🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các Nguyên Lý Y Học Nội Khoa Harrison Tập 1 Ebooks Nhóm Zalo CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA HARRISON TẬP 1 HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE MC GRAW-HILL BOOK COMPANY CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA m m Harrison Tập I Tổ CHỨC BIÊN SOẠN » JEAN D. WILSON, M.D. s Giáo sư nội khoa, Tníòng tổng hợp Texas, Trung lãm y tế Tây nam. Dallas • EUGENE BRAUN WALD, A.B., M D .,M A (Hon.), M,D. (Hon.) Giáo sư vật lý lý thuyết và ứng dụng Hersey, Trưòng đại học y khoa Harvard; Chủ nhiệm khoa y. Bệnh viện dành cho phụ nữ, Boston. . @ KURT X ISSELBACHER, A.B., M.Đ. Giáo sư y học Trưòng đại học y khoa Harvard Giám đốc trung tâm ung thu, Bệnh viện đa khoa Massachusetts, Boston. • . ROBERT G. PETERSDORF, A.B, M.D., M.A. (Hon.), D.Sc. (Hon,), M.D. (Hon), L.H.D. (Hon.) Ghủ tịch Hội các đồng nghiệp y học Mỹ, Waghington, D.c. ® JOSEPH B. MARTỈN, M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C), M A. (Hon.) Giáo sư tiết niệu học“và chủ nhiệm khoa y, Trưòng tông hợp California ỏ San Francisco, San Francisco, e ANTHONY S. FAUCI, M.D.X Giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia về dị ứng học và các bệnh truyền nhiễm; Chủ nhiệm Phòng xét nghiệm điều hòa miễn dịch; Giám đốc cơ quan nghiên cứu về SĨDA, Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia, Belhesda. ®. RICHRD K. ROOT, M.Đ. . Giáo sư y học và chủ tịch hội đào tạo lâm sàng,, Khoa y, Trường tổng hợp California ở San Francisco, San Francisco. NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 1999 LÒI GIÓI THIỆU Việc mở rộng tiếp xúc với nền y học hiện đại thế giới trong thời đại đất nước mở cửa là rất cần thiết đối với nền y học Việt Nam và công cuộc chăm sốc sức khỏe nhân dân ta. Chúng tôi đã thăm dò ý kiến rộng rãi trong cán bộ ỵ tế và cả ngoài ngành y tế VẾ một số sách y học co tiếng của nước ngoàỉ nhàm tổ chức dịch và phổ biến rộng rãi với bạn đọc. Trong số những sách được ỉấy ý kiến cđ cuốn "Nguyên lý y học nội khoa Harrison" (Harrison's principles of internal medicine) được nhiều người lựa chọn về giá trị kiến thức, lý thuyết và thực hành. Nguyên lý y học nội khoa Harrison là bộ sách lớn nổi tiếng được xuất bản từ năm 1950, đã trải qua nhiều lần tái bản nguyên bản tiếng Anh và lần xuất bản thứ 12 được thực hiện trong năm. 1991. Bộ sách này củng được dịch sang nhiều thứ tiếng, như tiếng Pháp từ Băm 1988, tiếng Đức - 1986, tiếng Hy Lạp - 1986, tiếng Ý - 1987, tiếng Nhật - 1985, tiếng Bồ Đào Nha - 1987, tiếng Tây Ban Nha - 1986, và Fan này sang tiếng Việt. Bản dịch tiếng Việt dựa vào các bộ sách nguyên bản tiếng Anh xuất bàn lần thứ 11 và lần thứ 12. Bộ sách kết tinh những thành tựu mới nhất về y học:, đại cương, lâm sàng, cận lâm sàng, dược học, sinh học và sinh học phân tử. Đó là những kiến thức đã thành kinh điển, nhiều kiến thức rất hiện đại và nhiều kỹ thuật mới ứng dụng trong xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị, Nhà xuất bản Y học xuất bản bộ sách Nguyên lý y học nội khoa Harrison chia thành nhiều tập. Tập I xuất bản lần này gồm các đề mục: Các biển hiện chủ yếu của bệnh (đau, các thay đổi thân nhiệt, các thay đổi chức năng hệ thần kinh, các thay đổi chức.năng tuần hoàn và hô hấp, các thay đổi chức ĩiăng dạ dày - ruột, các thay đổi về chức năng nước tiểu và các chất điện giải, những biến đổi về da,.những biến đổi huyết học), các nghiên cứu sinh học trong tiếp cận y học lâm sàng (di truyền học và bệnh ở người, miễn dịch học lâm sàng, dược học lâm sàng* "dinh dưỡng, bệnh ung thư, lão khoa). Bản dịch tiếng Việt lần này là mặt cố gắng đáng kể của các giáo sư, các chuyên gia y học đã làm công tác điều trị, nghiên cứu, giảng dạỵ nhiều năm trong lỉnh vực y học ở nước ta, cđ kinh nghiệm viết và dịch sách, đă vui lòng cộng tác trong việc dịch cuốn sách này. Các.dịch giả mong muốn chuyển tải được đầy đủ ĩìộỉ dung của nguyên bản, nhưng- khổ tránh khỏi thiếu sot trong việc địch và xuất bản làn đần. Rất mong bạn đọc sử dụng tốt tập sách này và gđp ý Mến để các tập saư đựợc xuất bản tốt hơn* NHÀ XUẤT BẤN Y HỌC 6 Mỏ. ĐẤU': Y HỌC LÂM SÀNG I, THỌC HÀNH Y KHOA • Đlềii mongẩộẵ ổ thày thuđc Thực hành y khoa gẩn bó cả hai lĩnh, vực khoa học và nghệ.thuật. Vai trò củá' khoa học trong y học là rõ rầọg. Kỹ thuật dựa trên cứ sỏ khoa học là nên tảng cho nhiều giải.pháp của nhiều vẩn đề' lâm sàng; những thành tựu đáng kình Dgạe tròng phương pháp luận hổa sinh, và'trong các kỹ thuật mô lả sinh độog của lý sinh cho phép tiếp cận tói nhổng.ndí sằu kín nhắt của cơ thẻ, là những sản phẩm của khoa học. Tương'tự như vậy, các thủ thuật chữa bệnh ngày càng tăng là bộ phận quan trọng cua thực hành y khoa. Tuy vậy, chỉ có kỹ năng áp dụng những kỹ thuật labô hoặc sử đụng phương thức chữa bệnh mói nhất cồng chưa dử là ngưòi thày ĩhuốc giỏi dược, Khả năng biết rút ra từ rất nhiều các dấu hiệu thực thẻ mâu thuẫn nhau và từ vô số những đữ kiện labô do máy điện toán cung cấp để có những thông tin năo đổ có ý nghĩa chủ chốt, năng lực biết "xử lý" hoặc "theo đổi" như thế nào trong một ca bệnh khổ khăn, khà ĩiãĩìg quyết đoán dấu hiệu lâm sồng nào'đáng được theo dõi hoặc bỏ qua, và năng lực 'híỢng. định" trên'.'một ngưồi bệnh cụ thể liệu một phương pháp điều trị được đua ra có gây ra nguy cổ nhiều hơn chính bản thân cãn bệnh đổ hay không? Hết thảy niọi năng iực đó đều dính líu đến các quyết định mà một nhà lâm sàng giòi hàng ngày phải thề hiện nhiều lần trong thực hành y khoa. Cách tổ hợp như vậy giữa kjếfi tbức ỵ học vổi trực.giác vầ xét đoán đượe gọi là nghệ thuậty khoa. Nghệ thuật này cần thiết cho thực'hành y khoa như một nền tảng khoa học vữíìg chắc. Tuy vậy, dẫu kiến thốc về y học đẩ mỏ rộng nhiều và còn tiếp tục IĨ1Ỏ rộng nữa, song trách nhiệm cùa ngưòi thày thuốc chăm, sóc ngưòi bệnh vẫn không hề Ihay đổL Các chủ biên của lần xuất bản đầu tiên bộ sách "Các nguyên lý y học nội khoa Harrison" đẵ phái biẻu những lòi hùng hồn như sau: "Tài năng, thiên càn và sự am hiểu là điêu người tơ trông chờ ở người ứiày thuốc, ỉà vì người bệnh không cỉĩỉ là một tập hợp các triệu chứng, các dấu hiệu, các chức năng bị rối:-loạn, các bộ phận bị thương tổn và các cảm xức hị xáo trộn. Anh ta là một con người„ biết sợ hãi và hy vọng, dang tìm kiểm sự giắi tỏa, giúp đỡ và an ủi. Dối với người thày íhuỐCy cũng như đối với nhà nhân ỉoại học, không cổ gỊ. ve Cỡn người là xa lạ hoặc ghề tởm cả Kể ghét Cơm. người cổ thể trở thành một nhà chẩn đoân íàỉ tình các bệnh thục thể\ song anh ta khố hy vọng thành công như một người thày thuốc. Người thày thuốc chân chính cố quan điểm phóng khoáng như của Shakespear, quan tâm tới cả câỉ khôn ngoan lẫn câỉ đại dột, cái kiêu càng lẫn cái khiêm tốn, cái kiên cường của ngitờỉ anh hồng lẫn cái đớn hèn của ké tiểu nhân Ngựờỉ thài thuốc phục vụ nhân dân. • Quan hệ giữa ngifti bệnh và thày thuốc Có thề là điều nhàm chán khỉ nhấn mạnh rằng các thày thiỉổc cần tiếp cận vói ngưỏi bệnh không phải như những “ca bệnh” hoặc những "con .bệnh" mà lấ những còn ngưòỉ phải tỉm đến thày thuốc chẳng phải chỉ vì những điều than phiền khồng thôi. Phần lốn ngưòi bệnh đều tỏ ra ỉo âu và sợ hãi. Họ thưòíìg tìm cách đạt tói nhũĩĩg mục đích lốn là tự thuyết phục rằng mình không có bênh hoặc một cách vô thức tìm kiếm các phương tiện phòng vệ nhằm đánlì 11 lạc hiióng chú ý xa khỏi vấn đề thực sự mà họ cảm thấy là nghiêm trọng hoặc đang đe dọa cuộc sống. Một số người bệnh khác thì lợi dụng bệnh trạng đẻ thu hút sự chú ý về mình hoặc dùng bệnh trạng để làm chỗ dựa nhằm giải thoát mình khỏi một tình huống tinh thần căng thẳng, một số ngưòi khác thậm chí còn giả vò mắc bệnh. Bất luận thái độ cùa ngiíòi bệnh ra sao, người thày thuốc vẫn cần xem xét môi trưòng mà bệnh tật đang diễn ra ỏ đó, có nghĩa là ta không chỉ quan sát ngilòi bệnh không thôi mà còn phải quan sát cả gia đình và bối cành xã hội của họ nữa. Thường có rất nhiều bệnh án hoặc ghi chép tỉ mỉ về bệnh tật lại vẫn thiếu các thông tin chủ yếu về nguồn gốc, học tập, công ăn việc làm, về nơi ăn chốn ở và gia đình, về cả niềm hy vọng và những nỗi lo âu của ngiíòi bệnh. Thiếu những hiểu biết này, ngưòi thày thuốc khó có the thiết lập được mối quan hệ vói ngiiòi bệnh hoặc khó mà tháu hiểu đUỢc bệnh trạng sâu xa của anh ta. Một mối quan hệ như vậy chỉ có thẻ được xây dựng trên sự hiẻu biết thấu đáo về người bệnh và trên sự tin tưởng và khả năng thông cảm lẫn nhau. Mối quan hệ trực tiếp giữa người bệnh và thày thuốc trước đây vốn là đặc trưng truyền thống của thực hành y khoa thì ngày nay đang thay đổi bồi vì cái khung cảnh cửa thực hành y khoa đang thay đổi. Thông thưòng thì việc điều trị đòi hỏi sự tham gia tích cực của nhiều loại nhân viên chuyên nghiệp được huấn luyện cũng như nhiều thày thuốc. Trong phần lốn các trưòng hợp, việc chăm sóc sức khỏe là một sự nỗ lực của cả một tập thẻ. Nguòi bệnh có thẻ được lợi lón nhò sự cộng tác nhu vậy, song nhiệm vụ ngưòi thày thuốc ban đầu là phải hưóng dẫn lìgiíòi bệnh trong suốt quá trình điều trị. Đẻ thực hiện nhiệm vụ ngày càng khó khăn như vậy, ngiíòi thày thuốc buộc phải làm quen phần nào vói các kỹ thuật, các kỹ năng, các mục tiêu của thày thuốc chuyên khoa cũng nhu các đồng nghiệp trong các lĩnh vực có liên quan tói y học. Trong khi mang lại cho ngưòi bệnh cơ hội tiếp nhận lợi ích của những thành tựu khoa học quan trọng thì trong lần phân tích cuối cùng nguòi thày thuốc ban đầu vẫn phải nhận trách nhiệm đối vói những quyết định quan trọng vè chẩn đoán và điều trị. Ngày càng có nhiều người bệnh được các nhóm thày thuốc nhiều bệnh khoa, nhiều bệnh viện và các tổ chức bảo vệ sức khỏe chăm sóc thay vì các cá nhân thày thuốc thực hành độc lập. Có nhiều khả năng ỉhuận lợi trong việc sử dụng các nhóm y khoa được tổ chức nhu vậy, song có nhiều mặt hạn chế mà cái chính là mắt đi tính chắt nhất quán của ngưòi thày thuốc ngay từ đầu, và liên tục có trách nhiệm vói nguòi bệnh. Ngay cả khi làm việc theo nhóm thì điều mấu chốt là mỗi ngưòi bệnh phải được một thày thuốc nắm tổng quát các vấn đè của người bệnh, và theo dõi các phan ưng đối vói bệnh lật của ngưòi bệnh đó, đôi VƠI thuoc men sử dụng và cả đối vói những thử thách trong cuộc sống hàng ngày. Hơn nữa vào một lúc nào đó một số hàng thuốc có thẻ phải góp phần vào việc chăm sóc một bệnh nhân đặc biệt nàó đó, nên muốn việc chăm sóc được tốt thì điều mấu chốt là phải có những bệnh án được ghi chính xác và tỉ mỉ. Dặc biệt tại Hoa Kỳ, song dần dần sẽ phổ biến khắp !hế giói, bệnh viện hiện đại tạo ra một môi trường có tính chất đe dọa phần lón các bệnh nhân. Nằm trên một giuòng bệnh vây quanh là những vòi dẫn khí, những nút bấm, những ngọn đèn; các ống dẫn và các dây cắm tràn lan; ngiíòi bệnh bị bao vây bởi đông đảo các nhân viên của kíp chăm sóc tích cực các y tá, các trợ tá cho y tá, các trợ tá cho thày thuốc, các trợ tá xã hội, các kỹ thuật viên, các nhà trị liệu vật lý, các sinh viên y khoa, các sĩ quan bảo vệ, các thày thuốc chăm sóc và các thày thuốc tham vấn, và nhiều ngiíòi khác nữa; người bệnh được chuyên đến các labô đặc biệt và các buồng chụp rơnghen chứa đầy máy móc và các nguồn sáng làm lóa mắt và các âm thanh xa lạ, lìgưòi ta hơi ngạc nhiên là bệnh nhân mất tri giác thực tại. Thực vậy, ngưòi thày thuốc chỉ ỉà sợi dây mong manh nối liền người bệnh vói thế giói thực tạ ỉ mà thôi. Một mối quan hệ riêng tư gần gũi vói người thầy thuốc là điều mấu chốt giữ cho ngưòi bệnh chịu đựng nổi tình huống căng thẳng như vậy. Có nhiều ảnh hưỏng trong xã hội đương thòi có nguy cơ khiến việc chăm sóc tại bệnh viện làm mất đi cá tính con ngiíòi. Ngưòi ta đã vạch ra một sổ ảnh hưởng đó như sau: (1) Những nỗ lực mạnh mẽ làm giảm các chi phí y tế ngày càng leo thang; (2) Dộ tin cậy vào các tiến bộ kỹ thuật và kỹ thuật điện toán ngày càng tăng trong nhiều phương diện chẩn đoán và điều trị. (3) Tính cơ động về địa dư gia tăng ở cả hai phía bệnh nhân và thày thuốc; 12 (4) Con số các "hệ thống khép kín" ngày càng nhiều, như các tổ chức bảo vệ sức khỏe, trong đó ngưòi bệnh ít có may mắn được lựa chọn thày thuốc; (5) Nhu cầu cần có nhiều thày thuốc, chứ không chỉ một, cần cho việc chăm sóc phần lớn các bệnh nhân, nguy kịch và (6) Độ tin cậy của ngưòi bệnh vào các phướng tiện pháp lý để biổu thị những nỗi thất vọng của họ đối vói ngành y tế (ví dụ bằng cách kiện tụng về sự sơ xuất trong khi chữa bệnh) ngày càng tăng. Do trong hệ thống chăm sóc y tế có những thay đổi như vậy nên việc giữ vững các khía cạnh nhân đạo của nghề chữa bệnh và các pham chất nhân vãn của ngưòi thày thuốc là một thử thách đặc biệt. Hơn bao giò hết, ngày nay điều quan trọng là ngưòi thày thuốc phải xem mỗi ngưòi bệnh là một cá nhân đơn nhất xứng đáng được đổi xử nhân đạo, bất luận trong hoàn cảnh riêng hoặc điều kiện tài chính ra sao. Bộ y tế Hoa Kỳ đã định nghĩa các phẩm chất nhân đạo bao gồm: sự liêm chính, lòng kính trọng và tình thưởng (lòng trắc an), tính sẵn sàng, sự biểu thị nỗi lo lắng chân thành, thiện ý dành thòi giò giảng giải tất cả mọi khía cạnh về bệnh tình cùa bệnh nhân, và một thái độ không phê phán đối với những bệnh nhân có lối sống, cách ứng xử và các giá trị khác hẳn vói những phẳm chắt của nguòi thày thuốc hoặc có khi còn mâu thuẫn nữa, đó mới chính là một vài đặc tính của người thày thuốc nhân đạo. Mỗi ngưòi thày thuốc có nhiều lúc, phải chịu thử thách trưổc những ngưòi bệnh, gợi ra những đáp ứng xúc cảm rất tiêu cực (và có khi rất tích cực). Các thày thuốc nôn cảnh giác vói những phản ứng của chính mình đối với nhũng bệnh nhân và những tình huống như vậy, và có ý thức kiềm chế, giám sát và kiềm chế cách ứng xử của mình sao cho những mối quan tâm sâu sắc nhất của ngưòi bệnh lúc nào cũng trỏ thành động cơ chính yếu trong mọi hành động của mình. Lòi tuyên bố nổi tiếng đưa ra hơn nửa thế kỷ triióc đây cùa bác sĩ Francis Peabody ngày nay vẫn còn thích hợp hơn cả: "Ý nghĩa của mối qyuan hệ riêng tư thân mật giữ thày thuốc với người bệnh không thể không nhấn mạnh là vì trong rất nhiều trường hợp thì cả việc chẩn đoán và đìeu trị đầu trực tiếp tùy thuộc mối quan hệ này. Một trong các phẩm chất cốt yểu của nhà lean sàng là mối quan tâm đến tính nhân đạo ỉà vì hí quyết của việc chăm nom ngirời bệnh nằm ngay trong việc chàm sóc người bệnh đó". • Các kỹ năng lâm sàng HỎI tiền sử Bệnh sử được viết lại phải bao gồm hết thảy các sự kiện có ý nghĩa y học trong đòi sống của người bệnh, Nếu bệnh sử ghi theo trình tự thòi gian, thì nhũng biến cố gần đây phải được chú ý nhiều nhất. Tương tự, nếu tiếp cận vấn đề theo một định hưóng thì những vấn đề nổi bật trên lâm sàng phải được liệt kê đầu tiên. Lý tưỏng ra, các triệu chứng hoặc các vấn đề phải do chính bệnh nhân kẻ lại bằng lòi cửa mình. Tuy vậy, một số ít bênh nhân có đủ năng ỉ ực quan sát hoặc nhớ lại để mô tà bệnh sử mà không cần thày thuốc huóng dẫn, mặt khác thày thuốc phải thận trọng không nên gợi ý các câu trả lời đối vói những câu hỏi được đặt ra. Thông thưòng một triệu chứng khiến ngưòi bệnh lo lắng thì ít có ý nghĩa còn một điều phàn nàn có vẻ nhỏ nhặt lại có tầm quan trọng đáng kẻ. Do vậy, ngưòi thày thuốc phải luôn luôn tỉnh táo không bỏ qua khả năng là bất cứ sự kiện nào được người bệnh kể lại, dẫu không quan trọng hoặc có vẻ xa xôi, đều có thể là chìa khóa cho giải pháp y học. Một bản bệnh sử có nhiều thông tin tốt hơn một bản liệt kê các triệu chứng theo trình tự. Bằng cách chú ý lắng nghe người bệnh và chú ý tói cái cách họ kể lại các triệu chứng của họ thì bao giò ta cũng được thông tin nào đó. Cách cách uốn giọng, cách diễn xuất nét mặt và thái độ cử chỉ đều có thẻ bộc lộ những đầu mối quan trọng đối vói ý nghĩa các triệu chứng của bệnh nhân. Trong khi lắng nghe bệnh sù, thày thuốc chẳng những khám phá một cái gì đó về bệnh trạng mà còn khám phá ra điều gì đó vè ngưòi bệnh. Bằng kinh nghiêm, những cạm bẫy trong việc khai thác bệnh sử sẽ ngày càng lộ rõ. Phần lón điều n^iíòi bệnh kề ra đều chứa đựng những hiện tượng chí’ quan mang màu sắc kinh nghiệm quá khứ. Các bệnh nhân hiển nhiên khác nhau rất nhiều trong các cách đáp ứng của họ đối vói cùng một yếu tố kích thích và trong cầc cơ chế đối phó của họ; các thái độ của họ chịu ảnh hiiỏng khác nhau vì sd bị tàn phế hoặc sơ chết hay vì lo lắng vè các hậu quả bệnh tật của họ đối với gia đình. Đôi khi tính chính xác của bệnh sử bị ảnh hưởng bỏi các hàng ràơ ngôn ngữ hoặc các trỏ ngại về mặt xã hội, vì tl iếu năng lực trí tuệ nên bệnh nhân không thẻ hồi tưỏng lại được, hoặc 13 do rối loạn ý thúc khiến họ không hay biết gì vè bệnh trạng của mình. Và ta không lấy làm ngạc nhiên thấy ngưòi thày thuốc dẫu thận trọng đến đâu nhiều khi cũng thắt vọng về các dữ kiện thu thập được và buộc phải cố tìm ra chút ít bằng chứng về sự thật còn hơn là kết luận đại khái. Chính trong lúc khai thác bệnh sử ta mói thấy kỹ năng, kiến thức và kinh nghiệm của ngưòi thày thuốc được bộc lộ rõ nhắt. Tiền sử gia đình có thẻ giúp ích về nhiều mặt. Trước hết, trong các khuyết tật hiếm gặp liên quan đến gen độc nhát, thì một tiền sử gia đình dương tính về một ngưòi mắc bệnh tương tự hoặc một tiền sử hôn nhân cận huýết có thẻ có ý nghĩa chan đoán quan trọng. Thứ hai, trong các bệnh do nhiều yếu tố bệnh căn, nhưng biêu hiện tập trung trong gia đình, có thẻ có. Khả năng phát hiện những nguôi có nguy cơ mắc bệnh và có thẻ ngăn chặn trước khi bệnh xuất hiện. Chẳng hạn, tình trạng tăng thể trọng gần đây ỏ một phụ nữ có tiền sử gia đình đái tháo đưòng là một dấu hiệu quan trọng đối vỏi y học dụ phòng. Khi đã chẩn đoán xác định được một yếu tố di truyền dẫn tói căn bệnh ung thư rồi thì nguòi thày thuốc buộc phải theo dõi cẩn thận khả năng này ở người bệnh, phải điều tra về mật gia đình và giáo dục họ vè sự cần thiết phải theo dõi dài hạn. Ngoài việc cung cắp các sự kiện cỏ ý nghĩa vô cùng quan trọng nếu được khai thác chính xác và đầy đủ thì bệnh sử còn giúp ích nhiều hơn nữa. Chính việc khaể thạc bệnh sử đem lại cho thày thuốc một lợi ích thiết lập hoặc thúc đay chiếc cầu nối duy nhất, đó là cơ sở cho ĩĩìốị quan hệ có ý nghĩa quan trọng mấu chốt giữa ngưòi bệnh vói thày thuốc. Nên cố gắng tạo một không khí thoải mái cho ngưòi bệnh bắt luận hoàn cảnh nào. Ngưòi bệnh cần có cơ hội đề chính mình kẻ lại quá trình bệnh tật, mà không bị ngắt lòi nhiều và vào lúc thích hợp, thày thuốc nên tỏ ra chú ý lắng nghe, khuyến khích và ’đồng cảm. Thông thưòng, khi làm như vậy, người ta có thê đánh giá được những điều trông đợi của ngưòi bệnh vào thày thuốc và hệ thống điều trị. Cũng cần bàn tói tình trạng tài chính cùa ngưòi bệnh, ít nhất trong phạm vi khả năng thanh toán chi phí cho điều trị. Lòng tin trong mối quan hệ giũa ngưòi bệnh và thày thuốc cần được nhắn mạnh, và nên tạo cơ hội giúp ngưòi bệnh biết được nhũng khía cạnh trong tiền, sử mà họ mong muốn không được tiết lộ cho bất kỳ một ngưòi nào khác. Thim khổm thự c th ể Các đấu hiệu thực thẻ là những dấu tích của bệnh mang tính khách quan và có thẻ kiẻm tra được, chúng tiêu biểu cho những sự kiện chắc chắn, không thẻ tranh cãi. Giá trị các dấu hiệu thực thể càng được tăng thêm nếu chúng ta xác nhận một thay đoi chức năng hoặc cấu trúc nào đó đã được gợi ra trong bệnh sử. Nhiều khi, các dấu hiệu thực thể có thẻ là bằng chứng độc nhất của bệnh nhất là nếu tiền sử không nhất quán, mổ hồ hoặc thiếu nhiều. Việc thăm khám thực thê phải tiến hành có phương pháp, tỉ mỉ, vói sự tôn trọng đúng mức sự thoải mái của ngưòi bệnh. Dâu sự chú ý thưòng được bệnh sử hướng vào một cơ quan mạc bệnh hoặc một bộ phận nào đó của cơ thẻ, song vẫn phải tiến hành thăm khám toàn diện vói một tinh thần khách quan nhằm tìm ra những hiện tượng'.bất thường. Nếu không tiến hành thăm khám cộ hệ thống thì những bộ phận quan trọng của cơ thẻ có thể bị bỏ sót và thường phạm sai lầm, ngay cả đối vói các nhà lâm sàng tài giỏi nhất cũng vậy. Kết quả thăm khám, giống như các chi tiết trong bệnh sử, cần được ghi lại ngay lúc phát hiện chứ không phải nhiều giò sau đó vì trí nhó dễ bị méo mó. Ngiíòi ta đã kết luận có nhiều điều không chính xác dó bắt nguồn từ việc viết hoặc đọc để ghi không cản thận sau khi thăm khám đã lâu. Kỹ năng trong chẳn đoán thực thể sỏ dĩ có đUỢc là nhò kinh nghiệm, song chì cỏ kỹ thuật không thôi không đủ đẻ thành côhg trong việc phát hiện các dấu hiệu. Việc phát hiện một vài vết chấm máu rải rác, một tiếng thôi tâm thu nhẹ, hoặc một khối u nhỏ trong ổ bụng không phải là một vấn đề của cặp mắt hoặc đôi tai tinh tưòng hoặc của những ngón tay nhạy cảm hơn, mà là vấn đề của ý thức có được chuẳn bị hay không để cảnh giác phát hiện các vấn đề đó. Sự tài giỏi trong chẩn đoán thực thẻ phản ánh cách tư duy nhiều hơn là các hành động. Các dấu hiệu thực thẻ dễ thay đổi. Chính vì thể nên kết quả khám ĩân này là bình thường sợ khôỉig đảm bảo rằng nó sẽ y như vậy ở các lần khám tiếp theo. Do vậy, việc khám đi khám lại cùng một bộ phận cũng quan trọng không kém phần đảnh giá bệnh cành lâm sàng. Các te t labô Sự gia tăng rõ rệt các con số và giá trị của các xét nghiệm labô đã dẫn tói kết quả không thể tránh khỏi trong việc gia tăng độ tin cậy vào kiến thức thu được nhò các nghiên cứu lọại này trong việc giải quyết các vấn đề ỉâm sàng. Tuy vậy, 14 điều mấu chốt cần nhó rằng những giói hạn của những biện pháp này là ồ chỗ chúng mang tính chất khách quan, và rất có thề phạm sai lầm hoặc do con ngưòi nhầm lẫn hoặc do nhận định hoặc do các dụng cụ gây ra. Quan trọng hơn nữa là, sự chồng chất các dữ kiện labô không thể làm nhẹ bót trách nhiệm cùa người thày thuốc phải theo dõi sát và nghiên cứu ngưòi bệnh. Thày thuốc còn phải nghiên cứu thận trọng về các rủi ro và phí tổn liên quan đến các xét nghiệm labô mà mình chỉ định cho làm. Hơn nữa các xét nghiệm labô ít khi được tiến hành và báo cáo đơn độc. Thay vào đó, chúng được thực hiện "cả bộ". Hiện nay, một labô thực hiện cà bộ 24 và thậm chí 40 xét nghiệm cùng lúc. Các cách tổ hợp đủ loại các xét nghiệm labô thường là hữu ích. Chẳng hạn, chúng có thề cung cắp đầu mối cho những triệu chứng không đặc hiệu như cơ thể suy nhược và mệt mòi gia tăng bằng cách phát hiện dị thường chức năng gan đồng thòi vói nồng độ IgG tăng trong huyết thanh, và nhò vậy có thể gợi ra chản đoán bệnh gan mạn tính. Dôi khi, chỉ một hiện tượng bất thường thôi, nhu tăng nồng độ canxi chẳng hạn, cũng chỉ ra được một bệnh đặc hiệu như cưòng năng tuyến cận giáp. Việc sử dụng có suy nghĩ các tet sàng lọc không được lẫn lộn vói việc cho làm bừa bãi cạc tet lạ bô. Việc dùng các tet sàng lọc dựa trên thực tế mà một nhóm các thừ nghiệm la bô có thê được tiến hành thuận lợi vói chỉ một mẫu máu có giá tương đối rẻ. Các biện pháp định lượng sinh hóa học đồng thòi vói các thử nghiệm labô đơn giàn đếm tế bào máu, phân tích nưóc tiẻu, và đo tốc độ lắng máu thưòng cung cấp đầu mối quan trọng cho sự' Cồ.-mặt của một quá trình bệnh lỷ. Dồng thòi, ngưòi thày thuốc cũng phải học each đánh giá những dO kiện bất thường tình cò xuất hiện trong số các tet sàng lọc có thẻ không nhất thiết nói lên một bệnh thực sự. Không có gì lãng phí hộn và vô tích sự hổn ỉà đi sâu thăm dò mà chi dựa vào một báo cáo có một kết quả labộ bất thưòng trên một ngUÒỈ bệnh thực ra là khỏe mạnh. Trong số hơn 40 tét được thực hiện trên nhiều ngưòi bệnh thuồng có một xét nghiệm vói kết quả không bình thường. Nếu trên lâm sàng không có gì nghi ngỏ về một bệnh crt bàn thì Ihưòng nêu thừ lại teí đó một lần nữa đề xem có phải do sai lầm của ỉabô hay không. Nếu kết quả bất thường đó được xác nhận thì điều quan trọng là phải phân biệt một trị số bất thưòng không đáng kể (dưói hai khoảng lệch chuẩn) vói một trị số bắt thuòng quan trọng (trên hai khoảng lệch chuản). Ngay cả trong trilòng hợp bất thường quan trọng thì việc quyết định liệu có nên tiếp tục thăm dò thêm nữa cùng là một phán đoán lâm sàng của ngiíòi thày thuốc. Các kỹ th u ật ghl hlrịli mérl Mười ỉăm năm gần đây, ngưòi ta đã chứng kiến sự ra đòi của kỹ thuật chụp bằng siêu âm, đủ ỉoại màn hình đồng vị dùng chất đồng vị phóng xạ mới để nhìn thấy các bộ phận mà từ trưóc tói nay chưa tiếp cận được, kỹ thuật chụp cắt lóp xử lý bằng điện toán và kỹ thuật hiện hình bằng cộng huỏng tù. Ngoài việc mỏ rộng những chân tròi chẩn đoán mói, những kỹ thuật mói mẻ, hết sức tinh vi nói trên đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, vì chúng thưòng thay thế các kỹ thuật phải đụng chạm tói cơ thê, như giải phẫu sinh thiết hoặc các loại ống, ông thông hoặc dây được đặt vào tròng cơ thẻ - những ky thuật này thương gây đau đón và đôi khi rủi ro nguy hiềm. Trong khi niềm hào hứng đối vói nhũng kỹ thuật không đụng chạm tới cơ thẻ đuợc chỉnh lý dễ hiẻu, thì những kết quà chưa được thật sự công nhận đã được úng dụng tràn lan, như một thứ giáo điều lâm sàng. Hơn nữa, chi phí cho việc thực hiện các kỹ thuật hiện hình này thuòng nhiều phí tổn và không phải lúc nào cũng được chĩ định đến. Không có vắn đề khi ta dùng kỹ thuật chụp cắt lớp xử lý bằng điện toán lại phải định giá lại chẳn đoán u-thượng thận như là ván đề của kỹ thuật thông thường định lượng canxi đã gây nên việc định nghĩa lại hiện tượng cilòng năng tuyến cận giáp. Các nguyên tắc nêu ra trên đây chỉ có nghĩa là những xét nghiệm này được sử dụng một cách hợp lý, thích hộp đúng chỗ, chứ khống phải là bổ sung, nhằm thay thế các xét nghiệm đụng chạm tói cơ thẻ và có nguy cơ gây rủi ro nguy hiẻm. Chẩn đoán bệnh Chân đoán bệnh chính xác, trưóc hết, đòi hỏi thu thập các dữ kiện chính xác. Mỗi dữ kiện phải được nhận định dươi ánh sáng eủa điều ta được biết về cấu trúc và chức năng của cơ quan liên quan. Nhũng hiều biết về giải phẫu, sinh lý và hóa sinh phải đuợc tập hợp vào một cơ chế sinh ỉý bệnh học hợp lý. Chan đoán lâm sàng đồi hỏi cả hai phương diện lôgic - phân tích và tổng hợp - vấn đề càng khó thì điều quan trọng là càng phải tiếp cận một cách ỉôgic. Một cách tiếp cận như vậy đồi hỏi ngưòi thày 15 thuốc phải liệt kê đầy đủ từng vấn đề do các triệu chứng của ngưòi bệnh và những phát hiện thăm khám lâm sàng và labô gợi ra, và tìm kiếm nhũng câu trả lòi cho từng vấn đề đó. Phần lỏn các thày thuốc đều muốn, một cách có ý thức hoặc không có ý thức, làm cho một vấn đề nào đó ăn khớp với một loạt các hội chứng. Hội chứng là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu của một chức nàng bị rối loạn, liên quan giữa chúng với nhau theo câc cơ chế đặc thù nào đó ve giải phẫu, sinh lỷ hoặc hóa sinh. Nó là hiện thân của một giả thuyết về chức năng rối loạn của một cơ quan, hoặc của một hệ cơ quan, một tổ chức tế bào nào đó... Suy tim ứ máu, hội chứng Cushing, sa sút trí íuệ là những ví dụ. Trong suy tim ứ máu, ta thấy triệu chứng hoặc dấu hiệu như thỏ nhanh, khó thỏ đến mức phải ngồi, xanh tím, phù, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, ran ảm, và gan to được gắn vói nhau bằng một cơ chế sinh lý bệnh học duy nhất, đó là thiểu năng cơ chế bơm của tim. Trong hội chứng Cushing ta thấy khuôn mặt tròn, tăng huyết áp, đái tháo điiòng và loãng xương ỉà những hậu quả đã được thừa nhận do thừa glucocorticoid tác động trên nhiều cơ quan đích. Trong sa sút trí tuệ, trí nhó giảm sút, tư duy ròi rạc, nói năng vấp váp, mất định hướng nhìn - không gian, pháp đoán sai lạc liên quan tói các vùng liên kết cùa não bị phá hủy. Một hội chứng thường không chỉ ra chính xác nguyên nhân cùa bệnh, nhung nó thu hẹp rất nhiều con số các khả năng bệnh và thường gợi ra các hướng nghiên GÚU lâm sàng và ỉa bô đặc biệt nào đó. Các rối loạn của mối quan hệ ở ngưòi được qui về một số tương đối ít hội chứng. Chẩn đoán trỏ nên đơn giản hơn rắt nhiều nếu một vấn đè lâm sàng phù hợp rỗ nét vói một hội chứng xác định, là vì chỉ có một vài bệnh cần được cứu xét trong chẩn đoán phân biệt mà thôi. Ngược lại, việc tìm kiếm nguyên nhân cùa một bệnh không thắy phù hợp với một hội chứng sẽ khó khăn hơn, ỉà vì phải tìm kiếm nhiều căn bệnh hơn. Ngay cả ỏ đây, việc tiếp cận theo trình tự từ triệu chứng đến dấu hiệu đến phát hiện ỉa bô đề dẫn tới chản đoán cũng mất nhiều thòi gian. • Săn sóc lìgtỉừẫ bệnh Việc chăm sóc ngưòi bệnh bắt đầu tù lúc xuất hiện mối quan hệ cá nhân giữa ngưòỉ bệnh và thày thuốc. Nếu không có sự tín nhiệm và lòng tin từ phía người bệnh thì hiệu quả của phần lớn các biện pháp đều trị đều giảm. Trong nhiều trưòng hợp, nếu có lòng tin thày thuốc, thì sự làm yên tâm là cách điều trị tốt nhất, và đó là tất cả sự cần thiết. Tương tụ, trong những trưòng hợpTầgưòi bệnh không thích hợp vối nhũng cách giải quyết dù là dễ dàng, hoặc không có sẵn phương pháp điều trị hữu hiệu thì một nhận cảm từ phía ngưòi bệnh khi thắy thày thuốc đang làm hết sức mình lại là một liệu pháp quan trọng nhắt khả dĩ được đáp ứng. Một phương diện quan trọng của quyết định lâm sàng và chăm sóc ngưòi bệnh có liên quan đến "phảm chất cuộc sống", ỉà một sự đánh giá chủ quan cái mà từng nguòi bệnh cho là có giá trị nhất. Sự đánh giá như vậy đòi hỏi ta phải hiên biết chi tiết, cặn kẽ về người bệnh, điều này thưòng chỉ có thể thực hiện được thông qua trò chuyện có suy nghĩ, cân nhắc, không nóng này vội vàng và thưòng nhắc lạị nhiều lần vói ngưòi bệnh. Trong những tình huống mà không the loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thì việc tối đa hóa phẩm chất cuộc sống sẽ trở thành mục tiêu hàng đầu của trị liệu. Llộu phếp dùng th u ế c cứ sau mỗi năm ỉại thấy ra đòi nhiều thứ thuốc, mỗi thứ đều mang hy vọng và hứa hẹn cải tiến hơn các thuốc trưóc đó. Dù rằng công nghê dược phảm phải gây được niềm tin nhiều nhất và các thành tựu trong liệu pháp dùng thuốc, song sự thực là nhiều thứ thuốc mói chỉ có Ưu điẻm phụ so vói các thày thuốc mà chúng định thay thế. Thông tin mói ỉàm "chìm ngập" các thày thuốc thực hành cũng chỉ làm sáng tỏ chút ít vè dược lý lâm sàng; trái lại, với phần lớn các thày thuốc thì những thứ thuốc mối chỉ gây rối rắm mà thôi. Tuy thế, loại trừ một vài ngoại lệ, chúng ta cần có thái độ thận trọng khi tiếp cận vói một thứ thuốc mói, trừ phi đó là một thứ thuốc mói, đã được khẳng định không chút nghi ngò, là một tiến bộ thực sự, còn lại chỉ nên đùng những thuốc mói được thử nghiệm nghiêm túc và được khẳng định giá trị, không nhũng hữu hiệu mà phải đảm bào an toàn nữa. Các rốt loạn do th ày th u á c gây ra Một rối ỉoạn do thày thuốc xuất hiện khi những tác hại của một thù thuật hoặc một thứ thuốc nào đó, gây ra một tổn thương bệnh lý mà thương tổn này không không liên quan tói bệnh cần được điều trị. Bất luận bệnh cảnh lâm sàng ra sao, trách nhiệm của thàỳ thuốc là phải thận trọng khi sử dụng các biện pháp điều trị mối và mạnh, phải xem xét tác dụng, 16 các nguy cơ và cả chi phí nữa. Mỗi thủ thuật dùng trong y khoa, dù là dễ chẳn đoán hoặc điều trị, đều có nguy cơ gãy hại cả, song không thẻ ban phát chơ ngưòi bệnh hết thảy mọi lợi ích của y học hiện đại, nếu ngưòi ta buộc phải từ chối sử dụng các biện pháp chân đoán và điều trị tuy hợp lý nhưng chứa đựng nhiều nguy hiẻíĩi. "Hợp ỉýM có nghĩa là ngưòi thày thuốc cân nhắc giữa cái lợi và cái hại của một thủ thuật, và đã kết luận trên cơ sỏ hợp íý là nên hoặc phải tiến hành để làm dịu bớt nỗi đau đón hoặc chữa khỏi bệnh. Ví dụ, dùng glucocorticoid đẻ làm ngừng tiến triẻn của bệnh iuput ban đỏ rải rác có íhể gây ra hội chứng Cushing. Trong trưồng hộp này, cái lợi thường lón hơn cái hại (phản ứng phụ bất lợi). Tuy vậy, có thẻ "lợi bất cập hại" nếu các phản ứng phụ nguy hiểm của một thủ thuật hoặc một thú thuốc vượt quá lợi ích mong đợi. Những VI dụ này gồm: những phản ứng nguy hỉẻm hoặc làm chết ngưòi của thuốc đôi khi có thể xảy ra sau khi dùng kháng sinh chữa các bệnh nhiễm trùng hô hấp ktiông quan trọng, chảy máu hoặc thủng dạ đày do dừng glucocorticoid cho những trưòng hợp viêm khớp nhẹ, hoặc viêm gan gây chết ngiiòi có thể xảy ra sau khi truyền máu hoặc huyết tương. Song cái hại mà một thày thuốc gây ra cho ngưòi bệnh không chỉ giói hạn ỏ việc sử dụng thuốc thiếu thận trọng. Tác hại không kém 1'à những nhận xét không đúng vế bệnh tậí. Không ít bệnh nhân thấy xuất hiện loạn thần kinh chức năng tim là vì thày thuốc dám nói một tiên lượng nặng dựa trên cơ sỏ nhận định sai một điện tâm đồ Không nhũng chỉ phương pháp điều trị mà cả cách nói năng và ứng xử của thày thuốc cũng có thẻ gây thướng tổn. Khổng bao giò thày thuốc quá chú tâm đến- bệnh tật mà quên rằng ngưòi bệnh là nạn nhân của bệnh tật đó. Vì kỹ thuật y học ngày càng tân tiến, nên mội ngưòi.rắr dễ dàng trỏ nên mê hoặc đến nỗi không đếm xỉa gì đến các biểu hiện của bệnh, khiến ngưòi bệnh Irỏ nên đau khổ vì sợ hãi, vì lo lắng đến công ăn việc làm, đến đòi sống gia đinh, đến chi phí chữa bệnh và đến cả sự mất an toàn về mặt kinh tế. Việc điều trị một người bệnh không chỉ là đối diện bình thản írưóc một bệnh mà còn thẻ hiện nhiệt tình, lòng thương cảm và sự hiểu biết. Sự ưng thirận d n ợ e glẳi thích. Trong một kỷ nguyên kỹ thuật học tiến bộ mau ỉẹ, ngưòi bệnh cần tói những biện pháp chẩn đoán và điều trị có thể gây ra đau đón và đặt ra một số ngụy cơ nào đó. Các biện pháp này bao gồm tất cà các thủ thuật như sinh thiết mô, các thử thuật chụp rơnghen có đặt ống thông, thủ thuật nội soi và nhiều thủ thuật khác. Trong phần ión các bệnh viện và phòng khám ở Hoa Kỳ, những ngưòi bệnh cần làm các thủ thuật đỏ phải ký tên vào một tò giấy ưng thuận. Song, điều còn quan trọng hơn là khái niệm rằng ngưòi bệnh phải hiểu rõ ràng nguy cơ do các thủ thuật này có thể gây ra; đây là định nghĩa sự ưng thuận có được giâi thích. Đó là nhiệm vụ của thày thuốc phải giải thích cho ngưòỉ bệnh một cách thật dễ hiểu về các thủ thuật sẽ tiến hành. Nhò cách làm có ý thức như vậy nên đã giảm nhẹ được nhiều điều kinh sợ do không hiểu biết vốn gắn liền vói việc nằm điều trị tại bệnh viện. Trếeh nhiệm Các thày thuốc trên thế giói, một khi được cấp bằng hành nghề, thưòng không phải giải thích các tác động của họ ngoại trừ đối vói đồng nghiệp. Song, tại Hoa Kỳ, trong khoảng mưòi lăm năm qua, ngày càng CÓ nhiều đòi hỏi các thày thuổc phải giải thích các phương pháp thực hành nghề y, trên cơ sỏ thỏa mãn một số chuẩn mực nào đó được các chính phủ liên bang và trung ương đặt ra. Những ngưòi bệnh vào nằm viện được chính phủ hoặc các bên thứ bạ khác trả viện phí, ỉà những đối tượng được'xem xét lại vè mặt sỏ dụng viện phí. Điều này có nghĩa là iigưỗi thày thuốc phào bảo vệ lý do và thòi gian nằm viện của bệnh nhân, nếu nằm ngoài một số tiêu chuẩn "trụng bình" nào đó. Trong một vài trưòng hợp, cần một ý kiến thứ hai trước khi ngưòị 'bệnh có thể được nhận vào viện để tiến hành cuộc giải phẫu lựa chọn. Mục đích của các điềtỉ chỉnh này là đ ẽ 'c ó ' các'khoản viện phí. Chắc là cách cứu xét này sẽ được áp đụng mỏ rộng cho tất cả các giai đoạn của thực hành y khoa, và chắc sẽ không trảnh khỏi ảnh hưỏng đến các khâu chữa bệnh. ... Người ta còn eố thể mong đợi các thày thuốc tiếp tục trau dồi khả năng bằng cách tiếp tục giáo dục cưỡng bách, kiêm tra bệnh án, thi cấp lại bằng hoặc cấp ỉại chứng chỉ... Trong khi những biện pháp này có thể làm tăng thêm các hiểu biết thực sự của ngưòi thày thuốc thì vẫn chẳng cố bằng chứng nào cho thấy họ thu được kết quả tương tự về phẩm chất thực hành. . Chi phí - hịậu quả tro n g chẩm s ó c y tế chỉ phi vê y tế tiếp tuc gia tăng nen t?ắt buộc phải xác đỉnh cac ưu tiên môt cach nghiêm ngặt trong phí v v ^ V t 17 \ ' ' • ' , Z \ ị J k ị e , ; ỉ p % tôn chãm sóc y íế tính thành đôỉa. Trong oiột số trẩồĩỉg hdp, các biện pháp dự phòng mang lại tiền thu lợi lổn nhất; các ví dụ điển hình là sử dụng vacxin, gây miễn''dịch, giảm các tai nạn và rủi ro trong lao động, và việc kiềm soái môi írưòiig được cải thiện. Gái giá phải trả cho "thử nghiệm sàng lọc írẻ sơ sinh" để phát hiện các bệnh chuyển hóa được lường định. Chẳng hạn, việc phái hiện phenylxeton - iìiệií bằng thử nghiệm, sàng ỉọc các quần thẻ rộng !ớn có thẻ mang ỉạị kết quả tiết kiệm hàng trăm nghìn đôlá.- ' Vì các nguồn kinh phỉ ngày càng trỏ nên hạn hẹp, nên cần thiết phải cân nhắc lợi hại giũa việc thực hiệĩì các chiến địch quá tốri kém mà chỉ đem ỉại lợi ích cho một sổ It vói việc đáp ứng nhu cầu cấp bách chăm sóc ban đầu cho những ỉìgiíòi khồng có khả năng tiếp cận các địch vụ y tế. Ở mức độ của mỗi cá nhân ngưòi bệnh thì điều qiian trọng'là phải hết sức giảm chi phí nhập viện tói mức toàn bộ chi phí y tế chỉ ỏ múc mà phần lốn ngưòi bệnh cỏ thể cáng đáhg được. Điều nằy, dĩ nhiên bao hàm và tùy thuộc vào sự cộng tác chặt chẽ giữa những ngưòi bệnh, các thày ''thuốc,' các viên chức vói chính phủ, còng vói việc thanh ira thường xuyên nhũng thủ thuật nào khả dĩ liến hành được íĩn íoàĩì vầ hữu hiệu liên cơ sỏ điều trị ngoạị trú. Trong toần bộ eáe chi phi về y tế, tầm quan trọng không kém là đòi hỏi từng cá nhân thày thuốc phải giấm sảt ehặt chẽ cả giá tiềriỉẫn hiệu quả của các thứ thuốc mà họ hsióng dẫn sử dụng. Sau cùng, ngành y tế phải đưa ra cách lãnh đạo và hưóng dẫn nhân viên trong các vắn đề kỉẻm soái giá cả, và ngành y tế phải gánh ỉấy trách nhiệm này một cách nghiêm tức, không Ví lợi ích cục bộ. Song, điều quan trọng là không được đẻ ntìững phứơng diện kinh tế - xã hội có ý nghĩa nầy của công tác y íế ảnh hưỏng đến sự qủan tâm của thày thuốc trong việc chăm sóc người bệnh. Ngươi bệnh phải có khả năng tin vào cá nhân thày thuốc như ngưòỉ cố vấn chính của mình trong các vấn đề chăm sóc súc khỏe. Nghiến eốy vằ giẫrsg đỆ^ Danh hiệu "bác sT' (doctor) xuất phát từ chữ Latinh "docere", có nghĩa là giảng dạy, nẽn ngUÒi thày thuốe phải góp phần vầo việc truyền bá thông tin và kiến thức y học cho ngưòi khác, và tự nguyện đạy ỉại những gì mà mình đã học được eho các đồng nghiệp cũng nhu cho sinh viên y khoa và những đồng nghiệp. Việc thực hành y khoa tùy thuộc toàn bộ kiến thức y học mà lĩnh' vực kiến thức lại dựa trên một chuỗi vô tận các khám phá khoa học, quan sát ỉâoi sàng, phân tích và nhận định. Tiếĩi bộ troog y học tùy thuộc vào sự thu hoạch các thông tin mối, nghĩa là tùy thuộc việc nghiên cứu, việc này thưòiig phải dính líu tói ngưòi bệnh; việc chãm sóc y tế được cải tiến đòi hỏỉ phải truyền đạt các thông tin này. Như một bộ phận của các trách nhiệm rộng ỉóm hơn đối vói xã hội, thày thuốc phải khuyến khích người bệnh tham gia các cuộc nghiên cứu lâm sàng được chấp nhận về mặt đạo lý, nếu các nghiên cứu này không gây ra nhũng rủi ro bất lợi, đau đón hoặc phiền hà. lệrsSi khiSfsg th ỉ dirợe và tử Không có vắn đề nào gây lo lắng hơn vấn -đề đứng írưóc ngiíòi bệnh lâm một bệnh không thẻ chữa được, nhất là khi chết non ỉà điều không thẻ tránh được. Phải nói gì vói người bệnh và gia đình, phải dùng biện pháp gì nhằm duy trì cuộc sống, và cái chết được xác định ra sao? Mặc dầu có một số ngiíòi lập luận bất kể ra sao thỉ hiện vẫn không có một qui tắc cứng rắn nào buộc phải nói cho người bệnh biết "tất cả mọi điều", ngay cả khi ngưòi bệnh đã là một ngưòì trtídng thành hoặc một ngưòi chủ gia đình. Ngưòi bệnh cần được biết tói mức nào, điều này tùy thuộc vồo oăĩỉg lực và khả năng ngưòi bệnh đối phó vói cái chết sắp xảy ra; thưòng thỉ khả năng này tăng vói thòi giao và bấí cú khi nào cho phép, việc dần dần tiết ỉộ thay Ví đột ngột là chiến lược tốt nhấí. Việc quyết định này còn có the chiếu cố đến các tín ngưỡng tôn giáo của ngiíòi bệnh, các vấn đề tài chính và kinh doanh, và chửng mực nào đến cả nguyên vọng của gia đình nữa. Ngưòi bệnh phải có cơ hộị nói chuyện vói thày thuốc, và đặt ra những câu hỏi. Người bệnh có thề tim thấy những cơ hội chia sẻ dễ dàng hơn những ý nghĩ về cái chết vói thày thuốc của mình, mà chắc ỉà thày thuốc thì khách quan hơn, và ít xúc động hơn các thành viên của gia dinh. Ngay cả khi ngưòí bệnh trực tiếp hỏi "Bác sĩ di! Tồi đang chết phải không?" íhì thày thuốc cũng phải tự quyết đoán xem liệu đây có phải là một yêu cầu biết bệnh tình không, có phải một đòi hỏi để được vững tâm không, hay thậm chí đây lại ỉà cách bộc lộ sự thù địch? Phần lóĩĩ chúng ta đều đồng ý rằng chỉ có thái độ cỏi mỏ giữa ngưòi bệnh vói thày thuốc mói có thẻ giải quyết được các câu hỏi này, và huớng dẫn thày thuốc nên nói điều gì và nói như thế nào? Người thàý thuốc phải trỏ thành ngưòi nâng đỗ về 18 mẻ xae và tinh thần, làm'dịu-cảm xức,, và .'.phải là 'ngilổi co 'lòng'đồng'■■■cảm; không nôn iióng, và là gúơi co tấm lồng' cỏi H1Ỏ; Đối vói .rígtlòi bệnh,'Sự' đa:u; đóh' phải được kiềm chế thỏa đáng, nhân: phẩm' phải được tôn- trọng và tránh .không'bát xách' ly gia đình. Đặc biệt, hai ỵêi! cầu này có chiều tiuớng .bị: xem nhẹ -tại các bệnh viện có' đặt la. liệt cac;:dụng: cụ hồi sức:vây quanh'. ngưòi bệĩỉlì, thành thử -ngựòỉ' ta dễ dàng .tììôiig chú ý đến--.coii' lìgưòi toàĩi dlệĩầ thay vì ■ chỉ' tập trang chú ý vào căn bệnh .đang' nguy kịch. Ngưòi thày /-thuốc phải .sẵn sàng làm dịu bốt, ohữiìg cảm giác tội lỗi về phíạ gia .đinh , khi một thành' viên bi ôm ũặũg hỡăc .thắt vọng. -.Điều quail, trọng đối vói bác Sỉ là :pfìải lầm clio, gia:đình yên. lâm rằng bác. sĩ đẫ lam 'tất cả những gì có. .thể làm được. ủy bao các chủ lịch nghiên cứu các vấn đề đạo đức trong y học định lìghĩa cái chết là: (1) ngừng không hồi phục chức năiig tíiần 'hoàn' và hô hấp; /2) ngửng khổng' hồi piiục tắt cả các hoạt, động của toàn bộ não. Các tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ có trong lay giúp chan ,đoán chết não một cách tin cậy hơn. Theo, các tiêu chuẩn của các nhân viên bệnh viện đa khoa Massachusetts và hội đồng Harvard chấp nhận về chết não là chết xảy ra khi tất cả các dấu hiệu của tính tiếp nhận và tính phản úng đều mất, kể cả tất cả các phản xạ thân não, thỏ, và điện não đồ là đưòng đẳng điệĩi.: Đối;'khỉ các trưòng hợp ngộ. độc và rối loạn chuyển hóa có thể gây lình trạng này; do vậy việc chan đoán càn-có chuyên gia xác. định. Trong các; điều kiện như trên, việc tiếp tục áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực, rất lốn kém chỉ nhằm, duy trì hoạt động của tim không thôi phải được cân nhắc vói các lợi ích to Ịón nhất của ngưòi bệnh, gia đình và xẫ hôi. Trong các trường hợp như vậy có thẻ giải quyết sự bế tắc trong việc tiếp tục chăm sóc nếu giói y khoa •vói sự thỏa thuận của giói pháp lý địa phương có thê đựa-rạ các,.tiêu chuãn xác định, lại cái Sống và cái chết. Những qui định thực hành đã được nhiều cơ sỏ chấp nhận như sau: (1) Chẩn đoán chết não, dựa vào các tiêu chuẩn'kể trên, phải được mộí thày thuốc khác chứng nhận và được xác nhận bằng thẩm khám lâm sàng và điện não đồ, được nhắc lại một hoặc nhiều lần. (2) Phải báo'Cho: giá'đình "biết khả năng'không thể hồi phục của hoạt động não, soog không được yêu cầu phê chuẩn quyết định có nên ngừng việc hồi sức hay không. Một ngoại lệ giói hạn quyền ra quyết định này của gia đình có thẻ áp dụng nếu ngưòì bệnh chỉ đạo gia đình đưa ra quyết định này.- (3) Ngưòi íhày thuốc sau khi tham vấn một đồng nghiệp có thể ngùng các biện pháp hỗ trợ, đảm bảo rằng không còn khả năng nào khác nữa. Quyết định này nói chung thống nhất vói quyết định của phần lón các tôn giáo. (4) Khả năng những bệnh như vậy có thể trỏ thành nguồn, cung cấp các cơ quan ghép khống thuộc các quyết định nói trên, mặc dầu trưóc khí tim ngừng hoạt động, có thể hỏi gia đình xem họ có muốn nhu thế không hoặc gia đinh có thẻ gợi ý đem các cờ quan đùng vào mục đích đó không, Lệnh “kftdffig hồi ®ứca và ngừng điều trậ Nếu đuợc chăm/SÓC- kịp thòi và-có thày.thuốc chuyên khoa, giỏi, thì việc hồi:sức.:tim phổi thưòng.là.hữii ích đẻ: ngăn ngừa cái chết đột,'iìgột,:Mt ngờ...Tuy vậy, trừ khi có các-lý do ngược.lại, còn thông thưởng thì không nên làm như vậy, chỉ vì một mục đích kéo dài sự sống cho một ngưòi-.bệnh đang ỏ giai đoạn chót của một bệnh'Vồ phường cúuxhữa. Việc qyyếí định không tiến hành hồi sức cho một bệnh nhân và các quyết định áp dụng trị liệu lích cực và quyết định có .nên điều trị hay không phải được đưa ., ra vói hết thảy mọi người bệnh đang lâm vào giai.đoạn chót của một bệnh vô.phương cứu chữa, nhãng quyết định như vậy phải được xem xét lại nhiều ỉần và phải chú ý xem có những thay đỏi gì bất ngờ ỏ ngưỏi bệnh không, Những quyết định như vậy phải dựa trên cả bệnh cơ bân lẫn nguyện vọng của ngưòi bệnh hoặc những nguyên vọng này không thẻ hoặc đã không được, đoán chắc một cách trực tiếp, những nguyện vọng của một thân nhân hoặc một người đại diện khác đáng được tin là truyền đạt được những ý nghĩ của người bệnh, và dựa tirêri những lợi ích tốí nhất của ngưòi bệnh. Các nguyên tắc pháp !ý phản ánh các quan điềm xã hội không ngừng hỗ trợ cho quan điẻm cho rằng các can í hiệp nội khoa bất luận như thế nào nếu chỉ nhằm duy'trì các chúc năng sinh học không thôi ỏ những ngưòi bệnh tuyệt vọng thì đều là những hành động vô ích và không cần thiết cả. 19 2. CÁC KHÍA CẠNH ĐỊNH LUỌNG CỦ LẬP lu ậ n lâ m SÀNG Quá trình lập luận lâm sàng không được hiẻu biết đầy đủ song lại dựa trên các yếu tố như kinh nghiệm và học hỏi, suy luận, quy nạp và diễn dịch, các đánh giá một bằng chứng mà tính có thể lập lại được và tính hiệu lực của nó iạị thay đổi, và dựa vào trực giác là điều thưòng khó được xác định. Trong một nỗ lực nhằm cải tiến lập luận lâm sàng, ngưòi ta đã có nhiều chủ trương phân tích định lượng nhiều yếu tố liên quan, gồm cả việc xác định cách tiếp cận nhận thốc mà các nhà lâm sàng ứng dụng vào các vắn đề khó khăn, thiết kế các hỗ trợ quyết định bằng máy điện toán nhằm cạnh tranh vói một vài khía cạnh nào đó của việc đưa ra quyết định, và ứng đụng lý thuyết quyết định đẻ hiểu bằng cách nào đi tói phán quyết. Đành rằng mỗi cách tiếp cận trong trong các cách tiếp cận này đẫ khiến việc hiểu biết quá .trình'chân đoán được tiến bộ hơn, song hết thảy các cách tiếp cận này đều tồn tại những vấn đề thực hành và (hoặc) ỉý luận khả dĩ hạn chế tính ứng dụng trực tiếp các cách tiếp cặn vào việc chăm sóc từng bệnh nhân. Tuy vậy* những nỗ ỉực sơ bộ này nhằm áp dụng tính chặt chẽ và tính ỉôgic vốn nằm trong phương phầp định lượng đã mang ỉạỉ những cái nhìn sâu sắc đáng kể vào trong quá trình nhò đó lập luận lâm sàng được hoàn tẩt, đã vạch ra các con đưòng giúp cho quá trình có thể được cải tiến và giúp nó có khả năng giâm thiêu một số việc làm không mang lại hiệu quả. Do vậy, dù lập luận lâm sàng không thể rút gọn về các phép tính xác suất hoặc các con số, song dù sao các nỗ lực phân tích định lượng cùa quá trình cũng cải tiến các cách theo đó những vấn đề của từng ngưòi bệnh được tiếp cận và được giải quyết. Trong một mô hình đơn giản hóa, lập ỉuận lâm sàng định lượng bao gồm năm giai đoạn. Nó bắt đầu hằng việc nghiên cứu điều than phiền chính thông qua. các câu hỏi đầu mối bao gồm trong bệnh sử hiện tại (bảng 2-i). Các câu hỏi này được bổ sung bằng tiền sử bệnh và bằng việc thâm khám thực thẻ, có chú ý đến việc tìm hiẻu chi tiết các hệ thống cơ quan đầu mối. Đến giai đoạn hai, nguòi thày thuốc có thể lựa chọn một loạt các tet chản đoán, mỗi tet có một mức chính xác và hữu dụng riêng đẻ nghiên cúu các khả năng chân đoán phân biệt cần nêu lên. Vì mỗi tet phải trả một phí tổn nào đấy, và một số tet ỉại có thẻ gây phiền phức và cả nguy cơ nữa, nên trước khi chỉ định làm các tet thày thuốc phải hỏi xem liệu kết quả hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng đã đủ có giá trị chân đoán chưa. Bưóc thứ ba, các dữ kiện lâm sàng phải được kết hợp vào các kết quả thử tet để đánh giá các khả năng có thẻ được xem là đúng trong chẩn đoán phân biệt. Bưóc thứ tư, phải cân nhắc giữa các nguy cơ vói lợi ích do việc lựa chọn chẳn đoán và điều trị sau này để đưa ra một lòi khuyên cho ngưòi bệnh. Sau cùng, lòi khuyên này được đem trình bày với ngưòi bệnh, và sau khi đã bàn luân thỏa đáng về cách lựa chọn thì mói bắt đầu một kế hoạch điều trị. Mỗi bưóc trong năm bưóc của mô hình đơn giản hóa này thuộc quá trình lập luận lâm sàng đều có thể được phân tích riêng biệt. Bảng 2-1. Các b ư ó c lập iuận lim sè n g và q u y ết đỉnh 1. Tìm hiẻu điều than phiền của ngiíòi bệnh bằng cách hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng. 2. Chỉ định tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán, mỗi cái có một tính chính xác và tính hữu ích riêng. 3. Kết hdp các phát hiện lâm sàng vói kết quả xét nghiệm để đưa ra khả năng chần đoán. 4. Cân nhắc giũa nguy cơ vói lợi ích của các phương án lựa chọn hành động vói nhau. 5. Xác định phương án lựa chọn thích hợp với ngưòi bệnh và triẻn khai một kế hoạch điều trị. ® Bệnh sử và thăm khám, thực thể Dầu tiên người ta cho rằng bắt đầu tìm hiẻu điều than phiền của chính một người bệnh, bằng cách hỏi bệnh sử đầy đủ, gồm nhiều; nếu không phải là phần tón, các câu hỏi được bao hàm trong một cuộc soát xét đầy đủ các hệ thống, và bằng tiến hành một cuộc thăm khám thực thẻ toàn điện. Dù vậy, các nhà lâm sàng có kinh nghiệm bắt đầu đặt ra các giả thuyết dựa trên điều than phiền chính của ngưòi bệnh, và dựa trên nhũng trả lòi chơycâu hỏi ban đầu, và thày thuốc nêu thêm các câu hỏi theo một 20 trình íự khả dĩ đánh giá được các giả thuyết ban đầu và nếu cần, thu gọn hoặc bổ sung bàng kê các khả năng điều trị. Có thể đưa ra một số hạn chế các giả thuyết chan đoán vào một lần nào đó, và í hông tin được sử dụng vào việc dựng nên một trường hợp cho là đúng nhất hoặc phủ nhận. Theo cách này, ngưòi ta lựa chọn những câu hỏi có tầm ưu tiên hàng đầu từ vô số các câu hỏi có thẻ đặt ra, và những cãu hỏi đặc hiệiỉ này được đưa vào khai thác bệnh sử hiện tại. Thưởng, một câu trả lòi đầu mối, như một bệnh sử ỉa phân đen chẳng hạn, sẽ được ỉựa chọn, rồi ngưòi ta đưa ra một bảng kê các cách lý giải câu trả lòi đó, rồi bảng kê này được thu gọn, dựa vào kết quả trả lòi nhiều câu hỏi thăm dò thêm thành thử cuối cùng một chan đoán chính đã được lựa chọn và được thử nghiệm. Quá trình này, được gọi là thử nghiệm giả thuyết lặp đi lặp ỉạị(* ) là một cách tiếp cận chản đoán hữu hiệu và được sử dụng nhiều hơn là các nỗ ỉực thu thập từng mầu thông tin có thể quan niệm được íníóc khi đưa ra một chẩn đoán riêng biệt. Đê thử nghiệm giả thuyết lặp đi lặp lại có thẻ ủng hộ tích cực nhưng không thề lập luận chống lại sự cần thiết phải có một lịch sử đầy đủ, có hệ thống và sâu rộng về bệnh sử hiện tại, về tiền sử bệnh, về việc xem xét các hệ cơ quan, về tiền sử gia đình, tiền sử xã hội vă thăm khám lâm sàng được. Chẳng hạn, một ngưòi bệnh đang đau bụng thỉ ngưòi tiìày thuốc có thể thu thập thông tin về vị trí và tính chất CỚD đau cũng như các yếu tố thức đây và (hoặc) làm giảm cơn đau. Sau đó thày thuốc đặt ra các câu hòi liên quan đến .các chẩn đoán và nghi dựa vào kết quả trả lòi các câu hỏi ban đầu. nếu triệu chứng đau gợi ra bệnh viêm tụy thì nhà lâm sàng có thể hỏi về tình hình 'Uống nlỢu, việc dùng các thuốc lợi tiêu thiazit hoặc các glucocorticoid; các triệu chứng khả nghi bệnh sỏi mật, một bệnh sử gỉa đình viêm tụv; và các câu hỏi nhằm phát hiện khả năng một ổ loét xuyên ra say. Hoặc giả, nếu triệu chứng đau có vẻ điẻn hình hơn của bệnh viêm thực quản trào ĩìgilộe thì có thể lại đặt ra một loạt các câu hòi khác, việc dùng thừ ĩtgtìiệm, giả thuyết lặp đi lặp lại sẽ giúp thày thuốc làm rô thông liu chi tiết về các vùng khầ ĩìãng nghi mắc bệnh mẩ'không cần tiến hành trưóc việc tiếp cận ogưòi bệnh một cách hệ thống và sâu rộng. Những phát hiện về lịch sừ và khám lâm sàng có ảnh hưòng lẫn nhau. Lịch (*) Iterative hypothesis testing sừ tập trung chú ý vào khám lâm sàng một số cơ quan nào đó, và các phái hiện khám lâm sàng phải khuyến khích việc xét ỉại kỹ hơn một số hệ cơ quan nào đó. Vì các thày thuốc lập luận lâm sàng thông qua quá trình nói trên, dựa vào cả hai yếu tố bệnh sử và thăm khám lâm sàng, nên có nhiều loại hậu quả khả dĩ ảnh hiíởng đến tính chính xác của quá trình đưa ra quyết định. Trưóc hết lấ khả năng một số thông tin về bệnh sử rất khó cỏ thẻ kiẻm chứng được, hoặc vì lý do các câu trả lời của ĩìgưòi bệnh thay đổi, hoặc vì lý do các thầy thuốc khác nhau đặt các câu hỏi khác nhau, hoặc do thày thuốc đánh giá các câu írả lòi theo cách khác nhau. Ví dụ, trong một cuộc nghiên cứu, hai thày thuốc khi đánh giá chức năng tim chỉ nhất trí với nhau chừng một nửa. Khi một thang giá trị chủ quan được thay thế bằng một loạt cáe câu hỏi đặc Infog hơn, và được diễn tả bằng lòi lẽ chính xác íhì tính có thẻ kiêm chứng được và độ tin cậy được tăng lên đáng kẻ, mặc dầu vẫĩì có một số ngưòi bệnh .đưa ra những câu trả lòi rất mâu thuẫn nhau cho cùng một cấu hỏi của lìiìững ngưòi thẩm vấn khác nhau nêu ra trong cùng một ngày. Việc dùng các câu hỏi rõ ràng, và khi cho phép các câu hỏi chính xác có thẻ làm tăng khả năng' kiểm chứng và tăng độ tin cậy của việc hỏi bệnh , sử, song vẫn không thẻ loại trừ được tất cả mọi'khả năng biến đỏi của bệnh'sử. Khi đánh giá khả năng 'kiêm chứng các phát hiện do thăm khám thực thẻ, hai ngưòi quan sát thương nhất trí rằng không thấy có một hiện 'tượng dị thường ít biết, như không thấy lách to, nhưng lại rất ít nhất trí vói nhau khi một trong hai ngưòi nghĩ rằng sự dị thường lách to này lại có mặt ỏ ngưòỉ bệnh mà thông thưòng ngưòi ta không ngỏ tói. Nguyên tắc này có thể được chứng minh rỗ ràng nhất nếu hiẻu rằng một số trưòng hợp nhất trí. nào đố'bao giò cũng mang tính ngẫu nhiên, và điều chắc chắn là nhát trí ngẫu nhiên cỏ phần Ehiều hơn nếu sự phát hiện đó hoặc rất Ihưòng gặp hoặc rất khôiìg thường gặp. Chẳng hạn, nếu hai thày thuốc mỗi người đều cho rằng 90 phần trăm số ngưòi.bệnh là bất thưòng theo một cách nào đó, ví đụ như có một tiếng thổi tâm thu, thì họ sẽ nhất trĩ vói 81 phầo trăm -chỉ do ngẫu nhiên mà thôi. Trong một số nghiên cứu khả năng kiểm chứng của các dấu hiệu phổ biến và triệu chúng, ví dụ như có hoặc không có gan to chẳng hạn, thì tỷ lệ nhất trí thực chất khổng lốn hơn ngẫu 21 nhiên. Tỉ lệ khồng nhất trí có thể giảm nếu chú ý nhiều hơn đến các kỹ năng khám thực the trong quá trình đào tạo của ngành yỹ bằng cách tìm. kiếm các đấu hiệu thực thể tương quan khác, và bằng cách lìọc hội xem các dấu hiệu thực thề tương.quan vói các kết quả thử nghiệm chản đoán như thế nào. Do vậy, khi một 111 ày thuốc lâm sàng ghi nhận' một hiện tượng bất thưòĩỉg bất ngờ và có phần chủ quan khả dĩ có nhiều khả năng gây ra không nhất trí giữa những'ngưòi cồng quan sát vói nhau, ví dụ như một dẩii hiệu lách to .bắt ĩìgòị thì phải tìm kiếm những, hiện tượng khổng.bình thưòng. khác có thể thường đị..kèm.vối dấu hiệu.trên, như gao to hoặc hạch bạch huyết sưng, mói làm chắc chắn tìơĩí rằng đúng là lách lo cổ thể được xem ià. không bình •thưòĩìg.. Trong mộỉ số linh huống, việc chỉ định một let.chẩn đoổn, ũhtt chụp nhắp nháy gan và lách để .đánh giá dấu hiệu này một cách khách qvian hơn, phải được cứu.xét.nếu .đúng ià tet chảĩầ doáo.oày có-đy giá trị tin cậy, 'Những điều 'bàn luận- trẽn- đây về cấc yếu tố hạn-, cl ế k l' 1 ẽng kiểm chứng, về .giá trị-việc hòi bệnh tc krtám ỉỉìực ỉhề. vẫn không''xetn hhệ vai trò quan trọng cối yến CỔ3 chóng trong lập luận iâtiì I líĩìi n'f5, idling bàn luận này -nhấn mạnh rằng SƯ Vìí ũ iHVjf ': m cù trong ứng dụng các kỹ ĩiăng đố là cần thiét; , ' fl,ì ử Ac ri đ!.mto oêiih sử và -thăm khám lì*1 ố" tu 1 r^3t chần đoán thì ít khi họ tin r^ a r' ' Do vâv, tốt hơn là nên đánh , c dtìa ơ ứ c rìa chắn đoán bằng các thuật ~gií Xv r C|Hd thống thưòng là, suất Lfì3*Pr V* óf ỉ |£11 Vn IÍ?Pg tl lộ ph’ẪP thực u r n ! í 't 1 *''c tbM*i ngư như Vâĩi mm I»1Ồ?1 ì Cif 'V S£ÍẾ|C t jotv" *^6* U ìf hoặc khi**, ỉ à Pi 3U -é thề- out ra va~ V«v« Vì I I.VI / r ' %* * Lif/ môĩ *h r; w P ír7 n iÌI 'a* tP v‘ í! e iv y f ũ> f‘i ; hieii laiĩi ícn tron? rể: ĩỉìằ^ ỉh^ốí .M* Jj.iat' r a ' gifts cảc íhầy Íĩruíí Vui ụgĩỹ\ tx ’.ib thì «1"JO- ;ìhải crê fSmi Jik Pí> rác t’ỉí‘ chới chi vs đ”nr Ỉỉ:\mịf vỉ* khi có thể đươc. nh": biểu đại''lính xac s»4ĩ íềũ% con M). Chếiìg hạn ưr*\> vì nói không chắc i.ỉnh àiữí chụp rùííghen lả ^lìi dân của bệnh ung thư ruột tò , thì, tiếu có-thể,'nếh-đưa ra mội chỉ'dẫn Chiiiìi 'í'á- tôũ cùa xác' suất bệnh ung thư vối hìĩủ\ chụ rJiifchen này. Một xác suắt 10 đến ĨS% Mĩiị thư cỏ ử è tỉiộc nhận'định là "không chắc".-song, tù 22 một viễn cảĩìlì lâm. sàog thưòog có thể đảm bảo việc đánh giá sau này vì những hậu quả nghiêm trọng nếu bỏ qua việc giải phẫu một khối II sdm khi cộn ■còn có thẻ cắt bỏ được. . Mặc dầu cần cổ'những'đánh giá định lượng như vậy, song trong thực hành thuòng không có điều kiện thực hỉện ngay cả những thày thuốc giàu kinh nghiệm thường cũng không có khả năitg''đánh giá chỉnh xác điều chắc' đúng'của'những tình huống đặc biệt Một .tình huống'đánh giá quá mức các.điều ■chắc đủng của những điều kiện tương'"đối'ít gặp, nên các thày thuốc đặc biệt không dám đưa ra các xác suất định lượng là rất cao hoặc rất thấp. Chẳng .•'hạn, một thày thuốc cớ thẻ khổng'biết liệu xác suất của viêm màng não nhiễm 'khuẩn' hồặc một bệnh/ khác có .thẻ chản đoán được'bằng'chọc-dò'dịch oâo tủy ỏ một n-gưòi bệnh đang nhúc-’'đầ.u dữ đội là 1 trên 20 hay i trên 200. Trong cầ hai tình húống, xác Siíấí đềy thấp, song việc quyết định liệu có phải chọc dò dịch não tủy iìaY' không có thê tùy thuộc vào việc đánh giá này. VI việc thiết lập- được' các xác -suắt chản- đoáo. có giá trị là mội nền tảng1 cho lập luận lârn sàng, nên/ ngưồi ta đã dùng kinh ■ nghiệm lãm sàng -lích !ữy. ■được,'thuòng duói dạog các ngân'hàng đữ kiện được xửiý bằng điện toán, để tạo ra'cách tiếp cận- mang tính thống kê nhằm cải ỉiêK cár tiên đoán lâm sàng. Trong công trình nghsỗR cứa đé, ngưòỉ ta íhưòng nhận biết được các yếu tố cổ w ự ỉựỏm qm ũ không đ ỉ 1 vói' cMìi ểo^ i đang dfit ra, ãỉ\ những tướng ^uaĩi khồix hiếp, uôỉ này co Ỳhé đỉlơc bao ù 'ìm ĩrohị *nỵ pìĩĩì ì ìỉc'i I h.lu buv t ỉ 'a*. dmH xem iưíing ffiian nào trong Z-1 KÌC tM ỉg là *ti dẫn liêí J^ắrr ỉệp Cỏ V lĩgtt/ rủ,5 C^ỈI! doan ằ!ôf Fố pl) TI phân cú ílìủ A, c Ổ4ƠC ĩ>hữo^ VvU tô uẻ,ì ứoarỉ quan ịrọủy V Vv <íú Ten YẰ(* ui c iìg 1 u ' f tỏ ihí tbSTlil cả* C5 ” h \ àC su^t. ỈỈQậC g ke' í|»ả p?ún 'ĨCÌ ''6 í11 Ú\Ỉ3 MI H3 bar Cifi C SV ĨLii 1 1<ỈÒ€ Ĩ % M U, Kn u h ằi*ỏí f n ạ m tru lạr co Ưièì xổc su ú r di -u /ỈCn^. C'K'k dc'p Cbh đinh lCóãg Í1,// d»J'f v^i uẹc ổaiỉh ỷ a rihiều loai xác M&ấi rhần đo3£ì, íìư AÌ& đưcit goi lũ 'cấỉ qui ú c chnP u*jấĩi\ €?NÍ:]« biệt cỏ ỉch ,VM cfúiìg co múỉ diuôr, I hẻ é m c nhà làrr íảng sử éú% éẽ úầnr^ và ììểứ đố ủưọc ùÁnì: gM độ tin ^ậy tLc v mAiởỉiị pl^ip lì ióirg rrdoc néo hầ Ẳĩ írền OIOI 'p^ihM lên h n ố t sỏ soai btầiL đấ maiin ý •ĨƠỈIM thu*Y kù. Chạng hạn, nhò xác địplì thậĩì' trọng các câu hỏi đầu mối về bệnh sử và những dấu hiệy khám thực thể cho phép đoán írưóc ậưộc các nguyên nhân của những chứng bệnh cấp tính thường quan sál thấy ỏ các bệnh nhân ngoại trú, nên các thuật toán đã được thiết kế nhằm hưổng dẫn những ngưòi không là thày thuốc đưa ra chỉ định của các tet chan đoán và yêu cầu ĨĨ1ỘÍ thày thuốc thãm khám; những ngưòị không là thày thuốc'được các thuật toán hỗ trợ và làm việc dưói sự giám sáí tổng quát của một thày thuốc thực thụ, có thẻ cung ứng việc chăm sóc.ít tốn kém hớn và cõng có hiệu quả như đối'vói'các thày thuốc không được hỗ trợ. Các quy tắc tiên đoán đó iìiuốn trỏ ĩìên hữu dung đổi vói nhà lãm sàng, chúng phải xuất phai iJ qu?n thẻ bệnh nhân thích hợp và phải dùng cac te-t khả dĩ kiêm chứng được và dễ đàng thực hiẹn, thanh thử kết quả'thu được có thể đem ứng dụng cho thực hành y khoa ở địa phương. Vì chỉ có một số ít các quy tắc tiên đoán đã công bố có gắn vói các tiêu chụẳn chặt chẽ cũng như gắn vói số lựợiìg" người bệnh và € loại bệnh đã được thăm khâm và giá trị định hưóng của chứng, nện phần !ón các quy tắc này chưa thích hợp cho việc ứng dụng thường ngày ’ trong lâm sàng. Hơn riQa, có nhiều quy tắc tiên đoán không thẻ lượng giá được xác suất của lừng chân đoán hoặc lượng gìá được các cách kết thúc của bệnh mà .nhà ỉâm sàng phải cứu xét. Như đã nhấn mạnh trong chương ỉ, việc hỏi bệnh sỏ và khám thực thể còn có các mục đích quan trọng khác. Chúng cho phép ngưòi thày thuốc đánh giá được tình trạng cảm xức của ngưòi bệnh và hiểu được các vấn đề của ngưòi bệnh thích hợp như thế nào vói bối cảnh xã hội và vói hoàn cảnh gia đình của ngưòi đó, và khuyến khích ngưòi bệnh tin vào thày thuốc, là điều cần thiết nhằm đạt tói sự nhất trí trong kế hoạch hành động sắp tói. ® Các tet chẩiỊ đoán: chỉ .định, tính chính xác và tính’'hữuích Một tét chản đoán phải được đưa ra cho Cắc chỉ định lâm sàng 'đặc "hỉệuv đù chính xấc đẻ có hiệu lực cho các chỉ định đỏ'và là rẻ tiền nhất và (hoặc) ít nguy cơ nhất trong số các tet hiện có. Chẳng có một tet chẩn đoán nào là chính xác hoàn toàn, cả, nên các thày thuốc thưòng gặp khó khăn, khỉ nhận định về kết quả let, Do vậy, khó có thể hiểu được nhiều thuật ngữ thiỉòng được dòng trong việc phân tích các let, và dịch'tễ học, gồm tiền tố, độ nhạy, tính đặc hiệu, giá tộ dự'đoán dưổng tính (Bàng 2-2) . . ■ Bảng 2 -2. 'Cếe đỉnh'-nghlạ. thuàng'dùng tro n g '.d|cỊi.tễ họe vằ xáe đ|nh. chẩn đ©ốfì Tình' trạng bệnh Kết qnầ tẹt ■ Dạơng tính Âm tính T;n oố eíií YẲP, suất írưóc ■■ D 5 i bw hy 11 Ty ^ ír h giả Tỷ' lẽ dưỡng tính gĩầ Giá ỉ rị clợ <3 oán dương tín lí Gía Ui điỉ ifoẫỉ> ârn tính Độ 1 hình Ẩâc tòng quái Có ' ’ Khống a(duơng tính thực) b(dương.tính giả) đầm íinlĩ iỳẳ) đ(âin tírih thựcY = (a + c)/(3 + b 'f c + d)= Tảng số lầgưòi mắc bệnh/ Tổng sổ ngUÒỈ lầm let a/(a + c) =số tel; (+)■ thực / Tổng số'bệhh nhân mắc bệnh- - đ/íh + dì — sổ tét (*•) thực / Tổhg số ngưòi không có-bệĩìh -' “ c/«3 * c) ™: sổ let (-) giả / Tỏng số ngưòi m ắc bệnh — b/(b í- d) - số tet (+) giả / Tổng số .ĩigưòi không cổ bệnh =" a/(a + fc) ■= hố let (+) thực / Tổng số tet •(+) = đ/(r + đ) = số le! (■-) thựe / Tổĩìg,số,í6t :(") ■ =• (a ỉ- úf\ĩi + b -f c 4 d) = điỉctag tính thực+ âm tính thực / Tồng số tet Mặt dầu c\k báo cáo VL í inh chinh xác của cấc let ■ cìiản đoán tbưỏng được biếu thị bằng các thuật ngữ 23 giá trị dự đoán dương tính và âm tính, song cac giá trị định lượng .này còn tùy thụộc tần số mắc bệnh trong quần thẻ đang được nghiên cứu (Bảng 2-3) Một số tet có một độ nhạy và tính đặc hiệu đặc thù sẽ có các giá trị dự đoán dưclng tính và âm tính khác nhau, nếu được sử dụng trong các nhóm có tần số mắc bệnh khác nhau. Ví dụ, ỏ một ngưòi thanh niên đã được biết bị bệnh u ỉimpô thì mức độ photphataza bất thường một chút đủ gợi ý rằng gan bị khối u gây ảnh huỏng, nghĩa là, đó chắc là một đương tính thực, trong khi cũng mức độ photphataza kiềm như thế - là một phần trong các tet thử nghiệm máu sàng lọc'thuồng gặp ò một ngưòi cùng lúa tuổi, nhưng không có triệu chứng bệnh thì không chắc là do u, nghĩa là trong loạt thừ nghiêm này mức độ đó có phần chắc hơn là một dương tính giả Sàng 2-3. GSá trị đ o á n trưóe dương tính và âm tính của cùng m ệt tet th ay đổi nhu th ế nào khi phụ thuộc vào xấc suất bệnh cổ trnốe Nhận định kết quả tet nếu 10% số nguòi được thừ mắc bệnh (xác suất có trưóc - 10%) i.000.000 lìgưòi bệnh Nhận định kết quả tet nếu 50% số ngưòi thử có bệnh (xác suất có trước - 50%) 1.000.000 ngilòi bệnh Xác suất có trưóc Tet có: 0,10 100.000 có bệnh 7 \ 0,90 900.000 45.000 855.000 ,71 không có bệnh ? \ Xác xuất 0,50 0,50 có trước 500.00 500.000 có bênh không có bệnh Tet có: / \ / \ độ nhạy 90.00 10.000 90% Kết quả Kết quả đặc hiệu tet teí 95% dương âm Kết quả Kết quả let let dương âm độ nhạy 450.000 50.000 25.000 475.000 90% Kết quả Kết quả Kết quả Kết quả đặc hiệu teí íet let íet 95% dương âm dương ẳm tính thực tính giả tính gốc tính thực Xác suất có bệnh ỏ một bệnh nhân có kết quả dương tính (giá trị đoán tnlóc dương tính) = 90%/135.000=67% Xác suất không có bệnh một bệnh nhân có kết quả âm tính giả (giá trị đoán tnlóc âm tính) = 855.000/865.000 = 99% Mặc đầu độ nhậy và tính đặc hiệu của một tet không phụ thuộc vào tần số (hoặc tỷ lệ phần trầm ngưòi bệnh được làm tet có bệnh) song lại phụ thuộc tính chất những ngưòi bệnh được đánh giá bằng íet. Chẳng hạn, một kỹ thuật chụp nhắp nháy dùng technetium pyrophotphaí đề chẩn đoán nhồi máu cơ tim (chương 179) sẽ tỏ ra có một độ nhạy cảm và tính đặc hiệu gần như hoàn hảo nếu quần thẻ tính thực tính giả tính thực tính gịả Xác suất có bệnh ỏ một ngưòi có kết quả dưưng lính (giá trị đoán trưóc đương tính) = 450.000/475.000 = 95% Xác suất không có bệnh ở mộí người có kết quả tet đương tính (giá trị đoán trước âm tính) = 475.000/525.000 = 90% mắc bệnh có một bệnh sử điẻn hình nhồi máu cơ tim, có những thav đoi điện tâm đồ nhồi máu xuyên thành cơ tim và có nồng độ isoenzim MB của enzim creaíin kinaza (CK) tăng rõ rệt và quần thể không mắc bệnh là những sinh viên ỵ bình thường không mắc bệnh. Tuy vậy, nếu không có thay đổi tần số mắc bệnh trong quần thẻ được làm let, thì tính chất những người được làm tet có bệnh và không có bệnh sẽ bị ảnh hưởng do đua vào thử nghiệm cả những người có những đặc tính khác, nghĩa là nếu quần thẻ những ngưòi bệnh nhồi máu cơ tim chủ yếu gồm những ngưòi nhồi máu không có sóng ọ và có nồng độ MB-CK tăng nhẹ hoặc trong phạm vị giói hạn, còn quần thẻ không có bệnh nhồi máu thì bao gồm cả những nguòi có nhồi máu cũ và có các cơn đau thắt ngực không ổn định, thì nồng độ nhạy và tính đặc hiệu trong trưòng hợp này sẽ thay đoi rất nhiều. Trong trưòng hợp sau, độ nhạy và tính đặc hiệu của kỹ thuật chụp nhấp nháy dùng technetium pyrophotphat chẳng nhũng thấp hơn so vói ví (lỵ thứ nhất,.là vì tính chất những ngưòi được làm let có bệnh và không có bệnh đã thay đổi, mà, điều quan trọng hơn, chúng còn thấp đến nỗi tet tỏ ra ít có giá trị lâm sàng. Ví dụ này. còn chúng minh các vắn đề phương pháp luận cần được xem xét khi đem ứng dụng các dữ kiện từ một công trình nghiên cứu nào đó cho một typ bệnh nhân khác, hoặc khi lưu trữ các dữ liệu từ các công trinhg nghiên cứu trên Gác nhóm phụ ngưòi bệnh khác nhau. Trong một số tình huống, sự không chắc chắn vít độ nhạy và tính đặc hiệu cửa tet trong typ ĩỉgưòi bệnh được đánh giá có thể hạn chế gỉá trị lâm sàng của nó. Vì ngưòi thày thuốc ít khi biết (hoặc có the biết) quần íhẻ đã được chuan hóa mà mỗi let được chỉ định, thành thử các kết quả sẽ cong cắp ỉhông tin ít có giá trị quyết định hơn người ta iiìiíồog nghĩ. Hơn nữa, có thẻ là hoàn toàn khó khăn, nếu phân biệt những sai lầm của phòng xét nghiệm labồ do ngẫu nhiên do các kết quằ let có íhẻ lầ dương tính hoặc âm tính giả vì lý do đồng thòi tồn lại một quá trình khả dĩ ảnh hưởng đến tet như việc phất hiện thắy nồng độ cao CK ỏ một ĩìgưòi bệnh vừa tập luyện căng thẳng mà lại được thừ nghiệm vì triệu chúng đau-ngực. Vì không có một giá tri độc nhất nào hoặc một. điểm ngưỡng giói hạn nào của một tet cá nhân khả dĩ được mong đợi có cả hai yếu tố ổộ nhạy hoàn hảo và tính đẫc hiệu hoàn hảo, nên cần phải xác định xem giá trị nào hoặc điẻm ngưỡng nào là thích hợp nhất để hưổiìg dẫn việc đưa 'ra quyết định. Biêu đồ (hình 2-1) của đường cong đặc thù cứa tet diễn, tả điều khác biệt khó tránh giữa mộ! bên lầ độ nhạy cao, chẳng hạn như một điện tâm đồ đặc trưng lúc luyện lập được xem là bất thường, nếu nó cho thấy đoạn ST chệnh xuống > 0,5 ỈI11Ì1 , mặt khác là tính đặc hiệu cao như xác định một điện tâm đồ lúc luyện tập được xem là bất thưòng nếu đoạn ST chỉ chênh > 2,0 mm thôi, có thể gúp các nhà lâm sằng hiẻu được những hàm ý trong nhiều định nghĩa của hết quả'tet "dương tính". Tính đẩc hìêu Hình 2-1. Mối liên, quan giữa độ nhạy và tính đặc hiệu. Đổi với một tet chẩn đoán nào đổy người ta thấy độ nhạy gỉa tăng cố thể kéo theo giảm tính đặc hiệu. Đường cong càng gan góc trên trái íhì ieí càng có ỉợỉ; đường cong càng gần đường kẻ gián đoạn thì tet càng ít có giá trị. Khỉ quvểt định trên những ngưỡng giữa bình thường và bất thường, ỉa phải xắc đình xem độ nhạy và tính đặc hiệu nào là có lợi nhất ve mặt. lâm sàng Một biêu đồ như hình 2-1 chứng minh rằng nhũng định nghĩa khác nhau về giói hạn bình thường so VÓI bất thưòng có thẻ là thích hợp tùy thuộc nơi lìgưòi ta mong muốn kiềm .chế-bệnh có một kết quả let mang tính đặc hiệu cao hoặc muốn loại trừ bệnh vói một kết quả mang độ nhạy cao. Các let khác nhau có thẻ có các độ nhạy và tính đặc hiệu khác nhay, và những íet ưu việt hơn có .thẻ vừa có độ .nhạy cao vừa có tính đặc hiệu cao. Ví dụ về một tet có độ nhạy cao là-biểu đồ âm vang tim. trung vị M nhằm ngăn chặn bệnh nặng hẹp động mạch chủ ở ngưòi ỉớn: độ- nhạy của tet đối vói bệnh hẹp động mạch chủ là gần 100 phần trăm, và biểu đố âm vang (echogram) van động mạch chủ binh thường thực sự ngăn cản việc chản đoán bệnh hẹp động mạch chù này ỏ người ỉóĩh Điều không may là íet có nhạy cao này lại không thật đặc hiệu, 25 và nhiều ngưòi có hình ảnh chụp biểu đồ âm vang tim các van động mạch chủ không bình thường lại không mắc bệnh hẹp động mạnh chù nặng, nên cần làm thêm tet tiếp sau nữa (nghĩa là vói kỹ thuật Doppler chụp biểu đồ âm vang tim và có lẽ phải làm cả thông tin ĩìQa) để xác định chẳn đoán (chương 187). Một ví dụ phổ biến về một tet đặc hiệu một cách hộp lý là làm một điện tâm đồ đẻ chẳn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Đành rằng tính đặc hiệu chính xác tùy thuộc các typ ngiíòi được thử nghiệm, song sự có mặt những đoạn ST chệch mói xuất hiện vượt quá 1,0 mm trên hai hoặc nhiều hơn chuyển đạo kề nhau ỏ những người bệnh được đưa đến một phòng cấp cứu có cơn đau ngực kéo dài phù hợp vói thiếu máu cơ tim cục bộ là đủ đặc hiệu rồi, nghĩa là đủ có giá trị không giống một kết quả dương tính giả, điều đó thường gợi ý nên tiếp nhận bệnh nhân vào cơ sỏ chăm sỏc tăng cưòng. Tuy vậy, let này có độ nhạy kém,, và hếu chỉ nhận hạn chế ỏ những ngưòi bệnh có dấu hiệu điện tâm đồ đó vào nằm ỏ cơ sỏ chăm sóc tăng cưòng, thì gần một nửa số bệnh nhân nhồi máu cơ tim đang nằm ỏ các phòng cấp cứu trong các bệnh viện sẽ bị bỏ qua. Đẻ tối ưu hóa giá trị lâm sàng của một tet chảo đoán, ta nên dựa vào. thực tế kinh nghiệm từng nơi; thưòng thì giá trị của nó thuòng khác vói giá trị được nêu'ra trong y Văii. Các báo cáo về tính -hiệu -qúả của một tet phải nhấn mạnh tính chính xác của lió* khi so sánh với một chuẩn độc lập, và- tet phải;' .được Mỏng giá trên một số mẫu -bệnh -nhân- có-đủ ĩĩìốc độ bệnh nặng nhẹ .khác'nhau và trên những bệnh nhân cố'các'điều'kỉện đuợe xem- xét lầ một lĩhân của cùng một chản đoán phân, biệt Ta'phải biết đùa nnỉ' \m lại của tet. và "các giỏi- han binh thươiìg" củ? 5 cân được xác uirii rh ỉ '3 MiVl Tro’ig mô, số iniòng :liop I. tN Ituiầi cân-đẻ xác định giá tộ của mỏi cet chân ứoáũ lag cv qTỉ 111 ieu rù’ re, {hành ti kì „ UÍV c k u rn Ihl í.-t* cứt' đì! gồm những bềw ĩlv n 1I’Vig uif'n niĩìh, iLOil trong Dhân tícli ứũ,, ãd\, cáỉãẶ Ola kị thuặl chụp nhấp npẲy CT bạng c *•! I c *ĨJn li ĩ ĩũáu trên rỉìũng ngưòi bệnh nghi iipg *h ỉ uv ỉ ẳ* r ìrạn: Nêu nìiông ngưòỉ bệũĩỉ cổ kết qua-cnụp ĩiiiap rãì^ỵ "úm únh” không bao giò được liến hành mỏ tỉiành b^ng ỉĩùm đò hoặc dược khảrã nghiệm tử thi. cả độ nhạy và tính ứ ặc hiệu của kỹ 'thuật chup nhấp nháv CT đẻ chảr úcẫìĩ ung tĩní íụv 'O úhã khống được đảm bảo, Trong rác tìỉih hìiốr^ ú\ú -/ầy5 giá trị của một tet chẩn đoán có thề là.không .chính, xác vì lý do nó đã không đánh giá được. • Chỉnh hộp các d i kiện lâm sàng và .kẾt. qụả.các.teỉ' Như ta đã biết, mặc dầu cả các dữ kiện lầm sàng iẫn kết quả tet có. thê đều khỗĩìg. hoàn 'tóàn chính xác, :sofìg việc chỉnh hợp hai ỉoại kết quả nàý có thẻ được đưa tối những tiên đoán tương đối chắc chẵn hơn, thay vì chỉ dựa vào một trong hai dữ kiện. Nhò biết xác suất ngưòi bệnh có một điều kiện đặe thù nào đó trưóc khi tiến hành một íet (tet thử, xác suất), và nhò biết độ nhạy và tính đặc hiệu của tet nên có thẻ tính được xác suất sau khi làm let. Ngưòi ta dùng một th u ậ t'toán thông' thịiôhg' theo' dạng phân tích chẵn ĩẻ của Baye (bảng 2-3) đẻ chỉnh hộp các dữ kiện lâm sàng với kết quả tet. Một xác suất tnlốc khi làm tet có íhể được biểu'thị như những số lẻ (như trong cuộc đua ngựa chẳng .hạn) và được nhân vói tỷ số có le'đúng (là độ nhạy của let chia cho 1 - độ đặc hiệu của let) sẽ cho .các số lẻ sau khi làm let, những con số lại có thể chuyền thành một xác suất sau khi làm tet. Cácti tiếp cận này có thẻ được sử dụng trong bất cứ tình huống nào, mà thày .thuốc có the dùng các dữ kiện lâm sàng đẻ lượng giá xác suất chân đoản của ..tet-thử và chỉnh hợp các xác suất này vào kết quả, cũng như đô nhạy và độ đặc hiệu cửa iet cháo đoán. NLỉềiĩ Uĩìh huống lârn sầKìg có thể phức tạp đến nỗi thư< tế feh» ĩĩị the ì\ỉ(fỉịịị fciá iiuức xac suắt ro lỉcĩrV í prior probiĩhiííí*^) u vi t$ĩ IIÌỌĨ chán ílo^E chac lung hoũr ? hông J»w biết ữìỉúc về đ r ĩ v-t đA đảc hỉêvi cỉa mC et khZi dĩ diíỢc t^ưc lìKấầ ^ỗầii; lẻ hoỗr ạh íẫ hỏp \éị rhrfu vay; ÍIỈC theo iìkềi^ n u c ^ ĩ J'V 1^1‘ h thíc.. cư ở íi ' lìĩim, '5 í fihUnp íùèa Ẩrión„ h ĩC 4 ứ i n .ù nb ipg y ũì til’ỉ Ẩ tm c ' C( L ÚảCí i>Of ^ 'hH 11 'i á Bf úă iịỉi? đe ’ỉog dĩ pự p lrp r ?í 5 H ”«i0 Jdnn hry ^ãz 1^ ki* ìì 11 r« ^ i, vo C‘IC t-et ỉabô. O - lt H (ịiiả au ÍC~ r éo vh rn íl ỉ H/lc htni ắht dtơỉ đipg đồ íhỉ? J"ăntĩ ^ -p rn r 2,ĩí iìì íi%h b\'*ỉ 'hC r> Í2ID đo ú ị đuifi *nióc D5ỏf Ưxh hwP ỉPàrh V"ĩìh hi!»' ? /, yf4 r* aém chj,ơriô U-'Hf cat ã ỉổnỵ com nầy "òa rtn<0 o ninh í' ^bái X, m xét ìi*f^ ĩ.ả^ I< I ítt *ỉih kếẮ quà có thê nằm troĩìg 'Vùng xam* thay vì đương tính •rỗ hoặc âm tính rỗ. : 26 Bễsng 2-4. Ví dv'V iệc:*ử.'dụfi0 'phép piìẳra tíèh Bfltf.® đ ậ .chinti: hợp. lấe. ■s’y it. trtié.©. lew làm ts t v ó t-k ế t quể đ ể ’ tín h :xầc «utft;8BU' khi .làm ta t Ví dụ 1: Xác suất có tnlóc của'bệnh bằng 25% một tet có độ nhạy (tỷ.lệ dương;.tính thực) là 90% và .một độ đặc hiệu 80% (bao gồm. một. -tỷ lệ .'dương: .tính- giả 20%). :Dữ kiện ỉâm sàng Xác suất có tnlóc 25%- ■' sổ' iẻ trưốc 1 : 3 .... 0,90 . độ nhạy ^ let 'dương-:'" 0.20. ( b đặc.- hiệu)1 " '■ • tíiịh ' số lẻ sau khi làm. tei 0,90 (i:3)xi g ^ 4 5 ;3 Xác suất sau khi làm tet 4,5 ” = 60% (*) Độ nhạy = Xác suất một kết qua tet đưưng tính ồ một ogưòỉ có bệnh + (1- ổặc hiệu) = Xác suốt một kếí qiiả te í. dương tính ỏ mội ngưòi không có bệnh Hìĩih 2-2. Tet nghiệm pháp ảĩẻỉ hưởng như thế nào đến xác suất cửa bênh động mạch vành (BMV). Xóc m ất BMV trưởc khi làm let sẽ thay đổi dỡ- kết quả điện tâm đẽ tạo ra ỉìỉộí xầc suổỉ BMV sau khì làn tet Cần ặử nhận dấu hiệu ST lệch xuốỉìg < ĩ mrn sẽ lâm gỉầm xâc suất 3M ¥ỹ còn ST lệch xuống ^ / mm Si? làn tăng xâc suău Ví ÍŨL nếu một ngựời cố Ví dụ 2: Cùng xác suất let thử và tet, song ■ ■ bây gíồ tet cho một., kết quả âm trafv Ở đây tỷ lệ âm tính thực là 80% và âm tính giả (1- độ nhạy)..sẽ là'.10% ■ Dữ- kiện -lâm sồng ■ . Xác suất :có' trưổe 25%- số lẻtnlóe 0.10 (1- độ lìtiạy ). tẹt 0,80/ đặc. hiệu § âm tínli ; SỐ lể sau 'khi là;m teí ■ 1 0 ■ ■ ■ ' : ' v ;:p : 3 ) x | g - 0,125:3-1:24; • Xáe stiắi sa-ti ’khiVlàin let: ìTZ = 4% 25 ; • . ..5É (i- độ nhạy): Xác suất moTkeTqua™” "”'”"™ let âiB tính ỏ một egưòi có bệnh ■§.... Đặc. hiệuXốc suất một kết quả le t. âm tiĩih• ổ.một ngưòi .-không'CÓ bệnh một-xác m ất BMV trước khi ■làm tetĩà 90 phần trầm, "tức.tà giống xác suất ớ một ĩĩgườỉ trung niên cố các-triệu chứng đau thắt ngực rất điền hình, thì' đom. ST lệch xuống trên điện tâm dề khi tập luyện là từ 2. đến 2,49 mm, xắc suất BMV. sau íeí sẽ ỉà 99,5'phần ừăm. n Ngược lại, cùng tet gắng sức đó đưa tới kết quá ở một người bệnh có xác suất Bhđv là 30 phần trăm trước tet tức là một xác suất có thể chờ đợi ở một người bệnh có các triệu chứng đau ỉhắt ngực điển hình, sẽ cho một xác suất chừng 90 phan ừăm sau íet ỏ một người bệnh không có triệu chứng có xác suất trước tet chừng 5 phần trăm, thì cùng một tet gắng sức sẽ cho một xác suất sau tet là 53 phần trăm. Do vậy, cùng một íeí sẽ cho các xác suất sau tet khác nhau ở những người cổ xác m ất trước tet khác nhau. (Theo RD Riflcin, WB Hood -1977) Một trong những thừa nhận mấu chốt được công nhận là điều có lẽ đúng gắn liền với phần lón các phép phân tích như thế là mối tương quan giữa xác suất trước tet vói kết quả íet không lớn hơn điều được mong đợi ngẫu nhiên. Nếu tet chân đoán chỉ đơn thuần sao chép thông tin đã thu thập đượe nhò thăm khám ỉâm sàng thì nó sẽ chẳng có lợi thêm gì đề đoán trưóc xem có hoặc không có bệnh, Chẳng hạn, nếu muốn xác định xem liệu mộí ngưòi mắc bệnh ung íhư ruột kết đã di cãn vào gan hay chưa thì dấu hiệu vàng da phái hiện khi thăm khám thực thể phải là một yếu tố đoán trưóc chắc chắn. Múc độ tăng bilirubin - máu cũng có thẻ được định lượng, song hàm lượng bilirubin ỏ ruột ngưòi bệnh có triệu chứng lâm sàng vàng da không mạng lại một thông tin dộc lập có giá tộ thực chất nào đe bổ sung cho kết quả nhò thăm khám lâm sàng kỹ càng. Khi chỉnh hợp một íet chẩn đoán vào íhông tin lâm sàng, thì một tet như vậy chỉ hữu ích nếu nó cung cấp thêm thông tin cho điều có thẻ được tham khảo dựa vào bệnh sừ và thăm khám thực thể, và trước hết ỉà đỗ tốn kém hơn hoặc đổ nguy hiẻm hơn các let chẩn đoán khác. Nếu một teí chản đoán (như kỹ thuật chụp đưòng mật ngược dòng trên một bệnh ĩìhân tăng bilirubin - máu, chẳng hạn) cung cấp thông tin mà không thể được tham khảo trực tiếp, thỉ chắc gì các kết quả của nó đã được kết hợp vói các xác suất trưóc khi làm tet với mức độ ỉón hơn mà ngiíòi ia chò đợi do ngẫu nhiên. Một let chẩn đoán chỉ đạt được mục tiêu đánh giá một ngưòỉ bệnh đặc hỉệu nào đó nếu nó làm thay đổi xác suất chan đoán tói mức đưa ra được một xác suất mói, khả dĩ chỉ ra được một thay đổi trong chiến lươc chẳĩì đoán, hoặc trong các kế hoạch điều tộ, hoặc nếu let đó ỉà một bộ phận trong cả loạt tet dùng đe đưa xác suất vượt qua một ngưỡng như vậy. Một ví dụ: một người bệnh nghi bị tắc mạch phốỉ vói một xác suất chẩn đoán là 50 phần trăm chỉ dựa vào dũ kiện lâm sàng không thôi. Dùng kỹ thuật nhắp nháy đánh giá tình írạng thông khí - tưói máu phổi có "xác suất thấp" có thề sẽ làm giảm xác suất chản đoán tắc mạch phổi, song nếu mục tiêu là nhằm loại trừ tắc mạch phổi vói mức độ chắc chắn nhất có thề thì nên tiến hành kỹ thuật chụp động mạch phổi (chương 211). Vì lý do cấc tet chẩn đoán thuòng không mang lại thông tin mói nào quan trọng cả cho dù kết quả eủa chúng ỉà chính xác đi chăng nữa, nên có nhiều vấn đề cần được cứu xét trong việc quyết định khi nào nên chỉ định làm các tet chân đoán. Trước hết, bệnh được xem là chắc đúng như thế nào? Sau đó, những hậu quả lâm sàng nào có thẻ xảy ra, nếu chan đoán bị bỏ qua hoặc nếu người bệnh được điều trị nhầm lẫn về một bệnh mà íhực ra không có? Thứ ba, điều có lẽ đúng là gì, nếu tet chân đoán sẽ làm thay đoi xác suất đã gây ra một hậu quả nào đó đối vói chan đoán hoặc điều trị? Người thày thuốc phải xem xét các vấn đề, các nguy cơ, điều có lẽ đúng và chi phí cho việc có được thông tin mói, và những hậu quả bất ỉợi của việc trì hoãn, là do.quan sát và theo dõi bao giò cùng thuộc phạm vi của các lựa chọn chan đoán í hực hiện dễ dàng. ® Cân nhắc lội' hạỉ: phép phân .tích quyết định Quan niệm cố hữu cho rằng các trị số xác suất có thể hưóng dẫn việc đưa ra quyết định là mội thùa nhận đúng, mà ngưòi ta có thẻ đi tới một giói hạn (ngưỡng) do nhò biết các nguy cơ (hoặc phí tổn) và các lợi ích tương đối cùng nhiều ioạỉ phương án lựa chọn, và quyết định xem vói trị số xác suất nào thì tỷ số này thay đổi đê lựa chọn một chiến lược khác có lợi hổn. Phép phân tích để quyết định, là một quá trình tổ chức đê đánh giá các tình huống như vậy, và xác định các mục tiêu và các vấn đề mấu chốt. Một vấn đề đặt ra khi ứng dụng các kỹ thuật của phép phân tích quyết định vào các vấn đề lâm sàng khó khăn là phép phân tích này không có ưu điẻm hơn so vói các dữ kiện mà có căn có vào đó. Trong một số trưòng hụp, việc thử phân tích quyết định một vấn đề lâm sàng phức tạp có thể không đam lại thông tin gì hơn là điều mà các dữ kiện lâm sàng cần thiết cho việc phân tích lại đang thiếu, thành thỏ phải tiến hành nghiên cứu thêm trên thực địa. Ngoài ra, nếu các nhà lâm sàng không chắc chắn về các chiến lược chẩn đoán và điều írị thi các phép phân tích theo thể thức có thẻ chỉ ra rằog những khác bỉệi í rong kết quả nhiều loại chiến lược là rất 28 nhỏ bé. Trong các trưòng hợp như vậy, phép phân tích hình thức có thể có sai !ầm cố hữu, thành thử không thề tin cậy được. Ngay cả khi phép phân tích quyết định có thẻ mang lại nhiều lợi ích đi chăng nữa, nó vẫn không đủ bỏ sung các lượng định và các tính toán chi tiết.trong một thòi gian hạn hẹp buộc phải đưa ra quyết định ngay trên giường bệnh. Tuy vậy, giá trị tiếp cận phân tích đẻ đi tói quyết định ỉà ỏ chỗ nó chỉnh hợp cảc dữ kiện đã eó, nó đòi hỏi tư duy chặt chẽ và bộc lộ những điều chưa chắc chắn hoặc chưa biết. Phép phân tích quyết định sẽ mô tả bằng biêu đồ hai loại kết quả trong quá trình đưa ra quyết định: thứ nhất, các quyết định (hoặc lựa chọn) có giá trị đối vói thày thuốc; và thứ hai, các xác suất của hết thảy mọi tình huống có thẻ xuất phát từ mỗi quyết định. Đẻ minh họa xem quá trình này diễn biến nhu thế nào, ta cổ thẻ cứu xét một pháp phân tích quyết định xem nên làm sinh thiết não, nên điều trị hoặc nên chò đợi trong một trường hợp nghi viêm não do Herpes (chương 136). Hình 2-3 mô tả ba quyết định đối vói vấn đề này. ô vuông hoặc "nút" đánh đấu À chỉ một quyết định mà người thày thuốc phải đưa ra. Các ô tròn đánh dấu tò B đến I-ehỉ ra chỗ nào có t ó qua IcRăc nhau, mỗi khả năng cỏ một xác suất có thẻ ưác tính được, đều có thể xảy ra. Trong cách phân tích này, những lựa chọn đầu tiên là điều trị bằngvidarabin (vidarabin một thứ thuốc tương đối độc), không điều trị bằng vidarabin, hoặc làm sinh thiết não và sử dụng kết quả đó đẻ hưổng dẫn quyết định điều trị. Việc dùng vidarabin có the hoặc không có thẻ gây ra biến chứng do điều trị, và một thủ thuật sinh thiết có thẻ hoặc không có thẻ xuất hiện một biến chứng. Mỗi khả năng hậu quà đối vói một ngiíòi bệnh được cho là một "tính hữu ích” điên hình, tức là một ưu tiên tường đối đối vói hậu quả, mà 1,0 là một hậu quả hoàn thiện, và 0 là hậu quả xấu nhất có thê xảy ra. Mỗi nhánh tận cùng của hộc cây quyết định được coi là "tính hữu ích" tương ứng vói hậu quả của nó, và "gịá trị mong đợi" của mỗi nhánh tận cùng đuợc tính bằng nhân xác suất cùa nó đối vói tính hữu ích của nó. Muốn tính "giá trị mong đợi" của mỗi trong ba tiến trình khả dĩ (xem hình 2-3, ô vụông A) ta đem các giá trị mong đợi của mỗi nhóm tận cùng xuất phát từ giá trị đó cộng lại vói nhau. Tiến trình ưu tiên của hành động là tiến trình mà khi cứu xét hết thảy các hậu quả khả dĩ, cho giá trị mờng đợi cao nhất, nó là tổng các tích số xác suất nhân vói Ịính Mu íck đối vói hậtì~ạttả-khả dĩ cùa nó. Hình 2-3. Hệ cấy quyết định đề chẩn âoấtĩ vằ đĩễu trị viêm nẫo nghi do herpes ô vuông tiêu hiểu cho điểm quyết định vằ cắc ô tròn biểu ..thị các diện hiến ngấu ũhiên. Chì tiết xem trong bhì. (Thẹo M. Barza, $G Pauker 1980) Biến chứng năng do Vidarabin Điều trị bằng Vidarabin Viêm não Herpes Không biến chủng 0-Không điều trị bằng Vidarabin Biến chủng nặng do sinh thiết Viêm não không Herpes Viêm nẩo Herpes Viêm não khổng Herpes Biến chửng nặng do Vidarabin Lầm ■■sinh- thiết Dương tính. Diều trị bằng Viđanấbin Viêm não Herpes Không biến chứng€> Không biến chứng Âm tính - không điều trị bằng Viđarabin 29 Viêm não không Herpes Viêm não Herpes Viêm ĩião không Herpes Trong kill thực hiện''một' phân tích quyết định.'nào. đỏ, ta phải biết và ưóc lượng được cáe xác suất thích đáng, một quá ■ trình đôi khỉ cần có phỏng đoán, Tiếp đó các giá trị hữu ích phải được quì .vè cho từng hậu quả trong các hậu quả đo. Gỉối hạn í hực tế to lốn cừa phân tích quyết định là sự xẻt đoán chủ quan íhứòng cần có tiẻ đánh giá cácgiầ tộ €Ó ích thật khó để chỉnh lại vào nhữĩig oăm tĩếp sau đối vói các giá trị hữu ích đó theo cách thức số 'học, chẳng tiạrs, trọng việc cứu xéí độc tính cua .thỵổc hoặc di chứng do bệnh hoặc do điều trị sẽ làm giâro thấp chất IilỢog của phân tích, quyết định ỏ những ĩìăm sau nằy như thế nào. Các kết quả và công đụng, của .một phép phân tích ■quyết định tùy thuộc vào các xác suắi và cáe giá tộ có ích được sử dụng vào việc tính toán, và bắt buộc phải đưa vào phép phân tích quyết định này một phép phân tích độ nhay, trong đó ptìải' bao gồm đủ loại mọi ưổc tỉnh cho mỗi xầe suất trong phép phân tích đẻ quyết định Xém ĩiệu các kết íuận có phải ■’thay đổi hay không. Chẳng hạn trong phép phân tích ỏ ầĩĩỉli .2-3, mộ! phạm vi xác suất nảo đó phải giả định là 'đủng, đối vói độc tỉnh của Vidấrabin,' đối vói các biến-.chứng nghiêm trọng do sinh thiết nẫo gây ra, và đối vổi điều có ; lẽ đúng về.; các .kết quả sinh thiết dương tính giả hoặc âm tính giả. Các tác .giả của'.phép' phân tích đặc thù này kết -luận.. . rằng: chò đợi, có nghĩa là không điềo trị,, va cũng khống làm sinh thiết, là tiến trình hành động ưu tiên khi khả năng có lẽ đúng là viêm não Herpes chúa tối 3 .phần trăm. Vổi các xác suất giữa 3 và 42 phần trăm-thì phẻp phân tích quyết định nghiêng về phía lầm sinh''thiết,; song vói các xác suất trên 32 . phần trăm thỉ quyết định'nghiêng về việc tiến hành điều trị ngay -bằng, Vỉđarabin. Tiiỳ vậy, ít khi xảy ra cho m ộ t ngươi' bênh nào đó có một xác suất viêm não do Herpes thực sự ióĩì hơo 42 phần; trăm, và do vậy ít khi. ìigưồi ta liến hành điều trị bằng Vỉdàrabỉn, /dù"cho như vậy vẫn CÒ1Ỉ hơn làm sinh thiết. 'Gác tác giả này chống minh rằng những kết luận' này'không'thay đổi các điều giả định về xác - suất của. nhiều diễn biến thích đáng. Nếu các kết Iitậỉi cửa một phép phân tích bị ảnh hưỏng do nhũng thay đổi tương đối nhỏ trong các giả định, mà quyết định dựa vào đó, thi phép phân tích không đù tin cậy đẻ trỏ thành cơ sỏ cho việc đưa ra quyết định. Phép phân tích quyết định đôi khi chứng minh một ứu điểm rõ ràng và to lớn cùng vói sự lựà chọn đặc ■3® thù- ..Trong các trưòng hợp khác, có thẻ- có ít khác biệt giữa hai cách lựa chọn: hoặc là- lựa chọn .có: the JiỢp lý, hoặc ỉà các hậu quả thú yếu có'thể'khổng: đước quàn tâm tói trong phép phân tích hình thức* chẳng'hạn'-như những cảm giác aiâ ĩigưòi bệnh về các'tai'."biến' hoặc kiỉitì nghiệm cục bộ mói mẻ vói những can thiệp đặc biệt phải là-những yếu tố qyyếl định cuối cùng đẻ đưa ra quyết định chân đoán điều trị. Các'thày''thuốc thường tiến hành một phép phân tích quyết định, nên phải xác định các xác suất của mỗi tình huống có thể bằng cách duyệt lại.kinh .nghiệm thích lìỢp của người bệnh tại nơi hành nghề của mình -(bệnh việii hoặc phòng khám), hoặc bằng cách đọc lại các lải liệu y học cần thiết. Ngay cả khs hâu quả của phép phân tích có vẻ đã rõ ràng thì ngưòi thày thuốc hoặc ngilòi bệnh vẫn có thẻ. tin rằiìg đây !à một ngoại lệ đối'vói qui luật -Hơn nữa,, ngay cả.các cách phân tích tốt nhất, như mọi ỉrực.giác lâm sàng, cũng.phải dựa trên các điều giả. định là đúng như.ng vẫn.có .thê, còn phải bàn cãi, Trong ví dụ nói trên, việc xử lý một ngưòi bệnh nghi viêm não đo; virot ,Herpes , việc phâĩi lích quyết định đã chỉ ra -chiến:, lược ưu liên -tính- theo hậu quả, mà không tính đến các .phí tôn đe đạt tói kết quả điều trị. Trong ýiệc xác .định'Chính .sách y tếy.ngiiòi ia có thể thực.hiện một .phép.phân tích theo thể thúc tuòng quan phí tổn - hiệu quả để xác định xem phải chi phí hết bao nhiêu đôla đẻ đạt một đơn vị ' hiệu quả, thưòng đựợc định nghĩa ià cứu sổng-một ; mạng ngưòi, cứuvmột vmạng .rtgiíôỉ,'sống một năm, hoặc cứu một. mạng ngưòi sống có chất lượng m ột oăm, trong đó tính số năm có được cuộc sống chất lượng. Chẳng hạn, phi tổn phải trả cho . thủ thuật tiến hành tại bệnh viện trong một năm đựợc ưóc tính ỉà chừog 35.000 đôia Mỹ tính thẹo giá-đôla .năm 1986; số tiền này. chỉ bao gồm chi phí trực tiếp cho điều trị, raà không kê cà các khoản chi phí gián tiếp, chẳng; hạn. như thòi gian nghỉ việc, hoặc các khoản thu "nhập do lao động của bệnh lìtiâo. Trong một số tình huống, năng lực ngưòi bệnh';duy. trì được việc, làm có lợi nhuận Cỏ thẻ bù đắp ỉại một phần hoặc toàn bộ các khoản phí tổỉì đỉều.tiỊ Mặc dầu có nhiều cách phân tích, hiện- nay biểu thị thành phí tồn “ hiệu quả, trong đố số phỉ tôn bằng đỏla được tính theo số mạog.Ịìgưòi được cứu sống,, hoặc số nằm khỏi bệnh, song một số tác giả nghiên cứu dùng phép phân tích tương quan phí toil " lợi hhuặn, trong.đỏ giá trị một đôỉa được đặt trên mạng ngưòi được cứu sống. Chẳng.bạn, phân tích việc "tiêm vacxin phòng bệnlì do rubella, tức là giá trị một đôla trên khả năng của vacxin ngăn ngừa được .bệnh do Rubella bẩm sinh và cảc khoản chi phí đi kèm, đã kết luận rằng .chính sách tối ưu củá nhà nuóc 'là tiêm vacxỉo cho mọi cháu gái ở tuổi 12. © : Các van "đe"đạo lỵ vă viẹc điều' trị hgỉỉÒỊ bệnh Trong lập- luận lâm sàng cậ về phương diện định lượng lẫn không định lượng, ĩĩgưòi thày thuốc phải xem .xét các hậu quả đạo lý cũng như các giá trị và sỏ thích của ogưỏi bệnh. Là vì việc bào luận chi tiết các hậu qụả này nằm . ngoại' phạm vi của chương này, nên'điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng những sở thích của ngưòi bệnh dùng các biện pháp thay thế có thẻ không nhất trí vói sở thích mà các thày thuốc đưa ra dựa trên sự xét đoán riêng của họ về mặt lâm. sàng hoặc các kết quà của một cách tiếp cận phân tích quyết định. Chằng hạn, nhiều người' bệnh ung thư thực quản có thẻ thích dùng biện pháp tia xạ (chiếu tia), vói một tỷ lê khỏi bệnh thấp, nhưng chắc đúng -là.một tỷ ỉệ duy trì được tiếng nói cao hơn so vói giải pháp cắt bỏ. Các thày thuốc phải đánh, giá các đặc tính này củá cuộc sống mà ngưòi bệnh đánh giá cao nhất (vấn đề thưòng lảng tránh, "chất lượng cuộc sống"), trưóc khi đưa ra các quyết định không được nhất trí chỉ đơn thuần căn cứ các các tiếp cận định lượng, những cảm giác chủ quan riêng của thầy thuốc, hoậc nhiều giả định đúng của họ về các sỏ thích của ngưòi bệnh. Do vậy, kế hoạch cuối cùng phải phản ánh một sự nhất trí giữa một ngưòi bệnh đã được. giải thích cặn kẽ vói một thày thuốc có thiện;cảm. dẫ trình bày chỉ tiết hiẻu biết của minh vè các hậu quả điều trị thích đáng, và về các ảnh hưởng .của các loại hậu quả có thẻ xảy ra đối vói một ngưòi bệnh nào đó. 31’ PHẦN MỘT CÁO BIỂU HIỆN CHỦ YÊU ; C Ủ A B Ệ N H Mục t Đau 3. ĐAU; SINH LÝ 'BỆNH HỌC VÀ XỬ LÝ Đau là triệu chứng thương gặp nhất của bệnh. Mặc dù bản chất, vị trí và căn nguyên của đau tùy từng tnlòng hợp có khác nháu, song chừng một nửa số bệnh nhân đến thầy thuốc đẻ khám bệnh tnlóc hết vì lý do đau. Vói phần lón ngưòi bệnh, việc điều trị đúng đắĩì một quá trình bệnh rõ ràng, có giói hạn (như một ca gãy xương chạng hạn) sẽ làm khỏi đau. Tuy vậy, trong nhiều trưòng hợp, triệu chứng đau phải được đánh giá thận trọng đê nhận định ý nghĩa của nó, và để xác định một cách tiếp cận xử ỉý. Đối vối một số ngilòi bệnh, đau không khống chế được vẫn là một vấn đề gay cấn. Cái giá phải trả cho việc điều trị nội khoa những iigưòi bệnh đau mạn tính lên quá 50 tỷ đỗ la (Mỹ) hàng năm, và chỉ riêng đau phần đưổi thắt lưng không thôi cũng đã làm mỗi năm mất 100 triệu ngày công. Do vậy, đau mạn tính không những chỉ là một vấn đề xừ lý nội khoa khó khăn, mà còn gây nên một hậu quả nghiêm trọng về mặt xã hội. Việc đánh giá của ngưòi bệnh bị đau thưòng là một vấn đề phức tạp, một phần vì đau là một nhận thức hơn là một cảm giác. Tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua, và sự luòng tníóc của ngưòi đó hết thảy đều ảnh hưởng đến cách người ta đáĩih giá đầu vào của cảm giác đau. Chẳng hạn, các chiến binh và các lực sĩ có thẻ không hề biết đau mặc dù bị chấn thương cấp diễn, trong khi một vài ngưòi bệnh đau mạn tính thì vẫn tiếp tục kêu đay, mặc dù yếu tố kích thích cảm nhận đau rõ ràng đã mất từ lãu rồi. Tuy vậy, hiẻu biết 'của chúng ta về đau và phần lón các cách xử lý của chúng ta đều tập trung nhằm làm giảm nhẹ đầu vào của cảm nhận đau: do vậy, cách nhận định cảm giác của một người bệnh, phản úng cảm xúc và hành vi đáp ứng ứng xử đều là những yếu tố quan trọng ngang nhau đáng được ngưòi thầy thuốc xem xét kỹ lương. CẤU TRÚC CÁC ĐƯỜNG DắN CẢM NHẬN ĐAU . ■ Cễ© đỨỊ&rng cảm nhận đau hướng tâm Kích thích cảm giác mạnh đủ gây thương tổn mô, sẽ hoạt hóa các-đầu mút dây thần kinh lự do trong da, mồ dưóỉ da và nội .tạng. Các tín hiệu cảm nhận đau được chuyên về tủy sống bòi các trục cảm giác không myelin hóa vấ các trục thần kinh cảm giác nhỏ myelin hóa ở ngưòi, sự kích thích một trục ttìần kinh cảm giác nhỏ có thẻ gợi tín hiệu đau tại vùng da có phân bố sợi thần kinh này, điều này chứng minh rỗ ràng rằng, trong những điều kiện nào đó, 32 ngay cả những trục thần kinh đơn lẻ cũng có thể truyền hoạt tính được não nhận định là đau. Có nhiều sợi thần kinh hưóng tâm cảm nhận đau không myelin hóa bộc lộ các đáp ứng đa phương thức. Những sỢỈ thần kinh này có thẻ được hoạt hóa bỏi kích thích cơ học mạnh, kích thích nhiệt có khả năng gây thương tổn mô và kích thích hóa học do các chất tiêm vào da. Bất cứ một kích thích mạnh nào tác động vào da bình thưòng đèo có thẻ gãy ra một bộ ba đáp ứng gồm ừng đỏ nơi kích thích, vùng da đỏ xung quanh đo gỉãe động mạch và phù cục bộ do tăng tính thấm thành mạch. Có nhiều chất đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng này, Mộl số trong lác nhân này được giải phóng từ mô bị thương tồn( như kali, hỉstamin, serotonin, prostaglandin), còn .một số khác từ hệ tuần hoàn đỉ tói (bradykinio), hoặc là tù chính các đầu mút thần kinh tại chỗ đi tói (chắt P). Một vằi chất trong số aày còn hoại hóa các đầu mứt lự do của đây thần kinh và" các tác dụng kéo dài của chúng^cắt nghĩa một phần tính nhạy cảm của da thường kéo theo sau một kích thích đau. Sừng in n g . Các sợi thần kinh vươn ra xa hoặc gần các tế bào nằm trong hạch rễ lưng phân đốt. Các sợi thần kinh cảm nhận đau hưóng tâm tói sừng tủy sống thông qua rễ lưng và kết thúc tại các ĩiơroo sừng lưng (hình 3-1A). Nhiều sợi hướng lâm rất nhỏ kết thúc tại vùng này chứa các peptit thần kinh gồm chất p, cholecyskinin và somatostatin. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các pepíit này đóng vai trò .quan trọng trong việc truyền câm giác bình thường. Phá hủy bằng hóa chất các sdi thần kỉnh chứa chất p ỏ các động vật sẽ làm mất cảm giác đau trong một số thử nghiệm gây đau, và cũng còn thấy giảm rỗ rệt chất p trong sừng lưng bằng kỹ thuật nhuộm sừng sau ỏ những ngưòi mắc bệnh lý thần kinh bảm sinh kèm theo giảm tính nhạy cảm đau. sửng ỉ Ung của tủy sống có thể chia thành vài lớp dựa vào hình tháỉ và cách sắp xếp tế bào. Các lìơroo phát ra thông tin cảm nhận đau nằm trong nhiều lóp nói trên. Các nơron ra hưóng tói thân não và đồi thị, chủ yếu nằm trong các lóp ỉ và V, là những vùng tận cùng của nhiều sợi thần kinh Hình 3-1 vùho Xâm ẹư&nh cong /~/ề fajy sơ/ìg đđ///ỉf "Đoàng đèn ỉđh H&hh tửy 7ữy sâr/ữ 33 A. Các đường cảỉĩt giác đau di lên. Đường tủy sống-đòỉ thị thẳng tận cùng trong nhân bụng sau trên (VPL). Đường tủy sổng4ưới-4oỉ thị gián tiểp đi qua cấu tạo ỉướỉ thân não và tận cwig tại nhân giữa đồi thị (PFC) và nhân giữa hên (CL). B. Các dường mất cảm giác đau đi xuống. Các nơron xám quanh cống chiếu tới nhân đường đan iớỉiy Một chiếu đỉ xuống từ đường dan lớn ức chế các đáp ứng câm Ịậác đau của các nơron sừng ìưng. Một con đường ức chế riêng rẽ từ nhân lục cũng tận cùng thẳng tại sừng lưng. hưóng tâm cố nhỏ. Các trục của ĩihữĩig nơrori sừng lưng này hình thầnh mội dường íhần kinh chéo nhau đi lẻo tói cung phần tư bên bụng của sừng tủy sống, gọi ỉà đưòng í ủy sống-đồi thị. Hộ tủy số n g -đ ồ l fill Các trục của nơron cảm nhận đan ỏ sừng tùy sống lưng hình thành các con đưòng tủy sống-đồi thị kết thóc tại nhiều nhân ỏ thân não và đồì thị. Đưòng tủy sống đồi thị có thể chia thành hai hệ căn cứ vào các nối kết này: một hệ tủy sốog-đồi thị irực tiếp mang thông tin phân biệt cảm giác đau tói tầm đồi thi và một hệ tủy sốíig-lưói-đồi thị già hơn về mặt phát sinh chủng loại kết thúc rải rác hơn trong nhân lưới thân nẫo. Hệ tủy sống-đồi thị trực liếp kết thúc trong đồi thị có thể có vai trò quan trọng đốỉ vói nhận thức về các cảm giác đau. Hệ này ỉận cùng theo một cách có trình tự bên trong nhân bụng sau bên (nuclei ventralis posterolateralis - VPL). Nơi tận cùng của đường tủy sống“đồi till (rong VPL trùm lên đầu vào dải cảm giác cột giữa tủy sống lưng, là trạm trung gian của các cảm giác sò nhẹ và khóp. Các mô hình được cấu í rúc của phần tận cùng và sự hội tụ thông tin cảm giác sò nhẹ và đau bên trong VPL có the có vai trò quan trọng đối VÓI nhận thúc phân biệt cảm giác đao gồm vị trí, bản chất và cường độ của đầu vào gây cảm giác đau. Nhất quán vói cách nhìn nhận nà)', ngưòi ta cho rằng cấc tế bào bên trong VPL hưóng chiếu chủ yếu tói vỏ não cảm giác thân thể sơ cấp. Hệ tủy sống-lưói-đồi thị lan tỏa hơn có thể đóng vai trò trung gian trong các phản ống tự chủ và cảm xúc đối vói đau. Các sợi thần kinh tủy sống-lưới đi lên kết thúc tạỉ nhiều tầm của cấu tạo ỉưói thân não, hình thành một bộ phận của hệ đa khớp thần kỉnh kết thúc trong các nhẫn giữa đồi thị (các nhân giữa bên và các nhân cạnh bó thần kinh). Các tế bào trong khắp hệ tủy sống-lưói-đồi thị có các trưòng tiếp nhận cảm giác rộng lón hai bên có thẻ bao gồm toàn bộ bề mặt cơ thẻ. Các tế bào này thưòng đáp ứng tốt nhất đối vói đầu vào gây cảm giác đau. Những tế bào này không chắc có vai trò quan trọng trong việc phân biệt và định vị cảm giác, có thề là chúng có vai trò quan trọng trong báo hiệu hoặc định hướng đối vối kích thích đau. Trong các điều kiện bình thưòng, ỏ đây xuất hiện một thế cân bằng giũa thông tin chính xác, đặc hiệu được chuyên vào kênh thông qua VPL vói các tác dụng thức tỉnh tổng quát hơn thông qua vai trò trung gian của đồi thị giữa. Những chứng bệnh phá hủy một phần đồi thị bên gồm VPL có thẻ dẫn tói một hội chứng cảm giác đau rát liên tục liên quan đến bên đối diện của cơ thẻ (hội chứng đồi thị của Dejerine và Roussy); đau thường kèm yếu tố cảm xúc hoặc tự chủ quá múc. Chứng bệnh này có thể do nơi luồng thông tin cảm giác không bị giói hạn đi qua đồi thị bên được nhận định là đau đo não bị thương tỏn. Hiện tượng ỏ một số ngưòi bệnh có các thương tổn giải phẫu của đồi thị giữa có thẻ làm dịu kiều đau liêh tục có nguyên nhân trung ương này là phù hợp vói ý niệm nói trên. . Các đnèng mất cảm giấc đaụ đi xuống Ngoài các đưòng cảm giác đau chính đì lên như đã phác họa ỏ trên, não còn có các mạch thần kinh đi xuống đủ khả năng chặn các đầu vào cảm giằc đau (hình 3-1B). Ỏ động vật, kích thưóc điện vùng xám -quanh cống Sylvius thuộc não giữa có thẻ làm mất cảm giác đau toàn thân mà không mất các đáp ứng cảm giác hoặc vận động rõ rệt khác. Một hệ tương tự có thể tồn tại ỏ ogưòi như nêu trong báo cáo về sự kích thích chất xám gần vùng quanh não thất đã làm mất cảm giác đau trên lâm sàng. Hiệu qủa này xuất hiện là một phần nhò nhất thông qua vai trò trung gian ỏ tầm tủy sống, vì ỏ động vật nó có thẻ bị phong tỏa do cắt đứt các đưòng cảm giác mang các hướng chiếu từ tâm não đi xuống sừng tủy sống lưng. Tuy vậy cũng có một số ít tế bào cùa chất xám quanh cống chiếu trực tiếp tói tủy sống. Thay vào đó, đưòng cảm giác đi xuống quan trọng đối vói mất cảm giác đan xuất hiện ỏ khóp thần kinh đầu tiên trong nhân đưòng đau giũa hành tùy (chủ yếu ỉà nhân đưòng đan lón). Các nơron đường đap, đến lượt mình hưóng chiếu tói tủy sống ở nơi chúng ức chế đáp ứng cảm giác đau của các nơron sừng lưng. Hệ đưòog cảm giác đi xuống này có thể có khả năng canh giữ dòng thông tin cảm nhận đau từ tầm khóp thần kinh đầu tiên trong sừng tủy sống lưng. Cả vùng xám quanh cống Sylvius, đưòng đan hành tủy và sừng tủy sống lưng đều chứa một mật độ cao các peptit dạng thuốc phiện nội sinh và các thụ thể thuốc phiện. Các thuốc giảm đau gây mê có thẻ tác 34 động một phần bằng cách hoạt hóa hệ mất cảm giác đau đi xuống ỏ các vị trí này. Ngưòi ta cũng tim thấy các thụ thể thuốc phiện vói mật độ cao tròng đồi thị giữa và phần trưóc não của hệ viền; các chất này có thể đóng một vai trò.bổ sung.quan trọng, trong đáp ứng mất cảm giác đau đối vói các thuốc gây mê. Các amin có nguồn gốc sinh học tiêu biêu cho một nhóm các chất dẫn truyền thần kỉnh khác thấy có trong cácđưòng cảm giác đi xuống thích úng vói cảm giác đau. Serotonin chứa trong nhiều nơron đưòng đan kếl thúc tại sừng lưng tủy sống và một số trục thần kinh giải phóng serotonin thì kếí thúc trực tiếp trên các ức chế đi xuống chứa norepinephrin cũng xuất phát từ nhân lục (nucleus locus cọeruleus) của cầu não, hệ này có vẻ đáp úng các ức chế cảm giác đau của các ndron sừng lưng tủy sống bằng, một cơ chế giải phóng alpha-adrenaỉin. Do vậy, các thuốc có tác .dụng trang tâm của các amin nguồn gốc sinh học, như các thuốc chống trầm cảm có nhân.ba vòng.thì có thẻ là những tá.chất làm mất cảm giác đau hữu hiệu 'tác.động bằng cách tăng cường hiệu qủa của nhũng đưòng cảm giác đi xuống này. ĐẢNH GIÁ 'NGƯƠI BỆNH'.CÓ TRIỆU CHÚNG ĐAU. ©su th ư c t h i Đau ỉhuòng xẳy ra nếu một kích thích có tiềm năng gây thướng .ton mô hưng phấn các đây cảm nhận đau ngoại vi hướng tâm. Nếu một kích thích đau kích hoạt các thụ thể ở da, cố hoặc khớp thì cảm giác đau như vậy thường được ngưòi bệnh xác định cụ thẻ nổi đau và mô lả dễ dàng (xem bảng 3-1). Ngược lại, đau do nguồn gốc phủ tạng thưòng khó xác định nơi đau và có thể được qui chiếu trên một vùng ngoài đa được phân bổ'cùng một rễ thần kinh cảm giác như đối vói cơ quan nội tạng bị bệnh. Chẳng hạn cơn đau cơ tim kích hoạt các dây thần kinh lồng ngực phía trên của dây íủy sống. Thông tin cảm giác đau này hội tụ trên cùng nhũng nơron nhận luồng vào ỏ lìgoài da từ các khúc bì TI đến T4, và ngưòi ta nói rằng cơn đau thưòng qui chiếu trên vùng này của da hoặc lóp mô dưói bình thưòng. Đau nội tạng bắt nguồn từ túi mật hoặc thận sẽ qui chiếu cảm giác đau một cách tương tự 35 tói khóc bì tương ứng. Cả đau ngoài da và .đau nội tạng đều là những'kỉnh nghiệm phổ biến và không phải bao giò cũng là tíĩi hiệu của một qúa trình bệnh. Do vậy, đau thực thẻ bắt nguồn từ một chấn thương hoặc một bệnh mói mắc ỉìói chung lầ quen thuộc đối vói ngưòi bệnh, và thường được mô tả í rong, bối cảnh các cơn đau tương tự trưóc đây. Đau thực thẻ do kích hoại các cơ chế cảm nhận đau bình thưòng í hì thưòng được điều trị có hiệu qủa bằng một liệu trình ngắn dùng thuốc giảm đau thích hộp. do bệnh th ần klnti Đau còn là hậu qủa của thướng tổn hoặc nhũng thay đổi mạn tính liêĩì quan đến các đưòng cảm g|ác đau thực thể trang ương hoặc ngoại vi. Đau có thẻ do kiều cảm ứng không bình thưòng của hoạt tính nơrởĩt hưóng tâm đi tói các sừng lưng và các cấu trúc gần trung tâm hơn. Thương too các dây cảm giác còn có thẻ' làm giảm các kiêm soát úc chế, mà bình thưòng được một đưòng vào ngoại vi kích hoạt. Đao đo bệnh thần kinh có thể xuất hiện theo thương tổn các dây thần kinh cảm giác và tồn tại daỉ dẳng mà không chứng minh được một kích thích gây cảm giác đau nào cả. Trái vối phần lơn các trường hợp đay thực thể, đau do bệnh thần kinh thường khó định vị được. Ngưòi bệnh thuòng hay dùng các thuật ngữ không thông thường đẻ mô íả cảm giác đau, nhấn mạnh sự phân biệt giữa cảm nhận các cảm giác đau thực thể vói các cảm giác đau do bệnh thần kinh (bảng 3-1). BAngCác đặc điểm của'đau thực thề vầ đay đo'bệnh thần kỉnh. ĐAU THỰC THỂ 1- Kích thích gây cảm giác đau thưòng là rõ ràng 2- Đau thưỒHg khu trú rộ, có thẻ quỉ chiếu được đau nội tạng 3- Đau tương tự các chứng đau thực thẻ khác theo kinh nghiêm của ngưòi bệnh 4- Cơn đau giảm nếu dùng thuốc chống viêm hoặc thuốc giảm đau gãy ngủ ĐAU DO BỆNH THẰN KỈNH 1» Không có một kích thích rổ ràng nào gây đau cả 2- Đau thưòng không khu trú rỗ rệt 3- Đau thất thưòng, không giống đay thực thể. 4" Dùng thuốc giảm đau gây ngủ chỉ giảm đau một phần. Các triệu chúng cảm gỉác đau này do bệnh thần kinh có thể hoặc cục bộ hoặc lan rộng hơn. Chấn thương hoặc kích ứng một dây thần kinh ngoại vi có thể gây ra một chúng đau dây thần kỉnh, được định nghĩa là đau tại một dây thần'kinh độc nhất; đau thưdng đi kèm các dấy hiệu loạn chức năng thần kinh, nhưng không phải bao giò cũng như vậy, chẳng hạn như mất cảm giác hay yếu các cơ do dãv thần kỉnh phãn bố. Thưòng thì đau có nghĩa ỉà một cảm giác nóng rác tự nhiên hoặc loạn cảm có thẻ kết hỢ.D vói những nhát đau chói kịch phát ỏ vùng có tôn thưdng. Mặc dầu có một ngưỡng phát hiện cảm giác rạch ròi như vậy, song ngưòỉ bệnh íhưòng có một đáp úng quá mức vái một kích thích đau (chứng tăng câm ẩữù) hay vói một va chạm {chứng tăng cảm) hoặc nhận thức kích thích không gây đau thành mội cảm giác đau (đối cán đau). Các thuật ngữ này mô tả tính tăng nhạy cảm thay đỏi đối vói kích thích đau thưòng được tập hớp dưói một danh từ .là chửng tăng cảm đau. Trong một vài hình thái đau dâv thần kinh (như đau dây thần kinh tam thoa chẳng hạn), đau kịch phát, đau như xé chiếm ưu thế mà không có các dấu hiệu khác của ỉoạn chức năng dây thần kinh. Ngược lại, néí đặc í rưng của đau hỏa thống kéo theo sau thương tổn dây thần kinh là loại đau rát như bỏng, liên tục, đối cảm đau và ỉoạn chức năng giao cảm rõ rệt. Đau còn có thề là một nét đặc trưng của các chúng đau dây thần kinh lan tỏa hơn có kèm theo sự thoái hóa các trục thần kinh cỡ nhỏ. Trong các tnlòng hợp này, có thẻ có nhiều vị trí đau cũng như có đù các dạng đau. Trong các chúng đau dây thần kinh cảm giác hoặc cảm giác vận động lan tỏa đau thuòng đối xúng và ỏ các ngọn chi ảnh hưỏng tói bàn chân, tníòng hợp tiến triẻn tói cả bàn tay. Nếu là các chứng đau dây thần kinh cục bộ hơn, đau hoặc rát như bỏng đau sẽ là cảm giác với những nhát đau kịch phát chồng chéo nhau. Đối câm đau và tăng cảm đau là những nét chung trong các giai đoạn đau cấp diễn của bệnh. Đau còn có thẻ là một triệu chứng khiến người bệnh trỏ nên yếu ót sau thướng ton các đưòĩìg cảm giác thực thẻ trung ương. Các thương tôn đường cảm giác thực thẻ đi lên ỏ tâm tủy sống, thân não đồi thị hoặc vỏ não có thể dẫn tói một hội chứng đau tự phát liên tục được qui chiếu ra ngoại vi hay kèm theo những dị thưòng cảm giác chồng chéo nhau như đã bàn ỏ trên. C6c khfa C9 nh tâm lý của Ố một số ngưòl bệnh có triệu chứng đao, nhất là đau mạn tính, thì thưòng có ít tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh đang tiến triển vói lượng úng xử cơn đau. Các yếu tố xã hội và tâm lý có thẻ có ý nghĩa quan trọng làm vượng phái và tồn tại dai dẳng những điều phàn nàn về đau ỏ những bệnh nhân như vậy. Do vậy, việc đánh giá của một nhà tâm thần học hay một nhà tâm lý học phải là một phần trong toàn bộ việc đánh giá phần lốn những bệnh nhân có những than phiền đau như vậy. Các tet tâm lý, bao gồm cả diễn đồ nhân cách nhiều pha Minnesota (MMPP-Minnesota Muitỉphasic Personality Profile) có thẻ đóng góp một phần quan trọng trong cách đánh giá này. Có nhiều phạm trù chản đoán tâm lý có thể kết hợp vói các hội chứng đau mạn tính. Hai hình thái thường gặp nhất là những ngdòỉ bệnh trầm cảm và rigưởỉ bệnh cỗ’rối loạn thân thẻ. TRÁM CẢM: Các triệu chứng trầm cảm thưòng thấy ở nguòi bệnh đau mạn tính và bệnh trầm cảm gặp ỏ khoảng 30 phần trăm. Nhiều người bệnh đau phủ nhận trầm câm và không bộc lộ chứng trầm cảm. ở những ngưòi bệnh như vậy, có thẻ có các dấu hiệu mất ngủ, lãnh đạm lính dục và thiếu năng nồ. Mối liên quan giữa đau và trầm cảm là phức tạp. Ngưỡng đau bị hạ thấp ỏ những người bệnh có biểu hỉện trầm cảm vè mặt lâm sàng, và đau là điều than phiền phổ biến ỏ những ngiíòi bệnh có chứng trầm cảm sơ phát, ở những ngưòi có triệu chứng đau đi kèm vói bệnh thực thẻ mạn tính cũng thưòng xuất hiện các triệu chứng trầm cảm. Tuy vậy, tần số trầm cảm được xác định dựa trên các tiêu chuản lâm sàng chặt chẽ ỏ nhũng ngưòi bệnh đau mạn tính không khác nhau rõ rệt nếu so vói những ngưòi mắc bệnh mạn tính mà không có triệu chứng đau. Trong một nghiên cứu cố gắng làm rõ hơn mối liên 36 quan giữa đau và trầm câm, ogưòi ta đã mô íả một nhóm phụ những người bệnh hay kêu đau. Những người -này thưòng quá lo lắng kiêu bênh tưởng về chúng đau của họ. Đau thường mang .bản chất liên tục và nguồn gốc mơ hồ. Ngoài điều than phiền đau, ngưòi bệnh có thẻ có những triệu chứng trầm cảm như mất ngủ, mệt mỏi, và tuyệt vọng. Những người hay kêu đau trong quá khứ đã có những biến cố đặc trưng như sang chấn và không được thỏa mẫn nhu cầu. Có thể có một liền sử gia đình trầm cảm3 nghiện níớu hoặc hành hạ thề xác. Tuy vậy, trưóc khỉ khỏi phái đau, những ỉìgưòi này cỏ một cái nhìn lý tưỏng hóa về bản thân họ và các mối quan hệ gia đình, phủ nhận các xung đột. Đau mạn tính trong nhóm egưòi này có thẻ kết hợp một phần vói các xung đột cá nhân hoặc giữa cảc cá nhân vói nhau mà không được giải quyết. Các thuốc chổng trầm cảm, thích hợp vói đau kèm trầm cảm, có thể làm ôn định giấc ngủ và cải thiện các triệu chứng khó ỏ của Egười bệnh có triệu chứng đay. Thuốc này thưòng làm giâm cưòng độ các cơn đau và đồng thòi giảm bót các yên cầu dùng các thuốc giảm đao. Do vậy, các thuốc chống trầm cảm ẹố thẻ đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý đau mạn tính, mặc dầu vẫn không chắc chắn là liệu thuốc oày tníóc hết có tác động như thuốc giảm đau. hay tác J.ong...làmJBất.lrầm-€àffl-l-Ì€R-lôi»-sàng-.;. CAC RÓI LOẠN MANG SẮC THÁÍ THÂN THỂ N.Ịìững. ĩigưòi .bệnh, -này ..xMx^ác-triệu-ehống-gới-ra một bênh thực thể.song lại không có một bằng chứng rối loạn thực thẻ nào khả dĩ cắt nghĩa được các triệu chúng Bày. Danh mục các "rối.loạn mang sắc thái thân thẻ” gồm những ngưòỉ bệnh có rối' loạn thực thê hóa, rối loạn hoán chuyền, bệnh tưởng hoặc đau do nguyên nhân tâm lý. Mặc dầu các triệu chứng đau mạn tinh thường là một phần biêu hiện của mội số rối loạn đạng thực thể, song.những rtgưòi bệnh đưộc chản đoán như vậy lại khổng bị trầm cảm về mặt lâm sàng và thường khổng đáp ứng vói các thuốc chống trầm cảm. Tuy vậy, những ngtíòi bệnh nầỵ tìm đến các bác sĩ và phải làm nhiều tel lặp đi lặp lại đẻ đánh- giá những điều thao phiền mơ hồ, Ngưòi ta íhưòng kê đơn vói nhiều loại ; thuốc giảm đau, thuốc gỉảỉ lo lắng, thuốc giãn cớ mà ít hoặc chẳng đem lại chút lợi ích nào cả. Các 37 thủ thuật ngoại kỉioa cũng thưòng được tiến .hành nhằm làm giảm đau nhưng vô hiệu. Cần làm cho ngiiòi bệnh rối loạn dạng thân thể luôn được-an tâm rằng chứng đau của họ là lành tính; do vậy, cách xử lý các tníòng hợp này trước hết là hỗ trợ. Nhũng ngưòi bệnh này cần được theo dõi chặt chẽ đê giảm bót những tel không cần thiết và giảm việc dùng thuốc. Đối vói những ĩìgưòi bệnh này, việc chân đoán những cơn đau mối xuất hiện là tín hiệu í hực của một bệnh tằực thể có the là một thử thách lâm sàng. lử m í HQUOI BỆMH CÓ TRIỆU CHỨNG BầU. Đau thực thể cấp diễn thưòng đUỢcđiều trị có hiệu quả bằng các thuốc giảm đau không gây ngủ, thuốc này làm giảm đau nhưng không làm giảm ý thức (bảng 3-2). Bùĩĩg aspirin 300 tói 600 mg? hoặc acetaminophen 600 mg 4 giò uống một lần thưòng ià có hiệu quả. Tuy vậy có thẻ dùng các thuốc chống viêm khác không phải steroid, gồm phenacetin, naproxen, sulỉndac. hoặc ibiiprofen, soog ít có bằng chứng nói rằog các thuốc này rỗ ràng tốt hơn các thuốc giảm đau rẻ tiền hơn như aspirin và acetaminophen. Hầu hết các thuốc chổng viêm không phải steroid đều có các phảĩì ÚBg phụ gây kích thích dạ dày ruột và có thể làm phát sinh những phản ứng dị ứng. Tuy vậy các phản ứng phụ của aspirin, nhất là rối loạn tiếu hóa, chảv máu dạ dằy-ruột và ốc chế ngưng kết tiêu cầu không thấy xảy ra vói acetaminophen, song thuốc này lại 'khổng có các thuộc tính chống viêmf Aspirin dùng phối hợp vói axeíaminophen không lỏ ra có hiệu auả hờn khi dừng'riêng mỗi thứ, song nếu phối hợp mỗi thú vói cođein thì hiệu quả iăng hơn so VÓI khi chỉ dùng một mình codein. Các thuốc giảm đau gẫy ngủ thưòng cần cho các cơn đau nặng. Nói chung, chỉ nên dùng một thú thuốc gây ngủ vào một lúc nào đó thôi và phải bắt đầy ngay bằng một loại thuốc gây ngủ mạnh chẳng hạn như codein cứ 4 đến 6 giò uống 30 mg. Khi dùng liều uống codeiiì tương đối an toàn, có hiệu quả và dung nạp lốt. Nhựng nếu cho uống codein 60 mg 4 giò một lần mà không đỗ đạu thì nên ngừng đẻ.dừng một loại thuốc ngủ khác mạnh hơn như morphin hoặc meperidin chẳng hạn vói liều lượng và định kỳ thích hợp. Tăng liền codein quá mức sẽ làm tăng tần số các phản ứng phụ mà không thấy tăng rổ rệt hiệu qua giảm đao. Những ngưòi hệĩih đau do một bệnh thực thể rõ ràng thì thưòng được điều trị bằng tiêm thuốc giảm đau gâv ngủ như morphin hoặc meperiđin, có thể trên cơ sỏ "6 giò một lần nếu cần". Hiệu quả giảm đau do các thuốc này thưòng chỉ kéo dài 2 đến 3 giò, và ngưòi bệnh lại cảm thấy đau trưóc liều tiếp theo. Ngưòi ta cõng ít dùng thuốc giảm đau cho người bệnh dựa trên cơ sỏ cho rằng chỉ cần thiết làm đúng theo y lệnh là Vỉ sẽ tạo ra những giai đoạn giảm đau khổng thỏa đáng khiến ngưòỉ bệnh cứ kêu đau hoài, lầm việc hồi phục sẽ chậm trỗ. Giảm đau không thỏa đáng cho các trưòng hợp dùng thuốc giảm đau gây ngủ nhiều lầe và liều cao đủ.để cắt cơn đau. Nèn dùng thuốc giảm đau cho ngưòi bệĩìh theo một tầưòng qui thay vì theo yêu cầu của ngưòi bệnh và nêe. hiểu rằng ngưòi bệnh có thể từ chối không dùng thuốc nếu mức giảm đau đã đủ. Nên giải thích cho ngưòi bệnh hiẻu rỗ khi nào cần thay đổi iiều giảm đau và cần giảm liều thuốc ngủ nếu giai đoạn đau cấp ứẫ qua. Bâng 3-2; Cố@ thu ồ % glẻm duy THUỐC GIẢM ĐAU KHÔNG GÂY NGỦ: LĩẾU LỰỘNG VÀ KHOẢNG CÁCH Tên chong Liều mg Khoảng cách (giò) Aspirin 750-1250 3 Phenacetin 750-1000 3 Acetaminophen 600-800 , 3 Phenylbutazon 200-400 4 IdomethaciR 50-75' 4 ĩbuprofen 200-400 4 Naproxen 250-500 4 Nefopam ' 6-120 4' THUỐC GIẨM ĐAU GÂY NGỦ TƯƠNG ĐƯƠNG 10 MG MORPHIN SULFAT (MS) Liều tiêm Liều uống Khác biệt Tên chung bắp mg mg so vói MS Qxymorphie 1 Không Hydromorphin 1.5 7.5 Tác dụng ngắn hơn Levocphaĩìol 2 4 Tác dụng tốt khi uống và tiêm bắp Heroin 4 Tác đụng ngắn Methadoo 10 ■ 20 Tác dụng tốt khi uống và tiêm bắp Morphie 10 60 Oxycodori 15 ■ 30 ■ Tác đụng ngắn Meperiđin 75 300 Không Pentazocin 60 180 Chủ vận-đối kháng Codein 130 200 Độc hơn TOƯỐC CHÓNG e o GIẬT Tồn chung Liều uống, mg Khoảng cách|giòj Phenyíoin 100 ố-8 Carbamazepin 200' 6 Clonazepam 1 6 TOƯÓC CHÓNG TRẦM CẢM Tên chung Liều uống, mg Tmríg bìnhựĩig/ngày Doxepin 200 75-400 Amitryplin 150 75-300 ỉmipramỉn 200 75-400 . . No-triptylin 100 40-150 Desipramio 150 75-300 Amoxapio 200 75-300 Trazodon 150 50-600 Các bệnh mạn tính thưỏng gây ra nhũng áột đau cấp diễn hồi qui thay vì cảm giác khó chịu liêiì tục. Phải xử lý các đợt vượng phát đau cấp diễn như đối vói bất cứ cơn đau cắp diễn nào mói xảy ra. Phải có sẵn các thuốc giảm đau cho ngưòi bệnh khi xảy ra cơn đau và cả ngưòỉ bệnh và thầy thuốc cần phải hiểu rằng cần ĩìgừng thuốc nếu đột. cấp diễn đã qua. Những ngưòi bệnh ỏ giai đoạn CUỐI như URg thư di căn chẳng hạn thưòng có những cđn đau ỉiên tục hoặc hồi qui. ỏ những nguòi bệnh này, việc dung nạp thuốc trồ nên một yếu tố quan trọng. Việc tăng 38 ỉièu lượng các thuốc giâm đau gây ngủ trong các tníòng hợp như vậy có thẻ là xần thiết đẻ duy trì lình trạng'giảm đau thỏa đáng mặc dầu bệnh cơ bản vẫn không thay đổi chút nào. Vì liều thuốc ngủ tăng nên tần số các phản ứng phụ cũng íăng gồm sự làm dịu, các phản ứng bải hoải và táo bốn. Trong một số trưòng hợp bệnh'ỏ giai đoạn cuối có chọn lọc, tiêm Morphin ngoài màng cứng tủy sống hoặc qua ống thông vào tủy sống có thể làm giảm đau thực sự mà ít gây phản ứng phụ. Tuy vậy, vói phần 'lớn ngưòi bệnh việc thay đoi thuốc, liều lượng hoặc cho thêm một tá dược giảm đau thướng có thẻ cải thiện việc giảm đau đồng thòi giảm được các phản ứng phụ. — Xử.'trí đau ổo bệnh ỉh ần kinh Đau đo thần kinh thường là một chứng đau mạn tính, có thể dính líu tới những đổi thay sinh ỉý bệnh tại nhiều mức của hệ thần kinh. Tuy vậy, việc xử iý nội khoa đau do bệnh thần kinh không đem lại kết quả thỏa mãn và ngưòi bệnh ít khi khỏi đau thực sự và khỏi lâu dài nếu chỉ dùng một liệu pháp đơn độc. vói những ngưòi đạn do bệnh thần kinh, các thuốc giảm đau qui ưóc chỉ mang lại hiệu qủâ hiếm hoi. Việc tìm kiếm cải thiện các hình thái trị liệu cho những bệnh tìhẫĩì nàv đã đưa ra môt số cách tiếp cân- €Ắ C:IBÚỐ C CHÓNC3 c o GĩẬT Vối nhũng ngưòi đau do bệnh thần kinh ít họặc không có bằng'chổng rối ■Ịoạn ctiứe Ităĩỉg giao-cảữi" tlii- iigưòỉ ía thưồng-cho các Ịhụòc chổng co giật và các thuốc chống trầm cặm, .mặc‘đầu chỉ có rất It .bằng chúng nói. rằng các . thuốq -này: có hiệu lực. Phenytòin,.'carbama2epin'hoặc. clonazepam có thể có ích trong một vài trưòng hợp mắc bệnh thần kinh 'CÓ' triệu' chứng đau hoặc đau do bệnh -thần kinh. . Các thudỊẹ Ịéhống co-giật đặc biệt hữu hiệu trong điều trị eầcredn đau. dữ dội, đau nhức nhối có kèm • đau đây thần kinh cục bộ' như đau dây thần kinh tam 'thỏa chẳng hạn. Chúng ít .có hiệu ỉực đối vói những rim giác đau rấí thương xuyên hơn là một bệ phận' q m n trọng' trong các'bệnh lìhư đau dây ' thần kinh .sau bệnh- herpes hoặc bệnh thần kinh do ểáítliẩọ J#Ịầg» Các thuốc chổng giao câm. ỏ một số ngưòi bệnh, đaa đây thần kinh đo chấn thương có thề biêu hiện bằng đau rat như' bỏng.'.tự nhiên và có bang chứng 39 rối loạn chức năng giao câm nơi chi bị tổn thương. Chứng đau này gọi là hỏa thống và có thể là một hình thái nổi bật cứa loạn đuòng giao cảm. Di kèm vói những thay đổi cảm giác trong hỏa thống là những xáo trộn trong phân bổ thần kinh nơi chi bị tồn thương. Cắt bỏ dây thần kinh giao cảm bằng giải phẫu hoặc hằng phương pháp gây tê cục bộ thường làm dịu hỏa thống và theo ý kiến của một số tác giả thì giảm đau' bằng phong bế giao cảm là một bộ phận mắn chốt của chẩn đoán. Nếu đau dịu bót sau khỉ phong bế giao cảm, thì việc tiêm tĩnh mạch lại chỗ hay toàn thận các thuốc chống giao cảm như guanethidin chẳng hạn CÓ thể làm ‘giảm đau tâu đằí trong một số tnlòirg' hợp. “ CÁCTHƯÓCCHÓNGIRẰMCẢMBAVÒNG CỂclhuốc chống trâm cảm thưòng đượe dừng để điều trị đau do tổn thương dây ỉhần kinh ngoại vi. Các dẫn chất ba vòng của iminoditaizyt ỉà những thuổc thường được dùng nhiều nhắt. Các lác dụng dược !ý của chung gồm kích thích sự dẫn truyền amin đốn bằng cách ức chế sự bắt giữ trố lại chắt dẫn truyền tại khóp thần kinh và làm thay đổi 'tính- nhạy cảm của thụ thẻ tiết adrenalin trưóc và sau khóp thần kinh. Nơi tác dụng quàn trọng của các thuốc chống trầm ^ảm ba vòng để chữa đau còn chưa rỗ. Tuy vậy, các thuốc này thuồng cổ'thề lác động bằng cách tăng tiềm lực thân não ốc chế sự’'dẫn truyền cảm giác đau ỏ tầm sừng tủy sốag lưng. Các thuốc ức chế trầm cảm ba vòog còiầ có tác đụng quan trọng lên các hệ giải phóiìg amiĩì đtín đi lên phóng chiếu tói nẫo trưóc. Hình như các hệ.đi lên này có thể cũng có vai trò quan írọng trong cảm nhậiỉ đau, mặc dầu vấn đề các thuốc chổng trầm cảm ảnh hưỏng đối vóỉ các đưòng dây cảm giác ỏ tầm đồi thị và vỏ não ra sao vẫn còn là giâ thiết. Kích thích đây thần kinh .bing điện q m đa (TEMS). Dùng một đơn vị kích itiỉetì dây thần kình bằng điện quạ đa (TENS - Transcutàneọus electrical nerve stimulation) đặi lên một vòng có cảm giẩc đau hoặc phía trẽn gổc dây ỉhần kinh'Cố. thể làm giảm đau rồ rệt cho những ngưòi bệnh đau vì thương tổn dây thần' kỉnh.: Tụy vậy, thòi gian' tác. :dụng íhưòng chỉ hạn. chế trong giai đoạn kích thích thôL Sau một giai đoạn, nhiều ngày íóì nhiều.-tháng, ỏ nhiều bệnh nhân đáp úng giảm đaụ.-đổi vói TENS trồ thành trơ và kícti thích điện có thẻ thực sự khiến ngưòỉ bệnh đau them. đao vượng phát. Ý nghĩa về mặt tâm lý của đau và Xử If đ®M mạn tín h Đau dai dẳng khiến ngưòi bệnh trỏ thành bắt lực liên lục ít nhất 6 tháng thường được gọi là đau "mạn 'tính". Những người đau mạn tính thường có nhũng vấn đề riêng phải đánh giá và xử lý. Khi ngưòi bệnh đau mạn tính đã lâu đi khám thầy thuốc, mói thì thường mang những hy vọng không thực tế vằo thầy thuốc. Họ thuòng nói chẳng có một thầy thuốc nào trưóc đây có khả ỉìãng cả và đây là niềm hy vọng chữa đau cuối còng. Hỏi kỹ bệnh sử, mói thấy họ không chịu nghe theo nhũng lòi khuyên của các thầy thuốc trước đây. Đe khỏ! thất bại một lần nữa, người bệnh đau mạn tính phải được đánh giá bồi một nhóm các thầy thuốc nhiều chuyên khoa có kinh nghiệm trong việc đối phó vói đau mạn tính. Các thầy thuốc chuyên khoa thuộc nhóm này có thẻ thay đổi bảo chắt than phiền đau và tùy theo khả năng íhực tế tại mộí bệnh viện. Tuy vậy, tối thiểu, một bệnh nhân cũng phải được một thầy thuốc nội khoa, một nhà tâm lý học, một thầy thuốc thần kinh và một nhà vậí lý írị liệu thăm khám. Cách tiếp cận cập the như vậy sẽ tránh đưộc sự "đối đầu ” giũa ngiìòi bệnh với thầy thuốc có the làm ngừng tiến bộ; nó còn tăng ciiờng sự tín nhiệm của nhóm điều trị và chắc chắn sẽ ỉàm tăng sự phục tùng nơi ngưòi bệnh. Mục đích cách đánh giá này nhằm thiết lập một kế hoạch điều trị vói nhũng mục tiêu đặc hiệu. Mỗi mục tiêu phải được hoàn tất theo một biẻu hiện thòi gian đã được ngiíòi bệnh và kíp điều í rị cùng nhấí trí. Nói chung, phải nhấn mạnh ba mục tiêu. Trưóc hết việc điều trị bằng thuốc phải được đơn giản hóa và hạn chế tói mức tối thiẻu. Đối vói nhiều ĩìgưòi bệnh đau mạn tính, các thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ thông thường chì có rất ít tác dụng. Do vậy, ngưòi bệnh có xu hưóng tăng liều lượng với hy vọng chóng khỏi đau. Nếu giải thích cho người đó hieu thì việc dùng thuốc phải giảm đỉ bằng cách loại bỏ các thuốc thừa hay các thuốc vô hiệu. Phải giảm nhất loạt ỉiều ỉượng các thuốc còn lại xuống tới mức ngưòi bệnh chỉ dùng các thuốc có hiệu qúa rõ ràng và có phản úng phụ không đáng kể. Mục tiêu thứ hai của trị liệu là giúp ngiíòi bệnh hiểu rõ hòn triệu chứng đau cùng những yếu tố làm mối quan hệ giữa đạu.vóỉ các yếu tố phát triển và yếu tố quan hệ giữa ngưòi vói ngưòi có thể đáng được khai thác đối vói từng bệnh nhân. Các thuốc chống trầm cảm cũng có một vai trò trong việc điều trị các triệu chứng xúc cảm ỏ một số ngiíòi bệnh đau mạn tính. Mục tiêu thứ ba của trị liệu phải là tăng cưòng' năng iực hoạt động, Dưói sự hưóng dẫn của một thầy thuốc chuyên khoa phục ỉíồi chúc năng, một kế hoạch điều trị vật lý để giảm đau (TENS, xoa bóp...) phải đi đôi vói một kế hoạch tập luyện làm tăng động tác klìông đau. Phải lập một biêu thòi gian thực íế đẻ ngưòi bệnh về sau có thể săn sóc và hoạt động độc lập. Các yếu íố xã hội và quan hệ giữa cá nhân vói nhau có thẻ khiến đau trở thành dai dẳng; do vậy, một số người bệnh đau mạn tính điều ỉ rị ngoại trú không có kết qủa. Đưa vào một số cơ sỏ nội trú gồm nhiều chuyên khoa chữa đau có thể tạo một cơ hội đặng thực hiện một kế hoạch chan đoán và điều trị tích cực cho những bệnh nhấn như vậy. ủy bao chuẩn mực các kỹ thuật điều tộ đau thuộc Hội Chữa đau Mỹ (American Fain Soiety) đã thiết lập các chuẩn mực cho các đơn vị điều trị nội'trú như vậy. Các cồng trình nghiên cứu về hiệu qủa của các đơn vị điều trị đau chứng minh điều than phiền đau đã giảm, giảm sử dụng thuốc và tăng năng lực hoại động ỏ đa số người bệnh đã thực hiện đầy đủ các chương trình này. Tuy vậy, thắng lợi sau này của các chương trình như vậy còn tùy thuộc vào việc cải thiện hoạt động có dược duy trì hay không ở ngưòi bệnh trong thòi gian đài sau khỉ ra viện. Theo dõi sát và đánh giá lạị những ngưòi hênh đau mạn tính đã đUỢc điều trị có kết quả, cũng như vói tất cả các bệnh nhân điều trị nội khoa nên coi là một điẻm ưu tiên. 4. ĐAU TÚC NGỰC VÀ ĐÁNH TRỐNG NGỰC ĐAU NGỰC Đau ngực là một trong những điều than phiền thưòng 40 gặp nhất mà người bệnh tìm đến thầy thuốc; ích lợi (hay tác hại) do đánh giá và xử lý đúng (hay khổng đứng) ngưòi bệnh có điều than phiền này là điều không thẻ xem thưòng. Chản đoán không đúng một chứng bệnh có nhiều nguy cơ như cơn đau thắt ngực chẳng hạn chắc chắn sẽ mang lại những hậu quả tai hại về tâm lý và kinh tế và có thẻ đẫn tói những thủ thuật thăm dò phức tạp không cần thiết như thông tim và chụp Xquang động mạch vành chẳng hạn, và nếu khổng phác hiện được một rối loạn nghiêm trọng như bệnh thiếu máu cơ tim hoặc khối u trung thất chẳng hạn thì có thẻ dẫn lói hậu quả làm chậm irễ điều tri cần thiết khẩn cắp gây nguy hiẻro. Tíiiti nghiêm trọng của chửng đau thắt ngực ít liên quan tói móc độ nghiêm trọng của nguyên nhâo gây ra nó. Do vậy, một vấn đề thưòng gặp đổi vói ngưòi bệnh than phiền tức ngực hay đao ngực là phân biệt các rối loạn tầm thưòng vói bệnh độog mạch vành và các rối loạn nghiêm trọng khác. Hiện tượng đau thưòng xuỵêo xuất phát từ nội lạng trong lồng ngực có thẻ thường được cắt nghĩa bằng các thuật ngữ. quen thuộc về sự phân bổ thần kinh (chương 3). Đôi khi la gặp một ĩìgưòi bệnh kêu lức ngực lan tói vị trí mà không thê cắt nghĩa một cách logic được. Trong phầĩì lón các trường hợp, sẽ phát hiện thấy ỏ ngưòi bệnh đó nhiều rối loạn khả dĩ gây tức ngực. Sự hiện diện của bệnh này có thê có ảnh hưởng đến hiện tượng đau xuyên do một bệnh khác gây ra. Chẳng hạn, nếu cảm giác lốc ngực do thiếu máu cục bộ cơ tỉm nhất thòi, nghĩa là cơn đau thắt ngực, xuyên ra sau lưng hoặc xuyên xuống bọng, thì cũng có thẻ phát hiện ở người bệnh một mức độ đáng kể viêm đốt sống hoặc một bệnh ỏ thượng vị như thoát vị hoành, bệnh của túi mật, viêm tụy hoặc loét dạ dày chẳng hạn. Các xung động đau khi đi vào một đoạn tùy sống có thẻ tràn qua và làm hưng phấn các đoạn dây tủy sống gần đỏ.'Theo cách này đau do thiếu máu cục bộ cố tỉm có thẻ qui chiếu ra thương vị ỏ một bệnh 'nhân viêm iúi mật mạo tính. Không thể đánh giá rằng sự hiện diện một bất thưòng khách quan, như một thoát vị hoành qua khe thực quản hoặc một kết quả điệỉi tấm đồ bất ĩhưòng, nhất thiết phải có nghĩa là một chúng đau ngực không điển hình xuất phát íừ trong'dạ dày hay tim. Đánh gỉá đó được khẳng định nếu thăm khám lâm sàng kỹ. lưỡng và kết quả xét nghiệm labô thích hợp hỗ trợ cần thiết chì rõ rằng diễn biến cơn đau ngực phù hợp với vị trí nguồn gốc do các triệu chứng khách quan chỉ ra. Huyền theạl day cánh tay trái Có một quan niệm lâu đòi, được các thầy thuốc cũng như những ogưòi không phải thầy thuốc thừa nhận rộng rãi là đao lức ỏ cánh tay trái, đặc biệt nếu xuất hiện đồng thòi vói tức ngực có một ý nghĩa độc nhất được xem là bằng chứng gần như chắc chắn báo hiệu bệnh thiếu máu cục bộ cơ tím. Đây là một điều tưỏng tượng không có cả cơ sỏ lý thuyết lẫn lâm sàng. Các xung đột xuất phát lừ các cấu trúc thân thẻ, như da chẳng hạn, và các cấu trúc nội tạng, như thực quảo và tim chẳng hạn, đều quy tụ trên một tập hợp chung các ndron trong sừng sau của tủy sống, v ỏ não có thể lẫn lộn nguồn gốc của chúng. Tương tự, kích thích mội trong các dây thần kinh lồng ngực cũng phân bố tói tim, chẳng hạn thoát vị đĩa đệm liên đốt sống cũng có íhể được đánh giá lầm là đau xuất, phát íừ tim. Xél theo một số quan điềm ỉý thuyết, thì bất cứ một rối loạn nào dính líu đến các sợi hướng tâm ỏ sâu của vùng ngực trên phía trái đều phải xem là có khả năng gây đau tức ngực, cánh tay trái, hoặc cả hai. Do vậy, bát cú chứng bệnh nào khả dĩ gây tức ngực đều có thể xuyên ra cánh tay trái. Sự khu trú như vậy là phổ biến không chỉ ỏ ngưòi mắc bệnh mạch vành mà còn gặp cả ỏ những ngưòi có nhiều kiêu đau ngực khác nữa. Mặc dầu ngiíòi thiếu máu cục bộ cơ tim thường đau nhiều nhất dưói xương ức, xuyên xuống phía xương trụ của cánh tay (chướng 189) Và mang bản chất chèn ép và co thắt, song sự kho trú, tính chất xuyên chói và đau túc lại ít có ý nghĩa chản đoán hơn là cách’diễn biến và mất đi của triệu chúng này. Phần lớn người bệnh cũng cho rằng đau tim là đau ỏ vòng ngực bên trái và do vậy, đau dưói vú trái là mội trong các triệu chứng chính khiến ĩìgưòi bệnh tìm đến thầy thuốc, v ề cơ bản nó.khác vói đau do thiếu máu cục bộ cơ lim, nghĩa là đau thắt ngực. Đau dưói vú trái là đau chói và đau dữ dội nhất thòi hoặc đau âm ỉ kéo dài, đôi khi dội lên những cơn đau chói. Cơn đau không phải đau thắt ngực thường khỏi đột ngột hoặc khỏi từ từ sau khi nằm 41 nghỉ một thòi gian lầu và eó thề nhất thòi không liên quan đến việc dùng nitrogỉyxerm. Trái vói đau thắt ngực, đau vÙỊìg tnlốc tim như vậy thưòng không liên quan đến luyện tập, có thẻ có.sưng bên ngoài vùiỉg tnlóc tim và thường gặp ồ .hhững'ngựòi bệnh căng tlìẳng tinh thần, dễ mệt mỏi, sợ hẫi bất thưòng hoặc rối loạri tâm ihầĩi kỉnh chức ĩỉẫrig Mặt khấc đau thắt ngực thưòng được mổ tả nìiú ìầ tức tide là đau thực sự và liét đặc tníng ìă 'ậm àứốì ủc th&y ■ vì đau ố.yừng tnlóc íịm, và sẽ còn. được bào thèm ' Ố trang sau ../ : TỨC-IỊQựC Ó© THIỂU MẮy c ụ c BỘ: c o ' TIM Những kW@ ©ạnft ầlsỉiì Ịf:-eAa ‘tuần Móàn'mậeh 'Ỵènh. Đau ngực do thiếu máú cục t?ộ cơ tiin xyấl hiện khi cung cấp oxy cho cơ tim bị thiếu hụt /SO' vói nhu cầu. Mức tiêu thụ oxy của cơ qỵao này liệh quan mật thiết vói gắng sức sinh lý khi co cơ. ĐiềiỊ này tùy thuộc trưóc hết vào 3 yếu tố: (1) mức căng của cơ tim, (2) tình trạng GO bóp cửa cơ tim vầ (3) tần số tim. Khi ba yếu tố này vẫn giữ ỏ mức hằng địnlỊ, nếu thể tích tống máu tăng sẽ tạo ra một đáp ứng vói hiệu suất cao là vi nó sẽ làm tăng công ngoài tim (nghĩa là tăng cung lượng tim và áp suất động mạch) mà không làm tăng đòi hỏi oxy của cơ tim. Do vậy, khi tăng gánh (ngoại trừ tăng rõ rệt súc căng thành trong tâm thắt bằng cách tăng thực sự tiền gánh) thì mức tiêu thự oxy của cớ tim tăng ít hơn so vói tăng, công của tim do tăng áp sụẩt hoặc tần số'tỉm. Những hiệu quả rổ rệt của những thay đổi trong các. biến số huyết động này khống'phụ. thuộc đơn thuần vào nhu cầu oxy mà đúng ra p hụ' thuộc vào thế cân bằng giữa cung và cầu oxy. Tim' luồn hoạt động nên máu động mạch vành bình' thựòng-ra bị .khử bão hòa nhiều, hơn'íà máu đẫn lưu ' những’ vùng khác của. cơ thể. Do vậy, tim ỏ trạng thái cỏ bằn đã lấy oxy nhiều hớn từ mỗi đơn vị thể tích máu, và đây là một trong những cách thích nghi thưòng được cơ xương sử dụng khi luyện tập. Do đó, tim tnlốc hết phải dựa vào việc tăng ỉ ƯU lượng động mạch vành để lấy thêm oxy. Lưu ỉựợng máu chảy qua các động.mạch'vành tỷ lệ thuận vói mốc chênh áp lực giũa động mạch -chủ vói cổ tâm thất trong thì tâm thu và khoang tâm thất trong thì tâm ínldng, song nó còn tý lệ theo lũy thừa bậc bốn vổi bán kính các động mạch vành. Do vậy, mội thay đổi tưònậ; đối'nỉiô đưòng kính động mạch vành dưói ngừôiig nguy biến của khẩy kính mạch vành cũng có thẻ tạo ra .một đỗi thay . to. ỉón lưu lượng' mạch vành, nếu các yểu tố khác vẫn là hằng định. Mầu trong động ráạch vành lưu'Chuyển" trưóc hết trong kỳ tâm thu -nếu' nó khổng bị sức ép cơ tim kỹ tâm thụ.của các động mạch vành chổng lạs.LưylưỢỉìg máu trong động mạch vành được điều '•■■hòa tnlốe hết dỡ các fill0 cầu ơxy c.ủa cơ tim,'có lẽ ■ íliộĩầg quạ'sự phổng thích các chất chuyên hóa gây giận -mạch, lihự adenosiii chẳng -'.hạn và thông qua ĩihữĩig biếiì.,thẫêa -trong p© 2 cơ tim. Sự kiểm soát ''■khẩu kúih 'gtứdng'-động, mạch ỳànii. ỉhộng' qua các '■ dây ;ỉlìầịi kioh tự ehủyà iìhồ eáe yểu. tố thủy tĩnh lạo 'ta'các.'Cơ -chế bổ sung'.quan'trọng cỗá sự điều hòa lực/lượỉig máu tròng động' mạch vành. Khỉ các ẳộng .mạch vành, thtíđíig iấm ;mậc bị hẹp lại' lói mốc .nguy - - biến (hẹp -.trên bảy mươi phần trăm khẩn kính) thi các tiẻii động mạch vành bên trong cơ tim giẫn ra ntìằiii nỗ lực duy trì lưu lượng máu toàn phần trong động lĩiạch vành ở mức ngăn ngừa thiếu mấu cớ lim íúc nghỉ. Đo vậy, hiện tượng giãn mà bình itĩtíòng ra xuất hiện lúc tập luyện yè sau không thể xảý ra được nữa. Do vậy, bất cứ tình huổng nào có tẫng tần số tim, huyết áp động mạch, cò bớp GƠ tim xảy ra ichi đang bị tắc nghẽn động . aiặẹb.-vàĩầh "thí đều có 'chiều hưóng thúc' đây các cơn :'đậụ.thíi.. tigỢc xnấtliỉện do tăng nhu cầu oxy c ứ a . . cở lim Ịúậ 'Sự- cụng Ịn g thì cố định. Chậm nhịp tim,- ũếu không' nghiêm -Ịrọhgỳ thưòng có những hậu quả. . đối lập, và điềii .này cổ .vê cắt nghĩa cho hiện. tượng ■đau thắt ngực Itxảy■ra'&nhdng ngứòỉ.bện-h bị bloc nhĩ-- thất hoàiũòặn, ngay e ả ih i biến cổ íiày đi kèm vói bệnh'mạch'vành. 'Mtiỉrng. nguỵSii;"nhAit tftfểu: nsấy CV6 ềệ c e tim 'Nguyên nhân cớ bản thuồng gặp nhất -lả nguyên Ịihẳh thực thẻ ỉàm Ềẹp các .động mạch vành do bệnh vữa xớ'dộiìg 'mạch vành. Ở ahiều ngưòi. có lẽ lầ đa.' &ô7_ bị dâu thắt ngực 'mạn'.tính,'thấy co một thành ■ tố biến động làm tăng, sốc cản mach anh diễn ra ■.■sau tinh 'trạng' co thắt các mạch Ịớn ‘ỏ thịlỢQg- tâ p mạc, thưòog ố gần .mội' liìảĩìg xơ vữa tìỡặe ẽơ Có ■ khít các tiều'động-mạch vành nhỏ hơn. ft lliấy hơn9 là liiện tượng hẹp các lỗ động mạch vành do viêm' động mạch chủ đo giang mai. Không cổ .bằng chửng chứng miiifo rằng sự co khít toào bộ đông mạch 42 hoặc hoại động co bóp của tim gia tăng (tăng tần số tim hoặc tăng huyết áp, hoặc tăng tính co bóp do phóng'thích các catecholamin hoặc hoạt tính giải phóng ađrenámin) là đo cảm xúc lại có thẻ thúc đảy cớn đau thắt ngực trừ khi đã có trưóc tình trạng hẹp các động mạch vành. Ngoài các bệnh làm hẹp khẩu kính' các động mạch vành rạ, chỉ thấy các nguyên nhẵn thưồng gặp khầc. gây tlìiếii máu cục bộ cơ tim là những chứng bệnh như hẹp độnginạch chủ và (hoặc) trào ngược động 'mạch-'Chủ (chưởng"187) làm mất thế cân bằng rỗ rệt giữa áp lực íưổi mán 'vói các nhú' cầu oxy của tiro. Troiìg các điều kiện như vậy5 sự gia -tăng áp lực tâm thu của thất trái không đưổe cân bằng iạir fihư trong các'trạng thái tăng huyết áp, do sự gia tăng' tương ống áp lực MÓI máu cứa động mạch chủ. lầ n số tim gia tăng đặc.biệt có hại cho các bệnh nhân vữa xơ động mạch'vành và làm lisp độiig mạch chủ là vì, một mặt nổ làm tăng nhu cầy oxy của cơ tim, mặt khác nó rút'ngắn' thì'tâm tníđng hơn lằ"‘ tâm thu và do vậy làm giảm thòi gian tươi máu toàn phầé trong một phút. . Những ngừdỊ bệnh bị tăng huyết ắp thất phải rõ rệl ■ có'thể có -cơn' đau do tập luyện .y hệt côũ đau - thắt ngực phổ bỉếo. Chắc chứng đau thắt ogực này là do tình trạng thiếu máu-cục'bộ tương đối cm thất phải vì tăng nhú cầú oxy. và tăng.sức cản bên. trong thành tâm í hất đồng -thòi giảm mốc chênh áp suất tâm thụ mà bình thướng ra mức 'chênh lệch này lón đẫ làm nhiệm vụ tưói óiáu chò.buồng tim phải, Đau thắt ngực là triệu chứng .phỏ biếĩì 'ỏ ngttòi;bệnh-viêm' động mạch dỡ pang mai, ở 'nhũng ngưòi bệnh này khỏ'đánh giá được vai'trò tứờng ẩốỉ của trào ngựợc động'mạch chừ và ẫiẹp lỗ động mạch vành. Ý nghĩa quail" trọng'của nhịp, tim nhanhy giảm áp lực động mạchy nhiễm độc luyến .giáp hoặc giảm-‘thành phần oxy trong độiig mạch (như; trọng -bệnh-- thiếu roáti hay giâm m y động mạch) đổi vối việc phát sinh thiếu oxy cổ tim sẽ rồ rang nếiĩ dựa vào những điều bàn luận ỏ trên . Tuy vậy, chúng ỉà những yếu tổ thúc đẳy và làm 'nặng thêm chót k khi là ngụyỗn. nhâp Gổ bản gây cơn 'đau thắt ngực; nhừ "đã ghi nhận ■ ỏ trên, trong phần lốn các trựòng hợp, bệnh cơ-bản ỉà hẹp động mạch vành. Những- hậu quầ'OÙŨ'thiếu vnầu épé'bệ @0 fễm Một biểu hiện phổ biến của thiếu máy cục bộ cơ ,u tim là đau thắt ngực, 'được' xem' xét chi. tiết trong chương 189. Thương nó được mồ tả như một sức ép nặng nề, một cảm giác thắt nghẹt hay'CỌ khít ."trong lồng Bgựe? s’một cảm giác oóng rái"-hoặc "cảm giác nặng nề", hoặc khó thỏ, và đặc biệt xuất hiện . lúc'đi; bộ, nhất là sau khi ăn, vào những ngày. lạnh' ' tròi, khi đi ngược gió hoặc leo dốc. Trong thẻ điên hình, nó xuất- hiện đần trong lúc tập luyệOị sau những bữa ăn thịnh soạn, ngưòi bệnh cái! kỉnh, hưng phấn, hẫng hụt và có những trạng thái xúc cảm khác; hơ ■hoặc, cử động hô hắp hay các động lác khác khổng ■thức đẩy eơii đati thắt ngựa Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện tóc đỉ dạo thì nó bắt buộc người bệnh phải dừng lại và. giảm tốc độ đi; nét đặc trưng ỉà cơn đau. giảm khi nghi ngơi và đùng nitroglyxerin. Cơ chế đích ill ực của kích thích gây đau thắt ngực vẫn còn chưa, đựợc biết, song có lẽ-nổ liên quan đến một sự tích lũy các chất chuyên hóa bên. trong ■ cơ lim.; Cơn đan thắc ngực, diễn ra diên hình nhất trong vùng dứói xương ức, xuyên từ giữa ngực ra. phía, trưóc; nỏ có thẻ xuyên hoặc ít khi diễn ra đơn độc tói .vòng giữa hái bả vai, trong các cánh tay, vai, răng và 'bụiig. Nó'ít' khỉ lan tót dưói rốn hoặc sau : gáy hay vùiig"Chẩm. Cơn càng nặng thì đau câng xuyên nhiều hờn tói cánh tay. trái, nhất ỉà phía ngoài .cánh tay. Nhồi máu cơ tim thương đi kèm một cơn đau ttỉdng'tự nhu còn-đau'thắt, ngực về tinh', chất và cách phân bố song-kéo đài hơn (thưòng tói 30 phút) và đủ'mạnh đẻ-đánh giá là đau thực 'Sự. Trái vói 'đau' thắt ngực, đau trong, nhồi , máu cơ tim khổng đổ khi nghỉ ĩìgơi hay dùng thuốc giãn mạch vành' ■ và cọ thẻ phải''Cần.tối thuốc ngủ liều Cáo. Cỡn đau. Bày có thẻ kèm toát mồ hổi, buồn nổirvà hạ huyết \ip{chựòng.l90).' H ậưqủa thứ hai .của thiếu máy cục bộ cờ tim là- ; rihữiig ứỉOỹ :ẩểi ầỉện. tần đề (chường 178,189 và 190). Nhiều ngưòi bệnh đay thắt ngực có điện tâm đồ Miìh thưòng ghi ngoài. CƠIT và cả trong giai đoạn đang'-đau.' Tuy vậy các đoạn ST chệeh xuống,; do thiếp mậu 'cục'bộ .cớ tim, hay thay đồi .điện tâm đồ . điển hình trong cơn đau thắt ngực sau khi luyện tập; hơn nữa bang chứng điện tâm đồ thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lức nghỉ có kèm hoặc không . kèm đau ngực. Dấu hiệu đoạn ST dẹt hoặc chệch . 'xuổng'Ọ,í'.mv hoặc chệch nhiều hơn xuất hiện troog 43 \\ cơn, rồi trỏ lại bình thưòng sau khi hết đau, rất có giá trị gdi ý đau ỏ đây là do cơn đau thắt ngực. Giá trị gỉói hạn và những thay đổi điện tâm dồ xuất hiện sau khi tập luyện trong chản đoán cơn đau thắt Rgực được bàn tói trong chương Ỉ89. Một hậu qủa thứ ba của thiếu máu cục bộ cơ tim là giảm sức co bóp cơ tim. Các áp lực mạch máu cuối tâm trương của thất trái và của phổi có thể tăng lên trong các cơn đau thắt ngực, nhất ià nếu đau kéo dài và ngưòi ta cho là do giảm sức co bóp và giảm sức giãn ra của các vùng thiếu máu. Thưòng íhấy một tiếng tim thứ tư trong cơn đau thắt ogực, ĩìhững liếng đập nghịch thuòng có íhể thấy tìiẻn ĩìhiên nếu sò vào vùng trưóc tim và có thể ghi lại được bằng kỹ thuật ghi tâm đồ ỏ mỏm. Chụp siêu âm hai chiều hoặc chụp thất trái tiến hành lúc thiếu máu cục bộ cơ tỉm thưòng phát hiện được rối loạn chức năng thất trái, nghĩa là giảm động hoặc bất động trong vùng (các) mạch máu tắc nghẽn. Một hậu quả đặc íhù khác của thiếu máu cục bộ cơ tim là dễ có nguy cơ đột tử (chương 30). Biến cố này có thể không bao giò xav ra mặc dầu đã có hàog ngào cơn đau thắt ngực. Tuy vậy, nó có the xay ra khỉ mói bị bệnh và thậm chí cả trong cơn đau đầu tiên. Cơ chế thông thưòng có thẻ là rung thất do thiếu máu cục bộ, song hãn hữu đột tử có the xay ra do ngừng tâm thắt ỏ những ngưòi bệnh vốn đã bị loạn dẫn truyền nhĩ - thất. HÂU ĐO KÍCH THÍCH THÂMH M-ẠC HOẶC KHỚP Vlfim mẫng ngoèl tlm Bề mặt lá tạng của màng ngoài tim thông thuòng nhạy cảm vói đau, bề mặt lá thành cũng vậy, ngoại írừ phần dưới có một số tương đốị ít sợi thần kinh đau do các dây thần kinh hoành phân bố. Người ta cho rằng đau trong viêm màng ngoài tim ỉà đo viêm lá thành của màng phổi kế đó. Những quan sát này cắt nghiã vì sao viêm màng ngoài tỉm không do nhiễm trùng (nghĩa là viêm màng ngoài tim trong tăng urê-máu và trong nhồỉ máu cơ tim) và hội chứng ép tim vốn chỉ viêm tướng đối nhẹ thì thuòng không có triệu chứng đau hoặc chỉ đau nhẹ, còn viêm màng ngoài tim nhiễm trùng, hầu như bao giò cũng đau nhiều hơn và đau tói màng phỏi gần đó, và thường đau giống như đau màng phôi, nghĩa là đau tăng lên khi thở, khi ho. Vì phần trung tâm của cú hoành tiếp nhận các cảm giác từ dây thần kinh hoành (xuất phát từ các đoạn tủy sống từ đốt sống cổ thứ ba tói thứ năm), nên đau bắt nguồn từ phần dưói lá thành của màng ngoài tim và gần trung íâm của cơ hoành mang tính đặc thù là cảm thấy đau ỏ chóp vaỉ, nơi kề đường thang và cổ. Đau nghiêng nhiều .hơn về. một bên màng phổi cơ hoành, do các nhánh dây thần kinh liên SƯÒO từ thứ sáu đến íhứ chín phân bố thì cho cảm giác không nhũng chỉ ỏ phần trưóc lồng ngực mà còn ỏ cả phần thương vị hoặc tương ứng vói vùng lung, đôi khi ngụy trang cơn đau do viêm túi mật hay viêm tụy cấp diễn. Viêm màng ngoài tim gây ra hai kiẻu đau riêng biệí (chương 194). Thông thường nhất là đau kiẻu màng phổi, có liên quan đến các cử động hô hấp và đau nặng lên khi ho và (hoặc) khi hít vào sâu. Đôi khi nuốt cũng đau là vì thực quản nằm ngay bên ngoài phần sau của tim và thưòng bị ảnh hưỏng mỗi khi thay đoi tư thế thân mình, khiến đau nhói hơn và thiên sang trái hdn nếu nằm ngửa và đau giảm đi nếu ngiíòi bệnh ngồi thẳng và nghiêng ra tnióc, Triệu chứng đau này thường được quỉ về vùng cỏ và kéo dài hơn cơn đau thắt ngực. Kiều đau này là do phối hộp vói viêm màng phổi trong bệnh viêm màng tim - màng phổi nhiễm trùng. Hình íhái thứ hai của đau màng ngoài tim là đau thực sự như bị đè ép ở vùng dưới xương ức tựa cơn đau trong nhồi máu cắp diễn cơ tim. Cơ chế của cơn đau dưói mũi ức này chưa được biết chắc chắn song nó có thể bắt nguồn tù tinh trạng viêm của mặt trong lá thành màng ngoài tim tương đối nhạy cảm hoặc từ các sợi thần kinh tim hưóng íâm nằm trong các lóp áo quanh các động mạch vành nông bị kích thích. Đồi khi cả hai kiẻu đau có thẻ cùng tồn tại. Các hội chúng đau xảy ra say chắn thương hay giải phẫu tỉm (nghĩa là hội chứng sau mổ tim) hoặc nhồi máu cơ tim sẽ được bàn tói trong các chương sao (chương 190 và 194). Hội chứng đau như vậy thựòng, nhưng không phải luôn luôn, xuất phái từ màng ngoài tim. Đau màng phổi. Rất thưòng gặp, nó thường là hậu qủa của tình írạng căng ra lá thành màng phổi bị viêm và có thể đồng nhất về tính cách vói viêm 44 màng ngoài tim. Nó xảy ra trong viêm màng phổi fibrin, cũng như khi các qúa trình viêm phoi lan tói ngoại vi của phổi tràn khí màng phỏị và các u trong khoang màng phổ! cũng có the kích thích lá thành màng phỏi và gây đau màng phổi; trường hợp này đau nhói, như dao đâm, đau ỏ nông và nặng lên mỗi khi thỏ hay ho, điều này phân biệt vói đau ỏ sâu, đều đều, tương đối không thay đổi trong thiếu máu cục bộ cỏ tim. Đau bắt nguồn từ tắc mạch phổi có thể giống cơn đau nhồi máu cơ tim và trong trường hợp tắc mạch rộng lón, đau khu trú dưói mũi úc, Ỏ những ngưòi bệnh tắc mạch ít hơn, đau khu ở một bên nhiều hơn và giống triệu chứng đau trong viêm màng phổi và có thẻ đồng thòi-ho ra máu (chương 211). Tắc mạch phổi rộng và các nguyên nhân khác gâv tăng áp lực phổi cấp diễn có thẻ sinh ra'cơn đau dữ dội, dai dẳng' dưói mũi úc, đại đẻ là do căng động mạch phổi. Trong khí thĩữìg trung thất (chương 214), đau có thể dữ dội, chói và lan từ vùng mũi ức tói các bả vai, thưòng có thể nghe rõ tiếng lạo xạo. Đau trong viêm trung thất và khối u trung thất thuòng giống đau trong viêm màng phôi song đau nhiều nhất ở vùng mũi ức, và có kèm cảm giác co khít hoặc chèn ép khiến dễ lầm với nhồi máu cơ tim. Đau do phẫu tích động mạch chủ hoặc phình to động mạch chủ là hậu qua của sự kích thích lớp vỏ ngoài; đau thưòng cực kỳ dữ dội, khu trú ỏ trụng tâm lồng ngực, kéo dài nhiều giò, và cần dùng thuốc giảm đau mạnh mói giảm. Nó thường lae ra lưng và không thay đổi theo tư thế hay thở (chương 197). Các khớp sụn sườn và sụn ức ỉà những vị trí thưòng bị nhất của cơn đau trưóc ỉồng ngực. Các dấu hiệu khách quan dưói dạng sưng (hội chứng Tietze); đỏ và nóng thì hiếm thấy, song ngưòỉ bệnh thì nhạy cảm đau khu trú một cách rõ rệt. Đau có thẻ mạnh như đâm xuyên chỉ trong vài giây hoặc đau âm ỉ nhiều giò hoặc nhiều ngày. Thường ngưòi bệnh có cảm giác căng thẳng do co thắt cơ (xem phần dưói). Nếu chỉ khó chịu vài ngày thôi thì thưòng có thẻ là do chấn thương nhẹ hoặc do một gắng sức chưa quen nào đó. Ấn vào các khớp sụn-mờn hay khớp sụn ức là một động tác chù chốt trong việc thấm khám mỗi khỉ người bệnh kêu đau ngực, khi ấn sẽ làm đau tăng lên ỏ các mô đó. Phần lón các ngUÒỈ bệnh đau khóp sụn-sưòn, nhắt là khi có dấu hiệu thay đổi sóng T chút ít và vô hại trên điện tâm đồ thường bị qui lầm là có bệnh động mạch vành, đôi khi đem lại những hậu quả cực kỳ có hại. Chúng đau mũi ức cũng có thể tạo ra bằng cách ấn vào mũi úc. Đau do viêm tứi dưới mỏm quạ và viêm khớp vai hay viêm gai đốt sống, có thẻ bị thúc đẩy do luyện tập tại chỗ nhưng không phải do cố gắng toàn thân. Đau nhu vậy cũng có thể do một động tác thụ động dính líu đến vùng bị bệnh cũng như do họ gây ra. Các hình thái đau ngực khác gồm "cơn đau bất chợt vùng duói tim” có thể đi kèm vói tư thế xấu và chỉ kéo dài vài giây. Đau gân cơ của cơ ngực hoặc gân cơ nhị đầu có thể ỉầm vói cơn đau thắt ngực nhưng có thẻ tạo iại được bằng cách vặn các cơ ngực hoặc đầu các cơ nhị đầu. ĐÂU e o VỠ mề Vố hoặc rách một cấu trúc có thẻ gây ra đau bắt đầu đột ngột và dữ dội ngay lập tức. Khi có tiền sử nhu vậy phải nghĩ xem có phải bị phẫu tích động mạch chủ, tràn khí màng phoi, khí thung trung thất, hội chúng đĩa sống cỏ, hoặc vố thực quàn không. Tuy vậy ngưòi bệnh có thẻ rất mệt không nhó lại được chính xác các tình huống đã xảy ra hoặc là đau không mang tính chắt điên hình và nặng dần. Tương tự,'CÓ những cơn đau khác lành tính hơn, chẳng hạn như một sụn xưòn bị trượt hoặc co rút cơ liên silòn, cũng có thể gây ra còn đau đột ngột. CẮC KHÍA CẠNH LÂU SÀNG CỦA CÁC NQUYÊN NHÂN ĐAO NQỰG THƯỜNG GẶP MOM Nhũng nguyên nhân nặng nề hơn gây đau ngực chẳng hạn như thiếu máu cục bộ cơ tim, phẫu tích động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và các chứng bệnh màng phổi, thực quản, dạ dày, tá tràng và tụy được xem xét trong các chương bàn về các vấn đề này. Đau thành ngực hoặs chS ỉrên Cơn đau này có thẻ.xuất hiện như là hậu qủa của tình trạng căng cơ hoặc dây chằng trong lúc tập luyện quá sức và được cảm thấy như là đau tại các khóp sụn-xưòn hoặc sụn-ức hoặc trong các cỏ thành ngực. Các nguyên nhân khác là viêm xương khớp của gai sống ỉ ưng hoặc đốt sống ngực và võ đĩa đệm cổ. Đau ỏ 45 chi trên trồi và vùng trưóc tỉm có thẻ do đè ép các • phần của đám rối cánh tay bỏi mội xướng sườn cổ hoặc do co Bgắnr. cơ thang trưóc vì cố định các .xương sưòii và xưộn ốc ỏ vị trí cao. Sau cùng, đau .ồ'chi trôn (hội điứĩìg bả vai-bàn tay) thông qua một cơ chế''mà ta etỉilâ 'biết có thẻ xuất' hiện ỏ. nhũng Qgữdi-bệnh say nhồi máy cổ tim. ' ' Đau xuất phát từ 'trọng thành ngực hoặc vòng ngực . hoặc- tay 'thì tliựÒBg .nhập biết được nếu khám thấy nhạy cắm đau kho trú tại .vùng tổn thường và có tiên quán TÔ giữa -đaụ.vầ vận động. Thỏ sâu, quay hoặ.c vặn ìồng ngực và các cử động của vòng ngực và cầnh tay có íỊiể làm rổ và làm lại triệu chỏng đau ĩìầìỉ hgưòị bệnh than phiền. Đau có thể rất ngắn chỉ vài giấỹ;.hoặc.kéo dài'hàng .giò. Do vậy, thòi gian cơn đau- .chắc ià dài hơn hoặc ngắn hơn cơn đay thắt .'ngực'không được điều tộ thưòng chỉ kéo dài vài phứt,' Các cơn đau liên-'quan đến xương này thưòag là đay nhói hoặc nhự dao đâm. Ngoài ra, ngtíòi bệnh thường có một cảm giác thắt lồng ngực có thể do co thắt đồng thòi các cơ liên sưàn hay cơ ngực. Nó có thể gây ra một hội chúng'"cúng đỏ buổi sáng” gặp trong nhiều bệnh nhãn đau xương. Triệu chứng đau này không chỉ ảnh hưdhg bỏ! nitrogỉyxerin mà cồn thưòog mất đi sau khi phóng bế procain vào vùng đau. Nếu đau thành ngực mói xẳy ra gần đây và xuất hiện sau chấn thương, căng thẳng hoặc một hoạt động bất thường nào đó liên quan đếiì các cơ ngực thì nó không đặt ra vấn đề gi về chẩn đoán cả. Tuy vậy, vì lý do hai bệnh đều thường gặp cả nên đau xương dai đẳng lại 'thưòng thấy-ỏ những ngưòi cũng có cơn đau thắt ogực. Sự song song tồn lại hai kiẻu đau ngực này trên cùng một ngưòi bệnh thưòng dễ gây. lầm lẫn là vì trong ý thúc của ngưòi bệnh thì cái "kim" gây đau thắt ngực có thẻ che dấu trong "đám cỏ khử' của đau xương, Do vậy, bất cứ ngưòi trung niên hay cao tuổi nào kêu bị đau dai dẳog ở thành ngực trưỏc đều đáng được thăm khám kỹ ỉưống xem có,bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim hay không. Việc có triệu chứng đau xương khôĩìg hại làm giảm tính chất thực chất của bệnh sử gây nhầm lẫn và là nguyên nhân saỉ lầm phổ biến nhất cả về mặt' tích cực lẫn tiêu cực, trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực. Có thẻ phải thăm dò trực tiếp xem luyện tập không íhôỉ hay hoặc gắng sức sau bữa ăn có khả năng gây ra đay hay khôĩig. Có thẻ.phải tiến'hành let nhiều lần, so sánh các lác dụng tương đối giữa thuốc an thần dùng tníóc VÓI nitroglyxein đối vưói lượng gắng sức cần đẻ gây. đau. Nếu việc khai thác bệnh sử không đem lại kết quả, thì điện tâm đồ ghi trong lúc tập luyện, hoặc đối vói nhũĩỉg ogưòi bệnh mà kết qua let mơ hồ hoặc không có gỉá trị chân đoán, let stress tập luyện kết hợp chụp nhấp nháy chất phóng xạ thallium (chương 179) có thẻ sẽ cung cấp thông tin hữu ích về sự tồn tại của thiếu máy cục bộ cơ tim. Trong một số ít trưòng hợp, có thẻ cần phải tiến hành chụp động mạch vành. Đ®y thực. Qyin Đây thưòag là chứng'đau, sâu trong'lồng.-ngực; DÓ là: hậu-quả của sự kích thích hóa học (acid) của niêm mạc Ihực quân do luồng ãdđ trào ĩĩgược hoặc do co í hắt cơ thực quản- đặc trưng xảy ra sao khỉ nuốt. Hiện.tượng đau đột ngột say một hoặc hai lần nuốt .thức ăn hay.nựóc gợi ý tối. đau thực quản. Nếu có triệu chứng kèm theo như khó nuốt, trào ngUỢc thức ăn không tiêu và sút cân. thì nên chứ ý trực íiếp tói thực quản (xem chương 32 và 234). Nén tiến, hành tet Bernstein, thử gây đau bằng truyền nhỏ giọt vào thực quản dung dịch acid HCL 0,1 M đễ tạo ra luồog trào ngược acid dạ dầy vầo thực quản như nguyên nhân, gây đau, Dùng áp kế thực quản và do áp suất cơ vòng phần dưới thực quản, đôi khi kích thích bằng ergonovin . (acid D-lysergic 1-lìydroxy methyỉethỊamỉd' “ ND), cũng có tác dụng nhận biết hiện tượng co .thắt thực quản như là nguồn gốc đau. CÁŨ rối loạn ©ẳm xúc. Đây cũng là nhũng nguyên nhân thưòng gặp gây đau'thắt ngực. Thưòng ngưòi ta có cảm giác "đau thắt", đôi khỉ gọi là "đau Mên tục”, và hẫn hữu được xem là đau rất nặng. Vì chứng đau này hầu như bao giò .củng, mang tính chất cơn đau bổ sung cho cơn đau thắt và thưòng ít khu trú nhất, một phần, dựói mũi ức, nên ĩiguòi ta không ngạc nhiên tháy kiêu đan này thưòng bị. chản đoán lầm với thiếu máu cục bộ cơ tim. Thông thưòng cơn đau này lâu nửa giò hoặc hdn và có thể dai dẳng trong một ngày hoặc ít hớn vói cưòng độ giao động chậm. Thưòng có kèm theo mệt mỏi hoặc căng thẳng xúc cảm mặc dầu ngựòi bệnh không nhận ra trừ phi được [ưu ý tói. Đau có thẻ xuất hiện qua tình trạng tăngtriíơng lực cơ không chủ định và kéo dài, có lẽ do có kèm tăng thông khí (bằng cách gây ra co cứng 46 các cơ thành tìgựC'tựdngÌự..nbư..-đạu"dO'..Ìètanỉ các đầu chi)- Khi lăng thồng .khí’và (hoặc) tác dụng tăng tiết adrenlỉh đi kèm do ,!o ấy cũng.gây. ra những thay đổi sóng T và đoạn ST ĩìhựng vô hại .thì' càng dễ lầm vối bệnh động niạcli 'vành. Tuy vậy- thời gian đau kéo dài, không có bất .cứ Ịiôri hệ nào'vói', gắng sức nhưng lại kết hợp vổi mệt .mỏi .hay căng thẳng và thưồng xuất hiện .theo-chu kỹ vào những ngày kế tiếp nhau mà không có bất cử một hạn'chế'nào về' khả năng tập luyện, đó thưòng là lỊhữhg yếứ tố khiến phân biệt dễ dàng vói. đau do-thiếu/máu cục bộ cơ tim. C á c n g u y in nhằn ’khếc đạ:y. .9i.0ựe Có nhiêu rối loạn ở bụng đôi khi giống'đau that ngực và thưòng bị nghi ngò như vậy trong bệnh sử, giống như trong triệu chúng đau thực qyảĩi, ihưdog có chỉ dẫn một liên quan nào đó vói động tác nuốt, ăn, Ợ„.Đau do loét dạ dày hoặc hành tá tràng (chương 235) ỏ vòng thượng vị hoặc dưói ức, bắt đầư chừng 1 tói i giò rưỡi sau bữa ăn, và thương khỏi ..nhanh nhò thuốc kháng acid hay bằng sữa. Chụp rơngen dạ dày ruột có tầm quan trọng mấu chốt và thăm khám bằng chụp rơnghen cũng thường giúp phân biệt với bệnh đưòng mật, dạ dày, ruột, động mạch chủ, bệnh phổi và bệnh xương. Việc chứng minh có một chứng bệnh đau bụng cùng tồn tại như một thoát vị qua khe thực quản chẳng hạn cõng không phải là bằng chứng nói rằng đau ngực mà người bệnh phàn nàn là do bệnh này. Các bệnh như vậy thưòng là không có triệu chứng và chẳng bao giò gặp ỏ người sẵn có chứng đau thắt ngực. Đau dưới xương ức còn thưòng xảy ra trong trường hợp đang bị viêm khí phế quản; nó được mô tả như một cảm giác rát bỏng nhất là khi ho. Có nhiều hệnh liên quan đến vú, gồm viêm vú, các u vú lành hay ác tính, cũng như chứng đau vú là những nguyên nhân thuòng gặp gây đau ngực. Dấu hiệu sưng và căng bên ngoài khu trú ỏ vú có ý nghĩa chân đoán. Một số nguyên nhân khác gây đau ngực hay khó chịu gồm viêm gai đốt sống, bệnh herpes, các hội chứng cơ thang tníóc, chèn ép rễ thần kinh cổ, bệnh ác tính của xương silòn, tuy ít phổ biến, song thường dễ nhận biết nếu quan sát kỹ lưỡng. TIẾP CẬN VỚI NGƯỜI BỆNH c ó TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỤC Phần lón những người có triệu chứng này thưòng rơi vào một trong hai nhóm chung. Nhóm thứ nhất gồm những ngưòi có triệu chứng đau kéo dài và thưòng là nặng mà không có một yếu tố khởi phát rõ rệt nào cả. Nhũng ngưòi này thường sẽ bị đau nặng. Vấn đề là phải phân biệt từng bệnh nặng nhu nhồi máu cơ tim, phẫu tích mạch chủ, tắc rpạch phôi và phân biệt vói các nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn. Trong một số trường hợp nhu vậy, khai í hác bệnh sử và thẩm khám thực thê kỹ lưỡng sẽ tìm ra những đầu mối có ý nghĩa và sau đó có thẻ cần tiến hành một số tet labô thích hợp (điện tâm đồ, định lựợng enzyn, huyết thanh, các loại kỹ thuật ■hiện hình đẻ chảĩì đoán) thường sẽ cho lòi giải đúng đắn. Nhóm ngưòi bệnh thứ hai gồm những người có những .-đổi đ.áụ ngắn vấ bề ngoài rất khỏe mạnh. Ở đây, điện tấm đồ ghi lúc nghỉ sẽ cung cấp rất ít thông:.tin cộ ý nghĩa-.quyết.định, nhưng ghi trong hoặc ngay sau khi lập liiỵệo hoặc khi đau sẽ thường cho tháy có những thaỵ đổi đặc thù (chương 189). Chụp: ntóp nháy'dù.iig ;c!iất phóng, xạ lúc nghĩ và trong lúc tập luyện (chựơĩìg 179) thưộng giúp chân đoán. Tuy vậy, trỏng nhiều trường tiỢp/ phải nghiên cứu nó như một hiệe tượog chủ thể, Ĩighĩa là chính triệu chứng đau đẫn-tói chắn'đoán.''Trong số nhiều phương pháp thăm dò hiện có, chỉ có ba phương pháp tà có ý nghĩa qyáĩi trọng. Khai ihảc bệnh sử kỹ iưỡng vầ chì ììét ỉập tính của đau là phướng, pháp quan trọng nhất. Vị trí, hưống lan tỏa, tính chất, cưòĩìg độ và thòi giao kéo dấi các cơn đau là quan trọng, piều quán trọng hơn nữa là các yếu tố làm nặog thênỉ hay nhẹ bót đi. Nếu có bệnh sử đau nặng lên rỗ rệt lúc thỏ, ho hoặc trong các cử động hô hấp khác thì thường liên quan đến màng phổi và màng ngoài tim hoặc trung thất, mặc dầu đau thành ngực chắc chịu ảnh hưởng 'của. cử động hô hấp. Tương tự, nếu đau luôn luôn xuất hiện lúc đi nhanh và biến mất trong vài phút khi đứng lại thì nên nghĩ tói cơn đáu thắt ngực, mặc dầu cách diễn biến tương tự đôi khi gặp ỏ những ngưòi có bệnh xương. Nếu bệnh sử không thẻ kết luận được thỉ việc nghiên cứu người bệnh ứong cơn đau tự phát lại thuòng cung cấp thông tin quyết định. Chẳng hạn, điện tâm đồ, có thể là bình thưòng cả lúc nghỉ lẫn 47 trong hay sau khi tập luyện mà không có triệu chứng đau, song đôi khi ỉạị có thể cho thấy những thay đỏi rõ rệt nếu ghi trong một cơn đau thắt ngực tương lự, chụp rơnghen thực quản hay dạ dày có thể sẽ không cho íhắy có bằng chứng nào về có thắt tâm vị hay thoát vị qua khe thực quản trừ phi chụp lúc đang đau, Phương pháp thú ba ỉà thử tạo ra cơn đau và làm giàm cơn đau theo ỷ muốn. Biện pháp này chỉ cần thiết khi'CÓ nghi ngò sau khi'khai thác bệnh sử hoặc cần cho mục đích trị liệu tâm lý. Do vậy, việc chứng minh rằng đau khu trú có thể tạo ra bằng cách ấn vào thành ngực, lại bị biến mất hoàn toàn bằng plioog bế procaỉn tại chỗ thường có tầm quan trọng để đi đến kết luận có sức thuyết phục ngưòi bệnh rằng không phải đau tim. Nếu đao được gây ra do tiêm ergonovin vào tĩnh mạch và lại kèm theo những thay đồi điện tãm đồ như đoạn ST chênh ỉên và chụp X quaag động mạch íhấv co thắt động mạch vành thì có thể chẩn đoán là cơn đau ihắt ngực Prinzmetal. Tniòog hợp thưòng gặp là lìếu bệnh sử không điển hình, thì nên điều trị thừ bằng nitrogíyxerin - giảm triệu chứng đau sau khi ngậm thuốc này duói lưỡi không nhất thiết là bằng chứng có mối quan hệ nhân quả. Cần đảm bảo chắc chắn rằng nếu dùng thuốc thì đau sẽ mất đi nhanh hơn (nội trong 5 phút) và hoàn toàn hơn là không dùng thuốc. Một ấn tượng không có hiệu quả giả của nitroglyxerin có the là kết quả của việc dùng thuốc đã hỏng vì đẻ thuốc ra ánh sáng. Trong trưòng hdp nghi ngò, có thể cần lập lại tet tập luyện có hoặc không dùng thuốc nitrogiyxerin tnióc đó. Việc chứng minh rằng thòi gian cần cho mộí cuộc luyện tập nào đó đe gây đau nhắt quán và kéo dài hơn nhiều khi tập luyện trong vàỉ phút sau khỉ ngậm một viên nitroglyxerin dưói lưỡi so vói khi dùng thuốc Placebo trong một số trưòng hợp, có thề là một bằng chứng lâm sàng chắc chắn bị cơn đau thắt ngực. Một đáp úng hoàn toàn âm tính đối vói một íeí như vậy được íặp lại là một bằng chứng phủ định chắc chắn cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực ít khi khỏi khi nằm nghỉ sau vài giây, cũng không đột nhiên xuất hiện khi nghiêng ngưòi phía trưóc. Vói những ogưòỉ bệnh mà vấn đề được đặl ra là bệnh mạch vành vẫn chưa được chẩn đoán dứt khoát mặc dầu đã tiến hành các teí lâm sàng và labô nói trên, gồm ghi điện tim lúc luyện tập (chương 178) và chụp nhấp nháy bằng chất phóng xạ (chương 179), thì có thẻ cần tiến hành thông íim và chụp Xquang động mạch vành. Nên tiến hành một thử nghiệm stress lúc thông tim để làm tăng tần số tim một cách thận trọng bằng kích thích điện; sự xuất hiện các đoạn ST võng xuống trên điện tâm đồ và sự tái lập đau là các bằng chứng hỗ trợ cho chan đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Chụp Xqitang động mạch vành sẽ cho thấv (trong khoảng 70 phần trăm) có sự giâm thiểu nguv biến đưòng kính lòng động mạch, ít ra là ỏ một bẽn động mạch lơn ỏ những ĩìgưòi bệnh tắc động mạch vành (chương 180-189). ĐÁNH TRỐNG NGỰC Đánh trống ngực là một triệu chứng khó chịu thưòng gặp có'thẻ được định nghĩa là một sự nhận ra nhịp đập của tỉm, chù yếu là nhận ra sự thay đổi nhịp tỉm hoặc tần số tim hoặc tăng sức co bóp của tỉm. Đánh trống ngực, không phải là một triệu chứng đặc hiệu của bất cứ một nhóm bệnh riêng biệt nào; thực ra, nó thưòng có ý nghĩa không phải một chứng bệnh thực thể tiên phát mồ là một rối loạn tâm lý. Ngay cả khi nó xuất hiện như một triệu chứng ít nhiều nổi bật thì việc chảo đoán bệnh cố bảo phần ỉón vẫn phải dựa vào các triệu chứng và các dữ kiện khác đi kèm. Tuy vậy, đánh trống ngực thường mang một ý nghĩa quan trọng đáng kể trong trí năo của ngưòi bệnh vì họ sợ đó ỉà dấu hiệu của bệnh tim, họ càng lo sỢ hồn nếu ngưòi ta nói cho họ biết đó có thể là bệnh tim, đối vói họ, đánh trống ngực như là một điềm báo tai họa sắp xảý ra. Vì hậu quả lo âu có thể đi kèm vói sự gia tăng hoại tính của hệ thần kinh tự chủ, gây tăng nhịp đập và sốc co bóp của tim, nên sự nhận ra của ngưòi bệnh về những thay đổi này lại có thẻ đẫn tói một cái vòng ỉuần quản mà về sau có thể dẫn đến thiểu năng. Đánh trống ngực có thể được ngưòi bệnh mô tả dưói đủ loại thuật ngữ như "ngã xuống", "đập mạnh", "rót xuống" và hiển nhiên là tròng phần lón các trưòng hợp, lòi than phiền này ám chỉ một cảm giác nhịp tim bị hỗn loạn. Tính nhạy cảm vói những thay đỏi trong hoạt tính của tim khác nhau rất nhiều tùy 48 từng ngưòi. Một số ngiiòi hình như không nhận ra rối ỉọạn nhịp tim nghiêm trọng nhất và hỗn độn nhất, một số khác hết sức bối rối vói một ngoại tâm thu bất ngò. Những ngưòi bệnh có các trạng thái lo âu thưòng bộc lộ một ngưỡng dễ bị đánh trống ngực vì những rối loạn tần số và nhịp tim. Cảm giác đánh trống ngực có chiều hưóng thấy nhiều hơn về ban đêm và trong những lúc dùng phương pháp nội quan, song ít cảm thấy rõ lúc đang hoạt động. Những ngưòi có bệnh tim và các rối loạn mão tính về tần số,'nhịp tim hoặc thẻ tích tống máu có xu hưóng thích nghi tốt vói các bất thường này và thường ít nhạy cảm hơn vói các biến cố như vậy so vói những ngươi bình thtiòng. Người bệnh có nhịp tim nhanh dai dẳng và (hoặc) rung nhí có thể không có cảm giác đánh trống ngực liên tục, ngUỢc lại vói trưòng hợ.p thay đôi đột ngột thoáng qua của tầa số hay nhịp tim thưòng gây cảm giác rất khó chịu. Đánh trốog ngực đặc biệt gây cảm giác gây khó chịu nếu nguyên nhân thúc đảy tăng tần số tim hay tăng sức co bóp của lim hoặc gây loạn nhịp vừa mói xẳy ra, thoáng qua và từng đợt. NgiíỢc lại ỏ những ngưòi dễ thích nghi cảm xúc thì đánh trống ngực dần dần trỏ thành triệu chứng ít gây khó chịu hơn mặc đù có các nguyên nhân thực sự (thiếu máo, ngoại tâm thu, bloc nhĩ thắt hoàn toàn) SIMM BỆ$IH DO ĐÁNH TRỐNG . NGỰC Trong các điều kiện bình thường lìgưòi khỏe mạnh có khí ■chắt trầm tĩnh hoặc ngay cả ngưòi có khí chất trung bình cũng không câm thấy tiếng đập nhịp nhàng của trái tim. Người bình thưòng có thể cảm thấy . đánh trống ngực nếu căng thẳng vì gắng sức hoặc do xúc động hay hoạt động tình dục. Kiểu đánh trống ngực này mang tính chất sinh ỉý và tiêu biẻu là sự. cảnh tỉnh rằng tim hoạt động quá mức - nghĩa ià, tim đang đập vói một tần số nhanh và sức co bóp tặng. Đánh trống ngực do hoạt động quá mức của tim cũng có thề xay ra trong một số trạng thái bệnh lý như sốt, thiếu máu'Cấp diễn hoặc nặng, hay qhỉễm độc tuyến giáp. Nếu có cảm giác đánh trống ngực nặng nề và đều đều thì thường do thể tích tống máu tăng và phải đặt vấn đề xem có luồng írào ngược động mạch chù không hoặc có các loại các trạng thái tuần hoằn tăng động không (thiếu máu, dò động-tĩnh mạch, nhiễm độc tuyến giáp và cái gọi !à hội chứng tim tăng động vô căn). Đánh trổng ngực cũng có thể xuất hiện ngay sau khi khỏi phát chậm nhịp tim nhu khi đột ngột xuất hiện bloc nhĩ-thất hoàn toàn hoặc xảy ra trong ỉúc chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang. Nhũng cừ động bất thương của tim bên trong lồng ngực cũng thưòng ỉà cớ chế gây đánh trống ngực. Do vậy, cần đánh giá nhịp đập sai lạc và (hoặc) nghỉ bù, là vì cả hai biến cố này đều có thẻ kèm thay đổi hoạt động của tỉm. CẮC NGUYÊN NHẲN CHÍNH QẦỶ ©ÁNH TRỐNG NGỰC.. Xem thêm chương 184. tim thu Trong phần lón các trưòng hợp, chẩn đoán dựa vào lòi kẻ của ngưòi bệnh. Hiện tượng bóp sóm và tiếng đập sau bóp sóm thưòng được mô tả là một "tình trạng hẫng hụt hoặc ĩigtíòi bệnh có thê nói rằĩìg anh. ta có cảm giác như thể* "quả tim bị lộn". Giai đoạn nghỉ tiếp theo nhát bóp sóm có thể được cảm thấy như ngừng đập thực sự. Nhát bóp đầu tiên của tâm thất kế tiếp giai đoạn nghỉ có thẻ được cảm thấy như một tiếng đập mạnh bất thưòng và sẽ'-được mô tả như ià "tiếng thình thình" hay "tiếng huỵch” Nếu số lầií ngoại tâm thu quá dầy ,thì về lâm sàng có thể phận biệt vói rung nhĩ bằng bất cứ thủ thuật nào khả dĩ làm tăng rõ rệt tần số đập của thất; nếu tần số tim ngày càng tăng thì số ỉần ngoại tâm thu thưòng giảm và sau đó biến m ất,trong khi tính khôog đều thất của rung ,■ nhĩ ỉại tăng . Nhịp tim nhanh lạ© clk.ố Những rối loạn này được xem xét chi tiết d.chượng 184, lả.triệu chống thường gặp và là nguyên nhân quan írọiig về mặt nội khoa gây ra đánh trống ngực. Nhịp nhanh thất, một trong các loạn nhịp quan trọng nhất, ít khi được biêu hiện như đánh trống ngực; rối ỉoạn này-'Cổ thề liên quan đến trình tự không bình ỉhưòng, do đó làm giảm sự phối hợp và sốc mạnh của nhát bóp tâm ĩhấí. Nếu khám người bệnh ngoài cơn thì việc chân đoán nhịp tim nhanh lạc chỗ và kiểu của nổ thường, phải dựa vào bệnh sử, song chi có thê chẩn đoáo chính xác bằng ghi điện tim và quan sát hậu quả của thao íác ấn vào xoang cảnh trong cơn. Phương thức khỏi phát và kết thúc là chỉ dẫn qimn trọng nhất đẻ phân biệt nhịp nhanh xoang vói các loại nhịp tim nhanh lạc chỗ; nhịp xoang nhanh' bắt đàu và ngừng lại trong tiến trình kéo đài nhiều phút 49 hoặc nhiều giây song không kết thúc tức thì nhu trong nhịp lạc chỗ. Ghi điện tim ỉiên tục theo dõi ngoại trú (Holler) và hỏi ngưòi bệnh để ghi chép hàng ngày thòi địẻoa bắt dầu và kết íhúc các cơn đánh trống ngực là cực kỳ hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của triệu chứng này, Bàng 4-1 Cấc ẩữ kiên cồm khui thác khỉ hỏi bệnh sừ C ấc nguyên nhẵn kbÁũ Những nguyên nhận này gồm nhiễm độc tuyến giáp (chướng 324), sốt (chuợng 9) vâ dùng thuốc . Mối liên quan giQạ sự xuất hiện đánh trống ngực vói việc dùng thuốp lá, cà phê, chè, rượu, epinephrin, ephedrin, aminophyllin atropin, hoặc chiết xuất tuyến giáp thưòng ỉà hiển nhiên . Có phải đánh trống ngực xảy ra : Nếu có nghi ngò tói ® Như "bưóc nhẩy” đơn. độc ? ® Trong các cơn, được biết ỉà bắt đầu đột ngột, với tần số íim 120/phút hoặc hơn, nhịp đều hay không đều ? • Không phụ thuộc luyện tập hoặc hưng phấn đủ giải thích triệu chứng? • Trong cơn xuất hiện mau lẹ mặc dầu không tuyệt đối đột ngột, khống có liên quan đến Ịập Ịuyện hoặc hưng phấn ? ® Có kết hợp vói việc dùng thuốc không ? 9 Lúc đứng ? • Ở phụ nữ trung niên, đồng thòi có đỏ mặt và vã mồ hôi ? © Nếu tần số được biết là bình thưòng và nhịp đều? Đánh trổng ngực như m ệt biểu hiện cúa trọng thái lo âu Mọi nguòi dù có thể chất khỏe mạnh và dễ thích nghi cảm xúc vẫn có thẻ có cảm giác đánh trống ngực trong một số điều kiện nào đó. Trong hoặc ngay sau khi gắng sức hoặc trong lúc đang căng thẳng cảm XÚG bất ngò thì thường có đánh trống ngực và thưòng có kèm nhịp xoang nhanh. 0 những ngưòi kém thích nghi mà không có bệnh tim thực the,thì nhịp xoang đo luyện tập có thẻ quá nhanh và có kèm đánh trống ngực . ơ một số ngưòi, đánh trống ngực có thể là một trong những biểu hiện nổi bật của một đợt lo âu cấp diễn. Ở những ngưòi khác ,đánh trống ngực, có 50 ® Ngoại tâm thu • Hoạt động tim nhanh kịch phát • Rung nhí, cuồng động nhĩ, nhiễm độc tuyến giáp, thiếu máu trạng thái sốt, hạ đưòng huyết, trạng thái lo âu ©Xuất huyết, hạ đưòng huyết ,khối u tủy thượng thận • Thuốc ỉá, cà phê, rượu, epinephrin, ephedrin aminophyllin, atropin, chiết xuất tuyến giáp các chất úc chế men monoaminn oxidaza ® Hạ huyết, áp tư thế đứng 9 Hội chứng mãn kinh • Trạng thái lo âu . thẻ, cùng với các triệu chứng khác, tiêu biểu cho chứng ỉo âu do loạn thần kinh chức năng hoặc một rối loạn dai dẳng với nét đặc tníng là chức năng tự chủ không ổn định. Ngưòi ta không rõ có phải những bệnh này chỉ đơn thuần là một biêu hiện của một tình trạng lo âu thầm kín mạn tính lồng vào một hệ thần kinh tự chủ bình thường hay chúng tùy thuộc tính không ổn định của hệ thần kinh tự chủ vô luận ra sao, ý nghĩa lâm sàng của sự phân biệt giũa các hình thái nhất thòi và kéo dài là ỏ chỗ thẻ thú nhất thuòng tiêu tan nếu được thầy thuốc làm yên lòng, còn thẻ thứ hai thường dai dẳng mặc dầu đã được chuyên gia tâm thần chăm sóe chu đáo nhất. Triíòng hợp thú hai này cần được điều trị bằng biện pháp hỗ trộ tâm ỉý vói kế hoạch cho đáo nhất và các thuốc trấn ao, Hình thái đánh trống ngực mạn tính Dày được biếí dưới đủ loại thuật ngữ như hội chứng Da Costa,trái tim người lính, hội chứng gắng sức, tim dễ kích thích, suy nhược thần kỉnh tuần hoàn, vồ bệnh tim mạch chức năng. Khám thực thể. thưòng phát hiện những dấu hiệu của hội chứng tăng động. Các dấu hiệu này bao gồm một hiện tượng nhô lên ỏ cạnh ức trái, một tiếng thổi tâm thu vùng tniớc tim hay vùng mỏm tim, một áp lực mạch rộng, mạch tăng nhanh và vâ mồ hôi. Điện tâm đồ có thẻ cho thấy ST chệch xuống nhẹ và sóng T đảo ngỉiợc và đôi khi khiến chân đoán lầm là'bệnh mạch vành; đặc biệt ,hiệĩí tượng này xảy ra chắc là khi các dáu hiệu nói trên đi kèm những lòi thao phiền của người bệnh ỉà một cảm giác đau thắt duói xương ức, thưòng xuất hiện trong stress cảm xúc. Sự hiện diện bất cứ một bệnh thực ihẻ nào cũng là một trong những nguyên nhân pho biến nhất của mối lo âu tiềm ao thường thúc đay hội chứng chức năng này. Do vậy, ngay cả khi một ngưòỉ bệnh có bằng chứng khách quan mắc một bệnh tim không thể nghi ngò, thì phải xem xét khả năng một tình trạng lo âu lồng thêm vào có thẻ là nguyên nhân gây ra các triệu chứng được mô tả ở trên. Đánh trống ngực đi kèm vói bệnh tim thực thẻ thì hầu như bao giò cũng có loạn nhịp hay nhịp tim nhanh, trong khi triệu chứng có thẻ vẫn tồn tại vói nhịp điều hòa và vói một tần số tim 80 lần/phút hoặc ít hơn ỏ những ngưòi bệnh có trạng thái ỉo âu. Một trạng thái lo âu ,ngược lại vói bệnh tim, gây ra một kiều thỏ dài. Đau khu trú ở mỏm tim cung vậy, hoặc ngắn ngủi và gây nhúc nhối hoặc kéo dài hàng giò hay hàng ngày và có kèm tăng cảm giác đau, thì thưòng đo một số trạng thái lo âu chứ không do một bệnh tim thực thể. cảm giác choáng váng do hội chứng này gây ra thường có thê ỉặp lại được bằng nghiệm pháp tăng thông khí hoặc bằng cách đồi tu thế nằm sang tu thế đứng. Đĩêu trị trạng thái lo âu có đánh trống ngực là một việc khó và tùy thuộc vào việc loại bỏ nguyên nhân. Trong nhiều tniòng hợp, chỉ cần khám tim một cách kỹ luống và nhắn mạnh không có gì là bất thường cà là đù. Việc đưa ra lòi khuyên nên tập the dục nhiều hơn sẽ tạo thuận lợi cho những điều nhấn mạnh đó. Nếu trạng thái lo âu là một biểu hiện của một lo âu đo loạn thần kinh chức năng mạn tính hoặc một rối loạn cảm xúc liên hệ thì các triệu chúng chắc sẽ tồn tại lâu hơn. Bâng 44 Tóm tắt những điểm chính cần khai thác trong bệnh sử đẻ làm sáng tỏ ý nghĩa của đáĩih trống ngực ghi điện tâm đồ ngoại tru và mối tương quan chính xác về thòi gian giữa tần số tim và nhịp tim vói sự hiẻn diện đánh trống ngực là cực kỳ hũu ích trong việc xác định hay loại trừ một loạn nhịp nếu đánh trống ngực không xuất hiện khi ngưòi bệnh được thăm khám trực tiếp * Hiệu qủâ việc điều trị chống loạn nhịp cần được đảm bảo một cách khách quan theo cách này mà không bắt buộc chỉ dựa vào triệu chứng chủ quan của ngưòi bệnh, Phong bế các thực thẻ giải phóng adrenalin bêta bằng propanolol, bắt đầu là 40 mg trong một ngày chia thành nhiều lần, có thẻ lên tói 400 mg trong một ngày, có thề là một biện pháp cực kỳ hữu ích cho những ngưòi bệnh đánh trống ngực và có nhịp xoang hay nhịp tim xoang nhanh. Một điều đáng được nhắn mạnh đặc biệt: vì thông thường đánh trống ngực gây ra lo âu và sợ hãi bắt kể nặng hay nhẹ. Nếu nguyên nhân xác định được chắc chắn và ý nghĩa được giải thích cho người bệnh thì nỗi lo lắng của họ thưòng được giải tỏa và có thẻ mất đi hoàn toàn. 5. ĐAU BỤNG Đánh giá dúng đắn đau bụng cấp là một trong những thử thách lón nhắt đối vói bất cứ nguòi thầy thuốc nào. Vì liệu pháp thích hợp thường đòi hỏi hành động khẩn cấp, nên cách tiếp cận không vội vàng thích hợp vơi việc nghiên cứu các bệnh khác là không thể chắp nhận. Một số ít tình huống lâm sàng khác đòi hỏi kinh nghiệm và xét đoán nhiều hơn là những biến cố bi đát nhất có thể đUỢc báo hiệu bằng những triệu chúng hay dấu hiệu tinh tế nhất. Trong đau bụng cấp, khai thác bệnh sử chi tiết và khám thực thề tỉ mỉ có tầm quan trọng hơn bất cứ một bệnh cảnh lâm sàng nào khác trong y học. Cách phân loại bệnh căn trong bảng 5-1 tuy chưa hoàn chỉnh nhưng nó hình thảnh một cái khung quy chiếu hữu ích cho việc đánh giá ngưòi bệnh đau bụng cấp. 51 @ẳng 5.1. Mệt SỐ ngu^in ttltân quan tpọpg gAy đ@y byng I. ©su pliầỉ dlnli tại bụng: A, Viêm phúc mạc thành. ì. Nhiễm khuân: thủng ruột thừa, viêm nhiễm trong'hố chậu. 2. Kích thích hóa học: thủng vết loét tiêu hóa, viêm tụy các thuốc giảm đau. B, Tắc cơ học các tạng rỗng. 1. Tắc ruột' non hoặc ruột già. 2. Tắc đưòng mật. 3. Tắc niệu quản, c . Rối loạn mạch máu. 1. Tắc mạch hoặc huyết khối. 2. Vỡ mạch máih 3. Chèn ép hoặc nghẽn mạch do xoắn 4. Bệnh thiếu máu hồng cầu liềm. lX..XRà!ifi bụng. ""'""X 1. Xoắn hoặc co kéo mạc treo. . 2. Chấn thương hoặc viêm cỏ. E. Căng giãn bề mặt các tạng: như bọc gan thận. II-'Đau phát slnti từ iigoèl lan đến byng: Á. Lồng ngực nhu viêm phỏi, đau do nghẽn mạch vành B. Cột sống như viêm rễ thần kinh trong viêm khóp C. Bộ phận sinh dục như xoắn tinh hoàn. ỊĨI- Cốe nguyên nh&n chuyển hóa: A. Ngoại sinh. 1. Nhện đen cắn. 2, Nhiễm độc chì và các chất khác. B. Nội sinh: 1. Tăng urê huyết. 2. Toan máu tăng thẻ xêíôn trong đái tháo đưòng 3. Rối loạn chuyên hóa porphyrin. 4. Các yếu tố dị ứng (thiếu chất úc chế men Cị esteraza). IV- Các nguyền nhẳsì thần kinh. Â. Thực tổn. 1. Bệnh Ta bet 2. Bệnh Zona 3. Chứng hỏa thống và các chứng khác. B. Cơ năng, Chan đoán "bụng ngoạỉ khoa" hay "bụng cấp" thưòng được đưa ra tại các buồng cấp cứu là không thẻ chấp nhận do ý nghĩa sai lạc, nhầm iẫn của các tù này. Những "bụng cắp” điển hình có thẻ không cần phải mổ trong khi những trxíòng hợp đau bụng nhẹ nhắt lại có thể cứu chữa được một cách khản cấp. Bất cứ ngilòi bệnh nào mói bị đau bụng cũng cần đượe đánh giá sóm, kỹ ỉưống vói những thừ nghiệm đặc hiệu nhằm chan đoán chính xác. MỘT số cơ CHẾ ĐAU PHÁT SINH TẠI Ổ BỤNG Viêm phúc mạ© thành. Phúc mạc thành viêm gây đau chói liên tục ngay tại vùng bị viêm và có thể biết chính xác vùng này vì đau được truyền bằng các đây thần kinh thân thẻ phân bố tại phúc mạc thành nằm ngay trên vùng đó. Mức độ đau phụ thuộc bản chất, khối lượng và thòi gian tiếp xúc của các chất lạ vói bề mặt phúc mạc. Ví dụ, một ỉượng nhỏ dịch toan dạ dày vô trùng thoát đột ngột vàơ ổ bụng gây đau nhiều hơn một ỉượng tương đương phần trung tính bị nhiễm nặng. Dịch tụy có hoạt tính men gây đau và viêm nhiều hơn một Lượng mật vô trùng tưdng đưđng nhưng không có hoạt tính men. Mầu và nilóc tiểu thuòng ít gây kích thích nên dễ bị bỏ qua nếu chúng thoát ra từ từ vói khối lượng ít vào ổ bụng. Trong trưòng hợp nhiễm khtiảm, như viêm hố chậu chẳng hạn, lúc đầu thưòng đau nhẹ cho đến khi vi khuân nhân lên và sản sinh ra các chất gầy kích thích. Chính tốc độ tiếp xúc của chất gây kích thích với phúc mạc đóng vai trò quan trọng thành thử cùng là loét dạ dày tá tràng thủng nhưng có thể có nhiềụ bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác nhau tùy thuộc chỉ vào tốc độ dịch vị thoát vào ồ bụng mà thôi. Đau dỡ viêm màng hụng luôn luôn tàng lên do ấn vào, tính nhạy cảm của màng bụng hoặc do sò nắn hay cử động như ho hay hắt hơi. Vì vậy ngưòi bệnh viêm phúc mạc thuòng nằm yên trên giương, tránh mọi cử động trái vói những ngưòi có cơn đau quặĩì lại thưòng quằn quại liên tục. Một nét đặc trưng khác của kích thích phúc mạc ỉà 52 hiện tượng co cứng phân xạ cơ thành bụng khu trú nơi phúc mạc bị tổn, thương. Mức độ co cứng này phụ thuộc vị trí, tốc độ phát triẻn của quá trình viêm và tính toàn vẹn của hệ thần kinh. Viêm ruột thừa sau manh, tràng vố hay thủng ổ loét đỏ vào hậu cung mạc nối gây co cứng nhẹ hoặc không biẻu hiện nhò tác dụng bảo vệ của các lạng này. Quá trình viêm phát triẻn chậm làm giâm co cúng trong đau bụng do viêm phúc mạc. Nhũng trưòog hợp cấp cứu bụng hết sức trầm trọng như thủng ổ loét nhiều khi không thẻ phát hiện được đau và co cứng thành bụng nếu những ngưòi bệnh qua già yếu, người trong trạng thái ý thức u ám hoặc người mắc bệnh tâm thần. Tắc eác tạng ring. Đau từng cơn hoặc quằn quại là triệu chứng cổ điển được mô tả trong tắc các tạng rỗng, nhưng ỏ đây không có đặc điẻm chuột rút. Một tạng rỗng bị căng cũng có thể gây đau liên tục và thường rất Íí có cơn đau trội, ơ đây, đaư gần như không khu trú như trong viêm phúc mạc nên cần nắm được một số điẻm chung về sự phân bố đau. Tắc ruột non thưòng gây đau quặn trẽn hoặc quanh rốn và ít khu trú. Cơn đau quặn giảm dần do:ruột ngày càng giãn và mất trương lực. Trong lắc do nghẹt, đau có tlìể lan tói tận thắt lưng do có sự co kéo gốc mạc treo. Tắc ruột già gây đau quặn nhẹ hơn so vổi tắc ruột non, đay thường ồ vùng dưóị rốn và lan đến thắt lưng. Đội ngột căng giãn đưòng mật ít gây đay quặỉì thành cơn mà thường lồ đau liên tục nên thuật ngữ đau quặn mật là không đúng.'Căng giẩo túi mật đội ngột thường gây đau vùng.hạ sưòn phải lan lên sau ngực phải hoặc đĩnh vai phải còn căng giãn ống mật chủ gãy đau-vừng thượng V| lan 'ra phần trên thắt lưng. Tuy vậy, các đặc diêm trên cũng rắt thay đổi nên nhiều khi không thẻ phân biệt, được các nguyên nhân gây đau. Thưòog ktỊỘng thấy thể điẻn hình là đau lan lên xưdiìg bả hoặc lan xuống thắt lưng. Giãn đưòng mật từ từ như trong ung thư đầu tụy khồog gây đay hoặc chỉ gây cảm giác đau nhẹ vùng thượng vị hay hạ sưòn phải. Đau do căng giãn các ống tụy có đặc điềm giống như được mô tả trong giãn ống mật chủ nhưng đau tăng lên khi cúi xuống và giảm đi ở tư thế thẳng. Tắc bàng quang chỉ gây đau mơ hồ vùng trên xương mu. Đôi khi ỏ ogưòi có ý thức u ám, căng giãn bàng quang chỉ biêu hiện dưới dạng vật vẫ không rõ nguyên nhân cụ thể. Ngược lại, tắc niệu quản thành gây đau dữ dội vùng mạng sưòn và trên xương mu lan xuống dường vật, bìu hoặc mặt íroog đùi. Tắc chỗ nối niệu quản vói bẻ thận gây đau góc SŨÒĨĨỊ lưng. Tắc phần còn lạỉ của niệu quản gây đau mạia silòn lan lói vùng bụng tương ứng. / €6© rấi loạn mạch mắn Ngưòỉ ía hay tưởng nhầm rằng rối loạn các mạch máu trong ổ bụng gây đau đột ngột và dữ dội. Tắc mạch hoặc huyết khối động mạch mạc treo tràng trên hay dọa vỗ phình động mạch chủ bụng đôi khỉ gây đau dữ dội và lan tỏa, Tuy vậy, trong đa số các trưòiìg hợp này, Dgưòi bệnh chỉ cảm thấy đau âm ỉ liên tục và lan tỏa 2-3 ngày tníóc khi có các dấu hiệu trụy mạch hay viêm phức mạc. Biẻu hiện này sóm nhưng ít giá trị etìẩĩi đoán và thưòng do lãng nhu. động ruột hơn là đo viêm phúc mạc. Đau bụeg âm ỉ và lan lỏa không kèm theo cảm ứng hay cốog bụng ỏ người có những biểu hiện bệnh mạch máu là nét khá đặc biệt của ĩìghẽo độĩig mạch treo tràng trên. Đau bụng lan xuống vùng xương eùogv mạng sườn hoặc bộ phận sinh dục thuồng-là dấu hiệu của dọa vố phình mạch chủ bụng. Đau thưòng xuất hiện và tồn tại nhiều ngày trưóc khi xuất hiện trụy mạch do vỡ. Thành byng Đau do thành bụog thưòng chổi và -liên tục. cử động, sò nắn làm tăng đau và gây co cơ, Khi có khối máu tụ ở lóp áo ngoài đại trạng do'dùng thuốc chống đông, có thê sò được một khối li ỏ bụng dưóh Phân biệt viêm cơ thành bụng vói bệnh lý trong ổ bụng gây đau cùng một vùng dựa vào đặc điẻm viêm nhiều cơ ỏ những nời khác trên cở thẻ. ĐAU BỤNG DO NGUYÊN NHÂN NGOÀI BỤNG ' Đau ngực, cột sống hay bộ phận sinh dục lan tói bụng gây khó khăn trong chân đoán vì nhiều bệnh ở phần.trên ổ bụng như viêm túi mật cấp? thủiìg vết loét, áp xe dưới cơ hoành cũng thường có những biẻu hiện lại lồng ngực. Ở một người đau bụng, đặc biệt khi đau bụng trên, nghĩ tới khả năng bị bệnh 53 trong lồng ngực là điều hết sức quan trọng đẻ chẩn đoán, nhưng điều này ỉạị thuòng bị bỏ quên. Hỏi bệnh và thăm khám có hệ thống đẻ xác định có nhồi máu cơ tim, nhồi máu phỏi, viêm phổi, viêm màng ngoài tim và các bệnh iý thực quản (ỉà những bệnh trong lồng ngực hay giả dạng cắp cứu ỏ bụng) hay không thường sẽ giúp chan đoán đúng, Viêm màng phôi sát cơ hoành đo nhồi máu phổi, viêm phổi thường gây đau hạ sưòn phải và cả vùng dưói đòn nên thưòng phải được phân biệt vói đầu dưói bà vai do giãn đưòng mật ngoài gan cấp tính. Qyan sắt kỹ càng, đều đặn trong nhiều giò đồng thòi hỏi bệnh và khám nhiều lần sẽ cung cấp cho thầy thuốc những chỉ tiết hợp ỉ í đẻ có chẩn đoán chính xác nguyên nhân đau bụng. Đau ỉừ ngoài lan xuống bụng thường gây cố định lồng ngực bên ton thương, thổ chậm hơn và biên độ hô hấp cũng giảm hơn đau do bệnh lý trong ồ bụng. Trong ỉoại đau này, co cơ thành bụng sẽ giảm đi khi thỏ vào trong k|ìi co cơ vẫn tồn tại suốt cà hai thì hô hấp trong đau do bệnh lý tại bụng, sò vào vùng đau do lan từ chỗ khác tói không làm tăng đau mà thậm chí còn làm dịu đau.Chản đoán sỗ trổ nên hết sốc khó khăn hoặc không thê thực hiện được nếu cùng too tại bệnh cả ỏ lồng ngực và ổ bụng. Chẳng hạn ỏ một nguòi có bệnh đuòng mật cũ thưòng có đau thượng vị kill bị nhồi máu cú tim, còn ở ngưòi đẫ từng bị cơn đau thắt ngực, khi bị bệnh đưòng mật, cơn đau sẽ thưòng lan đến vùng trước lim hoặc vai trái. Cô chế đau lan này được nêu ỏ chương 3. Đau do chèo ép cộí sống hay do kích thích rễ thần kinh lan đến bụng thưòng đặc biệt tăng lên khi cử động như ho, hắt hơi hay cãng ngưỏi và có tăng cảm giác đay ỏ vùng da do rễ thần kinh bị bệnh clìi phối. Đau tù tỉnh hoàn, túi tinh lan tái thường ít chói, ít khi! trú và tăng lên khi ấn vào các bộ phận ấy. CƠN ĐAU BỤNG DO RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA' Đau bụog do rối loạn chuyển hóa gần giống vói bất kỳ loại đay nào phát sinh từ 0 bụng. Nhiều cơ chế cùng tham gia vào loại đau này. Nhiều khi bân thân bệnh chuyển hóa, như tăng lipit huyết chẳng hạn, có thể gây bệnh lý tại o bụng như viêm tụv, nếu không chan đoán được sẽ dẫn đến mở bụng ngưòi bệnh một cách không cần thiết. Phù thần kinh mạch máu trong chứng thiếu C| -esteraza cũng gây những cổn đau bụng dữ dội. Vỉ vậy, phải nghĩ tói nguyên nhân chuyển hóa trong bất kỳ trường hợp nào mà nguyên nhân đau bụng chưa tìm được. Đau bụng cũng ỉà một biểu hiện chính của sốí vùng Địa Trang Hải có tính chất gia đình (chương 271). Việc phân biệí nguyên nhân trong loại đay này thưòng khó khăn. Đau quặn bụng do rối loạn chuyên hóa porphyrin và ngộ độc chì thường khó phân biệt vói cơn đau do lắc ruột non vì cả hai loại đau này cùng có đặc điẻm là tăng mạnh như động ruột. Đau bụng do tăng urê huyết hoặc do đái tháo đưòng thưòng không đặc hiệu. Cả vị trí ỉẫn cdòng độ đau và nhạy cảm thành bụng đều rất thay đổi. Viêm ruột thừa cấp tính và tắc ruột có thê làm trầm trọng thêm mốc độ nhiễm toan trong bệnh đái tháo đưòng, nên khi chống toan không làm dịu tức thì cơn đau, cần phải nghĩ tới và phát hiện các bệnh thực thể đi kèm. Nhện đen cắn gây đau dữ dội, cứng cơ thành bụng và cứng cà lưng ià Hơi mà các tổn thương tại ổ bụng ít khi gây nên biểu hiện này. CÁC NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Chứng hỏa thống thưòng xuất hiện trong những bệnh có too thương đưòng thần kinh cảm giác. Trong chứng này, đau có đặc điểm rát như bỏng, khu trú theo vùng chi phối của dây thần kinh ngoại biên bị bệnh. Những kích thích rất bình thuòng như sò mó hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ có thể gẵy đau theo kiêu này. Nhiều khi đau tự phát khi ngưòi bệnh đang nằm nghỉ. Có thể phát hiện một dây thần kinh tổn thương cũ nhò đặc điểm phân bố không đồng đều trên da của loại đau này. sò nhẹ cũng có thẻ gây tăng đau, nhưng không gây cống cơ bụng và hô hắp không bị biến đổi. Đay không líẽri quan vói ãn uống và ít khi gây chướng bụng. Đau do rễ hoặc dầy thần kinh gai sống có đặc điểm như đao cắt, xtiắí hiện và mất đi rất đột ngột (chướng 7). Đau bụng cũng có thê do bệnh Zona, đo tác động của viêm khóp, khôi u hay thoát vị đĩa đệm trung tâm, đái tháo đưòog hoặc giang mai. Loại đau này cũng không liên quan với bữa ăn, không gây chướng bụng, không làm thay đối hô hấp. Có thẻ có co cố thành bụng rõ rệt giống như trong bệnh ta bét nhưng nắn bụng không làm tăng mà thậm chí có thể làm dịu cơn co. Vận động cột sống làm đau 54 tăng lên nhưng đau cũng chỉ khu trú ỏ một vài vùng da nhất định. Có thể có tăng cảm giác đa. Đau do tâm lý không giống bất kỳ loại đau nào kẻ trên. Rẩt khó xác định cơ chế đau. Hay gặp ỏ phụ nữ trẻ hay ngưòr ở lứa tuổi đang trưởng thành có đặc điểm nhân cách hysteria và họ thưòng đã mổ cắt ruột thừa hay một bộ phận nào đó vì ỉý do đau kiểu này. Sự rụng trứng hay một sự việc tự nhiên thông thường khác gây đau thoáng qua nhưng vói họ có thẻ là một sự cố nghiêm trọng tại ổ bụng. Vị trí đau rất thay đổi và không liên quan đến ăn uống, íhưòrìg khởi phát và tăng lên rõ rệt về đêm. Nhiều khi ngiíòi bệnh khẳng định là có buồn nôn và nôn nhưng các thầy thuốc thưòng không thấy có các triệu chứng này. ít gặp co cứng bụng và nếu có cũng không liên tục và sẽ mất đi khi người bệnh không chú ý vào chỗ khám. Nhạy cảm thành bụng cũng rất ít gặp và nếu có cũng không có co cứng cơ khi sò vào vùng cảm ứng. Hay gặp hạn chế biên độ hô hấp vói cảm giác bóp nghẹt hay ngột ngạt nên ngưòi bệnh càng thêm lo lắng nhưng ít gây cố định lồng ngực và biến đổi tần số hô hấp. TIẾP CẬN VỚI NGƯỜI BỆNH BỊ ĐAU BỤNG ít CÓ nhũpg bệnh lý ở bụng đòi hỏi can thiệp ngoại khoa cấp bằch tới mức gạt bỏ cả những trật tự thông 'thưòng, dừ bệnh nặng tói đâu. Chỉ khi ngưòi bệnh bị chảy máu dữ dội .mói phải vào phòng-mả'ĩigay, nhưng những trưòng hợp nằy chỉ cần ít phút là đủ để đánh giá mốc độ trầm trọng của bệnh. Lúc ấy, mọi trô ngại, đều phải loại bỏ. Nhiều ngưòí bệnh loại này đã chết tại phòng cấp cứu hay tại khoa điện quang trong khi ngồi đợi làm các xét nghiệm không cần thiết như điện tim hay chụp phim. Khi. cổ cháy máu Ồ ạị không Cổ bất cứ một chống chi định phẫu thuật nầx Dù hết sức nguy hiểm nhưng may mắn là trong thực tế tình huống này tương đối hỉếm. Khống gì có í hẻ thay thế được việc khai thác bệnh sử chỉ tiết một cách can thận và hệ thống, Việc, này quan trọng hớn bất cứ một xét nghiệm hay chụp điện nào, nhưng nó cũng gây vất và, mất thì giò nên thưòng khổng được ỉàrn đều đặn. Vậy mà trong đa số trưòng hộp, việc chan đoán chính xác lại chỉ nhò vào bệnh sử đơn thuần. Việc tìm nguyên nhân đau bụng cấp tính không khó khăn lắm nhưng vói đay. bụng mạn tính thì khó hờn nhiều. Vì hội chứng ruột kích thích là một trong những nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất nên cần nghĩ đến nguyên nhâĩì này khi chan đoán (xem chương 239). Trình tự diễn biển của các triệu chứng trong bệnh sử thuòng phải được coi trọng.hờn vị trí đau. Nếu người thầy thuốc sáng suốt và không vội vàng, biết đặt câu hỏi phò hợp và biết ỉắng nghe thì thưòng chính ngưòi bệnh sẽ cung cấp chan đoán. Cần đặc biệt chú ý đến các vùng ĩigoàị ổ bụng hay gây đau ỉan tói bụng. Việc hỏi chính xác chu kỳ kỉnh nguyệt ở người bệnh là phụ nữ là rất quan trọng. Không bao giò được cho thuốc ngủ, thuốc giảm đau chùng nào chưa cổ chẩn đoán hay một kế hoạch chắc chắn vì các thuốc này sẽ làm cho việc khai thác bệnh sử và đánh giá các triệu chứng thực thế khó khăn. Trong quá trình thăm khám, quan sát cẩn thận vẻ mặt, tư thế nằm, động tác thở cứa ngưòi bệnh sẽ có thẻ tìm được những đầu mối có giá trị cho chần đoán. Lượng thông tin tho lượm được tương ứng chặt chẽ với thái độ ân cần khéo léo và tính tỉ mỉ của người khám. Một khi . khám ngưòi bệnh viêm phúc mạc một cách íhô bạo thì những ngưòi khám sau rất khó có thẻ đánh giá các triệu chứng được nữa. Nếu tìm nhạy cảm phức mạc bằng cách rút đột ngột bàn tay đang ắn sâiậ trên bụng khí -nghĩ là bị viêm phức mạc thi quả là làn ác và không cần thiết. Có thẻ tim được đấu hiệu này bằng cách bảo hênh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên bụng (tìm nhạy cảm phúc mạc Iren điện thu nhỏ), một thao tác nhẹ nhàng cho giá xác định rổ hơn nhiều. Động tác thô bạọ nói trẽn' sẽ làm khỏi, phát và tồn tại kéo dài sự có cúng bảo vệ ỏ những ngưòỉ bệnh hay lo lắng hoặc đỗ giận dữ vă như vậy nhạy cảm phúc mạc thực sự sẽ không tim được nữạ. Giống nhu khi khai thác bệnh sỏ, thdi gian đành đủ cho khám thực thẻ lồ không gì thay thế được. Phải, nhó rằng những đấu. hiệu ổ bụng có thể rấí kỉn đáo nhưng nếu được đánh giá cản thận và có những triệu, chống chắc -chắn đi kèm thì có í hẻ có ý nghĩa rất ión. Nhiều khỉ viêm phức mạc vùng hố chậu loàn không gây một đấu hiệu gì ỏ bụng nên việc thăm -trực iràng và âễn đạo ỉà bẩt buộc ở bất cứ người bệnh nào bị đau hụng. Có nhạy cảm khi thăm trực tràng, âm đạo trên một người bệnh không cổ dấu hiệu gì ồ bụng không cho phép ỉoại bỏ chỉ 55 định phẫu thuật các bệnh quan trọng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, u nang buồng trúng xoắn hay các bệnh lý khác. Cân hết sức lưu ý tới tiếng nhu động ruột, tính chất và tần số nhu động ruột. Nghe bụng là động tác ít được coi trọng nhất khi khám thực thẻ ngiíòi bệnh đau bụng. Những hậu quả nghiêm trọng tại bụng như tắc ruột non do nghẹt hay viêm ruột thừa thủng có thẻ xảy ra ĩầgay cả khi nhu động ruột vẫn bình thưòng. Ngược lại, khỉ phần ruột ngay trên chỗ tắc bị giãn và phù nề nặng, tiếng nhu động ruột mất đặc tính ùng ục thường có của nó và trỏ nên rất yếu hoặc mất hẳn dừ không có viêm phúc mạc. Mất tiếng lìhu động ruột hay gặp trong viêm phúc mạc hóa học có khởi đầu đột ngột. Đánh giá tình trạng nước trong cơ thẻ ngưòi bệnh rất quan trọng và cần thiếí. Hematocrit và phân tích nước tiẻu giúp đánh giá chính xác mức độ mắt nưóc và vì vậy bồi phụ nước sẽ được tiến hành đúng đắn. Các xét nghiệm cận lâm sàng có thẻ có giá trị ỉón trong việc đánh giá tình trạng ngưòi bệnh, nhưng trừ một vài ngoại lệ, ít khi chúng có giá trị chẩn đoán. Tăng bạch cầu không bao giò coi là yếu tố đơn độc để quyết định mổ hay không, số lượng bạch cầu trên 20.000 fv m ? có thẻ gặp trong thủng một tạng nhưng cũng có thể gặp trong viêm tụy, viêm túi mật cấp, viêm nhiễm vùng hố chậu hay nhồi máu ruột, số lượng bạch cầu bình thiiòng không phải là hiếm gặp trong các trưòng hợp thủng các tạng trong ổ bụng. Xác định thiếu máu nhiều khi có giá í rị hổn đếm số ỉượng bạch cầu, nhắt là khỉ được kết hợp chặt chẽ vói bệnh sử. Phân tích nưóc lieu có giá trị xác định mức độ mất ntlóc, bệnh thận nặng, đái tháo đưòng hay nhiễm khuân đường tiết niệu. Định lượng bilirubin, nitơ urê huyết thanh, đưòng huyết cũng cần thiết. Đo nồng độ hoạt tính amylaza huyết thanh thường được đánh giá quá cao. Nghiên cứu trên những ngưòi viêm tụy được theo dõi chặt chẽ khi định lượng amylaza trong 72 giò đầu, ngưòi ta thấy thấy nồng độ amylaza dưới 200 đơn vị somegui írong 1/3 số trưòng hợp, nồng độ từ 200 đến 500 đơn vị chiếm 1/3 số trường hợp Ngoài viêm tụy, các bệnh như thủng loét vết, tắc ruột do nghẹt, viêm túi mật cắp cũng có thẻ gây tăng nồng độ amylaza nên phải hết sức thận trọng khi gạt bỏ một chỉ định phẫu thuật chỉ dựa vào nồng độ amylaza huyết thanh cao. Định. lUỢng lipaza huyết thanh phần nào chính xác hơn amylaza. Rửa phúc mạc là một thù thuật chẩn đoán an toàn và hiệu quả ở những người đau bụng cấp đặc biệt ỉà ở những nạn nhân bị chấn thương ổ bụng đo một vật tù, ở những ngưòi khám bụng gặp khó khăn do đa chấn thương cột sống, xương chậu hay các xương sưòn hay ỏ những ngưòi tràn máu trong khoang phúc mạc chỉ gây phản ứng nhẹ. Túi mật là bộ phận duy nhất vẫn tiếp tục tiết mật sau khi bị thủng oêo vùng túi mật phải được tránh xa. Việc đo pH dịch hút từ phúc mạc đe chân đoán vị trí thủng là sai vì ngay cả dịch vị dạ dày có độ toan rất cao cũng bị dịnh tiết phúc mạc trung hòa nhanh chóng. Chụp bụng ỏ tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng và đúng thẳng có giá trị lớn nhất. Không cần chụp bụng khi viêm ruột thừa hay thoát vị bẹn nghẹt, nhưng trong những trường hợp tắc ruột, thủng vết loét hoặc các bệnh khác phim chụp bụng có thẻ quyết định chản đoán. Khi cần tìm hơi tự do trong ỏ bụng, phải đẻ ngưòi bệnh ỏ tư thế định chụp ít nhắt 10 phút tníóc khi chụp sao cho không bỏ qua dù chỉ một lượng nhỏ nhất hơi tự do trong ỏ bụng. Đôi khi chụp đoạn trên ống tiêu hóa bằng barit hay chất hòa tan trong niíóc có thể phát hiện được tắc không hoàn toàn, tránh được nhiều biện pháp chẩn đoán khác. Nếu có nghi ngò tắc ruột già phải tránh dùng sulfat bari bằng đưòng miệng mà nên thụt vì sẽ mang lại những chỉ dẫn hết sức quan trọng để chản đoán tắc ruột già và V! vậy phương pháp này phải được sử dụng rộng rãi trong bất kỳ trường hợp nào không có dấu hiệu thủng. Gần đây siêu âm tỏ ra có giá trị lón trong việc phát hiện tụy và túi mật to, sỏi mật, hoặc ứ dịch và ứ mủ khu trú. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ có thẻ giúp chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cắp vói viêm tụy cấp. Nhiều khi, ngay cả vói điều kiện tốt nhất, có đủ mọi phương tiện hỗ trỢ và có kỹ năng lâm sàng tuyệt vòi nhắt vẫn không thể thiết lập được chẳn đoán chắc ehắn ngay trong những lần khám xét đầu tiên. Tuy nhiên, dù chan đoán giải phẫu chưa rõ ràng, 56 nhưng vói một thầy thuốc hay một số nhà ngoại khoa có kinlì nghiệm và biết suy xét, thì chỉ cần dựa vào những đấu hiệu lâm sàng đơn thuần thôi cũng đủ đẻ chỉ đinh phẫu thuật rồi. Dĩ nhiên ỉà quyết định đó vẫn phải nghỉ ngò, cảnh giác. Trong khi chò đợi, hỏi kỹ và thăm khám lại nhiều lần sỗ có thẻ sáng tỏ bản chất của bệnh và sẽ có cách hành động phù hộp. 6. ĐAU ĐẦU Thuật ngữ đau đầu bao hàm tất cả các loại đau ỏ đầu, nhưng trong ngôn ngữ thông thưòng người ta dùng từ đay đầu chỉ để nói tói những cảm giác khó chịu vùng vòm sọ. Đau mặt, họng, thanh quân và cổ sẽ được lả trong các chương 7 và 352 (xem bảng 6-1) Đay đầu là một trong những cảm giác khó chịu thường gặp nhất của € 0 0 người. Ý nghĩa của nó thưòng mập mò vì nó có thẻ là dấu hiệu của một. số bệnh trầm trọng hoặc chỉ là biêu hiện của mệt mỏi hay căng thẳng. Rắt may lằ trong đa số các trường hợp chỉ phản ánh sự mệt mỏi, căng thẳng, chỉ trong những trưòng hợp rất ngoại lệ ló báo hiệu một bất thường nào đó trong hộp sọ. Chính vì ỷ nghĩa hai mặt, hoặc lành tính hoặc ác tính này, nên ngưòi thầy thuốc buộc phải cảnh giác vói nó. Thái độ bao quát đối vói đau đầu đòi hỏi sự hiểu biết sâu rộng cả về các bệnh lý nội khoa lẫn ngoại khoa mà đau đầu chỉ là một triệu chứng của chứng và nhất là cần có mội phương pháp luận lâm sảng học đúng đắn đẻ không bỏ sót một nguyên nhân nào. ĐẠI CUUNG Cằn xem xét cao thận đặc điểm, vị trí, diễn biến và nhịp điệu của đay đầu cũng như các hoàn cảnh làm. phái sinh hoặc làm giảm đau. Không may là trù một vài tnlòng hợp đặc biệt như viêm động mạch thái dương, còn đại đa số các trường hợp khác, việc khám thực thẻ tại đầu ít tác dụng. Không mấy khi bệnh nhẵn có thẻ giúp ta mô tả rõ ràng tính chất đau đầu. Trong thực tế, việc gạn hỏi về điều này -làm bệnh nhân ngạc nhiên vì họ cho rằng bản thân lừ đau đầu đã nói lên đầy đủ thông tin về bảo chất của sự khó chịu Dày. Đa số đau đầu có thể là ậm ỉ, ỏ trong sâu và đau chói. Một đôi khi ogưòi bệnh có thể nói ỉà đau nhói hay đau rát bỏng ngay trên mặt da. Cũng có bệnh nhân nói bóng bảy là đau như thắt, nhự ép hoặc đau muốn vố tung đầu, là những từ chứng tỏ tình trạng, căng cơ hoặc căng thẳng tâm lý. Hỏi về cường độ đau ít có giá trị vì sẽ phản ánh thái độ bệnh nhân đối vói đau hơn là mức độ đau thực sự. Ngưòi giỏi chịu đựng có xu hướng coi nhẹ sự khó chịu trong khi những ngưòi hay lo lắng, sầu não hay quan trọng hóa nó. Mức độ giảm năng lực là chỉ số có ích hơn. Trong cơn đau nửa đầu (migren) nặng, ít khỉ bệnh nhân làm được công việc thưòng ngày. Đau đầu khiến bệnh nhân đang ngủ phải thức dậy hoặc làm bệnh nhân không ngủ được thường là do một nguyên nhân thực thể có thể tìm thấy đUỢc. Nói chung đau đầu dữ dội nhất có thẻ gặp trong những bệnh nặng như viêm màng não, xuất huyết dưỏi màng nhện hoặc trong các bệnh lành tính hơn như chứng đao nửa đầu và đau đầu từng đợt kịch phát về đêm. Các dữ liệu về vị trí đau thưòng có giá trị. Nếu đau xuất phát từ ngoài hộp sọ, là loại thưòng gặp, thì sự tương ứng vói vùng đau 'thường khá chính xác. Viêm động mạch ngoài hộp sọ gây đau khu trú tại vùng có động mạch này. Tổn thương các xoang cạnh mũi, răng, mắt và các đốt sống cổ phía trên gây đau ít khu trú hổn nhưng vẫn lao theo vùng phân bố khá rõ. Các tổn thương trong sọ vùng hố sau gây đau vùng gáy - chẩm cùng bẽn. Các tổn thương vùng trến lều tiểu não gây đau vùĩìg thái dương - trán cùng bên, Tuy vậy, khu trú cũng có thẻ rất ít có tác dụng chản đoán và có the gây nhầm lẫn. Đau tai chẳng hạn, dù có thể lả do bệnh trong tai nhưng thường là do đau nơi khác như đau cổ lan đến hoặc đau mắt có the ỉan tói íận chẩm hoặc cột sống co. Diễn hiển và nhịp diệu thời gian cả trong và ngoài cơn đau có nhiều tác dụng nhất. Đau đầu do xuất huyết não hay viêm màng não thường xuất hiện thành từng cơn riêng lẻ trong khoảng vài ngày. Đau từng độí ngắn riêng lẻ từ 1 đến 2 giây trong hộp sọ (đau như búa bổ) khá phổ biến nhưng khó đánh giá và ít khi do bệnh chính nặng gây nên. Đau nửa đầu cỏ điên khỏi phát vào buổi sáng hay ban ngày, đạt đỉnh điẻm sau nửa giò và kéo dài nhiều giò đến 57 vài ngày nếu không được điều trị, thường kèm theo buồn nôn hoặc nôn thực sự và hết đau khi ngủ được. Rất ít khi có quá một cơn trong vòng một vài tuần. Khi cơn dày trên một cơn mỗi tuần thường là do đau đầu do căng thẳng kèm theo. NgUỢc lại vói thê này, đau đầu thành đợt xuất hiện về đêm (2-3 giò sau khi ngủ), trong hoặc trên hố mắt không nhói, nhanh chóng đạt tói mức tối đa, kéo dài nhiều tuần nhiều tháng, nhưng giảm nhanh trong vòng 1 giò khi kết thúc. Đau đầu trong u não có đặc điẻm xuất hiện bất cú lúc nào trong ngày hay đêm, làm thức giấc, cưòng độ thay đổi, kéo dài từ vài phút tói hàng giò. Theo bệnh sử tự nhiên thấy đau, có tần số và cưòng độ tăng dần trong vòng vài tháng. Đau đầu do căng thẳng một khi đã khỏi phát thuòng kéo dài hàng tuần, hàng tháng, giao động kieu vượng lên và dịu xuống từng giò hay từng ngày. Đau đầu có liên hệ ít nhiều vói những biến cố sinh học hay những thay đổi hoàn cảnh cụ thẻ thường sẽ cho những thông tin chỉ báo. Đau đầu triíóc kỳ kinh đa số giống đau do căng thẳng hay giống đau nửa đầu thẻ điển hình, là một phần của hội chứng tiền kinh và thường mất đi ngay ngày đầu thấy kinh. Đau đầu trong viêm các đốt sống cổ thường dữ dội nhất sau một giai đoạn không hoạt động nên những động tác đầu tiên sau khi ngủ dậy vừa khó, vừa đau. Đau đầu do tăng huyết áp cũng giống trong u não, thường xuất hiện lúc sáng đậy nhưng cung như do bệnh các mạch máu khác, kill hưng phấn hoặc căng thẳng nó làm đau đầu tăng lên. Đau đầu do nhiễm trùng các xoang mũi xuất hiện đều đặn lúc sáng dậy và giữa buổi sáng, tăng lên khi cúi hay lắc đầu. Đan đầu do căng mắt xuất hiện tự nhiên khi nhìn lâu như đọc sách, nhìn vào đèn pha khi láĩ xe hay xem truyền hình lâu. Không khí lạnh có thẻ gây đau trong cái gọi là đau đầu do xơ hóa hay đau đầy có nốt hoặc khi đẫ có sẵn bệnh khóp, bệnh đao thần kinh. Giận dữ, bực mình hoặc quá kích gây khỏi phát, chứỉìg 'đau nừa đầu thông thường ỏ mội số ngưòl đã sẵn mắc bệnh,. Tb.ưòng những ĩỉgưòi này hay bị đau nửa đầu thẻ thông thưòng hơn là thể cổ điên. Thay đổi tư thế, cúi, gắng sức, ho và giao hợp gây ra mội thẻ đau đầu đặc biệt, sẽ được mô tả sau. Đau đầu do gắng sức, mội kiểu đau đã biết rõ khác, đau thường là nhẹ (chỉ một phần mưòi trưòng hộp có tổn thương nội sợ) và sẽ hết đi sau vài tuần hoặc vài tháng. CÁC CẤU TRÚC NHẬY GẦM ĐÂU Ở Đầy Hieu biết về đau đầu đã tăng lên nhiều nhò những quan sát trong khi giải phẫu các cấu trúc nhậy cảm đau. Nhũng cấu trúc sau đây nhậy cảm vói các kích thích cơ học; (1) da, mô dưói da, cơ, động mạch, màng xương sọ; (2) các mô của mắt, tai, các hốc mũi và xoang; (3) các xoang tĩnh mạch trong sọ và các nhánh của chúng; (4) phần màng cứng ỏ đáy não và các động mạch trong màng cứng, màng nhện - mềm và (5) các dây thần kinh tam thoa, thiệt hầu, phế vị cùng các dãy gai sống co từ một đến ba. Một điều lý thú là đau gần nhu ỉà cảm giác duy nhắt khi các cấu trúc nói trên bị kích thích. Xương sọ, phần lón màng nhện-mềm, màng cứng cũng như nhu mô não không nhậy cảm vói đau. Các kích thỉch cảm giác từ đầu được truyền đến hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh tam thoa tói những cấu trúc trên lều trong hố trưóc và hố giũa và qua các dây đốt sống co từ một đến ba tói những cấu trúc trong hố sau và các cấu trúc dưói màng cứng. Các dây thần kinh sọ não số 9 và 10 chi phối vùng hố sau và truyền cảm giác đau tói tai và họng. Đau do các bệnh trong sọ íhưòng được truyền tói một phần xương sọ nằm trong vùng chi phối của các dây thần kinh kẻ trên. Có thẻ có nhạy cảm vùng da đầu tương ứng. Đau răng, đau hàm có thể !an tóỉ sọ. Đau do bệnh ỏ các bộ phận khác trong cơ thẻ không lan lên đầu nhưng có thể gây đau đầu theo cách khác. Đau đầu có thẻ là hậu quả của: (1) co kéo, căng hoặc giãn các động mạch trong hoặc ngoài hộp sọ, (2) co kéo hoặc đi lệch các tĩnh mạch lóiì trong sộ hoặc lóp áo ngoài của các tĩnh mạch này; (3) chèo ép* co kéo hoặc viêm các dây thần kinh sọ não hoặc gai sống; (4) co thắt , chủ động hoặc tự phát, viêm cơ hoặc sang chấn cơ ỏ cồ hoặc ỏ đầu và (5) kích thích màng não hoặc tăng áp lực nội sợ. Đặc biệt là các tồn thương dạng khối I! trong sọ chỉ gây đau đầy khi chúng gây biến dạng, di lệch hoặc co kéo các mạch máu lốn, các cẩu trúc màng cứng hoặc các dây thần kinh vùng đáy não và đau đầu có thẻ xây ụa suốt thòi gian đằi trưóc khi có tăng áp lực nội sọ. Ắp lực nội sọ tăng gây đau đầu vùng hai bên chầm hoặc hai bên trán và giảm đi nhanh chóng S8 khi chọc dịch não tủy hoặc áp lực dịch não tủy giảm, xuống. Giãn các động mạch thái dương trong hoặc ngoài sọ và căng giãn các cấu trúc nhậy cảm bao quanh chúng được coi là cơ chế chủ yếu của đa số trưòng hợp đao nửa đầu. Các động mạch ngoài sọ, động mạch.thái dương hoặc các động mạch vùng chẩm khi bị ảnh hưỏng trong bệnh viêm động mạch tế bào không ỉồ (viêm động mạch đầu hay "thái dương”) một bệnh thường gây phiền phúc vói nhũng ngưòi trên 50 tuổi, làm đau nhốc nhối âm ỉ, ỉ úc đầu khu trú và về san lan tỏa hơĩầ. Đặc điểm loại này là đau kéo dàỉ hàng tuần hàng tháng. Diều lạ là động mạch bị tổn thương không phải lúc nào cũng nhậy cảm vói thao tác đè, ấn nhưng khi cắt vào động mạch như sinh thiết lại có thẻ làm giâm đau (xem chương 269). Huyết khối do xơ vữa tiến triẻn ỏ các động mạch não giữa, não irưóc và động mạch cánh íay đôi khi gãy đay vùng trán hoặc thai dương. Huyết khối động mạch gai sống gây đau sau tai còn huyết khối động mạch gây đau lao tới chẩm và đôi khi tỏi tận trán. Khi viêm hoặc tắc các xoang cạnh mũi người bệnh thường cảm thấy đau trên xoang hoặc đau trong trán. Đối vói xoang sàng và xoang bưóm, đau khu trứ quanh một hoặc hai bên mắt hoặc đau trên đỉnh đầy.. Thưòng thì có tăng câm ứng vùng da tướng ửng^đau có hai đặc tính sao: (1) khi đang đau nhói, ép động mạch cảnh cùng bên làm hết đay hoàn toàn, (2) đau có xu hưóng táì phái và giâm đi trong cùng một khoảng thòi gian vài giò, nghĩa là ỉúc thức đậy đau 'biến mất dần ở tư thế đứng nhưng rồi lại xuất hiện vào cuối buổi sáng. Người ta cho rằng mối liên quan vói thòi gian kiểu này cho những thõng tin liên quan lói cú chế đau. Ban đêm các xoang bị căng ứ gây đau lúc sáng sóm. Lúc thức dậy, tư thế thẳng đứng làm các xoang được dẫn lUu nên đổ đau, Cúi, xì mõi, lắc đầu. khiến đau tăng lên còn các ihuổc giống giao cảm như phenyỉephrin làm giảm xuiìg huyết, bót phù nề thì làm đố đao. Đau đo các xoang có thể vẫn tồn lại sau khi dịch mủ đẫ hết Có lẽ do tắc kéo đài các lỗ dẫn lưu nên tạo ra một tác đụng hút như chằn không lên thành xoang (đau đầu do xoang kiểu chấn không). Đau giảm khỉ thông khí hồi phục. Khi bay trên không; cả đau tai lẫì! đaư xoang dền xuất hiện lúc hạ cánh là lúc áp lực tương đối trong tạng bị tắc giảm xuống. Đau dầu có nguồn gốc íừ mắt thưòng khu trú ngay trong hố mắt và trán hoặc vùng thái dương, có đặc điẻm là chói thường xuyên, xây ra khi phải làm những việc đòi hỏi nhìn tập trung kéo dài. Mất cân xứng các cơ vận nhãn, viễn thị, loạn thị, hội tụ và điều tiết kém đều có thể gây co cứng kéo dài các cơ quanh, nhãn cầu, các cơ vùng trán, vùng thái dương thậm chỉ' cả các cơ vùng chẩm nữa.Tăng nhãn áp do gỉaucoma cấp tính hay viêm mống mắt thẻ mi gây đau nhói thường xuyên trong mắt. Khi đay dữ dội, có thể lan đến tận vùng phân bố nhánh mắt của dẫy tam thoa. Đau do liệt dây thần kình sọ não số IIỉ trong bệnh đái tháo đưòng, phỉnh động mạch trong sọ, u tuyến yên, íắc tĩnh mạch xoang hang và hội chứng cận tam thoa Reader thưòng lan đến mắt. Đau đầu do các bệnh dây chằng, cơ và các khớp mỏm ồ phần trẽn cột sống thưòng lao đến tận vùng chẩm, vòng trên cổ và rất khó phân biệt vói đay đầu do cứng cơ là loại hay gặp hơn. Các loại đau nói trên đặc biệt hay gặp ỏ những ngưòi già hay trung niên bị bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa đốt sống cổ. và cũng có xu hướng xuất hiện sau khi bị đánh vào cổ bằng roi. Nếu đau do khóp hoặc bao hoại dịch eác cử động đầu tiên sau một vài giò bất động gây đau và cứng khóp. Trong thực tế, khl có đau do vận động chủ động hoặc thụ động cột sống phải nghĩ tói bệnh cột sống hay bệnh nầo đó, của các cấu trúc vận động. Đau do viêm các sợi cơ mà chứng có ià sò thấy những nốt- nhỏ hơi đau ỏ chỗ bám vào xương sọ của các cơ cô hoặc các cơ khác còn chưa rỗ lý do. Không có các chứng cứ bệnh ỉý nào về bản chất của các ton thương sò'được không rõ ràng này và cõng không chắc là đao nảy sinh ra từ đó. .Có thể chỉ là sự'biêu hiện của câm ứng trong sâu ỏ nơi đay lan đếĩì hoặc đo co cống bảo vệ tự phát. Đặc điểm loại Dày là đau đều đều (không chói) và lan từ vòng DỌ.tối vùng kia, Lạnh tìoặc gió lùa có thề khiến đau tăng lên. Dù đôi khí đay nặng nhưng ít khi làm mất. ngủ. Xoa bóp và chườm nong có thẻ'làm giảm đau trong ĩihiềiỉ trưòng hợp nhưng căng có thể có những tác động khác khó ỉưòng tnlóc.* Đau đầu. do kích thích màng não (nhiễm trùng hay xuất huyết) khỏi phát đột ngột, dữ .dội, liên tục, lan rộng và nằm trong sâu, đặc biệt tập trung ỏ đáy sọ 59 và kềm theo cứng gáy khi gập về phía trưóc. Nguyên nhân chính gây đau cổ thẻ là do căng giãn và xung huyết các mạch máu màng não vùng bị viêm. Đau đầu do chọc tủy sống, có đặc điểm là đau hai hên trán hay chẳm, xuất hiện đột ngột vài phút sau khỉ nâng ngồi dậy íừ tư thế nằm co và giảm đi sau khi nằm xuống vài phút. Nguyên nhân là do dịch não tủy thoát ra vùng thắt lưng qua lỗ chọc dò. Áp ỉực dịch não íủy thưòng thắp nên đau đầu sẽ tăng lên khi bị ấn vào các tĩnh mạch cổ làm tăng áp lực dịch não í ủy, còn khi dùng một ngón tay ấn vào động mạch cảnh thì không bị ảnh hưởng gì. Có ỉẽ ở tư thế thẳng đứng, áp ỉực âm tính trong hộp sọ và thấp trong íủy sống làm di chuyẻn phần cuối của não gây co kéo các dây chằng và các xoang màng cúng. Vì vậy có thẻ hiẻu tại sào khi chọc dịch não tủy từ các bẻ chứa lại không gây đau đầu. Ngay khi thôi thoát dịch não tủy và áp ỉực dịch não tủy bình thường trổ lại (thưòng từ vài ngày đến 1 tuần) đau sẽ hết. Đau đầu do áp ỉ ực thấp "tự phát" có the gặp sau hắt hơi hay ráng sức, có ỉẽ do rách màng nhện tủy sống dọc một rễ thần kinh nào đó. Cơ chẽ đau nhói hoặc đau liên tục ở vùng chẩm, vừng trán hoặc toàn bộ đầu ữong các bệnh sốt có lẽ do nguyên nhân mạch máu. Loại này rắt giống kiểu đau do histamin ỏ chỗ dịu đi một bên khỉ ép vào động mạch cảnh và dịu cả hai bên khi ấn vào tĩnh mạch cảnh hoặc tiêm dung dịch muối vào khoang dưói nhện. Đau dội lên khi lắc đầu. Hình như đau !à do các mạch máu màng não đập quá mạnh và do kéo căng các cấu trúc nhậy cảm đau ỏ đáy não. Tuy vậy, trong một số ỉrưòng hợp, đau giảm đi khi đè vào các động mạch thái duơĩìg và trong những trưòng hợp khác như írong chứng đau nửa đầu, đau một phần sinh ra từ các thành mạch máu ngoài sọ, Cái gọi là đau đầu do cẳng thẳng ồ những ogưòỉ hay lo lắng và âu sầu ỉà do co mạn tính các cơ cổ và cơ đầu. Sự phối hợp giữa đau đầu do mạch máu và do căng thẳng ỉàm phát sinh ỉoại đau đầu hỗn hộp rất hay gặp ỏ nhiều ngiíòi bệnh. CÁC THỂ LÂM SẰNG CHỦ YẾU CỦA SAU ĐÂU Đau đầu do thiên đầu thống (glaucoma), viêm xoang, viêm màng não mủ, u não thuòng không khó chản đoán và sẽ được lý giải đầy đủ hơn khi mô tả các bệnh đó trong các chương khác. Chính các thẻ đau đầu mạn tính, tái phát và không có các triệu chứng quan trọng của bệnh nào dó kèm theo mói khiến thầy thuốc phải đường đầu vói một trong những vắn đề khó khăn nhất trong y học. Những lúc ấy, cần xem xét những kiểu đau đầu sẽ được mô tả sau đây: GtiứrsgỊ đau ĩịŨB đầu Thuật ngữ này nói tới nhũng trường hợp đau nhức nhối nửa đầu nửa mặt có chu kỳ có kèm theo buồn nôn và nôn thưòng xảy ra ỏ ỉứa tuổi thiếu niên, tuổi đang trưỏng thành hay tuổi còn trẻ, tái phát thưa và nhẹ dần khi đứng tuổi. Bệnh này rát phổ biến, vói tần suất từ 20 đến 30 phần trăm dân số. Nữ giói mắc bệnh nhiều hổn nam giới 3 lần. Đau đầu có xu huóng dễ xuất hiện trong giai đoạn căng thẳng tiền kinh, khi bị ứ nưóc và giảm đi trong thòi kỳ có thai. Trong tiền sử, hơn 60 phần trăm bệnh nhân có ngưòi mắc bệnh trong gia đình. Đau nửa đầu hay đau đầu do mạch máu có bốn thẻ lâm sàng sau: (1) Đau nửa đầu cỏ điên; (2) Đau nửa đầu thông thường; (3) Đau nửa đầu phức tạp; (4) Đau đầu từng đợt. Đau nửa đầu ©ổ điển Tiền triệu là những triệu chứng thần kinh nỗi bật như đom đóm mắt, những đưòng dích dắc lóa mắt những phổ nhãn trưòng tăng ciíòng, sợ ánh sáng, các điểm mù lao rộng hoặc chóng mặt và ù tai. Cơn đau nửa đầu cồ điển có thê biết trưóc được hàng giò nhò các triệu chứng báo trước, thông thường nhắt là cảm giác phấn chấn, hoạt động quá múc, khát nưóc, thèm đồ ngọt hoặc ngủ gà ngủ gật. Nhiều khi lại thẻ hiện bằng những rối loạn tâm lỷ như trì trệ, cảm giác sợ điều không may đang đến, chán nản, nhung nhiều khỉ cũng có thể không hề có triệu chứng gì báo trưổc. Rối loạn thị giác mở đầu cơn, tiếp đến là báo manh cùng bên, đôi khỉ cả hai bên và thậm chí có thẻ mù hoàn loàn. Đau nửa dầu thông thường: đau đầu xảy ra không có triệu chúng gì báo trước. Thường có buồn nôn, đôi khi nôn thực sự và bán manh thái dương nhưng không có triệu chứng về thần kinh. Cả hai loại đau đầu này đều đáp ứng tốt vói các chế phảm cựa gà nếu được chữa sóm. Trên 50% số bệnh nhân có ngưòi thân trong gia đình cũng bị bệnh này khiến nghĩ đến khả năng nó là một bệnh* di truyền. Đau nửa dầu p h ứ c tạp được nói đến trong những trưòng hợp đau đầu có triệu chứng thần kinh trưóc hoặc cùng lúc vói .đau đầu. Có thẻ có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ỏ môi, ở mặí, tay, chân một bên, đôi khi có kèm rối loạn thất ngôn. Có thể yếu hoặc ỉiệt chân tay một bên như trong xuất huyết não. Tê và yếu lan dần từ phần nọ tới phần kia của cơ thể trong vòng vài phút. Thường bệnh hồi phục hoàn loàn nhưng cũng có thẻ đẻ lại di chứng như bán manh (do too thương khu vực động mạch não sau), ỉiệt hoặc mất cảm giác nửa ngưòi (do tổn thương vùng động mạch não giữa) hoặc liệt vận nhãn (do tổn thương dây) thần sinh sọ não số 3. Nhiều hội chứng thần kinh khác có thẻ gặp trong đau nửa đầu phức tạp. Bickerstaff trưóc hết lưu ý tói cơn đau nửa đầy đáy não sắp xuất hiện. Trong chúng này thưòng .thấy rối ỉoạn thị giác và dị cảm ở hai bên, tiếp đến là lú lẫn, sũng sò, đôi khỉ hôn mê, cơn hung tính, chóng mặt, nhìn đôi, loạn vận ngôn. Hội chứng đầy đủ thường hiếm gặp, trong khi đối vói trẻ em, khoảng 30% trẻ bị đau nửa đầu có hội chứng đáy não không hoàn toàn. Ngưòi ta nghĩ rằng chứng liệt nửa người luân phiên ở trẻ em cũng là do hội chứng này nhưng cũng có thể do tổn thương luân phiên các động mạch não giữa. Ngưòi ta còn nhận thấy các hội chứng thần kỉnh có thể xuất hiện do đau nửa đầu loại không đau đầu. Ở trẻ em, đau bụng và nôn nhiều khi có tính chất chu kỳ và rất có thể đó là những biêu hiện đơn độc của chứng đau nửa đầu không đau đầu. Một số trường hợp chóng mặt kịch phát ở trẻ em cũng biêu hiện tương tự. Những thẻ tương đương đau nửa đầu loại này có thể biểu hiện như đau khu trú ở ngực, hố chậu hoặc các chi, các C(1n sốt, rối loạn tính tình tạm thòi, chóng mặt kịch phát (các the tương đương dạng tâm thần), Hội chứng thần kinh nói trên cũng có thể xuất hiện ở một nguòi lỏn mà tnióc đó không biết là đã bị đau nửa đầu. Fisher gọi những thẻ này là các thể phụ thuộc đau nửa đầu thoáng qua, đẻ phân biệt vỏị các cơn thiếu oxy não thoáng qua. Đau dầu từng đợt, còn' được gọi là đau đầu ban đêm kịch phát, đau thần kinh dạng đau nửa đầu, đau đầu do histamin hay hội chứng Horton, ở nam giói hay gặp hơn 4 lần so vói nữ giói, có đặc điềm là đau một bên hố mắt liên tục, thưòng xảy 2-3 giò sau khi ngủ. Đau có xu hưóng xảy ra trong giai đoạn ngủ vận động mắt nhanh. Dau dữ dội và liên tục (không nhức nhối), chảy nước mắt, tắc mũi, rồi chảy nưóc mũi, đôi khi co đồng tù, sụp mi, đỏ và phù má. Tất cả các biêu hiện trên kéo dài 1-2 giò. Bệnh thuòng xuất hiện vè đêm khoảng vài tuần đến vài tháng sau đó biến đi hoàn toàn hàng năm (vì vậy có tên từngđợt). Đau mất đi cũng nhanh chóng nhu khi nó xuất hiện. Các đợt đau lại có thẻ tái phát sau hàng năm, nhất là khi có các Sáng chắn, căng thẳng kéo dài, khi quá sức và khi có những xáo trộn tình cảm. Các Cơn đau đầu thành đợt, một khi kéo dài 2-3 tuần thì có thẻ tái phát nhiều lần trong đòi. Thường thì trong mỗi đợt, đau ở cùng một bên hố mắt. Rượu, nitroglycerin hay các thức ăn có tyramin đôi khi làm xuất hiện cơn đau. Hiếm hơn, bệnh có thề xảy ra ban ngày, không thành tùng đợt mà liên miên hàng năm. Bệnh cảnh này đặc thù đến mức sự có mặt của nó có tính chất quyết định chẩn đoán, dù là vói một số thầy thuốc chưa quen vói bệnh này có thẻ nghĩ nhầm ià phình động mạch cảnh, u mạch máu, u não hay viêm xoang. Mối liên quan giữa cơn đau đầu từng đợt vói đau nửa đầu vẫn chỉ là phỏng đoán. Một số trường hợp xảy ra trên cơ sỏ đau nửa đầu nên trưóc đây ngưòi ta cho là đau thần kinh dạng đau nửa đầu nhưng trong đa số các trường hốp, khốộg bị đau nửa đầu. C Ó CHẾ VÀ SINH'LY BỆNH HỌC Cho tới nay, các nhà Tighten eứtrlâm sàng học vẫn chưa tìm được một Ịý thuyết thỏa đáng nào khâ dĩ cắt nghĩa cho sinh lý bệnh học đau nửa đầu. Có một số luận điêm chắc chắn sau đây không cần bàn cãi: Các triệu chứng đau nửa đầu kết hợp chặt chẽ vói những biến đồi lưu lượng máu qua não, cố lẽ là thú phát do kích thưóc các mạch máu; giai đoạn tiền triệu có các triệu chứng thần kinh kèm theo co thắt các tiều động mạch và ỈIÍU ỉượng máu bắt đầu giảm từ phần sau não; giảm lưu lượng máu trong đau nửa đầu tiến triển với tốc độ khoảng 2mm/phút, giống như sự giảm sút lan rộng được Lence mô tả lần đầu tiên có đặc điẻm là rối loạn hoạt động điện não tự lan truyền thoáng qua và tiếp đến là giảm tưói máu. Giả thuyết cho rằng đau đầu là hậu quả của giẫn mạch không chắc chắn vì đo trực tiếp lưu lượng máu não trong giai đoạn đau đầu không thắy 61 ■ạ- S '-«u 0 >» JB &0 _ c 2 - f C £ I '<9 *£> fd '>«3 'S3>> w <«3* »"0 I B 3 v<<£ "a 3 -S " .<5 e « 1 ^ .5 ê = :S a 'C , ^ *iS S S S ; s -=! et, G JC) a ■3JS ap •S. .5 /'« <3 'too '2 ^ . -.3 , s 'Ế : t ■” i 1 i t I 5* I ^ f I .« 2 ' a « u ẽib Q a o —-' ')<5 1 a 0 v I ■ g s s o p c Ễ Aị. '*> c w a, 5ỉiìí U '2 >» ' -oP - i £&0 '.a â I t3 X Í ' ^ >ca- > o . fefi X5 »3 c _ U) '§ fi - 5 5o " c 1 XJ ca H *-« jS gặp. thường đầy úmu kiểu 6-1; Céc s bi) r<0J C «0 ,CS w Ị/ĩ U tí >«. S Q 22 3 ro VK ễ -2 H bí) 3id•6 'ũ > NO-2c c £ S *lT c W) X3 c o - 5 ■> 2 o ^ .JB 00, s B ca «u c 2 e '2 J3 ■p 2*5■a Bảng tã S3 Q /TOt3 r«u5? eg ‘<3 I ' i 5 3 ^ /«5 Q ■*o ■p' •6 Ỗ I « I « w *-» ’O -G ’Q bfl ^3 t * V 5 c ^ .s ea ^ "O % S' ■s > s C3 ệýà C N 51 -I -e B nS 8 s tù <ềẵ o Ồ ►J c !** '«3 § I g> X! >s 3 U 3C c ồ£) «u- ->CT3 % ầ ? &Pc 2 2 tí ”5 U e>D s o £ « á 2 Bt>p 'O P *p 0 5 'O 3 p «u- h 2 CQ uọạ- >. o <5 W ậ O ẫ' O ^ ^ X *3 ^ C W* <0* CQ (5 (3- Q Q S ^(U W) cd ^ '^3 *0 3 > —cp '“■ ;ĩ í§ ể 1 •■? s ~ 2 í ẩ ^ H s 0 &©Cẽa 3 O•6 ẽ2 C? r '2 .-«3 —. -C 3- ẳ Ổ topẹ<5- 5 C £ *0 W '3 <£• S Ned 5 *c .3 *0 c 2 ;6•6 1 '5 C rẽ '13 Om "O S ẩ Ẽ? -<« bì) >eợ- •c MC •s s ÍS ỵĩ3 9 c ă S -*a •C '”2* d 5- ■« s f ã "S -r<ổ u t3 1' -I <*5 bí) Ẽ S X Q é0S rP Ọ .- in " ‘O c ‘5b <|U H JC s"JSữùc s 2 r» *> *5 5 w c X3ỀP <§• 1 s -s àỌaẽ M S ^ n£ *£j c'3 s 6 •5 .«■ .ỉ> i giảm một cách có ý nghĩa. Trong các nghiên cứu của mình, Lauritzen cùng cộng sự công bố rằng đo lưu lượng máu não từng vùng bằng Xenon 133 thấy rõ những vùng vỏ não giảm the tích máu trong cơn đau nửa đầu và giảm phản úng tính vói khí cacbonic khiến ngưòi ta nghĩ đến một bất thưòng nào đó trong các đáp úng của mạch máu. Giữa các đợt, không thắy rối loạn điều hòa tuần hoàn não ỏ nhũng bệnh nhân này. Ngưòi ta vẫn chưa biết rõ những yếu tố nào gây ra biến đổi lưu lượng máu não. Có hai giả thuyết về nguyên nhân gây đay nửa đầu như say: già thuyết thứ nhất cho rằng một rối loạn thần kinh mạch rnáu của hệ thần kinh trung ương đã khỏi động những rối loạn về diều hòa vận mạch, Các triệu chứng báo hiệu những thay đồi về tính cách, sự thèm'ăn và khát làm một số ngưòi nghĩ đến một sự rối loạn iại hạ khâu não trung tâm có the ià nguyên nhân gây bệnh. Giả thuyết thứ hai coi đao nửa đầu là một rối loạn điều hòa chuyển hóa toàn thân thành cơn do ảnh hưỏng của những sự kiện trong lòng mạch liên''quan tói những thay đổi chuyên hóa serotonin. Nồng độ serotonin tiêu cầu thay đổi, thưòng giảm rõ trong cơn đay nửa đầu, tiếp đến là tăng bài tiết serotonin và acid 5-hydraxyindoleacetic là những chúng có hậu thuẫn cho luận điểm cho rằng đay nửa đầu ỉà một rối loạn toàn thân. Những quan sát thấy rằng seserpin, một chất gây khỏi động sự giải phóng serotonin gây đau nửa đầu ỏ một số ngưòi bệnh và các thuốc kháng serotonin như methyỉsergid có tác dụng nhất định trorỉg điều tộ cũng hậu thuẫn thêm luận điềm về vai trò serotonin. Tuy vậy thật khó hiểu tại sao serotonin, một chất ít có tác dụng trực tiếp lên sự co mạch khi í hay đoi nồng độ trong lòng mạch lại có thể gây ra những biến đỏi trong chứng đau nửa đầu. Lance coi cơ chế sinh đau nửa đầu có liễn quan đến những íhay đồi các chất trung gian dẫn truyền thần kinh loại chuỗi pepíit hay amin có hoạt tính sinh học trong hệ thần kinh trung ương kết hộp hoặc đỉ đôi vói các phản ứng gỉảỉ phóng tiểu cầu. Nhiều nghiên cứu gần dây tập trung vào các chất í rung gian dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trong các sợi thần kinh phân bố tại các mạch máu não. Moskowitz phái hiện thấy các mạch máu não có phân bố các sợi thần kinh chứa chất p, một peptit có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau (xem chương 3) và cũng có the có khả năng gây các phản ứng ỏ mô cục bộ giống viêm. Những peptit thần kinh khác tìm được trong mạch máu não và đã được biết ỉà có ảnh hưởng đến trUdng lực thành mạch gồm: peptit ruột hoại tính, neurotensin và chuỗi pepíií có hoại tính thần kinh Y (neuropeptid Y). vẫn còn bàn cãi không ngừng về các yếu tố phát động cơn đau nủa đầu. Các yếu tố do ăn uống có vẻ quan trọng đối vói một số bệnh nhân. Monro và cộng sự nhận thấy có hiện tượng dị ứng vói sữa và các sảo phẩm từ lúa mì ỏ những người bị đau nửa đầy nặng khó ch Oa. Nhiều ngưòi bệnh biết tránh rượu (nhất ỉà rượu vang đỏ), sôcôỉa, cầ phê, trà hoặc những thứ khác có các thành phần vói hoạt tính dược học cao, Chưa biết cơ chế gây bệnh của các chất này ra sao. Một số ngưòí bệnh cho là tiếp xúc vói ánh nắng, sự gắng sức hay cáng thẳng vầ uống các thuốc tránh thai cũng ỉàm tăng tần số và mức " độ 'nặng của các Gớn đao. nửa.đầu. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đau nửa đầu cổ điển thướng không khó chan đoán. Các khó khăn thuòng nảy sinh từ hai lí do: (1) không biết đến sự xuất hiện rõ đần các hội chứng thần kinh có nguồn gốc là đau nửa đầu; (2) không đánh giá được liệu rối loạn thần kinh có xảy ra khi không đau đầu không? Các triệu chúng thần kinh trong hội chúng đau nửa đầu có thẻ giống động kinh cục bộ, hình ảnh lâm sàng của một dạng mạch máu não như u mạch hoặc phình mạch và các bệnh mạch máu khác như cơn đột qụy tắc mạch hoặc huyết khối. Nhịp độ các triệu chứng thần kinh trong đau nửa đầu còn quan trọng hơn cả các đặc điểm của chúog vì giúp ta phân biệt chắc chắn vói động kinh. Biêu hiện iâm sàng cùa tiền triệu thoáng qua (linh giác) trong động kinh chỉ xuất hiện trong vài giây vì nó phụ thuộc vào sự tan truyền hưng phấn tế bào thần kinh, trái ngược vói sự tiến triển từ từ trong đao nửa đầu mà bân chất là do ức chế sự lan truyền của mô thần kinh. Tuy nhiên, nhiều khi những giai đoạn hôn mê có biến đổi bất thường điện não đồ có thẻ do đau nửa đầu hoặc động kinh. Hơn nữa, sau cơn co giật cũng có thẻ bị đau đầu lan tỏa, Dau nửa đầu có liệt'thị giác khiến nghĩ tói phình 64 mạch cảnh và vì vậy cần chụp động mạch để loại trừ bệnh này. Dù nhiều người cho rằng các dị dạng mạch máu có thể gây đau nửạ đầu xảy ra cố định trên cùng một hên đầu (không giống đau nửa đầu) nhung vói số lượng nghiên cứu lớn hơn ngưòi ta ihấy những trường hợp như vậy rất hiếm gặp. Dộng kinh cục bộ, đau đầu dai dẳng, cứng gáy, dịch não tủy có máu, thương tổn thần kinh kéo dài và có tiếng thổi ỏ đầu khiến ta hướng tói chẩn đoán đau đầu kiêu mạch máu do u mạch hay phình mạch. Chỉ trong giai đoạn đầu khỉ mới có triệu chứng duy nhát là đau đầu nhốc nhối cổ. chu kỳ thì những thướng tôn này mói bị nhầm vối đau nửa đầu thực sự. ©fits đầy do e in g tilin g Đau đầu do căng thẳng bao giò cũng đau cả hai bên, thưòng từ đỉnh .lan; rộng ra. Hay gặp khu trú hai bên trán hoặc ỏ vùng chẩm gáy. Dù người bệnh mô tả. cảm giác như đau nhưng hỏi kỹ sẽ phát hiện cảm giác khác như đầy đầy, thắt hoặc tức (đầu như bị quấn băng hoặc kẹp êtô) và nhũng đợt đau chói chồng ỉên các câm giác đó. Loại đau này thường khỏi phát từ từ hơn trong đau nửa đầu và nhiều khi được mô tả giống đau chói kiểu "mạch máu1’. Đau có thẻ xảy ra cấp tính khi bị những bức bách tình cảm, lo lắng quá mức và thưòng kéo dài hàng giò, thậm chí 1-2 ngày.. ThưÒỊig gặp hớn nữa là các'Cỏn đau kép. dài,'không'thụyén giảm, hàng tuần, hàng tháng. Trên thực tế, 4ây là loại đau đầu duy nhất biêu hiện tính riêng biệt là đau liên tục suốt ngày đêm trong một thòi kỳ. đằỉ. Dù có thẻ vẫn ngủ được những mỗi khi thúc đậy bệnh nhân lại bị đau đầu tiếp. Một nét đặc 'trưng.'chụng' là các thuổc giảm đau trương đối ít có tác đụng làm dịu cctti. đau. Trái vói đau nửa đầu là loại.'đáu cố chu kỳ và kếo dài gần như cả'đòi nhưng 'cộ'XM: hưóng gỉặm. dầo khi lốn, đau đầu do .căng thẳng; hay xảy ra ỏ lứa tuổi trung niên và co, tliẻ tiên .tục kéo dài trong nhiều năm. Có lẽ cặn nguyên'của đau loại oày không phải đo ; cơ vì nghiên, ẽứii .điện cổ đồ không thấy thay đổi gì ỏ các cò cổ, cơ trán. Mặt .khác, 50% số ngưồi bệnh thấy đan đầu'xuất liiệrs sau khi uống amyinitrit ỉà ■■ một chất gâý'giẫn ìĩìỆGh làiĩì Ịìgưòi ía oghĩ rằng .mạch. ■■.máu' có "gộp. phần gây đaII. Histamin cũng có thể 65 gây đau đầy ỏ những'ngưồi bệnh này.. Kinh nghiệm cũng cho thấy đau đầu đo căng thẳng và đau nửa đầu có thể đồng thòi tồn tại trên cùng một bệnh nhân nên khi điều trị cần phải chũa cả hai bệnh. Khi nghiên cứu về tâm lí của nhóm người bị đau đầu do căng thẳng ngưòi ta thấy những triệu chúng khá nổi bật như âu sầu, lo âu và đôi khi có bệnh tưởng. Kudrow ghi nhận rằng 60% số bệnh nhân đau đầu do căng thẳng của ông có biểu hiện suy nhược thần kinh. Đau đầu đo tâ mặcfi' và phình liifch Phương diện thòi gian của bất cú cơn đau nào thuộc loại này cũng cho thấv sự khỏi phát đột ngột hoặc rất cấp tính, đao đạt mốc tổi đa chỉ trong vòng vài phút. Các rối loạn thần kinh như: các biến đổi thị giác, tê bì một bên, yếu, thất ngôn có thẻ có trước hoặc xảy ra sau khi xuất hiện đau đầu và tồn tại iâu hơn cả đau đầu. Nếu xuất hiện, đau đầu thưòng cực kỳ dữ dội và khu ln í vùng châm, cồ, kéo dài nhiều ngày, co cống- gáy kèm theo có tiếng thoi ỏ đầu hoặc cổ và cố máu trong-địch não tủy là bằng chứng giúp cho chẩn đoán. Luận điểm dị dạng mạch máu có thẻ -gây ra đau nửa đầu có-lẽ không chắc chắn. Các số liệu thống kê. chơ thấy, trong nhóm ngưòi bị dị dạng mạđi máy, tầm suất bị đau; nửa đầu không cao hơn trong dân chúng nói chung. Tổn thiỉdng mạch eó thẻ tồn tại trong một thòi "giafr dài mà không gây đau đầu hoặc đáu đầu chỉ xuất hiện nhiều năm sau so vói các biểu hiện khác như động kinh, liệt nửa ngưòL f$@u đầy ehín thữon'0 Đau đầu dữ dội mạn tínhỵ liêrt tục hay ngắt quãng, thường kèm thẹo choáng váng, quay cuồng, ừ tai là những triệu chứng cơ bản của hội chứng sau chấn thương. Nguyên nhân đau khôog biết rỗ nhưng trong đại đa sổ các Irilòng hợp, đó là một rối loạn thực sự không lien quan gì đến các vắn đề đền bù tròng y pháp cả. Vijayan va Dreyfos đưa ra thuật ngữ đau đầu rối loạn tự chù sạụ.chấii thướng để mô tả những trường hợp đau đầu một bên nhức nhối idữ-dộrcộ lính cho kỳ, giần đồng tử cùng bên và đổ mồ hôi mặt thái .quá.-Tìiầh trạng liàý xảy ra sau khi bị chấo thướng ỏ cồ, vùng bao trong của động mạch cảnh. Ngưối ta - nghĩ- là do sự chi phối thần kình giao cảm ở đầu bị ức chế và cũng đã có nhữrig bằng chứng lâm sàng hộc cũng như được học về rối loạn chớc năng giao câm (xem chương 344). Đau đầy chỏng mặt vói cưòng độ giao động kèm theo ngủ gà, đò đẫn, hôn mê và bại nửa ĩìgưòi là những biêu hiện lâm sàng thường thấy trong khối tụ máu dưói màng cứng mạn tính. Chấn thương sọ não nhiều khi có thể rất nhẹ đến nỗi bệnh nhân và người nhà đều đã quên. Đau đầu thuòng ỏ trong sâu, bền vững, một bên hay ỉan lỏa và đáp ứng vói các thuốc giảm đau thông thưòog. Hình ảnh cơn đau đầu điên hình và các triệu chứng khác là một bệnh cảnh CÓ tần số và độ nặng tăng dần trong nhiều tuần nhiều tháng. Chản đoán dựa trên kết quả chụp cắt lóp có máy vi tính trợ giúp (viết tắt là CT) và chụp động mạch (xem chương 344). đầu tra n g y n io Đau đầu là triệu chứng nổi bật írong u não. Không may ỉà đặc điẻm đau không có nét đặc hiệu. Thường đau sâu, không nhức (hoặc có thề nhức), chói hoặc như muốn no tung. Các cơn kéo dài từ một vài phút đến 1 giò hoặc hơn nữa. Có the có một hoặc nhiều cơn mỗi ngày. Vận động và nhất là thay đổi vị trí đầu có the gây đau, nghỉ ngđi tại giường làm giảm tần số các cơn đau. Thúc giấc trong đêm do đau dù điển hình nhưng không có giá trị chan đoán. Nôn vọt bất ngà CÓ thẻ làm dịu đau ỏ giai đoạn muộn, khi u phát triẻn thì đau trở nên dày hơn và nặng hơn, có khi gần như đau liên tục cho đến khi chết. Khi đau một bên, 9/10 số bệnh nhân đau cùng bên vói u. Đau trên lều thường gây đau phía trước đến ngang chu vi tai trong. Ư hố sau gây đau phía sau đưòng ranh giói trên. Đau đầu một bên lan rộng đần thành đau hai bên trán hoặc hai bên chẩm chứng tỏ tăng áp ỉ ực nội sọ đang tiến triẻn. Đ@u đầu Hin quan đốn c ác bệnh nội khoe Những thây thuốc có kinh nghiệm đều biết rằng trong nhiều bệnh, đau đầu là triệu chứng chù yếu như trong sốt do mọi nguyên nhân, tiếp xúc vói cacbon monoxyt (CO), bệnh phổi mạn tính có tăng thán khí (thường gây đau đầu về đêm), suy tuyến giáp, hội chúng Cushing, cắt thuốc corticoid, tiếp xúc vói nitrit hay chế phẩm cựa gà kéo dài, đồi khi cả trong bệnh Addison, u thượng thận tăng tiết aldosteron, dùng thuốc tránh thai, tăng huyết áp cấp tính do khối u tế bào lia crôm và thiếu máu cấp tính huyết sắc tố thấp dưóỉ lOg. Tăng huyết áp bản thân nó ít khi gây đau đầu. Các kiểu đau đầu bất thường Đau sắc như dao đâm trong đầu (đau như búa bổ) kéo dài 1-2 giây không có ý nghĩa lâm sàng. Kiểu đau nhu vậy thấy ỏ 3% số người bình thường và 46% số người bị đau nửa đầu. Thưòng thì người bệnh thấy đau vùng thái dương hoặc tại hố mắt. Đau đầu do ho hoặc do gắng sức hay đau đầu do cúi xảy ra sau động tác gây đau vài giây, kéo dài 1-2 phút. Thường thì không có lý do rõ ràng nhưng đôi khi đau xảy ra ở ngưòi bị các dị dạng động tĩnh mạch, bị bệnh Paget xương sọ, dị dạng kiêu Arnoỉd-Chiari hoặc khối u trong sọ. Trong số 103 ngiíòi bệnh loại này được Rooke theo dõi từ 3 năm trở lên, chỉ thấy ỏ 10 ngưòi xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Cơ chế loại đau này có thẻ là do căng tĩnh mạch vì ấn mạch cổ làm xuất hiện đau đầu ỏ một số bệnh nhân của chúng tôi. Lance đã mô tả một loại đau đầu lan tỏa, xuất hiện đột ngột khi giao hợp, thưòng là vào lúc cực khoái. Đau đầu sẽ kéo dài từ hàng phút dến hàng giò, Trong 21 bệnh nhân loại này của ông, đa số là nam giói. Đau đầu trong chứng tím đỏ là đau nhức nhối toàn bộ đầu, hiếm gặp. Thưòng có đỏ ừng ỏ mặt và ở tay, tê ngón tay (chứng đau đỏ đầu chi). Tinh trạng này thưòng thấy kết hợp vói: (a) tăng tế bào bón (các mô bị thâm nhiễm cấc tế bào bón, là loại tế bào sản xuất histamin, heparin và serotonin; (b) các ung thư dạng biểu mô; (c) một số khối u tieu đảo tụy; (d) khối u tế bào Ưa crồm. ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU MẶT Các chứng đau thần kinh mặt được bàn ỏ chương 352 (xem bảng 6-2). TIẾP CẬN VỚI NGƯỜI BỆNH ĐAU ĐẦU RÕ ràng ỉà có nhũng khả năng rất khác nhau giữa một người bệnh đến khám lần đầu vì đau đầu dữ dội vói một ngựòi bệnh đã bị đau đầu tái phát nhiều lần trong nhiều năm. Cơ may phát hiện nguyên nhân trong trường hộp đầu lón hợn trường hợp sau rất nhiều. Nhung ở những ngưòi ấy, các bệnh chính (viêm màng nãồ, xuất huyết não, tụ máu duói hoặc ngoài màng cứng, thiên đầu thống, viêm xoang mũi) thường nặng hơn. Nói chung, đau đầu nặng liên tục 66 Bảng 8-2. cắ e kllu đau mịt Kiẻu đau Nơi đau Đậc điểm lâm sàng Các yếu tố tăng, giâm Bệnh Điều trị Đau thần kinh Nhánh 2 đến Nam/Nữ: 1/3 Sò mặt Vô căn Carbamazepin tam thoa (íic nhánh 3 dây Trêo 50 tuổi Nhai Nếu ỏ người trẻ (Tegretol) đau) tam thoa. Kịch phát 10-30 giây Mỉm cưòi xơ cứng rải rác Phonytoin Một bên đau như đâm, rát NÓI một hay hai bên Diệt hạch bằng tia Khỏi phát các điểm Xì mũi Dị dạng mạch máu X quang. Đau ngắt quãng Ư dây thần kinh Không liệt vận động SỐ V và cảm giác Đao thần kinh Một hoặc Hay ỏ phụ nữ 30- Tinh trang lo sợ . Các thuốc chống trầm mặt không điên hai bên 50 tuổi. Đau liên Không hay trầm cảm. cảm và trấn an hình tục không chịu noi Chủ yếu vùng hàm Hysteria Vô căn Đau'thần kinh Đau mắt Đau chói, Đôi khi Vô căn Các thuốc chống tắc mũi trên dưới má, lai cổ dai dẳng tắc mũi Bệnh xoang cạnh.mũi Tiêm hoặc cắt dây thần ổ mắt, mi^bưóm một bên kinh khâu cái Đau thần kinh Một bên Tiền sử bị bệnh Zona Tiếp xức Bệnh Zona Carbaraazepin, sau bệnh Zona Nhánh bát kỳ của dây số V Đau chói,'rát Đau như từng nhát đâm. Loạn cảm giác Mất cảm giác nhẹ Có các sẹo trên da Vận động . phenytrin và các thuốc chống Irầm cảm. Hội chứng Một bên Phụ nữ lỏn tuổi Nhai Rụng rãng Tập cắn đúng hoặc , Costen gần các khóp Đau chói nặng, tăng Ấn ỉên Viêm khớp phẫu thuật thái dương - khi nhai. Đau trên khóp dạng thấp hàm khóp cắn bị lệch thái dương - hàm Hội chứng Một bên Đau chói dữ dội Viêm động mạch Corticoỉd Tolora- Hunt chủ yếu ỏ hố mắt kèm liệt vận nhãn Đồng tử không đều. Mất cảm giác Không Các bệnh u hạt lan tỏa? Hộỉ chúng cận Một bên Đau sắc chói dữ dội Các bệnh u Tùy thuộc loại : . tam thoa của Vùng thái Đông tủ không đều Không Các bệnh 1 1 hạt tổn thương. , Raeder dương trán và hàm trên Mất cảm giác lan tỏa Bị thiíơng 67 có cứng cổ và sốt thường ỉà viêm màng não, còn nếu không có sốt thì thưòng ỉà do xuất huyết dưói màng nhện. Chọc đò tủy sống ỉà bắt buộc trong những trường hợp trên. Đau đầu cắp tính iiên tục, kéo dài hàng giò hàng ngày có thẻ gặp trong các bệnh nhiễm trùng toàn thân như cúm (tình trạng sốt) hoặc một biểu hiện của tình trạng căng thẳng cấp tính. Nếu một bệnh bị sốt mà không cứng cồ thi có thể hoãn chọc dò tủy sống. Cơn đau đầu tiên của chứng đau nửa đầu cũng có thể xuất hiện kiểu này nhưng đĩ nhiên ỉà không có sốt. Khi tìm nguyên nhân đau. đầu tái phát phâi thăm tình trạng của hệ tìm mạch và thận như đo huyết áp và xét. nghiệm nưóc tiểu, soi đáy mắt, đo nhãn áp và đo khúc xạ, tình trạng các xoang bằng phương pháp soi qua và chụp Rơnghen, tình trạng động mạch sọ qua sò (và cả sinh thiết), tình trạng của các đốt sống cồ qua tác đụng của vận động thụ động và chụp Rơnghen, tình trạng của hệ thần kinh bằng khám thần kinh và tình trạng chức năng tâm thần qua đánh giá tình trạng tâm thần. Tăng huyết áp thưòng gặp trong nhân dân và thường không phải là nguyên nhân gây đau đầu tái phát. Tầng huyết ấp nặng có huyết áp tâm tnlơng trên lOOmmHg có thẻ gây đau đầu. Nếu cơn đau đầu nặng và dày, cần xem xét các khả năng như lo âu, tình trạng căng thẳng hoặc hội chúng đau nửa đầu thông thưòng. Ngưòi ỏ tuổi đang trưỏng thành bị đau đầu vùng trán hàng ngày thể hiện một vấn đề đặc biệt. Thưòng không có mối liên quan rõ ràng giữa đau đầu và căng mắt và việc chữa các tật khúc xạ bằng các kính mắt làm đau đầu. Lo âu và căng íhẳng có thẻ là các yếu tố góp phần trong những truòng hợp này những khó có thẻ chắc chắn là nguyên nhân. Một số trưòng hợp đau đầu dai dẳng nhất không giải thích được buộc phải tiến hành hàng loạt thăm dò chân đoán khối u, cuối cùng ỉạị hóa ra ỉà có ỉiên quan vói tình trạng trầm cảm nội sinh. Cũng sẽ làm ta bối rối nếu là một ngỊíòi ión trong tình trạng ủ rũ hoặc căng thẳng và nỗi than phiền chủ yếu của họ là đau đầu, hoặc một ngưòi bị đau nửa đầu lúc lón tuổi hay lúc bắt đầu tắt kinh có đau đầu hàng ngày. Trong những tình huống này, cần xem xèt tình trạng tâm thần theo cách đước gợi ý trong các chương 11 và 23 để tìm các dấu hiệu lo âu trầm cảm hoặc bệnh tưỏng. Đặc đỉẻm đau và sự dai dẳng khiến ta nghĩ tói khả năng bệnh tâm thần. Đôi khi hỏi trực tiếp bệnh nhân ý kiến của họ về đau đầu có thẻ cho tháy có mối nghi ngò và nỗi ío sộ bị u não. Các thuốc chống trầm cảm được dùng như một thử nghiệm theo kính nghiệm có thẻ làm dịu đau đầu và vì vậy làm rõ chẩn đoán. Loại bệnh nhân đáng ngại nhất là những ngưòi bị đau đầu tăng dần cả về tần số lẫn cưòng độ trong thòi gian hàng tháng đến hàng năm. Vì tôn thương não choán chỗ bên trong sọ não (u não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng) ỉà những khả năng chủ yếu nên phải tiến hành khám thần kinh đầy đủ, kẻ cả việc quan sát kỹ đĩa thị giác khi soi đáy mất, chụp cắt lóp CT và ghi điện não đồ. Bất cứ bệnh nhân nào trên 50 đến 55 tuỏi có đau đầu kéo dài vài ngày hay hàng tuần đều phải nghĩ đến khả năng bị viêm động mạch ở đầu (xem chương 269). Tân suất chung cửa bệnh này ỏ ngưòi trên 50 tuỏi là 1/170 còn tần suất đau nhiều cơ do bệnh thấp trong cùng nhóm bệnh nhân này là 1/200. Nữ hay bị bệnh hơn nam (4:1) và thường có bệnh đau nhiều cơ do bệnh thấp đi kèm trong 25% số các trưòng hợp viêm động mạch ỏ đầu. Trong khi đó, 50% số bệnh nhân đau nhiều cơ do bệnh thấp lại có kèm viêm động mạch ỏ đầu. Có thể có tăng tốc độ lắng máu, sốt và thiếu máu, các dấu hiệu như động mạch thái dương dày !ên và đau; đau cách hồi các cơ hàm do tổn thương động mạch ỏ mặt là rất quan trọng. Bệnh có thể gây mù hoặc liệt vận nhãn nhưng ít khi dính líu tói các động mạch trong sọ. Kết quả sinh thiết động mạch và sự đáp ứng vói iiệu pháp cortieoid cho phép 'chân đoán bệnh. ĐIỀU TRỊ : — Những bước quan trọng ĩihất trong điều trị đau đầu là các biện pháp phát hiện và toại bỏ các bệnh chírih hoặc các rối loạn chức năng. Đối vói đau đầu hàng ngày, thông thường do mệt mỏi, do sang chấn cấp tính hoặc dùng quá nhiều rượu, thuốc lá, thầy thuốc cần khuyên ngưòi bệnh tránh hoạt động nặng hoặc tránh các tác nhân gây hại và điều trị triệu chúng bằng aspirin 0,6g hay r acetaminophen 0,6g, 6-8 giò một lần. Các trường hợp đau đầu mạn tính do đau nửa đầu thông thường hay do cãng thẳng thưòng khó điều trị hởn nhiều. 68 Các thuốc giảm đau có thể làm dịu nhưng không cắt được đau. Bệnh nhân thưòng tự uống 4-8 viên mỗi ngày trong nhiều năm dù biết tác dụng rất hạn chế. Dau đầu ỉoại này thường đáp ứng vói amitriptyỉin liều tăng dần từ 100 đến 150mg, uống 1 ỉầĩi khi đi ngủ. Đau đầu trước kỳ kình, nếu gây phiền phức nhiều, có thề cho mộí phức hợp lợi tiêu một tuần trưóc khi thấy kinh, cùng vói hỗn hợp thuốc an thần giảm đau nhẹ (aspirin hoặc acetaminophen 0,6g và b$biturat). Nếu đau đầu dữ dội làm mất khả năng làm việc cần phải điều trị như đau nửa đầy thông ihưòng. Đau nửa đầu có thẻ chẳng cần điều trị gì ngoài việc giải thích cho bệnh nhân bản chất của bệnh và đảm bâo vói họ rằng bệnh hoàn toàn không gây hại gì. Một số bệnh nhân biết hoặc khẳng định rằng một số yếu tố làm phát sinh cơn đau, vì vậy nên tránh các yếu tố ấy. vói một số ngưòi, các đồ uống có rượu, nhất là rượu vang đỏ, bao giò cũng gây cơn đau nửa đầu. Một số thầy thuốc cho rằng cơn đau đầu có thể giảm đi bằng các chế độ ăn chọn lọc và chữa các tật khúc xạ hoặc bằng tâm lí liệu pháp. Dưỡng sinh có thẻ Sàm giảm'sổ cơn đau nửa đầu ở một số ngưòi, và thư giãn cũng có ích đối vói một số khác. Các thuốc điều trị đau nửa đầu có thẻ phân thành nhóm điều trị cơn cấp tính và nhóm phòng cơn. Những bệnh nhân có íừ 2-3 cổn trở lên mỗi tháng phải được điều trị dự phòng. Việc điều trị tiền triệu thần kinh trong đau nửa đầu ít khi cần và cũng khó khăn vì nó xảy ra quá'ngắn. Nếu các biểu hiện thần kinh kéo dài, hít một ống amyỉnitrit có thể coi nhu một biện pháp dự phòng nhưng 111 nốc phải được dùng ngay khỉ mói có linh giác xuất hiện cdn. Thòi điẻra để điều trị cdn đau đầu đang đến chính là trong giai đoạn có những rối loạn thần kinh. Nếu ' nhiều cơn đau nhẹ,- tự bệnh nhân có thẻ đẫ biết Sà 0,6g aspirin hoặc acetaminophen sẽ khống chế đứỢc đau. Kết hộp các'thuốc gỉảm đau và gây ngủ như Fiorina! hay Bellergạl ,có thẻ có ích, Ngay cả nhũng cơn lìặng làm mất khả năng 'làm-việc cOiìg- cổ" thề đáp ứng vói thuốc giảm đay đớn. giản và Ỉìghỉ -ngơi trong phòng tối yên tĩnh. Một số ngưòi bệnh tìm cách làm dịu đau bằng các cbế phảm cựa gà, l-3mg đặt dưói ỉưối cho tói khi tan hoặc ergotamin tartrat 0,25mg tiêm tĩnh mạch. Cách điều tri này nến thực 69 hiện sóm có thể ngăn chặn được cơn đau cổ điển ỏ 80 đến 90% số người bệnh. Đôi khi ngưòi ta hay kết hợp lOOiĩig cafein vói Img ergotamin. Phức hợp này thưòng dùng dưối dạng viên (2 viên khi có CƠĨ1 và 1 viên nửa giò sau) hoặc đưói dạng viên đạn đặt hậu môn (2mg ergotamin và lOOmg cafein) nếu nôn không uống được. Vì có nguy cơ gây co mạch kéo đài ỏ những ngưòi bị bệnh mạch máu hoặc phụ nữ có thai nên khi dùng chế phẳm cựa gà phải hết sức thận trọng nếu bắt buộc phải dùng. Ngay cả vói ngUÒi khỏe mạnh 10 đến 15mg ergotamin mỗi tuần đã là nguy hiẻm vì bản thân nó có íhẻ gây đau đầu. Hakkarienen và cộng sự công bố là acid tolfenamic, một chất chống viêm, gây ức chế thụ thẻ của prostaglandin, vói Liều uổng 200mg có tác dụng như ergotamin tartrat. Đối vói một số trưòng hdp đau nửa đầu cơn đày không điền hình và đáp ứng kém vói chế phẳm cựa gà thỉ phải cho một phúc hộp gồm 250mg aspirin, 160 mg phenacetin, 5mg dexreoamphetamin sulfat và 30mg phenobarbital. Phúc hợp này có thể phải nhắc lại 1-2 lần khi cơn nặng. Một khi đau đầu đã trỏ liên nặng (sau 30 phút) chế phẩm cựa gà ít có tác dụng, ngưòi ta phải dùng đến 30mg codeỉn sulfat hay 50mg meprimidin như là biện pháp duy nhất để cắt'cơn. đau. Nếu ngủ làm ngừng đau đầu thì nên cho uống 50mg promethazin. Thuốc này cũng còn có tác dụng giảm nôn. Ỏ những ngưòi có cơn đau nửa đầu dày (trên 1 đến 3 cdn mỗi tháng) mọi cố gắng để đề phòng cơn là hợp iý nhất. Hỗn hợp gồm 0,5mg cựa gà.'0,3mg atropin và 25mg phenobarbiíai, 2-3 íân mỗi ngày trong vài tuần liền đẫ tho được một số kết quả nhất định. Propranolol 40mg, 3 lầa .mỗi ngày cỏ tic dung làm giảm tần số và tăng cưòng độ. € 0 11 đao trong khoảng 2/3 số trưòng hợp. VÓI những tình trạng nặng nhất, meỉhylsergidỳ liều 6-8mg mỗi sigàv trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng đã.'tỏ ra có tríẻó vọĩig nhất làm giầm tần số cơn- hoặc cắt hẳe eơrL Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc oằy là xổ sau phức mạc và xơ phổi. Các bỉếo chống này đã được côiỉg bổ vài'chục trtíòng hợp'trên những'bệnh' nhân điều ír| liên tục 6 tháng trở lên. cứ 6''thặng diều trị mà ngừng thuốc 1 tháng đồ làm giâm tỷ lệ biến .chứng . này rỗ rệt. Gần đây-pizotifen (một chất ốc. chế serotonin và histamin), ạmỉtríptyỉin (ngoài tác dụng chống trầm cảm), phenelzm (một ức chế men monoatuỉn oxidaza) và các chất chẹo kênh can xi cõng đã được nói đến trong điều trị. Những cơn đau nửa đầu kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần đã được điều trị thành công bằng chiopromazin liều cao từ 50 đến ỈOOmg mỗi ngày. PrednisoỈGỉì liều chia nhỏ 20mgf 3.hay 4 íần mỗi ngày cũng có tác dụng trong một số trưòog hớp nặng. Mọi thầy thuốc có kinh nghiệm đều coi trọĩầg việc giúp cầc bệnh nhân tự sắp xếp lại kế hoạch của họ để lự khống chế những căng thẳng và những lối sống khó điều chỉnh, là nét riêng thường gặp ỏ nhiều ngưdi bị đay nửa đầu. Không có một cách riêng nào áễ thực hiện những điều trên cả, nhưng nhìn chung, tâm lý ỉiệu pháp kéo dài và tốn kém không mang lại lợi ích rỗ rệt hay có thể nói rằng còn chưa có - những số liệu xác đáng vồ giá lộ của nó. Đau đầu tửng đợt tỏ ra là khó điều trị nhất. Biện Dháp íhưòng được áp dụng nhắt đối vói loạị này là dùng một viên oang cafegot hay Img ergotamin tartrat khi đi ngủ. Tuy vậy, nếu cơn đau đầu nặng và đày, cả ĩìgày lẩn đêm, thì đùng cựa gà có thẻ dẫn tói nguy hiểm. Kết quả tốt của cách điều trị bằng amịtriptyỉỉn '25 đến iOOmg 3 lần mỗi ngày và methylsergid 6-8 mg mỗi ngày đã được coi là phương tiện đề cắt đợt đau. Lance khuyên nên dùng prednỉsolon 40mg mỗi ngày troughs ngày sau đó hạ xuống liềii cầh thiết đẻ khống chế được cơn đau, Ngưòỉ ta cũng công bố là cacbonat llti liều khỏi đầu 250mg 3 lầri mỗi ngày có thể làm dịu cơn đan trong 80-90% số trưòng hộp. Giải, mẫn cảm hỉstamin mà ■■Horton đè xuất ít được đùng những năm gần đây V! kết qoả không chắc chắn. Trong một số trưòng hợp mà đau ỉ hành tùng đột kéo dàỉ 10-20 năm thì 'indometharìn đã đem lại kết quả ngoạn mục. Đau đầu. dỡ tăng huvếí áp đáp ứng vối các thuốc hạ huyếi áp và giậm căng' cơ/ Chlorothlazicl 250-5Q0mg 2 ỉần mỗi ngày và meỉhyỉdopa 250-500mg mỗi ngày khi kểt hộp vói root lượng nhỏ, 15mg, pheiiobarbital 3 iầĩẳ mỗi ngày hoặc propranolol 40mg 3 .lần mỗi ngày mang Ịại kết quả mỹ mẫn. Meprobamat 2CM)mg 3.. lần mỗi ngày" hoặc clodiazepoxyt hydrocỉorua 5mg 3 lần • mỗi ngày có thẻ thay thế -phenobarbỉtâĩ. Đau đầu dỡ căng cơ đáp ứng tốt vói xoa bóp, thu giãn-, kết hợp vói các thuốc chống trầm cảm (như amitrìptyỉin hay imỉpramin) và các thuốc trấn tĩnh (như -meprobamat, valium). Các thuốc giảm đau thuộc nhóm không gây nghiện (như aspirin và propoxyphen hydroclorua) cần đước bỗ sung trong những trường hợp đay đầy nhức nhối, ơâo tránh các thuốc giảm đau mạnh như cođein hay morphin hyđrođorua). Tâm lý ỉiệu pháp có thể giúp ích cho những bệnh nhân này. Đay đầu trong hội chứng sau chấn thương đòi hỏi tâm lý liệu pháp hỗ trợ bằng cách làm cho yên lòng và giải thích nhiều tân bản chất tạm thòi và lành tính của bệnh, vói một chương trình hoạt động the lực tăng dần và các thuốc làm bói lo âu trầm cảm. Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm vòng nói chung kém hiệu quả đối vói những trưòng hợp đau đầu trầm cảm lo ãu có đặc đíẻm nhốc nhối và căng thẳng kết hộp. Ở những người có sẹo do xưóc rách da đầu, phong bế novocain nhiều lần (tiêm dưói da 5ml novocain 1%) có thể maog lại một số hiệu quả. Giải quyết việc kiện tụng cầng sóro càng tốt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho tiến triền đau đầu của bệnh nhãn. Chưòm nóng, xoa bóp, các thuốc salicyiat và inđomeíhacỉn hoặc phenylbutazon thường cải thiện một phần đối vói đau đầu đo viêm khóp đốt sống cổ (xem chương 263 và 274). Vòng đệm cổ mèm và kéo nắn có thể có lợi. Liệu pháp corticoid, được chỉ định trong viêm động mạch đầu để ngăn chặn thảm họa mù do lắc các * động mạch mắt xảy ra ỏ 50% số bệnh nhân loại này nếu không được điều trị. Prediìisoloĩì phải cho liều dầy đủ (40»60mg mỗi ngày) trong vòng ít nhắt.là í tháng, và tiếp lục vói liều thấp cho đến khỉ các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trỏ về bình, thưòog. Đau đầu do II não cũng đáp ứng nhanh vói corticoid liều cao. Đê kết luận, cần nêu tầm quan trọng của các biện pháp vệ sinh chung. Các thầv .thuốc trẻ thưòng đặc biệt quan tâm ngay đến các liệu pháp đặc trị cổn đau đầu mà ít khi nghĩ đến tìiìii trạng sốc khỏe chung của bệnh nhân. Chúng tôi thấy rằng đa số nhãng trưòng hợp đau đầu mạo tính và tái phát hình như nặng hdn lên và gãy tàn phế nhiều hơn ' khi nào bệnh nhân trò nên' giận dữ, ốm yếu hay mệt nhọc. Một chế độ ăn đầv đủ, nghỉ ngơi phù hộp, một khối lượng công việc hợp lý và một cách nhìn nhận đóng mốc những lo ây hàng ngày vằ hiẻu biết về cất biện pháp đối phó với chứng phải Ịà mục tiêu cho mọi kế hoạch điều tri 70 7. ĐAU LƯNG - ĐAU CỐ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC PHÀN DƯỚI LUNG Xương sống là một cấu trúc phức tạp, về giải phẫu có thẻ chia thành hai phần: Phần trước gồm một loại thân đốt sống hình trụ nối vói nhau bằng các đĩa liên đốt và đưộc giữ bằng nhũng dây chằng dọc tníócvà dọc sau. Phần sau gồm những thành phần mỏng mảnh hơn từ thân đốt sống vươn ra thành những cuống và nở rộng ra thành những tấm mỏng đẻ cùng vói các cấu trúc dây chằng tạo nôn ống cột sống. Các thành phần sau nối với các đốt sống kế cận qua hai khóp hoạt dịch nhỏ mặt nhẵn đề tạo được độ di động nhất (hình 7 - Ị). Các ụ ngang vấ ụ gai chắc chắn, nhô ra hai bên và ra sau làm chỗ bám cho các cơ di động, nâng đỏ và bảo vệ cột sống. Độ vũng chắc của cột sống phụ thuộc hai ỉoại nâng đỗ. Loại thứ nhất do những chỗ nối của xương (mà chủ yếu là các khóp đĩa độm và khóp hoạt dịch của các thành phần sau). Loại thứ hai do các cấu trúc nâng đỏ cơ (chủ động) và dây chằng (thụ động). Các cấu trúc dây chằng rất chắc nhưng vĩ cả các cấu trúc này và cả phức hộp đĩa đệm - thân đốí. đều không có độ bèn toàn thẻ đỏ đẻ chống lại các iực rất lán tác động lổn cột sống, ngay cả khi vận động rất giản đdn, nôn sự vững chắc nói chung chủ yếu !à nhò co cơ phản xạ và co cd chủ động của các khối cơ còng gai, cơ bụng,.cơ mông, cơ đáy chậu và.cơ khoeo tạo nên. Các cấu trúc cột sống và cạnh 'Cột sống tiếp nhận phân bố thần kinh từ các nhánh quặt ngược cùa các dây thần kinh gai sống. Các tận cùng và các sợi cảm giác đau đã được phát hiện tháy trong các dây chằng, các cơ, màng xương, các lóp ngoài cùa vòng xơ đĩa đệm. và bao hoạt .'dịch của các diện khớp. Các sợi cảm giác từ nhOrig nơi này và từ các khóp cùng - chậu, thắt lưng - cũng hợp nhau thành các đấy thần kinh xoang đốt đi qua các ĩihánti quặt ngựỢc của các đây thần kinh gai sống ổ các đốt sống thắt lưng từ số 1 đến thắt lưng số 5 và đốt sống cùng số 1 vào chất xám của các đoạn tùy sống tương ứng. Các sợi li tâm phát sinh từ các đoạn này, tỏa đến các cơ cũng bằng đưỏng trên. Các đoạn lưng có độ di dộng tự do-lón nhất và cũng dễ bị chấn thương nhất là vùng cổ vồ vùng thắt lưng. Ngoài những cừ động hữu ý cần thiết đẻ cúi, vặn mình và các động tác khác. Nhiều hoạt động của cột sống íhưòng có bản chất phản xạ và là cơ sở của tu thế. NHŨNG KHÍA CẠNH LẨM SÀNG TỔNG QUÁT 'CÁC KIỂU ĐAU LƯNG'DƯỚI Ngưòi ía chia đau lưng vòng thấp thành 4 loại: đau tại chỗ, đau lan, đau rễ và đau đo co cơ thú phát có tính chất bảo vệ. Đau ỉại chỗ do bất kỳ một quá trình bệnh lý nào kích thích hoặc tác động lên các lận cùng cảm giác vùrig này. Tổn thướng các cấu trúc không chúa các tận cùng cảm giác sẽ không gẫy đau. Phần tủy trung tâm đốt sống cổ thẻ bị u phá hủy nhưng không gây úm , trong khi đó gãy phần vỏ hoặc rách hay xoắn vặn màng xildeg, màng hoạt dịch, cơ, vòng Xổ đĩa đệm hoặc các đây chằng thương gây đau ' nhiều. Đau thường kèm theo sưng các mô bị tôn 'thương nhưng cũng'CÓ thẻ không: rỗ sưng khi vòng Hình' 7 • ĩ Trái; một dốt sổng thắt lung-đã lột sạch, nhìn từ trên xuống, Pễĩã: hữỉ đốt sổng thắt hmg nổ ỉ với nhaiị nhìn nghiêng. :■ B: thôn đốt sổn$ s c - ổng sống; ,ỈVF - ỉỗ : p liên đốt; ĨF = điện khớp nhìn xuống SF — .qp diện khớp, nhìn lẽn: p = cuống; TP — ụ ngang; SP = ụ gai; L > tẩm mỏng. (Theo DE Levine trong viêm khớp và cấc bệnh 'liên i quan;Sách gỉâỡ khoa vầ bệnh íhđp, m ấ í bân lấn'thứ 10, Phiỉadenphia. 'Lẹa-và Febrtgẹr,.- 1985). 11 tổn thương nằm sâu. Đau tại chỗ thường được mô tả ìà đau liên miêĩì nhưng cũng có thề đau ngắt quãng, thay đồi đáng kẻ tùy theo tư thế và các động tác. Đau rỗ rệt hoặc âm ỉ và đù thường là ỉan íỏa nhưng bao giỏ cũng cảm thấy đau gần hoặc ngay tại các đoạn cột sống bị bệnh. Thưòng thấy có cảm giác nén ép các đoạn đốt sống do co các cơ cạnh cột sống. Những động tác hoặc tư thế nào làm biến đỏi vị trí các mô bị tổn thương sẽ khiến đau tăng lên. Ẩn hoặc gỗ mạnh lên các cấu trúc nông nơi bị bệnh thưòng gây đau, điều này giúp ía xác định được vùng bị bệnh. Đau lan gồm hai loại, loại từ cột sống lan đến các vùng nằm trong diện tích các khoảng da thắt lưng và cùng trên và loại từ các tạng írong ổ bụng và tiêu khung ỉan đến cột sống. Đau do bệnh phần thắt lưng cao thưòng lan đến mặt trưóc đùi và chân còn đau từ đoạn thắt lưng dưới và đoạn cùng lan tói vùng mông, sau đùi, bắp chân và đôi khi lói cả bàn chân. Đau vùng này thường có đặc điem chói, sâu, khá lan tỏa và nhiều khi có xu hưóng tỏa lên bề mặt. Nói chung, về cưòng độ, đau lan giống như đau tại chỗ. Nói cách khạc, các thao tác làm đau tại chỗ biến đổi cũng gây íác dụng tương tự đối với đau lan dù không chíĩìh xác và trực tiếp như đau do rễ. Đau lan có thẻ bị nhầm vói đau do các lạng nhưng trong đau các tạng thuòng được tả là "sâu" và có xu huống lan từ bụng ra lưng. Hơn nữa, đau đo nội tạng thưòng không ảnh hưởng do các động tác của cột sống và dỡ đi khi cúi gập ngưòi và cổ íhẻ thay đổi do hoạt động của tạng bị bênh. Đau rễ hay "gốc* có mội số đặc lính cùa đau lan nhưng khác ỉà cưòng độ mạnh hơn, lan xa, khu trú theo vùng chi phối của rễ và có iiên quan đến các vếu tố kích thích rễ. Cơ chế đau là đo vặn, căng giãn, kích thích hoặc chèn ép một rễ thần kinh gai sống, đa số ỉà đoạn từ trung tâm đến lỗ liên đốt. Dù bản thân đau ỉoạì này thường âm ỉ hoặc chói nhưng các thao tác ỉàm tăng kích thích rễ có thể làm đau tăng lên dữ dội, gây đau như dao cắt. Hầu như đau luôn iuôn ỉan từ một điẻm trung tâm gần cột Sống đến một phần nàó đó của chi duói. Ho, hắt hơi, vươn ngiỊÒi là những thao tác kích thích điển hình nhưng vì bản thân chúng cũng cỏ thẻ gây rung hoặc vận động cột sống nên chúng cũng làm tăng đau tại chỗ. Bất cứ động tác nào làm căng giãn dây thần kinh như cúi về phía tníóc khi gối duỗi thẳng hoặc "nâng chân thẳng" trong bệnh cột sống vùng thắt liíng dưói đều kích thích đau do rễ. Ấn động mạch cổ làm tăng áp lực nội tủy, gây dịch chuyên vị trí hay gây ép lén rễ thần kinh cùng tạo ra tác động tương tự. Các rễ thắt lưng 4 - 5 và cùng I tạo nên dây thần kinh hông to, gây đau chủ yếu lan xuống mặt sau đùi, mặt bên chân và tói tận bàn chân thuộc khu vực chi phối của dây này, đuợc gọi là đau thần kinh tọa. Cảm giác kiến bò, dị cảm, tê bì hoặc giảm cảm giác da, đau da, cảm ứng dọc dây thần kinh xuất hiện cùng vói đau rễ. Mất phản xạ, yếu, teo cơ, giật thó cơ và đôi khi phù do ú trệ có thể gặp nếu các sợi vận động trưóc cũng bị tôn thương. Đau do co cơ thưòng liên quan vói đau lại chỗ. Co cơ có thể gặp trong nhiều bộnh cột sống và có íhẻ gây biến đồi đáng kể tư thế bình thưòng. Căng cú mạn tính có thê gây đau âm ỉ và đôi khi đau như chuột rút. Trong trường hợp này, ngUÒi ta có thể cảm thấy căng cơ cùng gai và các cơ mông. Khi sò có thê phát hiộn đau khu trú tại các cấu trúc này. Cấc loại đau khắc không rõ ngưòn gốc thường được các bệnh nhân bị bệnh mạn tính vùng thắt lưng dưói nói đến. Ò chân thuòng thấy cảm giác kéo, đây, chuột rút, (không co cơ tự phát), đau như dao đâm, nhức nhối, như xé hoặc cảm giác nóng rát hay lạnh thuòng khó xác định và cũng giống như dị cảm và tê bì, chúng làm ta nghĩ tói khả năng bị một bệnh rễ hoặc dây thần kinh. Ngoài việc đánh giá đặc điêrn và vị trí đau, phải xác định các yếu tố làm tăng hoặc giảm đau, tính hằng định, mối liên quan vói động tác gập nguòi cũng như với các động tác và thao tác định hình như cúi gập ngưòi về phía trước, ho, hắt hơi, rưón ngiíòi. Thuòng thì điều quan trọng nhất có tính chất chỉ dẫn là biết được cách khỏi phát và các hoàn cảnh khỏi phát đau. Trong rất nhiều bệnh ỏ lưng có đau do bị thướng trong quá trình lao động hoặc bị tai nạn, phải luôn nhó đến khả năg tự làm tăng hoặc kéo dài thòi gian đau vói mục đích đòi đền bù, nhiều lý đo cá nhân khác, để trốn việc hoặc do hysteria. KHÁM VÙNG LƯNG DƯỚI Quan sát cột sống bình thưòng ta thấy gù đoạn lưng và ưỡn đoạn thắt lưng theo mặt phẳng đứng ngang và ỏ nhiều người có thẻ hợi quá múc (lung võng). Trong nhiều bệnh cột sống, phải quan sát kỹ cột sống để tìm hiện tượng quá gồ hay quá dẹt của cung 72 thắt lưng, xem có gù (sự hình thành góc ngắn, nhọn lồi ra sau thường cho biết có gây hay dị dạng bảm sinh), tìm nghiêng hoặc lệch hố chậu, không cân đối khổi cơ dọc cột sống hay cơ mông. Trong bệnh đau thần kinh tọa nặng, có thẻ thấy bất thưòng tư thế bên chân bị bệỉìh, thưòng là đẻ giâm .'Căng'vùng bị kích thích. Càn quan sát cột sống, hổng, chân trong khi vận động. Cổ tìm xem bệnh nhân bị thướng ít hay nhiều sẽ không mang lại lợi ích gì, mà xác định đay bắt đầu khi nào yà trong điều kiện nào là-việc: quan trọng hổn nhiều. Ngưòi ta tìm sự hạn chế các cừ động íự nhiên của bộiìh nhân trong khỉ'họ đang .cỏi quần áo, đang đứng hay đang tựa. Khi đống .động lác cúi ra trưóc lầm "dẹt và đẳO' ngược đưồrig coiỊg diễn ra írưóc vốn có ỏ thắt lưng và làm tăng độ gù ỏ lưng. Cáe bệnh vùng thắt lưng - cùng gây tổn thương các dây chằng sau, các điện khóp hay có cùng - gai và vố các đĩa độm vừng thắt lưng, cẩc phản xạ bảo vệ sỗ giữ không cho kéo căng các cấu trúc nói trên. -Kết quả là cơ cùng - gaị vẫn căng và hạn chế cừ động cột. sống'vùng thắt.-lưng. lồi xuất hiện. uốn cong trước ồ vùng hông và chỗ nối ngực - thắt lưng. Khi có bệnh vùng các khổp tlìắl lưng - cùng và các rễ thần kinh gai sống, ngưòi bệnh củi sao cho các cơ khoeo khỏi căng và tránh lác đụng đòn bẩy quá'mức lên hố chậu. Trong đay 'tỊiần kỉnh, tọa một bẽn, do tăng độ cong về phía bị bệnh, các vận động vùng thắt lưng và thắt'lưng - cùng bị đồn nén, sự uốn cong chủ yếu ỏ hống; tối chừng mực nào đỏ, gối bên bị bệnh sẽ co lại để giảm cărig các cổ khoeo và khung chậu nghiêng đi đẻ làm chùng các cớ thắt lưng - cùng và dây thần kinh hông to. Trong trường hợp căng dãy chằng và cơ một hêĩì ; thì hiện tượng uốn. cong về phía đối 'diện sẽ lầm đau tăng lên do kéo căng các tổ chức bị tổn thương. Hơn nữa, khi có tổn thương phần bên đĩa đêm, hiện tượng cong cột sống về phía bị bệnh bị hạn chế nhiều. Trong các bệnh cột sống vùng thắp, cái gập khi ngồi mà hông và gối gập vẫn dễ dàng như thưòng, ■thậm chí có thẻ đưa gối IÔIÌ tận ngực VI gối gập làm giận- các cổ khoeo đang bị căng và.cụng giảm kéo căng dây 'thần kinh hông to. Khỉ íồn thương that lưng - cùng và đau thần kinh, động tác gập thụ động thắt lưng ỏ tư thế nằm ngửa Íí gây đau và thường không bị hạn chế chừng nào các cơ khoeo còn được nghỉ sigởivà khổng.'cổ sự kéo căng thần kinh hông to. Khỉ bị bệnh cột sống 73 vùng thắt ỉư.Ịìg-Và.thắt lưng cùng (như viêm khóp chẳng hạo), động tác gập thụ động hông vẫn bình thương trong khỉ gập cột sống ihắí lưng có thẻ bị hạn chế và gây đau. Nâng chân duỗi thẳng thụ động (ỏ bình thưòng có thẻ tói 8Ọ° - 90°, ngoại trừ nhũng ngưòi cổ cơ khoeo căng bất íhưòng) cũng như cúi gập về phía trưóc trong tư thế đứng chân duỗi thẳng làm dây thần kinh hông to và các rễ của nó bị căng, VI ttìế gây đay. Dộng tác trên cũng có thể làm quay "'hố-chậu quanh trục nằm ngạiig, tăng tác động lên ■'khốp. thắt lưng - cùng và vì vậy gây đau nếu đoạn này có viẽm khổp và rễ thắt lưng - cùng, động tác ;.này"bị’Ì!ận chế rất nhiều ỏ bên bị bệnh còn phía 'đối'-diện hạn chế mức độ nhẹ hơn. Dấu hiệu Lasègue ■ịđm yầ hạn -chế/vận động trong quá trình gập lưng phưng gối vẩn đụỗỉ thẳng) là thử nghiệm có giá trị trong bệnh này. Nâng chân trong khỉ duỗi thẳng phía bêii đối diện cũng gây đau nhưng ỏ móc độ nhẹ hơn và một số ngươi cho là có dấu hiệu tôn thưởng lan Tỏng hơn như trồi đĩa. đệm hơn là sạ hay lồi đĩà đệm đòn thuần. Tuy nhiên điều quan trọng cần nhố tà đau đo gập chân, bất kẻ là chân nào bao giò cũng lan Ịổi bôn mắc bệnh. Duỗi tối đa thực hiện dễ dàng nhất khi bệnh nhân đứng hoặc nằm sấp. Nếu bệnh gây đay lưng ỉà cấp tính, có thẻ khó duỗi thẳng cột sống ỏ tư thế đứng. Một bệnh nhân bị sang chấn thắt lừng - cùng hay bệnh ỏ đĩa đệm thương có thẻ duỗi hoặc duỗi tối đa cột sống mà đau không tăng lên. Nếu bị đau ỏ vùng thắt lưng cao hoặc nếiỉ có quá trình viêm cấp tính, gãy đốt sống, gãy các thành phần sau thì mức độ duỗi tối đa sẽ bị hạn chế nhiều. Sờ và gõ là những bưóc thăm khám cuối cùng. Nên bắi đầu sò lù vùng có vẻ ít gây đay nhất và ngưòi khám cần biết mình đang khám bộ phận nào (xem hình 7-2). Cảm giác đau ít khi noi bật trong các bệnh cột sống vl các cẩu trúc bị bệnh thường d sâu tới mốc ít gây cảm giác đau trên bề mặt. Đau nhẹ, nông và ít khu trú chỉ có nghĩa là có quá trình bệnh lý trong phần cơ thẻ bị bệnh có liên hệ vói khoanh da. Cảm giác đao ồ góc sưòn lưng thường do bệnh thận, thượng thận hay tôn thường các ụ ngang của các đốt sống thắt'lưng 1-2. Tăng cảm giác đau khi SÒ các ụ ngang của eác đốt sống thắt lưng khác cũng như các cơ nằm ngay trên có thê là do gãy ụ ngang hay sang chấn-'các chỗ bầm cơ. Cảm giác đau vùng ụ gai hoặc tăng đau do rung khi gõ nhẹ có thể là Hình 7-2 ( ĩ). Góc sườn lưng; (2) ụ gai và dăỹ chằng liên gai; (3) Vùng diện khớp thắt ỉưngLS và cùng Sl; (4).Mặt sau xương cùng; (5). Vùng mào chậu; (ố). Góc chậu - thắt lưng; (7) Các ụ gaỉ đốt sống L5 - SI (đau = sai tư thế hoặc dôi khỉ do gữỉ đôi ẩ n ); (8) Vùng giữa cốc gaỉ chậu sau trên và sau dưới, các dây chằng cùng chậu (đau — bong gân cũng - chậu, đau cồng các đĩa đệm từ L5 đến Sĩ); ị9).. Chẽ nối càĩíg cụi (đau = tổn thương càng cụt» tức bong gân hoặc gãy xirơng). (10) Vùng rãnh khuyết củng ~ hông to (đau = vỡ đĩa đệm L4~5 và bong gân củng chậu); (ĩĩ) Thần kỉnh hông to (đau = vỡ đỉa đệm hoặc thương tổn thần kỉnh hông to). không đặc hiệu nhưng thưòĩìg cho biết có lổn thưdng đĩa đệm nằm sây phía dưới, viêm (như nhiễm í rùng khoang đĩa đệm) hoặc 'gãy xương, Đau vồng dỉệo khớp giữa các đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 đĩ đối với bệnh đĩa đệm thắt lưng - eùíìg (hình 7 » 2 (3)), Đau như vậv cũng hay gặp trong viêm khóp dạng thấp. Khi sò các ụ gai, điều quan trọng ỉà cân xem eó sự biến đồi nào trong mặt phẳng bẽo (có thể cho biết gãy xương hay viêm khớp) hoặc mặt phẳng tníóc sau hay không. Sự chuyên dịch ụ gai ra trưóc kiểu "bước hụt" có thê ỉà một dấu hiệu quan trọng trong chứng trượt đốt sống một đoạn dưóỉ chỗ đi lệch. Khám bụng, thăm trực trầng, hố chậu và đánh giá tình trạng hệ thống mạch ngoại vi ỉà những phần rất quan trọng và không bao giò đượcbỏ sót khi khám một bệnh nhân bị bênh ỏ vùng ỉưng dưói. Các động tác này có thể cho chúng ta những chứng có về các bệnh lỹ mạch máu, nội tạng, khối u hay viêm nhiễm lan rộng đến cột sống hoặc gây đau lan tối vùng này. Sau cùng phải tiến hành khám thần kinh kỹ càng, đặc biệt chú ý đến những thay đôi vận động, phản xạ và cảm giác (xem: lồi đĩa đệm thắt lưng ỏ phần sau bài này) nhất là ỏ các chi dưói. CÁC THẪM DO CẰM LẤM SÀNG ĐẶC BIỆT Các xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích, tùy bàn chất cùa bệnh và hoàn cảnh thực tế, gồm: xét nghiệm máu toàn bộ, tốc độ lắng máo (đặc biệt có giá trị trong sàng ỉọc nhiễm trùng hoặc u tủy xương), đo nồng độ canxi, phốípho, phosphataza kiềm, phosphataza acid (là xét nghiệm quan trọng nếu có nghi ngà u tuyến tiền ỉiệt di căn), điện di protein, điện di globulin miễn dịch và các xét nghiệm về bệnh lý dạng thấp. Càn chụp X quang cột sống thắt lưng ỏ các tư thế thẳng, nghiêng, chếch cho bất kỳ ngưòi bệnh nào bị đau lưng vùng thấp và đau thần kinh tọa, Những'hình ảnh có các điểm đặc biệt hoặc các phim chụp nồi, chụp lóp mỏng có thê cho những thông tin quan trọng trong một sốtrưòng hớp. Chụp quét xương có thẻ hỗ trổ cho việc phái hiện gãy xương hay các tổn thương ác tính, viern nhiễm. Thăm dò ống sống bằng chụp có thuốc cảo quang có giá trị lón, đặc biệt, nếu nghi ngò có khối u tủy sống hay thoái vị đĩa đệm mà điều trị bảo tồn không •có cải thiện. Có thể kết hợp chụp tủy sống vói các thừ nghiộm động lực học 'địch não tủy và phải' lấy nhiều mẫu dịch Bão tủy đẻ xét nghiệm tế bào và sinh hóa trưóc khi bơm các thuốc cản quang (Pentopaque, Myodil hoặc chất cảĩì quang lan trong nuóc khác). Việc bơm và hú! Pentopaque cần có kỹ năng dặc biệt và nếu chưa có kinh nghiệm làm thổ thuật- này thì không được cố thử. Nếu được tiến hành đúng, thủ'thuật này. ít gâv .biến chứng nặng. Thủ thuật tiêm thẳng chất cằn quang vào đĩa đệm, mội í hòi rộ lên, nay rất ít lằrn và vẫn đang được bàn cãi. Thủ thuật này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn chụp tủy sống vả cần lưu ý tói nguy cơ gãy tổn 74 thương đĩa đệm, các rễ thần kinh và khả năng nhiễm trùng. Chụp cắt lóp có máy tính' trợ giúp (CT) và gàn đây hơn là cộng h.ưỏng từ hạt nhân đẫ trỏ thành những phương tiện rất có giá trị trong thăm dò ống sống; các đoạn xương và các mô mềm kế cận. CT, nhất là khi có kết hợp vói bơm chất cản quang tan trong oưóc cho những chỉ dẫỉi tuyệt vòi về hẹp ống sống, các thướng tồn "phá hủy các đốt sống, các thành phần sa, về sự có mặt khối u củạ mô mềm kế cận. Bằng,kỹ thuật chụp điện tử nhấp nháy còn có thể nhận biết được 'các thoát vị đĩa đệm vói độ chính xác cao hơn chụp tủy sống nhiều, Ngay cả khỉ không có .chất cảo quang'trong ống sốĩỉg, các phim chụp cắí lốp'cố máy .tính trộ giúp cộ tính'quyết định lón' và ià phương pháp thăm đò khổng chảy máu trong các bệnh đĩa đệm có mức độ nhiễm xạ; tương dối thấp. .Bằng các phương pháp thăm dò dẫn truyền thần kinh,, các đáp ứng H và F và ghi điện cơ (xem chựơng' 354) cố .thể'.khẳng định được 'bệnh, lý rễ thần, kinh hoậc dây thần.kinh cảm giác và vận động lân cận.. CÁC BỆNH LÝ CHÙ YẾU GÂY ĐAU THÀNH TẬT TẠI VÙNG LỰNG DƯỚI D| DẠNG BẨM SINH €'ỘT'SấNQ VỈỊNG THẮT 'Lư n g ' Một trong ĩìhữog rối loạiì hây:gặp nhất là khổiig. khép kín tấm. mọng của cung sống' ỉưng (nứt đốt sống) cùa một hav nhiều đốt. sống thắt lưng hoặc xương còng. Chứng rậm lông hoặc tăng sắc lố vùng xương cùng có thẻ là những đấu hiệu của bệnh, nhưng ồ đa số các bệf|Ji nhận,.dị dạng này vẫn hoàn toàn kín đáo cho tói khi phái hiện được bằng điện •quaisgJDf dạng này thụòng hay gây đau 'hơn. nếu cổ dị: sang các khóp đốt sống kèm theo. .Thưòng thì ■đan xuất hiện sau sang chấn. Những di dạng bẩm sinh khác ảnh hựỏng tói các đốt sống thắt lưng dưới như các khóp có diện ktìóp .không cân đối, dị dang các ụ ngang, cùng hóa đốt sống thắt king 5 (L5 dính chặt vào xương cùng) hay thắt lưng hóa đối sống cùng I (SI giống như đốt. thú 6 của thắt lưng) lì khi là nguyên nhân gây. cáctriệu chứng đạc hiệu. Nứt mỏm đổi Sổng là môt khuvết ỉât về..xương có lẽ do sang chấn đoạn-thắt lưng đâ co sắn bấi' thưòng ■bẩm sinh, tại các điẻm ngang .hang vđi khổp. (một đoạn' gầĩì điểm nối lU-ốpg vói tắm mỏng) vùng thắt w lưng dưói. Tật này nhìn rỗ nhất trên các phim chụp chếch, ơ một số ngưòi, íật này ỏ cả hai bên. . Khi bị một hay nhiều chấn thương, thân đốt sống, diện khốp phía trên và phần cuống di chuyên ra trtíóc, để các thành phần ỏ sau lại phía sau. Tật này được biết đứói tên gọi trượt đốt sống vầ gây ra triệu chứng. Bệnh nhân than phiền đay lưng nhiều, ỏ vùng, thấp, lan ra đùi và hạn chế cử động. Thưòng hay thấy đau chỗ gần đoạn "trượt" ra tnióc (đa số là L5 trượt trên Sl, đổi'khi'L4 trượt trên 15) và có thẻ cảm thấy một nấc'khi sò sâu vào các thành phần ' sau. HỔ chậu đôi khi'bị xoay và gập hông bị hạn chế do co. cơ khoeo.'Nếu có những biêu hiện-thần kinh chứng'tỏ.có bệnh lý rễ thì hội chứng ỉâm sàng của bệnh lý này sẽ đầy đủ. Trong những trưòng hợp trượt đốt sống rất nặng, đoạn thân có thẻ bị'ngắn lại và bụng’phình to ra đo trượt quá mức ra phía trước cửa đốt L5 trên Si. CAC'BỆNH. D.o..CHẨN THƯƠNG VÙMQ LUUQ B ilớl Chấn thương'là nguyên nhân hay gặp nhất gây đau, lưng đưói Khi bị thương nặng cấp -tính, người khám phải cẩn thận đẻ tránh gây tổn thương thêm. Khi tiến hành các thử nghiệm vận động, mọi động tác đều phải ỏ mức lối thiêu cho đến khi có chẩn đoán hoặc có chỉ địnlrbìện pháp điều trị. ill ích hộp. Một nạo nhân kêu đan lưng và 'mất'khả năng vận động chân .cớ, thẻ- bị gãy cột sống; không được gập cổ bệnh nhân và không được để bệnh nhân ngồi đậy. '(Xem'Chương 353 về tổn thương tủy sống). . Bọng, gần, cănp eơ vV trệch dằy dâ.y chằng Các "thuật ngữ bong gân và căng co thường đước các thầy thuốc, đùng không chính xác và ỉhưỏng không liên quan rỗ ràng đến một tổn thương giải phẫurnào. Một số tác giả thích dùng thụật ngữ xrệch dây chằng hay căng cơ cho những 'trưòng hộp chấn thương nhẹ đo nâng vật nặng, do ngã hay dùng đột ngột trong một tai nạn ố tô, Đ ôi khi hội chứng Bày kéo dài làm la nghĩ đến những vếu tố khác góp phần, gây nên nhu'viêm khóp hay bệnh đĩa đệm. Bệnh 'nhân'bị trục trặc vùĩig dưối lưng thưòng bị đột ngột và có thẻ có những tư thế bất thiíòng dọ co cấc cơ cùng " gai. Đau khu trú ỏ khu vực thấp của lưng và Chương' giảm đi rổ rệt khi nghỉ'ngơi trong ít ngày. Những Tối loạĩi lan rộng hoặc kéo dài hơn mà trùóc đây xếp loại là căng cd hay bong gân cùng lưng ngày nay được biết rằng đa. số do .bệnh đĩa đệm (xem đưói). ũáy ©ột 8 ống Hầu hết vố thân đốt sống thắt lưng ỉà hậu quả của chấn thương ỏ tư thế gập và có chèn hay ép phía trước. Khi chấn thương nặng hơn, nạn nhân có thẻ bị di lệch chỗ gãy, vổ tung hoặc gây không đối xứng, không những chỉ ỏ đốt sống mà còn cả các thành phần sau, Chấn thương gây gãy các đốt sống thưòng là ngã tù trên cao xuống (trong nhũng trường hợp này các xương gót cũng có thể bị gãy), do tai nạn ô tô hay các chấn thường dữ dội khác. Khi gãy xương do chấn thương rất nhẹ (hoặc gãy xướng tự phái) thường là xương đã bị yếu í ừ ĩrưóc do quá trịnh bệnh lý nào đó. Thông thường, nhắt là ỏ nhũng ĩìgưòi lón tuổi, nguyên nhân gây nên biến cố như vậy là chứng loãng xương không rõ nguyên nhân, còn có nhiều rối ỉoạn toàn thân quan trọng khác như nhuyễn xương, cuòng năng tuyến cận giáp, cưòng năng tuyến giáp, đa u tùv xương, di căn ung thư và một số lớn các bệnh ỉý tại chỗ làm yếu cầe đốt sống. Co cơ thắt lung dưối, hạn chế cử động vùng thắt lưng và hình ảnh điện quang íỏn thưdng đoạn thắt lưng (eó hoặc không kèm theo các triệu chống thần kinh) là cơ sỏ cho ehẳn đoán. Đau thilòng xuất hiệọ ngay nhưng thỉnh thoang có thể sau vại ngày. Bệnh ỉìhân có thẻ bị tắc ruột nhẹ do liệt ruột cổ năng hoặc bí đái trong gịai đoạn cấp tính. Gãy các ụ ngang hầu như bao giò cũng kèm tbẹõ xé ráeh các cơ cạnh cột sống, chủ yếu ìằ cớ th ắt lưng, gây chảy máu sau phúc mạc làm giảm hematocrit rố rệt và nếu gãy xương ỉan rộng sẽ xuất hiện Sốc do gịảm khối lượng tuần hoàn. Chẩn đoán eẩc tồn '.thương như vậy phải dựa vào kết quả tìm nhạy cảm đau sâu nơi bị thương, co cơ cục bộ một bên và hạn chế mọi động tác có gây co kéo các cơ thắt lưng. Cầc bằng chứng điện quang qua soi xương, chụp cắí lóp CT, ghi hình cộng huỏng íừ cho phép khẳng định chản đoán. Gãy nhiều ụ ngang dù có vẻ không nặng vẫn phải được quan tâm đúng mức và theo dõi chặt chẽ chảy máu trong. ẫs đl® đệm th ắt lung • Tình trạng này là nguyên nhân chủ yếu gây đau lưng cùng và đau chân nặng, mạn tính và tái phát. Nơi hay bị tổn thương nhất là các điềm giữa đốt sống thắt liing 5 (L5) và cùng 1 (SỊ); các điềm giữa đốt sống thắt lưng 4 (L4) và thắt lưng 5 (L5), giữa L3 và L4, giữa 1 2 và L3 ít gặp hơn; còn điẻm giũa đốt LI và rất ít bị tôn thương. Vùng các đốt sống ngực ít bị bộnh. Sau vùng thắt lưng, vùng cổ mà đặc biệt là các điềm giữa đốt sống cổ 6 (Có) và đốt sống cỏ 7 (C7), giữa C5 và C6 là vùng thứ hai hay bị thương tỏn. Nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương ỏ tư thế gấp nhưng nhiều khi không tìm thấy một chấn thương nào cả. Thoái hóa các dây chằng dọc sau và vòng xơ đĩa đệm xảy ra chủ yếu ỏ nhũng tìguòi đúng tuổi và ngưòi già. Bệnh diễn ra âm thầm hoặc có thẻ chỉ biẻu hiện đau nhẹ hay tái phát ỏ vùng thắt lưng. Hắt hơi, đi lảo đảo hoặc một động tác không có gì quan trọng có thẻ lan ra đĩa đệm trung lâm, đây vòng xơ đã bị cọ mòn và yếu đi ra phía sau. Khi bệnh đĩa đệm nặng hơn, phần đĩa đệm trung tâm có thể bị trượt khỏi phần đệm xơ hoặc bị trồi hẳn ra ngoài tạo thành một mảnh tự do nằm trong ống tủy sống. Hội chứng vố đĩa độm thắt lưng đầy đủ gồm đau lung, tư ihế bất thưòng, hạn chế vận động cột sống (nhát là tư thế gấp). Đau kiêu rễ, các rối loạn cảm giác (tăng hoặc giảm cảm giác các khoanh da), co giật thô, co cơ, co các bó cơ và tồn thương các phản xạ gân là những dấu hiệu cho biết có tổn thương các rỗ thần kinh. NhOng triệu chứng vận động (yếu và teo cơ) cũng có thẻ xảy ra nhưng thưòng thì không nổi bật như đau và rối loạn cảm giác. Vì thoát vị đĩa đệm thắt lưng hay xảy ra giữa L4 vói L5 và L5 vói SI nên thuòng có kích thích và chèn ép các rễ thần kinh L5 và sau đó là rễ Sl, vì vậy sự nhận biết các đặc điẽm lâm sàng tổn thương các rễ này là rất quan trọng. Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, bẹn, mặt sau bên đùi, mặt ngoài bắp chân đến mắt cá ngoài, mu chân và các ngón chân cái, thứ hai và ngón giữa. Có thể gặp ỉoạn cảm ỏ toàn bộ vùng nói trên hoặc chỉ ỏ phần xa. Dau phía ngoài mông và đầu ngoài xương mác. Nếu có yếu thì thưòng yếu co giãn ngón cái mà ít yếu bàn chân. Các phản xạ gối, gân gót ít bị ảnh hưỏng. đù.đôi'khi phản xạ góĩ có giảm vừa phải. Di bằng gót khỏ 'hơn vì.yếu cd nâng mu bàn chân và thuồng khó chịu hơn.'đi bằng các ngón chân. Khi tổn thương rễ Sỉ thi thường đau giữa môĩig, mặt sau đùi, vùng sau íừ bắp chân đến gót, lòng bàn chân và các ngốĩi chân thú-tư.'Vắ tìgỏii ủ t . Đau trội nhắt ỏ vùng giữa mông (khóp cùng chậu), mặt sau đùi và bắp chận. Thỉnh thoảng đau có thẻ ian đến tận trực tràng, tinh hoàn hay các mội ấm hộ. Loạn cảm và mất cảm giác chủ yếu đoạn cuối chân và các ngốn chân phía 76 ngoài, còn nếu bị yếu thưòng yếu các cớ gấp bàn ngón, các cơ dạng ngón và các cơ khoeo. Đa số trưòng hợp bị giảm hay mất hẳn phản xạ gót. Đi bằng mũi chân khó chịu hơn đi bằng gót. Dù tôn thương rễ nào thì trong giai đoạn cấp tính cũng đèo hạn chế nâng chân đang duỗi thẳng. Thoái hóa đĩa đệm không lồi mảnh tổ chóc đĩa đệm ra ngoài hoàn toàn cũng có thẻ gây đau lưng dưói hoặc đĩa đệm có thẻ thoát vị vào trong thân đốt sống kế cận làm sinh ra cục Schmorỉ thấy rõ qua điện quang. Những trưòng hợp này thiíòng khồng có tôn thương rễ thần kinh, dù đau lưng có thê ỉan đến mông, chân. Tổn thương rễ thắt lưng L3 và L4 hiếm gặp hơn, thường gây đau mặt trước đùi và gối cùng mất cảm giác các vùng tương đương. Phản xạ gối giảm hoặc mất. Dấu hiệu Lasègue đấo ngược (đau và căng chi so vói thân, rõ rệt nhất ở tư thế iiằm sấp) dương tính khi rễ L3 bị tổri thương. Hội chứng đĩa đệm thắt lưng thưòng ià một bên. Ch ĩ khi thương tổn đĩa độm lan rộng hoặc trồi hẳn một mảnh đĩa đệm ỉón tự do vào trong ống tủy thì các triệu chứng và dấu hiệu hai bên mói xuất hiện và kèm theo liệt các cơ vòng. Đau có thẻ nhẹ hoặc dữ dội. Có thẻ toàn bộ hoặc chỉ một phần hội chứng trẽn xuất hiện. Có thẻ chỉ đau lưng còn chân đau rất nhẹ hoặc hoàn toàn không đau. Nhưng ngược lại, đôi khi ngưòi bệnh đau chấn mà lưng chỉ khó chịu nhẹ hoặc hoàn toàn bình thường. Vổ nhiều đĩạ đệm thắt lưng hoặc cả đĩa đệm thắt lưng và cỏ không phầi ít gặp, thường do rối loạn lan tỏa tổ chức liến kết cac đĩa đệm cả ỏ phần vòng xơ lẫn nhấn trung tâm. Khi có mặt đầy đủ các thành phần của hội chứng, việc chẩn đoán sẽ dễ dàng nhưng khi chỉ cồ một phần (đặc biệt là đau lưng) chản đoán có thẻ khó khăn đặc biệt ỉà khỉ tình huống gây chắn thương không nhổ rõ. VI các triệu chúng đau tương tự có thẻ xuất hiện mà không đo vố đĩa đệm, các thủ ỉhuật thăm dò khác rất cần thỉết đề chân đoán. Trên phim chụp thuòng nói chung không thấy có biẻu hiện bất'thường, may ra íhì cũng chỉ thấy hẹp khe liên đốt, thựòĩĩg ỏ bên có vỗ hẹp rõ hởn. Có thẻ nhìn thấy cầc mỏm kéo và iầ đẩu hiệu thoái hóa đĩa đệm. Trong những trương hợp rất nặng, có thẻ thấy dấu hiệu đĩa đệm trống (Vacuum disk) túc Ịấ thấy một bổng có độ đậm đặc như khí nằm trong khoang liên đốt, thấy rỗ trên phim nghiêng. Tuy vậy, thưòng ngưòi ta yẫiì phải nhử đến chụp ống sống có pantopạque hoặc các tliuốc cản quang tan trong nưóc đê thấy rố vết lõm răng của khoang dựói nhện vùng thắt ĩưạg hạy hìiih ảnh biến dạng ống rễ. Thỉnh thoảng, nếu tổn thương rộng, có hiện tượng ngắt quãng hoàn toàn bằng thuốe cản quang. Ỏ một số người, bệnh, chụp cắt lóp CT có hoặc không có chất cản quang có thẻ cho thấy rõ thoát vị đĩa đệm ngay cả khi thoát vị rất bé hoặc lệch sang bên. Dĩa đệm vỏ bé nhiều khi không thấy được trên CT và chụp tủy sống, đặc biệt khi tổn thương nằm ở L5 - SI là nới" mà khoảng ống sống rộng. Một số bệnh viện dùng kỹ thuật chụp đĩa đệm (bơm thẳng chất cản quang vào đĩa độrn) đô phát hiện lồi đĩa đệm nhưng thủ thuật này có nhiều tai biến và kết quả củng khó nhận định. Ghi điện cơ có tác dụng cho biết mức độ mất chi phối thần kinh của các cớ'chân.và cơ cạnh cột sống (xem chương 354). Nồng độ protein dịch não tùy có thẻ tăng trong một số trương hợp. Khối u tùy sống dù ngoài hay dưói màng cứng đều có thẻ gây hội chứng giống như vỡ đĩa đệm (xem chương 353). CẤC NGUYÊN NHAn .KHẤC g â y đ a u . v ù n g DƯỔỊI..LƯNG VÀ ©ÂU THẰN'KINH TỌA.: Làm việc ỏ một trung tâm vận chuyển bệnh nhân nội khoa, vói kinh nghiệm đày đạn về đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, đau ĩĩỉông, các tác giả đẩ ghi nhận một số ỉưộng lốn những bệnh nhân mà triệu chứng bệnh của họ không thê qụy cho vố đĩa đệm được. Thưòng là các bệnh nhân đã được mổ VI bệnh đĩa đệm gây nên, cổ hoặc khống, được đóng kín Gác vết tách của cấc đốt sống iưng nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm. Gầc chỉ định phẫụ "thuật ban đầu cần đưộc xem xét lại vì chỉ thấy phồng đĩa đệm ("đĩa đệm cứng"), không có những dấu hiệu thần kinh chắc chắn Ngưòi ta đã đưa ra một vài thựe thể bệnh ỉí mói, vài tình trạng không chắc chắn lắm để giải thích nhũng 'trường' hộp đau mạn tính này. Sự mắc kẹt của một vài rễ thần kinh không chỉ là hậu quả của một bệnh lý đĩa đệm mà còn có íhể do những gai thoáỉ hóa đốt sống ít nhiều gây hẹp khe bên và lòng ống sống, đo tăng sinh cắc đíệậ sụn mấu hay do "viêm màng nhện tủy sống". Các gai do thoái hóa đốt sống và hẹp rãnh bén, hẹp lòng ống sổng đẩ được phân biệt về mặt lâm sàng vói vỗ đĩa đệm. Đau một hay hai chân khi đứng, khi đi vậ giảm đi khi ngồi xổm hoặc nằm. Tất cả 77 35 írưòng hộp do Mikhael và cộng sự công bố đều thấy có những thay đổi về vận động, cảm giác vằ phản xạ. Vè điện quang, có hẹp một khe đốt. Đa số mặt trên ỏ L5 có hẹp rãnh bên íại bò trên cuống gây chèn ép vào rễ L5 cũng như rễ SI. Trên phim chụp cắt lốp hàng loạt, rãnh bên chỉ còn dưói 3mm. Tên chính xác hơn của bệnh này nên gọi là thoái hóa đốt sổng mộí bên và trong một số trường hợp là tiêu dốt sống, Trong bệnh này bao khóp kế cận có thể bị tôn thương làm tăng trực tiếp hay gián liếp hội chúng rễ (xem dưói và chiidng 353 bàn luận thêm về hẹp sống ỉưng và hội chứng đi cà nhắc). Hội chứng diện k h ép một b in là một bệnh lí liên quan gần gũi. Reynolds và cộng sự đã công bố 22 trưòng hợp có'bệnh một rễ thần kinh giống như vổ đĩa đệm, trong đó 16 bênh nhân có bộnh tỉ rễ L5, 3 bệnh nhân bệnh lí rễ SI và 3 bệnh nhân khác bệnh lí rễ L4, 15 bệnh nhân có kèm theo đau lưng. Không có tníòng hợp nào vổ đĩa đệm qua hình ảnh chụp tủy sống. Khi phẵu thuật thấy rỗ thần kinh bị ép vào sàn hay vào trần rãnh liên đốt đo diện í rên hay diện đưói to ra. Thủ thuật mỏ rộng lỗ đốt sống và cắt diện khóp lầm.giảm triệu chứng ỏ 12 trong số 15 bệnh nhân, Cắt dãy thần kinh diộn khóp bằng các điện cực phóng xạ cao tần hay còn được gọi là thủ thuật tiêu rễ thần kinh qua da tạị cắc dây thắt lưng chi phối các khóp sụn tiếp hợp đã được Colỉier áp dụng có kết quả, làm giảm triệu chứng cho 35 trong số 122 bệnh nhân, nhưng chưa dám chắc kết quả khả quan Dày là do tiêu rễ hay do một yếu tố nào khác. Một số trường hợp chụp tủy sống thấy vỏ bao thần kinh phồng lên như kén chia íhành khoang. Có thể vượt ra ngoài khe liên dốt. Nhiều dây thắt lưng ỏ cổ và íhắt lưng - cùng bị tổn thương. Đã có rất nhiều thông báo ngoại khoa về giảm đau và các triệu chứng khác bằng cách mỏ kén, nhưng chúng íôi thấy khó đánh giá kết quả của các phương pháp này. Viêm dính mèriỉg nhện th ắ t l&rmg gây bộĩih lí rễ ngày càng được chú ý tói. Đây là một thực thẻ 0 1 0 hồ. Sau nhiều lần bị mổ thắt lưng và chụp tùy sống, bệnh nhân bị đau lưng, đau chân và những biến đổi về vận động, cảm giác và phản xạ. Màng nhện dày, mò, đính vói màng cứng, gắn chặt vói màng mèm và các rễ thần kinh. Chất cản quang bơm vào khi chụp tủy sống không lấp đầy eác vỏ bao rễ thần kinh và có xu hương thành ngăn nham nhỏ. Theo một kết quả nghiên cứu ỏ Anh, viêm màng nhện chỉ gặp 80 lần trong số 7600 lần chụp tùy sống, nhưng theo các y văn Hoa Kỳ, bệnh hay gặp hơn nhiều. Trong các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, những yếu tố đê bệnh này phái triẻn là vổ đĩa đệm, chụp tủy sống bằng pantopaque nhiều lần, các thù thuật mổ xẻ, nhiễm trùng và xuất huyết dưói màng nhện. Kết quả điều trị chưa mỹ mãn, làm tiêu dính và cortícoid nội tủy khổng, mang lại kết quả, ở những bệnh nhân đau thắt lưng mạn lính và đau thần kỉnh tọa sau mổ đĩa đệm thắt bại, do cắc gai thoái hóa, do tiêu đốt sống, thoái hóa diện khớp hoặc viêm màng nhện, một số tác giả cho rằng, ít ra thì cũog một phần là đo "tính không ổn định" của đoạn thắt lưng làm giảm khả năng có thể còn đau kéo dài mãi lằ cfơ các động lác bất thương hoặc thái quá đối với vùng này. Dối vói các bệnh nhân như vậy, thủ thuật hớp đốt sống đôi khi được chấp nhận và trong một số triíàng' hợp, có thể là một biện pháp giảm đau. Thử thuật gây cúng khóp phía sau đoạn thắt lưng 4 - 5 vói xương cùng làm giảm vận động đoạn này và giảm sức ép lên các rễ thần kinh do cấc động tác bất. thưòng. Tuy nhiên bệnh nhân thưòng vẫn đau (dù mức độ cổ đố) nên thủ thuật này không được coi là liệy pháp vạn năng, Chúng tôi ít khi ủng hộ một can thiệp ngoại khoa như vậy trừ phi có những bằng chứng giải phẫu rỗ ràng về một bệnh lí cơ học mà cố định cột sống có thẻ làm giảm bót triộu chứng. VIÊM KHỚP Viêm khớp cột sống ỉà một nguyên nhân chủ yếu gây đau lưng, đau cổ và đau đầu vùng chảm. Viêm xirơng k hép (xem thêm chương 274) Loại bệnh cột sống do viêm xương khóp rắt phô biến này thường xảy ra ỏ lứa tuổi già và có thẻ tổn thương ỏ bắt cứ đoạn cột sống nào. Tuy nhiên thường gặp nhất ỏ đoạn cổ và thắt lưng; điềm đau chính xác quyết định sự .khụ trứ của các triệu chứng. Bệnh nhân thưòng phàn nàn đau ngay giữa cột sống, tăng lên khi cử động và hầu hết kèm theo cứng khóp và hạn chế vận động. Thường rất ít khi có triệu chúng toàn thân như sốt hay mệt mỏi và đau thưòng giảm khi nghỉ ngơi. Mức độ nặng của các triệu chứng ít khi song song vối các dấu hỉộu điện quang. Day có thẻ rõ rệt khi dáu hiệu điện quang không đáng kề và ngược lại có thề thấy quá phát lồi xương rõ rệt thành gai, thành gỢn hay thành cầu nối các đốt sống 78 mà không có triệu chứng khác ỏ các bệnh nhân trung niên hay tuổi già. Tùy vị trí íổn thương mà các biến đổi bệnh lí vùng cỏ, vùng thắt lưng có thẻ chèn ép các rễ thần kinh, thậm chí chèn ép vùng đuôi ngựa hay tủy sống tạo nên dạng bênh ỉí tủy sống vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống (xem chương 353 và 354). Bệnh lí đa rễ vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống là một biến thẻ khác của viêm khóp tăng sinh. Hẹp ống sống bẩm sinh vùng thắt lưng nhất là đoạn L4 - L5 khiến bệnh nhân dễ bị vỡ đĩa liên đốt hay thoái hóa khơp. Thoái hóa khóp sẽ làm hẹp thêm đưòng kính trước sau của ống sống và vì thế dẫn tói chèn ép các rễ thần kinh thắt lưng - cùng, thậm chí làm tắc nghẽn ống sống. Thực tế ià các rễ thần kinh bị kẹt vào giữa mặt sau của đốt sống ỏ phía trưóc và khối dây chằng ỏ phía sau bẽn. Đau thắt lưng thưòng kèm theo yếu chân, giảm phản xạ gót, tê và loạn cảm chân và bàn chân. Khi đi, đứng, sự giãn cột sống cùng sẽ gây nên hoặc làm nặng thêm các triệu chứng thần kinh, còn gập cong cột sống làm giảm các triệu chứng. Bệnh cảnh lâm sàng và tính cách hồi của bệnh tương úng vói cái gọi là "đi khập khiễng tùng lúc do tủy sống". Nghi ngò chẳĩì đoán dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu điên quang nhưng phải khẳng định bằng chụp tủy sống, chụp cắt lóp CT và cộng hưởng từ (MRI) tháy rõ chỗ hẹp ống sống. Giải phóng chèn ép ống sống sẽ làm giảm triệu chứng trong phần lón các trường hợp nhưng phải tiến hành thận trọng vì có thẻ gây ra mất ồn định Gột sống đòi hỏi phải làm cứng khớp. Bệnh lí đa rễ vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống là một thẻ tương đương vói bệnh lí tủy sống Cổ do viêm đốt sống đửộc mô tả ỏ phần dưói và là một hội chứng đuôi ngựa mà chân đoán phân biệt sẽ được bàn trọng chương 353. Viêm k'h6p dạng th ấp và viêm d ố t số n g dính khốp (xem thêm chương 263 và 267) Bệnh khớp cột sổng cổ 2 dạng riêng biệt viêm đốt sống dính khớp (hay gặp hờn), và viêm khóp dạng thấp. Bộnh nhân vicm đốt sống dính khóp (còn gọi là viêm khdp kiêu Marie-Strumpell) là những ĩìgiíòi trẻ, kêu đau nhẹ hay đau vừa phải, khi đầu đau khu trú giữa lưng, thỉnh thoảng lan xuống mặt sau đùi. Triệu chứng có thề mơ hồ (mỏi lưng, đau lưng, kẹt lẽn kẹt xuống) và chân đoán bị bỏ qua trọng một thỏi gian dài. Dù đau thường ngắt quãng nhưng dấu hiộu hạn chế vận động thì hằng định và ngày càng táng đần, đến một lúc nào đó, có xu hưóng chi phối toàn bộ bệnh cảnh. Thòi gian đầu dấu hiệu này được tả là "cứng buổi sáng" hoặc cứng tăng lên sau một thòi gian không hoạt động và có thẻ xuất hiện rất lâu trước khi có những dấu hiệu điện quang. Hạn chế giãn nỏ lồng ngực, đau vùng xương úc, giảm vận động và co cứng ỏ tư thế gấp hông có thẻ xuất hiện sóm. Triệu chúng điện quang quyết định bệnh là sự phá hủy dẫn đến xoá lấp các khổp cùng chậu, phát triẻn các cầu nối giữa các xương ở rìa các thân đốt sống bằng cách tạo cầu xương đẻ hình thành đặc điẻm "xương sống hình cây tre". Toàn bộ cột sống trỏ nên bất động, thưòng ỏ tư thế gập và sau đó đau lắng xuống dần. Nhiều bệnh cânh hạn chế vận động trong các bệnh vảy nến, các bệnh viêm ruột mạn tính hay hội chứng Reiter thường khó phân biệt vói viêm đốt sống dính khóp. Bệnh nhân bị những bệnh trên ít khi có biểu hiện triộu chứng viêm khóp dạng thấp ngoại biên, cũng ít thẻ hiện tại hông và gối. Thường không phát hiện được yếu tố dạng thấp nhưng tốc độ lắng máu luôn luôn tăng và nhiều người mang kháng nguyên HLA-B27. Đôi khi viêm đốt sống dính khóp do biến chứng của các tổn thương phá hủy đốt sống tiến triển. Càn nghi ngò biến chứng này bất cứ khỉ nào đau trỏ lại hay trỏ nên khu trú sau một giai đoạn yên lặng. Bệnh nguyên của các tổn thướng này còn chưa rõ nhưng có thẻ là do đáp ứng hồi phục gãy xương quá múc hoặc sản sinh quá mức các tô chức viêm xơ. ít khi gây nôn sụp một đoạn cột sống để chèn ép tủy sống. Một biến chứng nặng khác cùa viêm đốt sống dính khóp là dính ỉièn các xương siíòn vói cột sống cả hai bên gây nôn giảm chiều cao cùa cấu trúc trục lồng ngực làm rối loạn trầm trọng chức năng hô hấp. Viêm khớp cột sống dạng thấp có xu hưóng khu trú vùng các khóp mỏm vùng cổ, các khớp đội trục, sau đó đau, cứng và hạn chế cử động vùng cổ và sau đầu. Không giống viêm đốt sống dính khóp, viêm khóp dạng thấp thường không chỉ khu trú trong phạm vi cột sống và không gây các cầu nối liên đốt đáng kẻ. Vì có thương tổn ỏ các khóp khác, bênh tương đối dễ chẩn đoán nhưng thưòng bỏ qua các tổn thương đáng kẻ ỏ vùng cổ. Về sau, một hay nhiều đốt sống có thẻ bị lộch ra trưóc hoặc viêm bao hoạt dịch khdp đội trục lảm tổn thương dây chằng ngang của đốt đội làm cho đốt đội trượt trên trục ra phía trưóc, tức là bán trật khốp đội trục. 79 Trong cả hai tình huống, chèn ép tủy sống nặng, thậm chí đe dọa tính mạng có thẻ xảy ra từ từ hoặc đột ngột (xem chương 263 và 353). Cân tiến hành chụp nghiêng các tư thế gấp và ưỡn đẻ xác định lệch hay bán trật khóp nhưng phải hết sức thận trọng khi tiến hành. GÁC BỆNH KHÁC QẤY PHẨ.HỦỴ Cấc bệnh ếc tính, nhiễm trùng về chuyển h ổ s Cắc ung thư di căn (ung thư vú, phổi, tuyến . tiền liệt, tuyến giáp, thận, đường tiếu hóa), khối u tủy xương, các u iyrapho Hodgkin'và. không thuộc loại Hodgkin là những bệnh ác "tính hay gây tảĩi thương cột sống nhất. VI nơi bị bệnh .tiên phát có thẻ bị bỏ qua, nên triệu chủng thẻ-hiện ỏ .những bệnh nhân này có thể chỉ là' đau iưng. Đau thưòeg âm ỉ nhưng thường xuyên và không đd khỉ'nghỉ'ngơi. Dau eó thẻ tăng lên về đêm. Gác biến đổi về hình ảnh chụp rơiigen có thẻ chưa thấy rỗ nhưng, mội khi đẵ xuất hiện thường là 'biểu hiện các thương tôn phá hủy ỏ một hay nhiều đốt sống mà ít hoặc không dính líu gì đến khoang đĩa đệm, thậm chí cả khi có dấu hiệu chèn ép do gãy. Chụp soi qụét xươiỊg bằng chất phóng xạ 99m (Tc)c diphọsphotrat có thể giúp phát hiện các "điềm bóng” nối lên sự tăng lưu lượng máu ỏ các đỉẻm đố và sự íạo xương phản ứng GÙng vói các tồn thương phá hủy,; viêm nhiễm hay viêm khóp. Tuy vậy, cần lưu ý rằng đa u tủy xương và đôi khi cả ung íhư tuyến giáp di căn nữa đều có thể không làm tăng hoại tính khi soi quét xương. Nhiễm trùng cộí sổng thương do vi khuẳn sinh mủ (tụ cầu, trực khuân dạng coỉi) hoặc írực khuân lao vầ chỉ dựa vào lâm sàng đơn thuần khó phân biệt. Bệnh nhân kêu đau lưng bán eấp hay mạn tính, tăng lên khi cử động, đau ngay trên đoạn cột sống bị bệnh, khi rung cột sống (như đi bằng got). Thưòng bệnh nhân không sốt, không tăng bạch cầu nhưng tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao. Chụp rơnghen có thẻ cho thấy hẹp các khoang đĩa đệm có trợt hoặc phá hủy hai đốt sống kế cận. Có thể thấy một khối ỏ phần mềm cạnh cột sống chứng tỏ ồ áp xe đo lao đượe dẫn lưu tự phát ra vùng xa cột sống. Ngoài kỹ thuật soi quét xương, soi qúét gallium đôi khi cũng giúp ích nhận biết'một tôn thương viêm hay nhiễm trùng phần mềm Ĩìgaý cả khi sự hủy hoại xương chưa thể hiện trên phim. Điều đặc biệt cần nổii là apxe ngoài màng cứng cột sống (thưòng do tụ cầu) bệnh cần được điều trị phẫu thuậí t:ấp cứu. Các triệu chứng gồm đay kho tru tự phái và tăng lên khi gõ, khi sò vào. Bệnh nhân sốt và có đau kiểu rễ dữ dội, đa số đau hai bên, tiến triển nhanh chóng đến liộí mềm hai chân (xem chương 340 và 353). Trong những bệnh xương gọi là do chuyển hóa, (ỉoãng xương hay nhuyễn xương) mất chất xương rỗ rệt xảy ra không gây triệu chứng gì. Tuy nhiên, nhiều bộnh nhân mắc bệnh này phàn nàn đau vùng cột sống ngực và thắt lưng. Gần như bao giò cõng xảy ra sau chấn thưdng, đôi khi có thể chỉ là một chấn thương không đáng kẻ dẫn đến sụp hoặc -nghiêng: một đốt sống. Một số động tác làm đau tăng dữ .đội còn một số tư thế nhất định làm giảm đau. Một hoặc nhiều rễ thần kinh có the cùng bị thương tôn.; Bộnh Paget cột sống gần như'không' đau bao giò nhưng có thê gây ehciì ép íủy sống hoặc, ép rễ đo các xương dạng paget xâm lấn ống sống hay các lỗ đốt sống. Sự nhận biết các bệnh xương này 'đựộc bàn kỹ ở các phần khác (xem chướng 337 và 338). Nói chung, nhũng bệnh nhân nghi là bị bệnh cộí sổng do bệnh ác tính-nhiễm trừng hay chuyên hồa ' phải đứợc đánh giá kỹiưỗog bằng cáe phương tiện' như chụp điện quàng, soi quét xương, chụp cắt lóp CT và các xét nghiêm phù hợp khác (xem trẽn). ĐAU DO BỆNH tiộl TẶNG LAN ®Ếm Đau do bệnh các tạọg trong hố chậUvô bụng hay lồng ngực thường được cảm thấy ô vùiig cột sống tức là lan đến cả phần sạy đoạn cột sống chi phối thần kinh tạng oày. Đôi khi đau lừng là -đấu hỉệu đầu tiên và ỉà đuy nhất. Quy ỉuậc chung là đau đo các bệnh trong hố chậu lan đến vòng xương cùng, đau do bệnh bụng dưóĩ.lan đến vùng, thắt lung (tập-' trung quanh đốt sống thắt lưng 2 đến that Iứng'4 và đau do .các bệnh vùng bụng trên lan đến vùng cột sống ngực đưóỉ (từ đốt sống lưng D§ đến thắt • lưng Lị và L ^Đ ặc điềm chung là không Gổ các dấy' hiệu khu trú hoặc cứng lưng, cử động hết. tầm không ' làm tăng đau. Tuy vậy, một vài tu thế.như gập yùng thắt lưng trong tư thế-uốn cong sang bẽn cổ llìẻ dỗ chịu hơn ổ các tư thế khác. Đay lung th ếp vè .đáu th ấ t lung ẹạo; tro n g các bậnh ổ bụvrg.' Bệoh ỉoét hoặc u thành dạ dày tá tràng gây đau vùng thượng vị điển .-hình nhất (xem ch Uổng 235 và 255) nhưng nếu thành sau bị tổn thương và đặc biệt nếu có ỉan rộng sau phúc mạc, dan cỏ thẻ cảm thấy 80 ỏ vùng cột sống. Vị trí đau có thẻ ỏ giữa hay trội hơn về một phía hoặc đau cố thể thấy cà hai nơi. Khi nặng, đau như bao bọc lấy cơ thẻ. Đau mang đặc lính của tạng bị bệnh, chẳng hạn nếu do loét đau xuất hiện 2 giò sau ăn và đỗ đỉ nhò thức ăn hay thuốc chống aciđ Bệnh tuyến tụy (ioét dạ dày lan tói tụy, viêm túi mật có viêm tụy, nang hoặc u tụy) thưòng có xu hưóng gây đau ỏ lưng, đau nhiều về phía bên phải nếu tổn thương đầu tụy còn nếu thân và đuôi tụy bị bệnh thì sẽ., đau nhiều bên trái. Bệnh các mô sau phúc mạc như u ỉympho, sarcoma, carcinoma, có thẻ gây đau cột sống vùng này, có xu huống lan ra vùng bụng, vùng bẹn và mặt trưóc đùi. Ư thứ phát vùng chậu - đáy chậu một bên thường gây đau một bên thắt lưng ỉan tói bẹn và tinh hoàn hay âm hộ. Có thể có dấu hiệu tổn thương các rễ thắt lưng ỏ cao. Một khối phình động mạch chủ bụng có thẻ gây đau cột sống khu trú ỏ vùng này nhưng cũng có thẻ đau cao hay thấp hơn tùy thuộc vị trí khối phình. Sự xuất hiện đau lưng đột ngột không rõ nguyên nhân ỏ một ngưòí đang dùng thuốc chống đông phải nghĩ đến chảy máu sau phúc mạc. Đsu thắt ẫwng do các bệnh bụng dưóỄ Viêm các đoạn đại tràng (viêm đại tràng, viêm túi thừa) hoặc u đại tràng gây đau bụng vùng thấp giữa rốn vói xương mu, vùng giữa thắt lưng hoặc cả hai vừng. Nếu dữ dội, đau giống như dây thắt quanh ngưòL Tổn thương đại tràng ngang hay phần đầu đại tràng xuống gây đau giữa hay bên trái và ỉan ra lưng tói vùng các đốt sống S2 đến S3. Nếu bệnh ỏ đạị tràng xích ma đau sẽ thấp hơn, tại vùng cùng trên và vùng đưòng giữa trên xương mu ỏ phía tnlổc hoặc à phần bụng dưới trái. Đau vùng xương cùng tro n g cắc bệnh hố chậu (tiố t niệu* phụ' khoa) Bệnh ỏ hố chậu ít khi gây đau lưng thấp mơ hồ dừ các bệnh phụ khoa bản thân chúng có thẻ biẻu hiện kiều này. Trong số những bộnh tại tiểu khung, trên một phần ba các trưòng hợp là do viêm. Các ỉoại bệnh mang tính chất giả định khác như giãn các cấu trúc nâng đỗ tử cung, từ cung ngả sau, giãn tĩnh mạch chậu hông, phù phần phụ ít được nghĩ tói. Gần đây, soi ổ bụng chản đoán được coi là một biện pháp bổ sung có giá trị cho thăm trực tràng, hố chậu, soi trực tràng và chụp bẻ thận có thuốc cản quang tĩnh mạch. Tầm quan trọng của bệnh tâm thần cũng được nhắn mạnh trong đa số các trưòng hợp không chẩn đoán được. Bản thân đau do kỉnh nguyệt thưòng cảm thấy ổ vùng xướng cùng, ít khu trú, hay lan xuống chân và có đặc tính như chuột rút. Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng nhất gây đau lưng mạn tính do các tạng trong hố chậu là các dây chằng tử cung-cùng. Lạc chỗ niêm mạc tử cung vào dây chằng này hoặc ung thu từ cung (thân hoặc cỏ) có thẻ xâm lấn các cấu trúc này trong khi Sâi lạc vị trí ỉử cung có thể co kéo chúng. Đau thưòng khu trú giữa xương cừng, dưói khóp thắt lưng cùng, nhưng cũng có thề đau nhiều hơn về một phía. Trong bệnh lạc chỗ niêm mạc tử cung (endometriosis) đau xuất hiện suốt giaẳ đoạn tiền kỉnh và tiếp tục đến khi trùng vói đau kính. Một số ngưòi cho rằng lệch từ cung (từ cung đỏ say, lử cung thấp hoặc sa sinh dục) gây đau vùng xương cùng, nhất là khi bệnh nhân đứng ỉên nhiều giơ liền. Ở đây ngưòi ta có thẻ quan sát được ảnh hưỏng của sai lệch tư thế tử cung giống như u xơ tử cung kéo căng các dây chằng tử cung - cùng. Ưng thư lao rộng lan đến các đám rối thần kinh gây đau liên tục ngày càng nặng và hay tăng lên về đêm. Tổn thương tiên phát có thẻ kín đáo, bị bỏ qua khi khám hố chậu. Các tiêu bân nhuộm Papanicolaou, chụp bẻ thận và chụp cắt lóp có máy tính trợ giúp là những thủ thuật thăm dò có giá trị nhất đề chẩn đoán. Điều trị các u này bằng tia xạ có thẻ gây đau đo hoại tử tồ chúc và gây tổn thương rễ thần kinh. Đau lưng lan xuống một hoặc cả hai đùi là hiện tượng phỏ biến trong những tuần cuối thai nghén. Viêm tuyến tiền liệt mạn tính, chứng có là xuất tiết tuyến tiền liệt, đái rát, đái rắt, giảm nhẹ khả năng sinh dục và kèm theo đau khố chịu vùng xương cùng, có thẻ một bên là chủ yếu, lan xuống vùng cùng cột. Bệnh có thẻ khổng gây đái rắt hay đái đau rát bỏng. Các đây thần kinh gai sống có thẻ bị thâm nhiễm các tế bào ung thư hoặc bản thân tủy sống bị chèn ép nếu có sự xâm lấn khoang ngoải màng cứng. Chẳn đoán dựa vào thăm trực tràng, chụp tia X, soi quét xương cột sống, định ỉượng phosphataza acid (đặc biệt là thành phần phosphataza tiền liệt tuyến). Bệnh bàng quang và tinh hoàn thưòng không gây đau lưng. Khi bệnh thận là nguyên nhân, đau thưòng cùng bên ỏ vùng mạng sườn và thắt lưng. Các bệnh ỉí nội tạng bất kỳ loại nào cũng đều có thể ỉàm đau tăng lên do viêm khóp và ngược lại, có viẽm khóp sẽ làm thay đỏi phân bố đau do nội tạng. Chẳng 81 hạn khi có bệnh cột sống vùng thắt lưng - cùng^căng bổng trực tràng do phân hoặc đợt viêm trực tràng sẽ làm đau khóp nặng thêm. Ở những bệnh nhân viêm đốt sống vùng cổ, vùng ngực đau do thiếu máu cục bộ cơ íim có thẻ ỉan ra lưng. CÁC LOẠI DƯÓI 'NGUYÊN NHẰN CHƯA RÕ VÀ VẨN Đầ BỆNH TẰM Th X n Các thầy thuốc thực hành thưòng phải khám những bệnh nhân than phiền đau lung dưói không rõ nguyên nhân. Bệnh thường có đặc đỉẻm là nhẹ và do một rối loạn nhỏ, căng cơ hay sa ổĩa đệm. Điều này đặc biệt đứng đối VÓI những tổn thương khỏi phát cấp tính, tăng lên khi cử động và giảm khi nghỉ ngơi. Khó khăn hdn nhiều khi bệnh nhân là những người đau mạn tính, nhất là những ngưòi đã được mổ lưng tnlóc đó, có bệỉìh ĩìội tạng mạn tính hoặc những ngưòi đau nặng tăng dần và đang được theo dõi bệnh nhiễm trùng hay ác tính, Ngay cả khi các thăm dò đã được sử dụng hết mà vẫn còn một nhóm bệnh nhân không thể tìm đước bắt kỳ một tồn thương giải phẫu hay bệnh lí nào cả. Nói chung những bệnh nhân này nằm trong hai loại: những ngưòỉ đau lưng do tư thế và,những ngưòi đau lưng do bệnh tâm thần. Đau lưng đũ tư th ế Nhiều ogưòi mảnh khảnh, yếu ót và một số ngUòi trung niên béo phì hay có cảm giác khó chịu ỏ lưng. Họ bị đau lưng luôn ỉuôn, ảnh hưỏng đến khả năng làm viộc. Khám thực thẻ hoàn toàn âm tính trừ khối cơ mềm yếu và tư thế không bình thường. Đau hay lan tỏa đến vùng giữa hông hay vùng thấp hơn, có đặc điểm giảm đi khi nằm nghỉ trên giường và sinh ra khi duy trì ỏ một tư thế đặc biệt nào đỏ trong một thòi gian nhất định. Đau vùng cổ và vùng giữa hai xương bả vai hay gặp ồ những phụ nữ gày, chắc, hoạt động nhiều, hình như là do các cd thang căng quá. Đau lung dỡ bệnh tâm th ầ n Đau lưng dưới có thẻ gặp trong hysteria đòì đền bù hoặc giả vò bệnh đẻ nghỉ việc; do lo lắng hay suy nhược thần kinh tuần hoàn mà tníóc đây gọi là suy nhược thần kinh, do suy nhược hay bệnh tưỏng và ỏ nhiều ngưòi đễ bị kích thích mà triệu chứng và bệnh cảnh của họ khổng nằm trong loại nào của bệnh tâm thần. Gó ỉẽ đúng ra là nên cho rằng đau lưng ỏ những bệnh nhân này có nghĩa là có bệnh ồ cột sống và các tổ chức kế cận và cần phải tìm kiếm một nguyên nhân đặc hiệu. Tuy vậy ngay cả khi các yếu tố thực thẻ đã tìm thấy, đau vẫn cứ tăng lên, kéo dài, tạo nên một kiêu tàn phế hay mất khả năng vì các yếu tố tâm lí cùng song song tồn tại. Diều này càng đứng khi có thề có được thu nhập trên (chủ yếu ỉà bù trù). ĐAU CỔ VÀ VAI Nên phân loại đau cổ và vai thành hai loại chính: đau cộí sống, đau đám rối cánh tay (lóp ngoài - lồng ngực) và đau vai. Dù đau ba vùng này có thề gối lên nhau, bệnh nhân vẫn có thể nói rõ chỗ phát sinh. Dau xuất phát từ cột sống cổ được cảm íhấy ỏ cổ và sau đầu (mặc dù thương lan ra vai và tay), phát sinh hoặc tăng lên do một số động tác hoặc tư thế nhất định của cỏ, kèm theo hạn chế vận động cổ. Tương tự, đau đo các bệnh lí lóp ngoài lồng ngực xảy ra ỏ vai, xung quanh vai, vùng thượng đòn hoặc giữa hai vai sinh ra do một số động tác nhất định hay một số tư thế nào đó, thường có đau các tổ chức trên xương đòn kèm theo. Có thẻ sò thấy một hiện tượng bất thuòng nào đó ỏ vùng này (phình động mạch dưói đòn, u, dải cơ cổ. Bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng tuần hoàn liên quan đến phần duói đám rối cánh tay thẻ hiện bằng sự lấp mạch khi bệnh nhân ngừng thở sau khi thỏ vào hết súc và nghiêng hoặc quay đầu sang bên (thử nghiệm Adson); hội chứng Raynaud một bên, loạn dưống các ngón tay, mất cảm giác bàn tay phía bò trụ kết hợp hoặc không có teo các khoang gian đốt. Hình ảnh chụp rơnghen cho thấy một dải ỏ cồ, lóp ngoài lồng ngực biến dạng, u rãnh liên thùyđỉnh phổi (hội chứng Pancoast) càng làm chắc chắn khả năng bị bệnh vùng này. Ghi điện cơ và thăm dò khả năng đẫn truyền dọc đám rối từ các điềm bị kích thích trên và dưới xương đòn cùng các thăm dò về tuần hoàn động, tĩnh mạch (chụp tĩnh mạch, kỹ thuật Doppler không chảy máu) đặc biệt có ích trong việc đánh giá các bệnh lý này. Đau vai khu trú thưòng nặng lên vè đêm. Đau tăng khi dang tay, khi quay tay vào trong và khi vói làm ta nghĩ tói một tổn thương các cấu trúc gân quanh vai. Hay gặp nhất là dạng viêm gân hoặc viêm bao khóp (đôi khi có vôi hóa) hoặc thương tỏn gân trên gai cùng bao dưói cơ đenta kế cận. Dôi khi thương tổn lan rộng hơn, có rách vố dải cơ quay làm yếu khi dang tay và gấp ra tníóc. Một số bệnh nhân loại này bị viêm dính bao khóp làm hạn chế cử động sâu sắc nên được gọi là "vai đóng băng" (frozen 82 shoulder). Đau vai thường lan xuống cánh tay, bàn tay nhưng không có ĩìhữĩig dấu hiệu bệnh lí rễ thần kinh, đám rối hay các dây thần kinh ngoại biên như cảm giác, vận động, phản xạ. Viêm xương khóp các đốt sống cồ có íhẻ gây đau lan đến phía sau đầu , vai, cánh tay, mộí hoặc hai phía lồng ngực. Có tổn thương đồng thòi các rễ thần kinh biêu hiện như dị cảm, mất cảm giác, yếu, thay đổi các phản xạ gân sâu. Nếu có sự tạo thành các gỢĩi xương trong ống tủy (thoái hóa đốt sống), tủy sống có thẻ bị chèn ép (xem chương 353). Chụp tủy sống hoặc chụp cắt lóp CT có thẻ thấy mức độ xâm lấn ống tủy (đưòng kính trưdc sau ống tủy hẹp dưói 11 mm) vùng tủy sống bị tổn thương. Chứng ■ tôi đã gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa thoái hóa đốí sống cổ có hoặc không vố đĩa đệm, chèn ép tủy do các bệnh thần kinh tiên phát (rỗng ống 'tủy, xơ cột bên teo cơ hoặc u) vói viêm xương khóp vùng đốt sống cổ bị bỏ qua, đặc biệt là vùng C5 - C6 và Có - C7 là nơi mà khoang liên đốt đã hẹp sẵn ỏ ngưòi lón. Sự kết hợp giữa lo lắng vói viêm xương khóp vùng đốt sống cổ hoặc một tôn thương gây đau do các dây chằng và cơ sau một tai nạn làm cổ bị ngừa hay gập bằng sức nén (chẳng hạn bị thương do roi quật vào cột sống vùng cổ) có thẻ là vấn đề khó phân biệt nếu trong quá trình bị thương có bị chấn động não. Nếu kéo dài và chỉ khu trú ỏ vùng cổ, đôi khỉ tổn thương ià do dập một đĩa đệm nhưng thường gây plìúc tạp thêm về mặt tâm lí. VÕ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG c ổ Một trong những nguyên nhân hay gặp nhất gây đau cổ, đau vai và cánh tay là do thoát vị đĩa đệm ở vùng cổ phía dưói. Giống như trong vổ đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng, hội chỏng đầy đủ gồm rối loạn chức năng cột sống và những chúng cổ tổn thương thần kinh. Bệnh có thẻ xảy ra sau một sang chấn nặng hay nhẹ (ngừa cổ quá mức đột ngột, lao đầu ỉừ trên caọ xuống, các thao tác quá mạnh, v.v...). Trên thực tế, mỗi bệnh nhân biêu hiện một mức độ bất thường khác nhau về cử động cổ (hạn chế và đau). Ngừa cỏ hết mức ỉà động tác luôn luôn làm tăng đau nhất dừ đôi khi có thẻ gặp những bệnh nhân mà hạn chế chủ yếu lại ỏ tư thế gập đầu. Quay và cừ động nghiêng thưòng bị hạn chế do đau. Khi tổn thương vùng cạnh bên đĩa đệm giữa các đốt sống C5 và C6, các triệu chứng và dấu hiệu bệnh 83 ỉan đến các rễ đốt sống C6. Hội chứng đầy đủ bao gồm đau dải cơ thang, mỏm vai, phần trnổc trên cánh lay, cẳng tay phía bờ quay và cả ngón cái, loạn cảm và tổn thương cảm giác hoặc tăng cảm giác trên cùng một vùng, đau ồ vùng trên gai xương bả. Thượng đòn và cơ nhị đầu yếu khi gấp cẳng tay, các phản xạ cơ nhị đầu và cơ ngửa bàn tay giảm hoặc mất (trong khi phản xạ cơ tam đầu vẫn nguyên vẹn hoặc tăng hơn'bình thường). Khi phần đĩa đệm bị lòi nằm giữa các đốt C6 và C7, các rễ C7 bị iổiì thương. Hội chứng đầy đủ ỏ loại bệnh nhân này gồm đau vùng bả vai, vùng ngực và vùng giữa nách, mặt sau bên phần trẽn cánh tay, khuỷu tay, sau cẳng tay, ngón trỏ và ngón giữa hoặc tất cả các ngón; đau rỗ rệt nhất vùng giữa bả vai đối điện vói các ụ gai ngực D3 - D4, vùng thượng đòn và cùng cú tam đầu; Loạn cảm và mất cảm giác rõ rệt nhất ỏ ngón trỏ và ngón giữa hoặc tất cả các đầu ngón; Yếu khi duỗi cẳng tay, duỗi cỏ tay và khỉ nắm chặt bàn tay; Giảm hoặc mất phản xạ cơ tam đầu; Các.phản xạ cơ nhị đầu và cơ ngửa bàn tay vẫn nguyên vẹn. C ó. thẻ không có đầy đủ các triệu chứng của hội chứng này mà chỉ có một trong những dấu hiệu điền hình (đau chẳng hạn). Thưòng bệnh nhân nói là ho, hắt hơi hoặc khi bị đè vào đầu ỏ tư thế ngửa hết mức tăng đau còn nếu kéo (ngay cả bằng tay) thì có xu hưóng giảm đau. Không giống bệnh đĩa đệm thắt lưng, bệah đĩa đệm các đốt sống cổ nếu lón và nằm ỏ trung tâm có thẻ gây chèn ép tủy sống (lồi đĩa đệm trung tâm chèn toàn bộ tủy sống, lồi đĩa đệm cạnh bên chèn một phần tủy sống). Lồi đĩa đệm trung tâm gần như không gây đau và hội chứng tùy có thê giống như một bệnh thoái hóa (xơ cột bên teo cơ, bệnh toàn thân kết hớp). Một sai lầm phổ biến ỉà không nghĩ đến vố đĩa đệm tại vùng cổ khi bệnh nhân bị các triệu chứng không rõ nguyên nhân ỏ vùng chi dưói. Chản đoán vớ đĩa đệm vùng cỏ phải được khẳng định bằng các thủ thuật thăm dò như đã nêu trong phần "thoái hóa đốt sống" ỏ trên. CÁC BỆNH KHÁC Các di căn ung thư vào đốt sống cổ may mắn thay lại ít gặp hơn các đoạn khác. Di căn thưòng gây đau và là nguyên nhân của các rối loạn chức năng rễ thần kinh. Gây gây chèn ép hoặc sự bành trưóng ung thư ra phía sau có thẻ nhanh chóng gây liệt tú chi Bị thương ồ vai (giải cơ quay), viêm bao dưói cơ đenta hoặc túi đưói mỏm vai, vai đóng băng (viêm quanh khóp hoặc viêm vỏ), viêm gân và viêm khổp có thẻ xảy ra ỏ bệnh nhân ỉỉệt nửa người hoặc bị bệnh mạch vầỉửi hoặc thậm chí ồ ngưòỉ đang khỏe mạnh. Đau thưòng dữ dội và có XII hưóng ỉan đến cổ, xuống cánh tay, đến tận bàn tay. Mu bàn tay có thể chỉ ngứa ran mà không có bất kỳ mộí đấu hiệu tổn thương thần kinh nào khác. Nhũng biến đổi bệnh ỉí về khốp và vận mạch có thẻ xảy ra ỏ bàn tay (hội chứng vai - bào tay, loạn sản phản xạ) và sai! một thòi gian, ỉoẩng xương, teo da và các triệu chứng dưóỉ da xuất hiện (teo kiêu Sudeck hoặc hội chứng Sudeek - Leriche). Các bệnh này thuộc lĩnh vực chỉnh hình nhiều hơn ỉà nội khoa nên không bào chi tỉết ỏ đây. Tuy vậy, các thầy thuốc cần biết là có thẻ ngăn chặn được chúng bằng tập ỉùyện hợp lí (chương 198). Hội chứng hầm cổ tay có loạn cảm và tê bì trong khu vực phân bố ỏ bàn tay của dây thần kinh giữa và đạụ chói lan đến cẳng tay có thể bị nhầm là bệnh ồ vai, cỗ. Tương tự như vậy, các thề kẹt các dây thần kinh ít phổ biến khác có thẻ ỉàm thương tổn các dây trụ, quay hay giữa làm ctìảĩì đoán nhầm là bệnh do tổn thương đám rối cánh tay hay hội chứng cổ. Ghi điện cơ và các thăm đò dẩn truyền đặc biệt có ích trong những trường hợp này (chương 154). xử LÝ ĐÂU LƯNG, ĐAU CỔ Không nghi ngò, các biện pháp phòng đau lưng ỉà hết sốc quan trọng. Sẽ có rất ít bệnh ỏ lưng nếu ngưòi ỉón duy trì các cơ trong cơ thẻ họ trong tình trạng tối ưu bằng cách tập luyện đều đặn như bơi lội, đạp xe, đi bộ nhanh, chạy^hoặc các chương trình tăng cưòng sức khỏe khác. Mội chương trình thẻ dục đều đặn đẻ tăng cuòng cơ bụng và cơ cạnh cột sống rất có iợi cho bệnh nhân đau mạn tính vùng lưng đưói. Tập buổi sáng là lí tưởng vì lưng ngưòi lón tuổi có xu hưóng bị cứng suốt đêm do không hoạt động hay giưòng cứng. Nằm ngủ lưng ưỡn quá hoặc ngồi ìâu trên một ghế đệm quá dày hay ghế ô tô thiết kế không phù hợp thưòng gây khó khăn cho những nguòi đau lưng dưói. Ngưòi ta đánh gỉá rằng áp lực giữa các đĩa đệm tăng 200% khi thay đổi tù tư thế khom sang thẳng đứog và tói 400% khi ngồi thụp xuống một ghế đệm lót. Tư thế ngồi đúog giảm mức độ tăng áp lực này. Chuỵến đi xa bằng máy bay hay ô tô không thay đổi tư thế làm căng tối đa lên đĩa đệm và các cấu trúc dây chằng CỘI sống. Nâng các vật ỏ tư thế gập ngưòi như lấy valỉ ra khỏi khoang hàng ô tô là rất nguy hiểm (hãy nhó luôn luôn nâng các vật sát vào ngưòi). Hoạt động hẫm hỏ quá một cách đột ngột không được chuản bị triióc hay không khỏi động trước có lẽ cũng gây rối loạn cho đĩa đệm và các lốp bọc dày chằng đốt sống (nguyên nhân đau lưog hay gặp nhất). Một số gia đình hình như dễ bị bệnh này. Giãn cơ, dây chằng và sa đĩa đệm nhẹ thường tự hồi phục hay đáp ứng có hiệu quả trong một giai đoạn ngắn vói các biện pháp đơn giản. Nguyên tắc điều trị chủ yếu là nằm nghỉ ỏ tư thế cong ngưòi trong nhiều ngày hay nhiều tuần. Khi ngồỉ trồ lại, nâng đỡ nhẹ vùng thắt tưng cùng thường có lợi trong quá trình tiếp tục bất động cho đến khỉ hồi phục hoàn toàn. Các biện pháp vật lí như chưòm nóng, chưòm lạnh, tắm nhiệt điện hay xoa bóp ít mang lại hiệu quả. Tập thẻ dục chủ động nhẹ nhàng vừa đề giảm co cơ vừa tăng trướng lực cơ có tầm quan trọng đáng kẻ. Các thuốc giảm đau dùng cho rộng rãi trong những ngày đầu; cođein 30 mg và aspirin 0,6g hoặc pentazocin 50 mg, propọxyphen 65 mg hay meperidin 50mg. Các thuốc giẫn cơ cũng ỉà biện pháp hỗ trợ có giá trị, đặc biệt là diazepam 8 - 40rag chia đều giúp nghỉ ngơi tại giưòng đễ dàng hơn. Nếu nghỉ nhò có viêm, indomethacin 75 mg mỗi ngày chia đều hoặc ibuprofen 600 mg, 3 - 4 lần mỗi ngày có thẻ có tác dụng tốt. Trong việc điều trị vố cấp hay mạn tính đĩa đệm thắỉ lưng và vùng cổ, nghỉ ngơi tại giưòng là rất quan trọng, ít nhắt trong giai đoạn đầụ và có thẻ cần cho thuốc giảm đau mạnh. Kéo nắn ít có giá trị trong điều trị bệnh đĩa đệm vùng thắt lưng. Cách tốt nhất là đề bệnh nhân ỉự chọn tư thế nào dễ chịu nhất đối vói họ. Kéo nắn đốt sống cổ bằng đây thòng lọng có tác dụng đáng kẻ đối vói những ngưòi có hội chứng đĩa đệm đốt sống cổ. Kỹ thuật này được đùng trong khi bệnh nhân ỏ tư thế phủ phục và về sau khi tình trạng đã cải thiện bệnh nhân đã 84 được phép đỉ lại. Có thẻ áp dụng ngắt quãng ỏ tư thế thẳng đứng nhò những trang bị đặc biệt suốt trong giai đoạn nằm khom lưng điều'trị bệnh đĩa đệm thắt ỉưng, tập thẻ dục đê giảm co cơ, thuốc giãn cơ, các thuốc chống viêm như đã nêu ỏ trên có thẻ cho kết quả đáng kẻ. Sau 2 - 3 tuần tại giưòng, bệnh nhân có thể được phép từ từ trỏ lại hoạt động dưốỉ sự bảó vệ của dây treo hoặc vật đố nhẹ cột sống. Chương trình thẻ dục được thiết lập đẻ ỉăng cưòng độ mạnh của các cơ bụng và cơ cạnh cột sống rất có ích trong lúc này. Bệnh nhân có thẻ bị đau nhẹ trò lại nhưng vẫn có thẻ tiếp tục các hoạt động thông thưòng và thực tế là hầu hết các bệnh nhân sẽ khỏi bệnh. Nếu đau và các triệu chứng thần kinh không mất đi sau một thòi gian dài điều trị bảo tồn hoặc bị nhiều đợt cấp tính thì cần chỉ định điều trị ngoại khoa. Trưóc khi điều trị phẫu thuật, bao giò cũng phải tiến hành thăm dò như chụp tủy sống, chụp cắt lóp có máy lính trợ giúp đẻ xác định vị trí tổn thương (và tìm xem cỏ I! trong hoặc ngoài màng cứng không). Thủ íhuật ngoại khoa hay được chỉ định nhất là cắt tấm mòng hai phần và cắt bỏ đĩa đệm bị tôn thương. Gây cứng khóp những đoạn bị tổn thương chỉ được chỉ định trong các trưòng hợp đoạn ấy cực. kỳ khổng ỏn định và thưòng bất Ihưòng về giải phẫu (như tiêu đốt sống chẳng hạn) hoặc ỏ đoạn sống cỗ vì ỏ đây nếu cắt lá mỏng nhiều đốt sẽ làm cột sống yếu đi. Kết quả điều trị các tnídng hộp được gọi là đan thần kinh tọa, theo nghiêm cứu của Coxhead và cộng sự, khoảng 80% trưòng hộp cải thiện sau 4 tuần bất kể là dùng kéo nắn, thẻ dục, xoa bóp, nịt hay kết hợp giữa các phương pháp này. Suối hai thập kỷ qua, các nhà chỉnh hỉnh và phẫu thuật thần kinh đã tiến hành nhiều thử nghiệm nhằm đưa vào đĩa đệm chất men chymopapain đẻ điều trị bệnh đĩa đệm, v ề mặt lí thuyết, lợi ích của phương pháp này đã rõ ràng. Nếu tổn thướng đĩa đệm rất khu trú qua chụp tủy sốog và chụp đĩa đệm say khi chất men tiêu đạm mạnh này được đưa vào khoang đĩa đệm, thì bệnh nhân sẽ giảm đau lưng íạỉ chỗ, đau rễ thần kinh trong vòng một thòi gian ngắn và tránh được các nguy cổ tàn tật, thòi giao hồi phục kéo dài .sau mổ. Tuy vậy, qua các thử nghiệm, ngưòi ta nhận thấy không phải việc dùng chất này ầúc nào cũng mang lại hiệu qyả và quan trọng hơn là việc dồng uổ có thẻ gây ra các biến chúng bất ngò hoàn toàn khổng lưòng trưổc được vằ cổ thẻ đe dọa tính mạng bệnh nhân. Một số ít, nhưng có ý nghĩa, những bệnh nhân bị dị úng dạog phản vệ vói chất này và Sìhièu ngưòi bị co cơ lưng và chân dữ dội ngay sail liêm. Đáng quan tâm hơn nữa là một số ngưòi bị vỉêm tủy cắt ngang không hồi phục cùng các triệu chứng thần, kinh trầm trọng khác sau khi tiêm. Dù cho đến nay chưa gặp nhũng biến chứng nói trên chúng tôi vẫn không ủng hộ việc áp dụng thủ thuật này, trù phi bệnh nhân đau không đáp úng vói các biện pháp bảo tồn và có chống chỉ định phẫu thuậỉ. Thoái hóa đốt sống cổ nếu gây đau được điều trị bằng nghỉ ngổỉ và kéo nắn. Nếu có dấu hiệu chèn ép tủy, dùng vòng bột cổ hạn chế vận động làm cải thiện tình trạng bệnh, cắt lấm mỏng gỉải phóng chèn ép hoặc nối liền mặt trdóc chỉ dành cho nhũng trương hợp nặng có triệu chống thần kinh tiến triển. Hội chúng vai - bàn tay có thẻ tiến trỉẻĩầ tốt bằng ức chế hạch sao hay cắt hạch nhưng cơ bản vẫn là điều trị vậí lí không kết hợp vối Predmsolon, các thủ thuật ngoại khoa chỉ là những biện pháp cuối cùng. Điều tri bệnh nhân có hội chứng lóp ngoài lồng ngực phức tạp và đòi hỏi trưóc tiên sự thăm dò cản thận để chắc chắn rằng nguyên nhân tổn thương thực sự ỉà xâm lấn cơ học đám rối thần kinh cánh tay troog khoang giữa xương đòn và xươeg sưòn thú nhất. Tập thẻ dục được-chl định để lầm giâm căng trong khu vực này, tăng cưòng khôi cơ đòn và cải thiện tư thế sau đổ mỏ lóp ngoài. Tình trạng của nhiều bộnh nhân tốt lên nhò thay đổi điều kiện làm việc và vói phụ nữ nhò áo treo vú, đôi khỉ nhò oil vú thiết kế phù hợp. Các thuốc chống vỉêm khôĩìg thuộc nhóm Steroid đôi khi có tác dụng. Các thuốc -giãn cơ như diazepam cững vậy. TroBg tình huổng bệnh tinh rất khó điều trị và có chèn ép rễ gây các triệu chứng thần kinh nặng, mổ thăm dò theo kiêu tam giác lệch trựổc cùng vói cắt bỏ xươĩìg sưòỉì thứ nhất được nhiều ngưòỉ ủng hộ và ihưòng mang lại kết quả tốt. 85