🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Triệu chứng học ngoại khoa Ebooks Nhóm Zalo ĐẶNG HANH ĐỆ, vũ Tự HUỲNH, TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đ ỗ ĐỨC VÂN RIỆU CHÚNG HỌC NGOAI KHOA TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA \ TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA \ Chú biên: Đặng Hanh Đệ Vũ Tự Huỳnh Trần Thị Phương Mai Nguyễn Đức Phúc Lè Ngọc Từ Đỗ Đức Vân THAM GIA BIÊN SOẠN GS. Phó chú nhiệm Bộ mỏn ngoại Trường Đại học Y Hà Nôi Chủ nhiệm Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Chú nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị. PGS. Phó chú nhiệm Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức GS.TS Cán bộ giáng dạy Bộ môn sản trường Đại học Y Hà Nội, Phó vụ trường BVBMTE - KHHGĐ - Bộ Y tế PGS Bộ món ngoại Trường Đại học Y Hà Nội. PGS, cán bộ Bộ môn ngoại Trường đại học Y Hà Nội GS. TS Phó chù nhiệm Bộ môn ngoại Trường đại học Y Hà Nội. Chu nhiệm khoa tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức. ĐẶNG HANH ĐỆ, vũ Tự HUỲNH, TRAN THJ PHƯƠNG MAI NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đố ĐỨC VÂN TRIỆU CHỨNG HỌC ■ ■ NGOẠI KHOA (T á i b ả n lầ n th ứ ba có sủ a ch ữ a và bô su n g ) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LÒI NÓI ĐẨU Để đáp ứng nhu cẩu học tập và giáng dạy irong các trường Đại học Y khoa, chúng tôi biên soạn quyển " Triệu chúng học Ngoại khoa". Nội đung quyến sách này mô lá tương đối tỷ mỉ những triệu chứng dựa trên c« sở sinh lý và giải phẫu, đồng thời đưa ra những áp dụng trong chấn đoán và điều trị. Chúng tôi hy vọng quyển sách này sẽ đem lại những kiến thức bổ ích cho hạn đọc. CÁC TÁC GIẢ MỤC LỤC Tác giả Trang Phần I: Triệu chứng học thần kinh trung ương Vũ Tự Huỳnh 7 1. Triêu chứng hoc chân thương so não 7 2. Tăng áp lực nội sọ 24 Phán II: Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu Đặng Hanh Đệ 28 3. Bệnh mạch máu 28 4. Khám lồng ngực chấn thương 42 5. Khám vùng cổ 52 6. Khám dị dạng lồng ngực 57 7. Khám tuyến vú 59 Phần III: Triệu chứng học tiêu hoá Đỗ Đức Vân 63 8. Triệu chứng học các bệnh của thực quản 63 9. Triệu chứng học các bệnh của cơ hoành 107 10. Triệu chứng học các bệnh của dạ dày và tá tràng 113 11. Triệu chứng học các bệnh của ruột non 136 12. Triệu chứng học các bệnh của đại tràng 162 13. Triệu chứng học các bệnh của trực tràng hậu môn 195 14. Triệu chứng học các bệnh của gan 212 15. Triệu chứng học các bộnh của lách 237 16. Triệu chứng học các bệnh của tuỵ 264 Phần IV: Triệu chứng học chấn Ihương Nguyền Đức Phúc 319 17. Đại cương về chấn thương cơ quan vận động 319 18. Triệu chứng học chấn thương chi trên 327 19. Triệu chứng học chấn thương chi dưới . 343 20. Triệu chứng học cột sống 365 21. Cốt tuỷ viêm 369 22. Thương tổn thần kinh mạch máu do chấn thương 372 23. Lao xương khớp 375 Phần V: Triệu chứng học tiết niệu Lê Ngọc Từ 378 24. Đại cương triệu chứng học tiết niệu 378 25. Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu 4 0 7 26. Hội chứng khúc nối bể thận niệu quản 4 Ị Ị 27. Vô niệu do sỏi tiết niệu Phần VI: Triệu chứng học phụ khoa Trần Thị phương Mai 4 J 3 28. Đại cương triệu chứng học phụ khoa 4 1 3 29. Triệu chứng học các bệnh hệ sinh dục nữ 4 2 6 Phán VII: Triệu chứng học nhiễm khuẩn trong bệnh lý Nguyễn Đức Phúc 437 ngoại khoa 1 . TRIỆU CHỨNG HỌC THẨN KINH TRUNG ƯƠNG ■ ■ TRIỆU CHỨNG HỌC CHẤN THƯƠNG s ọ NÃO Chấn thương sọ não (CTSN) nói chung thường nhẹ, bên cạnh những trường hợp nặng ngay lừ đầu.Tuy nhiên diễn biến nặng (do thương tổn thứ phát) vẫn thường xáy ra, (Jo đó bệnh nhân (h/n) cần được khám lâm sàng đầy đú và hệ thống 1. DẤU HIỆU LẢM SÀNG Chủ yếu là dấu hiệu thẩn kinh đê đánh giá mức độ tri giác, tìm các dấu hiệu thần kinh khu trú (đồng tứ khổng đều, giảm cảm giác, vận động) hoặc suy não (các phản xạ thán não).Khám các dấu hiệu lâm sàng khác liên quan đến CTSN.Dấu hiệu lâm sàng ngày càng phái triển và rấl quan irọng trong xác định Ihương tổn cũng cần đưực tiến hành đúng lúc kịp Ihời l.l.T hãm khám tri giác / . / . / Bang hôn mê Glagow - Thăm khám tri giác để đánh giá mức độ hôn mê dựa trên thang điểm hôn mê Glasgow gọi tắt la háng Glasgow hai tác giả Anh G.Teasdale và B.jennett đề xuất từ 1974. Bàng Glasgow xem xét b/n n:ở mắt ra sao và irả lời bằng lời nói và vận động như thế nào . Sau đày ld báng hôn mé Glasgow Mờ mắt (H): Tự nhiên E4 Gọi mờ 3 Câu mờ 2 Không 1 j}áp ứng bầng vân động (M): Với kích Làm dũng lệnh M6 thích đau Gạt đúng 5 (cấu) Ọuờ quạng 4 Gấp cứng hai thi trên 3 Duỗi cứng lứ chi 2 . Không 1 Đáp ứng báng lời (V): Định hướng (dũng) V5 Lãnlôn 4 Khong chính xác 3 Không hiểu 2 Không 1 7 i.ấy tổng số E+M+V ta có điểm số từ 3 (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) và biếi được mức độ tri giác của bệnh nhân tốt nếu tổng số cao và xau nếu tổng số thấp. Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sô' điểm dưới 8. tức !à bệnh nhàn không mở mắt, không trả lời và không làm theo lệnh đơn giản. 1.1.2. Cách khám tri giác theo bảng Glasgow Mội số điểm cán thống nhất khi thực hiện thăm khám đánh giá tri giác theo báng Glasgow: - Phải đánh thức (thức tỉnhì bộnh nhân rổi mới khám, thức tĩnh bằng lay gọi. vồ vào người hoặc cấu. - Kích thích đau thường sử đụng là cấu vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú. hoặc dùng đẩu ngón lay ấn vào 1/3 irên xương ức- Kích thích đau tối đa về cường độ và kéo dài tới lúc trả lời ở mức độ tối đa. Kích thích phái lặp lại 2-3 lần và cà hai hên nứa Ihãn người. - Ghi nh.ịn điếm số ở mức trà lời tối đa, nếu hai chi trá lời kích Ihích không giống nhau, ghi điếm theo bổn trả lời tốt hơn. - Oọệi bệnh nhân bằng tiếng động nối to, hay gọi hằng cách gọi chung chung (ông ơi, bà ơi, bác ơi....) không kèm theo một kích thích nào khác. Dù bệnh nhàn chi hé mờ khe mi một hoặc hai bên cũng gọi là mớ. - Cấu gạt đúng là tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu. - Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa về hướng kích thích cấu nhưng không đẩy lay người tâu. Gấp cứng : Vai khép vào và chi trên gấp lại hoặc tay rụt lại nhanh kèm theo vai dạng ra. - Duỗi cúng: vai khép và xoay vào trung đổng Ihời với xấp cẳng tay. - Trả lời định hướng: bệnh nhũn phái biết mình là ai ( trả lời đúng tên) biết mình ớ đâu (trả lời đúng nơi mình đang ứ) biết tại sao lại đến đây (nghía là biết bị tai nạn. ngã. bị đánh...) biết ngày, tháng, năm, mùa. Riêng với bệnh nhân không ở thành thị và hạn chế về văn hoá thì ba điều biết đầu tiên là cơ bản. Nếu bệnh nhân chi biết tên mình biết nơi mình đang ứ nhưng không biết lại sao đến đây cũng khống cho điểm 5 điềm trà lời định hướng. - Trả lời lần lộn: còn irá lời đối thoại được, lúc đúng lúc sai. - Tra lời không thích hạp (xác đáng): không đối thoại được luy bệnh nhàn vẫn phát ra lời hay lừ. - Trả lời không hiểu: Chi phát ra âjn, làu bàu hay kêu rên. Bảng Glasgow có ưu điểm là đưn gián và cho phép theo dõi tiến triển cùa CTSN vì có thể khám lại nhiều lần. Mặt khác cũng cho phép tiên lượng bệnh tình của hẹnh nhãn, iheo Richard A.David và Paul s. Cunmingham trong một hợp tác nghiên cứu cua 8 fd nước vè CTSN với 1000 bệnh nhân cho thấy: trong 24 giờ đáu sau chấn ihưimg sọ não tý lệ lứ vong và sống thực vậi là 87% với điếm Glasgow 3 hay 4: 53% nêu điêm Glasgow 5 hay 6: 27% nếu điổm Glasgow 8 hay 9 hay 10 và 12% với điếm >11 Các nghiên cứu khác cho ihấy lý lệ lứ vong ihấp hưn Ihống ké trên nhưng vẫn có liên quan chạt chẽ giữa điếm số Glasgow và tỷ lệ lử vong. Nhưng trong trường hợp có gãy xương đòn, gãy chi hay cột sống: trong inrftng hợp có nề mắt, mật hoặc khònỊỊ mất tri giác sau chán ihưưg rỗi tinh lại hoàn loàn trong một thời gian ngán hay dài ( từ vài chục phúi, vài giờ hay vài ngày) tuỳ theo irường hợp, rồi lại mê đi. Thời gian tính giữa hai giai đoạn mất tri giác gọi là khoáng linh. Iliện nay có tác giả cho rằng khòng nôn chờ đốn khi khoáng tinh xuất hiện vì ihuừng là muộn, mà cần phát hiện trĩ giác khi mới ihay đồi xâu đi đế có đối phó kịp thời. Tri giác giam khi đi cm Glasgow giảm. Sự thay đổi điếm Glasgow có ý nghía khi lũng hay giam từ 2 điếm trở lèn. 9 1.2. Cñc phàn xạ thán não 1.2.1. Các phản xạ thán não cô dịnh và có ý nghĩa - Có nhiều phán xạ thân não nhưng nhiổu tác già cho rằng có 4 phán xạ cố định và có ý nghĩa nhất đổ định mức tổn thương của não bộ là: phán xạ trán- cơ vòng mi. phán xạ mắt- dầu dọc, phản xạ ánh sáng, phán xạ mát - đẩu ngang. - Phán xạ irán - cơ vòng mi: Gõ vào trán trên cung mày hay giữa hai cung mày gáy nên co Ihắl cúa cơ vòng mi 2 hên. Phàn xạ này mất khi mức não suy III não irung gian - não giữa. - Phản xạ mắt- đẩu dọc: Chí được tiến hành khi đám bảo không có thmtny tổn cột sống cổ. Thực hiện hằng cách làm động tác gập hoặc ngứa đầu đột ngột. Phán xạ này hình thường nếu nhãn cầu di chuyển theo hướng ngược lại hướng di chuyển của đầu: đây là hiện lượng mắt húp bê. Phán xạ này mất ớ giai đoạn suy não ớ mức III não giữa - não trung gian. - Phản xạ ánh sáng: Soi sáng đèn nếu đổng lứ còn co dãn là còn phán xạ này - Phán xạ này mất khi thưcmg tổn ớ não irung gian (IV) - Phán xạ mắt - đáu ngang: Đầu đê’ nghiêng 30° với mật phảng ngang phan xạ này còn khi quay đáu đốt ngột từ trái sang phái (hoặc từ phái sang trái) tạo nên sự di chuyên nhãn cầu theo chiều ngược lại chiéu di chuyến đáu . N íu di chuyển Ihụ động Iheo đáu là mức não thương tổn ớ cầu não (V ). - Sự irầin trọng của tri giác gán lien với suy thân não. Bệnh nhân hôn mè không có chỉ định can Ihiệp ngoại khoa, thường mức độ trầm trọng nhất là giờ thứ 48 ( giờ áp lực nội lăng cực đại sau chấn Ihưưng). 1.2.2. Phàn loại mức thuim g tổn Căn cứ vào các phán xạ nêu trên và các đáp ứng thức linh cùng đáp ứng với kích Ihích đau, người ta phân ra 5 mức thương tổn sau: - Mức Ihưimg lổn vỏ - dưới vỏ não biểu thị ớ bệnh nhân lơ mơ còn dấu hiệu nhãn mặt khi cấu, cấu kèm theo gạt đúng và các phán xạ ihân não lồn tại. - Mức thưcĩng tổn trung gian: bệnh nhàn chí thức tinh khi kích Ihích đau mạnh mẽ, các đáp ứng vận động lặp lại máy móc (Stereotype) thường là gấp cứng nhưng lất ca các phán xạ thần krth não còn tổn lại. - Mức Ihương tổn trung gian - não với triệu chứng: Khổng thức tinh khi kích thích đau, đáp úng vận động lặp lại máy móc, mất phán xạ trán - cơ vòng mi và mắt đầu dọc- nhung phán xạ ánh sáng còn tồn tại. - Mức thương lổn trung gian: đáp ứng đau duỗi cứng và mất phán xạ ánh sáng. - Mức thưong tốn cáu não: Mât các phán xạ thân não (tương úng với hôn mê quá mức ) Phân lo.ú này theo mức độ nặng tăng dần và có giá trị tiên lượng. Mức não trung gian não giữa là mức bán lề (ứng với thang điếm Glasgow 7). Ờ mức này thông 10 thường 1/4 bệnh nhãn mê khỏng quá 3 luẩn, 1/2 gây mê không quá 3 tháng 1/3 lứ vong (đỏi khi tứ vong du nguyồn nhân ngoài não). Từ mức này trở lên bệnh nhàn hổi phục nhanh, tốt và tứ vong thấp. Từ mức này trở xuống sáu, tỉ lệ lứ vong cao và hồi phục chậm, khổng tốt. Nhưng khi có phân ly giữa phản ứng vận động với kích thích đau và các phán xạ thân não là sự suy giảm tri giác ngoài não và do các nguyên nhân suy thớ. suy Ihặn, nhiẽm khuán máu. viêm màng não... Nhưng cũng có khi không xếp loại mức thương tổn được vì bệnh nhan có Ihương lổn cua mắt 2 bên, thương tổn cột sống cổ hoặc sứ dụng thuốc trong hồi sức thẩn kinh (cho bệnh nhân ngú) điều trị ihuốc chổng động kinh hay (Jc> có cháy máu khoang dưới nhện. Các mức suy giàin chức nàng thán não ờ bệnh nhãn CTSN hón mẽ Đáp ứng kích Ihíeh đau (]) A 1 I I 1-0 Nhăn mặt + - - - - Phán xạ trán cơ vòng mi + + - - - Phán xạ mắt đáu dọc + + •- - - Phán xạ ánh sáng + + + - - Phán xạ mắt - đầu ngang + + + + - Mức đỏ suy não I II III IV V vỏ não não não não cầu dưới vỏ trung trung trung não não gian gian não giữa ( I ) A = Đúng, 1 = Không, () = Không có gian 1.2.3. Các phán xạ thán não khó tìm, không cô định và ít ý nghĩa xác dịnh mức ton thưtmg chinh xác - Phán xạ mắl - tiền đình : Trên bệnh nhãn hôn mê berm 1 Oml nước lạnh vào ong lai ngoài, đầu nghiêng 30° so với mặt phảng ngang. Phàn xạ dưcmg lính nêu đưa vé phú lai lưới nước- Phán ứng âm lính níu mắt khồng di chuyển. Cán nhạn định kéi qua thạn trọng khi h/n dùng Ihuốc ngủ (Barbituric), thuốc chống động kinh hoặc có cháy máu khoang dưới nhện - kêì quả sai lệch khi có dáy tai ( hít lô tai) hay vỡ xưcrng đá và xét nghiệm tìm phản xạ này nguy hiểm nếu có lổn thưitng màng nhĩ. Phán xạ này mãi khi Ihương tổn phó 11 dưới Ihân não ( mức V) - Phản XH giác mạc - cẩm hay dấu hiệu Guioi: Kích thích giác mạc làm hàm đưa ngang về phía đổi diện. Chì 50% thưirng tổn mức não irung gian - não giữa (III) có phán xạ này dutíig lúih- Nhung phán xạ này thừng xuầ hiện khi oó ửiuiíiii lổn não giữa (IV). - Vận động tự phát: Vận động tự phát chủ yếu là nhãn cầu đưa đi đưa lại theo chiều ngang ihường gặp ớ mức não - vỏ dưới (í) và não trung gian (II) - Phán xạ lông gai: Kích thích da ử vùng cổ hên gày nên dãn đồng tứ hai bên. Phán xạ này mất khi ihưimg tổn từ mức II não trung gian trớ xuốn và không có giá trị định khu thuitng lổn. - Phản xạ giác mạc: Kích ihích giác mạc, mắt nhắm lại là có phán xạ. Ngược lại không có phản xạ này không định được Ihương tổn. - Phán xạ gai lay - cầm hay dấu hiệu Marinesco - Radovici: Kích thích da mô cái gây ra eo rúl cơ ớ cằm - Phán xạ này báo hiệu mất hoạt động ( liệt) cúa vùng vỏ não - dưới vỏ (m ức ]). - 1’hản xạ mắt - tim : nhịp lim đập chậm lại khi ấn vào các nhãn cầu - Nếu nhịp tim không Ihay đổi là suy não đến hành tuý. 1.3. Khám thần kinh 1.3.1. Khám dấu hiệu thẩn kinh khu trú (TKKT) I J .1 .1 Vận động: Phát hiện chú yếu liệt nứa người: hằng kích thích đau khám tri giác ta có thế phái hiện có một hên người phán ứng kém mạnh htm bcn kia hoặc giám trưimg lực một bén người (chi irên roi nặng nổ, rơi hai ihì: bàn tay rơi xuống mặt rồi bị kéo xuống đo sức nặng của cánh lay) / J ./.2 . Khám lỉùim cám giác: Chi thực hiện được với ngưừi ùnh hằng cách so sánh cảm giác đau, nóng lạnh 2 bên ihân người. IJ.1 .3 . Đồhịị tư: Đổng tử cần xem kích ihước, độ đống đều và phản xạ ánh sáng. 12 - Đỗng lử giãn mội bên ngày càng tăng và mãi khá năng phán xạ ánh sáng Ihường phán ánh có khối chiêm chỗ trong sọ: tụt kẹt ihái dưimg. - Đổng tử co hai bên: Thưưng tổn não mức II (não ưung gian) - Đồng tứ co hết cỡ hai bèn : thương lổn mức hành não. tình irạng rất năng. 2 - Đổng lừ giãn và hai bên: ihưcmg lổn não mức IV não trung gian - Đổng tứ giãn hết 2 ben mất phán xạ ánh sáng phán ánh có tụi kẹt hạnh nhàn tiểu não - Đổng lứ giãn một hèn vừa phải, còn phán xạ ánh sáng thường là phù não còn khá năng hồi phục nếu dượt: điều trị đúng đắn. - Đồng lứ méo: Khi Ihương tổn sâu và không hồi phục của não. Hình 1-2 HiiniỊ do dồni; tú (thro III/III) /..1.2. Khám thắn kinh sọ Khó kham nốu bệnh nhân mê - I/iệt dây I: Không ngửi được mùi. - Liệt dây III đổng tử dãn hết, mất phàn xạ ánh sáng sụp mi cùng hên. - Hai dây này bị thương tổn khi có thưtmg tổn tầng tnrức nền sụ. - Liệt dày \ụ iỉlệ c h nhân trung, nhắm mắt không kín khe mi, méo mồm khi nói hay cười. Dáy này liệt do có thương tổn xưcmg đá. - Liệt dãy X. XI, XII: Thường phát hiện được khi có triệu chứng nuốt nghẹn sặc, nói ngọng, nói khó... liệt các dây này gặp khi có thưíTng tổn hố sau. Kham phán xạ thần kinh Phản xạ gán xuong: So sánh hai bẽn, phán xạ đều nhau có tăng hay giám môt hoặc hai hèn. - Phán xạ da gan chân ihuừng gọi là dấu hiệu Babinski. Phát hiện phán xạ này có hay không hoặc không đáp ứng ớ 1 hên hay 2 bên. Phàn xạ dương tính: Có thế có thưivng tổn nhu mô não, tuy nhiên dấu hiệu này ít có chí dần trong chẩn đoán và điều tri 1.3.4. Dấu hiệu tiếu não Khám khi nghi ngờ có thưcmg tổn ử tiểu não, hố sau, hai dấu hiệu hay thâm khám- - Rung giiịi nhãn cáu: Dấu hiệu hay gặp là rung giật nhãn cầu ngan«. 13 - Tầm hướng: là dấu hiệu có thế khám nếu bộnh nhân tinh, níu có rối loạn bệnh nhân không chỉ đâu ngón tay vào đúng đỉnh mũi. Hai dấu hiệu này xuất hiện khi CTSN có lhương tổn ở tiếu não hố sau. 1.4. Khám dấu hiệu thần kinh thực vạt ỉ.4.1. Mạch (M) ơ bệnh nhân CTSN mạch Ihường đập tốt và bình thường. Mạch chậm dán là dâu hiệu lăng áp lực nội sọ (TALNS). Nhưng với trỏ cm khi có khôi máu tụ làm tâng áp lực nội sọ mạch lại nhanh và thường kèm theo da tái xanh. Mạch nhanh Ihường gặp khi có ihương tổn phối hợp hoặc CTSN ớ giai đoạn nặng. 1.4.2. Huyết áp (HA) Cũng như mạch, huyết áp của h/n ngoài sọ thường là do có cháy máu phoi hợp (vỡ xưcmg chậu, gãy xưtrng đùi hay vỡ tạng đặc...). 1.4.3. Nhịp thả Rối loạn nhịp thớ thường gặp là: Nhịp thớ nhanh nông khi chấn thư30mmHg là tình trạng bỌnh nhân nặng. Đo áp lực nôi sọ có nhiểu phương pháp: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não và trong não thất. Do áp lực nội sọ trong não thất có ưu điếm vừa đo được áp lực chính xác nhất vừa có thê rút nước tuỷ lừ não thãi để làm giám áp lực nội sọ. Theo dõi đo ALNS và áp lực tưới máu não ( áp lực tưới máu não hằng áp lực động mạch trung hình irừ áp lực nội sọ) là biện pháp duy nhất cho phép đánh giá hiệu lực cúa các biện pháp điều trị ( áp lực tưới máu Ihấp clãn đến thiếu máu não). Sau chấn Ihương sọ não, áp lực nổi sọ tăng khi : có máu lụ nội sọ, tăng ihê tích (volume) máu não và phù não (phù vân mạch và phù nhiễm độc lố bào) Al.NS lăng biêu hiện trên lâm sàng có suy giám tri giác hoặc trôn CCI.N có dấu hiệu phù não chèn ép não, đe doạ tụt kẹt ( não thất xẹp, xoá hoặc bị chuyến dịch, bế đáy bị lấp đầy hoặc không thấy) 2.9. Điẹn the kícli (lộng (evoked polentitỉil) Được sứ dụng đê phái hiện bệnh vồ thần kinh và ngoại khoa thần kinh đo đánh giá liên lượng và kốl quá điều trị CTSN với độ chính xác cao. Điện thế kích động là đáp ứng điện của hệ thống Ihần kinh với các kích thích lén giác quan ( ihị giác, ihính giác,......xúc giác ). I lình ánh của đường biểu diỗn điện ihế và thơi gian xuất hiện các dấu hiệu điẹn não ( sau khi gây ra kích thích ) có thay đồi khi có lình trạng bất thường. Với kích thích thị giác thời gian xuất hiện điện não vùng chám ớ người hình thường là 100 ms. Với kích ihích thính giác có đáp ứng sớm (trong vòng 10 ms sau kích Ihích). đáp ứng irung hình ( lừ 15-35ms) và đáp ứng chậm (<80ms) iưimg ứng với các irạm (của đường dẫn thính giác) ớ cầu não. và não trung gian, ớ đồi thị vó não vn vò nào thính giác sơ cấp và vùng thính giác vỏ não liên hợp. 3. TRIỆU CHÚNG HỌC’ MÁU TỤ NỘI s ọ 3.1. Máu tụ ngoài inñnu cứng (M/TNMC) \ ê lủm SÍIIIỊÌ có chĩn hiệu: Nguyên nhàn chấn thương nhẹ (thường nhẹ và ớ n>’ười trc hay gặp M/TNMC). Chấn động não: có thế có hoặc không có. 20 Khoảng tính ngắn dài tùy trường hợp (6-24h). Ngày nay người ta nhấn mạnh đcn sự suy giảm của tri giác và chờ xuất hiện khoảng tinh. Đôi khi không có khoáng tính, bỌnh nhàn mê lừ đầu thường là loại máu tụ cấp. - Đau đầu nhiều, kèm theo nôn, có khi có vậi vã, có dãn đồng tứ một bủn - Có yếu hoặc liội 1/2 người. Bên đối diện với dãn đống tứ và có thê có kèm theo dấu hiệu kích thích iháp ( dấu hiệu Bahinski) - Động kinh có thế có do có dập não kết hợp -Rối loạn thần kinh thực vật: läng liết đờm rãi, huyết áp lăng, mạch chạm Ihường đi kèm Iheo duỗi , s.ĩn .'.ill dễ aẫy. phù, những vết loét chọt lâu lành. - Chi teo nhỏ hoặc to lẽn như phù nhưns khi án tay khòng đế lại dấu tay. - Nổi u ớ một nơi thường là trên đường đi của động mạch. Cán chú ý tới một sẹo do vết thương trước đây ớ gần chỗ nổi u. Hệ thốna lĩnh mạch nõna dãn to. naoàn nsoèo. 2.2.2. Sờ - Bắt mạch: cần bắt mạch 0 nhiều nơi trên một chi để xác định nơi thirơna lỏn: mạch nẩy lõ hay giám hoặc không mạch, có khi mạch náy hơn hình thườn” . - Sờ: đe xem có lạnh không ( so với bên lành) cám giác còn giám hay mát. - Có khi thày được runs mun... 32 - Khám khối u: Một khối u nổi lên nhất là ớ trên đường đi của động mạch, ngoài những tính chất thông thường cùa u như: Kích thước, bé mặt, mặt độ. cán khám hai dâu hiệu chính: u đập theo nhịp tim: u này nẩy lên trong thì tâm thu (cùng với mạch) khi đê bàn tay ớ trên. u dãn ne theo nhịp tim: dùng hai ngón tay bóp hai bẽn u sẽ thây trong thì tâm thu hai ngón tay dãn ra và khi tâm trương hai ngón lav trớ lại như trước nghĩa là u to lên và nhỏ lại [heo nhịp tim). Đây là dấu hiệu đặc hiệu cúa phồng động mạch. Cán nhớ là khi khám (hây dâu hiệu này thì có thê khắng định là phồng động mạch nhưng khi không thấy dấu hiệu dãn nở thì không thế loại không phái lù phổng động mạch. - Đo chu vi: Đánh giá độ teo cơ hay mức độ ứ tuần hoàn. - Rung mưu: đê tay lên da mặt thấy rung mưu dưới tay (như đế tay lên lưng con mèo). Có hai loại rung mun: rung mưu tâm thu và 1'ung mưu lién tục. Lấy lay đè chặt động mạch phía trên khối u thì những dâu hiệu trên sẽ mất: rung mưu, u nhỏ lại, không đập, khòng dãn nớ. 2.2.3. Nghe Nghe được [heo đường đi của động mạch sẽ thấy có 2 loại tiếng thổi. Thối liên tục tăng lén thì tàm thu và thổi tâm thu. Có thế thây một tiếng thổi liên tục đều do dòng cháy cúa tĩnh mạch. Cần chú ý khi đặt ông nghe lẽn động mạch phái nhẹ nhàng, không đè mạnh sẽ tự H ình 2-4: Khám khôi u (1 ) u cạnh ilộni! mạch dc tay Ill'll mặt li sẽtluĩv tay niix lẽn khi lâm th u (2) PlióiiỊỊ ítộiìỊỉ mạch: Dùng hai IĨỊỊÓI1 ray bóp hai bên trong thì râm thu 'sẽ thấy hai ligón (loãng rẬHỊỊ.(3 ) Trung túi phồng (ÌỘIIỊỊ m ạcli nhiêu máu cục, làm cho tlìành tíu phóng cứníị lại không dãn ra dược nữa. 33 3. KHÁM CẬN LÂM SÀNG Các phương tiện cận lâm sàng đã đưa lại những kết quả hết sức có giá trị. nhiêu khi lả những đòi hoi bắt buộc. Người ta gọi là "tiêu chuẩn vàng" nếu khóng có thì khòng thế biết càn phai làm gì chữa cho người bệnh. 3.1. Siêu am Dopplcr Nguyên lý cùa hiệu ứng Doppler (Johann Christian Doppler 1843) là: Khi một chùm siêu âm được phát ra gặp một vật sẽ có hiện tượng phán hồi, tần sò chùm siêu âm phún hổi thay đổi. So với tán số chùm phát đi nếu khoáng cách giữa nguồn phái VÌ1 vật đó thay đổi. Từ nguyên lý trên người ta làm ra nhũng máy siêu âm liên tục, siêu ám xung và siêu âm mầu. Với siêu âm Doppler liên tục người ta dẻ dàng tính được tòc độ vật di chuyển ( các hổng cáu trong lòng mạch) nhimg không ghi chon lọc ớ mot vùng được. Sièu ám Doppler xung cho phép ghi lại tín hiệu ớ một vùng xác đinh. Còn lại đòi với siẽu âm Doppler mầu do áp dụng nguyên lý siêu ám Doppler xung nhiéu cứa đẽ thu tín hiệu ớ một vùng trong mặt cắt của các tin hiệu này được mã hoá dưới dạng màu thế hiện trổng lên hình ảnh siêu âm hai chiéu: Khi dòns cháy về phía đầu dò sẽ có mấu đó khi dòng chảy xa đáu dò sẽ có màu xanh. Tốc độ càna lớn màu càng sáng, có khi thành màu đỏi lập nhưng nhạt: khi có dona rối thì có khám mầu (nghĩa là có rất nhiéu màu lẫn lộn). Khi người la cho phép siêu ãm 2 chiểu, siêu ám Doppler xung liên tục và S1CU ám Doppler, màu với nhau, gọi là Duple x hay Triplex. Với phương tiện đó. việc thăm dò mạch máu đã hình ánh hoá cùng với nhữn<’ thòns số về tốc độ dòng cháy, kích thước mạch máu... mà khòng hề gây đau đớn cũna như cháy máu cho người bệnh. Đây là ưu điếm nổi bật cùa siêu ám. có the làm đi làm lại nhiều lần mà khỏna nguy hại. Nó rất thuận tiện khi thâm hàng loạt đế sàng lọc bệnh nhàn. 3.2. C hụp Iiiạch máu Có nhiều cách: - Chụp mạch máu bàng cộng hướng từ hạt nhân (M RI) khòng cần tiêm thuốc can quang, không nguy hại nhimg hình anh đem lại chưa thật rõ ràng và chính xác. ciá tiên lại đát. - Chụp mạch số hoá xoá nền: tiêm thuốc vào tĩnh mạch một lượng càn quana với (tộ 20-25ml tl'ona một siây. số lượna 50-60ml. - Chụp dộng mạch theo phương phấp Seldinger: luốn một ống thòng vào long ciộng mạch, đưa đáu ống đến nơi cần chụp, bơm thuốc cán quang. Đây là cách thăm dò dưa lại những hình anh đáng tin cậy nhất: rõ ràng, chính xác, được coi là tiéu chuán vàng trong chán đoán. Hình 2-5:Phương pháp Seldinger I. Dùng kim có nòng chọc vào động mạcli. 2. Rút nòng ra rồi luồn I clày dãn dài vào động mạch, ỉ RủI kim ra và luồn vào một ong thông qua nòng đ ể vào động rnạcli. 4. Rút nòitạ ra còn lại ông iliõiiị!. 35 Cán nhớ, ngoài vết thương mạch máu, các bệnh về mạch máu là một bệnh hẹ thống nên bắt buộc phải thăm khám toàn thán đế tìm các thương tổn khác. Ví dụ: khi thây một nơi động mạch phồng do sơ vữa thì không chí khám tại chỏ phòng đó mà nhiéu khi chỗ khác cũng bị phồng hoặc hẹp do mảng sơ vữa. Nhũng nơi cần khám như; não. tim. thận. 4. CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHAU 4.1. Vết thương inạch máu Mạch máu bị thương tổn do chấn thương. Có thế do hai nguyên nhân: loại do vẽt Ihương từ ngoài qua da vào (dao, vật nhọn, hoá khí) đây là vết thương mạch máu hớ. Còn loại thứ hai là chấn thương kín không có vết thương ngoài da ( đụng dập. đáu xương gãy chọc vào mạch máu). Ngoài ra do những can thiệp ngày càng rộng rãi nên có loại vết thương mạch máu do thầy thuốc gây nén ( trong các thú thuật chẩn đoán hình ánh...) Tuỳ Iheo Ihirơng tốn mà biếu hiện khác nhau: - Vết thương đang cháy máu: Máu cháy thành tia hoặc do các mõ bên ngoài hao học mà máu thâm ướt đẫm quần áo. hãng. -Vết thươníỉ không còn cháy máu: Do vết thương mạch máu nhó. do mô bao bọc bcn ngoài do sơ cứu mà máu đã ngừng cháy. Nhìn bén ngoài chí thây là một vết thưưng phần mềm. - Máu tụ dưới da: khối máu tụ này căng, đau có thê tháy to lên khi theo dõi. Khi máu cháy thành tiu hay ướt đẫm thì việc chán đoán không cần đặt ra mà chi tìm cách sơ cứu: cầm máu lại. Đê chân đoán các thương tổn động mạch, cán phái tìm các dâu hiệu của hội chứng thiếu máu phía hạ lưu. tóm tát bằng 5 chừ I’ trong tiếng Anh. - Đau (Pain): chi bị thương tổn đau - Mất mạch (Pulselessness)khòngbắt được mạch phía ngoài hoặc thấy mạch náy yếu hơn với bên lành. - Nhợt (Palov): chi có màu da nhợt vì thiếu máu động mạch. - Giám vặn động (Paralysis: cứ động chi đó hạn chế hoặc khỏna cứ độn" được. -Tê bì (Paresthesia): Cám giác ngoài da tẽ bì hoặc mất. Chi bên thương tổn lạnh hơn bên đói diện. 4.2. Tấc dóng mạch cáp tính nòng máu động mạch bị tãc đột ngột có thế do 2 nguyên nhân: nghẽn mạch embolic khi có một vật tắc từ nơi khác tròi đến và huyết khối (thrombose) khi máu cục hình thành ngay tại chồ bít lòng mạch. Ca hai đều gáy hội chứng thiếu máu phía hạ lưu Hội chứng này lừ trên cổ chân trờ xuống là tắc ờ khoeo. trên đầu gối là tắc ớ chỏ phân 3t> chia động mạch đùi nông và sâu, quá nứa đùi là tắc ờ động mạch chậu, nêu cá hai đùi là tác ớ chạc ha động mạch chú - chậu. Đây là một cap cứu tính hàng giờ, nếu đế chậm quá 6 giờ từ khi tắc (cơn đau dît dội) thì rất dễ có nguv cơ cắt cụt chi. 4.3. Hẹp động mạch Lòng động mạch bị hẹp phán lớn là do sơ vữa động mạch, những mánh sơ vữa lồi vào trong lòng mạch. Điên hình là động mạch chi dưới bị hẹp gây nén dâu hiệu thiếu máu khi găng sức (đi bộ nhanh) làm người bệnh sau một đoạn phái dìmg lại nghi ròi mới đi tiếp. Đây là dấu hiệu đau cách hổi. Lòng mạch ngày càng hẹp, có thế dẫn đẽn tãc hoàn toàn, đầu ngón chân hoại tử, có thê lan lén cẳng chân tỳ vị trí tắc động mạch. Cần phát hiện sớm (từ những dấu hiệu ban đẩu như chân lạnh, mạnh yếu hơn. đau cách hồi) đê điều trị mới tránh cắt cụt. 4.4. Phồng động mach Có hai nguyên nhãn chính gây phổng: Phổng do chân thương và phổng do (sơ vữa). Người bệnh tự nhiên ( hoặc sau chân thương, đói khi chân thươp.urùiyđã lâu nén không còn nhớ nữa) có nổi u, u này có tính chất sau: Đập theo nhịp tim đặc biệt là dãn nở khi tim bóp - u thường tròn nhẩn. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu. Nếu lấy tay chịt động mạch phía trên u ( ví dụ: vùng khoeo, lấy tay đè chặt động mạch đùi vùng bẹn) thì những dấu hiệu trên sẽ mất và u có thê nhỏ lại. Đôi khi do máu cục trong lòng túi phổng bong ra trôi xuống gày tắc động mạch. Túi phồng để láu sẽ to ra có thể vỡ dưới da gãy đau dữ dội và u mất danh giới rõ ràng, chí có một máng cứng và đau. có khi ngoài da đó lên rất giống một áp xe. tướng nhầm láy dao trích! Có khi ngoài da thấm máu có màu tím, một vài ngày sau có màu xanh rồi vàng (chuyên hoá hemoglobin). Túi phổng động mạch có (hế gặp ớ bất cứ động mạch nào ( ké cà các tạng trong bụng, não...) tuỳ theo vị trí mà dấu hiệu lâm sàng sẽ thay đổi. Chụp động mạch sẽ nhìn thấy rõ vị trí túi phổng. 4.5. Thông động - tĩnh mạch Nguyên nhân cũng như phồng động mạch Người bệnh thường đi khám vì chi có những rối loạn dinh dưỡna. Chăn phù tĩnh mạch dãn, vết loéi lâu lành.... ớ đây không thày nổi u như phồng độn° mạch Khi khám sẽ thây rung mưu liên tục và nghe thấy tiếng thối liên tục tăn« lên thì tàm thu. Dùng ngón tay chịt động mạch phía trên sẽ mất rung mưu và tiến« thổi Đê xác định vị trí lỗ thông có thế chịt động mạch dần ra ngoại biên đến mồt chỗ sẽ xuất hiện lại rung mưu và tiếng thổi, như vậy ngay trên chỗ đang bịt là lỗ thôn" 37 Bệnh tiến triển ngoài những rối loạn dinh dưỡng phía ngoại vi còn gày su> tim phái rồi cả suy tim trái. Lỗ thông càng to, VỊ trí càng gán tim. mạch càng lớn thi những rối loạn càng nặng và nhanh chóng xuất hiện. Chụp động mạch sẽ thấy thuốc cháv tắt sang tĩnh mạch. 4.6. Khúm hệ tĩnh mạch chán Chi dưới có hai hệ tĩnh mạch: hệ tĩnh mạch nóng gồm tĩnh mạch hiến trong chạy dọc theo mặt trong đùi rồi đố vào tĩnh mạch đùi ở tam giác Scapa. tĩnh mạch hiến ngoài đi sau mắt cá ngoài và vòng lẽn trẽn ra mặt sau băp chân, đổ vào t7nh mạch khoeo. H ình 2.6 : Hệ tĩnh mạch nóng Hệ tĩnh mạch sâu đi cùng với động mạch, thành mỏng và lớp cơ ít hơn so với hệ tĩnh mạch nông, kháu kính cùa tĩnh mạch sâu lớn gấp 3 lần kháu kính cíia động mạch đi kèm- Giữa hai hẹ tĩnh mạch có các nhánh nòi: tĩnh mạch xiên. Trong tĩnh mạch có các van làm cho máu chi chảy theo một chiều. Khi các cơ co. ép vào tĩnh mạch, đáy máu vé truna tâm. khi cơ dãn. hệ nông hút máu Một khi eae van OỊ hỏng, mâu trào ngược lại nhát là khi đứn<’. 38 á Hình 2-7 A Tác dụng của co bóp quả tim đối với áp lực tĩnh mạch (PV) và lưu lượng tĩnh m ạ cli (Q ) c r nhĩ cu s: van động m ạ cli pliôi dóníỊ (IV: van ba líi ítóiiii lại r: ran ba hi mớ cl: (lòng m á u lâ m trươnẹ (lạ t lới dinh Hình 2-7 B ff H ình 2-7C: Đoạn có van tĩnh mạch phóng lén tạo điếu kiện đe de dàng cho van mó và đóng 4.6.1. Dãn tĩnh mạch chán Thường bệnh nhãn đến khám vì thây có cám giác nặng chàn nhát là về chiéu. - Cần cời quần người bệnh, người bệnh đirna đê nhìn rõ những bát thường: các mạch dưới da nối ngoằn ngoèo. Nghiệm pháp Trendelenburg: để bệnh nhân nằm giơ chăn cao vuốt từ cổ chán lèn đùi rồi đặt ga lô ờ gốc đùi, bảo người bệnh đứng rồi thả ga rô. Quan sát tháy ũnh mạch dười da cãng phồng. Nếu thời gian dưới 30 giày tức là các van bị hờ. Ò người bình 40 thường, khi thủ ga rò lại tĩnh mạch đây từ cổ chân lén trên, nhưng ớ những người mà hc van tĩnh mạch hiển trong bị hờ, ta thấy rõ các tĩnh mạch đầy từ trên xuống. Dùng siêu ám Doppier dò theo đường đi cùa tĩnh mạch đế phát hiện những mạch xién bị hớ. Chụp Xquang có bơm thuốc cán quang đế nhìn rõ những chồ dãn và nhát là xem hệ thống tĩnh mạch sâu còn thông hay không (nếu còn thông thì chi định cãt bò hệ thòng mạch nông ) 4.6.2. Viém tĩnh mạch Nguyên nhân thường thấy là sau khi đé. sấy thai hoặc sau khi mổ lớn vùng tiếu khung, chấn thương, các bệnh tim. nhicm trùng máu.ít vận động là nguyên nhán thuận lợi. Người bệnh thây nặng chân, đau, sốt nhẹ. nhịp tim nhanh. Nắn bắp chân thấy đau hoặc khi gấp bàn chân lên phía cảng chân sẽ đau vùng bắp chân, nếu không xứ trí gì, chân sưng to. né, trắng nhợt móng. Đôi khi gày biến chứng tắc mạch do máu lụ bén trong rồi trói lẽn phổi, có thế gây tử vong, còn ban thán đoạn tĩnh mạch viêm sẽ bị tắc gây ứ trệ tuần hoàn trở về, ánh hướng đen vận động của chi. 41 KHÁM LỔNG NGỰC CHẤN TRƯƠNG I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HÔ HẤP Lổng ngực bao gồm thành ngực và các tạng bên trong, phía dưới có cơ hoành ngăn cách với ổ bụng. Thành ngực ngoài khung xương (xương sườn, xương ức và cột sống) còn có các cơ quan tham gia vào hô hấp. Các tạng bên trong chú yêu góm phối (khi phê quán và nhu mô phổi) tim và các mạch máu lớn. thực quán. Khoang màng phoi là khoang giũa hai màng phổi là thành và lá tạng, khoang này là một khoang áo nghĩa là hai lá sát nhau. Màng tim bọc lấy quá tim. bén trong có chứa ít dịch. Vé mặt sinh lý tháng bâng hô háp được duy tri nhờ 3 yếu tố: - Thành ngực: Phái vững chác và di động trong khi thớ, cư hoành đóng vai trò rái quan trọng khi hô hấp, nhất là ớ trẻ em. - Đường hô hấp: Từ mũi mồm vào tới các phế nang phái thông suóì. Trong chân Ihương lổng ngực đường hô hấp rất dễ bị tắc hay càn trớ do tiết đờm rãi tăng. máu. dị vặt, nhất là (lo phán xạ ho giám. - Khoang màng phổi: khoang có áp lực âm ( từ -5 đốn - 10 cm H;0) khi thớ vào âm hơn khi thớ la. khoang hoàn toàn kín. Nếu hớ ( như khi thủng thành ngực do đám) thì tính chát trên sẽ mát và phổi không thề nớ lén được. / d à y Ihtín kinh X I>li(ii. 2 d ã y iliáii kĩnli hoành phái. 3 K lú quán. 4.Tĩnh mạch clui n en 5 Tiểu Iilũ plhii. (}. Tủm iluíl phái. 7 Cu hoành. 8. Giây thán kinh lìoànli trái. y. Gìíĩv ỉlitin kinh X lrá i. 10 Tlìưc quàn. 11. Tĩnli maclì vô danlì. 12. Qui cỉộng mạch chù / í Dọiììị iiuicIi phổi. 14. Tiếu Iilũ trái. l ĩ . Túi CÍII1I’ mừiií! phổi trái 42 Hàng sô sinh lý bình thường trong máu như sau: PH: 7,40 ± 0.02 Sa02: 97± 2% PaO:: 95 ± 5mmHg Bicarbonát (SB): 24 ± mEq/1 p„ CO:: 40 ± 2mmHg BE: 0 ± 2mEq/l 2. NHỮNG THƯƠNG TON GIẢI PHAU v à c á c d â u h iệ u Trong chân thương lồng ngực (kế cá chấn thương kín lẫn vết thương lồng ngực hơ) nhiêu khi hẹnh cảnh làm sàng rất nguy cấp, người bệnh có thê chết ngay trước mãt mình, do tình trạng choáng hay suy hỏ hấp nặng. Điều đó đòi hỏi phải khám nhanh chóng đế xừ lý cho kịp thời, có khi khòna thế khám lâm sàng mà chi chụp Xquang lổng ngực, thậm chí phái xử lý ngay tức khắc khòng kịp thăm khám cũng như chụp ngực. Khi chụp Xquang ngực nhiều khi bệnh nhân khóng thê đứng được mà phải chụp nằm do đó phái biết cách đọc mới tránh nhầm lẫn. 2.1. Dấu hiệu toàn thân Chú yếu là dấu hiệu khó thớ thế hiện hàng nhịp thờ tăng nhanh, cánh mũi phãp phổng, co kéo hõm ức hay khoang liên sườn. Khi khó thớ dữ dội như trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, bệnh nhân rướn cổ lên, không thế nằm ngana được, há mồm cố sức mà thớ, hai tay nám lấy thành giường, không còn sức mà dẫy dụa. Nếu khỏns kịp xứ trí thì ít phút sau bệnh nhân Ihó' ngáp, bát linh, nhịp chậm hán rồi ngùng, môi và các đầu chi tím lại. Dâu hiệu choáng: Do mất máu nhiều (máu chảy vào khoang màng phổi hoặc chảy qua vết thương ngực ra ngoài) hoặc trong các trường hợp đa chấn thương. Huyết áp động mạch hạ thấp, mạch nhanh, nhỏ, tĩnh mạch cổ có khi khỏng nổi căng do mất máu. môi và các đầu chi không tím. Người bệnh thường nằm im chi khi có khó thớ mới vật vã. 2. 2. Dấu hiệu tại chỗ 2.2.1. Gãv xưoìiịi sườn: có 2 cách gãy xương sườn: - Gãy trực tiếp: Chấn thương ớ đâu gãy đấy hay còn gọi là gãy vào trong. Phối là tạng nằm sát phía dưới nên rất dễ bị thươna tổn. - Gãy. gián tiếp: Chấn thirơng một nơi gãy một nơi, hay còn goi là gãy ra n°oài Trung thất (tim. mạch máu lớn) tạng bị đe doạ 43 ■^0 ': (ã> Hình 2-9: cơ ché gãy xương sườn (a)G ãy n ực tiếp (b) Gãy gián tiếp Dấu hiệu -Tim điếm gãy xương : -Dùng một ngón tay miết dọc theo xươngsườnsẽ thấy điểm đau chói và tiếng lục cục gãy xương. Thòng thường hay gãy nhiều nơi. - Xquang dễ nhìn thấy nơi gãv ờ cung sau khi hai bờ xương bị gián đoạn. Đối với gãy ớ bèn và cung trước thường khó phát hiện trên phim. Cẩn đặc biệt lưu ý tìm nhữna thương tốn kèm theo gãy xương sườn vì bán thản >’ãy xương sườn là nhẹ gần như không để lại di chứng gì dù không điéu trị, nhưna thương tổn kèm theo thirờna là nặng như tràn máu hoặc tràn khí màng phổi do rách nhu mỏ phôi, trung thát bị tốn thưưng trong gãy khi gián tiếp (vỡ tim ) bó mặt thần kinh cánh tay bị tổn thirơns trong gãv xương sườn 1.2. aan hoặc lách bị vỡ trong gãy xươna sườn 8.^10 (thirơns tốn kèm theo nằm ớ trong bụng). 2.2. 2. Mán« sườn Muốn có một máno sườn, cần phái gãy hai nơi trên một cung xương và ít nhài phái 3 xương trớ lèn mới gây ròi loạn sinh lý. Khi có màng sườn vùng này có thế cò định do các đầu gãy cài vào nhau, nếu không thì mảng sườn sẽ di động nghĩa là vùng màng sirơr. khôns cùng phồns lẻn xẹp XUỐĨ12 với thành ngực khi thở, trái lại nó di độns ngược chiều, nghĩa là khi thớ vào trcms lúc thành ngực phồng lèn thì máng sườn lại lõm 44 vào trong. Khi thớ ra thì ngược lại. Do di động ngược chiều nên gáy ra hai hội chưng: Hó hâp đáo ngược và trung thất lắc lư (sẽ mó tá ớ phán vết thương ngực hớ). Cân nhớ một máng sườn ban đáu có định, rất có thế sẽ di động thứ phát trong khoáng vài ngày. Mặt khác có khi chí gãy một nơi trên cung xương cũng vẫn có mang sườn di động: nơi thứ hai là sụn sườn, máng sườn lúc này di động theo klếu cánh cứa. hán lẽ là sụn. Người ta gọi là nửa máng sườn T Hìnli 2-10 Các loại máng sườn Các loại nưíiiíỊ sườn Nức1 mảng sườn lì: M á/iạ sườn bên MáiiíỊ SIÍỞI1 di dộiiíỊ tlieo kiêu cánli rứa. S: MÙII ¡Ị sườn Síiu B án lề là sụn sườn T : M íiiiíỉ sư ờ n ĩn ( iẵfc Máng sườn hèn hay gặp nhất Máng sườn trước hay máng ức sườn. Tiên lượng nặng nhất do cơ hoành co kéo thêm vào. Máns sườn sau: Nhẹ nhất vì nằm ngửa đã đù cố định máng sườn. (a) Khi tliớ bìnli thường IỒIHỊ Iigực nâng lên liạ xuống dần dến thể tícli khoang màng pliổi lớn hơn do dó áp lực trong khoang hạ xuống làm cho phối mí lén.Khi thà ra thì ngược lụi. Như vậy úp lực khoang nuhiiỊ plu/i ám hơn khi lliớ vào và tliở ra llù dỡ ủm Còn áp lực troiiíỊ đường hô liấp ilù kliõm; dổi. (bìK lii đ ặ t ống nội klii quản pliói I1 dược là do bóp bóng áp lực traiiíỊ H ình 2-11 (lườiiỊỉ hô liấp tăng lên trong khi úp lực khoang màng phổi không đổi Bén cạnh những rối loạn sinh lý hô háp do máng 'Arờn gày nẽn cân chú ý dẽn những thương tốn kèm theo, trong đó có máu từ các Ò gãy xương. 2ễ3. Tràn máu màng phối Máu cháy vào khoang màng phối từ nhu mó phổi bị rách, mạch máu thành ngực bị đứt. hoặc từ trung thất (tim và các mạch máu lớn) Khi có tràn máu màng phổi dấu hiệu sẽ là tràn dịch màng phối cộng với mát máu. Vì rất khó khám lâm sàng đối với một bệnh nhãn chán thương, nên phản lớn là chụp Xquang ngực - trên phim Xquang chụp đứng hiếm khi thây đường tràn mau có đường cong mà là một đường nàm ngang do có tràn khí kèm theo. Nêu là chụp nãm thì máu sẽ láng đều phía sau lưng, rất dễ bó sót. Hình 2-12 Clìụp Xc/nanỊỊ IroiìíỊ tràn máu màng phôi Khi chụp diniỊị, nước ó đáy cluii, klii chụp năm nước trá i đều ĩừdáy đến CỎ chui. Máu tràn vào khoang màng phối nếu ít có thế tự tiêu mà khóng đê lại di chứng gì. Nếu máu đó khòng được lấy đi. Fibrin sẽ lắng đọng gây dáy dính màng phối dù có chọc hút hết nước máu ớ giữa vùng tràn máu cũ vẫn có dấu hiệu 3 giảm và phói vẫn không nở lẽn được. Nếu có bội nhiễm, tràn máu sẽ thành tràn mủ màng phối, tiên lượng sẽ nặng. Đôi khi máu trong khoang phổi đônu lại thành cục không thê chọc húi cũng khõng dẫn lưu ra ngoài. 46 H ình 2-13: Tràn máu màng phổi đi' muộn mới hút chi dẫn lừu được nước máu vỏ Fibrin láng đọng ngăn càn pliổi I1Ở lẽn. 2.4. Tràn khí màng phoi Không khí tràn vào khoang màng phổi là từ trong ra (phổi rách, thực quản thúng) hay từ ngoài vào (vết thương ngực hớ) có khi là từ bụng lên (vết thương ngực bụng có hoặc không thúng đương tiêu hoá). Khoang màng phổi không còn áp lực âm nữa. phổi không nờ lên được mà còn co lại cách thành ngực một khoảng (đường phổi phối trẽn, phim Xquang). Dấu hiệu Xquang: dấu hiệu 'đầy: ngoài dấu hiệu nhìn thấy đường vân phổi còn có: lồng ngực phồng lên, trung thất bị đấy sang bên đối diện, cơ hoành hạ thấp. Không khí tràn vào khoang màng phổi đôi khi ngày một tãng qua mỗi lần thớ (nguyên nhân là do vùng tổn thương ớ thành ngực hai nhu mô phổi chi đế không khí đi một chiều gọi là van) áp lực khoang màng phổi tăng dần đẩy trung thất sang bên đối diện, làm cho phổi bên đó cũng bị hạn chế khi thớ. Bệnh nhán trong tình trạng khó thờ dữ dội, nếu không xử trí kịp thời thì dẫn đến tử vong. Đây là tràn khí màng phổi dưới áp lực. 2.5. Xẹp phổi Đường hò hấp bị tắc làm cho nhu mô phổi vùng tương ứng sẽ bị xẹp. Ngoài những dấu hiệu làm sàng kinh điên, trên Xquang sẽ thấy dâu hiệu co nghĩa là : phê trường có một vùng mờ nhưng trung thất bị kéo sang bèn thương tổn, lồng ngực xẹp hơn cơ hoành bị kéo lên. Cần phân biệt rõ hai hội chứng đẩy và co trẽn Xquang có thể chẩn đoán đúng và xử trí hợp lý. 47 Hình 2-14. D ấu liiệu Xc/nang cùa xẹp ph ôi (a) và tràn klii phin (b) -r ( )Dáu hiệu co ( trung thút kéo sang pliài, cơ lioànli lên cao thành iiỊỊực xẹp xuổng, klii quàn lệch sang bên phài - (bi: dâu hiệu đẩ\ : Iiguợc lại với xẹp pliổi. 2.6Ỗ Tràn khí dưới da Không khí thấm vào vùng tổ chức lòng lẻo dưới da thường là từ nhu mô phổi bị rách, gây tràn khí màng phổi, từ đó thấm ra thành ngực. Đôi khi không thấy có Iràn khí màng phổi và đã dính. Tràn khí dưới da thường lan nhanh, có khi khắp cả người, làm biến dạng mặt mũi, không mờ mắt được, cổ rụt lại. Trông rất sợ nhưng không gây nguy hiểm gì trừ khi vì khó thở quá mà phải can thiệp. Gõ vào da thấy bồm bộp. nắn thấy tiếng lép bép và vùng nắn lõm xuống. Trên phim Xquang thấy rõ từng giải cơ ngực lớn bị tách ra do không khí. 2.7 Tràn khí trung thất Không khí tràn vào trung thất là từ khí phê quản bị rách hay vỡ. Lúc đẩu khỏng khí chi ớ trung thất, sau sẽ lan lẽn cổ gây tràn khí dưới da cổ. Vì nằm trong trung thải nên tĩnh mạch chú trên bị chèn ép gày ứ lại. tĩnh mạch cổ nổi căng, khó thớ. Trên phim Xquana thấy màng phổi truna thất bị tách ra. 2.8. Vết thương ngực hừ Còn gọi là vết thương phổi - màng phổi. Vết thương ngực hờ là vết thương gây thủng màng phổi lá thành, khoang màna phổi thông với không khí bẽn ngoài (cần nhớ trong định nghĩa này không nói vị trí vết thương ớ trên thành ngực vì nhiều khi lỗ vào là ớ cổ hay ờ bụng như vậy sẽ khôno bó sót. mặt khác vết thương này phải làm thủng màng phổi lá thành nếu không thì chi là vết thương thành ngực) Sau khi bị vêt thương ngực hớ. rối loạn sinh lý hô hấp rất nghiêm trọng thể hiện bảng hai hội chứng: hò hấp đảo ngược và trung thát lắc lu: Khi thớ vào do áp lực ám tính khoang màng phổi bên lành ăm tính hơn nên trung thát bị hút sang làm phổi này khóna 48 nớ hết được. Không khí vào phổi lành là từ ngoài vào và từ bên phổi thương tổn bị hút sang (không khí này là không khí của lẩn thớ ra trước). Do không khí bên thương tốn bị hút sang nên phổi này nhỏ lại, không khí từ ngoài chui qua lỗ vết thưong ngực vào khoang màng phổi- Khi thở ra, những hiện tượng trên diễn biến ngược lại, dẫn đến những hậu quả sau. Trước hết khi khám thấy vết thương thờ phì phò do không khí ra vào qua lỗ vết thương trong khi thớ, ngoài không khí có cả máu. Bệnh nhãn trong tình trạng khó thớ nặng do thiếu Oxy: Nhu mô phổi bẽn lành không nớ hết lại còn hít không khí cúa lần thờ trước, nhu mô phổi bèn thương tổn thì không nở được nên tham gia rất ít vào trao đổi khí. Mỗi lần thớ, trung thất (trong đó có tim) bị lắc lư làm cho máu từ hai tĩnh mạch chú cháy về tim khó khăn, máu lên phổi hạn chế nén trao (lổi khí cũng giám. Từ hai hậu quả trên bệnh nhân phái thớ nhanh lên. Hội chứng hô hãp đáo ngược và trung thất lắc lư cũng tăng theo, bệnh nhân lại càng thiếu Oxy, dẫn đến vòng luấn quẩn ngày một nặng (à) H ình 2-15:Hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư trong vết thương ngực hò' và m ảng sườn di động. a) Trung thất bị lnư sang bẽn lành, phổi lành nở nên hút khủng khí lừ ngoài và từ bém liươngôii làm cho phổi dó nhỏ lại, không khi từ ngoài lọt qua vết thương vào khoang màng phối, bi các hiên tượng trên ngược lại. Nếu không kịp thời chặn đứng lại (bịt kín ngay qua lỗ vết thương) thì rất dễ dẫn đến tử vong. Một khi vết (hương đã được bịt kín (hoặc do thành ngực dẩv mà tư kín) khoang màng phổi không còn hớ nữa chỉ còn là tràn máu vào tràn khí màna phổi như đã mò tà ớ trên. 2.9. Vết thương tim Tim bị tổn thương theo hai cách: - Vết thương tim do vật nhọn đâm qua thành ngực hoặc do đạn bắn. 49 - Tim bị vỡ khi ngực bị ép mạnh, một buồng lim bị vỡ mà bẽn ngoài ihành ngực không có vết thương. Sau khi tim bị thương tổn, máu từ buổng tim cháy vào khoang màng tim, nếu màng tun bị Ihủng máu sẽ chảy vào khoang màng phổi, biêủ hiện lâm sàng là tràn máu màng phổi. Nếu thành ngực cũng có lỗ thúng thì máu sẽ ra ngoài như trong vết thương ngực hở, trên lâm sàng là tình trạng choáng mất máu. Nếu màng tim kín (do khỏng thúng hoặc do bị Ihúng được hit kín băng máu cục) máu ứ lại trong khoang màng tim. áp lực ngày một lãng cao chèn ép không cho tim dãn ra. Đây là hội chứng chèn ép tim cấp tính. Choáng mát máu Chèn ép tim cáp tính Toàn Ihán Nhợt Tím Nằm yên Dãy dụa Mạch Nhanh, nhỏ Nhanh, nhỏ IIA động mạch Tỏi đa hạ Tối đa hạ Tổi thiểu hạ Tối thiếu tăng IIA tĩnh mạch Thấp Cao 2.10 Vết thưong ngực - bụng Vết thưcmg ngực bụng là một vết thương có lỗ vào ờ ngực xuyên qua cơ hoành xuống ổ phúc mạc. Có thể đi theo chiểu ngược lại là vết thương bụng - ngực. Dấu hiệu lâm sàng là dấu hiệu ờ hai khoang: ngực và hụng. Nếu có lỗ vào ử ngực thì sẽ thấy vết thương phì phò, sùi bọt máu, đôi khi thấy cả thức ăn xì ra (nếu là đâm vào đường tiêu hoá) Ó ngực là đấu hiệu tràn khí và tràn máu. ở bụng là dấu hiệu chảy máu trong bụng (đâm vào lạng đặc) hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc ( đám thủng tạng rỗng). Vì có sự thông thương giãn 2 ổ do cơ hoành bị thúng, áp lực âm tính tron” khoang màng phổi húi lừ bụng lên do đó dấu hiệu ớ bụng nhiều khi không rõ ràng. Chụp Xquang: thấy tràn khí, tràn máu màng phổi cùng liềm hơi (tron« thủng đường tiêu hoá) có thế thấy trên phổi hình bóng hơi có mức nước ngang do dạ dày hoặc ruột chui qua lỗ cơ hoành lên trên. Một vài cấp cứu thông thường Cân phái biỗt một vài câp cứu thông thường vì chính những đông tác này sẽ góp phần cứu sống bệnh nhân trước khi vận chuyển đến nơi điều trị thực thụ. Bàng kín vết thirong ngực hờ ‘Đứng trước một vết thương ngực hớ, sau khi đã xác định cần phải bàng kín ngay vết thưcmg lại. 50 Đặt một vài lớp gạc ra ngoài vết thương băng lại. nếu có Pommade thì tốt hơn. nếu không 1 lúc sau. gạc thấm máu cũng kín miệng vết thương lại. Băng độn trong mánh sườn di động. Dùng mọl cuộn băng hay một gói vải đặt vào vùng máng sườn, sau đó cuốn bang quanh ngực q u a 'ùng có độn. Mục đích nhầm ấn tụt vùng máng sườn vào trong mà không cho vung náy phỏng lên. Van báo hiếm trong tràn khí màng phối dưới áp lực. Vì áp lực trong khoang màng phối ngày một tăng do đó phái dùng một van một chiều đế irung hoà . Có hai cách: chính thức là van Heimlinh. nếu không có thể tự làm lây: dùng một kim tiêm to buộc ớ phía đốc kim một đâu găng cao su đã căt một khc nho. H ình 2-16 : Van Heimlii li Kìm buộc đàn găng Mũi tên chỉ hướng klii thoát một cliién cao SII dã cắt một klie. KHÁM VÙNG CỔ 1. NHÁC LẠI GIẢI PHẪU Từ đường giữa cổ mỗi bên được chia thành 2 hình lam giác bới cơ ức đòn chùn Cơ bá móng đi ngan« qua phía dưới tam giác sau. khi khám dễ nhám với u hay hạch Hình 2-17: Phan chia vimg cu ì . Dộng mạch canh trong. 2. Dọn lí mạch cảnh lìịỉoìn, 3. Động mạch vành gốc 4. Động mạch ỳ áp trụng trẽn. 5 Sụn nlìân. 6 Tuyến ('íế//í ỊiiíĨỊ). 7 Dộng mạch giáp trợnẳíf dưới. 8 Giày tliần ki lì lì Í/Iiặl nqiíỢi 9 . Giây thán kinh X. 10. Tlìãii tĩnh mạch giáp lười mật. / / Tĩnh mạch cành //ế0/f£Ệ 12. Tháp Liilnonetl, 13 Tuyến cận giÚỊ). 14 Dộng mạcli giáp trụng ỊỊiữn. 52 Giữa cổ từ trên xuống dưới cần xác định: xương móng, sụn giáp, nhản và các vòng sụn khí quán, eo tuyến giáp.Phía trong cơ ức đòn chũm có bó mạch cảnh, còn tĩnh mạch cố nông năm ngay dưới da Các hạch vùng cố với các đường bạch mạch lương ứng cho mỗi vùng. Hạch nhó hon tuyên nước bọt và khóng có mùi. Dựa vào các đường dẫn và hạch đế khám vùng lương ứng H ình 2-19: Hạch và các đường dẩn bạch mạch. 2. CÁCH KHÁM CỔ 2.1. Hói bệnh Nguyên nhãn đi khám: thông thường là nổi u ờ cổ. ngoài ra là do đau. nhữn» dấu hiệu chèn ép như: Khó nuốt, khó thớ hoặc dấu hiệu toàn thân: gáy sút mach nhanh mắt lồi... 2.2. Nhìn Quan sát vùng cổ đế phát hiện dâu hiệu bất thường: u nổi ớ chỗ nào (thườn° là ở một bên cò. đòi khi u nối ớ đường giữa cố). Đây là dấu hiệu có giá trị: Nhữn° u nào dính 53 vào khí quản sẽ di động khi nuốt (u tuyến giáp, nang tuyến móng) còn những u khòng dính với khí quán sẽ không di động (hạch, phóng động mạch...) Da: có viêm tây đò hay phù né không Lỗ rò: cháy ra chất gì: mil. nhớt trong 2.3. Sờ Xác định vị trí u: có thê chia làm Mui vùng -Vùna hôn: Phần lớn là u thuộc tuyên giáp naoài ra là hạch hoặc các loại u khác nhir II bạch m ạch. II m áu. phổng đ ộ n Ü m ạch. -Vùng cò giữa: Thường là nang giáp móng: một u tròn nhẩn di động theo nhịp nuốt, không đau. đã có lừ lâu. Mật độ u: u mềm hay căng (có nước bén trong) u rắn. u co dãn nở không. Bé mặt: tròn đều hay lổn nhốn Lien quan với da: Có dính vào da không (véo da lén có được dễ dàng khong) Khi quan sát thì đứng phía trước bệnh nhân nhưns khi sờ nắn thì nén đứng phía sau lung nắn bàng cá hai tay. mỏi tay một bẽn. hoặc nán bang một tay. Quay đầu bệnh nhân sang bén đế cơ ức đòn chũm trùng lại, dễ khám vùng sâu (sau cơ này) như khi khám xem có hạch dọc theo bó mạch cánh hay khòng. 2.4. Nghe Nghe tại u phát hiện tiếng thổi: thối tâm thu ( do động mạch) hay thối lién tục (do tĩnh mạch hoạt thông động tĩnh mạch) 2.5. Cận lãm sàiiịỉ Chụp Xquang vùng cổ không chuẩn bị tháng và nghiêng đế biết khí quán có bị dãy hay bẹp lại khỏns.,.ã :ẩ 111 Chụp nháp nháy sau khiíiêmchát đóng vị phóna xạ (I ) đe xem nhân bướu có có bắt phóna xạ hay khôna: nhãn lạnh là nhàn mà đổrm vị phóng xạ khõng có. Siéu ãm đẽ hiél bên trong cùa nhân là đồng nhát hay không,nang,chứa nước thường là don« nhất. 2.6. Chọc sinh thiết Nhằm xét nahiệm tế bào sau khi chọc. Cần chú ý: Không nên chọc vào u khi nghi đó là phồng động mạch. Mặt khác sau khi chọc có thê gây tai biến cháy máu rò trong u. nước dich và máu l'a n°oài u <’ãv dính nêu phái mổ sẽ khó khăn. J Ế CÁC THƯONCỈ TỐN THƯỜNG <;ẶP 3.1. Hiiou cd Thế hiện dưới những hình thưc sau: birớu một nhãn, bướu nhiéu nhân, bướu lan toa. 54 Bướu một nliân: Chi có một nhân, tròn, khóng đau, ranh giói rõ. di động theo nhịp nuốt. Thường là một bén cổ, nhưng đỏi khi bướu to làm cho ta có cám giác bướu năm giữa cố'. Tinh trạng toàn thân không thay đối dù bướu đã có nhiều nám và kích thước đã to. Mật độ bướu thay đối theo nội dung bẽn trong bướu: Nếu là dịch thường mặt độ căng, nếu là đặc (nhu mõ) thường cứng hơn. Trong quá trình tiến triển, bướu có thế có đợt viêm gây đau, da bén ngoài đò sau đợt viêm có khi da dính vào bướu làm cho khôna kéo lớp da lên được. Bướu Iiliiềii nhún: Những nhàn này có thế rời nhau rái rác cá hai thuỳ tuyến giáp hoặc tập trung lại một thuỳ. Khi khám bé mặt bướu không còn nhẩn tròn mà gồ ghé từng khối một thường không có dấu hiệu chèn ép khí quán hay thực quán dù bướu đã to. Nếu bệnh nhán nói khó thớ hay khó nuốt thì đó là cám giác chủ quan.Trừ hai trường hợp sau: bướu có hiến chứng cháy máu hên trong làm kích thước to nhanh đột xuất gãy chèn và đáy lệch khí quán, và trường hợp thứ hai là bướu phát triến bẽn trong lồng ngực, phái chụp ngực mới phát hiện được vì khám ớ cố không thấy có u gì. Bướu lan loci: Toàn bộ tuvến giáp to lên, nhiều khi nhìn rõ cá hai thuỳ tuyên giáp. Mật độ thường mềm. Điên hình nhất là bệnh Basedow (bướu nhu mỏ lan toú có cường giáp trạng). 3.2. Bệnh Basedow Hay còn sọi là bệnh Graves. Bán chất là loại bướu nhu mó lan toá, kèm với những dấu hiệu cùa cường nàng tuyến giáp, thê hiện bằng nhữna triệu chứng sau: nhịp tim nhanh, gầy sút. chóng đói. ăn nhiều, lúc nào cũng thấy nónc (toát mổ hỏi) mắt lồi, tay run. Nghe ớ bướu có thế thấy tiếng thối tâm thu. Xét nahiệm máu thây T, hay T4 tăn« ( hình thườns 70-190ns% và 5-12(.ig% )TSH cũng tăng (bình thường dưới 5pU%) Nam giữa hai loại trên (bướu một nhân và Basedow) là bướu độc: bướu một nhân nhưng có dấu hiệu cường siáp trạng. 3.3. Ung thư tuyên »iáp Rất khó xác định mộl bướu nhãn đã ung thư hay chưa trừ khi có xét nahiẽm tê hào học. Thôna thirờns trẽn cơ sớ cùa một bướu nhân mà uns thư hoá. Có nhữna dấu hiệu gợi ý sau đày: Tự nhiẽn thàv to lên (làm cho bệnh nhàn đi khám tuy có bướu đã nhiều năm) Mặt độ cirna Bổ mặt gổ ché. có hạch dọc theo bó mạch cành. Khán giọns 55 3.4. Bướu trong ngực Tinh cờ phát hiện hoặc do khó thớ mà đi khám Bướu nãm trong ngực nen kham vùng cố khống thây gì, có khi cho bệnh nhán năm đấu ihấp rồi ho ha> rấn manh mới thàv u nổi ở hố trén xương đòn. Chụp ngực tháng và nghiêng sẽ thấy hình u. u này nằm trung thát truóc trẽn lệch sang một bên. Đế khắng định là bướu trong ngực phái chụp nhấp nháy háng đóng vị phóng xạ I '51 và mó lấy u ra xét nghiệm giái phẫu bệnh lý. 3.5ử Nang giáp móng Một u tròn, câng nối ngay giữa cố. thường ớ trẽn cao. gần với xương móng. Di động theo nhịp nuốt, u có từ lâu nhưng khòng gây một rối loạn gì naoài mỹ quan. Trong quá trình phái triến nang giáp móng có thé nhiễm trùng và vỡ ra ngoài. Khi vỡ mu cháy ra đê lại lỏ rò, sau một thời gian lỗ rò này có thế ù tị!, không cháy nước nữa nhưni! u lại hình thành. Biến chứng này có thê tái phát nhiều lần. 3.6. Phồng động mạch cánh Một khôi phồng bên cạnh cổ, có dấu hiệu cúa phồng động mạch và khòng di động theo nhịp nuốt. Thường tháy ớ người già. còn ớ những người trẻ thì thường có tién sử chân thirơng. 3.7. u hạch mạch, II máu u hỗn họp: u to mém. ranh giới không được rõ. màu sãc da bẽn ngoài không đổi. nán có thê nhó lại nhưng thà tay ra lại to lên- thường thây ớ tre em. 56 KHÁM Dị DẠNG LÓNG NGỰC Có nhiểu dị dạng lổng ngực như : xương ức lõm (pectus excavatum) xương ức lồi hay còn gọi là ngực chim (pcctus carinatum ) xương ức xé rãnh một phàn hay toàn họ hiên dạng xương sườn... 1. XƯƠNG ỨC LÕM Là một dị tạt hay gặp nhái cúa xương ức. đoạn giữa của xương ức lõm vào trong, nhất là đoạn gần mũi ức, các sụn sườn 2 bẽn cùng lõm theo. Thông Ihường xương ức lõm ngay từ khi mới đé, khi lớn càng lõm hơn. nhirna cũng có khi sau khoána vài tuần đèn vài thúng mới lõm. DỊ tật có tính gia dinh, nhàt là ớ trẻ sinh đôi. v é mặt sinh lý. xương ức này gáy những hậu quả sau: do xương ức vào trong có khi sát gán cột sống nen lim bị đáy sung trái, thê tích hô hấp cũng giám. Mặt khác vé mặt tinh thần tre luôn có an tượng tự ty không giám cời trấn. Vì dị dạng rất dẻ phát hiện, thường đê bệnh nhân nằm ngửa, đổ nước vào vùn« lõm cho đến khi tràn ra ngoài rồi đo thế tích nước đọng lại. Chụp Xquang đê biết xirơníỉ ức lõm ra sao, tốt nhất là chụp cắt lớp. Phẫu thuật nhàm mục đích thẩm mỹ. Iránh cho tré có những ân tirợng vù nhất là dể Tránh suy hô hãp tĩing như giám co hóp tim. Hình 2-20 Xii'n'ut; ức hõm. H ìn li chụp C U I lóp VI linh. XiHỉiiỊ’ ức gtín s iắư C Ộ I S ony,. Tim bị đ iiy itiiiíi rnÍL 57 2. XƯƠNÍỈ ỨC LỐI Là một dị dạng hiếm hơn. Có hai loại: Loại có cám giác Xương ức lồi do các sụn nãm hai bén lõm xuống. Loại xương ức lồi thực sự, nhô hắn ra trước, sau khi lõm. đoạn gán mũi ức bị vênh ra trước làm cho xương ức có hình chữ z. 3. XƯƠNG ỨC BỊ XẺ RẢNH Xương ức khi trướng Ihành là do hai nứa từ hai bẽn phát trien và liền lại với nhau. Do khuyết tật mà xương này bị xé rãnh một phần hay toàn bộ. Kèm theo xé rãnh có khi còn những dị tật khác cơ hoành, thành bụng. tim. KHÁM TUYẾN VÚ 1. NHẮC LẠI VỂ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Tuyến vú có 3 thành phán chính: mô tuyến vú gồm khoảng 15 đến 20 thuỳ. mỏi thuỳ đều được dẫn đến núm vú bằng một đường ống. mô tuyến vú có mô xơ bao bọc và dãy chằng đê’ giữ cho tuyến vú dính với da và cơ ngực, xung quanh vú là mỡ. Tuyến vú hinh tròn nhưng có đoạn kéo dài sang phía gần nách gọi là đôi tuyến vú. Thông thường người ta chia tuyến vú thành 4 vùng bằng hai đường thắng góc qua núm vú. Bạch mạch tuyến vú phần lớn dẫn ra nách, có hạch trung tâm ớ hõm nách là hạch dẻ sờ thấy. Dẫn đến hạch này có 3 chuỗi: nhóm ngực, nhóm dưới bá vai và nhóm bén / . Hạch trung tâm ớ đình hõm náclì. 2. Nhóm ngực. 3. Nhóm dưới bá vai, 4 nhóm bén. Về mặt sinh lý, tuyến vú thay đổi thể tích và mật độ theo nhu cầu chu kỳ kinh nguyệt: khi có kinh tuyến to hơn và hơi đau khi nắn rắn hơn. Do đó tốt nhất là đợi 1-2 tuần sau khám lại. 2. KHÁM TUYẾN v ú Tuyến vú nằm ngay dưới da nên dễ dàng khám. Chính vì vậy đế phát hiện sớm các tuyến u vú nhất là ung thư vú, cần hướng dẫn cho tất cả phụ nữ biết cách tự khám Với chủ trương này nó đã góp phần đáng kê’ vào kết quà mổ ung thư vú đế đạt tý lệ sô'n° lâu dài sau mổ. v ề lìtỊiiyên rắc p h ả i luôn lu ôn nhớ: -Tất cả các u vú đều có thể là ung thư. - Trên lãm sàng không có một triệu chứng nào có thê’ loại trừ un° thư 59 - Chỉ có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể khảng định 2.1. Hói bệnh Quá trình phát triển như: Đă lấy chồng chưa, số lần đẻ, cho bú, có bị viêm bạch mạch hay áp xe vú không, hoạt động sinh dục, mãn kinh, u xơ tử cung... Những dấu hiệu cơ năng như: Núm vú có chảy ra dịch gì không, lý do khám bệnh. 2.2. Khám thực thế Cần cởi trần để khám cả hai tuyến vú trong các tư thế đứng, nằm ngửa, hơi cúi ra trước. Nlùn: Sự cân đcSciia hai vú, hình thể tuyến vú xem có chỗ nào hơi lói lén khòng hoặc ngược lại lõm xuống, mầu sắc ngoài da, núm vú có tụt vào bén trong khóng. Các tĩnh mạch có nổi rõ không, mặt da nhẩn hay rân reo một chỗ, kiêu da cam (do ứ bạch mạch). Nắn: Đầu tiên nằm ngừa sau đó đứng rồi hơi cúi ra trước. Đặt cả lòng bàn tay lên vú đê áp với lồng ngực. Nếu phát hiện thấy u dưới lòng bàn tay cần xác định ngay tính chất : vị trí (ớ phẩn tư nào)ở sau tuyến vú hay phẩn đuôi tuyến vú, mật độ. nanh giới ( tròn hay khòng đều) độ di động, số lượng đau hay không. Ngoài ra cần xác định: liên quan giữa u với da (hoàn toàn di động đã dính vào da )liên quan đến thành ngực (cơ ngực to: hai tay chống vào mạng sườn để làm căng cơ ngực to, nắn u xem còn di động nữa không) liên quan đến khung xương sườn (hai tay thõng mà u vẫn cố định tức là đã dính vào xương) Nắn vào núm vú xem có chảy chất dịch gì không Khám các hạch: hõm nách, hố trên xương đòn. 2. CHỤP TUYẾN VÚ Dùng máy Xquang tia mềm, khu trú vào tuyến vú, chụp hai tư thế. Những dấu hiệu bệnh lý sau: Hình sao: giữa là một vũng đặc rồi toà ra mọi phía những đường xơ Hình u có bờ khòng đều. Hình vôi hoá với các hạt bằng hạt cát. Hình phù lan toà Những u lành thường có bờ tròn đều, thuần nhất và không thấy xâm nhiễm xuna quanh. 3. CHỌC HÚT TÊ BÀO Vì tuyến vú là tuyên nằm ngay dưới da nên chọc hút tế bào dễ dàng tiến hành. Dùng một kim chọc qua da. hút đế lây tê bào xét nghiệm tìm dấu hiệu ác tính. 60 4. NHỮNG THƯƠNG T ổ N CHÍNH 4.1 p xe vú Có hai loại: Loại áp xe tuyến vú thường gặp ở phụ nữ đang nuôi con khoảng 1-2 tháng đầu: (Jo tuyến vú bị tắc ống dẫn sữa gây áp xe. Vùng tuyến sữa đó sưng đỏ và đau. Nêu kịp thời hút thỏng đường dẫn sữa thì sẽ khỏi, nhưng nếu để muộn sẽ thành áp xe vú: cá vùng đó căng, mềm, đỏ, rất đau, làm cho sản phụ khổng ngủ được.Nếu sau 'Khi trích din lưu mú được lốt thì lặp tức sàn phụ sẽ ngứ ngon còn nếu vẫn không ngứ được tức là trích mà khổng đẫn lưu ÌTIÚ được tốt ( vì phá hết các khoang trong ổ ngực) Loại hai là áp xe sau tuyến vú, không liên quan gì tới tuyến vú và nuôi con thường là ớ phụ nữ trẻ, chưa chồng. Chính vì áp xe này không liên quan tới tuyến vú. lại ứ phụ nữ trẻ nên không bao giờ trích áp xe theo đường nan hoa (lấy núm vú làm tâm điểm) mà phải trích Iheo nếp hờ dưới vú. 4.2. II nang Vú có nhiều nang, cá hai bên vú. Không có hạch. Các u rời nhau di động với da. Chụp vú sẽ thấy có các nang dựa vào đó định vị mà chọc hút. Cán theo dõi vì có thể trớ Ihành ung thư. 4.3. II xơ. u có vỏ học rõ, ranh giới không đểu, cứng hơi căng, rất di động. Chụp vú thấy một vùng đồng nhấl. 4.4. Ung thư VÍI Là bệnh chính, hay gặp nhất, nếu phát hiện sớm, kết quả làu dài sẽ tốt. Tốt nhấl là huấn luyện cho phụ nữ tự khám vú mình để phát hiện thật sớm khi đã 40 tuổi trớ lên. ! úc đầu chí khám (sờ nắn) mới Ihấy u: Một u nhỏ bằng hạt nhãn, thường nằm ở 1/4 trôn ngoài, rắn, không đau, u liên quan chặt chẽ với tuyến vú. Khi muộn hơn có xàm nhiễm da (khi di động u sẽ thấy có nếp nhãn ở da) muộn hơn u dính với cơ ngực lớn với xương sườn. Chụp vú sẽ thấy các hình ánh: hình sao, hình u bờ không đéu, hình vôi hoá nhỏ. Ớ giai đoạn muộn nhìn cũng thấy tuyến vú hiến dạng (vùng u lồi ]ên) da bị co rúi vào trong ihành chỗ lõm, có hiện tượng phù kiểu da cam, núm vú thụt vào trong hoặc kéo lệch. Khám ihấy u to thì khó xác định danh giới. Cần khám xem đã có hạch nách chưa: số lượng, di động hay cô' đinh hach hố thượng đòn và hạch nách bên đối diện. Cần tìm di căn xa: Chụp phổi, xương sọ, xương chậu. Cuối cùng là xếp loại theo : T (khối u) N (hạch), M (di căn) 61 y /uỵéh xđ Uny t/n/ Hình 2-22 11 nang u tu y ế n xơ Ung thu Tuổi 30-60, khi mãn kinh Dậy thì cho tới 55 30-90, thường quãng u xẹp 50 Sô' lượng 1, có khi nhiều 1, có khi nhiều Chi có 1 Hình thế tròn Tròn, nhiều khối Không đéu, hình sao Mật độ mềm, căng Mềm nhưng thường chắc Cứng Ranh giới rõ Rõ Không rõ Di động di động Di động Dính Dấu hiệu Không Không Thường có co kéo 3. TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HOÁ ■ TRIỆU CHỨNG HỌC CÁC BỆNH CỦA THỰC QUẢN 1. MỘT SỐ ĐIỂM C ơ BẢN VỂ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÚA THỤC QUÁN l ềl ễ (ỉiái phẫu: (Hình 3 - \) -DM Cđn/ỉ yóc p/ỉđ/ ĐM vô dđnh TK p /ĩí v ị K hi ọưan TM Azygoỏ p /ĩẻ 'ọitđn p h đ í Đđ'm rổ/ TKphê n T M chú dưa, Cọt /ro úođn/ĩ TK quđmgươc ¿Jnh chung /r jỉ TM n0 ¿đnh trđ! I T/ĩđn kình phe V! Cuny ĐM chu ọuđh trđ j Phê mạc MểtÀ £)M chu nýưí xuoný Thực quđn /77 ¿ổ trurtý t/ĩđ/' Mđný hrr? Cớ /ĩOđn/7 Thức ọuđn 6 c//7ý D đ dđy H ình 3-1 Giải phản thực quán Thực quàn là một ỏng cơ làm đường dần thức ãn và nước uôn2 từ hầu xuống dạ dãy. Ống này xuất phát từ ngang đốt sống cổ 6 sau sụn nhẩn. Trong lồng ngực, thực quán đi sau quai động mạch chu và phế quán phía bèn trái, chui qin« lỗ cơ hoành vào ố bụno và tận cùng ờ phần đáy dạ dàyế Các sợi cơ của thực quãn xuất phát từ sụn nhẫn và hầu ớ 63 phía trên, còn ớ phía dưới thì các sợi cơ này đan kẽ với các sợi cơ cùa dạ dày. Đọan thực quan năm dưới cơ hoành dài độ 2-4cm . Chỏ tiếp nối giữa thực quàn và dạ dày dược giữ cô định một phẫn do lá phúc mạc thành quặt gấp xuống bám vào dạ dày. phân khác do dây chằng hoành thực quản. Dáy chăna hoành- Ihực quan là một màng sợi chun nấm ngay dưới lớp phúc mạc và bám mặt dưới lớp cơ hoành.Khi tới lồ hoành- thực quán, dáy chằng này quặt ngược lên trẽn và ôm quanh lấy ihực quán. Tại đây các sợi của dãy chằng đan giữ vào lớp cơ vòng phía trẽn cơ thắt dạ dày - thực quán, cách phía trẽn cơ hoành độ 2-4cm. Toàn bộ thực quán có 3 chỏ hẹp: (1) chỗ sụn nhẫn (cơ thắt hầu - thực quán): (2) giữa lồng ngực, từ chỗ ân lõm do quai động mạch chú đến phế quán gốc bẽn trái: và (3) chỗ lỗ hoành - thực quán (cơ thát thực quán - dạ dày). ở nu ười lớn. chiểu dài thực quán đo từ cung răng trên đến cơ hầu nhẫn là 15- 20cm; đến quai ctộna mạch chù là 20-25cm: đến tĩnh mạch phổi dưới là 30-35cm: và đến tâm vị là quãns 40-45cm. Cơ cùa hầu và phán ba trén thực quán thuộc loại cơ vân, phun còn lại là cơ trơn. Về mật sinh lý. loàn hộ phán thực quán hoạt độns như một đơn vị chức năns riêng lc đòn nỗi không thô phân hiệt được siữa đoạn trên và dưới thực quán khi diễn ra các hoạt độn« nhu độn«, '•() bóp. Cũna như ớ ống tiêu hoá nói chung . các sợi cơ thực quán được sắp xếp thành lớp: cơ VÒI12 ớ trong lớp cơ dọc ư ngoài. Hệ thốn« cấp máu độns mạch cho thực quàn ít thay đổi và phong phú. Đoạn trên do các nhánh độn« mạch siáp trạng dưới. Đoạn nsực do các nhánh động mạch phế quán và một số nhánh đòn trực tiếp từ độna mạch chú. Các động mạch liên sườn cũna có thế cấp máu cho thực quán. Đoạn thực quán hoành và ổ bụna được cấp máu bới động mạch hoành dưới bèn trái và các nhánh thực quàn cua động mạch vị trái. Hệ thông tĩnh mạch phức lạp hơn và có nhiều thay đối. Những tĩnh mạch quan trọng nhất là ớ phán dưới thực quán. Máu lừ vùng này đổ về cúc nhánh thực quàn cùa tĩnh mạch vành, một nhánh phụ hợp lưu cùa tĩnh mạch cứa và các tĩnh mạch cùa phán dưới thực quan và phun trẽn dạ dày. Khi hệ thốn« cứa bị tắc. ví dụ như trono xơ "an. m áu sẽ m ớ đường đi tăt phía trẽn qua đường tĩnh m ạch vành và đ ám rối tinh m ạch thực quàn, theo đường tĩnh mạch đơn (Azvgos) rồi đổ về tĩnh mạch chú trên. Cúc tĩnh mạch thực quán cũna có thế dãn phình do áp lực trons hê thống này quá căn°. Lớp niêm mạc thực quán gồm các biếu mô lát dẹp chứa các tuyến tiết nháy. Thực quan không có lớp áo thanh mạc do vậy khi bị một thương tích hay bục miệna nối thì kha nãna liền kín khó khan hơn là các phàn khác cua õng tiêu hoá. 1.2. Sinh IV Trong những nã) 1 gần đày đã có nhiều tiên bộ tron« lĩnh vực hiéu biết sinh lý và sinh ly 64 bệnh của thực quán nhờ áp dụng kỹ thuật chụp X quang -quay phim ghi hình (cineradiography) và đo áp lực trong lòng thực quán. Kỹ thuật đo áp lực đã dẫn đến nhiéu áp dụng có giá trị trong việc nghiên cứu một loạt những bệnh khác nhau cùa thực quán. Nguyên lý đo áp lực là đưa vào thực quản một bó ống gồm từ 2-3 ống nhỏ chất dẻo. ớ đầu mồi ống có một lỗ mớ. Cho nhó giọt qua các ống này một lượng nhỏ dung (.lịch muối đê đám háo chác chắn là các ống [hông tốt và tạo ra một áp lực nhẹ. Các đầu ống mớ ra ớ mức cách quãng 5 cm để có thế cùng một lúc đo áp lực ớ các đoạn khác nhau cùa chiêu dài toàn bộ thực quán. Trong quá trình đo, nhẹ nhàng rút Ông từ dạ dày về phía hâu và ghi áp lực đo được ớ tình trạng tĩnh (khi mức dao động bằng 0). Đo áp lực ớ các đoạn dạ dày. cơ thắt thực quán - dạ dày. thán thực quán và cơ thắt hầu - thực quàn. Những dữ liệu thêm vào ghi nhận được khi bệnh nhân nuốt hoặc do các vận động khác gây nên sẽ giúp ta hiếu dược tính chất bcnh lý cùa thực quản. Kết hợp các kết quá ghi nhận được về thăm dò vận động và chụp X quang ghi hình sẽ giúp chán đoán được nguyên nhân của hiện tượng nuỗt khó và nuốt đau. Đo pH irong Icing thực quan cũng có thê có giá trị trong một sỏ trường hợp. Chức năng cùa thực quán là dẫn truyền thức ăn và dịch từ mồm xuống dạ dày, đôi khi theo chiều ngược lại. Thực quán có một hệ thông cơ thắt ớ chỗ nối giữa hầu - thực quản (cơ thắt hầu - thực quárOvà ở đoạn giữa thực quản - dạ dày (cơ thắt thực quán dạ dày). Áp lực tĩnh đo được các đoạn này cao hon ớ cúc đoạn khác. Áp lực ớ mồm và hầu là áp lực khí quyến, áp lực ỏ' đoạn thân tliực quan lại hơi thấp hơn hoặc hơi cao hơn áp lực khí quyên, phún ánh áp lực bình thường trong lổng ngực. Áp lực ớ dạ dày cao hơn áp lực khí quyến một chút. Các cấu trúc cúa đoạn nối thực quàn - dạ dày khi hoạt động bình thường và có hiệu quà sẽ có tác dụng naãn naừa hiện tượng trào ngược dịch acid và thức ăn từ dạ dàv lên thực quán. Cơ chế chống trào ngược này lất phức tạp và mặc dù đã có nhiều nghiên cứu nhưng cho đến nay văn chưa hiểu hết một cách đầy đủ. Cơ thắt thực quán - dạ dày nằm ớ đoạn 4cm dưới cùa thực quán, tại đây áp lực tĩnh đo được trong lòna thực quản cao hơn áp lực trong dạ dùy lừ 10-25cm do có sự co bóp mạnh cùa lớp cơ thành thực quản. Khá năng chông trào ngược ớ đây còn được hỗ trợ thèm bới độ chếch của đoạn cuối thực quán trong ổ bụng. Sự thay đổi vị trí cùa cơ thắt trong bệnh thoát vị lỗ hoành là nguyên nhân quan trọng làm cho cơ thắt khôn° đón« được kín và gây nèn hiện tượng viêm thực quán do trào ngược. Trong khi mổ nếu phá huỷ các cấu trúc quanh thực quán sẽ dẫn đến sự thay đổi về úp lực tron« lònơ thực quán Điều này chứng tỏ khá năng chống trào ngược là phụ thuộc vào chính cơ thắt hơn là phụ thuộc vào đai hoành hoặc dây chằng hoành - thực quán. Phẫu tích đoạn cuối thực qu in cho thấy có một lóp cơ vòng rất dầy trùng hợp với đoạn thực quán có áp lực cao - (đoan 65 cơ thắt). Trên thực nghiệm, gastrin làm tăng cơ thắt thực quản dạ dày, cholecystokinin. secretin và glucagon lại làm yếu đi. Sau bữa ăn có chất đạm, co bóp cùa cơ ihầt tăng lén và sau bữa án có mỡ lại yếu đi. Những hiệu quá này phái chăng phán ánh tác dụng cùa gastrin, cholecystokinin hoặc các hormon khác ? diéu này chưa rõ. Gasirin khóng còn được coi là một tác nhàn quan trọng làm tăng co bóp co thái nữa. Các kích thích Ihuộc dạng cholinergic và alpha - adrenergic làm tâng, và kích thích dạn« p - adrenergic làm giám ( ức chế) co bóp của ca that. Một hộ thông thán kinh ức chế không phái adrenergic gồm các pcptid vận mạch thành ruột (VIP) đóng vai trò như một dẫn truyền thần kinh có thế có liên quan đến sự trùng dãn cùa cơ thắt. Nhiều hoạt độn£ hình thường hàng ngày làm tâng nhát thời áp lực trong ổ bụng. Trong hoàn cảnh đó vẫn không xáv ra hiện tượng trào ngược có lẽ là nhờ sự hiện diện cua đoạn thực quiín bụng, ap lực trong đoạn này cũng tăng lẽn do đó làm ngang bằng úp lực tăng trong dạ dày. Khi bát dầu nuối, lưỡi đáy miếng thức ăn xuống hầu, tiêu thiệt và lỗ thõng giữa mũi và hầu dược đóng !ại (do mội hoạt động phối hợp tự nhiên cúa cấu trúc vùng háu). Trong động lác này ( nuốt) tiêu Ihiệt và hầu dâng lẽn cao làm cho áp lực ớ đáy giam xuống, cho phép thức ăn tụt xuống thực quán. San khi thức ân đã di qua hầu và cơ thãt hitII - thực quan, cư YÙns hấu trùng dãn ra và áp lực lãng trớ lại ớ vùng cơ thắt háu - ihựt <.|iiãn. Khi thức án dã nám trong lòng thực quán, một làn sóng nhu động bát đấu, đấy thức ãn xuống phía dạ dày với tốc độ 4-6cm /giãy, thức ăn được nhào trộn trước khi vào tới dạ dày. Độn» tác nuòt có cung phán xạ điều khiên mà Trung lãm ơ cáu não (medulla oblongata). Các cơ chế có nauycn uý thần kinh hoặc cơ với tư cách là động lực khới phát và chi huy Irươnu lực, tần sổ và sự phối hợp điều hoù các nhu động là vấn để còn đang được bàn cãi. 0 lư th í đứng, thức ăn lỏng và nứa lóng thường tự rơi vào đău trẽn thực quan do trọng lượng, sóng nhu động lúc đầu còn chậm sau tăng dán. Cơ thát hầu - ihực quán - dạ dày trùng dãn ra khi sóng nlui động và thức ăn tới gần, cho phcp thức án chuyến X11011» dạ dày. Sau khi thức ăn đi qua. cơ thái lây lại trương lực cho đèn khi một NÓiiii nhu đọns mới lại lừ phía trẽn xuòna. Thuật ngữ Iilui (Iọiiíị kliói plnít là đê chi lìm SÓHỊỊ co bóp ban dán tao ra bơi động tác nuỏt. nó bãt đáu lừ phàn trẽn cua ống thực quan và di chuyến theo toàn bộ chiều dài cùa thực quán kích thích tại chỗ do dãn căng ớ bất kỳ điếm nào cùa thực quan sẽ lạo nén một sóng nhu động xuất phát từ điếm đó. Gọi ià sóng nhu động thứ phát có tác dụnơ đáy thức ăn xuống dạ dày, cũng có tác dụng đẩy ngược dạ dày khi có hiện tượn2 trào ngược nì dạ dày len thực quan. Một loại sóng thứ ha nữa. thực chất là những đợt co thát bãt thường ó' hái kỳ diêm nào cua thực quan. Nó co 'hắt và đứng im lại chỗ chứ khòn° 66 lan truyền, loại co thắt này được coi là bất thường, hay gặp ở người già mà không hề có triệu chứng gì thuộc bệnh cùa thực quán. Hiện tượng mất khá năng khép kín của cơ thắt hầu - thực quản thường xảy ra trong khi nôn mửa. Lúc đó đoạn nối dạ dày thực quán dâng cao trên mức lỗ hoành. Sau đó nó hạ xuống được là nhờ co bóp cúa lớp cơ dọc thực quản. Khi dâng lên cao như vậy thì chũm niém mạc cũng mớ ra. Bình thường chũm này góp phần khép kín lỗ thòng giữa thực quán và dạ dày. Những co thắt mạnh của hang vị và thành bụng cũng có thể tống vọt các chất chứa trong dạ dày ra ngoài. Sau khi hết nôn. các cấu trúc lại trớ lại ví trí bình thường, chỗ nối thực quản - dạ dày lại về vị trí dưới cơ hoành. Các cấu trúc miệng - háu và thực quản tham gia vào động tác nuốt có dây thần kinh chi phối là các sợi vận động bắt nguồn từ các đôi dây thân kinh sọ não thứ 5,7,9,10,11 và 12. Các xung cảm giác hướng tâm đóng vài trò quan trọng trong việc duy trì sự phối hợp c;íc hoạt động vận động. 2. TRIỆU CHỨNG HỌC ĐẠI CƯƠNG CÁC IỈỆNH CỦA T H ự C QUẢN 2.1. Triệu chứng co năng 2.1.1. N uốt nghẹn Là cảm giác khó chịu khi miếng thức ăn đặc hoặc lỏng bị dừng lại ớ nửa chùng thực quản. Nếu cố nuốt nước bọt hoặc chiêu ngụm nước nhiều lần thì miếng thức ãn có thế qua được. Cũng có thế thức ăn bị đấy ngược trở lên miệng. Bệnh nhân thường mô tả cám giác khó chịu đó theo nhiều cách khác nhau, "khi uống hoặc ăn, tòi có cảm giác như nó tắc nghẽn lại ớ đây" (bệnh nhân lây ngón tay chi vào một điểm trẽn xương ức ): tôi có cảm tường như không thể nuốt được nữa, hoặc cảm giác như tắc nghẽn; mỗi khi nuốt miếng to thì bị tắc nghẽn, phải chiêu nước mới xuống được Nuốt nghẹn là triệu chứng quan trọng của các bệnh thuộc thực quản, nó phán ánh tình trạng rối loạn vận động co bóp thực quán hoặc cán trớ lưu thòng thực quản. Hói bệnh cặn kẽ ti mi là cách khai thác tốt nhất đê định hướng chấn đoán. Nuốt nghẹn mới xuất hiện, với chất đặc. ngày càng tãng và kèm theo sút cân (ung thư thực quán, uno thư tâm vị). Nghẹn có từ lâu, lúc tăng lúc giảm, tình trạng toàn thân ít thay đổi đặc biêt có khi nghẹn với chất lóng còn chất đặc lại ít nghẹn, hoặc khòng nghẹn (co thắt tâm vi) Trước các triệu chứng này cần cho chụp thực quản có uống barit và soi thực quản ống mềm đế xác định chẩn đoán vì ngoài mấy nguyên nhân thường gặp nêu trên có nhiều nguyên nhàn khác có thè gặp. 2.1.2. Trào ngược thực quàn Đó chính là hiện tượng trào ngược dịch Irong dạ dày lẽn thực quản. Bênh nhàn thường khai nhầm là mình bị “nôn” và chi khi hói cặn kẽ mới phàn đinh đươc đó là trào ngược “chứ không phải “nôn”. Bệnh nhân không có cảm giác buồn nôn. Hiện tượng trao 67 ngưọt dẻ xây ra trong những tư thế thuận lọi: cúi doc đ;ìu, ngói gập bung sau khi ăn IK> hoặc lũưn ngủ. Chát dịch trào Iigưọc lên thực quán thường là dịch chua cũng có khi khòng mùi vị hoặc có khi lại đũng liêu như dịch đò từ tá tràng trào ngưọc lciL Càn I1CI1 biét rằng triệu chứng trào Iigưoc thưc quán c ó khi là tai bien hoăc háu Cịuá cu a hicn tưọng dịch tiêu lioá tràn vào đưòng ho háp. Khi đo, vè mật triệu chứng hoc. thưong xuãt hiện nhữiig đoT ho vé đcm . cò khi đèn nghẹt thơ. Cũng có thé Iihữiig bicu h iên nhiêm trùng đườiig ho h.ip. vicm phổi, vièm phè quái) hoặc thậm chí apxe phổi do dịch tieu hoá tùui vào đuòlig ho hãp. 2.1.3. TiitỊn chúng ọ cliua Triẹu chứng này phan :ính tốn thưoug cua Iiiém m ạc thực CỊIKU1 khi tiép xúc với acid hoặc mật tù clạ dày lén. Bệnh nhãn thuòna mo tá là có cám giác "chua khó ơ mom hoàc "mót ch.It dịch chua từ dưới nguoc len có". Đo chính là cám giác nóng bong xuất phát ru thuoiig vị. s;m xuoiia ức roi tù cto laii len to. Cum giác này co thẽ lan truycn lẽn cao tói tận hã» v;i đói khi thám chi tơi m;uia tẲii. Cũng co khi nguọc lai. cum giác này dùng lai mót điein 11.10 đo sau xưolia irc. Tiiẽu chung "ơ" là dấu hiệu phán ¿inh tình trong bénli lý cua một sò bénh thuoc thirc lịii.m, nhưng cũng có thc là clo tư thè trong phán Ti ¡cu chứng "trào Iiauọc" vừa néu trén. 2.2. Dâu liiỌu X quanị> Ba phương phíip thâm dó tliuc cỊuán băng X quang: chup lóng ngực khona chu.UI b| thăng và nghiena tói tia đ.un xuycn manh, chup thưc quan co uóng barit và chup cãt lỏi» vi tính (Ct Scan). Cliup không chu.ui bị cho phcp phat hicii các dị vật Trong thuc 1|U.ÌII, các mưc hơi - Iiuót tio n a th u n a thưc C|U.U). a p \e trung th.It do thuc quan. Chup thuc LỊiiáiI co uổng baiit là c;ích thưòlis dùng nhãt với mot số dâu hieu ha\ a.ìp sẽ trình bà\ dưới đày. Chụp cắt lóp vi tính thực quán đuoc chỉ định trong trưòng hợp khối u thirc quáii (lilla thu) đè xem tình Trạng lan tràn tại chỏ khối u (xám lũn các tang lãn cận hạch...) Dưới đâ\ 1.1 mõt sò cLYu hièu X quang thường gặp khi chụp thực quán có kèm ÜOHÍ bai it: 2.2.1. Hmli khu /et Hình anh thuốc cán quang khong ngâm (không hiện hình) m ót phán ha) toàn bo m ot đoan thực 1|IÚII. goi là 'hình khuvet" cto co thè là phán án h cu a m ó t khối u trolla lòng thitc (hình chiếm chỏ) hẳ-iy tù ngoài đè VÌIO (hình đc đay) nhir u hach phòng đòng m.icli Ciíc hình khuye't do 1 1 1 tong lòng thưc quán có hình úiih đưòug ticp nói voi thành thưc quan xung quanh (chỏ khong có u) khòna đẽu. Iigoũn nghèo hoặc gãy khuc: tai chỏ khỏng còn thấy nếp niêm m ac. Trái lai hình khuyết do u từ ngoài đé vào thì 6S đường tiếp nối mềm mại, nếp niêm mạc vẫn còn thấy. Các u nằm ngay trong thành thực quản ( lciomyome) sẽ cho hình ánh từ ngoài đè vào hay hình ảnh lấp chèn lòng thực I|uán là tuỳ theo u đó ãn nhiéu vào trong hay phát triến mạnh ra ngoài. Các hình khuyết " lành tính" có đường viền mềm mại, đểu đặn. nhu động vẫn còn; các hình khuyết " ác tính" trái lại có đường viền nham nhở khúc khuỷu, mất nhu dộng. 2.2.2. H ình Ổ loét Loét ác lính: hình thấu kính. Đó là ổ đọng thuốc hình bẩu dục bao quanh có dường viền sáng. Ô loét thường vần nằm trong phạm vi thành thực quán. Loét lành tính: thường là nhiều ổ loét. Loét đơn độc mà lành tính thì thường là loét " ãn mòn thực quán" (loét peptique), gặp trong các bệnh viêm loét thực quán do trào ngược. Đặc điếm: hình đọng thuốc lồi ra ngoài đường viền thành thực quán, kích cỡ to nhó tuỳ theo, thường kèm theo đường viền rõ ( bờ phù nề của ổ loét). Loét có khi đi kèm với dãn thực quán phía trên ổ đọng thuốc, phía dưới thì chít hẹp. Đoạn hẹp có thế dài hay ngắn. 2.2.3. H ình túi thừa Thuật ngữ " túi thừa" là đé’ chi chỗ phình khu trú ớ thành thực quán và tạo thành mộl túi hình tròn, khác với hiện tượng dãn thực quản nằm giữa hai đoạn chít hẹp. Có ba loại túi thừa: túi thừa Zenker, thực chất đó là túi thừa cùa hầu, nằm phía mặt sau hầu và cổ túi tương ứng với đốt sống cổ 6 (Q). Kích cỡ của túi có to hay nhỏ, dễ chấn đoán nếu có ngấm thuốc cản quang, còn nếu không thì khó biết, phải dựa vào dấu hiệu hầu bị đẩy lệch đê đoán biết. Loại túi thừa thứ 2 là túi thừa tliực quàn ở đoạn trên cliỗ chia nhánh khí - p h ế quàn, nằm ngay phía sau khí quàn. Loại thứ 3 là túi ĩlìửa trên cơ hành, thường có kích cỡ to hơn cá và dõi khi có cuống khá rộng. Loại này thường đi kèm với thoát vị lỗ hoành và rối loạn vận động cơ thành thực quán. 2.2.4. H ình rò thực quản Đường rò được nhận biết qua hình ảnh cúa hơi hay thuốc cản quang thoát ra từ lòng thực quán. Điròna rò bất thường này có thế hướng về trung thất (thực quán thung hơi thoát ra tạo thành đường viền sáng bao quanh trung thất)cũng có khi đường rò hướn° về hệ thống khí - phế quán (hình ảnh thông thươna giữa thực quản và khí phê quản). Đường rò này có thê’ là nguyên phát ( bấm sinh) hoặc thứ phát (loét, u ăn mòn, xâm lấn tạo nên). 2.2.5. H ình dãn thực quán Hình dãn thực quán được nhận biết trên các phim chụp ngực thân" phía mặt với hình ánh đường diém sáng giữa thực quán và tĩnh mạch azygos bị đẩy lệch san° bên phái. Đôi khi thấy rõ hình mức hơi - nước trong lòng thực quản. Trên phim chụp 69 nghiêng, thấy đường này nàm sau trung thất. Thực quản dãn kèm theo không thấy túi hơi dạ dày là dấu hiệu khiến phải nghĩ nhiều đến co thắt tâm vị. Cho uống thuốc cán quang đê xác định rõ hơn nguyên nhân của dãn thực quán. Hai loại nguyên nhàn thường gặp: rối loạn vận động nhu động thực quản và tác nghẽn thực quàn. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn vận động: achalasia (co thát tám vị), sau cắt thẩn kinh X, bệnh xơ - bì (sclérodermie )lupus ban đó lan toả ... trong bệnh achalasia, thực quán dãn đều từ trên xuống, tới phân cuối thì thu nhỏ lại dần và dẫn tới một đoạn hẹp có dường viền đéu đặn dài độ l-4cm. Hình ánh đó trông giông như hình đuôi cú cải. Nguyên nhãn chính của dãn thực quán do bít tắc là ung thư Ihực quán một 1/3 dưới, cũng có khi là một tổn thương lành tính (loét xâm thực thực quán ) 2.2.6. Hình chít hẹp thực quản Hình chít hẹp ác tính: đường vicn quanh thực quán nham nhớ không đếu. làm lệch trục cùa thực quan củ phía mặt và nghiêng. Hình chít hẹp lành tính: bờ đếu. không làm lệch trục, thường nằm ớ đoạn cuối thực quán, cũng có khi đoạn hẹp dài chiêm lên tới 2/3 dưới thực quản. Hẹp thực quản do sẹo bóng có thê’ gặp ớ bất kỳ đoạn nào, đoạn hẹp thirờng dài. Sẹo bỏng và loét xâm thực thực quân là 2 nguyên nhân thường gặp cùa hẹp lành tính. 2.3. Dấu hiệu nội soi Do những tiến bộ về nhiểu mặt ( ống soi. kỹ thuật soi, kỹ thuật ghi hình, phương pháp gây tê, mê), soi thực quán ngày càng được chi định rộng rãi. Khi có bất kỳ mót dấu hiệu, triệu chứng nhó nào làm nghĩ tới tốn thương hay bệnh ớ Ihực quán, đều có chi định soi thực quán, dù kết quá X quang có thấy hay không thây tốn thương. Ông soi mém ngày nay háu như đã thay thế hoàn toàn ống soi cứng. Dưới đày là một số hình ánh tổn thương thực quán qua nội soi. 2.3.1. Dãn tĩnh inạcli thục quản Đặc điểm chính là các hình ánh "nối cục" mầu xanh phớt của các tĩnh mạch dãn. Thường chí thấy rõ khi tĩnh mạch dãn nằm nông ngay dưới niêm mạc. Các dãn kiểu này thườne thây ớ đoạn cùng cùa thực quan, nơi tiếp nổi giữa thực quản và dạ dày (tâm vị). Các dãn tĩnh mạch nàm sãu biéu hiện bàng hình anh các " cục" đứng riẽng rẽ hay tập trung thành đám vài ha cục năm nối tiếp nhau như một chuỗi hạt dọc từ trẽn xuó'n°. Trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cứa. dãn tĩnh mạch thường nằm ò khoảng 2/3 dirới thực quàn ngực, nơi tiếp nối giữa thực quàn - dạ dày (tâm - phình vị). Tron2 chúng chèn ép tinh mạch chú trên, các dãn này năm chú yếu đoạn 1/3 trên thực quản. Các dãn tĩnh mạch thực quan thường đi kèm với tổn thương bệnh lý niêm mạc, ” viêm thực quán do ứ trệ"mà nguyên nhũn có thế là do vi khuẩn, do nấm hay do trào ngược. 70 2.3.2. Viém thực quản do trào ngược Nội soi là một phương tiện tồi để thăm dò chức nâng vận động của thực quản, nhưng lại rất tốt đê phát hiện tình trạng mất khả năng co bóp của cơ thắt dưới thực quản. Khi soi nếu thấy hiện tượng trào ngược dạ dày- thực quản thì không nhất thiết đây là tình trạng bệnh lý. Chẩn đoán thoát vị lỗ hoành thuần tuý nội soi (chi thấy khi nội soi, lâm sàng không có biểu hiện gì) thì chắng có ý nghĩa gì đối với người bệnh, cũng chẳng cần đến thầy thuốc đế điều trị. Mục đích cùa nội soi trong trường hợp có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quán là: loại bó nguyên nhân bệnh lý khác (đặc biệt là ung thư thực quán, dạ dày), đổng thời xác định xem có tình trạng viêm thực quán trào ngược hay không, xác định giai đoạn và các biến chứng nếu có. Ở giai đoạn khới đầu, chẩn đoán viêm thực quán trào ngược không dễ đối với người làm nội soi và ngay cả đối với người làm giải phẫu bệnh. Tổn thương đầu tiên nhìn thấy được qua lãng kính nội soi là một quầng đỏ, pháng, hình bầu dục nằm trone vùng trên lổ tâm vị. Nếu làm sinh thiết sẽ thấy hiện tượng bong trợt cúa lớp biểu mô nông, kèmtheo có các tế bào hạt thâm nhiễm đầy ớ lớp dưới niêm mạc (lamina propria). Tuy nhiên, cùng với một quầng đỏ nhir vậy, sinh thiết có thê thấy những hình ánh rất khác nhau: một niêm mạc với các tế bào trụ không đồng nhất, một vùng nhú kéo dài cúa tố chức liên kết đội cao lớp liên bào phủ, một vùng niêm mạc loạn sàn hoặc có khi đó chính là một ung Ihư tại chỗ (insitu). Một vết đỏ như vậy cũng rất dẻ bị bó qua nếu máy soi khôna tốt ) soi thiếu kinh nghiệm. Tóm lại, chẩn đoán viêm thực quán do trào ngược giai đoạn đầu đòi hói một sự hiểu biết đầy đú về bệnh lý thực quàn, kỹ thuật soi hoàn háo và làm sinh thiết một cách hệ thống. Ớ giai đoạn II và III, việc chấn đoán không mấy khó khãn. Đặc điếm cúa giai đoạn II là có các viêm trợt xuất tiết tụm lại với nhau nhimg không thành hình vòng tròn. Khi soi mà phát hiện thấy chít hẹp. người làm nội soi phải xác định vị trí hẹp, độ hẹp nhiều ít, mức độ có thế nong ra được, có hay khòng có hiện tượng viêm và nhất là có loét kèm theo hay không. Cần ghi nhận có hiện tượng "lòng thực quản bị rút ngắn" (endobrachyoesophage) hay không? 2.3.3. Thực quà.ì ngấn (Endobrachyoesophage) Thuật ngữ này đê chi hình ảnh phần cuối thực quản sát tâm vị có mầu hồn» xầm (giống mầu của niêm mạc dạ dày), đối lập với mầu hổng nhạt cùa niêm mạc thực quản nsav liền đó. Đoạn niêm mạc mẩu hồng xăm này tạo thành một ông mà bờ trẽn khôno đối xứng. Sinh thièt đoạn niêm mạc này thấy không phái là liên bào lát phủ (squamous cells) mà là liên bào trụ như cùa niêm mạc dạ dày. Người ta cho ràng sớ dĩ có hiên tươn° bất thường đó là do kết quả của hiện lượng trào ngược. Dịch trào ngược từ dạ dày lẽn 71 ihực quản tạo ra các kích thích viêm nhẹ, kéo dài khiến chí) các tế bào lát phủ biến dị (metaplasia) và trớ thành liên bào trụ. Có nhiều tên gọi khác nhau để chi hiện tượng bất thường này: thựw quản ngắn (endobrachyoesophaae). thực quàn có niêm mạc phú là licn bào trụ (column - lined oesphagus), thực quản Barrett (Barrett's oesophagus). Khi nội soi thấy hình anh này phải nghĩ đến khá năng có thê’ có tổn thương ác tính cùa thực quán. Do dó phái làm sinh thiết bắt buộc. 2.3.4. Ung thư thực quản Các tổn thương ác tính của thực quản có thế thây khi nội soi dưới 2 dạng: - Tổn thương nông, chưa xâm lấn sâu: loét phẳng. mẩu trắng ngà hay mầu đỏ, viểm xung quanh lõ, đứng riêng lé đơn độc hay có nhiều loét tụm gán nhau. Chi có sinh thiết mới cho biết chắc chắn đó là tổn thương ác tính hay lành tính. - Tổn thương muộn, đã xám lán rộng: u sùi có loét ở trung tâm, làm hẹp lòng thực quản, đụng vào dễ chảy máu. Tính chất ác tính là chắc chắn, tuy nhiên vẫn phái làm sinh thiết dê xác định loại ung thư. 2.3.5. Bong thực quán - Đánh giá tốn thương sớm bang nội soi: sau khi hồi sức ( tối đa là 24 giờ), tiến hành nội soi từ gân ra xa (từ miệng đi dần về phía hấu, thực quán, tâm vị....), gây mẽ toàn thân để soi, hắt đầu bằng ống soi cúng, trước hết quan sát miệng, sàn lưỡi, tiểu thiệt, viền quanh [hanh đới, hạ hầu và miệng thực quản. Sau đó soi tiếp bằng ống mém cho đốn tận dạ dày - tá tràng. Tốn thương ihường gặp ớ quanh riềm thanh đới, hạ háu và miệng thực quản. Xa hơn chút nữa, tốn thương có thế thấy ớ chỗ hẹp do quai động mạch chú ngực đè vào, ớ 1/3 dưới thực quán hoặc vùng hang món vị. Tuỳ theo mức độ tổn thương, chia ra 3 độ: độ 1. niêm mạc đỏ xung huyết và phù. độ 2 niêm mạc phổng rộp xuất tiết và loéi trợt, độ 3 xuất tiết mạnh trên một niêm mạc cháy máu và loét hoặc "hoại lu' đen". - Đánh giá tốn ihương bằng nội soi ớ ngày thứ 15: khòng còn các tổn thương độ 1 và độ 2. nhưng các tổn thương độ 3 thì vẫn tồn tại. Nếu các tổn thương độ 3 này là tổn thương vòng trò.1 ò thực quán (ôm hết chu vi thực quản) thì phải tiến hành nong sớm để tránh hẹp. 3. MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA THỰC QUẢN 3.1. Bệnh do ròi loạn chức năng vận động của thưc quán 3.1.1. Rối loạn chức năng cơ thắt trên thực quàn (cricopharyngeal Achalasia): a ) H o à n c ả n li p liú t h iệ n bện li - Nuốt vướng vùng cổ - Thấy một vòng hẹp trên phim X quang thực quản ớ đoạn đầu nhẫn - hầu. - Có túi thừa Zenker ỏ một sô naười bệnh 72 b) Nliững vấn dề chung: Rối loạn chức năng cơ thắt trẽn thực quàn- chính xác hơn phải dùng thuật ngữ Achalasia vùng nhẫn hầu - có thể gây nên nuốt nghẹn trong một số tình huống khác nhau, đa số xảy ra ớ người trên 60 tuối. Nó có thế xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp với túi Ihừa Zenker. Người ta đã mò tả hội chứng mang tính di truyền xảy ra ớ những người có tổ tiên là Anh - Pháp, được gọi là loạn dưỡng cơ nhẫn hầu. gồm các dấu hiệu xụp mi và nuốt nghẹn. Hiện tượng nuốt nghẹn là kết quả cùa sự nhẽo yếu cơ hầu vùng mặt trên người có chức năng cơ thắt trẽn thực quán bình thường. Điều này đã được chứng minh rõ ràng bang phẫu thuật cắt mớ cơ thắt trên thực quán sẽ khỏi nuốt nghẹn. c) L â m SCIIIỊÌ Triệu chứng và dấu hiệu: nuốt nghẹn ớ vùng cổ, thức ăn đặc nghẹn rõ hơn thức ăn lỏng, là triệu chứng chính của rối loạn chức năng cơ thắt trên thực quàn, ơ một số người, mỗi khi nuốt nước bọt hoặc thức ãn lại bị ho, trớ thành ho mãn tính. - X quang: uống barit chụp bao giờ cũng thấy một vòng hẹp rõ ờ ngang mức hầu - nhẫn, nhiều khi rõ đến mức tướng là hẹp do nguyên nhân cơ học. - Nội soi: khi nội soi thày một chỗ thắt hẹp trong lòng thực quàn, nhung nếu đẩy nhẹ ống soi sâu xuống vẫn qua được chỗ hẹp. - Đo áp lực: Đo áp lực ớ các vị trí cơ thắt trên thực quản, hạ hầu và phần trên thực quán cho tháy: hoặc là hiện tượng chùng dãn không hoàn toàn của cơ thắt khi nuốt, hoặc là sự phôi hợp không hoàn háo của cơ thắt khi nuốt, hoặc là sự phối hợp không hoàn háo cùa hiện tượng chùng dãn. Có khi là cá hai. d) Cliấn đoán pluìn biệt Qua nội soi phái loại trừ được ung thư thực quán. Nuốt nghẹn vùng cổ thườno là triệu chứng nối bặt trong bệnh trào ngược do mất khá năng co thắt của cơ thắt dưới thực quán. Trong nhữna trường hợp như vậy, điều trị phẫu thuật sẽ làm mất hiện tượng nghẹn vùng cổ. c) Điều trị • Rạch mớ cơ vùng nhẫn - hầu và 3-4 cm đoạn trên của lớp cơ thực quản Đirờng rạch vào thực quán song song với bờ trước cơ ức chũm. Đường cắt mớ cơ được lạch ớ giữa mặt sau. tách dọc tất cá các sợi của lớp áo cơ cho đến tận lớp dưới nièm mac f) Ticn lượng ít khi có biến chứng, hết nghẹn hoàn toàrẲ và sau mổ không bị nghẹn lại. Khôno nên tiến hành thù thuật này ớ những bệnh nhàn có hiện tượng trào ngược dạ dày - thưc quán thì có thế làm tăng nguy cơ hít vào p h ổ i. 73 3.1.2. Co thắt thực quản lan toả a) Hoàn cảnh phát hiện bệnh - Nuốt nghẹn, đau vùng ức - Cãng thắng thán kinh, lúc có lúc không Soi X quang, chụp X quang ghi hình và đo áp lực thấy có hiện tượng co bóp mạnh. b) Những vấn đề chung: Chức năng vận động thực quản bất thường là đặc trưng của những rối loạn vận động nguyên phát của thực quản, thường phối hợp với đau ngực từng lúc. Chán đoán nhờ vào những dấu hiệu đặc trưng thấy khi đo áp lực và các nghiệm pháp thử làm dấy lên các triệu chứng. Mặc dầu có cả loạt bệnh khác nhau, có thế xếp loại như sau: Aclialasia, sẽ được mô tả ờ phần sau: Thực quản lùnli kẹp (nutcrecker esophagus), một hội chứng có sóng nhu động biên dộ cao, rất thường gặp trong số bệnh nhân bị rối loạn vận động; Co thắt thực quàn lan tod: đặc trưng bới những co thắt không có sóng nhu động và co thắt quá mức cơ thắt dưới thực quán, một loạt rối loạn ít gặp hơn. Quãng 35% sô' bệnh nhân bị rối loạn vận động nguyên phát có dấu hiệu đo áp lực thay đổi và được gọi là (rối loạn vận dộng thực c/uản) không đặc hiệu. Nguyên nhân bệnh chưa rõ, tuy nhiên stress có thể gây ra các dấu hiệu đo áp lực tương tự ớ người bình thường. Như vậy stress và rối loạn tinh thần có thế có một vai trò nào đó. Hiện tượng thiếu máu thực quản cũng có thể là nguyên nhân. Có tới 1/3 số bệnh nhân bị chứng thực quản hình kẹp có hiện tirợng trào ngược bất thường từ dạ dầy lên thực quán và dễ dàng được điều trị khỏi bằng nội khoa. c) Lùm sàng - Triệu chứng và dấu hiệu: triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực từng lúc, có thể là cám giác tức ngực khó chịu hoặc đau như co thắt giống như đau trong bệnh mạch vành. Hâù hết bệnh nhân kêu khó nuốt, nhưng ít khi bị sụt cân. - X quang: 60% chụp X quang thực quán có dấu hiệu bất thường. Khi chụp, theo dõi trẽn màn huỳnh quang thấy co thắt [ừng đoạn, có những vùng hẹp và những sóng nhu động không đều, không phối hợp, thường được mô tà như một thực quản bị "xoắn vỏ ốc" hoặc thực quản hình "cái mớ chai rượu vang". Thường thấy hình ánh một thoát vị lỗ hoành nhẹ, đôi khi có một túi thừa ớ ngay trẽn cơ hoành. Đo áp lực là chìa khóa để chẩn đoán những rối loạn kiểu này. Ở bệnh nhân bị co thắt thực quán lan toả, khi nuốt sẽ dấy lén những co thắt không có tính nhu động (co thắt cùng một lúc). Hầu hết ở những bệnh nhân này thấy sóng có biên độ cao (180- 200mmHg), các sóng đó tồn tại lâu hơn bình thường, ờ quãng 30% bệnh nhân, cơ thắt dưới thực quản không mở ra tircmg ứng phù hợp với động tác nuốt thừa. Trong bệnh thực 74