🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Tai Biến Mạch Máu Não Cách Phòng Và Điều Trị Ebooks Nhóm Zalo MINH NGHIÊM (Biên soạn) Yhọc phổ thông TAI BIẾN Cách Qi ^ „PHÙNG ______ DlEUTR! . m- ^ ậ k - . , £ 0 I ĩ L/, NHÀ XUÃT BÁN VĂN HOÁ THÕNG TIN TAI BIẾN MẠCH MÁM NÃD CÁCH PHÒNG & ĐIÊU TRỊ Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG TAI Ỉ31ẾN MACHMÁMNÃD CÁCH PHỒNG & ĐIỂU TRI Biên soạn: Minh Nghiêm NHÀ XUẤT BẢN VĂN HÓA - THÔNG TIN ĩ > f Ị £ Ầ ' N ' l NHỮNG ĐIẾU CẦN BIẾT VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TAI BIỀN AAẠCH MAM NÀO * Biểu hiện của tai biến mạch máu não ai biến mạch máu não là bệnh thường gặp ó' người có tuổi. Bệnh thường đế lại những di chứng nặng nề cho người bệnh, biến họ trớ thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tliực tế, tai biến mạch máu não được coi là một trong 10 nguyên nhân gây tư vong hàng đầu. Biểu hiện và diễn biến * Theo tố chức y tế thế giói, tai biến mạch máu não được định nghĩa như sau; - Là biêu hiện các rối loạn về chức năng thần kinh như hôn mê, liệt nửa người, nói đó, nuốt bị sặc, các hiện tượng trên xuất hiện nhairli và đột ngột. - Các rối loạn chức năng này thường tồn tại hơn 24 giờ. - Các khám xét và thăm dò đã loại trừ nguyên nliân sairg chấn thương sọ não. * Dựa vào tiến triến cúa bệnh theo thời gian từ 2 đến 3 tuần đầu, người ta phân tai biến mạch iưáu não ra 5 loại như sau: 4Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG 1. Khói hoàn toàn trước 24 giò, được gọi là tlứếu máu não cục bộ thoáng qua. Hiện nay coi là yếu tố nguy hiếm, kliông phái là tai biến mạch máu não thực sự. Những người này có thế bị tai biến mạch máu não thực sự sau đó, nếu không quan tâm đến việc điều trị và phòng ngừa. 2. Khói hoàn toàn sau 24 giờ bị liệt, gọi là thiếu máu não có hồi phục. 3. Khỏi một phần và di chúng kéo dài. 4. Không hồi phục hoặc nặng lên liên tục. 5. Tứ vong. * Trên thực tế người bị tai biến mạch máu não có 2 dạng thường gặp là nhan não và xuất huyết não, cả 2 dạng này đều có những biếu hiện chung sau đây: R ối loạn vè trí g iác: Có nhiều trưòng hợp ngtròi bệnh vẫn còn tinh táo, nhưng đa số là có tri giác giám sút như: lơ mơ, ngủ gà đôi khi là hôn mê. R ối loạn về vận đ ộn g: Liệt nửa người, nếu nặng người không tự đi lại được, trường hợp nhẹ người bệnh đi khó khăn, khi đi hay bị rớt dép, liệt mặt cùng bên với bên bị liệt, liệt các cơ hầu họng làm cho người bệnh nuốt khó khăn khi ăn uống dễ bị sặc, thức ấn rớt vào đường hô hấp gây nghẹt thó có thể gây tứ vong cho bệnh nhân. Ngoài ra, người bệnh có thế bị tinh trạng nói klió, hay không nói được, tiêu tiếu cũng không điều khiến được. TAI BIẾN MẠCH AAÁM NÃO 4 Phân loại tai biến mạch máu náo biến mạch máu não là một rối loạn khu trú chức năng của não, có tiến triến nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một mạch máu não bị vỡ, hoặc tắc. Tai biến mạch máu não có các loại tốn thương chính là chảy máu não, chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại. - Chảy máu não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc dị dạng mạch máu não. - Nliũn não xáy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc, thường do 3 nguyên nhân chính là: máng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do giám tới máu não. Các nguyên nliân lũếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não. Nhũn não do mảng xơ vữa chú yếu xáy ra ở các mạch máu lớn (động mạch cánh trong, động mạch sống, động mạch nền) nhưng cũng xảy ra ớ các động mạch não lứió và vừa ớ bất kỹ vùng nào. Thương tốn lúc đầu chí là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành 4Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG huyết khối, sau cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù kliông có xo vữa tù' trước, hay gặp ớ bệnh nhân có tình trạng tăng đông. Khuyết não thưòng vi tắc các tiếu động mạch nằm sâu trong não, do mảng xo vữa nho, hoặc do quá trình lipohyalinolysis (hay gặp ó' bệnh nhân tăng huyết áp). Tai biến mạch máu não do cục tắc bắn từ xa: "riiưòng gây tắc các dộng mạch não đường kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính cứa hệ thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các cục tắc này chú yếu tìt tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xo vữa cứa phần đầu các động mạch não. Gần một nứa nguyên nhân cục tắc tít tim là huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch nghịch thường hoặc nhồi máu co tim mới, thậm chí do máng xo vữa bắn tù quai động mạch chu, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuấn. Tai biến mạch máu não do giảm tới máu nào: Xáy ra ó những mạch não hẹp nhiều đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ỏ nhũng vùng xa noi giáp ranh dẫn máu tói các động mạch não. Tliưòng gặp là vùng giáp ranh giũa động mạch não trước và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận dộng các chi. Hẹp động mạch cảnh trong ó mUc độ nặng, cũng có thê gây tliiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt huyết áp. Tách thành động mạch nào: TAI BIỀN AAẠCH MAI/I NÀO 4 Hay gặp ớ động mạch cảnh trong hoặc động mạch sống, do chấn thương hoặc tự phát (50%). Tách thành động mạch cũng có thế gặp ở các động mạch có hiện tượng loạn sản xơ cơ. Đột quỵ còn xáy ra ớ những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít tròng hợp đột quỵ do huyết kliối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trường hợp này hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Tai biến mạch não thoáng qua (cơn thiếu máu nâo thoáng qua): Người bệnh đột nhiên bị liệt nứa ng ười hoặc một nhóm cơ như: liệt nứa mặt, nói nghịu, đột lứiiên không nhai được, tay buông rơi dồ vật đang cầm; nluĩng các dấu Iriệu này thoái triến hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân do tắc một động mạch não, nhưng cục máu đông lại tự tiêu được. Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG Nguyên nhân của tai biến mạch máu não ai biến mạch não rất thường gặp trong cấp cứu nội khoa, là nguyên nhân tứ vong và tàn tật phổ biến trên thế giới, ti lệ tứ vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch, có vị trí số một trong bệnh thực thể cúa thần kinh trung ương. Bệnh có thế xáy ra đối vói mọi lứa tuổi, kliông phân biệt nghề nghiệp, giới tính, địa phương, hoàn cảnh kinh tế xã hội, sắc tộc. Đây là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, gây chết nhanh chóng hoặc đế lại di chứng tàn phế suốt đời. Nói đến bệnh mạch não là nói đến các tổn thương khác nhau (mức độ, vị trí, kích thước...) cúa não và màng não; do vậy, biếu hiện lâm sàng rất phong phú: từ những rối loạn kín đáo tiềm tàng như các triệu chứng thoáng quên, giảm trí nhớ, giám khá nẳng tập trung chú ỹ, thiếu sót một vài chức năng của vỏ não, mà người ta thường xem là triệu chứng thường ớ người có tuối, cho tới các TAI BIỀN MẠCH MÁM NÃO rối loạn kiểu ngoại tháp như hội chứng Parkinson, bệnh Alzheimer... Nguyên nhân của tai biến mạch não đã tưong đối thống nhất: Chấn thưong (tai nạn, hay gặp ớ giới tré) và ngoài chấn thưong (hay gặp ớ ngtrời già). Nhóm thứ hai do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó hai nguyên nhân hàng đầu là xơ vữa mạch não và cao huyết áp; sau đó là các căn nguyên từ tim như: viêm nội tầm mạc nhiếm khuấn, hẹp van hai lá, rối loạn nhịp tim, suy tim xung huyết, vữa xơ mạch vành, các bệnh gây rối loạn đông máu. Các nguyên nhân ít gặp hơn như phình mạch bấm sinh, bệnh của vách mạch, bệnh cúa máu (lecose, đa hồng cầu, rối loạn đông máu...). Ngày nay kỹ thuật chấn đoán hình ánh (C T - scan, MRI, chụp động mạch, chụp siêu ầm cắt lớp, chụp đồng vị phóng xạ, thăm dò chức năng mạch não...) đã giúp chẩn đoán sớm và chính xác các vị trí, bán chất cúa thương tổn, mức độ và diễn biến bệnh. V í dụ, tại một tổ chức não bị thiếu máu cục bộ người ta còn nhận ra một “vùng tranh tối tranh sáng”, nếu được theo dõi thường xuyên bằng một hay vài phương pháp nói trên, sẽ thấy vùng này thay đổi từng giờ, hoặc tốt lên hoặc xấu đi, phụ thuộc vào sụ hồi phục tuần hoàn sớm hay muộn. Điều này sẽ giúp chúng ta hiếu biết thêm về cơ chế sinh lỹ bệnh và phương hướng điều trị; ngoài ra, còn giúp chấn đoán rõ nhũn não hay xuất huyết não. 4Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG Tai biến mạch não tăng tý lệ thuận với tuòi, nhất là Idii nguời có tuối mác xơ vữa mạch não và xơ vữa mạch vành. Tai biến mạch não được phân biệt thành nhiều loại khác nhau, tuỳ theo đặc điếm cúa thương tổn tại chú mô não và cùa tốn thương cúa hệ động mạch não. - Dựa trên thương tổn của chủ mô não, người ta phân biệt tai biến mạch não thành hai nhóm lớn, đó là thiếu máu não cục bộ có hoặc không có nhũn não kèm theo, xuất huyết trong khoang dưới nhện. - Dựa trên thương tổn tại mạch não, người ta phân biệt ra nlaững drương tốn như tắc hay chít hẹp do xơ vữa, viêm động mạch, túi phình động mạch bị vỡ, dị dạng bấm sinh của động mạch bị vỡ... Những thương tổn cứa hệ tĩnh mạch như huyết khối (thrombus) tại các xoang tĩnh mạch nội sọ hoặc tại các tĩnh mạch não. Não là tố chức không dự trữ oxy, klrông klrai thác nàng lượng qua quá trìnli chuyên hoá yếm khí, đồng thời chí sứ dụng được glucose. Do vậy, não rất dẽ thương tổn khi thiếu nguồn nuôi dưỡng (thời gian tính bằng phút). Mặt khác, não nằm trong hộp sọ (không giãn nó) do vậy rất dễ tốn thương khi áp lực nội sọ tăng cao. Đó là cơ sớ sinh lỹ bệnh cúa các tốn thương không hồi phục, khi có tai biến do mạch não. Những hiếu biết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lỹ bệnh cúa tai biến mạch não rất cần thiết cho phòng bệnh và điều trị, đế đạt được kết quá tốt nhằm TAI BIỀN MẠCH AAAN NÃO nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khói cơn nguy kịch và mong muốn đế lại tối thiếu hậu quá sau tai biến mạch não. Những nguyên nhân chủ yếu 7. Cao huyết áp Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, đa số các trường hợp xảy ra ờ bệnh nhân bị cao huyết áp mà kliông điều trị, hoặc điều trị klrông đúng phương pháp. Gao huyết áp xuất hiện phần lớn giữa nliUng tuổi 40 và 70. Huyết áp tăng cao làm nguy cơ chảy máu não tăng lên 10 lần. Sự tiến triến đầu tiên là xuất huyết trong nhu mô, hậu quả của sự tích tụ máu dưới áp lực, và sự thay đổi cấu trúc cúa vách mạch dẫn đến giảm sự bền vững. Trong mảng xuất huyết có chứa các mảnh vỡ nhỏ cùa nhu mô nhó não, thay vì nhung cấu trúc não nguyên vẹn. Xuất huyết có thế được khu trú lại, nhưng trong trường hợp nặng, xuất huyết lan tràn sẽ nhanh chóng gây tụt huyết áp chung và tăng rất cao áp lực nội sọ, đe doạ sự sống còn. Cháy máu não - màng não ít xáy ra hơn, về cơ chế có thê do máu trực tiếp từ trong não thấm thấu qua màng não đê vào khoang màng não - tuý. Quá trình thực bào có thể xảy ra rất sớm, hầu như ngay lúc xuất huyết. Nhờ vậy, ố xuất huyết được thu dọn bởi bạch cầu đa nhân và đại thực bào, bắt nguồn tu đơn bào. Nhờ quá trình này, một cục u sẹo được hình Tủ sách Y HỌC PHỔ THÕNG thành từ quanh mảng xuất huyết lan vào trung tâm, do sự tăng sinh cúa mô thần kinh đệm. Vết sẹo cúa nhũng xuất huyết cũ thuờng đuợc phát hiện và gây chú ý cho thầy thuốc trong tiền sứ ngưòi cao huyết áp ca. Trong bệnh cao huyết áp, còn một dạng xuất huyết do vỡ các plùnlr động mạch vi thế, tạo thành nÌTÌều những Ổ xuất huyết nhó sau một cơn tăng huyết áp kịch phát. Những vỊ trí xuất huyết chính do cao huyết áp: thống kê đã cho thấy có tới khoảng 80% xuất huyết não do cao huyết áp đuợc định vị trong hai bán cầu não, chi có 20% nằm phân tán khắp chất trắng của các thuỹ (chày máu gian thùy). 2. X ơ vữa đ ộn g m ạch Có vai trò quan trọng hàng đầu trong tai biến mạch não, và là nguyên lứiân chủ yếu cúa thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não ớ cá hai hệ động mạch tuới máu cho não, gồm động mạch cánh và động mạch cột sống - thân nền. Rất hay gặp xơ vữa ớ vị trí chỗ rẽ và chỗ uốn cong của các động mạch. Những động mạch cánh trong và động mạch thân nền, liên quan mật thiết vừa là gốc của mạch vùa là diêm cuối. Mức độ chít hẹp mạch do xơ vữa, phụ thuộc vào kích thước của máng xơ vữa, sự biến đối cấu trúc tại chỗ, mức chảy máu trong vách mạch, sự vôi hoá, thành mạch. Nếu sự chít hẹp vượt 75% thiết diện lòng mạch, thì lưu TAI BIẾN MẠCH MAIT NÃO lượng máu trong mạch giám không thế bù đắp (biếu hiện bệnh lỹ) và gây rối loạn huyết động học. Loét xuất hiện trong mảng xơ vữa, do rối loạn nuôi dưỡng tại chỗ, sẽ dẫn đến hình thành một cục huyết khối. Lực bám lóng léo kliiến cục huyết khối từ nơi mạch bị xơ vữa, sẽ di chuyến theo hướng đi cúa dòng máu, gây tắc các mạch máu nhó ở cuối nguồn. Tuy nhiên, cũng có trường hợp thật khó ly giải, khi các cơn thiếu máu não tương tự cứ lặp lại, vậy cục huyết khối sẽ di chuyến như thế nào đế vào đúng một nhánh động mạch tương ứng? Các nhà nghiên cứu cho rằng, mảng xơ vữa động mạch có thế đưa đến các triệu chúng sau: - Loét trong màng xơ vữa, dẫn dến hình thành một cục huyết tắc. - X ơ vũa động mạch gây ra nghẽn mạch. - Xuất huyết dưới mảng xơ vữa, làm nặng thêm chỗ hẹp mạch. 3. Chảy máu do những dị tật tại mạch máu Loại bấm sinh: Khoảng 80% lứiững ca xuất huyết nâo ó người tré, nữ nhiều hơn nam, là do vỡ các phình động mạch hình túi; và hầu hết túi phình này có túứi chất bấm sinh. Dưới màng nhện kliông có chấn thương, còn những yếu tố nguy cơ gây vỡ túi phình còn chưa rõ. Thương tốn tiên phát là sự giãn nớ hìrủi túi tại chỗ của động mạch; lâu ngày vách túi mỏng đi, các cấu trúc ban Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG đầu cùa mạch dược diay dân bằng mô liên kết sợi rất móng. - Khoảng 10% túi phình nằm ớ vị trí nơi huyết mạch phân nhánh, đặc biệt ớ đoạn cuối cúa động mạch thân nền. - Khoáng 90% thì ớ động mạch cánh. Có 3 vị trí chính: 1. Điểm cuối của dộng mạch cảnh trong: phình động mạch thường lốn, nên ép lên cấu trúc thần kinh (như thần kinh sọ não). Có thế ớ trong góc cứa động mạch cánh trong với thông động mạch san, hoặc tại nơi phân nliánh động mạch cảnh trong và động mạch não giữa và trước. 2. Động mạch thông trước và kề bên cắt từng đoạn ciia động mạch não trước. 3. Động mạch não giữa klioảng 2 - 3cm từ gốc của những nhánh chính đầư tiên. Klioảng 10 - 20% tnròng hợp ahiều túi plừnla động mạch thường ó' hai bên và đối xứng. Sự vỡ túi phình vào trong não, thường gây xuất huyết một vùng não rộng và nlianh chóng lan truyền toàn bộ khoang dưới nhện; do vậy sẽ ảiứi hướiTg đến sự thay đổi màng não và kích tlứch thần kinh sọ, đưa đến sự co mạch trong vìing này đế gây thiếu máu tại chỗ nặng hơn. Xuất huyết dưới màng nhện rộng lớn gây tăng áp suất nội sọ. Ô xuất huyết có thế được tiêu biến trong 3 tuần, sau klii bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến thu dọn. và làm dung giái các yếu tố hữu hình, TAI 13IỀN MẠCH MÁM NÀO nhưng chất hemosiderin được tạo thành (từ hồng cầu phân huỹ) gây nguy cơ xuất huyết định kỹ tồn tại từ 10 đến 15 ngày sau lân chảy máu trước đó. T ụ máu cũng ngăn trớ sự lưu hành của dịch não tuỷ và gây đè nliu mô não. Chứng plùnh động mạch này có thê phát triến tới một kích thước đáng kế, đặc biệt trên động mạch thân nền, mà nguy cơ là áp lực của mạch máu gây vỡ mạch. - Chứng plùnh động mạch nhiễm trùng. Các dạng bệnh lỹ phình động mạch, phình tĩnh mạch, giãn mao mạch, vị trí thường xáy ra ớ thùy trán, thùy thái dương, hội lưu trung tâm bầu dục dưới vó. - Bệnh mạch não dạng bột (angiopathic amyloid cerabral) Chiếm 7 - 17% trường hợp vỡ phình nói chung, ơ nơi vỡ có sự thâm nhiễm do thoái hóa dạng bột ớ vách động mạch. Nếu thoái hóa dạng bột nặng, thì chảy máu có thể xảy ra liên tiếp ớ nhiều thùy não, thường gặp ó bệnh nhân dưới 60 tuổi có cao huyết áp. ồ xuất huyết có thê rộng, hay võ ớ dưới vó và hay tái phát. 4. Xuất huyết do rối loạn tại máu Nguy cơ xuất huyết tăng 10 lần nếu điều trị chất kháng đông; ngoài ra, các bệnh về máu cũng có thế gây ra xuất huyết (não, dưới màng cứng, tuỹ sống...). Trong bệnh bạch cầu cấp, có 20% bệnh nhân bị xuất huyết não, và thường ớ dạng có nhiều ố. A Tủ sách Y HỌC PHỔ THÕNG Liệu pháp chống đông có thê’ gây những khối máu tụ dưới màng cứng, ớ não dưới nhện, cháy máu liệt cơ xương sống và khối máu tụ trong cơ. Gần đây, còn thấy vai trò phụ cúa rối loạn chức năng gan. - Cháy máu trong u não: Chủ yếu là u ác tính (u thần kinh đệm) chiếm 5 đến 10% số trường hợp. - Túi phình nấm Osler thường ớ vị trí động mạch não giữa. - Nguyên nhân nhiễm độc và các nguyên nhân chưa rõ: ma tuý, rượu, chấn thương não... Có 10 đến 20% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Các bệnh tim gây lấp mạch Sự thuyên tắc của tâm thất trong hẹp van hai lá, từ sự đông máu trong trường hợp kliông hẹp hai lá, sự thuyên tắc của nhồi máu cơ tim hoặc thay đối hình thế của viêm màng trong tim do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuấn, bệnh ác tính, loạn nhịp tim hoàn toàn, bệnh van tim. - Vật nghẽn p h át triển từ m áng x ơ vữa: Vật nghẽn này rõ ràng giữ một vai trò quan trọng trong sự phát triến ra nhồi máu ờ não. Nhiều vật nghẽn mạch có cấu trúc từ đám tiếu cầu nhỏ, tách từ một huyết khối trắng, di chuyên và có thế gây nhất thời những tai biến não hoặc bít những nhánh nhó. Vật nghẽn mạch còn có thế là đám sợi tơ huyết ĩ/'l BIỀN MẠCH MAM NÀO bắt nguồn từ một cục máu đông ớ màng trong tim hoặc tù một cục huyết khối nào đó trong toàn thân. Chúng thuờng gây sự lấp bít lứiững nhánh động mạch lớn (động mạch giữa truớc hoặc sau não), kế tới sự tắc nghẽn động mạch cảnh, hoặc động mạch đốt sống thân nền. Ngoài ra, có những vật nghẽn gây tắc mạch có cấu trúc cholestesrol... - N hững vật nghẽn kh ác: Viêm động mạch cũng là một nguyên nhân đưa đến nhồi máu não. Trong viêm động mạch của bệnh giang mai, lao, hay và những viêm nhiễm kltuẩn khác, gây ánh hướng đặc biệt xấu tới cấu trúc thành mạch căn bản. Bệnlì mạch máu nhiễm collagen, bệnh viêm nút quanh các động mạch phía trên não (và rất ngoại lệ ớ sâu trong não) có thê phát triển tới mức gây clút hẹp nhiều cỡ mạch trong não. Chụp X-quang mạch máu có thế phát hiện nguyên nhân này. ơ tré con, viêm tai giữa và mũi họng cũng đôi khi đưa đến hậu quá tương tự. Tiêm chích vùng cổ hoặc miệng có thế gây tắc nghẽn tĩnh mạch cánh trong. Một sô' vấn đề cần lưu ý trong chăm sóc người bị tai biến mạch máu nào - Tm h trạng liệt cơ hầu họng làm nuốt khó, dễ bị sặc klii ăn uống, gây tai biến hít vào phối. Trường hợp nhẹ thì viêm phổi, nặng hơn là nghẹt đường hô hấp gây Tù sách Y HỌC PHỔ THÔNG ngừng thớ và tứ vong. Khi cho người bệnh ăn thức ăn nên xay nhuyễn, lỏng dễ nuốt, nhưng cần iThở là phái chứa đầy đú chất dinh dưỡng. Nếu tình trạng ăn dễ sặc, bác sĩ sẽ cho đặt Ống ăn xông từ mũi xuống dạ dày. - Loét xương cụt dễ xảy ra vì bệnh nhân bị liệt nằm một chỗ, kliông tự xoay trớ được, và tình trạng tai biến làm rối loạn thần kinh mạch máu dinh dưỡng da. Vì vậy ngưòi chăm sóc nên xoay trớ bệnh nhân thường xuyên. - Nhiễm trùng phối hay gặp, vì tình trạng liệt làm người bệnh nằm nhiều không thê hít thớ sâu được, cộng với sự tiết nhiều đàm nhớt cũng làm cho phổi thường xuyên bị ứ đọng các chất tiết này, dễ dẫn đến viêm phổi. Đế tránh những biến chứng này, người chăm sóc nên đỡ người bệnh ngồi dậy, nhắc người bệnh hít thó sâu và vỗ lưng. Vỗ lưng là việc làm rất đơn gián mà có hiệu quá. Cách vỗ lưng đúng như sau: đỡ người bệnh ngồi dậy xếp kín các ngón tay, lòng bàn tay hơi khum, vỗ đều 2 bên lưng từ giữa lưng lên 2 vai. Tránh động tác sai là xòe bàn tay đánh vào lưng người bệnh. - Đau khớp vai bên bị liệt: Khi ngồi trọng lượng cánh tay kéo khớp vai sệ xuống và klứ đỡ ngồi, người nhà hay nắm tay bên liệt kéo bệnh nhân ngồi dậy, dẫiT đến giãn khớp vai. Đế tránh các biến chúng này, các bạn nên treo tay bên liệt bằng nữếng vải đỡ hình tam giác hay dùng một khăn lông lớn. Khi đỡ ngồi thì nâng phía sau cố không nên kéo tay bên liệt. TAI BIỀN MẠCH AAÁI/I NÃO 4 Những bệnh làm phát sinh tai biến mạch máu não 1. Xuất huyết do tăng huyết áp Ap huyết cao là cơ chế quan trọng gây vỡ thành mạch, dẫn đến xuất huyết não trong bệnh cao huyết áp. Dù không kèm theo xơ vữa, bệnh nhân cao huyết áp đơn thuần vẫn có tần suất xuất huyết não rất cao. Tuy nhiên, vai trò cấu trúc thành mạch có tầm quan trọng đặc biệt và chính áp huyết cao lâu ngày đã đưa đến thay đối nghiêm trọng cấu trúc thành mạch, làm nó kém bền vững và có vai trò tạo thuận cho xuất huyết. Chứng cao huyết áp động mạch, gây ra sự căng cơ học đế tạo ra những vi phình mạch, mà hậu quả lâu ngày là tại những vi phình mạch này có sự thay thế toàn bộ các cấu trúc bình thường của vách mạch (như nội mô, lớp áo cơ, lớp đàn hồi...) bằng một lớp mô liên kết mỏng. Sự phá huý cấu trúc bình thường cứa thành mạch là một điều kiện thuận lợi để huyết tương thấm ra quaiih mạch, kèm sự lắng đọng của hbrin và lipid. Tính kém bền của thành mạch sẽ đưa đến Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG V ỡ mạch vi thê’ và gia tẳng xuất huyết não. Hỗ trợ cho lý thuyết sinh bệnh học này là tính chất và vỊ trí đặc biệt của những thuong tốn, cộng với số lượng rất lớn các vi phình động mạch, gặp trong xuất huyết não do tăng huyết áp... 2. Cơ chế bệnh sinh do lưu lượng thấp ơ bệnh nhản đang hình thành huyết khối có sự nghẽn mạch bán phần; lòng mạch bị hẹp nhưng chưa bị tắc hoàn toàn, máu vẫn qua được, nhưng lưu lượng máu não và áp suất tuới máu não ớ hạ lưu cúa nơi chít hẹp có giám sút rõ rệt, do đó có thê gây thiếu máu não cục bộ, nhất là những vùng ranh giới giữa những động mạch não trước - giữa - sau với nhau. Đó là vímg tuần hoàn tương đối nghèo nàn, ít nhánh nối thông. Khi đường kính lòng động mạch hẹp lại (hẹp trên 70% đối với động mạch cánh, hẹp trên 50% đối với đoạn siphon) thì huyết áp đông mạch ó' đoạn sau bị tụt thấp hoặc tụt nhanh, độ quánh cúa máu tăng cao, mà hệ thống động mạch thông nối klrông đủ klìá năng bù đắp. Cơ chế luu lượng thấp này, giúp giải thích những cơn thiếu máư não ngắn hạn, hay thoảng qua, trên lâm sàng, và nhũn não thưòng xảy ra vào lúc giữa đêm hay rạng sáng, khi mà hoạt động tim và huyết áp giảm nhiều nhất trong ngày. 3. Cơ chế lấp mạch Là sự bít tắc động mạch do những mảnh vật chất trôi theo dòng máu gây ra. TAI BIỀN MẠCH MÁM NÃO 1 ^ 1 Những máiứi vật chất này xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau. Có máng vật liệu lấp mạch xuất phát từ cục huyết khối trắng, vốn đuợc cấu tạo thuần tuy bằng tiếu cầu, do đó có thê bị phân huỹ dễ dàng. Vì vậy, dạng lấp mạch do tiếu cầu này cũng đóng vai trò bệnh sinh quan trọng của các cơn thoáng thiếu máu. Lấp mạch cũng có thế xuất phát từ cục huyết khối đỏ, cấu trúc nhiều hbrrin, xác hồng cầu; do vậy, dễ gây nên tai biến nặng. ít gặp hơn là những mánh vật Hệu lấp mạch cấu tạo bằng tiiứi thể cholestesrol hoặc mánh mô sợi tách ròi từ mảng xơ vữa. Ngoài ra, nguời ta còn đề cập đến mảng vật liệu gây lấp mạch, xuất phát từ buồng tim của những bệnh nhân có bệnh tim nhu rung lứiĩ, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim, cục đông trong tâm thất... Trên lâm sàng, các tai biến do lấp mạch theo cơ chế này thuờng xuất hiện một cách đột ngột. Nguợc lại, khi nghẽn mạch (tắc bán phần) thuờng là có những biếu hiện báo truớc. 4. Cơ chế co thắt mạch năo Huyết khối hoặc lấp mạch bán phần, làm cho lưu lượng máu phía hạ lưu giảm đi. Lưu lượng này còn giảm hơn nữa vì phản xạ co mạch ớ đoạn dưới, khi ớ đoạn trên có huyết khối hay lấp mạch bán phần. Tuy nhiên, hiện nay giá thuyết này chưa được nhiều người công nhận vì khả nàng co thắt cùa động mạch não tuy có nhưng rất thấp, chí riêng nó thì không đú sức gây thiếu máu. Do vậy, sự co mạch phán xạ chưa được coi là có cơ chế bệnh Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG sinh quan trọng trong thiếu oxy não do huyết khối. Tuy nliiên, các nhà lâm sàng vẫn chú ý sứ dụng thuốc gây giãn mạch não trong những trường hợp này. Hiện nay, các phép đo còn cho thấy vai trò một số chất có tác dụng gây co mạch não, do mô não tiết ra, do hậu quả của Iihững rối loạn chuyên hóa tại mô não khi bị thiếu máu. 5. Xuất huyết trong mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa ó vách mạch phát triển lấn vào lòng mạch, là nguyên nhân gây hẹp dần lòng mạch. Tuy nhiên, lòng mạch còn hẹp nhanh hơn do bản thân màng xơ vữa bị xuất huyết. Những phát hiện về sự hiện diện của những ố xuất huyết ngay trong lòng của các mảng xơ vữa, với sự xuất hiện các triệu chủng lâm sàng của tai biến mạch não cục bộ, cho thấy màng trong mạch (nội mạc) ngay phía trên ổ xuất huyết hoặc còn nguyên vẹn, hoặc bị phá tung, thành những miệng loét mớ vào trong lòng động mạch. Người ta cho rằng, chính ố xuất huyết trong lòng mạch này đã gây ra triệu chứng của tai biến, do nó làm hẹp thêm lòng động mạch, hay do tạo ra vật gây lấp mạch (khi ổ xuất huyết trớ thành miệng loét). Nhưng cũng có luận điếm kliác thì cho rằng, đây là do máu tu lòng động mạch xuyên thấu vào mảng xơ vữa, làm tăng kích thước mảng xơ lên. TAI BIẾN MẠCH MÁI/t NÃO 4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến mạch máu náo Sự bù đắp của hệ thống đông mạch thông nối Nếu hệ thống mạch thông nối có hiệu quá, thì có thế giới hạn phạm vi và độ trầm trọng của tai biến, thậm chí tạm thời ngân chặn tai biến xảy ra. Hệ thống các mạch nối là vòng động mạch irão có vai trò quan trọng, và vòng động mạch này có chức năng tái phân phối lưu lượng máu đến cho các động mạch phất đi từ đa giác, và giúp cho sự liên thông giữa hai động mạch cảnh trong với nhau, và giữa hệ động mạch cánh trong vói hệ thống động mạch thân nền, do vậy, nó có thể bù đắp tốt cho những trường hợp nghẽn tắc động mạch nằm trong Idroang, từ gốc động mạch cảnh trong đến đa giác. Nlrưng nếu có sự bất thường trên các thành phần cấu tạo đa giác như: kém phát triển đoạn khởi đầu cứa động mạch não trước, cứa động mạch thông sau hay thông trước, thì khả năng bù đắp cúa đa giác bị giảm sút nhiều Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG và hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ dễ dàng xuất hiện hơn. Có một hệ thống thông nối giữa động mạch mắt và động mạch mặt; qua hệ thống này, máu từ động mạch cánh ngoài đi ngược dòng đế vào động mạch cánh tronglên nuôi não. Đã gặp trong những trường hợp có tắc tạiđoạn khỏi đầu của động mạch cảnh trong. Thông nối giữa các nhánh nuôi màng não của cácđộng mạch não trước - não giữa - não sau: Loại thông nối này kém hiệu lực hơn thông nối dovòng động mạch não, nhưng cũng góp phần hạn chếthương tổn nhũn não. Khá năng bù đắp cùa hệ thống thông nối một khi tắcnghẽn xáy ra, còn tuỹ thuộc một phần vào tốc độ hìnhthành sự nghẽn tắc mạch, và vị trí cúa vùng bị tắc. Nhấtlà trường hợp tắc đột ngột do lấp mạch, thường luôn luôndẫn đến thiếu máu cục bộ, vì hệ thống thông nối khôngđủ thời gian thích ứng và bù đắp được. Nhất là đoạnđộng mạch bị tắc nằm ngay trên đa giác willis hoặc ớ hạlưu (phía sau) đa giác này, thì thương tốn thiếu máu cụcbộ dẻ dàng xảy ra. Những biến động của huyết áp động mạch Ánh hướng cùa huyết áp quá cao hoặc quá thấp, đềucó thế gây tai biến mạch não. Sự giảm huyết áp chung ở hệ động mạch đại tuầnhoàn, sẽ kéo theo sự giảm lưu lượng máu não và áp suấ TAI BIỀN MẠCH MÁM NÃO tưới máu ớ hạ lưu cứa đoạn động mạch bị chít hẹp. Do đó, sẽ gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ, hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ. Khi có sự biến động áp lực động mạch quá một giới hạn nào đó, sẽ gây cho tuần hoàn não mất hết khá năng tự điều chinh, nghĩa là mất khá năng co giãn cúa động mạch, để đáp ứng trước những biến đổi về huyết áp, p 02, p C 0 2 và pH tại mô não. Người ta đã phát hiện và biết được klrả nẳng tự điều chính cúa tuần hoàn não bắt đầu suy giảm khi huyết áp tâm thu thấp hơn SOmmHg hoặc cao hơn ISOmmHg. Do đó, có khái niệm về ngưỡng dưới và ngưỡng trên của khá năng tự điều chinh này, đối với biến động của huyết áp động mạch. Như vậy, có nghĩa là klii huyết áp động mạch vuợt quá ngưỡng trên hoặc thấp hơn nguỡng dưới, thì lưu lượng máu não và áp suất tưới máu tại não sẽ hoàn toàn chì còn lệ thuộc vào huyết áp động mạch, và sẽ dẫn đến phù não, hoặc thiếu máu não, một cách tương ứng. Tuy nhiên, ngưỡng trên và ngưỡng dưới, của khả năng tự điều chinh klrông phải là một con số cố định, giống nhau cho mọi người. Một người huyết áp tâm thu thường ngày là 120rmnHg thì ngirỡng dưới cùa người này sẽ vào khoảng ốOmmHg; nhưng đối với người có huyết áp cao mạn tính thì ngLĩỡng dưới tăng lên ớ một trị số cao hơn. Do đó, khi điều trị hạ huyết áp một bệnh nhân với ý mong muốn đưa về trị số bình thường thì rất nguy hiếm, vì có thê gây cho bệnh nhân bị tai biến thiếu máu não cho người có bệnh cao huyết áp. o Tù sách Y HỌC PHỔ THÔNG Hematocrit và íìbrinogen đối với tai biến mạch não Độ quánh có vai trò nhất định trong sự hình thành tai biến, trong đó đáng lưu ỹ với những biến động của hematocrit và cúa hbrinogen của huyết tương, vì đây là hai yếu tố có vai trò quan trọng tạo nên độ quánh của máu. Sự gia táng trị số hematocrit hơn bình thường, được xem là một yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não cục bộ. Khi hematocrit tăng làm tăng độ quánh cúa máu, làm máu chảy chậm lại, huyết khối dễ hình thành và số lượng hồng cầu chết gia tăng sẽ làm tăng phóng tlứch ADP, là một chất gây kết tập tiếu cầu lên thành mạch máu. Khi hematocrit thấp quá, cũng gây thiếu Oxy ớ mô não và tai biến sẽ xảy ra dễ dàng trên bệnh nhân có tiếu sứ xơ vữa động mạch. Nồng độ hbrinogen cao trong huyết tương cũng làm tăng độ quánh cúa máu, và gây tăng kết tập hồng cầu tiếu cầu, do đó, cũng dễ gây thiếu máu não cục bộ. TAI BIỀN MẠCH MÁN NÃO l^ịl Sinh lỹ bệnh tai biến mạch máu não Tổn thương do thiếu Trọng lượng cúa não đạt khoảng 2% trọng lượng cơ thế, lứiưng não nhận tới 15% hiệu suất của tim, và sứ dụng 20% O2 tiêu thụ của toàn cơ thể. Năng lượng cung cấp chủ yếu do sự trao đối chất glucose để có sự cân bằng giữa o 2 và sự cung cấp dinh dưỡng từ máu cũng nhu cầu năng lượng cúa não. Sự rối loạn chức năng thần kinh xuất hiện sau vài giây, khi bắt đầu thiếu máu não. Các nơron chi dự trữ được một lượng glucose đủ để dùng trong 1 đến 2 phứt, và hầu như kliông có khả năng dự trữ o^. Do đó, não hoàn toàn bị lệ thuộc vào sự tưới máu thường xuyên đê’ não có thê’ hoạt động bìiứi thường. Trong thực tế lâm sàng, chi cần 8 đến 10 giây thiếu máu não toàn bộ (ví dụ do ngùng tim) là con người mất hắn mọi hoạt động về tri giác cùng ý thức, và nếu tình trạng thiếu máu não toàn bộ này kéo dài 4 hoặc 6 phút, thì não sẽ tổn thương vĩnh viễn. Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG Tình trạng thiếu máu và oxygen cúa nơron còn tùy thuộc vào trạng thái hoạt động của chúng lúc khới đầu bị thiếu O^. Các tế bào thần kinh vẫn có thê hồi phục kliá nẳng tống hợp protein, sản xuất ATP và tạo điện thế hoạt động, sau khi phải chịu đựng tìnli trạng thiếu máu và oxygen triệt đế trong vòng 20 đến 60 phút. Qua thực tế lâm sàng và thực nghiệm, nguôi ta thấy sự thay đổi khả năng chịu đựng trạng thái thiếu máu và oxygen của nơron, tùy thuộc vào một số điều kiện nhất định. Rất khó giới hạn những thuong tốn đầu tiên khi có nhồi máu não. Tliuòng vùng nhu mô não bị tổn thuơng nhó hon vùng đuợc cung cấp bình thường, bới động mạch nuôi. Giới hạn là khu vực xung huyết ban đầu sẽ được nuôi dưỡng bói mạch nối bên. Sự hoại tứ trương phồng mô, sẽ tăng lên nhanh chóng với các mức độ khác nhau, chú yếu do tích nước quá thừa trong tế bào (do giám của mô não làm hư hại các bơm). Cụ thế, từ 8 đến 48 giờ, vùng thiếu máu tái nhợt và mở rộng hơn, sự phân ranh giói giữa chất trắirg và chất xám trớ nên kliông rõ ràng. T ừ ngày thứ 3 đến ngày thú 4, phù nề xuất hiện tối đa ớ vùng thiếu máu; và từ ngày 3 đến ngày thứ 10, giới hạn hoại tứ rõ ràng hơn, tổ chức hoại tU sẽ bị thải trù dần. Sau một vài tháng, ớ vùng hoại tủ hình thành các khoang nang, được bao bọc bới cúa mô thần kinh đệm (phát triến nhanh). Các khoang này có thê tồn tại trong nhiều tháng nếu tốn thương là lớn. m BIỀN MẠCH MAM NÃO Vì thế, những thay đối thương tốn cúa thân tế bào thân kinh, chi thấy rõ sau 6 giờ. Trong chất trắng, những mạch máu mao quản nội mô phình lên và đế thoát hồng cầu ra ngoài. Các tế bào thần kinh đệm kế cận bị phình lên và giảm sút mức chuyến hóa tế bào. Từ 8 giờ, các myelin trớ nên tái nhợt, cấu trúc myelin mất sự nhạy cám với thuốc nhuộm thông thường, đặc biệt những trục mạch máu bề ngoài có vé nguyên vẹn, nhưng các tế bào nội mô mao mạch bị phồng lên. Gác mạch máu được bao bọc bởi chất lóng, cho thấy rõ có sự phù nề quanh mạch, lòng mạch thường bị giãn rộng và chứa nlúều hồng cầu kết tập lại. Nhiều hồng cầu và bạch cầu thoát mạch ra vùng mô hoại tứ do thiếu máu. Và từ giò thứ 18 thì đã cho thấy sự sụp đố của “hàng rào máu não”, sau 48 giờ, bạch cầu được thay thế bới những đại thực bào và số lượng tăng nhanh đáng kế sau 5 ngày. Quá trình thực bào và sự thải trừ tố chức hoại tứ cũng bắt đầu từ giờ thứ 24, từ ngoại vi vùng thiếu máu hướng vào tâm. Sau 10 ngày, sự hóa lỏng bắt đầu và tuần thứ 3 quá trình lùnh thành hang xoang, sự tâng sinh đại thực bào vần tồn tại. Sau 1 tháng, vùng hoại tứ tạo lứiư một hốc xoang hang đuợc bao vây bới sự tăng nhanh thần kùih đệm. Ban đầu có sự tồng sinh chất nguyên sinh, kế đến là các thớ sợi. Tủ sách Y HỌC PHổ THÒNG Đối với thiếu máu não, nếu sự khai thông tắc mạch kịp thời, kết quả sẽ hồi phục và có thế xung huyết nhẹ. Nếu thiếu máu não kéo dài, tốn thuong nội mô và sự tụ máu sẽ ngăn cản. Lưu lượng máu và sự tiêu thụ trong thiếu máu não cục bộ Nlũều công trình nghiên cứu cho thấy, lưu lượng máu giám dần đến mức thấp nhất ở vùng trung tâm noi thiếu máu, và lưu lượng máu não sẽ tăng dần từ vùng đồng tâm từ trong ra ngoài, đến mức đạt được trị số bình thường. Đôi klri xuất hiện vùng xting huyết ớ quanh mô bị thiếu máu, do hậu quả tác dụng cúa một số chất gây giãn mạch từ vùng thiếu máu thoát ra. Ngưỡng nguy kịch là 23ml/100g/phút, bình thường là 55ml/100g/phút; nếu sau thời gian ngắn, cung lượng máu não trỏ lại trên mức 23ml, thì sự suy giảm chức năng được hồi phục. Khái niệm về ngưỡng trên hay ngưỡng “ngưng hoạt động sinap!’ thế hiện sự xuất hiện các bất thường về hoạt động điện của mô não: điện não chậm và dưới mức đắng điện; triệu chứng liệt vận động xuất hiện. Ngưỡng trên tương úng với trị số lưu lượng máu não khoảng 20mưl00g/phút, (triệu chứng liệt xuất hiện ớ trị số 23ml/100g/phứt, ngùng hoạt động điện ớ trị số 18ml/100g/phút). Ngưỡng dưới còn được gọi là ngưỡng suy hoạt động màng, được nhận biết qua sự ngưng hoạt động cứa bơm N a+, K +. ĨAI BIỀN MẠCH MAM NÃO Lưii lượng gây thiếu máu não còn lệ thuộc một phần vào yếu tố thòi gian; khi lưu lượng máu não bằng hoặc dưới 18ml/100g/phút thì không gây ánh hướng tức thì trên mô não, nhưng nếu kéo dài liên tục, thì sẽ gây hoại tử mô này. Nếu lưu lượng máu não lOml/lOOg/phút, chắc chắn sẽ gây hoại tứ - nếu kéo dài 2 giờ, và không gây hoại tứ - nếu chi kéo dài trong 30 phút. Vùng tranh tối tranh sáng đã hình thành. Đặc trưng là lưu lượng máu não nằm trong khoáng các trị số ngưỡng trên và ngtrỡng dưới (8 - 23ml/100g/phút) còn được gọi là vùng “nứa tối” hoặc vùng bán ánh. Tại đây, các bom ion vẫn tiếp tục hoạt động và do vậy ion K + tăng lên, thoát nliiều ra môi trường ngoại bào, N a+ di chuyến vào trong tế bào, còn ATP (adenosine triphosphate) giảm xuống, ngưỡng dưới này, tưong íing trị số lưu lượng máu não bằng khoảng 12 dến lOml/lOOg/phút. Các tế bào thần kinh thì ngưng hoạt động, nhưng vẫn còn giữ nguyên vẹn hìnli thế, nên nếu lưu lượng máu não kịp thời tái lập về trị số bình thường thì vẫn có thê phục hồi hoạt động như cũ. Thương tốn cứa vùng mô này mới chi ớ mức chức nang, chưa có thương tốn thực thế. Dựa trên khái niệm vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) một số tác giả dã giải thích các trường hợp tự giám các triệu chứng, hoặc có sự phục hồi một phần chức nàng não trong điều trị. Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG Lưu lượng máu não với sự tiêu thụ oxygen cúa mô não có sự tương quan với nhau. Sự giám khoáng 50% lưu lượng máu não, so với giá trị bìixh thường thì chưa khiến cho sự tiêu thụ oxy bị giám, vì ti lệ khai thác O 2 do máu mang tới còn đang từ 35 đến 40% đã tăng lên khoáng gần 90% ớ mô não; nhưng nếu lưu lượng máu não giám xuống thấp hơn nữa, thì sự tiêu thụ © 2 của mô não bắt đầu cũng giảm theo một cách song song. Nliiều công trình nghiên cứu trên động vật dưới điều kiện thiếu máu não cục bộ, đã cho thấy sự hồi phục của mô não ớ vùng “tranh tối tranh sáng” là tùy theo mức độ thiếu máu từ 1 đến 5 giờ, hoặc có thê dài hơn. Những bất thường về lưu lượng máu não và về chuyển hóa của mô nâo, trong tai biến thiếu máu nào cục bộ Tại vùng mô thiếu máu, có cái gọi là “hội chứng tưới máu xa hoa” (the luxyry-perhision syndrome) có sự thặng dư tương đối cứa lưu lượng máu não. Trong klii đó “hội chứng tưới máu kliốn khó” (the misery- perhision syndrome) biếu hiện dưới hìiứi thức gia tăng ti lệ khai thác © 2 tại chỗ, kèm lưu lượng máu não luôn luôn tụt thấp, không đủ cung ứng lứiu cầu © 2 của mô não. Trong 4 ngày đầu cúa tai biến, xuất hiện hiện tượng tưới máu xa hoa, có thể phản ánh sự tái lập nhaiứi chóng áp suất tưới máu trong vùng, khi huyết khối bị phân húy hoặc có sụ bù đắp hữu hiệu của hệ thống mạch thông nối. TAI BIỀN MẠCH MAM NÃO i^ỊỊi Hiện tượng này có thê xuất hiện trẻ sau 2 tuần cũng nói lên diễn tiến tình trạng thiếu máu cục bộ sang t'mh trạng tưới máu tương đối và có thê kéo dài từ 2 đến 6 tuần. Hiện tượng tlúếu máu khốn khó xuất hiện sớm trong 4 ngày đầu, có thế do hệ thống thông nối không đú bù đắp sự giảm lưu lượng, hoặc do sự không tái lập dòng dưới ảnh hưởng của chèn ép mao mạch phụ não,của đông máu nội mạch, của tăng độ quánh máu trong mao mạch và của sự co thắt mạch não. Rối loạn khả năng tự điều chính và đáp ứng với COj của tuần hoàn não Tại vùng não thiếu máu, tuần hoàn não mất kliá năng tự điều clúnh và mất tính đáp ứng đối với tác nhân CO^. Lưu lượng máu não clú còn lệ thuộc duy lứiất vào huyết áp động mạch và áp lực nội sọ. Lưu lượng máu não sẽ càng giam sút klii huyết áp động mạch tụt diấp, hoặc klii áp lực nội sọ tăng lên. Do các động mạch nhỏ trong vting đang tliiếu máu mất tính đáp ứng đối vói tác nliân vận mạch, chất gây dãn mạch hay PCO^ cao, có thế kliiến một ít máu vùng thương tốn chuyển dần sang vùng mô lànli. Đây là hiện tượng cần lưu ý trong khi điều trị xứ lý huyết áp của bệnh nhân tai biến thiếu máu não cục bộ. Phù nào Phù não là hiện tượng luôn được ghi nhận trong tai biến thiếu máu não cục bộ, ở những mức độ nặng nhẹ Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG 4 khác nhau. Phù não có thế làm cho tai biến trớ nên trầm trọng hơn, do gây chèn ép mao mạch, gây giảm lưu lượng máu não hơn nữa, gây tụt não. Khới đầu lúc đang thiếu máu là hiện tượng phù nội bào, hay phù do tế bào nhiễm độc, do sự ngưng hoạt động của bơm NA+- K + màng, vì thiếu hụt ATP nên phù nội bào thấy rõ ớ thân kinh đệm và độ trầm trọng ti lệ thuận với mUc độ thiếu máu não, và làm nặng hơn tình trạng thiếu o,^ đang sẵn có của nơron. Phù ngoại bào hay phù do mạch máu, xảy ra khi tuân hoàn đuợc tái lập tại vùng thiếu máu truớc đó, do sụ thoát mạch cúa protein và nước tù' huyết tương đi vào khoang kế cận cUa nội mô não tạo nên. Phù ngoại bào chính là phù não tù giò thú 6 đến ngày thú 4 sau khi tai biến xảy ra. Quá trình chuyên tiếp tù' thuơng tốn còn kha năng phục hồi, sang thuong tốn vĩnh viễn. Sụ thiếu máu, thiếu oxygen và ATP, không thê gây túc thì một thuơng tôn vĩnh viễn tại mô não. Sụ thuơng tốn ban đầu là chúc năng sang thành thương tốn vĩnh viễn; đâv là một quá trình diễn biến cua nhũng rối loạn sinh lý và sinh hóa. quyết định sụ hình thành hoại tú mô não. Nhũng rối loạn có tính chất quyết dịnh này bao gồm; trạng thái nhiỄm toan tế bào, sụ' CỊuá tái ion canxi nội bào, nhũng rối loạn chuvến hóa phospholipid màng, và sụ thành lập các gốc tự do cUa oxygen. TAI 6IẺN MACH MAI/I NÃO 1^^ Nhiễm toan tế bào Căn cứ trên sự giám pH và sụ tăng nồng độ lactate của tế bào vùng mô não đế đánh giá tình trạng nhiễm toan của tế bào. Xinh trạng nhiễm toan, chủ yếu là do chuyến hóa yếm khí một lượng nhỏ glucose dự trữ trong tế bào của mô não. Một số tác giá cho rằng, chính sự nhiễm toan tế bào là nguyên nhân trực tiếp gây thương tốn vĩnh viễn cho tế bào mô não. Đã nhận thấy trên bệnh nhân tiếu đường bị tai biến thiếu máu não cục bộ, có diễn biến xấu hơn so với bệnh nhân bị tai biến nhưng không mắc tiếu đường. Glucose ỏ nồng độ cao dưới điều kiện kỵ khí, đã dẫn tới sự phân huý glucose trong các vùng thiếu máu, và đã tăng lượng lactate dự trữ gây độc với tế bào thần kinh. Với mức lactate cao (16mmol/kg hoặc cao hơn) thiếu máu sẽ gây ra nhồi máu cùa mô não; với mức lactate thấp hơn, tổn thương thần kinh xảy ra có chọn lọc hơn. Do đó, cần kiếm tra cấn thận glucose máu, và chống chi định dùng những dung dịch ngọt, hoặc những dược chất có tác dụng tăng đường huyết, vì trong tình trạng tăng đường huyết bệnh nhân dẻ tiến tới đột quỵ hơn. Sự quá tải ion canxi (Ca++) nội bào Trong điều kiện bình thường, nồng độ C a + + nội bào thấp hơn nồng độ ion nà)' ớ môi trường ngoại bào rất nhiều lần, và sự sai biệt này về nồng độ C a + + đuợc thuờng xuyên duy trì bới 7 cơ chế khác nhau, trong đó Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG CÓ ít nhất là 4 hệ thống dùng nẳng lượng. Các hệ thống dùng năng lượng này gồm một bơm tại màng, hoạt động một chiều đê đấy ion canxi từ bào tương ra môi trường ngoại bào (bơm này dùng năng lượng lấy từ ATP), bơm thư hai cũng có tại màng tế bào, và hoạt động hai chiều theo cách đấy một ion canxi ra ngoài tế bào, và thu nhận ba ion N a+ tù ngoài vào trong tế bào. Hệ thống thứ ba thì có trên màng ty thế sừ dụng điện thế tại màng này (do sự oxy hóa tạo ra) đê thu nhận một ion canxi tù bào tương vào trong chất cơ bản cùa ty thế, và đối lại là đấy một ion natri từ chất cơ bán của ty thê ra ngoài bào tương. Hệ thống thứ 4 nằm tại màng của võng nội chất và dùng năng lượng ATP đế thu nhận ion canxi tù bào tương vào trong lòng của võng (lưới) nội chất. Nồng độ ion canxi nội bào hay trong bào tương luôn luôn thấp so với bên ngoài tế bào do nhiều hệ thống hoạt động đấy ion canxi từ bào tuơng ra môi trường ngoại bào và thu nhận ion calcium từ bào tương vào trong một số các cơ quan của tế bào nhu ty thê và võng nội chất. Khi mô não bị thiếu O,^ các hệ thống cần năng luợng sẽ giảm hoặc ngưng hoạt động, và nồng độ canxi trong bào tương sẽ tăng lên. Sự quá tài ion calci nội bào được xem là co chế đầu tiên gây thuơng tốn vĩnh viễn cho tế bào qua những tác dụng sau: - Gây nên sự co các co trơn của thành động mạch và tiêu động mạch cùa mô não thiếu máu, làm tình trạng thiếu máu nặng hơn. - Kích hoạt enzym phospholipase xúc tác phản ứng TAI BIẾN MACH MÁL1 NÃO « phân hủy các phospholipid màng thành acid arachidonic; khi có tái lập tưới máu, sẽ sản xuất ra các sản phấm độc hại đối với tế bào. Rối loạn chuyển hóa của phospholipid màng Lúc thiếu máu não acid arachidonic và acid béo không no xuất hiện đầu tiên do sự phân hủy lipid màng tế bào. Acid arachinoid gây thưong tổn tế bào do: - ứ c chế giai đoạn 3 của hô hấp tế bào. - Sự tăng nồng độ của acid béo không no, tạo ra sự phù các tua nhánh cúa tế bào hình sao. - Giai đoạn tái lập tưới máu, sụ oxy hóa acid arachinoid, tạo ra những chất prostanoid và cicosanoid có tác dung đôc đối với mô não. Trong giai đọan tái lập tưới máu, O2 khiến acid arachonoid bị oxy hóa đế gây độc đối với mô não, protanoid sẽ được tạo thành nếu enzyme là cyclo oxygenasc, và cicosanoid được tạo ra nếu enzyme là lipooxygenase. Thomboxan A2 là loại prostanoid được tạo thành nhiều nhát tại vùng mô não thiếu máu, sau khi có tái lập tuần hoàn. Chất này có tác dụng gây co mạch và gây kết tập tiếu câu, nên càng làm trầm trọng thêm tốn thưong thiếu máu sẵn có, prostaglandin, prostacyclinc có ít hon, ảnh hướng không đáng kế. o Tù sách Y HỌC PHổ THÒNG Trong giai đoạn tưới máu, sự chuyến hóa cùa acid arachidonic theo con đường lipo-oxygenase sản xuất chất cicosanoid là leucotrien gây co mạch và tăng tính thấm mạch máu cUa chúng. Vai trò các gốc tự do của oxygen Các gốc tự do của oxygen được tạo ra trong quá trình chuyên hóa acid arachinoid thành leucotrien là nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây thương tổn vĩirh viễn các tế bào trong \àing mô bị thiếu máu. Các gốc tự do này gồm có o^-, OH- có tác dụng phân húy ADN, kích thích oxid hóa lipid màng gâ^' tốn thương ty thế, hủy hoại tế bào nội mô mạch máu và làm tăng tính thấm của mạch máu. Hậu quả Qua phần trình bày trên, tổn thương nhu mô não dơ thiếu máu ớ trung tâm sẽ không hồi phục được, vùng mô não xung quanh bình thường bị phù n'ê sẽ có kha năng hồi phục hay không, là còn tùy thuộc vào những hoạt động của lưu lượng máu não kịp thòi tái lập về trị số binh thường thì não vẫn có thê hồi phục. Đây được coi là điều kiện tốt đế diều trị rút ngắn thời gian này, tạo lập lại huyết động bình tliuòng, và làm giam tổn thương nặng ve nhu mô não. Các biện pháp gồm: - Chống phù não - Giai thoát sụ lác nghẽn mạch TAI BIỀN MACH AAAl/1 NÃO 4 - Cải thiện sự tưới máu mô nao. Dựa vào sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh cụ thể mà người thầy thuốc sứ dụng phương pháp trị liệu thích họp, nhằm ngàn ngừa sự tái phát và sự tiến triển của tai biến mạch não. 4Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG Tai biến do tắc nghẽn mạch máu não ình trạng tai biến mạch máu não (đột quỵ) do tắc nghẽn mạch máu não làm thiếu máu nuôi duỡng não, đã gây nên nhồi máu não, nhũn não. Ngoài hiện tuợng đau đầu dữ dội (không rõ nguyên nhân) còn có những biếu hiện không thực sụ rõ ràng nhu: đang nói chuyện bình thuòng bỗng nhiên phát âm khó khăn, nói ú ó nhu bị ngọng; đang ăn thấy chóng mặt không thế ản tiếp đuợc; đang cầm trên tay một đồ vật bỗng đánh roi mà không tự chủ đuợc hành động của minh, rối loạn sức nhìn ó một hoặc cá hai mắt, khó phối họp các cứ động cúa co thế, tê dại mòi yếu một bộ phận chân, tay... Trong truờng hợp bệnh đuợc phát hiện sớm và cấp cứu kịp thời, ò những bệnh viện có đội ngũ bác sĩ có chuyên môn, bệnh nhân có thê không bị nguy hiếm đến tính mạng; nhung đối vói những truòng hợp đuợc cấp cúu và điều trị muộn thì nguy co tú vong là rất cao và khó tránh. Đối vói nhũng nguôi đã có các bệnh về tim mạch, cao huyết áp... tiềm ấn trong nguôi, nếu uống quá nhiều TAI BIẾN AAACH MAK NÂO 4 rượu sẽ gây nguy hiém đặc biệt. Nếu uống rượu say bị X IU ngoài đường giữa đêm khuya sương lạnh, hoặc ngủ quên trong phòng lạnh, thân nhiệt sẽ không duy trì được, mạch bị co không phục hồi được... sẽ dẫn đến tứ vong. Nhiều nghiên cứu khoa học còn cho thấy, tai biến mạch máu não có thể xảy ra do những biến động đột ngột của thời tiết; mưa, lạnh, gió... hoặc do sự gắng sức quá độ cúa con người: xúc cảm quá mức, hoạt động thế thao, quan hệ tình dục quá độ... Các dạng tai biến này đều có liên quan đến mạch máu, hệ tuần hoàn não của cơ thế con người. Tuy nhiên, việc phòng và chống tai nạn này hoàn toàn phụ thuộc vào ỹ thức của mỗi cá nhân, chứ không đơn thuần là sụ may rúi cúa số phận. Vì sức khoé và sự an toàn của mình, mọi người đều phải có ý thức trách nhiệm và tụ chú trước trong công việc và thói quen sinh hoạt, cân thận trọng trước những triệu chứng không bình thường của co thế. Tai biến mạch máu não là căn bệnh nguy hiểm thường xáy ra do hai nguyên nhân cơ bán; Một là, đột quỵ chảy máu có nhiều trạng thái biến động nhanh, dữ dội, khó chấn đoán. Hai là, tai biến do thiếu máu. bệnh ở dạng này thường diễn biến chậm và ít dữ dội hơn. Chúng ta hoàn toàn có thế chư động được ưước những diễn biến bất thường cứa căn bệnh nguy hiếm này, khi chúng ta tuân thư những phương án phòng bệnh theo chi dần cúa thầy thuốc. 4 Tủ sách Y HỌC PHổ THÕNG Dấu hiệu nhận biết chứng đột quỵ Những triệu chứng báo hiệu đột quỵ bao gồm: - Đau đầu đột ngột dữ dội, choáng váng chóng mặt, rối loạn tri giác nhu tiếp xúc chậm chạp, ngủ gà nặng dẫn đến hôn mê. - Đột ngột không nói đuợc, diễn tá lời nói khó khăn, nói vô nghĩa, lẫn lộn. - Yếu liệt chi, tê dị cảm mặt, tay, chân theo nứa nguôi. - Đột ngột nhìn mò, mù màu, nặng dẫn đến mù mát. - Không tiêu tiếu tự chú, hoặc bí tiếu hoàn toàn. Điều trị Đột quỵ thiếu máu não cấp là bệnh lý khấn cấp. Đế cứu tế bào não cần đựơc điều trị tích cực, khấn truơng đặc biệt trong vòng 3 giò đầu khỏi phát bệnh. Khi nhập viện, bệnh nhân sẽ đuợc nhanh chóng đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, đo điện tim; chụp C T não hoặc M RI não (chụp cắt lóp điện toán hoặc chụp cộng huởng từ). Đây là thời gian có thê can thiệp có hiệu quá thuốc tiêu sợi huyết rtPA- loại thuốc mói đã đựơc FDA (Mỹ) công nhận có tác dụng trong trị liệu đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đâu. Việc can thiệp bằng rtPA giúp ngăn chặn tiến triên cùa bệnh , làm tan cục máu đông phòng ngùa di chứng tàn phế và tứ vong cho nguời bệnh. Tuy nhiên, chi phí loại thuốc này vẫn còn khá cao. Kết quả dùng thuốc rtPA cho một số bệnh nhân cho thấy triệu chứng yếu liệt cái thiện tốt ngay trong 24 giò đầu, hầu hết phục hồi hoàn toàn khi xuất viện. Thời gian nằm viện rút ngắn tù' 6 đến 13 ngày. Phòng ngừa Việc phòng ngừa đê bệnh không xảy ra vẫn là quan trọng hơn cá, với nguôi chưa bị tai biến mạch máu não, đê phòng ngừa căn bệnh này thì ngay từ bây giờ nên quan tâm điều trị, nếu bạn đã có một trong những yếu tố nguy cơ: - Điều trị cao huyết áp là quan trọng nhất trong các bệnh nhân đột quỵ, vì khoảng 50% người bệnh tai biến mạch máu não có tăng huyết áp. Trung bình cứ giảm huyết áp được 5mmHg, sẽ giảm 10% nguy cơ tai biến mạch máu não. - Điều trị loạn nhịp tim (mng nhĩ) giảm nguy cơ bệnli. - Điều trị tiêu đường: người tiêu đường khi bị tai biến mạch máu não, bệnh sẽ nặng gấp 3 lần so với nguôi bình thường. - Điều trị hạ lipid máu, đặc biệt là LDL cholesterol, sẽ làm giam nguy cơ bệnh. - Điều trị béo phì: người béo phì nguy cơ bị đột quỵ sê lãng 1,5 đến 2 lần ngu'ời bình thường, vì béo ph'i thường kèm tăng huyết áp, tiêu dường và tăng mỡ máu. oTủ sách Y HỌC PHổ THÔNG - Hạn chế druốc lá: cũng như béo phì, hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh đột quỵ 1,5-2 lần, nguy cơ càng cao nếu hút trên 20 điếu thiếu một ngày; nguợc lại, nếu ngưng thuốc trên 5 năm nguy cơ sẽ giám. Việc hạn chế ăn mặn cQng đem lại lợi ích rõ rệt ỏ nguời cao tuối. - Tàng cường hoạt động thế lực cũng sẽ làm giám nguy cơ tai biến mạch mằu não, vì nó làm giám cân, hạ huyết áp, giảm cholesterol. - Với nguời đã bị tai biến mạch máu não: phòng ngừa cũng giống như với những người chưa từng bị bệnh. Riêng trong đột quỵ nhồi máu não, cần điều trị thêm thuốc chống ngưng tập tiếu cầu (ví dụ aspirine) và thuốc kháng đông trong bệnh van tim. Bệnh nhân phai được theo dõi hết sức nghiêm ngặt đê tránh tai biến do sứ dụng thuốc. TAI 6IỀN AAẠCH MÁM NÃO Hậu quả của tai biến mạch máu não Chảy máu não, nguyên nhân của những cái chết bất thuờng Cháy máu não là một thế thường chiếm tý lệ khoáng 25 đến 30% cúa tai biến mạch máu não và là một bệnh lý nặng có nguy cơ tủ vong cao. Bệnh khới phát rất đột ngột và dữ dội, có thê ngay sau lúc gắng sức về tâm lý và thê lực hoặc đang trong lúc làm việc, sinh hoạt bình thưòng, ai đó đột ngột ngã gục xuống, hôn mê, liệt nứa người, thậm chí càn bệnh đột phát ngay trong giấc ngủ hay khi vùa thức dậy. Bệnh nhân nhẹ thường có rối loạn ý thức, có biếu hiện lú lẫn, ngú gà... Nếu cháy máu vào não thất nhiều bệnh nhân hôn mê sâu. duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch, phần lớn tủ vong trong 48 giò. Nhũng bệnh nhân còn sống sau cháy máu não thưòng mang di chứng nặng nề, nhiều truồng hợp duy trì sụ sống trong tình trạng dõi sống thực vật, và sẽ chết do bội nhiễm và suy kiệt. A Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG Có nhiều loại chảy máu não khác nhau, nguy hiếm nhất là chảy máu bán cầu dại não ở sâu, nếu phát hiện muộn và không cấp cứu kịp thời, thì tý lệ tứ vong rất cao (81%). Tuy nhiên, việc chuấn đoán lâm sàng và xác định vị trí chảy máu não không đon giản, vì não bộ là một co quan vô cùng phức tạp vói những mối quan hệ chằng chịt cùa những hệ thống mạch máu trong bán cầu đại não, thân não, tiêu não, não thất... Yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ thuòng rất nhiều, có thế do thay đổi lối sống, hoặc do viộc dùng thuốc, nhung nguyên nhân chính của bệnh vẫn do tăng huyết áp tù 6Ơ - 90% (chiếm 50 - 60%). o nguời trc bị tai biến mạch máu não thuờng do dị dạng mạch máu não, các bác sỹ dã phát hiện thấy ỏ 50% số truòng hợp đuợc chụp mạch máu não có dị dạng. Ngoài ra, phái kc dến nguyên nhân cùa việc hút thuốc lá, cholcstcron máu cao, nghiện rượu, bco phì, ít hoạt động, phụ nữ sứ dụng thuốc tránh thai... Cũng cân phải lưu ỹ rằng, ngay cả viộc huyết áp tăng nhẹ mà không được điều trị đầy đủ, cũng làm tăng nguy co đột quỵ. Chảy máu não do tai biến mạch máu não khác, vói chảy máu não do chấn thương như: ngã xe, đập dâu vào vật cứng... vì nguyên nhân cua bệnh thường đã có tù trước. Đối với trường hợp tai biến do dị dạng mạch máu, các bác sỹ có thế can thiệp bàng phẫu thuật ngoại khoa. Bệnh nhân đuợc phẫu thuật sòm trong tình trạng ca tai biến không quá nguy hiếm, kha năng từ vong sẽ ít hơn, các bác sỹ hoàn toàn có cơ hội cUu sống người bệnh. Tuy TAI 5IẾN MACH A\ÁI/t NÃOA nhiên, nhiều ca tai biến lại kliông cần đến sụ can thiệp cúa phảu thuật mà chi cần đến điều trị bảo tồn. Sau khi chấn đoán chính xác căn bệnh, các bác sỹ chì cần cho nguời bệnh uống thuốc cùng với những tác động duởng sinh ngoại khoa, sẽ làm cho bệnh nhân có thê từ từ hồi phục. Điều bất cập là, đa số bệnh nhân đuợc chuyên đến viện trong truờng hợp bệnh lý nặng, những bệnh viện tuyến co so thuòng không đú điều kiện đế tiếp nhận nhũng ca này, vì thể các bệnh nhân thuờng đuợc chuyên lên tuyến trên. Co hội cứu chữa cho bệnh nhân ó các bệnh viện lớn thuòng đuợc đảm bảo hơn, nhung với những ca tai biến mạch máu não cấp, thì sinh mạng nguời bệnh thuờng chạv đua cùng với thời gian. Thtíờng bệnh nhân đột quỵ mạch máu não đuọc đua đến bệnh viện quá muộn. Đó chính là nguyên nhân làm cho việc điều trị cùa các bác sy gặp nhiêu khó khăn hơn, dù cho có thế giũ đuợc mạng sống, thì nguời bệnh cũng sẽ mang theo nhiều di chứng nậng nề. Chính việc cấp cứu bệnh nhân tai biến mạch máu não không kịp thời đó, đã làm tuột mất cơ hội cứu sỏng nguời bệnh cúa các thây thuốc. 1^^Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG Dự phòng tai biến mạch máu não chức Y tế thế giới và các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh khuyến cáo: việc dự phòng tai biến mạch máu não gồm 2 cấp độ, dự phòng cấp 1 khi chưa xáy ra tai biến, và dự phòng cấp 2 đề phòng tái phát tai biến mạch máu não. - Trước tiên là phát hiện và điều trị hiệu quả các yếu tố nguy cơ có thế kiếm soát được. Mục tiêu chính là ngăn ngìía xơ vữa động mạch, phát hiện dị dạng cúa mạch máu bằng các xét nghiệm y học: siêu âm động mạch, xét nghiệm lipid máu, xét nghiệm đường máu... Cách dự phòng tốt nhất là thực hiện các biện pháp: giũ huyết áp ớ mức độ bình thường, giám chất béo, bão hoà trong chế độ ăn, bỏ thuốc lá, bó rượu, có nguyên tắc phù hợp trong sinh hoạt hàng ngày, kết hợp dùng thuốc họp lý. Dùng aspyrin 325mg/ngày được coi là một biện pháp dụ phòng cấp 1 quan trọng. Người trẻ tuôi muốn đề phòng cao huyết áp thì nên ăn ít muối, khống chế cân nặng và dùng thuốc theo TAI 6IỀN MACH MÁU NÃO chi dẫn của thầy thuốc. Một người thường xuyên dùng đồ uống có chứa cồn, nếu sứ dụng mỗi ngày đưa 30g cồn vào cơ thế là không an toàn cho sức khoé. Đặc biệt, hiện nay những người trẻ tuối và người ớ độ trung niên thường uống rất nhiều rượu, bia trong những cuộc nhậu, đó chính là nguy cơ tiềm ấn của mọi thế đột quỵ. Stress cũng là một trong những nguyên nhân tác động rất lớn. Stress kéọ dài không giải quyết được, sẽ góp phần làm huyết áp tăng cao, và tạo nên những cú đột quỵ bất ngờ, hậu quả của tai biến thường rất nặng nề. - Đối với những trường hợp từng trải qua tai biến mạch máu não lần 1, nhất thiết phái đề phòng sự tái phát trơ lại của bệnh, vì điều dó rất nguy hiếm. Dự phòng cấp 2 bao gồm các biện pháp điều trị chống tàng huyết áp, đái tháo đuờng, tàng cholesterol máu, đề phòng tái phát đột quỵ não. Cân phái thực hiện một cách hiệu quá từ vấn đề vật lý trị liệu, tâm lý, kết hợp với dùng thuốc theo chí dẫn cua thầy thuốc. Dùng thuốc chống đông: Heparin, chống đông kháng vitamin K và chống kết dính tiếu cầu (aspirin, Dipyamole, Ticlopidine, Clopidogrel, Abxicimab...). Các thuốc chống kết dính tiếu cầu có thế dùng đơn độc hoặc phối hợp với aspirin. Khi tai biến mạch máu não xáy ra thường đê lại những hậu quả rất nghiêm trọng. It người có thế trở lại cuộc sống đê tiếp tục công việc nhu lúc bình thường, Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG * trong khi việc điều trị trong và sau tai biến, thường phải lâu dài và tốn kém. Ngay từ lúc nhập viện, phải tiến hành tất cả các xét nghiệm. Có các xét nghiệm về máu cùng nhiều phưong pháp chấn đoán nhu điện não, siêu âm, chụp mạch máu não... Các bác sỹ chuyên khoa thần kinh cho biết, một bệnh nhân tai biến mạch máu não phải được điều trị tích cực trong 2 tuần mới qua được giai đoạn cấp tính, sau khi trở về gia đình vẫn tiếp tục điều trị. TAI BIỀN MẠCH MAl/t NÁO 4 Tăng huyết áp trong tai biến mạch máu năo ai biến mạch máu não là một bệnh lý thường gặp kliông những trong lâm sàng thân kinh, mà còn trong chuyên khoa tim mạch hay hồi sức cấp cứu. Những nghiên cứu dịch tễ học tại cộng đồng và trong bệnh viện trong những năm gần đây, cho thấy có chiều hướng tàng lên. Đó là điều hết sức lo ngại và đáng quan tâm. Tai biến mạch máu não là một bệnh lý đế lại di chứng nặng nề và tú vong còn cao, nên cũng là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Cho tói nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chấn đoán và điều trị, song chưa có biện pháp nào hũìj hiệu nên dự phòng vẫn được coi là khâu then chốt. Muốn thực hiện được điều đó, thì không có cách gì khác là nghiên cúu các yếu tố nguy cơ. Trong nhiều yếu tố nguy cơ thì tăng huyết áp vẫn là yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu từ nhiều thập ky qua. Việc tìm hiếu một phần những nguvên nhân hay lý do tại làm sao tăng huyết áp rồi gây hậu qua nghiêm trọng vẫn là điều cần thiết. Xuất phát từ những lý do trên, các chuyên gia y học đã tiến hành nghiên cứu một số khía cạnh sau: Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG 1. Tân suất tăng huyết áp trong từng thế tai biến mạch máu não: xuất huyết não và nhồi máu não. 2. Loại tăng huyết áp trong từng thế tai biến mạch máu não. 3. Vai trò mùa có ảnh hưởng gì đến sụ xuất hiện từng thê tai biến mạch máu não do tăng huyết áp. Qua việc nghiên cứu và theo dõi, nguôi ta đưa ra các kết luận dưới đây: Ngưòi trè phái cánh giác với chứng thiếu máu não thoáng qua. Thiếu máu não thoáng qua không phái chi gặp ớ tuổi trung - lão niên, mà nguôi tré cũng có thê bị chứng này, nhưng do sức khóe tốt nên các triệu chứng dễ bị bó qua, khiến bệnh ngày càng nặng. Thiếu máu não thoáng qua (thiếu năng tuân hoàn não) là sự rối loạn khu trú nhất thời tại não, hay tại võng mạc, gây ra bới bệnh lỹ mạch máu và nó hoàn toàn mất trong vòng 24 giờ. Đây vừa là yếu tố nguy co vừa là dấu hiệu ban đầu của tai biến mạch máu não. Bộnh gặp ớ mọi lứa tuối. Thiếu máu não thoáng qua là dấu hiệu xác định: người bệnh đang có nguy co cao bị tai biến mạch máu não thật sự. Do đó, khi có triệu chủng này, bệnh nhân phải tích cực tìm nguyên nhân và điều trị kịp thòi. * Triệu chúng cùa thiếu máu não thoáng qua ớ nguôi trè tuổi rất đa dạng, các biếu hiện chính thường gặp gồm: TAI BIỀN MACH MÁM NÀO 4 - T ê tay chân: thường người bệnh thấy đột nhiên tê ỏ một tay, tê từ bàn tay trờ vào; có thê vừa thấy tê bàn tay vừa nhức nhối khó chịu, có cám giác như kiến bò ớ tay (cần phân biệt với tê tay do gối đầu tay, hay do ngủ say đế ở tu thế bị chèn ép phía nách, khiến động mạnh bị chặn). - Bại tay, chân: có trường hợp người bệnh đang ngủ, khi thức dậy thấy không cứ động được tay chân, hoặc cứ động được nhưng chóng mói. - Rối loạn tiếng nói: đang nói thì dừng lại không nói được, phải nghi một lúc mói tiếp tục nói bình thường. - Người bệnh còn có thê thấy đau, mói ó' gáy, vai (đau ớ gáy lan ra vai, có thế lan ra ớ một bên vai rồi lan xuống cánh tay), ù một bên tai, cảm giác như ve kêu trong tai và chóng mặt (ó bất kỳ tư thế nào). * Các rối loạn trên xuất hiện đột ngột và sau đó trớ lại bình thường (trong vòng 24 tiếng đồng hồ là tối đa), và không đê lại di chứng. Khi có những triệu chứng đó, chúng ta cần chú ỹ tới các nguyên nhân: - Bệnh tim mạch: là các bệnh van tim, tốn thương cứa thành mạch, rối loạn về máu... Cân xét nghiệm đế đánh giá phân biệt (siêu âm tim mạch, xét nghiệm máu). - Các loại viêm nhiẻm: nhất là viêm màng não do lao, viêm mạch não do lao. Tù sách Y HỌC PHổ THỐNG - X ơ cứng mạch não ớ người tré tuối: đây là vấn đề cần được quan tâm. Người bệnh cần được xét nghiệm về máu (cholesterol, lipid máu...), siêu âm mạch não... - Thoái hóa đốt sống cố: bệnh này có Idiá nhiều triệu chUng, nhiều khi không ăn khớp nhau, thường người bệnh có cảm giác mói gáy, đau ở gáy, đau lan xuống bả vai ớ một bên hoặc ớ cả hai bên. Có trường hợp đau lan xuống bả vai, cánh tay; có trường hợp chóng mặt, ù tai hoặc mòi tay, chân ờ một hay hai bên. Cân chú y đề phòng, không được gối đầu cao, không quay cố mạnh. - Co thắt mạch: có thế có cơn động kinh cục bộ, co thắt mạch ờ nhũng trường hợp có dị dạng mạch, dị dạng ớ động mạch cánh trong, tắc mạch bấm sinh. Tùy theo nguyên nhân, bác sĩ sẻ đưa ra các phương pháp điều trị cụ thê. Bệnh nhân cân uống thuốc tăng cường tuân hoàn não, tăng ôxy não (có thể dùng cavinton ngày 2 - 3 viên). Dùng hoa hòe thay nước uống hàng ngày. Tăng cường phục hồi chức năng thần kinh bằng vitamin B I và B6. Nên tập xoa bóp, chú ý xoa vùng mặt và vting bụng, xoa tay, chân. Bên cạnh đó, người bệnh cần phải an tâm, tin tướng và quyết tâm chua bệnh, tránh lo nghĩ nhiều về đời sống xã hội và gia đình, luôn luôn cân bằng giua lao động và nghi ngơi, thức và ngU. TAI BIỀN MACH AAÁM NÃO Ảnh hưởng của tai biến mạch máu năo ò ỉvỹ, hàng năm có khoáng 400.000 người bị tai biến mạch máu não, và trên 40% trong số những nguôi nàv bị tứ vong. Chi phí cho điều trị tai biến mạch máu não không chi cao mà còn tốn nhiều công sức, trang thiết bị bệnh viện, và sự chăm sóc cho những người sống sót tại nhà. Khoảng 30% nhũng người sống sót do tai biến mạch máu não phải phụ thuộc vào người khác. Sau tai biến mạch máu não, hầu nhu cuộc sống bình thường không còn nữa, nguời bệnh phải tụ điều cliinh và thích nghi với lối sống mới, và nliững nguôi trong gia đìnli phải giúp đỡ họ rất nlriều. Tai biến mạch máu não được ghi nhận bằng cách nào? Khi tế bào não bị thiếu oxy, chúng mất khá năng thực hiện chức năng ciia mình. Nhung triệu chứng đi sau tai biến mạch máu não tùy thuộc vào vùng não bị ảnh huong, và số lượng mô não bị tốn thương. Tủ sách Y HỌC PHổ THÕNG Tai biến mạch máu não nhẹ có thế không gây ra bất kỹ triệu chứng nào, nhung mô não vẫn bị tốn thuong. Những tai biến mạch máu não này không gây ra triệu chứng, và đuợc xem nhu là tai biến mạch máu não yên lặng. Triệu chứng thuờng nhất cua tai biến mạch máu não là yếu hoặc liệt một bên của cơ thế, hoặc một vùng nào đó. Có thế mất một phần, hoặc toàn bộ những củ động tự ỹ và cám giác ớ chần, cánh tay. T ai biến mạch máu não có thế gây ra khó nói, hoặc yếu cơ mặt, làm chảy nuớc dãi; làm tê hoặc đau nhói ớ chân, cánh tay hoặc ớ mặt thì rất thuờng gặp khi tai biến mạch máu não tác động đến vùng đáy não, có thể gây ánh hường đến thăng bằng, thị giác và chúc năng nuốt. Tai biến mạch máu não có thể gây ra khó thớ và thậm chí hôn mê luôn. Cần làm gì nếu một người nào đó nghi ngờ bị tai biến mạch máu não? Nếu có bất cú' triệu chứng nào vừa đề cập ớ trên, thì nên đưa người bệnh đi cấp cứu ngay. Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt, kết quả sẽ tốt hơn. Bác sỉ gia đình hoặc chuyên gia về thần kinh cưng cần được gọi đến. Tuy nhiên, việc quan trọng đầu tiên là phái chắc chắn rằng xe cấp cứu phải đến ngay khi có thê được. Nguời bệnh nên được đặt trên một mặt phầng đê máu tưới cho não được tốt nhất, nếu bệnh nhân hôn mê, không đáp ứng hoặc buồn nôn ói, thì nên đặt họ nằm nghiêng sang một bên đế ngăn ngừa ngạt thó do hít nước ói. Mặc dù aspirin đóng TAI BIỀN MẠCH MÁM NÃO vai trò chính trong phòng ngừa tai biến mạch máu năo, nhưng khi có triệu chứng tai biến mạch máu não, việc cho aspirin là không cần thiết cho tới khi bệnh nhân được cấp cứu. Vì nếu tai biến mạch máu não dạng xuất huyết, ta cho aspirin thì vấn đề càng tồi tệ hơn. Tai biến mạch máu não được chẩn đoán như thế nào? Tai biến mạch máu não là một cấp cứu nội khoa. Bất kỳ một người nào nghi ngờ bị tai biến mạch máu não, thì nên đưa đi cấp cứu ngay lập tức đế được khám và điều trị. Bác sĩ nên hỏi bệnh sứ cúa bệnh nhân, nếu còn tinh táo, hoặc những nguôi cùng gia đình đi theo, và thực hiện khám ngay. Nếu bệnh nhân khám bác sĩ tư rồi, thi nên tham khảo ý kiến này trong việc đánh giá bệnh tật. Những hiểu biết trước đây về bệnh nhân có thê giúp đánh giá chính xác hơn. Bệnh nhân nói đớ hoặc yếu một bên cơ thế, thì không nhất thiết là dấu hiệu của tai biến mạch máu não. Có rất nhiều khả năng khác có những triệu chúng này. Những trường hợp khác giống như tai biến mạch máu não bao gồm: u não, apxe não (là tình trạng tích tụ mỡ ớ não gây ra do vi khuấn hoặc nấm) và tụ máu dưới màng cứng. Tụ máu dưới màng cứng là sự tích tụ nhiều cục máu đông chiếm chỗ giữa não và hộp sọ, nó tạo ra một khối u có thc lớn và chèn vào não. lị^l Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG Trái lại, xuất huyết duới màng nhện là máu chảy vào khoang giữa não và hộp sọ, gây ra tai biến đột ngột. Viêm não do siêu vi cũng có thế gây ra những triệu chứng tuơng tự nhu tai biến mạch máu não. Ngoài ra, sự mất cân bằng về muối, calcium hoặc đuòng trong cơ thế, cũng làm thay đối hoạt động của hệ thần kinh, và gây ra triệu chứng giống nhu tai biến mạch máu não. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan ): Đê giúp xác định nguyên nhân cứa tai biến mạch máu não, một xét nghiệm về X-quang đặc biệt gọi là chụp cắt lớp điện toán (còn gọi là C T scan). C T scan não thuòng đuợc thực hiện, có thê cho thấy dấu hiệu cháy máu ở trong não, từ đó có phuơng pháp điều trị khác vói tai biến mạch máu não gây ra do tắc mạch não. C T scan cũng giúp loại trù nhiều nguvên nhân khác V Ế bệnh Iv thần kinh đã nói ỏ trên có triệu chúng gần giống nhu tai biến mạch máu não. Chụp cộn g hưởng từ (MRI Scan): Một phuơng pháp mói hơn trong việc quan sát não là chụp cộng huóng tù (MR), đây là phuơng pháp mà dùng sóng điện từ ít hại hơn so với X-quang. ư u diêm chính cúa M RI là thấy đuợc hình ánh cúa não nhiều chi tiết hơn so với chụp C T scan. Tuy nhiên, C T scan thường được chụp trước tiên cho bệnh nhân tai biến mạch máu não, bới vì nó có thê phát hiện xuất huyết não sớm tốt hơn MRI. Nó còn có tính quyết định đế có hướng điều TAI BIỀN MACH MÁM NÃO 4 trị. Những người đặt dụng cụ y khoa trong cơ thê thì không chụp được MRI. Có những người sợ bị nhốt trong khoang (chứng sợ bị nhốt kín) của máy chụp M RI, việc đưa ra một phương pháp mới là một cái ống dọc theo người cứa máy M RI đang được xem xét, mặc dù nhiều trung tàm yêu cầu “mớ” M RI ra vì nó không gây khó chịu gì cho những người có chứng sợ bị nhốt kín. Đê hiếu rỏ thêm xin xem phần MRI. Phương p h áp kh ác của kỹ thuật MRI: Chụp M RI cũng được dùng đế quan sát những mạch máu, mà không xâm lấn, được gọi là chụp mạch máu cộng hướng từ. Một phương pháp M RI mới hay là D\\T được chụp ò' một trung tâm y khoa, ky thuật này có thê phát hiện ra những vùng bất thường rất nhó phía sau chỗ mạch máu não bị tắc, mà MRI thường qui không thế phát hiện ra trong vòng 6 giò đầu sau tai biến mạch máu não, và C T scan đôi khi cũng không phát hiện ra khi tai biến mạch máu não đã xáy ra khoảng 12 đến 24 giờ. Chụp m ạch m áu thường quy: Chụp mạch máu là một xét nghiệm khác, đôi khi được dùng đê quan sát những mạch máu. Một catheter dài được đâm vào một dộng mạch và thuốc cản quang được tiêm vào catheter này, trong lúc đó X-quang chụp ngay lập túc. Chụp mạch máu thường cho thấy hình ảnh chi tiết về giải phẫu cùa mạch máu, nó cũng là một kỹ thuật có tính xâm lấn, và chúng ta chi dùng phương pháp Tủ sách Y HỌC PHổ THÒNG này khi thật cân thiết. V í dụ, chụp mạch máu nên được thực hiện sau xuất huyết, khi muốn xác định được nguồn gốc của chảy máu. Đôi khi, cũng cần thực hiện việc đánh giá đúnh xác tình trạng của động mạch cảnh đê dự kiến phẫu thuật giái tắc nghẽn thì chúng ta nên chụp mạch máu. Siêu ám D oppler đ ộn g m ạch cảnh: Đây là một phương pháp không dùng kim tiêm hay Ống thông mà nó sứ dụng sóng siêu âm đế quan sát chỗ hẹp và vùng giám lưu lượng máu chảy qua động mạch cánh. N hững xét n ghiệm vè tím : Một vài xét nghiệm đế đánh giá chưc năng của tim thường được làm ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, đế khảo sát nguồn gốc cùa thuyên tắc mạch. Siêu âm là một xét nghiệm dùng sóng siêu âm, được thực hiện bằng một đầu dò đặt trên ngực hoặc thực quản, đê quan sát các buồng tim. Máy theo dõi Holter cũng tương tự nhu điện tâm đồ liên tục, nhưng những cái băng dán điện cực vẫn còn giũ trên ngực bệnh nhân khoáng 24 giờ, hoặc lâu hơn, để xác định những rối loạn nhịp tim. TAI BIỀN MẠCH MAM NÃO ^ ^ 1 Tai biến thiếu máu não thoáng qua ^ o n thiếu máu não thoáng qua là tình trạng chức năng não bị suy giám tạm thòi trong một khoáng thời gian ngắn (duói 24 giò) do thiếu máu nuôi. Cơn thiếu máu não gây ra mất chức náng một vùng cơ thể, đuợc kiếm soát bởi phần não có liên quan. Thiếu máu nuôi não thường nhất là do cục máu đông, được tạo thành một cách tự nhiên trong mạch máu não. Tuy nhiên, cục máu đông cũng có thế được tạo ra từ một nơi khác, rồi bong ra theo dòng máu làm tắc động mạch não (huyết khối). Hiếm hơn, sự co thắt mạch máu não, chảy máu là nguvên nhân khác của cơn thoáng thiếu máu não. Nhiều người gọi cơn thiếu máu não là “cơn tai biến mạch máu não nhó”. Có một vài trường hợp cơn thoáng thiếu máu não tiến triên tù từ, còn một số khác lại tiến triến rất nhanh. Theo định nghĩa, tất cá những con thoáng thiếu máu não thường giới hạn trong 24 giờ. Tai biến mạch máu não thường dài hon cơn thoáng thiếu máu não, và phan ánh tình trạng tốn thương vĩnh viền, nặng. Mặc dù, cơn thiếu oTủ sách Y HỌC PHổ THÔNG máu não thoáng qua thuờng chi kéo dài vài phút, và sau đó hết, nhưng hầu hết các chuyên gia cho rằng, cOn thiếu máu não thoáng qua nên được đánh giá giống như cấp cứu về tai biến mạch máu não, đê cố gắng ngàn ngừa sự tái phát hoặc xày ra tai biến mạch máu não. Cơn thiếu máu não thoáng qua có thê xáy ra một hoặc nhiều lần, hoặc dẫn tới tai biến mạch máu não thật sự. Cơn thiếu máu não thoáng qua do tắc động mạch mắt, có thê gây ra mất thị giác thoáng qua, thuòng đuợc mô tá như là mò mắt. Cơn thiếu máu não liên quan đến động mạch cảnh (mạch máu lớn cung cấp cho não) làm mất vận động và cảm giác một bên cơ thế đối với bên bị tắc. Bệnh nhân có thể bị liệt cánh tay, chân, mặt, hoặc toàn bộ một hên cơ thế. Khi nhìn một thàiứi hai chóng mặt, và mất lòi nói nhưng vẫn còn hiếu được và mất thăng bằng, có thê cũng là triệu chứng tùy thuộc vào phần não nào thiếu máu cung cấp. Cơn thiếu máu não thường diễn tiến từ từ. Cơn thiếu máu não phan anh một vấn đề nào đó khu trú ó' não, có thê do hẹp động mạch dẫn tới não như động mạch canh hoặc vấn đề về tim, mà cục máu đông bong ra, theo dòng máu tới não. Vấn đề về tim bao gồm rung nhĩ, bệnh \ an tim, và nhịp chậm hoặc do thành tim yếu. Cơn thiếu máu não và xơ vữa mạch vành có thê xáy ra cùng lúc, và có thế phản ánh một bệnh nền tảng nhu tiếu đường, cholcsterol máu cao, hoặc tàng huyết áp. TAI BIỀN MACH MÁl/i NÃO Nguyên nhân Đây là tình trạng rối loạn khu trú chức năng cúa não hoặc mắt, xáy ra đột ngột do thiếu máu não. Các triệu chứng kéo dài tối đa 24 giờ rồi khói hắn, không để lại di chứng. Tuy vậy, bệnh vẫn là yếu tố ngtiy cơ hàng đầu gây thiếu máu não, và làm tăng tỹ lệ tử vong trong những năm đầu sau tai biến. Nguyên nhân gây tai biến thiếu máu não thoáng qua là các bệnh lý về tim mạch nhu: xơ vữa động mạch não, bóc tách động mạch, loạn nhịp tim, rung nhĩ, các bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim. Các yếu tố nguy cơ gồm tuổi cao, tăng huyết áp động mạch, rối loạn mỡ máu, nghiện thuốc lá... Các nguyên nhân trên đã làm cho mạch máu não bị tắc hoặc co thắt, dẫn đến thiếu máu não. Tai biến thiếu máu não thoáng qua hay gặp ờ nguời trên 65 tuổi, nam bị nhiều hơn nữ. Biếu hiện bệnh cũng rất đa dạng, tùy thuộc vào vùng não bị thiếu máu. Đối với vùng não đuợc cấp máu bời hệ dộng mạch cảnh, các biêu hiện lâm sàng hay gặp là mù một mắt thoáng qua, mù hoàn toàn, hoặc cảm giác có tấm màn che trước mắt. Mù thường chi xảy ra ó một bên mắt, và thị lực hồi phục rất nhanh. Một triệu chứng nữa cứa thiếu máu não hệ động mạch cảnh là; bệnh nhân thường liệt nhẹ nửa người, rối loạn cảm giác kiêu tê bì, hoặc nặng các chi ờ nủa người cùng bên liệt, đặc biệt là ở vừng tay, mặt. Ngoài ra, nếu Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG bán Cầu não ưu thế bị thiếu máu, bệnh nhân còn bị rối loạn ngôn ngữ, nói khó, không hiếu lời nói... Với vùng não được cấp máu bới hệ động mạch sống nền, bệnh nhân có thế bị đau đầu, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, nhìn một thành hai, khó nói, liệt vận động, rối loạn cảm giác cả hai bên, hoặc luân chuyến từ bên này sang bên kia. Các triệu chứng này đa phần chì kéo dài từ vài giây đến vài phút, rồi khói hoàn toàn. Triệu chứng Do các triệu chứng tai biến thiếu máu não thoáng qua chi tồn tại trong thời gian ngắn, nên bệnh nhân thường không đê ý và đi khám. Mặt khác, những triệu chứng đó rất dễ bị nhầm vói một số bệnh khác như động kinh, đau nứa đầu, hạ đường huyết, rối loạn tiền đình... Chính vì vậy, chấn đoán tai biến thiếu máu não thoáng qua thường khó và dễ bị bò qua. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ làm tẳng nguy co nhồi máu não và tai biến tim mạch. Khoáng 6 - 8% bệnh nhân bị nhồi máu não trong tháng đầu tiên, tỳ lệ này là 5Wo cho năm đầu tiên. Ngoài ra, có đến 20% các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột trong vòng 5 năm. Như vậy, việc chấn đoán tai biến thiếu máu não thoáng qua là rất quan trọng, nó sẽ giúp điều trị sớm và góp phần hạn chế các biến chứng nguy hiếm. Người bệnh cần khám lâm sàng kĩ. kết hợp với xét nghiệm máu (công thức, đường, mồ máu, đòng máu) điện tim, siêu âm TAI DỈỀN MACH MÁI/I NÃO 4 tim, điện não, chụp cắt lớp vi tính não, doppler xuyên sọ, chụp mạch não... Về điều trị, mục tiêu là đề phòng nhồi máu não và tai biến tim mạch, ơ giai đoạn cấp, bác sĩ thuờng cho dùng Heparine, cần luu ý các chống chi định như đang bị cháy máu nội tạng, bệnh gan thận nặng, viêm nội tâm mạc, đã phẫu thuật thần kinh, rối loạn đông máu, tuổi cao, huyết áp cao không kiếm soát được. Chi được dùng Heparine sau khi chụp cát lóp vi tính não. Trong trường hợp bị tai biến thiếu máu não thoáng qua do bóc tách động mạch cánh, sống - nền hoặc huyết khối từ tim, thì đầu tiên dùng Heparine, sau đó chuyên tiếp bằng thuốc kháng vitamin K. Việc điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân gây tai biến. Nếu là xơ cứng động mạch thì tùy trường hợp mà giái quyết bằng nội khoa hoặc phẫu thuật, thông thường hay dùng thuốc chống kết dính tiếu cầu Aspirine 300mg/ngày, Tilcopidine 500mg/ngày. Nếu nguyên nhân tU tim, thì tiếp tục dùng thuốc kháng vitamin K phối hợp với Heparine, đồng thời phải điều trị bệnh tim. Bệnh nhân cũng phải điều trị các nguy cơ khác như cao huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu; phải cai thuốc lá, thuốc lào và có chế độ ăn uống sinh hoạt, tập luyện phù hợp. 1^1 Tủ sách Y HỌC PHỔ THỐNG Biến chứng do tai biến mạch máu não ^ện nay, số người bị tai biến mạch máu não ngày càng tẳng, tuối thường gặp cùa bệnh này là 60 đến 70; và ở tuổi đó thường mắc phải nhiều chứng bệnh khác nhau (tăng huyết áp, tăng lipid trong máu, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành...). Do đó, mọi người trong gia đình cũng cần nắm một số điếm căn bản đê xứ trí một số biến chứng thông thường cùa người bị tai biến mạch máu não. Biến chứng này bao gồm: loct, cứng khớp, viêm đường tiết niệu, viêm phối, tuột vai. Loét Vết loét thường xảy ra vùng lưng bệnh nhân. Tliường gặp nhiều tù đốt sống tù L I trò xuống. Đ ề p h ò n g d ê tránh loét cần ìưu v: - Giữ gìn vệ sinh chung sạch sẽ, tắm rủa hoặc lau sạch cho bệnh lứrân mỗi ngày. - Tlioa bột tale hoặc phấn vùng lưng bệnh nhân. TAI BIỀN MACH MÁM NÃO 4 - Nên xoay trờ dổi vị trí bệnh nhân 2 tiêng/lần. K h i đã có vết loét: - Cần chăm sóc vết loét thật kỹ, rứa vết thưong, thay băng vết thưong mỗi ngày, không nên để cho vết thương chạm xuống mặt giường (có thế dùng săm bánh xe sạch). - Khi vết thưong có nhiễm trùng, ngoài việc giữ gìn sạch sê vết thương, cần dùng kháng sinh đế điều trị thêm, hòi xem bệnh nhân có dị ứng loại kháng sinh nào không, có thế làm kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng, ví dụ Amoxilline (2g/ngày) hoặc cefalixin (1.5g/ngày) đơn độc hoặc phối hợp Bactrim (480mg X 21/ ngày)... Cứng khớp Điều này xảy ra khi người bệnh hôn mê hoặc tĩnh nằm kéo dài mà không được vận động. Đ è p h òn g trước kh i bị cứng khớp: Khi bị tai biến mạch máu não, dù bệnh nhân có hôn mê hay không, vẫn phải tiến hành vận dộng ngay từ đầu, là xoa bóp nhẹ các khớp ỏ tứ chi. Mục đích là làm cho các khớp vận động tránh bị cUng khớp. Trường hợp cứng khớp: Như một diễn biến bình thường, lúc đầu là liệt mềm sau đó một vài tuần hoặc vài tháng chuyến thành liệt cúng (có trường hợp liệt mềm). Do dó, cần tập luyện đúng quy cách đế giai quyết cúng khớp cho bệnh nhân. 9 i Tủ sách YH Ọ C PHỔ THÔNG Viêm dường ứết niệu Cũng thường xảy ra bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, ti lệ nữ mắc nhiều hơn nam. Triệu chúng thường gặp: - Cấp tính sốt cao hoặc có trường hợp mãn tính sốt nhẹ hoặc không sốt. - Người mệt mỏi đi kèm với biểu hiện: đái rát, đái buốt, đái rắt, tiểu lóng... Cũng có thê’ sau khi đi tiếu xong, có cảm giác đau nhiều vùng hạ vị (cơn đau có thế từ 15 phút đến 1 giờ). Vi khuấn thường gặp: - Escherichia, Coli, Kledsiella hay là Enterobacter, Proteus, Morganella, Brovidencia, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Saprophylicus, Enterrococus, Candida albicaus, Saprophylicus aureus. X ét nghiêm càn làm : - Tổng phân tích nước tiếu - Căn addis - Kháng sinh đồ Chụp thậu ngược dòng. T hu ốc kháng: Sulfisoxazole (0,5 - Ig mỗi 6h) Nitrohỉrautoin (50 - lOOmg mỗi 6h) Ccíalexin (250 - 500mg mỗi 6h) OAoxacin (200mg mỗi 12h) TAI BIỀN MẠCH MÁU NÃO 4 Thời gian dùng 7 đến 14 ngày. Đ è p h òn g viêm đường tiết niệu: Blu tiếu tự chú: CỐ gắng giữ vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần vệ sinh, tắm rứa hoặc lau mình mỗi ngày, lau khô, tránh ấm uớt. Blu tiếu kh ôn g dược sau tai biến m ạch máu não: Điều đầu tiên, chuờm nóng, chuờm lạnh cho bệnh nhân; hoặc có thê châm cứu hoặc có thê dùng một thuốc lợi tiếu nhẹ nhu râu mèo, râu bắp... Nếu những cố gắng trên không giải quyết đuợc, thì giái quyết bằng phưong pháp thông tiếu, đám báo vệ sinh thật sạch, nên tránh thông tiểu nhiều lần gây viêm đuờng tiết niệu cho blu. Viêm đuòng tiết niệu, có phát hiện triệu chứng trên cần: - Xét nghiệm nuớc tiêu, làm kháng sinh đồ. - Dùng kháng sinh điều trị. Viêm phổi Triệu chứng thuờng gặp ó nguôi lớn tuối, không có triệu chứng điển hình do dó nhất thiết phải chụp X-quang phối dê chấn đoán, ngoài ra có một số triệu chứng đi kèm: sốt ho, đờm nhiều, lú lẫn hoặc cũng có trường hợp ho ngàv càng tăng, đờm nhiều, khó thớ, sốt. Tủ sách Y HỌC PHổ THÔNG Vi khuấn thường gặp: Legionella preumophila, c. preumoniae, M. pneumoniae, kết luận ebsiella - pneumoniae, s aureus. X ét nghiệm cản làin: X - quang phim phổi - Công thức máu; NGFL-VS Đ è p h òn g tránh viêm p h ố i - Vệ sinh sạch sẽ răng miệng sau khi ăn và truớc khi ngủ. - Mỗi sáng chải răng sạch, móc đờm nhớt, đỡ ngồi vỗ lung đều hai bên phế truờng, tránh ứ đọng đờm. - X - quang tim phổi, đếm bạch cầu, cấy đờm làm kháng sinh đồ... - Dùng kháng sinh điều trị. Tuột vai Đây cũng là truờng hợp gặp rất nhiều ỏ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, càng làm cho điều trị khó khăn, hiệu quả phục hồi rất kcm, do đó bác sĩ phải ycu cầu khám, xem xét cho kỹ đê phát hiện và xử lý kịp thòi. - Dùng khăn nâng cáiTh tay bệnh nhân lên, có thê suốt ngày. - Tập vật lý trị liệu giúp blu phục hồi nhanh hon. - Châm cứu giúp blu phục hồi nhanh hon. TAI BIẾN MACH MÁM NÀO Sa sút trí tuệ do tai biến mạch máu náo ^^l^ệnh mạch máu não thường liên quan tới sa sút trí tuệ trong đó kế cả Alzheimer. Đây là khái niệm quan trọng trong tiếp cận vói trường hợp sa sút trí tuệ cho ý nghĩa tiềm tàng, mà yếu tố mạch máu não được xác định. Mặc dù hiệu quả cùa điều trị chuyên biệt sa sút trí tuệ còn chưa đạt được, nhưng nếu điều trị sớm và đầy đú, thi có thế hạn chế sự tiến triển của bệnh và tạo cho nguôi bệnh một cuộc sống tốt hon. Kiêm soát được các yếu tố nguy Cố đột quỵ, sẽ hạn chế sa sút trí tuệ. Điều trị tích cực đột quỵ sẽ làm giảm triệu chứng suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ Mục tiêu co bán cúa việc điều trị đột quỵ giai đoạn cấp, là nhằm hạn chế tốn thưong do đột quỵ gây ra, và những biến chúng làm cho bệnh thêm trầm trọng như: viêm phối, suy hô hấp, bệnh tim mạch hoặc thuyên tắc Tù sách Y HỌC PHổ THÔNG tính mạch sâu. Ap dụng các kỹ ứiuật chàm sóc tích cực như khi bị đột quỵ, can thiệp phẫu thuật khi có chi định. Hiện nay, việc sứ dụng thuốc kháng đông và kết tập tiếu cầu, là nliững clii định cơ bản của thiếu máu não cấp, bên cạnh việc sứ dụng các thuốc lý giái cục máu đông như rtPA... Đã có thuốc điều trị đặc hiệu để chống suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ? Hiện nay,- chưa có thuốc đẽ điều trị đặc hiệu bệnhsuy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ, nhưng có một sốthuốc cũng đã được sứ dụng đê làm chậm sự tiến triếncủa các triệu chứng suy giám nhận thức và sa sút trí tuệ. N hóm úc c h ế cholinestarase Tù' sự thiếu hụt achetylcholine được phát hiện trênbệnh nhân Alzheimer và liên quan đến triệu chứng nhậnthức (cognitive symptom) và trong sa sút trí tuệ. Nhiềucông trình nghiên cứu cho rằng thuốc tác dụng trên nhậnthức và trí tuệ do ức chế achetylcholine và tăng hoạt độngdẫn truyền cúa hệ cholinergic. Hiệu quá của thuốc đã thêhiện qua các thủ' nghiệm lâm sàng như; làm tăng điếmsố hoạt động trí tuệ và hành vi ứng xú' không phải trítuệ khi so sánh với nhóm chứng. Thuốc được sứ dụngkhoang 10 năm trước đây, hiện nay có một số thuốc ứcchế Cholinesterase có mặt trên thị trường như: - Tacrine là một acrinide, thuốc có nhiều tác dụngphụ có thế gây độc cho gan, thận, hiện nay không còn sdụng nhiều. TAI BIỀN MACH MÁU NÃO * - DonepeziI (Aricept) là một thuốc ức chế men acetylcholinesterase đế điều trị triệu chứng sa sút trí tuệ nhẹ và vừa. Thuốc này làm chậm tiến triến các triệu chứng cúa sa sút trí tuệ. - Rivastigmine là một carbamede cơ chế tác dụng gần giống prostigmine thuốc được sứ dụng nhiều ở các nước Mỹ, Canada, Pháp, ú c ... - Galantamine (Reminyl) là một phenentrene alkaloide, thuốc được sứ dụng rộng rãi ở Mỹ và các nước Bắc Âu. Trong thứ nghiệm, các thuốc trên thường được sứ dụng 3 - 6 tháng và các phương pháp đánh giá gần giống nhau. Các thư nghiệm trên một năm là rất cần thiết đế đánh giá tác dụng của thuốc. T hu ốc chổng ox ỵ hóa và loại bó gốc tự do Càng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lão hóa liên quan đến gốc tụ do nội sinh, song song với quá trình tạo ra gốc tự do và não bị tác động bởi quá trình thoái hóa Alzheimer và bệnh mạch máu não, hiện nay đã có nhiều bằng chứng hơn việc sứ dụng các thuốc có thê tác dụng theo hướng này như: - Vitamine E, tên chung cho nhóm tập hợp chất tocopherol và tocotrienol tự nhiên với hoạt tính sinh học, có thé ngán chặn quá trình sán xuất hudrogen peroxide. Nó làm giám beta-amyloid vùng hái mã. So sánh điều trị với nhóm chứng cho thấy, nó cải thiện đáng kê nhận thức ở bệnh nhân sa sút trí tuệ. Tủ sách Y HỌC PHỔ THÕNG 4 - Duxil (almiưine + raubsine) có tác dụng trên P a02 + và P 0 2 + trên mức sứ dụng oxy não do tăng áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (Pa02) và tăng độ bão hòa oxy động mạch (Sa02). V ì thế duxil đuợc sứ dụng trên bệnh nhân suy giám trí nhớ và suy giảm nhận thức trên nguời lớn tuổi kết hợp đột quỵ. - Egb 761 (tanakan) và những chất chiết xuất từ lá cây Ginkgo biloba gồm các hoạt chất chứih Plavonol, Glycosides, và Terpene lactone. Trên nghiên cứu (invivo) ớ nguời, nhận thấy nó có hoạt động mạnh mẽ đối kháng vói gốc tụ do và sự peroxyde hóa lipid các màng tế bào. Trong thực nghiệm lâm sàng, thuốc cải thiện nhận thức trên bệnh nhân nhẹ và trung bình. - Piracetam là thuốc tác dụng chống thoái hóa tế bào hay còn gọi là thuốc dinh duỡng (nootropic). Thuốc có tác dụng làm giảm bệnh sa sút trí tuệ mạch máu. Thuốc có ánh huỏng tốt đến quá trình cải thiện khả năng trí nhó và nói. Thuốc còn đuợc sú dụng sớm do giai đoạn đột quỵ cấp. - Huớng điều trị yếu tố dinh dưỡng thần kinh (Neurotrophic Pactor): là những nghiên cilu đã đuợc nhiều nhà nghiên cứu tại các trung tâm trên thế giới tiếp cận trên nhiều khía cạnh khác nhau, từ vai trò sinh bệnh học cũng như tiếp cận điều trị. Yếu tố dinh duờng thần kinh hiện nay được biết đến vói vai trò quan trọng trong cơ chế chống thoái hóa thần kinh hay chết tế bào. Thuốc TAI BIỀN MACH MÁM NÃO iQ l được sứ dụng rộng rãi trong lâm sàng hiện nay trong đó có cerebrolysin. Thuốc được sứ dụng trong điều trị đột quỵ giai đoạn cấp và phục hồi chức năng. Điều trị Chăm sóc bệnh nhân không phải chi có thám khám lâm sàng, kê toa và phát thuốc, mà cần một sự nhìn nhận toàn diện về trạng thái sức khỏe, cần theo dõi tìm hiếu tập tính, vợ chồng và nguôi thân (người tiếp cận với bệnh nhân). Bệnh nhân sa sút trí tuệ sẽ phải ò mãi mãi với căn nhà cúa họ, một trại dưỡng lão hoặc một co sớ y tế... Vì thế cần có một kế hoạch thích hợp cho bệnh nhân điều trị lâu dài. Tủ sách Y HỌC PHỔ THÔNG 4 Hẹp động mạch cảnh gây tai biến mạch máu não < :y V ị-ệ động mạch cánh là những mạch máu lớn tưới máu cho não bộ. Tình trạng hẹp hoặc tắc mạch này, sẽ khiến não không được cung cấp đủ máu, tế bào não bị tốn thương, tai biến mạch máu não xuất hiện. Theo nghiên cứu tại Hoa K'i, khoảng một nửa trường hợp tai biến này do bệnh động mạch cảnh đoạn ngoài sọ gây nên. Thù phạm chính gây tắc hẹp động mạch cánh là các máng xơ vũa. Tlieo năm tháng, dưới ảnh hướng của các yếu tố bệnh lỹ như tăng huyết áp, tiếu đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì..., chất cholesterol lắng đọng ở thành động mạch cánh, làm xuất hiện nhũng máng vữa xo tại chỗ, gây hẹp dần lòng mạch, hoặc tạo thành những cục máu đông, gây tắc nghẽn dòng máu nuôi não. Hẹp động mạch cánh là bệnh cùa người cao tuối, nhung gần đây, nó xuất hiện cả ó lúa tuối trung niên. Theo một số nghiên cúư ỏ' Việt Nam, tý lệ hẹp động TAI 6IẺN MACH MÁM NÃO 4 mạch cánh ớ người già mắc một hay nhiều bệnh lỹ ớ trên là 40 - 50%; nghĩa là cứ hai người cao tuối lại có một người bị hẹp động mạch cánh. Hẹp động mạch cảnh có thế hoàn toàn không có biếu hiện lâm sàng nào. Người bệnh sống hoàn toàn bình thường cho tới khi đi khám bệnh khác, hoặc khám định kỳ và tình cờ phát hiện ra; hoặc khi bệnh đã quá nặng, có biến chứng như liệt nứa người. Triệu chứng thường gặp nhất của hẹp động mạch cảnh là tai biến mạch máu não thoáng qua, chứng tó tình trạng thiếu máu nuôi não tạm thòi đã tưong đối nặng. Bệnh nhân có thè bị mù mắt đột ngột một bên, rối loạn cám giác hoặc tê nứa nguời, liệt nứa nguời thoáng qua, rối loạn ngôn ngũ, cứng lưỡi, nói ngọng. Các triệu chứng này sẽ mất đi hoàn toàn trước 24 giò. Nhiều người có tình trạng này sẽ bị tai biến mạch máu não thực sự trong vòng 2 tuần sau đó. Đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào khi tai biến mạch máu não đã xáy ra. Vì vậy, cách duy nhất đê cứu sống và tránh tinh trạng bại liệt cho nguời bệnh, là phòng ngừa tai biến này. Một trong những cách phòng ngùa hữu hiệu là phát hiện sớm bệnh hẹp động mạch cảnh, bằng phương pháp siêu ầm Doppler. Bạn nên đi siêu âm Doppler động mạch, nếu thuộc một trong nhũng trường hợp sau: Tủ sách Y HỌC PHỔ THÒNG - Tuổi từ 45 - 60 tuổi trớ lên, phuơng pháp xét nghiệm này là chi định bắt buộc. - Béo phì, hút thuốc lá. - Bị một trong các bệnh tăng huyết áp, tiếu đuòng, rối loạn lipid máu, xo vữa động mạch, đã bị tai biến mạch máu não hay tai biến mạch máu não thoáng qua, thiếu máu cơ tim, có bệnh động mạch chi duói, thiểu năng tuần hoàn não. - Trong gia đình có nguời bị tai biến mạch máu não hoặc nhồi máu co tim. Hầu hết bệnh nhân hẹp động mạch cánh phái uống thuốc chống kết tụ tiếu câu nhu aspirin, nhằm phòng ngừa và giám biến chứng cúa mảng xơ vũa. Việc mố lấy máng vữa xơ cho kết quá khá quan. Cách điều trị này cho kết quả rõ rệt ngay cả khi các máng đóng bám làm giảm 70% luu lượng máu hoặc bệnh nhân đã trên 80 tuổi. Truờng hợp có nhiều khối tắc nghẽn, thì việc mổ lấy chúng đi là bắt buộc. Ca mố kéo dài khoảng một giờ và bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn sau vài tuân lễ.