🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Phòng Và Chữa Bệnh Phụ Nữ Ebooks Nhóm Zalo ^ B K ầ i k iM r VŨ QUỐC TRUNG ‘^ 1 2 0 3 ® ^ ^ ^ SMỊỊỊS^ EÂYTHUỂG V Ỉ W Ũ Ì Ẹ PI lỤ NỮ phòTigụầ c h ữ d b ệ n h 1 (MUtk omK cki ^*uưị^ túiÀ iMÍtik koA.) ^ ^ 3 X isn^ íi3iJ^'V lỉa NHÀ X UẤTB^ VAN HÓA THÔNG TIN CÂY THUỐC, VỊ THUỐC ĐỂ PHÒNG VẢ CHỮA BỆNH PHỤ NỮ T h ạc sỹ - L iiơn g y VŨ QUOC TRUNG CÂY THUỐC, VỊ THUỐC ĐỂ PHÒNG VÀ CHỮA BỆNH PHỤ NỮ NHÀ XUẤT BẢN VĂN HÓA - THÔNG TIN Phần thứ nhất ĐẠI GƯƠNG VỀ PHỤ KHOA Chương 1 CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ SINH SẢN NỮ 1. Đ Ặ C Đ I Ể M C Ấ U T R Ú C B Ộ M Á Y S I N H D Ụ C N Ữ Các cơ quan chính của bộ máy sinh sản nữ bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo. * Buồng trứng: Mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5 - 5 X 2 X 1 cm và nặng từ 4 - 8 g, trọng lượng của chúng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả hai buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang trứng nguyên thủy. Sau đó phần lớn chúng bị thoái hóa để chỉ còn lại khoảng 2.000.000 nang vào lúc mới sinh và đến tuổi dậy thì chỉ còn lại khoảng 300.000 - 400.000 nang. Trong suôT thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng. Sô" còn lai bi thoái hóa. * Tử cung: Tử cung là một cơ quan hình quả lê, có kích thước 6 X 4cm ở những phụ nữa chưa sinh dẻ và 7 - 8 X 5 cm ở những phụ nữ đã sinh đẻ nhiều lần. Tử cung gồm 2 phần là thân tử cung và cổ tử cung. Giữa thân tử cung và cổ tử cung có một chỗ thắt được gọi là eo tử cung. Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp là lớp vỏ ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc tử cung ay còn được gọi là nội mạc tử cung. Cả lớp cơ và lớp niêm mạc của thân tử cung và cổ tử cung đều có những đặc điểm cấu trúc khác nhau. Niêm mạc của thân tử cung là nơi trứng thụ tinh là tổ và phát triển thành bào thai. Cấu trúc nội mạc thân tử cung của các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau. ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học niêm mạc thân tử cung của phụ nữ được cấu tạo bởi 2 lớp, đó là lớp biểu mô và lớp đệm. - Lớp biểu mô: Lớp biểu mô phủ nội mạc thân tử cung là một lớp biểu mô đơn. Có những chỗ lớp biểu mô đơn lõm sâu xuông lớp đệm tạo ra các tuyến của niêm mạc thân tử cung. Những tuyến này có sự biến đổi về sinh thái và chức năng của chu kỳ kinh nguyệt. - Lớp đệm: Lớp đệm là lớp giàu tế bào liên kết.Lớp đệm chứa nhiều tuyến của niêm mạc tử cung. Trong lớp đệm còn có nhiều đám tế bào lympho có vai trò quan trọng trong các phản ứng miễn dịch có liên quan đến khả năng sinh đẻ. Trong lớp đệm cũng có rất nhiều mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch). v ề phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt. - Lớp nền: Lớp này nằm sát cơ tử cung, ít có những biến đổi về cấu tạo trong chu kỳ kinh nguyệt. - Lớp chức năng: là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung. Chiều dày và cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Trong cơ thể đây là mô duy nhất biến đổi và biến đổi có chu kỳ hàng tháng. 2. C Á C H O R M O N C Ủ A B U ồ N G T R Ứ N G Hai hormon chính của buồng trứng là estrogen và progesteron. Ngoài ra hoàng thể còn bài tiết một hormon khác nữa là inhibin. ở phụ nữ bình thường không có thai, estrogen được bài tiết chủ yếu ở buồng trứng, chỉ một lượng rất nhỏ do tuyến vỏ thượng thận bài tiết. Khi có thai, rau thai bài tiết một lượng lớn estrogen. ơ buồng trứng, estrogen do các tế bào hạt của lớp áo trong các nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết. Có 3 loại estrogen có mặt với một lượng đáng kể trong huyết tương đó là p-estradiol, estron và estriol, trong đó chủ yếu là P-estradiol. Buồng trứng cũng bài tiết estron nhưng chỉ với một lượng nhỏ. Hầu hết estron được hình thành ở mô đích từ nguồn androgen do vỏ thượng thân và lớp áo của nang trứng bài tiết. Tác dụng của P-estradiol mạnh gấp 12 lần estron và gấp 80 lần estriol, vì vậy p-estradiol được cọi là hormon chủ yếu. Cả 2 loại estrogen đều là các hợp chất steroid, được tổng hợp ở buồng trứng từ cholesterol và cũng có thế' từ acetyl coenzym A. Trong máu, estrogen gắn lỏng lẻo chủ yếu với albumin của huyết tương và globulin gắn đặc hiệu với estrogen. Máu sẽ vận chuyển và giải phóng estrogen cho mô đích trong khoảng thời gian 30 phút. Tại gan, estrogen sẽ kết hợp với glucuronid và sulfat thành những hợp chất bài tiết theo đường mật (khoảng 1/5 tổng hợp) và theo đường nước tiểu (khoảng 4/5). Gan cũng có tác dụng chuyển dạng estrogen mạnh là estradiol và estron thành dạng estriol yếu. Do vậy, nếu chức năng gan yếu, hoạt tính estrogen sẽ tăng và đôi khi có thể gây ra cường estrogen. * Tác dụng của estrogen: Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinhdục nữ thứ phát triển kể từ tuổi dậy thì bao gồm phát triển các cơ quan sinh dụng, phát triển lớp mỡ dưới da, giọng nói trong, dáng mềm mại.... * Tác dụng lên tử cung: - Làm tăng kích thước tử cung ở tuổi dậy thì và khi có thai. - Kích thích sự phân chia lớp nền là lớp tái tạo ra lớp chức năng trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt. 8 - Tăng các mạch máu mới ở lớp chức năng và làm cho các mạch máu này trở thành các động mạch xoắn cung cấp máu cho lớp niêm mạc chức năng. Tăng lưu lượng máu đến lớp niêm mạc chức năng. - Kích thích sự phát triển các tuyến niêm mạc. Tăng tạo glycogen chứa trong tuyến nhưng không bài tiết. - Tăng khôi lượng tử cung, tăng hàm lượng actin và myosin trong cơ thể, đặc biệt trong thời kỳ có thai. - Tăng co bóp cơ tử cung. Tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin. * Tác dụng lên cổ tử cung: Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào biểu mô của niêm mạc cổ tử cung bài tiết một lớp dịch nhày loãng, mỏng. Dịch này có thể kéo thành sợi dài khi được đặt vào lam kính. Khi để khô trên lam kính, dịch cổ tử cung có hiện tượng tinh thể hóa, và soi lam kính dưới kính hiển vi thấy hình ảnh “dương xi”. Những đặc trưng trên được dùng làm chỉ số đánh giá sự bài tiết estrogen trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt. * ĩá c dụng lên vòi triỉng; - Làm tăng sinh mô tuyến của niêm mạc ống dẫn trứng. - Làm tăng sinh các tế bào của biểu mô lông rung. - Làm tăng hoạt động của tế bào biểu mô lông rung theo một chiều, hướng về phía tử cung. Tất cả các tác dụng của estrogen lên ô"ng dẫn trứng đều nhằm giúp trứng đã thụ tinh di chuyển dễ dàng vào tử cung. * Tác dụng lên âm đạo: - Estrogen làm thay đổi biểu mô âm đạo từ dạng khôi thành biểu mô tầng. Cấu trúc biểu mô tầng này vững chắc hơn, do vậy tăng khả năng chống đỡ với các chấn thương và nhiễm khuẩn. - Kích thích các tuyến của âm đạo bài tiết dịch acid. Trẻ em và phụ nữ mãn kinh bị nhiễm khuẩn đường âm đạo, điều trị bằng estrogen sẽ làm vững bền biểu mô âm đạo và chống đỡ được với tác nhân gây nhiễm khuẩn. * Tác dụng lên tuyến vú: - Phát triển hệ thông ô"ng tuyến. - Phát triển mô đệm ở vú. - Tăng lắng đọng mỡ ở vú * Tác dụng lên chuyển hóa: - Làm tăng tổng hợp protein ở các mô đích như tử cung, tuyến vú, xương. - Làm tăng nhẹ quá trình sinh tổng hợp protein của toàn cơ thể. Tác dụng này yếu hơn nhiều so với testosteron. Đây là sự khác biệt của estrogen và testosteron, bởi vì testosteron là tăng tổng hợp protein trên khắp cơ thể còn estrongen chủ yếu tác dụng ở một sô" mô. - Tăng lắng đọng mỡ ở dưới da đặc biệt là ở ngực, mông, đùi để tạo dáng nữ. - Tăng nhẹ tô"c độ chuyển hóa, tác dụng này chỉ bằng 1/3 tác dụng testosteron. 10 * ĩá c dụng lên xưdng: - Tăng hoạt động của các tế bào dạng xương (osteoblast). Vì vậy vào tuổi dậy thì tốc độ phát triển cơ thể tăng rất nhanh. - Kích thích gắn đầu xương vào thân xương. Tác dụng này của estrogen mạnh hơn nhiều so với testosteron nên phụ nữ thường ngừng cao sớm hơn nam vài năm. - Tăng lắng đọng muối calci-phosphat ồ xương. Tác dụng này cũng yếu hơn testosteron. - Làm nở rộng xương chậu. Do những tác dụng kể trên, nếu thiếu estrongen (ở người già) sẽ gây hiện tượng loãng xương. Khi thiếu estrogen sẽ gây ra những rô"i loạn sau đây: - Giảm hoạt động ở các tế bào xương. - Giảm khung protein ở xương. - Giảm lắng đọng calci và phosphat ở xương. Kết quả là xương yếu nên dễ gãy. Vị trí dễ gãy là cột sông. * Tác dụng lên chuyển hóa muỗi nưức: Do cấu tạo hóa học của estrogen cũng giống như aldosteron và các hormon ở thượng thận khác, nên estrogen cũng có tác dụng tăng giữ ion Na và tăng giữ nước. Tuy nhiên, ở những người phụ nữ bình thường tác dụng này rất yếu trừ khi có thai. * Tác dụng của progesteron: Tác dụng quan trọng nhất của progesteron là kích thích sự bài tiết ở niêm mạc tử cung trong nửa sau của 11 chu kỳ kinh nguyệt. Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung lớp chức năng được tăng sinh nhờ ảnh hưởng của estrogen, nay được biến đổi trở thành cấu trúc có khả năng bài tiết. Các tuyến của niêm mạc tử cung dài ra, cuộn lại cong queo và bài tiết glycogen. Tác dụng này, có ý nghĩa quan trọng là chuẩn bị niêm mạc tử cung ở trạng thái sẵn sàng đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ. Làm giảm co bóp cơ tử cung, do đó ngăn cản việc đẩy trứng đã thụ tinh ra ngoài và tạo môi trường yên ổn cho bào thai phát triển. * ĩá c d ụ n g lên cổ tử cung: Progesteron kích thích các tế bào tuyến niêm mạc tử cung bài tiết một lứp dịch nhày, quánh, dày. Tính chất quánh đặc của dịch cơ tử cung cùng với sự vắng mặt của hình ảnh “dương xi”, là những bằng chứng cho biết hiện tượng phóng noãn và giai đoạn hoàng thể đã xảy ra. * ĩá c dụng lẽn Vòi trưng: Progesteron kích thích niêm mạc vòi trứng bài tiết dịch chứa chất dinh dương để nuôi trứng đã thụ tinh, thực hiện quá trình phân chia trong khi di chuyển vào buồng tử cung. * Tác dụng lên tuyến vú: - Làm phát triển thùy tuyến. - Kích thích các tế bào bọc tuyến vú tăng sinh, to lên và trở nên có khả năng bài tiết. * Tác dụng lên cân bằng diện giải: Cũng như các hoạt động Steroid khác, progestron 12 với nồng độ cao có thể làm tăng t .\ hấp thụ ion Na^, c r và nước. Tuy nhiên trong thực tế, ^rogesteron thường gây tăng bài xuất ion và nước bòìvì progesteron có khả năng cạnh tranh với aldosteron đề ịắn với receptor, nó sẽ làm tăng tái hấp thu ion Na"^ và nisặc. Nhưng tác dụng này của progesteron lại yếu hơn ahiều so với aldosteron, bởi vậy thực chất trong trường hựp nay có thể mất muối và nước, vì chúng không được tai hấp thu nhiều như khi có tác dụng của aldosteron. Tuy nhiỏn, do tăng lượng ion Na'^ được bài xuất nên lại làm tăng bài biết aldosteron từ tuyến vỏ thượng thận. Hiện tượng này thường gặp trong thời kỳ có thai. * Tác dụng lên thân nhiệt: Progesteron làm tăng nhiệt độ của cơ thể, do vậy ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt thân nhiệt của phụ nữ thường cao hơn nửa đầu từ 0,3 - 0 ,5 ° c Cơ chế làm tăng thân nhiệt của progesteron vẫn chưa rõ. Tuy nhiên, có ý kiến cho rằng có lẽ progesteron tác dụnglên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. 3. R Ố I L O Ạ N B À I T I Ế T H O R M O N B U ồ N G T R Ứ N G * Nhược năng: Rôl loạn bài tiết hormon có thể thiếu buồng trứng, hoặc buồng trứng không bình thường từ lúc bẩm sinh dẫn tới thiếu hệ thống enzym tổng hợp estrogen ở các tế bào bài tiết. Khi thiếu buồng trứng bẩm sinh, hoặc buồng trứng 13 trở nên không hoạt động lúc dậy thì, các đặc tính sinh dục thứ phát không xuất hiện, các cơ quan sinh dục vẫn mang đặc tính của trẻ con. Một đặc điểm rất quan trọng của trường hợp này là: sẽ kéo dài thời gian phát triển của các xương dài, vì đầu xương không gắn vào thân xương đúng tuổi như những đứa trẻ vị thành niên bình thường. Do vậy, đứa trẻ gái này sẽ có cùng chiều cao hoặc cao hơn trẻ trai cùng tuổi. * Rối loạn bài tiết hormon do buổng triỉng bị cắt bò: ở người phụ nữ bị cắt bỏ hai buồng trứng, các cơ quan sinh dục hầu như nhỏ lại giông trẻ con. Âm đạo hẹp hơn, biểu mô âm đạo trở nên mỏng và ít tiết dịch hơn, do đó dễ bị chấn thương và nhiễm khuẩn. Ngực teo, nhẽo, lông mu thưa. Những thay đổi này giống những phụ nữ mãn kinh. * tfu năng: Sự bài tiết quá nhiều hormon buồng trứng thường ít gặp trên lâm sàng, vì khi estrogen được bài tiết nhiều sẽ ức chế tuyến yên làm giảm bài tiết FSH và LH, do đó lượng hormon sinh dục được điều hòa trở lại bình thường. Tăng bài tiết hormon sinh dục trên lâm sàng chỉ gặp trong trường hợp u buồng trứng. Tuy nhiên, tế bào hạt lại ít khi xảy ra ở buồng trứng progesteron. Nếu có thì thường xuất hiện ồ phụ nữ mãn kinh hơn. Khi có khôi u ở tế bào hạt, một lượng lớn estrogen được bài tiết vào máu gây tăng sinh nội mạc tử cung, chảy máu bất thường ở nội mạc tử cung. Do vậy, trên 14 thực tế lâm sàng, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất để chẩn đoán khôi u buồng trứng (u tế bào hạt). 4. CHU KỲ KINH NGUYỆT: Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi về cấu trúc, chức năng dẫn tới sự chảy máu có chu kỳ ở niêm mạc tử cung, dưới tác dụng của các hormon tuyến yên và buồng trứng. Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt, được tính bằng khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau. Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ Việt Nam là 28 - 30 ngày. * Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt Sự biến đổi ở niêm mạc tử cung hàng tháng trải qua hai giai đoạn, đó là giai đoạn tăng sinh và giai đoạn bài tiết, kinh nguyệt là kết quả của hai giai đoạn biến đổi này. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tuyến yên, buồng trứng và niêm mạc tử cung ở từng giai đoạn. Mối liên quan này được thể hiện bằng sự chỉ huy của các tuyến nội tiết trung ương, đến tuyến đích ngoại biên rồi đến mô đích (niêm mạc tử cung và có tác dụng điều hòa ngược từ tuyến ngoại biên đến tuyến chỉ huy trung ương. Do vậy, rối loạn hoạt động của trục tuyến yên - buồng trứng sẽ dẫn đến rối loạn kinh nguyệt (thiếu kinh, đa kinh, vô kinh) * Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estpogen): Dưới tác dụng của FSH và LH, đặc biệt là FSH, ở buồng trứng có từ 6 - 12 nang trứng nguyên thủy phát 15 triển. Tác dụng đầu tiên là tăng sinh tế bào hạt. Sau đó tạo ra lớp vỏ nang trứng. Lớp này được chia thành hai lớp là lớp áo trong và lớp áo ngoài. Lớp áo trong có những tế bào biểu mô cấu tạo giống tế bào hạt có khả năng bài tiết hormon. Lớp áo ngoài có nhiều mạch máu. Sau vài ngày phát triển, dưới tác dụng của LH các tế bào lớp áo trong bắt đầu bài tiết dịch nang. Thành phần rất quan trọng của dịch nang là estrogen. Lượng dịch được bài tiết tăng dần và tạo ra một hốc nằm giữa các tế bào hạt. Đồng thời với sự tăng kích thước của nang, noãn tự nó cũng lứn nhanh từ 3 - 4 lần. Dịch trong hô"c nang tăng dần và đẩy noãn cùng một sô' tế bào hạt về một cực của nang để tạo ra gò trứng. * Biến đổi ừ niêm mạc tử cung: Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn lại một lớp mỏng của mô đệm và sót lại một ít tế bào biểu mô nằm tại đáy các tuyến. Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt của niêm mạc tử cung được biểu mô hóa trở lại trong vòng 4 - 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày dần, các tuyến dài, mạch máu phát triển. Đến cuô'i giai đoạn này, niêm mạc tử cung dày khoảng 3 - 4mm. Các tuyến của cổ tử cung bài tiết một lớp dịch nhày kéo thành sợi dọc theo tử cung. Lớp dịch này tạo thành kênh dẫn tinh trùng di chuyển vào cổ tử cung. * Hiện tiỉỢng phúng noãn: Sau khoảng 7 - 8 ngày phát triển, có 1 nang bắt đầu 16 phát triển nhanh, sô" nang còn lại thoái triển dần. Nguyên nhân của sự thoái chuyển này còn chưa rõ. Tại nang, trứng phát triển nhanh, kích thước nang tăng lên, lượng estrogen được bài tiết cũng nhiều hơn hẳn các nang khác. Cuôì giai đoạn tăng sinh, nồng độ estrogen tăng cao đã gây ra tác dụng điều hòa ngược dương tính đối với tuyến yên và làm tăng bài tiết cả FSH và LH. Dưới tác dụng của FSH và LH, các tế bào hạt và tế bào lớp áo trong tăng sinh mạnh, đồng thời bài tiết estrogen, do vậy càng làm tăng kích thước của nang, ớ thời điểm phóng noãn, đường kính nang đạt tới 1 - l,5cm và người ta gọi là nang trứng chín. LH của tuyến yên rất cần thiết cho giai đoạn phát triển tới chín của nang trứng và cho sự phóng noãn. Khoảng 2 ngày trước khi phóng noãn, lượng LH được bài tiết từ tuyến yên táng, dột ngột táng lên 6-10 lần và đạt tới mức cao nhất vào thời điểm 16 giờ trước khi phóng noãn. Nồng độ FSH cũng táng khoảng 2 - 3 lần. Hai hormon này tác dụng phối hợp làm cho nang trứng căn phồng lên. Đồng thời, LH kích thích các tế bào hạt và tế bào lớp áo trong tăng bài tiết progesteron. Mức bài tiết estrogen bắt đầu giảm trước khi phóng noãn một ngày, trong khi đó mức bài tiết progesteron lại bắt đầu tăng dần. Việc tăng đột ngột LH thực ra chưa rõ nguyên nhân, hiện nay được giải thích như sau: - Estrogen có tác dụng điều hòa ngược dương tính với LH mạnh hơn với FSH vào thời điểm này. Điều này hơi ngược với bình thường. 17 - Prigesteron được các tế bào hạt của nang trứng bài tiết vào ngày trước đó, là yếu tô nhạy cảm làm tăng bài tiết LH. Kết quả khảo sát trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng cho thấy rằng, nếu không có đỉnh LH sẽ không có hiện tượng rụng trứng. Vài giờ trước khi phóng noãn, có hai hiện tượng đồng thời xảy ra dưới tác dụng của progesteron là; - Các tế bào lớp áo ngoài của nang trứng chín giải phóng các enzym tiêu protein từ các bọc lysosom. Dưới tác dụng của enzym này, thành nang bị phá hủy trở nên mỏng và yếu hơn. - Tăng sinh các mạch máu ở thành nang, đồng thời tại đây prostaglandin cũng được bài tiết. Dưới tác dụng của prostaglandin các mao mạch giãn ra và tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào trong nang. Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thành nang lại mỏng, yếu, vì vậy nang sẽ vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nang trứng. Hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào thời điểm 13 - 14 ngày trước khi có kinh lần sau. Thông thường mỗi chu kỳ chỉ có 1 nang trứng vỡ và xuất noãn ở cả hai buồng trứng. * Gíaỉ đoạn bài tiết (giai đoạn progesteron): - Bài tiết hormon và biến đổi ở buồng trứng; Sau khi phóng noãn, tuyến yên vẫn tiếp tục bài tiết FSH và LH. Dưứi tác dụng của LH, một ít tế bào hạt còn lại ở vỏ nang trứng vỡ được biến đổi nhanh chóng để trở thành các tế bào hoàng thể. Các tế bào hạt này 18 trương to gấp hai lần chứa đầy hạt mỡ trong bào tương và có màu vàng nhạt. Các tế bào hạt này tăng sinh, tạo thành một khôi vây quanh cục máu đông. Nang trứng vỡ lúc này như một cấu trúc màu vàng (nhìn buồng trứng tươi, không nhuộm) nên được gọi là hoàng thể. Các tế bào hoàng thể dưới tác dụng kích thích của LH đã bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen - đồng thời mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể. Sau khi phóng noãn 7 - 8 ngày, hoàng thể có đường kính xấp xỉ l,5cm. Sau đó hoàng thể bắt đầu giảm dần chức năng bài tiết. Quá trình phát triển của hoàng thể hình như đã được chương trình hóa theo một trình tự nhất định được bắt đầu bằng sự tăng sinh và phát triển tế bào hạt, hoàng thể lớn lên, hoàng thể bài tiết và cuôl cùng là hoàng thể thoái hóa. Ngay cả khi không có LH, quá trình này vẫn xảy ra nhưng chỉ kéo dài 4- 8 ngày. Nếu có mặt LH, sự phát triển của hoàng thể mạnh hơn, bài tiết hormon nhiều hơn, đời sông của hoàng thể kéo dài hơn (thường khoảng 12 ngày). * Biến đổi niêm mạc tử cung: Trong giai đoạn này estrogen vẫn tiếp tục làm tăng sinh lớp niêm mạc tử cung, nhưng tác dụng này yếu hơn nhiều so với progesteron. Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến dài ra, cong queo, chứa đầy các chất tiết. Bào tương của các tế bào đệm tăng lên, lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại và cung cấp máu cho 19 niêm mạc tử cung cũng tăng lên. Một tuần sau phóng noãn, niêm mạc tử cung dày tới 5 - 6mm. Mục đích của tất cả những thay đổi trên là tạo ra một kiểu niêm mạc tử cung chứa đầy chất dinh dưỡng để cung cấp cho trứng đã thụ tinh khi được di chuyển vào buồng tử cung. Chất dịch bài tiết từ niêm mạc tử cung được gọi là “Sữa tử cung”. * Hiện tượng kinh nguyệt: Khoảng 2 ngày cuôì cùng của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên bị thoái hóa. Nồng độ estrogen và progesteron đột ngột giảm xuống mức rất thấp. Kinh nguyệt được gây ra do sự giảm đột ngột nồng độ hai hormon sinh dục nữ, đặc biệt là progesteron. Do nồng độ hai hormon giảm, niêm mạc tử cung bị thoái hóa tới 65% chiều dày. Các động mạch xoắn co thắt do tác dụng của các sản phẩm được bài tiết từ niêm mạc bị thoái hóa mà một trong những sản phẩm đó là prostaglandin. Một mặt do các động mạch nuôi dưỡng lớp niêm mạc chức năng bị co thắt gây tình trạng thiếu máu, mặt khác do thiếu tác dụng kích thích của hormon nên lớp niêm mạc này bắt đầu hoại tử đặc biệt là các mạch máu. Kết quả của những biến đổi này là mạch máu bị tổn thương và máu chảy đọng lại dưới lởp niêm mạc chức năng. Vùng chảy máu lan rộng nhanh trong 24 - 36 gdờ. Tiếp theo đó, lớp niêm mạc bị hoại tử sẽ tách khỏi tử cung ở những vùng chảy máu. Sau khoảng 48 giờ kể từ lúc xảy ra hiện tượng chảy máu, toàn bộ lớp niêm mạc chức năng bong ra. 20 Khôi mô bị bong ra, và dịch máu trong khoang tử cung cộng với tác dụng co cơ tử cung của prostaglandin sẽ được đẩy ra ngoài qua âm đạo. Lượng máu mất trung bình trong mỗi chu kỳ là 38,13 + 24,76ml. Máu kinh nguyệt là máu không đông. Trong trường hợp cường kinh, do hiện tượng bong niêm mạc và chảy máu xảy ra quá nhanh nên trong kinh nguyệt có thể có những cục máu đông. Thời gian chảy máu trung bình mỗi chu kỳ là 3 - 5 ngày. Sau khi ngừng chảy máu, niêm mạc lại được tái tạo dưới tác dụng của estrogen được bài tiết từ các nang trứng phát triển ở buồng trứng trong chu kỳ tới. 5. DẬY THÌ VÀ MÃN KINH * Dậy thi: Cũng như nam giới, sau khi sinh buồng trứng không họat động, cho tới khi nhận được những kích thích phù hợp từ tuyến yên, hai buồng trứng bắt đầu họat động, thể hiện bằng sinh giao tử và bài tiết hormon sinh dục nữ, dẫn đến những thay đổi về thể chất, tâm lý, sự trưởng thành và hoàn thiện về chức năng sinh dục. Thời kỳ phát triển và trưởng thành này được gọi là dậy thì. * Những bỉến đổi VỂ cd thể: Trong thời kỳ này cơ thể các em gái phát triển nhanh về chiều cao cũng như trọng lượng. Cơ thể trở nên cân đôl, mềm mại: thân hình có đường cong do lớp mỡ dưới da phát triển, đặc biệt ở một sô" vùng như ngực, mông, khung chậu mở rộng hơn. 21 * Xuít hiện một sô úặc tính sình dục thứ phát: Hệ thông lông mu, lông nách phát triển. Giọng nói trong hơn. Tâm lý cũng có những biểu hiện thay đổi so với thời niên thiếu như: biểu hiện xấu hổ khi đứng trước bạn khác giới, hay tư lự và thường ít nghịch ngợm hơn, ý tứ hơn trong cách cư xử. * Hoạt dộng của tuyến sinh dục: - Chức năng sinh giao tử của buồng trứng bắt đầu họat động. Hàng tháng, dưới tác dụng của hormon tuyến yên, các nang trứng nguyên thủy phát triển, có khả năng tiến tới chín và phóng noãn. Như vậy, từ thời kỳ này các em gái bắt đầu có khả năng sinh con. Tuy nhiên, vì chức năng của các cơ quan thuộc hệ thông sinh sản chưa phát triển thành thục nên chưa đủ khả năng mang thai, nuôi con, vì vậy cần tư vấn cho các thiếu nữ cách quan hệ vứi bạn bè khác giới, cách phòng tránh thai, cách phòng tránh các bệnh lây nhiễm theo con đường tình dục. - Chức năng nội tiết của buồng trứng. Song song với khả năng sinh giao tử, buồng trứng bắt đầu bài tiết estrogen và progesteron. Dưới tác dụng cả hai hormon này, chuyển hóa của cơ thể sẽ tăng mạnh, cơ thể phát triển nhanh, các cơ quan sinh dục như. tử cung, vòi trứng, âm đạo, âm hộ, tuyến vú đều phát triển cả về kích thước và chức năng. Một dấu hiệu đặc biệt quan trọng đánh dấu thiếu nữ đã dậy thì, đó là xuất hiện kinh nguyệt hàng tháng. Tất cả những biến đổi về cơ thể, tâm lý và họat 22 động của hệ thông sinh sản, đều do tác dụng của các hormon hướng sinh dục của tuyến yên và các hormon của buồng trứng. Các dấu hiệu dậy thì ở nữ thường thể hiện rõ rệt hơn ở nam giới. * ĩhừi gian xuất hiện dậy thì: Tuổi dậy thì không phải là một thời điểm, mà là một khoảng thời gian. Khoảng thời gian này có thể thay đổi theo từng cá thể, nhưng thường kéo dài 3 - 4 năm. Thời điểm bắt đầu dậy thì ở nữ thường được đánh dấu bằng biểu hiện tuyến vú bắt đầu phát triển, ớ Việt Nam, thời điểm này thường từ 8 - 10 tuổi. Thời điểm dậy thì hoàn toàn được đánh dấu bằng lần có kinh nguyệt đầu tiên, ớ Việt Nam vào khoảng 13 - 14 tuổi. *Ciỉcliếdậy thi: ơ nữ cũng như nam, vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng đều có khả năng bài tiết hormon. Nhưng trong thực tế các tuyến này không họat động cho tới tuổi dậy thì vì chúng thiếu những tín hiệu kích thích phù hợp từ vùng limbic. Thời gian dậy thì chính là khoảng thời gian trưởng thành hay “chín” của vùng limbic tức còn gọi là vùng hệ viền. * Mãn kỉnh: ở người phụ nữ vào khoảng 40 - 50 tuổi, các nang trứng của buồng trứng trở nên không đáp ứng với kích thích của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ 23 dẫn đến giảm chức năng buồng trứng. Biểu hiện của sự suy giảm này là chu kỳ kinh nguyệt và chu kỳ phóng noãn trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm, các chu kỳ buồng trứng, chu kỳ niêm mạc tử cung ngừng họat động, người phụ nữ hết kinh, không phóng noãn, nồng độ các hormon sinh dục nữ giảm đến mức bằng không. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh. + Nguyên nhân của mãn kỉnh: Mãn kinh là do sự kiệt quệ của buồng trứng. Vào quãng tuổi 45, ở buồng trứng số nang trứng có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH và LH còn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất. Với lượng estrogen này nó không đủ để tạo cơ chế điều hòa ngược dương tính kích thích phóng noãn. + Biểu hiện của thời kỳ mãn kinh: Tất cả những biểu hiện thường gặp trong thời kỳ mãn kinh, chủ yếu là do giảm nồng độ estrogen gây ra. Các biểu hiện thường gặp là; - Buồng trứng teo nhỏ, thoái hóa - Không có kinh nguyệt - Cơ quan sinh dục như tử cung, cổ tử cung teo nhỏ. - Teo bộ phận sinh dục ngoài: Âm đạo, âm hộ teo. Thành âm đạo mỏng, hẹp, ngắn, kém đàn hồi hơn, ít tiết dịch hơn và pH của dịch ít axit hơn, do vậy dễ chấn thương và dễ nhiễm khuẩn. - Vú trở nên phẳng và nhẽo do teo các mô đệm và ống dẫn sữa. - Giảm mô mỡ ở vùng xương mu, lông thưa hơn. 24 - Có những biến đổi về hình thể như: dáng người không nhanh nhẹn, lớp mỡ dưới da phát triển mạnh ở mông và vú. Có thể mọc lông ở cằm và quanh môi. - Có những thay đổi về tâm lý: tính tình dễ thay đổi, hay buồn bực cáu gắt..những thay đổi này sẽ mất sau một thời gian. - Có những cơn bô"c nóng lên mặt do rôì loạn thần kinh thực vật. Trong thời kỳ này, do giảm lượng estrogen nên người phụ nữ dễ mắc một sô" bệnh như loãng xương, viêm âm đạo, viêm bàng quang, xơ vữa động mạch. 25 Chương 2 THỤ THAI, MANG THAI 1. NOÃN TRƯỞNG THÀNH VÀ DI CHUYỂN t r o n g v ò i TRỨNG Ngay trước khi noãn bào I được giải phóng ra khỏi nang, nhân của nó được phân chia giảm nhiễm và cực đầu thứ nhất được tách khỏi nhân. Sau đó noãn bào I trở thành noãn bào II chỉ còn lại 23 nhiễm sắc thế. Một trong 23 nhiễm sắc thể của noãn bào II là nhiễm sắc thể X, đây là nhiễm sắc thể giới tính. Nếu noãn bào thụ tinh với tinh trùng mang nhiễm sắc thể X thì trứng thụ tinh sẽ có cặp nhiễm sắc thể XX, bào thai sẽ là bào thai gái. Nếu noãn bào thụ tinh với tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y thì trứng thụ tinh sẽ có cặp nhiễm sắc thể XY, bào thai sẽ là bào thai trai. Sau khi nang trứng vỡ, noãn chín được giải phóng cùng với hàng trăm tế bào hạt, tạo thành một lớp như hình nan hoa sẽ được đẩy vào vòi trứng. Nhờ những tế bào lông rung ở niêm mạc vòi trứng mà nõan được đẩy dần về phía tử cung. Thời gian trứng tồn tại là từ 24 - 48 giờ. 26 2. Sự THỤ TINH Sau phóng tinh, nhờ sự di động của tinh trùng cùng với sự co bóp của cơ tử cung và vòi trứng dưới tác dụng của prostaglandin, tinh trùng di chuyển qua tử cung đến vòi trứng. Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng, nhưng chỉ có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được vòi trứng. Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi trứng. Tinh trùng muôn xâm nhập vào trong noãn, trước hết phải xuyên qua được lớp tế bào hạt bao quanh noãn để tiến tới vỏ ngoài của noãn. Sau đó tinh trùng phải gắng xuyên qua được màng trong suôT. Cơ chế xâm nhập vào noãn của tinh trùng được giải thích như sau: Khi tinh trùng có ở trong tinh dịch, có một lượng lớn cholesterol bọc quanh đầu tinh trùng làm bền vững màng bao bọc quanh đầu tinh trùng và ngăn chặn sự giải phóng enzym. Sau khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ, lớp cholesterol bọc đầu tinh trùng bị mất, màng tinh trùng trở nên yếu và tăng tính thấm đối với ion Ca'^'^. Nồng độ ion Ca'^'^ cao trong bào tương của đầu tinh trùng một mặt làm tăng vận động của tinh trùng, mặt khác làm giải phóng các enzym từ đầu tinh trùng. Đầu tinh trùng dự trữ một lượng lứn hyaluronidase và các enzym thủy phân protein. Dưới tác dụng của enzym hyaluronidase, các chất gắn liên kết các tế bào hạt bao quanh noãn bị phá hủy. Sau đó, nhờ enzym 27 phân giải protein mà tinh trùng có thể chọc thủng màng trong suô"t của noãn và tiếp cận với lớp vỏ bao quanh noãn. Tại đây có các receptor để cố định màng trước của tinh trùng vào lớp vỏ noãn. Rất nhanh, màng trước tinh trùng bị tiêu đi, tinh trùng giải phóng enzym và mở đường để xâm nhập vào lòng noãn. Màng của đầu tinh trùng tan ra và vật chất di truyền của đầu tinh trùng đã xâm nhập vào noãn gây ra hiện tượng thụ tinh. Trong quá trình thụ tinh, thường chỉ có một tinh trùng xâm nhập vào noãn. Lý do tại sao cho đến nay vẫn chưa thật rõ. Tuy nhiên người ta cho rằng có thể do 3 lý do sau đây: * Một vài tinh trùng di chuyển được tới vòi trứng nhưng tốc độ di chuyển rất khác nhau. Tinh trùng đến sớm nhất có thể trước tinh trùng thứ hai 10, 20 hoặc thậm chí 30 phút. * Vài phút sau khi tinh trùng đã xuyên qua lớp màng trong, ion Ca^ thấm qua màng noãn và làm cho nhiều hạt vỏ (cortical granules) là những hạt nằm sát ngay lớp màng trong xuất bào, giải phóng ra các chất có tác dụng ngăn cản không cho tinh trùng gắn vào màng trong, thậm chí còn đẩy tinh trùng ra xa màng. * Sau khi tinh trùng thâm nhập vào trong, noãn sẽ làm khử cực màng và đẩy xa tinh trùng ra. Khi tinh trùng đã lọt vào bào tương của noãn, bào tương của tinh trùng sẽ hòa lẫn với bào tương của noãn. Nhân của noãn được gọi là tiền nhân cái, nhân của tinh trùng được gọi là tiền nhân đực. Do mỗi tiền nhân cái hoặc tiền nhân đực chỉ chứa In DNA nên chúng phải tăng lượng 28 DNA lên gấp đôi. Ngay sau đó màng nhân của các thể nhiễm sắc này được giải phóng bào tương, sắp xếp lại tạo ra một đường xích đạo cách đều hai cực. Rồi mỗi thể nhiễm sắc con tiến về một cực tế bào. Trên bề mặt trứng xuất hiện một rãnh phân chia ngày càng rõ. Quá trình thụ tinh được thể hiện ở hình 8 - 15 và 8 - 16. 3. TRỨNG ĐÃ THỤ TĨNH DI CHUYỂN v ào BUỒNG t ử c u n g Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất từ 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển được vào tử cung là nhờ dịch vòi trứng, họat động của tế bào lông rung ở vòi trứng, tác dụng giãn vòi trứng ồ đoạn sát với tử cung của progesteron. Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi trứng và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia. Khi tới tử cung trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào (blastocyst) với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung (ví dụ do viêm tắc vòi trứng), trứng có thể phát triển ngay tại vòi trứng hoặc loa vòi trứng, hoặc đôi khi do nhu động ngược chiều của vòi trứng làm trứng rơi vào ổ bụng. Những trường hợp này được gọi là chửa ngoài dạ con. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, phôi phát triển đến một mức nào đó sẽ làm giãn, vỡ vòi trứng gây chảy máu làm nguy hiểm đến tình trạng người mẹ. 4. PHÔI LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN t r o n g BUỒNG t ử c u n g Sau khi chạm vào niêm mạc tử cung, phôi thường tiếp 29 tục phát triển trong buồng tử cung từ 1 - 3 ngày nữa rồi mới gắn vào niêm mạc tử cung. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung thường xảy ra vào khoảng ngày thứ 5 - 7 sau khi phóng noãn, và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn sàng để đón phôi vào làm tổ. Hiện tượng làm tổ được bắt đầu bằng sự phát triển của các tế bào lá nuôi (trophoblast) trên bề mặt túi phôi. Những tế bào này bài tiết enzym phân giải protein làm tiêu hủy các tế bào biểu mô của nội tạng tử cung, đồng thời lây chất dinh dưỡng bằng hiện tượng thực bào để nuôi phôi. Các tế bào lá nuôi phát triển, ăn sâu vào niêm mạc tử cung, làm cho túi phôi vùi sâu vào niêm mạc tử cung. Ngay khi hiện tượng làm tổ xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng thai. Trong hai tuần đầu, phôi phát triển nhờ chất dinh dưỡng lấy từ dịch niêm mạc tử cung. Sau đó, hệ thống mạch máu của bào thai phát triển và nguồn dinh dưỡng nuôi bào thai được lấy từ máu mẹ qua rau thai. 5. CHỨC NĂNG CỦA RAU THAI Tổng diện tích bề mặt của các tua rau (villi) vào khoảng vài mét vuông (nhỏ hơn nhiều so vứi tổng diện tích bề mặt của phế nang). Khoảng cách giữa máu mẹ và máu thai chỉ khoảng 3,5pm (gấp 10 lần khoảng cách qua màng phế nang). Nhiều chất dinh dưỡng và các chất khác khuếch tán qua màng rau (giông qua màng phế nang và qua thành mao mạch). 30 Rau thai có 3 chức năng quan trọng, đó là cung cấp chất dinh dưỡng cho thai, bài tiết các hormon và vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa được tạo thành từ thai, qua máu mẹ để thải ra ngoài. * Cung cấp chất dinh dưdng: Rau thai là trạm trung gian để cung cấp chất dinh dưỡng cho thai, và thải các sản phẩm chuyển hóa của thai, bằng cách cho các chất dinh dưỡng khuếch tán từ máu mẹ để thải ra ngoài qua hệ thông bài tiết của người mẹ. Sự khuếch tán các chất dinh dưỡng phụ thuộc vào diện tích bề mặt của rau và tính thấm của màng rau. Trong những tháng đầu, màng rau còn dày, do chưa dược phát triển dầy đủ, vì vậy tính thấm còn thấp. Hơn nữa, khi đó rau chưa đủ lớn nên diện tích khuếch tán còn bị hạn chế. Những tháng sau, màng rau mỏng hơn, diện tích bề mặt lớn hơn nên tính thấm của màng rau thường tăng gấp bội. Rất ít khi gặp hiện tượng tổn thương màng rau do đó các tế bào máu của thai không thể qua máu mẹ. Ngược lại cũng hiếm khi các tế bào máu của mẹ chuyển sang máu thai. Những hiện tượng này chỉ xảy ra khi màng rau bị tổn thương. * Khuếch tán oxy qua màng rau: Oxy khuếch tán qua màng rau giống như qua màng phế nang, do có sự chênh lệch về P02 giữa máu mẹ và máu thai, ơ những tháng cuối của thời kỳ có thai, P02 của máu mẹ là õOmmHg, P02 của máu thai là 30mmHg. 31 Như vậy, chênh lệch P02 giữa máu mẹ và máu con chỉ là 20mmHg. Phân áp oxy của máu từ rau thai đến thai chỉ là SOmmHg nhưng vẫn cho phép vận chuyển oxy đến các mô của thai giông như máu mẹ vận chuyển oxy đến các mô của cơ thể mẹ, là vì 3 lý do; - Do đặc tính của hemoglobin, thai có khả năng gắn oxy mạnh hơn so với hemoglobin người trưởng thành. - Do nồng độ hemoglobin của thai cao hơn của người trưởng thành (cao hơn máu mẹ khoảng 50%). - Do tác dụng Bohr: Máu của thai khi chuyển đến rau có nồng độ CO2 cao hơn, nhưng CO2 nhanh chóng khuếch tán qua màng rau vào máu mẹ, nên máu của thai trở nên kiềm hơn, còn máu của mẹ trở nên axit hơn. Chính điều kiện này đã làm cho hemoglobin gắn mạnh hơn với oxy. * Khuếch tán CO2 qua màng rau: CO2 được tạo thành liê;i tục ở mô thai nhi theo cơ chế giông ở cơ thể mẹ. CO2 của máu thai cao hơn máu mẹ khoảng 2 - 3mmHg. Mặc dù sự chênh lệch về phân áp CO2 giữa máu thai và máu mẹ rất ít nhưng CO2 vấn khuếch tán được qua màng rau, vì CO2 có khả năng thấm qua màng rau lớn hơn oxy khoảng 20 lần. * Khuếch tán chất dinh dưSng qua màng rau: Các chất dinh dưỡng cần cho thai được khuếch tán qua màng rau theo cơ chế giông khuếch tán oxy. - Glucose: Thời kỳ cuối, thai thường sử dụng glucose nhiều bằng toàn thể cơ thể mẹ. Để cung cấp được một 32 lượng lớn glucose cho thai, các tế bào lá nuôi lót các múi rau cho glucose thấm qua màng rau bằng cơ chế khuếch tán tăng cường nhờ các chất thải có ở màng tế bào. Tuy vậy, nồng độ glucose ở máu thai vẫn còn thấp hơn máu mẹ 20 - 30%. - Axừ béo: Mặc dù tính thấm của axit béo qua màng tế bào cao, nhưng tô"c độ khuếch tán của axit béo từ máu mẹ sang máu con vẫn chậm hơn glucose. - Các ion K-^, Na-\-, Cl- và thể ceton cũng khuếch tán từ máu mẹ sang máu con. * Bài tiết các sản phẩm chuyển hóa của thai: Các sản phẩm chuyển hóa của thai như CO2, các nitơ phi protein (urê, axit uric, creatinin) được khuếch tán từ máu con sang máu mẹ qua rau thai. Sự bài tiết các sản phẩm chuyển hóa từ máu thai sang máu mẹ, phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ của các sản phẩm này giữa máu thai và máu mẹ, cũng như phụ thuộc vào khả năng khuếch tán của từng chất. Ví dụ urê khuếch tán qua màng rau rất dễ, nên mức urê của máu thai chỉ cao hơn máu mẹ một ít. Ngược lại, creatinin lại khuếch tán rất khó khăn nên sự chênh lệch giữa máu mẹ và máu thai rất cao. * Bàỉ tiết tiopmon: + HCG (Hiiman chorionic gonadotropin) HCG do các tế bào lá nuôi bài tiết vào máu mẹ. Hormon này có thể được tìm thấy trong máu hoặc nước tiểu của mẹ 8 - 9 ngày, sau khi phóng noãn, tức là rất sớm ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng 33 độ HCG tăng trong máu mẹ, cao nhất vào 10 - 12 tuần sau phóng noãn. Sau đó giảm dần, đến 16 - 20 tuần nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời kỳ có thai. HCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng phân tử là 39.000. Cấu trúc và chức năng của HCG rất giông LH do tuyến yên bài tiết. Tác dụng của HCG như sau: - Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuôl chu kỳ kinh nguyệt. - Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen trong 3 tháng đầu của thời kỳ có thai. Những hormon này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung. - Kích thích các tế bào Legdig của tinh hoàn thai nhi bài tiết testosteron cho đến lúc sinh. Lượng testosteron được bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan trọng vì nó làm phát triển các cơ quan sinh dục đực và kích thích chuyển tinh hoàn từ Ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kỳ có thai. + Estrogen: Estrogen do các tế bào lá nuôi bài tiết, nồng độ tăng dần, vào cuôl thời kỳ có thai nồng độ có thể gấp 30 lần so với bình thường. Đặc điểm bài tiết estrogen của rau thai hoàn toàn khác với buồng trứng ở chỗ: Hầu như estrogen do rau thai bài tiết, là estriol - loại có họat tính estrogen rất yếu. 34 Estrogen được bài tiết ở rau thai không được tổng hợp trực tiếp từ cholesterol, mà là được chuyển từ androgen có nguồn gốc từ tuyến vỏ thượng thận của mẹ và của thai. Tế bào lá nuôi chỉ là chặng chuyển hóa trung gian để chuyển androgen thành estrogen. Tác dụng của estrogen trong thời kỳ có thai là; - Tăng kích thước và trọng lượng cơ tử cúng. - Phát triển ô"ng tuyến vú và mô đệm. - Phát triển đường sinh dục ngoài: giãn và làm mềm thành âm đạo, mở rộng lỗ âm đạo. - Giãn khớp mu, giãn dây chằng. - Tăng tô"c độ sinh sản tế bào ở các mô của thai. Tất cả những tác dụng trên có ý nghĩa quan trọng trong sự phát triển và tạo điều kiện dễ dàng cho sự sổ thai. + Progesteron: Cũng như estrogen, progesteron là một hormon rất quan trọng trong thời kỳ có thai. Progesteron được bài tiết từ hoàng thể trong khoảng 10 - 12 tuần đầu của thời kỳ có thai, sau đó do rau thai bài tiết với một lượng đáng kể khoảng 0,25mg/ngày cho tới cuối thời kỳ có thai. Progesteron có tác dụng đặc biệt quan trọng, đó là làm cho quá trình có thai xảy ra bình thường. - Làm phát triển tế bào màng bụng ở nội mạc tử cung. Những tế bào này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng bào thai trong thời gian đầu. - Giảm co bóp cơ tử cung khi có thai, do đó ngăn cản xảy ra. - Tăng bài tiết dịch vòi trứng và niêm mạc tử cung để cung cấp chất dinh dưỡng cho phôi. 35 - Ảnh hưởng đến quá trình phân chia của trứng đã thụ tinh. - Phát triển thùy và bọc tuyến vú. Vì những tác dụng trên, người ta gọi progesteron là hormon dưỡng thai. Vì lý do nào đó mà nếu nồng độ progesteron giảm, sự phát triển của thai sẽ bị ảnh hưởng. + HCS (Hiiman chorionic somatomamotropin) HCS là một hormon mới được tìm thấy ồ rau thai. Bản chất hóa học của HCS là protein với trọng lượng phân tử 38.000. Hormon này dược bài tiết từ rau thai vào tuần thứ 5, nồng độ tăng dần theo tuổi thai và tỷ lệ thuận với trọng lượng rau thai. Nồng độ hormon này trong máu cao gấp nhiều lần so với tổng lượng các hormon khác trong thời kỳ có thai gộp lại. Tác dụng của HCS như sau: - Trên một số động vật cấp thấp, HCS tham gia phát triển tuyến vú và trong một sô' trường hợp còn gây bài tiết sữa. Chính vì tác dụng này mà lúc mới tìm ra hormon này người ta đặt tên cho nó là “Yếu tô' bài tiết sữa do rau thai bài tiết”. Người ta cho rằng, nó có tác dụng giông prolactin. Tuy nhiên, trên người HCS không gây bài tiết sữa. - Có tác dụng giông GH nhưng yếu hơn. HCS có công thức hóa học giông như GH, nhưng để có tác dụng làm phát triển cơ thể thì cần phải có một lượng nhiều gấp 100 lần hormon GH. - Làm giảm tính nhạy cảm với insulin và làm giảm 36 tiêif thụ glucose ở cơ thể mẹ, do đó để dành một lượng lớn glucose cho thai sử dụng vì glucose là chất chủ yếu cung cấp năng lượng cho thai phát triển. - Kích thích giải phóng axit béo từ mô mỡ dự trữ của mẹ, để cung cấp nguồn năng lượng thay thế cho chuyển hóa của mẹ. Chính vì những tác dụng trên nên HCS được coi là một hormon chuyển hóa, có liên quan đến dinh dưỡng đặc biệt cho cả mẹ và thai. 6. NHỮNG ĐÁP ỨNG CỦA c ơ THE NGƯỜI MẸ KHI c ó THAI * Bài tiết hormon: Trong thời kỳ có thai, ngoài các hormon do rau thai bài tiết, người mẹ cũng có những thay đổi về họat động của hệ thống nội tiết để một mặt tăng cường chuyển hóa trong cơ thể mẹ với mục đích cung cấp chất dinh dưỡng nuôi thai, mặt khác phát triển cơ thể người mẹ, chuẩn bị cho khả năng sinh con và nuôi con. - Tuyến yên: Trong khi có thai, tuyến yên người mẹ to gấp rưỡi so với bình thường. Tuyến yên tăng bài tiết một sô" hormon như: ACTH, TSH, PRL; ngược lại giảm bài tiết FSH, LH. - Cortisol: Được bài tiết nhiều để tăng vận chuyển axit amin từ mẹ sang thai. - Aldosteron: Nồng độ tăng gấp đôi bình thường và cao nhất vào thời gian cuối của thời kỳ có thai. Aldosteron cùng với entrogen là tăng tái hấp thu ion Na'*' ở ống thận và kéo theo nước, do đó làm tăng huyết áp. 37 - T3 - T4: Tuyến giáp của người có thai to gấp rưỡi người bình thường và tăng bài tiết T 3 - T 4 . Nồng độ T 3 - T 4 tăng một phần do tác dụng kích thích tuyến giáp của HCG, phần khác do một ít hormon kích thích tuyến giáp được bài tiết từ rau thai (Human chorionic thyrotropin). - Paraíhormon: Tuyến cận giáp ở người có thai cũng to hơn bình thường và tăng bài tiết PTH. Hiện tượng này đặc biệt xảy ra mạnh ở những người mẹ thiếu canxi trong chế độ ăn. Lượng PTH tăng đã làm tăng quá trình hủy xương ở người mẹ nhằm mục đích duy trì nồng độ ion Ca^ ở dịch ngoại bào vì thai luôn lấy canxi để tạo xương. - Relaxin: Relaxin do hoàng thể và rau thai bài tiết. Bản chất hóa học của relaxin và polypeptid với trọng lượng phân tử là 9.000. Tác dụng của relaxin là giãn dây chằng khớp mu ở lợn và chuột động dục. ớ người, tác dụng này chủ yếu do estrogen đảm nhận. Làm mềm cổ tử cung của phụ nữ lúc sinh con. * Phát triển các cd quan sinh dục: Do tăng bài tiết các hormon nên kích thước các cơ quan sinh dục thay đổi. Trọng lượng tử cung tăng từ 50g lúc bình thường, lên llOOg khi có thai. Tuyến vú to gấp đôi. Âm đạo rộng hơn, lỗ âm đạo mở to hơn. * Tuần hoàn của mẹ: - Tăng hiu lượng tim: Trong những tháng cuôi, lưu lượng tim tăng hơn bình thường 30 - 40% do tăng chuyển hóa. 38 - Tăng liíu lượng máu khoảng 30%. Nguyên nhân chủ yếu là do tăng nồng độ aldosteron, estrogen. Ngoài ra còn do tủy xương tăng sản xuất hồng cầu. Vào thời điểm số thai, lượng máu của mẹ tăng 1 - 2 lít nhưng chỉ 1/4 lượng này bị mất khi đẻ. * HÔ hấp của mẹ: Do tăng trọng lượng cơ thể, tăng chuyến hóa nên mức tiêu thụ oxy cũng tăng. Ngay trước khi sinh, mức tiêu thụ oxy tăng khoảng 20%, lượng CO2 cũng tăng do đó tăng thông khí. Ngoài ra do tăng progesteron nên tính nhạy cảm của trung tâm hô hấp với CO2 cũng tăng. Kết quả của những thay đổi này đều làm tăng thông khí. Một lý do khác nữa cũng góp phần làm tăng thông khí đó là do tử cung tăng kích thước đẩy cơ hoành lên làm khó khăn cho việc thay đổi kích thước phổi. * Tăng trọng lượng cd thể và dinh dưsng trong ihOI kỳ có thaỉ: Vào tháng cuối của thời kỳ có thai, trọng lượng cơ thể mẹ có thế tăng tới 12kg, trong đó trọng lượng thai khoảng 3kg, 2kg dịch và rau, Ikg tử cung, Ikg tuyến vú, dịch ngoài bào 3kg, mỡ 1 - 2kg. Trong thời kỳ có thai, nhu cầu dinh dưỡng tăng vì cần phải cung cấp chất dinh dưỡng cho cả mẹ và thai đặc biệt trong 3 tháng cuôì, vì thai lớn nhanh trong thời gian này. Thông thường trong những tháng này cho dù tăng dinh dưỡng, người mẹ cũng không thể thu nhận đủ chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, trong 39 những tháng đầu của thời kỳ có thai, người mẹ đã có một lượng chất dinh dưỡng nhất định dự trữ ở rau thai và nhất là ở các kho dự trữ của mẹ. Các chất dinh dưỡng cần thiết trong thời kỳ này là protein, glucid, lipid đặc biệt là calci, phosphat, sắt, vitamin, như vitamin D, vitamin A. Nếu cung cấp không đủ chất dinh dưỡng, thai sẽ kém phát triển và gây thiếu hụt dinh dưỡng ở mẹ. 7. SỔ THAI Sổ thai hiểu theo một nghĩa đơn giản là quá trình sinh đứa bé. Thai phát triển trong tử cung từ 270 - 290 ngày. Vào cuối thời kỳ có thai, tử cung ở trong trạng thái bị kích thích. Đến cuôl kỳ này, tử cung bắt đầu có những cơn co. Chính nhờ những cơn co này mà thai và rau được sổ ra ngoài do co cơ tử cung, đó là những thay đổi về nồng độ hormon và những thay đổi về cơ học. * Vai trò của liormon: - Tỷ lệ giữa estrogen và progesteron. Progesteron ức chế co cơ tử cung trong thời kỳ có thai giúp cho thai yên ổn phát triển trong tử cung. Ngược lại estrogen lại làm tăng co cơ tử cung. Cả hai hormon này đều được bài tiết nhiều trong thời kỳ có thai. Nhưng từ tháng thứ 7, lượng estrogen tiếp tục được bài tiết tăng trong khi đó lượng progesteron lại giữ nguyên, thậm chí có thể giảm. Người ta cho rằng sự thay đổi tỷ lệ giữa hai hormon này đã làm tăng co cơ tử cung. 40 - Sô" lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng trong vài tháng cuối của thời kỳ có thai. - Nồng độ oxytocin trong máu tăng lúc sổ thai. ở người, oxytocin không phải là yếu tô" quyết định cuộc đẻ nhưng nếu thiếu oxytocin, cuộc đẻ sẽ kéo dài. * Vaỉ trò của các yếu tô cdhọc: - Căng cơ tử cung: Thông thường khi các sợi cơ trơn bị kéo căng ra sẽ có xu hướng co lại. Trong trường hợp này do thai lớn nên đồng thời tăng vận động vào cuô"i kỳ có thai, nên cơ tử cung bị kéo căng đến mức tô"i đa. Chính sự căng cơ đã kích thích cơ tử cung co. - Căng cổ tử cung: c ổ tử cung bị căng hoặc bị kích thích, là yếu tô" rất quan trọng gây co cơ tử cung. Khi màng ô"i rách, đầu đứa trẻ thúc xuống cổ tử cung với lực đủ mạnh sẽ kích thích cổ tử cung. Cổ tử cung bị kích thích sẽ gây tác dụng điều hòa ngược dương tính lên phần thân tử cung, làm cho cơn co của thân tử cung càng mạnh hơn. * SỔ thai: Trong lúc sổ thai, cơn co tử cung bắt đầu từ đáy tử cung, rồi truyền xuống thân tử cung. Cường độ co mạnh ở đáy và thân tử cung nhưng yếu dần khi đến vùng tiếp giáp giữa thân và cồ tử cung. Vì vậy, mỗi một nhịp co của cơ tử cung, thai có xu hướng được đẩy xuống cổ tử cung. Vào lúc bắt đầu chuyến dạ, cứ khoảng 30 phút cơn co xuất hiện một lần. Sau đó dần dần cơ co dày hơn (1 - 3 phút 1 lần) và mạnh hơn. 41 Trong lúc sổ thai, cơ chế điều hòa ngược dương tính từ cổ tử cung lên đáy và thân tử cung có ý nghĩa rất quan trọng. Chính nhờ cơ chế này mà cơn co tử cung ngày càng dày và mạnh, theo hướng từ đáy đến thân và cổ tử cung, tạo một lực đẩy đứa trẻ ra ngoài. Động tác rặn trong lúc đẻ gây co cơ thành bụng dồn phủ tạng ép vào đáy tử cung, cũng có tác dụng tạo lực đẩy đứa trẻ ra ngoài. Chính vì cơ tử cung co, ép vào mạch máu gây tình trạng thiếu máu, thiếu oxy kết hợp với sự căng cổ tử cung, căng múc mạc, căng thành âm đạo đã gây ra đau đớn cho người phụ nữ khi đẻ. 8. BÀI TIẾT SỮA * Sự phát triển tuyến vú: Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của estrogen và progesteron. Hai hormon này kích thích phát triển ống tuyến', thùy tuyến, bọc tuyến, mô đệm và lớp mỡ. Ngoài hai hormon buồng trứng, các hormon khác như GH, prolactin, hormon vỏ thượng thận, insulin cũng tham gia kích thích phát triển ô"ng tuyến vú. * Bài tiết sữa: Nồng độ prolactin trong thời kỳ có thai cao gấp 10 lần so với bình thường. Thêm vào đó rau thai bài tiết HCS. Hai hormon này phối hợp kích thích nang tuyến sữa đã được phát triển dưới tác dụng của các hormon sinh duc bài tiết sữa. 42 Trong khi có thai, do tác dụng ức chế của estrogen và progesteron, nên mỗi ngày tuyến sữa chỉ bài tiết vài mililit cho tới lúc đẻ. Sữa được bài tiết vài ngày đến vài tuần trước khi đẻ, được gọi là sữa non. Sữa này có thành phần giống sữa sau khi sinh con nhưng lượng lipid ít hơn. Ngay sau khi đẻ, estrogen giảm nên đã làm tăng tác dụng bài tiết sữa của prolactin. * Bài xuất sía: Sữa được bài tiết dưới tác dụng của prolactin vẫn nằm trong bọc tuyến. Dưới tác dụng của oxytocin do vùng dưới đồi bài tiết, sữa được đẩy vào ô"ng tuyến. Khi đứa trẻ bú, sữa từ ô"ng tuyến sẽ chảy vào miệng đứa trẻ. Chính động tác nút núm vú của đứa trẻ sẽ tạo xung động truyền về vùng dưới đồi và thùy sau tuyến yên, gây bài tiết oxytocin. Bởi vậy, ngay sau khi sinh người mẹ cần cho con bú ngay. Việc cho bú sớm sẽ làm tăng bài tiết oxytocin để một mặt kích thích bài xuất sữa, mặt khác giúp co hồi tử cung sau đẻ nhanh hơn. Sự bài tiết oxytocin còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý, cảm xúc. VuôT ve âu yếm con, nghe tiếng con khóc, đều gây những tín hiệu cảm xúc truyền về vùng dưới đồi làm tăng bài xuất sữa. Trái lại những kích thích giao cảm mạnh, căng thẳng kéo dài sẽ ức chế bài xuất sữa. * T h à n lì p lìẩ n và s t f ưu việt c ủ a s ữ a m ẹ: So với sữa bò, sữa mẹ có thành phần lactose cao hơn khoảng 50% nhưng lượng protein lại thấp hơn 2 - 3 lần. 43 Lượng calci và các ion khác trong sữa mẹ chỉ bằng 1/3 trong sữa bò. Trong sữa mẹ có một thành phần rất quan trọng đó là kháng thể, do vậy những đứa trẻ bú mẹ thường có sức đề kháng cao hơn những đứa trẻ ăn sữa bò. Mỗi ngày lượng sữa mẹ được sản xuất khoảng 1,5 lít. Với lượng sữa được sản xuất hàng ngày lớn như vậy, một lượng lớn chất dinh dưỡng bị rút khỏi cơ thể mẹ để đưa vào sữa: 50g mỡ, lOOg lactose, 2 - 3g calciphosphat. Bởi vậy trong thời kỳ nuôi con, nếu không cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho mẹ thì sẽ dẫn đến tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng ở người mẹ và ảnh hưởng đến sự phát triển của con. 44 Chương 3 QUAN NIỆM CỦA ĐÔNG Y VỀ SINH LÝ, SINH SẢN NỮ 1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ Sự họat động khí huyết, kinh lạc, tạng phủ trong cơ thể của con người, nam cũng như nữ, bình thường giông nhau, nhưng có điều khác hơn là do phụ nữ có sinh đẻ, có tử cung, buồng trứng, kinh nguyệt, mang thai, và bú mớm, chính thế mà họat động khí huyết, tạng phủ, kinh lạc của phụ nữ có điều khác hơn chút ít ở nam giới. Cơ thể con người lấy kinh lạc tạng phủ làm gôc, lấy khí huyết làm dụng. Kinh nguyệt, có thai; sinh đẻ, bú mởm của phụ nữ là biểu hiện tác dụng hóa sinh của khí huyết, tạng phủ, kinh lạc. Tử cung là cơ quan hành kinh nguyệt và nuôi nấng thai nhi ; khí huyết là vật chất cơ sở của kinh nguyệt, dưỡng thai, bú mớm ; tạng phủ là nguồn gốc hóa sinh ra khí huyết ; kinh lạc là đường lưu thông của sự vận hành khí huyết. Vì thế khi nghiên cứu về sinh lý của phụ nữ cần phải lấy kinh lạc, tạng phủ làm hạch tâm. Khi muôn tìm hiểu đến kinh nguyệt, mang thai thì phải tìm đến sự liên hệ giữa nó cùng với kinh lạc, tạng phủ, khí huyết, nhất là các tạng phủ thận, can, tỳ, vị và hai mạch Xung, Nhâm, tất cả những điều này đôl với giới phụ nữ có tác dụng rất quan trọng. 45 2. TỬ CUNG Tử cung còn gọi là Bào cung, hay Nữ tử bào, đó là cơ quan của phụ nữ bài tiết kinh nguyệt và khi có thai dùng để chứa đựng thai nhi. Do có công dụng đặc thù này mà Nội kinh còn gọi nó là “Kỳ hằng chi phủ”. Nó nằm ở chính giữa bụng dưới, sau bàng quang và phía trước trực tràng, miệng dưới nôì tiếp với âm đạo, khi mang thai, hình dạng của nó giô"ng trái lê lộn ngược. Tử cung, ngoài sự liên hệ hỗ tương giữa 12 kinh mạch và tạng phủ ra, nó lại có quan hệ rất mật thiết với Xung mạch, Nhâm mạch, Đô"c mạch và Đới mạch, nhất là Xung mạch và Nhâm mạch. Hai mạch Xung, Nhâm này đều bắt đầu xuất phát ở trong tử cung. Xung mạch là huyết hải, Nhâm mạch chủ bào thai. Khi người con gái tới tuổi dậy thì, trên dưới 14 tuổi thì Nhâm mạch đã thông, mạch Thái xung thịnh huyết hải tràn đầy chảy xuống tử cung mà xuất hiện kinh nguyệt, ấy chứng tỏ rằng chức năng sinh dục của người con gái đã đến lúc đầy đủ để có thể sinh con. Ngoài ra, tử cung còn có quan hệ mật thiết với hai tạng Tâm và Thận. Trong sách Tô" vấn ở thiên “Binh nhiệt bệnh luận” ghi rằng: “Mạch của tử cung thuộc Tâm và có mạch lạc vào ồ trong tử cung (Bảo mạch thuộc Tâm nhi lạc vu bào trung) và trong “Kỳ bệnh luận” ghi rằng: Mạch của tử cung có quan hệ với thận (Bào mạch giả hệ vu Thận). Theo sinh lý, Tâm chủ huyết, Thận tàng tinh, nếu như tâm huyết và thận tinh đầy đủ thông vào tử cung thì kinh nguyệt và thai dựng đều ở trong trạng thái bình thường. 46 3. XUNG, NHÂM, Đốc, ĐỚI Mạch Xung, mạch Nhâm, mạch Đôc, mạch Đới là một phần trong kỳ kinh bát mạch, bôn mạch này trên phương diện sinh lý của phụ nữ có tác dụng rất quan trọng, trong đó công dụng của mạch Xung và Nhâm lại càng quan trọng hơn. Xung mạch là tổng lĩnh yếu xung của khí huyết 12 kinh, đường đi bắt đầu từ Hội âm qua nếp bẹn rồi hợp với kinh của Thận đi lên ngực, bụng hợp với mạch Nhâm lên mặt, vòng quanh môi rồi đến hàm dưới, mắt. Từ nếp bẹn, dọc theo mặt trong chi dưới, đến mắt cá trong ra đến mu bàn chân rồi đến ngón cái, hợp với mạch Đô"c di ở lưng. Mạch Xung liên hệ với tử cung, tủy sống, thận, mắt, gồm có các huyệt nằm trên đường kinh thận: Hoành cốt, Đại hách, Khí huyệt, Tứ mãn, Trung chú, Hoang du, Thương khúc, Thạch quan, Âm đô, Thông cốc, u môn. Giao hội với huyệt Hội âm, Khí xung, Âm giao. Vì sự phân bô" quan trọng của nó nên cổ nhân còn gọi Xung mạch là “Biển của ngũ tạng lục phủ” (Ngũ tạng lục phủ chi hải) hoặc là “Biển của 12 kinh” (Thập nhị kinh chi hải) lại có khi gọi nó là “Huyết hải” người đàn bà mà huyết hải tràn đầy thì chảy lên trên thành sữa, chảy xuông dưứi làm thành kinh nguyệt. Nhâm mạch bắt đầu phát xuất từ Hội âm, qua trong tử cung rồi giữa bụng, ngực lên mặt rồi đến dưới mắt. Mạch Nhâm liên hệ với tử cung, mắt gồm có các huyệt nằm trên đường kính: Hội âm, Khúc cô"t, Trung Cực, Quan nguyên, Thạch môn, Khí hải, Âm giao, Thần khuyết, Thủy phân, Hạ quản, Kiến lý, Trung quản, 47 Thượng quản, Cự khuyết, Cưu vĩ, Trung dinh, Chiên trung, Ngọc đường, Tử cung, Hoa cải, Triền cơ, Thiên dột, Liêm tuyền, Thừa tương. Giao hội với huyệt: Thừa khấp, Ngân giao, vì có tác dụng tổng nhiệm các âm mạch của cả toàn thân, nên cổ nhân còn gọi là “Biển của âm mạch” (Ảm mạch chi hải có tác dụng chủ trì chức năng sinh dục của phụ nữ). ĐôL mạch gồm 4 nhánh, nhưng nhánh có liên quan nhiều tới phụ nữ bắt đầu từ trong tử cung bụng dưới, đi xuô"ng tầng dưới sinh môn đến vùng Hội âm qua mút xương sông cụt rồi vòng quanh qua mông cùng với mạch của kinh Thận đi lên hội với kinh Bàng quang, quay lui nhập vào thận. Vì có tác dụng tổng đôc các dương mạch của toàn thân, nên cổ nhân còn gọi nó là “Dương mạch chi hải” (Biển của các dương mạch). Mạch đôc liên hệ với Thận, Tử cung, Tủy não. Gồm có các huyệt nằm trên đường kinh: Trường cường, Yêu du, Dương quan, Chí dương, Linh đài, Thần đạo, Thân trụ, Đào đạo, Đại chùy, Á môn, Phong phủ, Não hộ, Cường gian, Hậu đính, Bách hội, Tiền đính, Tín hội, Thượng tinh, Thần đình, Tô" liêu, Thủy cấu, Đoài đoan, Ngân giao. Giao hội với huyệt: Phong môn, Hội âm. Đới mạch bắt đầu đi từ dưới đốt thắt lưng thứ hai, ra vòng quanh bụng và lưng, có tác dụng chính là cột túm các kinh mạch khác để tăng cường sự liên hệ hỗ tương giữa các kinh khác lại với nhau. Gồm có những huyệt nằm trên đường kinh: Đới mạch, Ngũ khu, Duy đạo. Xung, Nhâm, Đô"c, Đđi tuy mỗi mạch có một tác dụng khác nhau, nhưng lại luôn liên hệ với nhau. Mạch Xung và Nhâm đều liên hệ cùng với sự phát triển ở 48 trong tử cung. Xung chủ yếu về huyết hải, Nhâm chủ về bào thai, mạch Nhâm lưu thông, mạch Xung thịnh vượng thì hai mạch nương nhờ lẫn nhau mà sinh hóa để có thể sinh ra kinh nguyệt, có kinh nguyệt thì người đàn bà mới có khả năng có thai và sinh dục, đó là tác dụng đặc thù của sinh lý phụ nữ. Hai mạch Đô"c và Đới lại cùng tương thông với nhau. Ba mạch Đô"c, Nhâm, Xung đều phải thông qua vùng Hội âm, ở đây chúng cùng liên hệ lẫn nhau. Mạch Đới vì có tác dụng cột túm (ước thúc) nên các kinh mạch toàn thân đều liên hệ với nó. Ba mạch Đô"c, Nhâm, Xung đều có lạc mạch tương thông với Đới mạch, c ổ nhân đã lấy sự quan hệ này rồi nhận xét rằng: “Ba mạch Xung, Nhâm, Đô"c cùng bắt đầu khởi hành từ một chỗ nhưng đường đi của nó khác nhau và đều lạc ở mạch Đới” (Tam mạch Xung, Nhâm, Đốc đồng khởi nhi dị hành, giai lạc vu Đới mạch). Điều này chứng tỏ chúng có liên hệ ảnh hưởng mật thiết lẫn nhau, rồi cấu thành một hệ thông hữu cơ liên hệ. Hệ thống này có quan hệ trực tiếp đối với kinh nguyệt và sinh dục của phụ nữ. 4. K I N H N G U Y Ệ T Hiện tưựng sinh lý Nữ giới khỏe mạnh vào khoảng chừng 14 tuổi thì kinh nguyệt bắt đầu có, sau đó cứ theo quy luật mỗi tháng một lần, cứ thế mà đến khoảng năm 49 tuổi thì ngừng kinh, trừ khi có thai và thời gian cho con bú, sau thời gian đó thì sẽ trở lại đó là trạng thái sinh lý bình thường. Ngoài ra, cũng có khi cơ thể không bị bệnh tật 49 mà kinh nguyệt hai tháng có một lần, gọi là Tịnh nguyệt, ba tháng có kinh một lần gọi là Cư kinh hay Cư nguyệt lại gọi là Phi quý. Một năm có kinh một lần gọi là Tỵ niên hay Tỵ kinh. SuôT đời không có kinh, đến kỳ chỉ thấy hơi đau bụng mà vẫn có thai như thường gọi là Ám kinh. Lại có người sau khi thai nghén nhưng hàng tháng vẫn hành kinh mà không thương tổn tới người mang thai và thai nhi gọi là Thạnh thai hay Cấu thai còn gọi là Khích kinh. Tất cả đó đều là hiện tượng cá biệt trên lãnh vực sinh lý của người phụ nữ mà không phải là bệnh lý. Kinh nguyệt, ngoài chu kỳ cô" định ra, lượng kinh cũng có khi do thể chất và bẩm tô" khác nhau vì tuổi tác, khí hậu, địa khu, sinh hoạt... mà thay đổi. Thời gian hành kinh mỗi lần thông thường liên tục từ 3 - 5 ngày thì sạch huyết, cũng có khi nhiều đến 6 - 7 ngày, nếu không có bệnh chứng gì thì cũng đều thuộc trong phạm vi sinh lý bình thường. Thường màu sắc của kinh nguyệt có màu hồng sẫm, bắt đầu hơi nhạt kê" tiếp hơi đậm rồi sau là hồng nhạt lần lần cho đến khi hết, không đóng cục, không ngưng kết tủa, không trong không dẻo cũng không có mùi vị hôi hám đặc biệt. Cd chế Sự sinh sản ra kinh nguyệt là do hiện tượng sinh lý của kinh lạc, tạng phủ, khí huyết tác dụng trên tử cung. Thành phần của kinh nguyệt chủ yếu là huyết, mà huyết là do tạng phủ biến hóa mà ra rồi thông qua hệ kinh mạch mới có thể đưa tới tử cung. Sự sinh sản ra kinh nguyệt và sự bình thường hay không bình thường của nó 50 là trực tiếp bị ảnh hưởng đến sự thịnh suy của tạng phủ kinh mạch. Tạng phủ vô bệnh và khí huyết sung túc, kinh mạch thông suôT thì kinh nguyệt cũng nhờ theo đó mà thay đổi. Vì thế mỗi khi thảo luận đến cơ chế sinh sản ra kinh nguyệt cũng cần quan hệ xiển minh từ tạng phủ kinh mạch cùng với kinh nguyệt. Sách “Tô" Vấn” trong thiên “Thương cổ thiên chân luận” ghi rằng; “Đàn bà con gái 27 thì thiên quý đến mạch Nhâm thông, mạch Thái xung thịnh thì kinh nguyệt theo đó mà xuống”, nói lên rằng sự thông thịnh của hai mạch Xung, Nhâm là điều kiện chủ yếu việc sinh sản kinh nguyệt (Thiên quý đến tức là Thiên quý chí) thầy thuôc đời sau nhận lầm Thiên quý là kinh nguyệt. Thiên quý là vật chất mới sản sinh trong lúc cơ năng sinh dục đã trưởng thành. Theo trong “Linh khu” thiên “Quyết chí” ghi rằng: Hai thần bắt gặp nhau hợp lại mà thành hình, người xưa vẫn biết được rằng có thai là do sự cấu tinh, nhưng cấu tinh có khi không mang thai, nhân thế mà nghĩ đến phương diện Tinh nhất định sẽ có nhân tố sinh thai, vì thiếu điều kiện vật chất người xưa không thể quan sát tường tận, không biết gọi là gì nên gọi là Thần, cho nên tiếp đến dưới lại nói rằng: “Thường sinh trước Thần gọi là Tinh”. Giải thích Thần sinh ở trong Tinh. Ta lại xem lại câu: “Con gái thiên quý đến thì mạch Nhâm thông, mạch Thái xung cường thịnh mới có kinh nguyệt, con trai Thiên quý đến tinh khí đầy dẫy mà có con”, lý giải Thiên quý là vật chất chủ yếu đến chức năng sinh dục. Thành phần chủ yếu của kinh nguyệt là huyết, mà sinh ra huyết thông nhiếp sự vận hành của huyết đều có 51 sự điều tiết và hóa sinh của khí, đồng thời khí lại cần vào sự dinh dưỡng của huyết. Vì thế trên cơ chế sinh sản kinh nguyệt khí huyết chẳng những là vật chất cơ sở tối căn bản mà lại còn có quan hệ hỗ tương mật thiết với nhau. Nhưng khí huyết là nguồn gốc trong tạng phủ. Trong tạng phủ thì Tâm chủ huyết, Can chứa huyết, Tỳ thông huyết, Vị chủ thu nạp nấu chín thủy cốc cùng với Tỳ là nguồn gôh của sự sinh hóa. Thận tàng tinh, tinh lại là căn bản của khí huyết sinh thành, Phế chủ khí của toàn thân, nơi mà qui triều của bách mạch vận chuyển tinh vi. Ngũ tạng điều hòa, khí huyết thông sướng thì huyết hải khi ấy tràn đầy, kinh nguyệt đúng kỳ. Chúng ta thấy được rằng trên cơ lý của tạng phủ sự phát sinh sinh sản ra kinh nguyệt của nó rất có quan trọng, nhất là với Thận, Can, Tỳ, VỊ lại càng quan trọng hơn. Thận là bản gốc của tiên thiên, cội rễ của nguyên khí, chủ về tàng tinh khí (khi ấy thuộc về thận khí) là bản căn của sự phát dụng, sinh trưởng và sinh dục của con người. Người con gái sau khi sự phát dục đã trưởng thành, thì thận khí vượng thịnh chân âm trong thận bắt đầu thành thục (trưởng thành) nhờ đó mà Thiên quý đến, và nhờ thông Nhâm thịnh Xung mà có kinh nguyệt hàng tháng. Can là tạng tàng huyết, toàn thân các bộ phận đều do huyết hóa sinh, ngoại trừ dinh dưỡng ở châu thân đều chứa ở gan, nó chia phần hữu dư chảy xuông huyết hải làm thành kinh nguyệt. Tác dụng của Tỳ là sinh huyết và thông huyết. Tỳ chủ vận hóa thủy cốc, vận tống tinh vi chảy lên ở tâm phế rồi hóa làm huyết, vì vậy là nguồn gốc sinh hóa của huyết, gốc rễ của kinh nguyệt. Tiết Lập Trai nói rằng: 52 “Huyết là tinh khí của thủy cô"c, sái trần của sáu phủ, đàn bà thì chạy lên trên làm thành nhũ trấp, chạy xuô^ng làm thành kinh nguyệt. Đó là nói lên rằng Tỳ có tác dụng sinh sản ra kinh nguyệt. Vị là biển của thủy cốc (Thủy cốc chi hải) chủ về thu nạp và chưng chính cơm nước cùng có quan hệ biểu lý với Tỳ, vì Vị là phủ đa khí đa huyết. Mạch của Túc dương minh, Vị kinh chạy xuống cùng hội với mạch Xung ở Khí xung. Vì vậy có thuyết nói rằng: “Xung mạch kiện ở Dương minh”. Vì vậy, VỊ khí mạnh thịnh thì Xung mạch cũng theo đó mà mạnh theo, huyết hải thường tràn đầy kinh nguyệt mới có thể đến với những chu kỳ bình thường. Tóm lại, Can, Thận, Tỳ, Vị và hai mạch Xung, Nhâm trên cơ lý của việc sản sinh ra kinh nguyệt, tuy mỗi cái có tác dụng mỗi khác nhau, nhưng giữa chúng có liên hệ hỗ tương với nhau, không thể phân cắt ra được. Thận và Can là mẹ con, Thận chủ tàng tinh, Can chủ tàng huyết. Tinh huyết là gốc của việc sinh ra kinh nguyệt. Tỳ VỊ là biểu lý. VỊ chủ thu nạp thủy côc. Tỳ chủ vận hóa tinh vi lại là nguồn gốc sinh tính hóa huyết. Tỳ, Thận, Can, Vị sung túc tự điều chỉnh giúp đỡ lẫn nhau rót vào hai mạch Xung Nhâm xuông tử cung mà thành kinh nguyệt. Vì thế, tác dụng hiệp điều giữa tạng phủ, kinh lạc, khí huyết được tố t mới có thể là cho kinh nguyệt bình thường, ngược lại thì sinh ra bệnh tật. 5. MANG THAI Sau sự phát dục trưởng thành của phụ nữ, kinh nguyệt mỗi tháng mỗi đến thì người đàn bà có khả năng 53 mang thai được. Cơ quan tổ chức chứa đựng thai nhi là Tử cung, mà cơ lý của việc chứa thai thì ở Thận và hai mạch Xung, Nhâm. Xung là huyết hải, Nhâm chủ về bào thai; Xung, Nhâm thông thịnh thì kinh nguyệt chảy xuông, Thận khí thịnh thiên quý đến thì tinh khí tràn đầy. Hình hài thai nhi là do sự kết hợp “tinh” của phái nam. “Tinh” là vật chất cơ bản để cấu thành cơ thể con người, nó có sức phát dục cho sự sinh trưởng và sinh dục, tinh tàng chứa trong tạng Thận, sau khi nam nữ sinh dục đã được trưởng thành, thận tinh sung túc, khi ấy nam nữ cùng nhau giao hợp thì hai tinh kết hợp để cấu thành thai nhi. Sau khi thụ thai, kinh nguyệt đình chỉ thì lúc đó khí huyết của tạng phủ kinh lạc đều chảy xuống ỗ Xung, Nhâm để dưỡng thai. Vì thế, theo toàn thân mà nói, thì khi huyết mà đưa dến không đủ thì khí tương đối hữu dư sinh nên các đặc điểm âm tụ ở dưới, dương thịnh ở trên. Cuôl kỳ tháng thứ nhất đều thèm ăn uô"ng khác thường, vị khí không thư thái sinh ra các cảnh tượng mửa, ọe khan. Vào thời kỳ tháng thứ 3, buồng vú to dần, thân vú và núm vú đổi sắc, có khi buồng vú cảm thấy nhức nhẹ, bụng mỗi ngày mỗi to, hai chân phù thũng, tiểu tiện nhiều lần, là bởi thời kỳ đầu mang thai do huyết tụ ở bên dưới, khí ở Xung mạch tương đôl thịnh, nếu vị khí vốn đã hư thì dễ kết hợp với khí nghịch lên trên của Can và Vị, làm ra các hiện tượng thích ăn đồ chua, lợm mửa, nôn ọe, chóng mặt, xoàng đầu. Sau bô"n tháng, thai phụ có thể thấy thai động, sờ biết chỗ thai. Vào kỳ tháng thứ năm thứ sáu, các chứng phù thũng, ẩu thổ, nôn ọe lần lượt biến mất, buồng vú 54 nở to, nặn ra có chút ít sữa, bụng dưới căng lên rõ ràng, tự thấy thai động mạnh. Vào khoảng bảy, tám tháng bụng dưới phình to, rốn nổi lên. Đến tháng thứ mười rô"n lồi lên, hay tiểu tiện, đại tiện nhiều hoặc bí là do sự phát triển của thai ép vào bàng quang và trực thường, chuẩn bị thai nhi chào đời. 6. LÂM SẢN, HẬU SẢN Người phụ nữ mang thai chừng trên dưới 280 ngày (khoảng chín tháng rưỡi) là có thể chuyển bụng sinh con, thường thường đau bụng từng com, bụng dưới có cảm giác nặng trệ xuống và thúc đau từng hồi rồi có huyết dịch, giống như nước dẻo từ âm đạo chảy ra, sau đó thai nhi lần lần tống ra, nhau thai cũng tùy theo đó mà ra. Toàn bộ quá trình sinh nở đến đây là kết thúc. Phụ nữ sinh đẻ là hiện tượng tự nhiên của sinh lý, không nên bối rối tinh thần quá. Trong “Thiên Kim Phưomg” Tôn Tư Mạc đã ghi nhận rằng lúc sinh đẻ không nên hoảng hốt bối rối. “Đạt sinh thiên” lại đem việc sinh đẻ ví như tai biết nghe, mắt biết trông, tay biết cầm, chân biết bước, đó là lý tự nhiên không nên sợ gì cả và nêu ra 6 chữ gọi là khẩu quyết trong lúc sinh đẻ “Thụy, Nhẫn, Thống, Mạn, Lâm bồn” có nghĩa là ngủ, chịu đau, chậm lâm bồn, để dạy cho người phụ nữ sinh lần đầu khỏi bối rối, an ủi tinh thần, gieo cho họ bình tĩnh để chuẩn bị sinh đẻ. Do khi sinh đẻ có xuống huyết làm hao tổn đến âm dịch, âm huyết bị hư hao nên dương khí dễ phủ lên trên vì thế sau khi sinh đẻ 1 - 2 ngày thường thấy các chứng trạng âm hư dương vượng như: Phát sôT, sợ lạnh, mồ hôi 55 tự ra là những hiện tượng tạm thời, những chứng trạng này nếu không có kèm theo nguyên nhân nào khác thì trong thời gian ngắn sẽ hết. Ngoài ra, sau khi mới sinh xong, chức năng sinh lý của bảo cung chưa thể khôi phục lại bình thường thì trong một số ngày sau ở bụng dưới có những trận co bóp nhẹ, đè vào thấy có nổi khôi lên. Trong 15 - 20 ngày sau sinh âm đạo vẫn có huyết dơ bài tiết ra ngoài đều là những hiện tượng bình thường. Sau khi đẻ, người sản phụ nên nghỉ ngơi từ 40 - 50 ngày (sinh con so thì hơn nữa), trong thời gian bú mớm của trẻ thì kinh nguyệt đình chỉ không xuống toàn bộ cơ thể tự hồi phục như trạng thái bình thường. Trong khoảng thời gian này nếu giao hợp có thể vẫn có thai như thường mặc dù không thấy kinh nguyệt. Bú mớm là chức năng đặc biệt của giới phụ nữ thông thường trong thời gian có con nhỏ. Trong thời gian mang thai phụ nữ thường có nhiều thay đổi ở vú như vú căng lớn, nhũ đầu cứng hơn, có một chút sữa non sớm. Sau khi sinh đẻ, cơ thể người mẹ sau khi hấp thụ chất tinh vi của thủy cốc để cung cấp dinh dưỡng cung ứng cho con, bộ phận Xung mạch và khí của Dương minh thượng hành lên trên (vú thuộc Túc dương minh vị kinh) hóa sinh ra nhũ trấp cung ứng cho con, vì vậy trong thời gian cho bú thì kinh nguyệt đình chỉ. 56 Chương 4 QUAN NIỆM CỦA ĐÔNG Y VỂ NGUYÊN NHÃN, Cơ CHÊ BỆNH PHU KHOA Các chứng bệnh thuộc phụ khoa phần lớn thuộc về huyết, mà những bệnh thuộc về huyết phận thường do khí mà sinh ra, chẳng hạn như chứng bế kinh chỉ là một chứng nhưng nó đã bao gồm rất nhiều nguyên nhân như khí, huyêt do thất tình, cảm phải lục dâm, do ăn uô"ng và nơi sinh họat, đều có thể làm tổn thương để sinh ra bê kinh. Sách “Tô" vấn” ở thiên “Âm dương biệt luận” ghi rằng: “Những bệnh nhị dương phát ra từ tâm tỳ có ẩn khúc uất ức không hả hơi làm cho người con gái mất kinh nguyệt”, ý muô"n nói là người phụ nữ do tình chí không được toại nguyện, có điều uẩn khúc không phát tiết được, hoặc lo sầu suy nghĩ làm tình chí bị tổn thương trước mà tạo thành chứng bế kinh. Sách “Linh khu” về thiên thủy trướng có nói: “Chứng Thạch hà sinh ở trong tử cung, hàn khí bám ở cửa tử cung làm nó bị bế thì khí không thông, huyết dơ muôn ra mà không được, ứ đọng lại ngày càng lớn thêm hình như cái chén làm kinh nguyệt không xuông được”. Ý nói hàn tà làm huyết ngưng đọng lại ứ ở bào cung mà sinh ra bế kinh. Sách 57 “Tô'n Vấn” bình luận về nhiệt chứng: “Kinh nguyệt không thông là vì mạch ở bào cung bị bế tắc, mạch bào cung thuộc Tâm mà lạc mạch chạy vào bào cung, nay vì khí bức lên phế, Tâm khí không thông xuống đến dưới nên không có kinh nguyệt, thế là khí chạy ngược lên, khí đọng huyết trên tạo thành chứng bế kinh”. Sách “Tố Vấn” luận về phúc trung: “Chứng bệnh huyết khô sinh vì lúc trẻ tuổi có khi xuống huyết quá nhiều, hoặc vì uống rượu say quá mà hành phòng (giao hợp), khí kiệt thì tổn thương tới Can, cho nên kinh nguyệt suy kém không sinh ra được”. Đây là do thoát huyết sinh ra hư tổn, và vi lao phòng mà sinh ra kinh nguyệt bế tắc. Ngoài ra, Trương Trọng Cảnh nói rằng: “Các chứng bệnh của đàn bà chỉ vì hư nhược, do lạnh tích tụ, khí ngang kết mà sinh ra kinh nguyệt ngừng tắt. ôn g còn nói thêm rằng: Tỳ khí suy thì ỉa chảy, vị khí suy thì mình húp thũng, mạch Thái âm thấp, mạch Thiếu âm tế, con trai thì tiểu tiện không thông, con gái thì kinh nguyệt không thông”. Đây là những kinh nghiệm thực chứng trên lâm sàng, dựa trên lý luận của nội kinh và phát triển thêm một bước nữa là xiển phát thêm ý nghĩa Tỳ Vị suy nhược có thể sinh ra chứng bế kinh. Ý nghĩa này đã bố' sung thêm được những sự thiếu sót của Nội kinh, v ề sau, các tác giả khác như Châu Đơn Khê cho rằng : đàm khí ủng tắc kinh mạch ; có tác giả khác lại cho là đồ ăn thức uống chua lạnh đều có thể sinh ra chứng bế kinh, mà các tác giả này thường kinh nghiệm trong lúc lâm sàng. Thêm vào trong lý luận của chứng bế kinh, tất cả các chứng bệnh thuộc kinh nguyệt đều có sự khác nhau về khí, huyết, hư, thiệt, hàn, nhiệt, biểu, lý. Đem những 58 dữ kiện đã thu lượng được trong lúc chẩn bệnh, thì chứng kinh bế phần lớn do tình chí bị uất ức mà sinh ra, đau bụng trước kỳ kinh là do khí trệ, đau bụng sau kỳ kinh là do huyết hư, kinh đến trước kỳ là thuộc nhiệt, sau kỳ kinh là thuộc hàn, khi trồi khi trụt không nhất định là thuộc về Can khí uất. Kinh ra quá nhiều là thuộc về nhiệt, quá ít là thuộc hàn. Rong huyết (băng trung) vì khí không nhiệt được huyết. Rong huyết (lậu hạ) vì huyết không quy kinh, kinh đi nghịch sinh ra nôn ra máu là do huyết nhiệt vọng hành. Kinh đến mà sôt là do huyết hư mà sinh nhiệt, c ổ nhân quy những chứng như: N hiệt nhập huyết thất, đau nhức các khớp khi kinh đến, sô"t định kỳ do hư lao, đều bao gồm trong lúc có kinh phải sô"t (kinh hành phát nhiệt) nhưng thực ra, chứng nhiệt nhập huyết thất là thương hàn, đau nhức các khớp là do ngoại cảm hoặc do huyết mạch ủng tắc, sốt định kỳ về chiều là hư lao, các chứng này cũng có chứng trạng phát sô"t, chẳng qua lại gặp kỳ kinh nên bệnh tình trở nên nghiêm trọng mà thôi. Vương Sĩ Hùng có nói rằng: “Đới hạ, con gái sinh ra đã có rít ướt, đó không phải là bệnh nhưng nếu có nhiều ấy là bệnh”. Câu nói này rất hợp lý. Sào Nguyên Phương trong sách : “Chư bệnh nguyên hậu luận” gọi đới hạ là lậu hạ ngũ sắc, phù hợp với năm màu: Trắng, đỏ, vàng, xanh, đen đã trông thấy trong lúc chẩn bệnh trên lâm sàng, nguyên nhân sinh ra bệnh có nhiều mặt, tuy nhiên bệnh tà gây bệnh ở cửa bào cung làm cho mạch Xung, Nhâm bị tổn thương, đó là nguyên nhân chính của các bệnh đới hạ. Châu Đơn Khê lại có thuyết về đới hạ rằng: “Bạch thuộc khí, Xích thuộc huyết” dĩ nhiên cũng 59 có một ý nghĩa nhất định nào đó, nhưng không thể nói một cách khái quát như thế được là vì khí phận hay huyết phận, nội nhân hay ngoại nhân đều có thể hình thành bạch đới cả, phải nên biện chứng nguyên nhân mà phân tích cho rõ ràng. Các bệnh thai tiền là nói đến những bệnh tật đặc thù trong thời kỳ thai nghén. Thai khí xung nghịch lên ở Vị thì sinh các chứng nôn mửa ọe khan, thủy khí sinh bệnh thì đầu mặt và toàn thân phù thũng, gọi là tử thũng, thấp khí sinh bệnh - chân đầu gôi đều phủ thũng gọi là tử khí, huyết hư gặp phong lẫn đàm nhiệt quấy hại là chứng tử giản hôn quyết, thai khí bức bách ở trên, căng tức cứng ở lồng ngực, sinh ra chứng tử huyền suyễn tức. Âm hư sinh nội nhiệt thì sinh ra chứng tử phiền, hạ tiêu thấp nhiệt thì sinh chứng tử lâm. Khí hư lưới rãi không khắp, là những nguyên nhân chính sinh ra chứng lậu thai và bán sản. ớ đây chỉ sơ lược qua tình trạng khái quát của bệnh tật thuộc về thai tiền nhưng nguyên nhân bệnh, cơ chế bệnh đều phức tạp hơn, tât cả cần đem tứ chẩn, bát cương ra biện chứng phân biệt để thêm phần tinh tế, chính xác. Trương Trọng Cảnh vạch rõ ra rằng: “Mới sinh sản huyết hư ra mồ hôi nhiều dễ trúng gió, cho nên thường hay mắc bệnh kinh (co giật) mất huyết hay toát mồ hôi, hàn nhiều nên hay mắc bệnh uất ngạo, mất tân dịch, vị táo cho nên sinh đại tiện khó, đó là những lý luận được các đời sau chấp nhận và không thay đổi. Kế đến, như chứng ác lộ ứ kết sinh ra bụng dưới đầy tức, mất huyết quá nhiều sinh ra chứng bụng dưới đau râm rỉ, khí không nhiếp được huyết, huyết không quy kinh mà sinh 60 ra huyết băng, khí huyết đều hư tổn, vinh vệ không được điều hòa sinh ra phát sốt là những bệnh tật trong sản hậu thường thấy nhất. Ngoài ra, huyết, đồ ăn ngưng trệ sinh ra chứng trùng tích, tạng khí uất kết sinh ra các chứng hà, tụ, huyết hư hỏa tổn làm thần khí không được yên tĩnh sinh ra tạng táo, Can tỳ khí hư thấp nhiệt đi xuống sinh ra chứng ngứa ngáy trong âm hộ, khí hư hãm xuống bào lạc bị thương tổn sinh ra chứng sa sinh dục, các bệnh chứng này vẫn thường hay gặp trong lúc thăm bệnh của phụ nữ. Phần trên được khái quát dẫn chứng làm ví dụ những điều thường thấy trên lâm sàng. Y học cổ truyền chú trọng đến quan niệm chỉnh thể, dù bệnh tật ở bộ vỊ nào đi nữa mặc kệ, người thầy thuôY cũng cần phải vận dụng vào tứ chẩn, bát cương để suy tìm ra được nguồn gốc bệnh đúng đắn, trong những bài luận về bệnh chứng ở các chương sau xiển thuật rõ ràng hơn. Tóm lại, đặc điểm của phụ nữ biểu hiện ra các phương diện: Kinh, Đới, Thai, Sản do từ bệnh tật của phụ khoa mà phản ánh ra nơi những phương diện này. Phần trên đây đã có nói đến Kinh, Đới, Thai, Sản cùng với Kinh, Lạc, Tạng, Phủ, Khí, Huyết, đặc biệt chúng quan hệ mật thiết với hai mạch Xung, Nhâm. Trong tình trạng khí huyết quân bình, tạng phủ an hòa, Xung, Nhâm thông suốt thì kéo theo Kinh, Đới, Thai, Sản cũng bình thường, ngược lại thể là bệnh tật phát sinh. Do đó nguyên nhân bệnh, cơ chế bệnh của phụ khoa theo y lý cổ truyền cũng từ sự nghiên cứu biến hóa thay đổi nơi tạng phủ, khí huyết và hai mạch Xung, Nhâm. Nguyên nhân đưa đến nhân tô gây bệnh ở phụ khoa, 61 khi luận về ngoại cảm thường dựa trên cơ sở hàn, nhiệt, thấp làm chủ, khi luận về nội thương thường dựa trên cơ sở ưu, tư, bi, kinh và sự giao hợp không tiết độ gây ra làm chủ. Đồng thời, do phụ nữ có Kinh, Đới, Thai, Sản khác với các đặc điểm sinh lý của con trai, trong những thời kỳ có Kinh, Đới, Thai, Sản thường dễ dàng tổn thương tới huyết làm cho cơ thể thiếu lượng máu và đưa tới trạng thái bệnh lý là khí hữu dư. Do những tác nhân gây bệnh đã nói đó, mà đưa tới chỗ khí huyết rôd loạn dễ dàng tổn thương tới hai mạch Xung, Nhâm, từ đó lại sinh ra các bệnh tật Kinh, Đới, Thai, Sản. 1. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Nguyên nhân sinh ra các bệnh phụ khoa'so với các khoa khác đều giông nhau, không ngoài vấn đề do lục dâm, thất tình cho đến ăn uông, làm việc quá sức, giao hợp quá trớn làm tổn thương gây ra bệnh. Tuy nhiên, trong những nguyên nhân này đối với phụ khoa có một sô" đặc điểm cá biệt riêng của nó. Đứng trên lĩnh vực ngoại cảm lục dâm mà nói thì chúng dễ xâm hại tới phần huyết của giới phụ nữ. Khí huyết bị thiệt thì lưu hành nhanh, bị hàn thì ngừng trệ không thông. Nhiệt thịnh thì bức bách huyết vọng hành (chạy bậy) thường đưa kinh tới sớm, lượng nhiều hơn, băng lậu, thời gian có kinh thường mửa ra máu hoặc chảy máu cam ở mũi, trước khi có kinh đi cầu ra máu. Hàn thịnh có thể làm cho huyết ngưng kết úng tắt dễ dàng đưa tới chỗ kinh nguyệt trễ, lượng ít, đau bụng khi có kinh, kinh bế, trừng hà. Ngoài ra, phong và thấp cũng thường xâm lấn vào 62 Xung và Nhâm đưa tới Hà tụ, Bạch đới, Thông kinh, Kinh nguyệt không đều. Sự kích thích thất tình (7 tình chí) là nhân tô" chủ yếu của bệnh phụ khoa, trong những xã hội trước phụ nữ bị bức bách nhiều nên thường có những sự kích thích tình chí gọi là thâ"t tình, ảnh hưởng đến chức năng bình thường của ngũ tạng mà đưa tới bệnh tật. Ngoài ra giao hợp quá không tiết độ cũng là một trong những nhân tô" chính đưa tứi bệnh phụ khoa vì giao hợp nhiều thường thương tổn tới hai mạch Xung và Nhâm, Can và Thận lôi cuô"n theo các bệnh thuộc trong Kinh, Đới, Thai, Sản. 2. C ơ CHẾ SINH BỆNH Tác nhân gây bệnh của phụ khoa tuy lấy lục dâm, thất tình, phòng thất làm chủ nhưng cần dẫn tới những biến hóa ở bên dưới mới có thể sinh ra bệnh tật. Rốí loạn kinh nguyệt Khí huyết mất quân bình là một trong những cơ chê" phát bệnh thường trong tất cả các loại bệnh tật, tuy nhiên trên phương diện phụ khoa nó có những tính đặc thù riêng của nó, bởi lẽ phụ nữ lấy huyết làm căn bản, kinh nguyệt, thai dựng, sản dục, bú mớm đều lấy huyết làm dụng, mà trong giữa những thời kỳ này lại dễ hao tổn đến huyết lại làm cho cơ thể người đàn bà phần huyết bị bất túc phần khí dư ra, do đó mà sách “Linh khu”, trong thiên “Ngũ ẩm, ngũ vị” có câu: Phụ nhân chi sanh, hữư dư vu khí, bất túc vu huyết, dĩ kỳ số' thoát huyết dã” có nghĩa là: Đàn bà sinh đẻ khí hư mà thiếu huyết vì mất huyết nhiều. 63 Nói đến quan hệ của khí và huyết là do khí và huyết phối hợp với nhau làm nơi nương tựa của nhau, nên huyết bệnh thì đơn độc một mình khí khó mà có thể hóa sinh được, tương tự khí bệnh thì huyết không thể tự mình nó thông hành lưu lợi được. Vì vậy, hễ tà thương phạm vào huyết tất nhiên phải ảnh hưởng tới khí, tà thương phạm vào khí thì cũng có thể ảnh hưởng tới huyết. Do đó mà ta có thể thấy rằng trên sinh lý, bệnh lý giữa khí và huyết có một sự tồn tại ảnh hưởng hỗ tương lẫn nhau. Vì vậy khi phân tích bệnh lý trên phụ khoa chúng ta cần phải nên xét đến huyết bệnh hoặc cơ chê bất đồng của khí bệnh. Ví dụ như nói rằng tà nhiệt trong lục dâm nó cùng tương chuyển với huyết, bức bách huyết vọng hành có thể sinh ra các chứng kinh nguyệt trước kỳ, mửa ra máu....Hàn tà trong lục dâm nó cùng tương chuyển với huyết làm huyết ngưng tụ, chảy không thông sinh ra các chứng kinh nguyệt sau kỳ, sản hậu đau bụng như phần nguyên nhân bệnh đã nói, Huyết cũng tương chuyển với thấp, vì thấp là âm tà tính của nó trệ dễ chảy xuống gặp nhiệt thì hóa ra thấp nhiệt có thể sinh ra băng lậu, đới hạ, gặp lạnh thì hóa làm hàn thấp có thể sinh ra chứng thống kinh, bế kinh. Tất cả những chứng trên đều thuộc về sự biến hóa của huyết phận. Ngoài ra, tình chí không điều đạt đưa tới bệnh biến của khí phận ảnh hưởng tới huyết phận như khí thượng thì huyết lên, khí hạ thì huyết xuống, khí tiêu thì huyết tiêu, khí kết thì huyết kết, khí loạn thì huyết loạn. Do nhũfng nguyên nhân này đưa tới các chiíng kinh nguyệt không đều (như kinh nguyệt rỉ mãi không cầm, bạo băng không cầm), thống kinh, bế kinh, trừng hà và vô sinh. Nơi phụ nữ tuy lấy huyết làm căn bản nhưng huyết lại nhờ vào khí sinh, lại nhờ theo khí 64 hành. Vì vậy khí phận bị bệnh cũng sinh ra một trong những cơ chế quan trọng của bệnh phụ khoa. Rôi loạn chức năng của tạng phủ Phụ nữ lấy huyết làm chủ, huyết dịch sinh hóa do ở Tỳ vị, thông thuộc ở và tàng chứa Can họat động không ngừng nghỉ, rót chảy đến khắp cả toàn thân, nơi phụ nữ phần dưới quy ở huyết hải làm thành kinh nguyệt. Nếu tinh khí không bị thương tổn, tình chí điều hòa, ăn uống điều độ có thể dương sinh tâm trưởng, khí thuận huyết hòa, trăm mạch đầy đủ, Xung thịnh Nhâm thông thì cơ thể khỏe mạnh, kinh nguyệt điều hòa bệnh tật khó có chỗ để phát sinh. ơ phụ nữ, nguyên nhân đưa tới tình trạng rối loạn chức năng của tạng phủ thường do tình chí uất ức, làm việc quá nặng nhọc, giao hợp quá độ hoặc do lục dâm xâm hại. Nếu vì buồn phiền lo lắng suy nghĩ quá tổn thương tới Tâm làm cho Tâm âm hao tổn, vinh huyết bất túc thì huyết hải khi ấy không thể theo đó mà tràn đầy dễ phát sinh ra các chứng kinh nguyệt không đều, bế kinh, vô sinh. Hoặc nếu lao tâm quá làm tâm hỏa vượng lên dẫn động đến tướng hỏa nhiễu động huyết hải bức bách huyết vọng hành có thể đưa tới các chứng kinh nguyệt quá nhiều, băng lậu. Hoặc nếu vì Can khí uất kết thì huyết làm cho khí trệ có thể dẫn đến tình trạng kinh nguyệt loạn không định kỳ, thống kinh, bế kinh, hoặc vì can huyết bất túc làm cho can dương nghịch lên dễ phát sinh các chứng động kinh khi có thai sản hậu co giật. Tức giận quá thương tổn tới Can làm cho Can khí nghịch lên thì huyết theo khí mà chạy lên trên có thể sinh các chứng có kinh mửa ra máu hay chảy máu cam, 65 sữa tự chảy. Hoặc vì do ăn uống, làm lụng, buồn lo quá sức thương tổn tới Tỳ, khi Tỳ thương tổn thì nguồn gốc sinh hóa bất túc, huyết hải trống không thì có thể sinh ra các chứng bệnh; kinh đến trễ, lượng ít, bế kinh. Nếu vì trung khí khuy hao không còn khả năng thống huyết, nhiếp huyết đưa tới tình trạng huyết tùy khí hãm mà sinh ra các chứng bệnh: kinh quá nhiều, băng lậu. Nếu vì Tỳ dương mất khả năng vận hóa được thấp trọc, đình trệ ở bên trong chảy xuống Xung, Nhâm mà phát sinh ra chứng đới hạ. Ngoài ra, như buồn thương quá ảnh hưởng tới Phế làm cho khí không thể vận huyết đi được có thể sinh ra huyết hư, huyết khô làm cho bế kinh không hành được. Hoặc vì do phòng dục quá độ hoặc lúc có kinh giao hợp, làm cho tinh huyết đều suy hao, làm thận âm bất túc đưa tới các chứng: kinh nguyệt không đều, thống kinh, băng lậu, trừng hà. Hoặc vì nguyên dương hao tổn làm thận khí hư hàn có thể đưa tới các chứng đới hạ, đẻ non, vô sinh. Ngoài ra, trong cơ chế phát bệnh của tạng phủ cũng nên căn cứ vào những đặc điểm sinh lý của phụ nữ khác nhau về các mặt tuổi tác phân biệt và xem nặng tác dụng của 3 tạng Can, Tỳ, Thận. Trong lúc còn thiếu nữ thì đặt nặng ở Thận, khi trung niên thì đặt nặng ở Can, sau khi tắt kinh thì đặt nặng ở Tỳ. Vì con gái lúc trước tuổi thanh xuân và lúc thanh xuân Thận khí bắt đầu thịnh, phát dục của cơ thể chưa đầy đủ hoàn toàn, nếu bị bệnh tà xâm lấn thường dễ dàng thương tổn tới Thận khí, ảnh hưởng tới sự thịnh suy của hai mạch Xung, Nhâm sinh ra các bệnh chứng thuộc về kinh nguyệt. Sự thịnh suy này là căn bản của sự sinh trưởng phát dục trong cơ thể, vì vậy con gái lúc thanh xuân nên nhiệt thận là chính. Phụ nữ lúc trung niên 66 do đặc điểm sinh lý của kinh nguyệt, thai sản, tình chí dễ bị kích động thường làm cho can khí bị uất trệ sinh ra khí kết, khí nghịch, khí loạn, phụ nữ trong thời kỳ này lại là thời kỳ có thai sản, bú mớm, nên thưomg tổn nhiều ở huyết. Can là tạng tàng chứa huyết, huyết bị thương tổn thì Can mất chức năng nuôi dưỡng, khí nghịch lên, vì vậy mà kinh nguyệt không điều hòa, các chứng thống kinh, bế kinh, đới hạ đều dễ phát sinh. Vì thế, phụ nữ trong tuổi trung niên nên dưỡng Can là chính. Người phụ nữ sau khi tắt kinh thì thận khí đã suy, khí huyết đều hư, toàn nhờ vào tư tưởng của hậu thiên thủy cốc. Nếu tỳ khí bất túc không thể làm cho Vị chuyển đạt tân dịch của nó thì khí huyết lại càng hư thêm, dễ làm cho tà khí xâm nhập vào (tà chi sở tấu, kỳ khí tắc hư) mà sinh ra bệnh tật. Vì vậy, phụ nữ sau khi tắt kinh, ở tuổi đó nên kiện tỳ là chính. Trong sách “Hà Gian lục tử” ghi rằng: « Trong khoảng thời gian con nít và đàn bà thiên quý chưa hành đều thuộc về thiếu âm, khi thiên quý đã hành thì nên dùng Quyết âm để mà luận nó, khi thiên quý đã duyệt thì nên dùng Thái âm mà luận vậy ». Đó là nói lên cái lý này thật chính xác vậy. Tổn thưứng haí mạch Xung, Nhâm Đặc điểm sinh lý của phụ nữ biểu hiện chính ở các mặt: kinh nguyệt, thai đựng, sản dục, bú mớm như có dịp đã nói ở trên. Tuy nhiên, những đặc điểm rất liên hệ khán khít với hai mạch Xung, Nhâm. Xung là huyết hải, Nhâm chủ về bào thai. Chức năng bình thường của hai mạch là kinh nguyệt, mang thai, sinh đẻ và bú mớm, chức năng này bị rối loạn thì sinh bệnh. 67 Nguyên nhân đưa tới tổn thương Xung, Nhâm tuy nhiều, nhưng tóm lại không ngoài hai vấn đề hư và thiệt, nếu gặp phải hàn, ẩm lạnh thì huyết ngưng khí trệ và nhiệt bên trong quấy rối bức bách huyết vọng hành, thấp nhiệt chảy sống dưới thì kinh mạch ủng trệ, tình chí uất ức thì khí trệ huyết ngưng, tức giận quá thì hỏa động làm huyết nghịch loạn lên trên, làm lụng quá độ thì thương khí làm mất chức năng thống nhiếp. Tất cả các loại này đều có thể tạo thành khí huyết không điều hòa và làm mất chức năng vận hành của nó mà ảnh hưởng đến tác dụng sinh lý bình thường của Nhâm thông và Xung thịnh, sinh ra các chứng bệnh: Kinh nguyệt không điều hòa, thống kinh, băng lậu, đới hạ, đẻ non và sảy thai. Ngoài ra, do bất túc tiên thiên ở thận khí hoặc tổn hao hậu thiên ở tỳ vị cũng còn có thể ảnh hưởng đến hai mạch Xung, Nhâm sinh ra các chứng bệnh; thuộc thai, sản, kinh, đới. Vì thế khi thương tổn hai mạch Xung, Nhâm là một trong những diều kiện quan trọng sự sinh ra các bệnh thuộc phụ khoa. Rô"i loạn khí huyết, mất quân bình giữa các tạng phủ và tổn thương hai mạch Xung, Nhâm tuy mỗi cái có một cơ chế phát bệnh khác nhau, nhưng tựu chung cả ba cùng ảnh hưởng lẫn nhau. Rô"i loạn khí huyết có thể đưa tới rôì loạn chức năng của các tạng phủ và tổn thương hai mạch Xung, Nhâm. Tóm lại, không kể bệnh biến bắt đầu ở tạng phủ kinh lạc nào, khi có bệnh cần phải dựa trên quan niệm chỉnh thể rồi mới tìm ra gốc bệnh ở trong Kinh lạc nào, tạng phủ nào, ảnh hưởng lẫn nhau thế nào mới có thể trong tình trạng thiên biến vạn hóa của từng cơ thể khác nhau mới đưa ra những then chôT trong điều trị. 68 Phần thứ hai BỆNH PHỤ KHOA cnươg 1 BỆNH TRONG THỜI KỲ KINH NGUYỆT 1. T Ổ N G L U Ậ N T H E O Y H Ọ C cổ T R U Y Ề N Sách Nội kinh ghi rằng: “Người con gái đến khoảng 14 tuổi, mạch Nhâm thông, âm huyết của mạch Thái xung vượng, kinh nguyệt theo đó mà dãy lên” - nói lên sự phát dục của con gái đến giai đoạn dậy thì thành thục. Vào khoảng 49 tuổi, mạch Nhâm và Xung bắt đầu suy nhược, thiên quý khô kiệt, kinh nguyệt không sinh được nữa, cơ thể ngày càng suy già, sự sinh dục bắt đầu đình chỉ đó là định luật thường thấy trong sự phát dục và suy già của phụ nữ. Tuy nhiên, có người thuộc về ngoại lệ bởi vì sự phát dục và suy già sớm hoặc trễ hơn, có liên quan tới thể chất, dinh dưỡng, khí hậu...Tùy theo hoàn cảnh của mỗi cá nhân. Thông thường kinh nguyệt một tháng đến một lần, mỗi tháng đúng kỳ kinh không thay đổi, nên cổ nhân đã đặt tên nó là nguyệt tín, hoặc là nguyệt kinh. Tín có nghĩa là tin vào hàng tháng mà thấy kinh, nguyệt kinh là kinh nguyệt hàng tháng. Kinh nguyệt được bình 69 thường hay không chỉ bao gồm 4 phương diện là: Chu kỳ có được đúng hay không, lượng kinh nhiều hay ít, màu nhạt hay đậm, chất đặc hay lỏng. Những phương diện đó giữ được cố định, không thái quá không bất cập thì được xem như là kinh nguyệt bình thường, nó biểu trưng cho sức khỏe của cơ thể người phụ nữ. Nếu những: chu kỳ, lượng kinh, màu sắc, chất của kinh nguyệt bị thay đổi hoặc trong thời gian hành kinh lại xuất hiện một bệnh lý gì đều được gọi là kinh nguyệt không đều, nhẹ lắm cũng có thể phương hại tới sức khỏe ảnh hưởng tới công việc lao động và vấn đề sinh dục, nếu nặng và để lâu ngày có thể thành có bệnh đem tới hậu quả xấu. Sách xưa cũng đã đề cập đến các trường hợp đặc biệt của kinh nguyệt như: Tín nguyệt - hai tháng có một lần. Cự kinh - ba tháng có một lần. Tỵ niên - một năm có một lần. Ám kinh - suốt đời không có kinh lần nào có khi chỉ thấy báo vài giọt huyết là có thai. Cấu thai là thứ kinh mỗi tháng có sau khi có thai. Những trường hợp này không gọi là bệnh kinh nguyệt, đó là hiện tượng sinh lý bẩm sinh cho nên không cần đến chữa trị. Về nguồn gốc gây ra của các bệnh kinh nguyệt, căn cứ vào cổ thư đã ghi chép gồm ba nguyên nhân chính đó là nội nhân, ngoại nhân và không phải nội hoặc ngoại nhân. Nội nhân là do thất tình ở bên trong. Tiết Lập Trai nói rằng: “Tâm tỳ hòa bình thì chu kỳ kinh nguyệt bình thường, nếu là bị thất tình nội dương thì kinh 70 nguyệt rối loạn” ông đã nói lên vấn đề tinh thần không được thoải mái cũng có thể ảnh hưởng tới việc kinh nguyệt không đều. Ngoại nhân sinh ra bởi lục dâm. Trần Lương Phủ nói rằng; “Đàn bà kinh nguyệt không đều bởi vì phong hàn thừa, cơ thể suy hư bám vào cung làm tổn thương tới hai mạch Xung, Nhâm”. Vương Tử Hạnh cũng góp ý rằng: “Khí hàn ôn khác với thời vận làm kinh nguyệt khi nhiều khi ít mà sinh ra không đều”. Đó là vì huyết nhờ vào nhiệt mới hành đi được, gặp lạnh thì ngưng đọng lại cho nên trong sự sinh họat hằng ngày không biết giữ gìn, lạnh ấm trái với thời tiết cũng có thể làm cho kinh nguyệt không được điều hòa. Nguyên nhân không thuộc về nội nhân và ngoại nhân gọi là bất nội ngoại nhân, như ăn uô"ng không điều độ, lao nhọc quá sức, phòng dục quá độ...đều có thể ảnh hưởng nhiều trong vấn đề rôl loạn kinh nguyệt. Bệnh chứng thuộc kinh nguyệt cần phải căn cứ theo phương pháp tứ chẩn và bát cương để tiến hành sự chẩn đoán, ngoại sự chú ý đến chu kỳ, lượng nhiều ít, màu sắc và chất đậm nhạt lại cần phải tham khảo tới các chứng trạng của toàn thân để quyết định hàn, nhiệt, hư, thiệt. Thông thường kinh tới trước kỳ thuộc về nhiệt, đến sau kỳ thuộc về hàn. Kinh khi trước khi sau không nhất định đều thuộc về Can khí uất kết. v ề phương diện sắc và lượng thì lượng nhiều và đậm thuộc về thiệt, màu tía đỏ tươi hồng hoặc màu đen tím thì thuộc về nhiệt, lượng ít mà sắc màu hồng nhạt thuộc về huyết hư, sắc lạt ợt mà hơi có chất lầy nhầy như mũi thuộc về đàm, màu tía 71 đen, chất lỏng hay thuần đen thuộc về hư hàn, ngưng đọng lại thuộc về khí hư hoặc thuộc huyết ứ. Ngoài ra, trong sách “Kim giám” lại có câu cơ bản như thế này: “ú đọng sắc sẫm mà tía đen gần thấy chứng hàn nhiệt thì thuộc về hàn ngưng, ứ đọng sắc sáng mà tía đen gần thấy chứng nhiệt thì thuộc về nhiệt kết”. Nguyên tắc chính về điều kinh, ở trước đã có dịp đề cập tới, như Tiêu Thận Trai nói rằng; “Đàn bà có người trước đó đau rồi sau kinh không đều, thì trước hết trị bệnh, bệnh khỏi thì kinh tự đều. Nếu vì kinh không đều mà sau sinh bệnh thì trước đó nên điều kinh, kinh đã điều thì bệnh tất khỏi”. Kiến giải này có thể gọi là toàn diện và có tính cách khách quan. Thư Trì Vận lại cho rằng: “Kinh nguyệt sở dĩ không đều tất nhiên các bệnh khác sinh ra, trị những bệnh kia tức là để điều kinh”. Cách lý giải này so với thuyết của họ Tiêu thì thuyết này chỉ đúng được một mặt mà thôi. Có tác giả lại chủ trương : “Chỉ côT ức khí để cho huyết hành” bởi lẽ khí là nơi huyết về, khí đi thì huyết đi, khí dừng thì huyết dừng, khí thuận thì huyết thuận, khí nghịch thì huyết nghịch, cho nên mới nói rằng: “Muốn điều kinh trưởc phải lý khí”. Về phương pháp điều kinh nên căn cứ vào những tình trạng khác nhau để tùy nghi theo chứng, chẳng hạn như hư thì phải bổ, thiệt thì phải tả, hàn thì phải làm cho ôn, nhiệt thì phải làm cho mát, khiến kinh nguyệt được đều cho đến khi nào hàn, nhiệt, hư thiệt được quân bình thì thôi. Về vị thuốc thì Linh, Liên, Chi, Bá để thanh nhiệt. Ngải, Quế, Cương, Phụ để khử hàn. Bổ hư có Sâm, Truật, Qui, Kỳ. Hành trệ như Xuyên khung, Hương phụ, 72 Thanh bì, Nguyên hồ. Cố sáp như Xích thạch chi, Tông lư thán, Trắc bá thán, Mẫu lệ. Thăng cử như Thăng ma, Sài hồ. Tùy theo chứng mà chọn thuôc để dùng mới có thể thu hoạch được nhiều kết quả. Về cách dùng thuốc, Triệu Chi Bật ghi rằng: “Kinh nguyệt đang hành thường dùng vỊ nhiệt mà không nên dùng vị hàn. Thuốc hàn làm huyết dừng lại khiến các chất uế trọc không ra được hết, do đó mà các chất đới, lâm, hà, mãn sinh ra”. Tương tự, Tiết Lập Trai cũng nói rằng: “Trong lúc hành kinh cấm dùng các vị thuốc khổ, hàn, tân, tán”. Đó là quy luật thông thường, tuy nhiên nếu bệnh tình đòi hỏi nên dùng thuốc khổ hàn thì phải dùng thuốc có vị khổ hàn, nên dùng vị tân tán, thì phải dùng vị tân tán quyết không thể bo bo giữ theo giáo điều. Tóm lại, phương pháp thường dùng trên lâm sàng lại càng có lý khí, phò Tỳ, bổ Thận. Lý khí trong trường hợp thông điều khí cơ để khai uất hành khí là chính, tuy nhiên không nên quá dùng vị thuôc loại hương táo để tránh hao khí huyết. Phò Tỳ trong trường hợp trợ nguồn ích huyết để kiện tỳ thăng dương là chính tuy nhiên không nên quá dùng những vỊ cam nhuận hoặc tân ôn làm tổn thương tới tỳ dương hoặc tỳ âm. Bổ thận trong trường hợp bổ ích chân thủy của tiên thiên để trấn tinh bổ huyết là chính tuy nhiên lại cũng cần kết hợp với thuôc dưỡng hóa để làm cho thủy hỏa đều đầy đủ, tinh huyết đều vượng thì kinh tự điều hòa. Trong phương pháp điều kinh cần phải căn cứ theo chứng trạng cụ thể, biền biệt hàn nhiệt hư thiệt, vận dụng các phương thuôc một cách linh họat đề đạt tới mục đích là kinh nguyệt bình thường. 73 Dự phòng bệnh kinh nguyệt phát sinh nên chú ý đến cách sinh họat thường ngày trong thời gian hành kinh như trong “Phụ nhân lương phương” ghi rằng: “Nếu đang gặp lúc hành kinh, rất nên cẩn thận, nếu biết điều nhiếp đúng đắn thì kinh đúng kỳ”. Cho nên trong kỳ hành kinh tinh thần nên vui vẻ, tránh phong hàn, không tắm rửa, cứ ăn uô"ng các thứ sống, lạnh, cay, chua, công việc nặng nhọc và giao hợp. 2. K I N H N G U Y Ệ T K H Ô N G Đ Ề ư (R Ố I l o ạ n k i n h N G U Y Ệ T ) Kinh nguyệt không đều là một chứng bệnh ở nữ giới khi đến tuổi phát dục đã có hành kinh nay bị rôì loạn không theo chu kỳ bình thường của mỗi cơ thể. Kinh nguyệt không đều gồm có: - Rối loạn về chu kỳ: Ngắn quá hoặc dài quá theo chu kỳ chung (một tháng một lần) hoặc theo chu kỳ đặc thù riêng (tinh nguyệt, cự kinh, tỵ niên) của cá thể phụ nữ; hoặc thất thường khi có khi mất. Kinh nguyệt đến sớm trước kỳ (kinh sớm, kinh trồi) thường do thực do nhiệt; kinh nguyệt đến sau kỳ (kinh muộn, kinh sụt) thường do hư do hàn. - Rối loạn về lượng và chất : Kinh huyết khi nhiều khi ít hoặc ngày hành kinh quá dài, quá ngắn...không theo hằng định của mỗi cơ thể. Nguyên nhân và cn chê bệnh sinh Nguyên nhân không ngoài nội thương thất tình, ngoại cảm lục dâm, ăn uống ẩm thực... còn thêm một số nguyên nhân khác như chế độ vệ sinh kinh nguyệt, tập tục sinh họat, phòng dục...cũng gây bệnh lý nghiêm trọng. 74 - H uyết nhiệt: Do thể trạng vốn có âm hư huyết nhiệt, hoặc cảm nhiễm khí hậu nóng, nội nhiệt hiệp với ngoại tà ẩn náu lâu ngày, gây ra nhiệt uất lâu ngày ảnh hưởng đến Xung Nhâm mà gây ra. - H uyết ứ: Sau hành kinh hoặc sau đẻ, huyết dư (huyết hôi) không ra hết lưu lại ở bào cung lâu ngày kết hợp vứi các yếu tô" ngoại tà làm tổn thương đến Xung Nhâm mà gây ra. - Can uất: Do công năng sơ tiết của Can không được bình thường, làm cho việc tàng trữ huyết không tô"t, can khí và can huyết mất thăng bằng, làm cho khí huyết ứ trệ mà gây ra. - K hí hư: Do trung khí quá hư yếu hoặc do tỳ hư suy lâu ngày nên nguồn khí không được sinh ra hoặc không được bổ sung kịp thời, công năng thông nhiếp huyết của tỳ bị ảnh hưởng gây tổn thương đến Xung, Nhâm mà gây ra. - Do cảm nhiễm hàn tà: Người đang thời kỳ kinh nguyệt không may bị lạnh thời gian dài làm cho hàn tà xâm nhập vào kinh huyết, bào cung mà gây ra. - Đàm trệ: Do công năng vận hóa thủy thâ"p của Tỳ không tố t kết hợp với việc hóa khí hành thủy không được làm cho đàm trở trệ ảnh hưởng tới Xung, Nhâm, kinh huyết mà gây ra. Điểu trị Kin/t trước kỳ (kinh sớm, kinh trồi) * H uyết nhiệt: Kinh nguyệt ra trước kỳ sắc đỏ tươi, hoặc đỏ sẫm, lượng nhiều, không có máu hòn, máu cục, 75 người hay choáng váng, ngũ tâm phiền nhiệt, khát nước; chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch sác. - Bài thuốc: Đan bì 12g Địa cốt bì Ĩ2g Bạch thược 12g Bạch linh 12g Hoàng bá lOg Thạch cao 12g Sinh địa 16g Đào nhân 8g Hồng hoa 8g Hoàng cầm lOg - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. * Can uất: Kinh nguyệt ra trước kỳ, sắc kinh đỏ tươi, hoặc đỏ sẫm, có khi lẫn máu cục, lượng nhiều, ít không nhất định, ngực sườn đầy tức, hay đau hai bên mạng sườn, bụng trướng trước khi hành kinh, người hay choáng váng. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch huyền sác. - Bài thuốc: Bạch thược Ỉ2g Bạch linh 12g Bạch truật 12g Đương quy 12g S à i hồ lOg Đan bì lOg Bạc hà 8g Cam thảo 6g Đào nhân 8g Hồng hoa 8g Hoàng cầm lOg Hương phụ lOg - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. * Khí trệ: Kinh nguyệt chậm 6 - 7 ngày, sắc kinh đỏ hoặc đỏ sẫm không nhất định, có khi lẫn máu cục, lượng ít, lưng đau, bụng trướng, người mệt mỏi, sắc mặt xanh xạm, ấm ách khó chịu. Chất lưỡi nhợt, rêu lư&i trắng. Mạch huyền. 76 - Bài thuốc: Bạch thược Đương quy Tiểu hồi hương Trần bì Hoàng cầm - Cách dùng: 12g Bạch truật 16g 16g Xuyên khung 12g 8g Sin h địa 16g 12g Hương phụ 16g 12g Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. * H uyết ứ: Kinh nguyệt ra trước kỳ, có khi tháng 2 kỳ, mỗi kỳ một vài ngày, sắc kinh đỏ tươi, hoặc đỏ sẫm, có khi lẫn máu cục, lượng ít, hay đau bụng vùng thiểu phúc trước khi hành kinh, người mệt mỏi; Chất lưỡi đỏ, có khi thấy nô"t tím trên lưỡi. Mạch tế sác. - Bài thuốc: Xuyên khung Bạch thược Cam thảo H ồng hoa Ô dược - Cách dùng: 12g Xuyên quy 12g 12g Sinh địa 16g 6g Đào nhân 8g 8g Hương phụ lOg 12g Huyền hồ sách 8g Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. Đàìn trệ: Kinh nguyệt ra sau kỳ, sắc kinh nhợt, có khi lẫn máu cục, lượng ít, ngực bụng đầy tức, ậm ạch buồn nôn hoặc nôn mửa ra đàm, ăn uô"ng kém, người mệt mỏi uể oải, khó chịu, thường gặp ở người béo bệu. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, dính nhớt. Mạch họat. - Bài thuốc: Xuyên khung 12g Xuyên quy 12g 77 Trần bì Bán hạ Sin h khương H ồng hoa - Cách dùng: 12g Cam thảo lOg 12g Phục linh 12g 8g Đào nhân 8g 8g Hương phụ lOg Ngày sắc 1 thang, uống chia đều 3 lần. Kinh sau kỳ (kinh muộn, kinh sụt) Do hàn tà ảnh hưởng đến kinh huyết: Kinh nguyệt ra sau kỳ, sắc kinh đỏ sẫm, có khi lẫn máu cục, lượng ít, hay đau bụng vùng thiểu phúc trước khi hành kinh, đau âm ỉ, người mệt mỏi, chân tay lạnh, hay đầy bụng, ăn kém tiêu. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng. Mạch trầm trì. - Bài thuốc: Xuyên khung 12g Bạch thược 12g Quế chi lOg Đan bì lOg Bán hạ lOg Sin h khương 8g H uyền hồ sách 8g - Cách dùng: Xuyên quy Đảng sâin Ngô thù du Cani thảo Mạch môn ô dược 12g 12g 8g 6g lOg Ỉ2g Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. H uyết hư: Kinh nguyệt ra sau kỳ, sắc kinh đỏ nhợt, có khi lẫn máu cục, lượng ít, lưng đau, bụng trướng, vùng thiểu phúc, người mệt mỏi, chân tay mềm nhẽo có khi phù thũng, hay đầy bụng, ăn uô"ng kém tiêu. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng. Mạch hư nhược. 78 - B ài thuốc: Bạch thược 12g Đương quy 12g X uyên khung 12g Sin h địa 16g Hương p h ụ 12g Hoàng liên 6g - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, uống chia đều 3 lần. - Châm cứu: Ôn câm, Khí hải, Trung cực, Đới mạch, Thận du, Tam âm giao, Thái xung. Kinh nguyệt rối loạn không định kỳ * Triệu chứng lảm sàng: Kinh nguyệt rối loạn trước hoặc sau kỳ, sắc kinh nhợt, da xanh vàng, môi nhọrt, ăn uống kém, hay đầy bụng, sôi bụng, ỉa lỏng, người mệt mỏi, chân tay mềm nhẽo. Chất lưỡi nhợt. Mạch hư nhược. - B ài thuốc: Bạch truật H oàng kỳ Toan táo nhân Mộc hương Đương quy Đào nhân - Cách dùng: 12g Phục thần 12g 12g Long nhãn 12g 12g N hân sâm 8g 4g Cam thảo 8g lOg Viễn chí 8g 8g Hồng hoa 8g Ngày sắc 1 thang, uống chia đều 3 lần. * Thận hư: Kinh nguyệt rối loạn trước hoặc sau kỳ, sắc kinh nhợt loãng, sắc mặt tối sạm, đầu choáng tai ù, lưng đau mỏi, tiểu tiện nhiều về đêm, ăn uống kém, hay đầy bụng, sôi bụng, người mệt mỏi. Chất lưỡi nhợt. Mạch tế sác. 79 - Bài thuốc: Đảng sâm Ỉ2g Thục địa 16g Hoài sơn Ĩ2g Sơn thù 16g Viễn chí lOg Thỏ ty tử lOg Ngũ vị tử 8g Đào nhân 8g Hồng hoa 8g Hương phụ 12g Cam thảo 6g - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. * Khí uất: Kinh nguyệt rôì loạn trước hoặc sau kỳ, sắp đến kỳ hành kinh đầy trướng ngực bụng, kinh nguyệt khó ra, sắc kinh khi đỏ khi nhợt, tính khí thất thường, hay đầy bụng, sôi bụng, người mệt mỏi, chất lưỡi hồng, nhợt. Mạch sác. - Bài thuốc: Đương quy 16g Bạch thược 12g Thục địa 16g Hoài sơn 12g Phục linh 16g Sài hồ 12g Kinh giới tuệ lOg Bạch truật 12g Thỏ ty tử lOg Trạch lan diệp 8g Đào nhân 8g Hồng hoa 8g Hương phụ 12g Cam thảo 6g ô dược 12g - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, uô"ng chia đều 3 lần. * Hư hàn: Bụng dưới lạnh ngắt hay có những cơn đau bụng dữ dội, kinh nguyệt thường sụt ngày, màu kinh 80 nhợt, lượng kinh ít, mạch trầm trì. Nếu kiêm thận hư thì đau lưng mỏi gối, ù tai, tiểu tiện nhiều, lãnh đạm tình dục, lượng kinh ít, chất lưỡi nhợt. Mạch trầm trì vô lực. Chân dương không sung túc thì lưng đau như gãy, sắc mặt vàng xám, thiểu phúc lạnh, chân tay lạnh, bủn rủn, nhức mỏi, miệng nhạt, thích ăn đồ cay ấm, kinh nguyệt chậm kỳ kèm theo khí hư bạch đới, đái rắt hoặc đái nhiều không cầm được. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, nhớt. Mạch trầm nhược. - Bài thuốc: N gải cứu 16g Đương quy 16g Bạch thược 12g Hoàng kỳ 12g Ngô thù du 8g Hương phụ 20g Xuyên khung 12g Sin h địa hoàng 16g Tục đoạn 12g Quan quế 4g - Cách dùng: Ngày sắc 1 thang, chia 3 lần, uông ấm. H uyết hư\ Da mặt vàng sạm, tinh thần uể oải, đầu choáng mắt mờ, người gày yếu, kinh nguyệt lượng ra ít, màu nhợt, không đúng kỳ. Châ't lưỡi nhợt, bệu, rêu lưỡi mỏng; Mạch hư sác. - Bài thuốc: Đại thục địa 40g Bạch thược 20g - Cách dùng: Đương quy 20g Sơn thù nhục 20g Ngày uô"ng 1 thang chia đều 3 lần uô"ng trong ngày. Đàm thấp: Người béo bệu, ậm ạch, buồn nôn, đầu choáng, hay hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều khí hư 81