🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Phòng, Chống Suy Dinh Dưỡng Thấp Còi Của Trẻ Em Ở Cộng Đồng Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng Phó Trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương LÊ MẠNH HÙNG Phó Chủ tịch Hội đồng Q. Giám đốc - Tổng Biên tập Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật PHẠM CHÍ THÀNH Thành viên VŨ TRỌNG LÂM NGUYỄN ĐỨC TÀI TRẦN THANH LÂM NGUYỄN HOÀI ANH ĐỒNG CHỦ BIÊN PGS.TS. Phạm Văn Phú TS. Huỳnh Nam Phương TẬP THỂ TÁC GIẢ PGS.TS. Phạm Văn Phú PGS.TS. Trương Tuyết Mai PGS.TS. Trần Thúy Nga TS. Huỳnh Nam Phương TS. Đỗ Thị Phương Hà TS. Bùi Thị Nhung TS. Vũ Văn Tán LỜI NHÀ XUẤT BẢN Trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi là do thiếu dinh dưỡng trong một thời gian dài với biểu hiện trẻ có tầm vóc thấp hơn so với chiều cao trung bình của những trẻ cùng độ tuổi. Suy dinh dưỡng thấp còi bị ảnh hưởng rất sớm từ khi bà mẹ mang thai có tình trạng dinh dưỡng kém. Bên cạnh đó cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ không hợp lý; chất lượng bữa ăn không bảo đảm và tình trạng mắc các bệnh nhiễm khuẩn cũng là những yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng thấp còi. Có thể thấy rằng, sự tăng trưởng thời thơ ấu có thể ảnh hưởng đến sự phát triển về thể chất, trí tuệ và các tương tác xã hội khi trưởng thành của trẻ. Chính vì thế, các giải pháp phòng, chống suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ nhỏ được coi là những biện pháp quan trọng nhằm cải thiện chất lượng dân số. Nhằm cung cấp cho bạn đọc những kiến thức cơ bản về dinh dưỡng và phòng, chống suy dinh dưỡng thấp còi cho trẻ, Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật xuất bản cuốn sách Phòng, chống suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em ở cộng đồng của tập thể tác giả Viện Dinh dưỡng, Bộ Y tế do PGS.TS. Phạm Văn Phú và TS. Huỳnh Nam Phương đồng chủ biên. 5 Nội dung cuốn sách giới thiệu một số kiến thức cơ bản về đặc điểm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hậu quả của suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ dưới 2 tuổi. Trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng nhằm hạn chế nguy cơ suy dinh dưỡng thấp còi tại cộng đồng. Chăm sóc dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và cho con bú, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, cho trẻ ăn bổ sung, bổ sung vi chất, chăm sóc trẻ bệnh, sử dụng nguồn thực phẩm tại chỗ hoặc truyền thông giáo dục dinh dưỡng... được sử dụng như là các khuyến nghị trong phòng, chống suy dinh dưỡng nói chung, trong đó có suy dinh dưỡng thấp còi. Xin giới thiệu cuốn sách với bạn đọc. Th¸ng 7 n¨m 2019 NHμ XUÊT B¶N CHÝNH TRÞ QUèC GIA sù thËt 6 Bài 1 SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI: TÌNH HÌNH CHUNG - NGUYÊN NHÂN - HẬU QUẢ I. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN 1. Các giai đoạn phát triển chiều cao của con người Có ba giai đoạn quan trọng để trẻ phát triển chiều cao cần chú ý: Giai đoạn bào thai: Cho đến nay, hầu hết chúng ta thường quan tâm đến cân nặng, ít chú ý đến chiều cao của trẻ, ngay cả khi trẻ được sinh ra, các nữ hộ sinh cũng chỉ cân trẻ mà ít khi đo chiều dài của trẻ. Chiều dài của trẻ khi sinh rất quan trọng, nó phản ánh tình trạng dinh dưỡng sau này của trẻ. Trung bình một trẻ sinh đủ tháng phát triển tốt khi sinh ra sẽ có chiều cao trung bình là 50 cm, trong năm đầu trẻ tăng 7 khoảng 25 cm và đến khi 1 tuổi trẻ cao trung bình là 75 cm. Từ trên 1 tuổi trẻ tăng chậm hơn, khoảng 6 - 7 cm một năm. Trẻ suy dinh dưỡng thấp còi là trẻ có chiều cao theo tuổi thấp hơn so với trẻ bình thường cùng tuổi. Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai hoặc sinh non tháng, nhẹ cân, thấp chiều cao, thì nguy cơ suy dinh dưỡng thấp còi rất cao. Giai đoạn trẻ dưới 2 tuổi: Chiều cao lúc trẻ 2 tuổi bằng 1/2 chiều cao lúc trưởng thành, vì vậy cách nuôi trẻ dưới 2 tuổi là vô cùng quan trọng. Giai đoạn tuổi tiền dậy thì: 10 - 13 tuổi ở bé gái, 13 - 17 tuổi ở bé trai. Vì vậy, bé gái sau khi có hành kinh, bé trai sau 17 tuổi sẽ rất khó có thể cao được nữa. 2. Khái niệm suy dinh dưỡng thấp còi Thuật ngữ “thấp còi” được sử dụng để mô tả tình trạng trẻ em không đạt được đầy đủ chiều cao theo độ tuổi. Thể hiện ở chỉ số “chiều cao theo tuổi” (H/A) thấp dưới -2,0 Z-Score (hoặc <-2 SD so với quần thể chuẩn WHO-2006). Thấp còi là một thể suy dinh dưỡng mạn tính đề cập đến chỉ số chiều cao thấp so với tuổi, phản ánh sự duy trì và tích lũy lâu dài suy dinh dưỡng và/hoặc nhiễm khuẩn lặp đi lặp lại. Những yếu tố chủ yếu tác động trực tiếp 8 đến thể suy dinh dưỡng này là cung cấp các chất dinh dưỡng đa lượng, vi lượng không đầy đủ, an ninh lương thực không đảm bảo, an toàn thực phẩm kém. Hình 1.1: Ảnh hưởng của thấp còi đến chiều cao khi trưởng thành Nguồn: Guatemala, INCAP Oriente Study. 3. Lý do cần quan tâm đến suy dinh dưỡng thấp còi và cách xác định Thấp còi là hậu quả không thể đảo ngược được mà nguyên nhân chính là do trẻ không nhận được đủ thức ăn và chất lượng thức ăn không bảo đảm trong 1000 ngày đầu tiên của cuộc sống, là từ khi bà mẹ mang thai đến ngày sinh nhật thứ hai của trẻ. Hầu hết các trường hợp thấp còi xảy ra trước khi trẻ được 3 tuổi. Suy dinh dưỡng thấp còi ảnh hưởng đến phát triển thể lực, trí lực, sức khỏe và bệnh tật 9 trước mắt và lâu dài. Trẻ thấp còi sẽ có chiều cao thấp ở tuổi trưởng thành, ảnh hưởng đến tầm vóc, nòi giống dân tộc. Sự thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài làm giảm khả năng nhận thức, trí thông minh, kết quả học tập, năng suất lao động,... Trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi thường hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn do suy giảm hệ miễn dịch và sau này cũng dễ có nguy cơ thừa cân, béo phì, đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp,... Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng thấp còi là vĩnh viễn và không thể đảo ngược lại được. Nói cách khác, trẻ em còi cọc không bao giờ lấy lại độ cao đã bị mất do hậu quả của thấp còi và hầu hết trẻ em thấp còi cũng sẽ không bao giờ đạt được trọng lượng cơ thể tương ứng. Chậm phát triển cũng dẫn đến tử vong sớm sau này trong cuộc sống bởi vì các cơ quan quan trọng không bao giờ được phát triển đầy đủ trong thời thơ ấu. Sự khác biệt giữa thiếu cân, gầy còm và thấp còi Thiếu cân dùng để chỉ tình trạng cân nặng thấp so với tuổi ở trẻ em. Gầy còm (hoặc suy dinh dưỡng cấp tính), thường là kết quả của việc giảm cân liên quan đến sự đói ăn và bệnh tật trong một khoảng thời gian, biểu hiện qua chỉ số cân nặng/chiều cao thấp. 10 Trong nhiều năm, người ta thường dùng cân nặng theo tuổi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em vì đo chiều cao ở cộng đồng khó hơn so với cân nặng và cho rằng chiều cao theo tuổi phụ thuộc vào yếu tố di truyền. Tuy vậy từ những năm 1970, nhiều tác giả đã nhận thấy chiều cao theo tuổi là chỉ số có giá trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phát triển cùng với cân nặng theo tuổi. Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và một số quốc gia nghèo đã cho thấy sự phát triển của trẻ em (cả cân nặng và chiều cao) được nuôi dưỡng tốt thuộc tầng lớp trên ở các nước chậm phát triển không khác biệt so với các quốc gia phát triển. Từ năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm lớn và kéo dài về tăng trưởng trên trẻ em ở 6 nước có điều kiện phát triển và chủng tộc khác nhau (Braxin, Gana, Na Uy, Ấn Độ, Ôman và Hoa Kỳ). Kết quả cho thấy, những trẻ dưới 5 tuổi được bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng tuổi và ăn bổ sung hợp lý đều có đường tăng trưởng tương tự nhau. Trên cơ sở đó, năm 2006 WHO đã công bố chuẩn tăng trưởng (growth standard) mới cho trẻ em và khuyến nghị ứng dụng thống nhất toàn cầu. Như vậy, chiều cao theo tuổi đã được khẳng định là chỉ tiêu dinh dưỡng quan trọng nhất và các điều kiện môi trường chứ không phải di truyền là các yếu tố 11 quyết định chính đến sự khác biệt về tăng trưởng ở trẻ em. Đó cũng là căn cứ khoa học để giảm suy dinh dưỡng thể thấp còi trở thành mục tiêu quan trọng nhất của các chương trình phòng, chống suy dinh dưỡng ở trẻ em. Cách xác định suy dinh dưỡng thấp còi Phương pháp nhân trắc học với chỉ số chiều cao theo tuổi được khuyến nghị sử dụng để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi. Theo đó, các thông tin cần thu thập để đánh giá là chiều dài nằm (đối với trẻ dưới 24 tháng tuổi) hoặc chiều cao đứng (đối với trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên), tuổi và giới tính của đứa trẻ. Hiện nay, Việt Nam và nhiều nước trên thế giới sử dụng quần thể chuẩn và thang phân loại của WHO để đánh giá, phân loại mức độ suy dinh dưỡng của trẻ. Theo đó, để phân loại tình trạng thấp còi của trẻ, dựa vào tuổi, giới tính, chiều cao đo được và số trung bình của chuẩn tăng trưởng WHO năm 2006 để tính toán các chỉ số Z-Score chiều cao theo tuổi (HAZ): Cách tính chỉ số Z-Score: Z‐Score = Kích thước đo được ‐ Giá trị trung bình của quần thể chuẩn Giá trị độ lệch chuẩn của quần thể chuẩn (SD) Các điểm ngưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng (các số đo trong các ô bôi đậm là ở trong giới hạn bình thường). 12 Bảng 1.1: Ngưỡng đánh giá mức độ suy dinh dưỡng của cá thể Các chỉ số tăng trưởng Z-Score Chiều cao (dài)/tuổi Cân nặng/ tuổi Cân nặng/ chiều cao (dài) BMI/ tuổi > 3 Béo phì Béo phì > 2 Thừa cân Thừa cân > 1 Nguy cơ thừa cân 0 (trung vị) < -1 < -2 Thấp còi Thiếu Nguy cơ thừa cân cân Gầy còm Gầy còm < -3 Thấp còi nặng Thiếu cân nặng Gầy còm nặng Gầy còm nặng II. TÌNH HÌNH CHUNG VỀ SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI HIỆN NAY 1. Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi trên thế giới Suy dinh dưỡng trẻ em là vấn đề sức khỏe cộng đồng luôn được các quốc gia quan tâm. Hiện nay 13 trên thế giới mỗi năm có hàng triệu bà mẹ và trẻ em tử vong do các nguyên nhân liên quan đến dinh dưỡng và có các biểu hiện kém phát triển về thể chất, tinh thần do bị suy dinh dưỡng từ khi nhỏ. Tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới: Trong những năm qua, mặc dù tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới đã được cải thiện một cách đáng kể, song suy dinh dưỡng ở trẻ em vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Theo UNICEF công bố năm 2013, có khoảng 165 triệu trẻ em trên toàn cầu, chiếm trên 1/4 số trẻ em dưới 5 tuổi bị thấp còi trong năm 2011 (khoảng 26%). Số lượng trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hằng năm tuy đã giảm so với những năm 1990 nhưng vẫn còn xấp xỉ 7 triệu trẻ, trong đó có khoảng 2,3 triệu trẻ em chết vì những nguyên nhân liên quan đến suy dinh dưỡng. Báo cáo của WHO và UNICEF cũng cho thấy, đến năm 2015 trên toàn cầu có 156 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng thấp còi, chiếm khoảng 23% tổng số trẻ dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng. Năm 2018, UNICEF/WHO/WB cho biết hiện trên thế giới vẫn còn 151 triệu trẻ bị thấp còi (chiếm 22,2% tổng số trẻ dưới 5 tuổi), 51 triệu trẻ suy dinh dưỡng cấp tính (chiếm 7,5% tổng số trẻ dưới 5 tuổi), riêng châu Á chiếm quá nửa các con số này (83,6 triệu trẻ và 35 triệu trẻ). Song song với 14 thiếu dinh dưỡng, thế giới đã có 38 triệu trẻ thừa cân/béo phì (chiếm 5,6% tổng số trẻ dưới 5 tuổi). Sự phân tích dựa trên các dữ liệu cho thấy thấp còi vẫn là một vấn đề y tế công cộng quan trọng của nhiều nước và tiếp tục cản trở sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ. Thêm vào đó, nó cũng ảnh hưởng lớn đến sự sống của trẻ. Các báo cáo của UNICEF và WHO đều cho biết, số trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thấp còi còn rất cao trên thế giới, nhưng gánh nặng này phân bố không đồng đều, đặc biệt con số này còn cao ở hai châu lục là châu Phi và châu Á. Báo cáo của UNICEF năm 2013 cho thấy, khu vực cận Sahara của châu Phi và Nam Á chiếm khoảng 3/4 tổng số trẻ em thấp còi trên toàn thế giới. Riêng khu vực cận Sahara của châu Phi có khoảng 40% trẻ em dưới 5 tuổi bị thấp còi và ở Nam Á, con số này là 39%. Biểu đồ 1.1: Phân bố tỷ lệ thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới Nguồn: UNICEF, 2013. 15 2. Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi ở Việt Nam Suy dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em đang là vấn đề thời sự ở các nước nghèo và đang phát triển. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhận định: trên thế giới hiện còn 36 nước có tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng thấp còi cao, trong đó có Việt Nam. Hình 1.2: Diễn biến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam Nguồn: Giám sát dinh dưỡng - Viện Dinh dưỡng, năm 2015. Ở Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng đã giảm nhiều, năm 1985: thể nhẹ cân là 51,5%; thấp còi là 59,7%; gầy còm là 7,0%; và trong vòng 10 năm từ năm 2000 đến năm 2009, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi tiếp tục giảm từ 36,5% xuống còn 31,9%. Đặc biệt từ năm 2010, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi có xu hướng giảm khá nhanh, xuống còn 29,3% và đến năm 2015 xuống còn 24,6%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi mức 16 độ vừa cũng có xu hướng giảm dần, từ 21,5% năm 2002 xuống còn 16,1% năm 2011. Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi chung vẫn ở mức cao theo ngưỡng phân loại mới của WHO. Theo số liệu của hệ thống giám sát hằng năm của Viện Dinh dưỡng, tính đến năm 2017, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi toàn quốc là 23,8% (vùng đồng bằng sông Hồng 21,1%, Trung du và miền núi phía Bắc 29,3%, Bắc Bộ - Duyên hải miền Trung 26,6%, Tây Nguyên 33,4%, Đông Nam Bộ 18,7% và Đồng bằng sông Cửu Long 22,5%). Đồng thời, suy dinh dưỡng thấp còi mức độ nặng cũng không giảm, đặc biệt là ở vùng miền núi, dân tộc thiểu số. Bảng 1.2: Tỷ lệ suy dinh dưỡng tại một số tỉnh miền núi năm 2016 Tỉnh Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (%) Suy dinh dưỡng thể thấp còi (%) Hà Giang 22,4 34,8 Lào Cai 19,4 35,0 Lai Châu 22,6 36,2 Sơn La 21,0 34,1 Cao Bằng 18,3 32,1 Kon Tum 23,3 38,9 Gia Lai 23,7 35,2 Đắk Lắk 21,0 32,3 Đắk Nông 21,6 32,9 Nguồn: Giám sát dinh dưỡng - Viện Dinh dưỡng, năm 2016. 17 III. NGUYÊN NHÂN CƠ BẢN CỦA SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Hiện nay, theo UNICEF, nguyên nhân suy dinh dưỡng (chủ yếu là suy dinh dưỡng thấp còi, còn được gọi là suy dinh dưỡng mạn tính) có thể được chia thành ba mức độ: trực tiếp, tiềm tàng và cơ bản. 1. Nguyên nhân trực tiếp Nguyên nhân trực tiếp của suy dinh dưỡng trước hết phải kể đến hai yếu tố là khẩu phần ăn thiếu và mắc các bệnh nhiễm khuẩn. - Khẩu phần ăn: Khẩu phần ăn thiếu về số lượng hoặc kém về chất lượng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến suy dinh dưỡng. Cụ thể như trẻ không được bú sữa mẹ đầy đủ, cho ăn bổ sung quá sớm hoặc cho trẻ ăn thức ăn đặc quá muộn, số lượng thức ăn không đủ, năng lượng và protein trong khẩu phần ăn thấp. Nhìn chung, khẩu phần ăn ở cả người lớn và trẻ em nước ta còn thấp so với các nước trong khu vực. Đối với trẻ em trên 2 tuổi thì hầu hết các gia đình đều cho ăn cơm cùng bữa cơm với gia đình, nhưng số bữa ăn hằng ngày ít (trung bình 3 bữa ăn/ngày). Tần suất sử dụng các thực phẩm như thịt, cá, trứng, sữa trong bữa ăn của trẻ thấp do điều kiện kinh tế gia đình hoặc do hiểu biết của bà mẹ về chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ còn hạn chế. 18 - Bệnh nhiễm khuẩn: Suy dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em ảnh hưởng tới sự phát triển chung của trẻ trong thời gian dài. Cùng với tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp, suy dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, qua phân tích 11,6 triệu trường hợp tử vong trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển cho thấy có đến 54% (6,3 triệu trẻ em) có liên quan đến suy dinh dưỡng; nếu gộp cả sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp và sốt rét thì tỷ lệ này lên đến 74%, tương đương gần 8,6 triệu trẻ em. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu ở trẻ em. Một nghiên cứu về nhiễm giun cho thấy tỷ lệ nhiễm giun ở trẻ em lên đến 60%, chủ yếu là giun đũa và giun móc. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước đang phát triển do điều kiện vệ sinh môi trường không đảm bảo. Nhiễm giun làm cho trẻ chán ăn, giảm hấp thu các chất dinh dưỡng, thiếu máu, từ đó ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột với mức độ cao và trong một thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng như nhẹ cân, thấp còi và những trường hợp nặng có thể tử vong. 19 Sơ đồ 1.1: Khung nguyên nhân suy dinh dưỡng Hậu quả lâu dài: phát triển thể Hậu quả tức thời: tử vong, tàn tật lực và trí tuệ ở lứa tuổi trưởng thành, năng lực sản xuất, khả năng sinh sản, các bệnh mạn tính Hậu quả Tình trạng SDD trẻ em Khẩu phần ăn của trẻ em Bệnh tật Nguyên nhân trực tiếp An ninh thực phẩm hộ gia đình Nguồn lực cho an ninh lương thực - Sản xuất thực phẩm - Thu nhập Chăm sóc bà mẹ và trẻ em Nguồn lực cho chăm sóc - Kiểm soát nguồn lực và tự quyết của người chăm sóc trẻ - Tình trạng sức khỏe thể chất và tinh thần của người chăm sóc trẻ - Kiến thức và niềm tin của người chăm sóc trẻ ĐÓI NGHÈO Môi trường sức khỏe Nguồn lực cho y tế - Cung cấp nước sạch - Vệ sinh đầy đủ - Có chăm sóc y tế - An toàn môi trường Nguyên nhân tiềm tàng - Cấu trúc chính trị - xã hội - kinh tế - Môi trường văn hóa - xã hội - Các nguồn tiềm năng (môi trường công nghệ, con người) Nguồn: UNICEF 20 Nguyên nhân gốc rễ 2. Nguyên nhân sâu xa (tiềm tàng) Nguyên nhân sâu xa của suy dinh dưỡng là sự yếu kém trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ em; kiến thức của người chăm sóc trẻ, yếu tố chăm sóc của gia đình, vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không bảo đảm vệ sinh, tình trạng đói nghèo, lạc hậu về các mặt phát triển nói chung bao gồm cả mất bình đẳng về kinh tế. Ba yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng là an ninh thực phẩm, thiếu sự chăm sóc, bệnh tật và các yếu tố này ảnh hưởng lớn đến đói nghèo. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em có mối quan hệ mật thiết với trình độ học vấn và tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính của người mẹ. Những đứa trẻ được nuôi dưỡng bởi những bà mẹ có trình độ học vấn cao hơn thì được chăm sóc tốt hơn. Theo Khảo sát Mức sống dân cư năm 2016 của Tổng cục Thống kê, tỷ lệ hộ nghèo ở nông thôn chiếm 7,5% (miền núi và trung du phía Bắc có tỷ lệ cao nhất là 13,8%); trong khi đó ở khu vực thành thị tỷ lệ này là 2%. Các nghiên cứu đều cho thấy các gia đình thuộc hộ kinh tế nghèo có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn so với gia đình không nghèo. 21 Nghèo đói chủ yếu rơi vào những hộ gia đình có trình độ học vấn thấp, khó có cơ hội tiếp xúc với thông tin và dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Mặt khác, phần lớn các hộ gia đình nghèo, nhất là vùng nông thôn, miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số lại thường sinh nhiều con. Vì vậy, gia đình đông con thì chế độ dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ không đảm bảo. Chính điều này tạo nên vòng luẩn quẩn của đói nghèo khó giải quyết. 3. Nguyên nhân gốc rễ (cơ bản) Nguyên nhân gốc rễ dẫn đến suy dinh dưỡng là kiến trúc thượng tầng, chế độ xã hội, chính sách, tiềm năng của mỗi quốc gia. Cấu trúc chính trị - xã hội - kinh tế, môi trường sống, các điều kiện văn hóa - xã hội là những yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng ở tầm vĩ mô. Trong quá trình phát triển kinh tế hiện nay của các nước phát triển, khoảng cách giàu nghèo ngày càng gia tăng tác động đến xã hội ngày càng sâu sắc; đặc biệt là khủng hoảng kinh tế toàn cầu trong thời gian qua làm cho việc bảo đảm an ninh lương thực ở các nước đang phát triển ngày càng trở nên khó khăn. 22 Tình hình an ninh lương thực hộ gia đình Tại Hội nghị thượng đỉnh lương thực thế giới năm 1996, Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp của Liên hợp quốc (FAO) đã đưa ra định nghĩa “An ninh thực phẩm là khi tất cả mọi người tại mọi thời điểm có thể tiếp cận được về mặt vật chất, kinh tế và xã hội đối với nguồn lương thực, thực phẩm đủ dinh dưỡng, an toàn, đầy đủ để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và sở thích ăn uống của họ cho một cuộc sống khỏe mạnh và năng động”. Hiện nay, tình trạng đói lương thực, thiếu các thực phẩm cần thiết hay được gọi là tình trạng mất an ninh lương thực đã và đang còn là thách thức lớn đối với toàn nhân loại. Mặc dù nền kinh tế thế giới không ngừng phát triển và đạt được những thành tựu quan trọng, lương thực, thực phẩm đã có thể phần nào thỏa mãn nhu cầu ăn uống cho mọi người, nhưng vẫn còn bộ phận lớn dân cư ở các nước đang phát triển, ở châu Phi, châu Á và Mỹ Latinh vẫn không đủ thực phẩm để bảo đảm nhu cầu năng lượng và protein cho con người, dẫn đến suy dinh dưỡng protein - năng lượng và thiếu vi chất dinh dưỡng cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển. Vì vậy, mục tiêu bảo đảm an ninh lương thực được đặc biệt quan tâm ở cả cấp địa phương, quốc gia và quốc tế. Ngay từ những năm 1980, an ninh 23 lương thực đã được xem xét ở mức hộ gia đình và cá thể, phân tích khả năng tiếp cận với đầy đủ thực phẩm đa dạng và an toàn cho mọi thành viên gia đình ở mọi nơi, mọi lúc để bảo đảm dinh dưỡng và sức khỏe tốt cho con người. Hiện nay, ở tầm quốc gia, nước ta đã có được an ninh lương thực, nhưng có thể nói chưa bảo đảm chắc chắn an ninh thực phẩm hộ gia đình và cá thể, đặc biệt là an ninh dinh dưỡng. Số liệu giám sát dinh dưỡng năm 2017 của Viện Dinh dưỡng cũng chỉ ra rằng: Trung du và miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung, Tây Nguyên là 3 khu vực có tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất (tương ứng là 29,5%, 26,6% và 33,4%), đồng thời cũng là các khu vực có tỷ lệ hộ nghèo cao nhất của Việt Nam. Bảo đảm an ninh lương thực, đặc biệt là an ninh lương thực hộ gia đình là giải pháp quan trọng nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Một trong những nội dung quan trọng của “Chương trình cải thiện an ninh dinh dưỡng, thực phẩm hộ gia đình và đáp ứng dinh dưỡng trong trường hợp khẩn cấp” thuộc 7 chương trình, đề án, dự án chủ yếu nhằm thực hiện “Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn đến năm 2030” là “Xây dựng mô hình phát triển kinh tế và tạo nguồn thực phẩm tại chỗ nhằm bảo đảm 24 an ninh lương thực, thực phẩm thích hợp cho từng vùng” đã được đặt ra. Các biện pháp nhằm bảo đảm an ninh lương thực bao gồm: thực hiện chương trình khuyến nông, tăng sản xuất thực phẩm (phát triển hệ sinh thái VAC, thâm canh, đa dạng hóa sản xuất thực phẩm). Mô hình sản xuất tổng hợp VAC do Hội Làm vườn Việt Nam khởi xướng và thúc đẩy phát triển từ năm 1986. Trong những thập niên vừa qua, mô hình hệ sinh thái VAC hộ gia đình đã được thực hiện có hiệu quả, tạo thêm nguồn thực phẩm tại chỗ, đóng góp vào bảo đảm an ninh lương thực hộ gia đình và cải thiện tình trạng dinh dưỡng. VAC cải thiện dinh dưỡng trong các gia đình bằng việc đa dạng hóa sản phẩm, cung cấp các loại rau, hoa quả có giá trị dinh dưỡng, hay trứng, cá, thịt cho nhu cầu bữa ăn hằng ngày của gia đình. VAC cũng có thể giải quyết vấn đề thiếu đói trong các thời kỳ “giáp hạt” giữa các vụ thu hoạch. Mất an ninh thực phẩm hộ gia đình chính là nguyên nhân làm cho suy dinh dưỡng trở thành gánh nặng sức khỏe ở nhiều nước đang phát triển; tỷ lệ suy dinh dưỡng trước tuổi đi học chiếm 20-50%; khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc khá cao (40-50%), tỷ lệ này tăng lên khi xảy ra nạn đói hoặc có tình trạng khẩn cấp như chiến tranh, bão lũ, động đất. 25 26 Sơ đồ 1.2: Khung nguyên nhân mở r Hậu quả Sức khỏe ↑ Tỷ lệ tử vong ↑ Tỷ lệ bệnh Hậu quả trước mắt Phát triển ↓ Phát triển nhận thức, vận động, ngôn ngữ ↑ Tỷ lệ bệnh Nguyên nhân Bà mẹ Các yếu tố gia đình Môi trường gia đình Bối cảnh 26 * Thiếu dinh dưỡng trước có thai, khi có thai và nuôi con bú. * Thấp bé. * Nhiễm khuẩn. * Có thai vị thành niên * SK tâm thần * SDD bào thai, đẻ non * Đẻ dày * Cao huyết áp Kinh tế chính trị * Giá thực phẩm và chính sách thương mại *Luật thương mại *Sự ổn định về chính sách *Đói nghèo, thu nhập và phúc lợi *Dịch vụ tín dụng *Chật hẹp *Thực hành chăm sóc kém *Vệ sinh kém, thiếu nước sạch. *An ninh LTTP kém *Phân chia thực phẩm trong gia đình không phù hợp *Người chăm sóc trẻ học vấn thấp Dịch vụ chăm sóc sức khỏe * Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe *Dịch vụ CSSK được chuẩn hóa *Kết cấu hạ tầng *Hệ thống chăm sóc sức khỏe và chính sách y tế *Thiếu*Kém phẩm *Chứa dưỡng *Thứclượng * giá *G *G *K (Tr các quả của suy dinh dưỡng thấp còi Hậu quả lâu dài Sức khỏe ↓ Chiều cao người trưởng thành ↑ Béo phì và bệnh tật liên quan ↓ Sức khỏe sinh sản thấp còi Phát triển ↓ Thành tích học tập ↓ Khả năng học. (Không đạt như tiềm năng) Kinh tế ↓ Khả năng lao động ↓ Năng suất lao động bổ sung Nuôi con bằng sữa mẹ Nhiễm khuẩn c hành g đúng không đủ ông đủ khi trẻ sau khi khỏi uá lỏng đủ lượng. g và xã hội An toàn thực phẩm và nước *Nước và thực phẩm bị nhiễm bẩn *Thực hành vệ sinh kém *Dự trữ và chế biến thực phẩm không an toàn Thực hành không đúng *Cho bú lần đầu muộn. *Không bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu. *Cai sữa sớm. Nhiễm khuẩn lâm sàng và cận lâm sàng *Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. *Nhiễm ký sinh trùng *Nhiễm khuẩn hô hấp. *Sốt rét ăn hóa-xã hội m tin và phong tục tập hống bảo trợ xã hội ời chăm sóc trẻ trò, vị thế của người ữ Nông nghiệp và hệ thống thực phẩm *Sản xuất và chế biến thực phẩm *Sự sẵn có thực phẩm giàu vi chất *An toàn thực phẩm và chất lượng thực phẩm Nước sạch, vệ sinh và môi trường *Nước sạch và vệ sinh môi trường *Mật độ dân số *Biến đổi khí hậu *Đô thị hóa *Thảm họa tự nhiên và do con người gây ra IV. HẬU QUẢ CỦA SUY DINH DƯỠNG VÀ SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Có thể nói, suy dinh dưỡng không những ảnh hưởng trước mắt, trực tiếp đến phát triển của trẻ, mà còn dẫn đến những hậu quả không thể sửa chữa được như tầm vóc người trưởng thành thấp bé, kết quả học tập kém, giảm khả năng lao động ở người lớn và ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân. Theo Giám đốc điều hành UNICEF, Anthony Lake: “Thấp còi có thể giết chết những cơ hội trong cuộc sống của một đứa trẻ và giết các cơ hội cho sự phát triển của một quốc gia”. Tuy vậy, cho đến nay, tầm quan trọng của dinh dưỡng như một nền tảng đối với sự phát triển khỏe mạnh vẫn còn chưa được đánh giá đúng mức ở một số địa phương, thậm chí ở cấp độ nhà nước. Dinh dưỡng tồi sẽ dẫn đến sức khỏe ốm yếu; sức khỏe ốm yếu dẫn đến tình trạng dinh dưỡng tồi tệ hơn. Trẻ em chính là đối tượng bị suy dinh dưỡng nhiều nhất và chịu những hậu quả nặng nề nhất của suy dinh dưỡng. Những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng thấp còi, thiếu các vi chất cần thiết như vitamin A, sắt, kẽm, selen... nên khả năng chống đỡ các bệnh nhiễm trùng kém. Người ta ước tính 50-60% trẻ dưới 5 tuổi tử vong do 27 nguyên nhân tiềm ẩn là suy dinh dưỡng. Và có thể nói: sau một thời gian dài (đến năm 2014) tỷ lệ này vẫn không có xu hướng giảm. Trong đó, 50-70% gánh nặng bệnh tật của tiêu chảy, sởi, sốt rét, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em trên toàn thế giới là do sự góp mặt của suy dinh dưỡng. Thực tế, số trẻ bị tử vong chỉ là đại diện cho một phần nhỏ của toàn bộ gánh nặng sức khỏe do thiếu dinh dưỡng. Ngân hàng Thế giới ước tính thiệt hại do mất sức sản xuất nói chung trên toàn cầu trong một năm do sự chồng chéo của bốn dạng suy dinh dưỡng: thấp còi và gầy còm, rối loạn và thiếu hụt iốt, thiếu sắt, thiếu vitamin A gây ra tương đương với 46 triệu năm lao động của một người khỏe mạnh. Suy dinh dưỡng nói chung và suy dinh dưỡng thấp còi nói riêng có thể gây ra những ảnh hưởng xấu tức thời cũng như lâu dài đến sức khỏe, khả năng học tập (suy dinh dưỡng nặng trong những năm đầu có thể làm giảm IQ tới hơn 15 điểm), tiềm năng phát triển... của trẻ và là nguy cơ cho sự phát sinh những bệnh mạn tính sau này. Một đứa trẻ bị rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi, ảnh hưởng của tình trạng này trở thành vĩnh viễn và có thể nói những thiệt hại do sự còi cọc gây ra đối với sự phát triển của một 28 đứa trẻ là không thể đảo ngược. Nói cách khác, trẻ em thấp còi không bao giờ lấy lại được chiều cao lẽ ra nó có. Chậm phát triển cũng dẫn đến tử vong sớm sau này trong cuộc sống, bởi những cơ quan quan trọng của cơ thể không bao giờ được phát triển đầy đủ trong thời thơ ấu. Các bằng chứng khoa học đã cho thấy, những năm đầu tiên của cuộc đời (từ trong bụng mẹ đến 2 tuổi) nếu trẻ bị suy dinh dưỡng có thể để lại những hậu quả về thể chất, tinh thần không phục hồi được và kéo sang thế hệ sau. Người ta đã thấy một cách rõ ràng là trẻ em bị thấp còi thì sau này trở thành người lớn cũng có chiều cao thấp. Hơn nữa, những người bị suy dinh dưỡng thấp còi khi còn nhỏ thường có nguy cơ tử vong cao, dễ mắc bệnh hơn so với người bình thường, đồng thời khả năng lao động cũng kém hơn so với người bình thường. Trẻ em gái bị suy dinh dưỡng thấp còi lớn lên trở thành người phụ nữ thấp còi và khi sinh con thì trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng thấp còi cao hơn, ảnh hưởng đến nòi giống, dân tộc. Ảnh hưởng của dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời Con người ta từ khi còn là bào thai trong bụng mẹ, được sinh ra, lớn lên trưởng thành cho đến 29 tuổi già đều có thể bị ảnh hưởng hoặc mắc bệnh bởi chế độ dinh dưỡng không hợp lý. Điều này không những ảnh hưởng đến cuộc đời một con người mà để lại hậu quả cho cả thế hệ mai sau. Hình 1.3: Dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời Phát triển trí tuệ kém Tăng tử vong Tăng nguy cơ bệnh Giảm khả năng Sơ sinh mạn tính ở tuổi trưởng thành Người già nhẹ cân thiếu dinh chăm Cho ăn bổ sung dưỡng sóc trẻ Thiếu dinh dưỡng bào thai Chậm tăng trưởng không đúng lúc Nhiễm trùng thường xuyên Thiếu ăn và chăm sóc sức khỏe kém Thiếu ăn – Dịch vụ chăm sóc kém Phụ nữ thiếu dinh dưỡng Tăng cân khi có Trẻ thấp còi Khả năng trí tuệ giảm Tỷ lệ tử vong mẹ cao thai kém Thiếu ăn - Dịch vụ chăm sóc kém Thiếu niên thấp còi Thiếu ăn - Dịch vụ chăm sóc kém Giảm năng lực trí tuệ Theo chu kỳ vòng đời, suy dinh dưỡng thường bắt đầu từ khi còn là bào thai và có thể tồn tại qua cả một vòng đời, ảnh hưởng đến nhiều thế hệ. Hậu quả tích hợp của suy dinh dưỡng thời kỳ bào thai, thiếu niên, thanh niên sẽ tác động xấu đến 30 cân nặng sơ sinh của những đứa trẻ thuộc các thế hệ tiếp theo. Một đứa trẻ bị chậm tăng trưởng trong bào thai chắc chắn bị suy dinh dưỡng khi được sinh ra và khả năng tử vong sơ sinh rất cao. Những trẻ may mắn sống sót khó có thể phát triển tốt để bù đắp lại sự chậm tăng trưởng trong giai đoạn bào thai và hầu như chắc chắn có sự chậm phát triển về trí tuệ. Hầu hết các lệch lạc trong tăng trưởng của trẻ xuất hiện trong 2-3 năm tuổi đầu tiên và một đứa trẻ bị thấp còi khi 2 tuổi chắc chắn sẽ bị thấp còi suốt đời. Ngoài những ảnh hưởng trực tiếp đến bà mẹ, thiếu vi chất dinh dưỡng trong thời kỳ có thai còn ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển của bào thai: Thiếu iốt có thể gây tổn thương não của thai nhi hoặc gây thai chết lưu, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vitamin A có mối liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc bệnh, tử vong và sự phát triển trí tuệ của đứa trẻ sau này. Tuổi dậy thì là giai đoạn thứ 2 có tốc độ tăng trưởng nhanh, thời kỳ này là cơ hội - mặc dù hạn chế - để cho trẻ bù trừ lại những lệch lạc trong tăng trưởng ở giai đoạn trước. Tuy vậy, đối với các kích thước nhân trắc, cơ thể có thể lớn nhanh để bù đắp cho những mất mát do suy dinh dưỡng 31 thời nhỏ, nhưng với những mất mát về phát triển trí tuệ, nhận thức thì rất khó có khả năng hồi phục. Một bé gái bị thấp còi hầu như chắc chắn trở thành một thanh niên thấp còi và sau đó trở thành một phụ nữ thấp bé. Ngoài những ảnh hưởng bất lợi trực tiếp đến sức khỏe, đến khả năng lao động của chính bản thân người phụ nữ này, những đứa con của người phụ nữ này cũng xuất hiện nguy cơ cao về cân nặng sơ sinh thấp, những đứa trẻ này sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn, khi trưởng thành cũng sẽ có nguy cơ cao mắc các bệnh mạn tính, phát triển trí tuệ kém... Đứa trẻ sinh ra nếu được nuôi dưỡng kém sẽ chậm tăng trưởng, nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cao, khi lớn lên sẽ có nguy cơ cao về thấp còi, giảm năng lực trí tuệ... Ví dụ những phụ nữ Hà Lan bị suy dinh dưỡng trong Chiến tranh thế giới thứ hai đã sinh ra những người con, bây giờ đã trưởng thành, rất nhạy cảm với bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Từ đây cũng có thể thấy rằng: Đối với các bà mẹ và những đứa trẻ, họ tạo ra một đơn vị xã hội và sinh học không thể tách rời, tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe của nhóm này liên quan mật thiết với tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe của nhóm kia. 32 Cũng từ cách tiếp cận này có thể thấy các vấn đề sức khỏe, các bệnh mạn tính ở người trưởng thành và người già dường như đều có nguyên nhân rất sớm từ trong bào thai và các thời kỳ trước đó. Bởi vì người già thiếu hoặc thừa dinh dưỡng sẽ có nguy cơ cao về mắc các bệnh dinh dưỡng và các bệnh mạn tính. Vấn đề dinh dưỡng cho người có tuổi ngày càng được quan tâm hơn và dinh dưỡng hợp lý được coi như là một trong các yếu tố thiết yếu không những kéo dài tuổi thọ mà còn là thêm sức sống cho năm tháng. Cấu trúc cơ thể thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao tổ chức cơ càng giảm dần... Nhu cầu năng lượng giảm dần nên đậm độ các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn của người có tuổi phải tăng cao để đề phòng thiếu protein, kẽm, vitamin B6, B12 và D. Theo một số tác giả: Cuộc đời là một dòng chảy liên tục “từ dạ con đến nấm mồ” cho nên để có một sức khỏe bền vững và tuổi già có sức sống cần phải có một chiến lược sức khỏe, dinh dưỡng toàn diện, liên tục theo các giai đoạn khác nhau của cuộc đời. 33 Bài 2 DINH DƯỠNG TRONG 1000 NGÀY ĐẦU ĐỜI PHÒNG, CHỐNG SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Suy dinh dưỡng vẫn là vấn đề nghiêm trọng nhất trên toàn cầu nhưng vẫn chưa được quan tâm và đáp ứng đúng mức. Tổn thất về con người và kinh tế của suy dinh dưỡng thật to lớn và thật không may mắn khi trẻ em, phụ nữ và người nghèo là những người dễ bị tổn thương hơn cả. Suy dinh dưỡng lấy đi cuộc sống của 2,6 triệu trẻ em hằng năm và điều này hoàn toàn có thể phòng chống được. Gần 171 triệu trẻ em (chiếm 17% trẻ em toàn cầu) bị suy dinh dưỡng mạn tính khiến trẻ bị thấp còi - tức là trẻ không đạt được tăng trưởng tối đa theo di truyền và điều này đã khiến các gia đình, cộng đồng, các quốc gia bị cuốn vào vòng luẩn quẩn của nghèo đói mãi không giải quyết được. Suy dinh dưỡng là tình trạng nghiêm trọng khi cơ thể không nhận được một cách hợp lý các 34 chất dinh dưỡng và năng lượng cân bằng cần thiết cho sự phát triển và tăng trưởng khỏe mạnh. Có hai dạng suy dinh dưỡng: thiếu dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng. Thiếu dinh dưỡng bao gồm thấp còi, gầy còm, thiếu vitamin và chất khoáng thiết yếu. Với các quốc gia chịu gánh nặng kép về dinh dưỡng như Việt Nam, thiếu dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng tồn tại đồng hành trong mỗi hộ gia đình và ở cộng đồng. Theo số liệu của giám sát dinh dưỡng năm 2017, tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi là thể nhẹ cân 13,4%, thể thấp còi 23,8%, thể gầy còm 5,8%, thừa cân béo phì 5,9%. Vẫn có 11 tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi cao trên 30% là mức cao có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, tập trung ở các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Tỷ lệ thiếu vi chất ở trẻ em và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ cao: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em là 27,8%, phụ nữ có thai là 32,8%, thiếu vitamin A ở trẻ em là 13%, thiếu kẽm ở trẻ em là 69,4%, ở nông thôn và miền núi cao hơn ở thành thị. Trong khi đó, thừa cân béo phì tăng nhanh từ 0,6% năm 2000 lên 5,9% năm 2017 kèm theo sự gia tăng của các bệnh không lây nhiễm liên quan đến dinh dưỡng. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy suy dinh dưỡng trong giai đoạn phát triển quan trọng 35 của con người - trước và trong quá trình mang thai và trong hai năm đầu đời của trẻ - đã “lập trình” cho khả năng của mỗi cá nhân trong việc điều tiết tăng trưởng và ảnh hưởng đến sự phát triển của não bộ. Do đó suy dinh dưỡng đầu đời có thể dẫn đến những tổn thương không phục hồi được đối với sự phát triển của não, hệ miễn dịch và tăng trưởng thể lực. Trẻ có não kém phát triển ở những năm đầu đời sẽ có nguy cơ về các bệnh của hệ thần kinh sau này, kết quả học tập kém hơn, bỏ học sớm hơn, kỹ năng làm việc kém, chăm sóc con cái kém, và góp phần tạo nên sự chuyển giao nghèo đói từ thế hệ này sang thế hệ khác. Trẻ có thể suy dinh dưỡng từ trong bào thai do chế độ dinh dưỡng của mẹ kém. Trẻ cũng có thể bị suy dinh dưỡng trong những năm đầu đời do bệnh tật, do thiếu sữa mẹ hoặc các thực phẩm bổ sung giàu dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng làm suy yếu hệ miễn dịch của trẻ, khiến trẻ có nguy cơ tử vong cao từ những bệnh thường gặp như viêm phổi, tiêu chảy hay sốt rét. Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy giai đoạn 1000 ngày đầu đời còn chính là cửa sổ cơ hội để phòng ngừa các bệnh mạn tính không lây có liên quan đến dinh dưỡng như thừa cân béo phì, rối loạn chuyển hóa đường, mỡ, các bệnh tim mạch, huyết áp, loãng xương... Các bệnh không lây 36 nhiễm hiện được coi là sát thủ hàng đầu trên thế giới với 35 triệu người tử vong hằng năm, chiếm 60% số ca tử vong toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới dự kiến các bệnh không lây nhiễm sẽ tăng 17% trong thập kỷ tới và tập trung đến 80% ở các nước đang phát triển. Bệnh không lây nhiễm có thể dự phòng được và dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu, đặc biệt từ “lập trình” bào thai đóng vai trò quan trọng. Bà mẹ bị thiếu dinh dưỡng ở đầu thai kỳ thì trẻ sơ sinh có trọng lượng bình thường lúc sinh nhưng có nguy cơ béo phì và bệnh mạch vành khi lớn lên. Bà mẹ bị thiếu dinh dưỡng cuối thai kỳ thì trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh ra nhẹ cân và khi lớn lên có nguy cơ béo phì và đái tháo đường type 2. Trẻ thiếu dinh dưỡng ở giai đoạn sớm sau khi sinh thì sẽ giảm tăng trưởng tạm thời, nếu trẻ bắt kịp tăng trưởng thì sẽ có nguy cơ tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 khi trưởng thành. Dinh dưỡng kết hợp với các yếu tố môi trường khác (thể dục, thuốc, nhiệt độ, áp lực...) ảnh hưởng đến 80% tình trạng sức khỏe trọn đời, yếu tố di truyền chỉ ảnh hưởng tối đa 20%. Những ảnh hưởng do suy dinh dưỡng tạo nên một gánh nặng lớn về kinh tế cho các quốc gia, tiêu phí hàng tỷ đôla do việc giảm năng suất lao động và các chi phí y tế không tránh được. Trẻ bị suy giảm phát triển về thể lực và trí lực do suy 37 dinh dưỡng khi lớn lên đi làm thường có mức thu nhập bình quân thấp hơn. Một số nghiên cứu cho thấy, mức thu nhập trung bình bị giảm sút đến 20% do thấp còi so với tiềm năng có thể đạt được. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng ở các nước đang phát triển dẫn đến GDP hằng năm bị mất đi 2-3%. Trên toàn cầu, mất mát trực tiếp về kinh tế do suy dinh dưỡng ước tính lên đến 20-30 tỷ đôla một năm, ảnh hưởng to lớn đến phát triển kinh tế thế giới. Ngược lại, những đứa trẻ được nuôi dưỡng tốt thì có kết quả học tập tốt hơn và khi lớn lên sẽ có thu nhập cao hơn. Bằng chứng gần đây cho thấy, các can thiệp về dinh dưỡng có thể cải thiện được thu nhập ở người trưởng thành lên tới 46%. Vì vậy, giải quyết tình trạng thiếu dinh dưỡng đặc biệt trong 1000 ngày vàng cần phải là ưu tiên hàng đầu nhằm giảm gánh nặng bệnh tật toàn cầu và tăng cường phát triển kinh tế cho các nước có thu nhập thấp và trung bình thấp. Chiến lược dinh dưỡng trong 1000 ngày vàng cần tập trung vào các can thiệp được chứng minh là có hiệu quả, khả thi, có thể triển khai trên diện rộng và có chi phí hiệu quả cao, đó là: - Cải thiện dinh dưỡng cho bà mẹ có thai, bao gồm bổ sung sắt/axít folic (đa vi chất). - Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ. 38 - Cải thiện thực hành ăn bổ sung. - Cải thiện tình trạng vi chất của trẻ (đặc biệt là vitamin A và kẽm). - Nước sạch, vệ sinh cá nhân và điều kiện vệ sinh. Định hướng cho chiến lược dinh dưỡng nhằm vào 1000 ngày vàng cần tập trung vào các biện pháp sau: Một là, tăng cường đầu tư cho các can thiệp đã được chứng minh hiệu quả, chi phí thấp có thể cứu được mạng sống cho trẻ và phòng, chống thấp còi. Suy dinh dưỡng và tử vong trẻ em có thể phòng được bằng các giải pháp tương đối đơn giản và không quá tốn kém. Đó là bổ sung sắt giúp trẻ tăng cường khả năng phòng bệnh, giảm tử vong mẹ khi sinh, góp phần dự phòng sinh non và sinh trẻ nhẹ cân. Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu có thể tăng khả năng sống còn của trẻ lên đến 6 lần. Cho trẻ ăn bổ sung đúng thời điểm và hợp lý giúp trẻ tăng trưởng đúng tiềm năng, không bị thấp còi. Cho trẻ uống vitamin A phòng mù lòa và giảm nguy cơ tử vong của trẻ do các bệnh thông thường. Bổ sung kẽm và thực hành vệ sinh cho trẻ để phòng tử vong của trẻ do tiêu chảy. 39 Hai là, sử dụng mạng lưới cộng tác viên dinh dưỡng/y tế thôn, bản để tiếp cận các đối tượng dễ bị tổn thương. Cộng tác viên dinh dưỡng là những cán bộ cộng đồng quan trọng trong việc đưa các can thiệp dinh dưỡng nói trên đến bà mẹ và trẻ em - đối tượng đích của chương trình. Chính phủ và các nhà tài trợ cần hợp tác để có thể duy trì đội ngũ cộng tác viên có đầy đủ năng lực và nhiệt tình để hoạt động ngày càng hiệu quả thông qua việc tập huấn nâng cao năng lực và chế độ đãi ngộ phù hợp, đặc biệt với những cán bộ công tác tại các địa bàn khó khăn. Ba là, tăng cường sự hỗ trợ của Chính phủ và các nhà tài trợ. Nhằm phấn đấu đạt được các mục tiêu phát triển bền vững (SDGs 2030) đã được cộng đồng quốc tế và các quốc gia thành viên cam kết thực hiện hướng tới giảm tử vong trẻ em, cải thiện sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, các quốc gia cần ưu tiên các hành động nhằm giảm suy dinh dưỡng và thấp còi. Các chỉ tiêu dinh dưỡng cần được xây dựng và thực hiện trong các chương trình quốc gia về dinh dưỡng và y tế cũng như được đưa vào các kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội. Liên hợp quốc và Cộng đồng quốc tế khuyến khích các quốc gia có gánh nặng dinh dưỡng gia nhập Phong trào 40 mở rộng dinh dưỡng (Scaling Up Nutrition - SUN). Đây là phong trào được Liên hợp quốc khởi xướng từ năm 2010 và hiện tại đã có hơn 60 nước tham gia nhằm tăng cường sự cam kết của các quốc gia để đẩy mạnh tiến độ giảm suy dinh dưỡng và thấp còi. SUN hướng tới việc thực hiện các can thiệp dinh dưỡng hiệu quả và lồng ghép mục tiêu dinh dưỡng vào liên ngành - y tế, bảo trợ xã hội, xóa đói, giảm nghèo, nông nghiệp và phát triển quốc gia, tập trung vào cửa sổ cơ hội trong 1000 ngày vàng. Bốn là, tăng cường hợp tác với khu vực tư nhân để cải thiện dinh dưỡng cho bà mẹ và trẻ em. Chế độ ăn hiện tại còn chưa đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng cần thiết cho trẻ em 6-24 tháng. Khu vực tư nhân có thể tham gia thông qua việc sản xuất và tiếp thị các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng với giá cả hợp lý. Sự hợp tác có thể được thiết lập giữa các nhà sản xuất, phân phối và các bộ, ngành để tăng cường lựa chọn sản phẩm, khả năng tiếp cận, giá thành, tuân thủ các điều luật và tiêu chuẩn quốc gia và quốc tế; tăng cường giáo dục cộng đồng về các thực hành dinh dưỡng hợp lý và sử dụng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng tại địa phương. Ngành công nghiệp thực phẩm có thể đầu tư cho các chương trình can thiệp và nghiên cứu dinh dưỡng, thông 41 qua tiếp thị xã hội để khuyến khích các hành vi sức khỏe lành mạnh, vận động Chính phủ tăng cường đầu tư cho dinh dưỡng. Năm là, tăng cường các quy định pháp luật, chính sách và hành động hỗ trợ dinh dưỡng. Các chính sách hỗ trợ dinh dưỡng của Chính phủ đã và đang tạo nên một môi trường thuận lợi để thực hành dinh dưỡng tối ưu được bảo vệ, như Bộ luật Lao động sửa đổi quy định thời gian nghỉ thai sản tăng từ 4 tháng lên 6 tháng hay Nghị định số 100/2014/NĐ-CP, ngày 06/11/2014 của Chính phủ quy định về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ nhỏ, bình bú và vú ngậm nhân tạo; Nghị định số 09/2016/NĐ-CP, ngày 28/01/2016 của Chính phủ quy định về tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. Việc ra đời và thực thi được các quy định pháp luật, chính sách này cần có sự vận động và lộ trình phù hợp với sự hợp tác từ các cơ quan chính phủ làm công tác quản lý, nghiên cứu, triển khai các chương trình y tế, dinh dưỡng cùng với các tổ chức quốc tế và nhà tài trợ, đi theo định hướng của các khuyến nghị, quy định về pháp luật quốc gia và quốc tế. Ngày 22/02/2012, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 226/QĐ-TTg phê duyệt Chiến lược dinh dưỡng quốc gia giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn đến năm 2030 với quan điểm cải 42 thiện tình trạng dinh dưỡng là trách nhiệm của các cấp, các ngành và của mọi người dân, với mục tiêu chung là cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt là thể thấp còi. Trong các giải pháp kỹ thuật, Chiến lược đã đề cập đến các can thiệp đặc hiệu vào 1000 ngày đầu bao gồm chăm sóc dinh dưỡng hợp lý cho bà mẹ trước, trong và sau sinh; thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và ăn bổ sung hợp lý cho trẻ dưới 2 tuổi; cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (vitamin A, sắt, iốt, kẽm). Dự án Cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em (thuộc chương trình Mục tiêu quốc gia về y tế) đang được triển khai cũng bao gồm các hoạt động can thiệp tập trung vào nhóm đối tượng và thời điểm này. Trong chu kỳ tới, ngoài các can thiệp định hướng 1000 ngày vàng, cần tiếp tục duy trì và củng cố hệ thống cán bộ dinh dưỡng ở tuyến cơ sở, đặc biệt sau việc luân chuyển và cơ cấu lại tổ chức của hệ thống y tế dự phòng, tăng cường việc huy động nguồn lực tại chỗ và các nhà tài trợ tiềm năng cho dinh dưỡng, hợp tác với khu vực tư nhân, song song với việc xây dựng và củng cố các quy định pháp luật, chính sách liên quan đến dinh dưỡng để thu hút đầu tư cho dinh dưỡng có hiệu quả nhưng cũng giữ gìn được an toàn cho các thực hành dinh dưỡng theo khuyến nghị. 43 Ngày 25 tháng 10 năm 2017, Ban Chấp hành Trung ương khóa XII đã ban hành Nghị quyết số 20/NQ-TW về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Nghị quyết đã đề ra mục tiêu cụ thể đến năm 2030 là tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam đạt 75 tuổi, số năm sống khỏe đạt tối thiểu 68 năm; tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi dưới 15%; khống chế tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành dưới 10%. Chiều cao trung bình thanh niên 18 tuổi đối với nam đạt 168,5 cm, nữ 157,5 cm. Nghị quyết đã nêu rõ nhiệm vụ và giải pháp là: cấp ủy, chính quyền các cấp cần tập trung lãnh đạo, chỉ đạo công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng hàng đầu và cần phân công, trách nhiệm cụ thể, rõ ràng đối với từng ngành, từng cơ quan, đoàn thể thực hiện. Đối với nâng cao sức khỏe nhân dân cần tập trung nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi, đề cao trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, toàn xã hội và của mỗi người dân; xây dựng và tổ chức thực hiện đồng bộ các đề án, chương trình về nâng cao sức khỏe và tầm vóc người Việt Nam. Quan tâm các điều kiện để mỗi người dân được bảo vệ, nâng cao sức khỏe, đặc biệt là ở vùng nông thôn, miền núi, hải đảo. Khuyến nghị, phổ biến các chế độ dinh dưỡng, khẩu phần ăn phù hợp cho từng nhóm đối 44 tượng, nguồn nguyên liệu, khẩu vị của người Việt... Triển khai các chương trình bổ sung vi chất cần thiết cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em, người cao tuổi... Triển khai đồng bộ các hoạt động phòng, chống các bệnh không lây nhiễm liên quan đến dinh dưỡng. Để thực hiện được các chỉ tiêu về dinh dưỡng của Nghị quyết số 20-NQ/TW, Thủ tướng Chính phủ yêu cầu các bộ, ngành và địa phương tập trung chỉ đạo thực hiện có hiệu quả các nhiệm vụ trọng tâm theo Chỉ thị số 46/CT-TTg ngày 21 tháng 12 năm 2017 của Thủ tướng Chính phủ về việc tăng cường công tác dinh dưỡng trong tình hình mới. Chỉ thị nhấn mạnh việc tăng cường công tác phối hợp liên ngành để nâng cao hiệu quả các hoạt động dinh dưỡng ở từng địa phương, tập trung đẩy mạnh chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em trong 1000 ngày đầu đời, bảo đảm dinh dưỡng hợp lý đối với học sinh mẫu giáo, tiểu học và dinh dưỡng trong bữa ăn gia đình nhằm sớm chấm dứt các thể suy dinh dưỡng, tăng cường phòng, chống các rối loạn chuyển hóa, các yếu tố nguy cơ sức khỏe liên quan đến dinh dưỡng. Mục tiêu toàn cầu về dinh dưỡng và cam kết của Việt Nam Tại kỳ họp lần thứ 70 của Đại hội đồng Liên hợp quốc, Việt Nam là một trong 154 quốc gia 45 thành viên đã thông qua chương trình nghị sự và mục tiêu phát triển bền vững tới năm 2030, trong đó có mục tiêu “chấm dứt đói nghèo, đảm bảo an ninh lương thực, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thúc đẩy nông nghiệp bền vững”. Việt Nam cũng là một trong 60 quốc gia thành viên của Phong trào đẩy mạnh dinh dưỡng toàn cầu (Scaling Up Nutrition - SUN). SUN đã được các tổ chức Liên hợp quốc do UNICEF đứng đầu phát động từ năm 2010 và Việt Nam đã chính thức gia nhập SUN từ tháng 01 năm 2014. Ngày 16/02/2017, tại buổi gặp mặt cấp cao giữa Chính phủ Việt Nam với trợ lý Tổng thư ký Liên hợp quốc, điều phối viên Phong trào đẩy mạnh dinh dưỡng toàn cầu, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã chỉ đạo tăng cường các hoạt động dinh dưỡng và phát động Phong trào đẩy mạnh dinh dưỡng toàn cầu tại Việt Nam. Việt Nam cũng đã ký kết tuyên bố chung của các nước ASEAN về chấm dứt các thể suy dinh dưỡng, trong đó có các cam kết thực hiện các mục tiêu và kế hoạch hành động của ASEAN về dinh dưỡng và sức khỏe vào tháng 11 năm 2017 tại Philíppin. 46 Bài 3 CHĂM SÓC SỨC KHỎE, DINH DƯỠNG CHO PHỤ NỮ TRƯỚC, TRONG THỜI KỲ MANG THAI VÀ BÀ MẸ NUÔI CON BÚ DỰ PHÒNG SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ Gần đây khái niệm “Suy dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời” cho thấy tầm quan trọng của việc chăm sóc sớm người phụ nữ. Để đề phòng suy dinh dưỡng thấp còi cho trẻ thì các vấn đề dinh dưỡng của người phụ nữ cần được quan tâm thực hiện sớm từ khi còn ở tuổi vị thành niên. Đặc biệt, ở thời kỳ người phụ nữ mang thai hoặc đang nuôi con bú là thời kỳ sinh lý đặc biệt, bởi người phụ nữ lúc này đang cần phải ăn để đáp ứng “nhu cầu cho hai người”: Khi mang thai, cần xây đắp và nuôi dưỡng bào thai. Khi cho con bú, cần tạo sữa. I. DINH DƯỠNG TRƯỚC KHI MANG THAI Phụ nữ trước khi mang thai cần được chăm sóc dinh dưỡng như sau: 47 Chế độ ăn: bảo đảm số lượng cũng như chất lượng bữa ăn. - Nhu cầu năng lượng hằng ngày vị thành niên là 2.200-2.500 kcal. - Lượng protein cần đạt 55-60 g/ngày, lipid: 40-50 g/ngày. Số lượng thực phẩm ăn hằng ngày được tính theo số đơn vị ăn của Tháp dinh dưỡng hợp lý cho người trưởng thành Việt Nam như sau: Thực phẩmSố đơn vị ăn Ngũ cốc (cơm, mì...) 12-15 đơn vị Số lượng theo đơn vị thông dụng (ví dụ) 6 - 7,5 lưng bát cơm Thịt/thủy sản/trứng/đậu, đỗ 5-6 đơn vị 1 miếng thịt lợn (37g)/thịt bò (34g), 2 khúc cá (40g), tôm đồng (42g), 1-2 bìa đậu phụ (64g) Rau 3 đơn vị 3 bát rau Quả chín 2-3 đơn vị 1 miếng xoài, 1 quả chuối trung bình, 1 quả cam Sữa 3-4 đơn vị 1-2 cốc sữa (100ml sữa nước), 1 hộp sữa chua, 1-2 miếng phomai 15g Dầu mỡ 5-6 đơn vị 5-6 thìa 5ml Muối Dưới 5g 1 thìa muối hoặc gia vị khác tương đương Đường Dưới 5 đơn vị 48 Dưới 5 thìa cà phê Bổ sung vi chất dinh dưỡng: Bổ sung sắt trong giai đoạn dậy thì: 20mg/ngày. - Đối với trẻ gái sau khi có kinh nguyệt và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: bổ sung sắt định kỳ (theo Tổ chức Y tế Thế giới): 1 viên sắt (60 mg sắt nguyên tố) mỗi tuần liên tục trong 3 tháng rồi nghỉ 3 tháng sau đó bổ sung tiếp trong 3 tháng liên tục và lặp lại chu kỳ này. - Phụ nữ 3 tháng trước khi mang thai nên bổ sung axít folic: 400 mcg/ngày. Đa dạng thực phẩm trong khẩu phần: Nên ăn đa dạng những sản phẩm có nhiều sắt như hàu, thịt gia súc, gia cầm, rau có lá xanh thẫm, hạt toàn phần, bột đậu. Thực phẩm giàu axít folic như gan động vật, rau lá xanh... Tăng cường sử dụng sản phẩm giàu canxi: sữa (cả sữa bò và sữa đậu nành), các loại thủy sản thường có nhiều canxi, xương cá cũng là nguồn canxi tốt, nên ăn cá nhỏ ninh, kho nhừ ăn cả xương. Khám sức khỏe định kỳ và tư vấn sức khỏe: Đặc biệt nên được tư vấn về sức khỏe, dinh dưỡng trước khi mang thai. Theo dõi cân nặng chiều cao để BMI (được tính bằng cân nặng (kg) chia cho bình phương của chiều cao (m)) nên trong khoảng 18,5 đến 23,0. 49 II. DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI 1. Thay đổi cấu trúc cơ thể Khi mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi, nhưng đáng quan tâm nhất là sự thay đổi về khối lượng, thành phần của máu và sự thay đổi về khối lượng, cấu trúc cơ thể. Nếu người phụ nữ đạt được số cân nặng tăng trong thời gian mang thai là 12,5 kg thì số cân tăng này là bởi: - Các thành phần của thai: thai nhi, nước ối và nhau thai. - Sự tăng khối lượng một số mô cơ thể: tăng khối lượng máu, dịch gian bào, tăng khối lượng của tử cung, tuyến vú và mô mỡ. Bảng 3.1: Sự tăng khối lượng một số mô cơ thể của phụ nữ trong thời kỳ mang thai Các phần tăng cân Trọng lượng tăng (gam) Thai nhi 3.400 Thuộc thai nhi Thuộc người mẹ 50 Nhau thai 650 Nước ối 800 Dịch gian bào 1.680 Mỡ và các mô khác 3.345 Tử cung và tuyến vú 1.375 Máu 1.250 Nếu chia thời gian mang thai thành 3 giai đoạn 3 tháng một, thì sự tăng cân trong 3 thời kỳ này rất khác nhau: Sau 3 tháng đầu thai nghén, cân nặng của người mẹ chỉ tăng được khoảng 1-2 kg, sau 3 tháng tiếp theo cân nặng có thể tăng được khoảng 4-5 kg. Đặc biệt trong giai đoạn 3 tháng cuối, cân nặng có thể tăng bằng cả 2 giai đoạn trước gộp lại, tức là có thể tăng 6-7 kg. Những phụ nữ tăng được cân nặng như mong muốn này mới có thể sinh được những đứa trẻ có cân nặng sơ sinh từ 3 - 4 kg và mới có thể đủ lượng mỡ dự trữ giúp cho việc tạo sữa đầy đủ trong thời kỳ nuôi con bú sau này. Khối lượng máu tăng nhanh và đến 3 tháng cuối, khối lượng máu tăng hơn lúc bình thường khoảng 35-40%, trong đó cơ bản là do tăng khối lượng huyết tương 45-50% còn lượng hồng cầu chỉ tăng khoảng 15-20%. Giá trị Hemoglobin và Hematocrit ở giai đoạn 3 tháng giữa là thấp nhất và dần tăng trở lại vào 3 tháng cuối. 2. Thay đổi nhu cầu dinh dưỡng Nhu cầu trong thời kỳ mang thai 3 tháng cuối: Bảng 3.2: Nhu cầu trong thời kỳ mang thai 3 tháng cuối Chất dinh dưỡng Phần trăm tăng hơn so với khi không có thai (%) Năng lượng 14 Protein 20 51 Chất dinh dưỡngPhần trăm tăng hơn so với khi không có thai (%) Vitamin A 0 Vitamin D 100 Canxi 50 Phốtpho 50 Sắt 100 Kẽm 25 Iốt 16 Riêng về năng lượng, để đơn giản khi tính nhu cầu cho phụ nữ có thai, người ta tính như tính cho một người phụ nữ trưởng thành trong độ tuổi lao động bình thường sau đó cộng thêm 350 kcal/ngày ở giai đoạn mang thai 3 tháng giữa và 500 kcal/ngày ở giai đoạn mang thai 3 tháng cuối. 3. Chăm sóc dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai 3.1. Tăng cân hợp lý Nếu trước khi mang thai, người phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng thì trong 9 tháng mang thai số cân nặng tăng thêm nên là 10-12 kg. Cũng có thể dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) trước khi có thai để khuyến nghị mức tăng cân: - Tình trạng dinh dưỡng tốt (BMI: 18,5 - 24,9): mức tăng cân nên đạt là 20% cân nặng trước khi có thai. 52 - Tình trạng dinh dưỡng gầy (BMI < 18,5): mức tăng cân nên đạt 25% cân nặng trước khi có thai. - Tình trạng dinh dưỡng thừa cân béo phì (BMI ≥ 25): mức tăng cân nên đạt 15% cân nặng trước khi có thai. Theo tiêu chuẩn quốc tế (FAO), mức tăng cân trung bình của phụ nữ châu Á nên là 10-12 kg, trong đó 4 kg là mỡ, tương đương 36.000 kcal. Đó là nguồn dự trữ để sản xuất sữa. Các nghiên cứu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy, cân nặng của phụ nữ trước khi mang thai và sự tăng cân trong khi mang thai ảnh hưởng rõ rệt đến cân nặng của trẻ sơ sinh. Mẹ có cân nặng trước khi có thai dưới 40 kg, cân nặng trước khi đẻ dưới 47 kg và tăng cân trong khi có thai dưới 5 kg có nguy cơ đẻ con nhẹ cân < 2.500 g. 3.2. Chế độ ăn Tăng đáp ứng năng lượng cho bà mẹ khi mang thai: Hoạt động chuyển hóa trong cơ thể tăng, khối lượng cơ thể tăng... dẫn tới nhu cầu về năng lượng của bà mẹ khi mang thai tăng lên so với chưa mang thai. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15-49 tuổi) mức năng lượng khuyến nghị hằng ngày là 2.200 kcal. Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng năm 2012: mang thai 3 tháng giữa thai kỳ, khẩu phần ăn nên nhiều hơn sao cho 53 năng lượng cung cấp tăng 360 kcal/ngày (tương đương 1 bát cơm đầy và thức ăn hợp lý), 3 tháng cuối nên tăng 475 kcal/ngày (tương đương 2 miệng bát cơm và thức ăn hợp lý). Xem phụ lục về gợi ý một số thực đơn cho bà mẹ mang thai. Tăng cường dinh dưỡng thông qua đa dạng thực phẩm - Tăng cường chất đạm, chất béo giúp xây dựng và phát triển cơ thể thai nhi: Ngoài cơm (và lương thực khác) ăn đủ no, bữa ăn cho bà mẹ mang thai cần có thức ăn để bổ sung chất đạm và chất béo giúp việc hình thành và phát triển cơ thể của trẻ. Trước hết cần chú ý đến các nguồn chất đạm từ các thức ăn thực vật như đậu tương, đậu xanh, các loại đậu khác và vừng, lạc. Đây là những thức ăn rẻ hơn thịt, có hàm lượng đạm cao, lại có lượng chất béo nhiều giúp tăng năng lượng bữa ăn và giúp hấp thu tốt các nguồn vitamin tan trong dầu. Chất đạm động vật đáng chú ý là từ các loại thủy sản như tôm, cua, cá, ốc... và có điều kiện nên cố gắng có thêm thịt, trứng, sữa... Chất đạm đặc biệt quan trọng ở 3 tháng đầu cho việc tạo hình và xây dựng các tổ chức nội tạng trong cơ thể như tim, gan, phổi và nhất là tế bào thần kinh. Nhu cầu cần tăng 10-15 g/ngày cho 6 tháng đầu và 12-18 g/ngày cho 3 tháng cuối. 54 - Tăng cường chất khoáng và vitamin giúp thai nhi phát triển, đáp ứng nhu cầu của người mẹ: Các chất khoáng và vi chất là các chất dinh dưỡng tuy chỉ cần một lượng nhỏ nhưng lại có vai trò quan trọng, đặc biệt là giai đoạn cơ thể có nhu cầu cao về các chất dinh dưỡng cho phát triển như thời kỳ mang thai. + Canxi: Tham gia cấu tạo khung xương cho thai nhi. Canxi có nhiều trong tôm, cua, cá và sữa. Ngoài ra, đậu tương là nguồn cung cấp canxi cao cho bữa ăn của người mẹ. Thay đổi nhiều loại thức ăn, bữa ăn sẽ có đủ khoáng chất. + Sắt: Tham gia quá trình tạo máu, có nhiều trong thịt màu đỏ, cá, trứng, sữa, các loại nhuyễn thể, trong ngũ cốc, đậu đỗ các loại, vừng lạc và các rau củ màu xanh đậm. Sắt do thức ăn cung cấp thường không đáp ứng được nhu cầu gia tăng trong suốt thời gian mang thai. Với lý do này, bà mẹ mang thai cần được bổ sung viên sắt. + Kẽm: Tham gia vào phát triển chiều cao của trẻ từ trong bào thai và tăng miễn dịch cho trẻ. Nguồn cung cấp kẽm tốt nhất là thịt, cá, thủy hải sản, đặc biệt là nhuyễn thể như ốc, hến, trai, trùng trục hay nghêu, sò... Các thức ăn thực vật cũng có kẽm nhưng hàm lượng thấp và hấp thu kém. 55 Trong cơ thể, vitamin cần thiết cho các chức phận chuyển hóa bình thường của cơ thể, trong đó nó tham gia vào xây dựng tế bào và tổ chức trong cơ thể như: + Vitamin A: Ngoài các tác dụng như sáng mắt, tăng đề kháng, vitamin A còn có tác dụng tạo xương dài giúp trẻ có chiều cao tối đa theo tiềm năng. Thiếu vitamin A sẽ làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng và tử vong, gây khô mắt, có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn nếu không được điều trị. Người phụ nữ mang thai cần bảo đảm đủ vitamin A trong suốt thời gian mang thai. Sau khi sinh, người mẹ cần đủ vitamin A để cung cấp vitamin A cho sữa nuôi con. Sữa, gan, trứng... là nguồn vitamin A động vật, dễ dàng hấp thu và dự trữ trong cơ thể để dùng dần. Các loại rau xanh, nhất là rau ngót, rau dền, rau muống và các loại củ quả có màu vàng, màu đỏ như cà rốt, đu đủ, xoài, bí đỏ, là những thức ăn có nhiều β-caroten cũng gọi là tiền vitamin A, vào cơ thể sẽ chuyển hóa thành vitamin A. Cần lưu ý, chỉ cung cấp vitamin A cho phụ nữ mang thai thông qua con đường thực phẩm. Tuyệt đối không được bổ sung vitamin A cho phụ nữ mang thai bằng các chế phẩm vitamin A. + Vitamin D: Giúp hấp thu và chuyển hóa các chất khoáng cần thiết như canxi, phốtpho vào cơ 56 thể, khi mang thai nếu cơ thể thiếu vitamin D dễ gây các hậu quả như trẻ còi xương ngay trong bụng mẹ. + Axít folic: Tham gia tạo máu và hình thành ống thần kinh. Nếu không đủ axít folic trẻ sinh ra sẽ bị dị dạng ống thần kinh. Nguồn cung cấp axít folic có nhiều trong các loại trái cây, rau xanh, trứng, nhưng trong khẩu phần thường không đủ. Vì vậy người mẹ cần được bổ sung khi mang thai. Ngoài ra, một số vitamin khác như vitamin C làm tăng sức đề kháng của cơ thể, hỗ trợ hấp thu sắt từ bữa ăn góp phần phòng, chống thiếu máu do thiếu sắt. Hạn chế muối: cần hạn chế muối, nhất là với những phụ nữ bị phù, để tránh tai biến khi đẻ. 4. Chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ mang thai 4.1. Khám thai Người phụ nữ mang thai nên đi khám thai ít nhất 4 lần, quý I và quý II khám thai kỳ 1 lần, quý III khám 2 lần tại các cơ sở y tế, để theo dõi sức khỏe của thai nhi và người mẹ, đồng thời nhận được tư vấn về dinh dưỡng. - Khám thai trong 3 tháng đầu + Mục đích: Xác định có thai, đánh giá các chỉ số thông thường, phát hiện bất thường ở thai nhi 57 và bà mẹ, đánh giá cân nặng của mẹ và bắt đầu theo dõi cân nặng, tư vấn dinh dưỡng... Xác định có thai dựa trên các biểu hiện sớm như: chậm kinh; có thể có nghén, nôn vào buổi sáng; vú to nhanh, quầng và đầu vú thâm lại; thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy tử cung to lên theo sự phát triển của thai, tử cung mềm... + Phương pháp thăm khám: Đếm mạch, đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, khám tim, phổi, gan, thận, thử nước tiểu để phát hiện những bệnh của mẹ, từ đó có biện pháp xử lý kịp thời. Ghi kết quả chi tiết vào hồ sơ sau khi thăm khám, trong sổ theo dõi phải ghi rõ họ tên, tuổi, địa chỉ, có thai lần thứ mấy, tiền sử sinh đẻ các lần trước, ngày kinh cuối cùng, kết quả thăm khám và kết quả xét nghiệm, hẹn ngày khám lại lần sau. + Tư vấn dinh dưỡng: Giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ rất quan trọng, bà mẹ cần cân kiểm tra, ghi lại để theo dõi cân nặng thường xuyên. Uống viên sắt bổ sung, có thể uống thêm vitamin theo chỉ định của bác sĩ sau khi khám thai. Lưu ý: Đây là giai đoạn hình thành các tổ chức của cơ thể như não, tim, phổi, gan... nên cần ăn tăng cường các thực phẩm giàu đạm như trứng, sữa, thịt, đậu đỗ,... 58 - Khám thai trong 3 tháng giữa: + Mục đích: Phát hiện các bất thường của thai nhi, đưa ra giải pháp can thiệp phù hợp. + Phương pháp thăm khám: Đếm mạch, đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, khám tổng quát. Siêu âm nếu có thể để đánh giá chính xác về thai nhi, các chỉ số phát triển của thai nhi, tình trạng nhau thai, nước ối... Đặc biệt chú ý tới những bà mẹ có tiền sử bệnh lý, có thể có những nguy cơ tác động đến sức khỏe nhất định trong quá trình mang thai. + Tư vấn dinh dưỡng: Cân để kiểm tra cân nặng và ghi vào bảng để theo dõi, tiếp tục sử dụng viên bổ sung sắt/axít folic và vitamin theo chỉ định của cán bộ y tế. Dựa vào kết quả siêu âm, về sự tăng trưởng, chỉ số phát triển thai nhi để đưa ra khuyến nghị dinh dưỡng phù hợp cho mẹ. Lưu ý: Đây là giai đoạn phát triển về khung xương, chiều cao của trẻ nên chú ý ăn các thực phẩm giàu canxi, kẽm như tôm, cua, trứng, sữa, ốc, hến. - Khám thai trong 3 tháng cuối: + Mục đích: Tiên lượng thời gian sẽ sinh, theo dõi thường xuyên để kiểm soát những thay đổi. Trong 3 tháng cuối có thể khám 2 tuần một lần nếu có điều kiện và khám tuần một lần vào tháng thứ 9. 59 + Đối với người mẹ: Phải khám kỹ để phát hiện những bệnh toàn thân, đặc biệt chú ý tới những dấu hiệu nhiễm độc thai nghén thông qua việc đo huyết áp, thử protein trong nước tiểu và cân nặng thai phụ. Phải đo khung chậu thai phụ, chú ý xem đường kính có hẹp quá không, khung chậu có méo không. Khám người mẹ có sẹo mổ cũ ở tử cung hay không (mổ đẻ, mổ bóc tách nhân xơ, mổ tạo hình tử cung đôi...). + Đối với thai nhi: Đo chiều cao tử cung, đo vòng bụng, sờ và chẩn đoán ngôi, nghe tim thai, dự kiến ngày sinh. + Tư vấn dinh dưỡng: Giai đoạn 3 tháng cuối thai kỳ là giai đoạn tốc độ phát triển cân nặng của thai nhi nhanh nhất, vì vậy dinh dưỡng của người mẹ cần bảo đảm đầy đủ, đa dạng đáp ứng nhu cầu của thai nhi, đặc biệt ăn tăng năng lượng bữa ăn như cơm, chất béo. 4.2. Tiêm phòng Để bảo đảm cho mẹ không bị uốn ván sau khi sinh, trẻ sinh ra không bị uốn ván rốn sơ sinh, bà mẹ cần được tiêm đủ 2 mũi tiêm phòng uốn ván, mỗi mũi cách nhau 1 tháng và trước khi đẻ ít nhất một tháng mới có tác dụng phòng bệnh. Ngoài ra, hiện nay có thể cần tiêm chủng trước khi mang thai đối với một số bệnh như Rubella, viêm gan B, thủy đậu hoặc cúm hay các bệnh 60 khác theo tư vấn của nhân viên y tế. Nếu mẹ bị nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu hoặc tháng cuối của thai kỳ có thể gây sảy thai, sinh non hoặc dị tật thai nhi. Mọi lứa tuổi đều có thể bị nhiễm Rubella nhưng Rubella hoàn toàn có thể phòng ngừa được nếu bà mẹ được tiêm chủng. Trước khi có thai, bà mẹ cũng nên làm xét nghiệm và tiêm phòng viêm gan B, vì bệnh này rất dễ dẫn tới bệnh ung thư gan. Khoảng 2% số trẻ có mẹ mắc thủy đậu trong 5 tháng đầu của thai kỳ có nguy cơ mắc dị tật, gồm dị dạng hình thể, liệt chân tay. Ngoài ra, người mẹ mắc thủy đậu còn có thể lây truyền virus gây bệnh này sang cơ thể con trong khi sinh nở. Do đó, trước khi chuẩn bị có thai, bà mẹ cũng nên tiêm phòng bệnh thủy đậu và ít nhất sau 2 tháng mới nên có thai. Bà mẹ cũng nên tiêm phòng cúm trước khi có ý định mang thai để phòng tránh hắt hơi, sổ mũi, cúm trong thời gian mang thai và hơn nữa để phòng tránh các dị tật có thể mắc phải hoặc thai lưu, sảy thai nếu mắc cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ. III. THỜI KỲ NUÔI CON BÚ 1. Sự tiết sữa Trong thời gian 3 - 5 ngày đầu sau khi sinh, sữa được tiết ra gọi là “sữa non”. Sữa này có màu 61 vàng đậm, giàu sodium chloride và các yếu tố miễn dịch như lactoferrin và immunoglobulin A... nhưng hàm lượng lactose và protein tương đối thấp, 10 ngày sau khi sinh, sữa có những đặc tính của “sữa trưởng thành”. Lượng sữa được tiết ra (nếu được đứa trẻ bú - vì sự tiết sữa sẽ không được duy trì trừ khi trong vòng 3-4 ngày đầu sau khi sinh người mẹ cho con bú) tăng dần từ 50 ml trong ngày đầu sau khi sinh đến 500 ml vào ngày thứ 5, đến 650 ml sau 1 tháng và 750 ml vào thời điểm 3 tháng. Đối với hầu hết các bà mẹ, khả năng tiết sữa thường nhiều hơn nhu cầu của một đứa trẻ. Quá trình tiết sữa là một quá trình liên tục, nhưng lượng sữa tiết ra được điều chỉnh bởi nhu cầu của trẻ, động tác mút núm vú có tác dụng kích thích để cơ chế tiết sữa hoạt động tốt và hiệu quả. 2. Nhu cầu dinh dưỡng cần cho tạo sữa Nhu cầu dinh dưỡng của người mẹ đang nuôi con bú cao hơn nhiều so với người bình thường. Sau khi sinh 4-6 tháng, cân nặng của đứa trẻ tăng gấp đôi so với cân nặng sơ sinh. Năng lượng cần cho tạo được lượng sữa trong thời gian này tương đương với lượng năng lượng người mẹ tích trữ được trong 9 tháng mang thai. Năng lượng cần để tạo sữa tỷ lệ với lượng sữa được tiết ra hằng ngày. Trung bình 100 ml sữa 62 chứa 67-70 kcal, hiệu quả năng lượng tạo sữa khoảng 80% (76-94%), như vậy để tạo được 100 ml sữa cần có 85 kcal. Để có một lượng sữa trung bình khoảng 600-750 ml/ngày, nguồn năng lượng sẽ được cung cấp từ lượng mỡ dự trữ có được trong thời kỳ mang thai khoảng 100-200 kcal và bà mẹ cần được cung cấp thêm hằng ngày khoảng 500 kcal cho tạo sữa trong suốt thời gian nuôi con bú. Nói chung, trọng lượng của bà mẹ trong thời kỳ này giảm đi khoảng 0,5-1,0 kg/tháng, tuy vậy có bà mẹ vẫn duy trì được cân nặng và nhiều bà mẹ tăng cân. Trong trường hợp bà mẹ bị giảm cân, không để giảm quá 2 kg/tháng. Bảng 3.3: Nhu cầu dinh dưỡng của bà mẹ trong thời gian cho con bú Chất dinh dưỡng % tăng hơn so với bình thường Năng lượng 23 Protein 30 Vitamin A 33 Vitamin D 100 Canxi 50 Phốtpho 50 Sắt 0 Kẽm 58 Iốt 33 63 3. Chăm sóc dinh dưỡng cho bà mẹ nuôi con bú Người mẹ đang nuôi con bú cần được chăm sóc dinh dưỡng gần tương tự như người phụ nữ đang mang thai cùng với một số điểm lưu ý thêm như sau: Các thực phẩm có lợi cho sức khỏe bà mẹ thì cũng có lợi cho sức khỏe của trẻ bú mẹ. Ngay sau khi sinh, hầu hết các bà mẹ đều có cảm giác ăn ngon miệng hơn và khát nước. Đây là một yếu tố quan trọng để bà mẹ ăn uống đủ giúp cho hồi phục sức khỏe và tạo sữa tốt hơn. Những thực phẩm cần cho bà mẹ ăn lúc này là ngũ cốc (cơm, mì...), thức ăn giàu protein (thịt các loại, trứng các loại, đậu đỗ...), sữa và các chế phẩm từ sữa, quả và rau các loại (xem Phụ lục 2: Thực đơn dinh dưỡng khuyến nghị cho các bà mẹ nuôi con bú). Đặc biệt là bà mẹ phải được uống đủ nước: Chất lượng sữa có thể không bị ảnh hưởng bởi việc bà mẹ có uống đủ nước hay không, nhưng số lượng thì có thể bị ảnh hưởng. Những dấu hiệu như nước tiểu đặc (sẫm màu, nặng mùi), táo bón có thể là biểu hiện của việc bà mẹ chưa uống đủ nước. Hầu hết bà mẹ đang cho con bú cần khoảng 1,2-2 lít nước (6-10 cốc to)/ngày. Các loại nước uống thông thường, các loại sữa, nước canh... có thể cung cấp lượng nước này. Bà mẹ cũng có thể 64 uống thêm nước khi thấy khát, thấy nước tiểu đặc, có mùi và táo bón. Cân nặng giảm: Nếu bà mẹ tăng cân nhiều trong thời kỳ mang thai, việc giảm cân của bà mẹ trong thời kỳ cho con bú cũng cần phải từ từ và ổn định sao cho đến khi cai sữa, cân nặng của bà mẹ trở về cân nặng lý tưởng nên có. Một số thực phẩm mà bà mẹ đang cho con bú cần lưu ý: - Trà, cà phê, các loại nước có chứa caffeine có thể sẽ làm trẻ bị kích thích, mất ngủ. - Rượu: Rượu sẽ nhanh chóng tiết qua sữa đồng thời lượng rượu dư thừa sẽ phân giải từ từ và giải phóng vào sữa. - Thuốc lá: Các chất độc của thuốc lá (nicotine, marijuana/cần sa) sẽ qua sữa hoặc cũng có thể được đứa trẻ hít trực tiếp từ khói thuốc bà mẹ thở ra. - Thuốc: Nhiều loại thuốc có thể qua sữa nhưng thường với lượng nhỏ không ảnh hưởng tới trẻ, tuy nhiên bà mẹ cần phải tham khảo ý kiến của các nhà chuyên môn khi sử dụng thuốc. 65 Bài 4 NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TRONG PHÒNG, CHỐNG SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM I. NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ VỚI SỨC KHỎE VÀ DINH DƯỠNG CỦA TRẺ Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng nhất dành cho trẻ nhỏ. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại lợi ích thiết thực cho cả mẹ và bé. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng nên cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ sau khi sinh và cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cho trẻ ăn bổ sung từ 6 tháng tuổi kết hợp với bú mẹ đến 24 tháng tuổi. Một số khái niệm về nuôi con bằng sữa mẹ được WHO, UNICEF và một số tổ chức quốc tế về sức khỏe bà mẹ và trẻ em định nghĩa như sau: 1. Bú sớm Bú sớm là cho trẻ bú ngay trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh. 66 2. Nuôi con bằng sữa mẹ Nuôi con bằng sữa mẹ là cách nuôi dưỡng trong đó trẻ trực tiếp bú sữa mẹ hoặc uống sữa từ vú mẹ vắt ra. 3. Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là đứa trẻ chỉ được bú sữa mẹ từ mẹ hoặc từ vú nuôi hoặc từ vú mẹ vắt ra, ngoài ra không ăn bất kỳ loại thức ăn dạng lỏng hay rắn nào khác, kể cả nước trong 6 tháng đầu, trừ các dạng vitamin, khoáng chất bổ sung hoặc thuốc. 4. Bú mẹ chủ yếu Bú mẹ chủ yếu là cách nuôi dưỡng trong đó nguồn dinh dưỡng chính là sữa mẹ. Tuy nhiên trẻ có thể được nhận thêm nước uống đơn thuần hoặc một số thức ăn, đồ uống dạng lỏng như nước hoa quả, nước đường, ORS hoặc các loại thức ăn lỏng cổ truyền với số lượng ít. 5. Cai sữa Cai sữa là sự chuyển giao vai trò cung cấp năng lượng từ sữa mẹ sang các thực phẩm trong bữa ăn gia đình để kết thúc thời kỳ bú mẹ. 67 6. Thành phần cơ bản của sữa mẹ Sữa mẹ được bài tiết theo cơ chế phản xạ, khi trẻ bú xung động cảm giác từ vú lên não kích thích cơ thể bà mẹ sản sinh ra hormone prolactin và oxytocin. Trong đó, prolactin sẽ kích thích tuyến sữa tạo sữa, oxytocin có tác dụng giúp sữa được phun. Dựa vào thời điểm tiết và tính chất mà sữa mẹ được chia làm những loại sau: - Sữa non Sữa non là loại sữa mẹ đặc biệt, được hình thành từ tuần 14-16 của thai kỳ và được tiết ra từ lúc sinh đến 2-3 ngày sau khi sinh. Trẻ bú sớm sẽ nhận được sữa non, là thức ăn phù hợp với bộ máy tiêu hóa của trẻ. Sữa non đặc sánh, màu vàng nhạt, chứa nhiều chất chống nhiễm khuẩn và kháng thể để bảo vệ cơ thể trẻ. Sữa non đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và bảo vệ trẻ. Sữa non chứa nhiều tế bào bạch cầu, kháng thể hơn sữa trưởng thành nên giúp trẻ sơ sinh phòng, chống các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm và cung cấp khả năng miễn dịch đầu tiên cho trẻ để chống nhiều bệnh mà trẻ có thể bị mắc sau sinh. Vitamin A trong sữa non có tác dụng làm giảm độ nặng của các bệnh nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, sữa non còn có tác dụng xổ nhẹ, tăng bài tiết phân su, phòng các bệnh dị ứng 68 và cũng có tác dụng thải bilirubin ra khỏi ruột làm giảm mức độ vàng da sinh lý. Sữa non tuy ít nhưng thỏa mãn được nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh do lượng protein cao gấp 2-3 lần sữa trưởng thành. Hàm lượng kháng thể và vitamin cao nhất trong sữa non trong vòng 60 phút sau khi sinh, sau đó giảm dần. Như vậy, trẻ được bú sữa non trong những bữa bú đầu tiên là vô cùng quan trọng. Chúng ta không nên cho trẻ ăn bất cứ thức ăn, nước uống nào trước khi trẻ bắt đầu bú sữa non. - Sữa trưởng thành Sữa trưởng thành là sữa mẹ sản xuất ra sau khi sinh vài ngày. Thời điểm này, số lượng sữa nhiều hơn làm hai bầu vú bà mẹ căng đầy và cứng, người ta gọi đây là hiện tượng sữa về. Trong sữa mẹ có đủ các chất dinh dưỡng như: protein, glucid, lipid, vitamin và khoáng chất đủ cho trẻ phát triển trong 6 tháng đầu. Thành phần các chất dinh dưỡng ở một tỷ lệ thích hợp và dễ hấp thu đáp ứng sự phát triển nhanh của trẻ. II. THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG Protein: Hàm lượng protein trong sữa mẹ ít hơn sữa động vật nhưng có đủ các loại axít amin cần thiết với tỷ lệ cân đối và dễ hấp thu. Protein 69 của sữa mẹ gồm nhiều casein, albumin, lactabumin, β-lactoglobulin, globulin miễn dịch (kháng thể) và các glycoprotein khác. Đặc biệt casein là một chất đạm quan trọng có kết cấu mềm, dễ hấp thu hơn so với động vật và có tác dụng ngăn chặn bệnh tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp, viêm tai và dị ứng. Lipid: Cấu trúc của lipid trong sữa mẹ có nhiều axít béo chuỗi dài không no dễ hấp thu và nhiều axít béo cần thiết như axít linoleic đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và phát triển hệ thần kinh, mắt và sự bền vững của mạch máu ở trẻ nhỏ. Hàm lượng lipid trong sữa mẹ vào khoảng 5,5g/100 ml, lipid cung cấp khoảng một nửa năng lượng cho trẻ bú mẹ. Glucid: Trong sữa mẹ chủ yếu là đường lactose với hàm lượng khoảng 7g/100 ml. Một số lactose trong sữa mẹ vào ruột chuyển thành axít lactic giúp cho sự hấp thu canxi và muối khoáng. Vitamin: Sữa mẹ có nhiều vitamin A hơn sữa công thức, vì vậy trẻ bú sữa mẹ sẽ đề phòng được bệnh khô mắt. Các vitamin khác trong sữa mẹ cũng đủ cung cấp cho trẻ trong 6 tháng đầu nếu bà mẹ được ăn uống và nghỉ ngơi đầy đủ, ngoại trừ vitamin D là loại vitamin cơ thể tự tổng hợp khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. 70 Muối khoáng: Nguồn Ca, Fe và Zn trong sữa mẹ tuy ít hơn trong sữa công thức nhưng có hoạt tính cao, dễ hấp thu, do vậy vẫn đáp ứng được nhu cầu của trẻ nên trẻ được nuôi bằng sữa mẹ đặc biệt là hoàn toàn trong 6 tháng đầu sẽ ít bị còi xương và thiếu máu do thiếu sắt hơn những trẻ được nuôi bằng sữa bò. III. CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG SỮA MẸ Trong sữa mẹ có nhiều yếu tố quan trọng có vai trò bảo vệ cơ thể mà trong sữa bò và các loại sữa thay thế khác không có. Trong đó có hai yếu tố quan trọng là: - Globulin miễn dịch, chủ yếu là IgA giúp bảo vệ cơ thể chống lại các bệnh đường ruột. - Bạch cầu giúp cho trẻ chống lại các bệnh do virus, vi khuẩn gây ra. Bên cạnh đó, trong sữa mẹ còn có một số yếu tố khác như interferon, lizozym, lactoferrin, bifidus,... IV. TẦM QUAN TRỌNG CỦA SỮA MẸ VÀ LỢI ÍCH CỦA VIỆC NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 1. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 6 tháng tuổi Nhu cầu năng lượng của trẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh bình thường nhìn chung được đáp 71 ứng hoàn toàn bởi sữa mẹ trong 6 tháng đầu nếu bà mẹ có được tình trạng dinh dưỡng tốt. So sánh nhu cầu năng lượng của trẻ và mức đáp ứng của sữa mẹ như sau: Bảng 4.1: So sánh nhu cầu năng lượng của trẻ và mức đáp ứng của sữa mẹ Tháng tuổi 0-2 Nhu cầu năng lượng (Kcal/ngày) Sữa mẹ (Gram/ngày)Năng lượng (Kcal/ngày) tháng404 714 493 3-5 tháng550 784 540 Việc sản xuất sữa của người mẹ được điều chỉnh phù hợp theo nhu cầu của trẻ, bà mẹ sinh đôi hay sinh ba vẫn đủ sữa. Khi nhu cầu của trẻ tăng thì việc sản xuất sữa cũng tăng theo trong vòng vài ngày, thậm chí trong vòng vài giờ. Mức tiêu thụ sữa mẹ của trẻ bú mẹ hoàn toàn tăng vào khoảng giữa tháng thứ 3 đến tháng thứ 6, nếu trẻ ăn bổ sung sớm thì lượng này lại giảm đi. Việc tiết sữa của bà mẹ là linh hoạt, vì vậy bà mẹ sẽ tăng sản xuất sữa thông qua việc vắt sữa thường xuyên và có khả năng cho bú lại sau khi đã dừng. 72 2. Tầm quan trọng của nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc đã coi việc nuôi con bằng sữa mẹ là một trong bốn biện pháp quan trọng nhất để bảo vệ sức khỏe trẻ em, nó đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ trong 6 tháng đầu đời. Tổ chức Y tế Thế giới cũng khẳng định: Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu có thể cải thiện sự tăng trưởng và phát triển, kết quả học tập và thậm chí cả khả năng thu nhập của trẻ trong tương lai. Đồng thời Tổ chức Y tế Thế giới cũng chỉ ra rằng, việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời là cách tốt nhất phòng tránh tử vong cho trẻ em, ước tính có thể giảm hơn một triệu ca tử vong ở trẻ trên toàn thế giới mỗi năm. Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng, các bà mẹ hãy cho con bú nhiều lần, bất kể khi nào trẻ đói, kể cả ban đêm, trẻ càng bú nhiều người mẹ càng tiết nhiều sữa. Đặc biệt trong 6 tháng đầu trẻ chỉ cần bú sữa mẹ hoàn toàn mà không cần ăn thêm bất cứ loại thức ăn nào khác, kể cả nước. 3. Lợi ích của bú sớm sau sinh Sau khi sinh, bà mẹ cần cho trẻ bú càng sớm càng tốt, đặc biệt trong một giờ đầu vì trong giờ 73 đầu tiên của cuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái tỉnh táo, nhanh nhẹn nhất dễ thực hiện hành vi bú mẹ nhất. Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn vì bắt đầu phục hồi sau quá trình thở. Sữa mẹ tiết theo phản xạ và được tiết ra sớm hơn ở những bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh so với các bà mẹ chờ xuống sữa tự nhiên. Khi bà mẹ được ngắm nhìn con, nghe thấy tiếng khóc của con và tin tưởng rằng mình có sữa cho con bú thì sẽ hỗ trợ tốt cho phản xạ này. Vì vậy ngay sau sinh, bà mẹ phải được nằm cạnh trẻ và cho trẻ bú sớm. Khi trẻ bú sẽ kích thích tuyến yên sản xuất oxytocin giúp mẹ co hồi tử cung nhanh hơn giúp làm giảm nguy cơ chảy máu sau khi sinh. Trẻ bú mẹ sớm sẽ bú được sữa non, rất tốt cho sức khỏe của trẻ, giúp trẻ phòng tránh được các bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, vàng da và đặc biệt không nên cho trẻ dung nạp thức ăn khác... 4. Lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ tới sức khỏe của trẻ Sữa mẹ mang lại cả lợi ích trước mắt và lâu dài đối với trẻ. Khi đứa trẻ vừa được sinh ra, sữa mẹ bao gồm các kháng thể và các hoạt chất sinh học khác chính là yếu tố miễn dịch đầu tiên có 74 trong sữa non giúp trẻ chống lại bệnh tật. Trong khi đó sữa bột không có đủ các yếu tố cần thiết trên. Nuôi con bằng sữa mẹ là một trong những thực hành có lợi nhất mà một bà mẹ có thể thực hiện để bảo vệ con mình khỏi nhiễm khuẩn và virus. Sữa mẹ là duy nhất và được sản sinh để đáp ứng nhu cầu của trẻ. Sữa mẹ thay đổi thành phần để đáp ứng nhu cầu thay đổi của trẻ trong các cữ bú. Khi đứa trẻ lớn lên, các thành phần của sữa mẹ cũng thay đổi để đáp ứng nhu cầu của trẻ đang lớn, điều mà các sản phẩm thay thế sữa mẹ không có được. Những trẻ được bú mẹ ít phải đến bệnh viện hơn hoặc ít phải uống thuốc, giảm nguy cơ lây nhiễm và mắc các bệnh như tiêu chảy, viêm phổi, hen suyễn, nhiễm trùng tai, nhiễm khuẩn đường hô hấp. Ngoài ra, việc trẻ không được bú mẹ sẽ làm tăng nguy cơ béo phì, đái tháo đường cũng như bệnh tăng huyết áp và tim mạch. Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng chỉ số thông minh và cải thiện kết quả học tập sau này của trẻ. Trẻ bú mẹ càng lâu thì càng có khả năng trí tuệ cao hơn, điều này được thể hiện qua những kỹ năng vận động, kỹ năng ngôn ngữ và khả năng nhận thức hoàn thiện hơn, những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có IQ cao hơn 7,5 điểm so với những trẻ không được bú mẹ. 75 5. Lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ - Các bà mẹ cho con bú thường giảm cân nhanh hơn, đồng thời ít nguy cơ mắc các bệnh như tiểu đường type 2, ung thư vú, ung thư buồng trứng, loãng xương và chứng trầm cảm sau khi sinh. - Các bà mẹ cho con bú sẽ ít có nguy cơ bị thiếu máu và có hàm lượng oxytocin trong máu cao hơn nên có thể giảm căng thẳng. - Nuôi con bằng sữa mẹ cũng giúp các bà mẹ tránh thai tốt hơn, các bà mẹ cho con bú hoàn toàn thường không rụng trứng trong ít nhất 6 tháng sau khi sinh, trong khi đó đối với các bà mẹ không cho con bú thì quá trình này có thể xảy ra ngay sau 6 tuần kể từ khi sinh con. 6. Lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ đối với gia đình, xã hội và doanh nghiệp Nuôi con bằng sữa mẹ giúp giảm thiểu các chi phí tốn kém của việc cho trẻ ăn sữa công thức. Ước tính trung bình mỗi gia đình tiêu tốn khoảng 800.000-1.200.000 đồng/tháng nếu cho trẻ ăn các sản phẩm thay thế sữa mẹ. Chi phí này chiếm 53-79% thu nhập bình quân 1 năm của người Việt Nam và một phần khá lớn trong tổng thu nhập 76