🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu Ebooks Nhóm Zalo PGS. TS. PHAN DAN ThS. MAI QUỐC TÙNG, ThS. PHẠM TRỌNG VAN 1 mm PHẪU THUẬT xử TRÍ ■ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU N H À X U Ấ T BẢN Y HỌC PGS.TS. PHAN DẪN ThS. MAI QUỐC TÙNG - ThS. PHẠM TRỌNG VĂN PHAU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LỜI NÓI ĐẦU Chấn thương mắt là một trong những nguyên nhân quan trọng gây mù loà. Trong thời gian vừa qua nhờ những tiến bộ về khoa học kỹ thuật (như các phát minh ra những chất lỏng và chất khí PFC, SF...C0 thể bơm vào nội nhãn, phương pháp chụp tia X cắt lớp để phát hiện dị vật trong nhãn cầu...) mà người ta đã làm giảm được tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu sau chấn thương một cách đáng kể. Cuốn sách "Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu" gồm có 3 phần: - Phần I: Đụng giập mắt bao gồm: đụng giập mi mắt, kết mạc, màng bồ đào... Những tổn thương này chỉ được mô tả một cách sơ lược cùng vói cách xử trí bước đầu; còn đi sâu giải quyết từng trường hợp cụ thể như vỡ củng mạc, rách giác mạc,kẹt mông mắt... thì xem ở phần III. - Phần II: Vết thương nông của nhãn cầu gồm: vết thương làm rách kết mạc, xước giác mạc, dị vật ở giác mạc, kết mạc; những tổn thương nông của nhãn cầu phần lớn mau lành và đôi khi không để lại sẹo; cũng nên nhớ rằng thương tích nhỏ này nếu không được điều trị đúng thì có thể dẫn đến kết quả xấu. - Phần III: Chấn thương xuyên nhãn cầu. Đây là phần trọng tâm của quyển sách này. Nó mô tả tương đối đầy đủ những vết thương xuyên nhãn cầu. Từ vết rách giác mạc đến bong võng mạc, từ dị vật nội nhãn 3 đến lỗ hoàng điểm... đồng thời cũng nêu rất chi tiết những phương pháp xử trí đối vói từng loại thương tổn của mắt. Mong rằng quyển sách nhỏ này sẽ giúp cho quý độc giả và các y, bác sĩ trẻ nắm được những việc cần làm trong xử trí vói các chấn thương mắt. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Nhà xuất bản Y học đã tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để quyển sách này được sớm: ra đời. C ác tác g iả 4 MỤC LỤC Lời nói đầu Trang 3 P h ầ n I. Đ u n g g iâ p m ắt 7 Đụng giập mắt và kết mạc 7 Đụng giập màng bồ đào 7 Đụng giập thể thuỷ tinh 8 Xuất huyết trong dịch kính 9 Rách võng mạc 9 P h ầ n II. Vết th ư ơ n g n ô n g củ a n h ã n cầ u 10 Vết thương gây rách kết mạc 10 Xước giác mạc 10 Dị vật kết mạc và giác mạc 10 P h ầ n III. C h ấ n th ư ơ n g xu y ên n h ã n cầ u 19 Giải phẫu bệnh vết thương xuyên 19 Sinh lý bệnh vết thương xuyên 20 Đánh giá trước khi phẫu thuật 21 Chẩn đoán hình ảnh 25 Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27 Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48 Các kỹ thuật cắt dịch kính cơ bản 64 5 Độn củng mạc và ép võng mạc bằng hơi 90 Độn võng mạc bằng khí 122 Xử trí bong võng mạc phức tạp 130 Các thiết bị cần có thêm trong phẫu thuật cắt dịch kính võng mạc 207 Điều trị các vết rách võng mạc khổng lồ 224 Phẫu thuật dịch kính võng mạc ở trẻ em 246 Tài liệu tham kh ảo 259 6 P hần I ĐỤNG GIẬP MẮT 1. ĐỤNG GIẬP MẮT VÀ KẾT MẠC Gây tụ máu ở mi, kết mạc. Điều trị: Vitamin K, c , Rutin c . - Rỏ mật gấu 1% vào mắt. - Tiêm Hyasa sau nhãn cầu. Nếu thị lực giảm nhiều, mắt mềm: chuyển tuyến chuyên khoa gấp, có thể là nhãn cầu bị vỡ (xem tiếp phần III). 2. ĐỤNG GIẬP MÀNG BÓ ĐÀO: có thể gây ra 2.1. R ách ch ân m ông m ắt Vết rách ở chân mông mắt. Có thể có xuất huyết tiền phòng hay xuất huyết trong dịch kính. Đồng tử méo, phản xạ đồng tử vối ánh sáng yếu. 2.2. X u ất huyết tiền phòng - Máu trong tiền phòng làm thành một lớp có màu đỏ thẫm hay đỏ tươi, có giới hạn nằm ngang. Máu tươi: mới. - Máu cục, đen: cũ. - Máu đọng lâu trong tiền phòng gây: 7 + Đĩa thấm máu giác mạc. + Tăng nhãn áp thứ phát - mù. X ử trí: - Uống 1 lít nước trong 5 phút. (Chống chỉ định: cao huyết áp, viêm thận, glocom góc đóng). - Vitamin c, K, Rutin. - Seda, paracatemol. Kháng sinh: uống tetracyclin 0,25g, 4 đên 6 viên/ngày. - Tiêm Hyasa 1 ống sau nhãn cầu, xử trí tiếp ở tuyến chuyên khoa (xem tiếp phần III). 3. ĐỤNG GIẬP THỂ THUỶ TINH: có thể gây 3.1. L ệch th ể thuỷ tinh - Lệch ra trước làm cho tiền phòng chỗ nông, chỗ sâu. - Lệch về phía sau: tiền phòng sâu, mông mắt rung rinh khi nhãn cầu di động. - Lệch thể thuỷ tinh có thể gây tăng nhãn áp thứ phát. Xử trí: Rỏ kháng sinh, chuyển chuyên khoa mắt xử trí. 3.2. Đ ục th ể thuỷ tinh: thường do một vết rách nhỏ của vỏ bọc thể thuỷ tinh. 8 x ử trí: Rỏ kháng sinh, gửi khám chuyên khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III). 4. XUẤT HUYẾT TRONG DỊCH KÍNH Thường là do tổn thương mạch máu của màng bồ đào, máu chảy vào dịch kính làm cho: Thị lực giảm nhanh - Ánh đồng tử đen. Có th ể gây: - Tăng nhãn áp thứ phát. - Viêm võng mạc phồn thịnh. - Vẩn đục dịch kính. Xử trí sơ cứu: Vitamin K, c , Rutin, tam thất, tiêm Hyasa 1 ống sau nhãn cầu. - Kháng sinh: cho uống tetracyclin 0,25 X 4 viên/ ngày chuyển khoa mắt (xem tiếp phần III). 5. RÁCH VÕNG MẠC Vết rách võng mạc, dù nhỏ nhưng thường gây ra chốp sáng trước mắt. v ề sau chỗ rách bị phù, thấm dịch và võng mạc bị bong khi đó nhìn đường thẳng sẽ thấy cong. Thị trường thu hẹp, thị lực giảm. Nếu bệnh nhân vận động mạnh, vùng bong lan rộng dần và có thể gây mù. Xử trí: băng vô trùng hai mắt. Chuyển khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III). 9 P hần II VẾT THƯƠNG NÔNG CỦA NHẢN CÀU 1. VẾT THƯƠNG GÂY RÁCH KẾT MẠC Rách kết mạc dưới 3mm: không cần khâu, chỉ cần rỏ thuốc kháng sinh. Nếu vết rách kèm xuất huyết, mắt mềm và thị lực giảm sút thì cần chuyển bệnh nhân đi khám mắt sớm đê phòng võ nhãn cầu phía sau. 2. XƯỚC GIÁC MẠC Vết xước thường nông, khó thấy, thử nghiệm fluorescein (+). nếu bị nhiễm khuẩn có thể gâv ra áp xe giác mạc, viêm mủ nhãn cầu. Điều trị: Rỏ argyrol 3 - 10%, 4 lần/ ngày. Uống tetracyclin 0.25g X 4 viên/ngày. Không dùng TRM cortison: tuyệt đối không được cắt, hoặc kéo tổ chức màu đen ở vết thương vì e rằng đó là màng bồ đào. 3. DỊ VẬT KẾT MẠC VÀ GIÁC MẠC 3.1. Các loại dị v ật Trong công nghiệp hay gặp bụi than, bụi hoá chất, mảnh kim loại nhỏ như phoi tiện, phoi bào, mảnh thuỷ tinh... Trong nông nghiệp hay gặp là mày hạt thóc, vỏ trấu, đất cát, hoặc các côn trùng nhỏ. các hoa thảo mộc. lông các con sâu (nhất là sâu róm)... 10 3.2. VỊ trí củ a d ị vật 3.2.1. Ở kết m a c Nếu dị vật ở kết mạc nhãn cầu thì dễ thấy hơn, dị vật có thể bám trên lớp thượng bì hoặc cắm vào kết mạc hoặc xuyên qua nằm dưới kết mạc, dị vật vào sẽ gây ra kích thích. Dị vật ở kết mạc hoặc cùng đồ thì khó thấy hơn, nhiều khi phải vành mi mới phát hiện được dị vật. Do dị vật thường xuyên cọ xát vào giác mạc, nên có cảm giác đau cộm rất khó chịu, chảy nước mắt, co quắp mi. 3.2.2. Ở g iá c m ạ c (H I) Dị vật có thể cắm nông trên biểu mô (1), hoặc sâu vào mô nhục (2), cũng có thể xuyên gần qua giác mạc, một phần ở giác mạc và một phần ở tiền phòng (3). Hình 1. Vị trí dị vật ở giác mạc Khi có dị vật vào giác mạc thì mắt bị kích thích như đau nhức nhiều, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co quắp mi, có khi gây giảm thị lực. 11 Nên nhớ là các dị vật ở nông hay gây nhiều cảm giác chủ quan, khó chịu cho bệnh nhân hơn là các dị vật ở sâu. Khám phát hiện dị vật: tuỳ theo điều kiện trang bị, mà cần ánh sáng thật tốt, lúp hai mắt, đèn khe cầm tay hoặc máy sinh hiển vi làm thiêt đồ quang học giác mạc để xác định độ sâu của dị vật nằm trong giác mạc. 3.3. T ác hại củ a dị vật Gây kích thích, cộm chói khó chịu. Gây nhiễm khuẩn (nhất là các dị vật trong nông nghiệp), từ đó gây viêm loét giác mạc, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh gây hoại tử giác mạc nhanh chóng. Gây viêm mủ nội nhãn. Để lại sẹo gây giảm thị lực. 3.4. X ử trí 3.4.1. DỊ vật ở kết m a c Gây tê kết mạc bằng cách rỏ dung dịch dicain 1%. Dùng vành mi hay ngón tay lật mi. Dùng thỏi bông ướt gạt lấy các dị vật nông. Rửa túi cùng bằng nước cất hoặc dung dịch muối đẳng trương cho hết các bụi nhỏ. Rỏ thuốc sát khuẩn. Nếu dị vật cắm sâu vào kết mạc thì: Sau khi gây tê, rạch kết mạc đúng vào nơi dị vật nằm. Dùng pince lấy dị vật ra. 12 Trường hợp không cặp lấy dị vật được, thì dùng kéo cắt một nếp kết mạc kèm theo cả dị vật. Cần chú ý: Đôi với các dị vật kết mạc, dù ở nông cũng không nên dùng kim hoặc thìa nạo nậy lên vì như vậy sẽ gây bầm máu che lấp dị vật. - Trường hợp dị vật là những mảnh thuỷ tinh nhỏ, khám bình thường sẽ khó thấy. Muôn phát hiện, phải dùng ánh sáng chéo khám kỹ mới phát hiện được. Khi tìm có thể rỏ thuôc xanh methylen hoặc fluorescein để làm lộ rõ dị vật. Lấy kẹp gắp hết các mảnh thuỷ tinh. Nêu dị vật là chất vôi, cần phải gắp sạch hết vôi trước khi rửa mắt và rửa cùng đồ. 3.4.2. Dị vật ở g iá c m ạ c a. Nguyên tắc _ Là một cấp cứu cần phải xử lý kịp thời. _ Nhưng phải hết sức tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn. _ Phải theo dõi những ngày sau khi lấy dị vật, tra thuốc kháng sinh để đê phòng nhiễm khuẩn, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh. b. Xử trí Cách xử trí khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của dị vật ở trên giác mạc. _DỊ vật nằm trên mặt giác mạc: + Gây tê bằng nhỏ dicain 1%. + Dùng thỏi bông thấm nước lấy dị vật nằm trên giác mạc dễ dàng. + Rỏ thuốc sát khuẩn. - Dị vật nằm ở lớp biểu mô giác mạc: + Gây tê tốt. (Dicaine 1%, rỏ 3 lần) + Phải lấy dị vật trong điều kiện ánh sáng tốt và bằng dụng cụ: kim tiêm, dao lấy dị vật... + Có khi phải dùng kính lúp hai mắt, hoặc qua kính hiển vi để lấy dị vật. + Cho mũi dụng cụ vào dưới dị vật, và nhẹ nhàng nậy dị vật ra. + Nếu ở chỗ dị vật khu trú đã hình thành "bụi cát", cần dùng nạo cạo cho sạch. + Sau khi lấy được dị vật, rỏ thuốc sát khuẩn và thuốíc mỡ kháng sinh. + Băng mắt nhẹ. Hẹn bệnh nhân đến khám lại ngay hôm sau. 3.4.3. Di vật n ằ m tro n g lớp m ô n h u c g iá c m a c Khi đã xác định dị vật nằm trong lốp mô nhục giác mạc, thì không nên dùng kim để nạy dị vật vì có nguy cơ đẩy nó vào trong tiền phòng. Cho bệnh nhân vào điều trị nội trú vi phải tiến hành phẫu thuật khá phức tạp vói điều kiện đầy đủ vê ánh sáng và phương tiện (kính lúp, đèn khe). Gây tê tại chỗ (rỏ dicain) kết hợp với gây tê vùng (tiêm novocain 4% sau nhãn cầu 1- 2ml). 14 Vành mi bằng dụng cụ hoặc bằng hai sợi chỉ khâu quan bờ mi trên và mi dưới. Cô' định nhãn cầu bằng đặt chỉ gần cơ thẳng trên. Có nhiều phương pháp kỹ thuật đế lấy dị vật. Những phương pháp có hiệu quả, dễ thực hiện nhất là tạo một vạt giác mạc. Dùng dao lá lúa (De Graefe) rạch hai đường nối nhau hình chữ V ở hai bên vị trí của dị vật, đỉnh chữ V hướng về vùng rìa, sâu dần đến độ sâu của dị vật (H2). Hình 2. Dị vật nằm trong mô Hình 3. Dị vật giác mạc một nhục giác mạc đầu nhô vào tiền phòng Dùng một mũi chỉ khâu vào đỉnh chữ V của vạt giác mạc và nâng nhẹ lên. Tách dần lốp mô nhục bằng dao cho tới dị vật. Nếu dị vật là kim loại có từ tính, cho đầu của máy nam châm vào hút lấy dị vật một cách dễ dàng. Nếu dị vật không thuộc kim loại hoặc là kim loại không có từ tính thì dùng pince lấy dị vật ra. Nếu dị vật còn để lại "bụi mắt", thì phải dùng nạo cạo cho sạch. Sau khi lấy được dị vật, dùng mũi chỉ ở đỉnh vạt giác mạc khâu vào góc giác mạc tương ứng. 15 Kết thúc phẫu thuật, rỏ thuốc sát trùng và băng kín mắt. Đốì vối các dị vật không có từ tính nằm trong các lớp sâu của giác mạc, còn có thể áp dụng phương pháp khoan không thủng giác mạc ở trên chỗ có dị vật: dùng khoan 5mm khoan sâu khoảng 0,2 - 0,3mm, tạo thành một đĩa giác mạc không xuyên thủng. - Dùng dao bóc tách đĩa giác mạc ra, nhưng không tách toàn bộ mà để lại một cái đầu. - Nâng đĩa giác mạc lên và gắp lấy dị vật ra. Sau đó đặt đĩa giác mạc lại chỗ cũ và khâu. 3.4.4. D ị vật g iá c m ạ c m ột d ầ u n h ô vào tiền p h ò n g Trường hợp này xảy ra khi có một cái gai, cái dằm chọc xuyên qua giác mạc. Loại này thuộc vết thương xuyên giác mạc kèm theo dị vật. Việc lấy dị vật ra gặp nhiều khó khăn: Trước tiên, cần xác định rõ vị trí của dị vật trong giác mạc, có khi may mắn dị vật giác mạc một đầu nhô vào tiền phòng, còn một đầu hơi nhô lên bề mặt giác mạc. Dùng spatun đưa sát ở bề mặt giác mạc, nếu dị vật chuyên động thì đầu dị vật còn nhô ra ngoài. Trong trường hợp này, chọn một kẹp nhỏ kẹp chặt vào đầu dị vật mà kéo từ từ ra ngoài. Điều đáng lo ngại nhất là đẩy dị vật chui hẳn vào trong tiền phòng. Đề phòng biến cố' này, có thể dùng con dao lá lúa (De Graefe) chọc vào tiền phòng, di gần sát dưới dị vật và xuyên về phía đối lập của giác mạc, ra khỏi tiền phòng. 16 Phẫu thuật này được tiến hành sau khi gây tê tốt. Rỏ thuốc làm co đồng tử trước, vừa để bảo vệ bao trước của thể thuỷ tinh, vừa đề phòng dị vật di chuyển vào hậu phòng. Sau đó rạch giác mạc ở vị trí dị vật, đưa vào lưỡi dao lá lúa làm chỗ dựa. Tách giác mạc cho đến dị vật và dùng kẹp lấy dị vật ra. 3.4.5. N h iều dị vật n ằ m tro n g ch iều dầy g iá c m ạ c (thường hay gặp sau vụ nổ, bệnh nhân có thể bị sốc) - Trước hết phải chông sốc. - Rửa sạch mắt và vùng xung quanh cho bệnh nhân. - Lấy hết các dị vật ở mắt, da mi. - Phải dùng đèn khe hoặc máy sinh hiển vi kiểm tra: giác mạc có bị xuyên thủng không , phát hiện sô" lượng và vị trí của dị vật trong chiều dày giác mạc. Chụp X quang hốc mắt để phát hiện dị vật trong nhãn cầu. - Khi cấp cứu, không nên cố gắng lấy hết các dị vật ở giác mạc. Lấy trước các dị vật nông. Các dị vật còn lại có xu hướng đi nông dần ra mặt ngoài của giác mạc và được lấy ra dần. Chú ý: có một số dị vật, nhất là loại không có từ tính, có thể ở sâu trong giác mạc mà không gây phản ứng gì. 3.4.6. L ô n g sâ u bo vào m ắt Bệnh nhân đến vì sâu bọ (bọ nẹt, sâu róm) rơi vào mắt. ĐẠI HỌC THAI NGUVtịv 1SUNG TÂM HỌC L iậ l 17 Cảm giác đau nhức, buốt ơ măt, sợ ánh sáng, chảy nưóc mắt. Mi mắt và kết mạc: phù nề, cương tụ. Khám kỹ bằng ánh sáng tốt, kính lúp hai mắt, đèn khe hoặc máy sinh hiển vi. Lông sâu bọ, hoặc sâu róm có thể nằm nông trên kết mạc, giác mạc, có thể nằm sâu trong các lớp của giác mạc. Xuyên qua giác mạc vào sâu trong tiền phòng, gây phản ứng viêm nặng do độc tố, hoặc do tác dụng cơ học như một dị vật. X ử trí: - Rỏ dicain 1% gây tê. Dùng kẹp gắp lấy những cái lông cắm nông ở kết mạc, giác mạc qua kính lúp hoặc máy sinh hiển vi. Vì đường kính của lông sâu bọ rất bé (dưới 0,00lmm) nên nhiều khi cặp lấy ra khó. Phải chọn kẹp thích hợp, hai đầu của kẹp phải khép kín (có thể dùng kẹp Arruga), cặp dần về mặt ngoài giác mạc và nhô đầu ra ngoài, sẽ dùng kẹp lấy ra. - Rỏ thuốc: dicain 1%, chlorocid 0,4%. - Nếu có phản ứng mông mắt thể mi, rỏ thuốc giãn đồng tử, rỏ cortison (nếu không có xước giác mạc). - Nếu cần, cho thuốc an thần, giảm đau. - Dùng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn. 18 P hần III CHẤN THƯƠNG XUYÊN NHÃN CÀU Chấn thương là một trong những nguyên nhân gây mù loà quan trọng. Nam giới hay bị chấn thương hơn nữ giới và đa sói gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi. Chấn thương đụng giập thường hay gặp hơn chấn thương xuyên nhãn cầu. Những vết thương hở ( vết thương xuyên có hay không có dị vật nội nhãn) là nguyên nhân chính dẫn đến khoét bỏ nhãn cầu. Các yếu tố gây giảm thị lực bao gồm: sẹo đục giác mạc, máu tiền phòng và biến chứng tăng nhãn áp, đục thể thuỷ tinh hay lệch thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính, rách võng mạc, đứt chân võng mạc và bong võng mạc, tổn hại hoàng điểm và thị thần kinh do đụng giập, teo nhãn cầu. Phẫu thuật có thể chữa được nhiều loại tổn thương. Gần đây tiên lượng về vết thương nhãn cầu hở đã được cải thiện nhiều nhò có vi phẫu thuật, hiểu biết về sinh lý bệnh chấn thương mắt và về quá trình liền sẹo vết thương. 1. GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG XUYÊN Winthrop (1980) đã nghiên cứu giải phẫu bệnh trên 34 mắt bị chấn thương xuyên nặng. 32 ca trong sô" đó có bong võng mạc, 27 ca có co kéo lên võng mạc. Một tuần lễ sau chấn thương có hiện tượng tăng sinh tê bào nội nhãn và 6 tuần lễ sau có tạo màng thể mi. Ớ những mắt có vết thương vùng rìa hay vết thương củng mạc kèm theo kẹt thể thuỷ tinh, dịch kính hay máu, hiện 19 tượng tạo màng xuất hiện sớm, 2 tuân lê sau chấn thương. Các yếu tô" đi kèm phản ứng tăng sinh bao gồm vị trí của vết thíương, vết thương có được đóng kín hay không, có kẹt tổ chức vào mép vết thương hay không, mức độ tổn hại của các tổ chức nội nhãn như mông mắt, thể thuỷ tinh, dịch kính, có xuất huyết dịch kính nhiều hay không. Freitag (1992) thấy tỷ lệ bong võng mạc là 96% trên những mắt bị khoét bỏ do vỡ nhãn cầu. Bong hắc mạc xuất huyết ở 92%, đụng giập hay mất thể mi ở 76% các trưòng hợp. 2. SINH LÝ BỆNH VẾT THƯƠNG XUYÊN Phản ứng liền vết thương ỏ mắt tương tự như ở các nơi khác trong cơ thể, thường dẫn đến bong võng mạc do co kéo sau chấn thương xuyên. Phản ứng viêm ban đầu kèm theo hiện tượng vỡ hàng rào máu - võng mạc, các tế bào phân tán vào trong nội nhãn (bao gồm bạch cầu đa nhân, đại thực bào, nguyên bào xơ và nguyên bào xơ cơ). Các tế bào này co rút và sinh ra collagen. Co rút lên khung dịch kính tạo ra bong võng mạc do co kéo. Từ cuối thập kỷ 70, nhiều tác giả đã nghiên cứu sinh lý bệnh bong võng mạc co kéo do chấn thương xuyên trên mô hình súc vật. Tạo vết thương củng mạc dài 8mm ở vùng pars plana, gây thoát dịch kính, do vậy không có tổn hại võng mạc và thể thuỷ tinh. Sau đó khâu đóng lại vết thương bằng vi phẫu thuật. Tiêm nước muối sinh lý hay chất thể thuỷ tinh lấy từ một con khỉ khác vào trong dịch kính của những con khỉ này, bong võng mạc không xảy ra. Tuy nhiên, 73% sô' mắt bị gây chấn thương có bong võng mạc do co kéo nếu tiêm 0,5ml máu vào khoang dịch kính. 20 Trên các mô hình súc vật, vị trí của chấn thương xuyên có vai trò quan trọng trong việc phát sinh bong võng mạc. Tạo vết thương dài 8mm xuyên qua củng mạc, hắc mạc và võng mạc ở nhiều vị trí khác nhau. Khi vết thương ở vùng xích đạo, bong võng mạc chỉ xảy ra ở 16% sô" mắt. Vết thương xuyên qua võng mạc chu biên hay thể mi chỉ gây bong võng mạc ở 14% số’ mắt. Nhưng nếu vết thương ở vùng ora serrata, tỷ lệ bong võng mạc là 78%. Có thể là do tổn thương nền dịch kính và do lực co kéo tác động lên mép vết rách võng mạc. 3. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI PHAU t h u ậ t Trưóc khi phẫu thuật cần khai thác bệnh sử (từ bản thân bệnh nhân, gia đình và những người chứng kiến), qua đó có thể xác định loại và mức độ tổn hại nhãn cầu. Ngoài giá trị pháp y, bệnh sử có thể giúp xác định có hay không có chấn thương xuyên, có dị vật nội nhãn hay không hay trước đó mắt có mắc bệnh gì khác hay không. Cũng cần xác định xem có những chấn thương gây đe doạ tính mạng trước khi xử trí các tổn hại ở mắt. Khi khám mắt cần xác định thị lực nhìn xa và nhìn gần. Thị lực lúc ban đầu giúp cho tiên lượng kết quả về sau. Nếu bệnh nhân có thị lực lúc nhập viện là 1/10 thì có cơ may duy trì được mức thị lực 1/10 hay cao hơn ở 94% số trường hợp. Có một số tác giả sử dụng điện võng mạc kích thích (flash visual evoked potential - VEP), thấy rằng bệnh nhân có VEP bình thường thì có mức thị lực trung bình sau này là 2/10, trong khi những người không có đáp ứng sẽ có mức thị lực sau này là bóng bàn tay. Trái lại nếu thấy ghi thị lực là sáng tối âm tính hay không có cảm nhận sáng tối thì rất hãn hữu thị lực mới 21 được hồi phục. Nếu bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu không có cảm nhân sáng tối, các tổ chức bị tổn hại nặng thì nên khoét bỏ nhãn cầu sớm. Nếu nghi ngò có thê còn cảm giác sáng tốỉ hay trạng thái tinh thần của bệnh nhân không tốt thì nên cố gắng bảo tồn nhãn cầu. Sau đó trong thời gian hậu phẫu, nếu bệnh nhân vẫn không cảm nhận được ánh sáng thì khoét bỏ nhãn cầu. Sau khi xác định thị lực, cần đánh giá diện tổn thương, tránh gây tổn hại thêm cho mắt đã bị chấn thương. Tránh ép lên nhãn cầu vì có thể làm cho tổ chức nội nhãn phòi ra ngoài. Nếu bệnh nhân không hợp tác, cần khám có gây mê. Hình 4. Vết thương nhãn cầu hở do một vật sắc gày ra. Rách củng mạc dài xấp xỉ 6mm, có phòi kẹt tổ chức hắc mạc. Có những trường hợp tổn thương rất rõ ràng (H4), có một sô' trường hợp vỡ củng mạc có thể bị dấu dưới kết mạc còn nguyên vẹn (H5). Bước đầu tiên trong chẩn đoán và xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu là phải nghi ngờ có hay không. Sau chấn thương đụng giập, có thể có vỡ nhãn cầu. Đe chẩn đoán vỡ nhãn cầu trong chấn thương đụng 22 giập cần dựa vào: xuất huyết nội nhãn hay quanh nhãn cầu từ mức độ vừa phải đến nặng, thị lực rất kém (bóng bàn tay hay thấp hơn), xuất huyết hay phù nể kết mạc, đục môi trường trong suôt, thó sợi dịch kính hướng về phía có thể có tổn hại củng mạc, tiền phòng sâu bất thường và nhãn áp thấp. Nhưng cần lưu ý rằng ngay cả khi có vỡ củng mạc, nhãn áp vẫn có thể bình thường hay thậm chí còn tăng cao. Dùng siêu âm có thể phát hiện được vỡ củng mạc. Tuy nhiên nếu kết quả âm tính thì vẫn không loại trừ được có thể có vết thương đã tự bịt kín. Chụp CT.Scan có thể phát hiện được những vết thương củng mạc tự liền (hình ảnh củng mạc bị mất độ cong). Khi có dị vật nội nhãn (DVNN), điều quan trọng là phải xác định được đường vào và đường thoát ra của dị vật, phải đánh giá các tổn thương ở bán phần sau. Nên khám cẩn thận ngay từ lần đến khám đầu tiên vì sau này có thể giác mạc bị mờ đục, máu tiền phòng, đục thể thuỷ tinh hay xuất huyết dịch kính loang rộng gây trở ngại việc quan sát. Hình 5. Xuất huyết dưới kết mạc và phù kết mạc sau chấn thương đụng giập. Khám mắt thấy nhãn áp thấp và xuất huyết dịch kính. Thăm dò nhãn cầu thấy rách củng mạc ỏ bên dưới chỗ bám của cơ trực ngoài. 23 Hình 6. Siêu âm B thấy có kẹt dịch kính, hướng về vị tri có vỡ củng mạc Hình 7. Lỗ thủng mống mắt phía dưới do dị vật nội nhãn gáy ra 24 Hình 8. Xuất huyết dịch kính nhẹ và dị vật nội nhãn nằm trên võng mạc ngay dưới đĩa thị. Nhưng vài giờ sau, xuất huyết dịch kính ổ ạt làm cho không thể quan sát được đáy mắt. 4. CHẨN ĐOÁN HỈNH ẢNH Nên chụp X quang hay làm siêu âm với tất cả các trường hợp có chấn thương xuyên, có dị vật nội nhãn và nhất là khi đục môi trường trong suốt gây trở ngại quan sát bán phần sau. Chụp X quang là cách đơn giản nhất để xác định DVNN. Trong nhiều năm qua đã có nhiều tiến bộ trong khu trú dị vật với chụp X quang thường. Chụp hốíc mắt theo tư thế Caldwell hay Waters có thể xác định được dị vật cản quang nhưng không thể khu trú được vị trí của dị vật. Dùng kính tiếp xúc Comberg hay khu trú đặt ở bên ngoài kiểu Sweet cho phép khu trú được tốt hơn, nhưng kỹ thuật phức tạp, có khi lại còn gây thêm tổn thương cho nhãn cầu. Chụp cắt lớp có xử trí phần mềm vi tính (computerized tomography- CT) đã trở thành phương pháp cơ bản để chẩn đoán vỡ nhãn cầu, phát hiện và khu trú DVNN vi độ chính xác cao và có nhiều ưu điểm khác (H9). Phần mềm 25 của may tính có khả năng kết hợp nhiều lát cắt hốc mắt liên tiếp nhau, tái tạo theo không gian ba chiều và thê là ta có thể hình dung ra các cấu trúc giải phẫu con mắt và vị trí khu trú của dị vật. Không cần phải thao tác gì nhiều lên nhãn cầu, có thể xác định được một lúc nhiều dị vật, dị vật ở trong hay ngoài nhãn cầu, ở bán phần trước hay bán phần sau rất dễ dàng nhận thấy, có thể làm trên bệnh nhân kém hợp tác. Nên chụp cắt lốp hai bình diện (đứng và ngang) để khu trú dị vật một cách chính xác. Chụp CT Scan cho phép xác định DVNN có đường kính 0,5mm hay hơn nữa, có thể phân biệt được các dị vật kim loại hay không phải kim loại và có thể xác định thành phần của nhiều dị vật không phải kim loại. Tuy nhiên, chụp CT Scan có một sô" đặc điểm như: không thể phân biệt được các kim loại khác nhau, có thể bỏ sót các dị vật bằng gỗ và không thể ưu việt hơn siêu âm trong đánh giá bong võng mạc hay xuất huyết dịch kính (H10). Hình 9. Chụp CT Scan cắt lớp theo trục nhãn cấu cho thấy nhiều dị vật trong mắt phải 26 Hình 10. Siêu âm B độ phân giải cao thấy có rách củng mạc phía sau, bong võng mạc khu trú và xuất huyết dịch kính ở phía trên. Mắt bị dao đâm. Có thể dùng cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) để xác định và khu trú DVNN, nhưng cần lưu ý dị vật kim loại có thể di động khi chụp cộng hưởng từ gây ra xuất huyết nội nhãn. Khi nghi ngờ có vết thương xuyên, nên chụp CT Scan cắt ngang và đứng theo chiều trưóc sau (lớp cắt 5mm) Nam châm bẽn ngoài Cắt dịch kính và dùng pince Mở trực tiếp củng mạc (dị vật ở phía trước) hay nam châm hay pince gắp Mở trực tiếp củng mạc (dị vật ở phía trước) hay cắt dịch kính dùng pince gắp. Cắt dịch kính và dùng pince gắp đưa dị vật qua vùng pars plana hay vùng rìa giác mạc Cắt dịch kính, dùng pince gắp, dùng nam châm. Cắt dịch kính và dùng pince. Cắt dịch kính, dùng pince gắp, dùng nam châm. Cắt dịch kính và dùng pince. Cắt dịch kính và dùng pince đưa dị vật qua vùng pars plana hay vùng rìa giác mạc 49 6.2. Phương pháp lấy dị v ậ t nội nhãn 6.2.1. L ấy b ằ n g n a m ch ă m Có thể dùng nam châm từ bên ngoài để lấy dị vật từ tính (H24) theo cách trực tiếp hay gián tiêp. Cách trực tiếp là đặt nam châm trên đường rạch củng mạc tương ứng với vị trí dị vật (H25). Muốn làm được như vậy thì dị vật cần nằm ở trước vùng ora serrata hoặc trong võng mạc hay dưới võng mạc. cầ n quan sát và khu trú dị vật bằng máy soi đáy mắt gián tiếp. Rạch củng mạc trực tiếp trên vùng tương ứng với vị trí của DVNN, đường rạch có hình chữ T, điện đông trên nền hắc mạc. Đường rạch củng mạc phải đủ rộng để DVNN đi ra, tức là đường rạch phải lớn hơn kích thưóc của DVNN l-2mm. Sau đó dùng nam châm áp từ ngoài vào để hút DVNN qua hắc mạc, có thể dùng pince gắp hỗ trợ. Khâu đóng lại đường rạch củng mạc. Trong một sô' trường hợp đặc biệt, nếu có vết rách võng mạc cần xử trí bằng lạnh đông, quang đông xung quanh vị trí có DVNN và đặt độn củng mạc. Cách gián tiếp là đặt nam châm ở vị trí lấy dị vật trên vùng pars plana, càng gần chỗ dị vật càng tốt. Mở củng mạc và điện đông lên tổ chức hắc mạc. Hình 24. Lấy dị vật nội nhan bằng nam châm. 50 Hướng đầu nam châm sao cho dị vật bị hút ra mà không gây tổn hại các cấu trúc nội nhãn. Nếu dùng nam châm đường ngoài, do tác động của từ trưòng, DVNN có thể va đập vào võng mạc phía trước hay vào mặt sau thể thuỷ tinh. Cách làm gián tiếp chỉ thích hợp với DVNN trong dịch kính nhỏ, có từ tính (H26) hay DVNN trên bề mặt võng mrạc nhưng không có bao xơ xung quanh. Bất lợi của việc dùng nam châm là đòi hỏi phải khu trú DVNN chính xác. Nếu dùng không đúng dễ gây tổn hại võng mạc, nền dịch kính hay thể thuỷ tinh. Hình 25. Lấy dị vật nội nhãn. A. Nam châm tắt. B. Nam châm bật 51 Có loại nam châm nội nhãn (H24) được dùng cùng với cắt dịch kính qua vùng pars plana, khi có kẹt tổ chức nội nhãn, các tổn hại khác đi kèm hay đục môi trường trong suốt. Loại nam châm này có tác dụng hút vói một hướng nhất định nhưng lại không mạnh bằng nam châm áp từ ngoài vào. Nên chuyển dị vật sang pince nội nhãn ra trước khi đưa dị vật ra ngoài (H27 B). Hình 26. Sơ đồ lấy dị vật có từ tính trong dịch kính qua đường rạch củng mạc ở vùng pars plana bằng nam chắm áp từ ngoài vào. 52 6.2.2. Lây dị vát b ằ n g cá ch cắ t dich kính Các nghiên cứu cho thấy không có khác biệt vê thị lực giữa các đường lấy DVNN. Nhưng việc chọn phương pháp lấv dị vật là tùy thuộc vào loại DVNN và các tổn thương nhãn cầu kèm theo. Lấy dị vật bằng nam châm áp từ phía ngoài được áp dụng cho dị vật trong dịch kính có từ tính nhỏ, có thể quan sát được và không mắc vào tố chức củng như không có bao xơ xung quanh. Với DVNN nằm hơi ra phía trước, bị vùi trong võng mạc hay hắc mạc mà không có bao xơ xung quanh, thì cách lấy qua đường rạch trực tiếp từ củng mạc xuống là phù hợp. c ắ t dịch kính qua vùng pars plana là dùng pince để gắp dị vật được áp dụng khi DVNN không có từ tính (H28), nằm quá ra sau, bị mắc vào tổ chức (H29), đục môi trường trong suốt gây trở ngại việc quan sát DVNN hay khó soi đáy mắt, phôi hợp với những tôn hại khác cần phải cắt dịch kính, cắt thể thuỷ tinh hoặc có những dấu hiệu của viêm nội nhãn. Khi khó quan sát DVNN do đục thể thuỷ tinh hay xuất huyết dịch kính, cần phải cắt thể thuỷ tinh hay cắt dịch kính. Nếu DVNN không bị mắc hay có bao xơ bao quanh, có thể dùng nam châm nội nhãn để hút vào dị vật, đưa nó vào chính giữa khoang dịch kính và chuyển dị vật sang pince gắp. Nếu dị vật có đường kính lón hơn 5mm thì có thể đưa dị vật ra ngoài tiền phòng và rạch giác mạc vùng rìa để lấy ra (H30). Có rất nhiều loại nam châm nội nhãn, có loại có th ế điều chỉnh được độ dài để cho có thể dễ dàng chuyển dị vật sang pince gắp. Nếu dị vật không từ tính, dùng pince gắp nội nhãn và dùng kim có lắp đầu mềm silicon hút nhẹ lên DVNN. 53 Hình 27.A) Sơ đồ cho thấy DVNN nằm trên bề mặt võng mạc. cắt dịch kính. Giải phóng DVNN ra khỏi bao xơ và dùng nam châm để hút ra khỏi bề mặt võng mạc. B) Trước khi lấy dị vật ra khỏi mắt, chuyển dị vật sang một cái pince trước khi đưa ra ngoài. 54 Hình 28. Sơ đồ cho thấy DVNN không có từ tính nằm gần bề mặt võng mạc. Sau khi cắt dịch kính qua vùng pars plana, dùng pince gắp dị vật. Hình 29. Sơ đồ cho thấy DVNN bị mắc vào tổ chức nội nhãn. Giải phóng dị vật ra khỏi các tổ chức mà nó mắc vào trước khi dùng pince gắp ra. 55 Hình 30. Sơ đồ cho thấy cách lấy dị vật nội nhãn lớn qua đường rạch vùng rìa. Nếu dị vật quá lớn không thể gắp bằng pince thông thường được, có tác giả dùng pince gắp sỏi niệu quản để gắp. Cần đặc biệt cẩn thận khi lấy dị vật ra khỏi mắt. Kẹp dị vật thật chắc và chọn chiều dị vật có kích thước nhỏ nhất để đưa ra. Khi một phần dị vật đã ra ngoài, chuyển sang dùng pince lớn hơn để lấy ra (H30). Có khi DVNN bị tuột ra khỏi pince và rơi lên trên hoàng điểm gây tổn thương. Có thể bơm dịch lỏng PFC để bảo vệ hoàng điểm trong khi lấy DVNN. Chất lỏng PFC không có tác dụng đỡ những dị vật bằng kim loại. Những dị vật nhẹ có thể kẹt ở lớp dịch mỏng ở mép khôi dịch lỏng PFC rất khó lấy và gây tổn thương võng mạc. Tuỳ theo vị trí của tổn thương võng mạc do DVNN gây ra mà có thể quang đông hoặc độn võng mạc bằng khí (H32). 56 Hình 31. Có thể dùng pince niệu quàn để lấy DVNN rất lớn. Hình 32. A. Quang đông quanh vị trí DVNN tác động lên võng mạc cạnh gai thị. B. Kết quả 2 tháng sau khi lấy DVNN. 57 6.2.3. B o n g vỏng m ac và đôn võng m a c b ă n g khí. Nếu có bong võng mạc trước khi mô, cần xứ trí bang cắt dịch kính qua vùng pars plana, độn củng mạc. hàn vêt rách, độn võng mạc bằng khí, dầu silicon tuỳ theo phương pháp lấy DVNN, môi trường có trong suốt hay không . Một sô nghiên cứu cho thấy độn củng mạc dự phòng có tác dụng khi không có bong võng mạc hay không rõ vết rách. Các tác giả thường tranh cãi về phương pháp hàn võng mạc ở nơi có dị vật trong võng mạc. Có người chủ trương quang đông hay lạnh đông trưóc khi mổ để gây dính hắc võng mạc ở nơi có dị vật. Có người cho rằng hắc võng mạc tự dính vào nhau ở nơi có dị vật, quang đông hay lạnh đông sẽ gây tăng sinh xơ, gây rách võng mạc, xuất huyết và làm cho tình trạng xấu đi. Gây dính hắc võng mạc, lấy bỏ hoàn toàn dịch kính phía sau và độn củng mạc chỉ được làm khi có bong võng mạc lúc lấy DVNN. 6.2.4. Viêm m ủ nội n h ã n Trong giai đoạn cấp cứu chấn thương, các triệu chứng của viêm mủ nội nhãn bị che lấp. Dị vật hữu cơ rất dễ gây viêm mủ nội nhãn. Tỷ lệ viêm mủ nội nhãn tăng lên nếu thể thuỷ tinh bị tổn hại do chấn thương. Dị vật nội nhãn để lâu quá 24 giờ cũng là lý do làm cho viêm mủ nội nhãn dễ xẩy ra (tỷ lệ tăng lên gấp 4 lần). Nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh đa số' là tụ cầu (45%), trực khuẩn chỉ chiếm 36%. Nhưng nếu nhiễm tụ cầu thì tỷ lệ khỏi bệnh lại cao hơn là nhiễm trực khuẩn. Thành phần của DVNN không có ý nghĩa trong việc khởi phát viêm nội nhãn. Nhưng tỷ lệ viêm mủ nội nhãn tăng lên nếu là dị vật bẩn. 58 Nếu có dấu hiệu viêm nội nhãn cầu, dùng kháng sinh nội nhãn và kháng sinh toàn thân phối hợp với tra kháng sinh đậm đặc tại chỗ hay tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu. Nghiên cứu cũng cho thấy các bệnh nhân bị chấn thương xuyên nhãn cầu có hay không có DVNN cần được dùng kháng sinh dự phòng đường uống trong 2 - 3 ngày. Tuy nhiên ít kháng sinh đi được qua hàng rào máu - mắt. Ciprofloxacin qua được hàng rào máu - mắt nếu dùng đường uống liên tục. Không nên dùng các aminoglycosid đường tĩnh mạch vì nguy cơ gây độc và không thấm được vào trong dịch kính. 6.2.5. C ortico steroid Hiện vẫn chưa thống nhất về quan điểm dùng corticosteroid trong viêm mủ nội nhãn. Corticosteroid ngoài tác dụng chống viêm còn có nguy cơ làm cho nhiễm khuẩn nặng thêm. Nếu được dùng thì nên sử dụng liều lượng sau: tiêm vào trong dịch kính (dexamethason 400fig/0,lcc), tiêm cạnh nhãn cầu (Decadron 4 - 12mg) và dùng toàn thân (prednison 0,7 - l,0mg/kg/ngày). Vì nguy cơ bị viêm nội nhãn cao nên cần lấy DVNN sớm và nuôi cấy DVNN hay bệnh phẩm dịch kính hay thuỷ dịch. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị viêm nội nhãn giảm rất nhiều nếu lấy DVNN ra sốm (trước 24 giờ). Để lâu dễ tạo bao xơ quanh dị vật làm cho phẫu thuật rất khó khăn hoặc dễ gây nhiễm kim loại. Nếu DVNN đã nằm trong mắt một thời gian dài thì cần phải thận trọng, nhất là khi đã có bao xơ vây quanh. Có thể chỉ cần theo dõi điện võng mạc. Nếu thấy điện võng mạc giảm sút thì phải lấy DVNN. 59 6.2.6. N h iễm kim loại a. N hiễm sắt Nhiễm sắt xẩy ra khi có DVNN bằng sắt. Các ion sắt tích tụ trong nội nhãn gây đục thể thuỷ tinh, glôcôm, viêm màng bồ đào và thoái hoá võng mạc. Ngoài ra còn có đổi màu mông mắt, giãn đồng tử hay đồng tử không có phản xạ. Điện võng mạc bị ảnh hưởng trưóc khi thị lực giảm. Các biểu hiện của điện võng mạc gồm có giảm biên độ sóng bêta, thòi gian đáp ứng bình thường. Ngoài ra còn có đáp ứng tối và điện nhãn cầu bất thường. Nghiên cứu cho thấy dị vật ở phía sau có tiên lượng xấu hơn nếu dị vật ở thể thuỷ tinh hay ở bán phần trước. b. N hiễm đồng DVNN bằng đồng nguyên chất có thể gây phản ứng viêm nặng, thậm chí sinh mủ giống như viêm mủ nội nhãn. Vì thê cần lấy dị vật ra thật nhanh để tránh teo nhãn cầu. Các hợp chất có đồng ít gây phản ứng viêm hơn. Các triệu chứng tương tự như nhiễm đồng nội sinh trong hội chứng thoái hoá gan nhân đậu, gồm có vòng Kayser - Fleischer, đục dưới bao trước thể thuỷ tinh, đục thể thuỷ tinh hình hoa hướng dương, mông mắt và dịch kính có màu xanh lục, lắng đọng các tinh thể chiết quang trên màng ngăn trong tạo thành một lốp có màu xanh lục nhạt. Bệnh thường xuất hiện khi DVNN có chứa >85% đồng. Nếu hàm lượng đồng <85% thì ít có biến chứng hơn. 6.3. C ác biến chứng m uộn Mất bù trừ giác mạc có thể xuất hiện do rách giác mạc hay do phẫu thuật sau đó gây ra. Có thể ghép giác mạc. 60 Glôcôm có thể xuất hiện trực tiếp do chấn thương, hoặc do phẫu thuật sau đó. Màng đồng tử có thể do tăng sinh từ vết rách củng mạc phía trước phát triển vào diện đồng tử hay do tăng sinh tổ chức thứ phát sau viêm. Nêu màng đồng tử rộng, có thể gây bong thể mi và nhãn áp hạ. Các biến chứng xảy ra ở bán phần sau bao gồm màng trước võng mạc vùng hoàng điểm (H33). Bong võng mạc có vết rách hay do co kéo rất dễ xảy ra vì các vết rách củng mạc ít nhiều đều có kẹt tổ chức nội nhãn (dịch kính và có thể cả võng mạc). Đa sô" cần phải cắt dịch kính. Có trường hợp tăng sinh nội nhãn không thể kiểm soát được gây bong võng mạc tái phát và nhãn áp hạ do mất chức năng Hình 33. Màng trước võng mạc xuất hiện 6 tháng sau khi lấy DVNN bằng kim loại. 6.4. Nhãn viêm giao cảm Nhãn viêm giao cảm là tình trạng viêm màng bồ đào ở cả hai mắt với đặc điểm là các tê bào bán liên và lympho 61 thâm nhiễm thành dạng nốt. Bệnh khởi phát rất kín đáo, tiến triển nặng nề và thường rất hay tái phát. Nguyên nhân chính xác hiện vẫn chưa rõ, nhưng đại đa sô xảy ra sau chấn thương xuyên nhãn cầu hay phẫu thuật mắt (nhất là sau cắt dịch kính qua vùng pars plana). Viêm thường xảy ra ở mắt bị chấn thương (còn gọi là mắt kích thích) trong vòng 1 - 2 tháng, và tiếp theo là viêm xảy ra tương tự ở mắt đồng cảm. Mắt bị chấn thương biểu hiện viêm màng bồ đào mức độ nhẹ, dày mống mắt và đồng tử không phản ứng vỏi ánh sáng. Bờ đồng tử có những hạt mống mắt, có tủa sau giác mạc. Mắt đồng cảm có viêm màng bồ đào mức độ nhẹ, tủa sau giác mạc, sợ ánh sáng và đau nhức. Mống mắt dày và không phản ứng, tạo màng đồng tử và có thể dẫn đến tăng nhãn áp thứ phát. Đáy mắt có cương tụ hắc mạc, những chấm trắng gọi là nốt Dalen - Fuchs và có thể có bong võng mạc do xuất tiết. Nguy cơ bị nhãn viêm đồng cảm sẽ rất thấp nếu mắt bị chấn thương được khoét bỏ trong vòng 2 tuần đầu sau chấn thương. Vì thê nên cố gắng xử trí trong thòi gian này, đã có báo cáo nhãn viêm giao cảm xảy ra 5 ngày sau chấn thương. Khi đã có chẩn đoán nhãn viêm giao cảm thì không cần thiêt phải chỉ định khoét bỏ mắt bị chấn thương do không có tác dụng. Nhiều khi mắt bị chấn thương lại có thị lực còn khá hơn là mắt đồng cảm. Nhưng nếu mắt bị chấn thương không còn chức năng thì có thể khoét bỏ. Corticosteroid là nền tảng trong điều trị nhãn viêm giao cảm. Nhãn viêm giao cảm có 60% cơ may để đạt được 62 thị lực ở mức 5/10 hay cao hơn thê (H34). Lúc đầu dùng liêu corticosteroid cao, sau đó hạ liều dần dần trong vòng 1 - 2 năm. Đôi khi phải dùng thêm các thuốc gây độc tê bào nếu thấy đáp ứng với corticosteroid chưa đủ. sử dụng corticosteroid ngay từ lúc bị chấn thương không có tác dụng phòng nhãn viêm giao cảm. Hình 34. A. Mắt bèn kia của một bệnh nhân đả có một mắt bị chấn thương xuyên 2 tháng. Bệnh nhân bị nhãn viêm giao cảm, bong biểu mô sắc tố. B. Sau khi dùng corticosteroid toàn thân 3 tháng, các triệu chứng giảm nhiều. 63 7. CÁC KỸ THUẬT CẮT DỊCH KÍNH cơ BÀN Nhò vào sự phát triển của các kỹ thuật mô dịch kính võng mạc mà nay đã có thể điều trị được những dạng bong võng mạc phức tạp. Cùng vói phẫu thuật dịch kính đã có nhiều dụng cụ mới ra đời, giúp cho phẫu thuật viên được thuận tiện hơn trong công việc. Để phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng pars plana thành công, cần phải có đầy đủ trang thiết bị. Sau đây chúng tôi bàn đến sinh hiển vi phẫu thuật, chỗ để tì tay, hệ thống dịch truyền và nhiều trang thiết bị khác. 7.1. Sinh hiển vi phẫu th u ật Phẫu thuật dịch kính thường được thực hiện ỏ nơi có sinh hiển vi phẫu thuật. Tuy nhiên nếu điều kiện không cho phép thì có thể dùng đèn soi đáy mắt gián tiếp và cắt dịch kính. Sinh hiển vi có ưu điểm là tạo cảm giác hình nổi khi thao tác bằng hai tay. Phẫu thuật viên dùng bàn đạp để điêu chỉnh máy lên xuống và sang hai bên, hoặc điều chỉnh độ sáng. Bên cạnh đó cần có kính tiếp xúc có thể tạo góc quan sát rộng, từ 68° - 130°. ở máy sinh hiển vi có lắp thiết bị chuyển ảnh từ đảo ngược sang chiều thuận để cho phẫu thuật viên thao tác được thuận lợi. Trong khi đó người phụ vẫn nhìn thấy ảnh đảo ngược. 7.2. B àn m ổ Bàn mổ phải có chỗ tì tay cho phẫu thuật viên ở ngang mức đầu của bệnh nhân. Ngoài ra còn có thể tì tay lên trán bệnh nhân. Bàn mổ phải nâng lên hạ xuống được, có thể nâng đầu lên hay hạ thấp đầu xuống để cho bệnh 64 nhân được thoải mái, nhất là những người bị thoái hoá đốt sông cổ hay không thể nằm thẳng trên bàn được. 7.3 Dụng cụ cắ t dịch kính Dụng cụ cắt dịch kính bao gồm máy cắt và hút để có thể lấy được dịch kính đặc ra một cách an toàn. Một hệ thông máy hoàn chỉnh cần có bộ phận truyền dịch để duy trì áp lực và thể tích nội nhãn, hệ thông hút và cắt cùng với nguồn sáng. Có máy nguồn sáng được lắp vào đầu kim truyền dịch. Tuy nhiên nếu dùng các dụng cụ riêng rẽ thì dễ điều khiển hơn và dễ quan sát hơn Đầu cắt dịch kính hoạt động theo kiểu lưỡi dao di động theo chiểu trước sau. Đầu cát dịch kính có thể vừa cắt, vừa hút. Đầu phát sáng riêng. Kim truyền dịch được khâu vào củng mạc. Dùng đầu phát sáng qua sợi quang học có thể chiếu sáng được ở các góc độ khác nhau. Loại đầu phát sáng lắp cùng đầu truyền dịch có nhược điểm là không đưa lại gần vị trí cần chiếu sáng được. 7.4 Hệ thông tru yền dịch Truyền dịch qua đầu kim khâu ccT định vào củng mạc ở phía thái dương trong. Thường dùng loại đầu kim truyền dài 4mm, khâu cô' định bằng chỉ Vicryl 6-0, khâu theo kiểu khâu bắt chéo. Cần kiểm soát áp lực dịch truyền vào bằng cách điều chỉnh độ cao của chai dịch truyền. Chảng hạn có thể tăng áp lực dịch lên để cầm máu bằng cách nâng cao chai dịch lên tạm thời. Một sô" người cho thêm epinephrin vào dịch truyền để duy trì giãn đồng tử trong khi mổ, hay thêm 65 3ml dextrose để phòng đục thể thuỷ tinh khi mô ỏ những người mắc bệnh đái tháo đường. Nhãn áp phụ thuộc vào độ cao của chai dịch truyền và lực hút dịch ra. Có thê dùng bàn đạp để điều chỉnh lực hút của máy cắt dịch kính. Điều chỉnh lực hút tối đa trên bảng điều khiển. 7.5. Thấu kính tiếp xúc Quan sát rõ là một trong những yếu tố giúp cho phẫu thuật thành công. Ngoài hệ kính giúp cho quan sát được rộng, còn có thể dùng loại kính tiếp xúc một mặt phang, một mặt lõm. Có nhiều loại kính tiếp xúc đã được mô tả. Có loại có đường dẫn dịch tưới ướt giác mạc đi vào, trong khi ngưòi phụ dùng tay giữ kính. Có loại đặt trực tiếp lên giác mạc tựa vào một cái vòng kim loại khâu cô định vào củng mạc. Sau đó có thể dùng lăng kính để quan sát các góc khác nhau. Khi đặt thấu kính lên vòng giữ bằng kim loại, có thể dùng chất nhày natri hyaluronat hay hydroxypropyl methylcellulose (goniosol) tra lên giác mạc. Khi làm trao đổi dịch-khí, dùng loại kính quan sát toàn diện đáy mắt hay kính hai mặt lõm - 100Dvới mắt còn thể thuỷ tinh. Hình ảnh bị thu nhỏ lại nhưng đủ để hoàn thành phẫu thuật. Vói mắt không còn thể thuỷ tinh thì không cần dùng lăng kính khi làm trao đổi dịch-khí. 7.6 Dụng cụ hút Thông thường phẫu thuật viên hay gặp phải tình huống xuất huyết dịch kính hay trước võng mạc. Loại đầu cắt dịch kính vừa dùng để cắt, vừa để hút có tác dụng cắt dịch kính nhày rất tốt. Để hút xuất huyết dưới màng dịch 66 kính hay trước võng mạc, cần dùng dụng cụ hút khác. Có thể dùng dụng cụ đầu tù hay vát, lộ hút hay rãnh hút nằm ở phía mặt bên để hút xuất huyết. Xuất huyết được dẫn ra ngoài do sự chênh lệch giữa áp lực nội nhãn và áp suất khí quyển. Dùng đầu kim có lắp ông silicon để hút. Có thể lắp vào máy đã điều chỉnh lực hút để tránh hút quá mạnh. Người mổ điều chỉnh lực hút bằng bàn đạp, nhất là khi võng mạc di động nhiều, trong trường hợp bong võng mạc. 7.7. Pince Có nhiều loại pince dùng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc. Loại pince nhỏ như loại có đầu kim cương dùng để bóc màng trước võng mạc rất tốt. Loại pince PIC có thể dùng để bóc màng và để lấy hết các di tích bao trưốc và bao sau sau khi cắt thể thuỷ tinh. Loại có đầu kim cương lớn dùng để lấy dị vật nội nhãn tốt. Loại dị vật có từ tính thì nên dùng nam châm nội nhãn tốt hơn vì tránh gây chấn thương các tổ chức xung quanh trong khi mổ. 7.8 Các dụng cụ bóc m àng Một sô" màng không có bờ rõ ràng để có thể kẹp và lấy được bằng pince. Khi đó phẫu thuật viên cần tạo ra mép của màng. Có dụng cụ đầu nhọn Michel để làm việc này rất tốt. Có người lại dùng kim tiêm cở 25 bẻ cong đầu để tạo mép của màng. Khi đã có mép, dùng pince kim cương loại đầu nhỏ để bóc từ trưóc ra sau và tiếp tuyến vói võng mạc. Có thể dùng pince PIC Lewis để vừa tạo mép vừa bóc màng trước võng mạc 67 7.9 Kéo nội nhãn Khi cần phẫu tích màng, có thể phải dùng kéo nội nhãn. Có loại kéo lưỡi thẳng đứng và loại lưỡi nằm ngang để cắt và tách màng gây co kéo. Hay dùng hơn có loại kéo cắt bóc màng, điều khiển bằng bàn đạp. Có thể dùng loại kéo này để tạo lỗ thủng võng mạc ở vùng võng mạc bong ít. Dùng đầu cắt dịch kính khi bong quá cao. Đe tránh gây tổn hại biểu mô sắc tố bên dưói ở vùng võng mạc bong, ít khi cần cắt tạo lỗ thủng võng mạc, dùng loại đầu cắt bóc màng rất tốt. 7.10 Điện động Để cầm máu hay đánh dấu vết rách võng mạc, đánh dấu một số mốc giải phẫu, có thể dùng điện đông nội nhãn. Có thể dùng dầu điện đông để áp vào các mạch máu thượng củng mạc. Có nhiều loại điện đông đã được mô tả. Điện đônghay được sử dụng nhất trong cầm máu. Các bệnh nhân bị đái tháo đường thường có cuống xơ mạch lớn dễ gây chảy máu trong khi phẫu tích. Cho dù có nâng cao chai dịch truyền, máu vẫn tiếp tục chảy. Khi đó cần điện đông nội nhãn. Khi điện đông, các tố chức võng mạc thường co lại. Cần cẩn thận khi đôt tổ chức xơ mạch gần thị thần kinh vì dòng điện dễ gây tổn hại thị thần kinh. Điện đông có thể được dùng để tạo lỗ thủng võng mạc đê dân lưu dịch. Dùng điện đông để tạo lỗ thủng võng mạc ít gây xuất huyết. Sau đó dùng kim có lắp ống silicon hay loại kim vát để dẫn lưu dịch dưới võng mạc. Điện đông nội nhãn có thể được dùng để đánh dấu các vết rách võng mạc trước khi áp sát võng mạc. Các vết rách 68 thường khó xác định, nhất là khi võng mạc đã áp sát. Dựa vào vị trí của chỗ đánh dấu điện đông để xác định vêt rách và dùng lade quang đong vây quanh đó. Cũng dùng điện đông để đánh dấu bò của chỗ rạch võng mạc. Điện đông một hay hai hàng dọc theo mép của chỗ rạch võng mạc. Sau đó dùng đầu máy cắt dịch kính nếu bong võng mạc ở vùng đó cao, hay dùng dụng cụ cắt và bóc màng (peeler cutter) để tạo mép của chỗ rạch võng mạc, tránh gây chảy máu. Nếu có chảy máu ở mép đưòng rạch, nâng cao chai dịch truyền hay điện đông nội nhãn trực tiếp vào chỗ chảy máu. 7.11 P h á và lấy th ể thuỷ tinh Một sô' bệnh nhân cần phải lấy thể thuỷ tinh để có thể quan sát được võng mạc trong khi làm phẫu thuật. Có nhiều cách lấy thể thuỷ tinh, qua đường pars plana, qua đường hầm củng mạc hay qua đường giác mạc Cách lấy qua đưòng hầm củng mạc cần phải có đầu phá thể thuỷ tinh bằng siêu âm. Cách này có ưu điểm là vẫn để lại bao sau để có thể đặt được thể thuỷ tinh nhân tạo. Nên dùng kỹ thuật này khi có lỗ hoàng điểm và đục thể thuỷ tinh ở bệnh nhân bị đái tháo đưòng cần cắt dịch kính. Hoặc ở bệnh nhân đã phẫu thuật lỗ hoàng điểm không được hàn tốt kèm theo đục thể thuỷ tinh nặng thêm sau lần cắt dịch kính đầu tiên. Khi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, nên dùng loại thể thuỷ tinh có đường kính phần quang học lớn (>7mm) để tránh gây kẹt thể thuỷ tinh vào đồng tử khi cần độn khí. Nên đặt thể thuỷ tinh trước khi làm trao đổi dịch-khí, để tránh bao thể thuỷ tinh bị đẩy vồng ra trưóc khi bơm khí. Không nên để bệnh nhân không có thể thuỷ tinh một thời gian trưóc khi đặt thể 69 thuỷ tinh nhân tạo, vì hơi sẽ ép bao thể thuỷ tinh ra trước gây dính bao vào mông mắt làm cho không thể đặt được thể thuỷ tinh nhân tạo về sau. Lấy thể thuỷ tinh qua đường giác mạc còn được áp dụng trên bệnh nhân có sẹo bong. Rạch giác mạc, sau khi xé bao trước bằng kim bẻ cong đầu hay bằng pince U tratta, có thể dùng siêu ầm để phá nhân theo cách kinh điển. Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Đặt đầu kim truyền dịch trưốc khi tạo đường hầm củng mạc hay rạch giác mạc nhưng chưa mở khoá dịch truyền vì đầu phaco có chức năng truyền dịch. Nên tạo đường hầm củng mạc, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo có kích thước phần quang học lớn sẽ có hiệntượng tránh được hiện tượng kẹt vào mông mắt và vẫn có thể soi đựơc võng mạc chu biên trong thời gian hậu phẫu. Tạo đường hầm củng mạc cho phép mở rộng được mép mô mà không gây ảnh hưởng đến thị lực. Có thể cắt dịch kính qua đường pars plana sau khi lấy thể thuỷ tinh và trước khi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Khâu lại đường hầm củng mạc và cắt dịch kính. Nhờ vậy có thể cắt dịch kính và ấn củng mạc mà không sợ làm di lệch thể thuỷ tinh nhân tạo. Chú ý không gây tổn thương bao sau. Bơm bóng không khí nhỏ vào khoang dịch kính để xác định ranh giới của bao sau. Sau khi cắt dịch kính xong, trước khi làm trao đôi dịch - khí, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào bao thể thuỷ tinh, rồi khâu lại đường hầm củng mạc và làm trao đổi dịch - khí. Lưu ý không nên dùng loại thể thuỷ tinh bằng silicon vì rất khó quan sát khi trao đổi dịch - khí. Cũng không nên dùng loại thể thuỷ tinh nhân tạo này trên bệnh nhân dễ có nguy cơ bong võng mạc phức tạp, có thể phải độn bằng dầu silicon về sau. Dùng loại thể thuỷ tinh bằng chất liệu PMMA hay acrylic. Nếu bao sau bị rách, vẫn có 70 thể đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (TTTNT) vào trong bao hay vào rãnh thể mi. Khi đó dễ có hiện tượng dịch đọng quanh TTTNT trong khi trao đối dịch - khí. Dùng kim có đầu silicon để giải phóng bớt dịch đọng, giúp quan sát được trong chốc lát. Nếu muôn quan sát được lâu, bơm natri hyaluronat lên trên thể thuỷ tinh qua đường rạch ở vùng pars plana. Lấy thể thuỷ tinh qua đường bán phần trưóc có ưu điểm là có thê quan sát được rõ và có thê đặt TTTNT vào trong túi thể thuỷ tinh (TTT), nhưng có nhược điểm là dễ gây phù nê giác mạc trong khi mổ làm cho khó quan sát khi cắt dịch kính, nhất là khi cần phải bóc màng trước võng mạc. Xử trí đồng tử co nhỏ và dính sau trong khi lấy thể thuỷ tinh cũng là một vấn đề quan trọng. Dùng spatun hay chất nhầy natri hyaluronat để tách dính. Nếu không có tác dụng, thì dùng móc mống mắt để làm giãn đồng tử và xé bao trước thể thuỷ tinh. Lấy TTT qua đưòng pars plana hay được áp dụng khi không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Có thể dùng dao để phá nhân trung tâm. Ở người trẻ, thể thuỷ tinh mềm nên chỉ cần dùng đầu máy cắt dịch kính để cắt. Nói chung nên để lại cả bao trước lẫn bao sau. Nếu làm rách bao trưóc, tiền phòng có thể bị nông lúc lấy TTT. Nếu làm rách bao sau, chất nhân có thể rơi vào trong khoang dịch kính. Khi nhân trung tâm quá cứng, có thể áp dụng kỹ thuật chia nhân thành nhiều phần. Đưa đầu chia nhân vào một bên, bên kia đặt kim số 21 bẻ cong đầu để truyền dịch thêm. Khoá đường truyền dịch ở phía dưói để tránh bao sau không bị vồng ra trước. Cẩn thận không nên phá bao trước và bao sau trong khi chia nhân trung tâm ra thành các phần nhỏ. Sau khi 71 đã lấy hết nhân trung tâm và chất nhân, có thể dùng đầu máy cắt dịch kính hay pince để lấy bỏ bao TTT. Nêu còn sót, có thể gây viêm mạn tính, gây tăng sinh trên thê mi và làm cho nhãn áp hạ. ưu điểm của kỹ thuật lấy TTT qua nùng pars plana. Nếu TTT lệch gây ra viêm, tăng nhãn áp hay giảm thị lực do phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc thì cần lấy bỏ. Thường lấy mảnh TTT bằng cách phá nhân qua vùng pars plana. Cách làm như sau: cắt dịch kính và hút chất nhân ra khỏi bề mặt võng mạc, dùng đầu siêu âm để phá. Đặt đầu phát sáng nội nhãn để quan sát được rõ và có thể dùng đầu này để nghiền chất nhân kẹt ở đầu siêu âm. Có trường hợp, mảnh chất nhân có thể bị rơi trở lại gây tổn thương hoàng điểm. Để tránh biến chứng này, bơm dịch lỏng PFC để cho mảnh chất nhân nổi trên bê mặt khối dịch và lại tiếp tục hút và phá. Nên phá nhân từ phía mũi. Dịch lỏng PFC sau đó được hút ra hay làm trao đổi dịch PFC- không khí. Nên lấy hết phần dịch kính sát võng mạc vì có khi mảnh chất nhân bị kẹt vào đó. sử dụng cường độ sóng âm thấp và lực hút cao. 7.12. Quang đông Quang đông để hàn các vết rách võng mạc, hoàn thiện quang đông võng mạc toàn bộ trong bệnh đái tháo đường. Có thê dùng đầu lade và đầu phát sáng nội nhãn riêng biệt. Trong trường hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc do đái tháo đường, đầu lade được đưa vào từ một lỗ mở củng mạc và đèn chiếu sáng nội nhãn được đưa vào qua lỗ mở củng mạc còn lại. sử dụng kính có góc quan sát rộng rất tôt. Có thê điều chỉnh mức độ gây bỏng võng mạc và đưòng kính vết bắn 500-800(1 bằng cách điều chỉnh khoảng cách đầu lade nội nhãn. Máy sinh hiển vi phẫu 72 thuật phải được lắp kính lọc để bảo vệ mắt cho phẫu thuật viên, ngưòi phụ cần đeo kính bảo vệ mắt. Một sô" người thích dùng lade lắp vào máy soi đáy mắt gián tiếp, cần cẩn thận tránh gây bỏng giác mạc và thể thuỷ tinh 7.13. Kỹ th u ật cắ t dịch kính cơ bản Các bệnh nhân cần được khai thác bệnh sử và khám mắt toàn diện trước khi phẫu thuật, cần xác định cắt dịch kính đơn thuần hay phải phối hợp với độn củng mạc. Nên phẫu thuật dịch kính võng mạc với gây tê hậu nhãn cầu và chỉ gây mê khi bệnh nhân đã được mổ nhiều lần, không hợp tác hay ở trẻ nhỏ. Cắt dịch kính được áp dụng vói nhiều bệnh lý dịch kính võng mạc khác nhau. Lỗ hoàng điểm, co rút võng mạc hoàng điểm, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc do co kéo trong bệnh đái tháo đường, bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc được xử trí khác nhau. Tuỳ theo mức độ bệnh nhẹ hay nặng mà sử dụng dụng cụ hay độn võng mạc khác nhau. Nhưng các khái niệm cơ bản của phẫu thuật dịch kính đều như nhau. Giãn đồng tử trước mổ. Gây tê hậu nhãn cầu và phong bế mi mắt phôi hợp với tiêm thuốíc an thần đường tĩnh mạch. Sát khuẩn bằng povidon-iodin (Betadin). Che mắt bên kia. Phải có chỗ tì tay cho người mổ. Nếu gây mê thì phải đặt băng quanh mũi để tránh nước mũi chảy nào mắt mổ. Đặt vành mi. Điều chỉnh sinh hiển vi phẫu thuật. Khi phốĩ hợp cắt dịch kính qua vùng pars plana với độn củng mạc, mở kết mạc quanh rìa giác mạc 360°. Chú ý là kéo phải đi sát củng mạc vùng rìa để tránh gây thủng kết mạc. Lấy hết lóp bao Tenon. Tạo những đường rạch để mở rộng vết mổ ở 73 vị trí 3h và 9h. Nếu có sẹo bong, thì mở kết mạc ra phía sau sẹo bong. Có khi chỉ cần cắt dịch kính, mở kêt mạc ra phía sau sẹo bong. Có khi chỉ cần cắt dịch kính, mở kết mạc quanh rìa, rạch thêm kết mạc phía thái dương và phẫu tích phía dưới và phía trên. Chú ý lấy hết tô chức bao Tenon ở vị trí đặt kim truyền và các lỗ mở củng mạc. Điện đông ướt để cầm máu. Với người được cắt dịch kính lần đầu vẫn còn thể thuỷ tinh. Đặt mũi chỉ chữ u (dùng chỉ polyglactin 6-0 hai đầu kim) cách rìa giác mạc 3,5mm ở góc thái dương bên dưới cơ trực ngoài, c ắ t bỏ kim khâu và buộc chỉ 3 vòng để cho chỉ không bị tuột trong khi cắt dịch kính. Đặt đầu kim truyền dịch dài 4mm vào cùng vói đầu máy cắt dịch kính, mở khoá dịch truyền để kiểm tra dịch chảy đã tốt chưa và để đẩy hết bóng khí ra ngoài. Dùng dao (loại để rạch màng nhĩ) mở củng mạc ở chính giữa vị trí đã đặt mũi chỉ khâu củng mạc (cách rìa 3,5mm). Chú ý quan sát thấy đầu mũi dao để đảm bảo dao đã đi vào khoang dịch kính. Khi có bong hắc mạc, TSDKVM phía trước hay nếu khó quan sát được đầu kim truyền dịch thì dùng loại đầu kim dài 6mm. Đa sô' dùng loại kim dài 4mm là đủ. Người phụ giữ đầu kim truyền dịch, phẫu thuật viên buộc sợi chỉ 6-0 để cô định đầu kim truyền dịch. Chú ý không được nghiêng kim vi dễ gây tổn hại võng mạc và thể thuỷ tinh. Chú ý phải quan sát thấy đầu kim truyền dịch ở hậu phòng. Chỉ mở khoá cho dịch chảy vào khi đã quan sát thấy đầu kim. Nếu không dịch sẽ chảy vào khoang thượng hắc mạc và gây bong hắc mạc. Trên mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc (TSDKVM) phía trưốc kèm theo bong võng mạc phía trước, kim truyền dịch có thể đi vào khoang dưới võng mạc. Khi có bong hắc mạc làm cho không quan sát được đầu kim truyền dịch, có thể đặt kim bướm cỡ 25 để truyền 74 dịch và duy trì tiền phòng cho đến khi đặt được kim truyền dịch vào hậu phòng và quan sát rõ đầu kim. Chỉ khi đó mói mở khoá cho dịch truyền chảy vào. Để tránh bong võng mạc hay đặt nhầm kim truyền dịch vào khoang dưới võng mạc ở những bệnh nhân có bệnh võng mạc tăng sinh phía trước và bong võng mạc, cần mở củng mạc cách vùng rìa l,5-2mm ở kinh tuyến ít có TSDKVM phía trước nhất. Dùng loại kim truyền dịch dài hơn (6mm). Cũng có thể lấy bao thể thuỷ tinh phía chu biên để thấy rõ đầu kim và tránh bao thể thuỷ tinh tham gia vào những màng gây co kéo phía trước. Khi có bong hắc mạc do đặt kim truyền dịch vào khoang thượng hắc mạc, nên dừng ngay dịch truyền lại. Mở củng mạc ở góc không có bong hắc mạc và chắc chắn rằng kim đã đi vào trong dịch kính thì mới mở khoá dịch truyền. Tháo bỏ kim dịch truyền đặt trước đó đi. Khi rút kim ra và cho dịch truyền chảy vào qua đưòng rạch thứ hai, bong hắc mạc sẽ giảm bớt và hết. Mở củng mạc ỏ góc mũi trên và cho đầu ánh sáng vào. Tạo thêm đường mở củng mạc ở góc thái dương trên để đưa đầu máy cắt dich kính vào. Các đường mở củng mạc này đều cách rìa 4mm và cách nhau 160-170 để cho thao tác bằng hai tay được thuận lợi. Chú ý lưỡi dao mở củng mạc cũng phải đi vào trong khoang dịch kính. Khi cắt dịch kính trên mắt còn thể thuỷ tinh, tránh đi quá ra trước vì dễ gây tổn hại thể thuỷ tinh. Dùng đầu ánh sáng để quan sát và cắt khối dịch kính bằng đầu máy cắt dịch kính, c ắ t dịch kính phần trung tâm và phần chu biên, tránh gây những di chuyển đột ngột trong khoang dịch kính để tránh tạo vết rách võng mạc. 75 Tiếp theo xác định màng dịch kính phía sau và xác định xem lớp màng đó đãbị bong hay chưa. Thường màng này hay bị bong trên mắt xuất huyết dịch kính hay bong võng mạc có vết rách. Khi đó lấy bỏ màng dịch kính. Khi có xuất huyết trên mặt trước của võng mạc, nên tạo một lỗ nhỏ ở màng dịch kính phía sau, dùng kim có đầu silicon hay kim có lỗ ở bên cạnh (còn gọi là ống sáo, flute needle) để hút máu ra. Nếu ta cắt hết màng dịch kính quá sổm, máu có thể khuếch tán và gây khó quan sát. Trong trường hợp bong võng mạc có vết rách, cắt dịch kính vói tổc độ cắt cao và lực hút thấp, đặc biệt là khi võng mạc di động. Rất dễ cắt phải võng mạc gây rách võng mạc. Trong bong võng mạc do co kéo trong bệnh đái tháo đường, dịch kính có thể tách và bóc được. Nếu màng dịch kính phía sau chưa bong, dùng đầu cắt dịch kính để lực hút ở mức 300mmHg. Đặt đầu máy cắt gần sát thị thần kinh và màng dịch kính bị hút vào. Nhẹ nhàng di chuyển đầu máy cắt tiếp tuyến vói bể mặt võng mạc và hơi ra sau một chút, màng dịch kính phía sau bị tách ra. cẩn thận không kéo quá nhanh hay đột ngột ra trước hay ra sau để tránh tạo vết rách. Có thể dùng kim có lắp đầu silicon để kiểm tra xem màng dịch kính ở hậu phòng đã được lấy hết chưa? Nếu chưa được lấy hêt, có thể dùng kim đó để tách màng dịch kính phía sau. Chắng hạn, ở bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm giai đoạn 3, ta cắt dịch kính trưóc để tạo một khoang dể đưa dụng cụ ra sau. Sau đó tách màng dịch kính phía sau rồi hoàn thành cắt sạch dịch kính trung tâm và phía chu biên. Nếu cắt dịch kính trung tâm, sau đó tách màng dịch kính phía sau, cắt dịch kính thêm để lấy hết phần dịch kính đặc phía sau. 76 Sau khi tách màng dịch kính phía sau và cắt dịch kính, bịt các lỗ mở củng mạc bằng nút củng mạc, kiểm tra võng mạc chu biên có ấn củng mạc với máy soi đáy mắt gián tiếp. Kiểm tra võng mạc chu biên xem có vết rách do bóc màng dịch kính gây ra hay không. Kiểm tra các kinh tuyến có lỗ mở củng mạc, thường hay có vết rách ở sau chỗ mở củng mạc. Có thể là do hiện tượng co kéo xảy ra khi đưa dụng cụ vào và rút dụng cụ ra trong khi mổ. Nếu có vết rách, lạnh đông hay quang đông lade. Sau cắt dịch kính, cần độn bằng khí. Nếu có bong võng mạc, có thể đặt độn. Đại đa sô" các bệnh nhân cắt dịch kính cần phải độn bằng khí. Tuy nhiên nếu không có vết rách võng mạc, chỉ làm cắt dịch kính mà không cần trao đổi dịch - không khí hay độn khí. Các lỗ mở củng mạc được đóng lại bằng chỉ polyglycolic 7-0 (Dexon), khâu theo hình sô" 8. Kim đâm vào một phần bề dầy củng mạc. Nếu đâm kim quá sâu sẽ thấy sắc tố thoát ra ở đưòng khâu. Nếu thấy hiện tượng này thì nên rút kim ra và khâu một phần bề dày củng mạc. Thường đóng lỗ mở củng mạc phía mũi trước, đặc biệt là khi cần độn bằng khí. Sau đó đóng lỗ củng mạc phía thái dương. Nếu có chảy máu, cầm máu bằng nhiệt. Không nên điện đông cầm máu quá mức lên vị trí mở củng mạc vì tổ chức sẽ co lại, ảnh hưởng đến kết quả đóng mép vết thương. Sau khi đã đóng các lỗ mỏ củng mạc, tháo sợi chỉ 6-0 cố định kim truyền dịch, rút đầu kim truyền dịch ra và thắt chỉ. Do vậy sẽ tránh được nhãn áp quá thấp do dịch hay khí nội nhãn bị thoát ra. Kiểm tra lại nhãn áp. Dùng chỉ polyglactin 7-0 đóng kết mạc, mũi ròi hay khâu vắt. Nếu có độn củng mạc, đóng lớp Tenon bằng chỉ 77 poly glycolic 7-0 vào chỗ bám cơ trực trưóc tiên, sau đó mới đóng kết mạc. cần đóng kết mạc cẩn thận vì nêu không kín sẽ gây hở lỗ mở củng mạc sau mổ hay hở độn củng mạc gây nhiễm khuẩn và phải tháo bỏ sóm. Các biên chứng khác liên quan đến đóng kết mạc bao gồm nang vùi và tổ chức hạt. Chú ý không khâu nếp bán nguyệt vào kết mạc. Sau đó tiêm gentamycin và dexamethason dưới kết mạc. Tra mỡ atropin, băng mắt. Cắt dịch kính trên mắt còn thể thuỷ tinh hay có mang thể thuỷ tinh nhân tạo có hơi khác một chút. Cần xác định loại TTT nhân tạo và xem bao sau có còn hay không. Khi có TTT nhân tạo bằng silicon, thường xảy ra hiện tượng cô đặc trên bề mặt TTT nhân tạo trong khi làm trao đổi dịch - không khí hay trao đổi không khí - dầu silicon. Mở bao sau cũng gây hiện tượng cô đặc trên TTT nhân tạo. Vì thế muốn quan sát rõ, không nên cắt bao sau TTT trước. Khi đặt đầu kim truyền dịch trên mắt không có TTT hay có TTT nhân tạo nên mở củng mạc ở vị trí cách vùng rìa 3mm. Hai lỗ mở củng mạc phía mũi trên và thái dương trên cũng cách vùng rìa 3mm. cẩn thận không đi quá ra trước ở bệnh nhân còn bao sau nguyên vẹn. Có thể bơm bóng không khí nhỏ vào trong khi cắt dịch kính để xác định ranh giới bao sau, tránh gây rách bao sau. Đại đa số các trường hợp TTT không bị lệch trong khi cắt dịch kính. Nêu bệnh nhân mới mổ đục TTT, cần cẩn thận tránh gây lệch TTT Nhiều trường hợp cần phải mổ lại, có thể để hút dầu silicon hay để xử trí TSDKVM gây bong võng mạc tái phát. Khi đó cần xác định vị trí những nơi mở củng mạc cũ 78