🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Phát Hiện Và Điều Trị Bệnh Thiếu Iốt Ebooks Nhóm Zalo 1 Y HỌC THƯỜNG THỨC PHÁTHIỆN VÀĐIẺUTRI ĩ/ BÊNH THIẾU lớT E1NHÀ XUẤT BẢN HÀ NÔI PHÁT HIỆN VÀ ĐIỂU TRỊ BỆNH THIẾU I-ỐT BIÊN MỤC TRÊN XUẤT BẢN PHẨM của thư viện quốc gia việt nam Hà Sơn Phát hiện và điểu trị bệnh thiếu lốt / Hà Sơn, Khánh Linh. - H : Nxb. Hà Nội, 2011. - 176tr : 21cm 1. Bệnh nội tiết 2 Bệnh thiếu iốt 3. Chẩn đoán 4, 0iểu trị 616.4 - dc14 C l HNE0013P-CIP '^NhừnịỊ thư viện muu sách ciía Nhà sách ỉhdnịi h>nịị ílược hièn niục chuẩn M iirc 21 miễn /yhỉ. Dữ liệu ổược Nhà sách ThCinịi b>nị> ché/) vảo lĩĩa mềm. hoặc ịịửi vnuỉiỉ ổến thư viện, hoặc Jo\vnloaJ từ tran}’ urh:ihanịiỊon}’.com.vn HRSOD^KHÁnHLinH PhÁT hÌÊN VÀ đìỀU TR Ì • • BêNH THI€U l-ỐT NHfí XU^T bAn Nộ i 1^ l ì l HANOIPUBLISHINGHOUSE ^ ) ’i n ó i itầ u Tronẹ cuộc sôhíỊ thường ĩiỉỉ^ỵ đê sống khỏe mạnh, thoải mái, làm việc, học tập dạt hiệu quả, con người cần bô sung rât nhiều chất dinh dưỡng và nguyên tố vi lượng cán thiôt cho cơ thè như: Protein, lipid, vitamin A, B, c D..., chất khoáng... Trong sô dó có m ột nguyên tô'vi lượng cân thiôt cho sự phát ưiển của cơ thê con người và chiếm m ột vị h i quan trọng, dó là i-ốt. Tuy nhu cầu của cơ thê con người hằng ngà V cần cung cấp m ột lượng râ't nhỏ ị-ốt, nhung nếu thiêu nó lại gây nên lĩhữnghậu quả rất nghiêm trọng. 1-ô't cần cho sư tổng họp nội tiết tốt tuyên giáp trạng (hormon tuyến giáp). Chất nội tiết này râ't cần cho sự phát triển trí tuệ và thê lực của con người ngay từ kh i còn là bào thai, hxmg thời k ỷ thơ â'u, dến kh i trưởng thành và dã già. Cuốn Phát hiên và điểu trị bênh thiếu i-ốt cung cấp cho bạn dáv dủ kiến thức cơ bàn từ: M uôi i-ốt, bệnh do thiếu h ụ t i-ốt, dầu i-ôt, thực phàm chức năng i-ốt... Cuốn sách sẽ giúp bạn hiểu dúng và lưa chọn cho mình, cùng nhũng người thân vèu trong gia dinh thực phẩm dầy dủ dinh dưỡng, dàm bào .‘iức khổe, cung câp dủ lượng i-ốt quv dịiih. BỞi i-ốt là m ột chất dinh dưỡng dặc biệt quan trọng dôi với sức khỏe con người. N ó là m ột vi chất cần n thiết đôi với cơ thê. I-ớt khỏnẹ thè thiêíi dược với Ciíc hormon tuyến giáp, bởi nó iỊÌữ vai h’ò cần thiết ưonẹ việc hóa vật chất của cơ thê và sư phát ưiển của não. Sừ dụng m uôi i-ốt sẽ giúp con người phòng hãnh dược nhũng vâh dề sức khỏe do thiêu i-ốtgây ra như: Bệnh dần dộn, thiểu năng trí tuệ, bệnh giáp dạng, bệnh bướu cô, bệnh cường giáp, bệnh Basedow... Chúng tôi h y vọng cuốn sách sẽ dồng hậiili cùng bạn và gia dinh trong chiến lược bảo vệ sức khỏe. NHÀ XUẤT BẢN HÀ NỘI Chương m ôt l-ỐT 1. l-ốt Khái niệm l-ốt (có gốc từ tiếng Hy Lạp lodes, nghĩa là “tím”; tên gọi chính thức theo Hiệp hội Quốc tê về Hóa Lý thuyết những ứng dụng là lodine) là một nguyên tô" hóa học. Trong bảng tuần hoàn nó có ký hiệu là I và sô" nguyên tử 53. Đây là một trong các nguyên tô" vi lượng cần cho sự sống của sinh vật. v ề mặt hóa học, i-ô"t ít hoạt động nhất và có độ âm thấp nhất trong các halogen. Mặc dù Astatin được cho là còn ít hoạt động hơn với độ âm điện thấp hơn, nguyên tô" đó rất hiếm để khang định giả thuyết này. I-ô"t được sử dụng nhiều trong y học, nhiếp ảnh, thuốc nhuộm. Giông như các halogen khác (thuộc nhóm nguyên tô" VII trong bảng tuần hoàn), i-ô"t thường có mặt ở dạng phân tử hai nguyên tử, L. Tính chất I-ô"t là chất rắn có màu tím thẫm hoặc màu xám có thể thăng hoa tại nhiệt độ thường tạo ra chất khác màu tím hồng có mùi rất khó ngửi. Chất halogen này có thể tạo thành hỢp chất vối nhiều nguyên tô hóa học khác, nhưng nó ít hoạt động hơn so với các nguyên tô" khác trong nhóm nguyên tô" VII. Đồng thòi nó có thêm một sô" tính chất tương tự như kim loại. I-ôt có thể hòa tan trong cloroform, cacbon têtraclorua, hay carbon đisullua đê tạo thành dung dịch màu tím. Nó hòa tan yếu trong môi trường nước tạo ra dung dịch màu vàng. Màu xanh lam của một chất gây ra khi tương tác với tinh bột chỉ là đặc điểm của nguyên tô" tự do. ứ ng dụng I-ô"t là nguyên tô" vi lượng cần thiết cho dinh dưỡng của con người. Tại những vùng đất xa biển hoặc thiếu thức ăn có nguồn gô"c từ đại dương; tình trạng thiếu i-ô"t có thể xảy ra và gây nên những tác hại cho sức khỏe, nhu': Sinh bệnh bưóu cổ hay thiểu năng trí tuệ. Đây là tình trạng xảy ra tại nhiều nơi trên thê giới, trong đó có Việt Nam. Việc sử dụng muổì i-ô"t như muối ăn hằng ngày (có chứa nhiều hỢp chất i-ô"t có thể hấp thụ được) giúp chông lại tình trạng này. Các ứng dụng khác của i-ô"t là: - Là một trong các halogen, nó là vi lượng tô" không thể thiếu để hình thành hormon tuyến giáp, thyroxine và triiodothyronine, trong cơ thể sinh vật. - Thuốc bôi i-ô"t (õ% i-ô"t trong nưóc/tanol) dùng trong tủ thuốc gia đình, để khử trùng vết thương, khử trùng bê mặt chứa nước uổng. - Hợp chất i-ốt thường hữu ích trong hóa học hữu cơ và y học. - Muổì i-ô"t bạc được sử dụng trong nhiếp ảnh. - I-ô"t kali (KI) có thể dùng để điều trị cho các bệnh nhân bị ảnh hưởng của thảm họa hạt nhân để rửa trôi đồng vị phóng xạ I-ô"t - 131, kết quả của phản ứng phân hạch nhãn. Chu kỳ bán rã của i-ô"t - 131 trong vòng 8 ngày, do đó thòi gian điều trị chỉ kéo dài vài tuần. Trong thòi gian để bán rã hết cần phải có sự hướng dẫn cụ thể của bác sỹ để tránh ảnh hưởng đến sức khỏe. Trong trường hỢp nguy cơ phóng xạ không có phản ứng phân hạch hạt nhân, như bom bẩn, không cần áp dụng phương pháp này. KI cũng có thể rửa xêzi - 137, một sản phẩm khác của phản' ứng phân hạch hạt nhân. Vì xêzi có quan hệ hóa học với kali, nhưng Nal cũng có tác dụng như vậy. Nal hay có trong muối ăn ít natri. Tuy nhiên, xêzi - 137 có chu kỳ bán rã kéo dài tới 30 năm, yêu cầu thòi gian điều trị khá dài. - I-ô"t được sử dụng để làm ổn định dây tóc của bóng đèn. - Nitơ triiôđua là chất gây nổ không bền. - I-ốt - 123 dùng trong y học để tạo ảnh và xét nghiệm hoạt động của tuyến giáp. - I-ốt - 131 dùng trong y học để điều trị ung thư tuyến giáp và bệnh Grave (còn gọi là bệnh Basedovv - bệnh giáp trạng hoạt động quá cỡ), đồng thòi nó cũng dùng trong chụp ảnh tuyến giáp. - Nguyên tô" i-ốt (không nằm trong hỢp chất với các nguyên tô"khác) tương đốỉ độc đô"i với mọi sinh vật.. Nguồn gốc I-ô"t (gô"c tiếng Hy Lạp iodes nghĩa là tím) được khám phá bởi Barnard Courtois năm 1811. ông là con trai của một người sản xuất nitrat kali (dùng trong thuốc súng). Vào thòi điểm Pháp đang có chiến tranh, thuốc súng được tiêu thụ mạnh. Nitrat kali được tách từ rong biển lấy tại bò biển Normandy và Brittany. Để tách kali nitrat, rong biển được đem đôt và tro của nó đem rửa vào nước. Những chất không phải là nitrat kali bị phá hủy bởi việc thêm acid suníuric. Vào một ngày Courtois thêm quá nhiều acid suníuric khiến một chất khí màu tím bay ra. Courtois nhận thấy hơi này kết tinh trên các bề mặt lạnh tạo ra các tinh thể màu sẫm. Courtois nghi ngờ rằng đây là một nguyên tô" hóa học mói nhưng thiếu kinh phí để theo đuổi các quan sát chi tiết hơn. Tuy vậy ông đã đưa các mẫu tinh thể này cho các bạn, Charles Bernard Desormes (1777 - 1862) và Nicolas Clément (1779 - 1841) để họ tiếp tục nghiên cứu. Ong cũng đem mẫu vật cho Joseph Louis Gay - Lussac (1778 - 1850), một nhà hóa học nổi tiếng lúc đó và André - Marie Ampère (1775 - 1836). Ngày 29 tháng 11 năm 1813 Dersormes và Clément thông báo cho mọi người biết về phát hiện của Courtois. Họ miêu tả mẫu vật tại một cuộc họp của Viện Hoàng đê Pháp. Ngày 6 tháng 12 Gay - Lussac thông báo rằng mẫu vật đó có thể là một nguyên tô" hóa học mói hoặc một hỢp chất oxy. Ampère đưa một sô" mẫu vật cho Humphry Davy (1778 - 1829). Davy đã tiến hành một sô" thí nghiệm trên mẫu vật và nhận thấy sự tương tự của nó với clo. Davy gửi một bức thư ngày 10 tháng 12 tới Hội Hoàng gia Luân Đôn nói rằng ông đã tìm thấy nguyên tô" mới. Một cuộc tranh luận lốn giữa Davy và Gay - Lussac về việc ai đã tìm ra i-ô"t trước tiên đã nổ ra. Nhưng cả hai đều đồng ý rằng Barnard Courtois là người đầu tiên đã tách nguyên tô" hóa học mới này. Độ phổ biến và điều chế Hợp chất i-ô"t thường gặp trong muôíì với natri và kali (KI) hay trong KIO3. I-ô"t có thể thu được ở dạng rất tinh khiết bằng phản ứng giữa KI với sunfat đồng (II). Cũng có một sô phương pháp khác để tách nguyên tô" hóa học này. Mặc dù nguyên tô" này khá hiếm, tảo bẹ và một sô" loài cây khác có khả năng hấp thụ, tập trung i-ô"t trong cơ thể chúng. Điều này dẫn đến việc mang i-ô"t vào dây chuyền thức ăn tự nhiên và giúp việc điều chê i-ốt có giá thành thấp. Đồng vị Có 37 đồng vị của i-ô"t, trong đó chỉ có duy nhất ^^^I là bền. Đồng vị phóng xạ '^‘I (phát ra tia bêta-P), còn được biết đến vói tên gọi i-ô"t phóng xạ có chu kỳ bán rã là 8,0207 ngày, đã được sử dụng trong điều trị ung thư và các bệnh khác liên quan đến tuyến giáp. là đồng vị phóng xạ thường dùng trong chụp ảnh tuyến giáp và đánh giá điều trị cho bệnh Grave. (chu kỳ bán rã 15,7 triệu năm) là kết quả của bắn phá hạt nhân bởi tia vũ trụ khi đi vào khí quyển trái đất và các phản ứng phân hạch của urani và plutoni, trong đất đá trên bề mặt Trái Đất và các lò phản ứng hạt nhân. Các quá trình xử lý nhiên liệu hạt nhân hoặc thử nghiệm vũ khí hạt nhân đã tạo ra lượng đồng vị lớn lấn át các đồng vị tạo ra bởi quá trình tự nhiên. được sử dụng trong nghiên cứu nước mưa sau thảm họa nguyên tử Chernobyl. Nó cũng có thể đã đưỢc dùng trong nghiên cứu mạch nước ngầm để tìm dấu vết rò rỉ chất thải hạt nhân ra môi trường tự nhiên. Nếu được cho tiếp xúc với người, tuyến giáp sẽ hấp thụ nó giông như nó là i-ốt không phóng xạ thông thường, dẫn đến nguy cơ ung thư tuyến giáp cao. Đối với những người sốhg gần nơi có phản ứng phân hạch, hay những nơi tương tự, có nguy cơ tiếp xúc với i ốt phóng xạ khi tai nạn xảy ra. Những người này thỉnh thoảng được cho uô"ng viên i-ốt. Việc hấp thụ một lượng lổn i-ốt sẽ làm bão hòa tuyến giáp và ngăn việc thu nhận thêm i-ôt. có nhiều điểm giông với clo ('^‘'Cl). Nó là halogen hòa tan được, ít hoạt động hóa học, tồn tại chủ yếu ở dạng anion không hấp thụ và được sinh ra bởi các tia vũ trụ, nhiệt hạt nhân và các phản ứng phân hạch khác. 3 Ệ Trong lĩnh vực nghiên cứu về nước, mật độ được đo theo tỷ lệ trên tổng I (hầu hết là Tương tự ^®C1/C1, tỷ lệ trong tự nhiên là rất nhỏ, 10 đến 10 (cực đại nhiệt hạt nhân của trong thập niên 1960 và 1970 là 10 ^). khác “ C1 ở chỗ chu kỳ bán rã dài hơn (15,7 so với 0,301 triệu năm), xuất hiện trong các sinh vật ở nhiều dạng ion vói nhiều ứng xử hóa học khác nhau. dễ dàng du nhập vào sinh quyển, nằm trong cây cỏ, đất, sữa. Lượng lớn trong thiên thạch được cho là kết quả của phân bô" bêta (-P) của hạt nhân Đây là hạt nhân phóng xạ tuyệt chủng đầu tiên được nhận dạng trong hệ Mặt Trời. Nó phân rã theo sơ đồ đo tuổi phóng xạ I - Xe cơ bản, bao trùm 50 triệu nám trong sự tiến hóa của hệ Mặt Trời. Cảnh báo I-ốt khi tiếp xúc trực tiếp vối da có thể gây thương tổn, do đó cần phải cẩn thận khi thực hiện các thao tác thí nghiệm với nguyên tô" hóa học này. Hơi i-ô"t có thể gây khó chịu cho mắt và các màng nhầy. Đối vối các tiếp xúc kéo dài khoảng 8 giờ, mật độ i-ô"t trong không khí không được vượt quá 1 miligam trên 1 mét khô"i (Img/m'^), lấy trung bình theo thời gian. Dinh dưỡng Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo cả nam và nữ nên tiêu thụ khoảng 150pg i-ô"t mỗi ngày. h í 2. Thiếu i-ốt l-ốt là một trong những nguyên tô' vi lượng rất quan trọng đối với cơ thể. Cũng như những yếu tô' quan trọng khác, thiếu và thừa i-ô't quá mức đều gây ra những rô'i loạn có hại đô'i với sức khỏe. Thiếu i-ô't trong giai đoạn bào thai và 3 năm đầu đòi (do người mẹ không được cung cấp đủ i-ô't) làm các tê bào thần kinh của bào thai và trẻ giảm phát triển về sô' lượng. Đồng thòi hạn chê' về chức năng dẫn đến bệnh đần độn, chậm phát triển trí tuệ, giảm trí thông minh... Thiếu i-ô't trong các giai đoạn khác của cuộc sông gây thiểu năng tuyến giáp, giảm khả năng hoạt động tinh thần, bệnh bướu cổ... Thừa i-ô't, đặc biệt thừa i-ô't ở những cá thể đã có các rốì loạn về chức năng tuyến giáp trước đó có thể gây bệnh bướu cổ, thiểu năng tuyến giáp, thậm chí cường giáp... Trong thực tế, các nhà khoa học đã phát hiện thừa i-ô't gây ra khoảng 10% bệnh bướu cổ ở những người dân sông tại quần đảo Hokkaido (Nhật Bản). Đây là nơi có quá trình thu nhận i-ô't hằng ngày lên đến 2000pg (chủ yếu i-ô't được cung cấp từ các thực phẩm chê' biến từ rong biển). Hằng ngày, i-ô't được cung cấp vào cơ thể qua con đường chính là thực phẩm và một phần rất nhỏ qua nưốc uốhg. Nhu cầu i-ô't của cơ thể khác nhau theo độ tuổi và giai đoạn sinh lý, nhu cầu cao nhất ở phụ nữ trong thòi kỳ mang thai, nuôi con, người trưởng thành, trẻ em ở giai đoạn dạy thì; nhu cầu thấp hơn ỏ trẻ nhỏ và người già. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hằng ngày trẻ em dưới 6 tuổi cần 90Ịig i-ốt; trẻ 6 - 12 tuổi cần 120}ig i-ốt; trẻ em ở độ tuổi dậy thì và người trưởng thành cần lõOịag i-ổt; phụ nữ mang thai, nuôi con bằng sữa mẹ cần 250pg i-ốt (cho cả mẹ và bào thai hoặc con). Theo Tổ chức Y tê Thế giới (WHO), lượng i-ốt bài xuất qua nưóc tiểu ở trẻ em tuổi học đưòng dưới lOOpg trong 1 lít nưóc tiểu là thiếu i-ốt, dưối 50pg trong 1 Ht nước tiểu là thiếu mức độ trung bình và dưới 20pg trong 1 lít nước tiểu là thiếu nặng (ở phụ nữ có thai nếu i-ốt bài xuất qua nước tiểu dưới 150pg trong 1 lít nước tiểu là thiếu i-ốt). Quá trình thu nhận i-ốt hằng ngày cao nhất mà cơ thể dung nạp được là lOOOpg và mức thu nhận i-ốt ở người trưởng thành hằng ngày không nên vượt quá 500pg. Lượng i-ốt bài xuất qua nước tiểu ở trẻ em trên 2OO|0.g trong 1 lít nước tiểu phản ánh thu nhận i-ốt cao hơn nhu cầu và trên 300pg trong 1 lít nước tiểu là thừa i-ốt. Các nhà khoa học, chuyên gia dinh dưỡng học của nước ta đang nghiên cứu về tình trạng thiếu hay thừa i ốt ở người dân? Tại các vùng núi cao, xa xôi tình trạng thiếu i-ốt được biểu hiện rõ. Điều này càng được khẳng định qua chương trình phòng bệnh bằng muối i-ốt từ những năm 1970 cho đến nay - bệnh bướu cổ của trẻ em chỉ còn dưới 5% (con sô" trước khi phòng bệnh là 30 - 50%) và chứng đần độn mối do thiếu i-ốt không còn xuất hiện. Tại đồng bằng Nam bộ, các chuyên gia nghiên cứu người Mỹ đã công bô" bệnh bướu cổ lên đến 34% (1959). Năm 1993, Bộ Y tê vói sự hỗ trỢ của chuyên gia của Tổ n chức Y tê Thế giới (WHO) đã tiến hành nghiên cứu thiếu i-ổt trên phạm vi toàn quốc và công bố bệnh bướu cổ ở trẻ em là 22,4%. Lượng i-ốt niệu bài xuất qua nưóc tiểu 32pg trong 1 lít nước tiểu và kết luận 94% ngưòi dân Việt Nam đang sốhg trong vùng có nguy cơ bị thiếu i-ốt. Những nghiên cứu tiếp sau đó tại các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long, Đông Nam Bộ đều khẳng định tình trạng thiếu hụt i-ốt trong khu vực với bệnh bướu cổ của trẻ em dao động từ 10 - 25%. Lượng i-ôt bài xuất qua nưóc tiểu ở mức 20 - 50pg trong 1 lít nước tiểu. Hiện nay, sau hơn 10 năm tuyên truyền sử dụng muối i ốt thì lượng i-ốt bài xuất qua nưóc tiểu của trẻ em tại đồng bằng sông Cửu Long và miền Đông Nam Bộ mới chỉ đạt tương đương 60pg và 109pg trong 1 lít nước tiểu. Như vậy, có thể nói thiếu i-ốt tại Việt Nam là một vấn đề cần đưỢc quan tâm. Tại sao khu vực đồng bằng, thành phô", thậm chí cả vùng ven biển lại thiếu i-ốt? Các nghiên cứu trên thế giới về sinh thái học đã chứng minh những vùng đất bị xói mòn, bạc màu, thường xuyên bị lụt lội, báng hà,... là những vùng đất rất nghèo i-ốt, do i-ốt bị rửa trôi. Động thực vật được nuôi trồng trên những vùng đất này có hàm lượng i-ốt rất thấp và nếu con người sử dụng các thực phẩm này sẽ không được cung cấp đủ nhu cầu i-ốt, bất kể con người đang sốhg ở đâu thành phô" hay ven biển. LưỢng i-ô"t có trong hải sản nhiều hơn lượng i-ô"t có trong rau, hoa quả, thịt, sữa,... nhưng thực tê" không phải ai cũng thường xuyên có đầy đủ thực phẩm này để sử dụng trong cuộc sôihg. 3 Ệ Bởi vậy, người dân có thể sử dụng muối i-ốt mà không sỢ bị thừa i-ô't. Lượng i-õt được đưa vào muối đế người dân sử dụng đã được tính toán để cả những người thực sự không bị thiếu i-ô"t vẫn sử dụng an toàn. Những người có biểu hiện bệnh lý đặc biệt tạm thòi không nên sử dụng muôi i-ô"t (hay muối thường) sẽ được các bác sỷ tư vấn trong quá trình khám bệnh. I-ốt là một vi chất dinh dưỡng, dù chỉ một lượng nhỏ, nhưng rất cần thiết cho cơ thể. Trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là đôi tưỢng chính, có nguy cơ cao bị thiếu i-ô"t. Bướu cổ và đần độn là hai biểu hiện hay gặp liên quan đến thiếu i-ốt. Bưóu cổ có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào trong cuộc đòi, trong khi đó, hiện tượng đần độn xuất hiện ngay từ lúc bào thai nếu người mẹ trong tình trạng thiếu i-ốt nặng. Sau 10 năm thực hiện dự án mục tiêu quốc gia Việt Nam về phòng chông bướu cổ (1995 - 2005), tỷ lệ phủ muôi i-ôl ngày một tăng. Tỷ lệ bướu cổ ở học sinh từ 8 - 12 tuổi giảm xuông rõ rệt từ 22,4% năm 1993 xuông còn 3,6% năm 2005. Để bổ sung i-ôt, mỗi người có thể dùng hẹ 150g, thịt ngao lOOg xào ăn hằng ngày. Trong lOOg thịt ngao khô có tới 240pg i-ốt. Thịt ngao giúp thanh nhiệt tiêu trừ dòm, thường dùng chữa phù thũng, vàng da, bưóu cổ. Hẹ làm ấm tỳ vị, ôn thận bổ dương, đồng thòi có thể hạn chế tính lạnh của thịt ngao. Mặc dù chỉ là một vi chất có mặt trong cơ thể với một lượng rất nhỏ, khoảng 0,00004% thể trọng (15 - m 23mg), nhưng i-ốt lại có vai trò rất quan trọng trong việc tham gia tạo hormon tuyến giáp đê điều hòa sự phát triển của cơ thể. Thiếu i-ốt sẽ gây nên bệnh bướu cổ, làm chậm sự phát triển trí tuệ, chậm lớn, kém linh hoạt và giảm khả năng lao động. Để phòng chông tình trạng thiếu i-ốt và bệnh bướu cổ đơn thuần, việc cung cấp vi khoáng quan trọng này cho cơ thể qua nước uốhg, muối ăn và các thực phẩm có ý nghĩa rất quan trọng. Trong y học cổ truyền, tình trạng thiếu i-ô"t và bệnh bướu cổ đơn thuần thuộc phạm vi các chứng khí gọi là đại bột tử bệnh. Để phòng chốhg các chứng bệnh này, ngoài việc dùng thuốc, châm cứu, bấm huyệt, trong dân gian còn sử dụng các món dược thiện đơn giản nhưng hiệu quả: + Rong biển lOOg, rửa sạch, nấu canh ăn hằng ngày. Rong biển (Laminaria japonica) là một loại tảo sông ở biển, được mệnh danh là “vua i-ôt” vì trong lOOg rong biển có tói 24mg i-ốt. Việc ăn loại rau này thường xuyên sẽ có tác dụng phòng chông tình trạng thiếu i-ốt, thúc đẩy quá trình chuyển hóa, duy trì công năng bình thường của tuyến giáp trạng ở cơ thể người. Theo dược học cổ truyền, rong biển vị ngọt, tính mát, có công dụng hóa đờm, lợi thủy, thanh nhiệt, thường được dùng để chữa chứng bướu cổ đơn thuần. + Sứa 50g, hàu 50g, nấu ăn hằng ngày. Hàu (ostre arivularis), là một loại thủy sản có chứa rất nhiều i-ốt và kẽm. Trong lOOg thịt hàu có 70 - lOOmg i-ôt và kẽm. Trong lOOg sứa khô có 132pg i-ốt. Nhiều nhà hàng đặc sản biển còn chế biến thịt hàu và sứa dưới dạng nộm rất ngon, hấp dẫn khách hàng. Tuy nhiên, những người tỳ vị hư hàn, bụng yếu thì không nên ăn món này. + Sò biển 50g, tảo tím 50g, hai thứ nấu canh ăn hằng ngày. Sò và tảo tím đều là những thực phẩm giàu i-ốt, riêng tảo tím là một trong những loại tảo chứa nhiều i-ốt nhất, ước tính trong lOOmg có l,8mg i-ốt. Theo dinh dưỡng học cổ truyền, tảo đỏ vị ngọt mặn, tính lạnh, có công dụng hóa dòm nhuyễn kiên, thanh nhiệt, lợi thủy, thường được dùng để chữa các chứng bệnh như lao hạch, bướu cổ đơn thuần... + Hồng xanh Ikg, rửa sạch, giã nát, ép lấy nưóc rồi đem nấu chín cô đặc, chê thêm mật ong với lượng bằng lượng nước hồng ép, tiếp tục cô cho đến khi thành dạng cao sền sệt là được. Sau đó, để nguội, đựng trong lọ kín dùng dần, mỗi ngày uốhg một thìa canh. Theo dược học cổ truyền, hồng vị ngọt, tính lạnh, có công dụng thanh nhiệt, chỉ khát, nhuận phế, thường được dùng để chữa các chứng bệnh như suyễn, trĩ, xuất huyết... Nghiên cứu hiện đại cho thấy, trong lOOg hồng xanh có tới 49,7mg i-ốít. + Hải tảo (Sargassum), rong biển, côn bô", tảo tím, rau câu mỗi vị 15g. Tất cả rửa sạch, đem hãm với nưóc sôi trong bình kín, khoảng 20 phút thì dùng được, uốhg thay trà trong ngày. Côn bô", rau câu và hải tảo cũng đều là những loại tảo biển có chứa nhiều i-ô"t. Theo dinh dưỡng học hiện đại, trong lOOg côn bô" có tói 0,28g i-ô"t. Tảo tím, côn bô" mỗi vị 15g; hạ khô thảo, hoàng cầm mỗi vị 9g. Tất cả rửa sạch hãm với nước sôi trong íặ ___________________________________ bình kín, khoảng 20 phút thì dùng được, uống thay trà trong ngày. Ngoài ra, để phòng chổhg tình trạng thiếu i-ôt, còn có thể sử dụng các loại thực phẩm biển khác như hải sâm, tôm biên, cá ngần, cá chim, mực, cá bạc... ơ những vùng có nguy cơ thiếu i-ôt hoặc người đang trong giai đoạn cần nhiều i-ôt như: Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, phụ nữ trong thòi kỳ mang thai, thiếu nữ giai đoạn dậy thì... nên dùng nhiều các món dược thiện này. Chương hai TUVếN GIÁP TRỌNG • 1. Tuyến giáp (Glandula thyroidea) 1.1. Đai cương Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đôt sông cổ 5, 6, 7 và đốt sông ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đổ, nặng khoảng 25g. Tuyến giáp của phụ nữ thường lớn hơn của nam giới và to lên trong thòi kỳ kinh nguyệt và thai nghén. Tuyến giáp sử dụng i-ốt để sản xuất ra các hormon giáp là thyroxin (T.,) và triiodothyronin (T;j), có tác dụng quan trọng trong việc chuyển hóa và tăng trưởng của cơ thể. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành. 1.2. Các phần của tuyến giáp Tuyên giáp gồm 2 thùy phải và trái (lobus dexter/sinister) được nổi với nhau bởi một eo tuyến giáp (isthmus glandulae thyroideae). Thủy tuyến (ỉobus) Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hưóng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thùy xuốhg tói ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo đưỢc khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có 3 mặt, 2 bò và 2 cục. - Các mặt: + Mặt ngoài hay mặt nông: lồi, được phủ bởi cơ ức giáp và nông hơn là cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai móng. + Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược. + Mặt sau ngoài liên quan vói bao mạch cảnh. - Các bờ: + Bò trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên. + Bò sau tròn, ỏ dưói liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nốỉ giữa động mạch này vối nhánh sau của động mạch giáp trên, ơ bò sau còn có các tuyến cận giáp. - Các cực: + Cực trên hay đĩnh của thùy tuyến liên quan với động mạch giáp trên. + Cực dưới hay đáy của thùy tuyến nằm trên bò trên cán ức độ 1 - 2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thùy trái còn liên quan với ốhg ngực (ductus thoracicus). Eo tuyến giáp (inthmus glandulae thyroideae) Eo tuyến nằm vắt ngang, nốĩ hai phần dưới của 2 thùy tuyến, chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng l,25cm. Từ bò trên eo thường tách ra một mầu tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thùy tháp (lobus pyramidalis). Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra nông với mạc trước khí quản, cơ ức - giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưối móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da. Dọc theo bò trên của eo tuyến giáp có nhánh nốì giữa hai động mạch giáp trên phải và trái. ớ bò dưới có tĩnh mạch giáp dưới thoát ra khỏi tuyến. ơ vùng bao quanh các thùy tuyến hoặc bên trên eo tuyến, đôi khi thấy có các đám mô tuyến, gọi là các tuyến giáp phụ (glandulae thyroideae accessoriae). Đôi khi còn tồn tại dấu vết của ống giáp lưỡi nằm giữa eo tuyến giáp và lỗ tịt của lưỡi. Đó là những đám mô tuyến của tuyến giáp phụ hoặc các túi, nang nằm trên đường giữa, thậm chí ngay trong tổ chức lưỡi. 1.3. Cấu tao Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên tiếp mỏng, gọi là bao sỢi (capsula íibrosa). Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau (có thể nhìn được bằng mắt thường), chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Các tế bào này có tác dụng hấp thụ các ion i-ôt từ máu trong các lưối mao mạch dày đặc giữa các nang tuyến. Các ion i-ốt trải qua những phản ứn hóa học vói phức hỢp tyrosin để tạo nên thyroxin 23 ^________________^ (tetraiodothronin) và một phần là triiodothyronin, những hormon chính của tuyến giáp. Mỗi nang tuyến là một tiểu thùy tuyến. Như vậy tuyến giáp có rất nhiều tiểu thùy (lobuli). Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm (stroma). 1.4. Mach máu và thẩn kinh Động mạch Tuyến giáp được cấp huyết rất phong phú, chủ yếu bởi hai đôi động mạch. - Động mạch giáp trên (a. thyroidea superrior), nhánh của động mạch cảnh ngoài. - Động mạch giáp dưới (a. thyroidea iníerior), nhánh của thân giáp cô (truncus thyrocervicalis) của động mạch dưói đòn. - Trong một số trường hỢp tuyến giáp còn được cấp huyết bởi động mạch giáp dưới cùng (a. thyroidea ima) tách từ thân cánh tay đầu (truncus brachiocephalicus) hoặc từ cung động mạch chủ. Tinh mạch Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưói và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưói đi xuốhg ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái. 9 ________________________________^ Bạch huyết Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và tuyến nốì với các mạch dưới tuyến và đổ vào ô"ng ngực (bên trái), hoặc ống bạch huyết phải (bên phải). Thần kinh Gồm những sỢi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưối. 2. Cã'u tạo tuyến giáp trạng Thyroiil and Paratliyraid G land s - Tuyến giáp trạng ■an r 1 Pảrathyroid gland Tuyến giáp (thyroid gland) nằm hai bên phía sau thanh quản, trước khí quản. Hai hormon thyroxine và triiodothyronine của tuyến giáp ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của cơ thể. Ngoài ra, tuyến giáp còn tiết calcitonin, một loại hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình trao đổi canxi. Thiểu năng tuyến giáp dẫn đến giám nhịp độ các phản ứng của quá trình trao đổi chất tới 40%. Ngược lại, nếu tuyến giáp hoạt động tiết quá mức (cường tuyến giáp hay ưu năng tuyến giáp) sẽ có thê làm tăng nhịp độ phản ứng tói 60 - 100%. Hoạt động tiết của tuyến trước hết được điều khiển bởi 25 hormon kích thích tuyến giáp (thyroid - stimulating hormon) do thùy trước tuyến yên tiết ra. Tuyến giáp bao gồm các túi tuyến (íollicles) có đường kính 150 - SOOpm do các tê bào túi tuyến (cuboidal epitheliod cells) tạo thành. Dịch tiết từ các tê bào này được chứa trong các follicle. Sụn giáp Các tuyến cận giáp Các tuyên cận giáp dưới Tuyến giáp Các tuyến cặn Khí quàn giáp tren Tuyến giáp trạng có dạng hình cánh bướm nằm tại phần thấp của cổ phía trước khí quản. Là một phần của hệ nội tiết, nó có tác dụng sản xuất ra một sô" hormon quan trọng đốĩ với sự sinh tồn của cơ thể. Các sản phẩm của nó giúp điều hòa mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể. - Các bệnh tuyến giáp trạng (Thyroid diseases) Tuyến giáp trạng quan trọng, điều khiển mọi hoạt động của cơ thể. Giáp trạng (thyroid) là một tuyến bé hình móng ngựa, nằm ở trước cổ, ngay phía dưới cục xương lộ ra. Tuyến đóng vai trò trong mọi công việc biến dưỡng của cơ thể. 26 Tuyến giáp trạng tiết ra kích thích tô" thyroxine, một chất đa năng, thường được gọi tắt T4. Nó điều khiển sự biến dưỡng của các cơ quan, thúc đẩy sự làm việc của mọi tê bào, kiểm soát quá trình sử dụng năng lượng, cung cấp các chất cần cho sự hoạt động của tế bào. Nó còn ảnh hưởng đến sự trưởng thành của tất cả các tê bào. Trên tóc, có một tuyến nhỏ khác quan trọng, gọi là tuyến não thùy (pituitary gland). Tuyến não thùy tiết ra những chất đặc biệt, có tác dụng kích thích các tuyến dưới quyền; giáp trạng, thượng thận (adrenal glands), buồng trứng (ovaries), dịch hoàn (testicles),... Trong những chất đặc biệt này, có chất TSH (thyroid stimulating hormon), thúc đẩy tuyến giáp trạng làm việc để tiết đủ T4 cho cơ thể. Khi nào giáp trạng không hoạt động, không tiết đủ T4, não thùy lại tiết thêm TSH. Khi giáp trạng đủ lượng T4 cần thiết, não thùy, tiết ít TSH đi. Dựa vào sự hoạt động tích cực của tuyến não thùy, thúc đẩy tuyến giáp trạng, cơ thể con người luôn có đủ T4 để hoạt động. Khi thử máu, phát hiện thấy cả T4 lẫn TSH đều bình thường, không tăng cao hay xuốhg thấp. Tuyến não thùy cũng điều động các tuyến quan trọng khác của cơ thể vói cơ chế tương tự. Những người cao tuổi dễ bị bệnh tuyến giáp trạng. Các bệnh của tuyến giáp trạng chính: - Cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism) Cường tuyến giáp trạng hay xảy ra. Tự nhiên tuyến tiết ra quá nhiều chất T4, làm bộ máy cơ thể của con người chạy nhanh bất thường. Máy chạy nhanh, tỏa _____________________________ ^_______ ^ nhiều nhiệt, nên người lúc nào cũng nóng nảy, chịu nóng kém (heat intolerance), toát mồ hôi, tinh thần căng thang, mất ngủ, tính tình thất thường, lúc nóng lúc nguội, tay chân run rẩy. Điều này dẫn đến hiện tượng cơ thế người ăn nhiều nhưng vẫn xuông cân, yếu mệt, tim đập nhanh nên hồi hộp, khó thơ và bị tiêu chảy, kinh ra ít. Trong một số trường hỢp, mắt thành to, lộ. ở người lớn tuổi, triệu chứng thường mơ hồ: Xuống cân, yếu mệt, buồn sầu... Đồng thòi, những triệu chứng về tim lại biểu hiện nhiều hơn: Tim đập thất nhịp, suy tim, đau ngực,... Bệnh tuyến giáp trạng thường xảy ra ở những người lớn tuổi, triệu chứng hay mơ hồ. Do đó, khi những người cao tuổi có bất cứ triệu chứng nào khác lạ, nếu cần thử máu để tìm hiểu vấn đề, thường bác sỹ cũng cho thử cả T^ và TSH. Quá trình định bệnh dựa vào triệu chứng của người bệnh, sự thăm khám (khám thấy tuyến giáp trạng có thể phình to, có thể không), thử nghiệm đo các chất T,|, TSH trong máu. Trong trường hỢp cần thiết, làm thyx’OÌd scan (phim chụp đặc biệt, cho thấy tuyến giáp trạng hấp thụ chất lodine phóng xạ nhiều hơn bình thường). Chữa trị bệnh cường tuyến giáp trạng có nhiều phương pháp khác nhau: - Dùng thuốc nông: Thuốc có tác dụng ngăn cán sự tiết chất T4 trong tuyến giáp trạng. Thòi gian dùng thuôc kéo dài 1 - 2 năm. Sau thòi gian chữa trị, 1/3 đến một nửa sô” người dùng thuôc sẽ khỏi bệnh, sô” còn lại tái phát, thường trong vòng 6 tháng sau khi ngừng sử dụng thuốc. 28 - Uông chất phóng xạ lodine: Cách chữa này thường dùng cho những người cao tuổi, hoặc người trẻ đã chữa bằng thuốic uô"ng nhưng bị tái phát lại. Chất phóng xạ lodine ngăn quá trình tổng hỢp chất T,, trong tuyến giáp trạng, đồng thòi làm các tê bào của tuyến không thê sản sinh như bình thường. Cách chữa này giản, hiệu quả, song không áp dụng được đôl vói người đang mang thai. Thường sau khi trị vói chất phóng xạ lodine, tuyến giáp trạng sẽ trở thành suy, lúc đó lại cần chữa vói chất T,, đến suốt đòi. - Giải phẫu cắt một phần tuyến giáp trạng (subtotal thyroidectomy): Cách chữa này có thể gây những biến chứng do giải phẫu, nên chỉ áp dụng cho những người uông thuổc không hiệu quả, nhưng không muốn chữa bằng chất phóng xạ lodine. Trong quá trình chữa bệnh, người bệnh vẫn cần được theo dõi đều đặn, đôn suõt đòi. Vì bệnh có thể trở lại, hoặc sau một thòi gian, tuyến giáp trạng lại thành suy. + Suy tuyến giáp trạng (hypothyroidisni) Tuyến giáp trạng suy, không tiết đủ T^. Mặc dù tuyến não thùy có tiết ra nhiều TSH. Khi thử máu, đó sẽ thấy T^ thấp và TSH tăng cao. Thường suy giáp trạng là bệnh tự nhiên xảy ra. Cũng có trường hỢp, nó yếu đi là vì trưóc đó nó hoạt động mạnh quá, bác sỹ đã sử dụng chất phóng xạ lodine để đốt hay mổ cắt một phần thân thể nó. Nó không tiết đủ T4, khiến bộ máy cơ thể xuất hiện sức ì. 29 Triệu chứng bệnh suy giáp trạng thường mơ hồ, có biểu hiện từ từ. Người bệnh mệt mỏi, kém chịu lạnh, hay buồn ngủ, hay quên, táo bón, chảy máu tử cung bất thường, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng. Da người bệnh khô, mặt và mắt trông hơi phù, bủng. Vài tháng sau, mọi hoạt động thể xác và tinh thần chậm hẳn lại, người bệnh ăn không có cảm giác ngon miệng, song vẫn tăng cân, tóc khô, rụng. Có trường hỢp suy tuyến giáp trạng gây hôn mê ở người. Sự định bệnh dựa vào các triệu chứng của người bệnh, thăm khám (khi thám khám, thấy tuyến giáp trạng có thể to lên, có thể không) và thử máu đo các Chat T„ TSH. Chữa trị suy giáp trạng có thể sử dụng chất thyroxine nhân tạo, ngày một viên. Triệu chứng bệnh sẽ thuyên giảm trong vòng vài tuần, người bệnh dần dần trở lại bình thường. Quá trình chữa trị kéo dài suốt đời người bệnh. + Bướu lành tuyến giáp trạng (thyroid goiter) Đây là loại bệnh tuyến giáp trạng xảy ra nhiều nhất. Tuyến giáp trạng to lên hoặc nổi cục, song không cường mà cũng không có biểu hiện suy, người bệnh vẫn có thể làm việc bình thường. Thử máu, thấy lượng T^ và TSH bình thường, không cao, không thấp. Trong trường hỢp tuyến giáp trạng phát triển tói lúc nó lớn đủ để đè ép các cơ quan xung quanh khiến người bệnh cảm thấy khó chịu ở cổ, khó thở, khó nuốt, hay ho. H + Tuyến giáp trạng có thể to lên theo 3 kiểu; Cả tuyến giáp trạng cùng lớn (diffuse goiter); Tuyến to đều, không đau, sò không thấy từng cục nổi lên. Nếu tuyến chỉ hơi to và không gây triệu chứng bất thường, người bệnh không cần chữa trị, nhưng theo dõi, xem tuyến có tiếp tục phát triển thêm, hoặc cơ thể có thêm triệu chứng gì khác lạ. Đối với những tuyến lốn gây triệu chứng đè ép khiến cơ thế người bệnh có cảm giác khó chịu, khó thở, ho, bác sỹ sẽ thủ cho bệnh nhân uốhg thuốc thyroxine nhân tạo để làm tuyến nhỏ lại. Thường tuyến sẽ nhỏ lại trong vòng 3 đến 6 tháng nếu người bệnh dùng thuốc đều. Có khi người bệnh phải dùng thuốc trong một thời gian dài hoặc suốt đòi để tuyến không phát triển lại. Nếu dùng thuốc không đưa đến kết quả tốt, không làm cho tuyến nhỏ đi, vẫn đè ép các cơ quan lân cận, người bệnh nên lựa chọn phương pháp giải phẫu. Bác sỹ giải phẫu sẽ cắt bỏ phần lớn tuyến (subtotal thyroidectomy), chỉ chừa lại một phần nhỏ để người bệnh vẫn còn chất thyroxine do phần tuyến còn lại này tiết ra. + Tuyến to (multinodular goiter); Khi thăm khám, thấy tuyến có nhiều khốỉ nổi lên, to nhỏ khác nhau. Đa sô" người bệnh không có triệu chứng và không cần chữa trị. Có người, bị cường tuyến giáp trạng, vì tuyến tự nhiên, tiết ra nhiều T^. Một sô" trường hỢp, vì phát triển quá to nên tuyến chèn ép các cơ quanh xung quanh gây khó thở hay khó nuốt. Khác với trường hỢp tuyến to đều (diffuse goiter), thường nhỏ lại trong vòng 3 - 6 tháng với sự chữa trị bằng thuổc thyroxine. Các tuyến to này thường khó điều trị hơn. Thuốc thyroxine chỉ có tác dụng làm cho tuyến to giảm đi 1/3. Sô" còn lại tuy không nhỏ bớt, nhưng ít nhất với quá trình sử dụng thuốc, chúng không phát triển. + Tuyến to chỉ một chỗ (thyroid nodule): Cả tuyến giáp trạng bình thường, chỉ có một chỗ to tròn nổi lên. Nếu người bệnh có người trong gia đình bị ung thư tuyến giáp trạng, hay khi còn bé, người bệnh mắc một loại bệnh nào đó, được chữa trị bằng cách chiếu điện (radiation) vào vùng đầu, cổ. Hoặc khi thăm khám, thấy ở cổ quanh tuyến, có những hạch khả nghi, đây là những yếu tô" để gây ung thư. Do đó con người cần cảnh giác phòng ngừa. Chọc một kim nhỏ vào trong khổì u, lấy ra những tê" bào để xét nghiệm xem u lành hay u ác tính. Trong trường hỢp là u ác tính nên áp dụng biện pháp phẫu thuật loại bỏ khôi u này, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Nêu là u lành có thể sử dụng thuốc thyroxine nhân tạo trong một thời gian nhất định. Những bệnh nhân hỢp thuốc khôi u sẽ có biểu hiện nhỏ dần lại, còn những người không hỢp thuốc khổỉ u sẽ phát triển to lên. Trong trường hỢp này cần tiến hành lấy tế bào của khô"i u để tiên hành xét nghiệm lại. Nếu cần thiết nên phẫu thuật để bảo vệ tuyến giáp của người bệnh. + ưng thư tuyến giáp trạng (thyroid cancer) Ung thư tuyến giáp trạng thường xuất hiện dưói hình thức trong tuyến giáp trạng nổi lên một u nhỏ. 32 .3 » Ung thư tuyến giáp trạng có nhiều loại khác nhau nên cần những áp dụng các phương pháp chữa trị khác biệt. Phương pháp hiệu quả và chính xác là nên lấy tế bào của khối u để xét nghiệm. Từ đó, quyết định nên sử dụng phương pháp phẫu thuật, chạy điện hay chữa bằng thuốc chống ung thư để có hiệu quả. + Bệnh tuyến giáp trạng ơ Việt Nam, khi thấy phụ nữ xuất hiện các cục bướu trưóc cổ thì mọi người sẽ nghĩ đến bệnh tuyến giáp trạng. Tuyến giáp trạng là loại hạch nằm ngay dưới yết hầu, phía trước cổ. Phần chính giữa là eo (isthmus) của giáp trạng. Hai bên phồng ra làm thành hai thùy, đo khoảng từ 1 - 2cm. Tuyến giáp trạng hoạt động được là nhò tuyến não thùy trong đầu tiết ra kích thích tô" TSH có chức năng điều khiển giáp trạng. Tuyến giáp trạng có hai kích thích tô": T4 tetraiodothyronine, thyroxine) và T3 triiodothyronine Đây là một trong những hóa chất quan trọng nhất của con người. Trên thực tế, kích thích tô" giáp trạng ảnh hưỏng nhiều đến lĩnh vực quan trọng trong cơ thể như điều hành dinh dưỡng, tăng trưởng và phát triển. Tuyến giáp trạng hoạt động không ổn định sẽ gây bệnh cho một sô" người lón tuổi. Nói chung thì triệu chứng bệnh tuyến giáp trạng phát triển từ từ, không rõ rệt. Có 3 loại: Bệnh giáp trạng hoạt động yếu, bệnh giáp trạng hoạt động quá mạnh hay là cường giáp trạng và bệnh nổi bướu bên trong tuyến giáp trạng. 33 Q Trong bệnh giáp trạng hoạt động yếu, phát hiện tùy theo mỗi chủng tộc, tùy theo lượng iodine lúc ăn uống. Tại Hoa Kỳ, tuyến giáp trạng hoạt động thấp vì kích thích tố TSH (Thyroid - stimulating hormon) tăng cao từ 7,3 - 10,3%. Người da trắng có lượng TSH lớn hơn người da đen, đàn bà có lượng TSH cao hơn đàn ông và người già có nhiều TSH hơn người trẻ. Tuyến giáp trạng hoạt động yếu, phần lớn do viêm tuyến giáp trạng, như bệnh Hashimoto. Bệnh phát sinh do sự xáo trộn miễn nhiễm (autoimmnune disorders) chứa nhiều tế bào trắng (lymphocytes) trong tuyến giáp trạng. Lượng TSH có thể lên cao tới 53,8%. Nhiều nguyên nhân khác làm tuyến giáp trạng hoạt động yếu như hậu điều trị cường giáp trạng bằng đồng vị phóng xạ lodine, hậu điều trị ung thư máu Hodgkin bằng quang tuyến X, hay hậu giải phẫu giáp trạng.... Bệnh giáp trạng hoạt động yếu làm cho da khô, tóc rụng, cơ thể người bệnh không chịu lạnh được, chân tay bị tê, đầu óc thiếu minh mẫn, tai điếc, đi đứng không vững, táo bón, mệt mỏi, giọng nói khàn khàn không ra tiếng, tinh thần mệt mỏi, ưu trầm và bắp thịt bị đau đớn như bị chuột rút. Bệnh nhân cảm thấy nhịp tim như đập chậm, áp xuất máu lên cao, khó thở, da lạnh, đứng không vững, khuỷu tay bị đau (tunnel carpal syndrome), mặt và tay bị sưng như phù thũng. Bệnh nhân có thể bị thiếu máu hay cholesterol tăng cao trong máu. Thử máu thấy kích thích tô" T,J xuốhg thấp và TSH lên cao. Bệnh giáp trạng hoạt động yếu thường thấy ở đàn bà trên 50 tuổi. Bởi vậy, cần thử máu định kỳ TSH, nếu nghi ngò tuyến giáp trạng bị hoạt động yếu. Điêu trị tuyến giáp trạng hoạt động yếu bằng cách cho bệnh nhân uốhg kích thích tô" giáp trạng. Tuyến giáp trạng hoạt động mạnh hay còn gọi là bệnh cường giáp trạng (Graves disease) Bệnh phát hiện do kích thích tuyến giáp trạng tiết ra quá rõ. Phụ nữ bị cường giáp trạng, nhiều hơn nam giới. Có lẽ bởi một phần cường giáp trạng có liên hệ vấn đề căng thẳng tâm lý. Phụ nữ hay nam giới trên 60 tuổi dễ bị nguy cơ cường giáp trạng. Trong trường hỢp phức tạp, chức năng giáp trạng hoạt động mạnh trong cục bướu, đôi khi hoạt động mạnh trong nhân ung thư giáp trạng, hoặc bởi kích thích tô" TSH tiết ra quá nhiều, hay bị viêm giáp trạng (thyroiditis), hoặc chất iodine đọng quá cao trong tuyến giáp trạng. Bệnh cường giáp trạng có những triệu chứng như: Mất cân lượng, tim hồi hộp, người yếu, không chịu được nóng, táo bón hay có thể bị tiêu chảy, không ăn được, ưu trầm, xuốhg tinh thần, tim đập nhanh hay loạn nhịp, suy tim, chân tay run rẩy. Điều trị cường giáp trạng bằng cách uốhg thuốc giảm chức năng giáp trạng. Nếu chữa không hiệu quả nên dùng đồng vỊ phóng xạ iodine. Bướu mọc trong tuyến giáp trạng là loại bệnh tương đốỉ phổ biến đốì vói những người cao tuổi. Nhưng điều cần nhất phải lưu ý nếu nghi ngờ ung thư tuyến giáp trạng. Người già trên 60 tuổi có loại ung thư giáp trạng thoái biến (anaplastic), rất nguy hiểm. Nếu thấy cục bưóu cứng và nổi hạch cổ không có cảm giác đau đớn nên tiến hành xét nghiệm. Bướu tuyến giáp trạng có nhiều loại, một sô" trường hỢp là bướu lành. Nhưng một sô" trường hỢp phải thử nghiệm sinh thiết (aspiration biopsy) bằng cách dùng kim hút mô giáp trạng. Đôi khi chụp hình đồng vị phóng xạ, thử máu, hay siêu âm. Loại bưóu giáp trạng hiền nhưng hoạt động mạnh có thể chữa bằng cách uống kích thích tô" giáp trạng. Nếu nghi ngờ là ung thư, phải giải phẫu. Những người lớn tuổi thường có cơ nguy bị 3 loại bệnh tuyến giáp trạng. Trên 50 tuổi, bệnh nhân nên yêu cầu bác sỹ khám, thử máu và nếu có những biểu hiện khác thường, phải chụp hình phóng xạ, hoặc siêu âm để phát hiện bệnh giáp trạng. 3. Chức năng của hormon tuyến giáp Hormon tuyến giáp có hai ảnh hưởng chính trong cơ thể: Thứ nhất làm tăng cường các phản ứng trao đổi chất (TĐC), thứ hai kích thích tăng trưởng đô"i vói trẻ em. 36 Làm tầng cường trao đổi chất (increase in metabolk rate) Hormon tuyến giáp làm tăng trao đổi chất ỏ hầu hết các loại mô bào loại trừ một ỏ não, nách, dịch hoàn và phổi. Nếu một lượng lớn hormon tuyến giáp đưọc tiết ra, tốc độ các phản ứng trao đổi chất có thể tăng 60 - 100% so vói bình thường, khả năng sử dụng thuốc, quá trình tổng hỢp protein cũng như sử dụng protein tăng. Tỷ lệ tăng trưởng ở người trẻ tuổi tăng nhanh. Hoạt động tinh thần dễ hưng phấn; hoạt động của hầu hết các tuyến nội tiết khác cũng được tăng cường. Tuy nhiên, nhiều cơ chê dẫn đến tác động này vẫn đang được tìm hiểu. - Tăng tổng hỢp protein Khi tiêm hormon tuyến giáp (thyroyxine hay triiodothyronine) cho động vật, tổng hỢp protein tăng rất sốm ở hầu hết các mô do quá trình dịch mã được tăng cường và sự hình thành protein tại các ribosome táng lên. ơ giai đoạn sau quá trình sao mã hình thành RNA từ các gen tăng lên dẫn đến tăng tổng hỢp protein theo phương thức: thứ nhất, hormon (chủ yếu là triiodothyronine từ deiodinated thyroxine trong tế bào kết hỢp vối các receptor protein trong tê bào; thứ hai, phức hỢp receptor - hormon hoạt hóa các gen, xúc tiến sao mã và tổng hỢp RNA dẫn đến tăng cường tổng hỢp protein. - Tác động đến hệ thống enzyme tế bào Có khoảng 100 enzyme trong tế bào tăng về sô" lượng do tổng hỢp protein được tăng cường dưới tác động của hormon tuyến giáp. Ví dụ - glycerophosphate dehydrogenase có thể tăng đến 6 lần so vói bình thường. Enzyme này đóng vai trò quan trọng trong phân giải carbonhydrate nên có thể cho rằng hormon tuyến giáp làm tăng sử dụng carbonhydrate. Bên cạnh đó, các enzyme oxy hóa và các hệ thống vận chuyển electron nội bào cũng được tăng cường (cả hai được thể hiện trong các ty thể). - Tác động đến ty thể Dưới tác động của hormon tuyến giáp, ty thể tăng cả về số lượng lẫn kích thưóc. Diện tích bề mặt của màng ty thể tăng cùng với tăng cường trao đổi chất. Như vậy tác dụng của hormon tuyến giáp đến trao đổi chất thông qua ảnh hưởng đến hệ thống ty thể của tế bào, từ đó tăng ATP cung cấp năng lượng cho tế bào. Tuy vậy tăng sô" lượng và hoạt động của ty thể cũng có thể là kết quả của táng hoạt động của tế bào. Nếu tiêm một lượng lốn hormon tuyến giáp cho động vật, ty thể có thể phồng lên một cách bất thường nhưng không đi cùng với quá trình phosphoryl hóa, sinh nhiệt nhưng sô" lưọng ATP ít. Tuy vậy, ở điều kiện bình thưòng câu hỏi được đặt ra là hormon ở nồng độ nào có thể gây ra ảnh hưởng này kể cả ở những người bị nhiễm độc tuyến giáp. - Tăng vận chuyển ion qua màng tê bào Dưới tác động của hormon, một trong những enzyme tăng về sô" lượng và hoạt tính là Na, K, ATP làm tăng vận chuyển Na và K qua màng tê bào ở một sô mô. Mặc dù quá trình vận chuyển này cần đến năng lượng và sinh nhiệt, nó có thể được coi là rnột trong các cơ chê 38 qua đó hormon tuyến giáp làm tăng cưòng trao đổi chất của cơ thể. Những ảnh hưởng của hormon tuyến giáp đến tế bào đã được quan sát nhưng cơ chê đặc hiệu để dẫn đến những ảnh hưởng đó vẫn cần được làm rõ. Một trong những cơ chê ứng cử viên là khả năng hoạt hóa quá trình sao mã của các DNA trong nhân tế bào dẫn đến làm tăng cường quá trình tổng hỢp protein. Kích thích tăng trưởng (effect on growth) Hormon tuyến giáp có ảnh hưởng đến quá trình sinh trưởng của cơ thể. Đã từ lâu chúng ta biết rằng chúng cần thiết cho quá trình biến thái (metaphormic change) của nòng nọc. ơ người, ảnh hưởng rõ ràng nhất là đôl với quá trình sinh trưởng trong gia đoạn trẻ thơ. Nếu trẻ bị thiểu năng tuyến giáp, quá trình phát triển sẽ chậm, thậm chí dừng lại. Nếu cường tuyến giáp (tuyến hoạt động quá mức) sẽ dẫn đến hiện tượng phát triển nhanh làm trẻ cao to một cách khác thường. Tuy nhiên đĩa sinh trưởng của xương có thể hỢp nhất với phần thân xương rất sóm và dẫn đến giảm chiều cao ở tuổi trưởng thành. Một tác động quan trọng của hormon tuyến giáp là kích thích bộ não phát triển trong thời kỳ bào thai và năm đầu tiên sau khi trẻ chào đời. Nếu tuyến giáp của bào thai không tiết đủ hormon, bộ não phát triển chậm trong suốt thời kỳ bào thai và trong năm đầu tiên sau khi ra đòi. Nếu trẻ không được dùng liệu pháp hormon 39 tuyến giáp thích hỢp để điều trị sẽ có thế phải sống trong tình tạng thiểu năng trí tuệ suôt đời. Bên cạnh khả năng làm tăng cường quá trình tổng hỢp protein, quá nhiều hormon tuyến giáp có thể làm táng tốc quá trình trao đổi chất, protein đưa vào trao đổi nhiều hơn lượng được tổng hỢp. Vì vậy kho dự trữ protein được huy động và các amino acid được giải phóng vào dịch ngoại bào. Ảnh hưởng đến các cơ chế đặc biệt Ảnh hưởng đến trao đổi carbohydrate Hormon tuyến giáp kích thích tất cả các yếu tô" liên quan đến quá trình trao đổi carbohydrate bao gồm tăng khả năng thu nhận glucose của tê bào, tăng dự trữ glycogen, tăng tổng hợp glucose từ các chất không phải carbohydrate (như lactate, một sô" amino acid và glycerol; quá trình tổng hỢp glucose theo con đường này hay xảy ra ở gan, thận - ở thực vật, hay ở trong hạt). Hormon tuyến giáp cũng làm tăng khả năng hấp thu của dạ dày ruột, thậm chí làm tăng khả năng tiết insulin dẫn đến ảnh hưởng thứ cấp đến trao đổi chất. Tất cả những ảnh hưởng này có thể được giải thích dựa trên khả năng làm tăng cường các enzyme của hormon tuyến giáp. - Ánh hưởng đến trao đổi chất béo Tất cả các yếu tô" trong trao đổi chất béo đều chịu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp. Tuy nhiên, vì mô mỡ là “kho dự trữ năng lượng dài hạn” nên nếu được huy động quá mức sẽ làm táng nồng độ các acid béo tự do trong huyết tương. Hormon tuyến giáp đồng thòi cũng làm tăng cường quá trình oxy hóa các axit béo trong tê bào. - Ánh hưởng đến mỡ trong máu và trong gan Tăng nồng độ hormon tuyến giáp làm giảm lượng cholesterol, phospholipid và triglyceride trong máu mặc dù nồng độ acid béo tự do tăng. Nếu giảm tiết hormon tuyến giáp sẽ làm tăng nồng độ cholesterol, phospholipid và triglyceride dẫn đến tăng dự trữ mỡ trong gan. Hiện tượng táng nồng độ chất béo trong máu kéo dài do thiểu năng tiết của tuyến giáp thường liên quan đến tạo huyết khốỉ trong mạch quản. - Ánh hưởng đến trao đổi vitamin Vitamin là cấu phần quan trọng của một sô" enzyme và coenzyme. Hormon tuyến giáp làm tăng tổng hỢp protein trong đó có các enzyme nên phải cần đến các vitamin. Vì vậy, hiện tưỢng thiếu các vitamin tương ứng cho tổng hỢp enzyme có thể xảy ra khi tuyến giáp tăng cường hoạt động tiết mà lượng vitamin thu nhận không đủ. - Anh hưởng đến tốc độ trao đổi chất Vì hormon tuyến giáp làm tăng cường trao đổi chất ỏ hầu hết các loại mô bào nên thiếu hormon tuyến giáp sẽ làm giảm trầm trọng quá trình trao đổi chất. - Ánh hưỏng đến khốỉ lượng cơ thể Tăng tiết hormon tuyến giáp thường làm giảm khối lượng cơ thể và ngược lại. Tuy nhiên, không phải điều này luôn luôn xảy ra vì hormon tuyến giáp còn có tác 3Ệ n dụng tăng cường khẩu vị, làm cho con người có thể ăn nhiều hơn và có thể dẫn đến sự thay đổi của tôc độ trao đổi chất. - Ảnh hưởng đến hệ t im mạch (cardiovascular S y s t e m ) Tăng cường trao đổi chất sẽ làm tăng nhu cầu sử dụng oxy và làm tăng các sản phẩm cuôi cùng của quá trình trao đổi ở các mô. Đồng thòi tăng nhịp tim, táng tuần hoàn máu đặc biệt là tuần hoàn da giúp cơ thể thải nhiệt. Nhịp tim là một cán cứ để chẩn đoán ưu năng tuyến giáp. Nếu nồng độ hormon tuyến giáp tăng sẽ dẫn đến tăng cường độ tim nhưng nếu tăng quá cao sẽ giảm co bóp cơ tim gây ra hiện tượng suy tim. Có thể làm thể tích máu tăng nhẹ. Làm giảm huyết áp tâm thu (systolic pressure) và tăng huyết áp tâm trương (diastolic pressure). - Anh hương đến hô hấp Tăng cường TĐC làm tăng nhu cầu sử dụng oxy và tạo cacbonic sẽ kích thích tầm sô, cường độ hô hấp. - Ánh hưởng đến tiêu hóa Tăng khẩu vị, tăng tiết dịch tiêu hóa và nhu động dạ dày, ruột, có thể dẫn đến hiện tượng tiêu chảy. Nếu thiếu hormon, ngược lại, sẽ gây ra tình trạng táo bón. - Hệ thần kinh trung ương Thông thường hormon tuyến giáp làm tăng cường “tốc độ” các hoạt động trí não và ngược lại. ưu năng tuyến giáp dễ có khuynh hướng gây rối loạn thần kinh chức năng, lo lắng quá mức, bồn chồn, hoang tương. 42 - Chức năng cơ Làm tăng cường phản ứng của cơ. Nếu nồng độ hox'mon cao quá mức sẽ làm yếu cơ do protein bị phân giải. Thiếu hormon tuyến giáp làm yếu cơ, cơ thể mệt mỏi, uế oải do thòi gian nghỉ sau khi co của cơ kéo dài. ưu năng tuyến giáp gây rung cơ, đây là một dấu hiệu dễ thấy của bệnh này. Kiểu rung cơ trong trường hỢp này khác với rung cơ của bệnh Parkinson hoặc khi run. Có thể kiểm tra sự rung cơ do ưu năng tuyến giáp bằng cách đặt một mảnh giấy trên các ngón tay duỗi thẳng và quan sát độ rung của mảnh giấy. Triệu chứng rung cơ là do tăng độ mẫn cảm của các synap thần kinh của vùng tủy sốhg điều khiển trương lực cơ. Rung cơ là yếu tô" để đánh giá mức độ ảnh hưởng của hormon tuyến giáp đến trung ương thần kinh. - Anh hưởng đến giấc ngủ ưu năng tuyến giáp gây mệt mỏi do tác động đến cơ nhưng lại gây khó ngủ do các kích thích thần kinh. Anh hưởng đến các tuyến nội tiết khác Táng tiết của tuyến giáp làm tăng cường tiết hormon của hầu hết các tuyến nội tiết khác. - Anh hưởng đến chức năng sinh dục Cơ thể chỉ cần một lượng hormon tuyến giáp vừa đủ, không thừa không thiếu cho hoạt động sinh dục bình thường. Thiếu hormon tuyến giáp ỏ nam giới sẽ làm giảm hay mất ham muôn tình dục nhưng nếu quá thừa hormon này lại có thê bị liệt dương. ơ phụ nữ, thiếu hormon tuyến giáp có thể dẫn đến chứng rong kinh (menorrhagia), loạn chu kỳ kinh nguyệt hay mất kinh. Thiểu năng tuyến giáp có thể làm giảm ham muốh tình dục. Nếu ưu năng tuyến giáp làm giảm quá trình chảy máu và thường mất kinh. Ánh hưởng của hormon tuyến giáp đến dịch hoàn và buồng trứng có thể thông qua các ảnh hưởng kết hỢp đến trao đổi chất và ảnh hưởng đến tuyến yên. 4. Quá trình sản xuất và tiết hormon của tuyến giáp Thành phần chính của dịch trong các túi tuyến là glycoprotein kích thưóc lốn có tên thyroglobulin chứa hormon của tuyến giáp trong cấu trúc phân tử. Dịch tiết từ các tế bào túi tuyến được chứa trong túi tuyến trước khi vào máu phải được hấp thu trở lại tế bào tuyến. Trong mỗi phút, dòng máu đi qua tuyến giáp lớn gấp 5 lần khối lượng của nó. Khoảng 90% hormon do tuyến giáp tiết ra là thyroxin và 10% là triiodothyronine. Tuy nhiên, tỷ lệ này thay đổi trong máu và các mô bào. Vai trò của hai hormon này được coi như nhau đối với cơ thể tuy tốc độ và cường độ tác động của chúng khác nhau. Nồng độ của triiodothyronine trong máu thấp hơn, thòi gian tồn tại ngắn hơn so vói thyroxin nhưng cường độ phát huy ảnh hưởng và tác dụng của nó tại các mô bào lớn hơn. Đặc điểm hóa học của quá trinh tổng hỢp hormon tuyến giáp + Hình thành và tiết thyroglobulin Hệ thống lưới nội nguyên sinh (endoplasmid reticulum) và bộ máy Golgi (Golgi apparatus) của tế bào tuyến giáp tổng hỢp và tiết một lượng lốn phân tử glycoprotein có tên thyroglobulin có khối lượng phân tử 660.000 vào trong các túi tuyến. Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 140 tyrosine amino acid (amino acid này nằm trong cấu trúc phân tử của thyroglobulin). Bên cạnh đó, các tê bào tuyến còn có chức năng cung cấp i-ốt, enzyme và các thành phần cần thiết khác cho quá trình tổng hỢp hormon. + Quá trình oxy hóa của ion i-ốt Bước quan trọng đầu tiên của quá trình tổng hỢp hormon là chuyển i-ốt sang dạng oxy hóa (oxidized from of iodine). Quá trình này được xúc tác bởi enzyme peroxidase và hydrogen peroxide. Peroxidase có mặt ở phần chóp của màng tế bào hoặc trong tê bào chất (gần màng tế bào) nơi có thể cung cấp i-ốt dạng oxy hóa cho quá trình biến đổi thyroglobulin. Nếu hệ thông peroxidase bị khóa hoặc khiếm khuyết do di truyền, tuyến giáp sẽ không có khả năng tổng hỢp hormon. + Tyroxine và hình thành hormon tuyến giáp I-ốt oxy hóa (ỏ dạng phân tử) có thể kết hỢp trực tiếp với tyrosine với tốc độ rất thấp. Trong các tế bào tuyến giáp, i-ốt oxy hóa được liên kết với enzyme iodinase làm cho tốc độ kết hỢp của nó với tyrosine có thể xảy ra trong thòi gian rất ngắn. Vì vậy, ngay sau khi thyroglobulin được tiết ra, khoảng 1/6 tyrosine trong cấu trúc của thyroglobulin đã kết hỢp được với i-ốt. __________________^ ^ __________^ Đầu tiên tyrosine kết hỢp với i-ôt hình thành monoiodotyrosine, sau đó là diiodothyrosine. Trong vài phút đến vài giò (có khi vài ngày) tiếp theo, các cặp diiodothyrosine kết hỢp vói nhau. Sản phẩm của các “cặp đôi” chính là các phân tử thyroxine. Tuy vậy cơ chê của quá trình cặp đôi vẫn đang đưỢc nghiên cứu. Nếu một phân tử monoiodothyrosine kết hỢp với một phân tử diiodothyrosine sẽ hình thành triiodothyronine. + Dự trữ thyroglobulin Sau khi thyroxine và triiodothyronine được tổng hợp, mỗi phân tử thyroglobulin mang từ 5 - 6 phân tử thyroxine. Sô" lượng phân tử triiodothyronine trong thyroglobulin bằng khoảng 1/10 so với sô" lượng thyroxine. Hormon được dữ trữ dưới dạng này trong các túi tuyến khoảng vài tháng và có thề đáp ứng đủ lượng hormon cần thiết cho cơ thế trong thòi gian đó. Chính vì vậy, khi khả năng tổng hỢp hormon của tuyến giáp không còn nữa, người bệnh vẫn có thế chưa thấy được các triệu chứng trong mấy tháng chức năng của hormon tuyến giáp. Hormon tuyến giáp có hai ảnh hưởng chính trong cơ thể: Thứ nhất, là làm tăng cường các phản ứng trao đổi chất (TĐC). Thứ hai là kích thích táng trưởng đối với trẻ em. Thyroglobulin được giải phóng với một lượng không đáng kể. Thay vào đó, thyroxine và triiodothyronine đưỢc tách khỏi phân tử thyroglobulin để đi vào máu. Quá trình này được thực hiện như sau: - Phần màng gần đỉnh của tê bào tuyến (phía trong lòng túi tuyến) hình thành các chân giả bao bọc lấy dịch keo trong túi tuyến hình thành các bọng kiểu ẩm bào (pinocytic vesicles). - Lysosome kết hỢp vói các bọng này hình thành các bọng tiêu hóa (digestive vesicles) chứa các enzyme từ lysosome và dịch keo từ túi tuyến. - Các proteinase trong sô các enzyme, enzyme làm biến đổi thyroglobulin, giải phóng thyroxine và triiodothyronine. - Thyroxine và triiodothyronine qua màng đáy của tê bào vào các mao mạch. Khoảng 3/4 tyrosine đã được i-ô"t hóa (iodinated tyrosine) không biến đổi thành hormon mà được ra khỏi tế bào tuyến ở dạng monoiodotyrosine và diiodotyrosine tự do nhưng không vào máu. Chúng được phân tách bởi deiodinase enzyme để giải phóng i-ốt cung cấp cho chu trình hình thành hormon. Nếu thiếu deioddinase enzyme, cơ thể cũng dễ rơi vào tình trạng thiếu i-ốt. Khoảng 90% hormon tuyến giáp được giải phóng là thyroxine còn triiodothyronine chiếm chưa đến 10%. Tuy vậy, vài ngày sau khi được giải phóng và lưu thông trong hệ tuần hoàn, một phần thyroxine dần dần chuyển sang dạng không kết hỢp với i-ốt (deioddinated) để tạo thành triiodothyronine. Do đó, lượng hai hormon này trong máu ở khoảng 90pg thyroxine và 35pg triiodothyronine trong một ngày. Ngoài ra, khoảng 35|.ig triiodothyronine tạo ngược (reverse triiodothyronine) do tách một i-ốit từ thyroxine gần đầu carboxyl được tạo thành mỗi ngày nhưng gần như ở trạng thái không hoạt động. Bĩ triiodothyronine bằng Cưòng độ tác động cua triioaotnyronine Dang khoảng 4 lần so vcii thyroxine nhưng thòi gian duy trì tác động của thyroxine dài bằng khoảng hơn 4 lần so vói triiodothyronine. Vì thê tác động của hai hormon này đến mô bào được coi gần tương đương. Tại các mô bào, hầu hết thyroxine chuyển thành dạng triiodothyronine. Chính vì thế, triiodothyronine được coi là hormon có vai trò chính chứ không phải là thyroxine. 5. Điểu tiết hormon tuyến giáp Ảnh hưởng của hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid - Stimulating Hormon) TSH (hormon của thùy trước tuyến yên) còn được gọi là thyrotropin là một glycoprotein có khối lượng phân tử khoảng 28.000. TSH kích thích tuyến giáp tiết thyroxine và triiodothyronine thông qua sự kích thích hoạt động của các tế bào tuyến giáp: - Phân giải thyroglobulin trong tê bào dẫn đến tăng nồng độ hormon tuyến giáp trong máu. Đây là tác động “sóm” làm hormon tuyến giáp xuất hiện trong máu khoảng 30 phút sau khi tiêm TSH thực nghiệm (các tác động khác xảy ra chậm hơn). - Tăng cường hoạt động các bơm i-ốt, tăng tốc độ “bắt” i-ốt của các tế bào tuyến giáp, tăng tỷ lệ ion i-ốt trong màng tế bào tới vài lần cao hơn nồng độ ion i-ốt ngoài tê bào. - I-Ốt hóa tyrosine và tăng sự bắt cặp của chúng để tạo thành hormon. 48 - Tăng kích thưóc và hoạt động tiết của các tế bào tuyến giáp. - Tăng sô' lượng tê bào tuyến đồng thòi làm chúng biến đổi hình thái từ hình khối thành hình trụ và tạo các gấp nếp trên biểu mô các túi tuyến. Vai trò của cAMP Trước đây các nhà nghiên cứu đã gặp nhiều khó khăn để giải thích phương thức tác động của TSH. Hiện nay cách giải thích được chấp nhận (hay ít nhất là được tạm thòi chấp nhận) là tác động của nó thông qua hệ thống cAMP của tế bào. Trước tiên, TSH kết hỢp vói TSH receptor trên màng tê bào kích thích adenylcylase màng dẫn đến làm tăng quá trình hình thành cAMP trong tê bào. cAMP đến lượt mình hoạt động như chất mang tín hiệu thứ cấp tác động đến hệ enzyme trong tế bào tuyến giáp. Kết quả các hormon được tiết ra và các tê bào tuyến phát triển. Phương thức tác động này của cAMP diễn ra tương tự ở nhiều loại mô khác. Chức năng điều hòa của vùng dưới đồi thị Các kích thích điện tác động đến một sô' nhân tại vùng dưới đồi tiết hormon giải phóng TSH (thyrotropin - releasing hormon: TRH), TRH (pyroglutamyl - histidyl - proline - amide) được chuyển xuống thùy trước tuyến yên qua hệ thông cửa kích thích thùy trưóc tuyến yên tiết TSH. Một sô' nhân trong vùng dưói đồi có tác dụng tiết TRH là dorsomedial nucleus, suprachiasmatic nucleus, ventromedial nucleus, anterior hypothalamus, preoptic Wị ______________________ ^ area và paraventricular nucleus. Nếu hệ thông cửa đồi thị - tuyến yên bị khóa, lượng TSH tiết ra từ thùy trước tuyến yên giảm mạnh nhưng không bị triệt tiêu. Nếu vùng dưới đồi tiết somatostatin sẽ ức chê thùy trước tuyến yên tiết TSH và hormon sinh trưởng. Vai trò của somatostatin trong quá trình điêu khiển chức năng tuyến giáp đang tiếp tục được tìm hiểu. Ằnh hưởng của nhiệt độ và các kích thích thần kinh Một sô thí nghiệm trên loài chuột ở điều kiện lạnh trong vài tuần làm tăng cường tiết hormon tuyến giáp (có khi tăng tói hơn 100%), đồng thời tăng cường tỷ lệ trao đổi chất tới 50%. Tương tự, nếu người chuyển đến sông tại các vùng lạnh giá, quá trình trao đổi chất của cơ thể cũng sẽ tăng lên. Trạng thái hưng phấn hay ức chê quá mức làm giảm tiết hormon tuyến giáp thông qua kích thích hệ thần kinh giao cảm (có thế do những biến đổi về tốc độ của các phản ứng trao đôi chất và thân nhiệt). Tác động của nhiệt độ thấp cũng như của trạng thái tinh thần bị mất hoàn toàn nếu cuống tuyến yên bị cắt chứng tỏ tất cả những yếu tô" này đều phát huy tác dụng đến tuyến giáp thông qua vùng dưới đồi. Thông tin phản hồi Tăng tiết hormon tuyến giáp dẫn đến giảm tiết TSH của tuyến yên. Nếu tốc độ tiết hormon tuyến giáp tăng 1,75 lần thì quá trình tiết TSH gần như triệt tiêu. Tác động này sẽ giảm đi nếu trục đồi thị tuyến yên bị gián đoạn chứng tỏ cơ chê tác động ngược chủ yếu thông qua 50 ảnh hưởng trực tiếp của hormon tuyến giáp đến tuyến yên (tác động đến vùng dưới đồi yếu hơn). Một cơ chế khác được đưa ra là hormon tuyến giáp làm giảm sô" lượng các TRH receptor của các tê bào tiết TSH dẫn đến làm giảm kích thích của TRH. Cơ chê điều hòa ngược đảm bảo nồng độ hormon tuyến giáp trong máu tương ứng vói tốíc độ của các phản ứng trao đổi chất. Khi cơ thể vận động nhiều (ví dụ khi tập thể thao) quá trình trao đổi chất tăng nên tốc độ tiết hormon tuyến giáp cũng tăng. Các chất kháng tuyến giáp Những chất (hay dược phẩm) ức chế tuyến giáp được gọi là các chất kháng tuyến giáp (antithyroid substances). Cơ chế tác dụng của các chất đôi với tuyến giáp khác nhau: - Thiocyanate ion: Làm giảm khả năng “bẫy” i-ốt do các bơm i-ốt vào trong tế bào tuyến giáp cũng có khả năng tương tự đốĩ với các ion nhu thiocyanate, perchlorate và nitrat. Nếu tiêm một trong ba loại ion này sẽ cạnh tranh với i-ốt làm giảm khả năng “bắt” i-ổt của tê bào. Tuy lượng i-ổt giảm nhưng thyroblobulin vẫn được tổng hỢp nhưng không được i-ốt hóa để trở thành hormon. Thiếu hormon tuyến giáp dẫn đến tăng tiết TSH của tuyến yên đến lượt TSH kích thích tuyến giáp phát triển gây phì đại tuyến giáp. - Propylthiouracil và các hỢp chất tương tự như methimazole và carbimazole ngăn cản quá trình hình ỆỆ thành hormon từ i-ốt và tyrosine thông qua tác dụng ngăn cản i-ốt hóa tyrosine hoặc ghép cặp tyrosine đã đưỢc i-ốt hóa. Propylthiouracil không ngăn cản sự hình thành thyroglobulin nhưng do thiếu thyroxine và triiodothyrinine trong thyroglobulin dẫn đến kích thích tuyến yên tiết TSH qua cd chế phản hồi. Vì vậy, tương tự như thiocynate, propylthiouracil cũng gây phì đai tuyến giáp trạng. - ức chế hoạt động do i-ổt: Nếu nồng độ i-ôít trong máu quá cao (gấp một trăm lần nồng độ bình thường) sẽ làm giảm hoạt động của các tế bào tuyến giáp trong khoảng vài tuần. Tốc độ “bắt” i-ốt, hình thành hormon, hoạt động tiết của tê bào tuyến và tốc độ giải phóng hormon đều giảm. Cơ chê tác động được cho là thông qua ức chế TSH. Nồng độ i-ốt quá cao gây ức chê tất cả các giai đoạn của quá trình hình thành và tiết hormon của tuyến giáp, giảm kích thước của tuyến, giảm lượng máu cung cấp. Tác dụng này trái ngược với các chất kháng tuyến giáp khác. Vì vậy, đối với bệnh nhân phải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, người ta thưòng cho dùng i-ốt trước đó 2 - 3 tuần để hạn chế kích thước vùng phải phẫu thuật. 52 Chương ba TÁC HỌI củn THlếu l-ỐT VA BỄNH THlễU l-ỐT 1. Môi trường thiếu i-ốt dẫn đến bệnh thiếu i-ốt Mối liên quan giữa i-ối và bệnh bướu cổ Bệnh bướu cổ là sự phình to ra của tuyến giáp mà nguyên nhân thường gặp nhất là do thiếu i-ốt. Bệnh này tương đốỉ phổ biến ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có khoảng 200 - 300 triệu người bị mắc bệnh bướu cổ do thiếu i-ốt. ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã‘tiến hành khảo sát cho thấy tỷ lệ bướu cổ ở Việt Nam còn khá cao, tỷ lệ trung bình của toàn quốc là 14,9%. Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là vùng đồng bằng sông Hồng, sông Cửu Long với tỷ lệ bưốu cổ từ 20 - 40%. Miền núi sau nhiều năm phòng bệnh, tỷ lệ bưóu cổ đã giảm rõ rệt. Sức ảnh hưởng khi thiếu i-ốt Thiếu i-ốt có thể gây ảnh hưởng trực tiếp cho mọi lứa tuổi, nhưng lứa tuổi dễ bị bệnh nhất là thòi kỳ bào thai và trẻ nhỏ. Trong thòi kỳ bào thai, sự phát triển của thai nhi phụ thuộc vào hormon giáp của người mẹ ngấm qua 53 __________________________________________^ nhau thai sang con. Hormon này rất quan trọng đôi với sự phát triển của não bộ và hệ thần kinh. Do đó, thiếu i ốt ở 2 tháng đầu thòi kỳ mang thai con sẽ bị câm, điếc, đần độn, bưóu cổ trẻ sơ sinh và thiểu năng giáp... Khi đã bị đần độn do thiếu hụt i-ốt thì sẽ không không có biện pháp nào chữa được nữa và tuổi thọ không quá 24 tuổi. Hay gặp nhất là đần độn thể nhẹ: Trẻ chậm lớn (lùn), chậm phát triển trí tuệ, học tập kém, lao động kém... Thiếu i-ốt còn gây ra các bệnh khác cho người mẹ như: Thai chết lưu, đẻ non, sẩy thai... ở tuổi dậy thì nếu cơ thể thiếu i-ô"t thường gây ra bệnh bướu cổ, các biến chứng của bệnh bướu cổ, thiểu năng giáp. Khi bị thiểu năng giáp cơ thể luôn cảm thấy mệt mỏi, buồn ngủ, lao động rất nhanh mệt mỏi. Ngoài ra, các nhà khoa học đã chứng minh rằng khi vật nuôi như cừu, lợn, gà, vịt... bị thiếu i-ốt cũng cho sản lượng lông, trứng, sữa rất thấp. Tại sao lại có tinh trạng cơ thể thiếu ỉ-ối? I-ốt sẵn có ở trong thiên nhiên, chủ yếu tồn tại trong nước biển. Dưới tác dụng của ánh nắng mặt tròi, i-ốt trong nước biển bị phân ly thành iôdua lên mây, gió đưa mây vào đất liền, khi mưa, i-ốt theo nước mưa bổ sung i ốt cho đất. Nhưng số i-ốt bổ sung theo mưa vào đất liền ít hơn rất nhiều so vói số i-ốt bị mất đi do xói mòn, hơn nữa lũ lụt lại làm mất i-ôt trong đất. Thực phẩm nuôi trồng ở vùng đất bị thiếu i-ốt như thịt, trứng, cá, rau... cũng bị thiếu i-ốt và con người sử dụng những thực phẩm thiếu i-ốt cũng bị thiếu i-ốt. Một sô" hải sản như: Cá biển, tôm, cua có nhiều i-ốt nhưng khi chê biến bị mất i-ổt. Ví dụ: Khi luộc cá 50% i-ốt bị mất, rán cá 20% i-ôt bị mất. Nhu cầu hằng ngày của một người bình thường là: Từ 150 - 200|xg i-ốt, khi người phụ nữ mang thai hoặc cho con bú cần thêm 30 - 50pg. Thiếu i-ôt là nguyên nhân chủ yếu gâv nên bệnh bướu cổ và đần độn. Phòng bệnh bướu cổ (phòng thiếu i-ốt). Để đề phòng các bệnh do thiếu i-ốt có nhiều phương pháp. Hiện nay trộn i-ổt vào muối ăn là phương pháp được sử dụng phổ biến và có nhiều hiệu quả. Vì khi trộn i-ốt vào muối với một lượng rất nhỏ đủ để cung cấp đều đặn hằng ngày cho mọi người, không gây nên tình trạng quên sử dụng như khi dùng thuốc. Mặt khác, trộn i-ốt vào muối không làm thay đổi lý tính của muối, không thay đổi mùi vị của muối. Nếu quan sát bằng mắt thường không thể phát hiện ra được. Một ưu điểm nữa là mọi đối tưỢng trong xã hội đều sử dụng muối không phân biệt giàu nghèo, không phân biệt đẳng cấp nên việc bổ sung i-ốt thường xuyên hơn, đều đặn hơn cho mọi người. Cách sử dụng muôi i-ốt: Khi mua muôi i-ốt cần chú ý: - Chọn bao muôi có nhãn in rõ ràng, không rách. - Muôi phải khô, không bị ẩm ướt. Người sử dụng có thể tự kiểm tra độ ẩm của muôi bằng cách lấy tay nắm một nắm muôi rồi bỏ ra cho muôi rơi, nếu không có hạt muôi nào dính vào lòng bàn tay là muôi tương đôl khô, có chứa ít nưóc. - Ngửi: Không có mùi vị đặc biệt dù đã trộn i-ốt vào muối. Hiện nay i-ốt được trộn vào muối với hàm lượng 45 phần nghìn (tức là chỉ khoảng 6 thìa cà phê i-ốt cho một tấn muối). - Bảo quản muối tại gia đình; Để muối i-ốt vào hộp hay lọ kín có nắp đậy. Để muổỉ ở nơi khô ráo, thoáng mát (tránh để quá gần bếp lửa) tránh ánh sáng soi trực tiếp vào muốỉ. - Hiện nay trên thị trường có nhiều loại muối i-ốt được sản xuất đóng gói 500g, l.OOOg, 2.000g. Có loại muối tinh i-ốt hạt nhỏ và mịn, có loại muối thô (hạt to). Các bao muối này đều ghi rõ sô" lượng, hàm lượng i-ốt ở ngoài bao muốỉ. Sử dụng muốỉ i-ốt như muối thường, không nên ăn mặn quá. Muối i-ốt dùng để muối dưa, cà... sẽ có tác dụng bảo quản được dưa, cà không bị hỏng nhanh. 2. Nguyên nhân và triệu chứng của bệnh thiếu i-ốt Thiếu i-ốt có gây ra bệnh ung thư tuyến giáp trạng? Tuyến giáp trạng có dạng hình cánh bướm nằm tại phần thấp của cổ phía trước khí quản. Là một phần của hệ nội tiết, nó có tác dụng sản xuất ra một sô" hormon quan trọng đốì với sự sinh tồn của cơ thể. Các sản phẩm của nó giúp điều hòa mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể. Ung thư tuyến giáp trạng (ƯTTGT) hình thành từ một sô" tê bào tuyến phát triển một cách mất kiểm soát và tạo nên bệnh ung thư. Một sô yếu tô" nguy cơ tăng cao khả năng mắc bệnh của một người, đó là; 56 - Bệnh nhân từng tiếp xúc vói tia xạ như điều trị tia xạ lúc còn nhỏ khi có u đơn nhãn tuyến giáp. - Tiền sử trong gia đình có người mắc UTTGT thể tuỷ. Một sô nhà khoa học trong nghiên cứu nhận thấy rằng có sự biến đổi về RET gen ở một sô" người mắc bệnh, các gen này được di truyền và người nào trong gia đình mang gen thì khả năng mắc bệnh tăng cao. - Chê độ ăn uông cũng ảnh hưởng tới khả năng mắc bệnh. Với chê độ ăn nhiều i-ốt làm tàng mắc UTTGT thể nang, mặt khác chê độ ăn thừa i-ốt lại gây tăng nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp thể nhú. - Bệnh cũng gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân có u đơn nhân, đa nhân tuyến giáp. + Triệu chứng UTTGT thường biến chuyển “âm thầm”, một sô" trường hỢp không có biểu hiện gì và chỉ phát hiện khi mổ tử thi. Trên thực tế, các triệu chứng có thể gặp bao gồm; Tuyến giáp to, có u tại tuyến một hay nhiều u, u chắc rắn, bò rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt, u có thể thấy ở một hay hai thùy giáp trạng. Khi u lớn có các biểu hiện: Khối u cứng chắc cô" định ở cổ, xuất hiện khản tiếng khi u xâm nhiễm thần kinh chi phôi thanh quản, khó thở khi u chồn ép khí quản, khó nuốt do u to chèn ép thực quản. Trong một sô" trường hợp u xâm nhiễm gây đỏ da, sùi loét, chảy máu. Sự xuất hiện của hạch tại cổ cũng là một triệu chứng khác của UTTGT. Đa sô" bệnh nhân xuất hiện hạch tại một bên cổ, hạch rắn chắc không di động, hạch nằm dọc theo cổ từ trên xuống, có trường hỢp hạch cổ hai bên hoặc đổi bên. Một sô" ít trường hỢp phát hiện hạch cổ trước khi tìm thấy u nguyên phát. Hạch thưòng rắn chắc, to chậm, không đau. Khi các triệu chứng đó xuất hiện thì bệnh nhân thường đã ở giai đoạn 1. + Các ioại UTTGT Các chuyên gia y học chia ƯTTGT thành hai loại: UTTGT thể biệt hóa và UTTGT không biệt hóa. Trong loại biệt hóa gồm có: Thể nhú, thề nang và loại kết hỢp. UTTGT thể nhú là loại hay gặp nhất chiếm 40 - 50%. UTTGT thể nang ít gặp hơn chiếm 20 - 25%. Thể kết hỢp nhú và nang tiền lượng như đốì với thể nhú. Loại UTTGT thể không biệt hóa gồm có: Thể tuỷ và UTTGT không biệt hóa, ung thư tê bào Hurthe. UTTGT thể tuỷ ít gặp (chiếm 1 - 5%), hay thấy ở lứa tuổi từ 5 - 60, một sô" ít có tính di truyền, tiến triển chậm nhưng vẫn kém hơn so với thể nhú và nang. Loại không biệt hóa chiếm 10%. Loại ung thư tê" bào Hurthe ít gặp chiếm 5%, tiên lượng như thể nang. + Điều trị Điều trị nội tiết.' Thông thường sử dụng levothyroxin liều từ 200 - 500g, hoặc một sô" loại thuốc khác. Có nhiều bằng chứng cho thấy UTTGT thể biệt hóa đáp ứng tô"t với điều trị nội tiết. Điều trị tia xạ; Bệnh nhân được dùng trong các trường hỢp có di căn xa vói một yêu cầu phải được cắt toàn bộ tuyến giáp. Bệnh nhân không điều trị nội tiết khi dùng để đảm bảo thuốc tập trung vào u di căn. 58 Đốỉ vói UTTGT thể tuỷ, bệnh thường di căn hạch nên có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp trạng, vét hạch cổ. Bệnh nhân cũng được theo dõi sát bằng định lượng calcitonin. Trong trường hỢp này, điều trị hóa chất, nội tiết, phóng xạ ít được đề cập tối. Đốì với ƯTTGT thể không biệt hóa, hầu hết các trường hợp không thể phẫu thuật được tại thòi điểm phát hiện bệnh. Bệnh nhân chủ yếu được điều trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa chất với tia xạ từ ngoài. 3. Bệnh tuyến giáp ưu năng tuyến giáp (hyperthyroidism) + Nguyên nhân gây bệnh; Các chất kháng tuyến giáp, nhiễm độc tuyến giáp, bệnh Grave. + Đặc điểm của bệnh: Tăng kích thước tuyến giáp (có trường hỢp bằng 2 - 3 lần kích thước bình thường; tăng số lượng tế bào tuyến và các gấp nếp tê bào); táng hoạt động tiết của tê bào (một số trường hỢp cao gấp 5 - 15 lần). + Những biến đổi của ưu năng tuyến giáp: Tương tự như khi tuyến yên tiết quá nhiều TSH. Nhưng trong trường hỢp này nồng độ TSH trong huyết tương có khi thấp hơn mức bình thường và đôi khi có sự hiện diện của các chất có hoạt tính giống TSH. Những chất này thường là các kháng thể trên màng tê bào tuyến giáp và có khả năng kết hỢp với các receptor của TSH, từ đó tác động qua hệ thống cAMP của tế bào dẫn đến hiện tượng phì đại. Một trong số những kháng thể loại này (phát hiện được ở khoảng 50 - 80% bệnh nhân ưu năng tuyến giáp) 59 là yếủ tô" kích thích tuyến giáp trường diễn (long - acting thyroid stimulator: LATS) có khả năng kích thích tuyến giáp trong khoảng 12 giò (trong khi TSH thường chỉ phát huy tác dụng' trong khoảng 1 giò). Hormon tuyến giáp đươc tiết ra dưói kích thích của LATS sẽ ức chê tiết TSH của tuyến yên. Các kháng thể gây ÚII năng tuyêíi giáp thưòng là kết quả của phản ứng tự miễn dịch (chúng được sản sinh để chống lại chính mô tuyến giáp). Ngoài ra, ưu năng tuyến giáp còn do khổì u trong mô tuyến giáp tiết hormon (không liên quan đến bệnh tự miễn dịch). Phần mô tuyến còn lai (ngoài kbổi u) hầu như không có khả răng hoạt dộng. Vi hoạt động tiết TSH gần như bị ức chê hoàn toàn. - Biểu hiện của bệnh Một sô" biểu hiện thường thấy như: Khả năng chịu nóng kém, nhiều mồ hôi, giảm cân (từ mức độ nhẹ đến nặng), tiêu chảy, yếu cơ, hồi hộp, mệt mỏi nhưng mất ngủ, run tay. Hầu hết những bệnh nhân ưu nàng tuyến giáp có hiện tượng lồi nhãn cầu (mắt lồi - exophthalmos) và có thể làm tăng độ căng của thần kinh thị giác ảnh hưởng đên khả năng nhìn. Mi mắt có thể không khép được hoàn toàn nên giác mạc dễ bị kích thích và nhiễm trùng. Nếu nặng, giác mạc có thể bị viêm loét. Nguyên nhân dẫn đến lồi mắt có thể là do biến đổi cấu tạo các cơ mắt (các yếu tô gây nhũng biến đổi này vẫn chưa được xác định một cách chắc chắn và không loại trừ cơ chê" miễn dịch). 60 - Chẩn đoán - Đo nồng độ thyroxine tự do trong huyết tương (dùng radioimmunoassay-RIA). - Xác định tốc độ trao đổi chất (metabolic rate, thường tăng trong phạm vi +30 đến +60 đốỉ vói những bệnh nhân nặng). - Xác định ảnh hưởng của TRH đến thùy trưóc tuyến yên. Phương pháp được tóm tắt như sau: Tiêm một lượng nhỏ TRH tổng hỢp vào tĩnh mạch và đo nồng độ (từ đó xác định mức độ tăng TSH trong huyết tương (với radioimmunoassay). Nếu ưu năng tuyến giáp do các chất kháng tuyến giáp thì hoạt động tiết TSH của tuyến yên hoàn toàn bị ức chế. Vì nồng độ thyroxine và triiodothyronine quá cao, do đó không có hiện tượng tăng TSH trong máu. - Điều trị - Phẫu thuật cắt bỏ phần lón tuyến giáp (trước khi phẫu thuật vài tuần bệnh nhân thường được tiêm propylthiouracil hoặc cho bệnh nhân dùng liều cao i-ốt sẽ giúp làm giảm kích thưóc tuyến giáp trạng) - Điều trị bằng i-ốt phóng xạ Nhược năng hay thiểu năng tuyến giáp (hypothyroidism) + Sơ lược về bệnh Anh hưởng của nhược năng tuyến giáp ngược với ảnh hưởng của ưu năng tuyến giáp. Cũng như trường hỢp ưu năng, nhược năng tuyến giáp trong nhiều trường hỢp do tự miễn dịch gây nên nhưng không kích thích tuyến giáp phát triển (như trường hỢp ưu năng) mà ngược lại, phá hủy nó. Giai ị* đoạn đầu thường gây viêm tuyến, sau đó xơ hóa làm các tê bào tuyến bị phá hủy, mất hoạt động và không còn khả năng tiết hormon. Tuy nhiên, một vài dạng nhược năng tuyến giáp đi đôi với hiện tưỢng phì đại tuyến giáp (thyroid goiter). Nhược năng do thiếu i-ô"t gây phì đại tuyến giáp (bướu cổ): Để tuyến giáp và trục điều hòa tuyến yên - tuyến giáp hoạt động bình thường, mỗi năm cơ thể người bình thường cần khoảng 50mg i-ốt. Nếu một người sông trong vùng thiếu i-ốt (hàm lượng i-ôt trong đất và trong thức ăn thấp) lại không được bổ sung i-ổt trong thức ăn hằng ngày, tuyến giáp sẽ không đủ i-ốt để sản xuất hormon. TSH do tuyến yên tiết ra kích thích các tê bào tuyến giáp sản xuất một lượng lốn thyroglobulin (ở thể keo) chứa đầy trong các túi tuyến làm cho tuyến giáp ngày càng tăng về kích thưóc. Khi thiếu i-ốt các hormon thyroxin và triiodothyronine không được tạo ra nên quá trình sản xuất TSH của tuyến yên sẽ không bị ức chế. Quá trình này làm cho các túi tuyến tăng kích thước một cách rõ ràng. Nhược năng tuyến giáp gây phì đại dạng keo như trên cũng có thể xảy ra trong trường hỢp không phải thiêu i-ôt, tuyến vẫn có khả năng tiết hormon nhưng tần sô" ức chế hoạt động của tuyến xảy ra nhanh hơn. Một sô" nguyên nhân liên quan đến hiện tượng bệnh lý này bao gồm: Rô"i loạn cơ chê “bẫy” i-ốt, rôi loạn hệ thông peroxidase (i-ô"t không được oxy hóa), rối loạn ở bước “bắt cặp” của tyrosine đã được i-ô"t hóa nên hormon 62 ___________ ^ ^ ________^ không được tạo ra, rối loạn enzyme khử i-ổt, một sô" loại thực phẩm chứa các chất kháng tuyến giáp. - Biểu hiện của nhược năng tuyến giáp Cơ thế có cảm giác mệt mỏi, thường gặp trạng thái không tỉnh táo, buồn ngủ (có thể ngủ 14-16 giò một ngày), mỏi cơ, nhịp tim chậm và giảm lưu lượng máu tuần hoàn. Đồng thời có thế tăng cân, táo bón, đầu óc căng thẳng, lông và tóc không phát triển, da xuất hiện vảy, thay đổi giọng nói, trong trường hỢp bệnh nặng có thê bị phù. Người bệnh có thể bị huyết khôi động mạch, đặc biệt là mạch vành do táng lipid trong máu (tăng cholesterol huyết). - Chẩn đoán nhược năng tuyến giáp Áp dụng phương pháp như đôl vói ưu năng tuyến giáp nhưng trong trường hỢp này có biểu hiện: + Nồng độ thyroxine trong máu thấp + Nếu cơ thế bị phù, tốc độ trao đổi chất ở vào khoảng - 30 đến - 45 + Tăng tiết TSH tuyến yên khi tiêm TRH (chỉ trừ ít trường hỢp nhược năng do đáp ứng của tuyến yên với TRH bị ức chế). - Điều trị Phương pháp tốt nhất là duy trì hàm lượng hormon tuyến giáp cần thiết cho cơ thể bằng cách bổ sung chất chiết tuyến giáp hay thjn-oxine tinh chê hằng ngày. Kém phát triển hoạt động trí não do tuyến giáp Do di truyền, tuyến giáp của bào thai có thể không phát triển sẽ làm chậm phát triển trí não (congenital cretinism). 63 Nếu nhược năng tuyến giáp xảy ra trong thòi kỳ bào thai, sau khi sinh, thòi kỳ chưa trưởng thành do thiếu i-ô"t cũng có thể làm trí não chậm phát triển (endemic cretinism). Trẻ sơ sinh không có tuyến giáp vẫn có thế có hình thể bình thường nhưng sau vài tuần (khi không còn hormon được cung cấp từ cơ thể mẹ khi bào thai còn nằm trong tử cung) sẽ trỏ nên yếu, chậm lón hay dừng phát triển (cả về thể lực lẫn trí não). Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào thời điểm phát hiện bệnh và sử dụng các phương pháp thích hỢp. 4. Bướu giáp Bưóu giáp còn gọi là bướu cổ, dùng để chỉ sự tăng khối lượng của tuyến giáp bất kể do nguyên nhân gì. Bướu giáp có thể lan tỏa, trong một số trường hỢp một thùy to hơn rõ rệt, hoặc tạo thành một hay nhiều nhân. Bướu giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, bẩm sinh hoặc mắc phải. Bướu giáp có thể có chức năng bình thường tức bình giáp, chức năng giáp tăng hoặc giảm. Các bướu giáp lan tỏa được gọi là bưởu giáp. Trường hỢp bướu giáp có nhân sẽ được gọi là bướu giáp nhân. 4.1. Bướu giáp đơn thuẩn (BGĐT) Cũng đưỢc gọi là bướu giáp lan tỏa do có chức năng bình thường hay bưóu giáp bình giáp. Sinh lý bệnh học Quá trình tăng sô" lượng tế bào giáp, phì đại các tê bào thành bướu giáp về kinh điển được giải thích như sau: - Có sự thiếu hụt tuyệt đối hoặc tương đổỉ hormon giáp. - Tăng tiết TSH thứ phát do sự thiếu hụt kể trên theo cơ chê điều hòa ngược. - Tuyến giáp bị kích thích dẫn tới toàn bộ tuyến giáp phì đại, nhưng thay đổi ở giai đoạn này còn có thể đảo ngược. - Tích tụ chất keo trong lòng các nang giáp, thay đổi ở mô kẽ: Những biến đổi này là vĩnh viễn. Các thay đổi về hormon diễn ra trong quá trình nêu trên rất khó xác minh, vì nồng độ hormon có biểu hiện vẫn bình thường khi khảo sát. Tuy nhiên, kiểm tra kích thích tuyến yên bằng TRH đã chứng minh là có sự phản ứng quá mức của trực tuyến yên tuyến giáp. Không bắt buộc là phải có giai đoạn tăng sản còn hồi phục đi trưóc sự xuất hiện bướu giáp dạng keo (goitre colloidal). Giai đoạn tàng sản có khi xảy ra đồng thời với những thay đổi thoái triển vĩnh viễn của tuyến giáp. - Thiếu hụt hormon giáp + Tuyệt đối: Do tổng hỢp hormon không đầy đủ, hoặc do thải trừ quá mức trong một vài bệnh thận. + Tương đối: Do nhu cầu về hormon giáp của các mô tăng lên. - Yếu tô" miễn dịch Gần đây đã phân lập được những kháng thể kích thích tuyến giáp làm nó tàng khốỉ lượng. Các kháng thể này là những globulin có khả năng miễn dịch, gọi là TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) hay TGAb (Thyroid Growth Antibody) chỉ kích thích sự phát triển 65 của tê bào giáp mà không làm thay đổi khả năng tổng hỢp hormon của nó. Sự phát hiện ra các kháng thế này cho thấy là có những liên quan rõ ràng giữa các bệnh tự miễn dịch với các bệnh của tuyến giáp. Đồng thòi, cũng nói lên tính chất gia đình, cũng như sự thường gặp của bệnh tuyến giáp nói chung ở nữ giói. - Yếu tô" tại chỗ Có những yếu tô" tổ chức tại chỗ tham gia sự điều hòa phát triển của tê" bào giáp. Những yếu tô" này còn chưa biết rõ, có thể là nguyên nhân tạo ra bướu giáp, nhất là các bướu giáp nhân. Lâm sàng - Bưóu giáp đơn thuần (BGĐT) chủ yếu xảy ra cho nữ giới, chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh). - Có tính chất gia đình, nhưng kiểu di truyền đến nay chưa biết rõ. - Khổì u ở cổ đưỢc phát hiện bởi bệnh nhân, hoặc bởi người xung quanh, hoặc trong khi khám sức khỏe nói chung. - Thường không có triệu chứng cơ năng. Hoặc đôi khi có cảm giác nghẹt ở cổ, hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rốì loạn thần kinh thực vật). Tuyến giáp bình thường cân nặng khoảng 30g, gọi là bướu giáp to khi khối lượng của nó từ 35g trở lên (trên 20% khốỉ lượng bình thường). 66 Khám lâm sàng, nhìn kết hỢp vói sờ nắn cho phép nhân loại bưóu giáp tùy theo khối lượng của nó. Khi nhìn vùng cổ có thể quan sát thấy có vết sẹo, hoặc sẹo do dán thuốc cao... Sò nắn đế đánh giá bề mặt tuyến giáp (nhẵn, gồ ghề) mật độ tuyến (chắc, đàn hồi). Không có dấu hiệu của bướu mạch. Nên so sánh kết quả khám lâm sàng vói kết quả xạ hình và siêu âm để đánh giá kích thưóc cụ thể và chính xác hđn. Cũng cần đo vòng cổ để theo dõi trong quá trình điều trị. Kết quả ghi lại bằng một sơ đồ; lan tỏa, hay bướu giáp nhân. Cận lâm sàng Nói chung trong BGĐT, triệu chứng cận lâm sàng nghèo nàn. Các triệu chứng này chỉ thay đổi khi đã có các biến chứng. - X-quang: Chụp vùng cổ, ngực thẳng và nghiêng để tìm các dấu hiệu di lệch của khí quản, hoặc bướu giáp phát triển xuốhg trung thất. Các bướu giáp lâu ngày có thể có những nốt canxi - hóa. - Khám Tai Mũi Họng: Chú ý phát hiện liệt dây thanh đới khi có chèn ép do bướu lớn. - Chức năng giáp: Hormon giáp lưu hành vẫn ở nồng độ bình thường. Độ tập trung i-ổt phóng xạ bình thường: Trong trường hỢp bướu giáp do háo i-ốt độ tập trung có thể cao nhưng không có góc thoát. n Xạ hình và siêu âm tuyến giáp: Cho biết vê kích thưóc, hình thể và vị trí của bướu. Ngoài ra các xét nghiệm này còn cho biết về tính đồng nhất hay không đồng nhất của bướu giáp. Trong trường hỢp bướu giáp ngầm chỉ có xạ hình và chụp CT - Scanner, MRI mối giúp xác định chắc chắn chẩn đoán. Tiến triển - biến chứng Bướu giáp mới phát triển nó có thể tự khỏi hoặc khỏi sau khi đưỢc điều trị. Trong nhiều trường hỢp bướu giáp đã ổn định từ nhiều nám, đột nhiên lại tái phát khi có những nguyên nhân thúc đẩy như: Các thay đổi trong đòi sốhg sinh lý của người phụ nữ, khi định cư ở một vùng khác lạ, đôi khi là những rốỉ loạn trong đời sổhg tình cảm. Nó cũng có thể gây ra các biến chứng. Biến chứng cơ học: - Chèn ép tĩnh mạch, gây tuần hoàn bàng hệ cổ và phần ngực trên, đặc biệt trong trường hỢp bưốu giáp chìm phát triển vào trung thất trưóc trên. - Chèn ép khí quản, gây khó thở khi gắng sức ở thòi kỳ đầu, về sau khó thở liên tục; thở vào chậm, khò khè. - Chèn ép dây thần kinh quặt ngược, gây nói khàn hoặc nói khó. - Chèn ép thực quản gây hiện tượng nuốt khó. * Biến chứng nhiễm khuẩn Viêm bướu giáp (Strumite) xảy ra tự nhiên hoặc khi có một bệnh nhiễm khuẩn. Bưóu giáp trở nên 68 cứng và đau, có sổt và các dấu hiệu cận lâm sàng do viêm nhiễm. Biến chứng loạn dưỡng: Làm chảy máu, thưòng khu trú, ít khi toàn thể. Tại tuyến giáp, chảy máu thường là nguyên nhân gây các túi máu tại tuyến giáp, hoặc tạo ra bướu giáp nhân. * Biến chứng về chức năng tuyến giáp Dần dần thấy xuất hiện các dấu hiệu cường giáp ở trên một bưóu giáp lan tỏa, hoặc nhiều nhân. Lúc đó sẽ là sự kết hỢp của nhiều nhân nóng và lạnh tạo nên cái gọi là bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất độc. * Biến chứng thoái hóa ác tính Tình trạng này rất hiếm gặp, bướu giáp đơn thuần lan tỏa ít trường hỢp ung thư hóa. Chẩn đoán BGĐT không có các triệu chứng viêm, không có thay đổi nồng độ hormon giáp, không có triệu chứng của ung thư. Ngược lại, cường giáp, viêm giáp, ung thư tuyến giáp có thể có tuyến giáp to đều (lan tỏa) và nên đặt ra những chẩn đoán phân biệt. - Cường giáp: Thấy các triệu chứng nhiễm độc giáp; định lượng T„ FT.|, T3, FTg tăng. - Viêm giáp Hashimoto hoặc De Quervain: Có đặc điểm riêng về mật độ tuyến giáp và nhất là các triệu chứng rối loạn miễn dịch rõ rệt, đặc biệt là trong bệnh 69 Hashimoto. Bưóu giáp có thể đau hoặc không đau, xét nghiệm thấy máu lắng tăng cao. - Ung thư giáp: Ung thư giáp có mật độ rất cứng, có các triệu chứng xâm lấn các cơ quan kê cận, xét nghiệm tê bào học qua chọc dò hút sinh thiết bằng kim nhỏ có thể cho kết quả dương tính. Nguyên nhân - Thiếu hụt i-ốt Là nguyên nhân quan trọng ở vùng có bệnh bướu giáp địa phương (BGĐP - goitre endémique). Theo Tổ Chức Y tế Thế giới (WHO) những vùng mà tỷ lệ mắc bệnh bướu giáp trên 10% so với toàn dân thì gọi la vùng có BGĐP. Sự thiếu hụt i-ốt, ngoài việc gây bướu giáp, còn dẫn tối nhiều biến chứng nặng nề khác mà gần đây y học gọi là những rôi loạn do thiếu i-ôt (RLTI, lodine Dehciency Disorders - IDD). RLTI là một vấn đề y tế có tầm quan trọng toàn cầu. Những vùng núi hiểm trở, ở xa biển, giao thông khó khăn thường là những vùng dễ bị RTLI trầm trọng. ước tính hiện nay có gần 1 tỷ người có nguy cơ bị RLTI (20% dân sô" thế giới) ở tất cả các châu lục: 750 triệu ở châu Á, 227 triệu ỏ châu Phi, 60 triệu ở Mỹ La Tinh và từ 20 - 30 triệu ở châu Âu. Trong sô" này có từ 200 - 300 triệu người bị bướu giáp do thiếu hụt i-ô"t. Việt Nam có từ 9 - 10 triệu người sông ở miền núi và các cao nguyên có nguy cơ bị RLTI. Tỷ lệ bệnh BGĐP ở _______________________________________________^ các tỉnh khá cao 34,2% (16,2 - 55,2%). Những vùng có tỷ lệ BGĐP nặng có thể tới trên 60% dân địa phương bị bướu giáp (Theo số liệu trong Hội thảo quốc tê phòng chống bệnh bưốu cổ của 38 nưóc đang phát triển Brussels 2 nám 1990). Tại miên Nam Việt Nam ngoài vùng cao nguyên còn có những vùng có bệnh BGĐP rõ rệt. ở các tỉnh của đồng bằng sông Cửu Long cũng có tỷ lệ mắc bệnh bưốu giáp khoảng 4%. RLTI không phải chỉ gây BGĐP. ở những vùng RLTI nặng, tỷ lệ BGĐP có thể tới 100% nhân dân sốhg tại đó. Chức năng tuyến giáp bị giảm nặng tói mức gây ra chứng đần độn địa phương (Crétinesme endémique). Theo các tài liệu trên, trên toàn thê giới có ít nhất 6 triệu người bị đần độn do RLTI và ở Việt Nam khoảng 1 - 8% sô" dân sống trong các vùng có RLTI nặng bị đần độn. Mức độ nặng nhẹ của RLTI được đánh giá như sau: Mức đó năng nhẹ của R L T I và sự cần thiết p h ả i sửa chữa Mức độ Đặc điểrr sànc lãm Bướu giáp (%) lod niệu mEq/dl Cẩn sửa chữa Nhe + 0 0 1 0 -3 0 3 ,5 -5 ,0 Cần Trung bình + + + 0 3 0 -5 0 2 ,0 -3 .0 Khẩn cấp Nặng + + + + + + + + 5 0 -1 0 0 -2,0 Rất khẩn cấp 0: Không có +, ++, +++; Có +++: Mức nặng nhất. Tuy vậy, thiếu i-ôt cũng không phải là nguyên nhân duy nhất gây BGĐP. 0 một sô" nơi mà lượng i-ốt được cung cấp đầy đủ vẫn có thể xảy ra BGĐP. - Rốì loạn bẩm sinh trong sinh tổng hỢp hormon giáp Những rối loạn này đặc biệt quan trọng trong bệnh lý nhi khoa. Tuy nhiên, những rôi loạn này cũng có thể là không hoàn toàn, chức năng giáp vẫn có thế bình thường với điều kiện là tuyến giáp phì đại (hoạt động bù trừ), tức là có một bưóu giáp bẩm sinh. RỐI loạn sinh tổng hỢp hormon có thể xảy ra ở trong một khâu nhất định nào đó của quá trình này. Hai khả năng có thể xảy ra: + Nếu rối loạn (bloc) là hoàn toàn thì sẽ xảy ra suy giáp bẩm sinh ở trẻ em. + Nêu bloc không hoàn toàn thì gây ra BGĐP được phát hiện sớm hoặc muộn. Trường hỢp thường gặp nhất trong nguyên nhân này là hội chứng Pendred, bướu giáp bẩm sinh kèm câm điếc, do rối loạn ở khâu thứ hai quá trình tổng hỢp hormon (không hữu cơ hóa i-ốt được oxy hóa và gắn i-ô"t vào thyroglobulin). Những rối loạn này có tính chất gia đình, thường tiềm tàng ở những dị hỢp tử. Độ tập trung i-ốt phóng xạ thường cao. - Yếu tô" do dùng thuốc và do thức ăn Goitrin hay progoitrin có trong củ cải, bắp cải và trong các rau củ thuộc họ cải (Brassica) có khả năng ức chê sự gắn i-ô"t vào tyrosin. Do đó, ngăn cản sự tạo ra các tiền chất của T 3 và T4. Trong vỏ sắn (khoai mỳ) có chứa các chất độc có gốc Thiocyanat (-CNS) có thể gây bướu giáp. Nguyên nhân này rất phổ biến ở một sô" vùng của châu Phi. + Các loại thuốc gây bướu giáp: • Muối lithium (dùng trong chuyên khoa Tâm thần). • Kliáng giáp trạng tổng hỢp. • Thuõc có chứa i-ốt (thuốc trị hen, thấp khốp, benzodiarone, amiodararone, résocrine; thuốc cản quang) có thể gây rối loạn chuyển hóa i-ốt bằng những cơ chê khác nhau và do đó gây ra bưóu giáp. Klii dùng thuổc có chứa nhiều i-ốt làm tuyến giáp bị bão hòa nên độ tập trung i-ốt phóng xạ sẽ rất thấp. - Hormon giáp đào thải quá mức Chứng thận hư sẽ làm mâ"t nhiều protein qua đường tiết niệu. Các protein này có thế tải nhiều hormon giáp, nên nếu bị đào thải nhiều và kéo dài sẽ dẫn tới thiếu hụt hormon giáp gây bướu giáp thứ phát. - Bướu giáp lẻ tẻ (Sporadic goiter) Là trường hỢp thường gặp nhất của BGĐT ở ngoài vùng có BGĐP. Tính chất gia đình cũng thường gặp trong loại nguyên nhân này. Có thể có những yếu tố thuận lợi nhú; Thiếu hụt i-ôt tiềm tàng, rốỉ loạn sinh tông hỢp hormon nhẹ, nhu cầu hormon giáp tàng (những thay đổi sinh lý trong đòi sông người phụ nữ, thay đổi nơi cư trú, bệnh nặng, rối loạn trong đời sổhg tinh thần...). Điều trị Liệu pháp được chọn phụ thuộc vào loại bướu giáp (lan tỏa, nhân) và thời gian bướu đã có (mới hay đã lâu). - Bướu giáp lan tỏa mói mắc Nên dùng hormon trị liệu, nhằm ức chế sự tiết TSH. Liều thyroxin cần thiết để đạt được sự ức chế này là từ 100 - 200pg/ngày. Các hormon T4 được dùng dưới dạng L- thyroxin là dạng có tác dụng tô"t hơn cả. Có thể dùng riêng hoặc dưối dạng kết hỢp theo tỷ lệ 4/1 (4T4/IT3). Cũng có khi dùng dưối dạng bột giáp đông khô như khi điều trị suy giáp. Liêu lượng hormon giáp trong điều tri BGĐT. Liều trung binh/ngày Liều tối đa/ngày L -L 100- 150ng 200ng L-T3 25 50|ig L -L + L -T , 100L + 2 0 L 180.+ 4 5 L Bột giáp đông khô 1 - 1,5g 2g 0.05- 1,10g 0.20q Bướu giáp nhỏ lại tới mức bình thường trong 60% các trường hỢp. Cần điều trị trong 6 tháng, trước khi kết luận là có kết quả hay không. Chú ý: Hormon giáp là loại hormon sinh nhiệt (hormon calorigènes) nên khi uống bệnh nhân hay kêu nóng, khó chịu. Có thể khắc phục bằng cách giảm bốt liều lượng, hoặc dùng liêu nhỏ tăng dần. Có thể khắc ____ 3. phục uô'ng cách quãng; 1 ngày cho uống/ngày nghỉ, hoặc cho uốhg liên tục một sô" ngày trong tuần xen kẽ vói thòi gian nghỉ 1 - 2 ngày. Trong tất cả mọi trường hỢp, bệnh nhân phải uốhg thuốc đều đặn, đủ thòi gian thì mới có kết quả mong muốh. - Bướu giáp lan tỏa, đã lâu ngày - bưóu nhiều nhân Điều trị như đôi với trường hỢp trên, nhưng ít hy vọng khỏi. Bướu giáp chỉ ổn định, nghĩa là không thay đổi về khổì lượng. Nếu có những triệu chứng chèn ép xuất hiện, hoặc nếu bưóu giáp to ra nhanh, nên phẫu thuật. Bướu giáp lốn, không đồng nhất (lan tỏa + nhân), hoặc bướu ẩn, hoặc có chèn ép. cần phẫu thuật cắt bớt nhu mô giáp. Nếu xét nghiệm tế bào học kết luận là bướu giáp lành tính thì tiếp tục điều trị với hormon giáp như các trường hỢp ở trên. Phòng bệnh Với các loại BGĐT mà nguyên nhân còn chưa rõ thì rất khó để phòng bệnh được. Đốỉ với BGĐP vấn đề phòng bệnh là cần thiết vì tỷ lệ mắc bệnh cao của loại này. Tuy nhiên, đốỉ với loại BGĐP nhưng nguyên nhân là có sự hiện diện các chất gây bướu giáp (goitrigens) trong thức ăn, việc phòng bệnh cũng còn nhiều khó khăn. Để phát hiện chính xác nguyên nhân gây bướu giáp không đơn giản, vì các chất đó có rất nhiều loại và có khi tác động phối hỢp với những nguyên nhân khác, thí dụ như hụt i-ốt. H Chủ yếu BGĐP là do thiếu hụt i-ôt. Do đó phòng bệnh bằng cách cung cấp đủ i-ốt là có hiệu quả nhất: 150 - 300pg/ngày theo khuyên cáo của Tổ chức Y tê Thê giới (WHO). Nhiều nơi trên thế giới đã thấy tỷ lệ BGĐP giảm đáng kể sau khi áp dụng biện pháp phòng bệnh. Tuy nhiên, kết quả phòng bệnh không đồng đều ở mọi nơi, có nơi giảm tói mức bướu giáp không còn là một nguy cơ đe dọa sức khỏe nhân dân cư trú ở đó, nhưng có nơi tỷ lệ giảm không đáng kể. Nguyên nhân là do chưa cung cấp đủ i-ốt như quy định. Có nhiều cách để cung câ'p i-ốt cho nhân dân: cho vào nưốc ăn, thực phẩm, đồ uốhg, tiêm dầu có chứa i-ốt... Mỗi nước, mỗi vùng sẽ tùy theo điều kiện giao thông vận tải, tùy hoàn cảnh kinh tế, phong tục tập quán mà lựa chọn cách cung cấp thích hỢp với hoàn cảnh của mình. Điều quan trọng là người sử dụng lượng i-ốt cung cấp phải đạt tiêu chuẩn quy định. Mặt khác liều cung cấp i-ốt cũng có thể thay đổi theo tháng, năm, cùng với tỷ lệ bệnh tật mà cần tăng thêm hoặc giảm bớt trong giói hạn cho phép. Phương pháp phổ biến là dùng cách trộn thêm iodua kali vói hàm lượng 5ppm (2,5g KIO;,) cho 50kg muối bằng phương pháp cơ giới hoặc phương pháp thủ công ở những nơi không có phương tiện đầy đủ máy móc. Cách thứ hai cũng rất phổ biến là, tiêm dầu lipiodol (Iml có từ 450 - 500mg), trẻ em dưới 15 tuổi; trên 15 tuổi và ngưòi lớn: tiêm Iml. Mỗi mũi tiêm có tác dụng phòng bệnh từ 1 - 3 năm. ơ Việt Nam cũng đã dùng cách tiêm dầu lipiodol, tỷ lệ bướu giáp giảm 40 - 50% so với trước khi tiêm. Hạn chê của phương pháp này là đắt tiền và tổ chức thực hiện phức tạp. Y học cũng ghi nhận một vài trường hỢp bị cường giáp hoặc không chịu thuốíc sau khi tiêm. ở Việt Nam, việc phòng bệnh BGĐT, hay nói chung là phòng chông các bệnh RLTI, đã được đặt thành một chương trình nghiên cứu quổc gia. Chương trình này mang tên “Chương trình thanh toán bệnh Bướu cổ và bệnh Đần độn” đặt mục tiêu là thanh toán bệnh Bướu cổ ở Việt Nam vào năm 2010 (tạp chí các Rốì loạn Thiếu i-ốt 1991). Bệnh BGĐT trên phạm vi bệnh từng cá thể cũng điều trị như đối vói các trường hỢp BGĐT khác. Cũng có thể dùng các loại i-ốt với kết quả hạn chế hơn là với các loại thuốc có hormon giáp. Không nên điều trị BGĐT bằng các dung dịch có i-ốt cho phụ nữ có thai, vì dễ gây ra suy giáp ở thai nhi. 4.2. Bướu giáp nhân bình giáp Bướu giáp nhân còn gọi là Nhân giáp (Nodule thyroidien). Bướu giáp nhân có thể có một hay nhiều nhân. Bưóu giáp một nhân (Nodule thyroidien unique). Bưốu giáp nhân bình giáp tức là không thay đổi về chức năng của tuyến giáp. 1 Lâm sàng Tần suất của bướu giáp nhân tăng lên theo tuổi và hay gặp nhất ở nữ giới. Thường không có triệu chứng cơ năng. Phát hiện tình cò. Bướu giáp nhân xuất hiện từ từ ít khi đột ngột. Những nhân có đường kính bằng hay lớn hơn Icm, thì nhìn thắng hoặc nhìn nghiêng đều thấy được, di động khi nuốt. Sờ nắn, thấy nhân có hình bầu dục hoặc tròn, đều đặn. Mật độ của nhân tùy theo bản chất của nhân: căng cứng, chắc hoặc cứng. Không có hạch bạch huyết to tại chỗ. Không có triệu chứng rối loạn chức năng giáp. Bưốu giáp nhân thường ở vị trí vùng cổ, nhưng có thê ở vị trí sau xương ức, hoặc cũng ở những vị trí bất thường: Trung thất, lưỡi, hoặc ngay cả ở buồng trứng. Cận lâm sàng Xạ hình tuyến giáp là cần thiết để chẩn đoán xác định, cũng như để chẩn đoán nguyên nhân một bướu giáp nhân. Những xét nghiệm khác: - X-quang: Có thể thấy các điểm canxi - hóa ở bên trong nhân, có thể thấy chèn, ép hoặc di lệch của khí quản hoặc thực quản. - Siêu âm tuyến giáp; Giúp xác định nhân đặc hay lỏng mà trên xạ hình có khi chỉ cho biết là “nhân lạnh”. - Khám Tai - Mũi - Họng; Để phát hiện tổn thương dây thanh đói hay không. - Chọc dò sinh thiết bằng kim nhỏ: Cho phép xác định bản chất của nhân là lỏng hay đặc và cho phép xét nghiệm tế bào học dịch lấy được để chẩn đoán nguyên nhân. - Xạ hình tuyến giáp: Có thể dùng Technetium 99 (99mTcO.,) hoặc 99cm Tcơ4 cho hình ảnh rõ và sóm (sau 20 phút). Vì nó không được hữu cơ hóa và cũng không giữ lại lâu ỏ tuyến giáp. Nó có ưu điểm hơn vì cho thấy những “nhân lạnh” mà i-ốt phóng xạ không làm thể hiện rõ được và do không bị hữu cơ hóa nên nó cũng không bị ảnh hưởng khi bệnh nhân dùng các loại thuõc ngăn cản sự hữu cơ hóa của i-ốt. Tất cả các nhân giáp cố định nhiều 99 mTc04 cần được kiểm tra lại vói i-ốt phóng xạ, nếu xạ hình với i-ốt phóng xạ cho hình ảnh cố định ít thì xử trí như trong các trường hỢp nhân cố định ít. - Xạ hình tuyến giáp có thể cho ba loại hình ảnh: + Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ (nodule hyperĩixant). Có hai loại; • Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ (nodule hyperfixant non extinctií) phần nhu mô còn lại. • Nhân tăng xạ xóa (nodule hyperĩixant extinctií) hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân sẽ lại bắt tia xạ khi tiêm TSH. Tuy nhiên kiểm tra này nguy hiểm vì nó có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc. Nếu dùng máy Gamma Camera có độ nhạy cao có thể tránh được nguy cơ này, vì Gamma Camera có thể chụp hình phần nhu mô ngoài nhân bị xóa nhưng không gây nguy hiểm gì. 3 » Nếu kết hợp vói kiểm tra Werner mà Werner âm tính thì đó là một nhân tăng năng xóa tự động bình thường. Trong trường hỢp nhân tăng năng xóa tự động độc (u độc giáp hay bệnh Plummer) cũng có Werner âm tính nhưng có thêm các triệu chứng cường giáp. + Nhân giảm xạ, ít bắt tia phóng xạ (nodule hypoíoxant), hoặc không bắt tia xạ (nhân lạnh). Phải chọc dò để phân biệt nhân lỏng vói nhân đặc. Siêu âm cũng phân biệt được nhân đặc với nhân lỏng. + Nhân đẳng xạ, bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm kiểm tra Werner. Chẩn đoán Không phải khối u nào nằm ở phần trước cô cũng là u của tuyến giáp. Cần phân biệt nhân giáp với: - Hạch bạch huyết to. - u nang bẩm sinh vùng cổ, mà hay gặp nhất là u nang dây giáp lưỡi cũng di động khi nuổt. Thường hạch bạch huyết không di động khi nuốt, trừ khi hạch nằm ngay trong nhu mô giáp. Cần so sánh kết quả khám lâm sàng với kết quả phản xạ hình. Nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân căn cứ vào các kêt quả chụp xạ hình: - Nhân đẳng xạ ít gặp; Đó chỉ là một hình hơi đậm trên một nhu mô hầu như bình thường. Hình ảnh tương ứng với một 80