Nội Soi Phế Quản

" Nội Soi Phế Quản 🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Nội Soi Phế Quản Ebooks Nhóm Zalo PGS.TS. NGÔ QUỶ CHẦU VÃ C Ộ N G sự BỆNH VIÊN BẠCH MAI UYẺN _IỆU NHA XUÂT BÁN Y HỌC PGS.TS. Ngố Quý Châu và cộng sự NỘI SOI PHÊ QUẢN NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2007 Chủ biên: PGS.TS. Ngô Quý Châu Tham gia biên soạn: PGS.TS. Ngô Quý Châu TS. Chu Thị Hạnh ThS. Nguyễn Thanh Hồi TS. Đỗ Quyết TS. Hoàng Hồng Thái Thư ký biên soạn: ThS. Nguyễn Thanh Hồi Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Phó trưởng bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội. Chủ tịch Hội Hô hấp Hà Nội. Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Chủ tịch Hội Hô hấp Hà Nội. Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ủy viên Ban chấp hành Hội Hô hấp Ha Nội Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ủy viên thường vụ Ban chấp hành Hội Hô hấp Hà Nội, Thư ký Hội Hô hấp Hà Nội Trưởng khoa Lao và Bệnh phổi Viện Trung ương Quân đội 103 Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội. ủy viên Ban chấp hành Hội Hô hấp Ha Nội LỜI GIÓI THIỆU Kỹ thuật nội soi phê quản đã được biết đến từ thê kỷ XIX, ban đầu là nội soi phê quàn ông cứng. Sự xuất hiện của nội soi phê quản ống mềm mang lại cuộc cách mạng trong chẩn đoán và trong điêu trị nhiều bệnh lý vê hô hả'p. ơ nước ta, kỹ thuật được triên khai ngày một nhiều ở những trung tâm y tê lớn, với những kỹ thuật lấy bệnh phẩm để chẩn doán các bệnh hô hấp cũng như cho phép can thiệp điều trị. Vối tiến bộ của khoa học kỹ thuật, thủ thuật này ngày càng được chỉ định rộng rãi trong các chuyên ngành Hô hấp, Hồi sức cấp cứu, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức.v.v... Nhóm tác giả gồm những cán hộ nhiều kinh nghiệm về nội soi phê quản trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp thuộc trường Đại học y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện trung ương quân đội 103 đã cùng tham gia biên soạn cuôn sách này khá công phu. Cuốn sách là sự kết hợp nhuần nhuyễn giữa những kiến thức cơ bản, kinh nghiệm của các tác giả vói những kiên thức cập nhật trong lĩnh vực nội soi phế quản trên thê giới. Đây là tài liệu rất hữu ích cho cả những ngưòi mối bắt đầu cũng như những người đã làm nội soi phê quản. Như các tác giả đã nói do thòi gian có hạn nên cuốn sách có thể vẫn còn một sô' khiếm khuyết, rất mong bạn đọc xa gần đóng góp ý kiến đe lần xuất bản sau sách sẽ được hoàn thiện hơn. Xin trán Irọng giới thiệu cùng bạn đọc HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GS.TS. Nguyễn Lân Việt 3 4 LỜI NÓI ĐẨU Từ đầu thế kỷ XIX, kỹ thuật nội soi phê quản ông cứng đã dần được các bác sĩ biết đến. Đặc biệt là sau khi IKEDA khai sinh ra ống soi phê quản mềm năm 1964, kỹ thuật này ngày càng có vai trò quan trọng trong thực hành hô hấp. Vối sự ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ, hệ thông máy nội soi phê quản mềm ngày càng được hoàn thiện cho phép thăm dò ngày một xa hơn, với nhiêu kỹ thuật lấy bệnh phẩm để chẩn đoán các bệnh hô hấp cũng như cho phép can thiệp điểu trị ngày một nhiều hơn, thuận tiện hơn. ỏ nhiều nước trên thê giới, kỹ thuật này có chỉ định rất rộng rãi, được các bác sĩ chuyên ngành Hô hấp cũng như các chuyên ngành khác như Hồi sức cấp cứu, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức sử dụng hàng ngày. 0 Việt Nam soi phê quản ống cứng đã được thực hiện bởi các nhà phổi học từ những năm 80 của thê kỷ trước. Soi phế quản ông mềm bắt đầu từ những năm 90. Đây là một kỹ thuật tương đôi an toàn, đem lại ích lợi cho chẩn đoán và điều trị nên có chỉ định trên nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên hiện nay kỹ thuật này cũng mới chỉ được thực hiện ỏ những cơ sở y tế lốn, chuyên sâu và sô* bác sĩ làm thành thạo kỹ thuật này chưa có nhiều do đòi hỏi người làm phải nắm vững những kỹ năng cơ bản, thực hiện thành thạo mới đạt kết quả và tránh được các tai biến có lúc nguy hiểm. Chính vì vậv chúng tôi gồm các thầy thuốc làm việc trong ngành Hô hấp đã mạnh dạn biên soạn cuốn sách này nhằm giúp các bạn đồng nghiệp nhanh chóng nắm bắt được các kỹ năng cần thiết cho soi phế quản, chia sẻ các kinh nghiệm tích luỹ được qua hơn hai mươi năm thực hành kỹ thuật này, góp phần nhanh chóng phát triển rộng kỹ thuật nội soi phế quản ỏ Việt Nam. 5 Chung tôi xin bày tô lòng bièt ơn tới các thảv cỏ. các thẻ hệ đan anh trong và ngoài nước đả động viên chúne tôi. đặc biệt la GS. J-P. Derenne, trưỏng khoa Phôi. Bệnh viện Pitie - Salpetnere. Paris. GS. Yves Martinet. truòng khoa Phói trung tam Viện trưòng Nancy. \ 1 thời gian có hạn. kinh nghiệm chưa nhiêu nên chăc chăn cuôn sách còn nhiểu khiêm khuvẻt. Kinh mong các bậc thầy và các bạn đồng nghiệp, đóng góp ý kiên đe lân tái bản sau cuôn sách được hoàn thiện hơn. Xin trán trọng cảm ơn. Hà nội n g à \2 8 !0 8 / 2007 Thay m ặt các tác giả Clrà biên PGS.TS. Ngó Quý Cháu 6 MỤC LỤC 1. Lời giới thiệu 3 2. Lời nói đầu 5 3. Khử khuẩn và bảo quản ống nội soi 9 4. Giải phẫu cây khí phê quản 25 5. Gây tê trong nội soi phê quản 37 6. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phê quản ống 45 mềm 7. Nội soi phế quản ống cứng 69 8. Nội soi phế quản ống mềm 77 9. Sinh thiết phổi qua nội soi phế quản 91 10. Rửa phê quản phế nang 104 11. Kv thuật sinh thiết hút bằng kim xuyên thành khí 114 phê quản 12. Nội soi phê quản ông mềm trong chẩn đoán một sô" 128 bệnh lý ỏ phổi 13. Đốt khôi u sùi hoặc sẹo hẹp khí quản qua nội soi phê 152 quản 14. Một sô điểm mối trong nội soi phế quản 171 15. Đặt khung giá đỡ khí phê quản (Stent) 182 16. Gắp dị vật qua nội soi phê quản 205 17. Xử trí ho ra máu 216 7 KHỬ KHUẨN V à b ả o q u ả n Ốn g n ộ i s o i 1. MỘT SỐ DUNG DỊCH sử DỤNG CHO KHỬ KHUAN Ống nội soi 1ễ1. Dung dịch tẩy rửa Sử dụng dung dịch tẩy rửa có ít bọt, độ pH trung tính và tuân theo chỉ dẫn vể liều lượng và nhiệt độ của nhà sản xuất ống nội soi. Không sử dụng lại dung dịch tẩy rửa. Sử dụng quá nhiều dung dịch tẩy rửa hoặc dung dịch không phù hợp (ví dụ: xà phòng bột) có thể làm tắc các đưòng ống bên trong máy. 1.2ề Dung dịch tiệt trùng Nhìn chung, một dung dịch vối hoạt chất 2,0% - 3,3% glutaraldehyde tương thích với ông nội soi phê quản mềm. c ầ n liên hệ với các nhà sản xuất đê được cung cấp tên và nồng độ các dung dịch tiệt trùng đã qua thử nghiệm. Chú ý: cồn (alcohol) không phải là dung dịch tiệt trùng. 1ẳ3. Nưóc tiệt trùng Khi ống nội soi lấy ra khỏi dung dịch tiệt trùng, phải được rửa sạch bằng nước tiệt trùng (natriclorua 0,9%). Trong trường hợp không có nước tiệt trùng, ta có thể sử dụng nước máy hoặc nựớc đã được xử lý (ví dụ: dùng phin lọc). Trong trường hợp sử dụng nước không tiệt trùng: sau khi lấy ông nội soi ra khỏi dung dịch tiệt trùng, lau ông nội soi và bơm rửa các đưòng ông bàng ethyl alcohol 70% hoặc isopropvl alcohol 70%, sau đó làm khô các đường ông. 9 Không sử dụng lại nước tiệt trùng. 1.4. Lưu ý vê gel bôi trơn đẩu ống soi Không sử dụng vaseline đế bôi trơn đầu ỏng soi. Thử nghiệm cho thây rằng việc sử dụng gel này sẽ làm biên dạng phần cao su ở đầu ông soi. Việc nàv gâv khó khăn cho quá trình đưa ông và gáy hư hỏng cho ông soi. 2. PHƯƠNG PHÁP VỆ SINH VÀ TIỆT TRÙNG ÔNG NỘI SOI PHẾ QUẢN MỂM Chúng tôi trình bày quy trình vệ sinh và tiệt trùng ông nội soi phê quán mềm của Hãng Olympus. Các ông nội soi của Hãng khác cũng có quy trình tương đương, c ầ n tham khảo Hướng dẫn cụ thể của từng Hãng. 2.1. Chuẩn bị trang thiết bị cho quá trình vệ sinh và tiệt trùng Trưốc khi thực hiện việc vệ sinh và tiệt trùng máy nội soi ta cần chuan bị các trang thiết bị cho quá trình khử khuẩn như sau (Hinh 1): Chú ý: Sử dụng bồn có kích thước phải lớn hớn 40x40cm và đủ sâu để có thể ngâm hoàn toàn máy nội soi. Không cuộn ông soi và dây dẫn sáng với đường kính nhỏ hơn 40cm. Máy nội soi có thể hư hỏng nếu bị cuộn quá chặt. Vai trò của một sô phụ kiện vệ sinh m áy nội SOI m ềm (Olympus) - Nắp đậy (MH-553) (chỉ dùng cho máy videoscope): đươc gắn vào đầu nối tiêp xúc điện của ống soi để ngãn khỏnơ cho nước vào máy trong quá trình vệ sinh và khi tiến hanh kiểm tra rò rỉ. - Nắp đậy van (MH-944): để đóng kín các ô van hút. van khí/nước và ô van dụng cụ trong quá trình rửa máy. 10 « Ổ Ì 3 lị- < Ẻ ĩ « y c a O ~ * ! Nảp đày MH - 553 Náp đây van MH - 994 \ ị ịọ ổ n g bơm NH - 946 ố n g rửa Van tâng cương kénh hút - MH-856 MH - 948 Ú 0 1 0 = 3 Cõn 70 Găng sạch Chàu nước sach Van sinh thiẽi MB-358 Châu đựng dung dich tiẽt trùng Chổi BW -20T Chổi MH - 507 Bơm 30ml Dụng cu thử test rò khi Châu thử test ró khi Dung dich Dung dịch tẩy rửa tiệt trùng Ban chãi mếm vài Nước cất không xơ, bỏng Nguốn sang Hình 1. Các trang bị dùng cho khử khuẩn ống NSPQ - Ông bơm (MH-946): bơm dung dịch tẩy rửa, dung dịch tiệt trùng nước cất, không khí vào trong các đường ống bên trong để khử trùng, rửa và làm khô. - Van tăng cường (MH-948): khi gắn vào ổ van khí/nước, giúp bơm không khí qua cả hai đưòng ông khí và nưốc. Còn khi ấn van này, nước sẽ được bơm qua cà hai đường ông. Do đó, tăng hiệu quả rửa kênh khí và nước cũng như đầu phun khí/nước. - Chối rửa (BW-20T): đê chải rửa hệ thông đường ống trong máy nội soi. 11 - Bàn chải (MH-507): đê chái rửa đầu chóp đuỏi ống soi. <> ván hút và ố van dụng cụ. - Ống rửa kênh hút (MH-856): để bơm dung dịch tẩy rửa qua đường kênh dụng cụ. 2.2. Vệ sinh và tiệt trùng máy nội soi 2.2.1. Sơ đố vệ sinh và tiệt trùng máy nội soi 12 2.2.2. Làm sạch ngay sau khi dùng Thực hiện vệ sinh ông soi ngay sau khi rút ra khói bệnh nhân. (1) Chuẩn bị sẵn 500ml dung dịch tẩy rửa. (2) Lau sạch toàn bộ phần thân ống soi đưa vào bệnh nhân bằng vải mềm với dung dịch tẩy rửa. (3) Hút dung dịch tẩy rửa Van hút qua ông soi khoảng 30 giây. + Đặt đầu Ống soi vào dung dịch tẩy rửa và hút trong khoảng 30 giây (hình 2). Hinh 2. Làm sạch ống ngay sau khi rút ra khỏi bệnh nhân + Nhấc đầu của ông soi ra khỏi dung dịch tẩy rửa và hút không khí trong khoảng 10 giây. (4) Bơm nước và khí bằng van tăng cường MH-948 (hình 3, 4). Hình 3. Tháo van khí, nước và gắn van tăng cườngHình 4. Bơm nước và không khí 13 Chú ý: đế tránh cho ống soi không bị tắc hơi/nước, phai luôn dùng van tảng cường MH-948 vệ sinh dưòng khí/nuỏc sau mỗi lần soi. - Tắt máy hút và nguồn sáng. - Tháo van hơi/nưốc ra khói ông soi, và đặt chúng vào trong bồn dung dịch tẩy rửa (hình 3). - Gắn van tăng cường MH-948 vào ông soi (hình 3)ỗ - Bật nguồn sáng. Chọn chê độ cấp khí trên nguồn sáng ỏ mức cao nhất. - Nhân van tăng cường bơm nước ra khỏi vòi phun khoảng 30 giây. Sau đó, thả van tăng cường đê bơm không khí trong 10 giây (hình 4). (5) Bơm dung dịch tẩy rửa và không khí vào kênh nước phụ (chỉ dành cho những ông soi có kênh nước phụ). - Gắn ông rửa kênh nước phụ vào ông soi. - Dùng bơm tiêm 30ml bơm dung dịch tẩy rửa vào kênh nưỏc phụ. - Dùng bơm tiêm 30ml bơm nước sạch vào kênh nước phụ. - Dùng bơm tiêm 30ml bơm không khí vào kênh nước phụ để đẩy hết nước ra ngoài. (6) Tắt nguồn sáng. Tắt bộ xử lý hình ảnh (nếu có). (7) Tháo van táng cưòng, van hút, van sinh thiết ra khỏi ống soi và đặt chúng vào trong bồn dung dịch tẩy rửa. Sau đó tiến hành việc vệ sinh và tiệt trùng máy theo như mục 2.2 4 - 2.2.6 . (8) Tháo đường ống của bình nước nối với ống SOI và đặt vào vị trí cũ của bình. (9) Tháo đường ông hút nối giữa máy hút và ông soi. 14 (10) Tháo dây nôi giữa ông soi và bộ xử lý hình ảnh. - Videoscope: tháo dây nôi videoscope và gắn nắp đậy MH-553. - Firberscope: tháo đầu camera ra khỏi mắt nhìn. (11) Tháo ống soi ra khỏi nguồn sáng và đem đến khu vực vệ sinh máy. 2.2ề3. Kiểm tra rò rỉ 1) Đổ đầy nước vào bồn. Dùng bồn có kích thước tôi thiêu bên trong là 40x40cm và chiều sâu cho phép đủ để ngâm toàn bộ ôrig soi vào trong nước. 2) Dùng dụng cụ kiểm tra rò rỉ MB-155 để kiểm tra ông soi theo quy trình sau. (hình 5, hình 6) Hình 5. Bộ thử test rò rỉ cho máy Hình 6. Bộ thử test rò rỉ cho nội soi phế quản ống mềm ống nội soi phế quản video - Lắp dụng cụ kiêm tra rò rỉ MB-155 vào nguồn sáng. Bật nguồn sáng và chọn chê độ cung cấp khí của nguồn sáng ỏ vị trí cao nhất (mức H^GH hoặc 3). - Kiểm tra dụng cụ thử rò ri có thoát hơi ra hay không bằng cách nhấn nhẹ vào cái chấu bên trong của dụng cụ thử rò rỉ. 15 - Lắp đầu nổĩ của dụng cụ thử rò ri vào phần nối thông khí ớ ông soi. - Với dụng cụ kiểm tra rò rỉ đã được nôi, ngâm óng soi vào trong nước. Xoay bộ phận điều khiển của ông soi và quan sát trong khoảng 30 giây. Xác nhận rằng không có vị trí nào của ông soi có xuất hiện những bọt khí liên tục. - Trong suốt quá trình kiểm tra rò rỉ nếu phát hiện thấy bọt khí nổi lên liên tục từ bât kỳ vị trí nào của ông soi chứng tỏ răng ông soi đã bị rò rỉ. Nếu bạn đã xác định được vị trí rò rỉ, lây ông soi ra khỏi nưốc, tiếp tục thực hiện các bước còn lại việc vệ sinh và tiệt trùng. Sau đó liên lạc ngay vối văn phòng Olympus. Chú ý + Xoay đầu nối của dụng cụ kiểm tra rò rỉ cho tới khi nó dừng lại tại một chỗ. Nếu việc gán và xoay không thực hiện chính xác thì áp suất khí bên trong ống soi sẽ không đủ và việc kiểm tra rò rỉ ông sẽ không còn chính xác. + Để ngăn ngừa ống soi bị hư hỏng không nên ngâm chung ống soi với các vật khác ngoại trừ các phụ kiên vệ sinh ống soi. + Không được tháo đầu nôi của dụng cụ kiểm tra rò rỉ với ống soi trong khi ngâm. Nước sẽ vào bên trong và làm hỏng ông soi. + Trong quá trình kiểm tra rò rỉ, do tác dụng của áp suất không khí bên trong ống soi nên phần cao su đầu ống soi sẽ căng lên. Đó là điều bình thường. 3) Lấy ống soi và dụng cụ kiểm tra rò rỉ ra khỏi bồn nước. - Tắt nguồn sáng. - Tháo dụng cụ kiểm tra ra khỏi nguồn sáng. - Đợi trong khoảng 30 giây hoặc cho tới khi lớp cao su boc phía ngoài của đầu uốn cong trỏ về trạng thái ban đầu. Thắo dụng cụ kiểm tra rò rỉ ra khỏi ống soi. 16 - Lau khô hoàn toàn dụng cụ kiểm tra rò rỉ. Chú ý: luôn tháo đầu nối của dụng cụ kiểm tra rò rỉ ra khỏi nguồn sáng trưốc và đợi trong khoảng 30 giây hoặc cho tới khi lóp cao su bọc phía ngoài của đầu uôn cong trỏ vê trạng thái ban đầu rồi sau đó mới được tháo đầu còn lại của dụng cụ kiểm tra rò rỉ ra. Nếu tháo đầu nối giữa dụng cụ kiểm tra rò rỉ với ông soi ra trước trong khi dụng cụ kiểm tra rò rỉ vẫn nối vói nguồn sáng thì áp suất bên trong của ông soi sẽ không thoát ra được và làm hư hỏng máy. 2ẳ2Ế4. Vệ sinh ống soi (1) Chuẩn bị - Đổ đầy nước và dung dịch tẩy rửa vào bồn với nhiệt độ và nồng độ được quy định bởi nhà sản xuất ông nội soi. Dùng bồn có kích thưốc tối thiểu bên trong là 40 X 40cm và chiều sâu cho phép đủ để ngâm toàn bộ ống soi vào trong nưốc. - Ngâm ông soi và toàn bộ các van hút, van khí/nưốc, van sinh thiết vào trong bồn. (2) Vệ sinh bề mặt bên ngoài - Vói ông soi đã được ngâm vào trong bồn dùng một bàn chải mềm hoặc vải mềm không xơ hoặc bông để chải hoặc chùi phía ngoài bê mặt của ông soi. Đặc biệt chú ý tới khe hở của vòi phun khí/nước và phải chắc chắn rằng tất cả bề mặt của chóp đuôi ông soi hoàn toàn sạch. (3) Chải các đường ông Chải đương ông hút, đường dụng trình sau đây. a) Đe thang phần thân của ông soi. b) Cầm chặt bàn chải vệ sinh đưòng ống BW-20T khoảng 3 cm từ phía lông cứng. 17 c) Đưa bàn chải vào ổ van hút nghiêng một góc 45 độ. d) Đẩy nhẹ nhàng bàn chải vào bên trong đưòng ông: cho tới khi đầu bàn chải lòi ra ở chóp đuôi của ông soi. Làm sạch đầu bàn chải bằng đầu ngón tay. cẩn thận khi rút bàn chải ra khỏi đường ông. Làm sạch đầu bàn chải một lần nữa. Nếu chât bẩn vẫn còn giữ lại sau khi chải, chải lại nhiều lần cho tỏi khi chất bẩn đã được đẩy ra ngoài. e) Đưa bàn chải rửa ông vào trực tiếp ổ van hút (góc 90 độ). 0 Đẩy nhẹ nhàng bàn chải vào bên trong đưòng ống cho tối khi đầu bàn chải ra khỏi đầu nốì hút. Làm sạch đầu bàn chải bằng đầu ngón tay. cẩn thận khi rút bàn chải ra khỏi đường ống. Làm sạch đầu bàn chải một lần nữa. Nếu chất bẩn vẫn còn giữ lại sau khi chải, chải lại nhiều lần cho tới khi chất bẩn đã được đẩy ra ngoài. g) Đút bàn chải ngắn MH-507 vào ổ van hút cho tói khi một nửa chiều dài của bàn chải đã nằm phía trong của ổ van. Xoay bàn chải một vòng và sau đó rút ra. Làm sạch lông bàn chải. Lặp lại cho đến khi chải sạch chât bẩn. h) Đút bàn chải ngắn MH-507 vào ổ van dụng cụ cho tới khi nó dừng lại. Xoay bàn chải một vòng và sau đó rút ra. Làm sạch lông bàn chải. Lặp lại cho đến khi chầi sạch chất bẩn. Chú ý: khi cho bàn chải làm sạch MH-507 vào ổ van hút. Nếu hơn một nửa chiều dài của bàn chải đã được đưa vào thì sẽ có thể rất khó khi rút bàn chải ra khỏi ổ van hút. (4) Ngâm BW-20T và MH-507 vào dung dịch tẩy rửa sau đó tiến hành vệ sinh. Bơm dung dịch tẩy rửa vào đường Ống khí/nước và đường ống hút 18 - Dùng nút cắm đưòng ống MH-944, bộ phận rửa ống MH-946 và bơm tiêm 30ml để bơm dung dịch tẩy rửa vào bên trong đưòng ống khí/nước và đường ông hút. + Gắn nắp đậy ô van MH-944, ống bơm MH-946 vào ông soi. + Ngâm đầu hút của MH-946 vào trong dung dịch tẩy rửa. + Gắn bơm tiêm 30ml vào kênh khí/nước của MH-946. + Bơm 90ml (bơm 3 lần) dung dịch tẩy rửa vào trong đường ông khí/nưốc. + Gắn bơm tiêm 30ml vào kênh hút của MH-946. + Bơm 90ml (bơm 3 lần) dung dịch tẩy rửa vào trong đường hút. + Tháo MH-946 và MH-944 ra khỏi ông soi và để tất cả lại trong dung dịch tẩy rửa. Ngâm trong dung dịch tẩy rủa - Với ông soi vẫn được ngâm trong dung dịch tẩy rửa, dùng gạc mềm hoặc vải mềm (không có bông/xơ) để chùi tất cả chất bẩn bám bề mặt ngoài của ông soi. 19 - Ngâm ống soi, MH-944 và MH-946 trong một khoáng thời gian và nhiệt độ quy định bơi nhà sàn xuất tẩy rửa. Lấy ống soi và p h ụ kiên ra khỏi du n g dịch tâ y rửa Mang Ống soi và tất cả phụ kiện ra khỏi dung dịch tẩy rửa và đặt vào trong nước sạch. Đẩy dung dịch tẩy rủa ra khỏi các đường ông - Dùng MH-944, MH-946 và bơm tiêm 30ml bơm nưốc sạch đẩy toàn bộ dung dịch tẩy rửa ra khỏi đường ông. + Gắn MH-944 và MH-946 vào ống soi. Đặt đầu hút của MH-946 vào trong nuớc. + Gắn bơm tiêm 30ml vào kênh khí/nước của MH-946 và bơm 60ml nước sạch vào trong đường ống khí/nước. + Gắn bơm tiêm 30ml vào kênh hút của MH-946 và bơm 90ml nưóc sạch vào trong đường ống hút. + Lấy ông soi cùng các phụ kiện MH-946 và MH-944 ra khỏi nước. + Dùng bơm tiêm 30ml bơm 90ml không khí vào kênh hút của MH-946. + Dùng bơm tiêm 30ml bơm 90ml không khí vào kênh khí/nước của MH-946. + Tháo MH-944 và MH-946 ra khỏi ổng soi. Làm khô các bê măt bên ngoài - Dùng một tấm vải mềm sạch lau khô toàn bộ bề măt phía ngoài của ống soi và các phụ kiện. - Kiểm tra ống soi lại một lần nữa xem chất bẩn còn bám trở lại ông soi hay không. Nếu có phải vệ sinh lại cho sạch sẽ 20 2.2.5. Tiệt trùng Tất cả các bước tiệt trùng phải được thực hiện trong điểu kiện ống soi và các phụ kiện ngâm hoàn toàn trong dung dịch tiệt trùng. Nếu máv soi và các phụ kiện được lắp hoặc tháo ra trong khi không ngầm vào dung dịch tiệt trùng sẽ làm cho bề mặt của máy soi và phụ kiện tiếp xúc không tốt vối dung dịch. Do đó sẽ làm giảm hiệu qủa của tác dụng tiệt trùng. Chuẩn 6Ềi Đô đầy dung dịch tiệt trùng vào trong bồn vói nhiệt độ và nồng độ theo như hướng dẫn của nhà sản xuất. Dùng một cái bồn có kích thước tối thiểu bên trong là 40x40cm và chiều sâu cho phép đủ để ngâm toàn bộ ống soi vào trong nước. Bơm dung dịch tiêt trùng vào tấ t cả các đường Ống - Gắn MH-944 và MH-946 vào ống soi và ngâm hoàn toàn vào trong dung dịch tiệt trùng. - Với đầu hút của MH-946 đặt trong dung dịch tiệt trùng, dùng bơm tiêm 30ml bơm vào đưòng ống khí/nưốc 60ml dung dịch tiệt trùng và vào đường ông hút 90ml dung dịch tiệt trùng hoặc cho tới khi toàn bộ không khí bên trong đã bị đẩy ra ngoài. - Tháo MH-944, MH-946 ra khỏi ông soi và để lại trong bồn dung dịch tiệt trùng. - Dùng vải mềm để tách các bọt không khí bám trên bề mặt của ống soi. - Đậy bồn đựng dung dịch tiệt trùng bằng một nắp đậy kín để tránh hơi của dung dịch thoát ra ngoài. Ngâm toàn bộ máy nội soi và phụ kiện trong dung dịch tiệt trùng một thòi gian theo như quy định của nhà sản xuất dung dịch tiệt trùng. 21 2.2.6. Rửa sạch sau khi tiệt trùng Khi được lấy ra khỏi dung dịch tiệt trùng, máy nội soi cân phải được rửa sạch bằng nước tiệt trùng. Nêu không có nước tiệt trùng, có thể sử dụng dung dịch cồn 70% (ethyl alcohol) hoặc isopropyl alcohol 70% để chùi rửa bề mặt ngoài ông và bơm rửa các đường ông bên trong. Có hai quy trình được mô tả như dưói đây. Rủa lai bằng nước tiệt trùng: (1) Sử dụng MH-944 và MH-946 để đẩy dung dịch tiệt trùng ra khỏi ống.soi. - Trước khi lấy máy nội soi ra khỏi dung dịch tiệt trùng, gắn MH-944 và MH-946 vào ống soi. - Đặt đầu hút của MH-946 ra ngoài không khí. - Dùng bơm tiêm 30ml bơm 90ml không khí vào kênh hút của MH-946. - Dùng bơm tiêm 30ml bơm 90ml không khí vào kênh khí/nước của MH-946. (2 )Tháo tấ t cả các phụ kiện ra khỏi ống soiề (3) Ngâm ông soi và toàn bộ phụ kiện vệ sinh vào trong nước cất. Dùng vải mềm đê chùi rửa phía mặt ngoài của ống soi và tất cả phụ kiện. (4) Nối MH-944 và MH-946 vào lại ống soi. Bơm 90ml nước tiệt trùng vào các đưòng ông khí/nước và đưòng ông hút. (5) Lấy toàn bộ ông soi và phụ kiện vệ sinh ra khỏi nước cất (6) Dùng bơm tiêm 30ml cùng với MH-944 và MH-946 để đẩy nước ra khỏi đường ống khí/nước và đường ông hút. (7) Tháo tất cả các phụ kiện ra khỏi ông soi. (8) Dùng vải tiệt trùng lau khô toàn bộ máy soi. 22 (9) Nôi MH-944 và MH-946 vào lại máy và dùng bơm tiêm 30ml bơm lần lượt 90ml không khí vào đường ông khí/nước và đưòng ông hút. (10) Nối máy nội soi với máy hút bằng một ốíng hút sạch và hút không khí trong 15 giây. Rủa lai bằng nước không tiêt trùng: (1) Bơm nước không tiệt trùng và không khí vào ống soi như phần "Rửa lại bằng nước tiệt trùng" (2) Nhúng đầu hút của bộ MH-946 vào trong cồn 70% (ethyl alcohol) hoặc isopropyl alcohol 70%. Dùng bơm tiêm 30ml, bơm 60ml và 90ml cồn 70% (ethyl alcohol) hoặc isopropyl alcohol 70% vào các đường ống khí/nước và đường ống hút. (3) Lấy đầu hút của bộ MH-946 ra khỏi alcohol. Bơm 60ml khí vào các đường ông khí/nước và đưòng ông hút. (4) Sử dụng tấm gạc tẩm cồn 70% (ethyl alcohol) hoặc isopropyl alcohol 70% lau chùi máy nội soi, ổ van khí/nưốc, van hút và các phụ kiện. 2.2.7ế Bảo quản máy nội soi - Tủ đựng máy nội soi phải sạch, khô, thông thoáng và bảo quản tại nhiệt độ phòng. Bảo quản máy nội soi dưói ánh sáng mặt trời, nhiệt độ cao, độ ẩm cao hoặc dưới tia X có thể làm hỏng máy nội soi. - Lấy tất cả các phụ kiện ra khỏi máy nội soi. Rút van khí/nước, van hút và van biopsv ra khỏi máy sẽ làm thông thoáng và khô máy soi. Hình 8. Tủ bảo quản ống nội soi phế quận 23 - Không bảo quản máy nội soi trong hộp. Hộp chi dùng khi vận chuyên máy. (1) Trưốc khi bảo quản máy nội soi, phải lau khô toàn bộ máy (đặc biệt là các đường ông, các ổ van, đầu ông soi, các mặt kính và các tiếp xúc điện) và các phụ kiện. (2) Dùng gạc tẩm cồn 70% hoặc ethyl alcohol 70% lau cẩn thận mặt kính ỏ đầu ông soi, mắt nhìn và ở đầu nôi vào nguồn sáng. (3) Vặn các khóa ở bộ phận điều khiển về vị trí 'F4" (Free). (4) Treo máy.trong tủ vối đầu ống soi tự do. Đảm bảo rằng đầu ống soi càng thẳng càng tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Spach H.D (1995). "Infection control”. Text book of bronchoscopy. Williams & Wilkins. 109-119. 2. Oho K, Amemiya R (1984). "Cleaning and sterilization". Practical fiberoptic bronchoscopy. 2nd, 16-17. 3. Culver D.A, Minai O.A, Gordon S.M, M ehta A.c (2004). "Infection control and radiation safety in the bronchoscopy suite". Flexible bronchoscopy. Blackwell science, 2nd, 9-25. 24 GIẢI PHẪU CÂY KHÍ PHẾ QUẢN I. GIẢI PHẪU KHÍ PHẾ QUẢN Sự hiểu biết cặn kẽ giải phẫu khí phê quản hết sức quan trọng đối vói thủ thuật nội soi phê quản đặc biệt với nội soi phế quản can thiệp. 1. Đường thỏ trên Gồm mũi, hầu, thanh quản. — Sụn thanh thiêt — - Sừng lớn xương móng Dẳy chã^g g ứ p -m õ ig - Sun. íh ó r - J Cù surt chèm Củ sụn sưna Nẽp tìér. đ irh T ~ Tién đinh thanh quàn I \ ; Sừng trẽn (sừng móng) Cơ liên phẻu ngang i— ^ - Co Iièn ptièu cheo Nép thánh àm ~l1' » Nón chun — + Cơ n h lr-p h ẻ t) sau Sưng dưo\ sụn giáp Hình 9ẵ Mặt trong thanh quản và các bộ phận liên quan (cắt ngang giữa) 25 Hìnhio. Mặt trong thanh quản và các bộ phận liên quan (cắt dọc giữa) Ỵ.X ■ ■* Ấ ắ *■ • ' % . Nắp thanh môn Dây thanh âm Sụn phễu Hô lê Hình 11. Các thành phần sát trên dây thanh ảm 26 2. Khí quản, phế quản và các thành phần liên quan Hình 12. Cây khí phế quản 2.1. Khí quản Khí quản hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13- 15 cm. Chạy chếch ra sau và sang phải. 27 2.2. Khí quản vùng cổ Từ sụn nhẫn đến bờ trên xương ức, hoặc bò trên đốt sông lưng 2. Mặt trước là tuyên giáp, eo tuyến giáp nằm trên sụn 2, 3 và 4 của khí quản. Thuỳ bên, tiếp giáp vối mặt bên của khí quản. Tĩnh mạch tuyến giáp nằm ở phần dưới, đổ máu vào tĩnh mạch vô danh bên trái, nhìn chung các tĩnh mạch ở xa thành khí quản và không nguy hiểm với các thủ thuật nội soi. Tĩnh mạch vô danh trái cũng không nguy hiểm vì Hình 13. Khí quản đoạn sát trên carina nằm xa thành khí quản, ngay sau cán xương ức. Ngược lại, nơi phân chia của động mạch thân cánh tay đầu lại tiếp xúc sát vối khí quản ở vùng nền cổ và động mạch cảnh chung bên trái nằm bắt chéo ở mặt trước của khí quản [1], Mặt sau, khí quản vùng cổ tiếp giáp với thực quản. Thực quản nằm hơi chếch sang trái khí quản. Dây thần kinh quặt ngược bên phải gặp lại khí quản ở mức sụn thứ 6 và chạy song song ở mặt sau của khí quản. Dây quặt ngược trái, từ dưới quai động mạch chủ, chạy dọc theo bờ sau của khí quản trước thực quản. Mặt bên, ngoài liên quan với tuyến giáp, khí quản cổ còn liên quan vối các cấu trúc mạch máu - thần kinh vùng cổ (động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, và dây thần kinh X), các cấu trúc này, chạy chếch lên trên và ra sau vì vậy chỉ tiếp xúc với khí quản ở phần nền của cổ. Thực tế chỉ có động mạch cảnh chung là tiếp giáp gần vối bờ ngoài của khí quản. 28 Hình 14: Khí quản ở mặt cắt qua quai động mạch chủ Hinh 15: Lát cắt dưới Carina 2.3. Khí quản vùng ngục 1. Động mạch phổi trái 2. Phế quản gốc trái 3. Dây thần kinh X 4. Động mạch chủ 5. Dây thần kinh quặt ngược 6. Thực quản 7. Khí quản 8. Tĩnh mạch chủ trên 9. Động mạch phổi phải 10. Phế quàn gốc phải 1. Thuỳ dưới trái 2. Thuỳ trên trái 3. Động mạch phổi trái 4. Dây thần kinh X 5. Thực quản 6. Phế quản gốc trái 7. Động mạch phổi 8. Động mạch chủ 9. Tĩnh mạch chủ trên 10. Phê quản gốc phải Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ, nằm ở 1/3 trên của lồng ngực và liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu của 29 trung thât. Đây là vùng có nguy cơ bị thủng và chảy máu lớn khi soi phê quản và thực hiện các kỹ thuật can thiệp [2],[3]. Liên quan của mặt trước Các tĩnh mạch ở ngoài và không tiếp xúc trực tiếp với khí quản. Tĩnh mạch vô danh bên trái từ bò trên quai động mạch chủ chạy chếch xuống dưối và sang phải, rồi hội tụ với tĩnh mạch vô danh bên phải tạo thành tĩnh mạch chủ trên nằm bên phải của khí quản. Tĩnh mạch chủ trên đi xuống dọc theo bờ trước bên của khí quản, ở dưối, tĩnh mạch chủ trên nhận thêm tĩnh mạch azygos [2], Dây thán kinh phé Phếi phải Thưc quản đoan rgực Đổng ir ạ đ ì ct*ù ngực (ĐM chủ «uổng) Hình 16. Liên quan của khí quản, carina và các thành phần trung thất (đã cắt bỏ tim) Các động mạch nằm ở phía trong, tiếp xúc trực tiếp hơn vối khí quản. Quai động mạch chủ, chạy chếch từ trước rà sau từ phải sang trái, sát với bờ trái của khí quản. Quai động mạch 30 chủ tiếp xúc rất sát với khí quản, tạo thành ấn lõm vào thanh khí quản và đẩy khí quản hơi lệch sang bên phải. Thân động mạch cánh tay đầu tách ra từ quai động mạch chủ, ngay trước khí quản, rồi chạy ở bò bên phải khí quản, đến nền cổ, thân động mạch cánh tay đầu chia thành động mạch dưói đòn phải và động mạch cảnh chung bên phải. Động mạch cảnh chung bên trái, khi mối xuất phát thì chạy ngay bên bờ trái của khí quản, nhưng càng lên trên vùng cổ càng tách xa khí quản, không còn nguy hiểm với các thủ thuật nội soi. Động mạch dưối đòn trái chạy chéo ở trưốc ngoài của khí quản không tiếp xúc trực tiếp vối khí quản. Dây thần kinh X chạy xuống song song vối động mạch cảnh chung bên trái, cắt ngang ở bò bên trái của quai động mạch chủ và tách ra nhánh quặt ngược trái, nhánh này chạy dưối quai động mạch chủ, rồi chạy ngược lên trên, nằm trong rãnh tạo bởi bờ trái của khí quản và thực quản [1]. Mặt sau: khí quản ngực tiếp giáp với thực quản, càng đi xuông thực quản càng chếch sang trái. 2.4. Carina ở tận cùng, Thân ĐM phổi \ ĐM chủ PQ gốc trãi TM chù trôn TM azygos PQ gốc phải Carina khí quản chia thành hai phê quản gốic phải và Hình 17: Liên quan giữa khí phế quản và các mach máu lớn 31 trái, phần nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina. Khí quản và hai phê quản gôc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa hai phế quản gốc khoảng 70 độ. Liên quan mạch máu, thần kinh ở vùng Carina rất quan trọng đôi vối người làm nội soi phê quản. Ở mặt trước và hơi chếch sang phải, động mạch phổi tách thành nhánh phải và trái. Giữa hai nơi phân chia này (phân chia khí quản và động mạch) có khoảng trống gọi là khoảng liên phân chia. M ặt trước và lệch sang phải của carina là nơi tiếp giáp giữa tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ trên. Mặt trước và bên trái, carina tiêp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái. Dây này đi lên từ dưới quai động mạch và tiếp xúc với carina ỏ mức này. Mặt sau là thực quản [4], 3. Liên quan của cây khí quản phải 3ểl Phế quản gốc phải Phê quản gôc bên phải tạo với trục của khí quản góc 20-30 độ. ở người lớn, phế quản gốc phải dài khoảng 2,5 cm, khẩu kính l,5cm Liên quan chính của phê quản gôc bên phải là vỏi động mạch phổi phải. Động mạch này cắt ngang phía trước động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ 32 ĐM phổi phàí .—-ệ ĐM phổi trái PQ gốc phải và trái Hình 18: Các phế quản gốc và động mạch phổi trên. Động mạch này tiếp giáp sát với phê quản ở nơi phê quản gốc phải tách ra phê quản thuỳ trên. Tại đây, động mạch phối tách ra hai nhánh: nhánh chính cung câp máu cho vùng đỉnh và vùng trước và nhánh xuống cấp máu cho thuỳ sau. Sau đó động mạch phổi phải tiếp tục đi xuống và ra sau. Tĩnh mạch phổi, nằm phía dưối động mạch, hai thân tĩnh mạch nhận máu của thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch của thuỳ giữa tạo thành tĩnh mạch phổi trên bên phải. Các mạch máu này không tiếp xúc trực tiếp vối khí quản. Phế quản gốc bên phải có khẩu kính lớn hơn và hướng đi gần trùng với trục của khí quản. Sự phân bô" của các mạch máu theo kiểu chồng lên các phê quản và chạy song song vối chúng. Nhìn chung các tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừ dọc theo bò trong của thuỳ giữa và thuỳ dưói gây nguy hiểm cho các thủ thuật đặc biệt trong bệnh lý ác tính [2]. 3.2. Phê quản thuỳ trên - phải Phê quản thuỳ trên tách vuông góc ra từ phê quản gốc phải, cách nơi phân chia của khí quản khoảng 2,5 cm. Phế quản thuỳ trên ngắn, khoảng 10-15cm, chạy chếch lên trên và ra ngoài. Chia thành 3 phế quản phân thuỳ: trên, sau, trưốc. Mặt sau của phế quản thuỳ trên không có liên quan nào với mạch máu, trong khi đó, mặt trước trên được áp sát bởi động mạch thuỳ trên. Tĩnh mạch thuỳ trên ở thấp không liên quan trực tiếp với phế quản. 3.3. Thuỳ giữa và dưới Thuỳ giữa tách ra từ mặt trưàc của phê quản trung gian, cách nơi tách ra của phê quản thuỳ trên khoảng 2,5cm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài. Động mạch phổi phải tách ra các nhánh cho từng phân thuỳ của thuỳ giữa và thuỳ dưới, nhìn chung, các nhánh động mạch này chạy ở bờ ngoài của phế 33 quản, tuy nhiên có rất nhiều các bất thường vể phân bỏ mạch máu đôi với các phê quản này. Các tĩnh mạch của thuỳ giữa nằm ỏ trước trong của phê quản, chúng hợp với tĩnh mạch phổi thuỳ trên để tạo thành tĩnh mạch phổi trên nằm sát bờ trong của phê quản trung gian. Các tĩnh mạch thuỳ dưới nằm phía sau các phê quản, tiêp xúc với bờ sau trong của các phê quản phân thuỳ đáy của thuỳ dưới [1]. 4. Liên quan của cây phế quản trái 4.1. Phế quân gốc trái Phê quản gốíc trái chạy ngang hơn so với phê quản gốc phải, tạo vối đưòng trục của khí quản góc 40-50 độ, dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (llm m ) phế quản gôc bên phải. Phê quản thuỳ trên trái tách ra từ bờ trước ngoài của phê quản gốc phải, rồi đi chếch lên trên và ra ngoài. Phê quản gốc trái còn lại đổi thành phê quản thuỳ dưới đi xuống dưới và phân chia thành các phế quản dưới phân thuỳ. Ngay ở nơi tách ra phê quản gôc trái liên quan vói quai động mạch chủ, động mạch phổi trái, và thực quản. Quai động mạch chủ vắt ở mặt trên, vòng ra sau phế quản gốc trái, còn mặt trưốc giữa phế quản gốc trái vối động mạch chủ là thân động mạch phổi. Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm) chạy chếch lên trên và ra sau, lúc đầu chạy ỏ trước, sau đó ở trên phế quản gốc trái, rồi ở mặt sau của phế quản thuỳ trên trái tạo thành hình chữ s vòng quanh phế quản gốc trái và phế quản thuỳ trên trái. Các tĩnh mạch chạy trưốc phế quản, nhung ỏ dưới đông mạch. Tĩnh mạch phổi trên bên trái chạy ngang qua phê' quản gốc trái ở nơi phân chia ra phế quản thuỳ trên trái, và nếp xuc trực tiếp với bờ trước dưới của phế quản này. 34 Ỏ mặt sau, thực quàn có một phần, khoảng 2cm, dính sát vào phê quản gốc bên trái. Nhìn chung, so với bên phải, các kỹ thuật can thiệp nội soi ở phế quản gốc trái nguy hiểm hơn rất nhiêu, vì các lý do: Phê quản gốc trái nhỏ hơn và đi chếch hơn. Các mạch máu như quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái và thực quản bao bọc xung quanh phế quản gốíc trái. Các điều trị can thiệp đổì vối phế quản thuỳ trên cũng rất khó, vì nó được tách ra gần như vuông góc với phế quản gốc, và động mạch phổi trái gần như ôm xung quanh phê quản này. 0 thuỳ dưối, động mạch chạy song song với các phê quản [4],[5]. 4.2. Phế quản thuỳ trên - trái Phê quản thuỳ trên trái rất ngắn, nó phân chia ngay thành hai phê quản là: phê quản vùng đỉnh và phê quản lưỡi. Động mạch phổi trái là điểm lưu ý chủ yếu, vòng quanh phê quản thuỳ trên ngay ở gốc của phế quản thuỳ trên. Trên đường đi động mạch này tách nhiều nhánh: khi đến bò trên của phê quản thuỳ trên, tách ra nhánh động mạch nuôi thuỳ đỉnh, sau đó khi đến mặt sau của phê quản này lại tách ra hai hoặc ba nhánh cung cấp máu cho thuỳ lưỡi Các tĩnh mạch nằm ở trưóc phê quản thuỳ trên và tiếp xúc trực tiếp vói phê quản thuỳ trên và phế quản gốc trái 4.3. P hế quản thuỳ dưới trái Phê quản thuỳ dưới trái rất ngắn, và các liên quan giống như phê quản bên phải. Thân động mạch phổi ở bên ngoài của phế quản thuỳ dưói, tách ra nhánh nuôi phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới, sau đó là các nhánh của phê quản phân thuỳ đáy. Các tĩnh mạch ở phía sau của phê quản. Tĩnh mạch phổi dưới nằm ngay phía sau nơi phân chia các phê quản phân thuỳ đáy. 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO l ẵ Ifrim M. Ifrim C.F, Maghiar A. Maghiar T, Niculescu A.G. (1999). "Phần nội tạng". Atlat giải phâu người. Nhà xuất bản Y học. 2. Kitamura S; Kobayashi J. (1995). "Atlas and basic technique". Textbook of Bronchoscopy. Williams & Wilokins. 31-48. 3. Kavuru M.S; Mehta A.c. (2004). "Applied anatomy of the airway". Flexible bronchoscopy. Blackwell science. 2nd. 36-38. 4. Oho K, Amemiya R. (1984). "Anatomy of the bronchus". Practical fiberoptic Bronchoscopy. Igaku Shoin. 1st. 27-65. 5. Shigeto Ikeda. (1974). "Atlas of flexible bronchoscopy". Igaku Shooin Ltd. 36 GÂY TÊ TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN 1. ĐẠI CƯƠNG Gây tê trong nội soi phê quản là một giai đoạn quan trọng bao trùm toàn bộ thủ thuật và đi theo suốt quá trình soi phê quản. Kỹ thuật có thực hiện hoàn hảo thì cuộc soi mới đạt kết quả tốt và tránh những tai biến đáng tiếc. Gây tê trong nội soi phê quản có những đặc điểm hoàn toàn khác với gây tê trong các thủ thuật khác do đặc điểm vê sinh lý hô hấp. 2. MỤC TIÊU CỦA GÂY TÊ: giúp cho người bệnh - Không ho trong suổt quá trình soi. - Không vật vã kích thích. - Không còn cảm giác đau. - Không có triệu chứng nôn hay buồn nôn. - Không có các phản ứng phụ của thuốc. Ngoài các mục tiêu nêu trên, gây tê còn phải bảo đảm tránh được các phiền phức khác như: - Không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp của người bệnh. - Không làm thay đổi nhịp tim của người bệnh. - Không ảnh hưởng đến các thông sô về khí máu của người bệnh (PaO>, PCOọ, pH). - Không làm bội nhiễm thêm trong lòng khí phê quản người bệnh do hậu quả của thuốc tê, cách gây tê, phương tiện gay tê [3],[4]. 37 3. TRÌNH Tự GÂY TÊ 3.1. Tiền tê Mục đích - Sau khi giải thích cho người bệnh vê mục đích của thủ thuật người bệnh yên tâm phần nào thì tiền tê là thủ thuật tiếp theo củng cô" cho người bệnh yên tâm hơn. Tiến hành tiền tê - Cho ngưòi bệnh dùng thuốc an thần nhẹ trước khi soi để người bệnh tránh lo lắng, hợp tác hơn vối thầy thuốc: + Diazepam (seduxen, mekoluxen) 5mg /viên X 1 viên uống tối hôm trưốc khi soi. Chổng chỉ định dùng thuốc an thần với những bệnh nhân . FEV1< 50%. • Có suy hô hấp mạn tính: Pa02 < 60mmHg; PaC02> 45mmHg. • Bệnh nhân có hẹp khí quản phê quản, tăng tiết đờm dãi nhiều. + Atropin 1/4 mgxl ông, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút Hình 19. Tiêm bắp seduxen trưốc khi soi để tránh tăng tiết ở và atropin miệng và phê quản, để phòng phản xạ của thần kinh X. Có tác g iả khuyên dùng chống nôn: Metoclopramid (Primperan) 10 mg X 1 ông, tiêm bắp Nếu nội soi dự kiến kéo d à i người ta có t h ế chỉ đinh' - Hydroxyzin, kháng histamin có tác dụng an thần tốt 38 - Ngoài ra có thế cho Midazolam vối liều 0,05 mg/kg thể trọng hay Fantanyl liều 2 microgam /kg thể trọng. Thuôc không ảnh hưởng đến nhịp tim, an thần, chổng lo lắng cho người bệnh. Thời gian tác dụng của thuổc 30-60 phút, thời gian bán huỷ của thuốc vào khoảng từ 2- 4 giò. Chống chỉ định đối vối những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn tính [1], 3.2. Gây tê Gây tê tại chỗ Mục đích Như trên đã nêu, yêu cầu của công đoạn gây tê phải bảo đảm cho người bệnh không có cảm giác đau đớn khi đưa ống soi vào và cả khi thực hiện các thủ thuật lấy bệnh phẩm (sinh thiết, chải, rửa phế quản). Có hai hình thức gây tê - Gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuông lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt. Cách làm + Dùng bình xịt Wilbiss hoặc bình xịt dưối dạng phun mù. + Sau khi người bệnh thở ra hết rồi hít vào sâu.Hình 20. Gây tê họng, nền lưỡi với xylocain 2% dạng xịt + Mỗi lần xịt từ 2-3 nhát. + Khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây. - Gây tê qua màng nhẫn giáp + Người ta có thể dùng xylocain loại 1% bơm vào khí quản với lượng khoảng 4-5 ml. Hiện nay phương pháp này ít dùng. 39 Có 4 yêu cầu của kỹ thuật gãy tê hầu họng - Bệnh nhân không có cảm giác đau khi đưa dụng cụ vao khí quản. - Đưa ống soi vào dễ dàng và không có co th ă tề - Không có ho mạnh, ho nhiều. - Không có rối loạn huyết động. 3.3. Gáy mê toàn thế - Hạn chế chỉ định gây mê toàn thể, ngoại trừ trường hợp người bệnh quá sọ, bệnh nhân ho, kích thích nhiều hoặc trong thủ thuật đòi hỏi phải can thiệp kéo dài. - Gây mê toàn thể cần có sự hỗ trợ tích cực của chuyên gia gây mê. - Kỹ thuật chỉ được thực hiện tại bệnh viện. 3.4. Gây tê khi ống soi vào khí quản - Khi ông soi vượt qua thanh quản, ngay lúc này người phụ phải: + Bơm ngay qua kênh làm việc của ông soi 3ml xylocain 1%, từng đoạn của khí quản. + Khi ông soi đến cựa khí quản ngươi ta lại bơm tiếp 5 ml xylocain 1% vào bề mặt của cựa khí quản. + Xoay ông soi 90 độ sang trái, bơm 3 ml Xylocain vào bên phê quản gốc trái. + Xoay thêm 180 độ sang phải, bơm 3 ml xylocain để gây tê phế quản gốc phải. Tiếp theo lần lươt gây tê 40 Hình 21. Gây tê carina Hình 22. Gây tê phế quản gốc Bên p h ả i + Cựa phê quản thuỳ trên phải. + Cựa phế quản thuỳ giữa. + Cựa phế quản thuỳ dưới. + Cuối cùng là các phế quản 8, 9, 10 của thuỳ dưới phải, mỗi vị trí 3 ml xylocain Bên trái + Gây tê cựa phê quản giữa thuỳ trên- thuỳ dưối trái. + Phê quản thuỳ trên (cựa giữa phê quản phân thuỳ lưỡi và phân thuỳ culmen). - Sau khi bơm thuốc tê, ở mỗi vị trí, chò 10-20 giây phải hút ngay. - Yêu cầu bệnh nhân không nuốt thuốc tê để tránh bị say thuốc. - Sau khi gây tê xong, người ta thấy người bệnh không ho, không khó chịu mối tiến hành thực hiện các thủ thuật. - Khi tiến hành sinh thiết, cần gây tê bổ sung vị trí sắp sinh thiết [3], [4], [5]. 41 Sau khi thủ thuật lấy bệnh phàm hoàn tát Cần kiểm tra lại các phế quản thuỳ dưới của hai phôi, hut hết dịch đọng (đề phòng ngấm xylocain, ứ dịch, máu đọng lam cho ngưòi bệnh ngạt thở, có nguy cơ gây hội chứng trụy hô hâp ở ngưòi lớn - ARDS) 4. Tai biến và xử trí Nói chung, cuộc soi diễn biến an toàn nếu như tuân thủ các bước của quá trình gây tê. Tuy nhiên người ta có thê gặp một sô phiền phức xảy ra do kỹ thuật gây tê trong khi soi phê quản. 4.1. Nhũng điểm cần lưu ý để tránh tai biến - Hỏi kỹ người bệnh sắp được soi phế quản: + Tiền sử dị ứng không, dị ứng thuốc gì ? + Có cơn khó thở như cơn hen không ? + Có tiền sử bệnh tim mạch hoặc đang điều trị bệnh tim không (lưu ý bệnh mạch vành, các rối loạn nhịp đã và đang được điều trị, thuốc điều trị) ? + Có biểu hiện của bệnh tăng nhãn áp (glaucom) (được chẩn đoán hay có triệu chứng nghi ngờ) không ? - Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình gây tê, loại thuốc tê phù hợp với chỉ định của từng vị trí [5]. + Gây tê đưòng hô hấp trên: xylocain 5%. + Gây tê lòng khí phê quản: xylocain 1-2%. - Liều dùng xylocain tối đa: 4 mg/kg cân nặng - Không nên để bệnh nhân nhịn ăn quá lâu, trong khi soi người bệnh lại nuốt một lượng xylocain nên dễ ngâm đoc [1],[3],[4]. 42 4.2. Khó thở do dị ứng hoặc quá liéu xylocain Biêu hiền ngấm dộc tại chỗ - Phù nề niêm mạc khí phế quản, gây cho người bệnh khó thở. Nếu nặng: tụt áp, mạch chậm, vã mồ hôi, rít phê quản, chân tay lạnh, tím. Xử trí Nếu đang soi + Ngừng thủ thuật. + Thở oxy qua ống thông mũi 4 - 6 lít/phút. + Đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch. + Corticoid: Methylprednisolon 40 mg X 1 lọ tiêm tĩnh mạch chậm. + Adrenalin lm g X 1 ống tiêm bắp, tráng bơm tiêm tĩnh mạch chậm. + Cho khí dung: Ventolin 5 mg/ nang X 2 nang. Nếu không đỡ cho Salbutamol 0,5 mg/ống xl2 ống, truyền tĩnh mạch với liều l,5-2mg/giò. Nêu nguy kịch + Nội khí quản (nếu soi phế quản ông mềm). + Nếu soi bằng ống cứng: tiến hành hô hấp hỗ trợ qua ổng soi. Bằng các phương pháp trên vẫn không hữu hiệu cần phải + Mở khí quản ngay. + Bóp bóng qua mỏ khí quản có oxy cao. 4.3. Mạch chậm - Atropin 1/2 -lmg tiêm tĩnh mạch, theo dõi trên mornitor (đề phòng người bệnh có bệnh tăng nhãn áp). 43 4.4. Hạ đường máu do nhịn án quá lâu - Biểu hiện: bệnh nhân có cảm giác đói, hoa măt, chong mặt, da lạnh toát vã mồ hôi. Nặng có thê hôn me. Xử trí: - Cho truyền dung dịch đưòng 10%-20%. 5Ể Kết luận Gây tê trong nội soi dù là trong nội soi ông cứng hay mềm là công đoạn cực kỳ quan trọng của thủ thuật. Thông thường, tai biến do gây tê tạo ra tỷ lệ rất thấp. Phần lớn là do thủ thuật viên, trợ thủ chưa nắm vững yêu cầu của kỹ thuật cũng như biểu hiện lâm sàng về tác dụng, phản ứng phụ của thuốc nên đã có những tai biến đáng tiếc TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kitam ura s, Kobayashi J (1995). "Atlas and. basic technique". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 49 - 57. 2. Oho K, Amemiya R (1984). "Instrumentation and technique - Premedication and anesthesia". Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku - Shoin Ltd. 05 - 26. 3. Reed A.p (1995). "Anesthetic technique". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 11 - 30. 4. Rossberg M.I, Toung T.J.K (2004). "Anesthisia for flexible fiberoptic bronchoscopy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition 39 - 44 5. Villeneuve M.R, Kvale P.A (1995). "Transbronchial lung biopsy". Textbook of bronchoscopy William & Wilkins. 58 - 84. 44 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MÊM Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phê quản ngày càng được mở rộng. Sự xuất hiện thêm các kỹ thuật mối càng làm tăng thêm chỉ định của nội soi phê quản trong cả chẩn đoán và điểu trị. 1. NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN Chỉ đinh nội soi p h ế quản chẩn đoán [1J. Bệnh lý ác tính - Chẩn đoán ung thư phế quản. - Phân giai đoạn ung thư phế quản. - Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản. - Đánh giá những bệnh nhân có tổn thương ác tính vùng đầu, cô. - Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản. Khôi trung thất. Nhiễm khuân - Viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm. - Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. - Tổn thương hang. Xep phổi không rõ nguyên nhàn. Bệnh phôi kẽ. 45 Ho máu. Ho kéo dài không rõ nguyên nhân. Tiếng rít khu trú. Hít ph ải dị vật. Chấn thương ngực. - Chấn thương ngực do vật nhọn hoặc tù. - Tổn thương đưòng hô hấp do nhiệt, hóa chất. Tràn dịch m àn g p h ô i chưa rõ nguyên nhàn. Đ ánh g iá bênh nhăn sau p h ẫ u th u ả t phôi. Đặt nội khí quản. - Hướng dẫn đặt nội khí quản trong những trường hợp khó. - Xác định chính xác vị trí ống nội khí quản. - Đánh giá các tổn thương do đặt nội khí quản. Xác định vị trí Ống thông oxy xuyên thành khí quản. T hắt hep khí p h ế quản. Nói khàn, liêt dây thanh âm. Hôi chứng chèn ép tĩnh mach chủ trên. Đường rò - Rò phê quản - màng phổi. - Rò khí quản hoặc phê quản - thực quản. - Rò khí hoặc phế quản - động mạch chủ. Tràn khí m àng phổi kéo dài. Ch ụp p h ế quản. 46 1.1. Ho Ho là triệu chứng quan trọng gặp trong hầu hết các bệnh phổi. Soi phế quản không được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ho, tuy nhiên, soi phế quản được chỉ định trong những trường hợp sau. - Ho kéo dài > 3 tuần. - Ho ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (CD4 < 200 tế bào/mm3. - Ho còn tồn tại sau điều trị đúng và đủ phác đồ ở những bệnh nhân hen phê quản, hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản. - Ho kèm theo tổn thương khu trú trên phim X. quang phổi. - Ho máu. - Ho kèm theo tiếng rít khu trú. Nên làm tê bào học dịch phê quản hoặc nội soi phế quản huỳnh quang cho những trường hợp ho mạn tính, thay đổi không liên quan tới dừng hút thuốc [33]. 1.2. Thỏ cò cứ Mặc dù thở cò cử là triệu chứng thường gặp trong hen phê quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tuy nhiên cũng cần chẩn đoán phân biệt vối một sô nguyên nhân khác. Những bệnh nhân có tiếng thở cò cử cần được chỉ định soi phê quản khi: - Thở cò cử không phải hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Thở cò cử không hoặc đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản. Những trường hợp thở cò cử nêu trên có thể do: dị vật khí phê quản, u khí quản, đè ép khí phê quản lốn từ ngoài. Tùy theo từng trường hợp cụ thể có thể cần làm thêm các thăm dò khác hoặc gắp bỏ dị vật khí phê quản [33]. 47 1ề3. Thở rít (Stridor) Thỏ rít là dấu hiệu nghiêm trọng đe dọa sự sông do tặc nghẽn đưòng thỏ trên. Nguyên nhân gây thở rít tùy theo tuôi xuất hiện. Các nguyên nhân gặp ở trẻ em bao gôm: u hạ họng, thanh quản, nắp thanh môn, dưới nắp thanh môn, dị vật khí phê quản, dị dạng động mạch phổi. Nguyên nhân gây thở rít ở người lớn: liệt 2 dây thanh âm cấp tính, u khí quản, u thực quản, trung thất chèn ép vào khí quản, u hạt wegener hoặc nhiễm trùng. Trưóc khi soi phê quản cần tiến hành chụp X quang, cắt lớp vi tính cổ, ngực. Người soi phê quản cần phải thành thạo kỹ năng đặt ông nội khí quản và kỹ thuật hồi sức bệnh nhân. 1.4ẳ Nói khàn và liệt dây thanh âm Hầu hết các trường hợp nói khàn và liệt dây thanh âm là do bệnh lý tai mũi họng hơn là bệnh lý lồng ngực. Soi phê quản cho phép chẩn đoán nguyên nhân trong 20% sô" trường hợp. Liệt dây thanh âm thường liên quan tới dây thần kinh quặt ngược trái, do tổn thương nằm ỏ rốn phổi trái đè ép vào. Dây thần kinh thanh quản phải thường chỉ bị ảnh hưởng khi tôn thương liên quan tới vùng cổ bên phải. 1.5ệ Tổn thương hít phải Các tổn thương hít phải thường gặp bao gồm tổn thương nhiệt do hít phải không khí hoặc hơi nưốc nóng, khói thuổic, khí độc. Tỷ lệ tử vong khoảng 82% khi có đồng thời tổn thương niêm mạc đường thở và bỏng da. Các triệu chứng tiên lượng nặng bao gồm: bỏng mặt, bỏng họng-thanh quản, đờm màu than, thở rít, nói khàn. Nội soi phê quản cần được thực hiện với mục tiêu đánh giá mức độ viêm, phù nề, loét niêm mạc. Bệnh nhân có thể cần được đặt nội khí quản dưới hướng dẫn của nội soi. 48 Những tổn thương cấp tính bao gồm: phù nể, xung huyết niêm mạc; tổn thương bán cấp bao gồm: loét, hoại tử, viêm khí phê quản chảy máu; trong khi tổn thương bán cấp có thê dân tới việc hình thành sẹo, hẹp, giãn phê quản, hình thành u hạt. Sinh thiết xuyên vách phê quản ở giai đoạn mạn tính có thế thấy hình ảnh viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. Do vậy, nội soi phê quản có thể cho phép đánh giá nhanh chóng mức độ tổn thương, định hưống cho điều trị: corticosteroids, làm ẩm khí thở, kháng sinh và các hỗ trợ làm sạch đường thở khác. 1.6. Ho ra máu Ho máu là triệu chứng hô hấp thường gặp. Ho máu có thể ít (đờm lẫn dây máu) tới nhiều: 100 - 600ml. Nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu bao gồm: lao phổi, giãn phê quản, ung thư phê quản. Nên tiến hành soi phê quản cho những trường hợp ho máu kéo dài, ho máu nhiều, ho máu có bằng chứng gợi ý bệnh lý ác tính. Qua soi phê quản có thể xác định chính xác vị trí chảy máu ở 75 - 93% các trường hợp. Soi phế quản nên được chỉ định sớm. Việc lựa chọn soi phê quản ống cứng hoặc ông mềm trong trưòng hợp ho máu ồ ạt vẫn còn nhiều tranh cãi. sử dụng nội soi phê quản ông cứng cho phép kiểm soát ho máu tốt hơn, trong khi đó nội soi phê quản ông mềm cho phép quan sát các phế quản nhỏ tốt hơn. Qua nội soi phê quản ông mềm có thể bơm chất cầm máu vào tại chỗ chảy máu hoặc dùng bóng làm bít kín nhánh phế quản đang có chảy máu [29], 1ẳ7. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Tổn thương trung thất có thể gây cản trở dòng đổ về của tĩnh mạch gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Soi phế quản với chọc hút xuyên thành khí phê quản nhằm xác định nguyên nhân của u hoặc hạch trung thất. Tuy nhiên cần nắm vững vị trí và sự liên quan của các mạch máu lớn trong trung thất. Hiện nay, với sự sử dụng rộng rãi nhiều kháng sinh, tổn 49 thương trung thất thường là các tổn thương ác tính, tuy nhiên cũng cần lưu tâm tới những khôi u lành tính trong trung thát. Soi phế quán cho phép chẩn đoán nguyên nhân u trung thât cho khoảng 60 - 70% các trường hợp, nên tránh các pháu thuật mở ngực do nguy cơ phải đặt ông nội khí quản kéo dài, đặc biệt với những trường hợp có khôi u trung th ất lón. 1ẽ8. u trung thất Trong chẩn đoán nguyên nhân u trung thất, soi phê quản ưu việt hơn nội soi trung thất do giá thành rẻ, có thê làm được cho cả những bệnh nhân ngoại trú và tương đôi an toàn hơn. Bên cạnh đó, nội soi phê quản giúp hỗ trợ đặt ống nội khí quản ở những trường hợp đặt nội khí quản khó do khôi u trung thất chèn ép khí quản [35], 1.9Ế Bệnh phổi kẽ Bệnh phổi kẽ do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán nguyên nhân tùy thuộc vào các thăm dò tiến hành khi nội soi. Rửa phê quản phế nang giúp đánh giá các tê bào viêm, tình trạng surfactant của các bệnh nhân. Soi phê quản vói rửa phế quản phê nang và sinh thiết phổi xuyên vách phế quản cho phép chẩn đoán được ở những trường hợp như sarcoidosis, ung thư bạch mạch, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, bệnh tích protein phế nang. Khi tìm thấy những thành phần, tê bào bình thường không có mặt ở phổi cho phép chân đoán bệnh như nhiêm histiocytosis X, bệnh tích protein phê nang, tiêp xúc asbestos và berylliosis. Bên cạnh đó, sự xuất hiện của một số tê bào viêm giúp giới hạn các chẩn đoán phân biệt của viêm phổi kẽ xơ hóa. Trong các bệnh sarcoidosis, berylliosis, viêm phổi tăng cảm, lao phổi và nhiễm nấm, tỷ lệ T hô trỢ/T ức chế thay đổi, tuy nhiên tỷ lệ này hiện không được sử dụng trong chẩn đoán bệnh. Tăng bạch cầu đa nhân được ghi nhận trong xơ phổi nguyên phát, bệnh bụi phổi, viêm phổi 50 tô chức hóa tắc nghẽn tiểu phê quản. Tăng bạch cầu ái toan gặp trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính và hội chứng Churg-Strauss [26]. 1.10ẵ Nhiễm trùng Viêm phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý hô hấp, nhiều trường hợp viêm phổi được điều trị dựa theo khám lâm sàng hoặc dựa vào chẩn đoán vi khuẩn có trong đòm. Hầu hết các trường hợp viêm phổi hết trong vòng 6 tuần. Tuy nhiên những trường hợp viêm phổi tái phát hoặc tiến triển chậm cần được chỉ định nội soi phê quản. Chỉ định soi phê quản có thể được trì hoãn ở những bệnh nhân làn tuổi hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nghiện rượu, đái tháo đưòng nặng [2],[3]. Những bệnh nhân có tổn thương hệ miễn dịch có xu hướng nhiễm trùng cơ hội với nhiều chủng gây bệnh. Nội soi phế quản vối rửa phế quản phế nang cho phép lấy bệnh phẩm an toàn và nhanh chóng. Pneumocystic carrinii là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn phổi hàng đầu ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Những tổn thương dạng hang đôi khi gây khó khăn trong chấn đoán, các nguyên nhân thường gặp bao gồm: áp xe phổi, lao phổi, ung thư phổi áp xe hóa. Những trường hợp này, nội soi phê quản ông mềm thường được chỉ định để hút dịch phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết các tổn thương sùi...[26]. 1ễ11. Xẹp thùy phổi Trong sô' tất cả các dạng tổn thương trên X quang phổi, nội soi phế quản có vai trò đặc biệt quan trọng cho những bệnh nhân có xẹp thùy phổi. Xẹp phổi kéo dài thường là biểu hiện của những trường hợp có tổn thương trong lòng phế quản gây đông đặc phổi sau chỗ tắc. Nội soi phê quản trong những trường hợp này bên cạnh vai trò chẩn đoán còn có thể can 51 thiệp điểu trị để loại bỏ các tổn thương gầy tắc như dị vật, sẹo hẹp, u sùi khí phế quản. Những bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ như tổn thương tủy sông, hội chứng Guillain-Barré có thể có cải thiện tốt sau khi được nội soi phế quản để hút và loại bỏ các chất tiết, nhìn chung nội soi phế quản giúp cai thở máy sốm, cải thiện tình trạng oxy hóa, tổn thương trên phim chụp X quang phổi và giúp cải thiện lâm sàng [12]. 1ế12. Tràn dịch màng phổi Nhìn chung tràn dịch màng phổi được đánh giá thông qua chọc hút dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi kín hoặc qua nội soi lồng ngực. Nội soi phế quản có vai trò quan trọng cho các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết không chẩn đoán được nguyên nhân với chọc dịch và sinh thiết màng phổi, đặc biệt khi những bệnh nhân này có ho ra máu hoặc tổn thương phổi đi kèm trên phim chụp X quang. 1ằ13ệ Chấn thương ngực Có nhiều loại chấn thương ngực, chấn thương ngực có thể do các vật nhọn hoặc đầu tù; cả hai loại chấn thương này đều có thể gây tổn thương đường thỏ, một số trường hợp chấn thương ngực có tổn thương khí phê quản có thể gây tử vong, do vậy nên tiến hành soi phế quản cho tất cả các bệnh nhân có chấn thương ngực. Trong chấn thương ngực, nội soi phê quản hữu ích cả cho chẩn đoán và điều trị, nội soi phê quản giúp xác định các tổn thương trong lòng khí phê quản ỏ những bệnh nhân tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, bên cạnh đó còn giúp đặt ông nội khí quản trong những trường hợp khó, chấn thương vùng cổ nặng. Nội soi phê quản có vai trò trợ giúp trong xử trí cấp cứu ban đầu sau chấn thương như giúp loại bỏ các chất, dị vật hít phải, tắc đờm. 52 1.14. Ghép phổi Những bệnh nhân ghép phôi dễ xuất hiện các biến chứng liên quan đến chỗ nôi phê quản, thải loại mảnh ghép, nhiễm trùng, tắc nghẽn tiểu phê quản. Nội soi phê quản có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá và kiểm soát các biến chứng của đường thở cũng như trong việc phân biệt giữa thải loại mảnh ghép và nhiễm trùng. Mặc dù những tiến bộ gần đây trong phẫu thuật làm giảm biến chứng liên quan đến việc ghép nối, tuy nhiên nên tiến hành nội soi phê quản cho những bệnh nhân có rò khí màng phổi kéo dài để đánh giá những chỗ nối. Những bệnh nhân ghép phổi có thể xuất hiện các u hạt ở chỗ khâu làm ảnh hưởng tới đưòng thở. Bên cạnh việc xác định tổn thương đường thở, nội soi phế quản còn có thể giúp can thiệp điều trị như đặt stent, cắt bỏ các u hạt bằng laser. Trong những bệnh nhân ghép phôi, thải loại mảnh ghép và nhiễm trùng có triệu chứng lâm sàng và X quang tương tự nhau, do vậy việc xác định chẩn đoán rất quan trọng giúp định hướng cho điều trị. 1Ế15ề Chụp phê' quản cản quang Trưốc khi có sự xuất hiện của nội soi phế quản và máy chụp cắt lớp vi tính, chụp phê quản cản quang thường được thực hiện để xác định giải phẫu của cây phê quản. Hiện nay trong một sô' trường hợp có thể phối hợp giữa nội soi phế quản với chụp phê quản cản quang chọn lọc ở những vùng cây phế quản nhất định để đánh giá tắc nghẽn phế quản. 1.16. u phổi u phổi có thế được chia thành u phổi ngoại vi và u phổi trung tâm, những khôi u phổi trung tâm có thể dễ dàng được chẩn đoán qua nội soi phê quản, tuy nhiên việc tiếp cận những khôi u phổi ở ngoại vi thường cần tiến hành dưối sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. 53 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán nguyên nhân các khối u phổi bao gồm: - Sinh thiết khối u phổi: áp dụng cho những trường hợp u phổi trung tâm, quan sát thấy qua nội soi [7]. - Chọc hút xuyên thành khí phê quản: áp dụng cho những khối u hoặc hạch to trong trung thất [5],[15],[18]. - Chải phế quản [11],[17]. - Sinh thiết xuyên vách phê quản qua nội soi dưới hưỏng dẫn của máy chụp cắt lốp vi tính hoặc màn huỳnh quang tăng sáng: áp dụng cho những khối u phổi ở ngoại vi, nhỏ [30]. 2. NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐIỂU TRỊ Nội soi phế quản được mô tả lần đầu tiên bởi Hyppocrate là với mục tiêu điều trị, sau đó được Gustov Kilian sử dụng để quan sát cây khí phê quản và lấy dị vật năm 1897, chủ yếu là ỏ trẻ em. Sự xuất hiện của nội soi phê quản ông mềm càng làm nổi bật tầm quan trọng của nội soi phế quản trong thực hành lâm sàng. Các chỉ định điều trị của nội soi phê quản bao gồm: Chỉ định của nội soi p h ế quản diều trị [1],[33J - Hút, rửa khí phế quản. - Loại bỏ dị vật. - Loại bỏ các tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc khí phế quản + Xạ trị áp sát. + Laser. + Quang động điều trị. + Áp lạnh. + Đốt điện đông. 54 - Đặt giá đỡ. - Rửa phê quản phê nang. - Chọc hút kén. + KérV lOGy/giò) và liều thấp (< 2Gy/giờ) đều được sử dụng vói hiệu quả giảm triệu chứng khoảng 60% trong nhiều tháng. Dưối sự hướng dẫn của nội soi phế quản, chất phóng xạ được đưa vào khối u gây tắc nghẽn khí phế quản qua một ống thông. Biến chứng của xạ trị áp sát bao gồm: hình th àn h hang, các rò, nôi thông phê quản — màng phổi, phê quản — trung thất, thực quản và chảy máu. Những tiến bộ gần đây cho phép cấy những nang hình trụ vào khôi u cho phép phát liều xạ phù hợp hơn vối cơ thể do vậy giảm được biến chứng. 2.8. Rửa phế quản phế nang Rửa phế quản phế nang được xem như một thủ th u ậ t chẩn đoán và thường được sử dụng trong một số trường hợp viêm phôi như viêm phổi do Pneumocystis carinii. Trong bệnh tích protein phê nang, rửa phê quản phê nang đóng vai trò quan trọng trong chân đoán và điều trị. Vai trò chẩn đoán thông qua việc phân tích dịch rửa phê quản phê nang cho phép tránh 58 được sinh thiết phôi mỏ, bên cạnh đó còn có vai trò điểu trị thông qua việc rứa sạch các phospholipid trong phê nang. Khoảng 50% các bệnh nhân có bệnh tích protein phê nang chỉ cần điểu trị rửa phôi đơn thuần. Chông chỉ định của rửa phê quản phê nang bao gồm: FEVj < 1 lít, hen phê quản có tắc nghẽn đường thở mức độ vừa, tăng COọ và giảm 0 2 máu khó điểu chình, rối loạn nhịp tim nặng, tình trạng huyết động không ôn định hoặc thể tạng chảy máu [27], 2.9. Chọc hút kén Kén phê quản thường xuất hiện ỏ ngưòi khỏe mạnh, không có triệu chứng. Phẫu th u ật thường cần thiết để chẩn đoán mô bệnh học hoặc đôi khi làm giải phóng các tố chức xung quanh bị chèn ép. Một vài báo cáo nêu lên hiệu quả chẩn đoán và giải phóng chèn ép của kỹ th u ật chọc hút xuvên thành phê quản. 2.10. Dần lưu áp xe phổi Áp xe phổi được điểu trị vối kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe. Dẫn lưu ổ áp xe thường được tiến hành bởi vỗ rung và dẫn lưu tư thế. Can thiệp phẫu th u ật được chỉ định khi các biện pháp dẫn lưu không có hiệu quả. Nội soi phế quản không chỉ được thực hiện để lấy bệnh phẩm chẩn đoán căn nguyên vi sinh gây bệnh, trong một sô' trường hợp nội soi phế quản là biện pháp dẫn lưu ổ áp xe hữu ích. Đặt dẫn lưu 0 áp xe qua nội soi phê quản có hiệu quả tốt trong một sô" bệnh nhân. Kỹ thuật giúp tránh được phẫu th u ật thông qua việc đặt dẫn lưu làm phá vỡ vỏ của ổ áp xe, do đó tạo ra đường dẫn lưu mủ. 2ễ11ế Đặt giá đỡ khí phế quản Hầu hết các biện pháp giải phóng tắc nghẽn đường thở nêu trên đều giới hạn ỏ những tổn thương trong lòng khí phế quản. Trong những trường hợp tắc hẹp khí phế quản do bị chèn ép từ ngoài vào, các biện pháp điều trị nêu trên không có chỉ định, những trường hợp này, đặt giá đỡ khí phế quản là chỉ 59 định bắt buộc giúp mở thông đường thở. Giá đỡ có thể được đặt qua nội soi phế quàn ống cứng hoặc ống mềm [33]. 2.12. Nong khí phế quản Nong những chỗ hẹp khí phế quản trung tâm gây ra bởi các tổn thương lành tính hoặc ác tính đã được thực hiện từ lâu qua nội soi phê quản ông cứng. Nong qua nội soi phế quản ống mềm cũng có hiệu quả tôt. Kỹ thuật được chỉ định cho những trường hợp hẹp khí phê quản trung tâm có triệu chứng (khó thở, thở rít), viêm phổi sau tắc nghẽn, xẹp phổi, ứ đọng chất tiết phía sau chỗ tắc, áp xe phôi. Biến chứng của kỹ thuật bao gồm tử vong do chảy máu, một sô trường hợp có chảy máu nhẹ. Kỹ thuật nong còn được thực hiện trưốc khi đặt giá đõ khí phê quản. Dụng cụ bao gồm ông nội soi phê quản chuẩn, ống thông nong có kích cỡ từ 8 - 16 F và chiểu dài của bóng nong từ 2,5 - 4cm. 2.13. Đường rò Đường rò tạo ra giữa khí phê quản và những tổ chức xung quanh. Đường rò phê quản màng phổi là nguyên nhân thường gặp nhất và thường xảy ra sau phẫu thuật. Đường rò phê quản màng phổi cũng có liên quan với lao phổi, viêm phổi, tràn mủ màng phổi, áp xe phổi. Những đưòng rò ở khí phế quản trung tâm có thể dễ dàng thấy được, tuy nhiên, những lỗ rò ở các phê quản xa thường khó thấy qua nội soi phê quản ông mềm. Trong những tình huống như vậy, qua nội soi phế quản, dùng bóng gây tắc nghẽn một cách hệ thông từng nhánh phế quản sau đó bơm khí, vùng phế quản nào sau bơm khí không thấy căng chứng tỏ có lỗ rò. Khi đã xác định chắc chắn được lỗ dò có thê tiên hành hàn lỗ rò qua nội soi phế quản với nhiều chất liệu khác nhau. Rò khí quản - thực quản có thể do bẩm sinh hoặc liên quan tỏi các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, hô hấp và hậu quả của các biện pháp điểu trị. Triệu chứng chỉ điểm thường gặp nhât là ho, đặc biệt tăng lên khi nuôt hoặc ở tư th ế nằm. Nội soi phê 60 quản giúp xác định chấn đoán ỏ 83% sô các trường hợp rò khí quản - thực quản. Bên cạnh vai trò chẩn đoán, nội soi phê quản kêt hợp với nội soi thực quản cho phép đánh giá và lập kê hoạch phẫu thuật. 2ế14. Đặt nội khí quản Thông thường, để đặt nội khí quản chỉ cần sự hỗ trợ của đèn soi họng, tuy nhiên trong những trường hợp khó, cần có sự hỗ trợ của nội soi phế quản ống mềm để đặt nội khí quản. Những tình huống đặt nội khí quản khó bao gồm: bệnh nhân có chấn thương cột sông cổ, cứng khớp thái dương hàm, bệnh nhân có u miệng, thanh quản lớn. Bên cạnh đó, nội soi phê quản ông mềm còn được chỉ định hỗ trợ đặt nội khí quản cấp cứu trong những trường hợp đặt nội khí quản không thấy được lỗ thanh môn, ngoài ra, nội soi phê quản ống mềm còn được dùng để xác định vị trí của ông nội khí quản đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở những bệnh nhân này thường khó xác định vị trí ống nội khí quản qua phim chụp X quang phổi. 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN Chông chỉ định [32],[33],[34],[35],[36] - Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật. - Vối nội soi phế quản ông cứng + Cột sông cô không ổn định. + Cứng cột sống cố’ nặng. + Hạn chê vận động khốp thái dương hàm. - Chống chỉ định tương đối + Rối loạn nhịp tim nặng. + Tình trạng tim không ổn định. + Giảm oxy máu nặng. 61 + Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh thiêt). - Các yếu tô làm tăng nguy cơ biến chứng + Bệnh nhân không hợp tác. + Cơn đau th ắt ngực gần đây hoặc không ôn định. + Hen phế quản chưa được kiểm soát. + Giảm oxy máu mức độ trung bình tới nặng. + Tăng C 0 2 máu. + Tăng urê máu. + Tăng áp lực động mạch phổi. + Áp xe phổi. + Suy giảm miễn dịch. + Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên. + Gầy, yếu, tuổi cao. Nội soi phế quản được xem là thủ th u ậ t khá an toàn. Theo hướng dẫn của hội Lồng ngực Mỹ, chỉ có 4 chống chỉ định với nội soi phế quản, trong sô' này, 3 chông chỉ định cũng đồng thòi là chông chỉ định chung đối vối bất kỳ can thiệp y khoa nào: bệnh nhân không đồng ý, người thực hiện thiếu kinh nghiệm và không đủ dụng cụ. Chống chỉ định thứ 4: không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành th ủ thuật. Bên cạnh đó, với nội soi phế quản ống cứng, bệnh nhân phải có cột sống cổ bình thường, không cứng khớp thái dương hàm. Vối những bệnh nhân đang thông khí nhân tạo, nội soi phê quản ống mềm có ưu th ế hơn nội soi phế quản ống cứng. Mặc dù nội soi phê quản khá an toàn, tuy nhiên nguy cơ biến chứng của nội soi phê quản tăng lên trong một số trường hợp nêu trên. Nguy cơ tai biến đặc biệt tăng cao khi có rôi loạn 62 nhịp tim ác tính, giảm oxy máu nặng hoặc cơ địa dễ chảy máu (khi dự kiến có sinh thiết). Một sô" tác giả ghi nhận tính an toàn của nội soi phê quản ống mềm cho cả những bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành trước đó. Chông chỉ định của liệu pháp laser qua nội soi phê quản [24],[33] Chống chỉ định do g iả i ph ẫu + Tắc nghẽn do đè ép từ ngoài không kèm tổn thương trong lòng phế quản. + Tổn thương xâm lấn các mạch máu lốn với nguy cơ hình thành đưòng rò. + Tổn thương xâm lấn thành thực quản với nguy cơ hình thành đường rò. + Tổn thương xâm lấn trung th ất với nguy cơ hình thành đường rò. Chống chỉ địn h lảm sàng + Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. + Tiên lượng gần xấu, không có hy vọng cải thiện triệu chứng. + Không có khả năng gây mê. + Rối loạn đông máu. + Tắc nghẽn hoàn toàn kéo dài 4 - 6 tuần. Mức độ nghiêm trọng của các rối loạn đông máu phụ thuộc vào thủ thuật nội soi phê quản. Nội soi để quan sát và rửa phê quản nhìn chung an toàn. Nên nội soi phế quản qua đường miệng để giảm nguy cơ chảy máu mũi. Nếu cần tiến hành sinh thiết, phải điều trị các rối loạn đông máu trưốc. Tình trạng giảm tiểu cầu (< 50giga/lít) hoặc giảm chức năng tiểu cầu trong tăng urê máu cũng là những chông chỉ định tương đối. Trong những trường hợp thật cần thiết, có thể tiến hành sinh thiết phế quản ở cả những trường hợp có số’ lượng tiểu cầu thấp < 50giga/lít, tuy nhiên cần tiến hành truyền tiểu cầu trong khi thao tác, sau sinh thiết phải dùng đầu ông nội soi chèn chặt ngay nhánh phế quản vừa sinh thiết trong vòng 5 phút. 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ngô Quý Cháu, Hoàng Hồng Thái, Nguyên Thanh Hỏi, Nguyễn Quốc Anh, Trần Đãng Luân, Lê Còng Định, J.p. Homasson. (2006). "Kỹ thuật điện đóng cao tẩn giải phóng tắc nghẽn khí quản tại khoa Hô Háp Bệnh viện Bạch Mai'. Tạp chí Y học lám sàng Bệnh viện Bạch Mai' 11, 124-128. 2. Nguyễn Văn Đức (2006). "Nhận xét hiệu quả nội soi phê quản trong chân đoán ung thư phê quản trung tám tại Bệnh viện Lao và bệnh phôi Hải Dương". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quôc lần thứ nhát. 82-87. 3. Lê Bảo Huy, Lê Thị Kim Nhung (2006). "Vai trò của nội soi phê quản ông mềm trong khảo sát tác nhản gảy viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng kháng sinh tại khoa ICU bệnh viện Thông nh ất 2004-2005". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 11-20. 4. Mai Xuân Khẩn (2006). "Một sô dấu hiệu nội soi phê quản và đặc điểm tế bào dịch rửa p h ế quản của bệnh phôi tắc nghẽn mạn tính". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 40-46. 5. Nguyễn Hữu Lân, Trần Ngọc Thạch, Nguyễn Trần Phùng, Nguyễn Hồng Đức, Hoàng Thị Quý (2006). "Tông kết 70 trường hợp dị vật đường thở tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quôc lần thứ nhất. 97-103. 6. Ngxiyễn Sơn Lam, Trần Ngọc Thạch (2006). "Vai trò trong chấn đoán ung thư phê quản phổi của kỹ thuật chọc hút xuvén thành p h ế quản". Kỷ yêu các công trình 64 nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhât. 104-115. 7. Nguyễn Chi Lăng (2006). "Nhận xét đặc điểm lảm sàng 63 trường hợp dị vật p h ế quản hít phải bỏ qua ở người lớn". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quổic lần thứ nhất. 139-150. 8. Đỗ Quyết (2005). "Nhận xét 65 trường hợp điều trị tắc nghẽn đường thở trung tám". Tạp chí y học thực hành - Bọ Y tế. 513. 161-163. 9. Đỗ Quyết, Nguyễn Chi Lăng (2005). "Điều trị nội soi tắc nghẽn đường thở ác tính và ung thư p h ế quản sớm". Tạp chí y học thực hành - Bộ Y tế. 513. 142-144. 10. Trần Văn Ngọc, Võ Xuân Quang, Trần Minh Trường (2006). "Phương pháp đặt stent qua nội soi phê quản ống mềm". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 21-28. 11. Trần Văn Ngọc (2005). "Vai trò của soi phế quản ông mềm trong lao phổi AFB âm tính trong đờm". Tạp chí y học thực hành - Bộ Y tế. 513. 164-168. 12. Đỗ Quyết (2006). "Hiệu quả kết hợp các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi p h ế quản trong chẩn đoán ung thư p h ế quản". Kỷ yếu các công trình nghiên cửu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 47-54. 13. Lê Xuân Sánh, Nguyễn Chi Lăng (2006). "Vai trò của nội soi p h ế quản trong chấn đoán và điều trị xẹp phổi sau phẫu thuật cắt phổi". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 29-38. 65 14. Trần Văn Sáu, Bùi Hữu Cự (2006). "Nghiên cứu vai trò của soi p h ế quản ống mềm trong bệnh lý hô hấp tại bệnh viện 198". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 60-65. 15. Lê Bật Tân, Nguyễn Văn Thanh, Trịnh Hữu Hùng (2006). "Nghiên cứu đặc điểm nội soi p h ế quản của 126 bệnh nhăn nghi ung thư p h ế quản tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thanh Hóa 2005". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 116-124. 16. Trần Ngọc Thạch, Nguyễn Trần Phùng (2006). "Những trường hợp phẫu đông nội soi khí p h ế quản". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quôc lần thứ nhất. 214- 221. 17. Hoàng Hồng Thái (2005). "Nghiên cứu hiệu quả của chọc hút kim Wang 319 trong nội soi p h ế quản chẩn đoán ung thư p h ế quản tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2002-2003". Tạp chí Y học thực hành - Bộ Y tế. 513. 221-225. 18. Bùi Thương Thương (2005). "Áp dụng các kỹ thuật xâm nhập qua soi phê quản ống mềm đ ể chẩn đoán và điều trị các bệnh phổi - p h ế quản''. Tạp chí Y học thực hành - Bộ Y tê. 513. 145-147. 19. Bùi Thương Thương, Nguyễn Chi Lăng, Đỗ Quyết (2005). "Hiệu quả chọc hút kim nhỏ xuyên thành khí phê quản trong chân đoán ung thư phê quản di căn hạch trung thất”. Tạp chí Y học thực hành - Bộ Y tế. 513. 148-152. 20. Nguyễn Đình Tiến, Tông Hiếu Tâm, Nguyễn Đạo Tiến, Phan Thanh Chương (2006). "Giá trị của nội soi phê 66 quản ông mềm và một sô xét nghiệm liên quan trong chàn đoán lao phổi AFB ảm tính". Kỷ yêu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quôc lần thứ nhất. 66-71. 21. Đinh Trọng Toàn, Trần Ngọc Thạch, Nguyễn Sào Trung (2006). "Đánh giá sự lan rộng của bướu bằng soi phê quản ống mềm trong giai đoạn ung thư phổi". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 88-96. 22. Hà Tuyết Trinh, Nguyễn Chi Lăng, Hoàng Thị Phượng, Nguyễn Lê N hật Minh, Phạm Thị Thanh Trà, Hàn Thị Khánh (2006). "Một sô'nhận xét kết quả của 142 trường hợp soi p h ế quản Ống mềm". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quôc lần thứ nhất. 162-167. 23. Lê Anh Tuấn, Lương Thị Minh Hương, Lê Xuân Cành (2006). "Nghiên cứu hình thái lảm sàng và nguyên nhân của dị vật đường thở bỏ qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị nội soi phê quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất. 1-11. 24. Arroliga A.c, M ehta A.c, M athay R.A (1995). "Lung cancer". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 169 - 184. 25. Avecillas J.F, Mehta A.c (2004). "Flexible bronchoscopy and the use of lasers". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 157 - 176. 26. Becker H.D (2004). "Bronchoscopy for airway lesions". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 7 1 -8 8 . 27. King T.E (1995). "Interstitial lung disease". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 185 - 220. 67 28. Jacobson -J.R. Garcia J.G.N (2004). "Bronchoalveolar lavage ". Flexible bronchoscopy. Black well Science. 2nd edition. 103 - 116. 29. Oho K. Amemiya R (1984). "Instrumentation and technique - Indications and contraindications". Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku - Shoin Ltd. 05 - 26. 30. Oho K, Amemiya R (1984). "Bronchoscopic diagnosis'. Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku - Shoin Ltd. 68 - 92. 31. Pasoglu I, Dogan R. Demircin M, et al (1991). "Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospective analysis of 822 cases". Thorac Cardiovasc Surg. 39; 95-98. 32. Prakash U.B.S, Jam es P. Utz (2004). "Bronchoscopic lung biopsy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 89 - 102. 33. Rodrigues J.C, Feinsilver S.H (1995). "Indication and contraindication". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 3 - 10. 34. Turner J.F, Wang K.P (2004). "Indication and contraindication in flexible bronchoscopy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 51 - 69. 35. Villeneuve M.R, Kvale P.A (1995). "Transbronchial lung biopsy". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 58 - 84. 36. Wang K.P, Harrow E.M (1995). ”Transbronchial needle aspiration: a decade of experience”. Textbook of bronchoscopy. W illiam & Wilkins. 85 - 92. 37. Wang K.P, M ehta A.C, Turner J.F (2004). Transbronchial needle aspiration for cytology and histology specimens". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 117 - 137. 68 NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG Nội soi phê quản ông cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gustav Killian. Năm 1897, Killian đã thành công trong việc loại bỏ dị vật phê quản (xương lợn) của một nông dân Đức. Năm 1970, với sự xuất hiện của ổng nội soi phế quản mềm của Ikeda, nhiều chuyên gia đã tin rằng nội soi phê quản ống cứng không còn vai trò quan trọng nữa. Hiện nay, 92% số chuyên gia nội soi phê quản chưa bao giò sử dụng nội soi phế quản ống cứng. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, nội soi phê quản ống cứng có vai trò đặc biệt quan trọng hơn so vối nội soi phê quản ông mềm. Do có kênh làm việc lớn, nội soi phê quản ống cứng cho phép kiểm soát chảy máu tốt hơn, lấy dị vật và đặt giá đỡ khí phê quản dễ dàng hơn. Mặc dù hiện nay, nhiều can thiệp điều trị cắt bỏ khối u nội khí phê quản được tiến hành hiệu quả và an toàn qua nội soi phê quản ống mềm, tuy nhiên nội soi phê quản ông cứng tỏ ra ưu việt do kênh làm việc lớn, thao tác tiến hành dễ hơn, việc gắp tổ chức hoại tử thuận lợi hơn, bên cạnh đó còn cho phép kiểm soát chảy máu và hỗ trợ thông khí nhân tạo trong những trường hợp có chỉ định. Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản ông cứng là khả năng tiếp cận những phê quản xa và việc cần thiết phải gây mê toàn thân. Bên cạnh đó nội soi phế quản ống cứng không thực hiện được trong những trường hợp cố cứng, cột sông cổ không ổn định hoặc cứng khốp thái dương hàm. 1. DỤNG CỤ - Ống thép: có nhiều kích cỡ khác nhau tùy theo tuổi bệnh nhân. Đưòng kính lòng ông có thể tối 13,5mm. 69 - Thấu kính: được đưa qua ống soi cứng cho phép quan sát tôn thương. - Kìm sinh thiêt. - Hệ thống máy và ông hút. - Kẹp bông cầm máu. - Nguồn sáng. - Hệ thống đốt điện đông cao tần. - Bơm gây tê bổ sung. - Cốc kền đựng thuốc: xylocain, adrenalin, nước đá. - Thuốc và dụng cụ cấp cứu: + Bộ đặt nội nội khí quản, mở khí quản. + Bóng Ambu. + Hệ thống dẫn oxy. + Xylocain, adrenalin, atropin... 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2ề1. Chỉ định chính của nội soi phế quản ống cứng Nội soi phế quản ống cứng cho phép sinh thiết mảnh bệnh phẩm lỏn hơn, kiểm soát chảy máu và lấy dị vật tốt hơn [1], tuy nhiên nội soi phê quản ống cứng củng có nhiều hạn chê như không tới được thùy đỉnh, các nhánh phế quản ở ngoại vi. Các chỉ định chính của nội soi phê quản ông cứng bao gồm: - Ho máu ồ ạt Bệnh nhân ho máu ồ ạt nhanh chóng bị tắc nghẽn đưòng thở và suy hô hấp. Trong những tình huống này, nội soi phế quản ông cứng tỏ ra hiệu quả hơn do khả năng hút máu dễ 70 dàng, bên cạnh đó còn hỗ trợ thông khí và thở oxy. Gây lấp tắc lô phê quản chảv máu trong trường hợp cần thiết. - Tắc nghẽn đường thở trung tâm Ong nội soi cứng được sử dụng như một thiết bị nong cơ học cho phép nong dần những chỗ hẹp khí quảnễ Vối những trường hợp tắc nghẽn do u sùi nội khí phế quản, qua ống soi cứng cho phép thực hiện các can thiệp điều trị như đốt điện cao tần, điều trị laser hoặc áp lạnh. - Liệu pháp laser Liệu pháp laser qua nội soi phê quản được tiến hành để loại trừ tắc nghẽn khí phế quản do u nội khí phê quản gây ra. Liệu pháp tương đối an toàn. - Đặt và lấy bỏ giá đỡ khí p h ế quản Đặt giá đỡ khí phê quản thường được chỉ định trong những trường hợp tắc hẹp khí phê quản do chèn ép từ ngoài hoặc những trường hợp tắc hẹp do u nội khí phê quản sau khi đã được can thiệp với đốt điện cao tần hoặc liệu pháp laser. Có nhiều loại giá đỡ tùy thuộc vào từng bệnh nhân, mức độ tổn thương và điều kiện kinh tế. Đôi khi xảy ra hiện tượng di lệch hoặc thậm chí có thể tuột giá đỡ, khi đó cần phải lấy bỏ giá đỡ cũ và đặt lại giá đỡ mới, công việc này thường được tiến hành tốt hơn với nội soi phế quản ông cứng. 2.2. Chống chỉ định của nội soi phế quản ống cứng - Thiếu chuyên gia nội soi phế quản ống cứng có kinh nghiệm. - Cột sông cô không ổn định: dị dạng cột sổng cổ, viêm khớp hoặc cột sông cổ được cô' định. - Tình trạng huyết động không ổn định, thiếu oxy không do tắc nghẽn đường thỏ: bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu 71 cục bộ, tình trạng huyết động không ổn định là những chống chi định của gây mê và cũng đồng thời làm tãng nguy cơ biến chứng với nội soi phê quản ông cứng. Tuy nhiên vân có thê tiên hành nội soi phê quản ông cứng được khi tổn thương gây thiêu oxy được loại bỏ hoặc làm khi đang tiên hành thỏ máy. 3. GÂY TÊ Nội soi phê quản ông cứng thường được tiên hành khi bệnh nhân đã được tiền mê ngủ sâu hoặc gây mê. Kỹ th u ật thông khí được thực hiện phụ thuộc bác sĩ soi phê quản, bác sĩ gây mê và dụng cụ nội soi. Mặc dù nội soi phê quản ông cứng có thể được tiến hành vối gây tê tại chỗ và tiền mê sâu, tuy nhiên hầu hết các trường hợp nên được tiến hành dưới gây mê. Sau khi gây mê, đưa ông nội soi cứng vào khí quản, sau đó nôi công của ông nội soi vối bóng bóp hoặc máy thở. Gây mê có thể được thực hiện với thuốc mê theo đường thở hoặc đường tĩnh mạch. Việc thông khí luôn được theo dõi chặt chẽ để tránh thiếu oxy do rò khí qua mũi, họng, miệng. 4. KỸ THUẬT Bệnh nhân được đặt trên bàn soi, gây mê hoặc gây tê với ngủ sâu. Đầu bệnh nhân để ở tư th ế ngửa tối đa, sao cho khoang miệng - họng - dây thanh âm - khí quản tạo thành đưòng thẳng. Ong nội soi được cầm ở tay phải, chiều vát của ông quay xuông dưới. Thấu kính nên được để nằm gọn và sát đầu vát của ông kim loại nhằm tạo thuận lợi cho việc quan sát đưòng đi và tránh gây tổn thương. Ngón 2, 3 và 4 tay trái được giữ chắc hàm trên của bệnh nhân trong khi đưa ông nội soi vào. Ban đầu ông nội soi được đặt tạo góc 90° với mặt bệnh nhân, sau đó ông soi được đưa vào miệng qua đường tạo bởi ngón cái và ngón trỏ. Khi quan sát thấy nắp thanh thiệt, ống soi được hạ dần xuông đường trục miệng - họng - dây thanh - khí quản, ô'ng soi 72 nằm tựa trên ngón cái. Ngón trỏ tay trái được đặt với vai trò hướng ông soi và bảo vệ lưỡi, môi và hàm dưối. Tiến hành gây tê bô sung bằng xylocain 2% cho nắp thanh quản và hai bên xoang lê. Quan sát nắp thanh thiệt, xoang lê hai dây thanh sau đó xoay nghiêng ống 90° và lách ống soi vào giữa hai dây thanh trong thì hai dây thanh mỏ. "r ' 1 Ả Hình 23: Tư thế bệnh nhân và thủ thuật viên nội soi Hình 24Ế. Vị trí ống nội soi cứng 1 ì ^5: tri đầu, bàn 'ỊỆ0 L . ^ i ----- tay, miệng bệnh nhân khi nội soi ¿' phế quẩn ống cứng Khi ông soi vào tới khí quản, tiên hành gây tê bổ sung khí quản vối xylocain 2%. Tiêp tục đưa ông soi xuống dưới và quan sát. 73 Đê đưa ông soi vào phê quản bên trái cần quay đẩu bệnh nhân sang phải, và ngược lại đê đưa ông soi vào phế quản bên phải cần quay đầu bệnh nhân sang trái. Tiên hành gây tê bô sung trưốc khi đưa ông nội soi xuông các nhánh phê quản bên dưối. Việc quan sát các nhánh phê quản dưới phân thùy của thùy dưói hai bên và thùy giữa phôi phải được tiên hành vối thấu kính 0°, tuy nhiên với thùy trên hai phổi, để quan sát cần sử dụng các thấu kính 90°, nhưng những thấu kính này chỉ cho phép quan sát mà không cho phép sinh thiết tổn thương. Sau khi đã tiến hành quan sát toàn bộ cây khí phê quản có thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán và điều trị khác khi có chỉ định như: sinh thiết, đốt điện đông cao tần ..Ể Kêt thúc thủ th u ật cần sử dụng ông hút mềm đưa qua ông nội soi để hút loại bỏ toàn bộ máu, dịch do thủ th u ật nội soi để lại. Sau đó ông nội soi được tháo bỏ khỏi bệnh nhân. Hình 26: Vị trí và tư thế ống Hình 27: Vị trí và tư thế đầu khi đưa nội soi trong khí quản. ông nội soi vào phê quản gốc trái 74 5. BIÊN CHỨNG Các biến chứng thường liên quan tối bệnh lý phổi được chỉ định nội soi phế quản Ống cứng bao gồm - Giảm oxy. - Huyết động không ổn định. - Vỡ thực quản hoặc khí quản: do ổng soi bị đưa chệch hưóng. - Gẫy răng. - Chân thương thanh quản. Để tránh biến chứng, không nên đưa ông nội soi quá nhanh hoặc đẩy ông vói lực lớn. Không đưa ống soi vào khi chưa quan sát rõ. Việc đưa ống hấp tấp có thể gây tổn thương dây thanh âm, khí phế quản, đặc biệt vối những bệnh nhân có tốn thương cột sống cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Hồng Thái, Nguyễn Thị Bích, Ngô Quý Châu và Cộng sự (1992). "Góp phần đánh giá giá trị của thủ thuật soi p h ế quản bằng Ống soi cứng trong chẩn đoán trên 250 trường hợp tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai". Kỷ yếu công trình trường Đại học Y Hà Nội - Bộ Y tế. 2, 154-159. 2. Bolliger C.T; M athur P.N; Beamis J.F; Cavaliere S; Colt H; Diaz-Jimenez J.P; Dumon J.F; Edell E; Kovitz K.L; Macha H.N: M ehta A.C; Marel M; Noppen M; Strausz J; Sutedja T.G. (2002). "Rigid bronchoscopy ER S/A TS statement on interventional pulmonology". Eur-Respir J. 19: 356-373. 75 3. Bolliger C.T; Sutedja T.G; Strausz J; and Freitag L. (2006). "Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents". Eur Respir. 27: 1258-1271. 4. Dumon M.C, Dumon J.F (1995). "Laser bronchoscopy". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 393 - 399. 5. Dumon J.F, Kovitz K, Dumon M.C (1995). "Tracheobronchial stents". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 400 - 406. 6. Ernst A, Kato H (2004). "Photodynamic therapy in lung cancer". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 239 - 241. 7. Kovitz K.L (2004). "Balloon bronchoplasty". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 242 - 247. 8. Mayer D.W (1995). "Evaluation and removal of foreign bodies". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 383 - 392. 9. Turner J.F, Wang K.P (2004). "Rigid bronchoscopy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 249 - 255. 10. Wang K.P, Mehta A.C, Turner J.F (2004). "Flexible bronchoscopy and the use of stents". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 225 - 238. 76 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MÊM Soi phê quản (SPQ) đã được sử dụng đê chẩn đoán bệnh trong lĩnh vực hô hấp hơn 100 năm nay. Trong thực tê SPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X quang phổi, đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hâp đôi với thầy thuôc nội khoa và ngoại khoa. Soi phê quản Ổng mềm (SPQOM) được thực hiện từ những năm 70 của thế kỷ 20 và ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán điểu trị các bệnh hô hấp cũng như các chuyên khoa như hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức, nhi khoa... 1ề MỤC ĐÍCH - Nội soi phê quản ống mềm (NSPQOM) giúp thầy thuốc nhận biết tổn thương lành tính hay ác tính trong lòng phê quản dựa vào một số phương pháp lấy bệnh phẩm để làm chẩn đoán tê bào học, mô bệnh học. NSPQOM với hút dịch phê quản, rửa phế nang làm xét nghiệm vi sinh học, miễn dịch học... giúp chẩn đoán căn nguyên các bệnh nhiễm khuẩn phê quản phổi, các bệnh miễn dịch và tự miễn của phổi. - Phát hiện các tổn thương: chấn thương khí phế quản, các lỗ rò khí phế quản, đánh giá các tổn thương do bỏng, do hít. - NSPQOM giúp khai thông đường thơ, điểu trị xẹp phổi do tắc đờm. - Gắp dị vật đường thơ. - Xác định nguyên nhân vị trí chảy máu ờ phê quản phổi. 77 - Điều trị một sô bệnh: bệnh tích protein phê nang, đặt stent khí phê quản. 2. DỤNG CỤ - Nguồn sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử lý hình ảnh - Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh Polaroid. - Ống soi phê quản sợi mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lón. - Các Catheter, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tê bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút. - Máy hút, oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mỏ khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp CÛU khác. Hình 28: Hệ thống nội soi phê Hình 29: ống nội soi phế quản quản ống mềm mềm hiệu Olympus 3. TIẾN HÀNH 3.1ễ Các nguyên tắc cơ bản - Gây tê từ đường hô hấp trên tới đường hô hấp dưối. Tôn trọng thời gian để thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng (khoảng 2 phút sau khi phun thuôc lên niêm mạc). 78 - Cố gắng đưa ống soi di giữa đưòng thờ, tránh không chạm vào thành đường thở. - Từ tôn thận trọng trong mọi việc. Khi gặp khó khăn hãy chậm lại, suy nghĩ rồi hành động. - Nếu bạn không biết đầu ống soi đang ở đâu thì nên rút ra vì lẽ ra bạn không được đi vào đó. - Không được làm mạnh, thô bạo. Hãy trở lại nơi mà bạn biết chắc; rồi tiếp tục tiến dần ông soi. - Hãy làm từ từ để kết thúc nhanh hơn. - Các đức tính cơ bản quý báu của người làm nội soi: thư thái, khoan thai và bình tĩnh. 3.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Trước khi soi phê quản bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng, nghiêng và chụp cắt lốp vi tính nếu cần thiết; làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản và đo chức năng hô hấp, không dùng atropin nếu bệnh nhân có thiên đầu thống và tiền liệt tuyến phì đại; tháo răng giả (nếu có). - Để hạn chế các phản xạ phó giao cảm, thường dùng lidocain 2 % để gây tê họng, thanh quản, dây thanh âm, khí quản và phế quản, thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ớ ngưòi lốn, tổng liều lidocain không được vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/ kg cân nặng. 3.3. Chuẩn bị dụng cụ - Bình Lidocain 5% xịt. - Dung dịch Lidocain 1-2%. - Ông soi phế quản sợi mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn đã được khử trùng, hút tráng qua ống soi với natriclorua 0,9% vô khuẩn. 79 """