🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Ebooks Nhóm Zalo B ộ Y TÊ ■ PHẦN DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA ■ Chủ biên: GS.TSKH. NGUYỄN NĂNG AN N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C _ A _ BỘ YTÊ ■ NỘI BỆNH LÝ PHẦN DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG ■ ■ SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA Mã số: Đ. 01. z. 05 Chủ biên: GS.TSKH. NGUYỄN NĂNG AN Idai7 octbắí» ' ^ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC■ HÀ NỘI - 2007 BỘ Y TẾ NỘI BỆNH LÝ ■ ■ PHẨN DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG ■ ■ SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA Mã số: Đ. 01. z. 05 Chủ biên: GS.TSKH. NGUYỄN NĂNG AN Ĩ^ ậ Ĩ h Ộc THẤI ì U « ^ Ọ C L i p j NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2007 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: Vụ Khoa học và Đào tạo, Bộ Y tế CHỦ BIÊN: GS.TSKH. Nguyễn Năng An THAM GIA BIÊN SOẠN: GS.TSKH. Nguyễn Năng An PGS.TS. Phan Quang Đoàn PGS.TS. Nguyễn Thị Vân PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn BSCKII. Đỗ Trương Thanh Lan THAM GIA TỔ CHỨC BẢN THẢO: ThS. Phí Văn Thâm BS. Nguyễn Ngọc Thịnh © Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học và Đào tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực hiện một sô" điểu của Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo và Bộ Y tê đã ban hành chương trình khung đào tạo bác sĩ đa khoa. Bộ Y tê tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học các môn cơ sỏ, chuyên môn và cơ bản chuyên ngành theo chương trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ sách chuẩn trong công tác đào tạo nhân lực y tế. Sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng được biên soạn dựa trên chương trình giáo dục của Trường Đại học Y Hà Nội trên cơ sở chương trình khung đã được phê duyệt. Sách được các Nhà giáo giàu kinh nghiệm và tâm huyết vối công tác đào tạo biên soạn theo phương châm: kiến thức cơ bản, hệ thống, nội dung chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. Sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy - học chuyên ngành bác sĩ đa khoa của Bộ Y tế thẩm định vào năm 2006, là tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn của ngành Y tế trong giai đoạn 2006 - 2010. Trong quá trình sử dụng sách phải được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật. Bộ Y tê xin chân thành cảm ơn các Nhà giáo, các chuyên gia của Bộ môn Dị ứng, Trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều công sức hoàn thành cuốn sách này; cảm ơn GS. TSKH. Đỗ Trung Phấn đã đọc, phản biện để cuốn sách được hoàn chỉnh kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn. VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO Bội Y TẾ 3 LỜI NÓI ĐẦU Chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng đã được hình thành từ lâu ở nhiều nước công nghiệp phát triển (Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Đức, Tây Ban Nha v.v....) vì số người mắc các bệnh dị ứng rất lớn, hiện nay chiếm tới 30% dân số các nước này. Trong mấy thập kỷ vừa qua, độ lưu hành các bệnh dị ứng và tự miễn (Miễn dịch lâm sàng) gia tăng rõ rệt ở các nưóc khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, sử dụng nhiều hoá chất trong sinh hoạt, đòi sống và điều trị. Năm 1974, Đơn vị Dị ứng Trường Đại học Y Hà Nội đã biên soạn tập B à i giảng Dị ứng - M iễn d ịch lâm sàng để giảng dạy cho các lớp sinh viên Y6 đa khoa. Năm 1980, Bộ môn Dị ứng được chính thức thành lập tại Trường Đại học Y Hà Nội. Cuốn sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng lần này do tập thể các Giáo sư, Phó giáo sư, bác sĩ lâu năm của Bộ môn Dị ứng, Trường Đại học Y Hà Nội biên soạn để hướng dẫn sinh viên các lốp Y5 đa khoa cách tiếp xúc bệnh nhân thuộc chuyên ngành, khai thác tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, phát hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể, hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của các bệnh dị ứng và tự miễn, nắm vũng các thăm dò, xét nghiệm cận lâm sàng, cách sử dụng những thuốc mới chông dị ứng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh này. Do khả năng và thời gian hạn chế, cuốn sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng không tránh khỏi thiếu sót, mong được bạn đọc góp ý kiến để có điều kiện hoàn chỉnh cho lần tái bản sau. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, Ngày 20 tháng 11 năm 2006 Chủ biên GS. TSKH. N guyễn N ăn g An 5 MỤC LỤC ■ ■ Lòi giới thiệu 3 Lời nói đầu 5 Chữ viết tắt 8 Bài 1 . Đại cương về các phản ứng và bệnh dị ứng..............................................9 GS. TSKH. Nguyễn Năng An Bài 2. Dị nguyên.......................................................................................................24 GS. TSKH. Nguyễn Năng An Bài 3. Hen phế quản..................................................................................................37 GS. TSKH. Nguyễn Năng An Bài 4. Dị ứng thuốc.................................................................................................... 51 GS.TSKH. Nguyễn Năng An Bài 5. Sốc phản vệ...................................................................................................... 62 PGS. TS. Phan Quang Đoàn Bài 6 . Mày đay - phù Quincke................................................................................72 PGS. TS. Phan Quang Đoàn Bài 7. DỊ ứng thức ăn................................................................................................ 81 PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn Bài 8 . Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc..............................................87 PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Bài 9. Viêm mao mạch dị ứng.................................................................................97 PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn Bài 10. Lupus ban đỏ hệ thống............................................................................ 104 BSCKII. Đỗ Trương Thanh Lan Bài 1 1 . Xơ cứng bì.....................................................................................................114 PGS.TS. Nguyễn Thị Văn Tài liệu tham k h ảo...............................................................................................126 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AA Acid Arachidonic BC Bạch cầu cs Corticosteroid DN Dị nguyên ĐTB Đại thực bào ECF Eosinophil Chemotactic Factor (yếu tố hoá ứng động bạch cầu ái toan) ECP Eosinophil Cationic Peptid EPO Eosinophil Peroxidase FEV, Forced Expiratory Volume/ sec. (Thể tích thở ra gắng sức/1 giây) GCSF Granulocyte Colony stimulating Factor GMCSF Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (Yếu tố kích thích dòng bạch cẩu hạt) Hen Hen phế quản 5HT Serotonin HA Huyết áp ICAM Intercellular Adhesion Molecule (Phân tử kết dính kẽ liên bào) ICS Inhaled Cortico steroid (corticosteroid dạng hít) Ig Immunoglobulin (globulin miễn dịch) IL Interleukin LLĐ Lưu lượng đỉnh (xem PEF) LT Leucotrien MBP Major Basis Protein (Protein cơ bản) PG Prostaglandin PAF Platelet Activating Factor (Yếu tố hoạt hoầ tiểu cẩu) PEF Peak Expiratory Flow (Lưu lượng đỉnh) PHMD Phức hợp miễn dịch SLE Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống) SPV Sốc phản vệ tb B Tế bào B tb T Tế bào T tb Mast tế bào masƯdưỡng bào VMMDƯ Viêm mao mạch dị ứng XCB Xơ cứng bì 8 B ài 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHẢN ỨNG VÀ BỆNH DỊ ỨNG. ■ ■ ■ Mộ t■ ■ ■ ■ sô' khái niệm về các phản ứng và bệnh dị ứng MỤC TIÊU Ị, Hiếu được sự phát hiện các hiện tượng dị ứng kinh điển, bản chất của các phản ứng và bệnh dị ứng. , 'i í hVi 2. Nắm được định nghĩa, phân loại, cơ chế các phản ứng dị ứng. 3. Hiểu rõ đáp ứng miễn dịch trong các phản ứng và bệnh dị ứng, các yếu tố tham gia đáp ứng miễn dịch trong viêm dị ứng. 1. VÀI NÉT VỂ LỊCH s ử PHÁT HIỆN CÁC HIỆN TƯỢNG DỊ ỨNG 1.1. Những nh ận x é t đầu tiên Hiện tượng dị ứng được biết từ lâu đời, vối những khái niệm khác nhau. Hippocrate (460-377 TCN) thòi cổ La Mã, có lẽ là người đầu tiên chú ý đến biểu hiện dị ứng do thức ăn ở người bệnh: sau bữa ăn, xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hoá, phù nề một vài vùng trên cơ thể. ông gọi đây là những tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie). Areteus (87-130) đã phân biệt cơn khó thở do thay đổi thời tiết và cơn khó thỏ do làm việc quá sức. Ngày nay, ai cũng biết đó là hai bệnh khác nhau: trường hđp thứ nhất là hen phế quản dị ứng và trường hợp sau là cơn hen tim. Galen (126-199) đã lưu ý những trường hợp chảy máu nghiêm trọng ở người bệnh sau khi tiếp xúc với hoa hồng. Hiện tượng này mãi đến thê kỷ 16 mới được nhiều thầy thuốc khác chú ý, như Helmont (1577-1644) ở Bỉ và Botalius (1530-1582) ở Ý. Từ nhỏ, Helmont mắc bệnh hen phế quản. Dựa vào kinh nghiệm bản thân, ông cho rằng quá trình bệnh lý diễn ra trong phế quản. Ông đã thông báo nhiều trưòng hợp khó thỏ (hen phế quản) do thức ăn (cá) và bụi nhà. Botalius mô tả tỉ mỉ hội chứng dị ứng với hoa hồng: ngứa và chảy nước mắt, hắt hơi liên tục nhiều lần, nhức đầu, đôi khi ngạt thở và hôn mê. Bostock (1773-1846) ở Anh đã nghiên cứu ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu trong cơ chê bệnh sinh của các bệnh dị ứng. Sức khoẻ của ông tốt về mùa đông, nhưng sút kém rõ rệt về mùa hè, nhất là vào mùa hoa nở: mi mắt lúc 9 nào cũng sụp xuống, nước mắt chảy giàn giụa vì ánh nắng mặt trời, nặng ngực. Năm 1828, Bostock mô tả lâm sàng của bệnh bệnh sốt ngày mùa, nhưng nguyên nhân chưa biết rõ. Mãi đến năm 1873, Blackley (1820-1900) mới làm thử nghiệm bì, ông đã tìm được nguyên nhân bệnh là phấn hoa cây, cỏ (bô để, thông, liễu, bạch dương, cỏ đuôi mèo, cỏ đuôi trâu, cỏ lông nhung..) ở châu Âu và châu Mỹ, hàng năm cứ đến cuối tháng 5, đầu tháng 6 , khi hoa nỏ khắp nơi, cũng là mùa bệnh do phấn hoa: viêm màng tiếp hợp, viêm mũi dị ứng, hen ngày mùa; sốt ngày mùa v.v..., tỷ lệ măc bệnh khá lớn như ỏ Mỹ - 3% dân số (Criep, 1966). Ngưòi đầu tiên làm thử nghiệm bì trước Blackley là Salter ( 1823- 1871). Một hôm, ông đang ngồi nghỉ ở ngoại ô thành phô, trên đùi là con mèo đang nằm ngủ. Bỗng ông thấy khó thỏ, ngứa măt. Bế con mèo và vuôt ve nó, đôi tay ông nổi mẩn ngứa và ngứa khăp ngươi. Theo ông, nguyên nhân của hội chứng này do lông mèo. Bằng thử nghiệm bì, ông đã xác định được điều này. Tiếp tục công việc của Salter, ngoài các thử nghiệm bì, Blackley còn dùng các thử nghiệm kích thích (niêm mạc mũi, màng tiếp hợp) đã phát hiện nhiều loại phấn hoa, bụi lông súc vật là dị nguyên. Bụi lông, biểu bì súc vật (ngựa, cừu, chó, mèo..) là những dị nguyên mạnh, gây nên hen phê quản và một sô bệnh dị ứng khác ỏ công nhân các nhà máy thuộc da, nông trường chăn nuôi, xí nghiệp gà vịt, nhà máy lông vũ, các nhà chăn nuôi súc vật thí nghiệm, các trường đua ngựa Cho đến thế kỷ 19, việc giải thích cơ chế bệnh sinh của các hiện tượng, phản ứng và bệnh dị ứng còn gặp nhiều khó khăn. Nhũng công trình nghiên cứu về sốc phản vệ, bắt đầu từ Magendie, đạt kết quả rõ rệt trong các thí nghiệm của Richet (1850-1935) và Portier (1866-1963), tiếp tục phát triền nhiều năm sau, đặt cơ sở khoa học cho dị ứng hoc và mở ra giai đoạn phát triển mạnh mẽ của môn khoa học này trong thế kỷ vừa qụa. 2. MỘT SỐ HIỆN TƯỢNG DỊ ỨNG KINH ĐIÊN t r ê n TH ựC n g h i ệ m 2.1. Sốc phản vệ - m ột hiện tượng khoa học quan trọ n g Năm 1839, Magendie tiêm một liều albumin vào tĩnh mạch thỏ không có phản ứng gì xẩy ra. Vài tuần sau, lần tiêm thứ hai làm con vật chết. Nhiều nhà vi sinh vật và sinh học ở một số nưóc có những nhận xét tương tự: Behring ỏ Đức khi nghiên cứu tác dụng của độc tố bạch hầu đối vối chuột lang năm 1893; Flexner ỏ Mỹ - tiêm huyết thanh chó cho thỏ; Arloing và Courmont ỏ Pháp - tiêm huyết thanh lừa cho ngưòi. Năm 1898, Richet và Heừicourt ở Pháp nghiên cứu tác dụng huyết thanh lựơn đối với chó thí nghiệm. Lần tiêm thứ hai (sau lần tiêm thứ nhất vài tuần lễ) đã gây tử vong cho nhiều con vật thí nghiệm. Mấy năm sau, Richet (1850-1935) và Portier (1866-1963) tiếp tục công trình nghiên cứu trên, tìm hiểu khả năng miễn dịch của chó đôi với độc tô cua hên biên trong chuyên đi khao sát gần đảo Cáp Ve, trên con tầu mang tên 10 hoàng tử Alice II. Biên bản thí nghiệm ghi lại rằng: Ngày 14 tháng 1 năm 1902, chó Neptune được tiêm một liều độc tố của hến biển ở vùng dưới da (0,lmg độc tố/kg cân nặng của con vật thí nghiệm). Neptune là con chó to và khỏe. Không có phản ứng gì. Bốn tuần sau, ngày 10 tháng 2 năm 1902, tiêm lần thứ hai vói liều lượng như trưốc. Mọi người hy vọng có tình trạng miễn dịch của chó đối với độc tố. Một cảnh tượng bất ngờ đã xuất hiện: chó Neptune lâm vào một cơn sốc trầm trọng, khó thỏ, nôn mửa, co giật, mất thăng bằng, ỉa đái bừa bãi và chết sau 25 phút. Sau này, vào dịp kỷ niệm lần thứ 60 ngày phát hiện sốc phản vệ (1962) Portier đã kể lại như sau: Khi sự kiện khoa học mối được xác định là có thật, Richet đề nghị tôi đặt tên. Quả thật tôi chưa kịp nghĩ đến điều này. Richet tiên đến bảng đen, hỏi tôi: Từ Hy lạp bảo vệ là gì?. Tôi biết từ này khi còn là sinh viên, nhưng khi ấy quên khuấy. Richet khẽ nhắc Phylaxis. Tôi bèn thêm tiền tố phủ định a - Aphylaxis. Nhưng thuật ngữ này nghe không kêu lắm, vì vậy chúng tôi quyết định gọi là Anaphylaxis (phản vệ, không có bảo vệ) đối lập với trạng thái miễn dịch (Immunité). Phản vệ là một mẫu hình nghiên cứu dị ứng trên thực nghiệm. Những năm sau đó, người ta đã biết thêm một sô' hiện tượng dị ứng khác. 2.2. Hiện tượng A rthu s Năm 1903, nhà sinh học Pháp Arthus ( 1862- 1945 ) thông báo một hiện tượng mối. Ông tiêm huyết thanh ngựa (5ml) nhiều lần vào vùng dưới da thỏ, mỗi lần cách nhau 6 ngày. Ba lần tiêm đầu không có phản ứng gì. Các lần tiêm thứ tư, năm, sáu làm xuất hiện ổ thâm nhiễm ngày một rắn chắc và kéo dài hơn, có phù nề và lan xuống các tổ chức dưới da. Đến lần tiêm thứ bảy, ố thâm nhiễm trỗ thành hoại tử với diễn biến bệnh lý trì trệ, lâu lành. Đây là hiện tượng p h ả n vê t a i c h ỗ có tính đặc hiệu. 2.3. Hiện tượng Schultz-dale Năm 1910, Schultz (ở Đức) và Dale (ỏ Anh) năm 1913 đã làm thí nghiệm như sau: hai ông gây mẫn cảm cho chuột lang cái bằng lòng trắng trứng (hoặc huyết thanh ngựa). Sau 3-4 tuần lễ, lấy đoạn hồi tràng hoặc sừng tử cung của chuột lang này, nuôi trong bình có dung dịch Tyrode. Khi cho một vài giọt dị nguyên đặc hiệu nói trên (lòng trắng trứng, huyêt thanh ngựa ở nồng độ rất nhỏ (1/10.000-1/100.000), đoạn hồi tràng hoặc sừng tử cung sẽ co thắt lại. Đây là hiện tượng p h ả n vệ in vitro theo phương pháp mẫn cảm tích cực. Schultz làm thí nghiệm này bằng đoạn hồi tràng, còn Dale thấy rằng sừng tử cung của chuột lang mẫn cảm có độ nhạy cảm 1500 lần lớn hơn vối dị nguyên, so với thí nghiệm trên tử cung chuột bình thường. Phản vệ in vitro được gọi là h iện tượng S ch u llz-D ale. 11 2.4. Hiện tượng phản vệ thụ động Sốc phản vệ là hình thái phản vệ tích cực, vì liều mẫn cảm bằng huyết thanh ngựa đã làm hình thành kháng thể trong cơ thể con vật thí nghiệm. Các tác giả Xakharốp (1905), Rosenau và Anderson (1907), Nicolle (1910) đã chứng minh khả năng mẫn cảm thụ động bằng huyết thanh. Thí nghiệm tiến hành như sau: tiêm một liều dị nguyên (lòng trắng trứng) vào chuột lang A. Ba tuần sau, lấy huyết thanh của chuột lang A tiêm cho chuột lang B. Trong huyết thanh này đã có kháng thể phản vệ. Sau liều mẫn cảm này, sớm nhất là sau 4 giờ, trung bình sau 24-28 giờ, tiêm liều dị nguyên lòng trắng trứng (liều quyết định) vào tĩnh mạch chuột lang B sẽ thấy xuất hiện bệnh cảnh sốc phản vệ (phản vệ thụ động), tuy nhiên mức độ sốc yếu hơn so với phương pháp mẫn cảm tích cực. Hiện tượng p h ả n vệ thụ đ ộn g là một bằng chứng quan trọng của thuyết thể dịch giải thích cơ chê các phản ứng phụ. Những năm sau, người ta đã chứng minh được khả năng tạo được phản vệ in ưitro thụ động. Lấy một đoạn hồi tràng (hoặc sừng tử cung) của chuột lang cái bình thường, đặt trong huyết thanh chuột lang A (đã mẫn cảm) trong thời gian 2 giò. Sau đó đưa đoạn hồi tràng vào bình Schultz-Dale có dung dịch sinh lý (hoặc dung dịch Tyrode). Cho một vài giọt dị nguyên (lòng trứng nồng độ 1 / 1 0 0 0 - 1 / 1 0 0 ), đoạn hồi tràng sẽ co thắt lại một cách đặc hiệu: đó là hiện tượng S chu ltz-D ale thụ độn g (phản vệ thụ động in vitro). 2.5. Hiện tượng P rau sn itz - K ustner Năm 1921, Prausnitz và Kustner đã chứng minh khả năng mẫn cảm thụ động ở người. Thí nghiệm tiến hành như sau: Kustner bị dị ứng với cá. Prausnitz lấy huyết thanh của Kustner, tiêm 0,05-01ml huyết thanh này vào da cẳng tay một người khoẻ mạnh. 24 giò sau, ông tiêm 0,02ml chiết dịch cá vào căng tay hôm trưóc. Xuất hiện phản ứng tại chỗ mạnh mẽ. Nó chứng tỏ kháng thể dị ứng của người bệnh (Kustner) đã gắn vào tế bào da của người khoẻ và kết hợp vối dị nguyên đặc hiệu. Một số tác giả khác, Urbach (1934), Moro (1934) đã cải biên phương pháp Prausnitz - Kustner, mà ta gọi là "phản ứng kiểu khoảng cách". Theo dạng cải biên này, tiêm 0,05ml huyết thanh người mắc bệnh dị ứng vào trong cẳng tay trái của một người khoẻ, còn dị nguyên (nghi ngờ) thì tiem vào vung da đoi xứng của cánh tay phải. P h ả n ứng P rau sn itz - K u stn er được ứng dụng để phát hiện dị nguyên và kháng thể dị ứng trong chẩn đoán và điều t r ĩ một số bệnh dị ứng. 2.6. Hiện tượng O vary (phản vệ thụ động ở da) Tien hanh như sau: Mân cam chuột A (chuột lang, chuột công trắng) bằng dị nguyên, ví dụ huyết thanh ngựa (0,2-0,5ml). Đến thời gian mẫn cam 12 tối ưu, giết chuột A, lấy hết máu, phân lập huyết thanh. Tiêm 0,l-0,2ml huyêt thanh này cho chuột B (trong da). Từ 3-12 giò sau đó, tiêm chất xanh Evan (hoặc chất mầu khác) vào tĩnh mạch chuột B. Đọc phản ứng sau 35-40 phút. Phản ứng dương tính nếu ở vùng da (quanh nơi tiêm trong da) có màu xanh. Xanh Evan đã gắn vào protein của huyết tương khuếch tán ra, vì tăng tính thấm mao mạch. Đo đường kính vùng bắt mầu, có thể định mức độ phản ứng. 3. PHÂN LOẠI CÁC PHẢN ỨNG DỊ ỨNG 3.1. B a giai đoạn tron g cá c phản ứng dị ứng Theo Ađô (1978), các phản ứng dị ứng là bệnh lý viêm do sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng (IgE, IgG). Sự kết hợp này trải qua 3 giai đoạn: • G ia i đ o a n th ứ n h à t có tên là g ia i đ o a n m ẫ n cả m bắt đầu từ khi dị nguyên lọt vào cơ thể người bệnh (qua hệ hô hấp, hệ tiêu hoá, tiếp xúc, tiêm truyền) cho đến khi hình thành kháng thể dị ứng, chủ yếu là IgE, IgE gắn vào màng các tế bào: mast (dưỡng bào), eosinophil (bạch cầu ái toan), basophil (bạch cầu ái kiêm). • G ia i đ o ạ n th ứ h a i còn gọi là g ia i đ o a n sin h h o á bện h xẩy ra khi dị nguyên trở lại cơ thể người bệnh, kết hợp với IgE trên màng các tế bào kể trên, giải phóng một số chất trung gian hoá học (mediator) tiên phát: histamin, serotonin, bradykinin, PAF (Platelet activating factor - Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu), ECF (eosinophil chemotactic factor - yếu tố hoá ứng động bạch cầu ái toan) và một số mediator thứ phát như prostaglandin, leucotrien, neuropeptid. Trong giai đoạn thứ hai, có sự tham gia của một số enzym (histaminase, tryptase, chymase). Sự tổng hợp các mediator (leucotrien, prostaglandin) là những sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonic (AA) do tác động của phospholipase A2. Cyclooxygenase chuyển dạng (AA) thành prostaglandin, còn 5 lipooxygenase chuyển AA thành leucotrien (sơ đồ 1 . 1 ). Màng phospholipld Sơ đồ 1*1. Sự tổng hợp các leucotrien và prostaglandin. 13 Có 2 loại leucotrien: Loại 1 là LTB-4 có tác dụng hóa ứng động và kết dính neutrophil (bạch cầu trung tính) vào nội mạc thành mạch; loại 2 là LTC4, LTD4 LTE4 làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt phế quản. Các prostaglandin có tác động đến phế quản: PGD2 gây co thắt phê quản, PGE4 gây giãn phế quản. Trong giai đoạn thứ hai, còn có sự tham gia của một loạt các cytokin là những phân tử nhỏ được giải phóng từ các tê bào T, đại thục bao, te bao mast. • G iai đ oan thứ ba là giữ ỉ đ o a n sin h lý b ện h VỚI những roi loạn chưc năng (co thắt phê quản, ban đỏ, phù nề) hoặc tổn thương tô chức (tan vỡ hồng cầu, bach cầu v.v...) do tác đông cua các mediator ke tren đen cac to chức hoặc tế bào tương ứng. 3.2. DỊ ứng loại hình tức thì và loại hình muộn Các phản ứng dị ứng chia thành 2 loại hình gồm: Các phản ứng dị ứng lo ạ i h ìn h tức thì (gọi tắt là dị ứng tức thì, dị ứng thể dịch), và các phản ứng di ứng lo a i h ỉn h m uộn (gọi tắt là dị ứng muộn, dị ứng tê bào). Các đặc điểm của hai nhóm này (dị ứng tức thì và dị ứng muộn được tóm tắt trong bảng 1 . 1 dưới đây: Bảng 1.1. So sánh những đặc điểm của hai loại hình dị ứng Đặc điểm Dị ứng tức thì Dị ứng muộn Hội chứng lâm sàng điển hình Sốt ngày mùa, hen, bệnh huyết thanh, phù Quincke Dị nguyên Phấn hoa, huyết thanh, các dung dịch protein, thực phẩm Lao, bệnh do Brucella, viêm da tiếp xúc v.v... Vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất đơn giản, tổ chức và tế bào động vặt Kháng thể dị ứng Có trong huyết thanh Không có trong huyết thanh Thời gian xuất hiện phản ứng 5-20 phút, có khi nhanh hơn (hàng giây) chậm nhất sau 3-4 giờ Không sớm hơn 5-6 giờ, trung bình 24-72 giờ Hình ảnh tổ chức học Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Thâm nhiễm bạch cẩu đơn nhân Truyền mẫn cảm thụ động Bằng huyết thanh, đôi khi bằng môi trường tế bào Chỉ bằng môi trường tế bào Các chất trung gian hóa học (mediator) Có vai trò quan trọng (histamin, serotonin, leucotrien, prostaglandin) Lymphotoxin, yếu tố truyền lại, yếu tố ức chế di tản đại thực bao Tác dụng nhiễm độc của dị nguyên Tác dụng của phương pháp mẫn cảm Không có Có Rõ rệt Không rõ rệt Các chất ức chế phản ứng dị ứng Kháng histamin Corticoid, ACTH, các chất ức chế miễn dịch 14 3.3. C ác loại hình dị ứng theo Gell và Coombs Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng (hình 1 . 1 -1.4) • L o ạ i h ìn h I (loại hình phản vệ, loại hình IgE): Dị nguyên (phấn hoa, huyết thanh, lông vũ, bụi nhà) kháng thể lưu động IgE gắn vào tế bào. Hình thái lâm sàng dưới dạng sốic phản vệ, các bệnh dị ứng atopi như viêm mũi, sốt mùa, hen phế quản do phấn hoa, mày đay, phù Quincke. Người bệnh có cơ địa hoặc thể tạng dị ứng. Dị nguyên kết hợp kháng thể trên màng tê bào mast, phân huỷ các hạt của tê bào này, giải phóng các chất trung gian hoá học (histamin, serotonin, bradykinin). Các chất trung gian hoá học này, nhất là histamin làm co thắt mạch ở não (đau đầu, chông mặt, hôn mê ...), co thắt phê quản (gây phù nề niêm mạc phê quản), phù nề ở lớp dưối da, kích thích các tận cùng thần kinh ở lóp dưối da (ngứa) co thắt và giãn động mạch lớn, làm sụt huyết áp (hình 1 . 1 ). DN Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ các hạt trong tê' bào mast, giải phóng hàng loạt mediator gây viêm (histamin, serotonin). Hình 1.1. Cơ chế loại hình dị ứng I L o a i h ỉn h I I (loại hình gây độc tế bào): Dị nguyên (hapten), hoặc tế bào gắn trên mặt hồng cầu, bạch cầu. Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết thanh ngưòi bệnh. Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể trên bề mặt hồng cầu (bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hồng cầu). Điển hình cho loại hình II là bệnh thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu do thuổíc (hình 1 .2 ). Tế bào (hổng cầu...) Kháng thê DN là hapten Tiêu tế bào Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II Hapten gắn vào tế bào, sinh kháng thể. Sự kết hợp DN + kháng thể có sự tham gia của bổ thể dẫn đến tiêu tế bào 15 • Loai h ìn h III (loại hình Arthus, loại hình phức hợp miễn dịch): Dị nguyên là huyết thanh, hóa chất, thuốc. Kháng thể kết tủa (IgM, IgGl, IgG3). Dị nguyên kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa dị nguyên trong dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bô thế. Các phức hợp này làm tổn thương mao mạch, cơ trơn. Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III (hình 1.3). Bệnh cảnh lâm sàng thuộc loại hình III gồm các bệnh dị ứng sau: bệnh huyết thanh, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, ban xuất huyết dạng thấp (hội chứng Schỏenlein - Henoch), bệnh phổi do nấm quạt (aspergillus), viêm nút quanh động mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì... Hiện tượng Arthus và các bệnh dị ứng loại hình III xảy ra do sự kết tủa của các phức hợp miễn dịch (dị nguyên + kháng thể) trong bạch cầu đa nhân. Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử huyết quản. Sự thâm nhiễm bạch cầu hạt còn do bổ thể được hoạt hóa, nhất là phức hợp C5, C6 , C7 gắn vào các thành phần Cl, C2 , C4 sau khi các thành phần này gắn vào phức hợp miễn dịch (dị nguyên, kháng thể). Ị^ỘI \ . ■ DltiVs* nu X I/UAhm tUÂ Phức hợp DN (dị nguyên) + kháng thể lưu động trong huyết quản có sự tham gia của bổ thể, gây viêm mạch và tổn thương nội mạc thành mạch Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III V _ • L o ạ i h ìn h IV là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn virus, hóa chất, nhựa cây vối biểu hiện điển hình là các bệnh: lao phong viêm da tiếp xúc v.v... (hình 1 .4 ). Tế bào T mẫn cảm Dị nguyên Tiêu tế bào Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV 16 Tê\bào lympho T mẫn cảm làm nhiệm vụ kháng thể dị ứng. Sự kết hợp DN (trèn mặt tế bào) làm hình thành tế bào T mẫn cảm dẫn đến giải phóng các cytokin làm tiêu tế bào 4. DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH DỊ ỨNG 4.1. Theo số liệu nghiên cứu mối đây của Beasley và cộng sự (ISAAC, 2004) thấy có tới 30% dân số các nước phát triển có một hoặc nhiều hơn các bệnh dị ứng (bảng 1.2). Bảng 1.2. Độ lưu hành các bệnh dị ứng ở các nước phương Tây Độ lưu hành* Tỷ lệ (%) Hen 1 0 -1 5 Viêm mũi dị ứng 2 0 -2 2 Viêm da atopi 1 0 -1 2 Dị ứng sữa bò 3 Tình trạng mẫn cảm 35-40 * Độ lưu hành là tỷ lệ % dân sô'có bệnh ở một thời điểm nhất định 4.2. Gần 40% dân sô" nhiều nước phương Tây có tình trạng mẫn cảm với một hoặc nhiều hơn các dị nguyên hay gặp (bụi nhà, phấn hoa, thức ăn v.v...). Độ lưu hành các bệnh dị ứng có xu thế tăng 2-4 lần trong 2 thập kỷ vừa qua (1980-2000) theo ISAAC (International Study Allergy and Asthma Childhood), ở các nưốc phát triển phương Tây, cũng như ở các nưốc khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình dương. Nguyên nhân chủ yếu của sự gia tăng độ lưu hành các bệnh dị ứng là do quá trình đô thị hóa, công nghiệp hóa và học đòi lối sống phương Tây ở các nước đang phát triển. 4.3. Độ lưu hành cá c bệnh dị ứng ở Việt Nam Trong những năm 2000-2002, theo những số liệu khảo sát trên 8000 người ở 6 tỉnh thành phố của Việt Nam (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Hoà Bình, Nghệ An, Lâm Đồng) các bác sỹ Bộ môn Dị ứng và Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã phát hiện tỷ lê mắc các bênh di ứng như sau: Hen 4,9% Dị ứng thuốc 8,73% Mày đay, phù Quincke 1 1 ,6 8 % Viêm mũi dị ứng 10,97% Dị ứng thời tiết 9,81% Dị ứng do thức ăn 6 ,0 2 % Theo những nghiên cứu mới đây nhất của Chương trình Hen phế quản Sở Y tế Hà Nội (2004) tỷ lệ các bệnh hen và viêm mũi dị ứng tiếp tục gia tăng trong dân cư. Số liệu đang được xử lý, tỷ lệ hen trên 5%. Tỷ lệ học sinh nội thành mắc hen phế quản là 12,56%, viêm mũi dị ứng là 15,8%. 17 5. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG CÁC PHẢN ỨNG VÀ BỆNH DỊ ỨNG Thực chất phản ứng dị ứng là Viêm do sự kết hợp của dị nguyên với kháng thể dị ứng (hoặc lympho bào mẫn cảm), có sự tham gia của nhiều yếu tố sau đây: 5.1. Dị nguyên lọt vào cơ thể dẫn đến sự hình thành kháng thể dị ứng (hoặc lympho bào mẫn cảm) (hình 1.5). Hình 1.5. Quá trình hình thành kháng thể dị ứng 5.2. Kháng th ể dị ứng là các globulin miễn dịch (5 loại) do tế bào lympho B và tương bào (plasmocyte) sản sinh. Mỗi phân tử kháng thể có 2 chuỗi nặng và 2 chuỗi nhẹ (các hình 1.6-1.9). • IgA- phân tử lượng = IgG; hằng số 9 - 14s, có 10% đường; 1% IgA là IgA tiết dịch (IgAs). IgAs trong niêm dịch (phế quản, hệ tiêu hóa) và trong nước bọt. • IgG: 70% các globulin miễn dịch, phân tử lượng 150.000; hằng sô' lắng 7S; có 2,5% đưòng; có 4 loại IgG l, IgG2 , IgG3, IgG4 . • IgM: có 5 phân tử kháng thể; phân tử lượng 900.000; 10% các globulin miễn dịch lưu động, là các kháng thể ngưng kết. • IgD : 1% các globulin miễn dịch, chức năng chưa rõ. • IgE: kháng thể dị ứng quan trọng nhất; phân tủ lượng 190.000; hằng số lắng 8 S. Trữ lượng IgE trong huyết thanh người 0,05 - 0,4 mg/1. ' O x C huối nhẹ Mành Fab cắu disunlua - M ảnh - I - * C huỗi nàng Hình 1.6. Phân tử globulin miễn dịch IgG Hình 1.7. IgA có chuỗi J 18 T h , Hình 1.8. Phân tử IgM (5 phân lử) ĩ ! " 1' 1-9-Sự điều hòa và tổng hạp IgE từ Th2 -> tê bào B tế bào plasma -> IgE 5.3. C ác t ế bào viêm : đại thực bào, tê bào T và B, tê bào mast, eosinophil, tê bào biểu mô, tế bào nội mô v.v... Các tê bào viêm giải phóng các cytokin, mediator thứ phát (hình 1.10). Tế bào mast i£> histamin. tryptase => LTC4, l t d 4> p g d 2> Eosinophil £ MBP, ECP, EPO t> 15-HETE, PAF, PGI21 LTC4 0> B-glucuronidase ^ PGE2, t x a 2, l t b 4 c> 15-HETE, PGE2 Tế bào nội mỏ bradykinin í> PGIa Hình 1.10. Tế bào viêm và các mediator Chú thích: LT (leucotrien) EPO (Eosinophil Peroxidase) PG (prostaglandin) TXA2 (Thromboxan A2) M BP (Major Basic Protein) HETE (Hydroxyeicosatetranoic acid) ECF (Eosinophil Chemotactic Factor) 19 5.4. T ác dụng củ a cytokin tron g đáp ứng m iễn dịch và cơ ch ế cá c bệnh dị ứng Cytokin là những protein hòa tan góp phần điều hòa đáp ứng rai® 11 dịch, được sản sinh từ các tế bào gây viêm (đại thực bào - ĐTB, các tế bào: T h l, Th2, B, mast, eosinophil) làm chức năng thông tin giữa các tế bào. Nguồn gôc và tác dụng của các cytokin trong cơ chế các bệnh dị ứng được tóm tắt trong bảng 1.3. Bảng 1.3. Cytokin và cơ chế các bệnh dị ứng Cytokin Nguồn gốc Tác dụng IL1 BC đơn nhân, ĐTB Hoat hóa, tăng sinh các tb T, tb B, giãn mạch, kháng virus, kháng u IL2 tb T, eosinophil Tăng sinh tb T, hoạt hóa tb B, tb NK, ĐTB IL3 tb T, tb mast, eosinophil Biệt hóa, tăng trưởng BC đơn nhân, tb mast IL4 tb T, tb mast, eosinophil, basophil Kích thích, biệt hóa tb B -> sản sinh IgE và IgG, ức chế dị ứng tê' bào IL5 tb T, tb mast, eosinophil Tăng trưởng tb B, hoạt hóa + tăng sinh eosinophil, basophil. IL6 tb T, ĐTB Biệt hóa tb B -> tương bào -> sản sinh IgE IL7 tủy xương Tăng sinh, hoạt hóa tb B và eosinophil IL8 BC đơn nhân, ĐTB Hoá ứng động và hoạt hóa neutrophil IL9 tb T Tãng trưởng tb T và tb mast IL10 tb T, tb mast ức chế sự tổng hợp các cytckin và tăng sinh tb mast IL11 tủy xương Tăng trưởng tb B IL12 ĐTB, BC đơn nhân Tăng sinh và hoạt hóa tb NK IL13 tb T Kích thích tb B sản sinh IgE, ức chế Th1 IL14 tb T Kích thích sản sinh IgE IL15 ĐTB Tăng trưởng và tăng sinh các tb T, tb B IL16 tb T, tb mast, eosinophil hoạt hoá BC đơn nhân, tb T IL18 ĐTB, tb biểu mò hoạt hoá tb B sản xuất IFNy GMCSF tb T, tb biểu mô Tăng trưởng, biệt hóa BC đơn nhân IFNy tb T Hoá ứng động, kích thích, hoạt hoá ĐTB TGFp Tổ chức liên kết ức chế tb T, tb B; kích thích; hoạt hóa ĐTB TNFa và p BC, tb biểu mô Tảng sinh các tb T, tb B; hóa ứng đỏng + hoat hóa BC trung tính, tb NK, kháng virus và khối u. 20 5.5. Vai trò cá c tế bào T và B sản sinh cá c cytokin chủ yếu tro n g đáp ứng m iển dịch (bảng 1.4) Bảng 1.4. Vai trò các tế bào T và B Đáp ứng miễn dịch Cytokin kích thích Cytokin ức chế Tế bào T IL1, IL2, IL6, IL8, IL12, IL15, IFNy, TNF Tế bào B IL1, IL2, IL5, IL6, IL7, IL10, IL11, IFNy IL10, IL4, TGF[3 TGFP Dị ứng IL3, IL4, IL5, IL13, IL14 IFNy, IL12 5.6. C ác phân tử k ết dính (Adhesion M olecules - AM) Các phân tử kết dính là những phân tử protein trên bề mặt các màng tế bào, có chức năng gắn kết các tế bào với nhau ở trong các mô, tổ chức và tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị trí viêm dị ứng (hình 1 . 1 1 ). Các phân tử kết dính có 3 loại: globulin miễn dịch; integrin và selectin, nhưng chủ yếu là các globulin miễn dịch (ICAMl - ICAM2 - ICAM3: Intercellular adhesion molecule 1, 2, 3). Hình 1.11. Eosinophil trong lòng mạch, do tác động của yếu tố hoá ứng động (ECP) chuyển động đến nội mạc thành mạch, ở đây có các phân tử kết dính (AM) làm cho eosinophil di tản qua nội mạc thành mạch. Các mediator từ tê' bào mast (histamin, ECP) và các cytokin IL, (từ ĐTB), TNFot (từ tê' bào mast) là những yếu tố hoá ứng động có ảnh hưởng đến các phân tử kết dính (AM) 5.7. Đáp ứng m iễn dịch và viêm dị ứng Thực chất các phản ứng dị ứng là viêm dị ứng với cơ chê phức tạp hơn so vối bất cứ loại hình dị ứng theo cách phân loại của Gell và Coombs (các hình 1.1-1.4). Viêm dị ứng là sự kết hợp các kháng thể dị ứng với phần dị nguyên trên bề mặt các tê bào mast và eosinophil, có sự tham gia của các tê bào T, B và các c y t o k i n do các tế bào T, B sản sinh; đáng lưu ý đáp ứng dị ứng sớm và đáp ứng dị ứng muộn. 21 Cơ chế viêm dị ứng có thể tóm tắt trong hình 1 . 1 2 và các đáp ứng dị ứng sốm và muộn tóm tát trong hình 1.13. VK, V R Th, E o sin o p h ll Hình 1.12. Cơ chế viêm dị ứng eosinophil Tế bào mast histamin tryptase p g d 2, l tc * ltc4 m b p; ECP. EPO Đáp ứng dị ứng sớm Đáp ứng dị ứng muộn Hình 1.13. Cơ chê' đáp ứng dị ứng sớm và muộn Đáp ứng miễn dịch trong các phản ứng và bệnh dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tô khác nhau: - Vai trò của dị nguyên dẫn đến sự hình thành kháng thể (KT) dị ứng. - Các tế bào viêm, chủ yếu là ĐTB, tb Th2, tb B, tương bào, tb mast, eosinophil. - Các mediator tiên phát (histamin, tryptase, PAF ECP). - Các mediator thứ phát (cytokin, ECP, EPO, MPB PG LT). 22 - Các cytokin bao gồm ILj - IL lg, GMCSF, INF, TNF. - Phân tử kết dính có 3 loại, chủ yếu là ICAM1; ICAM2, ICAM3 . Phản ứng dị ứng thực chất là viêm mạn tính do sự kết hợp của DN+KT dị ứng qua 3 giai đoạn. Trong viêm dị ứng có đáp ứng dị ứng sớm và đáp ứng dị ứng muộn. Tự LƯỢNG GIÁ 1. Việc phát hiện sốc phản vệ có ý nghĩa gì? 2. Nêu những hiện tượng dị ứng kinh điển? 3. Phân loại các phản ứng dị ứng ? 4. Phân biệt dị ứng tức thì và dị ứng muộn? 5. Những yếu tố tham gia đáp ứng miễn dịch trong các phản ứng và bệnh dị ứng ? 6 . Phân biệt mediator tiên phát và mediator thứ phát? 7. Tác dụng cytokin trong đáp ứng miễn dịch và cơ chế các bệnh dị ứng? 8 . Viêm dị ứng khác viêm ở những đặc điểm gì? 9. Đặc điểm dị ứng tức thì và dị ứng muộn? 23 B ài 2 DỊ NGUYÊN ■ MỤC TIÊU 1. Nắm vững các đặc điểm của dị 2. Hiểu cách phân loại dị nguyên. 3. Nắm được những dị nguyên hay gặp dị ứng. 4. Trình bày được vai trò và phân loại 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Dị nguyên là những chất có tính kháng nguyên, khi lọt vào cơ thể, sinh ra các kháng thể dị ứng như IgE, IgG, IgM ở những bệnh nhân có yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng trong môi trường sống và sản xuất, có hàng vạn loại dị nguyên khác nhau, chúng là nguyên nhân gầy nên nhiều bệnh dị ứng hệ hô hấp và các hệ cơ quan khác. 1.2. Một số đặc điểm của dị nguyên Dị nguyên có tính kháng nguyên nghĩa là có khả năng kích thích cơ thể sinh ra kháng thể và kết hợp đặc hiệu vối kháng thể đó. Sự kết hợp này tạo nên tình trạng dị ứng. Dị nguyên có thể là những phức hợp: protein, protein + polysaccharid, protein + lipid; lipid + polysaccharid; protein + hoá chất đơn giản. Những phức hợp này có tính kháng nguyên đầy đủ. Một vài protein không có tính kháng nguyên, hoặc có tính kháng nguyên không hoàn toàn. Một sô' phức hợp lipid + polysaccharid có tính kháng nguyên mạnh, như nội độc tố của nhiều vi khuẩn gram âm. Phần lớn các protein của người, động vật và một vài loại polysaccharid có tính kháng nguyên hoàn toàn. Hầu hết các polysaccharid, một vài loại lipid và hoá chất đơn giản có tính kháng nguyên không hoàn toàn. Đó là những hapten có chức năng là nhóm cấu thành kháng nguyên của phân tử protein, ví dụ nhân amin thơm, làm cho cấu trúc dị nguyên có những thay đổi nhất định. 24 Landsteiner K (1936) đã dùng dây nổi azoprotein và một vài kỹ thuật khác đế tìm hiểu tính đặc hiệu của dị nguyên. Tính đặc hiệu này do một cấu trúc đặc biệt trên bể mặt phân tử của dị nguyên. Theo Landsteiner, việc găn các nhân thơm vào protein làm cho protein có tính kháng nguyên mới. Cấu trúc hoá học, vị trí cấu thành kháng nguyên, cách sắp xếp acid amin trong dãy polypeptid là điều kiện quyết định tính đặc hiệu của kháng nguyên là sinh ra kháng thể, có thể phản ứng vối kháng thể đó. Điều này giải thích sự tôn tại của phản ứng dị ứng chéo. Dẫn chứng là các phản ứng dị ứng giữa các chất: anhydrid citraconic; clorua ftalic; O.clorua clorobenzoil; clorua picrin. Mẫn cảm chuột lang bằng anhydrid citraconic, làm thử nghiệm bì với clorua ftalic, anhydrid. Mayer (1954) cho rằng tác dụng gây mẫn cảm của các hoá chất do sản phẩm chuyển hoá của các chất này trong cơ thể. Như trường hợp paraphenylendiamin, acid paraamonbenzoic, sunfanilamit, procain chuyển hoá trong da và tô chức thành amin quinonic hoặc dẫn xuất phenylhydroxylamin, các chất chuyển hoá đã kết hợp với protein, chúng có tác dụng mân cảm da và tổ chức, các hoá chất amino, nitro, diazo, COHN3 . Những nhóm cấu thành tương tự của phân tử protein sẽ là các nhóm phenol, cacboxyl... Những gốíc hoạt động của protein, kết hợp với dị nguyên là: - COOH - SH - NH2- NHCNH2. Tính kháng nguyên củ a dị nguyên phụ th uộc vào m ột sô' điểu kiện • Có b ả n c h â t “l ạ ” đ ố i với cơ thể. Phân tử dị nguyên không được giống bất cứ thành phần nào của cơ thể. Đây là điều kiện tuyệt đối cần thiết đối với dị nguyên. Cơ thể không bao giờ tổng hợp kháng thể chống lại những thành phần của bản thân nó, trừ một vài trưòng hợp ngoại lệ. • P h ă n tử lượng c ủ a d ị nguyên p h ả i lớn. Các chất có phân tử lượng nhỏ không có tính kháng nguyên. Theo quy luật, chỉ có những chất có phân tử lượng lớn hơn 1 0 .0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 mối bắt đầu có tính kháng nguyên, nhưng tính kháng nguyên này còn yếu, ngay vối các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn 40 nghìn. Những chất có cấu trúc hoá học phức tạp, phân tử lượng càng lón hơn (hơn 600.000) thì tính kháng nguyên càng mạnh. Tuy nhiên cũng có những ngoại lệ. Ví dụ dextran có phân tử lượng 1 0 0 .0 0 0 , nhưng tính kháng nguyên của chất này khá yếu. Một sô' hoá chất có phân tử lượng nhỏ (clorua picrin, focmol...) vẫn có tính kháng nguyên và gây nên tình trạng dị ứng như viêm da tiếp xúc. Các chất này làm biến chất protein của cơ thể. Chính các protein biến chất này mới có tính kháng nguyên đầy đủ, còn các hóa chất kê trên chỉ tham gia với tư cách là hapten. Bản chất và cấu trúc hoá học của dị nguyên: hầu hết các protein đều có tính kháng nguyên, trừ một số ít gelatin, íĩbrinogen, casein. Tính kháng nguyên của protein phụ thuộc vào cấu trúc hoá học, vị trí các nhóm hoá học nhất định trong protein. 25 Chiết dịch của giun sán (giun đũa, giun chỉ...) có tính kháng nguyên cực mạnh, cũng như một sô protein và độc tô vi khuẩn. Protein nguồn gôc thực vật (phấn hoa, trái quả, nhựa cây) cũng là những dị nguyên mạnh đối với động vật có vú. Phân tử dị nguyên protein có nhiều dãy peptid cấu thành. Môi dãy polypeptid gồm nhiều acid amin nối với nhau bằng nhóm - C-NH = 0 Dị nguyên có cấu trúc hoá học là polysaccharid, lipid, acid nucleic có tính kháng nguyên không đồng đều, nói chung là yêu. 1.3. Phân loại dị nguyên DỊ nguyên chia làm 2 nhóm lớn (sơ đồ 2.1): - Dị nguyên từ môi trường bên ngoài lọt vào cơ thể là di nguyên ngoại sinh. - Dị nguyên hình thành trong cơ thể là d ị nguyên nội sinh (tự dị nguyên). DỊ NGUYÊN Dị nguyên ngoại sinh Dị nguyên nội sinh (Tự dị nguyên) Sơ đồ 2.1. Các loại dị nguyên 2. DỊ NGUYÊN NGOẠI SINH Dị nguyên ngoại sinh lại chia làm 2 thứ nhóm (sơ đồ 2 .2 ) - DỊ nguyên ngoại sinh không nhiễm trùng. - Dị nguyên ngoại sinh nhiễm trùng. DỊ NGUYÊN NGOẠI SINH X Bụi nhà Bụi đường phố Biểu bì, lông súc vật Hoá chất Thực phẩm Nhiễm trùng Thuốc (Kháng sinh, sulíamid, huyết (chó, mèo, ngựa v.v.) Phấn hoa (cáy, cỏ) thanh, vaccin)Nguồn Nguồn Vi động Thực khuẩn vật vật Nấm Virus Sơ đô 2.2. Phân loại dị nguyên ngoại sinh 26 2.1. Dị nguyên ngoại sinh không nhiễm trùn g Dị nguyên ngoại sinh không nhiễm trùng bao gồm: • Bụi: Bụi nhà, bụi đường phô", bụi thư viện. Bụi nhà được nghiên cứu nhiều hơn cả, có nhiều thành phần phức tạp, hoạt chất chủ yếu là các con mạt (ve) trong bụi nhà (xem hình 2 . 1 ) có nhiều loại mạt trong bụi nhà, hay gặp hơn cả là Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, tiếp theo là các loại mạt khác. Trong lg bụi nhà có từ 50 - 500 con mạt. Nồng độ mạt từ 2mcg đến lOmcg trong lg bụi nhà là yêu tô nguy cơ gây mẫn cảm, dẫn đến gây hen ở người. Bụi nhà cũng có thể gây viêm mũi dị ứng vói độ lưu hành khá cao (trên 2 0 % dân sô). Hình 2.1. Mạt Dermatophagoides pteronyssinus trong bụi nhà (hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử) • C ác di nguyên là biểu bì, vảy da, lông súc vật. Tế bào động vật lọt vào cơ thể theo nhiều đường khác nhau và có tính kháng nguyên. Chúng là nguyên nhân của nhiều phản ứng và bệnh dị ứng hay gặp. Những dị nguyên nguồn động vật phổ biến là biểu bì, lông vũ, bụi lông gia súc (ngựa, chó, cừu, mèo), côn trùng (ong mật, ong vẽ, bướm, châu chấu, bọ hung, rệp v.v...). vảy da, móng vuốt, mỏ của nhiều động vật khác, bộ lông súc vật (cừu, chồn) là đồ trang sức, quần áo, lông gà, lông vịt, lông chim làm gôi đệm. Hoạt chất các dị nguyên kể trên chưa rõ. Thành phần chủ yêu của tóc, lông vũ, vảy da, là chất sừng có nhiều nguyên tố s (lưu huỳnh) trong các phần tử acid amin (cystein, methionin). Chất sừng không tan trong nước và không chiết xuất được bằng Coca. Lưu ý những dị nguyên của mèo, chó (lông, biểu bì), nưóc bọt của mèo là những nguyên nhân gây các bệnh dị ứng đưòng hô hấp ở người (hình 2 .2 ). 27 Hình 2.2. Lông và nước bọt của mèo có thể gây viêm mũi dị ứng và hen Trong vảy da ngựa có 2 thành phần: thành phần có sắc tố và thành phần không có sắc tố. Theo Silvver (1956) trong vảy da ngựa có loại dị nguyên protein (phân tử lượng 40 nghìn) còn Stanworth (1957) tìm thấy 7 thành phần protein. trong đó có một thành phần protein có tính kháng nguyên mạnh nhất và kết tủa trong dung dịch ammoni sulíat 55- 85% bão hoà. Trong điện di, thành phần protein nói trên di chuyển trong vùng beta-globulin, có 9% hexose ở dạng galactose, monose mà phân tử lượng là 34 nghìn. Người ta hay gặp các hội chứng dị ứng (hen, viêm mũi, mày đay, chàm) do lón g vũ, lôn g sú c vật, vảy d a đ ộ n g vật, trong công nhân các trang trại chãn nuôi (bò, cừu, lợn), xí nghiệp gà vịt, nhà máy chăn nuôi súc vật thí nghiệm (chuột bạch, chuột công, thỏ, khỉ, gà sông). Nhiều người mặc quần áo có lông bị dị ứng: áo măng tô có lông. Áo lông, khăn quàng lông, tất tay lông, áo len đan, mũ có lông chim cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh, đã có nhiều thông báo vể những người bệnh hen phê quản do lông chim (vẹt, bạch yến, bồ câu). Nọc on g (ong mật, ong vẽ) là dược liệu quý để chữa bệnh. Trong nọc ong có 2 loại protein: Protein I có 18 acid amin, có độc tính, không có enzym, phân tử lượng là 35 nghìn, làm tan hồng cầu, giảm huyết áp ngoại vi, tác động đến thành mạch và gây nên phản ứng viêm tại chỗ. Protein II có 21 acid amin và 2 loại enzym: hyaluromdase và phospholipase A. Hyaluronidase làm tiêu chất cơ bản của tổ chức liên kết, tạo điều kiện cho nọc ong lan truyền trong da và dưới da, tăng tác dụng tại chỗ của nọc. Phospholipase A tách lecithin thành mấy thành phần khác nhau, trong đó có sản phẩm isolecithin làm tan huyết và tiêu tê bào. Chính thành phần protein II là nguyên nhân làm giảm độ đông máu khi nhiều con ong đốt một lúc. Ờ Hoa Kỳ hàng năm có trên 500 trường hợp sốc phản vệ tử vong do ong đốt. Bươm, rệp, ch â u châiL, bọ h u n g cũng là những dị nguyên hay gặp. Khi bươm V ây canh, lớp phàn trên, thân vung ra, rơi xuông được gió cuốn đi xa. Đó là những dị nguyên rất mạnh. Những người bị dị ứng có thể lên cơn hen, viêm mủi dị ứng. mày đay, mẩn ngứa. 28 • Dị nguyên là phấn hoa: Phấn hoa thường có màu vàng, đôi khi màu tím hoặc màu khác. Các hạt phấn dính liền nhau thành khôi phấn như hoa lan, hoa thiên lý. Nhìn qua kính hiển vi, ta thấy: hạt phấn có hai nhân: nhân ngoài hoá cutin, rắn không thấm, tua tủa nhũng cái gai, mào v.v... Từng quãng có những chỗ trông gọi là lỗ nảy mầm. Màng trong băng cenlulose dày lên ở phía trưóc các lỗ này. Kích thước của màng hạt phân thay đổi theo từng loại cây, cỏ, trung bình từ 0 , 0 1 - 0 , 0 2 mm. Phấn hoa gây bệnh có kích thưóc rất nhỏ, dưới 0,05mm; lượng phấn hoa lớn nghĩa là thuộc về các cây có trồng nhiều ở địa phương, thụ phấn nhò gió. Một gôc lúa cho tối 50 triệu hạt phấn; hạt phấn thông thường có hai quả bóng nhỏ chứa đầy khí hai bên, nên rất nhẹ và bay xa khi có gió, một cụm Ambrosia cho 8 tỷ hạt phấn trong 1 giò, mỗi năm ở Hoa Kỳ có tới một triệu tấn hạt phấn loại này (hình 2.3). Các nhà dị ứng học Hoa Kỳ, Pháp, Nga và nhiều nước khác, quan tâm đến phấn hoa các loại Ambrosia vì bệnh do phấn hoa gây ra ở mức nghiêm trọng. Heyl (1982) đã phân tích phấn hoa Ambrosia và phát hiện nhiều thành phần khác như: protein 24,4%, cenlulose 12,2%, pentose 7,3%, dextrin 2,1% phospho 0,37%, tro thực vật 5,4%. Sau phấn hoa Ambrosia, phấn hoa họ lúa là dị nguyên gây bệnh hay gặp. Họ lúa có 313 loài vói 3300 loại do gió thụ phấn, kích thước hạt phấn từ 0 ,0 1 -0 ,0 2 mm, đáng chú ý là các loại hạt phấn: cỏ đuôi mèo, cỏ chân vịt, loại hoa đồng cỏ, loại mạch đen... Phấn hoa ở một số cây khác như phấn cây bạch dương có kích thước 0 , 0 2 mm; phấn cây sồi 0 ,0 2 mm và nhiều loại cây cỏ khác như cỏ cựa gà, phấn các loại hoa hồng cúc, thược dược, layơn, đào, tử linh hương... có hạt phấn nhỏ hơn 0,05mm. Đó là nguyên nhân Hình 2.3. Phấn hoa Ambrosia có tính kháng nguyên rất mạnh của nhiều hội chứng dị ứng do phấn hoa (viêm mũi mùa, sốt mùa, viêm kết mạc mùa xuân, hen mùa), mà đôi khi chẩn đoán nhầm là cúm. • Dị nguyên là th ự c phẩm : Dị ứng vối thực phẩm đã được biết từ mấy nghìn năm trưốc đây với tên gọi là "đặc ứng" (idiosyncrasie) có nhiều biếu hiện ở mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng, mà hay gập là các bệnh viêm mũi, viêm da, mày đay, phù Quincke, hen phê quản, sốc phản vệ. Thực phâm chia làm 2 loại hình: nguồn động vật (tôm, cua, thịt, ốc) và nguôn gôc thực vật (rau quả), trong đó có những chất cần chú ý là trứng sữa và bột trẻ em. 29 Dị ứng với trứng hay gặp hàng ngày với các biểu hiện: ban, mày đay, khó thở, rối loạn tiêu hoá. Các loại trứng gà vịt, ngan... có những kháng nguyên chung. Hoạt chất của trứng là lòng trắng trứng và ovomucoid trong lòng đỏ. Sửa bò là nguyên nhân dị ứng ỏ trẻ em, chiếm tỷ lệ trung bình 0,3-0,5% nhất là trẻ sơ sinh và lứa tuổi mẫu giáo. Đây là loại protein "lạ" vào cơ thê sớm nhất. Sữa bò có nhiều thành phần khác nhau như: p-lactoglobulin (A và B), a lactoalbumin, casein (P,Ỵ,a) trong đó có p-lactoglobulin có tính kháng nguyên mạnh. Sữa bò có thể là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng: sốc phản vệ, cơn khó thở, phù nê niêm mạc mũi, hen, rối loại tiêu hoá, nôn mửa, co thắt môn vị, viêm đại tràng, hội chứng dạ dày - tá tràng, mày đay, phù Quincke . Thực p h ẩ m nguồn thực vật bao gồm nhiều loại có khả năng gây dị ứng, có thể từ 265 loại nấm đến các họ lúa: bột mì, bột gạo, lúa mì, ngô khoai V.V.. và dầu các cây công nghiệp (dừa, lạc) và các loại quả (cam, quýt, chanh, đào, lê, mận, dưa hấu, dưa bỏ, đu đủ, dứa v.v...), nhiều loại rau (mồng tơi, dọc mùng, khoai tây, cà phê, sắn,, cà chua...). Thực p h ẩ m nguồn g ốc đ ộn g vật có nhiều loại là nhũng dị nguyên mạnh như thịt gà, vịt, trâu, bò, lợn, thỏ, ếch, nhái và tôm, cua, cá, ốc, nhộng v.v... Một sô bánh kẹo như sôcôla, kẹo vừng, đồ uống như nước chanh, nước cam, bia v.v... đã gây dị ứng. • Dị nguyên là thuốc: Những tai biến dị ứng thuốc xảy ra ngày một nhiều sử dụng thuốc không đúng chỉ định. Theo thông kê của Tổ chức Y tế Thế giói ở 17 nước trên thế giới, dị ứng với kháng sinh, đặc biệt với Penicillin, Streptomycin, Tetracyclin... là nhiều nhất. Ngoài ra, các thuốc khác như Sulfamid, an thần, giảm đau, hạ nhiệt, vitamin... cũng gây nên những tai biến đáng tiếc. Những biểu hiện dị ứng do thuốc trên lâm sàng rất đa dạng. Hay gặp nhất là các triệu chứng mệt mỏi, bồn chồn, khó thở, chóng mặt, sốt, mạch nhanh, mạch chậm, tụt huyết áp... Số tai biến do huyết thanh, vaccin các loại cũng xảy ra do tiêm chủng chưa đúng sơ đồ, liều lượng. Tai biến sau tiêm vaccin phòng dại xảy ra vói tỷ lệ 1/16.000 - 1/17.000 và có xu hướng tăng thêm. Bệnh cảnh của dị ứng thuôc rất phong phú, có thể là nguyên nhân sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-ơohnson, hội chứng Lyell. • Dị nguyên là hoá ch ât: Nhiều hoá chất đơn giản có khả năng gắn vái protein và trỏ thành dị nguyên hoàn chỉnh mới có tính kháng nguyên mạnh và là nguyên nhân của nhiều hội chứng và bệnh dị ứng. Hàng năm, công nghiệp có thêm hàng vạn hoá chất mới, trong sô đó có nhiều chất là dị nguyên, đáng chú ý những hoá chất sau đây: nhóm các kim loại nặng (kền, crôm, bạch kim), nhóm hoá chất hữu cơ tổng hợp hoặc tự nhiên; nhóm dầu nguồn thực vật, nhóm các phân bón hoá học, thuốc trừ sâu, diệt cỏ, các chất dầu sơn... (xem thêm bảng 2 . 1 ). Bảng 2.1. Một số dị nguyên là hoá chất Hoá chất Biểu hiện dị ứng Phân bón hoá học có nitơ Viêm da thể chàm, viêm màng tiếp hợp, viêm mũi, rối loạn tiêu hoá, hen Phân bón hoá học có ure dinitrotoluen Rối loạn hô hấp, dị ứng da toàn thân Nitrat, vôi, kali, ure Viêm da tiếp xúc Phân bón hoá học phosphat Rối loạn hô hấp và dị ứng ở da Phân bón kali Chàm Phân bón thiên nhiên Hen Các thuốc trừ sâu: DD (Dicloropropan, Dicloropropen) Hen, viêm màng tiếp hợp Cloropicrin Viêm mũi, hen, chàm Acid cyanhydric và muối Viêm màng tiếp hợp Hydrocacbua không có halogen Chàm, viêm da atopi Sulfua cacbon Chàm, rối loạn tiêu hoá Hữu cơ: - thơm (diclorobenzen) Hen, phù Quincke - vòng DDT Hồng ban - có brom, có lưu huỳnh, có nitơ Chàm - có phosphat Hen, viêm khí quản Aramit Chàm 2.2. Dị nguyên ngoại sinh nhiễm trù n g Trong nhóm này các loại dị nguyên thường gặp là vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng. • Vi k h u ẩn có cấu trú c k h án g nguyên. Ví dụ: liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A: vỏ vi khuẩn có acid hyaluronic, vách vi khuẩn có 3 loại protein: M, T, R, trong đó, M là kháng nguyên mạnh. Sau vách vi khuẩn là lớp carbohydrad có chuỗi polysaccharid-N-acetylglucosamin (30%) và ramnose (60%), tiếp theo là lóp mucopetid có N-acetylglucosamin, acid N acetylmuraminic, alanin, lysin, glycin (hình 2 .4 ). 31 '1 1. vỏ vi khuẩn, có acid hyaluronic 2. Vách vi khuẩn, có 3 loại protein M.T.R 3. Lớp carbohydrad có chuỗi polysaccharid-N acetylglucosamin và ramnose 4. Lớp mucopetit có N-acetylglucozamin, acid N acetylmuraminic... 5. Màng bào tương Hình 2.4. Sơ đồ cấu trúc kháng nguyên của liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A P h ế cầu khuẩn có 2 loại kháng nguyên: Polysaccharid gây dị ứng tức thì, nucleoprotein gây dị ứng muộn. Độc tố bạch hầu có các đặc điểm của phản vệ nguyên. Trong các bệnh dị ứng đường hô hấp, người ta đã phát hiện trong phế quản hay gặp các vi khuẩn N eisseria catarrhalis, liên cầu khuẩn xanh, Klebsiella, phế cầu khuẩn v.v... còn ở trong họng là tụ cầu khuẩn vàng, tụ cầu khuẩn trắng v.v... Nhiều dị nguyên từ nguồn vi khuẩn được sử dụng để chẩn đoán. Antraxin (dị nguyên từ trực khuẩn than) là phức hợp nucleosaccarid + protein; Dysenterin là dung dịch protein các vi khuẩn Flexner hoặc Sonne\ Brucellin là nước lọc canh khuẩn Brucella; Lepromin là kháng nguyên lấy từ bệnh phẩm người phong. Phản ứng Shick tiến hành bằng độc tố bạch cầu. • Dị nguyên là virus: Virus có nhiều cấu trúc kháng nguyên, mẫn cảm và tác động đến cơ thể theo những quy luật nhất định, là nguyên nhân của nhiều phản ứng dị ứng trong một sô' bệnh do virus (sởi, herpes, quai bị, viêm não tuỷ cấp tính, bệnh dại v.v...). Những virus hay gặp trong một sô' bệnh dị ứng: Arbouirus, VRS (Virus Respiratory Synticial- virus hợp bào hô hấp), Rhinovirus, Coronavirus V.V.... Virus có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên hữu hình là những vùng virus nguyên vẹn, có acid nucleic và protein của bào tương trong virus, kháng nguyên hoà tan là thành phần kháng nguyên bề mặt có tính đặc hiệu theo nhóm, kháng nguyên ngưng kết hồng cầu có bản chất lipoprotein. • DỊ nguyên là nâm : Trong thiên nhiên có khoảng 8 vạn loại nấm nhưng chỉ có hơn một nghìn loại có khả năng gây dị ứng. Có thể phân biệt: nấm "hoàn chỉnh" và nấm "không hoàn chinh". 32 Nấm "không hoàn chỉnh" có 2 nhóm: Nhóm nấm không có dính bào tử màu sẫm. Chính loại nấm có dính bào tử màu sẫm có tính kháng nguyên mạnh, là nguyên nhân của nhiều phản ứng và bệnh dị ứng như viêm mũi, hen phê quản, dị ứng da. Đáng chú ý dị nguyên là các nấm sau đây: Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Hermodendrum, Cladosporium, Trichophyton, C andida v.v... (các hình 2 .5-2.8) bào tử nấm nằm trong bụi đường phô, bay trong không khí, mật độ khác nhau theo từng loại nấm và theo mùa, quanh năm lúc nào cũng có. Hình 2.5 Hình 2.6 Hình 2.7 Hình 2.8 Nấm Penicillium Nấm Cladosporium Nấm Alternaria Nấm Aspergillus Dị nguyên từ môi trường sông và lao động là một trong những yếu tố gây bệnh dị ứng. Vai trò dị nguyên trong cơ chế sinh các bệnh dị ứng có thể tóm tắt trong hình 2.9. ĐTB M H C ị Hỗ trợ' T ■í ' o i / % {/Fe epsilon receptor SỄ\ M e d ia to r--------►' igE V A ẩ | / • • . • * * T ế b ào m ast Hình 2.9. Dị nguyên và bệnh dị ứng 33 3. DỊ NGUYÊN NỘI SINH (T ự DỊ NGUYÊN) 3.1. Đại cương DỊ nguyên nôi sinh (thường gọi là tự di nguyên): Tự dị nguyên là những dị nguyên hình thành trong cơ thể. Protein của cơ thể trong những điều kiện nhat định, trở thành protein "lạ" đối vói cơ thể và có đầy đủ những đặc điểm của dị nguyên. Những điều kiện đó là: ảnh hưởng của nhiệt độ cao, thấp; tác động của vi khuẩn, virus và độc tố của chúng; ảnh hưởng của các yếu tố lý hoá như acid, base, tia phóng xạ v.v... Tự dị ngu yên đương nhiên có tính kháng nguyên, có khả năng làm hình thành các tự kháng thể. Tự dị nguyên và tự kháng thể có vai trò rõ rệt trong cơ chê nhiều phản ứng, hội chứng miễn dịch bệnh lý (nhược cơ, vô sinh do mất sản xuất tinh trùng...) trên lâm sàng là các bệnh tự miễn (viêm não tuỷ, thiếu máu tán huyêt, bệnh tuyên giáp...). Khi nào tron g cơ th ể x u ất hiện tình trạ n g tự dị ứng? Tình trạng này xuất hiện cùng vói các tự dị nguyên. Tự dị nguyên là những thành phần của tê bào và tổ chức của bản thân cơ thể, trong những điều kiện nhất định, tạo ra những tự kháng thể và lympho bào mẫn cảm chống lại bản thân cơ thể, cuối cùng là xuất hiện tình trạng tự dị ứng (miễn dịch bệnh lý) dẫn đến sự hình thành các hội chứng và bệnh tự miễn ở nhiều hệ cơ quan (hệ nội tiết, hệ máu, hệ thần kinh v.v...). 3.2. Phân loại tự dị nguyên (dị nguyên nội sinh) Tự dị nguyên có 2 phân nhóm: tự dị nguyên là tế bào tự nhiên và tự dị nguyên là tế bào bệnh lý (sơ đồ 2.3). Thực chất của hội chứng tự dị ứng: lympho bào mẫn cảm và tự kháng thế chống lại các tổ chức của bản thân cơ thể, gây tổn thương cho các tổ chức này. Hội chứng tự dị ứng đó là: hội chứng sau nhồi máu cơ tim, loạn dưỡng gan cấp trong viêm gan nhiễm trùng, trong các bệnh phóng xạ, bỏng v.v... C ác tự d ị nguyên n hóm A là các t ế b à o nguyên p h á t bình thường (nhân mắt, tế bào thần kinh...). Ở vị trí cách biệt vối hệ máu khi có chấn thương, đi vào máu, gặp tế bào lympho lần đầu, trở thành tự dị nguyên làm xuất hiện tự kháng thể. Còn c á c tự d ị nguyên n hóm B có 2 thứ nhóm. Thứ nhóm thứ nhất (B l) là các tế bào bệnh lý do các yếu tố lý hoá (bỏng, phóng xạ) là tự d ị nguyên thứ phát không nhiễm trùng. Các tự dị nguyên thứ phát nhiểm trùng (nhóm B2) có thể phân 2 loại: - P hứ c hợp (B2a) do sự kết hợp tế bào + vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn, như trong bệnh thấp tim. - Trung g ia n (B2b) như trong bệnh dại. 34 Phức hợp Trung gian / tẽ bào + vi khuan, (Ví du: bệnh dai) Itế bào + độc tố VK (Ví dụ. Thấp tim) Sơ dồ 2.3. Phân loại tự dị nguyên Tự dị nguyên thứ p h át nhiễm trùng trung gian hình thành trong tế bào thần kính do tác động của virus bệnh dại đến tê bào này. Nó có bản chất hoàn toàn khác với bản chất của virus, cũng như của tế bào thần kinh. Nhiễm virus có thể dẫn đến sự hình thành những dị nguyên có phản ứng chéo vối tổ chức của bản thân cơ thể, hậu quả là phát sinh bệnh tự miễn (tự dị ứng). Nhiều tác giả Fridman W.H Daeron M. (1995) nhấn mạnh: các bệnh tự miễn có 2 loại: tính đặc hiệu đối với 1 cơ quan, hoặc với nhiều cơ quan. Khi tự dị nguyên có phạm vi hạn chế, bệnh tự miễn cũng có phạm vi thu hẹp. Hình 2.10 dẫn chứng một sô bệnh tự miễn đặc hiệu đôi với một cơ quan hoặc với nhiều cơ quan. 35 Những năm gần đây (1995, 2000) các tác giả Wallace D.J, Metger A., Ashman R.F thông báo vai trò nhiều yếu tố khác (gen HLA, yếu tô dị truyền, tia u.v, tế bào TCD8, tế bào T ức chế trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tự miễn, cùng với vai trò các tự dị nguyên và tự kháng thể (kháng thể kháng nhân v.v...). ! Hình 2.10. Một số bệnh tự miễn đặc hiệu theo cơ quan Tự LƯỢNG GIÁ 1 . Dị nguyên là gì? Có mấy loại? 2. Dị nguyên có những đặc điểm gì? 3. Các dị nguyên ngoại sinh không nhiễm trùng phổ biến nhất là những loại gì? 4. Hoạt chất của bụi nhà là gì? 5. Những phấn hoa là dị nguyên phải có những đặc điểm gì? 6 . Nhũng thức ăn là dị nguyên có thể gây những bệnh gì? 7. Vai trò vi khuẩn và virus gây các bệnh dị ứng? 8 . Cách phân loại tự dị nguyên? 9. Vai trò tự dị nguyên và tự kháng thể trong các bệnh tự miễn? 36 B ài 3 HEN PHẾ QUẢN (HEN) MỤC TIÊU í1. Hiểu được khái niệm mới về hen, những nguyên nhân gây hen, cơ ch ế he, 2. Biêt cách chân đoán, điêu trị *“• Cơn và dự phòng hen 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HEN Hen là bệnh được nói đến từ lâu đời, 5000 năm trước đây, nhũng hiểu biết về hen phế quản được tích luỹ ngày một nhiều, nhất là mấy thập kỷ vừa qua, được sự quan tâm to lốn của nhiều chuyên ngành y học (dị ứng học, miễn dịch học, phổi học, nhi khoa, nội khoa...), vì kết quả điều trị chưa đạt kết quả mong muốn, tỷ lệ tử vong cao. 1.1. Vài dòng lịch sử Thời kỳ c ổ đ ạ i: - Người Trung Quốc (3000 TCL) đã thông báo về hen. - Hippocrate: (400TCL) đề xuất và giải thích thuật ngữ asthma (có nghĩa là thỏ vội vã). - Celsus (thế kỷ 1 ) nêu các thuật ngữ dyspnea, asthma. - Areteus (thế kỷ 1) mô tả cơn hen. - Galen (thế kỷ 2) nói tới bệnh do phấn hoa. Thời kỳ tru n g cổ: (Từ thế kỷ 3 đến thế kỷ 17) không có tài liệu và tiến bộ. - Helmont (1615) nói về khó thở do mùa hoa. - Floyer (1698) nêu khó thở do co thắt phê quản. _ Cullen (1777) nói về cơn khó thỏ về đêm, vai trò di truyền và thòi tiết trong quá trình sinh bệnh hen. 37 Thời kỳ cận và h iện đ a i: - Laennec (1860) thông báo hen do lông mèo. - Blackley (1873) nói về hen và một số bệnh do phấn hoa. - Widal (1914) đề xuất Thuyết dị ứng về hen. - Besanẹon (1932) - Đại hội Hen toàn cầu lần thứ I. - Nhiều tác giả (1936-1945) phát hiện thuốc kháng histamin. - Burnet, Miller, Roitt (1962-1972) nêu vai trò tuyến úc, các tế bào T và B trong hen. - Ishizaka (1967) phát hiện IgE. Từ năm 1975 đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện một số mediator trong hen như prostaglandin, leucotrien, cytokin. - Các thuốc cắ t cơn hen (salbutamol, terbutalin, fenoterol). - Các thuốc dự phòng hen (corticoid khí dung: beclometason, budesonid, íluticason). - Các thuổc phôi hỢp trong điều trị hen: cường beta 2 tác dụng kéo dài (salmeterol, íbrmoterol) + corticoid khí dung (íluticason, budesonid) được sử dụng trong phác đồ 4 bậc theo GINA (Chương trình quốc tế phòng chống hen 2000,2005). 2. ĐỊNH NGHĨA, ĐỘ LƯU HÀNH, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI HEN 2.1. Định nghĩa theo Chương trìn h quôc tế phòng chông hen (2002) Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thỏ (phế quản) có sự tham gia của nhiều loại tê bào, nhiều chất trung gian hoá học (mediator), cytokin... Viêm mạn tính đường thở, sự gia tăng đáp ứng phế quản với các đợt khò khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại, các biểu hiện này nặng lên về đêm hoặc sáng sớm. Tắc nghẽn đưòng thở lan toả, thay đổi theo thời gian và hồi phục được. 2 .2 . v ề độ lưu hành và tử vong của hen Độ lưu hành hen thấp nhất là 1,4% dân số ỏ Uzơbekistan, 15 nước có độ lưu hành < 6 % (Trung Quốc, Việt Nam...), 16 nưốc có độ lưu hành 6-9% (Phần Lan, Indonesia...), 14 nước có độ lưu hành 9-12% (Malaysia, Thái Lan, Philippin, Đài Loan...), 14 nước có độ lưu hành 12-20% (Colombia, Braxin Hà Lan, Anh...), độ lưu hành hen cao nhất ở Peru 28%. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), hiện nay trên thế giói có 300 triệu người hen. Đến năm 2025, con số này sẽ tăng lên 400 triệu người. Đông Nam châu Á là khu vực có độ lưu hành gia tăng nhanh nhất. Malaysia 9.7%, Indonesia 8 ,2 %, Philippin 11,8%, Thái Lan 9,2%, Singapore 14,3%, Việt Nam (2002) khoảng 5%, con số này tiếp tục gia tăng. 38 T ý lệ m ắc hen ở trẻ em Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em đã tăng 2-10 lần ở một số nước châu Á Thái Bình Dương, Australia. Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em của một số nước Nước Năm 1984 (tỷ lệ %) Năm 1995 (tỷ lệ %) Nhật Bản 0,7 8 Singapore 5 20 Indonesia 2,3 9,8 Philippin 6 18,5 Malaysia 6,1 18 Thải Lan 3,1 12 Việt Nam 4 11,6 Tử vong do hen Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do hen có xu thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có khoảng 200.000 trường hợp tử vong do hen (Beasley, 2003), 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được bằng cách chẩn đoán sóm, điều trị kịp thòi, tiên lượng đúng diễn biến của bệnh. Phí tổn do hen ngày một tăng, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền, thuốc, xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1998), hen gây tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại. 2.3. Những nguyên nhân chính gây hen - Hàng nghìn loại dị nguyên (bụi nhà, phấn hoa, lông thú, vi khuẩn, virus, thực phẩm, nấm, mốc... ). - Tình trạng gắng sức quá mức... - Cảm cúm, nhiễm lạnh. - Các chất kích thích: khói các loại (khói xe động cơ, bếp ga, than củi v.v ...), những chất có mùi vị đặc biệt (nước hoa, mỹ phẩm ...). - Thay đổi nhiệt độ, thòi tiết, khí hậu, không khí lạnh. _ Những yêu tô nghề nghiệp: bụi (bông, len, hoá c h ấ t...). _ Thuốc (aspirin, penicillin v.v... ). _ Cảm xúc âm tính: lo lắng, stress... 39 2.4. Những yếu tố kích phát cơn hen - Nhiễm trùng đường hô hấp, đáng chú ý là vai trò của các virus: Arbovirus, VRS (Virus Respiratory Syncitial- virus hợp bào hô hấp), Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus. - Suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh nhẹ cân (<2,5kg); béo phì. - Ô nhiễm môi trường (trong nhà, ngoài nhà). - Hưdng khói các loại, đặc biệt là khói thuốc lá (trong khói thuốc lá có hàng trăm thành phần làm phát sinh cơn hen). Trẻ nhỏ rất nhạy cảm với khói thuốc lá. 2.5. Phân loại hen (sơ đồ 3.1) Có nhiều cách phân loại hen: theo nguyên nhân, theo mức độ nặng, nhẹ của hen. P hân loại theo nguyên nhân: hen không dị ứng và hen dị ứng. Hen dị ứng có 2 loai: - Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên: + Bụi nhà, bụi đưòng phố, phấn hoa, biểu bì, lông súc vật (chó, mèo, ngựa... ), khói bếp (than, củi... ), hương khói, thuốc lá. + Thức ăn (tôm, cua). + Thuốc (aspirin...). - Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên: + Virus (Arbovirus, Rhinovirus, VRS - Virus Respiratory Syncitial, Coronavirus). + Nấm mốc (Penicillum, Aspergillus, A lternaria..). H en kh ôn g dị ứng do cá c yếu tố. di truyền, gáng sức, rối loạn tâm thần, rôì loạn nội tiết, thuốc (aspừin, penicillin..), cảm xúc âm tính mạnh (stress). Hen Không dị ứng Dị ứng Không nhiễm trùng (hen atopi, hen do bụi nhà, biểu bì, lỏng súc vật thức ăn v.v...) Nhiễm trùng (virus, nấm moc...) Sơ đổ 3.1. Phân loại hen dị ứng và không dị ứng 40 Phân loại hen theo bậc nặng nhẹ: Có 4 bậc hen theo mức độ nặng, nhẹ (bảng 3.2). Bảng 3.2. Phân loại 4 bậc hen Bậc hen Triệu chứng ban ngày Triệu chứng ban đêm Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động Lưu lương đỉnh (PEF) Giao đỏng PEF 1 Nhẹ, ngắt quãng II <1 lần/tuần <2lần/tháng Không giới hạn hoạt động thể lực >80% < 20% Nhẹ, dai dẳng >1 lần/tuần >2lần/tháng Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực 80% 20%-30% III Trung bìnhHàng ngày >1 lần/tuần Ảnh hưởng hoạt động thể lực 60%-80% >30% IV Nặng Thường xuyên, liên tục Thưòng có Giới hạn hoạt động thể lực <60% >30% 3. NHỮNG HIỂU B IẾ T MỚI VE c ơ CHẾ HEN Những nghiên cứu mói nhất về hen, cho thấy cơ chê phát sinh của bệnh này rất phức tạp, có sự tham gia của 3 quá trình bệnh lý và nhiều yếu tô khác nhau: 3.1. B a quá trìn h bệnh lý tron g hen (sơ đồ 3.2) 41 3.2. Trong cơ ch ế bệnh sinh củ a hen có nhiều yếu tố th am gia Trưốc hết là n h iều lo a i t ế b à o viêm . Những tế bào này (tê bào mast, eosinophil, đại thực bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tế bào lympho T và B) lại giải phóng hàng loạt chất trung gian hoá học khác nhau. N hóm c h ấ t trung g ia n h o á h ọ c (mediator) được giải phóng trong cơ chế bệnh sinh hen, bao gồm các mediator tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, E C F ...) và các mediator thứ phát (leucotrien, prostaglandin, neuropeptid, cytokin; interferon (các yếu tố tăng trưởng tế bào và bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân (G-CSF, GMCSF), yếu tố hoại tử u (TN Fa)... ). Xem bảng 1.4 bài 1). Ngoài các chất trung gian hoá học kể trên, còn các phân tử kết dính (Adhesion, molecules): ICAMl, ICAM2, VCAM và nhiều enzym (histaminase, tryptase, chymase) tham gia cơ chê hen. 3.3. Cơ ch ế hen, thực ch ất là cơ ch ế viêm dị ứng tro n g bệnh sinh của hen. Cơ chê hen được tóm tắt trong sơ đồ 3.3 VIÊM TRONG HEN DN Ả a đn t ế Bà o v iê m •S Ĩ7 * \ YlgE — Eosinophil Histamin 5HT. PAF MBP, ECP, EPO, PG, LT Sơ đô 3.3. Viêm trong hen phê quản 42 4. CHẨN ĐOÁN HEN 4.1. Chẩn đoán xá c định Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định hen không khó khăn Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một trong 4 triệu chứng sau: - Ho thường tăng về đêm; - Thỏ rít, khò khè tái phát; - Khó thở tái phát; - Cảm giác nặng ngực tái phát. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên vê đêm và sáng sớm làm người bệnh thức giấc, hoặc xuất hiện sau khi vận động, gắng sức, xúc động, thay đổi thòi tiết, tiếp xúc với một sô'dị nguyên đường hô hấp (khói bụi, phấn hoa)... Thường người bệnh có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân. Đ ể c h ẩ n đ o á n hen, c ầ n k h a i th á c tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, X quang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu khác. Có thế chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như sau: - Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan... - Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít (bản thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy), khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói. Cơn có thế ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày hoặc hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục được, kết thúc bàng khó thở giảm dần, ho và khạc đơm trong, quánh dính. - Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy. Ngoài cơn hen phổi hoàn toàn bình thường. - Đo chức năng thông k h í phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi phục phế quản, biểu hiện bằng tăng >15% (hoặc > 2 0 0 ml) FEV1, hoặc lưu lượng đỉnh (LLĐ) sau hít 400mcg salbutamol 10 đên 20 phút. - Chụp X quang phổi và ghi điện tim có thể giúp các thông tin cho chẩn đoán phân biệt. 4.2. C hẩn đoán phân b iệt - Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn đoán phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u chèn ép khí quản, bệnh lý thanh quản... - Các tắc nghẽn khu trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường thở... tạo ra tiêng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản. 43 - Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở van hai lá hoặc cao huyết áp. Cần hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang phổi và ghi điện tim, siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người bệnh trên 40 tuổi có hút thuốc lá thuốc lào, ho khạc đờm nhiều năm. Đo chức năng thông khí có rối loạn tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản. 4.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây hen và cá c yếu tố kích p h át cơn hen C hẩn đ oán đ ặ c h iệu : Tìm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh), xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đả khai thác tiền sử dị ứng và làm các thử nghiệm lẩy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu. L âm sà n g có t h ể dự đ oán được c á c yếu t ố k íc h p h á t (gây cơn hen, làm cơn hen nặng hơn): lông súc vật; hương khói các loại; khói than, củi; bụi ở đệm giường, gối; bụi nhà; hoá chất; phấn hoa; thay đổi thời tiết; cảm cúm; chạy, nhẩy, đá bóng và các loại hình thể thao có thể gây hen do gắng sức. 4.4. Chẩn đoán phân bậc hen Phân bậc hen chỉ cần dựa vào một đặc tính thuộc bậc cao nhất của bệnh nhân mặc dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn (bảng 3.2). Phân bậc hen có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị duy trì. Tuy nhiên cần chú ý một số điểm sau đây: - Tất cả mọi trường hớp ở mọi bậc đều có thể bị cơn hen nặng và nguy hiểm tính mạng do vậy việc chuẩn bị xử trí các cơn hen cấp đều cần được đặt ra với mọi trường hợp bệnh nhân. - Phân bậc có thể thay đổi trong quá trình điều trị, cả thầy thuốc và bệnh nhân đểu cần lưu ý để có sự điều chỉnh thích hdp. Nếu trong 1 tháng hen chưa kiểm soát được cần tăng bậc, và nếu hen được kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể thử giảm bậc điều trị để tìm chế độ tối thiểu kiểm soát được. 5. Đ IỂU T R Ị HEN 5.1. Thuốc điểu trị hen có 3 nhóm ch ín h • T huốc c ắ t cơn (g iãn p h ế qu ản ) Trong các thuổc cắt cơn, có mấy loại sau: - Thuốc cường beta 2 tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài. + Thuốc cưòng beta 2 tác dụng nhanh cắt cơn sau 3-5 phút nhưng chỉ tồn tại trong cơ thể ngưòi bệnh hen 4 giò (gọi tắt là SABA - Short acting beta 2 agonist): salbutamol, terbutalin. 44 + Thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài, tồn tại trong cơ thể 1 2 giờ (gọi tắt là LABA - Long acting beta 2 agonist): salmeterol, formoterol. - Thuốc kháng tiết cholin (Ipratropium) cắt cơn sau 1 giờ. - Thuốc corticoid uống (prednisolon 5mg) cắt cơn sau 6 giò. - Theophyllin viên lOOmg hiện nay ít dùng vì liều điều trị hen và và liều gây độc gần kề nhau. Trong các thuốc cắt cơn nói trên, tốt n h ấ t là c á c th u ốc cường b eta 2 tá c d ụ n g n h a n h . • T h u ốc dự p h ò n g hen : - Thuốc corticoid dạng khí dung (gọi tắt ICS-Inhaled corticosteroid): beclometason, budesonid, íluticason. - Ngoài corticoid dạng khí dung, thuốc dự phòng hen còn có: LABA, thuốc kháng leucotrien (Montelukast, Zarfirlukast) nhưng dự phòng hen tốt nhất là corticoid k h í dung (ICS). - Thuốc phối hợp: LABA + ICS là thuốc có nhiều ưu điểm nhất, dễ đạt kiểm soát hen triệt để. 5.2. M ục tiêu điểu trị hen theo GINA (Chương trình phòng chống hen toàn cầu năm 2002, 2004): - Không có các triệu chứng hen (hoặc giảm tối đa). - Không cấp cứu, không nhập viện (ít khi xảy ra). - Không dùng thuốc cắt cơn (hãn hữu). - Không nghỉ học, không nghỉ việc. - Lưu lượng đỉnh gần như bình thường. - Không có phản ứng phụ của thuốc. 5.3. Những th ay đổi cơ bản tron g điểu trị hen • Corticoid hít (ICS) là thuốc tốt nhất kháng viêm trong hen. ICS có tác dụng: + Giảm sự gia tăng đáp ứng quá mức của đường thở với các yếu tô' gây hen. + Kiểm soát tình trạng viêm đường thở. + Làm giảm triệu chứng của hen. + Làm giảm số cơn hen nặng đến tối thiểu. + Cải thiện chất lượng cuộc sông của người hen. • Cách tiếp cận điều trị hen hiện nay (các bảng 3.3 - 3.5). 45 "Bắt đ ầu bẵ n g liều cao, rồi giảm dần khi tình hình được cải thiện". Khởi đầu với liều 800mcg/ngày, một khi triệu chứng hen đã cải thiện thì giảm liều đến mức thấp nhất mà vẫn đảm bảo kiểm soát được bệnh. • Ở những bệnh nhân hen chưa được kiểm soát tốt vói corticoid hít, thì không nên tăng liều thuốc này, mà kết hợp vói một thuốc khác (như LABA) sẽ có hiệu quả hơn là tăng liều ICS. Sự kết hợp ICS với LABA (thuốc giãn phế qụản cường beta 2 tác dụng dài) trong cùng một dụng cụ hít ( " 2 trong 1 ") là bước tiến lốn trong điều trị hen, vì nó giúp kiểm soát hen một cách hiệu quả bằng một liệu pháp đơn giản, liệu pháp kết hợp LABA + ICS (Seretide và Symbicort) trong một dụng cụ hít, có hiệu quả tương đương với dùng 2 thuốc trong 2 dụng cụ hít riêng biệt, với khả năng ngăn ngừa cơn hen nặng, cải thiện chất lượng cuộc sông bệnh nhân, linh động vê hàm lượng thuốíc, giúp đơn giản hoá việc điều trị bệnh hen. Hiện nay, có 2 loại thuốc phối hợp trong điều trị hen: Salmeterol (Serevent) + Fluticason (Flixotide) = Seretide và Formoterol + Pulmicort =Symbicort. Liệu pháp điều trị kết hợp LABA + ICS sẽ là nền tảng cho điều trị hiện hen trong tương lai 15 -20 năm tỏi. Các bước điểu trị hen tại nhà và tại bệnh viện được tóm tắt trong sơ đồ 3.4 và 3.5. Bảng 3.3. Thuốc điều trị hen theo phác đồ 4 bậc Bậc Thuốc cắt cơn Dự phòng dài hạn Giáo dục người bệnh 1 SABA khi cần - Không cẩn điều trị dự phòng - Khi phải dùng thuốc cắt cơn > 2lần / tuần thì dùng như bậc 2 2 SABA khi cần ICS liều thấp Hướng dẫn các vấn đề căn bản của hen - Hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ - Hướng dẫn cách nhận biết các triệu chứng nặng và khi nào cần phải nhập viện. 3 SABA khi cần ICS liều trung bình + LABA SABA - Cường beta 2 tác dụng ngắn; 4 SABA khi cần ICS liều cao + LABA ± cs uống hay tiêm truyền 46 LABA - Cường beta 2 tác dụng dài; ICS - corticosteroid hít; c s - corticosteroid; Anti LT - antileukotrien. Bảng 3.4. Bậc điều trị hen Tăng và giảm bậc diều trị Tăng bậc Giảm bậc Chỉ định Không kiểm soát được triệu chứng trong 1 tháng với mức điểu trị hiện tại Xử trí - Tránh yếu tố kích phát - Đảm bảo sự tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc đủng cách - Liều cao ICS phối hợp VỚI LABA Kiểm soát và ổn định được triệu chứng ít nhất 3 tháng Liều tối thiểu có hiệu quả để tránh tác dụng phụ Bậc 1 Bảng 3.5. Điều trị hen theo phác đỗ 4 bậc Điểu trị dự phòng- Duy tri lâu dài Điều trị cắt cơn Thuốc giãn phế quản tác dụng Nhẹ (cách quãng) Bậc 2 Nhẹ (dai dẳng) Bậc 3 Trung bình (dai dẳng) Bậc 4 Nặng (dai dẳng) Không cần điều trị dự phòng Bắt đầu điều trị dự phòng với liều thấp corticoid, khí dung Bắt đầu điều trị dự phòng với liều vừa corticoid, khí dung Điều trị hàng ngày: Corticoid dạng hít: 800-2.OOOmcg. Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Cường beta 2 dạng hít tác dụng kéo dài và/hoặc theophyllin phòng thích chậm và/hoặc cường beta 2 dạng uống. Corticoid dạng uống hoặc tiêm ngắn: Cường beta 2 dạng hít khi cần, nhưng < 1 lần/ tuần hoặc Cromoglycat. Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Cường beta 2 dạng hít. Không nên dùng quá 3lần/ ngày Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Cường beta 2 dạng hít nếu cần. Nhưng không quá 3lần/ ngày Thuốc giãn phê' quản tác dụng ngắn: Cường beta 2 dạng hít. 47 Sơ đồ 3.4. Điều trị hen tại nhà 48 Sơ đồ 3.5. Điều trị hen tại bệnh viện 49 Tự LƯỢNG GIÁ 1 . Hen là gì? 2 . Vì sao độ lưu hành hen ngày càng tăng ? 3. Những nguyên nhân gây hen hay gặp ở nước ngoài? ở nưốc ta? 4. Vì sao gọi hen là gánh nặng toàn cầu? 5. Phân loại hen có mấy cách? 6 . Khái niệm mối về hen có từ bao giò? Nội dung chủ yếu là gì? 7. Cách điều trị dự phòng hen là chủ yếu? Tại sao? Dùng thuốc gì' 8 . Cắt cơn hen bằng thuốc gì? 9. Phác đồ 4 bậc là gì? 1 0 . Hen có thê điều trị hoàn toàn? Tại sao? 50 1. ĐẠI CƯƠNG Bài 4 DỊ ỨNG THUỐC ■ Theo cách phân loại của nhiều tác giả (Charpin, 1981, Vervloet, 1995) những tai biến do dùng thuốic có thể bao gồm nhiều nhóm với các nguyên nhân sau đây: - Quá liều. - Tình trạng không dung nạp thuốc. - Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie). - Tác dụng phụ. - Các phản ứng dị ứng hay gặp hơn cả và có cơ chế miễn dịch do sự kết hợp dị nguyên (thuốc) vối kháng thể dị ứng. 2. NHỮNG C ơ CH Ế DỊ ỨNG THUỐC Bất kỳ thuốc nào cũng có thể gây dị ứng. Phân tử thuốíc có thể là protein hoặc hapten khi vào cơ thể có thể gây ra tình trạng mẫn cảm cơ thể, làm hình thành các kháng thể IgE hoặc tế bào T ký ức, hậu quả là phát sinh phản ứng dị ứng trên lâm sàng. Cơ c h ế dị ứng thuốc: Thuốc kết hợp với phân tử protein kích thích dị ứng tức thì vối IgE hoặc dị ứng muộn vói tế bào T. Dị ứng thuốc có thể là một trong 4 loại hình (typ) dị ứng theo cách phân loại của Gell và Combs (bảng 4.1). 51 Bảng 4.1. Phân loại miễn dịch bệnh lý của dị ứng thuốc Loại hình dị ứng Ví dụ thuốc Thể lâm sàng điển hinh Loại hình 1 (dị ứng tức thì) Betalactam, insulỉn Sốc phản vệ, mày đay, phù Quincke Loại hình II (gây độc tế bào) Methyldopa Thiếu máu tản huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu Loại hình III (phức hợp miễn dịch) Globulin kháng lympho Bệnh huyết thanh, viêm mạch Loại hình IV (dị ứng muộn) Kem corticoid Viêm da tiếp xúc Loại hình dị ứng giả hiệu Chất cản quang, aspirin Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản, viêm mũi Ngoài 4 loại hình dị ứng (I, II, III, IV) theo Gell và Coombs, còn một loại hình dị ứng giả hiệu (pseudoallergic) do các thuốc: aspirin, chống viêm không steroid (non steroid anti inílammatory drug - NSAID). 3. NHỮNG THUỐC HAY GÂY DỊ ỨNG Theo những thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) ở 17 nước cho thấy tất cả các loại thuốc đều có thể gây dị ứng, nhiều nhất là kháng sinh. Trong các kháng sinh gây dị ứng, penicillin đứng hàng đầu, tỷ lệ sốc phản vệ do dùng penicillin là 1/70000. ở Đan Mạch, cứ 10 triệu người dùng kháng sinh có 1 người tử vong do sốc phản vệ. ở Hoa Kỳ, từ 1954-1960, tỷ lệ tử vong do dị ứng kháng sinh tăng 12 lầ n . ỏ Liên Xô (cũ), trong 1 0 năm 1971-1980, đã xảy ra 12.238 tai biến do dùng thuốc, trong đó dị ứng vói kháng sinh là 9.400 trường hợp (71,05%), hàng năm tỷ lệ tử vong do dị ứng vối kháng sinh là 2 trường hợp/l triệu người. Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% các trưòng hợp vào viện điều trị. Arsdel (1978) cho biết tối 1 0 % số người dùng sulfamid bị dị ứng vói loại thuôc này. Kết quả điều tra cơ bản của Bộ môn Dị ứng, Đại học Y Ha Nội những năm 1980-1984 ỏ Hà Nội cho thấy tỷ lệ dị ứng thuốc là 2 5% và có xu hướng gia tăng cao trong những năm gần đây, tăng 2 - 3 lần, đạt tới 8 7 3 % (2000-2001). Nghiên cứu về tình hình dị ứng thuốc ở Khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai những năm từ 1980-1991 và 1991-1994 cho thấy số người dị ứng với kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (80,3%), tiếp theo là thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt... (bảng 4.2). Trong số những người bị dị ứng với kháng sinh số dị ứng với penicillin và ampicillin chiếm tỷ lệ cao nhất (bảng 4 . 3 và 4 .4 ). 52 Bảng 4.2. Tỷ lệ người bệnh bị dị ứng thuốc TT Tên thuốc gây dị ứng Người bệnh Tỷ lệ (%) 1 Kháng sinh và sulíamid chậm 237 80,3 2 Chống viêm, giảm đau, hạ sốt 25 8,5 3 Vitamin 10 3,4 4 An thần 7 2,4 5 Vaccin, huyết thanh 6 2,0 6 Thuốc đông y 5 1,7 7 Thuốc chống dị ứng 2 0,7 8 Các thuốc khác 3 1,0 Tổng số 295 100 Bảng 4.3. số người bệnh bị dị ứng kháng sinh TT Tên kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) trong kháng sinh Tỷ lệ (%) chung 1 Penicillin 86 36,3 29,2 2 Ampicillin 45 19 15,2 3 streptomycin 38 16 13 4 Tetracyclin 30 12,6 10,2 5 Sulfamid chậm 17 7,2 5,7 6 Cloramphenicol 10 4,2 3,4 7 Riĩampicin 4 1,7 1,3 8 Gentamycin 3 1,3 1 Tổng cộng 237 100 80,3 53 Bảng 4.4. Tình hình dị ứng kháng sinh tại Khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai 1981-1990 và 1991-1994 Tên kháng sinh 1981-1990 1991-1994 Sô' lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Penicillỉn 86 36,3 32 21,34 Ampicillin 45 19 72 48 Streptomycin 38 16 5 3,34 Tetracyclin 30 12,6 6 4 Sulíamid chậm 17 7,2 15 10 Cloramphenicol 10 4,2 4 2,66 Riíampicin 4 1,7 6 4 Gentamycin 3 1,3 6 4 Kháng sinh khác 4 1,7 4 2,66 237 100 150 100 4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊ ỨNG THUỐC • T ính k h á n g nguyên k h ô n g đ ồn g đ ều g iữ a c á c lo ạ i th u ốc, do bản chất cấu trúc hoá học, phân tử lượng của thuốc, sự chuyển hoá của thuốc trong cơ thể, sự hình thành các sản phẩm trung gian và sự liên kết của các sản phẩm trung gian này vói thành phần protein của cơ thể. • T ính m ẫn cả m ch éo g iữ a c á c th u ốc có cấu trúc hoá học gần giống nhau như penicillin và ampicillin, sulfamid và procain... đã gây nên những tai biến bất ngò cho thầy thuốc. • T ính đ a g iá (polyvalent) của dị ứng thuốc được thể hiện ỏ những mức độ khác nhau, một loại thuốc có thể gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng và ngược lại, một hội chứng lâm sàng có thể do nhiều loại thuốc. Ví dụ, penicillin có thể gây ra sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell... Ngược lại, sốc phản vệ không phải chỉ do kháng sinh mà còn do nhiều loại thuốc và các sản phẩm khác (vitamin B l, vitamin B12 procain vaccin, huyết thanh, trứng, sữa, nọc côn trùng...). Người bệnh dị ứng với thuốc thường hay kèm theo các bệnh dị ứng khác (dị ứng thòi tiet dị ứng thức ăn, hen v.v...). • Yếu t ố d i truyền, cơ đ ịa và t h ể tạn g d ị ứng của ngưòi bệnh và cách sử dụng thuôc có vai trò rất quan trọng trong cơ chê bệnh sinh dị ứng thuốc (vấn đê này sẽ được đê cập trong mục những yếu tô nguy cơ dị ứng thuốc) 54 5. NHỮNG BIÊU HIỆN LÂM SÀNG DỊ ỨNG THUỐC 5.1. Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng th uốc rấ t phong phú và đa dạng (bảng 4 .5 ), các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan (da, phổi, gan, thận, máu...)- Bảng 4.5. Những biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc Vị trí xuất hiện Biểu hiện lâm sàng Toàn thân Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh Da Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell Phổi Khó thở, viêm phế nang Gan Viêm gan, tổn thương tế bào gan Tim Viêm cơ tim Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính. 5.2. Một số bệnh cản h lâm sàng hay gặp do dị ứng thuốc • M ày đay Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc. Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp hơn là do kháng sinh, huyết thanh, vaccin, thuốc chông viêm, giảm đau, hạ sốt... Sau khi dùng thuốc từ 5 - 1 0 phút đến vài ngày, bệnh nhân có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng sẩn phù. sẩn có màu hồng, xung quanh viền đỏ, hình thể tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng xu, có thể liên kết thành từng mảng, càng gãi càng tiến triển nhanh và lan rộng. Trưòng hợp nặng, kèm theo với mày đay có thể đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao... • P h ù Q u in cke Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do nhiều loại thuốc khác nhau gây nên như kháng sinh, huyết thanh, hạ sốt, chống viêm, giảm đau... Phù Quincke thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc ở những vùng da mỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục... Kích thước phù Quincke thường to, có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt có thể làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu da phù Quincke bình thưòng hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay, trường hợp phù Quincke ở họng, 55 thanh quản có thể làm bệnh nhân nghẹt thỏ; ở ruột-dạ dày gây đau quặn bụng; ở não gây đau đầu... • Sốc p h ả n vệ Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Khá nhiều loại thuốc có thể gây sốc phản vệ như kháng sinh, huyết thanh, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt, tinh chất gan, một số loại vitamin, thuốc gây tê... Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường có thể xảy ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ỏ một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da.... với những biểu hiện như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, không đo được, khó thỏ, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ. Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút. • Chứng m ất b a c h cầ u h a t Chứng mất bạch cầu hạt có thể xuất hiện sau khi bệnh nhân dùng các loại thuốc như sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, cloramphenicol, pyramidon, analgin... vối bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong. • B ên h huyết th a n h Bệnh huyết thanh là một loại tai biến dị ứng hay gặp, gây ra do các loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin.... và một số thuốc khác nhưng ít được chú ý. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khỏp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 - 39°, gan to hơn bình thường, mày đay nổi khắp người, nếu phát hiện kịp thòi, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần • Viêm d a d ị ứng Viêm da dị ứng thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nưốc kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Viêm da dị ứng thường xảy ra nhanh ít giờ sau tiếp xúc vói thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nưốc, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc. • Đỏ d a toàn th ăn Đỏ da toàn thân thường xảy ra do thuổíc như penicillin, ampiciUin, streptomycin, sulfamid, cloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, giảm đau hạ sốt... Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân thấy ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng kích thước không đều, từ hạt phấn đến hạt dưa, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nưóc vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ. 56 Hình 4.1. Hình ảnh hồng ban nhiễm sác c ố định do tetracyclin (ỏ môi) Hình 4.3 . Hình ảnh người bệnh bị hội chứng Steven-Johnsons do thuốc nhỏ mát clorocid Hình 4.2. Hình ánh hồng ban đa dạng do dị ứng thuốc penicillin, có bọng nước Hình 4.4. Nguòi bệnh bị hôi chùng Lyell do ampicillin Hình 5.2. Hình ảnh tế bào mast đang phóng thích histamin và các chât trung gian hóa học (ành chụp qua kính hiển vi điên tủ) Hình 6.1. Bênh nhân Nguyễn Thị Ph-21 tuổi. Phù Quincke do uống analgin (ảnh: Nguyễn Văn Đoàn) Hình 8.2: Hỉnh ành mô học của thâm nhiêm tế bào viêm Hình 6.2. Hình ành mày đay do uống ampicillin (ành: Nguyên Văn Đoàn) Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân xung quanh các mạch máu của tổ chức dưới da. Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân đến lớp biểu bì khoảng 8 giờ sau khi dị nguyên vào cơ thể gây phù lớp biểu bì. Thâm nhiễm các tế bào viêm gồm sự có mặt của cả tê' bào lympho CD, và cả Lympho CD8. Số lượng tế bào Langerhans ở lớp biểu bì tăng cao vào 24 - 48 giờ sau khi có kích thích dị nguyên. Hình 8.3. Hỉnh ành viêm da atoDÌ ỏ tré e m Hình 8.4. Hình ành viêm da atopi ỏ trẻ lớn và người trưởng thành Hình 8.5. Hình ành viêm da tiếp xúc do bỗng dính Hình 8.6. Hỉnh ảnh viêm da tiếp xúc do găng tay Hình 8.7. Hình ành viêm da tiếp xúc do giầy Hình 8.8. Hình ành viêm da tiếp xúc với niken của vồng đeo tay Hình 8.9. Đĩa dựng dị nguyên và số dị nguyên có thể làm cùng một thòi điểm Hình 8.10. Test áp dương tính với íormaldehyd Hĩnh 9.1. Bệnh nhân VMMDƯ với ban xuât huyết ở mặt duỗi hai chi dưới Hình 10.1. Người bệnh lupus ban đò Hình 10.2. Nguòi bệnh lupus ban đỏ hệ thống với ban hình cánh bướm hệ thống với viêm loét miệng Hình 11.1. Dâu hiệu Raynaud giai đoạn tím Hình 11.2. Hình ành loét đáu chi • H ội chứ n g h ồn g b a n đ a d ạ n g có bọn g nước (Hội chứ n g S teven s - Jo h n so n ) xem các hình 4.1; 4.2 và 4.3 ở phụ bản. Do các thuốc như penicillin, streptomycin, sulfamid chậm, tetracyclin thuốc an thần thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt... Sau khi dùng thuốc vài giờ đến 15-20 ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, nổi các bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tói viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thế gây tử vong. • H ôi chứ n g L y ell (H ôi chứ n g h o a i tử tiêu thượng bì n h iễm độc - T oxỉc e p id e r m a l n ecrolysis) xem hình 4.4 ở phụ bản. Là tình trạng nhiễm độc da nghiêm trọng nhất gây ra do các thuốc như sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin... Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lốp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính), tương tự như hội chứng bỏng toàn thân, cùng với tổn thất da có thê viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tối tử vong. 5.3. Những yếu tô' nguy cơ gây dị ứng thuôc • Người sử dụ n g thu ốc có cơ đia, tiền sử dị ứng: bản thân và gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, con cái) đã từng bị dị ứng thuốc hoặc có bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen, dị ứng thức ăn, hoá chất, dị ứng tiêm chủng...). Tuổi và giới có vai trò rõ rệt trong bệnh sinh dị ứng thuốc: nữ bị nhiều hơn nam, tuổi 20 - 40. • D ùng th u ốc có n h óm đ ă c h iêu (NH2, CONH2, NHOH, COOH...) dễ gắn vào gốc hoạt động của phân tử protein cơ thể (COOH, SH, NH2, NHCNH2). • Sử d u n g th u ốc k h ô n g đ ú n g c h ỉ đ in h , dùng nhiều loại thuốc cùng lúc, dùng thuốc kéo dài; kết hợp nhiều loại một lần, không biết chúng có thê mẫn cảm chéo, tương tác, tương ky, phản chỉ định với nhau (xem các bảng 4.6-4.9). 57 Bảng 4.6. Mẩn cảm chéo trong dị ứng thuốc Thuốc Những thuốc giếng nhau vể đặc tính kháng nguyên Peniclllin Bicilllin, phenoxymethyl penicillin, penicillin G, các loại penicillin bán tổng hợp: methycillin, ampicillin, oxacillin. Levomycllin Syntomycin (chloramphenicol) Streptomycin Colimycỉn Neomycin Kanamycin, monomycin Colimycin Gentamycin, dicain, acid paraaminobenzoic Sulíamid Novocain, dicain, acid paraaminobenzoic Amidopyrin (Pyramidon) Butadion, analgin, antipyrin, reopyrin Pipolphene Aminazin, phenergan Veronal Medinal, luminal, theophedrin Bảng 4.7. Phản ứng tương tác kháng sinh (A) với thuốc (B) Kháng sinh (A) Thuốc(B) Biểu hiện Cephalosporin Chlorocid Sulíamid Griseoíulvin RƯỢU ethylìc Ngưòi nóng, ra mổ hôi, tim đập nhanh, chóng mặt, dùng (A) để cai nghiện rượu Riíampicin Corticoid, theophyllin (A) làm giảm (B) Erythromycin Theophyllin (A) tăng tính độc của (B) Aminoglucosid Lasix Tăng độc tính trên thận và thính giác Rifampicin Quinidin (A) làm giảm tác dụng (B) Tetracyclin Polymycin Tăng độc tính với thận (A) và (B) giảm tác dụng lẫn nhau: uống cách (A) 3 giờ. 58 Muối sắt (uống) Hydroxyt nhôm Bảng 4.8. Phản ứng tương kỵ của kháng sinh (không trộn lẫn) Streptomycin Ampicillin, penicillin G, procain Penicillin G Vitamin c, tetracyclin, aminophyllin, nabica, erythromycin, lyncomycin, streptomycin Tetracycllin Aminophyllin, ampicillin, penicillin G, chlorocid, phức hợp vitamin B, vitamin B12, heparin, methycillin, oxacillin, amphotericin Gentamycin Ampicillin, penicillin G, erythromycin, nabica, chlorocid, lasix, heparin, carbenicillin Clindamycin Aminophyllin, ampicillin, barbiturat, calci gluconat, magnesi sultat, tobramycin Bảng 4.9. Phản chỉ định kết hợp thuốc 1. Betalactam Allopurinol 2. lsoniazid Carbamazepin 3. Riíampicin Thuốc ngừa thai 4. Macrolid » Ergotamin 5. Trimethoprim » Methotrexat 6. Corticoid * Erythromycin 7. Các kháng histamin Rượu, cồn 6. CHẤN ĐOÁN, PHÁT HIỆN SỚM DỊ ỨNG THUỐC Những phướng pháp đơn giản, dễ làm để dự phòng và phát hiện sốm dị ứng thuổic. • Trước h ết là k h a i th á c tiền sử d ị ứng Làm rõ các câu hỏi: A. Người bệnh đã dùng thuốc nào lâu và nhiều nhất? B. Loại thuốc đã gây phản ứng? Biểu hiện? c . Những bệnh trước đây và hiện nay: Viêm phổi, viêm phê quản, viêm họng, viêm tai, ho gà, viêm mũi, viêm xoang mũi, hen, sôt mùa, mày đay, phù Quincke, thấp (khỏp, tim), lao, bệnh do nấm, bệnh thần kinh và tâm thần, tiểu đường, HA cao v.v... D. Đã tiêm chủng những loại vaccin và huyết thanh nào? E. Ảnh hưởng của các yếu tố nhiễm lạnh, độc hại, thực phẩm, stress, thay đổi nơi ỏ và làm việc, côn trùng đốt, tiếp xúc với phấn hoa, hoá chất, gia súc. F. Bô mẹ, con cái, anh chị em ruột: Ai có những phản ứng và bệnh kể trên (A, B, c, D, F). 59 • Test lẩy d a Nhỏ giọt kháng sinh (penicillin, streptomycin) nồng độ 1/10 vạn, 1 /vạn. Lấy kim đặt góc 45°và lẩy ngược lên. Sau 10 - 20 phút, đọc kết quả. • Test k íc h th ích Test nhỏ mũi: Nhỏ một giọt dị nguyên vào một bên mũi. Phản ứng dương tính xuất hiện khi có hắt hơi, ngứa mũi, khó thỏ một bên mũi. Test kích thích dưới lưỡi: Ngậm 1/4 viên thuốc, hoặc gạc có tẩm thuốc. Sau 10 - 15 phút, nếu người bệnh có: phù lưỡi, phù môi, ban, mày đay là thử nghiệm dương tính. Khi đó người bệnh cần súc miệng để loại bỏ thuốc. • Các p h ả n ứng in vitro ở p h ò n g th í n g h iệm (xem tập thực hành dị ứng), chủ yếu là: - Phản ứng phân huỷ tế bào mast. - Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu. - Phản ứng xác định IgE đặc hiệu và toàn phần. - Xét nghiệm công thức máu: có trường hợp giảm tiểu cầu và bạch cầu. 7. ĐIỂU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC • Nguyên tắc chung - Không để bệnh nhân tiếp xúc vối thuốc đã gây dị ứng cho họ, hạn chê dùng các thuốc khác. - Sử dụng các thuốc chông dị ứng: Kháng histamin anti H l thế hệ 2 (cetirizin, fexofenadin, astemizol, loratadin...). Trường hợp dị ứng thuốc nặng hơn: kết hợp dùng corticoid (prednisolon, methyl prednisolon) tiêm truyền, phối hợp vối các thuốc chữa triệu chứng. - Bù nước và điện giải (khi có yêu cầu), thuốc lợi tiểu. - Chống bội nhiễm (nếu có), lựa chọn kháng sinh thích hợp đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn. • Dự phòng sốc phản vệ (xem bài 5. Sốc phản vệ). • Xử lý các trường hợp: đỏ da, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell. Xử lý như vói các trường hợp nặng do dị ứng thuốc, chú ý công tác hộ lý. 60 8 . D ự p h ò n g d ị ứ n g t h u ố c - Tuyên truyền sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong cán bộ y tế, dùng thuốc đúng chỉ định, đúng liều. Hạn chê nạn tự điêu trị trong nhân dân. - Trước khi sử dụng thuốc, kiểm tra chất lượng thuốc; khai thác tiên sử dị ứng, thử test theo thông tư bộ y tế, chuẩn bị túi chống sốc. - Tiêm kháng sinh phải dùng dụng cụ riêng. Tự LƯỢNG GIÁ 1 . Vì sao dị ứng thuốc xảy ra ngày càng nhiều? 2. Những thuốc nào hay gây dị ứng? 3. Dị ứng thuốc có những cơ chê gì là chủ yếu? 4. Phân loại dị ứng do thuốc? 5. Vì sao nói lâm sàng dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng? 6 . Những yếu tô' nguy cơ gây dị ứng thuốc là những yếu tô" gì? 7. Có thể dự phòng và phát hiện sớm dị ứng thuốc không? 8 . Những thuốíc dùng để điêu trị, xử lý dị ứng thuốc? 9. Hội chứng Stevens - Johnson có những biểu hiện gì? 10. Hội chứng Lyell - Bệnh cảnh lâm sàng - Điều trị như thế nào? 61 Bài 5 SỐC PHÀN VỆ■ MỤC TIÊU 1. Hiểu được cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ (SPV). 2. Nắm được các nguyên nhân gây SPV. 3. Nắm chắc cảc triệu chứng lâm sàng của SPV. 4. Biết cách xử trí sốc phản vệ và các biện pháp dự phì 1. VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG Sốc phản vệ (SPV) là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời. Tính chất nguy kịch của SPV gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân. Bệnh xuất hiện nhanh, ngay lập tức hoặc 30 phút sau khi dùng thuốc, thử test, bị ong đốt hoặc sau khi ăn một loại thức ăn lạ. Triệu chứng bệnh xuất hiện càng sớm thì bệnh càng nặng, tỉ lệ tử vong càng cao. Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưối da, trong da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo.v.v... đều có thể gây SPV, tuy nhiên đương tiêm tĩnh mạch là nguy hiểm nhất. Các loại thuốc, nhất là các thuốc kháng sinh là nguyên nhân chính gây SPV. Vì vậy SPV là một cấp cứu cần được xử trí nhanh, kịp thòi vì dễ dẫn đến tử vong do suy hô hấp cấp và tụt huyết áp. Vậy SPV là gì? Đó là một dạng của phản ứng dị ứng typ nhanh (typ reagin, typ phản vệ) phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể. SPV có đặc điểm tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, truỵ tim mạch" t àng tính thấm thành mạch và co thăt cơ trơn. Tuy nhiên trong thực tế có nhiều trường hớp bệnh nhân mối dùng thuốc lần đầu nhưng đã bị SPV là do họ đã bị mẫn cảm trước với một loại dị nguyên nào đó có cấu trúc giống với cấu trúc của thuốc, ví dụ người bệnh đã bị nhiễm nấm penicillinum từ môi trường do ăn hoặc hít phải loại nấm này. 2. C ơ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY s ố c PHẢN VỆ 2.1. Cơ chê bênh sinh Phản ứng quá mẫn tức thì thường kéo theo sự giải phóng các chất trung gian hoá học (mediator) từ tế bào mast và basophil mà cơ chế là do sự kích thích của dị nguyên với kháng thể IgE. 62 DỊ nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không kháng nguyên có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu IgE). Kháng thể IgE là kháng thể quan trọng nhất tham gia cơ chế dị ứng được Coca phát hiện năm 1925. Các reagin của người là IgE được Ishizaka tìm ra năm 1967. Trong các bệnh dị ứng hàm lượng IgE trong huyết thanh tăng rất cao. Kêt quả sự kết hợp của dị nguyên vối kháng thể IgE trên màng tế bào mast là hàng loạt các chất trung gian hoá học được giải phóng (hình 5.1. Xem thêm hình 5.2 ỏ phụ bản). 0Hen phế quản, mày đay, viêm mũi Plasmocyte dị ứng, sốc phản vệ Hình 5.1. Cơ chế sốc phản vệ (cơ chê' dị ứng typ I) Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá học (mediator) được thoát ra từ tế bào mast và basophil như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow reacting substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tô" hoạt hoá tiểu cầu (PAF - platelet activating factor)... các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phê quản, mày đay, phù Quincke... tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của SPV. Sau đây là tác dụng sinh lý của một sô" chất trung gian hoá học từ tê bào mast và basophil trong sốc phản vệ: • H istam in : Kích thích receptor H l: - Co mạch. - Giãn mạch, phù niêm mạc phế quản. - Tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch. 63 - Co thắt cơ trơn phế quản. - Mày đay, phù Quincke, ban đỏ. Kích thích receptor H2: - Giãn mạch - Tăng nhịp tim - Tăng co bóp cơ tim - Tăng tiết dịch dạ dày • S eroton in : có vai trò quan trọng trong phản ứng SPV của người và động vật. Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa. • B ra d y k in in : co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch. • C ác p ro sta g la n d in : co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản (PGD2 gây co phế quản). • PA F (yếu tô" hoạt hoá tiểu cầu): ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản. • SRS.A: tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL l, co thắt phê quản. • L eu cotrien : - Co cơ trơn phế quản. - Tăng tác dụng của histamin. Sốc phản vệ xảy ra ỏ nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của các chất trung gian hoá học kể trên: - Trên hệ tim mạch làm giãn mạch, tụt huyết áp, truỵ tim mạch. - Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở. - Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê. - Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau bụng. Làm rối loạn vận động cơ tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ. - Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa. 2.2. Nguyên nhân gây sốc phản vệ: Có rất nhiều nguyên nhân, trong đó thuốc là nguyên nhân hàng đầu, tiếp đến là thức ăn, nọc côn trùng. • D anh m ục c á c thu ốc g ây sốc p h ả n vệ: SPV và những tai biến do dị ứng thuôc xảy ra ngày một nhiều với những hậu quả nghiêm trọng nhiều 64 trường hợp tử vong. Các thuốc khi vào cơ thể (đều là hapten) phải kết hợp với prótein trong huyết thanh hoặc mô mới trở thành dị nguyên hoàn chỉnh có đặc tính kháng nguyên gây nên phản ứng phản vệ. - Các thuốc gây SPV ngày càng nhiều, sau đây là những thuốc hay gặp: Penicillin Streptomycin Ampicillin Amoxycillin Cephalosporin Claíòran Neomycin Kanamycin Lincomycin Gentamycin Vancomycin Chloramphenicol Tetracyclin Trimazon Nevigram Erythromycin Polymycin B - Các thuốc chống viêm không steroid: salicylat, colchicin, mofen, indomethacin. - Các vitamin: vitamin c tiêm tĩnh mạch là nguyên nhân gây SPV hay gặp ở nước ta, tiếp sau là vitamin B l, vitamin B12 dạng tiêm. - Các loại dịch truyền: glucose, nutrisol, alvesin, bestamin, tryphosan. - Thuốc gây tê: procain, novocain, lidocain, thiopental. - Thuốc cản quang có iôt: visotrat. - Các hormon: insulin, ACTH, vasopressin. - Các loại vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, phòng uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu, uốn ván. - Các thuốc có phân tử lượng thấp: dextran, gamma globulin, dịch chiết phủ tạng. - Các enzym: trypsin, chymotrypsin. - Các thuốc khác: visceralgin, aminazin, paracetamol, efferalgan-codein. • C ác nguyên n h â n k h á c g â y sốc p h ả n vê - Thức ăn: Có nhiều loại thức ăn nguồn gô'c động vật, thực vật, gây SPV như: cá thu, cá ngừ, xôi gấc, tôm, tép, ốc, trứng, sữa, nhộng, dứa, khoai tây, xoài, lạc, đậu nành, chất phụ gia v.v... - Nọc côn trùng: sốc phản vệ xảy ra do ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn. Bệnh cảnh lâm sàng của SPV do côn trùng và do các nguyên nhân khác (thuốc - thực phẩm) về cơ bản giống nhau. 65 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA s ố c PHẢN VỆ Sốc phản vệ liên quan đến phản ứng quá mẫn tức thì có thể xảy ra ỏ những người bị mẫn cảm, có thể tạng dị ứng (atopy) phản ứng quá mẫn tức thì có thể xảy ra tại chỗ hoặc toàn thân ỏ tất cả các loài với đặc điểm hay gặp nhất là co thát cơ trơn phế quản và tăng tính thấm thành mạch. 3.1. T riệu chứng lâm sàng của SPV rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan nội tạng. 3.2. Độ nặng của sốc phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng cá thể, số lượng và tốc độ hấp thụ các dị nguyên hay chất lạ vào cơ thê, mặt khác chủ yếu phụ thuộc vào thời gian xử trí điếu trị đúng. Những dấu hiệu sớm cần lưu ý: ngứa bàn tay, chân, tê môi, lưỡi, khó thở, nhịp tim nhanh, cảm giác bồn chồn, hốt hoảng. 3.3. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp ở một số cơ quan. • H ệ h ô h ấ p : phù thanh hầu, dây thanh đối, phù khí quản, co thắt khí quản, phế quản, nghe phổi có ran rít, ran ngáy giống như hen phê quản. Bệnh nhân thấy khó thở, ngạt, tím, suy hô hấp cấp, giảm thông khí phế nang. Một vài trường hợp có thể có phù phổi cấp do tổn thương tăng tính thấm thành mạch. • H ệ tu ần h o à n và huyết dộng: tình trạng giãn mạch thường có sớm trong SPV do hậu quả tác dụng của các chất trung gian hoá học, giãn mạch, tàng tính thấm thành mạch nhanh dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn (thể tích máu toàn phần và thể tích huyết tương đều giảm rõ rệt trong SPV), nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, áp lực động mạch giảm do giảm thể tích tống máu. Sự thiếu ôxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan máu và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của SPV. Vì thế cấp cứu giảm thể tích máu là một yếu tô chính trong SPV. • T hần k in h : đau đầu, chóng mặt, run chân tay, lơ mơ, vật vã, nói lảm nhảm, co giật toàn thân, có thể ngất xỉu hoặc hôn mê. • Tiêu h o á : các chất gây SPV là thức ăn, hoa quả và thuốc uống, bệnh nhân đau bụng dữ dội, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ, có khi chảy máu tiêu hoá. • N g oài d a : mày đay toàn thân, phù Quincke, hoặc ban đỏ ngứa. • T oàn th ân : có thể có sốt, vã mồ hôi, rét run, mệt lả v.v... 66 3.4. Những triệu chứng chung là như vậy, nhưng tuỳ theo mức độ tiến triển, SPV được chia ra 3 mức độ diến biến là nhẹ, tru n g bình và nặng. - Diễn biến nhẹ: vối những triệu chứng đau đầu, sỢ hãi, chóng mặt, có thể có nổi mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, nôn hoặc buồn nôn, đau bụng, đái ỉa khôg tự chủ, nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, khó thỏ. - Diễn biến trung bình: bệnh nhân hoảng hốt, sợ chết, choáng váng, ngứa ran khắp ngưòi, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, đau bụng, da tím tái, niêm mạc nhợt, đồng tử giãn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được. - Diễn biến nặng: xảy ra ngay trong những phút đầu tiên vói tốc độ chốp nhoáng. Người bệnh hôn mê, nghẹt thở, da tím tái, mạch huyết áp không đo được, tử vong sau vài phút, hãn hữu kéo dài vài giờ. 3.5. Dù diễn biên nhẹ hay trung bình, nặng đều phải dùng ngay adrenalin Chú ý những diễn biến muộn xảy ra sau SPV như viêm cơ tim dị ứng, viêm thận, viêm cầu thận. Những biến chứng này có thể dẫn đến tử vong. Có trưòng hợp SPV đã được xử lý nhưng 1 - 2 tuần sau đó xuất hiện hen phế quản, mày đay, phù Quincke tái phát nhiều lần. Tóm lại SPV là hậu quả của thiếu oxy máu, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch ồ ạt cấp tính và co thắt cơ trơn phê quản. Vì vậy nguyên nhân tử vong nhanh là do co thắt phê quản gây suy hô hấp và tụt huyết áp kéo dài. MỘT TRƯỜNG HỢP s ố c PHẢN VỆ DO AMPICILLIN Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, vào bệnh viện phụ sản Hải Phòng vói lý do chuyển dạ đẻ lần 1 , thai đủ tháng nhưng vỡ Ốì non. Tiên lượng đẻ đường dưối khó vì có dấu hiệu suy thai. Bệnh nhân được mổ đẻ vói mạch 95 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg, và lấy được thai nhi 3.400g, có một vòng rau quấn cổ. Sau mổ tình trạng sản phụ và thai nhi ổn định. Bác sĩ trực chỉ định cho tiêm ampicillin lg (3 lọ) tiêm tĩnh mạch 23h, 6 h, 12h để chông nhiễm khuẩn. Trước khi tiêm bệnh nhân được thử test lẩy da âm tính vối ampicillin. Sau khi tiêm ampicillin vào tĩnh mạch được 3 phút, bệnh nhân thấy khó chịu, ngứa toàn thân, chỉ hói với bác sĩ là khó thở rồi hôn mê ngay. Da toàn thân tím tái, đặc biệt là vùng mặt và đầu chi. Huyết áp không đo được, mạch không bắt được. Bệnh nhân được kíp trực đặt nội khí quản, bóp bóng, đồng thòi tiêm adrenalin lmg trực tiếp vào tĩnh mạch liên tục tới ống thứ 30 thì băt được mạch nhanh, nhỏ, huyết áp 40/20mmHg. Tiếp tục duy trì truyền adrenalin tĩnh mạch: 10 ông/lần + 50ml glucose 5% (5-6 ông/giờ), 1 giờ sau sốc huyết áp bệnh nhân tăng dần đến 120/60 mmHg, có lúc vọt lên 180/1 lOmmHg, có lúc huyết áp tối đa lại giảm dưối 90mmHg, nhất là lúc thay dịch truyền mối. Sau khi dùng adrenalin được phôi hợp truyền dopamin, solumedrol tĩnh mạch kèm theo thở máy PEEP: 5cm H2 0 . Sau sôc 5 67 giờ bệnh nhân có nhịp thở ổn định, chỉ định thôi thở máy mạch 1 2 0 lần/phút; huyết áp 100/60mmHg. Sau 7 giờ sốc bệnh nhân tỉnh gọi biết, mạch 125 lần/phút, huyết áp 100/50 mmHg, Sp02: 98%, nước tiểu 3 .0 0 0 ml. Chỉ định giảm liều adrenalin truyền lmg/giờ. Như vậy tổng liều adrenalin sử dụng là 80 ống và đã cứu sống sản phụ (Công trình NCKH Hội nghị khoa học chuyên ngành dị ứng - miễn dịch lâm sàng - NXB Y học 2004. trang 92-95). 4. CHẨN ĐOÁN SỐC PHẢN VỆ Phải nhanh chóng, kịp thời, chủ yếu dựa vào sự xuất hiện nhanh trong vòng vài phút của các triệu chứng kể trên sau khi tiêp xúc vói dị nguyên gây phản ứng phản vệ (thuốc, thức ăn, hoá chất đã dùng hay bị côn trùng đốt). Tuy nhiên chẩn đoán sẽ gặp khó khăn khi các triệu chứng này không đủ như chỉ có nổi mày đay hoặc co thắt phê quản cấp trên một bệnh nhân hen. Vì vậy khi chẩn đoán cần lưu ý tới tất cả các triệu chứng nhất là truỵ tim mạch, huyết áp tụt sau khi đưa thuốc hoặc dị nguyên lạ vào cơ thể. 5. ĐIỂU TRỊ SỐC PHẢN VỆ 5.1. Nguyên tắ c Khẩn cấp, tại chỗ và dùng ngay ad renalỉn Phải dụng ngay adrenalin càng nhanh càng tốt vì adrenalin làm thay đổi ngay tức khắc các dấu hiệu nặng do SPV gây ra như co thắt phế quản và tụt huyết áp bằng cách làm tăng cAMP trong tế bào mast và basophil. Sự tăng cAMP sẽ ức chê giải phóng các chất trung gian hoá học từ những tế bào này. Adrenalin còn kích thích trên hệ p và a. Kích thích pi của adrenalin làm tăng lực co bóp cơ tim, tăng khối lượng tuần hoàn và điều hoà nhịp tim. Kích thích a làm tăng sức cản ngoại vi, tăng áp lực tâm trương, tăng tưới máu tới động mạch vành, kết quả adrenalin làm tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp, tăng cường vận chuyển oxy tỏi các tô chức. 5.2. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (theo Thông tư 08 ngày 4-5-1989 của Bộ Y tê). 5.2.1. Xử trí ngay ta i c h ỗ • Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên! (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi). • Cho bệnh nhân nằm tại chỗ. • Dùng thuốc: - Adrenalin là thuốc cơ bản để chông sốc phản vệ. - Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống lm l =lm g, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ vói liều như sau: 1 / 2 - 1 ống ỏ người lớn. 68 Không quá 0 ,3 ml ở trẻ em (ống lm l (lmg) + 9ml nước cất = lOml sau đó tiêm 0 , 1 ml/kg). Hoặc adrenalin 0 ,0 1 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lốn. - Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10-15 phút/lần cho đến khi huyết áp trỏ lại bình thường. • ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn). Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch 1 / 1 0 . 0 0 0 (pha loãng 1 / 1 0 ) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. 5.2.2. C ác biện p h á p k h á c Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tê và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau: • Xử trí suy hô hấp: Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thỏ có thể sử dụng các biện pháp sau đây: - Thở oxy mũi, thổi ngạt. - Bóp bóng ambu có oxy. - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn. • Truyền tĩnh mạch chậm aminophyllin lmg/kg/giò hoặc terbutalin 0 ,2 mcg/kg/phút. Có thể dùng: - Terbutalin 0,5mg, 1 ông dưối da ỏ người lốn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 - 8 giờ nếu không đõ khó thở. - Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày. • Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,lmg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/ giờ cho ngưòi lớn 55kg). • Các thuốc khác - Methylprednisolon l-2mg/kg/4 giò hoặc: - Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần). - NaCl 0,9% 1-2 lít ở ngưòi lớn, không quá lOml/kg ở trẻ em. - Diphenhydramin l-2mg, tiêm bắp hay tĩnh mạch. 69 5.2.3. Đ iều trị p h ố i hợp - Uống than hoạt lg/kg cân nặng nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá. - Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. • Chú ý: - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định. - Sau khi sơ cứu nên tận dụng đưòng tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm). - Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. - Điều dưỡng viên có thể sử dụng adrenalin dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt. - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trưóc khi dùng thuốc là cần thiết. 6. NHỮNG BIỆN PHÁP HẠN CHẾ DỊ ỨNG THUỐC VÀ s ố c PHAN v ệ 6.1. Tuyên truyền việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn đúng chỉ định. 6.2. Trước khi kê đơn thuốc, ngươi thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh, ở người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn, sẽ rất dễ bị dị ứng khi dùng thuốc. Phải dự phòng SPV trên những bệnh nhân có mẫn cảm, cân nhắc về liều lượng, đường dùng và tốc độ hấp phụ của thuốc dùng trong điều trị và chẩn đoán. Khi một bệnh nhân đã có tiền sử phản ứng phản vệ với một thuốíc nào đó dù nhẹ cũng phải cố gắng tránh dùng lại, cần hiểu rõ các phản ứng chéo giữa các loại thuốc (ví dụ: penicillin và cephalosporin đều có chung vòng lactam). 6.3. Trưốc khi tiêm kháng sinh phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu SPV. 6.4. Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có những cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi...) phải ngừng tiêm và kịp thòi xử lý như sốc phản vệ). 6.5. Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10-15 phút để đề phòng SPV xảy ra muộn hơn. 6.6. Nội dung hộp thuôc câ'p cứu sốc phản vệ - Adrenalin lmg - lm l: 2 ống. - Nước cất lOml: 2 ống. - Bơm kim tiêm vô khuẩn lOml: 2 cái; lm l: 2 cái. 70 - Hydrocortison hemisuccinat lOOmg hoặc methyl prednisolon (SoluMedrol 40mg hoặc depersolon 30mg: 2 ống). - Phương tiện khử khuẩn (bông, băng gạc cồn). - Dây garô. - Phác đồ cấp cứu SPV. Các trang thiết bị khác: tuỳ theo điểu kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyênmôn của từng tuyến, các phòng điều trị nên có các thiết bị y tế sau: - Bơm xịt salbutamol hoặc terbutalin. - Bóng ambu và mặt nạ. - Ống nội khí quản. - Than hoạt. Tự LƯỢNG GIÁ 1 . Định nghĩa sốc phản vệ? 2. Trình bày cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ? 3. Nêu những tác dụng sinh lý của các chất trung gian hoá học? 4. Trình bày các nguyên nhân gây sốic phản vệ? 5. Các triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ? 6 . Chẩn đoán sốc phản vệ? 7. Nguyên tắc điều trị sốc phản vệ. Tại sao adrenalin lại là thuốc đầu tay trong điều trị sốc phản vệ? 8 . Trình bày thứ tự các bước trong xử lý sốc phản vệ? 9. Nêu những biện pháp hạn chế dị ứng thuốc và sốc phản vệ? 10. Nội dung hộp cấp cứu sổc phản vệ gồm những thứ gì? 71