🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Ngoại Khoa Lâm Sàng Ebooks Nhóm Zalo TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NGOẠI KHOA LÂM SÀNG TỔNG HỢP CÁC KIẾN THỨC LÂM SÀNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA THỰC HÀNH NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN 2007 Để xem và tải các bài, mời các bạn vào trang web: http://ngoaikhoa.ttdt.bvndgd.googlepages.com NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 MỤC LỤC Stt Tựa bài Trang Phần đại cương: 1 Cân bằng nước và điện giải 1 2 Kỹ năng thực hành và các nguyên tắc căn bản trong ngoại khoa 22 3 Chuẩn bị tiền phẫu và chăm sóc hậu phẫu 56 4 Nhiễm trùng ngoại khoa 85 5 Biến chứng ngoại khoa 91 6 Vô cảm trong ngoai khoa 105 7 Huyết học trong ngoại khoa 112 8 Dẫn lưu trong ngoại khoa 126 9 Dinh dưỡng trong ngoại khoa 135 10 Căn bản phẫu thuật nội soi 143 Bệnh lý ác tính: 11 Ung thư phổi 148 12 Ung thư thực quản 156 13 Ung thư dạ dày 172 14 Ung thư gan nguyên phát 183 15 Ung thư đường mật ngoài gan 200 16 Ung thư tuỵ 210 17 Ung thư đại-trực tràng 223 18 Ung thư vú 257 19 Ung thư tuyến giáp 272 Bệnh lý ống và tuyến tiêu hoá: 20 Loét dạ dày-tá tràng 279 21 Viêm ruột thừa 297 22 Tắc ruột non 313 23 Xoắn đại tràng 325 24 Hậu môn nhân tạo 331 25 Bệnh trĩ 338 26 Dò hậu môn 348 27 Thoát vị thành bụng 356 28 Viêm tuỵ cấp 377 29 Nang giả tuỵ 385 30 Áp-xe gan 394 31 Sỏi túi mật 401 32 Sỏi đường mật 417 33 Tăng áp tĩnh mạch cửa 430 Bệnh lý lồng ngực: 34 Thoát vị khe thực quản 451 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 35 Co thắt tâm vị 462 36 Tràn dịch màng phổi 469 37 Tràn dịch màng tim 488 38 Tràn khí màng phổi tự phát 501 Bệnh lý mạch máu: 39 Phình động mạch chủ bụng 511 40 Tắc động mạch ngoại biên 522 Bệnh lý chấn thương: 41 Chấn thương bụng 534 42 Chấn thương ngực 556 Bệnh lý tuyến giáp 43 Phình giáp nhân 567 44 Bướu giáp đơn nhân 575 45 Bệnh Basedow 584 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 CÂN BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI 1-Rối loạn cân bằng nước và natri: 1.1-Cân bằng nước và natri: Nước chiếm 50% trọng lượng cơ thể (TLCT) ở phụ nữ và 60% TLCT ở nam giới. Ở trẻ em, tỉ lệ này cao hơn (trẻ nhũ nhi: 80%). Nước trong cơ thể bao gồm nước nội bào (chiếm 2/3) và nước ngoại bào (chiếm 1/3). Nước ngoại bào bao gồm dịch kẽ (3/4) và huyết tương (1/4). Tính chất thẩm thấu của một dung dịch nói chung và dịch cơ thể nói riêng được quyết định bởi số lượng các tiểu phần hoàn tan chớ không phải bởi khối lượng của chúng. Trong các ngăn dịch của cơ thể, các ion đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định tính chất thẩm thấu của ngăn dịch đó. Na+ là cation chính của dịch ngoại bào. Na+ và các anion phụ thuộc (HCO3- , Cl-) quyết định 90% tính thẩm thấu của dịch ngoại bào. K+ là cation chính của dịch nội bào. K+ cũng có vai trò quan trong trong việc quyết định tính thẩm thấu của dịch nội bào. Trên lâm sàng, rối loạn cân bằng nước luôn gắn liền với rối loạn cân bằng các điện giải, đặc biệt là natri. Điều hoà cân bằng xuất nhập nước được thực hiện thông qua hai cơ chế chính: cơ chế khát điều hoà lượng nước nhập và hormone ADH điều hoà lượng nước xuất. Na+ được điều hoà chủ yếu ở thận, dưới tác động của 3 yếu tố: huyết áp, aldosterone và hormone lợi niệu natri (ANP). Aldosterone là yếu tố chính giúp thận bảo tồn natri. 1.2-Tăng natri huyết tương: 1.2.1-Nguyên nhân: Giảm thể tích dịch ngoại bào: o Cơ thể giảm thu nhận: ③ Ung thư thực quản ③ Hôn mê ③ Giảm cảm giác khát do tuổi già, mắc bệnh tâm thần, tổn thương trung tâm khát do chấn thương, u bướu, viêm nhiễm… o Mất nước ngoài thận: ③ Tiêu chảy ③ Bỏng ③ Sốt ③ Đổ nhiều mồ hôi do vận động quá mức o Mất nước qua thận: ③ Thuốc lợi tiểu ③ Tiểu đường chưa kiểm soát 1 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 ③ Truyền manitol ③ Ăn quá nhiều protein Tăng thể tích dịch ngoại bào: o Sai lầm trong điều trị: truyền nhiều dung dịch muối. o Ngộ độc muối: nhầm lẫn khi nuôi ăn trẻ nhỏ, rớt xuống biển. Thể tích dịch ngoại bào không thay đổi: bệnh lý thường gặp nhất là đái tháo nhạt. Đái tháo nhạt có hai loại: đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận. 1.2.2-Chẩn đoán: Triệu chứng của tình trạng tăng áp lực thẩm thấu: giảm sức cơ, dễ bị kích thích…Nếu nặng hơn, BN mê sãng, động kinh, hôn mê và có các tổn thương thần kinh không hồi phục. Triệu chứng của sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào: o Tăng thể tích dịch ngoại bào: tăng thân trọng, mạch căng và nẩy rõ, huyết áp hơi tăng, phù, rale khi nghe phổi hoặc tiếng gallo S3 khi nghe tim. o Giảm thể tích dịch ngoại bào: ③ Giảm nhẹ (mất dưới 4% TLCT): khát, mạch nhanh, nước tiểu giảm thể tích nhưng lớn hơn 1000 mL/24 giờ, tỉ số BUN/creatinin lớn hơn 20, X-quang phổi: giảm tuần hoàn phổi. ③ Giảm trung bình (mất 4-8% TLCT): giảm huyết áp tư thế, Hct tăng, nước tiểu ít hơn 1000 mL/24 giờ. ③ Giảm nặng (mất 8-12% TLCT): sốc, nước tiểu ít hơn 500 mL/24 giờ. ③ Giảm rất nặng (mất hơn 12% TLCT): lơ mơ hay hôn mê, truỵ mạch, vô niệu. 1.2.3-Điều trị: 1.2.3.1-Trường hợp giảm thể tích: Nguyên tắc điều trị: o Trước tiên, khôi phục lại nồng độ thẩm thấu bình thường của dịch thể o Tiếp theo, khôi phục lại thể tích bình thường của dịch thể o Sau cùng, bổ sung các điện giải khác bị mất và điều chỉnh rối loạn kiềm toan nếu có Đánh giá lượng nước thiếu hụt dựa vào lâm sàng, hay tính toán theo công thức sau: Vthiếu = tổng lượng nước cơ thể x [(Na+ huyết tương/ 140) - 1] Việc đánh giá lượng nước thiếu hụt được thực hiện mỗi ngày. Chỉ bù trong ngày ½ lượng nước thiếu hụt theo tính toán, cộng với lượng duy trì (25-35 mL/kg/24 giờ). Trung bình cần 2-3 ngày để bồi hoàn một trường hợp mất nước nặng. Xét nghiệm nồng độ Na+ huyết thương thường xuyên để bảo đảm hiệu quả của việc điều trị. Na+ huyết tương nên được hạ từ từ, khoảng 0,5 mEq/L/giờ và không quá 10 mEq/L/24 giờ đầu tiên. Nếu bệnh nhân còn uống được, bù nước qua đường miệng. Trong trường hợp thiếu nước trầm trọng hoặc bệnh nhân không uống được, bù nước qua đường tĩnh mạch. Dung dịch dùng để bù là Glucose 5% hoặc NaCl 0,45%. 2 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 1.2.3.2-Trường hợp tăng thể tích: Nếu BN bị quá tải natri, cắt ngay các loại dịch truyền gây quá tải, cho bệnh nhân ăn chế độ nhạt hoàn toàn. Để khôi phục lại thể tích bình thường, dùng các tác nhân lợi niệu. Để khôi phục lại nồng độ thẩm thấu bình thường của dịch thể, dùng dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,45%. 1.3-Giảm natri huyết tương: 1.3.1-Nguyên nhân: Giảm natri huyết tương, nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường: o Giảm natri huyết tương giả tạo: gặp trong nhiều trạng thái bệnh lý trong đó có sự tăng protid hoặc lipid huyết tương. o Giảm natri huyết thoáng qua: bệnh nhân đang được truyền các dung dịch glucose, manitol đẳng trương. Giảm natri huyết tương, nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng: o Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương ở bệnh nhân tiểu đường o Bệnh nhân đang được truyền các dung dịch glucose, manitol ưu trương Giảm natri huyết tương, nồng độ thẩm thấu huyết tương giảm: o Thể tích dịch ngoại bào giảm: ③ Nguyên nhân thường gặp nhất trên lâm sàng là sự bồi hoàn không đầy đủ dịch mất có chứa nhiều natri (dịch tiêu hoá) bằng các dung dịch không hoặc chứa ít natri (Glucose 5% hoặc NaCl 0,45%). ③ Tiêu chảy ③ Các nguyên nhân khác: 🖲 Giảm natri huyết ở người uống bia 🖲 Chứng nhược năng aldosterone 🖲 Sau loại bỏ tắc nghẽn đường niệu hai bên 🖲 Tình trạng xuất huyết o Thể tích dịch ngoại bào tăng: ③ Suy tim ứ huyết ③ Xơ gan ③ Hội chứng thận hư ③ Giai đoạn thiểu niệu của hoại tử ống thận cấp. ③ Các trạng thái thặng dư hormone vỏ thượng thận: hội chứng Cushing, hội chứng cường aldosterone nguyên phát và thứ phát … o Thể tích dịch ngoại bào không thay đổi: ③ Giảm natri huyết hậu phẫu: có thể xảy ra sau một phẫu thuật chương trình không có biến chứng, ở bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh trước đó. BN thường là nữ. Bệnh thường được phát hiện vào ngày hậu phẫu 5-7. Natri 3 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 huyết tương thường trong khoảng 125-130 mEq/L. Đa số trường hợp BN không có triệu chứng gì và không cần phải được điều trị. ③ Hội chứng tăng tiết không thích hợp ADH (SIADH) ③ Các nguyên nhân khác: 🖲 Ngộ độc nước 🖲 Khát bệnh lý 🖲 Thuốc lợi tiểu thiazide 🖲 Thiếu hụt kali 🖲 Hội chứng sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến: xảy ra khi có sự hấp thu một số lượng đáng kể các chất trong dung dịch ròng (glycine, sorbitol, manitol). 1.3.2-Chẩn đoán: Triệu chứng phụ thuộc vào sự thay đổi nồng độ thẩm thấu huyết tương và thể tích dịch ngoại bào. Na+ huyết tương < 120 mEq/L: nhức đầu, nôn ói, nhìn đôi, tri giác lơ mơ, dẫn tới hôn mê và xuất hiện các cơn co giật. Nên nghĩ đến chẩn đoán SIADH khi BN có: o Tình trạng giảm natri huyết tương o Nước tiểu cô đặc tương đối (nồng độ thẩm thấu lớn hơn 300 mmol/kg) o Không có biểu hiện phù, hạ huyết áp tư thế hoặc mất nước Chẩn đoán xác định SIADH bằng cách định lượng ADH trong huyết tương hoặc nước tiểu. Hội chứng sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến: nếu dung dịch ròng là glycine, có thể biểu hiện bằng các triệu chứng tim mạch và thần kinh: hạ huyết áp, chậm nhịp tim, rối loạn thị lực và mù tạm thời. 1.3.3-Điều trị: 1.3.3.1-Trường hợp giảm thể tích: Nguyên tắc chung: o Trước tiên, khôi phục lại nồng độ thẩm thấu bình thường của dịch thể o Tiếp theo, khôi phục lại thể tích bình thường của dịch thể o Sau cùng, bổ sung các điện giải khác bị mất và điều chỉnh rối loạn kiềm toan nếu có Giảm natri huyết tương mức độ nhẹ (Na+ huyết tương = 120-135 mEq/L): dùng dung dịch NaCl 0,9%. Na+ huyết tương nên được tăng từ từ, khoảng 0,3 mEq/L/giờ và không quá 8 mEq /L trong 24 giờ đầu tiên. Khi Na+ huyết tương < 120 mEq/L, nên sử dụng dung dịch NaCl 3%, mức độ tăng khoảng 1-2 mEq/L/giờ cho đến khi Na+ huyết tương lên đến giới hạn an toàn (120-130 mEq/L). Giảm natri huyết trầm trọng (Na+ huyết tương < 110 mEq/L hoặc bệnh nhân lơ mơ, hôn mê, co giật…), có thể cho phép mức độ tăng tối đa 5 mEq /L/giờ cho đến giới hạn an toàn. 1.3.3.2-Trường hợp tăng thể tích: 4 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nguyên tắc chung: o Giới hạn muối và nước trong chế độ ăn uống hằng ngày o Điều trị giảm kali huyết và thúc đẩy sự bài niệu mà trong đó bài niệu nước vượt trội hơn bài niệu natri. Cụ thể: o Lượng nước nhập hằng ngày nên thấp hơn lượng nước tiểu o Theo dõi thân trọng hằng ngày để đánh giá hiệu quả điều trị o Sử dụng thích hợp thuốc lợi tiểu quai (furosemide) cũng như điều chỉnh sự thiếu hụt kali 1.3.3.3-Điều trị đặc hiệu: 1.3.3.3.1-Bồi hoàn nước và natri ở bệnh nhân tiểu đường bị nhiễm ketone và tăng áp lực thẩm thấu: Dung dịch bắt đầu nên là NaCl 0,9%. Trong 2-4 giờ đầu tiên, tốc độ truyền được duy trì 5 mL/kg/giờ nếu bệnh nhân bị thiếu hụt thể tích nhẹ (khát nước, khô niêm mạc hầu họng), 10 mL/kg/giờ nếu thiếu hụt thể tích trung bình, 15 mL/kg/giờ nếu thiếu hụt thể tích trầm trọng (sốc, hoại tử ống thận cấp, nhiễm toan lactic). Các dung dịch đại phân tử được dành cho những trường hợp sốc nặng (tốc độ 10 mL/kg/giờ, có thể gấp đôi nếu không thấy hiệu quả), và truyền cùng lúc với dung dịch NaCl 0,9%. Sau 2-4 giờ, giảm tốc độ truyền xuống ½, trừ trường hợp huyết động học chưa ổn định. Chuyển sang truyền dung dịch NaCl 0,45% nếu Na+ huyết tương tăng và bệnh nhân không có biểu hiện phù não. Khi đường huyết giảm xuống tới mức 250 mg/dL, bắt đầu truyền dung dịch Glucose 5%. Sau 4 giờ, nếu bệnh nhân không nôn ói, bắt đầu cho bệnh nhân uống (100-200 mL/giờ) đồng thời giảm lượng dịch truyền tương ứng. 1.3.3.3.2-SIADH: Chủ yếu là hạn chế nước nhập hằng ngày (800-1000 mL), cung cấp đủ muối kết hợp với điều trị căn nguyên. Dung dịch muối ưu trương dành cho những trường hợp nặng, có dấu chứng thần kinh. Demeclocycline là chất ức chế tác dụng của ADH, có thể được sử dụng trong thời gian dài (600-900 mg/ngày). Furosemide có tác dụng đối kháng với ADH (làm giảm tính ưu trương của tuỷ thận) có thể sử dụng kết hợp với dung dịch muối ưu trương trong trường hợp cấp cứu. 2-Rối loạn cân bằng kali: 2.1-Cân bằng kali: Sự cân bằng K+ được thực hiện thông qua hai cách thức: tái phân phối K+ giữa nội và ngoại bào, và cơ chế bài tiết K+ ở ống lượn xa. Sự bài tiết K+ ở ống lượn xa chịu ảnh hưởng của: aldosterone (thông qua bơm Na+-K+), ion H+ (bơm H+-K+), bơm natri-kali ATPase và dòng chảy của dịch ống thận. 2.2-Tăng kali huyết tương: 2.2.1-Nguyên nhân: 5 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tăng K+ huyết tương giả tạo: o Mẫu máu được lưu trữ trong môi trường lạnh quá lâu hay bị tán huyết trước khi thử. o Chứng tăng tiểu cầu hoặc tăng bạch cầu o Vận động gắng sức Tăng chuyển K+ ra ngoại bào: o Tình trạng nhiễm toan o Thiếu hụt insulin o Sử dụng tác nhân ức chế beta adrenergic o Ngộ độc digoxin, succinylcholine o Liệt chu kỳ do tăng K+ huyết tương o Các trạng thái tăng áp lực thẩm thấu huyết tương o Tăng thân nhiệt ác tính Cơ thể quá tải K+: o Hoại tử mô lan rộng (nhồi máu mạc treo, xoắn ruột, viêm tuỵ hoại tử…) o Hoá trị ung thư (leukemia cấp, lymphoma Burkitt…) o Tăng phá huỷ hồng cầu (tán huyết, xuất huyết tiêu hoá, tụ máu trong cơ thể…) o Truyền máu toàn phần có thời gian bảo quản lâu. Giảm bài tiết K+ qua thận: o Các trạng thái suy giảm tốc độ lọc cầu thận (suy thận) o Các trạng thái thiếu hụt mineralocorticoid: suy vỏ thượng thận nguyên phát và thứ phát, hội chứng nhược năng aldosterone bẩm sinh và mắc phải. 2.2.2-Chẩn đoán: Điện tâm đồ: thay đổi sớm nhất là sóng T cao nhọn, sau đó là sóng P dẹt, khoảng PR kéo dài, phức bộ QRS dãn rộng, sóng S âm sâu, cuối cùng xuất hiện sóng hình sin, rung thất và kết thúc bằng ngưng tim. Hệ thần kinh cơ: tê ngứa, dị cảm, yếu cơ và liệt mềm. Tiêu hoá: nôn ói, tiêu chảy, đôi khi có biểu hiện liệt ruột. 2.2.3-Điều trị: 2.2.3.1-Điều trị tăng kali huyết tương trầm trọng (K+ huyết tương > 6,5 mEq/L hoặc có thay đổi trên điện tâm đồ ngoài sóng T cao nhọn): Can-xi: dung dịch sử dụng tốt nhất là calcium gluconate (tuy nhiên có thể dùng calcium chloride) với liều 10 mL dung dịch 10% TM chậm trong 2 phút. Có thể lập lại sau 5 phút với tổng liều 30 mL. Bicarbonate: thường dùng dung dịch ưu trương 8,4%, 1 ống 50 mL (50 mEq) cho mỗi lần TM chậm, liều trung bình 1-3 ống (50-150 mEq). Insulin: được xem như là tác nhân điều trị tăng kali huyết đáng tin cậy nhất, và là chọn lựa đầu tiên trong những tình huống đe doạ tính mạng. Insulin được sử dụng kết hợp với glucose. Liều sử dụng: insulin loại tác động nhanh (Regular Insulin) tiêm mạch 5 đơn vị 6 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 mỗi 15 phút, đồng thời với glucose (dưới dạng dung dịch 10%) liều 25-50 gm mỗi giờ. Tác dụng xảy ra trong vòng 15-30 phút. Tổng liều tối thiểu 50-100 gm glucose. Tác nhân beta-adrenergic (epinephrine và albuterol): albuterol có thể được pha vào dung dịch Glucose (0,5 mg pha trong 100 mL Glucose 5% TTM 10-15 phút, thời gian tác dụng 20 phút) hoặc sử dụng dưới dạng khí dung (20 mg/4ml NaCl 0,9% trong 10 phút, thời gian tác dụng 30 phút). 2.2.3.2-Điều trị tăng kali huyết nhẹ (K+ huyết tương = 5-6 mEq/L): Sodium polystyrene (Kayexalate): được sử dụng qua đường uống hoặc thụt tháo. Uống: Kayexalate 40 gm hoà tan trong dung dịch sorbitol 10-20% 20-100 mL. Thời gian tác dụng 1-2 giờ. Có thể lập lại liều trên sau 2-4 giờ cho đến khi nồng độ K+ huyết tương trở về bình thường. Mỗi gram Kayexalate sẽ lấy ra khỏi cơ thể 1mEq K+. Thụt tháo: hoà tan 50-100 gm Kayexalate trong 200 mL nước. Chú ý giữ nước 30-45 phút trước khi xả. Thời gian tác dụng trung bình 30-60 phút. Lập lại liều trên sau 2-4 giờ cho đến khi nồng độ K+ huyết tương trở về bình thường. Mỗi gram Kayexalate sẽ lấy ra khỏi cơ thể 0,5 mEq K+. Thẩm phân: thẩm phân phúc mạc có thể được triển khai nhanh hơn thẩm phân máu, nhưng không hiệu quả bằng. Nói chung cả hai biện pháp thẩm phân đều cần có thời gian chuẩn bị, do đó thẩm phân thường được chỉ định trong trường hợp quá tải nặng kali không thể sử dụng Kayexalate. 2.2.3.3-Điều trị tăng kali huyết tương mãn tính: Chủ yếu là hạn chế nhập kali. Kayexalate và các loại thuốc lợi tiểu mất kali (furosemide, thiazide) có thể có ích trong một số trường hợp. 2.2.3.4-Điều trị đặc hiệu: 2.2.3.4.1-Liệt chu kỳ do tăng kali huyết tương: Điều trị bằng các tác nhân beta-2 như salbutamol (có kết hợp hay không với acetazolamide). 2.2.3.4.2-Tăng kali huyết tương do sử dụng thuốc dãn cơ khử cực succinylcholine: Biện pháp phòng ngừa là chính yếu: o Sử dụng barbiturate (ức chế kênh K+) trước khi sử dụng succinylcholine. o Không sử dụng succinylcholine ở bệnh nhân đã có tăng kali huyết, thay succinylcholine bằng thuốc dãn cơ không khử cực (pancuronium, gallamine). Điều trị trong thời gian phẫu thuật: có thể bằng insulin-glucose hoặc bicarbonate. 2.2.3.4.3-Các trạng thái thiếu hụt mineralocorticoid: Điều trị thay thế bằng fludrocortisone 0,1 mg/ngày. 2.2.3.4.4-Sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali: Ngưng ngay thuốc đang sử dụng (cân nhắc đến việc chuyển sang thuốc lợi tiểu gây lợi niệu kali khi vẫn còn chỉ định dùng lợi tiểu). Hạn chế các nguồn cung cấp kali. Tăng cường tốc độ lọc cầu thận. 2.3-Giảm kali huyết tương: 7 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.3.1-Nguyên nhân: Tăng chuyển K+ vào nội bào: o Tình trạng nhiễm kiềm o Thặng dư insulin o Sử dụng các tác nhân beta adrenergic o Ngộ độc theophyllin, barium o Liệt chu kỳ do hạ K+ huyết tương có tính cách gia đình o Liệt chu kỳ do hạ K+ huyết tương ở bệnh nhân nhiễm độc giáp o Thiếu hụt magnesium Cơ thể tăng nhu cầu K+: o Hội chứng “dinh dưỡng trở lại” o Đang điều trị thiếu máu nặng o Đang được truyền hồng cầu lắng Cơ thể mất K+: o Nôn ói kéo dài o Hút thông dạ dày o Dò tiêu hoá o Tiêu chảy o Các phẫu thuật chuyển lưu niệu-ống tiêu hoá o Nhiễm ketone và tăng áp lực thẩm thấu huyết tương ở bệnh nhân tiểu đường o Các trạng thái thặng dư hormone vỏ thượng thận: hội chứng Cushing, hội chứng cường aldosterone nguyên phát và thứ phát… o Tình trạng lợi niệu sau tắc nghẽn o Bệnh lý toan hoá ống thận týp 1 và 2 2.3.2-Chẩn đoán: Tim: rối loạn nhịp thất, trong đó thường gặp hơn cả là ngoại tâm thu thất. BN có K+ huyết tương < 3 mEq/L, có tiền căn thiếu máu cơ tim, đang được gây mê… sẽ có nguy cơ loạn nhịp thất cao. Điện tâm đồ: sóng T dẹt, ST chênh xuống, xuất hiện sóng U, khoảng QU kéo dài. Nếu K+ huyết tương tiếp tục giảm: sóng T âm, P đảo ngược, block nhĩ thất, nhịp nhanh kịch phát, rung nhĩ, rung thất và cuối cùng ngừng tim. Tiêu hoá: liệt ruột, táo bón. Cơ vân: yếu cơ, mệt mỏi, hội chứng bàn chân không nghỉ, đau cơ và có thể có dấu hiệu chuột rút. Liệt cơ xuất hiện khi nồng độ K+ huyết tương < 2,5 mEq/L. Thường liệt cơ chi, nhưng nếu cơ thân mình bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng suy hô hấp. 2.3.3-Điều trị: 2.3.3.1-Phòng ngừa giảm kali huyết: 8 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Chỉ định: o BN đang bị suy tim nặng đang phải dùng một số lượng lớn thuốc lợi tiểu o BN đang sử dụng digoxin o BN suy gan nặng, có nguy cơ dẫn đến hôn mê gan nếu thiếu hụt kali o BN đang sử dụng thuốc gây mất kali như corticoid hay carbanoxolon o BN không ăn uống được, thí dụ chuẩn bị trước mổ, những ngày đầu sau phẫu thuật vùng bụng, đặt thông mũi-dạ dày trong các trường hợp hẹp môn vị hay tắc ruột o Sử dụng dung dịch kiềm (NaHCO3) để điều trị nhiễm toan với tốc độ nhanh hoặc khối lượng lớn o Khôi phục nhanh chóng thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch không hoặc chứa ít K+. Có thể phòng ngừa thiếu hụt kali bằng các chế phẩm kali hoặc các tác nhân giảm bài niệu kali như thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolacton, triamterene, amiloride). 2.3.3.2-Bồi hoàn sự thiếu hụt kali: Chlorua kali: có thể được sử dụng để điều trị tất cả các hình thái thiếu hụt kali. Cung cấp kali qua đường uống: 40-120 mEq/ngày, tuỳ thuộc vào mức độ thiếu hụt kali. Bồi hoàn thiếu hụt kali qua đường tĩnh mạch ngoại biên: o Dung dịch có nồng độ K+ khoảng 40 mEq/L là thích hợp. o Dung dịch dùng để pha chế phẩm K+ có thể là NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%. Trong trường hợp khẩn cấp chỉ dùng dung dịch NaCl vì glucose đẩy K+ vào trong tế bào. o Không bồi hoàn quá 240 mEq/ngày o Tốc độ truyền khoảng 10 mEq/giờ. Trong trường hợp khẩn cấp tốc độ có thể lên đến 40 mEq /giờ nhưng phải theo dõi điện tâm đồ liên tục. 2.3.3.3-Điều trị đặc hiệu: 2.3.3.3.1-Hạ kali huyết do sử dụng tác nhân beta adrenergic, ngộ độc theophylline, liệt chu kỳ do hạ kali huyết ở bệnh nhân nhiễm độc giáp: Sử dụng tác nhân block beta. 2.3.3.3.2-Bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật chuyển lưu niệu-ống tiêu hoá: Có thể chỉ định các tác nhân ức chế sự hấp thu Cl- như chlorpromazine (25-50 mg, 3 lần/ngày) và nicotinic acid (400 mg, 3-4 lần/ngày). Điều trị bằng phẫu thuật dành cho các trường hợp sỏi niệu hoặc hẹp miệng nối. Khi có nhiễm trùng ngược dòng xảy ra, cần chỉ định kháng sinh thích hợp. Có thể giảm bài niệu canxi (giảm tốc độ hình thành sỏi niệu) bằng thuốc lợi tiểu thiazide. 2.3.3.3.3-Bổ sung kali ở bệnh nhân tiểu đường bị nhiễm toan ketone và tăng áp lực thẩm thấu huyết tương: Sau khi đã có chẩn đoán xác định và đã triển khai insulin và dịch truyền trị liệu, và nếu lưu lượng nước tiểu tối thiểu 30-60 mL/giờ và nồng độ K+ huyết tương nhỏ hơn 5 mEq/L: 9 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Nếu nồng độ K+ huyết tương lớn hơn 4 mEq/L và tốc độ truyền dịch lớn hơn 1 lít/giờ: KCl sẽ được pha vào từ lít dịch truyền thứ 3 với nồng độ 20 mEq/L. o Nếu nồng độ K+ huyết tương nhỏ hơn 4 mEq/L và tốc độ truyền nhỏ hơn 1 lít/giờ: có thể pha KCl với nồng độ 40 mEq/L. Tốc độ truyền: 10-20 mEq/giờ nếu K+ huyết tương lớn hơn 4 mEq/L, 20-30 mEq/giờ nếu K+ huyết tương nhỏ hơn 4 mEq/L. Cần định lượng K+ huyết tương mỗi 2-4 giờ trong 12- 24 giờ đầu tiên và thực hiện ECG mỗi 30-60 phút trong 4-6 giờ đầu. 2.3.3.3.4-Các trạng thái thặng dư hormone vỏ thượng thận: Hội chứng cường aldosterone nguyên phát do u tuyến lành tính vỏ thượng thận một bên: o Tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ u. o BN không thể phẫu thuật được: spironolacton được chỉ định để duy trì huyết áp bình thường và điều chỉnh tình trạng thiếu hụt kali. Hội chứng cường aldosterone nguyên phát do tăng sản vỏ thượng thận hai bên không rõ nguyên nhân: có thể được phẫu thuật cắt giảm một phần mô vỏ thượng thận chức năng, nhưng hầu hết được điều trị bằng spironolacton. 3-Rối loạn cân bằng can-xi: 3.1-Cân bằng can-xi: Trong huyết tương, can-xi tồn tại dưới ba dạng chính : gắn kết với protein (canxi proteinat), kết hợp với các ion khác tạo thành các hợp chất không phân ly (can-xi citrat, can-xi bicarbonat…) và ion Ca2+ tự do. Chỉ có ion Ca2+ (chiếm khoảng 45% lượng canxi huyết tương) là có hoạt tính về mặt sinh lý trong cơ thể. Có 3 hormone chủ yếu điều hoà chuyển hoá của can-xi trong cơ thể: hormone tuyến cận giáp (PTH), vitamin D và calcitonin. Hormone tuyến cận giáp và vitamin D (1,25-OH2-D3) tăng huy động Ca2+ từ xương, tăng hấp thu Ca2+ ở ruột và thận. Calcitonin ức chế sự huy động Ca2+ từ xương và tăng bài tiết Ca2+ qua nước tiểu. 3.2-Tăng can-xi huyết tương: 3.2.1-Nguyên nhân: Cuờng cận giáp nguyên phát: o U tuyến cận giáp lành tính o Ung thư tuyến cận giáp o Hội chứng tân sản đa tuyến nội tiết typ 1 (MEN 1: u tuyến cận giáp, u tuyến yên, u tế bào đảo tuỵ) Cường cận giáp thứ phát : đáp ứng của tuyến cận giáp đối với các bệnh lý gây giảm can-xi huyết mãn tính như suy thận. Bệnh lý ác tính của vú, thận, tuỷ xương và bạch cầu ...: đây là nguyên nhân gây tăng can-xi huyết tương phổ biến nhất. Các nguyên nhân liên quan đến vitamin D: 10 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Sử dụng quá nhiều vitamin D o Tăng sản xuất 1,25-OH2 -D3 (gặp trong sarcoidosis và các bệnh lý mô hạt khác) o Các bệnh lý nội tiết : suy vỏ thượng thận nguyên phát, cường giáp. Các nguyên nhân khác: o Bệnh tăng can-xi huyết tương và giảm can-xi niệu có tính cách gia đình o Bất động lâu ngày o Lợi tiểu thiazide o Hội chứng kiềm sữa: xảy ra ở những người phải nhận một lượng đáng kể can-xi, thí dụ uống nhiều sữa hoặc dùng các tác nhân antacid hấp thụ được như can-xi carbonat. 3.2.2-Chẩn đoán: Triệu chứng thường mơ hồ, và thể hiện ở nhiều hệ cơ quan khác nhau. Hệ tiêu hoá: buồn nôn, ói mữa, táo bón, viêm tuỵ, loét dạ dày-tá tràng. Hệ thần kinh: biểu hiện bằng tính dễ bị kích thích hay ức chế. Tiểu nhiều, do bất thường trong cơ chế gây cô đặc nước tiểu. Tăng canxi huyết trầm trọng có thể dẫn đến suy thận với chứng sỏi niệu hay thận đóng vôi. Điện tâm đồ: khoảng QT ngắn lại kèm theo các rối loạn nhịp Nồng độ PTH tăng trong cường cận giáp và giảm trong các bệnh lý còn lại 3.2.3-Điều trị: 3.2.3.1-Điều trị tăng can-xi huyết tương cấp tính: Khôi phục lại thể tích tuần hoàn và tăng bài niệu can-xi. Khi thể tích tuần hoàn đã được khôi phục, có thể dùng dung dịch NaCl 0,9% (150-300 mL/giờ) kết hợp furosemide (20 mg TM/4-6 giờ). Salmon calcitonin: 4 IU/kg TB hoặc TDD mỗi 12 giờ. Glucocorticoid, pamidronate disodium, plicamycin, gallium nitrate: được chỉ định trong tăng can-xi huyết tương do các bệnh lý ác tính. Phosphat: chỉ dùng trong trường hợp khẩn cấp vì có thể dẫn đến các biến chứng như hạ can xi huyết (khi sử dụng quá liều), lắng đọng can-xi triphosphat nhiều nơi trong cơ thể. Cimetidine: làm giảm tính acid của dịch vị, do đó giảm sự hấp thu can-xi ở ruột. Thẩm phân: được chỉ định trong trường hợp suy thận. 3.2.3.2-Điều trị tăng can-xi huyết mãn tính: Giới hạn lượng can-xi và tăng lượng NaCl trong thực phẩm (trung bình 200 mEq NaCl/ngày). Uống đủ nước (trung bình 2-3 lít ngày). Có thể kèm theo một thuốc lợi tiểu (furosemide hoặc ethacrynic acid) và phosphat (uống) với liều trung bình (nhằm giữ cho nồng độ phosphat huyết tương trong giới hạn bình thường). 11 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phẫu thuật: o Được chỉ định cho các trường hợp cường cận giáp nguyên phát. o Cần thám sát cả hai bên và tìm cả bốn tuyến cận giáp. o Để nguyên đối với tuyến bình thường, cắt bỏ cả tuyến có adenoma và cắt gần trọn (7/8) tuyến bị phì đại. o Đối với trường hợp ung thư tuyến cận giáp, nếu được chẩn đoán xác định trước và trong khi phẫu thuật, phương pháp được lựa chọn là cắt bỏ toàn bộ tuyến và thuỳ giáp cùng bên kèm nạo hạch cổ. o Nếu phẫu thuật thành công, 95% BN sẽ có nồng độ can-xi huyết tương trở về bình thường. Tác nhân ức chế beta (propranolol): được chỉ định cho bệnh nhân cường giáp có tăng can-xi huyết tương. Chiếu xạ: có thể có hiệu quả trong trường hợp ung thư xương thứ phát. 3.3-Giảm can-xi huyết tương 3.3.1-Nguyên nhân Thiểu năng tuyến cận giáp: o Thiểu năng tuyến cận giáp nguyên phát: ③ Khuyếm khuyết hoặc thiểu dưỡng (bẩm sinh) tuyến cận giáp ③ Hội chứng Di George: suy tuyến cận giáp, suy vỏ thượng thận, thiếu máu ác tính. o Thiểu năng tuyến cận giáp thứ phát: ③ Sơ ý cắt bỏ quá nhiều mô tuyến cận giáp trong phẫu thuật tuyến giáp: thường gặp nhất ③ Ung thư các cấu trúc chung quanh xâm lấn tuyến cận giáp ③ Xạ trị I131 trong điều trị cường giáp Chứng mềm xương: o Chế độ ăn thiếu vitamin D o Hội chứng kém hấp thu: xảy ra sau cắt dạ dày, ruột non, gan hay các bệnh lý tắc mật. o Giảm tổng hợp 25-OH-D3 (xơ gan) o Giảm tổng hợp 1,25-OH2-D3 ở thận (bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D typ 1, hội chứng Fanconi) o Đề kháng ở tế bào đích đối với tác động của vitamin D (bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D týp 2)… Viêm tuỵ cấp Hội chứng vùi lấp, hoại tử tế bào Các nguyên nhân khác: o Suy thận mãn 12 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Truyền máu nhanh và với khối lượng lớn o Các trạng thái kiềm hoá máu cấp tính (truyền bicarbonate, tăng thông khí…): nồng độ Ca2+ huyết tương giảm nhưng nồng độ can-xi huyết tương bình thường. o Giảm albumin huyết tương (nồng độ can-xi huyết tương giảm nhưng nồng độ Ca2+ huyết tương bình thường). o Giảm Mg2+ huyết tương 3.3.2-Chẩn đoán: Hệ thần kinh : nóng nảy bồn chồn, tê, ngứa, dị cảm. Tetany xuất hiện khi nồng độ can-xi huyết tương giảm xuống tới mức 7 mg/dL. Biểu hiện đầu tiên của tetany toàn thân là dấu hiệu Trousseau hay dấu hiệu co rút cổ bàn tay chân. Khi mức can-xi huyết tương giảm nhưng chưa đủ để gây tetany trên lâm sàng (tetany tiềm tàng) ta có thể phát hiện bằng cách tìm dấu hiệu Chvostek, hoặc garrot cánh tay để tìm dấu hiệu Trousseau. Điện tâm đồ: khoảng QT kéo dài, các rối loạn nhịp thất Thiểu năng tuyến cận giáp: nồng độ PTH huyết tương giảm thấp, nồng độ can-xi huyết tương giảm, nồng độ 1,25-OH2-D3 giảm, nồng độ phosphat tăng. 3.3.3-Điều trị: 3.3.3.1-Can-xi: Giảm can-xi huyết nhẹ (nồng độ can-xi huyết tương 6-7 mg/dL): điều trị bằng can-xi qua đường uống, liều trung bình hằng ngày khoảng 1gm. Giảm can-xi huyết cấp tính hoặc bệnh nhân đã xuất hiện tetany: điều trị bằng can-xi qua đường tĩnh mạch. Hai chế phẩm của can-xi dùng trong điều trị giảm can-xi huyết tương cấp tính là can-xi clorua và can-xi gluconat. Có thể sử dụng dung dịch can-xi gluconat 10% 10- 20 mL tiêm mạch chậm trong 5-10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch với liều lượng 1-2 mg/kg/giờ trong 4-6 giờ. Khi nồng độ can-xi huyết tương trở về bình thường, duy trì 0,3-0,5 mg/kg/giờ. Can-xi tiêm mạch tốt nhất nên được tiến hành dưới sự theo dõi bằng điện tâm đồ. Cẩn thận đối với bệnh nhân bị nhiễm toan hay bệnh nhân đã hoặc đang sử dụng digitalis. 3.3.3.2-Vitamin D: Được chỉ định trong trường hợp nhược năng tuyến giáp cận giáp, thiếu vitamin D. Khởi đầu với canxiferol 30.000 UI/ngày hay dihydrotachysterol 0,25 mg/ngày hoặc 1,25-OH2-D3 0,15-0,3 µg/ngày. 3.3.3.3-Chú ý: Điều chỉnh rối loạn của các điện giải khác kèm theo (đặc biệt là magiê và kali). 4-Rối loạn cân bằng kiềm toan: 4.1-Cân bằng kiềm toan: Bình thường, nhờ vào quá trình thải CO2 và các acid cố định, cân bằng H+ được duy trì: lượng H+ sinh ra bằng lượng H+ đào thải. Khi một acid (HA) được đưa vào trong dịch cơ thể, cơ chế điều hoà cân bằng H+ sẽ diễn tiến theo ba bước: o Bước đầu tiên xảy ra nhanh chóng, nhờ hoạt động của các hệ thống đệm trong dịch cơ thể: 13 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 (*) H+ + A- + Na+ + HCO3- → Na+ + A- + H2O + CO2 o Bước thứ hai xảy ra chậm hơn, nhờ cơ chế bù trừ của hệ hô hấp: thải tất cả CO2 ra ngoài qua phổi. o Bước thứ ba là cơ chế bù trừ của thận, xảy ra sau cùng nhưng hoàn hảo: tái hấp thu toàn bộ lượng HCO3- được lọc qua cầu thận và bổ sung lượng HCO3- hao hụt (*) thông qua quá trình bài tiết các acid chuẩn độ được và bài tiết amonium. Giá trị bình thường của các thông số liên quan đến quá trình cân bằng H+ trong cơ thể (khí máu động mạch). Thông số Giới hạn bình thường pH Nồng độ H+ PaCO2 PaO2 HCO3- (# CO2 toàn phần, TCO2) 7,35-7,45 45-35 nEq/L 35-45 mmHg 75-100 mmHg 22-26 mmol/L Những thay đổi dẫn đến sự tăng nồng độ ion H+ của dịch cơ thể (pH giảm) được gọi là tình trạng nhiễm toan. Những thay đổi dẫn đến sự giảm nồng độ ion H+ của dịch cơ thể (pH tăng) được gọi là tình trạng nhiễm kiềm. Có thể đánh giá cân bằng kiềm toan dựa vào công thức: [H+] = 8.10-7 (0,03 PCO2 / [HCO3-] ) Để đánh giá một rối loạn cân bằng kiềm toan, chúng ta dựa vào 3 yếu tố: pH (hay nồng độ H+), áp suất phần CO2 (PCO2) và nồng độ HCO3-. Như vậy: o Nhiễm toan ([H+] tăng): xảy ra khi PCO2 tăng (toan hô hấp) hoặc [HCO3-] giảm (mất HCO3- hoặc thêm H+ , toan chuyển hoá). o Nhiễm kiềm ([H+] giảm): xảy ra khi PCO2 giảm (kiềm hô hấp) hoặc [HCO3] tăng (thêm chất kiềm hoặc mất H+ , kiềm chuyển hoá). Đánh giá khuynh hướng bù trừ: Để biết được khuynh hướng bù trừ diễn ra theo chiều hướng nào, tốt nhất là dựa vào cân bằng Henderson-Hesselbalch: pH = 6,1 + log ([HCO3-] /0,03 PCO2) = 6,1 + log 20 = 7,4 Khi một rối loạn kiềm toan xảy ra, trước tiên một trong hai yếu tố trên bị thay đổi. Cơ chế bù trừ hoạt động nhằm thay đổi yếu tố còn lại sao cho tỉ lệ [HCO3-]/0,03 PCO2 không thay đổi, lúc đó pH dịch cơ thể được giữ ở giá trị 7,4 và ta nói hoạt động bù trừ có hiệu quả. Hoạt động bù trừ có hiệu quả khi các rối loạn diễn tiến mãn tính. Ngược lại, nếu rối loạn diễn tiến cấp tính, thường chúng nhanh chóng trở nên mất bù. Khoảng trống anion huyết tương (AG-anion gap): AGht = Na+ - (Cl- + HCO3-) Bình thường khoảng trống anion huyết tương dao động trong khoảng 12 ± 2 mEq/L. 14 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trong nhiễm toan chuyển hoá, khoảng trống anion tăng chứng tỏ có sự tăng nồng độ của các acid hữu cơ (nội sinh hoặc ngoại sinh). Nhiễm toan chuyển hoá mà khoảng trống anion không tăng được gọi là nhiễm toan chuyển hoá tăng chlor huyết tương, bởi vì mức độ giảm của HCO3- được bù trừ bằng mức độ tăng tương ứng của Cl-. 4.2-Nhiễm toan chuyển hoá: 4.2.1-Nguyên nhân: Nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion tăng: o Nhiễm toan lactic: ③ Nhiễm toan lactic typ A (thiếu oxy tế bào): trạng thái suy giảm tưới máu mô (xuất huyết, suy tim, nhiễm trùng huyết). ③ Nhiễm toan lactic typ B: vận động quá mức, tình trạng nhiễm kiềm, suy gan, tiểu đường, hạ đường huyết, các bệnh lý ác tính (lymphoma, leukemia, sarcoma, ung thư vú…), động kinh toàn thể, suy thận, các loại thuốc (phenformin, salicylate) và độc chất (ethanol, ethylene glycol), một số khiếm khuyết có tính cách di truyền (thí dụ thiếu PDH, pyruvate carboxylase, PEPCK…) o Nhiễm toan ketone: ③ Nhiễm toan ketone trên BN tiểu đường không kiểm soát: hình thái nhiễm ketone quan trọng nhất. ③ Nghiện rượu mãn ③ Nhịn đói o Các nguyên nhân khác: ngộ độc ethylene glycol, suy thận… Nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion bình thường: o Toan hoá do ống thận o Các bệnh lý gây mất HCO3- qua đường tiêu hoá: ③ Tiêu chảy cấp tính hay mãn tính ③ Dò tiêu hoá ③ Bệnh nhân được đặt thông dẫn lưu đường mật, nối tắt ruột non-ruột non, ruột non-ruột già, bệnh nhân được phẫu thuật chuyển lưu niệu-tiêu hoá… o Các loại thuốc, các loại dịch truyền: ③ Thuốc lợi tiểu có tác dụng ức chế carbonic anhydrase (acetazolamide) hay tiết kiệm kali (spironolactone, amiloride) ③ Truyền nhiều dung dịch đạm có hàm lượng cationic amino acid cao (lysine, glutamine, arginine, histidine) hoặc các amino acid có gốc sulfur (methionine, cysteine, cystine): dẫn đến nhiễm toan tăng chlor huyết tương. ③ Truyền dung dịch NaCl đẳng trương với số lượng lớn và tốc độ nhanh. ③ Các loại thuốc: amphotericin B, toluene… 4.2.2-Chẩn đoán: 15 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Thường gặp nhất: nhịp thở nhanh và sâu. Nhiễm toan cấp tính: có thể có nhịp thở kiểu Kussmaul. Nhiễm toan cấp tính và trầm trọng: lơ mơ hoặc hôn mê. Nhiễm toan mãn: mệt mỏi, suy nhược. Buồn nôn, ói mữa và đau bụng: có thể xảy ra ở cả nhiễm toan cấp và mãn. 4.2.3-Điều trị: 4.2.3.1-Nguyên tắc chung: Nhiễm toan chuyển hoá mãn tính: ngăn chặn hay hạn chế bớt sự tiến triển của các bệnh lý căn nguyên và phòng ngừa khả năng xảy ra các sang chấn. Nhiễm toan chuyển hoá cấp tính: đòi hỏi phải có những biện pháp điều trị cấp thời: o Hạn chế bớt quá trình dị hoá trong các trường hợp chấn thương (bất động, giảm đau tốt…), phẫu thuật (cố gắng chuyển sang phẫu thuật chương trình thay vì cấp cứu…) hay nhiễm trùng (dẫn lưu, kháng sinh…). o Điều chỉnh tình trạng mất nước và giảm natri huyết kèm theo. o Giảm bớt tổng lượng H+ và phục hồi lại kho dự trữ đệm của cơ thể bằng dung dịch bicarbonate. 4.2.3.2-Điều chỉnh nhiễm toan chuyển hoá bằng dung dịch bicarbonate: Mọi trường hợp pH dưới 7,2 đều có chỉ định dùng HCO3- để ngăn ngừa biến chứng trên chức năng co bóp của cơ tim. Tính toán lượng HCO3-cần phải cho: 2 x [(0,2A x TLCT) +1/2(0,2A x TLCT)] = 0,6A x TLCT (A là lượng HCO3- cần thiết để nâng nồng độ HCO3- của 1 lít huyết tương lên đến giá trị mong muốn) Trên thực tế lâm sàng không cần thiết phải bù tất cả lượng HCO3- thiếu hụt. HCO3- nên được sử dụng dưới dạng dung dịch đẳng trương. Pha 2 ống Natri Bicarbonate 8,4% (50 mEq/1 ống 50 mL) vào 500 mL dung dịch Glucose 5% sẽ cung cấp cho bệnh nhân 100 mEq Na+, 100 mEq HCO3- và 600 mL H2O. 4.2.3.3-Điều trị nhiễm toan ketone bằng insulin: Insulin là chỉ định đầu tiên và ngay sau khi đã xác định chẩn đoán. Nguyên tắc sử dụng insulin: phải dùng loại insulin tác dụng nhanh (Regular Insulin), qua đường tĩnh mạch. Bắt đầu bằng 0,2 IU/kg tiêm mạch, sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,1 IU/kg mỗi giờ hay tiêm mạch 0,1 IU/kg/giờ. Dung dịch để truyền là NaCl 0,9%: pha 100 IU insulin trong 500 mL NaCl 0,9% và truyền với tốc độ 10 giọt/phút. Định lượng đường huyết mỗi 2 giờ. Nếu cơ thể đáp ứng tốt, đường huyết sẽ giảm 5-10% giá trị ban đầu. Nếu đường huyết không giảm, tăng liều insulin lên gấp đôi. Khi đường huyết giảm xuống tới 250 mg/dL, giảm phân nửa liều insulin đang sử dụng, đồng thời bắt đầu truyền thêm dung dịch Glucose 5% để phòng ngừa tai biến hạ đường huyết. Hoặc chuyển sang dạng tiêm dưới da (có thể sử dụng insulin NPH hoặc Lente): khởi đầu bằng 15 IU, sau đó mỗi 4 giờ định lượng đường huyết và tiếp tục insulin với liều lượng 16 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 giảm dần (10 IU nếu đường huyết 150-200 mg%, 5 UI nếu đường huyết dưới 150 mg%. Chuyển sang chế độ điều trị duy trì khi thể ketone âm tính trong huyết tương (hoặc trở về giới hạn bình thường nếu xét nghiệm định lượng: acetoacetate nhỏ hơn 1 mg/dL, beta hydroxybutyrate nhỏ hơn 3 mg/dL). 4.3-Nhiễm kiềm chuyển hóa: 4.3.1-Nguyên nhân: Nhiễm kiềm chuyển hoá có đáp ứng với chlor: o Hẹp môn vị, nôn ói kéo dài hoặc hút thông dạ dày kéo dài o Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai o Hội chứng nhiễm kiềm sau ưu thán o Bệnh tiêu chảy mất chlor bẩm sinh o U nhung mao đại tràng Nhiễm kiềm chuyển hoá không đáp ứng với chlor: o Các trạng thái thặng dư hormone vỏ thượng thận: hội chứng Cushing, hội chứng cường aldosterone nguyên phát và thứ phát o Các nguyên nhân khác: ③ Hội chứng kiềm sữa ③ Chứng nhiễm kiềm sau khi bắt đầu ăn trở lại ③ Bệnh nhân được truyền máu khối lượng lớn (hoặc các dung dịch có chứa lactate, acetate, citrate) 4.3.2-Chẩn đoán: Nhiễm kiềm nhẹ: không có triệu chứng. Nhiễm kiềm trầm trọng (pH >7,5): o Biểu hiện thiếu oxy (do giảm thông khí và giảm phân ly oxy-hemoglobin) o Rối loạn nhịp thất và nhịp trên thất o Ngũ gà, lú lẫn tâm thần, mê sảng, yếu cơ, chuột rút o Nồng độ can-xi huyết tương không thay đổi nhưng nồng độ Ca2+ giảm (do Ca2+ tăng gắn kết với protein huyết tương) có thể dẫn đến tetany. Nồng độ Cl- nước tiểu: o <15 mEq/L: gặp trong hẹp môn vị, nôn ói, hút thông dạ dày, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai, hội chứng nhiễm kiềm sau ưu thán… o >20 mEq/L: gặp trong các trạng thái thặng dư hormone vỏ thượng thận, hội chứng kiềm sữa… 4.3.3-Điều trị hẹp môn vị: Điều mấu chốt để điều chỉnh rối loạn về nội môi ở một bệnh nhân hẹp môn vị (hay nôn ói, hút thông dạ dày kéo dài): o Bù nước o Bù Cl 17 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Bù K+ o Bù Na+ Truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% nếu bệnh nhân có dấu hiệu thiếu hụt thể tích dịch ngoại bào nặng. Theo dõi tình trạng tim mạch và hô hấp và định lượng nồng độ các ion huyết tương nhiều lần để đánh giá hiệu quả điều trị. Có thể bắt đầu bằng truyền K+ (dưới dạng muối KCl) cùng lúc với dung dịch NaCl nếu như tình trạng bệnh nhân quá nặng hoặc bệnh nhân sắp sửa được thông khí nhân tạo. Nếu tình trạng bệnh nhân không nặng lắm, NaCl và KCl được truyền với tốc độ chậm hơn, thí dụ 1000 mL NaCl 0,9% và 40 mEq KCl mỗi 6 giờ. Cần lưu ý rằng: một bệnh nhân hẹp môn vị có nồng độ K+ huyết tương 2,5 mEq/L cần bồi hoàn khoảng 200 mEq K+. Tránh dùng dung dịch lactate để bồi hoàn sự thiếu hụt nước vì có thể làm cho tình trạng nhiễm kiềm thêm nặng. Hạn chế bớt sự mất thêm HCl: có thể kết hợp với các anti-H2 như cimetidine (300 mg TM mỗi 8 giờ), ranitidine (100 mg TM mỗi 12 giờ). Trường hợp bệnh nhân bị suy thận cấp: điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm bằng dung dịch HCl hoặc thẩm phân máu. 4.4-Nhiễm toan hô hấp: 4.4.1-Nguyên nhân: Nhiễm toan hô hấp cấp tính: o Nguyên nhân ngoại biên: ③ Sốc tim ③ Thuyên tắc động mạch phổi ③ Phù phổi cấp ③ Hít phải dị vật ③ Viêm phổi hít ③ Cơn hen cấp ③ Co thắt thanh quản ③ Hội chứng ngưng thở trong lúc ngũ ③ Tràn khí tràn máu màng phổi ③ Mảng sườn di động ③ Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn ③ Suy giảm vận động của các cơ hô hấp: do thuốc hay các độc chất, bệnh nhược cơ, bệnh lý cơ do hạ kali huyết tương , hội chứng Guallain-Barré, uốn ván, chấn thương cột sống cổ.... o Nguyên nhân trung ương: ③ Chấn thương, viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương 18 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 ③ Hoạt động của trung tâm hô hấp bị ức chế do tác động của các loại thuốc gây mê, dẫn xuất morphine hay các chất gây ngũ khác... ③ Tăng sản xuất CO2: sốt cao, nhiễm trùng, dinh dưỡng bằng chế độ nhiều carbohydrate... có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp trên cơ địa bệnh nhân đã có sẵn bệnh lý về hô hấp. Nhiễm toan hô hấp mãn tính: o Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) o Suy thông khí phế nang mãn tính do hệ thần kinh trung ương bị ức chế (thuốc, các sang thương viêm nhiễm, u bướu...), các rối loạn về thông khí trong lúc ngũ (hội chứng Pickwick), các rối loạn chức năng thần kinh cơ (bệnh lý cơ nguyên phát hay thứ phát), các bất thường về cấu trúc của lồng ngực (gù, vẹo cột sống...). 4.4.2-Chẩn đoán: Lâm sàng: o Thở nhanh o Nhịp tim nhanh, mạch nẩy mạnh, cao huyết áp o Da ấm đỏ (dãn mạch ngoại biên), nặng đầu (dãn mạch não) o Hoa mắt, lú lẫn o Máy giật cơ o Co giật, hôn mê o Loạn nhịp tim… Xét nghiệm: PaCO2 lớn hơn 45 mmHg, nồng độ HCO3- huyết tương bình thường hoặc tăng nhẹ, pH < 7,35. Nếu bệnh nhân bị thiếu oxy kèm theo, PaO2 < 60 mmHg và bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm toan nặng nề hơn so với nhiễm toan hô hấp đơn thuần. 4.4.3-Điều trị: 4.4.3.1-Điều trị nhiễm toan hô hấp cấp tính: Ba mục tiêu chính: o Điều chỉnh sự thiếu oxy: quan trọng nhất o Cải thiện tình trạng ưu thán o Điều trị các bệnh lý căn nguyên Liệu pháp oxy: o Thiếu oxy nhẹ (PaO2 > 50 mmHg): điều trị bằng các liệu pháp oxy thông dụng, phổ biến nhất là cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ Venturi. Thở oxy qua mặt nạ Venturi có thể giúp duy trì FiO2 lên tới 50%, đồng thời còn cải thiện tình trạng ưu thán tốt hơn so với thở oxy qua thông mũi. o Thiếu oxy nặng (PaO2 < 50 mmHg): thông khí nhân tạo. Dung dịch bicarbonate: được chỉ định khi bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hoá kết hợp và pH máu nhỏ hơn 7,2. Chỉ nên cho từng liều nhỏ một (1-2 ống NaHCO3 8,4% 50 mL). Hút dạ dày. Chú ý bồi hoàn lại 1 lít dịch vị được hút ra bằng 1 lít dung dịch NaCl 0,9% (cộng với 40 mEq K+, với điều kiện bệnh nhân không có nhiễm toan chuyển hoá kèm theo). 19 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có một cách điều trị thay thế với tác dụng tương tự mà không cần phải bồi hoàn dịch, đó là dùng các antacid để trung hoà HCl trong dịch vị. Các biện pháp điều trị nguyên nhân: o Sốt cao: hạ sốt bằng các tác nhân vật lý (lau mát, mền lạnh...) hay dược lý (acetaminophen). o Kháng sinh được chỉ định cho những trường hợp nhiễm trùng, cũng như thuốc chống động kinh dành cho bệnh nhân động kinh. o Naloxone: chỉ định cho những bệnh nhân ngộ độc các dẫn xuất của morphine. o Các tác nhân dãn phế quản (và corticoid): là thuốc lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân lên cơn hen cấp tính. o Có thể loại độc chất ở bệnh nhân ngộ độc barbiturate và các chất gây ngũ không phải barbiturate trong vòng 4 giờ đầu bằng súc rửa dạ dày và than hoạt tính. Chú ý những bệnh nhân đã sút giảm tri giác cần phải được thông khí quản trước khi súc rửa để tránh nguy cơ hít phải dịch vị vào đường hô hấp. Bệnh nhân đã hôn mê thì cách loại trừ độc chất hiệu quả nhất là thẩm phân máu. o Bệnh nhân hít phải dị vật cần nhanh chóng được gắp dị vật qua đường nội soi. o Bệnh nhân tràn khí tràn máu màng phổi: đặt dẫn lưu kín xoang màng phổi. 4.4.3.2-Điều trị nhiễm toan hô hấp mãn tính: Mục tiêu: o Ngăn ngừa các bệnh lý nhiễm trùng, điều trị tích cực các bệnh lý nhiễm trùng nếu như đã xảy ra o Cải thiện hoạt động co bóp của cơ tim o Cải thiện các chỉ số về huyết học (nồng độ huyết sắc tố nên duy trì tối thiểu 10 gm/dL) o Liệu pháp oxy thích hợp (thở oxy qua thông mũi với lưu lượng thấp 3-5 lít/phút, thở oxy vào ban đêm...) o Chỉ định các tác nhân dãn phế quản thích hợp, có thể kết hợp với các tác nhân kích thích hô hấp o Cắt đứt các nguyên nhân làm cho bệnh diễn tiến nặng thêm (ngưng thuốc lá) o Điều trị nhiễm toan chuyển hoá kết hợp (thuốc lợi tiểu ức chế carbonic anhydrase) 4.5-Nhiễm kiềm hô hấp: 4.5.1-Nguyên nhân: Nhiễm kiềm hô hấp cấp tính: o Giai đoạn đầu của các bệnh lý phổi do tắc nghẽn hay giới hạn o Phù phổi cấp thể nhẹ-trung bình o Các rối loạn về tâm lý o Ngộ độc các loại thuốc (salicylate, nicotine, aminophylline, nikethamide...) o Sốt, say nắng o Vận động quá mức 20 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Nhiễm trùng huyết o Ngộ độc CO o Hạ huyết áp o Thở máy với chế độ tăng thông khí quá mức... Nhiễm kiềm hô hấp cấp tính hay mãn tính: o Bệnh nhân bị thiếu máu hay sống ở độ cao o Hoạt động của trung tâm hô hấp bị kích thích do: o Các bệnh lý về thần kinh trung ương (chấn thương, viêm nhiễm, u bướu...) o Suy gan 4.5.2-Chẩn đoán: Cảm giác nhịp thở bị “ngắn lại” hoặc khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực Dị cảm đầu chi Ngất hay động kinh toàn thể 4.5.3-Điều trị: Điều trị nguyên nhân và giảm bớt các kích thích gây tăng thông khí. Tăng thông khí do nguyên nhân tâm lý: có thể thực hiện “nghiệm pháp thở lại”: cho bệnh nhân hít thở vào một túi giấy trong vòng một vài phút. Nhiễm kiềm hô hấp do các sang thương ở hệ thống thần kinh trung ương hay do suy chức năng gan: tiên lượng dè dặt. 21 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 KỸ NĂNG VÀ KIẾN THỨC CĂN BẢN TRONG PHẪU THUẬT 1-Kỹ năng và kiến thức căn bản trong phòng mổ: 1.1-Dụng cụ phẫu thuật: Về tính năng, dụng cụ phẫu thuật có thể được chia làm các nhóm chính sau đây: o Dụng cụ cắt o Dụng cụ bóc tách o Dụng cụ cầm máu o Dụng cụ kẹp mô o Dụng cụ kẹp kim o Dụng cụ thăm dò o Dụng cụ nong o Dụng cụ vén o Dụng cụ hút Dụng cụ cắt (hình 1) có chức năng chính là cắt mô. Kéo là đại diện chính cho nhóm dụng cụ cắt. Tuỳ theo loại mô và vị trí của mô được cắt mà kéo có cấu tạo hình thể và chiều dài khác nhau. Kéo Mayo, nặng và chắc chắn, được sử dụng để cắt chỉ hay cắt các mô dày chắc như cân, cơ…Kéo Metzenbaum, ngược lại, mảnh và nhẹ, được sử dụng để cắt các cấu trúc mô mỏng mảnh như thanh mạc (màng bụng, màng phổi, màng tim). Một số loại kéo đặc biệt khác được sử dụng để cắt chỉ thép, cắt mở mạch máu… Dụng cụ bóc tách có chức năng chính là cắt và phân tách các mô. Dụng cụ bóc tách được phân làm hai loại: dụng cụ bóc tách sắc và dụng cụ bóc tách cùn. Dao là đại diện cho dụng cụ bóc tách sắc. Lưỡi dao có nhiều loại khác nhau, phục vụ cho mục đích thực hiện đường rạch dài hay ngắn, nông hay sâu. Các lưỡi dao có số 10, 11, 12, 15 khớp với cán dao số 3. Lưỡi số 10, được sử dụng phổ biến nhất, dùng để thực hiện các vết rạch dài. Lưỡi số 11 cho các vết rạch nhỏ và lưỡi số 15 cho các vết rạch rất nhỏ. Lưỡi dao số 15, khi được dùng để cắt trong sâu, sẽ được lắp vào cán dao số 7. Khi sử dụng cán dao lớn hơn (cán dao số 4), các lưỡi dao số 22-25 được sử dụng. Để bóc tách cùn, có thể dùng kéo (kéo Mayo hay Metzenbaum cong và đầu tù), các kẹp mạch máu (cong và đầu tù), phần đỉnh của cán dao, nạo (curett) và dụng cụ nâng (elevator)…. Nhíp là đại diện cho nhóm dụng cụ cầm giữ mô (hình 3). Kẹp allis và Babcock cũng thuộc nhóm này, nhưng thường được dùng để cầm giữ mô ruột. Dụng cụ cầm giữ mô có răng hay không có răng. Trên nguyên tắc, dụng cụ có răng sẽ gây sang chấn mô. Dụng cụ có răng nhỏ không hay ít gây sang chấn. Cần nhớ rằng dụng cụ có răng sẽ có tác dụng cầm giữ mô chắc chắn hơn dụng cụ không răng. Các nhíp có răng lớn (nhíp răng chuột) chỉ được dùng để cầm giữ da. Nhíp có răng nhỏ hay không răng có thể được sử dụng để cầm giữ mô dưới da, cân cơ. Nhíp không sang chấn được dùng để cầm giữa thành ruột hay mạch máu…Kẹp Allis là dụng cụ cầm giữ gây sang chấn, còn kẹp Babcock là dụng 22 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 cụ cầm giữ không gây sang chấn. Khi kẹp ruột, dùng Allis kẹp phần ruột sắp được cắt bỏ, còn Bobcock kẹp ruột bên phía được giữ lại. Một số dụng cụ kẹp mô có tính năng tạm thời ngăn chận sự lưu thông trong lòng ruột (kẹp ruột), kẹp lấy sỏi mật , kẹp phế quản … Kẹp mạch máu (kẹp cầm máu) (hình 2) có tính năng tạm thời ngăn chận sự lưu thông trong lòng mạch máu. Để cầm máu trực tiếp từ một đầu động mạch (hay tĩnh mạch) đang chảy máu, chúng ta có kẹp động mạch. Kẹp động mạch có thể được thiết kế đặc biệt để kẹp các mạch máu đặc biệt (thí dụ kẹp động mạch phổi). Kẹp có thể được chia làm hai loại: kẹp sang chấn, còn gọi là kẹp nghiến hay kẹp chết và kẹp không sang chấn, còn gọi là kẹp sống. Trong trường hợp kẹp ruột, sử dụng kẹp nghiến cho phần ruột sắp được cắt bỏ, còn kẹp sống cho phía bên ruột được giữ lại. Dụng cụ vén (hình 4) được sử dụng với mục đích mở rộng phẫu trường, làm cho thao tác phẫu thuật được thực hiện dễ dàng hơn ở một vùng hay một tạng mà không làm tổn thương các tạng lân cận. Dụng cụ vén có thể là dụng cụ vén bằng tay hay dụng cụ vén tự động. Kẹp mang kim (hình 5) được sử dụng để cầm giữ kim khi khâu. Kẹp gạc và kẹp khăn mổ dành cho việc cầm giữ gạc mổ và khăn mổ. Các dụng cụ phẫu thuật được làm bằng thép không rỉ. Một số dụng cụ phẫu thuật được làm bằng titanium, chromium, vanadium, hay molybden… Cách cầm các dụng cụ phẫu thuật đúng là tuân theo nguyên tắc “ba điểm tựa” (hình 6) để dụng cụ vừa được cầm giữ chắc chắn vừa tạo được sự linh hoạt trong thao tác. Hình 6- Cách cầm một vài dụng cụ đúng kỹ thuật 23 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1- Dụng cụ cắt 24 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2-Dụng cụ kẹp cầm máu 25 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 3- Dụng cụ kẹp mô 26 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 4- Dụng cụ banh 27 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 5-Dụng cụ khác 28 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 1.2-Chỉ khâu và kim khâu: 1.2.1-Chỉ khâu: Có nhiều loại chỉ khâu, chúng được phân loại dựa trên tính chất tan hay không tan, một sợi hay nhiều sợi (bảng 1). Các loại chỉ bị phân huỷ và mất đi khả năng chịu lực trong vòng 60 ngày được xem là chỉ tan. Khả năng chịu lực của chỉ có thể giảm với các mức độ khác nhau trước khi chỉ bắt đầu bị phân huỷ. So với chỉ không tan, chỉ tan có thời gian duy trì khả năng chịu lực ngắn hơn nhưng ít gây phản ứng của cơ thể đối với dị vật hơn. So với chỉ nhiều sợi, chỉ loại một sợi ít có nguy cơ gây nhiễm trùng hơn, nhưng dễ bị tổn thương bởi dụng cụ phẫu thuật. Việc chỉ định chỉ tan hay không tan, một hay nhiều sợi phụ thuộc vào các yêu cầu sau đây: o Thời gian một vết thương lành hoàn toàn và không cần lực hỗ trợ nữa. o Nguy cơ nhiễm trùng của vết thương. o Mức độ phản ứng của vết thương đối với dị vật. Chromic catgut là loại chỉ một sợi có thời gian tan nhanh (7-8 ngày). Chúng có nhược điểm là gây phản ứng mô, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Hiện nay chromic catgut chỉ còn được dùng trong khâu nối lớp niêm mạc ruột. Polyglactic acid (Vicryl) và polyglycolic acid (Dexon) là hai loại chỉ tan loại nhiều sợi được xử dụng phổ biến nhất hiện nay. Chúng được chọn lựa cho việc khâu nối ống tiêu hoá hay khâu đóng lớp mô mỡ dưới da. Polypropylene, nylon và chỉ thép đại diện cho nhóm chỉ không tan loại một sợi. Polypropylene được sử dụng trong khâu nối mạch máu, khâu đóng cơ hoành... Nylon chỉ được dùng để khâu đóng da. Silk là loại chỉ không tan loại nhiều sợi hiện nay chỉ còn được sử dụng để buộc hay khâu buộc các mạch máu. Một số vấn đề cần lưu ý khi sử dụng các loại chỉ trong phẫu thuật: o Chỉ càng hiện diện với số lượng nhiều trong cơ thể, nguy cơ phản ứng đối với vật lạ của cơ thể càng cao. o Khâu càng nhiều lớp, nguy cơ nhiễm trùng vùng khâu sẽ càng tăng. o Cầm giữ chỉ loại một sợi bằng dụng cụ (kẹp) sẽ làm giảm 50% khả năng chịu lực của chúng. o Với cùng một loại chỉ, khâu trong da sẽ tạo ra sẹo xấu hơn so với khâu dưới da. Loại chỉ Một sợi Nhiều sợi Tan catgut, chromic catgut polyglecaprone25 (Monocryl) polyglactic acid (Vicryl) polyglycolic acid (Dexon) Không tan polypropylene (Prolene) nylon chỉ thép silk Ethybond Bảng 1- Một số loại chỉ khâu được sử dụng trong phẫu thuật 29 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 1.2.2-Kim khâu: Kim khâu được phân loại dựa theo hình dáng (của mủi kim, thân kim và đuôi kim) và kích thước của kim.Hình dáng của mủi kim và thân kim quyết định việc chọn lựa kim cho việc khâu vết thương của các mô khác nhau. Kim được phân thành các loại chính sau (hình 7): o Kim nhọn (taper): kim có mũi nhọn, thân vuông hay tròn. Lực đâm xuyên vào mô chủ yếu là lực căng. Kim nhọn không làm đứt mô trong quá trình đâm xuyên. Kim được sử dụng cho các mô dễ đâm xuyên như mô dưới da, phúc mạc, các tạng trong xoang bụng (nhất là ống tiêu hoá). o Kim cắt (cutting): kim có đầu hình tam giác, thân vuông, tròn hay dẹt. Đỉnh của tam giác ở đầu kim có thể hướng ra ngoài (phiá bờ lồi của thân kim, được gọi là kim cắt thường qui) hay vào trong (phiá bờ lõm của thân kim, được gọi là kim cắt ngược). Kim cắt làm đứt các mô trong quá trình đâm xuyên qua mô. Kim cắt ngược có lực đâm xuyên mạnh hơn kim cắt thường qui và được sử dụng cho các mô khó đâm xuyên như da, bao gân… Hình 7- Các loại kim dùng trong phẫu thuật: A-Kim nhọn, B-Kim cắt, C-Kim cắt ngược, D-Kim nhọn-cắt, E-Kim tù o Kim nhọn-cắt: kim có một đoạn rất ngắn ở đầu hình tam giác, mục đích làm tăng khả năng đâm xuyên nhưng không cắt nhiều mô (kim trocar). o Kim tù: kim có đầu tù, được sử dụng cho các mô bở và dễ rách như gan và thận. Khi sử dụng kim để khâu, cần chú ý: o Kẹp kim ở vị trí 1/3 trong và 1/3 ngoài. Kẹp kim bằng đầu của kẹp mang kim. Hướng của kẹp mang kim vuông góc với mặt phẳng của kim. o Hướng đâm của đầu kim qua lớp mô vuông góc với bề mặt của mô. o Hướng di chuyển của đầu kim ở trong lớp mô cũng như khi rút kim phải trùng với chiều cong của thân kim. o Không để kim và kẹp mang kim rời nhau trong suốt cuộc mổ. 1.3-Cắt và đốt điện: 1.3.1-Máy cắt-đốt điện (electrocautery) : Nguyên tắc: sử dụng năng lượng điện cao tần để đốt cầm máu và cắt mô. Máy đốt đơn cực có thể đốt cầm máu và cắt mô. Trong chế độ đốt cầm máu, xung điện được phóng cách quãng, làm cho vùng mô bị khô và tạo ra huyết khối trong lòng mạch. Trong chế độ cắt, xung điện, được phóng liên tục, làm đốt cháy thật nhanh và cắt ngang một vùng mô, nhưng ít gây tổn thương nhiệt ở vùng mô lân cận. Máy đốt đơn cực bắt buộc phải có bản tiếp xúc giữa BN với mặt đất (bản tiếp đất). Máy đốt lưỡng cực chỉ có thể đốt cầm máu. Xung điện được phóng ra giữa hai bản điện cực (hai đầu đốt). Không có tổn thương mô nào khác ngoài vùng mô giữa hai đầu đốt. 30 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phương pháp đốt lưỡng cực được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi. Máy đốt lưỡng cực không cần bản tiếp xúc giữa BN với mặt đất. 1.3.2-Máy đốt với tia argon: o Máy phát tia argon và sử dụng tia argon làm đường dẫn cho các electron. o Có thể gây cầm máu mà không chạm vào bề mặt mô. o Được ứng dụng để cầm máu mặt cắt tạng đặc. 1.3.3-Laser trị liệu: o Máy sử dụng năng lượng của tia laser để cắt đốt và phá huỷ một số loại mô. o Được ứng dụng rộng rãi trong phụ khoa, chuyên khoa đầu mặt và da liễu. o Ba loại máy laser được sử dụng nhiều nhất là argon laser, carbon dioxide laser, neodymium-yttrium aluminum (Nd-YAG) laser. 1.3.4-Quang động trị liệu (photodynamic therapy): Một số chất sẽ phát sinh năng lượng khi gặp ánh sáng có bước sóng đặc hiệu. Năng lượng sinh ra sẽ phá huỷ cấu trúc mô mà chất đó “lưu trú”. Phương pháp trị liệu này được ứng dụng để phá huỷ các bướu lành hay ác tính. 1.3.5-Quang đông hồng ngoại (infrared photocoagulation): Được ứng dụng trong điều trị trĩ nội: năng lượng phát ra từ chùm tia hồng ngoại sẽ tập trung chủ yếu vào lớp dưới niêm mạc, “đốt cháy” các xoang tĩnh mạch trĩ mà ít làm tổn thương lớp niêm mạc bề mặt. 1.3.6-Các phương tiện sử dụng sóng cao tần: Dao cắt siêu âm (Harmonic scapel): năng lượng được phát ra từ sự rung động với tần số rất cao (55.000 lần/giây) làm cắt và cầm máu mô nơi tiếp xúc mà không làm tổn thương các cấu trúc xung quanh. Máy được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật nội soi. Máy cắt-hút siêu âm (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator): máy sử dụng năng lượng phát ra từ sự rung động với tần số rất cao của một đầu dò, “cắt vụn” mô chung quanh, sau đó hút chúng ra ngoài. Máy được ứng dụng trong phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, cắt gan, cắt thận và cắt các khối u trong lĩnh vực phụ khoa. 1.4-Sự tẩy trùng và tiệt trùng: Tiệt trùng được định nghĩa là loại trừ tất cả các vi sinh vật gây bệnh, bao gồm cả bào tử của chúng, còn tẩy trùng là loại trừ phần lớn chúng. Tiệt và tẩy trùng các dụng cụ và trang thiết bị trong bệnh viện là điều bắt buộc, để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cho BN cũng như cho nhân viên y tế. Sự chọn lựa phương pháp tiệt trùng hay tẩy trùng tuỳ thuộc vào việc đánh giá khả năng gây lây nhiễm của các phương tiện là nghiêm trọng hay không nghiêm trọng. Phương tiện có khả năng gây lây nhiễm nghiêm trọng là các phương tiện có thể xâm nhập qua da hay niêm mạc. Tất cả các dụng cụ phẫu thuật (bao gồm cả kim khâu) và dụng cụ nội soi được xếp vào nhóm này. Các phương tiện này hoặc là phải được tiệt trùng hoặc là được huỷ bỏ. 31 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phương tiện có khả năng gây lây nhiễm trung bình là các phương tiện có thể tiếp xúc với niêm mạc nhưng không xâm nhập qua niêm mạc. Hầu hết dụng cụ khám bệnh thuộc nhóm này. Các phương tiện này nên được tiệt trùng hay được tẩy trùng đúng cách. Phương tiện có khả năng gây lây nhiễm thấp là các phương tiện không tiếp xúc với niêm mạc nhưng có thể dính máu hay các chất tiết từ niêm mạc. Các trang thiết bị y tế thuộc nhóm này. Các phương tiện này phải được tẩy trùng thích hợp. Các phương pháp tẩy trùng chính bao gồm: o Tẩy trùng bằng dung dịch tẩy trùng o Tẩy trùng bằng tia cực tím o Tẩy trùng bằng khí ozon Các loại dung dịch tẩy trùng được sử dụng phổ biến hiện nay là: o Alcohol (ethanol, isopropanol) o Aldehyde (glutaraldehyde) o Halogen (chloramine, chlorine, hypochlorite, iodine) o Tác nhân oxy hoá (oxidizing) (chlorine dioxide, hydrogen peroxide, ozone, peracetic acid, permanganate kali…) o Phenilic o Amonium bậc 4… Hiện nay, trong bệnh viện, dung dịch tẩy trùng được sử dụng phổ biến nhất là natri hypochlorite (còn gọi là thuốc tẩy). Tẩy trùng là bước đầu tiên trong quy trình sử lý dụng cụ phẫu thuật: sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật, các dụng cụ phẫu thuật được ngâm 30 phút trong dung dịch natri hypochlorite, sau đó được rửa sạch bằng dung dịch xà-phòng (detergent) và cuối cùng được tiệt trùng. Để bảo đảm tiêu diệt 100% vi sinh vật, các dụng cụ phải được tiệt trùng. Có ba phương pháp tiệt trùng chính: tiệt trùng bằng nhiệt độ, tiệt trùng bằng hoá chất và tiệt trùng bằng chiếu xạ (bảng 2). Tiệt trùng bằng nhiệt độ Tiệt trùng bằng hoá chất Tiệt trùng bằng chiếu xạ Tiệt trùng bằng hơi nước dưới áp lực (autoclave) Tiệt trung bằng nhiệt độ khô (hấp khô) Đun sôi Ethylene oxide (EO) Ozone Natri hypochlorite Glutaraldehyde, formaldehyde Ortho-phthalaldehyde (APA) Hydrogen peroxide Tia X Tia gamma Các hạt bán nguyên tử (subatomic particles) Bảng 2- Các phương pháp tiệt trùng Tiệt trùng bằng hơi nước với áp lực là phương pháp tiệt trùng được sử dụng phổ biến nhất trong phòng mổ. Khi được tiệt trùng, các dụng cụ sẽ được tiếp xúc với hơi nóng ở nhiệt độ 121ºC dưới áp lực 15 psi trong thời gian 15-20 phút (hay nhiệt độ 134ºC dưới áp lực 30 psi trong thời gian 3-5 phút). Phương pháp này có ưu điểm là nhanh và rẻ tiền nhưng có thể làm hư tổn các dụng cụ bằng nhựa tổng hợp hay sợi quang học. Các dụng cụ phẫu thuật thường được tiệt trùng bằng phương pháp này. Để bảo đảm khả năng tiệt trùng 100%, hơi nước với áp lực và nhiệt độ như trên phải tác động đều trên tất cả các dụng cụ. 32 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có một số phương pháp để xác định quá trình tiệt trùng có được bảo đảm hay không. Các phương pháp này bao gồm việc sử dụng các chất chỉ thị màu hay chỉ thị sinh học. Tiệt trùng bằng khí EO là phương pháp tiệt trùng được chọn lựa cho các vật dụng làm bằng nhựa tổng hợp, dụng cụ quang học hay dụng cụ điện có khả năng chịu đựng sức nóng lên tới 60ºC. Khi tiệt trùng, nồng độ khí EO được duy trì ở mức 200mg/L 800mg/L, trong môi trường có nhiệt độ 30-60º C, độ ẩm 30% và trong khoảng thời gian 3 giờ. Các dung dịch glutaraldehyde và ortho-phthalaldehyde (OPA) cũng có thể được xem là dung dịch tiệt trùng, với điều kiện là các dụng cụ phải được ngâm trong dung dịch với thời gian đủ lâu (thời gian ngâm có thể lên đến 12 giờ đối với glutaraldehyde để có thể diệt hết các bào tử). So với dung dịch glutaraldehyde , dung dịch OPA có tính ổn định cao hơn, ít bay hơi hơn, ít gây kích tích da và mắt hơn, có hoạt tính kháng khuẩn, nấm và bào tử mạnh hơn nhưng có giá thành đắt hơn. Các dung dịch này là chọn lựa để tiệt trùng các dụng cụ không chịu được sức nóng (thí dụ như dụng cụ nội soi). 1.5-Kỹ năng phòng mổ: 1.5.1-Rửa tay, mặc áo và mang gant: Trước bất kỳ một cuộc phẫu thuật nào, tất cả các thành viên trong ê-kíp phẫu thuật, nghĩa là những người tiếp xúc với vùng mổ của BN và các dụng cụ phẫu thuật vô trùng, sẽ phải rửa tay, mặc áo và mang gant theo nguyên tắc đảm bảo vô trùng cho cuộc mổ. Việc chải rửa không làm cho tay trở nên vô trùng, nhưng nó giúp hạn chế nguy cơ nhiễm trùng của cuộc mổ. Trước khi chải rửa tay, cần chú ý các điều sau: o Tháo các trang sức ở tay o Kiểm tra các móng tay. Cắt móng tay nếu móng dài. Móng tay dài là nguồn lây nhiễm, đồng thời có thể làm rách gant khi tiến hành phẫu thuật. o Kiểm tra các tổn thương da ở tay (các vết xước, trầy xát hay nhiễm trùng ngoài da). Người có tổn thương ở tay không nên tiến hành cuộc phẫu thuật. Chải rửa tay phải đúng kỹ thuật. Hiện nay tất cả các bệnh viện đều thiết lập được quy trình chải rửa tay riêng của mỗi bệnh viện. Tất cả các quy trình đều giống nhau ở một điểm: chải rửa tay tối thiểu 5 phút trước ca phẫu thuật đầu tiên và 3 phút cho các ca phẫu thuật tiếp theo. Kỹ thuật chải rửa tay (hình 8) có một số điều cần nhớ: o Rửa tay dưới vòi nước đang chảy. o Sau khi thoa xà phòng, chải rửa tất cả các mặt của ngón tay cũng như của bàn tay, cẳng tay và khuỷu tay, theo hướng từ ngón tay lên khuỷu tay. o Sau khi chải rửa tay, dựng cánh tay lên sao cho dòng nước chảy xuống ở khuỷu tay. o Khoá vòi nước bằng khuỷu tay. Sau khi chải rửa tay: o Lau khô tay với khăn vô khuẩn. o Giữa cho cánh tay và khuỷu tay luôn cao hơn khuỷu 33 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mặc áo mổ (hình 9). o Mang gant mổ (hình 10). Hình 8- Rửa tay Hình 9- Mặc áo mổ 34 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 10- Mang gant mổ 1.5.2-Chuẩn bị vùng mổ: BN nên tắm rửa vào đêm trước ngày mổ. Lông ở vùng mổ nên được lấy đi. Việc cắt lông vùng mổ tốt hơn là cạo lông và nên được tiến hành trong phòng mổ. Ngay trước khi cuộc mổ bắt đầu, rửa vùng mổ và vùng lân cận với nước và xà-phòng. Sát trùng vùng mổ và vùng lân cận bằng dung dịch sát trùng, bắt đầu từ vùng trung tâm ra phía ngoại vi (hình 11). Chlorhexidine và iodine là hai dung dịch sát trùng da thường được sử dụng nhiều hơn alcohol. Các dung dịch sát trùng phải được duy trì ở trạng thái ướt trên da tối thiểu 2 phút. Cần nhớ là vùng rửa và sát trùng da phải rộng hơn vùng mổ, để khi tiến hành thao tác phẫu thuật, bàn tay của phẫu thuật viên không phải chạm vào vùng da chưa được sát trùng. Hình 11- Sát trùng vùng mổ 1.5.3-Trải khăn vùng mổ: Chỉ nên trải khăn mổ sau khi đã mặc áo và mang gant mổ. 35 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có nhiều phương pháp trải khăn mổ, tuỳ thuộc vào loại khăn. Tuy nhiên,việc trải khăn cũng tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Các nguyên tắc này là: o Trải khăn che kín người BN, chỉ chừa lại hai vùng, vùng mổ và vùng cho bác sĩ gây mê tiến hành các thao tác nghiệp vụ của mình. o Phần khăn mổ nằm bên dưới bàn mổ được xem như không vô trùng. Sau khi trãi khăn, khăn mổ được cố định bằng các kẹp (hình 12). Hình 12- Trãi khăn mổ và cố định khăn mổ bằng kẹp 2-Kỹ năng và kiến thức căn bản trong phẫu thuật: 2.1-Rạch da và khâu da: Các vấn đề cần chú ý khi rạch da (hình 13): o Dự trù sẵn độ dài của đường rạch để bảo đảm bộc lộ đầy đủ phẫu trường. o Giữ yên da với hai ngón của một bàn tay, tay còn lại cầm dao rạch da với đường rạch liên tục. Mặt phẳng của lưỡi dao được giữ vuông góc với mặt phẳng da. o Mỗi lần rạch, rạch từng lớp một. Giữ nguyên độ dài của đường rạch sau mỗi lần rạch. Nếu có thời gian, cầm máu sau mỗi lần rạch. Phương pháp khâu đóng da thường được thực hiện nhất là khâu đóng một lớp với chỉ không tan và một sợi (tốt nhất là chỉ nylon 3-0 hay 4-0). Mủi khâu da thường là mủi rời. Mủi khâu “cắn” 1 cm mô ở hai phía (hình 13). Các mũi khâu cách nhau 1 cm. Trong trường hợp lớp mỡ dưới da dày, có thể khâu đóng riêng mô mỡ dưới da. Mũi khâu đóng mô dưới da là mủi rời, bắt đầu từ đáy vết thương lên để lộn nơ chỉ xuống phía dưới (hình 14). Chỉ dùng để khâu mô mỡ dưới da phải là loại chỉ tan (tốt nhất là polyglactic hay polyglycolic acid 3-0 hay 4-0). Có thể dùng chỉ không tan để khâu đóng mô mỡ dưới da, với điều kiện chúng phải là chỉ loại đơn sợi và không phải là nylon. Khi vết thương bị dây trùng đáng kể, tốt nhất là để hở vết thương, khâu các mủi chờ (hình 15), đắp gạc tẩm nước muối sinh lý vào vết thương. Sau 2-5 ngày sẽ đóng vết thương bằng xiết các mủi chỉ chờ. 2.2-Cầm máu: Nếu máu chảy ri rỉ, cầm máu bằng cách ép chỗ chảy bằng gạc. Nếu thấy một mạch máu đang chảy máu, cầm máu bằng đốt điện, buộc hay khâu buộc (hình 16). Vị trí đốt điện không quá gần da. Nếu buộc cầm máu, cắt hai đầu chỉ buộc càng ngắn càng tốt. 36 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Khi buộc cầm máu một mạch máu tương đối lớn, hay khi nghi ngờ nút chỉ buộc cầm máu có thể bị sút, nên cầm máu bằng khâu buộc. Việc cầm máu bằng khâu buộc được thực hiện bằng cách xuyên kim qua mạch máu và sau đó buộc vòng quanh mạch máu. Đặt một nút chỉ buộc thứ hai ở bên dưới của nút khâu buộc. HÌnh 13- Rạch da và khâu đóng da Hình 14- Khâu đóng mô dưới da Hình 15- Mủi khâu chờ (khâu da kỳ đầu muộn) Hình 16- Khâu buộc cầm máu 2.3-Buộc chỉ: Các nguyên tắc căn bản của buộc chỉ trong phẫu thuật: o Nút chỉ phải dẹt và chắc chắn, các nơ chỉ không bị lỏng. o Nút chỉ càng nhỏ và hai đầu chỉ càng ngắn càng tốt để giảm thiểu nguy cơ phản ứng của cơ thể đối với vật lạ. 37 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Khi buộc chỉ, nên tránh gây ra sự cọ xát giữa hai nhánh chỉ buộc để không làm tổn thương sợi chỉ. o Không dùng dụng cụ phẫu thuật để kẹp sợi chỉ (trừ việc kẹp ở đầu chỉ khi buộc chỉ bằng dụng cụ). Động tác này có thể làm tổn thương sợi chỉ. o Không làm căng sợi chỉ quá mức khi buộc. Động tác này có thể làm đứt sợi chỉ hay đứt mô. o Không buộc chỉ quá chặt. Động tác này có thể gây thiếu máu, dẫn đến hoại tử mô. o Sau khi đã buộc nơ thứ nhất, giữ cho một nhánh chỉ căng. Động tác này sẽ tránh được lỏng nơ. o Nơ buộc cuối cùng nên càng nằm theo chiều ngang càng tốt. Có hai loại nút chỉ: nút vuông và nút của “nhà ngoại khoa” (surgeon’s knot) (hình 17) Hình 17- Các nút chỉ buộc chính trong ngoại khoa: nút vuông (hình trên trái) và nút “của nhà ngoại khoa” Các nút chỉ có thể được buộc bằng một tay, hai tay hay bằng dụng cụ (hình 18,19,20) 1 2 3 4 5 6 38 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 7 8 9 10 11 12 13 14 Hình 18- Kỹ thuật buộc nút vuông bằng hai tay 1 2 3 4 39 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Hình 19- Kỹ thuật buộc nút vuông bằng một tay 15 40 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 20- Kỹ thuật buộc nút của “nhà ngoại khoa” bằng hai tay 41 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.4-Khâu vết thương: Có nhiều phương pháp khâu vết thương. Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương phụ thuộc vào các yếu tố sau đây: o Hình dáng của vết thương o Vị trí giải phẫu của vết thương o Độ dày của vết thương o Mức độ căng của hai mép vết thương o Yêu cầu về thẩm mỹ của vết thương Mặc dù có nhiều thay đổi trong kỹ thuật khâu và chất liệu chỉ khâu, việc khâu vết thương cần đạt được các yêu cầu sau: o Đóng kín các khoảng chết o Hỗ trợ vết thương cho đến khi sự lành vết thương đủ để chịu một lực căng có xu hướng làm hở hai mép vết thương. o Hai mép vết thương bằng mặt và khít sát nhau o Cầm được máu và ngăn đượchiện tượng nhiễm trùng. Các phương pháp khâu vết thương chính bao gồm : khâu mủi rời, khâu mủi liên tục (hình 21), khâu mũi đệm thẳng đứng (hình 22), khâu mủi đệm nằm ngang (hình 23), khâu mủi trong da (hình 26), mủi khâu lộn mép (hình 24), mủi khâu chịu lực (hình 25) và khâu mủi vòng (hình 26). Hình 21- Mủi khâu rời và liên tục Hình 22- Mủi khâu đệm thẳng đứng 42 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 23- Mủi khâu đệm nằm ngang Hình 24- Mủi khâu lộn mép (lambert-trái, connell-phải trên, mủi khâu lấy niêm mạc ruột, cushing-phải dưới, mủi khâu không lấy niêm mạc ruột) Hình 25- Mủi khâu chiụ lực 43 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 26- Mủi khâu trong da và mủi khâu vòng Mủi khâu rời là loại mủi khâu thường được sử dụng nhất. Khi sử dụng mủi khâu rời, cần chú ý các điều sau đây: o Mủi khâu phải “cắn” đều hai phía vết thương. o Kim khâu đi vào bề mặt da ở góc 90° và đi ra khỏi bề mặt da cũng ở góc độ đó. o Khi hai mép vết thương không cân bằng, khâu áp mép lớn vào mép nhỏ để hạn chế lực căng trên mép nhỏ. o Chỉ sử dụng mủi khâu rời nếu lực căng hai mép vết thương không đáng kể. o Sử dụng chỉ không tan để khâu. Cắt chỉ vào thời điểm thích hợp. Mủi khâu liên tục chỉ có một lợi điểm duy nhất là thời gian khâu nhanh. Các bất lợi của mủi khâu này bao gồm: hai mép da ít bằng mặt hơn và sẹo xấu hơn các mủi khâu khác. Mủi khâu đệm thẳng đứng là mủi khâu được chọn lựa khi có sự căng giữa hai mép vết thương. Với mủi khâu này, hai mép da bằng mặt hơn. Tuy nhiên, mủi khâu này tốn nhiều thời gian hơn các mủi khác. So với mủi khâu đệm thẳng đứng, mủi khâu đệm nằm ngang tạo ra lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Tuy nhiên, với mủi khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương không có xu hướng áp sát vào nhau. Ứng dụng duy nhất của mủi khâu đệm nằm ngang là dùng để khâu vết thương gan. Mủi khâu đệm có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết thương ra bề mặt, tránh nguy cơ tụ dịch trong nhu mô gan sau mổ. Mủi khâu lộn mép và mũi khâu vòng được sử dụng nhiều trong khâu nối ống tiêu hoá. Với mủi khâu này, thanh mạc ống tiêu hoá được lộn vào trong, tránh được nguy cơ dính ruột sau mổ. Mủi khâu chịu lực được sử dụng để khâu đóng các thành bụng khó. Đó là các trường hợp thành bụng quá căng sau khi đóng (BN béo phì, BN bị hen suyễn hay viêm phế quản mãn tính, tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả năng lành (BN lớn tuổi, BN bị suy giảm sức đề kháng…). Chỉ dùng để khâu mủi khâu chịu lực tốt nhất là chỉ nylon hay chỉ thép. Mủi khâu lấy hết cả bề dày của thành bụng. Sau khi khâu, không xiết các mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường. Sau khi đã kết thúc việc khâu đóng lớp da mới xiết các mối chỉ của mủi khâu chịu lực. Các đầu chỉ của mủi khâu chịu lực sẽ được luồn qua một ống ngắn làm bằng nhựa hay cao su trước khi xiết. Mủi khâu chịu lực được cắt chỉ sau 2-4 tuần. Thời điểm cắt chỉ của các mủi khâu thay đổi, tuỳ thuộc vào hai yếu tố chính: 44 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Khả năng chịu lực nội tại của vết thương. Trung bình một vết thương sẽ đạt 8% khả năng chịu lực sau 1-2 tuần. o Lực căng hai mép của vết thương. Thời gian cắt chỉ trung bình của vết thương vùng mặt là 5-7 ngày, vùng cổ là 7 ngày, da đầu: 10 ngày, vùng thân và chi trên 8-10 ngày, chi dưới 10-14 ngày. Cắt chỉ muộn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương. Cắt chỉ muộn cũng có thể dẫn đến hiện tượng biểu mô hoá quanh sợi chỉ, làm cho sẹo có hình “xương cá”. 2.5-Cắt lọc vết thương: Cắt lọc vết thương là một thủ thuật ngoại khoa căn bản trong xử trí ban đầu một vết thương dơ hay đã nhiễm trùng. Để có thể tiến hành cắt lọc vết thương, cần có các dụng cụ sau: o Kẹp mô (nhíp có mấu) o Dụng cụ bóc tách sắc (dao với lưỡi số 10 hay kéo có đầu nhọn) o Nước muối sinh lý o Syringe lớn hay bầu cao su hay bất kỳ một hệ thống bơm rửa nào Các bước chính trong cắt lọc vết thương: o Bơm rửa vết thương bằng một số lượng đáng kể của nước dưới áp lực o Dùng nhíp có mấu lấy các dị vật o Dùng dụng cụ sắc lấy đi các mô chết, mô đã nhiễm trùng hay có nhiều dị vật không thể lấy đi bằng nhíp có mấu được. o Bơm rửa lại vết thương một lần nữa o Để hở vết thương hay khâu các mủi khâu chờ o Đắp gạc ướt che lên vết thương. 2.6-Xử trí gãy xương: Thái độ điều trị một trường hợp gãy xương: o Xử trí ban đầu khi tiếp cận BN tại hiện trường (bất động tạm, cầm máu tạm, giữ ấm, đảm bảo khí đạo thông suốt) o Vận chuyển đến cơ sở y tế gần nhất o Xử trí theo thứ tự ưu tiên (ABCDE- khí đạo, tuần hoàn, sọ não, bụng và tứ chi) Quá trình điều trị chính một trường hợp gãy xương bao gồm ba bước: nắn xương gãy, bất động và phục hồi vận động. Nắn xương gãy có thể kín hay hở. Nắn xương kín (với phương pháp vô cảm tê tại chỗ hay mê toàn thân) được chỉ định khi: o Gãy xương nhỏ và di lệch ít o Gãy xương ở trẻ em o Ổ gãy ổn định sau khi được kéo nắn Nắn xương hở được chỉ định khi: 45 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Không thể nắn kín o Gãy xương thấu khớp o Gãy không vững (nguy cơ di lệch thứ phát sau khi nắn kín) Xương gãy có thể được kéo nắn liên tục. Lực kéo nắn liên tục có thể là trọng lực (gãy đầu trên xương cánh hay), lực kéo trên da (gãy xương đùi ở trẻ em) hay lực kéo trên đoạn gãy xa (gãy xương đùi ở người lớn) (hình 27). Xương gãy, sau khi đã được nắn chỉnh, cần được bất động một thời gian. Bất động xương gãy có thể bằng bột (bó bột hay nẹp bột) hay bằng các phẫu thuật cố định (cố định ngoài và cố định trong. Hình 27- Các phương pháp kéo nắn liên tục xương gãy: 1-kéo trên da, 2-kéo trên đoạn gãy xa, 3-kéo bằng trọng lực Chỉ định của phẫu thuật cố định trong: o Không thể nắn kín (trường hợp này kết hợp nắn hở với cố định trong). o Gãy không vững o Gãy xương bệnh lý o Gãy xương, chỗ gãy chậm liền xương (gãy cổ xương đùi) o Gãy nhiều chỗ Các phương pháp cố định trong (hình 28): o Cố định bằng bảng và vít o Cố định bằng dây thép o Đóng đinh nội tuỷ. Hình 28- Phẫu thuật cố định trong 46 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nội dung của phẫu thuật cố định ngoài (hình 29) là xuyên các vít dài qua thân xương ở hai phía của ổ gãy và cố định chúng vào khung ngoài. Chỉ định của phẫu thuật cố định ngoài: o Gãy xương kết hợp với tổn thương mô mềm nặng o Đa thương (thí dụ có tổn thương ngực phối hợp) o Gãy xương chậu o Nhiễm trùng ổ gãy Hình 29- Phẫu thuật cố định ngoài Sau khi bất động xương gãy: o Kê phần chi có ổ gãy lên cao (để hạn chế phù nề) o Cho BN tập vận động chủ động (có hỗ trợ, để tăng cường lượng máu lưu thông giúp xương mau liền, đồng thời tánh cứng khớp) 2.7-Khâu nối gân: Trước khi tiến hành khâu nối gân cần chú ý: o Tìm đúng hai đầu gân bị đứt (dựa vào sự tương xứng về vị trí và sự ăn khớp về hình dáng của hai đầu) o Cố định đầu gân (đặc biệt đầu gần) bằng kim o Không kẹp gân bằng các dụng cụ phẫu thuật. Động tác này có thể làm dính gân sau này. Hình 30- Mủi khâu nhân trong phẫu thuật nối gân 47 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có hai loại mủi khâu nối gân: mủi khâu nhân (core suture) và mũi khâu vòng. Phải thực hiện ít nhất bốn mủi khâu nhân (hình 30), bằng chỉ prolene 3-0. Chú ý vị trí sợi chỉ xuyên ngang một đầu gân trong mủi khâu nhân phải cách đầu tận tối thiểu 1 cm. Mủi khâu vòng là mủi liên tục, xuyên qua lớp bao ngoài của hai đầu tận. Để khâu mủi vòng, sử dụng chỉ prolene 5-0. 3-Các kỹ năng phẫu thuật nâng cao: 3.1-Mở bụng và đóng bụng: Mở bụng được chỉ định để xử trí các tổn thương trong xoang bụng hay để thám sát xoang bụng. Đường mở bụng được thực hiện thường xuyên nhất là đường giữa (rạch mở đường trắng linea alba) (hình 31). Bụng được mở trên đường trắng giữa có thể ở trên rốn, dưới rốn hay cả hai. Hình 31- Đường trắng linea alba Đường mở bụng giữa trên rốn dành cho việc thám sát hay xử trí các tổn thương ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Chỉ định của mở bụng đường giữa dưới rốn là thám sát và xử trí các tổn thương ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Đường mở bụng giữa có thể được kéo dài từ mủi ức đến xương mu. Ngoài đường giữa, các đường mở bụng sau đây cũng có thể được chỉ định: o Đường dưới sườn phải (đường Kocher): dành cho các phẫu thuật gan, túi mật và đường mật. o Đường Davis (hay Davis-Rockey): đường mở bụng tách cân cơ ở hố chậu phải, là đường mổ tiêu chuẩn để cắt ruột thừa. o Đường Pfannenstien: là đường mở bụng ngang ngay trên xương mu. Sau khi rạch da và mô mỡ dưới da, đường trắng được mở dọc để vào xoang bụng. Một biến thể của đường Pfannenstien là đường Maylard. Đường mổ Maylard cắt ngang cơ thẳng bụng để vào xoang bụng. Chỉ định của đường Pfannenstien phẫu thuật mổ bắt con (Cesarean) hay cắt tử cung do các bệnh lý lành tính. Đường Maylard được chỉ định khi cần có một ngỏ vào vùng chậu đủ rộng. Kỹ thuật mở bụng đường giữa trên rốn (hình 32): o Rạch da đường dọc giữa bụng, từ mủi ức đến rốn (có thể kéo dài dường rạch qua rốn để mở rộng phẫu trường). Tiếp tục rạch tiếp mô dưới da cho đến đường trắng giữa. 48 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cầm máu hai mép đường rạch, trước tiên bằng ép gạc, sau đó buộc hay đốt điện nếu máu còn tiếp tục chảy. Không đốt điện ở vị trí sát lớp da vì có thể làm bỏng da. o Nhận diện đường trắng giữa. Đường trắng giữa là nơi có các sợi cơ đan chéo nhau. Rạch đường trắng giữa. Đường trắng giữa, sau khi được rạch, sẽ phô bày lớp mỡ tiền phúc mạc. Vén lớp mỡ tiền phúc mạc ra hai bên bằng bóc tách cùn. Các mạc máu trong lớp mỡ tiền phúc mạc sẽ được kiểm soát bằng buộc hay đốt điện. o Nhấc phúc mạc ở hai vị trí hai bên đường giữa bằng hai kẹp mạch máu (Kelly) sao cho nó có hình “cái lều”. Bóp nhẹ “đỉnh lều” giữa ngón tay cái và ngón trỏ để đẩy ruột và mạc nối lớn ra khỏi “lều”. o Mở một đường nhỏ trên đỉnh “lều” bằng dao. o Sau khi phúc mạc đã được mở, cho ngón tay trỏ và ngón giữa vào và nâng phúc mạc lên, tiếp tục cắt phúc mạc bằng kéo cho đến hết chiều dài của vết mổ. Hình 32- Kỹ thuật mở bụng Kỹ thuật đóng bụng (hình 33): o Về mặt nguyên tắc, thành bụng được đóng từng lớp một. o Dùng các kẹp mạch máu (Kelly) kẹp giữ hai đầu và hai mép của phúc mạc. Khâu đóng phúc mạc bằng chỉ tan, kim tròn 0. Để tránh phải khâu vào ruột bên dưới, có thể dùng thuốc dãn cơ hay banh vén malleble đặt bên dưới phúc mạc. 49 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Đường trắng giữa được khâu đóng bằng các mủi khâu rời với chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 1, kim tròn hay kim đầu tam giác (kim nhọn-cắt, trocar needle). Chỉ không tan một sợi (nylon) được chỉ định trong trường hợp vết mổ bị dây trùng đáng kể hay đã bị nhiễm trùng. o Da được khâu đóng bằng chỉ nylon 2-0, mủi khâu rời, với các mủi khâu cách nhau 1 cm và cách mép vết mổ 1 cm. Hình 33- Kỹ thuật đóng bụng 3.2-Mở và đóng ngực: Mở ngực được chỉ định khi phẫu thuật viên cân thực hiện các thao tác bên trong lồng ngực. Các đường mở ngực chính: o Mở xương ức: dành cho phẫu thuật tim hở và phẫu thuật vùng trung thất trước o Mở ngực sau bên: dành cho các phẫu thuật trên phổi và trung thất sau (bao gồm thực quản). Đường mở ngực ở liên sườn 5, tạo ra ngỏ tiếp cân tốt nhất đến rốn phổi, vì vậy là đường mở ngực được lựa chọn cho các phẫu thuật cắt phổi (cắt toàn bộ phổi hay cắt thuỳ phổi). o Mở ngực trước bên, bên trái, được lựa chọn để hồi sức BN ngưng tim (xoa bóp tim trong lồng ngực). 50 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mở ngực trước bên hai bên (kết hợp mở ngang xương ức, còn gọi là đường rạch “mở vỏ sò”) Kỹ thuật mở ngực (sau bên) (hình 34-38): Hình 34- BN được đặt ở tư thế nghiêng một bên.Đường rạch bắt đầu ngay dưới đỉnh xương bả vai. Ở phía trước, đường rạch hướng đến núm vú nếu BN là nam hay chạy dọc theo nếp gấp dưới vú nếu BN là nữ. Các cơ có thể được cắt là cơ răng trước và cơ lưng rộng ở phía trước, cơ thang và cơ thon ở phía sau. Hình 35- Xương bả vai được đẩy lên trên. Định vị khoang liên sườn 5 hay 6. Cơ liên sườn sau đó được cắt để đi vào khoang màng phổi. Chú ý cắt cơ liên sườn gần bờ trên của xương sườn dưới hơn là gần bờ dưới của xương sườn trên để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. Sau khi đã vào khoang lồng ngực, cho ngón tay vào thám sát để bảo đảm rằng không có sự dính phổi vào thành ngực. 51 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 36- Thiết đồ ngang thể hiện mối liên quan giữa bó mạch thần kinh liên sườn với đường rạch Hình 37- Đặt dụng cụ banh sườn qua đường mở ngực và mở dụng cụ chậm và nhẹ để tránh làm gãy xương sườn. Có thể mở rộng thêm phẫu trường bằng cách cắt phần sau của một xương sườn. Kỹ thuật đóng ngực: Hình 38- Sau khi đã vào khoang lồng ngực và trước khi tiến hành bất cứ thao tác nào, mốc giải phẫu được quan sát trước tiên là tĩnh mạch đơn. Để đóng ngực, cần có dụng cụ khép sườn. Sau khi vết mổ đã được khép, khâu 2-3 mủi vòng qua hai xương sườn ở sát hai mép vết mổ để giữ cho vết mổ không bị hở trở lại sau khi tháo bỏ dụng cụ khép sườn. Khâu đóng các lớp cơ thành ngực từng lớp một (thường không cần thiết và cũng không thể khâu khép lớp cơ liên sườn). Mủi khâu là mủi liên 52 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 tục, bằng chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 0. Khâu mô mỡ dưới da bằng chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 3-0. Khâu da bằng các mủi khâu rời chỉ nylon 2-0. 3.3-Khâu nối ruột: Có bốn điều cần phải được đảm bảo trước khi tiến hành khâu nối ruột: o Sự tưới máu của hai đầu ruột phải đầy đủ o Di động tốt đoạn ruột ở hai đầu để cho sau khi khâu nối, miệng nối không bị căng o Hai mép ruột khâu nối phải càng sạch càng tốt o Khi tiến hành khâu nối, phải cách ly thật tốt vùng khâu nối với phần còn lại của xoang bụng. Các nguyên tắc căn bản của khâu nối ruột: o Sử dụng dụng cụ khâu nối riêng biệt với các dụng cụ còn lại trong cuộc phẫu thuật. o Mủi khâu rời, mủi khâu lấy thanh mạc-dưới niêm mạc là “tiêu chuẩn vàng” trong khâu nối ống tiêu hoá. o Các mủi khâu phải lộn hai mép ruột vào trong. o Các mủi khâu không quá nhặt, các nơ xiết không quá chặt để có thể làm thiếu máu miệng nối o Sau khi khâu nối, miệng nối phải đảm bảo kín với nước (watertight). Kỹ thuật khâu nối ruột non: o Xác định giới hạn đoạn ruột cần cắt bỏ bằng hai kẹp mô Babcock. o Trình bày đoạn ruột cần cắt bỏ và mạc treo ruột theo hình quạt để quan sát rõ các mạch máu mạc treo. o Rạch nếp phúc mạc trên mạc treo hình chữ V (hình 39). Thắt từng nhánh mạch máu mạc treo một bằng quan sát trực tiếp. Chú ý: nếu không thấy rõ các nhánh mạch máu mạc treo, không cắt mạc treo theo hình chữ V, tốt nhất là cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo của ruột. o Kẹp hai đầu đoạn ruột bỏ với clamp ruột (kẹp chết), giữ hai đầu ruột còn lại bằng các mủi khâu chờ hay bằng kẹp Babcock. Cắt ruột ở ngay phiá ngoài clamp kẹp ruột (hình 40). Hình 39- Rạch lá phúc mạc trên mạc treo sẽ giúp quan sát rõ các mạch máu mạc treo 53 Hình 40- Cắt bỏ đoạn ruột sau khi kẹp NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Đảm bảo hai đầu ruột sắp được khâu nối không thiếu máu, áp tốt với nhau và không bị xoắn (bờ mạc treo và bờ đối diện của đầu ruột này phải áp tương ứng với bờ mạc treo và bờ đối diện của đoạn ruột kia) o Trước tiên đặt hai mủi khâu ở bờ mạc treo và bờ đối diện. Mủi khâu lấy từ thanh mạc đến lớp dưới niêm mạc (không xuyên qua niêm mạc ruột) (hình 41). Hình 41- Khâu nối ruột o Bắt đầu khâu nối từ phía bờ ruột xa bạn nhất. Các mũi khâu cách nhau 0,5 cm, bằng chỉ tan loại nhiều sợi 3-0. Sau khi khâu hết mặt trước, cắt chỉ nhưng chừa lại hai nơ chỉ ở hai bờ. Dùng hai nơ chỉ này xoay ruột mặt sau ra trước. Tiếp tục khâu nối mặt sau ruột. o Sau khi kết thúc khâu nối, đóng lại lổ mạc treo ruột. 3.4-Khâu nối mạch máu: Mạch máu là một trong những mô “mỏng manh” của cơ thể. Thành mạch máu được cấu tạo bởi ba lớp. Cả ba lớp thành mạch máu đều rất nhạy cảm và dễ bị sang chấn. Vì thế, không dùng kẹp để kẹp một mạch máu. Nếu việc cầm giữ mạch máu là điều không thể tránh khỏi, chỉ kẹp giữ, rất nghẹ nhàng, ở lớp ngoại mạc, bằng dụng cụ chuyên biệt của phẫu thuật mạch máu. Các dụng cụ này hạn chế đến mức tối đa tổn thương thành mạch trong quá trình thao tác. Clamp chuyên dụng để kẹp động mạch cũng có nguy cơ làm tổn thương động mạch. Cần chọn lựa loại clamp có kích thước phù hợp với sức mạnh của thành mạch. Mức độ kẹp phải tối thiểu, chỉ cần đủ để ngăn dòng máu chảy trong lòng mạch. Chỉ dùng để khâu nối mạch máu là chỉ không tan và đơn sợi. Polypropylene là loại chỉ tốt nhất để khâu nối mạch máu. Kích thước của chỉ khâu phụ thuộc vào kích thước của mạch máu được khâu nối. Nói chung, dùng chỉ 2-0 và 3-0 cho động mạch chủ, 3-0 và 4- 0 cho động mạch chậu, 5-0 và 6-0 cho động mạch đùi và động mạch kheo, 7-0 cho động mạch cánh tay. Đối với tĩnh mạch, kích thước chỉ khâu cũng phụ thuộc vào khẩu kính của tĩnh mạch, nhưng thường nhỏ hơn chỉ khâu được sử dụng để khâu nối động mạch có cùng khẩu kính, do thành của tĩnh mạch mỏng hơn của động mạch. Như là một quy luật, mủi khâu mạch máu đi từ lớp nội mạc ra ngoài để tránh làm cho lớp nội mạc bị tróc ra khỏi các lớp còn lại của thành mạch, một biến chứng có thể dẫn đến tụ máu trong thành mạch sau khâu nối, dẫn đến tắc lòng mạch. Hai mép của mủi khâu phải lộn ra ngoài. Lực khép phải phân phối đều trên cả chiều dài của miệng nối để bảm bảo cho miệng nối được kín. Sau khi đã xuyên kim qua khỏi thành mạch, không dùng kẹp mang kim kẹp đầu mủi kim để “lôi” phần còn lại của kim ra khỏi thành mạch mà phải đẩy kim (nhiều lần) cho đến 54 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 khi gần toàn bộ kim đã xuyên qua khỏi thành mạch. Động tác này sẽ tránh làm rỉ máu ở chân mủi khâu. Khi buộc chỉ, phải đảm bảo hai đầu mạch máu đã được kẹp. Buộc chỉ lúc hai đầu mạch máu đang phun máu có thể làm lỏng nơ. Cần ít nhất 6 nơ cho mỗi lần buộc để cho nơ không bị lỏng. Các bước chính trong khâu nối mạch máu: o Bộc lộ hai đầu mạch máu o Kiểm soát chảy máu đầu gần và đầu xa o Chỉ định heparin, tại chỗ hay toàn thân o Khâu nối mạch máu. Trước hết, hai đầu mạch máu được áp vào nhau. Hai mủi khâu chờ được đặt ở những vị trí tương xứng ở hai đầu, nhằm giữ yên hai đầu và xoay hai đầu khi tiến hành khâu mặt sau. Sự khâu nối được thực hiện bằng mủi khâu liên tục, cách nhau 2 mm và cách mép 2 mm. Để hạn chế nguy cơ hẹp miệng nối, có thể kéo chỉ một lần sau khi đã khâu hết một mặt (hình 42). Hình 42- Khâu nối mạch máu tận-tận 55 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU Để cuộc phẫu thuật thành công, không thể thiếu vai trò của công việc chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ. Công việc chuẩn bị trước mổ được thực hiện bởi ê-kíp điều trị (phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, chuyên viên về tâm lý, chuyên viên về vật lý trị liệu). Mục đích của công việc chuẩn bị trước mổ là: o Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý nội khoa mà BN mắc phải. o Xác định các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. o Giáo dục BN (cho BN biết về các phương pháp điều trị, ưu và khuyết điểm của từng phương pháp, và phương pháp tối ưu đối với BN). BN cũng cần được biết mức độ trầm trọng của căn bệnh của mình và nguy cơ xảy ra biến chứng của cuộc phẫu thuật, cũng như các vấn đề khác có thể xảy ra trong và sau mổ, đặc biệt các vấn đề có liên quan đến thẩm mỹ, vận động và sự hoà nhập với cộng đồng. o Tối ưu hoá tình trạng toàn thân cũng như trạng thái tâm lý, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ xảy ra các tai biến và biến chứng sau mổ, làm cho cuộc phẫu thuật thành công tốt đẹp. 1-Chuẩn bị chung trước mổ: 1.1-Thăm khám tiền phẫu: Công việc thăm khám tiền phẫu được tiến hành bởi phẫu thuật viên và bao gồm các bước sau: o Khai thác tiền căn và đánh giá toàn trạng o Thăm khám toàn thân o Thăm khám các hệ cơ quan o Xác định các yếu tố nguy cơ của cuộc phẫu thuật Khi khai thác tiền căn, cần chú ý đến: o Các bệnh lý về thần kinh (tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần…) o Các rối loạn đông máu: ③ Xuất huyết dưới da ③ Chảy máu kéo dài ở vết thương ③ Rong kinh o Các bệnh lý nội khoa: ③ Bệnh tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim) ③ Bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn) ③ Bệnh gan (viêm gan, suy gan) ③ Bệnh thận (suy thận) ③ Tiểu đường 56 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 ③ Suy giáp hay cường giáp ③ Bệnh về khớp (viêm khớp cấp hay mãn tính) o Các bệnh lý nhiễm trùng: ③ Viêm đường hô hấp trên ③ Nhiễm trùng ngoài da (Herpes simplex virus) ③ Nhiễm trùng tiểu o Sản phụ khoa (thai kỳ, kinh nguyệt) o Vấn đề dinh dưỡng (chán ăn, sụt cân) o Hiện tượng ngáy hay ngưng thở trong lúc ngũ. o Tiền căn phẫu thuật (chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật, các biến chứng xảy ra trong và sau mổ). o Các thiết bị nhân tạo: trong cơ thể có mảnh ghép (mạch máu), có đặt máy tạo nhịp tim hay van tim nhân tạo. o Dị ứng thuốc (kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex…). o Tương tác thuốc: ③ Lợi tiểu (có thể gây hạ K+, Mg2+ huyết tương, làm tăng nguy cơ loạn nhịp khi có tác động của epinephrine). ③ MAO, phenothiazine, thuốc chống trầm cảm ba vòng (làm tăng tác động lên hệ tim mạch của epinephrine) ③ Propranolol: làm tăng huyết áp kịch phát và chậm nhịp tim khi kết hợp với epinephrine. ③ Các loại thuốc có tác động bất lợi đến cuộc phẫu thuật: 🖲 Aspirin, NSAID (làm tăng nguy cơ chảy máu) 🖲 Corticoid (có thể gây suy tuyến thượng thận) 🖲 Hormone tuyến giáp (việc ngưng sử dụng các chế phẩm của hormone tuyến giáp do bệnh lý hay phẫu thuật sẽ dẫn đến các biến chứng của suy giáp) Việc đánh giá toàn trạng (bảng 1) nhằm xác định khả năng thích nghi và mức độ chịu đựng của BN đối với cuộc phẫu thuật, đồng thời góp phần vào việc đánh giá các yếu tố nguy cơ của các hệ cơ quan, đặc biệt nguy cơ trên hệ hô hấp và tim mạch. Xuất sắc Trung bình Kém Chạy bộ (1,5 km/ phút) Lau chùi sàn nhà Đánh tennis Đạp xe đạp Đi bộ trong khoảng thời gian trên 4 phút Leo một tầng lầu Sinh hoạt hằng ngày (ăn, tắm, mặc quần áo) Đi bộ trong khoảng thời gian dưới 2 phút Viết lách Bảng 1- Đánh giá toàn trạng BN 1.2-Y lệnh tiền phẫu: 1-Thuốc lá: BN cần ngưng hút thuốc lá tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật. Thuốc lá làm tăng tính kích thích của phế quản, tăng nguy cơ co thắt phế quản và tăng tiết đàm trong và sau phẫu thuật. Tình trạng tăng tiết đàm có thể dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi. Nghiên 57 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 cứu cho thấy rằng, việc ngưng hút thuốc là trong thời gian ngắn hơn 8 tuần trước mổ không làm thay đổi nguy cơ xảy ra các biến chứng về hô hấp sau mổ. 2-Các xét nghiệm tiền phẫu: nếu BN khoẻ mạnh, các xét nghiệm tiền phẫu thường qui sau đây được chỉ định: o Công thức máu o Nhóm máu o Đường huyết o Creatinine huyết tương o AST, ALT o ECG (nếu BN trên 40 tuổi) o X-quang phổi thẳng o Tổng phân tích nước tiểu o Test thai nhanh (QS): cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sanh nở. 3-Ăn uống: o Ngày trước mổ: chế độ ăn không có chất bã o Không ăn thức đặc (bao gồm cả nước cam, soda và sữa) tối thiểu 6 giờ trước phẫu thuật o Không uống dịch trong (bao gồm nước và nước táo) tối thiểu 2 giờ trước phẫu thuật 4-Vận động: Có ba mức độ: nghỉ ngơi trên giường, vận động có giới hạn, vận động bình thường. Tuỳ thuộc vào bệnh lý và yêu cầu của cuộc phẫu thuật mà BN được yêu cầu một trong ba phương pháp vận động nói trên. Trừ trường hợp có chỉ định đặc biệt, hầu hết BN được yêu cầu vận động bình thường. Việc duy trì vận động bình thường trước mổ sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động của hệ tim mạch và hô hấp, tăng cường chức năng chuyển hoá, nội tiết và miễn dịch, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và teo cơ bắp. 5-Các loại thuốc: Trong giai đoạn trước trong và một khoảng thời gian nhất định sau mổ, các loại thuốc sau đây không được tiếp tục sử dụng: o Thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu: ③ Thuốc kháng đông ③ Thuốc ức chế sự kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine). Các loại thuốc này được yêu cầu ngưng sử dụng 5 ngày trước phẫu thuật. ③ Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID). Các loại thuốc này được yêu cầu ngưng sử dụng vào ngày phẫu thuật. o Thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối (tamoxifen) 58 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Đối với thuốc ức chế COX-2 (Celebrex, Vioxx), không cần thiết phải ngưng sử dụng vào ngày phẫu thuật. Vào sáng ngày phẫu thuật, một số loại thuốc có thể được tiếp tục sử dụng (bảng 2). Được sử dụng Không được sử dụng Tất cả các loại thuốc tim mạch (trừ thuốc lợi tiểu) Thuốc chống trào ngược dạ dày (omeprazol, ranitidin) Thuốc dãn phế quản Thuốc ngừa thai uống Corticoid hay các tác nhân ức chế miễn dịch Levothyroxine Acetaminophene và thuốc giảm đau gây nghiện Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) Thuốc trị tiểu đường Thuốc lợi tiểu và các loại thuốc làm giảm cân Vitamine và các chế phẩn của kali Bảng 2- Việc sử dụng các loại thuốc vào sáng ngày phẫu thuật 6-Chuẩn bị máu (xem bài huyết học trong ngoại khoa) 7-Ngừa nhiễm trùng (xem bài biến chứng ngoại khoa) 8-Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (xem phần sau) 9-Chuẩn bị đường tiêu hoá: o Chuẩn bị đại tràng: dành cho các phẫu thuật trên đại tràng. o Chuẩn bị trực tràng: dành cho phẫu thuật vùng hậu môn, tầng sinh môn. 10-Vệ sinh vùng mổ: thông thường BN sẽ được yêu cầu tắm rửa vào ngày trước phẫu thuật và vệ sinh vùng mổ vào sáng ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ sẽ thấp nhất khi vệ sinh vùng mổ bằng cách cắt lông và công việc này được tiến hành ngay trước cuộc mổ. 11-Các công việc chuẩn bị khác (tháo tư trang, tẩy sơn móng tay…). 12-Buổi sáng ngày mổ: o Thay đồ, tháo tư trang o Đặt thông dạ dày được chỉ định trong các trường hợp sau: phẫu thuật thực quản, phẫu thuật dạ dày, BN có bệnh lý trào ngược. o Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Dung dịch được chọn lựa là Ringer Glucose 5%. 13-Chỉ nên chuyển BN vào phòng tiền mê 1 giờ trước khi bắt đầu phẫu thuật. 1.3-Chuẩn bị tâm lý: Các sang chấn về tâm lý (lo lắng, xúc động, sợ hãi) có tác động bất lợi đến kết quả phẫu thuật. Cần thông báo cho BN biết: o Phương pháp điều trị, hướng xử trí cũng như kết quả điều trị. o Nếu có nhiều phương pháp điều trị, nêu rõ mặt tích cực và mặt giới hạn của từng phương pháp và cho BN biết phương pháp nào thích hợp nhất cho BN. o Một phần cơ thể hay một cơ quan nội tạng sẽ bị cắt bỏ, đặc biệt các phần có liên quan đến vận động (chi) và thẩm mỹ (vú). 59 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Vấn đề bài tiết sẽ không theo cách thức tự nhiên (hậu môn nhân tạo, mở niệu quản ra da). o Tiên lượng của cuộc phẫu thuật (sẽ cho kết quả tốt, trung bình hay kém). Nếu BN không ổn định về tâm lý, thông báo điều này cho thân nhân của BN. Không nên thông báo cho BN biết: o Các biến chứng (đặc biệt các biến chứng có nguy hiểm đến tính mạng) có thể xảy ra. o Nguy cơ tử vong Đêm trước phẫu thuật, cho BN một loại thuốc an thần nhẹ (diazepam 10 mg uống). 1.4-Máu và dịch truyền: Lý tưởng nhất là duy trì Hct từ 30% trở lên, nồng độ Hb từ 10 g/dL trở lên, đặc biệt khi BN sắp trãi qua phẫu thuật lớn, BN có bệnh lý tim mạch, hô hấp. Tuy nhiên, nếu BN có sinh hiệu ổn định và không thiếu nước, nồng độ Hb từ 7 g/dL trở lên không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong hậu phẫu. 1.5-Dinh dưỡng: BN có nồng độ albumin dưới 2 g/dL hay sụt cân hơn 10% trọng lượng cơ thể cần được nuôi dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch 7-9 ngày. Ở BN béo phì, sự giảm cân sẽ có tác động tích cực đến hệ tim mạch và hô hấp trong và sau mổ cũng như sự lành vết thương. 2-Chăm sóc chung sau mổ: 2.1-Chăm sóc BN ngay sau mổ: Cách thức chăm sóc BN ngay sau mổ được trình bày đầy đủ trong “y lệnh hậu phẫu”. Y lệnh hậu phẫu được chính phẫu thuật viên viết, nhằm cung cấp cho ê-kíp điều dưỡng phụ trách chăm sóc BN các thông tin về: 1-chẩn đoán, 2-phương pháp phẫu thuật, 3-tình trạng BN (bệnh lý nội khoa, tiền căn dị ứng, thuốc kháng đông đang sử dụng…), 4-các thông số cần theo dõi (thí dụ dấu hiệu sinh tồn, ECG, SpO2, áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch…), 5-các biện pháp điều trị (giảm đau, kháng sinh, dịch truyền), 6- các chăm sóc đặc biệt khác (tư thế BN, catheter và các ống dẫn lưu…). Tuỳ thuộc vào tình trạng và tính chất của cuộc phẫu thuật, BN ngay sau mổ có thể được chuyển về phòng săn sóc đặc biệt hay phòng hồi tỉnh. Tiêu chuẩn tiếp nhận BN vào phòng săn sóc đặc biệt: o BN còn đang được thông khí quản o Huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg o Sau các phẫu thuật lớn (phẫu thuật tim, cắt phổi, phình động mạch chủ...) Nội dung của việc chăm sóc BN trong phòng săn sóc đặc biệt: o Đo khí máu động mạch hay độ bão hoà oxy máu động mạch (SpO2) o Cai máy thở: giảm dần tần số của chế độ thông khí cưỡng bức (IMV) xuống còn 4 nhịp/phút. Nếu BN không có biểu hiện khó thở và SpO2 trên 95%, chuyển sang chế độ thông khí hỗ trợ. o Giảm dần nồng độ oxy trong khí thở xuống còn 0,4 60 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hút đàm nhớt qua thông khí quản o Nếu BN tự thở bình thường, nhịp thở 12-18 lần/phút, không có biểu hiện thiếu oxy: rút thông khí quản. o Nếu huyết áp dưới 90 mmHg, tìm và xử trí theo nguyên nhân Tiêu chuẩn tiếp nhận BN vào phòng hồi tỉnh: o BN đã được rút thông khí quản, tự thở và thở êm o Phản xạ vùng hầu họng đã được khôi phục o Huyết áp tâm thu trên hay bằng 90 mmHg o Các ống dẫn lưu không còn chảy máu Nội dung của việc chăm sóc BN trong phòng hồi tỉnh: o Đo huyết áp, mạch, nhịp thở, thân nhiệt o Đo độ bão hoà oxy (SpO2) o Tiếp tục cho BN thở oxy qua thông mũi o Đánh giá loại dịch đang truyền và tốc độ truyền dịch o Kiểm tra vết mổ o Kiểm tra số lượng và loại ống dẫn lưu o Đánh giá số lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu o Đánh giá tri giác o Quan sát phản xạ nuốt hay ho khạc o Kiểm tra xem có cầu bàng quang o Kiểm tra tư thế của BN và sự thoải mái của BN đối với tư thế đó Vấn đề truyền dịch: o Đối với các cuộc phẫu thuật không biến chứng, BN chưa ăn uống được và có sinh hiệu ổn định, lượng dịch duy trì được tính toán theo công thức sau: Vduy trì = Vnước tiểu + lượng nước mất qua phổi, qua da Trung bình lượng dịch duy trì khoảng 1500 mL/24 giờ (25 mL/kg/24 giờ). Loại dịch truyền được chọn lựa là Ringer-Glucose 5%. o Nếu có mất dịch qua thông dạ dày, bồi hoàn bằng thể tích tương đương của dung dịch NaCl 0,9%. o Nếu có mất dịch qua ống dẫn lưu: : bồi hoàn bằng thể tích tương đương của dung dịch Lactate-Ringer. 2.2-Chăm sóc BN trong phòng hậu phẫu: Điều kiện để chuyển BN về phòng hậu phẫu: o BN đã tỉnh táo hoàn toàn o BN có thể tự đảm bảo một tư thế an toàn và thoải mái trên giường bệnh o Huyết áp tâm thu lớn hơn hay bằng 100 mmHg 61 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tùy thuộc vào bệnh lý, phương pháp gây mê và phương pháp phẫu thuật mà các BN sẽ được chăm sóc về mặt vận động khác nhau. Nếu phẫu thuật vùng bụng có gây mê toàn thân, sau khi chuyển BN về phòng hậu phẫu, cho BN nằm nghỉ dưỡng ở tư thế Fowler. Tư thế Fowler cũng thích hợp cho BN sau phẫu thuật lồng ngực. Trừ một số trường hợp đặc biệt, BN sẽ được yêu cầu ngồi dậy vào buổi tối của ngày phẫu thuật và đi lại vào ngày hôm sau. Sau 3-5 ngày sau mổ, BN sẽ đi lại bình thường. Để ngăn ngừa biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, cần thực hiện các biện pháp sau: o Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, đặc biệt nằm ngữa thẳng trên giường. Cần thay đổi tư thế thường xuyên o Tập thở sâu để tăng cường hoạt động cơ hoành o Tập ho khạc o Phế dung khuyến khích (hình 1) o Tránh truyền quá nhiều dịch. Hình 1- Phế dung khuyến khích: bệnh nhân được khuyến khích hít sâu, sao cho quả bóng được nâng lên tới một độ cao cho trước Nếu không có chỉ định khác, thông tiểu được rút khi BN bắt đầu ngồi dậy. Vấn đề ăn uống: o Cho ăn khi BN tỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động. o Có nhu động ruột, BN đói bụng: cho uống dịch loãng. Tránh các chất sinh hơi hay cần nhiều năng lượng để tiêu hoá (mỡ). o Khi có trung tiện, cho BN ăn đặc dần với số lượng tăng dần. 2.3-Giảm đau sau mổ: Giảm đau tốt sau mổ sẽ hạn chế được nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ: o Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim o Nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim o Chậm lành vết thương o Xẹp phổi, viêm phổi o Huyết khối tĩnh mạch o Co thắt mạch máu ngoại biên o Nhiễm toan chuyển hoá 62 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Thuốc giảm đau thường được cho “dưới liều”, do thầy thuốc sợ xảy ra các tác dụng phụ, do đó 50% BN không cảm thấy thoả mãn. Mức độ đau và mức độ cần giảm đau sau mổ thay đổi, phụ thuộc vào: o Tuổi tác (tuổi càng cao càng nên giảm liều thuốc giảm đau) o Giới tính (nữ kém chịu đau hơn nam) o Các bệnh lý nội khoa (nghiện rượu, ngộ độc, cường giáp...) o Các trạng thái tâm lý (lo lắng, xúc động làm tăng nhu cầu cần giảm đau) o Sự giáo dục BN trước phẫu thuật o Mức độ nhạy đau của từng BN o Quan trọng nhất là tính chất của cuộc phẫu thuật: các phẫu thuật lồng ngực và vùng bụng trên rốn gây đau sau mổ nhiều nhất. Các phương pháp giảm đau: o Giảm đau qua đường uống o Giảm đau qua đường tiêm bắp o Giảm đau qua đường tĩnh mạch o Giảm đau ngoài màng cứng o Giảm đau bằng phong bế TK o Giảm đau qua da và niêm mạc 2.3.1-Thuốc giảm đau gây nghiện: Các loại thuốc giảm đau gây nghiện là lựa chọn đầu tiên để làm giảm đau BN hậu phẫu, do có tác dụng giảm đau mạnh đồng thời có tác dụng ổn định về tâm lý. Khi chỉ định các loại thuốc giảm đau gây nghiện cần chú ý đến các tác dụng phụ mà chúng có thể gây cho BN: o Ức chế hô hấp o Ức chế hệ thần kinh trung ương o Nôn ói o Giảm nhu động ruột, có thể gây liệt ruột kéo dài o Nếu sử dụng kéo dài, có thể dẫn đến hội chứng ngưng thuốc Chống chỉ định sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện ở BN bị chấn thương sọ não, BN đang suy hô hấp, hội chứng bụng cấp chưa được chẩn đoán xác định. Meperidin: o Liều: 50-150 mg, uống hay TB, mỗi 2-3 giờ. Không dùng quá 600 mg/ngày và không kéo dài quá 48 giờ. o Ít gây co thắt đường mật và ruột non hơn morphine. o Sử dụng kết hợp với hydroxyzine (25-100 mg TM mỗi 6 giờ) làm giảm nôn ói và tăng hiệu quả giảm đau. 63 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Chất chuyển hoá của meperidine (normeperidine) làm tăng tính khích thích hệ thần kinh trung ương, có thể dẫn đến động kinh. o Không sử dụng meperidine cho BN đã sử dụng các thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO) trước đó 2 tuần, BN có tiền căn động kinh, BN bị suy thận, suy gan. Pethidine (Dolargan): o Liều: 25 mg uống x 2-3 lần/ngày, 50-100 mg TB x 2-3 lần/ngày. Nếu cần thiết, có thể sử dụng pethidine qua đường tĩnh mạch. Hydromorphone: o Là một dẫn xuất mạnh của morphine. o Liều: 2-4 mg uống mỗi 4-6 giờ, 1-2 mg TB hay TM mỗi 4-6 giờ, 3 mg cho mỗi lần dùng qua đường toạ dược. Methadone: o Hiệu quả tốt khi sử dụng qua đường uống. o Do có thời gian bán huỷ dài, có thể dùng methadone để ức chế triệu chứng của hội chứng ngưng các loại thuốc giảm đau gây nghiện khác. Oxycodone, propoxyphene và codein: o Có tác dụng giảm đau yếu. o Được sử dụng qua đường uống. o Thường được sử dụng kết hợp với aspirin hay acetaminophene. 2.3.2-Tramadol: o Có tác dụng giảm đau mạnh tương đương pethidine. o Có tác dụng gây nghiện yếu. o Không gây ức chế hô hấp và tim mạch. o Ít tác dụng phụ. o Cẩn thận khi chỉ định Tramadol trên BN sử dụng IMAOs. 2.3.3-Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID): Thuốc Liều sử dụng (mg) cho người lớn/ngày Liếu tối đa (mg) cho người lớn/ngày Diclofenac (Voltarene) 50-75 (uống/TB) x 2 lần 150 Ibuprofen 200-400 (uống) x 4-6 lần 1200 Indomethacin 25 (uống) x 3 200 Ketoprofen 50-75 TB x 2-3 lần 300 Ketorolac 10 (uống) x 4, 15-60 (TB/TM) x 4 40 (uống, 120 (TB) Naproxen 375 (uống) x 2, 750 (uống) x 1 1500 Piroxicam (Feldene) 10-20 (uống /TB) x 1 lần Bảng 3- Một số NSAID được sử dụng phổ biến Các loại thuốc NSAID (bảng 3) có tác dụng giảm đau nhẹ đến trung bình. So với thuốc giảm đau gây nghiện, NSAID có ưu điểm là không ảnh hưởng đến huyết động, không ức chế hô hấp, không làm ức chế sự tiêu thoát dạ dày và không làm giảm nhu động ruột. 64 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tuy nhiên, do có tác động ức chế sự kết tập tiểu cầu, NSAID làm tăng nguy cơ chảy máu từ các vết thương (phẫu thuật) hay vết loét (dạ dày-tá tràng). Không sử dụng NSAID cho BN lớn tuổi hay cho trẻ em. Cẩn thận khi sử dụng NSAID đối với BN bị suy gan hay suy thận 2.3.4-Acetaminophene: Một số vấn đề cần chú ý khi chỉ định acetaminophene để giảm đau hậu phẫu: o Acetaminophene có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng không có tác dụng kháng viêm. o Acetaminophene không ảnh hưởng đến sự kết tập tiểu cầu, không làm tăng nguy cơ chảy máu. o Acetaminophene có độc tính trên gan. Liều 10-15g acetaminophene có thể dẫn đến hoại tử gan. o Liều sử dụng: 325-1000 mg mỗi 4-6 giờ. Liều tối đa: 4000 mg/ngày. 3-Chuẩn bị và chăm sóc BN trong các hoàn cảnh đặc biệt: 3.1-BN mắc bệnh tim mạch: Tim mạch là một trong những cơ quan chịu nhiều sang chấn nhất khi tiến hành gây mê và phẫu thuật. Thống kê cho thấy rằng biến chứng tim mạch xảy ra với tỉ lệ 1-10% BN ngoại khoa. Nguy cơ nhồi máu cơ tim sau mổ ở BN có bệnh mạch vành sẽ tăng 10-50 lần so với người không mắc bệnh mạch vành. Các thuốc mê thể khí có tính ức chế đối với tế bào cơ tim. Khi bắt đầu tiến hành gây mê toàn thân, cung lượng tim sẽ giảm 20-30%. Động tác đặt nội khí quản sẽ làm tăng huyết áp toàn thân 10-15 mmHg. Các thuốc sử dụng qua đường tĩnh mạch như fentanyl, sufentanil, alfentanil ít ức chế tế bào cơ tim hơn các thuốc mê thể khí. Tuy nhiên, chúng lại có tác động gây dãn tĩnh mạch, làm giảm tiền tải và giảm cung lượng tim. Những biến đổi này sẽ rõ hơn ở BN bị suy tim ứ huyết. Hơn nữa, các thuốc mê thể khí, và các thuốc mê qua đường tĩnh mạch cũng như các loại thuốc dãn cơ làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với catecholamine, một chất “đồng hành” với các sang chấn nói chung và sang chấn do phẫu thuật gây ra nói riêng. Gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng gây dãn động và tĩnh mạch (do xung động giao cảm bị ức chế), dẫn đến giảm cung lượng tim. Sự đổ đầy tĩnh mạch trước mổ (truyền nhiều dịch với tốc độ nhanh) sẽ hạn chế bớt mức độ của sự biến đổi bất lợi này, tuy nhiên sau mổ nguy cơ suy tim ứ huyết sẽ tăng 10-15%. Không có sự khác biệt về biến chứng tim mạch giữa gây tê vùng (tuỷ sống, ngoài màng cứng) với gây mê toàn thân. Sự kết hợp giữa gây mê toàn thân và tê ngoài màng cứng, kết hợp với thuốc giảm đau sử dụng trong lúc phẫu thuật, sẽ hạn chế bớt mức độ tăng hoạt của hệ thống giao cảm, làm giảm nhu cầu cần giảm đau và cải thiện tình trạng thông khí sau mổ, rút ngắn thời gian BN phải nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt. 3.1.1-Đánh giá nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ tim mạch được chia làm hai nhóm: nhóm các yếu tố có liên quan đến BN (bảng 4) và nhóm các yếu tố có liên quan đến cuộc phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến cuộc phẫu thuật: 65 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phẫu thuật có nguy cơ cao (tỉ lệ tử vong phẫu thuật hay nhồi máu cơ tim > 5%): phẫu thuật lớn được thực hiện trong cấp cứu, phẫu thuật trên động mạch chủ hay mạch máu ngoại biên, phẫu thuật kéo dài và mất nhiều máu. o Phẫu thuật có nguy cơ trung bình (tỉ lệ tử vong phẫu thuật hay nhồi máu cơ tim 1- 5%): các phẫu thuật ngực, bụng, chỉnh hình không biến chứng. o Phẫu thuật có nguy cơ thấp (tỉ lệ tử vong phẫu thuật hay nhồi máu cơ tim <1%): phẫu thuật vú, nội soi, thay thuỷ tinh thể. Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Cơn đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim gần đây (từ 7 ngày đến một tháng trước đó) Suy tim mất bù Loạn nhịp tim nặng Bệnh van tim nặng Cơn đau thắt ngực nhẹ Nhồi máu cơ tim trước đó (trên 1 tháng) Suy tim trước đó hay suy tim còn bù Tiểu đường Suy thận Lớn tuổi Bất thường trên ECG Nhịp tim không phải nhịp xoang Toàn trạng kém Tiền căn tai biến mạch máu não Tăng huyết áp chưa được kiểm soát (HA min > 110 mmHg) Bảng 4- Các yếu tố nguy cơ tim mạch có liên quan đến BN (theo ACC/AHA-American College of Cardiology/American Heart Association) 3.1.2-Đánh giá chức năng tim mạch trước phẫu thuật: Nhằm lượng giá chức năng của hệ tim mạch trước phẫu thuật, nhằm có biện pháp cải thiện chức năng tim mạch và chọn lựa phương pháp vô cảm cũng như phương pháp phẫu thuật thích hợp, một số xét nghiệm đánh giá chức năng tim mạch có thể được chỉ định (bảng 5). Chỉ định của các xét nghiệm đánh giá chức năng tim mạch:: o Nguy cơ tim mạch thấp trên BN có toàn trạng kém và nguy cơ phẫu thuật cao o Nguy cơ tim mạch trung bình trên BN có toàn trạng kém hay nguy cơ phẫu thuật cao o Nguy cơ tim mạch cao Siêu âm tim gắng sức với dobutamine: dobutamine, chất đồng vận receptor beta, làm tăng nhịp tim và tăng co bóp tế bào cơ tim. Khi kết hợp siêu âm tim với sử dụng dobutamine, các bất thường khu trú trên thành tim, thí dụ vùng bị thiếu máu, có thể được phát hiện. Có hiệu quả Ít có hiệu quả Siêu âm tim gắng sức với dobutamine Xạ hình tim với dipyridamole-thallium X-quang động mạch vành Thử nghiệm bằng vận động trên máy chạy bộ (Exercise treadmill testing) ECG gắng sức Bảng 5- Các phương pháp đánh giá chức năng tim mạch Xạ hình tim với dipyridamole-thallium: dipyridamole, khi được tiêm truyền vào tĩnh mạch, làm tăng lưu lượng máu động mạch vành 2-3 lần. Các tế bào cơ tim khoẻ mạnh bắt giữ thallium 201, một chất đánh dấu nucleotide phóng xạ. Vì thế, sự chậm trễ trong việc phân phối thallium ở một vùng nào đó của cơ tim sau khi tiêm dipyridamole thallium chứng tỏ vùng này bị thiếu máu. X-quang động mạch vành được chỉ định sau khi siêu âm tim gắng sức với dobutamine hay xạ hình tim với dipyridamole-thallium cho kết quả có vùng thiếu máu cơ tim. Trong 66 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 một số trường hợp, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có thể được thực hiện trước cuộc phẫu thuật không phải tim mạch trên BN. 3.1.3-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ: Như trên đã trình bày, sang chấn do phẫu thuật gây ra là hậu quả của sự phóng thích catecholamine. Tỉ số nhịp tim/huyết áp càng lớn, nguy cơ xảy ra biến chứng càng cao. Vì thế, một số tác nhân có vai trò “bảo vệ tim” đã được đề xuất và tác nhân thuộc nhóm ức chế beta (atenolol, bisoprolol) đã chứng minh hiệu quả rõ ràng trong việc làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch sau mổ. Thống kê đã cho thấy atenolol làm giảm 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, suy tim ứ huyết và tỉ lệ tử vong sau 6 tháng và sau 2 năm ở BN được phẫu thuật. Bisoprolol cũng cho kết quả ngoạn mục tương tự. Vai trò của các loại thuốc tim mạch khác (nitrate, digitalis…) chưa được nghiên cứu. Trong thời gian hậu phẫu, giảm đau tốt với thuốc giảm đau thuộc nhóm gây nghiện là yếu tố quan trọng thứ hai, sau tác nhân ức chế beta, giúp cải thiện tiên lượng tim mạch của BN. Giữ ấm sau mổ cũng có tác động tích cực. 3.2-BN mắc bệnh hô hấp: Trong các biến chứng có thể xảy ra sau mổ, biến chứng hô hấp chiếm một tỉ lệ đáng kể. Tỉ lệ xảy ra biến chứng hô hấp sau mổ thay đổi từ 5 đến 70%. Biến chứng hô hấp, nếu xảy ra, có thể làm tăng thời gian nằm viện của BN từ 1-2 tuần. Các biến chứng hô hấp có thể là suy hô hấp, xẹp phổi, nhiễm trùng hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản), thông khí nhân tạo kéo dài (BN không bỏ được máy thở), co thắt phế quản, tình trạng nặng thêm của bệnh phổi có sẵn. Các loại thuốc sử dụng trong quá trình gây mê có thể làm giảm đáp ứng của hệ hô hấp đối với tình trạng thiếu oxy hay tình trạng ưu thán. Sự kết hợp thuốc mê và thuốc dãn cơ làm giảm rõ rệt khả năng dự trữ chức năng của lồng ngực, dẫn đến giảm thể tích lồng ngực. Sự giảm thể tích lồng ngực có thể gây xẹp phổi ở các vùng mà hoạt động hô hấp bị hạn chế và quá trình xẹp phổi này có thể kéo dài 24 giờ sau mổ. Phẫu thuật vùng ngực và bụng trên có thể gây giảm thể tích sống 50% và thể tích cặn chức năng 30%. Nguyên nhân của sự giảm này là do rối loạn hoạt động của cơ hoành, do đau đớn và do bất động sau mổ. Sau cuộc phẫu thuật vùng bụng trên, BN vẫn duy trì thể tích phút bình thường, nhưng thể tích sống giảm và nhịp thở tăng (kiểu thở nhanh nông). Kiểu thở này, cùng với tác động còn lại của thuốc mê và thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương sử dụng sau mổ, làm ức chế phản xạ ho khạc và hoạt động của các tế bào lông chuyển của niêm mạc đường hô hấp, có thể dẫn đến viêm phổi. Một số yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng hô hấp sau mổ như rối loạn điện giải (giảm kali, phosphate và can-xi huyết tương), BN nằm liệt giường, bệnh lý phổi có sẵn (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính…) 3.2.1-Đánh giá nguy cơ: Yếu tố nguy cơ liên quan đến BN: o Tuổi trên 80. Cần chú ý rằng tuổi tác, nếu là yếu tố độc lập, không có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ xảy ra biến chứng phẫu thuật. 67 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Béo phì o Toàn trạng kém o Thuốc lá: thuốc lá làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng phẫu thuật, ngay cả khi BN không có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Nguy cơ cao nhất khi BN hút thuốc lá trong vòng hai tháng trước phẫu thuật. BN đã ngưng hút trên 6 tháng trước phẫu thuật có nguy cơ tương đương người không hút thuốc. o Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính o Bệnh suyễn o Tình trạng ngưng thở khi ngũ Yếu tố nguy cơ liên quan đến cuộc phẫu thuật: o Tính chất của cuộc phẫu thuật: nguy cơ cao nhất thuộc về các phẫu thuật lồng ngực, kế đó là phẫu thuật vùng bụng trên. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nguy cơ thấp hơn phẫu thuật vùng bụng trên. o Cuộc mổ kéo dài trên 3-4 giờ o Gây mê toàn thân 3.2.2-Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật: Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp trước mổ được chỉ định trong các trường hợp sau: o Tất cả BN được phẫu thuật cắt phổi o BN, được phẫu thuật vùng ngực và bụng trên, có biểu hiện khó thở hay có tiền căn hút thuốc lá o BN, được phẫu thuật vùng bụng dưới, có biểu hiện khó thở hay có tiền căn hút thuốc lá và cuộc mổ được dự trù sẽ phải kéo dài o BN trên 60 tuổi o BN đang hút thuốc lá o BN đang có bệnh lý phổi o BN đang có triệu chứng bất thường ở phổi, đặc biệt là ho có đàm và thở khò khè trong vòng 5 ngày trước phẫu thuật. Các phương pháp đánh giá chức năng hô hấp: o X-quang ngực: ít có giá trị. o Khí phế dung (spirometry). Nguy cơ xảy ra biến chứng hô hấp sau mổ sẽ tăng khi kết quả khí phế dung cho thấy FEV1 và FVC nhỏ hơn 70% giá trị tiên đoán, FEV1/FVC nhỏ hơn 65% giá trị tiên đoán. Nếu FEV1 dưới 1 lít, nguy cơ phẫu thuật sẽ rất cao. Nếu FEV1 dưới 0,8 lít, BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật lớn. o Khí máu động mạch: nguy cơ tăng khi PaCO2 trên 45 mmHg. o Xạ hình phổi: được chỉ định khi FEV1 dưới 2 lít và BN chuẩn bị được cắt phổi. 3.2.3-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ: Trước mổ: 68 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ngưng hút thuốc lá, tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật o Phế dung khuyến khích hay tập vật lý trị liệu về hô hấp o Chỉ định thích hợp các loại thuốc dãn phế quản o Cho kháng sinh Trong lúc mổ: o Gây tê tuỷ sống được chọn lựa trước gây mê toàn thân o Nếu gây mê toàn thân, việc sử dụng các loại thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng trung bình (vecuronium) được chọn lựa trước các loại thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng dài (pancuronium). o BN có nguy cơ cao, thời gian phẫu thuật không nên kéo dài. Phẫu thuật nội soi nên được chọn lựa trước các phẫu thuật mở vùng trên rốn. Sau mổ: o Giảm đau tốt o Tập thở sâu, tập ho khạc o Phế dung khuyến khích o Thông khí nhân tạo với áp lực dương cách quãng có vai trò tương đương với tập thở sâu hay phế dung khuyến khích, nhưng lại gây bất lợi cho BN phẫu thuật (làm chướng bụng). 3.3-BN mắc bệnh gan mật: BN mắc bệnh gan, khi được tiến hành phẫu thuật, sẽ có nguy cơ chảy máu, hôn mê gan và thậm chí tử vong trong giai đoạn hậu phẫu. Sự rối loạn chức năng của gan có ảnh hưởng đến hầu hết các hệ cơ quan trong cơ thể, trong đó quan trọng nhất là hệ tim mạch, não, phổi và thận. Nguy cơ từ sự rối loạn thứ phát các hệ cơ quan ngoài gan không kém phần quan trọng so với nguy cơ từ rối loạn nguyên phát của gan. 3.3.1-Đánh giá nguy cơ: Nguy cơ xảy ra các biến chứng và tử vong ở BN bị xơ gan tỉ lệ với mức độ suy tế bào gan của BN đó. Ở BN xơ gan giai đoạn A (theo phân loại của Child-Pugh), tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật vùng bụng (phẫu thuật gan và phẫu thuật các tạng khác ngoài gan) là 10%. Tỉ lệ này ở BN xơ gan giai đoạn B là 30% và giai đoạn C là 80% . Khi tiến hành gây mê ở BN bị suy giảm chức năng gan, sự hấp thu, phân phối, chuyển hoá và đào thải các loại thuốc được sử dụng trong quá trình gây mê (thuốc gây mê, thuốc dãn cơ, thuốc giảm đau và an thần) bị ảnh hưởng. Một số loại thuốc gây mê (halothane, enflurane) làm giảm lưu lượng máu động mạch gan. Halothane có độc tính trực tiếp đến tế bào gan. Nguy cơ suy gan “sét đánh” khi sử dụng halothane sẽ xảy ra với tỉ lệ 1/6000- 35000. Loại phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất quyết định đến tiên lượng của BN bị suy giảm chức năng gan. Sự lôi kéo các tạng khi tiến hành phẫu thuật trong xoang bụng có thể gây hạ huyết áp toàn thân do phản xạ và làm giảm lưu lượng máu đến gan. Đáp ứng tăng tiết catecholamine thường bị suy giảm ở BN suy gan và do ảnh hưởng của thuốc mê. Cuộc phẫu thuật càng mất nhiều máu, nguy cơ tổn thương gan do thiếu máu càng cao. Phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ gây tổn thương gan cao hơn phẫu thuật chương trình. 69 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.3.2-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ: Chống chỉ định phẫu thuật khi BN: o Ở giai đoạn Child-Pugh C o Suy gan cấp o Suy gan mãn nặng o Rối loạn đông máu nặng o Rối loạn nặng chức năng của các cơ quan ngoài gan (suy thận cấp, suy hô hấp cấp, bệnh lý cơ tim). Chuẩn bị trước mổ: o Chỉ định vitamine K và huyết tương tươi đông lạnh để phục hồi thời gian prothrombin trở về giới hạn bình thường. Ở BN có thời gian prothrombin bình thường nhưng có suy gan , vitamine K và huyết tương tươi đông lạnh cũng có ích trong việc khôi phục hồi lại kho dự trữ các yếu tố đông máu của cơ thể. o Truyền tiểu cầu để số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm3. o Giảm tối thiểu lượng dịch báng để tránh nguy cơ xảy ra bung thành bụng, hở thành bụng và các vấn đề về hô hấp sau mổ. o Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch kết hợp tăng cường dinh dưỡng qua đường miệng. o Đánh giá chức năng thận để có biện pháp điều chỉnh thích hợp nếu có suy giảm chức năng thận. o Đánh giá và điều chỉnh các rối loạn về điện giải, đặc biệt là tình trạng giảm kali huyết tương và nhiễm kiềm chuyển hoá Khi gây mê: o Isoflurane là loại thuốc mê được chọn lựa vì loại thuốc này làm tăng lượng máu đến gan. o Trong các loại thuốc dãn cơ, atracurium, do không phụ thuộcvào sự bài tiết qua gan hay thận, thích hợp với BN bị suy gan. o Các loại thuốc như morphine, meperidine, benzodiazepine, and barbiturate phải được sử dụng hết sức cẩn thận vì chúng được chuyển hoá ở gan. Nói chung, liều lượng của chúngnên được giảm 50%. Trong các loại thuốc giảm đau gây nghiện, fentanyl là tác nhân được chọn lựa. Khi tiến hành phẫu thuật: o Hạn chế lôi kéo nhiều các tạng trong xoang bụng o Cầm máu cẩn thận o Kết thúc sớm cuộc mổ o Việc truyền huyết tương giàu tiểu cầu có thể làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng chảy máu trầm trọng. Chăm sóc sau mổ: o BN xơ gan, sau cuộc phẫu thuật kéo dài, có mất nhiều máu và tụt huyết áp trong lúc phẫu thuật nên được lưu lại và được chăm sóc trong phòng săn sóc đặc biệt. 70 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Cần chú ý đến các biểu hiện của suy gan như vàng mắt, rối loạn tri giác (bệnh lý não) và báng bụng. Cẩn thận khi chỉ định các loại thuốc an thần và ức chế thần kinh cơ trong lúc phẫu thuật. Các loại thuốc này nên được trung hoà sớm sau mổ. Cẩn thận khi chỉ định các thuốc giảm đau gây nghiện trong giai đoạn sau mổ. o Cần đánh giá sớm chức năng thận, bởi vì hội chứng gan thận có thể xảy ra, cũng như sự chuyến dịch của các ngăn dịch sau mổ ở BN suy gan có thể dẫn đến suy thận. o Duy trì thời gian prothrombin trong giới hạn bình thường bằng vitamine K và huyết tương tươi đông lạnh. Duy trì số lượng tiểu cầu trên giới hạn 100.000. o Cho ăn sớm là một biện pháp làm cải thiện kết quả phẫu thuật ở BN xơ gan. o Xét nghiệm điện giải đồ để chẩn đoán và xử trí các rối loạn về điện giải, đặc biệt là giảm kali huyết tương và nhiễm kiềm chuyển hoá. 3.4-Hệ thần kinh: Tai biến mạch máu não có thể xảy ra ở BN có tiền căn cao huyết áp, xơ vữa mạch máu (đặc biệt BN có biểu hiện hẹp động mạch cảnh do xơ vữa). Siêu âm Doppler động mạch cảnh được chỉ định khi: o Nghe có tiếng thổi của động mạch cảnh o BN có cơn thoáng thiếu máu não o BN có bệnh lý mạch máu do xơ vữa. Nếu động mạch cảnh hẹp trên 70%, phẫu thuật lột nội mạc động mạch cảnh có thể được chỉ định để cải thiện lưu lượng máu não. 3.5-BN bị suy thận mãn: 3.5.1-Sinh lý bệnh và đánh giá nguy cơ: Suy thận mãn được định nghĩa là sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận. Nguyên nhân của suy thận mãn có thể là tiểu đường, bệnh viêm cầu thận hay bệnh thận đa nang. Một tỉ lệ đáng kể BN bị suy thận mãn có cao huyết áp, bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên, bởi vì các yếu tố nguyên nhân của suy thận mãn cũng có thể là các yếu tố nguyên nhân của các bệnh lý này. BN bị suy thận mãn có thể ở một trong các giai đoạn sau: giai đoạn nhẹ (tốc độ lọc cầu thận, GFR, bằng 60-89 mL/phút/1,73m2), giai đoạn trung bình (GFR bằng 30-59 mL/phút/1,73m2), giai đoạn nặng (GFR bằng 15-29 mL/phút/1,73m2) và giai đoạn cuối (GFR nhỏ hơn 15 mL/phút/1,73m2). Thẩm phân lọc máu và thẩm phân phúc mạc thường được bắt đầu khi GFR nhỏ hơn 15 mL/phút/1,73m2. Ở BN bị suy thận mãn chuẩn bị cho cuộc mổ chương trình, các vấn đề sau đây có thể xảy ra: o Biến chứng của bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim) o Cao huyết áp không kiểm soát o Suy tim o Loạn nhịp tim (rung nhĩ) o Thiếu máu 71 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Giảm can-xi huyết tương (có thể gây cường cận giáp thứ phát) o Giảm đào thải muối, nước và kali (gây tăng kali, nhiễm toan chuyển hoá, cao huyết áp và phù) o Rối loạn chức năng tiểu cầu (tăng nguy cơ chảy máu sau mổ) Tác động của gây mê và phẫu thuật đối với BN bị suy thận mãn: o Khi sử dụng các loại thuốc, sự giảm đào thải của chúng là cho chúng bị ứ lại trong máu, gây độc cho thận và các tạng khác. Sự tích luỹ của normeperidine, chất chuyển hoá của meperidine (Demerol) trong cơ thể có thể gây co giật. Các thuốc ức chế thần kinh cơ có thể gây liệt cơ hô hấp kéo dài sau mổ. Methoxyflurane and enflurane là các chất gây độc thận và nên tránh sử dụng cho BN suy thận. Succinylcholine, một loại thuốc dãn cơ khử cực, có thể gây tăng kali huyết tương (bảng 6). o Khi phẫu thuật, các loại thuốc mê có thể làm giảm lưu lượng máu đến thận ở 50% BN. Thao tác phẫu thuật có thể làm dập nát mô, gây phóng thích kali vào tuần hoàn. Truyền máu hay dung dịch Lactate Riger có thể gây nhiễm toan chuyển hoá. Sự phá huỷ cơ vân có thể dẫn đến tăng phosphate huyết tương và giảm can xi huyết tương. Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone: o Ức chế tổng hợp renin: ức chế beta (metoprolol, atenolol), clonidine, methyldopa, thuốc kháng viêm non-steroid (ibuprofen, naproxen), thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) (celecoxib) o Ức chế tổng hợp angiotensin II: thuốc ức chế men chuyển (losartan, candesartan) o Ức chế tổng hợp aldosterone: thuốc ức chế receptor angiotensin II (losartan, candesartan), heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, nadroparin calcium), thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin, tacrolimus) o Ức chế receptor aldosterone: thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolactone) o Ức chế kênh K+/Na+ ở ống lượn xa: thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (triamterene, amiloride), kháng sinh (trimethoprim/sulfamethoxazole, pentamidine) Thuốc làm giải phóng K+ từ cơ: succinylcholine, haloperidol Digoxin (quá liều) Bảng 6- Các loại thuốc có thể gây tăng kali huyết tương Các xét nghiệm cần được thực hiện trướcmột BN bị suy thận mãn: o Công thức máu (đánh giá mức độ thiếu máu) o Nồng độ sắt huyết thanh (để chẩn đoán phân biệt giữa thiếu máu do thiếu sắt hay giảm tổng hợp erythropoietin) o Điện giải đồ o Tổng phân tích nước tiểu (phát hiện nhiễm trùng tiểu hay bệnh cầu thận đang diễn tiến như hồng cầu, bạch cầu và các trụ của chúng). o Điện tâm đồ (đánh giá rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim) o X-quang ngực thẳng (loại trừ quá tải nước hay các bệnh phổi đang diễn tiến) o Các xét nghiệm khác: điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, X-quang động mạch vành… 3.5.2-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ: 72 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Việc chuẩn bị trước mổ cũng như chăm sóc sau mổ đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sĩ tim mạch, bác sĩ thận học, bác sĩ gây mê hồi sức (và bác sĩ ghép tạng, nếu BN đã được hay sắp sửa được ghép thận). BN phải được đánh giá và chuẩn bị về tim mạch nếu có bất thường về tim mạch. Đối với những BN có thể tích các ngăn dịch bình thường, không có các rối loạn điện giải và không có xu hướng chảy máu, việc thẩm phân máu trước mổ không cần thiết. Nếu chức năng tim bình thường, những BN phù toàn thân và phù phổi là hậu quả của tình trạng quá tải nước. BN cần được điều trị bằng các loại thuốc lợi tiểu để trở về trạng thái đẳng tích. Nếu BN không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, thẩm phân máu nên được cân nhắc đến. Các tác nhân gây độc thận có thể làm cho chức năng thận suy giảm thêm. Đối với các loại kháng sinh (aminoglycoside, acyclovir, amphotericin), thuốc an thần hay dãn cơ, cần điều chỉnh liều hay sử dụng các thuốc khác thay thế. Nên tránh sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc ức chế COX-2 cũng như các loại thuốc cản quang. Thuốc cản quang có thể gây suy thận cấp do làm co thắt mạch máu thận và làm tổn thương tế bào biểu mô ống thận. Nếu bắt buộc phải sử dụng thuốc cản quang, có thể giảm nguy cơ suy thận cấp bằng cách cho BN uống acetylcysteine và truyền dịch (NaCl 0,45%). Không sử dụng meperidine (Demerol) để giảm đau cho BN. Các rối loạn về điện giải phải được điều chỉnh trước và sau mổ. Nếu BN đang được thẩm phân định kỳ, thời điểm thẩm phân trước và sau mổ, cũng như việc điều chỉnh các loại thuốc phải được lên kế hoạch cụ thể. Nếu thẩm phân máu, BN có thể cần được thẩm phân trong vòng 24 giờ trước mổ để giảm thiểu nguy cơ quá tải nước, tăng kali huyết tương và tình trạng chảy máu. Thẩm phân phúc mạc sẽ được chuyển sang thẩm phân máu đối với BN chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật vùng bụng, cho đến khi vết mổ lành hoàn toàn. Nếu BN được phẫu thuật cấp cúu, các đánh giá về tim mạch trước mổ có thể không cần thiết nhưng bắt buộc phải được thực hiện sau mổ. Cần theo dõi điện tâm đồ liên tục và xét nghiệm men tim thường xuyên để phát hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim sau mổ (xem thêm phần chuẩn bị hệ tim mạch). Nồng độ creatine-kinase (CK) có thể tăng ở BN bị suy thận nhưng nồng độ CK-MB thì không. Vì thế, sự tăng CK-MB phản ánh tổn thương của cơ tim. Cần nhớ rằng việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau mổ, đặc biệt ở BN suy thận mãn, không thể dựa đơn thuần vào một mà phải cả ba yếu tố phối hợp (lâm sàng, xét nghiệm và ECG). Khi chỉ định thuốc ức chế beta, cần cân nhắc đến lợi ích (giảm nguy cơ xảy ra biến chứng tim mạch sau mổ) với bất lợi (tăng kali huyết tương) mà nó mang đến cho BN bị suy thận mãn. 3.6-BN bị tiểu đường: Bệnh tiểu đường ngày càng phổ biến và vì thế tỉ lệ BN ngoại khoa bị tiểu đường cũng ngày càng tăng. Tỉ lệ tử vong ở BN bị tiểu đường cao gấp 5 lần BN không bị tiểu đường. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do tổn thương các cơ quan tận. BN ngoại khoa bị tiểu đường luôn đứng trước nguy cơ tăng đường huyết. Các sang chấn do cuộc phẫu thuật gây ra sẽ làm tăng phóng thích cortison và catecholamine, trong khi đó tác nhân “đối trọng” là insulin bị suy giảm tương đối (týp 2) hay tuyệt đối (týp 1). Các 73 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 loại thuốc mê thể khí cũng có tác động ức chế sự giải phóng insulin. Tuy nhiên, các phương pháp vô cảm vùng không cải thiện tiên lượng hậu phẫu của BN tiểu đường. Các biến chứng của BN tiểu đường được phẫu thuật chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng và bệnh lý mạch máu. Bệnh lý mạch máu ở BN tiểu đường bao gồm bệnh vi mạch (dẫn đến bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận và bệnh lý võng mạc) và bệnh mạch máu lớn (xơ vữa mạch máu và các biến chứng của nó). 3.6.1-Thăm khám trước mổ BN tiểu đường: Khi khai thác bệnh sử một BN tiểu đường, cần chú ý đến: o Triệu chứng khát nhiều, tiểu nhiều, giảm sút thị lực o Sở thích ăn uống, trạng thái toàn thân, mức độ vận động và cân nặng o Chế độ điều trị hiện tại, bao gồm thuốc, chế độ ăn và chế độ theo dõi đường huyết o Tần suất, mức độ trầm trọng và nguyên nhân của các biến chứng (nhiễm keton, hạ đường huyết) o Tình trạng nhiễm trùng trước đó (da, bàn chân, răng, niệu dục…) o Triệu chứng của bệnh lý mắt, thận, thần kinh mãn tính; tình trạng chức năng của hệ tiêu hoá, bàng quang và sinh dục; tình trạng tim mạch, bàn chân, mạch máu ngoại biên; tai biến mạch máu não. o Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa mạch máu, như hút thuốc lá, béo phì, rối loạn chuyển hoá lipid, và yếu tố gia đình o Trình độ học vấn, lối sống, điều kiện kinh tế… Khi thăm khám lâm sàng, cần chú ý đến: o Huyết áp, tình trạng hạ huyết áp tư thế o Khám tim o Khám khí đạo o Khám bụng (gan to) o Khám đáy mắt o Khám mạch máu ngoại biên o Khám thần kinh o Khám bàn chân o Khám da (vết chích insulin) Các xét nghiệm cần được thực hiện: o Đường huyết, HbA1C o Lipid huyết tương (cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, LDL cholesterol) o Chức năng gan (nếu có bất thường, đánh giá gan nhiễm mỡ và viêm gan) o Tổng phân tích nước tiểu (ketone, protein, cặn lắng) o Creatinin huyết thanh và tốc độ lọc cầu thận o Điện giải đồ 74 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Điện tâm đồ 3.6.2-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ BN tiểu đường: Quan trọng nhất là kiểm soát đường huyết ở giới hạn cho phép. Đối với HbA1c, mức độ lý tưởng là dưới 6%. Mục tiêu kiểm soát đường huyết sẽ thay đổi, phụ thuộc vào một số yếu tố, thí dụ như loại phẫu thuật, tình trạng BN, tuổi tác và mức độ nhạy cảm với insulin (bảng 7). Đối tượng Nồng độ đường huyết phấn đấu đạt được(mg/dL) Giải thích Phẫu thuật tổng quát Lúc đói: 90-126 Bất kỳ: < 180 Kết quả phẫu thuật tốt hơn, giảm tỉ lệ nhiễm trùng Phẫu thuật tim < 150 Giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ xương ức BN nặng 80-110 Giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong, giảm thời gian nằm viện BN bị bệnh lý thần kinh cấp tính < 110 Tỉ lệ tử vong cao hơn nếu đường huyết khi nhập viện trên 110 mg/dL Bảng 7- Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở BN tiểu đường chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật (theo Hiệp Hội Tiểu Đường Hoa Kỳ). Nhiều tiêu chuẩn chặt chẽ hơn đã được đề xuất, tuy nhiên nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng và chi phí điều trị sẽ tăng nếu xảy ra biến chứng hạ đường huyết. Ở BN đã có tiền căn nhiều lần bị hạ đường huyết hay hạ đường huyết mức độ trầm trọng, các tiêu chuẩn sẽ được nới lỏng hơn. Một số đối tượng BN đặc biệt, thí dụ người già hay thai phụ, cần có những cân nhắc riêng biệt. Nói chung, mục tiêu kiểm soát đường huyết có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng cá nhân BN. Trong giai đoạn chu phẫu, có rất nhiều yếu tố làm tăng đường huyết. Vì thế, theo dõi sát và kiểm soát chặt chẽ đường huyết là yêu cầu cấp thiết. BN bị tiểu đường có thể sử dụng thuốc hạ đường huyết uống trước cuộc mổ và sử dụng trở lại sau mổ. Tuy nhiên, các loại thuốc hạ đường huyết uống có một số bất lợi khi sử dụng (bảng 8). Vì thế, insulin, dùng qua đường tĩnh mạch, tác nhân hạ đường huyết cơ động nhất và dễ được hoá giải nhất, được xem là lý tưởng đối với BN bị tiểu đường trong giai đoạn này. Loại Thí dụ Bất lợi Seretagogue Glyburide, glimepiride Gây hạ đường huyết, tác động kéo dài, khó được hoá giải Biguanide Metformmin Nhiễm toan lactide, sử dụng cẩn thận đối với BN suy gan, suy thận hay suy tim ứ huyết Thiazolidinedione Rosiglitazone Làm tăng thể tích trong lòng mạch (có thể gây suy tim ứ huyết), tác dụng chậm, khó được hoá giải Bảng 8- Các bất lợi của thuốc hạ đường huyết uống đối với BN ngoại khoa BN bị tiểu đường týp 1 nên được sắp xếp mổ sớm và mổ ca đầu để hạn chế tối đa sự gián đoạn chế độ điều trị tiểu đường. Tuỳ thuộc vào mức độ và thời gian phẫu thuật, BN có thể được cho ½ liều insulin tác dụng dài sau đó được chuyển xuống phòng tiền mê với một đường truyền dung dịch Glucose 5% và nồng độ glucose được theo dõi cho đến khi phẫu thuật. Để kiểm soát nồng độ glucose trong giới hạn 80-110 mg/dL, có thể thực hiện theo phác đồ sau: đặt một đường truyền tĩnh mạch riêng biệt để truyền regular insulin (5-10 U cho mỗi 50-100 mL dung dịch NaCl 0,9%). Tốc độ truyền insulin được xác định bởi công thức sau: insulin (U/giờ) = glucose (mg/dL)/150. Bắt đầu truyền dung dịch Glucose khi 75 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 nồng độ glucose giảm đến 150 mg/dL để tránh hạ đường huyết. Nên đặt một catheter động mạch để lấy mẫu máu xét nghiệm nồng độ glucose mỗi 1-2 giờ trong lúc phẫu thuật và sau mổ cho đến khi chuyển sang chế độ điều trị bằng insulin tiêm dưới da hay thuốc hạ đường huyết uống (BN đã ăn uống trở lại). Trong thời gian này, một đường truyền dung dịch NaCl 0,9% được sử dụng để bồi hoàn sự thiếu hụt trong lòng mạch. 3.7-BN đang sử dụng kháng đông: 3.7.1-Đại cương: Thuốc kháng đông được chỉ định trong một số trường hợp sau đây: o Điều trị huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch phổi). o Phòng ngừa huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch phổi). o Thiếu hụt antithrombin III (AT III), protein C, protein S o Bệnh lý tắc động mạch do huyết khối (van tim nhân tạo, bệnh van hai lá, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim có ứ huyết, huyết khối trong buồng tim…) o Bệnh đông máu nội mạch lan toả. o Duy trì sự thông thương của các thông nối mạch máu tự thân hay nhân tạo (ống ghép). Chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông trong các trường hợp sau: o BN có nguy cơ chảy máu (giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu, loét dạ dày-tá tràng). o Sang thương trên hệ thần kinh trung ương (chấn thương hay phẫu thuật sọ não, tai biến mạch máu não). o Các thủ thuật trên cột sống (gây tê tuỷ sống, chọc dò tuỷ sống). o Cao huyết áp ác tính o Bệnh võng mạc đang diễn tiến Nói chung, các chống chỉ định nói trên có tính chất tương đối. Việc chỉ định các thuốc kháng đông sẽ là kết quả của sự cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi mà chúng mang đến cho BN. Riêng warfarin bị chống chỉ định sử dụng đối với thai phụ trong ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ, BN không hợp tác và nguy cơ về nghề nghiệp. Heparin trọng lượng phân tử thấp bị chống chỉ định cho BN suy thận. Để đánh giá hiệu quả sử dụng của warfarin và các thuốc kháng đông uống, xét nghiệm INR. Trong trường hợp heparin là aPTT và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là yếu tố kháng yếu tố Xa (bảng 9). Giới hạn bình thường Giới hạn điều trị INR 0,8-1,2 2-3 cho hầu hết các trường hợp. Giới hạn 2,5- 3,5 được chỉ định cho các trường hợp sau: van tim nhân tạo, hội chứng kháng phospholipid, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát Chú ý: 76