🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng - Sách đào tạo sau đại học Ebooks Nhóm Zalo • I I I • I I I • I I I o >« KI IO0 XI I Ỹ I *K o >€ KIIOO I I 101 MC o >< KI IO0 11101 »ỉf ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN VỆ SINH - MỎI TRƯỜNG - DỊCH TÉ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN VỆ SINH - MÔI TRƯỜNG - DỊCH TE N U M n u l p M i i a ( É SỨC RHOÈ C Ô N CỘNG (GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC) I A I n NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Ị^ỊO M N H m a n / * H H m i m H m ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MổN VÊ SINH - MÔI TRƯỜNG - DỊCH TÊ ' T í ữ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÔ MÔN VÊ SINH - MÓI TRƯỜNG - DỊCH TÊ PHUỤNG PHÁP NGHIÊN cúll SÚC KHOẺ CÔNG CỘNG (GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC) OẠI HỌC THẢI NGUVầN TRUNG TÂM HỌC LIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2004 BAN BIEN SOẠN Đồng chủ biên: GS. TS. Đào Ngọc Phong PGS. TS. Phan Văn Các Các thành viên: PGS.TS. Trương Việt Dũng TS. Nguyễn Trần Hiển PGS.TS. Hoàng Khải Lập PGS.TS. Nguyễn Thành Trung ThS. Lưu Ngọc Hoạt ThS. Đào Thị Minh An Thư ký biền soạn: ThS. Hạc Văn Vinh BS. Nguyễn Văn Huy LÒI NÓI ĐẦU Cuỏn sách “P hư ơ ng p h á p nghiên cứu sức khoẻ công cộng ” do một tập thể các tác giả của Trường Đại học Y Hà Nội và Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn, nhằm đáp ứng nhu cầu học tập, nghiên cứu của cán bộ, nghiên cứu sinh, sinh viên theo học tại các khoa, bộ môn Y học Dự phòng, Y tế Công cộng. Những kiến thức cơ bản và hiện đại của khoa học Sức khoẻ Công cộng cần được nắm vững và sử dụng trong học tập, giảng dạy và tiến hành các công trình nghiên cứu thuộc lĩnh vực nói trên. Đảy là một vấn đề cấp thiết hiện nay không chỉ trong ngành Y tế Công cộng, Y học Dự phòng mà còn cho nhiều ngành liên quan khác. Nội dung cuốn sách này bao gồm 21 bài với các nội dung cơ bản chủ yếu: Chân đoán, phân tích, xây cỉựng mục tiêu, các phương pháp và các chiến lược nghiên cứu, chọn mẫu, cở mẫu, các test thống kê cơ bản, thiết k ế công cụ, triển khai thu thập s ố liệu, phân tích, xử lý số liệu và trình bày kết quảy một sô phương pháp nghiên cứu định tính, thực hành giáo dục sức khoẻ, quản lý và đánh giá hoạt động, chương trình dự án y tế cơ sở. Mong rằng cuốn sách sẽ đáp ứng được phần nào nhu cầu của bạn đọc. Lần đầu tiên phối hợp xuất bản trong thời gian hạn định, chắc sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự lượng thứ và góp ý của các bạn đọc trong và ngoài ngành đê lần in sau sẽ tốt hơn. Hà Nội - Thái Nguyên, ngày 15/ 12/ 2003 T/M các tác giả GS. TS. Đào Ngoe Phong 3 MỤC LỤC Một sô" khái niệm về nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng. 1 Chẩn đoán cộng đồng, xác định vấn đề sức khoẻ và lựa chọn vấn đề 2 sức khoẻ ưu tiên. Phân tích và nêu vân đề. 3 Tham khảo tài liệu và thông tin sẵn có. 4 ■Ạ Hình thành mục tiêu nghiên cứu. 5 6 Xây dựng mục tiêu trong y tế tuyến xã. Xác định các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. 7 Các phương pháp nghiên cứu. 8 Chiến lược thiết kê nghiên cứu. 9 Thu thập và xử lý sô" liệu nghiên cứu. 10 Kê hoạch triển khai nghiên cứu và dự trù các nguồn lực. 11 Thiết kê một số công cụ thu thập số liệu. 12 Chọn mẫu trong nghiên cứu. 13 Cỡ mẫu trong nghiên cứu. 14 Sử dụng số liệu thống kê y tế. 15 Lựa chọn các test thống kê thích hợp trong phân tích số liệu 16 nghiên cứu. Một số phương pháp nghiên cứu định tính. 17 Thực hành giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng. 18 Quản lý các hoạt động của Chương trình - Dự án y tế tại tuyến xã. 19 Đánh giá hoạt động y tế cơ sở. 20 Phương pháp tiến hành và viết luận án chuyên ngành y tê 21 công cộng. B ài 1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỂ NGHIÊN cứu ■ ■ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG ■ 1. NGHIÊN CỨU 1.1. Định nghĩa Thu thập một cách hệ thống, phân tích và giải thích kết quả để trả lời một câu hỏi hay giải quyết một vấn để. 1.2. Đăc điểm - Nêu vấn đề một các rõ ràng - Kế hoạch nghiên cứu rõ ràng - Dựa trên các số liệu hiện có - Thu thập thông tin mói 1.3. Các loại nghiên cứu - Nghiên cứu cơ bản kiến thức và kỹ thuật mới - Nghiên cứu ứng dụng: xác định vâ'n đề, thiết kế và đánh giá các chương trình can thiệp. 2. SỨC KHỎE (HEALTH) Là tình trạng thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội không phải chỉ là không có bệnh. 3. CỘNG ĐỔNG (COMMUNITY) Là một nhóm người được tổ chức thành một đơn vị. có chung một đặc trưng hay quyền lợi, hay môi quan tâm nào đó. Y tế công cộng/sức khỏe cộng đồng (public health / com m unity health): Là một trong các cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe của mọi người dân thông qua các hoạt động tập thể hay xã hội. Nó là sự kết hợp các ngành khoa học. các kỹ năng và các quan niệm về sức khỏe hướng tới việc ơiữ gìn và nâng cao sức khỏe của mọi người thông qua các hoạt động tập thể. Các chương trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và vào các nhu cầu sức khỏe của người dân. 7 4. KHÁI NIỆM VẾ NGHIÊN c ứ u HỆ THốNG Y TẾ (HEALTH SYSTEM REASEARCH) 4.1. Mục đích Nâng cao sức khỏe của cộng đồng thông qua việc nâng cao tính hiệu quả của hệ thống y tế, như là một phần của quá trình phát triển kinh tế xã hội. 4.2. Định nghĩa hệ thống y tế * Các quan niệm (hiểu biết, lòng tin) về sứa khỏe và bệnh tật ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế và các hành vi nâng cao sức khỏe. * Hệ thống tổ chức: + Cá nhân, gia đình và xã hội + Các dịch vụ V tế: Nhà nước, tư nhân + Các yếu tô' có liên quan tới sức khỏe: Nông nghiệp, giáo dục. nước và vệ sinh môi trường, giao thông và truyền thông. + Các tổ chức quốc tế. * Khung cảnh kinh tế, văn hoá, xã hội. 4.3. Đặc điểm nghiên cứu hệ thông y tê * Dựa trên vấn để * Hướng vào hành động * Phôi hợp nhiều lĩnh vực/ ngành. + Chính sách + Môi trường + Quản lý + Cộng đồng + Cá nhân và gia đình + Các dịch vụ * Phối hợp nhiều bộ môn/ kỹ thuật: Y học. Sinh học. Dịch tễ học. Khoa học môi trường. Quản lý. Khoa học hành vi, Kinh tế y tế... * Tham gia của cộng đồng: + Người lãnh đạo + Nhân viên y tế + Cộng đồng + Người nghiên cứu. * Cung cấp thông tin kịp thòi * Thiêt kê NC đơn giản, khả thi và nhanh 8 * Có tính hiệu quả - giá thành cao * Trình bày kết quả NC phù hợp với các đôì tượng: rõ ràng, trung thực, vạch ra kế hoạch hành động (ưu nhược điểm) * Đánh giá NC: Dựa trên + Khả năng làm thay đổi đường lôi + Cải tiến dịch vụ y tế + Nâng cao sức khỏe 5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH XÂY DựNG MỘT ĐỂ c ư ơ n g n g h iê n c ứ u SỨC KHỎE CỘNG ĐỔNG Các câu hỏi Các bước thực hiện Những thành phẩn quan trọng trong từng bước Vấn để đãt ra là gi và tại sao cần phải nghiên cứu nó. Hiện đả có sẵn những thông tin gi? Tại sao tiến hành nghiên cứu? Mong muốn đạt được gì? - cẩn thêm những sô liệu gi để đạt được mục tiêu nghiên cứu? Làm thế nào để thu thập được những số liêu đó. Ai sẽ làm gì? và vào thời điểm nào? Cấn những nguồn lực gì để tiến hành nghiên cứu? Đả có những nguổn lực gi Làm thẻ nào để quản lý nghiên cứu? Làm thế nào để chắc chắn rằng các kết quà nghiên cứu sẽ được sử dụng? Làm thế nào để có thể giới thiệu bản đề cương cùa chủng ta tới các cơ quan có thẩm quyền củng như những nhà tài trợ. LƯA CHON, PHÂN TỈCH VÀ NÉU VẤN ĐỂ NGHIÊN cữu A THAM KHẢO TÀI LIỆU T± HÌNH THÀNH MỤC TIÊU NGHIỀN CỨU ▲ X PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KÊ HOẠCH LAM VIỀC KẾ HOACH QUẢN LÝ NC VÀ SỬ DUNG CÁC KẾT QUÀ THU Đươc ▲ i TỐM TẮT ĐẾ CƯƠNG - Xác định vấn đề - Xếp ưu tién vấn đề - Phản tích - Chứng minh - Những thông tin rút ra từ y văn và các nguồn tư liệu khác. - Mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể. - Các già thiết. - Các biến số - Loại nghiên cứu - Các kỹ thuật thu thập số liệu. - Chọn mẳu - Kế hoạch thu thập số liệu - KH xử lý và phản tích số liệu. - Vấn đề đạo đức trong NC. - Pre-test hay nghiên cứu thử. - Nhản lực - Lịch phản bổ thời gian. - Trang thiết bị hỗ trợ cho nghiên cứu tiền. - Quàn lý - Theo dõi giám sát - Xác định những người có khả nàng sử dụng các kết quà nghiên cứu. - Tóm tắt 9 Bài 2 CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG, XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ sức KHỎE VÀ LựA CHỌN VẤN ĐỂ sức KHỎE ưu TIÊN • ■ 1. KHÁI NIỆM VẤN ĐỂ SỨC KHỎE CỦA CỘNG Đ ổN G Danh từ "cộng đồng" trong bài này được hiểu là một khu dân cư có nhiều đặc điểm vể kinh tế, văn hoá, xã hội, sức khỏe ... khá giông nhau.Theo ranh giới hành chính thì cộng đồng có thể là một xã, một huyện hay một tỉnh... Chẩn đoán cộng đồng là tìm vấn đề sức khỏe của cộng đồng, nói cách khác là xác định các công việc y tế của một cộng đồng hiện còn tồn tại, đòi hỏi phải được giải quyết sớm mà nguồn lực của cộng đồng cho phép giải quyết vấn để đó trong thời điểm hiện tại. Hiện nay, vẫn có hai cách hiểu về "vấn để sức khỏe" Cách thứ nhất: vấn đề sức khỏe được hiểu là tỉ lệ mắc hay chết của bệnh nào đó còn cao ở cộng đồng. Cách thứ hai: vấn để sức khỏe ở đây được hiểu là "công việc tồn tại trong y tế" có nghĩa là ngoài khái niệm theo cách thứ nhất còn có tình trạng thiếu hụt hay tồn tại trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngành y tế. Đó là một công việc y tế còn tồn tại ở cộng đồng. Ví dụ: thiếu thuốc phòng và chữa bệnh; thiếu sự hợp tác giữa các ban, ngành, đoàn thể ở một cơ sở y tế; tỉ lệ dân sử dụng nước sạch thấp tại một cộng đồng... Trên thực tế vấn đề sức khỏe cần được hiểu như công việc tồn tại trong y tế. Vậy vấn đề sức khỏe là sự tồn tại trong công tác y tế, nổi cộm lên cấn được giải quyết sớm trong một cộng đông và xét về mọi mặt thì cộng đồng có khả năng giải quyết được tồn tại đó (xem thêm bảng số 1). 2. TẠI SAO PHẢI XÁC ĐỊNH VAN đ ể sứ c k h ỏ e v à v a n đ e s ứ c k h ỏ e ƯU TIÊN Trữốc đây, theo phương thức quản lý chỉ đạo từ trên xuống, mọi hoạt động y tế đểu thực hiện theo chỉ tiêu kế hoạch được giao. Sở Y tế thực hiện chỉ tiêu Bọ Ỹ tế đưa xuống. Trung tâm Y tế huyện thực hiện chỉ tiêu của sở. Trạm y tế xã thực hiện chỉ tiêu của Trung tâm Y tế huyện. Chính vì vậy nên tạo ta tâm lý thụ động. Khi thực hiện theo kê hoạch trên giao, cơ sở y tê tuyến dưối ít khi nghĩ tới cần phải xác định xem có thực là đang tồn tại những vấn đê đó tại cộng đồng của mình không. Những vân đề thực tê tồn tại ở địa phương mình là gì. Trong rấ t 10 nhiều tồn tại, những tồn tại nào thực sự cần thiết phải can thiệp và có khả năng giải quyết, cũng như giải quyết rồi thì sẽ có khả năng duy trì. Như vậy, nếu không xác định các vấn để sức khỏe, sẽ có các quyết định không đúng đắn, làm lãng phí các nguồn lực. ở mỗi địa phương, có rất nhiều vấn đề sức khỏe tồn tại. Do nguồn lực luôn có hạn nên không một cộng đồng nào có đủ khả năng để giải quyết cùng một lúc tất cả các vấn đề tồn tại trong y tế. Do đó người quản lý phải cân nhắc, sắp xếp các vấn đề tồn tại theo thứ tự ưu tiên giải quyết. 3. XÁC ĐỊNH VẤN ĐỂ s ứ c k h ỏ e (VĐSK) 3.1. Xác định VĐSK bằng kỹ thuật Delphi Một nhóm người được coi là hiểu biết vấn đề liên quan ngồi cùng nhau bàn bạc, thông nhất với nhau để xác định xem hiện nay ở địa phương mình đang, có những vấn đề sức khỏe gì. Đây là cách làm mang nặng tính chủ quan. Trong kỹ thuật này, có thể không sử dụng hoặc có sử dụng đến các số liệu thông tin của báo cáo để xác định vấn đề sức khỏe, nên dẫn đến không cân nhắc hết xem công việc đó thực sự là "vấn đề" hay không. 3.2. Xác định VĐSK dựa trên gánh nặng bệnh tật Đây là phương pháp hoàn toàn dựa vào các số liệu của báo cáo. Phương pháp này có sử dụng thông tin song lại thiếu phân tích định tính. Ví dụ: Tỷ lệ bệnh giun trong một xã nông nghiệp là rất phổ biến, nếu chỉ nhìn vào tỷ lệ nhiễm giun mà coi đó là vấn đề sức khỏe thì chưa hợp lý vì trong điều kiện sản xuất nông nghiệp, cũng như thiếu hô' xí hợp vệ sinh và khó khăn kinh tế như hiện nay, rất khó can thiệp để hạ thấp tỷ lệ nhiễm giun. Trong phương pháp này, các nhà quản lý đưa ra một số tiêu chuẩn để lựa chọn VĐSK. Mỗi tiêu chuẩn được cân nhắc theo một thang điểm, lần lượt cho từng việc hay công việc y tế (bảng 2.1). B ả n g 2. 1. Xác định vấn đề sức khỏe. Tiêu chuẩn Chấm điểm các việc, công việc y tế để xác định vấn đề sức khỏe Hố xí chưa hợp vệ sinh 1. Các chỉ số biểu hiện vấn đề ấy đã vượt quá mức binh thường. 2. Cộng đổng đã biết tên của vấn đề đó và có phản ứng rõ ràng. 3. Đã có dự kiến hành động của nhiều ban ngành đoàn thể. 4. Ngoài số CBYT, trong cộng đồng đã có một nhóm người khá thông thạo về vấn đề đó. 11 Sốt rét Tiêu chảy TE < 5 tuổi ... Trong tiêu chuẩn 1: xác định mức bình thường của công việc y tê nào đó trong xã là rất khó. Thông thường ta dựa vào các cơ sở sau: 1. Dựa vào các chỉ số của vấn đề sức khỏe đó của xã mình các năm trước để xem có xu hướng tảng lên, giảm đi, hay duy trì (xem lại bài: thông tin và quản lý thông tin y tể). 2 Dựa vào chỉ số của vấn đề sức khỏe đó tại các xã bên cạnh vào thời điểm hiện tại (tham khảo). 3. Dựa vào chỉ tiêu trên giao (tham khảo) 4. Đựa vào kế hoạch dài hạn của xã mình trước đây đã làm. 5. Họp nhóm hay đội lập kế hoạch để cùng xác định chỉ số bình thường của xã dựa vào 4 yếu tố trên. Chú ý: Nếu một tố nào đó thiếu thông tin thì đựa vào các yếu tố còn lại để xác định mức binh thường của xã mình. Thang điểm được tính đồng đều với cả 4 yếu tô' trong bảng 1 như sau: 3 điểm: rất rõ ràng, vượt nhiều 2 điểm: rõ ràng, vượt ít 1 điểm: có thể, không rõ lắm 0 điểm: không rõ, không có. Cộng điểm của 4 yếu tố trên, nếu: Từ 9 - 12 điểm: có vấn đề sức khỏe ấy trong cộng đồng. Từ 8 điểm trở xuống: chưa rõ là VĐSK. Mỗi cột ở bảng 1 ta viết tên một công việc. Phải liệt kê hết các công việc vào bảng này. Có khi tới 20 - 30 cột ứng vối 20 - 30 công việc. Giả dụ ta bỏ sót công việc "số rét" không liệt kê vào bảng, có thể dẫn đến sai lầm, vì biết đâu sau khi chấm điểm thì sốt rét lại có điểm cao hơn 9 và nó là VĐSK. Mỗi công việc (ở một cột) không nên quá to, hay quá nhỏ. Ví dụ: "vệ sinh môi trường" nếu được coi là một công việc thì quá to, sẽ khó cho viết kế hoạch sau này. Cần tách nó thành các công việc bé hơn: hố" xí hợp vệ sinh, nước sạch, rác... Việc xác định vấn đề sức khỏe là vô vùng, thậm chí còn quan trọng hơn cả việc xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên, vì xác định VĐSK là xác định việc gi cần làm tại một thời điểm. Giả dụ sốt rét là VĐSK tại một xã, cần phải được giải quyết trong năm nay, xong ta lại không làm mà đi giải quyết bệnh giun (không phải là vấn đề sức khỏe) thì thật là sai lầm, có thể làm cho sốt rét trầm trọng hơn dân tới tỷ lệ mắc và chết nhiều hơn và thiệt hại nhiều hơn có với bệnh giun không được giải quyết. 4. XÁC ĐỊNH VẤN ĐỂ sứ c k h ỏ e ư u t iê n Sau khi xác định các vấn đề sức khỏe. Lúc này chúng ta phải lựa chọn ưu tiên, vì không thể giải quyết mọi vấn đề sức khỏe cùng một lúc được. 12 4.1. Dựa trên bảng tiêu chuẩn thông thường Ta sử dụng một bảng điểm và cân nhắc từng tiêu chuẩn. Bảng 2.2. Bảng chọn VĐSK ưu tiên. Tiêu chuẩn để xác định vấn đề sức khỏe ƯU tiên 1. Mức độ phổ biến của vấn đề (nhiều người mắc hoặc liên quan) 2. Gây tác hại lớn (tử vong, tổn hại, kinh tế, xã hội...) 3. ảnh hường đến lớp người có khó khăn (nghèo, khổ, mù chữ...) 4. Đã có kỹ thuật, phương tiện giải quyết 5. Kinh phí chấp nhận được 6. Cộng đồng sẩn sàng tham gia giải quyết Cộng Chấm điểm cho các VĐSK VĐSK 1 VĐSK 2 ... Châm điểm từng yếu tố theo thang điểm từ 0 - 3 như khi xác định vấn để sức khỏe. Cộng dồn điểm của từng vấn đề sức khỏe, xét giải quyết ưu tiên từ vấn đề sức khỏe có điểm cao đến thâp. Chú ý: Tiêu chuẩn 1 ở bảng 2.2 này được chấm giống như tiêu chuẩn 1 của bảng 2.1; và tiêu chuẩn 6 ở bảng này phải chấm giống như tiêu chuẩn 2, 3, 4 của bảng 2.1 . Mọi cân nhắc trên đều thực hiện bởi đội lập kế hoạch. 4.2. Dựa trên hệ thông phân loại ưu tiên cơ bản (BPRS: Basic Priority Rating System). Đây là cách xác định vấn để sức khỏe ưu tiên có cơ sở khoa học, song là kỹ thuật khó. 5. BÀI TẬP 1. Trạm Y tế xã A gửi cho Trung tâm Y tế huyện bản báo cáo xác định vấn đề sức khỏe của xã mình, nguyên văn như sau: 13 Bảng chọn vấn đề sức khỏe ờ xã A năm 2001. Tiêu chuẩn Chấm điểm Sốt rét Tiêu chảy TE < 5 tuổi Vệ sinh môi trường 1. Chỉ số đó đã vượt quá mức bình thường 3 2 3 2. Cộng đổng đã biết tên vấn đề đó và có phản ứng rõ ràng 3. Các ban, ngành, đoàn thể đâ dự kiến giải quyết vấn đề đó 4. Ngoài CBYT, cộng đống đã có nhiều người khác thông thạo vấn đề đó 1 3 2 2 1 3 3 2 3 Cộng 9 8 11 Kết luận: VĐSK của xã A trong năm nay là sốt rét và vệ sinh môi trường. Hây cho nhận xét về bản chọn VĐSK trên của trạm V tế xã A. 2. Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm AT của xã N là 56% vào tháng 12/1998. Chi tiêu của Trung tâm y tế giao cho xã là 56,2% vào cuối năm 1998. Biết rằng thời điểm 12/1998 bôn xã tiếp giáp vối xã N (các điều kiện khác na ná với xã X) co tỷ lệ trên như sau: K: 61% X: 62,9% T: 55% Q: 60% Anh chị cho biết tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm AT của xã N tháng 12/1998 có vượt quá mức bình thường chưa, chấm mấy điểm (thang điểm: 0; 1; 2: 3)? 3. Tại xã Phù Ninh, ông Trưởng Trạm Y tế xác định được 20 công tác y tế. Song chỉ quyết định đưa lõ công tác y tế vào bảng chấm điểm để lựa chọn VĐSK. 5 công tác y tê còn lại, theo ý kiến ông, thì không đáng quan tâm nên bỏ qua. Anh (chị) cho ý kiến về việc làm trên của Trưởng Trạm Y tế Phù Ninh. 4. Trưởng Trạm Y tê xã M xác định các công việc y tế sau: Phòng sốt rét, phòng chông tiêu chảy trẻ em dưới 5 tuổi, tiêm chủng, suy dinh dưỡng trẻ em dưới õ tuổi, vệ sinh môi trường, kế hoạch hoá gia đình. Anh (chị) cho biêt công việc y tê nào có phạm vi quá rộng và vì sao? Hãy xác định lại công việc y tê đó cho "nhỏ vừa phải". 5. Anh, chị hãy xác định 4 vấ đề sức khỏe tại địa phương anh chị và xếp loai ưu tiên. 14 6. GIẢI B à i 1. 1. Không cho thông tin số liệu, nên chưa thê tin vào điểm chấm ở bảng. 2. Chấm điểm có thể chưa lôgic vì thường thì tiêu chuẩn sô" 1 có điểm thấp các tiêu chuẩn còn lại cũng thấp. 3. Thiếu nhiều công việc y tế chưa đưa vào bảng để chấm, nên dễ bỏ sót VĐSK. 4. KHHGĐ, vệ sinh môi trường là việc quá lớn. cần tách thành nhỏ hơn. 5. Đối tượng chưa rõ ràng. 6. Chưa xác định mức bình thường. B ài 2. Xác định mức bình thường của xã N phải căn cứ vào tình hình (mắc, chết, làm được...) của xã N, chỉ tiêu của toàn huyện và các xã lân cận. Mức bình thường (có thể được tính) = các chỉ số trên cộng lại chia trung bình: = [56% + 56,2% + 61% + 62,9% + 55% + 60%]: 6 = 58,5%. Nếu dựa theo thang điểm 0 -» 3 thì có thể chấm điểm 1. B à i 3. Việc làm đó là sai. Phải đưa các công tác y tế vào bảng chấm vấn đê sức khỏe. Không đưa vào chấm điểm và chỉ dựa vào cảm tính, rất dễ sai. B ài 4. Xác định công việc y tế quá rộng: tiêm chủng, vệ sinh môi trường, kê hoạch hoá gia đình. Xác định công việc y tế nhỏ vừa phải: * Tiêm chủng: có thể chia thành các công việc y tế nhỏ sau: - Tiêm AT cho phụ nữ có thai. - Tiêm chửng trẻ em dưới 1 tuổi... * Vệ sinh môi trường: có thể chia nhỏ: - Hô' xí hợp vệ sinh. - Nưốc sạch. - Thuốc trừ sâu. - Rác. - Nước thải... * Kế hoạch hoá gia đình: có thể chia nhỏ: - Đẻ con thứ 3. 4 ... - Vòng tránh thai. - Biện pháp tránh thai ở nam giới. 15 Bài 3 PHÂN TÍCH VÀ NÊU VẤN ĐỂ 1. PHÂN TÍCH VẤN ĐỂ Trong NCSKCĐ, nghiên cứu viên thường được yêu cầu thực hiện việc nghiên cứu những vấn để mà họ không quen thuộc từ trước. Trong khi đó. các nhà quản lý nhân viên y tế hay những thành viên của cộng đồng có thể đã khá quen thuộc với những vấn để đó. Tuy vậy rất có thể họ cũng chưa khi nào để ý một cách nghiêm túc tới những khía cạnh khác nhau của vấn đề. Một quy trình phân tích vấn đề có hệ thống được thực hiện bởi sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu, can bộ y tế, các nhà quản lý và đại diện của cộng đồng là một bước hết sức quan trọng trong việc thiết kế nghiên cứu bởi vì nó: 1. Làm cho các thành viên có liên quan cũng đóng góp sự hiểu biết về vấn đề. 2. Làm rõ các vấn đề nghiên cứu và các yếu tố có thể tác động tới vấn để đó. 3. Tạo điểu kiện dễ dàng cho việc đưa ra các quyết định liên quan tới trọng tâm và phạm vi của nghiên cứu. Ghi chú: Trong bôi cảnh của một cuộc hội thảo, có thể không thu thập được tất cả những ý kiến đóng góp của những người có liên quan. Ý kiến của những người không tham gia (ví dụ như cán bộ y tê địa phương, lãnh đạo cộng đồng) cần phải được thu thập và bổ sung ngay lập tức sau hội thảo, trước khi hoàn thành để cương nghiên cứu. Các bước phân tích vấn đề Bước 1: Làm rõ quan điểm của các nhà quản lý, các cán bộ y tế, và những nhà nghiên cứu về vấn đề nghiên cứu Những vấn để được quan tâm trong hệ thông chăm sóc sức khỏe thường được các nhà quản lý và nhân viên y tế diễn tả bằng những th u ật ngữ rộng và mơ hồ. ví dụ như: "Việc chăm sóc các bệnh nhân đái đường cần được xem xét lại" "Cần phải đánh giá những dịch vụ điều trị ngoại trú" "Cần phải điều tra việc chuyển bệnh nhân vượt tuyến từ các tuyến dưới" Trong các cuộc hội thảo đầu tiên với những nhà quản lý và cán bộ y tê có liên quan đên phạm vi vấn để. hãy làm rõ các vấn đề đó bằng cách liệt kê ra tất cả các vấn đê cần quan tâm đúng như cách họ quan niệm. Hãy nhớ rằng một vấn đê nây sinh khi có sự khác biệt giữa "những gì hiện có" và những gì cân phải có hay 16 nên có" (xem bài 2). Vì vậy những vấn đề mà ta cảm nhận cần phải được diễn đạt thành từ ngữ sao cho có thể nêu bật được sự khác biệt này. Ví dụ, các nhà quản lý y tế và nhân viên y tế có thể thống nhất rằng môi quan tâm chung "việc chăm sóc các bệnh nhân đái đường cần được xem xét lại" bao gồm các vấn đề sau đây: Bệnh nhân đái đường cũng như họ hàng của họ. + Cho việc theo dõi chăm sóc dài hạn. + Tần số nhập viện lại của các bệnh nhân đái tháo đường quá cao. + Việc điều trị các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường không phù hợp. + Tỷ lệ biến chứng của bệnh đái tháo đường cao. + Sự tuân thủ không tô’t quy trình điểu trị của các bệnh nhân. v.v... Bước 2: Cụ th ể và mô tả vân để trọng tâm sâu hơn nữa Tới đây bạn cần xác định vấn đề chính (hay vấn đề trọng tâm) và lượng hoá nó. Khi xét đến những ví dụ được trình bày ở bước 1 trên đây, bạn có thể quyết định rằng vấn đề chính ở đây bao gồm: + Tỷ lệ tái nhập viện cao của các bệnh nhân đái tháo đưòng (sự khác biệt giữa những gì hiện có và những gì nên có trong các dịch vụ y tể). + Tỷ lệ biến chứng của bệnh đái tháo đường cao (sự khác biệt giữa những gì hiện có và những gì nên có trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhân); Bạn nên cô’ gắng mô tả vấn để chi tiết hơn: + Bản chất của vấn để; sự khác biệt của "những gì hiện có" với những gì bạn mong muôn trong hoàn cảnh này, liên quan đến vấn đề tái nhập viện và/ hoặc các biến chứng. + S ự phản bô'của vấn đề - ai là người bị tác động, khi nàp và ở đâu; và + Tầm cở và độ tập trung của vấn để - nó có lan rộng, nó trầm trọng như thế nào. hậu quả của nó là gì (chẳng hạn như tàn phế, tử vong, hay lãng phí nguồn lực). Bước 3: Phân tích vân để Sau khi xác định xong vấn để trọng tâm, bạn cần: + Xác định các yếu tô' ảnh hưởng tới vấn đề đó + Làm rõ môĩ quan hệ giữa vấn để và các yếu tô' ảnh hưởng Ta nên biểu diễn trực quan những mối quan hệ qua lại này dưới dạng một sơ đồ. Các nguyên lý cơ bản của việc xây dựng các sơ đồ kiểu này được minh hoạ dưối đây. OẠI HỌC TMÁl N G U iỈH TRƯNG TẲM HỌC LIỆU 17 H ình 3.1. Các thành phần của sơ đồ phân tích vấn đề. Các yếu tố và các vấn đề đã biết góp phần tạo nên những vấn đề được đặt trong hình tròn. Các mối liên hệ giữa chúng được biểu thị bằng những mũi tên một chiều (cho mối quan hệ nhân quả) hay hai chiều (cho quan hệ tương hô). Vấn đề chính quy hay vấn để trọng tâm có thể được nhấn mạnh bằng cách vẽ khoanh hai vòng tròn xung quanh. Việc phân tích vấn đề bao gồm một số bước nhỏ sau: Bước 3.1. Hãy viết vấn đ ề trọng tâm (như đã được xác đ ịn h ở bước 2) vào giữa bảng hay một tờ g iấ y in. Buớc 3.2. Thảo luận d ể p h á t hiện các yếu t ố hay nguyên n h ản có thê ảnh hưởng tới vấn đề. Lưu ý những quan điểm của các nhà quản lý, cán bộ y tế và các nhà nghiên cứu trong bước 1 đều phải được đưa vào sơ đồ này. Hãy thảo luận về những mối quan hệ giữa vấn đề trọng tâm và các yếu tố khác nhau. Nếu muốn, học viên có thể sử dụng những mảnh giấy rời và viết lên đó các yếu tố góp phần tạo nên vấn đề. Sau đó bạn có thể dùng ghim hay băng dính gắn các mảnh giấy đó lên bảng hay lên tò giấy to xung quanh vấn đề trọng tâm. Làm sao để có thể dễ dàng di chuyển, sửa đổi và loại bỏ các mảnh giấy đó khi cần thiết trong quá trình xây dựng sơ đồ. Bước 3.3. C ố g ắ n g gộp các yêu tô có liên q u a n với n h au th àn h các nhóm lớn hơn và p h á t triển bản nháp cuối cùng cho sơ đồ. Bưốc cuối cùng trong việc xây dựng sơ đồ sẽ giúp bạn không phóng đại quá đáng các yêu tô quan trọng, đồng thời giúp bạn dễ dàng xây dựng các công cụ thu thập số liệu một cách có hệ thống. Ví dụ: Với sơ đồ được sửa lại tập trung vào vấn đê "tỷ lệ bỏ trị cao" ở bệnh nhân lao, bạn có thể nhóm các yếu tố tác động thành 3 loại chính: + Các yếu tố văn hoá xã hội. + Các yêu tố liên quan tới dịch vụ y tế. + Các yêu tố liên quan đên bệnh tật. Đôi với ví dụ về bệnh nhân lao nói trên, ta có thể phân loại các yêu tô’ tác động tởi tình trạng bỏ trị của bệnh nhân thành 3 nhóm chính như sau: 18 Các yếu tô xã hội, có thê là: * Các yếu tố có tính chất cá nhân như tuổi, giới tính, trình độ học vấn. nghề nghiệp và thành phần (nếu có thể cả sự hỗ trợ) của gia đình; * Các yếu tố xác định liên quan tới cộng đồng như - Sự kém hiểu biết hay nhận thức sai của cộng đồng về các dâu hiệu, nguyên nhân của bệnh lao và các yêu cầu trong điều trị lao. - Tính sẵn có của các loại điều trị lao khác trong cộng đồng. - Sự lựa chọn các phương pháp điều trị khác. - Sự thiếu hiểu biết và thiếu hỗ trợ từ phía cán bộ cấp trên của người bệnh. Các yếu tô'liên quan tới dịch vụ, chẳng hạn như: * Tính sẵn có và tính dễ dàng tiếp cận với dịch vụ thấp (bao gồm cả yếu tô’ về chi phí điều trị. * Quản lý cơ sở khám chữa bệnh kém (chế độ điều trị không phù hợp, tư vấn không đầy đủ, v.v...). Các yếu tô'liên quan đến bệnh tật, như: Bệnh nhân bắt đầu được điểu trị khi đã có bệnh cảnh nặng. * Đáp ứng đôi với điều trị (có biến chứng hay không, có giảm nhanh các triệu chứng?). Ghi chú: Nếu như đây chỉ là một nghiên cứu mô tá tình hình, mô tả một vấn đề sức khỏe (mức độ, sự phân bố) hay đánh giá thường quy, thì chúng ta không nên xây dựng sơ đồ phân tích để tìm các nguyên nhân của vấn đề. Lý do là trong trường hợp đó vấn đề chính là thiếu thông tin. Ví dụ, chúng ta có thể cần tìm hiểu các thông tin về sự kiến thức, thái độ và hành vi (KAP) của trẻ vị thành niên liên quan tới bệnh giun sán để phát triển các tài liệu giáo dục sức khỏe học đường cho phù hợp. Trong trường hợp này, ta có thể vạch ra một sơ đồ khác liệt kê các KAP có liên quan mà ta muốn tìm hiểu trong nghiên cứu này. Tuy nhiên ta củng có thê đi thêm một bước nữa, liệt kê các yếu tô có thể (hoặc đã) góp phần vào việc phát triển KAP của trẻ vị thành niên. 2. QUYÊT ĐỊNH TRỌNG TÂM VÀ PHẠM VI CUA NGHIẺN c ứ u Sau phần phân tích chi tiết vấn đề thì điều quan trọng là phải xem xét lại trọng tâm và phạm vi của vấn đề nghiên cứu. Một số vấn đề đặc biệt quan trọng cần chú ý bao gồm: 2.1. Tính lợi ích của thông tin Các thông tin sẽ thu thập được vấn đề này có giúp cải thiện tình hình sức khỏe và hoạt động CSSK không? Ai là người sẽ sử dụng các kết quả liên quan tới những yếu tô' trong sơ đồ sẽ được nghiên cứu? Các phát hiện đó sẽ được sử dụng như thê nào? 19 2.2. Tính khả thi Liệu việc phân tích tất cả các yếu tô' liên quan tới vấn để trọng tâm khoảng thời gian 4 - 6 tháng dành cho nghiên cứu có khả thi hay không? 2.3. Sự trùng lập Đã có thông tin nào có sẵn, liên quan đến các yếu tố trong sơ đồ nghiên cứu không? Có cần tìm hiểu thêm khía cạnh nào của vấn đề nghiên cứu hay không? Hãy lưu ý tới những điểm nêu trên khi xem xét cầy vấn đề của bạn. Xêu như vấn đê' nghiên cứu của bạn phức tạp và có quá nhiều các yếu tố tác động thì bạn hãy phân định rõ ranh giới và nếu cần thì chia thành các chủ đề nghiên cứu nhỏ hơn. Nếu sau quá trình đó thấy nẩy sinh nhiều chủ đề nghiên cứu. bạn hãy sử dụng các tiêu chuẩn lựa chọn và phương pháp đánh giá theo thang điểm (đã mô tả trong bài 1) để đưa ra quyết định cuối cùng về trọng tâm và phạm vi nghiên cứu của bạn. Ghi chú: Không nên chia sơ đồ thành nhiều phần khác nhau và chọn một trong các phần đó để nghiên cứu nếu như bản chất của vấn đề và sự tương tác giữa các yếu tô" có liên quan còn chưa được làm sáng tỏ. Nếu không, bạn có thể sẽ phạm phải sai lầm khi quá tập trung vào các yếu tô' không quan trọng và do đó đê xuất ra các giải pháp không trọng tâm. Ví dụ, không nên chỉ tập trung vào các yếu tổ liên quan đến cộng đồng hay các yếu tô' liên quan đến dịch vụ để giải thích việc chưa sử dụng hết tiềm năng các cơ sở y tế nếu như bạn không biết các vấn đê này tác động qua lại với nhau như thế nào và đâu là vấn đề chính. Do đó bạn có thể đề xuất một nghiên cứu thăm dò, trong đó nên giới hạn bớt số đối tượng nghiên cứu hơn là giới hạn số các yếu tô" được đưa vào nghiên cứu. 3. ĐẶT VẤN ĐỂ • "Đặt vấn đề" là phần quan trọng đầu tiên trong đề cương nghiên cứu. Tại sao nhảt thiết phải nêu và xác định được vấn đề một cách rõ ràng Bởi vì bạn sẽ thấy rằng phần đặt vấn để được trình bày một cách rõ ràng sẽ... * Là cơ sở cho các bước phát triển tiếp theo của đề cương nghiên cứu (mục tiêu nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, kế hoạch làm việc và dự trù kinh phí v.v...). * Tạo điêu kiện dê dàng hơn cho việc tìm kiêm các thông tin và các nghiên cứu tương tự. giúp gợi ý cho bạn khi thiêt kê nghiên cứu. * Giúp bạn vạch ra một cách hệ thông lý do tại sao bạn cần phải tiến hành nghiên cứu về vấn đề đó và bạn hy vọng đạt được những gi trong phần kết quả nghiên cứu. Đây là điều quan trọng cần nhấn mạnh khi bạn trình bày dự án của bạn cho các thành viên của cộng đồng, các cán bộ y tế. các bọ ngành có liên quan hay các nhà tài trợ, những người mà chác chắn là bạn cân đên sự trợ giúp và ủng hộ khi tiến hành nghiên cứu. Bạn phải đưa các thông tin gi vào phần đặt vấn đề? 20 3.1. Mô tả n g ắn gọn vê các đặc điểm kinh tê vãn hoá và xã hội, khái quát vê tình tr ạ n g sức khỏe và hệ th ô n g V tế tại nơi mà nghiên cứu dự định tiên h à n h (có thê là toàn bộ cả nước hay chỉ là một huyện nào đó) nếu như các thông tin này có liên quan tới vấn đề nghiên cứu. 3.2. Mô tả chính xác bản châ't của vấn đề nghiên cứu (sự khác biệt giữa cái hiện có và cái cần phải có), quy mô, sự phân bô' và tính trầm trọng của vấn để (Ai bị tác động, ở đâu. bắt đầu từ khi nào và hậu quả xảy ra ảối vói các đổì tượng chịu sự tác động hay cho các dịch vụ là gì?). 3.3. P h â n tíc h các yếu tô" chính có khả năng tác động lên vấn đề nghiên cứu và những luận cứ thuyết phục rằng cả thông tin hiện có không đủ để giải quyết vấn để này. 3.4. Mô tả n g ắn gọn về bất cứ giải pháp nào đã từng được thử nghiệm trước đây, kết quả ra sao và tại sao phải cần nghiên cứu thêm. 3.5. Mô tả vể nhửng thông tin mong muôn thu được từ các kết quả của dự án và những thông tin này sẽ được sử dụng như th ế nào để giúp giải quyết vấn đề. 3.6. N ếu c ầ n có thể đưa vào một danh mục vắn tắt các định nghĩa của những khái niện quan trọng sử dụng trong phần đặt vấn đề. Một bảng danh mục các từ viết tắt có thể đưa vào phần phụ lục của đề cương, nhưng những từ viết tắt này bao giờ cũng phải được viết đầy đủ hoàn chỉnh khi xuất hiện lần đầu tiên trong đề cương. 21 Bài 4 THAM KHẢO TÀI LIỆU VÀ THÔNG TIN SẴN CÓ 1. TẠI SAO LẠI PHẢI XEM LẠI CÁC THÔNG TIN SAN c ó k h i C H ưẨ n bị ĐỂ CƯƠNG NGHIÊN c ứ u * Việc này giúp bạn tránh lặp lại những nghiên cứu tương tự đã tiến hành từ trước. * Giúp bạn phát hiện ra những điểu ngưòi khác đã biết và đã ghi nhận về vấn để mà bạn muôn nghiên cứu. Việc này có thể sẽ giúp bạn tinh chình lại phần đật vấn để của bạn. * Giúp bạn làm quen tốt hơn với các loại phương pháp nghiên cứu khác nhau có thể áp dụng được trong nghiên cứu của bạn. * Cung cấp cho bạn những lý lẽ có sức thuyết phục về việc tại sao cần phải tiến hành dự án nghiên cứu của bạn. 2. CÁC NGUỒN THÔNG TIN CÓ thẻ’ l à n h ữ n g NGUổN n à o ? * Các cá nhân, nhóm và các tổ chức * Những tài liệu đã được xuất bản (sách, các bài báo. những tóm tắt của các tạp chí). * Các thông tin chưa được xuất bản (các để cương nghiên cứu khác có cùng lĩnh vực liên quan, các bản báo cáo. ghi nhận, và các cơ sỏ dữ liệu trong máy tính). 3. TA CÓ THỂ TÌM ĐƯỢC CÁC NGUổN s ố LIỆU NÀY ở ĐÂU? Bạn có thể xin tham khảo và tìm được rất nhiều loại thông tin từ các nguồn khác nhau ở mọi cấp trong hệ thông hành chính (kể cả trong nước và quốc tế). Bạn vạch ra chiên lược để cập đên từng nguồn sô liệu nhằm lấy được các thông tin một cách có hiệu quả nhất. Chiên lược của bạn có thê thay đổi tuỳ thuộc theo vị trí công tác và chủ đê nghiên cứu của bạn. Nó có thể bao gồm các bước sau: * Tìm một nhân vật chủ chôt (có thể là nhà nghiên cứu hay ngươi có quyển ra quyêt định) có kiên thức sâu rộng về vấn đề bạn định nghiên cứu. Hãy nhờ chuyên gia này cung cấp cho bạn tên một sô" tài liệu tham khảo có giá trị hay tên một sô" người mà bạn có thể tiếp xúc để lấy thêm thông tin; * Thử tìm tên cúa những ngưòi thuyết trình vê chủ đê của bạn trong các cuộc hội nghị, rất có thể tiêp xúc với họ sẽ giúp ích cho bạn. * Liên hệ với những nhân viên thư viện tại các trường đại học, các viện nghiên cứu, Bộ Y tế, các toà soạn tạp chí khoa học v.v... và nhò họ tìm hộ những tài liệu có liên quan. * Tìm các tài liêu tham khảo trong các cơ sở sữ liệu theo chỉ mục hay các tóm tắt của các tạp chí. * Liên hệ để tra cứu các y văn trên máy vi tính (ví dụ Medline). Câp xã, eâp huyện hay câp tính Cấp quốc gia Cấp quôc tê * Các sô’ liệu có nguồn gốc từ thống kê và đăng ký thường quy tại bệnh viện hay các phòng khám. * Các ý kiến, mức độ tin tưởng về các chỉ số mấu chô't (thu nhập thông qua phỏng vấn). * Các quan sát về mặt lâm sàng, các thông báo về những trường hợp bệnh đặc biệt v.v... * Các điểu tra tại chỗ và các báo cáo thường niên. * Các con số thống kê do cấp tỉnh và cấp huyện đưa ra. * Sách, báo, tạp chí, các thông báo v.v... * Các bài báo từ các tạp chí ỏ cấp quốc gia, sách tại ác thư viện trong trường đại học hay các thư viện quốc gia, thư viện của văn phòng của Tổ chức Y tế Thê gới (WHO), Quỹ Nhi đồng LHQ (UNICEP), v.v!.. * Các tài liệu, báo các và các số liệu thô từ: - Bộ Y tế. - Tổng cục thông kê. - Các tổ chức phi chính phủ. * Thông tin từ: - Các tổ chức đa phương hay song phương (ví dụ USAID. UNECEF, WHỎ). - Các cơ sở dữ liệu tra cứu trên máv tính tới những nguồn y văn quốc tế (chẳng hạn như MEDLINE, PÓPLINE. v.v...). Một sô' cơ quan chuyên trách có thể giúp bạn tìm tài liệu nếu như bạn goi điện hay viết thư để yêu cầu. Tuy nhiên bạn phải đưa ra yêu cầu hết sức cụ thề, nếu không có thể bạn sẽ nhận được một danh mục dài những tài liệu tham khảo 23 mà phần lớn chúng không phù hợp vơí chủ để của bạn. Nếu như bạn yêu cầu tìm tài liệu bằng máy vi tính thì tốt, bạn phải đưa ra những từ khoá (key word) can thiết để xác định các tài liệu tham khảo thích hợp. Đối với các tài liệu tham khảo được chọn ra: Đầu tiên phải đọc hay xem lướt qua. Sau dó những thông tin quan trọng của từng tài liệu tham khảo phải được ghi lại trên những tấm thẻ riêng biệt hoặc lưu dưới dạng những chỉ mục nhập tin trên máy vi tính. Những tấm thẻ này sau đó phải được phân loại đê giúp cho việc tra cứu một cách dễ dàng. Cuối cùng là viết phần tài liệu tham khảo. Đối với các bài báo, cần ghi chép những thông tin dưới đây: Tác giả (hoặc các tác giả) (họ và theo sau là chữ cái đầu của tên hay tên học viết tắt). Tiêu để của bài báo. Tên tạp chí, năm, số tập; số trang bài báo. Ví dụ: Gvvebu ET, Mtero s, Dube N. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở phụ nữ có thai; sử dụng bảng tham chiếu cân nặng. Tạp chí Y học Trung Phi, 1985; 31; 193 - 1996. Đối với sách, cần ghi chép những thông tin dưới đây: Tác giả (hoặc các tác giả). Tiêu để sách. Lần xuất bản. Nơi xuất bản: nhà xuất bản. Năm xuất bản: Sô" trang trong quyển sách. Ví dụ: Abramson JH. Survey methods in community medicine, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979: 229. Đối với một chương trong cuốn sách, trích dẫn có thể bao gồm: Tác giả của chương. Tiêu đề chương. Người biên tập. Tên sách. Nơi . Xhà xuất bản, năm: sô' trang của chương sách. Các thông tin được ghi theo một mẫu chuẩn như gợi ý ở trên, sau đó sẽ có thể được đưa vào ngay làm một phần trong danh sách tài liệu tham khảo cho để cương của bạn. Khuôn mẫu giới thiệu ở trên đã được công nhận như là một dạng cuôn cho trên 300 tạp chí y sinh học và đôi khi còn được gọi là "Hệ thống Vancouver". Thẻ thông tin hay sô liệu đưa vào máy tính (mỗi tài liệu nhập một lần) có thê chứa các trích dẫn và các thông tin chẳng hạn như: * Các từ khoá. Tóm tắt nội dung của cuốn sách hay của bài báo, tập trung vào các thông tin liên quan tới nghiên cứu của bạn. Một phân tích sơ bộ vê nội dung, với một sô bình luận chẳng hạn như Phương pháp nghiên cứu có phù hợp hay không. 24 - Các khía cạnh quan trọng của nghiên cứu. - Các thông tin rút ra từ nghiên cứu đó có thể được sử dụng trong nghiôn cứu của bạn như thế nào. __________ _________ Có thể thông tin hay sô» liệu đưa vào máy tính cũng có thể được sử dụng đê tóm tắt nhừng thông tin lấy từ các nguồn khác, chẳng hạn như từ các cuộc thảo luận không chính thức, các báo cáo thông kê y tế tại địa phương, và các báo cáo A • 1 A nội bộ. 4. BẠN SẺ VIẾT PHẦN THAM KHẢO TÀI LIỆU NHƯ THẾ NÀO? Dưới đây là một số nước bạn nên áp dụng khi chuẩn bị viết phần tham khảo tài liệu và các thông tin sẵn có: * Đầu tiên sắp xếp các phiếu thông tin thành từng nhóm các ván để có liên quan tuỳ theo nội dung nghiên cứu được đề cập. * Sau đó quyết định trật tự mà bạn sẽ lựa chọn để bàn luận các vấn đê khác nhau. Nếu thấy rằng bạn vẫn không chưa tìm thấy được những y văn hay thông tin có liên quan đến những khía cạnh của vấn đề mà bạn cho là quan trọng, hãy cô" gắng bằng mọi cách để tìm được tài liệu đó. * Cuối cùng, viết một hay hai trang cho phần bàn luận một cách mạch lạc bằng cách sử dụng các ngôn từ của bạn, sử dụng tất cả các tài liệu tham khảo có liên quan, bạn có thể sử dụng cách đánh các sô" thứ tự trong phần viết của mình để chỉ tới phần tài liệu tham khảo. Sau đó liệt kê tất cả tài liệu tham khảo theo trật tự đó bằng cách sử dụng phiếu thông tin như đã mô tả trong phần trên. Đưa danh sách tài liệu tham khảo này vào phần phụ lục của để cương. Có một cách khác, bạn có thể trích dẫn đến mục tài liệu tham khảo một cách đầv đủ hơn trng khi viết, bàng cách đưa tên họ tác giả, năm xuất bản và số trang vào trong cặp dấu ngoặc tròn, ví dụ như (Shiva 1998: 15 - 17). Nếu như ta sử dụng hệ thống trích dẫn này, thì tất cả các tài liệu tham khảo trong phần phụ lục phải được liệt kê theo vần chữ cái. 5. NHỬNG SAI SỐ CÓ THÊ XẢY RA KHI THAM KHẢO TÀI LIỆU Các sai số trong y văn hoặc các sai số trong quá trình tham khảo tài liệu là sự bóp méo các thông tin sẵn có, làm cho chúng phản ánh những quản điểm hoặc kết luận không đúng với tình hình thực tế. Việc nắm bắt được các loại sai số khác nhau là điều rất có ích. Điều này sẽ giúp bạn nhìn nhận một cách có tính phê phán nhừng nghiên cứu đã có trong V văn. nếu bạn có ý định chọn một số tài liệu tham khảo nào đó. hay nếu bạn phát hiện ra các quan điêm mâu thuân nhau trong y văn, hãy bàn luận vấn đề này một cách cởi mỏ và có tính phê phán. Thái độ suy xét khách quan như thế có thể sẽ giúp bạn tránh được những sai số trong quá trình tiến hành chính nghiên cứu của bạn. Những sai sô" phô biên trong y văn bao gồm: 25 Giảm bớt các mâu thuẫn và sự khác biệt trong các kết quả nghiên cứu của chính bản thân người đó. Giới hạn tài liệu tham khảo, chỉ đưa ra những gì hỗ trợ cho quan điếm của tác giả; và Đưa ra những kết luận quá xa từ những nghiên cứu ban đầu hay từ những kết quả nghiên cứu còn chưa chắc chắn hoặc khái quát hoá một vấn đề chỉ từ một trường hợp hay một nghiên cứu nhỏ. 6. NHỮNG MỐI QUAN TÂM VỂ ĐẠO ĐỨC Các loại sai sô' đề cập ở trên có thể sẽ đặt tính trung thực của người làm nghiên cứu khoa học thành một câu hỏi. Hơn thê nữa, sự cẩu thả trong việc trình bày và phiên giải các kết quả có thể sẽ làm cho những người đọc muốn sử dụng các kết quả nghiên cứu đó đi chệch đường. Điều này có thể mang lại hậu qua nghiêm trọng về góc độ thời gian. 26 Bài 5 ■ cứu HÌNH THÀNH MỤC TIÊU NGHIÊN 1. MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ u LÀ GÌ? Mục tiêu của một nghiên cứu tóm tắt những gì nghiên cứu sẽ đạt được. Mục tiêu phải liên quan chặt chẽ với phần đặt vấn đề. Ví dụ, nếu vấn đề được xác định là tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em thấp thì mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là xác định các nguyên nhân tại sao tỷ lệ sử dụng dịch vụ này lại thấp nhằm tìm ra giải pháp. Mục tiêu chung của một nghiên cứu cần khái quát điều mà nghiên cứu mong muôn đạt được. Bạn có thể (và nên) tách mục tiêu chung thành các phần nhỏ hơn, liên quan với nhau một cách chặt chẽ, thường được gọi là các mục tiêu cụ thể. Mục tiêu cụ thể đê cập một cách hệ thông những khía cạnh khác nhau của vấn đề như đã xác định trong phần đặt vấn đề (xem lại bài 1) và các yếu tô’ chủ chốt được giả định là ảnh hường đến hoặc gây ra vấn đề đó. Mục tiêu cụ thể phải chỉ ra người nghiên cứu sẽ làm gì, ở đâu và nhằm mục đích gi? Ví dụ: Mục tiêu chung: "Xác định những lý do dẫn đến việc sử dụng dịch vụ C SSK trẻ em thấp ở huyện X đ ể tìm ra giải pháp can thiệp". Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định mức độ sử dụng dịch vụ CSSK trẻ em ở huyện X trong các năm 1988, 1989 so với kê hoạch đã để ra. 2. Tìm hiểu xem có mối liên quan giữa việc sử dụng dịch vụ CSSKTE và yếu tô' mùa, loại phòng khám và các đặc điểm của trẻ đến khám hay không. 3. Xác định các yếu tố thu hút việc sử dụng dịch vụ CSSKTE (các yếu tố làm cho bà mẹ thích hoặc không thích đưa con tới các cơ sở y tễ)- Mục tiêu này có thể chia thành các mục tiêu nhỏ hơn nữa, tìm hiểu về khoảng cách từ nhà dân tới trạm y tế, chất lượng dịch vụ y tếv.v... 4. Xác định các yếu tố kinh tế, văn hoá - xã hội có thể ảnh hưởng đến viêc sử dụng dịch vụ CSSKTE (củng có thể chia thành nhiều mục tiêu nhỏ hơn). 5. Đưa ra các khuyến nghị cho tất cả những người có liên quan (lãnh đạo địa phương, nhân viên y tế, bà mẹ) làm thê' nào để nâng cao việc sử dụng dịch vụ CSSKTE. 27 6. Thảo luận với các bên có liên quan để lập kế hoạch áp dụng những khuyến nghị đó. ở đây mục tiêu thứ nhất quan tâm tới việc định lượng vấn để. điểu này là rất quan trọng đốì với nhiểu nghiên cứu. Các hệ thông thông tin y tê đóng vai trò rất quan trọng. Mục tiêu sô' 2 tiếp tục đi sâu hơn, mô tả kỹ hơn phân bô của vấn đề. Mục tiêu 3 và 4 đi vào phân tích một số yêu tỏ có thẻ tác động tới vân đê nghiên cứu. Cuối cùng mục tiêu sô" õ và S 180 mmHg) và sau đó có thê chuyển sang một biến nhị phân: có cao huyết áp (khi > 140 mmHg) và không cao huyết áp (khi < 140 mmhg). Khi sô^ liệu được thu thập dưới dạng biến định lượng thì sau này có thê dễ dàng chuyển sang biến định tính, còn nếu sô" liệu khi thu thập đà là một biến định tính thì không thể chuyển sang dạng một biên định lượng được nữa. Ví dụ: Nếu một ngươi có huyết áp tôi đa là 150 mmHg (biến định lượng), thì ta có thể xếp người đó vào nhóm cao huyết áp (biến định tính), nhưng nếu trong hồ sơ của họ chỉ ghi thuộc nhóm cao huyết áp (biến định tính) thì ta không thể chuyển sang biến định lượng được vì chỉ biết họ có huyết áp tôi đa > 140 mmHg, mà không thể biết cụ thể là bao nhiêu. Khi phân tích số liệu thì một biến sô" ở dạng biến định lượng sẽ có tính giá trị cao hơn khi nó ở dạng định tính. Vì vậy người ta khuyên rằng khi thu thập sô' liệu, cô' gắng thu thập dưới dạng định lượng. Ví dụ: Câu hỏi thu thập tuổi nghể của công nhân: + Dạng biến định lượng (nên): Anh IChị đã làm bao nhiêu năm trong nghề này: ... (năm). + Dạng biến định tính (không nôn): Anh I Chị đã làm bao nhiêu năm trong nghề này (đánh dấu vào ô thích hợp). 37 [ ] 5 - 10 năm [ ] > 15 nảm Bài tập 1 ] < õ năm [ ] 11 - 15 năm Hãy phân biệt các biến số dưới đây thuộc loại nào bằng cách đánh dấu vào các cột tương ứng (có thể đánh dấu vào nhiểu cột cho một biên nêu thích hợp): Rời rạc -Tuổi Tèn biên Định tính Định lượng Danh mục Thứ hạng Nhị phân Khoảng chia Tỷ suất Lièn tục - Hàm lượng urê huyết - Độ cận, viễn cùa mắt (tính bằng đi ốp) - Số lượng hổng cầu - Hàm lượng huyết sắc tố - Số hô xí hợp vệ sinh - Nhiệt độ không khí - Giới - Dân tộc - Trình độ văn hoá - Số vi khuẩn trong một vi trường Sơ dồ 7.1: Phăn loại các biến sô theo bản chất biến. 38 2.2. Theo mối tương quan giữa các biến số Trên thực tế, các biến sô thường có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau theo các cách khác nhau. Mối liên quan biến hay gặp nhât trong y học là môi quan hệ nhân quả. Dựa vào quan hệ này người ta có thể phân ra: 2.2.1. Biến đôc láp (independent variable) Là biến được sử dụng đê mô tả hoặc đo lường các yếu tô mà người nghiên cứu cho rằng nó có thể là nguyên nhân, hoặc là yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề đang được nghiên cứu. Trong y học, biến này thường là các yếu tố nguy cơ trong môi quan hệ nhân quả với hiện tượng sức khoẻ cần nghiên cứu. Nó tồn tại một cách độc lập, không chịu sự chi phối của yếu tố "quả" Ví dụ: Độ ẩm thấp và thiếu ánh sáng trong nhà là yếu tô" nguy cơ (biến độc lập) của bệnh lao chứ bệnh lao không gây ra nhà ẩm thấp và thiếu ánh sáng. 2.2.2. Biến phu thuộc (dependent variable) Là biến sô' được sử dụng để mô tả hoặc đo lường các vấn đề cần nghiên cứu. Nó thường là các vấn để sức khoẻ mà người nghiên cứu mong muốn khảo sát. Nó có thể là hậu quả trong môi liên quan với nhiều yếu tố khác, vì vậy giá trị của nó thường phụ thuộc vào sự biến đổi của các biến ảnh hưởng đến nó. Ví dụ: Bưóu cổ đơn thuần là một biến phụ thuộc vào tình trạng thiếu iod trong chế độ ăn uống. * Chú ý: Khái niệm về biến độc lập và biến phụ thuộc chỉ là tương đôl và chỉ phù hớp trong bôi cảnh của nghiên cứu đó. Một biến có thể là độc lập trong nghiên cứu này nhưng lại là phụ thuộc trong nghiên cứu khác và ngược lại. Ví dụ: Khi nghiên cứu về cao huyết áp thì biến huyết áp tâm trương là biến phụ thuộc trong khi biến hàm lượng cholesterol máu có thể là biến độc lập. Tuy nhiên khi xem xét các yếu tô* làm tăng cholesterol máu. thì biến cholesterol máu là biến phụ thuộc, trong khi biến hàm lượng chất béo trong khẩu phần ăn lại là biến độc lập. 2.2.3. Các yếu tô'nhiễu (confounding factor) Một yếu tô' được coi là nhiễu khi tác động cùa nó làm sai lệch ảnh hưởng của phơi nhiễm đối vối bệnh. Nhiễu thường được nêu ra dựa vào kinh nghiệm, nhưng chỉ được khẳng định khi phân tích số liệu. a. Tiêu chuẩn một yếu tô'đươc gọi là nhiễu - Phải là một yếu tố nguy cơ đối VỚI bệnh. - Phải có liên quan với phơi nhiễm nhưng lại không phụ thuộc vào phơi nhiễm. - Không phải là yếu tô' trung gian giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh. 39 - Phải thực sự tác động lên mối tương quan giữa phơi nhiễm và bệnh. Điề này chỉ có thể được khẳng định trong quá trình phân tích sô liệu (sẽ đượ trình bày ở phần sau). - Nhiễu và yếu tô' phơi nhiễm có thể đổi chỗ cho nhau tuỳ theo mục đíc của ngưòi làm nghiên cứu. Ví dụ:Khi người nghiên cứu muốn xem xét ảnh hưởng của uống cà phê lê) bệnh tim mạch thì hút thuốc lá có thể là yếu tố nhiễu vì hút thuốc lá cũng là vết tố nguy cơ của bệnh tim, đồng thời giữa hút thuốc lá và cà phê lại có mối quan h' qua lại (người hút thuốc lá thường hay uông cà phê và ngược lại). Tuy nhiên kh người nghiên cứu muốn tìm hiểu xem hút thuốc lá có hại đến tim mạch không th khi đó uống cà phê có thể lại là yếu tố nhiễu. B ài tập 2 :Các trường hợp nào sau đây F được coi là nhiễu, cho ví dụ minl hoạ cho mỗi trường hợp (trong đó E là yếu tô" phơi nhiễm và D là biến hậu quả) D D D E D D D D 40 b. Một sô' ví dụ về cách Ví dụ 1: Yếu tố giới tính có phải là yếu tố nhiễu giữa nhóm máu và K vú hay không? Câu hỏi: Nhóm o có phải là yếu tố nguy cơ của K vú không? -> Có: vì kết quả từ một nghiên cứu với cỡ mẫu 100.000 cho RR = 2,04. Câu hỏi: Giới có phải là yếu tô nguy cơ của K ưú không? —> Có: vì K vú chủ yếu gặp ở phụ nữ. Câu hỏi: Giới tính nữ có làm tăng tỷ lệ nhóm máu o không? Hoặc có phải nhóm 0 có phải là nguyên nhân đểmộtngười có giới tính nữ hay không? -> Không: vì không có sự khác biệt về tỷ lệ nhóm máu o giữa nam và nữ. Kết luận: Vậy giới tính không phải là một yếu tố nhiễu. Ví dụ 2: Tăng căn có phải là yếu tô' nhiễu giữa nghề k ế toán và cao huyết áp hay không? - Câu hỏi 1: Có môi liên quan giữa nghề k ế toán và cao huyết áp không? * Kết quả của một nghiên cứu thuần tập tương lai sau 10 năm theo dõi cho thây: V Cao huyết áp sau 10 năm Tổng Có Không 1,300/5,000 Kế toán 1,300 3,700 5,000 RR = -------------------- = 2,17 Bộ đội 600 4,400 5,000 600/5,000 -> Có: Kê toán viên có nguy cơ bị CHA gấp 2,17 lần so với bộ đội. - Câu hoi 2: Tăng căn có phải là nguy cơ của tăng huyết áp không? * Phân tầng theo tăng cân nặng: 41 Tầng 1: Không tâng cân nặng Tầng 2: Tăng cân nặng Cao HA Tổng Cao HA Tống Có Không Có Không Kế toán 100 900 1000 1,200 2,800 4,000 Bộ đội 450 4,050 4,500 150 350 500 Tổng 550 4,950 5,500 1,350 3,150 4,500 100/1,000 1,200/4,000 RR, = -------- - 1 r r 2 - 1 450/4,500 150/500 * Tính nguy cơ của tăng cân nặng so với cao huyết áp: Cao huyết áp sau 10 năm Tổng Có Không 1,300/5,000 Tăng cân 1,350 3,150 4,500 RR = -------------------- = 3 Không tăng 550 4,950 5,500 550/5,500 Tổng 1,900 8,100 10,000 -> Có: Tăng căn làm tăng nguy cơ bịCHA lên 3 lần - Câu hỏi 3: Tăng cân có liên quan tới nghề k ế toán hoặc bộ đội không? * Tính mối liên quan của tăng cân với nghê' nghiệp Tăng cân nặng sau 10 năm Tổng Có Không 4,000/5,000 Kế toán Bộ đội Tổng 4,000 1,000 500 4,500 4,500 5,500 5.000 5.000 10.000 RR = = 8 500/5,000 -» Có: Nghề kê'toán có nguy cơ tăng căn nặng gấp 8 lần so với bộ đội. - Câu hỏi 4: Có phải nguời có xu hướng tăng cân nặng thích làm k ế toán không? -> Không: vì không có cơ sở khoa học nào. Vậy sơ đồ tác động giữa 3 yếu tố này là: 42 Kết luận: Do quan hệ giữa nghề kế toán và tăng cân không phải là quan hệ 2 chiều nên tăng cân không phải là yếu tố nhiễu mà là yếu tố nguy cơ trung gian vì nghề kế toán ngồi nhiêu, ít vận động nên có xu hướng tăng cân -> dễ cao huyết áp. c. Một sô'ví dụ về nhiễu (được khẳng định khi phân tích tầng) Ví dụ 1: Tầng 1 Tầng 2 Tầng 3 Sử dụng chương trình STATCALC trong EPI- INFO để tính RR hiệu chỉnh (.adjusted RR), ta có aRR = 1,14. Kết luận: - Trong trường hợp này F đều được coi là yếu tố nhiễu vì R R hiệu chỉnh (aRR) có khác biệt đáng kể so với RR thô (cRR) (cRR= 4,00 trong khi aRR= 1,44). Như vậy khi khống chế tác động của yếu tố nhiễu F. mối liên quan thực giữa E và D chỉ là RR = 1,14, trong khi trước đó là RR = 4,00. - Giữa 2 tầng có sự tác động tương hỗ (interaction) vì R R của tầng 1 (= 1,02) khác biệt đáng kể so với R R của tầng 2 (=1.86). - Sai lệch có xu hướng dương (vì cRR lớn hơn RR của các tầng - positive bias), Ví dụ 2: Tầng 1 Tầng 2 Tầng 3 F E Ẽ D D 110 380 490 D D 390 2620 3010 F E Ẽ 90 20 1410 980 110 2390 F E Ẽ D 200 400 600 D 1800 3600 5400 500 3000 3500 RR(F) = 1,74 1500 - 1000 2500 RR^P; = 3,00 2000 4000 6000 cRR= 1,00 Sử dụng chương trình STATCALC trong EPI - INFO để tính RR hiệu chỉnh, ta có aRR = 1,97. 43 Kết luận: - Trong trường hợp này F cũng được coi là yếu tố nhiễu vì RR hiệu chỉnh (iaRR) của khác biệt đáng kể so với RR thô(cRR) (cRR= 1,00 trong khi aRR= 1,97). Như vậy khi không chế tác động của yếu tố nhiễu F, mối liên quan thực giữa E và D là RR = 1,97, trong khi trước đó ta tưởng rằng giữa E và D không có mối liên quan (RR = 1,00). - Giữa 2 tầng có sự tác động tương hỗ (interaction) vỉ RR của tầng 1 (=1,74) khác biệt đáng kể so với RR của tầng 2 (= 3,00). - Sai lệch có xu hưống âm (vì cRR nhỏ hơn RR của các tầng - negative bias). Bảng dưới đây trình bày một sô' dạng phân tích tầng có thể gặp trong nghiên cứu thuần tập và bệnh chứng Số TT Loại nghiên cứu Giá trị chung và theo tầng Tầng 1 Tầng 2 Chung 2 tầng Nhận xét (crude) 1 Thuần tập (RR) 1,02 1,86 4,00 Nhiễu và có tác 2 Thuần tập (RR) 1,74 3,00 1,00 3 Bệnh chứng (OR) 0.96 0,45 1,83 động tương hỗ giữa các tấng 4 Thuần tập (RR) 4,00 4,00 4,00 Không nhiễu và 5 Thuần tập (RR) 1,00 1,00 1,00 6 Bệnh chứng (OR) 1,83 1,83 1,83 không có tác động tương hỗ 7 Thuần tập (RR) 1,01 1,01 4,00 Nhiễu nhưngkhôr^g 8 Thuần tập (RR) 3,00 3,00 1,00 9 Bệnh chứng (OR) 0,83 0,83 1,83 có tác động tương hỗ 10 Thuần tập (RR) 1,07 9,40 4,00 Tác động tương hỗ 11 Thuần tập (RR) 3,00 0,33 1,00 12 Bệnh chứng (OR) 0,36 6,00 1,83 rất lớn làm lu mờ nhiễu Từ các ví dụ trên ta thấy nếu chỉ dựa vào các phân tích đơn biến (tức là chỉ xem xét ảnh hưởng của một yếu tố nguy cơ trên bệnh) thì mốì liên quan tính toán được có thể sẽ không chính xác do tác động của các yếu tố nhiễu chưa được thông kê. Vấn đề này sẽ được tiếp tục trình bày trong bài các biện pháp khống chế nhiễu. 3. TẠI SAO PHẢI XÁC ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI CÁC BIÊN s ố ? 3.1. Tại sao phải xác định các biến số? Xác định đúng các biên số giúp cho người nghiên cứu: 44 * Biết được những thông tin nào là cần thiết để đạt được mục tiêu cũng như trả lời được các câu hỏi nghiên cứu. Điểu này rất quan trọng để đảm bảo việc thu thập thông tin không thừa nhưng cũng không thiếu. Ví dụ: Nếu chỉ cần điều tra tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em dưới õ tuổi tại 1 cộng đồng nào đó thì chỉ cần 2 biến số cân nặng và tuổi của trẻ là đủ. Nếu muốn xem trẻ phát triển chiểu cao có bình thường không thì chỉ cần biến chiều cao và tuổi. Trong trường hợp này không cần phải đo vòng cánh tay, lốp mỡ dưới da, hoặc chỉ số BMI. * Xác định được phương pháp và công cụ thu thập số liệu thích hợp với từng loại biến. Ví dụ: Nếu muôn tìm hiểu mức độ hiểu biết của người dân vể 1 vấn đề sức khoẻ nào đó thì phiếu hỏi có thể là thích hợp nhất, tuy nhiên nếu muôn phát hiện bệnh nhân lao thì chụp X quang và xét nghiệm đòm có ý nghĩa hơn cả. * Từ các biến số tính toán được các chỉ sô' cần thiết phục vụ cho nghiên cứu Ví dụ: Chỉ sô" cân nặng/tuổi; chiều cao/tuổi trong phát hiện suy dinh dưỡng và lùn của trẻ. 3.2. Tại sao phải phân loại biến số? * Giúp người nghiên cứu tìm được các test thống kê thích hợp khi phân tích số liệu. Bảng dưới đây là một ví dụ minh hoạ (xem thêm phần nguyên tắc lựa chọn các test thông kê): Loại biến số Loại mẫu Quan sát độc lập Quan sát ghép cặp Biến danh mục Mẫu nhỏ Test chính xác của Fisher Test dấu hiệu (Sign) (nomial) Mẫu lớn X2 test hoặc z test X2 test của McNemar Biến thứ hạng (ordinal) Hai nhóm Test 2 nhóm của VVilcoxon hoặc Mann-VVhitney U-test VVilcoxon signed-rank test Trên hai Kruskal-VVallis 1 way Friedman 2-way nhóm ANOVA ANOVA Biến liên tục Hai nhóm Test t - student hoặc z test t - test ghép cặp (continuous) Trên hai nhóm F - test (ANOVA) t - test ghép cặp * Giúp lựa chọn cách biểu thị và trình bày scí liệu thích hợp (xem thêm phần cách trình bày các kết quả nghiên cứu). Ví dụ: Với một biến định tính ta thường biểu thị dưới dạng tỷ lệ; vối một biến định lượng ta thường biểu thị dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; với hai biên định tính có thể dùng bảng tần sô hoặc đồ thị hình cột; với hai biến định lượng thường dùng biểu đồ hình đám mây... 45 4. LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC ĐỊNH Được CÁC BIỂN s ố TRONG NGHIÊN cứu? Việc xác định biến số (độc lập, phụ thuộc hay nhiễu) thường dựa vào kiên thức, kinh nghiệm của người nghiên cứu và tham khảo tài liệu. Ngoài ra, ngày nay người ta hay áp dụng phương pháp cộng đồng cùng tham gia (community participation) để xác định vấn đề sức khoẻ và yếu tô' nguy cơ (như đã được trình bày trong bài 1: phân tích vấn đề và lựa chọn ưu tiên). Để xác định các biên này trong môì quan hệ nhân quả của nó, ngưòi ta hay dùng phương pháp xây dựng cây vấn đề (problem tree) hay sơ đồ vấn để (problem diagram) như đã nêu trong bài 1. Sơ đồ 7.2 dưới đây là một ví dụ về cây vấn để. Sơ dồ 7.2: Cây vấn đề biểu thị mối liên quan giữa hô'xí không hợp vệ sinh và bệnh tật. Tăng tỷ lệ bệnh nhiễm trùng và ký sinh TỶ LỆ SỬ DỤNG H ổ Xí HỢP VÊ SINH THẤP Ổ nhiễm đất, nước, thưc phẩm Sử dụng hố xí không <-----------------► Tỷ lệ hố xí không đúng cách hợp vệ sinh cao Cộng đổng không chấp Dân thiếu hiểu biết về hố xí Không chọn đươc loai hô xí Kỹ thuật xây hô xí chưa nhận thích hợp đúng Dân trí Tuyên Tập quán Cán bộ y thấp truyền ------► sử dụng tế còn <------- kém GD kém phân tươi yếu kém Thu nhập của dân và CBYT thấp Thiếu quan tâm của cộng đống Yếu tố Tăng Thất khác dân số nghiêp Trong các cây vấn để, các yêu tô* nguy cơ và hậu quả hay được biểu thị dưối dạng âm tính (negatiưe) còn khi chuyển sang dạng biến số, nó phải được viết dưới dạng trung lập (neutral). 46 Bảng dưới đăy trinh bày cách chuyển dạng 1 số yếu tố trong cây vấn đề sang các biến sô: Yếu tố được trình bày trong cây vấn để Biến số tương ứng - Tỷ lệ sử dụng hố xí hợp vệ sinh thấp - Tỷ lệ người dân sử dụng hố xí hợp vệ sinh - Sử dụng hố xí không đúng cách - Cách người dân sử dụng hố xí - Tỷ lệ hố xí không hợp vệ sinh cao - Mức độ vệ sinh của các loại hố xí dân - Dân thiếu hiểu biết về hố xí - Nhận thức của người dân về hố xí - Thu nhập của dân và cán bộ y tế thấp - Thu nhập của dân (kg thóc/tháng) - Thu nhập của cán bộ y tế (nghìn đồng/ tháng. Ngoài cách xây dựng cây vấn để nêu trên, người ta có thể cấu trúc một sơ đồ liên quan giữa các yếu tô' như trong sơ đồ 7.3. Trong sơ đồ này loại sơ đồ này, các yếu tô' không cần phải viết dưới dạng âm tính như trong cây vấn đề mà chỉ có tính chất liệt kê với các mũi tên chỉ sự tương tác. Sơ đồ 7.3: Các yếu tố có th ể liên quan đên tỉnh trạng dinh dưỡng của trẻ em. Cân nặng khi đẻ: - Theo gram? - Theo mốc 2500g Tình trạng DD Cân nặng Chiều cao Tuổi Lớp mỡ dưới da Vòng cánh tay Yếu tô khác: - Dịch vụ y tế? - Mùa màng, thiên tai - Yếu tố xã hôi Tình trạng nuôi dưỡng - Tình trạng bú mẹ - Tình trạng ăn sam - Kiêng khem, thói quen - Khẩu phấn (cân đo) Nghề nghiệp -Bố Môi trường - Hố xí - Nguồn nước - Thói quen xấu 47 Sơ đồ trên chỉ ra rằng có rất nhiều các nhóm biến số khác nhau có thê ảnh hưởng lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Mỗi nhóm biến lại có nhiều biên sô và một biến số lại có thể biểu thị dưới dạng khác nhau. Ví dụ biến cân nặng khi đe của đứa trẻ có thể biểu thi dưới dạng gram, khi đó nó thuộc biên định lượng, nhưng nếu biểu thị dưới dạng cân nặng < 2500 gram hoặc > 2500 gram thì khi đó nó lại là một biến nhị phân. Việc xây dựng cây vấn đề hoặc sơ đồ liên quan nêu trên cho phép người nghiên cứu phân tích các yếu tố một cách tổng hợp và logic. Nó tránh được việc bỏ sot các biến sô' và cho phép nhiều người cùng tham gia thảo luận. Tuy nhiên không phải mọi yếu tố nêu ra trong sơ đồ đều được chọn vào nghiên cứu. Việc chọn biến nào là tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của ngưòi nghiên cứu. mục tiêu nghiên cứu và các điều kiện triển khai nghiên cứu. 5. PHÂN BIỆT GIỮA BIÊN s ố VÀ CHỈ s ố , CÁCH THIÊT LẬP CÁC CHỈ s ố Để đạt được mục tiêu nghiên cứu, ngưòi nghiên cứu trước hết phải xác định các biến sô' cần nghiên cứu, từ đó chọn phương pháp và công cụ thích hợp để thu thập số liệu cho biến nghiên cứu đó. Có rất nhiều biến số nếu chỉ xem xét một mình nó đã có thể cho một ý nghĩa nhất định cho nghiên cứu, nhưng nhiều biến nếu chỉ xét một mình nó thì chưa thể có ý nghĩa. Ví dụ khi xét đơn thuần biến huyết áp, ta đã có thể có nhận định về tình trạng huyết áp của đôi tượng nghiên cứu, cũng như khi xét biến cân nặng khi đẻ của đứa trẻ, ta có thể biết đứa trẻ đó đủ cân hay thiếu cân. Tuy nhiên nếu xét đơn thuần biến cân nặng của một đứa trẻ dưới 5 tuổi, thì biến này chưa đủ để ta cân nhắc tình trạng dinh dưỡng của đứa trẻ đó, vì cân nặng của trẻ biến thiên rất nhiều theo tuổi. Khi đó người ta phải xét cùng một lúc hai biến số là cân nặng theo tuổi để có thể kết luận xem tình trạng dinh dưỡng của đứa trẻ đó như th ế nào. Ngoài ra người ta cũng có thể xem xét chiều cao theo tuổi của một đứa trẻ để đánh giá tình trạng phát triển chiều cao của đứa trẻ đó. Trong trường hợp này tỷ lệ giữa hai biến cân nặng/tuổi; chiều cao/tuổi được gọi là một chỉ số. Trong nghiên cứu, các chỉ số loại này thường không được tính toán ngay khi thu thập sô" liệu mà thường được tính ở giai đoạn phân tích. Một dạng chỉ sô đặc biệt khác râ’t hay gặp trong nghiên cứu đó là các thang điểm đánh giá một vấn đề nào đó, ví dụ thang điểm đánh giá mức độ hôn mê, đánh giá sự hiểu biêt về một vấn đề sức khoẻ. cần phải lưu ý rằng, khi thiết kê các công cụ thu thập sô liệu, người ta thường thiết kê sao cho càng đơn giản, rõ ràng, dê hiểu càng tôt để giúp cho việc thu thập sô liệu được chính xác và nhanh chóng hơn (nhât là với các bộ câu hỏi để đôi tượng tự điển). Tuy nhiên nhiều thông tin thu được từ các công cụ này chưa thể đem ra phân tích ngay được mà phải được xử lý để trỏ thành một chỉ số có ý nghĩa trước khi phân tích. Ví dụ muốn xem xét kiên thức hiểu biêt về bệnh lao của một đôi tượng nghiên cứu, người nghiên cứu thường phải thiêt kê một bộ câu hỏi với nhiều câu để kiểm tra mức độ hiểu biêt của đôi tượng về tác hại của bệnh, mức độ lây lan, các triệu chứng sớm. cách dự phòng... Sau đó người nghiên cứu phải có một thang chấm điểm để xem xét sự hiêu biết của đôi tượng đó thuộc loại nào: tốt, khá, trung bình hay kém, từ đó mối phân tích được. Để cho quá trình cho điểm được dễ dàng, người ta thường tạo ra 48 các câu hỏi kín như câu hỏi đúng/sai, câu hỏi nhiều tình huống lựa chọn để đối tượng tự điển vào đó, sau đó đếm các câu trả lòi đúng để tính điểm. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp giá trị của các câu trả lời không tương đương nhau dẫn đến khó khăn khi tính điểm. Ví dụ: Khi hỏi sự hiểu biết của đôi tượng nghiên cứu về các triệu chứng nghi lao phổi, đôi tượng có thể liệt kê hoặc đánh dấu vào nhiều triệu chứng như sốt nhẹ vê chiều, ho khạc kéo dài trên 3 tuần, đau ngực, gầy sút kém ăn... Tuy nhiên giá trị của các triệu chứng này không giống nhau. Nếu hai người cùng liệt kê đúng 3 triệu chứng nhưng một ngưòi có kể đến triệu chứng ho khạc kéo dài trên 3 tuần còn người khác thì không, thì điểm của hai người sẽ không thể bằng nhau được vì triệu chứng ho khạc kéo dài trên 3 tuần là triệu chứng có ý nghĩa hơn. Đe khắc phục được khó khăn này, người ta thường cho điểm theo hệ số hoặc cho điểm cao hơn với các thông tin có giá trị hơn. Dưới đây là một ví dụ về cách cho điểm và tính điểm mức độ hiểu biết về bệnh lao của các đôi tượng nghiên cứu. Ví dụ: Cách tính điểm đánh giá kiến thức về bệnh lao của đôi tượng đến khám (theo Nguyễn Thị Thu Dung - Bệnh viện Lao Thái Bình) * Kể đúng triệu chứng bệnh (3,5 điểm) - Ho khạc kéo dại trên 3 tuần - 1 điểm - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi - o.õ điểm - Sốt nhẹ về chiều - 0.5 điểm - Đau ngực, đôi khi khó thở - 0.5 điểm - Ho ra máu - 0.5 điểm - Ra mồ hôi đêm - 0.5 điểm - Khác (tức là đốĩ tượng hiểu sai về - - 0.5 điểm/cho mỗi lần sai bệnh lao) * Biết nguyên nhân gây bệnh (1,5 điểm) - Do vi trùng lao (đúng) - 1 điểm - Lao lực (sai) - - 1 điểm - Di truyền (đúng) - -1.5 điểm - Lây truyền (đúng) - 0,5 điểm - Không biết (tức là thiếu hiểu biêt) - - 0.5 điểm * Biết yếu tố thuận lợi (1,5 điểm) - Cơ thể suy yếu - 0,5 điểm - Tiếp xúc vối người bị bệnh lao - - 0.5 điểm không được chữa - Nhà ở ẩm thấp, thiếu ánh nắng - 0.5 điểm TVPPNCSKCC 49 Biết cách phòng bệnh (3,5 điểm) - Tiêm vác xin BCG cho trẻ < 1 tuổi - Phát hiện sớm người bị bệnh - Uô’ng thuổc phòng - Xa lánh, cách ly hoàn toàn người bị bệnh Đi khám ngay khi có triệu chứng bệnh Cho là bệnh chữa được Bệnh không chữa được 1 điểm 0.5 điểm - 1 điểm - 1 điểm 1 điểm 1 điểm 1 điểm Thang điểm: > 8 điểm Từ 6.5 - 8 T ừ õ - 6 < 5 Tốt Khá Trung bình Kém Bài 8 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 1. GIỚI THIỆU Dựa trên sự hiểu biết sẵn có vể các vấn để đang được nghiên cứu, các loại câu hỏi khác nhau có thể được đặt ra, dẫn tới việc chúng ta phải áp dụng các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Bảng 8.1. dưới đây sẽ chỉ ra một số ví dụ. Bảng 8.1. Các câu hỏi nghiên cứu và các thiết k ế nghiên cứu. Sự hiểu biết về vấn để Loại các cảu hỏi nghiên cứu Loại thiết kê' nghiên cứu Biết rằng có vấn đề đang tồn tại, nhưng biết ít về các đặc tính hay các nguyên nhân của vấn đề Nghi ngờ rằng có các yếu tố nào đó góp phần tạo nên vấn đề Đã hình thành luận cứ cho rằng có mối liên quan giữa các yếu tố nào đó với vấn đề nghiên cứu, mong muốn mở rộng sự suy đoán rằng một yếu tố cụ thể nào đó c^ính là nguyên nhân gây nên hay tác động tới vấn đề Đã có đủ kiến thức về nguyên nhân để phát triển và đánh giá các can thiệp có thể ngăn ngừa, kiểm soát hay giải quyết vấn đé Bản chất của vấn đề là gì/ mức độ của vấn đề ra sao? Ai bị tác động Người bị tác động ứng xử như thế nào? Họ biết tin, nghĩ gì về vấn đề đó? Có những yếu tố nào đó thực sự có liên quan với vấn đề không? (ví dụ: Có phải việc không được học trước ở nhà khi chưa nhập học có liên quan tới kết quả học tập kém ỏ trường không? Có phải chế độ ăn ít chất xơ có liên quan đến ung thư đại tràng không?) Nguyên nhân của vấn đề là gì? Việc loại bỏ một yếu tố cụ thể có ngăn cản hay làm giảm vấn đề không? (ví dụ: bỏ thuốc lá, cung cấp nước sạch) Hiệu quả tác động của một chiến lược/can thiệp cụ thể là gì? (ví dụ: điều trị bằng một loại thuốc cụ thể, đươc tham gia vào môt chương trinh GDSKnàođó). Giải pháp nào trong hai lựa chọn trên cho kết quả tốt hơn? Kết quả thu được có tỷ lệ với thời gian/chi phí không? Nghiên cứu thăm dò hay nghiên cứu mô tả: Nghiên cứu mô tả trường hợp Điều tra cắt ngang Nghiên cứu phân tích (so sánh): Nghiên cứu so sánh cắt ngang Nghiên cứu bệnh - chứng Nghiên cứu thuần tập Nghiên cứu thuần tập Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm hay phỏng thực nghiệm (Quasi experimental study) Thiết kế nghiên cứu ỏ dạng thực nghiệm hay phỏng thực nghiệm 51 Bạn có thể chọn loại nghiên cứu dựa vào: * Loại vấn đề. * Kiến thức đã biết về vấn đề nghiên cứu. * Nguồn lực sẵn có dành cho nghiên cứu. Khi điểu tra các vấn đề liên quan đến quản lý y tế, chẳng hạn như có quá nhiều bệnh nhân tại khoa điều trị ngoại trú trong bệnh viện hay tình trạng thiếu thuốc ở tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu, việc mô tả tốt vấn để và xác định rõ các yếu tố tác động thường là đã cung cấp đủ các thông tin cho qúa trình can thiệp. Khi tìm hiểu các vâ'n đề về quản lý phức tạp hơn và nhiều vấn để sức khoẻ khác chúng ta thường muốn đi xa hơn và xác định xem một hay một số bién độc lập tác động ra sao tới vấn đề nghiên cứu (chẳng hạn, tác động của chế độ ân ít xơ đoi với bệnh ung thư đại tràng). Đối với các vấn đề như thế, cần phải tiến hành các nghiên cứu phân tích hay các nghiên cứu phỏng thực nghiệm trước khi quyết định lựa chọn biện pháp can thiệp thích hợp. 2. TỔNG QUAN VE CÁC LOẠI NGHIÊN c ứ u Có thể có nhiều cách phân loại các dạng nghiên cứu khác nhau, tuỳ thuộc vào việc sử dụng chiến lược nghiên cứu nào. Thông thường, người ta kết hợp một số chiến lược nghiên cứu. bao gồm: * N ghiên cứu không can thiệp trong đó nhà nghiên cứu chỉ mô tả và phân tích các đôi tượng, hay hoàn cảnh nhưng không can thiệp, và * N ghiên cứu can thiệp trong đó nhà nghiên cứu có tác động tối đôi tượng hay hoàn cảnh nghiên cứu và đo lường kết quả của sự tác động đó (ví dụ bằng cách phát động chương trình giáo dục sức khoẻ tăng cường và sau đó đo lưòng sự cải thiện tỷ lệ tiêm chủng). 2.1. Các nghiên cứu không can thiệp Trưốc tiên, chúng ta tập trung vào các nghiên cứu không can thiệp và công dụng của chúng trong NCSKCĐ. * Các nghiên cứu thăm dò. * Các nghiên cứu mô tả, và. * Các nghiên cứu so sánh (phân tích). 2.1.1. Nghiên cứu thăm dò (exploratory studies) Nghiên cứu thăm dò là nghiên cứu trên quy mô nhỏ trong một khoảng thời gian tương đôi ngắn, được tiên hành khi người ta còn biết rất ít về hoàn cảnh hay vấn đề nào đó. Vỉ' dụ: 52 Chương trình Quốc gia Phòng chông AIDS mong muôn thiết lập các dịch vụ tư vấn cho người nhiễm HIV(+) và bệnh nhân AIDS, nhưng thiếu các thông tin vể nhu cầu cụ thể mà ngưòi bệnh cần hỗ trợ. Để tìm hiểu những nhu cầu này, một loạt các cuộc phỏng vắn sâu gia đình, của các cán bộ tư vấn làm việc trong nội dung chương trình đã được tiến hành. Khi tiến hành các nghiên cứu thăm dò, ta mô tá các nhu cầu của một loạt các loại bệnh nhân khác nhau và các khả năng cho hành động. Chúng ta có thể đi xa hơn nữa và cô' gắng lý giải những sự khác biệt mà chúng ta quan sát được (ví dụ như khác biệt vê nhu cầu của bệnh nhản nam và nừ) hay xác định các nguyên nhân của vấn dề. Sau đó ta sẽ so sánh các nhóm vói nhau. Ghi chú: So sánh là một chiến lược nghiên cứu cơ bản nhằm xác định các biến sô" giúp giải thích tại sao một nhóm người hay đôi tượng này lại khác với nhóm khác. Trong NCSKCĐ, những nghiên cứu có quy mô nhỏ mà so sánh những nhóm có sự khác biệt rỗ rệt thường rất.có ích cho việc phát hiện các vấn đề vê mặt quản lý. Ví dụ như ta có thể so sánh: * Hai trung tâm y tế (TTYT) làm việc tốt và hai TTYT làm viẹc không tốt để phát hiện các nguyên do có thể gây khó khăn cho hoạt động của y tế cơ sở. * Một cộng đồng có tỷ lệ tham gia thấp và một cộng đồng khác có sự tham gia nhiệt tình của người dân trong các hoạt động sức khoẻ nhằm xác định các yếu tô' góp phần tạo nên sự tham gia của cộng đồng11. * 40 bà mẹ sinh con tại cơ sở y tê và 40 bà mẹ đẻ tại nhà để tìm hiểu các nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ phụ nữ đến sinh đê tại cơ sở y tế thấp. Nghiên cứu thăm dò sẽ có giá trị giải thích nếu như chúng ta cùng lúc tiếp cận vấn đề từ các góc độ khác nhau. Trong nghiên cứu tìm nguyên nhân dẫn tới tỷ ]ệ phụ nữ đến sinh đẻ tại cơ sỏ y tế thấp, có thể rất có ích nếu như ta tiến hành cả quan sát và phỏng vấn các cán bộ y tế trong nhà hộ sinh, các cán bộ cấp trên của họ và cả các bà mẹ. Theo cách này, chúng ta có thể kiếm tra chéo các thông tin từ nhiều nguồn độc lập khác nhau. Đối với một sô' vấn đề thuộc về quản lý, cách "đánh gia nhanh" như th ế có thể cung cấp được đủ thông tin cho việc tiến hành can thiệp. Nếu không, chủng ta sẽ phải xây dựng một nghiên cứu so sánh vói quy mô lớn hơn, chính xác hơn để test sự khác biệt giữa các nhóm về một loạt các biên độc lập khác nhau. 1 Các nghiên cứu quy mô nhỏ như thế thường được gọi là: nghiên cứu trường hợp mang tính thăm dò nếu chủng dẫn tỏi các giả định về những nguyên nhân của vấn đề, nghiên cứu trường hợp mang tính lý giải nếu chúng cung cấp đủ các thông tin làm rõ vấn đề và góp phần vào việc can thiệp (Yin 1984). 53 Ghi chú: Nếu như vấn đề và các yếu tô" tác động đến nó còn chưa được xác định rõ thì nên tiến hành nghiên cứu thăm dò trước khi bắt tay vào triển khai nghiên cứu mô tả hay nghiên cứu so sánh trên quy mô ]ỏn._____________________________ 2.1.2. Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu mô tả bao gồm việc thu thập và trình bày sô" liệu một cách có hệ thống nhằm đưa ra một bức tranh rõ nét về một tình hình cụ thể. Nghiên cứu mô tả có thể được tiến hành cả trên quy mô nhỏ và quy mô lớn. Nghiên cứu mô tả trường hợp2 mô tả râ’t sâu các đặc tính của một hay một số giói hạn các "trường hợp". Một trường hợp có thể là, ví dụ như một bệnh nhân, một trung tâm y tế hay một làng. Những nghiên cứu dạng này cho ta thấy rõ được vấn đề mà ta nghiên cứu. Nghiên cứu trường hợp thường phổ biến nhất trong lĩnh vực khoa học xã hội, quản lý và y học lâm sàng. Ví dụ, trong y học lâm sàng các đặc tính của một loại bệnh mà cho đến nay vẫn chưa nhận biết được cũng có thể được ghi nhận như là một nghiên cứu của một trường hợp. Do đó, nó cũng được coi như là bưốc đầu tiên hướng tối việc chỉ định ra lệnh cảnh lâm sàng cho bệnh đó. Tuy nhiên, nếu như ta muốn xem liệu các phát hiện tìm ra có liên quan đến một quần thể lớn hơn hay không thì ta phải thiết kế một cuộc điều tra cắt ngang với một quy mô rộng hơn. Điều tra cắt ngang nhằm định lượng sự phân bố của một sô' biến sô' trong quần thể nghiên cứu tại một thời điểm. Các nghiên cứu cắt ngang có thể đề cặp tới, ví dụ như: * Các đặc tính về mặt thê chất của con người, các tài liệu, hay môi trường như ở trong: - Các cuộc điều tra về tỷ lệ hiện mắc (của bệnh phong, bệnh giun v.v) hay - Đánh giá mức độ bao phủ của vấn đề (tiêm chủng, hô' xí v.v) * Hành vi của con người va sự hiêu biết, thái độ, niềm tin và các quan điếm vôn có thể giúp giải thích hành vi đó (các nghiên cứu KAP), hay * Các sự kiện xuất hiện trong quần thể xác định. Cac cuộc diêu tra căt ngang được tiên hành trên một mẫu của quần thê. Nêu như một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành trên toàn bộ quần thể, thì nghiên cứu này được gọi là cuộc tổng điều tra (census). Một cuộc điều tra cắt ngang có thể được tiến hành nhắc đi nhắc lại nhiều lần hên tiêp nhăm đo lường các thay đổi diễn ra theo thòi gian của các đặc tính đươc nghiên cứu. 54 2Các cuộc điều tra này có thể rất lớn với hàng trăm thậm chí hàng nghìn đơn vị nghiên cứu. Trong trường hợp này người ta thường chỉ nghiên cứu một sô'giới hạn các biến nhằm tránh các vấn để nẩy sinh trong khâu phân tích và viết báo cáo. Nếu như các điểu tra cắt ngang này ở quy mô nhỏ hơn thì người ta có thể đưa vào nhiều biến nghiên cứu hơn, tức là cuộc điều tra này có thể phức tạp hơn, ta có thê dựa vào nghiên cứu các đơn vị nghiên cứu được đề cập đến. Các cuộc điều tra nhỏ có thể phát hiện ra những mối liên quan lý thú giữa một số biến xác định, ví dụ như mối liên quan giữa việc mắc bệnh phong và tình trạng kinh tế xã hội, giới tính và giáo dục. Các nhà nghiên cứu thường đi xa hơn và bàng cách kết hợp với việc mô tả một quần thể nghiên cứu với việc so sánh một số nhóm trong quần thể (xem dưới đây). Sự kết hợp kiểu như thế thường rất phổ bién và chính vì vậy đôi khi ta khó mà phân biệt được ranh giới rõ ràng giữa các nghiên cứu mô tả và nghiên cứu so sánh. 2.1.3. Nghiên cứu so sánh hay nghiên cứu ph ản tích Nghiên cứu phân tích tìm cách xác định các nguyên nhăn hay các yếu tô nguy cơ của vấn đề nào đó. Việc này được tiến hành bằng cách so sánh hai hay nhiều nhóm, trong đó một số nhóm gặp phải vấn để đó và một sô' nhóm khác thì không. Chẳng hạn như một nhóm đối tượng nghiên cứu thì mắc phải một loại bệnh nào đó còn nhóm kia thì không mắc loại bệnh đó. Một số loại nghiên cứu phân tích hay được sử dụng sẽ được đề cập đến ở đây H ình 8.1. Các loại nghiên cứu phản tích 2 Nghiên cứu loại này thường làm cơ sỏ cho việc xây dựng các lý thuyết do đó có thể tiêu tôn nhiều thời gian. Nếu như các nghiên cứu này được tiến hành chỉ trong giai đoạn ngắn thì ta cũng có thể gọi chúng là nghiên cứu thăm dò. 55 Nghiên cứu cắt ngang so sánh (hay còn gọi là nghiên cứu mô ta có phân tích) Nhiều cuộc điểu tra cắt ngang đồng thòi cùng tập trung vào việc mô tả cũng như so sánh các nhóm. Ví dụ, một cuộc điểu tra vế suy dinh dưỡng có thê mong muôn xác định: * Tỷ lệ phần trăm trẻ suy dinh dưỡng trong một quần thể xác định. * Có biến sô' có ảnh hưởng đến việc có thức ăn cho trẻ như: kinh tế xã hội. thể chất, chính trị. * Cách cho trẻ ăn. * Các yếu tố như sự hiểu biết, niềm tin và quan niệm của người dân có ảnh hưởng đến việc thực hành nuôi trẻ. Nhà nghiên cứu không chỉ mô tả các biên này mà còn thông qua việc so sánh nhóm trẻ suy dinh cỉưõng vói nhóm trẻ khoẻ mạnh (dinh dưỡng tốt), họ còn cố gắng xác định các biên sô' về khía cạnh kinh tế, xã hội, hành vi và các biến độc lập khác, đồng thời phải cảnh giác đôi với yếu tố nhiễu (coníbunding) hay các biên số can thiệp (cintowening). 56 Bài 9 CHIẾN LƯỢC THIẾT KẾ NGHIÊN mcứu 1. ĐẠI CƯƠNG Nghiên cứu dịch tễ học thông thường bao giờ cũng đi theo một trình tự nhất định, bắt đầu bằng các nghiên cứu thăm dò để có thể phát hiện vấn để nghiên cứu, rồi tiếp đến là nghiên cứu mô tả nhằm hình thành giả thuyết nghiên cứu, sau đó là nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết và sau cùng là nghiên cứu can thiệp/thực nghiệm để chứng minh giả thuyết đã nêu ra từ đầu (hình 9.1). Nghiên cứu thăm dò ^ Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu phân tích Nghiên cứu thực nghiệm ♦ (explore study) (Descriptive study) (Analytical study) Phát hiện vấn để Hình thành giả thuyết Kiểm định giả thuyết Chứng minh giả thuyết (expenrimental study) H ình 9.1. Sơ đồ thiết k ế nghiên cứu. * Các nghiên cứu trên lại được phân chia nhỏ nữa theo từng loại nghiên cứu: Nghiên cứu thăm dò: Thường là các nghiên cứu định tính (qualitative study). Nghiên cứu mô tả bao gồm: - Nghiên cứu tương quan (Correlation studv). 57 - Nghiên cứu trường hợp bệnh/series bệnh (case study). - Nghiên cứu ngang (Cross sectional study). Nghiên cứu phân tích: - Nghiên cứu bệnh chứng (Case control study). - Nghiên cứu thuần tập (Cohort study). Nghiên cứu thực nghiệm * Chiến lược thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cùng có thể được thiết kế theo thòi gian. Nghiên cứu ngang Hiện tại Thcjj qian <---------7-- 2 tuần Nghiên cứu hồi cứu Bệnh chứng Hiện tại Thời gian Nhóm tipn Y Ú r ^ Nhóm hpnh Nhóm không Nhóm chứng Thuần tập quá khứ Hiện tại Thời gian Nhóm bênh 1 Nhóm tiếp xúc Nhóm không bệnh Nhóm không tiếp xúc Nghiên cứu tương lai Thuần tập tương lai Hiện tại Thời gian Nhóm tiếp xúc ---------- *. Nhóm bênh Nhóm không tiếp xúc Nhóm không bệnh 58 2. NGHIÊN CỨU MỎ TẢ Phương pháp nghiên cứu mô tả là phương pháp nghiên cứu quan trong của dịch tễ học. Mô tả các hiện tượng sức khoẻ đầy đủ, chính xác mới có thể hình thành dược giả thuyết dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả, mới có thể để xuất được các biện pháp can thiệp hữu hiệu. 2.1. M ục tiêu của các nghiên cứu dịch tể học mô tả Các nghiên cứu mô tả là dựa trên phương pháp quan sát dịch tễ học các hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố quy định các hiện tượng sức khoẻ đó, để có thể hình thành nên giả thuyết nhân quả. Nếu như các yếu tô" này đã được biết, thì công việc mô tả không nhằm tìm ra những yếu tô" mới lạ, mà chính là để làm sáng tỏ tình trạng ảnh hưởng của yếu tô' đó lên hiện tượng sức khoẻ đang nghiên cứu. Nếu như các yếu tô" quy định hiện tượng sức khoẻ đang nghiên cứu chưa được biết, và lúc bắt đẩu nghiên cứu còn chưa đủ dữ kiện để hình thành giả thuyết nhân quả, thì viẹc mô tả đầy đủ và chính xác sẽ có thô gợi ý nên mối tương quan nào đó giữa các yếu tô" và hiện tượng sức khoẻ nghiên cứu, để có thể hình thành giả thuyết nhân quả. Như vậy, các nghiên cứu mô tả có hai mục tiêu: 2.1.1. Xác đ ịn h tỷ lệ mắc một bệnh nào đó trong một quần thể nhất định và tỷ lệ những cá thê phơi nhiễm với các yếu tố liên quan, để có thê gợi ý nên những vấn đề những vấn đề nghiên cứu khác. 2.1.2. Phác thảo ra dược một giả thuyết nhản quả vê môi quan hệ giữa các yếu tô' nguy cơ nghi ngờ vối bệnh, làm tiền để cho những nghiên cứu phân tích tiếp theo. 2.2. Những nội dung chính của nghiên cứu mô tả Để tiến hành một nghiên cứu mô tả, người ta phải xác định trước mục tiêu: Hiện tượng sức khoẻ đó xảy ra trong quần thể nào, bệnh nghiên cứu phải được định nghĩa chính xác, cụ thể; chọn các biến nghiên cứu cụ thể, sau đó mới tiến hành quan sát và mô tả. 2.2.1. Xác d in h q u ầ n thê nghiên cứu Tuỳ theo mỗi bệnh và các yếu tố quy định, mà chọn quần thể nghiên cứu. gọi chung là quần thể có nguy cơ nhưng được biểu hiện dưới nhiều mức độ khác nhau. Chọn quần thể nào để tiến hành nghiên cứu là tuỳ thuộc vào mục đích và khả năng nghiên cứu. nhưng ở tất cả các trường hợp, việc xác định quần thê là tiền để rất quan trọng, nó là mẫu sô' quyết định các tỷ lệ quan sát. Người ta thường chọn quần thể dựa trên các nghiên cứu cơ bản về tỷ lệ chết, tỷ lệ mắc chung hoặc riêng cho từng bệnh, và dựa trên mức độ phơi nhiễm với các vếu tố nguy cơ, vào tỷ lệ bị đe doạ và các yêu tố liên quan khác. 59 2.2.2. Dại dịch (Pandémie) Là hiện tuỢng xảy ra hàng loạt (tập trung các trường hợp bị bệnh) dược giới hạn bơi thơi gian nhưng không được giới hạn bởi không gian. Ví dụ: Đại dịch cúm: bùng nổ nhanh chóng lan tràn rộng khắp tới nhiều quốc gia, châu iục v.v... và biến mất sau vài tháng. Thường thì: Đại dịch của những bệnh lây thẹo đường hô hấp (cúm) thì bùng nổ và keo dai trong khoẩng thời gian tương đối ngắn. Đại dịch của những bệnh lây theo đường tiêu hoá (tả) thì thời gian kéo dài hơn. 2.2.3. Dịch địa phương (Endémie) Là hiện tượng xảy ra hàng loạt được giới hạn bởi không gian, nhưng không được giới hạn bởi thòi gian. Thời gian không giới hạn ở đây nói lên: tại một địa phương nhất định, thường xuyên có nhiều trường hợp mắc bệnh, tình trạng này kéo dài nhiều năm. nhiều chục năm v.v... ảnh hưởng tới nhiều thế hệ kế tiếp nhau. Ví dụ: - Các bệnh thiếu dinh dưỡng, sốt rét, mắt hột và dịch địa phương ở các nước chậm phát triển. - Các bệnh tim mạch, béo phì, sâu răng xuất hiện dưới dạng dịch địa phương ở các nước phát triển. Tuỳ theo điều kiện lây truyền của bệnh, cùng một bệnh nhưng có thể biểu hiện bằng các hình thức khác nhau. Bệnh tả là dịch địa phương ờ Đông Nam Á, nhưng có thể là đại dịch ỏ nơi khác. Bệnh cúm có khi là dịch, có khi là đại dịch. Có thể tóm tắt 3 hình thức của diễn biến hàng loạt (bảng 9.1). Bảng 9.1. Hình thức diễn biến của dịch Thời gian Không gian Dịch Giới hạn Giới hạn Đai dịch Giới hạn Không giới hạn Dịch địa phương Không giới han Giới hạn 2.2.4. Đinh nghĩa bệnh nghiên cứu Một bệnh, hay nói chung, một hiện tượng sức khoẻ nào đó sẽ mô tả. đều phải được định nghĩa rõ ràng, chính xác. cụ thể. Tốt nhất là, định nghĩa đó phải sát hợp đê có thê so sánh được với những định nghĩa chuẩn quốc gia. quốc tế. 2.2.5. Mô tả yêu tô nguy cơ Nếu chỉ mô tả bệnb hoặc một hiện tượng sức khoẻ nhất định nào đó. có thê có tác dụng nhiều cho y học. nhưng ít giúp ích cho cộng đồng. Cho nên. muôn giúp r> r\ ích nhiều cho cộng đồng, và nhất là trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ ban đầu, những người làm công tác dịch tễ bao giờ cũng mô tả một hiện tượng sức khoẻ nhất định với một (hoặc nhiều) yếu tố nguy cơ (hoặc yếu tố dự phòng) của hiện tượng sức khoẻ đó, mới có thể đạt được mục tiêu của dịch tê học mô tả là hình thành được giả thuyết nhân quả. 2.3. Phương pháp mô tả các hiện tượng sức khoẻ và các yếu tô nguy cơ Trong dịch tễ học mô tả, chỉ đếm các trường hợp mắc, trường hợp chết, là chưa đủ, điều quan trọng là phải mô tả theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, các giai đoạn phát triển tự nhiên của bệnh, ngoài việc xác định số người mắc, không mắc, còn phải chia số đó ra theo những đặc trưng liên quan tối con người, thòi gian, không gian. Việc mô tả nhằm trả lời 3 câu hỏi sau đây: (1) Hiện tượng sức khoẻ hàng loạt đó xảy ra ở những ai? (2) Hiện tượng sức khoẻ đó xảy ra ở đâu? (3) Hiện tượng sức khoẻ đó xảy ra khi nào? 2.3.1. H iện tượng sức khoẻ dó xảy ra ở n h ữ n g ai? Để trả lời câu hỏi này, phải mô tả theo các đặc trưng về chủ thể con người. Các đặc trưng về chủ thể con người bai gồm một tập hợp đa dạng về các tính chất giải phẫu, sinh lý, xã hội, văn hoá v.v... dựa trên những yếu tô" nội sinh và ngoại sinh rất khác nhau. Nhiệm vụ của ngưòi làm công tác dịch tễ không chỉ là sắp xếp các cá thể vào trong những loạt đặc tính khác nhau đó một cách chính xác mà còn phải giải thích các cơ chế tương ứng về sinh học, về xã hội có liên quan tới bệnh nghiên cứu một cách lôgic. a. Các đặc trưng về dân sô'học: * Tuổi đời Tuổi đời là đặc trưng quan trọng của một cá thể. Có rất nhiều chỉ số sinh học liên quan chặt chẽ vối tuổi, biến thiên theo tuổi như chiểu cao, cân nặng, huyết áp,... Tuổi cũng biểu hiện các giai đoạn khác nhau của sự phơi nhiễm đương nhiên của các cá thể với những yếu tô' nguy cơ mang tính xã hội (như tuổi mẫu giáo, tuổi đi học, tuổi đi làm, tuổi nghĩa vụ quân sự...) hoặc với những nguy cơ sinh học, ví dụ: Higginson và Muir đã nêu lên 6 mô hình mới mắc ung thư: - Do một yếu tố căn nguyên tác động dần dần trong quá trình sống: K phổi, K thực quản. - Hai nhóm khác nhau, một nhóm xuất hiện từ tuổi nhỏ, một nhóm ở tuổi lốn hơn: K vú. - Các yếu tố căn nguyên tác động ngay từ lúc ban đầu của cuộc đời: K cổ tử cung. - Tác động của yếu tô’ ở tuổi nhỏ: K gan tiên phát. - Yếu tố tác động lên trẻ suy giảm miễn dịch, và cả ở người lớn suy giảm miễn dịch: Một sô'Leucémie. 61 - Một số K không thấy liên quan với tuổi: Các Leucémie Lymphoides. * Giới tính Với nhiều bệnh, tỷ lệ mắc không khác nhau nhiều làm giữa nam và nữ, nhưng các tỷ lệ đó không luôn luôn bằng nhau trong một quần thể, nhất là ở lứa tuổi thấp va lứa tuổi cao. vì số nam sinh ra nhiều hơn số nữ lại có tuổi thọ cao hơn. Một sô' bệnh, tỷ lệ mắc có khác nhau giữa nam và nữ, nói chung là có liên quan đến: - Di truyền (Hémophilie). - Do tính chất sinh học của giới tính (K vú. K cổ tử cung). - Do hoạt động nghề nghiệp (Tai nạn. ngộ độc, nghiện). - Do cấu trúc hình thái, sinh lý và sự điều chỉnh của cơ thê khác nhau trước các tác động của các yếu tố bên ngoài. * Chủng tộc Chủng tộc biểu thị một tập hợp các tính chất di truyền sinh học chung về hình thái, tâm thần, bệnh lý... Nhưng rất khó khai thác một bệnh nào đó là có liênquan chặt chẽ vối chủng tộc (da trắng, da đen, da đỏ, da vàng) khi các điều kiện ngoại cảnh còn rất khác nhau (trình độ văn hoá giáo dục, mức kinh tê xả hội, vệ sinh cá nhân...). * Dân tộc Một nhóm dân tộc là một nhóm cá thể cùng chung những liên hệ vê tiếng nói. phong tục tập quán, văn hoá, chính trị ... Cũng khó có thể gán ghép một bệnh nào đó cho một dân tộc nhất định khi các điều kiện môi trường bên ngoài râ't khác nhau. * Nơi sinh Nơi sinh là một chỉ điểm quan trọng trong các nghiên cứu đôi vối các quần thể di cư. họ thường bảo tồn trong một thời gian nhất định về lối sống, phong tục tập quán của nơi sinh ra họ ở nước mà họ đến sinh sông. * Tôn giáo Tôn giáo có thể ảnh hưởng lớn do những quy định cho tín đồ của mình những quy tắc sông nhất định như vệ sinh cá nhân, loại thực phẩm, hỏn nhân, gia đình... ở đây củng rất khó chi ra đâu là ảnh hưởng của tôn giáo, đâu là những quy định của tình trạng di truyền, dàn tộc. chủng tộc... * Mức kinh tê xả hội Tình trạng kinh tê xã hội có liên quan mật thiết vối tình trạng sức khoè và bệnh tật. vì nó liên quan đên các yêu tô" nguy cơ trong lao động, các tác nhản nhiêm trùng, các yêu tô kích chân, sự tiêp xúc mật thiết giữa người và người. 62 Tình trạng kinh tế xã hội được xác định bằng nhiều chỉ số của một tâng lớp xã hội nhất định, các tầng lớp đó liên quan tới nghề nghiệp, thu nhập, nhà ở, trình dộ văn hoá giáo dục, những hiểu biết về y tế, vệ sinh, kiến thức giáo dục của người mẹ, thu nhập của người cha trong gia đình, sự cung cấp của xã hội về thực phẩm, rượu, thuốc lá... Và một vấn để có tầm quan trọng không nhỏ là các sinh hoạt tinh thần của xã hội, có hoặc không đem lại kích chấn tâm thần đối vối từng nhóm tuổi, nhóm nghề nghiệp, nhóm tầng lớp người nhất định. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, các chỉ sô" tổng hợp đó phải được mô tả và phân tích riêng rẽ từng yếu tô' một mới có thể đánh giá đúng vai trò của mỗi yếu tố đối với tình trạng sức khoẻ nghiên cứu. b. Các đặc trưng về gia đình: Gia đình là một tập hợp các cá thể có một di sản di truyền chung, cùng sinh sống trong một môi trường, một hoàn cảnh, tiếp xúc mật thiết với nhau. Các thói quen về văn hoá, các truyền thông, các thói quen ăn uống, vệ sinh, giải trí, nghề nghiệp... phần lớn đểu chịu ảnh hưởng của gia đình. * Tình trạng hôn nhân Sức khoẻ của một cá thể, một quần thể có liên quan đến tình trạng hôn nhân. Theo tình trạng hôn nhân, quần thể có thể chia ra thành nhiều nhóm: không vỢ không chồng, có vợ có chồng, ly thân, ly dị, đa phu đa thê, goá bụa, ở vậy... Tỷ lệ chết chung ở đàn ông và đàn bà đều cao ở những người ly dị, rồi đến những người goá bụa, những ngưòi không vợ không chồng, và thấp nhất ở những người có vỢ có chồng. Người ta cũng nhận thấy có một số bệnh thường gặp nhiều ở những người không vợ không chồng như giang mai, các khôi u, bệnh tim mạch, xơ gan... * SỐ người trong gia đình Số người trong một gia đình càng đông càng dễ lây truyền các bệnh truyền nhiễm, và ảnh hưởng đến mức kinh tế xã hội, sự tăng trưởng và phát triển của con cái, ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của cả gia đình cũng như tỷ lệ bị bệnh. Người mẹ đẻ nhiều sẽ có nhiều nguy cơ với các bệnh sản khoa. * Thứ hạng sinh trong gia đình Mỗi đưa con sinh ra trong cùng một gia đình, nhưng ở thời điểm khác nhau nên có một hoàn cảnh gia đình khác nhau, còn khác nhau về tuổi của bố mẹ, sự chăm sóc của bố mẹ v.v... trừ bệnh di truyền không phụ thuộc vào thứ lần sinh (Hémophilie) còn lại các bệnh khác đều bị ảnh hưởng (Kwashiorkor được gọi là bệnh của đứa con thứ ba). * Tuổi của cha mẹ Tuổi của cha mẹ càng tăng thì tình trạng sức khoẻ và thể lực càng giảm và như vậy sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ của đứa con. Cũng cần phải nghiên cứu riêng rẽ thứ hạng sinh của con cái và tuổi của cha mẹ, vì phần lớn những đứa con đầu đều được sinh ra khi cha mẹ còn trẻ, cũng như 63 đẻ nhiều lần thì ở các bà mẹ trẻ sẽ có sức khoẻ và vấn đề y tế vệ sinh khác với các bà mẹ nhiều tuổi hơn. * Các điều kiện khi còn là bào thai Người ta thây rằng trọng lượng lúc sinh ra, sự hoàn thiện của cơ thể, sự phát triển của thể chất, khả năng mắc bệnh hoặc chết... lúc sinh ở nhùng trẻ sinh dôi hoặc sinh ba đều khác hẳn những trẻ sinh một do các diều kiện chuyển hoá khi còn trong bụng mẹ và cả sau khi đẻ ra; người ta đã thấy rằng càng đẻ liên tiếp thì trọng lượng của thai nhi lúc đẻ càng thấp. c. Các đặc tính nội sinh, di truyền: * Cấu trúc cơ thể Cơ thể con người hoàn thiện về cấu trúc vào tuổi 20 - 25. Cho nên. các nghiên cứu dịch tễ học về hiện tượng sức khoẻ có liên quan đến cấu trúc thể chất ổn dịnh của cơ thể thì phải tiến hành trên các áối tượng sau tuổi 25. * Sức chịu đựng của các cá thể Ngoài sức đề kháng đặc hiệu đối với các bệnh gia truyền hoặc mắc phải mà mỗi cá thể thu được khác nhau, sức để kháng không đặc hiệu tự nhiên có một vai trò quan trọng trong việc dề kháng đôi với một sô' bệnh; Những cô" gắng vê thê lực và tâm thần có thể làm giảm nguy cơ mắc các tai biến mạch máu, tai nạn lao động... * Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưõng liên quan mật thiết đến tình trạng sức khoẻ. tình trạng bộnh tật, cả những bệnh nhiễm trùng và không nhiễm trùng, ảnh hưởng đến sự phát triển vận động và tâm thần, cả trong hiện tại và tương lai... * Các bệnh tương hỗ Có nhiều bệnh bị nặng thêm vì có kèm bệnh tương hỗ, như sởi có thể làm dễ nhiễm lao, trẻ bị leucémie có tỷ lệ viêm phổi rất cao, người bi silicose có tỷ lê mắc lao cao hơn hẳn. d. Các thói quen trong đời sông: Có những thói quen không có lợi cho sức khoẻ như uống rượu, hút thuôc, thói quen ăn uông không hợp lý, cũng có những thói quen có lợi cho sức khoẻ như tập thể dục, nghỉ ngơi giải trí, dịch tễ học cũng phải tiếp cận đến các thói quen đó trong các nghiên cứu đối với các bệnh có liên quan. e. Nhóm máu: Người ta thấy một sô bệnh có liên quan đến nhóm màu: nhóm A có nguy cd cao với K dạ dày, trong khi đó nhóm 0 với loét tá tràng... g. Các chỉ số khác: Ngưòi ta còn quan tâm đên những đặc trưng cá thể khác, cũng có ảnh hưởng nhât định đôi vối một sô bệnh. Các kiểu ứng xử, các kinh nghiệm trong cuộc sông, cach phan ứng và thích ứng, điều chỉnh của cơ thể trước những kích chân của cuộc sông... cùng đêu có nhửng tác động nhất định đôi với sức khoẻ. 64 2.3.2. Hiên tượng sức khoẻ dó xảy ra khi nào? Những nghiên cứu về các hiện tượng sức khoẻ theo thòi gian đã có rất nhiều đóng góp cho y học. Có nhiều hiện tượng sức khoẻ liên quan tới thời gian mà các nghiên cứu dịch tễ học cần phải chú ý. a. Thay đổi theo nám: * Các thay đổi không có tính chu kỳ Sự gia táng không có chu kỳ các trường hợp mắc, thường xuất hiện thành một đợt dịch. Quá trình gia tăng của hiện tượng sức khoẻ hàng loạt đó, cả vối bệnh truyền nhiễm và không truyền nhiễm, đều có những tính chất ứng với mô hình ban đầu của sự điều chính sinh lý của cá thể và của quần thể. * Các thay đổi có tính chu kỳ Có nhiều bệnh tăng giảm theo những chu kỳ nhất định, rõ rệt nhất là các bệnh truyền nhiễm khi chưa có sự can thiệp cộng đồng. Sự thay đổi theo chu kỳ cũng có thể nhận thấy đối VỚI nhiều hiện tượng sức khoẻ, hiện tượng sinh lý. Cho nên phải chú ý đến tính chu kỳ của các hiện tượng đó trong các nghiên cứu dịch tễ học nói chung. b. S ự thay đổi theo mùa: Rất rõ rệt đối với các bệnh truyền nhiễm; ở một số bệnh khác cũng có thể gặp như các tai nạn, bệnh tâm thần, các nguyên nhân chết... Các yếu tô" khí tượng, thuỷ văn... biến thiên theo mùa có tính chu kỳ kéo theo sự biến thiên của các yêu tô môi trường khác (như nồng độc ác chất gây ô nhiễm không khí) sẽ tác động khác nhau lên cơ thể và dẫn tói những biến thiên sinh lý và bệnh lý ở các cá thể và quần thể. c. Xu th ế tảng giảm của bệnh: Xu thễ tàng giảm của bệnh thường chỉ có thể thấy được sau hàng chục năm. Nguyên nhân của xu th ế này có thể: - Sự xuất hiện hoặc biến mất của các yếu tố căn nguyên của bệnh. - Có phương pháp chẩn đoán chính xác hơn. - Số ngưòi được chẩn đoán tăng lên vì chăm sóc sức khoẻ tốt hơn. - Sự cải thiện các điều kiện y tế vệ sinh. - Cải thiện điều kiện sống nói cnung nhất là dinh dưỡng và nhà ở. - Thanh toán một số bệnh truyền nhiễm chủ yếu. - Cải thiện chăm sóc sản khoa. - Sự gia tăng số người ở tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao. - Sự ô nhiễm và xuống cấp của môi trường sông. - Có hoặc không điểu chính được trước những điểu kiện sống thay đổi ngày càng nhanh. TS-PPNCSKCC 65 Tiếc rằng cho đến nav, việc phân tích xu thê tăng giảm này chì bằng hồi cứu cho nên các kết luận thường hạn chế, kém chính xác, nhất là các yêu tô căn nguyên của xu thế. Các nghiên cứu tương lai sẽ cho các kết quả chính xác hơn. 2.3.3. Hiện tượng sức khoẻ hàng loạt xảy ra ở đáu? Vấn để đặt ra ở đây là, trong một không gian nhất định, các yếu tố lý hoá, sinh học và xã hội học tất yếu có liên quan đến sự phát sinh, phát triển và tàn lụi của bệnh, cho nên người ta đã hình thành nên môn địa lý y học. Có thể kể một số đặc trưng không gian chung nhất: - Sinh cảnh của bệnh: bao gồm một vùng địa lý với các điều kiện khí tượng, chất đất, thảm thực vật. động vật và cư dân sống trong vùng đó. cùng các tính chất của môi trường nói chung, cần thiết cho sự xuất hiện và tồn tại của bệnh tại nơi đó. - Ổ bệnh thiên nhiên: ví dụ: vùng nhiệt đối, và ôn đới luôn có tỷ lệ mắc bệnh ký sinh trùng đáng kể v.v... - Các vùng công nghiệp hoá, ô nhiễm không khí: gặp tỷ lệ ung thư phổi cao như ở Mỹ, Anh. - Vùng có tình trạng dinh dưỡng, thói quen ăn uống, hoặc chất đất đặc biệt: ở Nhật, có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành thấp nhâ’t, nhưng lại có tỷ lệ cao huyết áp và rối loạn tuần hoàn não cao nhất; ở Đức, Nhật, Aixlen lại có tỷ lệ ung thư dạ dày râ’t cao. - Các vùng nông thôn, thành thị cũng hay được đề cập đến trong các nghiên cứu dịch tễ học. Sự khác nhau (của từng vùng) thường là do sự khác nhau của các yếu tố: + Sự phân bố thực phẩm. + Thiết bị V tê vệ sinh. • w a + Mật độ dân cư và nhà ở. + Sự tập trung trong các tập thể ít hoặc nhiều (trường học, cư xá. nhà máy, giao thông... + Nhiễm bẩn mỏi trường. + Xử lý các chất thải bỏ. + Các chât độc và dị nguyên. + Câu trúc dân cư, tôc độ thay đổi của cấu trúc xã hội. + Vân đê di cư và nhập CƯ: Đây là vấn để cần được quan tâm trong các nghiên cứu dịch tê học, nó có thê làm sáng tỏ những điểm mà khó có nhưng chi sô khác có thê cung cấp được, vì quần thể di cư là một chi điem tông họp nên của ba góc độ dịch tề học: con người, không gian, thời gian. Nó có thê cho phép: Kiểm tra tỷ lệ mắc một bệnh nào đó cao có liên quan tới một vùng địa lý nhất định hoặc liên quan tói những nhóm ngươi có kiêu di truyền nhất định. 66 2.3.4. Mô tả về nguy cơ của tìn h trang sức khoẻ nghiên cứu Cùng vói việc mô tả hiện tượng sức khoẻ theo 3 góc độ: con người, không gian, thời gian, dịch tễ học mô tả cũng phải mô tả các yếu tô' nguy cơ có liên quan tới hiện tượng sức khoẻ đó. Các yếu tô' nguy cơ này phải được mô tả một cách kỹ lưỡng, cụ thể, chính xác ở mọi mức độ để làm nổi bật lên tình huống cụ thể của hiện tượng sức khoẻ đó. 2.4. T h iế t k ế nghiên cứu mô tả 2.4.1. Mô tả trường hợp bệnh dơn lẻ và chùm bệnh Là loại thiết kế nghiên cứu đơn giản nhất, thường nhằm vào những trường hợp bệnh hiếm gặp hoặc những trường hợp bệnh bất thường, thường được tiến hành trước bởi các thầy thuốc lâm sàng. Ví dụ: Năm 1961, ở Mỹ, có một báo cáo về một phụ nữ tiền mãn kinh. 40 tuổi, khoẻ mạnh, đã dùng viên tránh thai (Oral contraceptive) để điều trị viêm nội mạc tử cung, và nay vào viện vì nhồi máu phổi (Embolie pulmonaire). Vì nhồi máu phổi rất ít gặp ở lứa tuổi này, đây là một trường hợp bâ't thường, và sau nhiều tìm tòi, những người thầy thuốc đã nghĩ đến: có thể viên tránh thai liên quan đến nhồi máu phổi, và đưa ra giả thuyết: viên tránh thai có thể làm tăng nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch. Thu thập các mô tả từng trường hợp bệnh đơn lẻ nhưng có những điểm giống nhau xảy ra trong một thời gian tương đối ngắn, trong một không gian không lớn lắm, hình thành nên việc mô tả chùm bệnh, nó có tầm quan trọng lịch sử trong nghiên cứu dịch tễ học và thường dùng nó như một phương tiện chẩn đoán ban đầu của sự xuất hiện hoặc có mặt của một vụ dịch; và thường từ việc mô tả chùm bệnh hình thành nên giả thuyết dịch tễ học. Ví dụ: bệnh SIDA được mô tả ban đầu bằng chùm bệnh Pneumocystis carinii trong số 5 nam thanh niên khoẻ mạnh, xảy ra vào cuối năm 1980 đầu 1981 ở 3 bệnh viện của Los Angeles, có cùng một tiền sử giống nhau về đồng tính luyến ái ... Giả thuyết này sau đó đã được kiểm định. 2.4.2. Mô tả tương q u a n Các mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ và chùm bệnh dựa trên các sự kiện cá thể, còn mô tả tương quan thì dựa trên các sự kiện chung của một quần thể, về cả bệnh và các yếu tố, đặc tính chung của quần thể, có thể liên quan tới bệnh. Mặc dầu các đặc tính chung này được tính theo đầu người, nhưng các số đo các đặc tính đó vẫn có nguồn gốc từ một quần thể trong những khoảng thời gian khác nhau trong cùng một khoảng thời gian, ở cùng một thời điểm. Ví dụ: lượng thịt tiêu thụ đầu người/ngày có tương quan thuận chiều với tỷ lệ K đại tràng ở nhiều nước trên thế giới: ở những nước tiêu thụ nhiều thịt thì K đại tràng có tỷ lệ cao (Canada, New Dilan, Mỹ...) và ngược lại (Nigiéria, Chilé...). Một ví dụ khác: người ta thấy: có mối tương quan giữa lượng thuốc lá bán ra và tỷ lệ chết vì bệnh mạch vành ở 44 bang của Mỹ: tỷ lệ chết cao nhất ở bang bán nhiều nhất, thấp nhất ở bang bán it nhất, và trung gian ở các bang còn lại. 67 Mô tả tương quan là một trong những thiết kế được sử dụng nhiều nhất trong cac nghiên cứu dịch tễ học, thường được sử dụng như là bước đầu trong việc khai thac một quan hệ có thể có kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tiên hành một cach nhanh chong. ít tốn kém. vì thường sử dụng những nguồn thông tin sẵn có trong các lĩnh vực liên quan. Hạn chế mô tả tương quan: là không có khả năng gần tương quan két hợp giữa phơi nhiễm và bệnh của quần thể cho bất kỳ một cá thể nào trong quần thể. đăc biêt là sự tương quan đó có thật sự xảy ra ở những cá thể có phơi nhiễm trong quan thể nghiên cứu hay không. Ví dụ: người ta thâv có một sự tương quan rất mạnh giữa test phát hiện bệnh Papanicolau vối tỷ lệ chết do ung thư cổ tử cung ớ nhiều bang khác của Mỹ. nhưng liệu chính những nữ được sàng tuyển bằng test này có tỷ lệ chết vì ung thư cổ tử cung có thực sự giảm thấp không, thì lại là vấn đề hoàn toàn khác... Cho nên, các mô tả tưđng quan cũng chỉ đạt tới mức cao nhất là hình thành giả thuyết, mà hoàn toàn không chỉ có khả năng kiểm định giả thuyết. Một hạn chế nữa của mô tả tương quan là không có khả năng loại trừ được nhiều tiềm ẩn ở trong kết hợp tương quan. Ví dụ: có một kết hợp chặt chẽ giữa sô lượng tivi màu/đầu người và tỷ lệ chết do mạch vành ở nhiều nước trên thế giối. Nhưng rõ ràng là số tivi màu/đầu người chắc chắn có liên quan với nhiều lối sống khác làm tăng bệnh mạch vành, cao huyết áp, mức cholesterol máu, thói quen hút thuốc, không hoạt động thể lực. 2.4.3. Mô tả những đợt nghiên cứu ngang Còn được gọi là nghiên cứu hiện mắc, trong đó cả phơi nhiễm và bệnh đểu được xem xét cùng một lúc cho môì cá thể trong một quần thể nhất định, được tiến hành ở những thời điểm nhất định, cung cấp cho ta một bức ảnh chụp nhanh vê một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố liên quan của một quần thể. Thường thì, hiện nay loại nghiên cứu này được tiến hành trên một mẫu đại diện cho quần thể. Hạn chế của điểu tra ngang là không thể nói được rằng yếu tố hay bệnh, cái nào xảy ra trước, cái nào xảy ra sau, ai là nhân ai là quả. Ví dụ: người ta dã xét nghiệm pcaroten/máu những người được xác định là có mắc ung thư trong một đợt nghiên cứu ngang, thì ngoài thông tin thu thập được về tỷ lệ ung thư đó. và ờ họ có mức Pcaroten/máu thấp hơn người bình thường, chúng ta không thể biết được là mức pcaroten/máu thấp xảy ra trước, là yêu tô nguy cơ của bệnh, hay xảy ra sau. chỉ là hậu quả của bệnh. Nghiên cứu ngang chỉ phản ảnh hiện tượng sức khoẻ tại thời điểm nghiên cứu. không nói lên được diễn biên của hiện tượng sức khoẻ đó theo thòi gian, cho nên không thê so sánh kêt quả này với kết quả của một nghiêm cứu ngang ỏ quần thê khác. Ví dụ: Trong một nghiên cửu ở Mỹ về tỷ lệ hiện mắc bệnh mạch vành: Ngươi da đen có tỷ lệ thấp hơn người da trấn, nhưng không thể nói được là sự phat tnèn bệnh mạch vành ở người da đen là thấp hơn, vì không phai ờ thời điểm nào cũng xảy ra hiện tượng nhu' vậy. 68 2.5. Hình thành giả thuyết từ các nghiên cứu mỏ tả Một mục tiêu quan trọng của dịch tễ học mỏ tả là hình thành được một giả thuyết vổ mối quan hệ nhân qủa, là tiền để cho các nghiên cứu tiếp theo, và mới có thể để xuất dược các biện pháp ngăn ngừa, hạn chế sự phân bô' của bệnh trong quần thể. Giả thuyết dịch tễ học vể mốì quan hộ nhân quả, phải có đầy đủ các thành phần sau đây: Yếu tô" nguy cơ căn nguyên: Có thể là bất kỳ yếu tô" nguy cơ nghi ngờ nào xét về mặt thông kê là có một kết họp thống kê có ý nghĩa giửa phơi nhiễm và bệnh, và xét vê mật sinh y học là có khả năng suy luận từ kết hợp thông kê đó. Cố nhiên, để xét về thống kê học, yếu tô' nguy cơ căn nguyên đã phải được định mức thành các sô' đo có thể định lượng, đo đếm được một cách chính xác. - Hậu quả là bệnh mà ta quan tâm trong nghiên cứu: Có thê được đếm bằng tổng lượng, hoặc chia ra từng giai đoạn, từng mức độ nặng nhẹ khác nhau, việc phân chia đó phải có những sô" đo tương ứng để khi tính toán đáp ứng được về mặt thông kê. - Mốì quan hệ nhân quả: Phải mô tả để thể hiện được mối tương quan nhân quả, thể hiện được mỏi quan hệ lượng chất, biểu thị bằng liều đáp ứng và thời gian đáp ứng. - Quần thể: Quần thể trong đó mổì quan hệ nhân quả phát huy tác dụng: là tập hợp các cá thể đồng nhâ't nhau về các tính chất nội sinh và ngoại sinh, để cho tác động của các yếu tô' nguy cơ, và khả năng xuâ't hiện bệnh là không chênh lệch khác biệt nhau. 3. NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG 3.1. Đặc điểm Nghiên cứu bệnh chứng (case control) là một thiết kế nghiên cứu bao gồm 3 đặc điểm sau: * Là nghiên cứu DTH phân tích, có nghĩa là một nghiên cứu dùng để kiểm định giả thuyết. * Được bắt đầu từ nhóm bệnh và nhóm không bệnh: ngay từ khi nghiên cứu người ta đã chọn ra 2 nhóm bệnh và không bệnh sau đó hỏi ngược lại quá khứ để tìm nối liên quan với 2 nhóm tiếp xúc. * Là nghiên cứu hồi cứu chứ không bao giờ có nghiên cứu tương lai. 3.2. T h iế t kê' và thực hiện * Lựa chọn nhóm bệnh (Cases): có thể chọn từ bệnh viện, từ những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện vì bệnh đó. Việc lựa chọn này tương đối tốt vì họ được chẩn đoán một cách rấ t cẩn thận nhưng có thể họ lại khai quá nhiều về việc tiếp xúc với yếu tô' nguy cơ trong quá khứ làm ảnh hưởng 69 đến kết quả nghiên cứu. Việc lựa chọn nhóm bệnh cũng có thể từ cộng đồng dân cư. * Lựa chọn nhóm chứng (Controls) - Từ bệnh viện là những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện nhưng không mắc bệnh mà ta đang nghiên cứu. - Từ quần thể - Số nhóm chứng: thông thường ta chọn 1 nhóm chứng và 1 nhóm bệnh, nhưng cũng có thể chọn từ 1 - 4 nhóm chứng. Thường thì không quá 4 nhóm chứng. - Số cá thể trong nhóm chứng hoàn toàn phụ thuộc vào vấn đề nghiên cứu và vấn đề tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ mà ta quan tâm. * Thu thập thông tin vế bệnh và phơi nhiễm - Có sẵn: Sổ, sách, báo cáo, phiếu khám sức khoẻ... Phương pháp này thường được sử dụng cho những đối tượng có hồ sơ về sức khoẻ trong quá khứ như công nhân trong các nhà máy, xí nghiệp. Các hồ sơ của họ thường rất đầy đủ cả về tiếp xúc và bệnh. - Phỏng vấn: Trong trường hợp không có hồ sơ thì có thể phỏng vấn để tìm ra sự tiếp xúc với các yếu tô" nguy cơ nhưng thường hay gặp các sai số nhớ lại (recall bias), đặc biệt là các sai sô" về cường độ tiếp xúc, thời gian tiếp xúc... - Bộ câu hỏi tự điền: cũng được sử dụng nhưng rất hay gặp các sai số do thiếu thông tin, thiếu chính xác... Nếu có sử dụng loại này cần phải soạn thảo bộ câu hỏi thật đơn giản, dễ hiểu và hướng dẫn việc điển phiếu thât cụ thể. 3.3. Phân tích kết quả Để phân tích được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh ta phải lặp bàng 2 X 2 và điền sô’ liệu đả thu thập vào đó Lập bảng 2 x 2 Bệnh Không bệnh Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm ad Tỷ suất chênh (Odd Ratio) OR = — bd 70 Tỷ suâ't chênh là sự chênh lệch về khả năng mắc bệnh giữa 2 nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc với yếu tô" nguy cơ. Nếu: OR = 1: Không có sự kết hợp giữa bệnh và tiếp xúc với yếu tô' nguy cơ OR > 1: Có sự kết hợp giữa bệnh và tiếp xúc với yếu tô' nguy cơ OR < 1: Có sự kết hợp ngược chiều giữa bệnh và yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên để xem xét xem sự kết hợp này có ý nghĩa thông kê ngưòi ta còn phải sử dụng đến khoảng tin cậy (95% Cl) nữa. Nguy cơ quy thuộc (Attribute risk) - AR Là độ chênh tuyệt đối về tỷ lệ mắc giữa 2 nhóm bệnh và đôi chứng. Hay nói một cách khác là dù có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và bệnh hay không thì vẫn mắc bệnh nhuưng ở nhóm có tiếp xúc vối yếu tô' nguy cơ tỷ lệ mắc cao hơn là bao nhiêu và được qui cho là vì tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đó: AR =a + b c + d (ỉ c Tuy nhiên trong nghiên cứu bệnh chứng hay tỷ lê —- — và —-— không a + b c + d phải là 2 tỷ lệ mới mắc cho nên người ta thường tính nguy cơ qui thuộc phần trăm (AR%). A R ( % ) = ° R ~ l X100 OR Nguy cơ quy thuộc % biểu thị số % mắc bệnh được qui cho là yếu tô' nguy cơ. Nguy cơ quy thuộc quần thể (Population Attrbute Risk) -PAR Thông thường các nghiên cứu thường được tiến hành trên quần thể cho nên ngưòi ta thường tính nguy cơ quy thuộc quần thể: PAR = AR.Pe Nguy cơ quy thuộc quần thể % - PAR% PAR = = AR%X - í - P e .{O R -\) a + c Pe. Tỷ lê phơi nhiễm trong nhóm chứng (———) b + d 3.4. P hiên giải k ế t quả Sau khi đã phân tích, tính toán xong số liệu thì việc nhận định kết quả phải rấ t thận trọng trong đó có cân nhắc đến các yếu tố sau: - Sai chệch lựa chọn - Selection bias 71 - Sai chệch quan sát - Observation bias - Sai chệch nhớ lại - Recall bias - Sai chệch phân loại - Classiíication bias Các loại sai lệch này xin xem chi tiết ở bài sai số trong nghiên cứu dịch tễ học. 3.5. Ví dụ m inh hoạ Trong một nghiên cứu bệnh chứng vể chế độ ăn kiêng và ung thư tuỵ tạng do Norell và c s năm 1986 cho bảng sô liệu sau Bệnh Không bệnh 53 53 43 83 Ta tính : Không kiéng Có kiêng OR = ađ/bc = 53 X 83/53 X 43 = 1,98 AR(%) = X 100 = — — = 49,5% OR 1,98 Như vậy ta có thể có 2 nhận định: - Những người không theo chế độ ăn kiêng có khả năng mắc ung thư tuỵ tăng cao gấp 1.98 lần những người có tuân thủ chế độ ăn kiêng. - 49,5% số bệnh nhân ung thư tuỵ, tạng trong nghiên cứu nàv được qui cho là không tuân thủ chế độ ăn kiêng và nếu tuân thủ chế độ ăn kiêng có thê làm giảm được 49.5% sô'bệnh nhân ung thư tuỵ tạng. 4. NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 4.1. Đặc điểm - Là nghiên cứu dịch tễ học phân tích. - Nghiên cứu được bắt đầu từ nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm sau đó theo dõi trong thời gian dài dể xem xét nguy cơ phát triển bệnh trong các nhóm. - Có thể là nghiên cứu hồi cứu/nghiên cứu tương lai. 72 - Nghiên cứu thuần tập tương lại (Prospective cohort stụdy) là một thiết kế nghiên cứu bắt đầu bằng việc chọn nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiếm với một yếu tố nguy cơ tại thời điểm băt đầu nghiên cứu rồi theo dõi khả năng mắc bệnh của cả 2 nhóm trong tương lai. - Ngoài ra còn có nghiên cứu thuần tập vừa quá khứ vừa tương lai và nghiên cứu thuần tập lồng bệnh chứng. 4.3. T hiết kê và thực hiện * Chọn nhóm phơi nhiễm: là các cá thế có tiêp xúc với một yếu tô nguy cơ nào đó từ cộng đồng, nhà máy, cơ sỏ sản xuất,... Chú ý khi chọn nhóm phơi nhiễm để nghiên cứu là phải đảm bảo họ có thể tham gia lâu dài vào quá trình nghiên cứu. Ví dụ có thể chọn nhóm công nhân tiếp xúc với xăng dầu lâu dài để có thể theo dõi tình trạng nhiễm độc chì hoặc theo dõi một nhóm công nhân tiếp xúc với tiếng ồn để có thể theo dõi tình trạng nhiễm độc chì hoặc theo dõi một nhóm công nhân tiếp xúc với tiếng ồn để có thế theo dõi bệnh điếc nghề nghiệp. Số lượng cá thể trong nhóm phơi nhiễm nhiều hay ít phụ thuộc vào vấn để cần nghiên cứu. * Chọn nhóm so sánh: về nguyên tắc có 3 cách chọn nhóm không phơi nhiễm - Chọn nhóm so sánh bên trong: một cohort được chọn bao gồm đầy đủ cả số cá thể phơi nhiễm và không phơi nhiễm đế nghiên cứu. Hay nói một cách khác là cả nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm đều được chọn từ một quần thể nhát định. - Nhóm so sánh bên ngoài: nhóm không phơi nhiễm được chọn từ bên ngoài nhưng phải đảm bảo giông hệt như nhóm phơi nhiễm chỉ trừ yếu tố phơi nhiễm. - Chọn so sánh với quần thể chung: Nhóm không phơi nhiễm được chọn từ các cá thể của quần thể chung trong một khu vực nhất định nào đó. * Số lượng nhóm so sánh cũng giống như nghiên cứu bệnh chứng, thường là một phơi nhiễm và một không phơi nhiễm nhưng cũng có thể một phơi nhiễm và tôi đa là 4 phơi nhiễm để có thể đảm bảo có các trường hợp bệnh trong nhóm không phơi nhiễm. * Thu thập thông tin Phơi nhiễm: các thông tin về phơi nhiễm có thể được thu thập theo nhiếu nguồn từ sổ sách, từ các lưu trữ về y tế, từ hỏi trực tiếp người được nghiên cứu hay từ các xét nghiệm môi trường, nguồn tiếp xúc... Bệnh: cũng có thể được thu thập từ các sổ sách, các lưu trữ y tế, hỏi trực tiếp người dược nghiên cứu (cho các nghiên cứu hồi cứu) và trực tiếp từ thăm khám bệnh nhân (cho các nghiên cứu tương lai) Theo dõi đối tượng nghiên cứu: là một vấn đề rất quan trọng cần thiết cho việc đánh giá mốì liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh. Việc theo dõi đối tượng nghicn cứu liên quan đên việc tuân thủ hay không tuân thủ chế dộ nghiên cứu, việc bỏ cuộc của các đối tượng nghiên cứu cũng là vấn đê' cần quan tâm. 73 4.4. Phân tích kết quả Cũng giống như nghiên cứu bệnh chứng, để có thể phân tích được két quả bao giờ người ta cũng lặp bảng 2 x 2 . Bảng sô liệu có thời gian theo dõi Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm không thay đổi Bệnh Không bệnh Bảng số liệu có thời gian theo dõi thay đổi Bệnh Đơn vị người - thời gian Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm * Nguy cơ tương đối (Relative risk)- RR a PYe c PYo le a/PYe a/(a + b) RR = — = ------ = ------- lo c/ PYo c/(c + d) Nguy cơ tương đôi biểu thị mức độ liên quan giữa khả năng mắc bệnh trong nhóm phơi nhiễm và khả năng mắc bệnh trong nhóm không phơi nhiễm. Hay nói một cách khác nó biểu hiện sự kết hợp giữa yếu tô" nguy cơ và bệnh. Nếu: RR = 1: Không có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh RR >1: Có sự kết hợp giữa yếu tô" nguy cơ và bệnh RR <1: Có sự kết hợp ngược giữa yếu tô" nguy cơ và bệnh hay yếu tcí nguy cơ chính là yếu tô" bảo vệ. Tuy nhiên để đánh giá sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh cần thiết phải tính khoảng tin cậy của RR. * Nguy cơ quy thuộc (Attribute risk) - AR Nguy cơ quy thuộc tuyệt đôi là tỷ lệ mắc chênh ra giữa nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm với yếu tô" nguy cơ. c a AR = le - lo = ---- = ----- = Cle - Clo a + b c + d Nguy cơ quy thuộc phần trăm (AR%) Nguy cơ quy thuộc % củng đánh giá sự kết hợp giữa yếu tô" nguy cơ và bệnh, nó chính là sô % măc bệnh được qui cho phơi nhiễm với yếu tô" nguy cơ. Ta có thê nói nêu phơi nhiễm mà mắc bệnh thì giảm phdi nhiễm có thể giảm được bệnh. 74 AR(%) = ————■ jrl 00 le * Nguy cơ quy thuộc quần thể (Population Attribute Risk)- PAR a + c c PAR = AR. P e - l t - lo It =-----=---------; Io = - ^ — a + b + c + c c + d * Nguy cơ quy thuộc quần thể % - PAR% PAR PAR% = —— x \ 00 It 4.5. Phiên giải kết quả Khi tiến hành nhận định kết quả cần chú ý đến những vấn đề dưới đây để không phiên giải sai kết quả nghiên cứu. - Sai số hệ thống: sai chệch lựa chọn, sai chệch phân loại, trả lời sai. - Ảnh hưởng do mất đối tượng nghiên cứu: trong nghiên cứu thuần tập đòi hỏi phải theo dõi đôi tượng nghiên cứu trong một thòi gian dài do chỉnh lý này dẫn đến việc mất đôi tượng nghiên cứu. Các đôi tượng nghiên cứu có thể di chuyển ở chỗ ở, chuyển công tác, thậm chí ôrn và chết. Nếu số đối tượng mâ't trên 1/3 thì nên huỷ bỏ nghiên cứu. - Ảnh hưởng do không tham gia nghiên cứu: ngay từ ban đầu đã được lựa chọn để tham gia nghiên cứu nhưng vì bất kỳ một nguyên nhân nào đó mà họ từ chối làm chúng ta phải chọn đối tượng khác thay thế như vậy chúng ta đã gặp một sai số ngay từ đầu. 5. NGHIÊN CỨU CAN T H IỆ P 5.1. Đ ịnh nghĩa - Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch trong đó các cá thể nghiên cứu được chỉ định hoàn toàn ngẫu nhiên vào các nhóm nghiên cứu và chê độ nghiên cứu do nhà nghiên cứu chỉ định. - Trong nghiên cứu can thiệp bao giờ cũng có nhóm can thiệp và nhóm đôi chứng. - Như vậy bản chất nghiên cứu can thiệp là nghiên cứu thuần tập tương lai nhưng khác với nghiên cứu thuần tập ở chỗ là nhà nghiên cứu chỉ định phơi nhiễm (can thiệp) và các cá thể được chỉ định ngẫu nhiên vào các nhóm nghiên cứu. 5.2. Các loại nghiên cứu can thiệp 5.2.1. T hử nghiêm lâm sàng - Thử nghiệm lâm sàng được dùng điều trị cho bệnh nhân để xác định khả năng khỏi, giảm bệnh hay giảm nguy cơ chết. 75 - Thử nghiệm lâm sàng có 2 loại: thử nghiệm phương pháp điểu trị mối và thử nghiệm thuôc mới. 5.2.2. Thử nghiệm phòng bệnh - Thử nghiệm phòng bệnh được dùng để đanh giá một phương pháp hay một tác nhân về khả năng dự phòng cho người khoẻ. làm giảm nguy cơ mắc bệnh. - Thử nghiệm phòng bệnh bao gồm: thử nghiệm vaccin. thử nghiệm một liệu pháp mới. một chế phẩm mối... 5.3. Một số vấn để trong nghiên cứu can th iệp 5.3.1. Vấn đê đạo đức - Đây là nghiên cứu trên người cho nên không dược phép chỉ định các yếu tô' độc hại đến sức khoẻ đê nghiên cứu. - Khi tuyển chọn dối tượng nghiên cứu cẳn phải có sự tự nguyện của họ. 5.3.2. Khả năng thực hiện Do nghiên cứu can thiệp tiến hành trên nhiều người nên cần xem xét khá năng thực thi. khả năng chấp nhặn cũng như liệu có khả năng theo dõi được việc tuân thủ chê độ nghiên cứu tất cả các cá thê nghiên cứu hay không. 5.3.3. Giá thành Giá thành nghiên cứu can thiệp thường cao hơn các nghiên cứu khác nên cần thiết chọn vân đề nghiên cứu ưu tiên. 5.4. Thiết kê và thực hiện nghiên cứu can th iệp 5.4.1. Lựa chon quần thẻ nghiên cứu: Một sỏ nguyện tắc lựa chọn: - Tuỳ thuộc là thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm phòng bệnh mà ta có quần thể nghiên cứu nhưng về nguyên ác bao giò cũng phải có nhóm can thiệp và nhóm áối chứng. - Quần thể nghiên cứu phải đủ cá thể có thể phát triển hậu quả mong đợi để có thể so sánh giữa 2 nhóm. - Phải đảm bảo là có thể thu thập được thông tin và theo dõi tôt các cá thê được nghiên cứu. - Tự giác tham gia vào nghiên cứu sau khi đã được thông báo đầy đủ vê mục đích và yêu cầu cua thực nghiệm. 5.4.2. Chỉ đ ịn h c h ế độ nghiên cứu Một nguyên tắc là việc chỉ định chê độ điều trị phải được chỉ định ngẩu nhiên nghía là các cá thể có cơ hội như nhau trong việc nhận chế độ điêu trị. Điểu này đảm bảo loại trừ được các sai chệch do chỉ định nhóm điều trị và làm cho sự khac biệt vê hậu qua mong đợi ở các nhóm là đúng. 76 5.4.3. Duy trì và đán h g iá việc tuân thủ c h ế độ nghiên cứu - Chế độ nghiên cứu đòi hỏi cần phải tuân thủ rất nghiêm ngặt nhúng có thể do khong ý thức được hết mà đối tượng nghiên cứu dễ không tuân thủ. Việc không tuân thủ có thể là do: Thời gian nghiên cứu quá dài. Thuốc có phản ứng hay phiền toái khi điều trị. Chê độ điều trị quá phức tạp. Bệnh tiến triển xấu. - Giám sát việc tuân thủ chế độ nghiên cứu là rất quan trọng, có như vậy khi phiên giải kết quả nghiên cứu ta mới có thể tin chắc được kết quả thu được là đúng. 5.4.4. Xác đ ịn h hiệu quả m ong đợi Để có thể xác định được hiệu quả mong đợi một cách đồng nhất ta phải có tiêu chuẩn rõ ràng và tránh được các sai chệch từ nhiều phía cả phía nhà nghiên cứu lẫn đôi tượng nghiên cứu bằng cách: - Làm mù đơn: các đối tượng nghiên cứu không biết ai được điều trị ai không được điều trị mặc dù họ đều được nhận viên thuốc, giống nhau trong đó có loại thuổc không có chất điểu trị. - Làm mù kép là cả nhà nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu đểu không biết ai được điều trị ai không được điều trị. 5.4.5. Kết thúc sớm th ử nghiệm Vấn đê kết thúc sớm thử nghiệm được đặt ra khi sô" đôi tượng đã phát triển hậu quả nghiên cứu đế tính toán, so sánh học khi hậu quả xấu phát triển nhiêu trong nhóm nghiên cứu khi đó cần phải đặt vân đề kết thúc sốm thử nghiệm để đảm bảo quyển lợi cho người được nghiên cứu. Nguyên tắc đê cân nhắc là phải đạt được sự cân bằng giữa biệc bảo vệ sức khoẻ cho người được nghiên cứu và hạn chê sai lầm khi ngừng nghiên cứu. Muôn vậy phải cân nhắc đến việc xem xét kết quả, kết hợp thông kê có mạnh và có ý nghĩa thống kê. 5.5. Phiên giải kết quả nghiên cứu - Giông như nghiên cứu thuần tập, ta cũng tính các chỉ số RR, AR (xem bài nghiên cứu thuần tập). - Chú ý đến vai trò của sai số ngẫu nhiên rất hay gặp do cỡ mẫu thường thấp để hạ giá thành và tăng khả năng theo dõi việc tuân thủ chế độ nghiên cứu. - Chú ý đến vai trò của sai số hệ thông nảy sinh trong quá trình nghiên cứu. - Nhiễu cũng cần được chú ý đến và có biện pháp loại trừ. 77 Bài 10 THU THẬP VÀ X Ử LÝ S Ố LIỆU NGHIÊN c ứ u 1. DẠI CƯƠNG Trong môt nghiên cứu thì bước triển khai thu thập số liệu thường là giai đoạn vất vả và tốn kém nhất, mặt khác bước này rất khó làm lại hoặc làm bổ sung nếu như số liệu thu được không đầy đủ hoặc không đáp ứng được yêu cầu của người nghiên cứu. Vì vậy 2 vấn đề rất quan trọng phải được đế cập đến trưóc và trong khi thu thập số liệu là: * Các công cụ thu thập số liệu và việc chuẩn bị cho thu thập số liệu đã tốt chưa? * Số liệu thu được có đầy đủ và chính xác không? 2. LÀM TỐT CÔNG TÁC CHUAN b ị t h u t h ậ p s ố LIỆU Ngoài việc chọn quần thể, chọn mẫu, tính cỡ mẫu và chọn loại thiết kê nghiên cứu đúng, các câu hỏi sau đây cần phải được đặt ra trưốc khi triển khai thu thập số liệu: * Các biến sô" đã xác định có đủ để trả lời các câu hỏi nghiên cứu hay không? (dựa vào cây vấn đề) (xem thêm bài các biến số trong nghiên cứu). * Các công cụ thu thập số liệu có đã đầy đủ chưa? (dựa vào các bảng giả, dụ kiến kết quả mong đợi) (xem bài thiết kê một số công cụ thu thập số liệu). * Phương pháp thu thập số liệu có thích hợp với loại sô' liệu cần thu thập không? (sự khác biệt giữa thu thập số liệu nghiên cứu định tính và định lượng) (xem thêm bài Phân tích và trình bày các số liệu của nghiên cứu định tính). * Các công cụ đã thiết kê đã được chuẩn hoá và test chưa? (đảm bảo có thể thu thập đủ và đúng các số liệu cần thu thập). * Kê hoạch nghiên cứu và các nguồn lực đã sẵn sàng cho triển khai thu thập sô' liệu chưa (xem bài kê hoạch triển khai nghiên cứu và dự trù các nguồn lực). * Các cán bộ điều tra, giám sát đã được lựa chọn, tập huấn tốt chưa (để hạn chê tôi đa sai sót từ phía người đi điều tra). * Địa bàn diễn ra điểu tra đã được tiền trạm và chuẩn bị tốt chưa? Nêu làm tốt các công việc chuẩn bị nêu trên ta có thể loại được khá nhiều các yếu tố sai số trong nghiên cứu. 78