🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Nang và u lành tính vùng miệng, hàm mặt Ebooks Nhóm Zalo NANG VÀU LÀNH TÍNH Ể$N G MIỆNG - HÀM MẶT NH À X U Ấ T BẢN Y H Ọ C NANG VÀ u LÀNH TÍNH VÙNG MIỆNG - HÀM MẶT TRẦN VÃN TRƯỜNG NANG VA u LANH TINH VÙNG MIỆNG - HÀM MẬT NHÀ XUẤT BẢN y HOC HÀ NỔI - 2002 LỜI GIỚI THIỆU N gành R ăng hàm m ặt là m ột chuyên n g à n h lớn của Bộ y tê phục vụ cho trên 90% d ân sô bị các bệnh vê ră n g miệng', tro n g đó có nhữ ng bệnh lý vê miệng', hàm m ặt n h ư các bệnh vê u làn h tính, u ác tính, các loại n an g vùng- miệng', hàm m ặt, các bệnh vê tuyên nước bọt, vê xương- hàm ... T ro n g n h iêu năm qua do nhu cầu vê đào tạo Bác sĩ ch u y ên k h o a RHM bậc đại học, trê n đại học rấ t lớn, vì nước ta còn th iê u rấ t n h iêu Bác sĩ chuyên k h o a RHM so với d â n sô" h iệ n có, đặc biệt là ở tu y ến Tỉnh, Huyện, m iền núi. Sách g iáo khoa, sách chuyên khảo, chuyên đê vê RHM rấ t hiếm . T rên 20 năm n ay chưa có sách và g-iáo trìn h , chuyên khảo. Vì vậy n h u cầu biên so ạn sách chuyên khảo, ch u y ên để vế RHM là rấ t bức thiết. N hằm đ áp ứng- n h u cầu đào tạo, thực h à n h đại học và trê n đại học. G iáo sư T rần V ăn Trường' V iện trư ở n g V iện RHM Hà Nội Trưởng1 k h o a RHM trư ờ n g Đại Học Y Hà Nội, chuyên g ia đ ầu n g à n h vê RHM đã dầy công n g h iê n cứu, b iên so ạn hai cuôn sách chuyên đê vế các bệnh lý Nang-, Khỗì u là n h tín h và u ác tín h v ù n g m iệng' h àm m ặt m ột loại bệnh lý phô b iến ở m ột nước n h iệ t đới n h ư nước ta. Cuôn sách vế u và Nang- làn h tín h rang1 miệng- Hàm m ặt đã đê cập m ột cách hệ thông hoá toàn bộ các loại u, N ang chủ yêu thường gặp ở vùng ran g miệng', hàm mặt. 3 Cuốn u ác tín h vùng m iệng’, Hàm m ặt để cập đến tất cả các loại ung' th ư phần mềm và xương- thường' g ặp ở Việt Nam đổng thời hệ thông hoá các loại ung' th ư - củng nh ư các h ìn h thái lâm sàng, chan đoán và điểu trị. Sách được b iên so ạn m ột cách cong' phu, hệ th o n g hoá như ng- k iên thức cơ b ản vê bệnh lý với n h ữ n g n g h iê n cứu sâu vê lâm sàn g , X q u a n g và tổ chức học điển h ìn h của từ n g loại bệnh lý m ột cách rõ r à n g và dễ hiểu. Những' lý th u y ết về k iến thức được tr ìn h bầy k h o a học và cập n h ậ t n h ừ n g h iếu biết m ới vể các loại h ìn h bệnh lý. N hữ n g n g h iê n cứu vê lâm sàn g , X q u a n g và g iả i p h ẫu bệnh lý chủ yếu là n h ữ n g b ệnh th ư ờ n g g ặp ở V iệt N am đã được khám , điểu trị tại V iện RHM H à Nội Bộ Y tế. Sách có nhửng’ tài liệu th am k h ảo m ới của n h ữ n g tác g iả nôi tiê n g trê n thê giớ i và V iệt Nam. Bộ Y tê rấ t hoan n g h ên h và trâ n trọ n g giới th iệu các cuôn sách chuyên khảo vê bệnh lý M iệng Hàm m ặt, cần th iết cho n g h iên cứu, g iả n g dạy và thực h àn h tro n g lĩn h vực Miệng' Hàm mặt. Sách còn có g iá trị phố biên k iên thức cho đông- đảo b ạn đọc và n g à n h Y tế Hà Nội. ng'ày 18 thang' 12 năm 2001 GS. TS Đỗ N g u y ê n P h ư ơ n g Bộ trưởng- Bộ Y tê 4 MỤC LỤC CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG: PHÂN LOẠI NANG XƯƠNG HÀM 1. P h â n lo ại n a n g xư ơ ng hàm của Thom a R o b in so n - B e rrie r (1960). 11 2. P h â n lo ại của K ru g er (1964). 13 3. P h ân loại của N eville - D am n - A llan - Bonquort (1995). 14 4. P h â n lo ại theo tô chức Y tê thê giới. 15 5. P h â n lo ại N an g do răn g , k h ô n g do ră n g và n a n g bẩm sin h th ư ờ n g gặp. 17 CHƯƠNG II NANG LÀNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG 1. B ệnh căn. 18 2. G iải p h ẫ u bệnh. 20 3. P h â n lo ại nang- do răn g . 21 a) N an g th â n răn g 1 tiê n p h át (P rim o rd ia l cyst). 21 b) N a n g q u a n h th â n ra n g (P erico ro n al cyst). 24 c) N ang- th â n răn g 1 (D entigerous cyst). 26 d) Nang- bên th â n ră n g (L ateral periodontal cyst). 27 e) N a n g c h ân ră n g (R ad icu lar cyst). 28 • N an g ch ân ră n g hàm trên. 29 5 • N an g ch ân ră n g hàm dưới. 31 • Nàng' ch ân răng- bên. 31 • N an g sót (R esidual cyst). 32 CHƯƠNG III NANG KHÔNG DO RÀNG 1. N ang1 k h e (fissu ra l cyst). 33 a) N an g g iữ a x ư ơ ng h àm dưới (M edian M an d ib u lar cyst). 34 b) N an g k he g iử a x ư ơ ng h àm trê n (M edian fisssu ra l cyst of th e M axilla). 35 2. N ang giữa ran g 2 - 3 hàm trên (G lobulom axillary cyst). 35 3. N an g m ủi k h ẩ u cái (N aso p alatin e cyst). 36 4. Nàng' ông- ră n g 1 cửa (In cisiv e can al cyst). 37 5. Nàng' m ùi m ôi (N aso lab ial cyst). 38 6. N an g n h ầ y k h o a n g m iệng' (M ucoid cyst). 40 7. N an g đơn độc (S o litary bone cyst). 40 8. N an g n h á i (R anula). 41 CHƯƠNG IV NANG BAM SINH (CONGENNITAL CYST) 1. N an g ô n g g iá p lưỡi (T h y ro g lo ssal cyst). 43 2. N an g k he m an g (B ran ch ial cyst). 43 3. N an g dạng' d a ở sà n m iệng' (D erm oid cyst). 44 6 CHƯƠNG V u LÀNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG 1. Đại cương'. 49 2. P h ân loại u là n h xư ơng hàm do răn g . 50 3. Phân loại theo Robert. J. Gorlin-Henry-Goldman (1970). 51 4. P h ân loại theo Regezi và Sciubba (1993). 53 5. P h â n lo ại theo N eville - D am n - A llen - Bouqui (1995). 54 6. u men. 55 a) B ệnh cản. 56 b) Lâm sáng'. 57 c) X q u an g -. 58 d) G iải p h ẫ u bệnh. 61 e) Các h ìn h th ái lâm sàng’ u men: 66 + u xơ-m en-răng (Ameloblastic fibro odontoma). 67 + T hể ác tín h . 72 + u m en th ể n an g 1. 73 + u xơ - m en (A m eloblastic fibrom a). 75 + u m en sắc tô (M elano - A m eloblastom a). 76 f) C hẩn đ o án u men. 77 g ) Đ iêu trị u men. 79 7. u P in d b o rg ’. 80 8. u ngà. 82 9. u ră n g (O dontom a). 82 7 9.1 u ră n g th ể m en ( A m eloblastic O dontom a). 83 9.2 u ră n g phức hợp và đa hợp (Complex. C om pound O dontom a). 86 9.2.1 u ră n g phức hợp (Com plex O dontom a). 87 9.2.2 u r a n g đa hợp ( Com pound O dontom a). 90 CHƯƠNG VI u NGUỒN GÔC LÁ PHÔI GIỬA (MESODERMAL) 1. u n h ầy - u xơ n h ầy (M yxom a-fibrom yxom a). 93 2. u XƠ do ran g - (O dontogenic fibrom a). 94 3. u x ư ơ ng ră n g 1 (Cem entom a). 95 CHƯƠNG VII u LÀNH XƯƠNG HÀM KHÔNG DO RĂNG 1. P h â n lo ại của J.ste w a rd (1993). 107 2. P h â n lo ạ i th e o tổ chứ c tạ o x ư ơ n g v à tô chứ c tủy: 108 a) u tổ chức tạo xương. 108 a 1. u tạo xương: u xơ. u sụn. u xương. 108 a 2. u hủy xương-: ư tế bào k h ổ n g lổ - lo ạ n sả n xơ x ư ơ n g h àm - n an g 1 đơn độc. 109 b) u tô chức tủ y xương'. 109 c) u th ầ n ki nil. 109 8 CHƯƠNG VIII: u HỆ THÔNG XƯƠNG 1. u xơ-xương (ossifying-fibrom a). 110 2. L oạn sả n xơ x ư ơ ng hàm ( F ibrous dysplasia).114 3. u xơ d ây chằng1 (D esm oplastic fibrom a). 118 4. u sụ n (C hondrom a). 122 5. u x ư ơ n g (osteom a). 123 6. u xơ dạng- xương1 (osteoid osteom a). 126 7. u tê bào khổng- lổ xương- hàm (G iant cell tum or). 129 8. u huỷ cot bào Paget. 136 9. L oạn sả n xơ g ia đ ìn h (F am ilial fib ro u s d y sp lasia - Cherubism ). 144 CHƯƠNG IX: u DO Tổ CHỨC TUỶ XƯƠNG 1. Nang- p h ìn h m ạch (A neurysm al cyst). 146 2. u m áu xương’ h àm (H em angiom a). 149 3. u h ạ t ưa to a n (eosinophilic gran u lo m a). 152 4. B ện h L e tte r e r - Siw e v à H an d - S c h u le r - C h r is tia n . 154 CHƯƠNG X: u DO Tổ CHỨC THẦN KINH 1. u th ầ n k in h (Schw annom a - N eurilenom a). 156 9 160 163 10 2. u x ơ th ầ n k in h (N eu ro fib ro m a). TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG: PHÀN LOAI NANG XƯƠNG HÀM Nang- là m ột hoc bệnh lý có chứa dịch loãng' hoặc nử a loãng1 hoặc khí, n a n g thường' lót bang' lớp tê bào biểu mô như ng1 không’ phải luôn lu ô n có. Có n h iều cách p h â n loại vê nàng', như: [1] - T hom a-R obinson B errier (1960) - K ru g e r (1964) - Sew ard (1964) - G o rlin (1970) - M ain (1970) P h â n loại trong- tà i liệu này chỉ trìn h bày bảng1 p h ân loại đã được tổ chức y tế th ế giới cong' nhận, gồm các loại chính: n a n g do răn g 1, n a n g k h ô n g do ră n g và n a n g bẩm sinh. 1. P H Â N L O Ạ I CỦA THOMA - ROBIN SO N - BERRIER (1960) A - NANG RĂNG DO LIÊN BÀO LÁ NGOÀI 1. Nang- th â n ră n g 1.1. N ang■ tiên p h á t 1.2. Nang' thân răng' a. Bên b. Giữa 2. Nang- q u a n h c h â n ră n g 1 2.1. Quanh chóp 2.2. Nàng' bên chân răn g• 3. N a n g só t 3.1. Thân ră n g 3.2. Quanh thân răng' 4. N h iề u nang 5. N a n g n h iê u b u ồ n g 6. u đ a nang- (P o ly cy sto m a) 7. u c h o le ste a to m B - NANG KHÔNG DO RĂNG N G U ồN G ố c LIÊN BÀO NGOẠI BÌ 1. N àng' trong- x ư ơ n g 1.1. Gi ữa 1.2. Gi ửa xương- hàm trên 1.3. M ũi xương- ổ rà n g 1 2. N àng' m ủi k h ẩ u cái 2.1. Nang- ông- ră n g 1 cửa 2.2. Nang- g a i k h ẩu cái 12 2. P H Ả N L O Ạ I CỦA KRUGER (1964) [2] A -NANG BAM s i n h 1. G iáp-lư ởi 2. C ung m a n g 3. D ạ n g d a (D erm oid) B -NANG PHÁT TRIEN 1. K h ô n g có n g u ồ n gốc do ră n g 1.1. L o ạ i k h e mang- (F issural) a. M ùi ô ră n g b. Giữa c. ông' ràng' cửa (N asopalatine) d. Giữa răng- 2 và 3 (G lobulom axillavy) 1.2. N a n g tắc (R eten tion ) a. N h ẩ y b. N hái 2. N g u ổ n g ốc do ra n g 2.1. N a n g quanh chân ră n g a. Quanh chóp b. Bên c. S ó t 2.2. Nang- tiên p h á t 2.3. N a n g thân răn g1 3. PH Á N L O Ạ I N AN G DO R ÁN G CỦA NEVILLE DAM N-ALLEN-BOUQUOT (1995) [7] A. NANG PHÁT TRIEN : 1. N an g th â n ra n g (D entigerous, F o llicu lar Cyst) 2. Nàng' do mọc ră n g (E ru p tio n Cyst) 3. N an g sừ n g (O dontogenic K eratocyst) 4. N an g lợi (X ương ổ răn g 1) trẻ sơ sin h (G ingival a lv e o la r cyst of the new born) 5. N an g lợi người lớn (G ingival cyst of th e ad u lt) 6. Nang- bên chân răng- (Lateral Periodontal Cyst) 7. Nang' ră n g calci hoá (Calcifying- O dontogenic Cyst) 8. Nang' tu y ên do ra n g (G lan d u lar o d o n togenic Cyst) B. NANG DO VIÊM: 1. N an g ch ân ră n g (R ad icu lar Cyst) 2. N an g sót (R esidual ra d ic u la r cyst) 3. Nang- bên ră n g (P a rad e n tal cyst) 14 4. P H Ả N L O Ạ I THEO T ổ CHỨC Y TẺ TH Ế GIỚI (WHO) I. NANG CỦA XƯƠNG HÀM: A-Do tê bào b iểu mô: l.L o ạ i nang- p h á t triển 1.1 Nang' nguồn g ốc do ráng: a- Nang' tiê n p h át (n an g sừng' hóa) - P rim o rd ial cyst K eratocyst. b- Nàng' lợi ở trẻ em. c- N ang’ lợi người lớn. d- Nàng' bên ch ân ră n g (L ateral p erio d o n tal cyst) e- N àng’ th â n ră n g (D entigerous, F o llicu lar cyst) g'- Nàng' do mọc răn g 1. h- Nang' răng' vôi hóa (Calcifying' odontogenic cyst) 1.2 Naiig' khòng' do răng': (Non odontogenic cysts) - N ang’ ông- m ủi - k h ẩu cái hay ông răng’ cửa (N aso p latin e duct cyst) - N ang’ g’iử a k h ẩu cái, n an g khe g iử a xư ơng ô ră n g h ay nàng' g iử a xương' hàm dưới (m edian p a la tin e cyst) -Nang- g’iừa I’ăng- cửa trê n và ră n g n an h (G lobulo-M axillary cyst) -Nang’ m ủi-m ôi hay m ủi -xương’ ổ răn g 1 (Naso a lv e o la r cyst) T2 - N&ULTVM-Hí.l 15 2. Nang- do nh iễm khuẩn: Nàng' ch ân ra n g (R ad icu lar cyst). B- K hông' do tê bào b iểu mô: 1. Nang- đơn độc h a y n a n g m áu trong- xương-, n àn g’ s a n g chân (S im p le bone cyst, trau m atic, haem orrhag-ic bone c y st) 2. Nang- p h ìn h m ạch (A n eu rysm a l bone c y st) II. NANG LIÊN QUAN ĐÊN XOANG HÀM THEN 1. Nang- là n h n iêm m ạc xoang-. 2. Nang- lô n g 1 xư ơng1 hàm trên (S u rg ica l c ilia te d c y s t o f m a x illa ) III. NANG Tổ CHỨC MEM CỦA MIỆNG, MẶT VÀ c ổ /. Nang- dạng- da và biểu m ô (D erm o id and E p id e rm o id c y st) 2. Nàng' k h e m a n g (L ym p h o -E p íth elia l cyst, b ra n ch ica l c le ft c y st) 3. Nàng' ô n g g iả p lư ỡ i ( T h yro g lo ssa l d u ct c yst) 4. Nang- trư ớc g iữ a lư ỡ i (A n te rio r m edian lin g u a l c y st) 5. Nang- m iệng' với liê n bào dạ d à y ru ộ t (O ral c yst w ith g a s tr ic o r in te s tin a l e p ith eliu m ) 6. Nang- của tu yến nước b ọ t (C yst o f the s a liv a r y ______ g la n d s ) J»«V- '■ y • .7. Nàng' ịíý sin h trùng- (P a ra sitic cyst, H y d a tid 5. P H Â N L O Ạ I N A N G D O RÁNG, KH Ô N G D O R Á N G VÀ N A N G B Ă M S IN H THƯỜNG G Ặ P I. NANG DO RĂNG (FOLLICULAR CYST) 1.1 N ang1 th â n răn g : a) Nàng' tiê n p h át (P rim o rd ial cyst) b) N an g th â n ra n g (P ericoronal cyst) c) N an g túi th â n ra n g (F ollicular cyst) d) Nàng' bên th â n răn g - (L ateral p erio d o n tal cyst) 1.2 . N ang- c h â n ră n g -: (R a d ic u la r cyst) a) N an g ch ân rang: + H àm trê n + H àm dưới b) N an g bên chân ră n g (L ateral ra d ic u la r (p erio d o n tal) cyst) c) Nang- sót (R esidual cyst) II. NANG KHÔNG DO RANG 2.1 N a n g R a n g cửa b ên và R ăn g n a n h (G lobulo M a x illa ry cyst) 2.2 N a n g g iữ a (ông ra n g cửa) (M edian M a x illa ry cyst) 2.3 Nang- đơn độc, nang- sa n g chấn, nang- chảy m áu (S o litary , trau m atic, c y s t) TBƯH&ĨẲM HỌC LIỆU 17 III. N A N G BẤM S IN H (C o n g e n ita l) Nang- ông' G iáp - lưỡi (T hyroglossal cyst) N ang khe mang- (B ranchial cyst) N an g d ạ n g da (D erm oid cyst) CHƯƠNG II NANG LÀNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG 1. NANG DO RĂNG (D e n tig e ro u s cyst) 1.1. P h ôi th a i h ọc - Bệnh cản Lý th u y ết M alassez: (thuyết dây cuông): Khi m ầm ră n g hình th àn h cơ quan tạo m en hình chuông’ được bao bọc bởi tổ chức liên kết. Tổ chức này bao phủ cơ quan tạo m en làm th àn h m ột lớp sẻ trở th àn h túi quanh th ân răn g đầu tiên; túi này thông với tổ chức liên kết của cuông1 túi (Iter dentis) sau này là cuông' của nàng'. Trong' tổ chức liên kết của túi (Gubernaculum) còn tổn taị nliửng' m ả nil tế bào biểu mô sót, bằng chứng của dây liên bào nòi túi và mảng' tê bào biêu mô. 18 D ần d ần với sự p hát triể n của chân răng, th ân răn g 1 kéo dài đến nửa dây cuống của túi th ân ră n g (Guber nacul um). T iên triể n tiếp theo là th â n ră n g tách khỏi túi th â n ră n g 1 đ ầu tiên, tú i n ày được th ay bởi m ột tú i mới h ìn h th à n h n h ờ tổ chức liê n kết của túi dây cuông th â n ră n g 1. T ro n g đ iêu k iện b ìn h thường' n h ữ n g d âu vết của t ế bào b iểu mô tổ n tại dưới dạng' m ản h sót b iểu bì, k h i ră n g 1 đã mọc trê n cung hàm , n h ữ n g m ản h só t b iểu bì có th ể th ấ y x u n g q u an h cổ răn g 1 và vùng' cu ố n g ran g . T rong1 tìn h trạ n g bệnh lý, n h ữ n g tế bào biểu mô só t n ày tiê n triể n th à n h hốc n a n g do đó n g ă n cản th â n ră n g p h á t triể n hoặc k ích th ích g ây nhiễm trù n g . Chất tiế t của n a n g có th ể đổ vào k h o ả n g h ìn h chuông là k h o a n g ảo của ră n g - tô n tại g iử a túi liê n kết và th â n ră n g . Màng- b iểu m ô h ìn h th à n h d ầ n và tiếp theo là h ìn h th à n h n a n g th â n ră n g (Hj) 19 cu ôn g bán cu ôn g Tô chức liên k ê t Túi nang- thân Túi bị Túi là nang Túi là bán ráng khi chân ráng tách đé thân răng nang- thân răng hình thành răng mọc H ình 1: S ơ đô p h á t triển túi nang- thân rá n g 1.2. G iải phẦ u bệnh l ý N an g x ư ơ n g h àm do ra n g được p h á t h iệ n tro n g các đợt viêm năng' h ay nhẹ tro n g q uá trìn h n a n g tiên triển , có n g h ĩa là cấu trú c n h ữ n g lo ại n a n g n ày luôn có n h ữ n g b iên đổi q u a n trọ n g . Lớp tê bào b iểu m ô bọc n a n g th ì g ầ n n h ư liên tục là vị trí của dị sả n M alp ig h i và k h ô n g th ể xác đ ịn h đơn th u ầ n b ằ n g x ét n g h iệm tế bào học. Thông 20 thưđng' tổ chức được xác đ ịn h qua n h ữ n g đợt tiế n triể n và nang- được p h ẫu th u ậ t - xét n g h iệm ở trạ n g th ái b á n cấp h ay m ạn tín h . T rong th à n h n ang1 có th ể th ấy ba v ù n g n h ư sau: - Lớp liê n kết bên n g o ài long’ lẻo với n h ữ n g sợi dẹt và đặc. - Lớp g iữ a là tổ chức liê n kết n o n với xâm n h ập viêm của các tế bào trò n , lim pho hoặc tương1 bào. - Lớp tro n g cù n g bao bọc bởi tê bào M alpighi n h iề u lớp t ế bào lá t tầng- k h ô n g sừ ng hoá, có nơi có, nơi kh ô n g ’. Đôi k h i trong- các n a n g q u an h th â n ră n g lớp b iểu m ô n ày có th ể được cấu tạo từ n h ữ n g tế bào trụ v à vuông. N gười ta có th ể g ặp tế bào biểu m ô lo n g ch u y ển v à n h ữ n g t ế bào tiết, n h ữ n g tế bào k h ổ n g lồ và th ể H y a lin tro n g lớp biểu mô và m ô liê n kết, ch o lestero l trong- lò n g nang. Đ iều trị: cắt bỏ to à n bộ nang' và ră n g hoặc chỉ cắt n a n g 1.3. N a n g d o ràn g: a) Nàng' thân ră n g tiên p h á t (P rim ordial cyst) (H2a, 2b): có n g u ổ n gốc từ ră n g với lớp biểu mô n a n g sừ n g h oá được gọi với n h iêu tên k h ác n h ư nàng' thương' bì, ch o lesteato m a của xương1 hàm , n a n g thương' bì phôi th ai, n a n g do ră n g sừ n g hoá, n a n g tiê n phát. T huật ng-ử n a n g tiê n p h á t được d ù n g n h iều vì ng-ười ta tin n a n g n ày p h át triể n từ lá ră n g hoặc phần còn lại của nó. Chiếm tỷ lệ từ 2,6 - 11,2% các nang- x ư ơ n g hàm H ình ả n h X quang1: Đ iển h ìn h nang- tiê n p h át bao bọc x u n g q u an h bang' m ột cấu trú c v iên m ờ và mảnh. Nó thư ờ ng có n h iều th u ỳ và đôi khi biểu h iện bằng những' vòng trò n ở n g o ại vi. Khi n a n g k h u trú ở phần sau xương hàm dưới, nó có th ể la n sâu vào cành, lên . Đôi khi nang- có h ìn h m ột quả lê, trư ờ n g hợp n ày được gọi là n a n g q u a n h ră n g bên (L ateral p e rio d o n tal cyst) Đặc điểm tế bào học: nang- gồm m ột lớp ngoài m ỏng là tê bào biểu mô th ư ờ n g có d ạ n g tần g , có 5-10 lớp tế bào - m àn g đáy rõ, đôi k h i có các hoc rỗng tro n g các lớp có tê bào M alpighi. Lớp sừng1 h oá ở m ặt tro n g của nàng' thường' là á sừ n g kèm theo m ột lớp m ỏng tế bào hạt. Tổ chức liê n kết p h ía dưới k h ô n g bị viêm. Khi bị viêm n h iễm th ì lớp b iểu m ô p h ía trê n có th ể bị m ất sừ n g h oá [2] [4] Đ iêu trị: cắt n a n g cần th ậ n trọng- vì n a n g sừng hoá có k h ả n ă n g tá i p h á t cao (từ 33-62%) khuy n h h ư ớ ng tái p h á t cho th â y rằ n g lớp b iểu mô sừ n g hoá có k h ả năng' p h á t triể n m ạn h hơ n lớp biểu mô các nàng' thường. 22 H ình 2a - N a n g thân răng- tiên phát. -sr # v * • ** • * * ? / • * ! • ? í ' ' SjnCcSi • J f'iW r : ^ ‘* • *- ^ ' ' ’ ' * . ' _ - * •»- Ị- ^ * % «. iJjiifr - G iải p h ẫu bệnh nhiều lớp t ế bào biêu m ô lá t tâng' và tò chức sừiig' hóa. b) N an g quanh thân ră n g (P ericoronal cyst) (Hz) T rên m ột ng-ười trẻ nêu th ấy th iê u m ột ră n g vĩnh viễn trê n cung hàm th ư ờ n g là răn g 1 n a n h trên , có thể ta n g h ĩ đến loại nang- này. Kèm theo th ư ờ n g là ră n g bị xoay trụ c ở h ai răn g 1 bên cạnh, đặc b iệt là ră n g cửa bên. Sau khi chụp phim có th ể p h át h iệ n n a n g bọc lấy th â n ră n g của ră n g n g ầm từ cổ ră n g 1, trong- k h i chân ră n g th ì ở n g o ài n ang-. N an g q u a n h th â n răn g 1 th ư ờ n g g ặ p ở ră n g n an h hàm trên, răng- k h ô n và ră n g n a n h h àm dưới, ră n g hàm nhỏ th ứ h ai trê n và dưới, ră n g cửa g iữ a trên. T rường hợp đặc biệt có th ể g ặp ở răng- sữa. 24 _ ọ Hình 2c - N ang• thân răng' tiên p h á t sau mô. là t ổ chức nang' với lớ p tê bào tảng- sản m ạnh lá t tầng' nh iều lớ p hìn h trụ x ế p thành hình vòng-, trên lớp t ế bào biểu m ô có hìn h ảnh ả sừng' m ẩu hổng' nhạt. 25 Đ iều trị: Cắt bỏ h o à n to à n nang- và ră n g hoặc chỉ cắt lây n ang1 bảo tổ n ră n g ngầm . Hình 3 - Nang- quanh thân răng- 3.3, bọc cả thân răng c) Nang thân răng (Dentigerous cyst) (HJ (3,4) H ình ả n h X quang- v ẫ n là yêu tô duy n h ấ t cho phép ch ẩn đ o án th ể h iệ n b ằ n g h ìn h sá n g k h ô n g cản quang- tro n g 1 đó có ră n g mọc n g ầm v à ch ân ră n g chưa h ìn h th àn h . Đôi k h i ch ân ră n g chỉ m ới g ầ n hình th à n h và n a n g d ầ n trở th à n h dạng' b án túi. Nêu khoảng- cách từ bọc nàng' đến th â n ră n g là 2,5mm thì có thế là m ột n ang’ do ra n g 1. Đ iều trị: cắt bỏ h o à n to à n n a n g 26 H ình 4 - N ang• thân ráng d. N a n g bên thân răng- (Lateral p erio d o n ta l cyst) [8]: dễ n h ầ m với nang- bên ch ân ră n g (L ateral ra d ic u la r cyst) chỉ x u ấ t h iệ n đôi với ră n g chết tủy (H5) Loại nang' n ày thường' g ặp ở m ặt sau ră n g khôn hàm dưới. N an g g ặp ở m ặt bên chân răng- tủy còn sông, th ư ờ n g là cạn h ch ân răn g 1 khôn dưới. Có khi g-ặp ở chỗ p h â n n h á n h ch ân răn g ’ m ặt tro n g h ay ngoài răng. N ang bên chân răn g ’ khác nang' bên th â n răng- vì tru n g 1 tâm của nang’ bên chân răng1 nằm ở tầm thấp hơn nang’ bên th â n răng-. Trên Xquang’ biểu hiện bằng’ m ột h ìn h liêm sáng' bọc m ặt bên th ân răng’. Nàng' có thế bọc m ặt x a th â n răng’ 8, hoặc ở trước làm tiêu ra n g sô 7. 27 N an g g ặp ở m ặt bên ch ân ra n g tủ y còn sông thườ ng là m ặt sau ră n g k h ô n hàm dưới, bên th â n răng thường' là u h ạ t hơn là nang. Loại n a n g n ày thường g ặp ở sau ra n g k h ô n hàm dưới. T rên X quang biểu hiện b ằn g m ột h ìn h liêm sá n g bọc m ặt x a của thản ră n g 8 và ã n lỏm vào bờ trước càn h lên. Nang- có thể ờ bên hoặc ở trước, có th ể làm tiê u răng- sò 7. Điêu trị: cắt lây to à n bộ nàng'. Hình 5. NaiìiỊ ben llìLin rãiiạ. e) Nang- chân răng' (R adicu lar cyst) (He) [5] Các d ấu h iệu của viêm q u a n h cuông b án cấp có th ể h ư ớ ng đến c h ẩn đoán, n h ư n g th o n g thư ờng là chụp phim răn g ’ chết tu ỷ cho th â y ở q u a n h cuông răng m ột thương’ tổ n trò n sáng' đồng' đêu. Bờ n a n g đêu, dược 28 bọc bởi m ột đư ờ ng v iển mỏng- cản quang. N an g có th ể bám cao hoặc th ấ p trê n ch ân ran g , ở p h ầ n n ày dây chằng- đ ã bị tiêu, các tổ chức lâ n cận có th ể bị đẩy lùi n h ư n g k h ô n g bị x âm lân. Các d ấu h iệu lâm sàng- đêu liê n q u a n đ ến m ột ră n g 1 n g u y ên nhân. H ình 6a - Nàng' chân Ráng- 3.6. • Nàng' c h ân ră n g 1 hàm trên: a) R ăn g cửa giửa: n a n g tiê n triể n ra n g ách tiề n đ ìn h đôi k h i đ ẩy cả sà n hô' m ũi. 29 Hình 6b. 6c: H ình ảnh vi thê là lớ p tê bào nội mỏ tảng m ạnh tạo thành nh iều hàng' tê bào trong' đó chứa rát nhiêu tô chức h ạ t tê bào viêm và cảc dải xơ. b) R ăng- cửa bên: n a n g th ư ờ n g tiế n triể n vê p h ía vòm m iệng, p h ía sau. Một sô" trường' hợp n a n g có th ể p h á t triể n vê hô" m ũi đẩy x ư ơ ng so ăn dưới vào tro n g . c) R ăn g n a n h hàm trên: n a n g p h át triể n vê n g á c h tiề n đ ìn h d) Răng1 hàm nhỏ và ră n g hàm lớn: n an g phát triê n về p h ía tiền đ ìn h hay vòm miệng' tuỳ thuộc vào ch ân ră n g nguyên nhân. Vị trí các n an g luôn đặt ra vấn đề liê n q u an với xoang1 hàm trên. N hững tương quan n ày tu ỳ thuộc vào vị trí của răng. Trường hợp xác định nàng' có th ể p h át triể n vào x o an g hàm hay không phải chụp cản quang- lopiodol tiêm vào xoang hoặc nang1. • N àng' ch ân ră n g 1 hàm dưới: N a n g lu ô n p h á t triể n ra p h ía tiê n đình. Các n a n g của ră n g 1 h àm nhỏ và răng- hàm lớn thường' p h át triể n ch ậm vê p h ía n g á ch tiê n đ ìn h vì chúng' p h át triể n từ trư ớ c ra sa u g iữ a h ai b àn xương' dầy và đẩy th ầ n k in h răng- dưới n h ư n g k h ô n g đau, không- tê bì; n g o à i trư ờ n g hựp bị viêm . N an g ở góc hàm th ư ờ n g làm tiê u ch ậm tổ chức x ư ơ ng hàm tạo cho n a n g có h ìn h ả n h những- v ách n g ă n giả. • N ang- c h ân ră n g bên (N ang th ật, nàng' q u a n h ră n g ) (H7) [8] Chụp p h im Xquang- cho phép đ án h g iá vị trí bên c h â n răng- của n a n g và n g u y ên n h â n như: chữa tủy đi sa i đường-, ố n g tu ỷ lệch, g ãy ch ân răn g , th ủ n g sàn. Tuy n h iê n củ n g có n h ữ n g 1 n a n g bên ô ră n g tuỷ còn sống". 31 H ình 7 Nang- chân ră n g bên. • Nàng' sót: (R esidual cyst) (Hg): Là n a n g ră n g thực th ụ p h á t h iệ n ở vùng không có răn g . N gười ta g iả i th íc h là hoặc do m ột n an g bị bỏ quên sau khi n h ổ ră n g n g u y ê n nh ân , hoặc là một n a n g p h át triể n do k ích thích, h ay n h iễm k h u ẩ n của tế bào biểu mô còn sót ở q u a n h ră n g 1 h ay xương ổ răng sau khi n h ổ răn g . Hoặc có th ể n an g 1 còn sót lại sau khi phẫu th u ậ t lấy n an g 1 không' triệ t để, h ay u h ạ t còn sót lại. 32 H i nil 8 - N ang■ sót. CHƯƠNG III NANG KHÔNG DO RÀNG (NON ODONTOGENIC CYST) 1. N àng' khe: (F iss u ra l cyst) Là n ang’ không’ do răn g ’, x u ất p h át từ tê bào biêu m ô còn só t bị vùi tro n g 1 đường’ khớp d ín h các nụ bào th ai, xếp vào lo ại nang’ khe có: a) N ang■ g-iữa xương- hàm dư ới (Median m a n d ib u la r c y st) (H9) Thường’ g ặp ở đường- p h â n ch ia hai bên xương hàm dưới củng' n h ư đường- p h ân ch ia sà n m iệng và lười. N àng’ n ày h ìn h n h ư giông' với nang- đơn độc trong’ xương' (so lita ry bone cyst) hoặc n an g sừng (keratocyst). N ang’ khe hàm dưới đ iên h ìn h gặp ở dường g iữ a xương- hàm dưới, dưới ch ân ră n g vế phía tiến đình, h ìn h đổi xứng' với x u n g quanh. Tuỷ răng' th ư ờ n g v ẫn sống’ Nang' được lót bởi tế bào biểu mô bong1 lát tầng. Nang- thường' có kích thước nhỏ hơn 2cm đường kính. Nang' có thế được g iả i th ích n h ư là nàng' chân răng' còn sót từ răng' không' còn tu ỷ từ thời kỳ mọc răng' đấu tiên. .uHình 9 -N ang giữ a xương- hầm dưới. b) Nang- k h e g iữ a xư ơng■ hàm trên (M edian fis s u r a l c y s t o f th e m a x illa ) Nang- h ìn h th à n h và p h át triể n ở giữa, khi hai m âu x ư ơ n g h àm trê n nôi với nhau. N ang ở g iữ a và trư ớ c lỗ ông1 răng' cửa. 2. N a n g g iữ a r ă n g 2-3 h àm trê n (G lo b u lo m a x illa ry cyst) (HlO) H ình 10 -N ang' giữ a R 2.2-2.3 hàm trên N ang1 k h u trú ở vách xương- g iử a răng' cửa bên v ĩn h v iễn h àm trê n tới ch ân răng’ nanh. N ang này có th ể g ậ p ở vùng- ră n g cửa bên chết tuỷ, nhưng’ cùng' có th ể tuỷ ràng’ còn sống'. Một số nang- giống' như nang tiên phát. Nang- có th ể là nang- sót từ thời kỳ mọc ràng thứ nhất. 3. Nang- mùi - k hẩu cái (N asopalatine cyst) (Hll)[5] Hình 11: N ang■ m ùi khâu cái Là n a n g ở g iữ a của ông' răn g ’ cửa và gai khau cái. Giả thuyết cho rằ n g nang’ trước tiê n p h át triể n trong xương- sau đó khu ti ú ở p h ần m ềm vùng' gai khẩu cái. 36 4. Nang- ô n g r ă n g cửa (In cisiv e c an a l cyst) T ro n g n a n g có d âu vết của các dây tê bào biếu m ô tro n g ông- và lỗ răn g 1 cửa. Lỗ xương- thường' tiếp nôi với ông1 răng- cửa n h ư n g thường' nhỏ hơn nang'. Nang- có th ê x u ấ t p h á t b ất cứ điểm nào ở ông1 răn g - cửa n h ư n g thư ờ ng’ ở p h ía dưới. P h át triể n chậm và có thê ngừng- p h á t triể n tro n g 1 n h iêu năm . Có thế là do dịch th o á t ra do n a n g bị vờ. N ang’ thư ờ ng có kích thước giớ i h ạ n k h o ả n g dưới 2cm. B ệnh sin h có th ể vì sang' chấn ở vùng' gai khẩu cái do nhai, do hàm g-iả, do nhiễm k h u ẩn từ mũi, m iệng hoặc do tắc Ống tiết n h ầy ... Các nguyên n h â n này không’ th ậ t xác định. Lâm sáng': phổng’ dưới niêm mạc vùng' niêm mạc g-ai k h ẩu cái. Kích thước nhỏ, có m àu xanh dưới niêm mạc g ặp ở trẻ 3-4 tuổi, không' đau, tì nil cờ phát hiện khi chụp phim. Nang’ phát triển không' có triệu chứng- lâm sáng', trừ khi phát hiện tìn h cờ vì sưng' phổng’ niêm mạc, ân bập bênh vùng ông' ră n g cửa hoặc sưng' sau phanh môi trên, g ầ n với chân ră n g cửa g'iửa. Nhiễm trùng- thứ phát g'ây nên sư ng n h an h và to làm lệch hàm giả. Khi nhiễm trùng' nang- có thê chảy mủ, đau. Khi vở dịch n an g có vị m ặn hoặc có cảm giác tê ở vùng- khẩu cái trước. R ăng’ cửa c ạn h n a n g có thề b ìn h thường-. Tuy n h iê n cần p h ải th ử tu ỷ răn g . Chụp X quang' th ấy h ìn h sáng- không' cản q u an g của n ang1 th ay thê vào hình ảnh bình thư ờ ng của lỗ ống rà n g cửa. Lỗ này thường bị che hay chổng- bởi nang. Đôi k h i n a n g có hình quả tim hoặc h ìn h hai vòng-, n h ư n g th ư ờ n g là hình một hốc xung' q u an h có viền. Sự p h ân biệt g iữ a nang nhỏ và ông ră n g cửa vê' m ặt Xquang- n h iều khi khó. Lồ răn g cửa bìn h thường- h ìn h sắc nét bờ viển ran h giới rõ. Khi n an g đã p h át triể n vào x ư ơ ng ổ răng- thì hình ảnh tổn thương' nang- th ể h iện rõ trê n phim . Có thê thấy n an g chổng’ lên ch ân ră n g cửa giữa, như ng hình bản cứng xương ổ răn g 1 v ẫn th ấy rõ. v ì n a n g liên quan đến chân răng- n ên làm ch ân ră n g bị lệch chỗ. Đê chẩn đoán xác địn h cần phải chụp các phim sau ổ ráng, phim cắn hoặc phim P anoram a. Giải phẫu bệnh lý: n a n g m ủi k h ẩ u cái k h u trú ở phần cuỗì ổng răng- cửa và lớp biểu mô ló t là biểu mô có lông'. Có cả tế bào vuông- và lá t tần g . Tổ chức liên kết có th ể chứa tê bào tuyên tiế t nhầy. Đôi khi có cả tỏ chức sụn và n h á n h tậ n th ầ n k in h bướm khẩu, cholesterol tro n g n a n g và d ịch n h ầy d ín h hoặc mủ. Điều trị: cắt bỏ n a n g theo đường tiề n đình. 5. N an g m ùi m ôi (N a so la b ia l cyst) [5] Còn g-ọi là n a n g m ũi ổ ră n g (naso alv eo lar cyst), nang' mủi ng o ài ổ ran g , n a n g m ùi tiể n đình, nang 38 n h ầy m ùi, n a n g cán h m ủi, n a n g n h ầy sà n m ủi ... n g u y ên n h â n k h ô n g rõ. P h ầ n lớn các trư ờ n g hợp g ặp ở người lớn, tuổi từ 18, có khi cả ở tuổi 12. Lâm sáng’ có th ể th ấy sư n g ở môi đẩy sụ n cán h m ùi làm biên dạng' mũi, lỗ m ủi hoặc tắc lỗ m ũi. Nang- có th ể p h á t triể n vào xương- so ăn làm khó thở. Môi bị đẩy ra sau khi n an g phát triể n to rã n h tiên đình, tiê n đ ìn h m ũi rộng. Dùng' ngón tay khám ân trong1 lỗ m ũi và m ột n g ó n tiến đình - m iệng có th ể cảm th ấy dịch chuyển. Sưng- phổng thường không- đau trừ bội nhiễm . Chụp X quang' ít p h át h iện rỏ vì thư ơng tổn nang- tách biệt khỏi xương1 và m àng1 xương, trừ trư ờ ng hợp p h át triể n to xâm lâ n vào xương'. C hẩn đ o án p h â n b iệt nàng' m ũi môi nhiễm trù n g với Abcès ổ ră n g cấp do răn g 1 cửa trên, c ầ n th ử tuỷ đ ể xác đ ịn h - N họt m ủi - N hiễm k h u ẩ n tu y ên nước bọt phụ Đ iêu trị: nàng' m ủi môi cần cắt bỏ to àn bộ, g ây mê hoặc tê theo đư ờng tiể n đ ìn h m iệng. C hẩn đ o án bệnh lý: ch ất dịch n a n g m àu trắng nh ạt, n h ầy không' có cholesterol, tổ chức liên kết của n an g 1 được lót bởi m ột lớp tê bào biểu mô h ìn h trụ hoặc v u ô n g trong' đó có tiế t n h ầy và tế bào lông. Đôi k h i lớp ló t là tê bào biểu mô lá t bong. 39 6. N an g n h ầ y của k h o a n g m iệ n g (M ucoid cyst) C húng được coi n h ư n h ữ n g n a n g giả sót có ng-uổn gốc ch ấn thương. Chúng- k h u trú ở các tuyến nước bọt c h ế nhầy, m ôi dưới, m ặt trong- của má. vòm miệng', sàn m iệng, lười. N guổn gốc ch ấn thương như: tật mút, cắn vào niêm mạc, bờ hàm g-iả, m ảnh cao răng hay dị vật g ây ra bít tắc m ột phần, hay một vết thương của ông’ tiế t của tu y ến nước bọt (dưới lười hay tuyên nước bọt phụ) 7. N an g đơn độc (S o lita ry b one cyst) (H12) [8] Lâm sàng: 50% các trường- hợp đêu có tiên sử sang' chấn, được p h át h iện tìn h cờ nhờ X quang, nhưng thường p h át h iện do kh ám th â y p h ổ n g m ặt bên xương hàm dưới và thư ờ ng đ au ở vùng' ră n g côi nhỏ dưới. Khi vỏ nang' mỏng' có th ể th ây m àu x a n h nhạt. Chụp Xquang- th ây nàng' biểu h iệ n bang' h ìn h sán g không cản quang, h ìn h n h ư vỏ sò. Bờ n ền xư ơ ng hàm có thể biên d ạn g và m ỏng. Tổ chức học: lớp ló t nàng' thường1 không có. nếu có thì rấ t mỏng’ gổm có tổ chức liê n kết và tổ chức hạt bị nê. Cũng có th ể th ấy m ạch m áu x u n g huyết, hổng cầu th o át m ạch, huỷ cót bào dẹt. Điểu trị: m ổ bóc lấy lớp vỏ xương' bao phủ nang trá n h tái phát. 40 H ình 12-Nang' đơn độc. 8. N a n g n h á i (R a n u la ) (H13) [8] B ệnh sinh: ngư ời ta xem nang' n h ái là nàng' phát triể n từ tu y ến dưới lười sau khi bị nhiễm k h u ẩn nhẹ. N àng' n h á i g ặ p ở sà n m iệng trẻ em ở m ột bên thắng- lười, h ìn h b ầu dục trụ c n g h iê n g từ n g o ài ra sau. Nàng' n ằm dưới niêm m ạc m àu x a n h nhạt, có khi ở cả hai bên lười, hoặc có h a i th ù y - hai tú i (m ột ở dưới hàm m ột ở dưới cơ h àm móng- qua các sợi cơ hàm m óng1). T ro n g trư ờ n g ’ hợp n ày chụp phim có lipiodol th ấy rõ k h u trú của n a n g để quyết đ ịn h đường vào nang’ k h i p h ẫu th u ật. Nàng' có th ể k h u trú ở vòm m iếng1 can h bờ của h àm g iả to àn bộ, hoặc ở tam g iác 41 sau ră n g sô' 8. Nàng' có th ể bị vở b ất chợt và dịch nhầy có m àu sá n g dầy và dính. Nang- sau đó lại phát triển trở lại nh ư dạng’ g iả n a n g của tu y ến nước bọt. Chẩn đoán p h ân biệt: - Phân biệt với nàng' da (nằm giữa sàn miệng, ấn mềm như bột dẻo, dịch m àu đục) - N ang g iá p lười ở sâu ch ín h g iữ a hoặc cạnh cỏ và d ín h với xư ơ ng m óng. Điểu trị: Cắt bỏ n a n g h ay k h âu v iển lộ n túi khi không thể 42 Hình 13: N a n g n h ái sàn miệng' bên p h ả i CHƯƠNG IV NANG BẨM SINH (CONGENNITAL CYST ) 1. Nang- ô n g g iá p lười (T hyroglossal cyst) [3] Các n a n g có ng uổn g-ôc phôi th ai này hi êm g ặp. Vị trí của chúng' nằm trê n đường đi của ông g iá p - lưỡi, từ vị trí của lỗ tịt (Coecum) của lười và eo tuyên giáp. N an g có th ể ở bên cổ hay dọc giữa, nằm g iữ a vùng’ dưới cằm và ức. N an g có th ể ở dưới lười. Nang n ày có th ể g ây ra các rố i lo ạn hô hấp ng h iêm trọ n g n g a y sau sinh. Nàng' có th ể sờ được và n h ìn th ấy được trê n p h im chụp cố n g h iê n g có thuôc cản quang’ L ipiodol h ay k h i soi th a n h quản. C ần ch ẩn đ o án p h â n biệt với tuyên g iáp lạc chổ ở lười và u m ạch th ể nan g . Nang’ này có th ể được điều trị b ằ n g cắt bỏ h ay k h â u lộ n túi. c ắ t bỏ h o àn to àn đường' đi của nang' cho tới p h ầ n dưới lưỡi và m ột p h ần của xương' móng-. T h àn h nang' là m ột lớp biếu mô lát, trụ. 2. N a n g k h e m an g : (B ran c h ial cyst) [3] Có nhiều lý thuyết khác nhau liên quan đến nguồn gôc của nang', nhưng’ lý thuyết tin cậy nhất cho rằn g n an g này được phát triể n từ sự tổn tại của khe nang- thứ phát. 43 Nang- khư trú đặc biệt dọc theo bờ trước của cơ ức - đòn - chũm cho tới m ột vị trí ở cổ. Một đường do có th ể mở rộ n g tới cơ nhị th â n và kết thúc ở hố hạnh nh ân k hẩu cái. N ang và đường1 dò được bọc bởi lớp biêu mó lát tầng- bong’ vẩy, bên trong- chứa m ột dịch trắng sửa hoặc nhầy. Có th ể có đường khe nứ t bên ngoài. Điểu trị: p h ẫu th u ậ t cắt bỏ 3. N an g dạng- d a ở s à n miệng- (D erm oid cyst) [6] Các nàng' n ày hiếm gặp, n g u ồ n gốc do một thẻ lộn vào trong- của phôi thai. Nang' có th ể xuất hiện ngay sau khi sinh, nhưng' th ư ờ n g g ặp ở tuổi 15 - 20. Nằm chính g'iửa sà n m iệng’ và duới lười, màu vàng nhạt, m ật độ m ềm lú n - in d ấu n g ó n tay khi ấn. Nang có th ể phổng' ở vùng' dưới cằm n h ư h ìn h diêu gà Nàng' da bên th ư ờ n g g ặp ở vùng dưới hàm. h ìn h hai túi, trê n và dưới cơ hàm m óng. Kiểm tra bằng' soi đèn, nang- có m àu đục. (H ình 14a, 14b, 14c, 14d) P h ân biệt với: - Nang- n h ái - Nang' ông' giáp lười - u bạch m ạch th ể n a n g - u m áu - u h ỗn hợp tu y ến nước bọt - u Schw ann th ầ n k in h 44 - u xơ, u m ở v à n a n g nước s à n m iện g 1 Đ iều trị: p h ẫu th u ậ t cắt bỏ, bóc to àn bộ theo tòng- trong- m iệng' hoặc trê n m óng. X ét n g h iệm tổ chức học: nàng' được bọc bởi m ột p tê bào biểu mô sừ n g hoá, m ột lớp bì tro n g chứa lững1 tu y ên p h ụ của d a (tuyên nước bọt, mổ hôi, n a n g ng’ và sỢi cơ). C hất chứa bên trong- là bã đậu, trắ n g ìạt, lổ n n h ổ n hạt. H ình 14a N.S.H IIth: N ang■ da trước m ỏ 45 Hình 14b: Trong mổ: Nang- có ranh g iớ i trong' một vo chiêm toàn bộ sàn m iện g 46 47 Hình 14d: N SH Vi thể: Lớp tê bào n ội m ô nông gióng lớp g a i của da g ồ m nhiêu lớ p tê bào đ á y còn ng uyên vẹn, dưới là t ổ chức xơ. CHƯƠNG V u LÀNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG 1. Đ Ạ I CƯƠNG Các u có n g u ồ n gốc do ră n g n h ìn ch u n g x u ấ t p h á t từ tổ chức tiề n tạo răn g . C húng k h u trú chủ yêu ở các x ư ơ n g hàm . Có n h iều cách p h ân loại khác nhau. N ăm 1958, P in d b o rg và C lause dựa trê n h iện tượ ng cảm ứ n g q u a n sá t được tro n g quá trìn h h ìn h th à n h ra n g , đ ã p h â n b iệt m ột bên là các u biểu mô k h ô n g có h iệ n tượng- cảm ứng' trê n tổ chức liê n kết tro n g đó đ iển h ìn h là u m en, và có cảm ứng- với tổ chức liê n kết, m à đ iể n h ìn h là u ră n g (Odontom a), m ột bên là u th u ầ n tu ý từ lá phôi g iử a (n h ư u nhầy, u xơ cem ent C em en tify in g 1 Fibrom a).C ó n h iêu oách p h â n loại tuỳ th eo tác g iả n h ư p h â n lo ại của R obert.J.G orlin (1970) [8], R egezi (1993) [9], N eville (1995 ) [7] Bảng- p h â n lo ại sau đây dựa vào các p h â n loại của các tác g iả n êu trên , cụ th ể và đơn g iả n h oá n h ữ n g p h â n lo ại chủ yêu: 49 2. P H Â N L O Ạ I u L À N H XƯ Ơ N G H À M A. u BlỂu MÔ DO RĂNG (ODONTOGENIC TUMORS) 1. Với ít h iệ u ứng' trê n tổ chức liê n kết: 1.1. u m en (A m eloblastom a) 1.2. u m en th ể tu y ên (Adeno - Am eloblastom a) 1.3. u biểu mô do ră n g C anxi hoá Pindborg (C alcifying e p ith elial o d o n to g en ic tum ors) 2. Với h iệu ứ n g trê n tổ chức liê n kết: 2.1. u xơ - m en ră n g 1 (A m eloblastic - Fibroma) - Saccom h ay Saccom - xơ th ể m en (Ameloblastic - F ibrosarcom a) 2.2. u n g à (D entinom a) 2.3. u răn g 1 th ể m en (A m eloblastic odontoma) 2.4. u ra n g phức hợp (Com plex odontom a) 2.5. u răn g 1 đa hợp (Com pound odontom a) B. NGUỒN GỐC LÁ PHÔI GIỬA (MESODERMAL) 1. u n h ầy và u xơ n h ầy (M yxom a ,fibromyxoma) 2. u xơ do ră n g (O dontogenic fibrom a) 3. u cem ent, x ư ơ n g r ă n g (cem entom a) L oạn sả n x ư ơ n g q u a n h cuông’ rãng (D y sp lasia cem entom a) - u cem ent là n h tín h (B enign cem entom a) 50 - u xơ - cem ent h oá (C em entifying cem entom a) - u cem ent k h ổ n g lổ (G iant cem entom a) 3. P H Ả N L O Ạ I u B iể u M Ô R Ă N G (EPITH E LIAL OD ONTOGENIC TUMOR) (ROBERT J. GORLIN, H E N R Y M. GOLDM AN) (1970) A. u r ă n g b iể u m ô (E p ith e lia l o d o n to g e n ic tu m o r) 1. Có cảm ứng•, í t b iên đ ổ i t ổ chức liê n k ế t 1.1. u m en (A m eloblastom a) 1.2. u ră n g 1 th ê tu y ên (A denom atoid odontogenic tu m o r) 1.3. u r ă n g b iểu mô can x i hoá (C alcifying e p ith e lia l tu m o r) 2. Có cảm ứ n g n h iều là m biên đ ổ i tô chức liê n k ế t 2.2. u m en-xơ (A m eloblastic F ibrom a) 2.3. Saccom xơ-m en (A m eloblatic F ib ro sarco m a) 2.4. u ră n g (O dontom a) a) u ră n g th ể m en (A m eloblastic odontom a) b) Saccom n g à th e m en (A m eloblastic d en ti no-sarcom a) c) u ră n g phức hợp (Com plex odontom a) d) u ră n g đa hợp (Com pound odontom a) B. u r ă n g từ tr u n g ph ô i bì (M esoderm al odontogenic tu m o r) 1. u n h ẩ y (M yxom a) và u x ơ n h ẩ y (M yxofibrom a) 2. u xơ-rảng- (O d o n to g en ic fib ro m a ) 3. u xư ơ n g r à n g (C em entom a) 3.1. L oạn sả n cem ent (xơ) q u a n h chóp răn g (D ysplasia). 3.2. u cem ent n o n (thực thụ) là n h tín h (Benig-n tru e cem entoblastom a) 3.3. u xơ cem ent (C em entifying Fibrom a) 3.4. u cem ent k h ổ n g lổ g ia đ ìn h (F am ilial giantiform cem entom as) 52 4. P H Â N L O Ạ I u N G U Ồ N G ố c D O R Ă N G (ODONTOGENIC TUMORS) REGERI & SCIUBBA (1993) A. u biểu m ô (E p ith elial tum ors) 1. u m en (A m eloblastom a) 2. u do ră n g 1 có vẩy (Squam ous odontogenic tum or) 3. u biểu m ô do ră n g 1 can x i hóa (C alcifying e p ith e lia l o d o n to g en ic tum or) 4. u do ră n g tê bào tro n g (Clear cell o d o n togenic tu m o r) 5. u do ră n g dạng- tuyên (A denom atoid odontogenic tum or) B. u lá phôi g iữ a (M esenchym al tum or) 1. u n h ầ y do r a n g (O dontogenic m yxom a) 2. u xơ ră n g tru n g tâm (Central odontogenic tum or) 3. u XƠ cem ent (C em en tify in g fib ro m a) 4. u. cem ent n o n (C em entoblastom a) 5. L oạn sả n cem ent q u a n h chóp ră n g (P eriap ical cem en tal d y sp la sia) c. u hỗn hợp (biểu mô và phôi giữ a ) (M ixed tumor) 1. u ră n g (O dontom a) 2. u xơ m en (A m eloblastic fib ro m a) và u xơ-men ra n g (A m enloblastic fib ro odontơm a) 5. P H Á N L O Ạ I u D O R Ă N G (NEVILLE, D A M M ALLEN, BOUQUOT) (1995) A. u của tổ chức biểu mô ră n g k h ôn g có ngoại trung bì (ecto-m esenchym e) 1. u m en (A m eloblastom a) 2. u biểu m ô ră n g can x i h óa (Calcifying e p ith elial o d o n to g en ic tum or) 3. u do ră n g có v ẩy (Squam ous odontogenic tum or) 4. u răng tê bào trong (C lear cell odontogenic tum or) B. u biểu mô ră n g có n g o ạ i tru n g bì răng, có hoặc k h ô n g có h ìn h th à n h tổ chức c ứ n g ră n g 1. u m en xơ (A m eloblastic fib ro m a) 2. u x ơ -răn g th ể m en (A m eloblatic fibro odontom a) 54 3. u m en ră n g (O d o n to am elo b lasto m a) 4. u ră n g th ể tu y ên (A denom atoid o d o n to g en ic tum or) 5. u ră n g phức hợp (Com plex odontom a) 6. u ra n g đa hợp (Com pound odontom a) c. u ră n g n g o ạ i trung- bì có hoặc k h ô n g có biểu mô r ă n g 1 1. u x ơ -rảng1 (O dontogenic fibrom a) 2. u n h ầ y (M yxom a) 3. u cem ent n o n (C em entoblastom a). 6. L Â M SÀ N G VÀ Đ IỂ U TRỊ u M EN u m en, là u thự c th ụ có n g u ồ n gốc do răn g , nằm tro n g nh ó m các rố i lo ạ n p h á t triể n phôi k h ô n g giới hạn. Đó là m ột u không- k h o á n g hoá, có n g u ồ n gốc biểu m ô do v ậy cẩn n h â n m ạn h đặc tín h n h iêu tru n g 1 tâm v à x u hướng- tá i p h á t sau diều trị. T h u ật ngữ: T huật n g ữ u m en do C hurchill đưa ra năm 1930. Viện H àn lâm vê bệnh học m iện g Hoa Kỳ cong' nhận năm 1936, đã được tấ t cả các nước tá n thành. u này được gọi n h ư vậy vì yếu tô' cơ bản của u là tê bào tạo m en non. Tuy nhiên, các nghiên cứu tê bào học và đối chiêu g iả i p h ẫu bệnh đã cho phép phân biệt m ột số d ạng’ lâm sàng- với các tín h chất rất đặc biệt, để p h ân biệt các u m en th u ầ n tuý với các giả u men, u m en tuyến. Bệnh căn có th ể do yếu tô k ích thích, u bắt n g u ổ n từ các tế bào biểu mô của cơ q u an tạo men của lá răn g , từ các m ản h v ụ n biểu mô M alassez của biểu mô các lớp n ang1 q u a n h th â n ran g . T rong một sô dạng ngoại vi, n g u ồ n gốc u có th ê nằm ở tê bào đáy của lợi a) Bệnh căn: Là phát sin h do những kích thích chưa được biết,có th ể xuất phát từ nhửng' tế bào biểu mó của cơ quan tạo m en của lá răng,của những m ảnh vụn tế bào biểu mô m alassez của liên bào n ang quanh thán răng.Trong một sô h ìn h thái ngoại vi, nguổn gốc u có thé ở những1 tê bào đáy của lợi G iải p h ẫ u bệnh: T rong 80% các trư ờ n g hợp u m en khu trú ở xương' hàm dưới, hiếm g ặp hơ n ở x ư ơ n g hàm trên. Hai xư ơng hàm có th ể cùng1 bị. T rên 1036 trư ờ n g hợp ghi lại tro n g 1 y văn, Sm all và W aldron xác địn h các vị tri khu trú kh ác nhau: 56 Xương- hàm dưới: Vùng- góc hàm : 70% V ùng răn g 1 hàm nhỏ: 20% Vùng- cằm: 10% b) L âm sà n g : X ương hàm trên: Vùng- răng' hàm lớn: 47% S àn hôc m ũi và xoang1 33% Vòm miệng': 2% Vùng' răng- n a n h 18% và ră n g hàm nhỏ Tuổi tru n g b ìn h p h át h iện ra u m en thư ờ ng kh o ản g 1 30 tuổi. K hông- có sự khác biệt vê m ắc bệnh g iữ a các giớ i và các chúng' tộc. Lúc đầu, k h ô n g có d âu hiệu nào. Nêu vì m ột lý do n ào đó b ện h n h â n được chụp X quang, có th ể p h át h iện ra được m ột k h ỏ i u la n rộ n g m à không' được biết đến. Việc ch ậm m ọc ra n g k h ô n h ay ra n g hàm nhỏ bắt buộc p h ả i k h á m x ét tỉ m ỉ xương’ bao q u an h để p h át h iện h ìn h ả n h nang’ đa buồng' nhỏ... T iêp đó x ư n g p h ổ n g tiếp tục p h át triển , k h ô n g đ au ,thường' ở vùng’ g-óc hàm . u ả n h hưởng’ tới cả hai b ản x ư ơ n g n h ư n g n h ấ t là b ản ngoài. Bê m ặt u không' đêu,gổ g-hể.có nơi cứ n g và m ột sô nơi có d ấu hiệu lạo x ạo h ay g iả ch u y ên sóng1. K hông’ có k h ít hàm . Bờ x ư ơ n g ổ ra n g 1 bị d ã n rộng', n g ách tiê n đ ìn h bị đầy, sàn m iệ n g th ư ờ n g b ìn h thư ờ ng-. R ang1 có th ể bị xô lệch, do u. N iêm m ạc và d a b ìn h thường'. Không' có rò i lo ạn 57 cảm g iác và k h ô n g có h ạch . Khi vỏ xư ơ ng bị phá huỷ m ỏng, qua lớp niêm m ạc có th ể th ây dịch có màu hơi xanh, và khi chọc h ú t th ử có th ể cho dịch vàng chanh hoặc lẫn m áu, có hoặc k h ô n g C holesterol, nhưng chọc dò có th ể không' ra d ịch nếu kim chọc vào vùng- của khôi u. Các d ấu h iệ u đi kèm: Các d ấu h iệu răn g : đau, lu n g lay ră n g do các dợt bội nhiễm : làm mủ, rò, loét với sùi niêm mạc, đôi khi gãy xương tự nhiên, c) H ìn h ả n h d iệ n q u an g : (Hl5a,15b,15c) Luôn lu ô n rõ rà n g tro n g p him chụp cắt lớp, phim P an o ram a ,phim hàm chếch cho phép xác dinh sự xâm lâ n của khôi u và câu trú c xương. Xương có h ìn h khuyết, k h ô n g đ ổ n g n h ất. H ình ả n h nhiêu buồng giông' "bóng' bóng x à phòng" thường- g ặp nhất. Các ổ được n g ă n cách bởi các vách m ản h và rỏ nét. Hình ảnh xương ổ ră n g g iõ n g tổ ong- tư ơ n g ứng' với các ổ tiêu xương nhỏ có đường v iên trò n , ở th ể m ột buồng có bờ viên rỏ , ổ k h u y ết x ư ơ n g có th ể h ìn h chữ nhật. Nó có th ể xâm n h ập càn h lên cho tới tậ n m ỏm vẹt. Khuyết xư ơng có th ể dưới dạng' n h iêu hôc trò n nhỏ, có viển rỏ., độ lớn k h ác nhau. Ba dạng' trê n có th ể cùng tổn tại. Giới h ạ n u th ư ờ n g khó xác định. K hông có bong màng xương' h ay d ầy m àn g xương. 58 Việc tổ n tạ i m ột răng- ng ầm hoặc ră n g nằm g ầ n với th à n h nang- không' p h ải là hiếm g ặp cùng n h ư việc tiêu c h â n các r ă n g lâ n cận. ự,7ểt, p .n t iý.r.et H ình 15a: u m en vùng' g óc hàm và cành lên xương' hàm dưới trái C hẩn đ o án p h â n b iệt trê n X quang, chủ yếu với u m ạch trong- xương-, u tế bào k h ổ n g lổ, u sụn, u n h ầy và nang- q u a n h th â n răng- đơn giản . Chỉ có xét n g h iệm tê bào học mới cho phép k h ẳ n g đ ịn h ch ẩn đoán. 59 Hình 15b: u m en Nliiêu buông, xóc hàm và cành lén hàm dưới pluu 60 Hình 15c: u m en vùng• cành lèn và có m ẩm ráng• tron g u d) G iải phẫu bệnh: - Đ ại thể: u m en có h ìn h dáng- đại th ể th ay đổi, có th ể là m ột k h ò ì g'ô g'hể n h ư chùm nho, đôi khi chắc và tr ắ n g n h ạt, rả i rác có n h ữ n g hôc chứa d ịch tro n g hơi nhầy. Trong- các tnrờng- hợp khác, các k h o a n g trở nên rấ t to, dạng- n an g 1, kh ô i u có th ể chỉ là m ột bu ồ n g có chứ a các d ịch k h ác nhau, hoặc trong', hoặc dạng' gel, h o ặc n â u n h ạt, ít n h iều chảy m áu hoặc biên đổi bởi các h iệ n tư ợ n g viêm . T rong1 các d ạn g , m ột nàng' duy n h ất, việc q u an trọng- là tìm chỗ d ày của th à n h nang’ đê bọc lấy nang’. 61 N hìn chung, các ră n g n g ầm bên cạn h u thường nằm ngoài n a n g và k h ô n g d ín h vào m àn g nang, nhưng u cùng1 có th ể có vỏ bọc. Vê vi thể: Các h ìn h ản h tế bào học được coi là diển h ình của u m en là tổ chức liên kết kê với tế bào biểu mô trong- đó tê bào tạo m en là chủ yếu. (Hl6a,16b, 16c) Hình 16a: Vi thể: Tê bào tạo m en x ế p thành hình ống với những' tê bào n g o ạ i vi x ế p thành hàng1 dính nhau hình trụ. T rong lòn g' có nhiều tê bào hình sao. 62 T.M.V 21t H ình 16b: u men. Tê bào u m en x ếp theo hìn h ô'ng tuyến lòng' ông' có tê bào hình sao. Quanh là tô chức đệm x ơ - n & U LT V M -H M B.V.K 311 Hình 16c: u men. Tê bào trụ x ếp thành Ống ngoại vi. trong' lỏng' Ống' là tê bào hình sao. Tô chức đệm x ơ quanh ôhg■ T h àn h p h ầ n b iểu mô: Các tê bào tạo men. nói đúng' n g h ĩa là các té bao phôi th ai n g u ổ n gốc n g o ại bì. Các tế bào trụ cao hoảc h ìn h vuông' có n h â n tảng' n h iễm m àu sẫm , lệch vể một phía, d ín h vào nliau trê n m ột hoặc n hiều lớp. xép th àn h dây, ô h ay m ản g tê bào dày đặc, chìm trong' một tôi chức liên két b ìn h thường', thưa, từ đó xuất phát sự kéo dài của tê baò dưới d ạng’ vợt hoặc chuông', biéu 64 h iệ n của tố chức răng' đáng’ h ìn h thành. Những’ biêu h iện c h ín h n ày của u tạo th à n h h ìn h rói đa dạng- đặc trưng' là n h ữ n g mảng- hoặc dây không' đêu. Các tê bào n g o ại vi của đám rôi, không' phải h ìn h trụ và giới h ạn rỏ n h ư tro n g ’ dạng- nang' và mạng- lưới tê bào sao cùng' hiếm g ặ p [1]. Tổ chức đệm thường' có tố chức xơ ít tê bào, và tro n g ’ m ột sô trư ờ ng1 hợp có thoái hoá nhầy. Thế á sừ ng1 đôi khi có sự h ìn h th à n h sừng. T rong1 m ột sô u, có thê g ặp các cấu trú c dạng’ hàng1 rà o bởi sự d ín h sá t thẳng- hàng- của các tê bào trụ cao. T rong’ lớp rào này, ch ín h g iử a là lòng’ ông' chứa đ ầy c h ất nhầy, trong- đó có chứa các tê bào sao nổi với n h a u bởi các d ây g'iửa các liên bào th à n h m ột m ạng’ lưới thự c sự. Sự phôi hợp của cấu trú c hang' rào n g o ại vi và lưới tru n g ' tâm là đặc điểm của u m en th ể h iện rò cơ q u a n m en của răng'. Một h iệ n tượng' ít g ặp là sự chuyển từ các tê bào u sang' tê bào hạt. Các tế bào này k h á lớn, có giới h ạ n rõ, n h â n nhỏ, lệch tâm , có bào tương' bắt m àu toan. Chúng’ k h u trú ở trung- tâm của sự h ìn h th à n h biểu mô. Các tê bào n ày tập hợp th à n h từng’ đám và g ặ p chủ yếu ở th ể tá i phát. C h ất đệm: Chứa đầy các ch ất khác nhau. Đôi khi rấ t g iàu m ach m áu và có dạng’ g iả u mạch. Đôi khi x u ất h iện 65 dưới th ể biến đổi H yalin g ầ n lớp đáy. ý n g h ĩa của biến đổi H ylalin của ch ất đệm có g iá trị ch ẩn đoán trong một sô' trư ờ n g hợp khó, n h ư th ể n a n g m ột buổng- .khi m à viển biêu mô bị th o ái hoá hoặc dị sản. e) Các h ìn h th á i lâm sà n g v à g iả i p h ẫ u bệnh: • Theo vị trí: Ở xương’ hàm dưới: chiếm 80 - 90% các trư ờ n g hợp, n h ấ t là khu trú ở góc hàm. sau đó ở vùng' cằm và ră n g hàm nhỏ. Ở xương' hàm trên: 10% các trường' hợp. Bèn cạnh các d âu h iệu k in h đ iển của u men, có thể có các triệu chứng- g iá n tiếp h ay triệ u cliứng' mượn: chảy máu mùi hay viêm xoang'. Vị trí thường' g ặp là vùng lối cu. Vê m ặt Xquang-, tấ t cả các h ìn h th ái có th ể gặp nhưng nhiêu n h ất là th ể hôc. • Theo tuổi: Thế ở trẻ em: hiếm gặp, thường là u xơ m en (A m eloblastic fib ro m a) [6] "Bệnh án: Lảng' Văn T.. sin h n g à y 16/4/1991. Dân tộc Nùng■ Ở Nà Ràu-Hồng' Thái-Bình Giang-Lạng' Sơn. Vào viện 14/3/2000. u làm biến dạng' m ặ t và xương' hầm dưới, u có kích thước 25 x 2 0 cm. Da càng' bóng', ân có chỗ cứng, có chỗ n h ư bóng■ nhựa, có chỗ rỏ mủ. Răng• hâu hết lung■ la y và lệch lạc, chọc dò có mủ. Xquang' cho thày hình k h u yết xương', hình đa n a n g làn h ết cành cao. lối cẩu. Băng' toàn bộ bị x ô lệch (HI7a, 17b). 66 Phâu thu ật cảt toàn bộ xương’ hàm dưới, tái tạo lạ i xư ơng■ hàm bang■ cung• nẹp Ti tan G iải p h ẫ u bệnh: Vi thế: Là u m en x ơ với cấc đảo hoặc hình dây, hình ống' tuyến với tê bào trụ Ở n goại vi. trong■ lòng■ là Ìihùìig■ tê bào hình sao hoặc hình thoi [11]. N goài ra còn th â y tô chức u răng' n h ư men, ngà, tô chức liên k ết dạng' tủ y răn g' tương- tự nh ư 11 m en-xơ-răng (Am eloblastic.Fibro. O dontom a) (Hl7c. 17d. 17e) L.V.T 15t HÌIĨỈ1 17a: u men-xơ-Rảng' (trước m ổ) 67 L.V.T 15t Hình 17b: Hình đa nàng' có vách ngẩn cách xâm lấn toàn bộ xương' hàm dưới 68 L .V .T lõt Hình 17c: Vi thể: Tô chức x ơ tảng' sinh mạnh, bên cạnh là những' nang- u m en với tê bào trụ n goại vi. trong' lòng' là tê bào hình sao 69 L .V .T lõt Hình 17d: Tô chức x ơ d ẩ y đặc, cạnh các hình nang tuyên của u men, với tê bào trụ quanh ông tuyến 70 L .V .T lỗt H ình 17e: Cảu trúc tê bào biêu 11 lô x ếp thành hình tuyêh, xu n g■ quanh là tê bào trụ, trung• tâm là tê bào hìn h sao và chất n h ẩy 71 • Các th ể ác tín h của u m en : + ác tín h tại chỗ của u m en : sự phát triển không' giới h ạ n của u n g u y ên thuỷ, thê hiện bằng khối u to n h a n h và có thê không’ thê p h ẫu th u ật dược. Cuối cùng u kết thúc b ằn g xâm lâ n vào n ến sọ. + u m en ác tín h và th o ái hoá ác tín h của u men: khoảng- 10% u m en ác tín h n g u y ên phát : vê làm sàng, các dấu hiệu giỏng' n h ư thê ác tín h trê n nhưng' vể mặt tế bào học, nó là m ột biêu mỏ g iá n p h ân rấ t m ạnh vởi sự xâm lấn m ạch m áu của các tê bào u. N goài ra, thề ác tín h chỉ có th ể là thứ phát từu m en lúc đầu là n h tín h , n h ư n g th o ái hoá sau những can thiệp bảo tổ n liê n tục, lặp lại nhiều lần .Nhìn chúng' sự chuyển dạng' biêu mô thường' diễn ra muộn (khoảng 15 năm ) (H18), có th ể chuyển thành dạng Saccôm m à khởi p h át b an đ ầu lu ô n là u xơ men . Củng phải n h ân m ạn h rằng- u m en th o ái hoá không chỉ có vai trò của các can th iệp bảo tổn nhiêu lần không đúng- m à còn có vai trò của điểu trị tia xạ.Vê tỏ chức té bào, có thê th ấy : sự có m ặt của di sản M alpighi, một vài biên dạng' n h â n tê bào . Các th ể nang' có tiên lượng tôt hơn là các thê cliắc đặc có độ tập trung' nhiều tè bào. Giá trị ch ẩn đoán chủ yếu dựa trê n đại thẻ cua tổn thương, tổ n thương- niêm m ạc lợi, sự phá huy ban xương’ và sự la n trà n vào các lớp cơ. 72 Đ. V.K 641 H ình 18: u m en tá i p h á t sau 15 năm (đà m ô h ai lẩn). H ình u m en nhiêu buồn g n h ỏ Ở cành n g a n g phải. • u m en th ể nang- (A d en o -am elo b lasto m a) h ay tiê n u n a n g . Là m ột th ể u do răng' hiếm gặp, thường' g-ặp ở tuổi th iế u n iê n và hay k h u trú ở xương- hàm trên, đặc biêt ở vùng' răng' n an h , hoặc dưới dạng' m ột u chắc đơn đôc hoác kèm với răng' ngầm . Các d ấu h iệu lâm sàng' gồm răng' n g ầm và d ấu h iệu của u. 73 H ình ản h X quang-: H ình ả n h nang- do răng- m ột buổng, giới hạn rò. đỏi khi kèm theo h ìn h ả n h các ổ can x i hoá nhỏ. có thè là dấu hiệu của m ột n an g do răng- - u m en thê nang. Khi khối u kèm theo m ột răng- ng ầm thì thấy hình sáng' không- cản q u a n g bao q u a n h th â n răng- và làm cho nó giông- nang' th â n răng' (Hl9a,19b). Hình 19a: Hình u m en m ộ t buồng có canxi hoá Vẻ m ặt tê bào học: Khôi u dược bao bọc bởi một bao xơ dày. Các tê bào biểu mô của u tạo nên những dải, những' m ảng' x oáy và các cấu trú c giông' như những' ông được bọc bằng- các tê bào vuông'. 74 Đ iều trị: Cảt bỏ triệ t đê u Hìiih 19b: u m en m ộ t buông' kèm theo răng' trong u nang' • u xơ -m en (A m elo b lastic fib ro m a ) Đ ây là m ột u hiếm , thường' nhầm với u men. hay khu trú ở vùng’ răng' hàm nliỏ và hàm lớn của xương" hàm . Chụp X quang’ cho th ấy h ìn h khuyết xương' thường- là m ột buồng1, u thường- g ặp ở người trẻ (từ 5 - 25 tuổi). Đày là m ột u là n h p h át triê n chậm , n h ư n g có thê đ ạt k ích thước k há lớn, với phá huỷ xương' rộng' thường' phôi hợp với m ột răng- ngầm Xổ chức học: u giớ i h ạ n rõ và có túi bọc. tạo th à n h bởi các các d ây tê bào biểu 111Ô vuông hoặc đôi khi là trụ. Các th àn h p hần biểu mô n ày khu trú trong' chất cơ ban lỏng' lẻo, rấ t khác biệt với ch ất đệm liên kết dày cua u men [12]. Nhửng’ v ù n g sá n g không’ cản quang' là vùng gốm có tô chức m ềm giông’ n h ư tổ chức men xơ. những vùng' này có những1 dây hay dải tê bào biêu mô giống như lá răng- (D ental lam ina). T rên nến tố chức liên kết bào thai gốm có tê bào xơ non. ở các vùng' kê cận có th ể có tổ chức n h ư u răng- phức hợp (Complex Odontoma), tổ chức u có h ìn h th ù y và xung' quanh có vỏ bọc [6] • u m en - sắc tô (M elano - am eloblastom a) Thực tê, không' phải là u m en vì nguồn gốc không do răng'. Nó không' có n g u ổ n g'ôc biêu mó. mà phát sinh từ lưới bào thai ,n g u ồ n gốc th ầ n kinh - ngoai bì.vì nó có hai th àn h p h ần tê bào và siêu câu trúc. Đó là những' u g ặp ở trẻ rấ t nhỏ (từ 5 tuần đến 5 tuổi), p h ần lớn g ặp ở trẻ g ái và g ầ n như chỉ gặp ơ vùng trước của xương' hàm trên, u được phủ bởi một lớp niêm m ạc b ìn h thường’ h ay hơi đen khi bị loét, bộc lộ m àu đen, bằng' chứng' của câu tạo hắc tô. u kèm theo việc mọc răng' sớm và lệch. H ìnli ản h X quang la h ìn h ản h m ột u ác với phá huỷ xương1 la n rộng’. u tiê n triể n n h an li nhưng' luôn có giới hạn rỏ và không' tái p h át sau khi cắt. Không' có di căn. Điều trị: cắt bỏ 76 f) C h ẩn đ o á n u m en: Lâm sà n g không' cho phép xác địn h đầy đủ u men; h ìn h ả n h k h u y ết hổng' xương' trên X quang’ không- đặc hiệu, vì vậy cần phải yêu cầu xét nghiệm g iả i p h ẫ u b ện h cho tấ t cả các nàng' cần cắt bỏ bang’ p h ẫu th u ật. C ần p h â n biệt: 1. H ình ảnh m ộ t buồng-, phụ thuộc vào hệ thông1 các n an g ’ do răng- (m ột sô u m en p h át sin h từ th à n h của các n an g ’ này: 25 - 30%) + Các h ìn h ả n h m ột buồng- không' phụ thuộc vào hệ th ô n g răn g : T ất cả các h ìn h ả n h có bờ mờ có th ể được loại trừ (đó là các tiê u xương' trong’ giang’ m ai, viêm xương1, u h ạ t eo sin o fin , các u tâ n tạo) + Các kliuyêt xương- có bờ rõ nhưng không' có bờ viên có th ể là những' nang’ đơn độc hiếm gặp của xương’. + N ang’ lớn với h ìn h ả n h của đường’ viền kép, độc lập với hệ thông’ răng' thường' khó chẩn đoán trê n lâm sàng' nêu không- có g-iải p h ẫu bệnh, vì đó có th ể là m ột nang' sót, m ột nang' thượng' bì, các nang' khác của xương' hàm . 2. H ình ảnh nhiều buông-. Không’ phải chỉ đặc h iệu cho u m en vì các u tế bào không' lổ (g ia n t cell g ran u lo m a), u n h ầy (với các vách ngăn), u sụn, u xơ xương' hàm , bệnh R eck lin g h au sen củng- cho h ìn h ản h đ iệ n quang' tương- tự (H 20a,20b). 77 N.T.H25Í Hình 20a: u m en nhiêu buồng' có vách ngán cách, xâm lấn cành lên và cành n g a n g 78 H ình 20b: u nan g1 nhiêu buồng' có vách ng'ản cách vả rà n g 8 ngâm tro n g u nang 3. Theo vị tr í kh u trú: Một sô h ìn h ả n h h o àn to àn là của xư ơng1 h àm trên: N àng' dọc g iữ a của ô n g m ũi - k h ẩ u cái với h ìn h quả tim . Các n a n g bên h ay khe bên có h ìn h ả n h dễ nh ầm với nàng' c ạn h răn g ’ h ay bên ch ân răn g , g) Đ iêu tr ị u m en: - Dự phò n g - bằng- theo dòi X quang’ các răng n g ầ m và lấy bỏ h o à n to à n các th à n h n a n g và các túi q u a n h th â n răng- ngầm . T 6 - N & U LT VM -H M 79