🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Ký sinh trùng Ebooks Nhóm Zalo KÝ SINH TRÙNG (DÙNG CHO ĐÀO TẠO Dược sĩ ĐẠI HỌC) Chủ biên : TS. NGUYỄN ĐINH NGA NGUYÊN >c LIỆU GDa& l NHÀ XUẤT BAN GIÁO DỤC VIỆT NAM BỘ Y TẾ KÝ SINH TRÙNG (DÙNG CHO ĐÀO TẠO D ư ợ c s ĩ ĐẠI HỌC) MÃ SỐ: D20Y04 (Tái bán lấn thứ hai) NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM Chỉ đạo biên soạn: VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TE Chủ biên: TS. NGUYỄN ĐINH NGA N hững người b iên soạn: GS.TS. Viện sĩ Nguyễn Vĩnh Niên DS. CK2. NGUYỄN LIÊN MINH TS. NGUYỄN ĐINH NGA ThS. LÊ THỊ NGỌC HUỆ ThS. NGUYỄN THỊ VÂN HÀ Tham gia tổ ch ứ c bản thảo: ThS. PHÍ VĂN THÂM TS. NGUYỄN MẠNH PHA LỜI GIỚI TH IỆU Thực hiện một sô diêu của Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo và Bộ Y tê di ban hành chương trình khung đào tạo Dược sĩ dại học. Bộ Y tế tổ chức biên soin tài liệu dạy — học các môn cơ sỏ và chuyên môn theo chương trình trên nhằm tùig bước xây dựng bộ sách dạt chuàn chuyên môn trong công tác đào tạo nhân lự: y tỏ. Sách KÝ SINH TRÙNG được biên soạn dựa vào chương trình giáo dục của Đú học Y Dược TP Hồ Chi Minh trên cơ sở chương trình khung đã được phê duyệt. Sich được các giáo sư, tiến sĩ, các nhà giáo có kinh nghiệm của Bộ môn Ký sinh tnng khoa Dược biên soạn theo phương châm: kiến thức cơ bản, hệ thống; nội ding chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tim Việt Nam. Sách KÝ SINH TRÙNG đă được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liiu (lạy - học chuyên ngành Dược của Bộ Y tế thấm định năm 2008. Bộ Y tê qiyết dịnh ban hành tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn của ngành trong gùi đoạn hiện nay. Trong thòi gian từ 3 đến 5 năm, sách phải được chỉnh lý, bổ sing và cập nhật. Bộ Y tê chân thành cảm ơn các tác giả và Hội đồng chuyên môn thẩm định di giúp hoàn thành cuôn sách; cảm ơn PGS.TS. Phạm Văn Thân, GS.TS. L- Bách Quang đã đọc và phản biện đế cuốn sách sớm hoàn thành, kịp thời phục VI cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần đầu xuất bản. chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng n;hiệp, các bạn sinh viên và các độc giả đế lần xuất bản sau sách được hoàn tliộn hơn. VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ 3 LỜI NÓI ĐẦU Để cung cấp tài liệu cho sinh viên đại học Dược học tập thuận lợi, Bộ môn Ký sinh trùng khoa Dược Trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã biên soạn cuốn K ý sin h tr ù n g với mục đích trang bị kiến thức cơ bản về những bệnh ký sinh trùng phổ biến ở Việt Nam cho cán bộ y tế, là những người có thể giúp cho cộng đồng nâng cao ý thức vệ sinh cá nhân và vệ sinh công cộng nhằm cải thiện tình trạng ô nhiễm môi trường - là một trong những nguyên nhân làm ký sinh trùng vẫn tồn tại song song vối con ngưòi. Sách K ý sin h tr ù n g do đối tượng sử dụng sách là sinh viên ngành Dược nên nội dung cuốn sách chỉ đề cập giới hạn đến những ký sinh trùng thường gặp ở Việt Nam. Sách được các tác giả là nhà giáo có nhiều kinh nghiệm và tâm huyết nghề nghiệp biên soạn. Nội dung gồm 5 chương: chương đại cương về ký sinh trùng và các chương viết về các ký sinh trùng truyền thông nhu đơn bào, giun sán và động vật chân khốp. Ngoài ra, trước đại dịch HIV/AIDS và miễn dịch cộng đồng đang có khuynh hướng suy giảm, bệnh do vi nấm gây ra ngày càng gia tăng nên chúng tôi thêm chương vi nấm gây bệnh. Mỗi loài ký sinh trùng và vi nấm được trình bày theo các nội dung chính sau: hình thê học, chu trình phát triển, bệnh học, chẩn đoán, những thuốc dùng để điểu trị, các biện pháp phòng ngừa. Cuốn sách chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót về hình thức cũng như nội dung. Chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý quý báu của các độc giả. CÁC TÁC GIẢ 4 MỤC LỤC Lới giói thiệu.........................................................................................................................................3 Ltìi nói đ ầ u ............................................................................................................................................4 Ir.dex..................................................................................................................................................... 7 CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG VỂ KÝ SINH TRÙNG............................................................................. 9 CỈƯƠNG 2. ĐƠN BÀO....................................................................................................................... 29 Entamoeba..........................................................................................................................................33 E. histolytica................................................................................................................................ 34 E. coli.....................................................................................................................................40 G arđia lam blia................................................................................................................................. 41 Trichomonas vaginalis..................................................................................................................... 44 Trichomonas intestinalis.................................................................................................................48 Đ ch tác động - cơ chế kháng thuốc ờ E. histolytica, G. intestinalis và T. vaginalis................48 Kị sinh trùng sôt ré t.........................................................................................................................51 Tcxoplasma gondii............................................................................................................................75 CIƯƠNG 3. GIUN SÁN...................................................................................................................... 84 Giun (Nematoda)..............................................................................................................................87 Giun đũa (Ạscaris lumbricoides).........................................................................................91 Giun kim (Enterobius vermicularis)....................................................................................95 Giun móc (Ancylostoma duodenale và Necator americanus)............................................. 99 Giun tóc (Trichuris trichiura)............................................................................................105 Giun lươn (Strongyloid.es stercoralis)................................................................................107 Giun xoắn (Trichinella spiralis)........................................................................................112 Giun chì................................................................................................................................116 Sin lá (Trematoda)..................................................................................................................127 Sán lá (Flukes).....................................................................................................................127 Sán lá gan lớn (Fasciola hepático.)..................................................................................... 130 Sán lá gan nhỏ...........................................................................................................................133 Sán lá ruột (Fasciolopsis buski)......................................................................................... 136 Sin lá phổi (Paragonimus westermani)......................................................................................138 Sin máng (Schistosoma)................................................................................................................ 141 Sin dây (Cestoda)............................................................................................................................147 Sin dây lợn (Toenia solium)......................................................................................................... 149 Sin dây bò (Toenia saginata)....................................................................................................... 151 Sai dây cá (Diphyllobothrium latum ).........................................................................................152 Sin dây chó (Dipylidium caninum )............................................................................................. 154 Sin dây lùn (Hymenolepis nana)................................................................................................. 154 Vú trò gây bệnh của sán dây........................................................................................................155 Sán dây ký sinh ở người trong giai đoạn ấu trù n g ....................................................................... 157 Hydatid...........................................................................................................................................159 Echinococcus granulosus............................................................................................................ 159 Echinococcus multilocularis.......................................................................................................162 Sparganum....................................................................................................................................163 CHƯƠNG 4. TIẾT TÚC (Arthropoda)................................................................................................ 167 Lớp Nhện, bộ Ve mạt (Acarina)........................................................................................................170 Cái ghè (Sarcoptes scabiei)............................................................................................................... 170 VE .................. ...................................................................................................................................... 172 M ạt....................................................................................................................................................... 175 Lớp côn trùng...................................................................................................................................... 176 Bộ Hai cánh (Diptera) ........................................................................................................................180 Ruồi.................................................................................................................................................180 Muỗi................................................................................................................................................182 Bộ không cánh.................................................................................................................................... 187 Bọ chét...........................................................................................................................................187 Bộ không cánh (Anoploura).............................................................................................................. 190 Chấy - Rận............................................................................................................................... 190 Chấy - Peđiculus hum anus........................................................................................................190 Rận (Phthirus inguinalis)...........................................................................................................192 Bộ cánh nửa (Hemiptera).................................................................................................................. 193 Rệp (Cime:c lectularius)............................................................................................................... 193 CHƯƠNG 5. VI NẤM HỌC.................................................................................................................. 196 Nấm men gây b ện h ............................................................................................................................210 Candida spp..................................................................................................................................210 Cryptococcus neoformans............................................................................................................223 Malassezia spp........................................................................................................................231 Nấm da (Dermatophytes)...................... ........................................................................................... 23Í Nấm lư3ng hình.................................................................................................................................. 246 Sporothrix schenckii.................................................................................................................241 Pénicillium marneffei................................................................................................................. 25C Histoplasma capsulatum...........................................................................................................25] Nấm mốc gây bệnh.............................................................................................................................254 Aspergillus spp............................................................................................................................. 25E Fusarium spp.................................................................................................................... ......... 264 Zygomycetes.................................................................................................................................261 Môt số bênh do vi nấm sơi màu.................................................................................................. 26Í Đáp á n .................................................................................................................................................28Í Tài liệu tham khảo.............................................................................................................................284 6 IN D EX TIẾNG ANH TIÊNG VIỆT Symbiosis Cộng sinh Mutualism Tương sinh Commensalism Hội sinh Parasitism Ký sinh Saprophytism Hoại sinh Pemunition Miễn dịch dự nhiễm, miễn dịch bội nhiễm Hemagglutination Ngưng kết hổng cầu Inmunoelectrophoresls Miễn dịch điện di Inmunofluorescence Miễn dịch huỳnh quang ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) Định lượng miễn dịch liên kết men Peristome Vùng quanh miệng của một số đơn bào Cytostome Miệng của một sô đơn bào (nơi thức ăn đi qua) Cytopharynx Thực quản của một số đơn bào. Precyst Tiền bào nang /'chromatic Sợi không sắc Netacystic trophozoites Thể hoạt động hậu bào nang Cuodenale caosule technique Viên nhộng tá tràng Festing form, hypnozoite Thể ngủ Relapse Tái phát CHỮ VIẾT TẮT hST Ký sinh trùng ADN Acid desoxyribonucleic PCR Polymerase Chain reaction HA Indirect hemagglutination antibody latex - ngưng kết hồng cầu hạt latex gin tiếp. l:A Indirect fluorescent antibody - kháng thể phát huỳnh quang gián tiếp. 5TH Sinh tổng hợp ECĐN Bạch cầu đa nhân 7 MIC Minimum inhibited concentration - nồng độ tối thiểu của chất thử ức chế sự phát triển củ a V'i sinh vật. CFU Colonie forming unit - đơn vị tạo khóm NCCLS National Commitie for clinical laboratory standards MOPS Acid 3-[N-morpholino]propanesulfonic - ch.ất đệm cho mỏi trường RPMI 1640 MFC Minimum fungicidal concentration - Nóng độ> tối thiểu của chất thử diệt nấm. R C W Recurent form of Candida vulvovaginitis - Ibệnh viẽm âm đạo do Candida tái phát. ATA Alimentary Toxic Aleukia - bệnh giảm bạch cầu do thực phẩm chứa độc tố. KN Kháng nguyên KT Kháng thể C h ư ơ n g 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KÝ SINH TRÙNG 1. Nêu đưực định nghĩa và đặc điểm của ký sinh 2. Nêu được các kiểu tương quan có thể có giữa hai sinh vật. . . . . . . » .« • V , . . , . ; ' M 1. KHÁI NIỆM C ơ BẢ N 1.1. Các h iệ n tư ợ n g k ý sin h Trong tự nhiên luôn có sự liên hệ sinh thái học gần gũi giữa hai hay nhiều cá thể khác loài. Mối liên hệ này có thể mang lại lợi ích cho cả hai loài, thỉnh thoảng chỉ một loài nhận được lợi ích từ loài kia và trong trường hợp khác cả hai đều không có lợi. Cás thuật ngữ sau đây được dùng để chỉ mức độ liên hệ giữa các loài với nhau: Cộig sinh (symbiosis) [Tương sinh (Mutualism)]: sự sông chung giữa hai sinh vát có tính chất bắt buộc, cả hai cùng có lợi. Ví dụ: khi phát triển dưối gốc cây, tản nấm che chở cho hệ thống rễ cây, giúp cáy hấp thụ nước từ đất, làm tăng độ bền vững của hệ thống rễ, bảo vệ rễ từ sự khô hạn và ảnh hưởng của kim loại nặng. Ngược lại, cây cung cấp đường và các chất dinh dưõng cho nấm. Con môi ăn gỗ nhưng thiếu men cellulase nên không thê tiêu hoá cellulose. Trong ruột của môi có những trùng roi như M astigophora, Trichonympha, Trichononas sông cộng sinh, các đơn bào này sản xuất men cellulase tiêu hóa 9 cellulose thành những đơn chất nuôi dưỡng môi. Ngược lại, ruột môi hội đủ điều kiện đê cho các trùng roi kê trên sinh sông. Hội sinh (commensalism): khi sống chung chỉ một bên có lợi, một bên không bị ảnh hưởng. Ví dụ: Pentatrichomonas intestinalis, Entamoeba coli, Escherichia coli... tro n g ru ộ t già củ a người. Ký sinh (parasitism): trong kiếu liên hệ này, một sinh vật sông bám Ịhưởng lợi, sinh vật kia bị hại. Ví dụ: Plasm odium spp., ký sinh ở ngưòi gây nêni bệnh sốt rét hay trường hợp giun móc, giun đũa sông trong ruột của người. Hoại sinh (saprophytism): các sinh vật sông hoại sinh chỉ sử dụng inhững chất hữu cơ từ thiên nhiên hoặc chất bã của cơ thê đê phát triển. Một sô sin h vật có đời sông ngoại hoại sinh (exosaprotism) như Aspergillus spp., Strongyloides stercoralis... hoặc nội hoại sinh (endosaprophytism) như Entam oeba dispa, Candida spp... Bình thường các sinh vật sống hoại sinh không gây hại, nhưng khi cơ thề suy yếu hoặc khi hội tụ đủ điều kiện cần thiết cho sự phát triền vượt trội, các sinh vật này có thê chuyến thành gây bệnh. Bệnh do các sinh vật có đời sống hoại sinh gây ra được gọi là bệnh cơ hội (thường gặp ỏ người suy giảrra miễn dịch như HIV/AIDS, ung thư, đái tháo đường, ghép cơ quan...) 1.2. Ký sinh trùng Ký sinh trùng (KST) là những sinh vật sông tạm thòi hay trọn đời trên cơ thể của một sinh vật khác để sinh trưỏng và phát triển. Sinh vật bị ký sinh được gọi là ký chủ. Có thể phân biệt từng loại ký sinh trùng tùy theo hiện tượng ký sinh: — K ý sinh trùng vĩnh viễn: ký sinh trùng sông suôt đời trên hay trơng ký chủ. Ví dụ: giun đũa ký sinh trong ruột non của người. - Ký sinh trùng ký sinh tạm thời: ký sinh trùng bám vào ký chủ khi cầ n lấy thức ăn. Ví dụ: muỗi chích hút máu người khi đói. 2. ĐẶC ĐIỂM CỦA KÝ SIN H TRÙNG 2.1. H ìn h t h ể Ký sinh trùng rất khác nhau về hình thể và kích thưốc tùy loài và tù y giai đoạn phát triển Ví dụ: ký sinh trùng sốt rét có kích thước nhỏ, đường kính từ 6 - 7nrm, giun đũa dài 20 — 25cm và sán dây dài 4 — 8m. Cùng trong nhóm đơn bào nhưng hình dạng amíp thay đối, trùng roi hình quả lê hay hình thoi. Trong nhóm đa bào, giun có hình ống, sán lá hình dẹp. Trong một loài nhưng hình thể và kích thưốc thay đổi tùy giai đoạn. Ví dụ: sán dây lợn có hình the ấu trùng khác với con trưởng thành, hoặc kích thước trứng sán dây chỉ khoảng 30 - 40^111 nhưng con trưỏng thành dài khoảng 3 — 4m. 10 2.2. C âu tạ o cơ q u a n Do cách sông ăn bám từ thế hệ này sang thế hệ khác, một sô’ bộ phận không cần thiết của KST có thế thoái hóa như giun sán không còn chân, mắt, cơ quan thính giác và khứu giác, không có ông tiêu hóa (các thức ăn của ký chủ được tiêu hoá rồi và thức ăn nàv chỉ cần thẩm thấu qua ngoại bì đê vào thân). Mặc khác, đế giúp sự ký sinh thuận lợi hơn, ký sinh trùng phát triển một sô bộ p h ậ n đặc b iệ t n h ư đ ĩa h ú t giúp sán bám vào th à n h ru ộ t; kẹp ở c h â n rậ n giúp rận bám chặt vào ký chủ. 2.3. S in h sả n - Ký sinh trùng sinh sản dưới nhiều hình thức khác nhau: + Đỏ ra trứng như giun đũa, giun kim. + Đẻ ra phôi như giun xoắn, giun chỉ. + Sinh sản bằng cách nảy chồi nhu sán dây, vi nấm. - Đặc điếm quan trọng về sự sinh sản của KST là sinh sản rất nhanh, rất nhiều (giun đũa có thể đẻ khoảng 20 ngàn trứng mỗi ngày). 2.4. T ín h đ ặ c h iệ u k ý sin h 2.4.1. Đ ặc h iệu vê ký chủ - Hẹp: một sô ký sinh trùng chỉ sông ký sinh trên ký chủ thuộc một loài nhất định. Ví dụ: giun đũa Ascaris lumbricoides chỉ sông được ở ruột người. Khi các ký sinh trùng này sống trên một ký chủ khác loài (ký sinh trùng lạc chủ), chúng thường không phát triển được đến giai đoạn con trưỏng thành và gây bệnh ấu trùng di động. - Rộng: một vài ký sinh trùng có thể sống ở bất kỳ ký chủ nào như trường hợp cái ghẻ. 2.4.2. Đ ặ c h iệu vê nơi ký sin h - Hẹp: ký sinh trùng chỉ sông ký sinh ở một cơ quan nhất định. Ví dụ: Ascaris lum bricoides sống ở ruột non của ngưòi, Enterobius verm icularis sống ở ruột già cho các triệu chứng lâm sàng khu trú. - Rộng: ký sinh trùng có thể sống ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể ký chủ. Ví dụ: Toxoplasma gondii có thê sông ở não, mát, cơ tim ... 2.5. C h u tr ìn h p h á t tr iể n c ủ a k ý sin h tr ù n g 2.5.1. Chu trìn h p h á t triến Trọn quá trình phát triển của ký sinh trùng, từ khi mầm ký sinh trùng đầu tiên vào cơ thể ký chủ, sinh sản để tạo ra những thê hệ mới, di chuyển sang ký chú khác và tiếp tục phát triến tạo thành vòng tròn khép kín. Vòng tròn này được gọi là ch u tr ìn h p h á t triể n hay vòn g dờ i của ký sinh trùng. Trong chu trình phát triển, ký sinh trùng có những thay đối vê' hình dạng và môi trường sống. Ví dụ: muỗi đẻ trứng trên mặt nước, trứng nở ra lăng quăng (bọ gậy) sông dưới nước. Sau nhiều lần lột xác, lăng quăng thành nhộng có một đầu to, toàn bộ giông một dấu hỏi, nhộng sẽ cho muỗi trưởng thành. Xét toàn bộ chu trình phát triển của ký sinh trùng, có những ký sinh trùng cần nhiều ký chủ mới hoàn tất được chu trình phát triển, khi đó ký chủ mà ký sinh trùng sông lúc đã trưởng thành hoặc ở thể có khả năng sioh sản hữu tính sẽ là ký chủ ch ín h , ký chủ mà ký sinh trùng sông lúc còn ấu trùng sẽ là ký chủ tru n g g ia n . Trung gian truyền bệnh: khác với ký chủ trung gian, trung gian truivền bệnh hay tá c n h â n vậ n ch u yên là những động vật chỉ tải, chở ký sinh trùng mà không bắt buộc đảm nhận sự phát triến của nó, như ruồi chỉ vận chuyến các mầm bệnh như bào nang của amíp, trứng giun, sán... đến lây nhiễm cho ragười m ột cách cơ học. Một sô ký sinh trùng trong chu trình phát triến không có ký chủ trung gian như chấy, giun đũa. Trong khi nhiều ký sinh trùng khác, trong chu trình phát triên cần một hay hai ký chủ trung gian. Ví dụ: sán dây lợn Toenia solium , có ký chủ chính là ngưòi và ký chủ trung gian là lợn. Sán lá nhỏ ở gan ngoài ký chủ chính là người hoặc động vật (chó, mèo, lợn, chuột...), đê có thê phát triển tiếp sán cần hai ký chủ trung gian, ký chủ trung gian thứ nhất là ốc B ithynia và ký chủ trung gian thứ hai là cá nước ngọt họ Cyprinidae (cá diếc, cá rô ...) 2.5.2. Chu trìn h p h á t triê n củ a ký sin h trù n g dư ờn g ru ột Trong tự nhiên có thể gặp ba loại chu trình phát triển của KST đường ruột: chu trình trực tiếp và ngắn, chu trình trực tiếp và dài, chu trình gián tiếp. - Chu trinh trực tiếp và ngắn: KST khi rời khỏi cơ thể ký chủ đã có th ể lây nhiễm cho ký chủ mới ngay như amíp, giun kim. - Chu trinh trực tiếp và dài: KST khi ròi cơ thể ký chủ, cần phải có giai đoạn phát triển ỏ ngoại cảnh. Ví dụ: trứng giun (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura) cần các yếu tố như độ ẩm cao, nhiệt độ (20 - 25°C) của môi trường bên ngoâi để phát triên tiếp đến giai đoạn tạo phôi, sau đó xâm nhập vào ký chủ khác m<ới có khả năng lây nhiễm; trứng giun móc cần phát triên thành ấu trùng. - Chu trình gián tiếp: KST phải qua ký chủ trung gian trước khi xâm nhập vào ký chủ vĩnh viễn khác. Ví dụ: Toenia saginata, T. solium, Echinococcus granulosus: qua một ký chủ trung grian. 12 Sán lá lưỡng tính, D iphylobothrium latum. * Trong một sô’ trường hợp, ký chủ chính cũng là ký chủ trung gian. Ví dụ: binh thường người là ký chủ chính của Toenia solium, nhưng khi ngưòi nhiễm cysticercus cellulosae, người sẽ là ký chủ trung gian. Người bệnh ( 1)Người lành (2) -------------► Bắt buôc phát triển ỏ ngoai cảnh Hình 1.1. Chu trình trực tiếp của KST dường ruột (1): Chu trình trực tiếp và ngan (2): Chu trình trực tiếp và dài Hình 1.2. Chu trình gián tiếp của KST dường ruột 3. VAI TRÒ T R U Y ỀN BỆ N H VÀ GÂY BỆNH CỦA KÝ SIN H TRÙNG Dựa vào cách sông và gây bệnh của ký sinh trùng, có^thể chia ký sinh trùng ra làm hai nhóm lớn: ký sinh trùng truyền bệnh và ký sinh trùng gây bệnh. 3.1. K ý s in h tr ù n g tr u y ề n b ệ n h Những ký sinh trùng này không liên tục ở trên cơ thê ký chủ, nhưng lấy thức ăn ở ký chủ (đa số là hút máu) đồng thòi đưa vào cơ thê ký chủ những mầm bệnh. Ví dụ: tác hại chính của muỗi là khi chích hút máu, muỗi có thể đưa vào cơ thê người các mầm bệnh như ký sinh trùng sốt rét, phôi giun chỉ, arthrovirus... Một sô ký sinh trùng chỉ tìm thức ăn ở ký chủ thuộc một loài nhất định, ví dụ: chấy (Pediculus humanus) chỉ hút máu người, không hút máu súc vật. Những ký sinh trùng này chỉ truyền bệnh giữa người và người. Một sô ký sinh trùng có thê tìm thức ăn ỏ những ký chủ thuộc nhiều loài động vật khác nhau nên có thể truyền bệnh từ động vật sang người. Ví dụ: bọ 13 chét vừa hút máu người, vừa hút máu chuột và có thế truyền bệnh dịch hạch từ chuột sang người. 3.2. Ký sin h tr ù n g g â y b ệ n h Nhóm này sông liên tục trên cơ thê ký chủ và gây bệnh trực tiếp cho ký chủ. Dựa vào vị trí ký sinh trùng sông ký sinh, có thê chia nhóm này làm hai nhóm nhỏ: 3.2.1. N goại kỷ sin h trù n g Sông ở da và các xoang tự nhiên (tai, mũi, âm đạo) như trùng roi Trichomonas vaginalis sông tro n g âm đạo hoặc n ấm da sông ở lốp sừ n g củ a da. 3.2.2 N ói ký sin h trù n g Ký sinh trùng sông ở những cơ quan sâu của ký chủ (nội tạng, máu). Ví dụ: ký sinh trùng sôt rét sông trong máu, giun đũa, giun móc sông trong ruột,, sán lá gan sống trong gan. 4. ẢNH HƯỞNG QUA LẠI GIỬA KÝ SIN H TR Ù N G VÀ KÝ CHỦ Sống ký sinh ở cd thể ký chủ, ký sinh trùng có quan hệ mật thiết với ký chủ. Quan hệ giữa ký sinh trùng và ký chủ biêu hiện bằng ảnh hưởng qua lại: ký chủ tạo ra sự đề kháng đế phản ứng lại sự xâm nhập của sinh vật lạ (KST). KST muốn ký sinh thành công phải phát triển những kỹ năng để thoát khiỏi sự đề kháng của ký chủ. 4.1. T á c đ ộ n g g â y h ạ i c ủ a k ý sin h tr ù n g Một sô ký sinh trùng khi sông ký sinh ở ký chủ không gây ảnh hưỏng g:ỉ đặc biệt. Ví dụ: amíp Entamoeba coli sông hoại sinh trong ruột ngưòi. Tuy nlhiên, nhìn chung các ký sinh trùng đều có thê gây hại cho ký chủ dưói các hình thức và mức độ khác nhau. 4.1.1 C hiếm th ứ c ăn Đe sông và phát triên, ký sinh trùng phải lấy thức ăn từ ký chủ và gây một số tác hại nhất định. Nguồn thức ăn của ký sinh trùng có thể là: — Những chất mà cơ thể đã hấp thu, đã tiêu hoá và đồng hoá. Ví dụ: ký sinh trùng sốt rét ăn hồng cầu gây chứng thiếu máu. — Những chất chưa được đồng hoá. Ví dụ: giun đũa ở ruột sông bằng những chất cơ thể đang tiêu hoá, chưa đồng hoá. — D iphyllobothrium latum hấp thu vitamin B,2 gây bệnh thiếu máu c ận — Biermer. — Những cặn bã đưực cơ thê loại trừ. Ví dụ: giòi ỏ vết thương sông bằng mủ của những tô chức bị hủy hoại. 14 Anh hưởng chiếm thức ăn càng lớn, càng tai hại nếu thức ăn bị chiếm là ihững c h ấ t đã đồng hó a v à sô’ lượng ký sin h trù n g càn g n h iề u . .1.2. T iết ra cíôc tó Trong quá trình sông, ký sinh trùng có thể tiết ra những chất gây độc cho ơ thê người. Ví dụ: những chất độc do giun móc, ký sinh trùng sốt rét tiết ra có hê gây chứng thiếu máu. Có loại ve (bọ chó) tiết ra chất độc gây tê liệt ký chủ. 'ác hại gây độc cho ký chủ tùy thuộc vào sô lượng ký sinh trùng, sức chông đs ủa ký chủ và loại dộc chất do ký sinh trùng tiết ra. .1.3. G ây ch ấn thư ơng Các phương thức giúp ký sinh trùng bám chặt vào một vị trí nhất định của cơ he ký chủ sẽ tạo nên những chấn thương đôi với ký chủ. Ví dụ: giun tóc cắm sâu lầu vào thành ruột người, giun móc ngoạm vào niêm mạc ruột, amíp Entamoeba ¡istolytica làm thương tôn thành ruột và có thê làm thủng ruột. Tác hại gây chấn thương của ký sinh trùng sẽ trầm trọng hơn kill tạo cơ hội ho vi khuẩn gây những điểm nhiễm trùng phụ. Ví dụ: trong bệnh ghẻ ngứa, hưòng thương tổn được biểu hiện qua những nốt ghẻ rời rạc với rãnh ghẻ, nhưng lếu bệnh ghẻ bị nhiễm trùng phụ do các vi khuẩn (thường là các vi khuan sinh nủ, có sẵn ỏ mặt da xâm nhập hoặc do tay bẩn gãi ghẻ tạo nên) thì mụn ghẻ sẽ ihồng to, nhiều mủ, rãnh ghẻ do cái ghẻ dào sẽ chảy nước và lở loét. 1.1.4. Tác dộn g cơ học Bản thân ký sinh trùng có một kích thước nhât định nên có thê gây tác hại lạng chèn ép tại nơi ký sinh. Ví dụ: — Giun đũa gây tắc ruột, gây tắc ống dẫn mật. — Giun chỉ trưởng thành sống ở các mạch bạch huyết, do kích thước nhỏ và uôn di chuyến nên không gây ngưng trệ kéo dài sự lưu thông bạch huyết; ìhưng khi giun chết sẽ có hiện tượng vôi hoá xác giun, tạo thành một khối lớn thông di động gây tắc các mạch bạch huyết và gây chứng sùi da voi. — Âu trùng Echinococcus granulosus khi lớn lên sẽ chèn ép các mô chung juanh, gây teo mô (gan, phổi...) (.1.5. G ây kích th ích Ký sinh trùng có thể gây những kích thích tại chỗ hay toàn thân cho ký chủ ihư gây ngứa, gây phản ứng dị ứng... Ví dụ: v ết chích của muỗi, rệp thường gây đỏ và ngứa. Giun kim cái khi đẻ trứng ở hậu môn gây ngứa hậu môn, nơi ấu trùng giun móc chui qua da thường nổi những nốt đỏ và ngứa. Vi nấm, chất thải của giun đũa có thê gây nổi mày đay, hen suyễn. 15 Au trùng Echinococcus granulosus nếu bị vỡ, dịch bướu thoát vào m áu gây sốc phản vệ cho ký chủ. 4.1.6. Vân chuyên n h ữ n g m ầm bênh m ới vào cơ th ề ký chủ Trong quá trình xâm nhập vào cơ thể ký chủ, ký sinh trùng có thể mang theo một sô mầm bệnh bám trên thân chúng. Ví dụ: ấu trùng giun có thể mang vi khuẩn than, vi khuẩn lao, gây bệnh than, bệnh lao cho ký chủ; trứng giun đũa có thê đưa vào cơ thê các vi khuẩn và virus đường ruột. Muỗi Anopheles khi hút máu có thế truyền KST sốt rét vào máu ký chủ. Tương tự, muỗi Aedes aegypti truyền bệnh sốt xuất huyết. Ngoài việc vận chuyên mầm bệnh từ ngoài vào cơ thế, ký sinh trùng cũng có thể vận chuyển mầm bệnh từ một nơi nào đó trong cơ thế tới một nơi khác. Ví dụ n h ư am íp ò ru ộ t k h i di c h u y ên đến gan sẽ m an g th eo n h iề u vi k h u ấn đư ờng ruột, tạo nên những áp xe ở gan do nhiễm hỗn hợp amíp và vi khuẩn. 4.1.7. G ây p h ả n ứng m ô — Phăn ứng viêm Nơi KST bám vào, các mạch máu nhỏ giãn nở, huyết thanh, hồng cầu, bạch cầu tràn ra gây viêm. Những KST có kích thước nhỏ sẽ bị thực bào và phản ứng viêm sẽ giảm, nhưng các KST có kích thưốc lớn, tránh được sự thực bào, sông dai dắng dẫn đến sự thành lập các mạch máu mói, các sợi nguyên bào và dần dần có sự thành lập mô sợi bao quanh KST. — Thay đôi tê bào của mô + Tăng sản (hyperplasia): ỏ vùng ký sinh trùng xâm nhập, sô lượng ttê bào tăng lên rất nhiều đồng thời tê bào có thê tăng thê tích tạo ra những u tuyến (adenoma). Ví dụ: sán lá nhỏ ỏ gan khi định vị ở ống dẫn mật sẽ làm ch o tế bào thành ống dẫn mật dày lên. Hiện tượng tăng sản có thể kèm th eo hiện tượng viêm. + Chuyển sản (metaplasia): mô ở vùng KST xâm nhập có thể bị biên đổi thành kiểu mô khác. Ví dụ: khi sán lá phổi định vị ở phê quản thì tê bào - y - <'JU> O r l A i Hình 1.4. Phàn ứng ngưng kết hồng cẩu Phản ứng m iễ n d ịc h đ iên d i (immunoelectrophoresis). Trong phương pháp này, hỗn hợp kháng nguyên được phân tách trong môi trưcng điện di do có điện tích khác nhau. Sau khi phân tách, cho huyết thanh vào sự gặp nhau giữa các kháng nguyên và kháng thê sẽ cho các vòng cung kết tủađặc trưng (hình 1.5). Hỗn hơp KN a, b, c 0 0 o 0 0 c b a 1 2 +rặT & *& * W 1 w ^ 0 ^ 1 r t r r t 1 I I T51 1--------------------------- 1 ĨT 1 m 1 1 t J í 4 1 1 + Huyết thanh miễn dịch Hình 1.5. Phàn ứng miễn dịch diện di P hản ứ ng m iễn d ic h h u ỳn h q u a n g (immunofluorescence). Vg uyên tắc Kháng thể trong huyết thanh của người bệnh được đánh dấu bởi một chất có tính phát huỳnh quang như isothiocyanat fluorescein, khi trộn với kháng ngu/ên tương ứng sẽ phát huỳnh quang có màu xanh lá cây ở kính hiển vi huỳih quang. Kháng nguyên có thể là những phần tử hữu hình được cố định trêi kính mang vật hay dưới dạng dung dịch treo (trường hợp đơn bào) hay dướ dạng nhũng phẫu đồ đông lạnh (trường hợp giun sán). Những phẫu đồ này có tie thực hiện trên ký sinh trùng nguyên vẹn như trường hợp sán lá gan, đầu sán Echinococcus hay trên những cơ quan thú bị nhiễm trong phòng thí nghệm: như gan của chuột lang bị nhiễm sán máng, lách bị nhiễm bởi Leiíhmania donovani. 21 Có thê dùng hai phương pháp: Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Dùng kháng thế đã được đánh dấu bằng chất phát huỳnh quang đế phát hiện kháng nguyên (hình 1.6). Hình 1.6. Phàn ứng miễn dịch huỳnh quang (phưdng pháp trực tiếp) Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: Có ba thành phần tham gia phản ứng là kháng nguyên, huyết th an h muốr thủ đế xem có kháng thê đặc hiệu tương ứng hay không và kháng th ể khánị IgG (immunoglobulin G) của người đóng vai trò một chất kết hợp (conjugate) đễ được đánh dấu bằng một chất phát huỳnh quang. Kháng thể kháng IgG của người được chế tạo bằng cách lấy h u y ết tharứ của ngưòi bình thường tiêm vào thỏ vối liều tăng dần. Sau một thòi gian , tronị huyết thanh của thỏ sẽ xuất hiện những kháng thể kháng IgG của ng-ười. Trong phương pháp này, kháng thể đặc hiệu có hai chức năng: kháng th( đối với kháng nguyên và kháng nguyên đối với kháng thế kháng IgG của người. Trắc nghiệm được đọc trên kính huỳnh quang. Nếu phản ứng dương tính, C( hiện tượng huỳnh quang màu xanh lá cây ở ngoại biên ký sinh trùng. N ếu phảr ứng âm tính, ký sinh trùng có màu đỏ (hình 1.7). mi l l I III , KT Kháng IG ngưòi có . Tỉm [ TTTT tương ứng gẳn huỳnh quang I 0 khống tương ứng 11II Hình 1.7. Phàn ứng miễn dịch huỳnh quang (phường pháp gián tiếp) 22 P h ả n ứ ng m iên d ịc h m en Có nhiều phương pháp miễn dịch men, nhưng thường dùng nhất là phản ứng ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay: phản ứng miễn dịch hấp p hụ g ă n enzym ). JJ KN Ị Huyết thanh muốn thử tương ứng (Chứa KT) không tương ứng Rửa Kháng IgG người gẳn emzym M MM -------- Rửa ------- + Cơ chất đặc hiệu c cùa men Hình 1.8. Phàn ứng miễn djch men Các enzym được dùng là: Peroxydase điều chế từ củ cải đen. Glucoseoxydase điều chế từ nấm mốc. p galactosidase điều chế từ vi khuẩn. Đối vói mỗi enzym nói trên, cần một cơ chất (substrat) thích hợp tạo màu để có thể đo được bằng quang phổ kế. Các chất dùng để gắn enzym với kháng nguyên và kháng thể thường là những hoá chất có hai chức năng như: glutaraldehyd, benzoquinon. Peroxydase được dùng phổ biến nhất và cơ chất dùng để phát hiện phức hợp kháng nguyên - kháng thể là diamino benzidin. Cơ chất này dưối tác dụng của peroxydase và oxy già sẽ có màu nâu sậm có thể quan sát dễ dàng bằng kính hiển vi quang học. Kháng nguyên hoà tan được hấp phụ trên một giá bằng polystyren (hình 1.8). 23 6. TẨM QUAN TRỌ NG CỦA KÝ SIN H TRÙNG Y HỌC 6.1. T ầm q u a n tr ọ n g c ủ a k ý s in h tr ù n g y h ọ c n ó i c h u n g Những bệnh do ký sinh trùng gây nên là những bệnh xã hội, rất phổ biến, nhiều người mắc phải. Theo th ô n g kê củ a Tổ chức Y tê T h ế giới : hơn 50% d â n sô’ tr ê n th ê giớ i m ắc bệnh giun sán, 20% mắc bệnh sô’t rét (có tới hai triệu người chết mỗi năm) 10% mắc bệnh do amíp và bệnh sán máng. 6.2. T ầm q u a n tr ọ n g c ủ a k ý s in h tr ù n g y h ọ c ở V iệ t N a m 6.2.1. Sự lan trà n củ a bênh ký sin h trù n g Việt N am nằm trong vùng có kh í hậu và điều kiện địa lý rât thuận lợi cho ký sinh trùng ph át triển. Khí hậu nhiệt đới nóng ẩm làm cho các loại côn trùng truyền bệnh phát triển nhanh chóng. Trong số các động vật chân đốt truyền bệnh, có khoảng 37 loài muỗi khác nhau, trong đó có trên 28 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét. Địa hình nước ta phức tạp, nhiều vùng xen kẽ nhau, mỗi vùng có một thuận lợi cho sự phát triển của một sô bệnh ký sinh trùng: núi có nhiều khe suôi, rừng rậm... thuận lợi cho muỗi phát triển; đồng bằng với nhiều hồ ao nưỏc đọng, rác thái tạo thuận lợi cho ruồi, muỗi phát triển. Điều kiện sinh sống và phong tục tập quán: Do điều kiện sống và làm việc chưa được cải thiện đúng mức. ý thức bảo vệ môi trường, vệ sinh nơi công cộng của ngưòi dân chưa cao nên tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột của nhân dân Việt Nam vẫn còn khá nghiêm trọn g. Tập quán ăn uống của người dân (thích ăn gỏi cá, nem, thịt m uối...) là điều kiện cho một sô’ bệnh ký sinh trùng tồn tại và phát triển. 6.2.2. Công tá c ch ốn g bệnh ký sin h trù n g ở Việt N am Công tác phòng chông bệnh ký sinh trùng ở nước ta cần được thực hiện trên quy mô rộng, liên tục. cầ n kết hợp việc phòng chống bệnh ký sinh trùng ở người, ở thú nuôi và ở môi trường. Dựa vào những đặc điểm sống của ký sinh trùng, có thể áp dụng một sô' biện pháp sau để tiêu diệt và phòng chống những bệnh do ký sinh trùng gây nên: T iêu d iệt ký sin h trù n g ở cá c giai đ oạn tro n g ch u trin h p h át tr iể n Diệt ký sinh trừng trong cơ th ể người bằng cách điều trị: Ngoài việc điều trị tích cực những người mang ký sinh trùng có bệnh lý rõ rệt, cần điều trị cho hàng loạt những người mang mầm bệnh ở thể nhẹ hoặc không có biểu hiện bệnh lý rõ rệt nhằm cắt được một khâu trong chu trình phát triển của ký sinh trùng. Diệt ký sinh trùng trong ký chủ trung gian: Nếu ký chủ trung gian là những súc vật lốn có ích cho ngưòi như trâui, bò, 24 )n thì cần được điều trị tích cực. Tiêu diệt ký chủ trung gian là những sinh vật hông có lợi bằng các biện pháp thích hợp. Diệt ký sinh trùng ở ngoại cảnh Phương pháp hoá học như phun hóa chất diệt muỗi. Phương pháp sinh học như thả cá để àn lăng quăng. Phương pháp vật lý học dùng ánh sáng mặt tròi để diệt trứng giun, ủ phân tt làm tăng nhiệt độ để diệt trứng giun. Phương pháp cơ học như chôn vùi sâu các mầm bệnh. C ắt dửt dường tro n g chu kỳ củ a ký sin h trù n g Cắt đường ký sinh trùng vào cơ thê người như thực hiện ăn sạch, uông sạch, csạch. Cắt đường ký sinh trùng từ người bệnh ra ngoại cảnh như quản lý phân, ưốc tiêu chặt chẽ, chông đi tiêu bừa bãi. Cắt đường ký sinh trùng từ người bệnh vào ký chủ trung gian như phòng và công muỗi chích ngưòi có mang ký sinh trùng sốt rét hay phôi giun chỉ bằng cch n g ủ tro n g m ù n g (m àn). : D A NH PH Á P KÝ SIN H TR Ù N G Căn cứ vào quy định của hội nghị quốc tê về danh pháp, mỗi động vật (cũng nư thực vật) đều có một tên khoa học chính xác và thông nhất của nó đế tránh nầm lẫn trở ngại trong công tác nghiên cứu. Quy tắc 1: Tên khoa học của sinh vật phải dùng chữ Latin (không có dấu). Thông thường dùng phương pháp gọi kép, tên giống gọi trước, tên loài gọi sau. Ví dụ-, giun đũa có tên khoa học là Ascaris lum bricoides. Tên đầu Ascaris là tn giống, chữ đầu phải viết hoa. Tên thứ hai là tên loài, chữ đầu không viết hoa. Trong trường hợp muốn viết tắt, thường chỉ viết phần đầu tên giống. Ví dụ: scaris lumbricoid.es viết tắt là Asc. Lum bricoides, không được viết tắt tên loài Imbricoides. Vì Linné là người mô tả đầu tiên giun đũa vào năm 1758 nên tên khoa học áy đủ là Ascaris lum bricoides, Linné 1758. Trong trường hợp tác giả đầu tiên đặt tên không chính xác thì tên động vật đỢc sửa đổi và tên tốc giả đầu vẫn giữ nguyên, nhưng đê trong dấu ngoặc với lực đích chú thích là tên ký sinh trùng đã được sửa đổi lại. Ví dụ: năm 1758, Linné đặt tên cho một loài muỗi thuộc giống Anopheles là ulex bifurcatus\ tới năm 1818 một tác giả khác tên là Meigen thấy loài này chính tức phải thuộc giông Anopheles, do đó đã đổi lại và hiện nay viết là Anopheles lfurcatus (Linné 1758) hoặc Anopheles bifurcatus (Linné) Meigen, 1818. 25 Có khi người ta thêm một tên thứ, varietas (viết tắt là var), sau tên giông và tê n loài, ví dụ: ch ấy sông ồ người tê n k h o a học là P e d ic u lu s h u m a n u s . Nhưng có hai thứ: Chấy sông ồ đầu được gọi là Pediculus humanus var. capitis. Chấy sống ở thân được gọi là Pediculus humanus var. corpori. Quy tắc 2: Đặt tên họ theo giông tiêu biêu và thêm chữ idae sau gôc của tên giốnig, còn họ phụ thì thêm chũ inae sau gốc tên của giông đó. Ví dụ : Ruồi có tên giông là Musca Tên họ phụ là Muscinae Tên họ là Muscidae Họ gồm các giông có nhiều đặc điếm giông nhau nhất. Bộ là đơn vịị phân loại cao hơn, gồm các họ gần nhau. Trên bộ là lóp, hạ giới, giới. Ví dụ : muỗi Culex fatigans có vị trí như sau trong giới động vật : Giới Động vật Hạ giới Hậu sinh động vật Ngành Tiết túc Lớp Côn trùng Bộ Hai cánh Bộ phụ Ảng ten ngắn Họ Culicidae Họ phụ Culicinae Giống Culex Loài fatigans Thứ var. p a lỉen s 8. PH ÂN LOẠI KÝ SIN H TR Ù N G Y HỌC 8.1. K ý sin h tr ù n g th u ộ c g iớ i đ ộ n g v ậ t 8.1.1. Ký sin h trù n g g â y bênh Đơn bào (Nguyên sinh động vật): Trùng chân giả (Sarcodina): chuyển động bằng chân giả. Ví dụ: amíp. Trùng roi (M astigophora): chuyển động bằng roi. Ví dụ: Trichomonas. Trùng bào tử (Sporozoa): ít di chuyên trong tê bào của người. Ví dụ: Plasmodium. Trùng lông (C iliata): chuyển động nhò lông tơ xung quanh thân. V í dụ: Balantidium coli. Đa bào (Hậu sinh động vật): giun, sán dây, sán lá, sán máng. 26 8.1.2. Ký sin h trù n g tru yên bệnh Tiết túc V học (Arthropoda) Lớp Nhện Bộ Ve mạt. Ví dụ: ve (bọ chó). Lớp Côn trùng Bộ Côn trùng 2 cánh. Ví dụ: muỗi. Bộ Bọ chót. Ví dụ: bọ chét. Bộ Côn trùng không cánh. Ví dụ: chây. Bộ Côn trùng cánh nửa. Ví dụ: rệp. 8.2. Ký sin h tr ù n g th u ộ c g iớ i th ự c vật: vi nấm ký sinh. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu sau: 1. Tìm đặc điếm chính của môi liên hệ ký sinh? A. Sự sông chung giữa hai sinh vật không bắt buộc, khi sông chung cả hai đểu có lợi. B. Sự sông chung giữa hai sinh vật bắt buộc và cả hai cùng có lợi. c . Sự sống chung giữa hai sinh vật bắt buộc. Khi sống chung một sinh vật có lợi, một sinh vật bị hại. D. Sự sống chung giữa hai sinh vật bắt buộc, một sinh vật có lợi, một sinh vật không có lợi nhưng không bị hại. E. Sự sống chung giữa hai sinh vật không bắt buộc, khi sống chung cả hai đều không có lợi. 2. Ký sinh trùng có đặc điểm hình thể nào sau đây: A. Tất cả đều có kích thước rất nhỏ, chỉ nhìn thấy được ở kính hiển vi. B. Có hình thể giống nhau ồ tất cả các giai đoạn phát triển, c . Có hình dạng rất giống nhau trong một nhóm phân loại. D. Hình thể và kích thước KST khác nhau tùy loài và giai đoạn phát triển E. Trọn chu trình phát triển, hình thê và kích thước của một loài KST không đổi. 3. Đ ặc điểm nào sa u đây p h ù hợp n h ấ t với c h u tr ìn h p h á t tr iể n củ a m ộ t KST: A. Trọn chu trình phát triển không có sự thay đổi hình dạng, chỉ thay đổi kích thước. B. Trọn chu trình phát triển có thê có sự thay đổi ký chủ. c. Trọn chu trình phát triển có thể có sự thay đổi hình dạng. D. Trọn chu trình phát triên chỉ xảy ra trên một ký chủ. E. Các đặc điểm trên phù hợp theo từng loài KST. 4. KST giữ vai trò truyền bệnh khi: A. Đưa mầm bệnh vào cơ thể người khi chích hút máu. B. Trực tiếp chuyên mầm bệnh từ người bệnh sang người lành. 27 c. Chỉ truyền mầm gây bệnh ở da và niêm mạc của ký chủ. D. Sông liên tục trên cơ thể ký chủ. E. Trong chu trình phát triển có giai đoạn ký sinh ở ngưòi. 5. KST đóng vai trò gây bệnh khi: A. Ký sinh bắt buộc trên cơ thê ký chủ. B. Sông và gây bệnh ở da và niêm mạc của ký chủ. c. Sông và gây bệnh ở máu và các nội tạng của ký chủ. D. B và c đúng E. A, B và c đúng. 6. Xét nghiệm trực tiếp để chẩn đoán bệnh do KST chỉ có thể thực hiện được khi: A. KST đang ở giai đoạn con trưởng thành. B. KST đang ỏ giai đoạn ấu trùng. C. KST đang ở các mô sâu. D. KST ở những nơi có thể lấy được bệnh phẩm. E. KST đang ở ký chủ trung gian. 7. Tác động gây hại chính của KST sống hoại sinh ở đường ruột ngưòi: A. Chiếm thức ăn. B. Gây tổn thương niêm mạc ruột, c. Gây tắc ruột. D. Kích thích niêm mạc ruột gây tiêu chảy. E. Chỉ gây tác hại khi có sự mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột hoặc có những yếu tố nguy cơ. 8. Xét nghiệm gián tiếp bệnh ký sinh trùng gồm các phương pháp sau, trừ: A. Phản ứng ngưng kết hồng cầu. B. Phản ứng miễn dịch men (ELISA). c . Tập trung ký sinh trùng bằng phương pháp thích hợp. D. Miễn dịch điện di. E. Gây bệnh KST thực nghiệm ở thú. 9. Một loại KST chỉ sống ỏ một cơ quan nhất định của ký chủ, KST này: A. Có tính đặc thù về nơi ký sinh hẹp. B. Có tính đặc thù về ký chủ hẹp. c. Có thể lạc chủ và gây bệnh. D. Có tính đặc thù về nơi ký sinh rộng. E. Có tính đặc thù về ký chủ rộng. 10. M ột loại K ST k h ô n g liên tụ c sống ký sin h tr ê n cơ th ể ký chủ, gây h ạ i b ằ n g hình thức chủ yếu nào sau đây: A. Chiếm thức ăn của ký chủ. B. Gây kích thích, gây ngứa. c. Vận chuyến mầm bệnh vào cơ thê ký chủ. D. Gây ô nhiễm môi trường. E. Gây hại cho thú nuôi. 28 Chương 2 ĐƠN BÀO 'Á*<4flaaK«aìiMiiM— Ma—Bcaa— MỤC TIÊU 1. Mô tà được các đặc điểm hình th ể và sinh học của các đơn bào. 2. Phân loại các nhóm đơn bào. , * •> 3. Trình bày được chu trình phát triên và mối liên quan giữa chu trình phát triến - cách lày nhiễm của các nhóm đơn bào. 4. Nêu được vai trò gây bệnh và đặc điểm về bệnh học của các nhóm đơn bào. 5. Nêu phương pháp chẩn đoán thích hợp cho từng bệnh do đơn bào găy ra. 6. Nêu được cơ chế tác động của thuốc kháng đơn bào, ứng dụng trong việc lựa chọn thuốc dùng trong điều trị bệnh do tiCng nhóm đơn bào gây ra. 7. Nêu một số đích tác động và hướng phát triển thuốc mới kháng đơn bào kháng thuốc. 8. Nêu các biện pháp pìư>ng và chống từng nhóm đơn bào. ĐẠI CƯƠNG Đơn bào là những động vật chỉ cấu tạo bởi một tế bào, sống riêng lẻ hay tập hạp thành nhóm. Mỗi đơn bào là một đdn vị sống hoàn chỉnh có thể thực hiện các chức năng sinh lý mà ỏ động vật bậc cao hơn những chức năng này được đảm nhiệm bởi những tế bào chuyên biệt. Hầu hết đơn bào sống tự do nhưng một sô có đời sông ký sinh. 1. HÌNH TH Ể Nguyên sinh chất đảm nhiệm việc thực hiện các chức năng sống của đơn bào. Tế bào chất có hai phần: phần ngoài, đậm đặc, đàn hồi gọi là ngoại nguyên sinh chất; phần trong, lỏng, chứa đựng nhiều hạt gọi là nội nguyên sinh chất. Ngoại nguyên sinh chất có nhiệm vụ trong việc di chuyến, tiêu hóa thức ăn, bài tiết, hô hấp và bảo vệ. Cơ quan giúp đơn bào di chuyển được có thể là chân giả do ngoại nguyên sinh chất kéo dài, hoặc là lông bao quanh đơn bào, roi hay màng lượn sóng. Thức ăn được đưa vào bất kỳ nơi nào trong tê bào chất của đơn bào h ay được tiê u h ó a tạ i m ột nơi đặc b iệt. 0 m ột v à i lo ài có v ù n g q u a n h m iệng 29 (peristom e) là m ột vùng xác định đê th ứ c ăn đi trự c tiếp vào m iệng bào (cy to sto m e) v à sau đó đi qu a m ột th ự c q u ả n bào (cy to p h ary n x ) d ạn g ông đê vào nội ngiuvên sin h ch ất. Nội nguyên sinh chất chứa nhân và một sô cơ quan cần th iế t cho sự tăng trưởng và phát trien của đơn bào: - Nhân đóng vai trò quan trọng trong sinh sản và duy trì nòi giông. Khoảng giữa nhân thường có một nhân thể, nhân thế đóng một phần vai trò trong sự phân bào. Cấu trúc của nhân, đặc biệt là sự sắp xếp các hạt nhiễm sắc và nhân thể giúp phân biệt các loài. - Các cơ quan khác như ty thê hoặc các cơ quan giống ty thể (ở cốc đơn bào kỵ khí hoặc vi hiếu khí), không bào tiêu hóa, không bào co rút và những thể bắt màu giống chất nhiễm sắc. Không bào co rút có nhiệm vụ điều hòa áp suất thẩm thấu và bài tiết. 0 ngành trùng lông (Mastigophora) còn có thể gốc roi, thể hạt gốc roi, thề cận sống thân. 2. SIN H HỌC Các đơn bào di chuyển để lấy thức ăn và phán ứng lại với các kích thíchi vật lý hay hóa học. Sự di chuyển của đơn bào có thể là những di chuyển rõ rệt và đặc trưng như sự di chuyển của trùng roi và trùng lông hoặc là nhữnig di chuyển không đáng kể của trùng bào tử. Chân giả tạo ra chuyển động d ạng amíp của những trùng chân giả, trùng lông có cử động đẩy tới do những ìrung động của lông, ỏ trùng roi nhờ có sự trợ giúp của màng lượn sóng nên trùnịg roi có thể di chuyển theo mọi hướng. Đơn bào hô hấp trực tiếp bằng cách lấy oxy vào và thải ra khí carbon diioxid hoặc hô hấp gián tiếp bằng cách lấy oxy được tạo ra từ sự phân hủy các hợp chất dưỏi tác dụng của các enzym. Một sô’ đơn bào như E. histolytica, G. intestinalis và T. vaginalis khômg có ty thê điển hình, chỉ có các cơ quan tương tự ty thể như mitosom (cryptom) ở E. histolytica và G. intestinalis hoặc hydrogenosom ở T. vaginalis giữ vai trò khử và một sô" chức năng khác. Các đơn bào này vẫn dựa vào quá trình phosphoryl hóa ở mức cơ chất trong suốt quá trình đường phân và hầu như dựa 30 tên sự lên men để sản xuất nàng lượng. Các enzym quan trọng cho quá trình t ao đổi chất và tạo n ăng lượng ở các đơn bào yếm khí và vi hiếu khí này gồm Ivruvate.ferredoxin oxydoreductase (PFOR), ferredoxin, hydrogenase. Do không Cl ty thê nên glucose không được biến dưỡng hiếu khí để tạo CO., và H20 , thay vào cố là acetat, succinat, ethanol, alanin và CCX. Quá trình bài tiết xảy ra ở đơn bào nhờ vào áp suất tham thấu, sự khuếch tin và sự kết tủa. Các chất bài tiết rắn và lỏng được đào thải trên toàn bề mặt cơn bào hay chỉ tại một vị trí xác định, ơ một vài loài không bào co thắt cũng cóng v ai trò là một cơ quan bài tiết. Đđn bào bài tiết những enzym tiêu hóa, sắc t), n h ữ n g đơn bào gây b ệ n h cũ n g có th e tiế t enzym tiê u h ủ y p ro te in , c h ấ t tiê u hảy hồng cầu, chất tiêu hủy tế bào, độc tô và kháng nguyên. Một vài đơn bào có giai đoạn tồn tại ở dạng bào nang không hoạt động, ở gai đoạn nàv chúng tiêt ra một màng bảo vệ và thường xuyên phân chia nhân. 0 những đơn bào ký sinh trong ruột, việc hóa nang giúp chúng sông sót khi ra Ihỏi cơ the và chông lại dịch tiêu hóa của ông tiêu hóa. Vì vậy bào nang có liên cuan chặt chẽ vỏi việc truyền bệnh từ ký chủ này sang ký chủ khác, tạo nên pai đoạn gây nhiễm của hầu hết các đơn bào ký sinh ở ruột (amíp, trùng roi, tùn g lông), lây lan qua thức ăn và nước uống. Thể hoạt động dễ bị phân hủy t-ong môi trường không thích hợp, nhưng bào nang thì có sức đê' kháng cao. Sự sinh sản của những đơn bào ký sinh có thể là sinh sản hữu tính hay vô inh. Sinh sản vô tính gặp ở trùng chân giả, trùng lông và trùng roi, sinh sản lữu tính gặp ỏ trùng bào tử. 0 một số loài, sự sinh sản có thế xảy ra ở giai đoạn lào nang, nhân phân chia do đó khi bào nang chuyển sang thể hoạt động sẽ tạo la nhiều thể hoạt động mối. !. S ự TR U Y ỀN B Ệ N H Chu trình phát triển và truyền bệnh của những đơn bào ký sinh trong ruột ương đối đơn giản. Ký sinh trùng lây truyền trực tiếp từ ký chủ này sang ký ihủ khác hay qua thức ăn, nưốc uông. Trong hầu hết trường hợp bào nang là lạng lây nhiễm. Hầu hết các đờn bào ký sinh ở máu và mô đều cần có hai ký chủ, một ký chủ à động vật có xương sống (người) và một ký chủ là động vật không xương sống tiết túc), đây là tác nhân hay vector truyền bệnh. Thoa trùng thường là dạng ây nhiễm của các trùng bào tử. t. BỆNH HỌC VÀ T R IỆ U CHỨNG Biêu hiện bệnh do đơn bào ở bệnh nhân tùy thuộc vào mức độ ký sinh trùng â m nhập, mức độ phá hủy tế bào và mô của ký chủ, cũng như độc tô mà ký 31 sinh trùng tiết ra. Các triệu chứng toàn thân thường gặp bao gồm: sốt, lách to, bệnh hạch bạch huyết. 5. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán lâm sàng cần kiểm chứng bằng các chẩn đoán xét nghiệm như tìm ký sinh trùng trong dịch ruột (bệnh amíp), trong máu và mô (số t rét, Leishmania). Có thể thực hiện phết mẫu hay phương pháp phong phú hóa, nuôi cấy, tiêm vào thú trong phòng thí nghiệm, hay các thử nghiệm huyết thamh học. 6. MIẾN DỊCH HỌC Người lớn có khả năng đê kháng lại bệnh do đơn bào mạnh hơn tr ẻ nhỏ. Khả năng đề kháng tự nhiên chông lại bệnh do đơn bào giảm khi bệnhi nhân suy dinh dưõng, bị mắc nhiều bệnh cùng một lúc, uống những thuốc là.m suy giảm miễn dịch. Mỗi chủng tộc có thể có khả năng đê' kháng khác nhau đối vói một số b ện h do đơn bào. Ví dụ: người da đen có k h ả n ăn g để k h á n g lại b ện h số t ré t do p .v iv a x mạnh hơn người da trắng. Cơ chế của sự đề kháng này là sự đề kháng tự inhiên, do người da đen th iếu th ụ the (receptor) để ký sinh trù n g sốt ré t gắn vàtO trên bề mặt hồng cầu (yếu tố nhóm máu Duffy), do đó ký sinh trùng không thiể xâm nhập vào hồng cầu. Thông thưòng đơn bào ký sinh ở máu và mô có khả năng tạo miễn dụch bảo vệ, những đơn bào ký sinh ở ruột ít hoặc không tạo ra miễn dịch bảo vệ. Mặc dù rất ít đơn bào tạo ra được miễn dịch bảo vệ ở ký chủ, nhưng tất cả chúng đều làm tăng kháng thê tương ứng ở những bệnh nhân bị nhiễm. Do đó có thế dựa vào tính chất này đê phát hiện bệnh bằng các thử nghiệm huyết thanh học. 7. PHÂN LOẠI Đơn bào ký sinh ở người thuộc ba ngành: S a rco m a stig o p h o r a (gồm trùng roi và trùng chân giả), A p ico m p lex a (gồm các trùng bào tử), C iliop h orai (gồm các trùng lông). Các ký sinh trùng quan trọng ký sinh ở người nằm tromg các ngành này được chia thành bôn ngành phụ. 1. S arcod in a: là những trùng chân giả điển hình ký sinh ở ngườli như Entamoeba, Endolim ax, Iodamoeba, Naegleria và Acanthamoeba. 2. M astigop h ora: là các trùng roi có một hay nhiều roi, một sô có màng lượn sóng. Ngành phụ này bao gồm các trùng roi ký sinh ỏ đường tiêu hióa và đưòng sinh dục như G iardia, Trichomonas, Dientamoeba, C hilom atix v/à các trùng roi ký sinh trong máu như Trypanosoma, Leishmania. 32 3. C iliop h ora: là những trùng lông, có cấu trúc phức tạp. Trên cơ thể có mang nhiều lông, xếp thành hàng hay đám, mỗi đơn bào có chứa hai loại nhân. Balantidium coli là m ột trù n g lông lớn ký sinh ỏ ống tiêu hóa người và lợn, là kv sinh trùng ở người duy nhất đại diện cho nhóm này. 4. S porozoa: là các trùng bào tử có chu trình phát triến phức tạp gồm giai đoạn sin h sả n h ữ u tín h v à vô tín h xen kẽ n h a u , th ư ờ n g h a i giai đ o ạn sin h sản nay xảy ra ở hai ký chủ khác nhau (động vật chân đốt, động vật có xương sống). Lớp C o cc id ia bao gồm các ký sinh trùng ký sinh ở người như Isospora, Toxoplasma và một số chi khác. Một trong số này, C ryptosporidium được xem lè nguyên nhân gây tiêu chảy dai dắng khó chữa ở những người suy giảm miễn dịch. Lổp H aem atozoa (trùng bào tử ký sinh trong máu) là các ký sinh trùng gây bénh sốt rét (các loài Plasm odium ) và các ký sinh trùng thuộc Bộ Piroplasmida naư các loài Babesia. Gần đây Pneumocystis carnii không còn được xếp vào đơn bao như trưóc đây mà được xếp vào giói nấm (đây là một ký sinh trùng cơ hội gặp ở nlững người suy giảm miễn dịch). Một nhóm khác, trưóc đây được xếp vào ngành Sporozoa thuộc đơn bào, nhưng ngày nay được sắp xếp vào một ngành khác là M icrosp ora bao gồm các C~ospotidians, thường gặp ở nhũng bệnh nhân suy giảm miễn dịch. ENTAMOEBA Các loài thuộc chi Entam oeba có một nhân, nhân chứa nhân thể nằm giữa nhản hay nằm lệch một bên. Các hạt nhiễm sắc xếp xung quanh phía trong màng nhân, ở một vài loài hạt nhiễm sắc xếp xung quanh nhân thể. Trong tế bao chất có chứa không bào tiêu hóa, không có thể Golgi và ty thể nên tạo năng luỢng từ quá trình lên m en glucose với sản phẩm cuối cùng là C 0 2, acetat và ethanol. Thể hoạt động của một số loài còn có các thể hình xoắn dài khoảng 0,3 — lum chứa đến 40 loại ribonucleoprotein, những thể này sẽ kết tinh thành những thể bát màu giống chất nhiễm sắc khi thể hoạt động chuyển sang dạng bào nang. Những thê bắt màu giống chất nhiễm sắc bắt màu đậm, có đầu tròn hay nhọn tùy theo loài. Ớ một vài loài, thể này chỉ thấy khi bào nang còn non, khi bào rung già nó sẽ vỡ ra và biến mất. Các loài Entamoeba ký sinh ở động vật có xương sông và động vật không xiíơng sống. Có bốn loài gặp ỏ ruột già người là Entamoeba histolytica, E. dispar, j-rlimnuwiirar 33 E. hartmani và E. coli. Trong các loài trên chỉ có E. histolytica là tác nhân gây bệnh quan trọng ở người, các loài còn lại sống hoại sinh. E. histolytica và E. d ispar rất giông nhau về hình thê ở kính hiên vi, có thể phân biệt hai loài này bằng PCR và PCR real time. 1. ENTAM OEBA HISTOLYTICA Bệnh do Entamoeba histolytica tỷ lệ tử vong đứng thứ ba trong các bệnh ký sinh trùng trên th ế giới, theo WHO, mỗi nàm có gần 500 triệu người bị nhiễm và có từ 40.000 đến 110.000 người chết. 1.1. H ìn h th ê v à c h u tr ìn h p h á t tr iể n Chu trình phát triển của E. histolytica gồm nhiều giai đoạn kê tiếp nhau, tương ứng với các thể khác nhau (thể hoạt động, tiền bào nang, bào nang, hậu bào. nang, thể hoạt động hậu bào nang). Kích thước của thể hoạt động nằm trong khoảng 20 — 30nm, thỉnh thoảng cũng gặp trường hợp thê hoạt động cho kích thước nhỏ khoảng 10|im hoặc đến 60nm. Trong phân mới và lỏng, thể hoạt động di chuyển bằng chân giả, chân giả có hình ngón tay và rộng có thể kéo dài hoặc co rút. Ngoại nguyên sin h chất là một lớp mỏng, rõ, dễ phân biệt với nội nguyên sinh chất có chứa nhiềiu hạt. Nhân nằm lệch một bên, hình cầu chiếm từ 1/6 đến 1/5 đưòng kính của th ể hoạt động. Giữa nhân có một nhân thể nhỏ và rõ, có những sợi không sắc (achromatic) đi từ nhân thể ra mặt trong màng nhân, chất nhiễm sắc không có ở xung quanh nhân thể nhưng chúng tập trung thành hạt ở mặt trong màng nhân. Tcnàn bộ hình dạng của nhân do nhân thể và các hạt nhiễm sắc chất ngoại b iên tạo thành tương tự như hình bánh xe bò. Thể hoạt dộng thường có không bào tiêu hóa, khi quan sát thể hoạt động trong phân tươi có thê thấy hồng cầu của ký chủ trong tế bào chất, những thể bắ-t màu giống chất nhiễm sắc không thấy ở giai đoạn này. Bình thường ỏ bệnh nhân nhân nhiễm amíp nhưng không có triệu chứng, quá trìn h m ất nước của p h ân trong ru ộ t để tạo th à n h p hân đặc sẽ kích thích amíp chuyển thành dạng bào nang. Không thể tìm thấy thể bào nang trong phân của bệnh nhân bị hội chứng lỵ, cũng như thể bào nang không đưiỢc tạo thành khi amíp xâm nhập mô. Thể hoạt động ra ngoài theo phân không thể chuyển thành bào nang. Khi bắt đầu chuyển thành bào nang, thể hoạt động thải ra tất cả mhững thức ăn chưa tiêu hóa và co lại thành dạng hình cầu, gọi là tiền bào» nang (precyst). T iền bào n a n g có m ột k h ô n g bào chứ a glycogen và n h ữ n g th ể b ắ t m àu giông chất nhiễm sắc, những the này có thế ngắn và dày, mỏng và cong, hình cầu hay có hình dạng không đểu. 34 Tiền bào nang tự tạo ra vách bào nang xung quanh để trỏ thành bào nang. Bio nang thường có hình cầu, kích thước 10 - 20nm. Bào nang mỏi tạo thành ch cá một nhân, nhưng nhân sẽ nhanh chóng phân chia để tạo thành bào nang 2 ìh ìn và 4 n h â n . K hi n h â n p h â n ch ia và bào n a n g đã trư ỏ n g th à n h , kh ô n g bào chla glycogen và các the bắt màu giông chất nhiễm sắc sẽ biến mất. Trong pbàr người bệnh có thể tìm thấy dạng tiền bào nang và bào nang có từ 1 đến 4 lứât, nhưng dạng bào nang 4 nhân thường được gặp nhất trong phân đặc. Bào naif có thề tồn tại ở môi trường ngoài và gây nhiễm cho người khác. Khi bào nang theo thức ăn hay nưốc uông vào ông tiêu hóa của một người làih mạnh, đến ruột non, vỏ bào nang mất đi, nhân và tê bào chất phân chia để tại thành 8 amíp con hay còn gọi là thể hoạt động hậu bào nang (metacystic tripkozoites). Thể hoạt động hậu bào nang giống thể hoạt động trưởng thành ch rhỏ hơn về kích thưốc (hình 2.2.)- Nhân thể Nhân Thế bắt màu íng chất ns Không bào chửa glycoge Nhân Nhân thẻ Nội nsc Ngoại nsc Hổng cẩu Thể hoạt động Nhân Bào nang 1 nhân Bào nang 2 nhân Bào nang 4 nhân Hinh 2.2. Thể hoạt dộng và bào nang của Entamoeba histolytica 12. S in h h ọ c E. histolytica không có ty thê điển hình, là đơn bào kỵ khí hoặc vi hiếu khí néi ;hỉ có thể phát triển ở môi trường có nồng độ oxy thấp (< 5%). ở E. histolytica qiá trìn h phân giải carbohydrat chủ yếu qua sự lên m en để tạo năng lượng. 0:y và các sản phẩm thủy phân từ oxy độc vối E. histolyca. Amíp sản xuất siperoxide dism utase (SOD), catalase và peroxidase để khử oxy. Nhiều enzym tnnị số các enzym tham gia vào quá trình đường phân (glycolysis) được thay 35 thê cho các enzym tìm thấy ở sinh vật hiếu khí và amíp sử dụng năng lượng của dây nôi pyrophosphat thay cho ATP. Hiện nay, chỉ có hai enzym chủ yếu tìm thấy ỏ màng tê bào chất của E. histolytica là 2—oxoacid oxidoreductase và PFOR. Các enzym này sử dụng các cơ chất như a—cetobutyrat, a-cetog]utarat và oxaloacetat. Cystein là thiol chính có trọng lượng phân tử thấp ỏ E. histolytica. Các nghiên cứu gần đây cho thấy E. histolytica có thê sử dụng glutathion từ môi trường và biến chất này thành bisglutathionyl—spermidin. Ngoài ra ở E. histolytica còn có một hệ thông cô định nitrogen (nitrogen fixation like system - NIF) ở cytosom. Do amíp sống kỵ khí và vi hiếu khí nên thể hoạt động có thể sống và sinh sản trong vết loét và m àng nhầy ruột già, ăn tin h bột và các ch ất tiế t từ m àng nhầy ruột, tương tác với hệ vi sinh vật đưòng ruột. Khi thể hoạt động bắt đầu xâm nhập mô, thức ăn của chúng không còn là vi khuẩn. Ớ giai đoạn này chúng tiết ra những enzym thuỷ phân tê bào màng nhầy và dinh dưõng bằng cách hấp phụ những chất thuỷ phân. Độc lực của amíp chịu ảnh hưỏng bởi môi trường trong ruột ký chủ với nhiều yếu tố phức tạp đan xen nhau: - Sự xâm nhập màng nhầy ruột của amíp chịu ảnh hưởng bởi thê oxy hoá khử và pH của ống tiêu hóa. Các yếu tố này bị tác động bởi hệ vi sinh vật đường ruột. - Hệ vi sinh vật đường ruột chịu ảnh hưởng bởi chế độ ăn và tình trạng dinh dưõng của ký chủ. Một ngưòi mới đến vùng có bệnh amíp lưu hành, thì mức độ bệnh do amíp gây ra ở ngưòi này nặng hơn những người dân địa phương do người này khác hệ vi khuẩn đường ruột. Khi amíp xâm nhập vết loét để vào thành ruột, đi đến lốp dưới màng nhầy và các mạch máu nằm ở lớp dưới. Từ đây chúng có thể theo máu đi đến các nơi khác trong cơ thể như gan, phổi, da. Thể hoạt động không thể sống lâu khi ra khỏi cơ th ể n ê n ít lâ y n h iễ m cho người kh ác. T ro n g k h i bào n a n g được tạ o th à n h ở ruột già ký chủ với số lượng lớn, bào nang theo phân ra môi trường bên ngoài, có thể sống lâu ở điều kiện khí hậu ẩm, mát (ít nhất 12 ngày), trong nước có thể sống dưới 30 ngày, nên bào nang là dạng có khả năng lây nhiễm cao. Ớ các điều kiện môi trường không thuận lợi như khô, nắng nóng, nhiệt độ thấp hơn 5°c hay cao hơn 40°c bào nang dễ bị diệt. Chúng có thể tồn tại khi đi qua ống tiêu hóa của ruồi và gián. Bào nang E. histolytica không bị tiêu diệt ỏ nồng độ chlorid dùng tẩy trùng nước. Khi bào nang vào ông tiêu hóa người, nó không bị ảnh hưỏng và không hoạt động trong môi trường acid của dạ dày. Khi bào nang đến môi trường kiềm của ruột thì vách bào nang nhanh chóng tách ra đê tạo thành hậu bào nang (hình 2.3). 36 A = Giai đoạn nhiẻm Giai đoạn chẩn đoán 1 = Amlp chưa xâm nhập mô [3 = Bệnh amip trong ruột u - tsẹnn amip irong ruọi Q = Bệnh amlp ngoâi ruột » k p A . Ị ® » Thể hoạt dộng ( ^ 2 ? n90âí Bào nang Thể hoạt dộng © & Á Bào nang tJ A A A A Hinh 2.3. Chu trình phát triển của Entamoeba histolytica 1.3. B ệ n h h ọ c E. histolytica gây bệnh lỵ amíp. Bào nang là thể lây nhiễm bệnh vì thể hoạt động chết nhanh khi ra khỏi ruột. Bệnh có thể được truyền trực tiếp do tay bẩn hoặc gián tiếp do thức ăn, nước uống bị vấy bẩn bởi phân người bệnh có chứa bào nang hoặc do ruồi, gián tải bào nang vào thức ăn. Bệnh am íp ở ruột (bệnh ly am íp) ơ trạng thái cấp, bệnh lỵ amíp biếu hiện bằng ba triệu chứng sau đây: • V .ê iL chảy: bệnh nhân đi tiêu từ 10 - 15 lần mỗi ngày, số lượng phân mỗi lần ít, nhưng có chất nhờn giống như lòng trắng trứng, có mảnh vụn tế bào và có nhũng vệt máu lẫn lộn hoặc thành từng tia. ■ Đau bụng thắt làm bệnh n h ân có cảm giác m uôn đi tiêu như ng chỉ là giả tạ o (ngay sa u k h i đã đi tiê u hoặc đi tiê u k h ô n g ra p h â n , lạ i có cảm giác m uốn đi tiêu nữi). * cỉm giác buốt mót hậu môn do sự co cứng và đau cơ thắt hậu môn. 37 Thản nhiệt bệnh nhăn gần binh thường trái với bệnh lỵ do vi khuẩn Shigella gây nên (trừ trường hợp có biến chứng viêm gan). Những cơn bệnh có thể xảy ra k ế tiếp làm cho bệnh nhân có thế chết vì đuối sức. Trong thời kỳ cấp, amíp đi qua niêm mạc ruột đê phát trien trong niêm mạc phụ, tạo những tổn thương hình tán nấm vì đường xâm nhập nhỏ và sâu, sau khuếch tán rộng như tán nấm. Nếu điều trị sớm và đúng mức, các vết loét ở ruột sê lành mà không đê lại di chứng tại ruột. Nếu không điều trị hay điều trị muộn và không đúng mức, những vết loét có thể lan dần đến lớp cơ và đến màng tương dịch làm thủng ruột, làm viêm màng bụng hoặc sẽ có biến chứng áp xe gan, xơ gan,... Bệnh am íp ở gan Trong thời gian sông trong ruột, amíp có thế theo đường máu hay mạch bạch huyết để đến nhiều cơ quan khác n h ất là gan và biêu hiện bằng những triệu chứng sau: - Đau phía dưới sườn bên phải, cưòng độ thay đổi và có thể lan đến vai phải. - Gan viêm (to, láng, cứng) rất đau khi gõ ngón tay vào. Viêm ở mức độ khác nhau: viêm nhẹ, viêm có mủ, hoặc áp xe gan bị vỡ. Gan to nhưng không kèm lách to, không vàng da. - Sốt rõ (nhiệt độ cơ thê bệnh nhân tăng khá cao). Nếu không điều trị bệnh có thể lan đến phổi, đôi khi cũng gặp bệnh amíp lạc chỗ xảy ra ở não, da,... Bệnh amíp ở da chủ yếu ià do sự lây lan từ nhũng cơ quan nội tạng bị bệnh amíp, ví dụ: từ vết mổ của áp xe gan do am íp... 1.4. Chẩn đoán Chan đoán lầm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng để có chẩn đoán ban đầu là bệnh amíp trong ruột hay amíp ngoài ruột. Chẩn đoán xét nghiệm Đe chẩn đoán bệnh amíp ở ruột, chủ yếu là xem trực tiếp phần nhờn của phân ngay sau khi đi tiêu hay giữ trong tủ ấm 37°c (vì thể hoạt động dễ chết ỏ môi trường ngoài). Khi xét nghiệm trực tiếp, có thể sử dụng đặc điểm thể hoạt động ăn hồng cầu để phân biệt Entam oeba histolytica và E. dispar. Những phản ứng huyết thanh không được dùng trong bệnh amíp ở ruột vì tỷ lệ dương tính rất thấp trừ khi có sự xâm nhập mô của amíp. Đối với trường hợp bị bệnh amíp ngoài ruột việc chẩn đoán phải dựa vào triệ u ch ứ n g lâm sà n g k ế t hợp với các th ử n g h iệm h u y ế t th a n h . S iêu âm và ch ụ p cát lớp gan cũng được sử dụng trong chẩn đoán các áp xe gan. 38 Các phương pháp huyết thanh học — Thử nghiệm kháng thể ngưng kết hồng cầu gián tiếp là thử nghiệm nhạy và đặc hiệu. — Kỹ thuật ngưng kết hạt latex. — Kỹ thuật khuếch tán kép Ouchterlony (khuếch tán trong gel thạch): kháng nguyên và kháng thể khuếch tán trong thạch gặp nhau thành một hay nhiều đưòng kết tủa. — T hử n g h iệm en zym eba đê tìm h isto ly sain tro n g p h â n b ệ n h n h â n (histolysain là cytein protease chính của dạng amíp gây bệnh). — Sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction), PCR real tim e đe phát hiện DNA của E. histolytica trong mẫu phân hay trong dịch hút ra từ áp xe trong gan và để phân biệt E. dispar và E. histolytica. 1.5. T h u ố c d iệ t a m íp E m etin Emetin là thuốc đầu tiên được dùng diệt amíp, năm 1912. Emetin và dehydroemetin cho nhiều phản ứng phụ như nhức đầu, nôn, độc cho tim ,... các thuốc này bài xuất kém qua phân, nước tiểu và tích tụ với nồng độ cao ở gan, tim và các mô khác. Có thể tìm thấy emetin trong nước tiểu người bệnh 40 ngày sau đợt trị liệu cuối. Do phải đưa thuốc qua tiêm bắp hay dưới da, nên có thể gây đau và yếu cơ tại nơi tiêm. Thuõc hấp thu rất kém khi cho bàng đường uống và có thể gây nôn. Nếu cho bằng đường tĩnh mạch sẽ gây độc tim rất nguy hiểm. Hiện nay, em etin và dehydroemetin chỉ được dùng diệt amíp trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với sự trị liệu với metronidazol hoặc tinidazol riêng rẽ. 5 - n itr o im id a z o l Từ giữa những năm 1960, các dẫn chất 5-nitroimidazol như m etron id azol (Flagyl*), tin id a z o l (Fasigyn*), O rnidazol (Tibéral*) và S ecn id a zo l (Tlagentyl*J đã trở thành là các thuốc được chọn do có tác động diệt amíp và an toàn hơn so vối emetin. Các thuốc trên được hấp thu tốt ở ruột nên thường ít hiệu quả trên dạng bào nang ở người mang mầm bệnh. Vì vậy đế diệt bào nang (là nguyên nhân gây tá i phát) cần dùng nhữ ng thuốc tác động trong lòng ru ộ t như dicloanide furoate (Furamide), iodoquinol (Yodoxin) hoặc paromomycin (humatin). Ngoài nhược điểm không tác động trên dạng bào nang của E. histolytica trong lòng ruột, các dẫn chất 5—nitroimidazol cho nhiều tác dụng ngoài ý gồm biếng ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng và một số tác dụng phụ trên thần kinh như chóng mặt, hoa m ắt,... 39 1.6. P h ò n g b ệ n h — Uống nưóc và thức ăn đã nấu chín. — Tránh đi tiêu ngoài ruộng, sông rạch. — Tránh dùng phân tươi để bón rau cải, hoa màu. 2. ENTAM OEBA COLI Entamoeba coli thường sống chung với E. histolytica. Rất khó phân biệt thể hoạt động của hai loài này. E. coli sống hội sinh và không bao giờ xâm nhập mô của ký chủ. E. coli ăn vi khuẩn, các đơn bào khác, nấm men, và đôi khi ăn các hồng cầu do n g ẫu n h iên (như ng hiếm gặp). E. coli được q u a n tâ m tro n g y học vì dễ nhầm lẫn với E. histolytica và có chu trình phát triển giống với E. histolytica, do đó cần phân biệt chính xác hai loài này để tránh nhầm lẫn trong chẩn đoán. Thể hoạt động của E. coli có kích thước 15 - 50nm nhưng thông thường kích thước khoảng từ 20 - 30|im, di chuyển rất chậm nhò những chân giả ngắn và rộng, khác chân giả dài của E. histolytica. Ngoại nguyên sinh chất ít chiết quang và khó phân biệt vối nội nguyên sinh chất. Trong tê bào chất có nhiều hạt nhỏ và nhiều không bào tiêu hóa. Nhân thường nằm giữa amíp hay gần đó và thấy khá rõ lúc amíp còn sống. Nhân thể khá to, nằm lệch ra ngoài và ở xung quanh màng nhân có những hạt nhiễm sắc to rải rác không đồng đều. Amíp này sông trong ruột già và sinh sản mạnh ở môi trường kiềm. Bào nang rất chiết quang nên dễ thấy bằng kính hiển vi, bào nang già có kích thước 15 — 20jj.m, có một vỏ bọc chứa 8 nhân, bào nang non có chứa những thể bắt màu giống chất nhiễm sắc hình mảnh vụn. Hậu bào nang 8 nhân tạo ra 8-16 thể hoạt động hậu bào nang, ban đầu chúng ỏ manh tràng sau di chuyển xuông ruột kết. Hinh 2.4. Thê hoạt động và bào nang của Entamoeba coli Một số nơi trên thế giới tỷ lệ nhiễm E. coli có thể lên đến 100%. Mức độ nhiễm bệnh phản ánh trình độ vệ sinh và khả năng xử lý nước ở vùng đó. Vì E. coli là đơn bào sống hội sinh nên không cần phải điều trị. Tuy nhiên khi nhiễm E. coli, cho thấy có khả năng nhiễm E. histolytica. 40 GIARDIA LAMBLIA Giardia lamblia (Giardia intestinalis, Giardia duodenale, Lamblia intestinalis) là trùng roi ký sinh ở đường tiêu hóa, thường được tìm thấy trong tá tràng và hỗng tràng của người, là đơn bào duy nhất trong chi G iardia gây bệnh giardia ở người. 1. HÌNH THỂ Thế hoạt động của Giardia lamblia dài từ 15 - 20|j.m, ngang 6 — 10|im, có hình một chiếc diều (tròn ở phía đầu và nhọn ở phía đuôi). Phía lưng lồi, nửa trưỏc phía bụng lõm vào tạo thành một đĩa hút nhờ đó mà ký sinh trùng bám được vào màng nhầy của ruột. Sau khi nhuộm ta sẽ thấy: - Hai nhân lớn, mỗi nhân có một nhân thê to nằm ở giữa, giông như hai m ắ t k ín h . - Có tám roi, sáu roi ở phía trưốc và hưống về hai bên, hai roi ngắn ở đuôi. - M ột sống th â n và đôi k h i có th ể cận sống th â n , h ìn h que h ay h ìn h d ấu phẩy. Nhân thi Chỗ lõm -Nhân thể -N hăn í — Mám roi U - Roi phía sau Bào nan9 Thể hoạt động Hình 2.5. Thê hoạt động và bào nang của Giardia intestinalis Khi quan sát phân tươi ỏ kính hiển vi, thể hoạt động của G iardia lam blia di động lắc lư rất đặc trưng. Khi thê hoạt động đi vào ruột kết sẽ chuyên thành dạng bào nang. Bào nang được tìm thấy trong phân, thường với số lượng lổn. Bào nang có vách dày, hình bầu dục, chiết quang, dài từ 8 - 14nm, bào nang có hai nhân khi chưa trưởng thành và có bốn nhân khi đã trưởng thành và một vài roi mới phác họa (hình 2.6). Bào nang có sức đê' kháng cao. 41 Hinh 2.6. Chu trình phát triển của Giardia intestinalis 2. DỊCH TỄ HỌC G iardia lam blia phân bố khắp nơi trên thế giới, là trùng roi thường gặp trong hệ tiêu hóa người, nhưng thường gặp n h ấ t ở nhữ ng vùng có khí hậu ấm , trẻ em dễ bị nhiễm hdn người lốn. Người bị nhiễm khi ăn thức ăn hay uống nước bị nhiễm phân có chứa bào nang G iardia hoặc bị nhiễm trự c tiếp từ phân, trường hợp n à y x ảy ra ò các nhà trẻ, trại tị nạn. Bào nang có thể sống trong nước đến 3 tháng. Người có thể bị nhiễm G iardia từ thú như chuột, hươu, cừu, gia súc, ngựa hay các thú nuôi trong nhà, điều này cho thấy rằng G iardia lam bia có tính đặc hiệu về ký chủ rộng. 42 3. BỆ N H HỌC G iardia lam blia thường chỉ gây bệnh nhẹ cho người. Có thể tìm thấy bào nang vỏi sô lượng lớn ở môt người hoàn toàn không có triệu chứng bệnh. Tuy nhiên ỏ những người bị nhiễm với sô lượng lớn, ký sinh trùng bám vào thành ruột hay màng nhầy hồng tràng gây kích ứng và viêm nhẹ tá tràng, hồng tràng làm bệnh nhân bị tiêu chảy cấp tính hay mạn tính. Bệnh nhân có thê đi phân lỏng, sệt hay đặc có mùi hôi. Bệnh biếu hiện bằng các triệu chứng giảm cân, đau bụng, đầy hơi. Trẻ em dễ có biểu hiện bệnh hơn người lớn. Đặc biệt những bệnh nhân bị suy giảm m iễn dịch thường nhiễm vói số lượng lốn và biểu hiện bệnh trầm trọng, các triệu chứng thường kéo dài. 4. CHẨN ĐOÁN — Tìm bào nang trong phân đặc hay bào nang và thể hoạt động trong phân lỏng. — Trường hợp bào nang ít và không tìm thấy bào nang trong phân khi quan s á t dưối k ín h h iể n vi có th ế xem dịch tá trà n g để c h ẩ n đo án (p h ải xem gấp vì ký sinh trùng bị mật dung giải), cầ n thực hiện ba lần xét nghiệm phân trong các ngày kê tiếp. — Có thể chẩn đoán bàng kỹ thuật viên nhộng tá tràng (duodenale capsule technique) kèm với phương pháp xét nghiệm phân để chẩn đoán. 5. Đ IỂ U TRỊ Tinidazol, m etronidazol, furasolidon và quinacrin là các thuốc được chọn để diệt G iardia lam blia có hiệu quả cao, kế đến là albendazol, paromomycin (hiệu quả 10 - 95%). M etro n id a zo l (F lagyl*) thuốc được ưu tiên chọn để trị bệnh do G iardia lamblia. Người lốn uông 0,50g/ngày, trẻ em lOmg/kg/ngày, trong 1 tuần. Tinidazol là thuốc thay th ê do rú t ngắn thời gian điều trị, uống liều duy n h ất (người lốn 2 g, trẻ em 50mg/kg). Q u in a crin h y d r o c h lo r id (A tabrine*) là thuốc diệt G iardia có hiệu quả đầu tiên cho đến khi bị thay th ế bởi metronidazol. Tuy nhiên quinacrin vẫn được sử dụng ở Pháp và được sử dụng trong trường hợp điều trị bằng metronidazol thất bại. F u r a zo lin d o n (F u ro x o n e* ) thường dùng cho trẻ em do có dạng dịch treo. Đã xuất hiện các chủng G iardia kháng furasolidon. A lb en dazol: được dùng diệt G iardia thành công từ 1986, cho hiệu quả điều trị từ 62 - 95%, thấp hơn so vối metronidazol (97%). Albendazol được dùng thay thê metronidazol trong trường hợp điều trị với metronidazol thất bại. 43 P arom om ycin (Humatin*) có thế dùng điều trị cho phụ nữ có thai. Đợt điều trị có thể lập lại khi cần thiết. Hiện nay có trên 20% chủng G. lam blia ly trích từ bệnh nhân kháng metronidazol và gây tỷ lệ bệnh tái phát đến 90%. Sự kháng chéo vối tinidazol cũng đã được phát hiện ỏ những chủng kháng metronidazol. Ngoài ra, cũng đã phát hiện các chủng G iardia kháng albendazol in vitro. Cốc chủng này cũng kháng furasolidon nên có thế xem là các chủng đa kháng. 0 các bệnh nhân điều trị thất bại với metronidazol hoặc albendazol riêng rẽ có thể điều trị thành công khi phôi hợp hai thuôc này với nhau. TRICHOMONAS VAGINALIS 1. HÌNH THỂ Trichomonas vaginalis có hình quả lê, dài từ 15 — 25|im, có một sống thân cứng. Tế bào chất chứa nhiều không bào và nhiều hạt. Từ thể gôc roi, có 4 roi hướng về phía trước và một roi hướng về phía đuôi. Roi này dính vào thân, tạo thành một màng lượn sóng. Màng lượn sóng của Trichomonas vaginalis chỉ dài khoảng 1/3 chiều dài thân. Nhân to, có nhiều hạt nhỏ (ít thấy rõ lúc còn tươi, dễ thấy sau khi nhuộm bằng hematoxylin feric) (hình 2.7). Thể hoạt động di chuyển theo kiêu lắc lư và xoay vòng. Người ta chưa tìm thấy bào nang của Trichomonas. Một sô loài Trichomonas không gây bệnh như Trichomonas intestin alis và Trichomonas tenax không thê phân biệt được vổi Trichomonas vaginalis khi cò'n sống. Thực tế, để phân biệt các loài này người ta dựa vào nơi chúng ký sinh nh ư Trichomonas tenax tìm thấy ỏ miệng, T. intestinalis ở ruột và Trichomonas v a g in a lis ở cơ q u a n sin h dục (cả n a m và nữ). 44 2. SIN H HỌC Trichomonas phát triển tốt ở nhiệt độ 35 — 37°c và điều kiện kỵ khí, ít phát triển hơn ở điều kiện hiếu khí. pH lý tưởng để Trichomonas phát triển ở in vitro từ 5,5 — 6, do đó những phụ nữ có pH âm đạo cao hơn bình thường, khi mắc bệnh do Trichomonas, bệnh thường nặng hơn. 3. B Ệ N H HỌC T. vaginalis có thể gây viêm nhẹ. Mức độ nhiễm, pH, tình trạng sinh lý của âm đạo và bề m ặt đưòng niệu sinh dục, hệ vi k h u ẩn là những tác n h ân có ản h hư ởng đ ến m ức độ gây b ệ n h củ a T. vaginalis. T. vaginalis k h ô n g th ể sống ỏ m ôi trường âm đạo có pH acid (pH 3,8 — 4,4). ơ phụ nữ, các vùng bị nhiễm thường giới hạn ỏ âm hộ, âm đạo, cô tử cung và không lây sang tử cung. 0 nam giói, tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu đạo có thể bị nhiễm. Do hiện tượng ký sinh, âm đạo có thể bị viêm, đỏ, rát, bộ phận sinh dục bị 45 ngứa ngáy, rấm rức khó chịu, huyết trắng ra nhiều, nhầy, dính, màu trắng vàng, có mủ, có bọt. Ký sinh trùng có thể làm viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang, viêm cố tử cung, buồng trứng, vòi trứng và trong một vài trường hợp gây hiện tượng vô sinh. Nguyên nhân của hiện tượng này là do Trichomonas tiết nhiều chất nhầy, tạo thành nút bao bọc làm bít cổ tử cung làm tinh trùng không thế vào thụ tinh, do đó không thụ thai được. ơ nam giới, Trichomonas vaginalis làm viêm đưòng tiết niệu, biểu hiện bằng một giọt mủ trắng vào buổi sáng, tiểu khó và đau khi tiểu. 4. CHẨN ĐOÁN - Quan sát dưới kính hiển vi Chẩn đoán xét nghiệm bằng cách xem trực tiếp bệnh phẩm: lấy một ít chất nhờn âm đạo, niệu đạo với một giọt nưóc muôi sinh lý: rất dễ nhận ra nhờ tính di động củ a T. v a g in a lis. N ếu k h ô n g có đ iều k iệ n soi tư ơ i có th e làm p h ế t mỏng vói một ít chất nhờn âm đạo, hay dịch tiết cô định bằng cồn 90° sau đó nhuộm bằng Giemsa hay hematoxylin. — Nuôi cấy Nếu quan sát trực tiếp âm tính, có thê nuôi cấy dịch tiết âm đạo hay niệu đạo đê tìm trùng roi. Có the nuôi cấy T. vaginalis trong nhiêu môi trường đặc và lỏng không tê bào, trong mô và trong phôi gà con. 5. Đ IỂU TRỊ Theo nguyên tắc sau đây: — Điều trị tại chỗ và toàn thân. - Điều trị phối hợp trong trường hợp có vi khuẩn hay vi nấm Candida kết hợp. - Điều trị cùng một lúc cả vd và chồng, để tránh tái nhiễm. — Điều trị phụ nữ m ãn kinh cần k ết hợp với estrogen để cải th iện biểu mô âm đạo. Các thuổc được chọn sử dụng M etron id azol (Flagyl*) sử dụng bằng đường uống: 0,250g X 3 lần ngày X trong 7 ngày. 0,5g X 2 lần ngày X 7 ngày. Liều duy nhất 2g. Metronidazol, viên nén phụ khoa 0,5g điều trị trong 10 ngày. * Sử dụng metronidazol ở. phụ nữ có thai Metronidazol cho nhiều tác dụng phụ, gây đột biến ở vi khuẩn, là chất gây 46 ung thư ở loài gặm nhấm, nhưng chưa phát hiện gây quái thai ở ngưòi. Do T. v a g in a lis gây n h iề u n g u y cơ cho th a i n h i (trẻ th iế u c â n , tỷ lệ tử vong ở tr ẻ sơ sinh tăng, trẻ dễ lây nhiễm từ mẹ sang con trong khi sinh ở người nhiễm HIV/AIDS), nghiêm trọng hơn khi sử dụng metronidazol cho thai phụ, nên metronidazol vẫn được sử dụng để điều trị cho phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng cuối thai kỳ. 0 3 tháng đầu thai kỳ có thể sử dụng metronidazol với sự thận trọng. Sự đề kháng m etronidazol thường xảy ra ở Trichomonas vaginalis hơn so vối E. histolytica và G. intestin alis. Thuôc được chọn thay thê metronidazol là T in id a zo l (Fasigyne*). Các thử nghiệm in vitro cho thấy tinidazol nhạy hơn metronidazol trên các chủng T. vaginalis ly trích từ bệnh nhân. O rn id azol (Tibéral*) có thòi gian bán thải dài nên chỉ sử dụng liều duy nhất 2 g nhưng cho hiệu quả điều trị T. vaginalis thấp hơn metronidazol. Các dẫn chất khác nitroim idazol P a ro m o m y cin (viên nén phụ khoa) được dùng trị viêm âm đạo do T. vaginalis tái phát. Tuy nhiên thuôiic gây đau và viêm loét niêm mạc. N im orazol (Naxogyn*, dẫn chất của nitrothiazol), chất này được chuyền hóa thành hai chất biến dưỡng chính có tác động trên T. vaginalis mạnh hơn metronidazol, đặc biệt là tác động trên các chủng T. vaginalis kháng metronidazol. N ita zo x a n id cho hiệu quả diệt T. vaginalis tương tự metronidazol. S u lfim in a zo l, vói hai nhóm chức sulfonamid và 5—nitroimidazol, cho tác động tương tụ m etronidazol trên T. vaginalis nhạy nhưng tác động mạnh hơn trên các chủng T. vaginalis kháng thuôc. 6. M IỄN d ị c h Một người phụ nữ nếu nhiễm bệnh nhiều lần thì triệu clying bệnh ít nặng hơn, cho thấy có thể có sự tạo ra khả năng đề kháng, nhưng không rõ rệt. 7. DỊCH TỄ HỌC V À KIEM s o á t b ệ n h T. vaginalis là một ký sinh trùng gây bệnh ở cả phụ nữ và nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao (40% hay cao hơn). Bệnh lây truyền do giao hợp tuy nhiên bệnh có thể lây do dùng chung khăn tắm, dụng cụ thụt rửa, dùng chung dụng cụ khám bệnh. Khi người mẹ bị nhiễm bệnh, trẻ có thể bị nhiễm bệnh trong quá trình sinh đẻ. Hầu hết các trường hợp bệnh, ở cả hai phái thường không có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ. Đe kiểm soát bệnh cần điều trị đồng thời cả hai vợ chồng, sử dụng bao cao su khi giao hợp đến khi cả h ai đã được điều trị dứt bệnh. 47 TRICHOMONAS INTESTINALIS Trichomonas intestinalis phân bô khắp nơi trên thê giới. Thê hoạt động có kích thước 10 — lö^m , hình thể giống với T. vaginalis chỉ khác về kích thước, và chiều dài màng lượn sóng, màng lượn sóng của T. intestinalis chạy dọc suốt thân của thê hoạt động. Hinh 2.9. Thể hoạt dộng của Trichomonas intestinalis T. intestinalis sống trong ruột già của người và thường gặp trong phân có phản ứng kiềm. Ngưòi bị nhiễm qua thức ăn và nước uông. T. in testin alis có th ể gây viêm đ ạ i tr à n g m ạ n tín h , (bệnh n h â n bị tiê u ch ảy , p h â n có c h ấ t nhờn, máu và mùi hôi). Khám lâm sàng thấy khung đại tràng có cảm giác đau. Bệnh tiến dần đến mạn tính, thỉnh thoảng có nhũng đợt tiêu chảy. Bệnh có thể kéo dài trong nhiều năm . í t khi T. intestinalis gây bệnh nặng. ĐÍCH TÁC ĐỘNG - cơ CHẾ KHÁNG THUỐC ở E. HISTOLYTICA, G. INTESTINALIS VÀ T. VAGINALIS Entamoeba histolytica, G iardia intestinalis và Trichomonas vaginalis là ba đơn bào ký sinh và gây bệnh ở người. Các đơn bào này có nhiều đặc điểm về sinh học, sinh hóa học gần giống nhau như không có ty thể điển hình, sự phân giải carbohydrat kỵ khí chủ yếu bằng quá trình lên men, sự tạo năng lượng xảy ra một cách chuyên biệt ngang qua hệ thông phosphoryl hóa ở mức cơ chất. Vì 48 sống ký sinh, các đơn bào phải có khả năng tổng hợp những cấu phần của ADN và protein như tiền chất của acid nucleic và các acid amin. Do không có ty thể như ở sinh vật hiếu khí, nên một sô' đưòng biến dưỡng ở các đơn bào này hoặc khác hoặc được biến đổi từ cốc đưòng biến dưỡng có ở sinh vật có ty thể, hô hấp hiếu khí, nên sẽ là các đích tác động của các chất kháng đơn bào cũng như là các hướng quan trọng trong tìm chất kháng đơn bào mới. 1. C ơ CHÊ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC TRỊ ĐƠN BÀO ĐANG s ử DỤNG Cơ chế tác động của 5-nitroimidazol Metronidazol được hấp thu vào tê bào và các cơ quan của đơn bào qua sự khuếch tán thụ động dưới dạng không hoạt tính. Metronidazol chỉ cho tác động sau khi bị khử bởi ferredoxin cho gốc tự do RNO~2 gắn vào ADN để phá võ hay bẻ gãy chuỗi nucleotid làm đơn bào chết. Quá trình này xảy ra dưới điều kiện khử mạnh, vì vậy sự nhạy cảm vối metronidazol bị ảnh hưởng bởi mật độ oxy trong tế bào. Tác động phá hủy ADN là nguyên do chính giải thích việc metronidazol là chất gây ung thư ở thú, mặc dù chưa phát hiện ở người. Sự khử metronidazol xảy ra ỏ các bào quan khác nhau tùy đơn bào. 0 E. histolytica và G. in testin alis, metronidazol được hoạt hóa bởi ferredoxin ở cytosom. Trong khi hydrogenosom là nơi biến dưỡng và hoạt hóa metronidazol ở T. vaginalis. Như vậy ferredoxin nitroreductase, một protein con thoi của 2[4Fe-4S] ferredoxin và n itro red u ctase có thể là đích tác động của m etronidazol ở E. histolytica và G. intestin alis và T. vaginalis. Các b e n z im id a z o l (a lb e n d a zo l, fe n b e n d a zo l và m e b en d a zo l) Benzimidin kết hợp vối sợi đơn (ì—tubulin trước khi tạo sợi đôi với a-tubulin nên ngăn sự tạo thành microtubule. 2. C ơ CHẾ KHÁNG TH UO C Ở ĐƠ N BÀO Có nhiều yếu tố liên quan đến sự đề kháng với metronidazol và các dẫn chất 5-n itro im id azo l gồm sự giảm h ấp th u m etronidazol vào nội bào, th a y đổi đường chuyển hóa pyruvat và mật độ oxy cao. Ngoài ra sự sử dụng metronidazol trong thời gian ngắn, không đủ thòi gian điều trị hoặc sử dụng ở liều thấp có thể làm gia tăng sự kháng thuốc. Sự kháng thuốc do thay đổi các enzym trong đường chuyển hóa: phần lớn các trường hợp kháng thuốc ở đơn bào do thay đổi sự biểu hiện của các enzytn hoặc sự giảm về lượng và chất của các enzym quan trọng trong các đường chuyển hóa. - Ớ các chủng E. histolytica kháng thuốc biểu hiện của superoxide dismutase t IT SINH TRUNG IHCHI 49 (SOD) tăng, đây là một enzym có chứa sắt để khử oxy của các sản phẩm trung gian ở các phản ứng có oxy trong suốt quá trình biến dưỡng các chất để tạo năng lượng. — Biểu hiện của PFOR giảm gặp ỏ các chủng G. intestinalis và T. vaginalis k h á n g thuốc. N goài ra , h o ạ t độ n g củ a fe rred o x in v à h y d ro g en a se cũ n g g iảm ở T. vaginalis kháng thuốc. PFOR là đích tác động đầu tiên của metronidazol, nên là cơ chê kháng metronidazol. — Tương tạ, sự đê kháng với furasolidon ở G. in testin alis là do giảm biêu hiện của ferredoxin và sự gia tăng enzym NADH oxidase. Sự kháng thuốc do th ay đôi m ật độ oxy ở tế bào Sụ kháng thuốc theo cơ ch ế này gặp ở T. vaginalis. Do oxy là chất nhận điện tử mạnh, sự gia tăng m ật độ oxy ở hydrogenosom sẽ ảnh hưởng đến sự khử và sự hoạt hóa metronidazol thành dạng có hoạt tính. Oxy cạnh tranh vối metronidazol đê được khử bởi ferredoxin, vì vậy metronidazol sẽ tích tụ trong tế bào. Do metronidazol được thẩm thấu tự động qua màng tế bào chất của đơn bào, khi metronidazol tích tụ ỏ nội chất, không tạo được gradient nồng độ, sẽ cản trỏ sự hấp thu thuốc đi vào tế bào. Sự kháng thuốc do sự thay đổi tính thấm của màng tế bào chất Sự đê' kháng em etin ở amíp có liên quan đến p-glycoprotein, chất vận chuyển chủ động thuốc qua màng, làm giảm nồng độ thuốc ở nội bào. 3. MỘT SỐ ĐÍC H TÁC Đ Ộ N G CAN CHO s ự PH Á T TR IE N t h u ố c m ớ i Đứng trước sự gia tăng các chủng đơn bào kháng thuốc, một số đích tác động ở các đơn bào thiếu ty thể điển hình đang được khai thác gồm đường chuyển hóa carbohydrat (pyrophosphat—dependent phosphofructokinase và pyruvate kinase), alcohol dehydrogenase, cystein protease và đường biến dưỡng các acid amin chứa sulfur. Một trong các đưòng biến dưõng quan trọng có ở các đơn bào thiếu ty thể điển hình này là sự biến dưỡng các acid amin giàu sulfur. Các acid amin chứa sulfur cần thiết cho nhiều hoạt động sinh học ở đơn bào như sinh tổng hợp protein, sự methyl hóa, sinh tổng hợp polyamin, sản xuất CoA, sản xuất cystein-am in, taurin, sinh tổng hợp [Fe-S] và giải độc chống sự oxy hóa. Ngoài ra, sự hiện diện của cystein ngoại bào ỏ nồng độ cao giúp cho sự bám dính và bảo vệ E. histolytica, G. intestinalis và T. vaginalis dưới ảnh hưỏng của oxy. 0 ba đơn bào này, quá trìn h biến dưõng acid am in chứa s khác hẳn so với người, nên đây là một trong các đích tác động đang được quan tâm để tìm các thuôc kháng đơn bào mối. Ngoài ra, sự sinh tổng hợp mannoprotein, chitin và ß—1,3-glucan cũng được đề nghị là đích tác động của các thuốc kháng Entam oeba và G iardia. 50 KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT (.PLASMOD IUM SPP.) Plasm odium spp. là đơn bào sông ký sinh trong hồng cầu, gây bệnh sốt rét. Đây là bệnh quan trọng, tỷ lệ ngưòi có nguy cơ nhiễm sốt rét trên th ế giói cao và là một trong những bệnh gây tử vong cao. 1. CHU TR ÌN H PH Á T TR IẺN CỦA P L A S M O D IU M S P P Chu trình này có hai giai đoạn: — Giai đoạn sinh sản vô tính, còn gọi là sự liệt sinh, xảy ra ở người và giúp ký sinh trùng lan tràn trong cơ thể người bệnh. - Giai đoạn sinh sản hữu tính, còn gọi là bào tử sinh, giai đoạn đầu xảy ra ở người, sa u đó x ảy r a ở m uỗi A n o p h eles giúp cho k ý sin h tr ù n g lây la n cho ngưòi khỏe mạnh khác. Sự liệ t sin h gồm hai pha: - Pha tiền hồng cầu (hay pha ngoại hồng cầu) trong mô gan. — Pha hồng cầu trong máu. a) Pha ngoại hồng cầu Khi muỗi Anopheles cái bị nhiễm, chích vào một người khoẻ mạnh thì sẽ tiêm ký sinh trùng Plasm odium dưới dạng thoa trùng vào người. Thoa trùng có hình thoi, dài khoảng 10nm và có một hay nhiều nhân. Thoa trùng chỉ lưu lại trong máu từ 1/2 giò tới 1 giờ vì máu không phải là môi trường thích hợp cho nó tồn tại và phát triển. Sau đó thoa trùng nhanh chóng vào nhu mô gan, là vị trí ký sinh thích hợp nhất, phát triển mạnh để cho những phần tử gọi là thể phân liệt ngoại hồng cầu. Những phần tử này lớn dần, đẩy nhân tế bào gan về một phía. Lúc trưởng thành, to từ 30 — 40nm nhưng không có sắc tố và chứa đựng rất nhiều nhân. Mỗi nhân và tế bào chất xung quanh là mảnh trùng ngoại hồng cầu. Tê bào gan phì đại đến một mức độ nào đó sẽ võ, mảnh trùng được phóng thích sẽ vào máu. 0 Plasm odium falciparum toàn thể mảnh trùng vào máu cùng một lúc. Thể phân liệt của 3 loài Plasm odium còn lại vẫn tiếp tục phân chia một thời gian dài sau đó trong gan, chu kỳ ngoại hồng cầu cùng diễn ra với chu kỳ hồng cầu. Trong trường hợp Plasm odium vivax và Plasm odium ovale, một vài thể phân liệt ngoại hồng cầu có thể ở trạng thái nghỉ (resting form) gọi là th ể ngủ (hyp nozoitej, thê ngủ tồn tại trong gan sau khi không còn ký sinh trùng trong máu ngoại biên. Khi thể phân liệt từ những thể tiềm ẩn trong gan này vd ra, tung m ảnh trùng vào máu, sẽ gây ra những cơn sốt tá i p h át (relapse). b) Pha hồng cầu Sau khi vào một hồng cầu lành mạnh, mảnh trùng biến thành thể tư dưỡng. Lúc còn non, thể tư dưỡng có một nhân rõ rệt, một không bào và một khối tế 51 bào chất, toàn thế giông hình chiếc nhẫn. Thê tư dưỡng di chuyển được trong hồng cầu nhò những cử động biến hình và sông nhờ huyết cầu tô (Hb). sắc tô này thẩm thấu qua thân của thể tư dưỡng để biến thành một sắc tố khác có màu đen là hem ozoin (đồng thời trong hồng cầu bị nhiễm xuất hiện nhiều hạt nhỏ). Lúc trưỏng thành, thể tư dưỡng biến thành thể phân liệt có hình dạng thay đổi tùy theo loài P lasm odium . Sau một thời gian, nhân của thể phân liệt phân chia đê tạo thành từ 8 — 20 nhân con. sắp xếp ngẫu nhiên, không đều, sắc tô tập trung ỏ giữa ký sinh trùng. Mỗi nhân con được bao bọc bởi một lốp tê bào chất và được gọi là m ảnh trùng, toàn thể có hình giống như hoa hồng. Thê hoa hồng sẽ vỡ ra từng mảnh nhỏ, mỗi mảnh là một mảnh trùng nội hồng cầu. Khi hồng cầu bị nhiễm võ, m ản h trù n g được phóng thích và xâm n h ập những hồng cầu lành mạnh khác. Cơn sốt xảy ra lúc mảnh trùng được phóng thích. Khoảng thời gian từ lúc mảnh trùng ỏ gan vào hồng cầu đến lúc thể hoa hồng võ ra phóng thích các mảnh trùng vào máu là một chu kỳ nội hồng cầu (erythrocytic cycle). Ớ p. vivax, p. falciparum , p. ovale, một chu kỳ hồng cầu kéo dài 48 giờ, còn ở p. m alariae một chu kỳ hồng cầu kéo dài 72 giờ. Không phải tất cả những mảnh trùng đều quay trỏ lại để thành thể tư dưỡng. Một sô’ nhỏ sau khi vào hồng cầu, cho những phần tử hữu tính là giao bào, giao bào chỉ có thê tiếp tục phát triên khi được muỗi Anopheles hút vào dạ dày (trong trư ò n g hợp k h ô n g được m u ỗ i h ú t, giao bào ở lại tro n g m á u sẽ th o á i hoá). Các m ản h trùng được tạo ra trong pha hồng cầu không bao giờ quay trở về gan. Giai đoạn à người Tế bào gan Giai doạn ở muỗi Noãn nang vỡ . " " O A Tế bào gan bị nhiễn m © tiẽm thoa trùng vào ' Chu trinh ngoai hóng cấu Thế phân liệt duợc Thể phan liệt trnnn trong tế bào gan Giai Soạn à máu người Thể tưdu6ng non Giao tử đực 0 kết hợp vởi giao từ cái = Giai đoạn nhiễm A * Giai đoạn chẩn đoánGiao báo Hình 2.10. Chu trình phát triển của Plasmodium spp. 52 Bào tử sinh Chỉ có muỗi Anopheles cái chích người để hút máu, máu này có thể chứa thê phân liệt lẫn giao bào nhưng trong dạ dày muỗi, thể phân liệt bị tiêu hóa, chỉ có giao bào sông sót và sẽ thay đổi hình dạng. Giao bào cái tiếp tục lớn và trưởng thành, chúng có hình tròn hoặc hình bầu dục bất động, có một khối sắc tố ỏ giữa và lúc đó sẽ có tên là giao tử cái hay đại giao tử. Giao bào đực cũng biến dạng, nhân phân chia, tê' bào chất kéo dài và bao bọc mỗi n h ân để cho từ 4 - 8 giao tử đực (tiểu giao tử) h ìn h roi, bơi trong dịch vị và khi gặp giao tử cái, một trong những giao tử đực sẽ giao hợp đê cho một trứng. Trứng này có thể biến hình như amíp và có khả năng di động, nên được gọi là di noãn. Di noãn chui qua thành dạ dày muỗi, bám ở mặt ngoài và biến thành một bào nang bất động tên là noãn nang. Noãn nang tăng trưởng, nhân phân chia nhiều lần, tế bào chất cũng phân chia và bao bọc lấy nhân, mỗi mảnh n h â n n h ỏ có kèm tế bào c h ấ t là m ột th o a trù n g h ìn h thoi, dài k h o ản g lŨỊim. Khi noãn nang chín và vỡ ra, thoa trùng được phóng thích trong xoang đại thế của muỗi. Do một ứng động đặc biệt, nó bị thu hút vê phía tuyến nưốc bọt, tập trung ở đó và khi muỗi chích ngưòi, nó sẽ theo nưóc bọt vào cơ thể người. 2. ĐẶC T ÍN H CỦA N H Ử N G LOÀI P L A S M O D IU M KÝ S IN H Ở NGƯỜI Có bốn loài Plasm odium sống ký sinh ở người gồm p. falciparum , p. vivax, p. m alariae và p. ovale. Các loài Plasm odium ký sinh ở người thường được phân biệt dựa vào hình thể ở kính hiển vi sau khi nhuộm bằng phương pháp Pappenheim (phương pháp May Grunwald - Giemsa). Bảng 2.1. Phân bố và tỷ lệ nhiễm bệnh sốt rét do các loài Plasmodium ở Việt Nam Plasm odium spp. Tỷ lệ ở V iệt Nam - Plasm odium falciparum : vùng nhiệt đới Châu Phi, Châu Á 70 - 80% - p.viva x: vùng nhiệt đới Châu Mỹ Latin, Châu Á, vùng ôn đới. 20 - 30% - p. m alariae: Châu Phi nhiệt đới. 0 ,2% - P. ovale - 2.1. Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum độc nhất. Pha ngoại hồng cầu kéo dài khoảng 10 - 12 ngày. Ký sinh trùng này không tồn tại trong gan, thường sống không quá hai tháng, nên sự tái phát ít xảy ra nếu sau khi được điều trị khỏi, bệnh nhân không còn sống ở trong vùng có bệnh thường xuyên. Nếu không được điều trị và không bị tái nhiễm, bệnh nhân bị nhiễm p. falciparum sẽ tự động khỏi bệnh không quá một năm sau khi nhiễm ký sinh trùng. Plasm odium falciparum xâm nhập tất cả vào hồng cầu (hồng cầu già và hồng cầu trẻ). Lượng ký sinh trùng 53 nhiễm tôi đa trong máu thường là 50.000/^1 máu nhưng cũng có khi lên tới trên 200.000/nl. Thể tư dưõng non hình chiếc nhẫn, kích thước khoảng 1/5 đường kính hồng cầu, nhân đỏ, tế bào chất màu xanh dương, không bào, không màu, đôi khi nhân của thể tư dưỡng gồm có hai nhiễm sắc chất nối liền vói nhau bởi một băng tế bào chất mỏng. Đặc biệt, trong một hồng cầu có thể có hai ba thể tư dưỡng. Hồng cầu bị nhiễm không phình to và chứa vài hạt to gọi là đốm Maurer. Thường không thấy thể tư dưông già trong máu ngoại biên. Tê bào chất của thể tư dưỡng già dày hơn, các hạt sắc tố to màu nâu vàng đậm, nằm rải rác. Thể phân liệt nhọn một đầu, có hình quả lê, hình ngọn nến, nhưng không to quá 5nm. Khi nhân của thể phân liệt bắt đầu phân chia thì các hồng cầu bị nhiễm di chuyển vào các cơ quan sâu, nên thể phân liệt hình hoa hồng không gặp trong máu ngoại biên. Những thể này gồm từ 8 — 32 mảnh trùng (thường lớn hơn 12 mảnh trùng) xếp không đều trong hồng cầu. Hình dạng giao bào rất đặc biệt. Giao bào đực dài, mập ở giữa, hai đầu cùn, tựa như một điếu xì gà và tê bào chất có màu tím hồng (hoa cà). Giao bào cái, hình lưỡi liềm hay hình trái chuối và tế bào chất màu xanh dương. Giao bào cũng được th à n h lập trong các cơ quan sâu, nhưng 2 — 3 tu ầ n sau đó, x u ất hiện trong máu ngoại biên. Chỉ có thể nhẫn và giao bào là tìm thấy được trong máu ngoại b iên , P la sm o d iu m fa lc ip a r u m gây b ện h số t h à n g n g à y h a y b ệ n h số t cách nhật nặng (các cơn sốt cách khoảng 48 giờ). 2.2. Plasmodium vivax Pha ngoại hồng cầu lâu từ 15 - 21 ngày (có khi tới 9 tháng). Ký sinh trùng có thể tồn tại trong gan hai năm và là nguồn gốc tái phát bệnh. Plasm odium vivax chủ yếu xâm nhập hồng cầu trẻ, tế bào lưới. Lượng ký sinh trùng nhiễm tối đa trong máu thường là 30.000/|il máu. Thể tư dưỡng non có hình dạng giống như một chiếc nhẫn có kích thước lớn (khoảng 1/3 — 1/2 đường kính hồng cầu). Tế bào chất mảnh màu xanh dương nhạt, nhân bắt màu đỏ. Thể tư dưông già có hình thể giống amíp, tế bào chất có nhiều hạt sắc tố mịn màu vàng nâu. Những hồng cầu bị nhiễm phì trướng, có thể to từ 10 - 12(im và chứa đựng nhiều hạt màu nâu nhỏ gọi là hạt Schiifner. Ngoài ra, thân của ký sinh trùng có nhiều hạt khá to, không đồng đều màu đen, đó là sắc tô hemozoin. Thể phân liệt có sắc tố tụ lại ỏ giữa thể hình hoa hồng. Thể này chứa đựng từ 14 - 24 mảnh trùng xếp không đều trong hồng cầu, Giao bào dược t h à n h lặp t r o n g t uy xương hoẠc t r o n g lá lách và íloi khi í>ặp ở mau ngoại biên. Nó tự a như m ột thế phàn liệt nhung không co không bao va 54 nhân phân chia thành từng mảnh nhỏ. Giao bào đực có một tế bào chất màu tím hồng hay màu tím sậm (hoa cà), một nhân to, thường dài và sắc tô' rải rác trong tê bào chất. Giao bào cái có một tế bào chất màu tím lợt hay màu xanh dương, một nhân đậm đặc, nằm ở một bên và sắc tô’ tụ lại một chỗ. Plasm odium vivax gây bệnh sốt cách nhật nhưng nhẹ. 2.3. P la sm o d iu m m a la r ia e : loài này rất ít gặp ở Việt Nam. Pha ngoại hồng cầu kéo dài khoảng 3 — 6 tuần. Ký sinh trùng có thể tồn tại trong gan ít n h ấ t là 3 năm , có khi đến 40 năm và những tá i p h á t bệnh thường xảy ra, b ện h th ư ờ n g kéo d à i n h iều năm . H ồng cầu bị n h iễ m th ư ờ n g là h ồ n g cầu già. Nó có khuynh hưỏng teo lại và không chứa đựng những hạt nhỏ. Lượng ký sinh trùng nhiễm tối đa trong máu thường ít hơn 10.000/(il máu. Lúc còn non, thể tư dưỡng giống như thê tư dưỡng của p. vivax, nó có hình nhẫn, kích thước khoảng 1/3 đưòng kính hồng cầu, thường có một hạt sắc tố trong tê bào chất, vòng nhẫn dày. Khi còn sông, có những cử động biến hình chậm chạp. Tế bào chất của thể tư dưỡng già thường kéo dài thành một dải băng, những hạt sắc tố trải dài theo tế bào chất, hạt sắc tố thô màu nâu đen. Thể phân liệt hình hoa hồng rất đặc biệt, chứa đựng từ 6 - 12 mảnh trùng (thường nhỏ hơn 12) xếp đểu đặn ở ngoại biên. Thể phân liệt có kích thước nhỏ. Giao bào giống như giao bào của p. vivax nhưng nhỏ hơn và chứa đựng một sắc tô đậm hơn. Plasmodium m alariae gây bệnh sốt ngày bốn, tức là cơn sốt này cách cơn sốt kia 3 ngày. Ngày 1 2 3 4 5 6 V___________A___________) Sốt cách nhật 12345678 V_______________ A _______________ J Sốt ngày bôn Trên thực tế, các cơn sốt không cách khoảng đồng đều như nói trên vì sự liệt sinh có thể chồng lên nhau. Hiện tượng này thường gặp nếu bệnh nhân bị muỗi chích nhiều lần và một người có thể bị nhiễm nhiều loài Plasm odium khác nhau. 2.4. Plasmodium ovale Lượng ký sinh trùng nhiễm tối đa trong máu thường ít hơn 10.000/|il máu. Thê tư dưỡng non có hình nhẫn, kích thước khoảng 1/3 hồng cầu, tế bào chất dày màu xanh thường có một hạt sắc tố, nhân to màu đỏ. Trong tế bào chất của thể tư dưỡng già có chứa các hạt sắc tố màu vàng nâu, hồng cầu to lên, bờ hình răng cưa, có hạt Schiiffner. 55 Hồng cầu chứa thể phân liệt to lên, có hình ovale. Thể phân liệt chứa 6-12 mảnh trùng to (thường nhỏ hơn 12) xếp thành hình hoa hồng. Giao bào giống với giao bào của p. vivax nhưng nhỏ hơn có hình cầu hay hình ovale. f * ị V— y 1 2 ( } 6 7 / * ’ ế' 11 12 ■i% » 1>4 i *’Ỉ2& 10 ' 1 14 16 Ểầ 21 17 22 19 23 24 ( T 28 29 Thể tư dưỡng non: 1 - 10 Thể tư dưỡng già: 11 - 18 0 10p Thể tư dưỡng già : 11 - 18 n i o k ò n ' 07 on Thể phân liệt: 19 - 26 Giao bào: 2 7 - 3 0 |_1_U_|J I Hình 2.11. Hình thê các dạng trong chu trinh phát triển của Plasmodium falciparum 56 ’>*K . f " X H ỷ- ■ ia 2 , y ■ý / > * / • V . ềỳ- 'vH ' 6 " 7 ' 8 ' 9 10 16 17 18 19 20 Thể tư dưỡng non: 1 - 6 Thể tư dưỡng già: 7 - 19 0 10H Thể phân liệt: 20 - 27 Giao bào: 28 - 30 Ll l l j J ---------- 1 Hình 2.12. Hình thê các dạng trong chu trinh phát triển của Plasmodium vivax 57 0) u rt N? 6 7 w ù £ | é ? 10 11 12 13 14 15 17 18 • t ß 22 23 Thể tư dưỡng non: 1 - 5 Thể phân liệt: 14-22 Thể tư dưỡng già: 6-13 0 10(J Giao bào: 23 - 25 I I I I I I----------1 Hình 2.13. Hình thè các dạng trong chu trinh phát triển của Plasmodium malariae 58 Hình 2.14. Hình thê các dạng trong chu trinh phát triển của Plasmodium ovale 59 3. VAI TRÒ GÂY BỆ N H CỦA PLA SM O D IU M Plasm odium gây bệnh sốt rét, bệnh thường gặp ỏ vùng nhiệt đới, nằm giữa vĩ tuyến 45° Bắc và 38° Nam. Muỗi Anopheles là tác nhân chuyên biệt truyền bệnh sôt rét ở người và các động vật có vú. Những loài Plasm odium ký sinh ở ngưòi chỉ ký sinh ở người, không thể truyền bệnh cho động vật khác, kê cả loài khỉ giông người. Plasm odium của khỉ không thể truyền bệnh cho ngưòi. Tuy nhiên, năm 1966 Young đã tìm thấy khỉ Aotus trivirgatus có thể bị nhiễm p. vivax và P. falciparum . Đây là giông khỉ nhỏ cân nặng không quá 1200g, sống trong vùng rừng rậm của xứ Colombia (Nam Mỹ) và trong thiên nhiên không bị Plasm odium nhiễm. 3.1. Tầm q u an trọ n g củ a bện h sốt rét Bệnh sốt rét là bệnh rất nguy hiểm với thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Có thể coi đây là một bệnh gây ảnh hưởng nhiều nhất đến quá trình phát triên của xã hội loài người. Từ thượng cổ đến nay, nhiều dân tộc đã bị diệt vong, nhiều nền văn hóa đã bị điêu tàn do sự lan tràn của bệnh sốt rét. Trên thê giới hiện nay, hàng năm có hàng trăm triệu người bị mắc và hàng triệu người chết, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, đòi sông kinh tê xã hội và quôc phòng. Việt Nam nằm trong khu vực sốt rét nặng của th ế giỏi. Khoảng đầu thê kỷ XX, nưốc ta mỗi năm có đến gần 1 triệu người mắc bệnh sốt rét, chiếm 5% dân sô (Morin 1926), tỷ lệ tử vong đến 20%. Riêng ở đồn điền cao su Nam Bộ lúc bây giờ, tỷ lệ tử vong trong sô' công nhân lên đến 40%. Hiện nay, ở các tỉnh miền Nam nưốc ta có khoảng 20 triệu người sống trong vùng sốt rét lưu hành trong đó trên 5 triệu người sông trong vùng sất rét nặng. P. falciparum được phân bố chủ yếu ở vùng rừng núi. Từ năm 1971, bắt đầu lan xuống vùng đồng bằng, ven biển gây nhiều vụ dịch sốt rét. Năm 1962 bắt đầu có triệu chứng kháng với cloroquin ở Nha Trang, năm 1964 ỏ Tây Ninh, từ năm 1975 ỏ Sông Bé, Lâm Đồng, Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Vĩnh Long, mức độ kháng từ 30 — 90%. Thuốc quinin cũng đã giảm hiệu lực. Riêng Fansidar* đã kháng vói chủng p. falciparum ở biên giới Campuchia, Thái Lan. p. vivax được phân bố chủ yếu ở vùng đồng bằng ven biển cho đến năm 1971, hay gây tái phát do thể ngủ của ký sinh trùng sốt rét trong gan được tung vào máu. Tỷ lệ nhiễm p. m alariae trước đây chiếm khoảng 3%, ngày nay đã giảm nhiều, chủ yếu ỏ vùng dân tộc ít người (Tây nguyên và biên giới). 3.2. Vấn đề kháng thuốc Từ năm 1960, p. falciparum đã tỏ ra kháng thuốc ở nhiều nơi trên thê giới, nhất là đối với cloroquin là thuốc chống sốt rét tổng hợp được dùng nhiều nhất. Tổ chức Y tế Thế giới có quy định ba mức độ kháng thuốc. 60 s ( Sensibility): nhạy cảm. Sạch ký sinh trùng ỏ máu ngoại vi trong 7 ngày kê từ ngày đầu uông thuôc. Không tái phát trong 3 tuần tiếp theo. R ( Resistance): kháng - Kháng bậc I (RI): kháng muộn. Sạch ký sinh trùng trong vòng 7 ngày nhưng tái phát trong vòng 28 ngày. Kháng bậc I gặp ỏ Tây Châu Phi và Trung Mỹ. - Kháng bậc II (RII): kháng sớm. Giảm thể vô tính nhưng không sạch ký sinh trùng trong tuần đầu. Kháng bậc II gặp ở Đông Châu Phi và miền Bắc Châu Mỹ la tinh. - Kháng bậc III (RIII): kháng hắn. The vô tính không giảm hoặc tăng trong tuần đầu. Kháng bậc III gặp ở Đông Nam A (nhất là Thái Lan, Campuchia và Việt Nam). Hiện nay, Plasm odium falciparum đã đề kháng vói hầu hết thuốc kháng KST sốt rét đang sử dụng (amodiaquin, cloroquin, mefloquin, quinin và sulfadoxin-pyrim etham in) trừ artemisinin và các dẫn chất của artemisinin. Plasm odium vivax đang phát triển đề kháng nhanh với sulfadoxin— pyrimethamin. Đã xác định Plasmodium vivax đê kháng với cloroquin ở Indonesia, Đông Timor, Papua New Guinea và các vùng khác của Châu Đại dương. Plasm odium vivax còn nhạy cảm vối cloroquin ở Đông Nam Á, Ân Độ, Trung Đông, Tây — Bắc Phi, Nam và Trung Mỹ. 3.3. P h ư ơ n g th ứ c lâ y tr u y ề n b ện h sốt rét Phương thức lây truyền chủ yếu của bệnh sốt rét là muỗi Anopheles cái có chứa thoa trùng trong tuyến nưóc bọt chích vào người. Theo một sô’ thí hghiệm, chỉ cần một thoa trùng từ muỗi vào người cũng đủ gây bệnh sốt rét. Plasm odium chỉ phát triển ỏ muỗi Anopheles khi nhiệt độ ỏ khoảng 17 — 35°c. Trên và dưói khoảng đo, mọi hiện tượng bào tử sinh đều ngưng. 0 Việt Nam có tới 28 loài muỗi Anopheles khác nhau, nhưng quan 'trọng và truyền bệnh chủ yếu là muỗi Anopheles minumus, An. diru s và An. jeyporiensis ở vùng rừng núi, An. sundaicus và An. subpictus ở vùng đồng bằng, ven biển. Một sô' phương thức thứ yếu truyền bệnh sốt rét như: - Do truyền máu của người sốt rét sang người lành. - Do mẹ truyền sốt rét cho con khi còn là bào thai. Ký sinh trùng theo nhau vào máu bào thai, khi có xây xát thương tổn trong lúc sinh đẻ. Trong thực nghiệm người ta thấy thể phân liệt của p. falciparum tập trung rất nhiều ỏ nhau thai. Do đó cần phải điều trị phụ nữ có thai mắc bệnh sốt rét vì một trong những nguyên nhân gây sảy thai là do nhau chứa nhiều ký sinh trùng sốt rét. 3.4. Tiến trình của bệnh sô*t rét Bệnh sốt rét the thông thường diễn biến qua hai giai đoạn: 61 Giai đoạn tiềm ẩn (incubation period) Giai đoạn tiềm ẩn thường gồm hai chu kỳ ngoại hồng cầu và ít nhất là một hay hai chu kỳ hồng cầu. Thời gian của giai đoạn tiềm ẩn thay đổi tùy theo loài Plasm odium nhưng trung bình từ 10 - 15 ngày. Trong thời gian này, không có triệu chứng cụ thể. Bảng 2.2. Giai đoạn tiềm ẩn của các loài Plasmodium ít nhất Trung bình Nhiều nhất P. falciparum 8 ngày 10 - 12 ngày 16 ngày p. vivax 11 ngày 15 ngày 21 ngày p. malariae 3 - 6 tuần Giai đoạn tiến triển Khi sốt lần đầu tiên, có thế sốt liên tục trong nhiều ngày nên rất dễ nhầm lẫn với sốt thương hàn. Những cơn sốt về sau sẽ rõ rệt hơn dưới dạng sốt rét. Có thể có một số triệu chứng trưâc khi sốt: khó chịu, mệt mỏi, đau thắt lưng, mỏi chân tay, ngáp vặt. Nhưng thường cơn sốt đến bất ngò không có tiền chứng. Sau vài ngày, sốt mới có triệu chứng điển hình qua những giai đoạn rét (ớn lạnh), nóng và đổ mồ hôi. — Cơn rét kéo dài từ 1 tới 2 giờ. Bệnh nhân lạnh toàn thân, nổi gai ốc, răng khua lập cập, đắp nhiều lớp mền mà vẫn thấy lạnh, mặt xanh mét, mệt lả người, mạch nhảy nhanh, nhiệt độ tăng lên 39°c, mặc dù rét run, huyết áp giảm. — Tiếp theo là giai đoạn nóng, kéo dài khoảng 3 - 4 giờ, da nóng như lửa đốt và khô, mặt đỏ và sung huyết, nhiệt độ lên đến 40 - 4 1 ° c . Bệnh nhân tung tất cả mền đang đắp, nhức đầu nhiều. — Sau đó là giai đoạn đô mồ hôi, kéo dài từ 2 — 4 giờ. Ra mồ hôi đầm đìa, làm ướt cả quần áo, chứng nhức đầu giảm, nhiệt độ giảm nhanh, huyết áp tăng trở lại, mạch chậm. Bệnh nhân dù mệt vẫn cảm thấy sảng khoái và ngủ thiếp đi. Sau khi đã bị sô’t rét lần đầu, nếu không được điều trị tốt sẽ có những cơn sốt tái phát sớm hoặc muộn, cơn sốt nặng hay nhẹ, nhiều hay ít còn do sức đê' kháng của cơ thể. Người thiếu dinh dưõng, mệt mỏi thường bị sốt nặng. Đối với những ngưòi bị sốt rét nhiều lần, cơ thể đã có đề kháng nhất định nên cơn sốt không rõ. Bệnh có thể trở thành mạn tính vỏi các triệu chứng lách to, gan có thể bị viêm, hồng cầu giảm nhiều (dưói 3 triệu/mm3 máu), có biểu hiện rôì loạn tiêu hoá. 3.5. M ột và i th ể b ất th ư ờ n g củ a b ện h sốt rét Bệnh sốt rét thê ác tín h P. vivax, P. m alariae, p. ovale chỉ nhiễm hồng cầu trẻ hoặc hồng cầu già không bao giờ nhiễm cả hai loại, trong khi p. falciparum có thể nhiễm cả hồng cầu già và hồng cầu trẻ, p. falciparum nhiễm cả tế bào gốc dòng hồng cầu trong 62 tủy xương do đó số lượng hồng cầu bị nhiễm cao. p. falciparum làm cho hồng cầu bị nhiễm tạo ra nhiều khôi u phồng, dính vào thành trong mạch máu, gây nghẽn mạch, tạo huyết khối, thiếu máu cục bộ. Vì vậy nhiễm p. falciparum thường nguy hiểm hơn các loại Plasm odium khác do gây nhiều biến chứng và dễ đưa đến tử vong hơn, như sốt rét thể não (cerebral malaria), sốt rét thể sốt cao (malarial hyperpyrexia), rối loạn dạ dày ruột, sốt rét thê giá lạnh (algid malaria), sôt rét thê tiêu ra huyết sắc tô (black water fever). Sôt rét the não: sốt rét thể ác tính xảy ra đột ngột, có khi sau cơn rét thường. Thể não hay gặp nhất trong các thế ác tính: — Thân nhiệt tăng và giữ ở mức cao 40 - 42°c. — Tim đập nhanh và yếu. — Da nhợt nhạt. Triệu chứng thần kinh bao giò cũng có: bệnh nhân có thể mê sảng, co quắp, lú lẫn, có khi hoàn toàn mất ý thức “bất tỉnh nhân sự”, mất hết cảm giác, rối loạn hoặc mất hết phản xạ, nhưng không có bại liệt. Nếu không điều trị kịp thòi, bệnh nhân chết trong vòng 2 - 3 ngày (tỷ lệ tử vong rất cao). Khám nghiệm tử thi, thấy mạch máu bị tắc nghẽn, tràn đầy ký sinh trùng, gan, thận đều bị tổn thương nặng. Sốt rét th ể tiểu ra huyết sắc tố Bệnh xuất hiện đột ngột, nhiệt độ bệnh nhân lên đến 40°c, đau lưng dữ dội và kiệt sức. Bệnh nhân ói ra mật, nưốc tiểu có màu đỏ sậm chứng tỏ có nhiều hồng cầu bị vỡ, lượng nưốc tiểu ngày càng giảm, vàng da (do tiêu huyết), sức khoẻ suy sụp dần, bệnh nhân vô niệu, đi dần vào hôn mê và chết trong 1/3 trường hợp. Tiên lượng tốt hay xấu tùy thuộc vào khả năng phục hồi chức năng thận. 3.6. N h ữ n g th a y đ ổ i c ủ a cơ th ể do b ện h số t r é t g â y n ên Bệnh sốt rét gây ra những thay đổi chính trong cơ thể như thay đổi về lách, thay đổi về gan, thay đổi về máu. a) Thay đổi vê' lách Ớ những nưốc ít có những bệnh làm cho lách to, thì những thay đổi về lách có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán và dịch tễ học của bệnh sốt rét. ở một số nước, lách to cũng có thể do bệnh khác như hắc nhiệt (kala azar), sán máng. Lách to trong bệnh sốt rét do những nguyên nhân sau đây : — Lách phải tăng cường chức năng để thực bào và tiêu hủy những hồng cầu bị phá hủy hàng loạt sau cơn sốt và được tiêu đi ở lách. Do quá trình làm việc quá sức lâu dài, lách sẽ to ra. — Do bị kích thích bởi Plasm odium và độc tô’ của chúng, thần kinh giao cảm gây co mạch bị tê liệt, trong khi đó thần kinh đối giao cảm làm giãn mạch hưng 63 phấn. Do đó, mạch máu gian ra, máu vào lách nhiều hơn gây hiện tượng sung huyết lách, bệnh nhân cảm thấy lách sưng, căng đau. Không phải bất cứ bệnh nhân nào bị bệnh sốt rét cũng có lách to, lách chỉ to khi bị nhiễm ký sinh trùng nhiêu lần, không được điêu trị đúng- phương pháp. Lách to dễ bị dập vỡ khi bị va chạm. b) Thay đổi về gan Gan là bộ phận đầu tiên tiếp xúc với ký sinh trùng. N ghiên cứu các chức năng của gan (chống độc, dự trữ đường) đều thấy có những tổn thương thể hiện bằng sự giảm albumin, cholesterol, hàm lượng prothrombin trong máu. Sự tổn thương nhanh hay chậm, nhiều hay ít tùy theo bệnh nhân và tùy theo cách điều trị. Nếu điều trị tôt, sau 2 - 3 tuần, gan có thế hồi phục; điều trị kém gan có thế bị viêm biểu hiện qua các triệu chứng: ngứa, mệt, chảy máu cam. p. falciparum thường gây tổn thương gan. Ngoài ra, sốt rét có thể gây biến chứng viêm thận, phù, tăng huyết áp. 3.7. C hẩn đ o á n b ện h a) Chẩn đoán lăm sàng có th ể dựa vào: — Tính chất sốt: sốt có chu kỳ, có những giai đoạn rét, nóng, toát mồ hôi. — Lách to. — Bệnh nhân có ở vùng sốt rét, vào vùng sốt rét hoặc có tiền sử bệnh sốt rét trong 9 tháng gần đây. Cần phải phân biệt với nhiều bệnh khác như sốt thương hàn, cảm cúm, sốt xuất huyết Dengue, viêm họng, viêm amidan (đồng thời cũng chú ý xem có những bệnh nào kết hợp vối sốt rét như viêm gan, giun móc). b) Chẩn đoán xét nghiệm Xét nghiêm máu Lấy máu ở đầu ngón tay lúc có cơn sốt, rồi làm lam máu mỏng và nhuộm màu bằng phương pháp Pappenheim hay Giemsa. Soi tối thiểu 100 vi trường trưóc khi ghi kết quả. Nếu xét nghiệm lần đầu cho kết quả âm tính, nên xét nghiệm lại 2 - 3 lần. Cũng có thể làm đậm đặc các ký sinh trùng bằng phương phốp giọt máu dày. Vối phương pháp giọt máu dày có thể phát hiện bệnh khi còn rất nhẹ. Có thể cho Plasm odium ẩn núp trong những cơ quan sâu, nhất là lách, xuất hiện trong các mạch máu ngoại biên bằng cách tiêm vào mạch máu l/10m g adrenalin. Chất này làm cho lách co thắt lại và đẩy máu ở đó ra bộ máy tuần hoàn. Trích máu đế xem kính hiến vi 30 phút sau khi chích adrenalin. Phương pháp miễn dịch huỳnh quang — Tìm kháng thê trong máu bệnh nhân: kháng nguyên được sử dụng là P. falciparum nuôi trong phòng thí nghiệm. 64 - Tìm ký sinh trùng sô't rét trong máu người bệnh (kháng nguyên): sử dụng kháng thể từ máu khỉ bị nhiễm p. cynomolgi. Các thử nghiệm huyết thanh học khác: miễn dịch men, miễn dịch sắc ký Những chân đoán khác trong phòng th í nghiệm Có thế phát hiện thiếu máu đăng bào (normocytic anemia) ở những mức độ nghiêm trọng khác nhau. Trong lúc phát bệnh có thể có hiện tượng tăng bạch cầu thoáng qua, sau đó bạch cầu giảm dần kèm với lượng bạch cầu đơn nhân to tăng. Trong quá trình bệnh, chức năng gan không bình thường, thử nghiệm chức nàng gan trở lại bình thường khi bệnh nhân được điều trị khỏi bệnh hay khi bệnh nhân tự khỏi. Khi bị nhiễm p. falciparum , tổn thương thận có thể gây giảm niệu (oliguria) và trong nước tiểu có chứa protein, trụ niệu và hồng cầu. 3.8. M iễn d ịch Cơ chê miễn dịch trong bệnh sốt rét vẫn còn chưa được biết rõ. Miễn dịch thu nhận đặc hiệu loài xuất hiện phụ thuộc sự có mặt của những ký sinh trùng sốt rét trong máu ỏ mức độ thấp (low -level parasitem ia), chúng ức chế sự nhiễm mới hay duy trì sự nhiễm bệnh ở mức độ không triệu chứng tiền miễn nhiễm (premunition) hay miễn dịch đi kèm (concomitant immunity), những khả nàng này nhanh chóng m ất đi khi ký sinh trùng sốt rét không còn trong máu. Những thể ngoại hồng cầu không thể một mình tạo ra được sự phòng vệ, vì vậy gan có thể bị nhiễm lại cùng một loại Plasm odium . Một số chủng tộc, đặc biệt những người da đen ở Châu Phi có miễn dịch một phần với sốt rét, miễn dịch này có tính di truyền tụ nhiên. Những người mắc bệnh hồng cầu lưâi liềm, những ngưòi thiếu men glucose—6—phosphate dehydrogenase, những người mắc bệnh thalassem ia có khả nàng kháng lại sự nhiễm p. falciparum . Hầu hết những người da đen ở Tây Phi nơi mà bệnh sốt rét là bệnh địa phương, đều không bị bệnh sốt rét do p. vivax vì họ thiếu kháng nguyên Duffy (FyFy). Kháng nguyên này hoạt động như một receptor của p. vivax, khi kháng nguyên này không có thì p. vivax không thể xâm nhập hồng cầu. ở những vùng này, ngưòi ta thường bị nhiễm p. ovale. 4. THUỐC TRỊ SỐT R ÉT Ngoại trừ quinin và artem isinin là hai thuốc chiết suất từ dược liệu, tất cả những thuốc khác đều là thuốc tổng hợp. Các thuốc trị sốt rét được chia làm hai nhóm chính là nhóm diệt thể phân liệt và nhóm diệt giao bào. Phần lớn thuốc trị sốt rét là những thuốc diệt thê phân liệt trong máu. Chúng có tác dụng ngừng hay ngăn ngừa sự xuất hiện những triệu chứng lâm sàng. Những thuốic diệt giao bào tác động thẳng vào những thể hữu tính có khả năng truyền bệnh S-tíỉlNH mÙMIHCM) 65 cho muỗi Anopheles và tác động một phần vào những thể ngủ trong gan, nhưng tính dung nạp của chúng rất kém so với những thuốc diệt thể phân liệt nên hiện nay ít được dùng. Những thuốc chính được trị bệnh sốt rét gồm cloroquin, quinin, mefloquin và pyrimethamin/sulfadoxin. p. falciparum và cả p. viuax đều kháng các thuốc này. Vì vậy sự phát triển các thuốc mới thay cho các thuốc đã bị đề kháng là rất cần thiết. Một số thuốc mối đã được dùng thay thế như artem isinin, dẫn chất của artemisinin và Malarone* (kết hợp giữa naphthoquinon và proguanin). Hiện nay các nhà nghiên cứu đang tìm những chất có cơ chế tác động mới để có thê sử dụng trong điều trị và phòng bệnh sốt rét do các chủng Plasm odium đa kháng thuốc gây ra. Bảng 2.3. Phân loại thuốc trị bệnh sốt rét Cd chè' tác dộng Nhóm thuốc Diệt thể phân Mệt trong máu Thuốc thiên nhiên (thể vô tính) - Quinin - Artemisinin Thuốc tổng hợp Nhóm 1: tác động nhanh • Amino 4-quinolein - Cloroquin - Amodiaquin • Amino-alcol : - Mefloquin - Halofantrin Nhóm II: tác động chậm ■ Thuốc kháng acid folinic - Proguanil - Pyrimethamin ■ Thuốc kháng acid folic - Sulfon - Sulfamid Diệt giao bào (thể hữu tính) Amino 8-quinolein 4.1. T huốc d iệ t th ể p h â n liệ t Quinin Là một alkaloid chiết xuất từ vỏ cây quinquina được dùng dưới dạng muối kiềm (như Sulfat, clorhydrat, formiat) có những đặc điểm sau đây: hấp thu nhanh, thải trừ nhanh, diệt thể phân liệt nhanh. Thường được dùng riêng rẽ hay phối hợp vói pyrimethamin và sulfamid trong trường hợp bệnh sốt rét thể 66 ác tính nặng và trong trường hợp p. falciparum đề kháng amino 4-quinolein. Quinin không được dùng để điều trị bệnh sốt rét ói ra mật, tiểu ra huyết sắc tố vì có thê làm cho hồng cầu dễ bị vỡ hơn. Dùng ở liều điều trị 25mg/kg (l,5 g tối 2 g cho người lớn), quinin không sinh quái thai, không độc đôi với bào thai (giống tất cả các thuốc diệt the phân liệt khác, ngoại trừ pyrimethamin). Một vài tai biến có thề xảy ra khi dùng quinin: — Tiêm bắp thịt, có thể gây áp xe ở mông, sài uốn ván, làm liệt dây thần kinh hông, do có tính kích thích và nếu kỹ thuật tiêm không vô trùng hoàn toàn. — Tiêm tĩnh mạch nhiêu lần và nếu không pha lơãng quinin nhiều, có the làm viêm nội tĩnh mạch, dẫn đến xơ cứng. Tiêm tĩnh mạch nhanh có thể làm tụt đột ngột huyết áp, có khi làm'trụy tim mạch. — Dùng uống vối liều trên 1,5 g/ngày, có thể làm ù tai, chóng mặt, buồn nôn, đau dạ dày, rối loạn thị giác. A rtem isinin (Q ulnghaosu) Người Trung Quốc đã sử dụng cây Thanh hao (Artemisia annua, thuộc họ Cúc) đế trị sốt rét từ hơn hai ngàn năm trưâc, dưối dạng nước sắc hoặc bột (cây này cũng mọc ỏ miền Bắc Việt Nam). Năm 1972, người Trung Hoa đã chiết xuất được hoạt chất kháng sốt rét từ Thanh hao và đặt tên là Quinghaosu (Artemisinin). Artemisinin và các dẫn chất như artemether, artesunat và dihydroartemisinin công hiệu trên Plasmodium falciparum kê cả chủng đề kháng cloroquin, được dùng phối hợp vối các thuốc khác để trị bệnh sốt rét. Trong số các dẫn chất của artemisinin, artesunat tan trong nước tốt hơn, hoạt tính cũng cao hơn. Artesunat được bán dưối dạng viên 50mg và dưới dạng tiêm tĩnh mạch, mỗi lọ chứa 60mg thuốc. Các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy artem isinin và các dẫn chất không gây đột biến hoặc sinh quái thai. Tuy nhiên, thuốic hấp thu vào phôi thai loài gặm nhấm ở liều > 10mg/kg. Các ghi nhận về sử dụng các thuốc này trên phụ nữ trong thời gian mang thai còn giói hạn. Vì vậy, artem isinin và các dẫn chất hiện nay vẫn chưa được sử dụng cho phụ nữ trong 3 tháng đầu mang thai. Do thòi gian bán thải của artemisinin và các dẫn chất rất ngắn, khi điều trị đơn lẻ cần phải chỉ định nhiều liều và kéo dài thòi gian điều trị trong 7 ngày. Sự kết kợp một trong những thuốc này vói một thuốic kháng KST sốt rét có thòi gian bán thải dài hơn giúp rút ngắn thòi gian điều trị của artem isinin, tăng hiệu lực điều trị và giảm phát triển sự đề kháng với thuôc phôi hợp. Arnino 4-quinolein Cloroquin: dùng nhiều nhất, biệt dược Nivaquine* (P), Delagil*(Hung), A ralen* (Mỹ). 67 Am odiaquin: Flavoquine* (P), Camoquin* (Mỹ). Hai thuốc này có tác dụng gần giống nhau: hấp thu nhanh, thải trừ chậm, nhưng chỉ diệt thể phân liệt trong máu. Tuy nhiên từ năm 1960, có những gốc P. falciparum đề kháng amino 4—quinolein ( Đông Nam Á, Bắc Nam Mỹ, Tây và Đông Châu Phi). Ngoài ra, Cloroquin dùng lâu với liều cao, có thể làm tổn thương mắt (viêm võng mạc). Mefloquin Được tổng hợp năm 1971, có cấu trúc hoá học gần giống như quinin thiên nhiên, được bán trên thị trường dưới tên là Lariam* từ năm 1987. Hấp thu tương đối chậm (đạt nồng độ tác dụng trong máu sau 4 giò nên không được dùng trong sốt rét ác tính, thải trừ chậm và có tác dụng kéo dài từ 15-30 ngày với 1 liều uổng duy nhất. Dung nạp tốt, đôi khi làm nhức đầu chóng mặt. Có tác dụng trên Plasmodium đê kháng cloroquin và đôi với những gốc Plasmodium đê kháng thuốc, do đó mefloquin là một thuôc rất quý, chỉ nên dùng ỏ những vùng có sự đề kháng vối những thuốc trị sốt rét hiện tại. H alofan trin Halfan* (dạng viên và hỗn dịch). Đây là thuôc trị sốt rét tổng hợp, dẫn chất củaphenanthren-m ethanol được dùng trong những trường hợp sốt rét do P. falciparum đề kháng cloroquin. P ip era q u in Piperaquin là thuốíc kháng KST sốt rét nhóm bisquinolin, được tổng hợp vào những năm 1950. Thuốc ít độc hơn cloroquin và có hiệu lực trên các chủng P. falciparum đề kháng cloroquin nên được sử dụng rộng rãi ở Trung Quôc và Đông dương vào thập niên 1970 để điều trị và phòng ngừa bệnh sốt rét. Thuốc được hấp thu cực đại sau 3 — 5 giò khi uống lúc no. Thời gian bán thải từ 30 — 57 ngày và duy trì nồng độ tối thiểu trong máu trong khoảng thòi gian dài hơn so vối những thuốc khác. Trước nguy cơ KST sốt rét đề kháng piperaquin, thuốc không còn được sử dụng trong điều trị, nhưng được nghiên cứu để điều trị phối hợp với artemisinin. Sự kết hợp với tỷ lệ cố định giữa dihydroartemisinin và piperaquin đă được đăng ký và bán ở Việt Nam và Trung Quốc. 4.2. N h ữ n g th u ố c k h á n g fo la t Quá trình sinh tổng hợp folat rất cần thiết cho ký sinh trùng sốt rét vì chúng không sử dụng được pyrimidin từ ký chủ, ức chế sinh tổng hợp folat gây ra sự thiếu hụt pyrimidin, methionin và serin, ngừng chu trình tế bào và gây chết cho ký sinh trùng. Hai nhóm thuốc kháng folat gồm thuốc ức chế dihytrofolat reductase (DHFR) như proguanin và pyrimethamin là enzym khử acid folic thành acid folinic. Tác động chậm và sulfamid và sulfon ức chê enzym synthetase của acid folic (sơ đồ 2.1). Ngoài ra có tác động cộng lực khi dùng sulfamid hay sulfon chung vối proguanil hay pyrimethamin. Acid P.A.B Acid folinic Purin và Pyrimidin Acid nucleic NucleoproteinAcid amin Plasmodium So đó 2.1. Cơ chế tác động của các thuốc kháng folat P rogu an il (Paludrine*) Là một biguanid, gần như không độc và không gây phản ứng phụ. Có tính diệt thể phân liệt và cả giao bào (nhưng yếu). Hiện nay ít được dùng như thuốc ngừa do thải trừ nhanh nên phải uống thuốc hàng ngày và nhất là từ năm 1960 có nhiều chủng Plasm odium đề kháng. Sự đề kháng này xuất hiện nhanh và bền trong trường hợp điều trị hàng loạt. P y rim e th a m in (M alocide*, Daraprim*) Là một dẫn xuất của diamino-pyrim idin. Khác vối Paludrine*, tác động kéo dài nhưng do có nhiều gốc Plasm odium đề kháng thuốc này và chông chỉ định đối với phụ nữ có thai vì có thể có tính sinh quái thai nên không thể dùng trong dự phòng. Trong điều trị, hiện nay được dùng phối hợp vối sulfamid hoặc sulfon. S u lfa d o x in + p y r im e th a m in (F ansidar*) được dùng đê điều trị bệnh sốt rét, người lớn uống liều duy nhất 3 viên. D isu lo n + p y r im e th a m in (M aloprim *) được dùng để ngừa ở những vùng có sự đề kháng amino 4-quinolein. Ngoài ra, hiện nay còn có Fansimef* là sự kết hợp của Fansidar và Mefloquin. Được bán dưới dạng viên và hỗn dịch dành cho trẻ em. 69 Có hai loại viên: Thành phần Fansimef* Viên lớn Viên nhỏ Mefloquin 250mg 125mg Sulfadoxin 500mg 250m g Pyrimethamin 25mg 12,5mg Tuy nhiên, các trường hợp kháng thuốc này đã bắt đầu xuất hiện từ những năm 1970 ở Đông Nam Á. 4.3. T huốc d iệ t g ia o bào Thuộc nhóm amino 8—quìnolein. Những thuốc này có tác dụng ức chế sự chuyển dạng giao bào thành giao tử trong dạ dày muỗi, làm ngưng hẳn chu trình sinh sản hữu tính của Plasm odium đồng thời cũng có tác dụng đôi với thể ngủ trong gan của p. vivax nên được dùng để phòng ngừa bệnh sô't rét tái phát chậm do những ký sinh trùng này gây nên. Nhưng các thuốc trong nhóm amino 8—quinolein khá độc, có the làm giảm bạch cầu đa nhân, gây chứng methemoglobin máu, thiếu máu vì làm dung giải hồng cầu, nhất là những người thiếu men G.6.P.D (glucoz 6-phosphat dehydrogenase) nên hiện nay dùng rất hạn chế. Praequin, Rhodoquin không còn bán trên thị trường. Chỉ còn có Primaquin được dùng để phòng bệnh sốt rét tái phát gây nên bởi p. vivax và p. malariae. 4.4. P h ối hợp th u ố c k h á n g KST sô’t rét Đ ịnh nghĩa và k h á i niệm về ph ổ i hợp thuốc Theo WHO (2003), điều trị phối hợp các thuốc kháng KST sốt rét là sự sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc diệt thể phân liệt trong máu với cơ chế tác động độc lập và đích tác động sinh học trên KST khác nhau. - Mục đích của sự phối hợp nhằm cải thiện hiệu quả và làm chậm sự phát triển của sự đề kháng vói các thành phần riêng rẽ trong phôi hợp. - Điều trị phối hợp có thể là sự phối hợp giữa một thuốc diệt thể phân liệt trong máu và một trong các ch ế phẩm đã chứa nhiều thành phần ồ tỷ lệ phôi hợp nhất định trong một viên nén hay viên nang, hoặc phối hợp nhiều thuốc được bào chế riêng rẽ. - Các thuốc được phối hợp giữa hai thành phần cho tác động hiệp lực trong cùng một chế phẩm như sulfadoxin-pyrim etham in, sulfalene-pyrim etham ine, proguanil-dapson, chlorproguanil-dapson và atovaquon-proguanil có cơ chê tác động liên quan nhau nên không xem là phác đồ điểu trị phôi hợp. Các ph ổ i hơp không có a rtem isin in bao gồm: - Sulfadoxin-pyrimethamin + cloroquin (SP+CQ) hoặc + amodiaquin (SP+AQ). 70 Các phối hợp cho hiệu quả cao hơn khi sử dụng từng thuốc riêng rẽ, tuy nhiên vẫn bị KST kháng thuôc cao và hiệu quả kém so với các phôi hợp có artemisinin. - Sulfadoxin—pyrim etham in + mefloquin: do sự đề kháng của KST sô't rét vâi phối hợp này và nguy cơ chọn lọc chủng KST kháng thuốc (do thòi gian bán thải của mefloquin dài), phối hợp đắt tiền... phối hợp không được sử dụng nữa do KST sốt rét đề kháng mefloquin. - Quinin + tetracyclin hoặc doxycyclin: mặc dù KST sốt rét đê kháng quinin, nhưng phôi hợp này đã được chứng minh có hiệu quả. Nhược điểm của phôi hợp này là phải điều trị nhiêu lần trong ngày, kéo dài nhiều ngày (quinin mỗi 8 giờ trong 7 ngày), cả tetracyclin và quinin đều cho nhiều tác dụng phụ. Vì vậy chỉ cho phôi hợp này trong trường hợp bệnh nhân không uông đước (quinin: 10mg/kg mỗi 8 giò; tetracyclin 4mg/kg mỗi 6 giờ trong 8 ngày.) — Quinin + clindamycin: phôi hợp được dùng trong trường hợp Plasm odium falciparum kháng thuốc. Do clindamycin đắt tiền và độc hơn các kháng sinh khác, nên chỉ dùng khi kháng sinh nhóm tetracyclin bị chông chỉ định. Liều sử dụng khi phối hợp vối quinin là 300mg (ngưòi lớn), 4 lần trong ngày, trong 5 ngày. Một sô tác dụng phụ có thể gặp ở bệnh nhân sử dụng clindamycin gồm nôn ói, buồn nôn, đau bụng vì vậy nên uống thuốc với nhiều nước, khi no. ở một sô bệnh nhân có thể bị tác dụng phụ nghiêm trọng là viêm ruột màng giả do ClotricLium difficile. Các p h ô i hợp với a rtem isin in là thuốc chính Do sự khác biệt về sự hấp thu và sinh khả dụng giữa artem isinin và các dẫn chất không đáng kể trên lâm sàng nên sự chọn lựa phác đồ điều trị phối hợp dựa trên tính chất của các thuốc phối hợp. Phối hợp giữa artemisinin với amodiaquin, atovaquon—proguanil, chloroquin, clindamycin, doxycyclin, lumefantrin, mefloquin, piperaquin, pyronaridin, proguanil-dapson, sulfadoxin-pyrimethamin và tetracyclin đã được đánh giá qua các thử nghiệm lâm sàng ở các vùng bị bệnh sốt rét ảnh hưởng trên th ế giới. Một số phối hợp hiện được WHO công bố để sử dụng gồm: - A rtem ether-lum efantrin (20mg + 120m g/lviên). Tổng liều điều trị 6 viên, mỗi lần 1 viên, ngày uống 2 lần, uống trong 3 ngày. — Artesunat + amodiaquin — Artesunat + mefloquin - Artesunat + sulfadoxin—pyrimethamin. — D ihydroartem isinin (artenimol)-piperaquin đã được thử nghiệm trên diện rộng ở Châu Á và được chứng minh là an toàn và có hiệu quả nhưng vẫn chưa được đánh giá đầy đủ ở Châu Phi và Nam Mỹ. Phối hợp giữa artem isinin và các thuốc kháng KST sốt rét khác để trị bệnh sốt rét bắt đầu ở Trung Quốc và Việt Nam gồm: 71 Viên CV4 (dihydroartemisinin—trim ethoprim -piperaquin phosphat) Viên CV8 (dihydroartemisinin—trimethoprim—piperaquừi phosphat—primaquin) Viên chứa dihydroartemisinin—piperaquin (Artekine*, c v Artecan*) Trong danh mục thuôc thiết yếu dùng trị bệnh sốt rét do Bộ Y tế ban hành tháng 1/2007, đã bổ sung thêm loại thuốc dihydroartem isinin-piperaquin. 4.5. Cơ c h ế tá c đ ộ n g v à m ột số đ ích tá c đ ộ n g d ù n g tr o n g v iệ c tìm th u ốc k h á n g số t rét m ới Phần lớn các thuôc kháng KST sốt rét tác động chủ yếu trên không bào tiêu hóa của KST. Không bào tiêu hóa là bào quan chứa acid ly giải protein, cung cấp các chất cần thiết cho sự biến dưỡng của KST. Ở không bào tiêu hóa, hemoglobin bị phân hủy bởi các protease chuyên biệt cho các acid amin cần thiết cho sự phát triển của KST và cho các hem tự do. Các thuốc kháng KST sô't rét, ví dụ 4-am inoquinolim e như cloroquin tích tụ trong không bào acid, ngăn chặn tiến trình biến đổi hem thành hemozoin. Artem isinin và dẫn chất chứa một cầu nối endoperoxid cho phản ứng vối hem để cho gốc tự do độc vối KST. Do tỷ lệ người nhiễm bệnh sốt rét vẫn chiếm tỷ lệ cao trên th ế giối và sự kháng thuốc ỏ KST sốt rét và muỗi Anopheles, đòi hỏi phải tìm các chất kháng sốt rét mối ảnh hưởng trên các đích tác động mới ở KST. Một số đích tác động mái đang được sử dụng để tìm các chất kháng KST sốt rét mối như: - Chuỗi chuyên chở điện tử ở ty thể KST sốt rét: ty thể của KST sốt rét không có NADH: dehydrogenase loại I như ở ty thể của hầu hết động vật có vú, thay vào đó là NADH: dehydrogenase loại II. Enzym này đang được đề nghị là một đích tác động để tìm các chất kháng KST sốt rét mái. — Phospholipid của màng tế bào Plasm odium : Phosphatidiylcholin (PC) là phospholipid chính của hồng cầu bị nhiễm (chiếm khoảng 45%) và được Plasmodium sinh tổng họp mới trong hồng cầu bị nhiễm từ cholìn, 5. ĐIỂU TRỊ 5.1. Đ iều trị b ện h số t rét th ể th ô n g th ư ờ n g 5.1.1. Trẻ em dư ới 3 tu ổi — Sốt rét lâm sàng (nghi ngờ mắc bệnh sốt rét): dihydroartemisinin — piperaquin. — Sốt rét do Plasmodium falciparum và sot rét do nhiễm phôi hợp: dihydroartemisinin - piperaquin. - Sốt rét do Plasm odium vivax; cloroquin. 5.1.2. Trẻ em từ 3 tuổi trở lên - Sốt rét lâm sàng và sốt rét do p. falciparum : dihydroartemisinin - piperaquin. 72 — Sốt rét do nhiễm phôi hợp: dihydroartemisinin—piperaquin + primaquin hoặc CV8. — Sốt rét do Plasm odium vivax: cloroquin + primaquin. Primaquin điều trị sốt rét do p.vivax: vẫn dùng 10 ngày nhưng tăng gấp đôi liều sử dụng trong mỗi ngày (0,5mg base/kg/ngày). 5.1.3. Phụ nữ có th ai Theo WHO 2006, thuốc trị bệnh sốt rét an toàn cho phụ nữ có thai ở 3 tháng đầu thai kỳ gồm quinin, cloroquin, proguanin, pyrimethamin và sulfadoxin — pyrimethamin. Artem isinin và các dẫn chất của artem isinin sử dụng được cho phụ nữ có thai trên 3 tháng, không nên dùng cho phụ nữ có thai dưối 3 tháng cho đến khi có hướng dẫn mới. Theo Bộ Y t ế V iệt N am , 1/2007 * P hụ n ữ có th a i d ư ớ i 3 th á n g — Sốt rét lâm sàng: quinin + clindamycin (không dùng cloroquin). - Sốt rét do P. falciparum hoặc sốt rét do nhiễm phối hợp: quinin + clindamycin. Quinin clohydrat: tiêm bắp 10mg/kg /mỗi 8 giò, trong 7 ngày. Quinin diclohydrat: pha trong NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg truyền lần đầu, sau 8 giờ truyền 10mg/kg. Các ngày sau 10mg/kg mỗi 8 giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc uổng đến đủ liều điều trị. * T ù 3 th á n g tr ở lên - Sốt rét lâm sàng, sốt rét do Plasm odium falciparum hoặc sốt rét do nhiễm trùng phối hợp: có thể sử dụng artesunat nếu không có dihydroartem isinin piperaquin. - Sốt rét do Plasm odium vivax: cloroquin * Điêu trị p h ố i hợp giữ a a rtem isin và dẫn ch ấ t với các thuốc kháng K ST sốt rét ở ph ụ nữ có th a i Điều trị phối hợp giữa artem isin và dẫn chất + mefloquin xuất hiện một số trường hợp trẻ chết ngay sau khi sinh ở Thái Lan. Phôi hợp với amodiaquin, cloroproguanin-dapson, halofandrin, lumefandrin và piperaquin chưa được đánh giá đầy đủ. Phôi hợp vối sulfadoxin—pyrimethamin an toàn nhưng KST sốt rét kháng thuốc. Phôi hợp vối lindamycin an toàn, nhưng cả artem isinin và lindamycin đều phải cho dùng trong 7 ngày. Primaquin và tetracyclin không dùng cho phụ nữ có thai. 5.2. Đ iều trị b ện h số t r é t th ê ác tín h Mục đích chính chữa trị sốt rét thê ác tính nhằm ngăn chặn bệnh nhân 73 tránh tử vong; ngăn ngừa tái phát, lây lan hay nguy cơ KST kháng thuốc và ngăn ngừa biến chứng làm bệnh nhân suy yếu, tàn tật. Tử vong ở những trường hợp bệnh sốt rét nặng không điều trị có the đến 100%. Bệnh nhân được điểu trị với thuốc kháng KST sốt rét, tỷ lệ tử vong giảm còn khoảng 15 — 20%. ơ bệnh sốt rét thế ác tính, bệnh nhân thưòng chết trên đưòng đến bệnh viện, vì vậy cần thiết phải cho thuốc kháng KST sốt rét đạt nồng độ điều trị ngay khi có thê. Theo hướng dẫn của WHO 2006, hai nhóm thuôc có thê chỉ định bằng đường tiêm trong trường hợp bệnh sốt rét thê ác tính hiện nay gồm: các alkaloid chiết từ cây canh ki na như quinin và quinidin và các dẫn chất của artemisinin (artesunat, artemether và artemotil) Theo hướng dẫn của Bộ Y tê Việt Nam (tháng 1/2007): bệnh nhân có một trong các dấu hiệu dự báo sốt rét thế ác tính, cho uống ngay thuôc artesunat hoặc dihydroartem isinin-piperaquin và đưa ngay bệnh nhân lên trạm y tế. Không sử dụng thuốc chloroquin. Chỉ định dùng thuốc artesunat tiêm hoặc viên đặt hậu môn khi có dấu hiệu dự báo sôt rét the ác tính. Không dùng quinin tiêm. Phụ nữ có thai bệnh sốt rét thể ác tính luôn luôn tìm cách cứu mẹ trưóc. Không sử dụng kết hợp thuôc artesunat + meíloquin vì danh mục thuốc thiết yếu điều trị bệnh sôt rét không có thuốc mefloquin. 6. PH Ò NG NGỪA - Ngủ trong màn. - Tiêu diệt muỗi (xem chương muỗi). - Uống thuôc phòng sốt rét. + Uông cloroquin trong thòi gian ở vùng sốt rét lưu hành và 6 — 8 tuần khi ra khỏi vùng. Người lớn uống 2 viên cloroquin 250mg mỗi tuần cùng ngày. Trẻ em 10mg/kg mỗi tuần cùng ngày. + Paludrine*: uống 200m g mỗi ngày (3mg/kg) và cloroquin lOOmg/ngày (l,5mg/kg) trong thời gian ở vùng sốt rét lưu hành và 1 tháng sau khi ra khỏi vùng. + Trong trường hợp Plasm odium đề kháng cloroquin thì người lốn và trẻ em cân nặng trên 45kg uống 1 viên mefloquin 250m g mỗi tuần cùng ngày, lần đầu 1 tuần trưóc khi vào vùng sốt rét lưu hành và lần chót 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét. Trẻ em từ 15 - 45kg uống phòng từ 5 — 7,5mg/kg. * Vacxin ngừa bệnh sốt rét: vacxin phòng bệnh sốt rét đang được nghiêcứu nhằm giảm tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em ở các vùng bệnh sốt rét lưu hành và giảm nguy cơ nhiễm bệnh ở người du lịch vào vùng có bệnh sốt rét nhưng chưa có miễn dịch. Do cấu trúc tế bào của KST sốt rét phức tạp 74 hơn nhiều so vối vi khuẩn, virus, chu trình phát triển của KST sốt rét cũng rất phức tạp, qua nhiều giai đoạn. Vì vậy các vacxin phòng bệnh sốt rét được chú trọng với các đích tác động theo giai đoạn phát triên của KST sốt rét trong chu trình. Một số hướng phát triển của vacxin phòng bệnh sốt rét đang nghiên cứu gồm: + Vacxin tiền hồng cầu: ngăn chặn sự nhiễm KST, kháng lại thoa trùng của KST sốt rét, ngăn không để KST xâm nhập vào tế bào gan. + Vacxin tác động trên KST trong hồng cầu: ngăn bệnh và sự lây lan. Mục tiêu của các vacxin này nhằm làm giảm sự nhân lên của KST trong hồng cầu. + Vacxin ức chế KST phát triển thành giao bào. TOXOPLASMA GONDII Toxoplasma gon dii thuộc ngành Trùng bào tử, bộ Coccidia, bình thường sông ở mèo nhưng cũng gặp ở nhiều loài hữu nhũ khác và chim. 1. HÌNH TH Ể VÀ S IN H HỌC Toxoplasma gondii tồn tại dưỏi ba thể: a) Thể tư dưỡng hoạt động Còn gọi là thể tăng trưống nhanh (tachyzoite) có hình lưỡi liềm hay hình trái chuối (dài 5 — 8|im, ngang 23(im) với một đầu nhọn giúp ký sinh trùng chui vào tê bào, đầu còn lại hình tròn, chứa một nhân. Những thể này phát triển và nhân lên trong các tế bào thuộc hệ võng mô (mô bào, bạch cầu đơn nhân to, lymphô bào) của nhiều động vật có máu nóng và thoát khỏi tác động tiêu hóa nội bào bởi những cơ ch ế chưa được biết rõ. Thể hoạt động sinh sản bằng cách cắt liệt theo chiểu dọc, bị acid clohydric trong dạ dày hủy nhanh nên người không bị nhiễm khi nuốt những thể này (hình 2.15). b) Thể nang Hình tròn hay hình bầu dục, to từ 60 đến lOOịim có một màng dày bền dai, nằm trong mô và chứa hàng trăm thoa trùng nhỏ (bradyzoite) có kích thước 4 — 6^m. Khi điểu kiện thuận lợi, nang vỡ ra và các thoa trùng phát tán khắp cơ thể và trở thành thể hoạt động. Nang là dạng đề kháng, không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ dưới 45°c và bởi acid clohydric của dịch vị. Do sự đề kháng đặc biệt này mà người bị nhiễm khi ăn thịt sống hay nấu chưa chín (nhất là thịt cừu) chứa những nang của Toxoplasm a (hình 2.15). c) Thê trứng nang (oocyst) Hình bầu dục (10 X 14|itn) vỏ dày. Đây cũng là những dạng đề kháng và 75 truyền bệnh nhưng chúng được tạo ra từ sinh sản hữu tính. Lúc trưởng thành, chúng chứa hai bào tử nang, nằm sát bên nhau trong bọc trứng nang. Mỗi bào tử nang có bôn thoa trùng (là những Toxoplasma tương lai) (hình 2.15). Thể hoạt dộng nhln qua Thể nang Thể trứng nang kính hiển vi điện tử Hình 2.15. Hình thể thể hoạt động, thể nang và thể trứng nang của Toxoplasma gondii Ớ đất ẩm, những thể trứng nang vẫn còn khả năng nhiễm ít nhất một năm. Chúng cũng không bị ảnh hưởng bởi acid clorhydric của dịch vị, là nguồn truyền bệnh cho động vật ăn cỏ và cho người nếu người ăn trái cây hay đồ sông bị vấy bẩn. 2. CHU TRÌNH PH Á T TR IÊN Gồm hai thể thức khác nhau, mỗi thể thức có một giai đoạn nhiễm riêng biệt. a) Chu trình hoàn chỉnh Xảy ra ở mèo là ký chủ vĩnh viễn. Mèo bị nhiễm khi ăn sống thịt chim hay những động vật hữu nhũ nhỏ (gặm nhấm) chứa đựng nang. Các thoa trùng trong nang được phóng thích, biến thành thể hoạt động. Những thể này xâm nhập tế bào biểu mô ruột non của mèo và đồng thòi phát triển theo hai chu trình: một chu trình liệt sinh (schizogony) vô tính và một chu trình giao tử sinh (gamogony) hữu tính trong đó giao bào đực và cái giao hợp để cho trứng nang. Trứng nang xuất hiện trong phân mèo 7-24 ngày sau khi mèo ăn thịt sống và theo phân ra ngoài. Ớ ngoại cảnh, trứng nang chỉ trưởng thành nhiều ngày sau và khi đó mới có tính nhiễm. b) Chu trình vô tính, không trọn vẹn Chỉ xảy ra ở những ký chủ trung gian (người, động vật ăn thịt). Các ký chủ trung gian này nhiễm do ăn thịt của những động vật có chứa nang. Các men tiêu hóa làm võ nang, thoa trùng được phóng thích trở thành những thể tư dưỡng hoạt động, những thể này theo máu đi khắp nơi trong cơ thể để cuối cùng sẽ biến thành nang trong mô của ký chủ mới. Các động vật kể trên cũng có thể 76 nhiễm ký sinh trùng do nuốt trứng nang. Các thoa trùng trong trứng nang sẽ được phóng thích, ký sinh các tế bào thuộc hệ võng mô và trở thành những thể hoạt động mới (hình 2.16). Hinh 2.16. Chu trình phát triển của Toxoplqsma gondii 3. PH Â N BỐ VÀ TẨM Q U A N TRỌNG Bệnh Toxoplasm a được phân bố rộng rãi khắp nơi trên th ế giới, gặp nhiều ỏ các nưốc có tập quán ăn thịt sống. Rất nhiều người nhiễm ký sinh trùng, không có biểu hiện lâm sàng, nhưng bệnh mang tính chất quan trọng do bệnh có thể để lại di chứng ở thai nhi. Tỷ lệ người bị nhiễm Toxoplasma khoảng từ 50 - 80% ở Pháp, 30% ở Bắc Mỹ, 50% ở Cu Ba, 65% ở Bắc Phi, 18% ở Tây Phi. ở Việt Nam, tuy người có tiếp xúc vối mèo, nhưng không có tập quán ăn thịt sống nhiều nên bệnh Toxoplasma không phô biến. 4. BỆ N H HỌC Bệnh thê hiện dưới hai dạng có tầm quan trọng khác nhau. B ện h T o x o p la sm a m ắ c p h ả i - Nhiễm sau khi sinh, khoảng từ 5 — 25 tuổi. - Nuốt trứng nang ở giai đoạn có chứa bào tử nang sinh từ chu trình phát 77 triốn hữu tính ở mèo (tré om chơi vối đất cát, người ăn trái cây hay đồ sống bị vấy bấn). - An thịt sông có chứa nang (cừu, bò). Dù có biêu hiện lâm sàng hay không, bệnh Toxoplasm a mắc phải bao giờ cũng có một giai đoạn cấp tính, tiếp theo lúc sơ nhiễm. Giai đoạn này chỉ kéo dài trong vài ngày và tương ứng với giai đoạn tăng sinh của ký sinh trùng trong tế bào và phát tán trong cơ thê của ký chủ bằng những đợt nhiễm trùng máu. Chính trong giai đoạn này người mẹ mang thai có nguy cơ truyền bệnh cho thai (bệnh Toxoplasma bam sinh). Kê tiếp là giai đoạn trung gian, cơ thê ký chủ phản ứng bằng cách sản xuất ra kháng the chông lại mầm bệnh. Trong quá trình kháng thê tăng lên thi Toxoplasma bị ngăn chặn, không phát triên được trong máu nữa và chuyên thành nang ở những nơi mà ký chủ không tập trung đú đe diệt được mầm bệnh. Giai đoạn thứ 3 là giai đoạn mạn tính luôn luôn âm thầm. Trong 90% trường hợp, bệnh Toxoplasma mắc phải không có biêu hiện lâm sàng và chỉ biêu hiện bằng một huyết thanh miễn dịch dương tính hay khi có tai biến ỏ mắt mới phát hiện được mà thôi. Trong sô’ những dạng có biêu hiện lâm sàng có hai thế: Thê hạch Thường gặp ơ trẻ lớn và người trẻ tuổi gồm ba triệu chứng: sô t, n ôi hạch , m ệt m ỏi. Sốt 38 — 38,5°c trong vài tuần lễ rồi tự nhiên biên mất. Sau đó xuất hiện những hạch, gần như luôn luôn ở vùng cổ, không lớn lam, hơi đau. Đôi khi nôi hạch ố một sô’ vùng khác như nách, bẹn, trung thất và bụng. Sau khi hạch biến mất, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, trước đó không có, kéo dài trong một thòi gian lâu. Bệnh thường nhẹ tự khỏi mà không cần điều trị. Thê nặng Rất hiếm thấy. Thường do sơ suất, tai nạn ở phòng thí nghiệm (nhiễm với khôi lượng lân), hay bệnh ỏ những người suy giảm m iễn dịch (mắc bệnh SIDA). Thể nặng có các dạng sau đây: - Dạng phát ban kèm theo tốn thương màng não, tim, phổi, đôi khi gây tử vong. - Dạng viêm màng năo đơn thuần với dịch não tủy trong. Bệnh thường tự bình phục trong đa số các trường hợp nhưng đôi khi có biến chứng ở não, ỏ mắt hoặc áp xe não (SIDA). - Dạng ồ mắt có tổn thương đáy mắt giống như viêm hắc võng mạc (chorio retinitis) bẩm sinh hay ở phần trước nhãn cầu. B ênh T o x o p la sm a bàm sin h Ký sinh trùng nhiễm từ người mẹ sang bào thai hoặc khi nhau thai bị tôn thương. Tỷ lệ nhiễm khác nhau tùy theo tuổi của nhau thai. 78