🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập III Ebooks Nhóm Zalo BỘ Y T Ế HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH Kỉ THUẬT BỆNH VIỆN TẬP III (Bun hành kèm theo Quyết định s ố 3715 /QĐ-BYT ngày 10 tháng 10 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2005 BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA V IỆ T NAM Số: 3715/QĐ-BYT Độc lập - T ự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2005 Q U Y Ế T Đ ỊN H Về việc ban hành “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện ” tập III BÔ TRƯ Ở N G BÔ Y T Ế Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2003 của Chính phủ qu định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn cứ Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kĩ thui bệnh viện ngày 25 tháng 11 năm 2004; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế, Q U Y Ế T ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập III, gồm 12 chương có 257 kĩ thuật: Chương I: Mắt Chương II: Tai Mũi Họng Chương III: Tim mạch- Lồng ngực Chương IV: Gan- Mật Chương V : Gây mê hồi sức Chương VI: Ôxy cao áp Chương VII: Thận- Tiết niệu Chương VIII: Phụ Sản Chương IX: Ung bướu Chương X: Huyết học- Truyền máu Chương XI: Chẩn đoán hình ảnh Chương XII: Vật lí trị liệu- Phục hồi chức năng Điều 2 ẳ “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện” tập III là tài liệu hướng dẫn về thụ hành chuyên môn kĩ thuật được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bẹnh của Nh nước, bán công, tư nhàn và các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 12 năm 2005. Điều 4. Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế, Chánh thanh tra và V trưởng các vụ cứa Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ươnị Giám đốc các viện, bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngằnh chịu trác nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: KT. BỘ TRƯỞNG - Như Điều 4; - Lưu: VT, ĐTr, PC. T H Ứ TRƯ Ở N G GS.TS. Lê Ngọc Trọng LỜI NÓI ĐẦU Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập I kèn> theo Quyết định số 1351/1999/QĐ -BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 và Hướng dẩn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập II kèm theo Quyết định số 4590/2000/Q Đ -BYT ngày 19 tháng 12 năm 2000. Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập I và tập II là tài liệu hướng dẫn về thực hành chuyên môn kĩ thuật được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, bán công, tư nhân và các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài. Nhằm bổ sung và tiến tới hoàn thiện Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện, Bộ Y tế chi dạo các chuyên khoa đầu ngành tiếp tục biên soạn Hướng dẩn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập III. Tài liệu chú yếu gồm các kĩ thuật thông thường, một số kĩ thuật cao, chuvên khoa sâu và lần đđu tiên đưa những kĩ thuật Vật lí trị liệu- Phục hồi chức năng, Huyết học- Truyền máu. Ngày 10 tháng 10 năm 2005, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định số 3715 /Q Đ -BY T ban hành Hướng dản quy trình kĩ thuật bệnh viện tập III. Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập III gồm 12 chương có 257 kĩ thuật: Chương I: Mắt Chương VII: Thận- Tiết niệu Chương II: Tai Mũi Họng Chương VIII: Phụ Sản Chương III: Tim mạch- Lồng ngực Chương IX: Ung bướu Chương IV: Gan-Mật Chương X: Huyết học- Truyền máu Chương V: Gáy mê hồi sức Chương XI: Chẩn đoán hình ảnh Chương VI: Ô xy cao áp Chương XII: Vật lí trị liệu- Phục hồi chức nãng Quá trình biên soạn Hướng dản quy trình kì thuật bệnh viện tập I I I rất công phu với sự thai. 1 gia góp ý của nhiều bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế, một số trường đại học, cao đẳng y khoa và một số bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tính, thành phố, bệnh viện quân y. Ban Biên soạn xin chân thành cám ơn các bệnh viện, các giáo sư, bác sĩ, chuyên gia y tế và các thành viên đã nhiệt tình tham gia công tác biên soạn. Trong quá trình biên soạn và in ấn, tài liệu này chắc chần khóng trách khỏi những khiếm khuyết cần được điều chính và bổ sung. Mọi ý kiến góp ý xin phản ảnh về Bộ Y tế (Vụ Điều trị) để nghiên cứu bổ sung cho phù hợp. Xin trân trọng cám ơn. Tháng 10 năm 2005 BAN BIÊN SOẠN 5 B A N B IÊ N SO Ạ N HƯỨNG DẪN QUY TRÌNH KỈ THUẬT BỆNH VIỆN TẬP III Chủ biên: GS.TS. Lê Ngọc Trọng - Thứ trưởng Bộ Y tế. Phó chủ biên: TS. Lý Ngọc Kính - Vụ trưởng Vụ Điều trị BS. Nguyễn Huy Thin - Phó vụ trưởng Vụ Điều trị. Thư kí biên soạn: ThS. Nguyễn Trọng Khoa - Chuyên viên Vụ Điều trị. BS. Vũ Văn Vương - Chuyên viên Vụ Điểu trị. Hiệu đính: GS.TS. Đỗ Kim Sơn - Bệnh viện Việt Đức. GS. Vũ Văn Đính - Bệnh viện Bạch Mai. Trình bày và sửa bản in: ThS. Nguyễn Trọng Khoa - Chuyên viên Vụ Điều trị. BS. Vũ Văn Vương - Chuyên viên Vụ Điều trị. Ban Biên soạn: GS. Đặng Hanh Đệ - Bệnh viện Việt Đức. GS. Vũ Văn Đính - Bệnh viện Bạch Mai. PGS.TS. Nguyễn Bá 0ỨC - Giám đốc Bệnh viện K. PGS.TS. Phạm Khánh Hoà - Trường Đại học Y Hà Nội. GS.TS. Phạm Gia Khải - Viện trưởng Viện Tim Mạch. PGS.TS. Chu Mạnh Khoa - Bệnh viện Việt-Đức. GS.TS. Hoàng Đức Kiệt - Bênh viện Hữu Nghị. TS. Lý Ngọc Kính - Vụ trưởng Vụ Điều trị. PGS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên - Bệnh viện Bạch Mai. PGS.TS. Nguyễn Mạnh Nhâm - Bệnh viện Việt Đức. GS.TSKH. Đỗ Trung Phấn- Viện Huyết học-Truyén máu Trung ương. GS.TS. Trần Quỵ- Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai. GS.TS. Đỗ Kim Sơn- Bệnh viện Việt Đức. PGS.TS. Tôn Thị Kim Thanh- Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương. BS. Nguyễn Huy Thin- Phó vụ trưởng Vụ Điều trị, Bộ Y tế. GS.TS. Lẽ Xuân Thục-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. GS. Nguyễn Bửu Triều- Bệnh viện Viêt Đức. GS.TS. Lê Ngọc Trọng- Thứ trưởng Bộ Y tế. PGS.TS. Nguỵễn Đức Vy- Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội. 8 D A N H S Á C H C Á C T H À N H V IÊ N T H A M G IA B IÊ N S O Ạ N Mắt: 1ế ThS. Nguyễn Xuân Hiệp - Phó trưởng khoa Kết-Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung Ương. 2. BSCK2. Bùi Minh Ngọc - Trưởng khoa Đáy mắt- Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương. 3. ThS. Lê Thuý Quỳnh - Khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương. 4. PGS.TS. Trần Nguyệt Thanh - Trưởng khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương. 5. TS. Nguyễn Bích Thuỷ - Trưởng khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương. 6. TS. Trương Tuyết Trinh - Phó trưởng khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương. 7. TS. Nguyền Thu Yên - Trưởng khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương. Tai Mũi Họng: 8. BSCK2. Lê Xuân Cành- Phố Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 9. PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dinh- Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. 10. BSCK2. Nguyễn Thị Ngọc Dung- Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phô' Hồ Chí Minh. 11. PGS.TS. Phạm Khánh Hoả- Chủ nhiệm Bộ mon Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội. 12. GS.TS. Ngô Ngọc Liễn- Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Dại hoc Y Hà Nội. 13. PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong- Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội. 14. ThS. Võ Quang Phúc- Phó giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng thảnh phô' Hồ Chí Minh. 15. PGS.TS Nguyễn Hoàng Sơn- Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội 16. BSCK2. Nguyễn Thị Bích Thuỷ - Trưởng khoa Thính học. Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phô' Hồ Chí Minh. Tim mạch- Lổng ngực: 17. GS. Đặng Hanh Đệ- Bệnh viện Việt - Đức. 18. ThS. Dương Đức Hùng- Khoa Phẫu thuật Tim mạch-Lồng Ngực, Bệnh viện Việt - Đức. 19. ThS. Đoàn Quốc Hưng- Khoa Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực, Bệnh viện Việt - Đức. 20. ThS. Nguyễn Văn Mão - Phó giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội. 21. TS. Lê Ngọc Thành - Trưởng khoa Phẫu thuật Tỉm mạch - Lồng ngực, Bệnh viện V iệ t-Đ ứ c. 22. ThS. Nguyễn Hữu Ước- Phó trưởng khoa Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức. Gan-Mật-ệ 23. GS.TS. Đỗ Kim Sơn - Bệnh viện Việt - Đức 9 Gây mẻ hồi sức: 24. PGS.TS. Chu Mạnh Khoa-Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Việt-Đức. 25. TS. Nguyễn Quốc Kính- Phó Trưởng khoa Gây mê hổi sức, Bệnh viện Việt-Đức ôxy cao áp: 26. BSCK1. Đỗ Hoà Bỉnh- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 27. TS. Đỗ Kháng Chiến- Phó vụ trưởng Vụ Điều trị, Bộ Y tế 28. PGS.TS. Trần Công Duyệt- Giảm đốc Trung tâm Vật lí- Y sinh 29. TS. Nguyễn Phương Đông- Phó Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 30. TSKH. Vũ Công Lập- Trung tâm Vật lí-Y sinh 31. ThS. Lê Trung Nghĩa- Trung tâm Nhiệt đới Việt- Nga 32. BS. Nguyễn Kim Phong- Trung tâm Nhiệt đới Việt- Nga 33. GS.TS. Lê Xuân Thục- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 34. KS. Bùi Sĩ Việt- Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế, Bộ Y tế. 35. BS. Dương Văn Xuân- Bệnh viện 175 Thận- Tiết niệu: 36. ThS. Vũ Nguyễn Khải Ca- Trường khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Việt Đức. 37. PGS. Nguyễn Nguyên Khôi- Khoa thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. 38. BS. Phạm Văn Vững- Chuyên viên Vụ Điéu trị, Bộ Y tế. Phụ Sản: 39. ThS. Lê Hoài Chương- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 40. PGS.TS. Phan Trường Duyệt- Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 41. TS. Nguyễn Đức Hinh- Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 42. TS. Vương Tiến Hoầ- Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội. 43. BSCK2. Lê Tuyết Minh- Trưởng khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. 44. BS.CK2. Huỳnh Văn Nhã- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. 45. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng- Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. 46. BSCK2. Phạm Việt Thanh- Phó vụ trưởng Vụ Sức khỏe sinh sản, Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. 47. TS.BS. Huỳnh Thị Thu Thuỷ- Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. 48. TS. Nguyễn Viết Tiến- Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 49. BSCK2. Nguyễn Đỉnh Tời- Trưởng khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 50. TS. Lê Anh Tuấn- Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 10 51. TS. Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Phụ 3, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 52. PGS.TS. Nguyễn Đức Vy- Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội. Ung bướu: 53. BSCK2. Nguyễn Quốc Bảo- Trưởng khoa Ngoại đầu cổ, Bệnh viện K Hà Nội. 54. ThS. Nguyễn Đại Bỉnh- Phó trưởng khoa Ngoại (Cơ sở Tam Hiệp), Bệnh viện K Hà Nội. 55. BS. Đặng Thế Căn- Phó giám đốc Bệnh viện K Hà Nội. 56. ThS. Trần Văn Công- Trưởng khoa Nhi, Bệnh viện K Hà Nội. 57. KS. Nguyễn Xuân Cử- Trưởng khoa Vật lí phóng xạ, Bệnh viện K Hà Nội. 58. ThS. Bùi Diêu- Phó giám đốc Bệnh viện K Hà Nội. 59. ThS. Tô Anh Dũng- Phó trưởng khoa Xạ vú- phụ khoa, Bệnh viện K Hà Nội. 60. BSCK2. Nguyẻn Văn Định- Trưởng khoa Ngoại vú, Bệnh viện K Hà Nội. 61 ế PGS.TS. Nguyễn Bá Đức- Giám đốc Bệnh viện K Hà Nội. 62. TS. Nguyễn Vân Hiếu- Q.Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện K Hà Nội. 63. PGS.TS. Pham Duy Hiển- Phó giám đốc Bệnh viện K Hà Nội. 64. BSCK1.Nguyễn Minh Khai-Khoa Xạ tổng hợp, Bệnh viện K Hà Nội 65. PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị- Giám đốc Bệnh viện E. 66. ThS. Bùi Cóng Toàn- Trưởng khoa Xạ tổng hợp, Bệnh viện K Hà Nội. 67. ThS. Võ Văn Xuân- Phó trưởng khoa Xạ tổng hợp, Bệnh viện K Hà Nội. Huyết học- Truyền máu: 68. PGS.BSCK2. Trần Văn Bé- Bệnh viện Truyền máu-Huyết học thành phô' Hồ Chí Minh. 69. TS. Nguyễn Tấn Bỉnh-Giảm đốc Bệnh viện Truyền máu-Huyết học thành phố Hồ Chí Minh. 70. PGS.TS. Trần Văn Bình- Phó giám đốc Bệnh viện Truyền máu - Huyết học thảnh phố Hồ Chí Minh. 71 ề BS. Nguyễn Thị Trân Châu- Bệnh viện Truyền máu- Huyết học thành phố Hồ Chí Minh. 72. TS. Trương Cộng Duẩn- Trưởng khoa Tế bào, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương. 73. BS. Trấn Quốc Dũng- Bệnh viện Truyền máu- Huyết học thành phô' Hồ Chí Minh. 74. BS. Phạm Tuấn Dương - Trưởng phòng sản xuất chế phẩm máu, Viện Huyết học - Truyền máu trung ương. 75. BS. Trần Minh Hiếu- Bệnh viện Truyền máu- Huyết học thành phố Hồ Chí Minh. 76. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh- Giám đốc Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Huế. 77. ThS. Huỳnh Nghĩa- Bệnh viện Truyền máu- Huyết học thành phố Hồ Chí Minh. 78. GS.TSKH. Đỗ Trung Phấn- Viện Huyết học- Truyền máu trung ương. 11 79. ThS. Vũ Văn Trường- Khoa Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bach Mai. 80. BSCK2. Đỗ Mạnh Tuấn- Phó trưởng khoa Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai. 81. BS. Phan Nguyễn Thanh Vân- Bệnh viện Truyền máu- Huyết học thảnh phố Hồ Chí Minh. Chẩn đoán hình ảnh: 82. TS.BSCK2. Nguyễn Quốc Dũng- Phố trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị. 83. GS.TS. Hoàng Đức Kiệt- Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị. 84. TS. Phạm Minh Thông- Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. 85. PGS.TSKH. Nguyễn Đỉnh Tuấn- Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức. 86. ThS. Trấn Trung- Phó trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị. 87. BSCK2. Trần Quốc Việt- Phó giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Vật lí trị liệu- Phục hồi chức năng: 88. TS. Trấn Văn Chương- Phố Giám đốc Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai. 89. PGS.TS. Dương Xuân Đạm- Nguyên Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108. 90. ThS. Trấn Quốc Đạt- Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Hữu Nghị. 91. ThS. Nguyễn Xuân Đỏng- Khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai. 92. TS. Trần Thị Thu Hà- Phó Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Nhi Trung ương. 93. TS. Vũ Thị Bích Hạnh- Phó trưởng Bỏ môn Phục hồi chức năng, Trường Đại học Y Hả Nội. 94. ThS. Đỗ Chí Hùng- Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bènh viện E. 95. TS. Nguyễn Trọng Lưu- Khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 96. ThS. Phạm Văn Minh- Bộ môn Phục hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội. 97. PGS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên- Giám đốc Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng Bộ môn Phục hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội. 98. BS.CK1. Nguyễn Vạn Toán - Trưởng khoa Phục hổi chức năng, Bệnh viện Việt Đức. 99. BS.CK1. Lê Anh Tuân - Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Thanh Nhàn. 100. BSCK2. Nguyễn Quang Vinh- Trưởng khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 12 MỤC LỤC ■ ■ Chương I. MAT 1. Phẫu thuật điều trị Glôcôm bẩm sinh 25 2. Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên íhủng điều trị Glôcôm góc mở 27 3. Sử dụng thuốc chống chuyển hóa (5 Fluorouracil và Mitomỵcine) trong phẫu thuậỉ cắt bè củng giác mạc 29 4. Điều trị íặt khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer 30 5. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp dùng siêu âm tán nhuyễn nhân (phacoémulsification) 34 6. Điều trị mở bao sau thể thuỷ tinh bằng phẫu thuật 37 7. Quang đông dự phòng bong võng mạc 39 8. Quang đỏng toàn bộ võng mạc (photocoagulation pan- rétinienne) 41 9. Chụp mạch huỳnh quang 43 10. Cắt bỏ nhãn cầu điều trị ung thư võng mạc 45 Chương II. TAI MŨI HỌNG I. Xén vách ngăn dưới niêm mạc 49 2ể Nắn chính hình tháp mũi sau chấn thương 51 3. Phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn mũi duới 52 4. Chỉnh hình tai giữa có tái tạo chuỗi xương con 54 5. Phẫu thuật khoét mẻ nhĩ 56 6. Cấy điện cực ốc tai 58 7. Soi thanh quản trực tiếp 62 8. Soi thanh khí quản, chẩn đoán và lấy dị vật 64 9. Phẫu thuật treo sụn phễu 66 10. Soi thực quản lấy dị vật 68 I I . Phẫu thuật cắt u đáy lưỡi 70 12. Phẫu thuật cắt thuỳ giáp 72 13. Phẫu thuật thắt động mạch hàm trong 74 14. Phẫu thuật lấy u thần kinh thính giác đường xuyên mê nhĩ 75 13 Chương III. TIM MẠCH - LONG NGựC 1. Phẫu thuật thông liên nhĩ 2. Phẫu thuật thông liên thất 82 3. Hẹp đường ra thất phải 84 4. Phẫu thuật van động mạch chủ 86 5. Sửa toàn bộ tứ chứng Fallot 89 6. Phẫu thuật u íim 91 7. Phẫu thuật sửa van hai lá 94 8. Phẫu thuật thay van hai lá 98 9. Cắt nang màng tim 101 10. Cắt màng ngoài tim điều trị Viêm mủ màng tim 103 11. Điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh trong 106 12. Cầu nối chủ - phổi 109 13. Phẫu thuật vỡ phế quản do chấn thương 112 Chương IVễ GAN - MẬT 1. Thắt động mạch gan 117 2. Vết thương và chấn thương tĩnh mạch chủ dưới 120 3. Phân lưu hệ tĩnh mạch cửa - Chủ điều trị tăng áp lực tĩnh mạch c 122 Chương VẾ GÂY MÊ H ồi s ứ c 1. Liệu pháp truyền dịch trong ngoại khoa 131 2. Đặt catête swan- ganz 134 Chương VI. O XY CAO ÁP 1ể Kĩ thuật ô xy cao áp 139 u n ư ơ n g V II. TŨẠJM - T I JUT JNJIJiiU 1. Điều trị sỏi thận và niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể 145 2. Kĩ thuật rửa, sử dụng lại quả lọc thận 147 Chương VIII. PHỤ SẢN 1. Kiểm tra đường sinh dục dưới sau đẻ 153 14 2. Điểu trị viêm tuyến Bartholin 154 3. Phẫu thuật tạo hình âm đạo 156 4. Phẫu thuật bóc bỏ u xơ tử cung trong điều trị vô sinh 159 5. Cắt tử cung đường âm đạo (tử cung không bị sa) 161 6. Phẫu thuật Crossen 163 7. Phẫu thuật Manchester 165 8. Soi buồng tử cung chẩn đoán 168 9. Phẫu thuật qua soi buồng tử cung 171 10. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung trong điều trị vô sinh 172 11. Phẫu thuật nội soi lạc nội mạc tử cung 174 12. Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn 177 13. Phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung 179 14. Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị khối u buồng trứng 182 15. Phẫu thuật nội soi bilan chẩn đoán và điều trị hiếm muộn 184 16. Kĩ thuật tinh dịch đồ 187 17. Kĩ thuật chuẩn bị tinh trùng 188 18. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) 190 19. Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (IVF-ET) 192 20. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) 194 21. Bóc nhân vú 197 Chương IX . UNG BƯỚU 1. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch 201 2. Sinh thiết cắt lạnh 202 3. Sinh thiết kim chẩn đoán các khối u đặc 204 4. Phẫu thuật cắt u và rò của nang giáp móng 206 5. Vét hạch cổ tiệt căn và bảo tồn 208 6. Truyền hóa chất động mạch cảnh ngoài 210 7. Phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách 213 8. Khoét chóp cổ tử cung bằng dao điện vòng 216 9. Tiêm cồn ethanol điều trị ung thư gan 219 10. Phẫu thuật cắt trực tràng đường sau 222 11. Phẫu thuật cắt u trực tràng qua đường hậu môn 224 15 12. Phẫu thuật Park: cắt đoạn đại tràng, trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn qua đường bụng và đường hậu môn 13. Đặt buồng tiêm truyền dưới da 14. Xạ trị RX nông 15. Mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị 16. Xạ trị áp sát 17. Xạ trị gia tốc 18. Xạ trị trường chiếu rộng điều trị u lymphô ác tính 19. Điều trị tia xạ trước và sau phẫu thuật ung thư trực tràng 20. Tiêm hóa chất nội tủy sống Chương: X Ễ HUYẾT HỌC - TRU YEN m á u 1. Chọc hút tuỷ xương (tuỷ đồ) 2. Sinh thiết tuỷ xương 3. Lách đồ 4. Hạch đồ 5. Lấy máu từ người cho máu 6. Chiết tách khối hổng cầu 7. Chiết tách khối hồng cầu nghèo bạch cầu 8. Chiết tách khối hồng cầu rửa 9. Chiết tách khối Tiểu cầu 10. Chiết tách huyết tương 11. Chiết tách tủa lạnh giàu yếu tố Vi11 12. Thu thập tiểu cầu bằng máy chiết tách tế bào 13. Bảo quản máu, chế phẩm máu 14. Định nhóm máu hệ ABO của người nhận và người cho máu 15. Định nhóm hệ Rh ( Rhesus). 15.1. Xác định nhóm máu hệ Rh trên phiến kính nóng (40C) 15.2. Xác định nhóm Rh trèn ống nghiệm trong môi trường albumin 15.3. X ác định nhóm D yếu 16. Định nhóm máu các hệ khác 17. Phản ứng chéo phát hiện kháng thể bất thường 18. Truyền máu tại giường bệnh 226 228 230 232 234 236 238 241 243 249 251 253 254 255 258 260 263 265 269 270 272 273 275 278 279 280 281 281 283 284 jil í ĩlu Thu tệp ù * 2iĩh u thập 22. Cácpl 2 2 Qâyđộcbạchcảu 2 4 Xác định các dấu« Chứng XI. CHẨN ĩ ' Thuốc càn quang d2. Chụp thực quản 3. Chụp dạ dày- tá trà4. Chụp ruột non 5. Chụp Đại tràng 6. Chụp hệ tiết niệu tiế!7. Chụp niệu quàn vai: 8. Chụp tửcung vòiừứt 9. Chụp tuỷ sống càn q II càn Chựp khớp vaicàn '2. Chụpkhóp hangc 13. Nút động mạch để W'CMộngmạch 15. Chụp phế quàn Cí 16- Chup quaiđòngn 17- ChuP đổng rrach 18- ChuPđòngmach 19' Chụpđòngmach 23% a . Dacílmach 24. Mút l ạ c h d i ề . •eutri 25- Nútthi 1 6 ngir 19. Thu thập tế bào gốc máu ngoại vi 287 20. Thu thập tủy xương để ghép 289 21. Thu thập thập tế bào gốc máu cuống rốn 291 22. Các phương pháp ghép tuỷ tế bào gốc tạo máu 293 23. Gây độc bạch cầu xác định kháng nguyên hệ HLA 296 24. Xác định các dấu ấn tế bào trong chẩn đoán các bệnh bạch cầu 297 25. Xác định DNA trong các tế bào ác tính còn tổn lưu trong các bệnh lí ung thư 299 Chương X I Ẽ CHẨN đ o á n h ì n h ả n h 1. Thuốc cản quang dùng trong điện quang 305 2. Chụp thực quản 310 3. Chụp dạ dày-tá tràng 311 4. Chụp ruột non 313 5. Chụp Đại tràng 314 6. Chụp hệ tiết niệu tiêm tĩnh mạch (UIV) 315 7. Chụp niệu quản và bể thận ngược dòng (UPR) 318 8. Chụp tử cung vòi trứng 320 9. Chụp tuỷ sống cản quang 323 10. Chụp khớp gối cản quang 326 11. Chụp khớp vai cản quang 328 12. Chụp khớp háng cản quang 330 13. Nút động mạch để điều trị u máu ở vùng đầu và hàm mặt kết hợp phẫu thuật 333 14. Chụp động mạch phổi 336 15. Chụp phế quản cản quang 339 16. Chụp quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực 341 17. Chụp động mạch chủ bụng và động mạch chậu 344 18. Chụp động mạch gan 347 19. Chụp động mạch thận 350 20. Chụp động mạch mạc treo tràng trên 354 21. Chụp động mạch chi trên 357 22. Chụp động mạch chi dưới 360 23. Chụp bạch mạch 363 24. Nút mạch điều trị ung thư gan 365 25. Nút thông động mạch cảnh xoang hang 369 17 26. Chụp động mạch phế quản 372 27. Nút động mạch phế quản để điều trị ho ra máu 376 28. Nút dị dạng thông động tĩnh mạch não bằng Cyanoacrylate (histoacryl) 378 29. Điều trị nội mạch thông động tĩnh mạch màng cứng não 382 30. Nút túi phình động mạch não (aneurysm) 386 31. Nong động mạch điều trị hẹp động mạch thận 390 32. Nong động mạch để điều trị hẹp động mạch chi 393 33. Chụp cắt lớp vi tính sọ não và toàn thân 397 33.1. Chụp sọ não 400 33.2. Chụp ống tai trong, nền sọ 402 33.3. Chụp hố mắt 403 33.4. Chụp sọ mặt 403 33.5. Chụp vòm họng 404 33.6. Chụp thanh quản 405 33.7. Chụp cổ 406 33.8. Chụp ổ bụng 406 33.9. Chụp gan 408 33.10. Chụp túi mật 410 33.11. Chụp tụy tạng 410 33.12. Chụp lách 412 33.13. Chụp thực quản 412 33.14. Chụp tiểu tràng 413 33.15. Chụp đại tràng 414 33.16. Chụp tiểu khung 414 33.17. Chụp thận 415 33.18. Chụp bàng quang - tiền liệt tuyến 417 33.19. Chụp tuyến thượng thận 418 33.20. Chụp động mạch chủ ngực 419 33.21. Chụp lổng ngực 421 33.22. Chụp cột sống 423 Chương: X I Iế VẬT L Ý TRỊ LIỆU - PHỤC H ồ i CHỨC NĂNG 1. Điểu trị bằng tia hồng ngoại 427 18 2. Đo liều sinh học trong điều trị tử ngoại 428 3. Điều trị bằng tia tử ngoại tại chỗ 430 4. Điều trị bằng tử ngoại toàn thân 433 5. Điều trị bằng sóng ngắn và sóng cực ngắn 436 6. Điều trị bằng vi sóng 437 7. Điều trị bằng từ trường 439 8. Điều trị bằng dòng điện một chiều đều 441 9. Điều trị bằng điện phân thuốc 442 10. Điểu trị bằng các dòng điện xung 443 11. Điều trị bằng laser công suất thấp 445 12. Chườm lạnh 447 13. Chườm ngải cứu 449 14. Điều trị bằng Paraíin 450 15. Tắm hơi 451 16. Điều trị bằng bồn xoáy 454 17. Kéo cột sống bằng máy 455 18. Tập vận động có trờ giúp 457 19. Dần lưu tư thế 458 20. Vỗ rung lồng ngực 460 21. Xoa bóp 462 22. Tập ho 464 23. Tập thở 466 24. Hướng dẫn người bệnh ra vào Xe lăn tay 468 25. Sử dụng khung, nạng, gậy trong tập đi 471 26. Sử dụng xe lăn 472 27. Điều trị bằng vòi áp lực nước 475 28. Kĩ thuật thay đổi tư thế, lăn trở khi nằm 476 29. Tập vận động chủ động 478 30. Tập vận động có kháng trở 480 31. Tập vận động thụ động 481 32. Đo tầm vận động khớp 483 33. Cách khám - đánh giá người bệnh nhi, xây dựng mục tiêu 484 và phương pháp phục hồi chức năng 19 34. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho trẻ em bị dị tật bàn chân khoèo bâm sinh 489 35. Vật lí trị liệu - phục hổi chức năng cho trẻ bị vẹo cột sống 494 36. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho trẻ em vẹo cổ (xơ hoá cơ ức đòn chũm) 497 37. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho trẻ bị viêm não 500 38. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho trẻ bị bại não thể co cứng 502 39. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho trẻ bị bại não thể nhẽo 507 40. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho trẻ bị bại não thể múa vờn 509 41. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho người bệnh bại liệt 515 42. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho trẻ bị chậm phát triển trí tuệ 523 43. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong tổn thương thần kinh quay 527 44. Vật lí trị liệu - phục hồi chức năng trong tổn thương thần kinh giữa 528 45. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng trong tổn thương thần kinh trụ 530 46. Phục hổi chức năng cho người bệnh mang tay giả 533 47. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong tổn thương 535 dây chằng chéo trước khớp gối 48. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong tổn thương sụn chêm khớp gối 538 49. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng sau chấn thương khớp gối 540 50. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho người bệnh viêm quanh khớp vai 543 51. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trật khớp vai 545 52. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng gẫy xương đòn 547 53. Vật lí trị liệu trong viêm cột sống dính khớp 549 54. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng sau phẫu thuật chi dưới 550 55. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng sau phẫu thuật chi trên 552 56. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng sau phẫu thuật bụng 554 57. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng sau phẫu thuật lồng ngực 556 58. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho người bệnh gẫy thân xương đùi 558 59. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng người bệnh gẫy cổ xương đùi 560 60. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng gẫy trên lồi cầu xương cánh tay 561 61. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng gẫy hai xương cẳng tay 562 62. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng gẫy đầu dưới xương quay 563 63. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng gẫy hai xương cẳng chân 564 64. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong tổn thương thần kinh chày 566 65. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng tổn thương tuỷ sống 568 20 66. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng trong gẫy đầu dưới xương đùi 569 67. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng sau chấn thương xương chậu 570 68. Phục hổi chức năng cho người bệnh mang chi giả trên gối 572 69. Phục hổi chức năng cho người bệnh mang chi giả dưới gối 574 70. Vật lí trị liệu cho người bệnh áp xe phổi 577 71. Phòng ngừa và xử lí loét do đè ép 578 72. Phục hổi chức năng cho người bệnh động kinh 580 73. Vật lí trị liệu - phục hổi chức năng cho Người bệnh chấn thương sọ não 582 74. Vật lí trị liệu Người bệnh lao phổi 584 75. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong vẹo cổ cấp (Torticolis) 586 76. Vật lí trị liệu trong suy tim 588 77. Vật lí trị liệu trong bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính 590 78. Vật lí trị liệu cho người bệnh tràn dịch màng phổi 591 79. Vật lí trị liệu sau phẫu thuật van tim 593 80. Vật lí trị liệu - phục hồi chức năng cho người bị teo cơ tiến triển 594 81. Vật lí trị liệu trong viêm tắc động mạch chi dưới 595 82. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng người bệnh bỏng 597 83. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng người bệnh vá da 599 84. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng trong giãn tĩnh mạch chi dưới 601 85. Tập vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não 602 86. Phòng ngừa tàn tật do bệnh phong 605 87. Phục hổi chức năng thoái hoá khớp 607 88. Phục hồi chức năng cho người bệnh viêm khớp dạng thấp 609 89. Phục hổi chức năng cho người bệnh đau lưng 610 90. Vật lí trị liệu- phục hồi chức năng cho người bệnh hội chứng đuôi ngựa 613 91. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho người bệnh đau thần kinh tọa 615 92. Vật lí trị liệu- phục hổi chức năng cho người bệnh liệt dây VII ngoại biên 617 21 Chương I MẮT Chương I: Mắt 1. PHẪU THUẬT ĐIỂU TRỊ GLÔCÔM BAM s in h I. ĐẠI CƯƠNG - GlôcôirỀ bẩm sinh nguyên phát là tình trạng tăng áp lực nội nhãn do cấu tạo bất thường ở góc tiền phòng. - Glôcóm bẩm sinh là một bệnh tương đối hiếm gập khoảng 0,001% đến 0,004% tổng số người đến khám mát. II. CHỈ ĐỊNH Khi chẩn đoán xác định là glôcôm bẩm sinh III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Mất mất chức năng, dãn lồi biến dạng nhãn cầu - Tinh trạng toàn thân chưa cho phép gây mê IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mất 2. Phương tiện: - Kính hiển vi phẫu thuật - Các dụng cụ phẫu thuật vi phẫu: các dụng cụ vi phẫu và kính soi góc tiền phòng, dao rạch góc tiền phòng, kim chi vi phẫu. 3. Người bệnh - Vệ sinh mắt ngày hôm trước, dùng thuốc hạ nhãn áp tra betopíic 0,25% X 2 lần/ngày. - Sáng hôm sau phẫu thuật nhịn ăn, nhịn uống. 4. Hổ sư bệnh án: mô tả chi tiết tình trạng giác mạc, tiền phòng, độ dãn lồi, nhãn áp, thị lực, lõm gai. V. CÁC BƯỚC TIẾN HANH Chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng giai đoạn của bệnh 1. Vô cảm: gày mê 2. KI thuật: a) Phẫu thuật mở góc tiền phỏng - Đặt vành mi, chỉ cơ trực - Đặt kính góc soi tiền phòng -----------------------~L"' - i--T-- TTT--- 7T-- 7T— I------------------------ 25 HƯỚNG DÁN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Tạo vạt củng mạc - Đưa dao qua rìa giác mạc vào tiền phòng, đi qua mặt trước mống mắt, thể thuỷ tinh và hướng tới góc đôi diện đê mở góc. - Đóng vạt củng mạc Chú ỷ: Phẫu thuật chỉ được tiến hành khi giác mạc còn trong b) Phau tliuật mở bè: - Đặt vành mi, chì cơ trực - Tạo vạt củng mạc - Rạch 1 đường nan hoa với rìa củng mạc, tìm ống Schlemm - Luồn dụng cụ mở bè vào lòng ống Schlemm. Xoay dụng cụ mở bè vào tiền phòng để phá vỡ thành trong ống Schlemm và mở bè. - Khâu phục hồi vạt củng mạc và vạt kết mạc. c) Phau thuật cắt bè: - Đặt vành mi, chỉ cơ trực - Tạo vạt kết mạc, vạt củng mạc - Cắt m ẩu bè 0 ,5 m m X 1 m m dưới vạt củng m ạc - Kháu phục hồi vạt củng mạc và vạt kết mạc. íl) Phản thuật cắt kẹt bè: - Tạo vạt kết mạc, vạt cúng mạc. - Cắt mẩu bè có cuống, đẩy mẩu bè vào tiền phòng làm mẩu kẹt. - Khâu phục hồi vạt cúng mạc, kết mạc. VI. THEO DÕI - Theo dõi hậu phẫu hàng ngày đánh giá tinh trạng mép phẫu thuật, tiền phòng, đồng tử. - Khám định kỳ sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Vllẵ TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ l ề Trong phẫu thuật; - Xuất huyết tiền phòng: rửa tiền phòng. - Ra dịch kính, cắt dịch kính phòi, khâu kín mép phẫu thuật. 2. Sau phẫu thuật.' - Xuất huyết tiền phòng: dùng thuốc tiêu máu, băng ép. Nếu máu nhiều sau điều trị nội khoa 5 ngày máu không tiêu hết, có dấu hiệu tãng nhãn áp thì rửa máu tiền phòng. - Xẹp tiền phòng: tra dãn đồne tử, băng ép và tìm nguyên nhân để xử lí. Kiểm tra mép phẫu thuật và xử lí khâu bổ sung nếu hở mép phẫu thuật. 26 -------------------------------------— - ~T - ____ — _ —T------r - — :-------------------------------- HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt 2. PHẪU THUẬT CẮT CỦNG MẠC SÂU KHÔNG XUYÊN THỦNG ĐIỀU TRỊ GLổCÔM GÓC MỞ I. ĐẠI CƯƠNG Kĩ thuật cắt củng mạc sâu không thủng được phổ biến trên thế giófi từ đầu những năm 90 và hiện nay nó được coi như là phương pháp phẫu thuật chú yếu để điều trị glỏcôm góc mở sau khi dùng thuốc và laser điều trị không có hiệu quả. Ilẽ CHỈ ĐỊNH - Glỏcôm góc mở nguyên phát hoặc có tiền sử dùng cortisol kéo dài ở tất cả các giai đoạn sớm và muộn. - Glỏcôm nhãn áp không cao. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Glôcôm góc đóng, góc hẹp hoặc có dính góc. - Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào, do chấn thương, do thể thuỷ tinh. - Glôcôm tân mạch. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên phải nắm vững về giải phẫu sinh lí vùng góc tiền phòng, về cơ chế bệnh sinh của Glôcỏm góc mở, đồng thời phải có thời gian thực hành. 2. Phương tiện: - Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục. - Bộ dụng cụ vi phẫu: chỉ nilon 10.0, chú ý dao phẫu thuật phải thật sắc, tốt nhất lậ, dùng dao kim cương. - Thuốc: Xylocain 2%, Hyaza 180 đơn vị. 3 ể Người bệnh; - Tra mắt bằng dung dịch kháng sinh, Betadin 5% một ngày trước phẫu thuật. - Tối hôm trước phẫu thuật, người bệnh được uống thuốc an thần. - Trước phẫu thuật một giờ: hạ nhãn áp bằng thuốc Acethazolamid (Diuramit 0,25 X 2 viên). 4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm : gây tê cạnh nhãn cầu bằng Xylocain 2% X 6 ml và Hyaza 180 đơn vị X 1 ống. HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 27 Chương I: Mắt 2. Các thì phảu thuật: - Cố định mi và cơ trực trên. - Phẫu tích vạt kết mạc sát rìa phía trên, rộng khoảng 90", bộc lộ cung mạc, cầm máu. - Tạo vạt cúng mạc nông hình chữ nhật, kích thước 5 x 6 mm, sâu khoảng 1/3 bề dày củng mạc, phẫu tích về phía giác mạc khoảng 1 mm qua vùng rìa. - Tạo vạt củng mạc sâu dưới vạt củng mạc, hình tam giác, đáy ở vùng rìa, sâu gần hết bề dày củng mạc chỉ để lại một lớp củng mạc rất mỏng, dày khoảng 1/10 bề dày củng mạc. Ở thì này phải phẫu tích hết sức thận trọng để lấy đi cả thành ngoài ống Schlemm, đồng thời ở phía trước phẫu tích vào giác mạc tới bình diện màng Descemet. - Cắt vạt củng mạc sâu bao gồm cả thành ngoài ống Schlemm. - Bóc thành trong ống Schlemm và lóp bè cạnh ống (bằng kẹp). - Kiểm tra bằng bông thấm hoặc nhìn thấy thuỷ dịch thấm ra qua ống Schlemm và bề mặt bè- Descemet. - Khâu vạt củng mạc nông bằng hai mũi chỉ 10.0 - Khâu vạt kết mạc bằng một mũi chi 10.0 - Tra mờ kháng sinh, băng kín. VIẾ THEO DÕI - Tra mắt bằng dung dịch kháng sinh và Cortisol 4 lần/ngày trong tuần đầu. - Ra viện 1 -2 ngày sau phẫu thuật. - Theo dõi sau phẫu thuật: khám định kỳ đánh giá tinh trạng: + Nhãn áp + Thị trường + Đáy mắt - Các biến chứng có thể xảy ra như phản ứng màng bổ đào, tình trạng sẹo phẫu thuật... VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không thủng do không phải mở nhãn cầu nên các biến chứng xảy ra hầu như không đáng kể. - Trong phẫu thuật biến chứng chù yếu là vi thủng lúc phẫu tích vạt củng mạc sâu, nhất là phẫu thuật viên mới làm quen với kĩ thuật này. Khi đã có thủng nên chuyển sang phẫu thuật cắt bè cùng giác mạc. - Nói chung cắt củng mạc sâu không xuyên thủng là một phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả nhờ khả năng hạ nhãn áp tốt và duy trì trong thời gian dài. Hơn nữa việc phục hồi sớm thị lực, cùng với thời gian điều trị ngắn và chăm sóc hậu phẫu đơn giản đã giúp cho người bệnh nhanh chóng trớ về với đời sống sinh hoạt hàng ngày của họ. 28HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt 3 SỬ DỤNG THUỎC CHÔNG CHUYÊN HÓA (5 FLUOROURACIL VÀ MITOMYCINE) TRONG PHẪU THUẬT CĂT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1. ĐẠI CƯƠNG - 5 Fluorouracil (5FU) là một loại thuốc có khả năng ức chế sự tổng hợp các nguyên bào xơ. - Mitomycine c (MMC) là một thuốc có khả năng chống táng sinh xơ mạnh hơn 5FU nhiểu do MMC tác dụng lên nguyên bào xơ ở mọi giai đoạn của chu trình phân bào. II. CHỈ ĐỊNH - Glôcỏm trên người trẻ (< 40 tuổi). - Glôcôm trên những mắt đã phẫu thuật lỗ rò thất bại (đã phẫu thuật một hay nhiều lần). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Những mắt có bệnh lí giác mạc: viêm, loét giác mạc. - Mắt có kết mạc mủn, mỏng. IV. CHUẨN BỊ l ế Cán bộ chuyên khoa: các phẫu thuật viên có tay nghề vững, đã phẫu thuật tốt phương pháp cắt bè củng giác mạc. 2. Phương tiện: - Kính hiển vi phẫu thuật đồng trục. - Bộ dụng cụ vi phẫu Ihuật. - Thuốc Xylocain 2%, Hyaza 180 đơn vị, Dicain 1%. 3. Người bệnh: - Trước phẫu thuật 1 ngày: tra Betadin 5% hoặc kháng sinh. - Tối hôm trước phẫu thuật: cho người bệnh uống thuốc an thần. - Trước phẫu thuật 1 giờ: uống thuốc hạ nhãn áp Acetazolamid 0,25g X 2 viên 4. Hồ sơ bệnh án: - Theo quy định của Bộ Y tế. - Chú ý khai thác tiền sử bệnh của người bệnh, người bệnh đã được phẫu thuật mấy lần, đã được sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu thuật bao giờ chưa. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH l ệ Vô cảm : gây tê cạnh nhãn cầu bằng Xylocain 2% X 6 ml và Hyaza 180 đơn vị X 1 ống. HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 29 Chương I: Mắt 2. Các bước tiến hành phẫu thuật - Cô định mi và cơ trực trên hoặc dưới (tuỳ vị trí định phẫu thuật). - Tạo vạt kết mạc có đáy quay về rìa 6- 7 mm (gần sát chân cơ trực), đốt cầm máu. - Rạch củng mạc 2/3 bề dày hình chữ nhật kích thước 4 x 5 mm. - Đặt miếng gelaspon có kích thước 3 x 4 mm có tẩm 5 FU (nồng độ 50 mg/ml) trong 5 phút hoặc tẩm MMC (nồng độ 0,4 mg/ml) trong 3 phút sau khi phủ kêt mạc lên trên. - Bỏ miếng gelaspon ra và rửa vùng áp thuốc bằng nước muối sinh lí hoặc dung dịch Ringer lactat (từ 20 ml trở lên). - Tạo vạt củng mạc. - Cắt mấu bè c ó kích thước 1,5 X 2 ,5 m m - Cắt mống mắt chu biên. - Khâu lại vạt củng mạc bằng 2 mũi chỉ 10.0; Khâu vạt kết mạc bằng chỉ Vicryl 8.0. - Bơm hơi hoặc nước muối 0,9% tái tạo tiền phòng. - Tiêm Gentamicin 80 mg X 1/3 ống và Hydrocortison 125 mg X l/2ml, cạnh nhãn cầu - Tra mỡ kháng sinh và băng mắt VI. THEO DÕI 1. Thay bãng và tra dung dịch kháng sinh phối hợp cortison X 4 lần/ngày trong 2 tuần. 2. Sau phẫu thuật: khám định kỳ đánh giá tinh trạng - Nhãn áp. - Thị lực. - Thị trường. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, „ế - Tuỳ từng trường hợp mà xử lí như trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Nếu có biến chứng viêm giác mạc thì cần tra thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc. 4. ĐIỂU TRỊ TẬT KHÚC XẠ (CẬN THỊ, VlỄN t h ị, l o ạ n THỊ) BẰNG LASER EXCIMER I. ĐẠI CƯƠNG - Laser excimer được bắt đầu nghiên cứu từ những nãm 60, đến năm 1986 được áp dụng lần đầu tiên để điều trị tật khúc xạ trên người. 30 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Excimer là sự kết hợp của hai từ excited và dimer. v ề bản chất đây là mỏi trường bao gồm các phân tử argon-fluorid ở trạng thái kích hoạt. Do mang năng lượng cao và bước sóng 193 nano mét, laser excimer có khả năng phá vỡ sự liên kết giữa các phân tử và nguyên tử protein của tổ chức giác mạc, tạo ra những đường cắt phẳng, mịn và chính xác. Ilễ CHỈ ĐỊNH - Tuổi từ 18 trở lên. - Tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) từ 1 diốp trở lên. - Mức độ ổn định của tật khúc xạ tối thiểu là 6 tháng (thay đổi không quá 0,5 diốp) - Đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2 tuần. - Thị lực tăng khi thử kính. Illễ CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khô mắt nặng. - Lồi mắt. - Viêm mi hoặc bờ mi tiến triển. - Tổn hại dịch kính, võng mạc do đái đường. - Viêm màng bồ đào hoặc các viêm nhiễm khác trong nội nhãn đang tiến triểnỗ - Glôcôm không đáp ứng điều trị. - Các bệnh collagen mạch máu tiến triển, như bệnh Lupus ban đỏ. - Có thai và đang cho con bú. - Giác mạc hình chóp đặc biệt những trường hợp giác mạc hình chóp không ổn định hoặc đang tiến triển. - Những người có cơ địa sẹo lồi. - Những người bệnh không chấp nhận rủi ro phẫu thuật hoặc những người đòi hỏi phẫu thuật phải hoàn hảo. - Những người không chấp nhận đeo kính hoặc mang kính tiếp xúc liên tục hoặc từng lúc sau khi phẫu thuật laser excimer. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: các bác sĩ nhãn khoa đã được đào tạo về kĩ thuật phẫu thuật tật khúc xạ bằng laser excimer. 2. Phương tiện: - Máy laser excimer - Đầu microkeratome, lưỡi dao, vòng hút áp lực - Dụng cụ đánh dấu giác mạc, spatule chuyên dụng - Xilanh 3 ml, 5 ml, kim rửa, sponge thấm nước ... HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 31 Chương I: Mắt 3. Người bệnh: - Về cơ bản trước phẫu thuật người bệnh không cần làm các xét nghiệm toàn thân như máu, nước tiểu ,... mà chỉ cần khám nghiệm chuyên khoa: + Đo thị lực không kính từng mắt + Đo thị lực qua lỗ + Đo thị lực với kính người bệnh đang đeo (nếu có) + Đo khúc xạ bằng máy tự động + Đo thị lực với kính tốt nhất ở từng mắt + Đo nhãn áp + Soi bóng đồng tứ với thuốc dãn nhanh + Đo công suất khúc xạ giác mạc + Đo độ dày giác mạc + Khám nhãn cầu và các bộ phận phụ cận bằng kính hiển vi để đánh giá tình trạng mi, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, thể thuỷ tinh, dịch kính. + Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng gai thị, hắc võng mạc, mạch máu võng mạc. + Siêu âm nhãn cầu + Đo điện võng mạc + Vẽ bán đồ khúc xạ giác mạc - Trong quá trình khai thác bệnh sử, nếu có vấn đề tim mạch, phổi, ... , người bệnh cần được khám chuyên khoa và điều trị ổn định trước phẫu thuật. 4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định hiện hành. v ẵ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH l ễ Gây tê: bằng Novesin 2% hoặc Tetracain hoặc Dicain 1% hai lần (10 và 5 phút) trước phẫu thuật, không cần tiêm tê. 2. K ĩ thuật: phẫu thuật được tiến hành đồng thời 2 mắt ở hầu hết các trường hợp a) Phẫu thuật Lasik (ìasev in situ Keratomileusis) - Sát trùng da mi và quanh mi bằng dung dịch Providon 5% - Phủ khãn phẫu thuật, đặt tấm dính lông mi, đặt vành mi, đánh dấu giác mạc - Đặt vòng hút áp lực quanh vùng rìa giác mạc - Tạo vạt giác mạc (chiều dày 160 hoặc 130 micro mét) - Lật vạt giác mạc, thấm khô nền giác mạc - Thời gian bắn laser tuỳ thuộc vào mức độ khúc xạ cần điều chỉnh - Đậy lại vạt giác mạc và rửa sạch nền giác mạc - Thấm khô bờ vết cắt bằng sponge 32 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Đặt kính tiếp xúc mềm - Tra thuốc kháng sinh và chống viêm không có corticoid b) Phau thuật PRK (Photo Refractive Keratectomy) - Các thì chuẩn bị: như phẫu thuật Lasik - Sau khi đặt vành mi, dùng spatule nạo lớp biểu mô trung tâm giác mạc - Thấm khô giác mạc, bắn laser - Đặt kính tiếp xúc mềm - Tra kháng sinh và thuốc chống viêm (như phẫu thuật Lasik) VI. THEO DÕI 1. Trong phẫu thuật: một số trường hợp máu từ tân mạch xuất huyết ra và thấm vào giác mạc. Nếu chí thấm khô mà máu chưa ngùng chảy thì nhỏ adrenalin 0,1% lên vùng tân mạch và ép xuống cho đến khi cầm máu. 2. Sau phẫu thuật: - Theo dõi sớm: + Tinh trạng vạt giác mạc (cân hoặc lệch) + Mức độ trong suốt của giác mạc. + Tinh trạng biểu mô hóa của giác mạc. - Theo dõi muộn: + Mức độ điều chỉnh khúc xạ so với trước phẫu thuật. + Độ trong suốt của giác mạc. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ Lí 1. Phẫu thuật Lasik: - Đứt vạt giác mạc: giữ nguyên vạt tại dao, bán laser, sau đó dùng hai pince giác mạc đặt lại vạt (theo đường đánh dấu). - Dao không cắt hết vạt giác mạc: đặt lại vạt giác mạc, chờ 3- 6 tháng phẫu thuật lại. - Lệch vạt giác mạc trong những ngày hậu phẫu: đặt lại vạt giác mạc đúng vị trí, sau đó đặt kính tiếp xúc mềm. Có thể băng ép trong ngày đầu. - T ế bào biểu mô phát triển giữa lớp cắt: nếu ảnh hưởng đến thị lực thì có thể dùng spatule lật vạt giác mạc, cạo sạch lớp biểu mô. 2. Phẫu thuật PRK: - Chậm liền biểu mô: thông thường giác mạc sẽ biểu mô hóa hoàn toàn sau 3- 4 ngày. Nếu kéo dài hơn thì dùng các thuốc dinh dưỡng giác mạc như Keratyl, vitamin A, vitamin BI 2 ...... tra tại mắt. Có thể băng che mắt. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 33 Chương I: Mắt 3. Với cả phảu thuật Lasik và P R K : Khúc xạ chưa điều chình theo mong muốn có thể đeo kính, mang kính tiếp xúc hoặc bắn laser bổ sung lần 2. 5. PHẤU THUẬT ĐỤC THỂ THUỶ TINH BẢNG PHƯƠNG PHÁP DÙNG SIÊU ÂM TÁN NHUYỄN NHÂN (PHACOEMULSIFICATION) |ỆĐẠI CƯƠNG - Kĩ thuật tán nhuyễn nhân thể thuỷ tinh (phacoemulsification, viết tắt: phaco) được bác sĩ Charles D. Kelman phát minh và phát triển từ những năm 1960. - Nguyên lí của máy phaco là tạo ra hoạt động rung ở tần số siêu âm (47 KHz). Chính quá trinh rung tại đầu phaco (phaco tip) sẽ phá vỡ nhân thuỷ tinh thành các mẩu nhỏ và đưọc hút ra ngoài. II. CHỈ ĐỊNH Tất cả các trường hợp đục thể thuỷ tinh cần điều trị phẫu thuật. Il|ắ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Một số trường hợp cần lưu ý: - Thể thuỷ tinh quá chín (nhân trắng, có thể dạng sữa). - Nhân quá cứng (nhân nâu hoặc đen). - Đục thể thuỷ tinh trên mắt viêm màng bồ đào cũ (đồng tử không dãn hoặc dãn ít, có viền xuất tiết bờ đồng từ). - Đục và lệch thể thuỷ tinh; tiêu thể thuỷ tinh. - Đục thể thuỷ tinh trên mắt glỏcôm hoặc đã phẫu thuật glôcôm. - Đục thể thuỷ tinh trên mắt cận thị nặng. - Đục thể thuỷ tinh giả bong bao. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: các bác sĩ nhãn khoa được đào tạo về phương pháp phẫu thuật phaco. 2. Phương tiện: - Máy phaco - Hiển vi phẫu thuật (nên sử dụng loại điều khiển bằng chân) - Bộ dụng cụ vi phẫu để phẫu thuật phaco, dịch nhầy 3 ẵ Nguời bệnh: - Các xét nghiệm: giống như phảu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao. - Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: giống như phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao. HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt 4. Hồ SƯ bệnh án: theo quy định hiện hành. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH l ệ Gây tê: - Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Xylocain 2%. - Với những người bệnh phối hợp tốt, có thể không cần tiêm mà chỉ gây tê bằng thuốc tê bề mặt (tra Novesin 2% hoặc Tetracain 1% hoặc Dicain 1% tra 2- 3 lần trước phẫu thuật). 2. Kĩ thuật: - Đặt vành mi (hoặc có thể đặt chỉ cố định mi và cơ trực) - Tạo đường hầm vào tiền phòng: hiện có 3 cách: + Tạo đường hầm từ vùng rìa: đường rạch song song với vùng rìa, cách vùng rìa khoảng 1,5 mm về phía củng mạc. Dùng dao tạo đường hầm đi vào phía giác mạc, quá vùng rìa khoảng 1 mm thì chọc vào tiền phòng. + Tạo đường hầm từ củng mạc: đường rạch cách vùng rìa 2-2,5 mm về phía củng mạc. Đường hầm cũng đi quá vùng rìa giác mạc lmm thì vào tiền phòng. Hai đường rạch trẽn Ihường ở vị trí 12h, được dùng cho những người mới làm phaco, để phòng trường hợp có thể phải chuyển đường rạch của phaco sang đường rạch của phẫu thuật ngoài bao. + Tạo đường hầm từ giác mạc: dùng dao 3,2 mm đi trực tiếp tại vùng giác mạc trong ở rìa. Đường hầm trong giác mạc dài khoảng 2- 2,5 mm (nếu đật thể thuỷ tinh nhân tạo cứng) và khoảng 1,5- 2 mm (nếu đặt thể thuỷ tinh nhân tạo mềm). - Bơm dịch nhầy vào tiền phòng - Mở đường phẫu thuật bằng dao 15° (thường vuông góc với đường phẫu thuật chính) - Xé bao thể thuỷ tinh: có thể xé bao bằng kim hoặc bằng pince xé bao. Đường kính xé bao từ 6 mm, tránh tác nhân bằng nước. - Dùng đầu phaco để tán nhuyễn nhân thể thuỷ tinh: hiện tại có nhiều phương pháp và nhiều tên gọi khác nhau, song có thể chia các kĩ thuật làm thì này làm 2 nhóm chính: + Nhóm dùng năng lượng phaco cao và lực hút thấp (phaco-based). + Nhóm dùng năng lượng phaco thấp và lực hút cao (aspiration- based) nhóm này đang được áp dụng phổ biến, còn có thể gọi là nhóm phaco chop, phaco phối hợp với bóc nhân. - Dùng đầu hút hút sạch chất nhàn - Bơm dịch nhầy, sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng - Với đường rạch vùng rìa hoặc cùng mạc thì có thể khâu 1 mũi chí 10.0, với đường rạch trực tiếp giác mạc thì bơm nước vào mép đường rạch chính và phụ để mép vết mổ tự khép kín. - Kiểm tra độ kín mép phẫu thuật - Có thể tiêm kháng sinh và corticoid sau phẫu thuật - Tra mỡ kháng sinh, băng ép. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 35 Chương I: Mắt VI. THEO DÕI 1. Trong phảu thuật: - Tinh trạng mép phẫu thuật: có bỏng hay không. - Tinh trạng tiền phòng: nông hoặc sâu. - Tinh trạng đồng tử: dãn hoặc co. - Xuất huyết tiền phòng. - Có vỡ bao sau thể thuỷ tinh. - Sau khi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo có cân hay lệch. 2. Sau phẫu thuật: - Mép vết mổ có kín hay hở, viêm nhiễm. - Tiền phòng có sạch, nóng hoặc sâu. - Thể thuỷ tinh nhân tạo có cân. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Trong phẫu thuật: - Đường hầm quá ngắn hoặc quá rộng: có thể xử lí lại vết mổ cho sâu và dài hơn hoặc di chuyển sang vị trí mới. Nếu vết mổ quá rộng có thể khâu bớt vết mổ lại. - Bong màng Descemet khi chọc tiền phòng: có thể do nhãn áp thấp khi chọc tiền phòng hoặc dao không sắc. Cần bơm đủ dịch nhầy để tránh bị bong thêm. - Đường xé bao quá nhỏ hoặc quá to: nếu đường kính xé bao < 5mm thì phải xé bao bổ sung. - Đường xé bao bị rách rộng ra ngoại vi: nếu chưa có nhiều kinh nghiệm thì nên chuyển sang phẫu thuật ngoài bao. - Rách bao sau quá trình phaco nhân: cần cân nhắc và chuyển sang phảu thuật ngoài bao sớm nếu thấy đường rách bao rộng hơn. - Rách bao sau quá trình hút chất nhân: cần cắt sạch dịch kính sau đó đặt thể thuỷ tinh. Nhân thể thuỷ tinh sa vào buồng dịch kính: không được dùng đầu phaco đưa vào buồng dịch kính để hút chất nhân. Cần đóng lại vết mổ và mời chuyên gia võng mạc- dịch kính tới xử lí cắt thể thuỷ tinh và dịch kính. - Bỏng mép vết mổ: do đầu phaco sinh nhiệt, do vậy cần dội nước liên tục vào mép vết mổ trong quá trình phẫu thuật. 2. Sau phảu thuật: tai biến và xử lí giống như các biến chứng cua phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao như: viêm nội nhãn, xuất huyết tiền phòng, loạn dưỡng giác mạc, lệch thê thuỷ tinh, đục bao sau, phù hoàng điểm dạng h a n g ,... 36HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt 6. ĐIỀU TRỊ MỞ BAO SAU THE THUỶ TINH BẰNG PHAU t h u ậ t 1. ĐẠI CƯƠNG Đực bao sau thể thuỷ tinh thứ phát là một trong những biến chứng hay gặp sau phảu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng (theo Sinskey tỉ lệ là 50% sau phẫu thuật 3- 5 năm). Sự ra đời của máy laser YAG đã góp phần giải quyết biến chứng này. Tuy nhiên đối với những trường hợp bao sau thể thuỷ tinh quá dày thì hiệu quả điều trị còn kém do dễ bị hư hại thể thuỷ tinh nhân tạo hoặc do lô mớ không đứ rộng. Simcoe (1978); Lindstrom và Haris đã mô tả phương pháp phẫu thuật mở bao qua vùng rìa hoặc parsplana. II. CHỈ ĐỊNH - Đục bao sau thể thuỷ tinh xơ dày và dính sát với thể thuỷ tinh nhân tạo. - Đục bao sau thể thuỷ tinh có gây những rối loạn thị giác như nhìn mờ nhiều, nhìn loá, chói, . . mở bao sau bằng laser Nd-YAG không kết quả. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Những người bệnh có bệnh toàn thân quá nặng IV. CHUẨN BỊ l ể Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắt, có kinh nghiệm phẫu thuật. 2. Phương tiện: kính hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu. 3. Người bệnh: - Tất cả những người bệnh trước khi điều trị đều được đo thị lực, chỉnh kính, đo nhãn áp. - Khám bằng máy sinh hiển vi phối hợp với khám bằng đèn khe để xác định tinh trạng sau hao đục, đồng tử và thể thuỷ tinh nhân tạo. - Khám bằng máy soi đáy mắt nếu có thể được. - Làm siêu âm để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. - Xét nghiệm máu cơ bản. - Dự kiến vị trí và kích thước mở bao: cố gắng vị trí đạt được càng gần trung tâm càng tốt với kích thước khoáng 3 ram 4. Hổ so bệnh án: - Theo quy định của Bộ Y tế vể người bệnh nội trú - Chú ý khai thác về thời gian phẫu thuật, đã điều trị laser trước đó hay chưa. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Chuấn bị người bệnh: - Trước khi tiến hành phải giải thích cho người bệnh an tâm -------------------------------------- -»---------- ------------------------------------------------------------------- 37 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Cho người bệnh uống Acetazolamid 0,25 X 2 viên trước phẫu thuật 1 giờ. - Nhỏ thuốc dãn đồng tử 2 lần cách nhau 15 phút. - Gây tê xung quanh nhãn cầu bằng Lidocain 2%. - Chuẩn bị kim phá bao: kim 25 G- l/ 5 ẵ Bẻ cong đầu kim tạo thành góc 100° giông như kim trong thì mở bao trước thể thuỷ tinh, phần thân kim đê thăng. 2 ẽ C ác bước tiến hành: cố định mi và cơ trực đê bộc lộ phẫu trường. a) Mở bao bằng kim: chỉ định đối với nhưng bao dày vừa phải không có màng xuất tiết kèm theo. - Kim phá bao được nối với dây truyền dịch. Đưa kim qua vùng rìa ở phía trên sao cho kim chọc qua không làm cho tiền phòng xẹp hoặc gấp nếp. - Khi đã vào tiền phòng kim được luồn nhẹ nhàng qua xích đạo của thể thuỷ tinh nhân tạo đưa kim ra mặt sau thể thuỷ tinh nhân tạo và đặt vuông góc với mặt trước bao sau. Dùng kim xé bao sau theo hình tam giác hoặc hình vuông. - Sau khi đã đạt được lỗ mở theo ý muốn rút kim ra nhẹ nhàng sao cho không làm xẹp tiền phòng. b) Mở bao sau bằng kéo: chỉ định đối với những trường hợp bao sau đục, dày, cứng. Màng xuất tiết dày cứng tiên lượng dùng kim không thể rạch được. - Mở rộng giác mạc, cắt một lỗ mống mắt ngoại vi, bơm dịch nhày vào tiền phòng. Qua lõ cắt mống mắt ngoại vi luồn kéo xuống dưới mống mắt đưa về phía trung tâm, cắt bao sau và trung tâm trục thị giác. - Những trường hợp đồng tử lệch nhiều dính không dãn khi dùng thuốc. Mống mắt che toàn bộ vùng trung tâm trục thị giác. Bơm chất nhầy vào tiền phòng sau đó dùng kéo cắt xẻ mống mắt để giải phóng đồng tử vùng trung tâm trước khi tiến hành mở bao sau. - Dùng kim hai nòng rửa sạch tiền phòng. - Khâu giác mạc bằng chỉ nilon 10.0. - Tái tạo tiền phòng bằng hơi và nước. - Tiêm Hydrocortison và kháng sinh cạnh nhãn cầu. VI. THEO DÕI 1. Trong phẫu thuật - Tinh trạng toàn thân (mạch, huyết á p ,...). - Tinh trạng dịch kính, xuất huyết,... 2 ệ Sau phẫu thuật: - Thay băng và tra thuốc kháng sinh, chống viêm hàng ngày trong 2 tuần đầu sau phẫu thuật. - Theo dõi xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, lệch thể thuỷ tinh, tinh trạng nhãn áp. - Theo dõi định kỳ: thị lực, nhãn áp. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Phù nề giác mạc: điều trị giảm phù nề - Phản ứng viêm màng bồ đào sau phẫu thuật: điều trị bằng kháng sinh và hydrocortisone 7. QUANG ĐÔNG Dự PHÒNG BONG VÕNG MẠC I. ĐẠI CƯƠNG Sử dụng laser với tác dụng quang đông để cô lập những tổn thương có nguy cơ đưa đến bong võng mạc gọi là làm hàng rào chắn. Quang đông võng mạc sẽ tạo ra những sẹo dính chắc giữa hai lá của võng mạc, làm mất sự thông thương giữa khoang dịch kính và khoang dưới võng mạc. II. CHỈ ĐỊNH - Các vết rách võng mạc hoặc lỗ võng mạc. - Các thoái hóa lớp trong của võng mạc như: thoái hóa bọt sên, thoái hóa rào ... - Các vết rách không hình thành sẹo tốt sau phẫu thuật bong võng mạc. - Các dây chàng co kéo võng mạc. - Mắt thứ hai của những người cận thị nặng có nhiều thoái hóa hỗn hợp đã có một mắt bị bong võng mạc. III. CHỎNG CHỈ ĐỊNH Đục các môi trường trong mắt: - Sẹo đục giác mạc, có mạch máu trong giác mạc. - Thuý dịch: đục do viêm, có máu tiền phòng. - Đục thể thuỷ tinh bệnh lí màu vàng đen. - Dịch kính viêm, có máu. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắí 2. Phương tiện: máy laser có chức năng quang đóne, như: YAG 532, Argon, Kryton, Diode gắn với sinh hiến vi. 3. Người bệnh: - Được khám toàn diện theo quy định. - Được giải thích vé mục đích và hiệu quả cúa thủ thuật. 4. Hổ SƯ bệnh án: ngoại trú - Có chi số về thị lực, nhãn áp - Vẽ sơ đồ võng mạc, các vùng tổn thương ------------------------------------- I— m ------------ :------:---------------------------- ----------------------- 39 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Ghi phương thức và phạm vi quang đỏng V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. T ra dãn đổng tử tôi đa trước khi tiến hành thủ thuật. 2. Vô cảm : tra Dicain 1% hoặc Novesin 0,4% hai lần cách nhau 1- 2 phút. 3. Chỉnh các thông số của chùm laser: - Đường kính vết bắn: 300- 500 fim - Công suất: 400- 600 mW - Thời gian xung: 100- 300 ms 4. Dùng kính Goldmann ba mặt gương có nhỏ Gonioson hay méthoxen 2% đặt vào mắt người bệnh. 5. Chỉnh chùm laser qua sinh hiển vi cho khu trú rõ nét trên võng mạc. 6 ẻ Thử đốt một điểm trên võng mạc ở chu biên để điều chỉnh các thông số của chùm tia cho đến khi thu được một nốt bỏng vừa (bỏng độ II). Tại đó võng mạc trắng nhẹ. 7. Tia bao quanh vết rách hay lỗ rách hoặc vùng thoái hóa nặng với các vết đốt sát nhau, làm thành 3- 5 hàng quanh tổn thương. Yêu cầu: - Rào chắn phải đủ rộng (3- 5 hàng). - Chất lượng hàng rào: các vết đốt phải sát nhau vì sự dính laser không vượt qua bờ vết đốt. - Điếm laser phải đặt trong vùng võng mạc lành, tránh đặt trong vùng tổn thương bời nó gây phù võng mạc sẽ làm tăng sự bong và như vậy sẽ không có sẹo dính. 8. Khi thoái hóa võng mạc nhiều và rộng thì sau khi tia bao quanh các tổn thương phải tia một vòng trong (360") gọi là làm rào chắn ở xích đạo với 3- 5 hàng, với khoảng 4 vách ngân. Nếu số lượng điểm tia vượt quá 1000 điểm, phải làm thêm một buổi khác. VI. THEO DÕI Sẹo laser hình thành sau 3 tuần. Nếu sau đó thấy sẹo dính ở những vùng tổn thương chưa đủ rộng, sắc tố hình thành ít, có thể tia bổ sung. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Khi làm thủ thuật - Xuất huyết võng mạc dịch kính: dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tăng nhãn áp có thể ngừng chảy máu, đồng thời hạ cường độ tia. - Đau: do các điểm tia lên vùng dây thần kinh mi ngắn và dài. 2. Sau khi làm thủ thuật - Trợt giác mạc do kính tiếp xúc: tra kháng sinh, Vitamin A. 40HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt - Bỏng giác mạc hay thể thuỷ tinh do cường độ cao, các vết đục ít tiến triển. - Liệt cơ mống mắt thể mi: do phá huỷ các dây thần kinh phó giao cảm ở khoang thượng hắc mạc, biểu hiện bằng liệt nhẹ điều tiết. Có thể tránh được biến chứng này bằng cách không quang đông nhiều ở những đường kính ngang, các vách ngăn nên làm chếch đi. 8. QUANG ĐÔNG TOÀN BỘ VÕNG MẠC (PHOTOCOAGULATION PAN- RÉTINIENNE) I. ĐẠI CƯƠNG Quang đông toàn bộ võng mạc là sử dụng laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp thụ của lớp biểu mô sắc tố võng mạc để huỷ diệt võng mạc ở phạm vi ngoài cung mạch thái dương với mục đích: - Chuyển những vùng võng mạc thiếu ô xy thành võng mạc sẹo để ngăn chặn bệnh võng mạc tăng sinh gây mất chức năng thị giác. - Làm giảm nhu cầu ỏ xy của võng mạc để tập trung lun lượng máu cho vùng hậu cực. Ilẵ CHỈ ĐỊNH Các bệnh lí đưa đến tinh trạng thiếu tưới máu võng mạc như: - Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh - Tắc tinh mạch trung tâm võng mạc hình thái thiếu tưới máu - Các viêm thành mạch mà diện tích thiếu tưới máu rộng trong bệnh Eales, bệnh Behscet, Lupus, Sarcoide ... - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non - Một số bệnh cảnh đặc biệt của bệnh Coats III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Đục các môi trường trong mắt: - Sẹo đục giác mạc, co mạch máu trong giác mạc - Thuỷ dịch: đục do viêm, có máu tiền phòng - Đục thể thuỷ tinh bệnh lí màu vàng, đen - Dịch kính viêm, có máu IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắt 2. Phương tiện: máy laser có tác dụng quang đông như YA G 532, argon, Diode, Krypton ... gắn với sinh hiển vi. 3. Người bệnh - Khám toàn diện theo quy định HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 41 Chương I: Mắt - Được giải thích về mục đích của thủ thuật - Chấp nhận điều trị laser 4. Hồ sư bệnh án: có thể ngoại trú với các dữ kiện thị lực, nhãn áp, ảnh chụp huỳnh quang. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH l ẻ T ra dãn đồng tử tối đa trước khi làm thủ thuật 2. Vô cảm : tra Dicain 1% hoặc Novesin 0,4% vào kết mạc cùng đồ dưới hai lần cách nhau 1 -2 phút. Đôi khi có thể tiêm Xylocain 2% X 2ml cạnh nhãn cầu để giảm đau. 3. Kĩ thuật: - Chuẩn bị máy laser với các thông số: - Đường kính vết bắn: 300- 500 |j.m - Công suất: 400- 600 mW - Thời gian xung: 100- 300 ms - Đặt kính 3 mặt gương có méthoxen vào mắt người bệnh - Chia võng mạc thành các vùng như sau: + Thái dương trên + Thái dương giữa + Mũi trên + Mũi giữa + Phía ngoài hoàng điểm - Thử đốt một điểm ờ võng mạc chu biên với năng lượng tia thấp rồi tăng dần lên cho đến khi có một nốt bỏng vừa (độ II) tại đó võng mạc mờ như sương mù. Sau đó bát đầu tia từng vùng với các vết đốt sát nhau theo nguyên tắc: + Tia vùng ở phía dưới trước đề phòng có xuất huyết dịch kính máu sẽ lắng xuống dưới ta vản có thể tiến hành tiếp ở phần trên. + Luôn tia kín từng khu vực trước khi kết thúc thu thuật + Không tia hai vùng cạnh nhau liên tiếp để tránh phù võng mạc lan toả. + Mỗi buổi tia không quá 800 điểm. Như vậy để hoàn thành quang đông toàn bộ võng mạc cần phải tia 6- 8 buổi, trong 3- 5 tuần, mỗi tuần tia không quá 2 buổi. - Kết thúc quang đông toàn bộ võng mạc người ta có thể tia vào bên trong cung mach thái dương (nếu có tổn thương) nhưng phải sử dụn£ vết bắn có đường kính nhò va điểm laser phải dừng cách đĩa thị hoặc trung tám hoàng đièm 500Ịj.m cũng như tránh tia vào bó gai- hoàng điểm. VI. THEO DÕI 1. Trong thủ thuật: có thể xuất huyết dịch kính hoặc va vào vùng hoàng điểm. 2. Sau thủ thuật: có thể có một sỏ biến chứng cần phải điéu trị. 42 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Khi thực hiện thủ thuật: - Xuất huyết dịch kính: dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tãng nhãn áp ngừng cháy máu, đồng thời hạ cường độ tia. - Bỏng hoàng điểm: do người bệnh liếc mắt làm cho kính lệch khỏi vùng khu trú. Để tránh biến chứng này phải liên tục kiểm tra hoàng điểm. Thường quang đông một vùng làm mốc từ hậu cực rồi từ đó đi tiếp ra chu biên hoặc có thể dùng loại thấu kính (Rodenstock) để có thể quan sát đồng thời cả hoàng điểm và võng mạc chu biên. 2. Sau khi thực hiện thủ thuật: - Trợt giác mạc do kính tiếp xúc: tra kháng sinh, vitamin A. - Bỏng giác mạc hay thể thuỷ tinh: xuất hiện những vết đục nhỏ trắng, không tiến triển nặng thêm. - Viêm gai thị thiếu máu: dùng thuốc tăng cường tuần hoàn, chống viêm, giảm phù. - Màng trước võng mạc: để tránh biến chứng này không tia những xuất huyết trên võng mạc và cường độ tia không nên để cao quá. - Tân mạch hắc mạc do quang đỏng làm rách màng Bruch: tránh bằng cách giảm mặt độ cóng suất (không dùng vết bắn nhỏ, công suất lớn). 9. CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG I. ĐẠI CƯƠNG Chụp mạch huỳnh quang là một kĩ thuật chẩn đoán mà hình ảnh thu được là do các mạch máu nhuộm màu huỳnh quang. Chất fluorescein được tiêm vào mạch máu sẽ phát sáng và chuỗi phim chụp được sẽ giúp các bác sĩ phân tích các tổn thương giúp cho việc chấn đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. II. CHỈ ĐỊNH Tất cả những người bệnh mắc các bệnh lí về võng mạc mà các môi trường của mắt còn trong suốt cho phép chụp được hình ảnh võng mạc. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các bệnh giác mạc như: viêm giác mạc, đục giác mạc ... - Đục thể thuỷ tinh và dịch kính nhiều. - Có thai. - Có bệnh tim mạch, hen phế quản mạn tính. - Tiền sử dị ứng với fluorescein. - Người bệnh tâm thần hoặc người bệnh quá nhút nhát sợ đau, không hợp tác. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN - 43 Chương I: Mắt IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắt hoặc có thê là kĩ thuật viên được huấn luyện. 2. Phương tiện: - Máy chụp ảnh võng mạc - Thuốc fluorescein 10% hoặc 20%, ống 5 ml - Bơm tiêm tĩnh mạch, kim bướm. - Tốt nhất là phim đen trắng có độ nhậy cao, nếu không có điều kiện dùng phim màu. 3. Người bệnh - Được khám nội khoa để loại trừ các bệnh nằm trong chống chỉ định - Được giải thích về mục đích của thủ thuật - Ký giấy chấp nhận làm thủ thuật - Có kế hoạch chụp: tuỳ vị trí cùa tổn thương hoặc bệnh lí để điều chỉnh góc chụp cũng như thời gian chụp. 4 ẳ Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế, đầy đủ các dữ kiện thị lực, nhãn áp: - Chẩn đoán bệnh. - Có khám nội khoa. - Có giấy chấp nhận thực hiện phẫu thuật. V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH - Tra dãn đồng tử tối da cả hai mắt. - Người bệnh được ngồi trước máy chụp, có dây cố định đầu người bệnh. Tư thế ngồi thoải mái, bộc lộ tĩnh mạch khuỷu tay. - Kiểm tra máy chụp huỳnh quang, lắp phim, ghi tên người bệnh và đặt vào máy. Trong khi đó người phụ chuẩn bị thuốc fluorescein và thuốc dự phòng cấp cứu. - Người bệnh được chụp hai ảnh hai mắt với ánh sáng trắng. Sau đó dùng phin lọc đỏ chụp tiếp hai ảnh. - Tiêm fluorescein 10% 5 ml trong 1-3 giây. Khi thuốc vừa bơm hết, bấm đồng hố tính thời gian. - Bắt đầu chụp ành một khi tiêm đã xong để ghi nhận thời gian. Sau đó chụp hai giây một ảnh để ghi tiến trình thuốc làm đầy hắc mạc. Khi thuốc bắt đầu ngấm vào động mạch trung tâm võng mạc thì tăng tốc độ chụp một giây một ảnh. Tuỳ theo mục đích quan sát mà chụp nhiều hay ít, tập trung chụp một mắt hay cả hai mắt. Nếu muốn quan sát tổn thương ở những thì muộn, cho người bệnh nhắm mắt nghỉ một thời gian, sau đó chụp tiếp cho dến hết cuộn phim. - Tháo phim để tráng và rửa ảnh: khi có ảnh sẽ biên tập lại ảnh, sắp xếp ảnh theo thời gian tuần tự để phàn tích kết quá và trả lời. 44 ----------------------------------— 7------- 5------------. .. - — ;---- . — — :------------------------------ HƯỚNG DAN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương I: Mắt VI. THEO DÕI 1. Trong thủ thuật: người bệnh có thể bị nôn, vã mồ hôi, xỉu hoặc ngất. 2. Sau thủ thuật: có thể thấy vàng da tạm thời trong vài giờ. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Trong lúc chụp; - Người bệnh khó chịu hoặc nôn: tạm dừng chụp, cho người bệnh nôn, sau đó chụp tiếp. - Nếu người bệnh có biểu hiện dị ứng: ngứa, mẩn đỏ da, khó chịu mệt mỏi, cho uống thuốc chống dị ứng, nằm nghỉ. - Nếu người bệnh có biểu hiện như sốc: phải được xử lí như sốc. 2. Sau khi chụp: thuốc fluorescein ngấm vào mạch máu toàn bộ cơ thể nên những mạch máu nông gây hiện tượng vàng da và mắt. Khuyên người bệnh uống nhiều nước để thải thuốc nhanh trong 12- 24 giờ. 10. CẮT Bỏ NHÃN CẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÕNG MẠC I. ĐẠI CƯƠNG - Ung thư võng mạc là loại u ác tính ở mắt gây mù loà, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời khối u di căn gây tử vong. - u có nguồn gốc thần kinh, bệnh thường gặp ở trẻ dưới 10 tuổi, nhiều nhất dưới 5 tuổi, có thể xảy ra ở 1 hoặc cả 2 mắt. - Nguyên nhân chưa xác định rõ ràng, có thể do đột biến gen, do di truyền hoặc bẩm sinh. II. CHỈ ĐỊNH Nếu khối u còn khu trú trong nhãn cầu cần cắt bỏ ngay nhãn cầu với thị thần kinh dài, làm giải phẫu bệnh lí. Nếu thấy tế bào K chưa vượt quá diện cắt thị thần kinh, chưa phá huỷ củng mạc thì chưa cần dùng biện pháp quang tuyến phối hợp. III. CHỒNG CHỈ ĐỊNH - Khi thấy tế bào K đã lan ra tổ chức hố mắt cần nạo vét tổ chức hố mắt, phối hợp điều trị quang tuyến. - Tinh trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuvên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắt HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 45 Chương I: Mắt 2. Phương tiện: bộ dụng cụ khoét bó nhãn cầu 3 ề Người bệnh: chuẩn bị như các trường hợp gây mê khác, chú ý tiêm cầm máu trước khi phẫu thuật. 4. Hó sơ bệnh án: - Theo quy định của Bộ Y tế. - Chú ý khai thác tiền sử của người bệnh (nhìn kém, lác), gia đình người bệnh có ai bị bệnh như người bệnh không. V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH - Gây mê phối hợp với tê hậu nhãn cầu, vành mi - Phẫu tích kết mạc nhãn cầu quanh rìa giác mạc, tách kết mạc ra khỏi cúng mạc - Lần lượt bộc lộ và cắt buông các cơ trực trên, trong, dưới. Cố định cơ trực ngoài bằng kẹp cầm máu ở sát gốc cơ bám vào củng mạc và cắt buông cơ- phía ngoài kẹp. - Cắt buông các cơ chéo - Dùng kéo đầu tù bóc tách nhãn cầu khỏi tổ chức hố mắt - Kéo nhãn cầu lên trên hố mắt một cách nhẹ nhàng, đây là động tác quan trọng dể có thể cất được nhãn cầu với thị thần kinh dài. - Dùng kéo cong đầu tù luồn sâu vào sau nhãn cầu, xác định thị thần kinh, trong lúc tay kia cầm kẹp cầm máu đã cặp đầu cơ trực ngoài luồn sâu để cắt thị thần kinh dài, tốt nhất > 10 mm. - Cầm máu - Khâu 2 mép kết mạc - Bâng ép - Gửi nhãn cầu làm giải phẫu bệnh lí VI. THEO DÕI - Thay băng hàng ngày, lắp khuôn mắt giả - Khám lại định kỳ 1,3, 6 ,... tháng VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ l ế T ron g phảu thuật: chảy máu ở thì cắt thị thần kinh và lấy nhãn cầu ra khỏi hốc mắt. cần nhét gạc cầm máu, ấn chật vết mổ. 2. Sau phảu thuật: phù nề, tụ máu mi nhiều, cần điều trị tiêu phù, băng ép. 46HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II TAI MŨI HỌNG Chương II: Tai mũi họng 1ẵ XÉN VÁCH NGĂN DƯỚI NIÊM MẠC 1. ĐẠI CƯƠNG Chính hình vách ngăn là một phẫu thuật xén sụn và xương vách ngăn dưới niêm mạc nhàm tạo lại một vách ngãn thẳng. II. CHỈ ĐỊNH - Tất cả những dị hình vách ngăn gây cản trở thông khí của mũi, cản trở sự dẫn lưu của mũi xoang, vẹo gây kích thích nhức đầu, cản trở đường vào của phẫu thuật nội soi xoang. - Dị hình gây viêm xoang. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Viêm mũi xoang cấp. - Không nên phẫu thuật ờ trẻ em dưới 16 tuổi (trừ trường họp chấn thương). IV. CHUẨN BỊ l ế Cán bộ chuvên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng 2. Phưong tiện: a) Dụng cụ: - Dao nhỏ và nhọn số 11 và 15 - Các bóc tách nhỏ đầu tù và sắc - Dao xén sụn của Ballanger - Kẹp Luc các cỡ Kìm gặm sụn của Jansen - Đục xương lười đuôi én - Đục xương thẩng và lòng máng các cỡ - Banh mũi nhọn ngắn và dài - Banh cửa mũi của Palmer, kìm mang kim. - Chi catgut 5.0, nẹp mũi. - Máy hút, ống hút b) Thuốc: thuốc Xylocain 1-2% có pha adrenalin 0,1% 3. Người bệnh: - Làm các xét nghiệm cơ bản - Vệ sinh hốc mũi, cắt lông cửa mũi - Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh ------------------------------------- -- ~ - ?— ZT7------------------------------------------------------------ 49 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng 4. Hó sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Võ cảm: - Tiền mê và gây mê hoặc gây tê cục bộ dưới niêm mạc, tiêm 4 điểm vào mỗi bén vách ngăn, tiêm từ trong sâu ra dần phía cửa mũi. Đưa đầu kim vào tới dưới màng sụn roi bưm thuốc làm phồng trắng niêm mạc. - Có thể gây mê nội khí quản nếu có điều kiện. 2ế K ĩ thuật: - Thì 1 (Rạch niêm mạc): rạch niêm mạc vách ngăn vào tới màng sụn theo mót đường hơi cong từ sống mũi đến sàn mũi, cách tiền đình mùi 1- 1,5 cm - Thì 2 (Bóc tách niêm mạc): dùng bóc tách nhỏ và tù để bóc tách niêm mạc. màng sụn ra khói sụn. Sau đó rạch đứt sụn và tiếp tục bóc tách niêm mạc, màng sụn vách ngăn bên dối diện. - Thì 3 (Bộc ]ộ vách ngãn sụn và xương): dùng banh mũi kiêu Vacher đưa vào hốc mũi bên phẫu thuật, banh hai mặt niêm mạc sang hai bên đế sụn và xương vách ngăn năm chính giữa. - Thì 4: cắt bó phần sụn vách ngãn bị vẹo, nếu sụn vách ngăn có thế sứ dụng lại được thì đật lại. - Thì 5: cắt bó phần xương vẹo hoặc gai gờ vách ngãn - Thì 6: đục bỏ phần chán cúa vách ngăn - Thì 7: đặt lại niêm mạc, khâu phục hồi. Nhét bấc tẩm dầu và kháng sinh vào hốc. mũi hai bén. Vlề THEO DÕI - Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp sau phẫu thuật, chảy máu. - Dùng kháng sinh, kháng viêm và giảm đau. - Rút bấc và phim nhựa sau 3 ngày. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ l ề Rách niêm mạc vách ngăn: - Rách một bên: xếp lại niêm mạc ngay ngắn. - Rách hai bên tại cùng một điếm: cắt một mành sụn đặt chêm vào giữa chỏ rách rói ép niêm mạc lại. 2 ễ Chảv máu: dùng thuốc cầm máu, đôi khi cần đặt lại bấc. 3. Tụ máu vách ngăn: chích rạch tháo khối tụ máu sau đó nhét lại bấc mũi đế chèn vào vùng đó. Chú ý cho dùng kèm kháng sinh chống vi khuán kỵ khí đè phòng hoại tư gáy ihun« vách ngăn. 50HƯỜNG DẦN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng 4. Di chứng: - Thúng vách ngăn, dính vách ngăn và cuốn dưới, sập sống mũi. - Xứ lí: cần phẫu thuật chinh hình lại. 2. NẮN CHỈNH HÌNH THÁP MŨI SAU CHẤN THƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG Thú thuật nhằm đưa xương chính mũi về vị trí cũ, dựng lại vách ngăn cho thẳng. I!Ễ CHỈ ĐỊNH Xương chính và vách ngăn bị vỡ sau chấn thương. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Những người gẫy xương chính mũi đi kèm chấn thương sọ não phải tạm thời ngừng xử lí đế giải quyết sọ não và chấn thương trước, sau đó mới chỉnh lại xương chính mũi bị gẫy. IV. CHUẨN BỊ l ế Cán bộ ehuvẽn khoa: - Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng. - Phẫu thuật viên đeo đèn Clar, người phụ đứng đối diện với phẳu thuật viên, phụ thứ 2 giữ đấu. 2. Phưưng tiện: - 1 cặp khuỷu - 1 bay to và đủ cứng, kìm nâng sống mũi cuốn (Asch- v/alsham) - 1 soi mũi - 2 chén đựng thuốc sát trùng và thuốc tê - Khán, bấc nhét bấc mũi có tẩm dầu - Gạc có tẩm bột thạch cao hoặc nhựa bột (nhựa nhanh cứng). - Ong hút và máy hút 3. Người bệnh: - Chụp phim Blondeau. Hirtz, mũi nghiêng (tia mềm hơn). - Người bệnh có choáng: chống choáng cho người bệnh trước. - Thông thường xử lí chấn thương gẫy xương chính mũi là gày tê tại chồ. Tẩm một đoạn bấc có thấm dung dịch Lidocaine 3-6% và oxymetazolin 0,1% vào mũi. Tiêm Lidocaine l c/c vào vách hõm mũi hai bên. - Người bệnh được nằm ngứa trên bàn phẫu thuật. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 51 Chương II: Tai m ũi họng 4. Hó sơ bệnh án: theo quy định cúa Bộ Y tê'ệ V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH 1. Có thê gây tê tại chỗ hoặc gây mê 2. Đối với gảy kín - Đặt bấc có thấm Lidocaine 4% và oxymetazoline ở ngách trên, sau 10 phút rút ra. Tiêm Lidocaine 1% vào vách ngăn mũi hai bên. - Rút bấc ra, tay trái giữ banh mũi, tay phải dùng bay đưa lên sát ngách trên rồi từ từ đưa xương bị gầy về vị trí cũ. - Nhét một bấc có thấm dầu parafin lên sát ngách trên đế đỡ cho xương khói sập lại. - Nếu bên kia cũng gẫy thì tiếp tục làm như trên. Trong khi nhét bấc phải chỉnh lại vách ngãn cho cân đối. - Làm một máng bằng bột thạch cao và gạc ra phía ngoài (hoặc nhựa) theo khuôn của mũi để đỡ khung cho mũi. Nẹp bột này được giữ 1 tuần rồi bỏ ra, Rút bấc mũi sau 2 ngày. 3. Nêu xưưng chính gẫy hớ - Phái xếp lại xương gẫy về vị trí cũ. - Độn gạc giữ phía bên trong mũi. - Khâu phục hồi các binh diện rách: niêm mạc, cơ, da. - Đặt bột khung (hoặc nhựa nhanh cứng). VI. THEO DÕI - Dùng kháng sinh toàn thân, nhỏ mũi bằng argyrol 3% - Nếu gẫy hở, bẩn cần tiêm S.A.T - Làm thuốc mũi: hút dịch, khí dung mũi, luôn không để cho dính. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Chảy máu: nhét lại bấc cho chặt. - Xương không liền tốt, can xấu: đập can, nắn lại. - Ngạt do dính trong hốc mũi: chăm sóc tốt, tách dính. - Viêm xoang do ứ đọng. 3. PHẤU THUẬT NỘI SOI CHỈNH HÌNH CUỐN MỦI DƯỚI I. ĐẠI CƯƠNG - Phẫu thuật làm giảm thể tích cuốn mũi dưới qua nội soi có phóng đại nhằm muc đích làm thông đường thở trong trường hợp cuốn quá phát to gây tắc ngạt mũi. 52 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng - Trong phạm vi bài này trình bày kĩ thuật: cắt bán phần cuốn mũi dưới II. CHỈ ĐỊNH Cuốn mũi dưới quá phát to, co hồi kém với các thuốc co mạch, ảnh hưởng đến thở đường mũi. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chi định chung như các can thiệp ngoại khoa khác. - Không có chống chi định đặc biệt. - Không tiến hành phẫu thuật cắt bán phần cuốn mũi dưới cho trẻ em. - Có khối u ở hốc mũi (K xoang hàm, K vòm). IV. CHUẨN BỊ l ẽ Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm sử dụng thiết bị nội soi. 2. Phương tiện: - Bộ nội soi mũi xoang, tối thiểu gồm có: + Nguồn ánh sáng lạnh 150 w (Halogen hoặc Xenon). + Dây dẫn sáng bằng sợi thuỷ tinh quang học. + Ong nội soi quang học 0° hoặc 30° (Optic) - Dụng cụ phẫu thuật nội soi tối thiểu: + Dao lá lúa + Kéo cắt cuốn vi phẫu có răng + Bay bóc tách + Ông hút + Pince Blakesley thẳng và khuỷu - Soi mũi, kẹp khuỷu, bơm tiêm và một vài dụng cụ tai mũi họng thông thường khác. - Thuốc: Oxymethazoline 0,1%, Xylocaine 3-6%, Lidocaine 1-2% ... 3. Ngưừi bệnh: - Có bệnh án tai mũi họng thông thường với các xét nghiệm cơ bản về máu, nước tiểu và Xquang tim phổi. - Có thể tiến hành phẫu thuật dưới gây tê hoặc gây mê 4. Hó sư bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (Phẫu thuật được tiến hành dưới sự quan sát bằng nội soi) - Gây tê bề mặt niêm mạc hốc mũi bằng bông tẩm thuốc tê và thuốc gây co mạch trong 5 phút. - Tiêm thấm dưới niêm mạc cuốn dưới bằng 5 ml dung dịch Lidocaine 1% nhằm gây tê và giảm bớt chảy máu. - Dùng 1 kẹp Kocher thẳng kẹp dọc theo bờ tự do cuốn dưới từ trước ra sau tới tận đuôi cuốn, tương ứng với phần định cắt để tạo ranh giới đường cắt và hạn chế chảy máu. - Dùng kéo cắt cuốn vi phẫu cắt dọc theo đường kẹp của kẹp Kocher cắt cả niêm mạc và xương cuốn. Chú ý cắt cả phần đuôi cuốn. - Dùng kẹp Blakesley thẳng lấy phần cuốn đã bị cắt. - Kiểm tra vết cắt, cầm máu bằng đông điện (nếu có) hoặc bằng cách đặt một đoạn bấc mũi tẩm dầu kháng sinh dọc theo đường cắt. VI. THEO DÕI - Chảy máu sau phẫu thuật: tại chỗ, theo dõi nước bọt nhổ ra, tình trạng toàn thân. - Rứt bấc mũi sau 24- 48 giờ - Chăm sóc mũi, làm thuốc mũi sau phẫu thuật - Thuốc: kháng sinh, chống viêm, chống phù nề. Vl!ế TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ Chảy máu sau phẫu thuật: - Tiêm thuốc cầm máu: Transamine, Adrenoxyl .ễ. - An thần - Đặt lại bấc mũi - Cầm máu bằng đông điện (nếu có). 4. CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TÁI TẠO CHUỖl XƯƠNG CON I. ĐẠI CƯƠNG Chinh hình tai giữa là phẫu thuật tái tạo hệ thống màng nhĩ và xương con khi hệ thống này bị tổn thương do các nguyên nhân khác nhau. II. CHỈ ĐỊNH - Viêm tai giữa có tổn thương xương con: + Gián đoạn chuỗi xương con. + Cố định chuỗi xương con. 54 --------------------------------- T7I-------r~— 7------7— 7 n -----ịÉ.------------------------------------- HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng - Dị hình xương con bẩm sinh. - Tổn thương xương con do chấn thương. - Xốp xơ tai. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Điếc tiếp nhận hoặc điếc hoàn toàn bên tai tổn thương. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm. 2. Phưưng tiện: - Khoan vi phẫu. - Dụng cụ vi phẫu tai. - Kính hiển vi phẫu thuật. 3 ắ Người bệnh: - Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm (nếu đi đường sau tai). - Người bệnh nằm ngửa, đầu quay bên tai đối diện với tai mổ. 4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm : gây mẽ toàn thân. 2 ế Kĩ thuậỉ: - Đường rạch: + Có thể đi đường trong tai hoặc sau tai. + Bóc tách da thành sau ống tai và nửa sau màng nhĩ vén ra trước. - Mở khuyết xương ở góc sau trên cửa vòm khung nhĩ. - Lấy các mảnh xương con bị hà ra ngoài. - Kiếm tra và làm sạch hòm nhĩ. - Tái tạo hệ truyền âm: + Chuẩn bị mảnh xương ghép (từ vỏ xương chũm hoặc những mảnh xương búa xương đe còn lại). + Đật những mảnh gelaspon vào đáy hòm nhĩ. + Đặt mảnh xương ghép nối giữa cán búa với chỏm xương bàn đạp (chỉnh hình type II) hoặc lên đế đạp (chỉnh hình type III). - Đặt mảnh ghép bằng cân cơ thái vào hòm nhĩ phủ lên trụ dẫn. - Đặt lại vạt da ống tai và màng nhĩ thủng phủ lên mảnh cân cơ thái dương. - Chèn gelaspon vào ống tai cố định màng nhĩ. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 5 Chương II: Tai m ũi họng - Đóng vết mổ. VI. THEO DÕI - Tuần thứ nhất: thay băng ngoài và làm vệ sinh vết mổ. - Tuần thứ hai: thay băng và rút bấc trong ống tai. - Tuần thứ ba: kiểm tra ống tai bằng kính hiển vi, hút mảnh vụn gelaspon, đánh giá mảnh ghép. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Hẹp ống tai: thường do da bị cuộn mép. Cần phát hiện sớm đặt lại bấc có tẩm hydrocortisone và a-chymotrypsine. 2. Mảnh ghép không che kín lỗ thủng màng nhĩ: cần phát hiện sớm và đặt lại mảnh ghép dưới kính hiển vi. 3. Mảnh ghép kém nuôi dưỡng nhợt màu: đật bông tẩm nước muối sinh lí lên bề mặt mảnh ghép trong 4 ngày và nhỏ hydrocortisone hàng ngày vào bông. 4. Tai biến chức năng thường hiếm găp: - Điếc dẫn truyền có thể xảy ra do những nguyên nhân di lệch xương con, thủng mảnh ghép, xơ hóa hòm nhĩ. Hiện tượng này phải phẫu thuật lại sau vài tháng. - Điếc tiếp nhận: cần được phát hiện sớm và điều trị ngay bằng thuốc dãn mạch, corticoid, Nevramine... - Chóng mặt có thể đơn thuần hoặc kèm theo điếc tiếp nhận cần được điều trị ngay bằng thuốc lợi tiểu, dãn mạch và thuốc bình ổn tiền đình. 5. PHẤU THUẬT KHOÉT MÊ NHĨ I. ĐẠI CƯƠNG Khoét mê nhĩ là phẫu thuật huỷ diệt chức năng của cơ quan tiền đình và thính giác của tai trong. II. CHỈ ĐỊNH 1. Viêm mê nhĩ mủ do biến chứng của viêm tai xương chũm, có nguy cơ lan sâu vào nội sọ. 2. Chóng mặt kéo dài mà điều trị nội khoa không đem lại kết quả. Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi ngưỡng nghe đã mất trên 75 dB và khả năng hiểu, nhận ám thanh dưới 20% . Chỉ định phẫu thuật ngoài triệu chứng chóng mặt kéo dài còn phải xem xét đến yếu tố tuổi và nghề nghiệp. 3. Do tai biến sau phẫu thuật tai, có chóng mặt liên tục (với điều kiện khả năng nehe của tai bên đối diện còn tốt). 56 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng III. CHÓNG CHỈ ĐỊNH 1. Chóng mặt do viêm mê nhĩ thanh dịch 2. Chóng mặt mà ngưỡng nghe dưới 75 dB 3. Chóng mặt kéo dài nhưng ở người bệnh trẻ tuổi 4. Người bệnh không chấp nhận khoét mé nhĩ IV. CHUẨN BỊ 1. Cán hộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng có kinh nghiệm về phẫu thuật tai. 2. Phương tiện: - Dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp - Khoan vi phẫu - Các dụng cụ vi phẫu tai - Kính hiển vi phẫu thuật 3. Người bệnh: - Người bệnh được gây mê toàn thân - Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm (trong một số trường hợp phái đi đường sau tai) - Người bệnh nằm ngửa đầu quay bên đối diện 4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Gây mê hoặc gây tê tại chỗ 2. Đường rạch phần mềm: - Đường rạch da trong tai giống như trong phẫu thuật xương bàn đạp - Bóc tách vạt da và nửa sau màng tai vén ra trước 3. Mở khuyết xương ở góc sau trên ở vòng khung nhĩ 4. Làm trật khớp đe bàn đạp 5. Mở rộng cửa sổ bầu dục bằng khoan kim cương về phía trước và phía sau 6. Khoan phần xương nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục 7. Phá huỷ tiền đình 8. Đóng trường phẫu thuật bằng cục mỡ tự thân. 9. Đặt lại da ống tai và màng nhĩ về vị trí cũ 10. Khâu vết mổ. VI. THEO DÕI Chóng mặt và mất thăng bằng: điều trị bằng thuốc an thần và thuốc binh ổn tiền đình ------------------------------------- :— -— i------ — T ---------------------------------------------------- 57 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng VII. TAI BIỂN VÀ XỬ Lí - Rò dịch não tuỷ: được xử lí bằng cách bít lấp tiền đình bằng mỡ và che phù bẽn ngoài bằng cân cơ thái dương. - Liệt dây VII: theo dõi và xử lí giống như trong liệt mặt do chấn thương phảu thuật 6. CẤY ĐIỆN c ự c ỐC TAI I. ĐẠI CƯƠNG - Cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật nhằm đặt một thiết bị vi mạch điện tử vào ốc tai để giúp cho người bệnh bị điếc nặng có thể nghe được nhờ vào hệ thống đặc biệt để tiếp nhận, dản truyền và khuyếch đại các tín hiệu âm thanh. - Phảu thuật cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật bộc lộ toàn bộ hốc chũm, sào bào, thượng nhĩ, tường dây thân kinh VII được mài thật mỏng để vào ngách mặt trên dây thần kinh VII nhằm thấy rõ được cấu trúc của hòm nhĩ, nhất là cửa sổ tròn và toàn bộ gờ của nó. - Điện cực hoạt động cúa thiết bị cấy điện cực sẽ được đặt ở bờ trước dưới của gờ cứa sổ tròn. |Ịế CHỈ ĐỊNH - Người bệnh bị điếc nặng và sâu hai bèn - Dùng máy trợ thính không hiệu quả - Phát triển tâm sinh lí bình thường - Từ 1 tuổi trở lên III. CHÔNG CHỈ ĐỊNH - Chậm phát triển tâm thần - Có bệnh nội khoa nặng kèm theo (tim bẩm sinh, thiếu máu, bệnh di truyền, viêm phổi,...) - Có hình ảnh bất thường về giải phẫu học tai trong (hội chứng mondoni, cốt hóa vùng ốc tai, ...) - Viêm tai giữa đang tiến triển IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ Tai Mũi Họng được đào tạo về phẫu thuật tai 2Ễ Phương tiện: - Kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại cao, có kính phụ, điều chình được theo nhiều tư thế. - Dụng cụ vi phẫu tai, khoan điện nhiều tốc độ, có đủ loại mũi khoan (kích cỡ chất liệu). 58 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng - Dụng cụ nội soi tai. - Camera gắn vào kính hiển vi, màn hình vô tuyến. - Bàn phẫu thuật có thể điều chỉnh cao thấp, xoay nghiêng. - Máy cảnh giới thần kinh VII. 3. Người bệnh: a) Chọn lựa người bệnh cấy điện cực ốc tai - Người bệnh + Người lớn: có nguyện vọng được cấy điện cực ốc tai + Trẻ em trên 1 tuổi: bố, mẹ của người bệnh có nguyện vọng cấy điện cực ốc tai cho con. - Người bệnh được kiểm tra thính giác và kết luận điếc ốc tai nặng và sâu + Người bệnh là người lớn được thử các máy nghe có công suất mạnh nhất vẫn không nghe được. + Người bệnh là trẻ em sẽ được đeo máy nghe có công suất mạnh ít nhất là 3 tháng và theo dõi phản ứng âm thanh. Tiến triển phát âm của trẻ được đánh giá qua tác dụng của máy nghe, nếu máy nghe không có tác dụng tốt thì cho trẻ cấy điện cực ốc tai. - Tất cả người bệnh, cha mẹ của người bệnh là trẻ em được hẹn theo lịch để được giải thích kĩ về: + Cấu tạo và hoạt động của ốc tai điện tử, + Tác dụng của ốc tai điện tử đối với từng trường hợp, + Những tai biến có thể xảy ra trong khi làm, cách giải quyết những tai biến này + Huấn luyện sau cấy điện cực ốc tai, tầm quan trọng của gia đình trong vấn đề huấn luyện, giá tiền của ốc tai điện tử, + Nếu người bệnh, cha mẹ của người bệnh là trẻ em đồng ý cấy điện cực ốc tai thì đưa vào danh sách đãng kí được cấy điện cực ốc tai. - Sau khi vào danh sách đãng kí, người bệnh được kiểm tra thính lực bằng các nghiệm pháp khách quan và chủ quan, chụp CT Scan và cộng hưởng từ để phát hiện những tổn thương của não và bất thương của ốc tai. Khám thần kinh, nội tổng quát để loại trừ các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật gây mê. b) Được giải thích rõ về những tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật và hậu phẫu. c) Cắt tóc cao và rộng về phía sau trên cúa vành tai, cách đường chân tóc 4-5 cm. 4. Hó sơ bệnh án: - Đầy đù, chi tiết về tình trạng toàn thân, các bệnh lí khác, các bệnh lí tai mũi họng. - Các xét nghiệm cần thiết về thính học, CT Scan tai giữa và xương chũm, những xét nghiệm chuẩn bị cho gây mê, phẫu thuật đặc biệt. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 59 Chương II: Tai m ũi họng V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm: - Gây mé toàn thân - Tiêm Lidocaine 2% (có thể pha adrenalin 0,1% ) hoặc (Epineprine) vào đường sẽ rạch sau tai hoặc ống tai. 2. Kĩ thuật: - Rạch da sau tai theo hình chữ u , c ngược hay hình chữ s. - Bộc lộ cơ thái dương, bóc tách phần chân cơ thái đương để tạo vạt cơ che phú thiết bị trong của ốc tai điện tử. - Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, các mốc giải phẫu như đường gờ thái dương, gai Henlé, vùng sàng Chipault, mỏm chũm. - Bộc lộ thành sau ống tai ngoài, bóc tách da ống tai đến ngang rãnh nhĩ. - Dùng khoan xương mở vào sào bào ở vùng sàng Chipault, khoan hết các nhóm tế bào xương chũm. Cần khoan rộng để phía trước thấy rõ khớp búa đe, thành trước thượng nhĩ, phía dưới thấy rõ gờ xương của ống Fallope. - Mở ngách mật (mở hòm nhĩ phía sau): + Mài mỏng tường dây thần kinh VII từ trên xuống dưới, đây là thì qưan trọng nhất trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai, cho phép mở một cửa sổ thông từ hố mổ chũm phía sau đến hòm nhĩ mà không cần bóc tách màng nhĩ. + Mốc giải phẫu quan trọng là mỏm ngang xương đe, dùng khoan nhỏ khoan phía trên của gờ xương cống Fallop đã thấy rõ ở thì trước, mũi khoan hướng về phía hòm nhĩ. + Khi khuyết xương được mỡ, dùng khoan tiếp tục mở về phía dưới để thấy rõ cửa sổ tròn, mũi khoan luôn luôn song song với cống dây thần kinh VII. - Mở ốc tai: dùng khoan kim cương mở một lỗ nhỏ khoảng 0,6- 1 mm ở phía trước dưới cúa cửa sổ tròn, cách cửa sổ này khoảng 1 mm. - Đật điện cực ốc tai: + Mở khuyết xương ớ mặt ngoài xương chũm để đặt thân điện cực. Đặt khuôn điện cực lên mặt ngoài xương chũm, dùng xanh methylen để vẽ khuôn điện cực, sau khi lấy điện cực ra, dùng khoan tạo một khuyết xương vừa đủ để đặt thân điện cực. Khi khuyết xươn° vừa vặn với thân điện cực, khoan các lỗ xương nhó ở các góc khuyết xương, dùng chỉ soie hay nylon đế cô định điện cực. + Điện cực đặt vào xương chũm bao gồm 1 thân điện cực, 2 dây điện cực (dây hoạt động, dây đất). Dây hoạt động sẽ được đưa vào trong ốc tai qua cửa sổ tròn bằng 1 dụn° cụ đặc biệt, đặt điện cực sâu vào trong ốc tai, tuỳ theo loại điện cực, độ sâu dao động từ 6- 26 mm. Cố định điện cực bằng keo sinh học hoặc bằng mô cơ nhét vào lỗ mở ốc tai. Dây đất được cố định vào phía dưới cơ thái dương. - Khâu lại vết mổ: dùng vạt cơ thái dương để phủ lên thân điện cực, hút rửa sạch hố xương chũm, khâu da hai lớp, băng ép. 60 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II Tai mũi họng 3. Hưứng dản người bệnh sau cấy điện cực ốc tai a) Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách sử dụng máy - Cách lắp pin, cách bật tắt máy. - Cách kiếm tra máy hoạt động hay không. - Cách chỉnh nút nhậy, cách chọn chương trình cho phù hợp, cách đặt máy. b) Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách bảo quản máy - Dùng pin đúng loại, khi không dùng phái tháo pin ra và đặt bộ phận xử lí lời vào hộp có viên chống ẩm. - Không để rơi, không đế bị ấm, ướt. - Khi đi tắm hoặc đi ngú thì nên tháo cất bộ phận xử lí lời. - Không chơi các môn thể thao vận động mạnh. - Khi đi máy bay phái trình thẻ chứng nhận cấy điện cực ốc tai để không phải qua máv kiêm tra, ... c) Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách luyện nghe tại nhà - Ngoài giao tiếp bình thường, mỗi ngày nên có 1- 2 giờ luyện nghe - Khi luyện nghe có hai phần dạy cho người bệnh biết âm, từ ghi lúc đó phải cho người bệnh vừa nghe vừa nhìn, sau khi người bệnh đã biết rồi thì luyện nghe cho người bệnh những âm từ vừa học bằng cách chỉ nghe chứ không nhìn. - Lúc đầu có thể tập phán biệt những âm đơn giản nhưng khác biệt nhau (ví dụ tiếng trống với tiếng chuông), phân biệt một âm với nhiều âm giống nhau (ví dụ nhận biết một tiếng trống với ba tiếng trống), tiến tới dạy các từ đơn giản như bố, mẹ, ông, bà, tóc, tai, miệng, ... , đến các câu ngắn, câu dài,... . d) Người bệnh cấy điện cực ốc tai phái theo một lớp chuyên biệt của cấy điện cực ốc tai riêng ở giai đoạn cơ bàn. VI. THEO DÕI - Chụp Xquang tư thế Stever để xác định chắc chắn là điện cực ốc tai đã đặt đúng vào ốc tai. - Dùng kháng sinh Cephalosporine trong 7 ngày, các thuốc giảm đau, chống phù nề. - Tái khám thường xuyên. - Đặt thiết bị ngoài sau 4- 6 tuần khi vết khâu da và da đầu phục hồi gần như bình thườno. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Tụ máu dưới da: do cầm máu không kĩ hoặc chảy máu thứ phát. - Xử lí: băng ép nếu máu tụ ít, phẫu thuật lại vết mổ cầm máu nếu tụ máu nhiểu - Tién lượng: tốt HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 61 Chương II: Tai m ũi họng 2. Liệt dây thần kinh VII: do phù nề - Xứ lí: chóng phù nề - Tiên lượng: hồi phục sau 3- 6 tháng 3. Hội chứng tiền đình: khoan vào vịnh tiền đình cúa ốc tai - Xử lí: thuốc tâng cường tuần hoàn tai trong - Tiên lượng: khá 4. Nhiễm trùng vết mổ: từ tác nhân bên ngoài vào hoặc từ bệnh hố mổ chũm - Xứ lí: kháng sinh liều cao - Diễn biến: viêm màng não - Tiên lượng: dè dặt, đỏi khi phải lấy điện cực ra 5. Rò dịch não tuỷ: do bất thường giải phẫu học ốc tai - Xứ lí: dùng keo sinh học, mô cơ bít đường rò - Tiên lượngidè dặt 7. SOI THANH QUẢN TRựC TIẾP I. ĐẠI CƯƠNG Soi thanh quản trực tiếp là dùng ống cúng hoặc mềm đưa vào miệng đến thanh quản để thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thông qua nội soi. II. CHỈ ĐỊNH - Trong các bệnh lí thanh quán - Soi thanh quản trực tiếp để dẫn đường cho soi thanh khí quản trẻ em III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trong soi thanh quán trực tiếp bằng ống cứng chống chi định khi: - Lao cột sống cổ - Khít hàm - Khó thở thanh quán cấp II IV. CHUẨN BỊ 1Ề Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, bác sĩ gây mê hồi sức, kĩ thuật viên gây mê hồi sức. 6 2 --------------------------- — 7------I---------- . - - Iế-T---- -------------------------------- HƯỚNG DẦN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng 2. Phương tiện; - Máv soi thanh quán cứng hoặc mém - Máy hút, ống hút - Chêm miệng - Que ngoáy họng - Bình phun gây tê tại chỗ - Bơm tiêm thanh quản - Kìm gắp dị vật, kìm sinh thiết - Thuốc: Xylocain 4-6% ; ô xy 3. Người bệnh: - Khám nội khoa toàn diện - Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu chảy, máu đông, chụp phổi nếu cần - Tối hôm trước soi cho an thần - Sáng hôm sau soi cho người bệnh nhịn ăn uống 4. Hó sư bệnh án; - Giấy khám chữa bệnh - Kết quá soi và hướng dẫn chẩn đoán điều trị V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH - Tìm thanh nhiệt - Vén thanh nhiệt - Quan sát thanh quản: bãng thanh thất, dây thanh, thanh môn, hạ thanh môn VI. THEO DÕI - Trong khi soi: mạch, nhịp thở, huyết áp, theo dõi màu sắc da và niêm mạc - Theo dõi sau khi soi: khó thớ, mạch, nhiệt độ, huyết áp VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Trong khi s o i: - Co thắt thanh quán: dự phòng bằng cách gây tê thanh quàn thật tốt, khi phát hiện băt đầu dấu hiệu co thát ngừng ngay soi, cho thở ô xy, tránh kích thích người bệnh: nếu vần còn co thát: ticm dãn cơ. thớ máy hoặc bóp bóng. - Neừns tim đột ngột: phải giải thích kĩ cho người bệnh yên tâm, cho an thần. Khi phát hiện ngừng ngay soi, kích thích thật mạnh để lập lại phán xạ, thờ ôxy. nếu cần tiêm adrenalin vào tim, xoa bóp tim ngoài lồng ngực. HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 6? Chương II: Tai m ũi họng - Khó thở thanh quản: thớ ô xy, thuốc chống phù nề, nếu cần mở khí quản. - Phù nề thanh thiệt. - Chảy máu: cầm máu, nếu còn chảy đặt nội khí quản bơm coeff. - Gẫy răng cửa. 2. Sau khi soi: - Khó thở thanh quản: xử lí cho thở ô xy, tiêm loại thuốc chống phù nề, nếu cần mở khí quán. - Sốt cao xanh tái: đề phòng sau soi nhỏ adrenalin 0,1% vào mũi, hạ sốt, an thần, thở ỏxy. 8. SOI THANH KHÍ QUẢN, CHAN đ o á n v à l ấ y dị v ậ t I. ĐẠI CƯƠNG Soi thanh khí quản có nghĩa là đưa ống soi cứng hoặc mềm vào thanh khí và phế quản để thăm khám chấn đoán và làm các thủ thuật. II. CHỈ ĐỊNH - Dị vật đường thở - Ho ra máu - Dãn phế quản - Cắt hạt xơ, polyp dây thanh âm - Bấm sinh thiết khối u ở thanh quản để chán đoán. - Nấm phế quản - Viêm phế quản mủ - Ư phế quản, khí quản. - Khó thở sau phẫu thuật... . |Ị|Ễ CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Suy tim nặng - Lao phổi đang tiến triển - Dãn quai động mạc chủ: chông chỉ định ống cứng - Lao cột sông - Người bệnh từ chối soi - Khối u ở thanh quản che lấp thanh quản 64 --------------------------------------------- ;-------------— — Ị— — 7— TT----- — ----------------------------- HƯỚNG DẦN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, bác sĩ gây mê hồi sức, kĩ thuật viên gây mê hồi sức. 2. Phương tiện: máy soi phế quản cứng, máy soi phê quản mềm, máy hút, ôxy, thuốc gây tê tại chỗ, kẹp sinh thiết. 3 ệ Người bệnh; - Khám toàn thân. - Làm các xét nghiệm cơ bản máu, nước tiểu, chụp phổi trừ trường hợp cấp cứu khó thở do dị vật có thể làm sau. - Cho người bệnh uống thuốc an thần tối hôm trước soi, sáng hỏm soi nhịn ăn uống, lấy mạch, nhiệt độ. - Giải thích trước soi và ký giấy cam đoan thực hiện kĩ thuật. 4. Hổ sư bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Có thể gây mê hoặc gây tê. - Tìm thanh quản. - Khí quàn. - Vào phế quản phải hoặc trái, lần lượt tìm các nhánh phế quản thuỳ, phân thuỳ (có từ phán thuỳ 1 đến 10). - Nếu thấy dị vật dùng kẹp gắp ra (chọn loại kẹp phù hợp với tính chất dị vật). - Nếu thấy u binh thường dùng kẹp sinh thiết. VI. THEO DÕI 1Ế Trong khi soi: mạch, huyết áp, nhịp thở, theo dõi sắc da và niêm mạc. 2Ế Sau khi soi: khó thở, mạch, nhiệt độ, huyết áp. Vllễ TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ l ể Trong khi soi: - Dị ứng các thuốc gây tê tại chỗ: xử lí theo quy trình chống dị ứng và sốc phản vệ. - Phán xạ co thắt thanh quản: dự phòng bằng gây tè thật tốt thanh khí quán. Khi bát đầu dấu hiệu co thắt ngừng ngay các thủ thuật, cho người bệnh thở ô xy, khi có co thắt tiêm thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ - Phán xạ ngừng tim đột ngột - Chày máu: cầm máu tại chỗ - Suy hò hấp cấp do dị vật bít tắc phế quàn: nhanh chóng lấy dị vật và hô hấp hỗ trợ. --------------------------------------------- ------:------r r — 7_.. ------------------------------65 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ủi họng 2. Sau khi soi .Ệ - Khó thở thanh quản do sang chấn phù nề thanh quản, cho thuốc chống phù nề, thở ô xy, nếu cần mở khí quản. - Sốt cao xanh tái: đề phòng sau soi nhỏ mũi bằng adrenalin 0,1% , theo dõi nhiệt độ 30 phút 1 lần, cho hạ nhiệt độ, thở ôxy, an thần, hồi sức, nếu cần mê nội khí quản thở máy. 9. PHẪU THUẬT TREO SỤN PHỄU |ễ ĐẠI CƯƠNG Là phẫu thuật điều trị liệt nhóm cơ mở thanh quản gây khó thở. Phẫu thuật này giải quyết cho người bệnh thở tốt nhưng còn khàn tiếng. II. CHỈ ĐỊNH - Tất cả những trường hợp gây khó thở thanh quản trong hội chứng Gerhardt do tổn thương trung ương. - Liệt nhóm cơ mở sau phẫu thuật tuyến giáp. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ 1Ể Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng. 2. Dụng c ụ ; - 2 dao phẫu thuật lớn và nhỏ - 1 ống thông lòng máng bóc tách - 1 bay bóc tách thẳng - 1 bay bóc tách cong - 2 kéo hướns phải và giữa - 1 banh khí quản - lCanun khí quán c ó nòng - 1 ống thông lòng máng - 2 kìm phẫu tích lớn và nhỏ không có răng - 2 kìm phẫu tích lớn và nhỏ có răng - 2 kìm phẫu tích trung bình có răng và không có rãng - 1 kim khâu 3 cạnh để khâu sụn - 1 kìm Reverdin nhò 66 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng - 1 kìm Reverdin lớn - 2 banh Farabeuf - 2 móc Oilier - 4 kìm Pean - Khăn, gạc, bấc. 3. Người bệnh: - Các xét nghiệm theo quy định mổ gây mê. - Khám kĩ về Tai Mũi Họng bằng nội soi và chụp Xquang. - Giải thích kĩ cho người bệnh về kĩ thuật và biến chứng có thể xảy ra. 4. Hó sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Được gây mê hoặc gây tê tại chỗ, nếu gây tê tại chỗ thì phải tiến hành 3 phần - Gây tê theo đường rạch bằng Lidocaine, mũi kim tiếp theo đường rạch và giữa sụn giáp dài 4 cm - Gây tê sát màng sụn, mũi kim kéo 6 cm - Gây tê niêm mạc lòng thanh quản bằng phun Cocain 10% hoặc đặt bấc thấm Cocain 2. Phẫu thuật viên và phụ mổ thứ nhất đeo đèn Clar. 3. Người bệnh nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, vai và gáy được kê gối làm cổ căng, đầu hơi nghiêng về bên đối diện. Người bệnh đã được mở khí quản hoặc đặt nội khí quản. 4. Phẫu thuật viên đứng bên phẫu thuật, phụ mổ 1 đứng đối diện với phẫu thuật viên. 5. Phụ 2 đứng giữ đầu và có khi cần kéo banh. 6. Vùng phẫu thuật được sát trùng bằng cồn Iode sau đó lau bằng cồn trong 90°. 7. Trải khăn phẫu thuật để hở hố phẫu thuật. 8. Các thì - Thì 1 : rạch da theo bờ trước cơ ức đòn chũm đường ngang từ ngang tầm xương móng đèn sụn nhản. Rạch tổ chức dưới da, cơ bám da cổ và cân cổ nông. - Thì 2: cắt cơ vai móng và buộc các mạch máu mà phần lớn là nhánh của động mạch giáp trạng trên. - Thì 3: giải phóng bờ sau cánh sụn giáp bằng cách cắt cơ xiết họng dưới, có thể cắt cơ liên phễu, nhẫn phễu sau. - Thì 4: bộc lộ bờ sau cánh sụn giáp bằng móc oilier kéo ra 1 bên - Thì 5: cắt khớp nhản phễu và giải phóng sụn phễu. - Thì 6: cố định mấu thanh của sụn phễu vào bờ sau bên cánh sụn giáp bằng chỉ catgut chromée. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 67 Chương II: Tai m ũi họng - Thì 7: khâu phục hồi các bình diện. - Thì 8: soi lại thanh quản xem treo đã đủ mở rộng chưa (bình thường 3- 4 mm là đù). VI. THEO DÕI - 24 giờ đầu rút bấc chèn - 2 ngày sau thay băng 1 lần - Hút đờm dãi - Đặt ống thông thực quản dạ dày cho người bệnh ăn VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Chảy máu quanh khớp nhẫn phễu: chèn bấc, nhét bấc thấm Iodoforme. - Chảy máu sau phẫu thuật: cầm máu - Viêm sụn: dùng kháng sinh liều cao - Viêm phế quản phổi: kháng sinh, hút đờm 10. SOI THỰC QUẢN LẤY DỊ VẬT I. ĐẠI CƯƠNG - Soi thực quản là phương pháp khám bằng ống soi cứng hoặc mềm đưa vào thực quản để chẩn đoán các bệnh thực quản và làm các thủ thuật lấy dị vật, nong thực quản, sinh thiết ..V..V. Ilẽ CHỈ ĐỊNH - Nghi ngờ có bệnh thực quản - Dị vật thực quản ... III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh từ chối soi - Lao cột sống cổ - Bị nhiễm trùng cấp, viêm thực quản cấp, áp xe thực quản cổ, áp xe trung thất (do dị vật). - Cao huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim - Phồng quai động mạch chủ - Bỏng thực quản ở giai đoạn choáng - Khít hàm Đối với ống soi mềm vẫn có chỉ định soi rộng rãi trừ: nhiễm trùng lan rộng (áp xe quanh thực quản). 6 8 --------------------------- — 7------I-----;-----7 - - ịt ,----■ - — ---------------------— HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: - Một bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng. - Một bác sĩ gây mê hồi sức. - Một bác sĩ trợ giúp. - Một y tá trợ giúp. - Một kĩ thuật viên gây mê hồi sức. 2ể Phưưng tiện: - Bộ ống soi thực quản cứng hoặc mềm (gồm nguồn sáng, dây dẫn và ống soi) - Máy hút, ống hút - Kẹp sinh thiết hoặc gắp dị vật - Ôxy 3. Người bệnh: - Khám toàn thân - Làm xét nghiệm cơ bản, chụp thực quản cổ nghiêng - Cho người bệnh uống thuốc an thần tối hôm trước soi - Nhịn ăn, uống trước soi 2 giờ - Giải thích trước soi và ký giấy cam đoan làm kĩ thuật. 4. Hó sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Gây tê niêm mạc hoặc gây mê chung 2. Tìm sụn nắp thanh quản. 3. Chui qua miệng thực quản, soi thực quản cổ tìm dị vật hoặc đánh giá tổn thương. 4. Soi thực quản ngực tìm dị vật hoặc đánh giá tổn thương 5. Vượt qua eo cơ hoành 6. Rút ống soi ra từ từ, kiểm tra lại VI. THEO DÕI 1. Trong khi soi: mạch, nhịp thở, huyết áp, màu sắc da và niêm mạc. 2. Theo dõi sau soi: khó thở, mạch, nhiệt độ, huyết áp. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 69 Chương II: Tai m ũi họng VII. TAI BIẾN VÀ XỬ Lí 1. Trong khi soi: - Phản xạ co thắt thanh quản: + Dự phòng: gây tê thật tốt thanh quản, họng, hạ họng. + Khi bắt đầu xuất hiện dấu hiệu co thắt ngừng ngay các thủ thuật, cho người bệnh thở ô xy; khi còn có co thắt thực sự tiêm ngay thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản, hô hấp hỏ trợ - Khó thở do dị vật to hay ở trẻ gây chèn ép: ngừng soi, cho gây mê dãn cơ, đạt nội khí quản sau đó soi thực quản. - Phản xạ ngừng tim: khi phát hiện biểu hiện ngừng tim phải ngừng soi, cho thở ô xy kích thích thật mạnh để lập lại phản xạ. Nếu cần tiêm adrenalin vào tim, xoa bóp ngoài lồng ngực. - Chảy máu: cầm máu tại chỗ, theo dõi mạch, huyết áp nếu cần truyền máu hồi sức gửi ngoại khoa. 2. Sau khi soi: - Hội chứng sốt cao xanh tái trẻ nhỏ: đề phòng bằng cách sau soi nhỏ mũi adrenalin 0.1% , theo dõi nhiệt độ 30 phút 1 lần, cho hạ nhiệt độ, thở ôxy an thần, gây mê nội khí quản thở mask. - Thủng thực quản: hồi sức, kháng sinh liều cao, đặt ống thông dạ dày, chuyển khoa ngoại điều trị - Khó thở do sang chấn, cho kháng sinh, thuốc chống phù nề, thở ôxy. 11. PHẪU THUẬT CẮT u ĐÁY LƯỠI 1. ĐẠI CƯƠNG Là phẫu thuật lấy bỏ u của đáy lưỡi và tổ chức xung quanh II. CHỈ ĐỊNH Ung thư đáy lưỡi nhỏ và vừa III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khối u lan rộng ra ngoài đáy lưỡi hoặc vượt qua đường giữa - Ung thư không biệt hóa, lymphone, sarcome IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ Tai Mũi Họng có kinh nghiệm trong phẫu thuật đầu cổ, bác sĩ phẫu thuật đầu cổ. 70 -------------------------------------r-------r--------- r r r------73— r— T----- — ----------------------------- HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng 2. Phưưng tiện: - Bộ phẫu thuật phần mềm - Cưa cắt xương, khoan cưa - Bộ cố định xương bằng nẹp vít 3. Người bệnh: - Giải thích kĩ về phẫu thuật cho người bệnh. - Các xét nghiệm cơ bản, CT scan để đánh giá độ lan rộng cũng như di căn hạch. 4 Ế Hồ sư bệnh án: theo quy định cùa Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH i ệ Vỏ cảm : gây mê nội khí quản (có thể mở khí quản) 2. Tư thế: - Người bệnh: nằm ngửa, kê gối vai, đầu ngửa tối đa quay về bên lành. - Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 đứng phía đầu người bệnh - Y tá dụng cụ và bàn dụng cụ ở bên trái phía dưới đối diện phẫu thuật viên 3 ế Kĩ thuật a)Tlù 1: - Rạch da đi từ điểm giữa môi dưới vòng quanh cằm xuống cổ và chạy song song với xương hàm dưới, cách xương hàm dưới 2 khoát ngón tay đến gần móm chũm. - Nếu có chỉ định nạo vét hạch cổ kết hợp thì rạch tiếp tục xuống dọc bờ trước cơ ức đòn chũm đến giữa xương đòn. - Bóc tách vạt da bộc lộ trường phẫu thuật hạch cổ và xương hàm dưới. b) Thì 2: nạo vét hạch cổ - Nạo vét hạch chức năng nếu No - Nạo vét tiệt căn khi N+ c) Thì 3: cắt xương hàm dưới - Dùng cưa cắt xương hàm dưới ở gần góc hàm (lưu ý cắt theo hình díc dắc để sau số định) d) Tliì 4: bộc lộ u - Sau khi cắt xương hàm dưới kéo sang hai bên, thành bên họng được mở để bộc lộ rõ vùng đáy lưỡi và khối u. Chú ý tránh làm tổn thương dây IX, XII. ------------------------------------- -— TTT-------------------------------------------------------------------------- 71 HƯỚNG DÁN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng e) Thì 5: cắt u - Dùng dao điện cắt u, ngoài ranh giới u từ 1,5-2 cm. Phần khối u phải được cắt liền một khối với tổ chức nạo vét hạch cổ. f) Thì 6: đóng hố phẫu thuật - Khâu đáy lưỡi theo lớp bằng Vicryl 2.0 hoặc 1.0 - Khâu ống họng theo lớp bằng Vicryl 3.0 hoặc 4.0 - Cố định lại xương hàm dưới bằng nẹp vít - Đặt dẫn lưu kín, khâu da hai lớp, chú ý khâu đúng viền môi. - Đặt ống thông cho ăn. VI. THEO DÕI - Người bệnh được theo dõi sát ở phòng hồi sức trong 24 giờ đầu: chảy máu, mạch, huyết áp. - Khó thở nếu khống mở khí quản. - Cho ãn qua ống thõng. - Dẫn lưu: thường sau 2-3 ngày. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ - Khó thở: cho thuốc chống phù nề, có thể phải mở khí quản (nếu chưa mở lúc phẫu thuật) - Rò nước bọt nhất là sau tia xạ hậu phẫu. - Nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp. - Viêm xương hàm dưới. 12. PHẪU THUẬT CẮT THUỲ GIÁP |ẽ ĐẠI CƯƠNG Là phẫu thuật cắt một nửa tuyến giáp qua eo giáp. Ilẽ CHỈ ĐỊNH - Các khối u lành tính một bên của tuyến giáp - Quá phát tuyến giáp một bên III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các chống chi định về ngoại khoa thông thường - Basedow và các ung thư giáp có phẫu thuật riêng 72 ----------------------------------— --------T------------T - 7 —ĩ---- T - ------------------------- — HƯỚNG DAN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai mũi họng IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, bác sĩ phẫu thuật đầu cổ có kinh nghiệm phẫu thuật vùng cổ. 2 ể Phưưng tjện - Bộ phẫu thuật phần mềm vùng cổ - Dòng đỏng điện đơn cực hoặc lưỡng cực 3. Người bệnh: giải thích về cuộc phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra cho người bệnh và gia đình 4. Hổ sư bệnh án - Xét nghiệm thường quy và xét nghiệm về chức nãng, kích thước, mật độ giáp. - Khám thanh quản và đánh giá dây thanh V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Có thè gây tê tại chỏ hoặc gây mê chung. 2. Đường phảu thuật: đường ngang rộng rãi cắt đến hết cơ bám da cổ, thường ở lằn cổ dưới. 3. Các thì: - Bóc tách kéo vạt da lên trên ngang tầm xương móng - Cắt cân cổ nông, cổ giữa ở đường trắng giữa theo chiều dọc tuỳ theo u ở thuỳ phải hay thuỳ trái, sau đó vén các cơ dưới móng ra ngoài. - Bộc lộ eo giáp - Bộc lộ cực trên, cực dưới, thắt các cuốn mạch. - Tìm dây quật ngược để khỏi làm tổn thương nó. - Nhận rõ tuyến cận giáp để bảo tồn. - Bộc lộ rõ tĩnh mạch giáp giữa, buộc 2 lần - Cất eo giáp, buộc hoặc khâu cầm máu - Cắt cực ĩrên để giải phóng toàn bộ thuỳ giáp - Đóng hố phẫu thuật có đặt dẫn lưu kín VI. THEO DÕI 1. Chảy máu: theo dõi có tụ máu vùng cổ hay không 2. Khó thở 3. Hạ calci máu HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 73 Chương II: Tai m ũi họng VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Chảy máu: cầm máu kĩ bằng đỏng điện lưỡng cực hoặc buộc các mạch máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật 2. Tổn thương dây hồi quy: theo dõi khó thở, khàn tiếng. 3. Tổn thương dây thanh quản trên: rối loạn nuốt 4. Lấy mất tuyến cận giáp: làm điện giải đồ, bổi phụ calci. 13. PHẪU THUẬT THẮT ĐỘNG MẠCH HÀM TRONG I. ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật thắt động mạch hàm trong nhằm kiểm soát chảy máu mũi sau từ động mạch bướm- khẩu cái và mũi- khẩu cái. II. CHỈ ĐỊNH - Chảy máu mũi sau nặng không cầm được bằng đặt bấc mũi sau. Thông thường sau chấn thương vùng mặt. - Chảy máu mũi tái phát nhiều lần. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các bệnh lí nội khoa về máu, tim mạch, cao huyết áp, giãn tĩnh mạch ... - Tuổi quá nhỏ ở trẻ em và người già cần cân nhắc - Đang sử dụng aspirine và các thuốc chống đỏng máu IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, bác sĩ gây mê. 2 ệ Phương tiện; - Dụng cụ phẫu thuật xoang hàm theo đường rạch lợi môi - Dòng đông điện lưỡng cực - Kính hiển vi, bộ nội soi, có thể dùng kính lúp 3. Người bệnh ễ- - Giải thích cho người bệnh và gia đinh về mục đích phẫu thuật và các tai biến có thế xảy ra - Phối hợp với gây mê hồi sức để đánh giá tình trạng mất máu, có kế hoạch hồi sức trước, trong và sau phẫu thuật. 74 ---------------------------------------------T------------ 7------------- 7— — -— — --------------------------— - HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương II: Tai m ũi họng 4. Hồ SƯ bệnh án: - Theo quy định chung, ngoài ra cần xác định được vị trí chảy máu - Có các phim chụp xoang, có thể CT Scan xoang V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Gây tê hoặc gây mê, nên chọn gây mê toàn thân đặt nội khí quản 2. Đường vào bằng đường rạch niêm mạc rãnh lợi môi như trong phẫu thuật Caldwell- Luc. 3. Mở vào xoang hàm có thê’ dùng đục nhưng tốt nhất dùng khoan. Tim mặt sau xoang hàm, mở thành sau trong xoang hàm. 4. Tim động mạch hàm trong có thể cặp mạch hoặc buộc ở vị trí sát với chỗ chia động mạch khẩu cái xuống. Cầm máu kĩ niêm mạc có thể đặt dần lưu xoang. 5ử Kiểm tra lại hốc mũi họng. Vlề THEO DÕI l ẵ Trong khi phẫu thuật: - Chảy máu do làm tổn thương động mạch có thể phải thắt động mạch cảnh ngoài. - Tổn thương thần kinh dưới hố mắt. 2ế Sau khi phẫu thuật: - Chảy máu thứ phát - Viêm xoang hàm - Viêm mũi vận mạch VII. TAI BIẾN VÀ XỬ Lí - Chảy máu do tổn thương các đám rối tĩnh mạch vùng cằm. - Trong hố chân bướm hàm tránh phẫu tích sâu vì động mạch bao giờ cũng ở nông. - Tổn thương ổ mắt: cần xác định kĩ chỗ phải phẫu thuật để tránh đi lạc hướng. 14. PHẪU THUẬT LẤY u THẦN KINH THÍNH GIÁC ĐƯỜNG XUYÊN MÊ NHĨ |ề ĐẠI CƯƠNG Lấy u thần kinh thính giác đường xuyên mê nhĩ là phẫu thuật khoét chũm mở rộng, giữ nguyên thành ống tai, huỷ diệt mê nhĩ để vào tai trong và theo ống tai trong vào hố cầu tiểu não lấy bò u thần kinh thính giác. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN75 Chương II: Tai m ũi họng llỄ CHỈ ĐỊNH - Cắt khối u ống tai trong, có thể sử dụng đối với u góc cầu tiểu não, hoặc các khối u xương đá mà kích thước và sự lan rộng của khối u còn cho phép sử dụng con đường này. - Chóng mặt kéo dài trong hội chứng Menier mà thính lực đã mất hoàn toàn. III. CHÔNG CHỈ ĐỊNH Dự trữ loa đạo trên thính lực đồ vẫn còn. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa tai phẫu thuật thần kinh 2. Phương tiện: - Kính hiến vi phảu thuật - Bộ khoan vi phẫu và mũi khoan - Dụng cụ vi phẫu thuật tai - Dụng cụ vi phẫu cho phẫu thuật dây thần kinh và nền sọ - Bộ vi đỏng điện lưỡng cực 3. Người bệnh: - Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm - Đầu người bệnh quay về bên đối diện như tư thế phẫu thuật tai 4. Hồ SO' bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm : gây mê toàn thân 2. Kĩ thuật: - Đường rạch phần mềm: Ta dùng đường rạch da sau tai của W.House đi song sone với rãnh sau tai và ôm lấy vành tai. - Bóc tách bộc lộ mặt xương chũm. - Thì khoan xương: + Khoét xương chũm mở rộng. + Mài mỏng thành ống tai, mờ rộng sào đạo và thượng nhĩ. + Mở mê đạo sau: bò xương đe, cắt đầu xương búa, lần lượt mở ba ống bán khuyên. - Mở đáy ống tai trong, tiếp tục mở rộns phần trên đến hố cầu tiểu não. - Bóc tách dây VII ra khỏi dây VIII. 76 ----------------------------------r r - ă-----— — -------- — ----------- . - — ------------------ HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương li: Tai m ũi họng - Bóc tách khối u dây VIII lấy khối u và cắt đoạn dây VIII dính với khối u. - Đóng trường phẫu thuật: đóng cửa mở vào ống tai trong và bịt lấp hốc phẫu thuật chũm bằng mỡ hoặc cân cơ thái dương. - Khâu sau tai hai lớp. Vlề THEO DÕI - Chóng mặt sau phẫu thuật, mất thăng bàng. - Điểu trị bằng thuốc an thần và thuốc bình ổn tiền đình. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1. Rò dịch não tuỷ: xử lí bằng cách bít lấp tiền đình bằng mỡ và che phủ bên ngoài bằng cân cơ thái dương 2. Liệt dây V II: theo dõi và xử lí như trong phần điều trị liệt mặt do chấn thương phẫu thuật. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 77 Chương III TIM MẠCH - LỒNG NGựC 79 Chương III: Tim mạch - lổng ngực 1. PHẤU THUẬT THÔNG LIÊN NHĨ I. ĐẠI CƯƠNG - Thông liên nhĩ là một bệnh tim bám sinh thường gặp do phát triển bào thai không đầy đủ nén vách liên nhĩ không kín tạo một lỗ thông giữa hai buồng nhĩ. Có thể chia thông liên nhĩ thành 2 loại chính: thông liên nhĩ đơn thuần và thông liên nhĩ phối hợp với dị tật khác. Thông liên nhĩ đơn thuần có 4 loại: thông liên nhĩ tiên phát, thông liên nhĩ thứ phát, thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch và thông liên nhĩ xoang vành. Ở đây chỉ nói đên thông liên nhĩ cứa 3 loại sau cùng. - Chán đoán thông liên nhĩ dựa vào lâm sàng, Xquang, điện tim và siêu âm. Ngày nay ít khi phải thông tim để xác định, chủ yếu dựa vào siêu âm (siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quán). Ilẻ CHÍ ĐỊNH - Tất cả thông liên nhĩ khi lưu lượng máu đến phổi (Qp) lớn hơn hoặc bằng 1,5 lần so với lưu lượng máu của đại tuần hoàn (Qs). Tốt nhất phẫu thuật ớ trước tuổi đi học. Có khá nhiều trường hợp thông liên nhĩ tự đóng kín nên nếu như không có suy tim hay tăng áp lực động mạch phổi thì nên đợi sau 1 nãm thì phẫu thuật. - Lớn tuổi không phải là chống chỉ định phẫu thuật. - Thông liên nhĩ lỗ lớn, gờ của lỗ thông nhỏ không thích hợp cho bít lỗ thông bằng dù. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Thông liên nhĩ mà áp lực động mạch phổi bằng áp lực đại tuần hoàn, cần phải thông tim, đo sức cản động mạch phổi. 2. Thông liên nhĩ khi có đảo chiều dòng chảy. 3. Thông liên nhĩ mà bão hoà oxy (S p 0 2) lúc nghỉ dưới 92%. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa: có 3 nhóm phối hợp chặt chẽ với nhau trong khi phẫu thuật: nhóm phau thuật, nhóm gày mẽ và nhóm phụ trách máy tim phối. Cả 3 nhóm này phái được đào tạo đầv đú về chuyên môn cúa mình. 2Ế Phương tiện: các trang thiết bị về phẫu thuật tim với máy tim phổi bao gồm: máy tim phổi, máy trao đổi nhiệt, monitor, máy chống rung tim, các dụng cụ chuyên khoa tim mạch, máy do khí trong máu và điện giải ... 3ể Người bệnh - Người bệnh thường là trẻ em nên cần giải thích cho bố mẹ rõ tại sao phải phẫu thuật, những rủi ro cũng như căn dặn sau khi phẫu thuật cần tuân theo những điều gì. - Cần chuẩn bị cho người bệnh theo đúng quy trinh chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: vệ sinh cá nhân, ăn uống, thuốc. - Gia đình người bệnh ký giấy cam đoan phẫu thuật. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN81 Chương III: Tim mạch - lống ngực 4. Hó sơ bệnh án: chuẩn bị hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH l ế Vỏ cảm : gây mê nội khí quản. 2. Đặt các ống thòng để theo dõi huyết động (động mạch, tĩnh mạch trung tâm), các đường truyền, đầu đo nhiệt độ thực quản, trực tràng. 3ẽ Nối máy tim phổi vào người bệnh. 4. Khâu kín lỗ thông liên nhĩ: thường dùng một miếng vá để vá lỗ thông tránh cho vách liên nhĩ căng, dễ bục. Hiếm khi khâu trực tiếp. VI. THEO DÕI 1. Sau phău thuật cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chãm sóc sau phẫu thuật tăng cường về các thông số tuần hoàn (mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu, trung bình, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ), các ống dẫn lưu, số lượng nước tiểu, các thông số máy thở, tinh trạng tinh thần của người bệnh 1 giờ 1 lần trong 24 giờ sau phẫu thuật. 2. Chụp Xquang tại giường. 3. Xét nghiệm vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite. 4. Khám định kỳ sau khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm (khoảng 6 tháng 1 lần). Qua 3 năm nếu không có gì bất thường coi như khỏi. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ Phát hiện chảy máu, tràn khí hay máu màng phổi, loạn nhịp tim ... để có biện pháp xử lí thích hợp. 2. PHẤU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT I. ĐẠI CƯƠNG - Thông liên thất là một bệnh tim bẩm sinh đứng hàng đầu trong các dị tật bẩm sinh tim, do khuyết tật trong thời kì bào thai mà vách liên thất không kín. Có 1 hay nhiều lỗ thông giữa hai buồng thất. Thông liên thất rất hay kèm với những dị tật tim khác. Cần chú ý tới loại thông liên thất thứ phát, tức là do những dị tật khác nên phải có thông liên thất thì cuộc sống mới tồn tại được, ơ đây chỉ nói tới thông liên thất đơn thuần. - Có nhiều kiểu thông liên thất đơn thuần do vị trí lỗ thông khác nhau: thông liên thất quanh màng, thông liên thất buồng nhận, thông liên thất vùng phều, thông liên thất dưới các động mạch, thông liên thất vùng cơ. II. CHỈ ĐỊNH Phần lớn thông liên thất có thể tự đóng kín trong năm đầu, ngay cả khi lớn tuổi cũng gặp những trường hợp tự đóng kín. Nếu không đóng kín được thì cũng làm cho kích thước lỗ 82 HƯỚNG DÂN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN Chương III: Tim mạch - lồng ngực thông nhó lại. Cho nên, trừ những trường hợp đặc biệt phải phâu thuật sớm, cần đợi sau một nãm hãy phẫu thuật. Ngược lại không nên để lỗ thông lớn quá có thể gây những thương tôn không hổi phục. Tốt nhất là phẫu thuật ở tuổi trước khi đi học. 1. Những trường hựp phái phảu thuật sớm: - Thông liên thất lỗ lớn gây suy tim không điều trị nội khoa được. - Thông liên thất gây tăng áp lực động mạch phổi lớn (lớn hơn 0,75 áp lực đại tuần hoàn). - Thông liên thất có hở van động mạch chú (Laubry Pezzi). 2. Những trường hựp sau nên đợi lớn hơn sẽ phảu thuật (vì phảu thuật ở trẻ càng nhỏ, tý lệ tử vong càng cao): - Thông liên thất có áp lực động mạch phổi dưới 0,75 so với áp lực đại tuần hoàn, không có suy tim. - Thông liên thất có Qp/Qs từ 1,5-2. 3. Ớ người lớn thòng liên thất nêu Qp/Qs 1ỨĨ1 hơn 1,5 và áp lực động mạch phổi còn tháp (dưới 0,5 so với áp lực đại tuần hoàn). III. CHÔNG CHỈ ĐỊNH 1. Thông liên thất ở người lớn có áp lực động mạch phổi lớn hơn 0,75 áp lực đại tuần hoàn và sức cản phổi cao (đo trong thông tim). 2. Thông liên thất có shunt hai chiều (Hội chứng Eisenmenger). IV. CHUẨN BỊ Như phần phẫu thuật thông liên nhĩ. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Như phần phẫu thuật thông liên nhĩ. VI. THEO DÕI - Như phần phẫu thuật thông liên nhĩ. - Theo dõi sau phẫu thuật cần chú ý tới còn dòng máu qua lỗ thông, tãng áp lực động mạch phổi. - Đối với áp lực phổi cao, cần theo dõi định kì (lâm sàng, siêu âm). - Cần theo dõi điều trị để phòng viêm nội tâm mạc khi còn dòng máu qua lỗ thông. VII. TAI BIẾN VẢ XỬ LÍ - Với siêu âm Doppler có thể phát hiện: nếu dòng máu còn sót lớn mới xét phẫu thuật lại. - Khâu vào bó His gây block nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp (khoảng 2- 4%). - Thương tổn van động mạch chủ (hiếm gặp). HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN 83 Chương III: Tim mạch - lổng ngực 3. HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI 1. ĐẠI CƯƠNG - Hẹp đường ra thất phải hay còn gọi là hẹp phổi bao gồm hẹp phễu thất phải, hẹp van động mạch phổi và hẹp thán hay nhánh động mạch phôi. - Khoảng 85-90% là hẹp van động mạch phổi, do vậy khi nói đến hẹp phối người ta thường nghĩ đến hẹp van động mạch phổi. - Bệnh chiếm tỷ ]ệ 10-15% bệnh tim bẩm sinh, có thể chẩn đoán trước khi đẻ. - Hẹp van diễn biến tự nhiên tốt, hẹp vừa theo thời gian dẫn đên hẹp nặng. Hẹp nặng nếu không được điều trị sẽ dẫn đến suy tim, loạn nhịp tim. 50% tứ vong sau 30 tuỏi nếu không được điểu trị. - Bệnh không mang tính gia đình, hay gặp khi người mẹ mang thai mắc cúm. II. CHỈ ĐỊNH Dựa trên chênh áp giữa thất phải và động mạch phổi: - Hẹp nhẹ: chênh áp tâm thu giữa thất phải -động mạch phổi < 30mmHg -> theo dõi siêu àm hàng năm. - Nong van hoặc phẫu thuật mở van động mạch phổi khi chênh áp >50mmHg. - Phẫu thuật bằng tuần hoàn ngoài cơ thể khi: hẹp van động mạch phổi kèm theo thông liên nhĩ cỡ lớn, hẹp phễu thất phải hoặc nhánh động mạch phổiỗ.. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH l ắ Hẹp nhẹ ở người lớn, chènh áp tâm thu giữa thất phải và động mạch phổi nhỏ hưn 30 mmHg 2Ề Hẹp nặng, suy tim, tím môi và đầu chi: điều trị nội khoa trước khi xét khả năng can thiệp nong van hoặc phẫu thuật. IV. CHUẨN BỊ l ể Cán bộ chuyên khoa: - Bác sĩ được đào tạo chuyên về tim mạch . - Theo dõi, khám định kỳ những trường hợp hẹp nhẹ, vừa. - Hội chẩn nội -ngoại khoa xét khá năng điều trị những trường hợp hẹp nặng. - Giải thích cho người bệnh về tiến triển tự nhiên của bệnh, điều trị nội và ngoại khoa. 2. Phưưng tiện: - Mọi can thiệp tiến hành tại trung tám chuyên về tim mạch. - Phẫu thuật được làm ở cơ sở chuyên về phẫu thuật tim mạch và do bác sĩ chuyên khoa làm. 84HƯỚNG DẴN QUY TRÌNH KĨ THUẬT BỆNH VIỆN