🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Hướng dẫn dùng thuốc trong cấp cứu Ebooks Nhóm Zalo John Papadopoulos David R. Schwartz HƯỚNG DẪN DÙNG THUỐC TRONG CẤP CỨU Biên dịch: Phạm Ngọc Minh Bệnh viện trung ương Thái Nguyên 1 3 Hướng dẫn dùng thuốc trong cấp cứu - 2015 John Papadopoulos Author David R. Schwartz Consulting Editor HƯỚNG DẪN DÙNG THUỐC TRONG CẤP CỨU Second Edition Author John Papadopoulos, B.S., Pharm.D., FCCM, BCNSP Department of Pharmacy New York UniversityLangone Medical Center New York, NY, USA Consulting Editor David R. Schwartz, M.D. Pulmonary and Critical Care Division Department of Medicine New York University Langone Medical Center New York, NY, USA ISBN 978-1-4939-1852-2 ISBN 978-1-4939-1853-9 (eBook) DOI 10.1007/978-1-4939-1853-9 Springer New York Heidelberg Dordrecht London Library of Congress Control Number: 2014953966 © Springer Science+Business Media New York 2008, 2015 This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned,specifically the rights of translation,reprinting,reuse of illustrations,recitation,broadcasting,reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.Exempted from this legal reservation are brief excerpts in connection with reviews or scholarly analysis or material supplied specifically for the purpose of being entered and executed on a computer system,for exclusive use by the purchaser of the work. Duplication of this publication or parts thereof is permitted only under the provisions oftheCopyrightLawofthe Publisher’slocation,in its current version, and permission for use must always be obtained from Springer. Permissions for use may be obtained through RightsLink at the Copyright Clearance Center. Violations are liable to prosecution underthe respective Copyright Law. The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use. While the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication, neither the authors nor the editors nor the publisher can accept any legalresponsibility for any errors or omissionsthat may be made. The publisher makes no warranty, express or implied, with respect to the material contained herein. Printed on acid-free paper Springer is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com) Thishandbookisdedicated to my wife,Maria, my children, Theodore Thomas, Eleni Thalia, and Pantelia “Lia” Zoe, and my mother, Eleni. I am grateful for your collective understanding of my professional commitment. John Papadopoulos Preface Critical care medicine is a cutting-edge medical field that is highly evidence-based. Studies are continuously published that alter the approach to patient care.As a critical care clini cian, I am aware of the tremendous commitment required to provide optimal evidence-based care. Pocket Guide to Critical Care Pharmacotherapy coversthe most common ailments observed in critically ill adult patients.I utilize an algorithmic, easy-to-follow, systematic approach. Additionally, I provide references and web linksformany disease states,for clinicians who want to review the available literature in greater detail. The contents of this handbook should be utilized as a guide and in addition to sound clinical judgment.Consult full prescribing information and take into consideration each drug’s pharmacokinetic profile, contraindications,warnings, precautions, adverse reactions, potential drug interactions, and monitoring parameters before use. Every effort was made to ensure the accuracy of Pocket Guide to Critical Care Pharmacotherapy.The author, consult ing editor, and publisher are not responsible for errors or omissions or for any consequences associated with the utili zation of the contents of this handbook. New York,NY, USA John Papadopoulos, BS,PharmD, FCCM, BCNSP vii MỤC LỤC 1 Hồi sinh tim phổi nâng cao .............................................. 1 2 Tim mạch ........................................................................ 19 3 Tai biến mạch não .......................................................... 51 4 Hồi sức............................................................................. 59 5 Da liễu ............................................................................. 85 6 Nội tiết............................................................................. 87 7 Tiêu hóa........................................................................... 91 8 Huyết học ........................................................................ 99 9 Nhiễm khuẩn ...............................................................105 10 Thần kinh...................................................................... 109 11 Dinh dưỡng ................................................................... 113 12 Rối loạn tâm thần......................................................... 119 13 Hô hấp........................................................................... 125 14 Thận .............................................................................. 131 Index........................................................................................ 155 ix List of Tables Table 1.1 Table 1.2 ACLS pulseless arrest algorithm................. 1 Ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia algorithm ............... 2 Table 1.3 Pulseless electrical activity algorithm......... 3 Table 1.4 Asystole algorithm ........................................ 3 Table 1.5 Bradycardia algorithm (slow [heart rate < 50/min] or relatively slow) ........................ 4 Table 1.6 Tachycardia algorithm overview (heart rate> 100/min).................................... 4 Table 1.7 Management of stable atrial fibrillation/atrial flutter ................................ 5 Table 1.8 Management of narrow complex stable supraventricular tachycardia (QRS< 0.12 s) ................................................ 7 Table 1.9 Management of stable ventricular tachycardia ..................................................... 8 Table 1.10 Synchronized cardioversion algorithm for the management of symptomatic tachycardia ......................... 9 Table 1.11 Common drugs utilized during ACLS........ 11 Table 1.12 Pulseless electrical activity: causes (HATCH H2MO ppH) and management ........................................... 16 Table 1.13 Pharmacological management of anaphylaxis/anaphylactoid reactions...... 17 xi xii List of Tables Table 2.1 Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade flows ....................................... 19 Table 2.2 TIMI risk score for STEMI ......................... 19 Table 2.3 Acute pharmacological management of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction with an initial invasive angiographic strategy..................... 20 Table 2.4 Acute pharmacological management of ST-elevation myocardial infarction (noninvasive or conservative strategy)....... 25 Table 2.5 Considerations in patients with right ventricular infarctions................................... 34 Table 2.6 Contraindications to fibrinolytic therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction.................................... 34 Table 2.7 Management of acute decompensated heart failure.................................................... 35 Table 2.8 Vaughan Williams classification of antiarrhythmics ......................................... 37 Table 2.9 Antithrombotic pharmacotherapy for patients with new onset atrial fibrillation....................................................... 38 Table 2.10 Causes and management of acquired torsades de pointes........................................ 39 Table 2.11 Hypertensive crises ....................................... 41 Table 2.12 Management of catecholamine/ vasopressin extravasation............................. 43 Table 2.13 Prevention of venous thromboembolism in the medical intensive care unit patient..................................................... 44 Table 2.14 Acute management of a deep-vein thrombosis or pulmonary embolism........... 45 Table 2.15 Management of an elevated international normalized ratio (INR) in patients receiving warfarin pharmacotherapy .......................................... 48 vii xiv List of Tables Table 3.1 Table 3.2 Table 3.3 Table 3.4 Table 3.5 Table 3.6 Table 3.7 Table 4.1 Table 4.2 General supportive care for patients with an acute cerebrovascular accident...... 51 Blood pressure management in the setting of an acute cerebrovascular accident........................................................... 52 Alteplase inclusion and exclusion criteria for cerebrovascular accident indication........................................................ 53 Modified National Institute of Health Stroke Scale.................................. 54 Alteplase administration protocol for cerebrovascular accident indication ..... 56 Management of an alteplase-induced intracranial hemorrhage............................... 57 Management of intracranial hypertension 57 (intracranial pressure ≥ 20 mmHg)............. General drug utilization principles in intensive care............................................. 59 Management of severe sepsis and septic shock ............................................ 60 Table 4.3 Pain, agitation, and delirium guidelines ..... 63 Table 4.4 Table 4.5 Table 4.6 Table 4.7 Table 4.8 Table 4.9 Table 4.10 Riker sedation-agitation scale ..................... Confusion assessment method for the diagnosis of delirium in intensive care unit patients ........................................... Neuromuscular blocker use intheintensivecareunit.............................. Reversal of nondepolarizing neuromuscular blockers ............................... Factors that alter the effects of neuromuscular blockers........................... Management of malignant hyperthermia.................................................. Use of packed red blood cell transfusions in critically ill patients................................... 66 66 68 69 70 71 72 xiv List of Tables Table 4.11 Propylene glycol content of commonly utilized intravenous medications................. 73 Table 4.12 Table 4.13 Table 4.14 Table 4.15 Table 4.16 Drug-induced fever....................................... 74 Pharmaceutical dosage forms that should not be crushed ............................................... 75 Stress-related mucosal damage prophylaxis protocol..................................... 75 Therapeutic drug monitoring....................... 77 Select antidotes for toxicological 79 emergencies.................................................... Table 5.1 Drug-induced dermatological reactions..... 85 Table 6.1 Table 6.2 Table 7.1 Table 7.2 Management of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state ...... 87 Management of thyrotoxic crisis and myxedema coma .................................... 89 Management of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding ................... 91 Causes of diarrhea in the intensive care unit patient..................................................... 92 Table 7.3 Managing the complications of cirrhosis.... 93 Table 7.4 Drug-induced hepatotoxicity....................... 97 Table 7.5 Drug-induced pancreatitis............................ 97 Table 8.1 Table 8.2 Drug-induced hematological disorders ...... Management of heparin-induced thrombocytopenia ......................................... 99 100 Table 8.3 Management of methemoglobinemia......... 102 Table 9.1 Table 9.2 Table 9.3 Table 9.4 Common causes of fever in intensive care unit patients ........................................... Prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia......... Management of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia................. Clinical pulmonary infection score (CPIS) calculation......................................... 105 105 106 108 xvi List of Tables Table 10.1 Management of convulsive status epilepticus ...................................................... 109 Table 10.2 Medications that may exacerbate weakness in myasthenia gravis .................... 112 Table 11.1 Nutrition assessment..................................... 113 Table 11.2 Principles of parenteral nutrition................ 116 Table 11.3 Select drug–nutrient interactions ................ 117 Table 11.4 Strategies to minimize aspiration of gastric contents during enteral nutrition.......................................................... 118 Table 12.1 Management of alcohol withdrawal........... 119 Table 12.2 Management of serotonin syndrome.......... 121 Table 12.3 Management of neuroleptic malignant syndrome ........................................................ 122 Table 13.1 Management of chronic obstructive pulmonary disease......................................... 125 Table 13.2 Management of acute asthma exacerbations ................................................. 127 Table 13.3 Drug-induced pulmonary diseases.............. 129 Table 14.1 Contrast-induced nephropathy prevention strategy ....................................... 131 Table 14.2 Pharmacological management of acute kidney injury ................................... 133 Table 14.3 Management of acute uremic bleeding...... 134 Table 14.4 Drug-induced renal diseases........................ 135 Table 14.5 Management of acute hypocalcemia (serum calcium< 8.5 mg/dL) ........................ 136 Table 14.6 Management of acute hypercalcemia (serum calcium> 12 mg/dL) ......................... 137 Table 14.7 Management of acute hypokalemia (serum potassium < 3.5 mEq/L) .................. 138 Table 14.8 Management of acute hyperkalemia Table 14.9 (serum potassium ≥ 5.5 mEq/L) .................. Management of acute hypomagnesemia 139 (serum magnesium < 1.4 mEq/L) ................ 141 xvi List of Tables Table 14.10 Management of acute hypermagnesemia (serum magnesium > 2 mEq/L) ................. 141 Table 14.11 Management of acute hyponatremia (serum sodium < 135 mEq/L) .................... 142 Table 14.12 Management of acute hypernatremia (serum sodium > 145 mEq/L) .................... 146 Table 14.13 Management of acute hypophosphatemia (<2 mg/dL)................. 148 Table 14.14 Management of hyperphosphatemia (>5 mg/dL) ................................................... 148 Table 14.15 Management of acute primary metabolic acidosis (pH< 7.35) ................... 149 Table 14.16 Management of acute primary metabolic alkalosis (pH> 7.45).................. 152 xvi List of Tables Chapter 1 HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO Table 1.1 ACLS ngừng tim mất mạch • Nguyên tắc cấp cứu— duy trì tưới máu tim/não bằng ép tim ngoài lồng ngực, giảm tối thiểu thời gian gián đoạn, khử rung nhanh nếu thích hợp và tránh chậm trễ trong bảo vệ đường thở và thông khí quá mức + Sử dụng vận mạch và thuốc chống loạn nhịp ○ Kiểm tra mạch cảnh 5–10 s ○ Nếu không có mạch trong 10s, bắt đầu CPR bằng ép tim ○ Ép mạnh và nhanh (ít nhất 100l/p) ép sâu ít nhất là 2 inch (5cm) ○ Để ngực nở lại tự nhiên hoàn toàn sau mỗi lần ép ○ Hạn chế tối thiểu thời gian ngừng CPR (không được quá10 s) kể cả bắt mạch ○ 1 chu trình CPR 30 ép tim và 2 thổi ngạt (30:2) ■ Tiến hành 5 lần trong mỗi 2 phút ■ Nếu có thể, thay đổi người ép tim mỗi 2 phút ○ Tránh thông khí quá mức dẫn đến tổn thương do tăng áp lực trong lồng ngực ○ Tiếp tục ép tim và thông khí. 8-10 lần thông khí với ngừng tim và 10-12 lần với ngừng hô hấp, kiểm tra mạch mỗi 2 phút ○ AHA khuyến cáo theo dõi thán đồ (ETC02) để xác định chính xác vị trí đặt NKQ ■ C02 cuối kì thở ra (PETCO2) dưới 10 mmHg cho thấy tưới máu kém và không có thể tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC); CPR chưa chuẩn (continued) J. Papadopoulos, Pocket Guide toCritical Care 1 Pharmacotherapy, DOI 10.1007/978-1-4939-1853-9_1, © Springer Science+Business Media New York 2015 1 Advance Cardiac Life Support 3 Table 1.1 (continued) ■ nếu tăng PETCO2 (đặc biệt lên 35–40 mmHg hoặc hơn) cho thấy có ROSC và nên kiểm tra mạch ○ Nếu huyết áp tâm trường dưới 20 mmHg, cần cải thiện CPR • ROSC—có mạch/huyết áp, PETCO2 > 40 mmHg, sóng tự phát nếu dùng đường truyền động mạch • Cho thở oxy nếu có • Khử rung và theo dõi càng sớm càng tốt • Đánh giá nhịp→cần sốc điện? ○ Rung thất/rung thất mất mạch (nên sốc điện) Table 1.2 ○ Hoạt động điện vô mạch (không sốc điện)— Table 1.3 ○ vô tâm thu (không sốc điện)— Table 1.4 Data from Circulation. 2010;122:S640–S65 Table 1.2 Phác đồ rung thất/nhịp nhanh thất mất mạch • Dừng hồi sinh tim phổi nâng cao để sốc điện, kiểm tra nhịp và mạch, nếu có mạch tiến hành đặt nkq • Thở oxy • Sốc không đồng bộ ○ 2 pha: 120–200 J (nếu không rành thì dùng 200 J) ○ 1 pha: 360 J • Ngay sau khi sốc điện, tiếp tục CPR khoảng 5 chu kỳ (2 phút) • Khi lấy được đường truyền, dùng vận mạch trong khi CPR (trước hoặc sau khi sốc điện) ○ Epinephrine 1 mg tĩnh mạch (IVP) hoặc màng xương (IO), lặp lại mỗi 3-5 phút ○ Vasopressin 40 units IVP/IO× 1 liều duy nhất, có thể thay cho liều epinephrine đầu tiên hoặc thứ 2 • Kiểm tra nhịp sau 5 chu kỳ (2 phút) CPR. Nếu vẫn chưa ổn, lặp lại sốc điện có thể với mức năng lượng cao hơn • Tiếp tục CPR sau sốc điện ○ Cân nhắc dùng thuốc loạn nhịp (trước hoặc sau sốc điện) ■ Amiodarone 300 mg IVP/IO×1 liều (thuốc đầu tay) □ Có thể lặp lại liều 150 mg IVP/IO trong 3–5 phút ■ Lidocaine 1–1.5 mg/kg IVP/IO× 1 liều, sau đó 0.5–0.75 mg/kg IV mỗi 5–10 phút, tối đa 3 mg/kg. có thể cân nhắc nếu không có sẵn amiodarone ■ Magnesium 1–2 g / 10 mL D5W IVP/IO trong 5 phút nếu xoắn đỉnh hoặc hạ magne máu nặng (continued) 1 Advance Cardiac Life Support 3 Table 1.2 (continued) • Tiếp tục CPR trong 5 chu kỳ (trong 2 phút) • Tiếp tục chu kỳ sốc điện (nếu vẫn VF/ VT mất mạch) và epinephrine điều trị như trên trong 3–5 phút • nếu ROSC, điều trị phác đồ sau ngừng tim • care Data from Circulation. 2010;122:S640–S65 Table 1.3 phác đồ hoạt động điện vô mạch PEA • Tìm các nguyên nhân thường gặp (see Table 1.12). giảm oxy và giảm thể tích thường là nguyên nhân PEA • Phác đồ hồi sinh tim phổi nâng cao (CPR) • Epinephrine 1 mg (IVP) or (IO), lặp lại mỗi 3–5min • Vasopressin 40 units IVP/IO×chỉ 1 liều, có thể thay liều đầu hoặc thứ 2 của epinephrine • Kiểm tra nhịp sau 5 chu kỳ (2 phút) CPR. nếu Vf/VT tiến hành theo bảng 1.2 • AHA đã loại atropine từ guideline 2010 vì không hiệu quả điều trị • nếu ROSC, tiến hành điều trị sau ngừng tim Table 1.4 phác đồ vô tâm thu • Xác định (các chuyển đạo mất tín hiệu, mất năng lượng điện) • Xác định và giải quyết nguyên nhân • Hồi sinh tim phổi nâng cao (CPR) • Epinephrine 1 mg (IVP) / (IO), lặp lại mỗi 3–5 phút • Vasopressin 40 units IVP/IO×1 liều duy nhất, có thể thay liều đầu hoặc liều thứ 2 của epinephrine • Kiểm tra nhịp sau 5 chu kỳ (2 min) CPR. nếu VF/VT tiến hành theo bảng 1.2 • AHA hướng dẫn bỏ atropine khỏi phác đồ • AHA chống lại khuyến cáo đặt máy tạo nhịp trong guideline 2010 • Bắt đầu khử rung nếu không rõ nhịp là VF hay vô tâm thu • nếu ROSC, điều trị theo phác đồ sau ngừng tim 1 Advance Cardiac Life Support 5 Table 1.5 phác đồ xử trí nhịp chậm ( [mạch< 50/min] hoặc tương đối chậm) • Đánh giá đường thở, nhịp thở và triệu chứng nhịp chậm • Cho thở oxy nếu hạ oxy máu (duy trì sp02≥94 %) • Theo dõi huyết áp, sp02, lập đường truyền tĩnh mạch • Làm ECG • Tìm các nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt Các dấu hiệu hoặc triệu chứng có thể do nhịp chậm Atropine 0.5 mg (IVP) mỗi 3–5 phút tối đa tổng liều là 3mg ○ Tiêm mỗi 3 phút trong trường hợp cấp cứu ○ Dùng liều 1 mg với bệnh nhân béo phì để tránh cơn nhịp chậm kịch phát ○ Không dùng trong trường hợp ghép tim • Đặt máy tạo nhịp qua da: dùng giảm đau/an thần, duy trì nhịp trên 60 lần/phút • Dopamine IV 2–10 mcg/kg/min • Epinephrine IV 2–10 mcg/min • Cân nhắc dùng glucagon 2–10 mg IV bolus sau đó truyền 2–10 mg/h • Chuẩn bị tạo nhịp qua da nếu các biện pháp trên không hiệu quả Table 1.6 Phác đồ xử trí nhịp nhanh (tần số> 100/min) Đánh giá bệnh nhân • Đánh giá đường thở, nhịp thở, dấu hiệu và triệu chứng nhịp nhanh • Cho thở oxy nếu giảm oxy máu (SP02≥94 %) • Lập đường truyền tĩnh mạch • Làm ECG • Xác định và điều trị nguyên nhân • Câu hỏi đặt ra: ○ Bệnh nhân ổn định hay không ổn định? ○ Có dấu hiệu hay triệu chứng liên quan nhịp nhanh? ■ Tụt huyết áp, giảm tưới máu, suy tim, đau ngực, ngất, khó thở cấp hoặc thiếu oxy ■ Tần số thất dưới 150/min hiếm khi gây dấu hiệu hay triệu chứng nặng ○ Nhịp đều hay không đều? ○ QRS hẹp hay rộng? có hình dạng gì nếu rộng? (continued) 1 Advance Cardiac Life Support 5 Table 1.6 (continued) Bệnh nhân không ổn định (dấu hiệu và triệu chứng nặng) • Chuẩn bị máy khử rung (see Table 1.10) Bệnh nhân ổn định (không có biểu hiện nặng do nhịp nhanh) • Rung nhĩ/cuồng nhĩ ○ Đánh giá ■ Chức năng tim (ví dụ: bệnh nhân có dùng thuốc co cơ âm không) ■ Nghi ngờ hội chứngWolff–Parkinson–White (WPW) ■ Thời gian (dưới hoặc hơn 48h) ○ Xem phác đồ rung nhĩ/cuồng nhĩ(Table 1.7) ■ Kiểm soát tần số ■ Kiểm soát nhịp ■ Cân nhắc dùng chống đông sớm • Nhịp nhanh phức bộ hẹp (QRS< 0.12 s) ○ xem Table1.8 • nhịp nhanh QRS rộng, nhịp đều ổn định ○ nếu VT hoặc không xác định được (seeTable 1.9) ○ nếu SVT có dẫn truyền bất thường, cho dùng adenosine (see Table 1.8) • nhịp nhanh QRS rộng nhịp không đều ○ nếu rung nhĩ có dẫn truyền bất thường (see Table 1.7) ○ nếu rung nhĩ kèm WPW (see Table 1.7) ○ nếu VT đa hình (see Table 1.9) Table 1.7 điều trị rung nhĩ/cuồng nhĩ ổn định Kiểm soát nhịp kiểm soát tần số (t/gian ≤ 48 h) Chức năng bình thường • β-adrenergic blockers • cân nhắc sốc điện hoặc • Diltiazem • Amiodarone • Verapamil • Ibutilide • Flecainide • Propafenone • Procainamide EF<40 % • Digoxin • cân nhắc sốc điện • Diltiazem hoặc (thận trọng) • Amiodarone • Esmolol (thận trọng) • Amiodarone (continued) 1 Advance Cardiac Life Support 7 Table 1.7 (continued) Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần số WPW • sốc điện hoặc (t/gian≤ 48 h) • Sốc điện hoặc • Amiodarone • Amiodarone • Flecainide • Flecainide • Procainamide • Procainamide • Propafenone • Propafenone • Sotalol • Sotalol Cần tránh! • Adenosine • β-adrenergic blockers • Calcium channelblockers • Digoxin EF Ejection fraction, WPW Wolff–Parkinson–White syndrome Notes: • Chỉ sử dụng thuốc 1 lần để kiểm soát tần số hoặc nhịp (mục tiêu mong muốn, liều tối đa khuyến cáo hoặc các phản ứng phụ không mong muốn). Khi sử dụng cả IV và uống, phải chú ý thời điểm dùng để tránh quá liều dẫn tới hạ huyết áp/nhịp chậm. Liệu pháp phối hợp 2 thuốc chẹn kênh canxi + thuốc ức chế beta adrenergic có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp và nhịp tim chậm • Với rung nhĩ/cuồng nhĩ>48 h hoặc chưa rõ ○ Chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc ở bệnh nhân không dùng chống đông có thể gây huyết khối tâm nhĩ ○ Không sốc điện chuyển nhịp nếu lâm sàng ổn định ○ Trì hoãn sốc điện ○ Dùng chống đông trong 3 tuần, sốc điện chuyển nhịp (nếu muốn kiểm soát nhịp) phải dùng chống đông thêm 4 tuần nữa ○ Nếu sốc điện chuyển nhịp sớm ■ Bắt đầu dùng heparin IV ■ Siêu âm qua thực quản (TEE) kiểm tra huyết khối trong tâm nhĩ ■ Nếu không có huyết khối, sốc điện chuyển nhịp trong 24h ■ Tiếp tục dùng chống đông trong 4 tuần 1 Advance Cardiac Life Support 7 Table 1.8 điều trị nhịp nhanh trên thất QRS hẹp (QRS< 0.12 s) • Cố gắng điều trị/chẩn đoán nếu nhịp đều và theo dõi dải nhịp liên tục trên ECG, dùng thuốc ức chế nút xoang và dẫn truyền AV, chẩn đoán xoang nhanh, cuồng nhĩ hay nhanh nhĩ hoặc AVRNT. Nếu nhịp không đều, tiến hành theo bảng 1.7 ○ Kích thích phản xạ phế vị (xoa xoang cảnh, nghiệm pháp valsalva) ○ Nếu không đáp ứng với nghiệm pháp phế vị, dùng adenosine 6 mg nhanh tĩnh mạch (IVP) trong 1 s. nếu không thấy có dẫn truyền chậm qua nút xoang/nút AV (AHA khuyến cáo trong 1-2 phút, nhưng theo tác giả và kinh nghiệm thì adenosine có tác dụng nhanh hơn), dùng liều thứ 2 12mg IVP nhanh trong 1s. bệnh nhân nên được cảnh báo về các biểu hiện như khó chịu, khó thở, tức ngực; adenosine có thể gây co thắt phế quản nặng ở bệnh nhân hen ○ Nếu chuyển được thường là AVNRT ○ Nếu không chuyển được, chẩn đoán nhanh xoang, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ kịch phát Nhịp nhanh kịch phát trên thất (tái phát hoặc kháng với kích thích phế vị hoặc adenosine) • Phân suất tống máu (EF) vẫn bảo tồn ○ Calcium channelblocker ○ β-adrenergic blocker ○ Digoxin ○ Sốc điện (nếu kháng) ○ Cân nhắc dùng procainamide, amiodarone,sotalol • EF dưới 40 % ○ Digoxin ○ Amiodarone ○ Diltiazem (thận trọng) ○ Esmolol (thận trọng) Nhanh nhĩ lạc vị hoặc đa ổ • EF bảo tồn ○ Không sốc điện không đồng bộ chuyển nhịp! ○ Calcium channelblocker ○ β-adrenergic blocker ○ Amiodarone • EF< 40 % ○ Không sốc điện không đồng bộ chuyển nhịp! ○ Amiodarone ○ Diltiazem (thận trọng) ○ Esmolol (thận trọng) (continued) 1 Advance Cardiac Life Support 9 Table 1.8 (continued) Nhịp nhanh bộ nối • EF bảo tồn ○ Không sốc điện không đồng bộ chuyển nhịp! ○ Amiodarone ○ β-adrenergic blocker ○ Calcium channelblocker • EF< 40 % ○ Không sốc điện không đồng bộ chuyển nhịp! ○ Amiodarone Table 1.9 điều trị VT ổn định Nếu nghi SVT có dẫn truyền bất thường, AHA gợi ý nên dùng adenosine điều trị thử.Verapamil chống chỉ định với nhịp nhanh đều QRS rộng trừ khi xác định là SVT dẫn truyền bất thường VT đơn hình • Chức năng tim bình thường ○ Amiodarone ○ Lidocaine ○ Procainamide ○ Sotalol • Giảm chức năng tim (EF<40 %) ○ Amiodarone ○ Nếu dai dẳng, sốc điện VT đa hình • Khử rung không đồng bộ nếu bệnh nhân không ổn định/mất mạch • QT bình thường và chức năng tim bình thường ○ Điều trị thiếu máu cục bộ ○ Điều chỉnh điện giải (hạ kali, magne) ○ β-adrenergic blockers ○ Lidocaine ○ Amiodarone ○ Procainamide ○ Sotalol • QT bình thường và giảm chức năng tim (EF <40 %) ○ Amiodarone ○ Sốc điện đồng bộ nếu dai dẳng và bệnh nhân ổn định • QT dài (xoắn đỉnh?) ○ Điều chỉnh rối loạn điện giải (hạ kali, hạ magne) ○ Dừng thuốc có khả năng kéo dài QT(see Table2.11) ○ Magnesium (continued) 1 Advance Cardiac Life Support 9 Table 1.9 (continued) ○ Tạo nhịp vượt tần số ○ Isoproterenol (nên tránh với bn có tiền sử gia đỉnh h/c QT dài, có thể dùng β-adrenergic blockers) ○ Lidocaine ○ khử rung đồng bộ nếu da dẳng và bn ổn định Table 1.10 sốc điện đồng bộ điều trị triệu chứng nhịp nhanh • Nếu tần số thất trên 150/min, chuẩn bị sốc điện đồng bộ ○ Có thể dùng thêm thuốc chống loạn nhịp • Không cần sốc điện đồng bộ nếu tần số thất≤150/min • Cân nhắc dùng an thần nếu được ○ Diazepam, midazolam, hoặc etomidate thêm hoặc không thêm giảm đau (e.g., morphine or fentanyl) • Đánh giá tại giường: ○ SP02, đường truyền tĩnh mạch, máy hút, dụng cụ đặt ống Sốc điện đồng bộ • Với VT đơn hình, nhịp nhanh trên thất kịch phát (SVT), rung nhĩ, cuồng nhĩ ○ Điều trị VT đa hình (QRS rộng, nhịp không đều) như rung thất (seeTable 1.9) • Nhịp đều, QRS hẹp: 50–100 J • QRS hẹp, nhịp không đều: 120–200 J nếu 2 pha hoặc 200 J nếu 1 pha • QRS rộng, nhịp đều: 100 J • QRS rộng, nhịp không đều: không sốc điện đồng bộ, điều trị liều khử rung • Đồng bộ lại sau mỗi lần sốc điện • Nếu không đáp ứng với liều sốc ban đầu, tăng năng lượng Joules • Sốc điện không đồng bộ nếu không rõ VT đơn hình hay đa hình ở bệnh nhân không ổn định Thủ thuật sốc điện • Bật chế độ khử rung • Mắc monitor lên người bệnh nhân, đảm bảo hiển thị đúng nhịp của bệnh nhân • Nếu sử dụng điện cực dán, có thể bỏ qua bước trước đó, dán điện cực và đảm bảo màn hình đang đọc ―pads‖ or ―paddles.‖ ấn ―Sync‖ để đồng bộ chế độ khử rung ○ Tìm sóng R cho thấy chế độ đồng bộ ○ Nếu cần, điều chỉnh tăng tốc tới khi chế độ đồng bộ xuất hiện với mỗi sóng R (continued) 10 1 Advance Cardiac Life Support Table 1.10 (continued) • Nếu sử dụng miếng dán, bôi gel và dán vị trí thích hợp • Chọn mức năng lượng thích hợp • Cho gel vào miếng dán • Dán điện cực lên xương ức và mỏm tim • Bảo team sạc máy khử rung • Nhấn nút sạc trên miếng dán ở mỏm (tay phải) • Khi sạc xong thông báo với các thành viên ○ ―tôi sẽ đếm đến 3.‖ ■ ―One—I am clear‖ ■ ―Two—you are clear‖ ■ ―Three—everybody is clear‖ • Chọn áp lực 25 lbs nếu dùng điện cực dán • Nhấn nút phóng điện và giữ cho đến khi xuất hiện hiện tượng sốc (giữ lâu hơn với nhịp không đều như rung nhĩ) • Nếu khử rung tim, tiếp tục CPR. không được dừng ại kiểm tra mạch hay nhịp sau sốc, phải ép tim ngay lập tức • Nếu nhịp nhanh dai dẳng, dùng năng lượng theo phác đồ Chú ý khi sốc điện • Các dữ liệu cho thấy 4 vị trí dán điện cực (trước bên, trước sau, , trước bả vai trái, trước bả vai phải) có hiệu quả như nhau trong điều trị loạn nhịp nhĩ hoặc thất • Vị trí trước bên thường hợp lý (tác giả vẫn chọn trước bả vai phải với rung nhĩ) • Đồng bộ lại sau mỗi lần sốc điện trước khi dùng tiếp • Nếu giải quyết được VF nhưng lại xuất hiện lại, tiếp tục dùng các mức năng lượng đã dùng trước đó • Để tránh tổn thương cơ tim, khoảng cách giữa các lần sốc nên ≥1min • Lấy miếng dán ra, lau sạch khu vực định dán và đặt miếng dán • Nếu có lông ngực cần cạo trước khi đặt miếng dãn, lau sạch nước trước khi dán 10 1 Advance Cardiac Life Support Table 1.11 thuốc hay dùng trong ACLS Drug liều người lớn sử dụng Adenosine • 6 mg rapid IVP trong 1 s • sau mỗi liều tiêm20mLIV normalsaline và nâng cao cánh tay • 12 mg rapid IVP ngay lập tức Trong 1–2min nếu cần • giảm liều nếu dùng qua CVP,với bệnh nhân ghép tim, hoặc phối hợp dipyridamole, dùng liều 3mg • Caffeine và theophylline có thể ức chế tác dụng của adenosine • Bệnh nhân nên được cảnh báo về các biểu hiện khó thở, tức ngực 1 Advance Cardiac Life Support • Có thể gây co thắt phế quản nếu bệnh nhân bị hen Amiodarone • ngừng tim:300mg IVP/ IO. 150 mg IVP/IO trong 3–5 min nếu cần • SVT/nhịp nhanh QRS rộng (ổn định): 150 mg IV trong 10 min. lặp lại 150mg mỗi 10 phút nếu cần • Tiêm nhanh sau đó truyền tĩnh mạch 1mg/phút trong 6h, sau đó 0.5 mg/min trong 18 h • Sự dụng thận trọng với các thuốc khác có khả năng kéo dài QT • Pha loãng tĩnh mạch (polysorbate 80) có thể gây tụt huyết áp • Thành phần có 37.3 % iodine • Liều tối đa trong 24 h là 2.2 g (continued) 11 12 Table 1.11 (continued) Drug liều người lớn cách dùng 1 Advance Cardiac Life Support Atropine • nhịp chậm: 0.5–1 mg IVP mỗi 3–5 min Digoxin • tổng liều tĩnh mạch 0,5-1mg • Dùng như sau: ○ 50 % liều ban đầu,sau đó 25 % mỗi 6 h dùng 2 liều • Dùng mỗi 3 phút ở bệnh nhân nặng • Liều≤0.5 mg có thể gây nhịp chậm ở bệnh nhân béo phì, dùng liều 1mg • Dùng thận trọng ở bệnh nhân nmct cấp • Có thể dùng qua ống NKQ gấp 2-2,5 lần liều được khuyến cáo • Liều tính theo cân nặng • Giảm liều ở bệnh thận giai đoạn cuối, suy giáp không kiểm soát hoặc bệnh nhân dùng quinidine 30–50 % • Điều chỉnh hạ K, hạ Mg và tăng canxi trước khí bắt đầu điều trị •tiêm trong 1-5 phút • theo dõi nồng độ digoxin trong máu ít nhất 4–6 h sau tiêm iv .digoxin phân bố ở tim hơn là máu nên khi đánh giá nồng độ digoxin nên đánh giá tim trước khi đánh giá máu Drug Adult dose Comments Diltiazem • 0.25 mg/kg IV over2 min • tụt huyết áp và nhip chậm có thể gặp nếu phối hợp • Nếu đáp ứng chưa tố sau 15min, Có thể dùng 0.35 mg/kg IV trong 2 min • Có thể bắt đầu truyền tĩnh mạch 5 mg/h. có thể tăng lên 15mg/h nếu cần Epinephrine • ngừng tim: 1mg IVP/IO(10mLof 1:10,000) mỗi 3–5 min • Nhịp chậm nặng:2–10mcg/min truyền liên tục • Giãn PQ: 0.1–0.5 mg SQ (0.1– mL of a 1:1,000 solution) mỗi 10–15 min tới khi đáp ứng hoàn toàn β-adrenergic blocker • liều > 1mg có thể gây rối loạn chức năng cơ tim và não sau 1 Advance Cardiac Life Support hồi sức, có thể dùng β-adrenergic blocker hoặc calcium channel blocker nếu quá liều • có thể dùng qua ống NKQ liều gấp 2–2.5 times liều thông thường • 1:1,000 tương đương 1 mg/mL dùng tiêm bắp IM • 1:10,000 tương đương 0.1 mg/mL dùng tiêm tĩnh mạch IV Esmolol • liều tải: 500 mcg/kg trong 1 min • thận trọng và tránh dùng liều tải ở bn huyết động không ổn định • tiếp theo dùng 50 mcg/kg/min. có thể tăng liều mỗi 5–10 min tăng 50 mcg/kg/ min tối đa 200 mcg/kg/min • nên dùng đường trung tâm nếu dùng hơn 10mg/ml • theo dõi tổng liều dùng nếu truyền liên tục (continued) 13 14 Table 1.11 (continued) Drug liều người lớn cách dùng 1 Advance Cardiac Life Support Isoproterenol • 2 mcg/min truyền IV liên tục • cần dùng đặc biệt thận trọng • dùng liều thấp ở bn cao tuổi hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim (e.g., 0.5 mcg/min) Lidocaine • ngừng tim hoặc nhịp ổn định: 1–1.5 mg/kg IVP/IO. Có thể lặp lại trong 5–10 min liều 0.5–0.75 mg/kg IVP/IO. Sau bolus có thể truyền liên tục 1–4 mg/ min. nếu loạn nhịp vẫn xuất hiện trong truyền liên tục, bolus 0.5 mg/kg và đánh giá lại • Dùng điều trị xoắn đỉnh tạm thời trước khi đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch • Liều tối đa 3 mg/kg IVP/IO • Giảm liều truyền liên tục ở bn suy san hoặc rối loạn chức năng thất trái • Theo dõi nồng độ thuốc nếu truyền kéo dài (>24 h) • Có thể dùng qua NKQ liều gấp 2-2,5 lần liều thông thường Magnesium sulfate • Ngừng tim (xắn đỉnh): 1–2 g pha trong D5W 10 mL IVP/IO • Xoắn đỉnh ổn định: 1–2 g pha trong 50 mL D5W IV trong 5 min sau đó truyền liên tục0.5–1g/h • Thận trọng ở bệnh nhân suy thận, nhược cơ, đang dùng digoxin Sodium bicarbonate • 1 mEq/kg IVP • không đề nghị dùng ở bệnh nhân ngừng tim • lặp lại 0.5 mEq/kg mỗi 10 phút nếu cần • Có thể dùng với bệnh nhân ngừng tim kèm quá liều TCA, tăng kali, toàn chuyển hóa nặng (không do lactic) Drug Adult dose Comments • Theo dõi khí máu nếu dùng bicarbonate điều trị • có thể dùng vì tăng nhiễm toan trong CPR và gían tiếp tăng giả tạo PETCO2 • Tránh dùng để bù kiềm dư Vasopressin • 40 units IVP/IO (1 liều duy nhất) Verapamil • 2.5–5 mg IVP trong 2 min • thận trọng với bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái • Có thể dùng liều thử 2 5–10 mg 15–30 min sau liều ban đầu nếu chưa đáp ứng. tổng liều tối đa 20 mg IVP 1 Advance Cardiac Life Support IVP Intravenous push, SQ Subcutaneous, CPR Cardiopulmonary resuscitation Notes: 1. Dùng thuốc có vai trò thứ yếu so với sốc điện chuyển nhịp ở bệnh nhân không ổn định 2. Ưu tiên dùng thuốc: tĩnh mạch> màng xương> NKQ 3. Đường truyền tĩnh mạch: dùng đường ngoại vi trừ khi đã có sẵn đường trung tâm; bolus thuốc sau khi đã truyền 20ml dịch, nâng chân ngang mức tim trong 10-20s nếu dùng đườngngoại vi trong hồi sức 4. Truyền trong xương: bất kỳ loại thuốc hoặc dịch dùng tiêm tĩnh mạch đều có thể dùng tiêm màng xương 5. Đường NKQ: atropine, epinephrine, lidocaine và vasopressin có thể dùng với liều găp 2–2.5 lần liều tĩnh mạch, pha loãng trong 5- 10ml NaCl 0,9%; kỹ thuật— dừng CPR, xịt qua đỉnh ống NKQ, xịt 5 lần để tống thuốc xuống rồi CPR tiếp 6. Không nên sử dụng hơn 1 loại thuốc chống loạn nhịp nếu không cần thiết. sốc điện nếu sau lần đầu dùng thuốc chống loạn nhịp không thành công 15 16 1 Advance Cardiac Life Support Table 1.12 PEA: nguyên nhân (HATCH H2MO ppH) và điều trị Ng.nhân bằng chứng điều trị Hypovolemia xẹp mạch cổ Truyền dịch Acidosis khí máu Sodium bicarbonate, Tăng thông khí Tension pneumothoraxa Tiền sử, khí quản lệch 1 bên, tăng âm vang 1 bên phổi chọc kim giải áp nếu nghi ngờ Cardiac tamponadea Tiền sử, SA tại giường chọc kim ngoài màng tim Hypoxia ABG, tím trung ương thông khí, liệu pháp oxy, PEEP Hyperkalemia tiền sử, QRS rộng, sóng sin Hypokalemia tiền sử,QRS rộng xem (Table 14.6) bù kali Myocardial infarction Tiền sử, (ECG), enzymes tim Điều trị ACS (Tables 2.4 and 2.5) Overdose tiền sử, khám thuốc đặc hiệu Pulmonary tiền sử, siêu âm tại giường xem bài PE embolisma Auto-PEEPa đặc biệt trong hen/ COPD, thông khí quá mức trong CPR Hypothermia nhiệt độ thấp cho phép thở ra hoàn toàn nâng nhiệt độ Nguyên nhân sốc tắc nghẽn gây PEA/ vô tâm thu thường kèm PETC02 thấp sau khi đặt đường thở xâm lấn 1 Advance CardiacLife Support 17 Table 1.13 thuốc điều trị sốc phản vệ/ quá mẫn • Ngừng ngay thuốc đang dùng • Đánh giá đường thở và tim phổi • Đặt bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân nếu có tụt huyết áp. • Thở oxy liều cao nếu giảm oxy máu (e.g., 6–10 L/min) • Xả dịch nhanh bằng dịch keo hoặc tinh thể nếu tụt huyết áp (có thể xả lượng lớn) • Epinephrine ○ Sốc hoặc suy hô hấp/co thắt đường thở: 0.1–0.5 mg IVP (1–5 mL of a 1:10,000 solution) trong 5 min. lặp lại sau 5-10 phút nếu cần và dùng liều tĩnh mạch 2-10mcg/phut ○ Tình trạng không đe dọa tính mạng hoặc không lấy được ven: 0.3– 0.5 mg IM (0.3–0.5 mL of a 1:1,000 solution). Lặp lại sau 5–10 min nếu cần, tổng là dùng 3 liều • Antihistamines ○ Diphenhydramine 25–50 mg IV trong 5 min q6h • Histamine2-receptor antagonists (kháng receptor H2) ○ Famotidine 20 mg IV trong 2 min mỗi 12h, ranitidine 50 mg IV trong 5 min mỗi 8h, hoặc cimetidine 300 mg IV trong 5 min mỗi 6h (chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận) ○ Dùng kháng H2không phối hợp kháng H1 có thể gây inotropic/chronotropic làm giảm huyết áp tâm thu (Co cơ âm + điều nhịp) • Hydrocortisone 50–100 mg IVq6–8h • Nếu co thắt phế quản, dùng albuterol khí dung 2.5–5 mg mỗi 20 min trong 3 liều • Nếu phù nề co thắt đường thở trên, khí dung epinephrine 0.5 mL mỗi 3–4 h nếu cần ○ Dung dịch Epinephrine để hít—1 % (10 mg/mL or 1:100) ○ Đáp ứng kém cần đặt NKQ sớm • Nếu sốc, dùng epinephrine or norepinephrine truyền IV liên tục để hỗ trợ huyết động cùng bù dịch cấp cứu Chapter 2 TIM MẠCH Table 2.1 Dùng tiêu huyết khối trong nmct theo (TIMI) TIMI grade định nghĩa 0 Không có dòng chảy qua được chỗ tắc 1 có chất cản quang ở ngang chỗ hẹp nhưng không ngấm thuốc hoàn toàn ở vùng hạ lưu 2 chất cản quang đi qua được chỗ hẹp, ngấm thuốc hoàn toàn ở hạ lưu, tốc độ tháo lưu thuốc chậm 3 chất cản quang qua chỗ hẹp tốt; ngấm thuốc hoàn toàn ở hạ lưu, tốc độ tháo lưu thuốc bình thường Table 2.2 TIMI nguy cơ cao STEMI (Pts: điểm) Markers • tuổi ≥75 (3 pts), 65–74 (2 pts), < 65 (0 pts) • tiểu đường, THA, hoặc đau ngực (1 pt) • HA tâm thu<100 mmHg (3 pts) • Mạch>100/min (2 pts) • Killip II–IV (2 pts) • Cân nặng<67 kg (1 pt) • ST chênh lên thành trước or LBBB (1 pt) • Thời gian điều trị> 4 h (1 pt) Nguy cơ tử vong trong 30 ngày • 0: 0.8 % • 1: 1.6 % • 2: 2.2 % • 3: 4.4 % • 4: 7.3 % (continued) J. Papadopoulos, Pocket Guide to Critical Care 19 Pharmacotherapy, DOI 10.1007/978-1-4939-1853-9_2, © Springer Science+Business Media New York 2015 2 Cardiovascular 21 Table 2.3 (continued) • 5: 12.4 % • 6: 16.1 % • 7: 23.4 % • 8: 26.8 % • 9–14: 35.9 % Data from http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi Chú ý: Với nguy cơ càng cao thì nên dùng theo khuyến cáo sau: • Enoxaparin hơn heparin không phân đoạn • Tirofiban hơn giả dược • Can thiệp xâm lấn hơn là bảo tồn Các yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong do nmct: tuổi, Killip, thời gian tái tưới máu, ngừng tim, nhịp nhanh, tiểu đường, hút thuốc, suy thận và men tim Table 2.3 Thuốc dung với đau ngực không ổn định và NSTEMI kèm chụp mạch xâm lấn Liệu pháp chống đông với bệnh nhân chụp mạch (+/− stent) • Bệnh nhân UA/NSTEMI nguy cơ vừa và cao có chụp mạch cần dùng chống đông (chú ý: prasugrel nên dùng vào thời điểm chụp mạch/PCI) • Đánh giá chức năng tiểu cầu khi dùng liệu pháp ức chế P2Y12 receptor. • Aspirin (nếu không dị ứng) ○ 162–325mg (không có vỏ bao) nhai và nuốt luôn, sau đó uống 81mg hàng ngày (vô thời hạn); hỏi bệnh nhân về cách dùng aspirin trước khi vào viện ■ Nếu tiền sử có xuất huyết hay nguy cơ xuất huyết do aspirin, có thể dùng liều thấp hơn (i.e., 81 mg hàng ngày) ■ Liều tải tiếp theo duy trì bằng clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor ở bệnh nhân dùng aspirin; không đề nghị dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép kháng P2Y12 receptor ○ Liệu pháp kép dùng thuốc ức chế P2Y12 receptor với 1 trong những thuốc sau (clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor [chú ý: ACCF/AHA không xếp hạng ưu tiên cho các thuốc này]): 20 2 Cardiovascular • Clopidogrel ○ 600 mg uống trước hoặc tại thời điểm PCI sau đó dùng 75 mg hàng ngày ít nhất 12 tháng, có thể dùng thời gian ngắn hơn nếu có nguy cơ xuất huyết ■ 75 mg ngày 2 lần trong 6 ngày, sau đó 75 mg hàng ngày ở bn có nguy cơ xuất huyết ■ Chú ý tương tác thuốc – thuốc ○ ở bệnh nhân chọn xử trí xâm lấn và nếu bivalrudin là chống đông dùng trong PCI: ■ 300 mg uống 1 liều ít nhất 6h trước PCI, sau đó 75 mg hàng ngày trong 12 tháng ngoài liệu pháp dùng aspirin □ Không dùng liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân có nguy cơ xuẩ huyết hoặc không thể tiến hành CABG cấp cứu • Prasugrel ○ 60 mg uống khi PCI (không dùng muộn hơn sau PCI 1h) sau đó 10mg hàng ngày ít nhất 12 tháng, thời gian ngắn hơn với bn có nguy cơ xuất huyết ■ Prasugrel không nên dùng thường xuyên ở bệnh nhân UA/NSTEMI trước chụp mạch ○ Có nguy cơ gây hại ở bệnh nhân tiền sử đột quỵ hoặc TIA ○ bn <60 kg tăng nguy cơ xuất huyết với liều 10mg hàng ngày, cần giảm còn 5mg ○ nói chung không nên dùng cho bn ≥75 tuổi, có các yếu tố nguy cơ (tiểu đường, tiền sử nmct), nếu dùng cân nhắc liều dưới 5mg hàng ngày • Ticagrelor ○ 180 mg uống trước khi PCI sau đó 90mg ngày 2 lần ít nhất 12 tháng, thời gian ngắn hơn với bn nguy cơ xuất huyết ○ Dùng phối hợp aspirin liều 81mg hàng ngày ○ Tránh dùng ở bn có tiền sử xuất huyết não • Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa (dùng trong PCI) ○ Liều chuẩn trong PCI chưa rõ ○ Sử dụng thuốc này trước chụp mạch với bn nguy cơ cao (tăng troponin, tiểu đường, ST chênh xuống). ngoài ra, aspirin và ức chế P2Y12 receptor có thể dùng trước PCI (continued) (continued) 2 Cardiovascular 23 Table 2.3 (continued) ○ dùng eptifibatide hoặc tirofiban có thể dùng sớm ngoài dùng aspirin và clopidogrel hoặc ticargrelor trước khi chụp mạch ■ heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux hoặc heparin dùng với bn có nguy cơ vừa tới cao cần can thiệp xâm lấn (see Table 2.3 đánh giá nguy cơ) ■ Eptifibatide có thể dùng tiếp 12h-18h sau chụp mạch ■ Tirofiban có thể dùng tiếp tới 18h sau chụp mạch ○ Nếu dùng bivalirudin có thể bỏ qua dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa ○ Glycoprotein IIb/IIIa không khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ thấp (vdTIMI risk score≤2) hoặc nguy cơ xuất huyết ○ Abciximab không khuyến cáo dùng ở bn không PCI Thuốc chống đông dùng với tiếp cận xâm lấn ban đầu • 1 thuốc chống đông nên dùng trong liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu • Bivaliruin (dùng trong chụp mạch) ○ Có thể tiếp tục liều 0.25 mg/kg/h tới 72 h trước chẩn đoán bằng chụp mạch • Heparin không phân đoạn (dùng trong chụp mạch) ○ Có thể kết hợp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ít nhất 48h ○ sau PCI: dùng liều theo cân nặng mục tiêu aPTT từ 50-70s ■ 60–70 units/kg IV bolus (tối đa 4,000 units), sau đó 12–15 units/kg/h truyền liên tục (tối đa1,000 units/h) ○ Hướng dẫn chỉnh liều heparin aPTT (s) bolus lại dừng truyền thay đổi liều truyền <35 80 units/kg – ↑ by 4 units/kg/h 35–49 40 units/kg – ↑ by 2 units/kg/h 50–70 – – – 71–90 – – ↓ by 2 units/kg/h >90 – 1 h ↓ by 3 units/kg/h ■ Nếu bệnh nhân béo phì, chỉnh liều heparin theo trọng lượng cơ thể □ Chỉnh theo cân nặng= cân nặng lý tưởng+ 0.3 (cân nặng thực tế- cân nặng lý tưởng) ■ Kiểm tra aPTT mỗi 6h tới khi bệnh nhân ổn định sau mỗi 12-24h ○ Dùng quá 48h với bệnh nhân đau ngực tái phát hoặc ổ nhồi máu rộng (continued) 22 2 Cardiovascular Table 2.3 (continued) • Heparin trọng lượng phân tử thấp ○ Enoxaparin thích hợp hơn heparin không phân đoạn ở bệnh nhân nguy cơ cao (see Table 2.3) ○ Enoxaparin ■ 1 mg/kg SQ mỗi 12 h trong 2–8 ngày ■ Chỉnh liều nếu CrCl< 30 mL/min. cân nhắc tránh dùng nếu CrCl< 15 mL/min ○ Fondaparinux ■ 2.5 mg SQ mỗi 24h trong 8 ngày ■ Chống chỉ định nếu CrCl< 30 mL/min ■ Nếu dùng trong PCI, phải kèm thêm 1 thuốc chống đông khác kháng yếu tố IIa • Cân nhắc dùng Warfarin với aspirin và thuốc ức chế P2Y12 receptor nếu có chỉ định nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu ○ Có thể dùng nếu bệnh nhân đáp ứng với thuốc ức chế P2Y12 receptor ○ Mục tiêu INR=2–2.5 khi phối hợp với aspirin hoặc liệu pháp chống tiểu cầu kép ○ Mục tiêu INR= 2.5–3.5 mà không dùng chống ngưng tập tiểu cầu Thuốc chống thiếu máu cục bộ • β-adrenergic blockers ○ tiêm tĩnh mạch β-adrenergic blockers cần cực kỳ thận trọng , cấm hoàn toàn ở bệnh nhân có bằng chứng hoặc nguy cơ rối loạn huyết động, suy tim hoặc nhịp chậm ○ uống β-adrenergic blockers nên dùng trong 24 h đầu nếu không chống chỉ định ○ tránh dùng nếu bn có hc vành cấp do cocain (chống chỉ định tương đối) ■ Metoprolol □ 5 mg IV mỗi 5 min trong tổng là 3 liều (nếu THA, tăng huyết động hoặc loạn nhịp nhanh và không có nguy cơ sốc tim [e.g., tuổi>70, SBP< 120 mmHg, HR> 110/min]). Dùng đường uống β-adrenergic blocker trong 24 h □ Bắt đầu uống 25–50 mg mỗi 6–12h ■ Propranolol □ 1 mg tĩnh mạch chậm (IVP), lặp lại mỗi 5 min; tổng liều không quá 5 mg (nếu THA, tăng huyết động, loạn nhịp nhanh và nguy cơ sốc tim không có) □ Có thể dùng liều 0.1 mg/kg dùng 3 lần mỗi 2–3 min. tốc độ không quá 1 mg/min (continued) 2 Cardiovascular 25 Table 2.3 (continued) • Chống chỉ định dùng β-adrenergic blockers ○ Nhịp chậm (<60/min), HA tâm thu < 100 mmHg, giảm chức năng thất trái nặng, phù phổi, block AV 2-3, PR >0.24 s, giảm tưới máu hoặc hen tiến triển ○ Tránh dùng β-adrenergic blockers với thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại cường (e.g., acebutolol, pindolol) • Nitroglycerin ○ Ngậm dưới lưỡi 0.4 mg mỗi 5 min× 3 liều (hỏi có dùng nitroglycerin trước khi vào viện không?) nếu tình trạng đau ngực vẫn tiến triển. bắt đầu liệu pháp thuốc tĩnh mạch ○ Bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục 5–10 mcg/min và tăng liều 5– 10 mcg/min đến khi cải thiện triệu chứng hoặc SBP< 90 mmHg hoặc MAP giảm≥30mmHg huyết áp nền. liều tối đa=200 mcg/min; chỉ định trong vòng 48 h đầu ○ Tránh dùng ở bệnh nhân: ■ Nhồi máu thất phải ■ Nếu SBP < 90 mmHg or MAP giảm≥ 30 mmHg MAP nền ■ Xuất hiện nhịp chậm hoặc nhịp nhanh ■ Gần đây có dùng (trong vòng 24 h sildenafil or vardenafil or 48 h tadalafil) thuốc ức chế phosphodiesterase-5 để điều trị rối loạn cương dương (hoặc tăng áp đm phổi) ○ Dùng quá 48h ở bệnh nhân đau ngực dai dẳng hoặc tắc nghẽn phổi ○ Giãn dm vành lớn và các nhánh ○ 1 số thuốc tiêm tĩnh mạch có lượng lớn ethanol Thuốc hỗ trợ • ACE-I—(uống trong vòng 24 h sau khởi phát triệu chứng) ○ Lợi nhất ở bn rối loạn chức năng thất trái ( [EF]< 40 %), nmct thành trước, ứ huyết phổi. ○ Dùng chẹn receptor Angiotensin nếu dị ứng hoặc không đáp ứngACE-I (với valsartan và candesartan) ○ Bắt đầu với liều thấp và tăng nếu đáp ứng • Statins ○ Dùng trong 24–96 h sau nhập viện (i.e., atorvastatin 80 mg uống hàng ngày) ○ Nếu bn đang dùng statin trước khi nhập viện, tiếp tục dùng để tránh hiện tượng tăng cholesterol trở lại (continued) 24 2 Cardiovascular Table 2.3 (continued) • Morphine ○ 2–5 mg IV trong 5 min mỗi 5–30 min nếu cần • Liệu pháp oxy ○ Dùng ở bệnh nhân SaO2<90 % hoặc suy hô hấp ○ Không cần dùng quá 2–6 h ở bệnh nhân không có biến chứng • Sodium nitroprusside (chỉ giãn động mạch vành lớn, không giãn mạch nhánh) ○ Có thể ăn trộm máu vành. Tránh dùng ở bn có hc vành cấp. nếu dùng phải phối hợp với nitroglycerin Data from http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/04/29/CIR. 0b013e31828478ac.full.pdf Circulation 2012;126:875–910 Table 2.4 thuốc dùng trong STEMI (điều trị bảo tồn) Liệu pháp tiêu sợi huyết (khi không có chống chỉ định) • Chỉ định cho bn có triệu chứng thiếu máu cục bộ ≤12 h, không thể PCI trong vòng 120 phút, và ECG có bằng chứng: ○ ST chênh lên >0.1 mV ít nhất 2 chuyển đạo trước tim hoặc 2 chuyển đạo chi liền kề ○ LBBB mới xuất hiện ○ Nmct thành sau ■ Sóng R cao chuyển đạo trước tim bên phải và ST chênh xuốngV1–V4 ○ 1 số bằng chứng cho thấy dùng thuốc này có lợi với bệnh nhân sau 24h khởi phát triệu chứng và tiếp tục có triệu chứng thiếu máu cục bộ • Alteplase, reteplase, hoặc tenecteplase được ưu tiên hơn streptokinase trong: ○ Khởi phát triệu chứng≤6 h ○ Nmct thành trước (tổn thương rộng) • Dùng trong 30 min từ lúc đến viện • Trừ trường hợp chống chỉ định (see Table 2.7) Dùng thuốc tĩnh mạch • Alteplase(tPA) ○ 15 mg IV bolus sau đó dùng 0.75 mg/kg truyền liên tục (không quá 50 mg) trong 30 min,sau đó 0.5 mg/kg truyền liên tục (không quá 35 mg) trong 1 h; tổng liều không quá 100 mg. (continued) 2 Cardiovascular 27 Table 2.4 (continued) • Reteplase (rPA) ○ 10 units IV push trong 2 min sau 30 min dùng 10 units IV push trong 2 min (sau mỗi liều bơm NaCl 20ml) • Tenecteplase (TNKase)—1 liều IV push trong 5 s ○ <60 kg—30 mg ○ 60–69.9 kg—35 mg ○ 70–79.9 kg—40 mg ○ 80–89.9 kg—45 mg ○ ≥90 kg—50 mg • Streptokinase ○ 1.5 million units truyền liên tục trong 30–60 min ○ Theo dõi dấu hiệu dị ứng ○ Kháng thể tồn tại ít nhất 3–6 tháng sau khi dùng Đáp ứng tốt • Cải thiện dấu hiệu và triệu chứng • ổn định huyết động và ECG • giảm ít nhất 50% ST chênh lên sau 60-90 dùng liệu pháp liệu pháp dùng chống ngưng tập tiểu cầu sau dùng tiêu huyết khối • Aspirin 162–325 mg X 1 liều sau đó 81–325mg hàng ngày (81 mg là liều duy trì được ưu tiên) • Clopidogrel ○ ≤75 years: 300 mg sau đó 75 mg hàng ngày tới ít nhất 14 ngày -1 năm sau ○ >75 years: dùng 75 mg sau đó 75 mg hàng ngày tới ít nhất 14 ngày-1 năm sau Liệu pháp chống đông sau dùng tiêu huyết khối • Heparin không phân đoạn (dùng với tiêu huyết khối) ○ Nên dùng tối thiểu 48 h ngay lúc nhập viện (tới 8 ngày) ○ Điều trị hỗ trợ bằng alteplase, reteplase, hoặc tenecteplase ■ 60 units/kg IV bolus (tối đa 4,000 units), sau đó 12 units/kg/h truyền liên tục (tối đa 1,000 units/h) ○ Với bệnh nhân dùng streptokinase ■ Dùng với bệnh nhân nguy cơ cao huyết khối tắc mạch hệ thống (nmct thành trước, suy tim, huyết khối thất trái, rung nhĩ, tiền sử huyết khối) ○ Tính liều theo cân nặng duy trì aPTT 50-70s ■ 60–70 units/kg IV bolus (tối đa 4,000 units), sau đó 12–15 units/kg/h truyền liên tục (tối đa 1,000 units/h) (continued) (continued) 2 Cardiovascular 27 Table 2.4 (continued) ○ Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin aPTT (s) bolus lại dừng truyền chỉnh liều <35 80 units/kg – ↑ by 4 units/kg/h 35–49 40 units/kg – ↑ by 2 units/kg/h 50–70 – – – 71–90 – – ↓ by 2 units/kg/h >90 – 1 h ↓ by 3 units/kg/h ■ Nếu bn béo, chỉnh liều theo cân nặng Liều □ Cân nặng điều chỉnh = cân nặng lý tưởng+ 0.3 (cân nặng thực tế– cân nặng lý tưởng) ■ Kiểm tra aPTT mỗi 6h tới khi ổn định sau đó mỗi 12-24h ■ Với bệnh nhân dùng phối hợp tiêu huyết khối, kiểm tra aPTT 3h sau dùng heparin ○ Có thể dùng quá 48h ở bệnh nhân đau ngực tái phát hoặc nhồi máu rộng • Enoxaparin dùng tới 8 ngày hoặc đến khi tái tạo mạch ○ Nếu tuổi< 75: 30 mg IV bolus sau đó 15 phút dùng 1 mg/kg SQ mỗi 12h (chú ý: tối đa 100 mg trong 1-2 liều đầu) ■ Điều chỉnh liều mỗi 24h nếu CrCl<30 mL/min; tránh dùng nếuCrCl<15mL/min ○ Nếu tuổi≥ 75: không bolus; 0.75 mg/kg SQ mỗi 12h (chú ý: tối đa 75mg trong 1-2 liêu đầu) ■ Điều chỉnh liều mỗi 24h nếu CrCl<30 mL/min; cân nhắc tránh nếu CrCl<15mL/min • Fondaparinux dùng tới 8 ngày hoặc đến khi tái tạo mạch ○ 2.5 mg IV, sau đó 2.5 mg SQ hàng ngày sâu đó ○ Chống chỉ định nếu CrCl<30 mL/min Liệu pháp chống huyết khối sau PCI tiến hành sau liệu pháp tiêu huyết khối • Aspirin ○ Dùng liều tải với liệu pháp tiêu huyết khối (trước PCI) sau đó 81–325 mg hàng ngày (81 mg là liều ưu tiên) • Clopidogrel ○ 300 mg liều tải nếu PCI tiến hành≤ 24 h sau dùng tiêu sợi huyết (nếu không dùng liều tải trước đó) ○ 600 mg liều tải nếu PCI> 24 h sau dùng tiêu sợi huyết (nếu không dùng liều tải trước đó) ○ Duy trì liều 75 mg hàng ngày ít nhất 30 ngày tới 1 năm với stent mạch vành thường và ít nhất 1 năm với stent phủ thuốc (continued) 28 2 Cardiovascular Table 2.4 (continued) • Prasugrel ○ Có thể dùng thay clopidogrel ở bn không dùng liều tải clopidogrel vào thời điểm dùng tiêu huyết khối ○ 60 mg liều tải nếu PCI> 24 h sau dùng tiêu sợi huyết (e.g., tenecteplase, reteplase, alteplase) ○ 60 mg liều tải nếu PCI>48 h sau dùng tiêu huyết khối không đặc hiệu (e.g.,streptokinase) ○ Duy trì liều 10 mg hàng ngày ít nhất 30 ngày tới 1 năm với stent thường và ít nhất 1 năm với stent phủ thuốc ○ Không nên dùng ở bn tiền sử đột quỵ hoặc TIA • Heparin ○ Tiếp tục dùng sau PCI và duy trì thơi gian tạo cục máu đông 250–300 s (với máy HemoTec) or 300–350 s (với máy Hemochron) nếu dùng thuốc đối kháng GP IIb/IIIa receptor • Enoxaparin ○ Không cần thêm liều nếu liều cuối dùng trong vòng 8h; dùng 0.3 mg/kg IV nếu liều cuối từ 8-12h • Fondaparinux không được khuyến cáo dùng đơn độc trong PCI; nên phối hợp thuốc có tác dụng chống yếu tố IIa Liệu pháp phối hợp chống ngưng tập tiểu cầu sau PCI • Đánh giá chức năng tiểu cầu để xác định phản ứng ức chế tiểu cầu với thuốc ức chế P2Y12 receptor • Aspirin (nếu không dị ứng) ■ 162–325 mg (không vỏ bao) nhai và nuốt luôn, sau đó 81–162 mg (81 mg ưu tiên) uống hàng ngày; hỏi về tiền sử dùng aspirin lúc vào viện ■ Nếu tiền sử dùng aspirin gây xuất huyết hoặc nguy cơ cao nên dùng liều thấp (i.e., 81 mg) ■ Dùng liều tải sau đó dùng liều duy trì clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor ở bệnh nhân không thể dùng aspirin; không khuyến cáo dùng liệu pháp kép với thuốc ức chế P2Y12 receptor ○ Liệu pháp kép với thuốc ức chế P2Y12 receptor với 1 trong những thuốc sau (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor [chú ý: ACCF/AHA không xếp hạng ưu tiên những thuốc này]) (continued) 2 Cardiovascular 29 Table 2.4 (continued) • Clopidogrel ○ 600 mg uống trước thời điểm PCI sau đó 75 mg hàng ngày trong 1 năm; dùng thời gian ngắn hơn nếu có nguy cơ chảy máu ○ 75 mg ngày 2 lần trong 6 ngày, sau đó 75mg hàng ngày cân nhắc với bn có nguy cơ xuất huyết ○ Đánh giá tương tác thuốc- thuốc • Prasugrel ○ 60 mg uống thời điểm PCI (không quá 1h sau PCI) sau đó 10mg hàng ngày ít nhất 1 năm, thời gian ngắn hơn nếu tăng nguy cơ chảy máu ○ Thận trọng và có khả năng gây hại với bn tiền sử đột quỵ hoặc TIA ○ bn<60 kg có thể tăng nguy cơ chảy máu với liều 10mg hàng ngày, nên dùng liều 5mg ○ thường không khuyến cáo ở bn≥75 tuổi trừ khi có nguy cơ cao (e.g., tiểu đường, tiền sử nmct), nếu dùng dùng liều 5mg hàng ngày • Ticagrelor ○ 180 mg uống trước khi PCI sau đó 90mg ngày 2 lần trong ít nhất 1 năm, thời gian ngắn hơn nếu có nguy cơ chảy máu ○ Phối hợp aspirin liều 81mg/ngày ○ Nên tránh ở bn tiền sử xuất huyết não • Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa (dùng khi chụp mạch, kết hợp với heparin or bivalirudin ở 1 số bn) ○ Chưa có liều khuyến cáo ○ Dùng với aspirin và thuốc ức chế a P2Y12 receptor, có thể dùng trước PCI. ○ eptifibatide or tirofiban có thể dùng sớm ban đầu ngoài aspirin và clopidogrel or ticagrelor với thuốc chống đôn trước chụp mạch ■ Eptifibatide có thể tiếp tục dùng 12-18h sau chụp mạch ■ Tirofiban có thể dùng tới 18 h sau chụp mạch ○ Nếu chọn bivalirudin là thuốc chống đông, có thể dùng với thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa ○ Abciximab không chỉ định ở bệnh nhân không PCI Thuốc chống đông sau PCI • 1 thuốc chống đông nên dùng với liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu • Bivaliruin (dùng trong chụp mạch có hoặc không dùng heparin trước đó) ○ Liều khuyến cáo không có (continued) 30 2 Cardiovascular Table 2.4 (continued) ○ Có thể tiếp tục với liều 0.25 mg/kg/h tới 72h nếu dùng trong chụp mạch chẩn đoán ○ Hay dùng heparin và thuốc kháng GP IIb/IIIa receptor ở bn có nguy cơ xuất huyết • Heparin không phân đoạn (dùng trong chụp mạch) ○ Không có liều khuyến cáo ■ Có thể kết hợp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ít nhất 48h với PCI ■ Liều sau PCI: tính liều theo cân nặng mục tiêu aPTT 50-70s ■ 60–70 units/kg IV bolus (tối đa 4,000 units), sau đó 12–15 units/kg/h truyền liên tục (tối đa 1,000 units/h) ○ Hướng dẫn chỉnh liều heparin aPTT (s) bolus lại dừng truyền chỉnh liều <35 80 units/kg – ↑ by 4 units/kg/h 35–49 40 units/kg – ↑ by 2 units/kg/h 50–70 – – – 71–90 – – ↓ by 2 units/kg/h >90 – 1 h ↓ by 3 units/kg/h ■ Nếu bn béo phì nên chỉnh liều cân nặng cơ thể với heparin □ Cân nặng điều chỉnh= cân nặng lý tưởng+ 0.3 (cân nặng thực tế– cân nặng lý tưởng) ■ Kiểm tra aPTT mỗi 6h tới khi ổn định sau đó 12-24h • Enoxaparin IV sau đó SQ trong 8 ngày hoặc đến khi tái tạo mạch ○ Nếu tuổi< 75: 30 mg IV bolus sau đó 15 phút dùng 1 mg/kg SQ mỗi12h (chú ý: tối đa 100mg trong 1 hoặc 2 liều) ■ Nếu tuổi≥75: không bolus, 0.75 mg/kg SQ mỗi 12h (chú ý: tối đa 75 mg trong 1 hoặc 2 liều) ○ Nếu CrCl<30 mL/min, dùng liều mỗi 24h, trành dùng với CrCl<15mL/min ○ Thường dùng heparin không phân đoạn nếu chống đông dùng hơn 48h • Fondaparinux IV 24h sau đó dùng SQ tới 8 ngày sau hoặc đến khi tái tạo mạch ○ 2.5 mg IV, sau đó 2.5 mg SQ hàng ngày ○ Fondaparinux không dùng như thuốc chống đông ban đâu với PCI ○ Chống chỉ định với CrCl< 30 mL/min (continued) 2 Cardiovascular 31 Table 2.4 (continued) • Warfarin ○ Liệu pháp 3 thuốc với huyết khối tĩnh mạch hệ thống hoặc huyết khối stent; cân nhắc lợi ích với nguy cơ chảy máu ○ Nên dùng ở bn STEMI và rung nhĩ CHADS2score≥2, van cơ học, hoặc trạng thái tăng đông (i.e., DVT, PE, huyết khốiLV) ○ ở bn nmct thành trước rộng và rối loạn chức năng thất trái, có huyết khối trong tim, tiền sử huyết khối tăc mạch ■ dùng mục tiêu INR 2–2.5 có thể cân nhắc ở bn dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ■ có thể dùng trong 3 tháng ở bn rối loạn chức năng thất trái, siêu âm tim sau 3 tháng trong thơi gian dùng warfarin thuốc chống thiếu máu cục bộ • β-adrenergic blockers ○ tránh dùng nếu hội chứng vành do cocain ■ Metoprolol □ 5 mg IV mỗi 5 min trong 3 liều (nếu THA, thiếu máu cục bộ tiến triển, tăng huyết động, loạn nhịp nhanh và không có nguy cơ sốc tim [e.g.,tuổi>70,SBP<120mmHg,HR> 110/min]).Thường dùng đường uống β-adrenergic blocker trong 24 h nếu không có nhịp chậm, ứ huyết phổi hoặc tụt HA/giảm tưới máu □ Dùng liều 25–50 mg uống mỗi 6-12h ■ Carvedilol 3.125 ngày 2 lần và bắt đầu 25mg ngày 2 lần nếu đáp ứng mỗi 3-5 ngày ■ Propranolol □ 1 mg IV chậm (IVP), lặp lại mỗi 5 min. tổng liều không quá 5mg □ Liều thay thế 0.1 mg/kg dùng 3 liều mỗi 2–3 min. tốc độ không quá 1 mg/min ○ Chống chỉ định ■ Nhịp chậm(tần số <60 bpm), SBP<100 mmHg,rối loạn chức năng thất trái nặng kèm phù phổi, block AV 2-3, PR> 0.24 s, có bằng chứng giảm tưới máu, hen ○ Trành dùng chẹn beta với thuốc dạng giao cảm nội tại (e.g., acebutolol, pindolol) (continued) 32 2 Cardiovascular Table 2.4 (continued) • Nitroglycerin ○ Viên ngậm dưới lưỡi 0.4 mg mỗi 5 min×3 lần. chuyển dùng tĩnh mạch nếu đau ngực dai dẳng ○ Truyền liên tục 5–10 mcg/min đến khi cải thiện triệu chứng hoặc (SBP) <90 mmHg hoặc MAP giảm ≥30 mmHg huyết áp nền. liều tối đa = 200 mcg/min ○ Tránh dùng ở bệnh nhân: ■ Nhồi máu thất phải ■ Nếu SBP < 90 mmHg or MAP giảm≥ 30 mmHg MAP nền ■ Xuất hiện nhịp chậm hoặc nhịp nhanh ■ Gần đây có dùng (trong vòng 24 h sildenafil or vardenafil or 48 h tadalafil) thuốc ức chế phosphodiesterase-5 để điều trị rối loạn cương dương (hoặc tăng áp đm phổi) ○ Dùng quá 48h với bệnh nhân đau ngực dai dẳng hoặc bệnh phổi tắc nghẽn ○ Giãn động mạch vành lớn và các nhánh ○ Dạng tiêm tĩnh mạch có lượng ethanol đáng kể Liệu pháp dùng thuốc và thiết bị • (ACE-I)—(uống trong vòng 24 h sau xuất hiện triệu chứng) ○ Dùng có lợi nhất với bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái (EF <40 %), nmct thành trước, bệnh phổi tắc nghẽn hoặc ứ huyết phổi ■ Dùng tốt ở bn rối loạn chức năng thất trái ■ Dùng trong 4-6 tuần không có rối loạn chức năng thất trái trừ khi có chỉ định khác ■ Có thể dùng lisinopril, ramipril, trandolapril, or captopril ○ Angiotensin receptor blockers (ARBs) nếu di ứng hoặc không đáp ứng với ACE-I ■ Có thể dùng valsartan ○ Bắt đầu liều thấp, tăng liều nếu có đáp ứng • Calcium channel blockers (chỉ verapamil or diltiazem) ○ Có thể dùng nếu β-adrenergic blockers không hiệu quả hoặc chống chi định ○ Không dùng calcium channel blocker ở bệnh nhân suy tim, block AV 2 or 3, rối loạn chức năng thất trái • Chẹn Aldosterone receptor ○ Spironolactone 25 mg or eplerenone 25 mg uống hàng ngày ■ Có thể tăng liều spironolactone or eplerenone lên 50 mg trong 4 tuần (continued) 2 Cardiovascular 33 Table 2.4 (continued) ○ Chỉ định ở bn dùng ACE-I or ARB có EF≤ 40 %, có suy tim hoặc tiểu đường ■ Chống chỉ định khi Kali >5.5 mEq/L hoặc CrCl≤ 30 mL/min. • Statins ○ Phối hợp điều trị trong 24–96 h sau nhập viện (e.g., atorvastatin 80 mg uống hàng ngày) ○ Nếu bn dùng statin trước đó, tiếp tục dùng trành hiện tượng tăng hồi phục • Morphine ○ 2–5 mg IV trong 5 min mỗi 5–30 min khi cần • Liệu pháp oxy ○ Dùng khi SaO2<90 % ○ Dùng trong 2–6 h ở bệnh nhân không biến chứng • Sodium nitroprusside (chỉ giãn đm vành lớn, không giãn mạch nhánh) ○ Có thể gây trộm máu vành. Tránh dùng ở bn ACS, nếu dùng phải phối hợp với nitroglycerin • Truyền Insulin (còn tranh cãi) ○ Bệnh nhân nên truyền glucose liên tục nếu truyền insulin ○ ở bn tăng glucoe có hoặc không bị tiểu đường ○ trong 24–48 h đầu (đặc biệt ở bn nặng) ○ duy trì glucose từ 80 - 150 mg/dL ■ phạm vi tối ưu chưa rõ ■ tuyệt đối phải tránh hạ glucose máu • Docusate sodium 100 mg uống mỗi 8h phòng căng thẳng • Dùng thuốc an thần nếu cần • Bơm bóng nội đm chủ (IABP) có thể dùng ở bn sốc tim thứ phát do biến chứng cơ học mất bù (vs trào ngược van 2 lá hoặc VSD).Thường kết hợp IABP với PCI hoặc tiêu huyết khối trong trường hợp STEMI và sốc tim • Đặt máy khử rung trước khi ra viện ở bn VT/VF hơn 48h sau STEMI Data from http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/04/29/CIR. 0b013e31828478ac.full.pdf Chest 2004;126:549S–575S. Lancet 2005;366:1607–1621 34 2 Cardiovascular Table 2.5 cân nhắc ở bn nhồi máu thất phải • Lắp chuyển đạo trước tim bên phải ở bất kỳ bệnh nhân nào nmct thành dưới • Bệnh nhân phụ thuộc tiền tải. huyết áp có thể giảm nếu dùng lợi tiểu, nitroglycerin, morphine, hoặc thông khí áp lực dương ○ Bù dịch hợp lý ■ Quá tải dịch có thể có hại (i.e., gây tăng dịch chuyển vách liên thất sang phải trong thời kỳ tâm trương, tăng trào ngược van 3 lá, tăng nhu cầu oxy/áp lực thành thất phải) ○ Tránh dùng nitroglycerin, lợi tiểu quai và morphine (xem bên trên) ■ Các thuốc này có thể gây giãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải • Phục hồi đồng bộ nhĩ thất nếu có thể • Giảm hậu tải thất phải, tránh hạ oxy và toan máu. Duy trì FRC bình thường nếu đặt ống. dùng thuốc co cơ tim như dobutamine/ dopamine khi cần; cân nhắc IABP nếu có rối loạn chức năng thất trái đáng kể • tránh hạ oxy, nhiễm toan và ứ khí phổi Table 2.6 chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết ở bn STEMI Tuyệt đối tương đối • xuất huyết tạng (trừ hành kinh) • Xuất huyết não trước đó • Huyết khối mạch não trong vòng 3 tháng • U nội sọ (nguyên phát hoặc di căn), phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch • Nghi ngờ bóc tách đm chủ • Chấn thương sọ não kín hoặc vùng mặt trong vòng 3 tháng • Phẫu thuật sọ hoặc tủy trong vòng 2 tháng • THA nặng khó kiểm soát • dùng streptokinase— trong vòng 6 tháng trước • nhồi máu não>3 tháng • Tiền sử THA mạn, nặng, khó kiểm soát • Hiện tại THA khó kiểm soát (>180/110mmHg) • Hiện đang dùng chống đông • Có xuất huyết tạng • Xuất huyết tạng gần đây (2-4 tuần) • Phẫu thuật lớn gần đây (trong 3 tuần) • Chấn thương gần đây (2-4 tuần) • Gần đây hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 min) có chấn thương ngực • Loét dạ dày tiến triển • Mang thai • Sa sút trí tuệ 2 Cardiovascular 35 Table 2.7 điều trị suy tim cấp mất bù Chỉ phù phổi • Furosemide 0.5–1 mg/kg IV push (liều cao hơn nếu có giảm GFR) • Morphine 2–4 mg IV • Nitroglycerin dưới lưỡi/IV nếu huyết động ổn định • Oxygen • NIPPV-CPAP/BIPAP (nếu tăng C02 hoặc thở quá mức) • Đặt ống/PEEP- nếu bn không ổn định, NIPPV không hiệu quả hoặc chống chỉ định với NIPPV ○ PPV giảm tiền tải LV, hậu tải và tiêu hao oxy Chỉ có giảm tưới máu • Dịch keo/tinh thể bù tới max tiền tải LV tránh phù phổi phấp. nếu có catheter động mạch phổi (PAC), giữa áp lực mao mạch phổi nêm (PCWP) từ 15-18mmHg (trung bình) ○ Nếu chỉ số tim (CI)>2.2 L/min/m2 và bệnh nhân cải thiện lâm sàng→ theo dõi • Nếu PCWP giữa 15 - 18 mmHg nhưng có giảm tưới máu ○ Nếu tương xứng huyết áp trung bình (MAP) ■ Dobutamine—2.5–10 mcg/kg/min truyền liên tục tới 20 mcg/kg/min (theo dõi hạ huyết áp) ■ Milrinone—0.2–0.75 mcg/kg/min truyền liên tục □ Liều tải 50 mcg/kg trong 10 phút nhưng thường bị bỏ qua ♦ Tránh liều tải hoặc dùng liều 50% nếu huyết động giảm tinh tế □ Dùng liều thấp ở bệnh nhân suy thận (i.e., 0.2 mcg/kg/min) □ Theo kinh nghiệm hạn chế dùng cùng lúc dobutamine vàmilrinone ■ dùng nitroprusside nếu CI< 2.2 L/min/m2 và lâm sàng không cải thiện dù đã dùng dobutamine +/−milrinone □ Nitroprusside—0.25–0.5 mcg/kg/min truyền liên tục; tăng liều 0.25–0.5 mcg/kg/min tới khi đạt hiệu quả huyết động mong muốn. liều thông thường đến 2–3 mcg/kg/min • Nếu không tương xứng MAP ○ Dopamine—2.5–20 mcg/kg/min truyền liên tục. có thể dùng liều ≥10 mcg/kg/min để nâng huyết áp ○ Norepinephrine—bắt đầu từ 4 mcg/min và tăng đến khi đạt hiệu quả mong muốn (continued) 36 2 Cardiovascular Table 2.7 (continued) ứ huyết phổi và giảm tưới máu • Nếu tương xứng MAP ○ Mục tiêu PCWP từ 15-18mmHg ○ Furosemide 0.5–1 mg/kg IV push (thận trọng) ■ +/−morphine 2–4 mg IV (thận trọng) ■ +/−nitroglycerin IV (thận trọng) □ Bắt đầu truyền liên tục 5–10 mcg/min và tăng mỗi 5–10 mcg/min tới khi cải thiện triệu chứng hoặc SBP< 90 mmHg hoặc MAP giảm≥ 30 mmHg mức cơ sở.thường liều tối đa=200mcg/min ○ Dobutamine—2.5–10 mcg/kg/min truyền liên tục tới 20 mcg/kg/min ○ Milrinone—0.2–0.75 mcg/kg/min truyền liên tục ■ Liều tải 50 mcg/kg trong 10 min □ Tránh dùng liều tải hoặc dùng liều 50% ở bệnh nhân có rối loạn huyết động tinh tế ■ Sử dụng liều thấp với bệnh nhân suy thận (i.e., 0.2 mcg/kg/min) ■ Hạn chế dùng cùng lúc dobutamine vàmilrinone • Nếu không tương xứng MAP ○ Mục tiêu PCWP 15-18mmHg ○ Furosemide 0.5–1 mg/kg IV (thận trọng) ■ +/−morphine 2–4 mg IV (thận trọng) ○ Dopamine—2.5–20 mcg/kg/min truyền liên tục. có thể dùng liều ≥10 mcg/kg/min để nâng HA ○ Norepinephrine—bắt đầu liều 4 mcg/min nâng dần tới khi có đáp ứng Table 2.8 Phân loại Vaughan Williams về loạn nhịp Type Thuốc Tự động Tốc độ dẫn truyền Thời kỳ kháng Chẹn Iaa Quinidine Procainamideb Disopyramide lb Lidocaine Mexiletine Tocainide Ic Flecainide Propafenonec Moricizine ↓ ↓ ↑ Na (trung gian) ↓ 0/↓ ↓ Na (nhanh lúc có lúc k) ↓ ↓↓ 0 Na (chậm lúc có lúc k) II β-adrenergic blockersd ↓ ↓ ↑ β-adrenergic receptors IIIe Amiodaronef Sotalolc Ibutelide Dofelitide IV Verapamil Diltiazem 0 0 ↑↑ kali 2 ↓ ↓ ↑ Calcium Cardiovascular aClassI thuốc chống loạn nhịp tác động khác nhau đến kênh Na (C>A> B).tác dụng mạnh (i.e., chẹn kênh Na tác động mạnh nhất tới nhịp tim nhanh).ngoài ra nhóm này làm tăng ngưỡng khử rung tim (cần nhiều năng lượng hơn để chuyển nhịp thành công) bThe N-acetyl procainamide (NAPA) ức chế nhanh kênh kali cHas β-blocking dPropranolol (liều cao) được ghi nhận có tác dụng như quinidine enhóm này làm giảm ngưỡng khử rung tim (i.e., cần ít năng lượng hơn để chuyển nhịp thành công) 37 fcó hoạt động ở cả 4 nhóm phân loại Vaughan Williams 38 2 Cardiovascular Table 2.9 thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ Chú ý: các khuyến cáo này cũng áp dụng cho rung nhĩ • Sử dụng thang điểm CHADS2 để đánh giá nguy cơ tắc mạch do huyết khối và điều trị ○ Congestive heart failure (1 point) ○ Hypertension (1 point) ○ Age≥ 75 years (1 point) ○ Diabetes mellitus (1 point) ○ Secondary (previous) TIA, CVA, or systemic embolic event prevention (2 points) ○ Điểm thấp= 0—không cần điều trị, nếu điều trị dùng aspirin (81– 325 mg) ○ Nguy cơ vừa= 1— khuyên nên dùng chống đông đường uống như aspirin hoặc aspirin và clopidogrel ○ Nguy cơ cao≥ 2— khuyên nên dùng chống đông đường uống, aspirin hoặc aspirin kết hợp clopidogrel. Có thể dùng warfarin (mục tiêu INR 2.5 [từ 2–3]), dabigatran, rivaroxaban, hoặc apixaban. Với bệnh nhân không đáp ứng chống đông đường uống, có thể kết hợp với aspirin và clopidogrel ○ Chú ý: thang điểm CHADS2-VASc ngoài đánh giá yếu tố nguy cơ đột quỵ còn giúp quyết định điều trị: V-vascular disease (i.e., prior ACS or PVD); A-age 65–74 years; Sc-female gender • Rung nhĩ và hẹp van hai lá ○ Warfarin dùng mục tiêu INR 2.5 (từ 2–3). Nếu không hiệu quả, có thể phối hợp aspirin vàclopidogrel • Rung nhĩ và đặt stent mạch vành ○ Liệu pháp 3 thuốc trong 1 tháng đầu sau đặt stent kim loại hoặc 3-6 tháng sau stent phủ thuốc với warfarin mục tiêu INR 2.5 (từ 2-3) với aspirin kết hợp clopidogrel. Sau giai đoạn phối hợp 3 thuốc, warfarin sẽ dùng với 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. chú ý: ở bệnh nhân CHADS20 or 1, có thể dùng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép hơn là 3 thuốc trong 12 tháng đầu • Rung nhĩ và ACS không đặt stent ○ Warfarin dùng mục tiêu INR 2.5 (từ 2 - 3) với 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong 12 tháng đầu. nếu CHADS2 0, có thể dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng đầu (continued) 2 Cardiovascular 39 Table 2.9 (continued) • Chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc (≥48 h hoặc chưa rõ thời gian) ○ Warfarin dùng duy trì INR 2.5 (2–3), dabigatran, or LMHW ít nhất 3 tuần trước sốc điện và ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công ○ Nếu thời gian dưới 48 h, có thể chuyển nhịp bằng điện hoặc thuốc, dùng heparin không phân đoạn IV hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) từ lúc bắt đầu triệu chứng sau đó dùng chống đông ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công. Nếu dùng quá 4 tuần cần đánh giá nguy cơ rủi ro khi dùng chống đông kéo dài • Chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc cấp cứu ○ Dùng heparin không phân đoạn IV (mục tiêu aPTT 60s [50–70 s]) càng sớm càng tốt, sau đó điều trị 4 tuần với chống đông. Data from Chest 2012;141:7S–47S Table 2.10 nguyên nhân và xử trí xoắn đỉnh Yếu tố nguy cơ • Bẩm sinh ○ Jervell–Lange-Nielsen ○ Romano-Ward • Nhịp chậm nặng (HR<50/min), loạn chức năng nút xoang,A-V block • Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim/nhồi máu cơ tim , • Hạ kali, hạ magne, hạ calci • Ăn kiếng, chán ăn tâm lý • Suy giáp, hạ thân nhiệt nặng • Giới nữ • Kênh ion đa dạng Thuốc (xem ở www.torsades.org) • Thuốc chống loạn nhịp ○ Quinidine,procainamide,disopyramide,sotalol,ibutilide,dofetilide, và amiodarone (ít dùng) • Thuốc kháng sinh ○ Clarithromycin, erythromycin, azithromycin, fluoroquinolones, pentamidine, amantadine,foscarnet, và voriconazole (continued) 40 2 Cardiovascular Table 2.10 (continued) • Thuốc chống loạn thần ○ Chlorpromazine,thioridazine,mesoridazine,quetiapine,ziprasidone, haloperidol, risperidone • Thuốc chống trầm cảm ○ Amitriptyline,desipramine, doxepin,imipramine, venlafaxine • Thuốc khác ○ Tamoxifen,droperidol,cisapride,tizanidine,probucol,quinine, methadone, levomethadyl, ranolazine Xử trí • Ngừng thuốc • Sốc điện không đồng bộ nếu huyết động không ổn định • Điều chỉnh rối loạn điện giải • Magnesium IV (ngăn khử cực sớm) ○ 1–2 g IV trong 50 mL D5W trong 2–5 min; lặp lại sau 15 min ○ Sau đó 0.5–1 g/h truyền liên tục (có thể tăng liều để kiểm soát xoắn đỉnh) • Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch (mục tiêu HR= 100 beats/min) • Thuốc ○ Isoproterenol (nếu có) 2–10 mcg/min truyền liên tục (liều thấp hơn với bn có bệnh mạch vành) ■ Tăng liều đạt tầm 100l/p tới khi hết xoắn đỉnh ○ Epinephrine 2–10 mcg/min truyền liên tục ■ Tăng liều đạt tầm 100l/p tới khi hết xoắn đỉnh • Lidocaine (ít hiệu quả hơn) • Sodium bicarbonate có lợi khi xoắn đỉnh do quinidine • Các thuốc Adrenergic chống chỉ định với trường hợp h/c QT dài bẩm sinh ; có thể dùngβ-adrenergic blockade 2 Cardiovascular 41 Table 2.11 THA kịch phát THA cấp cứu (emergency) (không có ngưỡng tuyệt đối) • Tăng đột ngột HA tâm thu và tâm trương kết hợp tổn thương cơ quan đích. Rối loạn chức năng cơ quan ít gặp khi huyết áp tâm trương≤ 120 mmHg. Mức tuyệt đối không quan trọng bằng tốc độ tăng. Ngường điều trị hạ áp thấp hơn ở phụ nữ có thai (i.e., ≥ 150–170/105–110 mmHg or MAP >110 mmHg) THA khẩn cấp (urgency) • THA nặng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính Ví dụ tổn thương cơ quan đích • tim ○ bóc tách dmc cấp, OAP, suy thất trái, đau ngực và ACS • não ○ xuất huyết não (ICH), xuất huyết dưới nhện (SAH), bệnh não do THA • tổn thương thận cấp, bệnh võng mạc, thiếu máu huyết tán bênh vi mạch và tiền sản giật/sản giật chẩn đoán • phải phân biệt giữa hypertensive emergency và urgency • tiền sử (cơn THA trước đây, tiền sử dùng thuốc), khám toàn thân (bắt buộc soi đáy mắt, đo HA các chi), nước tiểu, điện giải, ure, creatinine, CBC, ECG, XQ ngực và CT sọ • xác định nguyên nhân nếu có thể Mục tiêu hạ huyết áp • mục tiêu ban đầu không phải đưa về HA bình thường (trừ bóc tách đmc cấp) • giảm (MAP) 20–25 % hoặc Ha tâm trương xuống 110mmHg nếu THA ―emergency‖ • giảm HA từ từ trong 24-48h với THA ―urgency‖ (continued) 42 2 Cardiovascular Table 2.11 (continued) THA cấp cứu mục tiêu/thời gian đạt được • bóc tách dmc cấp • SBP 100–120mmHg và tần số tim 60 beats/min trong 5–10 min • phù phổi cấp • bệnh não do THA • xuất huyết não • SAH • MAP giảm trong 15–30 min • MAP giảm trong 2–3 h • BP 140/90 mmHg nếu không có tăng áp lực nội sọ. có thể đạt được trong vòng 3h • SBP từ 140 -160 mmHg trong3– 6 h • Cơn Catecholamine • MAP giảm trong 2–6 h Xử trí THA cấp cứu (thuốc tĩnh mạch) • Suy thất trái và phù phổi ○ Thuốc lựa chọn—nitroprusside,nitroglycerin, fenoldopam, enalaprilat, và lợi tiểu quai ○ tránh—β-adrenergic blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers, hydralazine • h/c vành cấp ○ thuốc lựa chọn—nitroglycerin,β-adrenergicblockers,enalaprilat, nicardipine và fenoldopam ○ thận trọng—nitroprusside (ăn trộm máu vành) ○ tránh—hydralazine, minoxidil, diazoxide, calcium channel blockers trong nmct có sóng Q • bóc tách dm chủ cấp ○ thuốc lựa chọn—esmolol+nitroprusside, esmolol+nicardipine, và labetolol ○ tránh—hydralazine, minoxidil, diazoxide • Cơn Catecholamine ○ Thuốc lựa chọn—nitroprusside, phentolamine, nicardipine, và benzodiazepines trong hội chứng cai rượu hoặc ngộ độc cocaine ○ tránh—đơn trị liệu với β-adrenergic blockers (gồm cả labetolol) • bệnh não do THA, ICH,SAH ○ thuốc lựa chọn—labetolol, nicardipine, nimodipine (trong SAH), và fenoldopam ○ tránh—nitroprusside, nitroglycerin, clonidine, methyldopa, propranolol, diazoxide,hydralazine,minoxidil • suy thận cấp/thiếu máu huyết tán vi mạch ○ thuốc lựa chọn—nicardipine,fenoldopam ○ tránh—nitroprusside,angiotensin converting enzyme inhibitors ACE-Is (trừ bệnh thận xơ cứng bì) (continued) 2 Cardiovascular 43 Table 2.11 (continued) • tiền sản giật/ sản giật ○ thuốc lựa chọn—hydralazine, labetolol, nicardipine ■ Hydralazine an toàn trong thai kỳ tuy nhiên có thể gây hạ huyết áp và có hiệu quả chỉ với 1 liều IV ○ tránh—nitroprusside, angiotensin converting enzyme inhibitors [ACE-Is], angiotensin receptor blockers [ARBs], lợi tiểu quai xử trí THA khẩn cấp (thuốc uống) • Clonidine—0.2 mg uống 1 liều, sau đó 0.1 mg mỗi 1h nếu cần, tổng liều 0,6mg • Captopril—25 mg uống 1 liều, sau đó 12.5–25 mg nếu cần • Labetolol—200–300 mg uống mỗi 2–3 h Data from Chest 2000;118:214–227. Stroke 2007;38:2001–2023 and Stroke 2012;43:1711–1737 Table 2.12 xử trí tiêm truyền thoát mạch catecholamine/vasopressin • Dừng truyền catecholamine, giữ đường truyền ngoại vi, nâng cao chân • Tiêm vào khu vực thoát mạch phentolamine 5 mg (trong 10 mL normal saline) ○ Dùng kim nhỏ 27- or 30-gauge. Không tiêm nhiều gây phù nề sưng vùng tiêm • lặp lại liều 5mg nếu chưa hết triệu chứng trong 30 phút chú ý: truyền tĩnh mạch thuốc tăng huyết áp (bao gồm cả vasopressin) nên dùng ở tĩnh mạch ngoại vi lớn nếu truyền phải theo dõi vị trí và mô vùng truyền tránh thoát mạch gây hoại tử 44 2 Cardiovascular Table 2.13 dự phòng huyết khối tĩnh mạch tắc mạch ở bn hồi sức Đánh giá nguy cơ • Tuổi> 40, tiền sử huyết khối tĩnh mạch tắc mạch, suy tim mạn,suy hô hấp cấp, phẫu thuật lớn gần đây (trong vòng 2 tuần), đi máy bay >6 h trong vòng 1 tuần gần đây, viêm ruột, nmct, h/c thận hư và nhồi máu não • Do Trạng thái tăng đông ○ Bệnh ác tính, nhiễm khuẩn, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, rối loạn lipid máu,DKA,tăng hb niệu kịch phát ban đêm,tăng homocystein máu, có thai/sau sinh ○ Thiếu Antithrombin, protein C, protein S ○ Đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin 20210A, và quá thừa chất ức chế hoạt hóa plasminoge (PAI-1) ○ Giảm tiểu cầu do Heparin • Do thuốc ○ Estrogen, megestrol, tamoxifen,raloxifene ○ Gây mê toàn thân>40 min • Do tổn thương mạch máu ○ Chấn thương, phẫu thuật gối và háng, lấy CVC, catheter tĩnh mạch đùi, mang thai/lấy thai • ứ máu tĩnh mạch ○ nằm bất động (≥ 3 ngày), liệt, béo phì, giãn tĩnh mạch, mang thai phân loại yếu tố nguy cơ • bệnh nhân nên được phân loại nguy cơ thấp, vừa và cao phụ thuộc thuốc đang dùng và các yếu tố nguy cơ đang có dự phòng • ngừng thuốc có estrogen và megestrol • nguy cơ thấp hoặc nếu có chống chỉ định điều trị bằng thuốc ○ đi lại sớm hoặc đeo vớ áp lực hoặc các thiết bị nén liên tục • nguy cơ vừa ○ Heparin 5000 units SQ mỗi 12h (xem bên dưới) • Nguy cơ cao ○ IPC+heparin 5000 units SQ mỗi 8h hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux Thời gian dự phòng • Dựa vào tình trạng bệnh lý cấp tính của bệnh nhân hoặc các yếu tố nguy cơ Chest 2012;141:7S–47S (continued) 2 Cardiovascular 45 Table 2.13 (continued) Chú ý: (a) Không dự phòng nếu bệnh nhân đang dùng chống đông (b) Không sử dụng thuốc nếu có chống chỉ định (c) bn ≥70 kg nên dùng 5000 units SQ mỗi 8h nếu nguy cơ vừa hoặc cao (d) bn dùng thuốc THA cần liều heparin không phân đoạn cao hơn hoặc dùng thuốc khác. Tránh dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux (e) ở bệnh nhân mức lọc cầu thận dưới 30 mL/min, dùng heparin không phân đoạn. nếu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, có thể điều chỉnh liều và theo dõi nồng độ đỉnh kháng yếu tố Xa, chống chỉ định dùng fondaparinux Table 2.14 xử trí cấp huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi Huyết khối tĩnh mạch sâu • nâng cao chân và nghỉ ngơi nếu phù chân cấp ○ không khuyến cáo nằm im tại giường ○ đi lại sớm, dùng chống đông • ở bn huyết khối tm sâu cấp hoặc PE, dùng heparin TLPT thấp hoặc fondaparinux hơn heparin KPĐ (trừ khi bn huyết động không ổn định hoặc cần can thiệp xâm lấn) • Heparin ○ 80 units/kg IV bolus sau đó 15–18 units/kg/h truyền liên tục, theo dõi aPTT. ○ Điều chỉnh liều heparin aPTT (s) Rebolus dừng truyền đổi sang truyền <35 80 units/kg – ↑ by 4 units/kg/h 35–49 40 units/kg – ↑ by 2 units/kg/h 50–70 – – – 71–90 – – ↓ by 2 units/kg/h >90 – 1 h ↓ by 3 units/kg/h ■ Nếu bn béo phì, dùng liều cân nặng điều chỉnh với heparin □ Cân nặng điều chỉnh= cân nặng lý tưởng+ 0.3 (cân nặng thực tế- cân nặng lý tưởng) ○ Kiểm tra aPTT mỗi 6h đến khi ổn định, sau đó kiểm tra mỗi 12–24 h ○ Định lượng nồng độ kháng yếu tố Xa nếu dùng liều lớn heparin (i.e., >25 units/kg/h) (continued) 46 2 Cardiovascular Table 2.14 (continued) • Heparin TLPT thấp (điều chỉnh liều theo chức năng thận) ○ Enoxaparin ■ 1 mg/kg SQ mỗi 12h (liều đơn tối đa= 160 mg) ○ Dalteparin ■ 100 units/kg SQ mỗi 12h (liều đơn tối đa= 10,000 units) ○ Tinzaparin ■ 175 units/kg SQ mỗi 24h (liều đơn tối đa= 18,000 units/day) • Fondaparinux (chống chỉ đinh nếu CrCl<30 mL/min) ○ <50 kg—5 mg SQ mỗi 24h ○ 50–100 kg—7.5 mg SQ mỗi 24h ○ >100 kg—10 mg SQ mỗi 24h • Liệu pháp tiêu sợi huyết ○ Danh cho bệnh nhân huyết khối đe dọa chi dù đã dùng chống đông ○ Cân nhắc phẫu thuật hoặc đặt catheter lấy huyết khối nếu có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết • Đặt luới lọc TM chủ dưới (IVC) ○ Dùng khi: ■ Chống chỉ định dùng chống đông (nguy cơ chảy máu, rối loạn đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu, K di căn não…) ■ Dùng chống đông thất bại ■ Siêu âm tim có giảm vận động thành thất phải ■ Có các cục máu đông tự do bám lỏng lẻo ở TMC dưới Tắc mạch phổi (PE) • Không bị sốc và rối loạn chức năng thất phải ○ Phác đồ DVT • Không sốc và có rối loạn chức năng thất phải ○ Điều trị theo phác đồ DVT ○ Cân nhắc dùng tiêu huyết khối, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp dai dẳng hoặc nặng và /hoặc có bằng chứng giảm tưới máu và ít có nguy cơ chảy máu ○ Cân nhắc dùng lọc IVC nếu vẫn có huyết khối chi dưới/ICV ○ Cân nhắc dùng catheter lấy huyết khối +/− lưới lọc IVC nếu tắc mạch phổi lớn, thiếu oxy máu hoặc rối loạn chức năng thất phải (continued) 2 Cardiovascular 47 Table 2.14 (continued) • Nếu bn sốc (e.g., SBP<90 mmHg) ○ Chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản ○ Thận trọng khi bù dịch tinh thể nếu không thấy áp lực nhĩ phải tăng (CVP hoặc áp lực tm cổ); ■ Bù quá tải dịch có thể làm tăng áp lực thất phải và thiếu máu cục bộ, tăng trào ngược van 3 lá, giảm vận động thất trái do vách liên thất dịch chuyển sang trái ○ Thuốc THA ■ Norepinephrine (thuốc hay dùng) ■ Áp lực tưới máu RV (MAP-CVP) nên cao hơn MAP ○ Thuốc co cơ tim ■ Dobutamine (hay dùng) ■ Nếu cần đặt ống- hít nitric oxide (tới 40 ppm) cần thận trọng khi sử dụng PEEP để bình thường hóa FRC mà không giảm phản hồi tĩnh mạch ○ Tiêu sợi huyết—nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân sốc còn bù ■ Alteplase 100 mg IV trong 2 h qua tm ngoại vi ■ Alteplase 0.6 mg/kg (tối đa 50 mg) trong 2–15 min có thể dùng nếu bệnh nhân ngừng tim ■ dùng heparin không có liều tải khi aPTT≤2×sau dùng tiêu sợi huyết ○ phẫu thuật lấy huyết khối ■ nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân sốc mất bù do huyết khối ■ Catheter lấy huyết khối có thể dùng thay cho tiêu huyết khối. chưa đủ dữ liệu ửng hộ ■ đặt lưới lọc IVC ■ Data from Chest 2012; 41:7S–47S 48 2 Cardiovascular Table 2.15 điều trị ở bệnh nhân có tăng INR sau dùng warfarin INR< 4.5 không có dấu hiệu xuất huyết INR≥4.5–10 không có dấu hiệu xuất huyết INR≥ 10 không có dấu hiệu xuất huyết Xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng bất chấp INR • Giữ hoặc giảm liều • Theo dõi thường xuyên • Nếu vẫn dùng, giảm liều để INR đạt ngưỡng yêu cầu ∙ Dùng tiếp 1 hoặc 2 liều • Theo dõi thường xuyên • Giảm liều để đạt INR yêu cầu Nếu cần đảo ngược nhanh chóng để phẫu thuật • Uống vitamin K12.5–5 mg • Bổ sung thêm vitamin K12.5 mg uống nếu INR vẫn tăng sau 24h • Vẫn dùng warfarin • Uống vitamin K15 mg ○ Uống vitamin K1 10 mg nếu tăng nguy cơ xuất huyết hoặc cần đảo ngược nhanh chóng ○ INR sẽ giảm trong 24 h ○ Dùng thêm vitamin K1 nếu cần • Theo dõi thường xuyên • Giảm liều thấp hơn để INR đạt ngưỡng yêu cầu • Vẫn dùng warfarin • dùng vitamin K110 mg IV trong 30–60 min ○ có thể lặp lại sau 12 h • bổ sung huyết tương tươi đông lạnh (15–20 mL/kg) • bổ sung yếu tố VIIa nếu bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin Data from Chest 2012; 141:7S–47S Chú ý: (a) khi bằng chứng xuất huyết không rõ ràng, duy trì INR 2-3 (b) ở bn có INR tăng nhẹ đến vừa và không có bằng chứng xuất huyết nặng, nên uống vitamin K. không nên tiêm dưới da vì hấp thu không 1 đều. ngoài ra, tiêm bắp cũng nên tránh do không hiệu quả và có thể dẫn tới tụ máu ở bệnh nhân dùng quá nhiều thuốc chống đông (c) Tìm lí do tăng INR (e.g., tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, thay đổi chế độ ăn…) (continued) 2 Cardiovascular 49 Table 2.15 (continued) (d) ở bệnh nhân có xuất huyết, nếu dùng lại wafarin cần giảm liều (e) nếu đông máu ổn định sau dùng liều cao vitamin K1 (i.e., 10 mg), dùng heparin KPĐ hoặc LMWH đến khi hết tác dụng đảo ngược của vitamin K1và bệnh nhân lại đáp ứng với warfarin (f) dung dịch vitamin K1tiêm tĩnh mạch có chứa thành phân dung dịch keo pha loãng trong dầu, phản vệ có thể xảy ra nếu tiêm tĩnh mạch quá 1 mg/min Chapter 3 TAI BIẾN MẠCH NÃO Table 3.1 chăm sóc hỗ trợ chung với bệnh nhân TBMN cấp • loại trừ các trường hợp lâm sàng có thể giống TBMN (e.g., hạ glucose, động kinh, migraine có tiền triệu, THA hoặc bệnh não Wernicke, u não, ngộ độc thuốc [e.g., lithium, phenytoin]) • hỗ trợ đường thở và thông khí ở bệnh nhân có suy giảm tri giác hoặc tổn thương đường thở • thở oxy ở bệnh nhân giảm oxy máu, duy trì Sp02 >94% • dùng hạ sốt và làm mát với bệnh nhân sốt • tránh dùng hạ áp trừ khi SBP >220 mmHg hoặc DBP>120 mmHg (xem Table 3.2) ○ những bệnh nhân đủ điều kiện (trừ huyết áp) dùng alteplase nên giảm huyết áp thận trọng cho SBP ≤185 mmHg và DBP ≤110 mmHg. Chú ý: dùng tPA phải giữ huyết áp dưới 180/105 mmHg để hạn chế nguy cơ ICH • xử trí tụt huyết áp bằng truyền NaCL • tránh/điều trị hạ glucose máu (<60 mg/dL) • xử trí tăng glucose máu ○ mục tiêu glucose 140–180 mg/dL ■ mức đường máu tối ưu chưa rõ ■ theo dõi nồng độ glucose máu và điều chỉnh insulin để tránh hạ glucose máu Data from Stroke 2013;44:1–87 J.Papadopoulos, Pocket Guide to Critical Care 51 Pharmacotherapy, DOI 10.1007/978-1-4939-1853-9_3, © Springer Science+Business Media New York 2015 Table 3.2 xử trí huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch não Bệnh nhân không đủ điều kiện dùng alteplase • (SBP) ≤220 mmHg hoặc (DBP) ≤120 mmHg ○ Theo dõi (trừ trường hợp có tổn thương cơ quan đích khác) • SBP >220 mmHg hoặc DBP giữa 121 - 140 mmHg ○ Mục tiêu giảm 10–15 % MAP ○ Labetolol 10–20 mg IV mỗi 1–2 min. có thể lặp lại hoặc tăng liều gấp đôi mỗi 10 phút (tối đa 300 mg) ○ Nicardipine 5 mg/h truyền liên tục. tăng liều mỗi 2.5 mg/h mỗi 5–15 min tối đa 15 mg/h • DBP >140 mmHg ○ Giảm 10–15 % (MAP) ○ Nitroprusside—0.25–0.5 mcg/kg/min truyền liên tục; tăng 0.25–0.5 mcg/kg/min đến khi đạt huyết động mong muốn. tăng liều tới 2–3 mcg/kg/min. Bệnh nhân không đủ điều kiện dùng alteplase (ngoại trừ huyết áp) • SBP >185 mmHg or DBP >110 mmHg sau 2 lần đo liên tiếp ○ Labetolol 10–20 mg IV mỗi 1–2 min. có thể lặp lại ○ Nicardipine 5 mg/h truyền tĩnh mạch.Tăng mỗi 2.5 mg/h trong 5–15 min tối đa 15 mg/h ○ Nếu huyết áp không giảm và không duy trì ở mục tiêu (SBP ≤185 mmHg DBP ≤110 mmHg), không được dùng tiêu huyết khối ■ Điều trị hạ và duy trì huyết áp không bao gồm những bệnh nhân dùng tiêu huyết khối. dùng sodium nitroprusside để kiểm soát HA không ổn định để dùng thuốc tiêu huyết khối ○ Kiểm soát huyết áp trong khi dùng tiêu huyết khối SBP <180 mmHg và DBP <105 mmHg Trong và sau dùng tiêu huyết khối • Theo dõi huyết áp mỗi 15 phut trong 2h từ lúc bắt đầu dùng tPA, sau đó mỗi 30 phút trong 6h, sau đó mỗi giờ trong 16h • Nếu huyết áp tăng trên ngưỡng mục tiêu ○ DBP >140 mmHg ■ Nitroprusside—0.25–0.5 mcg/kg/min truyền liên tục; tăng 0.25–0.5 mcg/kg/min tới khi đặt huyết động mong muốn, thường dùng liều 2–3 mcg/kg/min. ○ SBP >180–230 mmHg or DBP từ 105 - 140 mmHg ■ Labetolol 10–20 mg IV trong 1–2 min. lặp lại hoặc liều gấp đôi mỗi 10 phút (tối đa 300mg).ngoài ra, truyền tĩnh mạch liên tục (2–8 mg/min) có thể bắt đầu sau liều bolus ■ Nicardipine 5 mg/h truyền liên tục. tăng 2.5 mg/h mỗi 5–15 min tới tối đa 15 mg/h ■ nếu huyết áp không kiểm soát nổi, cân nhắc dùng nitroprusside Data from Stroke 2013;44:1–87 3 Cerebrovascular 53 Table 3.3 tiêu chuẩn dùng và không dùng Alteplase ở bệnh nhân tai biến mạch não Tiêu chuẩn dùng • Tuổi≥18 • Lâm sàng có tai biến mạch não cấp (CVA) gây dấu hiệu thần kinh khu trú • Xác định được thời gian khởi phát CVA • Có khả năng dùng alteplase trong 3h (tới 4.5 h) khởi phát CVA • Bn và gia đình hiểu được nguy cơ và lợi ích điều trị Tiêu chuẩn loai trừ • Có bằng chứng xuất huyết nội sọ, SAH, phù não lớn, giảm tỉ trọng nhu mô hoặc mờ rãnh vỏ não trên CT sọ • CT sọ có nhồi máu nhiều thùy/giảm tỉ trọng hơn 1/3 bán cầu não • Tiền sử xuất huyết nội sọ • Tiền sử dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch hoặc u nội sọ • Đang có xuất huyết nội tạng • Tiểu cầu <100,000/mm3 • Rối loạn đông máu hoặc dùng heparin trong vòng 48h và có tăng aPTT hơn ngưỡng trên giá trị bình thường • Rối loạn đông máu hoặc gần đây uống chống đông (e.g., warfarin) và (INR)>1.7 • Trong 2 ngày có sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin (chức năng thận và gan bình thường) hoặc ức chế trực tiếp Xa • Tiền sử phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy, chấn thương sọ não nặng, hoặc tiền sử CVA trong 3 tháng trước • Gần đây có chọc động mạch hoặc sinh thiết trong vòng 7 ngày • Huyết áp >185/110 mmHg cần đo lại • Glucose< 50 mg/dL Chống chỉ định tương đối —sử dụng thận trọng, bn có thể dùng tPA dù có 1 hoặc vài chống chỉ định tương đối nếu cân nhắc lợi ích • (NIHSS) > 25 • Tiền sử phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng trong vòng 14 ngày • Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc đái máu trong vòng 21 ngày • Khởi phát cơn co co giật và dấu hiệu thần kinh khu trú sau cơn (continued) 3 Cerebrovascular 55 Table 3.3 (continued) • Nmct cấp trong vòng 3 tháng • Triệu chứng cải thiện nhanh • Có thai Tiêu chuẩn loại trừ tPA trong 3 đến 4.5 h sau khởi phát đột quỵ Tuổi≥ 80, dùng chống đông đường uống, NIHSS> 25, hoặc bn tiền sử gồm cả đột quỵ và tiểu đường Chú ý: bệnh nhân dùng aspirin trước khi khởi phát CVA có thể dùng tPA. Không khuyên cáo tương tự với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác Table 3.4 thang điểm đột quỵ sửa đổi NIHSS Item name Đáp ứng 1 A Mức độ ý thức 0 =tỉnh táo 1 = buồn ngủ 2 = vô tri giác 3 = không đáp ứng/hôn mê 1 B Định hướng—2 câu hỏi 0 =trả lời chính xác cả 2 (e.g., tháng, tuổi) 1 =1 câu chính xác 2 =không câu nào đúng 1 C Yêu cầu—2 0 = thực hiện cả 2 chính xác (e.g., mở và nhắm mắt) 1 = 1 lần chính xác 2 = không làm theo 2 Nhìn chằm chằm 0 = bình thường 1 = liệt 1 bên nhìn chằm chằm 2 = liệt 2 bên đều nhìn chằm chằm 3 Thị trường 0 = không mất thị lực 1 = bán manh 1 phần 2 = bán manh hoàn toàn 3 = bán manh 2 bên 4 Cử động mặt 0 = bình thường 1 = yếu nhẹ vùng mặt 2 = yếu nhẹ 1 phần 3 = liệt hoàn toàn 1 bên mặt 5 Chức năng vận động (tay) 0 = không rơi a. trái 1 = rơi trước 5 s b. phải 2 = rơi trước 10 s 3 = không thể giơ lên 4 = không thể cử động (continued) 3 Cerebrovascular 55 Table 3.4 (continued) Item Name Đáp ứng 6 Chức năng vận động (chân) 0 = không rơi a. trái 1 = rơi trước 5 s b. phải 2 = rơi trước 10 s 3 = không giơ lên được 4 = không cử động được 7 Mất điều hòa chi 0 = không mất điều hòa 1 = mất điều hòa 1 chi 2 = mất điều hòa 2 chi 8 Cảm giác 0 = không mất cảm giác 1 = mất cảm giác nhẹ 2 = mất cảm giác nặng 9 Ngôn ngữ 0 = bình thường 1 = mất tiếng nhẹ 2 = mất tiếng nặng 2 = mất tiếng 10 Phát âm rõ ràng 0 = bình thường 1 = loạn ngôn nhẹ 2 = loạn ngôn nặng 11 Hành động vô ý thức 0 =không có 1 = giảm nhẹ với 1 kích thích modality 2 = giảm nặng dù 2 kích thích 3 Cerebrovascular 57 Table 3.5 phác đồ dùng Alteplase ở bn TBMN có chỉ định • Xem Table 3.3 chỉ định và chống chỉ định • 0.9 mg/kg IV tối đa 90 mg • Pha với 100ml nước cất, xoay nhẹ nhàng, KHÔNG ĐƯỢC LẮC • Dung dịch pha loãng có nồng độ 1 mg/mL. xác định đúng liều lượng, bỏ phần thừa khỏi xilanh và tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi • Truyền 10% thuốc vào tĩnh mạch trong 1 phút • Truyền 90% còn lại trong 1 h. để đảm bảo phân phối đều thuốc, thêm 50ml NaCl 0,9% vào chai truyền để đảm bảo dùng hết thuốc tPA • Thời gian cửa sổ trong vòng 60 phút từ lúc đến viện • Cho bn vào đơn vị đột quỵ hoặc ICU để theo dõi • Theo dõi dấu hiệu thần kinh mỗi 15 phút trong và sau khi dùng thuốc 2h, mỗi 30 phút trong 6h sau và mỗi giờ đến 24h sau điều trị • Theo dõi HA mỗi 15 min trong và sau truyền 2h đầu, mỗi 30 phút trong 6h sau, sau đó mỗi giờ cho tới 24h sau điều trị. Theo dõi sát nếu SBP≥180 mmHg hoặc DBP≥105 mmHg • Không dùng kháng tiểu cầu hoặc chống đông trong 24h sau dùng alteplase • Duy trì HA <180/105 mmHg trong 24h sau dùng alteplase • Không chọc động mạch hoặc thủ thuật xâm lấn khác trong vòng 24h sau dùng alteplase • Ngừng truyền và chụp CT sọ cấp cứu nếu nghi xuất huyết nội sọ (see Table 2.6) • Chụp CT hoặc MRI sọ não 24h trước khi bắt đầu dùng kháng tiểu cầu hoặc chống đông 3 Cerebrovascular 57 Table 3.6 điều trị xuất huyết nội sọ do alteplase gây ra • Ngừng truyền alteplase ngay • Chụp ngay CT sọ không cản quang • Kiểm tra CBC, PT, INR, aPTT, fibrinogen • Nếu xác định có xuất huyết não, truyền 5-10 đơn vị tủa lạnh, đánh giá lại kết quả xét nghiệm, truyền chế phẩm máu và tiểu cầu nếu cần (e.g., 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh [FFP], 6–8 đơn vị tiểu cầu) ○ Dùng tiêu huyết khối có thể gây rối loạn chức năng tiểu cầu • Đánh giá bệnh nhân, dùng aminocaproic acid nếu cần • Hội chẩn ngoại thần kinh Table 3.7 xử trí tăng áp lực nội sọ (ICP ≥ 20 mmHg) Biện pháp chung • Duy trì áp lực tưới máu não (CPP) từ 60 - 80 mmHg ○ CPP= MAP—ICP ○ Dùng dịch và/hoặc vận mạch để nâng MAP nếu cần ○ Duy trì thể tích tuần hoàn (áp lực mao mạch phổi nêm từ 10-14 mmHg) ○ Truyền khối hồng cầu (PRBCs) nếu HCT <30% • Theo dõi tăng ICP thoáng qua khi hút hoặc soi phế quản. điều trị trước đó bằng lidocaine IV có thể làm giảm sự tăng thoáng qua ICP • Dự phòng co giật • Hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ • Giảm đau tốt (i.e., morphine) và dùng an thần (i.e., propofol, benzodiazepine) ○ Cần theo dõi ảnh hưởng lên MAP và CPP Can thiệp để giảm ALNS • Nâng cao đầu 30 % • Giữ đầu bn ở tư thế thẳng • Tránh tăng thân nhiệt ○ Dùng hạ sốt và làm mát nếu cần ○ Liệu pháp hạ thân nhiệt không được khuyến cáo • Tăng thông khí mục tiêu 30-35mmHg ○ Cân nhắc tăng thông khí 25–30 mmHg trong những khoảng thời gian ngắn ở bn tăng ICP ○ Hiệu quả hạn chế trong 24 h ○ Tránh tăng nhanh CO2 (ngăn phục hồi tăng ICP) (continued) 58 3 Cerebrovascular Table 3.7 (continued) • Mannitol (15–20 %) ○ 1 g/kg IV bolus sau đó 0.25 g/kg IV m ỗ i 6h ○ Duy trì áp lực thẩm thấu máu dưới 310–320 mOsm/kg ○ Chống chỉ định với bệnh nhân suy thận nặng ○ Hiệu quả giới hạn trong 24h • Hôn mê dùng Pentobarbital (trong các trường hợp kháng) ○ Dùng CVC +/– catheter động mạch phổi ○ 10 mg/kg IV trong 30 min sau đó 5 mg/kg/h truyền liên tục trong 3 h (tổng liều 25 mg/kg) ○ Dùng liều tải sau đó truyền 1 mg/kg/h. có thể nâng lên 3 mg/kg/h ○ Truyền chậm nếu bệnh nhân tụt huyết áp trong khi dùng liều tải hoặc truyền duy trì ○ Duy trì nồng độ trong huyết tương 30 - 40 mg/L ○ Giảm dần liều nếu ICP kiểm soát tốt trong 24–48 h ○ Chú ý: thuốc có enzyme CYP 450 • Dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não • Cân nhắc phẫu thuật giải áp • Corticosteroids không có vai trò trong TBMN hay CTSN trong y văn. Có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng Data from Stroke 2007;38:2001–2023 and J. Neurotrauma 2000;17:449–627 58 3 Cerebrovascular Chapter 4 HỒI SỨC Table 4.1 nguyên tắc dùng thuốc trong hồi sức • Sử dụng với liều thấp và tăng liều cẩn thận • Dừng các loại thuốc không cần thiết khi vào ICU. Dùng lại khi lâm sàng thấy cần thiết • Tránh dùng thuốc có thể gây hội chứng cai nếu không có chống chỉ định (e.g.,β-adrenergic blockers, clonidine, benzodiazapines, SSRIs, baclofen, etc.). • Xem hồ sơ thuốc hàng ngày, xem tương tác thuốc-thuốc • Dự kiến được tác dụng phụ của thuốc • Tránh dùng thuốc đường tiêm bắp • Tránh dùng thuốc đường tiêm bắp hoặc dưới da ở bênh nhân sốc • Tránh dùng thuốc uống khi đã có đường truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân sốc • Oxygen là thuốc—tăng lượng oxy hít vào giúp tăng oxy hệ thống, tránh co mạch hệ thống do thiếu oxy và tăng C02 • Sử dụng liều oxy thấp nhất đảm bảo đủ oxy cho mô ở bệnh nhân dùng/đã dùng bleomycin. Cũng áp dụng với bn dùng amiodarone và xạ trị vùng ngực • Nước là ―thuốc‖—phải duy trì đầy đủ để tránh mất nước (tăng Na máu) • Tuyệt đối tránh hạ đường huyết. duy trì dextrose đầy đủ ở bệnh nhân dùng insulin • Duy trì chu kỳ thức- ngủ của bệnh nhân • Đánh thức bệnh nhân hàng ngày ở người cho dùng an thần • Hiểu dược lý và dược động học các thuốc sử dụng ở bệnh nhân ICU (continued) J. Papadopoulos, Pocket Guide to Critical Care 59 Pharmacotherapy, DOI 10.1007/978-1-4939-1853-9_4, © Springer Science+Business Media New York 2015 4 Critical Care 61 Table 4.1 (continued) • Biết các nguyên tăc an toàn trong sử dụng thuốc • Cảnh giác với những loại thuốc nhìn giống nhau • Vệ sinh tay cẩn thận • Dùng Vaccinate cẩn thận • Lấy mẫu và lám kháng sinh đồ • Luôn nhớ dự phòng loét, DVT và hỗ trợ dinh dưỡng Table 4.2 xử trí sốc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm trùng huyếta Mục tiêu hồi sức trong 6h đầu (điều trị sớm) • Các biện pháp không xâm lấn tiến hành sớm có hiệu quả tốtb • Mục tiêu CVP 8 - 12 mmHg (12–15 mmHg ở bn đặt ống)—tất cả mục tiêu còn tùy bệnh nhân/tình trạng lâm sàng (e.g., cần CVP cao hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng) ○ Dùng dung dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc ringer lactated) là lựa chọn ban đầu. xả dịch tối thiểu 30 mL/kg trong 3h đầu; có thể nhiều hơn ở 1 số bệnh nhân. Chú ý biến chứng phù phổi ○ Có thể dùng albumin làm dịch hồi sức nếu bệnh nhân cần phải bù lượng lớn dịch tinh thể hoặc trước/trong hồi sức bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hay phù phổi (quan điểm tác giả) ○ Tránh dùng dung dịch keo • Mục tiêu MAP≥65 mmHg (nếu tăng áp lực ổ bụng (IAP) hoặc áp lực nội sọ (ICP) • Mục tiêu lượng nước tiểu≥0.5 mL/kg/h • Nếu có tăng lactate, mục tiêu hồi sức để lactate về chỉ số bình thường ○ Nếu bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên ≥ 70 % or> 65 %, cần can thiệp xâm lấn ○ Bão hòa oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp 65% tương đương với bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm 70% • Truyền máu khi hb <7 g/dL mục tiêu hb từ 7-9g/dl. ở bn thiếu máu cục bộ cơ tim, xuất huyết cấp, thiếu oxy máu nặng có thể nâng mục tiêu hb lên cao hơn (continued) 4 Critical Care 61 Table 4.2 (continued) Chẩn đoán • Chẩn đoán bằng cách xác định nguyên nhân và biến chứng (e.g., áp xe, viêm mủ màng phổi, nhiễm khuẩn vị trí chọc catheter, etc.). nên dẫn lưu ổ mủ hoặc loại bỏ dẫn lưu • Sau khi lấy mẫu để nuôi cấy, dùng kháng sinh phổ rộng ngay trong giờ đầu tiên. Cân nhắc kết hợp thuốc dựa vào nguyên nhân có khả năng nhất và chọn kháng sinh phù hợp với giả định nguồn nhiễm khuẩn ○ Theo nghiên cứu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết mỗi khi dùng kháng sinh chậm 6h trung bình sẽ làm giảm khả năng sống còn 7,6% • Đánh gia lại hiệu quả dùng thuốc sau 48–72 h và tiếp tục điều trị dựa trên kháng sinh đồ, đáp ứng lâm sàng Thuốc vận mạch • Khi bù dịch không cải thiện huyết động cũng như tưới máu cơ quan hoặc nguy cơ đe dọa tính mạng do sốc.Nên dùng vận mạch ở bệnh nhân đã bù dịch đủ • Thuốc lựa chọn đường IV (tác giả thích chọn CVC) ○ Norepinephrine (lựa chọn đầu tiên) ■ Bắt đầu 0.05 mcg/kg/min hoặc 4 mcg/min truyền liên tục và tăng liều đến khi có hiệu quả. Liều tối đa 125 mcg/min or 3 mcg/kg/min ○ Epinephrine (có thể thay thế norepinephrine) ■ Bắt đầu 0.05 mcg/kg/min truyền liên tục và tăng liều đến khi có hiệu quả. Liều2–10mcg/min ■ Liều dưới 0.05 mcg/kg/min có thể gây tụt huyết áp ○ Vasopressin (quan điểm của tác giả—dùng thêm vào với norepinephrine trước epinephrine) ■ Cân nhắc dùng ở bn sốc nhiễm trùng huyết kháng thuốc ■ Có thể là thuốc dùng đầu tiên ở bn loạn nhịp nhanh ác tính hoặc thiếu máu cục bộ vành tiến triển (ưa dùng hơn phenylephrinetrong những trường hơp này[quan điểm tác giả]);xem bên dưới ■ 0.03 units/min (0.01–0.04 units/min) truyền liên tục □ Liều> 0.04–0.67 units/min với bn thiếu máu cơ tim, giảm cung lượng tim, ngừng tim (continued) 4 Critical Care 63 Table 4.2 (continued) ○ Dopamine (chỉ dùng ở bệnh nhân có ít nguy cơ loạn nhịp nhanh) ■ 2.5–20mcg/kg/min truyền liên tục; có thể nâng lên 10 mcg/kg/min đến khi có đáp ứng ■ Liều thấp (thận) của dopamine không có ý nghĩa ○ Phenylephrine (không khuyến cáo) ■ Trường hợp sử dụng bolus 100 mcg, có thể gây loạn nhịp, cung lượng tim cao ■ Bắt đầu 50 mcg/min truyền liên tục, tăng liều để đạt hiệu quả, tối đa 400 mcg/min Thuốc co cơ • Dùng ở bệnh nhân có giảm tưới máu cơ quan hoặc hệ thống dai dẳng • Tăng chỉ số tim nhưng không cải tiện tiên lượng • Dobutamine ○ 2.5–10 mcg/kg/min truyền liên tục tới 20 mcg/kg/min ○ Có thể gây tụt huyết áp và nhịp nhanh • Milrinone ○ 0.2–0.75 mcg/kg/min truyền liên tục; dùng liều thấp với bệnh nhân suy thận (i.e., 0.2 mcg/kg/min) ○ Liều tải 50 mcg/kg trong 10 min ■ Tránh dùng 50 % nếu có rối loạn huyết động tinh tế ○ Thận trọng khi dùng làm thuốc co cơ ban đầu hoặc phối hợp với dobutamine ○ Nếu dùng, cần tăng liều vận mạch (kết hợp với vasopressin) Corticosteroids • Chỉ được dùng khi bù dịch và vận mạch không khôi phục được huyết động thích hợp • Hydrocortisone 50 mg IV mỗi 6h or 100 mg Ivmỗi 8h trong 7 ngày nếu thấy phù hợp. 1 số bs lâm sàng đề nghị giảm liều sau khi hết sốc • Không khuyến cáo kiểm tra test kích thích ACTH Kiểm soát đường huyết • Duy trì glucose 110 - 150 mg/dL ○ Truyền tĩnh mạch liên tục pha insulin ○ Nên dùng truyền tĩnh mạch ■ tránh và điều trị hạ glucose máu aData from Crit Care Med. 2013;41:580–637. bData from NEJM. 2014;370: 1683–1693. cData from Int. Care Med. 2004; 30:1572–1578. dData from Crit. Care Med. 4 Critical Care 63 Table 4.3 điều trị đau, kích động, mê sảng đau • Đánh giá vị trí, mức độ, đặc điểm và các yếu tố làm tăng/giảm cơn đau ○ Đánh giá mức độ đau bằng sử dụng thang điểm đau hoặc quan sát ở bệnh nhân chức năng vận động còn nguyên vẹn và cos thể quan sát hành vi; dấu hiệu sinh tồn không nên sử dụng đơn độc để đánh giá mức độ đau • Dùng thuốc tĩnh mạch ○ Truyền tĩnh mạch liên tục ○ Bolus iv ○ Tránh dùng giảm đau liên tục • Bn huyết động không ổn định ○ Fentanyl 0.5–3 mcg/kg/h truyền liên tục hoặc 25–100 mcg IVP mỗi 30–60min ■ Giải phóng histamine ít hơn morphine • Bn huyết động không ổn định ○ Fentanyl 0.5–3 mcg/kg/h truyền liên tục hoặc 25–100 mcg IVP mỗi 30–60min ○ Morphine 1–10 mg/h truyền liên tục ■ Đau cấp 2–4 mg IVP mỗi 1–2 h ■ Tránh dùng thời gian dài hoặc liều cao ở bệnh nhân suy thận ○ Hydromorphone 0.5–3 mg/h truyền liên tục ■ Đau cấp dùng 0.2–0.6 mg IVP mỗi 1–2 h • Tránh dùng meperidine, buprenorphine, butorphanol,và nalbuphine • NSAIDs or acetaminophen dùng hỗ trợ ở bệnh nhân thích hợp • Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày và điều chỉnh liều lượng để có đáp ứng mong muốn (nhiều bệnh nhân xuất hiện tích lũy thuốc và dung nạp thuốc) ○ Khi giảm liều, chú ý hội chứng cai ■ Nhịp nhanh, THA, thở nhanh, giãn đồng tử, chảy nước mắt, vã mồ hôi, sổ mũi, tiêu chảy, nôn, ngáp, chuột rút, caus kinhr, lo âu Kích động và an thần • Tìm nguyên nhân ○ Nhiễm khuẩn, suy gan/thận, thiếu oxy, tăng C02, nhiễm khuẩn hệ TKTW, hạ glucose, rối loạn điện giải, h/c cai, thiếu ngủ hoặc rối loạn thông khí ■ Nếu bn mất ngủ, cân nhắc thay đổi môi trường và dùng an thần ban đêm để thúc đẩy chu kỳ ngủ - thức của bệnh nhân (continued) 4 Critical Care 65 Table 4.3 (continued) • Đánh giá mức độ kích động và an thần (see Table 4.4) ○ Mức độ nhẹ chỉ cần an thần, nặng hơn cần gây ngủ • Đảm bảo môi trường phòng bệnh ít ảnh sáng, tiếng động, thường xuyên kiểm tra dấu hiệu sinh tồn • Dùng thuốc ○ Truyền liên tục ○ bolus • xử trí cơn kích động cấp (không dùng benzodiazepine) ở bệnh nhân thở máy ○ dùng giảm đau-là biện pháp an thần đầu tiên ○ Propofol 5–50 mcg/kg/min truyền liên tục (thường dùng ven trung tâm) ■ Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn gồm dầu đậu nành, trứng và glycerol. Cung cấp 1.1 kcal/mL nhũ tương; Điều trị lâu dài có thể thiếu kẽm. theo dõi nồng độ triglyceride nếu truyền dài ngày ■ Hội chứng truyền Propofol có thể gây nhiễm toan chuyển hóa nặng, loạn nhịp tim, trụy tim mạch, tiêu cơ vân và tử vong. nguy cơ tăng lên khi truyền cùng catecholamine hoặc liều quá 60–80 mcg/kg/min ○ Dexmedetomidine 1 mcg/kg IV trong 10 min,sau đó 0.2–0.7 mcg/kg/h truyền liên tục; có thể tăng liều 1.5 mcg/kg/h ■ 1 số bs lâm sàng không dùng bolus hoặc giảm nửa liều vì lo rối loạn huyết động ■ Không gây suy hô hấp, có tác dụng giảm đau, dùng trong hội chứng cai GABA • Nếu dùng được benzodiazepine ○ Midazolam0.02–0.1mg/kg/h truyền liên tục (chú ý:có thể tích lũy thuốc ở bn suy thận) ○ Lorazepam 0.01–0.1 mg/kg/h truyền liên tục or 1–4 mg IV mỗi 4– 6h (continued)