🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Hỏi và đáp về bệnh tim mạch Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng PGS.TS. PHẠM VĂN LINH Phó Chủ tịch Hội đồng PHẠM CHÍ THÀNH Thành viên TRẦN QUỐC DÂN TS. NGUYỄN ĐỨC TÀI TS. NGUYỄN AN TIÊM NGUYỄN VŨ THANH HẢO PGS.TS. VŨ ĐIỆN BIÊN (Chủ biên) HỎI VÀ ĐÁP VỀ BỆNH TIM MẠCH NHÀ XUẤT BẢN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA SỰ THẬT HÀ NỘI ‐ 2016 Chủ biên PGS.TS. VŨ ĐIỆN BIÊN Cùng tham gia TS. PHẠM THÁI GIANG PHẠM THẾ THỌ PHẠM VĂN CHÍNH LỜI NHÀ XUẤT BẢN Bệnh tim mạch tuy không còn là vấn đề xa lạ với nhiều người nhưng vẫn còn không ít người chưa hiểu hết về những bệnh tim mạch thường gặp và mức độ nguy hiểm của nó ảnh hưởng tới sức khỏe. Hiện nay, các bệnh tim mạch đang là mối lo ngại lớn của các tổ chức y tế trên thế giới bởi số người mắc bệnh cũng như tử vong do các bệnh về tim mạch vẫn không ngừng tăng lên. Một số bệnh tim mạch thường gặp như: huyết áp cao, bệnh động mạch vành, suy tim, xơ vữa động mạch,... Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố trong cuộc sống làm tăng khả năng xuất hiện và tiến triển của bệnh tim mạch, do đó hiểu rõ về những yếu tố nguy cơ này để chủ động có kế hoạch phòng ngừa là một trong những cách tốt nhất giúp chúng ta tránh xa căn bệnh nguy hiểm này. Nhằm mục đích mang lại cho bạn đọc những kiến thức khái quát cơ bản về những nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, cũng như những phương thức để phòng tránh, hạn chế bệnh tình không phát triển, những hướng điều trị và những loại thuốc điều trị của bệnh này, Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật tổ chức xuất bản cuốn sách Hỏi và đáp về bệnh tim mạch do PGS.TS. Vũ Điện Biên - Chủ nhiệm Bộ 5 môn Nội tim mạch, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 làm chủ biên. Với những kiến thức mà cuốn sách đem lại, khi có những triệu chứng của bệnh tim mạch, bạn đọc nên đến các cơ sở y tế chuyên khoa để được thăm khám và điều trị thích hợp. Trong quá trình biên soạn cuốn sách chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của bạn đọc, của các nhà chuyên môn để lần xuất bản sau nội dung cuốn sách được hoàn thiện hơn. Xin giới thiệu cuốn sách cùng bạn đọc. Tháng 10 năm 2016 NHÀ XUẤT BẢN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA SỰ THẬT6 PHẦN MỘT NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 7 8 1. Huyết áp là gì? - Huyết áp là áp lực máu ở trong lòng động mạch. Huyết áp được tạo ra do lực co bóp của tim và sức cản của động mạch. - Khi tim co bóp, máu sẽ được bơm ra ngoài và ép vào thành động mạch làm mạch máu căng lên. Số đo huyết áp ở thời điểm này gọi là huyết áp tâm thu (ví dụ: 120mmHg) hay huyết áp tối đa. Sau khi co bóp tim sẽ giãn ra và thành động mạch sẽ trở về trạng thái ban đầu. Số đo huyết áp tại thời điểm này gọi là huyết áp tâm trương (ví dụ: 80mmHg) hay huyết áp tối thiểu. 2. Thế nào là tăng huyết áp? Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), huyết áp bình thường đo ở cánh tay là 120/80mmHg, có nghĩa là huyết áp bình thường ở người lớn trong một thời điểm. Huyết áp là một con số thay đổi theo thời gian, theo độ tuổi trạng thái tâm sinh lý và nhiều yếu tố khác. Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp thế giới (ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. 9 3. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng là bao nhiêu? - Tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm cho gần 9,4 triệu người trên thế giới mỗi năm, và con số này ngày càng tăng lên. Có hơn một tỷ người trên toàn cầu đang mắc tăng huyết áp. Năm 2008, tỷ lệ chung về tăng huyết áp trên toàn thế giới đối với người lớn từ 25 tuổi trở lên là khoảng 40%, tỷ lệ này ở khu vực Đông Nam Á là khoảng 35%. - Theo điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch quốc gia (giai đoạn 2002-2008), tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở Việt Nam là 25,1% dân số (ở nam 28,3% và ở nữ 23,1%). Như vậy, cứ 10 người dân thì có tới 4 người mắc tăng huyết áp. Ở những người từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ này chiếm tới 53,4- 68,8%, nghĩa là hơn một nửa số người cao tuổi mắc tăng huyết áp. 4. Tại sao gọi tăng huyết áp là “kẻ giết người thầm lặng”? - Tăng huyết áp là một bệnh gây tử vong nhưng không có các triệu chứng sớm, đặc trưng. Nó có thể tiến triển âm thầm trong 15-20 năm đầu. Người bị tăng huyết áp vẫn sống và làm việc bình thường trong khi bệnh đang hủy hoại cơ thể dần dần và dẫn tới cái chết. Do đó, các nhà tim mạch học gọi tăng huyết áp là “kẻ giết người thầm lặng”. 10 - Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập đối với bệnh động mạch vành, suy tim mạn tính, đột quỵ và bệnh thận. Nó thúc đẩy sự phát triển của các bệnh kể trên, làm người bệnh tàn phế hoặc tử vong. 5. Làm sao để nhận biết các triệu chứng tăng huyết áp? - Các triệu chứng tăng huyết áp rất phức tạp, một số triệu chứng giống triệu chứng của bệnh khác, tùy thuộc vào thể trạng từng người mà có biểu hiện khác nhau. Có nhiều yếu tố tham gia điều chỉnh huyết áp (thần kinh, nội tiết, nhiệt độ, hoạt động thể lực,...), nên khi có triệu chứng tăng huyết áp người ta dễ bỏ qua hoặc nhầm lẫn với bệnh khác mà không chú ý. - Tăng huyết áp không có triệu chứng lâm sàng điển hình. Các triệu chứng tăng huyết áp thường gặp như: người bệnh cảm thấy nhức đầu, chóng mặt, ù tai, mất ngủ mức độ nhẹ, hoa mắt. Tuy nhiên, ở một số người có các triệu chứng dữ dội hơn như đau vùng tim, giảm thị lực, thở gấp, mặt đỏ bừng, tái xanh, nôn ói, hồi hộp, hốt hoảng,... Có triệu chứng như vậy, có thể là do biến chứng hoặc mức độ tăng huyết áp đã nặng. - Triệu chứng điển hình duy nhất là con số huyết áp tăng cao (≥ 140/90mmHg) khi đo bằng máy đo huyết áp, có thể do nhân viên y tế hoặc chính bệnh nhân hoặc người nhà đo. 11 6. Muốn biết được con số huyết áp bạn cần làm những điều gì? - Máy đo huyết áp còn gọi là huyết áp kế. Có loại huyết áp kế đồng hồ, huyết áp kế thủy ngân và huyết áp kế đo tự động. Người ta sử dụng huyết áp kế để đo và xác định huyết áp của đối tượng được kiểm tra. Hằng năm, các huyết áp kế thường được chuẩn lại để đo huyết áp chính xác. Loại huyết áp kế tự động cần được kiểm tra pin, nếu pin yếu sẽ cho con số huyết áp không còn chính xác nữa. Máy Holter huyết áp là máy đo huyết áp liên tục trong 24 giờ chỉ dành cho những trường hợp đặc biệt để xác định có hay không tăng huyết áp thực thụ hoặc phục vụ cho điều trị tăng huyết áp ở một số bệnh nhân phức tạp. - Người được đo huyết áp cần được nghỉ ngơi 5- 10 phút trước khi đo, tư thế ngồi hoặc nằm thoải mái trong môi trường yên tĩnh. Người thực hiện đo huyết áp là nhân viên y tế, bác sĩ. Nếu bệnh nhân hoặc người nhà tự đo huyết áp thì phải được nhân viên y tế hoặc bác sĩ hướng dẫn thực hành đạt yêu cầu về phương pháp đo huyết áp. - Khi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tăng huyết áp hoặc tự đo huyết áp thấy huyết áp tăng (≥ 140/90mmHg) bạn cần đến cơ sở y tế gần nhất để được đo huyết áp và nghe tư vấn của thầy thuốc. Kiểm tra sức khỏe định kỳ hằng năm để biết con số huyết áp là một điều hết sức cần thiết 12 đối với mọi người nhằm dự phòng và điều trị sớm nếu có bệnh. Mọi người cần phải biết con số huyết áp của mình như biết rõ ngày sinh của mình. 7. Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp? - Hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào): Thuốc lá làm cho xơ cứng mạch máu dẫn đến tăng huyết áp, ngoài ra còn gây ung thư và các bệnh phổi, đau thắt ngực và đột quỵ. - Thừa cân và béo phì. Thông thường cân nặng của một người bằng số lẻ của chiều cao người đó là phù hợp (1m50 thì nặng 50 kg), nếu tăng thêm 5- 10% cân nặng là thừa cân, còn tăng thêm > 10% gọi là béo phì. - Ít hoạt động thể lực. Những người tiêu tốn nhiều thời gian trong một ngày vào các hoạt động như ngồi tại chỗ, đọc sách hoặc xem truyền hình, sử dụng máy tính. - Chế độ ăn nhiều muối: Lượng muối cần thiết dùng hằng ngày cho mỗi người là từ 920-2.300mg, nếu vượt quá lượng này là ăn nhiều muối. Các nghiên cứu khoa học từ hơn 100 năm nay đã cho thấy mối quan hệ giữa lượng muối hấp thụ vào cơ thể và bệnh tăng huyết áp. - Uống nhiều bia, rượu: Theo tiêu chuẩn quốc tế, nam giới uống trên 5 đơn vị chuẩn, nữ giới uống trên 4 đơn vị chuẩn trong vòng 2 giờ hoặc 13 nam giới uống trên 15 đơn vị chuẩn, nữ giới uống trên 7 đơn vị chuẩn trong một tuần được gọi là uống nhiều rượu (1 đơn vị chuẩn = 355ml bia hoặc 148ml rượu vang hoặc 44ml rượu mạnh 40% cồn). Các nghiên cứu cho thấy, người uống hơn 60g cồn/ngày thì nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp gấp 1,5 lần người không uống. - Căng thẳng (stress): Căng thẳng làm kích hoạt mạnh mẽ hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp , tăng nhịp tim, nhịp thở và trương lực cơ bắp. - Tuổi càng cao càng dễ bị tăng huyết áp: Theo điều tra dịch tễ học tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp là 5,6% ở độ tuổi 25-34, tăng lên 29,6% ở độ tuổi 45- 54 và tăng cao hơn nữa đến 53,4% ở độ tuổi 65-74. - Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình có tăng huyết áp (cha, mẹ, anh, chị em ruột) là những yếu tố nguy cơ cao dẫn tới mắc tăng huyết áp. - Bệnh thận mạn tính là một trong số yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp. - Các rối loạn tuyến thượng thận và tuyến giáp cũng gây tăng huyết áp. - Hội chứng ngừng thở khi ngủ: Các giai đoạn ngừng thở trong lúc ngủ kéo dài thường kèm theo tăng huyết áp. 8. Nguyên nhân của tăng huyết áp là gì? Có hai dạng tăng huyết áp: tăng huyết áp nguyên phát, hay còn gọi là tăng huyết áp vô căn hoặc bệnh tăng huyết áp; tăng huyết áp thứ phát 14 là tăng huyết áp mà bác sĩ xác định được nguyên nhân gây tăng huyết áp. - Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay bệnh tăng huyết áp) chiếm tới hơn 95%. - Tăng huyết áp thứ phát (hay tăng huyết áp có căn nguyên). Những trường hợp sau cần được chú ý tìm nguyên nhân: + Phát hiện tăng huyết áp ở người dưới 30 tuổi hoặc trên 60 tuổi. + Tăng huyết áp rất khó kiểm soát bằng thuốc. + Tăng huyết áp tiến triển nhanh hoặc mức độ tăng huyết áp cao đột ngột. + Có biểu hiện bệnh của cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp. Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát Các bệnh về thận: - Viêm cầu thận cấp - Viêm cầu thận mạn - Sỏi thận - Viêm thận kẽ - Hẹp động mạch thận... Các bệnh nội tiết: - U tủy thượng thận (Pheocromocytom) - Cushing - Cường aldosteron - Cường giáp - Cường tuyến yên... 15 Các bệnh hệ tim mạch: - Hở van động mạch chủ (gây tăng huyết áp tâm thu đơn độc) - Hẹp eo động mạch chủ (gây tăng huyết áp chi trên) - Bệnh viêm quanh động mạch (Takayashu) - Hẹp, xơ vữa động mạch chủ bụng, hẹp động mạch thận Do dùng một số thuốc: - Cam thảo - Các thuốc cường giao cảm (ví dụ: các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...) - Thuốc tránh thai... Nguyên nhân khác: - Ngộ độc thai nghén - Rối loạn thần kinh 9. Bệnh tăng huyết áp gây ra những hậu quả gì cho người bệnh? Tăng huyết áp nếu không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời hoặc không tuân thủ điều trị tốt sẽ gây ra nhiều hậu quả cho người bệnh mà các nhà chuyên môn gọi là biến chứng hoặc tổn thương cơ quan đích do bệnh gây ra. 16 a) Biến chứng tim do tăng huyết áp: - Dày cơ tim, lâu ngày gây suy tim. - Bệnh mạch vành gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và đột tử do tim. - Loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, rung nhĩ,...) b) Biến chứng não do tăng huyết áp: - Cơn thiếu máu não thoáng qua. - Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ. - Đột quỵ (tai biến mạch máu não) gồm nhồi máu não (nhũn não) và xuất huyết não (chảy máu não, vỡ mạch máu não). - Bệnh não do tăng huyết áp (nôn mửa, chóng mặt, co giật, hôn mê,...). c) Biến chứng thận do tăng huyết áp: - Thiếu máu thận cấp trong cơn tăng huyết áp. - Bệnh thận và cầu thận. - Suy thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối. d) Biến chứng mắt do tăng huyết áp: - Thiếu máu võng mạc cấp trong cơn tăng huyết áp. Bong võng mạc gây mờ mắt, nhìn đôi, thậm chí mù. - Gây xơ vữa các động mạch võng mạc, thoái hóa hoàng điểm, xuất huyết võng mạc là biến chứng mạn tính do tăng huyết áp. 17 e) Biến chứng mạch máu do tăng huyết áp: - Phình giãn hoặc lóc tách các động mạch lớn (động mạch chủ ngực hoặc bụng). - Gây xơ vữa động mạch ngoại vi làm hẹp tắc các động mạch chân (đau cách hồi, hoại tử ngón chân). Tất cả biến chứng trên: (1) làm bệnh nặng dần gây giảm sút sức khỏe, tàn phế (62% đột quỵ và 49% đau thắt ngực do tăng huyết áp) và tử vong, hoặc đột ngột hoặc từ từ làm giảm tuổi thọ (từ 10 đến 20 năm); (2) về mặt xã hội, làm giảm nguồn lực xã hội (thường nằm trong độ tuổi lao động có chất lượng, có kinh nghiệm), làm tiêu hao nguồn tài chính do tăng chi phí điều trị. 10. Độ và giai đoạn tăng huyết áp là gì? Độ của tăng huyết áp là dựa trên phân loại con số huyết áp. Độ của tăng huyết áp có thể thay đổi do ảnh hưởng của nhiều yếu tố, đặc biệt là thuốc điều trị hạ huyết áp. Giai đoạn của tăng huyết áp được dựa trên đánh giá các biến chứng hoặc tổn thương cơ quan đích do bệnh gây ra. Giai đoạn tăng huyết áp thường không thể thay đổi hoặc đảo nghịch được một khi biến chứng đã xảy ra. Thầy thuốc căn cứ 18 vào tổn thương cơ quan đích để tiên lượng và điều trị chính xác hơn cho người bệnh. Độ và giai đoạn của tăng huyết áp là căn cứ chính cùng với một số yếu tố khác để đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể nhằm xác định bước đầu và mục tiêu, chiến lược cho điều trị. Phân loại huyết áp ở người lớn (từ 18 tuổi trở lên) theo Hội Tim mạch học Việt Nam (năm 2008) Phân độ Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 11. Cách đo huyết áp như thế nào là đúng? - Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước khi đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá). 19 - Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trường hợp đặc biệt, bệnh nhân được đo huyết áp ở cả tư thế nằm, ngồi và/hoặc đứng. - Bề rộng bao hơi đo huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. Quấn bao hơi để ống dẫn hơi ở mặt trong cánh tay, vừa đủ chặt. - Nên dùng loại huyết áp kế thủy ngân để đo. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên khi nghe mạch) và huyết áp tâm trương tương ứng với pha V (không nghe thấy tiếng đập). Cần có sự hướng dẫn thực hành của nhân viên y tế nếu người bệnh muốn tự đo huyết áp. - Nên đo huyết áp ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. Cần phải đo ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 12. Kết quả đo huyết áp ở đâu có thể xác nhận được là tăng huyết áp? - Đo huyết áp tại phòng khám hoặc bệnh viện là phương pháp đo phổ biến nhất, do nhân viên y tế thực hiện và được các hội chuyên ngành khuyến cáo chủ yếu vì tiến hành đúng kỹ thuật cho số đo đáng tin cậy để có thể xác định đối tượng có tăng huyết áp hay không. 20 - Tuy nhiên, đo huyết áp tại nhà cũng được khuyến cáo chấp nhận nhằm tránh hiện tượng “áo choàng trắng” ở một số đối tượng được đo, số đo cũng đáng tin cậy. Bệnh nhân nên tự theo dõi và đo huyết áp cho mình. Việc này mang lại những lợi ích sau: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt, giúp bệnh nhân có ý thức tích cực với điều trị tăng huyết áp. - Kết quả đo bằng Holter huyết áp 24 giờ tại phòng khám hoặc bệnh viện là chính xác và đáng tin cậy nhất, cho nhiều thông tin. Biện pháp này không dùng để áp dụng thường quy và có ích trong một số trường hợp: nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp “ẩn giấu” (tăng huyết áp đơn độc tại bệnh viện), tăng huyết áp cơn, tăng huyết áp kháng lại điều trị, tụt huyết áp do dùng thuốc hạ huyết áp. Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Đo huyết áp tại phòng khám/ bệnh viện ≥ 140 ≥ 90 Đo Holter huyết áp 24 giờ ≥ 130 ≥ 80 Đo huyết áp tại nhà ≥ 135 ≥ 85 21 13. Tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp “ẩn giấu” và vai trò đo huyết áp 24 giờ là gì? - Tăng huyết áp “áo choàng trắng” là hiện tượng phản ảnh tình trạng huyết áp bị tăng lên khi đo tại phòng khám trong các lần đến khám, nhưng lại bình thường khi đo ở ngoài phòng khám, hoặc đo tại gia đình hoặc đo bằng Holter huyết áp 24 giờ. - Tăng huyết áp “ẩn giấu” (tăng huyết áp đơn độc tại bệnh viện) lại là tình trạng huyết áp có thể bình thường khi đo tại phòng khám và tăng cao bất thường khi đo trong môi trường bệnh viện. Để kết luận các tình trạng tăng huyết áp, trên các khuyến cáo quốc tế đều khuyên nên theo dõi liên tục 3 - 6 tháng cho các đối tượng này và chưa cần phải điều trị thuốc. - Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) là phương pháp đo huyết áp đặc biệt bằng máy ghi tự động cho bệnh nhân trong suốt 24 giờ. Máy này được đeo vào người bệnh nhân và đo huyết áp ở tay trái bệnh nhân mỗi 15 - 30 phút một lần vào ban ngày và 30 - 60 phút một lần vào ban đêm. Sau đó, máy tự động ghi lại các thông số đó để bác sĩ đọc, phân tích số liệu và kết luận liệu bệnh nhân có bị tăng huyết áp hay không. Với phương pháp đo này thầy thuốc có thể phân biệt được tăng huyết áp “áo choàng trắng” và tăng huyết áp “ẩn giấu” với tăng huyết áp thực thụ. - Tỷ lệ hiện tượng của tăng huyết áp “áo choàng 22 trắng” chiếm từ 10 - 30% - một tỷ lệ không nhỏ của các đối tượng tăng huyết áp. Còn tỷ lệ tăng huyết áp “ẩn giấu” chiếm khoảng 10 - 17%. Các yếu tố liên quan đến tăng huyết áp “áo choàng trắng” là tuổi, giới nam và không hút thuốc. Các yếu tố liên quan đến tăng huyết áp “ẩn giấu” là tuổi trẻ, giới nam, hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết áp do gắng sức hoặc hoạt động thể lực, lo lắng, căng thẳng do công việc, béo phì, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính và tiền sử gia đình có tăng huyết áp. - Tăng huyết áp “áo choàng trắng” có thể là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự và có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch. Những người tăng huyết áp “ẩn giấu” thường có liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng, tăng nguy cơ đái tháo đường và trở thành tăng huyết áp trường diễn. 14. Khi nào bắt đầu điều trị tăng huyết áp? Sau nhiều năm nghiên cứu trên thực hành lâm sàng điều trị tăng huyết áp, các khuyến cáo quốc tế đưa ra phân tầng nguy cơ tim mạch ở các bệnh nhân tăng huyết áp thành các nhóm khác nhau dựa trên độ tăng huyết áp; yếu tố nguy cơ tim mạch; tổn thương cơ quan đích không triệu chứng; hoặc có triệu chứng; bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính kèm theo để có tiên lượng và thái độ điều trị đúng. Điều này bệnh nhân tăng huyết áp cần phải được thầy thuốc tư vấn hoặc tự tìm hiểu để hợp tác cùng thầy thuốc điều trị bệnh. 23 24 Phân tầng nguy cơ và thái độ điều trị tăng hu Huyết áp (mCác yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh kèm theo Bình thường cao Huyết áp tâm thu 130- 139 Huyết áp tâm trương 85-89 Tăng huyết áp độ 1 Huyết áp tâm thu 140-159 Huyết áp tâm trương 90-99 T1 1 Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống - trong vài tháng t - Điều trị thuốc đưa - huyết áp <140/90 h Có 1 - 2 yếu tố nguy cơ - Điều chỉnh lối sống - Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống trong vài tuần - Điều trị thuốc đưa huyết áp <140/90 - t - h ng c yu nguy cơ ng u r uc - u cn sng - trong vài tháng t - Điều trị thuốc đưa - huyết áp <140/90 h Có 1 - 2 yếu tố nguy cơ - Điều chỉnh lối sống - Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống trong vài tuần - Điều trị thuốc đưa huyết áp <140/90 - t - h Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ Có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 hoặc đái tháo đường Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn tính giai đoạn ≥4, hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích/ các yếu tố nguy cơ 25 - Điều chỉnh lối sống - Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống - Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống - Không điều trị thuốc - Điều chỉnh lối sống trong vài tuần - Điều trị thuốc đưa huyết áp <140/90 - Điều chỉnh lối sống - Điều trị thuốc đưa huyết áp <140/90 - Điều chỉnh lối sống - Điều trị thuốc đưa huyết áp <140/90 - - h - - h - - h 15. Yếu tố nguy cơ tim mạch là gì? Theo Tổ chức Y tế thế giới, yếu tố nguy cơ là bất kỳ thuộc tính, đặc điểm và phơi nhiễm nào làm tăng khả năng mắc bệnh hoặc tổn thương của một cá thể. Ví dụ: hút thuốc lá làm tăng khả năng ung thư phổi của một người. Như vậy, tất cả các yếu tố nào làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cho con người đều được tập hợp lại gọi là yếu tố nguy cơ tim mạch. Việc hiểu biết về các yếu tố nguy cơ tim mạch là cơ sở cơ bản cho dự phòng, điều trị các bệnh lý tim mạch và tiên lượng cho người bệnh. Người ta đã tổng kết qua nhiều nghiên cứu khoa học về dịch tễ bệnh tim mạch, nhất là bệnh tăng huyết áp, cho thấy có hai nhóm nguy cơ tim mạch lớn. Nhóm thứ nhất là các yếu tố nguy cơ tim mạch không thể can thiệp được (tuổi, giới,...). Nhóm thứ hai là các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể can thiệp được (béo phì, ít vận động, hút thuốc lá,...), nghĩa là có thể thay đổi được chúng (giảm cân, tăng hoạt động thể lực, bỏ thuốc lá,...). Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong bệnh tăng huyết áp (ngoài số đo huyết áp) Yếu tố nguy cơ không thể can thiệp được - Giới: nam mắc tăng huyết áp nhiều hơn nữ - Tuổi: nam ≥ 55 tuổi, nữ ≥ 65 tuổi - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch (ở nam giới mắc trước 55 tuổi, ở nữ giới mắc trước 65 tuổi) 26 Yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được - Ăn mặn - Hút thuốc lá - Quá cân (BMI* > 23kg/m2**) và béo phì (BMI > 25kg/m2), hoặc vòng bụng lớn (nam giới > 102cm, nữ giới > 88cm) - Uống rượu nhiều - Ít hoạt động thể lực - Căng thẳng (strees) về thần kinh, tâm lý và thể lực kéo dài - Rối loạn mỡ máu (Cholesterol TP > 4,9mmol/L, LDL-cholesterol > 3,0mmol/L) và/hoặc HDL-cholesterol thấp (nam < 1,0mmol/L, nữ < 1,2mmol/L), Triglycerid > 1,7mmol/L. - Đái tháo đường (đường huyết khi đói thử hai lần liên tiếp ≥ 7,0mmol/L, HbA1c > 7% và/hoặc đường huyết sau ăn > 11mmol/L) Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch trong bệnh tăng huyết áp, người ta còn đề cập các tổn thương cơ quan đích do bệnh tăng huyết áp gây ra. Như một vòng xoắn bệnh lý, các tổn thương cơ quan đích lại trở thành các yếu tố nguy cơ tim mạch mới, thúc đẩy bệnh tăng huyết áp nặng nề thêm, khó điều trị hơn. Thầy thuốc và bệnh nhân đều cần biết về điều này để dự phòng (thứ phát) và có chiến lược điều trị tốt hơn. ____________ * BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể. Chỉ số này được dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người. ** Ở đây, m2 là bình phương của số đo chiều cao (m). 27 Các tổn thương cơ quan đích sử dụng cho phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ trong bệnh tăng huyết áp Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng - Áp lực sóng mạch lớn (ở người cao tuổi) ≥ 60mmHg - Có hình ảnh dày thất trái trên điện tim đồ và siêu âm tim - Dày thành động mạch cảnh (IMT > 0,9mm) hoặc có mảng xơ vữa - Tốc độ sóng áp lực động mạch cảnh - động mạch bẹn (PWV) > 10m/s - Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) < 0,9 - Bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 30-60 ml/ph/1,73m2 - Microalbumin niệu (30 - 300mg/24 giờ), hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin lấy xét nghiệm vào sáng sớm 30 - 300mg/g hoặc 3,4 - 34mg/mmol Tổn thương cơ quan đích có triệu chứng hoặc các bệnh đã có kèm theo - Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh động mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tạo mạch vành (can thiệp vành qua da, phẫu thuật bắc cầu chủ vành) - Suy tim (tâm thu, tâm trương) - Bệnh động mạch chi có triệu chứng - Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu thận < 30ml/ph/1,73m2, protein niệu > 300 mg/24 giờ - Bệnh đáy mắt tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị - Bệnh đái tháo đường (đường huyết khi đói thử hai lần liên tiếp ≥ 7,0mmol/L, HbA1c > 7% và/hoặc đường huyết sau ăn > 11mmol/L) 28 16. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là gì? Mục tiêu của điều trị tăng huyết áp là: - Kiểm soát được con số huyết áp, nhờ đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh (các biến chứng tim mạch và bệnh thận) và tỷ lệ tử vong do tăng huyết áp. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch thấp và trung bình, huyết áp cần được đưa xuống < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (bệnh đái tháo đường, bệnh mạch não hoặc bệnh động mạch vành hoặc bệnh thận), huyết áp cần được đưa xuống < 130/80mmHg. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của điều trị giảm con số huyết áp sẽ làm giảm tỷ lệ đột quỵ, bệnh động mạch vành, giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tử vong chung. - Điều trị các yếu tố nguy cơ kèm theo (ăn mặn, hút thuốc lá, béo phì, uống rượu, ít hoạt động thể lực, căng thẳng, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường) và các tổn thương cơ quan đích (tim, não, thận, mắt, mạch máu). Nếu chỉ điều trị hạ huyết áp đơn thuần mà không điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo thì khó kiểm soát bền vững được tăng huyết áp, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (gây tổn thương cơ quan đích) và tử vong. Một khi đã xuất hiện tổn thương cơ quan đích, nếu không điều trị kết hợp sẽ thúc đẩy bệnh tăng 29 huyết áp nặng nề thêm, đồng thời dẫn tới tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong. - Cá thể hóa trong điều trị, đặc biệt chú ý đến nhóm bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi vì nhóm người cao tuổi là các đối tượng dễ tổn thương đối với các tác động bên ngoài, kể cả thuốc điều trị tăng huyết áp. 17. Điều chỉnh lối sống như thế nào trong điều trị tăng huyết áp? Điều trị tăng huyết áp bao gồm: điều chỉnh lối sống và dùng thuốc hạ huyết áp. Điều chỉnh lối sống sẽ góp phần làm giảm huyết áp, giảm tỷ lệ mắc mới tăng huyết áp và giảm hoặc triệt tiêu các yếu tố nguy cơ tim mạch. Điều chỉnh lối sống ở người bệnh tăng huyết áp bao gồm các yếu tố sau đây: - Hạn chế muối ăn, ăn đủ canxi, kali, magiê. - Giảm cân ở người quá cân và béo phì. - Tăng cường hoạt động thể lực. - Tăng cường ăn rau và trái cây. - Giảm chất béo toàn phần và loại bão hòa, tăng ăn dầu thực vật. - Giảm tinh bột và đường ở người bệnh đái tháo đường. - Ngừng hút thuốc lá. - Hạn chế rượu, bia và một số chất kích thích (cà phê, chè,...). - Giảm căng thẳng thần kinh, tâm lý và thể lực. 30 18. Làm thế nào giảm muối trong chế độ ăn ở người tăng huyết áp? Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, lượng muối ăn vào có liên quan đến tăng huyết áp và tăng huyết áp kháng trị. Muối làm tăng khối lượng máu và tăng sức cản của mạch máu ở ngoại vi (một phần do hoạt hóa thần kinh giao cảm). Ở nhiều nước trên thế giới, lượng muối ăn vào thường từ 9-12g/ngày. Khi giảm lượng muối xuống khoảng 5g/ngày, huyết áp tâm thu giảm 1 - 2mmHg ở người huyết áp bình thường, giảm 4 - 5mmHg ở người bệnh tăng huyết áp. Trên thực tế, nhu cầu của cơ thể đối với muối ăn dưới 0,5g/ngày cho chức năng sống. Với nhu cầu hoạt động hằng ngày, để giữ sức khỏe trái tim các nhà khoa học khuyến cáo không dùng muối ăn quá 1,5g/ngày. Nhưng thực tế làm thế nào để ước lượng khối lượng muối ăn một ngày? Câu trả lời là: ¼ thìa cà phê tương đương 0,575g muối ăn ½ thìa cà phê tương đương 1,15g muối ăn ¾ thìa cà phê tương đương 1,725g muối ăn 1 thìa cà phê đầy tương đương 2,3g muối ăn Tuy nhiên, muốn biết chính xác hàm lượng muối trong thực phẩm thì cần phải tra cứu trong cuốn sách Dinh dưỡng của Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế. Muối (NaCl) là danh từ chung thông thường được sử dụng cho dễ hiểu, nhưng cần phải hiểu thành phần chính là natri (Na). Như vậy, Na không chỉ có trong muối mà còn có trong nhiều 31 hợp chất khác mà chúng ta sử dụng trong chế độ ăn hằng ngày, như: mì chính, natri nitrat, Natri citrat, Natri benzoat. Muốn có chế độ ăn giảm muối chúng ta phải làm gì? Như chúng ta biết, ở các nước phát triển, hơn 75% lượng muối ăn vào là từ các thực phẩm được đóng gói hoặc chế biến sẵn hoặc từ các nhà hàng. Các thực phẩm này khó kiểm soát được lượng muối. Ở Việt Nam hiện nay, lối ăn, uống từ các loại thực phẩm này đang dần phổ biến và được lớp trẻ chấp nhận. Người khỏe mạnh nói chung và bệnh nhân tăng huyết áp nói riêng nên thực hiện một số nguyên tắc lựa chọn thực phẩm để giảm muối (< 2g/ngày) như sau: - Lựa chọn thịt gia cầm tươi và ướp lạnh - Lựa chọn thận trọng các thực phẩm đóng gói và chế biến sẵn - Lựa chọn rau xanh và hoa quả tươi và được để lạnh; nếu đóng hộp thì là loại trên nhãn ghi “không cho thêm muối” - Lựa chọn thận trọng các loại gia vị - Tăng cường ăn các loại ngũ cốc Khi chế biến thực phẩm cần thực hiện các phương pháp sau: - Sử dụng hành, tỏi, các loại rau thơm, gia vị, nước cam hoặc giấm để thay thế một phần hoặc hoàn toàn muối, tạo mùi vị cho thức ăn. - Rửa sạch các củ, quả và rau xanh, sau đó để ráo nước. 32 - Kết hợp các loại thực phẩm chứa ít muối với loại có chứa muối thông thường. - Chế biến thực phẩm bằng cách nướng, om, quay, áp chảo sẽ làm giảm nhu cầu cho thêm muối. - Sử dụng kết hợp các loại thực phẩm có chứa kali (trừ bệnh nhân suy thận) tạo hiệu quả đối nghịch với muối và có thể giúp giảm huyết áp như: khoai tây, cà chua, rau cải, đậu trắng, đậu tây, sữa chua không béo, cam, chuối, dưa đỏ. Khi đi ăn ở nhà hàng hoặc khách sạn cần lưu ý: - Hãy yêu cầu món ăn của mình không cho thêm muối. - Luôn nếm thức ăn trước khi muốn cho thêm muối. - Hãy để ý những từ chế biến thực phẩm trong thực đơn như: quay, ướp, xông khói, vì ở nhà hàng hoặc khách sạn các cách chế biến này có xu hướng cho thêm muối; còn các kiểu hấp, bỏ lò, nướng, trần nước sôi, rán có thể ít muối hơn. - Kiểm soát khối lượng khẩu phần ăn vì giảm khối lượng khẩu phần ăn là giảm calo đối với người thừa cân, béo phì, nhưng cũng là giảm lượng muối ăn vào. 19. Thế nào là quá cân và béo phì? Tình trạng quá cân và béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch cần phải sửa chữa. Các nghiên cứu khoa học đã chứng minh rằng, cứ tăng thêm 1kg cân nặng thì huyết áp có thể tăng thêm 1 - 2mmHg. Như vậy, nếu bạn tăng cân thì số đo 33 huyết áp sẽ tăng theo, chưa kể đến tốc độ tăng cân. Nếu tăng cân nhanh chóng trong một khoảng thời gian ngắn thì số đo huyết áp có thể tăng theo nhanh chóng gây áp lực đối với tim, ngoài ra còn những hậu quả đối với các cơ quan khác (phổi, hệ xương khớp,...), tiền đề cho hội chứng chuyển hóa và bệnh đái tháo đường. Muốn biết bạn có quá cân hoặc béo phì hay không người ta đưa ra một công thức đơn giản mà ai cũng có thể tự tính cho mình được. Đó là “chỉ số khối cơ thể” (BMI: Body Mass Index), lấy cân nặng chia cho bình phương chiều cao. BMI = Cân nặng/(Chiều cao)² Cân nặng: kg; Chiều cao: m Việc tìm ra các giới hạn chỉ số được tiến hành trên những quần thể lớn các chủng tộc, lứa tuổi và giới tính. Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các tham số của chỉ số khối cơ thể đối với người châu Á để áp dụng trên thực tế*. BMI (kg/m2) Tình trạng < 18,5 Thiếu cân 19 - 22 Bình thường 23 - 25 Thừa cân 26 - 30 Béo phì độ I > 30 Béo phì độ II ____________ * Có sự chênh lệch giữa nam và nữ, chỉ số BMI của nữ thấp hơn chỉ số trên một chút và người tập thể thao (thể hình, điền kinh) có cách tính khác. 34 Người ta cũng tìm thấy ngoài quá cân và béo phì, việc phân bố mỡ thừa trong cơ thể cũng rất quan trọng trong việc dự báo các nguy cơ bệnh lý về tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường,... Phân bố mỡ xấu nhất là tập trung quanh bụng, chẳng những ở dưới da mà cả trong bụng quanh các tạng tiêu hóa. Các nghiên cứu khoa học cũng tìm ra một chỉ số đơn giản, dễ tính để đánh giá lượng mỡ có tập trung quanh bụng hay không. Đó là “chỉ số vòng eo trên vòng mông” (WHR: Waist Hip Ratio). WHR = Vòng eo (cm) / Vòng mông (cm) Vòng eo: đo ngang qua rốn Vòng mông: đo ngang qua điểm phình to nhất của mông Nếu mỡ phân bố đều toàn thân: mặt, cổ, vai, ngực, bụng, mông, đùi thì gọi là béo phì toàn thân. Nếu mỡ tập trung nhiều ở vùng eo thắt lưng và bụng thì gọi là kiểu béo phì “trung tâm” (hay còn gọi là vóc người có dạng “hình quả trứng” hay béo kiểu “đàn ông”). Kiểu béo phì này có nhiều nguy cơ bệnh tật hơn cả. Nếu mỡ tích tụ nhiều ở vùng quanh mông, háng và đùi thì gọi là béo phì “phần thấp” (hay còn gọi là dáng người “quả lê” hay béo kiểu “đàn bà”). Kiểu béo phì này ít gây nguy cơ bệnh tật hơn. Theo Tổ chức Y tế thế giới, nếu WHR của nam giới ≥ 0,90 và của nữ ≥ 0,85 hoặc nam giới có vòng bụng > 90cm và nữ giới có vòng bụng > 80cm ở người châu Á thì có nhiều nguy cơ mắc hội 35 chứng chuyển hóa, bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân. Các nghiên cứu khoa học đã chứng minh rằng, nếu người quá cân, béo phì giảm cân thì cũng có thể giảm huyết áp. Người ta ước tính: giảm 10kg có thể giúp giảm huyết áp tâm thu 5 - 20mmHg ở người tăng huyết áp (60 - 70% số người tăng huyết áp do thừa cân hoặc béo phì) và có thể ngăn ngừa tăng huyết áp ở một tỷ lệ lớn những người thừa cân. Như vậy, việc thường xuyên theo dõi cân nặng sẽ giúp bạn biết được tình trạng sức khỏe của mình, vì béo quá và gầy quá đều không tốt cho sức khỏe. Để có sức khỏe tốt, bạn cần luôn giữ cho mình có một cân nặng lý tưởng và thân hình cân đối. 20. Làm gì để giảm cân nặng chống thừa cân, béo phì? Muốn giảm cân, tốt nhất vẫn là điều chỉnh chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực. Chúng ta cần hết sức thận trọng khi sử dụng các thuốc giảm cân, đặc biệt là loại sibutramine có thể giảm cân nhưng làm tăng huyết áp. Việc giảm cân cũng cần phải kiên trì, lâu dài chứ không nên giảm quá nhanh chóng. Nghiên cứu cho thấy, người quá cân hoặc béo phì có thể giảm 0,5kg thể trọng/tuần, nghĩa là nếu bạn thừa 10 kg thể trọng thì giảm trong vòng trên 20 tuần (5 - 6 tháng) và sẽ giữ được đúng hình thể mong muốn. Khi giảm cân 36 quá nhanh bạn sẽ chỉ giảm được nước hoặc tổ chức không có mỡ chứ không giảm được nhiều mỡ, gây ra rối loạn nước và điện giải cho cơ thể, thậm chí rối loạn chức năng tim mạch. Mặt khác, giảm cân quá nhanh còn gây biến dạng hình thể của bạn. Chỉ được phép giảm cân nhanh nếu mức độ béo phì ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bạn và phải được thầy thuốc chuyên khoa hướng dẫn, theo dõi chặt chẽ. Mỗi 0,5kg mỡ chứa 3.500Kcal. Để giảm cân bền vững, mỗi ngày bạn phải tiêu hao hơn 500Kcal ngoài mức nạp vào thì một tuần mới đốt cháy hết 3.500Kcalo. Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng quốc gia Việt Nam, một người nam giới 30 tuổi, cao 1m50, nặng 50kg (BMI = 22), lao động mức độ trung bình có nhu cầu năng lượng cả ngày là 2.500Kcal. Nếu anh ta tăng lên 60kg (BMI = 26,6, gọi là béo phì) thì riêng nhu cầu năng lượng hằng ngày của anh ta sẽ là 2.800 Kcal. Như vậy, ngoài việc duy trì nhu cầu năng lượng hằng ngày theo thể trọng trước kia (50kg), anh ta cần phải tiêu hủy nhiều hơn 500Kcal/ngày (khoảng 800Kcal) để đạt được giảm cân về 50kg trong vòng 5 - 6 tháng. Tuy nhiên, người ta có thể cho phép áp dụng phương pháp “khởi đầu nhanh” giảm cân trong hai tuần đầu (giảm 2,7 - 4,5kg/2 tuần). Sau đó chuyển sang giai đoạn giảm 0,5kg mỗi tuần. Phương pháp này không những an toàn mà còn bảo đảm tính bền vững cho giảm cân ở người quá cân và béo phì. 37 Tùy theo mức độ thừa cân, béo phì mà người ta đưa ra một chế độ ăn giảm năng lượng theo nguyên tắc: - Giảm năng lượng đưa vào qua ăn uống. Tăng năng lượng tiêu hao bằng hoạt động thể lực. - Năng lượng đưa vào thấp nhất không được dưới 800 Kcal/ngày, (nên dựa vào bảng tính BMI), 65% năng lượng trong chế độ ăn là chất bột (glucid) cung cấp, vì chất này sinh nhiệt nhanh ít tích lũy thành mỡ. Mức độ BMI (kg/m2) Năng lượng đưa vào (Kcal/ngày) Quá cân 23 - 25 1.500 Béo phì độ I 26 - 30 1.200 Béo phì độ II > 30 1.000 - Ít chất béo, giàu chất xơ, đủ protein, vitamin, chất khoáng, đủ nước và muối < 6g/ngày. - Giảm cân nhanh trong hai tuần đầu (3 - 4kg), rồi giảm 0,5kg/tuần cho đến mức BMI mong muốn (nên kéo dài trong khoảng 5 - 6 tháng). - Khi BMI giảm dần thì cần tăng dần mức năng lượng nạp vào trở về mức bình thường. - Tạo tập quán, thói quen ăn uống, luyện tập theo hướng dẫn của thầy thuốc. 21. Hoạt động thể lực có vai trò gì trong điều trị tăng huyết áp? Hoạt động thể lực là bất cứ chuyển động toàn 38 thể nào của các cơ xương lớn mà đòi hỏi tiêu hao nhiều năng lượng. Hoạt động thể lực mức độ vừa, thường xuyên như đi bộ, đạp xe, tham gia các môn thể dục thể thao, có lợi ích ý nghĩa đối với sức khỏe. Nó có thể làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, đái tháo đường, ung thư đại tràng, ung thư phổi và trầm cảm. Hơn thế nữa, hoạt động thể lực ở mức vừa đủ sẽ làm giảm nguy cơ gãy xương háng và xương sống, giúp kiểm soát được cân nặng cơ thể, làm giảm stress. Các nghiên cứu khoa học đều chứng minh rằng, ở giai đoạn nghỉ sau hoạt động thể lực kéo dài huyết áp tâm thu giảm trung bình 3mmHg và huyết áp tâm trương giảm trung bình 2,4mmHg. Thậm chí, hoạt động thể lực mức độ nhẹ, kéo dài có thể giảm 20% tử vong ở các bệnh nhân tăng huyết áp. Người ta khuyên các bệnh nhân tăng huyết áp tham gia hoạt động thể lực mức độ vừa (đi bộ, chạy, đạp xe, bơi lội) mỗi ngày 30 phút, 5-7 ngày trong tuần. Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị mức độ hoạt động thể lực với nhiều loại hình (đi bộ, khiêu vũ, đạp xe, bơi, làm vườn, làm việc nhà hoặc tham gia các môn thể dục thể thao,...) cho mọi giới từ 18-64 tuổi như sau: - Hoạt động thể lực vừa ít nhất 150 phút/tuần hoặc hoạt động thể lực mạnh ít nhất 75 phút/tuần hoặc kết hợp cả hai loại hoạt động thể lực. - Hoạt động thể lực phải được thực hiện mỗi lần ít nhất 10 phút. 39 - Với mục đích có thêm lợi ích cho sức khỏe, cần phải tăng thời gian hoạt động thể lực vừa lên 300 phút/tuần hoặc tăng thời gian hoạt động thể lực mạnh lên 150 phút/tuần hoặc kết hợp cả hai loại hoạt động thể lực. - Hoạt động tăng sức mạnh cơ bắp phải được làm với các nhóm cơ chính, từ hai ngày trở lên trong một tuần. Hoạt động thể lực rất có lợi cho sức khỏe. Tuy nhiên, mỗi cá nhân cần phải lựa chọn cho mình loại hình hoạt động thể lực phù hợp với thói quen, tập quán, khả năng và lứa tuổi của mình. 22. Tại sao phải bỏ hút thuốc lá? Trong thuốc lá có rất nhiều thành phần hữu hình và hóa học gây tác hại cho hệ tim mạch. Tuy nhiên, những tác hại cơ bản là gây rối loạn chức năng co giãn mạch máu, viêm và biến loạn nhóm mỡ máu góp phần gây xơ vữa mạch máu. Chỉ riêng nicotin trong thuốc lá gây giảm khả năng sử dụng NO (nitric oxid - chất làm giãn mạch) của mạch máu, làm co thắt mạch ngoại vi, hậu quả là tăng huyết áp. Trong thực tế, người ta thấy sau khi hút thuốc lá nhịp tim tăng thêm 15 - 20 nhịp/phút, huyết áp tăng thêm 5 - 10 mmHg kéo dài thậm chí 30 - 60 phút. Bên cạnh đó, hút thuốc làm tăng đáp ứng của các yếu tố viêm như tăng 20 - 25% số lượng bạch cầu trong máu, tăng CRP (protein phản ứng C) và 40 tiền viêm như tăng IL-6 (yếu tố kích thích bạch cầu), TNF-α (yếu tố hoại tử u) ở người hút thuốc. Các yếu tố tiền viêm kích hoạt sự tương tác giữa nội mạc động mạch với bạch cầu làm tụ tập nhiều hơn bạch cầu, làm kết dính các bạch cầu đơn nhân di chuyển qua nội mạc mạch máu vào trong lớp dưới nội mạc. Đây là yếu tố thuận lợi cho hình thành mảng xơ vữa mạch máu sau này. Hút thuốc lá một mặt gây biến đổi nội mạc mạch máu, mặt khác gây tác động trên các thành phần mỡ máu. Các nghiên cứu khoa học đã chứng minh, ở người hút thuốc lá nồng độ cholesterol, triglycerid và LDL-cholesterol tăng lên đáng kể, ngược lại HDL-cholesterol (loại mỡ có lợi cho sức khỏe) giảm thấp hơn so với ở những người không hút thuốc. Người ta chưa biết rõ ràng cơ chế nào tác động làm biến loạn nhóm mỡ máu, nhưng gần đây giả thuyết được đưa ra rằng hút thuốc có liên quan đến hiện tượng kháng insulin trong cơ thể, thông qua đó mà gây rối loạn mỡ máu. Kết hợp giữa rối loạn mỡ máu với viêm nội mạc mạch máu có thể trở thành cơ chế hoàn hảo gây xơ vữa mạch máu của hút thuốc. Hiện nay, các nhà khoa học còn tìm ra yếu tố bẩm sinh di truyền ảnh hưởng tới hình thành quá trình xơ vữa mạch máu trên những cá thể bị phơi nhiễm hút thuốc. Tính thay đổi giữa các đối tượng trong quá trình xơ vữa mạch máu ở những người hút thuốc có thể một phần gián tiếp do các biến 41 thể gen. Như vậy, chúng ta có thể hiểu rằng, cả những người hút thuốc “chủ động” và những người hút thuốc “thụ động” (bị hít phải khói thuốc của người hút “chủ động”) đều có thể bị xơ vữa mạch máu qua cơ chế này. Hút thuốc lá có liên quan đến tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy, hút thuốc làm tăng nguy cơ nứt vỡ các mảng xơ vữa mạch máu và huyết khối tắc mạch cấp tính, mà tỷ lệ này ít hơn nhiều ở những người không hoặc đã bỏ hút thuốc. Tuy nhiên, lý do giải thích hiện tượng này là trước tiên hút thuốc làm biến đổi chức năng của tiểu cầu, gây tăng kết dính chúng với nhau. Sau đến nó làm thay đổi các yếu tố chống huyết khối và tiền chống huyết khối của con người, và cuối cùng nó làm thay đổi quá trình tiêu sợi huyết của cơ thể. Với những tác động trên, hút thuốc có thể gây ra huyết khối tắc mạch mà bệnh cảnh là nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và tắc các động mạch chi dưới. Như vậy, hút thuốc ngoài tác dụng làm tăng huyết áp còn có thể đẩy mạnh hoặc gây ra các tổn thương cơ quan đích quan trọng trong bệnh tăng huyết áp. Ở Mỹ, hút thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây ra trên 438.000 ca tử vong trong một năm, hút thuốc “thụ động” gây ra 41.000 ca tử vong/năm. Những bệnh hàng đầu gây ra bởi hút thuốc là hẹp tắc động mạch, ung thư phổi, nhồi máu cơ tim và 42 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), chưa kể rất nhiều các bệnh khác. Hút thuốc rõ ràng làm rút ngắn tuổi thọ và suy giảm chất lượng cuộc sống. Năm 2010, một nhóm tác giả khoa học nghiên cứu thấy hút thuốc còn là yếu tố nguy cơ đối với bệnh Alzheimer (bệnh quên, lú lẫn). 23. Vai trò của rượu và mối liên quan với huyết áp như thế nào? Uống rượu phải được hiểu rằng là uống các loại nước trong thành phần có chứa cồn (alcohol bao gồm ethanol hoặc ethyl alcohol). Nếu phân loại theo thuốc thì rượu được xếp vào loại thuốc ngủ an thần khi sử dụng ở liều cao, nó gây ức chế hệ thần kinh trung ương. Nếu uống rượu ở liều thấp và vừa thì gây tình trạng thần kinh phấn khích và nói nhiều. Đối với hệ tim mạch, uống rượu ở liều thấp và trung bình gây giãn một số mạch máu. Theo một số nghiên cứu ở Mỹ, người ta nhận thấy lợi ích của uống rượu có thể liên quan đến tăng HDL cholesterol, lipoprotein A1 và A2, tác dụng chống oxy hóa và giảm kết dính tiểu cầu, mà người ta có thể gọi là tác dụng “bảo vệ tim” (cardioprotective). Uống rượu nhiều và liên tục gây ra tăng huyết áp trong thời gian ngắn. Một giả thuyết khác cho rằng, tác dụng tăng huyết áp của rượu là do những giai đoạn cai rượu trường diễn nhiều lần, ở những người nghiện. Tuy nhiên, nhiều bằng 43 chứng nghiêng về tác dụng trực tiếp của rượu trên huyết áp qua một số chất trung gian như: kích thích hệ thần kinh giao cảm, hệ endothelin, hệ renin-angiotensin-aldosteron hoặc cortisol hoặc kháng insulin (tham gia điều hòa huyết áp); ức chế các chất gây giãn mạch như NO; đào thải canxi và magiê; làm tăng canxi trong tế bào cơ và rối loạn vận chuyển các ion qua màng tế bào; tăng acetaldehyd. Hiện nay đã có thêm bằng chứng mới về tác dụng của rượu trên hệ thần kinh giao cảm và vận chuyển ion qua màng tế bào cơ trơn. Mặc dù người ta chưa chứng minh được cơ chế rõ ràng tác dụng của uống nhiều rượu (số lượng và số lần trong một đơn vị thời gian) như thế nào đối với hệ tim mạch, nhưng người ta thấy nó có liên quan đến tăng nguy cơ đối với: tăng huyết áp, bệnh cơ tim và các biến chứng tim mạch khác; đột quỵ não (nhồi máu và xuất huyết); một số loại ung thư, viêm gan và xơ gan; viêm tụy; viêm dạ dày; tự tử, tai nạn và bạo lực; cuối cùng là nghiện rượu. Lợi ích của giảm uống rượu trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, có sự so sánh đối với điều chỉnh lối sống trong điều trị tăng huyết áp cho thấy giảm được huyết áp tâm thu 2 - 4mmHg, giảm huyết áp tâm trương 1 - 2mmHg. Đối với những người uống rượu nhiều thì cần tiết chế uống rượu. Đối với những người nghiện rượu thì bắt buộc phải cai rượu. Như thế nào là uống rượu mức tiết chế? Người ta quy định như sau: 44 - 2 đơn vị uống/ngày đối với nam giới dưới 65 tuổi. - 1 đơn vị uống/ngày đối với nam giới từ 65 tuổi trở lên. - 1 đơn vị uống/ngày đối phụ nữ bất kỳ lứa tuổi nào. Theo quy định quốc tế, 1 đơn vị uống tương đương 355ml bia hoặc 148ml rượu vang hoặc 44ml rượu mạnh (≥ 40% cồn). 24. Làm thế nào tránh căng thẳng? Trong cuộc sống ai mà chẳng có hỷ, nộ, ái, ố. Những biểu hiện này chính là sự đáp ứng của con người trước các biến đổi của môi trường xung quanh thông qua quá trình hưng phấn và ức chế thần kinh của vỏ não. Nếu không có những đáp ứng này thì cũng chẳng có cuộc sống sinh động. Tuy nhiên, những kích thích cơ thể và cảm xúc độc hại từ bên ngoài đã được chứng minh là có thể gây ra những biến đổi bệnh lý khác nhau cho con người. Vậy căng thẳng (stress) là gì? Nó có lợi hay có hại? “Stress” là danh từ được định nghĩa và sử dụng trong y học từ năm 1936 do nhà nghiên cứu người Canađa Hans Selye đưa ra. “Stress” là những đáp ứng không đặc hiệu của cơ thể đối với bất cứ yêu cầu nào để thay đổi. Ở đây, tác giả giải thích rằng, các yếu tố gây căng thẳng khác với các kích thích gây đáp ứng thông thường. “Stress” với nghĩa không tích cực là căng thẳng hoặc áp lực về thể 45 lực, tinh thần hoặc xúc cảm, tình trạng hoặc cảm giác được trải nghiệm khi một người nhận thức rằng, những yêu cầu đó vượt quá các khả năng cá nhân và xã hội mà cá thể đó có thể huy động. Bên cạnh đó, “stress” cũng mặt tích cực, nghĩa là nó có thể có lợi và tốt khi trở thành động lực thúc đẩy con người đạt được mục đích trong cuộc sống như giành thắng lợi trong một cuộc đua thể thao,... Trong tình trạng căng thẳng, cơ thể sản sinh ra một lượng lớn các hoóc môn, mà chúng gây tăng huyết áp thông qua tăng tần số tim và co nhỏ mạch máu. Các nghiên cứu cho thấy, “stress” tức thời thường gây tăng huyết áp thêm vào thành những đỉnh theo từng thời điểm nó tác động và khi yếu tố “stress” qua đi thì huyết áp trở lại bình thường. Nhưng kiểu tác động “stress” ngắn hạn như vậy ở người mắc tăng huyết áp đôi khi trở thành bi kịch do gây ra các hậu quả khôn lường (đột quỵ, nhồi máu cơ tim,...). “Stress” trường diễn thì chỉ đặt một cá thể vào nguy cơ hình thành tăng huyết áp sau này, chứ chưa có bằng chứng chính nó là nguyên nhân. Các thói quen liên quan với “stress” như ăn quá nhiều, uống rượu nhiều và ngủ ít là nguyên nhân gây tăng huyết áp. Những tình trạng sức khỏe liên quan với “stress” như lo âu, trầm cảm và tự cô lập khỏi xã hội có thể dẫn tới bệnh tim mạch nhiều hơn là tăng huyết áp. Các hoạt động giảm “stress” đều có thể giảm được huyết áp. Cần phải thực hiện các hoạt động 46 này trở thành thói quen để hạn chế và giảm căng thẳng. Bạn hãy thử bảy bước nhằm giảm “stress” và huyết áp: Bước 1: Hãy ngủ cho đủ. Người ta đưa ra tiêu chuẩn thời gian ngủ trong một ngày đối với người trưởng thành 18 - 64 tuổi là ngủ 7 - 9 tiếng, từ 65 tuổi trở lên là ngủ 7 - 8 tiếng. Đây là những tiêu chuẩn mới của quốc tế về thời gian ngủ. Bước 2: Hãy học các kỹ thuật thư giãn như: thiền định, giãn căng cơ, tưởng tượng có dẫn dắt, thở sâu gắng sức và yoga. Bước 3: Khuyến khích tham gia công việc xã hội như: kết nối với những người khác hướng dẫn một lớp học, tham gia vào một tổ chức hoặc một nhóm hỗ trợ các hoạt động xã hội. Bước 4: Rèn luyện kỹ năng sắp xếp thời gian. Sắp xếp lại công việc và nhu cầu của gia đình. Điều này làm cho cuộc sống có thời gian thư giãn. Bước 5: Cố gắng giải quyết các tình huống căng thẳng nếu có thể. Đừng để căng thẳng trở thành ung nhọt, nên đàm phán trong mọi tình huống để giải quyết vấn đề. Bước 6: Biết tự chăm sóc cho bản thân như: tự xoa bóp, ăn chậm để cảm nhận mùi vị và cảm giác thức ăn, dạo bộ hoặc chợp mắt khi cần, lắng nghe một bản nhạc mình yêu thích. Bước 7: Hãy yêu cầu sự giúp đỡ. Đừng ngại ngần khi yêu cầu người thân, bạn bè hoặc hàng xóm trợ giúp. Nếu căng thẳng hoặc nỗi sợ hãi kéo 47 dài, hãy yêu cầu bác sĩ tư vấn về việc có phải dùng thuốc hay không. Bạn hãy luôn tươi cười, nghĩ về một tương lai tốt đẹp và luôn giành một thời gian thích hợp cho bản thân. 25. Tại sao và khi nào phải điều trị tăng huyết áp bằng thuốc? Khi bạn được xác định chắc chắn là mắc bệnh tăng huyết áp thì bắt buộc phải điều trị. Nhiều phân tích lâm sàng cho thấy, tăng huyết áp nếu không được điều trị thì người bệnh có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành gấp 24 lần, đột quỵ gấp 23 lần, suy tim gấp 7 lần, các biến chứng tim mạch quan trọng gấp 28 lần và tử vong do tim mạch gấp 23 lần so với những người được điều trị. Ngược lại, nếu tăng huyết áp được điều trị tốt sẽ giảm 20 - 25% tỷ lệ nhồi máu cơ tim, 35 - 40% tỷ lệ đột quỵ, trên 50% tỷ lệ suy tim, 20 - 30% tỷ lệ các biến chứng tim mạch quan trọng và 30 - 40% tỷ lệ tử vong do tim mạch. Mọi người đều suy nghĩ rằng điều trị bằng thuốc là tốn kém. Tuy nhiên, nếu không điều trị tăng huyết áp thì phải gánh vác các hậu quả do nó gây ra, thậm chí bằng cả sinh mạng. Các nhà khoa học phân tích về kinh tế đã đưa ra khái niệm “hiệu quả giá” (cost-effective) để đo lường điều trị với mục tiêu là dự phòng tránh tử vong. Người ta tìm 48 thấy điều trị tăng huyết áp mang lại “những năm sống thêm có chất lượng” (QALYs: quality adjusted life-years), ít tốn kém hơn điều trị rối loạn mỡ máu và đái tháo đường. Ở Mỹ năm 2002, dự tính giá của 1 QALYs ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 chi 41.384 USD cho kiểm soát chặt chẽ đường máu, 51.889 USD cho hạ cholesterol máu và giảm đi 1.959 USD cho kiểm soát chặt chẽ tăng huyết áp. Như vậy, giá thành điều trị giảm là do dự phòng được nhiều biến chứng do kiểm soát chặt chẽ tăng huyết áp. Rõ ràng điều trị tăng huyết áp có lợi cho người bệnh và cho toàn xã hội dưới góc độ kinh tế, chưa kể đến góc độ con người. Nếu một người có mức huyết áp ≥ 140/90mmHg với cách đo đúng phương pháp trong khoảng 4 - 6 tuần thì chắc chắn là người đó mắc bệnh tăng huyết áp. Lúc này người bệnh cần đến bác sĩ khám và tư vấn điều trị. Bác sĩ sẽ thăm khám toàn diện sức khỏe của người bệnh, phân tầng nguy cơ, đưa ra mục tiêu và hướng dẫn điều trị. Bắt đầu điều trị tăng huyết áp không bằng thuốc hoặc kết hợp điều trị thuốc (xem ở mục 14). Nếu mức huyết áp ≥ 180/110mmHg hoặc có triệu chứng tổn thương cơ quan đích, bất luận thế nào cũng phải điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay, sau đó mới đánh giá các yếu tố nguy cơ kèm theo để điều trị toàn diện. Chú ý ở người cao tuổi không nên giảm huyết áp 49 nhanh chóng vì dễ xảy ra các tai biến đột quỵ thiếu máu não và nhồi máu cơ tim. 26. Cơ chế tác dụng cơ bản của các thuốc điều trị tăng huyết áp? Huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản mạch máu. P = Q x R P: huyết áp (mmHg); Q: cung lượng tim (L/ph); R: sức cản mạch ngoại vi (Pa.s/m3). Trong công thức này, Q bằng tích số giữa khối lượng một nhát bóp của tim nhân với tần số tim, còn R bằng thương số giữa hiệu số áp lực giữa điểm đầu và cuối của vòng tuần hoàn chia cho cung lượng tim. Như vậy, huyết áp tăng có thể do tăng cung lượng tim mặc dù sức cản mạch ngoại vi bình thường hoặc ngược lại. Trong bệnh tăng huyết áp, bệnh nhân bị tăng sức cản mạch ngoại vi là chính. Người ta có thể làm giảm cung lượng tim hoặc giảm sức cản mạch ngoại vi hoặc giảm cả hai để đưa tăng huyết áp trở về mức bình thường. Về cơ bản, các thuốc hạ huyết áp đều dựa trên nguyên lý chính này. 27. Có những nhóm thuốc điều trị hạ huyết áp nào? Có rất nhiều loại thuốc hạ huyết áp, nhưng người ta chia ra làm sáu nhóm thuốc chính là: Nhóm thuốc lợi tiểu; Nhóm thuốc ức chế hệ giao 50 cảm; Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp; Nhóm thuốc chẹn kênh canxi; Nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. a) Các thuốc lợi tiểu và tác dụng không mong muốn của chúng Đúng với tên gọi, các thuốc trong nhóm này bằng nhiều cơ chế tác dụng trên thận để tăng bài niệu nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn dẫn tới giảm cung lượng tim, kết quả là hạ huyết áp. Hiện nay trên thị trường có một số thuốc như: Indapamid, Hydroclorothiazid, Furosemid, Aldacton, Triamteren,... Các thuốc này có thể được sử dụng riêng rẽ hoặc kết hợp với các thuốc nhóm khác để điều trị tăng huyết áp. Các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc lợi tiểu thường hay xuất hiện khi người bệnh tăng huyết áp uống thuốc: - Có thể gây đi tiểu nhiều (số lượng và số lần), vì vậy nên uống thuốc này vào buổi sáng và nên chọn những nơi gần nhà vệ sinh để đi lại thuận tiện. - Có thể gây bất lực ở một số nam giới. - Có thể gây yếu, mệt hoặc chuột rút do rối loạn điện giải (hạ kali máu), trừ loại thuốc lợi tiểu giữ kali. - Làm tăng hoặc đau khớp bàn chân đột ngột do gây tăng acid uric huyết tương có thể dẫn tới cơn gut cấp (hiếm gặp). 51 b) Các thuốc ức chế hệ giao cảm và tác dụng không mong muốn của chúng? Một trong những cơ chế điều chỉnh huyết áp là thông qua các hoóc môn thần kinh tác động trên các thụ thể giao cảm (α hoặc β) ở hạch thần kinh hoặc ở các tế bào đích phân phối ở một số cơ quan. Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích nó sẽ gây co mạch, tăng nhịp tim dẫn tới tăng sức cản mạch ngoại vi và cung lượng tim, kết quả là tăng huyết áp. Ở người mắc tăng huyết áp có nhiều bằng chứng cho thấy sự hoạt động vượt trội của hệ thần kinh giao cảm. Như vậy, các thuốc ức chế thụ thể giao cảm sẽ làm giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm dẫn tới giảm sức cản mạch ngoại vi và cung lượng tim, kết quả là giảm huyết áp. Trong nhóm này người ta chia làm hai phân nhóm: - Ức chế thụ thể giao cảm α ở trung ương hoặc ngoại vi thần kinh. Các thuốc có trên thị trường hiện nay như: Methyldopa, Clonidin, Prazosin, Doxazosin. - Ức chế thụ thể giao cảm β không chọn lọc như Propranolol, Sotalol, Carvedilol và ức chế thụ thể giao cảm β chọn lọc (chủ yếu β1) như Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol. Bệnh nhân tăng huyết áp khi uống các thuốc nhóm này cần chú ý các tác dụng không mong muốn sau: - Các thuốc ức chế thụ thể giao cảm β có thể có tác dụng phụ như: gây xuất hiện triệu chứng hoặc cơn hen phế quản ở các bệnh nhân có cơ địa hen, 52 lạnh chân tay, trầm cảm, rối loạn cương dương, rối loạn giấc ngủ, hạ đường huyết ở người bệnh đái tháo đường (khó đánh giá khi sử dụng chung với thuốc chống đái tháo đường). - Các thuốc ức chế α có các tác dụng phụ như: hoa mắt, chóng mặt, nóng bừng đầu, choáng váng khi thay đổi tư thế vào buổi sáng, nhịp tim nhanh, ngủ gà, táo bón, khô miệng, thiếu máu, rối loạn cương dương, sốt,... c) Các thuốc giãn mạch trực tiếp và tác dụng không mong muốn của chúng là gì? Các thuốc này tác động trực tiếp lên các cơ trơn mạch máu thông qua NO (nitric oxid), một chất gây giãn mạch dẫn tới giảm sức cản mạch ngoại vi, kết quả là giảm huyết áp. Hiện nay trên thị trường có các thuốc như: Hydralazin, Minoxidil, Nitroprussid, Nitroglycerin,... Khi bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị với các thuốc này, cần chú ý những tác dụng không mong muốn sau: - Nhức đầu, nóng bừng mặt, hồi hộp, đôi khi phù nhẹ. - Đau ngực, nhịp tim nhanh hoặc không đều. - Sưng quanh mắt, phát triển tóc quá mức. d) Các thuốc chẹn kênh canxi và tác dụng không mong muốn của chúng là gì? Sự co thắt các mạch máu là một trong nhưng cơ chế gây tăng huyết áp. Các cơ trơn nằm trong 53 lớp trung mạc mạch máu có chức năng co giãn để tham gia điều tiết máu và huyết áp trong lòng mạch. Một trong những cơ chế co cơ trơn mạch máu là có sự trao đổi ion Ca++ giữa trong và ngoài màng tế bào. Các ion này được vận chuyển qua một kênh chọn lọc trên màng tế bào gọi là “kênh điện thế dạng L” (L-type voltage-gated plasma membrane chennal). Các thuốc nhóm này tác động chẹn kênh canxi làm giãn cơ trơn mạch máu dẫn tới giảm sức cản mạch ngoại vi, kết quả là giảm huyết áp. Hiện nay trên thị trường, các thuốc trong nhóm này được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp như: Nifedipin, Amlodipin, Nicardipin, Felodipin, Diltiazem, Verapamil. Khi sử dụng các thuốc nhóm này để điều trị tăng huyết áp, bệnh nhân cần chú ý một số tác dụng không mong muốn sau: - Nhức đầu, táo bón, nổi mẩn, buồn nôn, đỏ bừng mặt, chóng mặt, ngủ gà..., có thể gây bất lực ở nam giới. - Phù chân (chủ yếu ở mu bàn chân) là triệu chứng khá phổ biến, đôi khi làm người bệnh buộc phải ngừng thuốc. đ) Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin và tác dụng không mong muốn của chúng là gì? Tham gia điều chỉnh huyết áp có một hệ nội tiết thần kinh rất quan trọng, đó là renin 54 angiotensin. Angiotensin trong quá trình hoạt động, nhờ một men chuyển dạng thành chất angiotensin II, chất này gây co thắt mạch và tăng tổng hợp aldosteron (tăng giữ muối trong cơ thể) dẫn tới tăng huyết áp. Ở những người mắc tăng huyết áp các nghiên cứu đều thấy nồng độ các chất này tăng trong máu. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin sẽ làm giãn mạch, giảm tổng hợp aldosteron dẫn tới giảm sức cản mạch ngoại vi và muối trong cơ thể. Các thuốc này mới ra đời khoảng 25 - 30 năm gần đây, nhưng được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị tăng huyết áp và suy tim. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin hiện nay có trên thị trường và thường được sử dụng điều trị tăng huyết áp như: Benazepril, Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Bệnh nhân tăng huyết áp khi sử dụng các thuốc nhóm này, cần chú ý những tác dụng không mong muốn sau: - Ho khan không thể chấm dứt bằng bất cứ cách nào. Nếu bệnh nhân có triệu chứng này sau khi uống thuốc thì cần phải ngừng và chuyển thuốc hạ huyết áp khác. Nếu bệnh nhân tăng huyết áp có triệu chứng ho từ trước (do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) khi uống thuốc này mà có tác dụng phụ là ho xuất hiện thì khó phân biệt được. Mặc dù thầy thuốc đã điều trị ho có từ trước đúng cách mà bệnh 55 nhân không đỡ thì cũng có thể nghĩ tới nguyên nhân do thuốc và phải chuyển thuốc khác điều trị tăng huyết áp. - Mẩn ngứa da, mất vị giác. - Tăng kali máu, cần hết sức chú ý khi sử dụng cho những bệnh nhân có suy thận. e) Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và tác dụng không mong muốn của chúng là gì? Như đã nói ở trên, angiotensin II muốn tác động co thắt mạch máu phải tiếp xúc với các thụ thể của chúng nằm trên bề mặt của các tế bào cơ trơn. Như vậy, ức chế các thụ thể ở các tế bào đích của cơ quan hoặc tổ chức mà angiotensin II tác động thì cũng có kết quả như ức chế men chuyển dạng. Đây chính là cơ chế tác dụng của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Các thuốc trong nhóm này hiện nay thường có trên thị trường để sử dụng điều trị tăng huyết áp như: Candesartan, Ibesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan. Khi sử dụng các thuốc nhóm này, bệnh nhân tăng huyết áp cần lưu ý các tác dụng không mong muốn sau: - Có thể gây ho, song tỷ lệ rất thấp. Thuốc này thường được sử dụng thay thế cho nhóm thuốc ức chế men chuyển khi bệnh nhân bị ho. - Chóng mặt, nhức đầu, đi ngoài, mẩn ngứa, rối loạn vị giác, hạ huyết áp tư thế đứng. 56 - Tăng kali máu, cần hết sức chú ý khi sử dụng cho những bệnh nhân có suy thận. 28. Tại sao phải điều trị tăng huyết áp lâu dài và những điều cần chú ý khi uống thuốc? Bệnh tăng huyết áp là bệnh không rõ căn nguyên. Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ tại sao người bệnh lại mất cơ chế kiểm soát huyết áp. Các nhà khoa học tìm ra trong thực tế lâm sàng sự thay đổi của một số cơ chế điều chỉnh huyết áp, nhưng nó không giải thích hết được tại sao tăng huyết áp mạn tính mà không tự điều chỉnh về mức bình thường được. Do vậy điều trị tăng huyết áp là phải lâu dài để luôn giữ được huyết áp ở mức bình thường (< 140/90mmHg), giảm được tổn thương cơ quan đích, giữ được chất lượng cuộc sống. Các thuốc hạ huyết áp hầu hết được bào chế có tác dụng trong 24 giờ, có thể tới 48 giờ với một số thuốc. Vì sau khi uống vào thuốc sẽ bị đào thải qua gan hoặc thận hoặc cả hai cơ quan này, nên sẽ giảm nồng độ tác dụng hạ huyết áp ở cuối 24 giờ. Do vậy phải uống thuốc hạ huyết áp hằng ngày vào buổi sáng để bổ sung liều mới tiếp tục giữ được tác dụng hạ huyết áp của thuốc. Điều này cũng giải thích tại sao phải điều trị tăng huyết áp lâu dài. 57 Khi uống thuốc hạ huyết áp người bệnh cần chú ý những điểm sau đây: - Cần phải đo huyết áp theo dõi sau khi uống thuốc hai tiếng đồng hồ, mỗi ngày một lần vào buổi sáng. Không cần thiết đo huyết áp nhiều lần trong ngày đối với người bệnh, trừ trong một số tình huống cấp cứu. Việc người bệnh tự đo huyết áp nhiều lần trong một ngày sẽ gây nhiễu số đo huyết áp dẫn tới hiện tượng tăng huyết áp giả tạo trong khi uống thuốc. Cơ chế gây tăng huyết áp giả tạo chính là cơ chế thần kinh tâm lý (coi như stress, xin xem ở mục 24). Nên nhớ rằng bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ điều trị tốt, nếu do yếu tố nào đó gây tăng huyết áp (trừ stress), thì cũng ít khả năng xảy ra các biến chứng (đột quỵ, suy tim cấp,...). - Uống thuốc phải đúng giờ. Hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp phải uống thuốc hạ huyết áp vào 7 - 8 giờ sáng, trước hoặc ngay sau khi ăn. Các nhà khoa học khi nghiên cứu về biểu đồ huyết áp ngày và đêm ở người bình thường và người tăng huyết áp đều nhận thấy huyết áp trung bình ban ngày đều cao hơn ban đêm, riêng ở người bệnh tăng huyết áp huyết áp tâm thu cao hơn nhiều vào 9 - 11 giờ sáng; sau đó huyết áp trung bình giảm dần và thấp vào ban đêm. Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% người bệnh tăng huyết áp có huyết áp trung bình cao vào ban đêm (00 giờ - 58 6 giờ) hoặc huyết áp trung bình ban ngày bình thường mà tăng cao vào ban đêm, những đối tượng này có tỷ lệ đột quỵ não cao. Như vậy thầy thuốc phải thay đổi thời gian uống thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ cho những bệnh nhân có huyết áp cao vào ban đêm. - Không được tự ý bổ sung liều hoặc bỏ uống thuốc, nếu như không có những lý do đặc biệt hoặc đã được phép của thầy thuốc điều trị. Các nghiên cứu khoa học đều cho thấy tỷ lệ cao xảy ra các biến chứng nặng khi uống quá liều (tụt huyết áp khó điều chỉnh) hoặc trống thuốc khi đang điều trị ổn định (đột quỵ não, suy tim cấp,...). Khi thấy huyết áp tăng bất thường trong quá trình điều trị đang ổn định, việc cần làm đầu tiên là người bệnh phải báo cho thầy thuốc biết, trong khi đó cần tự mình xem có yếu tố stress nào tác động hay không, chứ không phải là tự ý uống thêm thuốc hạ huyết áp. Vì nếu yếu tố stress còn tồn tại thì khó có thuốc hạ huyết áp nào có thể khống chế được, mà khi uống quá liều sẽ gây ra tụt huyết áp. Không được tự ý đổi nhóm thuốc hạ huyết áp mà thầy thuốc chuyên khoa đã kê đơn. Có một số người bệnh hay sử dụng thuốc theo bạn bệnh, kiểu như "tôi uống thuốc này kết quả tốt lắm, anh cứ mua loại này mà dùng". Trong thực tế nhiều người mắc bệnh tăng huyết áp, nhưng khi 59 điều trị mỗi người bệnh có một đơn thuốc khác nhau. Nên nhớ rằng: "Thầy thuốc không điều trị bệnh mà chỉ điều trị người bệnh". - Phải tự theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong khi điều trị. Mỗi loại thuốc hạ huyết áp ngoài tác dụng chính còn có tác dụng không mong muốn (còn gọi là tác dụng phụ) khác nhau. Các tác dụng phụ này có tỷ lệ thấp trong quần thể những người bệnh uống thuốc, thường là dưới 10%. Nếu các tác dụng phụ không ảnh hưởng đến người bệnh nhiều và thấp hơn so với lợi ích điều trị thì có thể tiếp tục sử dụng. Nếu các tác dụng phụ ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân thì phải ngừng thuốc. Trước khi ngừng thuốc cần phải trao đổi với thầy thuốc chuyên khoa. - Nên tìm hiểu về sự tương tác của một số thuốc khác với thuốc hạ huyết áp để cùng thầy thuốc điều trị tốt. Nhóm thuốc gây tăng huyết áp bao gồm: thuốc chống viêm không corticoid (NSAID), thuốc nhóm corticosteroid, nhóm các chất caffein và coffee, nhóm thuốc tránh thai và nhóm thuốc hoócmôn thay thế (estrogen, progesteron). Trong các nhóm thuốc này cần chú ý hơn cả là thuốc chống viêm không corticoid, thuốc nhóm corticosteroid, nhóm thuốc tránh thai và nhóm thuốc hoócmôn thay thế, vì chúng gây tăng huyết áp và làm giảm tác dụng của thuốc hạ huyết áp dẫn tới biến chứng đột quỵ não, nhồi 60 máu cơ tim, suy tim và huyết khối tĩnh mạch khi sử dụng chung trong điều trị tăng huyết áp. - Tiếp tục duy trì chế độ ăn giảm muối, hạn chế mỡ động vật, duy trì hoạt động thể lực và tránh căng thẳng. Điều này hỗ trợ bền vững trong điều trị tăng huyết áp. - Xây dựng mối quan hệ hợp tác và tin tưởng trong điều trị tăng huyết áp giữa người bệnh và thầy thuốc. Cần có sự trao đổi và bàn luận giữa thầy thuốc và người bệnh trước khi bắt đầu uống thuốc. Điều này có nghĩa là thầy thuốc trình bày lý do, mục tiêu và kế hoạch điều trị ngắn hạn và dài hạn cho bệnh nhân; ngược lại, bệnh nhân cần nêu đề nghị và yêu cầu rõ ràng với thầy thuốc trong quá trình điều trị sau này. Bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ thời gian tái khám hoặc khám bệnh định kỳ, cần cung cấp kịp thời những triệu chứng bất thường trong quá trình điều trị cho thầy thuốc. 29. Thuốc hạ huyết áp nào là tốt nhất trong điều trị tăng huyết áp? Thuốc là một chất hóa học được sử dụng trong điều trị, phòng bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc tăng cường sức khỏe thể chất và tinh thần. Mỗi thuốc đều có cấu trúc riêng, công nghệ bào chế riêng, tác dụng dược lý riêng và chỉ định riêng biệt trong điều trị. Vì vậy, thuốc điều trị đúng bệnh là thuốc tốt nhất. Nhưng quá trình đi đến chỉ định thuốc 61 đúng cần có thực hành lâm sàng tốt của thầy thuốc và sự hiểu biết của người bệnh. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới về điều trị tăng huyết áp, tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có giá trị ngang nhau, như lựa chọn ban đầu cũng như sử dụng lâu dài của thầy thuốc, khi kê đơn cho bệnh nhân có độ tuổi từ 18 đến dưới 60 tuổi, được phát hiện bệnh tăng huyết áp lần đầu. Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị một thuốc hạ huyết áp (đơn trị liệu) đã đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg), chỉ có khoảng 20-30% số bệnh nhân tăng huyết áp phải dùng từ hai thuốc trở lên (đa trị liệu hoặc phối hợp thuốc hạ huyết áp) mới đạt huyết áp mục tiêu. Đối với thầy thuốc, đơn trị liệu có lợi điểm là biết rõ đặc điểm tác dụng của thuốc, chỉ định chuyên biệt cho từng trường hợp cụ thể, dễ đánh giá hiệu quả của thuốc. Đối với bệnh nhân, đơn trị liệu dễ tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, nó cũng có nhược điểm là khi huyết áp chưa đạt mục tiêu, thầy thuốc cần tăng liều thuốc để đạt mục tiêu thì sẽ làm tăng tác dụng không mong muốn của thuốc. Các nghiên cứu lâm sàng về sử dụng thuốc đều cho thấy khi tăng liều thuốc gấp đôi thì tác dụng không mong muốn cũng tăng lên gấp đôi. Căn cứ vào các bằng chứng thử nghiệm thuốc lâm sàng trên những nhóm lớn bệnh nhân tăng huyết áp, người ta đưa ra các khuyến cáo sử dụng 62 thuốc hạ áp cho từng loại đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp như dưới bảng sau: Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp Các loại thuốc hạ huyết áp ưu tiên được áp dụng Tổn thương các cơ quan khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng - Dày thất trái - Xơ vữa động mạch chưa triệu chứng - Albumin niệu vi thể - Rối loạn chức năng thận Ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn kênh canxi hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Chẹn kênh canxi hoặc ức chế men chuyển angiotensin. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Các biến chứng tim mạch trên lâm sàng - Tiền sử đột quỵ - Tiền sử nhồi máu cơ tim - Đau thắt ngực - Suy tim - Phình giãn động mạch chủ - Dự phòng rung nhĩ - Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ Bất cứ loại thuốc hạ huyết áp nào. Ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc chẹn kênh canxi. Lợi tiểu hoặc ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế thụ thể giao cảm bêta. Ức chế thụ thể angiotensin II hoặc ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc lợi tiểu loại ức chế thụ thể corticoid khoáng. 63 - Suy thận giai đoạn cuối/ Protein niệu - Bệnh động mạch ngoại vi Ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc chẹn kênh canxi. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn kênh canxi. Một số đặc điểm lâm sàng khác - Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ở người cao tuổi) - Hội chứng chuyển hóa - Bệnh đái tháo đường - Phụ nữ mang thai Lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc chẹn kênh canxi. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế giao cảm trung ương (Methyldopa) hoặc ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc chẹn kênh canxi. 30. Khi nào phối hợp thuốc và phối hợp như thế nào trong điều trị tăng huyết áp? Chiến thuật điều trị tăng huyết áp với một thuốc là tăng dần từng bước liều lượng thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Khi điều trị một thuốc hạ áp thất bại thì cần chuyển sang phối hợp thuốc. Thế nào là điều trị một thuốc hạ huyết áp thất bại? Điều trị một thuốc hạ huyết áp được coi là thất bại ở bệnh nhân tăng huyết áp, khi thầy thuốc đã tăng liều thuốc đó đến tối đa cho phép theo hướng dẫn kê đơn, trong vòng bốn tuần, mà 64 huyết áp của bệnh nhân không đạt tới đích mong muốn (< 140/90mmHg), với điều kiện bệnh nhân tuân thủ điều trị chặt chẽ. Trong tình huống này, thầy thuốc có thể chuyển sang sử dụng một thuốc hạ huyết áp khác hoặc phối hợp thuốc hạ huyết áp giữa các nhóm khác nhau. Về mặt dược lý, việc sử dụng phối hợp từ hai thuốc hạ huyết áp trở lên tạo nên tác dụng cộng hưởng hạ huyết áp trong điều trị. Thật vậy, các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp đều cho thấy liều lượng cơ bản của mỗi một thuốc hạ huyết áp được giảm đi một nửa mà vẫn có tác dụng hạ huyết áp tới mức mong muốn và giảm được các tác dụng không mong muốn của thuốc. Đây chính là lợi ích của điều trị phối hợp thuốc. Tuy nhiên, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khi bắt đầu điều trị một trong số thuốc đó có thể không phát huy tác dụng mà thầy thuốc không thể biết được. Điều này trái ngược hẳn với điều trị một thuốc hạ huyết áp như đã nêu ở mục 34. Đối với bệnh nhân, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khó tuân thủ điều trị do khó nhớ hết tên thuốc, số lượng thuốc và cách chia liều thuốc trong ngày. Hiện nay, điều trị phối hợp thuốc trong bệnh tăng huyết áp chủ yếu là kết hợp hai thuốc khác nhóm với nhau. Chiến thuật điều trị một thuốc hoặc kết hợp hai thuốc được tiến hành theo từng bước một. Khi sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hai 65 thuốc điều trị tăng huyết áp mà chưa đạt huyết áp mục tiêu thì thầy thuốc tăng liều đến tối đa các thuốc đó. Nếu phác đồ điều trị này vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì thầy thuốc sẽ chuyển sang một thuốc hạ huyết áp khác hoặc kết hợp hai loại thuốc hạ huyết áp khác và cứ từng bước như vậy để tìm ra thuốc điều trị hạ huyết áp phù hợp nhất cho người bệnh. Tuy nhiên, ở người bệnh có tăng huyết áp "kháng trị", khi bổ sung thêm một thuốc hạ huyết áp nữa (nhiều hơn 2 thuốc) nên xem xét trong hai thuốc trước đó thuốc nào thực sự không có hoặc ít tác dụng thì phải thay thế hơn là giữ lại theo chiến thuật điều trị ở trên. Các thử nghiệm lâm sàng lớn về điều trị tăng huyết áp trên thế giới đã tổng kết các kiểu phối hợp hai thuốc hiệu quả dựa trên tiêu chí giảm các biến cố tim mạch của bệnh. Các kiểu phối hợp và không được phối hợp hai thuốc giữa các nhóm thuốc hạ huyết áp như sau: - Phối hợp thuốc rất có lợi: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu, nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhóm thuốc chẹn kênh canxi và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. - Phối hợp thuốc có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc lợi tiểu. 66 - Phối hợp thuốc có thể có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và các thuốc hạ huyết áp khác (ức chế giao cảm anpha hoặc trung ương); các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; các thuốc hạ huyết áp khác và thuốc lợi tiểu. - Không được phối hợp thuốc: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Nhiều thử nghiệm lâm sàng thuốc trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đã chứng minh việc phối hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp này trong điều trị tăng huyết áp làm tăng cao tỷ lệ biến chứng thận (rối loạn chức năng thận, suy thận, tăng kali máu,...). Vì vậy người ta đã loại bỏ kiểu phối hợp thuốc này. - Để khắc phục nhược điểm khó tuân thủ điều trị của bệnh nhân với điều trị phối hợp thuốc, các nhà sản xuất thuốc đã bào chế ra viên thuốc có hai hoạt chất của hai nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau. Một loại viên thuốc kết hợp hai hoạt chất, hiện nay thường có trên thị trường, là kết hợp giữa thuốc lợi tiểu với một số nhóm còn lại (thuốc ức chế men 67 chuyển angiotensin hoặc nhóm thuốc chẹn kênh canxi hoặc nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II). Một loại viên thuốc kết hợp hai hoạt chất nữa là giữa thuốc chẹn kênh canxi với nhóm thuốc tác động trên hệ angiotensinogen (thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II). Người ta cũng có thể bào chế ra loại viên thuốc có ba hoặc bốn hoạt chất thuốc khác nhau, tuy nhiên đây là những công nghệ rất phức tạp. Nhược điểm của loại viên thuốc này là thuốc và liều điều trị của mỗi thuốc cố định, khi cần điều chỉnh là không thể. 31. Điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi cần chú ý những điều gì? Ở Việt Nam, theo Pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày 28-4-2000 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi (còn gọi là "cao niên"). Ở nhóm người 65 tuổi, tỷ lệ bệnh tăng huyết áp chiếm tới 53,4 - 68,8% và thường là mắc tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Vì vậy huyết áp mục tiêu cần đạt được đối với người cao tuổi chủ yếu là huyết áp tâm thu. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở người cao tuổi cũng giống như ở người trẻ tuổi, tuy nhiên do lão suy, toàn bộ hệ thống mạch máu xơ cứng hơn nên hậu quả của tăng cũng như giảm huyết áp có khác hơn so với người trẻ tuổi. Ngoài ra, người cao tuổi còn mắc 68 nhiều bệnh kèm theo, trung bình ba bệnh trở lên trên một người cao tuổi. Các bệnh lão khoa thường mắc liên quan đến tim mạch (xơ vữa động mạch, thiểu năng động mạch vành,...), hô hấp (viêm phế quản, hen,...), tiêu hoá, tiết niệu (u xơ tiền liệt tuyến,...), xương khớp (vôi hóa, loãng xương,...), rối loạn chuyển hoá (tăng đường máu, mỡ máu,...), thần kinh (Parkinson, Alzheimer, trầm cảm,...). Chức năng hoạt động của gan, thận ở người cao tuổi giảm sút dẫn tới việc thay đổi tác dụng thuốc khi uống vào, do đó cần được thầy thuốc và bệnh nhân chú ý. Cho đến nay, hầu hết khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của các hội tim mạch trong và ngoài nước đều hướng dẫn về huyết áp mục tiêu và sử dụng thuốc hạ huyết áp ở người cao tuổi như sau: - Đối với người cao tuổi nói chung có huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg nên đưa huyết áp tâm thu về mức giữa 140-150mmHg; người dưới 80 tuổi có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg có thể cho phép đưa huyết áp tâm thu xuống dưới 140mmHg với điều kiện cá thể đó dung nạp với điều trị (không gây bất kỳ triệu chứng khó chịu nào do hạ huyết áp). - Đối với người từ 80 tuổi trở lên với tình trạng thể lực và tinh thần tốt có huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg nên đưa huyết áp tâm thu về mức giữa 140-150mmHg. - Đối với người cao tuổi với tình trạng sức khỏe 69 yếu, dễ tổn thương, có tăng huyết áp, việc quyết định sử dụng thuốc điều trị do thầy thuốc và căn cứ vào theo dõi tác dụng điều trị trên lâm sàng. - Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể sử dụng cho người cao tuổi, tuy nhiên các thuốc được ưu tiên là thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (thích hợp đối với tăng huyết áp tâm thu đơn độc). Cơn tăng huyết áp (huyết áp ≥ 180/110mmHg) ở người cao tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau: 20% do căng thẳng tâm lý (stress), 10% do rối loạn nội tiết, 28% do tăng tiết renin, 25% do di truyền và 10% do ăn nhiều muối. Điều trị cơn tăng huyết áp ở người cao tuổi cần chú ý đến các yếu tố tuổi, tình trạng dịch cơ thể, thuốc hạ huyết áp đang dùng, thời gian mắc bệnh tăng huyết áp, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra do điều trị cơn tăng huyết áp. Mức hạ huyết áp có thể cho phép xuống bằng 25% của giá trị huyết áp ban đầu (có thể xuống dưới 150mmHg). Tuy nhiên, tốc độ hạ huyết áp mới là quan trọng, cần phải điều trị hạ huyết áp từ từ (đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 2 giờ), đủ để không xảy ra xuất huyết não, nhưng cũng không gây biến chứng do hạ huyết áp quá nhanh. Vì nếu hạ huyết áp nhanh chóng sẽ dẫn tới hiện tượng "cướp máu" ở hệ mạch máu của một số cơ quan quan trọng như não, tim, thận gây ra thiếu máu nuôi dưỡng dễ dẫn tới đột quỵ, nhồi máu cơ tim và suy thận. Các thuốc ưu tiên hàng đầu trong xử trí cơn tăng huyết áp là thuốc lợi tiểu (Lasix tiêm tĩnh 70 mạch), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Captopril ngậm dưới lưỡi) hoặc thuốc chẹn kênh canxi (Nicardipin truyền tĩnh mạch). Không nên sử dụng Nifedipin (Adalat) nhỏ giọt dưới lưỡi như một lựa chọn ban đầu trong cấp cứu cơn tăng huyết áp ở người cao tuổi vì nó có thể gây nên hạ huyết áp nhanh chóng và tăng nhịp tim - hai yếu tố bất lợi đối với não và tim của người cao tuổi. 32. Tăng huyết áp kháng trị là gì và điều trị như thế nào? Tăng huyết áp kháng trị là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng mà cả thầy thuốc và bệnh nhân phải đối mặt với nó. Vậy tăng huyết áp kháng trị là gì? Tăng huyết áp kháng trị là huyết áp mục tiêu không thể đạt được mặc dù đã điều trị tối ưu với ba loại thuốc hạ huyết áp, trong đó nhất thiết phải có thuốc lợi tiểu. Tăng huyết áp kháng trị có thể chiếm tới 20-30% số bệnh nhân tăng huyết áp tham gia nghiên cứu. Hai yếu tố quan trọng nhất là tuổi cao và béo phì ở người bệnh tăng huyết áp dẫn tới việc khó kiểm soát được huyết áp. Ngoài hai yếu tố vừa nêu, còn có một số yếu tố khác như ăn quá nhiều muối, bệnh thận mạn tính kèm theo, bệnh đái tháo đường kết hợp và giới nữ nằm trong đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Hậu quả của tăng huyết áp kháng trị là tăng các biến chứng tim mạch ở nhóm bệnh nhân này. 71 Trong thực hành lâm sàng, trước khi chẩn đoán bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị đích thực thầy thuốc phải sàng lọc kỹ những yếu tố gây tăng huyết áp kháng trị giả tạo. Những nguyên nhân của tăng huyết áp kháng trị cần được loại trừ được trình bày trong bảng dưới đây: Đo huyết áp không đúng kỹ thuật Tăng thể tích dịch trong cơ thể quá mức: - Ăn quá nhiều muối - Ứ nước do bệnh thận - Sử dụng loại thuốc lợi tiểu không thích hợp Nguyên nhân do thuốc và các nguyên nhân khác: - Bệnh nhân không tuân thủ điều trị - Liều thuốc hạ huyết áp đưa ra không thích hợp - Phối hợp thuốc hạ huyết áp không đúng - Sử dụng thuốc kèm theo: chống viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế cyclooxygenase 2 - Chất gây nghiện: cocain, amphetamin, các loại thuốc cấm khác - Thuốc đồng giao cảm (thuốc giảm sung huyết, thuốc gây chán ăn để giảm cân) - Thuốc tránh thai - Hoóc môn steriod thượng thận - Cyclosporin và tacrolimus - Erythropoetin - Cam thảo và một vài loại thuốc lá dạng nhai - Thức ăn bổ sung và thuốc mua không cần kê đơn (ví dụ: ephedra, ma hoàng, cam đắng) Tình trạng kèm theo: - Béo phì - Uống rượu nhiều Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát (xem ở mục 8) 72 Điều trị tăng huyết áp kháng trị là điều trị đa yếu tố. Bắt đầu bằng điều trị không dùng thuốc, đó là điều chỉnh lối sống (giảm cân nếu có béo phì, giảm muối trong chế độ ăn, giảm uống rượu, tăng cường hoạt động thể lực phù hợp với độ tuổi và thói quen,...). Thầy thuốc cần xem xét lại các thuốc khác dùng điều trị các bệnh kèm theo ở người bệnh tăng huyết áp như đã liệt kê trong bảng trên. Nếu những thuốc đó nhất thiết phải sử dụng cho bệnh nhân thì chọn loại ít có tương tác bất lợi nhất với thuốc hạ huyết áp. Một vấn đề quan trọng đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân là tạo sự tuân thủ điều trị chặt chẽ. Thầy thuốc nên kê đơn loại thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài, kết hợp hai loại thuốc trong một viên thuốc để bệnh nhân chỉ uống một lần duy nhất trong ngày. Bệnh nhân cần tự đo huyết áp tại nhà, ghi nhật ký số đo huyết áp hằng ngày, chia thuốc sẵn vào hộp đựng có các ngăn theo bảy ngày trong tuần, đặt chuông báo giờ uống thuốc hằng ngày trên điện thoại di động,... Tất cả những việc làm trên nhằm kết dính bệnh nhân với điều trị. Tiếp theo là điều trị các nguyên nhân gây tăng huyết áp nếu phát hiện được. Cuối cùng là điều trị tăng huyết áp kháng trị bằng thuốc. Như định nghĩa tăng huyết áp kháng trị đã nêu ở trên, thuốc lợi tiểu luôn được giữ lại trong phác đồ điều trị. Hai thuốc hạ huyết áp còn lại sẽ thay thế một trong hai hoặc cả hai bằng nhóm thuốc hạ huyết áp 73 khác theo hướng dẫn phối hợp thuốc (xem ở mục 35). Các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác định có tăng huyết áp kháng trị phải được các chuyên gia tim mạch tư vấn và theo dõi đặc biệt để kiểm soát tốt huyết áp, tránh các biến chứng tim mạch nặng nề có thể xảy ra. 74 PHẦN HAI NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 75 76 1. Động mạch vành và vai trò của nó là gì? Động mạch vành là động mạch xuất phát từ gốc động mạch chủ, cung cấp oxy và chất dinh dưỡng nuôi quả tim. Mỗi quả tim của chúng ta có hai động mạch vành: động mạch vành phải và động mạch vành trái. Động mạch vành phải đi ra từ trên lá van phải của động mạch chủ, bò trên bề mặt trước của bên phải tim một đoạn rồi chia ra các nhánh gọi là nhánh thất phải, nhánh bờ viền phải, sau đó tiếp tục chạy ra mặt sau bên phải tim và đi dọc vách liên thất tạo ra nhánh liên thất sau. Động mạch vành trái đi ra từ trên lá van trái của động mạch chủ chạy một đoạn ngắn (1 - 3cm) gọi là thân chung, sau đó chia thành nhánh lớn thứ nhất chạy ở mặt trước dọc theo vách liên thất đi xuống tận mỏm tim gọi là động mạch liên thất trước; nhánh lớn thứ hai chạy theo rãnh nhĩ thất trái gọi là động mạch mũ, rồi chia một số nhánh gọi là nhánh bờ viền trái, nhánh cuối cùng đi ra phía sau tạo ra nhánh thất trái sau hoặc đôi khi tạo thành liên thất sau. Như vậy, hệ thống động mạch vành có ba nhánh lớn là động mạch liên thất trước, động mạch mũ và động mạch vành phải. 77