🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Hồ Sơ bệnh án điện tử Ebooks Nhóm Zalo BỘ Y TẾ TRUNG TÂM TIN HỌC Hổ Sơ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ ■ ■ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2008 Tham gia biên soạn: Nguyễn Hoàng Phương Nguyễn Mai Anh Hoàng Hải Anh LỜI NÓI ĐẦU Hiện nay, các cán bộ củng như những nhà hoạch định chính sách ngành Y tế đang cố gắng hoàn thiện, mở rộng các phương thức hoạt động, xã hội hóa ngành Y tế để có chất lượng cao hơn trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học và công nghệ, cơ hội để có thê ứng dụng các thành tựu khoa học, đặc biệt là công nghệ thông tin vào việc quản lý thông tin y tế mở ra những hướng phát triển mới trong lĩnh vực này. Trong hầu hết các dịch vụ khám và chữa bệnh, hồ sơ bệnh án được sử dụng như một phương tiện tối ưu đê trao đôi giữa bệnh nhân và bác sĩ. Việc ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng các bệnh án bệnh nhân trên máy tính hay còn gọi là Bệnh án điện tủ (BAĐT) là một kết quả tất yếu. Thời gian qua, Bệnh án điện tử đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng tại các bệnh viện. Bệnh án điện tử ngày càng khẳng định được vị th ế quan trọng trong vấn đề cải thiện chăm sóc sức khỏe cho người bệnh; đồng thời Bệnh án điện tử góp phần giảm thiểu công sức, tiền của trong các hoạt động quản lý, khám chữa bệnh trong ngành Y tế. Bệnh án điện tử không chỉ đơn thuần là một sự tự động hóa đơn giản cho các bệnh án hiện nay. Xa hơn nữa, Bệnh án điện tử cho phép chúng ta đặt niềm tin hoàn toàn cho một phương thức tiếp cận mới của người bệnh và bác sĩ dựa trên khoa học công nghệ. Bệnh án điện tử chính là chiếc chìa khóa vàng về cơ sở hạ tầng để giúp các cán bộ ngành Y tế quản lý thông tin khám và chữa bệnh. Chúng tôi biên soạn cuốn sách này dựa trên những kinh nghiệm phát triển Bệnh án điện tử của các chuyên gia trong lĩnh vực ứng dụng công nghệ thông tin trong chăm sóc sức khỏe ở Mĩ trong những năm 80 - 90 của thế kỷ trước với mong muốn đem 3 đến cho các đôc giả Việt N am nhữ ng hiểu biết, những khái niệm cơ bản về các Bệnh án điện tử đ ể đưa Bệnh án điện tử p h ổ biến và áp dung trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ở nước ta. Cuốn sách này dành cho một lượng đông đảo các đôi tượng bạn đọc; đây là tài liệu thực sự cần thiết với nhữ ng nhà quản lý thông tin tại các cơ sở y tế, tại các bệnh viện, trung tâm y tế d ự phòng đồng thời củng rất bổ ích cho các kỹ sư công nghệ thông tin, các cán bộ y tế m uốn nghiên cứu ứng d ụ n g cài đặ t hệ thống Bệnh án điện tử tại đơn vị m ình. Bên cạnh đó, cuốn sách này củng được xem như một tài liệu tham khảo cho các sinh viên y khoa, các sinh viên đại học, cao học ngành công nghệ thông tin, điện tử viễn thông và toán tin m uốn đi sâu tìm hiêu ứng dụng công nghệ thông tin trong Y học. Thành công trong lĩnh vực ứng d ụ n g công nghệ thông tin trong chăm sóc sức khỏe luôn đòi hỏi sự hợp tác và phối hợp của cả cộng đồng, đặc biệt cần có sự ủng hộ m ạ n h m ẽ của chính phủ và các nhà lãnh đạo các bệnh viện và các cơ sở y tế trong cả nước. Hy vọng rằng cuốn sách này sẽ là cầu nôi các bạn độc giả với chúng tôi - những cán bộ nghiên cứu ứng d ụ n g công nghệ thông tin trong lĩnh vực y tế thuộc T rung tâ m tin học - Bộ Y tế trong việc xây dựng một hệ thống B ệnh án điện tử ở nước ta trong tương lai. H y vọng đến năm 2025, m ỗi người dân Việt N am sẽ có một bệnh án điện tử đ ể có th ể lưu trữ những thông tin sức khỏe từ kh i lọt lòng chào đời, g iú p cho các bác sĩ có được những thông tin cần thiết về tiền sử bệnh nhân, tạo điều kiện cho việc chăm sóc sức khỏe người dân được tốt hơn. Cuối cùng, những người th a m gia biên soạn CUÔĨI sách xin cảm ơn các đồng nghiệp tại T rung tâm tin học - Bộ Y tê'đặc biệt là các đông nghiệp tại phòng Kê hoạch - Khoa học và Đào tạo đã động viên, trao đôi những kin h nghiệm chuyên môn trong nhưng buôi hội thảo khoa học. Đ iều đó đã khích lệ và tạo điều kiẹn giup đơ chúng tôi hoàn th à n h việc biên soạn cuốn sách này. 4 MỤC LỤC Chương I. Giới thiệu 7 1. Hồ sơ bệnh án trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe 8 2. Hồ sơ bệnh án truyền thống 17 3. Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử 22 Chương II. Các thuộc tính của Hồ sơ bệnh án điện tử 28 1. Tổng quan về các hệ hồ sơ bệnh án điện tử 29 2. Thuộc tính chung của hồ sơ bệnh án điện tử 37 3. Những yêu cầu đôi với hồ sơ bệnh án điện tử 49 4. Hồ sơ y tế 69 Chương III. Công nghệ trong hồ sơ bệnh án điện tử 107 1. Vấn đề công nghệ trong hệ bệnh án điện tử hiện nay 108 2. Cơ sở công nghệ để xây dựng hệ bệnh án điện tử 118 3. Tham khảo các hệ hồ sơ bệnh án điện tử 129 Chương IV. Hướng phát triển hệ bệnh án điện tử 144 1. Các nhân tô" phát triển và phổ biến 144 2. Những yếu tô’ trong một chiến lược phát triển 156 3. Nhận thức về hệ bệnh án điện tử 169 4. Cách thức Sử dụng dữ liệu trong bệnh án điện tử 174 5. Những lưu ý cuô’i cùng 178 5 Chương V. Kết luận, đề xuất, khía cạn h pháp lý và tín h bảo m ật tron g bệnh án đ iện tử 181 1. Những kết luận 182 2. Những đê xuất 186 3. Những khía cạnh pháp lý và tính bảo m ật trong bệnh án điện tử 206 Tổng kết 216 Tài liệu tham khảo 218 6 í Chương I GIỚI THIỆU■ Vai trò của bệnh án điện tử trong lĩnh vực y tế ngày càng quan trọng. Và chính việc sử dụng ngày càng rộng rãi bệnh án điện tử đã hướng các nhà khoa học nghiên cứu việc đưa các ứng dụng khoa học công nghệ vào công tác quản lý, lưu trữ thông tin bệnh nhân. Những thành công to lớn về khoa học và công nghệ đã góp phần đưa bệnh án điện tử tới gần với hệ thống quản lý y tế trên thế giới nói chung, cũng như hệ thống quản lý y tế ở nưốc ta nói riêng. Trong quá trình xây dựng và hoàn thiện các bệnh án bệnh nhân, câu hỏi đặt ra là: “Tại sao công việc cải tiến bệnh án trước đây lại không hiệu quả và làm thế nào để mang lại hiệu quả?” Và để có được một phương thức cải tiến đúng đắn, các chuyên gia nghiên cứu đã đưa ra 5 đề xuất để tăng khả năng thành công trong việc xây dựng bệnh án điện tử phục vụ cho việc chăm sóc sức khỏe: - Những nhu cầu về sử dụng hợp lý dữ liệu bệnh nhân đang ngày một phát triển. Một phần của sự phát triển này có thể được cho là hiệu quả của công tác chữa bệnh lâm sàng tăng lên cũng như việc tập trung vào nghiên cứu các dịch vụ y tế. - Sự phát triển trong lĩnh vực công nghệ thông tin là cơ sở thuận lợi hỗ trợ cho các bệnh án điện tử. - Sử dụng máy vi tính đã trở nên phổ biến rộng rãi tới mọi tầng lốp trong xã hội, là điều kiện cho việc phổ biến và triển khai bệnh án điện tử có hiệu quả. - Tính thay đổi về dân số, sự thay đổi tỷ lệ giữa các bệnh, sự xuất hiện của các bệnh mới... tạo nên một áp lực lớn hơn 7 lên các bệnh án - yếu tô* có th ể quản lý m ột lượng lớn thông tin và cho phép dễ dàng trao đổi giữa những người cung cấp thông tin trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. - Việc quản lý các bệnh án m ột cách tự động (bệnh án điện tử) chính là n h ân tô' giải quyết các áp lực lên hệ thống các bệnh án. N hư vậy, việc xây dựng hệ thôVig bệnh án điện tử chính là những yếu tô" th iết yếu trong cơ sở hạ tầ n g của hệ thông chăm sóc sức khỏe của mỗi quổc gia. 1. HỔ Sơ BỆNH ÁN TRONG LĨNH v ự c CHĂM SÓC s ứ c KHỎE 1.1Ế Đ ịn h n g h ĩa hổ sơ b ện h án b ện h n h ân Hồ sơ bệnh án bệnh n h ân là m ột kho chứa thông tin vể bệnh nhân nào đó. N hững thông tin này được các chuyên gia y tế đưa ra sau quá trìn h tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với người bệnh. Theo tru y ền thông, bệnh án được viết trê n giấy và được sử dụng để lưu trữ dữ liệu về bệnh nhân. Bệnh án chính: được các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sử dụng trong quá trìn h khám - chữa bệnh để xem xét lại dữ liệu bệnh nhân, những tà i liệu theo dõi bệnh n h ân hoặc các hoạt động trước đó. B ệnh án phụ: b ắ t nguồn từ bệnh án chính như ng dữ liệu ở đây được chọn lựa nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khác (không phải là bệnh nhân) trong việc hỗ trợ, đánh giá và chăm sóc bệnh nhân. - Việc trợ giúp chăm sóc bệnh n h ân liên quan tới các chức năng quản trị, quy định, trả tiền... - Đ ánh giá công tác chăm sóc bệnh n h ân dựa vào chất lượng, xem xét việc sử dụng và kiểm toán. - Công tác chăm sóc bệnh n h ân còn phụ thuộc vào quá trìn h nghiên cứu cải thiện công tác quản lý. Một hệ bệnh án có thể được coi là một phần của hệ thống thông tin bệnh viện - quản lý cả chức năng hành chính cũng như lâm sàng. Ngoài ra, nó còn là thành phần của một hệ thông tin Y học - được coi là tập hợp của nhũng sự sắp xếp công việc liên quan tới công tác chăm sóc sức khỏe, chúng được lưu trữ và xử lý trong máy tính. Một hệ bệnh án là một dạng của hệ thông tin lâm sàng - hệ thông tin chuyên lưu trữ, phối hợp và làm cho những thông tin lâm sàng trở nên quan trọng đối với việc điều phôi chăm sóc sức khỏe. Trung tâm của hệ thông này là dữ liệu lâm sàng và những thông tin miễn phí. Những hệ thống này có thể bị giới hạn trong một phạm vi chuyên môn hẹp (như thông tin lâm sàng chuyên về xét nghiệm...) hoặc có thể mở rộng ra mọi khía cạnh của thông tin bệnh nhân (như hệ bệnh án điện tử). 1Ể2. Những đối tượng sử dụng hồ sơ bệnh án Chất lượng của hồ sơ cũng như hệ thông hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào khả năng đáp ứng nhu cầu và đòi hỏi của người sử dụng. Những đối tượng sử dụng bao gồm các thầy thuốc, bác sỹ, y tá - những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Người sử dụng hồ sơ bệnh án còn là những cá nhân truy nhập, xác minh, sửa chữa, phân tích và thu thập thông tin từ hồ sơ một cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Như vậy có thể thấy những ngưòi sử dụng hồ sơ bệnh án đều hỗ trợ cho công tác chăm sóc sức khỏe. Mức độ tiếp cận, thời gian làm việc vối hồ sơ bệnh án của những người sử dụng không giông nhau, thậm chí có những người chưa từng trực tiếp tiếp cận nó. Một bản thông kê toàn diện về những đối tượng sử dụng hồ sơ bệnh án cho thấy đó là một danh sách những cá nhân, tổ chức liên quan trực tiêp hay gián tiếp đến công tác chăm sóc sức khỏe; những đối tượng đó là những người cung cấp, quản lý, phê bình hoặc hoàn trả các dịch vụ Y tế, chỉ đạo nghiên cứu các dịch vụ lâm sàng cũng như sức khỏe, đào tạo bệnh nhân và cả các chuyên gia y tế, phát triển và điều chỉnh những công nghệ chăm sóc sức khỏe, nâng cao uy tín cho các chuyên gia và các tổ chức, cơ quan Y tê hay các cá nhân 9 đưa ra những chính sách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Tất cả những đôi tượng trên được gọi là các USER - người sử dụng - của hồ sơ bệnh án, và các hệ hồ sơ bệnh án tương lai phải đáp ứng được những nhu cầu của họ. NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG BỆNH ÁN - Bác sĩ - Bác sĩ vệ sinh phòng bệnh - Bác sĩ dinh dưỡng - Nha sĩ - Kỹ thuật viên phòng thí nghiệm Phân phối chăm sóc bệnh nhản Nhà cung cấp Khách hàng - Y tá (điều dưỡng viên) - Chuyên gia điều trị - Người đo thị lực - Nhà tâm lý học - Bác sĩ vật lý trị liệu - Trợ lý bác sĩ - Kỹ sư công nghệ phòng thí nghiệm - Kỹ sư công nghệ X quang - Bệnh nhản - Gia đinh bệnh nhân - Nhà quản trị - Người quàn lý về kế toán tài chính Quàn lý và hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân Sự bồi thường chảm sóc bệnh nhân Các đôi tượng khác 10 - Người quàn lý chất lượng - Chuyên gia hồ sơ - Người quản lý rủi ro - Thư ký phụ trách đơn vị - Người quản lý xem xét lại việc sử dụng - Người quàn lý tiền trợ cấp - Người làm bào hiểm - Người làm luật và hoạch định chính sách nhà nước - Luật sư - Nhà nghiên cứu sự chăm sóc sức khòe và lâm sàng - Nhà bảo và biên tập về khoa học sức khỏe Phân phối chăm sóc sức khỏe NHỮNG TỔ CHỨC sử DỤNG BỆNH ÁN - Các khối liên minh, liên đoàn các mạng lưới và hệ thống các nhà cung cấp - Các trung tâm phẫu thuật cấp cứu - Các ngân hàng từ thiện (hiến máu, các mô và các cơ quan, bộ phận) - Các tổ chức chăm sóc sức khỏe - Các tổ chức chăm sóc sức khỏe tại nhà (bệnh nhân nội trú và ngoại trú) Quản lý và xem xét sự chăm sóc Nghiên cứu ủy nhiệm Làm quyết định chính sách - Các bệnh viện (đa khoa, chuyên khoa) - Các nhà điều dưỡng - Các nhà cung cấp ưu tiên - Các phòng khám - Các bệnh viện tâm thần - Các khoa chăm sóc sức khòe cộng đồng - Các tổ chức xem xét lại việc chăm sóc sức khỏe - Các công ty bảo đàm chất lượng - Các công ty quản lý và xem xét lại sự sử dụng - Các cơ quan đãng ký bệnh - Các tổ chức dữ liệu sức khỏe - Các nhà cung cấp và sản xuất công nghệ chăm sóc sức khòe - Các trung tâm nghiên cứu - Các tổ chức ủy nhiệm - Bộ phận cấp chứng chì cho cơ quan - Các cơ quan cấp chứng chỉ nghề nghiệp - Các cơ quan địa phương - Các cơ quan quốc gia 1.3. Mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án Phạm vi phổ biến của hồ sơ bệnh án là rất rộng rãi nên đối tượng sử dụng không chỉ là các bác sĩ, y tá hay các chuyên gia chăm sóc sức khỏe - những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân mà còn mở rộng ra rất nhiều đối tượng khác. Mục đích sử dụng chính của hồ sơ bệnh án liên quan tới công 11 tác chăm sóc sức khỏe như cung cấp, sử dụng, quản lý, xem xét lại, hỗ trợ, th a n h toán và hoàn trả dịch vụ y tê. Mục đích sử dụng phụ không nằm trong phạm vi trao đổi giữa người bệnh và bác sĩ, nó tác động đến môi trường chăm sóc sức khỏe. Giáo dục, nghiên cứu, p h át triển, quy định và làm chính sách là những mục đích sử dụng phụ của bệnh án bệnh nhân. Theo các n hà phân tích thì 4 mục đích sử dụng quan trọng n h ấ t là: chăm sóc bệnh nhân, hành chính và quản trị, hoàn trả và nghiên cứu. K hung 1.1.A và 1.1.B: chỉ ra những mục đích sử dụng bệnh án khác nhau: KHUNG 1ẻ1.A: MỤC ĐÍCH s ử DỤNG CHÍNH CỦA HỖ Sơ BỆNH ÁN - Giữ tính liên tục của công tác chăm sóc. - Miêu tả bệnh và nguyên nhân. - Trợ giúp quyết định về chẩn đoán và chữa trị cho bệnh nhản. - Đánh giá và quàn lý rủi ro cho từng bệnh nhân. - Thuận tiện hóa việc chăm sóc qua thỏa thuận về Phân phối chăm sóc bệnh nhân Nhà cung cấp Khách hàng phương hướng thực hiện lâm sàng. - Cung cấp tài liệu về các nhân tố rủi ro. - Đánh giá và đưa ra các tài liệu về tình trạng bệnh và sự hài lòng của bệnh nhân. - Đưa ra các kế hoạch chăm sóc. - Xác định các thông tin để phòng bệnh. - Nhắc nhở các thầy thuốc, bác sỹ. - Trợ giúp sự chăm sóc bệnh nhân. - Đưa ra tài liệu về dịch vụ cung cấp. - Phục vụ tài liệu nhận được. - Thiết lập dẫn chứng về sự nhận biết. - Tự chăm sóc. - Xác nhận hóa đơn. - Đưa ra những tài liệu về các trường hợp trong phòng Quản lý công tác chăm sóc bệnh nhân 12 khám và các cơ quan y tẻ. - Phân tích tinh chất của bệnh. - Trình bày phương hưỏng thực hiện. Hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân Thanh toán vả hoàn trả Giáo dục Quy dịnh Nghiên cứu - Quản lý rủi ro. - Mô tả việc sử dụng của các dịch vụ. - Thực hiện bào đảm chất lượng. - Định vi các nguồn tài nguyên. - Phán tích dự báo về phương hướng và sự phát triển. - Đánh giá khối lượng công việc. - Trao đổi giữa các ban, khoa ở bệnh viện. - Đưa ra các tài liệu dịch vụ để trả tiền. - Thanh toán cho dịch vụ. - Đệ trình các yêu cầu về bảo hiểm. - Giải quyết các yêu cấu về bào hiểm. - Xác nhận thương tật. - Quản lý chi phí. - Báo cáo chi phí. - Phân tích thống kê bảo hiểm. KHUNG 1.1.B : MỤC ĐÍCH sử DỤNG PHỤ CỦA HỐ Sơ BỆNH ÁN - Đưa ra những tài liệu về kinh nghiệm chăm sóc sức khỏe. - Chuẩn bị các buổi hội thảo và diễn thuyết. - Đào tạo các sinh viên ngành Y. - Cung cấp bằng chứng trong kiện tụng. - Đánh giẳ sự phù hợp với chuẩn chăm sóc. - ủy nhiệm cho các chuyên gia và bệnh viện. - So sảnh các cơ quan chăm sóc sức khỏe. - Phát triển các sàn phẩm mới. - Mỏ các cuộc nghiên cứu lâm sàng. - Nghiên cứu các kết quả bệnh nhân. - Nghiên cứu tính hiệu quả và giá thành của cõng tác chăm sóc sức khỏe. - Nhận biết bộ phận dân cư ở mức cảnh báo. 13 Chính sách Công nghiệp - Mở rộng cơ sở dữ liệu và sổ đăng ký. - Đánh giá tinh hiệu quả và giá thành cùa hệ hổ so bệnh án. - Định vị các nguổn tài nguyên. - Chì ra kế hoạch chiến lược. - Khảo sát sức khỏe cộng đổng. - Thực hiện sự nghiên cứu và phát triển. - Lập kế hoạch chiến lược Marketing. 1.4ề Thực trạn g sử d ụ n g hồ sơ b ện h án Ngày nay đa sô người dân đều có nhiều bệnh án khác n h au - mỗi bệnh án là của một bác sĩ mà họ tới chữa. Mặc dù không phải lúc nào các hồ sơ bệnh án cũng có hiệu lực nhưng chúng thường phải được lưu giữ nhiều năm . Hơn nữa, việc m ột bệnh nhân có nhiều bệnh án đôi khi xảy ra ngay tại m ột cơ sở khám chữa bệnh. Bệnh án xuất hiện rất đa dạng - bằng giấy, dạng phim , đĩa quang, thẻ vi tính, băng catsét... Bệnh án được xây dựng và sử dụng rất thường xuyên trong các phòng khám của bác sĩ hoặc nha sĩ, bệnh viện hay phòng khám tư; những cơ quan khác như các lực lượng vũ trang, các chương trìn h sức khỏe nghề nghiệp ,.ể Khoảng hơn một thê kỷ trở lại đây, bệnh án trên giấy đã trở thành một phương tiện hàng đầu trong việc lưu trữ các thông tin bệnh nhân. Và theo xu thê hiện nay, một sô bệnh viện tổ chức bảo vệ sức khỏe và các văn phòng bác sĩ bước đ ầu th ử nghiệm và sử dụng bệnh án điện tử. 1.5ể Mục tiêu ch o hồ sơ b ện h án tro n g tư ơ n g lai* Cac nhà hoạch định chính sách và các chuyên gia nghiên cứu hệ hồ sơ bệnh án đã đưa ra 5 mục tiêu cho hệ thông bênh an trong tương lai: - Trước tiên: những bệnh án tương lai phải hỗ trợ và cải 14 thiện chất lượng cho công tác chăm sóc sức khỏe. - Thứ hai: chúng phải giúp cho các chuyên gia y tế tăng hiệu quả công việc và giảm được các chi phí hành chính trong việc vận chuyển cũng như chữa bệnh. - Thứ ba: chúng phải hỗ trợ việc nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và lâm sàng. - Thứ tư: chúng phải hỗ trợ sự phát triển về công nghệ chăm sóc sức khỏe, chính sách, quản lý và tài chính trong tương lai. - Thứ năm: chúng phải sử dụng công nghệ hiện đại để bảo mật dữ liệu hồ sơ của bệnh nhân. Đạt được 5 mục tiêu trên, bệnh án trong tương lai phải được công nghệ hóa, tức là phải sử dụng công nghệ quản lý thông tin trên máy tính. Tuy nhiên, nếu chỉ đơn thuần tự động hóa về mặt hình thức và các thủ tục của các bệnh án hiện tại, chúng ta sẽ tiếp tục gặp phải những thiếu sót và không thể đáp ứng được mọi yêu cầu của ngưòi sử dụng. Chúng ta cần phải hiểu rằng bệnh án dựa trên máy tính điện tử như các bệnh án điện tử, nó nằm trong một hệ thống được thiết kế đặc biệt để hỗ trợ người sử dụng thông qua khả năng hoàn thành và chính xác hóa dữ liệu; nhắc nhở và báo cáo cho bác sĩ, cho các hệ thống hỗ trợ lâm sàng; liên kết với các cơ sở dữ liệu kiến thức Y học và các phương tiện khác. Từ cách hiểu đó, chúng ta sẽ có một cái nhìn tổng quan hơn về bệnh án, chuyển từ khái niệm là một thiết bị theo dõi việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân sang một phương sách hiệu quả như cung cấp báo cáo chi tiết và chính xác các thông tin chăm sóc, nâng cao khả năng quản lý hệ thống y tế và sự mở rộng tri thức Y học. Trước đây, một bệnh án có chức năng cơ bản là lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh nhân để người dùng có thể xem xét đối chiếu. Trong tương lai, chức năng cơ bản này vẫn phải được duy trì 15 Chinh sách - Mở rộng cơ sỏ dữ liệu và sổ đăng ký. - Đánh giá tính hiệu quả và giá thành cùa hệ hổ sơ bệnh án. - Định vị các nguổn tài nguyên. - Chỉ ra kế hoạch chiến lược. - Khảo sát sức khỏe cộng đồng. Công nghiệp- Thực hiện sự nghiên cứu và phát triển. - Lập kế hoạch chiến lược Marketing. 1.4ề Thực trạn g sử d ụ n g hồ sơ b ện h án Ngày nay đa số người dân đều có nhiều bệnh án khác n h au - mỗi bệnh án là của một bác sĩ mà họ tới chữa. Mặc dù không phải lúc nào các hồ sơ bệnh án cũng có hiệu lực nhưng chúng thường phải được lưu giữ nhiều năm . Hơn nữa, việc m ột bệnh nhân có nhiều bệnh án đôi khi xảy ra ngay tại m ột cơ sở khám chữa bệnh. Bệnh án xuất hiện rất đa dạng - bằng giấy, dạng phim , đĩa quang, thẻ vi tính, băng catsét... Bệnh án được xây dựng và sử dụng rất thường xuyên trong các phòng khám của bắc sĩ hoặc nha sĩ, bệnh viện hay phòng khám tư; những cơ quan khác như các lực lượng vũ trang, các chương trìn h sức khỏe nghề nghiệp ... Khoang hơn một thê kỷ trở lại đây, bệnh án trê n giấy đã trở thành một phương tiện hàng đầu trong việc lưu trữ các thông tin bệnh nhân. Và theo xu thê hiện nay, m ột sô bệnh viện, tổ chức bảo vệ sức khỏe và các văn phòng bác sĩ bước đ ầu th ử nghiệm và sử dụng bệnh án điện tử. l ế5. Mục tiêu ch o hồ sơ b ện h án tro n g tư ơ n g lai* Cac nhà hoạch định chính sách và các chuyên gia nghiên cứu hệ hô sơ bệnh án đã đưa ra 5 mục tiêu cho hệ thống bệnh án trong tương lai: - Trước tiên: những bệnh án tương lai phải hỗ trợ và cải 14 thiện chất lượng cho công tác chăm sóc sức khỏe. - Thứ hai: chúng phải giúp cho các chuyên gia y tê tăng hiệu quả công việc và giảm được các chi phí hành chính trong việc vận chuyển cũng như chữa bệnh. - Thứ ba: chúng phải hỗ trợ việc nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và lâm sàng. - Thứ tư: chúng phải hỗ trợ sự phát triển về công nghệ chăm sóc sức khỏe, chính sách, quản lý và tài chính trong tương lai. - Thứ năm: chúng phải sử dụng công nghệ hiện đại để bảo mật dữ liệu hồ sơ của bệnh nhân. Đạt được 5 mục tiêu trên, bệnh án trong tương lai phải được công nghệ hóa, tức là phải sử dụng công nghệ quản lý thông tin trên máy tính. Tuy nhiên, nếu chỉ đơn thuần tự động hóa về mặt hình thức và các thủ tục của các bệnh án hiện tại, chúng ta sẽ tiếp tục gặp phải những thiếu sót và không thể đáp ứng được mọi yêu cầu của người sử dụng. Chúng ta cần phải hiểu rằng bệnh án dựa trên máy tính điện tử như các bệnh án điện tử, nó nằm trong một hệ thống được thiết kê đặc biệt để hỗ trợ người sử dụng thông qua khả năng hoàn thành và chính xác hóa dũ liệu; nhắc nhở và báo cáo cho bác sĩ, cho các hệ thống hỗ trợ lầm sàng; liên kết với các cơ sở dữ liệu kiến thức Y học và các phương tiện khác. Từ cách hiểu đó, chúng ta sẽ có một cái nhìn tổng quan hơn về bệnh án, chuyển từ khái niệm là một thiết bị theo dõi việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân sang một phương sách hiệu quả như cung cấp báo cáo chi tiết và chính xác các thông tin chăm sóc, nâng cao khả năng quản lý hệ thống y tế và sự mở rộng tri thức Y học. Trước đây, một bệnh án có chức năng cơ bản là lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh nhân để người dùng có thể xem xét đối chiếu. Trong tương lai, chức năng cơ bản này vẫn phải được duy trì 15 đồng thời mở rộng và tăng cường tín h linh hoạt của nó. Mỗi người sử dụng đểu có những yêu câu truy van n en g nen bẹnh an cũng phải hoàn thành chức năng truy vấn ấy. Và việc xây dựng hệ thống bệnh án điện tử càng trở nên cấp bách hơn bao giờ hết. Hệ thong này cung cấp các chức năng mới như các liên kết tới những cơ sở tri thức lâm sàng, các thông tin h àn h chính, liên kết với những hệ hỗ trợ đồ họa, các th ư viện điện tử và các trang thiết bị khác khi cần. Hệ thông phải tru y ền được những dữ liệu chi tiết nhưng vẫn đảm bảo tín h bảo m ật. Ví dụ: - Văn phòng bác sĩ phải được liên kết với các bệnh viện địa phương và các nguồn tài nguyên cấp Quốc gia. - Trong bệnh viện, tấ t cả các hệ thông khoa khác n h au (như hành chính, thực nghiệm, y tá, X-quang) phải được k ết nối với hệ thống bệnh án. - Trong môi trường y tế rộng hơn, những hệ thống quản lý thông tin điện tử phải liên lạc được với các n hà cung cấp và những cơ sở y tế khác, đồng thòi yêu cầu bảo m ật vẫn được duy trì. Để phát huy sức m ạnh của hệ thông bệnh án trong tương lai, người sử dụng cần phải đáp ứng được một sô' những yêu cầu sau: - Phải tin tưởng vào dữ liệu vì: mỗi cá n h ân khi cập n h ậ t dữ liệu đểu phải đưa được dữ liệu vào hệ thông trực tiếp và hệ thống phải có khả năng tích hợp dữ liệu từ tấ t cả các nguồn và truy vấn một các chính xác mỗi khi cần thiết. - Phải sử dụng bệnh án một cách chủ động trong quá trìn h chữa bệnh lâm sàng. - Phải hiểu rằng ngoài việc chữa bệnh trự c tiếp, bệnh án cũng là một nguồn tà i nguyên được sử dụng. Ví dụ như bệnh án đó có th ể dùng để nghiên cứu tín h hiệu quả cua 16 các hoạt động lâm sàng, được dùng làm số liệu thống kê... - Phải sử dụng thành thạo hệ bệnh án và các công cụ hỗ trợ khác (vối Bệnh án điện tử cần nắm được liên kết đến cơ sở dữ liệu hoặc những hệ hỗ trợ quyết định lâm sàng). 2ề HỔ Sơ BỆNH ÁN TRUYỀN THốNG Trong tài liệu này chúng ta không đi sâu phân tích đến sức mạnh của bệnh án truyền thống - các bệnh án lưu trên giấy (sau này trong tài liệu chúng tôi gọi chung là bệnh án giấy). Tuy nhiên theo thống kê và nhận định của các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ qua nhiều thời kỳ thì có thể thấy được các điểm mạnh của việc quản lý hồ sơ bệnh án trên giấy như sau: - Là một phương tiện truyền thống rất quen thuộc nên việc phổ biến sử dụng trong người dân là dễ dàng. - Có tính linh hoạt ở chỗ có thể đem theo tói nơi khám chữa bệnh. - Không có những khoảng thòi gian chết. - Cho phép linh hoạt trong việc cập nhật sao lưu dữ liệu (có thể dễ dàng ghi được những dữ liệu theo cảm tính của bác sĩ). - Cho phép người sử dụng có thể đọc lưốt qua những ý chính nếu như nó không quá dài. Đặc điểm này cho phép người sử dụng có thể tổ chức dữ liệu bằng nhiều cách khác nhau và có thể tìm thấy những ý không được trình bày rõ ràng. Đôi khi bệnh án hiện hành bị phê phán rất gay gắt. Có thể thấy một nhận xét rằng xây dựng lại một hệ thông hồ sơ y tê là con đưòng ngắn nhất và cũng đơn giản nhất để ngăn chặn được những sai sót và giảm thiểu được chi phí trong công tác chăm sóc sức khỏe. Theo nhận định của những nhà chức trách về công tác chăm sóc sức khoẻ, những điểm yếu của hồ sơ bệnh án có thể liệt kê thành 4 điểm chính: 17 - Nội dung. - Khuôn thức. - Truy nhập, tính sẵn sàng và truy x uất của dữ liệu. - Sự liên kết và kết hợp. 2ếl. N ội d u n g Theo đánh giá của rấ t nhiều các chuyên gia nghiên cứu p h át triển hồ sơ bệnh án, dữ liệu trong hồ sơ bệnh án lưu trê n giây thường xuyên gặp phải những thiêu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu có th ể thiêu là do một sô các nguyên nhân như: - Bác sỹ không yêu cầu bệnh n h ân khai thông tin; các cuộc xét nghiệm không thực hiện hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức để lưu trữ trong hồ sơ. - Các thông tin mà bác sỹ yêu cầu chưa được lưu lại. - Các thông tin được đòi hỏi và phân phối nhưng bị th ấ t lạc, m ất m át. - Bản thân bác sỹ, ngưòi bệnh hoặc thiết bị cũng có thể gây ra những sai sót trong cập n h ậ t hồ sơ. N hững tham sô' và kết quả th u được từ các chương trìn h nghiên cứu về hồ sơ bệnh án của m ột số tác giả ở Mĩ. Các tác già / tham số Dữ liệu điểu tra Tufo và Speidel (1971) Mục đích - Kiểm tra hiệu quà của hồ sơ bệnh án; dữ liệu bị thiếu; việc lưu trữ kết quả thí nghiệm; bản lưu không hoàn chình cùa bác sĩ. Khảo sát - 1.149 bệnh nhân trong 5 bệnh viện ngoại trú của quản đội Mĩ. Kết quà - 11% bệnh nhân không có dữ liệu bệnh trước đáy. - 5-20% biểu đổ trạng thái bệnh của bệnh nhân thiếu thõng tin. 18 - 75% dữ liệu thiếu gốm: kết quả thí nghiệm, báo cáo từ các xét nghiệm cận lâm sàng. - 25% dữ liệu thiếu là do mất mát, không đấy đủ hoặc là đữ liệu không đọc được. - 13-79% các kết quả cận lâm sàng không đưọc ghi lại. -10-49% cuộc khám bệnh không tìm ra được nguyên nhân rõ ràng. - 6-49% cuộc khám bệnh không xác định được cách điều trị rõ ràng. - 40-73% bệnh án không có đầy đủ thông tin Y học có ích cho y tế dự phòng. Dawes (1972) Mục đích - Xác định sự có mặt của 18 yếu tô' dữ liệu. Khảo sát - 1.628 hổ sơ bệnh án về thực hành chung. - 10% không ghi tuổi bệnh nhân. -30% thiếu các yếu tố trong đơn thuốc, trong số đó có 75% Kết quả không có số lượng thuốc, 80% khòng có liều lượng thuốc. - 40% không có sự chẩn đoán bệnh. - 60% nam và 77% nữ không ghi nghề nghiệp. - 99% nam và 21% nữ không ghi tinh trạng hôn nhân. Zuckerman( 1975) Mục đích - Đánh giá các tài liệu ghi lại cuộc trao đổi trực tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân. Khảo sát - 51 băng ghi âm cuộc nói chuyện giữa bệnh nhân và bác sĩ ở khoa nhi. - 0% than phiền vế lãnh đạo. - 6% lý do khám bệnh. -10% mức độ bệnh. Kết quả Bentsen ( 1976 -12% dị ứng thuốc. - 22% dữ liệu ưng thuận -31% sự chi dẫn tiếp tục chữa bệnh. - 51% nguyên nhân gây bệnh. Mục đích - Đánh giá hiệu quả của dữ liệu trong hệ thông tin của khoa. Khảo sát - 59 cuộc trao đổi bệnh nhân tại các phòng khám gia đình. Kết quà 41% vấn đề nhặn thấy trong quá trình theo dõi không được ghi lại. 19 Romm và Putnam (1981 ) Mục đích -Đ á n h giá tính thống nhất giữa tài liệu ghi chép lại và nội dung cuộc trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ. Khảo sát - 55 cuộc nói chuyên với bệnh nhân trong phòng khám đa khoa. - 29% lịch sử bệnh khác. - 66% phương pháp chữa bệnh. Kết quả Hsia ( 1988 ) - 71% thông tin liên quan đến bệnh tình hiện nay của bệnh nhân. - 72% các cuộc xét nghiệm. - 73% cảm tưởng / chẩn đoán. - 92% phàn nàn vé lãnh đạo. Mục đích - Xác minh sự mã hóa các nhóm chẩn đoán. Khảo sát -7 .0 5 0 hồ sơ bệnh án từ 239 bệnh viện (qua chương trình Medicare). Kết quả - 20,8% không được mã hóa chính xác. Bảng trê n trìn h bày kết quả của m ột sô" cuộc điều tra về chất lượng của nội dung hồ sơ bệnh án. N hững thông tin th u được cho thấy những thông tin không đầy đủ trong hồ sơ chính là nguyên n h ân dẫn đến các khoản đóng thêm trong dịch vụ y tế. Ví dụ như, chỉ có khoảng 11% các th í nghiệm ở m ột bệnh viện được sao chép lại, nên khi có m ột bệnh n h â n mới bác sĩ không thê có được nhữ ng k ết lu ận cần th iết, họ lại p h ải đi làm th í nghiệm - đây là khoản chi phí không đáng có. 2.2. K huôn th ứ c Đây cũng là m ột yếu tô' quan trọng, nó ả n h hưởng tới việc sử dụng và tín h hiệu quả của hồ sơ bệnh án. N hững kết quả nghiên cứu m à chúng tôi đưa ra ở trê n đã cho th ấ y dữ liệu của bệnh viện có đáng tin cậy hay không p h ụ thuộc vào sự tổ chức, tín h ngăn năp và tín h lôgíc của hồ sơ bệnh án. K huôn thức hồ sơ bệnh án trê n giấy không áp dụng được nhiều trong các lĩnh vực 20 khác và không thể tiếp tục duy trì trong tương lai. Chúng ta cần lưu ý rằng bệnh án khám sức khỏe thường khó quản lý, dữ liệu rời rạc và không được sắp xếp theo thứ tự; thời gian tìm kiếm thông tin trong bệnh án truyền thống trên giấy chậm hơn 4 lần so với bệnh án phát triển theo cấu trúc và thậm chí đến 10% thông tin trong đó không được tìm ra. 2.3. Truy cập, tính có sẵn và sự phục hồi của dữ liệu Nhiều khó khăn và sự không hiệu quả là những điều mà người sử dụng thường hay phàn nàn khi làm việc với hồ sơ bệnh án. Việc truy cập và tìm kiếm dữ liệu còn gặp phải rất nhiều khó khăn, đồng thời tôn rất nhiều thời gian và tiền của. Tufo uà Speidel (1971) đã dẫn chứng trong bài báo nghiên cứu của họ rằng các hồ sơ y tế không có hiệu quả đối với 30% người sử dụng. Tỉ lệ trên là do một vài nguyên nhân như: bệnh nhân được kiêm tra 02 lần (hoặc nhiều hơn) trong cùng một ngày nhưng biêu đồ trạng thái bệnh của họ vẫn chưa được cập nhật; các bác sĩ có thể cất các hồ sơ bệnh án tại nơi riêng nhưng củng có khi đem đi nơi khác làm cho chúng không được sắp xếp ôn định. 2.4. Sự liên kết và tích hợp Vối các bệnh án trên giấy thì việc mở rộng sự phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức y tế còn gặp rất nhiều khó khăn. Hơn nữa cấu trúc của một hồ sơ bệnh án trên giấy không cho phép người sử dụng cập nhật các thông tin hành chính, các dữ liệu lâm sàng, các kiến thức vê' Y học... Chính sự hạn chê này làm cho hồ sơ bệnh án không phát huy hết được hiệu quả trong công tác y tế. Một vài hệ thống, cơ sở chăm sóc sức khỏe đã cải tiến bệnh án và khắc phục được một số nhược điểm của hồ sơ bệnh án truyền thông, tuy nhiên họ lại chưa đủ các phương tiện vận chuyên chúng đến các cơ quan, tổ chức y tế. 21 2.5. Hồ sơ b ện h n h ân n go ạ i trú Thông thường, hồ sơ bệnh án của bệnh n h ân nội trú được quan tâm nhiều hơn hồ sơ bệnh án của bệnh n h ân ngoại trú . N hưng thực tế lại cho thấy, hồ sơ bệnh án ngoại trú lại có sô lượng lớn hơn trong các cơ sở, văn phòng khám chữa bệnh tư nhân, và th ậm trí chúng cũng có ch ất lượng tố t hơn hồ sơ bệnh án nội trú. Tuy nhiên, hồ sơ bệnh n h ân ngoại trú chỉ được coi là quyển sô nghi chép thòi gian của quá trìn h chăm sóc sức khỏe. Yêu cầu đ ặt ra là phải có những tổ chức nghiên cứu, đưa ra các tiêu chuẩn dành cho hồ sơ bệnh án ngoại trú như vói các hồ sơ nội trú. 3. S ự RA ĐỜI CỦA BỆN H ÁN Đ IỆ N TỬ (BAĐT) Từ lâu, bệnh án luôn được coi là kho lư u trữ thông tin, phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe bệnh n h ân . B ệnh án đó được người dân sử dụng như m ột phương tiện tối ưu để trao đổi thông tin vối bác sĩ trong h ầu h ết các dịch vụ kh ám chữa bệnh. Mặc dù đã cố gắng rấ t nhiều trong việc hoàn th iện công tác quản lý bệnh án bệnh nhân, xong kết quả đ ạt được vẫn không th ậ t khả quan. Các bệnh án giấy vẫn là m ột gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe, cụ th ể như những vấn đề về thông tin cho bác sĩ, bệnh n h ân hay những nh à nghiên cứu, ngưòi làm chính trị... thường không được đáp ứng đầy đủ, kịp thòi. Theo như Ellwood, m ột chuyên gia trong lĩnh vực y tế người Mĩ miêu tả: “Cơ cấu phức tạp, rắc rối của hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện nay là không thể nắm b ắ t được những xâu chuỗi sự việc trong công tác y tế... Ngoài ra nhữ ng người phải trả tiền, bác sĩ, những cơ quan y tế không th ể chia sẻ thông tin cần th iế t trong cuộc sống của bệnh nhân... Hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện nay cần m ột bộ m áy cụ th ể giúp nó đương đầu với những phức tạp của Y học hiện đại”. Việc cải tiên bệnh án là m ột phần q u an trọng trong quá trìn h 22 . Ngay những năm đầu cải tiến được hệ thống ing đi chính: tiến được việc p h ân chia các th iế t bị y tế với khả TI được n h an h hơn, chất iệu linh hoạt hơn; bệnh, quyết định, trợ giúp các ía bệnh. lông tin về bệnh nhân, :ủa nhữ ng chương trìn h h viện cũng giảm được : của đội ngũ n h ân viên. tử (H SBAĐT) nguồn từ m ột cuộc thảo viện Sức khỏe quốc gia ện đã th am gia vào công ; như nghiên cứu, và tạo mục đích chính của họ. lột tổ chức được tra n g bị ít để nghiên cứu những ững người th am gia vào ện Y học (8/1986) đã để u vê bệnh án trong thòi ộ n h ân viên của viện Y Ìg cụ th ể và đã được Hội LO 7/1987. N hững nỗ lực đã có kết quả trong hai 23 Viện Y học đã th à n h lập một ủy ban nghiên cứu vào th án g 3/1989 và b ắt đầu cuộc thảo luận vào th á n g 9/1990. Trong sô những hội viên của ủy ban, có những chuyên gia về Y học lâm sàng, dịch vụ thông tin sức khỏe, về nghiên cứu dịch vụ y tê, dịch vụ bệnh viện và các hệ thông tin y tế. 3.1.2. Định nghĩa Hệ thống bệnh án được quản lý dựa trên công nghệ hiện đại, giao tiếp và lưu trữ trê n các hệ thông m áy tín h là m ột hệ bệnh án điện tử (hệ BAĐT). Một hệ bệnh án điện tử chính là m ột hồ sơ bệnh án được lưu trữ trong một hệ thông, hệ thống này được th iế t k ế đặc biệt để hỗ trợ người sử dụng thông qua: các dữ liệu bệnh n h â n chính xác và đầy đủ, các công cụ giám sát và nhắc nhở, hệ trợ giúp quyết định, các liên kết tối cơ sở tri thức y học và nhiều phương tiện trợ giúp khác. 3ề2. T h ế m ạn h củ a h ệ th ố n g b ện h án đ iệ n tử Một sô" tổ chức y tê đang th à n h công trên con đường áp dụng các phương tiện điện tử vào hồ sơ bệnh án. Sự p h át triển này trở nên khả thi hơn nhờ những tiến bộ trong công nghệ máy tín h được sử dụng vào lĩnh vực y tế. N hững công nghệ và ứng dụng mới như trên có khả năng cải thiện được chất lượng chăm sóc sức khỏe, nâng cao những cơ sở khoa học trong ngành Y, giảm giá tiền của các dịch vụ y tế, hỗ trợ đào tạo các chuyên gia chuyên ngành. N hững bệnh án điện tử chắc chắn sẽ tác động tích cực đến chất lượng chăm sóc bệnh n h ân qua 4 con đưòng: Đ ầu tiên, bệnh án điện tử cung cấp m ột phương tiện cải tiến cả việc tru y n h ập cũng như ch ất lượng dữ liệu. T hứ h a i, chúng cho phép nhữ ng n h à cung cấp dịch vụ y tê có thê tổng hợp thông tin về bệnh n h ân vượt qua cả yếu tô' thời gian và không gian. 24 Thứ ba, các bác sỹ có thể tham khảo các tri thức Y học một cách dễ dàng hơn. Cuối cùng, bệnh án điện tử cung cấp khả năng trợ giúp quyết định của những nhà chuyên môn. Với bệnh án điện tử, những kết quả nghiên cứu sẽ trở nên hữu ích hơn. Các nhà nghiên cứu có thể mở rộng cũng như truy nhập dữ liệu dễ dàng hơn. Thêm nữa, những kết quả ấy còn có thể được chuyển tới các nhà chuyên gia để tiếp tục nghiên cứu và phát triển thành một tài liệu chuyên ngành. Bệnh án điện tử cũng hỗ trợ cho việc giảm giá thành của các dịch vụ y tế. Thông tin cải tiến sẽ giảm bốt các dịch vụ thừa, không cần thiết. Việc đệ trình những yêu cầu và viết báo cáo cũng được tự động hóa thông qua hệ thống máy tính nên chi phí hành chính giảm đi đáng kể. Hiệu quả làm việc của bác sỹ cũng được tăng đáng kể nhờ việc rút ngắn thời gian tìm kiếm thông tin, giảm bớt được những thông tin không chính xác. 3ể3. Những thuận lợi và khó khăn của hệ thống bệnh án điện tử 3.3.1.Thuận lợi Sự lớn mạnh của công nghệ thông tin như ngày nay đã tạo ra một tiền đề vững chắc để có thể phát triển một hệ thống bệnh án điện tử hoàn chỉnh. Trong một vài năm gần đây, rất nhiều hệ thống lâm sàng hiệu quả đã được đưa vào sử dụng. Những hệ thống lâm sàng gắn liền với bệnh án điện tử có rất nhiều điểm chung. Có thể thấy trước hết là chúng duy trì một bộ từ điển dữ liệu rất lốn để định nghĩa nội dung trong các bệnh án điện tử. Bên cạnh đó, tất cả các dữ liệu bệnh nhân được ghi trong bệnh án điện tử đều được gắn với thời gian thực hiện nên chúng được xây dựng dựa trên thứ tự lịch sử của quá trình chăm sóc. Các hệ truy vấn và cung cấp dữ liệu trong hệ bệnh án này đều hoạt động một cách linh hoạt, đưa ra một công cụ nghiên cứu sử dụng dữ liệu hệ bệnh án điện tử. 25 N hiều khó khăn, cản trở về công nghệ trước đây đôi với sự p h át triển của hệ bệnh án điện tử nay dường như đã biến m ất hoặc đã được giải quyết. Tuy nhiên, mặc dù không yêu câu có một sự đột phá về công nghệ, nhưng chính sự lớn m ạn h m ạnh mẽ của các sản phẩm công nghệ mối như: m áy tín h xách tay, hệ n h ận dạng tiếng nói, n h ận dạng chữ viết... là động lực cần th iết để xây dựng m ột hệ bệnh án điện tử hoàn chỉnh. N hiều công nghệ đã phải thử nghiệm trong các tình huống thực tế; và trong sô' đó không ít công nghệ tuy đã chứng tỏ được lợi ích ở các lĩnh vực khác, xong lại chưa đáp ứng được trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Cùng với sự p h át triển m ạnh mẽ của những công nghệ cần thiết, các chuẩn công nghệ cũng đã được p h át triển, th ử nghiệm và bổ sung để bệnh án điện tử có th ể thực hiện đầy đủ chức năng của nó ở tầm vĩ mô hay vi mô. Các tiêu chuẩn nhằm giúp cho việc trao đổi dữ liệu trở nên dễ dàng hơn, chính vì th ế m à các dữ liệu lâm sàng phải được truyền trên m ạng m áy tính hoặc được tập hợp và phân tích để hỗ trợ cho việc đưa ra những quyết định quan trọng. Các công nghệ bảo m ật hiện nay cũng là m ột th u ận lợi để các dữ liệu lâm sàng trở nên an toàn, đáng tin cậy hơn. 3.3.2. Khó khăn Sự khó khăn của hệ bệnh án điện tử p h á t sinh từ việc thiếu n h ận thức vê hiểu biêt vê k hả năng cũng như lợi ích của bệnh án điện tử. C húng ta cần làm những công việc gì? làm như thê nào?... - đó là m ột loạt những câu hỏi m à chúng ta cần phải giải quyêt và thực tê là vấn đê n h ận thức vẫn là m ột vấn đê nóng bỏng (ví dụ: bệnh án điện tử sử dụng đúng mục đích là như thê nào? Vai trò của bệnh án điện tử quan trọng đến mức độ nào?...). Người sử dụng thường thiêu các thông tin đầy đủ về tính hiệu quả, về giá th à n h , lợi ích cụ th ể của hệ thông. Trong khi đó, những ngưòi xây dựng và p h át triển hệ thông th ì yêu câu những thông tin từ người sử dụng như họ m uôn gì từ hệ thông này, giá cả ra sao thì là hợp lý? C hính vì iẽ đó, sự trao đổi 26 thông tin hai chiều là thực sự cần thiết và cũng là bưốc quan trọng trong xây dựng bệnh án điện tử. Bên cạnh khó khăn về vấn đê' nhận thức chưa đầy đủ là sự thiếu thôn cơ sở hạ tầng đê phát triển và phổ biến bệnh án điện tử. Những thành phần cơ sở hạ tầng cần thiết bao gồm những chuẩn mực cho việc trao đổi dữ liệu (chuẩn từ vựng và các dạng tín hiệu); luật và các quy tắc bảo mật thông tin cho bệnh nhân; những chuyên gia sử dụng và phát triển hệ bệnh án điện tử; hệ thông mạng máy tính ở địa phương; các máy móc nhằm cải tiến vấn đề chăm sóc bệnh nhân và công tác quản lý bảo hiểm, phân phôi tài nguyên, sắp xếp các hoạt động. Nghiên cứu các trở ngại làm hạn chế sự phát triển của bệnh án điện tử, 8 hoạt động giúp đỡ cho sự phát triển tiến bộ của hệ thống đã được đưa ra: - Nhận ra những yêu cầu trong việc xây dựng hệ bệnh án điện tử. - Phát triển các chuẩn mực. - Nghiên cứu và phát triển hệ bệnh án điện tử. - Chứng minh tính hiệu quả, giá thành và lợi nhuận của hệ thống. - Bảo vệ quyển lợi cho bệnh nhân. - Kết hợp tài nguyên và sự hỗ trợ từ nhiều phía để phát triển và phô biến hệ bệnh án điện tử. - Kết hợp thông tin và tài nguyên dành cho các cơ sở dữ liệu bệnh án phụ. - Đào tạo những người sử dụng và phát triển hệ thống. Để hoàn thành những công việc trên đòi hỏi kinh phí đầy đủ và một sự tồ chức có hiệu quả. Nhưng vối mô hình y tê nước ta hiện nay, chúng ta khó có thể thực hiện một cách triệt đê được. Vì vậy, với những lý do sẽ trình bày đầy đủ trong các phần sau, chúng tôi tin tưởng rằng một sự tồ chức mới sẽ là một nhân tô cần thiết để xây dựng và phát triển hệ bệnh án điện tử. 27 Chương II CÁC THUỘC TÍNH CỦA Hồ Sơ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ ■ ■ Trong những năm gần đây, việc tin học hóa hồ sơ bệnh án đã tăng lên với một tốc độ đáng kể và có lẽ sẽ không chỉ dừng lại ở đó. Sự p h át triển m ạnh mẽ của công nghệ ngày nay có th ể đáp ứng những yêu cầu ngày càng tăn g vê thông tin chăm sóc sức khỏe. Nếu hồ sơ bệnh án tương lai chỉ tự động hóa các phiên bản của hồ sơ hiện nay, thì chúng ta sẽ bỏ lỡ m ột cơ hội p h á t triển nguồn tài nguyên sẵn có trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, trong bệnh án của tương lai, các chuyên gia cố gắng nhanh chóng tìm kiếm m ột danh sách những vấn đê quan trọng, dấu vết lôgíc lâm sàng, tình trạn g sức khỏe bệnh n hân, và những thông tin mới n h ấ t về sự lựa chọn phương pháp chữa trị cho bệnh nhân. Hồ sơ bệnh án tự động cho phép sự tru y vấn dễ dàng và tổ chức dữ liệu m ột cách hợp lý, nhưng dữ liệu lại p h ụ thuộc vào việc bác sỹ có SƯU tập và ghi lại hay không. Hơn nữa, để truy nhập vào các cơ sở dữ liệu thư mục và tri thức cần phải có những chức năng mới m à hồ sơ bệnh án truyền thống không có. Vì vậy, tự động hóa quá trìn h tru y vấn, bảo vệ và sử dụng dữ liệu là điều cần thiết, nhưng vẫn chưa đủ để cải tiến hệ bệnh án. Nói đến những tiến bộ trong cả lĩnh vực công nghệ m áy tính lẫn trong y tế, các chuyên gia luôn tin rằn g hồ sơ bệnh án sẽ p h át triển để đáp ứng những nhu cầu mở rộng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến những thuộc tín h của hồ sơ bệnh án tương lai phục vụ cho những nhu cầu vê' chăm sóc sức khỏe, và đi sâu chi tiế t vào một sô’ vấn đê quan trọng. 28 1. TỔNG QUAN VỂ CÁC HỆ H ồ s ơ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ l . l ễ Kinh nghiệm qua các hệ hổ sơ bệnh án điện tử Nhiều phương tiện hỗ trợ cho chăm sóc sức khỏe đã sử dụng máy tính từ thập niên 60 của thế kỷ trưốc, nhưng chủ yếu máy tính được sử dụng vào mục đích kinh doanh và các chức năng kế toán (ví dụ: hóa đơn bệnh nhân). Nhiều nơi đã sử dụng hệ thống này trong môi trường chăm sóc sức khỏe, trong các hệ thông tin bệnh viện hay các hệ thông tin y tế. Những hệ thông quan tâm nhất đến các bản báo cáo này là hệ thông tin lâm sàng - hay còn gọi là hệ quản lý chăm sóc bệnh nhân. Những hệ thông tin lâm sàng gồm có các thành phần liên quan đến lâm sàng hoặc liên quan trực tiếp đến công tác chăm sóc bệnh nhân, không kể đến các cơ sở y tế phụ khác. Ngay năm 1959, những người đi tiên phong trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đã miêu tả một hệ tính toán sức khỏe theo giả thuyết là có thể xác định chính xác các vấn đề lâm sàng thực tế. Gần như cùng thời điểm đó, một vài chuyên gia khác cũng bắt đầu đi tiên phong trong việc sử dụng các công nghệ tính toán trong các cơ sở lâm sàng. Khoảng giữa thập niên 60, các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng có ít nhất sáu khu vực của điều trị y tê sẽ bị ảnh hưởng: - Chẩn đoán y học. - Các hồ sơ y tế bệnh viện. - Phân tích thí nghiệm và kiểm tra chức năng. - Giám sát bệnh nhân. - Liên lạc trong bệnh viện. - Sử dụng các dịch vụ và phương tiện thuận lợi trong bệnh viện. Năm 1965, các nghiên cứu ở Mĩ cho thấy có ít nhất 73 bệnh viện cùng các dự án hệ thông tin lâm sàng và 28 dự án về lưu 29 trữ và truy vấn tài liệu y học và các thông tin lâm sàng liên quan khác đã được tiến hành. Các chuyên gia cũng lưu ý răng sự p h át triển trong những năm 60 là rấ t khó k h ăn và chậm chạp, những th à n h công trong xử lý thông tin ở thời kỳ này còn giới hạn. N hững kinh nghiệm ban đầu này đã chỉ ra rằn g việc tính toán lâm sàng đã đưa ra m ột sô thách thức rõ rệt, m à p hai cân đến thời gian để xác định m ột cách hiệu quả. M ột cuộc nghiên cứu về các hệ lâm sàng giữa những năm 1955 và 1973 của G iebink và H u rst đã p h á t hiện ra rằn g nhiều hệ thống được lên k ế hoạch và p h á t triển trong suốt th ậ p niên 60 đã “ta n vỡ - có nhiều bằng chứng rõ ràn g về nhữ ng khó k h ăn trong việc xây dựng hệ thông tin điện tử phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe... Các ứng dụng m áy tín h trong y tế m à đáp ứng được nhữ ng tiêu chuẩn điều h à n h là rấ t hiếm , trừ các ứng dụng trong k in h doanh.... Chỉ có trong các dự án p h át triển, các hồ sơ y tế điện tử mới được sử dụng như là các b ản tóm tắ t của các hồ sơ đầy đủ hơn được giữ dưối dạng bản sao cứng.” Sự ra đòi của các m áy vi tín h ngày càng nhỏ gọn và rẻ hơn đã đẩy m ạnh sự p h á t triển hệ thông tin lâm sàng trong suốt những năm 1970 đến 1980. N hững tiến bộ đ ạt được trong thòi kỳ này chủ yếu tậ p tru n g vào các hệ thống của khoa (ngày nay gọi là các hệ con) như: th í nghiệm lâm sàng, X-quang, điện tâm đồ, và dược. M ột trong những lý do đẫn đến th à n h công trê n là các hê của khoa p h át triển dễ dàng và ít nguy hiểm hơn so vâi các hệ thông m inh bao gồm cả công tác quản lý chăm sóc sức khỏe. N hững năm 70 và 80 cũng ghi n h ận sự p h át triể n của các hệ trợ giúp quyết định. Để th ể hiện các chức năng tin h vi các hể thông phức tạp này cần phải có ít n h ấ t m ột tập con của bênh án điện tử có th ể nhập dữ liệu ở dạng m áy có th ể đọc được. K hi bênh án điện tử được phổ biến rộng rãi và càng nhiều dữ liệu bênh nhân được th u th ập thì những hệ thông này sẽ trở nên ratco ích cho các thầy thuốc, bác sĩ. o / ~ \ Thực tế, tất cả những hệ thông tin lâm sàng hiện nay mà có đủ tiêu chuẩn như hệ bệnh án điện tử đã phát triển từ các hồ sơ bệnh án của phòng khám hoặc của một bệnh viện giảng dạy của trung tâm y tế lớn. Dẫn chứng cụ thể như hệ COSTAR (Computer Stored Ambulatory Record) đã được một số cơ quan, tổ chức sử dụng, bao gồm cả Kế hoạch Sức khỏe Cộng đồng Harvard; một hệ được bệnh viện Latter - day Saints (thành phố Salt Lake, bang Utah, Mĩ) sử dụng, được biết đến vối cái tên “Đánh giá Sức khỏe thông qua xử lý Lôgíc - HELP”, đã được phát triển bởi trường đại học Utah); hệ bệnh án y tế - TMR (The Medical Record) được xây dựng ở trung tâm y tế đại học Duke, Mĩ. Trừ một số trường hợp ngoại lệ, còn các phần mềm phát triển trong một môi trường nghiên cứu nói chung không được coi là thiết thực, chúng phải được phát triển trong môi trường thương mại hay công nghiệp, vì vậy một số chuyên gia đã hoài nghi về chức năng của các hệ thông tin lâm sàng. Tuy nhiên, nhiều hệ đã chứng minh được sự hữu ích và khả năng tồn tại của mình trong môi trường chăm sóc sức khỏe thực tế. Tất cả những hệ này đều minh họa cho thời gian cần thiết để xây dựng các hệ lâm sàng trung tâm; tất cả đều đã bắt đầu phát triển từ nhiều thập kỷ trước, và thậm chí có hệ đã phát triển được hơn 30 năm. Bây giờ, những tính năng linh hoạt của chúng đang được công nhận trong thị trường. Nhiều tô chức thương mại khác nhau đã hoặc đang chứng minh được khả năng tồn tại của những hệ này trong các bệnh viện cũng như phòng khám tư, họ có quyền tiếp thị và phát triển những hệ thông tin lâm sàng này xa hơn nữa. l ễ2ệ Hồ sơ bệnh án điện tử trong tương lai Sự hứa hẹn về một phương thức chăm sóc tiên tiến nhờ những khả năng công nghệ của máy vi tính đã tạo cơ sở cho các chuyên gia hy vọng về những hồ sơ và hệ hồ sơ bệnh án trong tương lai. Đề cập đến điều này, chúng tôi muốn giúp bạn đọc có 31 thể hình dung ra công việc và chức năng của hệ bệnh án điện tư cũng như đưa ra một sự so sán h giữa hệ thông hiện nay và hệ hồ sơ bệnh án trong tương lai. Hồ sơ bệnh án tương lai sẽ có nhiều đốì tượng sử dụng hơn hiện nay. N hững người cung cấp sự chăm sóc sức khỏe trực tiêp (như thầy thuốc, bác sĩ, y tá, nha sĩ hay các chuyên gia y tê khác) và còn lại những người sử dụng với sự ưu tiên cao nhất trong việc sắp xếp k ế hoạch. Còn những hệ hồ sơ hiện nay không th ê đáp ứng đầy đủ tấ t cả nhu cầu của mọi đối tượng sử dụng. Hệ hồ sơ bệnh án tương lai phải đáp ứng được m ục tiêu: Trước hết, hồ sơ bệnh án tương lai phải hỗ trợ cho công tác chăm sóc bệnh n h ân đồng thòi cải tiến ch ất lượng của chính nó. T h ứ hai, nó phải nâng cao hiệu quả làm việc của các chuyên gia y tê và giảm bốt chi phí h à n h chính lẫ n lao động liên quan tới công tác p h ân phối chăm sóc sức khỏe và tà i chính. T h ứ ba, hồ sơ bệnh án tương lai p hải hỗ trợ cho việc nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thứ tư, nó p hải hỗ trợ p h á t triển , mở rộng các công nghệ chăm sóc sức khỏe, chính sách, quản lý và tà i chính. T h ứ năm , trong khi thực hiện các m ục tiêu trê n th ì sự tin tưởng của bệnh n h ân vẫn phải được duy trì. Hồ sơ bệnh án của tương lai được th iế t kê và sử dụng hợp lý sẽ cung cấp m ột bản thống kê quá trìn h chăm sóc của m ột cá n h ân theo suốt cuộc đời. Hệ thông hồ sơ cũng được mở rộng để chứa nhiều tín h năng vượt trội so với các hệ thông cũ; nó sẽ giúp cải tiên công tác nhắc nhở, liên k ết và hướng dẫn các chuvên gia y tê. Tóm lại, hồ sơ của tương lai sẽ là m ột tà i sản quý giá trong quản lý và cải tiến công tác chăm sóc bệnh nhân. Chức năng cơ bản của hồ sơ bệnh án là lưu trữ dữ liệu để sử dụng trong công tác chăm sóc bệnh n hân. Và ngay cả chức năng 32 cô điển này cũng phải được mở rộng trong tương lai, đồng thời vẫn đảm bảo tính linh hoạt của nó. Những đối tượng khác nhau thì đòi hỏi thông tin ở nhiều dạng khác nhau. Ngày nay, cả hồ sơ trên giấy lẫn trên máy vi tính đều là những công cụ nặng nề, cồng kềnh để truy nhập và hiển thị. Hồ sơ của tương lai phải linh hoạt hơn và sẽ cho phép người sử dụng thiết kế và sử dụng các dạng hồ sơ báo cáo theo nhu cầu riêng. Hồ sơ bệnh án tương lai sẽ cung cấp nhiều hồ sơ với kích thước khác nhau, chúng có thể liên kết vối các cơ sở dữ liệu khác, công cụ hỗ trợ quyết định và các phương tiện truyền thông tin mà không cần quan tâm tối khoảng cách địa lý. Đê đáp ứng được nhu cầu của bác sỹ, hệ hồ sơ bệnh án tương lai sẽ liên kết với các cơ sở tri thức, hệ trợ giúp quyết định lâm sàng, các phần mềm thông kê, đồ họa hình ảnh hoặc video. Trong bệnh viện, các hệ thống của các khoa khác nhau (ví dụ: tài chính, xét nghiệm, y tá, X-quang...) đều có khả năng liên lạc với hệ hồ sơ bệnh án. Các phòng khám bác sĩ sẽ có thể liên lạc với các bệnh viện địa phương và những nguồn tài nguyên thư mục quổc gia (giống như MEDLINE*). Trong môi trường chăm sóc sức khỏe rộng hơn, hệ quản lý thông tin điện tử sẽ có thể liên lạc vối các hệ thông tin của các tổ chức, cơ quan y tế, và các đối tượng chăm sóc sức khỏe khác. (*) MEDLINE là một cơ sở dữ liệu thư mục trực tuyến về thông tin Y học. Nó đã tồn tại được hơn 25 năm và lưu trữ hơn 6 triệu bài báo từ gần 3.500 tạp chí. MEDLINE là một bộ phận của hệ thống phân tích và truy vấn tài liệu Y học thuộc thư viện Quốc gia, nó bao gồm nhiều cơ sở dữ liệu chuyên môn về các lĩnh vực như: chăm sóc sức khỏe, chât độc, ung thư, đạo đức y tê, và dân số (Viện sức khỏe Quốc gia, Mỹ, 1989). Như đã đề cập trong định nghĩa về một hệ hồ sơ bệnh án, người dân cũng là một thành phần quan trọng tạo nên hệ thông. Đê đạt được hiệu quả sử dụng vối hệ thông tương lai, người sử dụng phải đáp ứng bốn điều kiện: 33 Trước tiên, họ phải tin tưởng vào dữ liệu từ các bác sĩ, những người đã sưu tập, tích hợp nhiều nguồn tài liệu và tru y vân b at cứ khi nào. T hứ hai, họ phải sử dụng hồ sơ m ột cách chủ động trong quá trìn h lâm sàng. T hứ ba, họ phải nhận ra hồ sơ cũng là m ột nguồn tà i nguyên để nghiên cứu tính hiệu quả của quá trìn h lâm sàng, các th ủ tục và công nghệ. Thứ tư, họ phải biết sử dụng hệ hồ sơ điện tử tương lai sao cho hiệu quả nhất. Các n hà nghiên cứu xây dựng và p h át triển h ình dung bệnh án điện tử như là tru n g tâm của các hệ thông tin chăm sóc sức khỏe. Bảng 2ếl m inh họa các kiểu tương tác khác n h au của các hệ bệnh án điện tử. N hững hệ đó đều phải có k hả năng truyền dữ liệu đến các dạng hệ thông tin lâm sàng và h àn h chính khác, các cơ sở dữ liệu phụ hoặc giữa các cơ quan, tổ chức Y tê (ví dụ: hệ bệnh án điện tử trong phòng khám bác sỹ có th ể liên lạc với các bệnh viện địa phương). Ngoài ra, hệ bệnh án điện tử phải có k hả năng nhận dữ liệu từ các hệ điện tử bên trong và bên ngoài. Bảng 2.1. Hồ sơ bệnh án điện tử - nòng cốt của các hệ thông tin chăm sóc sức khỏe Đối tượng sử dụng lâm sàng Đối tượng sử dụng phi lâm sảng - Bệnh nhán (nguòi nhà bệnh nhân) - Các thầy thuốc, bác sỹ tư nhân - Các dịch vụ lâm sàng và các khoa: + Xét nghiệm + Điều dưỡng + Dược + X-quang - Các dịch vụ và các khoa hành chinh, quàn lý và hỗ trợ: + Tài chính 34 - Các cơ quan, tồ chức Y tế khác: + Bệnh viện + Phòng khám bác sỹ - Các kiểu chăm sóc khác + Nội trú + Ngoại trú - Các hổ sơ bệnh án phụ: + Các tổ chức đào tạo chuyên gia sức khỏe + Quàn lý rủi ro + Các cơ quan ủy nhiệm và bảo đảm chất lượng + Các cơ sở dữ liệu và đăng ký + Các nhà nghiên cứu + Các tổ chức sức khỏe cộng đồng địa phương và quốc gia Bảng 2.1 minh họa sự hình dung về một hệ thông tin chăm sóc sức khỏe trên phạm vi toàn quôc. Một hệ thống như vậy sẽ hỗ trợ sự truyền dữ liệu cho những mục đích lâm sàng hay nghiên cứu. Nó cũng đưa các nguồn tài nguyên thông tin đến cho hầu hết tất cả bác sĩ. Một hệ thông tin chăm sóc sức khỏe quốc gia sẽ yêu cầu việc thiết lập các mạng máy tính từ các cấp địa phương, vùng miền cho đến cấp quốc gia. Những mạng máy tính này sẽ truyền báo cáo xét nghiệm từ một bệnh viện đến phòng khám bác sĩ, hoặc gửi một bản hồ sơ bệnh nhân trong phạm vi một quốc gia. Một hệ thông tin chăm sóc sức khỏe quốc gia vối những chức năng trên và nhiều chức năng khác nữa có thê hỗ trợ sự phôi hợp và kết hợp của nhiều dịch vụ y tế thông qua các cơ quan và giữa các nhà cung cấp sự chăm sóc. Trong khi phác họa hình ảnh một hệ thông tin chăm sóc sức khỏe, các chuyên gia y tế, các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà phát triển không hy vọng rằng một hệ bệnh án điện tử đơn có thể dùng chung cho nhiều hình thức chăm sóc sức khỏe; quả thực, không có một hệ bệnh án điện tử đơn nào có thể đáp ứng đủ những nhu cầu rộng lớn của người sử dụng. Áp dụng một hệ bệnh án điện tử đơn lên các trung tâm y tế, tổ chức, cơ sỏ chăm sóc sức khỏe sẽ làm giảm tính linh hoạt. Hơn nữa, chưa có cơ cấu nào có thể thực hiện được một nhiệm vụ đơn lẻ trong hệ thống chăm sóc sức khỏe đa nhiệm. Tuy nhiên, các nhà chuyên môn luôn tin chắc rằng ít nhất hệ bệnh án điện tử phải đáp ứng được những yêu cầu tối thiểu về liên lạc và cung cấp một nhóm các chức năng chuẩn. Đê phù hợp với nhiều đối tượng sử dụng khác nhau, chỉ có việc ra đời của một 35 loạt hệ bệnh án điện tử mới thực sự đem lại n h ữ n g ích lợi đang kể. Ví dụ, các hệ bệnh án điện tử sẽ cung cấp một kiêu chức năng phụ nhưng với quy mô khác nhau; chúng sẽ cung cáp và đáp ứng trên những lĩnh vực khác nhau, phụ thuộc vào nhưng yêu cầu của người sử dụng. M ặt khác, mục tiêu CUÔ1 cùng ơ đạy là cô" gắng xây dựng m ột hệ vận chuyển dữ liệu bệnh n h an tren phạm vi toàn quôc. Hệ này sẽ yêu cầu m ột cơ sở h ạ tâ n g vê hệ thống m ạng m áy tính, cũng như những chuẩn trong liên lạc và bảo m ật, đồng thời vẫn bảo đảm tính linh động cao. M ột quan điểm nữa về hệ thông tin chăm sóc sức khỏe là tất cả dữ liệu về bệnh n h ân sẽ được SƯU tậ p trong m ột cơ sở dữ liệu vững chắc. Hơn nữa, các dữ liệu bệnh án điện tử cũng sẽ được sưu tập để tạo nên nhữ ng hồ sơ phụ về ch ất lượng, những hồ sơ này có th ể được bổ sung vào các cơ sỏ dữ liệu của địa phương, quốc gia nhằm phục vụ cho những mục đích nghiên cứu, hành chính và lâm sàng. Chúng tôi tin tưởng rằng hồ sơ bệnh án điện tử đóng một vai trò quan trọng trong môi trường chăm sóc sức khỏe. Vai trò này b ắ t đầu từ quá trìn h chăm sóc bằng việc cung cấp thông tin bệnh n h ân khi cần th iết và bằng việc trợ giúp quyết định lâm sàng. Nó còn mở rộng ra việc quản lý công tác chăm sóc thông qua việc th iết lập cơ cấu để đưa các th ủ tục bảo đảm chất lượng và phương hướng chữa trị lâm sàng đến vói các chuyên gia y tê tại thời điểm và nơi chăm sóc bệnh nhân. Với hồ sơ bệnh án điện tử, các chi phí h àn h chính liên quan sẽ được giảm đi rấ t nhiều, và có th ể sưu tập những thông tin h àn h chính phục vụ cho việc nghiên cứu. Ngoài ra, công tác đào tạo cũng được đẩy m ạnh nhờ sự hỗ trợ của việc học độc lập và lâu dài. Cuô'i cùng, hồ sơ bệnh án điện tử còn th u thập được những dữ liệu liên quan và chính xác cần th iết cho việc đánh giá công nghệ, nghiên cứu các dịch vụ sức khỏe cũng như cho các chương trìn h nghiên cứu về tín h hiêu quả, sự thích hợp và kết quả của công tác chăm sóc sức khoẻ. 36 2. THUỘC TÍNH CHUNG CỦA H ồ s ơ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Những kinh nghiệm lâu dài trong sự phát triển bệnh án điện từ ở nhiều cơ quan, tổ chức đã trả lòi cho câu hỏi: làm thê nào xây dựng hệ bệnh án điện từ trong tương lai? Chúng ta sẽ miêu tả một số yếu tô' chính của một bệnh án điện tử cùng với những yêu cầu mà nó phải được đáp ứng nếu như bệnh án điện tử được sử dụng trong toàn bộ lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: - Trước hết, cấu trúc dữ liệu của bệnh án điện tử được miêu tả. - Sau dó, vấn đề về thời gian trong bệnh án điện tử sẽ được bàn đến. - Thứ ba là miêu tả mô hình của bệnh án điện tử. - Cuối cùng, cách thức nhập dữ liệu bệnh nhân vào bệnh án điện tử. Ó một số nưốc, đặc biệt là ở châu Âu, có nhiều kinh nghiệm về giới thiệu bệnh án điện tử trong công tác chăm sóc sức khoẻ. Bài học chính mà chúng ta thu được từ kinh nghiệm của họ là: nếu hệ bệnh án điện từ không có một mô hình cụ thê và nếu dữ liệu bệnh án điện từ không được cấu trúc chặt chẽ, thì sẽ không thể sử dụng dữ liệu bệnh án điện tử cho các mục đích nào khác, chúng sẽ không thể được trao đổi giữa các tổ chức chăm sóc sức khỏe nhằm hỗ trợ cho công tác y tế. Dữ liệu trong bệnh án điện tử cũng được sử dụng cho trao đổi dữ liệu điện tử, nghiên cứu và chăm sóc. Việc sử dụng bệnh án điện từ cho nhiều mục đích khác nhau sẽ nảy sinh nhiều mặt hạn chế. Kinh nghiệm cho thấy, nhu cầu đặc biệt để phát triển hồ sơ bệnh án dựa trên một mô hình được nhận thức rõ ràng. 2ẻl. Xây dựng cấu trúc dữ liệu bệnh án điện tử Trong phần này, chúng tôi trình bày ngắn gọn về các sự kiện chăm sóc sức khỏe trong lịch sử bệnh nhân đã được lưu trong 37 bệnh án điện tử, những môi quan hệ giữa dữ liệu bệnh nhân VỚI hàn h động của bác sỹ, những quan điểm khác n h au vê dủ liệu bệnh án điện tử và sự dáng tin cậy của dữ liệu bệnh án điện tử nêu chúng được sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau. • C ác sự k iện : một hồ sơ bệnh án miêu tả các sự kiện như m ột chức năng về thòi gian. Ví dụ như: m ột lần k h ám hay nhập viện của bệnh n h ân được gọi là m ột sự kiện. M ột ca mổ lốn hay đơn giản chỉ là m ột báo cáo chụp X-quang cũng được gọi là một sự kiện. Mỗi sự kiện chứa những th à n h phần dữ liệu khác nhau (ví dụ: dữ liệu lịch sử bệnh nhân, k ết quả xét nghiệm , phim chụp X-quang, đơn thuốc, hay báo cáo p h ẫu th u ậ t). T ất cả th à n h p h ần dữ liệu khác n h au yêu cầu m ột số h o ạt động của đội ngũ bác sĩ, y tá, các kỹ th u ậ t viên phòng th í nghiệm hoặc hệ thống. Vì thế, nhữ ng th à n h p h ần dữ liệu, là k ết quả của những h oạt động trên , được gọi là hành động. Tóm lại, các sự kiện bao gồm m ột hay nhiều h àn h động, và các h àn h động có th ể chứa nhiều th à n h p h ần dữ liệu khác nhau. N hững dữ liệu khác nhau được SƯU tập như là một chức năng về thòi gian trong suốt quá trình chẩn đoán - điều trị, chức năng cho chúng ta một chuỗi dữ liệu được sắp đ ặ t rộng hơn trong hồ sơ bệnh án. Sự kiện và các th à n h p h ần dữ liệu, các h àn h động, đại diện cho nhữ ng gì bác sỹ theo dõi, nghĩ và làm . Vì vậy, các sự kiện có th ể chứa nhiều th à n h p h ần dữ liệu liên quan đến ba bưốc của cái gọi là chu trình chẩn đoán - chữa bệnh: Bước 1. Theo dõ i: quá trìn h theo dõi gồm có bệnh tậ t, n h ận ra các triệu chứng, đặc điểm, và k ết quả kiểm tra cùng với sự miêu tả những gi bác sỹ n h ận thấy. Bước 2. Quyết định: các quyết định như: sự chẩn đoán hay những giả th u y ết chẩn đoán cần thêm các xét nghiệm khác. Bước 3. Điều trị: quá trìn h điều trị bao gồm xét nghiệm kê đơn thuốc, tư vấn, và các th àn h phần khác của k ế hoạch điểu tri. 38 Hình 2.1. Cấu trúc dữ liệu bệnh án điện tử • Các mối quan hệ: khi sử dụng dữ liệu bệnh nhân, ví dụ như: kiểm tra y tế, một điều quan trọng là làm sao hiểu rõ được cách thức dữ liệu trong hồ sơ liên hệ với nhau như thế nào. Các mối quan hệ này không phải là hiển nhiên; thứ tự thời gian sẽ chỉ nói đến một phần trong quá trình bàn luận. Khi nghiên cứu, tìm hiểu bệnh nhân của mình, các bác sĩ thưòng có khả năng suy ra những mối quan hệ liên quan dựa trên hiểu biết cá nhân vối bệnh nhân cũng như nhũng kiến thức, kinh nghiệm y học. Vì thế, mặc dù khi dữ liệu bệnh nhân không thật đầy đủ nhưng các bác sĩ cũng có thể đưa ra những kết luận chính xác từ nhũng dữ liệu bệnh nhân có được. Nhưng nhiều lúc họ cũng gặp khó khăn vối bệnh nhân khác, ví dụ: sau khi tham khảo, trong trường hợp chăm sóc chung cũng như sử dụng dữ liệu bệnh nhân trong một cơ sở dữ liệu lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những đơn thuốc khó hiểu, dữ liệu không đầy đủ có thể cản trở sự nhận thức đúng đắn của bác sĩ. Và việc ghi chép, lưu trữ của các thiết bị điểu trị hay xét nghiệm chẩn đoán là rất quan trọng trong việc đánh giá chất lượng chăm sóc. 39 N hững môi quan hệ giữa các th à n h phần dữ liệu, tấ t nhiên là không được xác định cùng một lúc. C hảng h ạn như kêt quả của m ột cuộc xét nghiệm có th ể liên quan tới m ột nhu cầu của bệnh n h ân khám trưóc, và m ột đơn thuốc có th ể liên quan tối m ột vấn đề bệnh n h ân đã được xác định trước đó. Hơn nữa. m ột bệnh n h ân có th ể có nhiều bệnh khác nhau. Vì thế, m ột bệnh án điện tử phải trợ giúp xác định các liên kết giữa các th à n h p h ần hồ sơ. Còn vấn để về thời gian sẽ được đề cập đến sau. Người sử dụng phải có khả năng xác định được nhữ ng vấn đê khác nhau và chứng tỏ những lý do về sự can thiệp của bác sĩ. N hững hành động sau đó có th ể liên quan tới m ột hay nhiều vấn đề thông qua những liên k ết phức tạp. Các h àn h động cũng có th ể được ghép nôi vối n hau, ví dụ như: m ột bài tập v ật lý trợ tim được m áy đo điện tâm đồ lưu lại vì bệnh n h ân có biểu hiện đau th ắ t cơ ngực. Sự liên k ết giữa các h àn h động và các vấn đề của bệnh n h ân phản ánh sự sáng suôt của bác sĩ. Đe làm cho quá trìn h chăm sóc dễ hiểu hơn và có thế sử dụng dữ liệu cho nhiều mục đích, phạm vi của dữ liệu bệnh n h ân và nhữ ng môi quan hệ giữa dữ liệu phải được làm sáng tỏ, rõ ràng. Thông thường, các dữ liệu x u ât hiện dưới nhiều dạng: dữ liệu n hân khẩu học, biểu hiện và triệu chứng, sự kê đơn thuốc, kết quả xét nghiệm , đánh giá chẩn đoán, và các k ế hoạch chữa trị. Việc chia nhỏ dữ liệu ra nhiều loại tạo nên cấu trú c cho m ột hồ sơ bệnh án, được gọi là mức độ vĩ mô. ở mức độ vĩ mô, chúng ta nhận thấy nội dung của nhiều loại, như bệnh tậ t thực tế và những triệu chứng n h ận thấy. Các loại được định rõ đặc điểm nhờ những th ủ tục th u n h ận dữ liệu bệnh n h ân (ví dụ: xét nghiệm , chụp X-quang...) là những quan điêrn hướng nguồn về bệnh nhân và những dữ liệu trong hồ sơ bệnh án. Quan điểm hướng nguồn là tương phản trực giao so với quan điếm hướng vân đề. c ả hai quan điểm đều quan trọng vối bác sĩ nhưng sự khác biệt chính giữa chúng là: m ột quan điểm hướng nguồn không phụ thuộc vào nội dung, ngược lại một quan điểm 40 hướng vấn đê lại phụ thuộc; các quan điểm hưống vấn đề phụ thuộc vào môi quan hệ ngữ nghĩa giũa những dủ liệu trong hồ sơ. Ví dụ, trong một quan điểm hướng nguồn, kết quả một phép phân tích kali huyết thanh sẽ luôn luôn được xếp vào loại "các kết quả xét nghiệm" bất kể giá trị thực của nó. Trong quan điếm hướng vấn đề, nó có liên quan tới một đơn thuốc lợi tiêu (mức độ kali huyết thanh là cần thiết để giám sát các tác dụng phụ có thê của thuốc lợi tiểu), và kết quả của nó (nồng độ kali thấp) có thê là một chỉ số để thay đổi chế độ uống thuốc. Vì thế, một quan điểm hướng vấn đề biến đổi cho mỗi hồ sơ bệnh án, ngược lại quan điểm hướng nguồn phản ánh cấu trúc chung hơn của một hồ sơ bệnh án. Mặt khác, nó có thể tự xây dựng cấu trúc bệnh án điện tử. Các loại dữ liệu hướng nguồn được cấu trúc theo thứ tự: “những xét nghiệm phụ” có thê được chia nhỏ ra nhiều công đoạn xét nghiệm và chụp X-quang. Một quá trình có thê được chia ra lịch sử bệnh nhân và các loại xét nghiệm vật lý. Những sự khác biệt giữa các loại phù hợp với các mức độ khác nhau trong cùng một hệ thông thứ tự. Những quan điểm về dữ liệu được giải thích ỏ trên đã phân biệt hai mức độ trong hồ sơ bệnh án: - Mức độ 1 : gồm có sự theo dõi, ý nghĩ và hành động. - Mức độ 2: cung cấp liên kết giữa các thành phần ở mức độ 1 đê chắc chắn về cách thức mà các thành phần đó phù hợp với quá trình ra quyết định và cuộc đôi thoại của bác sĩ. Sự ghi chép, lưu trữ rõ ràng những chỉ số từ các cuộc kiêm tra và điều trị phù hợp với mức độ 2. Mức độ 2 cung cấp những liên kêt đê làm sáng tỏ việc đưa ra quyết định. Các vấn đề được ghi lại tạo nên một sự giải thích rõ ràng, sinh động hơn. Trong phần trình bày vê “những khía cạnh thời gian”, chúng tôi sẽ đi sâu vào việc thay đổi nhận thức như là một chức năng về thời gian. • Độ tin cậy: nêu dủ liệu bệnh nhân được lưu trữ trong 41 máy tính đê phục vụ cho nhiều mục đích và được nhiều chuyên gia y tê sử dụng, th ì độ tin cậy của dữ liệu bệnh n h ản là một yếu tô hết sức quan trọng. Hệ bệnh án điện tử phải nâng cao độ tin cậy của dữ liệu bằng sự kiểm tra pháp lý và khuyên khích nhập dữ liệu đầy đủ. Trong quá trìn h điều trị, bác sĩ không cần th iết phải ghi chép tấ t cả m à họ chỉ lưu trữ nhữ ng dữ liệu liên quan ở thòi điểm đó. Tuy các bác sĩ chủ động lưu trữ dữ liệu nhưng đáng tiếc thay là những n h ận thức sáng suốt quan trọng chỉ đến sau một chuỗi những sự kiện không th ể biết trước. M ay m ắn là các bác sĩ, chuyên gia giàu kinh nghiệm vẫn có th ể sớm nhận ra những sự kiện liên quan tối công tác chăm sóc sức khỏe tương lai. Tuy nhiên, nếu những đối tượng sử dụng khác (ngoài bác sĩ nhập dữ liệu, họ sẽ sử dụng dữ liệu bệnh n h ân ở m ột giai đoạn muộn hơn, vì thê các bác sĩ cần được khuyến khích nhập dữ liệu đầy đủ, và hệ thống có th ể hỗ trợ thêm bằng cách kiềm tra tín h vẹn toàn và độ tin cậy của dữ liệu. 2.2. N h ữ n g k h ía cạ n h th ờ i g ia n củ a b ệ n h án đ iệ n tử Hồ sơ bệnh án không chỉ chứa các dạng dữ liệu khác n h au mà còn là một bản tường trìn h theo th ứ tự thời gian của quá trìn h theo dõi, giải thích và can thiệp của bác sĩ. Và thòi gian trong thực tế cũng như tri thức y học, có th ể là m ột giá trị tu y ệt đôi hoặc tương đối và nó có th ể biến th iên rấ t nhiều về độ chính xác. Thòi gian có th ể được biểu diễn dưới dạng tu y ệt đôì như: “18h 04 p h ú t ngày 04/07/2003”, tương đối như “sau m ột th á n g ” hay khoảng thòi gian mà sự việc tồn tạ i “kéo dài 10 giây”. Thời gian tương đối được sử dụng trong phạm vi tri thức y tế, như sự miêu tả bệnh hoặc một giao thức lâm sàng. Trong thực tế thời gian tương đối được sử dụng nhiều, đặc biệt là khi m ột bệnh nhân hay bác sĩ miêu tả tiến trìn h bệnh: “sự đau đớn kéo dài hai tiếng” hay “tôi bắt đầu cảm thây nôn nao một giờ sau khi ăn trứ n g ôp lêp". Thòi gian tuyệt đối thường được thấy ở ngữ cảnh sự kiện như một cuộc phẫu th u ật. Quả th ật, mức độ thời gian hay thay đôi. Một bệnh nhân có thê đã từng phẫu th u ậ t tim vào năm 1995 42 chụp X-quang ngực vào tháng 5/1996, cũng như chụp điện tâm đồ sau một ca nhồi máu vào 15h ngày 18/10 năm 2001. Như vậy, tính chất của thòi gian phụ thuộc vào ngữ cảnh y tế. Trong một đơn vị chăm sóc mạch vành, thời gian tính bằng giây hoặc phút là rất quan trọng, ngược lại đối với việc đánh giá ảnh hưởng của thuổc chông tăng huyết áp, đơn vị tháng lại là phù hợp. Để thể hiện một cách tự động mối quan hệ thời gian giữa dữ liệu trong hồ sơ bệnh án, những con dấu thời gian là một công cụ cần thiết trong một khuôn thức chuẩn. Dấu thòi gian trong hồ sơ bệnh án thường không chính xác và không đầy đủ. Sự không chính xác về thời gian có nghĩa là thời điểm thực xảy ra sự kiện nằm trong một khoảng, chứ không phải là một con sô chính xác. Cụ thể như một con dấu thời gian: "ngày 05/03/1999", có nghĩa là toàn bộ 24 giờ trong ngày 05/03/1999. Độ chính xác cần phải có của dữ liệu thòi gian sẽ biến thiên theo sự sử dụng chúng. Mặc dù nhận thức và sự hiểu biết của bác sĩ có thể tăng lên theo thời gian, nhưng dữ liệu bệnh nhân một khi đã SƯU tập thì không thể thay đổi vào phút chót cũng như không thể ghi đè lên những dữ liệu khác đã được lưu trong quá khứ. Nếu chúng ta cố tình thực hiện, chúng sẽ kéo theo nhiều vấn đề pháp lý gay gắt. Quan trọng là cần phải biết khi nào bác sĩ được cung cấp thông tin về sự kiện và khi nào thì họ cập nhật chúng vào sổ sách y tế của mình. Tuy nhiên, bệnh án điện tử có thê cho phép bác sĩ nhập lại dữ liệu khi họ thay đổi quan điểm trên cơ sở những dẫn chứng mới hoặc nhận thức khác chính xác hơn. Vì thế, bệnh án điện tử cho phép ba thòi điểm có thể ghi tên bệnh án điện tử đối vối dữ liệu liên quan tới một sự kiện: -Thời điểm khi dữ liệu được nhập vào -Thời điểm khi bác sỹ nhận thức, chẩn đoán được vấn đê -Thời điểm khi những nhận thức đó được sử dụng (vào điều trị...). 43 Chẳng hạn, một bệnh nhản đến kh á m bác sĩ vào ngày 0 1 /0 4 vi anh ta cảm thấy kh á t nước. Bác sĩ nghi ngờ răng người này bị bệnh tiểu đường vì thấy nồng độ đường trong m áu tăng cao. Đến ngày 10/04, một m ẫu m áu khác được đưa đến phòng th í nghiệm đ ể đánh giá chinh xác hơn nồng độ horm on của bệnh nhân. Bác sĩ nhận được kết quả qua th ư điện tử (email) vào ngày 2 0/04, và chấn đoán chắc chắn rang bệnh nhản bị bệnh béo p h ì từ ngày 10/04 (ngày nhận được m ẫu th ử khác). N hư ng có th ể bệnh nhãn bị bệnh từ lần đầu tiên kh á m bệnh, vì vậy bác sĩ có thê nhập d ữ liệu vào bệnh án điện tử là bệnh nhăn bị bệnh từ ngày 0 1 104 trở đi, như ng chắc chắn là 10/04. Trong trường hợp cho rằng bệnh nhân m ắc bệnh tiểu đường sau lần kiểm tra đầu tiên, không thê đô lỗi cho bác sĩ vì lúc đó chưa có đủ bằng chứng về bệnh béo phỉ. Vì vậy m à các dấu mốc thời gian là rất quan trọng trong quá trinh xăy dự ng m ột hồ sơ y tế dựa trên bằng chứng. 2.3. N h ữ n g m ô h ìn h trìn h bày d ữ liệ u b ện h án đ iệ n tử Dữ liệu bệnh nhân trong bệnh án điện tử phải được cấu trúc lại, vì vậy chúng có thể sử dụng cho nhiều mục đích khác, không chỉ có trong công tác chăm sóc bệnh nhân. Tóm lại, những yêu cầu như sau: - Dữ liệu phải phản ánh được những sự kiện tro n g suốt các bước khác nhau của quá trìn h chẩn đoán - chữa trị, theo dõi, quyết định và can thiệp của bác sĩ. - Mỗi sự kiện chứa nhiều h àn h động khác n h au p h ản ánh một hoạt động nào đó của tấ t cả mọi người (hoặc của hệ thống) trong quá trìn h chăm sóc bệnh nhân. Các h àn h động gồm nhiều yêu tô’ dữ liệu khác nhau. - Các hành động có th ê thuộc vế m ột hay nhiều vấn để của bệnh nhân. N hững mối quan hệ ngữ nghĩa giữa các yếu tố dữ liệu khác nhau phải được ghi lại. 44 - Tất cả dữ liệu phải có một mốc thời gian, vì sự cung cấp tài liệu của những hành động xảy ra trong cùng một thời điếm cụ thể có thể không đủ thông tin cho các dẫn chứng y học cần thiết. - Dữ liệu phải được SƯU tập cho các mục đích khác nhau: chăm sóc bệnh nhân, chăm sóc phối hợp và đánh giá chất lượng. Những quan điểm khác nhau về dữ liệu phải chấp nhận được. - 0 giai đoạn nhập dữ liệu, tính đầy đủ phải được khuyến khích và độ tin cậy của dữ liệu phải được kiêm tra. Những mục đích khác nhau cần một cách tiếp cận chung cho việc lưu trữ dữ liệu bệnh nhân trong bệnh án điện tử. bao gồm một mô hình tri thức đê xác định dữ liệu nào và từ ngữ nào được chấp nhận, cùng với những sự giải thích cho những dữ liệu bệnh nhân thực tê đó. Cấu trúc của một bệnh án điện tử như giải thích ở trên hoàn toàn bị che khuất khi bác sĩ sử dụng hệ thông. Tuy nhiên, miễn là bác sĩ yêu cầu một số chức năng khác từ hệ thống, không phải là cho chăm sóc sức khỏe, thì những lợi thê và sự hạn chê của hệ thông sẽ trở nên rõ ràng. Một trong những khía cạnh quan trọng nhất của một hệ thông là cách mà người sử dụng tương tác với hệ, và việc nhập các dữ liệu được cấu trúc là một phần quyết định của quá trình tương tác này. Với lý do đó, việc nhập dữ liệu sẽ được bàn luận trong phần tiếp theo. 2ề4. Nhập dữ liệu Để một bệnh án điện tử có được lợi ích, thì dữ liệu trong đó phải đủ ở một mức độ nào đó, được sắp xếp và mã hóa. Tuy nhiên đê có được những dữ liệu được mã hóa và sắp xếp lại là một công việc không phải dễ dàng. Bác sĩ được làm quen với hồ sơ bệnh án trên giấy. Và cách thức các bác sĩ sử dụng những hồ sơ đó như thế nào đã trỏ thành một chủ đề của rất nhiều dự án ở châu Âu. Các cuộc điều tra cho thấy, các bác sĩ dã trở nên dễ tính trong việc sử dụng máy tính đê tham khảo dữ liệu hơn là 45 nhập dữ liệu vào hồ sơ bệnh án. M ột sô nhà nghiên cứu đã chứng tỏ rằn g việc bác sĩ nhập dữ liệu trực tiêp phải chò đợi thêm sự cải tiến của giao diện con người - m áy tín h như khả năng nhập dữ liệu bằng tiếng nói. N hững quan điểm vê dữ liệu bệnh án điện tử phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe, trợ giúp quyết định, giải đoán dữ liệu khoa học hay đánh giá chất lượng chăm sóc, đêu yêu cầu dữ liệu bệnh n h ân phải được cấu trúc ở mức độ cao và dễ hiểu. N hưng quả thực là rấ t khó k h ăn để có th ể đáp ứng những nhu cầu vối dữ liệu dạng văn bản. Vì th ế chúng phải được bác sĩ trực tiếp th u n h ận dưới m ột khuôn m ẫu cấu trúc. Đe làm được điều này, hai cách tiếp cận việc nhập dữ liệu phải được xác định: quá trình xử lý ngôn ngữ tự nhiên và nhập d ữ liệu được cấu trúc. H ai phương thức cuối chính là mục tiêu của m ột vài dự án nghiên cứu cả châu Âu • X ử lý n gôn n gữ tự n h iên : là quá trìn h tập tru n g vào tự động trích d ẫn những dữ liệu y tê đã được m ã hóa từ văn bản tự do. Lợi th ế cơ b ản của xử lý ngôn ngữ tự nhiên là các bác sĩ không phải th ay đổi lại cách thức m à họ trìn h bày các k ết quả tìm được cũng như đầu ra các quyết định của họ. Nói chung, họ có th ể tiếp tục sử dụng băng ghi âm hoặc ghi chép bằng tay, nhưng cả hai cách đó đều dễ dẫn đến sai sót trong sao chép dữ liệu. Vê lý tưởng th ì hệ n h ận dạng tiếng nói có th ể được áp dụng. Xử lý ngôn ngữ tự nhiên có k h ả năng sử dụng tri thức về cú pháp văn bản, nó thường sử dụng các câu và ngữ nghĩa học trong lĩnh vực Y học. Chỉ khi nào phạm vi ứng dụng của nó bị h ạn chế hoàn toàn th ì xử lý ngôn ngữ tự nhiên mổi có th ể cung cấp những lợi thế. M ột b ấ t lợi cơ b ản của xử lý ngôn ngữ tự nhiên là quá trìn h th u th ậ p dữ liệu không tự chi phôi và cải tiến chính nó. N hững dữ liệu m à bác sĩ không viết hay không nói vẫn không được xác định. Sự tự do của từ ngữ vẫn thuộc vê văn bản tự do. Vì vậy, th ậ t là khó để có th ể tạo ra cấu trú c cho dữ liệu nhập vào xử lý ngôn ngữ tự nhiên. N hập dữ liệu đã được cấu trúc hóa: phương thức khác để nhập dữ liệu nằm trong một phạm vi nhạy cảm và có th ê thích 46 ứng với nhiều loại bác sĩ khác nhau. Nó được gọi là nhập dữ liệu đã được câu trúc hóa, và gồm có nhiều khuôn thức dữ liệu mà nội dung được sắp xếp. Trong một dự án của châu Au hướng vê nhập dữ liệu đã được cấu trúc hóa, các khuôn thức được cấu trúc hóa, nhưng nội dung của chúng vẫn có thê liên tục đáp ứng được yêu cầu cũng như những sở thích cá nhân của người sử dụng. Bên cạnh một mô hình tri thức, hệ thông còn chứa một kho từ vựng đã được xác định trước và một bảng quy tắc kết hợp các từ vựng đó thành một cụm từ, một câu đầy đủ ý nghĩa. Trong suốt quá trình nhập dữ liệu, hệ thống tự động theo dõi các thao tác của người sử dụng, và dựa trên cơ sở tri thức chứa trong mô hình, hệ tự động đưa ra những câu hỏi phù hợp nhất cho người sử dụng. Mức độ chi tiết của khuôn thức được xác định hoàn toàn bởi ngưòi sử dụng. Phương thức này có thể được định nghĩa rõ ràng là nhập dữ liệu đã được cấu trúc hóa dựa trên tri thức. • Nhập dữ liệu đã được cấu trú c hóa cũng là một công cụ hiệu quả đê nâng cao tính đầy đủ của dữ liệu cũng như đê kiểm tra độ tin cậy của dữ liệu. Tuy nhiên, tất cả các cách thức cấu trúc hóa (bao gồm cả nhập dữ liệu đã được cấu trúc hóa) đều bị cản trỏ bởi nhiều mặt hạn chế bên trong. Vì vậy, tất cả cách thức nhập dữ liệu đều phải có những trường hợp ngoại lệ đê cho phép từ ngữ trong công tác theo dõi, các sự kiện hoặc hành động có thể ở dưới dạng tự do. Các dữ liệu văn bản tường thuật có mối liên hệ khoa học thấp hơn nhưng có thể hữu ích cho công tác chăm sóc sức khỏe. Những tính năng nhập dữ liệu hình ảnh cũng như tiếng nói có thế làm tăng khả năng của nhập dữ liệu đã được cấu trúc hóa. Việc nhập dữ liệu dựa trên tri thức y tế mô tả có một vài lợi thê là: tính linh hoạt cao và sự duy trì nỗ lực là tương đối thấp. Chúng ta cần phải hiểu rằng việc nhập và truy lục dữ liệu là hai nhiệm vụ khác nhau hoàn toàn. Trong quá trình nhập dữ liệu, độ tin cậy là những gì tính được; còn đối với truy tìm dữ liệu, dữ liệu chỉ được truy nhập trong một cách thức duy nhất, mặc dù 47 có nhiều cách thức khác cũng có thê thực hiện được. Sự nghiên cứu vê các phương thức n h ập dữ liệu đã được câ u tr ú c hóa dựa trên tri thức có thê đưa đến những giao diện m à đáp ứng tấ t cả yêu cầu trên. • N hập dử liệ u th ô n g q u a b ện h nhân: chúng tôi kẽt thúc sự khái q uát vê những hoạt động nhập dữ liệu bằng việc phác thảo một cuộc nghiên cứu về việc nhập d ữ liệu thông qua bệnh nhăn. Ngày nay, sô" lượng bệnh nhân được làm quen với máy tính cũng như tỉ lệ bệnh n h ân kết nồi in tern et tạ i n hà không nngừng tăng lên. Và một câu hỏi được đ ặt ra là liệu người bệnh có th ể thay th ê bác sĩ trong khâu nhập dữ liệu? Kể từ khi những chiếc m áy tính đầu tiên xuất hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, đã có nhiều nỗ lực thử sử dụng chúng đê hỗ trợ th u thập lịch sử bệnh nhân. Trước khi các th iết bị tương tác trỏ nên hiệu quả, th ì nhiều công nghệ đã được sử dụng để thu thập dữ liệu bệnh n h ân (có th ể có hoặc không cần sự trợ giúp của bác sĩ hay y tá) như: những bảng mã, khuôn thức thông minh, phiếu đục lỗ, các bức ản h hay thẻ có khả năng phân loại, băng cát-sét hoặc video và nhiều công cụ khác. Sau này, một số th iết bị tương tác giữa máy tín h và bệnh nhân trở nên khả thi hơn, đầu tiên là các thiết bị đầu cuối đánh máy bên cạnh các đơn vị hiển thị hình ảnh và bây giò là máy tính cá nhân. Cho đến nay, đã có m ột sô cuộc nghiên cứu để điều tra tác dụng của tiền sử bệnh n h ân trê n m áy tín h đôi với việc chẩn đoán cũng như chữa trị. V ấn đê đầu tiên là các cuộc phỏng vấn bệnh n h ân trên giấy của bác sỹ và các cuộc phỏng vấn bệnh n h ân trên m áy tín h do họ tự thực hiện, phương thức nào cho chính xác hơn. Ngoài ra các nhà nghiên cứu cũng m uôn tìm hiểu xem giả th u y ế t chẩn đoán dựa trên cơ sở các cuộc phỏng vấn trên m áy tính có th ể so sánh được với các cuộc phỏng vấn của bác sĩ hay không. 48 Hình như dữ liệu tiền sử do bệnh nhân tự mình nhập vào đầy đủ hơn là thông qua các cuộc phỏng vấn của bác sĩ. Tuy nhiên, dữ liệu tuy đầy đủ hơn nhưng thông tin trong đó lại ít hơn so vối các cuộc phỏng vấn của bác sĩ. Những giả thuyết chẩn đoán xây dựng trên cơ sở tiền sử bệnh nhân trên máy tính có độ chính xác cao hơn (38%) so với trên giấy (28%). Dường như việc nhập dữ liệu lịch sử bệnh nhân trên máy tính có ích cho những đối tượng bệnh nhân nào đó (tham khảo, các bệnh lâm sàng), nhưng không thể thay thế cách thức phỏng vấn. Đây quả thực là một khám phá thú vị vì trong tương lai, chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ được khuyến khích ở tất cả các nước, và phương thức liên lạc điện tử sẽ thâm nhập vào mọi gia đình. 3. NHỮNG YÊU CÀU Đ ố i VỚI H ồ s ơ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Những phương tiện xây dựng hệ hồ sơ bệnh án mà có thể phù hợp, tương tác và trao đổi sự hỗ trợ cho hệ theo những cách mà tất cả đối tượng sử dụng chấp nhận. Nếu như hệ bệnh án tự động được người sử dụng chấp nhận thì cách xây dựng này là rất cần thiết. Các nhà chuyên môn đã đưa ra những nhu cầu của người sử dụng hồ sơ bệnh án dưới dạng chức năng của hệ và nhũng vấn đề cần thực hiện và điều hành. Chức năng của hệ là những công việc mà hệ trực tiếp thực hiện cũng như cho phép người sử dụng thực hiện. Những vấn đề cần thực hiện và điều hành có liên quan tói những nhân tô" mà người sử dụng quan tâm trong công tác xây dựng hệ. Các nhân tố này đóng một vai trò rất quan trọng dù là hồ sơ bệnh án trên giấy hay điện tử. Những đặc tính mà người sử dụng yêu cầu ở hồ sơ bệnh án được miêu tả dưối dạng bệnh án điện tử. Khung 2.1 cho chúng ta một cái nhìn tổng quan về những yêu cầu của người sử dụng. 49 KHUNG 2.1. YÊU CẦU CỦA NGƯỜI s ử DỤNG Đ ố l VỚI BỆNH ÁN VÀ HỆ HÔ s ơ BÊNH ÁN - Thống nhất những yếu tố dữ liệu cơ bản Nội dụng hồ sỡ Khuôn thức hồ sơ Liên kết Thông m inh Khả năng báo cáo Điều khiển và truy cập Đào tạo và cài dặt Thực thi hệ hệ thống - Hệ thống và khuôn thức đưạc mã hoá theo tiêu chuẩn - Từ điển dữ liệu chung - Thông tin từ kết quả và tình trạng chăm sóc - Liệt kê những vấn đề quan trọng - Khả năng “xem nhanh hố sơ" - Sự kết hợp giữa nguyên tắc và địa điểm chăm sóc sức khỏe - Liên kết với những hệ thông tin khác - Khả năng truyền thông tin - Liên kết với các tài liệu khoa học thích hợp - Liên kết với cơ sở dữ liệu và cơ sỏ đăng ký của các cd quan, tổ chức khác - Liên kết với hồ sơ của các thành viên trong gia đình bệnh nhân - Trao đổi hóa đơn thông qua mạng máy tính - Trợ giúp quyết định - Nhắc nhở các thầy thuốc, bác sĩ - Hệ thống “báo động" theo yêu cầu bệnh nhân - Các tài liệu thu thập được (bảo hiểm...) - Cung cấp kết quả dễ dàng và giao diện hướng thân thiện người dùng - Các báo cáo lâm sàng chuẩn - Các bàn báo cáo - Các báo cáo và đồ họa phương hướng làm việc - Luật sư và bệnh nhân dễ dàng truy nhập - Bảo mật thông tin - Sự đào tạo tối thiểu để có thể sử dụng hệ - Sự bổ sung nâng cao - Tốc độ truy nhập nhanh - Truy cập 24/24 giờ - Thuận tiện ở mọi nơi - Nhập dữ liệu dễ dàng Trong khi tìm hiểu những yêu cầu của người sử dụng, các n h à nghiên cứu chú ý đến hai vấn đề đặc biệt. T hứ nhất, những yêu cầu của người sử dụng có th ể sẽ m âu th u ẫ n với n h au chứ không chỉ giữa những đối tượng khác n h au 50 (ví dụ như bệnh nhân và bác sĩ đểu cần giữ bí mật thông tin, nhưng những người trả tiền lại muốn xem xét những thông tin lâm sàng một cách chi tiết), mà thậm chí là chính cùng một đối tượng (chẳng hạn như các bác sĩ vừa muốn truy nhập thông tin một cách nhanh chóng, nhưng cũng muôn sắp xếp thông tin theo những quy tắc lôgíc phức tạp, điều này lại làm thài gian truy nhập tăng lên). Trong phạm vi có thể, các nhà chuyên môn sẽ giải quyết những mâu thuẫn trên bằng những quy tắc ưu tiên hợp lý. Thứ hai, trong phạm vi giới hạn của công nghệ, khách hàng có sẽ thể gặp nhiều khó khăn trong việc bày tỏ hoặc diễn đạt những nhu cầu của mình. Nhưng điều này sẽ được giải quyết với bệnh án điện tử, người sử dụng sẽ được cung cấp thêm nhiều đặc tính chức năng mà thậm chí họ cũng chưa nghĩ đến. 3.1 Những yêu cầu chức năng của hồ sơ bệnh án Chức năng truyền thống của hồ sơ bệnh án trước đây chỉ là lưu trữ thông tin về quá trình chăm sóc bệnh nhân. Hệ bệnh án cung cấp cho người sử dụng ít nhất là hai chức năng phụ: - Trước hết, hồ sơ có thể hướng dẫn quá trình giải quyết lâm sàng. - Thứ hai, hệ bệnh án còn hỗ trợ các thầy thuốc, bác sỹ: phân tích quyết định, nhắc nhở, đánh giá rủi ro, và nhiều đặc trưng “thông minh” khác không có ở hồ sơ bệnh án trên giấy. 3.1.1. Lưu trữ Những thuộc tính liên quan tối chức năng lưu trữ gồm có: truy nhập, chất lượng, bảo mật, tính linh hoạt, trao đổi dữ liệu và hiệu quả của hồ sơ. • Truy nhập Trước hết, người sử dụng muôn tìm kiếm thông tin một cách dễ dàng khi họ cần. Các tính năng khác của hệ bệnh án sẽ trở 51 nên vô nghĩa với người sử dụng nếu như họ không thê truy nhập vào hệ, vào các hồ sơ bệnh án cũng như dữ liệu trong đó. Sự truy nhập có th ể được thể hiện thông qua: tín h hiệu quả, sự th u ậ n tiện, đáng tin cậy và dễ dàng trong việc sử dụng. Một hệ hồ sơ bệnh án phải cho phép những người sử dụng lâm sàng tru y nhập vào các hồ sơ 24/24 giờ mỗi ngày. Đ iều này đồng nghĩa vối sự x u ất hiện của nhiều trạ m làm việc th u ậ n tiện, không có thời gian chết trong hệ thống, không có dữ liệu, hồ sơ th ấ t lạc, và nhiều người có th ể đồng thời tru y n h ập vào hệ thốhg. N hững người sử dụng phi lâm sàng cũng đòi hỏi truy nhập vào hồ sơ bệnh án, ít n h ấ t là trong giò làm việc. Và những đối tượng khác nhau th ì đòi hỏi mức độ thông tin khác n h au (K hung 2.2). Việc người sử dụng có tìm th ấ y và truy nhập vào thông tin m ột cách dễ dàng hay không phụ thuộc phần lớn vào khuôn thức của hồ sơ. N hững khuôn thức của hồ sơ trên giấy hiện nay chủ yếu nhằm phân biệt hơn là tích hợp thông tin; nhằm th u ậ n tiện hóa quá trìn h thông tin; như vậy khuôn thức tích hợp là cần thiết. Vì vậy, hệ thống phải liệt kê ra những vấn đề quan trọng để người sử dụng có th ể xác định được những thông tin m à họ cần. Ngoài ra, hệ thông còn phải cho phép người sử dụng dễ dàng kiểm tra hồ sơ; nội dung hoặc mục lục có ích về nhữ ng vấn đề đó. T ính đáng tin cậy của hệ thông phụ thuộc vào hiệu quả ổn định của phần m ềm và phần cứng, cần th iế t cho công việc trong các tổ chức, cơ q u an y tế. KHUNG 2.2. ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU ĐÒI HỎI NHỬNG CẤP ĐỘ VÀ DẠNG DỮ LIỆU KHÁC NHAU Một ca sở dữ liệu hồ sơ bệnh án gồm có nhiều yếu tố dữ liệu khác nhau nhưng mỗi đối tượng sử dụng chỉ quan tâm tới một số yếu tố tùy theo nhu cấu của họ. Có những yếu tố dữ liệu có nhiều đối tượng quan tâm nhưng cũng có những yếu tố chỉ được một đối tượng sử dụng. Vì vậy, các quá trinh tự động tổ chức dữ liệu và hiển thị chúng bằng nhiều cách khác nhau phục vụ cho từng đối tượng là rất cấn thiết. Ví dụ. trong một bệnh viện đào tạo: - ______ Các bác sĩ nội khoa cần những dữ liệu giúp đỡ họ quàn lý nhiều khía cạnh _______ của Y hoc trong từng trưởng hợp.________________________ _____________ 52 - Các chuyên viên cẩn những dữ liệu chi tiết thêm về nhiệm vụ của họ trong mỗi trường hợp. - Các bác sĩ nội trú cần những dữ liệu chi tiết thêm nhằm hỗ trợ quá trình giảng dạy. Các y tả chăm sóc cần những dữ liệu để phân công công việc chăm sóc va quản lý bệnh nhân. - Các dược sĩ cấn những dữ liệu để hỗ trợ việc kê đơn thuốc, bao gồm thông tin lịch sử vể sử dụng thuốc và phàn ứng của bệnh nhân vối thuốc. - Các chuyên gia dinh dưỡng cần nhũng dữ liệu để hỗ trợ cho quá trinh điều trị ăn kiêng cũng như dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Các ban an ninh cán những dữ liệu để nhận ra những rủi ro về an ninh cũng như những bệnh nhân trong tình trạng nguy hiểm. - Các ban kế toán cẩn những dữ liệu liên quan tới chi phí, giá cà. - Trong các cuộc nghiên cứu, dữ liệu còn được sử dụng để cho phép các nhà nghiên cứu truy nhập vào dữ liệu mà không vi phạm sự bảo mật. - Dữ liệu còn được sử dụng nhằm cung cấp những bản báo cáo chi tiết mọi mặt cho những người làm chính sách. Để đạt được sự truy nhập tối ưu, hệ hồ sơ bệnh án cần phải có một số chức năng khác. Người sử dụng phải hiển thị được thông tin ở nhiều mức độ chi tiết khác nhau. Hơn nữa, hệ thống phải cho phép mọi dữ liệu đều được sử dụng và cho phép người sử dụng truy nhập vào các tập con của dữ liệu. Tất cả đối tượng sử dụng, bất kê họ có hỗ trợ của lập trình viên. Truy nhập thông tin khi cần không chỉ đơn giản là việc tìm được những thông tin cần thiết; từ quan điểm của người sử dụng, nó còn cần cả yếu tô’ thòi gian. Người sử dụng muôn thực hiện công việc ít nhất là nhanh như khi họ sử dụng hồ sơ trên giấy. Tốc độ truy tìm thông tin nhanh là tính năng quan trọng vối những đối tượng chính sử dụng bệnh án điện tử. Ngoài ra, các thầy thuốc, bác sĩ - những người xưa nay đã quen với công việc viết hồ sơ bệnh án - cũng muốn có một phương thức thuận tiện hơn trong công tác nhập dữ liệu vào hồ sơ. Về phía người sử dụng thì học cách sử dụng hệ cũng là một khó khăn. Vì vậy, thao tác của hệ bệnh án chỉ được phép yêu cầu 53 thòi gian đào tạo tối thiểu. Việc đào tạo cho các bác sĩ nói chung phải ngắn và dễ dàng, phù hợp vói thời gian và sự th u ậ n tiện của họ. Nhiều thầy thuốc, bác sĩ không muốn bỏ một khoảng thòi gian ra để học cách sử dụng hệ bệnh án mới, th ậm chí nó có thể làm cho công việc của họ trở nên đơn giản hơn rấ t nhiều. Thêm nữa, các tài liệu trợ giúp trên hệ và các yếu tố dữ liệu phải thích hợp với cả người sử dụng lâm sàng lẫn phi lâm sàng. Có cho phép bệnh n h ân tru y nhập vào các hồ sơ bệnh án hay không cũng là một vấn để quan trọng được các bác sĩ bàn luận. Tuy nhiên chiều hướng này sẽ tiếp tục tăn g lên vì việc bệnh n h ân tự ghi dữ liệu lại sẽ giúp đỡ cho các th ầy thuốc, bác sĩ rất nhiều trong công tác chăm sóc sức khỏe. M ột vài bác sĩ ủng hộ các bệnh n h ân kiểm tra lại tín h chính xác và đầy đủ trong hồ sơ của họ; bác sĩ cũng có th ể dùng hồ sơ bệnh án vào việc giáo dục bệnh nhân. Thực vậy, khi bệnh nhân trở th à n h những người th à n h thạo m áy tính, nhữ ng khách hàng tìm kiếm tri thức của các dịch vụ y tế, th ì bệnh án điện tử có thể hoạt động như m ột công cụ giáo dục bệnh n h ân bằng cách cho họ tru y nhập vào các nguồn tà i nguyên (như M EDLINE). N hữ ng người sử dụng hồ sơ sẽ có th ể sử dụng thành thạo hệ củng như tất cả các chức năng trong đó, thông qua m ột khóa đào tạo cơ bản. Và với những đối tượng làm việc ở nhiều cơ sở, tổ chức lâm sàng khác nhau (phòng kh á m và bệnh viện), họ sẽ có th ể học được cách sử dụng nhiều hệ hồ sơ khác nhau m ột cách dễ dàng. • C h ấ t lư ợ n g d ữ liệ u : quan điểm về ch ất lượng dữ liệu có những thuộc tín h sau: tín h rõ ràng, chính xác, đầy đủ và có ý nghĩa. Hệ bệnh án điện tử không phải viết tay nên chắc chắn sẽ rõ ràn g hơn. Sự chính xác của bệnh án điện tử có th ể tă n g lên nhờ các m àn hình nhập dữ liệu và các quy tắc lôgíc, chúng hạn chế việc nhập thông tin không phù hợp vào các trường thông tin riêng biệt. Bệnh án điện tử còn giảm nhu cầu về các phương tiện nhập dữ liệu và hạn chê sai sô" trong dữ liệu. Khi có nhữ ng sai sót, vì mục đích hợp pháp, những dữ liệu gốc phải được bảo 54 vệ. Sự chính xác của dữ liệu cũng liên quan tới sự bảo mật và độ tin cậy của hệ bệnh án điện tử tối mức hệ phải bảo đảm rằng dữ liệu không bị thất lạc. Tính đầy đủ của các hồ sơ bệnh án phần nào phụ thuộc vào sự thoả thuận giữa những người sử dụng về những yếu tô' dữ liệu chính thống nhất. Nếu không có tính thống nhất, thì dữ liệu có thể là đầy đủ với một vài cá nhân đơn lẻ. Tính đầy đủ của dữ liệu có nghĩa rằng các hệ thống sẽ phải quản lý và sắp xếp được phạm vi sử dụng và sự phức tạp của dữ liệu y tế - chúng sẽ cho phép nhập các dữ liệu mới và tìm những dữ liệu cũ. Để hồ sơ bệnh án đáp ứng được nhu cầu của người sử dụng, các vấn đề về bệnh nhân hiện hành phải được lưu ý trong hồ sơ. Ngoài ra, quan trọng là những lý do cơ bản đối với những quyết định lâm sàng phải được trình bày rõ ràng. Thiếu các yếu tô" cơ bản về ghi dữ liệu sẽ hạn chế khả năng của những người sử dụng kế tiếp trong việc xem xét công tác chăm sóc sức khỏe, bảo hiểm chất lượng, sự sử dụng, hoàn trả và nghiên cứu. Vói mục đích nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trạng thái của sức khỏe bệnh nhân cũng chỉ là một trong nhiều yếu tố dữ liệu quan trọng bị thiếu trong hồ sơ bệnh án ngày nay. Về hình thức, những thông tin có khả năng giải thích trạng thái sức khỏe chính là điều kiện cơ bản để giải quyết nhiều tình huống phức tạp, nguy hiểm và để đánh giá hiệu quả chăm sóc. Những đối tượng nghiên cứu rất mong muốn những thông tin về trạng thái sức khỏe bệnh nhân được SƯU tập trong một khuôn thức chuẩn và trở thành một phần thủ tục của hồ sơ bệnh án tương lai. Những hồ sơ như vậy cũng phải trình bày về những nhân tố có hại cho sức khỏe (như hút thuốc...)- Việc đánh giá công nghệ, điều tra lâm sàng và nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã bị hạn chế nhiều do thiếu những thông tin đáng tin cậy, có giá trị, chuẩn, chính xác về trạng thái sức khỏe và mức độ chức năng của người bệnh. Hơn nữa, các thầy thuốc, bác sĩ sẽ có nhiều thuận lợi từ những cuộc 55 kiểm tra sức khỏe đều đặn. Theo nhiều d ẫn chứng cho thây, nêu thiếu sự kiểm tra thường xuyên, các bác sĩ và chuyên gia y tê thường không n h ận thấy những th ay đổi vê chức n ăn g giữa các bệnh nhân. Trong ba mươi năm trưốc, nhiều n hà nghiên cứu các dịch vụ y tê đã b ắ t tay vào làm việc với mục đích p h á t triên, kiểm tra và cải tiến công tác kiểm tra trạ n g th á i sức khỏe bệnh n h ân bằng những đặc tín h trắc nghiệm tin h th ầ n bằng âm thanh. N hững tiến bộ về phương pháp lu ậ n có th ể nâng cao khả năng ứng dụng thực tế của dữ liệu trạ n g th á i sức khỏe được chuẩn hóa. Liệu việc đánh giá trạ n g th á i sức khỏe sẽ ản h hưởng như thê nào đến chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe? Đe nâng cao n h ận thức về ý nghĩa của việc kiểm tra trạ n g th á i sức khỏe, vấn đê ủng hộ sự chấp nhận rộng rãi nó cần xem như là m ột thành p hần của hồ sơ bệnh án được xem xét qua tín h hiệu quả của nó. Để mở rộng cơ sở của việc so sán h k h ả năng của các trường hợp chăm sóc, p h át bệnh và các k ết quả, cần lưu ý ý nghĩa quan trọng của việc chuẩn hóa hay nâng cao tín h tương thích của những dụng cụ trên bây giò là vì mục đích chung. Còn m ột vấn đề nữa là làm thê nào dữ liệu có th ể th u được hiệu quả và làm thê nào có th ể sử dụng chúng một cách kín đáo, ít tốn kém và th u ậ n lợi đủ để phổ biến những hoạt động trên. Nếu đơn th u ầ n chấp n h ận khuôn thức hồ sơ điện tử, có lẽ chúng ta không th ể khắc phục được những khó khăn cản trở việc đưa việc kiểm tra trạn g th ái sức khỏe vào thực hành lầm sàng thường xuyên. Điện toán hóa có th ể làm cho việc phân tích trở nên dễ dàng hơn nhưng không ảnh hưởng đến sự SƯU tập thông tin. Tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án phần nào phụ thuộc vào thời gian nhập thông tin mới vào hồ sơ. Tính đầy đủ của dữ liệu có thể được tăng lên bởi sự liên kết giữa hệ bệnh án điện tử vối các hệ phụ thuộc (như phòng thí nghiệm, X-quang), nó cho phép chuyển thông tin, kết quả từ các hệ phụ thuộc đến các bệnh án điện tử trong bệnh viện, văn phòng khám bác sỹ cũng như các cơ sở y tê khác ngay. 56 Duy trì chất lượng hồ sơ bệnh án cũng đòi hỏi dữ liệu phải có ý nghĩa vối người sử dụng. Việc truy vấn và sử dụng thông tin một cách hiệu quả từ hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào tính nhất quán trong việc gọi tên hay miêu tả những kết quả giông nhau, các vấn đề lâm sàng, các thủ tục, thuôc và các dữ liệu khác trong cùng một bản hồ sơ, cùng một hệ hay giữa các hệ khác nhau. Sự trao đổi, liên lạc giữa các bác sĩ có thể được hỗ trợ bởi từ điển dữ liệu lâm sàng chung và hệ mã lâm sàng mà có thê trao đôi bất cứ dữ liệu lâm sàng nào đến những chuyên gia khác nhưng đủ rõ ràng để miêu tả chi tiết dữ liệu chỉ liên quan tới một chuyên gia hoặc một chuyên ngành. Các chuyên gia y tê có một yêu cầu đặc biệt đôi với hệ hồ sơ mà cung cấp kết quả thống nhất hơn các hệ thống hiện nay. Sự miêu tả nội dung lâm sàng thông nhất trở nên quan trọng hơn trong việc tổng hợp thông tin từ nhiều hồ sơ bệnh án. Những từ điển dữ liệu được chuẩn hóa, sơ đồ mã hóa, và các bộ dữ liệu thống nhất cho phép sự phân tích bệnh và quá trình chăm sóc đầy đủ hơn và đáng tịn cậy hơn. • Bảo m ật: hệ bệnh án điện tử có hai yêu cầu về bảo mật: - Thứ nhất, sự riêng tư của bệnh nhân và nhà cung cấp phải được bảo vệ. - Thứ hai, dữ liệu và phần mềm phải được bảo vệ khỏi sự thâm nhập và hoặc phá hoại không cố ý. Những điều kiện cần thiết này đòi hỏi cả phạm vi hệ thống lẫn dữ liệu. Bảo mật hệ thống liên quan tới việc bảo vệ thông tin trong các hệ máy tính không bị truy nhập trái phép và những thiệt hại khác. Bảo mật dữ liệu kéo theo sự bảo vệ dữ liệu khỏi sự công khai vô ý hay cô"ý. Bảo mật dữ liệu bao gồm hai yếu tố: sự an toàn và tích hợp của dữ liệu: Sự an toàn dữ liệu là giữ không cho thông tin mật bị lộ ra ngoài. Sự an toàn cần những hành động thích hợp của các thầy 57 thuốc, bác sĩ, y tá, bà đỡ, kỹ th u ậ t viên y tế, hộ lý, n h ân viên các tổ chức xã hội, người quản lý bệnh viện, người điểu tra nghiên cứu trong các cơ sở y tế, bảo vệ sự bí m ật của thông tin bệnh nhân. Sự an toàn cũng đòi hỏi hệ m áy tín h không cho phép những cá nhân b ất hợp pháp truy nhập vào. Theo nghĩa hẹp nhất, tích hợp dữ liệu phụ thuộc vào tính thống n h ấ t và chính xác của dữ liệu được lưu trong hệ m áy tính. Yếu tố này là chỉ cho phép các thông tin và chương trìn h thay đổi trong m ột dạng n h ấ t định. Tích hợp dữ liệu là yếu tố cực kỳ quan trọng với bệnh án điện tử, và công tác chăm sóc phải có, đặc biệt là trong hệ bệnh án điện tử p h ân tán , để chắc chắn rằng hồ sơ phải được khôi phục m ột cách đầy đủ trong các trường hợp hệ thống bị hỏng. Một khái niệm rộng hơn về tích hợp dữ liệu cũng được ứng dụng phù hợp vào dữ liệu bệnh nhân. Dữ liệu được gọi là tích hợp nếu như chúng tu â n theo m ột tập hợp những thuộc tính ưu tiên. N hững thuộc tín h này là liên quan đến dữ liệu, sự điều h àn h quá trìn h xử lý dữ liệu cũng như những người quản lý. C húng có th ể bao gồm tín h ch ất đúng lúc (ví dụ: mỗi yếu tố dữ liệu được thông báo trong vòng năm p h ú t kể từ khi nó có giá trị), tín h đầy đủ (ví dụ: dữ liệu phải có đầy đủ các yếu tố), và tín h chính xác (ví dụ: không có lỗi chính tả, mọi địa chỉ đểu phải ghi m ã vùng). Những khó khăn liên quan tới việc xây dựng các từ điển dữ liệu chuẩn và các sơ đồ m ã hóa phải được đánh giá đúng mứcế Chứng ta có thể đưa ra một số giải pháp tạm thời về từ ngữ và m ã cho đến khi các từ điển dữ liệu chuẩn và mã có thể được p hát triển. Sự tích hợp dữ liệu trong hồ sơ bệnh án tương lai phải được mở rộng bằng việc bổ sung tín h hợp lệ của dữ liệu, nó sẽ làm giảm đáng kể những thông tin sai. Nếu thông tin sai lệch, người sử dụng có th ể cắt giảm hoặc bác bỏ chúng. • T ín h lin h h o ạ t: người sử dụng luôn ưu tiên nhữ ng hồ sơ có tính linh hoạt cao; họ không muốn sử dụng hồ sơ với một 58 khuôn thức bắt buộc và không thay đổi. Vì vậy, hệ bệnh án điện tử tương lai phải cho phép sự tùy biến về khuôn thức nhập dữ liệu, báo cáo và hiển thị trong một sô' trường hợp, với mỗi đối tượng sử dụng khác nhau. Nhu cầu của những người sử dụng bệnh án đơn giản là quá trình nhập, báo cáo, hiển thị phải đa dạng, phù hợp vối mọi đối tượng. Hơn nữa, một cuộc nghiên cứu chỉ ra rằng: khả năng tùy biến giao diện theo yêu cầu của khách hàng sẽ làm tăng sự ủng hộ của họ với các hệ máy tính. Những khuôn thức hồ sơ trước đây được thiết kế và có giá trị như dạng mặc định, nhưng người sử dụng hồ sơ bệnh án tương lai muốn tìm hồ sơ dễ dàng hơn theo nhu cầu của họ. cần phải có những khuôn thức hiển thị thông tin khác nhau dù là trên màn hình hay trên giấy. Hồ sơ phải cung cấp những “cái nhìn” khác nhau về dữ liệu bệnh nhân cho những đối tượng sử dụng khác nhau. Những nhu cầu báo cáo của người sử dụng cũng đòi hỏi tính linh hoạt, đặc biệt là các bác sĩ chuyên khoa. Các bác sĩ cần thông tin hồ sơ với sự truy nhập dễ dàng, các dạng báo cáo chuẩn (ví dụ: thư, chứng chỉ trường học, giấy bảo hiểm...) và trong các dạng khác nhau họ có thể tùy biến, sửa đổi sao cho phù hợp với từng chuyên ngành và sở thích. Vì vậy, hệ bệnh án điện tử phải có cả máy in báo cáo dễ sử dụng cho các thầy thuốc, bác sĩ và tất cả các đối tượng khác, những người muốn thiết kế bản báo cáo riêng theo mục đích của mình. • Liên kết: là khả năng xây dựng các liên kết hoặc tương tác hiệu quả của hệ hồ sơ đến mọi đối tượng cung cấp và mọi cơ sở dữ liệu phục vụ cho công tác chăm sóc bệnh nhân. Ba giao diện khác nhau là rất quan trọng trong những sự tương tác như vậy: giao diện giữa các hồ sơ cũng như hệ hồ sơ của các cơ sỏ y tê khác nhau, giao diện giữa hồ sơ và các dạng bản ghi thông tin khác; giao diện giữa hồ sơ và bác sĩ. Từ “cái nhìn” có một mục đích đặc biệt trong khoa học máy 59 tính. Cái nhìn được coi như viễn cảnh về cơ sở dữ liệu. Những đôi tượng sử dụng khác nhau có những mục đích sử dụng khác nhau và vì vậy dẫn đến những viễn cảnh khác n h au vê cùng một cơ sở dữ liệu. V í dụ, m ột sô người có th ể cần những d ữ liệu m à người khác không quan tâm . N h ư m ột sự lựa chọn, nhữ ng đối tượng sử dụng khác nhau có th ể tìm kiếm cùng m ột d ữ liệu nhưng dưới nhiều dạng khác (ví dụ: bảng biểu hay đồ thị) hay có thê cần m ột vài yếu tô'dữ liệu m à có th ể kết hợp đ ể tạo ra m ột yếu tô' dữ liệu mới. Sự liên k ết giữa các hồ sơ khác n h au của m ột bệnh nhân cũng quan trọng vối người sử dụng, những ngưòi thường muốn một hồ sơ bệnh án theo chiều dọc - những hồ sơ về thời gian, nhà cung cấp, và địa điểm chăm sóc khác n h au được liên kết để theo dõi quá trìn h chăm sóc sức khỏe bệnh n h ân trong m ột thòi gian dài. Sự liên k ết cũng cần th iế t để trao đổi dữ liệu bệnh nhân giữa các cơ sở chăm sóc y tế khác n h au hoặc các tổ chức dịch vụ khác (ví dụ: giữa phòng khám bác sĩ và bệnh viện). Liên k ết hồ sơ của các th à n h viên trong gia đình, hoặc của các cá nhân, những người n h ận được m ột th ủ tục nào đó qua các phương tiện dễ dàng, có th ể chứng tỏ sự hữu ích của một số dạng phân tích bệnh dịch. Sự k ết hợp dữ liệu bệnh nhân phục vụ cho việc p h ân tích chuyên sâu yêu cầu những sự liên kết phức tạp hơn. Sự tích hợp của các tậ p con của dữ liệu vượt qua các rào cản cơ quan cũng rấ t quan trọng, nó như các n hà nghiên cứu cố gắng n h ận biết các bệnh và tình trạn g bệnh không lệ thuộc vào các tổ chức hoặc chuyên gia nào. Và qua họ, bệnh n h ân có th ể biết được từng giai đoạn bệnh của mình. Hệ hồ sơ bệnh án cũng phải cung cấp sự liên kết tới các cơ sở dữ liệu và các nguồn thông tin khác. N hững liên kết mong muốn trong tương lai gồm có các cơ sở dữ liệu chứa nhữ ng tài liệu khoa học, thông tin th ư mục, thông tin điều h àn h , phương 60 hưống chữa trị lâm sàng, những yêu cầu về bảo đảm, và các cơ quan đăng ký bệnh. Sự liên kết cũng có thể tạo ra một số" yêu cầu về hệ thông. Đê’ giúp cho sự liên kết trở nên đơn giản hơn cho các bác sỹ trong việc tương tác với hồ sơ, quá trình nhập dữ liệu phải dễ dàng như viết, và cơ sỏ dữ liệu phải được tổ chức sao cho mọi máy vi tính, thiết bị đầu cuối trên hệ thông đều có thể truy tìm dữ liệu cần thiết. Như đã nêu ở phần trưốc, sự liên lạc giữa các bác sỹ phụ thuộc vào những từ điển dữ liệu chung và các hệ thống mã hóa lâm sàng. Để dễ dàng làm việc vối cơ sở dữ liệu hay cơ sở đăng ký, cần có một cách liên kết khác. Các cơ quan phải được xây dựng với hệ thống đưòng truyền cho phép người sử dụng chuyển đổi ngay lập tức giữa thông tin trong hồ sơ và bản sao liên quan trong cơ sở dữ liệu tri thức bên ngoài. Sự liên kết ra bên ngoài (ví dụ: những liên kết mà thông tin được truyền đến các địa điểm xa) đưa ra những thông báo phụ về việc bảo vệ sự bí mật và an ninh mạng máy tính cũng như anh ninh hệ thống. • Hiệu quả: mọi người sử dụng luôn muôn giảm thiểu công sức, tiền của, độ phức tạp và tránh lãng phí. Để đạt được những hiệu quả trên, các hệ bệnh án điện tử phải có những khả năng nào đó - cụ thể, sự nhập dữ liệu một lần và thực hiện những công việc thủ tục. Xa hơn, hệ bệnh án điện tử phải được thiết kế sao cho những nội dung dữ liệu được sắp xếp hợp lý và loại bỏ những dữ liệu không cần thiết. Tất cả dữ liệu nhập vào hệ thống phải sử dụng được cho mọi mục đích, ngoại trừ những dữ liệu thừa (những nhu cầu tự lấy và tự nhập lại dữ liệu sẽ giảm đáng kể giá trị của hệ thống). Hệ thông phải chắc chắn rằng những dữ liệu trong đó có ích cho công tác chăm sóc bệnh nhân, điều hành tổ chức và đưa ra quyết định. Vì vậy, dữ liệu phải được coi như một nguồn tài nguyên của tổ chức, nó không phải là tài sản của những người vô tình SƯU tập chúng hay là các đối tượng sử dụng chính của dữ liệu. 61 Hệ bệnh án điện tử phải là m ột bộ p h ận của hệ thông tin chăm sóc bệnh n h ân tích hợp. N ếu là hệ thống của b ện h viện, nó phải trao đổi dữ liệu với các hệ thống của phòng th í nghiệm lâm sàng, khoa dược, khoa điều trị hô hấp, các dịch vụ lệ thuộc khác, liên quan tới các phòng khám bác sỹ, và nh iều cơ sỏ y tế khác (như trạ i điểu dưỡng...). Vì vậy người sử dụng sẽ không phải tự sao chép dữ liệu từ hệ thống này sang hệ thống khác. N ếu như là hệ thông trong phòng khám bác sĩ, nó phải liên lạc với các hệ m áy tín h của phòng th í nghiệm lâm sàng địa phương, hiệu thuốc, bệnh viện và các văn phòng bác sĩ khác. Hệ bệnh án điện tử phải th u ậ n tiện hóa quá trìn h di chuyển dữ liệu vào, với và ngoài hồ sơ bệnh án tự động. Cụ thể, hệ phải cho phép chuyển các dữ liệu thô cũng n h ư đã tích hợp sang cơ sở dữ liệu điện tử khác phục vụ cho mục đích p h ân tích tiếp tục và lưu trữ . Ví dụ, m ột bệnh viện hoặc bác sĩ, th ầ y thuốc phải có k h ả năng lấy thông tin từ cơ sở dữ liệu chăm sóc bệnh nhân để gửi đến các cơ sỏ dữ liệu bên ngoài và bên trong khác. Ngoài ra, hệ phải không có trụ c trặc gì trong việc chấp n h ận dữ liệu trực tiêp từ các th iế t bị kiểm tra điện tử cũng n h ư các th iế t bị chăm sóc sức khỏe khác. Các chuyên gia y tế p hải thực hiện nhiều nhiệm vụ hành chính đều đ ặn tro n g kh i chữa trị cho bệnh n h ân và họ m uốn tìm cách giảm gánh n ặn g h à n h chính này để có th ể d àn h nhiều thời gian hơn vào công tác chăm sóc bệnh n hân, nghiên cứu và giáo dục. Hệ thông hồ sơ bệnh án phải cung cấp k hả năng tự động xây dựng các tà i liệu th ủ tục dựa trê n dữ liệu hồ sơ, k hả năng đệ trìn h n hữ ng yêu cầu bảo hiểm thông qua m áy tín h , và tự động báo cáo nhữ ng phản ứng không tố t hay sự x u ất hiện của các bệnh nguy hiểm . Hồ sơ điện tử phải được xây dựng để chông lại sự sao chép đơn th u ầ n các chức năng cũng n h ư cách hoạt động của hồ sơ trê n giấy, làm cho hồ sơ điện tử không có ích hơn hồ sơ trê n giấy là mấy. 62 Những thí dụ điển hình về sự lãng phí như: thông tin được sưu tập thường xuyên nhưng không bao giờ sử dụng; những khuôn thức thừa, không linh hoạt dùng để ghi dữ liệu làm cho nhiều thông tin giống hệt nhau nhưng vẫn được ghi lại; và sự bảo đảm chất lượng trước đây có thể được thay thế bằng sự bảo đảm chất lượng trực tuyến. Những tính năng như trên sẽ làm tăng chất lượng củng như giá tiền của hệ hồ sơ. Trong việc phát triển bệnh án điện tử, thòi gian là yếu tố sẽ được sử dụng triệt để trong nghiên cứu thực hành đê nhận ra và loại bỏ những bưốc, các tính năng và yếu tố dữ liệu thừa vối mục tiêu tạo ra một bản hồ sơ ít phức tạp và được tổ chức hợp lý hơn những hồ sơ hiện nay. Quá trình này có thể yêu cầu một số thay đổi trong quy định hoặc luật pháp, và các nhà hoạch định chính sách chủ trương ủng hộ việc phân tích, đề xuất và chấp nhận những thay đổi. 3. Jễ2ề Hướng dẫn giải quyết những vấn đê lâm sàng Có một số ý kiến cho rằng quá trình nghiên cứu, suy nghĩ của các thầy thuốc, bác sỹ phần nào chịu ảnh hưởng từ các hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án đã được định dạng thích hợp có thể hưóng dẫn bác sỹ thông qua quá trình giải quyết vấn để lâm sàng. Điều này đã giúp cho chuyên gia nghĩ đến việc thiết kê hồ sơ y tế hướng vấn đề. Hồ sơ y tế hướng vấn đề chia các thông tin chăm sóc y tê vào bốn nhóm chức năng: - Dữ liệu lâm sàng bao gồm dữ liệu nhân khẩu, dữ liệu chủ quan của bệnh nhân như: tiền sử bệnh, và dữ liệu khách quan từ các cuộc kiểm tra, xét nghiệm (như: chụp X-quang, xét nghiệm...). . - Dữ liệu vấn đề lâm sàng được phân loại theo mức độ đặc điểm như các triệu chứng, dấu hiệu, những dữ liệu xét nghiệm bất bình thường, tình trạng bệnh và những chẩn 63 đoán. Xác định vấn đê thực ch ất là việc tổ chức n h iêu dữ liệu trong hồ sơ. Các vấn đề phải được xác định theo mức độ đặc điểm phù hợp vối dữ liệu và phải được mô tả theo phía chủ quan lẫn khách quan. Và cả các vấn đê tâ m lý xã hội cũng phải được n h ận biết. - D ữ liệu kê' hoạch là nhóm dữ liệu khác h ẳ n so với hai nhóm dữ liệu lâm sàng trên . C húng được n h à cung cấp và bệnh n h ân đưa ra sau khi đã n h ận biết được các vấn đề và th u th ậ p được nhữ ng dữ liệu lâm sàng. Ba kiểu dữ liệu cơ bản được dùng cho công tác quản lý bệnh n h ân là: chẩn đoán, chữa trị và nhữ ng k ế hoạch giáo dục ngưòi bệnh. Các kê hoạch phải liên kết ch ặt chẽ vối vấn đê lâm sàng liên quan. - D ữ liệu tiếp theo được đưa ra sau khi nhữ ng kê hoạch ban đầu đã được hoàn th à n h . C hủ yếu, dữ liệu tiếp theo là nhữ ng dữ liệu chủ quan, khách quan mới, sự đ án h giá của n h à cung cấp về dữ liệu này và n hữ ng k ế hoạch mới. Đ iều tra nghiên cứu về m ục đích sử dụng của khuôn mẫu hướng vấn đê để ghi lại quá trìn h chăm sóc bệnh n h ân đưa ra ba lợi th ê của các khuôn m ẫu không hướng vấn đề: - T h ứ nhất, cơ hội rất lớn để tiếp tục vấn để được nêu ra tro n g d an h sách vấn đề. M ặt khác, danh sách nhữ ng vấn đề q u an trọng của hồ sơ y tế hướng vấn để là m ột tính n ăn g đặc biệt có ích. - T h ứ h a i, việc liên k ết thông tin trong hồ sơ vói nhữ ng vấn đề liên quan là dễ dàng hơn. - T h ứ ba, khuôn m ẫu đưa ra trìn h tự công việc, cung cấp phương hướng giải quyết hỗ trợ cho việc n h ận biết, quản lý và giải quyết các vấn đề bệnh nhân. Các chuyên gia luôn tin rằ n g hồ sơ bệnh án phải hướng dẫn và p h ản án h việc giải quyết vấn đề, ngoài ra việc chuyển hóa 64 những khuôn thức hồ sơ, dữ liệu và cách thức làm việc từ hệ hồ sơ trên giấy sang hệ hồ sơ điện tử sẽ không chỉ cải thiện chất lượng chăm sóc mà còn phát triển cả hệ hồ sơ bệnh án. Những hệ thổng hiện nay tồn tại quá nhiều những sai sót như: sự lãng phí, thiếu chính xác và phức tạp trong phương thức hoạt động củng như các khuôn mẫu hồ sơ, ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe. Chính vì vậy, họ cũng tin rằng sự thay đổi quan trọng từ hồ sơ giấy lên hồ sơ điện tử sẽ cho chúng ta một cơ hội đê nghiên cứu và cải tiến phương thức cùng với cách tiếp cận lâm sàng trong hồ sơ. Một số khuôn thức có thể hiệu quả hơn các cái khác trong việc hưống dẫn và giúp đỡ việc sử dụng phương pháp giải quyết vấn đề một cách khoa học và hiệu quả trong quá trình lâm sàng. Các xây dựng và phát triển hệ đã không có được sự thống nhất về việc lựa chọn một khuôn mẫu hồ sơ thích hợp nhằm hỗ trợ cho công tác chăm sóc lâm sàng tiên tiến. Các chuyên gia chủ trương là không có sự chọn lựa cấp cao nào để bảo đảm một đề xuất cụ thể; vì vậy họ kết luận rằng hiện tại, những điều kiện cần thiết thích hợp về bệnh án điện tử là đủ linh hoạt đê phổ biến rộng rãi khuôn mẫu hồ sơ của hiện tại và tương lai. Mặc dù không đề nghị cụ thể về việc sử dụng nhưng các nhà nghiên cứu và các chuyên gia y tế nhận thấy vai trò của những thành phần của hồ sơ y tế hướng vấn đề là rất cần thiết trong bất kỳ hệ hồ sơ điện tử nào. Chúng bao gồm: - Một cơ sở dữ liệu cấu trúc, cơ sở dữ liệu thu thập một cách hệ thông. - Một danh sách vấn đề được cập nhật và xem xét lại dễ dàng. - Sự ghi lại thường xuyên các công thức lâm sàng và kế hoạch chăm SÓCỄ Các chuyên gia nghiên cứu về bệnh án điện tử đã đê xuất 65 việc tiếp tục nghiên cứu để p h á t triển , th iế t kế, và đ án h giá các khuôn m ẫu hồ sơ cải tiến nhằm sử dụng chúng thường xuyên hơn trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Còn m ột số ít n h à chuyên môn cho rằn g m ột khuôn m ẫu hồ sơ bệnh án - hồ sơ y tê hưống vấn đề - cung cấp m ột sự lựa chọn cấp cao trong việc hưống dẫn và trợ giúp lập lu ậ n khoa học và liên lạc dễ dàng trong chữa trị y tế. N hững người ủng hộ khuôn m ẫu hồ sơ y tê hướng vấn để cho rằn g đó là m ột mô h ìn h chung dựa trê n cơ sở lý thu y ết, hơn nữ a sự phổ biến chậm chạp của nó trong nhữ ng năm qua đã p h ản án h p h ần nào n hữ ng trở ngại thực tê m à có th ể khắc phục được thông qua hồ sơ điện tử. Họ đề nghị rằn g các th ầ y thuốc, bác sỹ chỉ sử dụng hồ sơ y,tê hưống vấn đề trừ phi m ột khuôn m ẫu lựa chọn đặc trư n g được ưa chuộng trong m ột cơ sở y tế cụ thể. 3.7ẽ£ề Hỗ trợ bác sĩ D ựa vào khối lượng và sự phức tạ p của thông tin cần th iết cho công tác chăm sóc sức khỏe, người sử dụng m uốn hồ sơ bệnh án không chỉ có vai trò như m ột kho chứa thông tin. Hệ hồ sơ điện tử có th ể hỗ trợ cho bác sỹ thông qua ít n h ấ t là năm công cụ mà hồ sơ trê n giấy không có. C húng bao gồm cơ chế để tập trung chăm sóc, hội chẩn, quản lý thông tin, phân tích dữ liệu, xây dựng sự bảo đảm ch ất lượng và các chính sách quản lý giá cả. N h ận thức của con người là h ạn chế, và như là k ết quả tấ t yếu “con người bỏ qua nhữ ng trư ờng hợp ít gặp và khác thường”. Hệ thông hồ sơ tự động có th ể trợ giúp các bác sỹ n h ận ra những giá trị quá k h ả n ăn g hoặc nhữ ng xu hưống nguy hiểm , không quên nhữ ng công việc cần làm , lấy lại nhữ ng lựa chọn có giá trị, và đưa ra nhữ ng quyết định lâm sàng chính xác hơn. T rí nhó của con người không bao giờ là hoàn hảo, đặc biệt là khi công việc đòi hỏi họ phải nhớ m ột khôi lượng lớn vấn đế hay lặp lại chúng nhiều lần. Vì vậy, m áy tín h chính là m ột công cụ tuyệt vòi giúp con người có th ể ghi nhớ rấ t nhiều vấn đề, sự k iện một 66 cách chính xác và thường xuyên kiểm tra xem bác sỹ có quên điểu gì liên quan tới chẩn đoán, chữa trị hay không. Một số công cụ nhắc nhở như trên có thể được liên kết vối bộ phận báo động (dưói dạng tiếng “bíp” hoặc thông điệp...) để cảnh báo cho bác sĩ biêt sự cô' sắp xuất hiện (ví dụ: khi hai loại thuốc kỵ nhau cùng được kê một lúc cho bệnh nhân). Hệ bệnh án điện tử cũng có thể cho phép truy nhập dễ dàng vào hệ trợ giúp quyết định lâm sàng, nó có nhiệm vụ đưa ra những lời khuyên, đánh giá dựa trên dữ liệu cụ thể về bệnh nhân. Các hệ chẩn đoán bệnh hiện nay đề xuất những phân tích khác nhau, cung cấp nhiều thông tin phụ có ích nhằm hạn chế sự phát triển bệnh, đưa ra sự giải thích chính xác nhất về triệu chứng của bệnh nhân hay những lời khuyên trong quá trình điều trị. Hệ bệnh án điện tử còn có thể hỗ trợ bác sỹ về điều kiện chăm sóc bệnh nhân bằng cách cung cấp khả năng truy nhập dễ dàng vào các cơ sở dữ liệu tri thức và thư mục. Với chức năng trên, bác sỹ không còn phải cô" gắng ghi nhớ quá nhiều thông tin như trước đây. Hơn nữa, công tác đào tạo bác sĩ sẽ trở nên thuận tiện hơn rất nhiều khi họ có thể truy nhập vào thông tin thư mục mỗi khi cần thiết. Nhân tố để xây dựng và phát triển hệ bệnh án điện tử chính là nhu cầu thay đổi phương thức hoạt động của những người sử dụng hệ. Các bác sĩ sẽ phải thay đổi cách thức làm việc với những công cụ nhắc nhở mỗi khi xảy ra những trường hợp khẩn cấp. Quả thực, hiệu quả của công nghệ này phải được chứng minh một cách đầy đủ trước khi các bác sĩ có những thay đổi cách thức làm việc. Hệ bệnh án điện tử có thể cung cấp những phân tích mô tả, đồ họa và thống kê về dữ liệu lâm sàng bằng cách sử dụng những phần mềm thống kê chuẩn. Thêm nữa, dữ liệu bệnh án điện tử có thể được sắp xếp lại và được phân tích phục vụ cho 67 việc đ án h giá ch ất lượng công việc và giúp cho bác sĩ lân bệnh n h ân có th ể đánh giá định lượng nhữ ng rủ i ro tro n g các trường hợp và quá trìn h điều trị (N hững đ án h giá này sẽ đẩy m ạnh việc p h ân tích quyết định vể nhiều vấn để m à hiện tạ i chúng vẫn chưa được p h ân tích vì th iếu nhữ ng dữ liệu cần thiết). Hệ bệnh án điện tử có th ể th u ậ n tiện hóa nhữ ng công việc trên thông qua m ột số cách sau: - K hả n ăn g tìm kiếm n h a n h chóng thông qua m ột hoặc n hiều hồ sơ. - P h ân loại thông tin trong m ột hồ sơ hoặc thông tin được tích hợp từ nhiều hồ sơ. - Tích hợp thông tin từ bệnh n h â n thông qua bệnh viện, đơn vị y tế và các phòng, khoa. - Cho phép sự tổng hợp dễ dàng thông tin bệnh n h ân từ nơi điều trị của người bệnh tro n g bệnh viện hay trong quá trìn h chăm sóc. Cuối cùng, hệ bệnh án điện tử p hải cung cấp cho các bác sĩ và n hữ ng n h à quản lý công tác chăm sóc sức khỏe m ột phương tiện xây dựng sự bảo đảm ch ất lượng và các chính sách quản lý giá cả vào thòi gian và ở nơi chăm sóc. Hệ bệnh án điện tử cũng có th ể là m ột nguồn tà i nguyên để hưóng d ẫn các chính sách và điều trị bằng cách p h ân tích nhữ ng k in h nghiệm lâm sàng trước đây tro n g m ột tổ chức lâm sàng. 3.2. Xây d ự n g và đ iều hàn h vấn để N hững n h à quản lý các cơ quan, tổ chức y tế đang đối m ặt với n hữ ng n h u cầu ngày càng tă n g về dữ liệu: từ p hía bên ngoài n hữ ng cơ quan đó, n h u cầu của nhữ ng người làm lu ậ t và những đôi tượng đóng th u ế hay giữa nhữ ng đối tượng khác; còn từ phía bên trong, nhữ ng n hà nghiên cứu cần dữ liệu phục vụ cho công tác quản lý và bảo đảm chất lượng. Và nhữ ng người q u ản lý này 68 nhận thấy những hệ hồ sơ hiện nay không thể đáp ứng được một khôi lượng lớn nhu cầu đến vậy, thậm chí có thể xảy ra những xung đột và sự tăng chi phí nếu đưa ra một số thay đổi lớn trong hệ thông hồ sơ. Nhiều cơ quan, tổ chức không đủ vốn đê đôi mới công nghệ. Thậm chí dù có đủ kinh phí nhưng một số nhà quản lý lại lo ngại về quan điểm của các bác sỹ, đã trở nên căng thang ở nhiều cơ quan y tế, vì có nhiều điểm trái ngược xung quanh vấn đề đổi mới hay giữ lại các phương thức, công nghệ cũ. Tuy nhiên, nói chung các nhà quản trị dường như không muốn hồ sơ bệnh án bị đóng băng trong những khuôn mẫu hiện nay. Họ cố gắng tạo ra những sự thay đổi, cải tiến liên tục trong hệ thông hồ sơ, vì điều này giúp cho công tác quản lý, điểu hành trở nên dễ dàng hơn. Nhiều đối tượng khác, đặc biệt không phải các nhà quản lý hay điều hành, sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong việc làm quen với một hệ thống hồ sơ mới. Mặt khác nhiều cơ quan, tổ chức y tê cũng cảm thấy đổi mới là công việc nằm ngoài khả năng tài chính của họ. 4. HỒ S ơ Y TỂ Trong một xã hội mà y tế đang biến đổi ngày càng nhanh, có thể hiểu được tại sao một hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, được tạo ra như một hồ sơ cá nhân, trong mối quan hệ đặc thù “bác sĩ - bệnh nhân” hiện nay có nhiều khó khăn hơn so với quá khứ, khi mà các thuật ngữ và thông tin được sử dụng, chia sẻ không phải là những vấn đê nghiêm trọng bởi chúng chỉ được một bác sĩ sử dụng mà không cần tới khả năng hoán đổi. Hầu hết các hồ sơ bệnh án vẫn được làm thủ công và viết tay. Những hạn chê của một hồ sơ bệnh án viết tay có thể thấy được trong thực tê là: - Không dễ dàng gọi ra thông tin để đưa ra các quyết định tối ưu. 69 - M ột bản sao của m ột tờ giấy dựa trê n b ản ghi lư u thông trong xã hội, nơi m à việc chăm sóc thường xuyên được cung cấp ở nhữ ng vị trí phứ c tạp bởi các n h à cung cấp dịch vụ chăm sóc y tê đa th à n h phần. Thông tin chăm sóc y tê cần được phân phối đúng thời gian và địa điểm . - T ính biến th iên và thiếu chuẩn hoá. - Yêu cầu trình bày cô'định và không m ềm dẻo. - Bởi vì hồ sơ bệnh án này là nguồn dữ liệu và kiến thức y tế chủ yếu trong quá trìn h chăm sóc bệnh n h ân , tà i liệu này r ấ t cần được vi tín h hoá do nhữ ng lỗi đa dạng cô hữ u ở các hồ sơ bệnh án trê n giấy tru y ền thông. Tuy nhiên, vi tín h hoá cũng có khó k h ăn . N guyên n h ân của sự th iếu th à n h công và ít sử dụng phổ biến là: - Mong đợi quá lổn từ những người sử dụng và các chuyên viên th iế t k ế trong cố gắng sử dụng ngay tấ t cả các lợi ích n h ận được từ việc vi tín h hoá. N hững gì không th ể biểu diễn ở m ột trìn h độ công nghệ nào đấy th ì không nên đưa vào. - V ấn đề nắm giữ và xác n h ậ n thông tin th u được từ các bác sĩ (vấn đề giao diện) hay lấy từ các hệ thống phụ thuộc thông qua bệnh viện, và sự biểu diễn thông tin đồng nhất ỏ các q u an điểm khác nhau. - T hiêu sự hoà hợp giữa các bác sĩ và/hoặc các chuyên viên y tê trong việc lựa chọn thông tin nào phải hoặc nên được lưu lại và lưu tro n g bao lâu, phí tổn cần chu cấp. - Thông tin y tế có khối lượng khổng lồ, không ngừng tăng lên và ở dạng đa phư ơng tiện. Các hệ thông hồ sơ bệnh án vi tín h hoá được đặc trư n g bởi nhữ ng ứng dụng tậ p trung vào dữ liệu. M ột vài thực th ể của loại hồ sơ bệnh án này có tín h ch ất nhiều người dùng (ví dụ n h ư dữ liệu n h ân khẩu học, k ết quả xét nghiệm , các quan sát), trong khi sô' khác 70 thì chỉ một người sử dụng nhưng lại đòi hỏi dữ liệu có độ phức tạp rất cao (ví dụ như những lược đồ phép chữa Rơnghen phóng xạ). Dữ liệu y tế tương đối hỗn tạp: chúng bao gồm ít nhất là 6 loại: - Dữ liệu kiểu chữ hoặc số, ví dụ dữ liệu hành chính, giới tính, tuổi, cân nặng, chiều cao, kết quả xét nghiệm. - Dữ liệu chủ quan, ví dụ kết quả và giải thích của các lần khám sức khoẻ hay kiểm tra chuyên môn, nghe bệnh, các tư liệu ngoài. - Dữ liệu phát sinh từ máy móc (tín hiệu), ví dụ điện tâm đồ, điện não đồ. - Dữ liệu hình ảnh, ví dụ ảnh chụp X-quang, hình quét. - Các chú giải, ví dụ như phân tích X-quang, giao thức điện tâm đồ. - Dữ liệu phát sinh, ví dụ các tài liệu đồ hoạ, sơ đồ. Mục đích rõ ràng cho một tương lai gần là thành tựu của hồ sơ bệnh án điện tử theo chiều dọc, kéo dài suổt đời, bao hàm thông tin ở mọi thể loại (văn bản, các dạng sóng, âm thanh, hình ảnh và các thông tin dưới dạng ảnh khác) liên kết dữ liệu y tế, tài chính và hành chính. Điều đó đem tối nhiều thuận lợi tương phản với hệ thống sử dụng bằng tay. Việc vi tính hoá hoàn toàn các hồ sơ bệnh án là vấn đề thời gian, và trong thời gian hiện tại, những bản ghi lai giữa vi tính và giấy viết sẽ có những ưu điểm đáng kể vượt hơn các hệ thống chỉ sử dụng giấy viết. Tuy nhiên, ta cần những tiêu chuẩn để trao đổi dữ liệu từ các hệ thống cung cấp khác nhau, để tránh việc nhập lại dữ liệu có thể gây lỗi. Những mục tiêu của một hồ sơ bệnh án bao gồm 3 lĩnh vực: - Cải thiện về y tê' {tức là tính liên tục của việc chăm sóc y tê) bởi nó thực hiện chức năng như là một nguồn thông tin trung tâm truyền thông giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, bao gồm tiền sử, những quan sát, phân tích và k ét luận về liệu pháp điều trị của bệnh nhân và rấ t nhiều loại tài liệu và thông tin không có cấu trúc. Hơn nữa, nó sẽ tạo điểu kiện th u ậ n lợi cho việc tăn g cường khả năng liên kết ra bên ngoài với các nhà cung cấp dịch vụ y tế (như là những bác sĩ đa khoa, các bệnh viện, các chuyên gia khác) và n h ận biết các hiện tượng y học cần quan tâm . Tuy nhiên, cũng phải nhấn m ạnh rằng những quan điểm về một hồ sơ bệnh án có sự khác biệt giữa các quốc gia, giữa các bệnh viện, giữa các chuyên gia và giữa các bác sĩ với nhau. - Giải quyết nhiều vấn đề hậu cần thực tế truy lục lưu trữ, dò theo và tìm kiếm những hồ sơ bệnh án ghi trên giấy. Trong một hồ sơ bệnh án, những thông số quan trọng được giấu đi, như về tài chính và nhân lực. Do đó, một hồ sơ bệnh án điện tử phục vụ như là một kho thông tin tru n g tâm giành cho những ngưòi tạo ra chính sách y tế (các nhà cung cấp, quản lý) và là m ột chỉ dẫn cho các chính sách tương lai bằng việc phân tích quá khứ ở một vài cấp độ: + Kiểm toán y tế. + Bảo đảm ch ất lượng (chất lượng của việc chăm sóc dựa vào nhữ ng tà i nguyên được sử dụng hiệu quả và chi phí toi thiểu). + Kê hoạch hoá h oạt động (các tà i nguyên n h ân lực và nguyên v ật liệu). + Hệ thống hóa đơn chính xác. + Kê hoạch hoá quản lý và tài chính. + P h ân loại bệnh n h ân (DRG, ICD-9, ICD -10,...)ế + Bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho bệnh n hân, bệnh viện và bác sĩ. 72 - Cải tiến việc nghiên cứu lâm sàng cho những nghiên cứu quá khứ và tương lai dựa trên việc xem xét lại các hồ sơ bệnh án. Đó là cơ sở để phân tích, nghiên cứu và đánh giá chất lượng chăm sóc. 4.1. Các m ẫu hồ sơ bệnh án Một hồ sơ bệnh án (lưu trữ trên máy tính) hưóng tới tạo điều kiện thuận lợi và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân và nghiên cứu, và phải đáp ứng như một bản ghi tài chính và pháp lý. Hầu hết các hồ sơ bệnh án ngày nay tập trung vào bệnh nhân nội trú và ít chú ý hơn tối bệnh nhân ngoại trú, mặc dù điều đó đang thay đổi dần bởi sự chuyển hướng tối một dịch vụ chăm sóc bệnh nhân ngoại trú ít tốn kém hơn. Khi mà các chính sách pháp luật hoặc của chính phủ đưa những yêu cầu mối, những công nghệ mới vào tình hình hiện nay thì rõ ràng rằng chức năng và tổ chức của hồ sơ bệnh án sẽ thay đổi trong một tương lai gần khi mà việc phân phối dịch vụ y tế và dược phẩm tiến bộ hơn. Tuy nhiên, trước khi đưa vào sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử, một vài vấn đề quan trọng cần phải được giải quyết: - Làm thê nào để chúng ta có thể chắc chắn rằng các ghi chép của các bác sĩ sẽ được nhập vào máy tính? - Những gì nên có trong một hồ sơ bệnh án? - Làm thế nào để lưu trữ được dữ liệu? - Nên lưu trữ dữ liệu ở đâu? - Chúng ta sẽ đôi mặt với vấn đê bảo mật như thê nào? - Thông tin nên sử dụng bằng những phương tiện nào? Như đã nhấn mạnh ỏ trên, thách thức lớn nhất trong việc chấp nhận và sử dụng hồ sơ bệnh án vi tính hoá là việc nắm bắt 73 và xác nhận những dữ liệu th u th ập được từ các bác sĩ. Do đó, việc nhập và x uất dữ liệu sẽ được thảo luận một cách tóm tă t. Bảng 2.2. So sánh giữa các hổ sơ bệnh án lưu trên máy và các hố sơ viết tay, thủ công. Hệ thống các hổ sơ lưu trên máy vi tính có thể khắc phục được nhiếu nhưọc điểm của một hệ thống kiểu truyền thống Hồ sơ kiểu truyền thống Hổ sa dược vi tính hoá Khó truy xuất các phần của hồ sơ phản bố rộng về địa lý Truy xuất phân quyén, dồng thời trong mọi lúc Bị động: không thể khởi sự hành động. Chủ dộng: có thể khởi sự hành động nào đó tuỳ theo dữ liệu Lưu trữ thông tin chuẩn hoả, rõ ràng hơn; Cách trinh bày thông tin không chuẩn hoá. nó cho phép có sự liên lạc giữa các hệ thống thuộc khoa và có thể dẫn tới cải tiến trong đảm bào chất lượng. Liên kết kiểu “thủ cõng". Liên kết "mở rộng" vối các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế bén ngoài. Nguy cơ thiếu thông tin nhiều hơn (ít kiểm tra về việc hoàn thành đầy đủ thông tin). Trình bày dữ liệu không linh hoạt (chỉ có một biểu diễn duy nhất). Tốn nhiều thời gian để khảo sát các nghiên cứu tài chính hay y tế. Không có rủi ro về các hỏng hóc kỹ thuật. Chi phí thấp hơn (chỉ tốn chi phí lúc đầu không phải toàn bộ chi phí). Bác sĩ nhập các dữ liệu bằng tay một cách thủ công. Có thể tăng tính đầy đủ bằng cách kiểm tra thêm các cơ cấu khi nhập dữ liệu. Trình bày linh hoạt dữ liệu theo nhiéu “góc độ" đa dạng để đáp ứng nhu cấu (trên cơ sâ cá nhản/bênh nhân hay tổng thể). Cơ sỏ tuyệt vời để quàn lý, chì đạo các nghiên cứu về tài chính và y tế. Nguy cơ về các hỏng hóc kỹ thuật và không sử dụng được phụ thuộc vào chất lượng phần cứng/ phần mém. Chi phí cao hơn cho việc cài đật, đào tạo cán bộ và quản lý hệ thống. Có thể có sự chống lại và e ngai cùa các bác sĩ đối với việc nhập dữ liệu váo máy tính. Bảo mật, tin cậy; dễ dàng truy xuất Khó duy tri độ bào mật và tin cậy (sự theo dõi và đãng nhập). 74 4.1.1. Quá trình nhập dữ liệu Một hồ sơ bệnh án bao gồm các dữ liệu có cấu trúc (mã hoá) và không có cấu trúc (như văn bản tường thuật kiểu tự do). Các dữ liệu và yếu tố có cấu trúc, ví dụ như, các kết quả xét nghiệm, đơn thuốc và dữ liệu nhận dạng bệnh nhân. Giông như những gì được giải thích trong hình 2.2. Hinh 2.2. Hổ sơ bệnh án là kho dữ liệu trung tâm cho nhiều nhản viên chăm sóc y tế và là cơ sở cho nhiều họat động liên quan Cuộc thảo luận về kết quả báo cáo các nhân tố trong hệ thông tin ngành X-quang, các cơ cấu tương tự để thu lượm thông tin trong các hồ sơ bệnh án hoạt động có hiệu quả: các thư ký sao chép các hồ sơ đọc hay viết tay; các bác sĩ tự nhập dữ liệu dạng trực tiếp hay mã hoá (theo một cách trình bày định trước). Bản sao hay mã hoá những ghi chú viết tay của bác sĩ có thể gây ra nhiều vấn đê do văn bản khó đọc. 75 V ấn đê của tin học là tín h hữu ích của dữ liệu cho những chức năng cấp cao, ví dụ như những hệ thống hỗ trợ quyết định, nghiên cứu và đảm bảo chất lượng, những tăng trưởng liên quan tới mức độ cấu trúc của chúng. Trong lúc đó, phải chú ý ràng sự chấp nhận của những người sử dụng thông thường đôì với hệ thống có xu hướng giảm sú t khi mức độ cấu trú c tăn g lên, mặc dù việc cấu trúc dữ liệu đầu vào luôn là nội dung quan trọng sau khi giải thích về các lợi ích của giải pháp đưa ra. Tác dụng của những giao diện đồ hoạ mới với những th iết bị trỏ có th ể khắc phục những lỗ hổng đang lớn dần và khơi dậy sự quan tâm của các bác sĩ với việc nhập trực tiếp tấ t cả các thông tin thông qua những hình thức trìn h bày càng giông những dạng thông thường càng tốt. Bằng cách giảm nhập văn b ản viết tay tới mức có thể, kết hợp với những m àn hình th ay th ế thân thiện sử dụng những danh sách mã hoá, các cửa sổ b ậ t lên, kéo xuống và các hiển thị dạng tra n h ảnh có th ể thực sự đưa tới một bước tiến bộ và giảm sự chống lại những tác dụng thông thường của một hồ sơ bệnh án điện tử. 4.1.2. Quá trình xuất dữ liệu Trong th iế t k ế một hệ thông tin hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, thông tin cần phải đáng tin cậy, đầy đủ, đúng lúc và được thê hiện theo nhiều cách khác nhau. Lấy ví dụ, những kết quả số (như k ết quả xét nghiệm ) n h ận được từ m ột số xét nghiệm chỉ có ý nghĩa khi có liên k ết với những giá trị trước đó và sự tiến triển của những giá trị này theo thời gian. N hững biểu diễn dạng bảng (sơ đồ quá trình) và đồ hoạ do đó rấ t đáng chú ý. Liệu hồ sơ bệnh án có được các bác sĩ và các nhân viên chăm sóc sức khoẻ khác sử dụng bằng một cách vi tính hoá hoàn toàn “không giấy tờ” trong một tương lai gần hay vẫn còn là vấn đề phải tra n h luận. Thực tê đã chỉ ra rằng các hồ sơ viết trên giấy đọc nhanh hơn 25% và chính xác hơn 10% so với những hồ sơ thể hiện trên các thiết bị đầu cuối của máy tính trong thời gian đó. 76 Dường như là, trình độ khoa học kỹ thuật hiện đại của các thiêt bị đầu cuối nhị phân, được đặc trưng bởi những màn ảnh có độ phân giải cao (ví dụ 1024*1024, mức 8 bit), máy in laser và máy in gõ sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra các hồ sơ riêng tạm thời của một hồ sơ bệnh án điện tử cho những mục đích chuyên môn. 4.1.3. Quá trình lưu trữ Các hồ sơ bệnh án điện tử dựa chủ yếu vào những dữ liệu mà việc xây dựng cấu trúc quá “đắt” và không phải do cộng đồng y tế xây dựng và không phù hợp lắm vối những cấu trúc dạng bảng của hệ quản lý cơ sở dữ liệu quan hệ đang tồn tại. Một hồ sơ bệnh án điện tử về căn bản có thể xem như một cơ sở dữ liệu đa phương tiện mà ỏ đó lưu trữ các dữ liệu về kinh tế xã hội, nhận dạng và y tế của bệnh nhân. Người ta tiến hành nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực khác nhau sử dụng đa phương tiện. Hai quan niệm chính về sự khổng lồ của lượng dữ liệu bất quy tắc xuất hiện: một là để mở rộng tối những mô hình liên quan, hai là để đưa vào các cơ sở dữ liệu hướng đối tượng sử dụng tranh, ảnh, văn bản,... như những đối tượng cố định. Hiện nay, cái gọi là những cơ sở dữ liệu đa phương tiện có khả năng sử dụng những loại dữ liệu có và không có cấu trúc khác nhau đó về phương diện thương mại không phải là xu hướng chủ đạo. Do đó, chúng ta phải đối mặt với vấn đề lưu trữ và trình bày thông tin tối các bác sỹ một cách mạch lạc, đạt được từ “những nguồn thông tin” đa dạng như các ổ đĩa quang, đĩa CD-ROM, các cơ sở dữ liệu trực tuyên, các cơ sở dữ liệu bên ngoài,... 4.2. Cách tổ chức các hồ sơ bệnh án Phần này miêu tả một cách tóm tắt cách tô chức, cấu tạo của các hồ sơ bệnh án và những phần quan trọng nhất của chúng. 77