🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Harrison"s Internal Medicine 17th Edition (bản dịch) Ebooks Nhóm Zalo A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark Bản dịch của Diễn ñàn Y khoa www.diendanykhoa.com Page 2 of 911 Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái bản lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Nhóm dịch www.diendanykhoa.com. Chủ biên: Phạm Ngọc Minh Biên dịch: Nguyễn Văn Nghĩa( lovesnn1909). Hoàng Thế Duy( duyhtdk) Nguyễn Đình Đắc Ý( mèo lười rhm) Trungbach12hoa Đinh Vũ Phương Thảo( blueocean) Nguyễn Đức Trường (truongyhn) Nguyễn Thị Thanh Huyền (midbeo) Trần Huyền ( whiskey_lullaby) Meo meo Bản dịch lược bỏ phần chương I ( giới thiệu về y học lâm sàng) và chương VI ( Hô hấp) do sự cố mất dữ liệu, nhóm dịch mong các bạn thông cảm, và sẽ cố gắng bổ sung nhanh nhất có thể. Mọi ý kiến ñống góp xin gửi về box Tài liệu dịch của diễn ñàn y khoa – sách thứ 3. Xin chân thành cảm ơn các bạn www.diendanykhoa.com Page 3 of 911 Chương 2: DINH DƯỠNG Blueocean Chương3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC Lovesnn1909 Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM. Meo meo Chương 5: TIM MẠCH. Duyhtdk Chương 7: TIẾT NIỆU. Lovesnn1909 Chương 8: TIÊU HÓA. Trungbach12hoa Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH Whisley_lullaby Chương 10: NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA. Midbeo Chương 11: THẦN KINH. Truongyhn Chương 12: DA LIỄU. Mèo lười rhm www.diendanykhoa.com Chương II: DINH DƯỠNG Page 4 of 911 [Year] Blueocean Diễn ñàn y khoa [7/2011} Page 5 of 911 A. CÁC CÂU HỎI II-1. Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Hậu phẫu có biến chứng ARDS, vẫn còn ñặt nội khí quản trong 10 ngày. Ngày hậu phẫu thứ 10, cô ta bị hở vết thương. Cận lâm sàng: BC 4000/ul, Hct 35%, albumin 2.1 g/dl, protein toàn phần 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lượng Fe gắn 88mg/dl. Bạn khởi ñầu chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân vào ngày thứ 11. Câu nào dưới ñây ñúng với nguyên nhân và ñiều trị tình trạng kém dinh dưỡng trên bệnh nhân này: A. Cô ta bị suy dinh dưỡng, và hỗ trợ dinh dưỡng nên khởi ñầu từ từ B. Cô ta bị thiếu dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. C. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó thiếu dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. D. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó suy dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên từ từ. II-2. Bạn khám 1 bệnh nhân theo dõi 2 tuần sau ñiều trị tại bệnh viện. Bệnh nhân hồi phục sau viêm phổi bệnh viện do pseudomonas spp. Trong quá trình nằm viện bị biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện tại bệnh nhân ñược tiêm mạch piperacillin/tazobactam và tobramycin qua catheter, warfarin, lisinopril, hydrochlorothiazide và metoprolol. Cận lâm sàng sáng nay cho thấy INR 8.2. Lúc xuất viện INR ổn ñịnh 2.5. không tiền căn bệnh gan. Nguyên nhân tăng INR nào dưới ñây phù hợp: A. Tình cờ bị quá liều thuốc B. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái lại, ảnh hưởng ñến kết quả xét nghiệm. www.diendanykhoa.com Page 6 of 911 C. Thiếu vitamin K và cần ñược bổ sung D. Liều warfarin ñược cho lúc xuất viện không phù hợp II-3. Bệnh nhân nam 51 tuổi, nghiện rượu, nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên. Từ tiền căn xa và khám, có vẻ như chảy máu từ lợi. Ông ta say rượu và than mỏi cơ. Xem lại hồ sơ bạn thấy ông ta bị xuất huyết khớp cách ñây 6 tháng và không theo dõi sau ñó. Ông ta không dung thuốc gì. CLS có TC 250 000, INR 0.9. Xuất huyết lan tỏa ở chân. Điều trị nào dưới ñây là ñúng cho rối loạn nền của bệnh nhân: A. Folate B. Niacin C. Thiamine D. Vitamin C E. Vitamin K II-4. Trong ICU bạn gặp 1 bệnh nhân nữ 57 tuổi với viêm tụy cấp, suy thận dạng thiểu niệu. Nhịp thở 26l/p, tim 125 l/p, nhiệt ñộ 37.20C. Khám thấy bụng mềm, nhu ñộng ruột bình thường. CT scan thấy tụy viêm không xuất huyết. Điểm số APACHE-I là 28. Khi quyết ñịnh khởi ñầu dinh dưỡng cho bệnh nhân này, câu nào sau ñây là ñúng: A. Để ruột nghỉ ngơi là cơ sở quan trọng của ñiều trị viêm tụy cấp B. Dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 24h làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong C. Nuôi ăn ñường ruột hỗ trợ chức năng của ruột tiết các hormon dạ dày ruột kích thích hoạt ñộng dinh dưỡng ñường ruột. D. Trong hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn có thể không ñược khởi ñầu vì bệnh nhân có thể nhập tự ý ñủ trong 7 ngày ñầu tiên. www.diendanykhoa.com Page 7 of 911 II-5. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược ước tính bằng tổng năng lượng cần trong tình trạng cân bằng năng lượng. 2 bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh, bệnh nhân nào với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ cao nhất: Bệnh nhân A: nam 40 tuổi, nặng 90kg, ngồi 1 chỗ. Hay bệnh nhân B, nam 40 tuổi, nặng 70kg và hoạt ñộng nhiều. A. Bệnh nhân A B. Bệnh nhân B C. REE giống nhau D. Không ñủ thông tin ñể tính REE II-6. Tất cả những ñặc ñiểm lâm sàng dưới ñây thường gặp ở bệnh nhân biếng ăn ngoại trừ: A. Biếng ăn liên quan nghiề nghiệp B. Bóp méo hình tượng C. Ăn say sưa D. Thể dục nhiều E. Hiếm khi thấy ñói F. Thu rút xã hội II-7. Bạn chẩn ñoán biếng ăn cho 1 trong số những bệnh nhân mới của bạn. Khi phối hợp chương trình ñiều trị với bác sĩ tâm thần. Đặc ñiểm nào gợi ý bệnh nhân nên ñiều trị nội trú thay vì ngoại trú A. Mất kinh B. Cường ñiệu lượng thức ăn nhập C. Sợ tăng cân 1 cách phi lý www.diendanykhoa.com Page 8 of 911 D. Thói quen uống thuốc xổ E. Cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi II-8. Ngày nằm viện thứ 16 của bệnh nhân vô gia cư 49 tuổi, hồi phục sau ngưng rượu và mê sảng. 9 ngày ñầu bà ta nằm trong ICU, nhưng hiện tại tỉnh táo và tiếp xúc tốt. Bà ta có vết loét do nằm lâu ñã lành, BMI 19 kg/m2, albumin 2.9 g/dl và thời gian prothrombin 18s ( bình thường). Bệnh nhân này có suy dinh dưỡng không? A. Chưa thể xác ñịnh ñược, cần thêm thông tin. B. Không. Cho bà ta uống rượu nhiều, thời gian prothrombin sẽ dài ra. C. Không. Bà ta có mức tiêu dùng năng lượng lúc nghỉ thấp và trạng thái tâm thần bình thường chứng tỏ tương phản với suy dinh dưỡng. D. Có. Mức albumin thấp này hiếm thấy ở xơ gan và có vẻ nguyên nhân là suy dinh dưỡng. II-9. Bệnh nhân nam 42 tuổi tham khảo ý kiến của bạn về bổ sung vitamin E. Ông ta ñọc ñược rằng liều cao vitamin E sẽ cải thiện nhu cầu tình dục và làm chậm tiến trình lão hóa. Ông ta không bị thiếu vitamin E. Bạn giải thích cho ông ta rằng những yêu cầu này không dựa cào bằng chứng tin cậy. Những tác dụng phụ khác ông ta nên ñược biết: A. Huyết khối tĩnh mạch sâu B. Xuất huyết C. Quáng gà D. Bệnh thần kinh ngoại biên E. Bệnh võng mạc II-10 . Dạo quanh trung tâm ung bướu, bạn thấy 1 bệnh nhân với hội chứng carcinoid. Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân này xuất www.diendanykhoa.com Page 9 of 911 hiện thiếu niacin. Những trả lời dưới ñây là triệu chứng của hội chứng pellagra ngoại trừ: A. Viêm da B. Sa sút trí tuệ C. Tiêu chảy D. Rối loạn chuyển hóa mỡ E. Viêm lưỡi II-11. Bệnh nhân nữ 86 tuổi với COPD, Suy tim sung huyết và tiểu ñường type 2 nhập viện vì ñợt cấp COPD. Được ñặt nội khí quản và ñiều trị với glucocorticoid và phun khí dung albuterol. Tiếp tục ñiều trị với glargine insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril và metoprolol. Ngày nhập viện thứ 8, ñược nuôi ăn tĩnh mạch với catheter TM dưới ñòn. Nhu cầu insulin tăng vào ngày thứ 9 vì ñường huyết tăng. Ngày thứ 10, có ran ở phổi và nhu cầu oxi tăng. X quang ngực thấy phù phổi 2 bên. CLS có ↓K, ↓Mg, ↓P và creatinin bình thường. Natri niệu < 10mEq/dl. Những thay ñổi trong chế ñộ dinh dưỡng dưới ñây cải thiện tình trạng thể tích của bệnh nhân ngoại trừ: A. Kết hợp Glucose và lipid trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. B. Giảm hàm lượng Natri của hỗn hợp nuôi ăn < 40mEq/ngày C. Tăng lượng protein trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. D. Giảm lượng glucose toàn phần. II-12. 1 Nghiên cứu mới ñã ñược công bố cho thấy lợi ích của 25mg/ngày của vitamin X. Khuyến cáo ước lượng nhu cầu trung bình của vitamin X là 10mg/ngày, 2 ñộ lệch chuẩn dưới tổng số ñược công bố trong nghiên cứu này. Giới hạn trên cho phép của vitamin X chưa biết. Bệnh nhân của bạn muốn biết liệu có an toàn khi dùng vitamin X với liều 25mg/ngày . Câu trả lời nào dưới ñây thích hợp nhất: www.diendanykhoa.com Page 10 of 911 A. Trên ước lượng nhu cầu trung bình 2 ñộ lệch chuẩn ñược ñịnh nghĩa là giới hạn trên cho phép. B. 25mg/ngày là liều quá nhiều với vitamin X C. 25mg/ngày ñược thống kê là khoảng an toàn của ước lượng nhu cầu trung bình. D. Nghiên cứu không ñược thiết kế ñể ước lượng an toàn vì vậy không ảnh hưởng ñến thực hành. II-13. Sự gia tăng hormon nào dưới ñây phù hợp với ảnh hưởng của chán ăn: A. Cortisol B. GnRH C. Leptin D. T4 E. TSH II-14. Phát biểu nào dưới ñây ñúng về chán ăn và cuồng ăn: A. Bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ của chứng cuồng ăn thường nặng cân hơn bệnh nhân dưới nhóm không dùng thuốc xổ. B. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn cảm xúc kém bền vững hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. C. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn lạm dụng thuốc gây nghiện nhiều hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. D. Tỉ lệ tử vong của cuồng ăn thấp hơn chán ăn. II-15. Bệnh nhi từ phòng tư vấn, với nhóm triệu chứng gồm tiêu chảy, rụng tóc, hủy cơ,, trầm cảm, ban phân bố ở mặt, chi và ñáy chậu. Đứa trẻ có thiểu năng sinh dục và lùn. Bạn chẩn ñoán là thiếu kẽm và cận lâm sàng củng cố chẩn ñoán www.diendanykhoa.com Page 11 of 911 (Zn < 70ul/dl). Dấu chứng lâm sàng nào khác có thể biểu hiện trên bệnh nhân này: A. Phình bóc tách ñộng mạch chủ B. Thiếu máu nhược sắc C. Hạ ñường huyết D. Giảm sắc tố tóc E. Hồng cầu to II-16. bạn ñang trên 1 chuyến ñi từ thiện ở vùng nghèo của Trung Quốc. Bạn khám 1 ñứa trẻ 8 tuổi, mẹ nó than rằng bé vụng về và xanh xao. Bé từng có nhiều ñợt tiêu chảy và viêm phổi. Sự vụng về của bé rõ rệt hơn vào buổi sáng khi bé ñi ra ngoài và làm những công việc vặt. Bạn khám thấy kết mạc khô với những ñốm trắng biểu mô sừng hóa trên củng mạc. Nguyên nhân của những triệu chứng trên bé này là gì: A. Giảm bạch cầu hạt tự miễn B. Rubella bẩm sinh C. Thất ñiều tiểu não type 1 D. Thiếu vitamin A E. Thiếu vitamin B1 II-17. Sau khi bị mắc cạn trên núi 1 mình trong 8 ngày, người ñi bộ 26 tuổi ñược ñưa ñến bệnh viện với gãy cổ xương ñùi. Anh ta không ăn, uống bất cứ thứ gì trong 6 ngày qua.Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. CN 79.5kg, sụt 1.8kg so với cân nặng cách ñây 6 tháng. CLS có creatinine 2.5mg/dl, BUN 52 mg/dl, glucose 96mg/dl, albumin 4.2 mg/dl, Cl 105 mEq/l, ferritin 173 ng/ml. phát biểu nào dưới ñây ñúng về nguy cơ suy dinh dưỡng của anh ấy: www.diendanykhoa.com Page 12 of 911 A. Anh ta có suy dinh dưỡng năng lượng protein do tốc ñộ sụt cân. B. Anh ta có suy dinh dưỡng năng lượng protein do tăng ferritin C. Anh ta có nguy cơ nhưng người bình thường có thể chịu ñói 7 ngày D. Anh ta không suy dinh dưỡng vì không có hạ ñường huyết sau 6 ngày không ăn uống gì. II-18. Bạn ñang ñi trong ICU, gặp 1 bệnh nhân ñang ñặt nội khí quản, vừa hồi phục sau ñột quỵ và có liệt dạ dày do tiểu ñường. Khi hút ñàm cho bệnh nhân vào buổi sáng, bà ta ho nhiều với ñàm màu xanh ñặc. Bạn lo lắng về khả năng viên phổi hít. Những biện pháp nào dưới ñây có ích trong việc phòng ngừa viêm phổi hít ở bệnh nhân có ñặt nội khí quản ngoại trừ: A. Kết hợp dinh dưỡng trong và ngoài ruột. B. Nằm ñầu cao 30ñộ C. Hướng dẫn bác sĩ cho những phương pháp tiến bộ D. Nuôi ăn sau góc Treitz. II-19. Đặc ñiểm nào dưới ñây tương ứng với tiêu chuẩn phân biệt giữa chứng chán ăn và cuồng ăn: A. Ăn uống say sưa B. Bất thường ñiện giải C. Tự gây ra ói D. Nhẹ cân. II-20. Bạn ñang ñưa ra lời khuyên cho bệnh nhân hồi phục sau 1 thời gian dài chán ăn. Đó là bệnh nhân nữ 22 tuổi, chán ăn 8 năm, với BMI thấp 17kg/m2 và nhiều xét nghiệm bất thường trong suốt thời gian này. Đặc ñiểm nào của chán www.diendanykhoa.com Page 13 of 911 ăn dưới ñây ít có khả năng cải thiện nhất mặc dù ñã ñiều trị thành công lâu dài cho tình trạng rối loạn này: A. Vô kinh B. Chậm làm trống dạ dày C. Lông tơ D. Khối lượng xương thấp E. Phì ñại tuyến nước bọt www.diendanykhoa.com B.. ĐÁP ÁN Page 14 of 911 II-1 C. Có 2 type lớn của suy dinh dưỡng năng lượng Protein là suy dinh dưỡng nặng và thiếu dinh dưỡng. Việc phân biệt 2 type này vô cùng quan trọng trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng, nó ảnh hưởng trực tiếp ñến việc ñiều trị của bạn. Bệnh nhân này bị thiếu dinh dưỡng suy kiệt do tình trạng biếng ăn, tress phẫu thuật, 10 ngày nhịn ñói. Bệnh nhân này bị suy dinh dưỡng nặng cũng như thiếu dinh dưỡng quan trọng, giảm lượng protein huyết thanh.Thiếu dinh dưỡng trội hơn vì bệnh nhân mới bị ñói, protein huyết thanh giảm nghiêm trọng. Liệu pháp dinh dưỡng mạnh ñược chỉ ñịnh cho thiếu dinh dưỡng So sánh giữa suy dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng Suy dinh dưỡng nặng Thiếu dinh dưỡng Nguyên nhân Thời gian diễn tiến Đặc ñiểm lâm sàng Cận lâm sàng Giảm năng lượng nhập vào Tháng/năm Sự xuất hiện thiếu ăn CN < 80% chuẩn theo chiều cao Nếp da cơ tam ñầu < 3mm Chu vi cơ giữa cánh tay < 15cm Chỉ số Creatinin Giảm protein nhập trong suốt trạng thái stress Tuần Nuôi dưỡng tốt Tóc dễ rụng* Chàm Albumin huyết www.diendanykhoa.com Page 15 of 911 Diễn tiến lâm sàng Tử vong Tiêu chuẩn chẩn ñoán cao < 60% chuẩn Đáp ứng duy trì hợp lý với stress ngắn hạn Thấp trừ khi kết hợp với bệnh nền Nếp da cơ tam ñầu < 3mm Chu vi cơ giữa cánh tay < 15cm thanh < 2.8 g/dl Tổng lượng sắt gắn < 200ug/dl Lympho<1500/ul Nhiễm trùng Lành vết thương kém, loét do nằm, nứt da Cao Albumin huyết thanh < 2.8 g/dl Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Lành thương kém, loét do nằm, nứt da. Tóc dễ rụng Chàm Chẩn ñoán thiếu dinh dưỡng khi các nguyên nhân khác không giải thích ñược. *Kéo 1 nắm tóc ở vùng ñỉnh ( không phải 2 bên hay phía sau), giữ với ngón cái và ngón trỏ. Nếu có ≥ 3 sợi tóc kéo ra dễ dàng và không ñau thì xem như có bất thường rụng tóc. II-2 C. Vitamin K có 2 nguồn tự nhiên. Vitamin K1 từ nguồn thực vật và ñộng vật. Vitamin K2 ñược tổng hợp bởi vi khuẩn chí ñường ruột và ñược tìm thấy trong mô gan. Thiếu vitamin K ở người trưởng thành có thể gặp ở bệnh lý ruột www.diendanykhoa.com Page 16 of 911 non mạn tính, bất thường cấu trúc ñường mật, sau cắt ruột non, hay sau liệu pháp kháng sinh phổ rộng. Như là hậu quả của sự giảm vi khuẩn ñường ruột, kháng sinh có thể gây nên thiếu vitamin K. Quá liều và dùng thuốc sai có thể giải thích hợp lý nhưng ít nghĩ tới là nguyên nhân chính như dùng kháng sinh. Huyết khối tĩnh mạch cấp tính có thể làm giảm lượng protein ñông máu ( nhất là protein C và S), nhưng INR không bị ảnh hưởng. II-3 D. Bệnh nhân có ban xuất huyết quanh nang lông của bệnh Scobut ( thiếu vitamin C). Tại Hoa Kỳ, scobut là bệnh chủ yếu ở những người nghiện rượu và lớn tuổi với lượng titamin C nhập < 10mg/ngày. Với những triệu chứng không ñặc hiệu của mỏi cơ, những bệnh nhân này có thể giảm khả năng tạo liên kết mô tự nhiên và có thể chảy máu ở nhiều vị trí gồm da và lợi. INR bình thường không phải là dấu hiệu của thiếu vitamin K. Thiếu thiamin, niacin, folate cũng tìm thấy ở bệnh nhân nghiện rượu. Thiếu thiamin gây nên bệnh thần kinh ngoại biên (beri- beri). Thiếu folate gây thiếu máu hồng cầu to và giảm tiểu cầu. Thiếu niacin gây bệnh pellagra, với ñặc tính viêm lưỡi và nhiễm sắc tố, ban trên da ñặc biệt thấy rõ ở những vùng phơi bày ánh sáng. II-4 C. Trước kia, ñể ruột nghỉ ngơi quan trọng trong ñiều trị. Tuy nhiên, giá trị của việc thêm 1 lượng nhỏ dinh dưỡng ñường ruột cũng ñược chấp nhận rộng rãi. Sự tính toán thời gian của dinh dưỡng ñường ruột rất quan trọng. Mặc dù dinh dưỡng ñường ruột có thể cải thiện tử vong, nó lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Bệnh nhân với ñáp ứng viêm toàn thân nặng không có khả năng nhập qua ñường miệng tự ý ñầy ñủ trong tuần ñầu tiên của thời gian nằm viện. Vì thế dinh dưỡng ñường ruột nên ñược xem xét sớm cho những bệnh nhân bệnh nặng. II-5 B. Những bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược tính nếu biết giới, cân nặng, mức ñộ hoạt ñộng. Với nam: REE = 900+10w, và với nữ: REE = 700+7w, w là cân nặng, tính bằng kg. REE sau ñó ñược hiệu chỉnh cho mức hoạt ñộng bằng cách chia cho 1.2 nếu ngồi 1 chỗ, 1.4 cho hoạt ñộng vừa phải, và 1.8 cho những người hoạt ñộng nặng. Bệnh nhân A có REE là 2160 kcal/ngày. Bệnh nhân B là 2880 kcal/ngày. Với cùng cân nặng, www.diendanykhoa.com Page 17 of 911 mức hoạt ñộng cao hơn sẽ làm tăng REE nhiều hơn là với cùng mức hoạt ñộng mà cân nặng lớn hơn 20kg II-6 A. Chán ăn ít gặp ở nam hơn nữ, thường thấy hơn ở nền văn hóa có nguồn thức ăn phong phú, và nơi mà thân hình gầy thường quyến rũ hơn. Những người như diễn viên múa bale, hay những người hoạt ñộng nghệ thuật thường có nhiều nguy cơ biếng ăn hơn. Những bệnh nhân biếng ăn, khi cân nặng mất ñi tăng, nghĩ rằng thức ăn chi phối ñời sống tinh thần. Bệnh nhân biếng ăn có thể ám ảnh việc tìm những sách nấu ăn, những toa thuốc và có khuynh hướng vẽ ra chế ñộ ăn liên quan nghề nghiệp. Những bệnh nhân này trở nên thu rút xã hội, và có thể ăn say sưa giống như những bệnh nhân cuồng ăn. Đôi khi họ than ñói hay mỏi cơ và sẽ tập luyện thể dục nhiều ñể ñạt lại cân nặng ñã mất. II-7 E. Dựa trên hướng dẫn thực hành của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, ñiều trị nội trú ñược ñặt ra cho những bệnh nhân cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi theo tuổi và chiều cao, rối loạn chuyển hóa nặng (như là rối loạn ñiện giải, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) hay bệnh nhân có vấn ñề tâm thần nghiêm trọng ñi kèm ( ý ñịnh tự tử, lạm dụng chất). Ngưỡng sớm hơn cho ñiều trị nối trú nếu bệnh nhân sụt cân nhanh hay cân nặng < 80% mong ñợi. Vô kinh, cường ñiệu lượng thức ăn ăn vào, hay sợ lấy lại cân nặng, là 1 phần trong các tiêu chuẩn chẩn ñoán biếng ăn, và thuốc xổ không thường gặp trong nhóm này. Hồi phục cân nặng ñến 90% cân nặng dự ñoán là ñích của liệu pháp dinh dưỡng. II-8 A. Tác ñộng qua lại giữa bệnh và dinh dưỡng rất phức tạp, vì thế, nhiều nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh cả bệnh nền và tình trạng dinh dưỡng. Ước lượng dinh dưỡng trên 1 bệnh nhân yêu cầu tích hợp của tiền sử, khám, ño, và xét nghiệm. Albumin thấp có thể do bệnh gan nền và không cần thiết chỉ ñịnh ñiều trị dinh dưỡng. Bệnh nhân này có nguy cơ cao suy dinh dưỡng, nhưng tình trạng hiện tại có thể phản ánh suy dinh dưỡng hay di chứng của nghiện rượu mạn. www.diendanykhoa.com Page 18 of 911 II-9 B. Liều cao vitamin E ( > 800mg/ngày) có thể làm giảm kết tập tiểu cầu và cản trở chuyển hóa vitamin K. Liều 400mg/ngày có thể làm tăng tử vong từ bất cứ nguyên nhân nào. Thừa vitamin E không liên quan với tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh sắc tố võng mạc có thể thấy ở thiếu vitamin E. Thiếu vitamin A gây nên quáng gà. II-10 D. Pellagra ( thiếu niacin) là rối loạn thường gặp nhất trong số những người có chế ñộ ăn ngũ cốc chủ yếu nhưng cũng thường thấy ở bệnh nhân nghiện rượu. Trytophan ñược chuyển thành niacin với hiệu suất 60:1. Vì thế, ở những bệnh nhân với khiếm khuyết bẩm sinh trong hấp thu trytophan hay tăng chuyển trytophan thành serotonin sẽ dẫn ñến thiếu niacin. Triệu chứng sớm của pellagre bao gồm: biếng ăn, dễ kích thích, ñau bụng, nôn ói và viêm lưỡi. Viêm âm ñạo và viêm thực quản cũng có thể gặp. Viêm da, tiêu chảy, sa sút trí tuệ dẫn ñến tử vong. Rối loạn chuyển hóa mỡ không phải là triệu chứng của hội chứng pellagra. II-11. C Vấn ñề chuyển hóa thường gặp nhất liên quan ñến dinh dưỡng ngoài ruột là quá tải dịch và tăng ñường huyết. Đường ưu trương kích thích ngưỡng insulin cao hơn cho ăn bình thường, ñó là bằng chứng ở ngày nhập viện thứ 9 trong tình huống này. Insulin trong máu cao kích thích hocmon chống lợi niệu và chống lợi natri dẫn ñến ứ natri và ứ dịch, cũng như tăng vận chuyển nội bào K, Mg, P. Tăng cân và natri niệu thấp ở bệnh nhân với chức năng thận bình thường không phải là hiếm gặp. Cung cấp Natri trong giới hạn 40 mEq/ngày, sử dụng hỗn hợp nuôi ăn ngoài ruột gồm glucose và lipid sẽ làm giảm ứ ñọng dịch. Giảm glucose toàn phần sẽ làm giảm nhu cầu insulin cao. Ứ ñọng dịch trong tình huống này không ñược ñiều chỉnh bằng lượng protein thấp. II-12 C. Ước lượng nhu cầu trung bình (EAR) là tổng lượng chất dinh dưỡng ước lượng tương ứng với một nửa nhóm người ñặc hiệu về tuổi và giới. Nó không hữu dụng trên lâm sàng ñể ước lượng dinh dưỡng ñầy ñủ vì nó là nhu cầu trung bình cho 1 nhóm. 50% cá thể trong nhóm ở dưới nhu cầu này, và 50% có nhu cầu cao nhơn nhu cầu này. 1 người nhận nhu cầu ước lượng trung bình của www.diendanykhoa.com Page 19 of 911 vitamin sẽ có 50% nguy cơ nhập thiếu. Khẩu phần ăn ñược ñề nghị ( RDA) ñược ñịnh nghĩa dựa trên thống kê khi trên EAR 2 ñộ lệch chuẩn ñể ñảm bảo rằng nhu cầu cho hầu hết cá thể ñược ñáp ứng. Trên ca này ñã sử dựng liều trên EAR 2 ñộ lêch chuẩn, ñó là RDA. Dữ liệu từ giới hạn cho phép trên thường không tương xứng ñể thiết lập giá trị cho giới hạn trên cho phép. Việc không ñưa ra ñược giới hạn trên cho phép không hàm ý rằng nguy cơ không tồn tại. II-13 A. Việc ñiều hòa của hầu hết hệ nội tiết bị rối loạn ở bệnh nhân biếng ăn. Vô kinh do vùng dưới ñồi phản ánh sự giảm tiết GnRH. Lượng leptin huyết thanh giảm do giảm khối mô mỡ, và ñược cho là yếu tố ñiều chỉnh gây những rối loạn nội tiết khác liên quan tới chán ăn. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường ( ↓ T3, ↓T4, ↓TSH, ↑ T3 ñảo). Cortisol huyết thanh và cortisol tự do trong nước tiểu 24h thường cao mà không là hậu quả của cường vỏ thượng thận. II-14 D. Tử suất của biếng ăn (AN) là 5% mỗi 10 năm, và thấp hơn ở những bệnh nhân cuồng ăn (BN). Tử vong hầu như gián tiếp bởi sụt cân và suy dinh dưỡng kết hợp với chán ăn (AN). Có 2 dưới nhóm của cuồng ăn là dùng thuốc xổ và không dùng thuốc xổ. bệnh nhân không dùng thuốc xổ thường nặng cân hơn và ít có rối loạn ñiện giải. Cũng có 2 dưới nhóm của chán ăn (AN): giới hạn và dùng thuốc xổ. bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ thường cảm xúc không ổn ñịnh và có những vấn ñề khác như lạm dụng thuốc. II-15 D. Kẽm trong máu thấp là hậu quả thường gặp nhất của chế ñộ ăn nghèo kẽm, mặc dù có vài loại thuốc có thể ức chế hấp thu kẽm (natri vaproate, penicillamine, ethambutol). Thiếu kẽm mạn tính nặng thường ñược mô tả ở trẻ em vùng Trung Đông như là nguyên nhân của thiểu năng sinh dục và lùn. Giảm sắc tố lông tóc cũng là 1 phần của hội chứng này. Thiếu máu nhược sắc có thể thấy trong rối loạn tăng hoặc giảm vitamin, bao gồm ngộ ñộc kẽm và giảm Cu. Giảm Cu thường kết hợp với phình bóc tách ñộng mạch chủ. Giảm ñường huyết không tương quan với giảm Zn. Hồng cầu to thường kết hợp với thiếu folate hay vitamin B12. www.diendanykhoa.com Page 20 of 911 II-16 D. Thiếu vitamin A vẫn còn là vấn ñề ở trẻ em với chế ñộ ăn nghèo nàn kéo dài ở 1 số vùng thuộc Châu Á, Châu Phi, Trung Quốc. Trẻ bị khô mắt với bằng chứng là bị quáng gà. Nó cũng có ñiểm Bitot (ñốm trắng vùng củng mạc). Thiếu vitamin A làm giảm khả năng phản ứng với nhiễm trùng. Tử vong trên những trẻ thiếu vitamin A về căn bản là cao hơn khi có nhiễm trùng với tiêu chảy, sởi, lỵ, sốt rét hay bệnh ñường hô hấp. Bổ sung vitamin A cải thiện tỉ lệ tử vong. Thất ñiều tiểu não type 1 không kết hợp với bệnh lý ở mắt. Giảm bạch cầu hạt tự miễn có thể giải thích cho những ñợt nhiễm trùng tái phát, nhưng tập hợp những ñiểm Bitot và nhiễm trùng tái phát thì ñó không phải là nguyên nhân. Rubella bẩm sinh gây nên ñục thủy tinh thể bẩm sinh, không phải là ñiểm Bitot. Thiếu vitamin B1 (thiamin) gây bệnh beri beri kết hơp với suy tim cung lượng cao hay bệnh thần kinh ngoại biên. II-17 C. Năng lượng tích trữ ở người nam nặng 70kg gồm 15kg mỡ, 6kg protein và 500mg glycogen. Trong suốt ngày ñầu tiên nhịn ăn, hầu hết năng lượng cần thiết ñược cung cấp bởi tiêu thụ glycogen ở gan. Những ngày nhịn ăn sau ñó năng lượng tiêu dùng lúc nghỉ giảm trên 25% ( với ñiều kiện là hiện không có tình trạng nhiễm trùng). Nếu có uống nước và không có nhiễm trùng, 1 người bình thường có thể nhịn ñói trong 1 tháng. 1 người ñược dinh dưỡng tốt có thể chịu ñựng ñói 7 ngày trong khi có tình trạng ñáp ứng viêm toàn thân(SRI). Người ñi bộ ñường dài trong tình huống này ñã nhịn ñói 6 ngày, ñược bù trừ tốt cho tình trạng nhịn ñói ngoại trừ có suy giảm chức năng thận nhẹ. Sụt hơn 10% cân nặng trong vòng 6 tháng gợi ý tình trạng suy dinh dưỡng năng lượng protein. Ferritin của bệnh nhân chỉ tăng nhẹ mặc dù phản ứng ñáp ứng viêm toàn thân thực sự làm tăng tốc ñộ mất mô. Tuy nhiên ông ta không có gợi ý nào khác rằng ñang chịu ñựng hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. SRI thường gây nên tăng ñường huyết, chứ không phải hạ ñường huyết. II-18 C. Hút khí quản gây nên ho và trào ngược dạ dày và gây bít lòng khí quản hiếm khi bảo vệ ñối với hô hấp. Những biện pháp phòng chống có hiệu quả gồm: nằm ñầu cao 30 ñộ, chăm sóc ñiều dưỡng, kết hợp dinh dưỡng trong và www.diendanykhoa.com Page 21 of 911 ngoài ruột, sử dụng nuôi ăn sau dây chằng góc Treitz. Những nghiên cứu gần ñây ñã gợi ý rằng hút liên tục trên vòng bít trong khí quản có thể làm giảm viêm phổi hít. II-19 D. Chán ăn(AN) và cuồng ăn (BN) là 2 thực thể lâm sàng khác nhau nhưng có cùng ñặc tính. Nhiều bệnh nhân với BN có tiền căn chán ăn, và bệnh nhân với AN từng gắn với chế ñộ ăn vô ñộ và thái ñộ bù trừ bất thường bằng thuốc xổ. Điểm khác nhau then chốt giữa AN và BN phụ thuộc vào cân nặng: bệnh nhân với AN thường thiếu cân ñáng kể trong khi bệnh nhân với BN thường có cân nặng bình thường hay quá cân. Sự hiện diện của rối loạn ñiện giải dẫn ñến làm tăng tỉ lệ tử vong cho cả 2 rối loạn trên. II-20 D. Gần 25-50% bệnh nhân chán ăn hồi phục hoàn toàn với 1 vài di chứng tâm sinh lý. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân khó khăn kéo dài trong duy trì cân nặng, trầm cảm và xáo trộn ăn uống. Gần 5% bệnh nhân tử vong mỗi 10 năm thường do rối loạn sinh lý của ñói kéo dài hay tự vẫn. Hầu như những xáo trộn sinh lý kết hợp với chán ăn sẽ ñược cải thiện khi lấy lại cân nặng. 1 ngoại lệ là mất khối lượng xương sẽ không phục hồi hoàn toàn khi chán ăn xảy ra ở thời kì thanh niên (thời kì hình thành xương cao nhất). Sức khỏe tâm lý cũng ñược cải thiện với ñiều trị ñúng, mặc dù những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ trầm cảm, tái phát hay phát triển thành cuồng ăn. www.diendanykhoa.com Page 22 of 911 7/1/2011 CHƯƠNG III: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC < duyhidk> Page 23 of 911 CÁC CÂU HỎI HƯỚNG DẪN: CHỌN MỘT CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG NHẤT CHO MỖI CÂU HỎI 1. Một bệnh nhân nam 73 tuổi ñến phòng khám do ñau lưng tăng lên, ñau bắt ñầu từ 3 tháng trước. Đau khu trú ở vùng thắt lưng và ñau tăng lên vào buổi tối, khi bệnh nhân nằm. Đau cải thiện vào ban ngày, khi ñi lại. Tiền sử bệnh nhân có tăng huyết áp và thi thoảng hút thuốc. Khám lâm sàng bình thường. Kết quả xét nghiệm thấy tăng Phosphatase kiềm. Chụp xquang vùng thắt lưng cho thấy có tổn thương tiêu xương ở ñốt sống thắt lưng L3. Tình trạng nào sau ñây là có khả năng nhất? A. Ung thư dạ dày B. Ung thư phổi tế bào nhỏ. C. Sacom xương D. Ung thư tuyến tụy E. Ung thư tuyến giáp. 2. Bệnh nhân ở khu vực nào sau ñây cần ñược kiểm tra sự thiếu hụt enzym G6PD khi bắt ñầu sử dụng loại thuốc có nguy cơ gây tan máu gián tiếp? A. Braxil. B. Nga. C. Đông nam Á. D. Nam Âu. E. Châu phi vùng gần xa mạc Sahara. F. Không có vùng nào ở trên. 3. Tất cả các yếu tố sau là phụ thuộc vitamin K ngoại trừ? A. Yếu tố X. B. Yếu tố VII. C. Protein C. www.diendanykhoa.com Page 24 of 911 D. Protein S. E. Yếu tố VIII. 4. Một bệnh nhân nam 31 tuổi bị Hemophilia A ñược thừa nhận có ñái máu ñại thể dai dẳng. Bệnh nhân không có chấn thương gần ñây và tiền sử không có bất cứ bệnh nào về ñường tiết niệu. Khám lâm sàng không có gì ñặc biệt. Hematocrit là 28%. Tất cả các yếu tố sau ñể ñiều trị Hemophilia A ngoại trừ ? A. Desmopressin ( DDAVP) B. Huyết tương tươi ñông lạnh.(FFP) C. Chất kết tủa lạnh. D. Yếu tố VIII tái tổ hợp. E. Huyết tương tinh chế. 5. Phát biểu nào về tỷ lệ mắc bệnh và những nguy cơ của ung thư tế bào gan là ñúng ? A. Những ñộc chất tạo ra bởi nấm Aspergillus ñặc biệt là Aflatoxin B có mối liên quan chặt chẽ với sự mắc bệnh ung thư tế bào gan và có thể ñược thấy ở những loại thóc lúa bảo quản trong ñiều kiện ẩm, nóng. B. Ở châu Mỹ, tỷ lệ mắc ung thư tế bào gan ñang giảm xuống. C. Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không làm tăng tỷ lệ ung thư tế bào gan. D. Dưới 5% các trường hợp ung thư tế bào gan ở châu Mỹ không có xơ gan . E. Nguy cơ phát triển thành ung thư tế bào gan ở những bệnh nhân viêm gan C là 50%. 6. Bạn ñang ñánh giá tiêu bản máu ngoại vi ở một bệnh nhân thiếu máu. Nồng ñộ Lactat dehydrogenase huyết thanh tăng lên và có hemoglobin niệu. Bệnh nhân này có thể có tình trạng nào ? ( Bảng III-6, Atlat). www.diendanykhoa.com Page 25 of 911 A. Bướu giáp. B. Hồng cầu ẩn trong phân. C. Tiếng tim T2 mechanical. D. Lách to. E. Dày vòm sọ. 7. Tất cả các enzym bị thiếu hụt mà dẫn ñến rối loạn chuyển hóa porphyrin ñược di truyền trội( AD) hoặc lặn (AR). Điều nào sau ñây hiếm xuất hiện nhất? A. Thiếu hụt 5-ALA dehydratase. B. Porphiryl cấp tính từng cơn. C. Porphyrin do thiếu hụt enzym trong hồng cầu. D. Porphyrin biểu hiện da( PCT). E. Porphyrin variegate. 8. Một bệnh nhân nữ 55 tuổi bị mất kết hợp tiến triển. Khám lâm sàng chú ý ñến rung giật nhãn cầu, loạn ngôn nhẹ và kiểm tra ‘’ngón tay chỉ mũi’’ . Bệnh nhân cũng có dáng ñi không vững. MRI cho thấy teo thùy tiểu não hai bên. Định lượng huyết thanh cho thấy sự có mặt của kháng thể kháng Yo. Nguyên nhân thích hợp nhất gây ra tình trạng này là? A. Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. B. Ung thư phổi tế bào nhỏ. C. Ung thư vú. D. U lympho không Hodgkin. E. Ung thư ruột kết. www.diendanykhoa.com Page 26 of 911 9. Một phụ nữ 36 tuổi người Mỹ gốc Phi bị lupus ban ñỏ hệ thống hiện ñang có ñợt cấp của vàng da và chứng ngủ lịm. Khởi ñầu bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, tái nhợt, khó thở và khó ñánh thức một chút. Khám lâm sàng thấy lách to. Hemoglobin ban ñầu là 6g/dL, bạch cầu 6300/µl, và tiểu cầu 294000/µL. Bilirubin toàn phần 4g/dL. Hồng cầu lưới 18%. Haptoglobin không xác ñịnh ñược. Chức năng thận bình thường trên xét nghiệm nước tiểu. Bạn sẽ loại trừ ñiều nào trên kết quả lam kính máu ngoại vi của bệnh nhân này? A. Thiếu máu hồng cầu to và PMN với phân nhiều nhân. B. Tiểu hồng cầu dày. C. Mảnh vỡ hồng cầu. D. Những tế bào hình liềm. E. Những tế bào hình bia. 10. Bạn ñang nghiên cứu nguyên nhân gây thiếu máu ở một bệnh nhân. Ông ta 50 tuổi và ñịnh lượng Hematocrit thường khoảng 25%. Hematocrit của bệnh nhân 1 năm trước là 47%. Thể tích trung bình hồng cầu(MCV) là 80, lương hemoglobin trung bình hồng cầu( MCH) là 25, nồng ñộ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) là 25. Hồng cầu lưới 5%. Trên tiêu bản máu ngoại vi cho thấy một số lượng lớn tế bào máu bắt màu nhiều. Ferritin là 340µg/dL. Đâu là nguyên nhân gây ra thiếu máu ở bệnh nhân này? A. Thiếu sót trong tăng sinh tủy tạo máu. B. Tan máu ngoại mạch. C. Tan máu trong lòng mạch. D. Thiếu máu thiếu sắt. E. Chảy máu ñường tiêu hóa. www.diendanykhoa.com Page 27 of 911 11. Tất cả các yếu tố sau có liên quan ñến thiếu máu giảm sản hồng cầu ñơn thuần (PRCA) ngoại trừ ? A. Khối ở trung thất trước. B. Rối loạn mô liên kết. C. Tiền nguyên hồng cầu khổng lồ. D. Erythropoietin thấp. E. Nhiễm Parvovirus B19. 12. Một bệnh nhân nam 73 tuổi, ñược ñưa ñến bệnh viện sau 3 tuần sốt và tình trạng khó ở. Tiền sử bệnh nhân chỉ chú ý ñến tăng huyết áp và ñược kiểm soát bằng lợi tiểu Thiazid. Bệnh nhân hút 1 bao thuốc mỗi ngày và làm luật sư. Khám lâm sàng thấy có tiếng thổi tâm thu ở vùng van hai lá. Kết quả xét nghiệm cho thấy có thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu, và lác ñác hồng cầu trong mẫu nước tiểu sạch. Cấy máu thấy mọc lên Streptococcus bovis và siêu âm tim cho thấy 1 khối sùi < 1cm ở van hai lá. Xét nghiệm nào ñược chỉ ñịnh ở bệnh nhân này sau ñó? A. Nội soi ruột kết. B. CT scan sọ não. C. CT scan phát hiện nghẽn mạch phổi D. Sinh thiết thận. E. Test sàng lọc ñộc chất 13. Một bệnh nhân nữ 58 tuổi ñược ñưa tới phòng cấp cứu do vàng da. Quá trình vàng da bắt ñầu khoảng 3 ngày trước. Tình trạng này trở nên tiến triển thêm vào thời ñiểm hiện tại. Đồng thời với tình trạng vàng da tăng lên, bệnh nhân cũng có phân màu ñất sét, ngứa. Chúng không có liên quan ñến ñau bụng, sốt, ớn lạnh hoặc ñổ mồ hôi vào buổi tối. Bệnh nhân có tiền sử uống rượu nhiều, nhưng ñã kiêng từ 10 năm trước. Trong khám lâm sàng, bệnh nhân không sốt, các dấu hiệu sinh tồn bình thường. Nhu ñộng ruột bình thường. Gõ thấy chiều cao gan 12 cm và sờ thấy ở vùng hạ sườn phải. Lách www.diendanykhoa.com Page 28 of 911 không sờ thấy. Xét nghiệm chức năng gan: AST: 122IU/L, ALT: 168IU/L, Phosphatase kiềm: 483U/L, Bilirubin toàn phần 22,1 mg/dL. Trong ñó Bilirubin trực tiếp là 19,2 mg/dL. Siêu âm ổ bụng vùng hạ sườn phải không thấy túi mật to và giãn ñường mật trong gan. Chẩn ñoán thích hợp là? A. Ung thư ñường mật. B. Viêm túi mật. C. Ung thư túi mật. D. Ung thư tế bào gan. E. Ung thư tuỵ. 14. Một bệnh nhân nam 81 tuổi ñược ñưa tới bệnh viện do thay ñổi tình trạng tinh thần. Bệnh nhân ñược con trai phát hiện lơ mơ và lịm ñi. Tiền sử bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt di căn. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng Goserelin tiêm trong cơ. Khám lâm sàng bệnh nhân không sốt, huyết áp 110/50 mmHg, nhịp tim 110 lần/phút. Bệnh nhân ñáp ứng tối thiểu với kích thích chà sát vào xương ức. Bệnh nhân có niêm mạc khô. Khám lâm sàng hệ thần kinh thấy bệnh nhân không có tri giác. Phản xạ hầu họng bình thường và ñáp ứng rút ñau ở cả tứ chi. Trương lực hậu môn trực tràng bình thường. Kết quả xét nghiệm cho creatinin 4,2mg/dL, Calci 12,4meq/L, Albumin 2,6g/L. Tất cả các xử trí sau là thích hợp ngoại trừ? A. Muối ñẳng trương B. Pamidronate C. Lợi tiểu Furosemid khi bệnh nhân có thể tích dịch bình thường. D. Calcitonin. E. Dexamethason. 15. Phát biểu nào sau ñây miêu tả mối liên hệ giữa ung thư tinh hoàn và các chất chỉ ñiểm trong máu? A. Ung thư tinh hoàn seminom sản xuất ra AFP hoặc β-hCG ở hơn 90% các trường hợp. www.diendanykhoa.com Page 29 of 911 B. Có hơn 40% các khối u tế bào mầm không seminoma không tạo ra các chất chỉ ñiểm tế bào. C. Cả β-hCG và AFP nên ñược ñịnh lượng ñể ñánh giá sự tiến triển của khối u. D. Định lượng các marker khối u một ngày sau phẫu thuật ñược áp dụng trong quyết ñịnh cất bỏ toàn bộ khối u. E. Vai trò của β-hCG bị hạn chế do nó có cấu tạo giống như hormon tạo hoàng thể LH. 16. Một phụ nữ bị ung thư vú ñang ñiều trị bằng Tamoxifen ñược ñưa tới bệnh viện do buồn nôn và nôn. Bệnh nhân chịu ñựng tốt với ñược ñiều trị nhưng 3 ngày nay bệnh nhân thấy buồn nôn, nôn và ñau bụng. Các triệu chứng này không liên quan ñến ăn uống. Bệnh nhân không có sốt hay phát ban. Các loại thuốc bệnh nhân dùng bao gồm: Tamoxifen, Alendronate, Megestrol acetat, một ít Vitamin. Khám bụng cho thấy không có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Nhu ñộng ruột bình thường. Phim Xquang và CT scan ổ bụng không phất hiện ñược gì bất thường. Kết quả xét nghiệm cho bạch cầu bình thường, Na+ 130 meq/L, K+ 4,9 meq/L, Cl- 99meq/L, HCO3- 29 meq/L, BUN 15 mg/dL, Creatinin 0,7mg/dL. Đâu là bước tiếp theo ñược thực hiện ñể theo dõi bệnh nhân này? A. Cho thuốc chống nôn. B. Soi ổ bụng. C. Định lượng Cortisol máu. D. Chụp ruột non hàng loạt. E. Nội soi tiêu hóa trên. www.diendanykhoa.com Page 30 of 911 17. Một phụ nữ 62 tuổi, tiền sử khỏe mạnh ñược ñưa ñến phòng khám của bạn sau 3 tháng nội soi ruột kết. Phát hiện thấy 2 khối u không cuống kích thước 1,3 cm, u tuyến nhung mao ở ñại tràng lên mà ñã ñược cắt bỏ trong lúc tiến hành nội soi. Đâu là bước tiếp theo ñược thực hiện ñể quản lý bệnh nhân này ? A. Nội soi ñại tràng sau 3 tháng. B. Nội soi ñại tràng sau 1 năm. C. Nội soi ñại tràng sau 10 năm. D. Cắt bỏ một phần ñại tràng. E. Kiểm tra lại một lần nữa. 18. Phát biểu nào sau ñây về bệnh tăng hồng cầu vô căn là ñúng ? A. Sự tăng Erythropoietin trong máu không có ý nghĩa chẩn ñoán. B. Thường chuyển thành bệnh bạch cầu cấp. C. Sự tăng số lượng tiểu cầu có liên quan chặt chẽ với tình trạng huyết khối. D. Aspirin nên ñược sử dụng cho tất cả cả bệnh nhân ñể ñề phòng nguy cơ huyết khối. E. Thủ thuật trích máu tĩnh mạch chỉ ñược làm sau khi Hydroxyurrea và Interferon không có hiệu quả. 19. Một phụ nữ 52 tuổi ñược ñánh giá một khối ở bụng trên phim chụp cắt lớp, ñồng thời có cổ trướng và có thể là một khối u màng bụng nhưng không có những bất thường khác. Kết quả chọc dò cho thấy ñây là ung thư tuyến nhưng không thể phân biệt thêm bởi bác sỹ giải phẫu bệnh. Khám cẩn thận vùng ngực và xương chậu không thấy có gì bất thường khác. Mức CA-125 www.diendanykhoa.com Page 31 of 911 tăng lên. Siêu âm vùng chậu và X quang tuyến vú thấy bình thường. Phát biểu nào sau ñây là ñúng ? A. So sánh với một phụ nữ khác bị K buồng trứng ở giai ñoạn tương tự, bệnh nhân này có thể có thời gian sống ít hơn. B. Phẫu thuật cắt bỏ một phần ñược chỉ ñịnh. C. Phẫu thuật cắt bỏ một phần kết hợp với sử dụng Cisplatin và Paclitaxel ñược chỉ ñịnh. D. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, buồng trứng hai bên sẽ làm tăng thời gian sống của bệnh nhân. E. Dưới 1% những bệnh nhân mắc bệnh này sẽ có thời gian sống thêm 2 năm sau ñiều trị. 20. Một bệnh nhân nữ 34 tuổi, tiền sử thiếu máu hồng cầu hình liềm ñược ñưa tới bệnh viện do mệt mỏi, thở ngắn, ngủ lịm. Bệnh nhân không có ñau ngực cũng như ñau xương. Bệnh nhân không ñi du lịch trong thời gian gần ñây. Đáng chú ý, ñứa con gái 4 tuổi của bệnh nhân bị cảm lạnh 2 tuần trước. Khám lâm sàng thấy bệnh nhân có mờ kết mạc, không vàng da, nhịp tim hơi nhanh. Khám bụng không thấy gì bất thường. Kết quả xét nghiệm : Hemoglobin 3g/dL, ñường cơ sở là 8g/dL, bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Hồng cầu lưới không xác ñịnh ñược. Bilirubin toàn phần là 1.4 mg/dL, LDH ở giới hạn trên của khoảng biến ñổi bình thường. Trên lam máu ngoại vi cho thấy một vài tế bào hình liềm nhưng tổng thể không có hồng cầu lưới. Bệnh nhân ñược truyền 2 ñơn vị hồng cầu khối và ñược ñưa tới bệnh viện. Sinh thiết tủy xương cho thấy các tế bào tuỷ bình thường nhưng không thấy có các tế bào tiền nguyên hồng cầu. Di truyền tế bào học bình thường. Bước tiếp theo ñược thực hiện ở bệnh nhân này là ? A. Sắp xếp ñể thay máu. B. Xác ñịnh loại mô của những người trong gia ñình ñể có thể ghép tủy. www.diendanykhoa.com Page 32 of 911 C. Kiểm tra lượng Parvovirus. D. Bắt ñầu ñiều trị bằng Prednisolon và Cyclosporin. E. Bắt ñầu sử dụng kháng sinh phổ rộng. 21. Một phụ nữ 21 tuổi, ñang mang thai, ñến từ Bắc Âu trình bày rằng vào thời ñiểm 3 tháng của thai kỳ lần mang thai ñầu tiên cô ta có mệt mỏi, xanh xao và vàng da. Trước ñó bệnh nhân vẫn thấy khỏe mạnh. Kết quả xét nghiệm : Hb 8g/dL, hồng cầu lưới 9%, bilirubin gián tiếp 4.9 mg/dL, Haptoglobin không xác ñịnh ñược. Khám lâm sàng chú ý ñến bệnh nhân có lách to và tử cung bình thường. Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy có ít tế bào máu. Chẩn ñoán thích hợp nhất là( Xem bảng III-21) ? A. Polyp ñại tràng. B. Thiếu hụt G6PD. C. Chứng hồng cầu hình bia di truyền. D. Nhiễm Parvovirus B19. E. Ban xuất huyết và huyết khối do giảm tiểu cầu. 22. Một bệnh nhân bị bạch cầu cấp dòng lympho( ALL) cảm thấy ñau ngực và khó thở. Bệnh nhân kể rằng thấy khó thở từ 1 ngày trước và không liên quan ñến ho. Không có mối liên hệ với bệnh tật, và trước khi xuất hiện các triệu chứng tại hệ hô hấp bệnh nhân chỉ cảm thấy mệt mỏi. Phim chụp xquang cho thấy mờ khoảng kẽ rải rác mà không có phù phổi, bóng tim bình thường. Kết quả khí máu ñộng mạch PaO2 54 mmHg, trong khi phân áp oxy máu ñộng mạch là 97%. Nồng ñộ CO bình thường. Các kết quả xét nghiệm sau ñược mong ñợi có ở bệnh nhân này ngoại trừ ? A. Đột biến gen BCR-ABL. B. Tế bào Blast > 100000/µL. C. Nồng ñộ LDH tăng lên. D. Độ nhớt máu tăng . www.diendanykhoa.com Page 33 of 911 E. Methemoglobin máu. 23. Một người ñàn ông 48 tuổi ñược ñánh giá tại trung tâm chăm sóc khẩn cấp vì một hạch trên phim chụp ngực. 3 tuần trước bệnh nhân ñược chẩn ñoán viêm phổi sau 3 ngày sốt, ho và ñờm. Phim chụp ngực cho thấy một khối nhỏ ở thùy dưới phổi phải thâm nhiễm vào phế nang, và ở thùy trên phổi trái có một khối kích thước 1.5 cm. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng kháng sinh và hiện không còn các triệu chứng. Phim chụp ngực lại cho thấy khối ở phổi phải không còn, nhưng hạch thì vẫn còn. Bệnh nhân hút một bao thuốc mỗi ngày trong vòng 25 năm và ñã bỏ từ 3 năm trước. Bệnh nhân chưa bao giờ ñược chụp ngục trước ñây. CT scan cho thấy hạch kích thước 1,5-1,7 cm và ñược xác ñịnh nằm ở trung tâm thùy dưới phổi trái, không vôi hóa và có cạnh hình vỏ sò. Không có hạch trung thất cũng như tràn dịch màng phổi. Bước tiếp theo ñược thực hiện cho bệnh nhân này là? A. Soi phế quản. B. Soi trung thất. C. MRI scan. D. 18 FDG PET scan. E. Chụp CT ngực sau 6 tháng. 24. Tất cả các dạng ung thư sau thường di căn lên hệ thần kinh ngoại trừ? A. Ung thư buồng trứng. B. Ung thư vú. C. Ung thư tuyến thượng thận. D. Ung thư da. E. Bạch cầu cấp dòng Lympho( ALL). 25. Một bệnh nhân nam 54 tuổi bị rung nhĩ ñược ñiều trị chống ñông bằng warfarin liều 5mg mỗi ngày. Bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu ñược ñiều www.diendanykhoa.com Page 34 of 911 trị ban ñầu bằng Ciprofloxacin uống 250 mg mỗi ngày trong 7 ngày. Hiện tại bệnh nhân ñược ñưa tới bệnh viện do ñái máu và dễ bầm tím. Khám lâm sàng thấy bầm máu ở cẳng tay bệnh nhân. Xuất hiện máu trong nước tiểu của bệnh nhân nhưng không có máu cục. Sau khi rửa bàng quang bằng 100 ml nước muối vô trùng, nước tiểu bệnh nhân có màu hồng nhạt. Xét nghiệm nước tiểu thấy có 3 ñến 5 bạch cầu trên mỗi vi trường và có nhiều hồng cầu, không có vi khuẩn. Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế( INR) là 7,0. Đâu là phương pháp tốt nhất ñể ñiều trị cho bệnh nhân này? A. Tiêm vitamin K 10mg ñường tĩnh mạch. B. Vitamin K 2mg SC. C. Vitamin K 1mg ngậm dưới lưỡi. D. Tiếp tục dùng warfarin cho ñến khi INR còn 2.0 E. Truyền 4 ñơn vị huyết tương tươi ñông lạnh. 26. Phát biểu nào sau ñây về ñộc tính ñối với tim do ñiều trị ung thư là dúng? A. Độc tính tim do Doxorubicin là riêng biệt và phụ thuộc liều lượng. B. Suy tim xung huyết do Antharacycline ñược hồi phục với thời gian và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. C. Chiếu xạ vùng trung thất thường dẫn ñến viêm màng ngoài tim cấp trong giai ñoạn ñầu ñiều trị. D. Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính thường biểu hiện các triệu chứng ñến 10 năm sau ñiều trị. E. Tỷ lệ mắc xơ vữa mạch vành ở những bệnh nhân tiền sử bị chiếu xạ vùng trung thất là như nhau. 27. Một phụ nữ 23 tuổi ñược chẩn ñoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Những yếu tố nào sau ñây bị chống chỉ ñịnh với liệu pháp heparin phân tử lượng thấp? A. Mang thai. B. Béo phì. www.diendanykhoa.com Page 35 of 911 C. Suy thận phụ thuộc lọc máu D. Đái tháo ñường không kiểm soát. E. Vàng da. 28. Những cặp ghép hợp nào sau ñây về hóa chất và tác dụng phụ tương ứng là ñúng? A. Daunorubicin-CHF. B. Bleomycin- xơ hóa mô kẽ. C. Cyclophosphamid- tiểu máu. D. Cisplatin- suy gan. E. Ifosfamid- hội chứng Fanconi. 29. Một bệnh nhân nam 70 tuổi ñược ñưa tới ñơn vị chăm sóc tim mạch do phàn nàn về chứng ñau ngực xuất hiện lúc nghỉ ngơi và lan ra tay trái liên quan với chóng mặt và ñổ nhiều mồ hôi. Điện tâm ñồ cho thấy ST lõm ở V4-V6. Cơn ñau ngực và ñiện tâm ñồ thay ñổi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng Heparin ñường tĩnh mạch, Aspirin, Metoprolol, Lisinopril. Thông tim thấy tắc 90% ở nhánh trái phía trước ñộng mạch chủ xuống, 80 % ở phần xa nhánh mũ ñộng mạch vành, 99% ở ñộng mạch vành phải. Bệnh nhân ñược chờ ñể thực hiện nối tắt ñộng mạch vành. Tiền sử bệnh nhân bị thấp tim và ñược thay van hai lá năm 58 tuổi. Kết quả xét nghiệm cho Hb 12,2 g/dL, Hct 37.1%, bạch cầu 9800/µL, tiểu cầu 240000/µL, Creatinin 1,7 mg/dL. Vào ngày thứ tư tại bệnh viện, Hb là 10g/dL, Hct 31%, bạch cầu 7600/µL, tiểu cầu 112000/µL, Creatinin tăng lên thành 2,9mg/dL sau khi thông tim. Đâu là phương pháp ñiều trị thích hợp cho bệnh nhân trên vào thời ñiểm này? A. Tiếp tục ñiều trị bằng Heparin và truyền tiểu cầu. B. Ngừng ñiều trị Heparin và bắt ñầu dùng Argatroban. C. Ngừng ñiều trị Heparin và bắt ñầu dùng Lepirudin. www.diendanykhoa.com Page 36 of 911 D. Ngừng ñiều trị Heparin và bắt ñầu dùng wafarin. E. Đánh giá sự có mặt của yếu tố 4 tiểu cầu kháng thể IgG và tiếp tục dùng Heparin. 30. Một bệnh nhân nữ 24 tuổi ñược ñưa tới phòng cấp cứu do ban ñỏ, mềm lan ra cẳng tay và cẳng chân từ hơn 2 ngày trước. Bệnh nhân cũng thấy ñau cơ lan tỏa dữ dội mà trở nên dữ dội hơn trong thời gian hơn 1 tuần. Bệnh nhân thức dậy cảm thấy như thể mình không thể ñiều khiển hơi thở của mình và ho khan trong những ngày qua. Bệnh nhân không có bất kì dấu hiệu nào của bệnh tật, nhưng có những triệu chứng giống như này trong vài năm và ñược nói rằng cô ta ñang bị dị ứng. Những triệu chứng này thuyên giảm khi dùng Glucocorticoid ñường uống. Bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc một lượng lớn thực phẩm cung câp dinh dưỡng hàng ngày. Bệnh nhân không thể kể ra bất kì tình trạng dị ứng nào trong quá khứ cũng như hiện tại. Tiền sử gia ñình bệnh nhân không xác ñịnh ñược và những người tiếp xúc với cô ta không bị bệnh. Cô ta làm việc ở một văn phòng, không nuôi ñộng vật, không ñi du lịch. Kết quả xét nghiệm bạch cầu 12100/µL, bạch cầu ái toan là 1100/µL. Nguyên nhân gây ra những triệu chứng này là? A. Giai ñoạn sớm của Lupus ban ñỏ hệ thống. B. Dị ứng Gluten. C. L-tryptophan. D. Không dung nạp lactose. E. Nhiễm khuẩn ñường hô hấp trên do virus gần ñây. 31. Một phụ nữ muốn bạn tư vấn về xét nghiệm Pap. Cô ta 36 tuổi và lấy chồng cách ñây 3 năm. Cô ta ñã ñược tiến hành thử nghiệm Pap hàng năm từ 6 năm trước và kết quả ñếu bình thường. Bệnh nhân không muốn phải làm ñiều ñó hàng năm. Lời khuyên cho bệnh nhân này là? www.diendanykhoa.com Page 37 of 911 A. Cô ta có thể không cần làm xét nghiệm này ở ñộ tuổi 50 nếu cô ta có kết quả sàng lọc ñối với xét nghiệm này là bình thường trong 10 năm. B. Cô ta có thể chỉ cần thực hiện xét nghiệm này cứ 2 ñến 3 năm 1 lần. C. Cô ta có thể chỉ cần thực hiện xét nghiệm này 5 năm 1 làn nếu cô ta ñồng ý sử dụng màng ngăn bảo vệ. D. Cô ta có thể không cần thực hiện xét nghiệm này nếu ñược tiêm vacxin HPV. E. Chỉ ñược chỉ ñịnh ngừng xét nghiệm Pap cho cô ta nếu cô ta ñược cắt bỏ toàn bộ tử cung. 32. Đánh giá bệnh nhân bị bạch cầu cấp dòng lympho(ALL) thông thường nên bao gồm những yếu tố sau ngoại trừ? A. Sinh thiết tủy xương. B. Kiểu hình bề mặt tế bào. C. Xét nghiệm chuyển hóa hoàn toàn 14 thông số. D. Kiểm tra di truyền tế bào. E. Chọc tủy. F. Độ nhớt huyết tương. 33. Dữ kiện nào sau ñây giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh Porphirin? A. Lâm sàng phù hợp bao gồm cả tiền sử gia ñình có người mắc bệnh. B. Có chứng cớ rõ ràng về việc thiếu hụt enzym do ñột biến gen. C. Xét nghiệm máu thấy tích lũy các sản phẩm tiền chất của bệnh Porphyrin. D. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy tích lũy các sản phẩm tiền chất của bệnh Porphyrin vào thời ñiểm có các triệu chứng. E. Xét nghiệm phân cho thấy tích lũy các sản phẩm tiền chất của bệnh Porphyrin vào thời ñiểm có các triệu chứng. www.diendanykhoa.com Page 38 of 911 34. Tất cả các phát biểu sau về lupus chống ñông máu (LA) là ñúng ngoại trừ? A. Trong LA, thời gian aPTT kéo dài. B. A 1:1 nghiên cứu pha trộn sẽ không chính xác trong sự có mặt của LA. C. Chảy máu ở những bệnh nhân LA có thể nguy hiểm và ñe dọa tính mạng. D. Những bệnh nhân nữ có thể bị xảy thai liên tiếp. E. LA có thể xuất hiện mà không có các triệu chứng khác của lupus ban ñỏ hệ thống( SLE). 35. Bệnh di truyền rối loạn ñông cầm máu thường gặp nhất là? A. Cản trở hoạt ñộng protein C. B. Đột biến gen Prothrombin. C. Thiếu hụt protein C. D. Thiếu hụt protein S. E. Thiếu hụt antithrombin. 36. Một phụ nữ 34 tuổi hiện có ñau và sưng phồng ở chân trái. Cô ta béo phì và sau ñẻ ñược 8 tuần. Gần ñây cô ta ñi du lịch 6h bằng máy bay ñể thăm bố mẹ cô ta. Bệnh nhân không khó thở, hồi hộp hay ngất. Hiện tại cô ta không uống viên sắt. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/80 mmHg, nhiệt ñộ 37oC, nhịp thở 12 lần/phút. Cân nặng 98kg và chiều cao 170 cm. Cẳng chân trái của cô ta sưng, nóng, ñau. Dấu hiệu Homan dương tính. Siêu âm Doppler cho thấy có một cục huyết khối ở tĩnh mạch ñùi. Bạn ñang cân nhắc cho bệnh nhân ñiều trị ngoại trú bằng Enoxaparin. Tất cả các phát biểu sau về heparin trọng lượng phân tử thấp( LMWH) là ñúng trừ? A. Ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có biến chứng, LMWH là an toàn, có thể thay thế cho heparin ñường tĩnh mạch và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe hơn so với heparin tiêm tĩnh mạch. B. LMWH có thể ñược sử dụng an toàn ở phụ nữ mang thai, nhưng yếu tố Xa nên ñược theo dõi ñể ñảm bảo chống ñông. www.diendanykhoa.com Page 39 of 911 C. Theo dõi yếu tố Xa là không cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân, có thể dự ñoán hiệu quả chống ñông phụ thuộc liều. D. Nguy cơ giảm tiểu cầu do sử dụng heparin ñược giảm ñi khi sử dụng LMWH. E. Gần ñây những phụ nữ mang thai bị chống chỉ ñịnh dùng LMWH vì nguy cơ chảy máu do dùng LMWH cao hơn so với heparin. 37. Một bệnh nhân nam 65 tuổi ñược ñưa tới phòng cấp cứu do con gái ông ta phát hiện bệnh nhân không ñược minh mẫn như mọi ngày. Con gái ông ta nói chuyện với ông ta lần cuối vào hôm qua, và vào lúc này ông ta phàn nàn do ñau cơ, ñau ñầu và sốt ñã 2 ngày. Bệnh nhân ñược cho là bị nhiễm khuẩn ñường hô hấp trên và không thăm khám bác sĩ. Ngày nay, khi con gái ông ta gọi ñiện ñến ông ta không trả lời và con gái ông ta phát hiện ông ta ñang nằm trên giường và người ông ta có mùi nước tiểu. Tiền sử bệnh nhân bị tăng huyết áp, tăng lipid máu và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD). 2 tuần trước ông ta ñược ñánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ sau khi cẳng tay và cẳng chân trái ông ta bị tê cóng và yếu, phục hồi sau hơn 6 h mà không ñược can thiệp. Các loại thuốc bệnh nhân dùng bao gồm: Aspirin 81 mg mỗi ngày, Atorvastatin 20 mg mỗi ngày, Clopidogrel 75 mg mỗi ngày, Atenolol 100 mg mỗi ngày, Tiotropium mỗi ngày một lần. Bệnh nhân bị dị ứng với Lisinopril do gây ra phù mạch. Bệnh nhân uống ít rượu và ñã bỏ hút thuốc. Trong khám lâm sàng, bệnh nhân bị mất tri giác và ñáp ứng tối thiểu. Các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt ñộ 38.9oC, huyết áp 159/96 mmHg, nhịp tim 98 lần/phút. Nghịp thở 24 lần/phút với ñộ bão hòa oxy ñạt 95%. Bệnh nhân có vàng nhẹ củng mạc, niêm mạc miệng khô. Khám tim mạch, hô hấp và bụng bình thường, không có ban ngoài da. Khám lâm sàng hệ thần kinh là khó khăn, không phát hiện bất thường các dây thần kinh sọ. Bệnh nhân chống lại sự di chuyển chân tay của mình nhưng trương lực là bình thường. Phản xạ gân sâu ñáp ứng nhanh, 3+ và cân bằng giữa 2 bên. Kết quả xét nghiệm cho: Hb 9.3g/ dL, Hct 29.1%, bạch cầu 14G/L, tiểu cầu www.diendanykhoa.com Page 40 of 911 42G/L, trong ñó bạch cầu trung tính 83%, bạch cầu lympho 6%, bạch cầu mono 9%, bạch cầu ưa kiềm 2%, Na+ 145 meq/L, K+ 3.8 meq/L, Cl- 113 meq/L, HCO3- 19 meq/L, BUN 68 mg/dL, Craetinin 3.4 mg/dL, bilirubin 2.4 mg/dL, LDH 450U/L. Trên tiêu bản phết máu ngoại vi thấy giảm tiểu cầu và có nhiều mảnh vỡ hồng cầu. Đâu là bước tiếp theo ñược thực hiện ñể chăm sóc bệnh nhân này? A. Ngừng dùng Clopidogrel. B. Ngừng dùng Clopidogrel và thay bằng ñiều trị huyết tương tinh chế. C. Bắt ñầu liệu pháp Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch. D. CT scan sọ não và ñiều trị bằng yếu tố VIIa nếu có xuất huyết dưới nhện. E. Chọc dò dịch não tủy và ñiều trị bao vây bằng kháng sinh phổ rộng Ceftazidime và vancomycin. 38. Khối u nguyên phát nào sau ñây hay di căn ñến xương nhất? A. K vú. B. K ñại tràng. C. K thận. D. K phổi. E. K tiền liệt tuyến. 39. Bộ ba : huyết khối tĩnh mạch cửa, tan máu, giảm 3 dòng tế bào máu xuất hiện trong chẩn ñoán nào sau ñây? A. Bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào. B. Hội chứng tan huyết ure huyết. C. Bệnh Leptosporin. D. Huyết cầu tố niệu kịch phát ban ñêm( PNH) E. Ban xuất huyết huyết khối giảm tiểu cầu(TTP) www.diendanykhoa.com Page 41 of 911 40. Một bệnh nhân 68 tuổi ñi kiểm tra sức khỏe do mệt mỏi, sụt cân, chán ăn mà các triệu chứng này xuất hiện từ khoảng 4 tháng trước. Khám lâm sàng thấy lách to, chắc và ra ñến ñường giữa. Cực dưới của lách ñến hố chậu. Hb 11.1 mg/dL, Hct 33.7%, bạch cầu 6.2G/L, tiểu cầu 220 G/L, bạch cầu hạt 75%, tủy bào 8%, hậu tủy bào 4%, lympho bào 8%, mono 3%, bạch cầu ái toan 2%. Trên tiêu bản phết máu ngoại vi thấy nhiều tế bào hình giọt nước, hồng cầu có nhân, bạch cầu hạt non. Yếu tố dạng thấp dương tính. Sinh thiết tủy xương không lấy ra ñược tế bào nào. Không có chứng cớ của bạch cầu cấp hay u lympho. Nguyên nhân gây ra lách to thích hợp nhất trong trường hợp này là? A. Xơ hóa tủy xương tự phát mạn tính. B. Bạch cầu tủy bào kinh. C. Viêm khớp dạng thấp. D. Lupus ban ñỏ hệ thống. E. Lao. 41. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng Canxi máu ở bệnh nhân ung thư là? A. Sản xuất thừa hormon cận giáp. B. Phá hủy trực tiếp xương do các tế bào ung thư. C. Sản xuất yếu tố hoại tử khối u và IL-6 do di căn xương. D. 1,25-hydroxyvitamin D tăng cao. E. Sản xuất chất giống hormon cận giáp. 42. Một bệnh nhân nam 72 tuổi bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và bệnh mạch vành ổn ñịnh ñược ñưa tới phòng cấp cứu sau vài ngày ho, sốt , ñau cơ lan tỏa. Phim xquang ngực cho thấy thâm nhiễm vào thùy phổi. Kết quả xét nghiệm: Bạch cầu 12.1G/L, trong ñó bạch cầu trung tính 86% và bạch cầu ưa base 8%. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán viêm phổi cộng ñồng và www.diendanykhoa.com Page 42 of 911 ñược ñiều trị bằng kháng sinh. Dưới mức bình thường, hoặc không stress, tỷ lệ phần trăm bạch cầu trung tính hiện có trong hệ tuần hoàn là? A. 2%. B. 10%. C. 25%. D. 40%. E. 90%. 43. Tất cả các giá trị xét nghiệm sau ñây phù hợp với thiếu máu tan máu nội mạch ngoại trừ? A. Tăng haptoglobin. B. Tăng LDH. C. Tăng hồng cầu lưới. D. Tăng bilirubin kết hợp. E. Tăng hemosiderin trong nước tiểu. 44. Cặp ghép hợp nào sau ñây về chất chống ñông và cơ chế tác dụng của nó là không ñúng? A. Abciximab- ức chế receptor GpIIb/IIIa. B. Clopidogrel-ức chế giải phóng Thromboxan A2. C. Fondaparinux- ức chế yếu tố Xa. D. Argatroban- ức chế Thrombin. E. Warfarin- ức chế các yếu tốc ñông máu phụ thuộc vitamin K. 45. Đâu không phải là biến chứng muộn của ghép tủy xương? A. Chậm phát triển. B. Không có tinh trùng. C. Nhược giáp. D. Đục thủy tinh thể. www.diendanykhoa.com Page 43 of 911 E. Sa sút trí tuệ. 46. Đâu là phát biểu ñúng nhất về cơ chế tác dụng của Clopidogrel? A. Kháng lại Thrombin và ức chế những enzym gây ñông máu. B. Ức chế tác dụng của enzym GPIIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu ñể ngăn chặn kết dính các phần tử. C. Ức chế enzym COX-1 ñể ngăn chặn sản xuất Thromboxan A2. D. Ức chế Phosphodiesterase ñể ngăn chặn giải phóng cAMP từ ñó ức chế hoạt ñộng của tiểu cầu. E. Ức chế không hồi phục P2Y12 ñể ngăn chặn ADP- yếu tố gây ngưng tập tiểu cầu. 47. Một người ñàn ông 45 tuổi phàn nàn về tình trạng chán ăn và sụt cân. Khám lâm sàng, lách của ông ta to 10 cm ở dưới bờ sườn trái, và sờ vào thấy hơi ñau. Kết quả xét nghiệm cho bạch cầu 125G/L, trong ñó 80% bạch cầu ña nhân trung tính, 9% bands, 3% tủy bào, 9% hậu tủy bào, 1% tế bào Blast, 1% lympho bào, 1% bạch cầu ái toan 1% bạch cầu ái kiềm. Hb 8.4 g/dL, Hct 26.8%, tiểu cầu 668G/L. Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng sinh các dòng tế bào tủy bào và tăng tỷ lệ dòng hồng cầu. Bất thường di truyền thích hợp nhất ở bệnh nhân này là? A. Mất ñoạn trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 5. B. Đảo ñoạn nhiễm sắc thể số 16. C. Trao ñổi tương hỗ nhiễm sắc thể 9 và 22 ( NST Philadenphia). D. Trao ñổi nhánh dài nhiễm sắc thể 15 và 17. E. 3 nhiễm sắc thể 21. 48. Một bệnh nhân 35 tuổi ñến phòng khám của bạn do thiếu máu thiếu sắt dai dẳng. Tiền sử bệnh nhân có bệnh thận giai ñoạn cuối ñược chạy thận, tăng huyết áp, viêm khớp dạng thấp. Các thuốc dùng bao gồm Canxi acetat, www.diendanykhoa.com Page 44 of 911 aspirin, nifedipin, sắt sulfat, vitamin, omeprazol. Hb của bệnh nhân 6 tháng trước là 8mg/dL, bệnh nhân nói không có máu ñỏ tươi trong phân và xét nghiệm Guaiac âm tính trong hơn 6 tháng. Nguyên nhân thích hợp nhất gây ra thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân này là? A. Bệnh Spru. B. K ñại tràng. C. Trĩ. D. Tác dụng phụ của thuốc E. Loát dạ dày- tá tràng. 49. Một người ñàn ông 32 tuổi phàn nàn về kích thước tinh hoàn. Khám thấy tinh hoàn trái kích thước 1 ñến 2 cm và không ñau. Phim chụp Xquang ngực không thấy có thương tổn, chụp CT ổ bụng và khung chậu thấy không có hạch sau phúc mạc. Mức AFP là 400 ng/mL, β-hCG, LDH bình thường. Bạn chuyển bệnh nhân ñi cắt bỏ tinh hoàn. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy là u tinh seminom. AFP giảm xuống mức bình thường. Theo dõi bệnh nhân này tiếp theo như thế nào? A. Xạ trị hạch lympho sau phúc mạc. B. Hóa chất bổ trợ. C. Liệu pháp hormon. D. Phẫu tích hạch lympho sau phúc mạc( RPLND). E. Chụp PET scan. 50. Các phát biểu về thói quen hút thuốc và ngừng hút thuốc là ñúng trừ? A. Hầu hết những người châu Mỹ tự làm như vậy mà không có chương trình chuẩn bị. B. Trên 80% những người Mỹ trưởng thành bắt ñầu hút thuốc từ ñộ tuổi 18. C. Hút thuốc lá có liên quan ñến các bệnh răng lợi, không liên quan ñến ung thư. www.diendanykhoa.com Page 45 of 911 D. Ngừng hút thuốc có kết quả ñến người ít hút thuốc tốt hơn so với người hút thuốc lá nhiều. E. Hút thuốc lá là một trong những nguy cơ gây ung thư có thể thay ñổi ñược. 51. Một bệnh nhân nam 29 tuổi ñược chụp Xquang ngực thấy có hạch rốn phổi. Kèm theo chỉ ñịnh sinh thiết hạch, xét nghiệm nào ñược chỉ ñịnh? A. Mức enzym chuyển( ACE). B. β-hCG. C. TSH. D. PSA. E. Protein phản ứng C. 52. Phát biểu nào sau ñây về ung thư phổi tế bào nhỏ và không phải tế bào nhỏ là ñúng ? A. K phổi tế bào nhỏ nhạy cảm hơn với xạ trị. B. K phổi tế bào nhỏ ít nhạy cảm hơn với hóa trị. C. K phổi tế bào nhỏ thường ở vị trí ngoại vi phổi hơn. D. K phổi tế bào nhỏ có nguồn gốc từ phế nang. E. K phổi không phải tế bào nhỏ có liên quan ñến tủy xương nhiều hơn. 53. Phát biểu nào về ung thư thực quản là ñúng ? A. Hút thuốc lá và uống rượu là những yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến thực quản. B. Trào ngược dạ dày thực quản lâu ngày là yếu tố nguy cơ góp phần vào sự phát triển K thực quản tế bào vảy. C. K thực quản thường xảy ra ở ñoạn 1/3 giữa thực quản. D. Tỷ lệ K thực quản tế bào vảy giảm xuống trong khi ung thư tuyến tăng lên. E. Tiên lượng cho những bệnh nhân ung thư tuyến là tốt hơn so với những bệnh nhân K tế bào vảy. www.diendanykhoa.com Page 46 of 911 F. Tất cả các câu trên ñều ñúng. 54. Tình trạng nào sau ñây không kết hợp với tỷ lệ mắc ung thư tăng lên ? A. Hội chứng Down. B. Bệnh Fanconi. C. Hội chứng Von Hippel-Lindau. D. U xơ thần kinh. E. Hội chứng Martin-Bell. 55. Một bệnh nhân nữ 50 tuổi ñược ñưa tới phòng khám ñể ñịnh lượng tiểu cầu. Kết quả: Bạch cầu 7G/L, Hct 34%, tiểu cầu 600 G/L. Yếu tố nào sau ñây không gây ra tăng tiểu cầu? A. Thiếu máu thiếu sắt. B. Tăng tiểu cầu vô căn. C. Bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào. D. Loạn sản tủy. E. Thiếu máu ác tính. 56. Một bệnh nhân nam 76 tuổi bị ñau ở cẳng chân trái ñã 4 ngày. Ông ta cũng thấy sưng ở cổ chân trái làm cho ñi lại khó khăn. Tiền sử bệnh nhân hút thuốc và trào ngược dạ dày-thực quản, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) 9 tháng trước ñã hồi phục, kiểm soát tốt cao huyết áp. Khám lâm sàng thấy phù ở cổ chân trái, xét nghiệm D-dimer thấy tăng lên. Đâu là nguyên nhân làm cho D-dimer ít có khả năng tiên ñoán tình trạng DVT ở bệnh nhân này? A. Tuổi trên 70. B. Tiền sử hút thuốc. C. Thiếu các triệu chứng gợi ý. D. Dấu hiệu Homan âm tính. E. Đã bị DVT trước ñó. www.diendanykhoa.com Page 47 of 911 57. Một bệnh nhân bị HIV từ lâu, nghiện rượu và hen ñược ñưa tới phòng cấp cứu do thở khò khè dữ dội trong 1 ñến 2 ngày nay. Trong tháng này, bệnh nhân không uống bất cứ loại thuốc nào. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng liệu pháp khí dung và corticoid. CD4 là 8 và tải lượng virus > 750000. Bạch cầu 3.2G/L, trong ñó 90% bạch cầu ña nhân trung tính. Bệnh nhân ñược ñiều trị nội trú và trước khi xuất viện bệnh nhân ñược ñiều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, dãn phế quản bằng prednison trong 2 tuần, Ranitidin, liệu pháp ức chế virus. Sau 2 tuần, bệnh nhân phục hồi và xét nghiệm lại lúc này cho bạch cầu 0.9G/L, trong ñó có 5% bạch cầu ña nhân trung tính. Loại thuốc nào sau ñây sẽ giải thích tình trạng giảm bạch cầu ở bệnh nhân này? A. Darunavir B. Efavirenz C. Ranitidin. D. Prednison. E. Trimethoprim-sulfamethason. 58. Những triệu chứng nào sau ñây có giá trị gợi ý tình trạng có khối ở thực quản? A. Chán ăn. B. Chỉ khó nuốt thức ăn lỏng. C. Nuốt ñau và ñau ngực. D. Nuốt khó do hầu họng. E. Khó nuốt thức ăn ñặc tiến ñến là thức ăn lỏng. 59. Yếu tố nào sau ñây không liên kết với sự phát triển của u lympho ác tính? A. Bệnh Spru. B. Nhiễm H. Pylori. C. Nhiễm viêm gan B. www.diendanykhoa.com Page 48 of 911 D. Nhiễm HIV. E. Nhiễm virus herpes 8 ở người (HHV8). F. Hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền. 60. Một phụ nữ 32 tuổi ñược ñưa tới phòng khám của bạn ñể ñánh giá tình trạng thiếu máu. Cô ta kể rằng ñã bị mệt mỏi từ 2 tháng trước, không có ñau bụng nhưng mấy tuần gần ñây bụng cô ta hơi to ra ngoài ra tiền sử không có gì ñặc biệt. Bố mẹ của cô ta vẫn sống và cô ta có 3 anh chị em ruột khỏe mạnh. Khám lâm sàng thấy kết mạc nhợt, lách to 4cm dưới bờ sườn trái. Hct 31%, bilirubin bình thường. Haptogloibin, LDH bình thường. Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp. Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy dày ñặc các tế bào hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu có nhân và ít tế bào tủy bào. Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng sản cả 3 dòng tế bào tủy và phù hợp với chẩn ñoán sơ bộ xơ hóa tủy xương tự phát mạn tính. Bạn truyền máu cho bệnh nhân ñể nâng Hct lên 40%. Bước tiếp theo thích hợp nhất ñể theo dõi bệnh nhân này là? A. Truyền Erythropoietin. B. Tiếp tục như vậy ñến 6 tháng sau. C. Liệu pháp hóa trị kết hợp. D. Ghép tủy phù hợp HLA. E. Cắt lách. 61. Dấu hiệu nào sau ñây không gợi ý thiếu máu thiếu sắt? A. Móng lõm. B. Chứng ‘’ăn dở’’. C. Sắt huyết thanh giảm. D. Giảm khả năng gắn sắt toàn phần. E. Phản ứng tạo hồng cầu lưới giảm. www.diendanykhoa.com Page 49 of 911 62. Đâu không phải là khó khăn của việc sử dụng tế bào gốc và ứng dụng lâm sàng của chúng trong các cặp ghép hợp sau? A. Những tế bào tủy xương nguồn gốc trung mô: cấy ghép các tế bào này không thể biệt hóa thành các tế bào mong muốn. B. Những tế bào phôi thai: có khả năng trở thành u quái. C. Tế bào gốc ở các cơ quan biệt hóa: Khó ñể cô lập từ mô hơn là từ tủy xương. D. Tế bào máu lấy từ dây rốn: phản ứng thải mảnh ghép. 63. Bạn ñang ñánh giá tình trạng một bệnh nhân có Hct tăng. Bạn nghi ngờ bệnh ña hồng cầu vô căn do bệnh nhân có tiền sử ngứa ngoài da khi tiếp xúc nước và lách to. Kết quả xét nghiệm nào sau ñây giúp chẩn ñoán chắc chắn ña hồng cầu vô căn? A. Tăng hồng cầu mass?, tăng Erythropoietin huyết thanh, ñộ bão hòa oxy bình thường. B. Tăng hồng cầu mass, giảm Erythropoietin huyết thanh, ñộ bão hòa oxy bình thường. C. Hồng cầu mass bình thường , tăng Erythropoietin huyết thanh, ñộ bão hòa oxy máu ñộng mạch thấp. D. Hồng cầu mass bình thường , giảm Erythropoietin huyết thanh, ñộ bão hòa oxy máu ñộng mạch thấp. 64. Một người ñàn ông 59 tuổi bị ñau, ban phồng rộp ở phía mặt sau 2 cẳng tay. Ông ta có tiền sử nghiện rượu và gần ñây tái phát, ñồng thời ông ta uống nhiều hơn vào tuần qua. Chẩn ñoán ông ta bị rối loạn chuyển hóa porphyrin (PCT) do tăng porphyrin trong máu và giảm hoạt ñộng của URO-dercarboxylase. Bệnh nhân ñược xuất viện và sau 2 tuần ñến phòng khám của bạn. Bệnh nhân ñã uống rượu ít hơn nhưng ban ngoài da vẫn còn, www.diendanykhoa.com Page 50 of 911 hiện tại bệnh nhân có phồng rộp ở cảng chân và bàn chân. Điều trị thích hợp nhất là? A. Hydroxyurea. B. Dùng sắt ñường tĩnh mạch hàng tuần trong khi sắt huyết thanh như ñây. C. Uống sắt và vitaminC. D. Ban ñỏ do PCT có thể mất ñi sau vài tháng; bệnh nhân nên tiếp tục tránh uống rượu và ñược theo dõi chặt chẽ. E. Trích máu tĩnh mạch hàng tuần cho ñến khi Ferritin trở về bình thường. 65. Loại thiếu máu tan máu nào có thể ñược phân loại là thiếu máu nguyên nhân bên ngoài hồng cầu? A. Thiếu máu hồng cầu hình bầu dục. B. Huyết sắc tố niệu kịch phát về ñêm. C. Thiếu hụt Pyruvat kinase. D. Thiếu máu hồng cầu hình liềm. E. Ban xuất huyết và huyết khối do giảm tiểu cầu. 66. Yếu tố nào sau ñây không phải là trở ngại ñể y học làm tái sinh các tế bào gốc? A. Kiểm soát sự di chuyển của các tế bào ñược cấy. B. Xác ñịnh các bệnh phù hợp với liệu pháp cấy tế bào gốc C. Xác ñịnh quá trình tế bào gốc biệt hóa thành tế bào ñặc hiệu. D. Khắc phục vấn ñề ñạo ñức trong quá trình thực hiện và sử dụng. E. Dự ñoán phản ứng của những tế bào gốc với cơ quan bị bệnh. 67. Bạn khám bệnh cho một người ñàn ông 34 tuổi bị giảm tiểu cầu. Bệnh nhân duy trì ñược việc dùng thuốc cho ñến 10 ngày trước, dẫn ñến sốc, chảy máu trong và suy thận cấp. Bệnh nhân ñược mở bụng thăm dò và cho thấy lách bị chảy máu cần phải cắt bỏ. Đồng thời bệnh nhân cũng ñược mổ và cố www.diendanykhoa.com Page 51 of 911 ñịnh trong xương ñùi trái. Tiểu cầu là 260G/L lúc nhập viện và hôm nay là 68G/L. Các loại thuốc bệnh nhân ñược dùng gồm: Oxacillin, morphin, heparin tiêm dưới da. Khám lâm sàng thấy các dấu hiệu sinh tồn ổn ñịnh. Cẳng chân trái của bệnh nhân ñược nâng lên, cảng chân phải sưng lên từ bắp chân trở xuống. Siêu âm thấy có huyết khối sâu tĩnh mạch. Kháng thể kháng Heparin dương tính, Creatinin là 3.2 mg/dL. Bước ñi tiếp theo ñể quản lý bệnh nhân này tốt nhất là? A. Ngừng dùng Heparin. B. Ngừng dùng heparin và thay bằng Enoxaprin. C. Ngừng dùng heparin và thay bằng Argatroban. D. Ngừng dùng heparin và thay bằng Lepirudin. E. Theo dõi bệnh nhân. 68. Một bệnh nhân nam 64 tuổi bị leucemi kinh dòng lympho (CLL) và viêm gan C mạn ñược theo dõi hàng năm. Bạch cầu 83G/L nhưng Hct giảm từ 35% xuống 26% và tiểu cầu giảm từ 178G/L xuống 69G/L. Xét nghiệm nào sau ñây không cần thực hiện cho bệnh nhân? A. AST, ALT và thời gian thrombin. B. Sinh thiết tủy xương C. Test Coomb D. Tiêu bản máu ngoại vi. E. Khám lâm sàng. 69. Một bệnh nhân nam 64 tuổi bị xơ gan Child-Pugh B phàn nàn với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa về tình trạng sụt cân và ñầy bụng. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán viêm gan C xơ gan từ 5 năm trước. Nguyên nhân viêm gan C của bệnh nhân do truyền máu 20 năm trước sau một tai nạn ô tô bất ngờ. Hiện tại bệnh nhân có cổ trướng và quá tải thể tích dịch. Bệnh nhân hạn chế dùng muối, dùng các thuốc Spironolactol, Furosemid. Ngoài ra bệnh nhân www.diendanykhoa.com Page 52 of 911 không bị bệnh nào khác. Khấm lâm sàng hôm nay thấy gan bệnh nhân to và chắc, không có cổ trướng. Chụp CT ổ bụng cho hình ảnh một khối u ở thùy phải gan ñường kính 4 cm vị trí gần nhánh tĩnh mạch cửa. Không có bằng chứng của xâm nhập mạch máu hay tổn thương di căn. AFP là 384 ng/mL. Kết quả sinh thiết khối u cho ung thư tế bào gan. Phương thức ñiều trị tốt nhất là? A. Ghép gan. B. Cắt bỏ kèm xạ trị. C. Cắt bỏ thùy phải gan. D. Hóa trị toàn thân. E. Nút mạch kết hợp hóa chất tại chỗ. 70. Những người nào nên ñược sàng lọc ung thư ñại tràng không polip di truyền ở ñộ tuổi 32? A. Bố, cô, chú bị ung thư ñại tràng ñược chẩn ñoán ở ñộ tuổi 54, 68, 37, tương ứng. B. Nhiều khối polyp khi tiến hành cắt bỏ ñại tràng. C. Nhiễm sắc tố da. D. Mới ñược chẩn ñoán viêm loét ñại tràng. E. Không có câu nào ở trên 71. Yếu tố nào sau ñây mang tiên lượng tốt nhất với ñiều trị thích hợp? A. U lympho Burkitt B. U lympho tế bào B lan tỏa. C. U nang lympho D. U lympho tế bào vỏ. E. Bệnh Hodgkin nốt xơ. www.diendanykhoa.com Page 53 of 911 72. Bạn khám bệnh cho một bệnh nhân nam 31 tuổi, ñến viện do chảy máu kéo dài sau khi ñược phẫu thuật vùng miệng. Tiền sử bệnh nhân không có chảy máu tạng và gia ñình không có rối loạn về chảy máu. Bệnh nhân ñã bị nhiễm HIV với CD4 là 51/mL3. Khám lâm sàng chú ý ñến các ñốm hạch. Tiểu cầu là 230G/L, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là 1.5, thời gian APTT là 40s, fibrinogen bình thường, trên tiêu bản máu ngoại vi thấy không có các mảnh vỡ hồng cầu. Trộn nghiên cứu 1:1 ñược thực hiện ngay lập tức và sau 2h sau ñó. Thời gian Thrombin kéo dài. Chẩn ñoán thích hợp là? A. Đông máu rải rác trong lòng mạch(DIC). B. Bất thường Fibrinogen di truyền. C. Thiếu hụt yếu tố V. D. Bệnh gan. E. Thiếu hụt yếu tố VIII. 73. Chiến lược phòng ngừa ung thư bằng hóa chất ñã có một tỷ lệ thành công nhất ñịnh. Trong các cặp ghép hợp dưới ñây, cặp nào là ñúng về hóa chất và mục tiêu phòng ngừa ung thư tương ứng? A. Aspirin: K ñại tràng. B. β-caroten: K phổi. C. Calci: polyp ñường tiêu hóa. D. Isotretinoin: Bạch sản miệng. E. Tamoxifen: K nội mạc tử cung. 74. Một phụ nữ 48 tuổi ñược ñưa tới bệnh viện do thiếu máu và giảm tiểu cầu sau khi phàn nàn về tình trạng mệt mỏi nhiều. Hb là 8.5g/dL, Hct 25.7%, tiểu cầu 42G/L, bạch cầu 9.54G/L, nhưng có 8% tế bào blast trong máu ngoại vi. Phân tích nhiễm sắc thể cho thấy chuyển ñoạn tương hỗ giữa nhánh dài NST số 15 và NST số 17, t(15;17) và bệnh nhân ñược chẩn ñoán www.diendanykhoa.com Page 54 of 911 bạch cầu cấp dòng hậu tủy bào. Chế ñộ ñiều trị của bệnh nhân này nên bao gồm nhóm thuốc nào sau ñây? A. ATRA. B. Arsenic. C. Cyclophosphamid, daunorubicin, vinblastine, prednison. D. Rituximab. E. Chiếu xạ toàn thân. 75. Bệnh nhân trong câu hỏi trên ñược thực hiện ñiều trị thích hợp. 2 tuần sau ñiều trị, bệnh nhân xuất hiện khó thở, sốt, ñau ngực. Trên phim xquang ngực thấy thâm nhiễm phế nang và tràn dich màng phổi hai bên. Bạch cầu là 22,3G/L, trong ñó 78% bạch cầu trung tính, 7% bạch cầu lympho. Bệnh nhân ñược soi phế quản bằng bàn chải và không phát hiện ñược vi khuẩn, nấm hay virus. Đâu là chẩn ñoán thích hợp nhất ở bênh nhân này? A. Nhiễm ñộc Arsenic. B. Viêm phổi do vi khuẩn. C. Viêm phổi do virus CMV. D. Viêm phổi do xạ trị. E. Hội chứng acid retinoic. 76. Một bệnh nhân nam 76 tuổi ñược ñưa tới bệnh viện do mệt mỏi từ 4 tháng trước và sốt ñược 1 tuần. Nhiệt ñộ ño tại nhà là 38.3oC. Trong khoảng thời gian này bệnh nhân ñã bị sút 5.5kg, xuất hiện bầm tím nặng ngay cả khi chấn thương nhẹ và có cảm giác ñau xương. Bệnh nhân ñã ñược khám cách ñây 2 tháng và ñược chẩn ñoán thiếu máu không rõ nguyên nhân. Tiền sử bệnh nhân còn bị tai biến mạch máu não làm cho bệnh nhân bị liệt nửa người trái. Khám lúc vào viện, các dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 158/86 mmHg, nhịp tim 98 lần/phút, nhịp thở 18 lần/ phút, nhiệt ñộ 38oC, SaO2 95%. Bệnh nhân có các nốt xuất huyết ở vòm miệng, không có hạch ngoại www.diendanykhoa.com Page 55 of 911 biên. Khám tim mạch thấy có tiếng thổi tâm thu cường ñộ II/VI, phổi bình thường, gan to 6cm dưới bờ sườn. Tụ máu và xuất huyết ở nhiều tay, chân. Kết quả xét nghiệm: Hb 5.1g/dL, Hct 15%, tiểu cầu 12G/L, bạch cầu 168G/L, trong ñó 45% tế bào blast, 20% BC lympho, 30% BC trung tính, 5% BC mono. Xét nghiệm tủy ñồ cho kết quả bạch cầu cấp dòng tủy bào nhóm M1. Yếu tố nào sau ñây không phải là tiên lượng xấu cho bệnh nhân này? A. Tuổi cao. B. Phức hợp NST bất thường trên xét nghiệm di truyền học. C. Hb< 7g/dL. D. Khoảng cách kéo dài giữa lúc khởi phát triệu chứng và chẩn ñoán. E. Bạch cầu> 100G/L. 77. Một thử nghiệm ñể sàng lọc K tuyến giáp ñã ñược ñưa vào cộng ñồng. Trong năm ñầu tiên, 1000 thử nghiệm dương tính giúp chẩn ñoán xác ñịnh K tuyến giáp trong cộng ñồng. Trong những năm sau, hơn 250 trường hợp K tuyến giáp ñược phát hiện trong khi kết quả sàng lọc lại là âm tính. Độ nhạy của xét nghiệm này là? A. 25%. B. 67%. C. 80%. D. Không ñủ dữ liệu ñể tính. 78. Một bệnh nhân hỏi về sàng lọc K ñại tràng. Bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ của K ñại tràng. Lời khuyên bạn dành cho bệnh nhân này là? A. 50% những bệnh nhân có máu ẩn trong phân bị K ñại tràng. B. Soi kết tràng có giá trị phát hiện bệnh tốt hơn xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân nhờ soi ñại tràng sigma. C. Nội soi ñại tràng sigma và kết tràng có giá trị như nhau. www.diendanykhoa.com Page 56 of 911 D. Nội soi ñại tràng sigma sẽ không giúp giảm tỷ lệ chết. E. Nội soi ñại tràng ảo có hiệu quả tương ñương nội soi ñại tràng bằng máy nội soi trong phát hiện các khối polyp kích thước nhỏ hơn 5mm 79. Một bệnh nhân nam 65 tuổi bị chảy máu mũi, ñau ñầu và khó nuốt ñặc biệt khi ông ta nằm ngửa. Những triệu chứng này trở nên tồi tệ hơn vào tháng trước. Bệnh nhân không chảy mũi nước mũi hay sốt. Bệnh nhân kể lại gần ñây ông ta bị khàn giọng và chóng mặt. Tiền sử bệnh nhân có tăng huyết áp nhẹ. Bệnh nhân làm việc trong công ty vật liệu và hút 1bao thuốc/ ngày từ năm 16 tuổi. Khám lâm sàng bệnh nhân có phù mặt, phù nhẹ ở vùng miệng hầu, không thấy hạnh nhân. Ứ máu ở tĩnh mạch cảnh trong và ngoài cả hai bên. Tĩnh mạch nổi lên ở trước ngực. Gõ thấy ñục ở ñáy phổi phải, rung thanh giảm. Trên phim Xquang ngực thấy một khối ở thùy dưới phổi phải mà sinh thiết cho kết quả K phổi không phải tế bào nhỏ. Đâu không phải là phương pháp ñiều trị thích hợp cho bệnh nhân này? A. Hóa trị. B. Lợi tiểu. C. Glucocorticoid. D. Xạ trị. E. Đặt stent tĩnh mạch. 80. Phát biểu nào sau ñây về dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của bạch cầu cấp dòng tủy (AML) là sai? A. Những hóa chất chống ung thư như các tác nhân alkyl và thuốc ức chế topoisomeraseII là các loại thuốc hàng ñầu gây bạch cầu dòng tủy. B. Những người tiếp xúc với phóng xạ liều cao có nguy cơ của AML trong khi những người ñược ñiều trị bằng xạ trị không có nguy cơ mắc AML trừ khi họ cũng ñược ñiều trị bằng các tác nhân alkyl. C. Nam giới có tỷ lệ mắc AML cao hơn nữ giới. www.diendanykhoa.com Page 57 of 911 D. Tỷ lệ mắc AML cao nhất ở ñộ tuổi < 20. E. Hội chứng Down có kết hợp với nguy cơ mắc AML tăng lên. 81. Một người ñàn ông 42 tuổi ñược ñưa tới bệnh viện do ñau vùng hạ sườn phải. Ông ta ñã ñược phát hiện có nhiều khối ở gan mà ñã xác ñịnh lá ác tính. Ban ñầu bạn khám lâm sàng và cho làm các xét nghiệm bao gồm PSA là không bộc lộ ñược. Chụp CT phổi, ổ bụng, hố chậu cũng không phát hiện ñược. Ngoài ra bệnh nhân không có bệnh mạn tính nào khác. Chất chỉ ñiểm nào sau ñây nên ñược tìm? A. AFP. B. Cytokeratin. C. Kháng nguyên bạch cầu. D. Thyroglobulin. E. Yếu tố phiên mã tuyến giáp 1. 82. Một phụ nữ 53 tuổi ñược chẩn ñoán Leucemi kinh dòng tủy, NST Philadenphia dương tính. Hiện tại số lượng bạch cầu là 127G/L, tỷ lệ tế bào Blast <2%, Hct 21.1%. Bệnh nhân chỉ cảm thấy mệt mỏi. Bệnh nhân không có anh chị em ruột. Đâu là phương pháp ñiều trị tốt nhất cho bệnh nhân này? A. Ghép tủy của người khác. B. Cấy ghép tế bào gốc. C. Dùng thuốc Imatinib mesylate( Veenat). D. Interferon-α. E. Li tâm máu ñể tách bạch cầu. 83. Tất cả các yếu tố sau có liên quan với sự giảm thời gian sống cả bệnh nhân K vú ngoại trừ? A. Không cho con bú sữa mẹ. www.diendanykhoa.com Page 58 of 911 B. Mang thai lần ñầu ñủ tháng trước 18 tuổi. C. Bắt ñầu có kinh nguyệt sau 15 tuổi. D. Mãn kinh trước 42 tuổi. E. Mãn kinh nhờ phẫu thuật trước 42 tuổi. 84. Tất cả các nguyên nhân sau gây ra kéo dài thời gian aPTT mà không ñúng với hỗn hợp trộn huyết tương tỷ lệ 1:1 trừ? A. Lupus kháng ñông. B. Ức chế yếu tố VIII. C. Heparin. D. Ức chế yếu tố VII. E. Ức chế yếu tố IX 85. Một phụ nữ 53 tuổi tìm lời khuyên từ bác sĩ của mình về cách phòng chống bệnh tim mạch và ñột quỵ. Tiền sử bệnh nhân bị tiểu ñường typ 2 từ 5 năm trước với HbA1C là 7.2%, ñược kiểm soát bằng Metformin liều 1000mg hai lần mỗi ngày ngoài ra không có tăng huyết áp hay bệnh mạch vành. Bệnh nhân béo phì và chỉ số BMI là 33.6kg/m2. Hiện nay bệnh nhân ñang trong giai ñoạn tiền mãn kinh, kinh nguyệt không ñều từ 3 tháng nay. Bệnh nhân không dung nạp Ibuprofen do khó chịu ở ñường tiêu hóa. Bệnh nhân hút mỗi ngày một bao thuốc trong vòng 20 năm và ñã bỏ hút thuốc. Bệnh nhân uống 1 cốc rượu vào mỗi buổi tối. Tiền sử gia ñình có bố bị nhồi máu cơ tim năm 58 tuổi, chú bị năm 67 tuổi và bà nội năm 62 tuổi, mẹ chết năm 62 tuổi do ñột quỵ. Bệnh nhân lo ngại rằng uống Aspirin mỗi ngày sẽ giúp phòng ngừa bệnh tim mạch nhưng cũng có các tác dụng phụ. Lời khuyên nào sau ñây là ñúng? A. Aspirin ñược chỉ ñịnh ñể ñề phòng bệnh tim mạch nguyên phát bởi vì tiền sử gia ñình bệnh nhân có nhiều người mắc bệnh tim mạch và bệnh nhân mắc tiểu ñường. www.diendanykhoa.com Page 59 of 911 B. Aspirin chỉ ñược chỉ ñịnh ñể phòng bệnh tim mạch và mạch máu não thứ phát ở phụ nữ. C. Do bệnh nhân không ở giai ñoạn hậu mãn kinh nên Aspirin không nên ñược sử dụng vì nó sẽ làm chảy máu kinh nhiều hơn mà không làm giảm các nguy cơ của bệnh tim mạch. D. Do bệnh nhân không uống Iboprofen ñược làm cho việc sử dụng Aspirin gặp khó khăn bởi vì chúng có phản ứng chéo và bệnh nhân có nguy cơ co thắt phế quản khi dùng Aspirin. E. Nguy cơ chảy máu do Aspirin là 1-3% mỗi năm, nhưng sử dụng aspirin tan trong ruột hoặc chất ñệm sẽ loại trừ các nguy cơ này. 86. Một người ñàn ông 22 tuổi ñến phòng khám do sưng cẳng chân. Bệnh nhân không có chấn thương vào cẳng chân nhưng 3 tuần trước ở phía trước xương chày trái xuất hiện sưng và ñau. Anh ta là sinh viên cao ñẳng và tập thể thao hàng ngày. Chụp Xquang cho thấy tổn thương phá hủy xương kéo dài ñến phần mềm và phản ứng màng xương ở cẳng chân phải, có tam giác Codman. Chẩn ñoán và ñiều trị thích hợp nhất trong trường hợp này là? A. Saccom sụn; hóa trị. B. Sacom sụn; kết hợp xạ trị và phẫu thuật tối thiểu. C. Sacom xương; hóa trị trước phẫu thuật và sau ñó là phẫu thuật tối thiểu. D. Sacom xương; xạ trị. E. U tương bào; hóa trị. 87. Phát biểu nào là ñúng? A. Thiếu hụt yếu tố VIII ñược ñặc trưng bởi chảy máu phần mềm, cơ và các khớp chịu lực. B. Thiếu hụt yếu tố VIII di truyền ñược di truyền lặn. C. Thiếu hụt yếu tố VIII dẫn ñến thời gian aPTT kéo dài. D. Phức hợp yếu tố VIII và yếu tố Hageman, có thời gian bán hủy dài hơn. www.diendanykhoa.com Page 60 of 911 E. Thời gian bán hủy của yếu tố VIII gần 24h. 88. Phát biểu bào về K dạ dày là sai? A. K dạ dày thể xơ cứng là một dạng thâm nhiễm của u bạch huyết dạ dày và có tiên lượng tồi hơn những tổn thương ở ruột. B. Cắt bỏ phần lớn dạ dày là phương phá ñiều trị tốt nhất cho K tuyến dạ dày nếu có thể thực hiện phẫu thuật ñược. C. Ăn các thực phẩm chứa nhiều Nitrat, thức ăn mặn và hút thuốc lá có liên quan ñến mắc K dạ dày. D. Sự có mặt của hạch có thể sờ thấy, chắc ở quanh rốn là dấu hiệu tiên lượng tồi. E. Những tổn thương loét ở phía xa của dạ dày nên ñược sinh thiết ñể loại trừ K tuyến. 89. Phát biểu nào về tế bào gốc là ñúng? A. Có thể biệt hóa thành các tế bào khác. B. Có thể phục hồi. C. Sinh ra, duy trì và sửa chữa mô. D. A và C. E. A và B. F. Tất cả các câu trên. 90. Phát biểu nào về chèn ép tủy sống do di căn ung thư (MSCC) là ñúng? A. Ít hơn 50% những bệnh nhân ñược ñiều trị sẽ ñi lại ñược. B. Những bất thường của hệ thần kinh là tiêu chuẩn ñể sử dụng Glucocorticoid liều cao. C. Những bất thường của hệ thần kinh thường xuất hiện trước khi ñau. D. K thận là nguyên nhân gây MSCC phổ biến nhất. E. Tủy sống vùng thắt lưng cùng là vị trí thường bị ảnh hưởng nhất. www.diendanykhoa.com Page 61 of 911 91. Đâu không phải là ñặc trưng của hội chứng ly giải khối u? A. Tăng kali máu. B. Tăng Canxi máu. C. Nhiễm Acid lactic. D. Tăng Phosphat máu. E. Tăng acid uric máu. 92. Một phụ nữ 22 tuổi ñến phòng khám phàn nàn về tình trạng khó thở từ 12 h trước. Những triệu chứng này xuất hiện vào lúc cô ta lái xe từ trường về nhà. Tiền sử cô ta không có gì ñặc biệt, cô ta sử dụng thuốc tránh thai ñường uống. Cô ta hút thuốc lá thường xuyên nhưng gần ñây ñã giảm hút ñi. Khám lâm sàng bệnh nhân không sốt, nhịp tim 110 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/phút, SaO2 92%. Xét nghiệm máu và Xquang ngực bình thường. Test thử thai âm tính. Đâu là chỉ ñịnh ñúng cho bệnh nhân này? A. Kiểm tra D-dimer, nếu bình thường cho bệnh nhân ñiều trị bằng NSAID. B. Kiểm tra D-dimer nếu bình thường cho siêu âm sâu . C. Kiểm tra D-dimer nếu bình thường ñiều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/ nghẽn mạch phổi( DVT/PE). D. Kiểm tra D-dimer nếu bình thường chụp Ct quét ngực có cản quang. E. Chụp CT quét ngực có cản quang. 93. Bệnh nhân trong câu hỏi trên bị nghẽn mạch phổi phải. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin. Đâu là mục tiêu cần ñạt và thời gian ñiều trị với liệu pháp trên ở bênh nhân này? A. INR 3.5; 1 tháng B. INR 2.5; 3 tháng C. INR 3.5; 3 tháng www.diendanykhoa.com Page 62 of 911 D. INR 2.5; 6 tháng E. INR 3.5; 6 tháng F. INR 2.5; suốt ñời. 94. Một bệnh nhân hỏi bạn về vai trò của việc tự kiểm tra tuyến vú. Đâu là lời khuyên ñúng? A. Tự kiểm tra tuyến vú chỉ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ở những phụ nữ ñược sinh thiết vú. B. Hầu hết mọi phụ nữ nên tự kiểm tra vú ở ñộ tuổi >20. C. Tự kiểm tra vú làm giảm tỷ lệ phải sinh thiết vú. D. Rất ít ung thư vú ñược phát hiện ñầu tiên bởi bệnh nhân. E. Tự khám tuyến vú làm giảm tỷ lệ ung thư vú. 95. Đâu là yếu tố ñặc trưng cho tiên lượng tồi ở bệnh nhân K vú? A. Thụ thể Estrogen dương tính. B. Cấp hạt nhân tốt theo phân loại khối u C. Tỷ lệ tế bào ở pha S thấp. D. erbB2 quá mức. E. Thụ thể Progesteron dương tính. 96. Đâu là xét nghiệm thường ñược sử dụng ở những bệnh nhân có hội chứng ly giải khối u và suy thận cấp ñể kiểm tra chức năng thận? A. Creatinin. B. Phosphat C. Kali. D. pH. E. Acid uric www.diendanykhoa.com Page 63 of 911 97. Fondaparinux có thể dược sử dụng ñể ñiều trị cho tất cả các bệnh nhân sau ñây trừ? A. Bệnh nhân nữ 36 tuổi, nặng 48 kg, bị thuyên tắc mạch phổi 2 tháng sau khi bị tai nạn xe cơ giới mà dẫn ñến gãy xương ñùi. B. Bệnh nhân nam 46 tuổi bị tăng huyết áp và viêm cầu thận ổ, với Creatinin cơ bản là 3.3mg/dL, hiện bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu bên ñùi trái. Bệnh nhân nặng 82kg. C. Bệnh nhân nữ 57 tuổi ñược thay van ñộng mạch chủ 7 ngày trước. Tiểu cầu trước phẫu thuật là 320G/L, vào ngày thứ 7 là 122G/L. D. Bệnh nhân nam 60 tuổi bị ñau ngực, ST chênh ở V II, III và aVF trên ñiện tâm ñồ. Troponin I là 2.32 ng/mL. E. Bệnh nhân nam 68 tuổi ñược thay khớp háng trái không có biến chứng. 98. Một sản phụ mang thai 4 tháng, cô ta kể rằng cảm thấy giảm buồn nôn hơn so với tháng trước. Khám lâm sàng thấy bình thường ngoại trừ có 1 hạch cứng kích thước 1.5 cm ở ¼ trên ngoài của vú phải. Sản phụ không có hạch nào trong quá khứ và ñã không tự khám vú từ khi mang thai. Bước ñi nào sau ñây là thích hợp nhất? A. Chọc hút hạch. B. Chụp xquang tuyến vú sau khi ñẻ. C. Thực hiện ñiều trị bằng Progesteron ñường uống. D. Kiểm tra BRCA-1. E. Khám lại sau khi ñẻ. 99. Thiếu máu không hồi phục không liên quan với ñiều nào sau ñây? A. Điều trị bằng Carbamazepin. B. Điều trị bằng Methimazole. C. Thuốc giảm ñau chống viêm phi steroid. D. Nhiễm Paravirus B19. www.diendanykhoa.com Page 64 of 911 E. Viêm gan huyết thanh âm tính. 100.Một thanh niên nam 23 tuổi bị bầm tím lan tỏa, ngoài ra anh ta cảm thấy khỏe mạnh. Anh ta không uống thuốc, không sử dụng thực phẩm chức năng, không uống các loại thuốc bị cấm. Tiền sử bình thường. Anh ta là một sinh viên cao ñẳng và làm công việc pha cà phê ở một cửa hàng cà phê. Kết quả xét nghiệm thấy bạch cầu trung tính 780/µL, Hct 18%, tiểu cầu 21G/L. Sinh thiết tủy xương cho thấy giảm các tế bào. Xét nghiệm nhiễm sắc thể từ tế bào máu ngoại vi và tủy xương loại trừ thiếu máu Fanconi và hội chứng loạn sản tủy. Anh ta có một người anh trai tương hợp mô hoàn toàn. Đâu là phương pháp ñiều trị tốt nhất cho bệnh nhân này? A. Globulin miễn dịch và Cyclosporin. B. Glucocorticoid. C. Yếu tố tăng trưởng. D. Cấy ghép tế bào gốc. E. Truyền hồng cầu và tiểu cầu. 101. Một phụ nữ 46 tuổi hiện có ñau bụng dữ dội và cổ trướng mới xuất hiện. Siêu âm Doppler cho thấy huyết khối tĩnh mạch gan. Đồng thời bệnh nhân cũng nói nước tiểu có màu trà, ñặc biệt là vào buổi sáng, tái phát cùng ñau bụng ngày càng nặng hơn. Ngoài ra bệnh nhân có tăng LDH máu, hemoglobin niệu, tăng hồng cầu lưới, Haptoglobin không xác ñịnh ñược. Máu ngoại vi không có mảnh vỡ hồng cầu. Chẩn ñoán thích hợp nhất là? A. Ung thư buồng trứng. B. Hội chứng kháng phospholipid. C. Thiếu máu không hồi phục. D. Thiếu hụt yếu tố V Leiden. E. Huyết sắc tố niệu kịch phát về ñêm. www.diendanykhoa.com Page 65 of 911 102. Một người tị nạn Sudan ñến phòng khám của bạn do ñau bụng. Bệnh nhân bị sốt từng cơn trong vài tháng và bị sút cân ñáng kể. Bệnh nhân là lính canh gác ở Sudan và làm việc vào buổi tối. Khám lâm sàng, bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng. Bệnh nhân cũng có lách to nhưng không sờ thấy hạch ngoại biên. Khám miệng không thấy tưa miệng. Kết quả xét nghiệm thấy thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu. Khám da không thấy tổn thương nhưng trên da xuất hiện các vết xám. Xét nghiệm sốt rét và HIV âm tính. Xquang ngực bình thường. Chẩn ñoán thích hợp nhất là? A. Xơ gan. B. Kala-azar. C. Sacom Kaposi. D. Lao kê. E. Thiếu máu hồng cầu hình liềm. 103. Một thanh niên nam 16 tuổi bị tụ máu ñùi tái phát. Anh ta làm việc trong lĩnh vực thể thao và ñã bị chảy máu gây ra hội chứng khoang. Tiền sử gia ñình có bà ngoại có biểu hiện chảy máu tương tự, gia ñình bên nội không xác ñịnh ñược. Xét nghiệm tiểu cầu bình thường, thời gian aPTT 22s, PT 25s. Bệnh nhân không uống thuốc. Rối loạn ñông cầm máu ở bệnh nhân này là? A. Thiếu hụt yếu tố VIII B. Thiếu hụt yếu tố VII C. Thiếu hụt yếu tố IX. D. Thiếu hụt Prothrombin. E. Lén lút uống Warfarin. 104. Một bệnh nhân nam 52 tuổi bị tụ máu khớp gối tái phát. Ông ta là một thợ ñiện và từ hơn một năm nay tình trạng tụ máu khớp gối tái phát ñòi hỏi phải phẫu thuật. Hơn 1 năm trước, bệnh nhân không có vấn ñề gì về sức www.diendanykhoa.com Page 66 of 911 khỏe, tiền sử bình thường và hiếm khi phải ñi bác sĩ. Bệnh nhân thường xuyên hút thuốc. Xét nghiệm tiểu cầu bình thường, tốc ñộ lắng máu 55mm/h. Hb 9mg/dL, Albumin 3.1 mg/dL. Xét nghiệm ñông máu thấy aPTT kéo dài, PT bình thường. Nguyên nhân gây tụ máu khớp ở bệnh nhân này là? A. Ức chế mắc phải. B. Thiếu hụt yếu tố VIII. C. Thiếu hụt yếu tố IX. D. Giang mai. E. Thiếu hụt Vitamin C. 105. Bạn ñang chú ý ñến một bệnh nhân nam 20 tuổi có thời gian aPTT kéo dài, bệnh nhân không có chảy máu niêm mạc tái phát trong quá khứ, không bao giờ có chảy máu nhiều, không có bất kỳ chấn thương nào. Tiền sử gia ñình không xác ñịnh ñược do bệnh nhân không biết gia ñình mình. Bạn nghi ngờ bệnh nhân bị một bệnh chảy máu do di truyền như Hemophilia. Xét nghiệm nào sau ñây sẽ giúp bạn chẩn ñoán loại trừ các bệnh khác nếu bệnh nhân này bị Hemophilia? A. Yếu tố VIII thấp. B. Yếu tố IX thấp. C. Thời gian chảy máu kéo dài. D. Thời gian prothrombin kéo dài. E. Thời gian Thrombin kéo dài. 106. Bạn ñang ñánh giá một bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh nhân kể rằng bị ñau bụng tăng lên bắt ñầu từ hơn 3 tháng trước kèm theo mệt mỏi và chán ăn, không có phù chi dưới. Tiền sử bệnh nhân bị Hemophili A ñược chẩn ñoán khi còn nhỏ tuổi do tụ máu khớp khuỷu tái phát. Bệnh nhân ñược tiêm yếu tố VIII thường xuyên. Khám lâm sàng Huyết áp www.diendanykhoa.com Page 67 of 911 85/45 mmHg, nhịp tim 115 lần/phút. Khám bụng thấy chướng, dấu hiệu sóng vỗ dương tính. Hct 21%, chức năng thận và xét nghiệm nước tiểu bình thường. aPTT hơi dài, INR 2.7, tiểu cầu bình thường. Xét nghiệm nào sau ñây sẽ giúp chẩn ñoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân này? A. Lượng yếu tố VIII hoạt ñộng. B. Kháng thể H. pylori. C. HbsAg. D. RNA virus viêm gan C. E. Chụp mạch mạc treo ruột. 107. Bạn ñang quản lý một bệnh nhân nghi ngờ bị ñông máu rải rác nội mạch (DIC). Bệnh nhân bị bệnh gan giai ñoạn cuối và ñang chờ ñể ghép gan, gần ñây bệnh nhân ñã phải vào trung tâm ñiều trị tích cực vì viêm phúc mạc do E. Coli. Bạn nghi ngờ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao ở các vị trí tĩnh mạch. Tiểu cầu là 43G/L, INR 2.5, Hb 6mg/dL, D-dimer 4.5. Đâu là cách tốt nhất ñể chẩn ñoán phân biệt giữa DIC mới xảy ra và bệnh gan mạn tính? A. Cấy máu. B. Tăng các sản phẩm do thoái hóa fibrinogen. C. aPTT kéo dài. D. Giảm tiểu cầu. E. Xét nghiệm phân tích làm nhiều lần. 108. Một bệnh nhân nữ 38 tuổi bị ñau ñầu tái phát, xét nghiệm thấy tăng Hb và Hct. Từ 8 tháng trước, bệnh nhân vẫn cảm thấy khỏe mạnh nhưng bị ñau ñầu tái phát và tăng dần lên kèm theo chóng mặt và ù tai. Bệnh nhân ñược kê Sumatriptan ñể chữa ñau nửa ñầu, nhưng các triệu chứng này không giảm ñi. CT sọ não không thấy hình ảnh tổn thương. Hb là 17.3 g/dL. Hct 52%. Ngoài ra www.diendanykhoa.com Page 68 of 911 bệnh nhân bị ngứa lan tỏa khi ra ngoài nắng. Bệnh nhân không hút thuốc, không có tiền sử bệnh tim mạch hay bệnh hô hấp. Hiện tại bệnh nhân khỏe, BMI 22.3kg/m2. Các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 148/84 mmHg, nhịp tim 86 ck/phút, nhịp thở 12 lần/phút, không sốt. SaO2 99%. Khám hệ thần kinh thấy bình thường. Tim không có tiếng thổi. Mạch ngoại vi bình thường. Lách không to. Xét nghiệm thấy tăng Hb, Hct, tiểu cầu 650G/L, bạch cầu 12.6G/L. Xét nghiệm nào sau ñây sẽ giúp ñánh giá bệnh nhân này? A. Sinh thiết tủy xương. B. Định lượng Erythropoietin C. Kiểm tra ñột biến JAK2 V617F. D. Enzym phosphatase bạch cầu kiềm. E. Xác ñịnh khối lượng hồng cầu và thể tích huyết tương. ĐÁP ÁN. 1. Câu trả lời là B. Đau xương do những tổn thương di căn có thể khó ñể chẩn ñoán phân biệt với bệnh thoái hóa, loãng xương, ñĩa ñệm ở người già. Thông thường những bệnh nhân này có ñau âm ỉ, khu trú mà không có sốt hay các dấu hiệu của nhiễm khuẩn. Không giống như ñau do bệnh ñĩa ñệm, ñau do di căn tăng lên khi bệnh nhân ñi nằm hoặc vào buổi tối. Những triệu chứng ở hệ thần kinh có thể làm cho bệnh nhân phải cấp cứu. Ung thư phổi, vú, tuyến tiền liệt có khoảng 80 % di căn ñến xương. Ung thư tuyến giáp, thận, bàng quang hoặc u lympho cũng có thể di căn ñến xương. Những tổn thương di căn có thể là hủy xương hoặc ñặc xương. Hầu hết nguyên nhân gây ung thư kết hợp cả hai tình trạng trên mặc dù K tiền liệt tuyến chủ yếu là ñặc xương. Cả hai tổn thương này có thể dẫn ñến tăng canxi máu mặc dù tổn thương hủy xương thường xảy ra hơn. Những tổn thương hủy xương ñược phát hiện tốt nhất nhờ chụp Xquang thường. Những tổn thương ñặc xương ñược phát hiện nhờ xạ hình xương. Điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào bệnh ác tính nguyên phát. Bisphosphonat có thể làm giảm canxi máu, giảm ñau và hủy xương. www.diendanykhoa.com Page 69 of 911 2. Câu trả lời là B. Hồng cầu sử dụng Glutathion khử bằng Hexose monophosphate ñể thích ứng với các phản ứng oxy hóa, thường gây ra do thuốc hoặc ñộc chất. Thiếu hụt G6PD là bất thường di truyền của Hexose monophosphate thường gặp. Nếu hồng cầu không thể duy trì ñủ Glutathion trong quá trình oxy hóa, hemoglobin sẽ kết tủa trong hồng cầu, tạo ra các thể Heinz. Do gen chi phối G6PD nằm trên nhiễm sắc thể X nên hầu hết các trường hợp mắc bệnh là nam giới. Thiếu hụt G6PD ñược phân bố rộng rãi ở những khu vực có tỷ lệ sốt rét cao. Nó thường xảy ra ở nam giới châu Phi, Phi- Mỹ, Địa Trung Hải, người do thái. Hầu hết các bệnh nhân bị thiếu hụt G6PD không biểu hiện các triệu chứng. Tuy nhiên khi họ bị nhiễm trùng, ăn các loại ñậu hoặc tiếp xúa với tác nhân oxy hóa( thuốc hoặc ñộc chất) có thể gây ra tan máu cấp. Những tế bào Bite, thể Heinz và hồng cầu biến dạng có thể thấy trên tiêu bản máu ngoại vi. Những loại thuốc thường gây nên tình trạng này bao gồm Dapson, Sulfamethoxazol, Primaquin, Nitrofurantoin. Thiếu máu thường nghiêm trọng, xảy ra nhanh chóng sau khi uống thuốc, và suy thận cấp có thể xảy ra. 3. Câu trả lời là E. Vitamin K là một vitamin tan trong dầu mà có vai trò trong quá trình ñông cầm máu. Nó ñược hấp thu ở ruột non và tích trữ ở gan. Nó hoạt ñộng như một cofactor của hệ enzym Carboxylation trong phức hợp Acid glutamic mà tham gia vào phức hợp Prothrombin. Có 3 nguyên nhân gây thiếu vitamin K thường gặp là chế ñộ dinh dưỡng kém, giảm khả năng hấp thu tại ruột, bệnh gan. Phức hợp các protein Prothrombin( yếu tố II, VII, IX, X, protein C, protein S) bị giảm ñi khi thiếu hụt Vitamin K. Yếu tố VII và protein C có ñời sống ngắn nhất do ñó sẽ bị giảm sớm nhất. Thiếu hụt vitamin K làm thời gian prothrombin kéo dài. Nếu thiếu hụt trầm trọng thì aPTT cũng sẽ kéo dài. Yếu tố VIII không bị ảnh hưởng bởi vitamin K. www.diendanykhoa.com Page 70 of 911 4. Câu trả lời là E. Hemophilia A xảy ra do thiếu hụt yếu tố VIII. Bổ xung yếu tố VIII là trung tâm của việc ñiều trị. Hạn chế sử dụng aspirin hoặc các thuốc nhóm NSAID cũng ñược khuyến cáo. FFP chứa huyết tương người. Yếu tố tủa lạnh ñề cập ñến FFP ñược làm lạnh, dẫn ñến kết tủa các chất ở phần ñáy huyết tương. Những sản phẩm này chứa khoảng 50% yếu tố VIII hoạt ñộng của FFP trong 1/10 thể tích. Do ñó cả hai loại chế phẩm này nên ñược lựa chọn ñể ñiều trị. DDAVP làm giải phóng các yếu tố VIII và yếu tố Von Willebrand từ gan và các tế bào nội mô do ñó nó có thể sử dụng cho những bệnh nhân Hemophilia nhẹ. Yếu tố VIII tái tổ hợp ñược chỉ ñịnh cho những bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng hơn. Liệu pháp ñiều trị có thể ñòi hỏi vài tuần, mục tiêu giữ yếu tố VIII ñạt 50% cho những bẹnh nhân chảy máu nghiêm trọng trước phẫu thuật. Huyết tương tinh chế không có vai trò trong ñiều trị Hemophilia. 5. Câu trả lời là A. Ung thư tế bào gan là một dạng ung thư thường gặp trên khắp thế giới trong ñó cao nhất ở Nam Á, gần xa mạc Sahara. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh ở châu Mỹ ñang tăng lên và ñược cho là liên quan với tỷ lệ mắc viêm gan C tăng lên. Hiện tại có khoảng 4 triệu người mắc viêm gan C, trong ñó có 10% bị xơ gan. Trong số những người bị xơ gan do viêm gan C sẽ có khoảng 5% tiến triển thành K gan. Những yếu tố nguy cơ khác của K gan bao gồm xơ gan do các lý do khác nhau như viêm gan B hay C, rượu, gan nhiễm mỡ, tiếp xúc ñộc tố Aflatoxin B, xơ gan mật nguyên phát. Aflatoxin là một ñộc tố ñược sản xuất bởi Aspergillus thường thấy ở những nơi bảo quản lúa trong ñiều kiện nóng ẩm. Ở Mỹ khoảng 20% những người ñược chẩn ñoán K gan mà không có xơ gan. Ở những người này, nguyên nhân gây K gan không ñược biết và tiền sử không ñược xác ñịnh rõ. 6. Câu trả lời là C. Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy nhiều mảnh vỡ hồng cấu ña hình dạng, kích thước. Do sự có mặt của các vật thể lạ trong hệ tuần hoàn( van tim nhân tạo, mảnh ghép mạch máu), hồng cầu có thể bị phá hủy. Tan máu www.diendanykhoa.com Page 71 of 911 trong lòng mạch cũng có thể gây ra tăng LDH trong huyết thanh và Hemoglobin niệu. Để phân biệt với tan máu ngoại mạch không có Hemoglobin hay hemosiderin trong nước tiểu. Đặc trưng của máu ngoại vi trong trường hợp lách to là sự có mặt của thể Howell-Jolly( hạt nhân còn lại trong hồng cầu). Chắc chắn những bệnh này có liên quan với sự tạo huyết ngoài tủy( ví dụ trong thiếu máu tan máu mạn tính) mà có thể ñược phát hiện nhờ các triệu chứng lách to, dày xương sọ, xơ hóa tủy xương hoặc gan to. Tiêu bản máu ngoại vi cũng có thể chỉ ra các tế bào hình giọt nước hoặc hồng cầu có nhân. Nhược giáp cũng liên quan với hồng cầu to mà không ñược thấy ở trường hợp này. Chảy máu mạn tính ñường tiêu hóa sẽ gây ra hồng cầu nhỏ, không phải là các mảnh vỡ hồng cầu. 7. Câu trả lời là D. Rối loạn chuyển hóa pocphyrin biểu hiện da (PCT) là dạng phổ biến nhất của rối loạn chuyển hóa pocphyrin và thường phát sinh từ ñột biến gen dẫn ñến thiếu hụt enzym Uroporphyrinogen decarboxylase. Dù ñã ñược chuyển hóa ở gan, nó thường xảy ra với những tổn thương da ở mặt sau tay. Những tổn thương này dẫn ñến tạo sẹo sau khi hồi phục. Những triệu chứng thần kinh không có. Bất kỳ tình trạng nào làm tăng sắt trong gan sẽ làm trầm trọng thêm PCT. PCT có liên quan với rượu, viêm gan C, estrogen, sắt huyết thanh tăng, nhiễm HIV. Hiếm khi PCT có tính chất gia ñình. Porphyrin do thiếu hụt 5-ALA dehydratase ñược di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Các dạng Porphyrin khác ñược di truyền trội. 8. Câu trả lời là C. Một trong những ñặc trưng quan trọng của những hội chứng thần kinh do khối u bị phá vỡ là gây mất thăng bằng tiểu não do những tế bào Purkinje trong tiểu não; nó ñược biểu hiện bởi rối loạn vận ngôn, dáng ñi không vững, rung giật nhãn cầu. Hình ảnh trên phim xquang cho thấy có teo tiểu não. Nhiều kháng thể có liên quan ñến những hội chứng này bao gồm kháng thể Yo, kháng thể Tr, và kháng thể kháng thụ thể của Glutamat. Mặc dù ung thư phổi, www.diendanykhoa.com Page 72 of 911 ñặc biệt là dạng ung thư tế bào nhỏ chiếm một tỷ lệ lớn trong những bệnh nhân mất ñiều hòa thăng bằng tiểu não do khối u tân tạo, những bệnh nhân phát hiện có kháng thể Yo thường có ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng. 9. Câu trả lời là B. Những bệnh nhân bị lupus và thiếu máu tan máu phát triển nhanh ñe dọa tính mạng ñều rất có khả năng bị thiếu máu tan máu tự miễn. Chẩn ñoán ñược thực hiện nhờ test Coomb dương tính( phát hiện kháng thể trên màng hồng cầu), nhưng tiêu bản máu thường cho thấy những tiểu hồng cầu dày cho thấy ñây là tổn thương phát sinh từ hồng cầu trong lách. Mảnh vỡ hồng cầu là ñặc trưng của thiếu máu tan máu trong mao mạch ví dụ như hội chứng thiếu máu ure huyết hoặc ban xuất huyết huyết khối giảm tiểu cầu ( TTP). Thiếu sự giảm số lượng tiểu cầu làm cho chẩn ñoán này giảm chính xác ñi. Hồng cầu to và PMNs với nhân phân nhiều thùy là rất gợi ý cho thiếu vitamin B12, thường gây ra do thiếu máu mạn, không ñe dọa tính mạng. Những tế bào Target ñược thấy ở bệnh gan hoặc Thalassemia. Thiếu máu hồng cầu hình liềm ñược kết hợp với cơn bất sản hồng cầu, nhưng bệnh nhân không biết mình bị và thể hiện ra có sự ñáp ứng với Erythropoietin trên cơ sở tăng hồng cầu lưới. 10. Câu trả lời là A. Hồng cầu lưới là một thành phần trong các xét nghiệm về thiếu máu. Có 2 sự hiệu chỉnh mà cần phải làm hồng cầu lưới ñể ñánh giá sự ñáp ứng của tủy xương với thiếu máu. Đầu tiên là ñánh giá hồng cầu lưới trong các hồng cầu lưu thông trong hệ tuần hoàn( ví dụ tỷ lệ hồng cầu lưới có thể tăng lên mặc dù số lượng tuyệt ñối không thay ñổi). Số lượng hồng cầu lưới tuyệt ñối bằng số hồng cầu lưới*( hematocrit/ hematocrit mong ñạt ñược). Thứ hai là khi hồng cầu lưới ñược giải phóng sớm ra máu( ưa nhiều màu), thời gian trưởng thành kéo dài trong huyết thanh có thể gây ra ñánh giá sai lầm số lượng hồng cầu tạo ra hàng ngày. Ở trường hợp này chỉ số sản xuất hồng cầu lưới là 5*(25/45)/2, hoặc 1.4. Nếu chỉ số sản xuất hồng cầu lưới <2 trong thiếu máu, sự www.diendanykhoa.com Page 73 of 911 giảm sản xuất hồng cầu của tủy phải có măt. Chảy máu ñường tiêu hóa nên ñược cân nhắc ñến ở những bệnh nhân này, tuy nhiên giảm hồng cầu lưới ñi kèm với số lượng sắt dự trữ bình thường giúp loại trừ thiếu hụt sản xuất hồng cầu. Ferritin > 200µg/l chỉ ra có một lượng sắt dự trữ hiện tại. Manh mối cho tan máu ngoại mạch bao gồm tăng LDH, hồng cầu bia trong máu ngoại vi và gan lách to. Tan máu trong lòng mạch( ñông máu rải rác nội mạch, van tim nhân tạo, xuất huyết huyết khối do giảm tiểu cầu) sẽ cho thấy mảnh hồng cầu trong tiêu bản máu ngoại vi. 11. Câu trả lời là D. Thiếu máu giảm sản hồng cầu ñơn thuần( PRCA) là một dạng thiếu máu ñẳng sắc, với sự vắng mặt các tế bào dòng hồng cầu trong tủy xương, do ñó làm giảm hồng cầu lưới. Tủy xương cho thấy giảm các tế bào dòng hồng cầu và có mặt các tiền nguyên hồng cầu khổng lồ. Các tình trạng khác có liên quan với PRCA bao gồm nhiễm Parvoirus B19( có thể gây bệnh ở tủy xương), HIV, EBV, HTLv, virus viêm gan B, các bệnh ác tính như u tuyến ức và u lympho ( thường có khối ở trung thất trước); rối loạn mô liên kết như SLE và viêm khớp dạng thấp; mang thai; thuốc; rối loạn di truyền. Mức Erythropoietin sẽ ñược tăng lên vì thiếu máu. 12. Câu trả lời là A. Bệnh nhân này bị viêm nội tâm mạc do nhiễm Streptococcus bovis. Do không biết nguyên nhân, những bệnh nhân mà bị viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết do những sinh vật ñường ruột này thường bị che lấp K ñại trực tràng. Những khối u ñường tiêu hóa cao ñã ñược phát hiện tốt. Tất cả các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do S. Bovis nên ñược nội soi ñại tràng sau khi tình trạng ổn ñịnh. Thuốc lá có liên quan với sự gia tăng của u tuyến ñại trực tràng, ñặc biệt sau hơn 35 năm hút thuốc, lý do cũng chưa rõ. Những bệnh nhân sử dụng thuốc phiện( ñược phát hiện nhờ sàng lọc ñộc chất) có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng. CT scan sọ não tìm kiếm www.diendanykhoa.com Page 74 of 911 những tổn thương nghẽn mạch là không cần thiết trong trường hợp không phát hiện ñược trên lâm sàng hoặc không có xu hướng tắc mạch. Những bệnh nhân viêm nội tâm mạc thường có những bất thường ở thận, bao gồm ñái máu vi thể do lắng ñọng phức hợp miễn dịch, nhưng sinh thiết thận ñể ñánh giá viêm tiểu cầu thận là không ñược chỉ ñịnh trong trường hợp viêm nội tâm mạc. Tắc mạch phổi có thể xảy ra trong thời gian ñiều trị tại bệnh viện, sẽ không liên quan với viêm nội tâm mạc do S. Bovis. 13. Câu trả lời là A. Bệnh nhân này ñang có vàng da, không ñau, phân bạc màu. Siêu âm vùng hạ sườn phải không thấy túi mật từ ñó gợi ý túi mật xẹp. Thêm vào ñó có giãn ñường mật trong gan, nhưng không giãn ống mật gợi ý một khối u ở chỗ chia ñôi ống mật chủ. Khối u này là một dạng của K ñường mật gọi là u Klatskin. Tỷ lệ mắc K ñường mật ñang tăng lên. Thường những nguyên nhân gây K ñường mật là không biết, nhưng tỷ lệ tăng lên ở những người viêm xơ ñường mật, sán lá gan và bệnh gan do rượu và bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương mạn tính ñường mật. K ñường mật thường biểu hiện giống vàng da không ñau. Chẩn ñoán hình ảnh thường thấy giãn ñường mật, và kích thước giãn phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn. Chẩn ñoán thường ñược thực hiện nhờ nội soi ñường mật ngược dòng (ERCP), trong ñó xác ñịnh các ñường dẫn mật và cho phép sinh thiết. K phát sinh từ các nhánh ñường mật gần ñược phát hiện ở khoảng 30% các bệnh nhân và thời gian sống trung bình khoảng 24 tháng. Viêm túi mật có liên quan với sốt, ñau bụng và cảm giác rét run. Mức ñộ vàng da không ñược mong ñợi sẽ cao như ở bệnh nhân này. K túi mật nên biểu hiện có một khối ở túi mật hơn là biểu hiện xẹp túi mật và thường có ñau âm ỉ vùng hạ sườn phải. K tế bào gan có thể kết hợp với vàng da không ñau nhưng không kết hợp với tình trạng xẹp ñường mật trong gan và Phosphatese kiềm thường tăng. K ñầu tụy có thể biểu hiện tương tự nhưng không dẫn ñến xẹp túi mật. Thêm vào ñó ống mật chủ ñược giãn ra rõ rệt. www.diendanykhoa.com Page 75 of 911 14. Câu trả lời là E. Tăng Canxi máu thường là biến chứng của K di căn. Những triệu chứng bao gồm lú lẫn, ngủ lịm, thay ñổi tình trạng tinh thần, mệt mỏi, ñái nhiều và táo bón. Không cần biết khối u nguyên phát, việc ñiều trị là như nhau. Những bệnh nhân này thường bị mất nước, tăng canxi máu có thể gây ra ñái tháo nhạt tại thận, và thường không thể bù dịch bằng ñường uống. Do ñó quản lý thích hợp là tái lập ñủ lượng nước trong cơ thể. Thường tăng canxi máu sẽ ñược giải quyết chỉ bằng việc uống nước. Biphosphonate là một thuốc khác trong liệu pháp ñồ ñiều trị, chúng làm cân bằng quá trình hủy xương và hấp thu canxi ở xương. Tuy nhiên hiệu quả chỉ kéo dài 1 ñến 2 ngày. Sự chăm sóc phải ñược thực hiện ở những trường hợp suy giảm chức năng thận mà thêm Pamidronat có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận. Khi thể tích tuần hoàn ñược ñảm bảo, Furosemid có thể ñược dùng ñể làm tăng ñào thải calci. Calcitonin dùng ñường mũi hoặc dưới da tăng thêm trao ñổi canxi ở khoảng gian bào. Glucocorticoid có thể sử dụng ở những bệnh nhân u lympho ác tính như cơ chế tăng canxi máu ở những ñiều kiện có liên quan với hydroxyl vitamin D quá mức. Tuy nhiên ở những bệnh nhân K tiền liệt tuyến có hiệu quả kém hơn và có thể làm cho tình trạng thay ñổi tinh thần trầm trọng hơn. 15. Câu trả lời là C. 90% những bệnh nhân u tề bào mầm sản xuất ra AFP hoặc β-hCG; ñối lập lại, những bệnh nhân u seminal tinh hoàn thường không sản xuất. Những chất chỉ ñiểm khối u tồn tại một thời gian sau khi phẫu thuật; nếu trước khi phẫu thuật, lượng các chất chỉ ñiểm cao, 30 ngày hoặc muộn hơn sau khi phẫu thuật có thể cần phải làm lại ñể khẳng ñịnh hiệu quả sau phẫu thuật. Thời gian bán hủy của AFP và β-hCG tương ứng là 6 ngày và 1 ngày. Sau khi ñiều trị, hai chất này có thể giảm không tương ñương nhau, gợi ý rằng những chất này ñược tổng hợp từ những tế bào không ñồng nhất trong khối u; vì vậy cả hai chất này nên ñược theo dõi. Β-hCG giống như LH ngoại trừ tiểu ñơn vị beta của nó. www.diendanykhoa.com Page 76 of 911 16. Câu trả lời là C. Đau bụng có thể là một dấu hiệu của cấp cứu ung thư, cả tắc nghẽn và chuyển hóa. Cần chẩn ñoán phân biệt với nhiều trường hợp; tuy nhiên khi có tắc nghẽn, táo bón và ñau bụng là cần chú ý. Dấu hiệu ñau có thể tăng lên sau khi ăn. Chẩn ñoán hình ảnh cho kết quả bình thường gợi ý những bất thường này là chuyển hóa hoặc có thể dẫn ñến di căn phúc mạc nhưng rất nhỏ nên không thấy ñược trên chẩn ñoán hình ảnh. Thiểu năng tuyến thượng thận ñược gợi ý do hạ natri và tăng kali máu, tiền sử ung thư vú và sử dụng Megestrol acetat. Thiểu năng thượng thận cũng có thể không ñược công nhận do có những triệu chứng như buồn nôn, nôn, hoặc hạ huyết áp có thể bị nhầm lẫn với K tiến triển hoặc ñiều trị. 17. Câu trả lời là B. Hầu hết K ñại trực tràng tiến triển từ polyp u tuyến. Chỉ có u tuyến là tổn thương tiền ác tính và chỉ có một phần nhỏ chúng sẽ chuyển thành ác tính. Hầu hết polyp không biểu hiện triệu trứng, gây ra chảy máu ở <5% bệnh nhân. Polyp không cuống thường tiến triển thành ác tính hơn polyp có cuống. Về mặt mô học, u nhung mao tuyến thường tiến triển thành ác tính hơn u tuyến dạng ống. Nguy cơ ác tính tăng lên theo kích thước khối polyp, < 2% ở những polyp< 1.5cm , 2-10% ở những polyp 1.5-2.5cm, 10% ở những polyp >2.5cm. Bệnh nhân này có hai polyp, có nguy cơ cao theo phân loại mô học ( u nhung mao tuyến) và theo sự biểu hiện ( không cuống), nhưng theo kích thước thì nguy cơ thấp do kích thước< 1.5 cm. Những polyp lớn ñặc biệt là khối kích thước > 2.5 cm thỉnh thoảng có chứa tế bào ung thư nhưng thường tiến triển chậm thành ung thư trong thời gian khoảng 5 năm. Những bệnh nhân polyp u tuyến nên ñược soi ñại tràng hoặc chụp Xquang trong 3 năm. Nếu không có polyp nào ñược tìm thấy trong nghiên cứu ban ñầu, những kiểm tra này nên ñược lặp lại sau 10 năm. CT scan chỉ ñược thực hiện khi có chẩn ñoán K ñại tràng, chứ không phải khi chỉ có polyp ñơn thuần. www.diendanykhoa.com Page 77 of 911 18. Câu trả lời là A. Tăng hồng cầu vô căn( PV) là một rối loạn mà bao gồm các tế bào nguồn tạo máu. Về lâm sàng, nó ñược ñặc trưng bởi tăng hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt. Nguyên nhân thường không biết. Sự tạo hồng cầu ñược ñiều chỉnh bởi erythropoietin. Tình trạng thiếu oxy là tác nhân kích thích sinh lý làm tăng những tế bào sản xuất Erythropoietin. Erythropoietin có thể tăng lên ở những bệnh nhân có khối u bài tiết hormon. Mức ñộ Erythropoietin thường bình thường ở những bệnh nhân tăng hồng cầu thứ phát do thiếu oxy. Ở những bệnh nhân PV, do tăng hồng cầu thứ phát xuất hiện phụ thuộc vào Erythropoietin, mức Erythropoietin thường thấp. Do ñó tăng Erythropoietin không phù hợp với chẩn ñoán. Tăng hồng cầu là mạn tính, không rõ ràng với một tỷ lệ thấp chuyển thành bạch cầu cấp, ñặc biệt là ở những người không ñược ñiều trị bằng xạ trị hoặc Hydroxyurea. Biến chứng huyết khối là nguy cơ ñáng ngại nhất của PV và liên quan với tăng hồng cầu thứ phát. Thỉnh thoảng có hủy tiểu cầu, tuy nhiên không liên quan ñến biến chứng huyết khối. Salicylat ñược sử dụng trong ñiều trị chứng ñau ñỏ ñầu chi nhưng không ñược chỉ ñịnh ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Không có chứng cớ rằng nguy cơ huyết khối giảm ñi khi sử dụng ở những bệnh nhân mà Hematocrit ñược kiểm soát hợp lý nhờ trích máu tĩnh mạch. Trích máu tĩnh mạch là chủ ñạo trong việc ñiều trị. Đáp ứng với tình trạng thiếu sắt là rất quan trọng ñể ñề phòng tình trạng tăng hồng cầu. Hóa trị và các tác nhân khác ñược sử dụng trong những trường hợp có lách to. Việc sử dụng chúng bị giới hạn do các tác dụng phụ, và việc sử dụng Hydroxyurea có nguy cơ tiến triển thành bệnh bạch cầu. 19. Câu trả lời là C. Bệnh nhân này hiện có các triệu chứng nghĩ ñến K buồng trứng. Mặc dù dịch màng bụng dương tính với ung thư tuyến, sự biệt hóa hơn nữa không thể ñược thực hiện. Đáng ngạc nhiên là khám lâm sàng và chẩn ñoán hình ảnh không thể hiện ñược nguồn gốc khối u. Mặc dù chẩn ñoán phân biệt cho những bệnh nhân này bao gồm K dạ dày, bất cứ ung thư nào ở ñường tiêu hóa, K vú, K di căn phúc mạc thường dẫn ñến K buồng www.diendanykhoa.com Page 78 of 911 trứng ở phụ nữ, thậm chí phẫu thuật buồng trứng thấy bình thường. Sự tăng CA-125 hoặc sự có mặt của các thể cát là gợi ý cho K buồng trứng nguyên phát và những bệnh nhân này nên ñược phẫu thuật cắt bỏ một phần buồng trứng và kết hợp ñiều trị bằng Carboplatin, Cisplatin, Paclitaxel. Những bệnh nhân này có thời gian sống tương tự như những bệnh nhân bị K buồng trứng ñã biết. 10% những bệnh nhân này , còn gọi là ung thư phúc mạc dạng nhú sẽ sống thêm 2 năm sau ñiều trị. 20. Câu trả lời là C. Thiếu máu dòng hồng cầu ñơn thuần không hồi phục( PRCA) là một tình trạng ñặc trưng bởi sự vắng mặt của hồng cầu lưới và các dòng tiền hồng cầu. Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra PRCA; có thể là tự phát. Có thể liên quan với sử dụng thuốc, như Trimethoprim sulfamethoxazole và Phenytoin. Nó có thể kết hợp với các khối u tân tạo, hoặc như là một dạng tiền ung thư về máu như leucemi hoặc loạn sản tủy hoặc như một phần của hiện tượng tự miễn, trong những trường hợp u tuyến ức. Nhiễm khuẩn cũng có thể gây ra PRCA. Parovirus B19 là một loại virus ADN sợi ñơn có liên quan ñến những ban ñỏ truyền nhiễm hoặc bệnh ban ñỏ nhiễm khuẩn cấp ở trẻ em. Nó cũng có thể liên quan với bệnh khớp hoặc dạng cúm ở người lớn. Nó ñược cho là tấn công kháng nguyên P trong tiền nguyên hồng cầu. Những bệnh nhân bị thiếu máu tan máu mạn tính, chẳng hạn như thiếu máu hồng cầu liềm, hoặc có suy giảm miễn dịch ít có khả năng chịu ñựng ñược sự giảm tạm thời hồng cầu lưới như hồng cầu không tồn tại trong máu ngoại vi trong một giai ñoạn tương ứng. Ở bệnh nhân này, con gái bà ta ñã có lần bị ốm với các triệu chứng giống như bà ta bây giờ. Đây là lý do ñể kiểm tra lượng IgM. Nếu dương tính, globulin miễn dịch ñường tĩnh mạch ñược chỉ ñịnh. Do kết quả xét nghiệm và tiêu bản máu không gợi ý tình trạng sinh hồng cầu liềm, thay máu sẽ không ñược chỉ ñịnh. Ức chế miễn dịch bằng prednison và/ hoặc Cyclosporin có thể ñược chỉ ñịnh nếu có bất cứ nguyên nhân gây PRCA nào ñược phát hiện. Tuy nhiên, ñây không phải là bước tiếp theo. Cuối cùng ghép tủy có thể ñược www.diendanykhoa.com Page 79 of 911 cân nhắc ở bệnh nhân trẻ bị loạn sản tủy hoặc leucemi. Nhưng hiện tại chúng chưa có chứng cớ ở bệnh nhân này. Kháng sinh không có vai trò trong việc bạch cầu của cô ta bình thường và thiếu các bằng chứng của nhiễm khuẩn vi khuẩn. 21. Câu trả lời là C. Thiếu máu hồng cầu bia di truyền là một tình trạng màng hồng cầu không ñều mà có thể do di truyền hoặc mắc phải. Nó ñược ñặc trưng bởi tan máu ngoại mạch chủ yếu tại lách do thay ñổi những protein màng hồng cầu. Tan máu tại lách dẫn ñến những dạng chuyển dạng của hồng cầu từ dạng ñĩa lõm thành dạng hình tròn. Thường có lách to. Những rối loạn này có thể là nghiêm trọng, phụ thuộc vào vị trí ñột biến nhưng thường ñược quản lý cho ñến khi một tác nhân gây stress như mang thai dẫn ñến thiếu máu hoặc một nhiễm khuẩn như Parvovirus B19 làm giảm sản xuất hồng cầu tạm thời. Tiêu bản máu ngoại vi thấy tiểu hồng cầu dày, dày ñặc các hồng cầu nhỏ bắt màu mà bị mất trung tâm màu xanh. Điều trị cấp là truyền máu. Thiếu hụt G6PD là một nguyên nhân gây tan máu mà thường ñược gây ra do dự có mặt của các tác nhân oxy hóa. Tiêu bản máu ngoại vi có thể thấy các thể Heinz. Nhiễm Parvovirus có thể gây ra PRCA.Sự có mặt của tăng hồng cầu lưới và xét nghiệm phù hợp với tan máu không phải là tương hợp với chẩn ñoán ñó. Mất máu mạn tính do chảy máu ñường tiêu hóa ví dụ do polyp ñại tràng, sẽ gây ra thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mà không có chứng cớ của tan máu( bilirubin gián tiếp, haptoglobin bình thường. 22. Câu trả lời là E. Tăng bạch cầu là một biến chứng có thể gây chết của bạch cầu cấp khi tế bào blast> 100G/L. Những biến chứng của hội chứng thông qua bởi tăng ñộ nhớt, khối u gây ra giảm các dòng tế bào máu, và sự xâm nhập của tế bào ung thư nguyên phát, gây chảy máu. Não và phổi thường bị liên quan nhất. Hội chứng hô hấp có thể dẫn ñến tình trạng nguy cấp cho hệ www.diendanykhoa.com Page 80 of 911 hô hấp và suy hô hấp tiến triển. Phim Xquang ngực có thể thấy thâm nhiễm phế nang hoặc khoảng kẽ. Thường thấy ở những bệnh nhân có sự tăng bạch cầu non là tình trạng giảm phân áp oxy trong máu ñộng mạch trong khi ñịnh lượng oxy huyết bình thường. Điều này có thể dẫn ñến thiếu oxy do tiêu thụ oxy của tế bào máu, do bạch cầu tiêu hủy rất nhanh oxy trong máu trong sự chênh lệch giữa lấy oxy máu ñộng mạch và ñịnh lượng phân áp oxy. Đột biến BCR-ABL ñược thấy ở trên 25% các bệnh nhân bị ALL. Thêm vào ñó, khi tế bào khối u ly giải LDH có thể tăng lên nhanh chóng. Met Hb thường dẫn ñến do tiếp xúc các tác nhân oxy hóa như kháng sinh hoặc gây mê tại chỗ. Những triệu chứng về hô hấp có thể tăng lên khi mức Met Hb> 10- 15%( phụ thuộc vào ñộ tập trung oxy Hb). Thông thường PaO2 máu ñộng mạch bình thường và ñịnh lượng SaO2 là không thích hợp do kết quả ñịnh lượng oxy huyết không ñúng trong trường hợp lượng Met Hb cao. 23. Câu trả lời là D. Đánh giá hạch phổi ñơn ñộc( SPN) vẫn còn là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật lâm sàng. Khoảng 50% những bệnh nhân SPN( nhỏ hơn 3.0cm) chuyển thành ác tính nhưng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trong khoảng 10 ñến 70% , phụ thuộc vào bệnh nhân ñược chọn. Nếu SPN là ác tính, liệu pháp phẫu thuật có thể giúp 80% các bệnh nhân sống thêm 5 năm. Hầu hết các tổn thương lành tính là u hạt truyền nhiễm. Những tổn thương có nhú hoặc hình con ñiệp thường là ác tính, trong khi những tổn thương ở trung tâm hoặc hình ngô rang vôi hóa thường là lành tính. Những khối( kích thước > 3 cm) thường ác tính. Xạ hình bằng 18 FDG PET ñã ñược thêm vào các thử nghiệm ñể ñánh giá SPN. PET có ñộ nhạy> 95% và ñộ ñặc hiệu > 75% trong việc xác ñịnh SPN. Âm tính giả xuất hiện ở những khối u nhỏ( < 1cm), K phế quản phế nang, và những khối u thần kinh nội tiết. Dương tính giả thường do viêm. Ở bệnh nhân này có những nguy cơ của ác tính ở mức trung bình( tuổi < 45, kích thước khối u < 1cm, tiền sử hút thuốc, tổn thương ñáng ngờ, không ñược chiếu xạ gì trước ñây) xạ hình PET sẽ là sự lựa chọn tích hợp nhất. PET cũng ñược sử dụng ñể ñánh giá giai ñoạn bệnh. Chẩn www.diendanykhoa.com