🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Giáo trình điều dưỡng nội khoa Ebooks Nhóm Zalo ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - Dược Ths. NGUYỀN NGỌC HUYEN (Chủ biên), Ths. ĐÀO TRỌNG QUÂN Ths. LA VĂN LUÂN, Ths. NGUYẺN t h ị h o à i GIÁO TRINH ĐIỂU DƯỠNG NỘI KHOA ■ NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC THÁI N G U Y ÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ThS. Nguyễn Ngọc Huyền (Chù biên) ThS. Đào Trọng Quân, ThS. La Văn Luân ThS. Nguyễn Thị Hoài GIÁO TRÌNH ĐIÊU DƯỠNG NỘI KHOA ĐÓI TƯỢNG: c ử NHÂN ĐIÈU DƯỠNG CHÍNH QUY NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2019 04-93 MÂ só: ------------ Đ H T N - 2019 2 MỤC LỤC Trang BÀI 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẢNG HUYẾT ÁP 1 BÀI 2. CHẤM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY T IM ................................................22 BÀI 3 CHẤM SÓC NGƯỜI BỆNH NHÒI MÁU c ơ TIM 30 BÀI 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 39 BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NỘI TÂM MAC NHIỄM KH U Ẩ N ......................................................................................................47 BÀI 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PH Ố I........................................... 55 BÀI 7. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ Q U À N ................................. 63 BÀI 8 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẨC BỆNH PHÔI TẢC NGHẼN MẠN T ÍN H ............................................................................................................... 72 BÀI 9 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIM PHỔI MẠN....................................87 BÀI 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ÁP XE PH Ổ I........................................95 BÀI 11 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHÔI 104 BÀI 12. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 112 BÀI 13 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUÂT HUYẾT TIÊU H Ó A ...........119 BÀI 14. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ÁP XE GAN....................................... 127 BÀI 15. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH x ơ G A N .............................................135 BÀI 16 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN M Ạ N ............................144 BÀI 17 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM THẢN BÉ THẬN C Á P .......151 BÀI 18. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THIẾU M Á U .....................................157 BÀI 19 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯ ỜNG...................... 165 BÀI 20. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG T H Ắ P ..........178 3 LỜI NÓI ĐÀU Cuốn sách Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa được biên soạn theo chương trinh giáo dục đại học chuyên ngành điều dưỡng cùa Truờng Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, dựa trên chương trình khung và chuẩn năng lực Điều duỡng Việt Nam đã được Bộ Y tế phê duyệt Cuốn sách ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu đào tạo Cừ nhân Điều dưỡng tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên Cuốn sách Giáo trình Điểu dưỡng Nội khoa bao gồm các bài giảng thuộc chuyên ngành về tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu, nội tiết và cơ xương khớp Các bài giảng được viết theo số tiết quy định đã được nhà trường phê duyệt. Trong quá trình biên soạn, nhóm tác giả đã sứ dụng nhiều nguồn tài liệu cập nhật kiến thức, kỹ năng điều dưỡng trong và ngoài nước. Chúng tôi hy vọng cuốn sách này sẽ là tài liệu dạy và học hữu ích, có thề cung cấp các kiến thức cơ bản và kiến thức chuyên ngành cho sinh viên Củ nhân điều dưỡng và các đồng nghiệp trong chuyên ngành Điều dưỡng nói chung và Điều dưỡng nội khoa nói riêng . Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho chúng tôi xuất bàn cuốn sách này. Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn nhà xuât bàn Đại học Thái Nguyên đã tích cục hợp tác và tạo điều kiện cho việc xuất bản Do nguồn lực và thời gian hạn chế nên trong quá trình biên soạn không tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp cùa tất cả đồng nghiệp cũng như sinh viên để lần tái bản cuốn sách được hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! NHÓM TÁC GIẢ 5 BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và điều trị tăng huyết áp 2 Áp dụng kiến thức đề nhận định chăm sóc, chần đoán chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc nguời bệnh tăng huyết áp 3. Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh tăng huyết áp NỘI DUNG 1. Định nghĩa Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu > 140 và / hoặc huyết áp tâm truơng > 90 mmHg. Huyết áp động mạch thường không cố định mà có thể thay đổi: - Trong ngày: thường ban đêm thấp hơn ban ngày. - Theo tuồi: tuồi già thường cao hơn tuồi trẻ. - Theo giới , nữ thường thấp hơn nam. 2. Phân độ tăng huyết áp Bảng 1. Theo WHO-ISH và JNC VI (1997) Khái niệm HA tâm thu (mmllg) HA tâm truomg (mmHg) HA tối ưu < 120 và <80 HA binh thường < 130 và <85 Binh thướng - cao 130- 139 hoặc 85-89 6 Tăng huyết áp ĐỘI 140-159 và/ hoặc 90-99 Độ II 160- 179 và/ hoặc 100- 109 Độ III > 180 và/ hoặc > 110 Bảng 2: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA cùa Bộ Y tế Việt nam (2010) Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trưomg (m m H g ) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120- 129 và/hoặc 8 0 -8 4 Tiền tăng huyết áp 130- 139 và/hoặc 8 5 -8 9 Tãng huyết áp độ 1 140- 159 và/hoặc 9 0 -9 9 Tảng huyét áp độ 2 160- 179 và/hoặc 100- 109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và <90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mirc phán độ thì chọn mức cao hơn đè xếp loại. THA tám thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động cùa huyết áp lâm thu. 3. Nguyên nhân Đại đa số THA ờ nguời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. THA thứ phát hay THA có cãn nguyên cần được chú ý, nhất là trong các trường hợp sau: - Phát hiện ra THA ở tuồi trè < 30 hoặc già > 60 tuồi. - THA rất khó khống chế bằng thuốc - THA tiến triền nhanh hoặc THA ác tính. - Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân cùa THA. Một số nguyên nhân THA thứ phát: 7 + Bệnh thận: - Viêm cầu thận cấp, mạn. - Viêm thận mạn (cầu thận, kẽ thận) mắc phái hoặc bầm sinh - Thận đa nang. - ứ nước bể thận. - u tăng tiết renin. - Hẹp động mạch thận. - Suy thận. + Bệnh nội tiết - Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing - Phi đại tuyến thượng thận bẩm sinh. - u túy thượng thận (pheochromocytone) - Tăng calci máu - Cường tuyến giáp. - Bệnh to đầu chi + Bệnh lim mạch - Hẹp eo động mạch chù (tăng HA chi trên, giảm HA chi dưới). - Hờ van động mạch chũ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương) - Rò động tĩnh mạch + Ngìiyên nhân khác - Nhiễm độc thai nghén. - Bệnh tăng hồng cầu. - Nhiễm toan hô hấp (nguyên nhân thần kinh). 4. Phân tầng yếu tố nguy cơ 4.1. Các yếu tố nguy Cfí bệnh tìm mạch ờ người bệnh tăng huyết áp - Tăng huyết áp. 8 - Rối loạn lipid máu - Đái tháo đường - Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cẩu thận ước tính <60 ml/ph - Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi). - Tiền sừ gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuồi). - Thừa cân/béo phì, béo bụng - Hút thuốc lá, thuốc lào - Uống nhiều rượu, bia - ít hoạt động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Che độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả 4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp * Tim - Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp - Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim... * Mạch não - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, thiếu máu não thoáng qua, bệnh não do THA - Mạn: Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua. * Thận Đái máu, đái ra protein, suy thận. . * Đáy mắt Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ... * Bệnh động mạch ngoại vi Phinh tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại vi mạn tính 4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với người bệnh THA Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 5 - Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. 9 Bàng 5. Phân tầng nguy cơ tim mạch Bệnh cảnh HA binh thưỉmg Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 Không có YTNCTMNguy cơ thấp Nguy cơ trung binh Nguy cơ cao Có 1-2 YTNCTMNguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung binh Nguy cơ trung binh Nguy cơ rất cao Có > 3 YTNCTM hoặc có HCCH hoặc tốn thương cơ quan đich hoặc ĐTĐ Đã có biến cố hoặc có bệnh TM hoặc bệnh thận mạn tinh Nguy cơ trung binh Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Bảng 6. Chiến lược điều trị THA theo độ THA và nguy cơ tim mạch Bệnh cảnh HA bình thườngTiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 Không có YTNCTM Theo dõi HA định kỳ Có 1-2 YTNCTM TCTĐLS KSYTNC 10 Theo dõi HA định kỳ TCTĐLS KSYTNC TCTĐLS KSYTNC vài tháng Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA TCTĐLS KSYTNC vài tuần Dùng thuốc nếu không kiềm soát được HA TCTĐLS KSYTNC vài tuần Dùng thuốc nếu không kiềm soát được HA TCTĐLS KSYTNC vài tuần Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay Bệnh cảnh HA bình thườngTiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 Có > 3 YTNCTM hoặc có HC chuyền hóa hoặc tốn thương cơ quan đích Có đái tháo dường Đã có biến cố hoặc có bệnh TM hoặc bệnh thận mạn tính TCTĐLS KSYTNC TCTĐLS K.SYTNC TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC TCTĐLS KSYTNC Điều trị thuốc TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC Điều trị thuốc TCTĐLS KSYTNC Điều trị thuốc TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC Điều trị thuốc TCTĐLS KSYTNC Điều tn thuốc TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay KSYTNC Dùng thuốc ngay TCTĐLS KSYTNC Dùng thuốc ngay Ghi chú: TCTĐLS: Tích cực thay đổi lối sống, KSYTNC: Kiểm soát yếu tố nguy cơ 5. Triệu chứng 5.1. Triệu chứng và giai đoạn tăng huyết áp + Tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng + Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tâng (phải đo đúng kỹ thuật) + Các triệu chúng thực thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: * Giai đoạn I: Không có dấu hiệu khách quan nào về tổn thuơng thực thể. * Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các dấu hiệu thực tổn sau ờ các cơ quan đích: - Dày thất trái: Phát hiện trẽn lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng. - Hẹp động mạch ở võng mạc qua soi đáy mắt. - Protein niệu và / hoặc creatinin máu tăng nhẹ. * Giai đoạn III: Có tổn thương ở các cơ quan đích khác nhau biểu hiện băng các triệu chúng cơ năng và thực thể nhu: - Ờ tim: Suy tim trải, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim... 11 - Ờ não: Tai biến mạch não hoặc bệnh não do tăng huyết áp - Ờ mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, có thể có phù gai thị. - Ờ thận: Suy thận. - Ờ mạch máu: Phình tách thành động mạch, tắc động mạch. + Tăng huyết áp ác tính - Chỉ số huyết áp rất cao. - Đau đầu dữ dội, tồn thương đáy mắt nặng. - Khát nước, sụt cân, rối loạn tiêu hóa. - Tiến triền nhanh, nặng nề. - Hay gây biến chứng ờ não và tim. 5.2. Các thăm dò cận lâm sàng - Xét nghiệm thuờng quy: + Sinh hoá máu: Đường máu khi đói; Thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); Điện giải máu (đặc biệt là kali); Axít uric máu, creatinine máu + Huyết học: Hemoglobin và hematocrit. + Phân tích nước tiểu (Albumine niệu và soi vi thể). + Điện tâm đồ - Xét nghiêm nên làm (nếu có điều kiện): + Siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler mạch cành. + Định lượng protein niệu (nếu que thừ protein dương tính). + Chi số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index). + Soi đáy mắt. + Nghiệm pháp dung nạp glucose. + Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp). - Xét nghiêm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân: + Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu. + Siêu âm thận và thượng thận + Chụp động mạch, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ ... 6. Điều trị 6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiẻu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ đề điều chình kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tồn thương cơ quan đích. - Phài cân nhắc từng cá thể người bệnh, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy co, các tác dụng phụ và ảnh hường có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp. - Nếu không có những tinh huống THA cấp cứu thì HA nên đuợc hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não). - Việc giáo dục người bệnh cần phải nhấn mạnh: (1) Điều trị THA là một điều trị suốt đời, (2) Triệu chúng cơ năng cùa THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ cùa THA, (3) Chi có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do THA. 6.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống) Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không. Áp dụng cho mọi người bệnh để ngăn ngừa tiến triền và giảm đuợc huyết áp, giảm số thuốc cần dùng... - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đù kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thia cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cuờng rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ãn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thề (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. 13 - c ố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ờ nam và dưới 80cm ờ nữ. Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa lOg ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thề lực ở mức thích hợp: tập thề dục, đi bộ hoặc vận động ờ mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. + Điểu trị thuốc hạ huyết áp: - Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng tim mạch, thận và giảm tử vong. -Đ ưa huyết áp về trị số bình thường <140/90mmHg, riêng với những người bệnh kèm theo đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn mức huyết áp cần đạt là dưới 130/80mmHg - Cần chú ý không hạ huyết áp quá nhanh và chú ý đến khả năng duy trì tác dụng hạ huyết áp 24 giờ trong ngày. -V iệc lựa chọn thuốc phải dựa vào đánh giá chi tiết tỉnh trạng người bệnh quan tâm đến những bệnh nội khoa phối hợp và phải theo chi định cùa bác sĩ chuyên khoa. - vẫn cần phải duy trì biện pháp điều chỉnh lối sống mặc dù đã điều trị bằng thuốc. 6.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp Huyết áp phụ thuộc vào 2 yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi hoặc tăng cả hai Ngoài ra còn có vai trò cùa hệ thần kinh giao cảm, các ion Na+ và Ca++, hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron trong việc điều hòa huyết áp. Có nhiều nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp dựa trên việc tác động vào các yếu tố này, 5 nhóm thuốc thường được sử dụng là: 14 * Nhóm thuốc lợi tiêu - Cơ chế tác dụng: Làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp Có 3 nhóm thuốc thường được dùng: Nhóm thiazide; Lợi tiểu tác dụng trên quai (furosemide); Lợi tiểu không thải kali (kháng aldosteron, amiloride, triamteren). - Lưu ý: Có thề gây rối loạn điện giải, đặc biệt là gây hạ Kali máu với nhóm thiazide và lợi tiểu quai. * Thuốc íác động lên hệ giao cám + Thuốc chẹn beta giao cảm: - Cơ chế tác dụng: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamine do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Đồng thời cũng làm giảm nồng độ rẽnin trong mád, làm tăng tăng giải phóng các prostaglandin gây giãn mạch - Chống chi định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn beta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định: + Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao. + Suy tim nặng + Các bệnh phổi co thắt (hen PQ) + Bệnh động mạch ngoại vi. + Cẩn trọng ở người bệnh có đái tháo đường, rối loạn mỡ máu. + Dùng lâu có thể gây hội chúng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm... + Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột. + Các loại thuốc thường dùng là: Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol .. + Các thuốc chẹn alpha giao cảm Các loại thuốc thường dùng là: Doxazosin mesylate; Prazosin hydrochloride; Terazosin hydrochloride. + Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm Thuốc thường dùng là: Carvedilol, Labetalol Tác dụng phụ giống nhu các thuốc chẹn beta giao cám, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ HA tu thế, hội chứng giống lupus ban đò, run chân tay, và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột. + Các thuốc có tác động lẽn hệ giao cảm trung ương và ngoại vi - Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn Noradrenalin ờ tận cùng thần kinh ngoại vi. Riêng Reserpine còn có cả tác dụng trẽn hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trũ Noradrenalin ờ các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA -M ột số loại thuốc thường dùng là: Clonidin, Methyldopa, Guanabenz, Reserpin -L ưu ý: Gây hạ nhẹ huyết áp khi đúng, giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tường, nhưng sau một thời gian sẽ hết. Đôi khi có rối loạn tiêu hoá. * Nhóm thuốc chẹn kênh canxi Cơ chế tác dụng: Các thuốc chẹn kênh canxi làm giãn hệ tiểu động mạch bằng các ngãn chặn dòng canxi chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch. - Các nhóm thuốc: + Nhóm Dihydropyridine (DHP): Nifedipine, Amlodipine, Nicardipine... + Nhóm Benzothiazepine: Verapamil + Nhóm Diphenylalkylamine: Diltiazem Lưu ý: Thuốc có thể gây nóng bừng mặt, hồi hộp trống ngực, đau đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá. * Nhóm thuốc ức chế men chuyến - Cơ che tác dụng: ức chế men chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết Aldosterone gây hạ HA. -Thuốc thường dùng: Catopril viên 25mg, Enalapril (Renitec, Ednyt. .) viên 10mg, Perindopril (Coversyl...) viên 4mg. - Lưu ý: Không dùng cho người bệnh bị hẹp động mạch thận 2 bên hoăc hẹp động mạch thận ờ người bệnh chi có một thận. Thuốc có thể gây ho khan 16 * Các thuốc kháng thụ ihể Angiotensin Cơ chế tác dụng: là ức chế thụ thể ATI nơi tiếp nhận tác dụng cùa angiotensin II gây co mạch Một số thuốc thường dùng là: Valsartan, Irbesartan, Losartan. * Các thuốc giãn mạch trực tiếp Cơ chế tác dụng: Các thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp nhanh Các thuốc thường dùng là: Hydralazin; Minoxidin 7. C hăm sóc 7.1. Nhận định chăm sóc + Hói bệnh - Các triệu chúng có thể có biểu hiện các biến chứng nhiều hệ thống cùa cao huyết áp: Chảy máu cam, đau thắt ngực, khó thở, các thay đổi thị lực, tiểu tiện nhiều về đêm, chóng mặt, nhức đầu, ù tai, giảm trí nhớ hoặc tai biến mạch máu não, liệt nửa người .. - Các bệnh phối hợp nhu đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh tim mạch. - Điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội, môi trường sống và văn hoá tín ngưỡng. - Tiền sừ bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch máu não. . - Đánh giá sự hiểu biết về bệnh và cách chăm sóc bệnh như: Chế độ ăn, chế độ tập luyện, chế độ dùng thuốc và theo dõi huyết áp, cách xử trí khi huyết áp tăng, tái khám định k ỉ... + Thực thề - Tinh thần: M ệt mỏi, lo lắng... - Thể trạng: Gầy hay béo bệu, phù... -C ác dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thờ nhưng trọng tâm nhất là đo HA: Đúng lcỹ thuật và chính xác (đo nhiều lần ờ nhiều thời điểm khác nhau, đo ờ nhiều tu thế khác nhau như nằm ngồi đứng, đo ở cả 4 chi, đo trước và sau khi dùng thuốc hạ áp). 17 - Khối lượng nước tiểu 24 giờ. + Thực hiện và tham kháo các kết quà xét nghiệm - Điện tâm đồ - X quang tim phổi - Soi đáy mắt - Protein niệu - Creatinin máu - Ure máu - Lipid, đường m áu.. 7.2. Chẩn đoán chăm sóc và can thiệp điều dưỡng 7.2. ì. Chẩn đoán chăm sóc 1 Nguy cơ mấc các biến chứng liên quan đến chưa kiểm soát được huyết áp •i- Ket qua mong đợi: Người bệnh sẽ không mắc các biến chứng và kiểm soát được huyết áp •i- Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc tinh thần: Điều dưỡng viên cần quan tâm và tỏ thái độ ân cần động viên, giải thích về bệnh để người bệnh yên tâm và giảm bớt lo lẳng, điều này cũng giúp cho giảm chi số huyết áp từ đó tránh được các biến chứng. - Thực hiện y lệnh thuốc hạ áp, lợi tiểu, an thần. Theo dõi HA trước và sau khi dùng thuốc hạ huyết áp, kịp thời báo cáo thầy thuốc nếu người bệnh không đáp ứng với thuốc. - Theo dõi liên tục và chặt chẽ cả về lâm sàng và cận lâm sàng để phát hiện kịp thời các biến chứng có thề xảy ra - Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm đề đánh giá các biến chứng như: Ghi điện tâm đồ, chụp X quang, siêu âm tim, soi đáy mẳt, xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu. - Với những cơn huyết áp cao vọt hoặc tăng huyết áp ác tính: • Phải khân trương thực hiện y lệnh các loại thuốc giãn mạch cấp cứu như Diazoxit, Nitroprussiat. 18 • Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và báo cáo ngay cho thầy thuốc để xử trí kịp thời. 7.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Khó chịu hoặc thiếu hụt một số chức năng do hậu quả hoặc biến chứng cùa huyết áp tăng 'A- Kết qua mong đợi: Cài thiện thiếu hụt chức năng do hậu quả của huyết áp tăng gây ra ■A- Can thiệp điểu dưỡng: - Đánh giá đầy đù và chi tiết các biến chứng thông qua hỏi, nhận định thực thể, tham khào các kết quả cận lâm sàng, - Tùy theo các thiếu hụt do các tổn thương cùa tăng huyết áp gây ra mà có kế hoạch chăm sóc cụ thể (tham khảo các bài: Chăm sóc người bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, tai biến mạch não ...) 7.2.3. Chẩn đoán chăm sóc 3 Khó chju do tác dụng phụ cùa thuốc điều trị THA 4* Kết quà mong đợi: Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ cùa thuốc 'A- Can thiệp điểu dirỡng: - Điều dưỡng cần nhận biết được tác dụng phụ của một số thuốc điều trị tăng huyết áp, trên cơ sờ đó giải thích để người bệnh an tâm, bớt lo lẳng khi gặp phải những tác dựng phụ này. -M ột vài loại thuốc gây hạ huyết áp khi đứng làm người bệnh cảm thấy hoa mắt, chóng mặt. Để hạn chế tác dụng phụ này khuyên người bệnh thay đổi tư thế một cách từ từ, muốn ra khòi giường nên từ từ ngồi dậy chờ một lúc rồi hãy đứng lẻn, nếu vẫn choáng váng thỉ nên ngồi lại để tránh ngã. - Với những thuốc điều trị THA gây nên táo bón hàng ngày phải hòi người bệnh và báo cáo thầy thuốc nếu có. Đồng thời khuyên người bệnh ăn nhiều rau quả, uống đủ nước, xoa day bụng dọc khung đại tràng, luyện tập thề dục. Thực hiện y lệnh thuốc nhuận tràng nếu có chi định.. - Nếu người bệnh bị ia chảy do thuốc phải báo ngay cho thầy thuốc đồng thời theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất phân. 19 7.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị và không kiểm soát được huyết áp do thiếu kiến thức về bệnh THA •i- Kết quà mong đợi: Tăng cường sự hiểu biết về bệnh THA 4- Can thiệp điều dưỡììg: Điều dưỡng cần nhận thức được việc kiềm soát huyết áp không phải là dễ dàng do tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng, đồng thời lợi ích cùa việc kiềm soát tăng huyết áp chi có khi được tiến hành một cách lâu đài vì vậy người bệnh dễ chán nản và tụ ngưng điều trị. Giáo dục sức khoẻ, tăng cường nhận thức cho người bệnh, trên cơ sờ đó thuyết phục được nguời bệnh tuân thủ điều trị và kiềm soát huyết áp lâu dài là mục đích hết sức quan trọng của công tác điều dưỡng. + Trước hết người điều duỡng cần làm cho người bệnh hiểu được: - THA là gì, làm thế nào để biết mình bị tăng huyết áp. - Biến chứng cùa tăng HA. - Lợi ích cùa việc kiểm soát huyết áp. - Làm thế nào để kiểm soát được HA một cách tối ưu + cần nhấn mạnh cho người bệnh hiểu được một số điểm sau: - Việc điều trị THA phải thường xuyên, lâu dài. - Chinh bản thân người bệnh có vai trò quan trọng trong việc phối hợp với thầy thuốc để kiểm soát huyết áp của mình. - Cung cấp cho người bệnh một số thông tin về thuốc điều trị THA như hiệu quả, tác dụng phụ có thể gặp và cách hạn chế nếu tác dụng phụ xày ra, giá tiền một số thuốc. + Hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về biện pháp thay đổi lối sống và tầm quan trọng cùa nó trong việc kiểm soát huyết áp gồm: - Giảm cân thừa (đạt BMI: 18,5 - 24,9): Đặc biệt được nhấn mạnh ờ những người bệnh nam béo phi thể trung tâm (béo bụng), Không áp dụng cho phụ nữ cơ thai bị THA 20 - Chế độ ăn: • Giảm ăn muối (2,4 gam natri hoặc 6 gam NaCI/ngày) • Nhiều trái cây, rau xanh. ít mỡ đặc biệt là ít mở bão hoà, hạn chế thức ăn giàu Cholesterol • Hạn chế đồ uống có cồn như rượu, bia - Hoạt động thể lực (đi bộ ít nhất 30 phút / ngày, hàng ngày trong tuần) -N gừng hút thuốc lá: Không những giảm huyết áp mà còn giảm được bệnh động mạch vành và đột quị. Không hút thuốc lá còn rất có hiệu quà trong việc giám các yếu tố nguy cơ tim mạch + Thuyết phục người bệnh sau khi ra viện nên thường xuyên theo dõi huyết áp để điều chình thuốc, khám sức khỏe định kỳ để kịp thời phát hiện các tổn thương do hậu quà cùa tăng huyết áp để điều trị kịp thời Có thể hướng dẫn người bệnh cách tự đo huyết áp và khuyến khích họ tự theo dõi huyết áp tại nhà 7.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đưa ra 7.4. Đánh giá chăm sóc Người bệnh tăng huyết áp được chăm sóc tốt khi: - Đạt được huyết áp ờ mức toi ưu mà người bệnh có thể chịu đựng đuợc. - Người bệnh không bị hoặc hạn chế được tối đa các biến chứng. - Biết cách hạn chế và bớt được các khó chịu do tác dụng phụ cùa thuốc. - Người bệnh hiểu về bệnh tật cùa mình và yên tâm điều trị. - Nhận thức được chế độ ăn uống đối với bệnh tăng huyết áp để tự điều chinh chế độ ăn uổng theo sự hướng dẫn cùa cán bộ y tế. - Người bệnh hiểu và biết các phương pháp phòng, tự xử trí khi có cơn táng huyết áp sau khi đã ra viện. - Nhận thúc được phải có sự nghỉ ngơi và làm việc hợp lý đề phòng tránh có những cơn tãng huyết áp. 21 BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và điều trị suy tim. 2. Áp dụng kiến thúc để nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh suy tim 3 Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ càm thông trong chăm sóc người bệnh suy tim. NỘI DUNG 1. Định nghĩa Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu cùa tim không đù đáp úng nhu cầu cùa cơ thể về mặt oxy và dinh duỡng. 2. Nguyên nhân Suy tim là một tình trạng bệnh lý hậu quả cùa rất nhiều bệnh tim mạch và toàn thân gây ra. Dưới đây là một số nguyên nhân thuờng gặp. 2.1. Nguyên nhân suy tim trái - Tăng huyết áp động mạch. -M ột số bệnh van tim nhu hờ hoặc hẹp van động mạch chù đơn thuần hoặc phối hợp với nhau, hở van hai lá. -M ột số rối loạn nhịp tim như các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn. - Một số bệnh tim bẩm sinh như hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch, ống nhĩ thất chung, 2.2. Nguyên nhân suy tim phải - Các bệnh phổi mạn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống. 22 - Một số bệnh tim mạch như: Hẹp van hai lá, tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất, tổn thương van 3 lá, u nhầy nhĩ trái, tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màng ngoài tim 3. Triệu chứng 3.1. Suy tim trái 3.1.1. Triệu chứiig cơ năng - Khó thờ: Là triệu chứng hay gặp nhất, khó thờ ngày một tăng dẩn tù khó thờ gắng sức đến khó thờ thường xuyên, khó thờ khi nằm, hay có cơn khó thờ kịch phát ve đèm. - Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu. - Mệt nhọc do giàm cung lượng tim làm giảm tưới máu tồ chức 3.1.2. Triệu chửng thực thê - Mòm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái - Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngụa phi trái. - Thuờng có thổi tâm thu ờ mòm. - Đa số có huyết áp tâm thu giảm. - Thường có ran ẩm ở hai đáy phổi. 3.1.3. Triệu chimg cận lâm sàng - X quang: Hình tim to, nhất là cung dưới trái. Hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. - Điện tâm đồ: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái. 3.2. Suy tim phải 3.2.1. Triệu chứng cơ năng - Khó thờ: Tùy mức độ suy tim, thường là khó thờ thường xuyên, tăng dần, không có cơn khó thờ kịch phát. - Đau túc hạ sườn phải do gan to ứ huyết. 3.2.2. Triệu chúng thực thể - Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ở ngoại biên như: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tinh, áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng, phù và đái ít, tím da và niêm mạc. 23 - Tim: Có thể thấy tâm thất phải đập ờ mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu nhẹ trong mỏm hoặc ờ mũi ức, hít sâu vào nghe rõ hơn. Huyết áp tâm truơng có thể tăng. 3.2.3. Triệu chimg cận lâm sàng - X quang: Có thể thấy cung dưới phải giãn, mòm tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to. - Điện tâm đồ: Trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải. - Siêu âm tim: Kích thước thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi. 3.3. Phăn giai đoạn suy tìm Hội Tim mạch New York (NYHA) chia giai đoạn suy tim dựa vào các dấu hiệu cơ năng như sau: - Giai đoạn 1 (NYHA I): Có bệnh tim nhung chưa có triệu chứng cơ năng. - Giai đoạn 2 (NYHA II): Triệu chúng cơ năng chi xuất hiện khi gắng sức nhiều Người bệnh giảm nhẹ các hoạt động thề lực. - Giai đoạn 3 (NYHA III): Triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều đến các hoạt động thể lực của người bệnh. - Giai đoạn 4 (NYHA IV): Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên kể cả lúc người bệnh nghỉ ngơi. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị - Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghi ngơi. - Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim. - Giám ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, dùng thuốc lợi tiểu, dùng thuốc giãn mạch. - Giải quyết nguyên nhân: Điều trị tăng HA, sửa chữa van tim, thay van tim. . 4.2. Biện pháp điều trị chung + Chế độ nghi ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim + Chế độ ăn nhạt nhằm hạn chế ứ nước. 24 + Thuốc lợi tiều: - Loại gây mất nhiều kali như: Furosemit, Hypothiazit... cần bồ sung kali khi sử dụng - Loại ít gây mất kali như: Aldacton, có thể phối hợp 2 loại này với nhau. + Thuốc trợ tim: - Nhóm Digitalis: Digoxin viên 0,25mg -Nhóm Strophantus: Uabain, Lanatosid tiêm tĩnh mạch (thường dùng trong suy tim cấp). + Thuốc giãn mạch - Giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh: Lenitral, Risordan - Giãn động mạch làm giảm hậu gánh: Nifedipin, -G iãn cả hai: ức chế Alpha giao cảm (Minipress), ức chế men chuyền (Captoprin, Coversyl .) + Các Amin giong giao cảm: Dopamin, Dobutamin + Thuốc chống đông: Sintrom, Heparin, kháng Vitamin K + Điều trị nguyên nhân 5. Chăm sóc 5.1. Nhận định chăm sóc Trọng tâm cùa việc nhận định điều dưỡng đối với nguời bệnh suy tim là nhằm vào việc quan sát tìm các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện sự ứ trệ dịch ở phổi và toàn thân. * Hôi bệnh - Người bệnh có khó thờ, đau thắt ngực, ho... - Cơn khó thở kịch phát về đêm. - Lao động nặng, các hoạt động gang sức. - Uống một so loại thuốc gây giữ muối nước hoặc gây giảm sức co của cơ tim - Thói quen ăn mặn. 25 -M ac thèm một bệnh khác như: Nhiễm trùng đường hô hấp, loạn nhịp tim, tắc động mạch phổi. - Điều kiện kinh tế, văn hoá, môi trường sống. -T iền sừ bệnh: tăng huyết áp, bệnh tim mạch... từ đó tìm được nguyên nhân gây suy tim. * Nhận định thực thê + Tinh thần: Tinh hay lú lẫn, mệt mòi, lo lang... + Toàn thân và các bộ phận: - Thề trạng gày hay béo phì - Phù: 2 chân, toàn thân, tràn dịch các màng, tăng cân đột ngột... -Tím da: môi, đầu chi, toàn thân. - Các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp tâm thu giám. - Lượng nước tiểu 24h giảm. - Tuần hoàn: Tần số, nhịp tim nhanh. - Hô hấp: Phổi có ran ẩm - Tĩnh mạch cổ nổi, gan to ứ huyết. * Thtrc hiện và tham kháo các kết quà xét nghiệm - Điện tâm đồ - Siêu âm tim - X quang tim phổi. - Sinh hoá máu: Glucose, Lipid, điện giải đồ... 5.2. Chẩn đoán chăm sóc và can thiệp điều dưỡng 5.2.1. Chần đoán chăm sóc 1 Giảm tưới máu tổ chức liên quan đến giảm chức năng co bóp cùa tim. 4- Kết quà mong đợi: Tăng cường tưới máu tổ chức •A- Can thiệp điểu dirỡiig: + Đe người bệnh nằm nghi, tránh các hoạt động gang sức. 26 Tuy nhiên cần khuyên người bệnh vặn động nhẹ nhàng các chi đề phòng biến chứng tẳc mạch + Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim. Theo dõi tần số tim và các tác dụng phụ khác cùa thuốc. + Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch Theo dõi huyết áp và các tác dụng phụ khác cùa thuốc. + Cung cấp cho người bệnh chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bào nhu cầu dinh dưỡng cùa cơ thể nhung không làm tăng gánh nặng cho tim: - Giảm calo (khoảng 1500 Calo/ngày, những trường hợp suy tim rất nặng có khi chỉ 500 Calo/ngày). - Ăn ít một, thức ăn dễ hấp thu - Giảm muối, nuớc (thiết lập Bilan dịch vào - ra) 5.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Giảm trao đổi khí ờ phổi liên quan đến ứ huyết phổi. •i- Kết quá mong đợi: Tăng cường trao đổi khí ở phổi Can thiệp điều dưỡng: - Cho người bệnh nằm nghi ờ tư thế nừa ngồi. - Neu người bệnh có cơn khó thờ kịch phát về đêm thi ngay từ đầu buổi tối khuyên người bệnh nằm ngủ ờ tư thế nừa ngồi. - Thục hiện y lệnh thuốc lợi tiểu. Chú ý cho người bệnh uống vào buổi sáng đề tránh mất ngù do đái đêm Theo dõi các biểu hiện thiếu Kali máu và khuyến khích người bệnh ăn các loại rau quà chứa nhiều Kali - Cho người bệnh thờ oxy. 5.2.3. Chẩn đoán chăm sóc 3 Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên 4- Kết quà mong đợi: Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên ■4- Can thiệp điều dirỡiig: + Chế độ ăn hạn chế muối: 27 - Từ 1-2 gam NaCI/ngày khi có phù nhẹ. - Dưới 1 gam NaCl/ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp. - Chi 0,3 gam NaCl/ngày khi suy tim quá nặng (cho ăn cơm đường, sữa đậu nành) + Hạn chế dịch và nước uống vào: Lượng nước vào = Luợng tiểu 24h + 300ml. - Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày. + Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu, chú ý bù đủ Kali. 5.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Nguy cơ không tuân thù chế độ điều trị và chăm sóc liên đến người bệnh thiếu kiến thức về bệnh suy tim 4- Kết qua mong đợi: Tăng cường sự hiểu biết về bệnh suy tim 4. Can thiệp điều dirõvg: + Giáo dục cho người bệnh hiểu về suy tim như: các biểu hiện cùa suy tim, các yếu tố gây suy tim hoặc làm tăng nặng suy tim, cách điều trị suy tim, theo dõi, tụ chăm sóc... + Loại bò tất cả các hoạt động gắng sức, nếu là phự nữ thi không sinh đé khi đã suy tim Tránh hoặc hạn chế đến mức tối đa các sang chấn. Không dùng các chất kích thích như thuốc lá, bia, rượu... + Thuyết phục người bệnh điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn cùa thầy thuốc. Theo dõi bệnh định kỳ tại chuyên khoa tim mạch. + Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời (2-3 gam NaCl/ngày), tránh các thức ăn như dưa, cà, hành muối, đồ ăn chế biến sẵn có nhiều muối (bánh mỳ, thịt hun khói, patê, xúc xích). Nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn thức ăn dễ hấp thu + Cần đến thầy thuốc khám ngay khi thấy xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: - Khó thờ nhiều. - Tăng cân đột ngột. - Ho kéo dài. - Đau ngực. 28 5.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đua ra 5.4. Đánh giá chăm sóc Nginn bệnh suy lim đirợc chăm sóc tốt là: -N gười bệnh đỡ mệt, huyết ảp tâm thu ở mức bình thường, nhịp tim trờ về bình thường, lượng nước tiểu tâng... - Người bệnh đỡ hoặc hết khó thở, đỡ hoặc hết tím, hết ran ẩm ờ phoi... - Người bệnh giảm cân, hết phù, gan thu nhỏ lại... - Người bệnh hiểu và tuân thủ chế độ điều trị theo hướng dẫn cùa thay thuốc và điều dưỡng 29 BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHÒI MÁU c ơ TIM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và cách điều trị nhồi máu cơ tim 2 Áp dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim. 3. Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim NỘI DUNG 1. Định nghĩa Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tỉnh trạng một vùng cơ tim bị hoại tù do một nhánh hoặc một động mạch vành bị tắc, dẫn đến không có máu cung cấp cho vùng cơ tim đó. (Xem hình) 2. Nguyên nhân + Tắc động mạch vành do huyết khối tại nơi động mạch vành (ĐMV) đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. Đây là nguyên nhân hàng đầu, nguyên nhân phổ biến nhất của NMCT. + Có trường hợp NMCT mà ừên phim chụp ĐMV không thấy tắc, người ta cho là co thắt ĐMV (nhưng thường hiện tuợng co thắt cũng hay xảy ra ở ĐMV đã bị hẹp do vữa xơ). + Tắc ĐMV còn có thể xảy ra do cục máu đông hình thành từ nơi khác đưa đến như trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn. 30 + v ề nguyên nhân cùa xơ vũa động mạch tuy chua khăng định được một cách chắc chắn, nhưng các yếu tố sau được coi là các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch: - Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được • Tuổi cao. • Nam giới. • Tiền sứ gia đinh. - Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đuợc gồm • Tăng huyết áp. • Tăng lipid máu • Tăng đường máu • Thuốc lá • Béo phì. • Stress • Trì trệ vận động. 3. Triệu chứng 3.1. Triệu chứng chính + Cơn đau ngực Là triệu chứng lâm sàng sớm nhất và rất quan trọng cho việc chẩn ề đoán NMCT - Cơn đau ngực trong NMCT chinh là cơn đau thắt ngực điển hỉnh nhưng có cường độ dữ dội hơn, thời gian kéo đài hơn có thể hàng giờ; hàng ngày, nằm nghỉ và ngậm thuốc không hết đau. - Đa số các trường hợp xảy ra ở một người bệnh trước đó đã đau nhiều lẩn, nhưng cũng có khi xảy ra ờ một người bệnh mà trong tiền sử chưa hề có cơn đau. 31 + Bất thirờiig điện tâm đồ - Tùy vào thời điểm ghi điện tim mà có các dấu hiệu cùa thiếu máu, tổn thương hoặc hoại tử cơ tim. - Điện tâm đồ không những có giá trị khẳng định NMCT mà còn cho biết cả vị trí và mức độ nhồi máu cơ tim nữa. + Bất thuừiig men trong huyết thanh - Rất có giá trị chẩn đoán NMCT nhưng điều dưỡng phải thực hiện xétnghiệm đúng thời điểm - Men có giá trị nhất là Creatin Kinase (CK) và Isoenzym cùa nó là CK MB. Men này tăng ngay trong ngày đầu của nhồi máu và trờ về bình thường sau 2-3 ngày. - Troponin: bao gồm I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó có giả trị tiên lượng bệnh. Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ờ 24 -48 giờ. - Lactat Dehydrogenase (LDH) ít đặc hiệu hơn nhưng tăng kéo dài. Men này tăng cao nhất vào ngày thứ 2 và 3, sau 7-10 ngày mới trờ về bình thường - Glutamino Oxalo Transaminase (GOT) là men ít đặc hiệu nhất và cũng tăng sớm và nhanh trờ về bình thường như CK. 3.2. Triệu chứng kèm theo Tùy tình trạng và mức độ tổn thương mà người bệnh NMCT có thề có thêm các triệu chứng như: - Sốt. - Sốc tim: Vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt, rối loạn ý thúc... - Tim đập nhanh, có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim. - Ran ẩm ở phổi (Nghe phồi có nhiều ran ẩm trong nhồi máu máu cơ tim là tiên lượng nặng) 4. Biến chứng + NMCT gây nhiều biến chứng và đều là những biến chứng rất nặng và có thề từ vong nhanh chóng. 32 + Ba biến chứng chù yếu là: - Sốc tim: là biến chứng rất nặng, có thể gây từ vong tới 80% các trường hợp. - Rối loạn nhỊp tim làm giảm cung lượng tim và có thể gây ngừng tim đột ngột - Suy tim không hồi phục do: • Tồn thương các van tim • Đứt các cột cơ, dây chằng van tim 5. Điều trị Các biện pháp điều trị chủ yếu là: + Bất động: Làm giảm tần số tim qua đó giảm tiêu thụ oxy cơ tim + Giảm và làm mất đau ngực bằng - Morphin Sulfat 2-5 mg tiêm tĩnh mạch một lần - Các thuốc giãn mạch: Nitrat, chẹn Canxi, ức chế men chuyến - Thờ oxy để làm giầu oxy cho máu động mạch. - Thuốc an thần: Seduxen, valium + Dùng thuốc tiêu huyết khối: Streptokinase + Can thiệp cấp cứu nhằm tái tưới máu động mạch vành: - Nong động mạch vành - Phẫu thuật bắc cầu nối chù - vành (Xem hình duới) ĐM chú Các đoạn mạch nối ^ Chỗ ĐM V tắc Chỗ ĐM V tắc Chỗ ĐM V tắc 33 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc Là việc làm rất quan trọng cùa điều dưỡng đối với người bệnh NMCT. Điều dưỡng cần làm việc này một cách tỉ mỉ, chu đáo và thứ tự đề không bỏ sót gồm: + Khai thác ngirời bệnh (hoặc người nhà) các triệu chứỉig cơ năng như: - Cơn đau ngực. - Các triệu chứng đi kèm: Khó thờ, vã mồ hôi - Từng triệu chứng phải hỏi chi tiết về cách khời phát, cường độ, thời gian kéo dài... + Khai thác tiền sừ - Tăng huyết áp - NMCT cũ. - Các yếu tố nguy cơ khác. + Nhận định thực thê - Mạch: Đều hay không đều, tần số, có loạn nhịp không - Nghe tim: Nhịp tim đều hay không đều, tiếng tim, có tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim, các tiếng thổi... - Đo huyết áp, chú ý dấu hiệu giảm HA tâm thu. - Hô hấp: Đem tần số thờ, nhận định kiểu thờ, tiếng ran ẩm ờ phổi. - Dấu hiệu cùa suy tim ứ trệ. Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nồi... + Theo dõi cơn đau ngực, theo dõi điện tâm đồ liên tục, chú ý phát hiện các biến chứng đặc biệt là các rối loạn về nhịp tim. + Tham khào các kết quà cận lâm sàng 6.2. Chẩn đoán chăm sóc và ké hoạch chăm sóc 6.2.1. Chẩn đoán chăm sóc 1 Đau ngực trái liên quan đến giảm tưới máu cơ tim hoặc/và hoại tử cơ tim. ± Kết quà mong đợi: Giảm hoặc mất cơn đau ngục trái 4. Can thiệp điểu dirmig: - Cho người bệnh nằm bất động • Có tác dụng làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim • Trong trường hợp có khó thờ tốt nhất là cho người bệnh nam ờ tu thế nửa ngồi - Thực hiện tiêm tĩnh mạch Morphin Sulfat hoặc Morphin Clohydrat: • Từ 2mg đến 5mg một lẩn tiêm (là cách tốt nhất để cắt cơn đau). Nên đặt một catlieter TM ngoại biên để chù động sử dụng cho nhiều lần tiêm • Tránh tiêm bắp vi không những gày đau mà có thể ảnh hường đến kết quà xét nghiệm men • Theo dõi tần số thở vì thuốc gây ức chế trang tâm hô hấp - Thực hiện y lệnh một số thuốc có tác dụng giãn động mạch vành để tăng cung cấp oxy cho cơ tim. • Hướng dẫn người bệnh cách dùng thuốc đúng để đạt hiệu quả • Theo dõi huyết áp vi những thuốc này có thể gây hạ huyết áp. - Thực hiện y lệnh thở oxy để làm giàu oxy cho máu động mạch góp phần làm giảm đau ngực. - Theo dõi cơn đau, theo dõi điện tâm đồ liên tục. Nếu cơn đau không được cải thiện hoặc nghi ngờ có bất thường trên điện tâm đồ phải báo ngay cho bác sĩ. 6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Giảm lượng máu từ tim tới các cơ quan tồ chức liên quan đến giảm chức năng bơm cùa tim do hoại tử cơ tim. 4- Két quà mong đợi: Cài thiện tưới máu to chức -A- Can thiệp điều dưỡng: - Nghỉ ngơi thoả đáng nhằm làm giảm tần số tim và gián tiếp cải thiện lưu lượng tim. - Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch để làm giảm sức cản ngoại biên như: các thuốc Nitrat, thuốc ức chế men chuyển. - Theo dõi các dấu hiệu cùa cải thiện lượng máu từ tim tới tổ chức: • Tần số tim trờ về bình thường, • Het hoặc không có loạn nhịp • HA tâm thu đạt mức bình thường. • Lượng nước tiểu tăng (hết sức cảnh giác với sốc tim nếu lưu lượng nước tiểu < 3OmI/giờ). • Người bệnh hết đau ngực. • Đỡ mệt nhọc. 6.2.3. Chẩn đoán chăm sóc 3 Giảm trao đổi khí liên quan đến ứ huyết ờ phổi. 4- Kết quà mong đợi: Cải thiện trao đổi khí ở phổi 'i- Can thiệp điểu dưỡng: - Hướng dẫn hoặc cho người bệnh nằm ờ tư thế nửa ngồi. - Cho người bệnh thờ oxy theo y lệnh. - Khi đã hết đau ngục hướng dẫn người bệnh tập thờ sâu và thường xuyên thay đồi tư thế để cải thiện thông khí phồi. - Theo dõi các dấu hiệu cùa cải thiện hô hấp như: hết rối loạn kiểu thở, hết khó thờ, tần số thờ dần trờ về bình thường, hết ran ầm ở phổi. 6.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Người bệnh không chịu được hoạt động thể lực do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. 4- Kết quà mong đợi: Tăng dần hoạt động thể lực ’i Can thiệp điều dưỡììg: - Lúc đầu khi còn đau ngực khuyên người bệnh bất động để giảm tiêu thụ oxy cơ tim. - Khi người bệnh hết đau ngực cho phép người bệnh hoạt động tăng dần như: • Cừ động tay chân trong khi nằm. • Ngồi dậy trên giường ngày 2-3 lần, mỗi lần 10-20 phút • Sau đó cho phép người bệnh tham gia các hoạt động tự chăm sóc mỗi ngày một nhiều dần lẻn. - Khi cho người bệnh hoạt động phải theo dõi các đáp ứng cùa người bệnh với các hoạt động đó, cụ thể là: • Mạch có tăng nhanh quá không. 36 • Có xuất hiện loạn nhịp không. • Có khó thớ không • Có đau ngực không • Có vã mồ hôi không 6.2.5. Chẩn đoản chăm sóc 5 Người bệnh lo lang liên quan đen thay đổi tinh trạng sức khỏe ■A- Kết qua mong đợi: Giảm lo lang 4- Can thiệp điểu dưỡìig: - Giữ cho bệnh phòng thật yên tình, thoáng mát về mùa hè, đù ấm về mùa đông - Tránh mọi sang chấn tinh thần, tránh mọi căng thẳng cho BN - Điều dưỡng cần có mặt bên người bệnh càng nhiều càng tốt -Khuyến khích người bệnh giãi bày những lo lang trên cơ sờ đó giải thích để làm yên lòng họ. - Thực hiện y lệnh thuốc an thần. 6.2.6. Chẩn đoán chăm sóc 6 Nguy cơ người bệnh không tuân thủ được trinh tự chăm sóc liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh •A- Kết quà mong đợi: Giáo dục sức khòe 'i- Can thiệp điều dưỡììg: - Hướng dẫn người bệnh cách luyện tập đê hồi phục sau nhồi máu cơ tim: • Luyện tập sớm ngay khi còn nằm trong bệnh viện và luyện tập kéo dài với mục đích cải thiện tuần hoàn vành. • Luyện tập với sự tăng dần về thời gian và mức độ. Tốt nhất là tập đi bộ, tập đạp xe đạp, lực kế. • Tránh luyện tập sau bữa ăn • Phải tự theo dõi mạch trong khi luyện tập. Nếu thấy mạch tăng quá nhiều so với binh thường phải ngừng luyện tập. - Hướng dẫn người bệnh thay đồi lối sống cho phù hợp với bệnh 37 • Trước hết phải loại bò tất cả các hoạt động gây đau ngực như gắng sức, lạnh đột ngột, ăn quá no, xúc cảm đột ngột... • Khuyên người bệnh ngủ nghi đầy đù, ăn chậm rãi, ăn bữa nhò, nghi ngơi thòa đáng sau bữa ăn, tránh các chất kích thích • Hạn chế đến mức tối đa hoặc loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ như: o Kiềm chế trọng lượng không để thừa cân. o Kiểm soát tốt HA. o Điều chỉnh đường máu. o Bỏ thuốc lá. o Điều chỉnh lipid máu. - Hướng dẫn người bệnh cách đối phó với cơn đau ngực • Luôn mang theo Nitrroglycelin và ngậm ngay một viên dưới lưỡi đề cắt cơn đau ngực khi nó xuất hiện. • Đen thầy thuốc ngay nếu có một trong những biểu hiện như: Cơn đau ngực không mất sau ngậm thuốc, xuất hiện khó thờ, mạch quá nhanh hoặc quá chậm .. 6.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đề ra 6.4. Đánh giá chăm sóc Nguừi bệnh cần đạt được các mục tiêu sau: - Người bệnh giảm hoặc hết đau ngực và cơn đau không tái diễn. - Người bệnh được cài thiện tưới máu tổ chức. - Người bệnh giảm hoặc hết khó thờ. - Người bệnh tăng dần được hoạt động mà không mệt và đau ngục. - Người bệnh giảm hoặc hết lo lắng - Người bệnh biết cách tự chăm sóc bản thân sau khi ra viện. 38 BÀI 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1 Trinh bày được nguyên nhân, triệu chứng, diễn biến và điều trị viêm màng ngoài tim. 2 Ap dụng kiến thức đề nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, ke hoạch châm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh viêm màng ngoài tim. 3 Nhận thức được tẩm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh viêm màng ngoài tim. NỘI DUNG 1. Đại cưong + Màng ngoài tim bình thường gồm 2 lớp: - Lớp ngoài là một túi xơ dày, dính liền với các cơ quan khác cùa trung thất nhờ các dây chang - Lớp trong gồm 2 lá: • Lá thành dính liền với lớp ngoài • Lá tạng dính liền với cơ tim. • Giữa hai lá thành và lá tạng có một lớp dịch nhờn mỏng đù để 2 lá trượt lên nhau một cách dễ dàng. + Khi màng ngoài tim bị viêm, có thể có 3 hình thái: - Viêm khô: Màng ngoài tim mất tính trơn nhẵn trờ nên sần sùi thô ráp - Viêm tiết dịch: số lượng dịch có thể từ vài trăm đến hàng nghìn mililít. Dịch có thề là vàng chanh, dịch máu hay mù tùy thuộc nguyên nhân. - Dầy dính: Màng tim trở nên rất dầy, xơ hoá, có khi vôi hoá, dính chặt vào cơ tim bóp nghẹt lấy tim + Khi viêm màng ngoài tim tiết dịch nhiều hay dầy dính màng ngoài tim sẽ gây hạn chế khả năng giãn ra cùa các buồng tim gây nên tình trạng thiểu năng tâm trương. Máu tĩnh mạch từ ngoại vi trờ về tim sẽ khó khăn, làm áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. Khi tim không giãn ra được thì khả năng co cũng giám (theo luật Starling) làm cung lượng tim giảm. + Do vậy, viêm tiết dịch và dầy dính màng ngoài tim gây 2 hậu quả giống hệt như trong suy tim là tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và giảm cung lượng tim. + Biều hiện lâm sàng cùa viêm tiết dịch và dầy dính màng ngoài tim rất giống suy tim mặc dù cơ tim có thể hoàn toàn bình thường. 2. Nguyên nhân + Do nhiễm khuẩn - Lao, virút, kí sinh trùng, nấm - Biến chứng áp xe lân cận vỡ vào màng tim như áp xe gan, áp xe phổi, áp xe thực quản gây tràn mủ màng tim. + Không do nhiễm khuần - Do yếu tố tự miễn: Thấp tim, viêm khớp dạng thấp, luput ban đò, viêm nút quanh động mạch... - Do ung thư đặc biệt là ung thư di căn từ phổi, phế quản, tuyến vú... - Nhồi máu cơ tim - Rối loạn chuyển hoá: Hội chứng tăng urê máu. 3. Triệu chứng 3.1. Triệu chứng lăm sàng + Đau ngực với những đặc điềm sau - Thuờng đau vùng trước tim hoặc dọc theo xương đòn, cổ, vai. - Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, khi hít thở sầu, ho, nuốt. - Ngồi dậy người bệnh đỡ đau. - Có khi chỉ là cảm giác bị đè ép ờ ngực. + Khó thờ với những đặc điểm - Khó thờ nhanh, nông. - Mức độ khó thờ phụ thuộc vào lượng dịch nhiều hay ít. - Khi khối lượng dịch nhiều gây ra ép tim người bệnh rất khó thờ. + Khám tim: - Nhìn và sờ khó hoặc không thấy tím đập (nếu VMNT gây tiết dịch nhiều). -Nghe: Tim đập nhanh, tiếng tim mờ ít hoặc nhiều, có thể có tiếng cọ màng tim trong trường hợp viêm khô (cọ màng tim nếu có là triệu chứng đặc hiệu cùa VMNT). 3.2. Triệu chứng cận lăm sàng + X quang - Chiếu X quang tim phổi là một xét nghiêm giúp ích rất nhiều cho người thầy thuốc trong việc chần đoán tràn dịch màng ngoài tim. Trong những trường hợp này, ta thường thấy tim to, đập yếu hoặc như không đập. - Chụp X quang tim phổi thường thấy rõ hình ảnh đặc trưng: tim to bè sang hai bên, cuống tim ngan lại tao ra hình giống quả bầu Bờ tim thường rất rõ nét vì tim đập yếu Có thề thấy hình hai bờ tim: bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là màng tim chứa dịch. Đôi khi cũng có thể thấy được hinh ảnh một vài chỗ vôi hóa ở màng ngoài tim X quang tim phổi trong truòng họp tràn dịch màng ngoài tim Iil aV' \Ai —— —^A^A^jỊA^A^jỊAị^^A^~A^v-A^v-^v + Điện tâm đồ: Có thể thấy giảm biên độ các phức bộ QRS, sang T dẹt hoặc âm - Hoặc đoạn ST chênh lên đồng hướng ờ các chuyển đạo trước tim từ VI đến V6. + Siêu âm tim: Thấy rõ khoảng trống siêu âm phía sau của thành thất trái nếu là tràn dịch. Nếu dịch nhiều khoảng trống siêu âm thấy ờ cả phía trước thất phải. (Các khoảng trống siêu âm thể hiện lớp dịch ờ màng ngoài tim, khoảng trống siêu âm càng lớn, luợng dịch càng nhiều). + Xét nghiệm máu: thường cho thấy các biểu hiện cùa một hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng. + Chọc dò màng tim: Vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa giúp tim nguyên nhân cùa tràn dịch màng ngoài tim. 4. Diễn biến Có hai thể diễn biến đặc biệt cần chú ý vì có ý nghĩa quan trọng về phương pháp điều trị đó là: 4.1. Hội chứng ép tim cấp Là tình trạng thiểu năng tâm trương cấp do tràn dịch màng ngoài tim quá nhanh và nhiều làm tim không giãn ra đuợc gây giảm nhanh cung lượng tim và tăng cao áp lực tĩnh mạch ngoại biên. Biều hiện lâm sàng: - Người bệnh khó thở dữ dội, không nằm được. - Vẻ mặt hốt hoảng, da tái nhợt, vã mồ hôi lạnh. - Mạch nhanh, nhò, khó bắt. Có thể thấy dấu hiệu mạch nghịch thường. - Huyết áp kẹt, tụt, thậm chí không đo được. - Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn rất rõ: gan to nhanh, tĩnh mạch cổ nổi to, áp lục tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng cao. Là một tình trạng rất nặng, đòi hòi phải được chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Chọc tháo dịch màng tim là một chỉ định tuyệt đối và là cách duy nhất cứu sống người bệnh. 42 4.2. Viêm ngoài màng tim co thắt Là tỉnh trạng màng ngoài tim viêm dầy, có khi nhiễm vôi, bóp chẹt cơ tim làm giám khá năng giãn ra của tim. Triệu chứng lâm sàng giong như triệu chứng của suy tim phải: - Tĩnh mạch cồ nổi to, gan to chẳc, phù, cổ trướng. - Xquang: Tim to ít hoặc không, có bờ rõ nét. - Điện tâm đồ: Có hình ảnh viêm màng ngoài tim mạn tính. - Siêu âm tim: Có thể thấy màng ngoài tim dầy, vôi hoá. Phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim là biện pháp điều trị chù yếu 5. Điều trị 5.1. Điều trị triệu chứng + Chống đau: Bằng các thuốc giảm đau, an thần. + Giảm chèn ép tim - Chọc tháo dịch màng ngoài tim và dẫn lưu nếu cần để người bệnh dễ thờ và đề phòng hội chúng ép tim. - Với viêm mủ cần dẫn luu màng tim sớm bằng ống thông to. - Thuốc lợi tiểu có thể cho nhưng ít tác dụng - Riêng thuốc trợ tim thì không nên dùng 5.2. Điều trị nguyên nhăn Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có biện pháp điều trị khác nhau: - Do lao: Dùng thuốc chống lao. - Do thấp tim: Penixillin, Corticoid, Aspirin. - Viêm mủ: Dần lưu màng tim, Kháng sinh đặc hiệu - Do nấm: Amphotericin B. - Bóc tách màng ngoài tim với viêm màng ngoài tim co thẳt. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc Việc nhận định chăm sóc nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng của VMNT và nhất là phát hiện các biểu hiện cùa hội chứng ép tim cấp như: 43 + Đau ngực: Hòi và quan sát xem đau ngực có liên quan đến thay đồi tu thế và cừ động lồng ngục, ngồi đậy có đõ đau. + Khó thờ: Quan sát mức độ, kiểu khó thò, đếm tần số thờ. + Tim mạch - Bộc lộ lồng ngực quan sát xem có thấy mòm tim đập - Nghe tiếng tim có mờ, có tiếng cọ màng tim. - Bẳt mạch đếm tần số và nhận xét. - Đo huyết áp lưu ý sự chênh lệch huyết áp + Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên - Quan sát tĩnh mạch cổ. - Khám gan. - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên. + Chú ý phát hiện hội chứng ép tim cấp Trước một người bệnh VMNT xuất hiện khó thờ dữ dội, có biểu hiện sốc như: Mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được mạch, huyết áp kẹt hoặc không đo được... phải nghĩ ngay đến hội chứng ép tim và kịp thời báo cáo thầy thuốc. + Thực hiện đầy đù các xét nghiệm trong điều kiện cho phép - Các xét nghiệm cơ bản. - Chụp X quang - Siêu âm tim - Ghi điện tâm đồ. - Đo áp lực tĩnh mạch ngoại biên hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm. 6.2. Chẩn đoán chăm sóc 6.2.1. Chẩn đoán chăm sóc 1 Đau ngực liên quan tồn thương màng ngoài tim ■i- Kết quá mong đợi: Làm giảm hoặc mất đau ngực 44 ■A- Can thiệp điểu dưỡiig: - Tư thế người bệnh • Hướng dẫn hoặc đặt người bệnh nằm đầu cao, hoặc tu the nừa nam nửa ngồi, có thể cho người bệnh ngồi, tốt nhất là ngồi trên giường tựa lưng vào tường hoặc ngồi trên ghế tựa (ờ tu thế này người bệnh đỡ đau, dễ thờ và thuận tiện khi cừ động). - Thực hiện y lệnh thuốc • Thuốc giảm đau thông thuờng, có thể dùng Morphin tiêm tĩnh mạch nhưng phài chú ý đếm tần số thở trước khi thục hiện vi Morphin gây ức chế trung tâm thở • Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, thuốc chong viêm - Khi thực hiện các y lệnh thuốc, hàng ngày điều dưỡng cần ghi lại sự đáp ứng cùa nguời bệnh Người bệnh được đánh giá là tiến triển tốt khi: • Hoạt động hàng ngày không thấy đau • Hết sốt, tim hết tiếng cọ. • Lưu lượng tim được cải thiện. 6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Nguy cơ bị biến chứng ép tim cấp ^ Kết quà mong đợi: Phòng nguy cơ biến chúng ép tim cấp 4. Can thiệp điều ditõmg: • Neu người bệnh không đáp ứng với điều trị, dịch màng tim có thể sẽ tăng lên và tích lũy ờ giũa 2 lá màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim. • Dịch này nếu xuất hiện nhanh và nhiều sẽ làm cho tim không giãn ra đuợc và theo luật Starling gây giảm sức co bóp cơ tim gây giảm lưu lượng tim trầm trọng - Điều dưỡng cần nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng sớm của hội chứng ép tim đó là: • Giảm huyết áp động mạch, thường huyết áp tâm thu giảm, trong khi đó huyết áp lực tâm trương không thay đổi làm cho chênh lệch huyết áp giảm (HA kẹt) 45 • Tiếng tim mờ hơn nữa. • Tĩnh mạch cổ nổi to. • Ap lực TM ngoại biên và trung tâm tăng cao. Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng trên là do máu vẫn tiếp tục từ ngoại biên theo hệ thống tĩnh mạch trờ về tim nhưng tim không thể giãn ra để nhận máu và bơm máu vào đại tuần hoàn được. - Khi đã nhận thấy các dấu hiệu trên, điều dưỡng phải nhanh chóng báo ngay cho thầy thuốc đồng thời chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, phương tiện để cùng thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho người bệnh. - Sau khi đã chọc tháo dịch màng tim điều dưỡng cần ở lại bên nguời bệnh tiếp tục theo dõi và ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng cho đến khi thầy thuốc cho chỉ định điều trị mới. 6.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đưa ra. 6.4. Đánh giá chăm sóc - Người bệnh giảm hoặc hết đau ngực - Người bệnh giảm hoặc hết khó thở. - Gan thu nhỏ. - Huyết áp bình thường. - Không có triệu chứng ép tim cấp. 46 BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIÊM KHUẨN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 2. Áp dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, kế hoạch châm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 3 Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn NỘI DUNG 1. Đại cưong Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay viêm màng trong tim nhiễm khuẩn (VMTTNK) là tình trạng viêm màng trong tim có loét và sùi với sự có mặt cùa vi khuẩn ờ tổn thương, thường xảy ra (nhưng không bẳt buộc) trên một màng trong tim đã có tổn thuơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. Trước thời đại kháng sinh VMTTNK hầu hết là dẫn đến tử vong Ngày nay, tuy tỳ lệ từ vong có giảm bớt nhưng đây vẫn còn là một bệnh nặng khó chữa. 2. Nguyên nhân 2.1. Vi khuẩn gây bệnh + Trong đa số các trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A, B, c , G (nhạy vàm với Penixilin), H, K, N (cần Penixilin liều rất cao), riêng nhóm D (Streptococcus Fecalis) ít nhậy cảm với Penixilin. + Nhũng loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác có thể gặp gồm: - Tụ cầu khuẩn: hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết sau nạo phá thai. - Não mô cầu, phế cấu, lậu cầu. -T rực khuẩn: Friedlander, Salmonella, Brucella, Coryne Bacterium... 47 -C ác loại nấm: Actynomycis, Candida Albicans (thuờng xảy ra trên cơ thể suy giảm miễn dịch). 2.2. Đưừng vào cùa vi khuẩn - Nhiễm khuẩn răng miệng, đặc biệt là nhiễm khuần huyết sau nhổ răng. - Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thù thuật không được vô khuẩn tốt trong đặt catheter, chạy thận nhân tạo, truyền máu. . - Các nhiễm khuẩn khác ở đường tiêu hoá, tiết niệu đặc biệt là nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ờ hệ tiết niệu - Tuy nhiên trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào cùa vi khuẩn. 2.3. Vai trò của bệnh tìm có trước Bệnh thường xảy ra ờ một nguời bệnh có tổn thuơng tim từ trước nhưng không bắt buộc - Sau thấp tim: chiếm 50-80% các trường hợp. - Sau một số bệnh tim bẩm sinh: chiếm 10% các trường hợp, thường gặp là: Còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ có 2 lá bẩm sinh, hẹp động mạch phổi, tú chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chù. 3. Triệu chứng + Khởi phát - Các triệu chứng khởi đầu thường đa dạng và không điển hình như mệt mỏi, khó chịu, ãn không ngon, sút cân, sốt nhẹ, giảm khả năng lao động. - Cũng khó khi những biến chứng lại là những triệu chứng đầu tiên cùa bệnh. + Sốt - Là một trong nhũng triệu chứng quan trọng của bệnh, luôn gặp nhưng hỉnh thái và mức độ rất thay đổi. - Thường là kiều sốt vừa, dao động, dai dẳng. Cũng có khi sốt cao, rét run ra nhiều mồ hôi. + Biểu hiện ờ tim - Thường thấy các bệnh van tim theo thứ tự từ nhiều đến ít là: 48 • Hờ van động mạch chù • Hờ van 2 lá. • Một so bệnh tim bẩm sinh. - Thường có các biểu hiện cùa suy tim + Biêu hiện ờ da, niêm mạc và ngón tay có thê gặp là - Xuất huyết dưới da dạng đốm thường tập trung ờ mặt trước trên cùa thân -D ấu hiệu Janeway (hiếm gặp): là những nốt xước nhó ờ lòng bàn tay hay gan bàn chân - Móng tay khum và ngón tay dùi trống với biểu hiện đầu ngón tay to ra, các móng tròn và cong là một triệu chứng có nhiều giá trị chẩn đoán, nhưng đó thường ờ giai đoạn muộn Ngón tay dùi trống -G iá chín mé: Nốt đỏ tím có chấm trắng ờ giữa, xuất hiện ở đằu ngón, tồn tại một vài ngày rồi mất không để lại dâu vết. - Nốt Osler: Màu hồng nhạt, bám chắc trên da, đường kính khoảng l,5cm ấn đau, xuất hiện ờ lòng bàn tay, bàn chân, dưới móng, thuờng mất nhanh. Hình ảnh siêu âm tim của cục sùi van hai lá do vi khuẩn (mũi tên) + Lách lo: Thường to vừa mềm và đau + cấy máu: Thấy vi khuẩn mọc là giá trị nhất song nếu cấy máu âm tính cũng không loại trù được bệnh. + Siêu âm lim: Có thể phát hiện được các cục sùi trên bề mặt van tim hoặc các tồn thương đứt dây chằng, cột cơ. 4. Biến chứng - Tắc mạch do cục sùi rời khòi vị trí lpt vào đại tuần hoàn gây nhồi máu các tạng nhu gan, mật, lách, thận và nhất là não (gây áp xe não) - Suy tim không hồi phục do bệnh tim sẵn có và do tổn thương thêm các van tim, dây chằng, cột cơ. - Suy mòn cơ thể do tinh trạng bệnh quá nặng, nhiễm trùng và sốt kéo dài, dùng nhiều kháng sinh, không ăn được. s. Điều trị 5.1. Kháng sinh là thuốc điều trị cơ bản + Ngityêiì tắc dùng kháng sinh trong điều trị VMTTNK - Sau khi cấy máu nhiều lần. - Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn. - Ket hợp kháng sinh có tác dụng hiệp đồng. - Liều dùng phải đù cao, đù thời gian (5-6 tuần), nếu có kháng sinh đồ thi chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ + Thuốc thườììg dùug - Penexilin G & Gentamyxin - Penexilin G & Streptomyxin + Một số thuốc khác cũng được dùng nhu: Klaforan, Vancomicin phối hợp với một thuốc thuộc nhóm Aminozit như Kanamicin, Gentamixin... 5.2. Điều trị khác - Điều trị suy tim. - Chống loạn nhịp tim nếu có - Thay van tim. 50 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc + Hói bệnh - Tiền sứ bệnh tim mạch - Chú ý khai thác đường vào cùa vi khuẩn. - Điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập + Nhận định thực thể - Toàn thân • Sốt: chú ý đặc điềm cùa sốt, nên lập biểu đồ thân nhiệt chi tiết. • Các biểu hiện cùa nhiễm trùng nhiễm đôc: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thờ hôi mệt nhọc, chán ăn, sụt cân. - Da và niêm mạc: Nốt xuất huyết, nốt Osler. - Tim: Chú ý phát hiện các tổn thuơng thực thể ờ van tim, các dấu hiệu cùa suy tim - Hô hấp: Ho, khó thở, nghe phổi - Tiết niệu: Đau lưng đột ngột, đái máu. - Tiêu hóa: Đau bụng đột ngột, lách to đau, mất nhu động ruột - Cơ-xương-khớp: Sung đau. + Thực hiện các xét nghiệm, cận lâm sàng và tham kháo kết quà - Công thúc máu (chú ý số lượng bạch cầu, ti lệ bạch cầu trung tính). - Tốc độ lắng máu. - Cấy máu: • Thực hiện nhiều lần. • Lấy máu đúng thời điểm và đảm bảo đúng kỹ thuật mới hy vọng cho kết quả dương tính. - Siêu âm tim. - Chụp Xquang phổi. 51 6.2. Chẩn đoán chăm sóc và can thiệp điểu dưỡng 6.2.1. Chẩn đoán chăm sóc 1: Tăng thân nhiệt liên quan đến nhiễm trùng màng trong tim. 4- Kết quà mong đại: Hạ thân nhiệt, chống nhiễm trùng ■4- Can thiệp điểu dưữìig: - Nới rộng quần áo cho người bệnh, giữ ấm cho người bệnh khi có rét run bằng cách đắp một lớp chăn mỏng. - Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt - Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. - Bù nước và điện giải đầy đù theo chi định. - Theo dõi thân nhiệt 3 giờ/lần - Thực hiện đầy đù các xét ngiệm: CTM, cấy máu nhiều lần... 6.2.2. Chẩn đoản chăm sóc 2 Giảm tưới máu tổ chúc liên quan đến giảm thể tích tâm thu. Kết quà mong đợi: Cải thiện tưới máu tổ chúc: (Xem thêm bài CSBN suy tim). 4- Can thiệp điều dưững: - Hướng dẫn người bệnh nằm nghi, hạn chế mọi hoạt động gắng sức. - Thực hiện y lệnh một số thuốc như: trợ tim, lợi tiều, giãn mạch, phải theo dõi tác dụng phụ của thuốc. - Theo dõi nhịp tim, số lượng nước tiểu 24h. 6.2.3. Chẩn đoán chăm sóc 3 Nguy cơ biến chứng tắc mạch liên quan đến hình thành cục máu do cục sùi. -i- Kết quà mong đợi: Đe phòng biến chứng tắc mạch ■4- Can thiệp điểu dirõnig: - Theo dõi thường xuyên những biểu hiện bất thường ở các cơ quan • Hô hấp: Nhịp thờ, nghe phổi... 52 • Bụng: Đau bụng, nghe nhu động một, khám lách... • Tiết niệu: Màu sắc, số lượng nước tiểu • Thần kinh: Theo dõi ý thức, dấu hiệu tồn thương thần kinh khu trú... - Khi thấy có biểu hiện bất thường phải báo thầy thuốc ngay đề xử trí kịp thời. 6.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh mệt nhọc, chán ăn. 4- Ket quà mong đợi: Đàm bảo đù nhu cầu dinh dưỡng 'i- Can thiệp điều dưỡng: - Cung cấp cho người bệnh chế độ dinh dưỡng tăng đạm, vitamin, đủ calo. - Chọn thức ăn dễ hấp thu, chia khẩu phần ãn thành nhiều bữa nhỏ - Thay đổi cách chế biến thức ăn hàng ngày đề tạo sự ngon miệng cho nguời bệnh, giúp nguời bệnh ăn hết khẳu phần. - Cho người bệnh uống đù nuớc, theo dõi lượng dịch vào ra và cân nặng hàng ngày cùa nguời bệnh 6.2.5. Chần đoán chăm sóc 5 Người bệnh thiếu kiến thức bệnh, cách chăm sóc và phòng bệnh. ■4- Ket quà mong đợi: Giáo dục sức khỏe Can thiệp điểu dirỡtìg: - Cần đến khám ngay khi có dấu hiệu của nhiễm trùng như: Mệt mòi, khó chịu, sốt, rét run, chán ăn - Cần điều trị sớm và tích cực các ổ nhiễm trùng dù là nhỏ như mụn nhọt trên da, viêm lợi, sâu răng. - Phải điều trị dụ phòng kháng sinh theo chi dẫn cùa thầy thuốc truớc khi làm các thù thuật xâm nhập ở vùng răng hàm mặt, tai mũi họng, chấn thương, sàn khoa, ngoại khoa... - Thường xuyên vệ sinh răng miệng thật tốt. - Tránh tiếp xúc với người bệnh khác đang bị nhiễm trùng 53 6.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đưa ra. 6.4. Đánh giá chăm sóc Người bệnh đạt được các kết quà: - Người bệnh hết sốt. - Cải thiện được tuới máu tổ chức - Không bị biến chứng tắc mạch. - Người bênh ăn được, tăng cân. - Hiểu về bệnh và biết phòng bệnh tái phát. 54 BÀI 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỎI MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1 Trinh bày được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triền, biến chứng và điều trị viêm phổi 2 Ap dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, ke hoạch chãm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc nguời bệnh viêm phổi 3 Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh viêm phổi NỘI DUNG Trên thực tế khi người bệnh viêm phổi vào viện thường chẩn đoán theo phân loại sau: - Viêm phổi thùy cấp (đa số do phế cầu) - Phế quản phế viêm hay viêm phổi đốm (đa so do virus hoặc vừa do virus vùa do vi khuẩn) - Viêm phổi không điển hình (viêm phối mô kẽ): do mycoplasma pneumoniae hoặc do tác nhân khác như chlamydia psittaci và c .pneumoniae, Coxiella Bumetti) 1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi 1.1. Nguyên nhân gây bệnh - Do phế cầu khuẩn Gram (+) bình thường vẫn cư trú ờ đường hô hấp. Khi gặp điều kiện thuận lợi như giảm khả năng miễn dịch cùa cơ thể, giảm khả năng chống đỡ cùa đường hô hấp... Vi khuẩn trờ nên gây bệnh. - Do liên cầu, tụ cầu: thường gây bệnh ở trẻ em, người già yếu. Hậu phát sau viêm họng, viêm xoang, sởi, cúm, ho gà 1.2. Yếu lố nguy cơ - Thời tiết lạnh, ẩm. - Tăng tiết dịch nhầy ờ đường liô hấp. 55 -Người bệnh có ức chế miễn dịch: Do dùng Corticoid, thuốc chống ung thu, thuốc ức chế miễn dịch, bệnh suy giảm miễn dịch mắc phái - Thuốc lá: Khói thuốc lá làm giảm hoạt động cùa tế bào có lông chuyển, tăng tiết đờm rãi, giảm hoạt tính thực bào của đại thực bào phế nang - Người bệnh nằm bất động lâu. - Giảm phản xạ ho: Ho là phản xạ bào vệ giúp tống đờm rãi, giảm bớt tắc phế quàn và do vậy đường thở được làm sạch. Khi phàn xạ ho bị ức chê (do dùng thuốc hoặc suy yếu hoặc hôn mê) dễ bị viêm phổi. - Người bệnh có đặt sonde dạ dày dễ bị viêm phổi do vi khuẩn dễ xâm nhập. -Nghiện rượu: uố n g nhiều ruợu làm giảm khả năng bảo vệ của cơ thể, giảm sụ huy động bạch cầu chống nhiễm khuẩn - Nguời già, người suy kiệt dễ bị viêm phồi do giảm sức đề kháng -Nhiễm virus đuờng hô hấp trên: Các virus như cúm, á cúm, virus hợp bào, Adenovirut... làm suy giảm sự bảo vệ cùa đường hô hấp, dễ phát triên viêm phổi do vi khuẩn 2. Co chế bệnh sinh Các vi sinh vật có thể vào phổi do hít xuống phổi: vi khuẩn nội sinh ờ mũi họng hoặc do hít những hạt nước bọt có chứa virus bắn ra khi ho, khi nói chuyện, do hít nhũng hạt bụi từ động vật, do hít những hạt nước trong môi trường Vi khuẩn vào tới tiểu phế quản tận cùng hoặc biểu mò phế nang, vi khuẩn thường tới thùy dưới, thùy giữa, thùy lưỡi và càng dễ dàng vào sâu nếu phàn xạ ho và quá trình thanh thải nhầy nhung mao bị rối loạn (ờ người nghiện rượu, gây mê, hút thuốc lá...). Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường hô hấp, hệ thống bảo vệ cùa bộ máy hô hấp hoạt động thông qua chức năng thanh thải nhầy nhung mao và phàn xạ ho, đáp ứng miễn dịch dịch thể, đáp ứng miễn dịch tế bào Khi vi khuẩn xâm nhập vào phổi thì vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, các mạch máu giãn gây thoát djch, hồng cầu, bạch cầu, tơ huyết vào phế nang do đó vùng phổi tồn thương có cấu trúc trờ nên đặc hơn, quá trình thông khí ờ vùng đó bị giảm, hậu quà là làm giảm áp suất riêng phần oxy trong phế nang. Máu tĩnh mạch đến phổi qua vùng giảm thông khí không được oxy hóa đầy đù, nếu tổn thương rộng sẽ giám oxy máu động mạch. 56 3. Triệu chứng của viêm phổi thuỳ 3.1. Triệu chứng lâm sàng - Cơ năng, toàn thân + Bệnh xảy ra đột ngột, thường ờ người trẻ tuồi, bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 41°c, mạch nhanh, mặt đò (ờ người già có khi không sốt do sức đề kháng kém) + Đau ngực: Đau bèn phổi tổn thương, đau tăng lèn khi ho và ldii thờ sâu. + Ho: Lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc lẫn máu có màu ri sắt. + Khó thở: Nhịp thở nhanh, 25-40 lần/phút, nòng + Có thể có tím môi nhẹ, có mụn Hecpet ờ mép, môi, đau xương khớp, buồn nôn, đau hạ sườn phải (khi viêm phổi thùy dưới bèn phải). - Thực thể: + Khám phổi: - Trong giờ đầu: nghe phổi chỉ thấy ri rào phế nang giảm ờ vùng tồn thương. - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc ở vùng phổi tổn thương (Gõ đục, rung thanh tăng, ri rào phế nang giảm hoặc mất). Nhưng thường chì thấy ra nồ nhiều hơn là hội chứng đông đặc điển hình Ngày nay do sử dụng kháng sinh rộng rãi, triệu chứng cùa bệnh không điển hình nhu trên 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: Bóng mờ thuần nhất ờ thùy phổi, có thề hình tam giác hoặc hình thang đáy hướng ra ngoài thành ngực, thường khu trú ở thùy dưới, thùy giữa, phổi phải nhiều hơn phổi trái. Trong bóng mờ nhìn thấy hình ảnh phế quàn hơi. Hỉnh ảnh này sau 4 tuần có hiện tượng xóa và sau 8 tuần xóa gần hết. - Công thức máu: số lượng bạch cầu tãng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Tốc độ lắng máu tăng. - Xét nghiệm đờm: • Nhiều bạch cầu hạt, tế bào biểu mô 57 • Nhuộm Gram thấy thấy VK Gram(+) đứng thành cặp, nhận dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu, định typ bằng phản ứng kết dính vò phế cầu khuẩn • Cấy đờm (+) thì chằn đoán xác định, nhưng chỉ có ờ 50% người bệnh 4. Tiến triển và biến chứng cùa viêm phổi thùy 4.1. Tiến triển - Tuần đầu nguời bệnh sốt cao liên tục 39 -40°c, khạc đờm đặc lẫn máu. - Sau 1 tuần người bệnh giảm sốt, vã mồ hôi, đi tiểu nhiều, cảm thấy khoan khoái, đễ chịu và bệnh khỏi. Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang còn tồn tại vài tuần. 4.2. m ến chứng - Trong quá trình tiến triển cùa viêm phổi thùy có thể xảy ra các biến chứng: - Sốc nhiễm khuẩn: Thường xảy ra ờ những người bệnh không được điều trị đặc hiệu hoặc được điều trị nhưng quá muộn hoặc dùng kháng sinh không phù hợp Biểu hiện các dấu hiệu nhu khó thờ, tím tái, mạch nhanh, huyết áp hạ -X ẹp phổi: Xẹp một thùy hay một phân thùy phổi do cục đờm quánh, làm tắc phế quản. - Áp xe phổi: Thường gặp do điều trị kháng sinh muộn hoặc không đù liều. Người bệnh sốt dai dẳng khạc đờm nhiều có mù, gầy sút. -Tràn dịch màng phoi (25%), tràn mù màng phổi (1%), tràn mú màng ngoài tim 5. Điều trị + Kháng sinh: Lựa chọn kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh Có 2 cách lựa chọn: - Theo kết quả nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh 'đồ. - Điều trị theo kinh nghiệm: + Dự đoán nguyên nhân căn cứ vào đặc điểm lâm sàng, xquang. + Tác dụng của kháng sinh + Đặc điểm người bệnh: dị ứng thuốc, suy thận, gan, nghiện rượu, có thai, cho con bú... + Ket quà điều trị viêm phổi phụ thuộc vào việc chọn kháng sinh thích hợp, tốt nhất là dựa vào kết quà kháng sinh đồ: 58 Dùng kháng sinh đường tiêm, thường phối hợp 2 nhóm kháng sinh - Cách phối hợp: Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim acetil 2-3 g/ngày, Ceftizoxim 2- 3g/ngày; ceftriaxon 1-2 g/ngày, ceftazidim 1-3 g/ ngày Hoặc Ampicilin sulbactam 2-4 g/ngày + Cùng với: nhóm Macrolid hoặc nhóm íluoroquinolon + Điều trị triệu chứng: - Giảm đau, hạ sốt, an thần. - Bồi phụ nước và điện giải. - Neu có khó thở: Thờ oxy, thuốc giãn cơ trơn phế quản. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc + Hói bệnh - Hình thúc khới phát bênh: từ từ hay đột ngột - Mức độ, diễn biến cùa các triệu chứng: • Sốt: tính chất sốt, cơn rét run, mức độ sốt. • Tình trạng ho, tính chất ho, số lượng đờm, màu sắc... • Đau ngực: VỊ trí, tính chất đau, kèm theo dấu hiệu khác như khó thở... ■ Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút... - Tiền sử: • Các bệnh đường hô hấp, các thuốc đã sừ dụng... • Có nghiện rượu và hút thuốc lá. + Nhận định thực thê - Tình trạng tinh thần người bệnh: Lo lắng, mệt mỏi, ngủ kém... - Phát hiện hội chứng nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi bẩn. -Tinh trạng khó thở: tần số thở tăng, thờ nhanh nông, có tím môi và ngọn chi, vã mồ hôi - Nhận định số lượng đờm, màu sắc, tính chất đờm. - Phát hiện có mụn Hecpet quanh môi. 59 - Nhận định các chi số sinh tồn: Mạch, nhịp thở, huyết áp, nhịp thờ - Đo lượng nước tiêu trong 24 giờ. - Đánh giá sụ hiểu biết cùa người bệnh và người nhà về bệnh và cách chăm sóc. + Thực hiện và tham kháo kết quà xét nghiệm, cận lâm sàng - Chụp Xquang phổi. - Công thức máu (chú ý công thức bạch cầu). - Xét nghiệm đờm. 6.2. Chan đoán chăm sóc 6.2.1. Chẩn đoán chăm sóc ỉ Giảm lưu thông đường thở do đờm dãi nhiều liên quan đến nhiễm khuẩn tại phồi 4- Kết quà mong đợi: Tăng cường lưu thông đường thờ, chống nhiễm khuẩn 'i- Can thiệp điểu dirỡng: Sự tiết dịch ở đường thờ làm cản trờ trao đổi khí, làm tăng nhiễm bẩn đường thở, làm chậm quá trình khòi bệnh. Điều dưỡng cần phài tăng cường lưu thông đường thở cho người bệnh bằng cách: - Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước (2-3 líưngày) để làm loãng đờm và dễ long đờm, uống nhiều nước còn bù lại lượng nước mất do sốt, thở nhanh. Tốt nhất là cho người bệnh uống nước trái cây, oresol. - Làm ẩm và ấm không khí hít vào cũng làm loãng đờm và dễ long đờm: khuyên người bệnh đeo khẩu trang, hít vào bằng đường mũi rồi thờ ra qua môi khép. - Giúp người bệnh ho có hiệu quả: • Ho tư thế ngồi và hơi cúi về phía trước vì tư thế thẳng vuông góc sẽ ho được mạnh hơn. • Đầu gối và hông gấp lại để cơ bụng mềm và ít căng cơ bụng khi ho. • Hít vào chậm qua mũi, thờ ra qua môi mím. • Ho 2 lần trong mỗi thi thờ ra 60 - Dần lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ và rung lồng ngực để tống đờm ra ngoài Sau khi dẫn lưu tu thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực bào người bệnh thờ sâu và ho mạnh để tống đờm ra ngoài, nếu người bệnh quá yếu nhung nhiều đờm không ho được thì hút đờm dãi cho nguời bệnh. - Thờ oxy nếu cần, cần theo dõi hiệu quả cùa thờ oxy và nồng độ oxy trong máu. - Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, thuốc làm loãng đờm - Theo dõi nhịp thở, tình trạng ho và số lượng, màu sắc, tính chất đờm tùy theo từng mức độ. 6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Mất nhiều năng lượng liên quan đến tăng thở và sốt •4- Kết quà mong đợi: Giảm mất năng luợng ■4 Can thiệp điểu dicỡng: -H ướ ng dẫn hoặc đặt người bệnh nằm nghi trên giường bệnh tư thế Fowler nhằm giảm tiêu hao năng lượng, dặn người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên - Thực hiện thuốc giảm ho và giảm đau 6.2.3. Chấn đoán chăm sóc 3 Nguy cơ mất nước liên quan đến sốt và tăng thở 4- Kết quá mong đợi: Phòng chống mất nước 'i- Can thiệp điều dưỡììg: - Do sốt và tăng tần số thờ, cơ thể sẽ mất nước nên cần cho người bệnh uống nhiều nước (2-3 lít/ngày). Nên cho người bệnh uống sữa, nước cháo, nước trái cây, oresol vừa cung cấp chất dinh dưỡng vừa chống mất nước. - Thực hiện y lệnh truyền dịch nếu có chì định - Theo dõi dịch vào- ra. 6.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Thiếu hụt kiến thức tự chăm sóc và phòng bệnh. 4- Kết quà mong đợi: Giáo dục sức khỏe 4 - Can thiệp điều diiửng: 61 - Sau khi hết sốt, huớng dẫn người bệnh tăng hoạt động thể lực một cách từ từ. - Hướng dẫn nguời bệnh tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch đuờng thờ và giãn nờ phổi. - Hướng dẫn người bệnh trở lại kiểm tra Xquang phổi sau 4 tuần kể từ khi ra viện - Giải thích rõ tác hại cùa thuốc lá, trên cơ sở đó khuyên người bệnh không hút thuốc lá: Thuốc lá hủy hoại sự hoạt động lông mao cùa các tế bào lông chuyển, sự hoạt động này có ý nghĩa hàng đầu trong việc làm sạch không khí thờ, hút thuốc lá còn kích thích tế bào tiết nhầy cùa phế quản và ức chế chức năng đại thực bào của phế nang. - Tránh làm việc quá sức, thay đồi nhiệt độ đột ngột. Không uống rượu vi làm giảm sức đề kháng của cơ thể. - Khuyên người bệnh ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thòa đáng để tăng sức đề kháng chung cùa cơ thể. • Thực hiện điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. • Khuyên người bệnh nên tiêm phòng cúm hàng năm. 6.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đưa ra. 6.4. Đánh giá chăm sóc Kel quà mong muốn ở người bệnh là: - Người bệnh dễ thờ. -C ác dấu hiệu sinh tồn dần dẩn trở về bình thường. Các xét nghiệm bình thường. - Khạc đờm trong, loãng và ít dần. - Ăn uống tốt, lên cân. - Hiểu và thực hiện đúng lời khuyên về giáo dục sức khòe. 62 BÀI 7. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHÉ QUẢN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, điều trị người bệnh hen phế quản. 2 Áp dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chẩn đoán chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh hen phế quản 3 Nhận thúc được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh hen phế quàn NỘI DUNG 1. Đại cuong Hen phế quản là bệnh biết đên từ rất iâu. Từ hàng ngàn năm trước công nguyên, người Trung Quốc đã biết dùng ma hoàng để chữa cơn khó thở, đến thế kỷ XII Areteus mô tả cơn hen phế quản về đêm Dần dần người ta hiểu biết được phần nào cơ chế gây khó thở, và các thuốc được sản xuất để điều trị và dự phòng Hen phế quản là bệnh rất phổ biến, gặp ở mọi nơi trên thế giới, hiện có khoảng 150 triệu người bệnh hen (theo Tổ chức Y tế thế giới). Ờ Mỹ có khoáng 6-8 triệu người hen phế quản (B Weiss). Ờ Anh năm 1992-1993 có 12% dân số mắc hen phế quản, ờ Australia là 11,9%. ờ Việt Nam có khoảng 1% dân số sống ở nông thôn, 2% dân số sống ờ thành thị mắc hen phế quản, gặp ớ mọi lứa tuổi ; chiếm 18,7% trong các bệnh phổi (Chu Văn Ý), 25-30% (Lê Vãn Tri -1984). Sự phổ biến cùa bệnh phụ thuộc vào khí hậu và thiên nhiên vùng người bệnh sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh ờ các nước phát triển gập nhiều hơn ờ các nước chậm phát triển. Nguời ta nói nhiều đến nguyên nhân chù yếu là do sự gia tăng các bệnh dị ứng, sự đô thị hoá, ô nhiễm môi trường, sừ dụng rộng rãi hoá chất, thuốc, vaccin Trong điều trị cần chú trọng điều trị cơn hen và điều trị dự phòng 63 Định nghĩa: Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ờ phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trung là cơn khó thở với tiếng cò cừ do hậu quả co that cơ trơn phe quản, phủ nề niêm mạc phe quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc do điều trị). Hen phế quản là một hội chứng chứ không phải là một bệnh. 2. Tổn thuong giài phẫu bệnh Tuỳ theo từng mức độ, có những biểu hiện sau: + Đại thể: Những mảng nhầy, quánh dính lấp lòng phế quản, nhất lả phế quản nhỏ. Có những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn vùng phế nang bị giãn + Vi thể: Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot - Leyden, màng đáy niêm mạc dày và có thoái hoá nhầy, phì đại cơ viêm phế quản và các tuyến, phi đại mạch máu 3. Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây hen phế quản nhưng hay gặp là do dị ứng và do nhiễm khuẩn. 3.1. DỊ ứng (chiếm 50-60%) - Hít phải những chất và mùi gây kích thích như: phấn hoa, bụi nhà, lông da cầm, bụi bông, bụi gỗ, bụi kim loại, xăng dầu, khối thuốc lá, hoá chất, nấm mốc, vi khuẩn... - Thức ăn: tôm, cua, cá, trứng. -Thuốc: Aspirin, penicillin, vaccin... còn gọi hen dị ứng và hen ngoại sinh (Atopi). 3.2. Nhiễm khuẩn Nguyên nhân nhiễm khuẩn làm khởi phát cơn hen được nói đến nhiều mặc dù cơ chế còn chưa rõ gồm virus, vi khuẩn, các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như: viêm xoang, viêm amidan, đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh nặng thêm 3.3. Do yếu tổ vật lý Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm... 64 3.4. I)o gắng sức - Sau gang sức xuất hiện cơn hen, hay có ờ trẻ em, người tré tuổi. - Cơ chế chua rõ ràng, cho rằng khi gẳng sức sẽ làm thay đổi nhiệt độ và áp suất cùa khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quàn 3.5. Stress tinh thần Yếu tố tinh thần rất quan trọng, nhũng Stress tinh thần làm khởi phát cơn hen, có thề làm bệnh nặng lẻn hoặc giảm nhẹ Người ta cho rằng do rối loạn cân bang than kinh - thể dịch 3.6. Yếu tố khác Cơ địa di truyền (trong gia đình có người mấc hen phe quản) 4. Triệu chứng 4.1. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện cơn hen phế quản thường xảy ra về đêm, khi thay đổi thời tiết hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên. + Giai đoạn tiền triệu (triệu chứng báo trước): Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (do viêm màng tiếp hợp di ứng), ho khan + Giai đoạn khó thở cao độ: Người bệnh khó thờ chậm, khó thờ ra, có tiếng cò cử, khó thờ tăng dần, phải tỳ tay vào thành giường, đòi mờ cửa để thờ, mệt, toát mồ hôi, tiếng nói đứt quãng, cơn khó thờ kéo dài 5-10 phút hoặc hàng giờ hoặc hàng ngày. + Giai đoạn hồi phục: Cơn khó thờ giảm dần, kết thúc là trận ho và khạc đờm rãi trong quánh và dính, càng khạc nhiều càng cảm thấy dễ chịu. Hết cơn hen thì người bệnh ngủ được. Khám thục thể trong cơn hen có thể thấy: - Gõ lồng ngực: trong. - Nghe phoi: rì rào phế nang giảm, có vùng phồi thờ bù, có tiếng ran ngáy và ran rít khắp 2 phổi. Ngoài cơn hen không có gi đặc biệt. - Tim mạch: Nhịp tim thường nhanh, huyết áp tăng, có khi loạn nhịp ngoại tâm thu 65 4.2. Mire độ cơn hen Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Khó thờ Khi đi lại, BN có thề nằm ngửa được Khi nói Khi nghi ngơi Diên đạt miệng Đối thoại được Từng câu Từng từ Tn giác Có thề kích thích Thường kích thích Thường kich thích, ngủ gà, lẫn lộn Tần số thờ Bình thường Tăng Thường >30 1/phút Co kéo cơ hô hấp Không CóCó, vận động ngục, bụng nghịch thường Tiếng rít Trung bình, thường cuối thi thờ ra Nhiều Nhiều, hoặc im lặng 4.3. Cận lâm sàng + Xét nghiệm máu: Tỳ lệ bạch cầu ái toan tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Xét nghiêm đờm: Có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot - Leyden, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn + Chẩn đoán hình ảnh: Chiếu phổi trong cơn hen thấy phổi sáng, rốn phổi đậm, khoang liên suờn nằm ngang và giãn rộng. + Chức nãng hô hấp: Chi làm sau cơn hen + VEMS giảm, dung tích sống bình thường, chi số Tiffeneau giảm. Đo lưu lượng đinh kế thấy thay đồi. + Phân tích khi máu (bằng máy Astrup): - PaOì giảm dưới 70 mmHg. - S a02 giảm trong cơn hen nặng. - pH máu giảm khi toan hô hấp. + Soi phế quản: Niêm mạc xung huyết, phù nề tăng tiết dịch, phế quản co thắt + Prick test với dị nguyên nghi ngờ thấy dương tính. + IgE trong máu tăng. 66 5. Hiến chứng - Nhiễm khuẩn phoi do tạp khuẩn hoặc lao phổi - Giãn phế nang - Tràn khi màng phổi - Tâm phe mạn tinh (có thề 5-10 năm sau) 6. Điều trị * Nguyên tắc chung - Tăng khả năng thông khí - Giãn cơ trơn phế quàn - Điều hoà nước và điện giải * Điều trị cụ thể + Với cơn hen nhẹ: Khi dung Ventolin + Với cơn hen trung bình: - Nằm đầu cao, hút đờm dãi - Thở oxy - Aminophylin tiêm tĩnh mạch chậm - Khí dung Ventolin. + Vói cơn hen nặng. - Nằm đầu cao, hút đờm dãi, thờ oxy. Nếu có suy hô hấp nặng phải đật nội khi quản, thờ máy -Corticosteroid: Depersolon hoặc Solumedrol truyền tĩnh mạch, có thể kết hợp Aminophylin -Đ iều hoà nước và điện giải: Qua đường uống và truyền dịch như dung dịch Glucose 5%, dung dịch Natribicacbonat. * Điều trị dự phòng: Corticoid dạng hít, vacxin chống nhiễm khuẩn. 67 7. C hăm sóc 7.1. Nhận định chăm sóc + Hỏi bệnh: - Tinh trạng khó thờ: hỏi hoàn cành xuất hiện, tinh chất và mức độ. -H o và khạc đờm: tính chất ho (ho khan, ho có đờm), màu sắc và tính chất đờm - Sốt: hòi thời gian và tính chất sốt - Tinh trạng ăn uống và nghi ngơi của người bệnh - Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, môi trường sống có ô nhiễm khói, bụi... - Ành hường của bệnh đến cuộc sống của người bệnh như: hạn chế hoạt động thể lực, lo lắng ... -K iến thúc cùa người bệnh và gia đình về bệnh, gồm cả điều trị, biện pháp phòng tránh.... + Khám: - Tình trạng toàn thân: nhận định tinh thần, màu sắc cùa da và niêm mạc... - Phát hiện tình trạng thiếu oxy, đặc biệt thiếu oxy não: kích thích vật vã, ngù gà, lơ m ơ... - Tinh trạng nhiễm trùng: sốt, môi khô, luỡi bẩn. - Dấu hiệu sinh tồn có bất thường - Quan sát màu sắc và tính chất cùa đờm - Hô hấp: • Nhìn: phát hiện tinh trạng khó thờ (quan sát hinh dạng lồng ngực, co kéo các cơ hô hấp, không nói được, thờ ngáp...) • Gõ phổi vang. • Nghe phổi phát hiện giảm ri rào phế nang, tiếng ran rít ran ngáy. + Tham kháo các kết quà xét nghiệm. 7.2. Chẩn đoán chăm sóc 7.2.1. Chẩn đoán chăm sóc 1 Người bệnh khó thờ và giảm thông khí liên quan đến - Co thắt cơ trơn phế quản. - Tăng tiết dịch phế quản - Phù nề niêm mạc phế quản -4- Kết qua mong đợi: Tăng khả năng thông khí 4- Can thiệp điểu dirỡìtg: - Hướng dẫn hoặc cho người bệnh nằm tư thế đầu cao, thở oxy - Làm sạch dịch ứ đọng ờ phế quản - Chuần bị và phụ giúp Bác sĩ đặt nội khí quản, thờ máy (nếu có chi định) - Thực hiện y lệnh thuốc giãn phe quản và corticosteroid - Loại bỏ các chất gây kich thích đường hô hấp - Theo dõi tình trạng ho, khạc đờm... -T heo dõi: tần số thở, tinh trạng tím da và niêm mạc, tinh thần và các dấu hiệu khác của thiếu oxy não. - Nếu có biểu hiện thiếu oxy nặng phải báo cáo và thảo luận kịp thời với bác sĩ. 7.2.2. Chẩn đoán chăm sóc 2 Khả năng làm sạch đường thờ không hiệu quả liên quan đến - Tăng tiết dịch phế quản - Dịch quánh đặc - Người bệnh không biết cách ho - khạc có hiệu quà. Kết quà mong đợi: Làm sạch dịch ứ đọng phế quản 4- can ihiệp điểu ditỡìig: - Nhỏ mũi bằng nước muối sinh lí để làm ẩm đường thờ đặc biệt khi trời har.h khô - Hút đờm dãi cho người bệnh nếu đờm đặc hoặc nhiều đờm người bệnh khóng tự khạc được. - Thực hiện vỗ rung lồng ngực 21 an/ ngày để làm long đờm 69 - Hướng dẫn BN uống đù nước (2-4 lít/24h) đề làm loãng đờm - Hướng dẫn người bệnh tập ho có hiệu quả. - Thực hiện y lệnh thuốc long đờm, loãng đờm. 7.2.3. Chẩn đoán chăm sóc 3 Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến tăng tiết và ứ đọng dịch ò phe quản 'i- Kết qua mong đợi: Kiểm soát nhiễm khuẩn ■i- Can thiệp điểu dưỡng: - Làm sạch dịch ứ đọng ở phe quản - Phát hiện sớm những dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp như: khó thờ tăng, sốt, thay đồi màu sẳc và số lượng cùa đờm. - Thục hiện thuốc kháng sinh - Tiến hành lấy đờm xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn. - Khuyên người bệnh tránh tiếp xúc với những người đang bị nhiễm khuẩn đường hô hấp - Tăng cường vệ sinh răng miệng, vệ sinh buồng bệnh. 7.2.4. Chẩn đoán chăm sóc 4 Dinh dưỡng không đáp ứng đủ cho nhu cầu cơ thể liên quan đến - Người bệnh khó thở nên nuốt nhiều không khí vào dạ dày. - Ản uống kém. - Uống một số thuốc làm mất cảm giác ngon miệng. 4- Ke í quà mong đợi: Tăng cường dinh dưỡng ■i- can ihiệp điêu dưỡng: - Luôn có mặt bên cạnh người bệnh tạo cảm giác yên tâm. - Động viên người bệnh an tâm điều trị. Giải thích cho người bệnh hiểu rõ về bệnh. - Cung cấp đú calo cho người bệnh 1800- 2000calo/ngày - Hướng dẫn và khuyến khích người bệnh ãn nhiều bữa trong ngày (5-6 bữa), tăng cuờng đạm, vitamine, khoáng chất, tránh thức ăn dễ gây dị ứng, thức ăn dễ sinh hơi 70 7.2.5. Chẩn đoán chăm sóc 5 Người bệnh chưa biết cách làm giảm tần suất và mức độ cơn hen liên quan đến - Thiếu hiểu biết cách dự phòng hen - Không tuân theo hướng dẫn dự phòng hen ■4- Kết quà mong đợi: Giáo dục sức khỏe 4- Can thiệp điêu dưỡng: - Khuyên nguời bệnh tránh tiếp xúc với những chất dễ gây kích thich đường hô hấp như: bụi nhà, khói thuốc lá, phấn hoa, hóa chất... - Giữ vệ sinh môi trường sống. -Phòng và điều trị nhiễm khuẩn kịp thời: tiêm vaccin phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tránh tiếp xúc với với những nguời bị nhiễm khuẩn đường hô hấp, biết cách phát hiện nhũng dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp đề đi khám và điều trị kịp thời - Hướng dẫn và khuyến khích người bệnh tập thờ hiệu quà. - Giải thích cho người bệnh hiểu rõ về bệnh và biết cách kiểm soát hen triệt đề. - Hướng dẫn người bệnh cách sừ dụng Corticoid dạng hít để dự phòng cơn hen 7.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo kế hoạch chăm sóc đã đưa ra. 7.4. Đánh giá chăm sóc Người bệnh đirợc chăm sóc tốt là: - Người bệnh ngày càng dễ thở và hết khó thở. - Không mắc các biến chứng. - Nguời bệnh hết lo lẳng và yên tâm điều trị. - Cải thiện được tinh trạng dinh dưỡng - Người bệnh thực hiện tập thở và ho đúng cách. - Người bệnh hiểu và thực hiện tốt nội dung giáo dục sức khỏe. 71 BÀI 8. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHÓI TẢC NGHẼN MẠN TÍNH MỤC TIÊU Sau khi học xong bài sinh viên sẽ: 1. Trinh bày được triệu chứng, biến chứng và cách phòng các bệnh viêm phế quản mạn, hen phế quàn, giãn phế quản, giãn phe nang 2. Áp dụng kiến thức để nhận định châm sóc, chằn đoán chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc người bệnh mac bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3. Nhận thúc đuợc tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh NỘI DUNG Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh thirờng gặp, gồm các bệnh có tắc nghẽn mạn tính luồng không khí ra-vào phổi Nguyên nhân thường do các bệnh: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản, giãn phế nang, hen phế quản 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Theo GOLD 2010: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị được với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào tinh trạng nặng cùa bệnh. Biểu hiện ở phổi cùa bệnh được đặc trung bời tình trạng giảm lưu lượng khí thờ hồi phục không hoàn toàn. Tình trạng giảm lưu lượng khí thở thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường ở phổi do bụi hoặc khí độc hại. 1.2. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ cùa BPTM T bao gồm các yếu tố nội lai và ngoại lai, bệnh xuất hiện do sự tương tác cùa 2 yếu tố này * Yeu tố nội lai: - Do thiếu Alpha-1 Antitripsin - Tăng tính phàn ứng phế quàn 72 - Trẻ đẻ non - Thiếu hụt y- Globulin miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phe quàn và làm tâng nguy cơ mac BPTNMT - Hội chứng trào ngược thực quàn- dày * Yeu tố ngoại lai - Môi trường: Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây BPTNMT - Tiếp xúc với bụi và hóa chất độc hại Bụi than, hóa chất nghê nghiệp, hơi khí độc hại - Nhiễm khuẩn hô hấp khi còn nhỏ - Điều kiện kinh tế - xã hội thấp kém Nhà ờ chật trội, không khí kém lưu thông 1.3. Cơ chế bệnh sinh - Cơ chế viêm đường thờ: Quá trình viêm xảy ra thòng qua hoạt động cùa các tế bào viêm: Bạch cầu trung tính, đại thực bào và lymphocyte . tương tác với các cấu trúc tế bào đường hô hấp và nhu mô phổi đồng thòi sự giải phóng các cytokine từ tế bào viêm cũng là yếu tố thúc đấy quá trinh viêm - Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu Tăng tính phàn ứng phế quản trực tiếp hoặc gián tiếp gây co thắt phế quản dưới tác động cùa các tác nhân như Histamin, Bradykinin hay của các chất trung gian hóa học. Người có cơ địa dị ứng và tãng đáp ứng phế quản có nguy cơ bị BPTNM T cao hơn so với người bình thường Tăng tính phàn ứng phế quản có liên quan vói khói thuốc lá và bụi nhò, làm tăng mức độ nặng trong đợt bùng phát cùa bệnh - Mất cân bằng Protease và kháng Protease Hiện tượng mất cân bằng giữa protease và kháng protease trong phổi cùa người bệnh BPTNMT đã được chứng minh + Hệ thống bảo vệ (Kháng proteases): a l- Antitrypsin, a l Antichymotrypsin, a2- Marcroglobulin, Elfin, cystatins, TtM Pl-4, hệ thống ức chế protease ờ phế quàn, oxydazalyzin a l- Antitrypsin và oxydazalyzin có thề bị phá hủy do khói thuốc lá. - Hệ thống tấn công (protease): 73 + Elastase được giải phóng từ bạch cẩu trung tính, đại thục bào, có tác dụng giáng hóa elastin (thành phần chính cùa sợi đàn hồi) và collagen tô chúc Khi elastin bị phá húy sẽ dẫn đến khí phế thũng. Khói thuốc lá là một trong yểu tố ngoại lai gây BPTNMT thông qua cơ chế làm tăng bạch cầu trung tính ờ phổi và do đó làm tăng elastase. + Cathepsin G, Cathepsin B, proteinase 3, Matric metalloproteinase (MMP) - Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và chất oxy hóa: - Nhiễm khuẩn phế quản - Rối loạn quá trinh chết theo chương trình 1.4. Giải phẫu bệnh - Tại đường thờ lớn: Tăng sàn tuyến nhày ờ khí phế quản, tuyến nhày phi đại và ong tuyến giãn ra, sụn phế quản nhất là ở phế quàn phàn thùy và dưới phân thùy giảm số lượng làm cho phế quản nhò xẹp lại trong thì thờ ra. Tế bảo Goblet ờ biểu mô tăng lên, cơ trơn tăng sản, số lượng te bào viêm tăng lên ờ dưới màng nền, đồng thời dày thành phế quàn giũa biểu mô và các mảng sụn. Tế bào lông giảm số lượng và hoạt động nhung mao giảm. - Tốn thương ờ đường thờ nhỏ ngoại vi: Cơ trơn phì đại, tế bào Goblet và tế bào đài bị dị sản, các tế bào viêm và tổn thương xơ hóa làm dày thành đường thờ, tăng sản nhầy trong đường thờ tạo nên các nút tắc. - Nhu mô phổi: thành phế nang bị phá hủy và hình thành các khoang chứa khí rộng 2. Triệu chứng 2.1. Lâm sàng Người bệnh mẳc BPTNMT thường trên 40 tuổi, liên quan với tiền sừ hút thuốc !á nhiều năm nhưng sau 20-30 năm các triệu chứng mới xuất hiện từ từ tăng dần với các triệu chứng biểu hiện tinh trạng viêm phế quản mạn tính, tấc nghẽn phế quản, khí phế thũng. 2.1.1. Toàn thân, cơ năng - Nguời bệnh chán ăn, có thể có rối loạn giấc ngủ, giảm sức chú ý, hay quên, rối loạn tình dục, gầy sút ( có thể gặp ờ cả người bệnh béo phì) - Ho khạc đờm mạn tính: Là triệu chứng hay gặp nhất, lúc đầu thường ho cách quãng, sau ho cả ngày vào đa số các ngày trong tuần, 3 tuần trong 1 74 tháng, 3 tháng trong một năm và liên tục từ 2 năm trờ lên. Tuy nhiên một số trường hợp có thể không ho. Khạc đờm vào buồi sáng, thường xuyên, đờm trong và nliày số lượng ít sau mỗi cơn ho, trong đợt bùng phát thường ho khạc đờm mủ - Khó thở từ từ tăng dần, đôi khi cớ cơn khó thờ dữ dội trong đợt bùng phát, có thể có tiếng thờ rít, thờ kiều chúm môi - Có thề có đau ngực nhưng không phải là triệu chứng thường gặp, nó có gợi ý chần đoán biến chứng cùa BPTNMT như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phồi. 2.1.2. Thực thế tại phổi * Nhìn - Lồng ngực hình thùng - Co kéo cơ hô hấp: Hõm ức, hố thượng đòn, cơ liên sườn - Dấu hiệu Hoover: Ở thì hít vào, đáy 2 bên lồng ngục co vào do vòm hoành co lại - Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào khí quản tụt xuống thấp, phẩn trên xương ức ngắn lại. * Gõ phổi vang * Nghe phổi: Ri rào phế nang giảm, có ran ầm, ran rít, ngáy, ran nổ (do khí phế thũng) lan tỏa 2 phổi * Ngoài phổi: Có thế có dấu hiệu cao áp động mạch phoi - Mẳt lồi nhu mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp - T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, thổi tâm thu ờ 0 van động mạch phổi - Giai đoạn cuối có dấu hiệu suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, ngựa phi phải. * tìợl cấp COPD: Khi người bệnh có 1 trong các triệu chứng sau - Khó thờ tăng - Ho khạc đờm số lượng tăng - Đờm đang trong chuyển thành đờm đục, xanh hoặc vàng Ngoài ra người bệnh mệt mòi tăng, mất ngũ, có thể có biến chứng Người bệnh phải tăng liều các thuốc đang dùng điều trị cùng cố 75 * Giai đoạn BPTNMT Theo GOLD 2010 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 1 (Nhẹ) FEV|/FCV<70%, FEVi>80% SLT Giai đoạn 2 (Vừa) FEV,/FCV<70%, 50% < FEV ,< 80% SLT Giai đoạn 3 (Nặng) FEV]/FCV<70%, 30 < FEV1< 50% SLT Giai đoạn 4 (Rất nặng) FEV,/FCV<70%, FEV, < 30% hoặc FEV, <50% SLT và có suy hô hấp mạn tính 2.2. Cận lãm sàng 2.2.1. Thăm dò chức năng hô hap - Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục FEV1/FVC<70% và F E V K 80% SLT + Test phục hồi phế quàn (-) Đo FEVi lần thứ 2 cho người bệnh truớc khi xịt 400ng Salbutamol và sau đó 15-20 phút Neu FEVi lần thứ 2 không tăng hoặc tăng dưới 12 % hoặc dưới 200ml so với FEV1 lằn đầu thì được gọi là test phục hồi phe quản âm tính Có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp (ờ người bệnh có khi phế thũng nặng): FVC <80% , F E V K 80% SLT, Gaensler<70%. - Thể tích khí cặn tăng, dung tích toàn phổi tăng, sức cản đường thờ tăng - Thành phần khí máu: P a 0 2 giảm thường ờ giai đoạn 3, 4, SaC>2 giảm, PaCC>2 tăng ờ giai đoạn cuối - Đo khả năng khuyếch tán khí (DLCO): Giám ờ người bệnh khí phế thũng nặng. 2.2.2. Hình ánh Xquang - Xquang phồi chuẩn: Không có vai trò quyết định trong chẩn đoán BPTNMT, nhưng có ý nghĩa góp phần loại trừ các bệnh phổi khác có triệu chứng mạn tính: Lao, ung thu... Giai đoạn đầu hinh ảnh Xquang phổi thường không có hình ảnh bất thường, giai đoạn sau có hinh ành định huớng viêm phế quàn mạn tính, khí phế thũng và hội chứng mạch máu. 76 + Hình ảnh viêm phế quàn mạn: Dấu hiệu “phổi bẩn” : Thành phế quản dày, có thể có hình ảnh đường ray xe điện hay hình ống, hình nhẫn, viêm xung quanh phế quản: Các nốt mờ theo trục phế quản, bờ phế quản và bờ mạch máu bị mờ. . Mạng lưới mạch máu tăng đậm khắp 2 phổi + Hình ảnh khí phế thũng: Biểu hiện giãn phổi: phế trường sáng, đinh phổi tròn, vòm hoành hạ thấp, xuơng sườn nằm ngang, giảm mạng lưới mạch máu và có các bóng khí, trẽn phim nghiêng thấy khoảng sáng sau xương ức rộng hơn binh thường + Hội chứng mạch máu: Hình ành tăng áp động mạch phổi Động mạch phổi trung tâm to, ờ ngoại vi thưa thớt, đường kính động mạch phổi thúy dưới bên phải > 16mm, hình ảnh tái phân bố mạch máu * Chụp HRCT (Chụp CLVT phổi độ phân giải cao): thấy hình ảnh chi tiết Dày thành phế quản, khí phế thũng 2.2.3. Các xét nghiệm khác - Đờm: tim thấy vi khuấn - Điện tim: trục phải, p phế, dày thất phải - Công thức máu: có thể có tăng hồng cầu và Hematocrit, tăng bạch cầu trung tính trong đợt bùng phát, tăng tý lệ lympho TCD8 3. Biến chứng - Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: là nguyên nhân dẫn đến đợt bùng phát ờ người bệnh BPTNMT - Tâm phế mạn: Có triệu chứng tăng áp động mạch phổi và hội chứng suy tim phái mạn tính. - Tắc nghẽn động mạch phổi: Đau ngực dữ dội, khó thờ tăng, có thể ho ra máu, chẩn đoán bằng chụp cẳt lớp xoẳn ốc, chụp mạch, xạ hình phổi - Tràn khí màng phối: Thường 1 bên, có thề 2 bên, tràn khí ít, khó phát hiện trên lâm sàng, xác định qua xquang phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính - Đa hồng cầu 4. Điều trị Mục tiêu: - Cải thiện, phòng ngừa triệu chứng, làm chậm quá trinh tiến triền 77 - Làm giám tần suất và mức độ nặng cùa các đợt bùng phát - Làm giám các biến chứng kéo dài - Tăng chất lượng cuộc sống Nguyên tắc: Điều trị tích cực, toàn diện, điều trị đợt bùng phát và cùng cố, dự phòng kết hợp quản lý giáo dục người bệnh. 4.1. Điều trị đợt hùng phát 4.1.1. Thớ oxy Thờ oxy 2-3 lít/p, nâng SaƠ2 > 90%, P a 0 2 > 60 mmHg, thờ qua mũi hoặc mặt nạ. 4.1.2. Kháng sinh Hiện nay việc SỪ dụng kháng sinh thường dựa trên căn cứ: Vi khuẩn gây bệnh, dữ liệu về kháng sinh theo khu vực, sự xuất hiện khuẩn Gram ầm như p aeruginosa và Enterobacteriaceae, yếu tố nguy cơ nhiễm p aeruginosa Cụ thề: - Đợt bùng phát mức độ nhẹ (Người bệnh không cần nhập viện- Nhóm A): HH. influenzae, s pneumoniae, M. catarrhalis, c. pneumoniae, Vi rus Không cần dùng kháng sinh hoặc nếu cần thỉ có thể lựa chọn: Beta lactam + a clavunalic, Macrolide, Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 - Đợt bùng phát mức độ trung bình- nặng, người bệnh cần nhập viện, không có nguy cơ nhiễm p. aeruginosa - nhóm B): Gồm các vi khuẩn như nhóm A và kèm thêm: Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus...) Dùng kháng sinh Beta-lactam + a. clavunalic (Unasyl), Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, fluoroquinolone ( levofloxacin, moxifloxacin liều cao) - Đợt bùng phát mức độ trung bình- nặng, có nguy cơ nhiễm Pseudomonas Aeruginosa (nhóm C) : Gồm các vi khuấn như nhóm B và có p. aeruginosa Thuốc: Fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin liều cao), hoặc cephalosporin the hệ 3 (ceftriaxone), Colistin, Carbapenmem, Piperacillin - tazobactam Thời gian sừ dụng kháng sinh 7-10 ngày ** Những người bệnh có đợt bùng phát do virus cúm nên điều trị bằng thuốc kháng virus: Osltamivir (75 mg uống 2 lẩn/ngày), Zanamivir. 78 4.1.3. Giãn phế quàn Sử dụng loại thuốc tác dụng nhanh, khuyến cáo dùng theo đường tại chỗ, phối hợp thuốc, theo dõi hiệu quả điều trị để có thế bổ xung đường dùng - Nhóm Anticholinecgic: dạng xịt định liều (đơn thuốc hay phối hợp), khi dung, tiêm hoặc truyền + Ipratropium bromide. Tác dụng sau khi hít vào 30-90 phút, kéo dài 4-5 giờ, liều: 0,25-0,5 mg/ngày + Dạng phối hợp: Salbutamol/ Ipratropium (Combivent 2,5 mg) khi dung Fenoterol/Ipratropium (Berodual dạng xịt cà khí dung); hộp xịt định liều, mỗi lằn 1-2 nhát, cách 15-20p có thể xịt/khí dung thêm 1 lần Dạng phối hợp vừa có tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài nên được chi định cà trong đợt bùng phát và ngoài đợt bùng phát - Thuốc kích thích chọn lọc thụ thể p2 adrenegic tác dụng nhanh, ngan (SABA) + Dạng xịt/hít định liều Salbutamol dạng xịt lOOMg/nhát, cách 15-20 xịt 1 nhát, liều 5mg/ngày . Terbutalin 500Mg/ nhát, liều 5mg/ngày Fenotero! 200Mg/nhát, liều lmg/ngày + Khí dụng: Salbutamol (Ventolin ) 5mg X long X 2 lần/ngày + Dạng uống: . Salbutamol 4mg X 2viên/ngày . Terbutalin 5mg/ngày - Nhóm Methylxanthin: + Dạng uống: Theophylin 0,01g X 2-4v/ngày *** Nếu khí dung và uống hoặc không cài thiện (Sau 3 lần khí dung người bệnh không đỡ khó thờ) thì có thể kết hợp truyền tĩnh mạch: + Salbutamol thường 0,1 - 0,2 mcg/kg/phút, tăng liều gấp đôi mỗi 15 - 20 phút tùy theo tiến triển. Với các thể nghiêm trọng, bắt đầu 0,25 - 0,50 mcg/kg/phút và tăng liều về sau nếu cần thiết. Tuy nhiên không nên > 2 mcg/kg/phút (8 mg/giờ). 79