🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Giáo trình chuyên môn mắt Ebooks Nhóm Zalo SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ BỘ MÔN MẮT GIÁO TRÌNH CHUYÊN MÔN MẮT (Dành cho sinh viên y khoa năm thứ 5 - chuyên tu- Trung học) Tài liệu nội bộ Thành phố Hồ Chí Minh - 2007 1 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ BỘ MÔN MẮT GIÁO TRÌNH CHUYÊN MÔN MẮT Biên soạn: TIẾN SĨ LÊ ĐỖ THÙY LAN BÁC SĨ NGUYỄN THỊ BÌNH THẠC SĨ ĐINH TRUNG NGHĨA THẠC SĨ ĐOÀN KIM THÀNH THẠC SĨ TRỊNH QUANG TRÍ BÁC SĨ TRANG QUẾ HƯƠNG Ban chủ nhiệm: TIẾN SĨ LÊ ĐỖ THÙY LAN BÁC SĨ NGUYỄN THỊ BÌNH THẠC SĨ ĐINH TRUNG NGHĨA Tài liệu nội bộ Thành phố Hồ Chí Minh - 2007 2 GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT VÀ CÁC ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TS. LÊ ĐỖ THÙY LAN Nhãn cầu là một cơ quan có chức năng như một hệ thống quang học, dẫn truyền năng lượng ánh sáng xuyên qua các môi trường trong suốt của mắt để chuyển thành những xung động thần kinh truyền về vỏ não và sau đó tạo thành hình ảnh thị giác để con người nhận biết những sự vật chung quanh với chi tiết, màu sắc rõ nét. Nhãn cầu hoạt động nhờ các bộ phận phụ thuộc bao quanh có nhiệm vụ hổ trợ và che chở bảo vệ. Do đó, về giải phẫu sinh lý của mắt, bao gồm mấy phần sau: 1. Các bộ phận bảo vệ che chở nhãn cầu: Hốc mắt và mi mắt, kết mạc 2. Các bộ phận phụ thuộc: các cơ vận nhãn và lệ bộ 3. Nhãn cầu: các lớp vỏ nhãn cầu và các tổ chức nội nhãn bao gồm thủy dịch, thể thủy tinh, pha lê thể, đường thần kinh thị giác I. GIẢI PHẪU HỌC A. Các bộ phận bảo vệ che chở nhãn cầu 1. Hốc mắt Hốc mắt hình tháp: - Đỉnh quay ra phía sau thông với hố nội sọ qua 2 lỗ rộng là lỗ thị giác và khe bướm, đoạn này rất mỏng mảnh dễ bị chấn thương xuyên qua hốc mắt và khe bướm. - Đáy hình chữ nhật quay ra mặt trước nằm giữa xương sọ và khối xương mặt, bảo vệ nhãn cầu chắc chắn hơn khi bị chấn thương. Gồm có 4 thành: - Thành trên được cấu tạo bởi xương trán, phía trong có xoang trán. Góc trên ngoài có chỗ lõm để chứa tuyến lệ, góc trên trong có chỗ lõm nhỏ sát xoang trán là nơi bám ròng rọc cơ chéo trên. - Thành trong cấu tạo bởi xương mũi và xương sàng, rất mỏng gọi là xương giấy, phía trong có các xoang sàng. Góc dưới trong có chỗ lõm để chứa túi lệ. Các xoang trán và xoang sàng có bệnh lý u nhày xoang trán (mucocell) hoặc viêm nhiễm xoang sàng sẽ ảnh hưởng hốc mắt gây bệnh lý hoàng điểm. Xương lệ Xương trán Xương sàng Xương mũi Cấu tạo các thành hốc mắt x. gò má x. hàm trên 3 - Thành ngoài cấu tạo bởi xương thái dương và xương gò má là thành chắc chắn nhất của hốc mắt để bảo vệ nhãn cầu vì đây là nơi dễ bị chấn thương nhất. - Thành dưới cấu tạo bởi xương hàm trên, còn gọi là sàn hốc mắt, phía dưới sàn là xoang hàm, khi bị chấn thương vùng dưới mắt dễ bị vỡ sàn hốc mắt gây di lệch nhãn cầu, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nhìn hình đôi (song thị). Đáy tháp hốc mắt được bao quanh bằng mi trên và mi dưới phân cách nhau bởi khe mi. Đỉnh hốc mắt có dây thần kinh thị giác chui qua lỗ thị giác và khe bướm, ở khe bướm còn có các dây thần kinh III, IV, VI, ngoài ra có nhiều mạch máu cung cấp cho nhãn cầu đi qua đỉnh hốc mắt, gây ra bệnh lý đỉnh hốc mắt, hội chứng khe bướm, viêm tắc xoang tĩnh mạch hang. Các cơ trực là cơ vận nhãn đi từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ, có thể gây bệnh lý trong chóp cơ và ngoài chóp cơ làm ảnh hưởng vận động nhãn cầu. Toàn bộ các xương cấu tạo thành hốc mắt được lót bởi màng xương, màng này được tách ra dễ dàng khỏi xương tạo thành khoảng phân cách màng xương và xương, màng xương và chóp cơ, khoảng sau nhãn cầu trong chóp cơ. Kích thước trung bình của hốc mắt: - Cao 35mm và rộng 40mm (ở đáy hốc mắt) - Sâu 45mm - Có thể tích 30mm3 ở người lớn Giữa nhãn cầu và hốc mắt có tổ chức mỡ là mô đệm giúp nhãn cầu giảm tổn hại khi có chấn thương. 2. MI MẮT Mi mắt là một tổ chức bán cơ bán mạc nằm ở phía trước nhãn cầu, bao quanh đáy hốc mắt và liên tiếp giáp vùng da mặt, phía trên mi mắt có hàng lông mày để ngăn mồ hôi không chảy xuống mắt. Cơ vòng mi Cơ nâng mi Sụn mi kết mạc Vách ngăn Dây chằng mi Giaûi phaåu hình theå mi maét Hình thể ngoài mi mắt bao gồm mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi, có hai mặt trước, sau, hai góc trong ngoài và bờ tự do. Khe mi là phần giới hạn trong và ngoài có chiều dài trung bình ở trẻ 1 tuổi 18mm, ở người lớn là 25mm. Khe mi trong có các tổ chức tồn tại trong quá trình phát triển trung phôi bì là nếp bán nguyệt, cục lệ. Khe mi trong tạo thành hồ lệ để chứa nước mắt trước khi được hút vào điểm lệ. 4 Bờ tự do của hai mi dài 15mm, rộng 3mm, giữa bờ tự do có một đường xám, ở góc trong của bờ tự do mỗi mi có điểm lệ trên và dưới dẫn vào hệ thống lệ đạo, đoạn trong cùng này không có lông mi. Cấu trúc mi mắt gồm 6 lớp xếp từ ngoài vào trong bao gồm da, lớp tổ chức dưới da, lớp cơ vòng mi, lớp sợi đàn hồi là sụn mi và vách ngăn hốc mắt, lớp cơ trơn, kết mạc. - Da: rất mỏng và mịn, có lông mịn, mô dưới da không có mỡ, tạo cho da tính di động và co giãn. Da mi chỉ dính vào các tổ chức sau ở vùng dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài, vì vậy da dễ có nếp mi đôi do cơ nâng mi bám trên sụn mi tạo thành. - Lớp cơ vòng mi: là một cơ bám da, vòng quanh khe mi, gồm 2 phần là phần mi và phần hốc mắt. Cô voøng mi Tác dụng: khi co, cơ vòng mi làm nhắm mắt, đẩy nước mắt từ ngoài vào trong điểm lệ, mở to túi lệ. - Lớp sợi đàn hồi: gồm sụn mi và vách ngăn hốc mắt Sụn mi gồm sụn mi trên và sụn mi dưới. Sụn mi trên dày, hình bán nguyệt, dài khoảng 30mm, ở giữa cao 8-10mm. Sụn mi dưới hình chữ nhật, dài 30mm, ở giữa cao 3- 4 mm. Trong sụn mi có tuyến Meibomius màu vàng nhạt ở mặt sau mi, ngoài ra còn có các tuyến Zeis nằm gần bờ tự do như tuyến Moll, Krause, Wolfring nằm trên kết mạc sụn mi. Tuyến Meibomius có khoảng 25 tuyến ở mi trên và 20 tuyến ở mi dưới. Rối loạn trong sự tiết của tuyến này tạo nên chắp. Tuyến Zeis là tuyến bã nhờn nối liền với nang lông mi, khi có sự xâm nhập của vi trùng, thường là Staphylococcus sẽ tạo lẹo. Có những màng gồm mô xơ liên kết quanh sụn mi bám vào màng xương hố mắt tạo thành vách ngăn hốc mắt là giới hạn giữa mi mắt và hốc mắt. Hai mi nối liền nhau ở góc trong và góc ngoài bởi 2 dãi thớ là dây chằng mi ngoài và dây chằng mi trong. Dây chằng mi trong trẽ ra 2 bó là 2 gân thẳng và gân quặt của cơ vòng mi, giữa 2 gân có túi lệ. Dây chằng mi ngoài mảnh hơn dây chằng mi trong, mặt trước kết hợp với cơ vòng mi, gồm 2 nhánh gắn vào mỏm lên xương gò má. - Lớp cơ trơn: gồm cơ nâng mi, cơ Muller, cơ Horner, và cơ trán. Cơ nâng mi xuất phát từ đỉnh hốc mắt ở phần cánh nhỏ xương bướm ngay phía trên vòng Zinn, khi cơ ra trước dưới trần hốc mắt, bờ trong cơ bám vào cơ trực trên, có đoạn trong liên quan chỗ bám ròng rọc cơ chéo lớn. Khi bám vào bờ trên sụn mi cơ tỏa 5 rộng ra tận hết bằng những thớ gân ra bờ tự do. Một số sợi cơ đi lên bám vào mặt sau da tạo thành một nếp gấp da ngay trên bờ mi, có một số sợi cơ bám vào xương hàm trên và xương lệ, một số sợi cơ bám vào kết mạc cùng đồ giữ cho tổ chức mi không sa xuống. Cơ Muller bắt nguồn từ mặt dưới cơ nâng mi và bám vào bờ trên sụn mi, chiều rộng 15mm, do thần kinh giao cảm chi phối. Cơ Horner là một cơ bé, dẹt nằm trước vách ngăn hốc mắt và ở mặt sau dây chằng mi trong, phần gân quặt của cơ vòng mi. Cô traùn là một cơ dính ôû phía tröôùc vaøo da cung maøy. Caùc sôïi doïc cuûa cô laãn vôùi caùc thôù cuûa cô voøng mi. Khi co cô keùo da cung maøy leân treân, taïo neân caùc neáp nhaên ngang ôû traùn, nhôø ñoù coù taùc ñoäng lieân keát vôùi cô naâng mi ñeå naâng mi maét. - Lớp keát maïc: laø moät lôùp nieâm maïc trong suoát lót mặt sau mi mắt và vòng quanh phần trước hốc mắt rồi chạy ra phần trước nhãn cầu, gồm 3 phần: - Keát maïc mi là phần kết mạc naèm ôû maët sau cuûa mi mắt. - Keát maïc cuøng đồ laø phần kết mạc chaïy leân phía treân vaø quaët xuoáng döôùi ñeå taïo thaønh tuùi cuøng keát maïc treân döôùi. - Keát maïc nhaõn caàu laø phần keát maïc phuû leân nhaõn caàu vaø taän heát ôû rìa giaùc maïc. ÔÛ cuøng ñoà keát maïc loûng leûo taïo neáp gaáp cho mi coù theå vaän ñoäng deã daøng. Tuùi cuøng keát maïc phía treân saâu 13 -15mm, tuùi cuøng döôùi saâu 9 - 10mm. ▪ Caùc maïch maùu vaø thaàn kinh dinh döôõng mi maét: - Ñoäng maïch: ñöôïc taùch ra töø hai nguoàn chính laø ñoäng maïch caûnh trong (heä thoáng maét) vaø ñoäng maïch caûnh ngoaøi (heä thoáng maët). Ñoäng maïch mi treân vaø mi döôùi laø ngaønh cuûa ñoäng maïch maét ñi töø daây chaèng mi trong, voøng chung quanh mi vaø tieáp lieàn vôùi nhau ôû goùc ngoaøi. - Thaàn kinh: Daây thaàn kinh maët (daây thaàn kinh VII) laø thaàn kinh vaän ñoäng cô voøng mi, coù taùc duïng nhaém maét. Daây thaàn kinh III coù nhaùnh chi phoái cho cô naâng mi, coù taùc duïng môû maét. Daây thaàn kinh muõi, daây traùn, daây leä (thaàn kinh V1) laø thaàn kinh caûm giaùc mi treân. Daây döôùi oå maét ( thaàn kinh V2 ) laø thaàn kinh caûm giaùc mi döôùi. B. Các bộ phận phụ thuộc nhãn cầu 1. LỆ BỘ Gồm tuyến lệ tiết ra nước mắt và hệ thống lệ đạo dẫn nước mắt xuống mũi. Tuyến lệ: gồm tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ Tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt trước, gồm 2 phần là phần mi mắt và phần hốc mắt. Tuyến lệ phụ là những tuyến Moll, Krause, Wolfring nằm trong mi trên, dọc theo phần góc ngoài của cùng đồ trên của kết mạc. Các tuyến lệ được động mạch lệ nuôi dưỡng và do dây thần kinh lệ (nhánh của dây thần kinh V1) chi phối. 6 Lệ đạo bao gồm 2 lỗ lệ trên và dưới, 2 tiểu lệ quản dẫn vào lệ quản chung, đến túi lệ và ống lệ mũi. - Hai lỗ lệ trên và lỗ lệ dưới bình thường nằm ở phần cuối bờ mi góc trong mắt, hơi lộn vào phía nhãn cầu và nằm trong hồ lệ. Lỗ lệ nở rộng ra tạo thành bóng lệ (ampulla) có độ dài 2mm và hướng vuông góc với bờ mi. Lỗ lệ dưới và trên khi nhắm mắt không trùng nhau, lỗ lệ dưới lệch ngoài lỗ lệ trên 1mm. - Hai lệ quản nối tiếp lỗ lệ, mỗi lệ quản dài 8 đến 10mm, gồm 2 đoạn, 1 đoạn thẳng 1-2mm và 1 đoạn hơi chéo 6-8mm, có đường kính 0,3 - 0,5mm. Ở khoảng 90% bệnh nhân, hai lệ quản hợp lại với nhau tạo ra một lệ quản chung dài từ 1-3mm, đường kính 0,6mm đi vào thành ngoài túi lệ. Đoạn ngang của lệ quản dưới dài hơn lệ quản trên một ít. Giải phẫu lệ đạo Một nếp niêm mạc (van Rosenmüller) bình thường ngăn sự trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản bằng hoạt động của bơm nước mắt. Khi ống lệ mũi bị tắc do trương lực, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng trong túi lệ có thể gây giãn túi lệ. Khi day ngoài túi lệ, những thành phần này có thể trào ngược qua van Rosenmüller mất chức năng và qua hệ thống lệ quản để thoát ra trên kết mạc. Khi viêm phù hoặc biến dạng của vùng quanh lệ quản có thể làm cho van bị tắc, khiến cho thành phần trong túi lệ không thể thoát ra được khi day bằng tay. - Túi lệ nằm giữa nhánh trước và nhánh sau của dây chằng mi trong, ở bên trong hố túi lệ (máng lệ), cao từ 12-14mm, rộng 4-6mm, dày 1,5mm. Mặt trong thành là niêm mạc, có nơi giãn, nơi hẹp gọi là van. Vòm túi lệ nhô lên phía trên của dây chằng mi trong 2mm, được bao bọc bởi những sợi chắc. Dây chằng mi trong gồm có bó nông và bó sâu của cơ vòng mi trước sụn. Bó nông bám vào mào lệ trước còn bó sâu bám vào mào lệ sau. Động mạch và tĩnh mạch góc nằm phía trong góc mắt trong, cách góc trong 7 - 8mm và chắp nối với các hệ động mạch của mặt và hốc mắt. 7 Phía trong túi lệ là ngách mũi giữa và đôi khi là những tế bào sàng trước được ngăn cách bởi xương lệ mỏng và mỏm trán của xương hàm trên dầy hơn. Vách ngăn hốc mắt ngăn túi lệ và mỡ hốc mắt. - Ống lệ mũi: Phần trên (phần trong xương) của ống lệ mũi đi theo hướng xuống dưới và hơi ra ngoài về phía sau. Ống lệ mũi nằm trong ống xương, dài khoảng 12mm, đường kính 4 -5 mm và mở vào mũi qua một lỗ, lỗ này thường bị che phủ một phần bởi nếp niêm mạc (van Hasner). Vị trí của lỗ này có thể khác nhau, nhưng thường hơi về phía trước ở ngách mũi dưới, sau lỗ mũi khoảng 2,5cm. Cảm giác của lệ quản của 2/3 trên túi lệ do dây thần kinh mũi ngoài chi phối, còn 1/3 dưới túi lệ và ống lệ mũi do dây thần kinh dưới hốc (nhánh dây thần kinh V2) chi phối. Khi mổ túi lệ phải gây tê cả dây thần kinh mũi ngoài lẫn dây thần kinh dưới hốc. 2. CÁC CƠ VẬN NHÃN Có 6 cơ vận động nhãn cầu: - 4 cơ trực: trực trên, trực dưới, trực trong và trực ngoài - 2 cơ chéo: cơ chéolớn hay cơ chéo trên, và cơ chéo bé hay cơ chéo dưới Các cơ trực: đầu dẹp, bề dày trung bình 4cm, đáy phía trước và đỉnh phía sau đi từ đỉnh hốc mắt đến đoạn trước của nhãn cầu. Các cơ trực bám vào đỉnh hốc mắt ở phía sau qua một vòng cung gọi là gân vòng Zinn. Ở đoạn trước nhãn cầu, các cơ trực bám vào củng mạc qua một gân dài từ 0,5 - 1cm. Vị trí của các nơi bám trên củng mạc của các cơ trực cách rìa giác mạc là: - Cơ trực trong: 5mm - Cơ trực dưới: 6mm - Cơ trực ngoài: 7mm - Cơ trực trên: 8mm Trực trên Trực ngoài Trực trong Trực dưới Các vị trí bám của các cơ trực trên củng mạc đối với rìa giác mạc Các cơ chéo: Cơ chéo lớn còn gọi là cơ chéo trên, bám ở phía sau vào đỉnh hốc mắt hơi lên trên và ở trong lỗ thị giác qua một gân ngắn, rộng khoảng 5mm. Sau đó cơ chéo đi về 8 phía trước trên cơ trực trong, đi dọc theo gó của thành trên và thành trong hốc mắt để đến một ròng rọc (vòng mô xơ sụn) ở hố ròng rọc của xương trán. Tại đây, cơ chéo lớn quay ngược lại theo góc nhọn đi ra phía ngoài. Phía dưới và phía sau dưới cơ trực trên và tỏa ra như cánh quạt để bám vào củng mạc ở phần trên và ngoài của đoạn sau nhãn cầu. Cơ chéo bé còn gọi là cơ chéo dưới, là cơ duy nhất trong hốc mắt không có nguồn gốc từ đỉnh hốc mắt. Cơ chéo bé bắt đầu từ thành dưới của hốc mắt, chạy ra ngoài và phía sau, đi dưới cơ trực dưới, vòng quanh nhãn cầu và bám vào củng mạc ở phần dưới ngoài của đoạn sau nhãn cầu. Vận hành của các cơ: Cơ trực ngoài đưa mắt ra ngoài Cơ trực trong đưa mắt vào trong Cơ trực trên đưa mắt lên trên, vào trong và xoay nhãn cầu vào trong Cơ trực dưới đưa mắt xuống dưới, vào trong và xoay nhãn cầu ra ngoài Cơ chéo lớn hay cơ chéo trên đưa mắt xuống dưới ra ngoài và xoay nhãn cầu vào trong Cơ chéo bé hay cơ chéo dưới đưa mắt lên trên, ra ngoài và xoay nhãn cầu ra ngoài Chéo dưới Trực trên Chéo dưới Trực trong Trực ngoài Trực dưới Chéo trên Hoạt trường các cơ vận nhãn Bao cơ: Trực ngoàiChéo trên Tất cả các cơ đều có bao cơ bọc ở bên ngoàigần những điểm bám củng mạc của các cơ, bao cơ nối tiếp với bao Tenon (bao xơ bọc đoạn củng mạc của nhãn cầu) Dây thần kinh chi phối các cơ: Dây thần kinh III điều khiển cơ trực trên, trong, dưới, cơ chéo bé (chéo dưới) và cơ nâng mi trên. Dây thần kinh IV điều khiển cơ chéo lớn (chéo trên) Dây thần kinh VI điều khiển cơ trực ngoài. Các dây thần kinh này từ tầng sau đáy sọ chạy qua khe bướm vào trong hốc mắt. Bao Tenon: Bao Tenon bao quanh nhãn cầu. Ở phía sau nhãn cầu, bao Tenon rất mạnh và bền chắc, dính quanh thần kinh thị và tiếp nối với bao dây thần kinh. Ở khoảng xích đạo của nhãn cầu, bao Tenon đến các cơ, các cơ không đi xuyên qua bao Tenon, còn bao Tenon xếp gấp lại về phía cơ để nối tiếp với bao cơ. Phần bám tận của bao Tenon dính vào nhãn cầu 9 bằng một đường viền hoa.Phía trước các bám tận cơ, bao Tenon tiếp tục với lá trước của bao cơ và đến bám dính vào nhãn cầu, và mất dần trước rìa giác mạc, dưới kết mạc. Độ đàn hồi của bao Tenon giúp cho nhãn cầu chuyển động dễ dàng trong hốc mắt. C. Nhãn cầu 1. Vỏ nhãn cầu Bao gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: củng mạc, màng bồ đào, và võng mạc. Củng mạc (sclera) là lớp ngoài nhất của nhãn cầu, chiếm 4/5 diện tích sau của nhãn cầu, rất rắn chắc, có sắc trắng đục và ánh sáng không đi qua đi qua được, còn 1/5 trước trong suốt gọi là giác mạc. Độ cứng của nhãn cầu là do áp suất của các dịch chứa bên trong, bình thường áp suất này từ 15 - 20mmHg. Củng mạc ít có mạch máu, đường kính 23mm, được các cơ trực bám vào ở cách rìa giác mạc từ 5-8mm. Củng mạc dày 1mm. Phần cực sau củng mạc không có mô xơ, tạo thành lá sàng của phần trước thần kinh thị. Đây là phần yếu nhất của cực sau để dây thần kinh thị đi qua và dễ bị trũng nhiều nếu áp lực nội nhãn tăng. Củng mạc cho những động mạch mi ngắn và dài và dây thần kinh đi xuyên qua. Có 4 tĩnh mạch trích trùng ở mỗi góc tư nhãn cầu chui xuyên qua củng mạc. Khoảng 4mm sau rìa giác mạc, 4 động mạch mi trước và tĩnh mạch xuyên qua củng mạc ngay trước nơi bám của mỗi cơ thẳng. Bề mặt ngoài của củng mạc có một lớp màng mỏng mô đàn hồi và mạch máu, gọi là thượng củng mạc. Bề mặt trong của củng mạc có một lớp sắc tố nâu gọi là Lamine Fusca nối tiếp củng mạc với giác mạc. Có động mạch mi dài sâu và dây thần kinh mi dài chạy trong rãnh nhỏ suốt từ dây thần kinh thị giác đến thể mi. Vùng rìa giác mạc là nơi nối tiếp giữa giác mạc và củng mạc, và là chỗ tận cùng của kết mạc và bao Tenon. Củng mạc do dây thần kinh mi chi phối. Màng bồ đào (Uvea)là lớp lót bên trong củng mạc, gồm 3 phần từ trước ra sau: mống mắt, thể mi và hắc mạc. Mống mắt (iris) là màng ngăn giữa tiền phòng và hậu phòng, có lỗ tròn ở giữa gọi là đồng tử hay con ngươi, có kích thước 3mm, co giãn theo sự kích thích ánh sáng. Mống mắt tiếp giáp với thể thủy tinh phía sau và thủy dịch phía trước. Màu sắc mống mắt thay đổi tùy theo tính chất sắc tố của lớp tổ chức sau cùng của mống mắt (xanh, xám, nâu thẫm tùy theo sắc dân). Mống mắt được cấu tạo bởi hai cơ: - Cơ co đồng tử là cơ vòng quanh đồng tử, có tác dụng làm đồng tử giảm đường kính khi bị kích thích ánh sáng. Cơ này do thần kinh phó giao cảm chi phối. - Cơ giãn đồng tử đi từ bờ đồng tử ra ngoài hình căm xe, có tác dụng làm nở đồng tử, ở trong tối đồng tử giãn ra. Cơ do thần kinh giao cảm chi phối. Nhờ sự co giãn phối hợp giữa cơ co và cơ giãn đồng tử, mống mắt có tính chất co giãn theo cường độ ánh sáng và độ nhìn xa, gần, đồng tử thu hẹp hoặc nở rộng ra. Mống mắt có nhiệm vụ hạn chế các tia sáng quá mạnh từ ngoài vào mắt bằng cách điều chỉnh kích thước đồng tử và cho các tia sáng vào mắt thông qua đồng tử. Mống mắt có nhiều mạch máu và các sợi thần kinh cảm giác. 10 Thể mi (Ciliaris) là phần nối liền với mống mắt và liên tục với hắc mạc, có độ dài 6mm, gồm 2 phần: - Phần ụ thể mi (pars ciliaris) dài khoảng 2mm, nối liền sau mống mắt và nối tiếp phần thẳng, đầu ụ có những sợi dây chằng Zinn treo thể thủy tinh bám vào. Phần này chứa nhiều mạch máu, chấn thương kích thích vùng này dễ bị nhãn viêm giao cảm, dễ bị chảy máu khi đâm kim trúng ụ thể mi. - Phần phẳng (pars plana) dài khoảng 4mm, nối liền với ụ thể mi và nối tiếp với võng mạc ở phần đầu gọi là vùng Oraserrata. Phần này không chứa mạch máu, đây là mốc quan trọng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào bán phần sau của nhãn cầu ít gây tổn hại các tổ chức khác trong nhãn cầu. Thể mi do dây thần kinh mi chi phối. Hắc mạc (Choiroid) là phần nối tiếp thể mi trãi dài đến dây thần kinh thị giác, có nhiều mạch máu và sắc tố đen. Lớp ngoài nhất có nhiều mạch máu lớn và lớp trong cùng có nhiều mao quản. Phần lớn các mạch máu lớn là tĩnh mạch. Những tĩnh mạch này chụm lại và ra khỏi mắt qua tĩnh mạch trích trùng. Hắc mạc có nhiệm vụ nuôi dưỡng phần ngoài võng mạc. Nhờ sắc tố, hắc mạc tạo thành buồng tối trong nhãn cầu, tạo điều kiện cho hình của vật hiện rõ trên võng mạc. Võng mạc (macula) là màng lót trong nhất của nhãn cầu. Võng mạc bám dính hắc mạc phía trước ở vùng Oraserrata, phía sau vòng quanh bờ dây thần kinh thị giác. Khoảng giữa hai điểm này võng mạc chỉ tiếp giáp chứ không dính vào hắc mạc. Võng mạc dầy 0,4mm, mỏng hơn ở vùng hoàng điểm và vùng Oraserrata. Võng mạc gồm 10 lớp, trong đó có lớp biểu mô sắc tố ở ngoài cùng có nhệm vụ bảo vệ và tiết ra sắc tố. Lớp trong cùng là lớp tế bào thị giác gồm các tế bào chóp và tế bào que. Mỗi võng mạc hứa hơn 125 triệu tế bào thị giác. Nhiều triệu tế bào phụ thuộc khác phối hợp và chuyển những xung động từ những tế bào thị giác đến dây thần kinh thị giác. Võng mạc chia làm 3 khu vực: - Khu vực ngoại vi: chỉ có tế bào que có nhiệm vụ nhận thức sự di động, ánh sáng ban đêm - Khu vực hoàng điểm: chỉ có tế bàonón, có nhiệm vụ nhận thức chi ti ết sự vật và màu sắc. Hoàng điểm là vùng hố trung tâm, có kích thước bằng gai thị và cách gai thị 3,5mm phía thái dương và 0,5mm về phía dưới. Ngoại vi hoàng điểm chứa nhiều tế bào hạch. Hoàng điểm rất mỏng và không có mạch máu. - Khu vực gai thị: không có tế bào thị giác nên còn gọi là điểm mù sinh lý. Hình ảnh đáy mắt: võng mạc và thần kinh thị 11 Hệ thống mạch máu và thần kinh phân bố trong nhãn cầu: Ở màng bồ đào: Động mạch: bao gồm động mạch thể mi ngắn xuất phát từ động mạch mắt, chia 2 nhánh chui qua củng mạc ở 2 bên dây thần kinh thị giác đi về phía trước ở giữa hắc mạc và củng mạc cho đến gần chu biên mống mắt. Tại đây, mỗi nhánh chia ra làm 2 ngành, một đi lên và một đi xuống. Sau đó 4 ngành chụm lại tạo thành vòng động mạch lớn chung quanh mống mắt. Vòng này chia thành 3 nhánh khác: - Động mạch hắc mạc hồi qui quay ngược tới Oraserrata gặp các động mạch mi ngắn - Động mạch thể mi nuôi vùng thể mi - Động mạch mống mắt đi về phía đồng tử tạo vòng động mạch nhỏ quanh bờ đồng tử Động mạch thể mi ngắn trước xuất phát từ các động mạch của các cơ trực(xuất phát từ động mạch mắt) chui qua các lỗ trước của củng mạc vào vòng động mạch lớn của mống mắt. Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tập hợp ở tĩnh mạch hắc mạ tạo thành thân tĩnh mạch trích trùng, chui qua lỗ củng mạc gần xích đạo rồi đổ vào tĩnh mạch mắt. Tĩnh mạch mắt thông phía trước với tĩnh mạch mặt trước và phía sau với tĩnh mạch hang trong sọ. Không có bạch mạch. Dây thần kinh: Các dây thần kinh chi phối màng bồ đào phát sinh từ hạch mắt và dây thần kinh mũi (nhánh dây V1). Hạch mắt là nơi tiếp nhận đầu rễ nhánh của dây thần kinh III (dây thần kinh chi phối cơ chéo bé), rễ cảm giác nối với dây thần kinh mũi, rễ giao cảm phát sinh từ vùng động mạch cổ. Từ hạch mắt 5-6 dây thần kinh mi ngắn đi về phía trước đến củng mạc, giác mạc, hắc mạc, thể mi và đồng tử. 1/3 lớp ngoài võng mạc (lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào thị giác) do mao quản của hắc mạc nuôi dưỡng. 2/3 các lớp trong do động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng. Động mạch trung tâm võng mạc đi song song với dây thần kinh thị giác, và khi cách nhãn cầu 10mm đi xuyên vào dây thần kinh này. Khi đi qua dây thần kinh thị giác, động mạch không có nhánh nào nuôi dưỡng dây thần kinh, và đi thẳng vào gai thị và chia làm đôi, một nhánh trên và một nhánh dưới, và tiếp tục phân nhánh cho đến khi chia thành mao mạch. Các nhánh không nối tiếp với nhau, nếu một nhánh bị tắc thì cả một vùng võng mạc không được tưới máu. Hoàng điểm có đặc điểm là vùng vô mạch được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu do các nhánh từ động mạch thái dương trên và dưới của động mạch trung tâm võng mạc. Trên một số mắt có một nhánh động mạch từ gai thị gọi là động mạch hoàng điểm, có sự nối tiếp với các động mạch thể mi ngắn sau. Các tĩnh mạch đi ngược chiều các động mạch và tập hợp thành tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 2. Các môi trường trong suốt của nhãn cầu Bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh và pha lê thể Giác mạc (Cornea): là phần vỏ chiếm 1/5 trước của nhãn cầu, trong suốt, có độ cong lồi ra trước như mặt kính đồng hồ. Mặt trước giác mạc lồi và mặt sau lõm, mặt trước nhỏ hơn mặt sau . Độ cong của 2 mặt không phải luôn đều nhau nên có thể tạo loạn thị. Mặt trước giác mạc được bao phủ bởi 5-6 lớp mỏng tế bào biểu mô, có tác dụng kháng lại sự nhiễm trùng hơn những lớp sâu của giác mạc. Mặt sau giác mạc cũng được 12 bao phủ một lớp tế bào nội mô, có chức năng làm thoát lượng nước thừa từ giác mạc, nên khi bị tổn hại lớp này giác mạc sẽ bị phù và đục. Giác mạc có cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong: lớp biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, và nội mô. Giác mạc có độ dầy thay đổi từ trung tâm 0,5mm, ra đến chu biên là 1mm. Đường kính giác mạc thay đổi từ lúc sinh ra đến khi trưởng thành, trẻ mới sinh có đường kính giác mạc là 10mm, người lớn là 11,5mm. Vì vậy, ở trẻ nhỏ khi đường kính giác mạc lớn hơn thì cần khám kỹ để phát hiện glôcôm bẩm sinh. Vùng rìa giác mạc (limbus) là phần nối tiếp với củng mạc, là vùng rất quan trọng, và là nơi yếu nhất của nhãn cầu giống như vùng lá sàng của thần kinh thị. Nơi đây, màng Descemet không còn, và chỉ có mạng lưới bè (trabeculum meshwork). Thiết đồ cắt dọc nhãn cầu Giác mạc không có mạch máu và bạch mạch. Nhánh dây thần kinh V1 chi phối cảm giác cho giác mạc. Thủy dịch (Aqueous humor ) Là môi trường chất lỏng trong suốt do thể mi tiết ra, có cấu tạo giống như dịch não tủy, chứa trong khoảng cách giữa mặt sau giác mạc và mặt trước thể thủy tinh, bị ngăn thành 2 khoang bởi mống mắt gọi là tiền phòng (Anterior chamber) và hậu phòng (Posterior chamber). Tiền phòng có giới hạn trước là mặt sau giác mạc và rìa giác mạc và mặt trước mống mắt, đoạn mặt trước thể thủy tinh nơi lỗ đồng tử, có độ sâu trung bình 3mm tính từ trung tâm giác mạc. Chỗ thoát thủy dịch từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu qua vùng góc mống - giác mạc hay là góc tiền phòng (có chứa vùng lưới bè). Hậu phòng giới hạn bởi phía trước là mặt sau mống mắt, ngoại biên là thể mi, phía sau là pha lê thể, phía sau trong là thể thủy tinh. 13 Cựa củng mạc ụ thể mi ống Schlemm Giác mạc Mống mắt Cấu tạo góc mống - giác mạc Tiền phòng và hậu phòng thông thương nhau qua lỗ đồng tử (Pupil). Thủy dịch sau khi được tiết ra từ thể mi được dẫn lưu từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử và thoát ra ngoài nhãn cầu qua góc tiền phòng trong hệ thống ống dẫn lưu nhỏ là ồng Schlemm nằm trong củng mạc. Thủy dịch có nhiệm vụ nuôi dưỡng các tổ chức vô mạch của nhãn cầu như giác mạc, thể thủy tinh. Thể thủy tinh (Cristallin) Thể thủy tinh là một tổ chức có hình thấu kính 2 mặt lồi trong suốt, có tính đàn hồi, thể rắn ở người lớn. Ở người già, thể thủy tinh giảm tính đàn hồi, giảm sự trong suốt và có màu vàng. Mặt sau thể thủy tinh lồi hơn mặt trước. Nơi tiếp giáp của 2 mặt là xích đạo của thể thủy tinh. Trục của thể thủy tinh là đường nối liền tâm của 2 mặt. Bề dầy thể thủy tinh trong trạng thái nghỉ khoảng 4-5mm, đường kính 10mm. Cân nặng thể thủy tinh trung bình ở trẻ mới sinh là 90mg, ở người trưởng thành 255mg. Thể thủy tinh được treo vào ụ thể mi (pars ciliaris) bằng các dây chằng Zinn, tạo tác động điều tiết bởi cơ thể mi. Khi mắt điều tiết để nhìn rõ vật ở xa hay ở gần, thể thủy tinh sẽ thay đổi hình dạng như tăng độ cong hoặc giảm độ cong do sự co giãn của cơ thể mi. Cấu tạo thể thủy tinh bao gồm lớp bao (capsule), lớp vỏ (cortex), nhân (nucleus). Thể thủy tinh không có mạch máu và dây thần kinh, được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu của thủy dịch. Pha lê thể (Vitreous) Pha lê thể là một chất dịch dạng keo giống như lòng trắng trứng, trong suốt, nằm ở phần sau nhãn cầu ngay sau thể thủy tinh, cách mặt sau bao thể thủy tinh một khoảng cách gọi là khoang Berger. Pha lê thể chiếm 4/5 thể tích nhãn cầu. Pha lê thể được bọc bên ngoài bằng màng Hyaloide, tiếp giáp với mặt sau bao sau thể thủy tinh, dây chằng Zinn, biểu mô thể mi, võng mạc và gai thị. Pha lê thể không có mạch máu. 14 Trong thời kỳ phôi thai, có động mạch hyaloide đi từ gai thị xuyên qua pha lê thể đến mặt sau bao sau thể thủy tinh. Khi trẻ sinh ra thì ống động mạch này biến mất, nếu còn tồn tại ống này sẽ gây giảm thị lực. 3. Đường thị giác Thị trường mũi Thị trường thái dương TK. thị Thể gối ngoài Dãi thị Sợi TK đồng tử Tia thị Hồi hải mã Thùy chẩm Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác Bao gồm thần kinh thị đoạn trong nhãn cầu, trong hốc mắt, và đoạn trong sọ não. Đoạn trong nhãn cầu là một lỗ tròn dầy khoảng 0,7mm đường kính1,5mm nằm trong củng mạc ở cách 1mm và 3mm phía mũi của cực sau nhãn cầu. Đoạn này là sự hội tụ của các dây trụ trục của lớp tế bào đa cực võng mạc ở gai thị thành dây thần kinh thị giác. Đoạn hốc mắt của dây thần kinh thị giác dài khoảng 25-30mm, chạy bên trong chóp cơ đi về phía sau, chui qua lỗ thị giác, đi lên trên và hơi ra phía trước hố yên trong nội sọ. Đoạn trong nội sọ, sau 10mm đi qua lỗ thị giác, dây thần kinh thị giác bên này giao thoa với dây thần kinh thị giác bên kia trên hố yên tạo thành giao thoa thị giác có hình chữ X. Tại đây, các sợi thị giác phát sinh từ võng mạc mũi đi chéo sang bên kia, còn các sợi thị giác phát sinh từ võng mạc thái dương đi thẳng tiếp tục ra phía sau từ 2 góc sau của giao thoa thị giác đến thể gối ngoài gọi là dãi thị giác. Khoảng 30% thớ thần kinh của dãi thị tiếp tục đi ra phía sau từ thể gối ngoài vào tận ùng trung thị giác ở thùy chẩm. Đoạn này gọi là tia thị giác. 30% thớ thần kinh còn lại tách ra trước khi đến thể gối ngoài, đi cạnh thể này và đi về phía trung khu của đồng tử. 15 Khác với các dây thần kinh ngoại biên của cơ thể, các thớ thần kinh thị giác không có bao Schwann. Bao dây thần kinh thị giác có 3 màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm nối liền với màng não. Những khoảng cách giữa các màng của bao dây thần kinh thị giác cũng nối liền với những khoảng cách tương ứng của màng não. II. SINH LÝ MẮT 1. Mi mắt - Lệ bộ- Kết mạc Hai cô chế baûo vệ con maét là: - Söï vaän ñoäng cuûa mi maét vaø phaûn xaï chôùp nhaùy mi maét. - Söï tieát nöôùc maét và dẫn lưu nước mắt. Söï vaän ñoäng cuûa mi maét vaø phaûn xaï chôùp nhaùy mi maét: - Söï vaän ñoäng cuûa mi maét lieân quan ñeán hoaït ñoäng caùc cô mi maét: + Cô naâng mi treân coù taùc duïng môû maét. + Cô voøng cung mi coù taùc duïng nhaém maét. + Nhöõng sôïi cô meàm cuûa cô Müller giuùp ñieàu chænh vò trí cuûa mi treân vaø mi döôùi khi môû maét. Caû hai cöû ñoäng môû vaø nhaém cuûa mi maét coù theå töï phaùt hoaëc phaûn xaï. Khi môû maét, mi treân cöû ñoäng naâng leân vaø haï xuoáng khoaûng 10mm theo chieàu cong cuûa nhaõn caàu. Tröông löïc cuûa cô naâng mi treân vaø cô Müller coù taùc duïng naâng mi treân. Söï meät moûi laøm maát tröông löïc cô naâng mi, khe mi seõ heïp laïi. Tröông löïc cô cuûa mi maét trong giai ñoaïn nguû ngöôïc laïi vôùi thôøi gian thöùc, tröông löïc caùc cô hoác maét keát hôïp vôùi tröông löïc cô naâng mi laøm maét ñoùng kín laïi. Khi nguû, moät soá ngöôøi bình thöôøng khoâng ñoùng kín hoaøn toaøn mi maét, vaø ñeå loä maét, thöôøng laø phaàn döôùi giaùc maïc. - Phaûn xaï chôùp mi: laø cöû ñoäng nhaém chaët mi nhanh, thôøi gian ngaén, aûnh höôûng bôûi nhöõng kích thích khaùc nhau töø beân ngoaøi, bao goàm hai phaûn xaï coù daáu hieäu chöùc naêng laø: + phaûn xaï chôùp mi caûm giaùc hoaëc phaûn xaï giaùc maïc laø söï kích thích ñaàu taän cuøng cuûa daây thaàn kinh V treân giaùc maïc, mi maét hoaëc keát maïc. + phaûn xaï chôùp mi quang hoïc laø phaûn xaï chôùp mi aûnh höôûng bôûi söï chieáu saùng cuûa aùnh saùng. Söï tieát nöôùc maét: Beà maët cuûa nhaõn caàu giöõ aåm ñöôïc vaø boùng laùng nhôø nöôùc maét ñöôïc tieát ra töø tuyeán leä cuøng vôùi nhöõng oáng tuyeán tieát nhaøy vaø nhôøn cuûa nhöõng toå chöùc tieát khaùc vaø nhöõng teá baøo cuûa keát maïc vaø mi maét. Söï hình thaønh lôùp phim nöôùc maét tröôùc giaùc maïc (từ tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ) taïo neân lôùp dòch treân giaùc maïc bao goàm ba lôùp, lôùp mỡ ôû trong nhaát, lôùp nöôùc maét ôû giöõa vaø lôùp nhaày ôû ngoaøi cuøng ñeå laøm giaûm söï boác hôi cuûa lôùp nöôùc beân döôùi. Khi nöôùc maét ñöôïc tieát ra nhieàu do söï boác hôi maát moät phaàn dòch phim nöôùc maét, löôïng nöôùc maét traøn ra seõ ñöôïc daãn löu vaøo trong leä quaûn, tuùi leä vaø oáng leä muõi roài ñoå vaøo khe muõi döôùi. 16 Mặc dù sự bốc hơi đóng vai trò trong sự thải trừ nước mắt, phần lớn nước mắt từ hồ lệ được bơm thoát ra một cách tích cực nhờ hoạt động của cơ vòng mi. Trong cơ chế bơm nước mắt được Rosengren- Doan mô tả, sự co thắt của cơ vòng mi tạo ra một lực dẫn động (motive power). Người ta cho rằng sự co thắt phát sinh ra một áp lực dương ở túi lệ, đẩy nước mắt xuống mũi. Khi 2 mi mở ra và chuyển động ra phía ngoài, một áp lực âm được sinh ra trong túi lệ và được hãm bởi van Hasner. Cuối cùng, khi mở mi mắt hoàn toàn thì lỗ lệ bật mở và áp lực âm hút nước mắt vào bóng lệ và lệ quản [1,5]. Cơ chế dẫn lưu nước mắt của Rosengren- Doan: Khi bắt đầu chớp mắt, lệ đạo đã có chứa nước mắt đi vào sau lần chớp mắt trước. Khi mi trên hạ xuống, các nhú lệ ở bờ mi góc trong nhô lên. Cơ chế dẫn lưu nước mắt của Rosengren - Doane ( hình trích trong sách hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ, Hội nhãn khoa Mỹ [1]) Khi mi trên hạ xuống được một nửa, các nhú chứa lỗ lệ áp chặt vào bờ mi đối lập khiến cho lỗ lệ bị đóng kín và ngăn cản nước mắt trào ngược ra . Động tác nhắm mắt có tác dụng ép vào lệ quảnvà túi lệ nhờ hoạt động của cơ vòng mi, tống nước mắt ra ngoài qua qua ống lệ mũi. Khi mi mắt nhắm kín hoàn toàn, hệ thống lệ đạo bị ép chặt và hầu như không còn nước mắt. Khi bắt đầu mở mắt, các lỗ lệ vẫn còn đóng, và hoạt động van ở đầu trong của lệ quản (và có thể cả trong ống lệ mũi) ngăn chặn sự vào lại của nước mắt hoặc không khí. Khi tác dụng ép kết thúc, các thành lệ đạo đàn hồi cố gắng giãn trở lại hình dạng bình thường. Lực đàn hồi này tạo ra mộtsức hút chân không không hoàn toàn (partial vaccum) bên trong lệ quản và túi lệ. 17 Lực hút giữ vùng lỗ lệ của bờ mi áp vào nhau sẽ được giải phóng khi 2 mi tách ra vừa đủ (khoảng 2/3 độ mở mắt hoàn toàn). Lúc này các nhú lệ đột ngột tách ra, lệ quản mở ra để cho nước mắt đi vào, xảy ra trong vài giây đầu sau khi chớp mắt. Trong những trường hợp dòng chảy Krehbiel, sự giãn ra của túi lệ có tác dụng hút nước mắt dư thừa trong nhiều giây sau khi chớp mắt. Kết mạc có những tuyến tiết ra chất Mucin để cùng với nước mắt (tiết từ tuyến lệ chính) giữ cho kết mạc và giác mạc luôn ẩm ướt. Kết mạc có nhiều bạch quản dẫn đến hạch trước tai. Kết mạc có nhiều mạch máu, ít sợi thần kinh cảm giác, nên khi viêm kết mạc do vi khuẩn, virút bệnh nhân ít bị đau nhức. Kết mạc khi nhắm mắt sẽ căng lên tạo thành cái túi bảo vệ giác mạc, và có nhiệm vụ ngăn cản ngoại vật xâm nhập củng mạc, che kín các tổ chức bên dưới. 2. Các cơ vận nhãn Các cơ vận nhãn có hoạt trường tác động đến sự xoay chuyển nhãn cầu giúp cho trục thị giác hợp lại tại 1 điểm và vì vậy mắt nhìn thấy chỉ 1 hình ảnh ở các hướng. 3. Nhãn cầu Giác mạc Giác mạc là thấu kính hội tụ +40Diop trong suốt cho phép tia sáng đi thẳng vào võng mạc. Đây là môi trường trong suốt đầu tiên quan trọng nhất của nhãn cầu. Lớp biểu mô giác mạc tiếp nối lớp biểu mô kết mạc nên thường có cùng bệnh lý chung với bệnh lý kết mạc. Biểu mô giác mạc hồi phục sau 24- 48giờ khi bị tổn thương. Màng Bowmann không có tính đàn hồi nên khi bị đứt không co lại và không tái sinh, có tác dụng là hàng rào cản vi trùng. Nhu mô là các lớp sợi collagen sắp xếp đan xen nhau từng lớp, dễ tách theo từng lớp khi phẫu thuật ghép lớp giác mạc hoặc phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bàng Laser Excimer. Màng Descetmet có tính đàn hồi, dai, khi bị đứt thì co lại, cuộn lại. Màng Descemet tạo thành hàng rào, ngăn cản sự xâm nhập của mạch máu chống quá trình làm mủ, tái sinh sau khi tổn thương nhưng rất chậm. Lớp nội mô giữ cho giác mạc được trong suốt. Khi tổn thương nội mô sẽ kéo theo sự xâm nhập thủy dịch làm giác mạc phù nề, đục. Giác mạc không có mạch máu, nhưng có nhiều thần kinh 70-80 sợi thần kinh ở lớp nông nhiều hơn lớp sâu, nên có cảm giác giác mạc rất mạnh. Giác mạc có được sự trong suốt là nhờ cấu trúc đồng nhất, tính chất vô mạch, và không thấm nước. Giác mạc để thuốc đi xuyên qua tùy theo tính chất hòa tan của thuốc: lớp biểu mô cho đi qua những chất hòa tan trong mỡ, lớp nhu mô cho đi qua những chất hòa tan trong nước. Vì vậy, cần sử dụng những thuốc có tính chất hòa tan trong mỡ và trong nước. Ngoài trong đầu tận cùng của sợi thần kinh trong giác mạc có hệ thống ATPase để phân chia quá trình tạo ion Na+, K+, nên có thể dùng điện di các thuốc sử dụng có khả năng tạo các ion kết hợp được có tác dụng dẫn thuốc vào sâu trong các lớp giác mạc. Củng mạc Củng mạc là lớp vỏ xơ để bảo vệ nhãn cầu, chống chấn thương và duy trì nhãn áp. Củng mạc ít mạch máu ở giữa, nhưng có nhiều mạch máu xuyên qua ở vùng ría giác mạc 18 và cực sau, những nơi này dòng máu chảy chậm nên có thể tích tụ vi trùng, nhất là ở vùng rìa. Khi viêm củng mạc thường có nổi nốt viêm và liếc mắt thì đau. Thủy dịch Thủy dịch đóng vai trò quan trọng trong điều hòa nhãn áp do thể mi tiết ra. Thủy dịch có thể bị ứ lại hậu phòng khi đồng tử bị dính làm mống mắt phồng ra trước chèn góc tiền phòng làm tăng nhãn áp. Thủy dịch có nhiệm vụ nuôi dưỡng giác mạc và thể thủy tinh. Thủy dịch tạo dòng chảy theo chiều luân lưu ra góc tiền phòng, do đó khi có viêm mống mắt thể mi thì có hiện tượng vẫn đục dòng chảy này được gọi là dấu hiệu Tyndall. Khi chấn thương có dị vật sắt, đồng không lấy ra thì các chất này lưu thông theo thủy dịch và lắng đọng mặt sau giác mạc gọi là chất lắng đọng mặt sau giác mạc. Thủy dịch bị xâm nhập vi trùng tạo mủ tiền phòng, khi có chảy máu vào thủy dịch gọi là xuất huyết tiền phòng. Máu trong thủy dịch khi phân hủy ra các hemoglobin sẽ thấm vào giác mạc gọi là thấm máu giác mạc, bệnh nhân bị mất thị lực. Vi trùng từ thủy dịch có thể xâm nhiễm vào mạng mạch máu thể mi, hắc mạc gây viêm mủ nội nhãn. Màng bồ đào Bao gồm mống mắt, thể mi, hắc mạc có nhiệm vụ cung cấp máu nuôi dưỡng nhãn cầu và điều hòa nhãn áp qua sự tiết thủy dịch, qua các mao quản hắc mạc nuôi dưỡng các lớp ngoài võng mạc. Vì có nhiều mạng mạch máu nên rất dễ bị viêm nhiễm và tỏa lan qua các tổ chức khác như đục thủy dịch, đục pha lê thể, và nơi chứa ẩn các ấu trùng của ký sinh trùng xâm nhập vào cơ thể lưu thông theo đường máu. Khi viêm thì lớp biểu mô sắc tố dễ bị bong tróc rơi vào thủy dịch, pha lê thể gây đục các dịch này làm ảnh hưởng thị lực. Thể thủy tinh Thể thủy tinh làm hội tụ ánh sáng trên võng mạc. Bao thể thủy tinh có tính đồng nhất, trong suốt, đàn hồi, có tính thẩm thấu để thủy dịch nuôi dưỡng thể thủy tinh, vi trùng và bạch cầu không xâm nhập được trừ khi bao rách. Bao thể thủy tinh ở trẻ em có các tế bào tăng sinh tạo ra đục bao dạng như chất nhân gọi là vòng Elschnig. Thể tích của nhân tăng theo tuổi tác do sự cứng dần của các lớp vỏ và bao, sự cứng dần này làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh đưa đến khả năng giảm điều tiết gây lão thị. Khi thể thủy tinh đục theo tuổi già thì chỉ số khúc xạ tăng, tạo tình trạng cận thị tạm thời. Tùy vị trí đục thể thủy tinh nhiều hoặc ít, bệnh nhân có triệu chứng chói sáng khi gặp ánh sáng. Đục thể thủy tinh tuổi già thường đục nhân và bao, vỏ trước. Đục bao sau thường do bệnh lý tiểu đường, dùng corticoide lâu ngày. Đục nhân đen thường do bệnh lý khác gây ra. Lệch thể thủy tinh bẩm sinh gặp trong các hội chứng Marfan, Weil Marchensani, Homocystinuri là do dây zinn yếu thể thủy tinh nhỏ tròn, còn lệch thể thủy tinh chấn thương là do dây Zinn bị đứt. Ở trẻ em dây chằng Zinn chắc hơn người lớn, càng già dây treo càng mảnh yếu, khi viêm thể mi dây treo dễ đứt. Pha lê thể Có nhiệm vụ dẫn truyền ánh sáng sau khi hội tụ ở thể thủy tinh vào đến võng mạc. 19 Ngoài ra pha lê thể có nhiệm vụ dinh dưỡng thể thủy tinh và võng mạc, đồng thời giữ võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố, có thể tích ổn định để giữ cho nhãn cầu có nhãn áp bình thường ngoài thủy dịch được sản xuất và lưu thông ra ngoài. Pha lê thể có màng hyaloid bao bọc xung quanh, mỏng, khi rách không lành lại, ở trẻ em màng hyaloid dính liền với bao sau thể thủy tinh, đến 30 tuổi màng hyaloid tách ra tạo khoảng Berger. Pha lê thể chứa 10% nước, phần còn lại là protein không hòa tan và muối khoáng. Pha lê thể thuộc thể gel, khi viêm màng bồ đào làm pha lê thể lỏng đi, pha lê thể không tái tạo nhưng có thủy dịch thay thế khi tiến hành phẫu thuật cắt pha lê thể. Các biểu hiện bệnh lý của pha lê thể là do các bệnh lý của các màng hắc mạc và võng mạc ảnh hưởng đến. Ở người già, pha lê thể thoái hóa lỏng, có vẫn đục dạng chấm, sợi. Pha lê thể còn là nơi cư trú của ấu trùng sán, nên pha lê thể bị đục và võng mạc bị tổn hại. Võng mạc- Thần kinh thị Hoàng điểm gồm duy nhất tế bào nón giúp cho mắt có thị lực trung tâm, đọc sách, màu sắc hình dáng các vật, khoảng cách gần xa. Tổn thương hoàng điểm, thị lực trung tâm giảm, bệnh nhân không phân biệt chi tiết các vật. Võng mạc ngoại biên gồm tế bào que dùng cho thị giác ban đêm quan sát sự di động. Tổn thương võng mạc chu biên thị trường bị thu hẹp. Võng mạc có nguồn gốc ở não gồm nhiều tế bào quý và dễ hủy hoại, khi sự tiếp tế máu không đến được, võng mạc thiếu oxy, thị lực giảm đột ngột. Giống như ở não, võng mạc không chịu sự thiếu máu trong 30 phút tổn thương sẽ không hồi phục. Do vậy, tắc động mạch trung tâm võng mạc cần phải xử lý khẩn cấp. Tế bào võng mạc dễ bị tổn thương bởi các độc tố trực tiếp hoặc qua sự xâm nhập của độc tố trên mạch máu, tạo nên co thắt. Có một số dược chất gây độc trên võng mạc và thần kinh thị như Quinine, thuốc điều trị lao Ethambutol… III. Ứng dụng lâm sàng: 1. Hốc mắt- Mi mắt- Lệ bộ - Kết mạc Tổn thương hốc mắt nhẹ thường không gây di lệch nhãn cầu. Tổn thương hốc mắt nặng, thường là thành trong và thành ngoài gây di lệch nhãn cầu, bệnh nhân bị song thị, giảm thị lực. Chụp X-Q và CT-Scann giúp phát hiện tổn thương các thành chính xác. Các bệnh lý các vùng lân cận hốc mắt là các xoang trán, xoang sàng, xoang hàm, xoang bướm có thể xâm nhập hốc mắt gây bệnh lý hốc mắt, hoặc các tổ chức não có thể thoát vị vào hốc mắt cũng gây nên bệnh lý hốc mắt. Tổn thương hoặc liệt dây thần kinh VII, cơ vòng mi không hoạt động, mất phản xạ chớp nháy mi và nhắm mắt, mắt bị hở lộ ra ngoài dễ bị nhiễm trùng, loét thủng giác mạc. Điều trị bằng phẫu thuật treo khe ngoài mi làm giảm độ thỏng mi hoặc khâu mí cò góc ngoài vĩnh viễn. Tổn thương hoặc liệt dây thần kinh III, cơ nâng mi không hoạt động, mi không mở được, gây bệnh lý sụp mi. Điều trị tốt nhất là phẫu thuật treo cơ bằng các cân cơ đùi tự thân. Cường giáp do tăng hốc môn T3, T4, TSH tạo polymucosaccacharide trong lớp cơ Müller làm cơ dầy lên co cứng nên mi trên bị trợn lên trên gọi là bệnh lý cường cơ Müller. Tổn thương sụn mi do sự xâm nhập của loại vi trùng nửa vi rút gây bệnh mắt hột ở kết mạc làm sụn dầy lên, tạo những độ cong thay đổi đã gây ra bệnh lý quặm mi, lông 20 mi bị quặp vào trong đâm vào bề mặt giác mạc làm giảm lượng phim nước mắt nên vi trùng dễ xâm nhập gây loét thủng giác mạc, nặng nhất phải múc bỏ nhãn cầu. Điều trị bằng phẫu thuật cắt gọt một phần sụn mi ( phẫu thuật Cuneod - Nataf). Tổn thương kết mạc làm bít tắc các tuyến lệ phụ làm khô mắt, hư hại giác mạc, giảm thị lực, dính mi cầu. Các điểm mốc dây thần kinh trán, lệ, mũi là nhánh dây thần kinh V1 dùng để gây tê mi mắt để phẫu thuật mi trên, túi lệ, các phẫu thuật nhãn cầu. Điểm mốc dây thần kinh dưới hốc, nhánh dây thần kinh V2 qua lỗ dưới hốc mắt dùng để gây tê mi dưới trong phẫu thuật mi dưới, lệ đạo, các phẫu thuật nhãn cầu. Các vị trí 1/3 mi trên để phát hiện u tuyến lệ, vị trí khe ở bờ trên trong hốc mắt để tìm ròng rọc cơ chéo lớn. Dây chằng mi trong là vị trí tìm vòm túi lệ để phẫu thuật túi lệ, hay để làm mốc tạo hình khe mi trong. Các mốc giải phẫu làm tiêu chuẩn tìm ra các dị tật bẩm sinh mi mắt, lệ đạo và dùng để phẫu thuật tạo hình theo đúng chức năng sinh lý của các tổ chức này. Tổn thương kết mạc sẽ gây dính mi cầu do mất độ ẩm ướt, trơn láng của kết mạc và khiếm dưỡng kết mạc như hội chứng Stevens-Johnson, Pemphigus, bỏng mắt do hóa chất, nhiệt, mộng thịt tái phát. 2. Các cơ vận nhãn Tổn thương dây thần kinh chi phối vận động của cơ sẽ làm sai lệch trục thị giác và bệnh nhân thấy 2 hình. Tổn thương bẩm sinh chức năng cơ 2 mắt (lé cơ năng) không làm thay đổi trục thị giác, không ảnh hưởng thị lực, nhưng nếu tổn thương 1 mắt mà không điều trị sớm sẽ bị nhược thị. Vị trí bám cách rìa giác mạc của các cơ trực trên củng mạc có giá trị để tìm cơ dễ dàng trong phẫu thuật chỉnh lé, có thể cân đối cơ bằng cách lùi rút cơ đối xứng nhau, nhưng không thể chuyển đổi vị trí của 4 cơ cùng lúc sẽ gây rối loạn vận nhãn, do đó không có chỉ định này khi độ lé cao. Ngoài ra, vị trí bám cách rìa của các cơ trực cũng có giá trị trong phẫu thuật nối đứt cơ trực do chấn thương. Các mốc giải phẫu 1/4 dưới ngoài để tìm cơ chéo bé và 1/4 trên trong để tìm vị trí cơ chéo lớn. 3. Các bộ phận của nhãn cầu Giác mạc - Củng mạc - Rìa giác mạc Vùng rìa giác mạc rất quan trọng khi bị tổn thương vì có các tế bào gốc (stem cell), do đó các phẫu thuật vùng rìa nhằm phục hồi các tế bào này để tránh tái phát, tránh dính mi cầu do sự phát triển tân mạch và các mô sợi xơ. Đây cũng là ranh giới để vào nhãn cầu khi phẫu thuật lấy thể thủy tinh, phẫu thuật điều trị glôcôm, phẫu thuật vào tiền phòng rửa máu, mủ, lấy dị vật tiền phòng, khâu chân mống đứt, cắt màng Wachendoft.v..v.. Vị trí vùng phẳng thể mi tương ứng trên củng mạc cách rìa 4mm là đường vào để phẫu thuật cắt pha lê thể (Vitrectomy), phẫu thuật bong võng mạc, lấy dị vật nội nhãn. Tại vị trí này tránh chảy máu vào pha lê thể, tránh bong võng mạc. Góc tiền phòng (Góc mống - Giác mạc)- Mống mắt Giúp soi góc bằng kính Goldman 3 gương, 4 gương để phát hiện tổn thương góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm xem góc đóng hay mở, có màng Barkan bẩm sinh không, tiểu đường có tân mạch góc không. Góc tiền phòng có hiệu quả trong điều trị 21 chỉnh hình vùng bè bằng Laser Yag phòng ngừa glôcôm. Trong phẫu thuật khâu tạo hình mống mắt, cấy mống mắt nhân tạo phải thận trọng khi đưa dụng cụ qua góc tiền phòng để tránh tổn thương góc. Vùng chân mống được sử dụng để phẫu thuật cắt mống mắt chu biên, ngày nay được điều trị bằng Laser Yag. Bờ đồng tử khi bị cắt đứt sẽ giãn rộng không co lại được, tạo đồng tử có kích thước lớn, bệnh nhân bị chói mắt. Thể thủy tinh - Pha lê thể Bao trước thể thủy tinh vùng trung tâm được sử dụng trong phẫu thuật nhủ tương hóa chất nhân và đặt kính nội nhãn qua thao tác xé bao trước. Bao sau thể thủy tinh trung tâm được sử dụng trong phẫu thuật mở bao sau bằng Laser Yag. Bao sau ở người già dòn, ở người cận thị mỏng dễ vỡ nên thận trọng khi phẫu thuật lấy thể thủy tinh, có trường hợp bao sau bị dị tật dạng chóp nón (conus lentis) nên có thể bị vỡ ngay thì nhủ tương hóa chất nhân (phacoemulsification). Ngày nay, phẫu thuật lấy thể thủy tinh là phải đặt được kính nội nhãn vào trong túi bao, nên bao sau phải được giữ nguyên vẹn. Pha lê thể được thay thế bằng thủy dịch khi phẫu thuật cắt pha lê thể hoặc có thêm các dịch silicon… trong phẫu thuật bong võng mạc để giúp áp võng mạc vào hắc mạc, chất silicon được lấy ra sau thời gian vài tuần. Hắc mạc- Võng mạc - Thần kinh thị Vùng gai thị và hoàng điểm là mốc giải phẫu được nhận diện trước tiên khi soi đáy mắt. Tổn thương gai thị phản ánh tổn thương tại chỗ như teo gai, xuất huyết gai, viêm gai, lõm gai do bệnh lý glôcôm, nhưng phù gai là phản ánh có thể tại chỗ hoặc tổn thương trên não như u não. Tổn thương vùng hoàng điểm là bệnh lý của tế bào nón, bệnh nhân có ám điểm trung tâm, nhìn có vùng mờ ở giữa. Tổn thương vùng võng mạc ngoại biên là tổn thương tế bào que, bệnh nhân mù màu, không nhìn rõ vào ban đêm gọi là quáng gà như bệnh lý thoái hóa sắc tố võng mạc do di truyền. Tổn thương hắc mạc thường có biểu hiện lộ sắc tố trên võng mạc như viêm hắc mạc võng mạc, u hắc mạc thì trên siêu âm có khối echo đặc từ hắc mạc chồi vào pha lê thể, Hắc mạc và võng mạc tổn thương sẽ tách ra như bệnh lý tách lớp võng mạc hoặc bong hẵn ra khỏi lớp biểu mô sắc tố gọi là bong võng mạc. Hắc mạc võng mạc có nhiều mạng mạch máu nên ký sinh trùng có thể di chuyển vào trong máu rồi vào pha lê thể gây tổn thương cả hắc mạc võng mạc, pha lê thể. Thần kinh thị đoạn trong hốc mắt thường tổn thương do bị chèn ép bởi các loại u mạch máu, u lympho, u cơ vân v..v.. Tiêm tê hậu cầu để phẫu thuật nội nhãn hoặc chấn thương tụ máu cũng gây tổn thương thần kinh thị. 22 VIÊM KẾT MẠC ThS. ĐOÀN KIM THÀNH ĐẠI CƯƠNG Viêm kết mạc là viêm khu trú hoặc lan toûa của kết mạc,tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng phong phú và đa dạng.Viêm kết mạc rất thường gặp. Nguyên nhân của viêm kết mạc thì nhiều nhưng đôi khi khó xác định,do đó đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp. Beänh thöôøng töï giôùi haïn, ít khi coù bieán chöùng vaø di chöùng. Thöôøng chæ can ñieàu trò trieäu chöùng. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào trieäu chöùng cơ năng và thực thể. Nhöõng trieäu chöùng cơ năng: ▪ Mắt đỏ ▪ Mắt không đau,cay mắt,cảm giác đau rát như có dị vật ,cát trong mắt. ▪ Thị lực không giảm,tuy nhiên có thể có vướng mắt do tiết tố,sự khó chịu này sẽ mất đi khi chớp mắt ▪ Tăng tiết thanh dịch(gơi ý căn nguyên vi rút),hoặc mủ(gôïi ý viêm kết mạc cấp do vi khuẩn có dính mi vào buổi sáng) ▪ Đôi khi có thể thấy sợ ánh sáng và chảy nước mắt kín đáo mà không có tổn thương giác mạc kèm theo. Những trieäu chöùng thực thể: Khám bằng đèn khe sẽ xác định: ▪ Mức độ đỏ kết mạc (cương tụ) và phù kết mạc ▪ Không có cương tụ rìa,đỏ mắt ở ngọai vi nhiều hơn ở rìa giác mạc,đỏ mắt giaûm khi tra thuốc co mạch ▪ Xuất huyết dưới kết mạc hiếm gặp,nhưng nếu có thì đặc hiệu cho các viêm kết mạc do Enterovirus(thường có) và do Haemophilus aegypus hoặc trực khuẩn Weeks(ít gaëp) ▪ Sự có mặt của phù kết mạc nhiều gợi ý căn nguyên dị ứng hoặc Adenovirus ▪ Ở kết mạc có thể thấy nhú gai,hột,màng,hoặc giả mạc rất có giá trị chẩn đoán: ▪ Nhú gai:( bình thường không thấy) là những chỗ nổi lên của kết mạc ở giữa có mạch máu,do thâm nhiễm bạch cầu,làm cho kết mạc có dạng nổi hạt.Nhú gia gặp trong viêm kết mạc vi khuẩn hoặc dị ứng(viêm kết mạc mùa xuân) 23 ▪ Hột: là những vùng tăng sản lym phô,trung tâm không có mạch máu ,gặp chủ yếu ở hai góc và kết mạc cùng đồ dưới.Hột gặp trng viêm kết mạc do vi rút hoặc do Chlamydia (bệnh mắt hột,viêm kết mạc thể vùi) ▪ Màng và giả mạc: gợi ý viêm kết mạc do liên cầu (kể cả phế cầu)hoặc bệnh baïch hầu.Khác giả mạc,các màng khi bóc khó khăn và gây chảy máu. ▪ Tình trạng giác mạc sau khi tra fluorescein,giác mạc không bao giờ bắt màu fluo nếu không có viêm giác mạc. ▪ Tiền phòng,đồng tử và nhãn áp bình thường Ngoài ra cần tìm: ▪ Viêm mi mắt: viêm ở bờ tự do của mi ▪ Viêm túi lệ: viêm hoặc nhiễm trùng túi lệ ▪ Dị vật ở trước mi: cần lộn mi trên ▪ Hạch trước tai,gợi căn nguyên vi rút hoặc Chlamydia ,thường không có hạch trong viêm kết mạc do vi khuẩn. CÁC XÉT NGHIỆM BỔ SUNG: Trong phần lớn các trường hợp,nuôi cấy nước mắt và xét nghiệm tế bào học kết mạc không cần làm trước khi bắt đầu điều trị. Ngược lại, nuôi cấy nước mắt và kháng sinh đồ là bắt buộc trong trường hợp viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh,viêm kết mạc mủ có giả mạc,lóet giác mạc,viêm kết mạc sau mổ,viêm kết mạc không đáp ứng với điều trị. Xét nghiệm kết mạc gồm: ▪ Xét nghiệm vi khuẩn bằng kính phết kết mạc.Trường hợp nghi ngờ do Chlamydia cần nạo kết mạc (xét nghiệm tốt nhất là phân lập trong nuôi cấy tế bào,tuy vậy xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cũng cho phép chẩn đoán) ▪ Xét nghiệm vi rút: ( ít làm) để tìm thể vùi tế bào,kháng nguyên vi rút trong tế bào bằng miễn dịch hùynh quang .Có thể phân lập trên nuôi cấy tế bào ▪ Xét nghiệm tế bào bằng nạo kết mạc ,cho thấy ưu thế: -Hoặc bạch cầu đa nhân bị biến đổi trong trường hợp viêm kết mạc do vi khuẩn. -Hoặc tế bào lymphô trong viêm keát mạc do vi rút -Hoặc bạch cầu ái toan trong viêm kết mạc dị ứng -Hoặc tế bào có thể vùi gợi ý viêm kết mạc do Clamydia. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Giả viêm kết mạc Có thể dễ dàng loại trừ giả viêm kết mạc với những dấu hiệu cơ năng tương tự nhưng không thấy dấu hiệu thực thể nào.Đó có theå là tật khúc xạ,thiểu năng quy tụ,mỏi mắt điều tiết.Khám thị giác hai mắt và đo khúc xạ cho phép đặt những chẩn đoán này. 24 Viêm túi lệ Do tắc lệ đạo.Cần kiểm tra sự thông suốt lệ đạo trước tất cả các viêm kết mạc kéo dài. Phản ứng kết mạc với dị vật mi mắt Cần lộn mi để kiểm tra kết mạc mi và tìm dị vật trong mọi trường hợp viêm kết mạc. Viêm khô kết mạc Tạo nên một bệnh cảnh viêm kết mạc mạn tính hai mắt với những dấu hiệu cơ năng rõ ràng.Chẩn đoán dựa vào những nghiệm pháp phát hiện khô mắt. - Break-up time (BUT): đo thời gian tồn tại mang nước mắt trên giác mạc sau khi tra fluorescein. - Tét Schirmer: đo lượng nước mắt tiết ra bằng cách đánh giá mức độ ngấm nước mắt vào băng giấy thấm. - Tét Hồng Băng gan (rose bengale): cho thấy những tổn thương do sự giảm tết nước mắt gây ra.Hồng Băng gan cố định trên những vùng khô của kết mạc và giác mạc. Tiến triển của các viêm khô kết mạc thường dài và thường có nhiều biến chứng :Viêm giác mạc chấm nông ,viêm giác mạc sợi đau rát (các mảnh biểu mô giác mạc),khô mắt (giác mạc đục,có mạch máu). Bệnh căn rất phong phú,chủ yếu do giảm tiết nước mắt ở người già (teo tuyến lệ)và những nguyên nhân do thuốc (các thuốc liệt thần kinh). Điều trị bằng các loại nước mắt nhân tạo ,bịt các điểm lệ (để làm ứ đọng nước mắt) và điều trị các nguyên nhân nếu tìm thấy. Các nguyên nhân khác Nhửng nguyên nhân chủ yếu khác của đỏ mắt (viêm thượng củng mạc,viêm củng mạc,viêm giác mạc,viêm màng bồ đào,glôcôm cấp)có thể phân biệt dễ dàng.Tuy vậy,khi còn nghi ngờ cần phải khám chuyên khoa trong vòng 24 đến 48 giờ đối với bệnh nhân có viêm kết mạc giả định. CHẨN ĐOÁN BỆNH CĂN – ĐIỀU TRỊ Viêm kết mạc do vi khuẩn Chẩn đoán Bệnh căn Những viêm kết mạc do vi khuẩn thường do cầu khuẩn Gram(+).Tụ cầu vàng thường gặp nhất,tuy vậy cũng gặp cả liên cầu B tan huyết và phế cầu. 25 Trong những vi khuẩn Gram (-), thường gặp nhất là các enterobacterie.Các vi khuẩn mủ xanh là căn nguyên gây loét giác mạc nặng (nhất là ở những người dùng kính tiếp xúc,nhng người có nhiễm trùng mạn tính do herpes, và những người được điều trị kéo dài bằng những thuốc chống vi rút hoặc tra mắt bằng corticoit).Haemophilus là căn ngưyên của viêm kết mạc nhầy mủ thành dịch vào mùa hè kèm theo sổ mũi. Điều trị Một mặt dùng thuốc kháng sinh tra mắt (ít nhất 4 đến 6 lần/ngày ),tốt nhất là kháng sinh phù hợp với vi khuẩn và kháng sinh đồ,nếu không thì dùng các kháng sinh phổ rộng (rifamixin,gentamysin,bacitraxin,cebemysin,quinolon thế hệ 2:chibroxin),mặt khác làm vệ sinh mắt : lau chùi mi, rửa sạch tiết tố. Viêm kết mạc do vi rút Chẩn đoán Bệnh căn: Herpes : xem phần herpes giác mạc. Vi rút thủy đậu – Zona: Viêm kết mạc thường lành tính trong khung cảnh hoặc thủy đậu hoặc Zona mắt kèm theo lóet giác mạc hình cành cây.Điều trị bằng acyclovir tra mắt. Adenovirus: Đó là những viêm kết mạc thành dịch nhỏ thường kèm theo tổn thương giác mạc. Bệnh lây lan bởi tiết tố viêm,thông qua tay bẩn,lọ thuốc tra mắt,dụng cụ nhãn khoa bị nhiễm trùng (nhãn áp kế ,kính 3 mặt gương). Sau thời gian ủ bệnh 2 đến 8 ngày,bệnh biểu hiện qua 2 giai đoạn: ▪ Giai đoạn kết mạc: viê kết mạc có hột cấp,hai mắt và không cân xứng,kèm theo hạch trước tai.Đôi khi có hội chứng cúm và tổn thương tai mũi họng (viêm họng,sổ mũi) ▪ Giai đoạn giác mạc: sau vài ngày,biểu hiện bằng viêm giác mạc chấm nông với những lóet nhỏ bắt màu fluorescein, hoặc viêm giác mạc dưới biểu mô,hoặc viêm giác mạc dạng đồng tiền với những đám đục nhỏ hình tròn ở nhu mô giác mạc không bắt màu fluorescein,những tôn thương này nếu ở trung tâm sẽ gây giảm thị lực .Những đục này mất đi sau những khoảng thời gian khác nhau( trung bình sau vài tuần,thậm chí sau nhiều năm). Nếu lấy bệnh phẩm kết mạc có thể phân lập được Adenovirus. Điều trị chủ yếu là dự phòng: cách ly người bệnh ,sát trùng dụng cụ ,dùnh thuốc tra mắt riêng ,rửa sạch tay... 26 Điều trị bệnh bằng kháng sinh tra mắt để tránh bội nhiễm và trong một số trường hợp bằng thuốc tra corticoit (cần loại trừ bệnh căn herpes và kiểm tra thường xuyên bằng đèn khe). Sốt hạch –họng-kết mạc(APC) Đó là viêm kết mạc hột kèm theo nổi hạch trước tai,sốt 39 độ C,viêm họng rất khó nuốt và viêm mũi. Bệnh do một số týp huyết thanh Adenovirus .Dịch xảy ra chủ yếu ở trẻ em và phát triển ở vùng đông dân số và thiếu và kém sát trùng bể bơi bằng Clo. Bệnh khỏi trong vòng vài ngày hoặc vài tuần với kháng sinh tra mắt để tránh bội nhiễm vi khuẩn (không có điều trị đặc hiệu). Bảng 15-1- bệnh căn những viêm kết mạc thông thường Vi khuẩn Vi rút Chlamydia Dị ứng Khung cảnh -Đôi khi thành dịch -Hai mắt và cân xứng -Thành dịch.Mới nhiễm virút -Một hoặc hai mắt không cân xứng -Nguồn gốc địa lý: Châu á, Địa trung hải,Châu phi -Mạn tính -Tạng dị ứng -kèm viêm mi,chàm,phù kết mạc. Ngứa 0 + - + +++ Chảy nước mắt + +++ + + Tiết tố Mủ +++ Dạng mủ (vô trùng) +++ Nhú gai như đá lát Hạch + - -Trước tai -Dưới góc hàm + 0 Biểu hiện Nhú gai Hột Phù kết mạc Hột (vỡ khi ấn +++) Tiến triển Nhanh (5-8 ngày) Chậm (3-6 tuần) Chậm,đôi khi mạn tính -mạn tính -Tái phát +++ (tăng theo mùa) Điều trị: -Không bao giờ dùng cortocoit tra mắt nếu không có ý kiến của chuyên khoa -Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt -Tùy thuộc vào virút - Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt : -Posixyclin 6lần/ngày 1tuần -Kết hợp uống : -Vibramyxin 200mg/ngày trong 15ngày -Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt 🡪 nếu không kết quả :Corticoit tra mắt trong giai đọan cấp. - Lọai trừ kháng nguyên nếu có thể -Thuốc tra mắt có Crmoglycat 27 Enterovirus (vi rút Apollo) Viêm kết mạc cấp có hột thành dịch có thời kỳ ủ bệnh ngắn (24giờ) kèm xuất huyết dưới kết mạc và các đốm xuất huyết .Bệnh ít gặp và khỏi trong vòng vài ngày. Viêm kết mạc dị ứng Chẩn đoán (xem bảng 15-1) Bệnh căn: Viêm kết mạc do cảm ứng với khí dị ứng nguyên (pneumallergenes)(tăng cảm ứng loại 1) Người ta tìmyếu tố cơ địa dị ứng và làm các xét nghiệm về dị ứng:hỏi bệnh ,các xét nghiệm sinh học và miễn dịch. Điều trị bao gồm việc lọai trừ dị ứng nguyên,giải mẫn cảm và điều trị tại mắt bằng thuốc tra corticoit, cromoglycate và thuốc kháng histamin(Naaxia,cromoptic,Opticron). Viêm mi kết mạc chàm tiếp xúc (tăng cảm ứng loại IV) Kết hớp viêm mi kết mạc có hột với chàm mi có phù nề và rât ngứa. Dị ứng nguyên thường là thuốc tra mắt Atrôpin, nhưng người ta cũng tìm kiếm bệnh căn do các thuốc trang điểm hoặc do nghề nghiệp. Viêm kết giác mạc bọng Bệnh ở một mắt,đòi hỏi tìm lao sơ nhiễm ở trẻ em hoặc hiếm hơn là dị ứng vi khuẩn. Viêm kết mạc mùa xuân Là một viêm kết mạc do tăng cảm ứng tức thì loại 1 ( khí dị ứng nguyên ,kháng nguyên vi khuẩn).Bệnh xảy ra ở những trẻ em cơ địa dị ứng gia đình.Bệnh được phát động bởi tia cực tím và phát triển theo mùa. Những dấu hiệu cơ năng rất dữ dội:sợ ánh sáng rõ rệt,chảy nước mắt nhiều ,ngứa,phù mi,tiết tố sợi quánh.Khi khám,toàn bộ kết mạc sụn mi trên bị bao phủ bởi nhú gai:đó là hình thái đá lát. Những biến chứng gíac mạc (viêm giác mạc chấm nông.lóet giác mạc nông và sâu) làm cho bệnh thêm trầm trọng.Nạo kết mạc cho thấy nhiều bạch cầu ái toan.Có tăng bạch cầu ái toan trong máu.Các tét dị ứng dương tính. Bệnh tiến triển mỗi năm thành nhiều đợt (bệnh rất khó chịu ảnh hưởng đến học tập) và tự khỏi ở tuổi dậy thì.Điều trị chủ yếu nhằm vào triệu chứng có thể rút ngắn đợt phát bệnh. Viêm kết mạc do Chlamydia (xem bảng 15-1) 28 Viêm kết mạc thể vùi Bệnh được mang tên như vậy do sự có mặt của những thể vùi trong tế bào biểu mô kết mạc .Người ta phân biệt: Viêm kết mạc bể bơi Là một viêm kết mạc hột có nhầy mủ,nổi hạch,xuất hiện thành những dịch nhỏ ,dễ lây và có thể truyền nhiễm .Sau thời gian ủ bệnh khoảng chục ngày,bệnh biệu hiện bằng đỏ kết mạc chủ yếu ở cùng đồ (cùng đồ đỏ màu cà chua) và khỏi không để lại di chứng sau điều trị bằng kháng sinh tra mắt và tetraxyclin uống. Viêm kết mạc thể vùi ở trẻ sơ sinh Là viêm kết mạc cấp hai mắt có mủ,xảy ra sau khi sinh 5 đến 10ngày,không có hột nhưng có tăng sản nhú gai chỉ chạm nhẹ cũng gây chảy máu..Bệnh thường kèm theo viêm phổi và viêm tai. Viêm kết mạc hoa liễu có thể vùi Gặp trong bệnh lymphô hạt hoa liễu (hoặc bệnh Nicolas –Favre). Viêm kết mạc trong hội chứng Fiessinger –Leroy - Reiter Bệnh mắt hột Là một viêm kết giác mạc có hột do Chlamydia trachomatis. Bệnh dịch dễ lây,tiến triển từ từ,mạn tính, rất phổ biến ở một số nước nghèo: bệnh của người nghèo khổ và chung chạ bừa bãi,đây là một nguyên nhân chính gây mù lòa trên thế giới.Ở Pháp, bệnh hiếm thấy ,chỉ gặp những trường hợp du nhập. ệnh mắt hột lúc đầu biểu hiện bằng những hột trên kết mạc,khi ấ vỡ ra để lại những lóet nhỏ, ( màng máu giác mạc ).Vài tháng sau ,xuất hiện những sẹo co kéo kết mạc (những lõm hột Herbert,những đường Arlt). Bệnh mắt hột nặng do những biến chứng ở mi (quặn,lông xiêu)kết mạc (co kéo,dính mi – cầu). Điều trị bằng thuốc tra mắt xyclin hoặc sulfamit. Phòng bệnh chủ yếu bằng giáo dục học đường.Cần phát hiện bệnh sớm (nhà trẻ,trường học).Diệt ruồi là một vấn đề quan trọng để giảm yếu tố truyền bệnh. Những trường hợp đặc biệt Viêm kết mạc do ký sinh trùng Rất hiếm ở Pháp.Phần lớn những bệnh ký sinh trùng khu trú ở kết mạc: bệnh giun Loa , giun chỉ, giun xoắn, Onchocercose. Viêm kết mạc do nấm Hiếm gặp, bệnh dễ xuất hiện do dùng kéo dài các thuốc tra mắt kháng sinh ,corticoit, hoặc thuốc chống vi rút. 29 Tác nhân phổ biến nhất gây viêm kết mạc này là Candida albicans, điều trị bằng các thuốc chống nấm tra mắt. Viêm kết mạc trẻ sơ sinh Viêm kết mạc “lệ” Ở trẻ sơ sinh, viêm kết mạc có mủ gợi ý trước tiên đến căn nguyên lệ đạo:các đường lệ không thông là căn nguyên viêm túi lệ một hoặc hai mắt.Viêm kết mạc thường một mắt,không có tiết tố và khởi phát 10 đến 12 ngày sau khi sinh.Bệnh có thể tự khỏi trong vài tháng hoăc đòi hỏi thông lệ đạo.Bội nhiễm thường do phế cầu. Viêm kết mạc do lậu cầu Bệnh hiếm gặp từ khi người ta tra thuốc kháng sinh hoặc nitrat bạc cho trẻ ngay sau khi sinh.Viêm kết mạc khởi phát 3 đến 5 ngày sau khi sinh.Bệnh ở hai mắt,tiến triển tối cấp,kết hợp phù mi nhiều và chảy nhiều mủ vàng.Nguy cơ gây những biến chứng giác mạc nặng rât đáng sợ. Chlamydia (xem viêm kết mạc do Chlamydia) TIẾN TRIỂN Tiến triển thường tốt bệnh khỏi hoàn toàn và vĩnh viễn,mức độ nhanh chóng tùy theo tác nhân gây bệnh.Cũng có thể diễn biến cấp tính làm cho mắt khó chịu nhiều hoặc diễn biến mạn tính,tiến triển âm thầm hơn và điều trị thường khó khăn. Trong quá trình tiến triển đôi khi có thể xảy ra những biến chứng như viêm giác mạc chấm nông hoặc viêm giác mạc dưới biễu mô (xem căn nguyên do vi rút) .Sự có mặt của viêm giác mạc hình cành cây thể hiện bằng một lóet nong có nhiều nhánh hầu như luôn luôn gợi ý căn nguyên do Herpes, thường do tra mắt bừa bãi bằng corticoit. Áp xe giác mạc cũng là một biến chứng có thể xảy ra.Viêm toàn nhãn là một biến chứng trầm trọng,nhưng hiếm gặp. Cuối cùng viêm màng bồ đào trước hiếm gặp,các di chứng trên kết mạc chỉ thấy sau khi mắc bệnh mặt hột. 30 VIEÂM GIAÙC MAÏC (Keratitis) ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. ÑAÏI CÖÔNG : - GM laø moät toå chöùc trong suoát, voâ maïch, laøm nhieäm vuï quang kính. - Moïi toån thöông beänh lyù ôû GM ñeàu ñöa ñeán giaûm thò löïc taïm thôøi hoaëc vónh vieãn, ít hay nhieàu, do GM bò môø ñuïc. - Beân caïnh caùc chaán thöông vaøo GM laøm hö haïi GM, SVK thöôøng laø taùc nhaân gaây caùc hình thaùi VGM. II. TRIEÄU CHÖÙNG: 1. Trieäu chöùng chuû quan : - BN thaáy coäm xoán, ñoâi khi ñau nhöùc maét. - Sôï aùnh saùng, mi maét co quaép. - Chaûy nöôùc maét vaø thaáy maét nhìn môø. - Maét ñoû nhöng khoâng coù gheøn. 2. Trieäu chöùng thöïc theå: - Maét ñoû vôùi cöông tuïvuøng rìa. - Lôùp bieåu moâ GM keùm trong laùng. - Treân GM xuaát hieän nhieàu chaám traéng ñuïc ôû lôùp noâng, hoaëc trong chieàu daøy (nhu moâ) GM. - Caùc toån thöông vieâm treân GM coù nhieàu hình aûnh khaùc nhau: chaám noâng nhoû, hình ñóa, hình caønh caây, baûn ñoà, tuyø theo taùc nhaân gaây vieâm. - ÔÛ caùc VGM noâng lôùp teá baøo bieåu moâ coù theå bò xaâm haïi, thöû nghieäm Fluorescein coù theå (+). III. CAÙC HÌNH THAÙI VGM VAØ NGUYEÂN NHAÂN: - Hieän nay nguyeân nhaân hay gaëp cuûa VGM laø SVK (Herpes – Zona) - Ngoaøi ra VGM cuõng coù theå do beänh maét hoät, do thaáp khôùp, do lao, VK, giang mai. - Tuyø theo nguyeân nhaân gaây beänh coù bieåu hieän vieâm treân GM khaùc nhau: 1. VGM chaám noâng : - GM môø, keùm trong laùng khi coù toån thöông lôùp teá baøo bieåu moâ. - Nhoû fluorescein 1% baét maøu laám taám. - Hay gaëp ôû VKM SVK (Adenovirus) 2. VGM hình caønh caây, hình baûn ñoà: - Xuaát hieän treân GM toån thöông, SVK hay gaây toån thöông bieåu moâ GM, vieâm ñuïc, hình caønh caây. - Toån thöông noâng lôùp bieåu moâ, coù theå ñaõ toaû lan vaøo lôùp nhu moâ. Giaûm caûm giaùc GM. - Fluorescein (+) khi lôùp bieåu moâ traày hoaëc phaân huyû. - Thöôøng do Herpes Simplex (VLGM Herpes) 31 3. VGM Hình Ñóa: - Toå chöùc vieâm coù hình moät ñóa troøn, traéng ñuïc , khoâng gaây hoaïi töû. - Laø moät VGM nhu moâ , khoâng coù taân maïch nhu moâ. - Thöôøng do HSV. 4. VGM Nhu Moâ: - Laø moät tình traïng thaâm nhieãm baïch caàu vieâm vaøo giöõa caùc lôùp GM - GM vieâm thöôøng khoâng coù muû, ñoâi khi coù muû, hoaïi töû. - GM môø ñuïc, toaû lan trong nhu moâ. - VGM nhu moâ coù muû , thöôøng do VK , do naám (muû tieàn phoøng voâ truøng) - VGM nhu moâ khoâng coù muû (VGM ñóa) - VGM nhu moâ hoaïi töû ( tieâu huyû tröïc tieáp teá baøo gm keøm thoaùi hoaù caùc laù nhu moâ) - VGM keõ(K.intertitiel) = cuõng laø VGM nhu moâ , ñaïc chæ do giang mai. - Moïi VGM nhu moâ coù theå saûn sinh caùc sôïi collagen saép xeáp loän xoän vaø trôû thaønh seïo GM. IV. ÑIEÀU TRÒ : 1. Caùc ñöôøng duøng thuoác: A. Taïi choã : ∙ Tra thuoác maét nöôùc – hoaëc môõ maét, töø 3 laàn/ngaøy ñeán 30 phuùt /laàn. ∙ Tieâm thuoác döôùi km, caïnh nhaõn caàu, khi beänh naëng B. Toaøn thaân: ∙ Tieâm hoaëc uoáng truï sinh, khaùng vieâm coù taùc duïng hoã trôï thuoác taïi choã tuyø tình traïng beänh. 2. Caùc thuoác ñieàu trò: A. Thuoác ñieàu trò virus : - Herpes : Idoxurindin (Iduviran – Herpidu) Vidarabin Trifluridin (TFT – Triherpin) Zona : Acyclovir 2% Ngoaøi ra coøn coù: Bromovinyldeoxyuridin Bromovinyllardbino Gancyclovir Caùc Alpha Interferon vaø Gama Interferon cuõng ñang nghieân cöùu. Aids : Zidovudin – Didanosin (Choáng reùtrovirus) B. Thuoác ñieàu trò vi khuaån: - Raát nhieàu loaïi truï sinh : phoå bieán – Gram (+) (-) C. Thuoác ñieàu trò naám: - Vôùi caùc naám men (Candida) : Amphotericin B (Polyen) Ketoconazol Fluconazol 32 - Vôùi caùc naám sôïi (Fusarium): Natamycin D. Thuoác khaùng vieâm: - Caùc Corticosteroides : Prednisolon – Dexamethasone – Fluoromeùtholone. - C1c khaùng vieâm Nonsteroides – Indocollyre – Diclofenac. 33 LOEÙT GIAÙC MAÏC ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. ÑAÏI CÖÔNG: - Loeùt giaùc maïc (LGM) laø moät tình traïng beänh lyù thöôøng ñöa ñeán giaûm thò löïc hoaëc muø loaø. - LGM sau khi khoûi thöôøng ñeå laïi di chöùng nhö maøng khoùi hay seïo ñuïc traéng treân GM. - Beänh coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau. - LGM coù tyû leä cao vaø hay gaëp ôû caùc nöôùc ngheøo – ñang phaùt trieån. II. TRIEÄU CHÖÙNG: 1. Trieäu chöùng chuû quan: Khi coù LGM ngöôøi beänh caûm thaáy: - Maét coäm xoán, ñau nhöùc. - Chaûy nöôùc maét vaø gheøn nhieàu hôn. - Maét nhìn môø – choùi maét, sôï aùnh saùng. - Maét söng. 2. Trieäu chöùng thöïc teá: - Mi maét söng, ñoû – Co quaép mi – Khe mi heïp hôn. - Cöông tuï keát maïc quanh rìa . - Xuaát hieän moät ñaùm ñuïc traéng ôû bieåu moâ vaø nhu moâ GM. - Troùc loeùt bieåu moâ . Thoaùi hoaù , loeùt, nhuyeãn nhu moâ GM. - Beänh naëng hôn coù theå gaây loeùt thuûng GM, phoøi keït moáng maét. - Coù theå thaáy muû tieànphoøng. III. NGUYEÂN NHAÂN: - Caùc VGM ñeàu coù theå daãn ñeán troùc loeùt lôùp bieåu moâ, laøm muû lôùp nhu moâ vaø gaây LGM (LGM do SVK, Herpes, Naám…Maét Hoät, Loâng Quaëm) - Caùc loaïn döôõng GM do suy dinh döôõng , thieáu VIT A, tuoåi giaø. - Caùc chaán thöông maét trong Coâng nghieäp (Dò vaät, hoaù chaát …) Noâng nghieäp (Haït thoùc, laù luùa …) Sinh hoaït (Buïi , caùt, coân truøng …) IV. CHAÅN ÑOAÙN & PHAÂN BIEÄT : a. Chaån ñoaùn LGM: thöôøng khoâng khoù khi thaáy coù loeùt vaø thaåm laäu ñuïc traéng moät vuøng GM. * Vôùi caùc LGM bieåu moâ , noâng , môùi bò, GM coøn trong , deã boû qua LGM neáu khoâng laøm Test Fluoresceùine. b. Phaân bieät : Khi thaáy coù moät toån thöông “maøu traéng” , xuaát hieän ôû phaàn “troøng ñen” caàn phaân bieät toån thöông ñoù ôû thaønh phaân naøo cuûa maét. Neáu : 34 - Laøm ñaùm traéng ñuïc, troøn, chính giöõa ñoàng töû, phaûn xaï ñoàng töû coøn toát, maét khoâng ñoû ñoù laø ñuïc theå thuyû tinh. - Neáu maét ñoû vuøng rìa, phaûn xaï ñoàng töû maát bôø ñoàng töû dính ñoù laø vieâm maøng boà ñaøo. - Neáu ñoàng töû daõn to, maát phaûn xaï, ñau nhöùc, phaûi phaân bieät vôùi Glaucome. - Neáu ñaùm ñuïc traéng ôû treân GM, maét khoâng ñoû, khoâng ñau nhöùc, tieàn söû coù beänh ôû GM ñoù laø seïo GM. V. ÑIEÀU TRÒ : - Ñieàu trò LGM , troïng taâm laø ñieàu trò taïi maét, thuoác toaøn thaân coù theå phoái hôïp theâm. - Chaêm soùc , veä sinh lau röûa maét , giöõ maét vaø toaøn thaân saïch giuùp ñieàu trò hieäu quaû hôn. - Tuyø nguyeân nhaân gaây LGM ta choïn löïa thuoác thích hôïp: + LGM do VK : Laøm khaùng sinh ñoà ñeå choïn KS nhaïy caûm nhaát. . Tra thuoác môõ buoåi tröa vaø toái. . Caùc thuoác maét ñieàu trò LGM coù hieäu quaû nhö : C. Oflocet – Ciplox – Norfloxacine – Gentamycine. + LGM do naám : Soi töôi – nuoâi caáy naám ñeå tìm. C. Keùttoconazol – C. Natamycine. + LGM do SVK : caùc thuoác maét khaùng vieâm non Steùroides: C.Herpidu – C. Iduviran – C. Triherpin – C. Ceùbeùviz - Ñieàu trò LGM caànñöôïc ñieàu trò sôùm, caøng treã beänh caøng naëng , ñieàu trò raát khoù khaên. - Khi heát loeùt thöôøng ñeå laïi maøng hoaëc seïo GM, laøm giaûm thò löïc,nhieàu tröôøng hôïp gaây muø loaø vónh vieãn. - Vôùi VKM coù muû tieàn phoøng. Ñieàu trò thuoác khoâng heát muû tieàn phoøng coù theå choïc röûa muû tieàn phoøng. - Vôùi LGM ñieàu trò thuoác oån ñònh, coù theå khaâu coø (Tarsographie) ñeå maét ñöôïc nghæ ngôi mau laøm seïo hôn. 35 BEÄNH VIEÂM MAØNG BOÀ ÑAØO ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. Ñaïi cöông Nhaéc laïi giaûi phaãu - Maøng boà ñaøo: laø moät lôùp maøng maïch, maøng nuoâi cung caáp maùu chuû yeáu cho nhaõn caàu. Naúm giöõa lôùp cuûng maïc nhaõn caàu vaø lôùp voõng maïc. - Maøng boà ñaøo chia 3 phaàn: Moáng maét – theå mi – haéc maïc. - Beänh vieâm maøng boà ñaøo coù nhöõng nguyeân nhaân: Nhieãm truøng, chaán thöông, khoái u, töï mieãn cuûa phaûn öùng vieâm muû noäi nhaõn, thöù phaùt sau Toxoplasma… II. Trieäu chöùng 1. Chuû quan: - Nhìn môø, coù theå môø nhanh vaø nhieàu. - Ñau nhöùc trong maét, thöôøng co thaét theå mi, ñau toûa lan trong vuøng thaàn kinh V chi phoái. - Chaûy nöôùc maét vaø sôï aùnh saùng khi coù toån thöông ôû moáng maét vaø giaùc maïc, ñoû maét. - Coù theå thaáy hieän töôïng ruoài bay. 2. Thöïc theå: a. Baùn phaàn tröôùc: - Ñoû maét quanh rìa giaùc maïc. - Giaùc maïc môø, keùm trong do keát tuûa teá baøo vieâm ôû maët sau giaùc maïc. - Thuûy dòch ñuïc, Tyndall (+). - Coù theå coù muû tieàn phoøng. - Ñoàng töû co nhoû, bôø ñoàng töû nham nhôû, dính vaøo maët tröôùc theå thuûy tinh (ñoàng töû hình hoa thò). - Coù theå coù tieát toá vieâm maøu traéng bít loå ñoàng töû. - AÁn nheï vuøng theå mi beänh nhaân coù phaûn öùng ñau. - Nhaõn aùp thöôøng giaûm khi coù vieâm maøng boà ñaøo. Neáu bít ñoàng töû, nhaõn aùp coù theå taêng. b. Baùn phaàn sau: - Pha leâ theå môø ñuïc + thaáy theå chôi vôi trong PLT. - Haéc voõng maïc môø, coù theå thaáy tieát toá vieâm ôû trung taâm voõng maïc (vieâm maøng boà ñaøo sau). Xuaát hieän taân maïch. III. Caên nguyeân vieâm maøng boà ñaøo 36 - Caên nguyeân gaây vieâm maøng boà ñaøo raát ña daïng vaø phöùc taïp, coù nhieàu lieân quan ñeán moät soá beänh toaøn thaân nhö thaáp khôùp, cöùng khôùp, tieåu ñöôøng, moät soá beänh nhieãm truøng, sieâu vi truøng, chaán thöông maét, phaãu thuaät maét, beänh mieãn nhieãm, phaûn öùng mieãn dòch, quaù maãn, beänh nhaõn khoa: glaucoma, thuûy tinh theå quaù chín… - Raát nhieàu tröôøng hôïp cho duø caùc xeùt nghieäm nay ñuû cuõng khoâng phaùt hieän ñöôïc caên nguyeân gaây vieâm maøng boà ñaøo (voâ caên) (Xem baûng tyû leä beänh caên cuûa vieâm maøng boà ñaøo) IV. Phaân loaïi vieâm maøng boà ñaøo: theo giaûi phaãu hoïc 1. Vieâm maøng boà ñaøo tröôùc: Coù giôùi haïn ôû phaàn tröôùc cuûa maøng boà ñaøo = moáng maét – theå mi vieâm. - Beänh bieåu hieän qua vieâm moáng maét – vieâm theå mi vôùi co quaép ñoàng töû, dính bôø ñoàng töû, maát phaûn xaï ñoàng töû vôùi aùnh saùng, coù tieát toá vieâm ôû dieän ñoàng töû. - Thò löïc giaûm suùt. - Nhaõn aùp coù theå taêng hoaëc giaûm, thöôøng laø NA giaûm. - Khi vieâm lan toûa tôùi theå mi, beänh nhaân coù theå coù ñau nhöùc trong maét do co quaép theå mi. AÁn nheï vaøo theå mi, beänh nhaân ñau vôùi phaûn öùng theå mi (+), beänh ñöôïc chaån ñoaùn laø vieâm moáng maét-theå mi. 2. Vieâm maøng boà ñaøo trung gian: - Toån thöông vieâm ôû phaàn giöõa cuûa maøng boà ñaøo nhaõn caàu. - Theå hieän baèng vaån ñuïc pha leâ dòch, thò löïc giaûm, xuaát hieän theå chôi vôi trong PLD. - Phuø môø hoaøng ñieåm daïng nang. 3. Vieâm maøng boà ñaøo sau: - Beà ngoaøi maét thaáy yeân oån, chæ coù thò löïc giaûm. - Khaùm ñaùy maét môùi phaùt hieän toån thöông vieâm ôû haéc voõng maïc trung taâm, khu truù ôû vuøng hoaøng ñieåm hay raûi raùc nhieàu oå vieâm, coù dòch ræ vieâm xuaát hieän… 4. Vieâm maøng boà ñaøo toaøn dieän: Toaøn boä 3 thaønh phaàn cuûa maøng boà ñaøo vieâm laøm aûnh höôûng ñeán toaøn boä sinh lyù dinh döôõng noäi nhaõn, dieãn tieán thöôøng oà aït, haäu quaû nghieâm troïng. (Xem baûng phaân loaïi vieâm maøng boà ñaøo.) V. Chaån ñoaùn vaø phaân bieät 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: döïa vaøo tính chaát thöïc theå - Ñoàng töû co nhoû, dính bôø ñoàng töû – phaûn xaï ñoàng töû (-). - Tieát toá dieän ñoàng töû. - Cöông tuï vuøng rìa giaùc maïc. Thò löïc giaûm. 2. Chaån ñoaùn phaân bieät: - Vieâm keát maïc: vieâm moáng maét – maøng boà ñaøo ôû giai ñoaïn sôùm deã laãn vôùi vieâm keát maïc neáu khoâng chuù yù ñoàng töû vaø phaûn xaï ñoàng töû. 37 - Glaucoma: ñoàng töû daõn roäng – meùo – nhaõn aùp taêng. - Ñuïc thuûy tinh theå chín: ñoàng töû maøu traéng, PXÑT (++) VI. Ñieàu trò - Ñieàu trò vieâm maøng boà ñaøo coù nhieàu möùc, töø theo doõi ñôn thuaàn ñeán ñieàu trò thuoác hoaëc phaãu thuaät. - Ñieàu trò thuoác goàm caùc corticoids taïi choã vaø toaøn thaân, keøm theo caùc thuoác tra maét laøm lieät cô theå mi. - Coù theå keát hôïp lieäu phaùp öùc cheá mieãn dòch. - AÙp duïng phaãu thuaät trong ñieàu trò vieâm maøng boà ñaøo, neáu coù bieán chöùng cuûa maøng boà ñaøo leân theå thuûy tinh, leân nhaõn aùp. 1. Caùc corticoids: - Tra maét: Collyre Prednisolon – Dexamethasone (C. predFort, C. Dexacol..) - Tieâm Corticoides döôùi keát maïc – caïnh nhaõn caàu: Dextancyl – Hydrocortison: ½ cc 5-7 ngaøy 1 laàn chích. - Toaøn thaân: Uoáng hoaëc tieâm tónh maïch: Prednisolon – Methylprednisolone (u) lieàu 1-2mg Prednisolone/kg caân naëng. Hoaëc truyeàn tónh maïch chaäm. 2. Thuoäc lieät theå mi: choáng co quaép theå mi, giaûm ñau nhöùc: - Taùc duïng ngaén: Cyclogyl: Midriacyl, Midriaticum. - Taùc duïng daøi: C. Atropin 1%. 3. Thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch: laø caùc thuoác khaùng vieâm, caùc Steroides (Indomethacine) vaø caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch (Cyclosporin - caàn theo doõi saùt chöùc naêng gan, thaän) 38 CÔN GLAUCOMA CAÁP BS NGUYEÃN THÒ BÌNH - ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. Ñaïi cöông Laø moät beänh naëng cuûa maét. Daãn ñeán muø vónh vieãn neáu khoâng ñöôïc phaùt hieän kòp thôøi vaø ñieàu trò sôùm, do gaây ra toån thöông laøm teo thò thaàn kinh. Beänh coù theå gaây côn caáp tính hoaëc tieán trieån töø töø (khoù phaùt hieän). II. Sô löôïc veà sinh lyù daãn löu thuûy dòch cuûa maét Bình thöôøng, thuûy dòch ñöôïc tieát ra töø theå mi, ñi töø haäu phoøng ra tieàn phoøng, qua goùc tieàn phoøng vaø ñi ra ngoaøi theo caùc tónh maïch nöôùc. Thuûy dòch coù nhieäm vuï nuoâi döôõng giaùc maïc vaø taïo ra cho maét moät aùp löïc bình oån. Nhaõn aùp bình thöôøng cuûa maét töø 16-20 mmHg. Neáu vì moät lyù do naøo ñoù, thuûy dòch khoâng ñöôïc daãn löu ra ngoaøi trong khi theå mi vaãn saûn xuaát thuûy dòch gaây taêng nhaõn aùp hay coøn goïi laø glaucoma. III. Caùc hình thaùi glaucoma 1. Glaucoma nguyeân phaùt: - Glaucoma goùc ñoùng. - Glaucoma goùc môû. - Glaucoma baåm sinh. 2. Glaucoma thöù phaùt: - Glaucoma do chaán thöông. - Glaucoma do vieâm maøng boà ñaøo. - Glaucoma do ñuïc thuûy thinh theå caêng phoàng. - Glaucoma treân maét khoâng coù thuûy tinh theå (sau moå TTT hoaëc sau chaán thöông) - Glaucoma do duøng quaù nhieàu cortisone. - Glaucoma do tieåu ñöôøng. IV. Trieäu chöùng cuûa côn glaucoma caáp: thöôøng gaëp ngöôøi > 50 tuoåi 1. Cô naêng: - Xuaát hieän ñoät ngoät. - Ñau nhöùc maét döõ doäi, ñau lan leân ñaàu, coù theå oùi, meät laû. - Maét nhaém nghieàn, sôï aùnh saùng. - Nhìn môø. 39 2. Thöïc theå: - Keát maïc cöông tuï (+++), ñaëc bieät laø keát maïc vuøng rìa. - Giaùc maïc öù phuø, ñuïc. - Ñoàng töû daõn, maát phaûn xaï ñoái vôùi aùnh saùng. - Nhaõn aùp cao (töø 30-60 mmHg). - Ñaùy maét khoù soi (do giaùc maïc ñuïc), voõng maïc phuø neà, xuaát huyeát, gai thò cöông tuï. V. Chaån ñoaùn 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: döïa vaøo - Nhöùc maét, nhöùc ñaàu döõ doäi. - Nhìn ñeøn thaáy quaàng xanh ñoû. - Maét môø ñoät ngoät. - Cöông tuï keát maïc, ñaëc bieät cöông tuï rìa. - Ñoàng töû daõn, maát phaûn xaï. - Nhaõn aùp cao. 2. Chaån ñoaùn phaân bieät: - Vieâm moáng maét theå mi caáp. - Vieâm keát maïc caáp. TOÙM TAÉT CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Vieâm moáng maét theå mi caáp Vieâm keát maïc caáp Côn Glaucoma caáp Thò löïc Coù theå giaûm nhö nhìn qua maøn söông. Bình thöôøng. Giaûm nhanh vaø nhieàu. Caûm giaùc ñau Ñau nheï vuøng treân vaø xung quanh nhaõn caàu. Khoâng ñau, caûm thaáy nhö coù caùt trong maét. Ñau döû doäi ôû maét, lan leân ñaàu. Cöông tuï keát maïc Cöông tuï rìa (++), nhaït vuøng keát maïc nhaõn caàu (+). Cöông tuï toaøn boä (++), nhaït vuøng rìa (+). Cöông tuï riaø (++), nhaït vuøng keát maïc nhaõn caàu. Chaát tieát Chaûy nöôùc maét. Nhieàu gheøn. Chaûy nöôùc maét. Giaùc maïc Trong Trong. Môø ñuïc, phuø neà. Ñoàng töû Thu nhoû, meùo, phaûn xaï giaûm. Bình thöôøng, phaûn xaï toát. Daõn to, phaûn xaï maát. Nhaõn aùp Giaûm nheï. Bình thöôøng. Taêng cao. Tuoåi beänh nhaân Baát kyø. Baát kyø. Thöôøng > 50 40 VI. Xöû trí Tröôùc moät côn Glaucoma caáp, ñieàu quan troïng laø laøm haï nhaõn aùp môùi mong cöùu vaõn ñöôïc chöùc naêng cuûa maét. - Taïi choã: Nhoû Pilocacpin 1% caùch 1h 1 laàn. Ngaøy nay, duøng Timolol 0,5% vaø Betoptic 0,25%. - Toaøn thaân: Uoáng Fonurid 0,25 mg hoaëc Acetazolamid 0,25 mg. Ngaøy 2 laàn, moãi laàn 1-2 vieân. Muïc ñích laøm haï nhaõn aùp. Ngoaøi ra coøn cho theâm Seduxen ñeå cho beänh nhaân an thaàn. Sau khi ñaõ xöû trí caáp cöùu, caàn gôûi tôùi cô sôû chuyeân khoa ñeå ñieàu trò. Moãi moät laàn nhaõn aùp taêng laø moät laàn gaây cheøn eùp laøm toån thöông ñeán gai thò. Neáu khoâng ñöôïc theo doõi vaø ñieàu trò chu ñaùo seõ daãn ñeán muø vónh vieãn. 41 ĐỤC THỂ THỦY TINH ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA I. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý thể thủy tinh: Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt, có hai mặt lồi, nằm sau mống mắt, cách mặt sau giác mạc 3 – 4 mm, và trước dịch kính,. TTT được treo vào thể mi bởi hệ thống dây chằng Zinn. Bao TTT là một màng bán thấm. TTT có chứa khoảng 65% nước, khoảng 35% protein và các khoáng chất chiếm một tỷ lệ nhỏ TTT có công suất khúc xạ khoảng + 20 dioptries, chiếm khoảng 1/3 công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, chỉ số khúc xạ là 1,43. Chức năng chủ yếu của TTT là điều tiết thông qua thê mi và hệ thống dây chằng Zinn. Lực điều tiết sẽ giam dần kể từ 40 tuổi và khi đó sẽ xuất hiện lão thị. TTTHình 1: Vị trí của TTT: nằm sau mống mắt và trước dịch kính Hình 2: Cấu trúc của TTT 42 II. Đục TTT: Là một trong những nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, điều trị chủ yếu là phẫu thuật. 1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của đục TTT chưa đươc xác định rõ. Các rối loạn chuyển hoá là một trong những nguyên nhân của đục TTT. 2. Phân loại: ∙ Đục TTT do tuổi già (đục TTT già) ∙ Đục TTT do bệnh lý: do bệnh lý taị chỗ như viêm màng bồ đào, bệnh lý toàn thân như tiểu đường.. ∙ Đục TTT do ngộ độc: sau dùng corticoid ∙ Đục TTT do chấn thương ∙ Đục TTT bẩm sinh 3. Triệu chứng lâm sàng của đục TTT già: ∙ Thường ở người trên 50 tuổi ∙ Giảm thị lực từ từ, như nhìn qua màn sương mù, hoặc nhìn thấy một chấm đen cố định trên nền sáng, có thể thấy song thi một mắt. Có thể thấy khó chịu (chói) với ánh sáng mạnh. ∙ Giả cận thị do TTT đục phồng lên, làm thay đổi công suất khúc xạ ∙ Không đau nhức, không đỏ mắt ∙ Các triệu chứng tăng nặng dần lên. ∙ Khám: bằng sinh hiển vi hoặc đèn soi đáy mắt trực tiếp với đồng tử dãn tối đa: ánh đồng tử kém hồng, có thể thấy các dạng đục TTT như đục nhân, đục vỏ, đục hình chêm…. Hình 3: Đục TTT già 4. Phân độ đục TTT già (theo S Milazzo P.Turut): Độ I: ▪ Nhân mềm ▪ Nhân màu sáng, không đục ▪ Nhân đục trắng ở người trẻ, tiến triển nhanh Độ II: ▪ Nhân mềm vừa ▪ Đục TTT già, có màu vàng khi nhìn qua ánh sáng xanh của sinh hiển vi. ▪ Đục TTT dưới bao sau ở người dưới 60 tuổi Độ III: 43 ▪ Nhân cứng trung bình ▪ Đục TTT già có nhân màu nâu nhạt (màu hổ phách) ▪ Đục TTT dưới bao sau ở người trên 60 tuổi Độ IV: ▪ Nhân cứng ▪ Đục TTT nhân màu nâu đậm (màu hạt dẻ) Độ V: ▪ Nhân rất cứng ▪ Đục TTT già trắng, không còn ánh đồng tử, nhân nâu đen 5. Điều trị TTT già: Phẫu thuật ∙ Phẫu thuật trong bao: Lấy toàn bộ TTT cùng với bao TTT, đeo kính gọng ∙ Phẫu thụât ngoài bao: chỉ lấy nhân TTT cùngvới một phần bao trước, chừa lại bao sau và đặt TTT nhân tạo vào trong phần bao còn lại ∙ Hiện nay, phẫu thuật TTT bằng phương pháp phacoemulsification là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn nhất. Trong phương pháp này, phẫu thuật viên dùng năng lượng sóng siêu âm tán nhuyễn nhân TTT đục và hút ra ngoài qua đường mổ nhỏ, sau đó đặt TTT nhân tạo trong bao Tài liệu tham khảo: 1. Trần Thị Phương Thu (2007): Bệnh đục thể thủy tinh, trong Giáo trình nhãn khoa, NXB Giáo dục 2. Nguyễn Xuân Trường (1997): Đục thể thủy tinh trong Giáo trình nhãn khoa, NXB GIáo dục, trang 197-224 3. Ashok Garg (2002): Cataract, in Textbook of Ophthalmology, vol 3, Jaypee Brothers Medical publishers (P), Ltd, New Delhi, p. 1620-1659 4. Jack J. Kanski (1995): Disorders of the lens, in Clinical Ophthalmology, Butterworth-Heinemann, p 285-309 44 CHAÁN THÖÔNG MAÉT ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA - Khoâng ít chaán thöông maét ñaõ laø nhöõng thaûm hoaï cho maét. - Nhieàu con maét ñaõ vónh vieãn muø loaø hoaëc phaûi muùc boû ngay sau chaán thöông - Xöû trí chaán thöông maét laø caáp cöùu haøng ñaàu trong nhaõn khoa. - Giaùo duïc tuyeân truyeàn vaø phoøng hoä lao ñoäng toát môùi laø nhöõng bieän phaùp toát baûo veä cho ñoâi maét. I. NGUYEÂN NHAÂN : Chaán thöông maét xaûy ra khi coù moät va chaïm maïnh vaøo maét. 1. Sinh hoaït haøng ngaøy : Baát caån – ñuøa nghòch – xung ñoät – theå thao. 2. Tai naïn lao ñoäng : Coâng nghieäp – noâng nghieäp – hoïc ñöôøng… 3. Tai naïn giao thoâng : Ñuïng xe – maûng kính… 4. Chieán tranh : Vuõ khí noùng, laïnh… II. CAÙC HÌNH THAÙI CHAÁN THÖÔNG MAÉT : Chaán thöông maét coù theå töø nheï ñeán raát traàm troïng: 1. Chaán thöông thoâng thöôøng : a. Khi coù moät va chaïm ñuïng ñaäp ôû cöôøng ñoä nheï hoaëc trung bình vaøo maét. b. Toån thöông chæ ôû möùc ñoä traày traät da mi, giaùc maïc, tuï maùu mi maét, khoâng laøm aûnh höôûng ñaùng keå ñeán chöùc naêng thò giaùc. * Trieäu chöùng laâm saøng : - Chuû quan : ñau nhöùc maét bò thöông – coäm xoán – chaûy nöôùc maét – thò löïc khoâng bò giaûm suùt. - Thöïc theå : * Söng neà vaø baàm maùu mi * Xuaát huyeát keát maïc * Nhaõn caàu bình an, tieân löôïng toát. * Coù dò vaät : giaùc maïc – cuøng ñoà mi… * Xöû trí : - Thuoác tan maùu baàm – choáng soát huyeát – phuø neà… - An thaàn – giaûm ñau – vitamin… - Laáy dò vaät noâng treân giaùc maïc , cuøng ñoà neáu coù. 2. Caùc chaán thöông naëng : - Khi coù moät va chaïm cöôøng ñoä maïnh hoaëc raát maïnh do moät vaät cöùng, nhoïn,saéc vaøo maét , vaøo ñaàu, maët. - Chaán thöông ñoù coù theå gaây ra moät ñuïng ñaäp nhaõn caàu (Contusion de I ‘oeil), moät raùch thuûng nhaõn caàu, moät dò vaät vaøo noäi nhaõn.. - Caùc chaán thöông naøy thöôøng gaây haäu quaû khoù löôøng cho maét. 45 III. CHAÁN THÖÔNG ÑUÏNG ÑAÄP (CHAÁN THÖÔNG TUØ) - Do moät vaät cöùng hoaëc meàm ñaùnh maïnh vaøo maét , vaøo ñaàu. - Chaán thöông soï naõo. - Toån thöông taïi maét thöôøng laø toån thöông kín khoâng raùch. Trieäu chöùng laâm saøng : Chuû quan : - Ñau nhöùc ñaàu,maét. - Thò löïc giaûm suùt - Söng neà , tuï maùu mi maét, keát maïc, oå maét. Thöïc theå : - Baàm tím mi , XHKM, suïp mi. - Nhaõn caàu : loài ra, thuït vaøo, leäch , leù, lieät vaän nhaõn. - Kieåm tra noäi nhaõn: XHTP, leäch TTT, lieät phaûn xaï ñoàng töû, XH PLT, XHVM, bong VM, ñuïc TTT, VMBÑ. - Thò löïc giaûm. Nhaõn aùp: bình thöôøng, coù khi taêng hoaëc giaûm. Teo gai thò Xöû trí ban ñaàu: - Kieåm tra ngay thò löïc , nhaõn aùp. - Ñaùnh giaù tình traïng naëng nheï qua chöùc naêng vaø thöïc theå taïi nhaõn caàu. - Quyeát ñònh löu dieãn trò theo doõi hay gôûi ñi chuyeân khoa. Löu laïi : - Khi chöùc naêng maét coøn bình oån - Khoâng coù toån thöông noäi nhaõn. - Ñieàu trò : Thuoác tan maùu baàm, choáng phuø neà, giaûm ñau, truï sinh vaø choáng vieâm taïi maét toaøn thaân neáu caàn. IV. CHAÁN THÖÔNG RAÙCH, THUÛNG : Do moät vaät saéc nhoïn ñaùnh maïnh vaøo maét laøm raùch , thuûng mi maét, nhaõn caàu… 1. Raùch thuûng mi maét: - Veát raùch noâng da mi : may laïi da mi baèng silk 6/0 - Veát raùch saâu : da mi, cô mi, suïn mi, keát maïc mi : may nhieàu lôùp (chuyeân khoa maét). - Raùch bôø mi , ñöùt leä quaûn : may phuïc hoài leä quaûn. 2. Raùch thuûng nhaõn caàu: - Moïi veát thöông thuûng nhaõn caàu ñeàu phaûi coi laø traàm troïng. - Ñaõ coù nguy cô nhieãm truøng noäi nhaõn. * Raùch , thuûng giaùc, cuûng maïc : Trieäu chöùng laâm saøng : Chuû quan : - Ñau nhöùc maét . - Maét môø ít nhieàu cho ñeán raát môø - Thaáy coù maùu , chaát nhaày chaûy ra. Thöïc theå : Tuyø theo veát thöông to nhoû coù theå thaáy : - Veát raùch, thuûng ôû GM,CM. - Phoøi moáng maét , haéc maïc, pha leâ dòch 46 - Tieàn phoøng xeïp, coù maùu, coù muû - Moáng maét keït vaøo veát thöông. - TTT ñuïc , leäch , vôõ… - PLT phoøi, ñuïc, xuaát huyeát. - Thò löïc coù khi chæ coøn saùng toái (+) - Nhaõn aùp giaûm , maét meàm, xeïp. Xöû trí ban ñaàu : - Nhoû maét truï sinh nöôùc. - Baêng nheï maét . Truïsinh toaøn thaân. Beänh nhaân naèm nghæ. - An thaàn , giaûm ñau, naâng theå traïng. - Chuyeån beänh nhaân di chuyeân khoa: nheï nhaøng – xe caáp cöùu. Xöû trí chuyeân khoa : caáp cöùu - May ñoùng veát raùch GM, CM sau khi caét loïc hoaëc ñaåy laïi moáng maét, röûa tieàn phoøng, huùt TTT vôõ… - Moïi chaán thöông thuûng nhaõn caàu caàn ñöôïc phaùt hieän vaø xöû trí tröôùc 6 giôø - Choáng nhieãm truøng nhaõn caàu , VMBÑ… 3. Chaán thöông coù dò vaät noäi nhaõn: Moïi chaán thöông maét , duø coù hay khoâng phaùt hieän thaáy thuûng nhaõn caàu caàn nghó tôùi coù dò vaät noäi nhaõn khi : - Hoûi kyõ tieàn söû , taùc nhaân , hoaøn caûnh , tö theá… - Tìm kyõ xem coù veát thuûng GM,CM ñoâi khi raát nhoû deã boû soùt. - Kieåm tra thò löïc , nhaát laø nhaõn aùp coù giaûm khoâng. - Nghi vaán caàn döïa vaøo XQ , sieâu aâm. Trieäu chöùng chuû quan : - Beänh nhaân nhieàu khi khoâng ngôø coù dò vaät chui vaøo maét. - Khoâng bieát bò thuûng maét. Trieäu chöùng thöïc theå : - Veát thuûng nhaõn caàu - Khaùm thaáy dò vaät nhoû trong tieàn phoøng, TTT… - Soi ñaùy maét , XP, sieâu aâm thaáy coù dò vaät. Xöû trí : - Phaãu thuaät laáy dò vaät noäi nhaõn - May ñoùng veát thuûng nhaõn caàu . 47 BOÛNG MAÉT ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA Boûng maét laø moät daïng chaán thöông ôû maét maø taùc nhaân gaây boûng maét thöôøng laø hoùa chaát, laø nhieät ñoä hoaëc caùc loaïi tia. Boûng maét laø moät chaán thöông naëng, deã ñöa ñeán muø loøa. I. Boûng nhieät ñoä ▪ Taùc nhaân: ngoïn löûa chaùy, hôi nöôùc noùng, nöôùc soâi, kim loaïi noùng chaûy, khí CO2 laïnh ñoâng. ▪ Trieäu chöùng: * Chuû quan: - Ñau raùt mi maét, ñau nhöùc nhaõn caàu döõ doäi. - Coäm xoán maét, chaûy nöôùc maét. - Nhìn môø töùc thì, coù khi chæ coøn thaáy saùng toái. * Thöïc theå: - Chaùy xeùm loâng toùc, doäp phoûng da mi. - Ñuïc giaùc maïc theo khe mi, hoaëc toaøn giaùc maïc. - Toån thöông loeùt bieåu moâ giaùc maïc, Flourescein (+). Coù khi khoâng coøn quan saùt roõ gì sau giaùc maïc. * Ñieàu trò: - Ñieàu trò boûng ngoaøi da, kieåm tra maét vaø caùc cuøng ñoà, röûa maét, laáy dò vaät neáu coù. - Nhoû maét: truï sinh, dung dòch Vit A, Dicain 1%, thuoác môõ maét truï sinh. - Toaøn thaân: an thaàn, giaûm ñau. - Theo doõi dieãn bieán trong maét trong 3 – 5 ngaøy. II. Boûng hoùa chaát - Coâng ngheä phaùt trieån – Hoaù chaát söû duïng caøng nhieàu deã ñöa ñeán boûng hoaù chaát maét. - Hai loaïi hoaù chaát raát nguy haïi khi vaøo maét laø acid vaø kieàm. Nhieàu hoùa chaát khaùc coù goác acid hoaëc keàm. 1. Boûng acid: - Khi acid maïnh, ñaäm ñaëc vaøo maét thöôøng gaây haäu quaû raát nghieâm troïng. - Ñaëc ñieåm acid vaøo maét thöôøng gaây chaùy boûng beà maët caùc toå chöùc raát nhanh choùng, döõ doäi. - Acid laøm chaát protein bieåu moâ vaø nhu moâ giaùc maïc ñoâng ñaëc laïi, ñuïc traéng, thaønh lôùp proteinate acid: khoâng hoøa tan - laøm thaønh lôùp haøng raøo ngaên caûn neân acid khoâng thaám saâu (Acid maïnh vaãn vaøo saâu ñöôïc) ▪ Trieäu chöùng laâm saøng: o Chuû quan: Raùt boûng döõ doäi – Co quaép, sung neà mi. o Nöôùc maét aøo aït – maét môø nhieàu, töùc thôøi. 48 o Thöïc theå : Bôït loeùt da mi, maët. o Söng neà mi, keát maïc. o Giaùc maïc ñuïc traéng moät phaàn hay toaøn boä. o Keát maïc phuø neà, loeùt, loaïn döôõng keát maïc, thieáu maùu keát maïc (traéng beänh), keát maïc dính vaøo nhaõn caàu. o Xöû trí: röûa maét khan caáp döôùi voøi nöôùc. o Röûa truï sinh nhieàu laàn, nhoû röûa lieân tuïc. o Choïc röûa tieàn phoøng. o Ñieàu trò choáng loeùt giaùc maïc – Choáng dính – Choáng VMBÑ. 2. Boûng kieàm: Soude – voâi – hoùa chaát coâng nghieäp ▪ Ñaëc ñieåm: Base gaây toån haïi maét coøn traàm troïng hôn acid. - Chaát kieàm khi tieáp xuùc vôùi toå chöùc maét seõ nhanh choùng aên moon laøm loeùt da, bieåu moâ giaùc maïc. - Hôn nöõa, kieàm laø protein toå chöùc bieán thaønh proteinate baze ñeå kieàm deã daøng tieáp tuïc ngaám saâu hôn gaây nguy haïi cho noäi nhaõn hôn laø caùc acid. ▪ Trieäu chöùng laâm saøng: - Chuû quan vaø thöïc theå cuõng nhö boûng acid. - Toån haïi noäi nhaõn nhö : VMBÑ, coù theå chaäm hôn 2-3 ngaøy khi kieàm ñaõ vaøo trong nhaõn caàu. ▪ Xöû trí: Röûa nhoû gioït lieân tuïc nhieàu ngaøy cho tôùi khi pH trôû laïi bình thöôøng (pH =7) vôùi giaáy quyø. - Choïc röûa tieàn phoøng ngay, khoâng caàn chôø ñôïi tôùi khi thaáy coù phaûn öùng moáng maét ñeå nhanh choùng loaïi tröø kieàm ñaõ vaøo tieàn phoøng. III.Boûng tia o Tia X – tia cöïc tím (UV), tia hoàng ngoaïi (IR), hoà quang. o Caùc tia X, UV, IR khi taùc ñoäng leân maét deã gaây ñuïc TTT – boûng voõng maïc – thoaùi hoùa gai thò, hoaøng ñieåm. o Tia hoà quang: coù theå gaây boûng, vieâm, phuø neà hoaøng ñieåm caáp tính. ▪ Trieäu chöùng laâm saøng: - Raát nhöùc maét. - Co quaép mi. - Chaûy nöôùc maét – ñoû maét. - Nhìn môø, thaáy xuaát hieän aùm ñieåm. ▪ Trieäu chöùng thöïc theå: - Cöông tuï nheï keát maïc. - Phuø môø bieåu moâ giaùc maïc. - Phuø cöông tuï hoaøng ñieåm. ▪ Ñieàu trò: - Caét nguoàn gaây toån haïi. 49 - Nhoû maét Dicain 1%. - Choáng phuø neà hoaøng ñieåm: C. Indocollyre – C. Indocid. - Choáng vieâm: Corticoide – Thuoác giaõn maïch. - Caùc Vitamine A –B – C. - Coù theå bình phuïc sau 2-3 ngaøy. 50 CHAÊM SOÙC MAÉT BAN ÑAÀU PHOØNG CHOÁNG MUØ LOAØ BS. NGUYỄN THỊ BÌNH I/ MUÏC ÑÍCH YEÂU CAÀU - Nhaän bieát ñöôïc caùc beänh chính cuûa maét – xöû tríù vaø phaân tuyeán ñieàu trò - Laø böôùc ñaàu tieân tieáp xuùc vôùi beänh nhaân. II/ PHAÂN LOAÏI : - Nhöõng veát thöông ôû mi maét vaø maét - Nhöõng beänh khôûi phaùt caáp dieãn - Nhöõng beänh khôûi phaùt töø töø * Khi tieáp xuùc vôùi beänh nhaân , caàn phaûi toân troïng caùc giai ñoaïn sau : 1) Lyù do ñeán khaùm beänh vaø caùch hoûi beänh: - Beänh baét ñaàu töø bao giôø? Caáp dieãn hay daàn daàn? - Beänh nhaân coù ñau nhöùc nhìn môø khoâng? 1 maét hay 2 maét? 2) Khaùm beänh : Tìm caùc daáu hieäu: - Maét coù ñoû khoâng? - Chaûy nöôùc maét - gheøn? - Thò löïc coù giaûm suùt khoâng? - Coù nhöõng toån thöông roõ reät do sang chaán ôû maét hoaëc mi maét khoâng? 3) Thaùi ñoä xöû trí: - Coù theå ñieàu trò taïi choã hoaëc chuyeån ñi (ñeå chaån ñoaùn hoaëc ñieàu trò) - Nhöõng nguyeân taéc quyeát ñònh vieäc chuyeån beänh nhaân ñi: + Giaûm thò löïc döôùi 3/10 + Maét ñau nhöc + Maét ñoû, khoâng thuyeân giaûm sau 3 ngaøy ñieàu trò + Khoâng ñöôïc duøng thuoác coù Corticoid. A/ NHOÙM CHAÁN THÖÔNG : 1) Raùch mi maét: a) Lyù do bò chaán thöông (teù, caây queït, bò ñaùnh v.v…) b) Khaùm tìm daáu hieäu mi vaø bôø mi raùch. Kieåm tra neáu nhaõn caàu khoâng coù toån thöông thì baêng eùp vaø chuyeån leân tuyeán treân neáu veát thöông phöùc taïp. 51 2) Dò taät keát hoaëc giaùc maïc: a) Lyù do : Ñau maét, coäm, chaûy nöôùc maét do coù vaät laï vaêng vaøo b) Khaùm : Quan saùt xem coù dò vaät coù ôû giaùc maïc keát maïc nhaõn caàu hoaëc keát maïc mi. c) Xöû trí : Dò vaät noâng coù ñeå laáy taêm boâng laáy ra hoaëc röûa. Chuù yù: Dò vaät giaùc maïc neáu khoâng laáy ñöôïc phaûi chuyeån ñi. Khoâng bao giôø ñöôïc duøng Corticoid. 3) Xöôùc giaùc maïc: a) Lyù do : Maét coäm chaûy nöôùc maét, choùi, coù theå ñau nhoùi. Thò löôïc coù theå giaûm. Thöôøng coù tieàn söû chaán thöông. b) Khaùm tìm daáu hieäu: Giaùc maïc bò xöôùc treân neàn nhaõn boùng. Keát maïc ñoû , chaûy nöôùc maët . Ñoâi khi thaáy coøn dò vaät ôû keát maïc mi hoaëc keát giaùc maïc. c) Xöû trí : Laáy dò vaät neáu coù. Tra thuoác taïi choã sau 3 ngaøy neáu khoâng ñôõ – chuyeån Chuù yù : Khoâng duøng Cotticoid 4) Maùu trong maét (xuaát huyeát tuyeàn phoøng) a) Lyù do : Bò sang chaán, thöôøng laø sang chaán ñuïng ñaäp (ñaám, ñaù neùm) Thò löïc giaûm. Coù theå ñau. Thöôøng bò 1 maét. b) Khaùm : Maùu che toaøn boä hay toaøn boä trong tieàn phoøng c) Xöû trí : Naèm nghæ , uoáng nhieàu nöôùc . Duøng thuoác tieâu maùu – theo doõi – neáu beänh nhaân ñau nhöùc coù theå nhaõn aùp cao phaûi cho haï aùp. Neáu sau 1,2 ngaøy maùu khoâng tieâu phaûi chuyeån ñi (neân chuyeån sôùm) 5) Thuûng nhaõn caàu (veát thöông xuyeân thuûng) a) Lyù do : Beänh nhaân bò chaán thöông do vaät nhoïn, saéc Thò löïc giaûm coù theå ñau nhöùc – thöôøng ôû 1maét b) Khaùm : Nhaõn caàu bò thuûng . Qua veát raùch coù theå thaáy moáng maét, neáu laø raùch giaùc maïc gaây xeïp tieàn phoøng hoaëc haéc maïc neáu laø raùch cuûng maïc. Laø loaïi veát thöông naëng caàn baêng kín vaø chuyeån ngay. Khoâng neân baêng eùp vaø khoâng duøng Pomade (thuốc mỡ tra mắt). Chuù yù : Khoâng ñöôïc ño nhaõn aùp baèng quaû caân. 6) Boûng do hoaù chaát : Axit hoaëc Bazo baén vaøo. Ñau raùt , coù theå thò löïc giaûm ñoät ngoät ngay sau tai naïn. 52 - Khaùm : Khoâng neân ño thò löïc (maát thôøi gian) . Maét ñoû , giaùc maïc maát boùng láng hoaëc bò ñuïc. - Xöû trí : Röûa maët vôùi nöôùc saïch cho ñeán khi PH trung tính. Nhoû thuoác taïi choã vaø chuyeån beänh nhaân ñi ngay . Khoâng duøng Corticoid. B/ NHOÙM KHÔÛI PHAÙT CAÁP DIEÃN: 1) Vieâm keát maïc : - Lí do : Coäm xoán coù nhieàu gheøn - Khaùm : Thò löïc bình thöôøng, phaûn xaï ñoàng töû (+) , giaùc maïc trong, keát maïc cöông tuï, nhieàu gheøn , 1 hoaëc 2 maét. - Xöû trí: Nhoû khaùng sinh, coù theå uoáng neáu sau 3 ngaøy khoâng giaûm phaûi chuyeån ñi. 2) Vieâm keát maïc sô sinh: Ngöôøi meï cho bieát ngay sau khi ra ñôøi maét coù nhieàu muû . - Khaùm : maét ñaày muû , mi söng moïng, giaùc maïc trong. - Xöû trí : nhoû khaùng sinh haøng giôø, neáu khoâng bôùt phaûi chuyeån. Neân cho boá meï ñi khaùm da lieãu. 3) Loeùt giaùc maïc: - Lyù do : choùi, coäm chaûy nöôùc maét, thò löïc giaûm. - Khaùm : keát maïc cöông tuï, giaùc maïc ñuïc, coù theå loeùt , Pluo (+) - Xöû trí : tra thuoác khaùng sinh – chuyeån. 4) Glaucome caáp : - Lí do : maét ñoät nhieân ñau nhöùc nhìn môø, thöôøng 1 beân. - Khaùm: thò löïc giaûm, nhaõn aùp cao, keát maïc cöông tuï. Ñoàng töû giaõn. Maùu maát phaûn xaï, giaùc maïc ñuïc. - Xöû trí : haï nhaõn aùp roài chuyeån. 5) Vieâm maøng boà ñaøo : ñoàng töû co nhoû, phaûn xaï ñoàng töû chaäm hoaëc maát, thò löïc giaûm, nhaõn aùp coù theå haï, keát maïc cöông tuï, cho giaõn ñoàng töû, khaùng sinh, choáng vieâm - chuyeån. C/ NHOÙM KHÔÛI PHAÙT DAÀN DAÀN: 1) Loâng xieâu – loâng quaëm do maét hoät: - Ñoû maét chaûy nöôùc maët – coäm. Thò löïc coù theå keùm - Khaùm: loâng mi coï leân giaùc maïc. Giaùc maïc coù theå bò ñuïc. - Xöû trí nhoå loâng xieâu - nhoû thuoác – chuyeån ñi ñeå moå neáu caàn. 2) Moäng thòt: - Lyù do : maét ñoû , coäm coù theå giaûm thò löïc 53 - Khaùm : thaáy moâ daày boø leân giaùc maïc, thöôøng ôû goùc trong hoaëc goùc ngoaøi. - Xöû trí : moå khi giaûm thò löïc. 3) Ñuïc theå thuûy tinh: - Thò löïc giaûm töø töø - Khaùm : ñoàng töû xaùm, hoaëc traéng. Thöôøng gaëp ôû ngöôøi treân 50tuoåi. - Xöû trí : chuyeån leâ tuyeán treân neáu thò löïc döôùi 1/10 ❖ Ñoà duøng vaø duïng cuï caàn thieát: 1) Thuoác: Cloraxin 0,4% , Pomade Tetraxiclin, vieân nang vitamin A. 2) Ñoà duøng : baûng ño thò löïc, ñeøn pin , kính phoùng ñaïi caàm tay , nhíp nhoå loâng xieâu . Boâng goøn vaø baêng che. 54