🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ, bà mẹ và gia đình Ebooks Nhóm Zalo GT.0000027702 Nguyễn Kim Thành, Bê Thu Hà (Đồng chủ biên) NGUYÊN KIM THÀNH - BÉ THU HÀ (Đồng chủ biên) GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC sức KHỎE PHỤ NỮ, BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH • ' 0 Đối tượng Cao đẳng điều dưỡng NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THẢI NGUYÊN NĂM 2018 THAM GIA BIÊN SOẠN: ThS. Nguyễn Thúy Hà CNCK1. Vương Diệu Hương BS. Nguyễn Thị Ì4 p CNCK1. Phạm Thị Phượng ThS. Bùi Thị Thu Hằng ĐHTN-2018 2 MỤC LỤC Trang Lời nói đ ầ u ............................................................................................................... 5 Bài 1. Hiện tượng thụ tinh, làm tổ, phát triển của trúng..............................................7 Bài 2. Thay đồi giải phẫu, sinh lý ờ người phụ nữ khi có thai............................ 22 Bài 3. Chẩn đoán thai nghén và cách khám th a i...................................................37 Bài 4. Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế, độ lọ t.......................................................... 55 Bài 5. Sinh lý chuyển dạ.......................................................................................... 69 Bài 6. Theo dõi và chăm sóc đẻ thường................................................................ 77 Bài 7. Theo dõi, chăm sóc sản phụ sau đẻ............................................................. 92 Bài 8. Chảy máu sau đ ẻ ....................................................................................... 104 Bài 9. Nhiễm khuẩn hậu sản..................................................................................112 Bài 10. Tiền sản giật - sàn giật..............................................................................123 Bài 11. Chửa ngoài tử cung...................................................................................136 Bài 12. Sẩy th ai.......................................................................................................142 Bài 13. Khám phụ khoa, một số bệnh phụ khoa thông thường................152 Bài 14. Khối u vú và khối u sinh dục................................................................. 166 Bài 15. Các biện pháp tránh th ai.......................................................................... 179 3 LỜI NÓI ĐÀU Sau một quá trinh chuẩn bị về cơ sờ vật chất, đội ngũ giảng viên, chương trình đào tạo theo học chế tín chi cho sinh viên các ngành đào tạo trình độ cao đẳng năm học 2014 - 2015 cùa Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên bất đầu triển khai. Trên cơ sờ bộ giáo trình đã nghiệm thu và đã đưa vào sừ dụng có hiệu quả tốt, nay nhà trường tiếp tục tiến hành hiệu đính và hoàn thiện, thẩm định cấp cơ sờ giáo trinh các học phần trong chương trình đào tạo Cao đẳng Điều dưỡng chính quy theo học chế tín chỉ nhằm giúp sinh viên có đủ tài liệu học tập, nâng cao chất lượng đào tạo. Nội dung cuốn giáo trình bao gồm kiến thức cơ bản về thay đổi giải phẫu - sinh lý của phụ nữ khi có thai, các dấu hiệu và cách chăm sóc thai phụ trong thời kỳ thai nghén, chuyển dạ và thời lcỳ sau đẻ bình thường, các dấu hiệu và cách chăm sóc thai phụ trong thai sản bệnh lý, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh và các dấu hiệu bất thường ở trẻ sơ sinh, các dấu hiệu cùa một số bệnh phụ khoa thông thường, các biện pháp tránh thai hiện đại. Tuy đã có nhiều cố gắng, song quá trình biên soạn không tránh khỏi thiếu sót, chúng tôi kính mong nhận được ý kiến đóng góp của các cán bộ giảng dạy, sinh viên, và đồng nghiệp, để có những điều chỉnh, bổ sung, cập nhật, cho phù hợp với sự tiến bộ cùa khoa học kỹ thuật ngành Y, Dược, đáp ứng được yêu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Ban Biên soạn 5 GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO TRÌNH DỘ CAO ĐẮNG (Kèm theo Thông tư số 03/2017/TT-BLĐ TBXH ngày 01/03/2017 cùa Bộ trưởng Rộ ỉ,ao động - Thương binh và Xã hội) Tên môn học: CHĂM SÓC s ứ c KHOẺ PHỤ NỮ, BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH Mã môn học: MHSAN 310 Vị trí, tính chất, ý nghĩa và vai trò cùa môn học: - Vị tri: Lý thuyết - Tính chất: Là môn học chung bắt buộc - Ý nghĩa và vai trò của môn học: Trang bị cho người học nghề một số kiến thức về chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, bà mẹ và gia đình để từ đó làm cơ sở cho việc thực hành cho thai phụ, sản phụ trên lâm sàng Mục tiêu của môn học: - Kiến thức: + Trình bày thay đổi giải phẫu - sinh lý của phụ nữ khi có thai + Mô tả các dấu hiệu và cách chăm sóc thai phụ trong thời kỳ thai nghén, chuyển dạ và thời kỳ sau đẻ + Mô tả dấu hiệu cùa một số bệnh phụ khoa thông thường + Trình bày các biện pháp tránh thai hiện đại - Kỹ năng: + Lập kế hoạch chăm sóc phụ nữ, bà mẹ thời kỳ thai nghén, chuyển dạ và sau đẻ thường + Tư vấn về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình - v ề năng lực tự chù và trách nhiệm: + Rèn luyện cho sinh viên đức tính khiêm tốn học hỏi, tích cực học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ. + Ân cần, nhẹ nhàng, chính xác, thông cảm với thai phụ, sản phụ trong quá trình chăm sóc. + Nhận thức được tầm quan trọng của môn học đối với ngành học và vận dụng những kiến thức đã học vào thực tiễn công việc sau này BÀI I HIỆN TƯỢNG THỤ TINH, LÀM TỎ, PHÁT TR1ÉN CỦA TRỨNG GIỚ I THIỆU: Lý thuyết về hiện tượng thụ tinh làm tồ, phát triển cùa trứng; vị trí, mục tiêu, vêu cầu môn học; ý nghĩa, ứng dụng cùa thụ tinh làm tổ, phát triển của trứng đối với các cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn trẽn lăm sàng. MỤC TIÊU : 1. Mô tà được sinh lý thụ thai, sự di chuyển và làm lồ cùa trứng. 2. Trình bày được sự phát triền cùa trứng và phần phụ cùa trứng. 3. Trình bày được đặc điểm sinh lý và giãi phẫu cùa thai nhi đù Iháng. 4. M ô tà được đặc điểm cùa máng rau, dây rau, bánh rau và nước ối khi đù tháng. NỘI DUNG CHÍNH 1. SINH LÝ THỤ THAI (THỤ TINH) 1.1. Định nghĩa Thụ thai là sự kết hợp giữa tinh trùng và noãn bào để tạo thành 1 tế bào mới gọi là trứng. Nhân tế bảo Hình la.Sự!hụ linh Hình !b. Tinh trùng 7 1.2. Đặc điểm của tinh trùng và noãn 1.2.1. Tinh trùng - Tinh trùng được sinh ra từ tinh hoàn với 23 nhiễm sắc thể. Trong đó, có 22 nhiễm sằc thể thường và 1 nhiễm sẳc thể giới tính X hoặc Y - Tinh trùng trường thành gồm 3 phần : Đầu, thân và đuôi . - Tinh dịch: 3-5ml /1 lần phóng tinh. Có 60-120 triệu tinh trùng /lm l tinh dịch - Khả năng hoạt động của tinh trùng: Trong 3-6 giờ đầu có từ 60-80% tinh trùng cừ động, sau 24 giờ còn từ 10-15%. - Tinh trùng có khả năng sống trong đường sinh dục nữ từ 2-3 ngày - Tốc độ di chuyển của tinh trùng: l,5-3mm / phút - Tinh trùng luôn được sinh ra từ các tinh nguyên bào từ tuổi dậy thi đến tuổi g ià . 1.2.2. Noãn bào Từ những tế bào mầm ờ buồng trúng tạo thành những noãn nguyên bào. Khi mới đẻ, mỗi buồng trứng có khoảng 100.000 noãn nguyên bào. Nhưng từ tuổi dậy thì đến lúc mãn kinh, chi có 400 đến 450 là trường thành, còn phần lớn thoái hoá và teo đi. Noãn bào chín có 23 nhiễm sắc thể, trong đó có 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính X. Noãn bào được phóng ra từ nang Graaf đem theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh. Cấu tạo của noãn bào có vỏ bọc gọi là màng trong suốt. Ở giữa noãn bào chứa nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên. Khi noãn bào phóng ra ngoài thi loa ống dẫn trứng hứng lấy noãn bào và đưa về vòi trứng. Noãn có thể sống trong ống dẫn trứng tối đa là 1 ngày 1.3. Trong thời kỳ phóng noãn Nếu có tinh trùng ờ ân đạo, môi trường toan tính ờ âm đạo khiến tinh trùng chạy nhanh về phía cổ tử cung, lên buồng tử cung, vòi tử cung để gặp noãn bào và thụ tinh. Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra ở 1/3 ngoài cùa vòi tử cung. 1.4. Cơ chế thụ tinh Hiện tượng thụ tinh thường xẩy ra vào ngày thứ 14 trước kỳ kinh sau. Tinh trùng đến 1/3 ngoài cùa vòi từ cung Noãn bào từ buồng trúng được phóng ra, được loa vòi từ cung hút vào trong lòng ống dẫn trứng. Tinh trùng gặp noãn ờ 1/3 ngoài vòi tử cung. Tại đây, tinh trùng vây quanh noãn rồi bám vào màng trong suốt cùa noãn bào, nó tiết ra một loại men Hyaluronidaza làm phá vỡ lớp tế bào hạt và lớp màng trong suốt, để đầu một tinh trùng chui vào trong tế bào noãn, phần thân và đuôi ờ ngoài teo đi. Thường chi có 1 tinh trùng thụ tinh . Đầu tinh trùng chui vào noãn bào trở thành tiền nhân nhân đực có n nhiễm sắc thể. Lúc ấy, noãn bào cũng phóng ra cực cầu II để trờ thành tiền nhân cái cũng có n nhiễm sắc thể. Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể giới tính Y, sẽ tạo thành tế bào hợp nhất mang nhiễm sắc thể XY (con trai ). Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể giới tính X, sẽ tạo thành tế bào hợp nhất mang nhiễm sắc thể XX (con g á i) D- Tính hung rtím ntỏp Xuyéh <ỊUJ /Hđĩiý '¿àò Hình lc. Cơ ché thụ tinh 9 2. S ự DI CHUYÊN VÀ LÀM TỎ CỦA TRỨNG 2.1. Sự di chuyển Sau khi thụ tinh, trứng phân bào và di chuyển vào buồng tủ cung nhờ: - Nhung mao cùa niêm mạc vòi tử cung - Nhu động cùa vòi tù cung - Luồng chất dịch chảy từ phía loa vòi tử cung về buồng tử cung Nội tiết tố cùa buồng trứng có tác dụng điều chỉnh sự co bóp của vòi tử cung: Estrogen làm tăng co bóp, Progesteron làm giảm thúc tính cơ vòi tử cung và tạo ra những sóng nhu động nhẹ nhàng đẩy trứng đi về buồng tử cung. Thời gian di chuyển của trứng từ 4-7 ngày. Trên đường di chuyển, trứng phân chia thành 2,4,8. .. tế bào mầm. 2.2. Sự làm tổ Vào ngày thứ 21- 22 của vòng kinh, niêm mạc tử cung đã dầy lên do tác dụng cùa Estrogen và progesteron cùa hoàng thể kinh nguyệt (hoàng thể này được duy trì trong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén ). Trứng tiết ra một loại men ăn chim vào trong niêm mạc tử cung. Sau 4 ngày sẽ làm tổ xong, trứng và phần phụ của trúng tiếp tục phát triển. Hình ld. Sự di chuyển và phát triển của trứng (tuần lễ đầu sau phóng noãn) 10 3. S ự PHÁT TRIẺN CỦA TRỨNG VÀ PHÀN PHỤ CỦA TRỨNG Sự phát triển cùa trúng chia làm 2 thời kỳ 3.1. Thòi kỳ sắp xếp tổ chửc Bắt đầu từ lúc thụ thai đến hết tháng thứ 2. 3.1. Ị. Sự hình thành hào thai Hình le. Thời kỳ rau thai toàn diện 1. Buồng ối 2. Nội sán mạc 3. Láp thai ngoài 4. Chân giá 5. Hội bào 6. Lórp thai trong 7. Nang niệu 8. Tế bào Langhans 9. Mạch máu 10. Nang rốn - Ngay sau khi thụ thai, trứng phân bào rất nhanh. Từ 1 tế bào trứng phân chia thành 2, rồi 4 tế bào mầm. 4 tế bào này phân chia không đều nhau tạo thành 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. - Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với 2 lớp tế bào: lớp thai ngoài và lớp thai trong, ở giữa 2 lớp thai sau này sẽ phát triển thêm lớp thai giữa. - Bào thai cong hình con tôm, về phía bụng cùa bào thai phát sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất dinh dưỡng. Từ các cung động mạch bào thai phát sinh ra các mạch máu đi vào nang rốn lấy chất dinh dưỡng về nuôi thai. Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay tuần hoàn nang rốn. - về sau, phía đuôi và bụng bào thai phát sinh ra nang thứ 2 gọi là nang niệu. Trong nang niệu có phần cuối của động mạch chủ, gọi là hệ tuần hoàn thứ 2 hay tuần hoàn nang niệu. 3.1.2. Phát triển phần phụ của thai - Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai, một số tế bào của lớp thai ngoài tan đi làm thành 1 buồng gọi là buồng ối, trong chúa nước ối. Thành của buồng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, trung sản mạc có 2 lớp: Ngoài là lớp hội bào, trong là lớp tế bào Langhans. Trung sản mạc làm thành lớp chân giả bao vây quanh trứng. - Ngoại sản mạc: Trong khi trúng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc. 3.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tẳ chức Từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 3.2.1. Sự phát triển của thai Thời kỳ này, bào thai được gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận, chỉ việc lớn lên và hoàn chinh tổ chức. Trong thời kỳ này, thai sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu. Nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang, trong khi đó nang rốn teo dần đi Cuối cùng hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay thế cho tuần hoàn nang rốn. Rồi dần dần nang niệu cũng teo đi chỉ còn lại các mạch máu, đó là 2 động mạch và tĩnh mạch rốn để trao đồi dinh dưỡng từ máu mẹ. 3.2.2 Sự phát triển phần phụ của trứng - Nội sản mạc: ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng ra, bao bọc lấy thai nhi và nước ối. - Trung sản mạc: phần lớn trở thành nhẵn, chi phát triển mạnh ở vùng bám vào tử cung. Tại đây, trung sản mạc phát triển thành rau thai. - Ngoại sản mạc: + Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần. Khi gần đủ tháng thì 2 màng này hợp làm 1 và chi còn lơ thơ từng đám. + Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển, các mạch máu trong lớp này giãn to ra tạo thành hồ huyết. 4. THAI NHI ĐỦ THÁNG VÀ PHÀN PHỤ ĐỦ THÁNG 4.1 Thai nhi dù tháng 4.1.1. Đặc điếm chung - Trọng luợng trung binh: 3000g - Chiều dài trung bình: 50cm. - Tuổi thai: Trước đây qui định là 38 - 42 tuần. Hiện nay qui định là 37- 41 tuần, - Da hồng hào, khóc to, móng tay dài bằng đầu ngón tay, vai và cổ có ít lông tơ, tóc dài > 2cm. - Cơ quan sinh dục: * Trẻ trai tinh hoàn đã xuống đến hạ nang. * Trẻ gái môi lớn đã trùm kín môi bé. - Trên da trẻ có thể còn ít hoặc hết chất gây. 4.1.2. Đặc điếm sinh li * Tuần hoàn Từ cuối tháng thú 2 trở đi, thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ 2 (tuần hoàn rau thai) - Đặc điểm + Tim có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất; 2 tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal + Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch + Tuần hoàn phổi chưa hoạt động + Hai động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong, theo dây rốn đi đến bánh rau, chia ra các mạch máu nhỏ, tới gai rau. Từ bánh rau, máu theo tĩnh mạch rốn đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan, máu theo vòng tuần hoàn đi nuôi cơ thể - Chu kỳ tuần hoàn rau thai 13 Hình lf. Tuần hoàn rau thai + Máu đò từ các mao mạch gai rau, mang các chất dinh dưỡng và oxy theo tĩnh mạch rốn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua hai con đường: trục tiếp qua ống tĩnh mạch (ống Arantius) và qua tĩnh mạch gánh vào dinh dưỡng cho gan, rồi qua ứnh mạch trên gan. + Tĩnh mạch chù dưới chảy vào tâm nhĩ phải cùng với xoang vành và tĩnh mạch chù trên. Nhưng vì 2 tâm nhĩ thông nhau nên máu từ nhĩ phải sang nhĩ trái, rồi xuống thất trái, theo động mạch chủ đi nuôi cơ thể. Chỉ có một phần xuống thất phải rồi theo động mạch phổi, lên phổi. Sau đó, trở về nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi. Nhưng vì phổi chưa hoạt động, nên phần lớn máu theo ống động mạch để sang động mạch chủ. Như vậy, máu trong cơ thể thai nhi luôn bị pha trộn, không có máu động mạch thuần khiết (trừ tĩnh mạch rốn) và thiếu oxy. + Cuối cùng máu từ thai nhi về rau qua 2 động mạch rốn, tiếp tục trao đổi chất tại hồ huyết, rồi lại qua tĩnh mạch rốn về thai . 14 - Sau khi đẻ: thai được gọi là trẻ sơ sinh. Trẻ bắt đầu thờ và hệ tuần hoàn thứ 3 cũng bắt đầu hoạt động. Lỗ botal đóng lại, ống động mạch teo đi sau 7 - 8 ngày và tạo thành dây chằng động mạch. Hai động mạch rốn teo sau 2 - 3 ngày. Tính mạch rốn teo sau 6 - 7 ngày. Nếu quá trình phát triển không bình thường, sẽ gây bệnh tim bẩm sinh. * Hô hấp - Thai nhi nằm trong từ cung sử dụng oxy trong máu người mẹ từ bánh rau mang tới. Phổi chưa hoạt động, thai nhi chưa thờ nên phổi là một tổ chức đặc, nếu thả xuống nước sẽ chìm. CƠ2 thải từ các tế bào cùa thai nhi được chuyền vào các gai rau rồi thải vào các hồ huyết để về máu người mẹ. Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi nhiều oxy nên có màu đỏ, trái lại, máu ở động mạch rốn thì đen vỉ chúa nhiều C 0 2. Khi người mẹ bị thiếu oxy, thai nhi có thể nhường oxy cho ngirời mẹ và thai có thể chết trước. Nhưng thai nhi sừ dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng tinh trạng thiếu oxy cùa thai cao. Máu động mạch của thai nhi thường chi bão hoà khoảng 75% oxy, Vỉ vậy, trong trường hợp mẹ chết một cách đột ngột, thai nhi còn cố thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai sau khi mẹ chết trong vòng 15 phút. - Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy sẽ có những hậu quả như: + Đầu tiên là toan khí do ứ đọng CO2 , sau đó toan chuyển hoá do thừa acid lartic. + Thiếu oxy sẽ gây hiện tuợng tập trung tuần hoàn, co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung vào những bộ phận quan trọng như não, mạch vành. Tình trạng thiếu máu ở ruột làm tăng nhu động ruột làm tống phân su vào nước ối. Vì vậy, nước ối có lẫn phân su là triệu trứng quan trọng của thai suy. * Tiêu hoá - Các chất dinh dưỡng mà thai nhận được là do từ nguời mẹ truyền đến qua bánh rau. Bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động khi thai còn trong bụng mẹ. Các chất dinh duỡng thấm qua các gai rau. - Trong ổng tiêu hoá của thai có phân su, đó là một chất dịch đặc, sánh màu xanh đen không có vi khuẩn. Thành phần gồm các chất nhầy của niêm mạc dạ dầy, ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, nước ối do thai nhi uống vào và các tế bào bong ra từ ống tiêu hoá . - Dung tích dạ dầy từ 35 - 40ml. Ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5m . - Ba tháng cuối mỗi ngày thai uống từ 400 - 500ml nước ối . * Bài tiết - Da bài tiết từ tháng thứ 5, da tiết ra chất nhờn và chất bã . - Thận bài tiết nước tiểu từ tháng thứ 3. Lượng nước tiểu ngày càng tăng, gằn đủ tháng, thai đái vào buồng ối khoảng 450ml/24 giờ. 4.2. Bánh rau - Bánh rau hỉnh đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính tù 15 - 20cm, chỗ dày nhất ở giữa là 2 - 3cm, chỗ mỏng nhất ờ xung quanh là 0,5cm. Trọng lượng bánh rau đù tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi (500 - 600gam). * Nhiệm vụ của bánh rau Bánh rau có 2 nhiệm vụ chinh là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai và nhiệm vụ nội tiết. - Trao đổi chất dinh dưững giữa mẹ và thai Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bời thành mao mạch mỏng và biểu mô cùa gai rau, diện trao đổi chất rất lớn, trong giai đoạn đầu cùa thời kỳ có thai, rau thai phát triển mạnh hom so với sự phát triển cùa thai để nuôi dưỡng thai . Nó chuyển hoá các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đưa vào để thành chất dinh dưỡng phù hợp với thai, rồi cho qua gai rau vào thai để đảm bảo cho thai sống và phát triển. - Trao đổi khí: Máu thai nhi nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hố huyết. 0 2 và CO2 khuếch tán qua gai rau nhờ áp suất riêng cùa từng ch ất. - Trao đổi chất và muối khoáng: Các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai, được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau: + Nuớc và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. + Gluxit và các loại vitamin B, c , D đều qua được rau thai. 16 + Protein không qua được rau thai, mà rau phân huý Protein thành axit amin, sau đó tổng hợp lại thành protein đặc hiệu cho thai + Lipid không qua được rau thai, vi vậy thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K làm cho tré sơ sinh có tình trạng thiếu Protrombin sinh lý. + Các loại thuốc dùng cho mẹ như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh... đều có thể qua rau sang thai, riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau. - Kháng nguyên và kháng thể đều qua được rau thai, nên trẻ sơ sinh trong 6 thảng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể cùa mẹ (riêng trường hợp bất đồng giữa máu mẹ, máu con thi kháng thể của mẹ truyền sang con sẽ gây sẩy thai). - Một số vi khuẩn và độc tố cùa vi khuẩn qua rau thai bất cứ giai đoạn nào và gây tác hại xấu đối với thai vi vậy mẹ b| nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dị dạng. * Nhiệm vụ nội tiết Đối với mẹ, những hocmôn của bánh rau tràn vào cơ thể mẹ, làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén. - Chế tiết HCG (hay còn gọi là Prolan B): chất này tác động giống như LH của tuyến yên, nó được bài tiết nhiều trong 4 tháng đầu. Nó góp phần duy trì hoàng tuyến và sự chế tiết của hoàng tuyến. HCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén. - Chế tiết các steroid. Có 2 loại steroid là Estrogen và Progesteron. Bắt đầu từ tháng thứ 3 gai rau thay thế dần sự chế tiết cùa buồng trứng và tăng dần đến gần ngày đẻ. Sau đẻ, các chất này giảm đi rất nhanh. 4.3. Dây rau Là một dây mềm màu trắng, dài từ 45cm đến 60cm, nhẵn và trơn. Một đầu dây rau bám vào bánh rau, thường bám vào giũa có khi bám vào mép hoặc các màng thai, đầu kia cùa dây rau bám vào rốn thai nhi. cắt ngang dây rau, từ ngoài vào ta thấy dây rau được bao bọc bởi nội sản mạc, rồi đến chất thạch Wharton, giữa chất thạch có một tĩnh mạch rốn mang máu đỏ và 2 động mạch rốn mang máu đen. 17 Vi chất thạch Wharton có chỗ dầy chỗ mỏng, các động mạch xoắn xung quanh tĩnh mạch, các mạch máu có đoạn to, đoạn nhò nên hinh dây rau không đều. Ngoài các mạch máu rốn, chất thạch Wharton không còn mạch máu nào nữa, dinh dưỡng của chất thạch là nhờ hiện tượng thẩm thấu qua thành các mạch máu rốn. 4.4. Nước ói * Tính chất cùa nước ắi Trong những tháng đầu nước ối là một dịch trong, khi gần đủ tháng nước ối màu lờ lờ trắng. Khi lẫn phân su, nước ối màu xanh. Nếu thai chết trong tử cung nước ối màu hồng hoặc nâu đen, pH của nước ối hơi kiềm (pH = 5,6), vị hơi ngọt, mùi nồng. Lượng nước ối có tỳ lệ thay đổi tuỳ từng tháng, lúc đầu lượng nước ối nhiều so với tuổi thai nhi, tới 4 tháng rưỡi lượng nước ối bằng trọng lượng thai, nhưng sau đó lượng nước ối phát triển chậm hơn so với sự phát triển cùa thai, khi thai đù tháng bằng 1/6 trọng luợng của thai nhi. Thành phần của nước ối: Có các tế bào thượng bì thai bong ra, lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào đường âm đạo cùa thai nhi gái, thành phần hoá học của nước ối gồm có các loại muối khoáng, albumin và 99 là nước * Nguồn gốc nước ối - Sản sinh nước ối Trong tử cung nước ối luôn luôn được sản xuất một phần từ máu mẹ thấm và lọc qua màng ối, một phần chinh là do nội sản mạc sản sinh nước ối, ngoài ra thai cũng tạo nên ối qua da và nước tiểu. - Sự tiêu thụ nước ổi + Thai nhi thường uống nước ối, nước ối thấm qua ruột, rồi đến bánh rau, trả lại phần lớn cho mẹ qua đường máu. + Màng nội sản mạc cũng tiêu thụ nirớc ối. Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho tăng sản xuất nước ối (viêm màng ối) hoặc làm giảm tiêu thụ nước ối (thai dị dạng) thì lượng nước ối sẽ tăng quá mức binh thường trờ thành đa ối. 18 * Vai trò sinh lý của nước ối. - Buồng ối có nhiệm vụ chù yếu bảo vệ cho thai tránh khỏi sang chấn, nhiễm khuẩn - Giúp cho ngôi thai binh chỉnh dễ dàng - Khi hình thành đầu ối sẽ giúp cho cổ từ cung xoá và mờ - Thai nuốt nước ối có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai nhi. - Nước ối còn có tác dụng nuôi dây rau nhờ thẩm thấu. - Sinh lý nước ối còn nhiều vấn đề phức tạp. Trên thực tế, việc bảo vệ ối trong khi chuyển dạ là rất quan trọng để giúp thai bình chinh tốt, tránh suy thai và tránh nhiễm khuẩn. 5. CHĂM SÓC ĐIÈU DƯỠNG TRONG THỤ TINH 5.1. Nhận định - Nhận định nguyện vọng, hoàn cảnh, tuổi tác, kinh tế, xã hội, tình trạng bệnh tật của đối phương. - Nhận định những dấu hiệu chứng tỏ có sự thụ thai (tắc kinh ở những người kinh nguyệt đều) - Nếu đã thụ tinh, thai có tiếp xúc với các yếu tố ngoại cảnh như tác nhân hoá học, thuốc điều trị một số bệnh, tác nhân vật lý, tác nhân sinh học nhiễm virus, ký sinh trùng, vi trùng... trong 3 tháng đầu cùa thời kỳ thai nghén không? - Nếu chưa thụ tinh nhận định tình trạng sức khỏe của cả vợ chồng để có kế hoạch thụ tinh thich hợp. - Nhận định vấn đề dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị và sau thụ tinh... 5.2. Lập kế hoạch chăm sóc - Thụ tinh là một hiện tượng sinh lý bình thường. Do vậy cần phải lập kế hoạch chăm sóc về tinh thần, chế độ nghi ngơi, ăn uống hợp lý cho đối tượng. - Với những cặp vợ chồng khỏe mạnh, cần tư vấn cho người vợ biết ngày phóng noãn cùa mình. Tư vấn cho người chồng cần bồi dưỡng sức khỏe, tập trung sức lực và kiêng giao hợp 5 - 7 ngày trước ngày phóng noãn của vợ. 19 - Đối với những cặp vợ chồng mắc bệnh ỡ đường sinh dục, cần khuyên họ nên điều trị khỏi mới có kế hoạch có thai. - Trong giai đoạn làm tổ và phát triển cùa trứng cũng là hiện tượng sinh lý bình thường nhưng đôi khi có dấu hiệu bất ngờ về thai nghén xuất hiện hoặc thai phụ tiếp xúc với những tác nhân bình thường tường như không có hại gì nhưng có khi dẫn tới những hậu quả nguy hại cho thai làm cho phôi thai phát triển bất thường và có thể gây nên những dị dạng cho thai về sau. Do vậy, cần tránh tiếp xúc với những hóa chất gây độc hại cho thai đặc biệt thời kỳ sắp xếp tổ chức chủ yếu xảy ra trong 3 tháng đầu cùa thời kỳ thai nghén. 5.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Khi chuẩn bị cho sự thụ tinh, tư vấn cho cặp vợ chồng về tinh thần cùa họ cần thoải mái, tránh những lo lắng bất an về vấn đề sinh đè hay một vấn đề xã hội nào khác. - Cần có chế độ nghi ngơi hợp lý khi đã có hiện tuợng thụ tinh. Tránh làm việc quá sức ảnh hưởng đến sự phát triển cùa thai nhi. - Chế độ ăn uống cũng cần xem xét và lựa chọn trong thời gian chuẩn bị cho thụ tinh và sau khi đã thụ tinh. Tránh ăn những thức ăn tươi sống. Nên ăn thức ăn bổ dưỡng và ăn chín uống sôi. - Khuyên các cặp vợ chồng mong muốn có con đến gặp bác sĩ chuyên khoa sản hay sinh vật - di truyền học để tư vấn xem nên có thai hay không. - Hướng dẫn người vợ ghi nhật ký kinh nguyệt tự đo thân nhiệt cùa mình và tự phát hiện dấu hiệu phóng noãn khác như thấy ra dịch nhầy ờ âm đạo. - Hướng dẫn cho các cặp vợ chồng biết những dấu hiệu thai nghén ban đầu để đến gặp bác sĩ chuyên khoa sản khám xác định xem có thai hay không và xin lời khuyên cùa bác sĩ để bảo vệ thai nghén. - Nếu có y lệnh dùng thuốc của bác sĩ chuyên khoa thỉ phải thực hiện nghiêm chỉnh và đầy đủ không tự ý dùng thuốc. 20 - Neu phát hiện thấy nhũng dấu hiệu bất thường như ra huyết tụ nhiên, hay vừa đau bụng vừa ra huyết, hoặc những dấu hiệu bất thường khác phải báo cho bác sĩ biết để xử lý kịp thời, tránh những hậu quả đáng tiếc. - Giúp các cặp vợ chồng chù động có thai hoặc không có thai theo ý muổn thực hiện kế hoạch hóa gia đinh. - Giải thích tình trạng thai ngoài tử cung là hậu quả cùa ống dẫn trứng bị chít hẹp, rối loạn nhu động vòi tù cung hoặc nhung mao niêm mạc ong dẫn trứng cần phải điều trị triệt để. - Giải thích cho các cặp vợ chồng việc sinh con hay con gái do tinh trùng loại X hoặc loại Y quyết định. - Mặc dù đã có sự thụ tinh nhưng do sự bất thường về nhiễm sắc thể, về phần phụ của thai hay bệnh lý của mẹ có thể sẩy thai hay đẻ non. - Trong một số trường hợp, trong thời kỳ sắp xếp tồ chức của phôi nếu bị tác động các yếu tố vật lý, hóa học hay sinh học bất lợi tác động vào cơ thể mẹ thì có thể nguy hại cho thai hay dị dạng thai. 21 BÀI 2 THAY ĐỐI GIẢI PHẢU, SINH LÝ Ở NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI GIỚI THIỆU: Giới thiệu nội dung chưcmg trình, cơ sở khoa học về sự thay đổi về giải phẫu sinh lý ở người phụ nữ khi mang thai và những yêu cầu đạt được sau khi kết thúc bài học. Ỷ nghĩa vể sự thay đổi vể giải phẫu sinh lý ớ người phụ nữ khi mang thai MỤC TIÊU 1. Mô tà được sự thay đổi về nội tiết, giải phẫu, sinh lý cùa người phụ nữ khi cỏ thai. 2. Trình bày được các ứng dụng trong chẩn đoán, chăm sóc thai nghén. NỘI DUNG CHÍNH Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao, toàn cơ thể tham gia vào quá trinh thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra để đảm bảo cho sự phát triển cùa thai và tạo thêm năng lượng cho người mẹ lúc mang thai, khi chuyển dạ và khi cho con bú. 1. CÁC HOẠT ĐỘNG NỘI TIẾT KHI CÓ THAI Ở phụ nữ khi có thai, có 2 nội tiết căn bản thay đổi nhiều đó là Hormon hướng sinh dục rau thai hay HCG (Human chorionic gonadotropin,) và các streroid. 1.1 Rau thai : là cơ quan có chức năng nội tiết mới được hình thành khi có thai. ĩ lònt dflnc cùn , 1 H o ạt dộng cậ n rau thni | liuftnR I rứng Hình 2a. Biểu đỗ các chấl nội tiết khi củ thai 1.1.1. HCG HCG do tế bào Langhans tiết ra rất sớm, 10 ngày sau khi thụ thai đã có thể phát hiện được HCG trong nuớc tiểu bằng phản ứng miễn dịch, đây là cơ sở để chẩn đoán thai sớm. HCG có tác dụng quan trọng để duy trì và phát triển thai sớm: - HCG tác động lên hoàng thể để hoàng thể duy trì và sản xuất estrogen, progesteron cho đến hết tháng thú 3. - HCG điều chỉnh việc sản xuất estrogen, progesteron cùa rau thai và ngăn chặn các phản ứng miễn dịch từ người mẹ đối với thai. 1.1.2. Estrogen và progesteron Do hợp bào tiết ra giúp tử cung và vú phát triển. - Estrogen làm lớp cơ tử cung, vú phát triển, cổ tử cung mềm ra và tăng sự giữ nước trong cơ thể . - Progesteron làm co giãn các cơ trơn, chù yếu là cơ tù cung nhưng cũng ảnh hưởng đến niệu quản, dạ dày, ruột gây nên táo bón, són đái. 1.1.3. HPL (Lactogen rau thai): HPL tăng dần theo tuổi thai, có tác dụng điều tiết dinh dưỡng của người mẹ để phục vụ dinh dưỡng cùa thai. 1.2. Hoàng thể - Chỉ hoạt động đến hết tháng thứ ba, sau đó chuyển giao cho bánh rau - Hoàng thể tiết ra estrogen và progesteron 1.3. Tuyến yên - To lên 1.4. Tuyến giáp - To ra, chuyển hoá cơ bản có thể tăng. 1.5. Tuyến cận giáp trạng - Thiểu năng, có thể lên cơn tetani. 1.6. Vỏ thượng thận Các corticoit chuyển hóa chất khoáng phát triển làm tăng hiện tượng giữ nước. Các steroit chuyển hoá đường tăng. 2. NHỮNG THAY ĐỎI VÈ GIẢI PHẢU, SINH LÝ Ở B ộ PHẬN SINH DỤC 2.1. Thân tử cung Hình 2b. Chiều cao từ cung theo từng tháng - Trong khi có thai và sau đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đồi nhiều nhất cùa cơ thể. Trứng làm tổ ờ niêm mạc tử cung, tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa đựng thai nhi. Trong khi chuyển dạ, tử cung biến dần thành cái ống dẫn thai ra. Để đáp ứng được các yêu cầu đó, thân từ cung thay đổi về kích thước, tinh chất và vj trí. - Thân từ cung to lẽn nhưng không đều giữa các tháng. Nhũng tháng đầu to ít và chậm, những tháng sau to nhanh hơn. Tháng đầu tử cung nấp dưới khớp vệ. Những tháng sau, trung binh mỗi tháng chiều cao từ cung tăng lên trên khớp vệ 4cm. - Đặc điểm sinh lý : + Từ cung dễ bị kích thích (đặc biệt 3 tháng đầu và 3 tháng cuối) + Từ cung dễ giãn: dung tích tù 5ml lúc bình thường, tăng lên 5000ml hoặc hơn nữa. + Từ tháng thứ 8, tù cung co bóp đều đặn và mạnh lên khi chuyển dạ . + Từ cung luôn co rút lại làm thai luôn khít với buồng tử cung. Khi đẻ, thai ra đến đâu tử cung co rút lại đến đó giúp đẩy thai ra, làm bong rau và cầm máu sau đẻ. 2.2. Eo tử cung - Trước khi có thai, eo từ cung chì là 1 vòng nhỏ, dài 0,5 - lem. Khi có thai, eo từ cung mềm. Khi ngôi thai xuống thấp dần, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng gọi là đoạn dưới tử cung. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài lOcm. Nhu thế, đoạn dưới được thành lập dần dần trong quá trinh thai nghén. Nhưng đoạn duới chỉ được thành lập hoàn toàn khi cố sự chuyển dạ, nhờ sự co bóp cùa tử cung. Đối với người con so, sự thành lập cùa đoạn dưới từ đầu tháng thứ 9. Đối với người con rạ, đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. - Đoạn dưới từ cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ. về cấu trúc, đoạn dưới chì có 2 lớp cơ: Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Ngoại sản mạc hình thành ờ đoạn dưới tử cung không dầy bằng ở đoạn thân. Do đó, đoạn dưới tử cung là phần dễ võ nhất trong cuộc đẻ, dễ bị chảy máu nhất khi rau bám thấp. 2.3. Cổ tử cung - Cổ tử cung khi không có thai là một khối hình trụ có ống cổ tử cung, thông với buồng tử cung qua lỗ trong và thông với âm đạo qua lỗ ngoài. Khi có thai, hình dáng cổ tử cung ít thay đổi, chỉ to thêm ra và mềm hơn. Độ mềm của cổ tử cung thường từ ngoài vào trong, cho nên khi mới có thai, khám trong có cảm giác như một cái nút chai bọc nhung bên ngoài. Ở người phụ nữ đã có đẻ (con rạ), cổ tử cung mềm sớm hơn ở người có thai lần đầu (con so). Do các mạch máu tăng sinh, nên cổ tử cung thường có mầu tím. v ề hướng, cổ từ cung thường quay ra sau trong những tháng cuối, do mặt trước đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn mặt sau. Các tuyến trong ống cổ tử cung khi có thai thường chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết. Chất nhày ờ ống cổ tử cung đặc lại, bịt kin ống này giống như một cái nút chai, gọi là nút nhầy cổ tử cung. Nhờ nút này, buồng ối có thai nhi trong từ cung được cách ly với âm đạo người mẹ, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng tò âm đạo lên. Khi chuyển dạ, cổ tử cung sẽ mở dần lỗ trong của nó (gọi là xoá) làm ống cổ tử cung rộng dần ra và ngắn lại. Khi xoá hết, lỗ ngoài cổ tử cung mới bắt đầu dãn ra (gọi là mở). Khi mở hết, lỗ ngoài này rộng đến 10cm để cho thai đẻ ra ngoài. Khi cổ tử cung xoá, mờ, nút nhầy cổ tử cung lòng ra và chẩy ra âm đạo thường gọi là “ra nhựa chuối” hoặc “ra chất nhầy hồng” (vỉ có lẫn chút máu) báo hiệu bắt đầu chuyển dạ. 2.4. Thay đổi tại âm hộ, âm đạo - Khi có thai, do hiện tuợng xung huyết, các mạch máu ờ âm hộ giãn ra, có thể nhìn thấy giãn tĩnh mạch ở vùng môi lớn. Các mô liên kết vùng âm hộ ứ nước, dầy lên mềm ra. Âm vật và vùng tiền đình cũng hơi tím lại. - Âm đạo khi mới có thai, niêm mạc mầu tím do xung huyết và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dầy lên, các mô liên kết ngấm nước lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Những biến đổi này làm cho âm đạo mềm, dài ra và có khả năng giãn rộng, cho thai nhi chui ra khi sinh nở. - Khi có thai dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục và độ pH toan hơn do các vi khuẩn cộng sinh trong âm đạo (vi khuẩn Doderlin) phát triển hơn, để biến glycogen trong biểu mô âm đạo thành axit lactic. 26 2.5. Thay đổi tại buồng trứng và ổng dẫn trứng - Khi có thai buồng trứng cũng xung huyết, to ra và nặng hơn trước, có nhiều mạch máu tân sinh. - Hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể trong các vòng kinh bình thường, chỉ teo đi sau 4 tháng. Các nang noãn không phát triển và chín theo chu kỳ như truớc. Buồng trúng không phóng noãn và thai phụ cũng không có kinh trong suốt thời gian thai nghén. - Khi từ cung to lên, ống dẫn trứng cùng buồng trứng cũng được đẩy lên cao theo vị trí cùa đáy tử cung. 3. THAY ĐÓI Ở CÁC B ộ PHẬN KHÁC 3.1. Thay đổi tại vú - Từ khi thụ tinh trở đi, vú luôn luôn căng và mỗi ngày một to ra do các tuyến sữa và các ống dẫn sữa phát triển. Quầng vú, núm vú thẫm màu lại đến múc trờ thành đen. Tại quầng vú, các hạt Montgomery nổi rõ. Các mạch máu ở vú cũng tăng sinh, dãn rộng nên xuất hiện lưới tĩnh mạch nổi lên dưới da ngực. Gần đến ngày đẻ trong vú đã có sữa non Vú là cơ quan duy nhất còn tiếp tục biến đổi và hoạt động sau khi sinh. 3.2. Thay đổi ờ da, cân, cơ và xư3). 4. CÁCH KHÁM THAI - Khám thai là một trong những bước quan trọng nhất đối với công việc chăm sóc trước đẻ, giúp cho nguời thầy thuốc theo dõi được sự tiến triển của thai nghén, phát hiện được những thai nghén có nguy cơ cao, hướng dẫn cho thai phụ những điều cần biết để tự chăm sóc khi có thai và sau khi sinh, dự kiến ngày sinh và hướng dẫn cho thai phụ đến nơi sinh an toàn nhất. 40 - Dự đoán đúng ngày đẻ có ý nghĩa quan trọng trong quản lý lao động và bảo vệ bà mẹ, trẻ sơ sinh. Không nên để thai phụ lao động cho đến tận ngày đé vi làm như vậy sẽ ảnh hường xấu đến sự phát triển cùa thai trong những ngày cuối. - Theo quy đjnh của Bộ y tế nước ta, mỗi thai phụ phải được khám thai it nhất ba lần trong suốt thai kỳ. Lẩn thứ nhất cần khám trong vòng 12 tuần lễ đẩu tiên (trung binh là tuần thứ 8), lần thứ hai từ tuần 13 đến tuần 27 (trung bình là tuần 24) và lần ba vào lúc thai từ 28 đến 40 tuần (trung bình ờ tuần 32). Hiện nay ở các thành phố lớn nhiều thai phụ đã tụ nguyện đi khám tới hàng chục lần, nhưng ở nông thôn và nhất là các vùng sâu, vùng xa nhiều thai phụ không được khám thai lần nào. 4.1. Mục đích của mỗi lần khám thai 4.1.1. Lằn thứ nhất - Để xác định có thai hay không. - Để phát hiện thai nghén bất thuờng và nguy cơ cao trong thai nghén. - Để bàn bạc với thai phụ kế hoạch cụ thể về chăm sóc thai nghén lần này. - Trường hợp thai ngoài ý muốn, giúp thai phụ hướng xử trí thích hợp và an toàn nhất. 4.1.2. Lần thứ hai - Để biết thai nghén phát triển có binh thường không. - Để xem thai phụ có thích nghi đuợc với tình trạng thai nghén không. - Bổ sung những kiến thức và kỹ năng cần thiết cho thai phụ trong việc tự chăm sóc. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện trong thời kỳ thai nghén. 4.1.3. Lần thứ ba - Đánh giá tình trạng phát triển của thai, tiên lượng cuộc đẻ sắp tới. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ trong giai đoạn cuối thai kỳ. - Chuẩn bị cho thai phụ kiến thức và công việc cần làm để sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới. - Quyết định nơi sinh an toàn nhất cho thai phụ. 41 5. CÁC BƯỚC THỰC HÀNH KHÁM THAI Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ y tế ban hành năm 2003 đã qui định rõ khi khám thai cần thực hành đầy đủ chín bước như sau: -Hỏi. - Khám toàn thân (toàn trạng). - Khám sản khoa. - Xét nghiệm cằn thiết (nước tiểu, máu). - Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván. - Giáo dục sức khoẻ (truyền thông - tư vấn). - Cung cấp thuốc thiết yếu (phòng thiếu máu, sốt rét, bướu cổ). - Ghi chép sổ sách và phiếu khám. - Kết luận và đề xuất phương huớng xử tri. 5.1. Hỏi - Hỏi là công việc rất quan trọng, giúp người điều dưỡng biết được những thông tin cần thiết từ phía thai phụ. Nhiều khi chưa cần khám, chỉ qua hỏi cũng đã phát hiện nhiều yếu tố nguy cơ trong thai nghén. Hỏi còn là sự giao tiếp tạo nên mối thiện cảm, thân mật với thai phụ, gây cho họ niềm tin vào sự chăm sóc, phục vụ cùa cán bộ y tế và do đó giúp họ dễ vượt qua những trờ ngại, khó khăn, lo lắng cho thai nghén và sinh đẻ lần này. 5.1.1. Hỏi về bản thăn thai phụ và hoàn cảnh sinh sóng - Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp (chú ý đến nghề nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại), dân tộc, trình độ vãn hoá, tôn giáo (nếu có), điều kiện sinh hoạt (kinh tế sung túc hay thuộc diện nghèo, đói), thói quen hay phong tục tập quán (ăn chay, ăn kiêng, nghiện thuốc lào, thuốc lá hay ma tuý, đẻ ở nhà hay ở nơi khuất nẻo không cho người lạ hoặc đàn ông có mặt...) 5.1.2. Hỏi về tiền sử hệnh tật của thai phụ - Có bệnh gỉ không. Nếu có thì mắc từ bao giờ. Có dùng thuốc gỉ không. Chú ý các bệnh phải điều trị tại bệnh viện, phải mổ, truyền máu, tai nạn, dị ứng 42 (đặc biệt với thuốc gì nếu có). Chú ý hỏi để phát hiện các bệnh tiểu đường, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, lao, tâm thần, nội tiết. 5.1.3. Hòi về tiền sữ bệnh tật cũa gia đình - Gia đinh thai phụ và gia đình chồng, nơi thai phụ đang sống chung. Cũng cần khai thác kỹ như trên, đặc biệt quan tâm đến chồng, bố mẹ chồng. 5.1.4. Hỏi về kinh nguyệt - Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ bao nhiêu ngày, kéo dài bao nhiêu ngày, có đều hay không. Đặc biệt phải cố gắng khai thác được ngày bắt đầu có kinh lần cuối. Chú ý: rất nhiều người không nhớ ngay được ngày có kinh lần cuối, nên phải dò dẫm, gợi ý dần cho họ: ví dụ ngày chị thấy kinh lần đó có vào dịp gần tết, gần một sự kiện nào lớn trong xã hay trong gia đình, vào cuối tháng hay đầu tháng...Nhiều người lại cho biết tháng họ không còn kinh, chứ không phải là tháng có kinh cuối cùng. Cũng rất nhiều chị em, nhất là ở nông thôn chỉ nhớ theo ngày âm lịch. 5.1.5. Hỏi về hôn nhãn và gia đình - Lấy chồng từ năm bao nhiêu tuổi. Hôn nhân lần thứ mấy. Họ tên, tuổi, nghề nghiệp cùa chồng. Quan hệ vợ chồng có điều gì chưa tốt (vi dụ: vấn đề chung thuỷ với nhau, vấn đề bạo lực gia đỉnh). Ờ nước ta còn rất khó khăn và chưa có thói quen để hỏi về tuổi bắt đầu hoạt động tỉnh dục, có bạn tình hay không, nhiều hay ít và những vấn đề cụ thể khác về tỉnh dục. Tuy nhiên nếu khai thác được những vấn đề này cũng rất có giá trị trong công tác chăm sóc đối với thai phụ. 5.1.6. Hỏi về tiền sử sán khoa - Số lần có thai, số lần đẻ (đủ tháng, thiếu tháng), số lần sẩy, số con đẻ ra bị chết ngay hoặc chết những năm về sau. Có thể ghi lại tiền sử thai nghén dưới dạng một con số gồm 4 chữ số: số đầu tiên là số lần đẻ đủ tháng - số thứ hai là số lần đẻ thiếu tháng - số thứ ba là số lần sẩy hay phá thai - số thứ tư là số con hiện còn sống (trên lâm sàng hay gọi là: Sinh - Sớm - Sảy - sống). - Trong mỗi lần đè hay sẩy thỉ tuổi thai lúc sự việc diễn ra là bao nhiêu. Khi đẻ dễ dàng hay khó khăn, có phải can thiệp không (nếu có cụ thể là gì), có tai biến gi trong lần sinh truớc (băng huyết, chuyển dạ kéo dài, sau đẻ bị nhiễm khuẩn...). 5.1.7. Hòi về tiền sử phụ khoa - Chú ý đến các bệnh phụ khoa đã từng được phát hiện, đã hay chưa được điều trị. Có phải dùng thuốc men hay can thiệp gi để có thai hay không. 5.1.8. Hòi về các biện pháp tránh thai đã dùng - Biện pháp gì. Nếu phải thay thế biện pháp thỉ vỉ sao. Lần có thai này là chù động hay do thất bại của biện pháp tránh thai. 5.1.9. Hỏi về lần thai nghén này - Xác định rõ ngày đầu kỳ kinh cuối. Các triệu chứng nghén. Ngày đầu thai máy, tình trạng thai đạp... Các dấu hiệu bất thường: ra máu, đau bụng, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt ù tai... Những vấn đề cần hòi trên đây thường đã được in sẵn trong bệnh án sản khoa. 5.2. Khám toàn thân - Đo chiều cao (lần khám đầu): từ 144cm trờ xuống là yếu tố nguy cơ. - Cân nặng: cho mỗi lần khảm. Có thể hướng dẫn thai phụ tự theo dõi cân nặng ở nhà, hàng tháng hoặc hàng tuần: Cân nặng dưới 40kg hoặc trên 70kg là yếu tố nguy cơ. Theo dõi cân hàng tháng nếu mỗi tháng tăng quá 2kg hoặc trong một tuần tăng quá 500gam thì có nguy cơ bị phù nề, giữ nuớc. - Đếm mạch: cho mỗi lần khám, mạch thai phụ có thể tăng trung bình 10 đến 15 nhịp/ phút. - Đo huyết áp (HA): cho mỗi lần khám. Bình thường, HA không biến đổi khi có thai. Nếu HA tâm thu (tối đa) tăng thêm 30mmHg và HA tâm trương (tối thiểu) tăng thêm 15mmHg so với HA đo được lúc tuổi thai dưới 20 tuần, thì phải coi là bị tăng HA Truòmg hợp không đuợc biết số đo HA từ trước, nếu số đo HA là 140/90mmHg trở lên phải coi là bị tăng HA. - Khám tim phổi (do y sĩ hoặc bác sĩ thực hiện). Trường hợp không có thầy thuốc, Điều dưỡng cũng nên nghe tim, nếu thấy có tiếng bất thường không giống tiếng tim của mình thì có thể thai phụ có bệnh tim. Sau khi khám lần đầu, nếu không có bệnh tim thì những lần sau không cần khám. - Khám vú (kết hợp khi khám tim phổi). Nếu có bất thường gì về vú (u, cục) cần khuyên thai phụ đi khám thầy thuốc chuyên khoa. Nếu núm vú tụt vào trong thì hướng dẫn thai phụ xoa nắn, nặn đầu vú hàng ngày để tạo điều kiện dễ dàng cho con bú sau sinh. 44 - Khám bụng: nắn bụng xem có u, cục gi bẽn trong. Neu có cần gửi khám hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa. - Phát hiện các dấu hiệu bất thường: da xanh, niêm mạc nhợt, phù nề, thiếu máu hoặc nhiễm độc thai nghén, tăng phàn xạ đầu gối (tiền sản giật) cần điều trị thiếu máu bang viên sat/folic hoặc gửi thai phụ đi khám ờ bệnh viện. 5.3. Khám sản khoa Hình 3a. Sờ nắn hai bên Hình 3b. Sờ nắn cực trên Hình 3c. Sờ nắn cực dưới bằng 1 lay Hình 3(J. Sờ nắn cực dưới bằng 2 lay Hình 3e. Đo chiểu cao íử cung 45 - Quan sát bụng: hình dáng (hình trứng, hinh tròn hay bè ngang), sẹo mổ. - Nắn bụng tỉm đáy tử cung. - Đo chiều cao tử cung từ điểm giữa bờ trên xương mu đến đáy tử cung bằng thước dây - Đo vòng bụng ờ chỗ to nhất, thường đo qua rốn. Vòng bụng của người có thai đủ tháng trung binh 95cm, có thể to hơn do béo, do thai to hoặc sinh đôi, đa ối. - Đo khung xương chậu ngoài bằng thước đo khung chậu. - Nắn bụng để xác định các phần của thai nhi: đầu, các bướu cùa đầu, lưng, mỏm vai, các chi. - Đánh giá mức độ tiến triển của ngôi thai (cao, chúc, chặt hay đã lọt). - Nghe tim thai. + Tuỳ theo tuổi thai mà phần khám sản trong mỗi lần khám có thề thay đổi: ví dụ khi khám ờ tuổi thai còn nhỏ ( 3 - 4 tháng) thỉ chưa thể nghe được tim thai, không cần đo chiều cao tử cung và vòng bụng, mà chì cần nắn tìm đáy tử cung là đù. Chi những tháng cuối mới khám nắn kỹ các phần thai, để chẩn đoán ngôi, thế và đánh giá mức độ cao thấp của ngôi thai. + Việc thăm âm đạo để chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu tiên không đặt ra, vì với các phương tiện hiện có để chẩn đoán thai nghén, việc này không cần thiết, thực hiện hàng loạt có thể dễ gây nhiễm khuẩn hoặc gây động thai nếu thực hành thô bạo. 5.4. Xét nghiệm cần thiết - Xét nghiệm phải làm ở mỗi lần khám thai là xét nghiệm nước tiểu để tỉm protein. Có thể thực hiện xét nghiệm này bằng phương pháp đốt nóng hay bằng giấy thử. - Trong điều kiện cơ sở được cung cấp thiết bị xét nghiệm huyết cầu tố, thỉ cũng cần thực hiện để đánh giá tình trạng thiếu máu cùa thai phụ. 5.5. Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván - Ngay từ lần khám đầu tiên phải hỏi thai phụ xem họ đã được miễn dịch uốn ván ờ mức nào, để có kế hoạch tiêm bổ sung hay tiêm mới hoàn toàn theo các chi dẫn sau: 46 - Nếu thai phụ chưa được tiêm mũi phòng uốn ván nào, thì phải tiêm cho họ hai mũi, cách nhau I tháng, mũi 2 phải tiêm trước thời gian dự kiến đẻ ít nhất 30 ngày. Trường hợp thai phụ được đăng ký thai sớm thi có thể tiêm mũi 1 vào bất cứ tháng nào. Tuy nhiên, nên tiêm các mũi vào tháng thứ 4 và thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ 6 - Nếu thai phụ đã được tiêm 2 mũi (lần sinh trước đây) hay lần có thai này đã được tiêm một mũi, thi hướng dẫn cho thai phụ tiêm thêm một mũi nữa. - Nếu khi còn nhỏ, thai phụ đã được tiêm chùng mở rộng với ba mũi tiêm phòng uốn ván, thì cũng hướng dẫn tiêm thêm một mũi. - Neu thai phụ đã tiêm phòng uốn ván được tới ba hay bốn mũi và mũi cuối cùng đã trên một năm, thì cũng hướng dẫn tiêm 1 mũi. - Nếu thai phụ đã tiêm đù 5 mũi theo lịch tiêm chùng mở rộng nhưng mũi cuối cùng đã quá 10 năm, cũng nên khuyên tiêm thêm một mũi. 5.6. Giáo dục sức khoẻ Đây là một bước rất quan trọng trong tiến trinh khám thai. Giáo dục sức khoé cần được thực hiện trong mọi lần khám thai. Người điều dưỡng cần chủ động trao đổi với thai phụ hoặc sẵn sàng, vui vẻ trả lời, giải thích cho thai phụ những điều họ hỏi. 5.7. Cung cấp thuốc thiết yếu - Ở vùng có bệnh sốt rét lưu hành, thuốc phòng sốt rét cần được cấp cho thai phụ theo phác đồ cùa ngành sốt rét. - Thuốc có iod cần được cung cấp cho các vùng có bướu cổ lưu hành nặng, theo phác đồ phòng chống thiếu iod. - Để phòng ngừa thiếu máu cho mẹ và thai, cần cung cấp cho tất cả thai phụ viên sắưíòlic để uống trong suốt thời kỳ mang thai cho đến sau đẻ một tháng. Nếu bị thiếu máu thi cần điều trị cũng bằng viên sắt/folic, nhưng với liều cao hơn. 5.8. Ghi chép sổ sách và phiếu khám - Ghi sổ khảm thai. - Ghi phiếu khám thai: 2 bản, 1 cho thai phụ và 1 để lưu ờ cơ sở y tế. 47 - Lưu phiếu khám hay phiếu hẹn vào ô hay túi có tên tháng sẽ hẹn thai phụ khám lần sau. - Lập “con tôm” để dán lên bảng theo dõi quản lý thai vào ô có tháng dự kiến đẻ của thai phụ, ngay từ lần khám đầu tiên. 5.9. Kết luận và đề xuất phương hưửng xử trí - Trường hợp thai nghén phát triển bình thường: nói cho thai phụ biết kết quả và động viên họ thực hiện tốt tự chăm sóc, hẹn khám định kỳ lần sau. - Nếu có vấn đề phát hiện được trong khi khám, cần theo dõi hoặc cấp thuốc chữa ngoại trú thì hẹn khám lại sau một vài ngày. - Nếu phát hiện có yếu tố nguy cơ cao, cần thiết được theo dõi ờ tuyến trên thì thảo luận với thai phụ và gửi lên khám ờ bệnh viện. - Dự kiến ngày sinh, thông báo cho thai phụ biết Nếu thai đã gần đủ tháng thi lựa chọn nơi đẻ an toàn nhất và thông báo, thuyết phục thai phụ chấp nhận và chuẩn bị sẵn các điều kiện cần thiết cho cuộc sinh sắp tới. 6. CHĂM SÓC PHỤ NỮ KHI MANG THAI 6.1. Vệ sinh thai nghén 6.1.1.1MO động - Nên lao động vừa sức, có thời gian nghi ngơi xen kẽ. Khi mệt nên ngồi nghi hoặc nằm nghỉ - Không nên lao động nặng, lao động ờ nơi độc hại. Không ngâm mình trong nước, không leo trèo cao, không làm việc ban đêm. 6.1.2. Dinh dưỡng - Nên ăn cho hai nguời: ăn nhiều hơn bỉnh thuờng, tăng bữa, ăn đủ các chất dinh dưỡng, uống thêm viên sắt, mỗi ngày uống 1 viên, uống liên tục đến sau đẻ 1 tháng. - Không dùng các chất kích thích như: rượu, cà phê, thuốc lá... Không ăn thức ăn đã ôi thiu. Không dùng thuốc bừa bãi, kể cả thuốc bổ. Không nên kiêng khem vô lý. 6.1.3. Vệ sinh - Nên vệ sinh thân thể thường xuyên, tắm nơi kín gió, tắm bằng cách dội nước. - Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài ngày 1 lần. Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài. - Không nên tắm hoặc rừa bằng cách ngâm mình trong chậu hoặc trong nước hồ ao. - Không mặc quần áo chật, không đi giầy, dép cao gót. Không nên tiếp xúc với người ốm (đặc biệt những người mắc bệnh lây). 6.1.4. Sinh hoạt - Nên chuẩn bị đù về vật chất, tinh thần thoải mái, phòng ở sạch, thoáng, sáng sủa. - Nên đi bộ thong thả từ 15 - 20 phút /ngày. - Nên hạn chế giao hợp . - Không nên lo lắng, buồn phiền. - Không xem phim hoặc đọc truyện gây xúc động mạnh. - Tránh nơi ẩm thấp, nóng nực, đông nguời. - Không chơi thể thao, thi đấu. - Không nên đi xa . 7. NHỮNG CHĂM SÓC THIÉT YẾU CHO PHỤ NỮ CÓ THAI -Thực hiện tốt vệ sinh thai nghén. - Đảm bảo được khám thai ít nhát 3 lần trong 1 kỳ thai nghén . - Được tiêm phòng đúng và đủ 2 mũi vaccin phòng bệnh uốn ván. - Được hướng dẫn uống viên sắt để phòng, chống thiếu máu . - Được hướng dẫn chuẩn bị đồ dùng cần thiết cho mẹ và con . - Những trường hợp có nguy cơ thì được chữa sớm . - Khi chuyển dạ, được cán bộ y tế theo dõi và đỡ đẻ. 8. ÁP DỤNG THựC TÉ 8.1. C huẩn bị dụng cụ khám thai: - Phòng khám sạch sẽ, bàn khám thai, bậc lên xuống, chậu đựng dụng cụ bẩn - Cân, thước đo chiều cao, thuớc dây. - Huyết áp kế, ống nghe tim phổi, ống nghe tim thai, đồng hồ. - Dụng cụ vệ sinh: nước chín, siêu đựng, bông vệ sinh, panh kẹp bông. - Găng vô khuẩn - Phiếu khám thai, phiếu xét nghiệm - Bộ dụng cụ: mỏ vịt, dầu parafin, lam kính, bông vô khuẩn, panh kẹp bông, dung dịch lugol 3%, đèn gù. 8.2. C huẩn bị cho thai phụ để xét nghiệm: - Xét nghiệm HCG: + Lấy ống nghiệm đã dán giấy, ghi tên, tuổi của thai phụ hướng dẫn thai phụ lấy mẫu nước tiểu, đưa mẫu nước tiểu lên phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ. + Chuẩn bị thai phụ để siêu âm: hướng dẫn thai phụ uống nước, nhịn tiểu trước khi siêu âm 4 giờ. 8.3. Giúp bác sỹ khám thai +Ghi hồ sơ, phiếu theo dõi thai, ghi mã số vào sồ khám thai, hỏi tiền sử bệnh, tiền sử sản phụ khoa và ghi vào hồ sơ. +Bằt mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nhịp thờ, chiều cao, cân nặng. +Hướng dẫn tư thế nằm khám cho thai phụ, vệ sinh trước khi khám. +Thư ký cho bác sỹ phần khám chuyên khoa. 8.4. Thống báo kết quả khám thai - Hướng dẫn, giải thích cho thai phụ sau mỗi lần khám cho phù hợp, tính tuổi thai, dự kiến ngày đẻ, dự kiến nơi đẻ cho thai phụ. 8.5. Giáo dục sức khoẻ 8.5.1. Truyền thông, tư vấn trong thời kỳ đầu cùa thai nghén - v ề dinh dưỡng: cần giải thích cho thai phụ biết lợi ích của dinh dưỡng. Dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho bà mẹ: + Có sức đề kháng chống lại nguyên nhân gây bệnh + Không bị thiếu máu khi có thai + Con không bị nhẹ cân (suy dinh dưỡng) + Trong dân gian còn khá phổ biến quan niệm cho rằng khi có thai, nếu thai phụ ăn uống no đủ thi con to sẽ khó đẻ. Vi vậy, người có thai nhất là thai nghén lần đầu rất sợ thai to và một số chị em đã chấp nhận lời khuyên không đúng là "con so không được ăn no, con so còn phải làm cho láng giềng". Với những chị em này cần làm cho họ hiểu được những điều cơ bản sau đây: + Thai phụ ăn không đù các chất cần thiết thi con sẽ suy dinh duỡng, nhẹ cân, nhưng nếu ăn no và đù chất, thai sẽ phát triển bình thường và cân nặng cùa thai sẽ đạt mức trung bình như mọi thai khoẻ mạnh khác. Con to không phải do mẹ ăn no, đủ chất mà do nhiều yếu tố như di truyền, tuổi, lần đé, cũng có thể vi ăn uống quá nhiều, không điều độ và nhất là do bệnh cùa mẹ như bị tiểu đường, béo phì. + Khi thai bị thiếu dinh dưỡng, có thể bị chậm phát triển về tri tuệ và tâm thần. Sau đẻ, tỳ lệ tử vong cao hơn nhiều so với các trẻ khác. + Thai thiếu dinh dưỡng dễ bị suy thai. Nếu tình huống đó xẩy ra trong lúc chuyển dạ đẻ, thỉ thày thuốc lại phải mổ để lấy thai ra sớm, tránh thai bị chết trong chuyển dạ. + Thai phụ thiếu dinh dưỡng, sức khoẻ yếu, dễ mắc bệnh, không đủ sức rặn khi sinh nên thường phải can thiệp thủ thuật, kể cả mổ đẻ. Sau đẻ, do thiếu nguồn năng lượng dự trữ nên càng mệt mỏi, súc khoẻ chậm hồi phục, không đù sữa nuôi con khiến việc kiêng khem ăn uống lúc có thai lại tiếp tục gây hậu quả xấu cho cả mẹ và con. - Chế độ làm việc khi có thai: cần khuyên thai phụ làm việc theo khả năng. Dù bất cứ công việc gỉ cũng không bao giờ làm việc quá sức. - v ề vệ sinh thân thể - v ề sinh hoạt trong khi có thai 8.5.2. Truyền thông, tu vấn trong giai đoạn sau của thai nghén - Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới: 51 + Hướng dẫn thai phụ chuẩn bị sẵn sàng các đồ đùng cần thiết cho cuộc sinh như các loại áo quần, khăn, mũ cùa mẹ, cùa con. Các khăn lau rửa cho con (khăn nhỏ, vải mềm), khăn và giấy vệ sinh cho mẹ. Các loại thìa, cốc, bát để dùng cho con; thuốc nhỏ mắt, thuốc sát khuẩn (cồn 70°) và các túi thay băng rốn, phấn rôm v.v Tất cả các vật dụng trên nên sắp xếp gọn vào một cái làn hay cái túi, để khi nào chuyển dạ có thể mang theo đến nhà hộ sinh. + Đen gần ngày dự kiến sinh, thai phụ không nên đi đâu xa. Nên đi khám thai lần cuối để nhận được lời khuyên cùa cán bộ y tế và tuân theo chỉ dẫn, sự lựa chọn nơi sinh do cán bộ khám thai nêu ra. Nên bàn bạc trước với chồng và người thân trong gia đinh, thu xếp công việc sao cho thuận lợi chu đáo lúc đi đẻ. Cũng cần chuẩn bị sẵn phương tiện đi lại khi cuộc chuyển dạ diễn ra đột ngột, ngay cả về ban đêm để khỏi lúng túng bị động. + Hướng dẫn thai phụ các dấu hiệu cần đi khám ngay như: sốt, ra máu, ra nước ối, nhức đầu, hoa mắt, thai đạp yếu... + Nếu thai phụ có sẹo mổ ở tử cung, cần được đến bệnh viện trước ngày dự kiến đẻ 7-10 ngày để tránh tai biến. + Khi thấy bắt đầu chuyển dạ nếu đủ thì giờ, nên tắm gội bằng nước nóng, thay áo quần sạch sẽ truớc khi đến nhà hộ sinh. - Giáo dục súc khoẻ và tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ + Cần cho bà mẹ biết những lợi ích cùa việc nuôi con bằng sữa mẹ. + Hướng dẫn bà mẹ đầy đủ về kỹ thuật nuôi con bắng sữa mẹ + Hướng dẫn bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa mẹ. 8.5.3. Tư vẩn cho phụ nữ có thai trong những hoàn cảnh đặc biệt - Có thai lần đầu: thai phụ chưa có kinh nghiệm, thiếu kiến thức thực tế, dễ lo lắng, thậm chí sợ hãi, nhất là khi nghĩ đến việc sinh đẻ sau này. Vì thế làm cho thai phụ tin cậy ở người cán bộ y tế rất quan trọng. - Thai ngoài ý muốn (ngoài kế hoạch): nếu thai phụ muốn phá thai thi tạo điều kiện thuận lợi để thủ thuật được thực hiện sớm, dễ dàng và an toàn nhất. Nếu thai phụ muốn giữ thai thì tư vấn như các trường hợp có thai khác và nên nhấn mạnh đến vai trò, trách nhiệm của cả gia đình đối với lần thai nghén này. 52 Dù phá thai hay giữ thai cũng cần giúp họ hiểu biết về các biện pháp tránh thai để áp dụng sau này. - Thai ngoài giá thú: nếu thai còn nhỏ và thai phụ muốn được giải quyết, thì tạo điều kiện thực hiện và đảm bảo bi mật cho họ. Nếu thai đã quá to không còn chi định phá thai nữa thì khuyên bảo đề họ yên tâm và tư vấn cho họ về chăm sóc khi mang thai. Đồng thời quan tâm, chăm sóc chu đáo. Không thành kiến, chê bai hoặc hắt hùi. - Thai nghén của phụ nữ có tiền sừ hiếm muộn, say nhiều lần, thai chết, thai dị tật, phải đè can thiệp hoặc đã từng bị tai biến lần đè trước: cần lưu ý đến những vấn đề liên quan như lao động, dinh dưỡng, vệ sinh thân thể, sinh hoạt v.v... Ngay từ lần khám đầu tiên cần chọn nơi đẻ cho thai phụ phải là các tuyến cao hơn tuyến cơ sờ - Thai nghén cùa phụ nữ có nhiều khó khăn về kinh tế: cần có sự thông cảm cùa cán bộ y tế. Không khinh thị, coi thường, bỏ rơi họ. Khi tư vấn, cố gắng đưa những điều hợp hoàn cảnh cùa họ, thăm hỏi về thu nhập và cách thức chi tiêu trong gia đình và nếu có thể bàn với họ phương án tốt hơn về sù dụng tài chính gia đỉnh. - Thai nghén cùa phụ nữ ờ vùng sâu vùng xa: cần hướng dẫn chuẩn bị phương tiện và nhân lực để chuyển tuyến khi cần thiết. Nếu thai nghén có nguy cơ cao, vận động họ lên chờ đẻ ờ nơi gần bệnh viện vài tuần trước ngày dự kiến đẻ. - Thai nghén của những phụ nữ ở vùng có tập tục đẻ tại nhà: + Thuyết phục thai phụ thấy lợi ích cùa việc đẻ tại cơ sở y tế. Có thể nêu dẫn chứng về tai biến sản khoa từng xảy ra trong vùng khi sản phụ đẻ tại nhà để vận động, tuy nhiên không được ép buộc, đe doạ hoặc ra mệnh lệnh. Nếu thai phụ không nghe thì cố gắng vận động họ mời nữ hộ sinh đang công tác tại trạm y tế hay đã nghi hưu đến nhà đỡ đẻ. + Neu thai phụ vẫn không chấp nhận thi giới thiệu cho họ một bà đỡ dân gian đã được tập huấn về đỡ đẻ và nói cho thai phụ biết khi đẻ ở nhà, nếu gặp điều trắc trở, họ vẫn có thể đến trạm y tế và mọi cán bộ y tế sẵn sàng giúp đỡ họ 53 - Thai nghén cùa những phụ nữ nghiện hút: bằng thái độ thân mật, thông cảm, nêu cho thai phụ thấy những tác hại của ma tuý đối với thai nhi: chậm phát triển thể chất và tri tuệ sau này, mắc "nghiện " ngay tù khi đẻ (sau đẻ có hội chứng "cai nghiện", "thiếu thuốc" cùa trẻ sơ sinh khiến dễ nguy hiểm đến tính mạng). Vận động thai phụ vì tình yêu con mà cố gắng bỏ nghiện hút hoặc giảm dằn liều luợng sừ dụng thuốc. Vận động thai phụ lên tuyến y tế cao hơn để đuợc theo dõi thai nghén và sinh tại đó. Thuyết phục thai phụ thử máu phát hiện HIV - Thai nghén cùa phụ nữ HIV (+) + Nêu rõ nguy cơ lây nhiễm HIV sang con trong khi có thai và khi đẻ. + Người nhiễm HIV có thai, sức khoẻ giảm sút, bệnh AIDS sẽ tiến triển nhanh. + Neu muốn phá thai, giới thiệu hp lẽn tuyến trên thực hiện càng sớm càng tốt. + Nếu không muốn phá thai cũng giới thiệu họ lên tuyến trên theo dõi thai nghén, được dùng thuốc dự phòng cho con và sinh tại tuyến trên - Thai nghén của những phụ nữ bị bạo hành, ngược đãi: + Động viên, an ủi với lòng thông cảm sâu sắc, liên hệ và phối hợp với tổ chức đoàn thể, chính quyền giúp thai phụ không bị ngược đãi những lần sau. + Nên gặp chồng và gia đình thai phụ tỉm hiểu nguyên nhân và góp ý giúp đỡ Nói với họ những tác hại xẩy ra đối vói thể chất, tâm thần của thai phụ và thai nhi. cần nói cho gia đinh họ hiểu hành vi bạo lực với phụ nữ, nhất là khi đang có thai là hành vi phạm pháp, không được để tái diễn. - Thai nghén của phụ nữ bị hiếp dâm hay loạn luân: cần sự cảm thông đặc biệt, động viên thai phụ và bàn bạc với gia đỉnh nên chấm dứt tình trạng thai nghén càng sớm càng tốt. 54 BÀI 4 CHẨN ĐOÁN NGÔI, THÉ, KIÊU THÉ, Đ ộ LỌT GIỚI THIỆU: Giới thiệu nội dung về chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và những yêu cầu đạt được sau khi kết thúc bài học và ý nghĩa cùa chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt. M ỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được định nghĩa ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt. 2. Mô tà được ngôi, thế, kiểu thế lọt, kiểu thế số cùa các ngôi thai. NỘI DUNG CHÍNH 1. TƯTHÉ CỦA THAI TRONG BUÔNG TỬ CUNG Ngay từ khi mới hình thành, bào thai đuợc bao bọc bởi 1 buồng ối lớn và nằm theo tư thế cong lung tôm. Thai nằm co quắp trong buồng tử cung, đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gập truớc ngực, chi dưới gập trước bụng. Thai nhi có hỉnh dáng 1 quả trứng, 2 cực của trứng là đầu và mông. Buồng từ cung cũng hình thành, đầu to ờ đáy, đầu nhò ở eo từ cung. Binh thường, thai nhi nằm khớp với buồng tủ cung, nghĩa là trục của thai nhi và trùng của tử cung là một, trục đó trùng với trục cùa eo trên khung chậu. Nhưng không phải ngay từ đầu thai nhi đã nằm ở tư thế đó. Trong 3 tháng đầu, thai còn nhỏ, nằm trong buồng tử cung rộng, nhiều nước nên thai không có 1 vị tri rõ ràng. Đến 3 tháng giữa, thai nhi nằm dọc, đầu to quay về phía đáy tử cung, mông nhỏ hơn ở phía dưới tử cung. Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều lại cộng thêm 2 chi duới nên trở thành cực to, mông lại 55 quay lèn trên về phía đáy từ cung, đầu lúc này nhỏ hơn mông nên phải quay xuống dưới, khớp với eo từ cung. Sờ dĩ thai nhi nằm theo tu thế đó là vi giữa thai nhi và tử cung có 1 sự bình chinh theo qui luật cùa Pajot: “Khi một vật thể đặc nằm trong 1 vật đặc khác, nếu vật ngoài có thể co giãn được và vật trong cũng có những vận động riêng, nếu các diện tiếp xúc giữa 2 vật đều trơn và nhẵn, thì vật đặc ờ trong sẽ luôn luôn bình chỉnh hình thể và thể tích cùa nó để ăn khớp với hình thể và dung tích cùa vật ờ ngoài”. Chúng ta biết tử cung hình trúng, luôn luôn có những cơ co bóp và những thời gian nghi. Thai nhi cũng hình trứng và có những cử động riêng. Các diện tiếp xúc giữa thai nhi và tử cung đều trơn nhờ có nước ối và chất gây của thai. Vì vậy, thai nhi sẽ bình chinh hình thể và thể tích của nó để ăn khớp với buồng tử cung, nghĩa là thai nhi sẽ khớp cực to của mình là mông với đáy tử cung, cực nhỏ là đầu với phần dưới cùa tử cung. Như vậy, tư thế thai nhi trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố: Hình thể tử cung, hình thể thai nhi, sự vận động cùa thai và tử cung Neu 1 trong 3 yếu tố thay đổi, thai nhi có thể nằm theo tư thế bất thường. Ví dụ: đáy tử cung có nhân xơ nên bị thu nhỏ, cực mông sẽ quay xuống dưới, đầu thai nhi quay lên trên. Truờng hợp não úng thuỳ, dầu thai nhi to nên quy lên trên. Nếu thai chết, mất sự vận động tự nhiên hoặc tử cung cùa người con rạ, cơ bị nhão sẽ không có sự binh chinh giưa thai và tử cung. 2. VỊ TRÍ CỦA THAI ĐỐI VỚI KHUNG CHẬU NGƯỜI MẸ Dựa vào vị trí cùa thai đối với khung chậu cùa người mẹ, chúng ta xác định được ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt cùa thai 2.1. Ngôi 2.1.1. Định nghĩa Ngôi là phần của thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và trong khi chuyển dạ. 56 Khi chua chuyển dạ ỳ.l' _ Ó o Đầu cúi Đẳu ngửa Ngôi chỏm Ngôi thóp trước Ngôi trán Ngôi măt Hình 4a. Tư thế cùa đầu thai nhi trong các ngôi 2.1.2. Phân loại * Có 2 loại ngôi - Ngôi dọc: trục cùa thai nhi trùng với trục dọc cùa tử cung + Ngôi dọc đầu ở duới gồm có: Ngôi chỏm: (Đầu cúi tối đa), điểm mốc cùa ngôi là thóp sau Ngôi mặt: (Đầu ngửa tối đa), điểm mốc cùa ngôi là mỏm cằm Ngôi trán: (Đầu không cúi, không ngửa), điểm mốc của ngôi là gốc mũi Hình 4b,4c. Ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước (ChCTT), đầu cúi lốt A. NgOi mổng hoàn toàn hay mông đủ B. Ngồi mồng thực (Ngổi mông thiếu) c. Ngôi mông kèm bàn chân hay mõng không hoàn toi Hình 4h. Ngôi ngược hoàn í oàn. Hình 4i. Ngôi ngược không hoàn toàn + Ngôi dọc đầu ở trên (ngôi ngược) gồm có: Ngôi ngược hoàn toàn. Ngôi nguợc không hoàn toàn. Trong ngôi ngược không hoàn toàn có: Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu bàn chân. Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối. Điểm mốc của ngôi ngược là đinh xương cùng cụt. - Ngôi ngang (ngôi vai): trục cùa thai nhi không trùng với trvc dọc của tử cung. Vai thai nhi trình diện trước eo trên. Điểm mốc của ngôi là mòm vai Hình 4 k . Ngôi ngang 59 2.1.3. Chẩn đoán các loại ngôi thai trên lâm sàng Loại ngôiQuan sát Sờ nắn Nghe tim thai Thăm âm đạo Chẩn đoán xác định và phân biệt Chỏm Mặt Trán Thóp trước 60 - Bụng hình trứng. - Thai đạp phía dáy từ cung -Tử cung hình trứng. - Thai đạp phía trên. -Tử cung hình trứng. - Thai đạp phía trên. - Tử cung hình trứng. - Thai dạp phía trên. - Đầu ở dưới. - Lưng ờ bcn trái hoặc phải (thc của thai). - Nắn rõ bướu chầm: kiẻu thế trước, nếu rõ bướu trán hom: kiều thế sau. - Đầu ớ dưới. - Lưng một bên. - Bướu nhó, nhọn là cằm, bướu to, tròn là chỏm. - Dấu hiệu nhát riu (trong kiều thế sau) - Đầu ở dưới, luôn luôn cao. - Lưng một bên. - Đầu ở dưới, thirờng cao. - Lưng một bên - Tim thai dưới rốn, bôn trái hay phải tuỳ theo thế của thai. - Tim thai dưới rốn, cùng bcn với lưng - Tim thai dưới rốn, cùng bên với lưng. - Tim thai dưới rốn, cùng bcn với lưng. - Thấy thóp sau ờ gần chính giữa tiểu khung nếu đầu cúi tốt. Nếu cúi không tốt, thấy 2 thóp. - Thấy má, mũi, mồm (mút) và cằm. - Không bao giờ thấy thóp trước. • 1 *1 A A « • - Thây gôc mũi, 2 hố mắt, tràn và thóp trước - Không thấy cằm, thóp sau. - Thấy thóp trước ờ giữa tiều khung. - Không thấy thóp sau. A+: chẩm trái trước (CTT) - CPS-CTS-CPT A?: với các loại ngôi dọc khác: mặt, trán, thóp truớc, nguợc A+: cằmTT CPS -CTS - CPT. A*:với các ngôi dọc khác, dặc biệt với ngôi mông. A+: mũi TT MPS-MTS MPT. A*: với các ngôi dọc khác đặc biệt ngôi mặt. A*: với các ngôi dọc khác, đặc biệt ngôi chỏm và trán ngôiQuan sát Sờ nắn Nghe tim Chẩn đoán xác Loại thaiThăm âm đạo định và phân biệt Nịịuực Ngang Sinh đôi -Từ cung hình trứng -Thai dạp bên dưới. -Từ cung tròn hay bò ngang. - Bụng to hom binh thuờng. - Thai dạp tung tung nhiều chỗ. 2.2. Thế - Đầu ờ dáy từ cung hoặc lệch một bên hạ sườn - Đầu ở một bcn mạn sườn, mông ờ bên dối diện. - Có thổ thấy tay chân (lưng sau). - Sờ nắn bụng dưới trcn xương mu thấy rỗng. - Thấy nhiều phần của thai: 2 dầu, 2 mông, nhiều chi - Thấy 2 dầu, 1 mông hoặc 2 mông 1 dầu cũng dù để chẩn đoán. - Tim thai trên rốn - Tim thai ngang rốn. 2 ổ tim thai xa nhau, khác A . A Ẳ VÕ tân sô. - Giữa 2 ổ là khoảng ycn lặng - Thấy xương cùng-cụt, mông,lỗ hậu môn, có thẻ thấy bàn chân - Sờ thấy mòm vai, hõm nách, chi trên, các xương sườn. - Neu ối vỡ sớm có thồ thấy sa dây rau hoặc sa tay trong AĐ - Thấy dược phần ngôi của thai thứ nhất (tuỳ theo ngôi loại gi) A+: C g T T - CgPS-CgTS CgPT Aít: với ngôi dọc khác dặc biột ngôi mặt. A+: VTT, VPS, VTS hoặc VPT A*: ít khi nhầm lẫn nhưng cũng cần phân biệt với các trường hợp ngôi dầu sa chi. A+: nhiều khối thai, 2 ổ TT. A*: cần phân biệt với thai to, chừa đa ối ĩ. 2.1. Định nghĩa ■ Thế là mối quan hệ giữa điểm mốc của ngôi với bên phải hay bên trái khung chậu người mẹ. 2.2.2. Ví dụ - Ngôi chỏm, thóp sau ờ bên phải khung chậu người mẹ thi thai có thế phải, ký hiệu là ChCP. - Ngôi chỏm, thóp sau ờ bên trái khung chậu người mẹ thì thai có thế trái, ký hiệu là ChCT. 2.3. Kiểu thế 2.3.1. Định nghĩa Kiểu thế là mối quan hệ giũa điểm mốc của ngôi với các điểm mốc cùa khung chậu người mẹ. 2.3.2. Kiểu thế lọt - Điểm mốc của ngôi ờ mào chậu lược phải hoặc ừái thì thai có kiều thế trước - Điểm mốc cùa ngôi ở khớp cùng chậu phải hoặc trái thì thai có kiểu thế sau. - Điểm mốc của ngôi ở hai đầu cùa đường kính ngang thi thai có kiểu thế ngang. 2.3.3. Kiểu thế sổ Hình 4m. . sổ kiểu cằm vệ Hình 4n. . sổ kiểu cằm cùng * Khi thai xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai mà có các kiểu sổ sau: 62 - Ngôi chôm có 2 kiểu thế sổ là chẩm - vệ (ChV) và chẩm - cùng (ChCg). - Ngôi mặt có 2 kiểu thế sổ là cằm - vệ (CV) và cằm - cùng (CCg). Kiểu sổ cằm cùng không đẻ được đường dưới. - Ngôi ngược có 2 kiểu thế sổ là cùng - ngang trái (CgNT) và cùng - ngang phải (CgNP). - Ngôi trán, ngôi ngang không có kiểu thế sổ vi ngôi không lọt được. 2.4. Độ lọt 2.4.1. Định nghĩa - Lọt là đường kính lớn nhất cùa ngôi thai đã đi qua eo trên. 2.4.2. Chẩn đoán độ lọt * Lọt chia làm 4 độ: cao lỏng, chúc, chặt, lọt (lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp) - Cao lỏng: nắn ngoài thấy đầu di động dễ dàng, bướu trán và bướu chẩm ngang nhau. Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng. Hình 4 o .. Đầu cao lỏng, di động trên mu 5/5. Cà 5 ngón tay trẽn xương mu ôm lấy đầu thai nhi 63 Hình 4 p .. Đầu lọt cao, vị trí 2/5 trên xương mu. Chi 2 ngón tay chạm vào đầu thai nhi. Hình 4 q .. Độ lọt - Đầu chúc: nắn ngoài thấy đầu di động ít hom, bướu chẩm thấp hom bướu trán. Thăm âm đạo: thấy phần đỉnh trong tiểu khung. - Đầu chặt: nắn ngoài: đầu không di động, không sờ thấy bướu chẩm nhưng còn sờ thấy bướu trán. Thăm âm đạo còn đẩy đầu lên đuợc, chưa sờ thấy 2 bướu đinh. - Đầu lọt: + Khi thai ờ những tháng cuối, ngôi thai đã cố định thì nó vẫn ở trên cao. Khoảng 1-2 tuần trước khi chuyển dạ, ngôi thai có thể chuyển xuống thấp dần, làm cho bụng thai phụ ngẳn đi về chiều cao, nhưng lại bè ra hơn (sụt bụng). 64 Với người có thai lần đầu, ngôi có thể lọt khi chưa chuyển dạ nhưng với người con rạ thi chỉ trong chuyển dạ ngôi mới lọt. - Các mức độ lọt như sau: + Lọt cao: không sờ thấy bướu nào nữa. Sờ mòm vai hoặc nghe vị trí ổ tim thai ở cách bờ trẽn khớp vệ dưới 7cm. Thăm âm đạo: Không đẩy ngôi lên được nữa, sờ thấy rõ 2 bướu đỉnh + Lọt trung bình: thăm âm đạo: thấy 2 bướu đinh xuống tới eo giữa. + Lọt thấp: thăm âm đạo thấy 2 bướu đinh xuống tới 2 ụ ngồi. 2.4.3. Đánh giá mức độ tiến triển và độ lọt cùa thai ngôi chỏm Mức độ tiến triển Cao lỏng Chúc Chặt Xác định băng sờ nắn bên ngoài thành bụng - Đầu thai ờ dưới. - Bướu trán và bướu chẩm ngang nhau. - Đầu lúc lẳc dỗ. - Nắn thấy bướu trán cao hơn buớu chẩm. - Đầu còn lúc lắc dược nhung hạn chế. - Chỉ năn dược một buớu là bướu trán - Đầu không lúc lắc dược. Xác định băng bàn tay và cácngón tay (Hình 22) - Bàn tay dặt trcn xương mu, cả bàn tay ôm dược đầu thai. - Chỉ 4 ngón tay chạm được dầu thai trên xương mu. - Chỉ 3 ngón tay chạm đcn khối đầu trên xương mu. Xác định băng thăm âm đạo - Đầu còn ở trcn co trên. - Đã thấy phần chỏm của dầu phía dưới co trên. Đẩy nhẹ đầu vẫn lcn. - Phần lớn chỏm dã qua co trcn và đầy nhẹ không lcn. 65 Mút độ tiến triển Lọt cao Lọt trung bình Lọt thấp Xác định băng sờ nắn bên ngoài thành bụng - Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa. - Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa. - Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa. Xác định băng bàn tay và cácngón tay (Hình 22) - Chỉ 2 ngón tay chạm đến khối dầu trên xương mu. - Chỉ 1 ngón tay còn chạm khối đầu trên xương mu - Không ngón tay nào còn chạm được đầu thai. Xác định băng thăm âm đạo - Chỏm dã ờ dưới eo trên. - Hai bướu đỉnh của dầu thai còn ờ trôn 2 gai hông. - Hai bướu dinh cùa dầu thai ờ ngang với 2 gai hông (mặt phẳng eo giữa) - Hai bướu dinh ờ dưới 2 gai hông. Ngón tay trong âm đạo không sờ thấy gai hông nữa. 2.5. Quá trình thai ra ngoài Thực chất việc sinh đẻ là một quá trình di chuyển xuống thấp dần của thai trong đường sinh dục người mẹ (lúc này còn gọi là “ống đẻ”) để ra ngoài. Đoạn đường trở ngại nhất cho thai phải vượt qua là tiểu khung, một ống bằng xuơng, rất ít khả năng giãn nỏ. Trình tự là. - Lọt: là đường kính lớn nhất của ngôi thai đã đi qua eo trên. - Xuống: là đường kính của ngôi đi từ mặt phẳng cùa eo trên xuống mặt phẳng cùa eo dưới. - Quay: ngôi thai quay để lựa cho đường kính lớn nhất của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dươí. - Sổ: là thai nhi thoát ra khòi mặt phẳng cùa eo dưới 66 3. sủ ' DỤNG KIÉN THỨC CHÁN ĐOÁN NGÔI THÉ, KIÊU THẾ ĐẺ ÁP DỤNG THựC TẺ 3.1. Nhận định ngôi thế, kiểu thế và độ lọt 3.1.1. Nhận định qua hòi bệnh - Thai đã đúng tháng chưa, bao nhiêu tuần?. - Đã đi khám thai lần nào chưa?. - Có nhận thấy thai máy không.? 3.1.2. Nhận định qua thăm khám thai phụ - Khám ngoài: xác định ngôi và thế cùa thai nhi. - Khám trong: xác định kiểu thế và độ lọt cùa thai nhi - Đánh giá nhịp tim thai. 3.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Giải thích cho thai phụ nắm được mục đích và tầm quan trọng lần khám thai này. - Làm vệ sinh đường sinh dục ngoài và bộc lộ vùng khám trước khi khám. - Chuẩn bị dụng cụ phương tiện để khám. - Đánh giá ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt. - Theo dõi các dấu hiệu tiến triển trên lâm sàng cùa ngôi thai. - Chuẩn bị làm một số xét nghiệm: + Siêu âm + Chụp X quang - Cần giáo dục khuyên thai phụ chọn nơi đỡ đẻ hợp lý đối với mỗi loại ngôi thai 3.2. Thực hiện chăm sóc - Giải thích cho thai phụ nắm được mục đích và tầm quan trọng lần khám thai này nhằm dự đoán thai phụ có khả năng đẻ đường dưới hay phải mổ lấy thai. + Những ngôi thai đẻ được đường dưới: ngôi chỏm, ngôi ngược thai nhỏ, ngôi mặt cằm trước. 67 + Những ngôi thai không đẻ được đường dưới: ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau. - Làm vệ sinh vùng sinh dục ngoài: cạo lông, thông tiểu cho thai phụ trước khi khám nhằm tránh đưa các chất bẩn từ môi trường bên ngoài vào tử cung và hạn chế đờ bàng quang sau sinh. - Chuẩn bị dụng cụ phương tiện để khám (như trên) - Thăm khám để nhận biết dấu hiệu ngôi, thế, kiểu thế, mỏm vai, tim thai, bướu chẩm, bướu trán để tiện việc theo dõi sự tiến triển của ngôi thai ờ những lần khám sau. - Xác định độ lọt: rất quan trọng để tiên lượng có thể đẻ đường dưới được hay không, tránh hiện tượng bắt sản phụ rặn mà thai chưa lọt. - Theo dõi các dấu hiệu tiến triển trên lâm sàng của ngôi thai, ghi vào hồ sơ bệnh án. Nếu thấy các dấu hiệu trên không tiến triển bình thường phải báo cáo ngay cho bác sĩ biết để xử trí kịp thời. - Đối với thai phụ có ngôi bất thường nên đẻ ở tuyến trên, nơi có khả năng phẫu thuật và xử trí những trường hợp đẻ khó. Đối với thai phụ có thai ngôi chỏm: kích thước thai và khung chậu thai phụ tương xứng với nhau có thể giũ lại đẻ ờ tuyến cơ sở. - Chuẩn bị làm một số xét nghiệm: + Siêu âm. + Chụp X quang. 68 BÀI 5 SINH LÝ CHUYÊN DẠ GIỚI THIỆU: Giới thiệu nội dung về sinh lý chuyển dạ và những yêu cầu đạt được sau khi kết thúc bài học và ý nghĩa cùa sinh lý chuyển dạ. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được các dấu hiệu lăm sàng khi chuyển dạ thực sự. 2. Lập được cách chăm sóc, theo dõi sàn phụ trong khi chuyển dạ. NỘI DUNG CHÍNH 1. NHỮNG DÁU HIỆU LÂM SÀNG CỦA CHUYÊN DẠ ĐẺ 1.1. Ctf năng - Thai phụ thấy đau bụng từng cơn, tăng dần. - Ra dịch nhầy màu hồng ờ âm đạo. - Đau mòi ở vùng thắt lưng ngày một tăng. - Truờng hợp bất thường: thai phụ thấy ra nước (Ri ối, vỡ ối non, vỡ ối sớm) hoặc ra máu (rau tiền đạo, rau bong non). 1.2. Thực thể Hình 5a. Di chuyển thành bụng theo cơn co từ cung 69 - Cơn co tử cung ngày càng dài hơn, khoảng cách giữa các cơn ngày càng ngắn lại: +Khi mới bắt đầu chuyển dạ, cơn co tử cung thưa: 10 phút có 1- 2 cơn. +Khi chuyển dạ thực sự: 10 phút có 3 cơn. + Khi cổ tử cung mờ hết: 10 phút có 4 - 5 cơn +Cơn co lúc đầu khoảng 15 - 20 giây, về sau kéo dài 45 - 50 giây. Khi cổ tử cung mở hết, cơn co tử cung có thể dài 1 phút. - Cổ tử cung xoá và mở: +Xoá: xoá là hiện tuợng cổ tử cung biến đổi từ một hình trụ có 2 lỗ trong và ngoài trở thành một phên mỏng có một lỗ ờ giữa. + Mở: mở ngay sau khi xoá, cổ tử cung dãn rộng dần ra từ 1 cm đến 1 Ocm. - Sự hình thành đầu ối xảy ra song song với sự xoá mở cổ tử cung. Cơn co tử cung làm các màng thai ờ đoạn dưới bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi nước gọi là đầu ối hay túi ối. Có 3 loại đầu ối: Vòng thát / Lỗ trong / cổ từ cung Vòng Thát L5 trong cổ tử cung L6 ngoài 4— Vòng thát iLS ngoài cổ tử cung 2 ■ cỗ từ cung ~ 1. "V " “ “ " í 2. r 3 > Hình 5b (I) cổ tử cung chưa xoá Hình 5c (2,3) cồ từ cung đang xoá Nút nhầy r«. Lỗ ngoài Nút nhầy dược gũu phổng cá tử cung 2. - * “ Hình 5d. Sự thành lập đầu ối + Ồi dẹt: lớp nước giữa màng ối và ngôi thai mòng, hay gặp trong trường hợp ngôi bỉnh chỉnh tốt. 70 + Ối phồng: lớp nước ối nhiều, màng ối căng phồng. + Ói hình quả lê: do màng thai bị mất tinh đàn hồi (thai chết lưu ) nên nươc ối dồn xuống tạo thành túi ối dài thõng trong âm đạo. - Nhiệm vụ cùa đầu ối: + Xoá mờ cồ từ cung. + Bảo vệ ngôi thai + Chống nhiễm khuẩn. - Thời điểm ối võ: + Binh thường, ối vỡ khi cổ từ mở hết hoặc gần hết + Nếu ối vỡ khi chưa chuyển dạ thì gọi là vỡ ối non. + Nếu ối vỡ khi chuyển dạ rồi nhưng cổ tử cung mở ít thì gọi là vỡ ối sớm. + Gọi là ối vỡ hoàn toàn khi cả màng trung sản mạc và nội sản mạc đều rách. + Nếu trung sản mạc rách, nội sản mạc không rách, nước ối ri ra gọi là ri ối. - Cơn co thành bụng (cơn rặn): khi ngôi thúc xuống đè vào cơ nâng hậu môn gây cảm giác mót rặn. - Hiện tượng uốn khuôn: khi ngôi xuống và sổ, các khớp xương sọ chồng lên nhau, có thể xuất hiện buớu huyết thanh. Hình 5e. Hiện luợng chồng khớp Hình 5f. Bướu huyết í hanh 71 - Bướu huyết thanh là hiện tượng thẩm thấu ờ vùng thấp nhất, bướu huyết thanh càng to chứng tỏ chuyển dạ càng kéo dài. - Thay đổi ở đáy châu, tầng sinh môn: các cơ đáy chậu, tầng sinh môn sau dài ra, xương cụt bị đẩy ra sau, hậu môn xoá hết các nếp, âm môn dãn to . 2. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA c u ộ c CHUYÊN DẠ Chuyển dạ chia làm 3 giai đoạn. 2.1. Giai đoạn I (xoá mờ cổ tử cung): - Kể từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá cho đến khi mờ 10cm, được chia làm 2 giai đoạn: + Giai đoạn la (giai đoạn tiềm ẩn): tù khi cổ tử cung xoá đến khi mờ được 3cm. Thời gian bình thường là 8 giờ. + Giai đoạn Ib (giai đoạn tích cực): từ khi cổ tử cung mở được 3cm đến khi cổ tử cung mờ hết. Thời gian bình thường là 7 giờ. 2.2. Giai đoạn 2 (Giai đoạn sổ thai) - Từ khi cổ từ cung mở hết, sản phụ bắt đầu rặn cho đến khi thai ra. Thời gian bình thường: 30 phút đối với người con dạ. 45 phút đối với người con so. Tối đa không được quá 1 giờ. 2.3. Giai đoạn 3 (Giai đoạn sổ rau) - Từ khi thai ra đến khi rau ra. - Thời gian bình thường từ 15-30 phút 3. CHẨN ĐOÁN CHUYÊN DẠ - Triệu chứng cơ năng: + Đau bụng từng cơn, tăng dần có tính quy luật. + Ra dịch nhày màu hồng ờ âm đạo. - Thực thể: + Cơn co tử cung đều đặn, tăng dần. + Cổ tử cung xoá và mở . + Đầu ối được thành lập. 72 4. CHĂM SÓC ĐIÊU DƯỠNG 4.1. Nhận định - Quá trình thai nghén: ngày đầu tiên cùa kỳ kinh cuối cùng..., sau chậm kinh có nghén không, nghén như thế nào, uống viên sắt, thai máy vào tháng thú mấy, tiêm phòng uốn ván, khám thai mấy lần. thai lần này xuất hiện hoa mằt, chóng mặt hoặc đã có lần ra máu âm đạo hay đau bụng hạ vị hay không?. Xuất hiện đau bụng, ra huyết, ra nước âm đạo hay nhầy hồng khi nào, đến khám sau bao lâu khi xuất hiện triệu chứng trên, lúc vào chẩn đoán gì. - Tiền sử: + Bản thân: • Sản khoa: PARA • Phụ khoa: có mắc bệnh phụ khoa?. • Bệnh tật: mẹ có mằc bệnh gì trước khi mang thai?. + Gia đình và xunh quanh: quan tâm đến bệnh di truyền và lây nhiễm. + Vật chất và tinh thần -H iện tại: hồi ...giờ...ngày., tháng., năm + Toàn trạng: toàn trạng của thai phụ khi đến khám như trạng thái thần kinh, tâm lý, thể trạng, các thông số... + Cơ năng: đau bụng, ra huyết, ra nhầy hồng. Dấu hiệu ăn, ngủ vệ sinh, vận động, đại tiểu tiện... Nhận định về tinh thần . xem sản phụ có lo lắng về cuộc chuyển dạ sắp tới. + Thực thể: • Vú: 2 bên cân đối không?, núm vú có to? Đầu vú có tụt vào trong?. • Bụng: Nhìn tử cung hỉnh gì, vết rạn, sẹo mổ cũ... • Sờ nắn: Cực dưới, cực trên, bên phải, bên trái, hiện tượng tăng trương lực cơ.. • Nghe: tim thai?. • Đo: cao tử cung, vòng bụng, uớc tinh thai khoảng?, com co tử cung?. 73 • Âm đạo: xem có nhầy hồng, ra nứoc ối hoặc ra máu, cổ tử cung xóa mờ?cm, ối, ngôi thai, độ lọt ( Nếu ối vỡ xem màu sắc số lượng tính chất nước ối) 4.2. Chẩn đoán chăm sóc và lập kế hoạch - Mệt mỏi do lo lắng về cuộc chuyển dạ, do thiếu hụt năng lượng. - Tiến triển cuộc chuyển đạ có thể diễn ra bất thường. - Nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ, ri ối hoặc vệ sinh kém. 4.3. Lập kế hoạch 4.3.1. Giảm mệt mõi - Động viên, giải thích chuyển dạ. - Chế độ ăn nhiều năng lượng, loãng, ít một. - Nghi ngơi: nằm nghiêng thoải mái. - Theo dõi toàn trạng da, niêm mạc, mạch, huyết áp lh/llần. 4.3.2. Theo dõi sát các dấu hiệu chuyển dạ - Theo dõi xóa mở cổ tử cung. - Theo dõi cơn co tử cung, ối. - Theo dõi tiến triển của ngôi thai. - Theo dõi tim thai, cử động của thai. 4.3.4. Phòng nguy cơ nhiễm khuẩn - Hướng dẫn chế độ vệ sinh. - Đảm bảo vô trùng khi thăm khám. - Dùng kháng sinh theo y lệnh. 4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 4.4. ì. Mệt mỏi do lo lắng về cuộc chuyển dạ, do thiếu hụt năng lượng - Giải thích cho thai phụ hiểu chuyển dạ là hiện tượng sinh lý để thai phụ tự tin hơn, hiểu các bước cùa chuyển dạ để thai phụ hợp tác tốt với người đõ đẻ: lúc nào cần nghi ngơi, lúc nào cần hít thở sâu, không nên kêu la gây mất sức khi đẻ... 74 - Động viên thai phụ yên tâm giảm bớt lo lắng. - Cho sản phụ ăn cháo, nước hoa quả. . .(Chú ý: khi cho ăn hoặc uống cần phải nam được tiến triển cùa chuyển dạ vi khi cuộc chuyển dạ tiến triển xấu đi, có khả năng phải mổ thì không được ăn uống vì khi gây mê nếu trong dạ dày có nhiều thức ăn dễ gây phản xạ trào ngược). - Người hộ sinh hướng dẫn thai phụ tư thế nam nghỉ, đi lại thích hợp - Quan sát, đánh giá toàn trạng, sắc mặt, da, niêm mạc, phù nếu có xem tĩnh chất cùa phù. - Đo huyết áp, đếm mạch, đo nhiệt độ, đếm nhịp thở. 4.4.2. Tiến triển cuộc chuyển dạ có thể diễn ra bất thường - Đo cơn co lừ cung lh/lần, kết quà?. Cơn co đưực gọi là bình thường khi nó phù hợp với từng giai đoạn của chuyển dạ, nếu cơn co từ cung bất thuờng phải báo ngay cho bác sỹ. - Đánh giá sự xóa mờ cổ từ cung 4h/lần, kết quả?. Sau khoảng 4h khám lại mà không thấy có sự thay đổi ở cổ tù cung thỉ phải tìm nguyên nhân để điều chinh. Nếu đầu ối không tác dụng trong trường hợp đầu ối phồng thì ta phải , k ___ Á ■ bâm ôi. - Đánh giá tỉnh trạng ối: ối còn, đầu ối, nếu ối vỡ màu sắc nước ối. Nếu ối còn Phải đánh giá tinh trạng của đầu ối phồng hay dẹt. Nếu ối dẹt là đầu ối tốt còn ối phồng thì ta phải bấm ối vì đầu ối không có tác dụng. Ối vỡ đánh giá tình trạng nuớc ối, nước ối xanh lẫn phân xu chứng tỏ có biểu hiện cùa suy thai. Ối vỡ > 6h có nguy cơ nhiễm khuẩn ối phải báo bác sỹ xử trí kịp thời. - Đánh giá sự tiến triển của ngôi: bằng sờ nắn ngoài thành bụng kết hợp thám âm đạo. Nếu khi cổ tử cung mở hết ngôi không lọt thì phải báo bác sỹ chuẩn bị mổ lấy thai. - Nghe tím thai: tùy giai đoạn mà tần suất theo dõi tim thai khác nhau. Chuyển dạ giai đoạn 1 chưa vỡ ối lh/lần, ối đã vỡ 30phút/lần, chuyển dạ giai đoạn 2: 10 phut/lần. Bình thường tim thai 120- lóOlần/phút, nếu <120 lần/phút hoặc >1601ần/phút là có biểu hiện của suy thai lúc này phải tiến hành hồi sức 75 tim thai ngay bằng cho thai phụ thở oxy ólíưphút và cho nằm nghiệng trái sau đó báo bác sỹ. 4.4.3. Nguy cư nhiễm khuẩn do ối vữ, ri ối hoặc vệ sinh kém - Neu mới bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ thì bảo thai phụ nên tắm nhanh bằng nước ấm. - Khi đã chuyển dạ cần giữ vệ sinh sau khi tiểu tiện hoặc đại tiện. - Khi thăm khám trong bao giờ bộ phận sinh dục ngoài đã được vệ sinh. Chú ý nên hạn chế việc thăm khám trong thường chỉ khám khoáng 3 lần: lần 1 để xác định chuyển dạ, lần 2 đánh giá tiến triển cùa chuyển dạ, lần 3 đánh giá điều kiện cho thai phụ rặn đẻ. 4.5. Đánh giá - Thai phụ khi chuyển dạ được đánh giá là chăm sóc tốt khi : + Thai phụ yên tâm và bớt lo lắng. + Được theo dõi đầy đù các bước tiến triển cùa cuộc chuyển dạ. + Được chăm sóc tốt về chế độ ăn uống và vệ sinh. 76 BÀI 6 THEO DÔI VÀ CHĂM SÓC ĐẺ THƯỜNG GIỚI THIỆU: Giới thiệu nội dung về theo dõi và chăm sóc đè thường và những yêu cầu đạt được sau khi kết thúc bài học và ý nghĩa của íheo dõi và chăm sóc đẻ thường. MỤC TIÊU /. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện cần thiết cho một cuộc đè thường. 2. Mô tà cách đỡ đè đúng lúc, an toàn và đúng kỹ thuật. 3. Nhận định đúng trẻ ngạt và mô tả hồi sức trẻ ngại đúng phương pháp, khẩn trưcmg. NỘI DUNG CHÍNH 1. TIÊU CHUẨN CỦA MỘT c u ộ c ĐẺ THƯỜNG - Ngôi chỏm. - Người mẹ hoàn toàn bỉnh thường. - Thai nhi và phần phụ cùa thai bình thuờng. - Các chỉ số chuyển dạ bình thường. 2. CHUẨN BỊ CHO MỘT c u ộ c ĐẺ THƯỜNG 2.1. Nhân lực - Tốt nhất nên có 02 người. Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện. 2.2. Chuẩn bị cho sản phụ - Nên tắm bằng nước ấm trước khi bắt đầu chuyển dạ. - Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài trước và sau mỗi lần thăm khám. - Động viên sản phụ yên tâm, tin tưởng vào chuyên môn, đặc biệt những sản phụ mới sinh lần đầu. - Chuẩn bị váy, khố sạch cho sản phụ. - Động viên sản phụ ăn khi mới bắt đầu chuyển dạ. Trong quá trình chuyển dạ cũng cần phải ăn, uống. Nên chọn thức ăn dễ nuốt, dễ tiêu, giàu năng lượng, hợp khẩu vị, nên uống nước chanh, cam đường hoặc sữa để lấy sức. - Trong khi rặn đẻ, thai phụ có thể mệt, khát nước, nóng bức hoặc rét... Điều dưỡng viên cần chú ý động viên, đáp ứng nhu cầu cùa sản phụ. - Hướng dẫn sản phụ đi tiểu (2 giờ /1 lần) hoặc thông đái tnrớc khi đỡ đẻ. - Theo dõi chuyển dạ tốt. - Hướng dẫn cách rặn đẻ khi cổ tử cung mở hết. 2.3. Chuẩn bị cho thày thuổc - Thày thuốc mặc áo blouse, đội mũ, đeo khẩu trang. - Rửa tay thường quy. - Trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một nguời đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn. 2.4. Trang thiết bị và vật tư 2.4.1. Bàn hồi sức trẻ sơ sinh - Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch. - Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần. - Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh. 2.4.2. Bàn để dụng cụ đỡ đẻ - Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chi khâu. - Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa. - Hai khăn khô, sạch (trài 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ). - Hai đôi găng tay vô khuẩn. - Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ. 78 2.4.3. Thuốc - Lấy sẵn 10 đơn vị oxytocin trong bơm tiêm. - Thuốc gây tê tầng sinh môn. Tất cả các dụng cụ để trong tầm với cùa HỊỊHt'ri đỡ đè. 3. KỸ THUẬT ĐỠ ĐẺ THƯỜNG 3.1. Tir vấn cho sản phụ Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội dung sau: - Tiếp xúc da kề da: giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm Tiếp xúc da kề da liên tục không gián đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi. - Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trè ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ. - Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sồ rau, hạn chế mất máu sau đẻ. - Lợi ích cùa việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân - Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết 3.2. Đỡ đẻ đúng lúc STT Nội dung Đúng lúc khi 1 Chuẩn bị đỡ Thai phụ mót rặn, hậu môn nở. Âm hộ, tầng sinh môn giãn. Đầu thập thò ờ âm hộ. 2 Đõ đầu Đầu đã lọt thấp. Âm môn mở, đường kính 4-5cm. 3 Đỡ vai Đầu sổ hết và đã quay ngang 4 Đỡ mông và chân Hai vai sổ hết 5 Đỡ rau Ấn phía trên khớp vệ thấy dây rau không bị kéo vào. 79