🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Giáo trình bệnh học Ebooks Nhóm Zalo Trường Oại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên Bộ môn DƯỢC Lâm sàng Giáo trình BỆNH HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN B ộ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG PGS.TS. TRẦN VĂN TUẤN (Chủ biên) GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC (Dành cho sinh viên Đ ại học Dược) Tham gia biên soạn: PGS TS. Trần Văn Tuấn PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng PGS.TS. Duơng Hồng Thái PGS.TS. Hoàng Hà PGS.TS. Neuyễn Trọng Hiếu PGS.TS. Phạm Kim Liên PGS TS Lưu Thị Binh Ths. Đỗ Lẽ Thủy Ths. Nguyễn Thị Phương Quỳnh Ths. Hoàng Thái Hoa Cương Ths. Bùi Thị Quýnh Nhung NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THẢI NGUYÊN NĂM 2018 08 - 221 Đ H T N -2018 ' ì MÃ s ó : MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU............................................................................................................ 13 BÀI MỞ ĐÀU............................................................................................................. 14 1. MỘT s ó KHÁI NỆM VỀ BỆNH...................................................................14 1.1. Khái niệm về bệnh...............................................................................................14 1.2. Các thơi ký của bệnh............................................................................................14 2. PHÂN LOẠI............................................................................................................ 16 3. BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH.................................................................................18 3.1. Nội dung của bệnh án, bệnh lịch....................................................................... 20 3.2. Tồng kết hồ so bệnh án.......................................................................................20 4. LƯU TRỮ HỔ S ơ .................................................................................................. 21 SUY T IM .................................................................................................................... 22 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHẢN, c ơ CHÉ BỆNH SINH............................ 22 1.1. Định nghĩa.............................................................................................................22 1.2. Nguyên nhân........................................................................................................22 1.3. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................23 2. T R Ệ U CHỨNG.....................................................................................................24 2 1. Suy tim trái.........................................................................................................24 2.2. Suy tim phải......................................................................................................... 25 2.3. Suy tim toàn b ộ ....................................................................................................26 3. PHÂN Đ ộ SUY T IM ............................................................................................26 3.1. Theo Hội Tim Mạch New York........................................................................ 26 3.2. Phân độ suy tim trên lâm sàng.......................................................................... 27 4. ĐIÊU T R Ị................................................................................................................27 4.1. Các thuốc điều trị suy tim ..................................................................................27 4.2. Chế độ nghi ngơi và ăn uống.............................................................................28 TẢNG HUYET ÁP.................................................................................................... 29 1 ĐINH NGHĨA, NGUYÊN NHẢN, c ơ CHÉ BỆNH SINH......................... 29 1.1. Định nghĩa............................................................................................................ 29 1.2. Nguyên nhân........................................................................................................29 1.3 Phân lo ại.............................................................................................................. 30 1.4. Cơ chế bênh sinh..................................................................................................31 1.5. Hậu quá cua tănu huyết áp................................................................................. 31 3 2. TRỆU CHỨNG.................................................................................................. 32 2 1. Triệu chứng cơ năng........................................................................................ 32 2.2. Triệu chứng thưc thẻ........................................................................................ 32 2.3. Cận lâm sàng..................................................................................................... 34 3. CHẦN ĐOÁN.......................................................................................................35 3 1 Chẩn đoán xác định.......................................................................................... 36 3.2. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp.................................................................37 3.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch ờ bệnh nhân tăng huyêt áp............................... 38 4 ĐIÊU T R Ị....................... ............ .............................................. .........................41 4.1. Mục đích điều trị............................................................................................... 41 4.2. Nguyên tắc điều trị............................................................................................41 4.3. Biện pháp điều trị..............................................................................................42 ĐỘT QUỴ NÃO....................................................... ............................................44 1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TỀ HỌC ........................................... 44 1.1. Định nghĩa............................................................ .............................................44 1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD - 10/1992.......................................44 1.3. Dịch tễ đột quỵ não............................................. .........................................46 2. CÁC YẾU TỐ NGUY C ơ ..................................... .................................. 46 2.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi dưoc.....................................46 2.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm :................................. 47 3. TR ỆU CHỨNG...................................................... ' .......................................48 3.1. Lâm sàng............................................................................................................48 3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng......................................................................... 49 4. CHẨN ĐOÁN....................................................................................................... 51 4.1. Chẩn đoán xác định đột quỵ não......................................................................51 4.2. Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não.................................... 51 5 ĐIÊU TRỊ VÀ D ự PHÒNG............................................................................... 51 5.1. Cấp cứu và điều trị............................................................................................ 51 5.2. Dự phòng đột quỵ não.......................................................................................54 VIÊM PHÉ QUẢN' ............................................. .................................55 1 ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, YẾU Tố NGUY c ơ .............................. 55 1.1. Định nghĩa............................................................ .................................55 1.2. Nguyên nhân......................................................................................................55 I 3. Yeu tố nguy c ơ :............................................................................................... 56 2. TRIỆU CHỨNG................................................... ............................... 57 2.1. Viêm phế quản cấ p ...........................................................................................57 2.2. Viêm phế quản m ạn..........................................................................................58 3. CHẨN ĐOÁN....................................................................................................... 59 3.1. Lâm sàng.............................................................................................................59 3.2. Cận lảm sàng...................................................................................................... 59 4. ĐIỀU T R Ị.............................................................................................................59 VIÊM PH Ỏ I............................................................................................................. 61 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, c ơ CHẾ BỆNH SINH............................61 1.1 Khái niệm.............................................................................................................61 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi...............................................................6] 13 Cơ ché bênh sinh................................................................................................ 62 1.4. Tiến triển............................................................................................................. 62 2. TRIỆU CHỬNG...................................................................................................62 2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................62 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................................63 3. CHẦN ĐOAN....................................................................................................... 63 3.1. Chẩn đoán xác định............................................................................................63 3.2. Chẩn đoán nguyên nhân....................................................................................64 3.3. Chẩn đoán mức độ nặng...................................................................................65 4 Đ IÈU TR Ị..............................................................................................................65 4.1. Biện pháp điều trị không dùng thuốc.............................................................. 65 4.2. Điều trị triệu chứng........................................................................................... 66 4.3. Điều trị neuyẻn nhân......................................................................................... 66 LAO PHÓI................................................................................................................67 1. Đại cương...............................................................................................................67 2. Sinh bệnh học........................................................................................................ 67 2.1. Nguyên nhản......................................................................................................67 2.2. Đường gây bênh.................................................................................................67 2.3. Vị tri tổn thương............................................................................................... 68 2.4. Tuổi, giới, địa'dư ...............................................................................................68 2.5. Các đối tượng đễ bị mắc lao ............................................................................ 68 3. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................... 69 3.1. Thời ky bãt đầu..................................................................................................69 3.2. Thời kỳ toàn phát...............................................................................................70 4. Cận lâm sàne..........................................................................................................70 4.1. Xét nehiệm đóm tìm vi khuẩn lao ...................................................................70 4.2. Chụp Xquana phổi.............................................................................................70 4.3. Phản ứng da băna tubcrculir,............................................................................71 4 4 Cône thức mau.................................................................................................71 5. Chẩn đoán xác đinh............................................................................................... 71 6. Điều trị và phòng bệnh.......................................................................................... 71 6.1. Phác đồ điều trị lao ............................................................................................72 6.2. Phóng bệnh lao....................................................................................................73 LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 74 1. KHÁI NIỆM, NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH.........................................74 1.1. Khái niệm............................................................................................................74 1.2. Nguyên nhàn và bệnh sinh................................................................................ 74 2. TRIỆU CHỨNG................................................................................................... 76 2.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................76 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................................. 77 3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH................................................................................. 78 4. BIÊN CHÚNG.......................................................................................................79 5. ĐIỀU T R Ị.............................................................................................................. 79 5.1. Mục đích điều trị................................................................................................ 79 5.2. Che độ ăn uống và sinh hoạt làm giảm tiết dịch v ị........................................80 5.3. Các thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng...........................................................80 5.4. Chi định điều trị ngoại khoa..............................................................................81 NHIÊM KHI'ÂN TIẾT NIỆU 82 1. KHÁI NIỆM, NGUYÊN NHẢN, c ơ CHỂ BỆNH SINH VÀ YẾU Tố THUẬN LỢI........... ................................................................ ....................... ........82 1.1. Khái niệm............................................................................................................ 82 1.2. Nguyên nhân.......................................................................................................83 1.3. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................83 1 4. Các yếu tố thuận lợ i........................................................................................83 2. TRIỆU CHỨNG....................................................................................................85 2.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................... 85 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng...:............................................................................. 86 3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH..................................................................................88 4. TIÉN TRIỂN VÀ BIẾN CHỬNG.......................................................................88 5. Đ ÊU T R Ị.............................................................................................................. 88 5.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................................. 88 5.2. Điểu trị cụ th ẻ .....................................................................................................89 CÁC BỆNH NHIÊM KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HÓA 90 1. BỆNH T Ả ............................................................................................................ 90 1.1. Khái niệm............................................................................................................ 90 1.2. Nguyên nhân và nguồn lây ............................................................................ 90 1.3. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................. 91 1.4. Triệu chúng...........................................................................................................91 2. LỴ TRỰC TRÙNG................................................................................................92 2.1. Khái niệm..............................................................................................................92 2.2. Nguyên nhản và nguồn lâ y ................................................................................ 92 2.3. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................93 2.4. Triệu chứng...........................................................................................................93 3. LỴ AMIP .... .......................................................................................................... 94 3.1. Khái niệm............................................................................................................. 94 3.2. Nguyên nhân và nguồn lâ y ................................................................................ 95 3.3. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................95 3.4. Triệu chứng.......................................................................................................... 95 4. BỆNH THƯƠNG HÀN.........................................................................................96 4 1 Khải niệm...........................................................................................................96 4.2. Nguyên nhân và nguồn lâ y ................................................................................97 4.3. Cơ chế bệnh sinh................................................................................................. 97 4.4. Triệu chứng.......................................................................................................... 98 4.5. Biến chứng........................................................................................................... 99 5. ĐIẺU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẢN TIÊU HÓA.............................................. 100 5.1. Nguyên tắc chung............................................................................................. 100 5.2. Kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiêu h ó a........................................................100 6. D ự PHÒNG CÁC NHIÈM KHUẨN TIÊU HÓA..........................................102 6.1. Phòng bệnh không đặc hiệu.............................................................................102 6.2. Phòng bệnh đặc hiệu......................................................................................... 103 ĐỘNG KINH........................................................................................................... 104 1. KHÁI N ỆM , DỊCH TỄ HỌC, PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH.........................104 1 1 Khái niệm........................................................................................................104 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học............................................................................104 1.3. Phân lo ại............................................................................................................ 105 1.4. Một số đặc điểm sinh lý bệnh........................................................................ 106 2. NGUYÊN NHẢN................ ................................................................................107 2.1 Theo nhòm bênh:.............................................................................................. 107 2.2. Theo lứa tuôi......................................................................................................107 3 TRÊU CHỨNG................................................................................................ 107 3.1 Lảm sang............................................................................................................ 107 3.2. Cận lâm sanu......................................................................................................110 4. CHẤN Đ O Á N ....................................................................................................110 4.1. Chẩn đoán xác định........................................................................................ 110 4.2. Chẩn đoán phân b iệt.......................................................................................111 5. ĐIÊU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH...................................................................... 111 5 1 Xử tri khi bệnh nhân có cơn co giật............................................................ ] 11 5.2. Điều trị bệnh động kinh................................................................................. 112 5.3. Chế độ sinh hoạt.............................................................................................112 5.4. Phòng bệnh......................................................................................................112 PARKI.NSON........................................................................................................114 1. KHÁI NỆM , DỊCH TỄ HỌC, ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẢU BỆNH............... 114 1.1. Khái niệm.........................................................................................................114 1.2 Dịch tễ học....................................................................................................... 114 1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh................................................................................ 115 2. Cơ CHÊ BỆNH SINH, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY c ơ ....... 115 2.1. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................115 2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................................. 116 3. TRỆU CHỬNG................................................................................................ 117 3 1 Triệu chứng lâm sàng................................................................................... 117 3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng........................................................................119 4. CHÂN ĐOÁN.................................................................................................... 119 4.1 Chẩn đoán xác định..........................................................................................119 4.2. Chẩn đoán giai đoạn của bệnh Parkinson.....................................................120 4.3. Chẩn đoán phân b iệt...................................................................................... 120 5. ĐIÊU T R Ị........................................................................................................... 121 5.1. Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson...............................................................121 5.2. Các nhóm thuốc điều trị bệnh Parkinson...................................................... 121 5.3. Các phương pháp điều trị khác......................................................................122 THIẾU M Ál! ......................................................................................................123 1. ĐỊNH NGHĨA, ĐẶC ĐÉM DỊCH TỄ HỌC THIẾU M Á U......................123 1.1. Đinh nghĩa........................................................................................................123 1.2. Đặc điểm dịch tễ h ọ c......................................................................................123 2 TRỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............................124 2.1. Triêu chứng lâm sàng..................................................................................... 124 2 2. Triệu chứng cận lâm sàng........................................................................... 124 3. PHẢN LOẠI THIẾU MÁU............................................................................ 125 3.1. Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh..............................125 3.2. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cẩu.................................... 126 3.3. Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu......................................126 4. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU THƯỜNG GẬP..........................................127 4.1. Thiếu máu thiếu sắt..........................................................................................127 4.2. Thiếu máu do thiếu vitamin B 12................................................................... 127 4.3. Thiếu máu do tan m áu................................................................................... 128 4.4. Một số nguyên nhân khác............................................................................... 128 5. NGUYÊN TẨC x ù ' TRÍ THIẾU MÁU...........................................................130 DÁI THÁO ĐƯỜNG............................................................................................ 131 ĐINH NGHĨA, PHÀN LOẠI............................................................................ 131 1 Dinh nghĩa.......................................................................................................... 13 ] 2. Phân loại đái tháo đường..................................................................................131 NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẾ BỆNH SINH............................................... 132 2.1. Nguyên nhân.....................................................................................................132 1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................. 132 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LẢM SÀNG..................................133 ỉ.l. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................................133 :-.2. Triệu chứng cận lâm sàng............................................................................... 133 * CHÁN ĐOÁN................................................................................................... 134 í. BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG....................................................135 í.l. Biển chứng cấp tính.........................................................................................135 Í.2. Biến chứng mạn tính........................................................................................135 í. ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...................................................................... 136 í.l. Chiến lược điều tr ị...........................................................................................136 (.2. Mục tiêu điều trị............................................................................................... 136 (.3. Phương pháp điều trị........................................................................................137 (.4. Thuốc điều trị đái tháo đường.........................................................................138 : PHÒNG BỆNH................................................................................................... 139 ĨEN PH ÉQ U Ả N .................................................................................................. 140 ]. ĐỊNH NGIIĨA......................................................................................................140 : c ơ CHẾ BỆNH SINH........................................................................................140 21. Viêm đường th ơ .............................................................................................. 140 22. Tăng tính phàn ứng phế quản......................................................................... 141 23. Cơ chề thần kinh.............................................................................................. 141 3 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TÓ THUẬN LỢI GÂY HEN PHẾ QUẢN... 141 31. Yeu tố di truyền................................................................................................141 32 Dị ứng và cơ địa dị ứne (Atopy).....................................................................141 33. Dị nsuyẻn...........................................................................................................141 34. Nhiễm khuẩn đưởne hô hâp............................................................................ 141 9 3.5. Ồ nhiễm môi trường......................................................................................... 142 3.6. Các yếu tố khác................................................................................................. 142 4. TRIỆU CHỨNG.................................................................................................. 142 4.1. Lâm sàng............................................................................................................ 142 4.2. Cận lâm sàng......................................................................................................143 5. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................................145 5.1. Chẩn đoán xác định...........................................................................................145 5.2. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản.......................................................... 145 6 ĐÁNH GIA HEN PHẾ QUÀ N........................................................................146 6.1. Đánh giá theo mức độ nặng của bệnh............................................................ 146 6 2. Đánh giá mức độ cơn hen............................................................................. 146 7. ĐIÊU T R Ị..........................................................................................................148 7.1. Mục tiêu........................................................................................................... 148 7.2. Nguyên tắc điều trị..........................................................................................148 7.3 Điều trị cắt can hen...........................................................................................148 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 151 I ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẾ BỆNH SINH.................. 151 I I Định nghĩa........................................................................................................ 151 1.2. Nguyên nhân......................................................................................................151 2. TRỆU CHỨNG................................................................................................ 152 2.1. Triệu chứng làm sàng......................................................................................152 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................................152 3. CHẦN ĐOÁN.....................................................................................................153 4 BIẾN CHỬNG....................................................................................................153 5. Đ Ê U T R Ị..........................................................................................................154 5.1 Liệu pháp Coriticoid và thuốc ức chế miễn dịch..........................................154 5.2. Chống phủ........................................................................................................154 5 3 Theo dõi điều trị.............................................................................................. 154 SƯY THẬN............................................................................................................ 155 1. SUY THẬN CÁP............................................................................................... 155 1.1. Đinh nghĩa......................................................................................................... 155 1 2. Neuyên nhân và phân lo ại.............................................................................155 1.3. Cơ chế bệnh sinh............................................................................................. 156 1.4. Triêu chứng......................................................................................................156 1 5 Chẩn đoan..................................................................................................... 156 1 6 Điểu trị.......................................................................................................... 157 2. SUY THẬN M ẠN............................................................................................. 157 10 2 1 Đinh nghĩa........................................................................................................... 157 2.2. Các biểu hiện lâm sàng của suy thận m ạn ..................................................... 158 2.3. Chẩn đoán........................................................................................................... 158 2.4. Biến chứng..........................................................................................................159 2.5. Điều trị.................................................................................................................162 VIÊM KHỚP DẠNG THÁP 164 1. ĐẠI CƯƠNG.........................................................................................................164 11 Mỡ đẩu................................................................................................................. 164 ] .2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh...................................................................164 2. TR ỆU CHỨNG................................................................................................... 166 2.1. Lâm sàng............................................................................................................. 166 2.2. Cận lâm sàng.......................................................................................................168 3. TIẾN TRÊN, BIÊN CHỨNG, TIÊN LƯ Ợ N G................................................ 170 3.1. Tiến triển............................................................................................................. 170 3.2. Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển, hoạt tính của bệnh.................................171 4. THÉLÂM SÀNG................................................................................................. 172 4.1. Thể bệnh theo triệu chứng..............................................................................172 4.2. Thể bệnh theo tiến triển.................................................................................. 172 4.3. Thể theo cơ địa................................................................................................. 172 5. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp.............................................ì 72 6 ĐIÊU T R I.............................................. ......................................................... 174 6.1. Mục tiêu điều trị................................................................................................. 174 6.2. Nguyên tắc điều trị.............................................................................................174 6.3. Điều trị cụ th ể .................................................................................................... 174 VIÊM GAN VIRI S ................................................................................................179 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN.....................................................................179 11 Đinh nghĩa............................................................................................................179 1.2. Nguyên nhân.....................................................................................................180 2. TRỆU CHỨNG VIÊM GAN YIRUS CẤP TÍNH......................................183 2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................................183 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................................185 3 TRIỆU CHƯNG VEÊM GAN VIRUS MÃN T ÍN H .................................... 187 3.1. I.âm sàng............................................................................................................. 187 3.2. Xét nghiệm.......................................................................................................... 188 4. CHÁN ĐOÁN....................................................................................................188 4.1. Chân đoán xác định..........................................................................................188 4.2. Chẩn đoán phàn b iệ t........................................................................................189 5 ĐIÊU T R Ị........................................................................................................... 190 5.1. Điểu trị VGVR cấp ...........................................................................................190 5.2. Điều trị VGYR m ạn.......................................................................................... 191 6. PHÒNG BỆNH..................................................................................................192 6.1. Với virus HAV................................................................................................. 192 6.2. Với virus H EV ................................................................................................. 193 6.3. Với virus HBV và H D V .................................................................................193 6.4. Vơi virus HCV................................................................................................. 193 HIV/AIDS.................................................................................................................194 1 CÁC KHÁI N Ệ M CHUNG.............................................................................194 1.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS....................195 1.2. Phân loại bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS theo chỉ số xét nghiệm................. 196 2. ĐIÊU T R Ị........................................................................................................... 197 2.1. Phân loại............................................................................................................. 197 TÀI LIỆU THAM KHẢO 199 12 LỜI NÓI ĐẦU Đe nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, tập bài giảng Bệnh học do giảng viên các Bộ môn Dược lâm sàng, Bộ môn Nội, Bộ môn Lao biên soạn nhăm cung câp những kiên thức cơ bản vê một số bệnh thường gặp và đê xuât hướng xử trí. Nội dung tài liệu bám sát chương trình đào tạo cho sinh viên chuyên ngành dược, các tác giả đã trình bày nội dung ngan gọn, súc tích, dễ hiểu, cập nhật các kiến thức mói để giúp cho sinh viên thuận lợi trong học tập. Trong quá trình biên soạn, mặc dù đã có nhiều cố gang nhưng không tránh khỏi thiếu sót, chứng tôi mong nhận được sự góp ý của bạn đọc để có thể bổ sung, sửa đổi hoàn thiện hơn cho lần tái bản sau. Các tác giả 13 BÀI MỞ ĐẦU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VẺ BỆNH 1.1. Khái niệm về bệnh 1.1.1. Học thuyết thể dịch của Hippocrate Bệnh là đo rối loạn các thể dịch đó. Ví dụ: có quá nhiều dịch nhẩy ở khắp nơi như ờ phổi (sẽ gây viêm, lao), ở ổ bụng (gây cổ chướng), ở ruột (gây tiêu chảy, lỵ), ở trực tràng (gây trĩ)... Nguyên lý điêu trị bệnh là phục hồi lại cân bằng cho cơ thể bằng cách sử dụng các thuốc có những đặc tính của các dich (thuốc mát, thuốc nóng, thuốc làm khô, thuốc làm ướt). 1.1.2. Thuyết cơ học Descartes (1596-1650) xem cơ thể con người như một bộ máy, quan niệm này được những người theo thuyết Y Vật lý (latrophysic) tàn thành vì họ nhận thấy mọi hoạt động của cơ thể động vật đều dựa trên nền tảng hoàn toàn cơ giới. Do vậy, cơ thể bị bệnh cũng giống như một cỗ máy bị hỏng: “Cơ thể sống khác biệt với cơ thể chết như chiếc đồng hồ đang chạy khác biệt với những bộ phận đồng hồ bị tháo rời”. 1.1.2. Thuyết thần kinh Theo thuyết này cho rằng hoạt động phản xạ của hệ thần kinh giúp cho việc bảo tồn sự hoạt động và sự toàn vẹn của cơ thể giữa những điều kiện luôn luôn thay đổi của môi trường sống. Bệnh là do rối loạn hoạt động của phản xạ của hệ thân kinh, rối loạn môi tương quan giữa những khu vực khác nhau của hệ thần kinh là cơ chế phát triển của bệnh. 1.2. Các thòi kỳ của bệnh 1.2.1. Thời kỳ ủ bệnh - Thời kỳ này băt đâu từ khi nhân tô gây bệnh tác động lên cơ thê chđên khi các triệu chứng bệnh lý đâu tiên xuât hiện. Trong thời kỷ này diễn ra 14 cuộc đấu tranh tích cực giữa tác nhân sây bệnh và cơ thể sống, nhưng do khả năng thích ứng, phòng ngự của cơ thể còn mạnh nên chưa phát sinh rối loạn. - Trong thời kỳ ủ bệnh, nếu sức để kháng của cơ thể mạnh, tiêu diệt được yếu tố gây bệnh thỉ bệnh sẽ không phát sinh nữa. Thời kỳ ủ bệnh dà.i hay ngắn là tùy theo từng loại bệnh, từ chỉ trong nháy mẳt (dòng điện mạnh), đến vài phút (răn độc căn), đèn vài ngày (sởi), hoặc vài tháng (bệnh dại), thậm chí có bệnh thời gian ủ bệnh đen vài năm (bệnh phong có thể đến 20 năm). - Thời kỳ ủ bệnh có ý nghĩa quan trọng trong công tác dự phòng và điều trị. Trong thời kỳ này do khả năng phòng ngự sinh lý tốt, khả năng thích nghi của cơ thể còn rộng nên chưa có biểu hiện rối loạn hoạt động ra bên ngoài. Rèn luyện là một phương pháp làm cho lề thích nghi đó rộng thêm ra và làm cho bệnh khó phát triển. Cũng trong thời kỳ này, có thể tiến hành công tác kiềm dịch, cách ly và tiêm chủng dự phòng. Neu bệnh kết thúc trong giai đoạn này thỉ gọi là bệnh ờ thể ẩn. 1.2.2. Thời kỳ khởi phát - Thời ký khởi phát bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý đầu tiên cho đến khi bệnh toàn phát. Trong thời kỷ này, các triệu chứng chính chưa xuất hiện xong do khả nàng thích ứng giảm, tính phản ứng của cơ thế đã thay đổi nên bắt đẩu một số biểu hiện rối loạn nhẹ: bệnh nhân cảm thấy uể oải, khó chịu, kém ăn, sốt nhẹ„... - Trong thời kỳ khởi phát, hoạt động chống đỡ của cơ thể được tăng cường như tăng sản xuất kháng thể, tăng hiện tượng thực bào, thẩn kinh thường bị ức chê (ức chê bảo vệ) nhăm làm cho tê bào khỏi bị suy kiệt. - Thời kỳ khởi phát có thể kéo dài mấy nsày và nếu sức đề kháng của cơ thê mạnh thi bệnh cũng có thê kêt thúc trong giai đoạn này. 1.2.3. Thìn Ả'ì' toàn phát - Thời kỳ này các triệu chứng xuât hiện rõ rệt, đây đủ. Cơ thê đã ờ vào một trạng thái hoàn toàn mới và một sô dâu hiệu chứng tỏ sự thích ứng với hoàn cảnh mới đó như tăn s chuyên hóa đê tăng cung câp năng lượng, để hàn gắn tổn thương, tăng hô hấp, tuần hoàn đề đáp ứng nhu cầu của cơ thể bị bệnh. - Thời kỳ này ngăn hay dài tùy loại bệnh. Dựa vào tính chất, thời gian diễn tiến của bệnh, người ta phân biệt 3 thể: + Thề cấp tính, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, triệu chứng rõ rệt, dễ phát sinh biến chứng, dễ tử vong. + Thể bán cấp, kéo dài từ 3 đến 6 tuần, triệu chứng khá rõ nhưng kém phẩn ác liệt hơn thể cấp. + Thể mạn tính, kéo dài trên 6 tuần, diễn tiến từ từ, triệu chứng có thể rõ song thường lờ mờ, chung chung, khó chẩn đoán. Nêu để lâu không phát hiện sẽ gây hậu quả nghiêm trọng. - Thời kỳ toàn phát tùy thuộc nhiều yếu tố: sức đề kháng của cơ thể, bản chất của yếu tố gây bệnh, độc lực của nó, thời gian tác động và cách thức điều trị của người thầy thuốc. 1.2.4. Thòi kỳ kết thúc Thòi kỳ này có thể nhanh hoặc kéo dài, bệnh thường kết thúc dưới 3 hình thức: + Khỏi hoàn toàn + Khỏi không hoàn toàn + Bệnh tái phát lại 2. PHÂN LOẠI - Phân loại quốc tế bệnh (The International Classification of Diseases: ICD) là công cụ chẩn đoán tiêu chuẩn cho dịch tễ học, quản lý sức khỏe và mục đích lâm sàng. Đây là công cụ được sử dụng tại tât cả các nước thanh viên vVHO trong đó có Việt Nam, dùng trong việc “Mã hoá lâm sàng” chuyển đổi cic khái niệm vê bệnh, các vân đê sức khoẻ và các thủ thuật y tê từ dạng chữ Met thành dạng mã ký tự chữ hoặc số để lưu trữ và phân tích dữ liệu. - ICD giúp thông nhât ngôn từ trong hồ sơ bệnh án giúp giải quyêt vấn (tề bât đông tên gọi và khái niệm trong y học do bât đồng ngôn ngữ 16 giữa các nước hay do được đào tạo trong các trường khác nhau trong cùng một quôc gia. - ICD - 10 đã được xác nhận bời 43 Hội đồng Y tế Thế giới thánnăm 1990 và đưa vào sử dụng trong các nước thành viên của WHO kể tír năm 1994. Mã Tên tiếng việt Tên tiếng anh A00- B99 coo CHƯƠNG I BÊNH NHIỄM TRÚNG VA KÝ SINH TRÙNG Chapter I Certain infectious and parasistic diseases D48 CHƯƠNG II BƯỚU TÀN SINH Chapter II NEOPLASMS CHAPTER III DISEASES OF THil D50- D98 E00- E90 CHƯƠNG m BÊNH CÙA MÁU. c ơ OUAN TAO MÁU VÀ CÁC RÔI LOAN LIÊN OUAN ĐÊN c ơ CHÊ MIỄN DICH CHƯƠNG IV BENH n o i TIÊT. d in h DƯỠNG VÀ CHUYÊN HOÁ BLOOD AND BLOOD -FORMINC ORGANS AND DISORDERS INVOLVING THE IMVIUNỊ MECHANISM CHAPTER IV ENDOCRINE NUTRITIONAL AND METABOLIC DISEASES F00-F99 CHƯƠNG V RÔI LOAN TÂM THÁN VÀ HANH VI G00- CHAPTER V MENTAL ANp BEHAVIOURAL DISORDERS G99 CHƯƠNG VI BÊNH HE THẢN KINH CHAPTER VI Diseases cf the nervous system H00- H59 CHƯƠNG vn BẼNH MẢT Vả p h â n p h u CHAPTER vn Diseases of tie eye and adnexa H60- H95 CHƯƠNG v m BẼNH CỦA TAI VÀ XƯƠNG CHŨM CHAPTER VIII Diseases of 'he ear and mastoid process 100-199 CHƯƠNG IX BẼNH TUÀN h o à n CHAPTER IX Diseases cf the circulatory SYStem J00-J99 CHƯƠNG X BÊNH H£ HỒ HÁP CHAPTER X Diseases â the respiratory system K.00- K93 C H irONG XI BẼNH TIẺL’ HOA CHAPTER XI Diseases cf the digestive system 17 L00- L99 DACHAPTER XII Diseases of skin and CHƯƠNG XII BENH d a Và m ổ d ư ớ i subcutaneous tissue M00- M99 N00- N99 ooo 099 CHƯƠNG x n i BÊNH CỦA H£ cơ XƯƠNG KHỚP VÀ MÔ LIÊN KÊT CHƯƠNG XIV BÊNH HE SINH DUC - TIÊTNIẼU CHƯƠNG XV THAI NGHÉN. SINH ĐÉ VÀ HÁU SÁN CHAPTER XIII Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue CHAPTER XIV Diseases of the genitourinary system CHAPTER XV Pregnancy, childbirth and the puerperium P00-P96 CHƯƠNG XVIM ỒT S ố BẼNH LÝ XUẤT CHAPTER XVI Certain conditions PHÁT TRONG THỜI KỲ CHU SINH originating in the perinatal period QOO CHƯƠNG x v n DI TÁT BÁM SINH. BIỀN CHAPTER XVII Congenital Q99 DANG VÀ BÁT THƯỜNG VÊ NHIẺM SÂC THẺ malformations, deformations and chromosomal abnormalities ROO CHƯƠNG x v m CÁC TRIEU CHỨNG. CHAPTER XVIII Symtoms, signs R99 DÁU HIEU VÀ NHỮNG BIẾU K E N LẢM SÀNG BẢT THƯỜNG. KHÔNG PHẢN LOAI ớ PHẢN KHÁC and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified S00-S98CHƯƠNG XIX VÊT THƯƠNG. NGỎ Đ ô c CHAPTER XIX Injury, poisoning VÀ HẢU OUẢ CỦA MÔT SỐ NGUYÊN NHÂN BÊN NGOÀI and certain other consequences of external causes V01- CHƯƠNG XX CÁC NGUYỀN NHÂN CHAPTER XX EXTERNAL Y98 NGOAI SINH CỦA BÊNH VÀ TỪ VONG CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY Z00- CHƯƠNG XXI CÁC YẾU TÔ ẢNH Chapter XXI Factor influencing Z99 HƯỜNG ĐÊN TÍNH TRANG s ứ c KHOÉ VA TIÊPXUC DICH v u Y TÊ health status and contact with health services 3. BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH - Bệnh án ]à văn bản do thây thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnviện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chi, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiên triên cũng như tinh hình tư tường hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không binh thường mà thây thuôc đã phát hiện thấy trong khi khám lân đâu tiên cho người bệnh. 18 - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. - Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh được tôt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điêu trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh vê sản xuât. - Bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu bệnh tật ờ Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý tại Việt Nam, giả trị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. - Bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý. VỚI các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đù các yêu cầu thảo tử vong, nhât là khi có vân để khúc mãc trong cái chết đó bệnh án và bệnh lịch cần phải: * Làm kịp thòi - Bệnh án phài được làm ngay khi người bệnh vào viện. - Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. * Chính xác và trung thực Đó là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. * Đầy đủ và chi tiết * Được lun trử lại - Đê sau này nêu bệnh tái phát hoặc vi một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vao nhập viện lại, chúng ta có đây đủ nhũng tài liệu của những lân bệnh trước, nhiêu khi aiúp ích rât nhiêu cho việc chân đoán và điều trị lân này. - Việc lưu trừ hô sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tông kêt hô sơ mới được đây đủ và trung thực. 19 3.1. Nội dung của bệnh án, bệnh lịch Bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đỏ có thê chia làm hai loại: * Triệu chứng chủ quan: là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thây. * Triệu chứng khách quan: là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. 3.1.1. Nội dung bệnh án: Gôm hai mục lớn - Phần hành chính: Tên, tuôi, giới, lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử. - Khám bệnh: gôm hòi bệnh và khám bệnh 3.1.2. Nội dung bệnh lịch - Ghi chép mệnh lệnh điêu trị - Theo dõi diễn biến của bệnh trong quá trình điều trị - Theo dõi kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng 3.2. Tổng kết hồ sơ bệnh án Trong phân này, cân ehi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phương pháp điêu trị chù yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi tại bệnh viện. - Ket quả điều trị: tinh trang người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể - Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thề chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp điêu trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây truyền sang người khác. Hô sơ đâ tông kết xong cân phải được lưu trừ tại một phòng hồ sơ. 20 4. LƯU TRỮ HÒ S ơ - Lưu trừ hồ sơ là một công tác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chấn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên cứu khoa học. - Trong công tác lưu trừ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trừ được đầy đủ và vẹn toàn hô sơ, không đe hư hỏng và mất mát, phải coi hô sơ như là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cẩn đến, không phải tỉm tòi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng. 21 SUY TIM MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hậu qua cùa suy tim. 2. Xác định được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cua suy tim 3. Đề xuất được hướng điều trị suy tim 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, c ơ CHÉ BỆNH SINH 1.1. Định nghĩa - Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi. - Quan niệm này đúng cho đa số trương hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng tim cao và cả trong giai đoạn ¿âu của suy tim mà cung lượng tim còn bình thường. 1.2. Nguyên nhân Ị. 2.1. Suv tìm trái - Tăng huyết áp động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất. - Bệnh van tim: hờ hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp. - Cơ tim bị tổn thương: nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim do nhiễm độc, rhiễm trùng, các bệnh cơ tim. - Rôi loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuông động rhĩ, rung nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh kịch phát thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn. - Bệnh tim bâm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ông động mạch, nông liên thất. ì. 2.2. Suy tim phải - Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất. - Bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phê quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi. - Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn, viêm nội tâm mac nhiễm trùng, tổn thương van 3 lá. - Một sổ nguyên nhân ít gặp như u nhây nhĩ trái, tràn dich màng ngoài tim và co thắt màng ngoài tim. 1.2.3. Suy tìm toàn bộ - Suy tim trái dẫn đến suy tim toàn bộ là nguyên nhân thường gặp - Các bệnh lý của tim: bệnh cơ tim giãn, viêm tim toàn bộ - Các nguyên nhân khác: cường giáp trạng, thiếu Vitamine B l, thiếu máu nặng, thông động tĩnh mạch. 1.3. Cơ chế bệnh sinh 1 3.1. Chức năng huyết động của tim phụ thuộc vào 4 vếu tố Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim. - Tiền gánh: là độ kéo dài của các sọi cơ tim sau tâm trương, tiền gárh phụ thuộc vào lượng máu dồn về tâm thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thi tâm trương, - Hậu gánh: hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thỉ tốc cộ các SỢI cơ tim giảm; do đó thể tích tống máu trong thỉ tâm thu giảm. - Sức co bóp cơ tim : sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống míu trong thi tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hường của thần kinh giao cản trong cơ tim và lượng catecholamin lưu hành trong máu. - Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tẩn số tim chu ảnh hườne của thần kinh giao cảm trong tim và lượng Catecholamin luu hành trong máu. Khi nghi ngơi, ờ neười khỏe mạnh, tẩn số tim ít ảnh hườrg đên cung lượng tim, nhưng khi găng sức, cuna lượng tim đòi hòi phải tãrg và khi đó tăne nhịp tim là cơ chê thích nghi quan trọng nhât. 13 + Trong suy tim, cung lượng tim giảm, giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trừ: máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương. + Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng sô đơn vị co cơ mới đánh dâu băt đâu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trờ nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện. 1.3.2. Hậu quả cùa suy tìm - Giám cung lượng tim + Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho các tổ chức + Giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến đái ít, phù + Nguy cơ tạo huyết khối trong lòng mạch do tốc độ di chuyển của dòng máu chậm - Tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất + Tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất phải sẽ làm tăng áp lực nhĩ phải, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi và ứ máu ngoại vi. + Tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất trái: làm tăng áp lực nhĩ trái, dẫn ten tăng áp lực tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, khi ứ máu mao mạch phổi làm giảm sự trao đổi oxy dẫn tới khó thở. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Suý tim trái 2.1.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính là khó thờ và ho. + Khó thờ là triệu chứng thường gặp nhất, lúc đầu khó thờ khi eắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thờ tăng dẩn; + Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gang sức, ho khan, hoặc ho có đờm lẫn máu. 24 - Triệu chứng thực thề + Khám tim: nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếne thổi tâm thu nhẹ ở môm do hờ van 2 lá cơ năng. + Khám phổi: nghe được ran ẩm ờ 2 đáy phổi. Trong trường hợp con hen tim có thể nghe được nhiêu ran rít, ran ngáy. + Huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường hay giảm, huyết áp tâm trương binh thường. 2.1.2. Cận làm sàng - Chụp X quang: chụp phim thẳng thấy tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trài lớn hơn trong trong trường hợp hờ van 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. - Điện tâm đồ: tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái. - Siêu âm tim: kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức nâng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hờ van động mạch chủ.v.v.. - Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện chụp mạch đánh eiá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim. 2.2. Suy tim phải 2.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: khó thờ nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thờ thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái. Xanh tím nhiêu hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải. - Triệu chứng thực thể: chù yếu là ứ máu ngoại biên với aan to, bờ tù, mặt nhẵn, ân đau tức, điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu aan nhò lại, hêt điêu trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lảu nsày aan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với aan bờ sắc, mật độ chắc. + Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi can tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45°. Áp lực tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại biên tăna cao. 25 + Phù: phù mềm lúc đầu phù ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Tiểu tiện ít, khoảng 200 - 300ml/24giờ. - Khám tim: nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu ờ ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của giãn buồng thất phải. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng. 2.2.2. Cận lâm sàng - Chụp X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mõm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức. - Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải. - Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi. - Thăm dò huyết động: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thường tàng. 2.3. Suy tim toàn bộ - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tran dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, - Chụp Xquang: tim to toàn bộ, điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất. 3. PHÂN Đ ộ SUY TIM 3.1. Theo Hội Tim Mạch New York - Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ nãna, hoạt động thể lực vẫn bình thường. - Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chi xuât hiện khi gắng sức nhiêu, hạn chế hoạt động thể lực. - Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuât hiện ngay cả khi găng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực. - Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghi ngơi. 3.2. Phân độ suy tim trên lâm sàng - Suy tim độ 1: Khó thờ khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to. - Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, khoảng 2cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ờ tư thế 45°. - Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn, gan to > 3 cm dưới sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ờ tư thế 45°, điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn. - Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thờ, gan to > 3cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít 4. ĐIÈU TRỊ 4.1. Các thuốc điều trị suy tim - Tăng sức co bóp cơ tim + Glycosid trợ tim: Digoxin, Uabain Thuốc có tác dụng làm tăng sức co bóp cơ tim, làm chậm nhịp tim, làm giảm dẫn truyền trong tim, tăng tính kích thích cơ thất. Các thuốc sau có thể làm tăng nồng độ digoxin: erythromycin, tetracyclin, quinidin, amiodaron, verapamin. + Các chất ức chế phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoximone) Cơ chế tác dụng là tăng lượng AMPc từ đó có hai tác dụng: dân động mạch và tăng co bóp cơ tim không lệ thuộc vào các thụ thể (thuốc được dùng trong suy tim với biêu hiện suy huyêt động nặng sau khi dùng dopamin va dobutamin không có hiệu quà. - Tăng đào thải muối và nước: sử dụnẹ thuốc lợi tiểu vẫn được coi là chu đạo trone điêu trị suy tim ứ trệ, có tác dụng làm giam tiên gánh cho tim 27 + Với suy tim nhẹ thỉ lợi tiểu thiazid liều vừa phải cũng đủ đáp ứng tốt phối hợp VỚI che độ ăn nhạt. Không nhất thiết phải cho sớm thuốc lọi tiểu quai trừ phi không có đáp ứng VỚI Thiazid. + Khi tình trạng ứ trệ nặng có thể phối hợp từng đợt với lợi tiểu giữ kali tác dụng ở ống lượn xa (Spironolacton) vì lúc đó hay có cường aldosteron thứ phát. - Giảm tiền gánh và hậu gánh: sử dựng các thuốc giãn mạch + Các dẫn chất nitrat: liều điều trị đối VỚI Isosorbid dmitrat khoảng 120mg/ngày. Tương tự có thể dùng mononitrat, trinitrin dán, molsidomin. + Các chất dằn động mạch: có tác dụng cải thiện tinh trạng cung lượng thấp Hydralazin, Prazosin. NÓI chung ngày nay các thuốc này ít được sử dụng + Các thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng của bệnh nhân bị suy tim. Nó không những cải thiện triệu chứng mà còn cải thiện được cả tiên lượng sống. Khỏi đầu liều thấp và tăng dẩn. cần theo dõi các chỉ số creatinin, kali máu, huyết áp. + Các thuốc ức che beta: trước kia được xem như chông chỉ đinh. Tuy nhiên gần đây đã chính thức đưa vào điều trị suy tim. Khởi đầu liều rất thấp và tăng liêu chậm. 4.2. Chế độ nghỉ ngoi và ăn uổng - Chế độ hoạt động của người bệnh tùy thuộc vào mức độ suy tim. Khi có suy tim nặng phải nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường bệnh. Ăn nhạt là cần thiết dưới 2gam muối/ngày nếu suy tim độ I và II, dưới 0,5gam/ngày nếu suy tim độ II,IV. - Giảm lượng nước và dịch đưa vào cơ thể - Loại bỏ các yêu tố nguy cơ: rượu, thuốc lá, cà phê, giảm cân ở những người béo phì. TĂNG HUYÉT ÁP MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, cơ chê bệnh sinh bệnh tăng huyết áp. 2. Xác định được nguyên nhân và các yểu tố nguy cơ tim mạch cua tăng huyết áp. 3. Xác định được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh tăng huyết áp. 4. Phân tích được mục tiêu, nguyên tắc điều trị tăng huyết áp. 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, c ơ CHÉ BỆNH SINH 1.1. Định nghĩa Tãng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu hoặc tăng huyết áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân. 1.2. Nguyên nhân Phần lơn tăng huyết áp (THA) ờ người trường thanh là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chi có khoảng 10% các trường họp là có nguyên nhân (THA thứ phát). 1.2.1. Nguyên nhân tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp nguyên phát (còn cọi là vô căn) do có rât nhiêu yêu tô tham gia và không xác định được nguyên nhân nào là chủ yếu. Các yếu tô chính ành hưởng đên huyêt áp bao eôm: - Tính di truyền. - Lượng muôi ăn vào. - Tàng hoạt động giao cam. 29 - Tăng kháng lực mạch máu. - Độ cứng động mạch. - Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron. - Vai trò của lớp nội mạc. -Đ e kháng insulin. - Béo phi. 1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát - Hội chứng ngưng thờ khi ngủ. - Do thuốc. - Bệnh thận mạn tính. - Hẹp động mạch thận - Hẹp eo động mạch chủ. - Cường Aldosteron nguyên phát. - Dùng Steroid kéo dài và hội chúng Cushing. - u tủy thượng thận. - Bệnh tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp. - Tăng huyết áp liên quan thai kỳ. 1.3. Phân loại Bảng 1: Phàn độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130-139 85-89 Tăng huyết áp nhẹ (độ 1) 140-159 90-99 Tăng huyết áp vừa (độ 2) 160-179 100-109 Tăng huyết áp nặne (độ 3) >180 >110 30 Chỉ số huyết áp đo tại phòng khám được sử dụng để phân loại. Neu huyết áp tâm thu và tâm trương không cùng một mức độ thì chọn mức độ cao hơn đê xếp loại. Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao. Neu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biên động của huyết áp tâm thu 1.4. Cơ chế bệnh sinh Huyết áp động mạch = cung lượng tim X sức cản động mạch ngoại vi (cung lượng tim = phân s ố n h á t bóp X t ầ n s ố tim/phút). Cung lượng tim phụ thuộc khối lượng máu lưu thông và hoạt động của thần kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch. Các yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả ở hình 1. Hu vét ápr_Tư đ iéu l»oà sức can rriạcn ngoại vi h • K u y ỉì áp cung lứứng tim lìiè tích' Tán srt d lòne^nạch Na- N a ' a n g io te n sin Hình 1: Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 1.5. Hậu quả của tăng huyết áp Do tăng sức cản ngoại vi, co mạch nên một loại hậu quả có thể xảy ra trên các cơ quan đích (tim, mắt, thận, não). - Tim: hay gặp nhất là biến chứng trên tim: phì đại thất trái do phthăng áp lực cao ớ hệ động mạch, cuôi cùng là suy tim trái với các hậu qua 31 của nó như hở van động mạch chủ cơ năng, loạn nhịp tim, thiếu máu nào, thiếu máu mạch vành, suy tim phải, phù phổi...). - Tạng: giảm cung cấp máu tới các nội tạng có thể dẫn tói tắc động mạch khi xơ vữa động mạch phát triển: suy thận, hẹp động mạch võng mạc, phù võng mạc, tắc động mạch não, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. 2. TRIỆU CHỬNG 2.1. Triệu chứng cơ năng Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gi cho đến khi phát hiện bệnh. Phát hiện bệnh có thề do tỉnh cờ đo huyết áp hay khám vì biểu hiện của biến chứng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng, có thể có các biểu hiện thuộc 3 nhóm triệu chứng sau: - Do huyết áp cao: đau đẩu vùng chẩm vào buổi sáng là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là: hồi hộp, mệt, khó thờ, mờ mắt,... là các triệu chứng không đặc hiệu. - Do bệnh mạch máu của tàng huyết áp: chảy máu mũi, chóng mặt do thiếu máu não, đột quỵ, đau thăt ngực, mờ mắt. - Do bệnh nguyên của tăng huyết áp (tăng huyết áp thứ phát): yếu cơ do hạ kali máu trên bệnh nhân cường Aldosteron nguyên phát; tăng cân, mặt tròn trên bệnh nhân Cushing, cơn nhúc đẩu, hồi hộp toát mô hôi trên bệnh nhân u tủy thượng thận. 2.2. Triệu chứng thực thể 2.2.1. Đo huyết áp: là động tác quan trọng, cẩn bảo đảm một số qui định - Bệnh nhân ngồi nghỉ 5 phút trong phòng yên tĩnh, ấm áp - Không hút thuốc lá 15 phút, uống rượu và uống cà phê trong 1 giờ trước khi đo, không uống thuốc kích thích giao cảm, không buôn đi tiểu, không lo lẳng. - Đo ở tư thế ngôi hoặc năm (thường là ngôi, trong trường hợp đặc biệt cần đo thêm tư thế đứng sau 2 phút (bệnh nhân già, đái tháo đường). - Bệnh nhân ngôi thắng, lưng tựa vào ghế, cánh tay đặt ngang mức của tim, nếu y phục chật quá nên CỜI bỏ, bộc lộ vùng đo. 32 - Đo 2 lần cách nhau 2 phút, nếu khác biệt nhiều (> 5 mmHg) đo thêm lần nữa. - Túi hơi phải hơn 80% vòng tron cánh tay, và hon 2/3 chiều dài cánh tay. - Trung tâm túi hơi đặt trên động mạch cánh tay. - Mép dưcri băng quấn trên nếp khuỷu 2,5cm, băng quấn đặt ngang mức của tim. - Nếu đo ỡ chân: người bệnh nam sấp, băng quấn quanh đùi (nghe ở mạch khoeo, mạch căng chân (bắt mạch chày sau). - Bơm túi hơi đến khi mất mạch quay, bơm tiếp 20mmHg, sau đó xả hoi từ từ với tôc độ 3mmHg/giây. - Huyết áp tâm thu là thời điểm tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff). - Huyết áp tâm trương là thời điểm khi tiếng đập biến mất - Khi tiếng đập vẫn được nghe đến 0, huyết áp tâm trương được xác định vào thời điêm giảm âm (pha r v của Korotkoff). - Đo huyết áp cả 2 tav trong lần đo đầu tiên, nếu có sự khác biệt giữa 2 tay, giá trị bên nào cao sẽ được sử dụng để theo dõi và điều trị. - Cần đo thêm huyết áp chân nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ - Nếu tiếng đập yếu, nâng cánh tay bệnh nhân lên, co duỗi bàn tay 5-10 lần, sau đó bơm nhanh túi hon. - Tính huyết áp dựa trên số trung binh 2 lần đo. - Đe chẩn đoán cần đo huyết áp 3 lần cách nhau 1 tuần. 2.2.2. Khảm lăm sàng - Bệnh nhân có thê béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm các biếu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc...). - Khám tim mạch có thê phát hiện sớm dày thât trái hay dâu suy tim trái, các động mạch sian sườn đập trona hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe 33 động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng... - Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hon trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được co gang loại trừ là hiệu quả “áo choàng trang” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel). - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng độna mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. 2.3. Cận lâm sàng 2.3.1 Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện trên tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp - Xét nghiệm máu: Huyết đô, ure, creatinin, đường máu, điện giải đô, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, acid uric. - Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu. - Chẩn đoán hình ảnh: ECG, X-Quang ngực thẳng. 2.3.2. Các xét nghiệm khuyến cáo - Siêu âm tim. - Siêu âm mạch cảnh. - Soi đáy mắt. - Định lượng protein niệu (nếu test tổng phân tích nước tiểu dương tính). - Đạm niệu vi thể. - CRP (C Reactive Protein) 2.3.3. Các xét nghiệm chần đoán biến chứng Biên chứng chính của tăng huyết áp gặp ờ các cơ quan như: tim, thận, não, măt, mạch máu. - Biến chứng ở tim Biến chứng tim của tăng huyết áp bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, lọan nhịp và đột tử. - Biển chứng ở não Tổn thương nâo của tăng huyết áp biểu hiện dưới dạng nhồi máu não (chiểm 80 - 85%), xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện (10%), cơn thoáng thiếu máu não, sa sút trí tuệ. - Biến chứng ở thận Tổn thương thận trên bệnh nhân tăng huyết áp biểu hiện dưới 3 hình thức sau: tiểu albumin vi thể, tiểu protein đại thể và suy thận. Cần chú ý, tảng huyết áp làm tổn thương thận ngược lại bệnh lý thận cũng làm tăng huyết áp. - Biến chứng mạch máu Tổn thương mạch máu có thể biểu hiện trên lâm sàng như âm thổi ờ động mạch cảnh, độrig mạch chủ bụng, đau cách hồi trong bệnh mạch máu ngoại biên. - Biến chứng mắt Soi đáy mất rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để xác định tổn thương đáy mất cũng như để tiên lượng. Keith-Wagener-Barker chia làm 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt: + Giai đoạn 1: tiểu động mạch cứng và bóng. + Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn). + Giai đoạn 3: xuất huyết và xuất tiết võng mạc. + Giai đoạn 4: phù lan tỏa gai thị. 3. CHẨN ĐOÁN Nhiệm vụ của người thầy thuốc khi thăm khám cho bệnh nhân bị THA khôrm chi phát hiện có THA hay không mà còn phải xem xét đên các yêu tô khác như: yêu tô nguy cơ, tiên sử, lôi sông, các bệnh măc kèm, các tôn thương 35 do bệnh THA gây ra... để có chiến lược điều fri THA họp lý, đồng thời ngăn chặn các biến chứng của THA tại các cơ quan đích (tim, não, thận, mắt). 3.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1). Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo tùng cách đo 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình Huyết áp tâm thu 3 140 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm truơng 3 90 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ 3 130 mmHg 3 80 mmHg 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) 3 135 mmHg 3 85 mmHg Chẩn đoán THA cần dựa vào: - Số đo HA - Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua việc xác định yếu tố nguy cơ, tồn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc tnệu chứng lâm sàng kèm theo. - Xác định nguyên nhân gây THA (nếu có). Quy trình chấn đoán gồm những bước chinh như sau. - Đo HA nhiều lẩn. - Khám lâm sàng tỉ mỷ. - Thực hiện các xét nghiệm thường quy đôi với bệnh nhân THA. Tiêu chuân chẩn đoán tăng huyết áp -T ại phòng khám: HA > 140/90mmHg sau ít nhât 2 lân đo khác nhau. - Tại nhà: khi đo nhiêu lân đúng phương pháp, HA > 135/85mmHe. - Đo bầng máy Holter HA 24h: HA > 125/80mmHe. 36 - Khám lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp: thường không có gỉ đặc biệt nhưng bẳt buộc người thầy thuốc phải khám lâm sàng tỉ mỉ vì khám lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân và phát hiện biến chứng tăng huyêt áp. 3.2. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp Có hai cách phân giai đoạn, trong đó phân giai đoạn của tổ chức y tế thế giới chi tiết và thích hợp hơn. Theo tổ chức y tế thế giới (1996) chia làm 3 giai đoạn: - Giai đoạn I: Tăng huyết áp thật sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ quan. - Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau: + Dày thất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm. + Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker). + Thận: Anbumin niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinin máu tăng nhẹ (1,2 - 2mg%). + Có hình ảnh mảng vữa xơ động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ờ động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi) - Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ quan đích: + Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. + Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc thân nâo. Bệnh não tăng huyết áp. Loạn thần do mạch não (vascular dementia). + Đáy mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phủ gai thị, các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiên triền nhanh). + Các biểu hiện khác thường gặp ờ giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lăm của tăne huyêt áp. + Thận: Creatinin huyết tương tăng rõ ( > 2mg%), suy thân. 37 + Mạch máu: Phồng tách, bít tẩc động mạch, tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng rõ. - Tăng HA ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chúng gồm có: + Huyết áp tối thiểu rất cao trên 130mmHg. + Đáy mắt giai đoạn III và IV theo Keith-Weigener. + Có biến chứng ờ thận, tim, não. + Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40. + Tiến triển nhanh, tử vong trong vòng 2-3 năm 3.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp có mối tương quan tuyến tính VỚI nguy cơ bệnh mạch vành và đột qụy. Tuy nhiên các nguy cơ khác nhau như tuổi, hút thuốc lá và roi loạn lipid máu cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch với số đo huyết áp. Do đó, nguy cơ tuyệt đối BTM ở bệnh nhân THA thay đổi nhiều, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức độ THA cũng như sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác. Lượng giá yếu tố nguy cơ tim mạch ờ bệnh nhân THA phụ thuộc vào các bước thăm khám lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm thường quy. Bảng 3 nêu các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 2003. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính dùng để đánh giá nguy CO' tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp 1. Hút thuốc lá. 2 Béo phì. 3. ít hoạt động. 4 Roi loạn lipid máu. 5. Đái tháo đường. 6. Aibumin niệu vi thê hoặc độ lọc câu thận < 60ml/phút. 7 Lớn tuổi. 8. Tiên căn gia đinh có bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65 tuôi) Bảng 3. Đánh giá nguy cơ, tôn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng của bệnh nhàn tăng huvết áp Các yếu tố nguy CO’ của bệnh tim mạch • Mức THA tâm thu và tâm trương (độ I - n i) • Nam > 55 tuổi. • Nữ > 65 tuổi. • Hút thuốc lá. • Rối loạn chuyển hoá lipide máu: • Cholesterol toàn phần > 6,5 mmol hoặc LDL-C >4 mmol hoặc HDL-C nam <1.0, nữ < 1,2 mmol/1. • Tiền sử gia đình có BTM sớm (<55 tuổi với nam, < 65 tuồi với nữ). • Béo bụng. Protéine c phản ứng > ] mg/dl) Tổn thương cơ quan đích • Dày thất trái trên điện tim và/hoặc trên siêu âm tim. • Dày thành động mạch cảnh. • Créatinine máu tăng nhẹ. • Microalbumine niệu (+) Đái tháo đưòng • Đường máu lúc đói > 7 mmol/1. • Đường máu sau ăn > 11 mmol/1 Tinh trạng lâm sàng kết hợp • Bệnh mạch máu não: đột quỵ thiếu máu nâo, xuẩt huyết; TIA. • Bệnh tim: NMCT, đau thất ngực, đã can thi ệp ĐMV, suy tim ứ huyết. • Bệnh thận: bệnh thận ĐTĐ, suy thận • Bệnh võng mạc tiến triển, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị. Những quyêt định điêu trị ở bệnh nhân THA không chi đon thuân dựa vào con sô huyêt áp qua các lân đo mà còn xem xét đên các yêu tô nguy cơ phôi hợp như đã nói trên. Theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 đưa ra một bảng phân loại yếu tố nguy cơ mà theo đó có 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hình thành một biến cố tim mạch quan trọng (đột qụy hoặc nhồi máu cơ tim) trong 10 năm tiếp theo là: 1) Nguy cơ thấp (< 15%) 2) Nguy cơ trung binh (15- 20%) 3) Nguy cơ cao (>20%). So với các phân loại trước thỉ phân loại dưới đây đơn giản hon, dễ sừ dụng trong thực hành lâm sàng (bảng 4) Bảng 4 - Phân loại nguy cơ tăng huyết áp Yếu tố nguy CO' Không có Bình thường Bình thường cao Huyết áp Tăng HA đội Nguy cơ Tăng HA độ II Nguy cơ Tăng HA độ III Nguy cơ YTNCNguy cơ trung binh 1-2 YTNC Nguy cơ cộng thêm thấp 3 YTNC Nguy cơ trung bình Nguy cơ cộng thêm thấp cộng thêm thấp Nguy cơ cộng thêm trung bình cộng thêm trung bình Nguy cơ cộng thêm trung binh cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm rất cao hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường Tình trạng lâm sàng đi kèm 40 Nguy cơ cộng thêm trung binh Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm rất cao Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm rất cao Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm rất cao Nguy cơ cộng thêm rất cao Nguy cơ cộng thêm rất cao 4. ĐIÈU TRỊ 4.1. Mục đích điều trị Mục đích chính của điều trị cho bệnh nhân THA là giảm tối đa tổng nguy cơ dài hạn của biến chứng và tử vong tim mạch. Điêu này đòi hỏi phải điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh được bao gồm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường, xử trí thích họp các tinh trạng lâm sàng đi kèm cũng như điều trị bản thân huyết áp cao. Nên tích cực hạ thấp huyết áp cả tâm thu và tâm trương, ít nhất là dưới 140/90mmHg và hạ thấp hơn nữa nếu người bệnh dung nạp được. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, HA phải điều chình xuống dưới 130/80mmHg và dưới 125/80mm Hg đối VỚI bệnh nhân suy thận. 4.2. Nguyên tắc điều trị - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hon nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ờ bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. - Trên đa sô bệnh nhân THA, liều lượng thuôc nên khởi đâu băng liêu thâp và nâng liêu từ từ đê đạt trị sô huyêt áp mong muôn sau vài tuân điêu trị. - Đê đạt được sô đo huyêt áp mone muôn có thê một tỷ lệ lém bệnh nhân phai dùng phôi hợp từ 2 thuôc hạ áp trở lẻn. 41 - Tuỳ theo mức huyết áp ban đầu và có hay không có biến chứng, nên khởi đầu điều trị một cách hợp lý VỚI liều thấp của một thuốc đơn thuần hoặc với liều thấp cùa 2 thuốc phối hợp. - Điều trị với một thuốc có thể tỉm được 1 thuốc đáp ứng tốt, người bệnh dễ sử dụng. Tuy nhiên cách điều trị này rất công phu dễ làm nản lòng bệnh nhân. - Điều trị bang phối hợp thuốc: + Huyết áp có khả năng kiểm soát được tốt hơn. + Có thể có ít tác dụng phụ do các thuốc được dùng ờ liều thấp. + Phoi hợp 2 thuốc trong 1 viên thuận tiện cho bệnh nhân khi sử dụng. Những cách phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp - Lợi tiểu và chẹn bêta - Lợi tiểu và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể A T I. - Chẹn canxi (loại dihydropyridin) và chẹn bêta - Chẹn canxi và ức chế men chuyền hoặc ức chế thụ thể A T 1 - Chẹn canxi và lợi tiểu - Chẹn anpha và chẹn bêta giao cảm. 4.3. Biện pháp điều trị 4.3.1. Biện pháp không dùng thuốc Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Nên khuyến khích bệnh nhân tích cực điều chỉnh lối sống, đặc biệt với những người có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid huyết và đái tháo đường. Các biện pháp bao gồm: - Hạn chế ăn mặn (ít hơn 1 OOOmmol Na7ngày hoặc dưới 6g muối natri clond). - Giảm lượng calo ở người béo (1200-1600 cal/ngày). Ưu tiên lựa chọn thức ăn từ mỡ thực vật hon là mỡ động vật. - Giảm cân nếu thừa cân (BMI > 23). 42 - Bỏ thuốc lá, giảm sử dụng rượu bia. - Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30-40 phút/ngày) - Ăn đủ kali (khoảng 90 mmol/ngày). Chỉ dùng thuốc khi đã áp dụng các biện pháp không dùng thuốc nhưng không có kết quả hoặc khi mức huyêt áp tăng đáng ke. 4.3.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp - Lợi tiểu: - Chẹn thụ thể bêta giao cảm - ứ c chế men chuyền angiotensin (IEC) - Đối kháng angiotensin II - Chẹn kênh calci - Chẹn thụ thể alpha 1 - Kích thích thụ thể alpha 2 trung ương (alpha methyldopa) - Giãn mạch trục tiếp - Các thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương khác. 43 ĐỘT QUỴ NÃO (Stroke) MỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng cua đột quỵ não. 2. Xác định được các yểu tố nguy cơ gây đột quỵ nào 3. Chân đoán xác định và phân biệt được các thê đội quỵ não. 4. Đề xuất hướng điều trị và dự phòng đột quỵ não 1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TẺ HỌC 1.1. Định nghĩa Đột qụy não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bời sự mất cấp tính chức năng cùa não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc từ vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tôn thương phân bổ, không do nguyên nhân chấn thương (Theo Tổ chức Y tế Thế giới - WHO) Theo định nghĩa này một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được xếp vào bệnh đột qụy não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài quá vài giờ...). 1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD - 10/1992 Bệnh mạch máu não được phân loại trong cả phân bệnh tim mạch v à phân bệnh thân kinh và gôm có các loại chính sau: 1.2.1. Phần bệnh tìm mạch 160- Chảy máu dưới màng nhện. 161- Chảy máu trong não. 162- Chảy máu trong sọ khác không do chân thương. 163- Nhồi máu nâo 164- Đột quỵ không xác định rõ chảy máu. 165- Tắc và hẹp động mạch ở đoạn trước não không gây nhồi máu não. 166- Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhôi máu não. 167- Các bệnh mạch máu khác. 168- Các rối loạn tuần hoàn não do các bệnh lý được xếp loại ở phần khác. 169- Di chứng của bệnh mạch máu não 1.2.2. Phần bệnh thần kinh G45- Thiếu máu não cục bộ tạm thời G46- Các hội chứng và bệnh mạch máu não 1.2.3. Phân lọai theo các thể làm sàng: có 2 thể là đột quỵ chảy máu và thiếu máu não * Đột quỵ chảy máu não - Chảy máu não (chảy máu trong nhu mô não). - Chảy máu dưới nhện. - Chảy máu não thất. + Chảy máu não thất tiên phát: máu chảy từ thành não thất hoặc từ tổ chức sát thành não thât. Trên phim chụp căt lớp vi tính chỉ thây máu trong não thất mà không có ổ máu tụ trong tổ chức não. + Chảy máu não thất thứ phát: máu chảy trong tổ chức não, sau đó tràn vào não thất. Trên phim chụp cắt lóp vi tính thấy máu trong não thất và cả ổ máu tụ trong tô chức não. * Đột quỵ thiêu máu não - Huyêt khôi động mạch não. - Tăc mạch não. - HỘI chứng lỗ khuyêt. 1.3. Dịch tễ đột quỵ não 1.3.1. Tỷ lệ mắc Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ờ các nước châu Á. Theo thông báo chung của OMS, tỷ lệ hiện mắc của đột qụy dao động từ 500- 800/100 000 dân Ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc dao động từ 104 (ờ một so quận Hà Nội) đến 106 (Huế), 157 (thị xã Hà Đông) và 409/100.000 dân (TP. Hồ Chí Minh). 1.3.2. Tỷ lệ của các thể đột quy - Nhồi máu não có tỷ lệ cao nhất (80 - 85%), Ưong đó: huyết khối động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%. - Đột qụy chảy máu chiếm 15-20% trong đó: chảy máu não: 10 - 15%, chảy máu dưới nhện vào khoảng 5% 2. CÁC YÉU TỐ NGUY c ơ Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: nhóm các yếu tố không thể tác động được và nhóm gồm các yếu tố có thể tác động được. 2.1. Nhóm các yếu tổ không thể tác động thay đổi được Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau: - Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột quỵ. Người già mắc bệnh nhiều nhất sau đó đến tuổi trung niên và giảm dần ờ lứa tuổi thanh thiêu niên và tỷ lệ măc bệnh ờ trẻ em là thấp nhât. Lứa tuôi hay bị bệnh nhất là từ 50 - 70 đối với cả chảy máu và nhồi máu. Tuổi trung bình của bệnh nhân đột qụy chảy máu thấp hơn nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. - Giới: nam măc bệnh nhiêu hơn nữ trong mọi nhóm tuôi. Tỷ lệ nam/nữ nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1. - Chủng tộc: người da đen có tỳ lệ măc đột quỵ cao nhât sau đó đên người da vàng và cuối cùns là người da trắng. 46 - Khu vực đìa lý: tỷ lệ mắc bệnh từ cao và giảm dần theo thứ tự Châu Á, Đông Âu, cuối cùng là Tây Âu và Bắc Mỹ. Công dân thành phố bị đột quỵ nhiều hơn nông thôn. - về di truyền: gần đây quan điểm của các tác giả trên thế giới có thiên hướng cho răng đột qụy não liên quan đên lôi sông của gia đình. 2.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm.- Tăng huyêt áp, bệnh tim, đái tháo đường, rôi loạn lipid máu, thuôc lá, TIA, Migrain, thuốc tránh thai, nahiên rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phi... 2.2.1. Vữa x ơ động mạch não - Theo Bousser (1982), xơ vữa động mạch chiếm 60 - 70% các nguyên nhân nhồi máu não (trong đó 40 - 80% kèm theo cả tăng huyết áp); theo Đặng Văn Chung nguyên nhân này chiêm 92%. Vữa xơ động mạch làm thay đổi cấu trúc và hình thái lóp nội mô (endothel) và làm tiền đề cho quá trình tạo huyết khối. - Ngày nay người ta thấy rằng vai trò của cholesterol trong xơ vữa động mạch não và xơ vữa mạch vành không hoàn toàn như nhau. Tăng cholesterol không phải là nguy cơ cho tất cả các thể đột quỵ não, mà là yếu tố nguy cơ chủ yếu đối với đột quỵ thiếu máu não. 2.2.2. Tăng huyết áp - Tàng huyẻt áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm thu đơn độc đêu là nguy cơ của đột quỵ (Graeme 2002). Huyết áp cao gặp trong chảy máu não nhiều gấp 2 - 3 lần trong nhồi máu não. Đặc biệt là khi tăng huyết áp kết hợp VỚI xơ vữa động mạch sẽ là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu não. - Tăng huyết áp và đột quỵ não có mối quan hệ nhân quả hai chiều VỚI nhau. Tăng huyết áp gây đột quỵ não, tuy nhiên đột quỵ cũng có thể gây tăng huyết áp (còn eọi là tăng huyết áp phản ứng). 2.2.3. Bệnh tìm — mạch ơ bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuân bán câp, hẹp van hai lá, đăc biệt là hẹp hờ van hai lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trú khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrin này rcri khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhíp hoàn toàn. 2.2.4. Tiểu đường Tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch của não của tim và động mạch ngoại vi. Bệnh nhân tiêu đường có nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 - 4 lần nhóm người có đường huyết binh thường, tỳ lệ tử vong của bệnh nhân đột quỵ có tiểu đường cũng rất cao. Nếu kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm đột quỵ xảy ra muộn hơn và biến chứng vi mạch xảy ra chậm hơn. 2.2.5. Hút thuốc lá Hút thuốc làm nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần, bỏ thuốc trong vòng 5 năm làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ não. Cơ chế tác dụng của hút thuốc có thể do thuốc lá làm tăng fibrinogen, tăng hematocrit, tăng kết tập tiểu cầu, giảm hoạt tính phân hủy fibrin và co mạch. 2.2.6. Tiền sử đột quỵ và thiếu máu não cục bộ tạm thòi (TIA): các bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 nảm. 3. TRIỆU CHỬNG 3.1. Lâm sàng Bệnh khời phát đột ngột: bệnh nhân đang hoàn toàn binh thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thân kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ nặng nề nhất không có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn. Có những trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau đó tiến triển nặng lên dẩn theo kiểu từ từ (tăng tuyến tính) hoặc tiến triển nặng lên theo từng nấc. 3.1.1. Các triệu chứng bảo trước Neu một người đane trong tình trạng sức khỏe bình thường mà thảy các triệu chứng sau thi cân phài cảnh giác vê khả năng bị đột quỵ: 48 - Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt - tay - chân một hoặc cả hai bên cơ thể. - Mất nói, nói khó hoặc không hiêu lời nói. - Mất thị lực hoặc nhin mờ (đặc biệt nếu chỉ bị một mắt). - Chóng mặt không rõ nguyên nhân (đặc biệt khi kết họp VỚI các triệu chứng thẩn kinh khác), đi không vững hoặc ngã đột ngột. - Đau đẩu đột ngột và/ hoặc mất ý thức. 3.1.2. Các triệu chứng thần kỉnh khu trú * Các triệu chứng vận động: - Liệt nửa người hoặc một phẩn chi thể. - Nuốt khó. - Rối loạn thăng bang * Rối loạn ngôn ngữ: - Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. - Khó khăn khi đọc, viết. - Khó khăn trong tính toán. * Các triệu chứng cam giác, giác quan - Rối loạn cảm giác thân thể (từng phần hoặc toàn bộ nửa người). - Rối loạn thị giác (mất thị lực một hoặc cà hai bên mắt, bán manh, nhìn đôi... - Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt, buồn nôn. - Các triệu chứng vê nhận thức: rôi loạn định hướng không gian, khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên. - Các triệu chứng thân kinh khác: ròi loạn ý thức, ròi loạn cơ vòng, rôi loạn tâm thân, hội chứng màng não v.v... 3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng Một sô phươns pháp thườno được ứng dụng trên lảm sàng. 49 3.2.1. Xét nghiệm dịch não tủy - Ờ các bệnh nhân đột quỵ chảy máu dịch não tủy thường có màu hồng, không đông, đỏ đều cả ba ống nghiệm. - Các bệnh nhân nhôi máu não dịch não tùy thường không màu, trong suốt, albumin có thể tàng nhưng tế bào trong phạm vi bình thương 3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) Cho tới nay phương pháp chụp cắt lóp vi tính vẫn đang là phương pháp lựa chọn hàng đẩu để chẩn đoán đột quỵ não. - Chay máu não: có ổ tăng tỷ trọng VỚI những hình dạng khác nhau, tùy theo thời gian mà mức độ rõ rệt của ranh giới giữa ổ máu tụ với tổ chức não binh thường ờ xung quanh có khác nhau. - Nhồi máu não: cỏ các ổ giảm đậm độ VỚI đặc điểm vò tuỷ, phù hợp với vùng phân bố của động mạch não, có hình thang (đáy lớn sát thành sọ), hình tam giác (đáy ở sát thành sọ) hoặc hình oval, hình dấu phảy (ở dưới vỏ), ổ này thường thấy rõ từ cuối ngày thứ hai trờ đi sau nhồi máu. Tỷ trọng các ổ thay đổi theo thòi gian. 3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging = MR1) và chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography = MRA) Đây là phương pháp hiện đại nhất, nó cho ta hình ảnh rõ ràng những bệnh lý và tổn thương ờ não, có thể dựng lại hình của sọ não theo nhiều chiều khác nhau, phương pháp chụp MRA không phểu tiêm thuốc cản quang vào mạch máu. 3.2.4. Chụp mạch máu não (Angio Graphy-AG) Trong rối loạn tuần hoàn não cấp có chỉ định AG trong những trường hợp cần xác đinh chấn đoán huyết khối động mạch não, khi nghi ngờ có u mạch, phình mạch não Chụp động mạch não là phương pháp hàng đâu tron^ việc phát hiện các phình mạch não hoặc các dị dạng mạch máu nâo. 50 4. CHẢN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định đột quy não - Lâm sàng: cãn cứ vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (mất chức nàng nâo một cách đột ngột, tồn tại quá 24 giờ, không liên quan tới chấn thương). - Cận lâm sàng: căn cứ vào chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính sọ nâo, xét nghiệm dịch não tủy... 4.2. Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não Bệnh nhân chảy máu não thương có thêm các triệu chứng - Khởi phát rất đột ngột (các triệu chứng xuât hiện đây đủ và nặng nẻ trong vòng vài giây, vài phút), các triệu chứng đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ khi xuất hiện. - Có thể có các triệu chứng: đau đẩu, nôn và các triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng hai giờ đầu sau khởi phát. - Huyết áp tăng cao khi khởi phát (huyết áp tâm thu thường khoảng >190mmHg), bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. - Thường có rôi loạn ý thức, rối loạn cơ vòng. - Đặc biệt là có các dấu hiệu màng não - Chẩn đoán quyết định nhồi máu não và chảy máu não dựa vào chụp cất lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ 5. ĐIỀU TRỊ VÀ D ự PHÒNG 5.1. Cấp cứu và điều trị 5.1.1. Duy trì chức năng sống và điều chinh các hằng số sinh lý - Việc đầu tiên là phải tiến hành kiểm tra và đảm bảo A, B, c, cụ thể: A- Giữ thông đường thờ (Airway): lau đờm rãi, tháo răng giả... B- Bảo đàm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả vê tân sô và biên độ C- Bảo đam tuân hoàn (Circulation) - Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết. - Neu huyết áp thấp cần nâng huyết áp, trợ tim mạch. - Neu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp, theo khuyến cáo của tổ chức Y tế Thế giới chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 120mmHg. Không hạ huyêt áp xuông một cách đột ngột, dùng thuôc từ nhẹ như diazepam, lasix sau mới đến các thuốc hạ áp khác. - Điều chinh các hang số sinh lý: duy tri phân áp oxy máu, điều chỉnh đường máu, giữ thăng bằng nước - điện giải... 5.1.2. Chồng phù não - Nằm đầu cao 30-45°, tăng thông khí, hạ thân nhiệt, đông miên. - Truyền dịch: theo khuyến cáo của OMS, không nên truyền Glucose ưu trương trong huyết khối vì có thể làm cho huyết khối tiến triển nặng dần lên. Có thể truyền Manitoỉ cả cho bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh, có thể dùng liều lg/kg cân nặng trong 30 phút đầu, sau đó có thể dùng thêm lần thứ hai ưong ngày (trong trường hợp cần thiết) với liều 0,5g/kg mỗi 6 giờ. 5.1.3. Điều trị theo thể đột quỵ * ĐỘI quỵ chày máu - Dùng thuốc cầm máu ừong chảy máu dưới màng nhện: dùng các loại thuốc tác dụng nhanh như hemocaprol, transamin, cần dùng sớm trong 2 - 3 ngày đâu của bệnh. Chảy máu trong não cũng cần có chỉ định dùng thuốc cẩm máu như trên. - Dùng thuốc chống thiếu máu não thứ phát do co thắt mạch não (Nimotop). - Kiêm tra và bổ sung điện giải, nhất là Na^ - Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ dinh dưỡng tế bào thân kinh: cerebrolysin... 52 * Đột quỵ thiếu máu - Dùng thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic): phổ biến nhất hiện nay là r-TPA (recombinant - Tissue Plasminogen Activator) đã được áp dụng trong lâm sàng để làm tiêu cục tac và cục huyết khối. - Dùng thuốc chống đông: thuốc chống đông được sử dụng chủ yếu trong tẳc động mạch não, trong những ngày đầu dùng heparin tiêm tĩnh mạch. - Dùng thuốc chổng kết tập tiểu cầu: không dùng cho bệnh nhân đột quỵ chảy máu trong giai đoạn đầu. Trong đột qụy thiếu máu cân lưu ý tới mức độ tổn thương, nhất là đối với những trường hợp có 0 nhôi máu lớn. - Dùng thuốc bào vệ não và dinh dưỡng não: Cerebrolysin, piracetam... 5.1.4. Điều trị triệu chứng: chống co giật, hạ sốt, an tĩnh, chống đau đâu, dùng kháng sinh chống bội nhiễm... khi có chỉ định 5.7.5. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng - Phải đảm bảo cho bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ năng lượng. - Chống loét: cho nằm đệm nước, trở mình 02 giờ một lân, xoa bÓD toàn thân - Chống bội nhiễm: vỗ rung cho bệnh nhân để đề phòng viêm phổi ứ đọng, các bệnh nhân có sonde tiểu cần chăm sóc cho sạch sẽ đề phòng viêm đường tiết niệu. - Điêu trị phục hồi chức năng: cân điều trị càng sớm càng tòt. Các biện pháp có thể vận dụng là tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt... vận động thụ động hoặc chủ động tùy từng bệnh nhân, đê eiàm bớt những di chứng và biên chứng. 5.1.6. Các phutm g pháp điều trị khác Điêu trị phẫu thuật trong đột quỵ não thường nhằm các mục đích sau: lây ô máu tụ, kẹp dị dạng mạch máu não, phình mạch nâo, phẫu thuật lây bỏ cục tăc và bóc m ảns xơ vừa, phẫu thuật nối thông tuân hoàn phía trên vị trí động mạch bị tăc nghẽn, stenting. 53 Hiện nay người ta đang nghiên cứu cấy tê bào phôi (stem cells) vào những vùng tổ chức não bị tổn thương nhằm khôi phục tổ chức chức năng bị thương tồn do tuần hoàn. 5.2. Dự phòng đột quỵ não Chiến lược dự phòng bao gồm: phòng bệnh cấp I và phòng bệnh cấp II. * Phòng bệnh cắp I - Mục tiêu là phòng tránh mắc đột quỵ não - Phạm vi áp dụng là cộng đồng, phòng bệnh đại trà. - Đối tượng áp dụng là mọi người chưa bị đột quỵ não. - Biện pháp chủ yếu là giáo dục nhằm dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ. * Phòng bệnh cấp II - Mục tiêu là dự phòng tái phát đột quỵ não. - Phạm vi và đối tượng áp dụng là cho từng bệnh nhân đã bị đột quỵ não. - Biện pháp chủ yếu là điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy và tránh tái phát. 54 VIÊM PHÉ QUẢN MỤC TIÊU 1. Xác định được các nguyên nhân, triệu chứng gây viêm phế quàn. 2 . Đe xuất được hướng điều trị viêm phế quàn. 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, YẾU TÓ NGUY c ơ 1.1. Định nghĩa Viêm phế quản là tình trạng viêm lớp niêm mạc các ống phế quản, đường dẫn khí đến và đi từ phổi. Viêm phế quản có thể là cấp tính hoặc mãn tính. Điều kiện thông thường, viêm phế quản cấp tính thường phát triển từ nhiễm trùng đường hô hấp do lạnh hay vấn đề khác. Viêm phế quản mãn tính, tình trạng nghiêm trọng hon, là kích thích thường xuyên hoặc viêm niêm mạc của các ống phế quản, thường là do hút thuốc lá. Viêm phế quản cấp tính thường được cải thiện trong vòng vài ngày, mặc dù có thể tiếp tục ho tói cả tuần. Tuy nhiên, nếu lặp đi lặp lại cơn viêm phế quản, có thể có viêm phế quản mãn tính và đòi hỏi chăm sóc y tế. Viêm phế quản mãn tính là một trong những điều kiện đưa đến bệnh phổi tấc nghẽn phổi mãn tính (COPD). Điều trị viêm phế quản tập trung làm giảm các triệu chứng và giảm bớt khó thờ. Phân loại viêm phế quản: Viêm phế quản cấp tính, viêm phế quản mạn tính. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Viêm phế quân cấp - Virus gây cảm lạnh cũng thướng gây viêm phê quàn câp tính. Nhưncùng có thê phát triên viêm phê quan không truyên nhiễm khi tiêp xúc vơi ai 55 đó hoặc bản thân hút thuốc lá và từ các chất ô nhiễm như chất tẩy rửa gia dụng và sương khói. - Viêm phế quản cũng có thể xảy ra khi acid từ dạ dày luôn trào ngược vào ống thực quản và một vài giọt đi vào đường hô hấp trên, một vấn đề được gọi là bệnh trào ngược dạ dày (GERD). - Yeu tố nghề nghiệp: công nhân tiếp xúc VỚI khói bụi nhất định có thề phát triển viêm phế quản nghề nghiệp - một bệnh cầp tính. 1.2.2. Viêm phế quản mạn tính Khi màng ống phế quản viêm và dày lên trờ thành vĩnh viễn - được gọi là viêm phê quản mãn tính. Thường được coi là viêm phế quản mãn, nếu ho hầu hết các ngày trong ít nhất ba tháng một năm trong hai năm liên tiếp. Thông thường, tuy nhiên, ngươi hút thuốc bị ho do viêm phế quản mãn hầu như mỗi ngày. Không giống như viêm phế quản cấp tính, viêm phế quản mãn tính là một bệnh nghiêm trọng đang diễn ra. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính, nhưng không khí ô nhiễm và bụi hoặc khí độc trong môi trường hoặc nơi làm việc cũng có thể góp phần vào tình trạng này. 1.3. Yếu tố nguy cơ: Những yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phế quản bao gồm: - Khói thuốc lá: Những người hút thuốc hoặc những người sống với người hút thuốc là có nguy cơ lớn nhất của cả hai viêm phế quản cấp tính và viêm phế quản mãn. Trẻ em trong các gia đình có người hút thuốc lá cũng dễ bị viêm phế quản, cũng như hen suyễn, viêm phổi, cảm lạnh và viêm tai giữa. - Đề khảng thấp: điều này có thể là kết quả của một bệnh cấp tính, chang hạn như cảm lạnh hoặc từ một tinh trạng mãn tính của hệ thông miễn dịch. Người lớn tuôi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ lớn bị nhiễm trùng. - Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Axit dạ dày liên tục trào tigược vào thực quản có thể gây ra ho mãn tính. - Tiếp xúc với chất kích thich trong công việc: nguy cơ phát triển bệnh viêm phê quản nghê nghiệp nêu môi trường làm việc xung quanh gây kích ứng nhất định, chẳng hạn như hạt hoặc hàng dệt, hoặc tiếp xúc VỚI kh(i hoá chất từ amoniac, axit mạnh, clo, sulfua hydro, khí lưu huỳnh hoặc brôn Ho liên quan đến vièm phế quản nghề nghiệp có thể ho khan. Viêm phỉ quản nghề nghiệp thường sẽ tự hết khi không còn tiếp xúc VỚI các chất nà} Đây là loại viêm phế quản không liên quan đến bất kỳ tác nhân gây bện), nhưng kích ứng của đường hô hấp làm cho dễ bị nhiễm ừùng. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Viêm phế quản cấp 2.1.1. Lâm sàng Khởi đầu là triệu chứng viêm đường hô hấp trên: sổ mùi, hắt hơi, h3 khan rát bỏng vùng họng. Khi lan xuống đường hô hấp dưới là bắt đầu thò kì toàn phát. Thời kì toàn phát gồm hai giai đoạn * Giai đoạn khô: kéo dài 3-4 ngày (sau đó chuyển sang giai đoạn ưón) với các triệu chứng: - Sốt vừa hoặc sốt cao 39 - 40°c, mệt mòi, nhức đầu, kém ăn. - Cảm giac rat bong sau xương ưc, tăng lên khi ho. - Ho khan từng cơn. - Khám phổi có ran rít, ran ngáy rải rác * Giai đoạn ướt: kéo dài 5 - 7 ngày, một số trường hợp kéo dài hơn tói vài ba tuần với các triệu chứng: - Sốt cao - Ho nhiều, có đờm, số lượng đờm tăng dần, đỏm nhầy hoặc mủ xanh vàng. - Khó thờ nhẹ. - Nghe phôi có nhiêu ran ngáy và ran âm. 2.1.2. Triệu chímg cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhan trung tính tăng, tôc độ lang máu tăng vừa phải. - Chụp X-Quang phôi khôrm thây gì đặc biệt - Soi tươi và cây đớm có thê tim thây vi khuân gây bệnh. 2.2. Viêm phế quản mạn 2.2.1. Lâm sàng Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, nam giới nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh xuất hiện và tiến triển từ từ, lúc đẩu rất nhẹ không ảnh hường đến sinh hoạt và lao động, sau nặng dần lên. Quá trinh diễn biến từ 5 - 20 năm, có những đợt cấp và biến chứng: - Ho khạc đờm: ho khạc đờm nhiêu vào buôi sáng, đờm nhẩy, dính, trong hoặc xanh vàng, đục như mủ. Lượng đờm khoảng 200ml trong 24 giờ. Những đợt ho khạc đờm thường kéo dài 3 tuần và hay xảy ra vào mùa đông, đẩu xuân. - Khó thở: trong giai đoạn đầu của viêm phế quản mạn bệnh nhân chưa có khó thở, càng về giai đoạn cuối, mức độ khó thờ của bệnh nhân càng tàng lên, chức năng hô hâp càng suy giảm trầm trọng. - Đợt cấp của viêm phế quản mạn: thỉnh thoảng có những đợt ho và khạc đờm nặng lên, thường do bội nhiễm. Những triệu chứng của đợt cấp là: + Ho khạc đờm có mủ. + Khó thờ như cơn hen, nghe phổi có ran ngáy, ran rít, ran ẩm. + Có thể sốt hoặc không. Bệnh nhân có thể tử vong ưong đợt cấp do suy hô hấp. - Biến chứng có thể gặp là: bội nhiễm phổi (viêm phổi thùy, áp xe phổi, lao phổi), giãn phế nang, suy hô hấp cấp, suy tim phải. 2.2.2. Cận lâm sàng - Chụp X-Quang phổi không thấy gì đặc biệt: rốn phổi đậm và có những đường đậm chạy từ rốn phổi xuống tới cơ hoành. Chụp phổi là một xét nghiệm chẩn đoán cẩn thiết để loại trừ các nguyên nhân khác. - Soi phế quản: vách phế quản dày, niêm mạc phế quản có chỗ nhợt, có chỗ xung huyêt, viêm nhiễm ở những phê quản lớn, lan tóa hay cục bộ. - Chức năng hô hâp: ờ eiai đoạn đâu chưa có biên chứng, các chỉ sô bình thường, giai đoạn sau biểu hiện tăng sức cản đường thờ, FEV] giảm, v c giảm, ròi loạn thông khí hạn chê sớm, sau đó rôi loạn thông khí hỗn hợp - Công thức máu: trong trường hợp bội nhiễm có tăng số lượng bạch cầu và tốc độ lẳng máu. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng - Khởi phát bằng viêm đường hô hâp trên với sôt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng), có thể viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, sau lan xuống khí phế quản. - Ngươi bệnh thường không sốt, một số có sốt nhẹ, hoặc sốt cao. - Ho: những ngày đầu thường có ho khan, ho từng cơn dai dẳng, cảm giác dát bỏng sau xương ức, khàn tiếng. - Khạc đờm: đờm có thể có màu trắng, ừong hoặc màu xanh vàng hoặc đục như mủ. - Khám phổi: thường thấy bình thường, một số có thể có rale ngáy, rale rít. 3.2. Cận lâm sàng - Chụp X-Quang phổi: bình thường hoặc thành phế quản dày. - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu và tốc độ lẳng máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm vi khuẩn. 4. ĐIÈƯ TRỊ Ờ người lớn viêm phế quản đơn thuần có thể tự khỏi, không cần điều trị. - Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm cơ thể. - Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều gây mất ngủ có thể dùng các thuốc giảm ho như: + Terpin codein 15-30mg/24 giờ hoặc dextromethorphan 10-20mg/24 giờ hoặc ho có đờm dùng acetylcystein 200mg X 3 gói/24 giờ. - Khó thờ do co thăt phê quản: thuôc giãn phê quản cường beta 2 đường xông hít (salbutamol hoặc terbutalin) hoặc khí dung salbutamol 5mg X 2-4 nanẹ/24 eiờ hoặc uôrm salbutamol 4ms X 2-4 viên/24 giờ. - Đàin bào đù nước, dinh dường. 59 Không cẩn dùng kháng sinh cho viêm phế quản đơn thuần ở người binh thường. * Chỉ định dùng kháng sinh khi: - Ho khạc đờm trên 7 ngày. - Ho khạc đờm mủ rõ. - Viêm phế quản cấp ở người bệnh mạn tính như suy tim, ung thư. - Chọn kháng sinh tủy thuốc vào mô hình vi khuẩn và tình hinh kháng thuốc ờ địa phương. Có thể dùng kháng sinh như sau: + Ampicillin, amoxicillin 3g/24 giờ hoặc + Amoxicillin kết hợp với acid clavulanic, ampicillin kết hợp với sulbactam, liều 3g/24 giờ. + Cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2. + Macrolid: clarithromycin 500mg X lg/24 giờ hoặc azithromycin 500mg X 1 viên/ngày X 3 ngày. 50 V IÊ M P H Ổ I MỤC TIÊU 1. Trình bàv được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sim viêm phôi. 2. Xác định được triệu chúng và các tiêu chuân chân đoán bệni viêm phôi. 3. Đề xuất được các biện pháp điều trị viêm phổi. 1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, c ơ CHÉ BỆNH SINH 1.1 Khái niệm Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phôi, bao gồm viêm phì nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ, và viêm tiểu phỉ quản tận. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lọi - Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasmi pneumoniae và virus cúm - Bệnh thưcme xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc VỚI lạnh. Ở cá: trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu dễ bị nhiễn các vi khuân Gram ám. - Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viên xoane, viêm Amidan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễn các vi khuân yếm khí. 6 - Nhiễm virus (nhất là virus cúm) đồng thời hoặc trước đó ít ngày có vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi cơ chế bảo vệ của cơ thề, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn 1.3. Cơ chế bệnh sinh Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thờ (không khí, vi khuẩn ở đường hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lọi, sức đề kháng của cơ thể kém hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh... Hoặc tác nhân gây bệnh ờ các cơ quan lân cân như màng phổi, màng tim, gan... hay đến qua đường máu, bạch mạch và ngược lại từ phổi có thể đến cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trủng huyêt. Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ. thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả năng miễn dịch và các bệnh mạn tính ờ phổi đóng góp vai trò quan trọng trong bệnh sinh và đáp ứng điều trị. 1.4. Tiến triển - Sốt duy trì trong tuần lễ đẩu, nhiệt độ vẫn 30 - 40°c khạc đờm đặc có mủ vàng. - Có khi vàng da, vàng mất nhẹ. Sau 1 tuần lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần. Có trường họp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thờ, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Triệu chừng lâm sàng Viêm phổi thể điển hình có các triệu chứng sau: - Khởi phát bằng sốt cao đột ngột 39 - 40°c hoặc sốt vừa tăng dần kèm theo ho khan trong những ngày đẩu. Ban đầu bệnh nhân khó khạc đờm sau đó khạc ra nhiêu đờm mủ xanh, vàng. Đau tức ngực khu trú ờ một vùng nhât định. Đau tăng lên khi ho. - Khó thờ nhẹ hoặc vừa, khó thờ có xu hướng ngày càng tăng. Trường hợp nặng bệnh nhân khó thờ nhiêu. - Khám phổi: nếu viêm phổi thùy có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rỉ rào phế nang giảm). Có thể thấy tiếng thổi ống; đa số trường hợp có ran nổ, ran ẩm rải rác 2 bên phổi. Có thể kèm theo nhịp tim nhanh, huyết áp hạ. 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng * Chụp X-Quang phổi xác định sự tồn tại và vị trí tổn thương phổi, đánh giá mức độ lan rộng, phát hiện biến chứng và đánh giá đáp ứng điều trị. VỚI viêm phổi thúy: tổn thương là đám mờ đậm, đồng đều, hinh tam giác, đỉnh quay về phía trung thất. Với phế quản phế viêm: nhiều nốt mờ rải rác hai phổi, tập trung nhiều ờ vùng cạnh tim và phía dưới, mật độ và kích thước các nốt mờ không đều nhau. * Xét nghiệm công thức máu sô lượng bạch câu tăng, tỉ lệ bạch câu đa nhân trung tính tăng. * Một số xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi - Soi và cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh. - Chọc hút qua khí quản để lấy dịch phế quản nuôi cấy tìm vi khuẩn. - Nuôi cấy dịch phế quản qua soi, chải rửa phế quản. - Cấy máu hoặc dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Lâm sàng - Khời phát đột ngột với sốt cao 39 - 40°c, rét run. - Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sất. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng. - Khó thờ trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xây ra ờ nhữne bệnh nhân có các bệnh mãn tính kèm theo: thờ nhanh, tím môi đâu chi. - Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tốn thương. 63 3.1.2. Khám - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thờ hôi, môi khô lưỡi bẩn. - Hội chứng đông đặc ở phổi, ran nổ bên tổn thương. - Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế câu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi. - Trường họp đặc biệt: Ngươi nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đẩu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ). - Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hinh thuỳ). 3.1.3. Cận lâm sàng - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít. hướng tới viêm phổi do virus. - Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng. - Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đình ờ phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành. - Chụp cắt lóp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuý phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ờ một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. 3.2. Chẩn đoán nguvên nhân - Dựa vào xét nghiêm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phê quản. Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza. 64 + Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hỉnh: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia. + Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí. + Một sô trường hợp do virus, nâm, ký sinh trùng 3.3. Chẩn đoán mức độ nặng Có nhiều cách đánh giá mức độ nặng của viêm phổi sử dụng bảng điểm CURB65. Khi lựa chọn thuốc cho điều trị, bên cạnh điếm CƯRB65, còn cần cân nhắc các yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang, những yếu tố liên quan vi khuẩn học... Thang điểm CURB6S Ký hiệu Tiêu chuẩn c Thay đổi ý thức u Ưre máu >7 mmol/1 R Nhịp thở >30 lần/phúí B Huyết áp tâm trương < 60mmHg 65 Tuổi > 65 Mỗi biểu hiện trên được tmh 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi như sau: - Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1: điều trị ngoại trú - Viêm phổi trung bỉnh: CURB65 = 2: điều trị nội trú - Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5: điều trị tích cực. 4. ĐIÈU TRỊ 4.1. Biện pháp điều trị không dùng thuốc - Điêu trị triệt đê các nhiễm trùng ờ tai mũi họng, răng hàm mặt. - Tiêm vaccin phòng cúm 01 !ân/năm, phòng phê câu 5 năm/1 lân cho nhũng trường hợp có bệnh phôi mạn tính, suy tim, tuôi trên 65 hoặc đã cãt lách. 65 - Không hút thuốc lá, thuốc lào. - Giữ am cổ, ngực ừong mưa lạnh. 4.2. Điều trị triệu chứng - Thuốc hạ sốt Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng paracetamol 0,5g X 3-4 lần/ngày hoặc là Acetaminophen. - Đảm bảo thông khí Nêu có suy hô hấp thì dùng oxy qua sonde mũi 5-1 Olít/phút tùy mức độ (lưu ý nếu có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn l-21ít /phút và ngắt quãng). - Các thuốc giãn phế quản Nếu có dấu hiệu co thắt phế quản có thề cho thêm Theophyllin 100- 200 mg X 3 lẩn/ngày. - Các loại thuốc ho và long đơm Nếu ho nhiều có thể dùng Codein (Acodin, Neocodeon...) 100 mg X 3 lần/ngày. Neu đờm đặc và khó khạc có thể dùng các loại như Terpin, Benzoat Natri, Eucaylyptin... hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol...2-3 gói/ngày. 4.3. Điều trị nguyên nhân Đây là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Cụ thể là kháng sinh, thuôc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chua có kháng sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời. 66 LAO PHÓI MỤC TIÊU 1. Xác định được nguyên nhân, triệu chứng chấn đoán bệnh lao phôi; 2. Liệt kê được phác đồ điều trị và các biện pháp phòng bệnh lao phôi. 1. Đại cưong Bước sang thế kỷ 21, the giới vẫn còn 1/3 dân số bị nhiễm lao. Lao là bệnh có số tử vong cao hàng thứ 9 trên thế giói và xuất hiện ờ hầu khấp các quốc gia và lãnh thổ. Lao phổi chiếm 80% trong tổng số các thể lao và là nguồn lây lao nguy hiểm nhất. Chiến lược Quốc gia Phòng chống bệnh lao Việt Nam được thành lập 2014 và dự kiến thanh toán kết thúc bệnh lao vào năm 2030. 2. Sinh bệnh học 2.1. Nguyên nhân Chủ yếu là loài (species) vi khuẩn lao người (Mycobactenum Tuberculosis hominis), trong đó có thể đã có những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ngay từ đầu. Có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Tuberculosìs bovis), nhưng ít gặp AFB (Acide Fast Bacilli) là tên gọi'vi khuẩn lao cấp độ giống (genus). Ở những người nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân còn có thê do các vi khuẩn kháng côn, kháng toan không điên hinh (Mycobaciermm Tuberculosis aíipiques) hay các loài lao khác. 2.2. Đưòng gây bệnh Con đường nội sinh: vi khuẩn lao từ ố lao tiên phát (ổ lao cũ) lan tràn theo đường máu, bạch huyêt và phê quàn gây nên tôn thương lao ờ phôi. 67 Con đường ngoại sinh: vi khuẩn lao xâm nhập từ bên ngoài vào theo đường phế quản vào phế nang gây nên tổn thương lao ở phổi. 2.3. Vị trí tổn thương Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi, trên xương đòn và vùng dưới xương đòn (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của vùng đỉnh phổi). 2.4. Tuổi, giói, địa dư Lao phổi hay gặp ờ người lớn, chủ yếu ở độ tuồi 15 - 55 là đối tượng lao động chính của xâ hội. Ở trẻ em lao phổi có thể gặp ờ trẻ lớn độ tuồi từ 10 - 14. Người già do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi cũng gặp nhiều hơn. Trên thế giới cũng như ờ Việt Nam tỷ lệ mẳc lao phổi ở nam giới cao hơn nữ giới. Theo số liệu cùa CTCLQG tỷ lệ mẳc lao phổi ờ nam cao hơn nữ từ 1,5 - 2 lần. Lao phổi là bệnh của người nghèo, bệnh lây lan nhanh trong cộng đồng điêu kiện sống chật chội, thiêu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Trên 95% số người bệnh lao, và 98% số ngươi chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước thu nhập vừa và thấp. 2.5. Các đối tượng dễ bị mắc lao - Người tiếp xúc với nguồn lây càng lâu dài, trực tiếp thì càng dễ bị lây. - Người nhiễm HIV/AIDS - Người bị bệnh bụi phổi - Viêm phổi siêu vi khuẩn - Người suy dinh dưỡng, mắc bệnh mạn tính như: đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng ... - Người nghiện, tiêp xúc với chât độc - Người dùng các thuôc suy giảm miễn dịch kéo dài như corticoid. - Người vô gia cư - Quản giáo, tội phạm trong trại giam, phụ nữ có thai, người nehiện rượu, người già... 68 - Mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thẩn căng thẳng... đều có thể là yếu tố thuận lợi của bệnh lao. 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Thòi kỳ bắt đầu 3.1.1. Đa số các trường hợp bắt đầu một cách từ từ với các dấu hiệu sau * Triệu chứng toàn thân: người bệnh mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối nhiệt độ 37°5 - 38°c kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh... các triệu chứng này gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao. * Triệu chứng cơ năng: Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80 - 90%. Đờm nhẩy, màu vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng, ho khạc đờm trên 2 tuần là dấu hiệu nghi lao trên lâm sàng cẩn cho xét nghiệm đờm để chẩn đoán sớm. - Ho ra màu. khoảng 10% người bệnh, bắt đầu bang triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết. - Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thương xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí nhất định. - Khó thờ: chỉ gặp khi tổn thương rộng ờ phổi, khó thở tăng dần. * Triệu chứng thực thề: giai đoạn đầu các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khám thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là những trường hợp tổn thương ít. Một số trường hợp có thể nghe thấy ri rào phe nang giảm ờ vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả cột sống, nghe thấy ran nổ, ran ẩm ở một vị trí cố định. 3.1.2. Khởi bệnh cấp tính Thể này ít gặp và thường băt đâu với sôt cao, ho, đau ngực nhiêu, kèm theo khó thờ, cách băt đâu này thường gặp trong lao phôi bã đậu hoặc phế quan phê viêm lao. 69 3.2. Thòi kỳ toàn phát Các triệu chứng lâm sàng trên đây nặng dần lên và diễn biến thanh từng đợt, có thòi gian giảm sau đó trờ lại VỚI mức độ nặng hơn. Neu không được phát hiện và điều trị kịp thời thi bệnh ngày càng nặng. * Triệu chứng toàn thân: người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng về chiều và tối. * Cơ năng: - Ho ngày càng tăng có thể ho ra máu - Đau ngực liên tục - Khó thở tăng dần cả khi nghỉ ngoi * Thực thế: khi người bệnh đến muộn, có thề thấy lồng ngực lép tổn thương do các khoang liên sườn hẹp lại. Nghe phổi thấy ran ẩm, ran nổ, ran rít có thể thấy tiếng thổi hang. 4. Cận lâm sàng 4.1. Xét nghiệm đòm tìm vi khuẩn lao Xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm Ziehl - Neelsen soi trực tiếp tim AFB. Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định sớm lao phổi. Xét nghiệm này rẻ tiền, dễ làm, chẩn đoán sớm được lao phổi. 4.2. Chụp Xquang phổi 4.2.1. Phân loại tổn thương cơ bản của lao phổi Hình 4 1. Tổn thương Hình 4 2 Tổn thương xơ Hình 4.3. Tôn thương nối đám thâm nhiễm và hang 70 * Thê thám nhiễm: tổn thương thường là đảm mờ nhạt không đều giói hạn không rõ, hay gặp ở đỉnh phổi dưới xương đòn. * Thể nốt: tổn thương là các nốt mờ đậm, mờ nhạt, giới hạn rõ, kích thước không bằng nhau, có thể tập trung hoặc phân bố rải rác khắp hai phổi. * Thê xơ và xơ hang: tôn thương xơ là đám mờ hoặc các dải mờ, m