Hiểu Về Sự Chết - Sherwin B. Nuland PDF EPUB

" Hiểu Về Sự Chết - Sherwin B. Nuland PDF EPUB 🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Hiểu Về Sự Chết - Sherwin B. Nuland PDF EPUB Ebooks Nhóm Zalo HIỂU VỀ SỰ CHẾT –★– Tác giả: Sherwin B. Nuland Dịch giả: Đặng Ly Hiệu đính: Nguyễn Hồng Phúc Omega Plus phát hành Nhà xuất bản Thế Giới – 2016 CREDITS –★– Scan: Nhantinh, V/C PDF và OCR: inno14 Soát lỗi: annie_tuongminh, fyafog, Lan Giao, picicrazy, Thang@96, tranthitam, Trúc Quỳnh Đặng, Tuyết Nhung, vinhtruyen92 Hiệu đính và tạo ebook: Caruri ebook©vctvegroup 31-12-2018 Lời giới thiệu Ai cũng muốn biết tường tận về cái chết, nhưng chẳng mấy ai sẵn lòng công nhận điều đó. Dù là để lường trước những sự kiện vào giây phút lâm chung của bản thân, hay cao hơn nữa là để biết những điều sẽ xảy ra với người thân đang trong cơn thập tử nhất sinh của mình – mà cũng có thể do bẩm sinh ai cũng tò mò về cái chết – nên chúng ta không ngừng suy nghĩ về giây phút cuối đời. Đối với hầu hết mọi người, cái chết vẫn là một bí ẩn, vừa hấp dẫn vừa đáng sợ. Chúng ta bị những lo âu mà mình cho là hãi hùng nhất lôi cuốn đến không thể cưỡng lại; bị lôi kéo về phía chúng bởi một niềm phấn khích nguyên thủy, nảy sinh từ cảm giác thích đùa giỡn với hiểm nguy. Con người và cái chết cũng không khác thiêu thân và ngọn lửa là mấy. Về mặt tâm lý, có vẻ không ai trong chúng ta có thể đối mặt với suy nghĩ về trạng thái chết của chính mình, nghĩa là trạng thái vô thức vĩnh viễn, trạng thái không có khoảng không cũng không có khoảng không trống rỗng – chỉ đơn giản là trạng thái hư không. Điều này dường như rất khác so với cái “hư không” trước khi có sự sống. Cũng giống như với bất cứ nỗi kinh hoàng hay sự cám dỗ lờ mờ nào khác, chúng ta tìm mọi cách để kháng cự sức mạnh của cái chết cùng cảm giác ớn lạnh mà nó mang lại. Chính sự cận kề của cái chết đã khơi dậy những phương pháp truyền thống (như các câu chuyện cổ tích, truyện ngụ ngôn, những giấc mơ và thậm chí là truyện cười) mà chúng ta, dù vô tình hay hữu ý, vẫn dùng để che đậy thực tế về nó. Thời nay, chúng ta đã thêm vào một điều mới: Chúng ta đã tạo ra cách chết hiện đại. Cách chết hiện đại diễn ra trong bệnh viện hiện đại, nơi nó được che giấu, được thanh tẩy khỏi sự tàn lụi hữu cơ, và cuối cùng là được gói ghém vào để tiến hành lễ mai táng hiện đại. Giờ đây chúng ta có thể ngăn chặn sức mạnh không chỉ của cái chết mà còn của cả chính tự nhiên. Chúng ta che mắt để tránh phải nhìn, nhưng lại hé rộng các kẽ ngón tay thêm một chút, bởi có gì đó khiến chúng ta không thể nào cưỡng lại được việc nhìn trộm một cái. Chúng ta soạn ra những kịch bản mong muốn dành cho những người thân đang lâm bệnh của mình, và diễn xuất của họ chỉ thành công vừa đủ để duy trì kỳ vọng của chúng ta. Niềm tin vào khả năng xảy ra những kịch bản như vậy đã từng là một truyền thống của xã hội phương Tây, truyền thống mà trong nhiều thế kỷ qua đã coi chết lành là sự cứu rỗi của linh hồn, sự nâng đỡ tinh thần cho bạn bè và gia đình, và tán dương nó trong văn học cùng những hình ảnh biểu trưng về ars moriendi*, nghệ thuật chết. Ban đầu, ars moriendi là một nghi thức tôn giáo và tâm linh, được chủ nhà in thế kỷ thứ XV William Caxton miêu tả là “nghệ thuật chết vì sự lành mạnh của linh hồn con người”. Theo thời gian, nó đã phát triển thành khái niệm về cái chết đẹp, thực sự là cách chết đúng đắn. Nhưng ngày nay ars moriendi bị cản trở bởi chính những nỗ lực của chúng ta nhằm che đậy, làm giảm nhẹ và đặc biệt là ngăn chặn cái chết, dẫn đến các cảnh hấp hối ở những nơi khuất kín như: phòng chăm sóc đặc biệt, các khoa nghiên cứu ung thư, và phòng cấp cứu. Chết lành dần trở nên thần bí. Thực tế, nó vốn vẫn là một điều thần bí, nhưng chưa bao giờ thần bí như ngày nay. Yếu tố chính tạo nên sự thần bí của cái chết lành là lý tưởng khao khát được “chết trong phẩm giá”. Không lâu trước đây, tại phòng khám của mình, tôi đã tiếp một vị luật sư bốn mươi ba tuổi đã được tôi phẫu thuật ung thư vú giai đoạn đầu ba năm trước. Mặc dù đã khỏi bệnh và tràn đầy hy vọng vào việc điều trị lâu dài, nhưng hôm đó chị vẫn có vẻ bồn chồn lạ kỳ. Cuối buổi khám, chị hỏi liệu chị có thể ở lại thêm chút nữa để trò chuyện không. Rồi chị bắt đầu kể về cái chết của mẹ mình mới diễn ra gần đây ở một thành phố khác, vì cùng một chứng bệnh mà chính chị gần như chắc chắn đã được chữa khỏi. Chị nói: “Mẹ tôi mất trong đau đớn, và dù các bác sĩ có cố gắng đến thế nào, họ cũng chẳng thể khiến mọi chuyện dễ dàng hơn với bà. Chẳng hề có cái kết bình an như tôi trông đợi. Tôi đã nghĩ rằng sẽ là an ủi tinh thần nếu tôi trò chuyện với mẹ về cuộc đời của bà, về những kỉ niệm lúc mẹ con tôi ở bên nhau. Nhưng điều đó chẳng thể xảy ra – bà quá đau đớn, và phải dùng quá nhiều thuốc Demerol giảm đau.” Và rồi trong cơn giận dữ ứa nước mắt, chị nói,“Bác sĩ ơi, chẳng có gì là phẩm giá trong cái chết của mẹ tôi cả!” Bệnh nhân của tôi rất cần một lời trấn an rằng không có gì bất thường trong cách mà mẹ cô mất, rằng cô không làm điều gì sai để ngăn mẹ mình trải nghiệm một cái chết với phẩm giá “thiêng liêng” mà cô đã tiên liệu. Mọi nỗ lực và kỳ vọng của cô đều vô nghĩa, và giờ đây người phụ nữ vô cùng thông minh này đang tuyệt vọng. Tôi cố gắng giúp cô hiểu rằng niềm tin vào khả năng chết trong phẩm giá là nỗ lực của chúng ta, và của xã hội, nhằm đối phó với chuỗi các sự kiện mang tính phá hủy mà về bản chất có liên quan tới quá trình phân rã nhân tính của người đang hấp hối. Tôi thường không thấy phẩm giá trong quá trình chết của chúng ta. Việc kiếm tìm phẩm giá đích thực thất bại khi thân thể chúng ta suy yếu. Hiếm khi – rất hiếm khi – những kiểu chết độc nhất vô nhị được ban cho một người nào đó có tính cách độc nhất vô nhị, và may mắn lắm điều đó mới xảy ra, nhưng sự hội tụ của vận may này không phải phổ biến, và trong bất cứ trường hợp nào, không phải ai cũng có thể kỳ vọng có được nó ngoại trừ một số rất ít người. Tôi viết cuốn sách này nhằm vén bức màn bí ẩn của quá trình chết. Mục đích của tôi không phải là miêu tả cảnh tượng kinh hoàng của quá trình giảm sút sức khỏe đầy đau đớn và ghê rợn, mà là trình bày nó ở góc độ thực tế sinh học và lâm sàng, đúng như những gì những người đã chứng kiến và trải qua nó nhìn thấy và cảm nhận được. Chỉ bằng cách thảo luận thẳng thắn chi tiết về cái chết, chúng ta mới có thể đối phó tốt nhất với những vấn đề vẫn làm cho chúng ta sợ hãi nhất. Chỉ khi biết rõ sự thật về cái chết và chuẩn bị tâm lý cho nó, chúng ta mới giúp bản thân thoát khỏi nỗi sợ về xứ sở vô hình của cái chết – nỗi sợ thường dẫn ta đến chỗ tự dối mình và vỡ mộng. Có vô vàn tác phẩm văn học viết về cái chết và sự hấp hối. Hầu như tất cả đều nhằm mục đích giúp mọi người đối phó với tổn thương về mặt cảm xúc liên quan tới diễn tiến và hậu quả của nó; nhưng các chi tiết về suy thoái vật chất cơ bản vẫn chưa được nhấn mạnh. Chỉ trong những tập san chuyên ngành chúng ta mới thấy mô tả về các diễn tiến thực tế của các căn bệnh khác nhau khiến chúng ta kiệt quệ sinh lực và lấy đi sự sống của chúng ta. Sự nghiệp và những trải nghiệm suốt cuộc đời tôi đã chứng thực cho quan sát của John Webster*rằng quả thực có đến “mười nghìn cánh cửa khác nhau để con người ra đi”; mong muốn của tôi là giúp thực hiện lời cầu nguyện của nhà thơ Rainer Maria Rilke: “Lạy Chúa, xin hãy ban cho mỗi chúng con cái chết của riêng mình.” Cuốn sách này là về những cánh cửa, và những đường lối riêng dẫn tới đó; tôi đã cố gắng viết nó trong chừng mực hoàn cảnh cho phép, những lựa chọn của chính chúng ta có thể sẽ mang đến cho ta cái chết của riêng mình. Tôi đã lựa chọn sáu loại bệnh phổ biến nhất trong thời đại của chúng ta, không chỉ vì đó là những bệnh chết người sẽ xảy đến với số đông chúng ta mà còn vì lý do khác nữa: Sáu căn bệnh này có những đặc điểm được xem là đặc trưng cho các tiến trình chung phổ biến mà chúng ta sẽ trải qua khi dần chết đi. Sự ngừng trệ của hệ tuần hoàn, hiện tượng thiếu sự vận chuyển oxy tới các tế bào, sự lụi dần của chức năng não bộ, sự suy yếu của các bộ phận cơ thể, sự phá hủy các tế bào sống – là những vũ khí của mọi thần chết. Những điểm tương đồng đó sẽ giải thích cách chúng ta chết vì các chứng bệnh không được mô tả đặc biệt trong cuốn sách này. Những loại bệnh mà tôi lựa chọn không chỉ là những con đường phổ biến nhất dẫn tới cái chết của chúng ta, đây còn là những loại bệnh mà ai cũng phải trải qua các triệu chứng của chúng, cho dù cơn bệnh cuối đời có hiếm gặp thế nào đi nữa. Mẹ tôi mất vì ung thư ruột kết một tuần sau sinh nhật mười một tuổi của tôi, và điều đó đã định hình cuộc đời tôi. Con người tôi trở thành thế này mà không phải thế kia, tất cả đều liên quan trực tiếp hay gián tiếp tới cái chết của mẹ. Khi tôi bắt đầu viết cuốn sách này, anh trai tôi vừa mới mất được gần một năm, cũng vì ung thư ruột kết. Hơn một nửa thế kỷ qua, trong cuộc sống công việc cũng như đời tư của mình, tôi đã sống với nhận thức cái chết luôn cận kề, và đã lao động cùng với sự hiện diện không ngừng của nó trong suốt thời gian này, chỉ trừ thập kỷ đầu tiên. Đây là cuốn sách mà trong đó tôi sẽ cố gắng nói về những điều mình đã học được. New Haven, tháng Sáu năm 1993 SHERWIN B. NULAND Tiếng Latin trong nguyên bản, mang nghĩa nghệ thuật chết, xuất hiện khoảng từ 1415 đến 1450, nói về những nghi lễ và cách thức để được chết một cách tốt đẹp nhất, phải lẽ nhất theo những lời giáo huấn của Thiên Chúa giáo cuối thời Trung Cổ. Trong cuốn sách này, các chú thích là của người dịch. Những chú thích của biên tập viên sẽ được ghi rõ là (BTV). John Webster (1580-1634): nhà soạn kịch người Anh nổi tiếng với những vở kịch được coi là kiệt tác của sân khấu Anh hồi thế kỷ XVII như: Nữ Công tước Malfi… LƯU Ý CỦA TÁC GIẢ Ngoại trừ Robert DeMatteis, tên riêng của các bệnh nhân và gia đình họ đều được thay đổi để bảo vệ quyền riêng tư. Cũng cần lưu ý rằng, thực tế “Bác sĩ Mary Defoe” xuất hiện trong Chương VIII là đại diện cho tập thể ba bác sĩ trẻ tại Bệnh viện Yale-New Haven. 1. TRÁI TIM BỊ BÓP NGHẸT Mọi cuộc đời đều khác biệt so với những cuộc đời đã qua trước nó và mọi cái chết cũng vậy. Sự độc nhất vô nhị của mỗi người chúng ta thậm chí còn kéo dài đến tận cách chúng ta chết. Mặc dù hầu hết mọi người đều biết rằng có nhiều bệnh tật khác nhau đưa chúng ta tới giờ phút lâm chung bằng những con đường khác nhau, nhưng rất ít người hiểu được tường tận sự phong phú của hằng hà sa số những con đường mà sức mạnh cuối cùng của linh hồn con người có thể bứt ra khỏi thể xác. Cái chết xuất hiện trước mỗi một người lại mang đến một diện mạo khác, cũng giống như mỗi chúng ta có một diện mạo riêng khi xuất hiện trước mọi người. Mỗi người đàn ông sẽ về trời theo cách mà đến trời cũng không biết, mỗi người phụ nữ sẽ đi tới chặng đường cuối cùng theo cách của riêng họ. Lần đầu tiên trong sự nghiệp chuyên môn của mình, tôi thấy đôi mắt tàn nhẫn của cái chết, chúng nhìn chằm chằm vào gương mặt của người đàn ông năm mươi hai tuổi, đang nằm vẻ như thư thái giữa những nếp ga phủ trên chiếc giường mới dọn, trong một căn phòng riêng tại bệnh viện thực tập của một trường đại học y lớn. Tôi vừa bước vào năm thứ ba của mình ở trường y, và số phận trớ trêu của tôi là phải cùng một lúc đối mặt với cả cái chết lẫn bệnh nhân đầu tiên của mình. James McCarty là một nhà điều hành trong ngành Xây dựng, ông từng rất tráng kiện, những thành công trong kinh doanh đã cuốn ông vào lối sống mà giờ đây chúng ta đều biết là chẳng khác gì tự sát. Nhưng những mầm mống căn bệnh của ông đã diễn ra từ gần bốn mươi năm trước, khi chúng ta vẫn chưa hiểu nhiều về những hiểm họa của một cuộc sống tốt đẹp – khi thuốc lá, thịt đỏ, những tảng thịt muối hun khói ngon lành, bơ, và bụng bia vẫn được coi là phần thưởng vô hại cho sự thành công. Ông để mặc cho cơ bắp của mình nhão ra và ngồi ì một chỗ. Dù từng chỉ đạo nhân viên trong công ty xây dựng phát đạt của mình ngay tại công trường, giờ đây ông lại hài lòng với việc lãnh đạo một cách độc đoán sau bàn giấy. Phần lớn thời gian trong ngày, McCarty đưa ra các thông báo từ chiếc ghế xoay thoải mái, từ đây, ông nhìn thẳng xuống Câu lạc bộ New Haven Green and Quinnipiack, quán đồ nướng thỏa mãn được tính háu đói vào bữa trưa của ông. Những biến cố xảy ra trong lần nhập viện của McCarty thật dễ nhớ bởi sự xuất hiện ngắt quãng đáng chú ý của chúng đã ngay lập tức và mãi mãi in hằn vào tâm trí tôi. Tôi không bao giờ quên được điều mình đã thấy, đã làm đêm hôm đó. McCarty được chuyển vào phòng cấp cứu của bệnh viện khoảng 8 giờ tối trong một đêm nóng nực và ẩm ướt đầu tháng Chín, rên rỉ vì cơn tức ngực bóp nghẹt đằng sau xương ức dường như đang lan ra cổ họng và chuyển xuống cánh tay trái của ông. Cơn đau ngực đã bắt đầu từ một giờ trước đó, sau bữa tối no nê như thường lệ của ông, mấy điếu thuốc hiệu Camels, và một cú điện thoại khó chịu từ cô con út trong số ba người con của ông – một cô gái trẻ được nuông chiều vừa mới bắt đầu bước vào năm thứ nhất tại một trường đại học dành cho những cô nàng sành điệu. Bác sĩ thực tập đã khám cho McCarty trong phòng cấp cứu ghi chép lại rằng trông ông nhợt nhạt, vã mồ hôi và mạch đập không đều. Trong mười phút để đẩy máy đo điện tim xuống sảnh và đặt máy cho bệnh nhân, trông ông bắt đầu khá hơn và nhịp tim rối loạn của ông đã trở lại bình thường. Tuy nhiên, kết quả điện tim phát hiện ra sự xuất hiện của một ổ nhồi máu cơ tim, nghĩa là một vùng nhỏ trên vách ngăn của tim đã bị thương tổn. Tình trạng của ông có vẻ ổn định, và mọi thứ đã được chuẩn bị để đưa ông lên giường trên tầng – những năm 1950 chưa có phòng chăm sóc đặc biệt động mạch vành. Bác sĩ riêng của McCarty tới khám cho ông và đã trấn an bản thân rằng bệnh nhân của ông giờ đây đã khá hơn và có vẻ như đã qua cơn nguy hiểm. McCarty vào viện lúc 11 giờ đêm, và tôi đến cùng với ông ta. Không phải trực đêm đó, nên tôi vừa dự một bữa tiệc mà hội nam sinh tổ chức để dụ dỗ những sinh viên vừa nhập trường tham gia vào hội. Một cốc bia và tinh thần tiệc tùng rất hào hứng đã khiến tôi cảm thấy đặc biệt tự tin, và tôi quyết định tới thăm bộ phận chăm sóc mà tôi vừa mới được phân công sáng nay, kỳ thực tập đầu tiên của tôi trong lĩnh vực Nội khoa. Sinh viên trường y năm thứ ba, vừa mới bắt đầu tiếp xúc với các bệnh nhân, có xu hướng hăm hở tới mức sốt sắng, và tôi chẳng khác gì so với hầu hết bọn họ. Tôi tới bộ phận đó, lẵng nhẵng theo đuổi bác sĩ thực tập nội trú, hy vọng gặp ca cấp cứu đáng chú ý và tỏ ra có ích bằng mọi cách. Nếu sắp có một thủ thuật ở khu này, như là chọc tủy sống* hoặc dẫn lưu màng phổi*, tôi muốn có mặt ở đó để thực hiện. Khi tôi bước vào bộ phận này, bác sĩ thực tập nội trú Dave Bascom nắm lấy cánh tay tôi như thể anh thấy nhẹ người khi thấy tôi: “Giúp tôi với, được không? Joe [sinh viên trực] và tôi cần phải xuống dưới sảnh xử lý một ca bệnh bại liệt đang diễn biến xấu, và tôi muốn anh làm thủ tục khám nhập viện cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim vừa mới vào phòng số 507 – được không?” Được không á? Chắc chắn là được rồi! Quá được ấy; thật là tuyệt vời, đó chính là lý do tôi quay trở lại khoa. Các sinh viên trường y bốn mươi năm trước được trao cho nhiều quyền hơn là hiện nay, và tôi biết rằng nếu thực hiện tốt thủ tục khám nhập viện, tôi sẽ được ghi nhận công lao trong quá trình hồi phục của McCarty. Tôi háo hức đợi vài phút cho tới khi một trong hai người y tá trực nhẹ nhàng chuyển bệnh nhân mới của tôi từ xe đẩy cấp cứu sang giường nằm. Khi cô ta hối hả chạy xuống dưới sảnh để hỗ trợ việc cấp cứu bệnh nhân bại liệt, tôi lẻn vào phòng McCarty và đóng cửa lại. Tôi không muốn gặp rủi ro là Dave có thể quay trở lại và tiếp quản công việc. McCarty chào đón tôi bằng nụ cười yếu ớt, gượng gạo, nhưng hẳn là ông đã không thể yên tâm trước sự có mặt của tôi. Nhiều năm sau, tôi vẫn thường tự hỏi điều gì đã vụt qua tâm trí của vị sếp cao huyết áp to béo, cứng rắn đó khi nhìn thấy gương mặt non choẹt của tôi (khi đó tôi mới hai mươi hai tuổi) và nghe tôi nói rằng tôi tới để làm bệnh án và khám cho ông. Dù là gì đi nữa, ông cũng chẳng có nhiều cơ hội để suy ngẫm về điều đó. Khi tôi ngồi xuống cạnh giường, ông đột nhiên ngật đầu ra sau và rống lên không thành tiếng, tiếng rống dường như trào lên khỏi cổ họng từ nơi nào đó sâu thẳm trong trái tim đang bị cơn đau hành hạ của ông. Ông nắm tay đấm thùm thụp vào ngực mình, cùng lúc ấy mặt và cổ ông, trong giây lát, bỗng căng phồng lên và trở nên tím tái. Mắt ông dường như lồi về phía trước, như thể chúng đang cố gắng nhảy ra khỏi đầu ông vậy. Ông thở hắt ra, rồi chết. Tôi gọi to tên ông, rồi gọi Dave, nhưng tôi biết không ai có thể nghe thấy tôi từ căn phòng đang sôi lên sùng sục với bệnh nhân liệt ở tận cuối hành lang. Tôi có thể chạy xuống sảnh và cố gắng tìm sự trợ giúp, nhưng điều đó có nghĩa là để mất đi những giây phút quý báu. Những ngón tay tôi đặt vào động mạch cảnh của McCarty, nhưng không hề có mạch, lặng ngắt. Vì những lý do mà cho tới tận hôm nay tôi vẫn không lý giải được, tôi đã bình tĩnh lạ thường. Tôi quyết định tự hành động. Khả năng gặp phải rắc rối vì những gì tôi sắp sửa làm dường như ít mạo hiểm hơn là để mặc một người chết mà không nỗ lực chút nào để cứu ông. Không có lựa chọn nào khác. Thời đó, tất cả các phòng dành cho bệnh nhân động mạch vành đều được trang bị một gói lớn bọc bằng vải muslin trong đó đựng bộ dụng cụ phẫu thuật mở lồng ngực – một bộ dụng cụ có thể mở lồng ngực trong trường hợp tim ngừng đập. Phương pháp hồi sức tim phổi kín (Closed-chest cardiopulmonary Resuscitation – CPR) chưa được phát minh, và kỹ thuật tiêu chuẩn trong trường hợp này là thử xoa bóp tim trực tiếp, bằng cách cầm nó trên tay và tạo ra sự co bóp nhịp nhàng. Tôi xé màng bọc vô trùng của bộ dụng cụ và cầm lấy con dao mổ đặt ở ngay vị trí sẵn sàng trong một bao riêng ở trên cùng. Những gì tôi làm tiếp theo dường như hoàn toàn vô thức, mặc dù trước đó tôi chưa bao giờ làm, hay chứng kiến việc này. Bằng một động tác thuần thục đến bất ngờ của bàn tay, tôi rạch một đường ngay dưới núm vú trái, từ xương ức của McCarty ra sau lưng, dài hết mức mà không làm ông dịch chuyển khỏi tư thế nửa nằm nửa ngồi. Chỉ một ít nước thẫm màu rỉ ra khỏi những động mạch và tĩnh mạch mà tôi vừa rạch qua, nhưng máu không chảy thành dòng thực sự. Nếu cần một sự xác nhận rằng cái chết là do tim ngừng đập, thì chính là đây. Rạch một đường dài nữa qua phần cơ không máu, và tôi vào tới khoang ngực. Tôi với tay cầm lấy dụng cụ có hai tay cầm dạng kéo bằng thép có tên gọi là panh kẹp vết mổ tự giữ, luồn nhanh vào giữa các xương sườn, xoay răng kẹp của nó rộng vừa đủ để tay tôi có thể len vào bên trong và nắm lấy thứ mà tôi nghĩ là trái tim lặng ngắt của McCarty. Khi chạm vào dải được gọi là màng ngoài tim, tôi nhận ra rằng trái tim hãy còn phập phồng ở bên trong. Dưới những đầu ngón tay, tôi có thể cảm nhận được sự run rẩy không đều, lạc nhịp. Tôi nhận ra hiện tượng này qua mô tả trong giáo trình, đó là tình trạng hấp hối, được gọi là rung thất, nhịp đập hấp hối của một trái tim đang dần cam chịu sự yên nghỉ vĩnh hằng của mình. Dùng bàn tay trần chưa khử trùng, tôi cầm lấy cây kéo và cắt màng ngoài tim. Tôi nắm lấy trái tim đáng thương đang giật giật của McCarty nhẹ nhàng hết sức có thể và bắt đầu một loạt những đợt ép ngắn, đều đặn và dứt khoát (xoa bóp tim), mục đích là duy trì lưu thông máu lên não cho tới khi thiết bị điện được đem tới để gây sốc nhằm đưa cơ tim đang rối loạn trở lại hoạt động bình thường. Tôi đã từng đọc được rằng cảm giác cầm một trái tim loạn nhịp giống như cầm trong lòng bàn tay một túi ướt, bầy nhầy đựng đầy những con trùng ngọ ngoạy, và cảm giác lúc đó chính xác là như vậy. Từ phản lực đang suy yếu nhanh chóng đối với lực bóp của bàn tay mình, tôi có thể nhận ra rằng quả tim này không căng máu, và nỗ lực nhằm ép được máu ra khỏi trái tim đó là vô ích, nhất là khi phổi không còn được nạp oxy vào nữa. Nhưng tôi vẫn tiếp tục. Rồi đột nhiên, một điều kinh hoàng xảy ra – cái xác McCarty, cái xác mà phần hồn khi đó đã hoàn toàn lìa bỏ nó, lại ngật đầu ra sau và nhìn trân trối lên trần nhà, cái nhìn đờ đẫn, không tri giác của đôi mắt chết trợn trừng, gào lên một tiếng kinh khiếp hãi hùng với thiên đường xa lắc, hệt như tiếng chó tru dưới địa ngục. Về sau tôi mới biết rằng mình đã nghe thấy một dạng tiếng nấc hấp hối của McCarty, âm thanh phát ra do hiện tượng co thắt các cơ thanh quản, kết quả của sự gia tăng độ axit trong máu của người vừa mới qua đời. Dường như đó là cách ông cho tôi biết mình phải dừng lại – những nỗ lực của tôi hòng đem lại cho ông sự sống chỉ là vô ích. Một mình trong căn phòng với tử thi, tôi nhìn sâu vào đôi mắt vô hồn và thấy điều mà tôi nên nhận ra sớm hơn – đồng tử của McCarty đã rơi vào tình trạng giãn nở rộng màu đen, dấu hiệu của chết não, và hiển nhiên là sẽ không bao giờ phản ứng lại với ánh sáng nữa. Tôi bước lùi khỏi cảnh tượng chết chóc rối bời trên chiếc giường đó và chỉ lúc đó mới nhận ra rằng người mình ướt đầm. Mồ hôi chảy khắp gương mặt, và đôi tay cùng chiếc áo bờ lu sinh viên thấm đầy máu đen chảy ra từ vết rạch trên ngực của McCarty. Tôi đã khóc, trong cơn nức nở run rẩy. Tôi cũng nhận ra rằng mình đã gào lên với McCarty, hòng làm cho ông sống lại, hét tên ông vào tai trái như thể ông có thể nghe thấy tôi, và khóc ròng vì thất vọng và đau khổ trước thất bại của mình, cũng như của ông. Cánh cửa mở bật ra và Dave lao bổ vào phòng. Chỉ liếc qua là anh đã thấy hết cảnh tượng và hiểu ngay. Đôi vai tôi vẫn rung lên, và nước mắt vẫn chảy không thể nào kiểm soát. Anh bước vòng qua tôi về mé chiếc giường, và rồi như thể chúng tôi là diễn viên trong một bộ phim cũ về Thế chiến II, anh quàng tay quanh vai tôi và nói rất khẽ,“Ổn thôi mà, bạn mến – ổn rồi. Cậu đã làm tất cả những gì có thể.” Anh ấn tôi ngồi xuống chính chiếc giường đó và bắt đầu nói với tôi một cách kiên nhẫn, nhẹ nhàng tất cả các sự kiện về mặt điều trị và mặt sinh vật học khiến cho cái chết của McCarty chắc chắn vượt ngoài tầm kiểm soát của tôi. Nhưng tất cả những gì tôi có thể nhớ về điều anh nói, với giọng nói mượt mà dịu dàng, là: “Giờ cậu đã biết làm một bác sĩ là thế nào rồi đấy.” Các nhà thơ, nhà văn, nhà sử học, những người vui tính và những người thông minh thường viết về cái chết nhưng hiếm khi chứng kiến nó. Các bác sĩ và y tá thấy nó thường xuyên thì lại hiếm khi viết về nó. Đa phần mọi người đều chứng kiến nó một hoặc hai lần trong đời, trong những tình cảnh mà họ quá rối trí với những những cảm xúc mãnh liệt, nên không thể lưu giữ được những ký ức đáng tin cậy. Những người sống sót sau nạn diệt chủng nhanh chóng hình thành những hàng rào tâm lý hòng chống lại cảm giác hãi hùng của những điều họ từng chứng kiến. Hàng rào này mạnh mẽ đến nỗi những hình ảnh khủng khiếp đó bóp méo cả những sự kiện thực tế mà họ từng là nhân chứng. Có rất ít mô tả xác thực về những cách thức mà chúng ta chết đi. Ngày nay, rất ít người trong chúng ta thực sự chứng kiến cái chết của những người thân yêu. Không còn nhiều người qua đời tại nhà nữa, và những người chết tại nhà thường là nạn nhân của những căn bệnh kéo dài hoặc những căn bệnh thoái hóa mãn tính. Trong các trường hợp đó, thuốc giảm đau và thuốc gây mê đã che giấu một cách hiệu quả những sự kiện sinh học đang diễn ra. Trong số khoảng 80% người Mĩ chết trong bệnh viện, phần lớn, hay chí ít là những chi tiết của giây phút cuối cùng khi cái chết cận kề lại bị che đậy khỏi những người thân cận nhất với họ trên đời. Cả một thần thoại đã được dựng lên xung quanh quá trình hấp hối. Giống như hầu hết các thần thoại khác, nền tảng của nó là nhu cầu tâm lý bẩm sinh của toàn nhân loại. Các thần thoại về cái chết một mặt đều có ý nghĩa chống lại nỗi sợ hãi và mặt khác là đáp ứng mặt đối lập của nó – những ước ao. Mục đích của chúng là giúp chúng ta thoát khỏi nỗi sợ về những điều có thể xảy ra trong thực tại. Mặc dù nhiều người trong chúng ta hy vọng được chết nhanh gọn hoặc chết trong giấc ngủ “để tôi sẽ không phải chịu đựng đau đớn”, nhưng đồng thời chúng ta lại bám lấy hình ảnh về những khoảnh khắc cuối cùng của mình – một sự kết hợp giữa ơn huệ của Thượng đế với cảm thức về sự kết thúc; chúng ta cần tin vào một quá trình tổng kết lại toàn bộ cuộc đời với ý thức hoàn toàn sáng rõ – hoặc như thế, hoặc là một cú rơi hoàn hảo vào trạng thái vô ý thức không đau đớn. Hình ảnh mĩ thuật biểu trưng cho nghề y được biết đến nhiều nhất là bức tranh nổi tiếng của Ngài Luke Fildes được vẽ năm 1891 mang tên The Doctor (Bác sĩ). Khung cảnh là một ngôi nhà tranh của dân chài bên bờ biển nước Anh, nơi một bé gái đang nằm yên lặng, dường như bất tỉnh, khi cái chết tiến gần. Chúng ta nhìn thấy ông bố bà mẹ đang đau khổ của cô bé và vị bác sĩ trầm ngâm, thương cảm ngồi bên giường trắng đêm, bất lực không thể nới lỏng vòng vây dần siết chặt của thần chết. Khi được phỏng vấn về bức tranh, họa sĩ nói rằng,“Đối với tôi, chủ đề này sẽ bi thương hơn bất kỳ chủ đề nào, có thể rất khủng khiếp nhưng vì thế mà đẹp hơn.” Fildes rõ ràng là đã hiểu rõ hơn về cái chết. Trước đó mười bốn năm, ông từng chứng kiến cái chết của con trai mình vì một căn bệnh truyền nhiễm đã cướp đi sinh mạng của rất nhiều trẻ em hồi những năm cuối của thế kỷ XIX, không lâu trước buổi bình minh của y học hiện đại. Chúng ta không biết căn bệnh nào đã giết chết Phillip Fildes, nhưng hẳn nó không thể là một cái kết êm ái đối với cuộc đời ngắn ngủi của cậu bé. Nếu là bệnh bạch hầu, cậu bé đã bị nghẹt thở cho đến chết; nếu là sốt phát ban, cậu đã bị mê sảng và có những cơn sốt cao dữ dội; nếu vì viêm màng não, cậu có thể bị đau đầu không thể kiểm soát và co giật. Có lẽ đứa trẻ trong The Doctor đã trải qua những đau đớn cực độ như vậy và giờ đây đã chìm vào cơn hôn mê bình yên cuối cùng – nhưng dù là điều gì đã xảy ra trong những giờ phút trước khi cái chết “đẹp đẽ” ấy diễn ra, thì chắc chắn điều đó cũng đã vượt ra ngoài sức chịu đựng của cô gái bé bỏng và cha mẹ em. Chúng ta hiếm khi có thể nhẹ nhàng đi vào giấc ngủ ngon lành đó. Francisco Goya, tám thập kỷ trước, đã trung thực hơn – có lẽ vì ông sống trong thời kỳ mà cái chết hiện diện ở khắp mọi nơi. Bức tranh của ông được gọi bằng những tên khác nhau trong tiếng Anh là Diptheria hay The Croup (đều có nghĩa là Bệnh bạch hầu), được thực hiện theo phong cách của trường phái Hiện thực Tây Ban Nha và trong suốt thời kỳ chủ nghĩa hiện thực ở Âu châu. Trong bức tranh, chúng ta thấy một vị bác sĩ đang giữ chắc đầu một bệnh nhân nhỏ tuổi bằng cách đặt một tay trên cổ cậu bé, trong khi chuẩn bị luồn những ngón tay của bàn tay còn lại vào cổ họng của cậu bé để xé đi lớp màng bạch hầu sẽ cướp đi sinh mạng cậu bé nếu không được lôi ra. Tên gốc tiếng Tây Ban Nha của bức tranh, và của chứng bệnh, thể hiện trọn vẹn sức mạnh trong sự thẳng thắn của Goya, cũng như sự quen thuộc với cái chết mỗi ngày ở thời đại đó. Ông gọi nó là El Garrotillo (bệnh bạch hầu thanh quản), thể hiện sự bóp nghẹt mà qua đó, căn bệnh sẽ giết chết nạn nhân của mình. Những ngày tháng đối đầu với thực tế về cái chết như vậy từ lâu đã không còn nữa, chí ít là ở phương Tây. Dù dùng bất cứ lý do tinh thần nào để che đậy, thì khi đã lựa chọn từ đối đầu, tôi cần dừng lại một chút; cân nhắc xem liệu ngay cả bản thân, thậm chí sau gần bốn mươi năm từ vụ James McCarty, có thi thoảng sa vào nếp phản ứng tinh thần phổ biến trong thời đại chúng ta – coi cái chết là kết thúc và có lẽ là thử thách cuối cùng trong cuộc đời của bất cứ ai – một trận đánh dàn quân mà chúng ta buộc phải chiến thắng. Theo quan điểm đó, cái chết là một đối thủ ác nghiệt cần phải vượt qua, cho dù bằng những vũ khí đầy ấn tượng của dược sinh học công nghệ cao hay bằng sự thừa nhận có ý thức sức mạnh của nó, một sự mặc nhận gợi lên phong thái bình thản mà thuật ngữ hiện tại gọi là: “Chết với phẩm giá” – cách xã hội chúng ta thể hiện mong muốn chung, đó là giành chiến thắng nhẹ nhàng trước cái chung cuộc khắc nghiệt và thường là đáng sợ của những hơi thở hắt cuối cùng. Nhưng thực tế, chết không phải là một cuộc đối đầu. Nó chỉ là một sự kiện trong chuỗi các sự kiện tuần tự nhịp nhàng của tự nhiên. Không phải cái chết mà bệnh tật mới là kẻ thù thật sự, mới là thế lực quái ác đòi hỏi sự đối đầu. Cái chết là sự dừng xuất hiện khi cuộc chiến kiệt quệ đã qua đi. Thậm chí cuộc đối đầu với bệnh tật cũng nên được tiếp cận với nhận thức rằng có nhiều bệnh tật của loài người chúng ta chỉ là một phương tiện trong cuộc hành trình bất khả kháng mà theo đó mỗi người chúng ta trở về trạng thái không tồn tại về vật chất, và có lẽ cả về linh hồn, giống như trạng thái mà từ đó chúng ta xuất hiện khi được thụ thai. Mỗi chiến thắng trước một số bệnh lý nghiêm trọng, cho dù có vẻ vinh quang đến đâu, cũng chỉ là một sự trì hoãn trước cái kết không thể nào tránh khỏi. Y học đã ban tặng cho con người phúc lành của việc tách rời các tiến trình bệnh lý có thể đảo ngược với những tiến trình không thể đảo ngược, không ngừng bổ sung những phương thức mới nhằm đẩy cán cân về phía kéo dài sự sống. Nhưng công nghệ y sinh học hiện đại cũng góp phần tạo ảo tưởng lầm lạc của chúng ta, đó là chối bỏ hành trình tất yếu dẫn tới cái chết của mỗi chúng ta. Trái ngược hoàn toàn với những mong mỏi của rất nhiều bác sĩ thực nghiệm, y học vẫn sẽ luôn luôn là một Nghệ thuật, như người Hy Lạp cổ ban đầu đã gán cho nó. Một trong những đòi hỏi khắt khe nhất mà tính nghệ thuật của y học yêu cầu ở các bác sĩ là họ phải quen với những vùng ranh giới mơ hồ giữa các phân loại điều trị mà cơ may thành công được phân loại như sau: chắc chắn, có nhiều khả năng, có thể hoặc vô phương cứu chữa. Những khoảng cách không thể vạch rõ giữa “có nhiều khả năng” và tất cả những gì ở phía bên kia chính là những điểm mà các bác sĩ thận trọng thường xuyên gặp phải, trong tay chỉ có sự phán đoán được tích lũy nhờ những trải nghiệm sống để định hướng cho những kiến thức cần phải được chia sẻ với người bệnh. Tại thời điểm cuộc đời của James McCarty đột ngột kết thúc, hậu quả sự hoạt động sai hỏng của trái tim ông là điều không thể tránh khỏi. Mặc dù hồi đầu những năm 1950, lượng kiến thức về bệnh tim đã tương đối lớn, nhưng các liệu pháp điều trị sẵn có lại rất ít ỏi và thường không thỏa đáng. Ngày nay, một bệnh nhân với triệu chứng như McCarty có thể hy vọng được xuất viện không chỉ còn sống mà còn với một trái tim được cải thiện nhiều tới mức có thể sống thêm được nhiều năm nữa. Các bác sĩ thực nghiệm đã đạt được nhiều thành tựu đến mức, một trong số 80% những bệnh nhân sống sót sau cơn đau tim đầu tiên có lý do chính đáng để tin rằng một cơn co thắt tim là tia chớp hy vọng sáng chói nhất của đời mình, bởi nó đã làm lộ ra một căn bệnh có thể giết chết họ nếu không được phát hiện sớm trong khi rõ ràng vẫn còn có thể điều trị được. Thực tế, thế cân bằng đã chuyển dịch nhiều đến mức, hiệu quả của việc điều trị bệnh tim thường xuyên nghiêng về phía “có nhiều khả năng”. Tuy nhiên, cũng không nên coi điều đó có nghĩa là trái tim từng trải qua nguy hiểm giờ đây là trái tim bất tử. Mặc dù tuyệt đại đa số các bệnh nhân tim mạch ngày nay qua khỏi được thời kỳ đầu, nhưng hằng năm vẫn có hơn nửa triệu người Mĩ qua đời do dạng thức nào đó của căn bệnh mà McCarty mắc phải; 4,5 triệu người khác mới được chẩn đoán là đang bị căn bệnh này hành hạ. 80% những người chết vì bệnh tim là nạn nhân của dạng thức phổ biến của căn bệnh này: Thiếu máu cục bộ cơ tim (hay bệnh động mạch vành, hoặc bệnh tim mạch vành, như rất nhiều tên gọi của nó) là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới cái chết tại các quốc gia công nghiệp trên thế giới. Tim của James McCarty ngừng hoạt động vì nó không có đủ oxy; nó không có đủ oxy vì nó không có đủ hemoglobin, loại protein trong hồng cầu có chức năng vận chuyển oxy; nó không có đủ hemoglobin vì nó không có đủ máu; nó không có đủ máu vì các mạch nuôi dưỡng, các động mạch vành, đã bị xơ cứng và thu hẹp lại bởi một tiến trình được gọi là xơ vữa động mạch (hiểu nôm na là quá trình chai cứng động mạch). Chứng xơ vữa động mạch xuất hiện do sự kết hợp của thực đơn xa hoa hằng ngày của McCarty với thói quen hút thuốc lá, không tập luyện thể thao, yếu tố huyết áp cao, và một chút di truyền bẩm sinh nhất định. Rất có thể là, cú điện thoại từ cô con gái được cưng chiều đã tác động làm co thắt động mạch vành vốn đã bị thu lại rất hẹp của ông, tương tự như nó đã tác động lên những nắm tay siết chặt đầy giận dữ của ông. Cú thít chặt cấp tính đó có thể chỉ vừa đủ để làm vỡ hoặc nứt một phần những lớp đọng do chứng xơ vữa động mạch, gọi là các mảng, trên thành động mạch vành. Khi điều này xảy ra, mảng xơ vữa bị phá vỡ trở thành một ổ bệnh mà từ đó hình thành cục máu đông mới, gây ra tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn và bóp nghẹt dòng tuần hoàn máu vốn đã bị tổn thương. Sự tắc nghẽn cuối cùng này gây ra hiện tượng được gọi là “chứng thiếu máu cục bộ” (ischemia) hoặc thiếu máu, do đó nhanh chóng làm một vùng cơ tim đủ lớn của McCarty bị cắt nguồn dinh dưỡng, phá vỡ nhịp đập thông thường của tim, biến nó thành nhịp đập hỗn loạn của hiện tượng rung thất. Cũng có thể không cơ tim nào của McCarty thực sự ngừng hoạt động do thiếu máu cấp tính. Chỉ riêng chứng thiếu máu cục bộ cũng có thể gây ra rung thất, đặc biệt trong một trái tim đã bị một cơn đau tim trước đó làm tổn thương. Và các hợp chất tương tự adrenaline do cơ thể sản sinh trong những lúc căng thẳng cũng có thể có tác động như vậy. Cho dù nguyên nhân là gì đi nữa, thì hệ thống liên lạc điện tử mà nhờ đó, tim của James McCarty hoạt động đều đặn và phối hợp nhịp nhàng, cũng đã suy kiệt và mạng sống của McCarty cũng vậy. Giống như nhiều thuật ngữ y học khác, ischemia là một từ có lịch sử thú vị và sự kết hợp đa sắc màu. Nó sẽ xuất hiện liên tục giữa những câu chuyện trong cuốn sách dài tường thuật về cái chết này, bởi nó là một động lực quá phổ biến – và quá âm ỉ – dẫn tới sự dập tắt năng lượng sống. Mặc dù giảm cung lượng tim có thể là ví dụ kịch tính nhất trong những mối hiểm nguy tiềm ẩn của hiện tượng này, nhưng tiến trình bóp nghẹt nguồn oxy và dinh dưỡng vẫn là mẫu số chung cho vô vàn các căn bệnh trọng. Khái niệm ischemia và bản thân từ này được đưa ra vào giữa thế kỷ XIX bởi một người nhỏ bé tài giỏi đến xấc xược xứ Pomeran, ông bắt đầu sự nghiệp đa khía cạnh với vai trò là một gã ương ngạnh trong giới nghiên cứu, và sáu mươi năm sau kết thúc nó, được công nhận rộng rãi với biệt hiệu “Giáo hoàng của Y học Đức”. Chưa từng có người nào đóng góp nhiều hơn vào hiểu biết về cách thức bệnh tật tàn phá các mô và tế bào của con người hơn Rudolf Virchow (1821-1902). Virchow, giáo sư về bệnh lý học tại Đại học Berlin trong gần năm mươi năm, đã viết hơn hai nghìn đầu sách và báo, không chỉ về y học mà còn về nhân học và chính trường Đức. Ông là một thành viên Nghị Viện phóng khoáng đến nỗi, một thành viên chuyên quyền, Otto von Bismarck, có lần đã thách đấu với ông. Được trao quyền lựa chọn vũ khí, Virchow đã nhạo báng cuộc đọ sức này, xóa sổ nó trước cả khi nó diễn ra, bằng cách đòi quyết đấu bằng dao mổ*. Một trong rất nhiều mối quan tâm nghiên cứu của Rudolf Virchow là niềm say mê với các cách bệnh tật ảnh hưởng tới động mạch, tĩnh mạch và những phần tử máu chứa bên trong chúng. Ông đã làm sáng tỏ những nguyên lý của hiện tượng tắc mạch, nghẽn mạch, và bệnh bạch cầu, đồng thời phát minh ra những thuật ngữ để mô tả chúng. Khi tìm kiếm một thuật ngữ để chỉ rõ cơ cấu mà theo đó các tế bào và mô bị tước khỏi nguồn cung cấp máu của chúng, Virchow chộp lấy (từ này đã được lựa chọn một cách thận trọng) từ ischano trong tiếng Hy Lạp – “Tôi kìm lại” hay “Tôi chặn” – có nguồn gốc từ từ segh trong tiếng Anh-Ấn, ám chỉ việc “túm lại” hay “nắm chặt” hay “bắt phải ngừng lại”. Bằng cách kết hợp với từ aima, hay “máu”, người Hy Lạp đã tạo ra từ ischaimos, để diễn tả nghĩa kìm hãm dòng máu. Ischemia là từ được Virchow lựa chọn để chỉ những hậu quả của việc thu hẹp hoặc ngừng hoàn toàn tuần hoàn máu tới một số cấu trúc của cơ thể, cho dù nhỏ như tế bào hay lớn như chân hay một phần của cơ tim. Tuy nhiên, thu hẹp là một thuật ngữ tương đối. Khi hoạt động của một cơ quan gia tăng, nhu cầu oxy của nó tăng lên, nhu cầu máu của nó cũng vậy. Nếu các động mạch bị thu hẹp không thể mở rộng để điều chỉnh theo nhu cầu này, hoặc nếu vì lý do nào đó chúng co thắt lại khiến dòng chảy bị hạn chế thêm nữa, thì nhu cầu của cơ quan đó sẽ không được đáp ứng, và nó sẽ nhanh chóng rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ. Trong đau đớn và giận dữ, trái tim gào thét cảnh báo, và tiếp tục như vậy cho tới khi những kêu gào la thét đòi nhiều máu hơn được đáp ứng, thường là do phản ứng tự nhiên của nạn nhân. Người này, nhờ được cảm giác căng tức trong lồng ngực cảnh báo, sẽ giảm hoặc ngừng hoạt động đang hành hạ cơ tim của mình. Một ví dụ dễ gặp về tiến trình này là các cơ bắp hoạt động quá mức của một vận động viên cuối tuần* – người trở lại chạy bộ khi thời tiết ấm lên vào tháng Tư hằng năm. Sự chênh lệch giữa nhu cầu máu của các cơ bắp thiếu luyện tập với lượng máu có thể cố chảy qua những động mạch yếu ớt của anh ta có khả năng sẽ gây ra thiếu máu cục bộ. Bắp chân không nhận được đủ oxy và kêu thét trong cơn co giật đau đớn, để cảnh báo người vận động có thiếu sót ấy ngừng các nỗ lực của mình trước khi một nhóm các tế bào cơ bị chết vì thiếu nguồn sống – tiến trình này được biết với tên gọi chứng nhồi máu. Những cơn đau quằn quại khi bắp chân bị bắt hoạt động quá mức được gọi là chứng chuột rút hay vọp bẻ. Khi nó bắt nguồn từ cơ tim, chúng ta sử dụng thuật ngữ tao nhã hơn là chứng đau thắt ngực (angina pectoris). Đau thắt ngực chính là một cơn chuột rút ở tim. Nếu nó kéo dài đủ lâu, nạn nhân sẽ phải chịu đựng một cơn nhồi máu cơ tim. Angina Pectoris (Chứng đau thắt ngực) là cụm từ Latin dịch theo nghĩa đen là “sự nghẹt thở” hay “bóp nghẹt” (angina) “vùng ngực” (pectoris, sở hữu cách của pectus,“ngực”). Nhờ một nhà từ ngữ văn khoa khác, bác sĩ người Anh nổi tiếng William Heberden (1710-1801) ở thế kỷ XVIII, chúng ta có được không chỉ một thuật ngữ mà còn cả một trong những mô tả xác đáng nhất về các triệu chứng đi kèm với nó. Năm 1768, khi bàn về các hình thức khác nhau của đau ngực, ông viết: Nhưng có một sự rối loạn ở lồng ngực thể hiện rõ qua các triệu chứng riêng biệt và rõ ràng, đáng kể đối với những mối nguy hiểm đi kèm với nó, và không phải là cực kỳ hiếm hoi – đáng được đề cập đến nhiều hơn. Vị trí của nó, cảm giác bóp nghẹt và lo âu khiến chúng ta chú ý tới nó, có thể khiến nó được gọi một cách thích hợp là cơn đau thắt ngực. Những người mắc chứng bệnh này bị tác động đột ngột khi đang bước đi (đặc biệt hơn nếu là đi lên dốc và ngay sau bữa ăn), với một cảm giác đau đớn và khó chịu nhất trong lồng ngực, như thể sẽ tước đoạt luôn cả mạng sống, nếu nó cứ tăng lên hoặc tiếp diễn; nhưng ngay khi người đó đứng yên, tất cả trạng thái khó chịu này biến mất. Heberden đã khám đủ số lượng bệnh nhân – “gần một trăm người bị rối loạn này” – để có thể nghiên cứu về các biến cố và tiến trình của nó: Nam giới dễ mắc căn bệnh này nhất, đặc biệt là khi qua tuổi năm mươi. Sau khi đã diễn ra liên tục trong khoảng một năm hoặc hơn, tình trạng này sẽ không chấm dứt ngay lập tức khi đứng yên như trước nữa; và nó sẽ xuất hiện không chỉ khi người bệnh đang đi mà cả khi họ nằm, đặc biệt nếu họ nằm nghiêng về bên trái, và buộc họ phải ra khỏi giường. Trong một vài trường hợp bị bệnh lâu năm, cơn đau có thể bị kích hoạt do di chuyển bằng ngựa, hoặc bằng xe ngựa kéo, và thậm chí là khi nuốt, ho, đại tiện, hoặc nói, hay do bất cứ xáo trộn tinh thần nào. Heberden sửng sốt trước tiến trình phát triển không ngừng của căn bệnh: “Vì nếu không có sự cố nào xen vào, mà căn bệnh cứ thế tiến triển đến mức nặng nhất, thì các bệnh nhân đều đột nhiên quỵ xuống và tử vong gần như ngay lập tức.” James McCarty không bao giờ có được sự xa xỉ của những cơn đau thắt ngực liên tiếp; ông không qua nổi trải nghiệm đầu tiên của chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Não ông chết vì trái tim loạn nhịp và cuối cùng ngừng đập không còn có thể đẩy máu lên não được nữa. Não thiếu máu cục bộ dần dẫn tới tình trạng chết của mọi mô khác trong cơ thể. Vài năm trước, tôi gặp một người đàn ông hồi tỉnh lại một cách kỳ diệu sau cái chết vì tim mạch bất ngờ như vậy. Irv Lipsiner là một tay môi giới chứng khoán cao ráo, vai rộng, một vận động viên đầy tham vọng trong suốt cuộc đời mình. Mặc dù phải dùng insulin vì chứng đái tháo đường lâu năm, nhưng căn bệnh không ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe thể chất của ông, hoặc nhìn qua thì có vẻ là như vậy. Ông đã bị một cơn đau tim nhẹ khi ở tuổi bốn mươi bảy. Ở chính tuổi đó, cha ông cũng qua đời vì lý do tương tự. Sự kiện này để lại một chấn thương rất nhỏ cho cơ tim của ông và ông tiếp tục cuộc sống năng nổ của mình mà không kiêng khem gì. Chiều muộn một ngày thứ Bảy năm 1985, khi ông ở tuổi năm mươi tám, sau hai tiếng đồng hồ Lipsiner chơi tennis trên sân bóng trong nhà ở Yale thì hai bạn chơi của ông ra về, bắt buộc phải chuyển từ đánh đôi sang đánh đơn. Ván đánh mới chỉ vừa bắt đầu thì, không có cảnh báo hay cơn đau nào báo, ông sụp xuống nền bất tỉnh. Thật may mắn, hai bác sĩ đang chơi ở sân bên cạnh lao bổ sang trợ giúp ông và thấy ông đã đờ đẫn, không phản xạ và không thở. Không có cả nhịp tim. Chẩn đoán chính xác rằng ông bị rung thất, họ ngay lập tức thực hiện hồi sức tim phổi tổng hợp, duy trì việc đó trong quãng thời gian mà với họ dường như dài vô tận, cho tới khi xe cấp cứu tới. Tới lúc đó thì Lipsiner đã bắt đầu có phản xạ, thậm chí hồi phục lại nhịp tim bình thường vì ông đang được đặt ống nội khí quản và đưa vào xe cứu thương. Chẳng bao lâu, ông tỉnh dậy trong phòng cấp cứu Bệnh viện Yale-New Haven và tự hỏi, theo lời kể của ông, “việc quái gì mà nhặng xị hết cả lên vậy”. Trong hai tuần, Lipsiner được xuất viện, bình phục hoàn toàn khỏi sự kiện bị rung thất. Tôi gặp ông vài năm sau đó, trong trại ngựa nơi ông sinh sống. Hằng ngày, ông dành thời gian rảnh để cưỡi ngựa hoặc chơi tennis, thường là đánh đơn. Đây là mô tả của Irv Lipsiner về cảm nhận khi chạm mặt cái chết trên sân tennis: Điều duy nhất tôi có thể nhớ được – không phải là đau đớn, mà chỉ là ngã sụp xuống. Và rồi ánh sáng biến mất, như thể anh đang ở trong một căn phòng nhỏ và gạt công tắc điện ấy. Điều duy nhất khác biệt là nó diễn ra rất chậm. Nói cách khác, nó không tắt phụt đi như vậy [đến đây, ông bật ngón tay tanh tách]. Nó tắt đi giống như thế này [ông dùng tay chậm rãi khoát một vòng tròn xuống phía dưới, giống như một chiếc máy bay quay vòng nhẹ nhàng hạ thấp để tiếp đất], từ từ và gần như thành một vòng xoáy, giống – [ông ngập ngừng suy nghĩ, rồi mím môi lại và thổi ra một hơi thở nhẹ dần chậm rãi] – thế này. Sự thay đổi từ ánh sáng sang bóng tối rất rõ ràng, nhưng tốc độ mà nó diễn ra thì – thế nào nhỉ, từ từ thôi. Tôi ý thức được là mình sụp xuống. Tôi cảm thấy như có ai đó giằng cuộc sống ra khỏi người mình. Cảm giác giống như là – tôi nghĩ đến một cảnh – tôi có một con chó bị ô tô đâm, và khi tôi nhìn thấy con chó trên nền đất – nó đã chết rồi – trông nó vẫn như thế chỉ có điều là co rút lại. Ông biết đấy, co rút lại – nhưng vẫn hình dạng đó. Đó chính là cảm nhận của tôi. Tôi cảm thấy như – [ông phát ra một âm thanh giống như không khí thoát ra từ một quả bóng bay] “Phììì.” Ánh sáng của Lipsiner tắt đi chính xác theo đúng cách đó bởi vì tuần hoàn máu tới não bộ của ông bị ngắt quãng đột ngột. Khi oxy trong dòng máu đang bị ì trệ của các cơ quan dần cạn, não bắt đầu suy yếu – tầm nhìn và nhận thức bị lụi dần theo kiểu vòng xoay từ từ của mặt đồng hồ chứ không phải tắt đột ngột kiểu một chiếc công tắc. Đó chính là vòng xoáy chậm dần vào quên lãng của Irv Lipsiner, và gần như đã chạm tới cái chết. Hà hơi thổi ngạt và xoa bóp lồng ngực làm hồi sức tim phổi đã đẩy không khí vào phổi ông và đưa máu tới các bộ phận còn sống cho tới khi tim ông, vì những lý do của riêng nó, quyết định phục hồi lại trách nhiệm của mình. Giống như hầu hết những cái chết bất ngờ vì bệnh tim ở những người không nhập viện, cơn bệnh của Lipsiner do rung thất gây ra. Lipsiner không cảm thấy cơn đau vì thiếu máu cục bộ. Có thể nguyên nhân của tình trạng loạn nhịp tim của ông là một sự kích thích hóa học nhất thời nào đó ở khu vực siêu nhạy cảm còn di chứng lại trên tim ông sau cơn đau tim năm 1974. Về lý do tại sao rối loạn nhịp tim lại xảy ra vào đúng lúc đó thì không có gì chắc chắn; nhưng một phỏng đoán hoàn toàn đáng tin cậy là nó có liên quan tới tình trạng căng thẳng do chơi tennis quá nhiều vào chiều thứ Bảy đó, việc đó có thể gây ra hiện tượng giải phóng quá nhiều adrenaline vào vòng tuần hoàn máu, điều này có thể khiến cho một động mạch vành bị co thắt và kích hoạt nhịp tim không đều. Những thay đổi thất thường hiếm hoi đến mức bệnh tim do thiếu máu cục bộ không khiến trái tim của Lipsiner chịu thêm tổn thương mới nào, mặc dù ông không bao giờ chơi tennis hơn hai giờ liên tiếp nữa. Thực tế, Lipsiner đã không trải qua một cơn co thắt tim nào trước khi bắt đầu bị loạn nhịp tim, điều đó khiến trường hợp cụ thể về hiện tượng co thắt tim này có phần bất thường – phần lớn những người chết bất đắc kỳ tử đều hầu như chắc chắn cảm thấy cơn đau thiếu máu cục bộ kiểu điển hình. Tương tự như ở bắp, cơn đau của bệnh tim do thiếu máu cục bộ ập đến bất ngờ và dữ dội. Tính chất chung nhất của nó, theo những người chịu đựng cơn đau mô tả, là thắt lại, hoặc siết lại. Thỉnh thoảng nó biểu hiện dưới dạng một áp lực đè xuống, giống như có một tải trọng với khối lượng quá lớn ép vào phía trước lồng ngực và lan xuống dưới cánh tay trái hoặc lên trên vùng cổ và quai hàm. Cảm giác rất đáng sợ, ngay cả đối với những người thường xuyên trải qua nó, bởi mỗi lần tái diễn, nó lại đi kèm với một nhận thức (quả là một nhận thức rất thực tế) về khả năng cái chết đang lơ lửng trước mắt. Những người bị lên cơn có thể bỗng dưng vã mồ hôi lạnh, cảm thấy buồn nôn, thậm chí là nôn mửa. Thường kèm theo thở nhanh. Nếu thiếu máu cục bộ không thuyên giảm trong vòng khoảng mười phút, tình trạng thiếu oxy có thể trở nên không cứu vãn nổi, một số cơ tim quá thiếu oxy sẽ chết dần, tiến trình này được gọi là nhồi máu cơ tim. Nếu điều này xảy ra, hoặc nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài đủ lâu để làm rối loạn hệ thống dẫn truyền trong tim, khoảng 20% nạn nhân sẽ chết trong quá trình vật lộn với cơn đau trước khi tới được phòng cấp cứu. Con số đó sẽ giảm xuống ít nhất là một nửa nếu bệnh nhân được chuyển kịp tới bệnh viện trong giai đoạn mà các bác sĩ chuyên khoa tim gọi là “giờ vàng”. Rốt cuộc, khoảng từ 50 tới 60% những người bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ sẽ chết trong vòng một tiếng đồng hồ từ khi cơn đau bắt đầu, cho dù đó có là cơn đau đầu tiên hay không. Vì có 1,5 triệu người Mĩ bị nhồi máu cơ tim hằng năm (70% trong số đó xảy ra ở nhà), không khó khăn gì để hiểu tại sao bệnh tim mạch vành lại là yếu tố gây chết người lớn nhất ở Mĩ, cũng như ở mọi quốc gia công nghiệp hóa trên thế giới. Hầu hết những người qua khỏi tất cả những cơn nhồi máu thì cuối cùng sẽ tử vong do khả năng bơm máu của tim suy yếu dần. Nếu tính cả các nguyên nhân tự nhiên, có khoảng 20 tới 25% người Mĩ đột tử – được định nghĩa là cái chết bất ngờ trong vòng vài giờ bị các triệu chứng tấn công ở những người không nhập viện mà cũng không dưỡng bệnh ở nhà. Và trong những cái chết này, 80 tới 90% là do bệnh tim bẩm sinh, số còn lại là vì các bệnh ở phổi, hệ thần kinh trung ương, hoặc các mạch mà tâm thất trái bơm máu vào, động mạch chủ. Khi cái chết không chỉ xảy đến bất ngờ mà còn ngay lập tức, thì chỉ có một vài trong số đó không phải là kết quả của bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Nạn nhân của bệnh tim do thiếu máu cục bộ bị phản bội bởi chính chế độ ăn uống, thói quen hút thuốc và sự lơ là trong việc thực hiện các việc vặt trong nhà như tập thể dục và duy trì huyết áp bình thường. Đôi khi, chỉ thông tin về huyết thống cũng đã tiết lộ về căn bệnh, dưới hình thức của bệnh sử gia đình hoặc chứng đái tháo đường; đôi khi nó chính là kẻ gây ra tính bốc đồng và sự hung hăng mà các bác sĩ chuyên khoa tim ngày nay gọi là tính cách Nhóm A. Theo một cách nào đó, người có cơ tim sẽ bị chứng đau thắt ngực hành hạ trong tương lai rất giống cậu học trò quá nhiều tham vọng luôn giơ cao cánh tay đầy phấn khích khi giáo viên tìm kiếm người xung phong – “Em ạ, em ạ; em có thể làm bài đó tốt hơn bất cứ ai!” Rất dễ nhận ra anh ta, và thần chết sẽ chọn đúng anh ta. Trong những lựa chọn của căn bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim có rất ít sự ngẫu nhiên. Rất lâu trước khi chúng ta biết đến nguy cơ tiềm ẩn của cholesterol, thuốc lá, bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp, thế giới y học đã bắt đầu ghi nhận những đặc điểm đặc biệt ở những người dường như đã được định sẵn là sẽ chết vì bệnh tim mạch. William Osler*, tác giả cuốn giáo trình y học vĩ đại đầu tiên của nước Mĩ năm 1892, có thể đã miêu tả James McCarty khi ông viết: “Không phải người yếu thần kinh mới dễ có nguy cơ đau thắt ngực, mà chính những người khỏe mạnh, sung mãn cả về thể chất lẫn tinh thần, sắc sảo và đầy tham vọng, những người sở hữu động cơ luôn ở chế độ ‘tiến về phía trước với tốc độ cao nhất’. Những chiếc công tơ mét của họ sẽ cho bạn biết về họ.” Bất chấp những tiến bộ về y học, vẫn còn nhiều người chết ngay trong cơn đau tim đầu tiên. Cũng giống như Lipsiner may mắn, đa số họ thực sự không chết vì nhồi máu cơ tim mà là nạn nhân của nhịp tim đột nhiên bị rối loạn bởi ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ (hoặc đôi khi là những thay đổi hóa học cục bộ) đối với hệ thống dẫn truyền vốn dĩ nhạy cảm do một tổn thương trước đó, dù nó có được nhận ra hay không. Nhưng ngày nay cách thức thông thường mà theo đó mọi người đầu hàng bệnh tim do thiếu máu cục bộ không phải là cách của Lipsiner hay McCarty. Phổ biến nhất là quá trình suy sụp diễn ra dần dần, với nhiều cảnh báo và đợt điều trị thành công trước trát gọi cuối cùng. Sự hủy hoại ngày một nhiều các cơ tim diễn ra trong hằng tháng hoặc hằng năm trời, cho tới khi chiếc máy bơm máu vốn đã bị vây hãm và suy kiệt đơn giản là không hoạt động nữa. Rồi nó cũng đầu hàng, vì thiếu sức lực hoặc vì hệ thống chỉ huy đang điều khiển sự phối hợp điện của nó không còn khả năng phục hồi lại sau một lần mất kiểm soát khác nữa của nó. Những bác sĩ trong phòng thí nghiệm, những người tin rằng y học là khoa học, đã đạt được nhiều thành tựu đến mức các bác sĩ điều trị, những người biết rằng nó là một nghệ thuật, nhờ tính toán thời gian cẩn trọng và lựa chọn khéo léo những gì họ có, có thể thường xuyên kéo dài thời gian ổn định và cải thiện sức khỏe cho các bệnh nhân mắc bệnh tim. Tuy nhiên, thực tế là mỗi ngày vẫn sẽ có đến một nghìn năm trăm người Mĩ chết vì bệnh tim do thiếu máu cục bộ, cho dù diễn tiến đột ngột hay từ từ. Mặc dù các biện pháp phòng ngừa và cách thức điều trị hiện đại đã đều đặn giảm con số này xuống từ giữa những năm 1960, nhưng rõ ràng, không một tốc độ suy giảm nào có thể thay đổi bức tranh tổng thể đối với phần đông những người đã được chẩn đoán ngày hôm nay hay những người được chẩn đoán trong thập kỷ tới. Căn bệnh tàn nhẫn này, giống như rất nhiều nguyên nhân dẫn tới cái chết khác, là một tiến trình phát triển không ngừng, vai trò tối hậu của nó trong sinh thái học trên hành tinh của chúng ta là dập tắt sự sống của con người. Để làm sáng tỏ chuỗi các sự kiện dẫn tới việc mất dần khả năng bơm máu hiệu quả của tim, đầu tiên, cần xem xét một vài đặc điểm kỳ lạ có thể khiến tim vận hành với sự chính xác phi thường khi nó khỏe mạnh. Đây sẽ là chủ đề trong phần đầu tiên của chương tiếp theo. Chọc tủy sống (lumbar puncture hay spinal tap): thủ thuật lấy một mẫu dịch não tủy để làm xét nghiệm. Dịch não tủy là chất lỏng bao quanh não và tủy sống. Dẫn lưu màng phổi (Chest Tube Placement): một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch hiện diện bất thường trong khoang màng phổi ra một hệ thống bình kín không hút hoặc có hút. Có một dị bản khác của câu chuyện này, trong đó Virchow yêu cầu quyết đấu bằng xúc xích, chiếc xúc xích chưa nấu chín và chứa đầy vi khuẩn được dành làm vũ khí cho Otto von Bismarck (BTV). Người chỉ luyện tập vào cuối tuần (BTV). William Osler (1849-1919): bác sĩ người Canada và là một trong bốn người sáng lập ra Bệnh viện Johns Hopkins. Ông là người tạo ra chương trình bác sĩ nội trú đầu tiên đào tạo các bác sĩ, ông được coi là cha đẻ của Y học hiện đại. 2. TRÁI TIM – VÀ TIẾN TRÌNH SUY TIM Đứa trẻ nào cũng biết, trái tim có hình dạng giống như trên tấm thiệp ngày lễ tình nhân. Gần như toàn bộ cấu tạo của nó là cơ, được gọi là cơ tim, bao quanh một khoảng không rộng ở chính giữa, khoảng không này được chia thành bốn ngăn: Một vách mô thẳng đứng chắn từ trước ra sau được gọi là vách ngăn, phân chia khoảng không rộng thành các phần bên trái và phải, và một tấm ngang, vuông góc với vách ngăn chia tiếp từng phần này thành các phần bên trên và bên dưới, tạo nên bốn phần tổng cộng. Vì chúng có một mức độ độc lập nhất định với nhau, các phần ở hai phía của vách ngăn thẳng đứng thường được gọi là tim bên trái và tim bên phải. Với mỗi bên, ở giữa tấm ngang chia thành phần trên và dưới có một van thông một chiều với độ rộng vừa khít cho phép máu di chuyển dễ dàng từ ngăn trên (được gọi là tâm nhĩ) xuống ngăn dưới (tâm thất), ở một trái tim khỏe mạnh, những van này đóng khít khi tâm thất đầy, để ngăn máu chảy ngược trở lại tâm nhĩ. Tâm nhĩ là ngăn nhận, còn tâm thất là ngăn bơm. Do đó, phần cơ tim bao quanh phía trên của tim không nhất thiết phải dày bằng phần cơ tâm thất khỏe mạnh hơn ở phía dưới. Như vậy, có thể nói chúng ta không có một mà là hai trái tim, gắn sát cạnh nhau nhờ vách ngăn, mỗi bên đều có một ngăn trên để nhận và một ngăn dưới để bơm. Hai trái tim có nhiệm vụ tương đối khác nhau: Chức năng của tim bên phải là nhận dòng máu “đã sử dụng” trở về từ các mô rồi đưa nó một quãng ngắn qua phổi, nơi nó sẽ được làm mới lại bằng cách nạp oxy; ngược lại, tim bên trái nhận dòng máu giàu oxy quay ngược lại từ phổi và bơm tới các phần còn lại của cơ thể. Nhận ra sự phân chia lao động này, hàng thế kỉ nay các bác sĩ đã phân biệt giữa hai đường đi của máu bằng việc gọi chúng là tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn. Một vòng tuần hoàn bắt đầu từ hai tĩnh mạch lớn nhận dòng máu nghèo oxy thẫm màu từ cả phần dưới và phần trên của cơ thể; dung lượng, các điểm xuất phát, và các vị trí tương đối của hai mạch rộng màu xanh này phản ánh đúng cái tên đã được các bác sĩ Hy Lạp gán cho chúng từ hơn 2.500 năm trước: tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Hai tĩnh mạch trút hết máu của chúng sang tâm nhĩ phải, từ đó, máu chảy xuống qua van đang mở (van nhĩ-thất, hay van ba lá) tới tâm thất phải. Tâm thất phải bơm máu với một áp lực tương đương với khối lượng của một cột thủy ngân cao xấp xỉ 35 ml tới một ống lớn gọi là động mạch phổi, động mạch phổi sẽ chia thành những ống riêng biệt dẫn tới phổi. Được nạp khí oxy đã lọc qua các túi khí siêu nhỏ (được gọi là túi phổi – alveoli – tiếng Latin chỉ “các lỗ hoặc ngăn nhỏ”), dòng máu giờ đây có màu đỏ tươi hoàn thành tuần hoàn phổi bằng cách quay ngược lại các tĩnh mạch phổi tới tâm nhĩ trái, để rồi được dẫn xuống tâm thất và từ đó truyền đi khắp cơ thể, tới cả các tế bào sống xa nhất nơi đầu ngón chân cái. Vì cần phải có một áp lực xấp xỉ 120 ml thủy ngân để tạo ra một sức ép mạnh như vậy, cơ của tâm thất trái rộng hơn 120 mm, tạo nên thành tim vững chãi và dày dặn nhất trong cả bốn buồng. Đẩy ra ngoài khoảng 70 ml máu mỗi lần co bóp, chiếc bơm khỏe khoắn này bơm khoảng 7 triệu ml máu mỗi ngày, với 100 nghìn nhịp đập nhịp nhàng và mạnh mẽ. Cơ chế hoạt động của một trái tim sống là một kiệt tác của tạo hóa. Các chuỗi diễn biến phức tạp này đòi hỏi sự phối hợp phức tạp được thực hiện bởi những thông điệp gửi đi từ các sợi siêu nhỏ bắt nguồn từ một khối mô có hình elip gần phía trên tâm nhĩ phải, trong thành phía sau của nó, rất gần với lối vào của tĩnh mạch chủ trên. Ở đúng điểm này, nơi đường tĩnh mạch trút hết máu vào tâm thất, dòng máu bắt đầu hành trình vòng quanh qua tim và phổi, và có lẽ không có điểm nào phù hợp hơn để xác định vị trí cội nguồn của các nhân tố kích thích khiến cho hành trình này diễn ra. Phần mô nhỏ bé này, được gọi là nút xoang nhĩ (sinoatrial – SA), là một máy điều hòa nhịp tim điều khiển nhịp đập phối hợp của tim. Một chuỗi các sợi mang thông điệp của nút xoang nhĩ tới một trạm chuyển tiếp nằm giữa tâm nhĩ và tâm thất (và vì vậy được gọi là nút nhĩ thất, atrioventricular – AV), từ đấy chúng được truyền tới cơ tâm thất qua một mạng lưới các sợi chia nhánh gọi là bó His, đặt theo tên người đã phát hiện ra nó, nhà giải phẫu người Thụy Sĩ thế kỉ XIX đã trải qua hầu hết sự nghiệp của mình ở Đại học Leipzig. Nút xoang nhĩ là máy phát điện bên trong dành riêng cho tim; các dây thần kinh từ bên ngoài có thể ảnh hưởng tới tốc độ đập, nhưng chính dòng điện từ nút xoang nhĩ quyết định trạng thái đều đặn đến kinh ngạc cho nhịp điệu hoàn hảo của tim. Bàng hoàng với mỗi lần quan sát thấy sự độc lập đầy kiêu hãnh của một trái tim động vật đã bị bóc trần, những con người thông thái của nền văn minh cổ đại đã tuyên bố rằng cơ chế tối thượng của đám thịt tự vận hành này hẳn phải là nơi cư ngụ của linh hồn. Máu trong các buồng tim chỉ chảy qua; nó không ngừng lại để nuôi dưỡng những cơ tim đang co bóp nhịp nhàng để đẩy nó đi suốt cả vòng tuần hoàn. Các dưỡng chất cần thiết cho công việc nặng nhọc đó của cơ tim được cung cấp bởi một nhóm các mạch tách rời và riêng biệt, vì chúng bắt nguồn từ các động mạch vây quanh bao lấy trái tim như một vương miện, nên được gọi là động mạch vành. Các nhánh của động mạch vành chính đi thẳng xuống đầu nhọn của trái tim, tỏa ra các nhánh nhỏ đưa dòng máu đỏ tươi giàu oxy tới cơ tim đang đập phập phồng nhịp nhàng. Khi khỏe mạnh, những động mạch vành này là người bạn của tim; khi bị bệnh, chúng phản bội lại tim tại chính những thời điểm cần thiết nhất. Đáng ra nhiệm vụ của động mạch vành là bảo vệ cơ tim, nhưng chúng lại phản bội tim thường xuyên đến mức sự phản trắc của chúng là nguyên nhân của ít nhất nửa số cái chết ở Mĩ. Các mạch máu đỏng đảnh này nhẹ tay với phái yếu hơn so với những kẻ thường xuyên ra ngoài săn bắt và câu cá – nhồi máu không chỉ ít gặp hơn ở phụ nữ, nó còn có xu hướng xuất hiện muộn hơn với họ. Độ tuổi trung bình gặp cơn nhồi máu đầu tiên ở phụ nữ là quãng tuổi 65, còn đàn ông thường kinh qua trải nghiệm khủng khiếp này sớm hơn mười năm. Mặc dù khi đến độ tuổi đó, động mạch vành đã thu hẹp đến mức đáng báo động, đủ để đe dọa khả năng sinh tồn của cơ tim, nhưng tiến trình đã bắt đầu từ trước đó rất lâu. Một nghiên cứu thường được trích dẫn về những người lính bị giết trong chiến tranh Triều Tiên phát hiện ra rằng có khoảng 3/4 trong số các nam thanh niên trẻ tuổi này mắc chứng xơ vữa động mạch vành. Có thể thấy những mức độ khác nhau của chứng bệnh này ở hầu hết những người Mĩ trưởng thành, bắt đầu từ thuở thanh niên và tăng dần lên theo tuổi tác. Chất gây tắc nghẽn có dạng khối màu trắng ngà được gọi là mảng, chúng bám dày đặc vào thành bên trong động mạch và nhô ra phần ống dẫn chính của nó. Các mảng được tạo thành từ các tế bào và mô liên kết, với một lõi chính bao gồm các mảnh vụn và loại chất béo thường gặp gọi là lipid, xuất phát từ tiếng Hy Lạp lipos, có nghĩa là “béo” hay “dầu”. Bởi vì kết cấu của nó có rất nhiều phần là lipid, nên mảng được gọi là vữa động mạch (atheroma), hình thành từ từ athere trong tiếng Hy Lạp, có nghĩa là “cháo” hay “cháo đặc”, còn oma mang nghĩa khối u. Tiến trình hình thành vữa động mạch cho đến nay vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng xơ cứng động mạch, thường được gọi là chứng xơ vữa động mạch. Khi một khối xơ vữa động mạch phát triển, nó tăng trưởng về kích cỡ và có xu hướng kết thành khối với các mảng gần đó đồng thời với việc hấp thụ canxi từ dòng máu. Kết quả là hiện tượng tích tụ dần một khối lượng lớn lớp vữa động mạch cứng lấp đầy lòng mạch với kích thước đáng kể, khiến nó ngày càng cứng thêm, nặng nề thêm, và thu hẹp lại. Một động mạch bị xơ vữa được ví như một đoạn ống cũ kĩ, được bảo dưỡng kém, đã qua sử dụng quá lâu, đường kính trong bị lấp bởi những lớp gỉ và cặn bám lô nhô. Thậm chí trước cả khi người ta biết rằng nguyên nhân gây ra chứng đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim là do sự thu hẹp động mạch vành, một vài bác sĩ đã bắt đầu tiến hành các quan sát tim mạch của những người tử vong vì bệnh này. Edward Jenner, cũng là người đã giới thiệu vắc-xin phòng bệnh đậu mùa vào năm 1798, vốn là một nhà nghiên cứu lâu năm về bệnh tật, ông đã hình thành thói quen khám nghiệm tử thi các bệnh nhân tử vong của mình một cách tối đa. Thời kỳ này, các bác sĩ tự tiến hành các cuộc khám nghiệm tử thi. Từ hoạt động mổ xẻ của mình, Jenner đã bắt đầu nghi ngờ rằng hiện tượng thu hẹp mà ông phát hiện ra ở các động mạch vành của người chết có liên hệ trực tiếp tới chứng đau thắt ngực mà ông đã phát hiện ra ở các bệnh nhân khi còn sống. Trong một lá thư gửi cho đồng nghiệp, ông viết về một kinh nghiệm vừa mới trải qua khi mổ tim trong một cuộc khám nghiệm tử thi như vậy: Con dao của tôi đụng phải thứ gì đó cứng và sạn. Tôi nhớ là đã ngước lên trần nhà, nó thật cũ kỹ và vụn nát, trong đầu tôi chợt nảy ra ý nghĩ rằng có thể một số mẩu vữa đã rơi xuống. Nhưng xem xét kỹ lưỡng hơn thì nguyên nhân thật sự đã lộ ra: các vành đã trở thành những ống cứng như xương. Bất chấp những quan sát của Jenner và sự tiến triển dần dần trong hiểu biết về cách mà hiện tượng tắc nghẽn động mạch vành gây tổn thương cho tim, phải đến tận năm 1878 mới có một bác sĩ chẩn đoán được chính xác chứng nhồi máu cơ tim. Bác sĩ Adam Hammer ở St. Louis, một người Đức tị nạn tránh cuộc đàn áp theo sau các cuộc cách mạng bất thành năm 1848, đã gửi tới một tạp chí y học ở Vienna báo cáo về ca bệnh của ông, mang tựa đề “Ein Fall von thrombotischem Verschluss einer der Kranzarterien des Herzens” (Hiện tượng tắc nghẽn ở một nhánh trong các động mạch vành của tim). (Ở đây có một sự lắt léo thú vị của ngôn ngữ: Thuật ngữ tiếng Đức gọi động mạch vành là Kranzarterie, Kranz là một vòng hoa hoặc một vương miện bằng hoa, do đó nó đã đưa ra một ý nghĩa hoàn toàn mới mẻ và khá thi vị cho hình ảnh trái tim.) Hammer đã được mời đến để khám và hội chẩn cho một người đàn ông ba mươi tư tuổi bị đột quỵ, tình hình tiến triển xấu đi rất nhanh mà cái chết đã cận kề. Mặc dù các bác sĩ đã biết về cơ chế của chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, nhưng chẩn đoán nó là nguyên nhân gây ra chứng nhồi máu chưa bao giờ được thực hiện, thậm chí chưa bao giờ được nghĩ đến. Trong khi đứng nhìn bệnh nhân qua đời một cách tuyệt vọng, Hammer đưa ra giả thuyết với đồng nghiệp của mình rằng một động mạch vành bị bít lại hoàn toàn đã làm chết cơ tim, và ông đã quyết định buộc phải mổ để khám nghiệm tử thi hòng chứng minh giả thuyết mới của mình. Không dễ dàng gì để có được sự cho phép của gia đình đang buồn khổ, nhưng Hammer dày dạn kinh nghiệm đã vượt qua được những ngăn cản của họ bằng cách áp dụng kịp thời thứ dung môi lâu đời hòa tan mọi miễn cưỡng – tiền. Như ông đã viết rất chân thật trong bài báo của mình: “Đứng trước phương thuốc phổ biến này, thậm chí cả những mối hoài nghi tế nhị nhất, gồm cả những nghi ngại về tôn giáo, rốt cuộc cũng phải chào thua.” Sự kiên trì của Hammer đã được đền đáp với việc tìm ra được một cơ tim màu xám vàng nhợt nhạt (màu sắc của nó là dấu hiệu của chứng nhồi máu) và một động mạch vành bị bít lại hoàn toàn, xác nhận tiên đoán của ông. Trong suốt những thập kỉ tiếp theo, các nguyên lý của bệnh tim do thiếu máu cục bộ và nhồi máu dần được hình thành. Với phát minh điện tâm đồ vào năm 1903, các bác sĩ đã có thể lần theo các thông điệp mà hệ thống dẫn truyền của tim truyền đạt, và họ nhanh chóng học được cách lý giải những biểu đồ tạo ra bởi những thay đổi xung điện xảy ra khi cơ tim gặp nguy hiểm do giảm lượng máu cung cấp. Những kỹ thuật chẩn đoán khác nhanh chóng được phát hiện, bao gồm cả việc cơ tim bị tổn thương sẽ giải phóng những hóa chất hoặc enzym nhất định có thể xác định trong máu cũng hỗ trợ việc phát hiện ra nhồi máu. Một cơn nhồi máu riêng lẻ liên quan tới phần thành cơ được nuôi dưỡng bởi động mạch vành cụ thể đã bị tắc, phần đó được ước tính phổ biến nhất là từ 3 tới 7 cm2 bề mặt. Thủ phạm điển hình gây ra gần một nửa số vụ là động mạch vành trái nhánh liên thất trước, một ống dẫn xuống bề mặt trước của tim trái về phía đầu mút của nó, nhỏ dần khi tỏa ra các nhánh nhỏ đi vào cơ tim. Mối liên quan thường xuyên của động mạch này cho thấy xấp xỉ một nửa cơn nhồi máu liên quan tới thành trước của tâm thất trái. Thành sau của nó được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải, chịu trách nhiệm cho khoảng 30 tới 40% sự tắc nghẽn; thành bên được nuôi dưỡng bởi động mạch mũ trái, đóng góp khoảng từ 15 tới 20%. Tâm thất trái, phần khỏe nhất của bơm tim và Nguồn cội của cơ bắp khỏe mạnh nuôi dưỡng mọi cơ quan và mô của cơ thể, bị tổn thương trong hầu hết các cơn đau tim – mỗi điếu thuốc, mỗi lát bơ, mỗi miếng thịt, và cả việc tăng huyết áp đều khiến cho các động mạch vành xơ cứng càng cản trở lưu thông máu nhiều hơn. Khi một động mạch vành đột ngột hoàn tất tiến trình tắc nghẽn, một giai đoạn thiếu oxy cấp tính xảy ra. Nếu tình trạng thiếu oxy diễn ra lâu và nghiêm trọng đến mức các tế bào cơ bị khựng lại và thiếu máu tức thì không thể hồi phục được, thì theo sau đó sẽ là đau thắt ngực do nhồi máu: Mô cơ của tim bị tác động sẽ chuyển từ thiếu máu cục bộ nghiêm trọng tới chết cục bộ. Nếu khu vực chết đủ nhỏ, không làm bệnh nhân tử vong do rung thất hay một kiểu nhịp tim bất thường không kém phần nguy hiểm, thì cơ bị ảnh hưởng, giờ đã sưng và phồng lên, sẽ có khả năng duy trì bám víu vào sự tồn tại mong manh cho tới khi, qua tiến trình lành bệnh dần dần, được thay thế bởi mô sẹo. Vùng mô này không đủ sức tham gia vào quá trình co bóp mạnh mẽ của các phần còn lại của cơ tim. Mỗi khi một người hồi phục sau một cơn đau tim ở bất kỳ cấp độ nào, người đó sẽ mất thêm chút ít cơ vào khu vực mô sẹo đang ngày càng mở rộng, và sức mạnh tâm thất của người đó sẽ yếu đi một chút. Khi chứng xơ vữa động mạch tiến triển, tâm thất có thể yếu dần đi ngay cả khi không có cơn đau tim trực tiếp nào. Hiện tượng tắc nghẽn động mạch vành ở các nhánh nhỏ hơn của các mạch chính có thể không đưa ra tín hiệu cảnh báo nào, nhưng dù vậy, chúng vẫn không ngừng làm giảm sức co bóp tim. Cuối cùng, tim bắt đầu suy yếu. Chính chứng bệnh tim mạn tính, chứ không phải cái kết đột ngột như ở những người như James McCarty, đã tước đi mạng sống của xấp xỉ 40% nạn nhân của bệnh động mạch vành. Những sự kết hợp khác nhau giữa các tình huống gây ra và độ hư hại của mô sẽ quyết định kiểu và mức độ nguy hiểm mà mỗi trái tim phải đối mặt ở bất cứ giai đoạn suy giảm nhất định nào. Nhân tố này hay nhân tố khác có thể trội hơn ở một thời điểm nhất định nào đó: Có khi là sự siêu nhạy cảm với hoạt động co bóp hay chứng huyết khối ở các động mạch vành đã bị tắc một phần; có lúc là cơ tim yếu với hệ thống dẫn truyền mất tỉnh táo và quá khích đến mức gây ra rối loạn nhỏ ở nhịp tim; đôi khi chính hệ thống dẫn truyền, đã trở nên ì trệ miễn cưỡng trong việc truyền đi các tín hiệu, do đó mà nó làm cho tim hoạt động ngập ngừng, chậm chạp, hoặc thậm chí là cho phép tim ngừng hoàn toàn; đôi khi là một tâm thất quá nhiều sẹo và yếu tới mức không đủ sức đẩy ra lượng máu cần thiết vừa được rót vào nó từ tâm nhĩ. Khi cộng 20% bệnh nhân tim chết trong cơn đau tim đầu tiên kiểu McCarty với số người đột tử sau hằng tuần hoặc hằng năm bệnh nặng dần, thì số người chết bất ngờ chiếm tới 50 đến 60% số người bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Những người còn lại chết từ từ và không hề dễ chịu vì một trong những biến chứng của thứ được gọi là chứng suy tim sung huyết mạn tính. Mặc dù (hay có lẽ do) tỉ lệ tử vong vì những cơn đau tim đã giảm xấp xỉ 30% trong hai hoặc ba thập kỉ qua, tỉ lệ tử vong vì chứng suy tim sung huyết lại tăng lên 1/3. Chứng suy tim sung huyết mạn tính là kết quả trực tiếp từ sự bất lực của cơ tim yếu mòn và đầy sẹo, không thể co bóp đủ mạnh để đẩy đi lượng máu cần thiết trong mỗi lần đập. Khi lượng máu đã vào tim không được bơm một cách hiệu quả vào vòng tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, một ít máu sẽ quay ngược lại vào các tĩnh mạch đang đưa nó trở lại về tim từ phổi và các cơ quan khác, gây ra một phản áp lực trong các bộ phận này. Kết quả của hiện tượng sung huyết này là một ít thành phần dịch trong máu bị đẩy qua các thành mạch rò rỉ của những mạch nhỏ nhất, gây sưng, hay phù, ở mô. Vì vậy, các bộ phận như thận và gan bị ngăn không cho hoạt động hiệu quả, tình hình thậm chí còn tệ hơn nữa bởi thực tế là chiếc bơm bị suy yếu của tâm thất trái đẩy đi lượng máu mới được nạp oxy ít hơn mức nó nhận, làm giảm cả nguồn dinh dưỡng của các cơ quan vốn đã sưng phù. Theo cách này, hiện tượng giảm tốc độ tuần hoàn máu sẽ đi kèm với hiện tượng giảm dòng máu ra vào các mô. Phản áp suất do máu được đẩy ra không hết khiến các buồng tim phồng lên và giữ nguyên tình trạng giãn nở. Cơ tâm thất trở nên dày hơn hòng cố gắng bù đắp cho sự suy yếu của chính nó. Vì vậy tim nở rộng ra và có vẻ như dữ dội hơn, nhưng giờ đây nó chỉ là một thứ “thùng rỗng kêu to”. Hổn hển và phì phò, nó tăng tốc độ đập, cố gắng bơm ra nhiều máu hơn. Chẳng bao lâu, nó thấy mình rơi vào tình trạng tệ chưa từng thấy khi phải chạy nhanh hơn chỉ để bắt kịp. Những nỗ lực của trái tim đã sưng phồng và trở nên dày hơn đòi hỏi nhiều oxy hơn lượng mà các động mạnh vành đã bị hẹp có thể đem lại, và cơ tim sút kém có thể bị tổn hại thêm nữa, hoặc có thể những nhịp đập bất thường đó mới sẽ xuất hiện. Một vài trong số những bất thường đó có thể gây chết người – rung thất và những rối loạn tương tự trong nhịp tim giết gần một nửa số bệnh nhân bị suy tim. Vì vậy, cho dù có khoa trương đến đâu, trái tim bị suy yếu vẫn sẽ tiếp tục yếu thêm, theo kiểu một vòng luẩn quẩn khi cố gắng che đậy những thiếu hụt của chính mình bằng việc cố sức đền bù cho chúng. Như một đồng nghiệp chuyên khoa tim mô tả: “Suy tim sinh ra suy tim.” Người chủ của trái tim này bắt đầu chết dần. Bệnh nhân ngày càng bị hụt hơi nhiều kể cả khi vận sức ít nhất, vì cả tim lẫn phổi đều không đáp ứng được khối lượng công việc tăng thêm đòi hỏi ở chúng. Một số người bị bệnh thấy khó nằm được lâu hơn một lúc, bởi vì họ cần tư thế thẳng đứng và sự trợ giúp của trọng lực để rút dịch thừa ra khỏi phổi. Tôi biết nhiều bệnh nhân không thể ngủ nổi nếu đầu và vai không được kê lên rất nhiều gối, và kể cả khi đó họ rất dễ gặp những cơn khó thở kinh hoàng bùng lên trong đêm. Các bệnh nhân suy tim đồng thời phải chịu đựng sự bơ phờ và mệt mỏi triền miên, hậu quả của sự kết hợp giữa việc ráng sức để thở với việc các mô bị thiếu dinh dưỡng do tim không đẩy được máu ra. Áp lực tăng cao từ tĩnh mạch chủ truyền ngược trở lại các tĩnh mạch của cơ thể khiến cho bàn chân và mắt cá sưng phồng lên, nhưng khi bệnh nhân nằm liệt giường, trọng lực lại khiến cho dịch tập trung ở các mô của lưng dưới và bắp đùi. Mặc dù ngày nay hiếm gặp, nhưng trong những năm tôi còn học trường y, không khó để thấy một bệnh nhân ngồi thẳng đuỗn trên giường, bụng và bắp chân sưng phồng đầy những dịch, thở hổn hển, gồng vai đến gần như co giật và há hốc miệng đấu tranh quyết liệt cho từng hơi thở như thể đó là cơ hội sống sót cuối cùng. Trong những cái miệng há ngoác giữa cuộc đấu tranh đang dần thất bại chống lại cái chết đang đến gần, người ta thường có thể nhận ra màu xanh tím của môi và lưỡi do thiếu oxy, khô kiệt cho dù các bệnh nhân hấp hối đang ứ đầy nước. Các bác sĩ sợ làm bất cứ điều gì có thể tăng thêm nỗi lo sợ vốn dĩ đã kinh hoàng của người bệnh đang bị nhấn chìm trong những mô ứ đầy nước, chỉ nghe thấy tiếng thở khò khè và tiếng rít khiếp hãi của cơn hấp hối đau đớn của chính mình. Thời kỳ này, chúng tôi chẳng có gì nhiều để cung cấp cho người bệnh ở giai đoạn cuối ngoài thuốc giảm đau, với sự hiểu biết đầy đủ và khoan dung rằng mỗi chút thuyên giảm lại khiến cái chết đến gần hơn. Mặc dù ngày nay ít gặp hơn, nhưng những cảnh như vậy thỉnh thoảng vẫn diễn ra. Gần đây, một giáo sư về tim mạch viết cho tôi: “Có rất nhiều bệnh nhân bị suy tim sung huyết không chữa được ở giai đoạn cuối phải trải qua những giờ cuối cùng – hoặc những ngày cuối cùng – của cuộc đời thật dưới sự hành hạ của chứng phù nề, trong khi các bác sĩ chỉ có thể đứng nhìn bất lực và dùng morphine để giảm đau. Thật không phải là một cái kết dễ chịu.” Không chỉ có chính trái tim mà cả sự tổn hại lâu dài do các mô phù nề, thiếu máu gây ra cũng dẫn đến vô vàn những cách chết khác nữa. Cuối cùng, chính các cơ quan bị quá sức cũng ngừng hoạt động. Khi thận hay gan hỏng thì sự sống cũng mau chóng kết thúc. Suy thận, hay hội chứng tăng u-rê huyết, là hồi kết cho một số bệnh nhân tim mạch, và đôi khi, suy chức năng gan, với dấu hiệu thường thấy là xuất hiện bệnh vàng da, cũng vậy. Trái tim không chỉ tự lừa bản thân đi vào chỗ hoạt động quá tích cực, mà nó còn lừa gạt cả những cơ quan khác có thể giúp nó thoát khỏi rắc rối của mình. Thận có thể lọc vừa đủ muối và nước thừa ra khỏi máu để giảm gánh nặng cho tim, nhưng tình trạng suy yếu do sung huyết chỉ khiến nó làm điều ngược lại. Bởi vì thận cảm nhận đúng rằng nó nhận được máu ít hơn bình thường, nó bù đắp bằng cách sản sinh ra các hoóc-môn gây ra hiện tượng hấp thụ lại muối và nước mà nó đã lọc, vì vậy chúng quay trở lại tuần hoàn máu. Kết quả là tổng lượng dịch trong cơ thể tăng thêm thay vì giảm đi, bởi vậy tăng thêm các rắc rối cho tim vẫn đang làm việc quá sức. Các cơ quan giống hệt nó đang cố gắng trở thành bạn bè thì vô tình đã trở thành kẻ thù của nó. Hai lá phổi nặng nề và sũng nước cùng tuần hoàn máu ì trệ là môi trường sinh sôi lý tưởng cho vi khuẩn và viêm nhiễm, đó là lý do tại sao nhiều bệnh nhân bệnh tim tử vong vì viêm phổi. Thế nhưng, những lá phổi nặng nề và sũng nước không cần đến sự giúp đỡ của các vi khuẩn để giết mình. Sự xấu đi đột ngột của tình trạng úng nước, được gọi là phù phổi cấp tính, là sự kiện cuối cùng thường hay xảy ra đối với những bệnh nhân mang bệnh tim lâu năm. Cho dù vì lý do gì, tổn thương mới của tim hay sự quá tải nhất thời do chơi thể thao hoặc cảm xúc không mong đợi, hay có lẽ chỉ là thêm quá nhiều muối vào chiếc sandwich (tôi biết một người tử vong vì thứ mà vài người có thể gọi là “suy tim cấp tính vì tẩm nhiều gia vị”), lượng dịch quá dư thừa cũng bị giữ lại và tràn ngập buồng phổi. Thiếu không khí cấp tính xảy ra bất ngờ nhanh chóng, hơi thở khò khè, hổn hển bắt đầu, và cuối cùng tình trạng nghèo oxy của máu gây ra chết não hoặc rung thất và các kiểu rối loạn nhịp tim khác, từ đó thì không thể hồi phục được nữa. Trên khắp thế giới, ngay tại thời điểm hiện tại, có những người đang hấp hối theo cách này. Chuyến đi cuối cùng của vài người trong số họ được phản ánh chính xác trong bệnh sử của một người mà tôi đã chứng kiến cái chết của người đó. Trong khuôn khổ tham khảo về bệnh tim mạn tính, Horace Giddens có thể được coi như điển hình. Biểu đồ thể hiện các chi tiết về căn bệnh của ông chính là một trong những hình mẫu phổ biến về diễn biến đi xuống không thể cứu vãn của chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Giddens là một giám đốc ngân hàng thành đạt ở một thị trấn nhỏ miền nam nước Mĩ, khi chúng tôi gặp nhau vào cuối những năm 1980, ông bốn mươi lăm tuổi. Ông vừa mới trở lại nhà sau một thời gian dài nằm tại Bệnh viện Johns Hopkins ở Baltimore, bác sĩ riêng đã gửi ông tới đó trong tuyệt vọng với hy vọng rằng tiến trình suy tim và chứng đau thắt ngực tăng lên vùn vụt của ông có thể chậm lại, hay chí ít thì cũng được cải thiện; hầu như mọi phương pháp điều trị đương thời đều đã thất bại. Mắc kẹt trong cuộc hôn nhân chỉ toàn mâu thuẫn, Giddens đã thực hiện một hành trình khó khăn tới Baltimore để cách ly khỏi sự thù hằn đến mệt mỏi của bà vợ, Regina, cũng như để tìm được sự khuây khỏa cho trái tim mình. Nhưng đã quá muộn – người ta nhận thấy rằng bệnh tình của ông đã tiến triển quá xa, vượt quá khả năng giúp đỡ của bất kỳ phương pháp trị liệu hiện có nào. Sau tất cả các xét nghiệm và hội chẩn, tế nhị hết sức có thể, các bác sĩ ở bệnh viện Hopkins nói với ông rằng ngay cả họ cũng không giúp được ông – không một phương pháp điều trị nào phù hợp với ông ngoại trừ việc dùng thuốc giảm đau. Đối với Horace Giddens, sẽ không phẫu thuật thông động mạch, không tim nhân tạo, không ghép tim. Tôi đã tới thăm ông hoàn toàn xã giao vào tối ông trở về từ Baltimore, can đảm đối mặt với một điều chắc chắn là cái chết sẽ nhanh chóng đến với ông. Mặc dù biết rõ rằng Giddens đang trên đường về, người vợ nhẫn tâm của ông dường như không biết hoặc thậm chí là không quan tâm tới việc chính xác là mấy giờ ông về. Khi ông bước vào nhà, tôi đang ngồi lặng lẽ trên ghế, lắng nghe cuộc đối thoại trong gia đình mà không tham dự gì hết. Chứng kiến giây phút đó quả rất đau lòng. Giddens cao lớn, hốc hác lê bước vào phòng khách, mặt mày nhăn nhó vì khó thở, người quản gia ân cần của gia đình đỡ chắc lấy đôi vai hẹp của ông. Qua bức ảnh lớn trên cây đàn piano, tôi có thể nói rằng ông đã từng là một người cường tráng dễ coi, nhưng giờ đây gương mặt xám ngoét của ông đầy mệt mỏi và buồn bã. Ông bước đi khó khăn, như thể phải vô cùng cố gắng và thận trọng, có vẻ thiếu tự tin vào sự thăng bằng của mình; ông cần được giúp đỡ mới tới được chiếc ghế bành. Tôi biết lịch sử chứng đau thắt ngực của Giddens, và tôi cũng biết rằng ông đã phải chống đỡ với nhiều cơn nhồi máu cơ tim khốc liệt. Nhìn vào đôi vai hẹp đang nhấp nhô giành giật lấy từng hơi thở dốc, tôi cố gắng hình dung ra tình trạng của tim ông và đồng thời, cố gắng tập trung lại trong tâm trí mình những yếu tố của cách nó hạ gục ông. Sau gần bốn mươi năm làm bác sĩ, kiểu phỏng đoán này là mối bận tâm thường xuyên của tôi khi đến gặp một người bệnh với tư cách là một con người. Nó là một phản ứng tự động, một cuộc tự kiểm tra, và theo cách riêng của nó, cũng là một kiểu thấu cảm nữa. Tôi làm như thế thường xuyên, hầu như không hề suy nghĩ gì. Tôi chắc rằng nhiều đồng nghiệp của tôi cũng vậy. Thứ mà tôi hình dung đằng sau xương ức của Horace Giddens là một trái tim sưng phồng, mềm nhũn không còn có thể đập với sinh lực mạnh mẽ nữa. Hơn 7,6 cm thành cơ của nó đã được thay thế bằng một mảng sẹo trắng nhạt, ngoài ra còn có nhiều khu vực tạo sẹo nhỏ hơn khác. Cứ mấy nhịp lại có một cơn co thắt đột biến bắt nguồn từ một ổ bệnh nổi loạn nào đó ở tâm thất trái, can dự vào nỗ lực vô ích của cơ hòng duy trì nhịp đập đều đặn của nó. Như thể các phần khác nhau của tâm thất đang cố gắng thoát ra khỏi tiến trình tự động bên trong, trong khi nút xoang nhĩ (SA) vật lộn để giữ lấy quyền lực đang bị giảm sút của mình. Tôi biết rõ tiến trình này: Sự ác nghiệt của chứng thiếu máu cục bộ đã cắt đứt các thông điệp mà nút xoang nhĩ của Giddens đang cố gắng truyền tới tâm thất. Không nhận được hiệu lệnh quen thuộc, tâm thất cuống cuồng khởi động nhịp đập của riêng mình, bắt đầu mỗi nhịp đập từ bất kỳ điểm tùy ý nào trên cơ tim quyết định đối mặt với thử thách. Bất cứ sự gia tăng căng thẳng hay giảm sút oxy hóa nhỏ nào cũng đều dẫn đến tình trạng mà người Pháp gọi là “loạn nhịp thất”, trong khi những nhịp co bóp vô ích và hỗn loạn lan qua toàn bộ cơ tim, dọn đường cho hiện tượng nhịp đập nhanh rời rạc gọi là nhịp nhanh thất rồi sau đó là rung thất. Khi quan sát những cử chỉ ngập ngừng đó của Giddens, tôi có thể dễ dàng nhận ra ông đã tiến gần tới chuỗi sự kiện cuối cùng đến mức nào. Các tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi đã phồng lên và căng ra vì áp lực sinh ra do máu chảy ngược vào chúng khi tim yếu đi. Lá phổi dai nhách giống như miếng bọt biển đẫm nước màu xanh tái, quá tải vì phù nề và hầu như không còn có thể phồng lên xẹp xuống như chiếc ống bễ màu hồng êm ái như trước nữa. Toàn bộ hình ảnh máu bị bóp nghẹt gợi cho tôi nhớ tới một cuộc khám nghiệm tử thi của một người đàn ông thắt cổ tự tử – gương mặt tím tái của ông ta bị sưng phồng và ứ máu, hầu như không còn nhận ra là của con người. Khi quan sát lỗ mũi ông phồng lên theo mỗi hơi thở khó nhọc, tôi không thể không nhận thấy rằng đầu mũi của Giddens có màu hơi xanh, và môi ông cũng vậy – tình trạng úng nước của phổi đã ngăn sự trao đổi oxy thỏa đáng. Dáng đi lê bước chậm rãi là kết quả của các mắt cá và bàn chân sưng phù, các ngón chân dường như sưng tướng lên, chen chúc chật ních bên trong, làm phồng cả đầu mũi giày. Mọi cơ quan trong cơ thể sũng nước của ông đều đã ít nhiều phù nề. Bơm máu suy yếu chỉ là một phần lý do khiến cho việc đi lại trở thành một nỗ lực lớn lao đến vậy với Giddens. Ông phải khổ sở lắm mới cố bước được một bước, ông biết rằng thậm chí tăng thêm dù chỉ một hoạt động cũng có thể gây ra cơn đau thắt ngực khủng khiếp, vì những mạch mảnh như sợi tóc trong động mạch vành xơ cứng của ông không thể cung cấp thêm bất cứ nhu cầu phụ trội nào đối với máu nữa. Giddens ngồi xuống ghế bành và nói vắn tắt với người trong gia đình, dường như không nhận ra sự có mặt của tôi. Sau đó, mệt mỏi cả về thể chất lẫn tinh thần, ông chậm chạp leo lên cầu thang dẫn vào phòng ngủ, ngừng nhiều lần để nhìn xuống và nói vài lời với vợ. Khi thấy ông làm như vậy, tôi chợt nhớ đến một thói quen thường được những người tạm gọi là bị khuyết tật tim viện đến hòng che đậy tình trạng tiến triển bệnh tật của họ: Một bệnh nhân cảm thấy cơn đau thắt ngực tấn công khi đang đi dạo hằng ngày sẽ thấy thật hữu ích nếu dừng lại và vờ nhìn chằm chằm vào cửa sổ một cửa hàng cho tới khi cơn đau qua đi. Vị giáo sư y khoa sinh trưởng ở Berlin, người đầu tiên mô tả cho tôi về thủ tục giữ thể diện (và đôi khi là giữ mạng sống) đó gọi nó bằng cái tên tiếng Đức là Schaufenster schauen hay “ngó nghiêng cửa hàng”. Chiến lược Schaufenster schauen đang được Giddens sử dụng để có đủ thời gian nghỉ ngơi hòng tránh đi rắc rối nghiêm trọng khi ông chậm chạp đi về giường nghỉ. Horace Giddens mất vào một chiều mưa chỉ hai tuần sau đó. Mặc dù có mặt, tôi không thể làm được gì để giúp ông. Tôi không thể làm gì ngoài việc ngồi đó trong khi vợ ông xỉ vả ông, cho tới khi ông bất ngờ đưa tay lên cổ họng, như thể diễn tả bằng cử chỉ những phản ứng hóa sinh khắc nghiệt của cơn đau thắt ngực đang lan tỏa. Vẻ mặt càng lúc càng xanh xao, ông bắt đầu thở hổn hển, run rẩy rờ rẫm tìm kiếm ống dung dịch nitroglycerin* để trên bàn cà phê ngay trước chiếc xe lăn ông đang ngồi. Ông chỉ có thể xoay xở để chạm được ngón tay vào nó, nhưng nó tuột khỏi bàn tay run rẩy của ông, rơi xuống sàn và vỡ tan, làm đổ hết số thuốc quý giá có thể làm giãn động mạch vành đủ để cứu mạng ông. Đau đớn kinh hoàng và vã mồ hôi lạnh, ông cầu xin Regina tìm người quản gia, người biết ông cất hộp thuốc dự phòng ở đâu. Bà ta không nhúc nhích. Càng kích động, ông cố gắng hét to, nhưng âm thanh thoát ra từ miệng ông chỉ là tiếng thì thầm khàn khàn, quá nhỏ để người ở phòng ngoài có thể nghe thấy, vẻ mặt ông nhìn thật thương tâm, khi nhận ra những nỗ lực của mình là hoàn toàn vô ích. Tôi thấy buộc phải lao vào để giúp đỡ Giddens, nhưng có gì đó khiến tôi ngồi im trên ghế. Tôi không hành động gì, và không ai khác làm gì hết. Ông giận dữ nhảy bật từ xe lăn tới cầu thang, bước những bước đầu tiên như một người chạy đua liều lĩnh cố gắng với sức lực ít ỏi cuối cùng để tới được điểm an toàn. Ở bậc thứ tư, ông trượt chân, hổn hển vội vã hớp lấy không khí, nắm lấy tay vịn cầu thang, và, trong một nỗ lực lớn lao mệt nhoài của hành động cuối cùng đầy đau khổ, quỳ xuống đất. Chết cứng tại chỗ, tôi nhìn chằm chằm vào chỗ ông trên cầu thang và thấy đôi chân ông khuỵu xuống. Mọi người trong căn phòng đó đều nghe thấy tiếng thân hình ông đổ vật xuống phía trước, thoát khỏi tầm nhìn. Giddens vẫn còn sống, nhưng chỉ ngắc ngoải. Regina, với sự khẩn trương lạnh lùng của một sát thủ giàu kinh nghiệm, gọi to hai người giúp việc vào đưa ông lên phòng. Bác sĩ gia đình đã được mời đến. Mấy phút sau, và rất lâu trước khi bác sĩ tới, bệnh nhân đau khổ của ông ta đã qua đời. Mặc dù tôi đã giả định rằng cơ chế cụ thể giết chết Horace Giddens là rung thất, nhưng cũng rất có thể là do phù phổi cấp, hoặc tình trạng của giai đoạn cuối được gọi là sốc tim, trong đó tâm thất trái quá yếu để giữ được huyết áp đủ cao để duy trì sự sống. Trong số những người sẽ chết vì bệnh tim do thiếu máu cục bộ, ba sự kiện này chịu trách nhiệm cho đại đa số những cái chết. Chúng có thể xuất hiện trong lúc ngủ và xảy ra nhanh đến mức chỉ mất một phút trước khi cái chết ập tới. Nếu được hỗ trợ y tế ngay lập tức, những triệu chứng đi kèm tồi tệ nhất của chúng có thể được giảm bớt nhờ morphine hoặc loại thuốc giảm đau khác. Phép màu của y sinh học hiện đại có thể trì hoãn chúng trong vài năm. Nhưng mọi chiến thắng trước bệnh tim do thiếu máu đều chỉ là thắng lợi nhất thời. Sự tiến triển không ngừng của chứng xơ vữa động mạch sẽ tiếp diễn, và mỗi năm sẽ có hơn nửa triệu người Mĩ chết theo quy luật của tự nhiên: Mặc dù có vẻ nghịch lý, nhưng cái chết tự nhiên là cách thức duy nhất để giống loài chúng ta tồn tại mãi. Đến giờ, hẳn lý do tại sao tôi không thể động tay giúp người đàn ông bất hạnh đang hấp hối ngay trước mắt mình đã trở nên rõ ràng. Tôi chứng kiến tấn bi kịch của Horace Giddens khi đang ngồi thoải mái ở hàng thứ bảy của rạp hát, trong buổi tái diễn vở kịch xuất sắc The Little Foxes*của Lillian Hellman. Những mô tả lâm sàng tỉ mỉ của bà về nhân vật hư cấu đang hấp hối vì bệnh tim do thiếu máu cục bộ vào năm 1900 không thể nào chính xác hơn được nữa, như thể nó được viết bởi một bác sĩ chuyên khoa tim mạch vậy. Toàn bộ những mô tả của tôi ở trên đơn giản là được rút ra từ những lời chỉ dẫn trên sân khấu của Miss Hellman. Vị bác sĩ chính thức đã gặp Giddens ở bệnh viện Johns Hopkins gần như chắc chắn là William Osler, người mà tôi đã trích lời ở mấy trang trước. Vở kịch của Hellman đã miêu tả sinh động, chính xác cách thức thực tế mà rất nhiều nạn nhân của tắc nghẽn động mạch vành vẫn tử vong ngày nay. Bất chấp tất cả những thủ thuật gia tăng sự an ủi và trì hoãn mà thuốc men hiện đại mang lại trong cuộc chiến chống lại bệnh tim, cảnh cuối cùng trong cuộc vật lộn của một trái tim ốm yếu, giờ đây khi đã gần sát với buổi bình minh của thế kỉ XXI, thường vẫn giống hệt với cảnh mà Horace Giddens là nhân vật chính cách đây cả trăm năm. Mặc dù nhiều nạn nhân của bệnh tim do thiếu máu cục bộ vẫn chết ở ngay thời kì đầu tiên giống như James McCarty, đa phần đều theo một tiến trình giống như Horace Giddens, nghĩa là qua khỏi cơn nhồi máu ban đầu hay những dấu hiệu của thiếu máu cục bộ, rồi tiếp đó là một giai đoạn dài sinh hoạt cẩn trọng. Ở thời của Giddens, sống cẩn trọng được thực hiện chính xác theo hàm ý của từ này, một cuộc sống không căng thẳng cả về thể chất lẫn tinh thần. Nitroglycerin được kê để trị chứng đau thắt ngực, và một liều thuốc an thần nhẹ được dùng để giảm bớt lo lắng. Thuyết hư vô về phép chữa bệnh thịnh hành trong giới bác sĩ ở trường đại học thời đó có thể là lý do khiến họ không khuyến khích sử dụng lá mao địa hoàng để gia tăng sức co bóp của tâm thất. Lá mao địa hoàng có thể không ngăn ngừa được chứng co thắt động mạch vành đã giết Giddens, nhưng nó chắc chắn làm giảm chứng suy tim sung huyết mạn tính trầm trọng mà ông phải chịu đựng trong suốt những tháng cuối cùng. Ngày nay, mọi thứ đều đã khác. Số lượng phong phú các lựa chọn sẵn có để điều trị bệnh tim do thiếu máu cục bộ phản ánh thành công của những thành tựu khoa học về y sinh hiện đại, từ những thay đổi đơn giản trong lối sống cho tới việc cấy ghép tim. Thiếu máu cục bộ gây hại theo nhiều cách khác nhau, và cơ tim cần được giúp đỡ để chống lại tất cả những điều đó. Công việc của bác sĩ chuyên khoa tim chính là cung cấp sự giúp đỡ đó. Để làm điều này, họ phải biết bản chất của kẻ thù và những đặc điểm của chiến lược mà nó sử dụng trong bất cứ chiến dịch cụ thể nào. Cụ thể, các bác sĩ chuyên khoa tim bắt đầu bằng việc đánh giá không chỉ tình trạng hiện tại của tim bệnh nhân và động mạch vành của nó mà còn dự tính khả năng tình huống xấu hơn sắp xảy ra để chủ động thực hiện các bước phòng ngừa thiết thực. Để đạt được mục đích này, một loạt các xét nghiệm đã được phát triển và hiện nay được sử dụng rất phổ biến, tên và chữ viết tắt của chúng trở thành một phần trong cách nói thông thường của bệnh nhân và bạn bè họ: Chụp xạ hình tim với Thallium (Thallium stress test), MUGA, chụp X-quang động mạch vành (coronary angiogram), Siêu âm tim (cardiac ultrasound), và Điện tâm đồ (Holter monitor) chỉ là một vài trong số đó. Thậm chí với thông tin khách quan có được từ các xét nghiệm này, các bác sĩ cũng không thể đưa ra những lời khuyên xác đáng cho bệnh nhân nếu không hiểu biết nhiều về họ hoặc tính cách của họ. Sẽ là không đủ nếu chỉ đo lượng máu chứa trong tâm thất được đẩy ra trong mỗi lần co bóp hoặc biết được đường kính còn dư ra của những động mạch vành đã bị thu hẹp lại, cơ chế của co bóp cơ tim, hiệu suất tim, độ siêu nhạy cảm với các nhân tố kích thích hệ thống điện của tim, hay bất cứ nhân tố nào khác được xác định một cách cần mẫn và chung chung trong các phòng thí nghiệm hoặc thiết bị X-quang. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch phải có một cảm giác rõ ràng về các loại căng thẳng tồn tại trong cuộc sống của bệnh nhân và chúng có khả năng thay đổi thế nào. Tiền sử gia đình, chế độ ăn uống và thói quen hút thuốc lá, khả năng tuân thủ chỉ dẫn về thuốc men, các kế hoạch và hy vọng cho tương lai, độ đáng tin cậy của hệ thống hỗ trợ trong gia đình và bạn bè, kiểu tính cách, cùng khả năng thay đổi nếu cần thiết – tất cả những yếu tố này phải được chú trọng thích đáng khi đưa ra các quyết định về phương pháp điều trị và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân. Chính kỹ năng của bác sĩ chuyên khoa tim mạch với tư cách là một bác sĩ điều trị đã giúp họ kết thân với bệnh nhân của mình và hiểu rõ về người đó – đặc điểm cố hữu trong nghệ thuật y khoa là hiểu rõ rằng các xét nghiệm và thuốc men sẽ chỉ có tác dụng hạn chế nếu không có trao đổi chuyện trò. Sau xét nghiệm và tư vấn là đến lúc điều trị. Mục đích của điều trị là nhằm giảm bớt căng thẳng cho tim, gây dựng sức chịu đựng và độ dẻo dai cho tim về lâu dài, điều chỉnh những bất thường cụ thể phát hiện ra trong suốt quá trình xét nghiệm. Ngầm ẩn trong tất cả các biện pháp điều trị là sự bức thiết phải làm bất cứ điều gì có thể để làm chậm quá trình tiến triển của chứng xơ vữa động mạch, với nhận thức rằng không bao giờ có thể hoàn toàn chấm dứt được nó. Đồng thời, ngầm ẩn một luận điểm rằng tim không chỉ đơn thuần là một cái bơm ngu xuẩn thờ ơ – nó là một thành viên năng nổ, nhiệt tình của hoạt động sống, có khả năng thích nghi, điều chỉnh, và, trong phạm vi nào đó, còn có khả năng sửa chữa. Không hề biết đến những kiến thức trên, nhưng năm 1772 William Heberden đã mô tả điều mà giờ đây chúng ta có thể coi như một ví dụ kinh điển về việc một chương trình luyện tập nếu được thiết kế thích hợp có thể tạo cho tim khả năng phản ứng như thế nào với những thời điểm khó khăn khi bị buộc phải hoạt động nhiều hơn. Viết về những bệnh nhân bị đau thắt ngực, ông kể: “Tôi biết một người đã đặt cho mình nhiệm vụ cưa gỗ nửa tiếng mỗi ngày, và gần như đã khỏi bệnh.” Mặc dù cưa tay giờ đây được thay thế bằng đạp xe tại chỗ, nhưng nguyên lý thì vẫn vậy. Hiện nay có vô số các loại thuốc tim khác nhau có thể hỗ trợ cơ tim và hệ thống dẫn truyền của nó chống lại những biến chứng của chứng thiếu máu, và hẳn sẽ còn có thêm nhiều loại nữa. Thậm chí có cả các loại thuốc có thể sử dụng trong vài giờ đầu tiên sau cơn tắc động mạch vành, có tác dụng làm tan cục máu nghẽn mới tinh vừa bít nốt khoảng không cuối cùng ở các mạch bị xơ vữa. Có những loại thuốc giảm tính dễ kích ứng của thành tim, ngăn ngừa co thắt, làm giãn động mạch vành, tăng cường nhịp tim, giảm mức tăng nhịp tim, loại bỏ lượng nước và muối thừa trong suy tim sung huyết, làm chậm tiến trình kết cặn, giảm nồng độ cholesterol trong máu, giảm huyết áp, làm dịu căng thẳng – và tất cả các loại thuốc này đều có thể có những tác dụng phụ không mong muốn, hay nói thẳng ra là nguy hiểm, dĩ nhiên còn có những thuốc khác nữa để điều trị những tác dụng phụ ấy. Bác sĩ tim mạch ngày nay bước đi trên ranh giới mong manh giữa việc làm bệnh nhân khô kiệt tới mức họ quá yếu để sống một cách bình thường, với việc để cho họ nạp vào quá nhiều chất lỏng đến mức có nguy cơ bị suy tim sung huyết nghiêm trọng. Chưa từng có lĩnh vực nào thuộc thế yếu của con người nhận nhiều đóng góp phi thường từ các công nghệ điện tử như lĩnh vực kiểm soát bệnh tim. Mặc dù công tác chẩn đoán là hoạt động đầu tiên được hưởng lợi ích từ những phép màu của công nghệ điện tử, công tác điều trị cũng được củng cố nhờ những nhà vật lý học và các kỹ sư làm việc trong lĩnh vực này. Giờ đây chúng ta có máy điều hòa nhịp tim để thực hiện công việc của nút xoang nhĩ; chúng kích hoạt một cách an toàn những nhịp đập đều đặn và có thể dự đoán. Có những máy khử rung tim không chỉ lấy lại khả năng kiểm soát khi cơ chế hoạt động của tim trở nên hỗn loạn, mà còn có thêm ưu điểm là có thể cấy trực tiếp vào người bệnh, nhờ đó, việc phản ứng với những nhịp đập bất thường diễn ra một cách tự động và tức thời. Các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chuyên khoa tim mạch đã phát minh ra những phương pháp phẫu thuật để chỉnh hướng cho máu chảy vòng qua chỗ tắc nghẽn trong các động mạch vành và để nới rộng các mạch bị thu hẹp bằng bóng. Các kỹ thuật này lần lượt được gọi là ghép tim nhân tạo, hay CABG (dễ đoán là sẽ được phát âm giống như cabbage – cải bắp), và phương pháp nong mạch vành. Khi tất cả các phương pháp khác đều đã thất bại, một bệnh nhân hiếm hoi đạt đủ các tiêu chuẩn sẽ được thay thế trái tim cũ của mình bằng một trái tim khỏe mạnh của người khác. Khi ứng viên được lựa chọn một cách cẩn thận, tất cả những phương pháp phẫu thuật này đều có tỉ lệ thành công cao. Thế nhưng, sau mỗi cuộc phẫu thuật, tiến trình của chứng xơ vữa động mạch vẫn tiếp tục choán lấy đời sống. Động mạch đã được nới rộng thường xuyên bị bít trở lại, những mạch được cấy ghép hình thành mảng xơ vữa, và các triệu chứng của chứng thiếu máu cục bộ thường xuyên quay trở lại những thành tim đã từng bị. Dù chúng ta có trì hoãn nó đến đâu thì sau đó, các nạn nhân của chứng xơ vữa động mạch vành vẫn gần như chắc chắn sẽ chết vì đau đớn – nó có thể xuất hiện bất ngờ trong khoảng thời gian mà người bệnh có vẻ như đang phản ứng rất tốt với việc điều trị, có thể bởi các tác động dần dần của suy tim sung huyết. Mặc dù so với trước khi có các phương thức phòng tránh hiệu quả, các triệu chứng rõ rệt hơn của suy tim sung huyết mạn tính không còn phổ biến như trước, nhưng nó vẫn giữ một ảnh hưởng đáng kể đối với cái chết của nhiều người bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Khi trái tim đã yếu đến mức suy tim sung huyết xuất hiện, thì triển vọng là rất xấu. Gần một nửa số nạn nhân của nó sẽ chết trong vòng 5 năm. Như chúng tôi đã chú thích ở trên, trong những năm gần đây, số cơn đau tim thực sự đã giảm mạnh, trong khi đó tỉ lệ suy tim lại gia tăng đáng kể, và rất có thể sẽ còn tiếp tục tăng. Bây giờ, có nhiều trường hợp như Horace Giddens hơn và những trường hợp như James McCarty thì giảm đi nhiều. Có nhiều lý do cho hiện tượng này. Dễ nhận thấy nhất là không chỉ các bác sĩ mà cả cộng đồng cũng đã phát triển đáng kể khả năng học hỏi của họ trong việc đối phó với các tình huống khẩn cấp xảy ra do nhồi máu cơ tim. Phản ứng nhanh chóng của những người hỗ trợ y tế lành nghề và hiệu quả của quá trình di chuyển tới phòng cấp cứu đồng nghĩa với điều trị tốt hơn trong suốt những giờ then chốt đầu tiên, và chính công tác hồi sức tích cực trong bệnh viện cũng đã được cải thiện đáng kể. Nhưng có một nhân tố khác cũng quan trọng không kém. Các phương pháp chăm sóc y tế hiệu quả hơn nói chung cũng giúp gia tăng số lượng người sống sót với tuổi thọ cao hơn, lứa tuổi mà khả năng bơm máu của tim yếu đi và suy tim sung huyết là những vấn đề phổ biến. Tỉ lệ mắc phải chứng suy tim ở những người trẻ hơn 55 tuổi thực sự giảm xuống – chủ yếu tăng ở phần dân số có tuổi cao hơn 65. Hơn hai triệu người Mĩ bị suy tim ở mức độ nào đó khiến cho hoạt động của họ bị hạn chế và sức sống của họ bị bào mòn. Khi trở nên trầm trọng, nó dẫn tới tỉ lệ tử vong là 50% trong hai năm. Ba mươi nhăm nghìn người sẽ chết vì suy tim hằng năm, ít hơn nhiều so với 515 nghìn người sẽ chết vì cơn đau tim thực sự, nhưng dù sao, đó vẫn là một con số lớn. Những người mà tim không đầu hàng vì rung thất thì rốt cuộc sẽ tử vong vì những lý do đã được liệt kê bên trên: Họ không thể thở đủ tốt để làm giàu oxy máu, thận hoặc gan của họ không thải được các chất độc khỏi cơ thể, vi khuẩn lan tràn qua các hệ cơ quan của họ, hoặc đơn giản là họ không thể giữ được một huyết áp đủ cao để duy trì sự sống, đặc biệt là chức năng của não bộ. Tình trạng được nêu cuối cùng này được gọi là sốc tim. Sốc tim và phù phổi cấp là những kẻ thù phổ biến hơn cả của trái tim, khiến người bệnh phải thường xuyên chiến đấu ở phòng chăm sóc đặc biệt và phòng cấp cứu. Các bệnh nhân và những đồng minh y tế của họ sẽ chiến thắng hầu hết các cuộc chiến đó, ít nhất thì cũng là tạm thời. Đã từng vô số lần quan sát những cuộc tranh đấu quyết liệt ấy, và cũng thường xuyên là người tham chiến hay dẫn dắt họ, tôi có thể chứng thực cho sự phối hợp đầy nghịch lý giữa nỗi đau khổ của con người với quyết tâm giành chiến thắng lạnh lùng kiên định đã thổi bùng lên cảm giác cấp bách tràn qua tâm trí của những chiến binh đầy nhiệt huyết. Cuộc chiến đấu hỗn loạn của toàn đội phản ánh nhiều hơn cả các bộ phận của nó, và tuy thế, công việc điên cuồng cũng được hoàn thành, thậm chí đôi khi còn thành công. Dù có vẻ hỗn loạn đến mấy, tất cả những nỗ lực hồi sức đều tuân theo phác đồ cơ bản như nhau. Bệnh nhân, gần như lúc nào cũng đã bất tỉnh vì thiếu máu lên não, sẽ nhanh chóng được bao quanh bởi một nhóm người có nhiệm vụ đưa họ ra khỏi tình trạng nguy kịch bằng cách chấm dứt tình trạng loạn nhịp tim hoặc đảo ngược hiện tượng phù phổi, hoặc là cả hai. Một ống thở nhanh chóng được luồn qua miệng bệnh nhân, xuống khí quản, nhờ đó khí oxy nén có thể được đẩy vào làm căng phổi đang nhanh chóng bị ngập nước của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim, các bản điện cực rộng bằng kim loại sẽ được đặt vào ngực bệnh nhân và một luồng điện 200 jun sẽ được bắn qua tim với nỗ lực làm ngừng tình trạng quằn quại bất lực, hy vọng một nhịp đập đều đặn sẽ trở lại, như vẫn thường xảy ra. Nếu nhịp đập mong đợi không xuất hiện, một thành viên của đội sẽ bắt đầu ép một cách nhịp nhàng lên tim bằng cách ấn lòng bàn tay vào phần thấp nhất của xương ức với tốc độ khoảng một nhịp trên một giây. Bằng cách ép hai tâm thất giữa mặt phẳng của xương ức mềm dẻo phía trước với cột sống phía sau, máu bị đẩy ra ngoài, đi vào hệ tuần hoàn để duy trì sự sống cho não và các cơ quan cần thiết khác. Khi hình thức ép tim ngoài lồng ngực này hiệu quả, ta có thể cảm nhận được mạch ở những chỗ xa như cổ và bẹn. Mặc dù có thể có người nghĩ khác, nhưng xoa bóp qua một lồng ngực còn nguyên vẹn đem lại kết quả tốt hơn nhiều so với co bóp trực tiếp bằng tay, vốn là phương pháp duy nhất được biết đến khi tôi phải đương đầu quyết liệt với cơ tim ương bướng của James McCarty bốn mươi mấy năm về trước. Đến thời điểm này, các thiết bị truyền tĩnh mạch đã được cắm để truyền thuốc điều trị tim, và những ống nhựa rộng hơn, gọi là ống truyền tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng được luồn vào tĩnh mạch chủ. Nhiều loại thuốc khác nhau được tiêm thẳng vào ống truyền tĩnh mạch với các mục đích: giúp kiểm soát nhịp đập, giảm sự mẫn cảm của cơ tim, tăng cường sức co bóp của tim, và dẫn dịch thừa ra khỏi phổi để thải ra qua thận. Mỗi ca làm hồi tỉnh mỗi khác. Cho dù phác đồ chung là như nhau, nhưng mọi chuỗi hành động, mọi phản ứng với xoa bóp và thuốc men, và sự sẵn sàng đập trở lại của tim đều khác nhau. Điều chắc chắn duy nhất, cho dù có được nói ra hay không, là các bác sĩ, y tá, và kỹ thuật viên đều đang đấu tranh chống lại không chỉ cái chết mà còn cả chính sự không chắc chắn của họ nữa. Trong hầu hết các ca hồi sinh tổng hợp, những sự bất định này có thể được quy về hai câu hỏi chính: Chúng ta có đang làm đúng việc cần làm không? và, Chúng ta có nên làm bất cứ việc gì hay không? Thường là không gì có thể giúp được. Thậm chí khi câu trả lời đúng cho cả hai câu hỏi đều rõ ràng là có, hiện tượng rối loạn nhịp có thể đã vượt quá khả năng chữa trị, cơ tim không phản ứng lại với thuốc, trái tim ngày một mềm nhũn chống lại sự xoa bóp, và rồi nỗ lực cứu sống sụp đổ hoàn toàn. Khi não bị thiếu oxy lâu hơn khoảng thời gian từ hai tới bốn phút then chốt, tổn thương của nó sẽ không thể hồi phục được. Thực tế, rất ít người sống sót khi bị ngưng tim, thậm chí tỉ lệ này còn ít hơn ở những người vốn đã bị bệnh nặng và đang điều trị tại bệnh viện. Chỉ có khoảng 15% bệnh nhân đang nằm viện dưới tuổi 70 và hầu như 0% những người nhiều tuổi hơn có thể trông đợi được cứu sống, cho dù đội CPR, bằng cách nào đó, thành công trong những nỗ lực miệt mài của mình. Khi hiện tượng ngưng tim xảy ra ở ngoài bệnh viện, chỉ từ 20 tới 30% sống sót, và số đó hầu hết là những người phản ứng nhanh với CPR. Nếu đến khi tới được phòng cấp cứu mà vẫn không có phản ứng gì, thì khả năng sống sót gần như bằng không. Đại đa số những người phản ứng được lại đều là nạn nhân của rung thất, giống như Irv Lipsiner. Những con người trẻ tuổi ngoan cường thấy đồng tử của bệnh nhân không phản ứng lại với ánh sáng, rồi giãn ra cho tới khi biến thành một vòng tròn đen thẳm bất động. Cả nhóm miễn cưỡng dừng những nỗ lực của mình lại, và toàn bộ khung cảnh chuyển từ hình ảnh sống còn về cuộc giải cứu đầy chất anh hùng sang sự buồn bã chán nản vì thất bại. Bệnh nhân chết một mình giữa những người xa lạ: thiện chí, đồng cảm, cam kết quyết tâm duy trì sự sống cho bệnh nhân – nhưng dù sao vẫn là những người lạ. Không có phẩm giá ở đây. Đến lúc đó Hội Y khoa Bác ái đã dừng cuộc chiến hăng hái của họ, căn phòng vương vãi đầy những tàn tích của chiến dịch vừa thất bại. Nằm giữa cảnh tượng tan hoang đó là tử thi của bệnh nhân, đã mất hết mọi quan tâm tới những người mà mấy phút trước còn đang cố gắng cứu thoát con người từng sở hữu cái linh hồn vừa rời khỏi nó. Những gì vừa xảy ra là đỉnh điểm của một loạt các sự kiện sinh học liên tục. Cho dù do lập trình sẵn trong gen của bệnh nhân, bị ảnh hưởng do các thói quen trong cuộc sống của họ, hay như trong các trường hợp thường gặp là kết hợp của cả hai điều trên, thì động mạch vành của người bệnh cũng không thể cung cấp đủ lượng máu để nuôi dưỡng cơ tim của người đó; nhịp tim không đều, não bị thiếu oxy trong một thời gian dài, và người đó qua đời. Có xấp xỉ 350 nghìn người Mĩ chịu đựng tình trạng ngưng tim mỗi năm, đại đa số đều tử vong; chưa đến 1/3 các cơn này xảy ra trong bệnh viện. Thông thường, không có cảnh báo nào cho cái kết cuối cùng sắp đến. Cho dù trước đây tim đã phải chịu đựng hiện tượng thiếu máu đến mức nào đi nữa, sự ra đi của nó vẫn có thể xảy ra đột ngột. Trong số khoảng 20%, nó thậm chí còn có thể diễn ra, như trong trường hợp Lipsiner, không hề đau đớn. Bất kể có điều bí ẩn nào được gắn với một cái chết như thế thì đều là do người sống đặt ra. Đó là sự tưởng nhớ dành cho linh hồn con người mà cuộc đời vừa qua đã giành chiến thắng trước những cảnh huống tồi tệ đa phần chúng ta sẽ trải nghiệm khi chết, hoặc khi chúng ta tiến đến những giây khắc cuối cùng của mình. Trải nghiệm về cái chết không chỉ phụ thuộc vào trái tim. Nó là một tiến trình trong đó tất cả mô của cơ thể đều tham dự, theo cách thức và nhịp điệu của riêng chúng. Từ có ý nghĩa nhất ở đây là tiến trình, không phải là hành động, khoảnh khắc, hay bất cứ thuật ngữ nào mang nghĩa là một thời điểm khi linh hồn ra đi. Ở các thế hệ trước, kết thúc của nhịp tim ngập ngừng biểu hiện kết thúc của sự sống, như thể sự tĩnh lặng đột ngột bao trùm lên nó phát ra một tín hiệu không lời của sự cáo chung. Nó là một khoảnh khắc thình lình, có thể ghi nhận được của biên niên sử cuộc đời và đánh dấu sự chấm dứt hoàn toàn. Ngày nay luật pháp định nghĩa cái chết, với sự mơ hồ vừa đủ, là hiện tượng não ngừng hoạt động. Mặc dù trái tim có thể vẫn còn đập và tủy xương vô tư vẫn tạo ra những tế bào mới, không lịch sử của người nào có thể sống lâu hơn bộ não của anh ta. Não chết từ từ, giống hệt những gì Irv Lipsiner đã trải qua. Cũng như vậy, mọi tế bào khác trong cơ thể dần chết đi, bao gồm cả những tế bào mới được hình thành trong tủy. Chuỗi các sự kiện mà theo đó các mô và các cơ quan dần dần từ bỏ lực sống của mình trong mấy tiếng đồng hồ trước và sau khi cái chết được chính thức tuyên bố chính là cơ chế sinh học thực sự của quá trình chết. Chúng sẽ được bàn tới ở chương sau, nhưng trước tiên cần phải miêu tả dạng hấp hối kéo dài, đó là tuổi già. Bề ngoài tim người trưởng thành thể hiện các động mạch vành Biểu đồ mặt cắt của tim bình thường với các mũi tên chỉ hướng chảy của dòng máu Trong điều trị bệnh lý tim mạch, nhóm thuốc nitroglycerin được sử dụng hết sức rộng rãi, đặc biệt với bệnh nhân bị bệnh thiếu máu cơ tim (cả cấp tính như nhồi máu cơ tim hay cơn đau thắt ngực không ổn định lẫn mạn tính) và suy tim. Vở kịch được viết từ năm 1930 của nhà soạn kịch người Mĩ nổi tiếng Lillian Hellman (1905-1984). 3. BẢY MƯƠI NĂM CUỘC ĐỜI Không ai chết vì tuổi già, hoặc luật pháp sẽ quy định như vậy nếu các chuyên viên định phí bảo hiểm thống trị thế giới. Cứ mỗi tháng Giêng, ngay khi mùa đông siết chặt vòng tay khắc nghiệt xám xịt của nó, chính phủ Mĩ lại phát hành “Báo cáo sớm về Số liệu Thống kê Tỉ lệ Tử vong Chính thức” hằng năm. Không thể tìm thấy ở đâu trong 15 nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong hay bất cứ chỗ nào khác trong bản tóm tắt vô hồn ấy danh sách những người vừa qua đời. Trong sự ngăn nắp đến ám ảnh của mình, bản Báo cáo gán các phân loại triệu chứng lâm sàng của một số bệnh lý gây tử vong cho những người ở tuổi tám mươi và chín mươi vào các cột gọn gàng. Cũng không có ai trong số ít ỏi những người có độ tuổi lên tới ba con số thoát khỏi các thuật ngữ được người lập bảng sắp xếp theo thứ tự. Mọi người đều bị buộc phải chết vì một bệnh tật xác định, không chỉ theo lệnh của Bộ Y tế và Dịch vụ Dân sinh Mĩ mà còn bởi sắc lệnh toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới. Trong 35 năm với tư cách một bác sĩ được cấp phép hành nghề, tôi chưa bao giờ liều lĩnh ghi “Chết già” vào giấy chứng tử, tôi biết rằng xác nhận đó sẽ quay trở lại với một ghi chú ngắn gọn từ viên chức lưu giữ hồ sơ nào đó thông báo rằng tôi đã phạm luật. Ở bất cứ nơi nào trên thế giới, chết già đều là bất hợp pháp. Các chuyên viên định phí bảo hiểm dường như không thể chấp nhận một hiện tượng tự nhiên trừ khi nó được định nghĩa rõ ràng đến mức trùng khớp với một phân loại riêng biệt và dễ miêu tả. Báo cáo thường niên về số người tử vong của liên bang rất rõ ràng – không giàu trí tưởng tượng, và đối với tôi thì không phản ánh hoàn toàn cuộc sống thật (và cái chết thật), nhưng dù sao thì cũng rất nghiêm cẩn. Tôi tin chắc rằng có nhiều người chết già. Bất chấp các chẩn đoán khoa học tôi vẫn viết vội vàng trên ô xác nhận trong các giấy chứng tử hòng làm hài lòng Vụ Thống kê Sinh tử và Giá thú, tôi biết rõ hơn như thế. Tại bất cứ thời điểm nào, có khoảng 5% dân số người cao tuổi Mĩ sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn. Nếu đã ở đó lâu hơn khoảng sáu tháng, đại đa số họ sẽ không bao giờ rời khỏi trại an dưỡng mà còn sống, trừ khi là để đến bệnh viện trong một thời gian lưu trú ngắn ngủi, nơi một bác sĩ gia đình trẻ tuổi nào đó cuối cùng sẽ điền vào một tờ giấy chứng tử hợp thức. Tất cả những người già này chết vì lý do gì? Mặc dù bác sĩ của họ ghi chép các nguyên nhân như đột quỵ, suy tim, hay viêm phổi với đầy tinh thần trách nhiệm, những người cao tuổi này thực tế đã tử vong vì một cái gì đó trong họ đã suy kiệt. Rất lâu trước khi có khoa học y tế, mọi người đều hiểu điều này. Vào ngày 5 tháng Bảy năm 1814, Thomas Jefferson* ở tuổi 71, đã viết cho John Adams* ở tuổi 78 rằng: “Nhưng những cỗ máy của chúng ta giờ đây đã hoạt động suốt bảy mươi hay tám mươi năm, và chúng ta phải nghĩ rằng, chúng đã kiệt sức rồi, chỗ này thì một cái trục, chỗ kia thì một bánh xe, giờ là một bánh răng, tiếp là một cái lò xo, sẽ rời ra hết thảy; cho dù chúng ta có thể để người thợ hàn gắn chúng lại trong chốc lát, rốt cuộc tất cả cũng sẽ đều ngừng hoạt động.” Cho dù là biểu hiện công khai qua phương diện thể chất trong não bộ hay ở sự chậm chạp của hệ thống miễn dịch bị lão hóa, thứ đang mất dần đi không gì khác hơn chính là sức sống. Tôi không định tranh cãi với những người khăng khăng đòi viện dẫn những đặc tính được đưa ra trong phòng thí nghiệm về biểu hiện bệnh nhỏ li ti, hòng thỏa mãn những đòi hỏi gượng ép của quan điểm toàn cầu về y sinh học của họ – tôi chỉ nghĩ là họ đã bỏ qua điểm mấu chốt. Ngay khi nhận thức được về sự sống, tôi đã bắt đầu một tiến trình dài quan sát những người đang dần dần chết đi theo tuổi tác. Nhân viên thống kê có thể thuyết phục tôi rằng Nguyên nhân Tử vong trên giấy chứng tử của bà tôi chẳng gì hơn là một sự lảng tránh quy luật tự nhiên vĩ đại được hợp pháp hóa. Năm tôi ra đời bà đã 78 tuổi, mặc dù những giấy tờ nhập cư đã ố vàng của bà xác nhận rằng bà mới chỉ có 73 tuổi – hai mươi nhăm năm trước tại đảo Ellis, bà đã quyết định trẻ đi so với thực tế, bởi vì người ta nói với bà rằng con số 49 sẽ dễ chấp nhận hơn con số 54 đối với viên chức người Mĩ lạnh lùng, ra dáng quân nhân trong bộ đồng phục cài cúc đồng, người đã đưa ra những câu hỏi lỗ mãng mà bà cho là có tính quyết định tới việc bà được tiếp nhận. Như bạn thấy đấy, tôi không phải là thành viên đầu tiên của gia đình sợ bị chính phủ không chấp thuận đến mức phải gian dối chút đỉnh. Ba thế hệ của gia đình tôi sống trong một căn hộ bốn phòng ở Bronx, sáu người cả thảy – bà tôi, bà cô già Rose, bố mẹ tôi, anh trai tôi, và tôi. Hồi đó, thật khó có thể hình dung nổi việc đưa bố mẹ già cả tới một trong những viện dưỡng lão ngày đó còn ít ỏi. Ngay cả khi ý định đó có tồn tại đi nữa, dù rất hiếm, thì đơn giản là chẳng có cách nào hết. Nửa thế kỉ trước, đối với những người như chúng tôi, việc xua đuổi bố mẹ già cả bị coi là một hành động chối bỏ trách nhiệm một cách nhẫn tâm, một sự chối bỏ tình yêu thương. Trường trung học của tôi chỉ cách chung cư của chúng tôi có nửa dãy nhà, và thậm chí khoảng cách tới trường đại học cũng không quá hai mươi phút đi bộ. Mỗi sáng, bà tôi nhét một chiếc sandwich nhỏ và một quả táo vào chiếc túi giấy màu nâu để tôi kẹp dưới cánh tay với đống sách vở khi rời nhà tới khu học xá xanh tươi trên đồi. Hằng ngày, từ rất sớm, bác Rose và bố tôi biến mất trong chuyến tàu điện ngầm đưa họ tới xưởng may quần áo ở Manhattan. Mẹ tôi mất khi tôi được mười một tuổi, và tôi trở thành cậu bé núp váy bà. Trừ thời gian nằm viện vì mổ ruột thừa và hai lần đi trại hè tốn kém tiền bạc, mỗi lần nửa tháng, thuở đó hầu như ngày nào tôi cũng gắn bó với bà. Dù không hề nhận ra, tôi đã trải qua mười tám năm đầu tiên của đời mình chứng kiến bà già yếu dần rồi mất. Tôi và anh trai hay gọi bà bằng tiếng Yiddish là “Bubbeh”, và bà gọi chúng tôi là Herschel (anh trai tôi tên là Harvey) và Shepsel. Tới giờ, mọi người vẫn gọi tôi là Shep, và đó là kỉ niệm về Bubbeh của tôi. Cuộc đời của Bubbeh chưa bao giờ dễ dàng. Giống như nhiều người Đông Âu nhập cư khác, chồng bà tới bờ biển vàng của nước Mĩ trước và đem hai con trai theo cùng, để vợ ở nhà với bốn cô con gái nhỏ trong một làng xinh xắn ở Belarus suốt bảy năm ròng. Ít năm sau khi gia đình được đoàn tụ trong một căn hộ đông đúc (vì sống cùng với những người họ hàng khác) trên đường Rivington phía hạ tây New York, ông tôi và cả hai người con trai nối tiếp nhau qua đời không rõ vì lao phổi hay bệnh cúm. Lúc đó, ba trong số bốn người con gái của bà đang làm việc tại các xí nghiệp bóc lột công nhân tàn tệ thuộc ngành may mặc, vì vậy cũng có chút ít tiền bạc. Tận dụng số tiền trợ cấp do một tổ chức từ thiện Do Thái hỗ trợ, Bubbeh đã co kéo đủ tiền để đặt cọc mua một trang trại rộng hai trăm mẫu Anh gần Colchester, Connecticut, và gia nhập vào một nhóm nông dân lớn, những người cũng làm tương tự. Giống như những người khác, bà làm việc trên đồng với sự giúp đỡ của những người làm công, hết người này đến người khác, thường là những người Ba Lan nhập cư không nói được nhiều tiếng Anh giống như bà tôi. Thật khó mà biết làm cách nào người phụ nữ cao mét rưỡi có ý chí thép ấy sống sót được qua giai đoạn đó vì trang trại không được năng suất lắm. Thu nhập thực sự của nó, cũng chỉ vừa đủ cho chi phí hằng ngày, đến từ những khoản đóng góp nhỏ của gia đình và bạn bè từ cố quốc trú lại đó một thời gian ngắn để lánh khỏi mối đe dọa của dịch lao phổi, đang ở gần vùng Quận Mười, hạ Manhattan. Là nơi nương tựa và nguồn can đảm giúp chống lại sự huyên náo ồn ào khó hiểu của nước Mĩ, Bubbeh đóng một vai trò mà tôi chỉ có thể miêu tả bằng tiếng Yiddish là mater et magistra (hiển mẫu và tôn sư) cho một nhóm mở rộng những người nhập cư trẻ tuổi đang đấu tranh sinh tồn. Mặc dù bà không thể nói một câu đầy đủ bằng tiếng Anh, nhưng không biết bằng cách nào bà hiểu được các quy định và nhịp điệu của cuộc sống Mĩ. Nếu ở quê hương cũ có “những giáo sĩ phi thường”, thì cái thị tộc đang dần mở rộng này đã tìm được vị “thánh nữ” trên quê hương mới này, và tôn vinh bà là tante, hay “bà bác”. Trong vai trò Tante Peshe, chỉ được dịch đại khái là Bà bác Pauline, sự mạnh mẽ của bà bao trùm lên cả một tập thể rộng lớn và nghèo túng những cháu trai cháu gái tự nhận, vài người trong số đó chỉ trẻ hơn bà có chút ít. Cuối cùng, buộc phải bỏ trang trại khi tất cả các cô con gái đều kết hôn chỉ trừ có một người. Nhưng trước đó khá lâu, người con gái lớn nhất của bà, Anna, đã mất ở độ tuổi hai mươi sau khi sinh nở, và người chồng trẻ tuổi đã bỏ đi để theo đuổi cuộc sống riêng của mình. Đau đớn vì mất con, thương cho đứa cháu, Bubbeh đã nuôi nấng cậu bé ở trang trại như con bà. Khi cậu bé đến tuổi niên thiếu thì trang trại bị bán đi, và thời kỳ sống ở quận Bronx của gia đình chúng tôi bắt đầu. Khi tôi mười một tuổi, bác Rose là người con duy nhất còn sống của bà tôi. Một người mất từ khi còn ẵm ngửa, những người khác mất khi đang ở trên vùng đất mà họ đã mang giấc mơ của mình tới đó. Bubbeh khi đó đã 89 tuổi, một con người nhỏ xíu và mệt mỏi, người đã giữ cho ngọn lửa sức sống cháy, dù leo lét, vì lợi ích của ba đứa cháu nhỏ: anh trai tôi và tôi, cũng như người em họ mười ba tuổi Arline của tôi. Arline đến với chúng tôi hai năm trước khi mẹ em mất trong cuộc phẫu thuật thận thất bại; sau đó em đã về sống với gia đình bố khi mẹ tôi mất vì bệnh ung thư không lâu sau sinh nhật lần thứ mười một của tôi. Ghi chép về thời gian góa bụa dài dặc của Bubbeh là một biên niên tẻ nhạt toàn những tranh đấu, bệnh tật, và chết chóc. Hy vọng của bà lụi dần cho tới ngày xuống mồ cùng với chồng và sáu đứa con. Giờ đây chỉ còn lại bác Rose và ba đứa chúng tôi, những người sinh ra trên mảnh đất này, nơi những hứa hẹn đã biến thành nỗi buồn tan nát. Chắc là sau khi mẹ tôi mất, tôi mới lần đầu tiên nhận thức được là Bubbeh đã già tới mức nào. Từ ký ức đầu tiên của mình, tôi đã chơi đùa với làn da nhăn nheo, khô ráp ở mu bàn tay hoặc khuỷu tay của bà, nhẹ nhàng kéo căng nó ra như một lớp bơ mỏng, rồi kinh ngạc nhìn ngắm nó chậm chạp trở về chỗ cũ với một vẻ lặng lẽ bình thản khiến tôi nghĩ tới món mạch nha. Bà sẽ vỗ đét vào tay tôi khi tôi làm thế, giả vờ khó chịu vì sự ngỗ nghịch của tôi, còn tôi sẽ cười trêu chọc lại cho tới khi mắt bà lộ ra vẻ thích thú với sự vô lễ vờ vĩnh của tôi. Thực ra, bà thích tôi chạm vào bà, cũng giống như tôi thích bà chạm vào tôi. Sau đó, tôi nhận ra rằng tôi có thể tạo ra một hõm nông trên nếp da mỏng ở cẳng chân bà chỉ bằng cách ấn thật mạnh vào làn da ẩn sau lớp tất bông của bà, tới tận xương. Mất một lúc cái hõm mới đầy lại được và biến mất. Chúng tôi cùng nhau ngồi lặng lẽ nhìn nó diễn ra. Theo thời gian, cái hõm ngày một sâu hơn và mất nhiều thời gian hơn để đầy trở lại. Bubbeh đi từ phòng này sang phòng khác bằng đôi dép lê cùng sự cẩn trọng vô biên. Năm tháng trôi qua, bước đã trở thành lê bước, và cuối cùng là đi mà như trượt chậm rãi, không bao giờ đôi chân rời khỏi sàn nữa. Nếu có bất cứ lý do nào khiến bà phải đi nhanh hơn một chút, hoặc nếu bà phiền lòng vì đứa cháu nào trong số chúng tôi, bà sẽ thở hổn hển như thể thấy dễ thở hơn nếu há to miệng để hít không khí vào. Thỉnh thoảng, bà còn đưa lưỡi ra, ngay phía trên môi dưới như thể hy vọng hấp thu được nhiều oxy hơn qua bề mặt lưỡi vậy. Tôi thì không biết điều này, tất nhiên rồi, nhưng bà bắt đầu dần dần bị sa vào chứng suy tim sung huyết. Hầu như chắc chắn, suy tim trở nên trầm trọng hơn bởi sự suy giảm đáng kể lượng oxy mà dòng máu cao niên có thể hấp thụ được từ các mô đã lão hóa của lá phổi già nua. Dần dần, thị lực của bà cũng bắt đầu kém đi. Đầu tiên, việc của tôi là giúp bà xỏ kim, nhưng khi thấy mình không thể điều khiển những ngón tay được nữa, bà dừng hẳn việc khâu vá, và những lỗ thủng trên tất và áo sơ mi của tôi phải đợi đến khi bác Rose mệt mỏi kinh niên của tôi có chút thời gian rảnh rỗi vào buổi tối mới được vá, bác luôn cười phá lên trước nỗ lực kém cỏi của tôi khi dạy tôi khâu vá. (Nhìn lại ngày xưa, dường như thật khó hình dung là có ngày tôi trở thành bác sĩ phẫu thuật; Bubbeh hẳn sẽ rất tự hào, và kinh ngạc). Sau vài năm, Bubbeh không còn nhìn được để rửa bát đĩa hay quét nhà nữa, bởi vì bà không thể biết chỗ nào bám bụi hay dính bẩn. Tuy nhiên, bà đã không ngừng cố gắng, trong một nỗ lực vô vọng hòng giữ lại được chút ít bằng chứng về sự hữu dụng của mình. Sự cố gắng bền bỉ của bà để quét tước trở thành lý do cho vài va chạm nho nhỏ hằng ngày hẳn đã khiến bà cảm thấy ngày càng bị cô lập hơn với những người còn lại. Khi bước vào độ tuổi thiếu niên, tôi thấy dấu hiệu cuối cùng của tính hăng hái ngày xưa của bà đã biến mất và bà trở nên gần như nhu mì. Bà luôn luôn nhẹ nhàng với lũ trẻ chúng tôi, nhưng sự hiền lành nhu mì này là điều gì đó thật mới mẻ – có lẽ là một kiểu rút lui hơn là nhu mì, là sự khuất phục trước thể chất ngày càng suy yếu đang âm thầm tăng thêm sự ngăn cách giữa bà với chúng tôi và cuộc sống. Những hiện tượng khác cũng bắt đầu nảy sinh. Khi đó, việc đi lại chậm chạp và run rẩy khiến bà không thể vào nhà vệ sinh ban đêm, vì vậy bà ngủ với một hộp cà phê Maxwell House to tướng dưới gầm giường. Hầu như đêm nào tôi cũng bị đánh thức bởi cố gắng vụng về của bà khi tìm kiếm cái hộp trong bóng tối hoặc vì tiếng động của dòng nước yếu ớt chảy vào thành kim loại. Đã nhiều lần tôi nằm bất động trong bóng tối trước bình minh, nhìn qua phía bên kia phòng, quan sát Bubbeh cúi gập người đầy khó nhọc dọc theo giường, một tay run rẩy nâng cao chiếc hộp cà phê dưới lớp váy ngủ trong khi tay kia cố gắng giữ vững người trên tấm đệm. Tôi không hiểu tại sao Bubbeh phải thức giấc thường xuyên để đi tiểu đêm như vậy với chiếc hộp cà phê, cho tới tận nhiều năm sau này khi tôi học về hiện tượng dung lượng bàng quang thu hẹp đáng kể theo tuổi tác. Không giống như nhiều người già, Bubbeh không bao giờ mất kiểm soát, mặc dù tôi chắc rằng bà có đái són nhưng tôi không bao giờ biết. Chẳng phải chờ đến tận những tháng cuối cùng, thỉnh thoảng bà vẫn bị phản bội bởi mùi khai thoang thoảng mà chỉ khi đứng rất gần hoặc ôm siết lây thân hình mảnh dẻ của bà tôi mới ngửi thấy. Bubbeh rụng chiếc răng cuối cùng khi tôi vừa bước vào tuổi dậy thì. Bà giữ tất cả chúng lại trong một chiếc ví đựng tiền lẻ để ngay đằng sau ngăn kéo trên cùng của chiếc tủ gương mà bà và bác Rose dùng chung. Một trong những nghi lễ bí mật trong thời thơ ấu của tôi là lẻn vào chỗ ngăn kéo và nhìn chằm chằm đầy sợ hãi vào ba mươi chiếc răng trắng ngà đó, không chiếc nào giống chiếc nào. Đối với tôi, chúng chính là rất nhiều những dấu mốc nhỏ xíu trong quá trình lão hóa của bà và cũng là lịch sử của gia đình. Thậm chí khi không còn răng, bằng cách nào đó Bubbeh vẫn ăn được hầu hết các loại thức ăn. Tới cuối đời, bà không còn đủ sức để làm điều đó nữa, và cơ thể bà bị thiếu dinh dưỡng. Lượng thức ăn đưa vào không đủ càng làm tăng sự suy giảm thường xuyên do tuổi tác gây ra cho các cơ bắp, và nó làm thay đổi hình dáng của cơ thể bà, khiến bà dường như quắt lại so với quý bà hơi mập mạp, to khỏe mà tôi từng biết. Các nếp nhăn nhiều thêm, nước da chuyển dần sang tái nhợt, da mặt bà chảy xệ, và vẻ đẹp lão bà từng giữ được cho tới tận độ tuổi chín mươi cuối cùng cũng mất đi. Có những lý giải đơn giản cho rất nhiều điều mà tôi thấy trong suốt những năm tháng già yếu của bà tôi, nhưng không hiểu sao, ngay cả bây giờ, chúng dường như vẫn chưa thỏa đáng. Tất cả đều ổn thỏa nếu coi các yếu tố nguyên nhân đó là hiện tượng suy giảm lưu thông máu tới não, hoặc sự suy thoái do lão hóa ở các tế bào não, tinh vi đến độ phải viện đến kính hiển vi điện tử mới chứng tỏ được – có một tình trạng tách biệt về mặt trí tuệ nhất định được phát hiện trong bản mô tả thuần sinh học về cái chết của chính những mô đã từng cho phép những người thọ đến chín mươi tuổi suy nghĩ sáng suốt và thỉnh thoảng còn có những suy nghĩ táo bạo. Ở đây, có thể viện dẫn các nhà nghiên cứu về sinh lý học, cũng như công trình của các bác sĩ nội tiết, các nhà tâm thần kinh – miễn dịch học, và cộng đồng các nhà lão khoa hiện đại đang phát triển nhanh chóng, để giải thích cho mọi điều đang trải ra trước đôi mắt thuở niên thiếu của tôi. Nhưng cái nhìn thực tế đó là điều cần được chú ý, cái nhìn về một tiến trình mà tất cả chúng ta đều """