" Giáo trình dược lâm sàng 2 🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Giáo trình dược lâm sàng 2 Ebooks Nhóm Zalo ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRUỒNG ĐẠĨ HỌC Y - DƯỢC B ộ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG GIAO TRINH DƯỢC LÂM SÀNG 2 NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - D ư ợ c Bộ môn Du'Ọ'c lâm sàng PGS.TS TRÀN VĂN TUÁN (Chủ bicn) GIÁO TRÌNH DUỢCLÂMSÀNG2 Tham gia biên soạn Ths. Đỗ Lê Thùy Ths. Hoàng Thái Hoa Cương Ths. Bùi Thị Quỳnh Nhung Ths. Nguyễn Thị Phương Quỳnh NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2019 MÃ s ó : 02 - 121 ĐHTN - 2019' 2 M ỤC LỤC LỜI NÓI ĐÂU................................................................................................................4 I Nhiễm khuẩn bệnh viện............................................................................................5 2. Sử dụng thuốc điều trị động kinh....................................................................... 17 3. Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp...................................................................34 4 Sừ dụng thuốc điều trị tiêu chày và táo b ó n .......................................................54 5. Sừ dụng thuốc điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng................................ 65 6. Sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng..................................................... 73 7. Sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực...................................................................85 8. Sừ dụng thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp................................................95 9. Sừ dụng thuốc điều trị đái tháo đư ờng........................................................... 107 10. Sử dụng thuốc điều trị hen phế quản........................................................... 122 11. Sừ dụng thuốc điều trị giảm đau sau phẫu thuật......................................... 145 12 Đau đầu............................................................................................................... 164 TÀI LIỆU THAM KHẢ O ........................................................................................173 3 LỜI NÓI DẦU Để nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, Giáo trình Dược lâm sàng 2 do tập thể giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng biên soạn, nhằm cung cấp những kiến thức về sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý trong điều trị và dự phòng cho người bệnh Nội dung giáo trình bám sát chương trình đào tạo chuyên ngành Dược lâm sàng, các tác giả đã trình bày nội dung ngan gọn, dễ hiểu, cập nhật các kiến thức mới để giúp cho sinh viên thuận lợi trong học tập. Trong quá trình biên soạn, mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng không tránh khỏi thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự góp ý cùa bạn đọc để có thể bồ sung, sửa đổi hoàn thiện hơn cho lần tái bản. Trân trọng cảm ơn Ị Các tác giả 4 NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN MỤC TIÊU 1. Xác định được các tác nhăn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. 2. Để xuất các giài pháp dự phòng nhiễm khuân bệnh viện. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): là những nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian nằm viện, mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuấn tiềm tàng truớc thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện. Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Cục Quản lý khám chữa bệnh thực hiện. Điều tra năm 1998 trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy ti lệ NKBV là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%). Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%). Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Ở Việt Nam chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí cùa NKBV, một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rầy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VNĐ và ước tính chi phí phát sinh do NKBV vào khoảng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh. 5 1.2. Chu trình nhiễm khuẩn bệnh viện Môi trường bệnh viện (không khí, đất, nuớc và nhân tố trung gian truyền bệnh) có ảnh hường rất nhiều đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. Sụ tương tác giữa vật chủ (bệnh nhân, nhân viên y tế...), vi sinh vật và môi trường bệnh viện có ý nghĩa quyết định đến tỳ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. - Tác nhân (1): là vi sinh vật, virus, ký sinh trùng có khả năng gây bệnh, còn được gọi là mầm bệnh. - Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi truờng vi sinh vật sinh sản, có thể là bệnh nhân, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật. - Đường ra (3): là nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu... - Phương thức lây truyền (4): là cách di chuyển cùa tác nhân gây bệnh từ vật chù này sang vật chủ khác. + Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp. + Lây truyền gián tiếp: qua vật chù trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét...). - Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virus, kí sinh trùng xâm nhập vào cơ thể (còn gọi là cửa vào). Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tình dục. - Tính cảm thụ cùa vật chủ (6): phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống và khả năng miễn dịch. Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mắc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn. 6 2. PHÂN LOẠI NHIẺM KHUÁN BỆNH VIỆN 2.1. Do vi khuẩn 2.1.1. Vi khuẩn Gram ilươHỊỊ: chiếm khoảng 20% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. - Tụ cầu (Staphylococcus): cầu khuẩn Gram (+) không sinh nha bào, phát triển được trong môi trường ưa khí và kị khí. Tồn tại trong không khí, nước, có thể tồn tại cả ở trong môi trường khô. Trong các chủng tụ cầu gây bệnh thi tụ cẩu vàng (Staphylococcus aureus) là loại gây bệnh thường gặp và có đặc điểm: + Lây truyền trực tiếp qua đường mũi họng, gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước, không khí, thực phẩm. + Biểu hiện lâm sàng: viêm da, niêm mạc, mụn nhọt, chốc lờ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, hô hấp, tiêu hóa, dễ hinh thành các 0 áp xe ở cơ, ở não, phổi; điều trị khó khăn, tỳ lệ tử vong cao. + Tụ cầu là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiều nhất ở các khoa nhi và khoa ngoại. - Liên cầu (Streptococcus): gồm có các nhóm sau: + Liên cầu nhóm A: gây nhiễm khuẩn sản khoa, gây thấp khớp chiếm tì lệ cao trong nhiễm khuẩn bệnh viện. + Liên cầu nhóm B: gây bệnh ò trẻ sơ sinh, gây viêm màng não; thường vào tuần thứ 3 sau khi nhiễm mầm bệnh. + Liên cầu nhóm D: thường gây nhiễm khuẩn đường ruột, gây bội nhiễm các vết thương đường tiết niệu. - Trực khuẩn uốn ván (Clotridium tetani): + Là trực khuẩn kị khí, Gram (+), sinh nha bào, nha bào gặp nhiều ờ trong đất, phân cùa người và súc vật Nha bào uốn ván có sức đề kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng. + Nguồn bệnh: chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào uốn ván; vết thương cùa các bệnh nhân bị uốn ván. + Đường lây: qua vết thương cùa da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván Những vết thuơng có thể nhỏ và kín đáo như vết kim tiêm, xỉa răng đến 7 các vết thương to như sau phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn... do những vết thương có tình trạng thiếu oxy do miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức hoại từ có dị vật, có vi khuẩn gây mủ khác. + Biểu hiện lâm sàng: những cơn co giật, giật cứng, cứng hàm, tăng trương lực cơ, roi loạn thần kinh thực vật; tỳ lệ tử vong cao. 2.1.2. Vi khuẩn Gram âm - Vi khuẩn đường ruột (Salmonella): thường gây thành dịch bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn, bệnh thương hàn... - Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu và các vết mổ. I - Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng các thuốc sát khuẩn và kháng sinh; thường gây bệnh ở bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm. Trực khuẩn mù xanh tồn tại trong nước, đất, rau quả, dung dịch khử khuẩn, mỡ bôi; thường gây bệnh nhiễm khuẩn huyết, nhất là gây bội nhiễm ở bệnh nhân bỏng, gây viêm da, viêm phổi, viêm đường tiết niệu. - Klebshiella: là trực khuẩn Gram âm, ưa khí và kị khí, không tạo nha bào; tồn tại trong nước, đất, rau... có thể tồn tại trong các dung dịch khử khuẩn bảo quản không tốt như các loại mỡ bôi, xà phòng, bình làm ẩm oxy. + Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng. + Lây gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ và các dung dịch nhiễm mẩm bệnh. - Trực khuẩn lao: vi khuẩn khòng có vò, không tạo nha bào, khó nuôi cấy và phân lập. + Nguồn lây nhiễm là không khí, bụi, dụng cụ khù khuẩn không đúng quy trình. Người mắc bệnh lao là nguồn lây bệnh quan trọng. + Lây truyền qua đường hô hấp, trực tiếp qua các hạt nước bọt, dịch mũi họng khi tiếp xúc với bệnh nhân nói, ho, khạc đờm, hắt hơi. Những hạt bụi nhỏ chứa vi khuẩn lao trong không khí có thể xâm nhập vào đường hô hấp rồi gây bệnh Trường hợp đặc biệt có thể nhiễm bệnh lao qua đường tiêu hóa. 2.1.3. Các vi khuẩn khác Cầu khuẩn đường một kháng vancomycine: Hemophilus sp, Acinetobacter Baumanni, Legionella, Enterobacter Serraíia là các vi khuẩn gây nhiễm khuân trong bệnh viện. 2.2. Do virus 2.2.1. Virus cúm (Influenza) Có 3 loại virus cúm: A, B, c , chùng cúm hay gặp ở người là cúm A và B Các loại virus cúm dễ bị diệt ở nhiệt độ thông thường, chúng chịu đựng tốt ờ nhiệt độ thấp. Virus cúm có 3 loại kháng nguyên: s, H và N, chủng cúm A có khả năng thay đổi kháng nguyên N và H, tạo ra những týp virus mới, nên virus cúm A là nguyên nhân gây ra các vụ đại dịch cúm - Đường lây: lây trực tiếp qua đường hô hấp - Cơ thể cảm thụ: mọi lứa tuổi đều nhạy cảm với virus cúm. Người già, người có bệnh mãn tính ở đường hô hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiều biến chứng, ti lệ tử vong cao. 2.2.2. Các virus gây bệnh viêm đường hô hấp cấp Trong số hơn 200 loại virus, thuộc 8 nhóm khác nhau, có 5 loại hay gây bệnh viêm đường hô hấp cấp trong bệnh viện - Virus Rhino: gáy bệnh ở tré nhỏ, đặc biệt ở tré dưới 6 tuổi. - Virus Corona: có thể gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp dưới ở các trại tân binh và làm nặng thêm những trường hợp viêm phế quản mãn tính. Virus Corona được coi là thù phạm gây bệnh dịch viêm đường hô hấp cấp diễn biến nặng (SARS). - Virus hô hấp hợp bào (RSV): là tác nhân chính gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là viêm đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh. Lứa tuổi hay mắc bệnh là trẻ 1 - 6 tháng tuổi, gặp nhiều ờ trẻ 2 - 3 tháng tuổi. Khoảng hơn 50% trè sơ sinh có nguy cơ nhiễm RSV. + Ờ trẻ từ 6 tháng tuổi trờ lên và nguời lớn, nhiễm RSV thường gặp nhưng lâm sàng nhẹ hơn. Ở nguời cao tuổi có thể gặp viêm phổi nặng do RSV. + RSV có thể lây nhiễm tới 20 - 25% cho nhân viên làm việc ở khoa nhi, khoa Sản phụ; 40% thành viên trong gia đình có thể cùng một thời gian lây nhiễm RSV. - Virus A cúm: đây là loại virus gây bệnh viêm đuờng hô hấp dưới ở trẻ nhỏ đứng vào hàng thứ 2 sau RSV. Trẻ sơ sinh ngay từ tháng tuổi thứ nhất, khi còn kháng thể thụ động nhận được từ mẹ vẫn có thể mắc bệnh. 9 - Virus Adeno: gây bệnh viêm đường hô hấp ở trẻ em và người lớn, biểu hiện viêm hầu họng, viêm kết mạc mắt và sưng đau các hạch ờ vùng cổ (APC). Virus Adeno có the gây viêm ngoài đường hô hấp như viêm bàng quang xuất huyết, viêm kết mạc mắt... 2.2.3. Virus vicm gan (Hepatitis viruses) - Hiện nay có 7 loại virus viêm gan được ghi nhận: + Virus viêm gan A (HAV - Hepatitis A virus). + Virus viêm gan B (HBV - Hepatitis B virus). + Virus viêm gan c (HCV - Hepatitis c virus). + Virus viêm gan D (HDV - Hepatitis D virus), còn gọi là virus Delta. + Virus viêm gan E (HEV - Hepatitis E virus). + Virus viêm gan G (HGV - Hepatitis G virus). + Virus viêm gan sau truyền máu (TTV-Transfusion transmitted virus) - Các virus viêm gan có sức chịu đựng cao ờ ngoại cảnh và với hóa chất. + Virus viêm gan A: sống được trong môi trường pH = 3 hay thấp hơn trong 1 giờ. Ờ nhiệt độ 60°c trong 1 giờ, để lạnh -20°c đến -70°c virus sống được hàng năm và không mất hoạt tính gây bệnh; virus chi bị bắt hoạt hoàn toàn bằng chloramin nồng độ lmg/lít sau 30 phút hay ờ nhiệt độ 100°c sau 30 phút. + Virus viêm gan B . có sức đề kháng cao hơn cà virus viêm gan A, có thể tồn tại ờ nhiệt độ phòng trong vòng 6 tháng, ở nhiệt độ 100°c trong 20 phút, ờ 58°c trong 24 giờ. Kháng nguyên bề mặt cùa virus viêm gan B (HBsAg) rất bền vững, vẫn tồn tại 20 năm ở -20°c. Virus viêm gan B bị bất hoạt bời Formalin 5% sau 12 giờ. Muốn hủy virus hoặc HBsAg phải khử trùng rất kĩ bằng đun sôi 30 phút hoặc sấy khô, hấp ướt. + Virus viêm gan C: Có sức đề kháng giống virus viêm gan B. - Các virus viêm gan lây theo đường tiêu hóa và đường máu, thời kỳ nung bệnh thường kéo dài. Các virus lây theo đường máu có thể có nhiều 10 phuơng thức lây truyền khác: lây từ mẹ sang con, lây do quan hệ tinh dục, lây do truyền máu và các sản phẩm của máu, qua ghép tổ chức, qua dụng cụ y tế... - Bệnh viêm gan virus có thể chi do một loại virus viêm gan hoặc do đồng nhiễm 2 hoặc nhiều hơn loại virus khác nhau gây ra Các trường hợp đồng nhiễm 2 loại virus (HBV - HDV, HBV - HCV, HBV - HEV) thậm chí 3 loại virus (HBV - HCV - HDV, HBV - HDV - HEV) đã được ghi nhận, trong đó đồng nhiễm HBV - HDV thường gặp hơn cả và hay gặp thể bệnh viêm gan kịch phát. - Khả năng gây bệnh: + Phần lớn các trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh viêm gan A thường diễn biến lành tính, khỏi hoàn toàn, không chuyển thành mãn tính, không có tinh trạng người bệnh mang virus Tỷ lệ tử vong do viêm gan A nặng khoảng 1/1000 - 1/10000 bệnh nhân. Tuy nhiên có thể gặp viêm gan A tái nhiễm. + HBV có tính lây nhiễm cao, chi với 0,01 - 0,00lml huyết thanh nhiễm HBV đã có thể lây được bệnh. HBV là tác nhân quan trọng nhất gây viêm gan virus. Hàng năm trên thế giới có khoảng 380 triệu người nhiễm HBV mãn tính, trong đó 10% có triệu chứng viêm gan cấp, 90% nhiễm virus không có triệu chứng. Nguy cơ mắc ung thư gan ở người mang HBV mãn tính cao gấp 100 lần so với những người không mang HBV. + Khoảng 75% số trường hợp sau khi nhiễm HCV không có triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ chuyền thành mãn tính cao (50 - 70%). Nhiễm phối hợp HBV và HCV có nguy cơ dẫn đến xơ gan và ung thư gan cao hơn gấp nhiều lần so với nhiễm một loại virus. + Phụ nữ có thai, nhất là trong ba tháng cuối bị nhiễm HEV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính, tỷ lệ tử vong cao. + Khoảng trên 70% trường hợp nhiễm HGV không có biểu hiện lâm sàng. 2.2.4. Virus Dengue Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengne gây ra và muỗi Aedes acgypti là trung gian truyền bệnh. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác nhau, những thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành. - Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: Dl, D2, D3 và D4 - Nguồn bệnh là bệnh nhân, những người mac thể nhẹ, ít được quản lý là nguồn bệnh quan trọng. - Đường lây truyền: qua muồi Acdes. - Thời kỳ nung bệnh cùa sốt xuất huyết Dengue ngắn (từ 4 - 10 ngày). Bệnh nhân nằm viện dễ mắc bệnh khi môi trường bệnh viện có nhiều ổ nước đọng muỗi Aedes sinh sản và phát triển nhanh Nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân cũng dễ mắc bệnh Bệnh nhân có bệnh mãn tính ờ hệ tuần hoàn, tiêu hóa, hô hấp... mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue dễ diễn biến nặng, có sốc, xuất huyết nặng. 2.2.5. Virus gây bệnh suy giảm miễn dịch ở nỊỊưìrì - HIV: Human Immuno Deficiency virus. HIV có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bời các yếu tố lý, hóa và các khử trùng thông thường. - AIDS: Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải). - Nguồn bệnh: người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS. - Đường lây: HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm cùa máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nuớc bọt, nước mắt, dịch não tùy, nước tiểu, sữa mẹ. Có 3 phương thức lây truyền đã được xác định là: + Lây truyền qua đường máu. + Lây truyền qua đường tình dục. + Lây truyền từ mẹ sang con. + Ngoài các phương thức lây truyền trên, hiện nay chưa xác định được các phương thức lây khác như đường hô hấp, qua muỗi hoặc côn trùng đốt, hôn, dùng bát đũa chung. - Thời gian trung bỉnh từ khi nhiễm H rv đến khi chuyền thành AIDS khoảng 10 năm. Một số bệnh nhân có thể chuyển thành AIDS trong vòng vài tháng. Một số khác có thể kéo dài 15 - 20 năm. Virus HIV gây suy giảm miễn 12 dịch, tiến triển tiềm tàng làm mất sức đề kháng của cơ thể, cuối cùng dẫn tới bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ung thư và từ vong. - Cơ thể cảm thụ: bệnh nhân, nhân viên y tế các khoa ngoại dễ nhiễm HIV do dụng cụ không được tiệt khuẩn, do các dụng cụ y tế như kim tiêm, kim lấy máu, dao mổ, dụng cụ nhổ, chữa răng nhiễm HIV. 2.3. Ký sinh trùng 2.3.1. Ký sinh trùnỊỊ sốt rét Ký sinh trùng sốt rét là một đơn bào, có 4 loại ký sinh trùng sốt rét: 1’lasmodium falciparum, Plasmodium vìvax, Plasmodium Ovale và Plasmodium malariae. Chu kỳ phát triển cùa ký sinh trùng sốt rét có chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu tính ở muỗi. - Nguồn bệnh: bệnh nhân sốt rét và người mang ký sinh trùng sốt rét lạnh Bệnh nhân còn là nguồn lây nếu như còn giao bào trong máu. Bệnh nhân điều trị không tiệt căn có thể là nguồn lây trong vòng 1 - 2 năm với Plasmodium falciparum và 1 ,5 -5 nãm với Plasmodium vivax. - Đường lây truyền và côn trùng trung gian truyền bệnh: + Bệnh sốt rét lan truyền qua muỗi Anopheles, có thể qua truyền máu. + Ba vectơ truyền bệnh chính ở Việt Nam là: An.minimus, An.dirus, An.sundaicus. + Muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời. + Máu dự trữ nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh ít nhất 1 tháng. + Bệnh sốt rét do truyền máu có thời kỳ ù bệnh ngắn - Đặc điểm lâm sàng: sốt thành cơn, có chu kỳ với 3 giai đoạn: rét. nóng; vã mồ hôi kèm theo thiếu máu, gan to, lách to, hay tái phát. + Có nhiều thể bệnh: thể mang ký sinh trùng sốt rét lạnh, thể cụt, thé thông thường điển hình, thể bệnh sốt rét ác tính thể não, sốt rét đái huyết cầu tố. 2.3.2. Amíp - Bệnh do amíp là bệnh nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica. Dựa vào hình thể và sinh lý cùa E.hystolytica, người ta chia ra 3 thể: 13 + Thể hoạt động lớn (Forma magna): có ở trong phân chỗ có nhiều nhầy máu; kích thước 15 - 30 micromet, trong bào tương chứa nhiều hồng cầu + Thể hoạt động nhỏ (Forma minuta): sống trong lòng đại tràng, kích thước 8-25 micromet, trong bào tương không có hồng cầu. + Thể kén (Forma cystica): được tạo thành tư thế hoạt động nhỏ, có hình tròn, kích thước 10-14 micromet, có 2 lớp vò. Thể kén non có một nhân nhưng khi già có 4 nhân Kén amíp đóng vai trò lây bệnh, tồn tại ở ngoại cảnh tương đối tốt, nhiệt độ 17 - 20nc tồn tại hàng tháng, nhiệt độ 45°c kén chết sau 30 phút, ở 85°c chết sau vài giây. Thuốc khử trùng crezyl 1/250 có thể diệt kén amíp trong vòng 5-15 phút. - Nguồn bệnh: là bệnh nhân và người lành mang trùng; khoảng 90% các trường hợp nhiễm amíp là không có triệu chứng. - Đường lây: qua đường tiêu hóa do thức ăn, nước uống, nhiễm kén Amip. - Bệnh amip có tổn thương đặc trung là loét ở niêm mạc đại tràng và có khả năng gây ra các ổ áp xe ở những cơ quan khác như gan, não...; bệnh có xu hướng kéo dài và mãn tính. 2.3.3. Giun sán - Giun: giun đũa, giun kim, giun móc... - Sán: sán lá gan, sán lá phổi, sán lá một. - Bệnh lây qua đường tiêu hóa, đường phân, miệng. Trong các loài côn trùng thì ruồi nhặng đóng vai trò quan trọng trong quá trình lây truyền các bệnh do giun, sán. 2.3.4. Nấm Một số loài nấm đã được phân lập ờ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện. Trong đó nấm Candida là tác nhân gây bệnh chù yếu và đang có chiều hướng tăng lên đảng kể, liên quan tới nguyên nhân sừ dụng kháng sinh mạnh và quá rộng rãi. Nhiễm nam Candida là một trong các nhiễm trùng cơ hội của bệnh HIV/AIDS 14 3. BIỆN PHÁP D ự PHÒNG VÀ KIÊM SO Á T NHIẺM KIIUẢN BỆNH VIỆN Đe dự phòng và kiểm soát nhiễm khuần bệnh viện cần có những hiểu biết kỹ lường về nguồn lây truyền các vi sinh vật gây bệnh và các đường lây truyền của những tác nhân này 3.1. Biện pháp dự phòng 3. í. /. Rửa tay Rứa tay là biện pháp quan trọng nhất, ngăn ngừa lây lan vi sinh vật từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua tay các bác sĩ, điều dưỡng, v ấn đề này dễ bị xem thường và không tuân thủ đúng quy định 3.1.2. Dùng dụng cụ vô khuân Thực hiện nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn: cọ rửa dụng cụ, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ đúng quy trình 3.1.3. Cách ly bệnh nhân Bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm hoặc nghi ngờ có nguy cơ lây truyền bệnh đều được nằm ở phòng cách ly. 3.1.4. liệnh nhăn sữ dụng dụng cụ riêng Bơm, kim tiêm, các loại ống thông, ống hút, đồ dùng cá nhân... dùng riêng cho từng bệnh nhân. 3.1.5. Quản lý chất thãi trong khoa phònịỊ và hệnh viện Thùng đựng chất thải, rác có nắp đậy kín, để đúng nơi quy định; khi chuyên chở phải đảm bảo vệ sinh. Chất thải được xử lý trước khi đưa ra ngoài bệnh viện. 3.1.6. Vệ sinh khoa phòng hàng ngày và định kỳ tổng vệ sinh Vệ sinh khoa phòng từ khu sạch nhất đến khu bần nhất, tù trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, các khu vực có dụng cụ riêng. Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao được làm vệ sinh khẩn cấp; sử dụng đúng các loại dung dịch khử khuẩn. 15 * Phăn loại các khu vực vệ sinh: - Khu sạch: những phòng không có bệnh nhân như phòng hành chính, phòng giao ban, phòng nghi dành cho nhân viên - Khu kém sạch: những phòng (nơi) liên quan trục tiếp đến hoạt động chăm sóc bệnh nhân như phòng khám bệnh, buồng thay băng, buồng chuẩn bị dụng cụ, buồng bệnh để bệnh nhân nằm. - Khu nhiễm khuẩn: khu vực có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như nhà vệ sinh, phòng thụt tháo cho bệnh nhân, phòng để đồ nhiễm bẩn... 3.2. Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - Phối hợp hoạt động chống nhiễm khuẩn giữa các cơ quan, khoa phòng nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. - Thường xuyên thông báo về nhiễm khuẩn bệnh viện cho toàn bệnh viện và các cơ quan y tế có liên quan. - Khi có dịch, bệnh viện phải có biện pháp phòng chống - Giám sát môi trường bệnh viện, môi trường khoa phòng, không khí, nước, vệ sinh khoa phòng theo 10 nội dung bảo vệ môi trường bệnh viện. 16 s ử DỤNG THUỐC ĐIÊU TRỊ ĐỘNG KINH MỤC TIÊU /. Trình bày được các nguyên tắc chung trong điều trị động kinh. 2. Phân tích được tác dụng không mong muốn cùa các thuốc kháng động kinh và cách khắc phục. 3. Áp dụng được các thuốc điều trị đói với mỗi loại cơ/ì động kinh trẽn lâm sàng. 1. ĐẠI CƯƠNG VÈ BỆNH ĐỘNG KINH 1.1. Dịch tễ học - Theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh chiếm khoảng 0,5-0,8% dân số. Tỷ lệ mới mắc động kinh trung binh hàng năm là 20-70 người /100.000 dàn Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên thế giới giữa các nước trong khu vực và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nước. Tỷ lệ hiện mắc qua các nghiên cứu ước tính khoảng 400-800/100.000 dân. - Bệnh động kinh gặp ờ mọi lứa tuồi, đa số xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số bệnh nhân động kinh dưới 10 tuổi và đến 75% số người bị động kinh ờ lứa tuổi dưới 20. Tuồi càng lớn thì tỷ lệ bị động kinh càng thấp, nhưng đến tuổi 60 trờ lên thì tỷ lệ động kinh lại tăng, tỷ lệ này gặp khoảng 100/100.000 người. Có 10% đến 25% số bệnh nhân động kinh liên quan đến yếu tố gia đinh (cha mẹ bị động kinh). Hầu hết các bệnh nhân hoàn toàn bình thường giữa các cơn động kinh, nhung có một số ít bệnh nhân động kinh thể nặng chịu ảnh hưởng đến sự phát triền thể chất và tinh thần. - Tỷ lệ bệnh nhân động kinh từ vong gia tăng ở những người trẻ và những trường hợp thể nặng. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ tù vong chuẩn về động kinh cao hơn hai đến ba lần so với tỷ lệ tử vong chung. Các nguyên nhân gây từ vong phổ biến là do tai nạn (chết đuối, tai nạn giao thông, trạng thái động kinh, bệnh não, viêm phổi ...). 17 1.2. Nguycn nhân Cơn động kinh xuất hiện do sự thay đổi bất thường của các nơ ron thần kiih gây ra bởi các quá trinh bệnh lý làm ảnh hường đến não Một số trường hcp không tim được nguyên nhân thi gọi là bệnh động kinh, còn những trường hẹp tỉm được nguyên nhân rõ ràng gọi là động kinh triệu chứng. Có nhiều nyjyên nhân gây động kinh tuỳ theo lứa tuổi: - Ở trẻ sơ sinh khoảng 1% trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường là đợig kinh triệu chứng, các nguyên nhân chính là: ngạt lúc đẻ, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ não, hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magne huyết, hạNatri huyết, thiếu hụt Pyridoxin, ngộ độc nước, nhiễm khuẩn hệ thần kinh tang ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển hoá khác. - Trẻ em có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây xuất hiện động kirh khởi phát. Các nguyên nhân thường gặp là: động kinh nguyên phát (không rõ nguyên nhân), liệt não (cerebral palsy), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ưcng (viêm não, viêm màng não), tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoi, ngộ độc (thuốc, chì), bệnh thoái hoả não, bệnh hệ thống (thận, gan, bạch huvét), bệnh di truyền, chấn thương,v.v... - Người lớn có rất nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ở người lớn lấn sang cả nhóm các nguyên nhân gặp ờ tré em như: động kinh nguyên phít, chấn thương, tồn thương cấu trúc não (khối u, chảy máu, dị dạng mạch máu), bệnh mạch máu não (chảy máu não, nhồi máu não), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống, bệnh bẩm sinh, nhiễm độc (rư) Thải trừ qua thận (%) Hoạt (lộng chuyên hoá Clonazcpairi 80-90 1-2 2.1-4.3 80-90 19-40 2 Không rõ Gabapcntin 51-59 5-7 57.7 0 5-7 100 Không Lamotrigin 100 2-3 0.92- 1.22 55 24-35 < 10 Không Ethosuximid 85-95 3-7 0.6-0.9 0 20-60 10-20 Không Phenobarbital 95-100 1-3 0.6 40-50 50- 144 20-40 Không Phenytoin 85-95 4-7 0.5-0.7 90-95 9-40 <5 Không Primidon 1-3 1-3 0.4-1 1 20-30 3-19 40 Có Natri valproat 100 0,5-1.0 0.1-0.5 88-92 7-17 <5 Không Vigabatnn 60-80 2 0.6-1.0 0 5-7 100 Không Zonisamid 100 2-4 1.1-1.7 40 52-69 30 Cố Báng 5. Liên quan đến tương lác thuốc - thuốc trên lâm sàng Thuốc(A) Tirơng tác với (B) Cơ chế/hậu quả Valproat Fclbamat Carbopcncm (mcropcnum) Carbamazepin, phcnytoin Lamotrigin Phenytoin Allopurinol Amiodaron Tăng nồng dộ trong HT cùa thuốc A Giảm nồng dộ trong HT của thuốc A Tăng dộc tính cúa thuốc B Giám chuyển hoá thuốc A Tăng nồng dộ trong HT của thuốc A Tăng nồng dộ trong HT của» thuốc A, giảm nồng dộ thuốc B 29 Thuốc(A) Tuonng tác với (B) Cơ chế/hậu quả Phcnprocumon (Warfarin) Isoniazide (in poor mctaboliscrs) Ccloxicib (và các NSAIDs) Ketocanol, itraconazol Felbamate Cimetidin Cotrimoxazol, trimethoprim Sultiam Ticlopidin Carbamazepine Rifampicin Total naso-gastric enteral nutrition Calcium chứa antacid Cirbamazepin Antipsychotics Grapefruit Isoniazid Erythromycin (and other marcrolid) SSRIs (fluoxctin, fluvoxamin) Phénobarbital 30 Tăng nồng độ trong HT cúa thuốc A Tăng nồng dộ trong HT cùa thuốc A Tăng nồng độ của A (ức chế CYP2C9) Tăng nồng dộ của A (ức chế CYP2C9/I0) Tăng nồng dộ của thuốc A (tránh két hợp) Tăng nồng dộ của thuốc A Tăng nồng dộ cùa thuốc A Giảm natri máu Tăng nồng dộ cùa thuác A Giảm nồng dộ của thuốc A và B Giảm nồng độ cúa thuốc A Giảm nồng độ của thuốc A Giảm nồng dộ cùa thuốc A Tăng nồng dộ của A, giảm nồng dộ của B Tăng nồng độ của A, giảm nồng dộ B Tăng nồng độ thuốc A (ức ehe CYP3A4 ) Tăng nồng độ thuốc A (ức ehe CYP3A4) Tăng nồng độ của thuốc A (tránh kết hợp) Tăng nồng độ thuốc A (ức chế CYP3A4 ) Giảm nồng dộ của thuốc A và B Thiốc (A) Tuơng tác với (B) Cơ chế/hậu quả Valproat Lithium Oral contraccptivcs Các thuốc lợi ticu (furosemid, hydrochlorothiazid) Itraconazol, kctoconazol Lamccrigin Phénobarbital, phcnytoin, carbamazcpin, primidon. rifampicin Valproat Phénobarbital Fclbamat Valproat Lamotrigin Methotrexat Oxcaibazepin Phenytoin Lithium Tăng nồng dộ của A, giảm nồig dộ B Tăng dộc tinh cua thuốc B (tre cm) Tăng dộc tính thần kinh cúa thuốc B Tăng hiộu quá B, gây quái tha cua A Giám natri máu Tăng nồng dộ của thuốc B Tăng nóng dộ cúa thuốc A Tăng nồng dộ của thuốc A Tăng nồng dộ của thuốc A Tăng nồng dộ của thuốc A Giảm nồng dộ thuốc B Tăng dộc tính thuốc B Tăng dộc tính thuốc B Tăng dộc tính thần kinh Gabapcntin Mg/AI-containing antacids Giảm nồng dộ của A sau uống 2- 3 giờ Lcvctiracctam - - Topiramat Phenytoin Giảm nồng dộ thuốc A Tăng nồng dộ cùa thuốc B Tiagabin Phénobarbital, phenytoin, Carbamazepin, primidon Giảm nồng độ cùa thuốc A 31 Thuốc (A) Tirơng tác với (B) Cơ chế/hậu quả Primidon Fclbamat Tăng nồng dộ cùa thuốc A Prỉgabalin Oxycodon Alcohol, lorazepam 2.5. Điều trị phẫu thuật Tăng nhận thức, ảnh hường dcn vận dộng Tăng hiệu quả của thuốc B Nhũng bệnh nhân có nhiều cơn co giật trước khi điều trị hoặc bệnh nhân đáp úng không tốt với điều trị ban đầu bằng thuốc kháng động kinh thì đều là nhũng loại động kinh khó điều trị. Khả năng đáp ứng với các loại thuốc kháng động kinh giảm dần và thất bại với khoảng 70% khi dùng thuốc thứ 1 và khoảng 40% khi sử dụng thuốc kháng động kinh thứ hai. Khi dùng phối hợp trên hai loại thuốc kháng động kinh mà thất bại thi khả năng kiểm soat được cơn co giật trong thời gian đài là rất thấp. Kiểm soát cơn trong nhóm bệnh nhân này nên dùng thuốc có đời sống ngắn và không kéo dài quá một năm. Hơn nữa sự phối hợp thuốc kháng động kinh sẽ làm tăng nguy cơ gây phản ứng thuốc, vì thế đối với các bệnh nhân như vậy, phẫu thuật là cách lựa chọn tốt nhất. Ví dụ bệnh nhân bị xơ hoá thuỳ thái dương giữa sẽ có kết quả tốt khoảng 2/3 sau khi cắt lọc thuỳ thái dương Sau mổ tần số cơn co giật có thể giám 75%. Nguy cơ tái phát cơn là < 5% và tỷ lệ tử vong < 1%. Việc kiểm soát cơn co giật hoặc cải thiện khả năng di chứng hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống là những vấn đề quan trọng khác cần được xem xét. Đối với động kinh thái dương, phẫu thuật cắt đoạn khu trú (cắt thuỳ thái dương trước hoặc cắt bỏ hạnh nhân hồi hải mã chọn lọc) thì có hiệu quả. cắt đoạn chọn lọc (ví dụ cắt lọc tổn thương) cũng mang kết quả tốt cho bệnh nhàn động kinh ở vỏ não mới do tổn thương có ranh giới rõ rệt. Việc cắt đoạn thể trai có thể hạn chế được co giật và giải phẫu cắt nửa bán cầu hoặc cắt đoạn nhiều thuỳ não có thể mang lại kết quả ờ m ột số bệnh nhân động kinh toàn thể thứ phát nặng. Trong các loại động kinh có thể điều trị bằng phẫu thuật, việc can thiệp phẫu thuật sớm rất có ý nghĩa để hạn chế các di chứng về tâm thần xã hội. 32 2.6. Giáo dục sức khoe - Nhằm đàm bảo an toàn cho bệnh nhân, phát huy tối đa khả năng hoà nhập cuộc sống cộng động cho bệnh nhân, việc giáo dục sức khoẻ phải dược tiến hành cho cả bệnh nhân và gia đình, người thân cùa bệnh nhân. Đối với bệnh nhân động kinh phải được một đội ngũ nhiều chuyên khoa chỉ đạo. Các nhà chuyên môn y học phải giữ quan hệ chặt chẽ với các dược sĩ và các cán bộ không thuộc ngành y học: người làm công tác xã hội, người phụ trách lao động trị liệu các nhà giáo, các nhà tâm lý lâm sàng, v.v... Sụ hợp tác giữa các cán bộ y học và cận y học có thể đưa ra các cách thức mới và mở rộng ra các khả năng điều trị động kinh hiệu quả hơn. Vấn đề đẩu tiên cần đề cập đến là tử vong do chết đuối kết hợp với cơn động kinh xảy ra trong khi tắm. Chết đuối xảy ra là do hậu quả của tình trạng bị ngập chim kết hợp với cơn động kinh trong khi đang bơi lội, đặc biệt ờ biên, sông hoặc bể bơi. Vấn đề thứ hai là nguy cơ xảy ra tai nạn khi lao động, do suy giảm ý thức trong các cơn động kinh, mất khả năng cùa các động tác hữu ý, gián đoạn ứng xử, ứng xù không thích hợp và ngã quỵ Do khả năng yếu kém đó, ngưái ta không cho bệnh nhân động kinh chưa ổn định tham gia vào công việc nguy hiểm. Sự thận trọng này đã ngăn trở khả năng lao động cùa người mắc bệnh động kinh, mặc dù các cơn động kinh ít xảy ra trong khi lao động. Những người chăm sóc bệnh nhân phải hiểu biết rõ về các đặc điểm của động kinh và có những biện pháp tương ứng thích hợp tuỳ theo từng cá nhân bệnh nhân. Các kết quả trên cho thấy có thể tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mắc động kinh nặng tham gia lao động thông qua các xuởng bảo vệ hoặc huấn luyện hướng nghiệp làm gia tăng khả năng lao động của họ. 33 s ử DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP M ỤC TIÊU ]. Trình bày được mục đích, nguyên tắc điều trị và thái độ xử trí lăng huyết áp. 2. Phân tích được các phác đồ điầi trị tăng huyết áp. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Tăng huyết áp (THA) là tinh trạng tăng huyết áp tâm thu và/ hoặc tăng huyêt áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân. 1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp trong và ngoài nước Hiện nay THA đang trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu do sụ gia tăng tuôi thọ kéo theo sự tăng tần suất các yếu tố nguy cơ. Ước tính THA là nguyên nhân gây từ vong của 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế). Trên thế giới, tỳ lệ THA từ 8-18% dân số (theo Tổ chức Y tế thế giới). Tại Việt Nam, tần số THA ngày càng tăng: nếu như năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thỉ năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3%. Những thử nghiệm lớn về điều trị THA cho thấy kiểm soát huyết áp (HA) có thể làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột qụy và khoảng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Tuy vậy, cho đến nay, bệnh nhân THA vẫn chưa được điều trị một cách đầy đủ ở mọi nơi. Đồng thời THA thường đi kèm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tiểu đường, rối loạn lipid máu và béo phi. Những yếu tố nguy cơ này đã góp phần chi phối tiên lượng cùa bệnh nhân THA. Trên thực tế chúng ta gặp không ít những bệnh nhân HA cao nhiều hơn so với binh thường 34 mà các tổn thương cơ quan đích sau nhiều năm vẫn chưa xảy ra, ngược lại có những bệnh nhân tuy số đo HA chưa cao nhưng vẫn bị tai biến tại các cc quan đích rõ nhất là tai biến mạch não. Những bệnh nhân này thường có kèm theo những yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên. Đây cũng là cơ sở đề điều tiị tăng huyết áp theo một quan điểm mới: điều trị tăng huyết áp đồng thời phiii làm giảm và mất đi những yếu tổ nguy cơ tim mạch cỏ thể thay đổi đưọ- trên người bệnh. 1.3. Chẩn đoán Chẩn đoán THA cằn dựa vào: - Số đo huyết áp - Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thề thông qua việc xác định yếu tò nguy cơ, tổn thương cơ quan đich, bệnh lý hoặc triệu chứng lâm sàng kèm theo - Xác định nguyên nhân gây tăng huyết áp. Quy trình chẩn đoán gồm nhữriỊỊ biarc chính như sau . - Đo HA nhiều lần. - Khám lâm sàng ti mi. - Thực hiện các xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân THA. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp - Tại phòng khám: HA > 140/90 mmHg sau ít nhất 2 lần đo khác nhau. - Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp, HA > 135/85 mmHg. - Đo bằng máy Holter HA 24h: HA > 125/80 mmHg. - Khám lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp: thường không có gì đặc biệt nhung bắt buộc người thầy thuốc phải khám lâm sàng tỉ mi vì khám lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân và phát hiện biến chứng THA. 1.4. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội Tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension-ISH) được trinh bày theo bảng 1 và JNC (Joint National Committee) năm 2003 (JNC 7) được trình bi'iy theo bảng 2. 35 Bàng L Phân loại huyết áp theo WHO/ISH năm 2003 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm truong (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường < 130 và <85 Binh thường cao 1 30- 139 hoặc 8 5 -8 9 THA nhẹ 140 - 159 hoặc 9 0 -9 9 THA vừa 1 6 0 - 179 hoặc 100- 109 THA nặng > 180 hoặc > 110 Bàng 2. Phán loại huyết áp theo JN(' v u năm 2003 Phân độ HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Binh thường < 120 và < 8 0 Tiền THA 120- 139 và 8 0 - 8 9 THA độ I 1 4 0 - 159 hoặc 9 0 - 9 9 THA độ II > 160 hoặc > 100 1.5. Các xét nghiệm cần làm đối với bệnh nhân tăng huyết áp a. Các xét nghiệm thurnĩg quy - Điện tim lúc nghi. - Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, Cholesterol, HDL-C, triglycerid, acid uric, kali, creatinin, hemoglobin và hematocrit. - Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, glucose, protein. h. Các xét nghiệm đưtrc khuyến cáo nên chi định - Siêu âm tim. 36 - Siêu âm động mạch cảnh và động mạch đùi. - Protein - c phản ứng. - Microalbumin niệu. - Protein niệu (định lượng nếu XN que nhúng +). - Soi đáy mắt (với THA nặng). 1.6. Đánh giá nguy Ctf tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp có mối tương quan tuyến tính với nguy cơ bệnh mạch vành và đột qụy. Tuy nhiên các nguy cơ khác nhau như tuổi, hút thuôc lá và rôi loạn lipid máu cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch với số đo huyêt áp. Do đó nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ờ bệnh nhân THA thay đôi nhiêu, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức độ THA cũng như sự hiện diện của các yêu tô nguy cơ khác. Lượng giá yếu tố nguy cơ tim mạch ờ bệnh nhân THA phụ thuộc vào các bước thăm khám lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm thường quy. Bảng 3 nêu các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan đến tiên lượng cùa bệnh nhân THA theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 2003. Bàng 3. tìánh giá nguy cơ, tổn thuxmg cơ quan đich và tình trạng lâm sàng cùa bệnh nhăn tăng huyết áp Tồn thương Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ca quan đíchĐái tháo đirờngTình trạng lâm sàng kết hợp • Mức THA tâm thu và tâm trương (dộ 1 - III) • Nam > 55 tuổi. • Nũ > 65 tuổi. • Hút thuốc lá. • Rối loạn chuyền hoá lipide máu. • Cholesterol toàn phần > 6,5 mmol hoặc LDL-C >4 mmol • Dày thất trái trên diộn tim và/hoặc trên sicu âm tim. • Dày thành dộng mạch cành. • Creatinine máu tăng nhẹ. • Microalbuminc niệu (+) • Đường máu lúc dói > 7 mmol/1. • Đường máu sau ăn > 11 mmol/1 • Bệnh mạch máu não: dột quỵ thiếu máu não, xuất huyct; cơn thiéu máu thoáng qua. • Bộnh tim: Nhồi máu cơ tim, dau thắt ngực, đã can thiệp dộng mạch vành, suy tim ứ huyết. • Bệnh thận: bệnh thận, dái tháo dường, suy thận. 37 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch hoặc HDL-C nam <1.0, nữ < 1,2 mmol/l • Tiền sử gia dinh có bệnh tim mạch sớm (<55 tuồi với nam, < 65 tuổi với nữ). • Béo bụng. Protéine c phán ứng > 1 mg/dl) Tổn thu'ơng cơ quan đíchĐái tháo điròrng Tinh trạng lâm sàng kết hợp • Bệnh võng mạc tiến triổn, xuất huyét, xuất tiết, phù gai thị. Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào con sô huyết áp qua các lần đo mà còn xem xét đến các yếu tố nguy cơ phối hợp như đã nói trên. Theo khuyến cáo của WH0/1SH năm 1999 đưa ra một bảng phân loại yếu tố nguy cơ mà theo đó có 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hinh thành một biến cố tim mạch quan trọng (đột qụy hoặc nhồi máu cơ tim) trong 10 năm tiếp theo là: 1) Nguy cơ thấp (< 15%) 2) Nguy cơ trung binh (15- 20%) 3) Nguy cơ cao (>20%) So với các phân loại trước thì phân loại dưới đây đơn giản hơn, dê sừ dụng trong thục hành lâm sàng (bảng 4). Bảng 4. Phân loại nguy cơ tăng huyết áp Yếu tố nguy cơ Không có Bình thirờng Bình thirờng cao Huyết áp Tăng HA độ I Nguy cơ Tăng HA độ II Nguy cơ Tăng HA độ III Nguy cơ YTNCNguy cơ trung binh 38 Nguy cơ trung binh cộng thêm thấp cộng thêm trung bình cộng thcm cao Ycu tố nguy cơ 1 - 2 YTNC 3 YTNC hoặc tôn thirơng cơ quan đích hoặc tiêu đuửng Tình trạng lâm sàng đi kèm Bình thirờng Nguy cơ cộng thcm thấp Nguy cơ cộng thỏm trung bình Nguy cơ cộng thcm cao Binh thirờng cao Nguy cơ cộng them thấp Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng them rất cao Huyết áp Tăng HA độ 1 Nguy cơ cộng them trung bình Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng thêm rất cao Tăng HA độ II Nguy cơ cộng them trung bình Nguy cơ cộng thêm cao Nguy cơ cộng them rất cao Tăng HA độ III Nguy cơ cộng thêm rất cao Nguy cơ cộng thỏm rất cao Nguy cơ cộng thêm rất cao 1.7. Thái độ xử trí bệnh nhân tăng huyết áp a. Nếu huyết áp tâm thu 125-130 mmHg hay huyết áp tâm trương 85-90 mmHg, người thầy thuốc cần: - Đánh giá các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương cơ quan đích, bệnh đái tháo đường, các bệnh khác đi kèm. - Tư vấn cho nguời bệnh thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và luyện tập, chữa các bệnh mắc kèm. - Phân tầng yếu tố nguy cơ: + Nếu nguy cơ tim mạch cao: bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc. + Neu nguy cơ tim mạch ở mức độ trung bình: bệnh nhân nên đuợc theo dõi huyết áp thường xuyên. + Neu nguy cơ tim mạch thấp: không cần điều chỉnh số đo huyết áp. b Nếu huyết áp tâm thu từ 140-l70mmHg hay huyết áp tâm trương từ 90-109mmHg: 39 - Dánh giá các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương cơ quan đích, bệnh đái tháo đường, các bệnh khác đi kèm. - Tư vấn cho người bệnh thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và luyện tập, chữa các bệnh mắc kèm - Phân tầng nguy cơ tuyệt đối: + Neu nguy cơ tuyệt đối cao: bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc. + Neu nguy cơ tuyệt đối trung binh: theo dõi huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác ít nhất 3 tháng. Nếu sau thời gian đó mà: • Huyết áp tâm thu >140mmHg hoặc huyết áp tâm trương >90mmHg: bắt đầu điều trị bằng thuốc. • Huyết áp tâm thu <140mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg: tiếp tục theo dõi bệnh nhân + Nếu nguy cơ thấp: theo dõi huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác 3-12 tháng. Sau thời gian đó nếu: • Huyết áp tâm thu từ 140-159 mmHg hoặc huyết áp tâm tarơng từ 90-99 mmHg: xem xét điều trị bằng thuốc. • Huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg: tiếp tục theo dõi bệnh nhân. c. Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hay huyết áp tâm trương > 110 mmHg. người bệnh phải được điều trị bằng thuốc ngay để tránh tai biến. Sau đó người bệnh được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, bệnh đái tháo đường, các bệnh khác đi kèm và tư vấn cho người bệnh thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và luyện tập, chữa các bệnh mắc kèm. 2. ĐIÈU TRỊ TĂNG H U Y Ế T ÁP 2.1. M ục đích điều trị Mục đích chính của điều trị cho bệnh nhân THA là giảm tối đa tồng nguy cơ dài hạn cùa biến chứng và tử vong tim mạch. Điều này đòi hỏi phải điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chình được bao gồm hút thuốc 40 lá rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường, xư tri thích hợp các tinh trạng lâm sàng đi kèm cũng như điều trị bản thân huyết áp cao. Nên tích cực hạ thấp huyết áp cá tâm thu và tâm trương, ít nhất là dưới 140/90 mmHg và hạ thấp hơn nũa nếu người bệnh dung nạp được. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, HA phải điều chính xuống dưới 130/80 mmHg và dưới 125/80 mm Hgđối với bệnh nhân suy thận 2.2. Nguyên tắc chi định điều trị - Trên đa số bệnh nhân THA, liều lượng thuốc nên khởi đầu bằng liều thấp và nâng liều từ từ đế đạt trị số huyết áp mong muốn sau vài tuần điều trị. - Đe đạt được số đo huyết áp mong muốn có thể một tỷ lệ lớn bệnh nhân phải dùng phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên. - Tuỳ theo mức huyết áp ban đầu và có hay không có biến chứng, nên khởi đầu điều trị một cách hợp lý với liều thấp của một thuốc đơn thuần hoặc với liều thấp cùa 2 thuốc phối hợp. - Điều trị với 1 thuốc có thể tim được ! thuốc đáp ứng tốt, người bệnh dê sử dụng. Tuy nhiên cách điều trị này khá công phu và dễ làm nản lòng bệnh nhân. - Điều trị bằng phối hợp thuốc: + Huyết áp có khả năng kiểm soát được tốt hơn. + Có thể có ít tác dụng phụ do các thuốc được dùng ờ liều thấp. + Phối hợp 2 thuốc trong 1 viên thuận tiện cho bệnh nhân khi sừ dụng. Nhữỉiỷỉ cách phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp - Lợi tiểu và chẹn beta - Lợi tiểu và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ATI - Chẹn canxi (loại dihydropyridine) và chẹn beta - Chẹn canxi và ức chế men chuyển hoặc úc chế thụ thể ATI - Chẹn canxi và lợi tiểu - Chẹn anpha và chẹn beta giao cảm. 41 2.3. Biện pháp điều trị 2.3.1. Hiện pháp khônỊỊ dùng thuốc Điêu chinh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đông thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Nên khuyến khích bệnh nhân tích cực điều chỉnh lối sống, đặc biệt với những người có nhiều yếu tô nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid huyết và đái tháo đường. Các biện pháp điều chinh lối sống bao gồm: - Hạn chế ăn mặn (ít hơn lOOOmmol Na* ngày hoặc dưới 6g muối natri clorid). - Giảm lượng calo ờ nguời béo (1200-1600 cal/ngày). Ưu tiên lụa chọn thức ăn từ mỡ thực vật hơn là mõ động vật. - Giảm cân nếu thừa cân (BMI > 23). - Bò thuốc lá, giảm sử dụng rượu bia. - Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30-40 phút/ngày). - Ăn đù kali (khoảng 90 mmol/ngày). Chỉ dùng thuốc khi đã áp dụng các biện pháp không dùng thuốc nhưng không có kết quả hoặc khi mức huyết áp tăng đáng kể. Bàng 5. Chi định và chống chi định sử dụng một số nhóm thuốc chù yếu Nhóm thuốc Các tình trạng có chỉ đinh Các tình trạng có thể chi' đinh Các tình trạng cần thận trọng Chống chi’ định Tác dụng phụ có thể Chẹn alpha - Phì dại lành tính tiẻn liệt tuyén - Hạ huyết áp tư thế dứng, suy tim' - Đái dầm ửc ché men chuyển 42 - Bệnh thận dái tháo dường týp 1 - Suy tim sung huyct - Suy chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim - Hội chứng thận hư - Tăng huyết áp có hẹp một bên thận - Bệnh thận dái tháo dường týp 2 - Suỵ thậnb(chức năng thận và tăng kali máu) - Hẹp dộng mạch thận 2 bên - Hẹp dộng mạch thận ở bệnh nhân có 1 thân - Phụ nữ mang thai - Man cảm với thuốc ức chế mcn chuyền - Phù mạch - Ho khan - Nhịp tim nhanh -Tăng crcatinin máu - Tăng kali máu Nhóm thuốc Các tinh trạng có chi' đinh Các tinh trạng có thc chì đinh Các tình trạng cần thận trọng Chống chỉ định Tác dụng phụ có the - Bệnh thận - Bệnh cơ tim - Buồn nôn không do dái phi dại - Hạ huyết tháo dường có áp protcin niệu -Ticu chảy - Có nguy cơ - Mệt mỏi cao bệnh dộng - Rối loạn mạch vành vị giác (hiếm gập) - Giảm bạch cầu hạt (hiếm gặp) Úc chế thụ - Không dung - Suy tim - Suy thậnb - Phụ nữ có - Phù mạch the nạp ức chế mcr sung huyét (chức năng thận thai - Nhịp tim angiotensin chuyền - Bệnh thận và tảng kali - Mần cảm nhanh - Bệnh thận dái tháo máu) với ức ché -Tăng dái tháo dường dường týp 1 - Hẹp dộng thụ thố crcatinin týp2 - Hội chứng mạch thận 2 bcn máu - Bệnh thận thận hư - Hẹp dộng - Tăng kali không do dái - Tăng huyết mạch thận ở máu tháo dường có áp có hẹp I bệnh nhân có 1 - Hạ huyct protcin niệu bcn thận thận áp - Suy tim - Bệnh cơ tim - Mệt mỏi - Phì dại thất trá phì đại Chọn beta - Nhồi máu cơ - Đau thăt - COPD với co - Hcn phc - Rối loạn giao cảm tim ngực thắt phế quản quản mức chức năng - Suy tim - Rối loạn mức dộ nhọ dộ vừa dén cương - Đái tháo nhịp nhanh - Vicm mũi nặng dương dường trên thất - Cơn dau thắt - COPD có - Mệt mỏi - Nguy cơ cao - Phòng ngừa ngực kiểu co thắt phé - Chóng bệnh mạch đau nửa dầu prinzmcnta] quán nhiều mặt vành -Bệnh cơ tim - Bộnh - Nhịp - Khó thớ phi dại Raynaud’s chậm - Thờ khò - Lo lăng - Bộnh dộng - Blốc nhĩ khò - Glaucoma mạch ngoại bicn -Tăng lipid máu thắt dộ 2 hay 3 - Lạnh dầu chi 43 Nhóm thuốc Các tình trạng có chỉ đinh Các tình trạng có thê chi’ đinh Các tinh trạng cần thận trọng Chống chỉ định Tác dụng phụ có thế - u tùy thượng - Mần cảm - Khập thận với chẹn khiễng dau - T rầm cảm beta cách hồi - Hen phé quản - Có nguy - Lần lộn mức độ nhẹ cơ hạ dường máu ờ bộnh nhân dái tháo đường phụ thuộc insulin - Ngú mê - Mất ngủ - Trầm cám - la chảy -Nhịp chậm Chẹn kênh - Người lớn - Cơn đau thăt - Suy tim mức - Suv tim - Chóng canxi tuồi có tăng ngực dộ nhẹ nặng mặt huyết áp tâm - Com dau thắt (verapamil > (verapamil) - Phù ngoại thu dơn dộc ngực kiổu diltiazem - Blốc nhĩ biên - Đái tháo prinzmental >dihydropyridinc) thất dộ 2 - Đau dầu dường - Phòng ngừa - Bệnh gan hay 3 - Bừng mặt - Nguy cơ dau nửa dầu - Có nguy cơ -Hội -Táo bón bệnh mạch (verapamil) cao bị suy tim chứng suy (verapamil) vành cao - Bệnh Raynaud’s nút xoang (verapamil, - Blốc tim (verapamil) (nifedipine) diltiazem) - Phát ban - Tăng men - Co thắt thựcchímg gan bat -Hội quản WPW thường - Bộnh cơ tim - Tiền sử - Hạ huyết phì dại không nhồi máu áp gây tắc nghẽn cơ tim có (verapamil. suy tim diltiazem) (diltiazem) -Tim nhanh - Man cảm trên thất với chọn (verapamil) kcnh canxi 44 Nhóm thuốc Lợi tiêu thiazide/ giống thiazide Các tình trạng có chỉ đinh - Người lớn tuồi có tăng huyết áp tâm thu dơn dộc - Suy tim - Đái tháo dường - Có nguy cơ bệnh mạch vành cao Các tình trạng có the chỉ đinh - Tăng áp dộng mạch phối (nifedipine) - Tinh trạng phù - Suy thận (lợi tiổu quai khi crcatinin > 2,9 mg/dl) Các tinh trạng cẩn thận trọng - Roi loạn nhịp tim - Rối loạn dung nạp glucosc -Tăng triglyccridc - Gout - Bệnh cơ tim phi dại Chống chỉ định - Mần cám với thiazide Tác dụng phụ có the - Hạ kali máu - Tăng acid uric máu - Hạ natri máu -Tăng đường máu - Chóng mặt - Mệt mỏi - Rối loạn chức năng cương dương -Khô miệng - Buồn nôn - Táo bón - Hạ huyết áp tư the dứng 2.3.2. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp 2.3.2.1. Điểu trị tăng huyết áp thường xuyên ở mức độ nhẹ và vừa - Giảm lượng muối trong bữa ăn hàng ngày. Tuy nhiên, không nên chỉ định một chế độ ăn nhạt hoàn toàn - Giảm lượng calo hàng ngày trong trường hợp béo phi. - Tăng cường luyện tập thể dục thể thao, ít nhất 30 phút/ngày. 45 - Hạn chế uống rượu, bia (không quá 2 chén rượu vang/ngày). Một số tác giả đề xuất nên định lượng hoạt độ renin huyết tương để lựa chọn thuốc điều trị. v ề mật lý thuyết, giảm hoạt tính renin huyết tương có thể do hậu quả của hàm lượng muối quá cao, do đó chỉ định điều trị bằng các thuốc lợi tiểu là hợp lý. Ngược lại, hoạt tính renin huyết tương cao lại là chống chì định cùa các thuốc lợi tiểu vỉ các thuốc này làm tăng cường bài tiết renin huyết tương. Trong trường hợp này thuốc được ưu tiên chỉ định trong điều trị là các thuốc chẹn beta giao cảm hoặc các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin vì chúng làm giảm renin huyết tương. Trên thực tế, chẹn beta giao cảm và ức chế men chuyển dạng angiotensin cũng có tác dụng tốt đối với các trường hợp tăng huyết áp có hoạt tính renin huyết tương trung binh hay thấp. Hoạt tinh renin huyết tương ở những bệnh nhân cao tuổi thường thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi và thuốc lợi tiểu có hiệu quả tốt hơn trong trường hợp hoạt tính renin huyết tương thấp Ta có thể đưa ra phác đồ điều trị trong thực hành lâm sàng như sau: ÍL Tăng huyết áp ở nỊỊUÌri bệnh dưới 45 tuổi, điều trị bằng thuốc chẹn beta giao cảm hoặc ức chế men chuyển dạng angiotensine II. * Các thuốc chẹn bela giao cám Không phải tất cả các chẹn beta đều có hiệu quả như nhau trong điêu trị tăng huyết áp Các chất chẹn beta có tác dụng mạnh nhất và độ khả dụng sinh học cao nhất là timolol (Timacor), acebutolol (Sectral), nadolol (Corgard), sotalol (Sotalex), atenolol (Tenormine). Nhũng chất có tác dụng giống giao cảm nội tại (pildolol hay Visken, oxprenolol hay Trasicor, acebutolol hay Sectral) làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp cùa thuốc nhất là ở liều cao. số khác là những chẹn beta thuần khiết như betaxolol (Kerlone), bisoprolol (Soprol, Concor), tertratolol (Artex). Tác dụng ổn định màng cùa một số loại (propranolol hay Avlocardyl, oxprenolol như Trasicor, alprenolol và acebutolol) không mang lại lợi ích gì trong điều trị tăng huyết áp. Các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim (acebutolol, metoprolol, atenolol) làm giảm nguy cơ co thắt phế quản và tăng cường tác dụng chống tăng huyết áp của thuốc. Trong các trường hợp rối loạn tuần hoàn ngoại biên nên sử dụng các thuốc ức 46 chế chọn lọc đồng thời có đặc tính giống giao cảm nội tại như acebutolol. Trasipressol, biệt dược phối hợp giữa Trasicor và Ncpressol (giãn mạch) có thể có ích trong truờng hợp tắc động mạch chi dưới. Các chẹn beta hoà tan trong mỡ (Avlocardyl, Trasicor) có thể thấm vào não; lần uống thuốc buối chiều nên uống trước 18 giờ để tránh mê sảng do thuốc. Các thuốc ức chế beta giao cảm bị chống chi định trong hen phế quản, hội chứng Raynaud, suy tim, bloc nhĩ thất cấp II và III, loét dạ dày - tá tràng tiến triển, bệnh lý tắc động mạch tiến triển, nghi ngờ hội chứng phéocromocytome Liều khới đầu nên ở mức độ vừa phải (ví dụ 1 viên Avlocardyl 40 mg/ngày, 1 viên Ténormine 50 mg/ngày). Các thuốc Visken, Ténormine, Sectran 400, Trasicor, Avlocardyl retard chì dùng I lần/ngày vào buổi sáng. Labetolol (Trandate) có tác dụng ức chế alpha giao cám vừa phải, ngược lại nẽn chi định dùng 3 lẩn/ngày viên 200 mg để tránh hạ áp tư thế. Kiểm tra huyết áp ờ tư thế nằm và tư thế đứng 2 tuần sau khi điều trị. Nều huyết áp trở về bình thường thì duy trì liều đang điều trị. Nếu không, liều lượng sẽ được nâng lên dần dần trong vòng 3 tuần (ví dụ như cho đến khi đạt liều 6 viên Avlocardy!/ngày). Trong trường hợp vẫn không khống chế được huyết áp, cần phải phối hợp thêm một lợi tiểu loại thiazid hay furosemid hay một thuốc chẹn dòng canxi. Nếu không đạt hiệu quả điều trị thì cần phải thêm vào một thuốc hạ áp nữa. Những thuốc có thể phối hợp với chẹn beta giao cảm: + Alpha-methyldopa (Aldomet): là một thuốc liệt giao cảm trung ương, liều khởi đầu từ 2-3 viên 250 mg/ngày; + Clonidine (Catapressan), một thuốc liệt giao cảm trung ương với liều từ 2-3 viên/ngày; + Prazosine (Minipress), một thuốc chẹn alpha giao cảm, có tác dụng giảm sức cản hệ tiểu động mạch, viên 1 và 5 mg, liều lượng tăng dần và khởi đầu là 0,5 mg lúc đi ngủ, rồi tăng lên 0,5 mg X 2-3 lần/ngày. Nếu chỉ dùng đơn thuần Minipres thi liều lượng hàng ngày từ 3-6 mg. Một thuốc chẹn alpha giao cám khác là Trandate với liều từ 400-800mg/ngày chia làm 2 lần 47 + Rilmenidine (Hyperium), một thuốc chống tăng huyết áp tác động trực tiếp vào các cấu trúc vận mạch ở hành tuỷ và ngoại biên, viên 1 mg, liều khởi đầu 1 viên/ngày. Nếu sau một tháng kết quả không đạt yêu cầu thì phải nâng liều lên 2 viên/ngày. + Phối hợp chẹn beta giao cảm với thuốc lợi tiểu loại furosemid hay hydrochlothiazid làm tăng cường tác dụng hạ áp và có thể cho phép giảm liều thuốc hàng ngày. * Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (AC-EI) ACEI là thuốc điều trị phối hợp với các thuốc chẹn beta giao cảm tỏ ra rất có hiệu quả, nhưng đặc biệt tốt trong trường hợp tăng hoạt tính cùa renin huyết tương. Liều lượng thông thường từ 50 - 150 mg captopril/ngày, từ 10 - 40 mg/ngày đối với enalapril hoặc lisinopril, 10-20 mg/ngày đối với quinapril hoặc fozinopril (Fozitec), 4-8 mg/ngày đối với perindopril (Coversyl), 2,5-5 mg/ngày đối với ramipril (Triatec), 2-4 mg/ngày đối với trandolapril (Gopten, Odrik), 5-10 mg/ngày đối với benazepil (Cibacène). Các tác dụng phụ (mẩn ngứa, protein niệu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính) có thể gặp lúc đẩu sau thường ít khi xảy ra ờ liều dưới 200 mg Captopril/ngày. Các thuốc ức chế men chuyển bị chống chi đjnh trong trường hợp hẹp động mạch thận cả hai bên hay hẹp động mạch thận ờ bệnh nhân chỉ có một thận. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là làm tăng mức độ suy thận cùa bệnh nhân và đặc biệt là gây ho khiến cho một số bệnh nhân (5%) phải ngừng điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển. Trong trường hợp này có thể sử dụng thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể ATI của angiotensine II. Loại thuốc này ức chế tác dụng co mạch của angiotensine II nhưng không ức chế men chuyển dạng và vì vậy không làm tăng bradykinine (nguồn gốc gây ho). Thuốc được chi định là Losartan 50 mg có thể dùng đơn độc (Cozaar) hay phối hợp với 12,5 mg hydroclothiazide (Hyzaar) hoặc valsartan (Tareg, viên 40 hoặc 80 mg) hoặc Telmisartan (Micardis) 40 - 80 mg/ngày b. Tăng huyết áp ở người trên 45 tuổi: điều trị bằng thuốc lợi tiểu hay chẹn kênh canxi. 48 * Các thuóc lợi liêu Úc chế sự tái hấp thu Natri ờ ống thận và làm tăng bài tiết muối và nước theo đường niệu. Mất muối và nước làm cho thể tích dịch ngoài tế bào giảm và từ đó cung lượng tim giàm. Nhưng giảm thể tích không phải là kéo dài. Tác dụng hạ áp làu dài của các thuốc lợi tiểu có khả năng do một tác động trực tiếp trên tế bào cơ trơn mạch máu và do bilan muối âm tính đã làm giảm tác động gây co mạch của angiotensine II và giảm sụ hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm ngoại biên và tùy thượng thận. Tất cả các thuốc lợi tiểu, ngoài sụ tác động trên ống lượn xa còn gây mất kali theo đường niệu. Các thiazid thường hay sử dụng thường phối hợp với một chất giữ kali (triamtérène, amilorid, spironolacton). Thuốc được dùng một lần trong ngày vào buổi sáng. Theo dõi đều đặn (2-4 lần trong năm) về creatinin máu, kali máu, đường máu, acid uric máu. Nếu sau 3 đến 6 tuần điều trị, huyết áp khống chế tốt (huyết áp trở về dưới 140/90 mmHg ờ người dưới 65 tuổi), điều trị bằng lợi tiểu sẽ được tiếp tục. Nếu HA vẫn tăng thi có thể kết hợp thêm một thuốc chẹn beta giao cảm và/hoặc một thuốc chống tăng huyết áp khác vào phác đồ đang điều trị. * Các thuốc chẹn kênh canxi Làm cản trờ hoạt động cùa kênh canxi chậm ờ màng tế bào, làm giảm nồng độ canxi nội bào và nhờ đó làm giảm sức cản ngoại vi. Thuốc có tác dụng tốt với các truờng hợp tăng huyết áp, đặc biệt ờ người cao tuổi, ờ những bệnh nhân có hoạt tính renin huyết tương thấp và trong các trường hợp suy thận. Các thuốc thường được sử dụng là: nifédipin tác dụng kéo dài (Adalate LA 30 mg 1 viên/ngày) hay Chronaldalate LP 30 mg 1 viên/ngày), nicardipin (Loxen LP 50 mg 2 viên/ngày chia làm hai lần), diltiazem (Mono-Tildiem LP 200 hay 300 mg 1 viên/ngày), vérapamil (Isoptine LP 240 mg/ngày), amlodipin (Amlor 5 mg 1-2 viên/ngày), felodipin (Flodil LP 5 mg 1-2 viên/ngày)... Các tác dụng phụ có thể gặp, nhất là khi bắt đầu điều trị là đau đầu, cơn nóng bừng mặt, phù hai mắt cá chân. Các tác dụng phụ này xảy ra nhiều hơn đối với nifedipin hơn là nicardipin. Các thuốc chẹn dòng canxi có thể kết hợp với các thuốc chẹn beta giao cảm hay các ACEI. 49 2.3.2.2. Tăng huyết áp thirÌTììị’ xuyên thê nặng Ngay lập tức cần phải sử dụng một thuốc lợi tiểu (thường là íurosemid trong trường hợp suy thận) và một thuốc chẹn beta hay một thuốc ức chế men chuyển. Neu không khống chế được huyết áp thì phải thêm một thuốc chẹn dòng canxi và sau đó thèm một thuốc chống tăng huyết áp khác nếu như không đạt kết quả. Những bệnh nhân này phải được kiểm tra huyết áp bằng huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp) và tiến hành các xét nghiệm tỉm nguyên nhân. 2.3.2.3. Tăng huyết áp ác tính Những bệnh nhân này phải được điều trị trong bệnh viện và phải được điều trị bằng các thuốc chống tăng huyết áp tác dụng nhanh theo đường tĩnh mạch: diazoxide (Hyperstat, ống 300 mg) 50-100 mg tĩnh mạch cứ mỗi 10 phút, natri nitroprussiad (Nipride, ống 50 mg) truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 0,5-10 microgam/kg/phút, nitroglycerin (Lénitral ống 3 và 15 mg) 3 mg tấn công rồi duy trì 1-2 mg/giờ, nicardipin (Loxen, ống 5 mg) 2-15 mg/giờ, clonidine (Catapressan, ống 0,15 mg) 1,2-7,2 microgam/phút, labétalol (Trandate ống 100 mg) 2 mg/phút Purosemid (Lasix) có thể tiêm tĩnh mạch trong trường hợp giữ muối và nước. Các thuốc liệt hạch, guanétidine, các thuốc lợi tiểu sulfamid và giữ kali nên tránh sử dụng trong truờng hợp suy thận. Trong trường hợp suy thận tiến triển nhanh và nặng, bệnh nhân phải được lọc máu nhân tạo, sau đó cần tinh tới chỉ đjnh cắt thận hai bên nhằm loại bỏ nguồn gốc gây tăng huyết áp ác tính nhưng lưu ý rằng những bệnh nhân này phải được ghép thận trong thời gian tới - một điều không dê thực hiện ở nước ta. 2.3.2.4. Cơn tăng huyết áp Cơn tăng huyết áp có thể gây biến chứng phù phổi cấp hay chảy máu não - màng não. Trong trường hợp này bệnh nhân phải được điều trị nội trú và điều trị bằng các thuốc chống tăng huyết áp tác dụng nhanh theo đường tiêm bắp hay tĩnh mạch. Natri nitroprussiad thông thường có hiệu quả nhất trong các thuốc chống tăng huyết áp sử dụng khi cấp cứu. Thuốc không làm tăng cung lượng tim như diazoxide và có thể sử dụng được trong trường hợp suy tim 50 trái cấp. Thuốc được sử dụng theo đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều lượng từ 0,5 đến 10 microgam/kg/phút tùy theo con số huyết áp đạt được. Nitroprusiad chuyến đổi trong cơ thế thành thiocyanat vì vậy phải định lượng hàm lượng cùa thuốc trong huyết thanh 2 ngày/lần nếu việc sù dụng thuốc kéo dài từ ngày thứ 3 trờ đi Hàm lượng thuốc không được vượt quá 120 mg/lít để tránh hiện tượng nhiễm độc (rối loạn tâm thần) Một số thuốc khác như đã trình bày cũng có thể sừ dụng được như Loxen truyền tĩnh mạch và clonidine tiêm bắp. Với bệnh nhân tăng huyết áp do phéocromocytome, cần truyền tĩnh mạch một thuốc ức chế alpha giao cảm: urapidil (Euprressyl, Médiatensyl, 25 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 giây rồi 9-30 mg/giờ). Các thuốc dihydropyridine và ức chế men chuyển có thể sừ dụng nhưng không dùng thuốc ức che beta giao cảm. 2.3.2.5. Các IruxniịỊ hợp dặc biệt Hydralazin bị chống chỉ định trong trường hợp suy mạch vành vi thuốc làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim và có thể khởi phát cơn đau thắt ngực. Trường hợp này thuốc ưu tiên cho lựa chọn đó là các thuốc ức chế beta giao cảm thuần khiết không có hoạt tính giống giao cảm nội tại. Không bao giờ đuợc ngừng thuốc đột ngột vì có thể gây suy mạch vành cấp. Chống chi định dùng các thuốc chẹn dòng canxi loại vérapamil và diltiazem với bệnh nhân suy tim. cần chi định chế độ ăn giảm muối, thuốc lợi tiểu hoặc ức chế men chuyền (hoặc prazosine trong trường hợp có suy thận). Thuôc ức chế giao cảm loại carvedilol có thể cải thiện các dấu hiệu chức năng cùa suy tim và tỳ lệ sống sót nếu như thuốc được sử dụng một cách thận trọng, liều nhô khởi đầu và tăng liều rất từ từ, đồng thời bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ trong bệnh viện và trước đó, các liệu pháp điều trị bằng thuốc trợ tim - lợi tiểu và ức chế men chuyển đã được dung nạp rất tốt trên người bệnh. Trong trường hợp đái tháo điỉờng, đặc biệt đái tháo đường phụ thuộc insulin, nên tránh sù dụng clonidin (do nguy cơ làm hạ đường máu). Thận trọng với thuốc lợi tiểu giữ kali. Ta có thể chi định alpha-méthyldopa và với sự thận trọng, có thể cả các chẹn beta giao cảm chọn lọc trên tim vì các thụ thể bài tiêt insuline thuộc type beta 2. Nếu không có chống chỉ định, người bệnh rất nên được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể 51 angiotensine II vỉ các thuốc này có thế làm chậm tiến triển cùa bệnh thận do đái tháo đường. Trong truờng hợp suy thận, các thuốc chẹn beta giao cảm vẫn là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn. Người ta có thể phối hợp thêm hydralazine (có tác dụng làm tăng lưu lượng máu thận), thuốc ức chế dòng canxi hoặc lợi tiểu íurosémide. Các thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm protéine niệu và cải thiện chức năng thận trong một số trường hợp, Thuốc phài sử dụng với liều nhỏ, theo dõi chặt chẽ về chức năng thận và ngừng thuốc khi các dấu hiệu suy thận tiến triển nặng lên. Trong trường hợp có thai, thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, thuốc ức chế men chuyển và diltiazem là những thuốc và phương pháp điều trị bị chống chỉ định. Các thuốc ức chế beta giao cảm có thể qua được hàng rào rau thai và có thể làm cho thai nhi chậm phát triển (aténolol). Labétolol (Trandate) vừa ức chế alpha, vừa ức chế beta giao cảm có thế dự trữ để sử dụng cho những truờng hợp tăng huyết áp rất nặng và không có dấu hiệu suy thai. Dihydralazine thông thường bị dung nạp kém. cần tránh cho bệnh nhân tăng cân quá mức và nên điều trị khi huyết áp tâm trương trên 100 mmHg bang các thuốc chống tăng huyết áp tác động qua cơ chế thần kinh trung ương như Aldomet hay Catapressan hoặc các thuốc chẹn dòng can xi giải phóng chậm (Chronadalate, Loxen LP). Trong truờng hợp loét dạ dày tá tràng, người ta có thể sử dụng các thuốc ức chế dòng canxi, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, các thuốc tác động qua cơ chế thần kinh trung ương. Đối với bệnh nhân có tuổi, các thuốc chẹn beta giao cảm và lợi tiểu mạnh nên thận trọng khi sử dụng. Nên chi định các thuốc ức chế dòng canxi, các thuốc lợi tiểu sulfamide liều thấp, rilménidine và clonidine hay alpha méthyldopa nhưng phải theo dõi đề phòng hạ huyết áp tư thế, theo dõi chức năng thận khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. 2.3.2.6. Điều trị tăng huyết áp không thường xuyên Việc điều trị thể tăng huyết áp này vẫn còn đang được thảo luận và phài cân nhắc trên từng bệnh nhân, tuỳ theo tuổi đời, tiền sử gia đình, có hay không 52 có các triệu chứng chức năng và các yếu tố nguy cơ khác. Đo Holter huyết áp có thể giúp loại trừ những trường hợp tăng huyết áp "áo choàng trắng". Khi tăng huyết áp không hằng định với con số huyết áp ở mức độ vừa phải nhưng không có các triệu chứng chức năng tim mạch một cách quá mức thì không nên chi định điều trị bang thuốc chống tãng huyết áp. Ngược lại, nếu triệu chứng chức năng về tim mạch nhiều, chỉ mất di một cách chậm chạp khi nghi ngơi, thường đi kèm với nhịp tim nhanh, phi đại thất trái phát hiện ở giai đoạn sớm bằng siêu âm thi cần nên điều trị bang thuốc chẹn beta giao cảm với liều vừa phải. Thông thường những bệnh nhân này là những người trẻ tuổi. Họ có thế trở về với cuộc sống binh thường hàng ngày và không hạn chế các hoạt động thề thao. Tất cả các trường hợp tăng huyết áp không hằng định, dù có được điều trị hay không thì bệnh nhân cũng phái được theo dõi đều đặn, tối thiếu hàng năm đo huyết áp 2 lần. 53 s ử DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY VÀ TÁO BÓN MỤC TIÊU 1. Trình bày đuợc các nguyên nhăn gây tiêu chciy và táo bón. 2. Lựa chọn được phác đồ xử trí bệnh nhăn tiêu chảy và táo bón. 1. SỬ DỤNG THUÓC ĐIÈU TRỊ TIÊU CHẢY 1.1. Khái niệm Tiêu chày là triệu chứng xảy ra do rối loạn chức năng tiêu hóa, hấp thu và bài tiết cùa ống tiêu hoá, bệnh hay gặp ở trẻ em. Tiêu chảy được xác định khi bệnh nhân đi ngoài phân lỏng, nhiều nước từ 3 lần/ngày trở lên. Tuy vậy ờ trẻ em do chức năng cùa đại tràng chưa ồn định nên có thể có một số trẻ nhò còn bú 2-3 ngày mới đi ngoài 1 lần phân rắn và một số tré khác thì đi ngoài từ 5-8 lần/ ngày, mỗi lần đi ra một ít phân, mềm hoặc hơi lỏng vẫn là bình thường. Vì vậy, khi muốn xác định xem trẻ có bị tiêu chảy hay không thì điều quan trọng là phải xem xét thêm các yếu tố sau ngoài số lần đi đại tiện trong ngày đó là: - Tăng số lần đi ngoài đột ngột - Thay đổi độ đặc, rắn cùa phân và tăng lượng dịch trong phân - Thay đổi màu sắc và tính chất phân như phân có nhày hoặc máu Tiêu chảy có thề xảy ra cấp tính hoặc mãn tính do viêm hoặc không do viêm. Nếu tiêu chảy giới hạn trong thời gian dưới 2 tuần là tiêu chảy cấp còn nếu kéo dài từ 2 tuần trở lên là tiêu chảy kéo dài 1.2. Nguyên nhân Khi các tác nhân gây tiêu chảy xâm nhập vào đường tiêu hoá sẽ sản xuất ra các độc tố một (enterotoxin) kích thich tiết các chất điện giải, xâm lan trực tiếp và phá huỷ các tế bào biểu mô niêm mạc ruột gây viêm tại ruột và toàn thân. Có thể chia nguyên nhân gây tiêu chảy ra làm 3 nhóm chính: 54 * Do virus - Rotavirus là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu ờ trẻ em chiếm từ 20-40% tại các nước nhiệt đới và 40-60% tại các nước ôn đới. Ở nước ta tỷ lệ này tại bệnh viện cũng tăng lên rõ rệt từ 21,5%-28,l% (1983-1984) lên đến 53,7-68,8 (2001). Còn tại cộng đồng tỷ lệ này là 17,9-19% lên tới 25%. - Các virus khác cũng là nguyên nhân gây tiêu chảy cấp nhưng chưa được nghiên cứu nhiều là: Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus * Vi khuẩn - E. Coli: là loại vi khuẩn gây bệnh đứng hàng đầu ở nước ta chiếm 24,9% với đù cả 5 loại type huyết thanh trong đó nhiều nhất là EAEC 10,5-15%. - Shigella: là loại vi khuẩn đứng hàng thứ hai chiếm tỷ lệ từ 3,8-12,7% trong đó 2 nhóm hay gặp nhất là s. flexneri và s. sonnei. - Campylobacter jejuni: là loại vi khuẩn đứng hàng thứ ba chiếm tỷ lệ 7-10%. - Salmonella: chiếm tỷ lệ thấp từ 0,8-1,3%. - Vi khuẩn tả (Vibrio cholerae). thường gây thành dịch lớn rất nguy hiểm * Kỷ sinh trùng Entamoeba histolytica là tác nhân chủ yếu gây bệnh lỵ a míp. Ngoài ra còn có Giardia lamblia và Crypto sporidium. 1.3. Lâm sàng - Tiêu chày nhiều lần, phàn lòng, có thể cò nhầy mũi hoặc máu tùy từng trường hợp. Phân có máu mũi gặp trong bệnh lỵ trực khuẩn. - Nôn: thường gặp trong tiêu chảy do rotavirus và do bệnh tả. - Đau bụng hoặc bụng hơi trướng gặp ờ một số trường hợp. - Sốt: chi xảy ra trong một vài ngày đầu cùa bệnh. Nếu đi ngoài qua nhiều lần, một số tré có thể có hăm loét đỏ ờ vùng quanh hậu môn. Nếu tinh trạng bệnh kéo dài sẽ gây rối loạn hấp thu và làm trẻ suy dinh dưỡng. - Mất nước và điện giải là biến chứng nặng hay gặp và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ. Do đó khi gặp bệnh nhân bị tiêu chảy cấp, trước hết 55 cần phải đánh giá tình trạng mất nước, dựa vào việc quan sát và phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng sau: + Tinh trạng chung cùa trẻ: tinh táo, vật vã, kích thích hay li bi, khó đánh thức hoặc hôn mê. + Mắt trẻ binh thường hay có trũng xuống + Tình trạng khát nước cùa trẻ: trẻ không khát, uống binh thường, uống háo hức hoặc uống kém, không thể uống được. + Khám nếp véo da: dùng hai ngón tay cái và trỏ véo da vùng bụng cùa trẻ xem nếp véo da có mất nhanh hay mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2 giây). Sau đó đánh giá mất nước dựa vào bảng sau: 1.3.1. Phân loại độ mất nước trong tiêu chảy Có từ hai dấu hiệu sau trở lên 1. Li bi khó đánh thức 2. Mắt trũng 3. Không uống được hoặc uống kém 4. Nếp véo đa mất rất chậm Có từ 2 dấu hiệu sau trở lên 1. Vật vã, kích thích 2. Mắt trũng 3. Uống háo hức, khát 4. Nếp véo da mất chậm Không đủ các dấu hiệu trên để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng 1.3.2. Đánh giá tình trạng phăn MẮT NƯỚC NẶNG CÓ MẤT NƯỚC KHÔNG MẤT NƯỚC - Hỏi bệnh nhân số lần đi ngoài và tính chất phân (phân toàn nước hay có lẫn máu), tiêu chảy phân toàn nước là dấu hiệu của bệnh tả, nếu phân lẫn máu thường do nhiễm shigella, nếu tổn thương ở phần cao cùa ống tiêu hóa thi phân có nhiều nước lẫn máu, tổn thương phần thấp thì phân có it nuớc nhiều nhày máu kèm theo đau quặn, mót rặn. 56 1.4. Các phác đồ điều trị tiêu chảy Ị.4.1. Phác đò A - Điều trị tiêu chảy tụi nhà: Áp dụng cho các trường hợp không có dấu hiệu mất nước. Hướng dẫn bà mẹ 3 nguyên tẳc điều trị tiêu chảy tại nhà là * Cho trẻ uống nhiều dịch htm hình thiròriỊỉ Uống Oresol (ORS) là biện pháp hiệu quả nhất Hiện nay có nhiều loại gói và viên Oresol khác nhau. Có loại pha trong 200ml, có loại pha trong 250 ml, có loại pha trong 1 lít nước. Có loại có mùi vị cam hoặc mùi nước dừa cho trẻ dễ uống V.V.. Vi vậy, phải chuẩn bị dụng cụ đong nước cho phù hợp với các hướng dẫn ghi trên gói Oresol. cần phái rửa tay sạch truớc khi pha Oresol và sừ dụng các dụng cụ sạch để đựng. Dung dịch Oresoi đã pha chỉ dùng trong 24 giờ. Khi cho trẻ uống Oresol cần chú ý: - Với trẻ dưới 2 tuổi cho uống từng thia nhỏ cách nhau 1-2 phút. - Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm bằng cốc. - Ncu trẻ nôn, đợi 10 phút sau đó uống chậm hơn. Liều lượng Oresol của trè được tinh theo bảng sau: Bảng 2: Liều lượng uống Oresol Tuổi Lưọng ORS uống sau mỗi lần đi ngoài Lu-ọng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà Duới 24 tháng 2 - 10 tuổi 10 tuồi trờ lên 50-1 OOml 100-200ml Uống theo nhu cầu 500ml/ngày lOOOml/ ngày 2000ml/ ngày Nếu không có Oresol thì có thể cho trẻ uống nước cháo, nước đun sôi để nguội hoặc các loại nước sạch khác như nước dừa hoặc nước hoa quả tươi nhưng không được pha thêm đường. Cần chú ý không cho trẻ uống các loại nước giải khát có đường pha chế sẵn vi sẽ làm tré tiêu chảy nhiều hơn. i * Tiếp tục cho trẻ ăn - Tiếp tục cho trẻ bú sĩra mẹ nếu trẻ còn đang bú mẹ. Nếu trẻ không được bú sữa mẹ thì cho ăn như thường lệ Thức ăn cần được nấu kỹ hoặc nghiền nhỏ. Nêu trẻ đang uống sữa bột thì nên chuyển sang loại sữa dành riêng cho trẻ tiêu chảy không có đường Lactose như sữa Enfalac Lactofree. - Bổ sung kẽm hàng ngày: kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch, cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng, rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy, nên cho uống kẽm càng sớm càng tốt, có thể dùng dạng viên, hồn dịch, hoặc siro và cho uống vào lúc đói. + Trẻ < 6 tháng tuổi: 10 mg/ngày X 10-14 ngày + Trẻ > 6 tháng tuổi; 20 mg/ngày X 10-14 ngày * Dưa trẻ tói khám lại Cẩn đưa trẻ đen khám lại nếu sau 3 ngày không đỡ hoặc có một trong các triệu chứng như: đi ngoài nhiều lần hơn, phân nhiều nuớc, nôn liên tục, khát nhiều, ăn hoặc uống kém, sốt hoặc có máu trong phân. 1.4.2. Phác đồ li - Điều trị tiêu chãy có mất nước Các trẻ tiêu chảy có mất nước cần đuợc điều trị và chăm sóc tại cơ sờ y tế để bù nước và điện giải trong 4 giờ đầu theo bảng sau: Bảng 3: Lượng dung dịch ORS cho nồng trong 4 giờ đầu Tuổi < 4 tháng 4-11 th 12-23 th 2-4 tuổi 5-14 tuổi Cân nặng (kg) < 6 6 - <10 10 - <12 12-19 20 trở lên Lượng dịch (ml) 200-400 400-700 700-900 900-1400 1400-2200 - Chi sử dụng tuổi cùa bệnh nhân để tính lượng dịch cần bù khi không biết cân nặng. Lượng dung dịch ORS (mi) cũng có thể tính bằng cách nhân trọng lượng cơ thể của bệnh nhân (kg) với 75. - Quan sát trè cẩn thận và giúp người mẹ cho trẻ uống ORS. 58 Sau 4 giờ đánh giá lại độ mất nước rồi chọn phác đồ A, B hay c đẽ điều trị tiếp. Nếu người mẹ cần phải về trước khi kết thúc phác đồ điều trị B: + Hướng dẫn người mẹ cho trẻ uống hết lượng ORS. + Đưa cho người mẹ số gói ORS du đế hoàn thành việc bù nước và điều trị thêm 2 ngày như hướng dẫn trong phác dồ A. + Hướng dẫn người mẹ cách pha dung dịch ORS. + Giải thích cho người mẹ 3 nguyên tắc điều trị trong phác đồ A để điều trị trẻ tại nhà 1.4.3. Phác đò C- Điều trị mất nước nặng - Hướng dẫn bù dịch bằng đường tĩnh mạch: điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bị mất nước nặng là bù dịch ngay qua đường tĩnh mạch, nếu bệnh nhân có thể uống được thi cho uống ORS đến khi đặt được đường truyền tĩnh mạch. Truyền dung dịch Ringer lactate 100 ml/kg. Liều được chia ra như sau: Tuổi Lúc đầu truyền 30 ml/kg Sau đó truyền 70 ml/kg < 12 tháng 1 giờ 5 giờ 1 -5 tuổi 30 phút 2 giờ 30 phút Nếu không có dung dịch Ringer lactate thi có thể thay bằng dung dịch Nacl 0,9%. - Theo dõi tiến triển của bù dịch qua đường tĩnh mạch: đánh giá tinh trạng bệnh nhàn 15-30 phúưlần cho tới khi mạch quay bắt thấy rõ, sau đó kiểm tra mạch ít nhất 1 lần/giờ, nếu mạch không cải thiện thì truyền tĩnh mạch nhanh hơn. Khi đã truyền hết lượng dịch cần thiết thì đánh giá lại toàn bộ tinh trạng mất nước của bệnh nhân. + Neu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng, lập lại đường truyền tĩnh mạch theo phác đồ c, tuy nhiên tinh huống này ít gặp. + Neu bệnh nhân đã cải thiện nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước, ngừng truyền đường tĩnh mạch và cho bệnh nhân uống dung dịch ORS trong 4 giờ theo phác đồ B. 59 + Nếu bệnh nhân hết dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A, theo dõi trong thời gian 6 giờ trước khi cho bệnh nhân về, và cần tư vấn cho người nhà đảm bảo chẳc chắn cho bệnh nhân có thể cho bệnh nhân uống đủ dịch tại nhà cho đến khi ngừng tiêu chảy. - Xử trí khi không thể đặt dịch truyền qua đường tĩnh mạch + Nếu không truyền được tĩnh mạch, phải chuyển ngay đến cơ sở y tế gần nhất (trong 30 phút), nơi có thể truyền tĩnh mạch được cho bệnh nhân. + Neu cách xa cơ sở y tế có the truyền dịch được, và nhân viên có thể đặt được ống thông dạ dày thì truyền nhỏ giọt dung dịch ORS 20 ml/kg/giờ trong 6 giờ qua ống thông dạ dày, nếu bệnh nhân có trướng bụng thì truyền chậm hơn + Nếu không đặt được ống thông dạ dày mà bệnh nhân vẫn uống được thi cho uống ORS số lượng 20 ml/kg/giờ, nếu có nôn thì cho uống chậm hơn + Bệnh nhân được truyền nhỏ giọt bằng ống thông dạ dày hoặc bằng đường uống, cần đánh giá lại ít nhất 1 lần/giờ. Neu các dấu hiệu mất nước không được cải thiện sau 3 giờ, bệnh nhân phải được chuyển đến nơi gần nhất có thể truyền được tĩnh mạch 1.5. Liệu pháp sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Tuyệt đối không sử dụng kháng sinh cho những trường hợp tiêu chảy thông thường vì không có hiệu quả đặc biệt là tiêu chảy do virus hoặc nhiêm độc tố cùa vi khuẩn. Do đó, truớc khi sù dụng kháng sinh phải cân nhắc đến lợi ích và rủi rủi ro cho người bệnh. Chi sừ dụng kháng sinh cho những trường hợp sau: - Tiêu chảy có máu trong phân - Có xét nghiệm xác định nhiễm A míp - Tiêu chảy kèm theo các nhiễm khuẩn khác: viêm phổi, viêm đường tiết niệu. 2. ĐIÊU TRỊ TÁO BÓN 2.1. Triệu chứng Bệnh nhân có thể được xác định bị táo bón, nếu gặp hai trong số những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: 60 • Đi dại tiện ít hơn ba lần trong một tuần. • Phân cứng. • Căng thẳng quá mức trong các lân đi đại tiện • Có cảm giác không thoải mái sau khi dã đi đại tiện. • Cần phải sử dụng thao tác bằng tay để đi đại tiện. Mặc dù táo bón có thể gây khó chịu, nhưng thường không nghiêm trọng. Hầu hết những người bị táo bón không tìm kiếm sự chăm sóc của bác sĩ. Tuy nhiên, táo bón kinh niên có thể dẫn đến biến chứng hoặc là một triệu chứng cùa một rối loạn tiềm ẩn nghiêm trọng cùa đường tiêu hóa. 2.2. Nguyên nhân gây táo bón Thông thường, các sản phẩm chất thải cùa tiêu hóa qua đường ruột bằng cách co thắt cơ. Trong đại tràng, hầu hết nước và muối trong hỗn hợp chất thải này được hấp thụ lại bởi vì nó cần thiết cho nhiều chức năng của cơ thể. Tuy nhiên, nếu ruột hấp thụ nước quá nhiều, hoặc cơn co thắt của đại tràng chậm thì phân trở nên cứng, khô và đây là nguyên nhân gốc rễ của táo bón. Sau đây là một số nguyên nhân thường gặp. - Do dinh dưỡng: những người bị táo bón thường có chế độ ăn không hợp lý. Đặc biệt với những người ăn ít chất xơ, vi chất xơ hỗ trợ hiệu quả cho quá trình tiêu hóa và co bóp của dạ dày. Những người có chế độ ăn kiêng khắt khe cũng dễ bị táo bón. - Uống ít nước: nước đóng vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển chất trong cơ thể và giúp thúc ăn dễ tiêu bóa. Khi lượng nước không đù đáp ứng nhu cầu cùa cơ thể, rất dễ gây táo bón. - Do tâm lý: thói quen nhịn đi đại tiện, đặc biệt là vừa đi đại tiện vừa đọc sách, báo làm kéo dài thời gian đại tiện cũng là một trong những nguyên nhân gây ra táo bón. - Một so nguyên nhân khác: do bệnh lý ờ đại tràng, các bệnh nội tiết nhu suy giáp trạng, cường giáp trạng... Sử dụng thuốc làm giảm chức năng vận chuyển đại tràng như: thuốc giảm đau, thuốc điều trị tăng huyết áp. Nghề nghiệp phải ngồi lâu, ít vận động cũng là một nguyên nhân của táo bón. 61 - Táo bón kéo dài lâu ngày có thể dẫn đến nhức đầu, mất ngủ, ăn không ngon, đầy bụng, trướng hơi. Biến chứng nguy hiềm hơn là có thể gây bệnh trĩ hoặc sa hậu môn... 2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng C hụp đại tràng có dùng thuốc Bari: sau khi bơm thuốc vào, các lớp màng cùa ruột được phủ một chất nhuộm màu cản quang (barium) do đó trực tràng, đại tràng và một phần cùa ruột non có thể nhìn thấy rõ trên phim X- quang. Soi dại tràng sigmoid: trong thù thuật này, bác sĩ chèn một ống sáng linh hoạt vào ống hậu môn để kiểm tra trực tràng và phần dưới của ruột già Soi ruột già: thù thuật này cho phép bác sĩ chẩn đoán để kiểm tra toàn bộ đại tràng với một ống soi mềm được trang bị camera Đo áp lực hậu môn trực tràng: đưa ống soi mềm vào hậu môn và trực tràng, sau đó một quả bóng nhỏ thổi phồng ở đầu mút cùa ống Thiết bị này sau đó kéo trờ lại thông qua cơ thắt. Thù tục này cho phép bác sĩ đánh giá sự phối hợp của các cơ thắt sử dụng để đi đại tiện. Đánh giá hoạt động của trực tràng: trong thù thuật này, người bệnh sẽ nuốt một viên nang có chứa dấu mốc mà hiển thị trên X - quang chụp trong vòng vài ngày. Bác sĩ sẽ tìm những dấu hiệu cùa rối loạn chức năng đường ruột và cơ thẳt di chuyển thức ăn qua đại tràng nhu thế nào. 2.4. Điều trị táo bón 2.4.1. Biện pháp không dùng thuốc Trong hầu hết trường hợp, chi cần thay đổi chế độ ăn uống và lối sống sẽ giúp giảm triệu chứng táo bón. - Chế độ ăn nhiều chất xơ: ăn ít nhất 20 - 35 gam chất xơ mỗi ngày sẽ giúp hình thức phân mềm mại. Chất xơ thực phẩm bao gồm các loại đậu, ngũ cốc và hoa quả tươi và rau. Hạn chế các loại thực phẩm có ít hoặc không có chất xơ, như pho mát, thịt và thực phẩm chế biến. - Thưòng xuyên tập thể dục: duy trì hoạt động thể chất sẽ giúp kích thích hoạt động đường ruột tốt hơn. 62 - Sử dụng đầy đù luọng chất lỏng: uống nhiều nước và các chât lỏng khác sẽ giúp làm mềm phân thuận lợi cho quá trình đại tiện - Dành thòi gian để đi đại tiện họp lý: dành đủ thời gian đề cho phép yên tĩnh vào nhà vệ sinh. Và đừng bỏ qua các yêu cầu để đi đại tiện thuận lợi. - Massage: hoạt động bằng các thao tác, nén và kéo căng da vùng bụng, xoa bóp có thể giúp thư giãn các cơ bắp có hỗ trợ bàng quang và một và giúp thúc đầy hoạt động cùa ruột. 2.4.2. Sử dụng thuốc điều trị - Thuốc nhuận tràng: những loại thuốc không kê đơn cần được xem xét như là một phương sách cuối cùng, vi có thể trớ nên nghiện. Có một số loại thuốc nhuận tràng khác nhau hay được sữ dụng: - Thuốc trị táo bón tạo khối (igol, metamucil): Khi uống vào thuốc sẽ hút nước làm tăng thể tích phân ở trực tràng tạo phán xạ đi tiêu tự nhiên. Nhóm thuốc này có tác dụng tương đối chậm nhưng ít can thiệp vào hoạt động bình thường cùa đại tràng hơn những thuốc nhuận tràng khác. - Thuốc trị táo bón thẩm thấu (sorbitol, forlax, lactitol): chứa các muối vô cơ, đường. Khi uống vào, thuốc giữ nước trong lòng ruột giúp thải phân ra ngoài dễ dàng hơn . - Các thuốc làm mềm phân (docusat) giúp nước thấm vào khối phân, làm phân mềm và dễ di chuyển hơn. - Các thuốc bôi trơn (norgalax, microlax): dùng bơm hậu môn. Thuốc chửa dầu khoáng chất (paraíìn) và các chất giúp thấm nước tốt (glycerin). Không dùng thuốc quá lâu ngày vỉ có thể làm kích ứng niêm mạc trục tràng, làm tổn thương niêm mạc trực tràng. - Thuốc trị táo bón kích thích (bisacodyl, cascara): thuốc tác động trực tiếp lên thần kinh chức năng vận động bài tiết cùa ruột, tạo nhu động ruột đẩy phân ra ngoài. Không nên dùng thuốc này quá một tuần vì chúng có thể gây đau quặn bụng và tiêu chảy. Có thể điều trị hỗ trợ như: đùng sữa chua hoặc sữa bột có bổ sung chất xơ, trà thảo dược... Chú ý không sử dụng bất kỳ một loại thuốc chùa táo bón 63 nào kéo dài quá 8-10 ngày Sử dụng thuốc phải có chi định cùa bác sĩ. Sau khi điều trị bang thuốc giúp hết táo bón cần điều chinh lại lối sống, chế độ ăn uống, luyện tập cho phù hợp. + Chất kich thích: gây co thắt nhịp nhàng trong ruột. Ví dụ: Correctol, Dulcolax và Senokot. + Dầu bôi trơn: cho phép phân để di chuyển qua một già dễ dàng hơn. Ví dụ: dầu khoáng sản và parafin. + Chất làm mềm phân, làm ẩm và giúp ngăn ngừa mất nước. Ví dụ: Colace và Surfak. + Bổ sung chất xơ thường được coi là an toàn nhất cùa thuốc nhuận tràng. Vi dụ: FiberCon, Metamucil, Konsyl, Serutan và Citrucel. Phải uống với nhiều nước. + Thẩm thấu chất lỏng đế giúp phân di chuyến qua ruột kết dễ dàng. Ví dụ: Cephulac, Sorbitol và Miralax. + Thuốc nhuận tràng muối: hoạt động như một miếng bọt biển đế lấy nước vào ruột cho dễ dàng hơn thông qua phân. Ví dụ: magiê Sulfat. + Neu đang mang thai và b| táo bón hãy thừ ăn nhiều chất xơ thực phẩm như: hoa quả, rau và ngũ cốc. uống nhiều chất lỏng và tập thể dục theo khả năng. Bơi lội và đi bộ có thể là biện pháp tốt. + Nếu táo bón không đáp ứng với những thay đồi trong lối sống hoặc điều trị y tế, thì phẫu thuật cắt bỏ một phần cùa một già có thể được xem xét. + Trong nhiều trường hợp, thay đổi đơn giản đến phong cách sống và chế độ ăn uống có thể giúp giảm các triệu chứng cùa táo bón. Một số phương pháp thay thế cũng có thể cung cấp cứu trợ mặc dù chúng chưa được nghiên cứu rộng rãi. - Châm cứu: liệu pháp này có thể giúp kích thích đại tràng và giảm đau do táo bón, mặc dù hiệu quả cùa nó chưa được chứng minh. 64 s ử DỤNG THUỐC ĐIÊU TRỊ VIÊM PHỐI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG M ỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc lính dược động h(K cùa các nhỏm kháng sinh trong điểu trị viêm phổi. 2. Phán tích được các phác đò trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ, và viêm tiểu phế quản tận. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ờ ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điền hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn Lao. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lọi - Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và virus cúm. - Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Ở các trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu dễ bj nhiễm các vi khuẩn Gram âm 65 - Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm A- mi -đan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. - Nhiễm virus (nhất là virus cúm) đồng thời hoặc truớc đó ít ngày có vai trò quan trọng trong việc làm thay đồi cơ chế bảo vệ cùa cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn 1.3. Triệu chứng - Triệu chứng cơ năng và toàn thán: + Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuồi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°c, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thi khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi. + Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ, ở trẻ nhỏ có co giật. + Đau ngực: đau vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. + Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rì sắt. Có khi nôn mửa, trướng bụng. - Triệu chúng ihỊK thẻ: Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào - Thời kỳ toàn phát, có hội chứng đông đặc rõ rệt: + Gõ đục. + Rung thanh tăng. + Rì rào phế nang giảm hoặc mất. + Có tiếng thổi ống. + Dấu hiệu X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hinh rãnh liên thuỳ. + Xét nghiệm: bạch cầu tăng 15000 - 25000/mm3, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính. 66 cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. Nước tiểu có albumin, có khi có Urobilinogen 1.4. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo thang đicm CURB65 Có nhiều thang điếm khác nhau để đánh giá mức độ nặng cùa viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân. Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giàn và dễ áp dụng. HaiiỊỊ l : Thang diêm CUliR 65 Ký hiệu Tiêu chuân c Thay dổi ý thức u Urc máu > 7 mmol/ lít R Nhịp thớ > 30 lần/ phút B Huyết áp tâm trương < 60 mmHg 65 Tuổi > 65 Điểm cùa mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0 - 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 > 2 thì nên chuyển bệnh nhằn đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu tổng điểm CURB > 4 nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức. 1.5. Tiến triển - Sốt duy tri trong tuần lễ đầu, nhiột độ vẫn 30-40°C khạc đờm đặc có mủ vàng. - Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau 1 tuần lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đồ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chju và bệnh khỏi, nhung khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần. Có trường hợp 67 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do taiỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ. 2. ĐIÈll TRỊ VIÊM PHÓI MẮC PHẢI Ỏ CỘNG ĐÒNG: Chọn kháng sinh 2.1. Bệnh nhân ngoại trú, không có bệnh lý mắc kèm, không có yếu tố n gu y CO’ Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae Viruses Macrolidc the hệ mới: Azithromycin hoặc clarithromycin hoặc Doxycycline 2.2. Bệnh nhân ngoại trú, có bệnh đi kèm và/hoặc có những yếu tố nguy cơ khác (có yếu tố nguy cơ DRSP hoặc trực khuẩn Gram âm) HOẶC 2.3. Bệnh nhân ngoại trú ở noi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm s. pneumoniae kháng M acrolide (M IC > 16 ìg/ml) dù không có bệnh đồng thòi (Việt Nam là nơi có tì lệ nhiễm SP kháng Macrolide cao) Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kc cả DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bộnh không dien hình hoặc viruses) Hemophilus influenzae Vi khuân Gram âm đưìmg ruột Viruses 68 Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, gcmifloxacin, levofloxacin |750mg]) dùng một mình Hoặc lactam đường uống a m o x icillin liều cao ( l g X 3) amoxicillin/clavulanate (2g X 2) cefpodoxime Mầm bệnh Điều trị mmmm m 1 —— Các vi khuân khác: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, yếm khí, M tuberculosis, nấm ccítriaxonc chích rồi ccípodoximc ccfuroximc (500 mg X 2) phối hợp với Macrolide hoặc doxycyclinc Các bệnh lý đi kèm bao gồm: bệnh tim, pliối, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cát lách, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch 2.4. Bệnh nhân nội trú, không nằm tại đon vị ICU Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kc cà DRSP) Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt Hemophilus influenzae dược pncumocoquc) dùng một mình Mycoplasma pneumoniae Hoặc Chlamydia pneumoniae iactam ticm mạch: Nhicm khuân hỗn hợp (vi khuấn + mầm ccfotaximc, ccftriaxonc bệnh không dien hinh) amox/clavulanate hoặc ampi/sulbactam Vi khuấn Gram âm dường ruột amoxicillin liều cao Ycm khí (do hít) ertapcncm Viruses cộng với ¡Jigionella spp. Macrolidc uống/ticm hoặc doxycyclinc Các vi khuẩn khác: M tuberculosis, nấm. p. carrinii 2.5. Bệnh nhân nằm tại đon vị ICU Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Legionella spp. lactam ticm mạch: ccfotaximc, ccftriaxonc hoặc 69 Hemophilus influenzae Trực khuấn Gram âm dường ruột Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viruses Các vi khuẩn khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm. ampi/sulbactam cộng với hoặc macrolide ticm mạch (azithromycine) hoặc fluoroquinolone tiêm mạch b. Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa Tất cả các mầm bệnh trên cộng với Pseudomonas aerusinosa lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (ccfcpime, imipcncm, meropenem, piperacillin/tazobactam)" cộng VỚI quinolone diột pseudomonas ticm mạch (ciprofloxacinc hoặc levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas ticm mạch (như trcn) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với hoặc macrolidc tiêm mạch (azithromycin) hoặc fluoroquinolone diột dược phế cầu tiêm mạch * Loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ nhicm HIV “amoxicillin liều cao là 1 gam/8 giờ 8 Nếu dị ứng lactam thay lactam bằng aztrconam và phối hợp với một aminoglycozide và một fluoroquinolone diệt pseudomonas Theo phác đồ hướng dẫn lụa chọn kháng sinh theo vi khuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Anh quốc (2004) 70 Vi khuẩn (VK) Kháng sinh Uli ticn Kháng sinh thay thế Amoxicilin" 50()mg- lg/ lần X 3 ần/ ngày (uống), hoặc Erythromycin 500mg/lần X 4 lần/ ngày (uống), hoặc Bcnzylpcnicillin 1,2 g/ lần X 4 lần/ ngày (ticm tĩnh mạch) Clarithromycin 5()0mg/ lần X 2Ỉ lần/ ngày (uống), hoặc s pneumoniae Ccfuroximc 0,75g-l,5 g/ lần X 3 (a): Có thồ dùng với liều cao tiơn 3g/ ngày ờ những trường hợp vi khuấn nhạy cam trung lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc gian. Cefotaxime 1-2 g/ lần X 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) Erythromycin 500mg/lần X 4 lần/ ngày (uống, ticm tĩnh Tctracyclinc 250-500mg/ lần X 4 M pneumoniae c pneumoniae mạch), hoặc Clarithromycin 5()0mg/ lần X 2 lần/ ngày (uống, ticm tĩnh mạch) lần ngày (uống), hoặc Fluoroquinolone1’ (uống, ticm tĩnh mạch) (b) Các quinolonc thay the khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, Icvofloxacin c pxitlaà Tctracyclinc 250-500mg/ lần X 4 lần ngày (uống), hoặc Erythromycin 500mg/lần X 4 lần/ c burnetii 5()()mg/ lần X 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) ngày (uống) hoặc Clarithromycin 5()0mg/ lần X 2 lần/ ngày (ticm tĩnh mạch) Clarithromycin 500mg/ lần X 2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh Legionella spp mạch) mạch) Có thồ kết hợp với Rifampicinec 600mg/ lần X 1-2 lần/ ngày (uống hoặc ticm tĩnh mạch) 71 Vi khuẩn không tiết b lactamase Cefuroxime 1,5 g/ lần X 3 lần/ị Amoxicilin 500mg/ lần X 3 lần/ ngày (uống), hoặc ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc Cefotaxime 1-2 g / lần X 3 lần/ Ampicillin 0,5 g/lần X 4 lần/ H influenza ngày (tĩnh mach) Vi khuấn có tiết b lactamase ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần Fluoroquinolone11 (uống, ticm tĩnh mạch) X 3 lần/ ngày (uống), hoặc 1,2 g/lần X 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Cefuroxime 1,5 g/ lần X 3 lần/ Fluoroquinoloncb (uống, tiêm tĩnh ngày (ticm tĩnh mạch), hoặc mạch), hoặc Trực khuẩn gram Cefotaxime 1-2 g / lần X 3 lần/ Imipencm 500mg/ lần X 4 lần ãm đưìntỊỊ ruột ngày (tĩnh mạch), hoặc /ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) Meropcnem 0,5- Ig/ lần X 3 lần/ ngày. Ceftazidime 2g/ lần X 3 lần/ Ciprofloxacin 400mg/ lần X 2 lần ngày (ticm tĩnh mạch) ngày (tĩnh mạch), hoặc p aeruỊỊÌnosa Kết hợp với gentamycin hoặc Piperacillin 4g/ lần X 3 lần /ngày tobramycin Nhay cảm Methicillin (tĩnh mạch) Kct hợp với Gcntamycin hoặc tobramycin Teicoplanin 400mg/ lần X 2 lần/ Flucloxacin l-2g/ lần X 4 lần/ ngày (tĩnh mạch). Có thổ kết ngày (tĩnh mạch). Có the kết hợp với Rifampicinec 600mg/ lần X 1-2 hợp với Rifampicinc 600mg/ Staphylococcus aereus lần X 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) Kháng Methicillin lần/ ngày (uống hoặc ticm tĩnh mạch) Linczoid 600mg/ lần X 2 lần/ ngày Vancomycin lg/ lần X 2 lần/ (tĩnh mạch hoặc uống) 72 ngày (tĩnh mạch) s ử DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRẢNG MỤC TIÊU 1. Phân tích được tác dụng, tác dụng không mong muốn cùa các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng và cách khắc phục. 2. Phân tích được các tương tác có thể gặp khi sừ dụng các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng và cách khắc phục. 3. Phân tích ưu, nhược điểm cùa các phác đồ điều trị loéi dạ dày - tá tràng. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Loét dạ dày - tá tràng là sự phá hủy ở một vị trí trên thành dạ dày, tá tràng có thể sâu tới lớp cơ niêm mạc hoặc hơn nữa. Đáy ổ loét có phản ứng viêm mạn, khi ồ loét thành sẹo có sụ tái tạo biếu mô trên bề mặt ổ loét và tạo tổ chức xơ đáy ổ loét. Đây là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kì, gặp ở nam nhiều hơn nữ. Loét dạ dày - tá tràng là bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến, là hậu quả cùa sụ mất cân bằng giữa yếu tố gây loét (acid hydroclorid, pepsin, xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (H P), NSAID, rượu, thuốc lá...) và yếu tố bào vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày (chất nhày, bicarbonat, prostaglandin...). Xoắn khuẩn H.p đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ gây loét: khoảng 95% bệnh nhân loét tá tràng và 70 - 80% bệnh nhân loét dạ dày có vi khuẩn này. H.p gây viêm dạ dày mạn và làm tăng bài tiết acid, do đó diệt trừ được H.p sẽ làm ổ loét liền nhanh và giảm rõ rệt tỉ lệ tái phát. 1.2. Triệu chứng 1.2.1. Triệu chứng lăm sàng - Đau bụng: có tính chất chu kỳ, đợt đau thường kéo dài 2 - 4 tuần, đau ê ẩm đến dữ dội, đau rát bỏng, nóng, quặn thắt ờ dạ dày. 73 - Có thể có ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn. - Roi loạn thần kinh thực vật ruột: đầy hơi, trướng bụng, đi ngoài phân lúc ran, lúc lỏng. - Khám trong cơn đau: Co cứng vùng thượng vị. 1.2.2. Cận lâm sàng - Nội soi dạ dày và sinh thiết ổ loét: Là phương pháp phổ biến nhất. - Chụp Xquang dạ dày - tá tràng: Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang rồi chụp ở các tư thế, vị trí khác nhau. Là phương pháp gián tiếp nên độ tin cậy không cao. - Xét nghiệm tìm vi khuẩn H.P: + Mô học: Sinh thiết niêm mạc qua nội soi vùng rìa/ngoài ổ loét nhuộm Steiner để quan sát trực tiếp vi khuẩn. + Xét nghiệm urease nhanh (CLO Test): tiến hành cùng với sinh thiết dạ dày. + Kháng thể huyết thanh: Thường được sử dụng cho việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nhưng không dùng để xác định nhiễm vi khuẩn kéo dài. + Xét nghiệm Urê hơi thờ (UBT): Được sử dụng để thử nghiệm posttreatment kiểm tra sau điều trị. + Antigen phân: có thể được sử dụng để tầm soát và kiểm tra sau điều trị. 1.3. Biến chứng - Xuất huyết tiêu hóa: Chiếm 25% trong loét dạ dày, thường là những 0 loét ờ thành sau dạ dày, bệnh nhân đột nhiên có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã mồ hôi lạnh, dấu hiệu choáng, nôn ra máu và đi ngoài ra phân đen. - Hẹp môn vị làm bệnh nhân nôn nhiều, không thể ăn được, ăn vào gây nôn và đau bụng, khiến cơ thể bị suy nhược. - Thùng dạ dày hoặc tá tràng: Đột ngột nguời bệnh thấy đau bụng dữ dội, bụng căng cứng, nôn ra máu, nếu không cấp cứu kịp thời dễ bị tử vong. - Ung thư dạ dày: ít khi xảy ra ở loét hành tá tràng trong khi 90% loét dạ dày bờ cong nhỏ đều có khả năng hóa ung. 74 2. ĐIÈU TRỊ LO ÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 2.1. Mục ticu của điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng * Giam các yểu tố gây loét: - Thuốc giảm bài tiết acid và pepsin: kháng thụ thể H2, ức chế bom proton H' K' ATPase - Thuốc trung hòa acid dạ dày (antacid) - Thuốc diệt H.P: kháng sinh, bismuth... * Tăng cường yếu tố bảo vệ: - Thuốc bao niêm mạc dạ dày và băng bó 0 loét. - Prostaglandin, sucralfat và các chế phẩm của bismuth... - Các thuốc kích thích sản xuất chất nháy (mucin) hoặc các phương pháp kích thích sự tái tạo niêm mạc bằng laser cường độ thấp Heli, Neon. 2.2. Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng 2.2.1. Thuốc ỊỊÌảm bài tiết acid và pepsin ờ dạ dày 2.2.1.1. Thuốc kháng thụ thể Hĩ Báng I: Một số thông số cùa nhóm thuốc khánịỉ thụ thô H2 r* lA Á . A lẽn quôc tê Biệt du'ỢC SKD Khoang lieu (mg/24h) Mức độ ức chế cytocrom P450 Cimetidin Tagamet 60-70 400 - 800 +++ Ranitidin Zantac 50 150-300 + Famotidin Quamatcl 40-45 20 - 40 - Nizatidin Axid >70 150-300 - Cơ chế chù yếu cùa nhóm thuốc này là cản trở sự gắn của histamin lên thụ thể H2 nên kìm hãm sự tạo HC1. Tác dụng cùa nhóm thuốc phụ thuộc vào liều lượng, thuốc làm giảm cả số lượng và nồng độ HC1 trong dịch vị. Các thuốc thế hệ sau ưu việt hơn thế hệ trước, vì: - Liều dùng ít hơn - Thời gian lành ổ loét nhanh hơn. 75 - Sau thời gian ngừng thuốc, tì lệ tái phát ít hơn a. Tác dụng không mong muốn - Thường gặp: ia chảy và các rối loạn tiêu hóa khác, tăng men gan, đau đầu, chóng mặt, phát ban. - Hiếm gặp: viêm tụy cấp, chậm nhịp tim, nghẽn nhĩ thất, lú lẫn, trầm cảm, ào giác (đặc biệt ờ người già), rối loạn về máu, phản ứng quá mẫn. Chứng vú to ờ đàn ông và thiểu năng tình dục gặp ờ cimetidin nhiều hơn các thuốc khác. b. Thận trọng - Truớc khi dùng nhóm thuốc kháng H2 phải loại trừ khả năng ung thư dạ dày, đặc biệt ở người từ trung niên trờ lên do thuốc có thể làm che lấp các triệu chứng, làm chậm chẩn đoán ung thư. - Dùng thận trọng, giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc ở người suy thận. - Thận trọng ở người suy gan, phụ nữ có thai hoặc phụ nữ cho con bú (ngừng thuốc hoặc ngừng cho con bú). c. Tương tác thuốc - Do khả năng làm tăng pH dạ dày nên thuốc làm giảm hấp thu của một số nhóm thuốc như penicilin V, ketoconazol, itraconazol... khi dùng đồng thời. - Cimetidin làm ức chế cytocrom P450 ở gan nên làm tăng nồng độ, tăng độc tính cùa một số thuốc chuyển hóa qua cytocrom P450 như \vafarin, phenytoin, phenobarbital, theophylin, propranolol, benzodiazepin... - Antacid làm giảm hấp thu cùa các thuốc kháng H2 do đó uống cách nhau 1 - 2 giờ. d. Chế phẩm và liều dùng * Cimetidin: Hiện nay không còn đưa vào sử dụng * Ranitidin: - Tác dụng mạnh hơn cimetidin 4 lần nhưng ít tác dụng phụ và tương tác thuốc hơn cimetidin. 76 - Liều dùng: uống mỗi lần 150mg, ngày 2 lần (vào bữa ăn sáng và trước khi đi ngủ) hoặc 300mg vào buổi tối trong 4 - 8 tuần. Liều duy tri: I50mg vào buổi tối - Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (ít nhất trong 2 phút), pha loãng 50mg trong 20mg. Mỗi lần 50mg, cách 6 - 8 giờ/lần * Famotidin: - Tác dụng mạnh hơn cimetidin 30 lần. - Uống mồi ngày 40mg trước khi đi ngủ trong 4 - 8 tuần. - Liều duy tri: 20mg trước khi đi ngủ. - Tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch (pha trong NaCI 0,9%), mỗi lần 20mg, cách 12 giờ/lẩn cho đến khi dùng được đường uống. * Nizatidin: Tác dụng và liều lượng tương tự ranitidin nhung ít tác dụng phụ hơn các thuốc kháng H2 khác. 2.2.1.2. Thuốc ức chế H' /K ' A TPase (bơm pro ton) a. Cơ chế tác dụng: Các thuốc ức chế bơm proton là những tiền thuốc, không có hoạt tính ở pH trung tính Ờ tế bào thành dạ dày (pH acid) chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính, gắn vào bơm proton, ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm này. Do đó nhóm thuốc này làm ức chế bài tiết acid do bất ki nguyên nhân nào. Thuốc ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin và yếu tố nội tại cùa dạ dày. Dùng một liều, sự bài tiết acid ở dạ dày bị úc chế trong khoảng 24 giờ (các thuốc kháng thụ thể H2 ức chế tối đa là 12 giờ). Ti lệ liền sẹo có thể đạt tới 95% sau 8 tuần điều trị. b. Tác dụng không mong muốn - Nói chung, thuốc dung nạp tốt. Có thể gặp khô miệng, rối loạn tiêu hóa, tăng men gan, đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, viêm thận, liệt duơng, phản ứng dị ứng. - Do làm giảm độ acid cùa dạ dày nên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đuờng tiêu hóa, có thể gây ung thư dạ dày. 77 c. Tương tác thuốc - Do làm tăng pH cùa dạ dày nên làm giảm hấp thu của một số thuốc như ketononazol, itraconazol. . - Omeprazol ức che cytocrom P450 nên làm tăng tác dụng và độc tính cùa diazepam, phenytoin, wafarin, nifedipin Lansoprozol ít làm ảnh hường đến cytocrom P450, pantoprazol không ảnh hưởng đến enzym này. - Clarithromycin làm ức chế chuyển hóa omeprazol làm tăng nồng độ omeprazol trong máu gấp 2 lần. Bảng 2: MỘI số thông số cùa nhỏm thuốc ức chế bơm proton Tên quốc tế Biệt dirợc Khoảng liều (mg/24h) Mức độ ức chế cytocrom P450 Omeprazol Loscc, Mopral 20 - 40 +++ Lanzoprazol Lanzol 15-30 + Pantoprazol Pantoloc 40 - 80 - Esomcprazol 20-40 - Lưu ý: Các thuốc ức chế bơm proton đều được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột. Khi uống không được làm vỡ viên thuốc (bẻ viên, nhai, nghiền...), phải nuốt nguyên viên với cốc nước đầy. Thời gian uống thuốc thích hợp là uống xa bữa ăn (truớc khi ăn sáng hoặc trước khi đi ngủ). 2.2.2. Thuốc trung hòa acid dạ dày (aníacid) a. Tính chất chung - Nhóm thuốc này có tác dụng trung hòa acid dịch vị, nâng pH cùa dạ dày lên gần 4, tạo điều kiện thuận lợi cho sự tái tạo niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, khi pH dạ dày tăng, hoạt tính của pepsin sẽ bị giảm (pepsin bị bất hoạt trong dung địch có pH > 4). - Thuốc trung hòa acid thường dùng là dạng muối và hydroxyd cùa alumini và magie, có tác dụng kháng aciđ tại chỗ, hầu như không hấp thu vào máu nên không có tác dụng toàn thân. Thuốc kháng acid chứa magie có tác dụng nhuận tràng, ngược lại thuốc kháng acid chứa nhôm có thể gây táo bón. Vì vậy, kêt hợp 78 cả hai chất này trong cùng một chế phấm có thể làm giảm tác dụng phụ trẽn một cùa hai thuốc này Nếu chức năng thận binh thường, nguy cơ tích lũy magie và nhôm là rất ít - Các loại thuốc này có tác dụng nhanh nhưng ngan, vì vậy hiện nay thường được dùng để cắt cơn đau và giảm nhanh triệu chứng. Không nên dùng các loại thuốc có khả năng trung hòa quá mạnh vi de gây viêm dạ dày do kiềm hóa. - Các thuốc kháng acid tốt nhất là nên dùng xa bữa ăn (sau bữa ăn 1 - 3 giờ hoặc trước khi đi ngủ), 3 - 4 lần/ngày. Các chế phẩm dạng lỏng có hiệu quả hơn dạng rẳn nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn. - Do làm tăng pH dạ dày nên các thuốc kháng acid làm ảnh hưởng đến hấp thu cùa nhiều thuốc khi dùng đồng thời. Vì vậy, phải dùng các thuốc này cách xa các thuốc kháng acid ít nhất 1 - 2 giờ. b Tác dụng không mong muốn - Đang miệng, buồn nôn, nôn, cứng bụng, ỉa chảy, tăng magie máu (khi dùng kéo dài). - Nguy cơ nhuyễn xương khi chế độ ăn ít phosphat hoặc điều trị lâu dài Tăng nhôm trong máu gây bệnh não, sa sút trí tuệ, thiếu máu hồng cầu nhỏ. c. Chế phẩm và liều lượng Trong thục tế thuờng dùng chế phẩm kết hợp: - Maalox viên nén chứa 0,4g Al(OH)} và 0,4g Mg(OH)2. Ngậm hoặc nhai 1-2 viên, 1 giờ sau ăn hoặc khi khó chịu lúc đau. - Gastropulgit: gói bột uống có 2,5g attapulgit hoạt hóa và 0,5g gen khô nhôm hydroxyd và magic hydroxyd. Liều dùng: 2-4g/ngày. - Phosphalugel: gói lOOg có chứa 13g nhôm phosphat ở dạng keo. uống 1-2 gói/lần X 2 - 31ần/ngày. Nên uống 1 - 2 giờ sau khi ăn thì tác dụng của antacid kéo dài hơn. 2.2.3. Thuốc bào vệ nicm mạc dạ dày, băng bó ổ loct Bao gồm các loại sau: 79 """