🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Dinh Dưỡng Bảo Vệ Bà Mẹ, Thai Nhi Và Phòng Bệnh Mạn Tính Ebooks Nhóm Zalo GS.TS.BS. BÙI MINH Đức GS.TS.BS. PHAN THỊ KIM (iS. TS. BS. BUI MINH DCTC GS. TS. BS. PHAN THI KIM DINH DUONG BAD VE BA ME, THAI NHI ■ ■ VA PHONG BENH MAN TINH (Tdi ban Idn mot c6 bo sung) NHA XUAT BAN Y HOC HA NOI - 2005 LỜI NÓI ĐẦU Dinh dưỡng là môn khoa học đa ngành chung của nhiều lĩnh vực có liên quan khác nhau bao gồm: Sinh hoá học, khoa học thực phẩm có nguồn gốc từ thực vật và động vật, tiết chế ăn kiêng, y học lâm sàng, dinh dưỡng dịch tễ học và y học dự phòng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng... Dinh dưỡng còn là môn khoa học chuyên ngành sâu của dinh dưỡng cơ sở, bao gồm: Sinh lý, sinh hoá, sinh học dinh dưởng, dinh dưỡng lâm sàng nghiên cứu tác động của dinh dưỡng tới ăn điều trị, tác động của sự thiếu cân bằng dinh dưỡng đôì với sức khoẻ và bệnh tật, và dinh dưỡng cộng đồng nghiên cứu tác động của thành phần dinh dưỡng thực phẩm trong khẩu phần ăn tới các bệnh mạn tính, và khảo sát dinh dưỡng dịch tễ học trong truồng hỢp thiếu và thừa dinh dưỡng v.v. Đặc biệt mang thai là hiện tượng thay đổi sinh lý bình thường trong cơ thể nữ với sự phát triển mở rộng 50% khôi lượng huyết tương, tăng 20% lượng huyết cầu tô", tăng mức sinh sản estrogen, progesteron và hormon có liên quan đến sự phát triển rau thai..., và tác động đên sự chuyển hoá các chất dinh dưỡng, đặc biệt là thành phần lipid, protein của người mẹ, cholesterol, caroten, vitamin E và các yếu tô đông máu... Đảm bảo dinh dưỡng với mục tiêu bảo vệ bà mẹ và thai nhi có ý nghĩa đặc biệt quan trọng không chỉ tác động tđi sự phát triển bình thường của đứa con sau này khi ở tuổi trưởng thành và lao động, mà còn để bảo vệ cho bà mẹ và thai nhi trUốc và sau khi sinh đẻ, luôn giữ được yếu tố sức khoẻ bền vững, phòng được các bệnh cấp và mạn tính, hoặc các rôl loạn chuyên hoá dinh dưỡng trong thời gian mang thai. Nhu cầu của bạn đọc và cộng đồng luôn đòi hỏi các thông tin kịp thời và kiến thức hiện đại về dinh dưõng có hên quan tối biện pháp chủ động bảo vệ bà mẹ, thai nhi và để phòng bệnh mạn tính. Được sự động viên của GS. Từ Giấy, GS. TSKH. Hà Huy Khôi Viện trưởng Viện Dinh dưõng cùng nhiều bạn đồng nghiệp, chúng tôi mạnh dạn tham khảo tài liệu nước ngoài, dịch và biên soạn cuổh sách vối một sô' nội dung chuyên đề đang là vấn đề thòi sự của dinh dưỡng, sức khoẻ và đề phòng bệnh mạn tính... Sách được biên soạn lần đầu chắc chắn còn nhiều thiếu sót. Các tác giả rất mong được sự góp ý bổ sung của các đồng nghiệp và bạn đọc. Các tác giả xin chân thành cảm ơn GS. Từ Giấy, GS. TSKH Hà Huy Khôi, TS. Alex Malaspina, TS. Stargel w. Wayne - Chủ tịch và thành viên Viện khoa học đời sống Quốc tế (ILSI) Hoa Kỳ, TS. James s How ILSI Đông Nam Á cùng nhiều đồng nghiệp PGS. TS. BS. Nguyễn Công Khẩn, TS. DS. Nguyễn Vi Ninh, PGS. TS. BS. Lê Anh Tuấn, PGS. TS. BS. Nguyễn Thị Lâm, ThS. BS. Chu Quốc Lập, DS. Huỳnh Hồng Nga, TS. DS. Hà Thị Anh Đào, BS. CK2 Bùi Thị Ngọc Ánh, ThS. B a Bùi Thị Minh Thu... đã động viên, đọc góp ý và cung cấp cho tác giả rất nhiều thông tin mới và tư liệu khoa học quí. Đác biẽt tác giả xin chân thành cảm ơn BS. lão thành Quân Y Phạm Gia Lăng tuy tuổi cao đã nhiệt tình chỉ đạo động viên và góp ý nhiêu nội dung quí như biện pháp: Nhịn ăn, ăn gạo lứt, ăn chay khoa học và kết hỢp luyện tập dưỡng sinh, trong quá'trình tham khảo lựa chọn nội dung cuốh sách. Sẽ là thiếu sót lớn nếu tác giả không được bày tỏ sự biết ơn tới Ban lãnh đạo Nhà xuất bản Y học và đặc biệt là DS. Lê Thị Minh Nguyệt đã bỏ rất nhiều công sức để cộng tác, giúp bô sung hiệu đính hoàn chỉnh cuốh sách sốm ra mắt bạn đọc. Sách được xuất bản lần đầu năm 2002, phát hành rộng khắp trong cả nước và đưỢc đông đảo bạn đọc hoan nghênh. Đe góp phần thực hiện mục tiêu chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng năm 2001 — 2010 theo quyết định ngày 22/2/2001 của Thủ tướng Chính phủ, trong lần tái bản lần một này, nội dung sách được bổ sung thêm một sô' thông tin cập nhật thời sự cần thiết. Tác giả và c s H à Nôi 2005 MỤC LỤC Lời nói đầu 2 1. Dinh dưỡng và hệ thông miễn dịch 11 1. Miễn dịch bẩm sinh (innate immunity) 11 2. Miễn dịch thích nghi (Adaptive immunity) 14 3. Tác động của dinh dưỡng tới sự đáp ứng miễn dịch: Suy dinh dưỡng protein - năng lượng. Năng lượng 'khẩu phần. Protein. Chất khoáng. Vitamin. Lipid. Chất chống oxy hoá. Tuổi. 14 4. Kết luận 24 2. Dinh dưõng và dịch tễ học 27 1. Phương pháp mô tả và phân tích dịch tễ học 28 2. Thực nghiệm dịch tễ học 31 3. Khảo sát khẩu phần ăn 33 4. Xác định nguyên nhân từ các số liệu dịch tễ học 34 5. Phát triển các khuyến cáo về khẩu phần ăn 35 6. Kết luận 35 3. Dinh dưỡng và bảovệ bà mẹ, thai nhi 39 1. Đảm bảo dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai và cho con bú 41 2. Đề phòng thiếu vi chất dinh dưỡng và tai biến có liên quan đến dinh dưỡng trong sinh đẻ 43 3. Một số yếu tố dinh dưỡng và môi trường cần chú ý khi mang thai 51 4. Kết luận 55 4. Dinh dưỡng phòng bệnh tăng huyết áp 59 1. Natri chlorid (Nacl) 61 2. Béo phì 62 3. Kháng insulin 62 4. Kali (K) 63 5. Calci (Ca) 64 6. Magnesi (Mg) 64 7. Rượu 65 8. Chất béo 66 9. Protein 66 10. Glucid 67 11. Khẩu phần ăn chay 67 12. Phòng và điều trị huyết áp 68 5. Dinh dưỡng và khẩu phần ăn để phòng tăng lipid huyết và vữa xơ động mạch 72 1. Tăng cholesterol máu 73 2. Vi thể nhũ trấp huyết 84 3. Vữa mạch, loạn tăng lipid huyết 87 5. Kết luận 91 6. Dinh dưõng trong phòng bệnh béo phỉ 97 1. Béo phì và chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) 97 2. Giáo dục và lời khuyên 101 3. Kết luận 102 7. Dinh dưỡng phòng bệnh đái tháo đường 104 1. Bệnh đái tháo đường 104 2. Các biến chứng thường gặp trong bệnh đái tháo đường 108 3. Khẩu phần ăn phòng và điều trị bệnh 108 4. Quan tâm tới một số đối tượng bệnh nhân 112 5. Kết luân 114 8. Đường aspartam phòng và điều trị bệnh béo phi, đái tháo đường 117 1. Aspartam - chất tạo ngọt tổng hợp, giá trị sử dụng và an toàn 117 2. Đánh giá ảnh hưỏng tác dụng phụ của aspartam 124 3. Kết luận 136 9. Dinh dưdng trong phòng và điều trị bệnh thãp khóp 138 1. Dinh dưỡng có liên quan đến bệnh thấp khớp 138 2. Các vi khoáng và vitamin liên quan đến bệnh thấp khớp. 140 3. Dinh dưỡng điều trị bệnh thấp khớp 142 4. Dinh dưỡng trong điểu trị bệnh viêm thấp khớp trẻ em 145 5. Kết luận 146 10. Dinh dưõng liên quan đến chuyển hoá xương và bệnh loãng, nhuyễn xương 151 1. Thành phần và cấu trúc của xương 151 2. Các chất dinh dưỡng và sự vẹn toàn của bộ xương 154 3. Tác động của một số yếu tố dinh dưỡng đến rối loạn chuyển hoá cấu tạo xương 156 4. Dinh dưỡng và bệnh loãng, nhuyễn xương 157 11. Dinh dưỡng và bệnh gan 170 1. Thiếu protein là nguyên nhân chính gây bệnh lý ỏ gan 171 2. Sinh bệnh lý gan do nghiện rượu và quá trình chuyển hoá glucid, lipid 173 3. Bệnh gan - não và hội chứng gan - thận 174 4. BỔ sung dinh dưỡng trong bệnh gan 176 5 Kết luận 178 12. Dinh dưỡng và bệnh dạ dày, ruột 182 1. Dinh dưỡng trong phẫu thuật dạ dày 182 2. Dinh dưỡng trong cắt bỏ một đoạn ruột, hội chứng ruột ngắn và kém hấp thu 183 3. Tăng cường dinh dưỡng trong bệnh viêm ruột (IBD - inflammatory Bowel Disease) 183 4. Dinh dưỡng trong bệnh ruột non không hấp thu gluten 185 5. Betacaroten và alpha tocopherol trong điều trị viêm loét dạ dày ruột 187 13. Dinh dưõng và bệnh thận 190 1. Chức năng chính của thận 190 2. Thành phần và tác động dinh dưỡng liên quan đến chức năng của thận: Phosphat, calci, magnesi, bài tiết nước, natri, kali, cân bằng acid - base, chuyển hoá nitơ và vi lượng, protein trong khẩu phần. Nhu cầu năng lượng, chuyển hoá lipid. Rối loạn trong chuyển hoá glucid, vitamin, vi khoáng 192 3. Kết luận 198 14. Dinh duỡng, chức năng hô hấp và bệnh phổi 202 1. Hệ thống hô hấp 203 2. Tác động của suy dinh dưỡng đến sự phát triển cấu trúc và chức năng hô hấp 205 Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường ruột và tĩnh mạch 207 15. Dinh dưõng và hoạt tính sinh học, nguồn thức ăn chức năng phòng bệnh mạn tính và ung thư 210 1. Hoạt tính sinh học thực phẩm nguồn thức ăn chức năng 210 2. Tác động sinh lý của một số thành phần hoá thực vật 213 3. Thức ăn chức năng và thức ăn thuốc, phòng một sô' bệnh mạn tính và ung thư 216 8 4. Kẽt luận 219 Phụ lục - Quả gấc phòng và điều trị nhiều bệnh mạn tính, ung thư và nhiễm HIV 220 - Tác động sinh học của dầu gấc trên động vật nhiễm atlatoxin B, 223 - Trà cổ thụ Suối Giàng 233 16. Dinh dưỡng và tuổi già 237 1. Nhu cầu dinh dưỡng: Năng lượng, protein, glucid, chất béo, chất xơ, nhu cầu dịch thể, vitamin, chất khoáng 238 2. Trạng thái dinh dưỡng: lượng ăn vào, phương pháp xác định, xác định thực trạng dinh dưỡng và thuốc, tác động của rượu đến dinh dưỡng ở tuổi già 250 3. Kết luận 253 17. Nuôi dưỡng qua đường ruột và tĩnh mạch 260 1. Kiểm tra đánh giá thực trạng dinh dưỡng trên cơ thể người 260 2. Nhu cầu dinh dưỡng 262 3. Nuôi dưỡng qua đường ruột 264 4. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch 266 5. Nuôi dưỡng với một số bệnh đặc biệt 266 6. Kết luận 266 18. Tác động qua lại giữa thuốc và các chất dinh dưỡng 271 1. Tác động của các chất dinh dưỡng với thuốc 272 2. Tác động ảnh hưởng giữa thuốc và chất chuyển hoá dinh dưỡng 273 3. Liên quan tác động phân bố giữa thuốc và các chất dinh dưỡng 275 4. Tác động ảnh hưởng giữa thuốc và chất dinh dưỡng đặc hiệu 276 5. Kết luận 278 19. Nhu cầu dinh dưỡng, khuyến cáo thực đơn và sử dụng thực phẩm 280 1. Nhu cầu dinh dưởng và ăn uống hợp lý 280 2. Cân đối thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn 282 3. Nhu cầu dinh dưỡng theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng Hội đổng dinh dưỡng thực phẩm Hoa Kỳ và một số nước 282 20. Các chã't có tác dụng đề phòng ung thư 296 1. Năng lượng khẩu phần và chất béo, cơ chế tác động 296 2. Lipid và acid linoleic 299 3. Các chất vi lượng - vitamin D, calci và phosphor 301 4. Sự thiếu hụt nhóm methyl, acid folic, vitamin Bi2, Cholin và tác động của methionin 302 5. Lượng sắt và seien trong khẩu phần và tác động liên quan tạo khối u ung thư 303 6. Chất chống oxy hoá - vitamin A, E, c và ung thư 305 7. Các thành phần không phải là chất dinh dưỡng: Các flavonoid, isoflavonoid, nội tiết tố thực vật, isothiocyanat, diallyl Sulfid trong tỏi; Trà và polyphenol trong trà; Momoterpen 307 21. Dinh dưỡng, nhịn ăn phòng và điều trị bệnh mạn tính 323 1. Cơ sỏ khoa học và sự thích ứng chuyển hoá chất trong cơ thể khi nhịn ăn 323 2. Những điều cần chú ý trong thực hiện liệu pháp rèn luyện nhịn ăn 329 22. Các thành phần hữu cơ khác có giá trị sinh học dinh dưỡng 334 1. Chất siêu ngọt Neotam 334 2. Phụ gia điều vị an toàn, MSG 336 10 1. DINH DƯỠNG VÀ HỆ THỐNG MIỄN DỊCH Chức năng của hệ thông m iễn dịch đưỢc xác định là có kh ả năng p h ân biệt ỏ mức p h ân tử của v ật chủ đổi với các v ật th ê lạ. Ngoài ra hệ thống m iễn dịch còn đưỢc coi là sự p h ân biệt tự th â n và không tự th â n trong tác động chọn lọc tiêu diệt các vi sinh v ật gây bệnh, tru n g hoà các chất độc hoá học, không chấp nhận các mô ghép ngoại lai và đáp ứng dị ứng tới m ột số sinh v ậ t ngoại lai. Và như vậy hệ thống m iễn dịch đã được xem là các mô giác quan đã tác động tới sự p h á t triển cảm giác về sự đồng nhất. N ghiên cứu khảo s á t ản h hưởng của dinh dưỡng tới hệ thông m iễn dịch có liên quan tới các n g ành khoa học thực phẩm , y học, dinh dưõng và m iễn dịch luôn tác động tới cấu trú c, chức năng của hệ thống m iễn dịch trong cơ th ể và h ai dạng của sự bảo vệ m iễn dịch là hệ thông m iễn dịch bẩm sinh và hệ thông m iễn dịch thích nghi 'cùng tác động của dinh dưỡng có liên q u an tới sự đáp ứng m iễn dịch. 1. Miễn dịch bẩm sinh (innate im m unity). M iễn dịch bẩm sinh được xác định không phải là tác động định tín h và định lượng bởi sự tiếp xúc lặp lại vối tác n h â n kích thích m iễn dịch đặc hiệu. Sự đáp ứng m iễn dịch bẩm sinh được xem là dạng nguyên th u ỷ của sự bảo vệ, th ể hiện cả h ai m ặt tr ình diện và trí nhố. 11 1.1. Thực bào (Phagocytes^: Thực bào bao gồm bạch cầu h ạ t (polym orphonuclear - PMN), còn gọi là bạch cầu tru n g tín h và đại thực bào. Bạch cầu tru n g tín h đưỢc h ìn h th à n h trong tuỷ xương, vào m áu và chiếm từ 1/2 đến 2/3 lượng bạch cầu. Trong cơ thê người lớn có khoảng 50 tỷ bạch cầu tru n g tín h với quãng đời từ 1 - 2 ngày, và tuỷ xương đưỢc xem như cơ quan tạo huyết và sản x u ất bạch cầu tru n g tín h . Đ ại thực bào cũng đưỢc hình th à n h trong tuỷ xương và tu ầ n hoàn trong m áu như bạch cầu đơn n h ân (1). Có hai dạng h ạ t chính của bạch cầu h ạ t (PMN); H ạt ưa xanh chứa m en tuỷ peroxydase, defensins yếu tô" tăn g tính th ấm diệt vi k h u ẩn và cath ep sin G, h ạ t th ứ cấp đặc th ù chứa lactoferrin, lysozym, m en phosphat kiềm và sắc tô" tế bào cytochrom b558. Thực bào còn tác động p h ản ứng với p h ân tử oxy để tiêu diệt vi sinh v ật trong quá trìn h đưỢc gọi là hô hấp hoặc sự bùng p h á t chuyển hoá (m etabolic burst) do sự đòi hỏi tăn g n h an h nhu cầu oxy. Nitơ oxyd (NO) gô"c nitơ có hoạt tín h khá độc vối vi k h u ẩn và các tế bào khôi u. H oạt tín h m en của NO - sy n th ase đôi với p h ân tử oxy và L - arg in in tác động tới citru llin và NO. Cơ chế kháng k h u ẩn của NO có th ể bao gồm cả sự thoái hoá nhóm Fe - s giả của enzym vận chuyến điện tử và sự hình th à n h nhóm hydroxyl. N hìn m ột cách tổng quát, h o ạt động thực bào do đại thực bào có chiều hướng th ấp hơn h o ạt động của bạch cầu h ạ t (PMN) và sự bùng p h át chuyển hoá cũng ít dữ dội. Hơn nữa thời gian tồn tạ i của đại thực bào đưỢc p h ản ánh bởi sự thoái hoá từ từ và kéo dài của các v ật ch ất bị " nhân chìm" khi so sánh với PMN. 12 1.2. B ổ thể: Bổ th ể là th u ậ t ngữ để chỉ khoảng 25 protein huyết tưdng và các đoạn protein rấ t quan trọng trong bảo vệ vật chủ. Chức năng của hệ thông bô thể bao gồm sự phân giải tế bào và bao bọc virus, tạo điều kiện th u ậ n lợi cho quá trìn h thực bào, hoạt hoá thực bào và hoá ứng động (2). 1.3. Sự đáp ứng pha cấp tính (Acute - phase response^.- Sự đáp ứng pha cấp tín h là phản ứng tác động n h anh gây tổn thương mô, có th ê diệt các vi khuấn, kiêm tra sự tổn thương các mô tiếp theo, loại sạch các m ảnh vụn và thực hiện quá trìn h hồi phục (3) Thí dụ: Các độc tô" nội sinh của vi khuẩn, thực hiện quá trìn h đại thực bào để giải phóng cytokin interleukin - 1 (IL - 1), IL - 6 và yếu tô" gây hoại tử khô"i u TN F (tum or necrosis factor). Một sô" protein huyết tương đã làm giảm nồng độ khi đáp ứng pha cấp tính. 1.4. Tế bào độc hại: Quá trình tiêu diệt tê" bào bằng một dạng tê" bào khác đưỢc gọi là tê" bào độc hại. Chức năng đưỢc xác định của hệ thống m iễn dịch là loại các tê" bào chủ không bình thường và quá trìn h giám sát miễn dịch được xác định là chức năng hàng đầu của tê" bào diệt tế bào tự nhiên (natural killer - NK). Về hình thái học, tê bào NK đưỢc xếp vào loại tê bào lympho h ạt lớn. Tóm lại: Hệ thông m iễn dịch bẩm sinh bao gồm m àng lưới các tê" bào và th à n h p h ần của th ể dịch m iễn dịch có khả năng đáp ứng tác động tổi vi k h u ẩn và tế bào. M ặt khác môi trường nhiễm bệnh luôn luôn xảy ra đã đòi hỏi phải có sự bảo vệ thích hỢp. 13 2. Miên dich thích nghi (Adaptive im m unity). M iễn dịch thích nghi là các th ụ th ể kháng nguyên của bạch cầu, là tế bào đưỢc liên kết tạ i bề m ặt globulin m iễn dịch của tế bào B và sự hoà ta n tương tự của tế bào B và tê bào th ụ th ể T (T - cell receptors). Có 5 loại k h án g th ể đưỢc xác định tuỳ theo cấu trú c của chuỗi m ạch là IgM, Ig ó , IgA, IgE và IgD. Thụ thê kháng nguyên của tế bào B (B - cell an tig en receptor) có cấu trú c giông kháng th ể bài tiế t (4). 3. Tác động của dinh dưỡng tới sự đáp ứng miễn dịch. Đã có khá nhiều thông tin khảo sát về trạ n g th á i suy dinh dưỡng có liên quan tới sự ức chế đáp ứng m iễn dịch. 3.1. Suy dinh duỡng protein-năng lượng (PCM - P ro tein - calorie m alnutrition): Thiếu p ro te in -năng lượng (PCM) thường là nguyên n h ân chính gây suy giảm m iễn dịch. T h ể ; Kwashiorkor (thiếu protein) và gầy còm (m arasm us) là hai thể lâm sàng của PCM. Thiếu protein-năng lượng, còn dẫn đến teo tô chức mô bạch huyết, giảm sô" lượng bạch huyết bào và giảm đáp ứng dịch thể m iễn dịch. Khi bị thiếu p ro tein .n ăn g lượng dài ngày, sẽ dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (5). Thiếu protein-năng lượng sẽ dẫn đến thiếu nhiều chất dinh dưỡng khác. 3.2. Nàng luựng khẩu phẩn: Khi bị thiếu protein-năng lượng trầm trọng hoặc thiếu năng lượng đã nhận th ấy chức năng hoạt động của tê bào T sẽ tăng, và giảm sự đáp ứng m iễn dịch (bảng 1.1) 14 B ả n g 1.1: Hệ thông miễn dịch liên quan tới khẩu phần hạn chê thực phâm và nhiệt lượng. Tác động của khẩu phần hạn chế thực phẩm . * ở chuột nhắt: - Táng sự đáp ứng, tế bào T tăng sinh (T-cell proliferative) - ức chế sự tiến triển lupus ban đỏ toàn thân. * ở người; - G iảm k h ả năng m iễn dịch khi cân nặng cd thể giảm tới 60% trọng lượng lý tưởng. - G iảm tế bào T CD nhưng không phải tế bào T CD 8k - Tăng tần số tuần hoàn tế bào B. - Tăng kháng th ể huyết tưđng bình thường. - G iảm bổ th ể h u y ết tương. - G iảm cân vối người béo trệ, tăn g sự đáp ứng tạo p h ân bào bỏi bạch cầu m áu ngoại vi. Tác động của khẩu phần hạn chê nhiệt lượng * ở chuột nh ắt: - ứ c chế m iễn dịch gián tiếp biểu hiện bằng khôi u ác tín h . , - G iảm sự tăn g sinh, k h ả năng tự p h ản ứng của tế bào T. - G iảm những yếu tô" chông viêm (cytokines) IL - 6 và TN F - CL. - G iảm sự ức chế m iễn dịch cytokines TGF - P - Tăng tế bào T bằng tăn g sinh p h ân bào. - G iảm P G E2 đưỢc giải phóng hỏi tế bào lách. 15 Giả thiết cơ chê của sự tác động - Giảm và tích luỹ sự tổn thương gốc oxy hoá. - Biến đổi sự tích luỹ chất béo, béo trệ. - Béo trệ thường gây rốì loạn m iễn dịch và tăn g nguy cơ nhiễm bệnh. 3.3 Protein - acid amin arginin, glutamin: Thiếu protein và acid am in thường d ẫn đến giảm sức đề kháng, tăn g nhiễm bệnh và sinh khôi u. Thiếu arginin, thuộc nhóm acid am in b án cần th iế t sẽ gây rôl loạn chu kỳ u rề và sự tổng hỢp m ột sô" acid am in khác. A rginin cần cho tế bào m iễn dịch gián tiếp và các nguồn tác động ngoại sinh thường đưỢc yêu cầu bổ sung trong đề phòng nhiễm khuẩn. Trong sự p h á t triể n chức năng và nuôi cấy tế bào lym pho râ"t cần L - arginin. G lutam in thuộc loại acid am in có sô" lượng cao trong m áu và dạng tự do trong cơ thể. T ế bào lym pho và đại thực bào sử dụng glutam in như m ột nguồn năng lượng và là th à n h phần tru n g gian th am gia tổng hỢp p u rin và pyrim idin. Sự hoạt động to àn vẹn của hệ thông m iễn dịch tạ i ru ộ t có liên quan đến lượng g lutam in đưỢc đảm bảo đủ trong khau p h ần ăn hàng ngày. Tóm lại: trong k h ẩu p h ần khi đưỢc đảm bảo đủ lượng arginin và g lu tam in th ì vết thương sẽ m au lành, tăn g được sức đề kháng vói nhiễm khuẩn, sinh khôi u, tăn g chức năng m iễn dịch, đưỢc thể hiện tạ i bảng 1.2. Bảng 1.2. Protein, acid amin và hệ thông miễn dịch. A. Thiếu protein vừa * Chuột nhắt: - G iảm tạ m thờ i IgG h u y ế t tư ơ n g tro n g dung nạp a lb u m in b ằn g đường uô"ng tă n g dung 16 nạp dịch th ể (Th2?) n h ư n g giảm dung nạp DTH (týp tă n g nhạy cảm chậm - delayed type h y p ersen sitiv ity ) (Thl?) - Giảm sự phục hồi mô. B. Thiếu protein nặng (K w ashiorkor! ở người: - Suy giầm các thông số về dịch th ể và tế bào miễn dịch gián tiếp. - Các stress oxy hoá. c. Arginin: - Quan trọng trong chu kỳ urê và tổng hỢp các acid amin khác, polyamin, urể và oxyd nitric. - C hất lợi tiế t (secretagogue) cho tuyến yên^tuỵ và horm on tu y ến thượng thận. - Thúc đẩy sự p h át triển tê bào T và sự p h át triển toàn diện tuyến ức. - Thiếu arginin sẽ dẫn đến giảm khả năng miễn dịch. - Nguồn ngoại sinh khá quan trọng trong nhiễm khuẩn. D. Glutamin. - N guồn năng lượng quan trọng cho tê bào lympho và đại thực bào. - T hiếu sẽ dẫn đến giảm đáp ứng m iễn dịch. - G iảm lượng dự trữ glutam in trong cơ và xương. - Bổ sung nuôi dưõng bằng đường tiêm tĩn h m ạch sẽ giảm teo m àng nhày ru ộ t và bệnh giảm bạch cầu. T2-DỔBVBM.. 17 3.4. Chất khoáng: Khảo sát từng th àn h phần chất khoáng, đặc biệt là đồng (Cu), sắt (Fe), m agnesi (Mg), m angan (Mn), selen (Se) và kẽm (Zn) đã có tác động tối hệ thống m iễn dịch. - Đồng (Cu): Trong khảo sá t th ử nghiệm trê n động v ật và người khi th iếu đồng, sẽ làm tăn g nguy cơ nhiễm bệnh, gây rối loạn chức năng thực bào, giảm tế bào lym pho T và h o ạt tín h , giảm sản sinh IL - 2 và tăn g tế bào B (6,7,8). - Sắt (Fe): Khi nồng độ sắt trong huyết tương giảm, đã nhận thấy có sự giảm đáp ứng của cơ thể và dễ gây nhiễm khuẩn. M ặt khác sô" lượng tế bào T và thực bào không bình thường, kéo theo sự thiếu sắt (5). - Magnesi (Mg): Thực nghiệm trê n động v ật đã n h ận th ấy th iếu m agnesi làm tăn g tế bào tuyến ức và gây viêm tế bào, đặc biệt là bạch cầu ưa eosin. C huột lang ăn k h ẩu p h ần th iếu m agnesi sẽ tăn g nguy cơ choáng p h ản vệ (5,9). - Mangan (Mn): M angan là thành phần của một sô" men có chức năng miễn dịch bao gồm arginase, peroxidase, catalase và Mn superoxid dism utase (10). - Selen (Se ): T hiếu Se thường tác động tới sự giảm m iễn dịch, bao gồm giảm sự đề k h án g trong nhiễm k h u ẩn , tổng hỢp k h án g th ể độc hại tế bào bài tiế t cytokines và tăn g sinh tế bào lym pho. T hiếu Se trư ờng diễn trê n cộng đồng dân cư thường dẫn đến gây nguy cơ cao m ắc bệnh ung th ư (5, 11). - Kẽm (Zn): T hiếu kẽm thường gặp ở cộng đồng dân cư sử dụng lượng ngũ cô"c cao trong k h ẩu p h ần và 18 ít sản phẩm động vật. Nếu thiếu kẽm sẽ dẫn đến giảm trọng lượng tuyến ức và gây khuyết tậ t tế bào T. Kẽm tác động đến chức năng nội tiế t của cđ th ể và prolactin luôn có sự liên k ết với kẽm. T hiếu kẽm đã gây sự rối loạn hệ thống m iễn dịch. 3.5.Vitamin: V itam in là yếu tô" rấ t quan trọng trong quá trìn h chuyển hoá, phiên m ã gen th am gia các p h ản ứng tác động của m en và p h ản ứng oxy hoá khử. - Vitam in A: T hiếu v itam in A đã n h ận th ấy nguy cơ tăn g tỷ lệ bệnh và tử vong trong cộng đồng, do tăn g nguy cơ nhiễm k h u ẩn . V itam in A và retinoid đã bảo vệ tín h toàn vẹn của ra n h giối ngoại vi và sự sản x u ất chất nhầy niêm mạc. B eta caroten, tiền vitam in A được xem là ch ất oxy hoá có h o ạt tín h cao, bảo vệ tế bào chủ và các mô khỏi sự oxy hoá do sự hô hấp và thúc đẩy sự tăn g sinh tế bào lympho, tăn g h o ạt động của tế bào T, tăn g sản x u ất cytokines và tổng hỢp connexin (13). - Vitam in nhóm B: T hiếu pyridoxin hoặc Bg sẽ dẫn đến giảm lym pho + bào, giảm trọng lượng mô lym pho và giảm sự đáp ứng tăn g sinh với phân bào. + V itam in B i2 và folat cần cho sự tổng hợp thym idylat. T hiếu B iotin sẽ tác động tới sự giảm m iễn dịch, giảm trọng lượng tuyến ức, các đáp ứng k h án g nguyên và k h áng th ể đặc hiệu. + T hiếu acid pantothenic đã dẫn đến sự giảm đáp ứng k h án g thể. 19 + T hiếu vitam in Bj sẽ gây rô"i loạn m iễn dịch, dễ nhiễm khuẩn, giảm đáp ứng k h áng thể. + Thiếu vitam in Bg trê n động vật, đã n h ận th ấy giảm đáp ứng k h áng thể, giảm trọng lượng tuyến ức và dễ nhiễm k h u ẩn , giảm tế bào lym pho ở m áu ngoại vi. - Vitam in C: Thiếu vitam in c thường dẫn đến sự giảm sức đề kháng đối với nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, dễ gây ung thư. - Vitam in D: Vitam in D vừa có tác động kích thích và giảm đáp ứng miễn dịch do ảnh hưởng đến chuyển hoá khoáng và hormon tự nhiên. V itam in D giảm sự p h át triển khối u và ức chế yếu tô" GM - CSF (Granulocyte - macrophage colony - stim ulating factor, yếu tô" kích thích cụm bạch cầu h ạt - đại thực bào). - Vitam in E : Thiếu vitam in E dẫn đến giảm (suy yếu) sự tă n g sinh bạch cầu, giảm hoá ứng động (chemotaxis) và hiện tượng thực bào do bạch cầu h ạ t PM N và đại thực bào. 3.6. Lipid: Chức năng của acid béo là cung cấp nguồn n h iệt lượng, th à n h phần của m àng tê bào và là v ật th ể tru n g gian của tín hiệu thông tin tê bào. Trong nhóm các acid béo đa nô"i đôi chưa no (PUFAs) được xem là quan trọng n h ấ t là nhóm acid béo PU FAs n - 3 và n - 6, do th à n h phần m àng tê bào phụ thuộc vào lượng các acid béo trê n trong k h ẩu phần, và ản h hưởng tới chức năng h o ạt động của tê" bào (15). 20 Acid arachidonoic (20:4 n - 6) là th à n h phần rấ t quan trọng của m àng tê bào, phosphor lipid là tiền th â n của eicosanoid trong tế bào (16) và th am gia hàng loạt các phản ứng sinh hoá bảo vệ bao gồm: Chông viêm, m iễn dịch, tá i sinh sản, lưu thông m áu và điểu hoà n h iệt độ. Thực nghiệm trê n động v ậ t n h ận th ấy k h ẩu phần có nhiều ch ất béo sẽ ức chế m iễn dịch (5). N hưng k h ẩu phần có lượng cao PUFAs sẽ giảm k h ả năng tăn g sinh của tế bào lym pho chuột, trong khi k h ẩu phần có lượng th ấp PUFAs, sẽ thúc đẩy sự p h ân chia tê bào. Do đó khẩu phần có lipid th ấp có th ể tăn g chức năng m iễn dịch. Nếu th iếu EFA (đặc biệt là acid linoleic) trong th ử nghiệm trê n chuột n h ắt, n h ận th ấy sự đáp ứng m iễn dịch tế bào gián tiếp bị giảm hơn là tăn g cường. Từ m ột sô" nghiên cứu khảo sá t trê n đã xác định lipid trong k h ẩu phần là yếu tô" quan trọng ản h hưởng đến sự đáp ứng m iễn dịch. N hưng sự đáp ứng m iễn dịch cao lại không th u ậ n lợi trong mọi trường hỢp. H iện tượng dị ứng và bệnh m iễn dịch là các th í dụ điển h ìn h của các phản ứng tă n g h o ạt động hoặc rô"i loạn m iễn dịch đã được đề cập, cần được tiếp tục khảo s á t theo dõi. 3.7, Chất chông oxy hoá: Can thiệp dinh dưỡng với sự cân bằng các chất chông oxy hoá và miễn dịch bởi các chất chông oxy hoá, vitam in, các yếu tô vi lượng và yếu tô đột biến bội oxyd, tác động của sự hạn chê" nhiệt lượng trong đòi sống, sự sản xuất nội sinh của phản ứng oxy và các gốc đặc hiệu do bạch cầu (17, 18). Trong sự cân bằng oxy hoá và điều hoà hệ thông m iễn dịch đã có m ột sô" nghiên cứu về bệnh th ấp khớp (19, 20) 21 và dị ứng (21). Trong khảo sát đã n h ận th ấy tế bào TCDg*" có kh ả năng ức chế các ch ất ái oxy hoá hơn là tế bào T CD^-^. Thực phẩm là nguồn cung cấp các ch ất oxy hoá rấ t quan trọng và là chỉ tiêu đánh giá ch ất lượng của k h ẩu phần. Ngoài vitam in và các yếu tô" vi lượng còn phải kể đến các hợp chất polyphenol (22, 23). Trong suy dinh dưỡng protein nh iệt lượng, k h ẩu phần được cung cấp chất chông oxy hoá và đảm bảo đủ n h iệt lượng sẽ tăn g cường khả năng bảo vệ chổhg oxy hoá. S.B.Tuổi: Đã có rấ t nhiều nhà khoa học nghiên cứu thử nghiệm và xác định , sữa mẹ có khả năng bảo vệ miễn dịch trên trẻ em, đặc biệt nếu so sánh giữa sữa mẹ và sữa bò, nhận thấy sữa mẹ có chất lượng nuôi dưỡng cao hơn hẳn sữa bò. Sữa mẹ chuyển giao th ụ động globulin miễn dịch, protein kháng khuẩn như lactoferrin, lysozym và Oligosaccharid với hoạt tính liên kết kháng khuẩn. M ặt khác protein và lipid trong sữa đều ở dạng dễ hấp thụ. Lahor và c s (24) đã chiết casecidin là protein của sữa (casein) đã có tác dụng diệt khuẩn rõ rệt. Isracidin (polypeptid của casein) đã tăn g tỷ lệ thòi gian sông của chuột n h ắt khi thử nghiệm gây nhiễm khuẩn. Cơ chế tác động hiện chưa rõ, có th ể do tăn g hoạt tín h của thực bào. Chức năng miễn dịch của tuổi già (immunosenescence) thường bị giảm sự đáp ứng kháng nguyên đặc hiệu tới nhiễm khuẩn, tới tế bào điều hoà m iễn dịch, tăn g cường tự kháng th ể và tự m iễn dịch (25, 26). Đặc biệt tế bào T thường được chú ý trong m iễn dịch tuổi già (27, 28). 22 Tuổi cao đã làm th ay đổi th à n h p h ần m àng tế bào, và chức năng h o ạt động của bạch cầu sẽ giảm . M ột sô" công trìn h nghiên cứu khảo s á t đã tậ p tru n g vào khả n ăn g m iễn dịch có liên q u an đến kẽm tro n g k h ẩu p h ần và n h ậ n th ấ y k hi chuột được bổ sung kẽm , sẽ khắc phục sự cân b ằn g âm tro n g phục hồi cấu trú c và chức năng tu y ế n ức, cùng m ột sô" thông sô" m iễn dịch (29, 30). Các tác giả trê n cũng đã xác định sự b ìn h thường hoá m àng lưới và h o ạt động của tê" bào biểu mô tu y ến ức đã tăn g sản x u ấ t horm on tu y ến ức và t ế bào tu y ến ức. G ần đây M eydani và c s (1995) đã khảo s á t và n h ận th ấy khi k h âu p h ầ n ă n được bổ sung ch ất chông oxy hoá, chức n ăn g m iễn dịch của tuổi già đưỢc cải th iệ n rõ rệ t (29,30,31). Bổ su n g v ita m in E đã có tá c động hiệu quả cao tới sự đáp ứng g ián tiếp tê" bào m iễn dịch T h l (tế bào hỗ trỢ), tă n g sự đáp ứng qúa m ẫn chậm và sản x u ất in te rle u k in IL2 , giảm tổng hỢp P G E2 (p ro stag lan d in E2). M ặt k h ác đã n h ậ n th ấ y không th a y đổi sự đáp ứng k h án g ngu y ên đặc h iệu - k h á n g th ể tối v iru s cúm và d iệt n ấm C an d id a alb ican s bỏi bạch cầu h ạ t đa hìn h (polym orphonuclear leukocyte PM N s). V itam in E còn giảm sự peroxy hoá c h ấ t béo tro n g h u y ết tưdng. Bổ sung b e ta c aro ten đã tă n g tê bào d iệt và sự đáp ứng DTH để hồi phục k h án g nguyên có th ể gây b iến đổi sự sản x u ấ t cytokin. 23 4. Kết luận, Mọi tiế n bộ về khoa học kỹ th u ậ t tro n g đảm bảo dinh dưỡng, th iế t k ế hdp lý th à n h p h ầ n thự c p h ẩm trong k h ẩu p h ầ n và chế biến nuôi dưỡng đều có ả n h hưởng, tác động đến hệ thông m iễn dịch và sức khoẻ bền vững, đặc b iệt là đề phòng th o ái hoá m iễn dịch gián tiếp. Q uá trìn h cân b ằn g oxy hoá và các gôc, được xem là tru n g tâm để điều hoà hệ thông m iễn dịch, đặc b iệt từ khi hệ thông đáp ứng m iễn dịch đưỢc xem là phản ứng tác động oxy đặc hiệu. Thêm vào đó các chất dinh dưõng còn được xác định là công cụ cần thiết, có khả năng điều hoà tỷ lệ tế bào T trong cộng đồng các tế bào, là trung tâm điều hoà m iễn dịch trong cơ thể. Khoa học về thực phẩm , y học và dinh dưỡng vẫn đang tiếp tục thực hiện các công trình nghiên cứu khảo sát tác động qua lại giữa dinh dưỡng, thực phẩm và hệ thông miễn dịch để đạt được yêu cầu th iết k ế xây dựng khẩu phần ăn một cách hài hoà, hỢp lý, đáp ứng nhu cầu đảm bảo sức khoẻ bền vững và cuộc sông hạnh phúc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gordon s, Clarke s, Greaves D, et al. C urr Opin Im m unol 1995; 7:24 -33. 2. R oitt I. E ssential immunology. 8 th ed. Oxford; Blackwell Scientific Publications, 1994. 3. B aum ann H, Gauldie J. Immunol Today 1994;15:74-80 4. DeFranco AL. C urr Opin Cell Biol 1995;7: 163 - 75. 24 5. M yrvik QN. Imm unology and nutrition.In; Shils ME, Olson JA. Shike M, edsM odern nutrition in h ealth and disease, 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger.1994. 6. Newberne PM, Locniskar M. N utrition and immune status. In: Rowland I, ed. Nutrition, toxicity, and cancer. Boca Raton, FL: CRC Press, 1991. 7. K ram er TR, Johnson WT. Copper and im m unity. In: Cunnigham - Rundies S, ed. N utrient modulation of the im m une response. New York: Marcel Dekker, 1993 8. O’Dell BL. N u tr Rev 1993;51:307 - 9 9. McCoy H, Kenney MA. M agnesium Res 1992;5: 281 - 93 10. K arlin KD. Science 1993:261:701 - 8 11. K uvibidila S, Yu L, Ode D, et al. The im m une response in protein - energy m aln u tritio n and single n u trie n t deficiencies. In: K lurfiald DM, ed. N u tritio n and im m unology. New York: Plenum P ress, 1993 12. V ruw ink KG, Keen CL, Gershwin ME, et al. The effect of ex p erim en tal zinc deficiency on dev elo p m en t of th e im m une system . In: C u n n in g h am - R undies S, ed. N u trie n t o d ulation of th e im m une response. New York: M arcel D ek k er, 1993 13. B ates CJ. L ancet 1995;345:31 - 5 14. W ang Y, H uang ds, E skelson CS, et al. Clin Im m unol Im m unopathol 1994; 72:70 - 5 25 15. T araszew ski R, Jen sen GL. n - 6 F atty acids. In: Forse RA, ed. Diet, n u tritio n , and im m unity. Boca Raton, FL: CRC P ress, 1994. 16. Goetzl EJ, An S, Sm ith WL. FASEB J 1995;9:1051-8 17. Ames BN, Shigenaga MK, H agen TM. Proc N atl Acad Sci USA 1993;90:7915 - 22. 18. Chew BP. J N u tr 1995:125 (Suppl):1804 S - 8 S 19. Yoshida SH, G erm an JB , F letcher M P, et al. Reg Toxicol P harm acol 1994; 19: 60 - 79. 20. Yoshida SH, T euber SS, G erm an JB , et al. Food Chem Toxicol 1994;11: 1089 -1100 21. H atch GE. Am J Clin N u tr 1995; 61 (Suppl): 625 S - 30 S. 2 2 . A ruom a 01. Food Chem Toxicol 1994;32:671 - 83 23. A lbrecht R, P elissier MA. Food Chem Toxicol 1995;33:1081 - 3. 2 4 . Lahov E, Regelson W. Food Chem Toxicol 1996;34:131 - 45- 25. B urns EA, Goodwin JS . Aging: n u tritio n and im m unity. In: Forse RA, ed. Diet, n u tritio n , and im m unity. Boca R aton, FL: CRC P ress, 1994. 26. W eksler ME. A nn N eurol 1994;35:S35 - 7. 27. Lesourd Bm. M eaume S. Im m unol 1994;40:235 - 42 28. Rose NR. Im m unol L ett 1994;40:225 - 30 2 9 . D ardenne M, B oukaiba N, G ag n erau lt MC, et al. Clin Im m unol Im m unopathol 1993;66:127 - 35. 3 0 . M occhegiani E, S an tarelli L, M uzzioli, et al. In t J Im m unopharm acol 1995;17:703 -18- 3 1 . M eydani SN, Wu D, Santos MS, et al. J Clin N u tr 1995:62 (Suppl): 1462 S - 76 S. 26 2. DINH DƯỠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC Dịch tễ học là khoa học liên n g àn h nghiên cứu xác định môi liên q u an giữa sức khoẻ và b ện h tậ t trong cộng đồng. D inh dưỡng dịch tễ học (n u tritio n epidem iology) là phương pháp p h á t h iện p h â n b iệt sự đ an xen giữa tác động của dinh dưỡng, k h ẩu p h ầ n ăn và bệnh tậ t. Qua nghiên cứu dịch tễ học sẽ xem xét đ án h giá sự liên quan của th à n h p h ầ n dinh dưỡng, k h ẩu p h ầ n ă n đên bệnh tậ t thuộc các nhóm dân cư tro n g cộng đồng. T hêm vào đó sự giải th ích xác định dịch tễ học tro n g dinh dưỡng còn yêu cầu các n h à dinh dưỡng, dịch tễ học và y học lâm sàng... cần có sự h iểu b iết to àn diện về chuyên n g ành dinh dưỡng, bệnh học và vệ sin h an to àn thự c phẩm ... Phương pháp dịch tễ học ứng dụng trong chức năng dinh dưỡng thường bao gồm 3 nội dung chính (1) a - Nghiên cứu khảo sát kiểm tra khẩu phần, chế độ ăn. b - Xác định vai trò vị trí của nguyên n h ân gây bệnh từ k h ẩu p h ầ n án. c - Đ ưa ra các khuyên cáo cần th iế t từ các kết quả khảo sát dinh dưỡng dịch tễ học, đề phòng các bệnh có liên q u an đến thực phẩm . N ghiên cứu dịch tễ học được chia th àn h : Mô tả và p h ân tích; nghiên cứu khảo sát thực nghiệm . - Mô tả và nghiên cứu phân tích dịch tễ học bao gồm: Thực hiện quá trìn h khảo sá t việc p h ân bô" và xác định các k h ẩu p h ần có liên quan đến gây bệnh và nghiên cứu p h ân tích các khảo sát điều 27 tra cắt ngang nhằm so sán h đặc điểm sinh th á i học và nghiên cứu đồng bộ, nghiên cứu ca bệnh đốì chứng. - Nghiên cứu thực nghiệm dịch tễ học nhằm khảo sát định hưống các yếu tô" có liên quan đến sức khoẻ hoặc trạng thái triệu chứng nhiễm bệnh , qua các phương pháp thử nghiệm chính thống và các thử nghiệm (test) chuyên dùng, xác định theo giả thiết. Trong phương pháp nghiên cứu dịch tễ học cần làm sáng tỏ các yếu tô", nguy cơ gây bệnh đưỢc triể n khai trong toàn bộ các nhóm dân cư thuộc cộng đồng. Có hai khái niệm cơ b ản dẫn đến phương pháp dịch tễ học chính thông, là phương pháp xác định trường hỢp và khảo sát bộc lộ. Phương pháp "nghiên cứu thuần tập" nhằm khảo sát sự xuất hiện hay không xuất hiện bệnh hoặc có tác động liên quan tới sức khoẻ, đưỢc cộng đồng quan tâm, là kết quả của khảo sát xác định trường hỢp, hoặc kiểm tra đôi chứng. Phương pháp khảo sát p h á t hiện đòi hỏi sự xác định bằng nhiều biện pháp để xác định sự x u ất hiện hoặc không x u ất hiện bệnh. Trong dinh dưỡng dịch tễ học, khẩu p h ần ăn thường đưỢc phương pháp khảo sá t p h á t hiện quan tâm trước. Khảo sát xác định nguy cơ gây bệnh thường có liên quan tối các nhóm dân cư. 1. Phương pháp mô tả và phân tích dịch tễ học. 1.1. Nghiên cún khảo sát cắt ngang: M ẫu khảo sát cắt ngang trong nghiên cứu dinh dưỡng dịch tễ học, đã đưỢc thực hiện tại các nưốc đã p h át triển như Hoa Kỳ và nhiều nưốc khác (2). Nghiên cứu khảo sát đã 28 cung cấp n hiều sô" liệu dịch tễ học về dinh dưõng có liên q u an đến chương trìn h cải th iệ n nâng cao sức khoẻ và đề phòng bệnh tậ t. Khi khảo s á t cắt ngang được thực hiện, sẽ bao gồm cả việc kiểm tra trạ n g th á i bệnh và sức khoẻ, trạ n g th á i dinh dưỡng và nhu cầu sử dụng thực p h ẩm qua các nhóm cộng đồng dân cư đưỢc p h ân tích b ăn g các chỉ tiêu tin cậy. 1.2. Nghiên cún sinh thái học: Các sô" liệu khảo s á t cắt ngang về trạ n g th á i và nh u cầu d in h dưỡng thự c p h ẩm tro n g cộng đồng d ân cư, đều đưỢc sử dụng để so sán h về sin h th á i học. T rong các n g h iên cứu khảo s á t trê n , nhóm d ân cư được coi là đại diện theo xác định địa lý, điều kiện, môi trư ờ ng xã hội, và các sô" liệu khảo s á t về k h ẩ u p h ần ăn và b ện h có so sán h tro n g p h ạm vi cả nưốc (3,4,5). N hu cầu tiê u th ụ thực p h ẩm đưỢc biểu th ị theo đ ầu người. K hảo s á t so sán h sin h th á i học được xem là q u an trọ n g tro n g giả th iế t có sự liên q u an giữa k h ẩ u p h ầ n ăn và b ện h (6). Sự khảo s á t trê n có th ể còn có th iế u sót do có sự liên q u an giữa k h ẩ u p h ầ n án và tỷ lệ m ắc bệnh, tử vong tạ i nhóm dân cư và không th ể là chỉ tiê u xác định sự liên q u an tương tự ỏ điều kiện cá n h â n đơn lẻ. Thí dụ: sự liên q u an theo đầu người giữa lượng sử dụng chất béo tro n g k h ẩu p h ầ n và ung th ư vú đã không th ể đại diện cho lượng c h ất béo ăn vào và ung th ư vú của đô"i tưỢng nữ cũng tín h theo đ ầu người. K hảo s á t sinh th ái còn có th iế u sót, do không tín h đến nhữ ng đặc điếm riên g b iệt như tuổi, thờ i kỳ b ắ t đầu k in h nguyệt và sô" lầ n sin h nở của nữ, sô" người h ú t thuôc, nghiện rưỢu, béo trệ.v.v... 29 1.3. Nghiên cúii thuần tập. Trong nghiên cứu đồng bộ, đôi tượng đưỢc định hướng trên cđ sở các yếu tố đưỢc khảo sát có so sánh vói trạng thái bệnh, đưỢc triển khai theo chiều dọc và có thể thực hiện hồi cứu trên cd sở xác định có xuất hiện bệnh hay không. Do sự khảo sá t được xác định trưốc khi bệnh xảy ra, nghiên cứu đồng bộ cho phép xác định trự c tiếp các sự kiện và cung cấp các nguyên n h ân có liên quan giữa các triệu chứng trong khảo sát và kết quả nhiễm , sinh bệnh. N ghiên cứu đồng bộ rấ t tốn kém và đòi hỏi nhiều m ẫu vối thòi gian nghiên cứu dài, giữa thời gian khảo sá t và p h át hiện hoặc cả hai. cả hai điều kiện trên đều rấ t cần khi phải xác định dịch tễ học ung thư. Ung th ư là nguyên n h ân chính gây tỷ lệ tử vong cao và chẩn đoán xác định bệnh có thể phải trong nhiều năm . H ebert và cs (7) đã theo dõi trong nghiên cứu th u ầ n tập 18.000 đối tượng nữ ỏ tuổi 40 trong 10 năm , để xác định nguy cơ gây ung th ư vú với độ tin cậy là 95% 1.4. Nghiên cúti ca bệnh- đối chứng ĐỐI tượng được xác định và phục hồi trong nghiên cứu ca bệnh - đổi chứng trên cơ sở có xuất hiện hay không xuất hiện bệnh hoặc các hậu quả khác có ảnh hưỏng tới sức khoẻ. Lý tưỏng n h ất là đối chứng được thực hiện một cách ngẫu nhiên trong cùng một khảo sát nghiên cứu dựa trê n cơ sỏ của các trường hỢp, với các chỉ tiêu áp dụng cho từng nhóm (8). Các khảo sát triệu chứng có thể được thực hiện cắt ngang hoặc hồi cứu tuỳ thuộc vào nội dung nghiên cứu. 30 Vai trò của k h ẩu p h ần trong nguyên n h ân gây bệnh m ạn tín h đưỢc xem là quan trọng trưốc khi bệnh xuất hiện hoặc ngay ở giai đoạn đầu, trước khi triệu chứng lâm sàng x u ất hiện. N ghiên cứu khảo sát hồi cứu cần phải khắc phục mọi trở ngại để khảo sá t điều tra các thực phẩm trưốc đây thường đưỢc sử dụng (9). Biết đưỢc cụ th ể k h ẩu p h ần ă n đã sử dụng trước đây có th ể đánh giá đưỢc trạ n g th á i bệnh h iện tạ i và k ết quả sẽ không bị nhầm lẫn tro n g xếp loại các trư òng hđp khi khảo sá t các yếu tô' về k h ẩu p h ần và nguy cơ gây bệnh do k h ẩu phần. N ghiên cứu ca bệnh - đỗi chứng lồng xếp (lồng ghép) nhiều khi rấ t cần th iế t nhằm đồng thời sử dụng cả biện pháp hồi cứu để khảo sá t k h ẩu p h ần án, phối hỢp cùng với nghiên cứu th u ầ n tập hoặc có th ể nằm trong nghiên cứu th u ầ n tập đã được coi là kinh tế, đỡ tô'n kém và đáp ứng đưỢc n h iều câu hỏi về dinh dưỡng (10). 2. Thực nghiệm dịch tễ học. Thực nghiệm dịch tễ học là ngành khoa học cơ bản tiến hành các nghiên cứu kiểm tra trê n người, không giông như nghiên cứu trê n động vật, các tác giả khó có thể kiểm tra được tấ t cả các chỉ tiêu khi tiến hành trê n cộng đồng dân cư. Các tiêu chuẩn chỉ sô' th ể hiện về trạn g th ái sức khoẻ và bệnh tậ t sẽ đưỢc so sánh qua các nhóm để xác định sự liên quan giữa yêu cầu khảo sá t triệu chứng và chỉ sô' kết quả theo dõi khi x u ất hiện bệnh. Có hai loại thực nghiệm dịch tễ học đưỢc phổ biến là thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomized control trials) và nghiên cứu cắt ngang. 31 2.1 Nghiên cứu thử nghiệm ca bệnh - đối chứng ngẫu nhiên: Trong nghiên cứu này đối tượng được chỉ định là ngẫu nhiên trong nhóm đã khảo sát hoặc chưa khảo sát cũng giông như khi triển khai th ử nghiệm nhóm m ẫu và đối chứng hoặc nhóm vờ. Sự th ay đổi các chỉ sô" của sức khoẻ và bệnh tậ t đưỢc so sánh giữa h ai nhóm và đánh giá k ết quả của khảo sát khi k ết thúc th ử nghiệm . 2.2 Nghiên cúti cắt ngang; N ghiên cứu cắt ngang trong dịch tễ học được thực hiện như nguyên lý th iết k ế dự án nghiên cứu khoa học. Các đối tưỢng trong nghiên cứu th ử nghiệm và đôi chứng được chọn ngẫu nhiên và đưỢc kiểm tr a trạ n g th á i sức khoẻ hoặc bệnh tậ t ỏ ngay thồi gian đầu trưốc khi triể n khai th ử nghiệm và khi k ết th ú c có p h â n tích so sán h từng cặp đôi để kiểm tra đ án h giá hiệu quả và k ết quả thử nghiệm . Thực nghiệm nghiên cứu dịch tễ học thường tô"n kém do gặp khó k h án trong xác định trạ n g th á i sức khoẻ và bệnh tậ t, nhâ"t là gặp đỗi tượng gây các nguy cơ bệnh m ạn tín h (11). Tóm lại tro n g lĩnh vực nghiên cứu thực nghiệm dịch tễ học bao gồm các th iế t k ế chỉ định nghiên cứu khác nhau; thực nghiệm , mô tả và nghiên cứu p h ân tích. Các câu hỏi về dinh dưỡng trong triể n k h ai áp dụng phương pháp, giữ vị trí quyết định tro n g liên quan tác động giữa khẩu p h ần á n và bệnh tậ t. Có 3 th á ch thứ c cần được quan tâm trong nghiên cứu thực nghiệm dịch tễ học: - Khảo sát khẩu p h ần án. - Xác định nguyên n h â n có liên q u an đến sô" liệu dịch tễ học. - Sản phẩm lời khuyên về dinh dưỡng, k h ẩu p h ần ăn từ các kết quả nghiên cứu dịch tễ học. 32 3. Khảo sát khấu phần ăn Việc áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học để xác định sự liên quan giữa các yếu tô" k h ẩu phần ăn và bệnh tậ t, bao gồm cả th à n h phần và sô" lượng thực phẩm tiêu th ụ . N hư ở phần trê n đã nêu, trong khảo sát phải thực sự chú ý đến xác định sự x u ất hiện bệnh và không x u ất hiện bệnh. K hảo sá t đánh giá khẩu phần ăn không chỉ là m ột dạng m à r ấ t nhiều dạng và luôn th ay đổi theo thời gian. 3. t Kháo sát lượng ăn vào: Trong nghiên cứu khảo sá t sự liên quan giữa khẩu phần ăn và bệnh tậ t, cần thực hiện các biện pháp khảo s á t ngắn và dài h ạn, do th à n h phần và k h ẩu phần ăn có th ể th ay đổi và ản h hưởng đến k ết quả, n h ấ t là những th à n h phần thực phẩm dễ gây ung th ư và quá trìn h nhiễm bệnh, thòi gian theo dõi, tín h tru n g bình lượng ăn có th ể được tín h to án điều chỉnh theo tu ần , th án g hoặc năm . Trong khảo s á t có th ể sử dụng các câu hỏi bán định lượng về k h ẩu p h ần ăn được lặp lại trong ngày (24 giò) để đỡ tôn kém so với các phương pháp khác. Đặc biệt cần chú ý là tấ t cả các phương pháp khảo sá t k h ẩu phần ăn có thể có th iếu sót nhầm lẫn trong đánh giá k h ẩu phần, khi th u th ập chọn lựa m ẫu p h ân tích và xác định bệnh (12). Kiểm tra xác định sự sai sót có th ể ngẫu nhiên hoặc hệ thô"ng cần p h ân tích sự liên quan giữa khảo sá t k h ẩu phần ăn và x u ất hiện bệnh (13). Đ ánh giá sai sót có th ể cho phép sử dụng biện pháp hiệu chỉnh thông kê các sô" liệu trước khi p h ân tích (14). T3-DDBVBM,. 33 3.2.SỰtương phần trong kháo sát khẩu phẩn: Sự tương quan giữa các ch ất dinh dưỡng đặc biệt hoặc th à n h phần thực phẩm trong k h ẩu phần đã gây không ít trở ngại tới sự phân tích hiệu quả của từ ng yếu tô" tro n g khảo sát. Thí dụ phân tích hiệu quả tác động của từ ng th à n h phần dinh dưỡng (glucid tổng sô khác vối đường đơn, lipid khác vối acid béo). Sử dụng các số liệu khảo sát đồng bộ theo dõi đốì tượng nữ sau thời kỳ m ãn kinh, K ushi và cs (15) đã xác định k ết quả đ ạ t được từ 4 điểm phân tích khác nhau, để đánh giá tác động của n h iệt lượng k h ẩu phần có liên quan đến ch ất béo và ung th ư vú. Tuỳ thuộc phương pháp đ án h giá có th ể sẽ cho k ết quả khác nhau. S.SiSựthay đổi khẩu phẩn ăn trong cộng đống dân cư C ần phải xem xét và đ án h giá k ết quả khảo sá t dịch tễ học có liên quan giữa k h ẩu phần ăn và bệnh tậ t, đôi khi được giối h ạn sự khác n h au trong k h ẩu phần ăn tạ i cộng đồng dân cư. K ushi và cs đã thông báo có 3 chỉ định nghiên cứu để tăn g sự tin cậy trong điều tra khảo sá t k h ẩu p h ần ăn. M ột là lựa chọn nhóm dân cư có cùng m ột k h ẩu p h ần ăn (thí dụ: k h ẩu p h ần ăn chay và nhóm tôn giáo), h ai là áp dụng cả hai giai đoạn th iế t k ế lựa chọn và th u th ập m ẫu, ba là có th ể lấy m ẫu mở rộng tới các vùng khác có k h ẩu phần ăn khác nhau. 4. Xác định nguyên nhân từ các số liệu dịch tễ học Trong khảo sát dinh dưỡng dịch tễ học việc xác định những nguyên n h ân có liên quan giữa khảo sá t k h ẩu phần ăn và k ết quả bệnh tậ t đã đòi hỏi phải th u th ập và 34 tập h’ợp nhiều số liệu từ nguồn thông tin khác nhau (16,17) và đánh giá nguyên n h ân từ các số liệu dịch tễ học, lâm sàng cùng với các k ết quả phân tích trong phòng thí.nghiệm thông qua m ột số nhóm dân cư đặc thù: có tập quán nghiện rưỢu, h ú t thuốc, vùng dân tộc th iểu sô"... 5. Phật triển các khuyên cáo về khẩu phần ăn M ột trong những mục tiêu quan trọng của khảo sát dinh dưõng liên quan đến dịch tễ học là xác định nguyên n h ân của yếu tô" k h ẩu p h ần ăn có th ể gây các bệnh m ạn tín h . Khi các nguyên n h ân đã được xác định, rấ t cần n h an h chóng thông báo rộng rã i trong cộng đồng, để có hiện pháp chủ động đề phòng (18). K huyên cáo về k h ẩu p h ần ăn trong cộng đồng có th ể dưới dạng hướng dẫn thông tin n h an h ngắn, ghi các lồi khuyên có tín h ch ất định hướng để phòng bệnh hoặc sô tay với các lòi khuyên cụ th ể có kh ả năng định lượng hoàn chỉnh để thực hiện. Các lời khuyên đề phòng, nhằm giảm nguy cđ p h át sinh các bệnh m ạn tín h phải luôn đi kèm với các lòi khuyên hướng dẫn, đề phòng bệnh thiếu các chất dinh dưỡng. Cũng cần chú ý là các bệnh m ạn tín h thường có k h á nhiều nguyên nhân, nhưng khẩu phần -ăn chỉ có m ột sô" yếu tô" gây nguy cơ nhiễm bệnh (19). 6. Kết luận T hiết kê" xây dựng đảm bảo tô"t khẩu phần ăn hàng ngày trong cộng đồng dân cư là tru n g tâm điểm trong khảo sát dinh dưỡng và dịch tễ học, nhằm sử dụng các kiến thức th à n h tựu về khoa học dinh dưỡng, thực phẩm , vệ sinh an toàn thực phẩm , y học và nhiều ngành khoa học kỹ th u ậ t 35 khác, để thống kê phân tích khảo sát tác động liên quan giữa các m ẫu khẩu phần ăn và bệnh m ạn tính, trong đó có cả chất dinh dưỡng và không phải là chất dinh dưỡng có thể là nguy cơ gây bệnh. Cũng không thể không tính đến các yếu tô" xã hội kinh tế, các tập quán không phù hỢp vói dinh dưỡng, sức khoẻ, đã tác động gây bệnh, và mục tiêu cuối cùng là có được lòi khuyên phù hỢp, kịp thời, n h anh chóng tới được cộng đồng, nhằm hạn chế,giảm tỷ lệ mắc bệnh m ạn tính, do nguyên n h ân từ khẩu phần ăn và thực phẩm . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. W illett w (1990). N u tritio n al epidem iology. Oxford U niversity P ress, New York. 2. Interagency B oard for N u tritio n M onitoring and R elated R esearch (1992) N u tritio n m onitoring in th e U nited S tates th e directory of federal and sta te n u tritio n m onitoring activities. DHHS publication N° (PHS) 92 - 1255 - 1 US Public H ealth Service. H yattsville, MD. 3. Doll R, Peto R (1981). The causes of cancer: q u an titativ e estim âtes of avoidable risks of cancer in the U nited S tates today. J N atl cancer In st 66:1191 - 1308. 4. H ebert JR , landon J, M iller DR (1993). C onsum ption of m eat and fru it in relatio n to oral and esophageal cancer: a crossnational study. N u tr cancer 19:169 - 179 36 5. H ertz E, H eb ert JR , lan d o n J (1994). Social and e n v iro n m en tal factors an d life expectancy, in fa n t m o rtality , an d m a te rn a l m o rtality ra te s; re su lts of a cross - n a tio n a l com parison. Soc Sci Med 39:105- 114. 6. P rentice RL, Pepe M, W elf SG (1989). D ietary fat b re a st cancer: a q u a n tita tiv e assessm en t of the epidem iological lite ra tu re and a discussion of méthodologie issues. C ancer Res 49:3147 - 3156. 7. H ebert JR , M iller DR (1988). M éthodologie considerations for in v estigating the diet-cancer link. Am J Clin N u tr 47:1068 - 1077. 8. W acholder S, M claughlin JK , S ilverm an DT, m andel JS (1992). Selection of controls in case - control studies I. Principles. Am J Epidem iol 13S: 1019 - 1028. 9. C oughlin SS (1990). Recall bias in epidemiologic studies, J Clin Epidem iol 43:87 - 91. 10. Day CL, Shore Re, Blot W J, et al (1994). D ietary factors and second prim ary cancers: a follow - up of oral an d pharyngeal cancer p atien ts. N u tr C ancer 21: 223 - 232 . 11. M ultiple R isk F actor In terv en tio n T rial R esearch Group (1982) M ultiple risk factor intervention trial. JAM A 248:1465 - 1477. 12. B eaton GH, M ilner J, Corey P, et al (1979). Sources of variance in 24 - hour dietary recall data: im plications for n u tritio n study design and in terp retatio n . Am J Clin N u tr 32:2546 - 2559. 13. Liu K, S tam ler J, Dyer A, et al (1978). S tatistical m ethods to assess and minim ize the role of in tra - individual variability in obscuring the relationship betw een dietary lipids and serum cholesterol. Jch ro n ic Dis 31:399 - 418. 14. Liu K (1994). S tatistical issues in estim atin g u su al in tak e from 24 - hour recall or frequency d ata. In W right JD, Ervin B, Briefel RR (eds). Consensus workshop on dietary assessm ent: nutrition m onitoring and track in g th e y ear 2000 objectives. US d ep artm en t of H ealth and H um an Services, H yattsville, MD, pp 92 -97. 15. K ushi LH, Sellers TA, P o tter JD , et al (1992). D ietary fat and postm enopausal b re a st cancer. J N atl C ancer In st 84: 1092 - 1099. 16. Block G (1992). The data support a role" for antioxidants in reducing cancer risk. N u tr Rev 50: 207 - 213. 17. W illett WC (1990). V itam in A an d lung cancer. N u tr Rev 48: 201 - 211. 18. Food and N u tritio n B oard (1986). R ecom m ended dietary allow ances: scientific issues and process for the future. J N u tr 116: 482 - 488. 19. H arp er AE (1987) Evolution of recom m ended dietary allow ances - new directions ? A nnu Rev N u tr 7:509- 537. 38 3. DINH DƯỠNG VÀ BẢO VỆ BÀ MẸ, THAI NHI Trong khoảng m ột tră m năm gần đây sự p h á t triển n h an h chóng về công nghiệp và đời sông đã có ản h hưỏng đến n h u cầu dinh dưỡng và đảm bảo sức khoẻ của nữ. Tuổi h à n h kinh có sốm hơn và ổn định ở 12 -13 tuổi, m ãn kinh sau tuổi 50. Đặc b iệt tạ i nhiều nưốc công nghiệp p h á t triển , sô" người sinh con ở độ tuổi dưối 20 có chiều hướng giảm (trừ Hoa Kỳ) và số’ người sinh sau tuổi 30 đã tăn g có ý nghĩa. T ại Hoa Kỳ trong sô" gần 5 triệ u p h ụ nữ có m ang h àn g năm , chỉ có khoảng 75% sinh con. Sô" còn lại do sẩy hoặc nạo th a i sau 2 - 3 th án g có m ang. Trọng lượng trẻ sơ sinh nhẹ cân dưối 2500g chiếm tỷ lệ 7%, trong đó có nhiều em dưối lõOOg, và có tỷ lệ cao gấp 2 -3 lần ở cộng đồng người da đen (1). Bưóc vào nám 2000, tạ i nhiều nưốc p h á t triển, đã xây dựng biện pháp, chỉ tiêu nâng cao kh ả năng quản lý người có th a i từ th á n g th ứ 6 ỏ n h à hộ sinh, phòng khám sản ph ụ khoa vối sô" lần kiểm tra từ 8 - 14 lần trưốc khi sinh về thự c trạ n g sức khoẻ và đảm bảo dinh dưỡng của bà mẹ và th a i nhi,cùng các rô"i loạn chuyển hoá và bệnh m ạn tín h như đái th áo đường, phenylketo niệu (PKU) ... Trưóc đó mới chỉ có khoảng 40% tổng sô" nữ m ang th a i đưỢc theo dõi q u ản lý ở phòng khám p hụ sản khoa và n h à hộ sinh k hu vực (2). M ặt khác trong các lần kiểm tra sức khoẻ, các bà mẹ tương lai còn được khuyến cáo cặn kẽ về 39 nhu cầu dinh dưỡng và k h ẩu p h ần ăn hỢp lý, trong đó cần á n đủ nhiều loại ra u quả, th ịt cá, trứ ng, sữa, đậu, lạc và đặc b iệt là sữa đậu nành, dầu thực vật, dầu đậu tương... LưỢng đường chỉ nên ăn vừa phải. Đặc biệt cần giảm hoặc loại bỏ hoàn to àn thói quen uông rưỢu, h ú t thuốc và tuỳ tiện sử dụng thuôd chữa bệnh, kể cả thuổc bô không đưỢc chỉ định. Trong kiểm tra thường khám kỹ tìn h trạ n g th iếu 4 vi chất: - V itam in C: thể hiện bị tổn thương có vết loét ở lợi... - V itam in B2: có các vết nứ t ở q u anh m iệng... - V itam in A; có các tổn thương ở m ắt, giác mạc.. - Thiếu iod; tuyến giáp sẽ phát triển to đốì xứng ỏ cổ... Nếu có dấu hiệu th iếu vitam in, sẽ được kê đơn bổ sung lượng đa sinh tô"có chứa vitam in B|, B2, c , A và calci... M itchell HS và c s 1966 (3) đã theo dõi k h ẩu p h ần dinh dưỡng của học sinh nữ, n h ận th ấy tuổi kinh nguyệt của nữ thường từ 9 - 16 tuổi, tru n g bình dưới 13 tuổi. N hưng nếu khẩu p h ần án đủ calo và đảm bảo chất lượng dinh dưỡng tốt, tuổi b ắ t đầu có kinh đã sốm hơn 1 - 2 tuổi. Theo dõi đối tượng nữ có m ang trưốc tuổi 18 (dưới 5 năm sau khi b ắ t đầu có kinh nguyệt) n h ận th ấy sô" lượng trẻ sơ sinh th iếu cân khá cao, tỷ lệ tử vong và nhiễm độc th a i nghén táng. Vối nhóm tuổi có m ang lần đầu khi đã trê n 30 - 35 tuổi, n h ận th ấy trê n 40% có khuynh hưống giảm 1/3 lượng calo và th à n h p h ần đạm , béo, đường trong k h ẩu phần, đặc biệt không đủ lượng các chất vi lượng, khoáng và vitam in cần thiết. Tác giả đã k ết lu ận trạ n g th á i dinh dưỡng và sức khoẻ của nhóm nữ đẻ ỏ độ tuổi 30 - 35 thưòng kém hơn tuổi 20 - 25, tỷ lệ sinh con th iế u cân cao 40 hơn và đặc b iệt ở tuổi 35 dễ m ắc m ột sô" bệnh m ạn tính như đái tháo đường, chảy m áu ra u th a i và bong ra u n o n ...(4). 1. Đảm bảo dinh dưỡng trong thời kỳ có mang và cho con bú. Theo khuyến cáo của u ỷ b an Thực phẩm và dinh dưỡng thuộc Hội đồng nghiên cứu khoa học quô"c gia Hoa Kỳ 1989 ban h àn h lần th ứ 10, nh u cầu năng lượng p rotein và 18 th à n h p h ần dinh dưỡng quan trọng theo th ứ tự đối với nữ chưa có m ang, có m ang và cho con bú là 2200, 2500 và 2700 Kcalo; đặc biệt cần chú ý đảm bảo đủ lượng pro tein là 50, 60, và 65g/ngày; đủ lượng 7 chất khoáng: calci, phospho, sắt, m agnesi, iôd, kẽm và seien; 11 loại v itam in là v itam in A, D, K, c , E, Bj, B2, p p , folat, Bg, và Bi2 - R iêng đối vối ăn chay th u ầ n tuý khi có m ang, cần đưỢc bổ sung thêm B j2, sắt, kẽm và folat với lượng cao hơn. Với bà mẹ sau khi sinh cần thực hiện cho con bú ngay và tro n g 3 ngày đầu các cháu thường chỉ n h ận đưỢc sữa từ mẹ khoảng 100 - 300m l, sang tu ầ n thứ hai, ba, nêu người mẹ đảm bảo ăn tố t lượng sữa cho con bú có thê đ ạt 400 - 600m l/ ngày. C hất lượng sữa mẹ trong 6 tháng đầu luôn có đủ th à n h p h ầ n và ch ất lượng tổt hơn sữa bò và công thức chế biến sữa từ đậu tương do có đặc tín h m iễn dịch cao và th à n h p h ần các chất dinh dưỡng phù hỢp với lứa tuổi của trẻ. LưỢng p rotein 1,5% dưới dạng lactalbum in, casein rấ t dễ tiêu; 3,5% lượng chất béo ỏ dạng giọt rấ t nhỏ và lượng glucid 7% ở dạng lactose. T ất cả các th à n h p h ần vi lượng khoáng và vitam in đều khá cân đôi. 41 Trong 6 th án g đầu nuôi con, người mẹ cần có khẩu p h ần án có th à n h p h ần đủ các chất dinh dưỡng như protein,, kẽm , niacin (PP), vitam in A, E và c cao hơn so.với thời kỳ có m ang và lượng sắt, acid folic có thê giảm so với thòi kỳ có m ang. Đặc b iệt trong thời kỳ có m ang, nhiều bà mẹ đã tự điểu chỉnh n h iệt lượng k h ẩu p h ầ n hàng ngày giảm từ 300 - 500 Kcal để phòng béo trệ và theo khu y ên cáo của Tổ chức Y tế th ế giới (WHO) năm 1973 Ịỉ.hi có m ang 3 th á n g đầu tiê n chỉ cần tăn g 150 K cal/ngày và 6 th á n g tiếp sau là 350 K cal/ngày. N ăm 1985 W HO có sửa lại thông n h ấ t tă n g trong cả thồi kỳ có m ang là 200 K cal/ngày, do người mẹ thường giảm h o ạt động lao dộng th ể lực so với trước khi m ang th a i. N ám 1901 tạ i m ột sô" bang của Hoa Kỳ (2) đã thực h iện chương trìn h bổ sung dinh dưỡng cho bà mẹ có m ang và nụố'i con. (WIC) với dạng k h ấu p h ần có bao gói sẵn và giá trị cung cấp bằng 30% lượng calo của k h ẩu p h ầ n cơ .bản, 65% nh u cầu pro tein và 100% lượng v itam in và khoáng. M ặt khác các nh à khoa học H oa Kỳ đã lưu ý các bà mẹ p h ải luôn đề phòng sự tăn g cân quá mức tro n g thời gian m ang th a i, đặc b iệt với người béo trệ, có tỷ lệ 33 - 50% tro n g cộng đồng Hoa Kỳ vối chỉ số khô"i lượng cơ th ể (BMI) >27. N goài việc p h ải can th iệ p .p h ẫ u th u ậ t khi sinh còn dễ xẩy ra Lai biến bẩm sinE th a i nhi, đái th áo đường, tăn g h u y ết áp (5). Lượng tă n g cân tro n g thời gian có m ang thường p hụ thuộc vào tuổi, chiều cao, cân nặng và đặc điếm sinh h o ạt h o ạt động th ể lực của nữ trưổc khi có m ang từ 7 - 8 - 10, 14, 15kg hoặc 18kg (sinh đôi), và ỏ bà mẹ sinh con bình thường có trọ n g lượng trê n 2,5 -3 hoặc 3,3kg, các bà mẹ không nên tă n g cân quá sô" lượng 10 - 12kg (nếu 1 ngày ăn th ừ a 250 Kcal sẽ tăn g khoảng Ikg tro n g 1 tháng). 42 2. Để phòng thiếu vi châ't dinh dưỡng và tai biến có liên quan đến dinh dưỡng trong sinh đẻ. 2.1 Thiếu iod: Thiếu iod hiện đang đưỢc cả cộng đồng Quô"c tê quan tâm , do vẫn còn trên 300 triệu người có nguy cơ thiếu iod, đặc biệt sẽ giảm khả năng tổng hỢp của tuyến giáp bào th a i và trẻ mới sinh, thường x u ất hiện ở những khu vực địa phương thiếu iod đã gây h ậu quả với đôi tượng nữ dễ bị th iểu năng tuyến giáp, do án không đủ dinh dưỡng, th iếu iod và khả năng chuyển hoá hấp th u kém. V erm iglio F và c s (1995) (6) đã theo dõi tro n g số 50% các bà mẹ có m ang ở vùng th iế u iod và n h ậ n th ấy có tỷ lệ cao trẻ sơ sinh bị chết khi đẻ hoặc th a i chết lưu, sẩy th a i, dị tậ t bẩm sinh, bướu cổ, rối loạn chức năng não, đ ần độn và th iểu năng tu y ến giáp cho tối lúc trưởng th à n h (7) (nữ có tỷ lệ cao hơn nam ). R ất cần đưỢc bổ sung đủ lượng muối iod tro n g các k h ẩu p h ầ n của bà mẹ m ang th a i bằng các sản p h ẩm chế biến, có sử dụng m uối iod n h ư bột gia vị, b án h mỳ, mỳ ăn liền, th ịt cá... 2.2. Thiếu máu: T riệu chứng giảm huyết cầu tô" thưồng là hiện tượng sinh hoá học dinh dưỡng phổ biến xảy ra hàng ngày trưóc khi sinh, chủ yếu do nguyên n h ân thiếu các chất tạo m áu có liên quan đến sắ t 90% và khoảng 10% do liên quan đến acid folic. Với nhóm người ăn chay th u ầ n tuý, do thiếu vitam in Bj2, có th ể x u ất hiện thêm triệu chứng thiếu m áu đại hồng cầu. Thiếu m áu dinh dưỡng phô biến vối các bà mẹ có m ang thường do m ột sô" nguyên nhân: 43 - Trong khẩu phần ăn th iếu các chất tạo huyết. - M ất nhiều m áu hoặc không đủ dự trữ các chất dinh dưỡng duy trì lượng sản x u ất huyết cầu tô" và sự chín trưởng th à n h của tế bào hồng cầu trong m áu... 2.3. Thiếu sắt: Sắt là nguyên tô" vi lượng cần th iế t giữ chức năng tham gia vận chuyển oxy tới h u y ết cầu tô" trong tế bào hồng cầu, globulin cơ và hệ thông sắc tô" tê" bào ty lạp thể của cả người mẹ lẫn th a i nhi, trong đó tê" bào hồng cầu, huyết cầu tô" giữ vai trò chính trong v ận chuyển oxy từ phôi đến các cơ quan hô hâ"p, đảm bảo sự chuyên hoá giữa các tê bào, đặc biệt là trong những tu ầ n cuối của thời kỳ m ang th ai. T rạng th á i của sắ t ở hem oglobin trong cơ th ể phụ thuộc vào lượng O2, mức dự trữ các ch ất tạo h uyết trong m áu, sự hấp th u sắt, folat và vitam in Bj2 trong ruột và m ột sô" bệnh thiếu m áu câ"p và m ạn tính, do nguyên nhân chảy m áu trong hoặc ngoài ruột, thiếu tác n h ân làm ta n m áu và khả năng chuyển hoá sắt, folat, B ,2--. từ người mẹ sang bào thai. Ngoài ra còn tuỳ thuộc vào sự cung cấp đủ các chất tạo m áu cần th iế t để tổng hỢp tế bào hồng cầu (RBC) và tăn g cường hem oglobin - sắt vào m áu... Nếu lượng huyết cầu tô" của bà mẹ có m ang trê n llg /d l và lượng ferritin huyết th a n h cao hơn 35mg/dl th ì lượng bổ sung 30mg Fe/ngày sẽ thoả m ãn được nhu cầu sắt. Nếu lượng huyết cầu tô" dưới lOg/dl và ferritin h uyết th a n h dưổi 12mg/dl kèm theo giá trị tru n g bình th ể tích tiểu th ể th ấp (MCV, m ean corpuscular volume) đã the hiện đặc tính thiếu m áu do sắt ở mức nghiêm trọng và cần đảm bảo 44 lượng sắ t bổ sung hàng ngày từ 120 - 150 mg/ngày. Vối các bà mẹ có lượng Hb dưối 7,0g/dl chứng tỏ thiếu m áu m ạn tín h và cần được điều trị kịp thời. 2.4. Cân bằng nội môi sắt của thai nhi và trẻ mới sinh: Đã có khá nhiều công trìn h nghiên cứu xác định khạ năng tạo huyết của bà mẹ trong thời gian m ang thai đã bảo vệ th ai nhi không bị thiếu m áu trầm trọng (9). Lượng hemoglobin, sắt và ferritin huyết th an h có thể giảm khi có m ang hoặc cho con bú nhưng thường không nhận thấy trạn g th ái thiếu sắt trong sữa của người mẹ và trẻ mới sinh. C ần tạo lượng dự trữ sắt trong cơ thể người mẹ trưốc khi có m ang, ăn đủ hoặc bổ sung thêm lượng sắt khoảng 30mg/ngày b ắt đầu từ tháng thứ ba tối hết thời gian cho bú, để người mẹ luôn giữ được lượng hemoglobin trong huyết th an h ll,0 g /d l hoặc cao hơn, ferritin huyết th an h 35mg/dl hoặc cao hơn. 2.5. Thiếu folic: Thiêu acid folic (folat) thường làm tăn g tỷ lệ sinh không đủ cân và thiếu m áu đại hồng cầu của người mẹ (8). Do nhu cầu chuyển hoá folat tăn g trong 3 tháng thứ hai và ba th án g cuối, cần bổ sung khoảng 200 - 300 mcg/ngày cho các bà mẹ có m ang. Khi cần tăn g dự trữ trong các tế bào mô cơ thể, cần bổ sung SOOmcg folat/ngày. 2.6. Tỷ lệ bệnh và trẻ sơ sinh chết khi sinh: Do có nhiều tiên bộ trong chăm sóc bà mẹ khi m ang thai, tiêm chủng và sử dụng kháng sinh trong 100 năm qua, tại Hoa Kỳ và nhiều nưốc p h át triển đã giảm tỷ lệ chết khi sinh của trẻ em từ 15% xuống còn 1%. Tỷ lệ trẻ sinh dưới 2500g 45 được xem là thiếu cân chỉ chiếm khoảng 7% sô" trẻ mới sinh. Vối trẻ nặng 700g khi sinh (dưới 24 tu ầ n thai) tỷ lệ chết tối 80% hoặc cao hơn, trong khi trẻ mới sinh nặng 2000g (trên 34 tuần thai) tỷ lệ chết dưới 1,5% và sự tăng cân thấp của người mẹ trong thòi gian m ang thai đã ảnh hưởng đến bào thai và tử cung. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị chết cao còn thấy ở các bà mẹ có lượng vitam in c huyết th an h thấp (10). Do đó cần đảm bảo tốt nhu cầu dinh dưỡng và vitam in c của các bà mẹ khi mang thai. 2.7. Tăng huyết áp thai nghén (PIH, pregnancy - induced hypertension): ■ * , * • ' • , A. Táng huyết áp th a i nghén v ẫn còn là nguyên n h ân có ý nghĩa tói tỷ lệ bệnh và tử vong của bà mẹ và th a i nhi. Tăng huyết áp th a i nghén cồ “th ể d ẫn tối tiền sản giật, kinh giật và sau đó là cao huyết áp n h ấ t thòi. " . Bệnh n h ân có m ang nếu bị tiền sản g iật nặng có th ể bị suy gan, th ậ n , giảm lượng tiểu cầu, rô"i loạn đông m áu và ph ù phổi... Tác động ản h hưổng của th iế u ..và,th ừ a m ột sô" yếu tô" dinh dưỡng đô"i với cao h u y ế t áp tro n g th a i nghén và tiề n sản g iật đã được các n h à khoa học dinh dưỡng và sản khoa theo dõi trê n 100 năm và n h ận thấy: th ừ a trọng lượng và tăng. khô"i lượng cơ th ể của bà mẹ thưòng có liên quan đến sự p h á t triể n bệnh tă n g h u y ết áp th a i nghén và tiề n sản g iật (9 -12 lầ n cao hơn) (12). Ăn lượng protein, lipid vừa đủ , tă n g lượng acid linoleic, acid béo đa nô"i đôi không bão hoà n - 6 trong k h ẩu p h ần , sẽ đề phòng tiề n sản g iật và cao h u y ết áp tro n g th a i nghén. M ặt khác p h ải h ạ n chê" ăn m ặn, khoảng 2 - 4g muô"i/ngày và đảm bảo đủ lượng calci, m agnesi, kẽm và cân bằng các ch ất dinh dưỡng để không làm tán g h u y ết áp khi th a i nghén và tiề n sản giật. 46 2.8. Tai biến dị tật bẩm sinh: Theo dõi từ năm 1986 tạ i Hoa Kỳ m ột số tác giả nhận th ấy tro n g sô" 4 trẻ bị chết khi sinh, có 1 trẻ bị khuyết tậ t khi sinh (13), do nguyên n h ân dị dạng ống th ầ n kinh phôi (N eural Tube Defects, NTDs), tim , m ạch, phổi và khuyết tậ t nhiễm sắc thể, thường chiếm tỷ lệ chết cao trong những người sinh đầu tiên . Các tác giả đã theo dõi trê n thử nghiệm động v ật và n h ận th ấy khi th iếu 7 nguyên tô" khoáng vi lượng, 5 trong 8 loại vitam in ta n trong nước, 4 v itam in ta n trong dầu th ì động v ật non sẽ bị khuyết tậ t dị dạng ô"ng th ầ n kinh phôi (NTDs) tim và th ận . T rên người, các tác giả đã theo dõi và n h ận th ấy acid folic đã giữ vị trí q u an trọng tro n g phòng dị dạng ô"ng th ầ n kinh nguyên th u ỷ và th ứ p h át, đặc b iệt trong những lần sinh đầu tiên , acid folic có th ể phòng ngừa các khuyết tậ t của trẻ sơ sinh, trong khi v itam in A có th ể gây dị tậ t cho trẻ sơ sinh. Các tác giả trê n đã khuyến cáo: trong thời gian trước thụ th a i, cần đảm bảo cho người mẹ án đủ 400 m cg/ngày acid folic và lượng v itam in A từ thực phẩm hoặc bổ sung không quá 10.000 lU /ngày. Ngoài ra, các tác giả cũng khuyến cáo sự can thiệp dinh dưỡng trước khi có th ai có thể đề phòng dị dạng th a i nhi trong bệnh đái tháo đường, phenylceton - niệu, tậ t nứ t đô"t sông và ông th ầ n kinh phôi, chứng đần độn và béo trệ khi có m ang... 2.9. Đái tháo đường: C ần kiểm tra chặt chẽ k h ẩu p h ần ăn và sự chuyển hoá glucid ỏ ngưồi đái th áo đường khi m ang th ai, có thể giảm tỷ lệ xảy th ai, th a i dị tậ t và tỷ lệ chết trẻ sơ sinh từ 16% xuống 4%. ' ỉ4 7 2.10. Phenylceton - niệu: Đã có trê n 3000 phụ nữ Hoa kỳ ở tuổi sinh đẻ có sự rô"i loạn trong chuyển hoá ph en y lalan in và hàng năm đã gây ản h hưỏng tác động tới 300 trẻ mới sinh là do lượng phenylalanin trong huyết th an h của ngưồi mẹ thường cao hơn 1 ,5 -2 lần so vối th ai nhi. Với sự theo dõi chặt chẽ khẩu phần ăn trong vòng 5 - 7 ngày, có th ể hạ lượng phenylalanin trong huyết th an h từ trên 20 xuông dưới 2mg/dl. Với các bà mẹ bị phenylceton - niệu trưóc khi có m ang, cần hạ và giữ nồng độ p h en y lalan in huyết th a n h xuông dưới 605 nmol/L (lOng/dl) trước và trong khi có m ang, sẽ loại được các khuyết tậ t bẩm sinh cho th a i nhi. NgưỢc lại với những bà mẹ không đưỢc theo dõi phenylceton - niệu sẽ có nguy cơ 80 - 90% trẻ khi sinh bị khuyết tậ t bẩm sinh, kém p h á t triể n vùng sọ (12) (14). 2.11 Bệnh nút đốt sống và khuyết tật ông thẩn kinh phôi (Spina Bifida, N eural tube defects - NTDs): H àng năm tạ i Hoa Kỳ đã có khoảng 3000 trẻ em khi sinh đã bị trà n dịch não (NTDs hydrocephalus), n ứ t đốt sông và quái tưỢng không não. Thêm vào đó có khoảng 800 - 900 th ai nhi, do khuyết tậ t bị đẻ non và chết sốm. T ất cả trẻ em bị khuyết tậ t "quái tượng không não" thường chỉ sống đưỢc ít ngày sau khi sinh, trong khi các trẻ bị trà n dịch não, nứ t đôb sống có th ể sông đưỢc tối tuổi trưởng th à n h , đặc biệt có nhiều trường hỢp nặng đều bị liệt hoặc tổn thương th ầ n kinh ở nhiều dạng và bị m ất chủ động đại tiểu tiện. S m ithells KW. và c s năm 1983 (15) đã theo dõi trong nhiều năm và n h ận th ấy bô sung folic 400m cg/ngày và 48 vitam in B|2 trước khi sinh 3 tháng có thể giảm khuyết tậ t ô"ng th ầ n kinh phôi (NTDs) từ 50 -70%. Nếu phốĩ hỢp bổ sung dưới dạng đa sinh tố (polyvitamin) có vitam in Bi2, khoáng vi lượng và folat sẽ giảm khuyết tậ t NTDs trên 90% (16). Và nám 1966 FDA Hoa Kỳ và Hội đồng Y tế Anh đã khuyên cáo bổ sung làm giàu vào m ột số sản phẩm ngũ cốc khoảng 10% nhu cầu acid folic để bổ sung tối đa Im g acid folic mỗi ngày (17). 2.12. Chúng đần độn: T hiếu iod trong k h ẩu p h ần ăn của người mẹ dưối 25 mcg/ ngày (1/3 - 1/6 n h u cầu hàng ngày) sẽ dẫn đến th iếu iod th a i nhi và có th ể gây xảy th ai, biến dạng th ai nhi và chết th a i sớm. Bổ sung iod hàng ngày bằng sử dụng muối iod và thực p hẩm chế biến có bổ sung iod sẽ loại đưỢc bệnh bướu cổ và chứng đ ần độn ở trẻ em. H iện nay trê n th ế giới đang còn khoảng 10% dân sô" ở vào khu vực th iêu iod trầ m trọng, trong đó có châu Phi, châu Á, Tây T hái Bình Dương và N am Mỹ. R ất cần đưỢc quan tâm đô"i với nữ tuổi sắp có m ang, vì nữ bị th iếu iod thường xảy ra b ất ngờ khi b ắ t đầu có kinh nguyệt và lúc m ang thai... 2.13. Béo trệ: W alters và nhiều tác giả (19) đã theo dõi trong cộng đồng các bà mẹ tạ i Hoa Kỳ có BMI trê n 28 (béo trệ) khi sinh thường có nguy cơ trẻ bị khu y ết tậ t quái tưỢng không não và ống th ầ n kinh (NTDs) cao gấp 2 lần. Các tác giả đã kiến nghị nên vận động th à n h phong trào tăn g các hoạt động th ể lực và q u ản lý chặt chẽ k h ẩu p h ần ăn đối vối nữ trưốc tuổi m ang th ai. T4-DDBVBM... 4 Ô 2.14. Để phòng trẻ sinh thiếu cân: Trẻ sinh th iếu cân (dưối 2500g) đang chiếm 7% tổng số trẻ sơ sinh tạ i Hoa Kỳ và không giảm trong 14 năm theo dõi (ỏ các bà mẹ gốc châu Phi cao hơn 2 lần gốc da trắn g và Tây B an Nha). Theo dõi nguyên nhân đẻ thiếu cân, các tác giả nhận thấy thường do khá nhiều yếu tô", nhưng quan trọng n h ất là: tuổi, cân nặng hoặc BMI lúc b ắt đầu m ang th ai hoặc do sinh con thiếu cân lần đầu có hoặc không h út thuốc lá, có hay không đưỢc kiểm tra 10 - 14 lần khi m ang thai, và đề phòng giảm cân khi m ang thai... Để giảm sinh con thiếu cân dưới 2500g thường phụ thuộc vào tuổi có m ang của người mẹ, quan hệ vỢ chồng hoặc tập quán dân tộc và cân nặng của người mẹ trưốc khi có thai, tốt nhất đạt từ 90 - 100% theo tiêu chuẩn cân nặng qui định, không bị đẻ non thiếu cân lần đầu, không h ú t thuốc, uổhg rưỢu và đến cơ sở sản phụ khoa kiểm tra sốm và đều trong thời gian m ang thai, sẽ tăng đưỢc trọng lượng của trẻ sơ sinh theo tiêu chuẩn trên 3 kg và giảm trẻ sinh thiếu cân dưối 2500g (19) 2.15. Tuổi và cân nặng của người mẹ: Trẻ đẻ thiếu cân thường do người mẹ có m ang ở tuổi 16 - 18 hoặc trê n 35 tuổi, thiếu các chất dinh dưỡng trong cơ thê và lượng ăn vào không đủ hoặc không được quản lý theo dõi th ai nhi trong thòi gian b ắ t đầu có m ang. Theo dõi th a i nhi trong thòi gian người mẹ có m ang các nhà khoa học đã n h ận th ấy lượng glucose trong m áu th ai nhi thường th ấp hơn m áu của mẹ, nhưng lượng các acid am in cần th iế t luôn giữ đưỢc cân bằng trong m áu th ai nhi, mặc dù lượng acid am in trong m áu của người mẹ có thấp. Điều đó giải thích cơ th ể của người mẹ luôn đảm 50 bảo duy trì sự cân bằng protein đối với sự p h át triển của th a i nhi hơn là sự th iếu năng lượng. Do đó giối h ạn bảo đảm protein đề phòng đẻ th iếu cân là phải đ ạ t tôl thiểu trê n 11% với k h ẩu p h ần 2200 K cal/ngày (20) và tăn g lượng calo hô sung ngày thêm 300g vào 3 th án g cuôl, không để trẻ th iếu cân khi sinh. 2.16. Hút thuốc: Tại cộng đồng Hoa Kỳ 1/3 nữ độc th ân có m ang và 1/5 có m ang sau khi th à n h lập gia đình, đã h ú t thuốc không ít hơn 1 gói / ngày trong thời gian có m ang, đã gây tỷ lệ sẩy th ai và trẻ sơ sinh chết cao. Người h ú t thuốc sẽ bị giảm 10% lượng oxy để hình th àn h carboxy hemoglobin gây co mạch và giảm lượng m áu đưa các chất dinh dưỡng tới th ai nhi. M ặt khác người h ú t thuốc cần phải tăn g lượng acid folic gấp 3 lần và vitam in c gấp 2 lần trong khẩu phần, để duy trì nồng độ folat và vitam in c trong huyết th an h so với người không h ú t thuốc. Do đó bỏ h ú t thuốc là điều cần thiết, nhưng nếu không bỏ được, phải giảm h ú t thuốc xuốhg dưới 3 - 5 điếu ngày hoặc dùng loại thuốc đặc biệt chỉ có một lượng nhỏ nicotin để đảm bảo sự hấp th u các chất dinh dưỡng tốt cho người mẹ và giảm độc đối vối thai nhi. Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ năm 1996 đã ủng hộ khuyên cáo sử dụng vitam in c 200mg/ngày, tăng gấp 3 lần nhu cầu vitam in c theo khuyến cáo năm 1989 (21). 3. Một số yêú tố dinh dưõng và môi trường cần chú ỷ khi rnang thai 3.1. Sử dụng khẩu phẩn có bố sung vitamin và khoáng: Cả 3 nguyên tô" vi lượng: calci, s ắ t và kẽm đều đã được xác định là có k h ả năng tăn g cường tác động sinh sản đối 51 với bà mẹ có thai. Bổ sung calci 200m g/ngày sẽ giảm áp lực tâm th u và tâm trương của m áu và sự p h át triển tiền sản giật (22). Bổ sung kẽm 22m g/ngày sẽ giảm tai biến bong rau non, đẻ non và giảm tỷ lệ chết khi sinh. Bổ sung 120 -150mg sắt/ngày trộn vối đường hoặc bánh các loại từ ngũ cốc, sẽ giữ được nồng độ hemoglobin trong m áu đ ạt trên ll,0 g /d l. 3.2. Các chất chông oxy hoá: V itam in E, c , A trong đó có beta caroten có tác dụng bảo vệ m àng tế bào phòng chông các chất độc từ môi trường tác động tới cơ thể người mẹ như c o , formaldehyd, khói thuốc lá, hoá chất bảo vệ thực vật, các hỢp chất hydrat carbon đa vòng thơm (PAH), các chất hữu cơ bay hơi, NO2, phenylcyclohexan, radon và bụi amiăng... 3.3. Cafein: P h ần lốn người mẹ có m ang tạ i Hoa Kỳ (khoảng 74%) thường sử dụng hàng ngày m ột lượng cafein từ nước uô"ng có chè, cà phê, coca cola và b án h kẹo socola khoảng từ 100 - 150 m g/ngày. Theo dõi của M ills JL và c s (1993) (23) n h ận thấy, cafein là ch ất kích thích th ầ n kinh tru n g ương; với lượng cafein dưới 300m g/ngày đã không làm tăn g sảy th ai, chậm p h át triể n th a i nhi hoặc k h u y ết tậ t trẻ sơ sinh. Cafein không th am gia chuyển hoá ch ất trong th a i nhi hoặc trẻ sơ sinh khi người mẹ có m ang hoặc cho con bú. N hưng cũng có tác giả thông báo gần đây về sự lạm dụng sử dụng quá nhiều cafein có th ể gây khu y ết tậ t khi sinh và chậm p h át triển th a i nhi trong tử cung. Lượng cafein thường có trong m ột chai nưốc giải k h á t 52 340m l có CO2, một côc nước chè 170ml và m ột cốc cà phê 170ml chưa lên m en để loại cafein theo th ứ tự là 37.36 và 103mg (24). 3.4. Rượu: Tại Hoa Kỳ khoảng 1/2 người đang m ang th ai thường đã có m ột lần uốhg rượu và sô" lượng sử dụng rượu có tăng thêm trong thòi gian cho con bú. Dưối 5% ngưòi có m ang uống rượu hàng ngày, 3% uốhg rượu 3 lần /tu ần và khoảng trê n dưối 3% nghiện rượu (người nữ da trắ n g chiếm tỷ lệ cao hớn nữ da đen và gốc Tây B an N ha, người lốn tuổi và có học thức cao thường uống nhiều hơn). Theo dõi người có m ang uống rượu n h ậ n thấy, th ai n hi dễ bị ngộ độc ethanol, hệ thông hô hấp bị ức chế và rốì loạn điện não đồ và điện n h ãn đồ... N ếu thường xuyên uô"ng rượu sẽ dẫn đến tổn thương hệ m iễn dịch th a i nhi, chậm p h á t triể n trí tuệ, xương chân tay và sọ m ặt p h át triể n không bình thường. Nữ có m ang nghiện rượu nặng, uô"ng lượng rượu khoảng 1500 K cal/ngày, khoảng 1/2 lít rượu 40°hoặc rượu vang, bia tương đương, sẽ không hấp th ụ đủ n h u cầu các ch ất dinh dưỡng hàng ngày cho th ai nhi, đặc b iệt là protein. Sự tổng hỢp chuyển hoá acid am in và h ấp th ụ các ch ất vi lượng, khoáng và vitam in bị giảm và h ạ n chế, dẫn đến nhiều ta i biến trầ m trọng khi sinh (25). 3.5. Thuô'c phòng,điểu trị bệnh và ma tuý: Các loại thuốc phòng điều trị bệnh và m a tuý khi vào cơ the người mẹ có m ang qua đường uống, h ít hoặc tiêm sẽ được cân bằng trong cơ th ể người mẹ và th a i nhi sau 30 p h ú t qua n h au thai. Z uckerm an B và c s . 1989 (26) đã 53 theo dõi có khoảng 10 - 27% nữ có m ang tạ i Hoa Kỳ, đã th ừ a n h ận có sử dụng chất gây nghiện cần sa (canabis sativa) trong thòi gian m ang thai. Giống như thuốc lá, cần sa gây giảm khả năng vận chuyển oxy của tế bào hồng cầu, tăn g lần đập của tim và áp lực m áu, sẽ dẫn đến sự giảm m áu chuyển từ tử cung vào nhau thai. Trẻ sơ sinh khi đẻ sẽ thiếu cân và tỷ lệ đẻ non tăng. 3.6. Luyện tập thân thể: Đi bộ, đi xe đạp, lên xuông cầu th a n g và bơi đều là biện pháp rèn luyện th â n th ể rấ t tố t cho nữ thòi kỳ m ang thai. T rán h luyện tập vói cường độ cao, ra n h iều mồ hôi và tăn g n h iệt độ, để m ất n hiều nưốc hoặc bị chấn thương sẽ ản h hưởng đến th a i nhi. Vói ph ụ nữ gặp khó k h ă n khi m ang th ai, cần thực hiện chê độ luyện tậ p riên g theo hướng dẫn của th ầy thuốc (27). 3.7. Mười lời khuyên vàng cho các bà mẹ mang thai và nuôi con trong thế kỷ 21. 1. Thời gian có m ang ph ù hỢp sau 5 năm hoặc nhiều hơn, tín h từ thòi gian có kinh n g uyệt lần đầu và độ tuổi dưới 35. 2. Được kiểm tra khám ph ụ sản khoa trưốc từ 60 - 90 ngày, trước khi m uôn có thai. 3. Bảo đảm người mẹ không bị th iếu m áu. 4. Giữ nồng độ hem oglobin ở mức ll,0 g /d l hoặc cao hơn, trong suô"t thời gian m ang th ai. 5. Đảm bảo đủ và cân bằng các ch ất dinh dưỡng, năng lượng và giữ vệ sinh an toàn thự c phẩm khi ăn trong suốt thời gian m ang th ai và cho con bú. 54 6. Các bà mẹ chỉ tăn g cân trong khoảng 7,5 -18kg phụ thuộc vào tuổi, cân nặng và BMI của người mẹ. 7. Bổ sung ch ất khoáng, vi lượng và v itam in theo hướng d ẫn của th ầy thuốc, chú ý đặc biệt sắt, kẽm, calci, iod, folat, v itam in A, E, c và Bi2 ... 8. G iảm và loại bỏ hoàn to àn các chất không dinh dưỡng và có h ại như thuốc lá, rưỢu và thuốc gây nghiện... 9. Chủ động phòng các nguyên n h â n gây khuyết tậ t bẩm sinh như tán g cân quá mức, không kiểm tra theo dõi th a i n hi thưòng xuyên tạ i cơ sở sản phụ khoa, không theo dõi triệu chứng giảm m iễn dịch, đái th áo đường, phenylceton - niệu... 10. Giữ tinh th ầ n thoải mái, vui sốhg lành m ạnh lạc quan, gia đình hoà th u ậ n chuẩn bị đón mừng đứa con tương lai. 4. Kết luận Mục tiêu sau năm 2000 đối với sức khoẻ của bà mẹ có mang và thai nhi Vì tương lai con em chúng ta, các nưốc đã và đang p h át triển , đều p h ấn đấu giữ được 8 m ục tiêu; 1. G iảm tỷ lệ trẻ sơ sinh th iếu cân. 2. G iảm nhiễm độc rưỢu cho th ai nhi. 3. Tăng lượng cân ph ù hỢp trong thòi gian m ang thai. 4. T ăng sô" lượng bà mẹ cho con bú tối 6 th á n g tuổi. 55 5. G iảm và không dùng thuốc lá, rượu và cần sa, ma tuý, thuôh bệnh trong thời gian m ang thai. 6. Táng sô" lượng bà mẹ có m ang được kiểm tra quản lý theo dõi th ai sớm và trong suốt thời gian m ang thai. 7. Phòng và giảm khuyết tậ t khi sinh. 8. Phòng và giảm béo trệ trước thòi gian m ang th a i và cho con bú. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mc G anity W J, D awson EB, Fogelm an A. N u tritio n in pregnancy and lactation. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds M odern n u tritio n in h ealth and disease. 8th ed. P hiladelphia: Lea & Febiger, 1994; 705 - 27 2. US D ep artm en t of h ealth and H um an Services. Child h e alth USA 1991, publ N°: HRS - M - CH 9 1 -1 . W ashington, D C '• US D ep artm en t of H ealth and H um an Services, 1991 3. M itchell HS, Reed RB, V aleadian I, et al. Proceedings of the 7th In tern atio n al Congress of N utrition, Vol 4. Oxford: Pergam on Press, 1966; 132 - 9 4. F isher MC, L achance PA. J Am D iet Assoc 1985; 85: 450- 4 5. G arbacial JA J r, R ichter M, M iller s, et al. Am J O bstet Gynecol 1985, 152: 238- 45 6. Vermiglio F, Lo P resti VP, Scaffidi A rgentina G, et al. Clin Endocrinol 1995; 42 (4): 409 - 15 56 7. Trow bridge FL, H and KE, N icham an MZ. Am J Clin N u tr 1975; 28: 712- 6. 8. Säuberlich HE. E valuation of folat n u tritio n in population groups. In: Picciano ME, S tokstad ELR, G regory J F III, eds. Folic acid m etabolism in h ealth and disease. New York: Wiley - Liss, 1990: 211 - 35. 9. M urray M J, M urray AB, M urray N J, et al. Br J N u tr 1978;39:627 -30. 10. M artin M P, B ridgeforth E, M cG anity W J, et al. J N u tr 1957;62:201 - 25. 11. Gifford RW, A ugust P, C hesley LC, et al. Am J O bstet Gynecol 1990; 163: 1691- 712. 12. C halm ers I, E nkin M, K eirse M JNC, edsEffective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford U niversity P ress, 1989; 281- 300. 13. C enters for D isease Control. MMWR 1989; 38: 633-85. 14. P la tt LD, Koch R, Azen C, et al. Am J O bstet Gynecol 1992;166: 1160- 2. ib .S m ith ells RW, Nevin NC, Seller M J, et al. Lancet 19 8 3 ;1 :1 0 2 7 - 31. 16. Czeizel AE, D udas I. N Engl J Med 1992; 327: 1832- 5 . 17. F ederal R egister. Food additives p erm itted for direct addition to food for hum an consum ption folic acid. 1996; 61 (44): 8750- 807. 18. W ada L, K ing Jc.C lin O bstet Gynecol 1994; 37(3); 574- 86. 57 19. W alters M. Am J Epidem iol 1994; 139; Sii. 20. Lechtig A, Klein RE. In: Dobbing J ed. M atern al n u tritio n in pregnancy. E ating for two. New York: Academic P ress. 1981: 131-55. 21. Levine M, Conry - C antilena C, W ang Y, et al. proc N atl Acad Sci USA 1996;93 (8):3704-9. 22. Anonymous. N u tr Rev 1992;50:233-6 Mills JL, Holmes LB, Aarons JH , et al. JAMA 1993;269:593-7. 23. Mills JL , Holm es LB, A arols JH , et al, JAM A 1993;269:593-7. 24. C utrutelli R, M atthew s RH. A griculture handbook, N”. 8-14, US D epartm ent of A griculture, M ay 1986. 25. D uester G. Alcohol Clin Exp Res 1991:15 (3):568-72. 2 6 . Zuckerm an B, F ran k DA, H inG S.on R ,et al. N Engl J M ed 1989;320:762-8 • 2 7 . Revelli A, D urando A, M assobrio M. O bstet Gynecol Surv 1992;47:355-67. 58 4. DINH DƯỠNG PHÒNG DỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Đã có khá nhiều các nh à khoa học ở trong và ngoài nước n h ấn m ạnh tới các yếu tô" về dinh dưỡng, thường đưỢc phôi hỢp với tác động của di truyền, đã giữ vai trò quyết định trong sự p h á t triể n tán g huyết áp trê n cơ thể người. Và cũng khó có th ể tách b iệt rạch ròi yếu tô" nào về dinh dưỡng đặc hiệu, có liên quan đến sự khác n h au về tỷ lệ tăn g h u y ết áp giữa các nhóm cộng đồng dân cư trê n toàn cầu. T ăng huyết áp hiện vẫn đưỢc xem là tác n h ân gây nguy hiểm chính cho sức khoẻ đô"i với người bị bệnh tim m ạch. Tại Hoa Kỳ có khoảng trê n 50 triệu người huyết áp cao (áp lực tâm th u trê n 140mm Hg) và áp lực tâm trương trên 90mmHg) thường phải sử dụng các thuốc chông tăng huyết áp. T ăng huyết áp thường dẫn đến đột quị, gây các biến chứng trong bệnh tim m ạch và gây suy yếu th ậ n . Trong nhiều thông báo gần đây các nhà y học đã thông n h ất khuyến cáo trong điều trị với bệnh n h ân tăn g h uyết áp phải lưu ý các yếu tô" dinh dưỡng, nhằm giữ cho được huyết áp cơ th ể dưới 140/90m m Hg và tố t n h ấ t là dưới 130/85m m Hg (1) 59 H ình 4. Giới th iệ u cơ chê ch ư a th ậ t ho àn ch ỉn h các yếu tô d in h dưỡng, sin h lý và sinh hoc, có liên q u an đến tă n g h u y ế t áp Sự co bóp Khói lương đột quỵ Hoạt động thần kinh Bài tiết Na* theo đường niệu - Chức năng của thận - Tác động chất dinh dưỡng ■ Hoạt tính kháng cortìcoid ị theo đư Hiệu suất năng lực của tim Á p lực máu ị Sức để kháng ngoại biên / Khối lượng mạch huyết quản Nhịp tim Lượng muối ăn vào Tác động thẩn kinh - Chức năng huyết quản nội mô - lon vận chuyển huyết quản Cấu trúc huyết quản Chức năng huyết quản ■ Insulin, Angiotensin và các yếu tố phát triển khác - Hoạt tính tác động thần kinh - Ca** huyết thanh - Ca** điéu chỉnh hormon Các yếu tô" sinh lý đều có liên q u an tới sự điều hoà áp su ất huyết quản và áp s u ấ t h u y ết quản lại đưỢc xác định bởi năng lực và hiệu s u ấ t h o ạt động của tim và sức đề kháng ngoại biên của m ạch, và năng lực của tim lại đưỢc xác định bởi khối lượng đột quị và nhịp tim . Sự co bóp tim và khối lượng m ạch, huyết quản lại đưỢc xác định bởi khổi lượng đột quị. C ấu trú c và chức năng th ay đổi trong 60 hiệu quả đề kháng của m ạch và tăn g sự đề kháng m ạch sẽ d ẫn đến sự th ay đối cấu trúc, chức p h ận của m ạch m áu. Các yếu tô" tác động tối sự điều hoà co bóp cơ tim , khôi lượng m ạch, câ"u trú c m ạch và chức p h ận của m ạch đã đưỢc theo dõi đề cập. Tài liệu giới th iệu một số yếu tô" dinh dưỡng đặc th ù cần đưỢc chú ý phòng bệnh tăn g h uyết áp. 1. Natri Chlorid (NaCI). Đã có kh á nhiều thông báo xác định khẩu p h ần ă n có lượng n a tri chlorid cao, đã làm tán g tỷ lệ tăn g huyết áp trong cộng đồng dân cư. N ám 1995 D enton D. và c s đã kiểm tr a th ử nghiệm trê n khỉ (đôi tượng chỉ ăn ra u qủa có lượng n a tri th ấp nhưng k ali cao) đưỢc bô sung án thêm muô"i vào k h ẩu p h ần trong 20 th án g , n h ận th ấy đã làm tăn g h u y ết áp ỏ đôi tưỢng động v ậ t nghiên cứu so với đô"i chứng (2). Áp su ất tâm th u tăn g 33m m Hg và tâm trương tán g lOmmHg. H iện tượng tăn g h u y ết áp vẫn đưỢc duy trì tro n g 6 th án g , sau khi ngừng bô sung muôi trong k h ẩu p h ần ăn. T rên động v ậ t th ử nghiệm , tu y có h ạn chê về đôi tượng động v ậ t và sô" lần th ử nghiệm , nhưng cũng đã p h át h iện th ấy khi bô sung lượng m uôi ăn cao đã gây các bệnh về tim m ạch, rô"i loạn động m ạch m áu não, th ận , tổn thương tiếu cầu th ậ n , phì đại tâm th ấ t trá i và đột quị... Do đó cần đặc biệt chú ý tới lượng sử dụng N aCl hàng ngày trong khẩu p h ần á n đôi vối trẻ em, tuổi trưởng th à n h , người lớn và tuổi già. Theo dõi trên động v ật thử nghiệm còn nhận thấy khẩu phần có lượng calci cao, có th ể đề phòng hoặc giảm tác động làm tăng huyết áp của động v ật do ăn lượng NaCl cao, và 61 khi bổ sung thêm đường kính vào khẩu phần trên, nhận thấy đường đã giảm natri niệu của chuột và không gây táng huyết áp (3). Ngoài ra NaCl còn có th ể làm biến đổi áp su ất m ạch m áu do tác dộng của vận chuyên ion trong các m ạch tạ i cơ mềm và gây co mạch (4). 2. Béo phì Đã có khá nhiều khảo sát xác định sự liên quan giữa bệnh tăng huyết áp và béo phì với các sô" liệu ảnh hưỏng trực tiếp của cân nặng (hoặc chỉ sô" khổĩ lượng cơ thể, BMI) có liên quan đến áp su ất của máu(5). Trong nhóm những người cao huyết áp có tới 60% có trọng lượng cơ thê quá cân trên 20%. Đê giảm áp lực của m áu cần giảm trọng lượng cơ thể. Trong một sô" thử nghiệm đã xác định khi giảm 9,2kg trọng lượng cơ thể sẽ giảm 6,3 mm Hg áp lực tâm thu và 3,1 mmHg áp lực tâm trương (5). Béo phì liên quan đến táng huyết áp, có thê còn do tăng lưu lượng m áu, tăng các bệnh về tim và có thể dẫn đến tăng hoạt động của hệ thông th ần kinh giao cảm và sức dề kháng của insulin (6). 3. Kháng insulin Béo phì có liên quan tối sự đề kháng in su lin tác động kích thích tăn g glucose và gây tăn g in sulin huyết. P hụ thuộc vào nhóm dân cư và phương pháp th ử nghiệm trong m ột sô" khảo sát, đã n h ận th ấy có khoảng 25-40% những người h uyết áp cao ỏ nhóm không béo trệ hoặc đái tháo đường có sự kháng in su lin (7). Sự đề kháng insulin còn liên q u an tới sự biến đổi cục đông trong m áu, tăn g huyết khô"i do tạo đông k ết tủ a và ngăn trỏ sự p h ân hủy fibrin. 62 ó cả nam và nữ béo phì thường là dự báo trước các bệnh về tim m ạch, không ph ụ thuộc vào chỉ sô" khối lượng cơ th ể BMI, và tỷ lệ giữa eo th ắ t lưng/hông thường là chỉ tiêu có ý nghĩa gây bệnh tim m ạch so vói chỉ sô" BMI (7). Theo dõi th ử nghiệm trê n chuột sử dụng glucid dạng đường sucrose, glucose hoặc fructose cũng n h ận thâ"y đã gây đề k h án g insulin, loạn tăn g lipid huyết và tăn g áp lực m áu (8). 4. Kali (K). Trong nhóm cộng đồng d ân cư sử dụng lượng kali cao trong k h ẩu p h ần , đã n h ận th ấy sô" người tăn g huyết áp thường có tỷ lệ th ấp hơn, nhóm cộng đồng có lượng kali th ấp trong k h ẩu p h ần (9). Ngoài ra trong thử nghiệm trê n nhóm chuột D ahl-S và Dahl-R sử dụng khẩu p h ần có lượng N aCl cao và kali th ấp , đã gây tăn g huyết á p ,tăn g tỷ lệ th àn h : lòng ô"ng,đã chứng tỏ có tác dụng tăn g sự đề kháng m ạch th ậ n (10). Trong m ột sô" th ử nghiệm khác có theo dõi th êm m ột sô" tác n h ân như: độ tuổi, uô"ng rưỢu có sử dụng lượng m agnesi và xơ n h ận th ấy khẩu p h ần có lượng kali không liên quan tối sự th ay đổi áp su ất m áu. Cách đây hơn 70 năm Addison và c s đã có thông báo khẩu p h ần á n có lượng kali cao, đã có tác động phòng chô"ng tá n g h u y ết áp có hiệu quả trê n người (11). Đặc b iệt gần đây nhiều k ết quả theo dõi trê n lâm sàng đã n h ận cho uô"ng bổ sung kali đã có tác động làm giảm cả áp lực tâm th u và tâm trương m áu (12). LưỢng kali trong khẩu phần ăn đã có th ể ảnh hưỏng tới tỷ lệ m ắc bệnh và tử vong, không phụ thuộc vào tác động của áp su ất m áu. K hẩu p h ần có lượng kali cao đã làm giảm tỷ lệ tử vong do đột quị và giảm tổn thương th ận , trong thử 63 nghiệm tăng huyết áp trên chuột. Theo dõi tại một số cộng đồng dân cư của N hật đã nhận thấy, khẩu phần ăn có tỷ lệ thấp natri/kali đã làm giảm tỷ lệ tử vong do đột quị khoảng 10 năm (13). 5. Calci (Ca). T rong các th ô n g báo g ần đây đã có trê n 80 th ử nghiệm theo dõi k h ẩ u p h ầ n ăn có lưỢng calci cao, đã không làm tă n g h u y ết áp và n ếu lượng calci th ấ p sẽ làm tă n g h u y ế t áp (14). Các sô" liệu khảo s á t dịch tễ trê n người và th ử nghiệm trê n động v ậ t cũng n h ậ n th ấ y lượng calci tro n g k h ẩ u p h ầ n th ấ p dưới ngưõng đã làm tă n g áp lực m áu (15). Đặc b iệ t k hi lượng calci th ấ p đã làm tă n g tác động của k h ẩ u p h ầ n có lượng N aC l cao, tới áp s u ấ t của m áu. Vói ngưòi sử dụng k h ẩu p h ần có lượng calci dưới 600m g/ngày đã làm tăn g h u y ết áp (16) và các n h à y học lâm sàng đã xác định k h ẩu p h ần bô sung 1000-1500 mg calci/ngày để không làm tăn g huyết áp. Trong thời gian có m ang, nếu bổ sung đủ lượng calci trong k h ẩu phần, sẽ làm giảm áp lực tâm th u và tâm trương. Đặc biệt khi bổ sung lượng calci tro n g k h ẩu phần, ngoài tác động giảm áp lực m áu còn có th ể khắc phục đưỢc triệu chứng th iếu calci thường có liên quan đến tán g tuyến cận giáp (17). 6. Magnesi (Mg). Theo dõi trê n người đã n h ận thấy, giông như calci khẩu p h ần ăn có lượng m agnesi th ấp sẽ dẫn đến tăn g huyết áp, đặc biệt tạ i các nước có nền công nghiệp p h á t 64 triể n (18). Với nhóm người thuộc cộng đồng ăn chay do có lượng m agnesivà ch ất xơ cao trong k h ẩu p h ần nên có áp lực m áu th ấ p so vối nhóm không ăn chay. Vối người già, k h ẩu p h ần có lượng m agnesi và kali cao cũng thường có áp lực m áu th ấp (19). W ittem an và c s năm 1989 đã thử nghiệm k h ẩu phần có lượng calci th ấp 400-800 m g/ngày và cả m agnesi cũng th ấ p 200 - 300 m g/ngày đã n h ận th ấy có th ể gây tăn g h u y ết áp (2). Tác động của m agnesi đã làm giảm sự co bóp của m ạch, giảm lượng calci tích luỹ tro n g tế bào và dẫn đến sự giảm calci trong dịch bào tương (21). Ngược lại khi th iếu m agnesi có th ể tác động tới sự đề k h áng Insulin kích thích tăn g sử dụng glucose và tă n g co m ạch . 7. Rượu Đ ã có k h á nhiều th ử nghiệm xác định có sự liên quan giữa uô"ng rượu và h u y ết áp (22) Người uô"ng rượu ít, chỉ 1-2 cốc bia ngày có h u y ết áp tăn g nhẹ so với người không uô"ng rưỢu, nhưng với những người uô"ng 3 cốc bia hoặc nhiều hơn (so vối tiêu chuẩn khuyên cáo là 14ml ethanol ngày, tương ứng với 2 cốc bia 330ml, 1 cốc rượu vang 168ml hoặc 47-50m l (1-2 ly rượu lúa mới) đã bị tăn g h uyết áp và thường không phụ thuộc vào tuổi và chỉ sô" BMI cơ thể. Người uông ít rượu thường bị giãn m ạch và khi uô"ng nhiều rượu bị co mạch. Đã có m ột sô" th ử nghiệm theo dõi trong điều trị tăn g h uyết áp, nếu giảm lượng và lần uô"ng rượu, sẽ giảm được tăn g h uyết áp (23) so với đô"i chứng (từ 4-8 m m H g tâm thu). Cơ chê" để giải th ích tác dụng của rượu tới h uyết áp hiện vẫn chưa được xác định. Thử nghiệm trê n chuột và người uô"ng rượu, đã làm tăn g h o ạt động th ầ n kinh giao T5-DDBVBM... 65 cảm , kích thích corticotropin giải phóng horm on CRH (corticotropin releasing horm one) và bài tiế t cortisol kích thích hoạt động của th ần kinh giao cảm. Một sô" tác giả đã giả th iết rượu gây tăng huyệ^t áp do có liên quan tới hoạt hoá th ần kinh giao cảm thông qiia horm on CRH (CRH- m ediated sym pathetic activation). 8. Chat béo Theo dõi trê n cả người và động v ậ t n h ận th ấy , acid bẻo chưa bão hoà đa nôl đôi n - 3 và n - 6 đã giữ vị trí quan trọng trong điều hoà h uyết áp. Acid linoleic (acid béo có chuỗi dài n - 6 chưa bão hoà đa nối đôi) và dầu cá (có nhiều acid eicosapentaenoic và docosahexaenoic, acid béo n - 3) đã có tác động làm giảm sự p h át triển renin - phụ thuộc vào tăng huyết áp (24). M orris và c s . (1993) đã theo dbi nhiều thực nghiệm trên bệnh nhân khi điều trị dầu cá với lượng 4,8 g/ngày (10 viên nang) nhận th ấy chỉ giảm huyết áp m áu khoảng 3,0/1,5 mm Hg. D ầu cá còn có thể điều hoà tác động tói huyết áp đốỉ với bệnh nhân bị tăng cholesterol và vữa xơ động mạch trong bệnh tim mạch. Tác giả đã kết luận: dầu cá không tác động hiệu quả trong phòng bệnh tăng huyết áp ngay cả với liều cao, do tác động tới áp su ất của m áu th ấp (25). 9. Protein M ột sô" khảo sá t nghiên cứu gần đây đã n h ận th ấy protein k h ẩu phần, có tác động nghịch tới h u y ết áp, nhưng m ột sô" khảo s á t chưa nhiều và chưa làm rõ th à n h phần protein trong k h ẩu phần: protein động v ậ t hay thực v ậ t (26). N ăm 1966 O barzanek và c s đã th ử nghiệm và n h ận th ấy một sô" acid am in đặc hiệu có th ể tác động tói ch ất dẫn tru y ền th ầ n kin h hoặc trự c tiếp điều hoà huyết 66 áp. T hí dụ: bổ sung n h a n h try p to p h an hoặc tyrosin ngoại biên hoặc trự c tiếp vào hệ thông th ầ n kin h tru n g ương sẽ có tác động giảm h u y ết áp trê n động v ậ t th ử nghiệm (26). 10. Glucid N hiều công trìn h th ử nghiệm đã thông báo các đường glucid đơn giản có th ể đề kháng insulin. T rên chuột th ử nghiệm sử dụng lượng cao gluéose, sucrose, fructose đã làm tán g áp s u ấ t m áu, so với nhóm đôl chứng và có th ể tăn g tác động của N aCl vối h u y ết áp, và có th ể làm tăn g h u y ết áp trê n động v ậ t th ử nghiệm (8). N hưng trê n cơ th ể người, thực nghiệm chưa đủ để xác định lượng glucid có ản h hưỏng đến tăn g h uyết áp. 11. Khẩu phẩn ăn chay. N hiều theo dõi hệ thông và th ử nghiệm , đã xác định k h ẩu p h ần án chay có thêm sữa và trứ ng đã có tác động làm giảm , và đề phòng tán g huyết áp so vối nhóm cộng đồng không ăn chay (án th ịt cá) (27). Trong k h ẩu p h ần ăn chay có trứng, sữa đã h ạ n chế sử dụng acid béo bão hoà m à sử dụng nhiều acid béo chưa bão hoà đa nối đôi, nhiều loại ra u quả và chất xơ tiêu hoá. Trong k h ẩu p h ần án chay thưòng có lượng glucid, kali, m agnesi và calci cao hơn và lượng protein ít hơn so vối nhóm không ăn chay. Thay lượng mỡ động v ậ t bằng tin h bột hoặc đường không làm giảm huyết áp nhưng th ay bằng ra u quả kể cả dùng dầu thực vật, đã có tác động là giảm huyết áp (27). Tác động của xơ tiêu hoá tói huyết áp, hiện v ẫn chưa được làm rõ và rấ t cần đưỢc tiếp tục khảo sát (28). 67 12. Phòng và điểu trị huyết áp Vối trẻ em ngoài sự liên quan giữa béo phì và huyết áp, còn có tác động trực tiếp của sự thay đổi trọng lượng cơ thể đến áp lực m áu (29). c ầ n chú ý đặc biệt đề phòng béo phì ở trẻ em để không trở th àn h béo phì ở tuổi trưởng thành. Đề phòng béo phì, cần chú ý ngay từ tuổi nhà trẻ, m ẫu giáo và học đưòng, nhằm đề phòng các bệnh tim m ạch và huyết áp cao khi bưốc vào tuổi trưởng th àn h (9-18 tuổi). Đã có khá nhiều th ử nghiệm theo dõi khảo s á t đề phòng tăn g huyết áp ỏ người lón chủ yếu tập tru n g vào khâu quản lý k h ẩu p h ần ăn, h ạ n chê lượng muốĩ, h ạn chế uô"ng rưỢu, giảm n h iệt lượng k h ẩu phần, bổ sung đủ lượng kali, calci, m agnesi, luyện tập th ể dục th ể thao, aerobic đều hàng ngày trong 6 th án g , áp lực tâm trương và tâm th u sẽ giảm tru n g bình, theo th ứ tự là 2,8 và 5,1 mmHg; sau 3 năm là 1,8 và 2,4m m Hg (30). Trong m ột sô" trường hỢp cần th iết có thể kết hỢp sử dụng một số thuốc hạ huyết áp với bệnh n h ân huyết áp cao ỏ mức tru n g bình (31). 1961 T runheva E. A. đã th ử nghiệm trên thỏ và mèo đã nhận thấy vối liều 5-20 mg/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch rotundin làm hạ huyết áp của m áu tới 10- SOmmHg và kéo dài tối 1-1 giờ 30 phút. (32,33). Theo dõi tổng hỢp các khuyến cáo của nhiều nước, để chủ động phòng bệnh tăn g huyết áp trong cộng đồng, cần chú ý đặc b iệt tối việc giảm lượng muối ăn xuống mức th ấp nhất, không sử dụng quá 6g hoặc 8-lOg/người ngày, tuỳ theo điều kiện lao động phải uô"ng nhiều nước, h ạn chê không h ú t thuôc, uống rưỢu hoặc h ạ n chế chỉ uổhg tương đương dưối 2 ly rưỢu ngày. Bổ sung lượng calci với trẻ ỏ tuổi trưỏng th à n h 1300mg/ngày, dưổi 50 tuổi lOOOmg calci 68 ngày và trê n 50 tuổi 1200mg. Đặc biệt thực hiện hàng ngày thực đơn, ăn không ít hơn 5 loại ra u quả đ ạt trên õOOgam để bổ sung cải thiện lượng kali, m agnesi và vitam in c... trong khẩu phần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. National High Blood Pressure Education Program / N ational Institu tes of H ealth. The fifth report of the Jo in t N ational Com m ittee on D etection, E valuation, an d T reatm en t of H igh Blood P ressu re. N IH publ, no. 93-1088, 1933. 2. D enton D, W eisinger R, M undy N, et al. N atu re M ed 1995;1:1009-16. 3. Johnson MD, Zhang HY, Kotchen TA. H ypertention 1993;21:779-85. 4. R usch N J, K otchen TA. V ascular sm ooth muscle reg ulation by calcium , m agnesium and potassium in hypertension. In: Sw ales JD , ed. Textbook of hypertension. London: Blackwell Scientific Publication, 1994;188-99. 5. M acM ahon SW, C utler J, B ritta n E, et al. E ur H eart J 1987;8 (Suppl B): 57-70. 6. Krieger DR, Landsberg L. Obesity and hypertension. In: L aragh JH , B renner BM, eds. Hypertension: pathophysiololy, diagnosis, and-m anagem ent. 2nd ed. New York: R aven P ress, 1995;2367-88. 7. K otchen TA, K otchen JM , O 'S haughnessy IM. C u rr Opin C ardiol 1966;11: 483-9. 69 8. O 'Shaughnessy IM, Kotchen TA. C urr Opin Cardiol 1993;8:757-64, 9. Khaw KT, B arrett - Conner E. C irculation 1985; 77: 653-61. 10. Resnick LM, G upta R, B hargava KK, et al. H ypertension 1991;17:951-7. 11. A ddision W. C an M ed Assoc J 1928;18:281-5. 12. W hehon PK, He J, C utler JA, et al. JAM A 1997;277:1624-32. 13. Y am ori Y, H orie R. H ealth Rep 1994;6:181-8 14. C utler JA , B ritta in E. Am J H y p erten s 1990; 3: 137s-46s. 15. M cCarron DA, H atton D. JAM A 1996; 275: 1128- 9 16. H atto n DC, M cC arron DA. H ypertension 1994; 23: 51 3 -3 0 . 17. K otchen TA, O tt CE, W hitescarver SA, e ta l. Am J H ypertens 1989; 2: 749- 53. < 18. D urlach J, B ara M, G uiet-B ara A. M agnesium 1985; 4: 5-15. 19. G eleijnse JM , W ittem an JC , den B reeijen JH . J H ypertens 1996; 14: 737- 41. 20. W ittem an JCM , W illett WC, S tam pfer M J, et al. C irculation 1989; 80:1320- 7. 21. H arlan WR, H arlan LC. Blood p ressu re and calcium and m agnesium in tak e. In: L arag h JH , B renner BM, eds H ypertension: pathophysiology, diagnosis, and m anagem ent. 2nd ed. New York: R aven P ress. 1995; 1143- 54. 2 2 . Edag M J, He J, W helton PK, et al. H ypertension 1993; 22: 365- 70. 70 23. Puddey IB, P a rk e r M, Beilin L J, et al. H ypertension 1992; 20: 533- 41. 24. Reddy SR, K otchen TA. J Am Coll N u tr 1996;15:92-6. 25. M orris M, Sacks F, R osner B. C irculation 1993; 88: 523- 33. 2 6 .0 b a rz a n e k E, V elletri PA, C utler JA. JAM A 1996; 275: 1598- 603. 27. M oore T J, M cK night JA. Endo M etab Clin N Am 1995; 24: 643- 55. 28. Sw ain JF , Rouse IL, Curley CB. N Engl J Med - 1990;322:147-52. 29. K otchen JM , Holley J, K otchen TA. Sem in N ephrol 1989; 9: 296- 303. 30. H ypertesion P revention T rial R esearch Group. A rch In te rn M ed 1990; 150: 153-62. 31. B eilin LJ. J H ypertens 1994;12:S71-81. 32. E.A. T runhieva. Study on dynam ique action of R otundine. Pharm acology and toxicology of Soviet U nion 3/1961. 33 P h an Thi Kim, Lê Đức H ĩnh, Bùi M inh Đức. . 'K otundin với tác động h ạ h uyết áp. D inh dưỡng và bệnh th ầ n kinh. N hà XBYH 1999, tr. 191-208. 71 5. DINH oưỮNG VÀ KHẨU PHẤN ĂN DÊ PHÒNG TĂNG LIPID HUYẾT VÀ VỮA X0 DỘNG MẠCH Trong những th ập kỷ gần đây các nh à y học lâm sàng đã chứng kiến và xác định sự tăn g cholesterol có liên quan đến rốỉ loạn lipoprotein trong h u y ết th a n h và gây bệnh xơ cứng động m ạch và m ạch vành. Đặc b iệt những nghiên cứu lâm sàng tiếp theo trê n động v ậ t và người, n h ận th ấy lượng cholesterol cao tro n g h u y ết th a n h đã dự báo về nguy cơ mắc bệnh tim - m ạch vành (4). Ngoài ra cũng phải kể đến các rôl loạn tro n g chuyển hoá lipid, lipoprotein h uyết th an h , lượng lipoprotein có tỷ trọng th ấp còn được gọi là tăn g cholesterol m áu đã dẫn đến nguy cơ tạo vữa m ạch và bệnh tim - m ạch vành. Lipid h u y ết th a n h bao gồm cholesterol và trig licerid , là các p h ân tử độc lập được hoà ta n bởi m ột ch ất không phải là lipoprotein để hìn h th à n h m ột hỢp ch ất đa phân tử được gọi là lipoprotein. Trong huyết th an h chứa nhiều loại lipoprotein khác nhau, trong đó lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) là hỢp chất m ang cholesterol. Ngoài ra còn có một số dạng triglycerid giàu lipoprotein (triglyceride rich lipoprotein -TGRLP) được tạo th àn h ở ruột và được gọi là vi thể nhũ trap (chylomicrons). TGRLP được sản xuất tại gan và đặt tên là lipoprotein có tỷ trọng rấ t thấp(very low density lipoprotein - VLDL). Tuy nhiên vi thể nh ũ trap không được xem là chất lipoprotein vữa m ạch như ng rõ ràn g là VLDL có khả năng gây vữa m ạch. Ngoài ra còn m ột sô' dạng 72 lipoprotein có tỷ trọng cao (high density lipoprotein - HDL) cũng chứa cholesterol, nhưng không tác động gây vữa xơ động m ạch và nếu trong h u y ết th a n h chứa lượng cao HDL có th ể xem như có khả năng bảo vệ phòng bệnh tim m ạch vành (CHD). Sự rỐì loạn chuyên hoá lipoprotein thường được chia th à n h 3 loại: - T ăng cholesterol m áu . - Vi th ể nhũ trấ p hu y ết. - Vữa m ạch loạn tă n g lipid h u y ế t. Sự tăn g cholesterol m áu thường gặp ở mức độ tru n g bình, cao và rấ t cao, th ể hiện ở nồng độ, mức LDL cholesterol. Vi th ể n h ũ trấ p huyết, th ể hiện sự tăn g vi th ể nhũ trấ p với tăn g hoặc không tăn g mức VLDL. Cuôl cùng vữa m ạch loạn tăn g lipid huyết là đặc tính th ể hiện sự rỐì loạn chuyển hoá không bình thường của lipoprotein trê n cơ th ể người. 1. Tặng cholesterol máu T ăng cholesterol m áu được xác định khi có sự tăng rõ rệt nồng độ LDL cholesterol trong huyết th an h , thúc đẩy sự tạo vữa m ạch và dẫn đến tán g nguy cơ gây bệnh tim m ạch vành. Ngược lại tại cộng đồng dân cư có lượng LDL thấp, nhận thấy ít có nguy cơ gây bệnh tim mạch vành. Bảng 5.1 giới thiệu phân loại mức tăng cholesterol tổng sô" trong huyết thanh theo chương trình quốc gia giáo dục về phòng chốhg cholesterol tại Hoa Kỳ (NCEP) xác định năm 1993 (4). 73 B ả n g 5.1: xếp lo ạ i tổ n g và m ứ c LDL - c h o le ste ro l. Xếp loại Tổng ch o lestero l m g/dl (mm ol/L) LDL - ch o lestero l m g/dl (mmol/L) Tốt nhất <150 (< 3,88) < 100 (< 2,59) Mong muốn 150-199 (3,88 -5,15) 100 - 129 (2,59 - 3,34) Ranh giới cao 200 - 239 (5,17 - 6;19) 130- 159'“’ (3,36-4,11) Cao > 240 > 6,21) ằieo''” (>4,14) a - Đối vói LD L-cholesterol 130 -159 sử dụng th u ậ t ngữ "ranh giới cao". b - Đôi với LDL - cholesterol > 160 sử dụng th u ậ t ngữ " nguy cơ cao". G ần đây N CEP đã cải tiến sử dụng th u ậ t ngữ tăn g cholesterol m áu để xếp loại mức nồng độ tổng cholesterol và LDL - cholesterol được giới th iệu tạ i bảng 5.2. B ả n g 5.2: x ếp loại mức tăng nồng độ cholesterol huyết. Mức tảng cholesterol máu Tổng cholesterol mg/dl (mmol/L) LOL • cholesterol mg/dl (mmol/L) Nhẹ 200-239 (5,18-6,19) 130-159 (3,36-4,11) Vừa phải 240-299 (6,21-7,76) 160-219(4,14-5,67) Nặng >300 (> 7,76) > 220 (> 5,69) 74 1.1. M út cholesterol tốt nhất: Mức tổng cholesterol tốt n h ấ t là dưới 150 mg/dl (LDL - cholesterol dưới 100 mg/dl) đưỢc xem là tố t n h ất, tối ưu (4)'. ơ mức này khó có th ể gây bệnh vữa xd động m ạch và bệnh m ạch vành. Theo dõi cộng đồng dân cư sông ở nông th ô n châu A nhiều tác giả đã n h ậ n th ấy mức cholesterol thường rấ t th ấp vối các đối tượng trẻ em, người trưởng th à n h và kể cả người đứng tuổi, người già, do trong k h ẩu p h ần ăn thường có ít acid béo bão hoà, lượng mõ cơ thể th ấp và có h o ạt động th ê lực cao. N hiều tác giả đã giải thích lượng cholesterol m áu th ấp ỏ cộng đồng châu Á có th ể còn do yếu tô" gen. 1.2. M út cholesterol mong muốn: Chương trìn h N C E P Hoa Kỳ (Bảng 5.1) đã xác định tổng cholesterol ỏ mức mong m uôn là 150-199 mg/dl (LDL-cholesterol từ 100-129 mg/dl). Tuy nhiên mức mong m uôn trê n cũng có th ể gây tác động kích thích tạo vữa m ạch khi so sán h vối mức tố t n h ất. T riệu chứng tă n g quá cân nặng cơ thể, thường dẫn đ ến.sự tăn g cholesterol h uyết th a n h cao hơn mức mong m uôn. Khi tuổi cao thường tăn g cân, và cholesterol cũng tăn g khoảng 25m g/dl (5). T rung bình tạ i Hoa kỳ và các nưốc đang p h á t triể n thường tán g lOkg trọng lượng cơ th ể giữa độ tuổi từ 20-50 và sự tăn g cholesterol là hậu quả của sự tă n g cân (6). Do đó kiểm tra cân nặng của cơ th ể khi tuổi cao, không để tăn g cân là biện pháp hữu hiệu bảo vệ sức khoẻ bền vững. Tổt n h ấ t là giữ cân và giảm cân chút ít. G iảm cân nặng theo tuổi già thường do hai yếu tô": 75 a- Giảm sự chuyển hoá cơ bản theo độ tuổi và b- Giảm cưòng độ h o ạt động th ể lực do giảm khôi lượng cơ bắp là kết quả của sự giảm chuyển hoá cơ bản. Tuy nhiên ở tuổi già, giữ mức hoạt động th ể lực vừa phải, chưa đủ để phòng tăn g cân m à còn p h ải giảm khẩu p h ần ăn đúng mức, vừa đủ với nhu cầu năng lượng cơ thể. Tại các nước đã p h á t triể n mặc dù có n hiều cố gắng trong việc giảm tỷ lệ cholesterol trong h u y ết th a n h do tác động của giáo dục dinh dưỡng, đã sử dụng h ạ n chế các thực phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hoà, nhưng tỷ lệ tăn g cân ở tuổi già vẫn chưa giảm . B ảng 5.3, giói th iệu tỷ lệ người trư ỏng th à n h tạ i Hoa Kỳ đưỢc p h ân loại theo chỉ sô" khôi lượng cơ th ể (BMI). B ả n g 5.3: Phân loại B M I tại cộng đồng dân cư Hoa kỳ Chỉ số BMI (kg/m*) Nam (%) Nữ (%) 21-24,9 37 55 25-26,9 25 15 27-29,9 25 10 >30 13 20 Chỉ sô" BMI th ích hỢp và m ong m uôn n h ấ t từ 21-25 kg/m^. ớ chỉ sô" này nồng độ cholesterol h u y ết th a n h thường ở mức th ấp n h ấ t (6). BMI ở mức 25-26,9; 27-29,9 và trê n 30 kg/m^ đưỢc p h â n loại theo th ứ tự ở m ức nhẹ (thấp) vừa phải và n ặn g (quá cân). Theo b ản g trên , khoảng 1/2 cộng đồng người Hoa Kỳ có trọ n g lượng cân nặng cơ th ể ở mức quá cân, đã trở th à n h g án h n ặn g cho to àn ngành y tế tro n g b iện pháp giảm trọ n g lượng cholesterol đ ạ t nồng độ th ấ p và m ong m uôn. 76 1.3. Tăng cholesterol huyết ở mức thấp: K hoảng 25% người dân Hoa Kv ở tuổi trưỏng th à n h có th à n h p h ần cholesterol tổng số trong m áu tán g nhẹ 200-239 m g/dl và LDL cholesterol 130-159 mg/dl (4), theo N C EP mức này ở ngưỡng giới h ạ n cao. Theo dõi khẩu p h ần á n của nhóm này, n h ậ n th ấy có lượng cholesterol cao, có nhiều acid béo bão hoà, acid béo không bão hoà m ột nối đôi nhóm tran s; thường ở lứa tuổi cao, có yếu tô" di tru y ề n và giảm nội tiế t tô" (estrogen), sau thòi kỳ m ãn kinh của phụ nữ... N guyên n h ân gây tăn g nhẹ cholesterol trong m áu có th ể do nguồn gốc di tru y ề n trong đó có m ột nhóm người dễ bị tăn g cholesterol cao. M ột sô" tác giả về dịch tễ học di tru y ề n (7) đã ước tín h có khoảng 50% sự th ay đổi mức cholesterol trong cộng đồng Hoa Kỳ do tín h đa dạng trong gen, đã tác động ản h hưỏng đến cholesterol và LDL- cholesterol. Sô" p h ận và quá trìn h chuyển hoá của LDL tro n g h uyết th a n h cơ th ể vẫn đang đưỢc tiếp tục khảo sát. LDL được xem là dẫn x u ất của quá trìn h dị hoá của TGRLP (triglycerid giàu lipoprotein) đưỢc tạo th à n h từ gan và được gọi là VLDL (lipoprotein có tỷ trọ n g râ"t th ấp ) bao gồm triglycerid tro n g tru n g tâ m lipoprotein (lipoprotein - core) và 3 apolipoprotein trê n bề m ặt bao bọc ngoài: apo-B-100 (gọi là apo-B), apo - Cs, và apo-E. VLDL triglycerid được th u ỷ p h â n bởi m en lipoprotein lipase (LPL) và VLDL th o ái hoá, th à n h những p h ần tử nhỏ TG RLP còn được gọi là VLDL tồn dư (VLDL rem n an t). M en HTGL gan (hepatic triglyceride lipase) có th e th u ỷ p h â n triglycerid tồn dư và chuyển chúng th à n h LDL. 77 Sự tă n g cholesterol h u y ết th a n h , cả VLDL và LDL thưòng gặp ỏ người béo trệ và lớn tuổi (6). Có h ai loại acid béo có th ê làm tán g mức cholesterol h u y ết th a n h là acid béo bão hoà và acid béo m ột nôi đôi không bão hoà nhóm tra n s (8). Trong cơ th ể chỉ có khoảng 1/2 lượng cholesterol án vào được hấp th u . M ặt khác tạ i tế bào gan có khả năng ester hoá cholesterol hoặc bài tiế t vào m ật. Tuy cơ chế hoạt động có hiệu quả, nhưng nồng độ LDL - C holesterol cao vẫn thưòng gặp ỏ nhóm người án lượng cholesterol cao trong k h ẩu phần . Do đó biện pháp giảm lượng cholesterol hàng ngày trong cả 3 bữ a ăn đã đưỢc xem là tối ưu. Sau thời kỳ m ãn kinh, lượng estrogen ỏ nữ giối giảm , đã làm tăn g cholesterol tro n g huyết th a n h . T ại thực nghiệm trê n động v ậ t đã n h ậ n thấy, estrogen kích thích tổng hỢp th ụ th ể LDL và cũng có th ể xảy ra trê n cơ th ể người (4). Sau m ãn kinh, lượng estrogen và h o ạt tín h th ụ th ể LDL cũng sẽ giảm. Điều trị tán g cholesterol m áu ỏ mức th ấp , trưốc h ết cần xác định nồng độ lipid và lipoprotein h u y ết th an h , bao gồm tổng cholesterol (C), triglycerid (TG) và HDL - cholesterol (HDL - C) (4). Nếu lượng triglycerid dưới 300 mg/dl trong huyết th a n h và LDL - cholesterol (LDL - C) sẽ đưỢc tín h theo công thức sau: LDL - c = c - HDL - c - TG/5 TG/5 là nồng độ của VLDL cholesterol. Khi triglycerid trên 300 mg/dl, kiểm tra LDL cholesterol cần phải thực hiện kỹ th u ậ t siêu ly tâm để loại bỏ VLDL. Sau khi đã loại bỏ VLDL, LDL - cholesterol đưỢc tín h theo công thức sau: LDL - c = (C - VLDL - C) - HDL - c 78 T rong theo dõi điều trị lâm sàng, cần xác định mức LDL - cholesterol h uyết th a n h tăn g ở mức nhẹ là 130-159 mg/dl và cần thực hiện m ột sô" biện pháp dinh dưõng điều trị sau: giảm lượng mõ động v ậ t và các thực phẩm nhiều cholesterol để giảm lượng cholesterol ăn vào tạo điều kiện giảm lượng LDL - cholesterol huyết thanh; cần chú ý giảm cả lượng acid béo một nốĩ đôi chưa bão hoà nhóm trans, mỡ m acgarin, sữa có lượng béo cao và thay bằng lượng sữa không có béo, lòng đỏ trứ ng gà, th ịt nạc... C ần đặc biệt theo dõi cân nặng vì cân nặng thường tă n g theo tuổi và dẫn đến tă n g nhẹ cholesterol m áu (6). G iảm cân nặng cần phải theo dõi duy trì mức cholesterol ở mức mong muốh và thực hiện việc giảm nhiệt lượng khẩu phần ăn có th ể từ 300-500 Kcalo ngày, tăng các hoạt động th ể dục th ể thao hàng ngày như đi bộ, bơi và hoạt động thể thao. Giảm cân nặng cơ th ể cần chú ý giảm thực phẩm có lượng glucid cao như các loại bánh ngọt, thức ăn trán g miệng, đồ uống có đường, các loại ngũ cốíc, hạt, củ có lượng tin h bột cao... và th ay m ột phần bằng một lượng vừa đủ tương ứng, là các loại dầu thực v ật như dầu đậu tương, dầu hướng dương... khoảng từ 10-20% nhiệt lượng k h ẩu phần theo k h ẩu phần 1 dưối đây (10): Khẩu phần I: Chất dinh dưõng % tổng calo Chất béo <30 Acid béo có cholesterol (Cs-Cie và nhóm trans) <10 Acid béo một nối đôi chưa bão họà 10-15 Acid béo đa nối đôi chưa bão hoà <10 Glucid >55 Protein 15 Cholesterol <300mg/ngày 79 Để làm giảm cholesterol h uyết th a n h trong phẩu phần ăn, không thể th iếu th à n h phần ra u quả, đặc b iệt các loại có m àu xanh (11). Các th à n h p h ần này có giá trị năng lượng th ấp nhưng giá trị dinh dưỡng cao, do có chứa nhiều ch ất sinh học có k h ả năng chống oxy hoá, vitam in A, carotenoid, vitam in c, E, ch ất xơ tiêu hoá, các phytoestrogen, phytosterol, polyphenol, indol, quinon và hỢp chất su n íu r hữu cơ. K hảo sá t dịch tễ học và th ử nghiệm trê n động v ật đã xác định các hỢp ch ất có giá trị sinh học trên , còn có tác dụng bảo vệ cơ th ể đề phòng bệnh tim m ạch, đột quị và bệnh m ạn tính, ung th ư (12). Cho tới nay đã có nhiều n h à y học lâm sàng và dinh dưỡng thông n h ấ t xây dựng phác đồ điều trị giảm nguy cơ bệnh tim m ạch bằng 8 biện pháp "T ránh không sử dụng thuốc": 1. Giảm h ú t thuốc hoặc ngừng h ẳ n . 2. G iảm lượng acid béo cholesterol trong k h ẩu phần. 3. Giảm lượng cholesterol trong k h ẩu p h ần , 4. Duy trì và ổn định cân nặng theo BMI mong muốh. 5. Điều hoà hoạt động th ể lực trong ngày. 6. Giảm lượng muôi ăn. 7. T ăng lượng ra u quả có m àu trong k h ẩu p h ần . 8. Tăng lượng vitam in chốhg oxy hóa caroten, vitam in A, C ,E ’ 1.4.Tăng cholesterol huyết ở m út vìfá: Khi m ột cơ th ể có tổng cholesterol h u y ết th a n h ỏ mức 240-300 mg/dl và LD L-cholesterol ở mức 160-219 mg/dl cần được phân vào nhóm tă n g cholesterol ở mức vừa do 80