🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Chấn thương chỉnh hình Ebooks Nhóm Zalo NGUYẼN ĐỨC PHÚC - NGUYỄN TRUNG SINH NGUYỄN XUÂN THUỲ - NGÔ VĂN TOÀN N G U Y Ễ N ĐỨ C PH Ú C - N G U Y Ê N t r u n g s i n h N G U Y Ễ N X U Â N THƯỲ - N G Ô V Ả N TO ÀN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH (Tái bản) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC NĂM 2013 L Ờ I G IỚ I T H IỆ U Sách “C hấn thương chỉnh h ìn h ” do các th ầ y thuổc chuyên khoa thuộc trường Đ ại học Y H à Nội và B ệnh viện H ữu nghị V iệt Đức biên soạn. Sách là tà i liệu th a m khảo cúa các th ầ y thuốc k hoa ngoại và ch ấn thương ỏ các cơ sỏ y tế. Nội d u n g có ba p h ần , gồm 120 bài: 1. P h ầ n ch ấ n thương: nêu các gãy xương và tr ậ t khớp; nguyên tắc ch ẩ n đoán và điều trị; xử lý các biến chứ ng và di chứng. 2. P h ầ n chinh hình: nêu các dị tậ t bẩm sinh, các b ệnh lý cần điếu trị chỉnh hình. 3. P h ầ n b ệnh lý xương khớp: bao gồm m ột sô các b ệnh lý thư ờ ng gặp. Do kin h nghiệm có hạn, không trá n h khỏi các th iê u sót và sai lầm , nhóm tác giả r ấ t m ong n h ận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp đế nội dung ngày càng được bổ sung hoàn th iệ n hơn trong nh ữ n g lần tá i b ản sau. G S. N g u y ễ n D iro n g Q u a n g CHỦ TỊCH HỘI N GOẠI KHOA VIỆT NAM 3 MỤC LỤC Lời giới thiệu GS. Nguyễn Dương Quang 3 P H Ẩ N Iệ C H Ấ N T H Ư Ơ N G 1. Khám và đo khớp PGS. Nguyền Đức Phúc 11 2. Nguyên tắc chung về chẩn đoán, điểu trị gãy xương và trật khớp PGS. Nguyền Đức Phúc 16 3. Đa chấn thương PGS. Nguyễn Đức Phúc 49 4. Gãy xương ở trẻ em PGS Nguyễn Đức Phúc 57 5. Nguyên tắc điều trị mổ xương PGS. Nguyễn Đức Phúc 68 6. Kĩ thuật kết hợp xương theo AO ASIF' PGS. Nguyễn Đức Phúc 77 7. Gãy xương hở PGS. Nguyễn Đức Phúc 85 8. Vết thương khớp PGS. Nguyền Đức Phúc 94 9. Khâu nối chi thè đứt rời PGS. TS. Nguyễn Trung Sinh 103 10. Các phương pháp chuyển vạt da phủ khuyết hổng phần mềm cơ quan vận động PGS. TS. Nguyễn Trung Sinh 109 11. Che phù các tổn khuyết mổ mềm ở chi BS. CK II Nguyền Xuân Thùy 113 12. Các bước tiến hành trong phẫu thuật chuyển hoặc ghép tổ chức có cuống mạch BS. CK II Nguyễn Xuân Thùy 125 13. Vạt da - thần kinh hiển có cuống đầu gần BS. CK II Nguyền Xuân Thùy 127 14. Vạt da - thần kinh hiển cuống đầu Xí1 BS. C K 11 Nguyễn Xuân Thùv 129 15. Vạt liên cốt sau BS. CK lì Nguyễn Xuân Thùỵ 131 16. Phương pháp ghép xương tự thàn và ghép xương đồng loại bảo quản khô và bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu PGS. TS. Nguyễn Trung Sinh ỉ?* 17. Nối lại chi bị đứt rời PGS. Nguyễn Đức Phúc 140 18. Cụt chi ở trẻ em PGS. Nguyễn Đức Phúc 145 19. Cụt chi và chi giả PGS. Nguyễn Đức Phúc 154 20. Liền xuơng, liền gân và dây chằng PGS. Nguyền Dức Phúc 164 21. Các biến chứng khi gãy xương PGS. Nguyễn Đức Phúc 173 22. Gãy xương bả PGS. Nguyễn Đức Phúc 205 23. Gãy xương đòn PGS. Nguyễn Đức Phúc 206 24. Trật khớp vai PGS. Nguyễn Đức Phúc 212 25. Gãy đẩu trên xương cánh tay PGS. Nguyền Đức Phúc 221 26. Gãy thân xương cánh tay PGS. Nguyễn Đức Phúc 226 27. Gãy đầu dưới xương cánh tay PGS. Nẹuvễn Đức Phúc 230 28. Điều trị gãy thân xương cánh tay có thương tổn thần kinh quay PGS. TS. Nguyền Trung Sinh 237 29. Trật khớp khuỷu PGS. Nguyễn Đức Phúc 240 30. Gãy chỏm xương quay PGS. Nguyễn Đức Phúc 243 31. Gãy mỏm khuỷu PGS. Nguyễn Đức Phúc 246 32. Gãy trật Monteggia PGS. Nguyễn Đức Phúc 249 33. Gãy thân hai xương cẳng tay PGS. Nguyễn Đức Phúc 252 34. Gãy đầu dưới xương quay PGS. Nguyễn Đức Phúc 260 Chấn thương cổ tay PGS. Nguyễn Đức Phúc 263 35. Chuẩn bị mổ cho thương tích bàn tay PGS. Nguyễn Đức Phúc 265 36. Thương tích bàn tay BS. CKII Ngô Văn Toàn 269 37. Gãy xương trong thương tích bàn tay BS. CKII Ngô Văn Toàn 275 38. Vết thương gân gấp bàn tay BS. CK ¡1 Ngô Văn Toàn 283 39. Gãy xương và trật khớp ở bàn tay BS. C K 11 Ngô Văn Toàn 299 40. Phẫu thuật tái tạo lại ngón tay cái PGS. TS. Nguyễn Trung SinhìlO 41. Thương tổn thần kinh ngoại vi PGS. Nguyễn Đức Phúc 314 42. Liệt thần kinh quay PGS. Nguyễn Đức Phúc 322 43. Liệt thần kinh giữa PGS. Nguyễn Đức Phúc 327 44. Liệt thần kinh trụ PGS. Nguyễn Đức Phúc 329 45. Liệt đám rối cánh tay PGS. Nguyễn Đức Phúc 332 46. Gãy cột sống PGS. Nguyễn Đức Phúc 336 47. Vỡ xương chậu PGS. Nguyễn Đức Phúc 353 48. Vỡ khớp háng PGS. Nguyễn Đức Phúc 359 49. Trật khớp háng PGS. Nguyễn Đức Phúc 365 50. Gãy cổ xương đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 374 51. Điều trị những tổn thương vùng cổ xương đùi bằng phẫu thuật thay chỏm kim loại PGS. TS. Nguyễn Trung Sinhĩ&6 52. Gãy liên mấu chuyển xuơng đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 390 53. Gãy dưới mấu chuyển xương đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 394 54. Gãy thân xương đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 399 55. Gãy đầu dưới xương đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 409 56. Vỡ xương bánh chè PGS. Nguyễn Đức Phúc 413 57. Thương tổn dây chằng ở gối PGS. Nguyễn Đức Phúc 418 58. Gãy đầu trên xương chày PGS. Nguyễn Đức Phúc 437 1)9. Vỡ mâm chày PGS. Nguyễn Đức Phúc 440 60. Hội chứng khoang PGS. Nguyễn Đức Phúc 444 61. Gãy thân xương cẳng chân PGS. Nguyễn Đức Phúc 447 62. Gãy đầu dưới xương chày PGS. Nguyễn Đức Phúc 453 63. Gãy mắt cá PGS. Nguyễn Đức Phúc 458 64. Đứt gân Achille PGS. Nguyễn Đức Phúc 467 65. Gãy mắt cá chân BS. CKII Ngô Văn Toàn 469 66. Gãy xương sên PGS. Nguyễn Đức Phúc 474 67. Vỡ xương gót PGS. Nguyễn Đức Phúc 477 68. Gãy xương, trật khớp ở bàn chân PGS. Nguyễn Đức Phúc 481 69. Xương gãy chậm liền và không liền PGS. Nguyễn Đức Phúc 486 70. Can lệch PGS. Nguyễn Đức Phúc 506 71. Ghép xương PGS. Nguyễn Đức Phúc 512 6 72. Ghép xương có cuống mạch PGS. Nguyễn Đức Phúc 514 73. Hàn cứng khớp PGS. Nguyễn Đức Phúc 519 74. Bỏng PGS. Nguyễn Đức Phúc 524 75. Các loại trật khớp khác PGS. Nguyễn Đức Phúc 533 P H Ầ N n . C H ỈN H H ÌN H 76. DỊ tật ở chi trên PGS. Nguyễn Đức Phúc 543 77. DỊ tật thừa ngón cái bẩm sinh PGS. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Mạnh Khánh . 550 78. Xương sườn cổ PGS. Nguyễn Đức Phúc 553 79. Bàn chân khoèo PGS. Nguyễn Đức Phúc 555 80. Trật khớp háng bẩm sinh PGS. Nguyễn Đức Phúc 563 81. Chân vòng kiểng và chân choãi (Genu varum and genu valgum) PGS. Nguyển Đức Phúc 572 82. Biến dạng cột sống PGS. Nguyễn Đức Phúc 582 83. Vẹo cổ PGS. Nguyễn Đức Phúc 596 84. Bàn chân lõm PGS. Nguyễn Đức Phúc 600 85. Các bất thường khác ở bàn chân PGS. Nguyễn Đức Phúc 604 86. Thoát vị màng não tủy PGS. Nguyễn Đức Phúc 611 87. Tạo xương bất toàn - bệnh Lobstein PGS. Nguyễn Đức Phúc 617 88. Chân dài - chân ngắn PGS. Nguyễn Đức Phúc 619 89. Trượt chỏm xương đùi PGS. Nguyễn Đức Phúc 630 90. Hội chứng giải chít hẹp bẩm sinh PGS. Nguyễn Đức Phúc 633 PH Ẩ N III. B Ệ N H LÝ X Ư Ơ N G K H Ớ P 91. Chẩn đoán hình ảnh xương trẻ em PGS. Nguyễn Đức Phúc 635 92. Bệnh hoại từ xương vô khuẩn PGS. Nguyễn Đức Phúc 641 93. Bệnh Perthes PGS. Nguyễn Đức Phúc 644 94. Nang xương đơn độc ở thiếu niên PGS. Nguyễn Đức Phúc 65u 95. Điều trị chỉnh hình cho bệnh thấp khớp ờ trẻ em PGS. Nguyễn Đức Phúc 652 96. Cốt tủy viêm PGS. Nguyễn Đức Phúc 659 97. u nội sụn nhiểu nơi PGS. Nguyễn Đức Phúc 666 98. u xương và phần mềm PGS. Nguyễn Đức Phúc 681 99. u chồi xương sụn nhiều nơi PGS. Nguyễn Đức Phúc 697 100. Loạn sản xơ PGS. Nguyễn Đức Phúc 699 101 . Bệnh u xơ thần kinh Recklinghausen PGS. Nguyễn Đức Phúc 701 102. Hoại tử xương bán nguyệt (Nhuyễn xương bán nguyệt, bệnh Kienbock) PGS. Nguyễn Đức Phúc 703 103. Bệnh Osgood - Schlatter PGS. Nguyễn Đức Phúc 704 104. Ngừng phát triển một phần sụn tiếp hợp PGS. Nguyễn Đức Phúc 705 105. Bệnh ưa chảy máu và bệnh lý xương khớp PGS. Nguyễn Đức Phúc 708 106. Bệnh bại liệt và di chứng 107. Liệt não 108. Thoát vị đĩa đệm 109. Loãng xương 110. Gãy xương bệnh lý 111. Viêm quanh khớp vai 112. Ngón tay lò xo 113. Loạn dưỡng Sudeck 114. Lao xương khớp PGS. Nguyễn Đức Phúc 712 PGS. Nguyễn Đức Phúc 725 PGS. Nguyễn Đức Phúc PGS. Nguyễn Đức Phúc 739 PGS. Nguyễn Đức Phúc 745 PGS. Nguyễn Đức Phúc 751 PGS. Nguyễn Đức Phúc 755 PGS. Nguyễn Đức Phúc 757 PGS. Nguyễn Đức Phúc 759 115. Cắt bao hoạt dịch trong 116. Bộnhhukhớp viêm đa khớp mạn tính PGS. Nguyễn PGS. Nguyền Đức Phúc 764 Đức Phúc 767 117. Rối loạn tưới máu ngoại vi 118. Mổ cho bàn chân đái đường 119. Nhiẻm trùng bàn tay 120. Viêm khớp mủ 8 PGS. Nguyễn PGS. Nguyễn PGS. Nguyễn PGS. Nguyễn Đức Phúc 772 Đức Phúc 778 Đức Phúc 783 Đức Phúc 789 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. “Fracture in Adult” Roock wood and Green” J.B. Lippincott C° 1991. 2. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics Third Edition 1990 Raymond T. Morrissy M.D. J.B. Lippincott company Philadelphia. 3. Campbell’s operative Orthopaedisc Ninth Edition 1998 A.H. Crenshaw 4. Operative Hand Surgery Second Edition David P. Green, M.D. Churchill Livingstone Inc. 1988 5. The Adult Spine. Priciples and Practice - Martin H. Krag New York 1991 - 929. 9 PHẨN I. CHỈN THUONG 1 KHÁM VÀ BO KHỚP Nguyễn Đức Phúc 1Ễ Đại cương Trong khám chuyên khoa hay đo khớp. Trước kia, đo và ghi theo lối cũ. Ví dụ: gối thẳng 180 , cổ chân vuông 90°. Trên 30 năm nay, ở các nước Tây, Bắc Âu và Mỹ đã phổ biến cách đo và ghi cử động khớp theo tư thế xuất phát 0. Cách này được Cave và Roberts mô tả lần đầu năm 1936 sau đó được hoàn thiện dần. 2. Tư thê xuất phát 0 Đó là một nguời đứng thẳng, mắt nhìn ra phía trước, như đứng nghiêm, hai cánh tay buông dọc thân mình, bàn tay úp theo chỉ quần, các ngón cái chỉ ra phía trước, hai bàn chân khép và song song với nhau, hai ngón chân cái chạm nhau. Ở tư thế này, tất cả các khớp đểu là 0°, như vậy gối thẳng 0°, cổ chân vuông 0°... Các cử động thường là thụ động và đo bằng thước đo góc. Người quen khám có thể ước lượng, sai số 10° cũng chấp nhận. Ví dụ 1: ghi cử động thụ động cho một khớp gối bình thưòng, gấp được 150°, duỗi quá mức được 5°, ta ghi: Khớp gối: Gấp duỗi: 15070/5°. Con số 0 cho vào giữa. Ví dụ 2: một khớp gối b| bệnh, gấp được nhiều nhất 60°, duỗi ra không hết, gối còn bị co gấp nhẹ 20°, ta ghi: Gấp duỗi: 60/20/0. Con số 0 cho sang môt bên, hiệu số 60 — 20 = 40°. Cho biết tầm hoạt động 40° của gối này. Ví dụ 3: khớp eối bị bênh co gấp 30° và cứng đờ, không nhúc nhích. Ta ghi: Gấp duỗi: 30/30/0. Hiệu số 30 - 30 = 0 cho biết gối cứng đờ ở gấp 30°. Cẩn khám và ghi số đo cả hai bên: bên lành và bên bệnh. Thường là cử động thụ động, nếu là chủ động thì chú thích thêm. Số đó khó lấy chính xác, chỉ lấy số lẻ đến 5, không cần nhỏ hơn. 11 3. Định nghĩa các danh từ Các cử động của khớp được mô tả như sau: ví dụ khớp gối. 3.1. G ấp là cử động trưóc sau theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal), tính từ 0°. 3ẵ2. Duỗi là cử động của một khớp theo mặt phẳng đứng dọc trờ về 0". 3.3. Duỗi quá mức, tiếp tục duỗi thêm quá 0° được một ít, gọi là duỗi quá mức. Ở khớp vai, kiểu gấp duỗi đã có khác, cánh tay giơ ra trước là gấp, cánh tay giơ ra sau lả duôi. Ở khốp cổ chân, nói thật đúng chuyên môn thì cũng rõ. Bàn chân đạp thẳng ra đó là gấp, nhờ các cơ gấp ờ gan chân. Bàn chân đưa ngược lên trời, đó là duỗi, nhờ các cơ duỗi ngón. Rõ thì rõ song dề lẫn quá. Người bình thường đạp thẳng ra thì gọi là duỗi bàn chân. Gấp duỗi nói lẫn lộn cả, người Mỹ đành tạo ra chữ mới cho hết lân lộn. - Gấp phía gan chân: palmo flexión. - Gấp phía mu chân: dorso frexion. Trên mặt phẳng đứng ngang (frontal): - Đưa chi ra xa thân mình là dạng. - Đưa chi khép vào thân mình là khép. Riêng ờ khốp cổ tay, bàn tay dạng về phía quay thì gọi là nghiêng quay; bàn tay khép về phí trụ thì gọi là nghiêng trụ. Về sấp ngửa thì ở bàn tay dễ hiểu. Bàn chân cơ bản vẫn vậy, song khó hiểu hơn. Lòng bàn chân hướng lên trên là ngửa, ví dụ một người dâm phải gai, ngừa bàn chân để nhổ gai. Quay hướng nguợc lại là sấp. Vẹo vào là phần chi bị lệch về phía thân mình (ví dụ gối vòng kiềng, gối vẹo vào). Vẹo ra là phần chi bị lệch xa ra so với thân mình (ví dụ gối choãi). Xoay ngoài, xoay trong thì dễ hiểu, song có khi dễ lần. Ví dụ khám xoay ngoài háng. Khám với chân duỗi thẳng thì rõ và dề hiểu. Có một cách khám nữa là háng gối gấp 90°, lúc này bàn chân chuyển ra ngoài là háng xoay trong; ngược lại, bàn chân chuyển vào trong là háng xoay ngoài. 4. Đ o lực cử động Đo sức cơ theo 6 bậc, được cho điểm từ 5 dến 0 như sau (theo Frenkel): - 5 điểm: sức cơ khóe bình thường, chống được lực cản mạnh. - 4 điểm: sức cơ yếu hơn bình thường, chống được lực cản yếu. - 3 điểm: cử động chống được trọng lực. Ví dụ một nguời dứng thẳng thõng tay co được khuỷu tay hết tầm. cẳng tay co gấp ngược chiều với sức hút quả đất. 12 - 2 điểm: cử động không chống được trọng lực, khi người đó đứng thẳng, thõng tay, không co được khuỷu lên. Nếu gác tay nằm trên một tấm ván, tấm ván này đặt ngang nách, đạt song song với mặt đất. Tấm ván cản tác động của trọng lực, người đó co được khuỷu. - 1 điểm: liệt gần hoàn toàn, khi yêu cầu cử động thì thấy đầu ngón nhúc nhích, một vài bó cơ nổi hằn lên, nhìn thấy hay sờ cảm thấy được. - 0 điểm: liệt hoàn toàn. Nên đo cả hai bên, có khi bị liệt hai bên. 5. Đo chu vi Dùng thước dây đo so sánh bên lành và bên đau. Ví dụ do chu vi ờ chân, lấy mốc là khe khớp gối bên trong. - Chu vi ở điểm 10-20cm trên khe khốp gối bên trong. - Chu vi ngang gối. - Chu vi ở điểm 10-20cm dưới khe khớp gối bên trong. - Chu vi bắp chân nơi to nhất. - Chu vi cổ chân nơi bé nhất. 6. Đo bề dài Đo theo các mốc cố định. Có bể dài "tuyệt đối”, đo các mốc ở một chi, bé dài tương đối, đo từ mốc ở ngoài chi. Ví dụ mốc là gai chậu trước trên, rốn... đo đoạn chi, đo cả chi. Hay dùng các mốc sau: gai chậu trước trên, khe khớp gối bên trong đỉnh dưới mắt cá trong. Mỏm cùng vai, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm châm quay. Có các cách đo khác hay dùng: Ví dụ có một em bé bị trật háng một bên, cho nằm ngừa trên ván cứng, háng gối 90-90, đứng phía dưới chân nhìn so sánh thấy một gối thấp hẳn. Người có một chân ngắn, cho đứng lèn các tấm ván có bề dày biết trước, cho đến khi hai mào chậu ngang nhau. 7. Cách đo và sô đo bình thường 7.1ề Cột sống cổ - Cúi xuống, hoặc gấp 40°, có thể đo khoảng cách cằm - ức. Ngửa (duỗi) cổ = 40°. - Nghiêng bên 45°, hai bên như nhau. Có thể đo khoảng cách dái tai nển cổ. - Xoay mỗi bên 70°. 7.2. Thân mình - Cúi xuống 90°, chú ý cần thẳng gối. Có thể đo khoảng cách đầu ngón tay - nền đất, người bình thường chạm được đất. 13 - ư ỡ n ngửa 25°. - Nghiêng bên 45°. 7.3ễ Vai - Dạng 180°, lưu ý có phối hợp cử động xương bả xoay trẽn lổng ngực. Nếu cô' định xương bả, dạng tay chỉ 110°, thả xương bả ra, dạng lên đến 180°, xương bả xoay theo. - Khép 30°. - Gấp, đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao 150-180°. - Duỗi, đưa cánh tay ra sau 40". - Xoay ngoài, xoay trong, có hai cách đo: + Đo khi dạng ngang cánh tay 90°, khuỷu gấp 90°; xoay ngoài 40-70“; xoay trong 70°. + Đo khi vai 0° cánh tay khép buông bèn thân mình, khuỷu gấp 90°, xoay ngoài 50°, xoay trong rất nhiều song vướng thân mình, cho tay ra sau lưng sẽ thấy xoay trong 95°. 7.4Ế Khuỷu Gấp 150°, duỗi quá mức 10°, nhất là phụ nữ. trẻ em còn duỗi ít hơn nữa. Hình 1.1. Khuỷu duỗi quá mức ờ trẻ em 7.5. Cảng tay Sấp 90°, ngừa 90°. 7.6. Cổ tay bàn tay Nghiêng quay 30°, nghiêng trụ 40°, gấp 60°, duỗi 50". 7.7. Háng - Gấp duỗi: gấp 130°, duỗi quá mức 10°. - Dạng khép: dạng 50°, khép 20°, thường thụ động lấy tay nâng nhẹ gót chân, đưa chân dạng ra rồi khép với bàn chân đưa qua sát thân mình phía truơc. - Xoay trong xoay ngoài, có hai tu thê để đo: + Để duỗi chân 0°, xoay ngoài 45°, xoay trong 30“. 14 + Đê’ háng, gối gấp 90-90 xoay ngoài 50ộ (bàn chân quay vào trong). Xoay trong 40° (bàn chân quay ra ngoài). 7.8ử Gối Gấp 150°, duỗi quá mức 10°. 7.9. Cổ bàn chân - Gấp phía gan chân 45°. - Gấp phía mu chân 25°. - Ngửa 60°. - Sấp 30°. Các số liêu đo đạc được tổng hợp và trình bay vào bẳng, có 3 cột dọc: - Cột 1: nội dung khám, ví dụ: + Đo chiểu dài, đo chu vi, đo cử động khớp. + Chân đau thì đo háng, gối, cổ chân. - Cột 2: kết quả khám ở chân lành. - Cột 3: kết quả khám ở chân đau. Những sô' đo quá bất thường thì gạch dưới cho người xem chú ý. Cuối cùng có thể tóm tắt cách đo theo bảng sau, ví dụ đo cho một người bị bệnh chân trái. Bảng l . l ế Cách ghi kết quà khám Nội dung Chân phải Chân trái Bề dài 89,6cm 88,9cm Chu vi - 20cm trên khe khép gối trong 40,2 39,4 - Ngang khe khớp gối 36,2 36,6 - Bắp chần to nhất 37,8 35,9 - CỔ chân 26,5 24,7 Khớp háng: Gấp duỗi 130/0/20 100/0/10 Dạng khép 50/0/40 20/0/20 Xoay ngoài - xoay ưong 50/0/40 25/5/0 Khớp gối: Gấp duỏi 130/0/5 15/15/0 Kết luận: theo bảng trên thì bệnh nhân này + Háng bị xoay ngoài. + Gối trái bị co cứng gấp. 15 2 NGUYÊN TẮC CHUNG VÊ CHẨN ĐOÁN, ĐIÊU TRỊ GẪY XƯONG VÀ TRẬT KHỚP Nguyễn Đức Phúc 1. M ò tả gãy xương Đa số gãy xương chẩn đoán dễ; nếu là xương một như xương cánh tay, xương đùi, khi bị gãy, bệnh nhân tự biết, song gãy kiểu gì, ổ gãy ra sao cần đến bệnh viện chụp mới biết. Nếu gãy một xương ờ nơi có xương đôi (cẳng tay, cẳng chân) thì bệnh nhân không chắc mình có gãy, Xquang mới biết. Một số xương gãy khó, chụp thường cũng khó biết, cẩn các tư thế đặc biệt, ví dụ gãy xương thuyền cổ tay, hay các kỹ thuật cao như chụp vi tính cắt lớp phát hiện ổ gãy mỏm nha C2. Một sô' gãy gài nhau ít lệch cũng xác định nhờ chụp Xquan như gãy ờ cổ xương cẳng tay người già. Gãy xương thường do lực mạnh song có hai loại, lực nhẹ cũng làm gãy xương. I . ỉ ẻ Gảy bệnh lý Đó là gãy xương ở nơi xương có bênh từ truớc, xương gãy do một lực nhẹ mà xương lành không bị gẫy. Nguyên nhân: - Bệnh loãng xương ở người già. - Gãy trên một xương có ổ di căn từ một khối u ác tính nơi khác, đôi khi bị gãy do ung thư xương tại ổ gãy có một bệnh từ trước như u nang xương ở thiếu nhi. 1.2Ỗ Gãy do stress Do các lực tác động tái diễn, xương bị mòi rồi gãy, thấy ờ lính luyện lập căng thẳng, ví dụ khi tập ném vật nặng; thấy ờ vũ nữ, ví dụ gãy nền xương đối bàn 5 ờ người múa ba lê; còn thấy ờ vận dộng viên thè’ thao, xương ít bị gãy sau khi cơ bị quá mòi và mất chức nãng, không bảo vệ được xương khòi gãy. 2. Sinh cơ học của gãy xương 2ẳl. Các yếu tỏ làm xương gãy Có hai yếu tô' bên ngoài và bên trong. 2.1.1. Yếu tố bên ngoài Bao gồm lực nắn, lực càng và lực đầy chéo, đo lực theo đơn vị kg/cm: hay bảng/inch vuông, có thể dùng một sô đơn vị khác nữa. 2.1.2. Yếu tô'bên trong Theo Frankel, năng lượng gây gãy cổ xương đùi trẽn thực nghiệm là 60kg/cm;; khi bị ngã, năng lượng chuyên động cao hơn nhiêu so với con số trên, nèn xương bị gãy. 16 2.2. Đậc tính sinh cơ học của xương Xương không cứng như kim loại, song xương chịu lực rất tốt. Xương nhẹ hơn kim loại 3 lần và chịu uốn dẻo hơn 10 lần. Các đo đạc cho thấy xương chịu sức căng 140 meganewton/lm2 và chịu sức nén 200 meganewton/lm2. Một số bệnh lý làm xương yếu như chứng loãng xương, bệnh đậc xương hóa đá, bệnh Scorbut (thiếu vitamin C), bệnh Paget. 2.3. Gãy kim loại do mỏi Ví dụ một thanh kim loại nhò mà lắc qua lắc lại nhiều lần, dù lắc ít cũng bị gãy. Đó là gãy do mỏi. Tinh trạng này thấy nhiêu ờ các phương tiộn kim loại dùng trong kết hợp xương. Can xương chưa vững mà đã cho tỳ nặng sớm sẽ dần dần làm cho kim loại kết hợp xương sẽ bị mòi gãy. Có một vài ổ gãy có đặc điểm riêng như gãy dưới mấu chuyển xưcmg đùi với đẩu nhọn phía dước chọc vào hõm khớp phía trong, cử động sớm, tỳ sớm, các cơ khỏe co kéo ngược chiều nhau sẽ làm hòng những nẹp vít kim loại to. Đóng đinh nội tủy xương đùi cũng vậy, cỡ đinh 8-9mm, khi can xương chưa vững mà trượt ngã thì đinh sẽ bị cong, gãy. Nên xem các đinh và nẹp kim loại như phương tiện giá dỡ, như khuôn đúc, như cọc chống trần nhà khi xây nhà, phải chờ đủ ngày cho chỗ gãy liẻn cứng, như chờ trần nhà đủ khô, đủ vững mới tháo được cọc chống, lúc ấy mới cho tỳ nhẹ tăng dần. Cỡ định Kuntscher xương đùi 8-9mm sức chịu lực của đinh chỉ bằng 2-3 phần mười so vói xương; chỉ có đinh to cỡ 13-15mm mới có sức chịu lực hơn xương mới tỳ được sớm. 2.4. Các chỗ khuyết trong xương Làm cho xương yếu, khuyết trên 30% đường kính xương, xương yếu dễ gãy, cần ghép xương xốp lấp đầy. 2Ế5. Ảnh hưởng của đoạn xương bị cố định Sau khi cố định một đoạn xưcmg với đinh hay với nẹp kim loại, đoạn xương có kim loại sẽ mất đi độ dẻo, mất sự đàn hồi, khi có một lực stress, xương thường bị gãy ở ngav đầu dưới của kim loại. Mổ làm hàn cứng khớp háng, khớp gối cũng vậy, dễ bị gãy xưcmg sau ngã. Sau mổ nếu hàn khớp gối, dễ bị gãy trên lồi cầu xương đùi. Sau mổ hàn khớp háng, dễ gãy dưới mấu chuyển xương dùi. 3. Quá trình liền xương Khác hẳn so vói sự liền sẹo diễn ra sau các vết thương phần mềm (da, cơ... ), các vết thương ờ nội tạng (vết thương ống tiêu hóa, vết thương gan...), sự liển sẹo diễn ra xong sau chừng 7-10 ngày, vết sẹo tổn tại vĩnh viễn. Cũng khác với sụ liên vết thương ờ thẩn kinh, sau khâu nối thần kinh, các trụ thần kinh ờ đầu ngoại vi sẽ thoái hóa, các trụ ờ đầu thần kinh sẽ mọc ra, mỗi ngày dài thêm chừng lmm. Sự liền xương sau gãy xương là một quá trình độc đáo, diễn ra nhanh chóng trong những tháng đầu tiên, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Mọi phần cần đắp thêm đã có tao cốt bào. mọi phần cần đuc bỏ 17 đã có huỷ cốt bào, kẽt quả thật kinh ngạc. Ví dụ ờ một đứa bé bị gãv một phán thân xương dài, hai đầu xương gối nhau, sau chừng 2-3 nãm, chụp phim ổ găy thậm chí không thấy vêt tích nơi gãy cũ, một ỗng tuỳ mới thông trờ lại như xương lành. Một can xương sùi to trong mấy tuần đầu tiên giơ đây chì còn vết tích. Do đó Bohler, một ông thây vê chỉnh xương gãy, đã nói đại ý: nối xương gãy đã có tạo hoá. thẩv thuốc chi góp một phân nhỏ làm cho xương đỡ méo mó mà thôi. Hình 2.1. Các vi quản đáu xương 18 Hình 2.2. Các vi quản dưới sụn dầu xương Hình 2.3. Thân xương cắt ngang, các vi quản ờ ông tuỳ đổ vào xoang tĩnh mach trung tâm 19 Hình 2.4. Sau gãy 12 ngày, các vi quản từ màng xương 1K Hình 2.5. Các vi quản “dọn” ổ máu tu CUỐI cùng ớ trung tâm ổ gãy 20 Hình 2ẳ6. Cac VI quan don 0 mau lu CUOI cung 0 ong tuy gán đáu gãy Kình 2.7. Can xương hình thành lấn át các vi quản ờ ổ gảy 21 4. Phân loại gãy xương theo cơ chế thương tổn 4.1. Chấn thương trực tiếp gãy do va dập, do đè nén, do lực xuyên thùng 4.1.1. Gãy do va đập Lực va trực tiếp, tác động ngắn trên m ột diện nhỏ làm xương bị gãy n gang có thể bị sứt m ột m ảnh xương nhỏ, ở đoạn chi có hai xương thì xương kia không gãy, thương tốn phần m ềm ít, hở da nhỏ. 4.1.2. Gãy do súc đ'e nén G ãv do nghiền làm thương ton p hần m ềm nhiều, xương bị gãy ngang hay gãy vụn nhiều m ảnh, ỏ cắng tay, cắng chân, hai xương bị gãy n gang m ột mức. 4.1.3. Gãy do lục xuyên thủng Ví dụ do hoả khí, có hai loại: loại do tốc độ cao là trên 700m /gy. Các vũ khí cá nhân hiện nay có tốc độ cao hơn 900m /gy, còn sú n g lục thì dưới 300 m /g y . Theo công thức về động năng K= 1 / 2m v2 thì với tốc độ bình thường, đ ộ n g n ăng sẽ lớn, còn khối lượng viên hay m ảnh đ ạn thì chỉ có hệ số 1 nên không được chú ý. Với viên đạn tốc độ thấp, ít có thương tốn phàn m ềm , trên đường đi, viên đạn có thể làm hỏng các tổ chức quan trọng nếu gặp phải m ạch m áu, thần kinh, xương... Với đạn tốc độ cao khi đạn đi qua m ột đoạn chi chang hạn, gây ra tình trạng "lỗ hông tạm thời'' to gân n h u quả bóng rô, xuât hiện rât ngăn, do lực ph á m ạnh, áp lực trong lỗ hông âm tính, h ú t các b ụ i bấn vào trong lòng vết thương, lỗ đạn vào nhỏ, lỗ đạn ra bị phá to; do tình trạng trên các tố chức nằm trong lỗ hống, dù cách xa đường đi của viên đạn cũng bị thương tốn, thần kinh nằm xa cũng bị liệt, các m ảnh xương nhỏ văng ra lại phá làn nữa như các m ảnh thứ p h át, viên đ ạn bé dưới lcm song m ạnh, có thê làm đ ứ t lìa m ột chi. 4.2. C hấn thương gián tiếp M ột lực tác động vào xa 0 gãy m à gây gãy xương là gãy xương do chấn thương gián tiẽp. Loại gãy này thây nhiều như trẻ em ngã chống tay làm gãy trên lồi cầu xương cánh tay, người già ngã chông tay, làm gãy đ ầ u dưới xương quay Colles, ngã cao nện gót xuống đất, bị gãy lún cột sống... 4.2.1. Gãy do lực kéo căng Thân xương dài khó bị gãy do lực kéo căng, song võ xương b án h chè, vỡ m ỏm khuỷu khi khớp gôi, khuỷu gâp nhiêu các cơ du ỗ i kéo gây gãy. C ũng vậy, bước h ụ t, vẹo cổ chân ra ngoài m ắt cá trong bị dây chằng delta kéo gây gãy. Dường gãy do lực căng thường là gãy ngđng, khe gãy hở lộng. 4.2.2. Gãy gấp <ỊÓC Khi m ột xương bị gấp góc, phía xương lồi bị lực căng, phía xương lõm bị lực nén (diện 0 gãy là tru n g hoà, không căng, không nén) (xem thêm p h ần 4.2.4. G ãy do lực nén). 22 4.2.3. Gãy xoay Khi bị xoắn vặn, ví dụ khi chạy, sa chán kẹt xuống hố, ngã xoăn vặn thán mình, xương chày và mác bị gãy chéo hay chéo xoắn do xoắn vặn, đường gãy chéo ở xương mác, ở cao tại cố xương mác, đường gãy chéo hay chéo xoắn ở xương chày tại nơi xương bị yếu, nơi chuyến tiếp từ 1/3 giữa xương chày có hĩnh lăng trụ với 1/3 dưới hinh tròn, hai đường gãy chéo ở hai xương này tương đôithắng hàng. 4.2.4. Gãy do lục nén Khi bị lực nén theo hướng dọc xuông bị lún. Ví dụ ngã cao dận gót, đôt sông vùng lưng, thăt lưng hay bị lún xẹp. Hoặc thây thân xương cứng đâm vào một hành xương, một đầu xương, đôi khi xương như bị lún sâu vào đầu dưới, ví dụ ỏ đầu dưới xương cánh tay, đầu dưới xương đùi. N hiều khi đâu trên bừa xuông đâu dưới làm hai lôi câu đâu dưới bị bửa rộng ra hai bên. Có khi gãy ngang ít lệch vối các đầu gãy lún gài vào nhau: gãy ngang cô xương cánh tay ỏ bệnh nhân nữ nhiều tuối. Có khi bị gãy dọc thân xương ít di lệch, dễ liền khi điêu trị. 4.2.5. Gãy do lực nén và vẹo một bên Ví dụ khi đi, khi chạy bị sa, hụt chân, bị vẹo bàn chân sang một bên. Khi bàn chân bị vẹo ngoài, m àt cá trong bị gãv ngang do lực kéo căng, đâu dưới xương Ềnác bị gãv chéo vat hay có m ẫnh do lực nén Khi ban chân bị vẹo trong thì trái lại: mat cá ngoài bj gãy ngang do lực kéo cẵng, m ắt cá trong bị gãy chéo hay thêm mãnh ròi dô lực nén, ỏ xương ổng hay bị thễm mảnh cánh bướm. 4.3. Gãy xương hơ Gãy xương bớ thường dỗ chân đoán, vèt thương rách da, chày máu, lòi xương... song đôi khi khó xác đinh. Ví dụ bị gãy xiíơng kín đùi, song đùi bị rách da, vậy chỗ rách da cố thòng với ố gãv không, bị gãy xương kín song da bị bâm dập và sây sát nặng thì vi khuân có xâm nhập vào sâu không ? Máu tụ ô gãy có thề bị bội nhiễm không ? Dựa vào thương tôn da và phần mềm, ta phân loại gãy hờ theo Gustilo: - Độ I: rách da dưới lcm, thường đầu gãy chọc từ trong ra vết thương tương đôi sạch. - Độ II: rách dn rộng l-10cm. - Độ III: rách da rộng trén lOcm, được chia 3 loại: + I1IA: thương tôn da và phần mềm rộng, song xương còn được che phủ. + IIIB: như trên, song lộ xương, phái tạo hình che phũ xương. + IIIC: thêm thương ton mạch m áu lớn, thần kinh lớn. Phân loại trên dùng được cho xứ trí, song không dứt khoát gãy độ I là luôn luôn nhẹ, gãy kín có ca vẫn nặng, xương bị gãy nhiều m áu, bị mạch m áu thần kinh nhẹ... Nguyên tắc xử trí Gãy hớ, bàn, sợ nhất bị nhiễm khuan rồi bị viêm xương, rất khó chữa cho nên nguyên tắc Cd bản là để hở. 23 Căt lọc vêt thương, thường câng nề phái rạch rộng da và cân, cắt lọc làm sạch tô chức ỏ sâu cơ, xương, sau đó để hỏ (sẽ khâu che lại sau), ô gãy được bàt động băng: - Cô định ngoài. - Kéo liên tục. - Bó bột. Việc kết hợp xương ngay có chỉ đinh chặt chẽ vì dễ làm tăng nguy cơ nhiêm khuân. 5. Chẩn đoán lâm sàng và chốn đoán hình ành Thường biết có gãy xương thì dễ như là gãy xương ờ chi, đoạn có một xương như xương đùi, xương cánh tay, bệnh nhân tự biết bị gãy, song chân đoán gãy ó một đoạn chi có 2 xương không dễ: gãy một xương cang tay, gãy riêng xương mác V.V.. nhât là chỉ có m ột xương hị gãy rạn, không di lệch V.V.. các biên chứng cùa gãy xương về than kinh, mạch m áu nhiêu khi bỏ sót. Các m ảnh gãy và đường gãy thế nào, có khi khó biết, khi X quang chưa xác định rõ, cần các phương pháp tốt hun băng cắt lớp vi tính hình ành xương rõ hơn, ví dụ cắt lớp vi tính, phat hiỌn cac m anh gãy đáu xương, tình trạng gãy m óm nha. Đối vói thương ton phan mem VI dụ tuy soní; trong gãy cột sống, cân phải chụp cộng hưởng từ. 5.1. D ấu hiệu đau Đau thường rõ ràng, khi bât động tôt thi đau giám, ở cho gãy xương de phạm mạch máu, nếu bât động tốt mà còn đau nhiều, nghi kèm thương ton mạch m áu - đau kiếu chuột rút do thiếu m áu nuôi cơ. Gãy lún nhẹ ỏ cột sống đau ít, bệnh nhân thường không biết đế điều trị. Gãy xương thuyền cố tay lưu ý đau khi ấn vào hõm lào. 5.2. M ất cơ năng Đa số gãy xương bị m ất cơ năng rõ, cần chú ý ổ gãy không hoàn toàn cổ xương đùi sau ngã, nhât là gãy cô kiêu dạng gài nhau, bệnh nhân vẫn tỳ được, thường buớc được vài bước, thậm chí đi xe đạp được. Khi bị ngã lại gẫy dạng biến thành gãy khép, di lệch hoàn toàn, bệnh nhân m ất cơ năng hoàn toàn. 5.3. Biến dạng Máu chảy ỏ ô gãy làm nơi gãy sưng to, sưng to quá nhiều, căng quá phải nghĩ đến thương tôn mạch máu kèm theo. Ví dụ, các loại gãy xương quanh khớp gối, khi có sưng to trên gối, nhất là sưng to vùng khoeo cần phat hiện thương tổn mạch. 5.4. M ột số tư thế gợi ý đến thương tốn Tư thê: Ví dụ bệnh nhân đến khám, tay lành đỡ tay đau, đầu xoay sang bên đau nghĩ đên gãy xương đòn, khi bệnh nhân nằm ngửa ngồi dậy mà d ù n g hai tay đỡ lây đâu, phải nghĩ đến gãy móm nha đốt sống cổ C2. Bệnh nhân bị trượt chân ngã, kêu đau vùng hông, không đi được, đến khám N hìn hai bàn chân, bàn chân bên lành thường xoay ngoài nhẹ, khoảng 30l>- bên đau, nêu bàn chân xoav ngoài nhiêu hơn, từ 60 - 70" nghi gãy cô xương đủi nôi 24 khớp, khi bàn chân đố ngoài, bò ngoài bàn chân sát m ặt giường, nghĩ tới gãy mâu chuvển xương đùi ngoại khớp, phối hợp với dấu hiệu sưng nề, máu tụ thì chân đoán sẽ gan đúng. Gôc chi không sưng né, không dấu vết máu tụ bám đen (chi nẻ nhẹ vùng tam giác Scarpa) nghĩ tới gãy cố xương đùi nội khớp. Trái lại khi gốc chi sưng ne to, m áu tụ đen lan toả, nghĩ tới gãy mấu chuyên xương đùi ngoài khớp. Những tư thế điến hình phối hợp vói dấu hiệu kháng cự đàn hồi (dấu hiệu lò xo) giúp chân đoán đúng trật khớp. Ví dụ: cánh tay luôn dạng chừng 30°, khuỷu rời khói thân mình, có dấu lò xo nghĩ đến trật khớp vai. Nằm, đẩu gối hên đau gác lên đau gôi bên lành (háng co nhẹ, đùi xoay trong) kèm dấu lò xo, nghĩ đến trật khớp háng kiêu chậu. 5.5. Di động bất thưàng, tiếng lạo xạo dễ biết gãy, song do đau, nguy hiếm không nên cố tìm 5.6. Thương tôn mạch m áu thần kinh 5.6.1. Mạch máu - Vỡ xưong chậu mat m au nhiều, truyền nhanh dịch máu, huyết áp không lẽn quá 70mmHg phai mỏ đu cam mau. - Gãy trẽn lôi càu xươn£ canh tav doi khi gây chèn hay làm đứt động mạch tại khuvu, đã nân xương gav ma mạch ngoại vi vân mât phái mô thăm dò. - Gãv quanh goi và dif(ĩi gôi, nêu sưng nê rât to, sưng nề vùng khoeo, hoặc có dấu hiệu chèn ép khoang với băp chan sưng to, càng, chân tím lạnh, nghĩ tới thương tôn mạch máu lớn tại đâv. 5.6.2. Thầu kinh - Gãy xương cánh tay 1/3 giữa - dưới. Neu cố tay rủ cố cò, đốt 1 các ngón mát duỗi, ngón cái m ất dạng, nghĩ tới liệt dây thẩn kinh quay - khám càm giác ở nơi chi phối riêng biệt của thần kinh quay (ỏ mu tay, khe ngón 1-2) nếu còn nhận biêt, nghĩ tới thần kinh quay bị dập nhẹ, nêu không còn cám giác nghĩ tới bị dập nặng hoặc đứt. - Gãy Colles sau 1-2 tháng, nêu thây tê bì gan tay, mât càm giác ở đốt 3 ngón 2-3, cơ gan tay teo, mô cái teo nghĩ tới thân kinh giữa bị chèn trong ống cố tay. - Gãy cô xương mác, chèn ép mép bột ờ cố xương mác dễ bị liệt thần kinh hông khoeo ngoài với bàn chân, khi đi bị rủ bàn chân, bước đi kiếu vạt tép. - Gãy cột sông liệt tuỷ nếu bị gãy nặng, ờ đoạn cố: liệt vận động m ột phần hai tay, liệt hoàn toàn 2 chân, bí đái, mắt cảm giác. - ơ đoạn lưng - thắt lưng: liệt vận động hai chân, bí đái, mat cảm giác 2 bàn chân. Nêu bên ngón chăn còn nhúc nhích nghĩ liệt không hoàn toàn. 25 Hình 2 Sa Tặp cho ngưòri liệt 2 chán 5.7. Chan đoán X quang X quang cho thấy rõ ô gãy song nêu không khám làm sàng cân thận thi X quang sẽ bỏ sót. Nên chụp cá hai khớp lân cận xương gãy, ví dụ gãy xương đùi sau tai nạn giao thông có thề kèm thương ton bánh chè, loi cầu đùi, m ãm chày và có thể kèm gãv cổ xương đùi. Khi có phim xấu, phim thiêu V.V.. chưa nên đọc vội, cần yêu cầu chụp lại, chụp thêm (phim nghiêng) có dâu hiệu nghi ngờ cân chụp thêm bún lành đe so sánh. N eu bị gãy xương cô tay, ví dụ gãy xương thuyên chăng hạn, các phim thõng thường không đọc được cán yêu cầu tư thê riêng (chụp xương thuyền: tu thế gây đàn) gãy do mói củng khó thấy. Bệnh nhân bị hòn mê do bị va vào đâu, cân có thêm phim chụp cò. 5.8. Các chân đoán hình ảnh Với các loại gãy gàn khớp (gãv các lôi câu quanh khớp), vỡ xương gót... cân chụp vi tính căt lớp, gãy khó xác định như gãy móm nha C2 chăng hạn, cán chụp cắt lớp tập trung vào móm nha. M uốn biết rõ hơn về thương tôn tuv do gãy cột sống cẩn chụp rộng hương từ. Các loại chấn đoán hình ánh này sẽ ngày một tốt hơn. 26 Hình 2.8b. Ngươi liêl 2 chán ve nhà 6. Trật khớp Ớ người lớn hay bị trật khớp vai, ớ trẻ em hay bị trật khớp khuỷu, trật khớp háng ỏ người lớn và ít gặp. Các loại hiêm nữa là trật khớp gôi, trật khớp đôt bàn, ngón cái ỏ tay. 6.1. Lâm sàng 6.2.2. Đau: Đau nhiều cho đến khi nắn vào. 6.2.2. Mât các đường viền, các mốc xương. So với gãy xương cạnh khớp thì ỏ trật khớp sưng nê ít; m áu tụ ít. ơ trật khớp vai ra trước, xuông dưới: cơ đelta dẹt, bờ vai vuông (dâu hiệu ngù vai), bờ ngoài cánh tay gãy ra ngoài ở giữa, sờ thấy chỏm tròn ỏ hõm nách, chỏm lôi ỏ đáy rãnh delta ngực. ơ trật khớp khuỷu: cang tay ở tư thế gấp nhẹ chừng 20°, vùng khuỷu sưng nề vừa phải, sờ phía trước khuỷu thay bờ tròn cùa ròng rọc, sờ phía sau gân cơ tam đầu căng cứng, mỏm khuỷu trật ra sau. Bình thường, khuỷu gấp 90°, 3 điếm là mỏm trên lồi cầu, mòm khuỷu, mỏm trên ròng rọc tạo thành hình tam giác đều, khi khuỷu duỗi thắng 3 điểm trẽn thắng hàng, ờ trật khớp, m ắt quan hệ áy. 27 6.2.3. Mất củ động chủ động và thụ động 6.1.4. Tu thế bất thiiờny và dẩu hiệu lò xo ở trật khớp vai cánh tay dạng chừng 30°, khuỷu xa thân mình, ép nhẹ khuỷu vào thân mình, thả ra có dấu lò xo. Ở trật khớp khuỷu: cẳng tay gấp chừng 20° và dáu lò xo. ơ trật khớp háng có 4 kiêu trật chia hai nhóm: nhóm trật ra sau và nhom trật ra trước, nhóm trật ra sau có 2 kiểu, kiểu ra sau lẻn trên, kiêu chậu, phô biên nhât đến hơn 80°, kiểu ra sau xuống dưới có 2 kiểu: Ra trước lên trên: kiêu mu; Ra trước xuông dưới: kiêu bịt. Ngoài ra, còn kiểu thứ 5, kiểu trật trung tâm sau võ hỏm khớp háng. Mô tả triệu chúng: Trật ra sau: đùi khép Trật ra trước: đùi dạng Ra sau lên trên: kiêu chậu, đùi co ít. Ra sau xuông dưới: kiêu ngồi, đùi, co nhiêu Ra trước lên trên: kiểu mu đùi co ít. Ra trước xuống dưới: kiêu bịt, đùi co nhiêu. Dắu hiệu của trật khớp háng kiểu chậu (phổ biến): đùi khép, xoay trong, co ít, nhìn thây gối bèn trật tỳ lên gối bên lành, có dâu lò XD. 6.1.5. BỊ liệt thnti kinh: G ặp nhiều hơn ớ gãy xương, ở trật khớp vai có khi bị liệt đám rối thẩn kinh tav hnv liệt do cñng các thân kinh ớ nách, ơ trật háng ra sau có thê bị liệt thân kinh hông to, ó trật chóm xương quay (gãy trật M onteggia) có thê bị liệt thân kinh liên côt sau. ơ trật gôi vào trong bị liệt thân kinh mác. 6.2. N guyên tắc điêu trị Trật khớp vai kéo liên tục cánh tay dạng 30", từ từ dận gót chân vào nách. Trật háng kiêu chậu, cố định xương chậu, kéo đùi lên trên, háng vuông góc. Trật háng trung tâm: chỏm không lệch, bất động, chòm lệch nhẹ vào trong kéo liên tục, chóm lệch nặng, kéo và mo kết hợp xương ờ hõm khớp. Thòi gian bát động trung bình 3 tuần, bắt động ngắn quá dễ bị trật lại. 6.3. Trật khớp cũ - Cũ dưới 3 ngày, gây mê nắn được - Cũ dưới 3 tuân, nắn ỏ chuyên khoa - Cũ trên 3 tuân mô nắn, đặt lại, trật vai quá lâu cho tập. 6.4. Trật khớp tái diễn ơ trật khớp vai, bât động ngăn quá, dề bị trật tái diễn. Dã trật lại m ột lan sẽ bị trật lại nhiều lần, ngày một gần hơn, do lực nhẹ hơn, cần mo năn. Mô theo Eden - H ybinette, làm ngăn cơ dưới vai, đặt chôt xương phiti trước và dưới hỏm đê tạo dính. 28 Mổ theo Bankart, tạo hình lại phía trước hõm khớp với giải cân, khâu lại viên hõm khớp. 6.5. Trật khớp b ệnh lý Ở trẻ em, bị cốt tuỷ viêm cấp tính ỏ hành xương đâu trên xương đùi, hay bị trật khớp háng, do mù ở hành xương phá ra, vào hõm khớp, gây trật, c ấ u tạo giải phẫu với hành xương nằm trong khớp là điều không may cho khớp háng. Mủ trong khớp phá ra ngoài rồi ra da, ít lâu sau, thấy chỏm xương đùi bị loại, rời ra, ở trẻ còn bé, còn bị trật khớp háng bâm sinh. 7. Đ iều trị g ã y x ư ơ n g Điều trị gãy xương có 3 giai đoạn: - Xử trí cấp cứu - Điều trị thực thụ - Phục hồi chức năng 7.1. Xử trí cấp cứu Rất cần thiết, cách giảm đau tốt nhất khi vận chuyến gãy xương không phải là cho thuốc giảm đau mà là bất động nẹp thật tốt, có thông báo cho thấy ở 5 điềm cấp cứu của nước ngoài do gãy xương, chỉ có dưới 20% là bất động ổ gãy tốt. Tư liệu cũ, hồi còn khó khăn, ở một bệnh viện lớn của ta, thấy có 4 bệnh nhân bị gãy kín đùi, chuyến bằng xe tải đến bệnh viện xa chỉ có 10km, cả 4 đêu tử vong khi đến viện (không bất động), lợi ích của bó nẹp là: - Gãy kín đỡ bị chọc thành gãy hở, đỡ bị thêm thương tốn phần mềm, nhất là mạch máu, thần kinh. - Giảm đau tốt. - Giảm sốc, giảm tắc mạch do mỡ. - Dễ vận chuyến. 7.1.1. Nẹp tạm dùng mọi vật cứng, que gỗ... và độn lót bẳng bât cứ vật gì mêm, không kiêm được gì thì buộc cố định tay vào thân mình, buộc 2 chân vào nhau. 7.1.2. Nẹp tết - Nẹp nhôm chế tạo san. - N ẹp Cram er uốn được, độn dễ băng dễ, chụp X quang không cản trỏ tôt. Sách câm nang của Nato yêu cầu dùng nẹp Carmer. - Nẹp Thomas - do Robert Jones làm từ đại chiến I, nó có một lịch sừ dài và vẻ vang vì nhờ nó mà tử vong của gãy xương đùi giảm từ 80% xuống còn 20% và quân đội Anh dùng tiếp ở đại chiến thứ II. Nay vẫn dùng rộng rãi, mẫu mới với 1/2 nẹp và bât động chắc với các đai vải, da... 7.1.3. Nẹp bơm phồng: Hiện nay ỏ Mỹ rất pho biến nẹp bơm phồng. Một túi nhựa kín có 2 lớp, có đai quấn cố định chi, có m ột van bdm bằng thôi mồm hay 29 băng bơm. Dễ làm, hiệu quà và tiện. Đỡ sưng, đỡ chày máu, bất động tốt cho chi gãy bị bỏng. Thực tế cho thấy nó chỉ bắt động tốt cho nửa ngoài chi bị gãy; còn gãy cao hơn bất động chưa tốt, áp lực hơi không cao quá 40mmHg vì càn trờ m áu nuôi chi. 7.2.4. Nẹp nhôm mềm, loại mới có, chưa có ỏ ngoài thị trường, đó là những miếng nhôm mềm dày 0,5mm, có đủ cỡ, phủ nhựa, có thê cuôn gọn, dài ngăn căt được, dùng nhiều lần không hỏng rửa sạch được, không cản quang. 7.2. Đ iều trị thực thụ gãv xương Khi tiêp nhận bệnh nhân gãy xương tại phòng khám câp cứu, nhiêu khi thày bệnh nhân có nhiều thương tổn, nhiều cái phải lo giải quyết trước băng đám bảo đường hô hấp, dẫn lưu m áu m àng phối khi có thương tốn ngực, xử trí thương tôn bụng V.V.. Điều trị gãy xương kín đê lại sau. Trước bệnh nhân bị gãv xương lớn, khi cấp cứu, nên nhớ ià bệnh nhân bị mất m áu nhiêu , gãy xương đ ù i kín, đo đạc cho thấy m ất 1-2,5L, gãy xương chày m ất 0,5 - 1,51L, gãy xương chậu m ât 1,5L đên m ất hểt máu. Khi khám bệnh nhân không bị nhợt nhạt lăm, cân luôn kim to hay ông nhựa và cho ngay dung dịch sinh lý, gãy hở còn bị m àt nhiêu m áu hơn, cân dùng m áy theo dõi điện tử (điện tim mạch, huyêt áp V.V..) Mục đích của điều trị gãy xương là xương liền ở tư thế tốt, tốt về vị trí giải phẫu nhờ đó tốt về chức năng, trỏ lại lao động ngắn nhất và giá điều trị rẻ nhất. Điều trị mô chỉ 10% tông số gãy bao gồm: - Gãy xương đùi ở người lớn, xương đùi gãy ngang ở trẻ em trẽn 12 tuổi. - Gãy 2 /3 trên thân xương căng tay. - Gãv gân khớp và gãy nội khớp. 7.2.1. Điều trị chỉnh hình, phương pháp kín a. Điều trị bằng nắn bó bột: nắn càng sớm càng hay vì sau gãy 6-12 tiếng, chỗ gãy bắt đầu sưng, nắn không tốt, cần có Xquang tốt để biết mà nắn. Perkins nêu các phản chỉ định của nắn là: - Không lệch nhiéu. - Di lệch ở nơi ít quan trọng như ỏ thân xương cárih tay. - Không nắn được (ví dụ gãy nhiều m ảnh ở chỏm và cổ xương cánh tay). - N ắn được song không giữ được (gãy lún thân đốt sống). - Gãy do một lực kéo (vở di lệch bánh chè). • Cách kéo, nắn: chỉ kéo nắn khi phần m ềm còn bắc cầu ở ỗ gãy, song kéo nắn không được nếu: - Chèn p hần m ềm vào khe gãy, đầu gãy chui vào bó cơ, khi nắn cảm thấy xương không chạm vào nhau, X quang có khoảng sáng giữa 2 đầu gãy. - Có m áu tụ quá to, ví dụ ờ gãy đùi. • Cách chỉnh các đầu gãy: Cần cho các đẩu gãy thang hàng với nhau, khi bị gãy do m ột lực xoản vặn ra 30 ngoài thì nấn đầu dưới cho xoay vào trong. Ớ gãy xưcng cẳng tay chắng hạn, ô gãy cần nắn tốt là ố gãy xương quay, khi xương quay bi gãy 1/3 trên, đâu gãy phía trên bị cơ nhị đầu và a : ngửa ngan keo giữ cho nên khi nắn cũng sao cho cắng tay được ngửa cho đầu dưới theo với đẩu trên. Khi xương quay gãy thấp hơn chỗ bám tận của cơ sấp tròn, cơ sấp tròn cơ ngừa kéo ngược chiều nhau thành trung hoà, đầu trên ỏ tư thế trung bình, không sấp, không ngừa. Việc nắn chình này nên thực hiện tôt cho trẻ em, ỏ người lớn, gãy 2 /3 trên nén mỏ. Cũng vậy, khi bị gãy ở dưới, m ấu chuyên xương đùi, đâu trên bị gâp (cơ đái chậu) dạng (cơ mông) và xoay ngoài (cơ mông) nên đầu dưới cũng phải theo tư thế này, gấp nhẹ, dạng và xoay ngoài. Đẻ chân ở tư thế trung binh, 0° là không hợp lý. • Cách bất động bột: - Phương pháp cũ, bột bó sát da của Bohler, quấn bột sát da, không độn, không lót, nay đã bỏ sợi lót, vì sợ chèn vào mạch máu lông ở da dính vào bột, lấy bò bột khó. - Bột Bologna: độn bông dày, quần vừa chặt. - Cách làm hiện nay: đặt dải dây đê khi bột gân khô thì rạch dọc bột, lót hột bằng ống vải thun, thưa mỏng, ỏ các nơi sẽ là mép bột quân một vòng bông đê sau này mép bột khỏi cuốn vào da, lót thêm ít bông những chỗ xương chồi (mắt cá, gót...), chọn cuộn bột: ỏ đùi chọn cuộn bột 20cm, ở cang chân cuộn 15cm, bàn tay cang tay cuộn bột lũcm. Quấn bột cần lăn cuộn bột trên da, lớp bột sát da không được đế nếp nhăn, vòng sau đè lên nửa vòng trước, lăn bột bang đầu ngón tay, luồn tay miết bột cho các lớp bột ăn liên vào nhau, m iêt bột bằng mu cái bàn tay. ơ các mép bột, lật vải thun và độn bông lên, xong quấn bột giữ ra ngoài, đe chừa một viền bông vải êm cho m ép bột khỏi cứa, bột gân khô, in khuôn các chỗ lồi xương cho rõ chỗ gồ, xong rửa sạch tay không đê dính bột, tay ướt xoa m iết bột cho láng bóng, xong rạch dọc ngay (rạch đến da), khe rạch nhồi đầy với giấy bản ướt, rồi quấn băng giữ ra ngoài. Ngoài cùng cùa bột, vẽ sơ đồ gãy, ngày bó, ngày tháo, tên người làm, hẹn kiêm tra lân lượt vào sáng hôm sau, lời dặn cần ghi ra giấy và đưa cho bệnh nhãn (ký nhận đã có lời dẫn), v ề nắn xương, khi bột giáy gan khô, nan chỉnh thêm rồi m iết giữ bột có độ cong dựa vào ba điểm, một điểm tại ô gãy m ình ép bột theo một hướng, ở đầu trên và đầu dưới đoạn chi thì miết ép cho hai điêm này theo hướng ngược lại. N hư vậy, bột giữ xương như ba ngón tay giữ cái bút chì - đó là nguyên tắc mà Charnley đã đưa ra "m ột bột cong để giữ một xương thăng". Nói chung với bột tốt (các cuốn bột bán sẵn), bột dày chừng 5mm - chi trên dùng 4 cuộn cỡ 10cm, bột cang chân dưới gối dùng 4 cuộn cỡ 15cm. • Một số yêu cầu về bột khác thường - Bột ôm ngón cái: bột cáng bàn tay ôm ngón cái (lộ đầu ngón) thường làm cho điều trị gãy xương thuyền, gãy nền đốt bàn 1, gãy Bennett, gãv xương ngón cái V.V.. - Bột H ennequin là bột chỉnh tư thế quá mức, để ngừa di lệch thứ phát trong bột, hay làm cho gãy Colles người già. Bàn tay gấp 40°. 31 Bàn tay nghiêng trụ 30° để bột này 3 tuần rồi thay bột có tư thế sinh lý. Bột ôm gối PTB (Patella Tendon Bearing) làm theo m ẫu của chân giả PTB do Sarm iento đê ra, áp dụng cho điều trị gãy thân xương cẳng chân đoạn 1 /3 giũa. Sau nắn ô gãy thì bó bột đùi cẳng bàn chân, sau đó 3-4 tuân thì bỏ bột cũ, lam bột ôm gối, phía trước ôm bột hết bánh chè in khuôn tốt, lõm hai bên gân bánh chè (theo kiểu khuôn bột của chân giả PTB) phía hai bên lồi cầu xương đùi, bột có hai vách để giữ cho bột khỏi xoay, phía sau, m ép bột vòng thấp dưới hõm khoeo, đê gối gấp được 90° không vướng. • Các loại bột thông thường - Bột ngực vai cánh tay: cánh tay dạng 60° đưa ra trước so với m ặt phăng lưng 30° khuỷu vuông, cổ tay cao hơn khuỷu tay. Bàn tay nam chặt được. - Bột chậu lưng chân: đùi gấp 10°, đùi dạng cho hai bàn chân cách nhau băng hai vai gối gấp 10°, cổ chân vuông, p hần trước bàn chân sấp 10-15°, các ngón chân lộ hết. - Áo bột: phía trưác ở trên ôm hết xương ức, ở dưói ôm hết xương mu, khoét hở thượng vị, khoét hđ nách cho hai tay khép chặt được, khoét hở hai bẹn cho hai đùi gấp được 100°. Các loại bột to này vướng khó chịu, nơi nào có điều kiện thì làm cách bât động khác, ví dụ bất động bằng nẹp vít ở cuống cột sống thay cho áo bột, hoặc bất động với nẹp ở chi thôi V.V.. - Bột mở cửa sô đê săn sóc vêt thương dưới bột, khi làm bột tròn, nơi cẩn mỏ cửa số cho độn gạc dày thì bột gần khô cho mở cửa số. Đe tránh phù nề tại cửa so, săn sóc vết thương xong lấp cửa số với miếng cao su xốp và băng ra ngoài. b. Điều trị bằng băng kéo liên tục Thường làm kéo liên tục vì các lý do sau: - Kéo nhẹ: kéo liên tục trước mô đôi với gãy xương đùi. Kéo ở m ào chày, tác dụng đỡ sưng nề vì mềm cơ mo sẽ thuận lợi hơn, khi mo sớm thì kéo trên 6 giờ đã có lợi. Kéo tạm cơ thế qua giầy. - Kéo với tạ vừa: gãy chéo vát xương cẳng chân nắn bó m ột thì thường bị trượt đầu gãy do lệch, thứ phát, chỉ định kéo xương gót 3 tuần, khi ổ gãy dính thì bó bột tròn lên đùi. - Kéo để điều trị: gãy trên lồi cầu xương đùi, kéo tạ qua đầu dưới rồi bó bột, gãy nhiều m ảnh vùng lồi cầu xương đùi cũng vậy, kéo m ào chầy cũng được khi không có thương ton dây chằng gối. Tạ thường nặng. Gãy hõm khớp háng kèm trật khớp trung tâm, độ 2, độ 3, khi chỏm vào sâu l-2cm, kéo lồi cẩu xương đùi hoặc kèm kéo m ấu chuyển sau 4 tuẩn bó bột chậu. Dù đã làm hàng nghìn năm nay, song từ thế kỷ 19 mới áp dụng trờ lại, có các kiều kéo sau đây: 32 - Kéo qua da: dùng điều trị do gãy đủi ờ trẻ em 2-3 tháng tuôi. Dùng băng đinh kéo cả hai chân lên trời (gọi là kéo lẽn trời Zenith) chỗ kéo là một miêng gỗ vuông, luôn dây kéo. Tạ kéo dưới 4kg kéo hớ mông l-2cm là vừa. - Kéo qua xương: đối với gãy trên lồi cẩu xưưng đùi xuyên đinh Steinmann hav đinh nhò Kirschner. Dinh Steinm ann thi hon, khó di động; đinh nhò Kirschner cần kéo căng trên mỏng ngựa, chân đinh không được xoay. Kéo với Kirschner cho người kèm sọ não chắng hạn, hay giãy giụa, dễ trượt đinh gây viêm nhiễm, không được làm. Khi bị gãy trên lôi câu xương đùi, xuyên đinh kéo tạ ớ lồi câu xương đùi nêu bị nhiễm khuân hay bị dinh cơ tứ đẩu, m ât gâp gối, thường phối hợp kéo thêm dinh nhó Kirschner, kéo đàu dưới ra trước. Khi xuyên đinh, xuvên từ trong ra ngoài cho đỡ phạm m ạch máu. Nẽu kéo ỏ m ào chày phái không có thưong tôn dây chằng gối. Kéo ớ mào chày, tại lôi cù trước xương chày xuyên đinh sau lôi cú 2cm. Nêu hị iocĩng xương xuyên đinh xuông tháp phía thân xương. Kéo ớ gót xuyên đinh tại điêm dưới m ắt cá ngoài 2cm, ra sau măt cá ngoài 2cm, băng bảo vệ chân đinh vì hay thấy nhiễm khuân mạn tính. Kè êm dưới gân Achille và dưới gót do khói loét. - Kéo động qua hệ thông ròng rọc và dây treo vừa kéo vừa cừ động được khớp rẩt tốt. - Kéo rôi vùi kín trong bột sau gãy nhiêu m ành ỏ xương lớn chi dưới, xuyên đinh kéo tạ, sau đó khi chi đù dài, hỏt sưng nê, có thè xuyên thêm một đinh thứ hai ớ trẽn ô gãy rồi bó bột tròn vùi 2 đinh trong bột. N hăm giữ độ dài cùa xương, khi 0 gãy dính, rút đinh, bó bột khác. c. Biên chứng cùa bột - Bột chật quá: theo dõi hôm SÌU, nêu thâv bột chật thì nới lòng bột (chỗ rạch dọc) nhiêu khi do chi sưng né thêm, cân gác cao chi. Khi bệnh nhân kéu đau phải rất lưu ý. mọi vòng băng tròn đều phải cất đ ú t đến da. - Lót trong bột do chèn ép, đôi khi đo người giữ bột vô ý đe tay ấn lõm bột, lưu ý đỡ bột với lòng bàn tay. Các viền bột phải sửa cho êm khỏi cứa da. 7.2.2. Diều trị mô a. Cô định ngoài Marlgaigne 1853 dùng hai thanh cỏ định bên ngoài cho vỡ xương bánh chè. Lam botte làm từ 1907, hiện nny d ù n g phô hiên 4 m au: Fessa, H offm ann, Orthofix, Ilizarov. Chi định chinh: - Gãy xương hờ nặng độ III, hay làm cho gãy hớ xương chày. - Gãv xương bị thương tôn mạch máu, thân kinh. - Gãy xương không liền, khớp giá nhiềm trùng. T 3 - CTCH 33 Cách điều trị này tốt cho gãy xương hở nặng vì tại ố gãy không có dị vật kim loại và xương gãy đạt vị trí giải phẫu. Kỹ thuật: các mẫu cố định với thanh giữ m ột bên (Fessa, O rthophix) không tôt bằng m ẫu có thanh giữ hai bên (hai m ẫu kia). Xuyên 4-6 cọc cô định vào xương cơ 4mm, dài 20-30cm/ các cọc này có ren bắt vào vỏ xương cứng. Nhược điểm: nếu không gây lực ép ỏ đầu gãy thì các cọc xuyên ngang làm mát sức ép do lực co cơ, chưa kề có sự tiêu xương sinh lý ó hai đâu gãy nên khe hơ há ra, chậm liền. Do vậy thường để cố định ngoài 6-8 tuân, sau đó lây bó chuyên sang bó bột, cho tập đi, tỳ đè cho đến khi xương liền chăc. b. Cố định xương bên trong Đầu tiên được Lister thực hiện, buộc vòng dây bạc do gãy bánh chè. Thomas buộc vòng dây bạc điều trị gãy hớ xương hàm H ansm ann (1856) dù n g nẹp vít song hay bị hỏng vít, gãy nẹp, viêm xương. • Cố định bàng buộc vòng: Được thực hiện sớm nhất, ngày nay vẫn còn được dùng. Thực hiện: - Buộc vòng chỉ thép néo ép (ghim 2 kim Kirschner và buộc vòng sô 8) cho gãy xương bánh chè, vỡ mỏm khuỷu, gãy mắt cá trong, cố định với vòng chỉ thép cho xương sống cố 1-2, cho đục xương m ấu chuyến lớn. - Gãy xương ống dài có thêm m ảnh rời lớn, thêm vỡ xưclng hình cánh bướm, có thề đóng đinh nội tuỷ rồi buộc thêm ít vòng chi thép, ngoài bó bột thêm. Còn dùng nhiều không tôt bằng nẹp vít. Không nên buộc vòng quá nhiêu vì sợ thiếu m áu nuôi xương. - Gãy trật cột sống: kỹ thuật Lugue dùng hai thanh dài đặt cạnh hàng mỏm gai rồi buộc nhiều vòng chì thép cố định qua cung sau đốt sống. Ớ điều trị vẹo cột sống, có thê hơn thanh Harrington. - Buộc tạm lúc mo xương gãy nhiều m ảnh, đế giữ vị trí m ảnh gãy, sau đó cố định nẹp vít xong cắt bỏ vòng, đôi khi không cắt bỏ. - Kỹ thuật thấp, buộc vòng giữ vị trí giải phẫu rồi bó bột thêm ngoài. b. Cố định với đinh Kirschner, đinh Rush Hiện nay vẫn dùng tốt cho các trường hợp sau: - D ùng đinh K irscnner với buộc vòng chỉ thép số 8 trong kỹ th u ậ t néo ép (bánh chè, mỏm khuỷu, m ắt cá...). - Cố định tạm lúc mo gãy xương nhiều m ành để đặt nẹp vít. - Cố định nội tuỷ cho gãy hai xương cẳng tay ở phụ nữ có ống tuỷ rất hẹp (bó bột ngoài). - Giữ các m ảnh lớn rồi bó bột thêm ngoài. Ví dụ, gãy nhiều m ành đẳu dưới xương đùi. - ơ bàn tay. Đinh Rush: - Gãy thân hai xương cang tay người lớn. 34 - Gãy ngang đùi trẻ em lớn. - Một số gãy thân xương chày. - Gãy 1/3 dưới xương đùi, đóng 2 Rush từ dưới lên, hình tháp Effel. c. Nẹp vít Có nhiều mẫu, tốt nhất là mẫu AO (ASIF), dùng thép không rỉ, hợp kim titan. • Nẹp - Nẹp thắng dùng chính cho gãy thân xương nơi ống tuỷ rộng, cố định với đinh nội tuỷ không chặt, hay dùng nẹp dài 8 lỗ. Mau cũ lỗ vít tròn khi mổ tạo sức ép diện gãy nhờ gá tạm phương tiện gây ép. Mau hiện dùng, lỗ vít hình bầu dục, tên là DCP. Nẹp DCP của nhóm AO có từ 1965, làm bằng thép không rỉ, tiết diện hưi khum hình lòng m áng (Dynamic Com pression Plate). Nguyên tắc DCP: băt vít vào xương, bắt lệch tâm tại nơi xa ố gãy, mũ vít hình cầu, trượt xuông một lỗ nẹp có rãnh nghiêng, gây một chuyến động ngang của xương nằm dưới, tạo ra sức ép ỏ diện gãy. ơ gân các đâu xưong dùng nẹp chữ T cho nẹp đẩu rắn. Hiện nay đang dùng nẹp DCP tiếp xúc ít gọi là nẹp LC-DCP (Limited Contact - DCP). Mặt dưới nẹp nơi tiêp xúc với thân xương, chỗ nào có lỗ vít thì đe dày kim loại, chỗ nào xa lỗ vít thì khoét nẹp lõm vào qua những chỗ này, hy vọng can xương sẽ chui vào, ô gãy vững hơn. Lợi ích cùa sức ép tại ố gãy đang thảo luận, song cái đã rõ ràng là tạo sức ép vừa phải, ố gãy vững chắc hon. - Nẹp gắp góc: do nhóm AO làm từ 1959, mỏ nẹp hình chữ u. - Nẹp gấp góc 130° dùng cho gãy cố xương đùi, liên m ấu chuyến, đôi khi cho dưới máu chuyển, bề dài mỏ từ 50, 60... 110mm. Cán nẹp có 4, 6, 9, 12 lỗ. Hiện nay thay bang nẹp DHS (Dynamic Hip Screw). Nẹp gấp góc 95° DCS (Dynamic Condylar Screw) dùng cho gãy lồi cầu xương đùi, cán nẹp ngắn nhất có 5 lỗ. Đặc điêm của mỏ nẹp DHS, DCS là mỏ nẹp có cấu trúc lồng vào nhau như giám sóc xe máy, khi co xương đùi gãy bị tiêu, ổ gãy bị dồn ngắn lại, đỡ bị chậm lien do tiêu xưong ỏ ố gãy. Hai yêu cầu của kỹ thuật đ ú t nẹp DHS: - Mỏ nẹp đi vào cố xương đùi ở 1 /2 dưới của co, tựa trên m ột chỗ tựa rất vững, là cung bờ dưới cố xương đùi (cung Adams). - Nơi mỏ nẹp đi vào cửa sổ xương đùi là 3cm dưới khối m ấu chuyển. Nhờ đó mỏ nẹp vào đúng chỏm, đến cách viền chòm chừng lcm và tựa lên một chỗ tựa thứ hai rất vững là tâm chỏm, nơi các bè xương đan chéo gần vuông góc với nhau. Chỉ định chính cho nẹp DHS là gãy cổ xương đùi ở người trung niên, tuổi 40-50. Nẹp lòng máng: Có từ I960, bề dày chỉ lm m , song nhờ có hình lòng máng nên vững hơn nẹp thăng cùng cỡ. N ẹp có lỗ vít hình bầu dục để tạo sức ép ỏ diện gãy khi xiết vít, nẹp sẽ dịch chuyên, nơi khoan xương là các góc xa của lỗ nẹp, xa so với đường gãy. 35 - N ẹp cỡ nhó mini, dùng cho mổ bàn tay, bàn chán. D ùng các vít nho cho xương cứng, cỡ 2mm, cho xương xốp cở 4mm, có các cờ to hơn cho vưong cứng. • Vít Khoan lỗ vít: mũi khoan phải sắc, tốc độ khoan chậm, nên khoan băng tay, luôn tưới nước cho nguội mũi khoan, lồ khoan thường vuông góc với trục xương. Khi khoan, 2 /3 năng lượng chuyển sang nhiệt, làm nóng trẽn 50l’ làm chõt xương. Đo thực nghiệm nhiệt độ xưong ỏ cách m ũi khoan l/2 m m lò 140"C. Môi mũi khoan dùng cho 40 lỗ thi vứt bó, khoan xong tarô cho đù rộng rồi băt vít, có một ít vít tự tarô. Vít AO cho xương cứng có nhiều cỡ, thường dùng là cánh vít rộng 4,5mm, thân rộng 3mm, mũ vít đường kính 8mm có lỗ 6 cạnh. Thường khoan xương với mũi khoan 3,2mm, tarỏ rộng đẻn 4,5mm và băt vít 4,5mm, bê dài vít chọn theo que thăm dò. Có các vít sau đây: + Vít xương cứng Mũi khoan Tarò và vít l,lm m 1,5 l,5m m 2,0 2,0mm 2,7 2,5mm 3,5 2,5mm 4,0 3,2mm 4,5 s xốp Mũi khoan Tarô và vít 2,5mm 4,0 3,2mm 6,5 Khi bắt vít phải bắt thẩng góc với thân xương, riêng vít xiết chặt cuối cùng thì bắt vuông góc với diện gãy. +Vít xiết chặt (Lag screvv) Vít này bắt cuối cùng, bắt vuông góc với diện gãy để xiết chặt khe gãy. Vít này chỉ có cánh ỏ đầu xa thán vít, đầu gần là thân vít trơn, không cánh; khi xiết chặt khe gãy sẽ vững thêm. N hiêu vít xương xôp là vít xiêt chặt. Ren vít hay cánh vít chi nằm hoàn toàn ó phân xương ở xa, cánh này không được bắt qua khe gãy vì sẽ mắt sức ép. Vít xiết chặt dùng phố biến khi làm nẹp vít đầu xương. - Ưu nhược điêm cùa nẹp vít + Ưu điêm : cô định vững chảc, ô gãy liền xương kỳ đẩu nhờ m àng trong xương không có can sùi m àng xương. M ành gãy vào đúng giải phâu, nhất là gãy khớp. Tập được các khớp lân cận rất sớm, khớp mềm. Cơ năng được tốt nhắt 36 + Nhược điểm: do quá vững chắc nên can yêu chịu lực, nhìn đẹp song dê gãy lại. Phần nhiều phài đe nẹp 18-24 tháng mói được lấy bỏ. Lấy bỏ rồi có khi phái đi nong thêm 6 tuân. • Dinh nội tuỷ Hey Groves làm từ đại chiên 1 song khó khán vê luyện kim (cho cơ thê châp nhận). Năm 1940 Kuntscher pho biến lại ớ đại chiến 11; dùng tốt cho gãy xương đùi ò 1/3 giữa, với màng tăng sáng, đóng kín dễ dàng. Dùng đinh cỡ to cho khoe. Dóng kín báo vệ được mạch máu ứ màng ngoài xương, rất có lợi. Môi đáu gãy nên tiếp xúc với đinh 5cm. - Gãy chéo có mnnh rời thì đinh nội tuỷ và buộc vòng thêm hay vít thêm. Gãy xuống 1/3 dưới xương đùi thì đinh nội tuỷ lòng, dễ khớp giả. ờ xương chày, đóng kín cũng tốt cho gãy 1/3 giữa, ỏ 1/3 dưới, đinh cũng bị lỏng. Dinh Rush đóng vào tuỷ xương, giữ chắc nhờ 3 điêm tv (đinh cong, 2 điêm ớ 2 đầu và 1 điếm giữa, nơi đinh tiếp xúc với vó xương đôi diện). Ưu điểm: đóng kín được, phá huý mạch máu trong tuỷ ít. Đinh Ender uốn cong, đóng 3 đinh dài từ lồi cầu trong xương đùi, ngược lên co và chỏm xương đùi. c ố định vững cho gãy đơn giàn liên mâu chuyên và gãy nen cô xương đùi, đóng kín. Dinh AO: đinh nội tuỹ đùng cho xương đùi, xương chày của nhóm AO có đặc diêm sau: - Gãy ngang, gãy chéo ngắn ỏ 1/3 giữa thân xương dùng đinh đơn thuân. - Gãy 2 đâu, gãy 2 tâng, gãy nhiêu m ánh dùng đinh có chôt ngang. Đinh AO có đặc diêm: - Kim loại dàv l-2mm. Dinh hơi cong, độ cong bán kính 1500mm. Có 4 chốt ngang, 3 chốt dưới nằm ngang, còn chôt trên ỏ xương đùi năm chếch. Chỏt ngang có đường kính ngoài 4,9mm lỗ chốt rộng 5mm. • Biên chứng cùa đinh nội tuý: - Khi đóng đinh vào đàu dưới, nêu ông tuỷ hẹp quá, dê bị nứt xương. Có khoan ong tuỷ tốt sẽ không bị. - Vet nứt không thav trên Xquang trước mô, khi đóng đinh bị toác ra. Mảnh rời to cần cô định thêm. - Dinh quá ngắn không vững thừa đau trên dài khó chịu, gây túi nhầy, đâu dưới quá dài thòng vào khớp. Dinh vừa là xuông đâu dưới cánh khe khớp l-2cm. Dinh nhó quá dễ cong, gãy khi trượt chân ngã. N eu đinh nhó phái chờ lien xương thật chac. Đinh 8-9mm với gãy đùi là nhó, yếu; phái chờ xương liền, tránh ngà, sợ đóng đinh gây tăc mạch do mỡ song không thây điêu này xảy ra. Nên mô m uộn sau 5-7 ngày, khi bệnh nhân hết sốc on định. Nẹp vít và đinh đưực che tạo bằng: - Thép không ri, ít bị mòi song dễ bị ăn mòn. - Hợp kim cobalt, crom, molybđen, titan. - Viatallium. 37 7.2.3. Chọn cách điều trị Cách điều trị bàng mổ kết hợp xương được chi định rộng ở châu Ầu, chi (.lịnh đó như sau: - Khi phưong phcip kín bị hòng. - Kinh nghiệm cho biết phương pháp kín không kct quá. Vi dụ: gảy 2 xưưng căng tay người lớn, gãy monteggia, galeazzi, gãy cô xưong đùi. - Diện khớp bị gãy và di lệch. Dù di lệch ít ớ mặt khớp song sau này cũng bị viêm khớp thoái hoá, nhắt là ớ chi dưới, ví dụ gãy mâm chày di lệch, gãy chữ T đầu dưới xương cánh tay... Một thông báo gãy mâm chày 11 năm sau, viêm khớp ỏ gối 21% so với bôn lành chỉ bị 2%. - Gãy do u di căn và xưdng. - Gãy xương kèm thương tổn động mạch. - Bị nhiều thương tổn, mổ xương để dề săn sóc, dề vận chuyền, đỡ cứng khớp. - Tình trạng bệnh nhân không thê nam giường lâu vì loét da, bệnh phôi, tim. - Mô đe đỡ tốn tiên nằm điêu trị. 7.2.4. Chọn cách mo Đôi với chúng ta, xương liên nhờ mạch máu nào hay liên băng can màng xưclng nào, ít quan trọng. Cái quan trọng là xương có lien không và chức năng chi có tốt không? Diều trị báo tồn làm tốt sẽ là tốt cho đa số ca. Khi điều trị mo, mà mo với kỹ thuật kém thì xâu hơn là không mỏ. Chỉ định mô chú yếu, theo Allgover là: - Gãy càng tay. - Các gãy nội khớp ở khớp lớn. - Gãy ờ người có nhiều thương ton. Còn mô cho gãy xưưng đùi, xương chày, gãy hờ thì còn thào luận. ơ gãy xuơng đùi, mo đinh nội tuỷ tốt hơn là nẹp vít, nhưng khi đùi bị gãy nhiều mành, gãy ớ 1/3 dưới thì nẹp vít tốt hơn. Cân chọn giữa đinh nội tuỷ và nẹp vít: đinh nội tuỷ đóng kín được với đường rạch nhỏ; đóng mờ, vết thương cũng không lỏn; nẹp vít cần đường mồ lớn. Khi mổ lấy kim loại, lấy đinh chi đường rạch nhò, lấy nẹp thì vẫn đường rạch lớn. Neu mổ mà bị nhiêm khuân thì ỏ đinh nội tuv, viêm nhiễm lan rộng theo đinh còn ỏ nẹp vít, viêm nhiêm khu trú hơn. Đinh thì chông gấp góc tốt hơn song dễ bị xoay hơn. N ẹp vít thi chống xoay tốt, song chống gắp góc lại kém. 38 Hình 2.2. Nepvit (1976) Mo đóng đinh khi khói bệnh thi rút đinh, song bệnh nhân vẫn tiêp tục hoạt động tốt, hiếm bị gãy lại; còn lấy nẹp thì xương bị teo và lỗ vít làm yếu xương là một vân đề lớn, có khi cẩn bảo vệ xương thêm nhiêu tuân, nhiêu tháng. Sau lấy bỏ nẹp, neu bị gãy lại thì 60% xảy ra trong tháng đầu, 807,1 xảy ra trong tháng thứ hai, có khi bị gãy lại muộn hơn nữa. Do vậy, nên chọn đinh nội tuỷ hơn. Đinh nội tuỷ tốt cho 2 /3 trên thân xương đùi và gãy ngang hay chéo ngắn 1/3 giũa xương chày. ơ 1/3 dưới xương đùi, ống tuỷ rộng không nên đóng đinh. ơ xương cảng tay, đinh nội tuv không đảm bào độ cong sinh lý cùa xương quay, nẹp vít tốt hơn, cù động được sớm không cân bột thèm ngoài. Nẹp mà không liên thì đinh nội tuv sẽ tôt. ơ xương cánh tay, đinh nội tuỷ đi qua cơ vai hay bị đau và hạn chê cử động vai. Nẹp vít thì dề bị liệt thân kinh quay, nhât là khi mô lây bỏ nẹp. ơ cánh tay nên điêu trị không mô. Gãy bệnh lý ừ xương cánh tav thì đinh nội tuý tôt nhát. Những thảo luận như trên còn tiẽp diễn trong tương lai. 7.2.5. Thời ííiữtti mô nắn Năm 1959, Smith nêu V kiên đôi với xử trí gãy căng tav là mô m uộn có lợi hơn. - Mô dưới (1 ngày đầu, kết quà xấu (78 ca bị 16 khớp già). Không tinh đen gãy hò. 5 năm sau lại khảo sát trên điều trị gãy thân xương đùi và lại thay mô muộn tốt hơn. 39 - Mô sớm 85 ca gãy đùi thì 20 ca không liền và 25 ca liền muộn. - Mồ muộn 126 ca thì 23 ca liên muộn và 1 ca không liên. Nêu ý kién gãy đùi nên mô sau 10-14 ngày. Năm 1974 tiếp tục khảo sát ở xương chày. Ở gãy xương hở, cố định bên trong ngay hôm gãy bị nhiễm khuẩn nặng 20% và bị viêm xương. N hiêm khuân nhiêu nhất là đóng đinh nội tuỷ kỳ đầu, bị 33% và liền chậm 48%. Mô m uộn tôt hưn mô trong tuần đầu và nên mổ sau 10 ngày. Tỉ lệ liền xương cao nhát và ít bị nhiêm khuân nhât. Mặt khác, kinh nghiệm của nhóm AO lại là mô sớm, mô khi nào có ihé được, mổ trước khi bị sưng nề tăng lên hoặc mô ngay sau khi hêt sưng nê. Dựa trẽn kinh nghiệm thầy đối vói gãy hờ, mô sớm: - Phục hồi được giài phâu. - Ngăn ngừa được "bệnh gãy xương". Ví dụ bệnh nhân gãy đùi, được mô sớm tronç 24 giờ đâu đên 85%, m ột số người còn mỗ sớm 8 giò đầu đến trên 3 /4 tong số. Lưu ý với gãy xương hỏ, không xử trí vết thường tại phòng khám sợ bội nhiễm vi khuân của bệnh viện. Dùng kỹ thuật AO thi phải thành thạo kỹ thuật, nếu không sẽ bị nhiều tai biến. Vậy vấn đe nên mô sớm hay muộn chua được giái quyêt xong. 7.2.6. Các di lệch nào chấp nhận được khi nắn bó <ịã\j xương Ớ gãy xương cánh tay, yêu cầu đieu trị thấp nhất. Nhờ sự bù trừ cùa khớp cầu ở vai và khớp ròng rọc ở khuỷu, nén nhiêu lệch vẹo đêu được châp nhận tôt. Chi cân xương thăng trục. Ở gãy xương cẳng tay, phục hồi giải phẫu phải tốt, nên để cáng tay về phía sấp nhiều hơn vì phân lớn chức năng bàn tay là ỏ tư thê sâp căng tay; sau gãy mà chỉ ngừa được, không sâp được thì chức năng kém (Bohler nói cang tay chi ngứa mà không sấp được thì không làm được gì ngoài việc xin ăn). Ô gãy xương đùi khi xương đùi bị ngan đi 2cm thì xương chậu bị nghiêng bên, cột sống vẹo, cần mang một đế giày cao hơn. Xương đùi hay bị cong vào sau gãy song ít có ảnh hướng. Cong đến bao nhiêu là chấp nhận được cũng chưa rõ khi bị cong ra hay cong vào đùi thì ố gãy ỏ càng thấp càng xấu. Ví dụ ớ gãy cổ xương đùi mà bị như vậy thì không châp nhận được. Đối với di lệch xoay ớ xương đùi, nhờ phía trên là một khớp hỉnh câu nên di lệch này bù trừ được tốt. Điều trị bằng bó hay mo đóng đinh xương đùi hay bị di lệch xoay, song xoay 10° chấp nhận được. 40 Hinh2.10.Mỏ’ theo AO 41 ơ căng chân yêu cầu gấp góc là rắt cao. N ắn bó chỉ chấp nhặn gáp góc MinR bên dưới 5° còn gấp góc trước sau, nhờ có gối và cố chân bù trừ nén chap nhón gấp góc được 10". Di lệch xoay thì chấp nhận xoay ngoài ít còn xoav trong thì không chấp nhận được. 7.2.7. Ngăn ngừa nhiễm khuẩn khi mo gãy xương Mo là biến một gãy kín thành một gãy hờ nén có nguv cơ nhiễm khu.in. Nhiêm khuân kéo dài việc điêu trị đòi hòi phái mô nhiêu lẩn, két quà cuôi cùng là xâu, thậm chí bị m ất chi. Hỏm trước mo, lau rứa cá chi với xà phòng nước Ấm. Cat m ỏng chân tay. Sáng sớm hôm mo cạo lông (cạo hôm trước sợ vết sây sát bị nhiễm mù) trước mô 1 giờ chỉ tiêm kháng sinh dự phòng, cho lan 2 lúc mo, bệnh nhân nặng quá, mô lâu cho sau mô 3-4 hôm. Trước lúc mô có kỹ thuật viên mặc áo hâp sát khuân da nơi mô và cà chi mô. Người của nhóm mô vào che vùng mô với vải hấp. Người mô dù n g kỹ thuật "không dộng chạm " (no touch). Rạch da xong, thay dao (lúc này đã bán vì đi qua các chân lóng, tuyến bã, tuyến mô hôi ở sâu). Thâm m áu với gạc thám không xê dịch gạc (xê dịch đưa bân ớ chân lông vào vêt mô). Câm máu kỹ. Mỏ xong, khâu khép nhiều lớp vả khâu kỹ, tránh các khoáng áo, không dẫn lưu tốt hơn là cỏ dẫn lưu, ngoài cùng băng ép nhẹ tay, gác chi cao. Nên xem gãy xương theo Clay Ray M urray là "m ột thương ton phần mem bị biên chứng thỏm một xương gãy", ý này làm rõ xử trí phần mềm là quan trọng nhất, đê ngăn ngừa các môi trường thuận lợi cho vi khuấn phát triền bằng các to chức dập thiêu máu nuôi, các khoảng ảo chứa máu, dịch, tránh nhiễm ban từ da, từ ngoài vào (hơi thỏ, không khí...). Đối với gãy xương hỏ, chọn lọc kỹ có the đóng kín ngay đề giảm nguy cơ bội nhiễm. Việc mỏ kết hợp xương và đóng kín được chỉ định khi: - Gãy hờ độ I và độ II. - Dên sớm trước 8 giờ. - Có người mô giỏi và phương tiện tốt. Các trường hợp khác chiếm đa số nên để hờ và dùng: - Cô định ngoài, hoặc - Kéo liên tục. - Căt lọc, mỏ rộng, bó bột. Chọn cách đê hớ là chọn theo hướng dẫn cùa ngành, ở Mỹ cách làm như sau: - Mọi gãy xương hớ đều để hờ. - Sau 7 ngày, nêu thấy càn kết hợp xương thì mổ, sau đó để hit. - Sau 14 ngày đóng lại. Khi đê hớ, vết thương được hào vệ rất kỹ, băng vô khuắn cá một đoạn chi thay băng mờ băng có gói dụng cụ help dùng riêng cho từng bệnh nhân, o ta điều kiện này chưa có, sau khi để hờ nhiều ngày thì đóng kín, đỏng thi/a tịii vút thương 42 có mổ thì mổ xong cũng đóng kín lại, đề giám bót sự bội nhiễm và "bệnh cùa bệnh viện". Trong cấp cứu, hỏ lộ xương: - Che gạc phủ có dầu mỡ. Gạc mỡ gây trì hoãn viêm xương. 15 ngày xương vần chưa bị viêm. - Sau 5-7 ngày, chỗ lộ xương được che bàng chuyển một bụng cơ lân cận là tôt nhất, sau 2 tuân vá da che hớ phân mõm. - Chuyền một vạt da quay từ lân cận thì nguv hiếm hơn, làm ít kinh nghiệm, vạt dề bị hoại tứ. - Neu có kỹ thuật cao, có thê che bang vạt rời có cuông mạch nôi vi phâu. Song làm trong cấp cứu dề hỏng vạt. Đe hớ vết thương tại bệnh viện cân băng bào vệ tránh bị nhiễm khuân chéo, nhất là bị trực khuân mú xanh. 7.2.8. Dùng kháng sinli dụ phòng Dang được thực hiện khi mo. Ví dụ mồ thay khớp háng, khớp gối. Các khảo sát đến nay chưa đù độ tin cậy, có người cho là không giá trị, mà thây nhiễm khuẩn do các yếu tố khác. Gần đáy các nghiên cứu trên 1816 bệnh nhân mố ỏ hai bệnh viện lớn cho thấy không có mối liên quan giữa tỉ lệ nhiêm khuân với các yêu tô khác như tuôi, giới, hút dần lưu, ndi đật đồ giả, thñnh phân kim loại đô giả... Song thây rõ do kháng sinh trước và sau mo, trong 5-7 ngày thì tì lệ nhiềm khuấn thấp. Hạ được tỉ lệ nhiềm khuấn từ 8,9% xuống 1,7%. Kháng sinh có hiệu quá là oxacilin, penicillin, lincomycin. Neu cho kháng sinh cẩn cho sớm. Nên cho liều cao trước mo và kéo dài sau mô chì 48 giờ. M ột cách cho là trước mo cho ngay tĩnh mạch 2g và 48 giờ sau mo cho tiếp mỗi 6 giờ cho lg cepha losporin thê hệ cũ. 7.2.9. Cỏ định bên trong và nhiêm khuân Cố định bên trong là thêm một dị vật, làm tăng nguy cơ nhiễm khuấn. Đối với gãy hớ cân hạn chê việc cô định bên trong. Gustilo tông kết với 511 gãy hờ thì: 112 cố định bẽn trong kỳ đầu bị nhiễm khuan 11,6%. 229 không cố định bên trong kỳ đầu 6,68%. Sau khi đã cô định bên trong mà bị nhiễm khuân thì: - Mớ rộng hết vết thương, tưới rửa, cho kháng sinh - Không lâv bỏ phương tiện cố định neu v ữ rg chắc. 7.2.10. Vô cảm trong điều trị gãỵ xương Đa sô năn gãy xương nhờ gây mê hay gây [ẻ vùng do bác sĩ gây mẽ thực hiện. 43 Sau tai nạn, cần xem dạ dàv bệnh nhân đầy, phải trì hoãn 6 tiếng mới g.iy mẽ. Tránh tê tuv sống. Một số gãy nhó ví dụ gãy xương ỏ bàn tav, bàn chân không cân gảy mẽ, chi cho thuốc làm dịu, ví dụ cho m orphin pha loãng tiêm tĩnh mạch chỏm, đè tác dụng được nhanh. Có the gây tê vùng. Nên bò cách gây tẽ tại chô, chì d ú n g gãy tê cho gãy Colles. Gây tê: Ví dụ gây tê cho gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles, chọc kim vào ô gãy, hút m áu tụ bơm 10ml lidocain 1% nếu vô cảm chưa đù, thêm 5ml vào mỏm trám trụ, chờ 10-15 phút, về lý thuyết có nguy cơ nhiễm khuẩn, thực té không bị, còn lại nên gây mê. Gây tê vùng với tiêm tĩnh mạch: dùng cho mô căng taV/ cáng chân. Cho một kim hay ống nhựa vào tĩnh mạch nông, giơ cao chi, băng ép dôn m áu vẻ gôc chi. Đặt garô Esmarch hoặc garô hơi thi tôt hơn. Bơm áp lực hơi lên 250mmHg cho mô chi trên và 400mmHg cho mổ chi dưới. Ở chi trên cho 20-40ml lidocain 0,5"" (khi cần tiêm nhiều hơn, pha lóng thành 0,25%). ơ chi dưới cho 40-80ml, chỉ 5 ph ú t là tê, đặt garô thứ hai bên dưới, còn các đẩu, da không tê thì đe hớ, thuốc tẽ tôt nhât là bupivicain tê tôt dược trên 1 giờ. Neu mới 20 phút mà bó garô thì thuôc tè vào máu độc, phái tr.ính điêu này. Nên có người thứ hai bên cạnh, nêu gọi đèn được ngay. Khi làm không nên trao đôi gì vì bệnh nhân nghe biêt. Gây tê đám rối ờ chi trên: gây té đám rỏi rat tôt. Phong bê thuốc tẽ vào giũa cơ thang hay trên xương đòn. Nên nhớ là có đên 10% bị tràn khí m àng phoi nên người nào quen mới được làm. Gây tê vào hõm nách thì đơn giàn, hiệu quà và ít tai biến hơn. H iện nay, khi cần mô bàn tay, nắn gãy Colles, xử trí thương tốn nhỏ khác ờ chi trên hay làm gây tê đám ròi. Kỹ thuật : Bệnh nhân nằm ngứa, tay xoay ngoài, dang vai 90°, khuỷu để vuông. Sờ động mạch ớ hõm nách, dưới cơ ngực to, sát trùng da. Tiêm thuốc tẻ trong da xong chọc kim vào cạnh bó mạch thần kinh nách. Xem thấy kim rung động theo nhịp mạch đó là được. H út thủ kim đê tránh chọc vào mạch máu. Pha thuốc epinephrin 1: 200.000 vào thuốc tê, bơm 20ml liđocain 1 ’ đù cho mô cang bàn tay. c ẩ n mô rộng hơn thì cho 40ml liều nhò thường đu. Đặt 1 garô ỏ 1/3 trên cánh tay đê không cho thuôc lan rộng, dùng được liều nhò. Bơm thuốc vào nông không chọc kim sàu quá, vào cơ cùa cánh tay không tê. Bơm thuốc xong chờ 10 phút, mô vội quá sẽ không tê và tê kéo dài chừng 30 phút. Bị thân kinh 0-5°/.., thườne; bị nhẹ, thoảng qua có khi do garô. Dõi khi bị biến chứng nặng, đau kéo dài, m at cám giác, liệt. Tiêm diazepam vào tĩnh mạch là cách giám đau cho nan gãy Collt’>, nắn trật vai, trật khuýu, gãy xương nhò. Không được dùng cho bệnh nhân say rượu, bệnh 44 nhãn bị glocom góc hẹp cấp tính, bệnh nhân bị sốc, hôn mẻ, bị suv tuân hoàn hô hấp. Tiêm tĩnh mạch 10-20mg tuỳ cân nặng. Bệnh nhân tình nhanh, ngôi dậy sau 5 phút, sau 2 giờ về nhà được, c ầ n luôn có người giúp đỡ bên cạnh. Chọn thuốc: đa số thuốc tẽ dùng tôt song marcain (bupivacain) có ưu điêm là tác dụng kéo dài, dài hơn lidocain 2-3 lân, ít độc, dùng dung dịch 0,5"" rât tôt, dùng khi phong bế tại chỗ, phong bế thần kinh. 7.2.3. Phục hồi chức tìãiiị; sau gây xươ)i<Ị Nên làm cho bệnh nh.ĩn sau khi vào viện với mục đích: - Duy trì Víì phục hói cứ động khớp. - Duy tri sức cơ. - Tàng tỉ lệ liền xương nhờ hoạt động. - Giúp bệnh nhãn trứ vê lao động sớm nhât. a. Duy tri cừ động khớp Càng bất động lâu càng gây cứng khớp. Cơ ngan lại, bao khớp co rúm, các thay đoi trong khớp triệu chúng mõ ỏ bao hoạt dịch tăng sán, khớp bị dính xơ, thậm chí bị dính xương. Bat động còn làm cho sụn bị mòng, c ừ động khớp là cách tốt để bom cho dịch khớp ra vào. Tuổi bệnh nhân từ trung niên trỏ lèn hay bị cứng khớp vai. Bị gãy ít lệch ỏ cỏ xương cánh tay chang hạn chỉ tạm nghi may hóm roi tập cứ động đai vai ngav. Một bệnh nhân nhiêu tuổi bị gãy Colles, treo tay khăn quàng cô hay thấy vai bị cứng. Trường hợp bị dính khớp hạn chê vai nhiêu, cho gây mê, giữ cô định xương bá, nhẹ nhàng dang vai và ân 1/3 trên xương cánh tay, rôi xoay vai thao tác cản nhẹ nhàng vì xương bị loãng vôi dễ gãy, khuýu cũng hay bị cứng, cần tập sớm. Cần tập chù động. Tập thụ động thãt bại. Không được xoa nàn vùng khớp. Sau gãy đùi do sẹo dinh cơ vào xương nên hay bị hạn chẻ gấp gối. Phái tập co cơ sớm đôi với cơ tứ đâu khi kéo tạ cân tập chù động gâp đuôi gôi với hệ thông ròng rọc kéo động. Nhóm AO sau mô đóng đinh nội tuý hav nẹp vít thường đe gối (và háng) vuông trong 48 giờ. N êu gôi bị cứng mà thụ động gàp gỏi đe gãy lại xương đùi. Tý lệ bị là khoáng 4°<>. Máy CPM: (continuous passive Motion). Đây là m áy tập cứ động thụ dộng liên tục. Diêu chỉnh tốc độ tốt nhất cho một chu kỳ gap duỗi gối là 45 giây. Phạm vi cử động khớp điều chỉnh trên máy. Ket quả rất tốt cho những trường hợp khớp gối lòng, gãy nội khớp, kèm gãy bánh chè. b. Tập duy trì sức cơ, có 2 cách tập: - Tập căng cơ (isometric): độ dài bó cơ không đòi, khớp không cử động, chì tập căng các bó cơ. - Tập co cơ (isotonic): khớp cứ động thớ cơ ngắn lại. 45 Khi khớp cử động còn đau, tập theo cách 1. Cách 2 giúp cho khớp mềm, khi khớp cứ động không đau thì cơ bị yếu, bị kém chức năng thi cho tập theo kiêu mât lực trọng trường và dùng phương tiện chống đỡ. Dôi với cơ yêu, cơ m át thân kinh phải tránh bị căng dãn quá mức, vì về sau này cơ sẽ được phục hôi chức năng. c. Tập đi Với kỹ thuật chình hình hiện nay một số gãy xương đùi người lớn được bó với bột - nẹp: Bột ống ỏ đùi, ở cẳng chân, nẹp có khớp ỏ gối và cho tập sớm. Với gãy kín xương chầy bệnh nhân cũng đi được sớm với nạng, song phái hướng dân cách đi can thận, nếu không dáng đi sẽ xấu, kể cả sau khi tháo bó bât động vân còn xâu. Bắt đầu tập đứng với tay vịn thanh song song, dáng đứng thăng, m ăt nhìn thang, hai vai không lệch, tập đứng thăng bằng trẽn hai chân, tay năm vịn. Xong tập chuyển sức nặng lần lượt lên từng chân. Tiếp đó trong thanh song song, tập đi dần với một tay vịn thanh song song, m ột tay d ù n g nạng. Rỏi tập thăng bằng với gậy chông, rôi tập đi độc lập. Khi có chăn dài chân ngắn thì cho mang giầy phù bên ngoài bột, gót cao them để bù ngắn, giữ cho bột sạch và khô, tốt hơn là mang bột có đê gót. Khi tập bước đi, 2 bước chân phải thắng ra trước không được xoay ngoài. Đặt bàn chân xuống đất phải đặt hết cả gót và ngón chân không nhón gót. Các phương tiện hỗ trợ tập đi ngoại trú: Đa số bệnh nhân bị gãy xưong chi dưới yêu cẩu có đôi nạng đe tập đi. Dùng đôi nạng nách cho ré vì chi dùng một thòi gian ngắn khi xương chưa lien. Thanh ngang đâu trên nạng nách không được tỳ vào nách mà đê tựa vào bên lồng ngực. Dáng đi thăng, m ắt nhìn thăng ra trước không cúi nhìn xuông chân. Hai vai phải ngang, không lệch cao thâp, thúc nạng ờ trước ngón chân út lOcm, ngoài ngón chân này 5cm, thi điêu chinh câm nạng sao cho khuỷu gấp chứng 30° khuỷu bắt đầu tập cầm nạng, gấp duỗi khuỷu cho quen, ơ thanh ngang đầu nạng và’ tay nắm nạng cần lót cao su xốp cho êm. Các bước đi nạng: Tập bước đi có 3 điểm tựa, không tựa hay chì tựa nhẹ tăng dần lên chân đau. Hai tay chong nạng ngay ngắn, 2 mũi nạng và chân lành tạo nên tam giác đế. Xong đưa 2 nạng ra trước 10 - 30cm (tãng dần), lấy thăng bằng trên đõi tay cầm, rồi bưóc chân lành ra trước, tiếp tục bước khác. Người liệt tuỷ thường tập bằng hai chân tới nạng và quá nạng. Tập đi 4 điêm: Bệnh nhân bị gãy chi nặng và bệnh nhân già hav tập đi kiểu này. Trong 4 điêm tựa (đỏi chàn người và đôi chân nạng luôn luôn có 3 điểm tạo tam giác đê, tựa vững xuông đất). Đứng ngay ngắn, lay thăng bằng trên tam giác đế là đôi chân (1 lành, 1 đau) và một đầu nạng đưa nạng khác ra trước. Khi đã đưa m ột nạng ra trước thì sẽ bước tiêp m ột chân bên kia ra trước. Tiếp đó, sẽ chống chân nạng bên kia ra truớc nữa, cuối cùng đưa chân bên này ra trước. Nói chung, luôn có 3 điểm tựa d ất và đã đưa nạng nàv thì sẽ bước chàn kia. 46 Hinh2.11 Bươc di chuyên đàu tiên sau liệt luy 14 nam Xe lạp đi: Người già không nên tập đi nạng vì không vững, dề ngã. Nén tập đẩy xe tập đi. Xe làm bằng khung nhòm có bánh xe. Tập đi và tập tỳ một phần sớm lên trước nhiều. - Gậy chống dùng lúc bệnh nhân gần lành, trông đỡ bị tàn phe. Bệnh nhân có xu hướng thích chống gậy chống bên chân đau, làm cho dáng đi rất xấu. Phải tập cho quen chống gậy bên chân lành và khi bước chán lành ra trước thì chịu sức nặng trên chi đau và trên gậy chống cùng một lúc. Không nên dùng chỉ một chiếc nạng nách vì dáng đi xấu. N êu bệnh nhân còn m uôn dùng nạng thì cho dùng cả đôi đê dáng đi cho ngay ngắn. d. Dùng nhiệt ơ các cơ sỏ vật lý trị liệu có m ột sô máy đăt tiên tạo nhiệt cho tô chức, siêu âm sóng ngắn còn có lợi hơn nữa vì tạo nhiệt ở sâu trong tố chức song tác dụng điều trị còn mơ hồ. D ùng nhiệt cho khớp và cơ bị đau thi làm giảm đau, đỡ khó chịu, có lợi ích khi tập cử động chủ động. Tuy nhiên tập ờ nhà với chườm túi nước nóng, ngâm trong nước ắm tập càng tốt. Không được dùng nhiệt sóng ngắn cho đoạn chi có đinh, nẹp kim loại vì kim loại bị nóng lèn làm hòng tố chức. x7 Trước khi tập có thể chườm lạnh song chườm nóng hay hơn. e. Tập sinh hoạt thông thường Cần tập làm mọi động tác trong sinh hoạt bằng đóng mở cứa, lên xuông câu thang, tập dùng tuốc nơ vít, ỏ các bệnh viện đa khoa không có cơ sở tập này. f. Xoa năn Ở gãy xương, xoa nắn ít có lợi, chỉ có lợi khi làm liền sẹo, làm sao đỡ dính. Xoa nắn có hại cho vùng khớp, thậm chí gây vôi hoá cạnh khớp, gáy xơ cúng khớp. Chỉ định đúng thì có lợi, ví dụ xoa nắn để tăng cường tuần hoàn, đê làm giảm sưng nề, ớ phẩn chi xa khớp. g. Các đô già hồ trợ Trong điều trị gãy xương thông thường, ít dùng nẹp chình hình. Vê cơ học, các đai nẹp chinh hình không tiện như bột nẹp. Sarmiento thấy gãy xương chây điêu trị tốt với bột PTB (tỳ vào gán bánh chè); gần đây phần cổ bàn chân làm băng - orthoplast một chắt đéo mà nhiệt làm cho mềm. Gần đâv, Sarmiento dùng các nẹp chát deo điều trị gãy xương cánh tay, xương càng tay. c ỏ líu điểm hơn kiêu cũ (bột treo) song chưa phô biên. Ờ điều trị gãy xương, nẹp áp dụng chính để giữ tư thế khi tẽ liệt than kinh. Vi dụ liệt thẩn kinh quay, trong khi theo dõi điều trị phải đặt nẹp giữ cô bàn tay ở tư thế duỗi, không cho đô gập cô tay, hay bị liệt thẩn kinh mác, cho m ang nẹp đê bàn chân khói bị đô. Các nẹp động có sức kéo đàn hôi có lợi cho phục hôi chức nãng bán tay đê bù trừ khi bị liệt thần kinh, đe nhẹ nhàng căng d.ĩn đe thắng các co rút khớp và phục hôi cứ động khớp. 7.3. Tai nạn và pháp luật Phâu thuật viên điêu trị gãy xương tât nhiên liên quan đên pháp luật giám định thương tật, hoặc kiện cáo do bệnh nhân không hài lòng với kết quà điều trị. Trong cấp cứu, khi mô tả thương tôn cần nêu rõ tỷ mý có so đo kỹ càng, có ngày giờ cần ghi rõ. Hiện nav, ờ nhieu noi chưa dạy về pháp y cho sinh viên, ít nhdt cần cho đào tạo sau đại học. Trong báo cáo, không được nêu ai có trách nhiệm về vấn đề gì, đó là việc của cơ quan pháp luật. về y tế, thương ton được xác nhận là như nhau, ví dụ 2 bệnh nhân đều bị mất ngón tav út Song ánh hướng nghề nghiệp thì khác nhau, nếu bệnh nhân bị m ắt ngón tay út là một nghệ sĩ vĩ câm hav 'ếà một người thợ. 48 3 ĐA CHẤN THUVNG Nguyễn Dức Phúc 1. Định nghĩa Đa chấn thương là tình trạng của một nạn nhân có hai hay nhiều thương tích ỏ chi hay ở nội tạng. Trong số thương tích này, ít nhất có một thương tích nặng gây suy hô hâp hoặc tuân hoàn, đe doạ đến tính mạng. Như vậy, đa chân thương khác vói gãy nhiêu xương, nhất là gãy nhiều xương nhỏ. Chấn đoán đa chấn thương có khi đặt ra về sau. Ví dụ một ngưòi đang theo dõi chày m áu nghi do vỡ lách. Ban đầu tỉnh sau đó mê đi do thương tốn sọ năo kèm theo. Lúc này sẽ đối chấn đoán là đa chấn thương. Mỗi bệnh nhân có các thương tốn riêng biệt, đòi hỏi một cách xử trí riêng, khó có phác đồ điêu trị chung. Đen 90% đa chấn thương là do tai nạn giao thông, số còn lại do tai nạn lao động, do ngã cao, do thế thao, do vết thương... N ên điều trị đa chấn thương ở các bệnh viện lớn. Ở Đức tử vong do đa chấn thương từ 40% năm 1972 giảm xuống còn 10% năm 1991. Ớ San Diego tử vong giảm từ 26% xuống còn 8%. Càng ngày số điều trị được sớm càng nhiều. Tình trạng vận chuyển chậm giảm từ 41% xuống còn 10%, điều trị chậm giảm từ 63% xuông còn 7%. Ớ một thành phố lớn của ta, thời bom đạn, xe cấp cứu vận chuyến thật nhanh thế mà tống kết lại, trung bình m ất 8 giờ mới đưa người bị thương đến y tế; phía bên kia, dùng trực thăng vận chuyên ra tàu thuỷ bệnh viện, m ât trung bình có 88 phút. Giá thành điều trị ở các trung tâm lớn lại rẻ hơn. Do vậy, cách xử trí tốt là hồi sức xong, chuyến đến các trung tâm lớn. 2. Cơ chế tổn thương Ví dụ: một ô tô đang chạy với tốc độ lOOkm/giờ bị tai nạn dừng lại đột ngột. Do quy luật về động năng: Gan từ l,7kg thành 47kg Thận, tim từ 0,3kg thành 8kg Lách từ 0,15kg thành 4kg Não từ l,3kg thành 42kg. 3. Cóc tổn thương 3.1. Thương ton sọ não: Phổ biến nhất, đến 1 /3 tổng số, bao gồm cả thương ton cố. T4 - CTCH 49 3.2. Thương tốn ngực: 10-50%, số có thương tổn ngực phai mổ là lơ'., trong M> nãy. 3.3. Thương tổn bụng: 5-15%. 3.4. Thương tổn cột sống: 5-25%. 3.5. Võ xương chậu và gãy xương chi rắt hay gặp, đen 50-70% ca bị 1.1,1 chắn thương. N hìn chung 707o ca có 2 thưong tôn, 207.1 ca có 3 thưiing tôn, 7"ề. ca có 4 thương ton, 1% ca có 5 thương tổn. 4. Chẩn đoán 4.1. C hấn đoán thuđng ton sọ não và mặt Thưong tôn sọ não rất hay gặp, chiêm 20-66% tỏng sô Trong cáp cứu ta thấy hai nhóm: - Nhóm đẩu cố định: ví dụ bệnh nhân bị gạch rơi vào đau. Nói chung nhóm này có thương tôn nhẹ, đôi khi bị vở xương rách xoang tĩnh mạch dọc thi cân phát hiện đúng và xử trí đúng, chứ không phái chì là rút m ành xưon£ dọc rách xoang tĩnh mạch. - Nhóm đâu di động: ví dụ do tai nạn xe cộ. Nói chung, thương ton cua nhóm này nặng; có the có thương tôn phía đối điện do dội. 4.1.1. Khám tri giác Năm 1974, Jennett đưa ra bàng Glasgow đẻ đánh giá mức độ hôn mê. Bảng hôn mê Glasgow: xét theo 3 mặt: đáp ứng cứ động, trá lời bằng lời nói, mỏ mắt. Cách cho điẽm như sau: • Đáp ứng cứ động (M: Motor response) - Bảo làm được M: 6 điểm - Bau gạt đúng chỗ: 5 điếm - G ạt không đúng chỗ:4 điem - G ấp cứng chi trên: 3 điểm - Duỗi cứng 4 chi: 2 điểm - Không cựa, nhích: 1 điểm. • Trả lời bằng lời nói (V: Verbal response) - Tốt nhanh V: 5 điểm. - Chậm, lơ mơ: 4 điểm - Không chính xác: 3 điẻm - Rên, kêu, không hiểu: 2 điểm - Không: 1 điểm. • Mỏ m at (E: Eye opening) - Tự nhiên E: 4 điểm - Gọi mở: 3 điểm - Bau mở: 2 điểm - Không mờ: 1 điểm 50 Khi đang theo dõi cấp cứu thưòng 2-3 giờ theo dõi một lần. Nếu điểm Glasgow tụt đi 2 điểm thường có chỉ định mo. Theo báng điem Glasgow, ta có 15-3 điềm. Diem 7 là điềm bàn le, thường có thương tổn não giữa. Điềm dưới 5 là nặng quíế, tử vong trên 50%, ít khi có chỉ định mổ. Thầy thuốc chuyên khoa thần kinh còn khám thêm các phán xạ thân não như trán - cơ vòng mắt mi, mặt đầu (tiền đình), phán xạ ánh sáng. 4.1.2. Chụp cắt lớp vi tính như thương tổn ngực song thường nặng hơn. Bao gom: • Thương tổn tạng đặc: Vỡ lách, gan, rách mạc nôi lớn. Khi có chảy máu trong, thành bụng vẫn mềm nhưng có cảm ứng phúc mạc. Ngoài khám lâm sàng, hay sứ dụng siêu âm đề ho trợ cho chân đoán. Nhờ siêu âm thấy rõ các thương tổn của tạng đặc, kẻ cá các máu tụ dưới bao, các đụ n g giập sâu trong nhu mô. Bị thương tạng đặc còn có tạng sau phúc mạc là thận. Nên chụp thận có thuôc cản quang (UIV) trong cáp cứu, đề phòng, phần lớn thương tôn thận được theo dõi điều trị bảo tồn. • Thương tổn tạng rỗng: Thành bụng co cứng, có cám ứng phúc mạc. Ruột non hay bị vỡ nhũng nơi nằm trên thân cột sống, gần những chô cô định. - Trưòng hợp vỡ bàng quang lưu ý khi thây: + Bệnh nhân đái ra máu: phái đặt ống thông đái đe theo dõi. Với vỡ bàng quang trong o bụng, gặp khi bọng đái căng, có thc bom ít hơi vào bàng quang và soi tìm liềm hơi dưới hoành. Với vỡ bàng quang ngoài ố bụng bơm vào ống thông đái 300ml huyêt thanh, nước chảy ra chỉ llOml chang hạn là có võ bàng quang. Còn có cách bom thuốc cản quang vào bàng quang và chụp. • Chọc rửa o bụng Khi có kèm các thương tôn sau đây thì thương tôn ô bụng sẽ khỏ chân đoán. - Kèm theo thưong tôn sọ não. - Kèm thương ton ngực. - Kèm thương ton sau phúc mạc, thận, cột sông... - Kèm thương tốn dưới phúc mạc: vở xương chậu, bàng quang, niệu đạo... Trong những trường hợp đó, nên chọc rửa o bụng đổ giúp xác định chan đoán. Bệnh nhân không có sẹo mo cũ trên thành bụng, bụng không trướng to quá: gây tê đường trăng giữa, 2cm dưới rôn. Sau rạch da, dùng trocar chọc qua thành bụng. Luồn vào qua trocar một ống nhựa có nhiều lỗ bên và có thanh hơi cứng bên trong đe dần đường đến chỗ thấp (Douglas). Bơm vào cho chảy vào ổ bụng 500ml huyết thanh mặn đang trương. Có tài liệu cho chảy lOOOml. Khi chày hết, hạ lọ rỗng xuống đất, nước trong bụng sẽ cháy ngược ra theo kiểu xi phông, ta thấy như sau: - Nước trong không có gì: rút ống. - Nước hồng, thường lưu ống theo dõi và đếm hồng cầu. H ồng cáu dưới 100.000/mm3, lưu ống, rừa lại sau 1 giờ. - Nước đỏ, đem hồng cẩu trên 100.000/m m 3: có chày m áu trong o bụng, chỉ định mô bụng cẩm máu. - Nước m áu sẫm: mo ngay. 54 - Nước lợn cợn đục: cho đếm bạch cầu. số bạch cầu trên 500/m m 3: nghĩ tới vỡ tạng rỗng, mo. Chọc rửa o bụng có độ tin cậy cao, đến 95%, nên làm, không nên chọc kim thăm dò o bụng, giá trị chân đoán thâp, gây đau, khó theo dõi. • Chụp cắt lớp vi tính: ít làm hơn siêu âm. Xem một bờ tạng bị gián đoạn nhu mô không đồng nhát, máu tụ dưới bao, ngoài bao... • Vở cơ hoành Hạy bị bên trái trong đa chan thưưng, có thế có nhiều thương tốn phối hợp, cẩn kiem tra cho đú. Thương ton bên phải, kiem tra: - Cơ hoành phải. - Gan. - Thận phải. Thương tổn bên trái, kiếm tra: - Cơ hoành trái. - Lách. - Thận trái. Một bóng mò bất thường, một túi hơi ừ phần thấp của phế trường bẽn trái, phái nghĩ tới vỡ cơ hoành. • Hệ xương khớp Trong đa chấn thương, có hai nơi nên dùng Xquang đe tránh sót thương tốn xương, đó là: - Chụp cột sông đoạn ngực - thăt lưng. - Chụp khớp háng và mâu chuyên hai bên. Hai nơi này không yêu cầu phải khám lâm sàng mà chụp Xquang cho khỏi bỏ sót. Trong điều kiện cấp cứu, người ta chú ý hồi sức cho hai nơi bị thương tốn là: - Võ xương chậu: m ất máu từ 1,5 lít đến m ất hết máu. - Gãy xương đùi: mât máu từ 1-2,5 lít. Những nơi này cần thận trọng, tránh vặn chuyển trước khi hồi sức. Trong các thiícing tổn xưong khớp, hầu hết đều đế lại xử trí muộn, mo muộn. Đó là: - Gãy xưong đùi người lớn, nhất là 2 /3 trên. - Gãy 2 xưtlng căng tay ỏ người lớn, 2 /3 trẽn. - Gãy di lệch gan khứp và nội khớp. Ba chi định trên chiếm 10% tống số gãy xương khớp. Đa số 90°/. được nắn bó chỉnh hình. Nan bó chình hình cần làm trong cấp cứu. Chi có gãy xưưng hớ là chi định xử trí cấp cứu (xem bài Gãy xương hở). 5. Đ iều trị Theo dõi điều trị cho người bị đa chấn thương thường theo nguyên tắc 4 ống: 55 5.1. Nguyên tắc 4 ống - Ong cung cấp oxy, cho qua mũi, vào sâu đên hâu. - Ong hút dạ dày, thường dùng ống hơi to. - Ông truyền dịch và đo huyết áp tĩnh mạch trung ưưng. - Ong thông đái. 5.2. Theo dõi sát sao các việc sau: - Nhịp thờ và đo hơi khí ỏ máu động mạch. - Nhịp tim theo dõi qua máy monitoring. - Mạch, huyết áp và huyết áp tĩnh mạch trung ương. - Lượng nước tiêu quy ra giờ. 5.3. Chỉ định điêu trị mô ư u tiên 1: - v ế t thương mạch máu lớn. - v ế t thương tim có chèn ép tim. - Thương tốn khí phế quản nặng. - Thương tôn cố mặt cần mo khí quàn cấp cứu. - Vỡ gan. ư u tiên 2: - Máu tụ ngoài m àng cúng. - Vỡ tạng đặc ở ỏ bụng, vở tạng rỗng, thương tốn tiết niệu có thê trì hoãn vài giờ sau. - Thương tôn một số tạng ngực, thành ngực. - Thoát vị cơ hoành. - Gãy cột sông cô hay ngực thăt lưng không vững. - Gãy hớ, gãy có thương ton động mạch, trật khớp lớn. - v ế t thương nhãn cầu. ưu tiên 3: - Gãy cột sống vững. - Thương tôn m ặt không chày m áu nhiều. - Gãy kín xương chi. Thường tiến hành hai kíp mổ song song và dưới sự điều hành cùa thầy thuốc gây mê hồi sức, các thương tổn nên được xủ trí xong trong 8 giờ. 56 4 GÃY XƯƠNG ở TRẺ EM Nguyễn Đức Phúc 1. Đại cương Gãy xương ỏ trẻ em có các đặc điêm khác với người lớn: - Xương mềm, cung ít, hay bị gãy "cành tươi". Xưong yếu nên hâp thụ năng lượng trước khi bị gãy, thường gãy nhẹ hơn. - Màng xương dày, nơi bị gãy còn dinh màng xương nên năn vào vững, đỡ đi lệch, khó gãy hở. - Gãy gấp góc theo với hướng cứ động khớp thi được bù trừ tôt, gâp góc vẹo ra, vẹo vào cũng được tự nhiên sửa chữa thăng lại, tuy vậy, bù trừ không tôt bằng. Di lệch xoay không được bù trừ. - Hành xương là nơi yêu của ong xương dài de gãy, gân sụn phát triên, yéu cầu nắn đúng là cao đê khỏi rối loạn phát triên. - Diều trị chú yeu là không mo, song có một số ít loại như gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay là loại gãy mô, dù là ỏ tuôi chưa đi học; thây thuôc các noi cân biết đẽ phát hiện, mô cho bệnh nhân. Ngoài ra, còn một sô ít loại khác nữa. - Trong các loại di lệch thi di lệch sang ngang được bù trừ dễ. Vẹo ra vẹo vào có được bù trừ song vẫn kém, ánh hướng đẻn các khớp lân cận, làm m ặt khớp bị vênh. Cơ the chấp nhận vẹo ra tốt hơn vẹo vào, nhất là ỏ chi dưới. Nơi có khớp như cánh tay và đùi thì cơ thê bù trừ di lệch xoay được ít. 2. Thương tổn sụn phát triển 2Ề1. Gãy xương ớ trẻ em hay bị một nơi yêu là sụn phát triên Không phải là gãy qua đường sáng (Xquang) cùa sụn phát triẽn, mà là gãy qua một chô xương yêu nhât đó là xương của hành xương sát với sụn phcít triền, nữi xương mới sinh rất yếu. Qua 2650 ca gãy xương dài của trẻ em, Main thấy thương ton sụn phát triển là 30% và ở chi trên bị gấp đôi chi dưới. Con gái bị gãy bong nơi sụn phát triên có tuối ít hơn con trai 1,5 tuổi. Gãy lôi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em hầu hết là ít tuôi 3-7 tuoi và đa số là độ IV (xem sau), đây là loại gãy mo. ơ chi dưứi, với trẻ còn bé hay bị gãy chéo đầu dưới xương chày, chéo qua đĩa sụn ớ gtìn phía trong, cô chân bị khép, còn ỏ trẻ lớn thì là loại gãy chéo qua đĩa sụn ớ bẽn ngoài. 2.2. Phân loại theo Salter - Harris Có 5 kiểu: 57 Kiêu I: Chòm rời ra do gãy bong sụn phát triên. Kiêu II: Chóm xương tách rời kèm thêm m ột m ẫu xưilng hình tam giác cua hành xương dính vào đẩu xương. Kiểu ¡II: Một phần đầu xưiing bị gãy rời ra, đường gày đi vào khớp, diện khóp bị khâp khênh nơi gãy. Kiểu IV: Dường gãy chéo từ đầu xương qua sụn phát triên, đên hành xương, diện khớp bị khàp khênh. Kiều V: Vùng sụn bị gây lún thường chắn đoán hôi cứu, không chân đoán sớm được. 2.3. Bị rối loạn phát triển, sụn phát triền bị hàn Muốn thấy sớm thương tòn, dùng cộng hường từ vào tuân thư 3 đên tuân 17 sau gãy xương sẽ ph.it hiện được thương tôn: đó là một câu xương bãc qua sụn phát trien - Xquang thay được song muộn hơn. 2.4. Xứ trí theo phân loại: - Gãy kiểu I và II, đa sổ điều trị báo tôn và do về đại thê, sụn phát trien không bị hóng nên chi dài ra bình thưòng. - Gãy kieu III và IV, yêu câu năn chình vê giái phau là cao nên thường phái mô nắn, cô định đê hạn chê di chứng. Một ví dụ là gãy lôi câu ngoài xương cánh tay ớ trẻ chưa đi học, đa sô 1.1 gãy kiêu IV, di lệch xoay 1801’, háu hét phái mò đặt lại và cô định bên trong. Khi có gãy vào vùng sụn phát triên, phái báo trước cho cha mẹ đúa tre các rối loạn về sau. Dôi khi chán thương rộng ờ đâu xương, gãy xương chưa phạm sụn phát triên song vê sau có thê có rỏi loạn phát triên. - Gãy kiêu III và IV không di lệch thì đa sô không mô, tuy nhiên có người vẫn mô cô định vì thây có sự di lệch thứ phát trong bột. Khi mò, nên tránh ghim chéo qua sụn vi sợ có cầu xương bắc qua sụn, nên cố định bang ghim song song với diện sụn. 2.5. Xứ trí bắc câu qua sụn phát triên Tuv tuôi bệnh nhàn và tuỳ độ gãp góc: - Dôi với trẻ lớn: thường đục xương sửa trục. - Dôi với trẻ bé: + Neu gấp góc dưới 20": chi cần đục bỏ cầu xương và lấp đầy chỗ khuyểt với mỡ. + Neu gấp góc trên 20": đục bó cẩu xương và đục xương sứa trục. 2.6. Anh hường cùa sự gâp góc Nói chung, tay chấp nhận gắp góc hơn là chân, gấp góc vẹo ra (valgus) được chấp nhặn hơn là gàp góc vẹo vào (varus). Gap góc về phía gap thì tốt him là về phía duỗi. ơ chân bị biến dạng nhiều song cao thì được chấp nhận hơn la ơ thấp. 58 Ví dụ: cùng bị biến dạng vẹo vào, song ti háng thì hù trừ tôt hơn l.ì li gôi, còn ti co chân thì kém nhất. 2.7. về sự ngắn chi Nỏu bị ngừng sụn phát triên song bị cân đối thì sẽ bị ngnn chí. ơ trẻ bé, ví dụ chân dài ch.in ngan thì h.in sụn ở chân l.ình hoặc h.ìm sụn phềít triển bằng ghim đinh chữ u. Ở trẻ lớn thì kéo dài chi. Nói chung, ớ chi trên, độ dài không quan trọng being cơ năng. Độ 80"o bô dài cánh tay là do sụn đâu trên, 85% bê dài xưdng quay là do sụn ó đâu dưới. Xem thêm bài Chân dài chân ngan. 3. Gãy xương hờ ở trẻ em Cách chấn đoán và điêu trị cho người lớn óp dụng được ờ trẻ em. Tuy nhiên ỏ trẻ em do hỏi bệnh sẽ không rõ, hỏi vê cơ chê thương tôn, về nơi xày ra tai nạn, vẽ lần ăn uống cuối cùng, trá lời không tin được, cho nên cần xem mọi gãy hii ớ trò em là nhiễm bán hèt. Terry cho biết có vết thương chọc da, gãy hò độ I ớ gãy 2 xương cang tay trẻ em, chi tạo nên một nôt phóng huyêt tương, thê mà tếỊo điêu kiện cho vi khuân yếm khi gáy hoại thư sinh hơi, phải căt cụt cánh tay. Sức đê kháng yêu nhiêu so với người lớn, nên gãy hờ độ I ỏ trẻ em phái theo dõi nội trú mỏi an toàn, một số thành mù ỏ sâu, không nẽn xem như gãy kín, cho ngoại trú như đôi vói người lớn. Chan thương kín khớp gối chang hạn cũng vậy. ơ người kin chi có tràn máu khớp: ở trẻ em, da lành hoàn toàn, vẫn bị thành mù không ít. Một thòng báo khác: 4 gãy xương càng tay ớ trẻ cm du ngã cao bị hoại thư sinh hơi. Dầu xương trẽn chọc thúng d. Ớ Mỹ cũng vậy, cho nên có những chỗ gặp nhau về chỉ định, còn 90% là điều trị không mo. Chữ "điều trị không mo" được chọn đế thay cho chữ "bào tồn", "chỉnh hình"... Nói chung đúng ra, mọi người đéu có chung một mục đích là bào tôn càng nhiêu chức nàng cùa chi bị thương tôn càng tốt. Lấy ví dụ: một bệnh nhân bị gãy kín cang chân, có nhiều cách chữa. Có the đóng đinh nội tuỷ, nẹp vít, cố định ngoài... song đa số các phẫu thuật viên chinh hình chọn cách nan bó bột, sau đó bó nẹp tập đi. Nếu nắn chinh đạt yêu cầu không ai "thích" mo. Tuy nhiên, khi gãy cẳng chân kèm gãy mâm chầy, mắt cá , gãy đùi cùng bẽn... khi có điều kiện thì mo có lợi hơn nhiều. 1.1. Chi dịnh mô là rõ ràng Dự kiên kêt quà tôt. - Gãy xương đùi người lớn, bao gồm cả gãy cổ xương đùi, gãy ngang xương đùi trẻ em trên 12 tuôi. - Gãy xương căng tay, bao gôm cà gãy trật Monteggia, Galeazzi, gãV một xương quay, trụ, trừ gãy đau dưới (Colles...). - Gãy gân khớp và nội khớp di lệch, các gãy bong (mỏm khuỷu, bánh chè...) gãy di lệch sụn phát triên đầu xương (SalterlII, IV). - Gãy không vững, điều trị nội không đạt. - Gãy có biên chứng mạch máu, thần kinh chèn ép khoang, gãv bệnh lý. - Can lệch, không liền xương (khớp già). 6 8 1.2. Chì định mổ tương đối: kết quả mổ có thề khá - Gãy cột sống không vững có bị liệt tuỷ, liệt rễ thần kinh. - Gãy xương chậu không vững ỏ bệnh nhân đa chấn thương. - Xương chậm liền. - Gãy ở bệnh nhân không thể nàm lâu vì bệnh toàn thân (do di căn K...). 1.3. Chi định mo cần cân nhắc kỹ - Gãy biến dạng xấu, không ảnh hường cơ năng - Mo vì lý do kinh tê, đê xuât viện sớm. 2. Phản chí định mổ Boyd nói rằng, chỉ định mo tốt là do kinh nghiệm, mà có kinh nghiệm là do thát bại. Cho nên, không có một chỉ định nào tuyệt đối đế mo xương, cũng không có phản chỉ định nào là tuyệt đối. Nói chung, khi xét thấy mổ xương dễ biến chứng, dễ thất bại, khó thành công thì chọn cách điều trị không mô. Đối với các trường hợp sau đày, khả năng thành công là ít: - Loãng xương quá, xương mỏng quá, không thế cố định vững bằng kim loại. - Phần mềm trên chỗ gãy, trên chỗ dự kiến mố bị xấu quá, viêm loét, chợt, nung mù... bị sẹo xâu, nêu mô, không lây gì che phủ được. - Đang viêm xương. - Gãy vụn quá, không phục hồi được. Hay gặp gãy vụn nội khớp, diện khớp bị hòng. Ví dụ gãy vụn đâu dưới xương đùi. - Điều kiện toàn thân xấu, phản chỉ định cho gây mê, cho mổ. - Gãy gài vững, vị trí tốt. - Khi p h iu thuật viên không có phương tiện đủ, không có kinh nghiệm đủ. 3. Nhược điểm của mổ cố định bên trong - Trước hết sợ bị nhiễm khuấn. Nhiểm khuan nông ít có van đề; sau kết hợp xương thưòng là nhiễm khuấn xấu, nặng, khó chữa, dai dang. - Biên chứng gây mê truyền máu có nguy cơ viêm gan, AIDS, và các phản ứng miễn dịch khác. - Mọi mô xương đều gây chậm liền, cần hạn chế việc gây thương ton đến mạch máu nuôi nơi gãy. - Phải mổ lại để lấy bỏ kim loại: Lấy bỏ xong dễ bị gãy lại. Rút đinh nội tuỷ thường sau 1 năm, lấy nẹp vít nên sau 1,5 đến 2 năm. 4. Thời gian điều trị mổ, có 3 loại: 4.1. Mô cấp cứu: chỉ định cho các loại sau: Gãy hờ độ II, độ III. 69 Trật khớp năn không vào. Gãy cột sống liệt tuỷ không hoàn toàn. Gãy xương gây tôn thương mạch máu. Gãy có hội chứng khoang. 4.2. Mo sốm trong vòng 24-72 giờ Mô cắt lọc lại với gãy hò nặng. Cố định xương dài cho bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân sọ não bị vặt va. Gãy đầu trên xương đùi ỏ người già Gãy trật cột sống. Trật cột sống cố. 4.3. Mổ phiên: ngày 4 đến 4 tuần Gãy xương loại nên mổ: thân xương đùi người lớn, gãy 2 xương căng tay. Gãy di lệch nội khớp Gãy có sây sát da nặng, nốt phỏng, rách phần mềm ít ở chỗ định mò. Mổ muộn quá 4-6 tuần thì ccl co rút, thường phái căt ngăn ô gãy l-2cm đâu gãy bị tiêu xương sinh lý, sẹo cơ, cần làm mới và nên ghép xương mào chậu. 5. Cố định ổ gãy vững chắc Có những ổ gãv cố định kém, hỏng ví dụ đóng đinh nội tuỷ xương đùi, một đầu gãy thì đinh chặt, một đầu gãy thì ống tuỷ rộng đinh lỏng. Đóng đinh nội tuý kiểu này, như Kuntcher nói, là cách tốt nhât đê gây khớp giả xương đùi. Nơi nào không có điều kiện tốt hơn thì bó thêm bột ngoài 6 tuân. Ở gãy 1/3 giữa thân xương, đinh nội tuỷ đóng chắc. Do đinh không cố định "tuyệt đối" vững, do mo 0 gãy bóc tách màng xưưng, nên thường can xương hình thoi, X quang thấy rõ. Can này rất vững, khi rút đinh, không thê bị gãy lại. Như vậy, ổ gãy có di động tí chút với can xương to nhìn rõ, lại có lợi là vững chắc (can màng ngoài xương do cốt hoá trong sụn). Ô gãy này, mo kết hợp xương với nẹp vít thì do 0 gãy được cố định quá tốt không có can màng ngoài xương, xương liền kỳ đau (per primam) từ đầu gãy đến đầu gãy. Nhìn thì đẹp song o găy này yếu. Một năm sau lấy nẹp, chỗ gãy dễ bị gãy lại, phải chờ 18 - 24 tháng mới được lay bỏ nẹp. Ưu điểm rất lớn cùa mo kết hợp xương với nẹp vít là vững chắc và cho phép cử động khớp lân cận rất sớm nên các khớp thường mềm mại. Ồ gãy trên lồi cầu xươn^ đùi, mô theo AO - ASIF, khớp gối vẫn mềm mại, bệnh nhãn đi xe đạp, xe máy tốt, sinh hoạt dễ dàng. Đieu này, bó bột thất bại, Bohler phài "hy sinh" các khớp lán cận đê cứu vãn cho 0 gãy lien với bột ôm cả hai khớp lân cận. Tuy có ưu điêm như vậy song cứ động thì được mà tỳ nặng thi không được, nẹp vít dù to vững đên đâu củng không the thay the xương được. Cứng hơn xương song không dẻo như xương. Cho nên lắc mãi cũng phái gãy. Phải xem rụ-p vít 70 đinh... như ván đố tran nhà, phái chờ đến ngày xương liền vững, mà mọi ca mô xương đèu liền xương chậm, quá 3 tháng, thường là 4-5 tháng. Cho nén mới rao xong, can tập cứ động khóp không tỳ đè; xương đang liên, đi 2 nạng tỳ nhẹ, xương liền vững còn dùng 1 gậy. Sau này, mổ lấy bỏ nẹp vít lại phái can thận nhẹ nhàng trong 6-8 tuân, nhiêu người bó thêm nẹp bột, nẹp chât dỏo đê báo vệ. 6. Điều trị chinh hình cho bệnh nhân đa chấn thương Ngày nay, ỏ nhiều nước, tai nạn đã vượt lên đứng hàng đầu, trên cà tim mạch và ung thư. Xứ trí cho bệnh nhân đa chấn thương đòi hói những điều kiện mà bệnh viện nhò không đáp ứng đuợc. Nhờ có các trung tâm chan thương mà số sống sót tăng lên. Ớ Dức năm 1927, bệnh nhân đa chắn thương chết 40%, năm 1991 chét 18%. Ớ San Diego giảm từ vong từ 26% còn 8%. Việc chân đoán kém giám từ 22% xuống còn 1%. Săn sóc kém giảm tứ 237«. xuòng 4% đicu trị chậm giảm từ 63% xuống còn 7% và điêu trị ứ trung tâm thì ré tiên hơn là chuyên viện. Mô cố định sớm đã giám được biên chứng, ví dụ bệnh nhàn gãy thân đùi mô sớm trước 24 giờ, bị biên chứng phôi là 2% - 7%, mô muộn quá 48 giờ, bị biến chứng phổi là 38% - 39%. Xu hưóng là mo sớm khi huyết động ốn định, không còn những khó khàn đe doạ đời sống và khi có xét nghiệm và X quang tốt. 7. CỐ định bằng đinh Kirschner và buộc vòng Dinh Kirschner còn được dùng nhiêu trong phẫu thuật như đóng nội tuỷ gãy xương đòn, néo ép móm cùng vai, xuyên chéo cô xương cánh tay, ghim lôi cẩu ngoài, néo ép móm khuýu, ghim cố định gãy Colles, cố định xương bàn ngón tay. ơ chi dưới, ghim co định mành vỡ lồi cầu đùi, mành vỡ mâm chày rồi bó bột hay kéo tạ, néo ép xUcing bánh chè, mắt cá trong, cố định xương đốt bàn chân... Có máy tăng sáng hay ghim qua da, thường đùng khoan tay, khoan chậm cho đỡ nóng, hóng xưiing Buộc vòng chi kim loại còn dùng cho gãy hành xưong, đầu trên xương cánh tay, bánh chè, cột sông cô, buộc ít vòng đê giữ mành gãy rời. Buộc mánh gãy ròi không bằng cố định với vít xương. Buộc vòng cho trẻ em, xương lớn lên trùm lấy vòng, dề bị gãy nơi có vòng. 8. Cố định bằng vít Vít AO đa sô không tự ren lỗ, cần tarô dọn dường trước. Vít xương cứng có cánh suốt bề dài, cỡ to là 4,5; 3,5; 2,7; 2 và l,5mm. Dùng vít 71 xương cứng, có thể là vít cố định thông thường, có thể là vít xiết chặt (lag screw). Cấu tạo của vít xiết chặt, gây sức ép ở khe gãy là mũ vít, thân vít tròn không có ren và phần cuối thân vít có ren. Khi bắt vít qua khe gãy, phán thán tròn năm ơ một bên, phần thân có ren nằm ỏ bên kia. Lúc siêt chật, hai phân áp chặt vao nhau tại khe gãy. Muốn dùng vít thông thường theo tác dụng của vít siêt chặt thì phần vỏ xương cứng ỏ sát mũ vít cần khoan rộng ra, cánh vít sẽ không còn băt ren mà trượt như đối với thân vít tròn. Khi ren vít nằm qua khe gãy thì sẽ mât tác dụng siết chặt. V ít x ư ơ n g x ố p : Dùng cố định mảnh gãy đầu xương, hành xương, có mũ vít, thân vít tròn và thân vít có cánh, rộng 6,5 hay 4mm và phần có cánh (có lúc gọi là ren) dài 16 và 32mm. Vít mắt cá cỡ 4,5mm có cánh tự tarô. Mũ vít có lót rông đen bằng kim loại. 9. Nguyên tóc cùa Lambotte về điều trị mổ gãy xương với nẹp vít Năm 1700, Lambotte đề ra 4 nguyên tắc điều trị mố gãy xương. Dựa vào đó, năm 1958 nhóm AO-ASIF đưa ra 4 nguyên tắc điều trị mố gãy xương là: - Nắn mảnh gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy thấu khớp. - Cố định bên trong vững. - Bảo toàn việc cung cáp máu cho vùng gãy. - Cử động chủ động không đau cho các cơ và khớp lân cận, đẻ tránh bị "bệnh gãy xương”. Bốn nguyên tắc trên được mô tả rõ như sau: 9.1. Bộc lộ ô gãy Đi vào 0 gãy qua vách liên cơ. Bóc tách ít, hạn chế việc mất máu, song phần nhiều rạch thắng vào xương, đế cơ và màng xương liền một khối, dọn chỗ đủ đẻ đặt nẹp sát xương. 9.2. Nắn chỗ gãy Gãy ngang hay vát ít thì nắn đúng khớp vừa khít diện gãy. Chỗ tỳ nặng ỏ đầu khớp phải đúng từng milimet. Đối với gãy vụn có 4 yêu cầu: - Thang trục: kéo chi cho thang trục, tránh để gấp góc sợ sau này hỏng khóp lân cận, chỉ chấp nhận gấp góc 5-10°. - Xoay: di lệch này phải chữa càng sớm càng hay. Bỏ vải che phú, nhin tư thế toàn chi, so sánh với chi đối diện. Khi bị xoay thì ở chi trên được chấp nhận tốt hơn chi dưới, nhờ có vai cử động rộng rãi bù trừ, không như háng; ở chi dưới bị xoay ngoài được chấp nhận 10-15°, tốt hơn xoay trong. - Độ dài: khó đạt khi bị vỡ nhiều mảnh, chỉ chấp nhận ngắn chi lcm 72 Khi đã đạt 3 điều trên: thắng trục, xoay, độ dài, còn mảnh gãy có lệch, cháp nhận được. 9.3. Cố định tạm xương gãy Cố định bằng ghim, một số đinh Kirschner hay bắt vít, cố định tạm thời, nơi cô định cần tránh chỗ đặt nẹp. Xong đặt nẹp vít và ghép thêm xương xốp mào chậu. 9.4. Theo nguyên tắc néo ép của Pauvvels Khi đặt nẹp, luôn luôn đặt ở phía trục xương cong lồi, không đặt phía cong lõm, để tạo súc ép của diện gãy. Dùng nẹp 8 lỗ trỏ lên, tránh dùng nẹp ngắn. Nêu xương vỡ trẽn 1/3 thân xương cân ghép xương xôp mào chậu. 9.5. Các loại nẹp chính - Nẹp cũ, lỗ tròn, muôn tạo sức ép thì rạch phân mềm thêm 2cm, gá tạm thiẽt bị đe tạo sức ép, xong tháo bỏ. - Nẹp mới hơn DCP (Dynamic Compression Plate) lỗ bầu dục, bắt vít lệch tâm, vào bờ lỗ phía xa so với nơi gãy đe tạo sức ép diện gãy. - Nẹp LC-DCP (Low Contact) tiêp xúc ít với thân xương. Mặt dưới nẹp được khoét rỗng làm nơi cho can xương láp đầy thêm vững. - Nẹp có ỏ thị trường làm bằng titan nguyên chất hay bằng thép không ri. - Nẹp gấp góc liền khôi 130° cho cô xương đùi, có loại góc 95°, 150°. - Nẹp có vít to/ chuyên động được ở gân cán nẹp theo nguyên tắc ống thụt (giảm sóc) đầu vít tù, hạn chế bị lún sâu vào chỏm xương đùi. (DHS: Dynamic Hip Screw) ống thụt có lợi khi bị tiêu co. Nẹp 95° liền khối cho lồi câu xương đùi hay nẹp lôi câu có ông thụt (DCS: Dynamic Condylar Screw). Nẹp chữ T dùng cho vỡ mâm chày, vỡ mặt khớp. Nẹp đẩu rắn, cố định xương đùi với cánh chậu khi mố hàn khớp háng. 10. cố định bồng đinh nội tuỷ Cácb này của Kuntscher có từ hơn 50 năm, dùng tốt cho gãy đùi, cang chân 1/3 giữa nơi ông tuv hẹp đều. Phố biến đóng kín dưới màng tăng sáng có khoan rộng ông tuỷ đê dùng đinh to cho vững 12-14mm. Có kết luận: đóng kín và đóng hở là như nhau. Có ý kiến thảo luận là làm thương ton tuỷ xương, nguy cơ tắc mạch do mỡ, biên chứng do sai kỹ thuật và khi bị nhiễm khuẩn thì bị lan rộng theo đinh. Nơi ông tuỷ hẹp, đóng đinh không chốt ngang. Nơi ống tuỷ rộng, nên chốt ngang, vít chốt nên cách xa 0 gãy. Gãy có mánh rời ờ thân xương, cần đinh chốt ngang (interlocking nail) chú ý có may điếm sau: Đinh kim loại không thay được xương gãy. Xương chưa liền mà đinh bị lắc, bệnh nhân ngã là cong đinh, gãy đinh. Dinh cỡ to khá hơn. 73 Đóng kín, hó là như nhau. Đóng hò nhanh, đóng kin đòi hòi trang bi và mát nhiều thì giờ. Tuy vậy đóng kín đõ hòng cơ, màng xương và ít bị nhiêm khuân Inin. Có hai loại chốt ngang: - Chốt động: chỉ chốt một đầu, có sức nén ép lên o gãy khi tỳ, dùng khi £ẩìy vững. - Chốt tĩnh: chốt cả hai đầu khi ổ gãy rộng, khi phẩn giữa bị nhiêu m.ình vụn. Chôt hai đẩu không bị ngan chi và không xoay. 11. CỐ định ngoài Năm 1853 Malgaigne chế tạo loại móc, móc qua da, lắp vào thanh giữ tít' ép bât động hai mánh gãy xương bánh chè. Năm 1893, Keetley làm cố định ngoài cho gãy đùi. Sau đó rât nhiêu mâu được chỏ tạo và NỨ dụng. Anderson (1933) dùng co định ngoài cho điêu trị gcĩỵ xương ống dài, lam hđn khớp, kéo dài chi... Năm 1966, xuyên đinh qua da, kéo năn và bó bột trùm đinh điều trị gãy cang chán. Olerud dùng cho điêu trị gãy hỏ gãy vụn, khớp giả. 11.1. Ưu diêm cùa cô dịnh ngoài - Cố định vững xương gãy đúng vị trí giải phcĩu, rât phô biên cho gãy hci độ II, độ III, cho phép xứ trí tiếp vết thương phẩn mềm. - Chỗ gãy được lực ép, lực trung hoà, lực căng giãn ỏ các đâu xương (lự*: trung hoà làm mát lực xoắn, khỏi bị uốn cong, bị cắt chéo khi ô gãy có rruinh xương tam giác, cánh bướm). Khi bị gãy ngang, tạo được lực ép ỏ ô gãy. Đối với gãy có nhiêu mánh rời, giữ được độ dài nhà các cọc đinh cô định ớ hai đãu trên và đưói chô gãy. Đoi với gãy rnât xương ỏ một xương (như trụ, quay) cùa xương đôi thi có thẻ cố định và căng giãn. Ap dụng được cho kéo dài chân. - Ỏ gãy không có dị vật. - Cho phép theo dõi tình trạng chi và vet thương, theo dõi liền vết thương, tình trạng mạch máu, thân kinh, vạt đa cỏ sông không ? có bị hội chứng khoang ? - Thực hiện các điều trị phối hợp: băng ghép da, chuyển vạt da, tưới vết thương mà các đầu xương gãy vẫn được cố định thắng trục. - Cử động được ngay các khớp lân cận đỡ nề, đõ xd dính cứng khớp, teo cơ, loãng xương. - Treo cao chi trên khung, đỡ bị phù nề, không bị chèn ép phía sau. - Bệnh nhân dịch chuvên được sớm. Gãy vững thì ngoại trú được sớm không như kéo liên tục. - Cố định vững cho gãy mới nhiêm trùng, khớp giả viêm. - Cố định vững cho bệnh nhân thav khớp bị nhiễm trùng, làm cứng khớp. 11.2. Nhược đièm cùa cố định ngoài - Dễ bị viêm nhiễm chân đinh và đường xuyên đinh, phải chăm sóc da và chân đinh hàng ngày. 74 - Khó lắp ráp cơ học với người chua biết. - Khung cồng kcnh, xấu. - Có thề gãy xương chỗ xuyên đinh. - Khi lấy bó khung có thế gãy lại nơi cũ. - Thiết bị đắt tiền (khung Orthoíix giá 2000 đô la). - Bệnh nhân có thế làm hóng sự lắp ráp. - Bị cứng khớp nếu cọc cố định qua bên kia khớp. 11.3. Biến chứng a. Nhiễm trùng chân đinh và đường xuyên đinh: gặp ỏ 30% bệnh nhiìn, có nhiều mức độ từ viêm nhẹ chư