🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Chẩn Đoán Và Điều Trị Những Bệnh Cơ Xương Khớp Thường Gặp Ebooks Nhóm Zalo BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA CỞ XƯỚNG KHỚP C h ủ biên : PGS. TS. V ũ Th ị Than h Thủ y CHÂ N ĐOÁ N V Ã ĐIÊ U TR Ị nhữn g bện h CO XƯỚNG KHỚP thư ờ n g gặ p N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C BỆN H VIỆ N BẠC H MA I KHO A C ơ XƯƠN G KHỚ P C h ủ biên : PGS. TS. V ũ Th ị Than h Thủ y CHẨ N ĐOÁ N V À ĐI Ề U TR Ị NHỮN G BỆN H c o XƯƠN G KHỚ P THƯ Ờ N G GẬ P (Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung) N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C H À NỘI-201 2 Chủ biên: Tham gia biên soạn: 2 PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thủy PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thủy PGS. TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan TS. Trần Thị Minh Hoa TS. Nguyễn Mai Hồng PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc TS. Nguyễn Đình Khoa TS. Nguyễn Văn Hùng ThS. Trần Thị Tô Châu ThS. Nguyễn Phương Thủy ThS. Bùi Hải Bình ThS. Hoàng Văn Dũng L Ờ I GIỚ I THIỆ U Bệnh viện Bạch Ma i là một trong những bệnh việ n đầu ngành về Nộ i khoa của ngành y tế Việ t Nam, bệnh việ n là nơi làm việc của nhiều giáo sư, bác sĩ giàu kinh nghiệm, là cơ sở đào tạo thực hành cho các sinh viên đ ạ i học, sau đ ạ i học của Trường Đ ạ i học Y Hà Nộ i và cũng là nơi thực hiện côn g tác chi đạo tuyên đôi với các cơ sở y tế tuyến dướ i. Trong nhiều năm qua, bệnh việ n đã thực hiện tốt công tác chỉ đạo tuyến, đã biên soạn nhiều tài liệu, đã đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ khám chữa bệnh cho các thầy thuốc ở các tuyến dư ớ i. Trong dịp này, tôi xin giới thiệu cuốn sách mớ i xuất bản chuyên đề về bệnh lý Cơ Xươn g Khớ p - là một trong những bệnh nội khoa thường gặp trên thế giới cũng như ở Việ t Nam, bệnh có thể xảy ra ở mọ i lứa tu ổ i, ảnh hưởng rất nhiều đ ế n kh ả năng lao động, sinh hoạt và chất lượng sống của ngư ờ i bệnh và là một trong những nguyên nhân gây tàn phê , là gánh nặng kinh tế cho gia đinh và xã hội. Tuy nhiên, sự hi ểu biế t về bệnh lý cơ xương khép , về phươn g pháp chẩn đoán, điêu trị và phòn g bệnh tại nhiều cơ sở y tế còn hạn chế đôi khi gây ra tai biến đi ều trị, để lạ i hậu quả tàn phế cho ngư ờ i bệnh. Cuốn sách "Chẩn đoán và đi ều trị các bệnh Cơ Xươn g Khớ p thường gặp" là một tài liệ u chuyê n ngàn h được biên soạn côn g phu vớ i sự đón g gó p của tập thê các giáo sư, bá c sỹ của khoa Cơ Xươn g Khớp Bệnh việ n Bạch Ma i và một sô giảng viên cùa bộ m ô n Nộ i tổng hợp Truôn g Đ ạ i học Y H à Nội. Đâ y là cuốn sách tương đ ố i hoàn chỉnh về các bệnh lý nộ i khoa vê cơ xươn g 3 khớp, giúp cho các bác sỹ, sinh viên y khoa trong thực hành lâm sàng chẩn đoán, điều trị bệnh cơ xương khớp thường gặp có hiệu quả hơn. Cuốn sách là tâm huyết và cố gắng trong nhiều năm của tập thể các giáo sư, bác sĩ đã làm việc lâu năm trong lĩnh vực cơ xương khớp tại Bệnh viện Bạch Mai, nên tôi hy vọng sẽ đáp ứng được nhu cầu của các bác sỹ muốn tìm hiểu vê lĩnh vực này. Tôi xin trân ứọng giới thiệu với bạn đọc và xin cảm om sự cộng tác nhiệt tình và đầy trách nhiệm của các tác giả. PGS. TS. Trần Thúy Hạnh Nguyên Q. Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai 4 L Ờ I NÓ I Đ Ầ U (Tái bản lần thứ nhất) Bệnh lý Cơ Xươn g Khớp là bệnh thường gặp, là mộ t trong nguyên nhân hàn g đâu gây tàn phế. Cùn g vớ i sự phát tri ển của nên y học, các bệnh lý nội khoa và đặc biệt là các bệnh Cơ Xươn g Khớp ngày càng được quan tâm trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, vớ i mục đích chẩn đoán sớm, đi ều trị kịp thời và phòn g bệnh hiệ u quả để nâng cao chất lượng sống, tránh nguy cơ tàn phế cho ngư ờ i bệnh. Trong những năm qua, sự hiểu biết về bệnh lý xươn g khép , v ề phương pháp chân đoán, điều trị và phòn g bệnh tạ i nhiều cơ sở y tế ở nước ta còn có những hạn chế, do đó còn để những tai biến điều trị, xảy ra hậu quả tàn phế cho ngườ i bệnh. Nhâ n dịp kỷ niệm 40 năm ngày thành lập khoa Cơ Xươn g Khé p Bệnh việ n Bạch Ma i (1969 - 2009) và sau nhiều năm ấp ủ, chúng tôi xin ra mát cuôn sách "Châ n đoán và điều trị những bệnh Cơ Xươn g Khớp thường gặp", nhăm mục đích cập nhật các tiến bộ ươn g chân đoán, đi ều trị cũng như phòng bệnh, hy vọng sẽ đáp ứng được nhu câu cho bác sỹ trong thực hành chân đoán và đi ều trị các bệnh xươn g khớp thường gặp có hiệu quả hơn. Cuốn sách được viế t trong đi ều kiệ n ngàn h nộ i khoa v à chuyên khoa c ơ xươn g khớp đang phát tri ển rất mạnh m ẽ , ngày càng hiện đ ạ i vớ i những tiến bộ vượt bậc về sinh học phâ n tử. Tuy nhiên cuồn sách này mớ i chỉ đá p ứng những vấn đề thực hành cơ bản, chưa đê cập đầy đủ các mặt bệnh trong gần 200 các bệnh lý Cơ Xươn g Khớp và khôn g thể khôn g có những thiếu sót nhất định. 5 Điêu mong muốn cùa chúng tôi là bệnh nhân xương khớp được khám, chẩn đoán và điều trị bệnh một cách tốt hơn. phòng bệnh và tránh các biến chứng bệnh, tàn phế không đáng xảy ra. Chúng tôi cũng mong muốn cuốn tài liệu này sẽ có thê là người bạn đồng hành giúp các bạn đồng nghiệp trong thực hành lâm sàng và rất mong sự góp ý của các bạn đồng nghiệp. Với kinh nghiệm và tâm huyết của cả tập thể các tác giả, chúng tôi hy vọng cuốn sách này sẽ là một viên gạch góp phần xây dựng và phát triển chuyên ngành Cơ Xương Khớp ở Việt Nam. Chúng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn đến Nhà xuất bản Y học, Bệnh viện Bạch Mai và giáo sư tiến sỹ Trần Ngọc Ân - Chù tịch Hội Thấp khớp học Việt Nam, giáo sư đầu ngành khớp Việt Nam đã hét sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho cuốn sách sớm được ra mắt bạn đọc. Hà Nội ngày 29 tháng 2 năm 2012 TM các tác giả CHỦ BIÊN PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thúy 6 M Ụ C L Ụ C Tran g L ời giói thiệu 3 L ời nói đầu 5 Phân loại một số bệnh khớp thường gặp 9 PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thúy 16 Bệnh loãng xương PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thủy 35 Thoái hóa khớp TS. BSCKI1. Nguyễn Mai Hồng 56 Thoái hóa cột sống TS. BSCKII. Nguyễn Mai Hồng TS. BSCKII. Nguyễn Mai Hồng Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 65 TS. Nguyễn Văn Hùng Đau cột sống thắt lưng và đau thần kinh tọa (hông) 75 PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thủy 88 Viêm khớp dạng thấp PGS. TS. Nguyên Thị Ngọc Lan Chẩn đoán và điều trị bệnh gút HO ThS. Hoàng Văn Dũng Lupus ban đỏ hệ thống PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc Xơ cứng bì toàn thể PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc 124 138 H ội chứng Gougerot - Sjogren 149 PGS. TS. Nguyên Vĩnh Ngọc Viêm đa cơ và viêm da cơ 163 TS. Nguyên Đình Khoa 7 Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính 169 TS. Trần Thị Minh Hoa Bệnh lý viêm điểm bám gân và phần mềm 190 ThS. Trần Thị Tô Châu Viêm khớp thiếu niên tự phát 203 ThS. Trần Thị Tô Cháu Viêm khớp nhiễm khuẩn 222 ThSrBùi Hải Bình Viêm xương tủy nhiễm khuẩn 232 ThS. Bùi Hải Bình Bệnh lao cột sống 244 ThS. Nguyễn Phương Thủy Ung thư di căn xương 252 ThS. Hoàng Văn Dũng Đa u tủy xương 267 TS. Nguyễn Đình Khoa Xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán, điều trị và 275 theo dõi bệnh lý cơ xương khớp TS. Nguyễn Đình Khoa Tổ chức phòng tiêm khớp tại bệnh viện 288 TS. Trần Thị Minh Hoa Tiêm corticosteroid vào ổ khớp và tồ chức phần mềm 290 cạnh khớp TS. Trần Thị Minh Hoa Nội soi khớp gối 303 TS. BSCKII. Nguyễn Mai Hồng Tài liêu tham khảo 312 8 PHÁ N LOẠ I MỘ T s ố BỆN H KHỚ P • • • THƯ Ờ N G G Ặ P PGS. TS. V ũ Thị Thanh Thú y I. BỆNH CỦA T Ổ CHỨC LIÊN K ẾT 1. Lupus ban đ ỏ h ệ th ố n g 2. Viêm đ a c ơ 3. Viêm đ a c ơ v à da (viêm da cơ ) 4. Xơ c ứ n g bì toà n th ể v à cá c hộ i ch ứ n g liên quan - Xơ cứng bì toà n th ể . - Hộ i chứng Sharp. - Hộ i chứng CREST. 5. Viêm khớ p dạn g th ấ p 6. Bện h still ỏ ngư ờ i lòn (AdulCs stitl disease) 7. Hộ i ch ứ n g Sjogren (Sjogren's syndrome ) 8. Ch ứ n g đa u nhiề u c ơ do th ấ p (Polymyalgi a Rheumatica ) 9. Bện h lý viê m mạc h (Vasculitis), phâ n loạ i theo kích thư ớ c mạc h 9 9.1. Các mạch lớn bị tổn thương (động mạch chủ và các nhánh) - Viêm động mạch (thái dương) t ế bào khổng lồ (Giant-cell (temporal) arteritis). - Viêm động mạch Takayasu (Takayasus arteritis). 9.2. Các mạch máu trung bình • Viêm nút quanh động mạch (Polyarteritis nodosa). - Bệnh Kawasaki (Kawasaki's disease). 9.3. Các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao mạch và các động mạch nhỏ) - u hạt Wegener (Wegener's granulomatosis). - Hội chứng Churg-Strauss (Churg-Strauss syndrome). - Viêm nhiều mạch nhỏ (Microscopic polyangiitis). • Bệnh Henoch-Schonlein (Henoch-Schonlein purpura). - Bệnh cryoglobulin máu vô căn (Essential cryoglobulinemic). l i. BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH 1. Viêm cột sống dính khớp 2. Bệnh lý đường ruột có viêm khóp (Enteropathic Arthritis) • Viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis) và bệnh Crohn. - Viêm khớp phản ứng đường ruột (Enteropathic reactive arthritis). • Bệnh Whipple. 10 3. Viêm khớ p v ẩ y n ế n 4. Hộ i ch ứ n g Reiter v à viêm khớ p phả n ứ n g IM. BỆNH KHỚP TINH THỂ 1. Bện h gú t 2. Bện h khớ p do tin h th ể khá c (Pseudogout) IV. BỆNH LÝ NHIỄM KHUÂN LIÊN QUAN TỚ I HỆ XƯƠNG KHỚP 1. Viêm khó p nhiễ m khu ẩ n - Viêm khốp nhiễm khu ẩ n sinh mủ . - Viêm khớp nhiễm khu ẩ n sinh m ủ do liên cầu. • Viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ do phê cầu. - Viêm khớp nhiễm khu ẩ n sinh mủ do t ụ cầu. - Viêm khốp nhiễm khuẩn sinh mủ do vi khu ẩ n khác . 2. Viêm khớ p d o lao 3. Viêm khớ p sau bện h Lyme (do xo ắ n khu ẩ n Borrelia burgdoríeri) 4. Viêm khớ p do viru s 5. Viêm khớ p do ký sinh trùng , n ấ m 6. Viêm khớ p ở bện h nhâ n AID l i 7. Cốt tuy viêm 8. Sốt thấp (Rheumatic Fever) hay thấp khóp cấp, thấp tim V. BỆNH THOÁI HOA KHỚP VÀ CÁC Rố i LOẠN XƯƠNG KHỚP LIÊN QUAN TỚI CHUYỂN HOA VÀ CÁC BỆNH LÝ KHÁC... 1. Thoái hoa khớp (nguyên phát và thứ phát) - Thoái hoa đa khớp. - Thoái hoa cột sống. - Thoái hoa khốp gối. - Thoái hoa khốp háng. • Thoái hoa khốp khác. 2. Hoại tử vô khuẩn xương - Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. • Hoại tử xương tạ i các vị trí khác (ít gặp hơn). 3. Loãng xương - Loãng xương không có gãy xương bệnh lý. - Loãng xương kèm theo có gãy xương - Loãng xương trong bệnh nội tiết. - Loãng xương trong các bệnh khác. 4. Nhuyễn xương 5. Bệnh Paget 12 6. Bện h khớ p do nguyê n nhâ n nộ i tiế t (tuyế n giáp , tuyế n yên , tuyế n thư ợ n g th ậ n...) 7. Bện h khớ p do nguyê n nhâ n bện h má u (Hemophilia , nhiễm s ắ c t ố sắt...) 8. Bện h khớ p do nguyê n nhâ n thầ n kin h (giang ma i th ẩ n kinh- Tabes, loạ n dư ỡ n g thầ n kinh giao cả m - hộ i ch ứ n g Sudeck, x ơ cộ t bê n teo cơ , r ỗ n g ố n g tuy...) 9. Bện h khớ p do cá c nguyê n nhâ n khá c - Do tâ m thần . - Do thuốc, vaccin, huyế t thanh... - Do hoa chất, chất độc. - Loạ i khác . V I. CÁC BỆNH KHÁC ỏ KHỚP 1. Bện h khớ p sau ch ấ n thươn g - Trà n dịch, trà n má u ổ khớp. - Viêm màn g hoạt dịch sau chấn thương. - V i chấn thươn g do nghề nghiệp. 2. Cá c dị dạn g (do b ẩ m sinh, mắ c phải) 3. Cá c kh ố i u v à loạ n sả n - u lành, nang nưóc. - u ác tín h (nguyên phát, th ứ phát). - Loạ n sản xương, sụn. 13 4. Bệnh khớp sau bệnh á c tính - Hội chứng Pierre- Marie. - Bệnh Leucemia, Hodgkin. - Carcinoid. 5. Các bệnh khác - Bệnh khớp Amyloid (Amyloid arthropathy). - Sickle cell disease, beta thalassemia. - Bệnh viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (Pigmented villonoduar synovitis). - Sarcoidosis. VII. CÁC BỆNH LÝ PHẦN MỀM CẠNH KHỚP 1. Chứng đau cơ (myalgia), đau sợi cờ (íibromyalgia) 2. Viêm gân (Tendinitis) 3. Viêm túi thanh mạc (Bursitis) 4. Viêm gân nơi bám tận, viêm lồi cầu 5. Hội chứng đường hầm 6. Viêm quanh khớp (periarthritis) 7. Viêm mô t ế bào (cellulitis), viêm mô sợi (íibrositis) 14 VUI. NHÓM BỆNH THẤP ở TRẺ EM 1. Viêm khớ p tr ẻ em t ự phá t (Idiopathic childhoo d arthritis ICA) - Th ể khởi đ ầ u vài khốp (Oligoarticular-onset ICA). - Th ể khởi đ ầ u nhiều khớp (Polyarticular-onset ICA). - Th ể khởi đầu hệ thống (Systemic-onset ICA, còn gọi là bệnh Still ở trẻ em). 2. Viêm khớp liên quan đ ế n bện h lý đư ờ n g ruột- cộ t s ố n g huyế t thanh â m tín h - Viêm cột sống dính khớp. • Bệnh lý khớp- cột sống thiế u niên (Juvenile spondyloarthropathy). - Viêm khốp vẩy nê n thiêu niên. - Bệnh lý khớp liên quan đ ế n bệnh đường ruột. 3. Viêm khớp th ứ phá t sau cá c bện h h ệ th ố n g - Lupus ban đỏ hệ thống. - Viêm da cơ, viêm đa cơ. - Ban xuấ t huyế t Scholein- Henoch. 4. C á c bện h khớ p khá c - Hộ i chứng Marían . - Hộ i chứng Ehlers- Danlos. - Cystic íĩbrosis. - Viêm khớp liên quan tói các thiế u h ụ t miễ n dịch... 15 BỆN H LOÃN G XƯƠN G • PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thủy i. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LOÃNG XƯƠNG 1. Tầm quan trọng - Trên thế giới có khoảng 200 triệu người bị loãng xương (LX). - 30% phụ nữ £ 50 bị xẹp lún từ Ì đốt sống trở lên do loãng xương. - Châu Âu: cứ 30 giây lại có một người bị gãy xương do loãng xương. - Riêng ở Mỹ hàng năm có khoảng 25 triệu phụ nữ có nguy cơ loãng xương. 1,4 triệu ngươi bị gãy cổ xương đùi do loãng xương. - Mỗi năm có 1/5 số trường hợp bị gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương bị tử vong. - 1/3 số phụ nữ và 1/5 số nam giới có nguy cơ loãng xương. - Tỷ lệ gãy xương do loãng xương hàng năm cao hơn tỷ lệ nhồi máu cơ tim cộng đột quỵ và ung thư vú. Nguy cơ gãy cồ xương đùi ở nam cao hơn nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. • Dự đoán: tỷ lệ gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu người (năm 1990) lên đến 6,3 triệu người (năm 2050), trong đó 50% sẽ là người châu Á. • Chi phí rất tôn kém: hàng năm chi phí cho loãng xương ở Mỹ là 14 tỷ đô la (USD), ở châu Âu: 350 triệu EUR, ở Anh: Ì tỷ bảng 16 - Châ u Á: tỷ l ệ gãy xương do loãng xương cũng đan g tăn g lên đán g kể, đặc biệ t là ở các nưốc công nghiệp phá t tri ể n nh ư Singapore, Hôn g Kong. - Theo Cooper, 1992: ưốc tín h có khoảng 3,2 triệ u người bị gãy cổ xương đùi do LX. Lau, 1996: xẹp lún đốt sông ở Hôn g Rong: 30%. Bảng 1. Chi phí trực tiếp hàng năm kể cả nhập viện đối với loãng xương (tại Mỹ) Bệnh Tỷ lệ % (tỷ USD) Tim mạch 4,6 20,3 Loãng xương 10 13,8 Hen 15 7,5 2. Định nghĩa loãn g xươn g - Loãng xương là tìn h trạn g bệnh lý của h ệ thống xương được đặc trưn g bởi sự giảm kh ố i xương, gây t ổ n hạ i đ ế n v i cấu trúc của tổ chức xương làm giảm độ chắc của xương gây nguy cơ gãy xương. Bình thường Loãng xương Hình 1. So sánh loãng xương đốt sống 17 - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LX theo Tố chức Y t ế thế giỏi - WHO (Kanis, 1994) dựa vào T- Score (phương pháp đo bằng máy DEXA tại cột sống và cổ xương đùi): + Bình thường: T- Score > - 1,0. + Giảm mật độ xương: -2,5 40% 23 Chú ý triệu chứng âm tính quan trọng là không có các vùng huy xương trên hỉnh ảnh X-quang của thân đốt sống. Các đốt sống có mật độ đồng nhất, có kết đặc ở vùng mâm đốt sống (hình ảnh viền tang). Khe đĩa đệm không bị hẹp. Các cung sau hầu như bình thường. Chỉ định X-quang cột sống: giảm chiều cao, gù vẹo cột sống, lâm sàng nghi ngờ có xẹp đốt sống. Lưu ý: - Cẩn nhớ: không phải tất cả các trường hợp gãy xương đều do loãng xương - Cấn nhắc Soán xương nếu gãy không rõ hoặc gãy do tác động gián tiếp - Cân nhắc chụp MRI hoặc sinh thiết xương nếu nghi ngờ gãy liên quan đến carcinoma di căn - Cân nhắc chụp MRI nếu nghi ngờ có di lệch sau hoặc bên 1.2.2. Phương pháp đo mật độ xương 1) Phương pháp hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray-Absorptionmetry - DEXA): Đo hấp thụ tia X kép (DXA) Những vị trí đo chính Cột sống trước sau (PA) Đoạn gần (trên) xương đùi Hình 4. Đo hấp thụ tia X kép (DXA) 24 + Nguyê n lý: hai chùm tia phá t ra với bước sóng khá c nhau đi qua vùn g xương định đo MĐX, kh i loãng xương, sự hấp thu tia giảm. + VỊ trí đo: • Đo MĐX cổ xương đùi, cột sống: là tiêu chuẩn vàn g để chẩn đoán loãng xương. • Đo ở ngoại biên như: xướng cẳng tay, xương gót. * Phương pháp đánh giá xẹp lún đốt sống (XLĐS) bằng kết hợp với phương phá p DEXA. o Ưu đi ểm: phá t hiệ n được những trường hợp XLĐS mà khôn g phá t hiệ n được bằng X-quang thường quy. Hình 5. Đánh giá xẹp lún đốt sống bằng phương pháp DEXA 2) Phương pháp siêu âm: chỉ có ý nghĩa sàng lọc là chính. 25 3) Chụp cắt lốp vi tính định lượng (QCT) cho phép đánh giá khối lượng xương ở vùng cột sống, tuy nhiên giá thành đát và bệnh nhân chịu tia xạ nhiêu. 1.2.3. Các xét nghiệm máu Những xét nghiêm thường quy: • Tốc độ lắng máu. • Công thức máu. • Calci, phospho, protein toàn phần, albumin toàn phần, phosphatase kiềm, men gan, creatinin, điện giải đồ. • Calci niệu. K h i có cá c dấu hiệ u nghi ngờ như : nam giới bị loãng xương, gãy xương không giải thích được; chỉ số z (Z-score) thấp (<-2); đáp ứng điều trị kém; nhiều yếu tố nghi ngờ loãng xương thứ phát trên lâm sàng thì có thể làm thêm một số xét nghiệm sau: - TSH. • Với nam giói: testosteron máu. • Vối một số phụ nữ: FSH máu, estradiol máu. • PTH máu. - Chất chuyển hóa vitamin D. - Điện di protein máu và tổng phân tích nưốc tiểu. • Sinh thiết xương. 26 Các dấu ấn hóa sinh: Tạo xương Hủy xương Huyết thanh: alkalin phosphatase đặc hiệu cho xương (BAP); amíno terminal oi type 1 collagen (PINP); osteocalcin. Propeptid c và N của collagen typ 1 Giá trị của dâu ân sinh hóa: Những liên kết chéo pyrinium và những đoạn collagen liên quan (telopeptid c và N: CTx, NTx). Acid phosphatase kháng tartrat hydroxyprolin Hydroxylysin glycosid - Đánh giá hoạt động luân chuyển xương và hiện tượng mất xương. - Đán h giá nguy cơ gãy xướng, đặc biệ t là có th ể sử dụng kế t hợp phương phá p đo MĐX để đán h giá nguy cơ gãy xương. - Đán h giá hiệ u quả đi ều trị ngắn hạn. - Cải thiệ n sự tuâ n th ủ đi ều trị. Vỉ. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG - Mục đích: + Tăn g kh ố i lượng xương. + Cải thiệ n cấu trú c và độ chắc của xương. + Giảm nguy cơ gãy xương. - Chỉ định: + Có tiề n sử bị gãy xương do loãng xương. + Được chẩn đoán bị loãng xương bằng phương phá p đo mậ t độ xương kế t hợp có yếu t ố nguy cờ. 27 1. Nhóm bisphosphonat ức chế hoạt động hủy xương thông qua: ái lực hóa học mạnh cho các tinh thể calci và liên kết ngẫu nhiên trên bề mặt của xương. Làm giãn đoạn các hoạt động của các t ế bào hủy xương thông qua một số chất trung gian, ngoài ra còn kích thích hoạt động của tạo cốt bào và đại thực bào. Hiện tạ i một số thuộc nhóm thuốc này đang được sử dụng rộng rãi trên thê giới như: (1) Sử dụng qua đường uống: - Alendronat: 70 mg/mỗi tuần. - Risedronat: 35 mg/mỗi tuần. • Ibandronat: 2,5 mg/mỗi ngày. Lưu ý: cần uống vào buổi sáng, trước ăn ít nhất 30 phút, uống vòi một cốc nước lọc đầy (200 mi), không được nằm Ít nhất 30 phút sau khi uống. Chống chỉ định: hạ calci máu, loét thực quản. (2) Sử dụng qua đường tĩnh mạch: • Pamidronat: liều 30-60 mg, kết hợp với huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh mạch trong vòng 2-4 giò. Ba tháng điều trị nhắc l ạ i một lần. Nếu do ung thư di căn xương có thể điều trị Ì tháng/1 lần. - Acid zoledronic (ACLACTA): 5 mg, truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 15 phút/mỗi năm một lần. - Zometa: 4 mg, truyền cùng huyết thanh ngọt 5%, truyền trong vòng 15 phút. Chỉ định tốt cho những trường hợp loãng 28 xương nặng, đặc biệt là trong những trưởng hợp bị Kahler, ung t h ư xương di căn (4 tuầ n Ì lần). * Mộ t số tá c dụng phụ khác : h ạ calci máu , loét thực quản: hoại tử xương hà m (r ấ t hiếm), do đó kh i bệnh nhâ n có bệnh răn g miệng cần th ậ n trọng kh i chỉ định. 2. Calcitonin - Do các t ế bào nang tuyế n giáp sản xuất, là một polypeptid gồm 32 acid amin. Calcitonin cá hồi tổng hợp (MIACALCIC) có những ưu đi ểm như: mạn h gấp 50 lầ n calcitonin nguôi, thòi gian tá c dụng lâu hơn, khôn g ảnh hướng đến sự biến đ ổ i của các yêu t ố nội sinh. Cơ ch ế tá c dụng: ức c h ế hoạt động của hủy cốt bào, khích thích hoạt động của tạo cốt bào. Ngoài tác dụng làm giảm hủy xướng, miacalcic có tá c dụng giảm đa u mạn h do: giảm tông hợp chất trung gian gây đa u nh ư prostaglandin; tăn g nồng độ p endorphin gấp 15-30 lần ; tá c động trực tiếp lên trun g tâ m đa u của hệ thầ n kin h trung ương; tá c động lên chất dẫn truyề n thầ n kinh của hệ thầ n kin h trun g ương nh ư cathecholamin, serotonin. * Tác dụng phụ: dị ứng (r ấ t hiếm); bừng mặt; buồn nôn và nôn, nhưn g sẽ hết sau một hai ngà y đi ều trị. Dạn g xịt hầ u nh ư không có tác dụng phụ, đôi kh i gây viêm mũi. - Liều : 50 U I - 200 U I calcitonin tiêm bắp hoặc dưới da. Hiệ n t ạ i dạng xịt m ũ i được sử dụng rộng rã i hơn dạng tiêm. 3. Cá c tá c nhâ n đi ề u h ò a th ụ th ể estrogen chọ n lọ c (Selective Estrogen Receptor Modulators- SERM) 29 - Raloxifen (Evista) 60 mg uống/mỗi ngày: là một chất tổng hợp, có tác dụng giống estrogen nhưng chỉ tác động trực tiếp lên thụ thể estrogen tạ i mô xương mà không tác động lên thụ thê này tại mô vú, nội mạc tử cung do đó không gây tác dụng phụ giống estrogen tự nhiên như: nguy cơ ung thư vú, nội mạc tử cung và còn có tác dụng lên chuyển hóa lipid làm giảm cholesterol, LDL. Tuy nhiên, thuốc này không cải thiện được tình trạng sau mãn kinh ở một số bệnh nhân có biểu hiện rối loạn sau mãn kinh. Một số tác dụng phụ cần lưu ý là: chuột rút, bốc hỏa, nguy cơ huyết khối sâu ... 4. Hormon thay thế Thường có thể xem xét sử dụng trong những trường hợp mãn kinh sớm (trưóc 45 tuổi) hoặc có những biểu hiện rối loạn sau mãn kinh. Tác dụng: phòng mất xương, giảm nguy cơ gãy xương. - Estrogen: 0,625 mg uống hàng ngày kết hợp vói progesteron. Tác dụng phụ: xuất huyết âm đạo, nguy cơ ung thư vú, nội mạc tử cung, huyết khối. Việc chỉ định thuốc này cần được tư vấn bởi các bác sĩ phụ khoa. Không nên dùng keo dài nhiều năm. - Tibolon (Livial): 0,25 ng/ngày. Là một steroid tổng hợp, thông qua các sản phẩm chuyển hóa của mình, Livial tác động lên thụ thê ostrogen, progesteron, androgen trực tiếp hoặc gián tiếp tạ i các mô. Tác dụng phụ: căng ngực, lên cân; huyết khối sâu. Cần kiểm tra estrogen máu, TSH, siêu âm mạch. 5. Những thuốc khác • Vitamin K: đặc biệt là vitamin K2 (Glakay), đã được nhiều nghiên cứu chứng minh làm tăng mật độ xương, giảm nguy cơ gãy xương do thúc đẩy quá trình tạo xương. Liều: Ì viên X 3 lần/ngày. 30 - Parathyroid hormon (1-34 ửagment of parathyroid hormon): teriparatide (Forteo) 20 ịig tiêm dưối da Ì ống/ngày có tá c dụng kích thích các hoạt động của tạo cốt bào, làm giảm hủy xương, tăn g mậ t độ xương do làm tăn g độ dày của vỏ xương, tăn g số lượng bè xương và sự k ế t nối giữa các bè xương. Tác dụng phụ: buồn nôn, đa u đ ầ u . Chỉ định: kh i có nguy cơ gãy xương và điều trị bằng các phương phá p khá c khôn g có k ế t quả và khôn g đi ều trị qu á hai năm. Chống chỉ định: bệnh osteosarcoma, ung th ư xương, tr ẻ em, tăn g calci máu . - Strontiumranelate (Protelos) có tác dụng tăng tạo xương và giảm huy xương. - RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor- Kappa B ligand): có tá c dụng giảm chu trìn h huy xương. - Hormon tăng trưởng (GH): có tác dụng làm tàng đồng hóa xưởng và cỡ. - Isoílavon: cũng được chứng minh làm giảm sự mất xương ... 6. Những thuốc điều trị phối hợp - Calci: 0,5 gram/mỗi ngày; và: 1-1,2 gram/mỗi ngày đối vối phụ nữ có thai và trê n 60 tu ổ i. • Vitamin D và dẫn xuất của vitamin D (25-OHD, 1,25 (OH2D)): r ấ t cần thiế t cho sự hấp thu calci, còn có tá c dụng làm tăn g trương lực cơ, phòn g nguy cơ ngã . Liều : 400 U I đ ế n 800 Ul/mỗ i ngày. Tá c dụng phụ: tăn g calci má u và calci niệ u đo đó cần ki ểm tra thường xuyên hai yêu t ố nói trên . 7. Điều trị ngoại khoa trong trường hợp gãy xưởng - Điều trị ngoại khoa đối với gãy cổ xương đùi và các xương ngoại vi: giống nh ư các trường hợp gãy xương khá c mà khôn g phả i do loãng xương. 31 - Điểu trị ngoại khoa những trường hợp xẹp lún đất sống do loãng xương: Để giảm đau có thể dùng phương pháp tạo hình đốt sống như tiêm chất cement polymetalmetacrylat vào thân đốt sống. Tuy nhiên, vấn đề theo dõi lâu dài về ảnh hưởng đến đốt sống bên cạnh như thế nào thì vẫn còn đang được nghiên cứu. Tóm lại: vấn đề chỉ định và lựa chọn thuốc điều trị loãng xương phụ thuộc vào: tuổi, tình trạng có gãy xương hay không, tình trạng MĐX tạ i vị trí cột cống và cổ xương đùi. Sự can thiệp không dùng thuốc bao gồm chế độ cung cấp calci, tập luyện, giảm thiểu những nguy cơ loãng xương và nguy cơ ngã là rất quan trọng. VII. PHÒNG BỆNH LOÃNG XƯƠNG Việc phòng loãng xương cần được đặt ra ngay từ khi còn nhỏ, ở tất cả các lứa tuổi. 1. Vấn đề dinh dưỡng Đảm bảo đủ chất dinh dưỡng, protein, calci, vitamin D, c, vi lượng. 2. Rèn luyện thể lực Thường xuyên đều đặn, tăng sức chịu tải của cơ thể ở mọi lứa tuổi sẽ giúp xương chắc khoe, làm tăng mật độ xương và làm giảm sự mất chất xương. 3. Tránh hút thuốc lá Bỏ thuốc lá có thể làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 40%. 4. Tránh uống nhiều rượu Sử dụng nhiều rượu làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi. 32 5. Phòn g trán h ng ã Tập luyện để tăn g độ chắc cđ bắp, khám ki ểm tr a thị lực thường xuyên, trán h tá c dụng phụ của những thuốc có th ể dễ gây ngã . 6. Đi ể u trị d ự phòn g loãn g xươn g bằng calci và vitamin D nếu chế độ ă n khôn g đầy đ ủ và ở những bệnh nhâ n bị những bệnh hoặc sử dụng các thuốc liên quan đ ế n loãng xương, đặc biệ t là k h i sử dụng glucocorticoids t ừ 3 thán g trở lên. 7. Kiểm tra mật độ xương Đối vói người có nguy cơ vì nế u chỉ số TScore giảm đi Ì SD thì nguy cơ gãy xương do loãng xương tăn g lên gấp đôi. 33 IOF HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Hội loãng xương Mỹ (International Osteoporosis Foundation) Có yếu tố nguy cơ Có ĩ Tuổi > 65 I Yếu tố nguy cơ Không Đo MĐX ì 1 Ỷ Đo MĐX ị Đo MĐX Ì I TScore <-2,5 Tscore<-1,5 Ì Tscore < - 2,5 ị Điều trị Điều tri 34 Điều tri THOÁ I HO A KHỚ P TS. BSCKII. Nguyễ n Mai Hồn g I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Thoái hoa khốp (THE) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mấ t cân bằng giữa tổng hợp và huy hoại của sụn và xương dưố i sụn. Sự mấ t cân bằng nà y có th ể được b ắ t đ ầ u bởi nhiều y ế u tố: di truyền , phá t tri ể n , chuyển hoa và chấn thương! Thoái khớp liên quan đ ế n t ấ t cả các mô của khớp động cuoì cùng bi ểu hiệ n bởi các thay đ ổ i hìn h thái, sinh hoa, phâ n tử và cơ sinh học của t ế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đ ế n nhuyễn hoa, nứt loét và mấ t sụn khốp, xơ hoa xương dưới sụn, tạo gai xương ỏ rìa khớp và hốc xương dưới sụn. 2. Dịch tễ học Thoái hóa khốp gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lý, kin h te. Tầ n số mắc bệnh tăn g lên theo tu ổ i. - Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau, tuy nhiên tỷ lệ thoái hoa khớp gối ỏ nữ cao hơn nam, nhưn g tỷ l ệ TH K hán g ở nam cao hơn nữ. li. NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHẾ BỆNH SINH 1. Nguyên nhân Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ỏ sụn khớp. Có 2 giả thuyế t được đưa ra: 35 - Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cò học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen tôn hại các chất proteoglycan (PG) trong tổ chức của sụn khóp. - Thuyết tế bào: các t ế bào sụn bị cứng lạ i do tăng áp lực, giải phóng các enzym tiêu protein, những enzym này làm huy hoại dần dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn, là nguyên nhân dẫn tới thoái khớp. 2. Cơ chế bệnh sinh - Vai trò của các cytokines tiền viêm: interleukin-ip (IL-lịỉ) và yếu tố hoại tử u (TNFa) là những cytokin tiền viêm chủ yếu gây nên quá trình dị hoa trong thoái hoa khớp. IL-ip là yếu tố chính trong việc phá huy sụn khóp kích hoạt các enzym trong khi đó TNFa gây quá trình viêm. - Vai trò của nitric ocid (NO): các gốc tự do tham gia quá trình dị hoa sụn. NO được tổng hợp từ L-arginin dưói tác động của men nitric oxid synthase cảm ứng (NOS) các men này được tổng hợp nhanh sau khi các tê bào bị kích thích do một cytokin nhất định. Trong thoái hoa khốp, sụn khớp tiết nhiều NO so vối sụn bình thường. NO thúc đẩy IL-lp gây THK chủ yếu bằng cách ức chê tổng hợp các chất căn bản sợi colagen và tăng hoạt tính của metalloprotease. - Thay đổi sinh hoa học và cơ học lớp xương dưới sụn: các proteoglycan chất căn bản bị mất dần và các lưối sợi collagen bị thoái hoa làm tôn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức, làm tăng bất thường các enzym proteolytic đặc biệt là metalloprofease (MMPs). Bề mặt sụn bị bào mòn dần và xơ hoa, các mảnh vỡ rơi vào dịch khớp và bị các t ế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy quá trình viêm. HI. PHÂN LOẠI Theo nguyên nhân chia 2 loại THE nguyên phát và thứ phát. 36 1. Thoá i hoa khớ p nguyê n phá t - Sự lão hoa: là nguyê n nhâ n chính, xuấ t hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, t ổ n thương nhiều vị trí, tiế n tri ể n chậm, mức độ khôn g nặng. - Yếu tô di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và k h ả năn g tổng hợp PG của sụn được mang tín h di truyền. M ố i đây đã phá t hiệ n sự đa dạng v ề hìn h th ể của gen collagen typ 2 trong một gia đ ì n h mắc bệnh thoá i hoa khớp ỏ giai đoạn sòm. - Yếu tố nội tiết và chuyển hoa: mã n kinh, đá i thá o đường, loãng xương do nội tiết. 2. Thoái hoa khớp thứ phát Phần lốn là do các nguyê n nhâ n cơ giói, bệnh phá t sinh do những r ố i loạn làm thay đ ổ i đặc tín h của sụn và làm h ư hạ i bề m ặ t khốp. Bệnh gặp ở mọ i lứa tu ổ i (thường tr ẻ dưố i 40), khu tr ú một vài vị trí, nặng và tiên tri ể n nhanh. - Tiền sử chân thương: gãy xương khốp, cai lệch, đứt dây chằng (khớp vai...), tôn thươn g sụn chêm hoặc sau cắt sụn chêm,vi chấn thươn g liên tiếp do nghề nghiệp (khớp bà n tay, khớp vai của các võ sĩ quyền anh; khốp khuỷu của công nhâ n v ậ n hàn h bú a máy; khớp gối của v ậ n động viên bóng rổ hoặc cử tạ; khớp cổ châ n của diễn viên balê; cột sống của thợ mỏ than)... - Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và t r ậ t khớp hán g b ẩm sinh, lồ i ổ cối. - Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm.... - Tiền sử bệnh xương: bệnh Paget hoặc hoại tử xương - Rối loạn chảy máu: 90% bệnh nhâ n Hemophilie có trà n m á u khớp, gặp ở khốp gối, cô chân, khuỷu tay. Trà n má u tá i phá t gây tăn g sinh màn g hoạt dịch, thú c đẩy sự tiên tri ể n thoá i hoa khớp th ứ phát. 37 - Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoa: + Bệnh to đầu chi: tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi chịu lực. + Bệnh Cushing và sử dụng corticosteroid kéo dài: corticosteroid ức chế chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động của huy cốt bào và làm tăng quá trình huy xương đuối sụn. + Các tinh thể lắng đọng trong dịch khớp: tinh thể urat (bệnh Gout), Calciumpyrophosphate dihydrate (CPPD). + Bệnh da xạm nâu hay alcapton niệu: do một enzym bị khiếm khuyết dẫn tối tích tụ sắc tố trong sụn gây thoái hoa tế bào sụn. + Bệnh nhiễm sắc tố: có sự lắng đọng sắt trong sụn khốp và màng hoạt dịch. IV . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. Triệu chứng lâm sàng - Đau khớp: thường liên quan đến vận động: đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đôi tư thê, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. + Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác hoặc có thê đau liên tục tăng dần. - Hạn chế vận động: các động tác của khốp bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau ... - Biến dạng khớp: thường do mọc các gai xương, do lệch trục khốp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. 38 - Các dấu hiệu khác: + Tiếng lục khú c kh i v ậ n động khớp. + D ấ u hiệ u "phá rỉ khốp": là dấu hiệ u cứng khớp buổi sáng kéo dà i khôn g quá 30 phút. + Có th ể sò thấy các "chồi xương" ỏ quanh khốp. + Teo cơ: do ít v ậ n động + Trà n dịch khớp: đôi kh i gặp, do phản ứng viêm th ứ phá t của màn g hoạt dịch. + Thường khôn g có bi ểu hiệ n toà n thân . 2. Cá c phươn g phá p thă m d ò hìn h ản h ch ẩ n đoá n 2.1. X-quang qui ước Có 3 dấu hiệ u cơ bản: - Hẹ p khe khốp: khe khôn g đồng đều, bồ khôn g đều. - Đặc xương dư ố i sụn: gặp ở phần đ ầ u xương, trong phần xương đặc th ấ y một số hốc nhỏ sán g hơn. - Mọc gai xướng: ở phầ n tiếp giáp giữa xương, sụn và màn g hoạt dịch. Gai xương có hìn h th ô và đ ậ m đặc, một số mản h rơi ra n ằm trong ổ khớp hay phần m ềm quanh khớp. + Tiều chuẩn chẩn đoán thoái hoa khớp trên X-quang của Kellgren và Lawrence Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: hẹp khe khốp vừa Giai đoạn 4: hẹp khe khóp nhiề u k èm xơ xương dưới sụn. 39 2.2. Chụp cộng hưởng từ- CHT(MRI) Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khốp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tôn thương sụn khốp, dây chằng, màng hoạt dịch. + Cộng hưởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD) Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi TI , có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau: - Độ 0: màng hoạt dịch không dày - Độ 1: màng hoạt dịch dày dưói 2mm - Độ 2: độ dày từ 2 - 4mm + Đánh giá thương tổn sụn Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 - 4). - Độ 1: có bất thường về cấu trúc trong của sụn, những bất thường xuất hiện đuối dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên bề mặt không có sự biên dạng nào. - Độ 2: có nét không đều của bề mặt khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưối 50% độ cao sụn. - Độ 3: có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày trên 4mm và/hoặc mất trên 50%. • Độ 4: tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ phần xương dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách. + Đánh giá thương tổn xương dưới sụn Những vết phù xương được thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên những vết nứt, loét của xương dưới sụn. 40 V ề mặ t lý thuyết, các k ế t quả đ ố i chiếu giữa cộng hưởng từ (MRI) với nộ i soi khốp (NSK) đã cho thấy có một sự tương ứng giữa 2 phươn g phá p nà y trong việc đán h giá tình trạng thương t ổ n sụn. Tuy nhiên, NSK v ẫ n được lựa chọn là tiêu chuẩn vàn g để chẩn đoán THK . 2.3. Nội soi khớp (Athroscopy) N ộ i soi khốp (NSK) là một th ủ thu ậ t cho phép quan sá t trực tiếp ổ khớp nhờ h ệ thống th ấ u kín h v ố i nguồn án h sán g lạn h qua một ống dẫn nhỏ, bằng cách quan sá t trực tiêp bằng má t trê n một mà n hìn h vô tuyế n màu , cho phé p đán h giá r ấ t chính xác v ề mức độ, tìn h trạng, phạm v i và định khu được các tôn thương của sụn, màn g hoạt dịch, dây chằng... các t ổ n thương không th ể phá t hiệ n được trê n X-quang thôn g thường. N ộ i soi còn cho biế t mức độ calci hoa của sụn khốp, đi ều mà khó nhì n thấy kh i chụp X-quang cũng nh ư l ấ y bệnh ph ẩm xét nghiệm. NSK còn cho phé p phâ n tích tổng th ể phần xương dưới sụn, nh ấ t là kh i thươn g t ổ n có chiều hướng bị loét. Đôi kh i thương t ổ n nà y cứng nh ư ng à voi mà ta có th ể cảm nh ậ n được thông qua que thă m dò. Hoặc nhì n th ấ y trực tiếp bằng má t những mản h sụn thoá i hoa bong ra, trôi nổi trong dịch khớp. - Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm t ế bào, sinh hoa, miễ n dịch cho phép chẩn đoá n chính xác hơn các t ổ n thươn g bệnh lý trong khớp. 2.4. Siêu âm khớp Có thể phát hiện được: • Hẹp khe khớp. - Gai xương: hìn h tăn g âm có bóng cản liên tục vối vỏ xương ở ngoại vi của khốp. 41 - Tràn dịch khốp: thường thấy ở túi cùng trên trong, trên ngoài và túi cùng trên xương bánh chè. - Mảnh xương sụn tự do trong ổ khớp: thường gặp ỏ túi cùng trên xương bánh chè, biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản, di động. - Dày bao hoạt dịch. 2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner) Phát hiện các tổn thương của sụn khốp, tuy nhiên không thấy rõ tổn thương của màng hoạt dịch. 2.6. Chụp xạ hình xương (Scintigraphie) Hình ảnh tăng hấp thu phóng xạ tạ i xương dưới sụn ỏ khốp bị thoái hoa. 2.7. Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khép Hiện ít được ứng dụng. 3. Các xét nghiệm khác + Xét nghiệm máu và sinh hoa: tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng khi có viêm thứ phát MHD. + Dịch khớp: bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợi tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có <1000 tếbào/lmm3 V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo Hội thấp khốp học Mỹ(ACR)1991. 42 Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoa khớp theo Hội thấp khớp học Mỹ ACR (American College of Rheumatology) 1991 Thoái hoa khâp gối Thoái hoa khớp háng Thoái hoa khớp bàn ngón tay 1. Mọc gai xương ở rìa khớp (X-quang) 2. Dịch khớp là dịch thoái hoa 3. Tuổi trên 38 1. Đau khớp háng (hầu như cả ngày) 2. Tốc độ máu lắng < 20mm ở giờ thứ nhất. 3. X-quang chỏm xương 1. Đau và/hoăc cứng bàn tay trong các tháng trước đó 2. Kết đặc xương tối thiểu 2 trong 10 khớp đã 4. Cứng khớp dưới 30 phút 5. Lục khúc khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 đùi và/hoặc ổ cối có gai xương 4. Hẹp khe khớp háng Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3 hoặc 1, 2,4 hoặc 1,3,4 được lựa chọn * 3. Sưng tối thiểu 2 khớp bàn ngón a - Kết đặc xương tối thiểu một khớp ngón xa hoặc b - Biến dạng tối thiểu 1 trong 10 khớp* Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3a hoặc b V I. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Viêm khớ p dạn g th ấ p 1.1. Viêm khớp dạng thấp thể một khớp Khi viêm khỏp dạng thấp (VKDT) chỉ ở Ì khớp lốn, chẩn đoán phâ n biệ t vối thoá i khớp đôi kh i khó khăn , cần dựa vào các yêu t ố sau: Dịch khốp: dịch chứa nhiều bạch cầu >5000/lmm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhâ n trung tín h cao, và độ nhớt giảm so với khớp thoá i hoa, mucintest (+). 43 Xét nghiệm máu: tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, yếu tố dạng thấp dương tính, anti CCP (+),. X-quang: có hiện tượng bào mòn và mất khoáng ở đầu xương thành dải, khe khốp hẹp, nham nhở. 1.2. Viêm khớp dạng thấp thể nhiều khớp VKDT: hay gặp ỏ khớp ngón gần và khốp cổ tay THK: khớp ngón xa, khốp ngón Ì bàn tay Những dấu hiệu lâm sàng của VKDT để chẩn đoán phân biệt: • Biểu hiện viêm khớp và giảm chức năng vận động nhiêu. - Nhiều khóp cùng bị tổn thương, thường ở khốp bàn tay, đôi xứng. - Tiến triển nhanh hơn. - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng >1 giò. - Có biểu hiện toàn thân: sốt, thiếu máu do viêm 2. Bệnh cột sống huyết thanh âm tính - Viêm khớp vảy nến: bệnh lý kết hợp thương tổn vảy nến ở da hoặc móng và tình trạng viêm khớp ở chi và/hoặc cột sống. • Bệnh Reiter: biểu hiện một tam chứng gồm viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt. Đôi khi kèm tổn thương ngoài da (ban đỏ dạng nốt). • Viêm cột sống dính khớp: viêm khốp cùng chậu và cột sống, khốp háng, gối. 3. Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột - Viêm loét đại tràng, hay gặp ở khớp gối cổ chân, đặc điểm viêm khốp không bào mòn kết hợp viêm đại tràng. 44 - Bệnh Crohn: viêm khốp cùng chậu, viêm cột sống hoặc các khớp chi dưố i phối hợp vối viêm loét đ ạ i tràng . 4. Viêm kh ỏ p v i tin h th ể Bệnh gút (Gout): thường bi ểu hiệ n viêm khớp cấp tín h ở khốp chi dưới (khớp ngón cái, cổ chân, khốp gối). Xét nghiệm tăn g acid uric máu , có tin h th ể hìn h kim trong dịch khớp. Bệnh giả gú t (Pseudogout): có th ể cùng tồn tạ i với thoá i khốp. Nguyê n nhâ n do sự l ắng đọng các tin h th ể Calciumpyrophosphate dihydrat ở khốp. X-quang có những vế t vôi hoa ở sụn khớp. Dịch khốp có các tin h th ể hìn h thoi. VII. CÁC TH Ể LÂM SÀN G 1. Thoá i hoa khớ p g ố i: n ữ chiếm 80% trường hợp. 1.1. Nguyên nhân - Các dị t ậ t của trục khốp gối: - Khốp gối quay ra ngoà i (genu valgum). - Khớp gối quay vào trong (genu varum) - Khốp gối qu á duỗi (genu recurvatum...) - Các di chíứng của bệnh khốp gối: di chứng chấn thương, v i chấn thươn g do nghề nghiệp. D i chứng viêm (viêm khớp dạng thấp, lao khốp, viêm mủ...). Chảy má u trong khớp (hemophilie) 1.2. Triệu chúng lâm sàng - Đa u khớp gối (khi nghỉ và ban đêm). - Cứng khốp kh i khôn g vâ n động (buổi sán g dưới 30 phút). - Giảm kh ả năn g v ậ n động (khó khă n với một vài động tác). - Có tiên g lục khú c kh i cử động. 45 Tăng cảm giác đau xương. Sờ thấy ụ xương. Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kê. Hình 7. Thoái hóa khớp gối 2. Thoái hoa khớp háng Nam thường mắc bệnh nhiều hơn nữ. Châu Á ít găp thoái hoa khớp háng hơn châu Au. 2.1. Nguyên nhân Thoái hoa khớp háng thứ phát chiếm 50% trường hợp, thường do những nguyên nhân sau: • Loạn sản và trật khốp háng bẩm sinh - Chỏm khớp dẹt: là hậu quả của loạn sản sụn chỏm xương đùi (bệnh Legg - Perthès - Calvé). - Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi do viêm tắc động mạch nuôi dưỡng đầu xương đùi... • Lồi ổ cối bẩm sinh • Di chứng chấn thương, vi chấn thương. • Di chứng viêm Gao, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm mủ...) 46 2.2. Triệu chứng lâm sàng * Cơ năng: - Đa u ở vùn g bẹn hoặc phần trê n mông, lan xuống đùi, có kh i chỉ đa u ỏ trưốc đùi và khốp gối. Đa u xu ấ t hiệ n từ từ tăn g dần, đ a u tăn g kh i đi lại, đứng lâu, thay đ ổ i thời tiết, giảm kh i nghỉ ngơi. Có th ể có dấu hiệ u "phá gỉ khớp" kh i khởi động. - Hạ n c h ế v ậ n động: lúc đ ầ u kh ó làm một số động tá c (ngồi xổm, lên xe đạp, bưốc lên bậc cao...), v ề sau hạ n chế nhiều, đi khập khiễng, phả i chống gậy. * Thực thể - Có các đi ểm đa u ỏ mặ t trưóc khốp và phần trê n mông. Đo thấy châ n bệnh ngắn hơ n châ n làn h trong một số trường hợp. - Hạ n c h ế v ậ n động một số động tác : lúc đ ầ u là duỗi cố và quay, v ề sau hạ n c h ế các động tá c khá c nh ấ t là gấp. * X-quang: - Hẹ p khe khớp: thường hẹp ở phần ngoài. - Đặc xương đu ố i sụn: th ấ y ỏ chỏm xương đùi, ổ cối, xương chậu, lỗ dây chằng tròn... trong phần xương đặc thường có các hốc xương, có kh i hốc xương to mỏ thôn g vào ổ khốp. Hìn h g Thoá j hó a khớ p hán g - Mọc gai xương: mọc ở nhiề u vị trí trê n ổ cối, chỏm xương đùi, l ỗ dây chằng tròn... Chẩn đoá n theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hộ i thấp khốp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology) 1991. (Bảng 2). 47 3. Thoái hoa khớp bàn tay Thoái hoa khớp bàn tay thường gặp ỏ khốp bàn ngón xa (hạt Heberden), hoặc khớp ngón gần (hạt Bouchard), hoặc ở khốp bàn ngón tay cái. + Triệu chứng lâm sàng: thường đau ít, hạn chế vận động khốp. Hình 9. Thoái hóa khớp bàn ngón tay + Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoa khốp bàn tay theo ACR 1991 (Bảng 2). 4. Thoái hoa khớp bàn ngón chân I - Lâm sàng: đau, viêm khớp bàn ngón ì do viêm bao khốp. - X-quang: có gai xương Hình 10. Thoái hóa khớp bàn ngón chân I 48 6. Gai xươn g gó t - Lâm sàng: đa u vùn g gót châ n đặc biệ t kh i ngủ dậy, kh i đ ặ t gót châ n xuống đài. - X-quang: có hìn h ản h mọc gai xương gót chân . Hình 11. Thoái hóa xương gót chân VUI. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: - Giảm đa u - Duy trì và tăn g kh ả năn g v ậ n động. - Hạ n c h ế và ngă n ngừa biến dạng khốp - Trán h các tá c dụng ph ụ của thuốc - Nân g cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 1. Đi ề u trị nộ i khoa - Giáo dục bệnh nhân: trán h cho khốp bị qu á tả i hỏi v ậ n động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhâ n béo phì. Sửa chữa các tư t h ế x ấ u gây lệch trục khớp. - Vật lý trị liệu: có tá c dụng giảm đau , duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điêu trị các đa u gâ n và cơ k ế t hợp. - Nhiệ t đi ểu trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệ u phá p suối khoáng , bù n có hiệ u quả cao. 49 1.1. Thuốc điểu trị triệu chứng • Thuốc giảm đau + Paracetamol (acetaminophen): được khuyến cáo sử dụng đầu tay trong THK do nhóm này ít độc với dạ dày và thận so vối thuốc chống viêm không steroid (CVKS). - Thuốc chống viêm không steroid-CVKS (NSAIDs) + Các thuốc CVKS (chống viêm không steroids) mới, dựa trên cơ chê ức chê chọn lọc men đồng dạng COX- 2 giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hoa, dung nạp tốt cho người có tuổi: Mobic (meloxicam) 7,5-15mg/ngày, Celebrex (celecocib) 200mg/ngày. + Thuốc chống viêm không steroid khác: Felden. Brexin (Piroxicam), Votaren ... + Thuốc bôi ngoài da: các loại gel: Voltaren Emugel, Profenid gel, Gelden... có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân. Bôi tạ i khốp đau 2-3 lần/ngày - Corticosteroid + Đường toàn thân: không có chỉ định. + Đường nội khốp: có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của THK. • Hydrocortison acetat: mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5- 7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt. • Các chế phẩm chậm: DepoMedrol (Methyl prednisolon acetate), Diprospan (betamethasone dipropionate) tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Tuy nhiên thuốc có thể làm tôn thương sụn khốp nên không tiêm quá 3 đợi Ì năm. 1.2. Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh (DMOADs - Disease Modiíying Osteoarthritis Drugs) 50 Đ â y là một nhóm thuốc điều trị mối, không đ ạ t hiệ u quả tức t h ì mà sau một thòi gian dà i (trung bìn h Ì tháng) và hiệ u quả n à y được duy trì cả sau kh i ngừng điều trị (sau vài tuầ n đ ế n 2-3 tháng). Dung nạp thuốc tốt, khôn g có tá c dụng phụ. Nhóm này gồm một số loạ i có tác dụng kích thích t ế bào sụn, tăn g tổng hợp proteoglycan, ức chế các men... hoặc thay đổi chất nhầy (dịch khốp nhâ n tạo). - Glucosamin sulfat + Chế phẩm: sử dụng đường uống hoặc tiêm, Viartril-S: 250 mg, 6 viên/lngầy X 6-8 tuần , Vừirtril-S 400mg(ống) tiêm bắp 3 ống/1 tuầ n X 4-6 tuần , Bosamin 500mg, 3 lần/1 ngày.. - Chondroitin suựat: bao gồm các thành phần của Glucosaminoglycan có gắn thêm các phâ n tử đường, có nguồn gốc từ sụn bò, thường dùn g đường uống, thuộc nhóm thuốc đá p ứng chậm. - Những chế phẩm kết hợp glucosamin sulphat và chondroitin. 1.3. Thuốc ức chế cytokin Sử sựng thuốc ức chế cytokin (Interleukin Ì, TNF-a) là xu huống mối trong đi ều trị THK . + Chê phẩm Diacerhein, một dẫn xuất của anthraquinon làm kìm hã m NF-kB, có th ể ngă n chặn sản xuấ t IL-ip , kìm hã m sự sản xu ấ t của nitric oxid (NO). Diacerhein (Artrodar-õOmg) 1-3 viên/ngày. 1.4. Thuốc út chế phá huy sụn Do ức chế các men phá huy chất cơ bản của sụn, hiện đang được nghiê n cứu áp dụng: - Tetracyclin: tetracyclin đặc biệt là Minocyclin và Doxycylin có th ể có tác dụng làm giảm hoạt động của men Collagenase, ức 51 chế hoạt động của men phá huy sụn, giảm quá trình tiêu xương, các thuốc này còn có tác dụng kháng viêm. • Yếu tố tăng trưởng: IGF-1 - Điểu trị gen: hiện đang được nghiên cứu áp dụng. 1.5. Bố sung chất nháy dịch khớp + Acid hyaluronic (HA) dưối dạng hyaluronate de sodium. (Adant, Arthrum H, Artz, BioHy, Durolane, Fermathron, Go Ôn, Hyalgen, Hyalan G-F 20 (Synvisc Hylan G-F 20), NRD-101, Orthovisc, Ostenil, Replasyn, SLM-10, Suplasyn, Synject and Zeel) Trong bệnh THK nồng độ của HA giảm xuống làm cho độ nhớt của dịch khớp cũng bị giảm do đó ảnh hưởng đến tính đàn hồi làm sụn khớp không được bảo vệ và bị huy hoại. Vì vậy tiêm hyaluronic acid nội khớp có tác dụng: - Ngăn chặn tác dụng của cytokin và ngăn sinh tổng hợp PGE2. - Giảm sinh tông hợp Bradykinin và ức chế cảm thụ đau. - Bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khốp. Hyaluronic acid được áp dụng trong tiêm nội khớp đều được chiết xuất từ mào gà, từ cuống rốn của động vật có vú, từ sự lên men của vi khuân (steptococcucs zoepidicus, steptococcucs equisimilis...) hoặc do tổng hợp. + Hiện nay tại Việt Nam áp dụng ba dạng bào chế của HA: - Dạng tự nhiên Hylaluronan (Hyalgan, Hyruan, Hyasyn...) có trọng lượng phân tử từ 5-7,5xl06 dalton. Tiêm khóp: 20mg/ống/l tuần X õ tuần. 52 - Dạn g lên men từ v i khu ẩ n (Go-on) có trọng lượng phâ n tử trun g bìn h l,4xl0 6 dalton. Tiêm khốp: 20mg/ống/l tuầ n 3 đến 5 tuần . - Dạng tổng hợp G-F 20 (Synvisc - Hylane-F20...) có trọng lượng phâ n tử cao từ 23xl0 6 dalton và thời gian bá n huy kéo dài nh ấ t là 36 giò. Tiêm khớp: Ì ống/tuần X 3 tuần. 1.6. Nhómbisphosphonat (Alendronaị Risedronat, Pamidronat...) Nhóm bisphosphonates hiện đang được dùng để điêu trị bệnh loãng xương. Theo cớ chê bệnh sinh, mô xương ở dưố i sụn khớp có th ể bị hủy trong THK , do đó các thuốc có tác dụng khán g huy xương và giảm tiêu xương. Cơ chế: - Kích thích tăn g trưởng các t ê bào sụn, thay đổi trực tiếp chuyển hoa sụn. - Tăn g tổng hợp collagen và proteoglycan. - Ngăn cản tê bào chết theo chương trình, bảo vệ sụn. 2. Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định khi hạn chế chức năn g nhiều, hoặc đa u khốp khôn g đá p ứng với các phương thức điều trị nội khoa. * Điêu trị bằng nội soi khớp (NSK) - Trước đây th ủ thu ậ t mỏ khớp được coi là biện phá p hữu hiệu trong điều trị các t ổ n thươn g màn g hoạt dịch, sụn khớp, tuy nhiê n có nguy cơ cứng khốp hoặc nhiễm trùn g và chi phí cao. Gầ n đây nhò vào sự phá t tri ể n của khoa học kỹ thuậ t, NSK được áp dụng đi ều trị thoá i hóa khớp gối (THKG) tiên tri ể n , đặc biệ t trong những trường hợp bệnh nhâ n lốn tu ổ i hoặc không có điều kiệ n thay khớp vì nhiề u lý do khá c nhau. 53 * Phương pháp đục xương chỉnh trục (osteotomy) Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp và cải biến điểm tỳ của khớp, di chuyển trục chịu tả i đê khỏp ít bị phá huy nhất, được áp dụng trên những bệnh nhân bị lệch trục khốp như: khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài. Đau có thê được cải thiện khi tư t h ế tốt làm cho sụn khốp tốt hơn. Phương pháp này vừa là dự phòng, vừa để điều trị THK gối. * Cấy tế bào sụn tự thân - ghép sụn (autologous chondrocyte implantation - ACI) qua nội soi khốp là hướng đi mói trong điều trị THK. Có thể sử dụng 2 phương pháp: - Cấy ghép sụn tự thân (Autograft): lấy chính sụn bệnh nhân để ghép cho chính họ. - Cấy ghép sụn đồng loại (Allograít): lấy sụn của người khác cấy ghép cho bệnh nhân. * Phương pháp vi gãy (Micro-fracture) Đây là kỹ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưối sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng. Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ tạ i vùng sụn tổn thương trong khi vẫn giữ lớp xương đuôi sụn còn nguyên vẹn. Sau khi gây vi gãy, vùng tổn thượng được láp đầy bởi khối tụ máu tạo ra môi trường cho những tế bào tuy xương biến hoa thành tổ chức xơ sụn. * Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Thay khốp nhân tạo từng phần hoặc toàn phần: chì định ở các thể nặng tiến triển, giảm nhiều chức năng vận động, và khi các phương pháp điều trị trên không cải thiện phục hồi chức năng khốp. Được chỉ định ở tuổi trên 50, trong trường hợp cần thiết vần có the thay khớp ở người trẻ, tuy nhiên do lối sống và hoạt động 54 của người tr ẻ , khốp nhâ n tạo phả i chịu những sang chấn nên nhiề u k h i phả i đòi hỏi thay lạ i trong vòng 15 nă m sau. IX. PHÒNG BỆNH - Chống tư t h ế x ấ u trong lao động và sinh hoạt. - Trán h các động tá c qu á mạnh, đột ngột. - Ki ể m tr a định k ỳ những người lao động nặng. - Chống béo phì. - C h ế độ v ậ n động th ể dục th ể thao hợp lý: tập các bà i tập chạy bộ kh i khốp chưa có t ổ n thươn g X-quang (khe khớp còn bình thường). Đi bộ hoặc đạp xe tạ i chỗ là các biện phá p t ập luyện tốt. - Phươn g phá p thủ y trị liệ u (tập luyệ n dưố i nưốc và bơi) là phương phá p t ố t đ ố i v ố i bệnh nhâ n THK , đặc biệ t là kh i đã có tổn thươn g trê n hình ản h X-quang. - Với nghề nghiệp của bệnh nhân : tìm các biện phá p đê bệnh nhâ n thích nghi vối đi ều kiệ n làm việc và tình trạn g bệnh, dựa trê n nguyê n tắc trán h cho khốp t ổ n thươn g khôn g bị qu á tải. - Phá t hiệ n sòm các dị t ậ t của xương, khóp, để điều trị kịp thòi. 55 THOÁ I HO A CỘ T SÔN G TS. BSCKII. Nguyễn Mai Hóng I. ĐẠI CƯƠNG Thoái hoa cột sống (THCS) là bệnh khá thường gặp. Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tả i trọng xảy ra liên tục, dẫn tói các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoa ỏ các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau. Bệnh THCS thường tiến triển chậm, biểu hiện bởi sự tăng dần dần các triệu chứng: đau, cứng cột sống và hạn chế vận động. li. DỊCH TỄ HỌC Bệnh THCS có liên quan chặt chẽ với quá trình lão hoa, thoái hoa đốt sống cổ được phát hiện thấy ỏ > 80% các đối tượng trên 55 tuổi. Theo báo cáo của Kellgren và Lawrence THCS thắt lưng gặp ở 30% nam giói và 28% phụ nữ từ 55 đến 64 tuổi. ổ Anh mỗi năm có 2,2 triệu người đến khám vì lý do đau vùng thắt lưng, 10% -20% trong số này phải nằm viện điều trị. Bệnh THCS cũng có khác biệt về chủng tộc: tỷ lệ bị bệnh THCS ỏ người châu Á thấp hơn so vối người châu Au. HI. SINH BỆNH HỌC 1. Thoái hoa đĩa đệm (osteochondrosis intervertebral disc) ơ người cao tuổi lượng nưốc ỏ trong nhân đĩa đệm ngày càng giảm, thành phần khác như proteoglycan cũng giảm, làm giảm tác dụng làm đệm giữa các đốt sống và tạo nên các khoảng trông 56 và v ế t nứt rạ n ỏ bên trong đĩa đệm, ở bên trong nhâ n nhầy, và lan toa ra tói vòng sợi ở xung quanh nhâ n nháy. Thêm vào đó bể d à y thâ n đốt sống còn bị ph á huy bởi các biên đ ổ i thoá i hoa, phá t sinh nhiề u ổ tăn g sinh mô sụn và cốt hoa không đồng đều. Tấ t cả các biên đôi nà y làm đĩa đ ệm giảm tín h đà n hồi và giảm chiều cao, trở nê n kém đá p ứng vói tả i trọng quá mức là một yêu t ố quan trọng dẫn tới thoá i hóa đĩa đệm. 2. Thoát vị đĩa đệm - Thoá t vị đĩa đ ệm là nhâ n nhá y bị dịch chuyển ra ngoài vị trí bìn h thường về phí a sau, hoặc sang hai bên. Phần lớn trường hợp thoá t vị đĩa đ ệm xảy ra ở đĩa đ ệm n ằm giữa đốt sống L4 và Lõ, hoặc giữa đốt sống Lõ và Si. Ớ đoạn cột sống cổ, thoá t vị đĩa đ ệm xảy ra chủ yếu ở giữa đốt sống C5 - C6, và C6 - C7. - Thoá t vị đĩa đ ệm phí a trước: ít gặp, nhâ n nhá y trồ i ra có t h ể lách vào trong khe giữa mặ t trước của thâ n các đốt sống và dây chằng dọc trước, lên phí a trê n hoặc xuống phí a dưới. Tuy nhiên, trường hợp hay gặp hơn là phần nhâ n nhá y của đĩa đ ệm tiế n ra ngoài theo hướng chếch, đi qua xương và cuối cùn g tách ròi phần rìa phí a trước của thâ n đốt sống. - Các nốt sụn Schmorl (Schmorĩs cartilage nodules- hạ t Schmorl): là hiệ n tượng một phần của nhâ n nhá y chuyển dịch vào bê n trong thâ n của đốt sống. Tiếp sau đó mô sụn sinh sản và phản ứng cốt hoa xảy ra ở vùn g tiếp giáp vối phần lồ i ra của đĩa đệm. Các hạ t Schmorl gặp ở nam giới nhiề u hơn ở ph ụ nữ, sự khá c nhau này do cột sống của nam giói thường phả i chịu tả i trọng lốn hờn của nữ. 3. Thoái hoa thân đốt sống Thoá i hóa thâ n đốt sống: bi ể u hiệ n của các biến đổi thoá i hoa m ạ n tính , tạ i vùn g thâ n các đốt sống có các gai xương, hay gặp ở cót sống cô, đoạn cột sông lưn g thấp và cột sống th ắ t lưng. 57 IV. VỊ TRÍ - Thoái hoa đốt sống cổ: lực vận động của đoạn cột sống cổ lốn nhất ở vùng đốt sống C5 và C6 và càng lên cao hơn thì càng giảm dần do vậy thoái hoa xảy ra chủ yếu ở các đốt sống C5, C6 và C7, và hiếm khi xảy ra ở đoạn cao hơn. - Thoái hoa đốt sống ở lưng: đặc hiệu bởi hình thành các gai xương nhỏ. - Thoái hoa cột thắt lưng: cũng tương tự như thoái hoa cột sống lưng, chỉ khác bởi kích thưốc các gai xương ở đoạn thắt lưng thì lốn hơn. ở một số bệnh nhân lốn tuổi, các chồi xương có thể phát triển dọc theo suốt toàn bộ chiều dài của cột sống (Forestier) hoặc "ankylosing hyperostosis" để chỉ các trường hợp nặng này. - Thoái hoa của sụn khớp liên mỏm gai sau: gặp ở BN >40 tuổi, tỷ lệ bị các biến đổi thoái hoa ở các khốp liên mỏm gai sau hay gặp ở đoạn cột sống cổ và thắt lưng. Tuổi càng cao thì chiều cao của các đĩa đệm càng giảm, và tả i trọng dồn vào khớp nhò của cột sống. Giảm chiều cao của các đĩa đệm cột sống cũng làm cho các mỏm khớp đuối của các đốt sống bị dịch chuyển xuống phía đuối, tạo lực nén trên bao khớp của các khốp liên mỏm gai. - Đôi khi, một đốt sống bị trượt ra phía trước đốt sống bình thường, hiện tượng này được gọi là "giả-trượt đốt sống' (pseudospondylolisthesis). V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Đau và cứng khu trú, đau rễ dây thần kinh. Đau khu trú xuất phát từ các dây chằng cạnh cột sống, các bao khốp. - Co thắt các cơ cạnh cột sống. 58 - Đa u rễ dâ y thầ n kinh có th ể do chèn ép rễ của dây thầ n kinh ống sống, hoặc có th ể chỉ là đa u lan truyề n dọc theo thâ n kin h đù i bì có liên quan với t ổ n thương nguyê n phá t tạ i chò. - Các xét nghiệm: thướng không có gì đặc biệt. Các th ể lâm sàn g của thoá i hoa cột sống: 3 th ể lâm sàn g 1. Đau thắt lưng cấp - Gặp ở lứa tuổi 30 - 40. Cơn đau xuấ t hiện sau một động tác mạnh quá mức, đột ngột và trá i tư t h ế (bưng, bê, vác, đây, ngã...). - Đa u thường ỏ vùn g cột sống th ắ t lưng. Có th ể đa u cả hai bên, nhưn g khôn g lan tới đùi, hoặc khốp gối. V ậ n động bị hạ n chế, và khó thực hiệ n các động tác, thường khôn g có dấu hiệ u thầ n kinh. - Có th ể kèm co cứng cđ cạnh cột sống vào buổi sán g và giảm sau kh i v ậ n động. - Khá m thực thể : đa u kh i sò n ắ n vùn g th ắ t lưng. Phản xạ, cảm giác, v ậ n động, và các dấu hiệ u thầ n kin h khá c đ ề u bình thường. - Mộ t SỐBN có th ể tiế n tri ể n thàn h đa u lưng mạ n tính . 2. Đau thắt lưng mạn tính K h i đa u th ắ t lưng (TL) kéo dà i > 4 tháng - 6 tháng . - Đau th ắ t lưng mạ n tín h là do đĩa đ ệm bị thoá i hoa nhiều, đàn hồi kém, chiều cao giảm, giảm kh ả năn g chịu lực, phần lồ i ra sau của đĩa đ ệm kích thích các nhán h thầ n kin h gây đau. - Các yếu t ố nguy cơ gồm: mang vác nặng, xoay người, cơ th ể bị rung (đi xe máy, ngồi ô tô lâu), béo phì, t ậ p luyế n th ể lực quá mức. 59 - Lâm sàng: + Thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi. + Đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan xa, đau tăng khi vận động, thay đổi thòi tiết, đau giảm khi nghỉ ngơi. + Cột sống có thể biên dạng một phần và hạn chê một số động tác cúi nghiêng... 3. Thoát vị đĩa đệm - Xảy ra khi vòng sợi bị rách đứt và nhân nháy lồi vào trong ống sống, chèn ép lên rễ của dây thần kinh sống hoặc lên tuy sống. - Tỷ lệ đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm khoảng 1% đến 2%. - Thường xảy ra ở những người từ 35 đến 45 tuổi, nam giỏi nhiêu hơn ở nữ. * Triệu chứng: - Đau đột ngột, như dao đâm, đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn. - Khám thấy cột sống vẹo, dấu hiệu Lasegue, Valleix, giật dây chuông dương tính bên bị đau, phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, có thể rối loạn cơ tròn. * Dấu hiệu X-quang: Chụp X-quang thường: chỉ thấy các dấu hiệu chung của thoái hóa cột sống: hẹp khe đĩa đệm, gai xương, hẹp lỗ liên hợp. • Chụp MRI: thấy rõ trạng thái thoái hoa và thoát vị của đĩa đệm. • Ngoài ra có thê chụp ống sống có cản quang, đĩa đệm càn quang, cắt lớp vi tính (CT scanner). 60 - Cá c kỹ thu ậ t n à y cũng có th ể phá t hiệ n được thoá t vị đĩa đ ệ m và hẹp ông sống, mà chụp X quang bình thường khôn g phá t hiệ n được. Hình 12. MRI thoát vị cột sống thắt lưng 4. Thoái hoa cột sống cổ Có th ể gặp thoá i hóa ở t ấ t cả các đốt sống cổ nhưn g thường gặp thoá i hóa ở C5-C6 hoặc C6-C7. * Triệ u chứng: - Đa u vùn g gáy: đôi kh i lan xuống vai và cán h tay. Tê một vùn g ỏ cán h tay, cẳng tay và ngó n tay. - Hạ n chế v ậ n động các động tá c của cổ. - Nhức đầu: từ vùn g chẩm, lan ra thá i dương, trá n hay sau h ố mắt, khôn g có dấu hiệ u thầ n kinh . - Hộ i chứng giao cảm cổ Barr é - Liéou: nhức đ ầ u , chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mò mắ t. Loạ n cảm thàn h sau họng, nuốt vưống. - Hộ i chứng chèn ép tuy cổ: một số trường hợp hiếm gai xương mọc ở phí a sau thâ n đốt chèn ép vào phần trước tuy, bệnh nhâ n có dấu hiệu liệ t cứng nửa người hoặc tứ chi tăn g dần. - Nhiều triệu chứng xuất hiện do các gai xương chèn ép vào đông mạch đốt sống, đặc biệ t là ở vùn g trê n của cổ gồm: chóng m á t choán g nhức đ ầ u , và các cơn thiê u má u cúc bô thoán g qua. 61 Thoái hoa đốt sống cổ có thể gây ra 3 hội chứng đôi khi chồng chéo nhau: chèn ép rễ dây thần kinh sống, chèn ép tuy sống và chèn ép động mạch ống sống. * Chẩn đoán: chủ yêu dựa vào hình ảnh X-quang, cắt lốp vi tính hoặc MRI. VI. ĐIỀU TRỊ 1. Vật lý trị liệu Có tác dụng giảm đau, sửa chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơ ỏ cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. 62 - Nhiệ t điều trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệ u phá p suôi khoáng , bù n có hiệ u quả cao. - Kéo, phong b ế khóp gian mỏm, châm cứu, xoa bóp, mát-xa . - Tập luyện: đối vối trường hợp đau thắt lưng mạn tính (bơi...) 2. Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid - CVKS (NSAIDs) - Thuốc giảm đau: Paracetamol (acetaminophen). - Các thuốc chống viêm khôn g steroids: dựa trê n cơ chế ức c h ế chọn lọc men đồng dạng COX- 2 giảm thi ểu tá c dụng phụ trê n th ậ n và đường tiêu hoa, dung nạp tốt cho người có tuổi: Mobic (meloxicam) 7,5-15mg/ngày, Celebrex (celecocib) 200mg/ngày. - Thuốc chống viêm khôn g steroid khác : dicloíenac, Felden. Brexin (Piroxicam) 20mg/ngày... - Thuốc bôi ngoà i da: các loại gel như: Voltaren Emugel, Profenid gel, Gelden... có tác dụng giảm đau đán g kể và không gây ra các tác dụng ph ụ nh ư dùn g đường toàn thân . - Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg X 2 viên/ngày, Myonal 50mg X 3 viên/ngày. - Thuốc chống trầ m cảm: đôi kh i được chỉ định kh i bệnh nhâ n đa u vùn g th ắ t lưng kèm theo lo â u kéo dài, trầm cảm. + Amitryptili n 25mg, 1-2 viên/ngày, Dogmatil. + Tiêm ngoài màn g cứng: kh i có biểu hiệ n đa u thầ n kinh tọa. (Hydrocortison acetat: mỗi đột 3 m ũ i tiêm cách nhau 5-7 ngày, khôn g vượt qu á 4 m ũ i tiêm mỗi đợt). 3. Điều trị ngoại khoa Chỉ định kh i lâm sàn g có các bi ểu hiện: 63 - Hội chứng đuôi ngựa. - Có biểu hiện hẹp Ống sống vối các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động. - Trượt đốt sống độ 3, 4. - Đau lưng kéo dài ảnh hưởng tối chất lượng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả. VU. PHÒNG BỆNH - Phát hiện sòm các dị tật của cột sống để điều trị kịp thòi. - Giáo dục bệnh nhân: tránh cho cột sống bị quá tả i bởi vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột (bê vác quá nặng, vặn người...), giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì. 64 HOẠ I T Ử V Ô KHUẨ N CH Ỏ M XƯƠN G ĐÙ I TS. Nguyễ n Vă n Hùn g I. ĐỊNH NGHĨA Hoạ i tử chỏm xương đùi là một bệnh thuộc nhóm bệnh hoại tử xương v ố i tìn h trạn g chết của các t ế bào ở cả ha i phần của xương là tủy mỡ tạo má u và các t ế bào xướng. Bệnh còn được gọi vối các tê n khá c nh ư hoạ i tử vô khu ẩ n chỏm xương đùi, hoạ i tử do thiế u m á u cục bộ, hoạ i tử vô mạch, viêm tách xương sụn. li. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN, cơ CHÊ BỆNH SINH Bệnh có th ể gặp ở mọi lứa tu ổ i tuy nhiê n phần l ố n các trường hợp xuấ t hiệ n ổ nam giói, dưố i 50 tu ổ i. Tỷ l ệ nam n ữ vào khoảng 8:1, vối tu ổ i bị bệnh trun g bìn h của nữ cao hơn nam giói khoảng 10 tu ổ i. Tổn thươn g có th ể gặp ở một khớp hán g hoặc cả hai bên. Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số ca thay khốp hán g hàn g năm. Phần chỏm và cổ xương đùi được nuôi dưỡng bởi động mạch bịt và h ệ động mạch mũ (Hình 15), là các nhán h của động mạch chậu trong va động mạch đùi sâu. Hiệ n tượng hoạ i tử xương xảy ra khi có tìn h trạn g khôn g cung cấp đ ủ lượng ô xy cần thiế t ở vùng tổ chức xương bị bệnh. Hiệ n tượng nà y thường xảy ra ở phần tủ y mỡ của xương, nơi có ít mạch má u nuôi dưỡng. Vùn g xương de bi t ổ n thương là phần trưốc trê n của chỏm xương đùi, sá t ngay đu ố i phần bề mặ t chịu lực của xương đùi. Ớ phần xương ton thươn g có hiệ n tượng chết của các bè xương và tủy xương đôi kh i lan t ố i t ậ n phần xương đu ố i sụn. Phần xương bị ton thươn g khôn g có kh ả năn g phục hồ i hoà n toàn h ệ thống 65 mạch máu. Khi đã có tổn thương trên X-quang thì thường sẽ có xẹp chỏm xuất hiện sau đó từ vài tuần cho đến vài năm. Hình 15. Hệ mạch mạch máu nuôi dưỡng chỏm và cổ xương đùi Hoại tử chỏm xương đùi có thể tự phát hoặc là hậu quả của một số tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý như thai nghén, uống rượu, tắc mạch, chấn thương, do dùng thuốc. Sinh bệnh học của hoại tử chỏm xương đùi có liên quan đến một số cơ chế sau. Tắc mạch hoặc huyết khối ở các động mạch nhỏ ở phần chỏm xương đùi do các giọt mỡ, kết dính hồng cầu, các bóng hơi. Phá hủy cấu trúc của thành mạch máu do các tổn thương viêm mạch, hoại tử do tia xạ, hoặc do giải phóng các yêu tố gây co mạch. Các tổn thương này dẫn đến giảm hoặc mất cung cấp máu cho tổ chức xương. Tiếp theo có hiên tương sung huyết ở các tổ chức xương lân cận dẫn đến mất chất khoang va giảm khối lượng các bè xương. Xương dễ bị xẹp khi bị tì đè. Quá 66 trìn h này diễn ra liên tục dẫn đến hủy hoại khâ p sau 3 đến 5 n ă m nếu khôn g được phá t hiện và điều trị. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hoại tử chỏm xương đùi có thể tiến triển mà không có các • ĩ ì . "> o biêu hiệ n trê n lâm sàng. Tôn thương của xương phá t hiệ n được trên phim chụp cộng hưởng từ có th ể xuấ t hiệ n trước các biểu hiện lâm sàn g từ vài tuầ n cho đ ế n vài tháng . Các triệ u chứng bệnh thường xuấ t hiệ n trong giai đoài tiế n tri ể n của bệnh với biểu hiệ n đa u hoặc nhức ở vùn g bẹn hoặc quanh khớp hán g bị bệnh. N ế u giai đoạn muộn có th ể có hạ n chế v ậ n động khốp háng, dán g đi tập tễnh. Các triệu chứng thực thể không có tính chất đặc hiệu. ở giai đoạn sòm có th ể có hạ n c h ế các động tá c v ậ n động của khớp hán g bị tổn thương. Đa u kh i thă m khá m nhấ t là các động tá c xoay hoặc dạng khốp háng . Bệnh nhâ n có th ể duy trì kh ả năn g vận động của khớp hán g bị t ổ n thương trong nhiề u nă m với sự giới hạn của các động tá c v ậ n động. Kh i bệnh tiế n tri ể n nặng, bệnh nhâ n thường có đa u nhiều, cứng hoặc hạ n c h ế v ậ n động khốp hán g nhiều. Thời gian tiế n tri ể n của bệnh t ừ kh i xu ấ t hiệ n đến giai đoạn cuối thay đ ổ i t ừ và i thán g đến hàn g năm. IV. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 1. Các xét nghiệm hình ảnh X-quang thường khớp háng: có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn tiế n tri ể n của bệnh. Tuy nhiên, phương phá p này ít có giá trị chẩn đoán ở giai đo ạ n sớm của bệnh. Phim X-quang thường có th ể bình thường nhiề u thán g sau sự xuấ t hiệ n của các dấu hiệu lâm sàn g đ ầ u tiên. Có hai tư t h ế chụp có th ể giúp phá t hiệ n t ổ n thương là chụp khớp hán g tư t h ế thẳng trưốc sau và chụp phần bên của khớp với tư t h ế châ n ếch. Những biểu hiện 67 sòm nhất của hoại tử chỏm xương đùi bao gồm các thay đỏi nhẹ về mật độ của xương, các ỏ hoại tử và các nang xương. Có thê có hình ảnh trăng lưỡi liềm đặc trưng của bệnh (giải tăng thấu quang dưới sụn) khi có xẹp xương dưới sụn (Hình 14). Giai đoạn muộn hơn có thể thấy mất hình cầu của chòm xương và xẹp chỏm. Giai đoạn cuối có thê thấy khe khớp hẹp và các hình ảnh của thoái hóa thứ phát ở ổ cối. Hình 16. Hình ảnh X-quang thường hoại tử chỏm xương đùi giai đoạn 2 (A, B) với các nang xương xen lẫn vối các vùng xơ hóa ở phần chỏm; giai đoạn 3 (C, D) với hình ảnh trăng lưỡi liềm (mũi tên). X ạ hìn h xương : có giá trị chẩn đoán đối với các bệnh nhâ n nghi ngờ có tổn thương hoại tử chỏm xướng đùi nhưn g hìn h ảnh X-quang bình thường. Hìn h ảnh tăn g tín hiệu do hình thàn h tô chức xương mới hoặc tăn g chuyển hóa ở quanh tô chức xương bị hoại tử. Hìn h ảnh "bánh rán" hay hìn h ảnh điểm lạnh trong vùn g nóng tuy ít gặp nhưn g r ấ t đặc trưn g cho hoại tử chỏm xướng đùi. Đó là hình ảnh giảm tín hiệu ở vùn g trung tâm của một vùn g tăn g tín hiệ u (Hình 17). Ngoại trừ dấu hiệu này, các hình ảnh khá c của xạ hìn h xương không đặc hiệu cho hoại tử chỏm xương đùi. Hình 17. Hình ảnh "bánh rán" của hoại tử chỏm xương đùi trên xạ hình xương (mũi tên). 69 CT scan: có thể giúp phát hiện sớm hoại tử chỏm xương đùi vối biểu hiện xơ hóa ở vùng trung tâm của chỏm (dấu hiệu hoa thị), đánh giá kích thuốc cua vùng hoại tủ, phát hiện xẹp chỏm nhẹ ở phần trước. Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp giá trị nhất để phất hiện hoại tử chỏm xương đùi ở giai đoạn sòm khi chưa có xẹp chỏm và các xét nghiệm hình ảnh khác bình thường, với độ nhạy tối trên 90%. Các biểu hiện bao gồm hình ảnh một vùng giảm tín hiệu xuất hiện ở phần chỏm xương, đặc biệt là ở vùng xương dưối sụn. Hình ảnh thường gặp nhất là các ổ tôn thương xuất hiện ở vùng trưốc trên của chỏm, đôi khi lan rộng xuống phần hành xương. Có thể gặp hình ảnh giảm tín hiệu vùng rìa xương trên chuỗi xung T i và T2. Hình ảnh tăng tín hiệu phía trong có ranh giới rõ vối vùng giảm tín hiệu phía ngoài. Dấu hiệu đường viền kép đặc trưng gặp trong 50-80% các trường hợp (Hình 16). Vùng tăng tín hiệu trên T2 là do tăng lượng nưốc trong lòng mạch hoặc khoảng gian bào ở vùng tổn thương. Hình 18. Hình ảnh hoai tử chỏm xương đùi trẽn MRI với vùng giảm tin hiệu phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong TO 2. Cá c xé t nghiệm sinh hó a Các xét nghiệm má u và sinh hóa ở bệnh nhâ n hoại tử chỏm xương đùi hoà n toàn bình thường. V. GIAI ĐOẠN BỆNH Xác định giai đoạn bệnh của hoại tử chỏm xương đùi thường được dựa vào các các xét nghiệm hìn h ảnh và mô bệnh học. Bảng phâ n loại được nhiê u người chấp nhận được xây dựng bởi Hiệp hộ i quốc tê vê luâ n chuyển và hoại tử xương bao gồm 7 giai đoạn: - Giai đoạn 0: các xét nghiệm chẩn đoán đêu bình thường. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học, xuấ t hiệ n hoại tử trê n sinh thiế t xương. - Giai đoạn 1: X-quang thường và CT scan bình thường, có bất thường trê n xạ hìn h xương hoặc MRI, sinh thiế t xưởng có hoại tử. Có th ể có hoặc khôn g có các bi ểu hiện lâm sàng. - Giai đoạn 2: có các hìn h ảnh bất thường trê n X-quang là hìn h ảnh của xương chết rõ ở chỏm xương đùi. Những hìn h ảnh này có th ể bao gồm những giả i hoại tử, các ổ l ắ n g đọng calci, các nang ở vùng chỏm hoặc cô xương đùi. Chỏm xương đùi v ẫ n còn có hìn h cầu trê n cả phim trưốc sau và bên cũng nh ư CT scan. - Giai đoạn 3: chỏm xương đùi có các biên đ ổ i cơ học. Có hìn h ảnh trăn g lưỡi liềm xu ấ t hiệ n ngay ở phần xương dưới sụn. Chỏm xương v ẫ n còn giữ hìn h dạng cầu. - Giai đoạn 4: có bất kỳ bằng chứng nào của xẹp chỏm xương đùi v ố i dấu hiệ u hẹp khe khốp. - Giai đoạn 5: có th ể có bất k ỳ hoặc t ấ t cả các dấu hiệ u về hìn h ảnh đã mô t ả ở trê n cùng với dấu hiệu hẹp khe khớp. Có các bi ểu hiện của thoá i hóa khớp thứ phá t sau các biến đổi cờ 71 học của chỏm xương đùi, với các biểu hiện xơ hóa, nang xương ở phần ổ cối và có thể có gai xương. • Giai đoạn 6: phá hủy nặng chỏm xương đùi với các biểu hiện thoái hóa nặng. VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Dựa vào các yếu tố dịch tễ, tuổi và giói kết hợp vói các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh. 2. Chẩn đoán phân biệt ớ giai đoạn Ì và 2 chẩn đoán xác định thường khó khăn. Vối giai đoạn Ì cần phân biệt vối tất cả các bệnh có tổn thương xương, sụn và màng hoạt dịch khớp. Giai đoạn 2, các tổn thương bào mòn xương không đặc hiệu trên X-quang cần được xác định bằng xạ hình xương và MRI vối các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ bị hoai tử chỏm xương đùi. ớ phụ nữ có thai cần phân biệt hoại tử chỏm xương đùi với tình trạng loãng xương thoáng qua do mang thai. Vói giai đoạn 3 và 4, các dấu hiệu trên X quang đặc hiệu cho hoại tử chỏm xương đùi. Tuy nhiên ở giai đoạn 5 và 6 rất khó phần biệt hoại tủ chỏm xương đùi vối các bệnh khớp háng khác vì ở giai đoạn cuối các bệnh này đều có biểu hiện giống nhau. VII. ĐIỀU TRỊ Điều trị hoại tủ chỏm xương đùi là một trong những vấn đê gây nhiều tranh cãi nhất. Mục tiêu của điều trị nhằm bào tồn cấu trúc tự nhiên của khốp càng lâu càng tốt. Việc lựa chon phương pháp điểu trị được dựa vào mức độ tổn thương của chỏm xương đùi. Tổn thương dưới 15 % thể tích của chỏm được áp dụng các biện pháp điếu trị bảo tổn. Tổn thương từ 15 đến 30 % 72 t h ể tích chỏm được điểu trị bằng khoan giảm áp lực hoặc tạo hìn h xương. Vố i tổn thươn g trê n 30 % th ể tích chòm, phương phá p đi ều trị áp dụng là phẫu thu ậ t thay toàn bộ khốp hang. Co bốn phươn g phá p được áp dụng bao gồm. Đ i ể u trị bả o tồn : vói giai đoạn 0, Ì và 2 có th ể điểu trị bằng các biện phá p bảo tồn hoặc khoan giảm áp lực. Điều trị bảo tồn bao gồm việc nghỉ ngơi, giảm tả i trọng cho khớp hán g bằng việc dùng gậy nạng. Giảm đa u bằng thuốc chống viêm khôn g steroid hoặc giảm đa u đơn thuần. K ế t hợp với các phương phá p vậ t lý trị liệu nhằm duy trì sức mạn h của cơ, trán h co rút, các dụng cụ hỗ trợ đi lại. Tuy nhiên các biện phá p nà y khôn g giúp ngă n cản tiên tri ể n của bệnh. Các thuốc h ạ mỡ má u có th ể được sử dụng ở các bệnh nhâ n hoại tử chỏm xương đùi có liên quan v ố i r ố i loạn chuyển hóa mỡ. Thuốc chống có thê giúp giảm kh ả năn g ngưn g t ập ti ể u cầu, tăn g cường tu ổ i má u và tá i tạo mạch ở vùn g xương t ổ n thương. Bisphosphonat có th ể được chỉ định trong đi ều trị hoại tử chỏm với mục đích làm giảm qu á trìn h hủy hoạ i xương ở phần xương bị hoại tử và kéo dà i thời gian trưốc kh i có xẹp chỏm xương. Phẫu thuật thay khớp háng: áp dụng cho những trường hợp đau kéo dài, đáp ứng với đi ều trị kém và mấ t chức năn g v ậ n động tiế n tri ể n nhanh. Nê n được tiế n hàn h trước kh i chỏm xương đùi bị xẹp hoà n toàn, thường ở giai đo ạ n 3, 4. Khoa n giả m á p ch ỏ m : kh i các biện phá p điều trị bảo tồn không mang lạ i hiệu quả. Thường áp dụng cho các trường hợp ở giai đoạn Ì, 2 và 3. Mục đích của biện phá p nà y là nh ằm làm giảm áp lực trong xương, giúp tá i tạo lạ i hệ thống tưói má u xương, tạo điều kiệ n để phần xương lành lân cận tham gia qu á trình tái tạo xương. K ế t quả tốt đạ t từ 30 đ ến trê n 90 % trường hợp. 73 Tạo hìn h xương: là một kỹ thuật nhằm bảo tồn khốp. Phương pháp này loại bỏ phần xương bị bệnh ở vùng chịu tải chính của chỏm xươn đùi nhằm phân bố lại lực tì đè vào phần sụn khốp được chống đỡ bởi tổ chức xương lành phía đuối. Ghé p xương, t ế bào gốc: là những hưóng điều trị mới sử dụng kỹ thuật ghép xương không có tái tạo mạch hoặc tế bào gốc nhằm phục hồi lại tổ chức xương bị hoại tử của chỏm, từ đó giúp phục hồi chức năng của khớp háng bị tổn thương. Tuy nhiên các phương pháp này mới trong giai đoạn thử nghiệm và hứa hẹn mở ra những hướng điều trị mối, hiệu quả đối với hoại tử chỏm xương đùi trong tương lai. Hình 19. Kỹ thuật khoan giảm áp trong điều trị hoại tử chỏm xương đùi giai đoạn sớm 74 Đ A U CỘ T S Ố N G TH Ắ T LƯN G V À Đ A U TH Ầ N KIN H TO A (HÔNG ) PGS. TS. Vũ Thị Thanh Thú y I. ĐỊNH HƯỚNG CHAN ĐOÁN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG Đ au cột sống th ắ t lưng là bi ểu hiện r ấ t hay gặp, có tới 80% người bị biểu hiện nà y trong một đời người. Tuổi b ắ t đ ầ u bị thường từ 30 - 50 và tỷ l ệ giữa nam và nữ là tương đương. Là nguyên nhâ n làm giảm kh ả năn g lao động ỏ tu ổ i dưố i 45 và chi phí của bản thâ n cũng chi phí đi ều trị r ấ t tốn kém. Thàn h phần cột sống bao gồm: Đốt sống (Vertebra), đĩa đ ệm (Intervertebral), mỏm ngang (Transverse process), mỏm gai (Spinous process), các khốp bê mặ t đốt sống (Facet joint), thầ n kinh đốt sông, động mạch đốt sống, dây thầ n kinh, rễ thầ n kinh, kh ố i các dây chằng, kh ố i cơ cạnh cột sống. Kh i có tôn thươn g bất cứ một trong những thàn h phần trê n đều gây đau CSTL. Nguyên nhâ n hay gặp là chấn thương cơ, dây chằng cột sống, thoái hoa khớp và đĩa đệ m, tuy nhiê n sự tương quan giữa bi ểu hiện lâm sàn g và chẩn đoán hìn h ảnh là r ấ t ít. Việc chẩn đoán nguyê n nhâ n nhiều k h i khó khăn , đi ều quan trọng chún g ta phả i tr ả lòi được 3 câu hỏi sau: có phả i đa u do bệnh toà n th ể không? Có yêu t ố stress về tâ m lý và xã hội làm tình trạn g đau tăn g lên và kéo dà i không? Có tổn thương thầ n kinh đòi hỏi phả i xem xét vấn đề phẫu thuậ t không? Để tr ả lòi được những câu hỏi này, chún g ta cần hỏi bệnh tỷ mỉ và khá m lâm sàn g cẩn th ậ n và làm các thă m dò cần thiết. 75 Hình 20. Các thành phần của cột sống 1. Màng mềm 5. Thân đốt sống 9. Diện khóp 2. Màng nhện 6. Đĩa đệm 10. Dây thần kinh sống 3. Màng cứng 7. Gai sống ngang 11. Tủy sống 4. Khoang màng 8. Mỏm sau gai cứng ĐỂ CHẨN ĐOÁN ĐÚNG CHÚNG TA CAN 1. Hỏi bệnh Khai thác những yếu tố nguy cơ: mang vác, xoắn vặn, làm việc ở tư thế rung Oái xe), béo phì, công việc buồn tẻ. tuy nhiên có những bệnh nhân không có yếu nguy cơ. Tuổi: nếu xuất hiện ỏ tuổi < 45, nguyên nhân có thê sau chấn thương, bệnh lý (viêm đốt sống đĩa đệm, bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính...), bệnh vẹo cột sông bẩm sinh. 76 Giới: nam giới tr ẻ tuổi; cần khai thá c các biểu hiện của các bệnh bệnh lý cột sống huyế t thanh âm tính, như viêm cột sống dính khốp... 2. Tiền sử đau 2.1. Hoàn cánh khởi phát đau - Đột ngột: thường liên quan đ ế n chấn thương, cần xem xét tổn thương xương, hay phần mềm. - N ế u khôn g có khởi phá t đau: cần xem xét do nguyê n nhâ n không do cơ học. - N ế u đa u từng lúc hoặc có đa u bụng có th ể xem xét nguyên nhâ n từ các tạng trong ổ bụng hoác vùn g ti ể u khung. 2.2. Xác định vị trí đau Có lan hay không? Có liên quan đ ế n dấu hiệ u kích thích rễ thần kinh không? 2.3. Nhũng yêu tô tác động đến tình trạng đau Đau tăn g kh i vận động: nếu đa u tăn g lên, đặc biệ t là kh i đi: cần xem xét do nguyê n nhâ n do thoá i hoa hoặc có hẹp ống sống. Nếu có kèm cứng khớp buổi sán g và đa u đỡ hơn kh i v ậ n động có thể nghĩ đến một bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyê t thanh âm tính. Đau tăn g kh i ho hoặc h ắ t hơi, thường do kích thích rễ. Những yếu t ố khác : hoà n cảnh gia đình; khôn g thoa mã n trong công việc, stress; trìn h độ vă n hoa thấp; người lốn tu ổ i; h ú t thuốc lá; kin h t ế k h ó khă n đ ề u là yếu t ố nguy cơ gây đa u cột sống th ắ t lưng. 3. Cá c triệ u ch ứ n g v ề thầ n kinh Kha i thá c các triệ u chứng về thầ n kin h ở bệnh nhâ n đa u cột sống th ắ t lưng là điều cực kỳ quan trọng và nh ấ t thiế t phả i làm. N ê u có các biểu hiệ n thầ n kin h sẽ giúp ta xác định vị trí tôn thưởng và xem xét việc can thiệp sớm nê u cần thiêt. 77 3.1. Những biểu hiện kích thích rễ Yếu chi, dị cảm, tê bì: - Nếu xuất hiện ở tuổi từ 20 - 50: thường do thoát vị đĩa đệm (hiếm gặp ở tuổi đuối 20). • Nếu triệu chứng đau có tính chất dễ xuất hiện ở người > 60 tuổi: thường do thứ phát sau hẹp ống sống do thoái hoa. - Cũng có thể do ung thư di căn hoặc nhiễm khuẩn gây tổn thương dây thần kinh và rễ thần kinh. 3.2. Nếu có rối loạn cơ tròn (ruột, bàng quang) Thường là biểu hiện của hội chứng đuôi ngựa, cần khẩn cấp chẩn đoán nguyên nhân và xử lý kịp thòi. Những vấn đề cần quan tâm nhất: người lớn tuổi; tiền sử chấn thương, giảm chiều cao có sốt, đau vào ban đêm, khi nghỉ ngơi; có tiền sử bị ung thư; sử dụng glucocorticoids. Bảng 3. Những dấu hiệu thần kinh hay gặp trong tổn thương đĩa đệm Vị trí Đau Cảm giác Vận động yếu Phàn xạ L3 -4 Trước bên đùi, giữa gối Trước bên đùi Cơ duỗi gối Bánh chè giảm L4-5 Mặt sau đùi, phía bên bụng chân, phía sau bàn chân, ngón cái Phía sau bên bụng chân, sau bàn chân, kẽ chân ngón cái Cơ gấp sau cổ chân; cơ duỗi ngón cái Không có gì đác biệt L5 - SI 78 Mông, sau đùi, bụng chân, gót, trên bàn chân, mặt bên ngón cái. Mông,sau đùi, bắp chân, mặt bên của bàn chân, mặt bên 2 ngón cái Cơ gấp gan bàn chân bình thường hoặc giảm Giảm phàn xạ gàn gót