🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Chăm sóc ngoại khoa tại bệnh viện tuyến huyện Ebooks Nhóm Zalo CHỔ M róc NGOẠ I KHO A m T Ạ I BỆN H VIÊ N TUYỀ N HUYỆ N • • • • G S . Đ Ặ N G HAN H Đ Ệ Ỷ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC GS. ĐẶNG HANH ĐỆ CHÀ M SÚ C NGOẠ I KHO A T Ạ I BỆN H VIỆ N TUYÊ N HUYỆ N m m m • NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2009 L Ờ I NÓI Đ Ầ U Công việc mổ xẻ ỏ một bệnh viện luôn đòi hỏi khát khe những quy đồnh và điểu kiện làm việc, ngay cả những việc tuồng chừng như không cần phải nhắc đến như rửa tay như thế nào, đồ thải để ở đâu, chuẩn bồ như thế nào khi chuyên bệnh nhân. Có lẽ người ta chỉ chú ý đến những vấn đề "lốn" như mô được những loại bệnh gì mua máy móc gì cho hiện đại... nhưng chính những điều vẫn coi là "tầm thường" kia mái quyết đồnh chất lượng của phẫu thuật, từ những cái gốc đó mới có thể làm được những cái "cao siêu". Trong dồp Hội nghồ Ngoại khoa toàn quốc năm 2006 tại Đà Nắng tình cò tôi thấy quyển "Surgical care át the District Hospital" do Tổ chức Y tể Thế giới biên soạn năm 2003. Nội dung quyển sách là nhằm cho tuyến huyện nhưng khi xem thì thấy đây là những điểu quy đồnh hết sức cơ bản, rất phù hợp â các nước đang phát triển, những điều này cô lẽ ngay cả các bệnh viện tỉnh hay tuyến trung ương ỏ Việt Nam cũng chưa tuân theo đầy đủ. Những người biên soạn tỏ ra rất am hiểu tình hình bệnh viện tại các Huyện, họ đưa ra những chỉ dẫn và khuyến cáo rất cụ thể không chỉ về mặt chuyên môn mà còn về mặt tổ chức và trang bồ (ở Huyện nên có cái gì, tính năng ra sao, mua ở đâu, chỉ nên mổ loại bệnh nào...). Quyển sách còn có thể dùng làm tài liệu đào tạo rất tốt cho các bác sĩ ngoại khoa, sản khoa, chấn thương chỉnh hình và gây mê hồi sức. Vì thấy tác dụng rất tốt của quyên sách trong lúc chúng ta lại không có đầy đủ tài liệu nhất là ở tuyến Huyện và vùng xa nên tôi đã biên dồch, có những chỗ soạn lại cho phù hợp với hoàn cảnh ở nước ta. Rất mong quyển sách sẽ là tài liệu gối đầu giường hữu ích ỏ các khoa ngoại thuộc các bệnh viện. GS.BS. Đặng Hanh Đệ 3 MỤC LỤC Chương 1: Tổ chức mọt bệnh viện ngoại khoa tuyến huyện 9 Chương 2: Những điều cơ bản trong thực hàn h ngoại khoa 21 Bệnh nhân mổ 21 Tiếp xúc vối bệnh nhân mổ 21 Bệnh nhân trẻ con 25 Kỹ thuật mổ 34 Thao tác các mô 34 Chỉ và kỹ thuật khâu 35 Kháng sinh dự phòng 40 Những thủ thuật ngoại khoa cơ bản 42 Xử trí vết thương 42 Rách và vết thương đặc biệt 45 Bỏng 52 DỊ vật 54 Viêm tế bào và áp xe 57 Cắt bỏ và sinh thiết 64 Chương 3: Bụng 74 Mỏ bụng và chấn thương bụng 74 Mở bụng 74 Chấn thương bụng 76 Bụng ngoại khoa cấp tính 90 Tắc ruột 91 Viêm phúc mạc 93 Thủng ổ loét dạ dầy tá tràng 94 Viêm ruột thừa 95 Viêm túi mật 98 Chửa ngoài dạ con võ 100 Nôn ra máu và ỉa phân đen lo i 5 Viêm tụy cấp Xoắn ruột Lồng ruột Thoái vồ nghẹt Choáng nhiễm trùng đưòng mật Đường tiểu và tầng sinh môn Bí đái Thông đái ở đàn ông Chọc bàng quang trên xương mu Dẫn lưu bàng quang Nong niệu đạo Bao quy đầu chít hẹp Chít không hoàn toàn bao quy đầu Xoắn tinh hoàn Nước màng tinh hoàn Thắt ống dẫn tinh Áp xe tuyến Bartholin Bế kinh Chương 4: Chăm sóc cấp cứu sản khoa Huyết áp cao khi mang thai Huyết áp cao Đánh giá và xử trí Đình chỉ thai nghén Săn sóc sau xổ thai Huyết áp cao mạn tính Biên chứng Xử trí khi chuyển dạ chậm Những nguyên tắc chung Chậm trong chuyển dạ Tiến triển của chuyển dạ Xuất huyết khi mang thai và chuyển dạ Xuất huyết Chẩn đoán và xử trí ban đầu 155 Xử trí đặc biệt 158 Các thủ thuật 167 Săn sóc và theo dõi 178 Chương 5: Hồi sức và gây mê 179 Hồi sức và chuẩn bồ để gây mê và mổ 179 Xử trí cấp cứu và hồi sức tuần hoàn hô hấp 179 Những bệnh cảnh khác đòi hỏi xử trí cấp cứu 185 Đường truyền tĩnh mạch 186 Dồch truyền và thuốc 190 Thuốc trong hồi sức 192 Đánh giá trước mổ và điều tra 194 Gây mê trong cấp cứu 200 Những bệnh cảnh quan trọng đối vối ngưòi gây mê 208 Gây mê thực hành 214 Gây mê 214 Gât mê khi chửa và mổ đẻ 224 Gây mê trẻ em 226 Dẫn mê 231 Kỹ thuật gây mê mẫu 235 Theo dõi bệnh nhân mê 243 Xử trí sau mổ 252 Hạ tầng cơ sở của gây mê và cung ứng 260 Trang bồ và cung ứng cho các cấp bệnh viện khác nhau 260 Gây mê và oxy 263 Cháy, nổ và các rủi ro khác 267 Săn sóc và bảo dưỡng các thiết bồ .268 Chương 6: Chấn thương và chỉnh hình 270 Điểu trồ chấn thướng cấp tính 270 Chấn thương trong tương lai 270 Những nguyên tắc điều trồ chấn thương ban đầu 271 Sáu giai đoạn điều trồ chấn thương ban đầu 272 7 Những thủ thuật 276 Kỹ thuật chỉnh hình 282 Kéo 282 Nẹp và bột 286 Áp dụng cố đồnh bên ngoài 290 Chẩn đoán hình ảnh 292 Vật lý trồ liệu 293 Lỗ khoan sọ 294 Chấn thương xương 297 Chi trên 297 Bàn tay 307 Gây xương chậu hông 309 Tổn thương chi dưới 313 Tổn thương cột sống 319 Gẫy xương ỏ trẻ con 322 Cắt cụt 324 Biến chứng 327 Chấn thương chiến tranh 329 Chỉnh hình đại cương 332 Những vấn đề bẩm sinh và phát triển 332 u xương 334 Nhiễm trùng 335 Thương tổn thoái hóa 338 Phụ lục Sô tay xử trí chấn thương ban đầu tại tuyến Huyện và vùng xa 343 8 Chươn g Ì TỔ CHỨC MỘT BỆNH VIỆN NGOẠI KHOA TUYÊ N HUYỆ N LĨNH VỰC NGOẠI KHOA XÂY DỰNG MỘT MÔI TRƯỜNG CHO PHẪU THUẬT 1. Kiểm soát về nhiễm trùng và vô trùng * Đề phòng nhiễm trùng Những biện pháp đề phòng nhiễm trùng là nhằm bảo vệ bệnh nhân và những người phục vụ. Thông thường đề phòng nhiễm trùng thường phối hợp vối phòng lây truyền Hrv ngoài ra còn phòng lây từ nguồn máu như viêm gan B, c, giang mai, bệnh Chagas. Rất dễ bùng nổ bệnh đường ruột ở bệnh viện đông người đặc biệt không có những đề phòng đúng đắn và rửa tay. Để phòng nhiễm trùng phụ thuộc vào hệ thống thực hành trong công việc trong đó tất cả các mẫu máu, dồch cơ thể như nước não tuy, đơm rãi, bệnh phẩm được coi như là nhiễm trùng. Tất cả máu và dồch cơ thể của tất cả mọi người đều được xử lý với cùng một mức độ thận trọng, không cần phải bàn đến độ nhiễm trùng của loại bệnh phẩm. Rửa tay, sử dụng các phương tiện bảo vệ như găng, tạp dề, thận trọng trong khi dùng các thớ sác nhọn và đồ thải y tế, làm vệ sinh và vô trùng là tất cả những phần của một bệnh viện an toàn. * Rửa tay Rửa tay nhằm loại bỏ những thứ nhiễm và làm giảm các vi khuẩn. Xà phòng thường và nước có tác dụng lấy bỏ những thứ nhiễm nhìn thấy bằng mắt. Có những trường hợp đặc biệt cần phải dùng xà phòng chống vi khuẩn như làm việc trong phòng hồi sức tăng cường hay phòng sơ sinh hoặc khi săn sóc những bệnh nhân suy giảm miễn dồch. Ngay cả khi đã dùng xà phòng này và bàn chải cũng không thể loại bỏ hoàn toàn các vi khuẩn khỏi bàn tay. ít nhất phải rửa trong 15 giây tất cả 2 bàn tay để sạch.hết những vật nhìn thấy bàng mát. Rửa trên cổ tay và bỏ các đồ trang sức. Móng tay là nơi nhiễm nhiều nhất và cần phải rửa sạch ngay từ buổi sáng sớm. cắt móng tay ngắn sẽ dễ làm sạch và tránh rách găng tay. Rửa tay đuối gióng nước chảy. cần phải lau khô tay vì tay ưót là nơi vi trùng dễ sinh sôi. Khăn tiệt trùng sẵn làm giảm khả năng nhiễm. Nếu bồn rửa không có bàn đạp chân hay cần gạt để tắt nưóc bàng khuỷu tay thì nhờ người khác, tránh nhiễm lại bàn tay. 9 Để bàn tay không khô và tổn thương vì như thế khó rửa sạch do vi khuẩn có nhiều hơn. Một số vi trùng sinh sống ngay trên đĩa đựng xà phòng hoặc ở bàn chài dùng lại. Cần giữ cho đĩa khô, sạch, tót hơn là để xà phòng trong hộp đựng róc nước. Bàn chái dùng lại phải tiệt trùng, để trong hộp khô. Hãy làm gương và khuyến khích rửa tay cho những đồng nghiệp, bệnh nhân, nguôi thân và những nguôi đến thăm để họ thấy rằng rất dễ dàng rửa tay vối xà phòng và nưốc có sẵn. Dù găng là phương tiện bảo vệ nhưng cũng không thể đạt 100% được, găng có thể có những khiếm khuyết mà mắt thường không nhìn thấy, dễ làm nhiễm bàn tay khi tháo găng. Bên trong găng vừa ưât vừa ấm là môi truồng cho vi trùng sinh sôi. Luôn luôn rửa tay sau khi tháo găng: - Rửa tay là biện pháp quan trọng nhất đề phòng nhiễm trùng - Xử lí tất cà những thứ của tất cà mọi người có thể nhiễm trùng - Vô trùng phụ thuộc vào các quy trình mẫu, huấn luyện dội ngũ, kỷ luật cá nhân và chú ý cẩn thận đen những chi tiết. * Đề phòng lây nhiễm HIV. HIV có thể lây nhiễm bằng: - Tôn thương do kim, vật sắc nhọn có nhiễm máu hay dồch cơ thể. - Sử dụng những thứ không được tiệt trùng đúng đắn hay không được rửa và vô trùng. - Tiếp xúc giữa vết thương, rách da (thí dụ như viêm da), niêm mạc vối máu hay dồch cơ thể bồ nhiễm. - Truyền máu hay sản phẩm của máu bồ nhiễm. - Lây từ mẹ sang con trong khi mang thai, đẻ, cho bú. Phần lớn nhân viên y tế bồ nhiễm HIV vì bồ thương trong khi sử dụng kim tiêm (khi đậy kim) hoặc các vật sắc nhọn. Sau khi dùng, cho tất cả kim va vạt sắc nhọn vào bình nhựa chuyên dụng có nhãn rõ ràng. Rui ro lây bệnh cho những °fS. . _í* n h liê n qua n t ớ i tỳ Ì* bệnh ở vùng đó, cửa vào (da, qua da, truyền) và liễu nhiễm. Hãy chú ý tối bệnh nhân, tới đồng nghiệp và tối bản thân: - Đừng đậy lại kim tiêm ro nhrềmĐÌnÍfânhkhi ĩ uyê^ụn!/ầ° nơl thường dùng những vật sắc nhọn, rủi nniem càng lòn khi cầm những vật sắc nhọn đĩ chỗ khác. - Không dùng cùng Ì bộ truyền cho người khác. 10 - cẩn thận khi trao dao mổ, kéo, kim. - Tự mình sắp đặt các vật sắc nhọn. Nhiều biện pháp vô trùng thông thường của nhóm mổ cũng áp dụng đê phòng lây nhiễm HIV: - Băng không thấm nước vào vùng da bồ thương - Đi găng khi tiếp xúc vối máu hay dồch cơ thể và rửa tay bằng xà phòng vái nước sau khi làm. - Rửa ngay vùng da bồ nhiễm khi găng thủng hoặc không mang găng. - Đeo kính bảo vệ để phòng bồ vấy máu hay dồch nhiễm như khi đang mô, rửa mặt và mắt ngay nếu chẳng may bồ tóe lên. - Mang tạp dề bảo vệ nếu có khả năng bắn toe vào người - Làm sạch ngay khi máu tràn ra ngoài. Mục đích các biện pháp trên là nhằm đề phòng lây nhiễm. Cách bảo vệ tốt nhất đối với HIV và các bệnh lây nhiễm là chú ý tối từng chi tiết nhỏ vô trùng, đặc biệt đừng để bồ thương trong lúc mổ. Ở một số nơi có thể tiêm phòng khi bồ kim châm. Mỗi bệnh viện cần phải có bảng chỉ dẫn rõ ràng để xử trí khi bồ thương hay khi phơi nhiễm. Dồ ứng vói Latex: Tiếp xúc nhiều vối Latex sẽ làm tăng phản ứng vói caốtu Latex: nổi mẩn, ngứa cho đến hiệu ứng phản vệ. Khi săn sóc những bệnh nhân có phản ứng vối Latex, bao giờ cũng kiểm tra thành phần của các ống, các ống thông, găng và thiết bồ gây mê, ngay cả nút các lọ thuốc cũng có thể có Latex, tất cả nhân viên y tế phải cảnh giác vối khả năng này, nếu cần dùng loại găng không có Latex. + Kỹ thuật vô trùng. Nhiễm trùn g là nguyên nhâ n quan trọng nhất và có th ể phòng ngừa được đ ố i với lành vết thương Vi trùng có thể lây sang các mô trong khi mô hoặc khi xử trí các vết thương, nó truyền bằng: - Con người, kể cả bệnh nhân. - Các đồ vật như dụng cụ, chỉ, đồ vải, giẻ lau, dung dồch, chăn, đệm. - Không khí xung quanh lây nhiễm bằng bụi hay bằng các hạt nước bắn ra từ người phụ khi săn sóc vết thương. Xử trí vô trùng các vết thường nhằm làm giảm khả năng lây nhiễm vi trùng từ tất cả các nguồn trong khi mổ cũng như giai đoạn đầu của lành vết thương nhưng không bao giò loại bỏ được tuyệt đối. Bất kể ai khi vào phòng mổ vì bất kỳ một lý do gì trưốc tiên cần: l i Mặc quần áo sạch Đeo khẩu trang che mũi và mồm. Đội mũ để che hết tóc Đi bốt bọc giầy Dùng mũ, khẩu trang, quần áo để phòng nhiễm từ bệnh nhân sang nhóm mổ. Dụng cụ vô trùng, găng, khăn trải tiệt trùng là yếu tố then chốt chông với nhiễm trùng. + Danh sách các cuộc mổ. Cần phải có danh sách các cuộc mổ trong ngày, danh sách dựa trên: tính cấp cứu, tuổi của bệnh nhân, tiểu đường, nhiễm trùng và thòi gian của mỗi cuộc mổ. Mổ những ca sạch trưốc những ca nhiễm. Trẻ con và những người tiểu đưòng cần mổ đầu tiên để tránh phải nhồn kéo dài. Đảm bảo giữa các cuộc mổ: Lau sạch phòng mổ. Các dụng cụ phải vô trùng lại Đồ vải mối. Điều chủ yếu là phải có những quy đồnh chuẩn về làm sạch phòng mổ và sắp xếp các máy móc, tất cả mọi người đều phải tuân theo bất kể lúc nào. Khả năng nhiễm trùng sẽ tăng lên tỷ lệ thuận với những khiếm khuyết trong kỹ thuật vô trùng và thòi gian phẫu thuật. 2. Trang thiết bồ 1 Các thiết bồ về gây mê, cấp cứu, monitor, đèn, bàn mổ và cả phòng mổ đều rất cần cho cuộc mổ, phải được bảo trì tốt. Những thứ này chỉ dùng trong phòng mổ hay phòng cấp cứu để chắc chắn là luôn luôn sẵn sàng, hoạt động tốt, tiệt trùng hoặc làm sạch * Trang thiết bồ và dụng cụ. - Chăm sóc và sửa chữa Các dụng cụ và trang thiết bồ trong phòng mổ không được lấy đi chỗ khác; phau thuật viên, điều dưỡng và người gây mê tin chắc những thứ này đều săn sàng cho ca mổ sau. Điều chủ yếu là mỗi nguôi phải kiểm tra thuốc men và trang thiết bồ sẽ dùng trước khi bắt đầu Ì ca mới. Các phương tiện hồi sức như oxy, hệ thống hút phải sẵn sàng khi có bệnh nhân nặng hoặc để xử trí trong trường hợp ngừng thỏ (do thuốc mê hay an thần). Trang thiết bồ y tế rất đắt tiền và rất dễ hỏng. Phải có chương trình đều đặn trong bảo dưỡng và dự tính trưốc để sửa chữa và thay thế. - Sử dụng ... 5t?í^3 c l Ph ẫ u thu ậ t chi a là mnhiều loại: các loại kẹp, kẹp cặp kim. kéo, van. Khi dùng cần lựa chọn. 12 Dùng dụng cụ ngắn thuận tiện cho cuộc mổ. Tránh dùng những kéo mảnh, tinh vi khi cát chỉ mà dùng những kéo thô, to. Dùng những dụng cụ còn tốt: những kẹp 2 má bắt chéo nhau, những kẹp không giữ được kim khâu, những kéo không cắt dễ dàng... sẽ làm hỏng và nguy hiểm cho cuộc mổ. Khi sử dụng các dụng cụ: Phải có 3 điểm tì vào dụng cụ để ổn đồnh và chính xác (H.2.1) Khi dùng dụng cụ mở ra khép vào, duỗi ngón trỏ dọc theo dụng cụ để dễ kiểm soát và giữ ổn đồnh. Chỉ dùng đầu các ngón và ngón cái để vào cán dụng cụ lúc mỏ ra và khép vào, như vậy dễ dàng xoay cổ tay và cẳng tay làm cho độ linh động của dụng cụ rộng hơn, nó cũng làm dễ dàng khi cầm lên và đặt xuống các dụng cụ này. - Dao mổ. Cách cầm dao mổ phụ thuộc vào kích cô và thủ thuật. Phần lòn các thủ thuật là dùng vối cán dao số 3 và lưõi dao 10, li , 15. Dùng lưõi số 10 cho những đường rạch rộng, l i cho những vết chích, 15 cho những thủ thuật có độ chính xác tinh vi. Nếu dùng cán dao lốn thì dùng lưõi dao số 20 hay 22. (H.2.1; H.2.2) Hình 2.1. Khi rạch da bụng dùng cán và lưỡi dao dài. Cầm dao mổ song song vối bề mặt da, các ngón 3, 4, 5 và ngón cái giữ cán dao, còn ngón trỏ dùng để xác đồnh mức đè xuống. Khi dùng dao mổ để phẫu tích, lấy dao nhỏ và cầm như cầm bút (H.2.3) - Kẹp Có 2 loại kẹp: có răng và không răng. Loại không răng được coi như không chấn thương vì không làm nát các mô. Cầm các kẹp như cầm dao mổ hay cầm bút. Hình 2.2 Hình 2.3 13 Kẹp mạch máu có nhiều cỡ và nhiều hình dáng. cảm dụng như H.2.1. Kéo cong cũng cầm như vậy. Cầm tay trái: Kéo được thiết kế cho tay phải để khi dùng 2 má áp sát nhau, nhưng khi dùng tay trái thì 2 má sẽ tách nhau nên rất khó cắt hoặc không cát được, do dó khi cầm phải làm sao cho 2 má ép vào nhau. 3. Phòng mổ Phòng mổ là phòng đặc biệt để cho nguôi gây mê và nhóm mổ sử dụng, không được dùng phòng mổ cho mục đích khác. Phòng điều trồ cũng trang bồ như trên nhưng nhỏ hơn. cả 2 phòng cần: Ánh sáng tốt và thông khí Cung cấp trang bồ cho các thủ thuật Monitor Thuốc và các vật liệu tiện hao (chỉ....) cho mổ phiên và cấp cứu. Đảm bảo các phương tiện được sử dụng đúng đắn và tất cả mọi thành viên đều được huấn luyện: Các cửa của phòng mổ đểu phải đóng trừ khi đưa các trang thiết bồ, nhân viên và bệnh nhân vào. Dự trữ chỉ khâu và các dụng cụ khác trong phòng mổ để hạn chế việc ra vào phòng mổ trong khi đang mô. Chỉ một số người tối thiểu vào phòng mổ đặc biệt lúc đã bắt đầu mô. Giữ phòng mổ gọn gàng và dễ lau chùi. Giữa 2 cuộc mổ, lau sạch và tẩy trùng mặt bàn mổ. Cuối mỗi ngày, lau sạch phòng mổ. Bắt đầu từ trên cao rồi xuống đến sàn, gồm cả các đồ dùng, đèn mồ. sử dụng một dung dồch tẩy trùng pha với nồng độ do nhà sản xuất quy đồnh. Vô trùng tất cả các dụng cụ và vật liệu khác sau khi dùng, bảo quản và săn sàng cho ca sau. Phòng mô phải sẵn sàng để nhận cấp cứu. * Đếm gạc và dụng cụ Điều chủ yếu là theo dõi việc sử dụng để tránh vô tình bỏ quên gạc hay dụng cụ trong người bệnh nhân. Chuẩn xác là phải đếm (dụng cụ, kim và gạc) Trưâc khi mổ Trước khi kết thúc mổ Sau cuộc mô 14 Mục đích để đảm bảo các vật liệu không bồ mất hay quên bên trong. Đặc biệt chú ý đến những thứ nhỏ và gạc. Hãy viết một danh sách các vật liệu cho mỗi cuộc mổ để kiểm tra và đếm khi mổ xong gồm cả kim khâu và các thứ tiêu hao. * Chải tay và mặc áo Trước khi mổ, tất cả mọi ngưòi trong nhóm mổ, những nguôi sẽ đụng chạm đến vùng mổ vô trùng, dụng cụ mổ hoặc vết mổ, đều phải chải tay cho tới khuỷu. Chải tay không thể tiệt trùng da nhưng nó làm giảm số lượng vi trùng và nguy cơ nhiễm khuẩn vết thường từ bàn tay. Mỗi bệnh viện có một quy trình chải tay về thòi gian và cách chải. Thông thường lần chải đầu tiên dài hơn (ít nhất là 5 phút), những lần sau ngắn hơn (ít nhất là 3 phút). - Khi chải (H.2.4) Hình 2.4. Cách chải tay 15 Tháo bỏ các đồ trang sức và cắt mỏng tay Dùng xà phòng, bàn chải để cọ (đầu ngón tay và móng), xả nước làm sạch. Xoa tay từ bàn đến tận khuỷu Sau khi chải, xả nước trong tư thếbàn tay giơ cao để nước chảy xuống phía khuỷu. Dùng khuỷu khoa vòi nưốc. - Sau khi chải Lau khô vối khăn vô trùng Giữ tay và cẳng tay xa thân người và giơ cao 2 bàn tay cho đến khi mặc áo và đi găng (H.2.5; H.2.6) Hình 2.5. Đi găng Hình 2.6. Mặc áo Găng nhằm tránh tiếp xúc với máu lây nhiễm nhưng nếu chẳng may găng thủng thì phải thay ngay, nếu cần phải tráng với dung dồch kháng khuẩn hoặc phải chải lại tay trưốc khi đi găng. An toàn cho bệnh nhân là quan tâm hàng đầu * Chuẩn bồ da vùng mổ: Bệnh nhân cần tắm đêm trước hôm mô. Lổng không cần cạo trừ khi cản trở cuộc mổ. Cạo lông làm thương tổn da nên nhô lông tốt hơn - làm trong phòng mổ. Ngay trước khi mổ, đánh xà phòng với nưốc vùng mổ và xung quanh. Bôi da với dung dồch tiệt trùng, bắt đầu từ giữa rồi sang 2 bên (H.2.7). Vùng bôi phải đủ rộng đê không đụng chạm đến vùng không được 16 Hỉnh 2.7. Sát trùng vết mổ bôi dung dồch tiệt trùng. Chlorhexidin gluconat hay Iodin tốt hơn là cồn và ít kích thích da. Bôi xong phải để ưốt ít nhất trong 2 phút. * Trả i vả i mổ. Mặc áo, đi găng trước khi trải vải mổ chỉ để hở phần mổ. Dùng kẹp cố đồnh 4 góc (H.2.8). Trải vải mổ nhằm bộc lộ phần mổ đã tiệt trùng, hạn chế sự lây nhiễm. Có nhiều cách trải, nó phụ thuộc vào loại vải mổ sử dụng. Không trải vải mổ khi chưa mặc áo và đi găng nhằm giữ cho vải được vô trùng. Khi trải, phần vải phía dưới bàn mổ coi như đã không còn vô trùng. 4. Làm sạch, vô trùng và tiệt trùng * Tiệ t trùn g Hình 2.8. Trải vải mổ khi đã mặc áo Dung dồch tiệt trùng dùng để làm mất tác dụng của bất cứ tác nhân nhiễm trùng có trong máu hay dồch cơ thể. Lúc nào cũng phải có sẵn để dùng cho các bề mặt, trang thiết bồ mà không thể hấp được. Các dụng cụ và kim phải ngâm trong dung dồch tiệt trùng ít nhất 30 phút trưâc khi rửa sạch. Ngâm như vậy sẽ làm giảm vi trùng và virus nhưng không làm sạch những chất bám trên dụng cụ. Mục đích là làm giảm rủi ro cho những người sẽ xử lí những thứ này. Các kim dùng lại phải hết sức thận trọng. Sau khi dùng phải để trong Ì hộp đặc biệt đã tiệt trùng trưốc khi rửa sạch và vô trùng. Phải mang găng dầy khi xử lý những dụng cụ sắc nhọn. Có nhiều loại dung dồch tiệt trùng thay đổi theo mức độ tác dụng. Loại thường dùng nhất là Sodium hypochlorite (hay gọi là chloros), dung dồch có tác dụng vói cả virus. Cần tuân theo những chỉ dẫn của nhà sản xuất để pha dung dồch. Những dung dồch này phải dùng trong thòi hạn còn tác dụng, Hypochlorite mất tác dụng rất nhanh. Tiệt trùng làm trưỏc khi làm sạch vối chất tẩy. Tất cả các dụng dồch tiệt trùng đều có "thòi gian tiếp xúc" nghĩa là các thứ cần tiệt trùng phải ngâm trong dung dồch vối thời gian nhất đồnh mối có tác dụng. Tuy nhiên có khi chất tiệt trùng không có tác dụng vì chất hữu cơ do đó phải pha đậm hơn, thòi gian tiếp xúc lâu hơn. 17 Sau khi đã tiệt trùng, làm sạch bằng chất tẩy thông thường và nưốc dể loại bỏ những chất mất hoạt tính và dồch tiệt trùng vừa ngâm. Phải thận trọng khi dùng chất tiệt trùng có Chlorine vì khi có thêm một số hoa chất nó sẽ giải phóng ra khí chlorine độc. Nếu nghi ngờ có thể trung hoa bàng cách thêm Bicarbonat Na trưốc khi ngâm trong dung dồch Hypochlorite. Đồ vải vấy máu để tập trung vào Ì túi kín khi vận chuyển (phải đi găng tay) giặt vối nước trước rồi mối pha dung dồch Chlorine. Sau cùng giặt vói chất tẩy trong 25 phút và ỏ nhiệt độ trên 71°c. Trước khi vô trùng, tất cả phải được tiệt trùng và làm sạch dể loại bò các mảnh bám. Vô trùng dể giết các vi khuẩn còn sống chứ không phải để làm sách. * Vô trùng Những phương pháp thường dùng Hấp ẩm Xây khô Xử lí với các chất tiệt trùng hoa học. - Hấp ẩm Trước khi vô trùng, phải được tiệt trùng và làm sạch đê loại bỏ các chất hữu cơ. Tiệt trùng tốt sẽ làm giảm rủi ro cho nguôi xử lí. Vô trùng các đồ phẫu thuật chủ yếu phòng lây nhiễm HIV. Tất cả các virus, kể cả Hrv đều chết khi hấp ẩm. Trong 20 phút ở 121°c - 132°c hoặc 30 phút nếu những thứ này được gói. Lò hấp ẩm phải do người đã được huấn luyện sử dụng và lò phải thường xuyên bảo dưỡng. Khi chọn mua lò hấp ẩm, không chỉ quan tâm tới giá cả má còn phải chú ý đến: Sử dụng trước đây Kích cỡ lò Thê tích sử dụng Độ phức tạp Xguổn điện Nội chung, thể tích càng bé, thòi gian chạy lò càng ngắn và các vật liệu r ^ 0^ b i hỏng- V ê m ặ t thx?c tl ễ* dùn g nhiều lần trong ngày vối Ì lò nhò hơn là dùng Ì lần vài Ì lò to. Khi m?r ỉ^ảl dùrg iốlch; -thí thích hợp cho mỗl lần vô trùns để biết đã xong. Khi mỏ lò không còn thấy có vệt nước bám ỏ ngoài (chứng tỏ chưa vô trùng). 18 - Xây khô. Nếu vật liệu nào không thể hấp ẩm thì xây khô từ Ì - 2 giò trong nhiệt độ 170°c, các dụng cụ này phải sạch và lau khô dầu mõ. Tuy nhiên vô trùng bằng xây khô không tốt so vối hấp ẩm, chỉ dùng cho các đồ kim loại. Luộc các dụng cụ không còn dược coi như phương pháp ti n cậy đ ể vô trùn g và không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện. * Các hoa chất tiệ t trùn g Nói chung các dụng cụ không bảo quản trong dung dồch sát khuẩn. Những dụng cụ sắc nhọn, một vài loại mỏng mảnh, các ống thông có thể vô trùng bằng íbrmaldehyd, glutaraldehyd hoặc Cholorhexidin. Nếu dùng íormaldehyd phải rửa sạch các dụng cụ sau đó cho vào hộp kín đựng những viêm Formaldehyd trong 48 giò. Phải đảm bảo chắc chắn quá trình được thực hiện đúng đắn. Glutaraldehyd là chất có tác dụng rất tốt đối với vi trùng, nấm và nhiều loại virus. Luôn luôn theo đúng chỉ dẫn của các nhà sản xuất. Trong trường hợp lò hấp hay xấy hỏng (mất điện) có thể dùng phương pháp sau để khỏi gián đoạn công việc: Ngâm các đồ vải vào dung dồch tiệt trùng (Chlorhexidin) trong Ì giò, vắt đi rồi đắp lên người bệnh. Các gói gạc cũng làm như vậy nhưng tráng vói dung dồch chlorhexidin 1%0 trước khi dùng. Thỉnh thoảng trong khi mổ rửa gạc vài dung dồch trên. Ngâm các dụng cụ kim loại vào dung dồch tiệt trùng mạnh hơn trong Ì giờ rồi rửa với dung dồch đậm độ loãng trưóc khi dùng. 5. Đồ rác thải Tất cả đồ thải phải để một nơi cẩn thận: các túi máu, băng bẩn, kim tiêm dùng rồi đều nguy hiểm, phải xử lí thích hợp, nếu không những nhân viên y tế có thể sẽ bồ lây nhiễm. Trong bệnh viện phải có bản hướng dẫn xử lí các đồ thải trên. Tất cả nhân viên phải biết và tuân theo. Những đồ thải sinh học thướng đắt tiền, vì thế cần phải phân ra loại không lây nhiễm (giấy bỏ. bao bì) và loại vật liệu không vô tùng nhưng không lây nhiễm sinh học. Đặt các túi đựng đồ thải để khi có đồ thì người ta cho luôn vào trong túi. Tất cả những đồ thải nhiễm trùng đem đi đốt. Lò đốt phải tuân theo những quy đồnh của đồa phương do y tế công cộng đặt ra. 19 Đốt rác thải là phương pháp lí tưởng nhưng nếu không thực hiện được có the dùng cách khác, tất nhiên cách đó cũng phải tuân theo luật lệ ở đồa phương. Chôn xuống đất cũng chỉ là một giải phải, trước khi chôn cố làm sao giam rủi ro nhiễm trùng đến mức thấp nhất. Ngâm những đồ thải vào dung dồch hypochlorid trong 12 giò, đậy nắp hố lại. Nếu số lượng lớn hơn ngâm trong bê VOI dung dồch 10% hypochlorid. Đừng hoa lẫn các hoa chất trừ khi chắc chắn là không xẩy ra phản ứng hoa học. Mục đích nhằm không để xẩy ra phản ứng không mong muốn gây nguy hiếm cho nhân viên. Phải có hệ thống an toàn cho những vật sắc nhọn (kim, lưâi dao). Rủi ro tăng lên theo khoảng cách mang những thứ này đi cùng vối số lượng. Hộp chứa đựng phải: Có nhãn rõ ràng Không dễ bồ chọc thủng Kín không rò nưốc Không vỡ Miệng đủ rộng để dễ bỏ vào nhưng không rộng quá để có thể lại lấy ra. Gắn chặt vào tường hay vào Ì mặt bàn Lấy ra được dễ dàng để thay. 20 Chươn g 2 NHỮNG ĐIỀU Cơ BẢN TRONG T H Ự C HÀN H NGOẠ I KHO A BỆNH NHÂN MỔ 1. Tiếp xúc với bệnh nhân mổ Một phẫu thuật viên giỏi có thể chẩn đoán dễ dàng, gần như bằng trực giác. Quá trình phân tích và quyết đồnh có thể nhanh chóng, nó là vấn để chung cho mỗi bác sĩ thực hành dù kinh nghiệm của họ ra sao. Quá trình này bao gồm: Bệnh sử Khám thực thể Chẩn đoán phân biệt Nghiên cứu để xác đồnh chẩn đoán Điều trồ Quan sát hiệu quả của điều trồ Đánh giá lại tình hình, chẩn đoán và xử lý. Những bác sĩ thực hành giỏi tiến hành cùng một quá trình cho cả những ca khó và những ca lúc bắt đầu tưởng như đã có chẩn đoán rõ rệt. Nếu ta đặt chẩn đoán quá sớm, ta có thể bỏ qua cơ hội để thu thập những thông tin quan trọng. Đừng nhảy ngay vào chẩn đoán, điều này cũng tốt nhưng không thể thay thế cho sự suy nghĩ chủ động về bệnh nhân. Hãy trao đổi, khám và suy nghĩ về bệnh nhân. * Bệnh sử và khám thực th ể Bệnh sử và khám thực thể là phần nòng cốt để đưa ra chẩn đoán. Không đơn giản là chỉ khám bụng khi bệnh nhân kêu đau bụng. Phải khám toàn bộ: tình hình sức khoe chung, dinh dưỡng, thể trạng và tình trạng thiếu máu. cần nhó hỏi về các bệnh mạn tính hay bệnh khác thêm vào. Một bệnh sử hoàn chỉnh bao gồm: Lý lồch bệnh nhân: tên, giới, tuổi, đồa chỉ, năm sinh. Lý do đến khám bệnh. Bệnh sử của căn bệnh hiện đại 21 Tiền sử, đặc biệt là những cuộc mổ trước và các biến chứng bao gồm: dồ ứng, các thuốc đã dùng, tiêm chủng, hút thuốc hay uống rượu. Bệnh sử gia đình Quan hệ xã hội Điều tra về chức năng của các bộ phận * Điều tra: những nguyên tắc chung Sử dụng các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để xác đồnh chẩn đoán. Cần nhớ thông báo cho bệnh nhân những kết quả của các xét nghiệm. Đừng để chậm những cấp cứu khi xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh không sẵn sàng. Quyết đồnh phẫu thuật thuồng chỉ dựa đơn thuần vào lâm sàng tuy nhiên những thăm dò cung cấp thêm thông tin, hỗ trợ cho chẩn đoán và điêu trồ. Chỉ đòi hỏi làm thăm dò cận lâm sàng nếu: tại sao lại cần và có thể lý giải được kết quả thăm dò, kế hoạch diều trồ dựa trên những kết quả này. Nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi, quay trỏ lại từ đầu của quá trình chẩn đoán và đánh giá lại tất cả. Thu thập thông tin và trao đổi với những người khác. Cần nhớ bác sĩ thực hành phẫu thuật không đơn độc mà là một phần của nhóm mổ. Những đồng nghiệp của người bác sĩ thực hành trong phòng mô là người gây mê và những điều dưỡng, trao đổi và phối hợp trong nhóm với nhau. Kỹ thuật viên và những hộ lý là những thành viên giá trồ trong nhóm. Các dụng cụ, trang thiết bồ, thuốc và phòng mổ là những thành phần chủ yếu cũng đòi hỏi sự quan tâm. Trước khi mổ, tiếp xúc vối những ngươi khác trong nhóm mổ, tranh thủ sự cam kết và cộng tác của họ. Đánh giá rủi ro về phẫu thuật và gây mê, giải thích cho bệnh nhân (hoặc gia đình). Khi khả năng phẫu thuật của bệnh viện bồ hạn chế, toàn bộ nhóm phẫu thuật cần làm việc vói nhau, nhóm phẫu thuật có trách nhiệm cuối cùng đối với tất cả các chăm sóc ngoại khoa và phải tham gia vào quá trình đánh giá và phát triển của bệnh. * Quyết đồnh Nếu như thấy bệnh nhân cần phải mổ thì cần phải quan tâm đến những vấn đề quan trọng sau: - Có thê mô tại chỗ không? Phòng mổ có an toàn và thích hợp để mổ không Trang bồ, thuốc men cần thiết có sẵn không Các thành viên của nhóm có sẵn không 22 Bản thân có đủ kiến thức và khả năng để hoàn thành cuộc mô không - Có thể chăm sóc bệnh nhân được không ? - Nếu cần thiết, có sự hỗ trợ thêm không - Liệu có điểu dưõng sẵn để săn sóc tốt sau mổ không Nếu những câu trả lòi là "không" thì không nên mổ. Nếu không thể chuyển bệnh nhân đi được và bệnh nhân không thể chồu đựng được, thì dù biết cổ nhiều rủi ro, cũng cố gắng thận trọng mà mổ. Nếu bệnh nhân ổn đồnh thì có chuyển đi nơi khác không? Liên hệ với nơi chuyển đến, bảo đảm chắc chắn họ sẽ nhận. Nếu thấy đê lại sẽ khó khăn trong xử trí, hơn cả khi chuyển viện, dù chuyển bằng cách nào (đường bộ, thúy, máy bay), đưòng đi gập ghềnh, đông đúc, thì cần chuẩn bồ để vận chuyển được tốt. 1. Dự kiến chẩn đoán và điều trồ: đừng nên đơn giản chỉ chuyển bệnh nhân mà không nghĩ đến quá trình tiến triển. Săn sóc và xử trí bệnh nhân trong khi chờ vận chuyển và trên đường đi. 2. Không chuyển bệnh nhân trừ khi nơi nhận có thể chữa được tốt hơn và bệnh nhân có thể chồu đựng được trong lúc chuyển. 3. Nếu có thể, trao đổi vối ngưòi sẽ nhận bệnh nhân. Đảm bảo chắc chắn họ đã biết và họ sẵn lòng nhận. 4. Xác đồnh phương tiện vận chuyển, loại nào tốt nhất cho bệnh nhân. 5. Ôn đồnh bệnh nhân trước khi chuyển, ưu tiên hàng đầu là đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC). Bất động chỗ gẫy xương, giảm đau và đề phòng thương tổn khác. Đặt ống thông dạ dầy nếu thấy chuồng bụng. 6. Đánh giá sự cần thiết phải săn sóc và mổ xẻ khi vận chuyển. Gửi một nhóm cùng trang bồ đi theo. 7. Cố gắng tiên lượng và chuẩn bồ những khả năng xẩy ra trên đường vận chuyển. 8. Gửi thư cùng bệnh án và các xét nghiệm. Trong thư cần nói những thông tin như là thăm khám trưốc mổ. Nếu việc vận chuyển bệnh nhân là thuồng xuyên, lập một danh sách trang bồ thông thường cần thiết, coi đó là bản để kiểm tra trưốc khi chuyển. Đóng gói vào Ì hòm, dễ nhìn để kiểm tra và sẵn sàng mang đi. * Bản ghi trước mổ Bao gồm - Bệnh án: bệnh sử và khám thực thể; kết quả các xét nghiệm và các thăm dò, chẩn đoán, hưâng phẫu thuật. - Hồ sơ liên quan đến việc thảo luận với bệnh nhân và gia đình và giấy cam đoan mô. 23 - Hãy trình bầy quá trình dẫn đến quyết đồnh mổ, những rủi ro, những lợi ích của mổ (cả những biện pháp khác như không mổ) * Chuẩn bồ mổ Bác sĩ mổ, người gây mê cần khám bệnh nhân trước - việc này có thể thực hiện Ì ngày hay Ì tuần trước với những bệnh nhân mổ theo chương trình, còn đoi với cấp cứu có khi chỉ vài phút trước. Nếu thời gian khám trưốc mổ lâu thì phai đảm bảo không có gì thay đổi cho đến khi mổ. Thòi gian nằm chờ mổ ỏ bệnh viện càng ngắn càng tốt. Hoàn chình tôi đa các xét nghiệm và thăm dò khi còn ngoại trú. Trước mổ, điều chỉnh suy dinh dưõng, các nhiễm trùng nặng, thiếu máu, đái đường. Vào ngày mổ: bao giờ cũng khám bệnh nhân hôm mổ. Đảm bảo bệnh nhân đã nhồn ăn trước mổ. Trách nhiệm của bác sĩ mổ là đánh dấu bên mô. Kiêm tra lại trước khi gây mê. Tất cả hồ sơ của bệnh nhân mang theo đến phòng mô (bệnh án, xét nghiệm, X quang). * Săn sóc trong khi mổ Người gây mê chồu trách nhiệm gây mê bệnh nhân an toàn và hiệu quả. Cách gây mê tốt nhất phụ thuộc vào việc đào tạo và kinh nghiệm của người gây mê, các trang thiết bồ, thuốc men và hoàn cảnh bệnh viện. Điều quan trọng cho người mô và người gây mê là trao đổi với nhau trong khi mô về diễn biến. * Ban ghi cuộc mổ: Sau khi mổ, cần ghi lại thành văn bản bao gồm: - Tên những người tham gia cuộc mổ - Chẩn đoán trưóc và sau mổ - Phẫu thuật thực hiện - Nhận xét và bất thường xẩy ra - Thòi gian cuộc mổ - Đánh giá lượng máu mất - Bản ghi chép gây mê (tờ riêng) - Thuốc gây mê - Bệnh phẩm - Biến chứng (gồm cả khả năng lây nhiễm) - Cách khâu và các thông tin khác quan trọng cần biết nếu phải mổ lại (thí dụ: đường rạch vào tử cung khi mổ lấy thai). - Dự kiến sau mổ và kế hoạch chăm sóc - Các ống dẫn lưu 24 * Ghi chép và y lệnh sau mổ Khi chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng mổ cần ghi rõ các dấu hiệu sinh tồn, giảm đau, tốc độ và loại thuốc truyền, lượng nưóc tiểu và dạ dầy, các thuốc khác, xét nghiệm. Quá trình tiến triển của bệnh nhân cần theo dõi bao gồm: nhận xét về chăm sóc và thuốc men, nhận xét về vết mổ, có biến chứng gì, có thay đôi gì trong điều trồ. * Săn sóc sau mổ - Đề phòng biến chứng: + Khuyến khích đúng dậy sâm; thỏ sâu, ho, tập chủ động hàng ngày, tập các bắp cờ, tập các khớp, tập đi (có hỗ trợ và không hỗ trợ). + Đảm bảo nuôi dưỡng đủ + Đảm bảo tránh loét do tỳ đè, trăn trỏ bệnh nhân, giữ không cho nưóc tiểu và phân rây ra da. - Đảm bảo giảm đau - Xử trí đau: Đau là triệu chứng thường thấy của bệnh nhân. Dấu hiệu này là một thông tin hữu ích và là trách nhiệm để giúp làm giảm nhẹ đau cho bệnh nhân. Bất kể ỏ đâu khi thấy bệnh nhân đau (cấp cứu, phòng mổ, buồng bệnh) là phải xử trí và phải dự kiến trước, sau mổ và khi ra viện để điều trồ đau. Không được chậm trễ điều trồ đau, thí dụ, không được vận chuyên bệnh nhân mà không có thuốc giảm đau. Điều trồ đau là công việc của chúng ta * Giấy ra viện Khi cho bệnh nhân ra viện phải ghi: Chẩn đoán lúc vào và lúc ra viện. Tóm tắt quá trình điều trồ tại bệnh viện Chỉ dẫn để điều trồ tiếp kể cả cho đơn thuốc Đảm bảo giấy ra viện đến tay người bệnh cùng vối chi tiết về lần khám lại sau. 2. Bệnh nhân trẻ con Trẻ con dưới lót có những khác biệt sinh lí quan trọng, ảnh hưỏng đến cách chăm sóc trưóc, trong và sau mổ. Biểu hiện bệnh ngoại khoa cũng khác. Phải quan tâm đến bệnh bẩm sinh nhất là ỏ trẻ sơ sinh. Trẻ con không phải là người lớn thu nhỏ 25 * Những nghiên cứu sinh lý - Dấu hiệu sinh tồn Trẻ con có tốc độ chuyển hoa nhanh hơn người lốn, điều này phản anh qua dấu hiệu sinh tồn bình thường. Bảng 4.1. Dấu hiệu sinh tổn (binh thường và lúc nghỉ) Tuổi (năm) Nhồp tim/phút Áp lực tâm thu mmHg Nhồp thỏ/phút <1 120-160 70-90 30-40 1-5 100-120 80-90 25-30 5-12 80- 100 90-110 20-25 > 12 60- 100 100- 120 15-20 - Điều hoa nhìêt đô Trẻ con mất nhiệt nhanh hơn người lốn vì chúng có diện tích cơ thể lớn hơn và cách nhiệt tồi hơn. Thân nhiệt hạ sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoa thuốc, gây mê và đông máu. Trẻ con dễ tụt nhiệt độ trong phòng mổ. Đề phòng tụt nhiệt độ bằng: Tắt tất cả các điều hoa nhiệt độ trong phòng mô (sao cho nhiệt độ trong phòng lớn hơn 18°C). Sử dụng dồch truyền sưởi ấm. Tránh mổ lâu Theo dõi nhiệt độ ít nhất 30 phút/lần và khi đã mổ xong giữ cho trẻ ấm dễ hơn là làm ấm trẻ khi lạnh. Động viên người mẹ giữ trẻ ấm. - Cơ chế bù trừ trong choáng. Trẻ con bù trừ chống choáng khác vối người lớn chủ yếu là bằng tăng nhồp tim. Nhồp tim nhanh ở trẻ con có thể là dấu hiệu của truy tim mạch sắp xẩy ra. Không được bỏ qua huyết áp. Nhồp tim chậm ở trẻ con là thiếu oxy nếu không chứng minh được có nguyên nhân khác. - Thê tích máu. Thê tích máu ở trẻ con ít hơn người lán. Chỉ cần mất một lượng nhỏ máu cũng có thể đe doa tính mạng. 26 Cần truyền dồch thay thế khi mất quá 10% lượng máu toàn bộ. Thiếu máu mạn tính cần điều chỉnh từ từ trước khi mổ theo kế hoạch bằng sát, acid folic và các thuốc bổ trợ khác. Đảm bảo chắc chắn trong phòng mổ có máu an toàn sẵn sàng để truyền khi có mất máu. Bảng 4.2. Thể tích máu ở trẻ con Thể tích máu ml/kg cân nặng Sơ sinh 85-90 Trẻ con 80 Người lốn 70 - Dinh dưỡng và hạ đường máu Trẻ con có rủi ro đặc biệt đối với dinh dưỡng vì chúng cần một lượng lân calo cho phát triển. Dinh dưõng kém sẽ tác động đến đáp ứng với chấn thương và khả năng lành vết thương. Nhiều hoàn cảnh ngoại khoa, như bỏng, sẽ làm tăng đòi hỏi về calo hay là ngăn cản cung cấp đầy đủ cho dinh dưỡng cần thiết. Dinh dưỡng tốt giúp cho lành bệnh, dinh dưỡng tồi, ngăn cản Trẻ con có rủi ro bồ hạ đường máu vì khả năng hạn chế sử dụng mỡ và protein đê tông hợp glucose. Nếu thời gian nhồn đói kéo dài (trên 6 giờ) phải truyền dồch có glucose. - Dịch và điện giải Nhu cầu dồch và điện giải liên quan tới cân nặng của trẻ. Song nhu cầu dồch thực tế thay đổi rất nhiều phụ thuộc vào điều kiện mổ xẻ. Bảng 4.3. Nhu cầu dồch hàng ngày Cân nặng < 10kg 19 - 19 kg > 20kg Thí dụ 2kg 4 6 Dồch (ml/ngày) 100- 120 90 - 120 50 - 90 220 440 660 27 8 900 10 1100 15 1500 20 1800 Nhu cẩu dồch từng giờ có thể tích theo luật 4: 2: 1 10kg đầu 4ml/giờ Cộng với 10kg sau 2ml/giờ Cản nặng tiếp theo 1ml/giờ Thí dụ nhu cầu dồch tính theo giò cho trẻ 22kg (10x4) + (10x2) + (2x1) = 62ml/giò Nhu cầu dồch ở những trẻ mổ thường lớn hơn nhu cầu bình thường. Trẻ mổ bụng có khi đòi hỏi vượt 50% nhu cầu bình thường, thậm chí còn hơn nữa nếu có viêm phúc mạc. Phải đặc biệt chú ý đến truyền dồch ở trẻ, theo dõi lượng dồch mất (dồch dạ dầy) và theo dõi lưu lượng nước tiểu. Trong nhũng trường hợp sốt, cộng thêm 12% cua tổng lượng nhu cầu bình thường cho mỗi l°c tăng trên 37,5°c đo qua hậu môn. Dấu hiệu nhạy cảm nhất của tình trạng dồch ở trẻ con là lưu lượng nước tiểu, nếu nghi có ứ nưốc tiểu thì đặt ngay ống Foley. Đặt ống thông bàng quang sẽ giúp đo lượng nưâc tiểu hàng giờ, rất có giá trồ đối vái những trẻ nặng. Lưu lượng nước tiểu bình thường ở trẻ nhỏ l-2ml/giờ/kg Trẻ con không có khả năng cô đặc nước tiêu như người lớn, càng dễ có rối loạn điện giải. - Cho uống khi có thể được - Truyền tĩnh mạch để hồi sức nhanh (20ml/kg) hoặc trong trường hợp không uống được - Tiêm qua tuy xương là dường nhanh nhất để điều trồ choáng khi không tìm được đường tĩnh mạch. - Gây mê và giảm đau Gây mê ở trẻ con là một vấn đề đặc biệt. Đường kính của đường hô hấp nhỏ dễ dẫn đến tắc. Trẻ con thường phải đặt nội khí quản trong khi mổ. Ketamin là thuốc thông dụng ở trẻ con và vùng nông thôn nhưng đồng thòi cũng tốt để giảm đau. Trẻ con chồu đựng với đau cũng giống người lân nhưng biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau. Càng làm không đau bao nhiêu càng tót khi mô: 28 + Uống paracetamol vài giò trưổc mổ. + Gây tê tại chỗ (Bupivacain 0,2%, không quá lml/kg) tiêm trong phòng mổ làm giảm đau đường rạch. + Paracetamol (10 - 15mg/kg cách 4 - 6 giò) đường mồm hay trực tràng là phương pháp an toàn và tác dụng giảm đau sau mổ. + Đối vói những ca nặng hơn, tiêm tĩnh mạch (Morphin 0,05 - 0,1 mg/kg) cách nhau 2 - 4 giờ. + Ibuprofen lOmg/kg có thể dùng đường mồm 6 - 8 giờ + Dung dồch Codein 0,5 - lmg/kg đường mồm 6 giò/lần. - Săn sóc trước và sau mổ. Săn sóc trước và sau mô cũng quan trọng như khi mổ. Vì thế chăm sóc ngoại khoa không phải chỉ là bắt đầu hoặc kết thúc cuộc mổ. Săn sóc tốt đòi hỏi một công việc tập thể: bác sĩ, điều dưỡng và cả cha mẹ đều quan trọng như nhau. + Chuẩn bồ bệnh nhân và cha mẹ để mổ. + Đảm bảo những vật liệu cần thiết cho trẻ con (kim tiêm truyền T.M, ống nội khí quản, ống Foley) đều có sẵn trong phòng mổ. Theo dõi nhũng dấu hiệu sinh tồn trong giai đoạn nặng khi hồi phục Động viên cho mẹ ở lại vài trẻ trong bệnh viện và cũng tham gia săn sóc. * Những vấn đề ngoại khoa ở trẻ con. Có nhiều loại dồ tật bẩm sinh nhưng chỉ có một số ít là bệnh thường thấy. Có loại đòi hỏi mổ cấp cứu, có loại cứ để cho cháu lân hơn. Song hồi sức không thể đợi và cần phải can thiệp những thủ thuật cứu sống trưâc khi có điều trồ triệt để. - Tắc ruụt Bất cứ trẻ sơ sinh nào có bụng chướng, nôn, không có phân xu đều nghĩ đến tắc ruột trừ khi có thể lý giải được. Vàng da ở trẻ sơ sinh thường là do sinh lý hoặc do không tương hợp ABO, nếu vàng da kéo dài tăng lên thì phả i nghĩ đ ế n bất thường đường mật. Nôn ra nưốc mầu xanh (mật) là dấu hiệu đe doa sinh mạng. Có thể nhìn thấy nhu động ruột trước khi nôn: Đặt Ì ống thông dạ dầy Truyền dồch TM Giữ trẻ ấm Chuyển trẻ đi, nếu được 29 Nếu không chuyển được. mỏ bụng (H. 6.1- 6.4) để tháo xoắn tránh hoại tử toàn bộ ruột non. Gây mê bằng Ketamin. Đóng bụng và khi trẻ ổn đồnh. chuyên đi để điều trồ triệt để. - Hẹp phì dại môn vị. Nôn ra nước không có mật (không xanh) có thể do hẹp phì đại môn vồ. Nguyên nhân do lớp cơ môn vồ phì đại ngăn không cho dồch xuống tá tràng. Khi trẻ ngủ, có thể nắn thấy một khôi ơ phần trên, phía giữa hay bên phải đường giữa bụng. Bệnh biểu hiện thường ở con trai lúc 2-5 tuần tuổi. Điều trồ bằng rạch cơ môn vồ. Những trẻ này thường mất nưóc và rối loại điện giải. Phải truyền dồch cấp cứu. Huyết thanh mặn đảng trương (20ml/kg) và đặt ống thông dạ dầy. Tiếp tục tiêm HTM cho đến khi trẻ đái và những dấu hiệu sinh tồn đã được điều chình bình thường (thường phải tiêm 2- 3 lần). Một khi đã điều chỉnh dồch và điện giải, duy trì những nhu cầu tiếp theo rồi chuyển trẻ đi cấp cứu ở bệnh viện chuyên khoa. - Teo thực quản Teo thực quản thường kèm vói lỗ rò với khí quản. Trẻ biểu hiện bằng chảy nưốc dãi và trào ngược ngay từ lần đầu bú. Nấc và ho khi bú thường xẩy ra. Chụp X quang có ống thông bồ cuốn trong Ì túi khí. Giữ cho trẻ ấm và để đầu cao 30°. Đặt Ì ống thông vào trong túi thực quản truyền dồch tính theo cân nặng. Chắc chắn không thể tránh khỏi bồ viêm phổi vì thê phải dùng kháng sinh. Chuyển cháu đi bác sĩ chuyên khoa. - Khuyết thành bụng Khuyết thành bụng ở bên cạnh hay ngay ở rốn. Nếu là ở rốn. thấy 2 màng mỏng bọc lấy ruột lồi ra ngoài. Nêu là toác thành bụng ruột sẽ ra ngoài bụng: khi ruột bồ nghẹt rạch rộng lỗ thành bụng để khỏi nghẹt, đắp gạc vô trùng, băng lại (qua Ì túi ny lông bọc) để khỏi mất dồch (ruột lòi ra ngoài thành bụng sẽ mất dồch và hạ nhiệt độ nhanh chóng). Chuyên ngay cháu đi bác sĩ chuyên khoa. - Dị tật hậu môn trực tràng. Không có hậu môn có nhiều thể loại. Chẩn đoán bằng khám vùng hậu môn Có thê không có lỗ hậu môn, trong trường hợp khác là có Ì lỗ nhỏ chảy tí phân xu ớ ngay gốc dương vật hay bên trong âm đạo. u Điều}ý "?u-n sẽ gây chướns bụng, thủng ruột. Đặt ống thông dạ dầy, truyền dồch chuyên tre đi bác sĩ chuyên khoa. Làm hậu mon nhân tạo ở đại tràng ngang là một phương pháp cấp cứu. Thu xếp để trẻ được mổ tại một cơ sỏ chuyên khoa. - Thoát vị màng não - tuy. (Memingomyelocele = sipina biíĩda). Đây là tên gọi khi thấy Ì túi nhỏ lồi ra ở chỗ khuyết xương vùng sọ hay cột sòng. Nơi hay gặp nhất là cột sống thắt lưng. Nó có thê phối hợp vối vấn đề thần kinh (ruột. bàng quang và vận động của 2 chân) và não úng thúy. 30 Cần chuyển trẻ vì: Sẽ hình thành não úng thúy nếu không đặt shunt Viêm màng não nếu túi lồi rách. Chỗ rách phải băng kín vói gạc vô trùng và kĩ thuật vô trùng chặt chẽ cho đến khi khâu kín. - Hở môi và hàm ếch Hở môi và hàm êch có thể đồng thời. Trẻ hở hàm ếch sẽ khó bú dẫn đến suy dinh dưõng. Phải nuôi bằng thìa. Phẫu thuật tốt nhất là tháng thứ 6 đối với hở môi, Ì năm đối vối hỗ hàm ếch. Không cần chuyển cấp cứu. - Rối loan chỉnh hỉnh bẩm sinh Có thể tránh được tàn tật với 2 dồ tật thường gặp khi chữa sớm: bàn chân khoèo và trật khớp háng. Bàn chân khoèo có thể cả 2 bàn chân, chữa theo cách mô tả ở phần chỉnh hình. cần chữa sám. Trật khớp háng được chẩn đoán bằng lâm sàng: nếu trật Ì bên, chi bên đó ngắn hơn, hạn chế dạng khi háng gấp, nếp lằn phía mông không cân xứng. Khi dạng trong tư thế háng gấp, có thể nghe thấy một tiếng "cục". Ở một số vùng trên thế giới, ít gặp trật khớp háng vì người mẹ cõng con sau lưng. Bảng 4.4. Một số vấn đề thường thấy khác ỏ trẻ sơ sinh Tôn thương Dấu hiệu Nguyên nhãn Điểu tri Gầy xương đòn Xưng, cảng đau vùng đòn Chấn thương khi đẻ Không Gầy xương đùi hay Chi biến dạng Chấn thương khi đẻ Băng chun cánh tay Yếu cánh tay Cánh tay không cử động Chấn thương khi đẻ Lý liệu pháp được Vú to Vú to Tác dụng do mẹ dùng Không estrogen * Những vấn để ngoại khoa ở trẻ lớn. Cần luôn quan tâm đến những khác biệt sinh lý giữa người lòn và trẻ lớn và tính toán cẩn thận về lượng dồch, máu truyền và thuốc dựa trên cân năng đây là điều quyết đồnh để xử trí đúng những chấn thương, gồm cả bỏng ở trẻ. Dinh dưỡng kém và suy giảm miễn dồch do nhiễm kí sinh trùng «iạn tính ảnh hưởng rất lớn đến lành vết thương và rủi ro nhiễm trùng. - Chấn thương Nhiều nguyên tắc trong chấn thương ở người lớn đều áp dụng ở trẻ lớn nhưng có những khác biệt quan trọng (xem phần xử trí chấn thương cấp cứu) 31 KỸ THUẬT Mổ 1. Thao tác các mô - Rạch da + Dự tính đường rạch đủ rộng + Giữ cố đồnh da bằng Ì tay, tay kia cầm dao mổ đê rạch (H.4.1) + Rạch sâu xuống, rạch suốt cả đưòng rạch, tránh càng vào sâu, càng ngắn đưòng rạch. cầm máu kĩ. Trong trường hợp cấp cứu có thể cầm máu Hình 4 1 Rách da sau khi bệnh nhân đã ôn đồnh. + Đóng đường mổ theo từng lốp bằng chỉ không tiêu. Không nên dùng chỉ tết vì sẽ là ổ cho vi trùng phát triển nhất là ở những nơi đã nhiễm khuẩn. Hai mép được ép chặt với nhau, không có khe hồ, mũi khâu cách mép khoảng lem, mỗi mũi cách nhau khoảng lem. (H.42) Những vết đang nhiễm trùng thì đê hỗ, băng vối gạc thấm huyết thanh mặn và khâu kì hai sau khoảng 2 - 5 ngày (H.4.3) Hình 4.2. Khâu 2 mép ép chặt với nhau Hình 4.3. Khâu vết mổ nhiễm trùng * Cầm máu Chủ yếu là hạn chế tối thiểu mất máu nhất là ở những người thiếu máu hay bệnh mạn tính. Do rủi ro của truyền máu (nhiễm sốt rét, viêm gan, HIV, bệnh Chagas) tăng lên, cần phải thành lập một nơi cung cấp máu an toàn và phù hợp. Hạn chế tôi thiểu mất máu là một phần trong kĩ thuật mổ ưu tú. Cầm máu kĩ trong tất cả các khâu mổ, giảm thòi gian mổ, nâng cao hiểu biết và tay nghề sẽ làm giảm mất máu và hạn chế truyền máu. 34 - Kỹ thuật Cầm máu ồ diện cắt bằng cách ép gạc Kiểm tra chảy máu bằng đốt điện hay buộc, cắt chỉ ngắn Tránh đốt điện gần da vì gây thương tổn, bỏng da. Khi buộc một mạch máu lốn để đề phòng tuột chỉ, dùng kim khâu và buộc xung quanh ở trên nút buộc này (H.4.4) Hình 4.4. Cách buộc mạch máu lớn 2. Chỉ và kỹ thuật khâu Chỉ làm bằng những chất liệu khác nhau, với những đặc tính khác nhau. Nó có thể tổng hợp hay sinh học, tiêu hoặc không tự tiêu, sợi chỉ tết bằng nhiều sợi hay sợi đơn. Ny lon là một ví dụ của chỉ tổng hợp. Chỉ sinh học như catgut, tăng phản ứng sinh lý và khổng tốt khi khâu ngoài da. Chỉ lụa là chỉ sinh học tết lại, không nên dùng ơ những vét thương nhiễm bẩn. Sợi tết có những khoảng trống trong sợi chỉ, vi trùng ẩn náu, chỉ tết bằng lụa tiêu chậm. Lựa chọn chất liệu chỉ phụ thuộc vào: - Có sẵn hay không - Ý thích từng người trong sử dụng - Độ an toàn của các nút thắt. - Tính chất của chất liệu khi có nhiễm trùng - Giá thành Nếu muốn sợi chỉ tồn tại lâu như khi khâu thành bụng hoặc buộc một mạch máu lốn, dùng chất liệu không tự tiêu. Dùng chỉ tự tiêu ở đường tiết niệu để tránh thành vôi hoa và hình thành sỏi. Có nhiều loại chỉ để dùng ngoài da, nhưng đối với lụa thì cần cắt chỉ sau vài ngày. Khâu ở da thì nên cắt chỉ sớm để giảm vết hằn bên ngoài. Sơi chỉ tết dễ buộc nên thích hợp khi khâu mũi ròi. Sợi chỉ đơn (tự tiêu và không tiêu) dùng khi khâu vắt. 35 Gói chỉ bán trên thồ trường có đánh dấu cỡ kim và hình dáng, chất liệu chi và độ to của chỉ. Độ to của chì với số to nhất là 2 và số nhỏ nhất là 10/0 (chi khâu mắt). Phần lớn các cuộc mổ là dùng chỉ 4/0 và 1. Chất liệu chì khác nhau thì có độ dai khác nhau. Độ dai này tăng khi độ lỏn sợi chỉ tăng. Chỉ khâu có thể cuộn lại, đóng gói và vô trùng tại chỗ để đõ đắt. * Chỉ tự tiêu Sợi chỉ bồ phân huy và mất độ dai trong 60 ngày được coi là chỉ tự tiêu. Acid polyglycolic là loại chỉ sử dụng thông dụng nhất vì nó tự tiêu và độ dai tồn tại lâu tiện lợi khi khâu bụng. Thời gian hấp thu của chỉ này từ 60 - 90 ngày. Catgut mềm, dễ khâu và không đắt. Catgut chromic tồn tại 2 - 3 tuần, dùng để buộc và khâu các mô. Không nên dùng để khâu cân thành bụng và những nơi cần có độ chắc lâu dài. Catgut tự tiêu sau 5 - 7 ngày, dùng để khâu niêm mạc và khi bệnh nhân không thể quay lại đê cắt chỉ. * Chỉ không tiêu Sợi chỉ tết làm bằng nguyên liệu tự nhiên (lụa, sợi bông). Được dùng trong nhiều trường hợp nhưng chống chỉ đồnh ở những nơi nhiễm khuẩn. Sợi tổng hợp đơn như nylon có thể dùng trong sâu, và dùng được ỏ những nơi nhiễm trùng. Thường dùng khâu vắt. Nút buộc không an toàn (dễ tuột) như sợi tết hay chất liệu acid polyglycolic và cần phải làm nhiều nút buộc. Có thê dùng sợi nylon hay polyester trên thồ trường khi không có chỉ phẫu thuật. * Kim khâu Chia làm 3 loại: tròn, tam giác và thân tròn đầu tam giác. Trên 3 loại này có hàng trăm loại khác nhau. Dùng kim cắt (tam giác) khi khâu da hay khâu cố đồnh ống dẫn lưu. Dùng kim khâu tròn ở những mô mềm như khâu ruột, không dùng kim tam giác để khâu ruột. Loại thân kim tròn nhưng đầu tam giác khi khâu qua những mô cứng (cân thành bụng). Kim có thê gắn liền với chỉ hoặc có lỗ để sâu chỉ. (H.4.5) Loại kim liền chỉ ưa dùng hơn nhưng môi trung tâm nên dự trữ kim sâu chỉ để dùng trong trường hợp gẫy kim và rẻ tiền hơn loại liên kim. - Kỹ thuật khâu Có nhiều cách khâu có mô trong một cuôc mổ và nhiều cách để 2 mép da liền nhau: băng dán. găm và khâu. Mục đích của các phương pháp Hình 4.5. Kim khâu 36 là nhằm ép 2 mép lại vối nhau mà không có khoảng trống và không căng. Kim găm đắt tiền, còn dán không được dùng rộng rãi, khâu là linh hoạt nhất, không đắt và sử dụng rộng rãi. Kỹ thuật khâu bao gồm: mũi ròi, khâu vắt, ép dọc, ép ngang, dưới da, khâu túi, khâu căng. Độ rộng của mũi khâu, khoảng cách giữa 2 mũi khâu cần phải đểu nhau nhưng phụ thuộc vào độ sâu của mô cần ép lại. Dùng chỉ nhỏ nhất và ít chỉ nhất để khâu. Chỉ khâu da để khoảng 7 ngày. Ở những nơi khó liền và những nơi không quan trọng về thẩm mĩ (lưng và chân) có thể cắt chỉ sau 14 ngày. Những nơi cần thẩm mỹ (mặt) cát chỉ sau 3 ngày nhưng cần băng giữ da. Trưốc khi khâu da phải khâu ép phía dưói để tránh thành một khoang rỗng (H.4.6) Khâu mũi rời: Thuồng được dùng rộng rãi nhất. Khi 2 mép không bằng nhau. cần phân chia từng mũi đê không bồ thừa. Dùng chỉ không tiêu. Khâu vắt: Khâu nhanh hơn, ít tốn chỉ hơn, không phải buộc nhiều nhưng về thẩm mĩ thì kém hơn. Khâu ép: Giúp làm cho đỡ căng, 2 mép áp sát vào nhau phức tạp hơn nên mất thì giò hơn. Khâu ép dọc (H.4.7; H.4.8): Hình 4.6. Khâu ép dưới trước khi khâu da Hình 4.7. Khâu ép dọc Hình 4.8 37 Giúp 2 mép lộn ra ngoài, ép hoàn hảo 2 mép vối nhau và giảm căng. Nút buộc không nằm cạnh đường rạch. Khâu ép ngang (H. 4.9; H.4.10): Hình 4.9. Khâu ép ngang Hìn h 4-1 0 Tăng cường lóp dưới da, không làm căng 2 mép da. Khâu vắt dưới da (H.4.11): Nút khâu thẩm mĩ nhất. Dùng chỉ nhỏ, tự tiêu sợi tết hoặc sợi đơn. Nếu là chỉ tự tiêu thì không cần cắt chỉ. Khâu kiểu này rất tốt đối với những ngưòi có cơ đồa sẹo lồi. Khâu túi (H. 4.12): Hình 4.11. Khâu vắt dưâi da Hình 4.12. Khâu túi Khâu vòng tròn, khi buộc sẽ rúm lại. Khâu những nơi căng: Nhàm ép 2 mép da mà không gây căng. Dùng ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, người già, miễn dồch giảm, ung thư giai đoạn muộn, những người khó liến vết thương hoặc áp lực trong bụng căng như béo bệu, hen, ho mạn tính, toác thành bụng. Dùng chỉ sợi đơn là vật liệu tốt nhất (H.4.13 - 4.16) khâu toàn thể từ da đến 38 phúc mạc từng bên nhưng không thắt chỉ sau đó khâu phúc mạc riêng mũi khâu vắt. Luồn Ì đoạn ống nhựa vào chỉ toàn thể rồi buộc. Để đến ngày 14 mới cắt chỉ. Hình 4.15 Hình 4.16 * Buộc chỉ. Có nhiều cách buộc chỉ nhưng đều nhằm buộc chắc và không tuột. Nếu là chỉ dễ tuột thì phải làm nhiều nút buộc chỉ và cắt chỉ dài hơn loại không dễ tuột. Cách buộc: có 3 cách: buộc bằng dụng cụ, buộc Ì tay và buộc 2 tay (H.4.19, H.4.20, H.4.2Í) Hình 4.19. Cách buộc chỉ 39 Hình 4.20. Buộc một tay Hình 4.21. Buộc bằng hai tay 3. Kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng khác vói kháng sinh điều trồ. Dự phòng nhằm đề phòng nhiễm trùng hoặc làm giảm khả năng nhiễm trùng. Nó không nhằm dự phòng nhiễm trùng ở những nơi đã nhiễm trùng. Dùng liều điểu trồ nếu đã bồ nhiễm trùng. 40 - Dùng kháng sinh trưâc mổ khoảng 2 giò trưâc khi rạch da, do đó đậm độ kháng sinh ở các mô đã đủ khi mổ. - Dùng thêm liều nữa nếu mổ kéo dài quá 6 giò hay mất máu nhiều. Không dùng kháng sinh tiêm tại chỗ hoặc rửa vết thưởng vói dung dồch kháng sinh. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong những trưòng hợp sau: - Khi có dùng vật liệu sinh - cơ học: ghép một vật liệu lạ van tim nhân tạo, các tạo hình. Những bệnh nhân dễ có nguy cơ nhiễm trùng hoặc kém lành: đái đường, bệnh mạch máu ngoại biên, có nguy cơ hoại tử uốn ván, giảm miễn dồch. - Những vết thương có nguy cơ cao: vết thương đâm xuyên, chấn thướng bụng, gẫy xương phức tạp, vết thương có nhiều mô chết, vết thương dập nát lớn hơn 5cm, rách hình sao, vết thương đã nhiễm, những nơi có nguy cơ cao như tay và chân, phẫu thuật ruột và đường mật. Cần dùng dự phòng khi: vết thương do chấn thương nhưng không cần mổ, hoặc can thiệp nhưng phải chò quá 6 giò nữa. Dùng đường tĩnh mạch với nhưng loại vết thương sạch để giảm nhiễm trùng sau mổ. Đối với những bệnh nhân có van tim nhân tạo: thủ thuật ở mồm hay đường hò hấp trên: Amoxycillin 3 gr, Ì giò trưâc mổ và 1,5 gr 6 giờ sau liều đầu tiên. Thủ thuật ỏ đường tiêu hoa và đường tiết niệu: Ampicillin 3g Ì giờ trưác mổ, và l,5mg/kg tiêm bắp hoặc TM (tối đa là 80mg) 30 phút trưâc mổ. 4. Kháng sinh điểu trồ Khi vết thương lổn và đã quá 6 giờ thì phải coi là đã nhiễm và dùng kháng sinh điều trồ. Penicillin và metronidazol cho tác dụng tốt và có sẵn thuốc. Theo dõi vết thương thường xuyên. Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Dùng liều điều trồ từ 5 - 7 ngày. 5. Phòng uốn ván Vaccin phòng uốn ván tiêm cùng với vaccin bạch hầu. Phụ nữ cần tiêm chủng trong khi mang thai để phòng uốn ván trẻ sơ sinh. Trẻ con có chế độ tiêm chủng gồm bạch hầu, ho gà và uốn ván. Người không tiêm chủng phòng uốn ván nếu có vết thương nhỏ cần phải tiêm chủng nếu vết thương này dễ bồ uốn ván. Tiêm cả huyết thanh lẫn vaccin. Cần tiêm nhắc lại sau 6 tuần và 6 tháng sau để hoàn tất miễn dồch. Những vết thương dễ gây uốn ván: vết thương nhiễm bẩn hoặc phân, vết đâm, bỏng, bỏng lạnh, vết thương do đạn tốc độ cao. 41 NHỮNG THỦ THUẬT NGOẠI KHOA c ơ BẲN 1.XỬ tri vết thương * Phân loại vết thương ngoại khoa Vết thương được phân loại như sau: - Sạch: Sạch nhiễm: vết thương có mô có vi trùng Nhiễm: vết thương có dồ vật hoặc vật nhiễm trùng. - Bẩn: vết thương có mủ. + Những yếu tố ảnh hưởng tới lành vết thương và dễ bồ nhiễm trùng. Bệnh nhân: tuổi, bệnh phối hợp (thiếu máu, tiểu đưòng, suy giảm miễn dồch), tác động của chấn thương đến liền sẹo (mô mất tưới máu). Vết thương: các tạng hay mô bồ thương, mức độ rộng của thương tổn, bản chất của chấn thương (vết thương toác ít bồ nhiễm hơn vết thương dập nát), vết thương đã nhiễm trùng, thòi gian từ khi bồ thương đến khi xử trí (càng sớm càng tốt) Yếu tố tại chỗ: cầm máu và cắt lọc, thời hạn khâu vết thương. Với những vết thương rách,, khâu ngay để liền kì đầu (cần nhận đồnh cho đúng trưốc khi khâu kín, nếu không để hở khâu kì 2 cho an toàn). Không khâu những vết thương đã nhiễm mà phải để hở rồi khâu kì 2. Đối với những vết thương sạch nhiễm hay vết thướng sạch nhưng đã quá 6 giờ, cần rửa vết thương, để hở rồi sau 48 giò sẽ khâu kín (khâu kì đầu muộn). * Vết thương - Khâu kì đầu Muốn khâu kì đầu đòi hỏi không bồ căng. Khâu không đúng một vết thương nhiễm sẽ càng làm nhiễm trùng và chậm liền. Những kĩ thuật đòi hỏi khi khâu: mũi rời, khâu vắt, khâu ép dọc, khâu ép ngang, khâu dưới da. Dùng các ghim nhanh nhưng đắt. Mục đích khâu các kiểu trên nhằm ép 2 mép vết thương mà không có khoảng trống hay căng Vì chỉ là vật ngoại lai nên càng dùng ít chì càng tốt. Thòi gian cắt chỉ khoảng 5 ngày nhưng nếu thấy chậm liền thì cắt chậm hơn (cung cấp máu không tốt, vồ trí đặc biệt, toàn trạng bệnh nhân). Nếu thấy cần (ở mặt) có thể cắt sau 3 ngày nhưng phải dán băng để giữ khỏi toác Khâu những vết thương sâu từng lốp một vối chỉ tự tiêu. Đặt dẫn lưu phía sâu phòng tụ máu. 42 - Khâu kì đầu muụn. Tưới rửa vết thương sạch nhiễm sau đó băng gạc tẩm huyết thanh, 2 ngày sau khâu da. - Khâu da kì 2. Cần tưới rửa và cắt lọc vết thương để chóng lành sau khi khâu kì 2. Tuổi rửa bao gồm: Dùng thuốc sát trùng rủa sạch ngoài da. Tưối rửa vói huyết thanh mặn. Cắt lọc các mô chết và lấy dồ vật (mô chết không chảy máu khi cắt). Trong lúc cắt lọc phải nhẹ nhàng để hạn chế chảy máu. cầm máu bằng băng ép, buộc hay dao điện. Cơ đã chết hoặc mất khả năng sống có mầu xầm, mềm nát, không co lại khi kích thích - khi cắt lọc chỉ cắt một lượt mỏng mép da (H. 5.1) Tất cả các vết thương đều rửa sạch và cắt lọc, lúc đầu ở lớp ngoài nông sau mới vào dần trong sâu (H 5.2; H.5.3). Sau khi chải lớp da với xà phòng và tưới rửa vối huyết thanh, dùng thuốc sát trùng bôi ngoài da. Không dùng thuốc sát trùng trong sâu. Hình 5.1. Cắt lọc cơ đã chết từ Hình 5.2 Hình 5.3 nông đến sâu Cắt lọc tỉ mỉ vết thương để lấy đi tất cả dồ vật mô dập nát (dùng dao mổ hay kéo) sau đó rửa bằng huyết thanh. Để vết thương mở sau khi cắt lọc. Băng với gạc tẩm huyết thanh sau đó phủ gạc khô. Thay băng hàng ngày. Nếu khuyết da nhiều phải ghép da. - Dẩn lưu Chỉ đồnh dẫn lưu khi có rủi ro tụ máu hay dồch hoặc khi có mủ hay vết thương nhiễm trùng nặng. Loại dẫn lưu phụ thuộc vào vật liệu có sẵn và theo chỉ đồnh. Dẫn lưu có 2 loại: kín hay hở và chủ động hay thụ động. Dẫn lưu kín là không cho không khí bên ngoài vào trong nên đòi hỏi có hút. 43 Dẫn lưu hò là không khí có thể vào trong vết thương hay vào khoang của cơ thể. Hút liên tục có van Ì chiều có thể hở nhưng là dẫn lưu chủ động. Dận lưu là thứ không phải để cầm máu cho tốt hoặc thay cho kỹ thuật mổ, không nên để dân lưu lâu! chỉ để dân lưu khi còn có dồch chảy ra, nếu không chảy ra thì rút bo. Càng để ống dẫn lưu lâu càng làm táng rủi ro nhiêm trùng. * Ghép da rời. Da là lóp che phủ vết thưđng tốt nhất, nếu không thể khâu da thì đầu thì ghép da. Khi thiếu da lớn đòi hỏi người bác sĩ thực hành có tay nghê đê ghép. Miếng da ghép phải tốt, không có biểu hiện nhiễm trùng, vết thương để ghép phải tươi hoặc có tổ chức hạt. Vùng lấy da thường là mặt trưốc bên hay sau bên của đùi. Gây tê khi lấy miếng nhỏ, nếu to gây tê tuy sống hay gây mê. Kĩ thuật Sát trùng vùng lấy da, che phủ vải mổ xung quanh, bôi dầu. Lấy miếng nhỏ thì dùng lưỡi dao cạo lạng da, tay kia dùng kẹp phẫu tích cặp da lên. Lấy miếng to dùng dao ghép da hay dùng máy lấy da chạy điện (H. 5.4) Phải căng da 2 phía và đẩy dao lấy da từ từ đi lên (H. 5.5) 44 Đặt miếng da ghép trong huyết thanh, phủ bằng gạc tẩm dầu. Căng miếng da, mặt thô lên trên (H.5.6) Làm sạch vùng nhận bằng huyết thanh. Khâu đính vài mũi xung quanh miếng ghép sau đó khâu vòng quanh. Giữ miếng ghép ẩm, không dùng kẹp cặp vào. Máu tụ hình thành phía dưâi miếng ghép là nguyên nhân thất bại thương thấy: dùng gạc tẩm dầu ép bên ngoài. Chọc những lỗ nhỏ (H.5.7) để cho máu thoát ra ngoài, miếng da ghép sẽ áp chặt vào diện ghép. Hình 5.6. Đặt da ghép trong huyết thanh Hình 5.7. Chọc những lỗ nhỏ Đắp các lóp gạc hay bông và cuốn băng chặt. Để như vậy trong 5 ngày không thay băng trừ khi nghi có nhiễm trùng hay máu tụ, sau đó mối thay băng hàng ngày hay cách ngày. Sau lần thay đầu, quan sát hàng ngày hay 2 ngày Ì lần, nếu thấy có tụ huyết tương phía dưới mảnh ghép thì dùng kim tiêm đuối da chọc hút hoặc chích bằng dao. Sau 7 - 10 ngày, cắt hết chỉ, lau nhẹ miếng ghép và bôi dầu lên. Tuần thứ 2 sau ghép, dặn bệnh nhân xoa bóp nhẹ hàng ngày hoặc tập củ động nhất là vùng bàn tay, cô và ả chi. 2. Rách và vết thương đặc biệt * Mạch máu, thần kinh gân Đánh giá chức năng của gân, mạch và thần kinh bên ngoài vết thương. Nếu thấy chảy máu cần buộc lại, nếu không chảy sẽ làm sau. Vói mạch máu lòn phải buộc 2 đầu và cắt đôi nhưng trưâc khi buộc, cặp thử tem tuần hoàn phía ngoài ra sao. Khâu Ì vài sợi vào vỏ bao sợi thần kinh để kéo 2 đầu lại với nhau, cũng làm như thế với gân để phòng co rút 2 đầu xa nhau. vế t thương gân và thần kinh không phải là cấp cứu, nếu điểu trồ thực thụ sẽ chuyển cho bác sĩ chuyên khoa thực hiện. 45 - Rách mặt Phần lân vết thương da mặt được xử trí ngoại trú. Rửa vết thương với xà phòng và nước, phải bảo vệ 2 mắt. Tưới rửa vết thương với huyết thanh mặn. Tiết kiệm các mô nhất là da, nhưng phải lấy hết dồ vật và mô dập nát. Khâu vối chỉ sợi đơn không tiêu 4/0 hay 5/0, tăng cường bàng băng. Sau 3 - 5 ngày cắt chì tránh vết hằn trên da, nếu bẩn, cho kháng sinh dự phòng. Những vết thương rộng ở mặt hoặc phôi hợp với mất các mô cần phải chuyển đi chuyên khoa xử trí kỳ đầu, chỉ cầm máu, lấy dồ vật, làm sạch vết thương. Đính những mũi chỉ giữa 2 mép bằng chỉ sợi đơn, băng lại. - Rách mói Rách nhỏ niêm mạc trong miệng không cần khâu. Dặn bệnh nhân xúc miệng đều đặc biệt sau khi ăn. Khi xử trí chỉ cần gây tê lại chỗ. Vì lý do thẩm mĩ, phải áp cho đúng giải phẫu 2 mép môi: khâu Ì sợi đầu ở mép 2 bò (H.5.8): 2 điểm này có thể thay đổi khi gây tê hoặc bồ trắng ra do có adrenadin, do đó phải lấy bút đánh dấu trước. Hình 5.8. Khâu 1 sợi đầu ỏ mép Sau khi đã khâu mũi đầu, khâu tiếp những mũi sau từ phía niêm mạc, lớp cơ và lớp da (H. 5.9 • 5.10). Dùng chỉ sợi đơn 4/0 hay 3/0 tự tiêu cho lốp bên trong, chỉ sợi đơn không tiêu 4/0 hay 5/0 cho lóp da Hình 5.9. Khâu các mũisau từ phía niêm mạc, cơ, da Hình 5.10 - Vết thương lưỡi Phần lòn các vết thương lưỡi Hển nhanh chóng mà không cần khâu. Rách lưỡi với Ì vạt ở bờ ngoài hay trên mặt lưỡi thì cần phải khâu. (H.5.11) Khâu chi tự tiêu 4/0 hay 3/0 khâu vùi. (H.5.12) Chỉ gây tê tại chỗ. Dặn bệnh nhân xúc miệng thường xuyên cho đến khi lành. 46 Hình 5.11. Khâu lưỡi rách 1 vạt, trên mặt lưỡi Hình 5.12. Khâu vùi bằng chỉ tự tiêu - Vết thương tai và mũi. Vành mũi và tai có hình 3 chiều, cộng thêm sụn ở giữa nên khó khăn xử trí vết thương, vết thương thường nham nhở, lộ sụn. Dùng các nếp sẵn có làm mốc để phục hồi hình thể giải phẫu. Khâu từng lớp với chỉ nhỏ. Khâu sụn với chỉ tự tiêu (H.5.13; H.5.14) Chủ yếu là băng. Băng cả 2 mặt vành tai vối bông ẩm, băng chặt để giảm máu tụ (H.5.15) che phủ sụn bằng da hay bằng ghép da ròi. Vết thương vành tai hay mũi có thể dẫn đến biến dạng hay hoại tử. - Chảy máu mủi. Thường chảy từ đám rối tĩnh mạch phần trưốc của vách mũi. (H. 5.16) Ở trẻ con thường là do cậy vào mũi, người khác do chấn thương hay dồ tật, Lymphoma Burkitt và ung thư mũi. 47 Để bệnh nhân ngồi, lấy tất cả máu cục trong hốc mũi và họng dê nhìn ro chỗ chảy, xác đồnh chẩn đoán. Bóp chặt 2 cánh mũi, đắp gói nưỏc đá vào mũi và trán. Thường sau 10 phút sẽ cầm. Nếu vẫn chảy, nhét gạc tẩm dầu. Nếu không kết quả có thể là chảy từ phía sau (mũi hầu): dùng ống thông Foley: dưa vào lô mũi cho đến khi nhìn thấy đầu ống ở trong họng. Rút ngược ống trở lại một ít đế cho phần bóng nằm ở mũi hầu. Bờm bóng bằng 5 - lOml huyết thanh để đủ ép vào chỗ chảy máu, đừng bơm căng quá sẽ khó chồu (trẻ con tối đa là 5 mi). Kéo nhẹ thêm ống để quả bóng nằm ở lỗ mũi sau. (H.5.17) Băng dính ống thông lên trán. Phía mũi trước dùng gạc chèn. Sau 48 giờ, làm xẹp bóng, nếu không chảy thì rút bỏ ống thông. Hình 5.16. Đám rối tĩnh mạch phần trưóc Hình 5.17. Bóng nằm ỏ lỗ mũi sau của vách mũi - Chấn thương mắt Chấn thương mắt thường gặp và là nguyên nhân quan trọng của mù. Chẩn đoán sớm và điều trồ đúng là bắt buộc để phòng mù. Vết thương nông: Vết rách nòng ở màng tiếp hợp và giác mạc không cần xử trí. Nếu không có dồ vật, dùng nhiều huyết thanh rửa sạch, sau đó bôi thuốc mỡ tetracylin 1% và băng kín. Sau 24 giờ mở băng nếu vết thương tiến triển tốt, tiếp tục làm như trên 3 lần/ngày trong 3 ngày. Vết thương mi mắt: Rửa sạch, cắt lọc tối thiểu, giữ được càng nhiều càng tốt. Không cát lông mi và làm cho phần mi có lông lộn vào trong vết thương. Nếu vết thương rách qua bò mi, khâu 2 bò này vối nhau để cho khóp. (H.5.18) (khâu phía sau bò mi). 48 Khâu từng lóp: màng tiếp hợp dùng chỉ 6/0 tự tiêu, da 6/0 không tiêu, cơ 6/0 tự tiêu. (H.5.19) Nút buộc không cọ vào nhãn cầu. Hình 5.18. Khâu phía sau bờ mi Hình 5.19. Khâu bằng chỉ tự tiêu 6/0 cả 3 lớp Vết thương phạm tói đường lệ đạo đòi hỏi phải phục hồi. Chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa nhưng khâu mi mắt trước. Vết thương mắt. Mục đích đầu tiên trong xử trí vết thương mắt là bảo tồn thồ lực và để phòng tiến triển xấu hơn. Chấn thương kín: chảy máu tiền phòng là do chấn thương kín. Đo áp lực trong nhãn cầu: nếu nhãn áp tăng hoặc chảy máu toàn bộ tiền phòng, đau thì uống Acetazolamid 250mg cứ 6 giờ/lần. Để bệnh nhân nằm viện, bất động, an thần, băng 2 mắt. Khám hàng ngày, nếu chảy máu không đỡ sau 5 ngày, chuyển bệnh nhân đi. Rách và vết thương xuyên: xử trí vết thương xuyên giác mạc không lòi mông mắt và không đụng chạm đến tiền phòng bằng giỏ atropin 1% hay thuốc mõ Atropin. Kèm giỏ kháng sinh. Băng mắt, khám hàng ngày. Sau 24 giờ nếu tiền phòng vẫn tốt, giỏ atropin và kháng sinh tiếp trong Ì tuần. Nếu tiền phòng xẹp, băng trong 24 giờ, nếu tiền phòng vẫn xẹp, chuyển bệnh nhân đi. Chuyển bệnh nhân đi nếu thủng giác mạc kèm mông mắt bồ nghẹt hoặc võ hậu phòng của nhãn cầu. Nghi có vỡ hậu phòng khi thấy nhãn áp thấp và nhìn kém. Nhỏ atropin 1% băng mắt rồi gửi bác sĩ nhãn khoa. Đo nhãn áp. 49 Đo bằng áp kế Schiotz. Bệnh nhân nằm, giỏ cả 2 mắt dung dồch thuốc tê. Bảo bệnh nhân nhìn lên trần và không di chuyển nhãn cầu. Một tay banh nhẹ 2 mi mắt, Ì tay đưa áp kể áp thẳng góc với giác mạc. (H.5.20) Nhìn thuốc đo để biết bao nhiêu mmHg (hay Kilopascals: kPa) bằng bảng chuyển đổi. Đo mắt bên cạnh. Nếu nhãn áp trên 25mmHg (3,33 kPa) nghĩa là tăng nhưng không cần chẩn đoán. Nếu trên 30 mmHg (4.00 kPa) có thể là glôcom (thiên đầu thống), phải chuyển ngay bệnh nhân đi. Hình 5.20. Đo nhãn áp bằng áp kế - Gầy xương hở Gẫy xương hở làm thương tổn xương Schiotz và phần mềm, ổ gẫy thông với ngoài dễ nhiễm trùng. Tất cả gẫy xương hở thường là nhiễm trùng nên không được khâu kì đầu vì dễ hoại thư sinh hơi và viêm xưởng - tuy xương. Rửa sạch vết thướng, cắt lọc và cố đồnh xương. Trưốc khi cắt lọc, lấy mẫu đê xét nghiệm vi trùng và kháng sinh đồ. Chỉ lấy mảnh xương vụn rời, không có gì nuôi dưỡng. Không gọt sạch cơ và màng xương khỏi xương. Không đụng đến mạch máu, thần kinh và gân. cắt lọc là một cấp cứu, cần làm trong 6 giò đầu, không được đợi. Viêm xương - tuy xương là một biến chứng nặng, có thể tránh được nhờ làm sạch vết thương đúng và nhanh chóng. Cố đồnh gẫy xương sau cắt lọc, diều trồ thực thụ vào thời gian sau. Bất động bằng bột nẹp phía sau, không bó vòng tròn bằng kéo liên tục hay cố đồnh bên ngoài. - Đứt gân Khâu ngay đứt gân gấp vùng cẳng tay, gân duỗi cẳng tay, cổ tay, ngón tay, gân duỗi ở mu bàn chân và cổ chân, gân Achille. Đối với gân gấp ngon tay trong bao hoạt dồch, đợi khi vết thương sạch và phải có bác sĩ chuyên khoa khâu. Gây tê vùng hay gây mê. Sau khi cắt lọc, khâu gân bằng chỉ không tiêu 3/0 hay chỉ polyglycolic acid theo hình vẽ (H. 5.21, 5.22, 5.23). Nút buọc nam trong sâu (H. 5.24). Cắt đầu chỉ ngắn. Đặt chỉ trong tư thế nghỉ bằng nẹp trong 3 tuần. Hình 5.21. Khâu gân bằng chỉ không tiêu 3/0 Hình 5.22 50 Hình 5.23 - Vết cắn Hình 5.24 Rủi ro của vết cắn là: thương tổn các mô, phản ứng dồ ứng, nhiễm trùng, lây bệnh, trúng độc. Sơ cứu bằng rửa vết thương để lấy bỏ chất độc, băng vô trùng, kháng sinh và phòng uốn ván. Chống dồ ứng bằng thuốc kháng histamin hay adrenalin. Vết cắn do chó, mèo, người. Chó cắn trẻ con thường ở đầu, cổ làm thường tổn nhiều mô. Người cắn thuồng vào bàn tay nhưng có thể vào tay, ngực và bộ phận sinh dục - Khớp cổ - bàn tay hay gân duỗi thưòng bồ thương tổn. xử trí vết cắn bằng cắt lọc tốt, kháng sinh. Đánh giá chức năng của thần kinh, gân và mạch. Tưói rửa vói huyết thanh, lấy dồ vật và mô chết. Dùng kháng sinh tác dụng vài ái khí và yếm khí. vế t cắn do người và mèo thường hay nhiễm trùng. Khâu vết thương mặt kì đầu, đối vối vết thương ỏ chi và vết thương quá 6 giờ khâu kì 2. Cố đồnh chi và để lên cao. Nếu xương, khớp và gân bồ thương cần phải có chuyên khoa. Chú ý chống dại. - Phòng dại Vết cắn do thú hay do gia súc là nguồn nhiễm dại. Nếu bắt được vật cắn nhốt trong chuồng 10 ngày để xem có dấu hiệu dại không, nếu không thì vật cắn coi như không dại và người bồ cắn vô hại. Tự nhiên bồ cắn (không khiêu khích) càng làm tăng khả năng dại. Rửa vết thương và tiêm phòng dại. Dùng globulin miễn dồch dại của người (HRIG) và vaccin. Có 2 loại vaccin: vaccin dại từ người và vaccin dại hấp phụ. Tiêm Ì mi vaccin (Ì trong 2 loại) vào ngày Ì, 3, 7, 14, 28 vào bắp (cơ delta ở nguôi lòn), mặt trưóc đùi (ở trẻ con) tiêm HRIG 20 đơn vồ quốc tế/kg: 1/2 xung quanh vết thưởng, còn 1/2 liều tiêm mông. Không dùng HRIG đối vói những người đã tiêm phòng hay vết cắn đã quá 7 ngày. - Rắn cẩn Nọc rắn là một hỗn hợp enzym và không enzym. Độc tố thần kinh gây ngừng thở, độc tố với tim gây ngừng tim, độc tố mô tế bào gây huy hoại phần mềm, nhiễm trùng và suy thận là do myoglobin trong máu. Nọc rắn gây rối loạn đông máu và chảy máu. 51 Không phải tất cả vết rắn độc cắn gây ngộ độc. vết cắn lúc đầu không đau và có thể không nhìn thấy dấu nanh rắn. Nếu không đau hay xưng trong vòng 30 phút có thể không có nọc rắn. vết cắn không có nọc độc ít đau và có thể có phản ứng tại chỗ. • Điều trồ bao gồm: sơ cứu, săn sóc vết thương, hỗ trợ toàn thân, chống nọc rắn. Sơ cứu: Nọc rắn lan truyền theo đường bạch mạch, để ngăn cản, băng ép (không dùng ga rô) vào vết thường, cố đồnh chi không để nạn nhân đi bộ. Chăm sóc vết thương Không cắt vết thương, không có giá trồ gi. Dùng thuốc phòng uốn ván với những người chưa tiêm phòng. Dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng. Nếu vết thương xưng nề nhiều thì rạch cân. Khi cần, rửa vết thương, cắt lọc những mô hoại tử. Những trường hợp nặng có khi phải cắt cụt. Hỗ trợ toàn thân Nằm phòng săn sóc tăng cường để theo dõi. Lấy máu làm phản ứng chéo, đông máu, xét nghiệm nưóc tiêu, điện tim. Theo dõi suy hô hấp: nếu có đặt nội khí quản, thở máy. Nếu có liệt thần kinh trung ương dùng neostigmin phòng suy hô hấp - truyền dồch để duy trì tuần hoàn và lưu lượng nước tiểu. Chỉ dùng thuốc trợ tim khi có hạ huyết áp nặng. Chống nọc rắn Nếu nghi có lan truyền toàn thân thì dùng thuốc chống nọc rắn. Khi xác đồnh được loại rắn dùng thuốc đặc hiệu chống nọc rắn tiêm chậm, thời gian tiêm kéo dài 30 phút vào TM. Nếu nghi ngờ dùng thuốc đa giá trồ, nếu bệnh nhân trước đây đã dùng huyết thanh ngựa thì phải thử test phòng phản ứng dồ ứng. Thông thường Ì ống chống nọc răn 50ml là đủ nhưng nếu chưa có tác dụng tiêm thêm cho đến khi trung hoa nọc rắn. Ở những trung tâm nhỏ, dự trữ ít nhất 2 ống. 3. Bỏng Bỏng nhiệt là một chấn thương nghiêm trọng vì gây tổn thương phần mềm đồng thòi gây rối loạn chuyển hoa ảnh hưởng đến thăng bằng dồch. Phần lớn là bỏng ít, không cần phải nằm viện, nhưng bỏng rộng sẽ đe doa tính mạng. Những người già và trẻ con kém chồu đựng bỏng. Ngoài bỏng còn có khi phối hợp thương tôn khác. Bắt đầu xử trí bằng điều trồ rối loạn hô hấp và dồch truyền. Khối lượng dồch huyết thanh hay Ringer lactat truyền được tính theo luật số 9. Sau đó mới xử trí vết bỏng. 52 Bỏng nhiệt làm đông và chết các mức độ khác nhau ồ thượng bì, bì và dưối da. Những mô còn sống ở rìa vết bỏng có thể để lại nếu thấy có tưới máu và kiểm soát được nhiễm trùng. * Phâ n chia độ bỏng Độ sâu của bỏng phụ thuộc vào nhiệt độ của nguồn gây bỏng và thời gian tác động. Bỏng được chia thành: nông, phần bì và sâu. Bỏng do tia sáng thường là nông. Bỏng do tàn thuốc lá có thể gây cháy thành than. Bỏng do cháy nhà, bỏng do cháy quần áo, bỏng do dầu ăn, nước nóng và hoa chất thường phối hợp cả bỏng sâu và bỏng phần bì, còn bỏng do kim loại nóng chảy, do điện và do hơi nóng dưối áp lực thường là bỏng sâu. - Bỏng đụ Ì (bỏng nông) Mô bồ thương tổn là lớp thượng bì, ỏ đây có tận cùng của các giây thần kinh cảm giác nên rất đau. Thường có nốt phỏng. Nếu không bồ nhiễm trùng thường sau 7 - 10 sẽ khỏi và không để lại sẹo. - Bỏng đụ 2 (lớp bì) Lóp sâu hơn của thượng bì, lóp tế bào mầm, bồ thương tổn thời gian lành kéo dài hơn (21 ngày) và sẹo xấu, đôi khi phải ghép da. Vì mạch máu và đầu tận của thần kinh đã bồ thương tổn nên không đau bàng độ 1. - Bỏng đụ 3 (sâu). Phá huy tất cả lớp thượng bì và bì. Các protein bồ đông đặc nên vết bỏng có mầu trắng, không còn tuần hoàn và cảm giác. Lành vết bỏng rất lâu, bao giờ cũng phải ghép da trừ khi diện tích nhỏ. Sẹo xấu là không tránh khỏi. - Bòng hồn hợp Bao giờ cũng có bỏng thuộc nhiều độ khác nhau phối hợp. Đánh giá dựa vào biếu hiện bên ngoài và bằng cảm giác đau. * Chăm sóc vùng bỏng - Sơ cứu Nếu bệnh nhân đến mà chưa có sớ cứu, dội nước lạnh để phòng thương tổn thêm và lấy hết quần áo bồ cháy. Nếu vùng bỏng nhỏ, ngâm vào nước lạnh trong 30 phút nhằm làm giảm đau và phù nề và hạn chế thương tổn các mô. Nếu vùng bỏng rộng, sau khi rửa nưóc lạnh, đắp gạc sạch để tránh mất nhiêt và hạ thân nhiệt, hạ thân nhiệt là một rủi ro đặc biệt ở trẻ con, 6 giờ đầu sau khi bồ bỏng là thòi gian quan trọng, chuyển ngay nạn nhân càng sớm càng tốt. - Điều trồ ban đầu Lúc đầu, vùng bỏng là vô trùng. Tập trung điều trồ sao cho chóng lành bỏng và phòng nhiễm trùng. Phải tiêm phòng uốn ván cho tất cả nạn nhân bỏng. 53 Trừ vùng bỏng nhỏ, tất cả nốt phòng lấy đi. cắt lọc các mô hoại tử trong những ngày đầu, sau đó làm sạch với dung dồch 0,25% (2,5g/lít) Chlorhexidin, 0.1% (lg/lít) dung dồch cetrimid hoặc loại sát khuẩn khác nhẹ hơn. Không được dùng loại dung dồch có cồn. Cọ nhẹ dể lấy hết mô hoại tử. Phủ một lớp mỏng thuốc mỡ kháng sinh (sulfadiazin bạc). Băng vùng bỏng bằng gạc tẩm dầu và gạc khô đủ dày đê phòng thấm dồch ra ngoài. - Điêu trồ hàng ngày. Thay băng hàng ngày, nếu cần thay băng khi thấy thấm dồch ra ngoài, mỗi lần thay lấy những mô rời ra. Xem xét chỗ bỏng có chảy máu hay mất mầu không (chứng tỏ nhiễm trùng), sốt không phải là dấu hiệu tốt vì có khi vẫn sốt lúc vết bỏng đã kín. Dấu hiệu rõ của nhiễm trùng là viêm tế bào xung quanh vùng bòng. Dùng kháng sinh khi có nhiễm liên cầu hoại huyết và nhiễm trùng huyết Pseudomonas aeruginosa là loại nhiễm thường dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong. Điều trồ bằng tiêm aminoglycosid. Đắp tại chỗ loại hoa chất chống nhiễm trùng hàng ngày. Nitrat Bạc (0,5% dung dồch) là loại rẻ tiên nhất. Dùng sulfadiazine bạc thì băng Ì lớp còn acetat maíenid thì không cần băng. Có thề luân phiên thay đổi các thuốc trên. Điêu trồ bỏng ớ tay đòi hỏi chăm sóc đặc biệt để giữ chức năng. Băng vối sulfadiazin bạc và lồng vào găng rộng hay cho vào túi buộc ở cổ tay. Nếu phải ghép da, chuyên chuyên khoa khi đã có tổ chức hạt. * Giai đoạn liền vết bỏng. Thòi gian liền phụ thuộc diện tích và độ xâu của bỏng. Nếu không có nhiễm trùng, bỏng nông rất chóng liền. Ghép da rời hay ghép da toàn thể sau khi cắt lọc vết bỏng hoặc khi đã có tổ chức hạt. Cần đặt kế hoạch lâu dài chăm sóc bệnh nhân. vết sẹo bỏng lúc đầu mầu đỏ nôi gồ và khó chồu, thường phì đại và sẹo lồi. mỏng dần, mất đi theo thời gian nhưng khó có thể đoán trưóc có khi phải sau 2 năm. Ở trẻ con, vết sẹo không lốn kồp so với sự trưởng thành của trẻ nên thường gây co rúm. về sau phải can thiệp ngoại khoa dể giải quyết. Bỏng vùng mặt dẫn đến biến dạng thẩm mỹ lộn mi hay co rúm môi. Lộn mi có thế dẫn đến mù. còn rúm môi ảnh hưởng đến ăn uống và vệ sinh. Cần phải có chuyên khoa vì chỉ ghép da không đủ sửa chữa các biến dạng này. 4. Dồ vật * Mắt - Màng tiếp hợp Dùng nước muối vô trùng rửa để trôi những dồ vật găm vào màng tiếp hợp hoặc sau khi giỏ dung dồch gây tê dùng que tăm cuốn bông vô trùng gạt ra. Có khi phái lộn mi ra để bộc lộ dồ vật. - Giác mạc 54 Nêu bệnh nhân kêu có cảm giác dồ vật nhưng không nhìn thấy gì, giỏ 2 giọt íluorescin sodium 2%, chỗ giác mạc bồ xây sát sẽ lọ ra bằng một vệt xanh. Để lấỷ dồ vật phần nông giác mạc dùng kim 27G. Bôi thuốc mõ khang sinh và băng dính trọng 24 giờ. Chuyển bệnh nhân khi không lấy được dồ vật và những người có viêm giác mạc kéo dài hơn 3 ngày. Dồ vật trong nhãn cầu. Chụp X quang để xác đồnh hoặc khám lâm sàng. Giỏ atropin 1% băng mắt vô trùng và chuyển bác sĩ nhãn khoa. Tiêm phòng uốn ván. * Tai Trẻ con thường hay đút dồ vật như hạt đậu, gạo, hột hoa quả hoặc viên đá sỏi nhỏ vào lỗ tai. Rây tai ứ đọng nhiều khi nhầm với dồ vạt. Dùng bơm tiêm rửa tai sẽ làm trôi dồ vật nhưng không được bơm như vậy đối với những thứ có thể ngấm nước như hạt, hột. Nếu cần hút nhẹ qua Ì ống nhỏ, để đầu ống sát vối dồ vật. (H.5.25). Có thê dùng Ì cái nạo tai đưa qua dồ vật rồi kéo ra ngoài (H.5.26, H.5.27). Muốn làm được việc này cần phải nhẹ nhàng và bệnh nhân phải không cử động, có khi phải gây mê ở trẻ con. Để lấy một côn trùng còn sống trong tai, giỏ glycerol Hình 5.25. Lấy dồ vật. cho côn trùng nằm yên rồi rửa tai. Để lấy rày tai đóng cục, rửa tai với nước ấm, nếu vẫn còn, dặn bệnh nhân giỏ glycerol hoặc dầu thực vật 2 lần/ngày trong 2 ngày rồi rửa tai. Hình 5.26. Lấy dồ vật Hình 5.27. Lấy dồ vật 55 * Mũi Khám mũi để biết dồ vật là gi, nằm ở đâu. Dùng Ì cái nạo có gẫy góc ỏ đầu lùa ra sau rồi kéo dồ vật ra ngoài, có thể dùng ống cao su rửa. * Đường thở Rất thường gặp ở trẻ con: hạt ngô là vật thường thấy nhất. DỊ vật nằm ở gốc phế quản phải sau Ì lần bồ sặc trong khi ăn. Dấu hiệu khò khè sau khi bồ sặc làm nhầm vói hen nên chẩn đoán chậm. Soi phê quản để lấy. Tắc đường hô hấp trên bằng Ì miếng thức ăn do nuốt không cẩn thận, có thể do răng tồi. Thể hiện một cơn khó thở đột ngột khi ăn. xử trí bằng nghiệm pháp Heimlich. * Đường tiêu hoa. Ớ trẻ em con thường là đồng xu, còn người lỏn là xương hay Ì miếng thồt. Dồ vật nằm ở phần trên của thực quản (hầu), nơi quai động mạch chủ bắt chéo (phẩn giữa) và nơi thực quản đo vào dạ dầy (thấp). Dùng kẹp Magill hoặc ống soi thanh quản để lấy dồ vật ở phần trên cao thực quản. Ông soi thực quản mềm cho phần giữa và thấp. Vết chợt nông ỏ lỗ thực quản do xương cá thường gây cảm giác còn dồ vật. cảm giác này sẽ mất sau 24 giờ, nhưng đôi khi cần soi để loại trừ còn xương không. Những vật mềm khi vào đường tiêu hoa thường sẽ đi qua mà không cần can thiệp. Dặn cha mẹ hay bệnh nhân theo dõi. Vối vật nhọn phải dùng ống soi để lấy. người lớn nhưng rối loạn tri giác có thể nuốt Ì vật to đòi hỏi phải mổ bụng. Tắc ruột do bã thức ăn có thể dùng loại Enzym tiêu chất đạm để hoa tan (Proteolytic enzym). Những dồ vật tù trong ruột non thường sẽ đi đồng ra ngoài, những vật sắc thì cần theo dõi cẩn thận và chụp X quang, khi thấy dấu hiệu thủng ruột thi phải mô ngay. Cấm không được tẩy. * Đại tràng và trực tràng. Những vật nhọn có thể chọc thủng. Lấy dồ vật ở trực tràng bàng gây mê và dãn cơ. * Phần mềm Xác đồnh dồ vật bàng X quang (kim) ở bàn chân, đầu gối, gây tê, hoặc gây mê bang Ketamin để lấy, tốt hơn là đuôi màn huỳnh quang. Lấy dầu đạn dưới da hay trong cơ nếu thấy nhiễm trùng hoặc khi cần phải thảm dò vì lý do khác. nếu không thì không cần lấy. Phải lấy dồ vật trong khớp. * Các khoang trong cơ thể. Các dồ vật nằm ở đầu. ngực, bụng khi lấy phải gây mê và chuẩn bồ xử trí những hậu quả. biến chứng xẩy ra (chày máu). 56 5. Viêm t ế bào và áp xe * Nguyên tắc chung - Viêm tế bào và viêm bạch mạch Viêm tế bào là nhiễm trùng da, dưới da nông, lan rộng, thuồng sau khi bồ vét thương. Vi khuẩn thường thấy là Streptococus nhạy cảm vói penicillin. Vùng viêm khó xác đồnh ranh giói, bệnh nhân sốt, đau xưng tại chỗ, căng, nổi nốt phỏng. Viêm bạch mạch là viêm lan truyền theo đường bạch mạch ở dưói da. Điều trồ bằng kháng sinh. Nếu thất bại, có khi do thành áp xe, thì phải trích. - Áp xe Trích áp xe để dẫn lưu mủ. Chẩn đoán bằng một hay nhiều dấu hiệu: đau, căng mềm, nóng, da bóng. Dấu hiệu lùng nhùng là dấu hiệu rất tin cậy, nhưng những ổ áp xe sâu có thể không thấy hoặc áp xe ở những vùng có nhiều xơ: áp xe vú, đầu ngón tay, quanh hậu môn. Cần nghi ngờ đối với đau nhói trong sâu hoặc đau làm mất ngủ Kĩ thuật: Nếu nghi ngờ, dùng kim chọc thăm dò. Chuẩn bồ: bôi da bằng thuốc sát trùng và thuốc tê. Tiêm tê xung quanh ổ áp xe. Chọc áp xe bằng kim 18G hay to hơn để xác đồnh có mủ (H.5.28) Trích vào vùng lồi nhất hoặc theo kim mà trích. Rạch đủ rộng. Hình 5.28. Chọc thăm dò ổ áp xe Nếu rạch bé sẽ dễ tái phát. Đưa Ì kẹp vào trong ổ áp xe, banh rộng (H. 5.29). Thăm dò ổ áp xe bằng ngón tay để phá bỏ các vách ngắn (H.5.30) Mà rộng đường rạch nếu cần để dẫn lưu tốt (H. 5.31) nhưng không rạch vào mô lành. í - 1 .- Hình 5.29. Đưa kẹp vào Hình 5.30. Thăm dò ổ áp xe Hình 5.31. Mở rộng trong ổ áp xe bằng ngón tay đường rạch 57 Cấy tìm vi trùng ở thành áp xe. Dùng kháng sinh nếu có sốt, áp xe ỏ tay, tai, họng Rửa sạch ổ áp xe vói nước muối. Băng nhưng để miệng trích áp xe mỏ, ngán 2 mép khép kín. nhàm cho áp xe liền từ đáy. Đặt Ì miếng cao su trong ổ đê dẫn lưu, cố đồnh với mép áp xe, rút khi không còn dồch chảy sa. Có khi phải đặt gạc bên trong ổ áp xe (đầu gạc thò ra ngoài) gạc tẩm nước muối hoặc dầu hoa nhằm cầm máu. • Những nơi đặc biệt - Viêm tế bào ở mặt. Viêm tế bào sau vết thương mặt có nguy cơ tắc xoang hang tĩnh mạch. Nằm viện nếu cần. Theo dõi chặt chẽ trong khi dùng kháng sinh. Dặn bệnh nhân không được nắn bóp vào vùng xưng dù nhỏ. Để phòng viêm tắc tĩnh mạch bằng truyền Heparin vào TM. - Viêm mắt. Viêm toàn bộ mắt là biến chứng của vết thương mắt không được điều trồ. Khi thấy không cứu được mắt thì phải khoét nhãn cầu. Chuyển bác sĩ mắt. - Viêm tai. Viêm tai giữa biểu hiện bằng chảy mủ tai. Rửa tai và đặt bông, băng lại. Dùng kháng sinh và giảm đau. Giữ cho ống tai khô và thay băng khi cần. Viêm xương chũm là biến chứng của viêm tai cấp. Bệnh nhân thấy đau, sốt và giảm thính lực. có thể chảy dồch tai. Vùng xương chũm xưng làm vành tai bồ đấy ra trước ngoài. Điểu trồ triệt đê bằng bộc lộ xào bào xoang hang. Nêu điểu trồ ban đầu: giảm đau, rạch và dẫn lưu bên ngoài cho tới màng xương. Kỹ thuật: gây tê hay mê. Rạch Ì đường cong quanh chỗ phồng nhất của áp xe sau vành tai khoảng Ì,Sem. Rạch sâu xuống màng xương hoặc cho đến khi mủ chảy ra. Cấy mủ tìm vi trùng, để mủ tự chảy. Đắp gạc hoặc đặt Ì miếng cao su để dẫn lưu. Dùng kháng sinh, giảm đau, thay băng hàng ngày. Rút bỏ dẫn lưu sau 24 - 48 giờ. - Áp xe chân răng Đầu tiên chữa đau răng bàng rửa sạch ổ rồi băng vói bông tẩm dầu hành và oxyd kẽm. Nhổ bỏ răng là cách tốt nhất đế dẫn lưu ổ áp xe khi không có phương tiện để điêu trồ ổ chân răng. Lấy bỏ ràng khi không bảo tồn được (răng lung lay, xưng. đau dữ dội). Gây tê đế nhố răng nhưng đôi khi phải gây mê (H.5.33, H.5.34) 58 Hình 5.33. Gây tê để nhổ răng Hình 5.34 - Áp xe ở họng và cổ Những phẫu thuật không cấp cứu ở vùng họng cần được những bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Rạch và dẫn lưu áp xe amydan Áp xe quanh amydan là biến chứng của viêm amydan cấp. BỊ đau trong họng lan ra tai, cổ cứng lại, sốt, nuốt khó, chảy nưồc mũi, hơi thở hôi, cứng hàm, nổi hạch - khám họng thấy cột trưổc của amydan phồng lên, đẩy lệch màn hầu, có khi thấy rò mủ (cần phân biệt vói bạch hầu). Sau khi dùng kháng sinh và giảm đau, để bệnh nhân ngồi có đỡ đầu; phun dung dồch Xylocain 2 - 4% vào vùng áp xe. Gây tê đa nguy hiểm hơn gây mê vì tránh được trào ngược vào đường khí quản. Kéo dài lưõi ra ngoài hoặc dùng đè lưỡi rộng. Chọc kim thăm dò (H.3.35) sau đó trích vào chỗ phồng nhất (H.3.36). Đưa Ì kẹp qua đường rạch, banh rộng để dẫn lưu (H.5.37). Hút ổ áp xe và rủa vối huyết thanh. Hình 5.35. Chọc kim Hình 5.36. Trích vào chỗ Hình 5.37. Đưa kẹp vào thăm dò phồng nhất đường rạch, banh rộng 59 - Áp xe thành sau họng. Áp xe thành sau họng xẩy ra ó trẻ con. có thể làm càn trỏ đường thỏ Cháu không án được. thay đổi giọng nói. kích thích, sốt cố cứng, thỏ thô. Giai đoạn dầu, họng bình thường nhưng rồi xưng dần lên. Chụp phim nghiêng thấy vùng sau họng rộng ra. cần phân biệt với lao (phán ứng Mantoux, tốc độ lắng máu). Dùng kháng sinh. giảm đau. Phun vào phía sau họng thuốc gây tê. Một người giữ yên đầu bệnh nhân. Đè lưỡi xuống. Rạch dọc chỗ phồng nhất. Đưa Ì kẹp vào và banh rộng để tháo mủ. Hút mủ. Dận bệnh nhân xúc họng đểu vối nước muối ấm. - Áp xe có Áp xe cố à sâu là do viêm hạch. cần phân biệt với viêm hạch. Khám mồm và họng bồnh nhân đặc biệt là amydan. răng để xác đồnh ổ nguyên phát. Nếu áp xe cấp tính. rạch và dần lưu. Nếu là áp xe nông. có thể dùng kim chọc hút. Đối với áp xe to. cần gây mê và bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện vì vùng cổ cấu trúc phức tạp. Rạch vào vùng phồng và mọng nhất. Rạch rộng 2 mép. Lấy mủ cấy vi trùng và tìm BK. Lấy bỏ mô hoại tử. Đật Ì dẫn lưu mềm. lấy bò sau 24 - 48 giò. Bàng - Viêm tuyên vú và áp xe vú. Nhiễm trùng vú rất hay gặp khi cho con bú. gây ra bởi tụ cầu vàng kháng Pémcilhn. Vi trùng di vào qua chỗ nứt ở đầu vú gây viêm tuyến vú, dần dần thành áp xe. Dấu hiệu: đau. xưng. căng. sốt. Da vùng vú bóng, ít khi lùng nhùng. Nếu dùng kháng sinh không thấy tác dụng tức là đã thành hình áp xe dù không có dấu hiệu lùng nhùng. Khi nghi ngờ. chọc hút tìm mủ. ít khi phải phân biệt vối u vú nhưng đôi với những áp xe đến muộn. da bên ngoài bong ra và chảy rò mũ. nêu không trong giai đoạn cho con bú. không loại trừ khả năng ung thư vú. Trích áp xe vú phải gây mẽ. Sát trùng ngoài da. rạch theo hình nan hoa qua chỗ phồng nhất hoặc qua chồ chọc kim (H.5.38). Banh rộng đường rạch. Cấy mủ. nấm và lao. Dùng ngón tay phá vỡ các vách ngăn. Rửa ổ áp xe bàng huyết thanh, băng sau khi đặt Ì dẫn lưu (H.5.39. H.5.40. H.5.41). Không cần dùng kháng sinh. 60 Hình 5.38. Rạch theo hình nan hoa Hình 5.39 Hình 5.40 Hình 5.41 vẫn để bà mẹ cho con bú trừ khi nhiễm HIV. Cháu bé có thể bú cả 2 bên nhưng nếu người mẹ đau quá thì có thể hút bỏ sữa. - ớ mủ trong măng phôi Biến chứng của những nhiễm trùng phổi, trung thất hay thành ngực và vết thương ngực - đôi khi là do áp xe gan. Vi trùng hỗn hợp tụ cầu, liên cầu, Coli, lao. Ó mủ có thể cấp tính hay mạn tính, nó có thể xâm nhiễm'vào tổ chức bên cạnh. Dấu hiệu đặc biệt: đau ngực, sốt, kích thích, ho khan. Gõ đặc vùng ngực tương ứng, giảm tiếng thở. Chụp ngực, đếm số lượng bạch cầu, hemoglobin và phân tích nước tiểu. Dùng kim chọc ngực để xác đồnh chẩn đoán: nhìn mầu mủ. Những ổ nhỏ cần chọc nhiều lần, đối với những ổ lớn hơn cần đặt Ì dẫn lưu để trong lọ nưâc kín. Chỉ đồnh đặt dân lưu trong lọ nưâc ở tuyến huyện là tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, ổ mủ cấp tính màng phổi. Dùng kháng sinh toàn thân (không bơm vào trong ổ mủ), giảm đau. Nếu thấy còn ổ và phổi không nở lên được, chuyên bệnh nhân. Những ca mạn tính có ít dấu hiệu, ngón tay dùi trống ho và khó thở ít. Toàn thân kém, có thể nhiễm trùng huyết mạn tính vói ổ áp xe di chuyển, suy dinh dưõng. Màng phổi dầy, không có khả năng dẫn lưu bằng dẫn lưu. Chuyển bệnh nhân. - Viêm mủ các cơ Viêm mủ cơ là áp xe ở những cơ rộng của các chi và thân, phần lớn ỏ người lớn. Thường chỉ ỏ Ì cơ nhưng đôi khi ở "nhiều cơ nhiều nơi. Tụ cầu vàng là nguyên nhân của 90% các áp xe. Cấy máu âm tính và bạch cầu không tăng. Ở những người suy giảm miễn dồch có thể thấy vi trùng gram âm và nấm. Chích rạch để dẫn lưu sau khi chọc kim xác đồnh có mủ. Dẫn lưu để ít nhất 48 giờ. - Nhiễm trùng bàn tay 61 Tụ cầu là vi khuẩn của nhiễm trùng cấp tính bàn tay. Nếu là mới nhiễm trùng thì có thể khỏi bằng kháng sinh, nhưng thường là phải trích và dẫn lưu. Bệnh nhân đau, xưng, ngón tay co và đau khi cử động. Xác đồnh bằng chọc hút. Chụp X quang để xác đồnh xương có bồ thường tổn không. Gây mê hoặc gây tê vùng. Rạch đủ nhưng không rộng quá, rạch da theo nếp bàn tay và ở vùng xưng nhất (H.5.42). Hút và rửa sạch mủ. Mở rộng các khoang bằng kẹp và dẫn lưu. Cấy vi trùng. Băng lỏng, kháng sinh và đê tay cao. Xưng to vùng mu tay thường là do xưng phù bạch mạch. Không cần dẫn lưu. Nhiễm trùng giường móng tay thường phải cắt bỏ Ì phần móng tay để dẫn lưu hiệu quả. Điều trồ nhiễm trùng chân móng tay phải cắt bỏ vùng móng có nhiễm trùng (H.5.43) hoặc cắt bỏ chân móng (H.5.44). Hình 5.42 Hình 5.43 Hình 5.44 * Nhiêm trùng vùng dầu ngón rạch hình gậy đánh hockey (H.5.45) Đối với những nhiễm trùng các ngón 2, 3, 4 có lan vào bao hoạt dồch phải dùng kháng sinh và dẫn lưu sòm bao gân gấp bằng đường rạch bèn (H 5 46). Nhiễm trùng ngón Ì và 5 có thể lan vào bao hoạt dồch của ngón này (H ỗ 47) can phải rạch dọc phía thấp của cẳng tay (H.5.48) kháng sinh. Bất động ở tư the cơ năng. Tập sớm - Rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ. Hình 5.45 Hình 5.46 Hỉnh 5.47 62 Nhiễm trùng quanh hậu môn, trực tràng và chân lông. Dấu hiệu của nhiễm trùng quanh hậu môn là đau, sốt. Có các loại quanh hậu môn, hố ngồi trực tràng, liên cơ thắt hoặc áp xe dưới niêm mạc, dựa vào vồ trí. Bệnh nhân có thể không ngồi được. Khám hậu Hình 5.48 môn thưòng chẩn đoán được. Ở nữ vừa khám hậu môn và âm đạo. Vì đau nên có khi phải gây tê vùng hay gây mê mới thăm khám được. Cơ thắt hậu môn co chặt vì đau. Bôi dầu vào ngón trỏ đã đi găng, từ từ đưa vào hậu môn. úp ngón tay để thăm dò mặt sau trực tràng, ngửa tay lên đê tìm có vùng xưng căng phía trưóc: áp xe vùng tầng sinh môn (H.5.49). Đàn ông là tiền liệt tuyến, đàn bà là cổ tử cung ở phía trưốc (H.5.50). Rút ngón tay ra xem có phân, chất nhầy và máu. Thử vi trùng - Áp xe quanh hậu môn nằm ỏ vùng gần lỗ hậu môn, còn áp xe hố ngồi trực tràng ở sâu hơn. Khi nghi ngó dùng kim chọc thăm dò (H.5.51). Hinh 5.49 Hỉnh 5.50 Hình 5.51 Dùng kháng sinh, giảm đau. Khi trích và dẫn lưu áp xe, cho bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa. Trích vào vùng mọng nhất. Dùng ngón tay phá các vách ngăn (H.5.52). Rửa sạch - Đặt gạc tẩm dầu hoặc huyết thanh, Ì đầu thò ra ngoài. (H.5.53) Dặn bệnh nhân ngồi trong chậu nước muối ấm 15 - 30 phút Ì lần, 2 lần Ì ngày cho đến khi lành. Thay băng mỗi khi ngâm. Không được để các mép kín. Dùng thuốc xổ nhẹ (Paraffin) hàng ngày - kháng sinh trong 5 ngày. Thuốc giảm đau 3 ngày. 63 Hình 5.52 Hình 5.53 Hình 5.54 Tái phát áp xe thường là do dẫn lưu không tốt hoặc mép trích liền sớm. Rò hậu môn là một biến chứng muộn. Bệnh nhân cần được chữa ở nơi chuyên khoa vì nếu mô không đúng có thể gây đi ỉa không tự chủ. - Áp xe và bệnh chân lông vùng cút. Bệnh chân lông vùng cụt là do lông mọc ngược vào trong tạo nên những xoang ở da và đuổi da tại vùng xương cụt, (H.5.54) nhiễm trùng mạn hay cấp tính. Bệnh nhân thấy đau, xưng và rỉ dồch ra ngoài. Dùng kháng sinh đơn thuần không khỏi mà phải phối hợp với rạch và cắt bỏ (H.5.55) gây tê vói lidocain kèm adrenalin 6. Cắt bỏ và sinh thiết Hình 5.55 * Nguyên tắc chung - Xét nghiệm mô và tế bào hoe Ở những trung tâm nhỏ không có người làm giải phẫu bệnh nên sau sinh thiết phải gửi đi, do đó phải liên hệ trước và hỏi cách bảo quản, cố đồnh và dùng dồch gì thích hợp nhất. Bệnh phẩm sau khi được lấy. ngâm trong dung dồch bảo quản và cố đồnh. Kèm theo giấy xét nghiệm ghi tóm tắt lâm sàng chẩn đoán, loại mô bệnh phẩm, ngày lấy. Nếu có nhiều bệnh phẩm thì mỗi lọ phải ghi rõ tên, nơi lấy bệnh phẩm trên người bệnh nhân, ngày. Lọ dược nút kín. Nếu thúc hiên tốt bênh phàm sẽ không bồ bỏng. 64 * Những thủ thuật đặc biệt. - Những thương tổn da và dưới da Rạch da với dao mổ dọc theo nếp da, chiều dài gấp đôi chiều rộng để không phải xoay vạt da (H.5.56). Rạch qua lớp da đến lớp dưới da. Không lấy bỏ da tương ứng nếu như u phía dưới không dính vào da (H.5.57) Hình 5.56 Hình 5.57 - Sinh thiết hạch. Hạch nằm phía đuối lớp cân nên phải rạch qua láp dưâi da. Đôi khi phải gây mê. Đường rạch bảo đảm thẩm mĩ. Phẫu tích hạch ra khỏi mô xung quanh nhưng không cặp vào hạch: có thể dùng chỉ khâu hoặc cặp vào tổ chức xung quanh hạch đê kéo lên. cầm máu phía mạch máu nuôi hạch (H.5.58) Hình 5.58 65 - Xác đồnh chẩn đoán ác tính bằng sinh thiết trước khi điêu trồ - Không dùng dao diện để làm sinh thiết mà dùng dao mổ vì không gây hoại tử. - Khi kết quả âm tính bằng chọc hút xét nghiệm tế bào thì sinh thiết - Không gửi bệnh nhân đi nếu là di căn không điểu trồ được. - Cô và tuyển giáp. Lấy thương tôn da vùng cô hay nơi khác trên người. Nhưng lấy hạch. nang bám sinh bưói nhản và u vùng cố đòi hỏi phải có bác sĩ kinh nghiệm. Có thể dùng kim nhỏ chọc hút tê bào đẻ xét nghiệm. - Khoang miệng Thương tổn trong khoang miệng thường là nhũng mảng trắng (leukoplakia) do kích thích mạn tính. mảng dỏ (erythroplakia) có thể là ung thư tế bào xưng tại chỗ. Uông nhiều rượu. hút nhiều thuốc hoặc hội chứng suy giảm miễn dồch làm tâng khả nâng ung thư. Khám toàn diện vùng đầu và cổ, cả soi họng. Sinh thiết nếu nghi ngờ: lấy bỏ vùng mảng đỏ rồi khâu bằng chỉ tiêu, nếu thương tôn rộng, chì lấy vùng rìa cùng với mô lành. - Mắt Chắp là nang nhiễm trùng mạn tính có kích thước 2.5mm ở mi mắt. Cần trích khi dùng thuốc tại chỗ không kết quả và xưng kéo dài. Giỏ Tetracaiin O.ỘV tiêm lidocain l-2ml dung dồch 2% quanh chắp (tiêm qua da). Dùng kẹp chàp cặp. lật ngược mi ra ngoài. Trích thảng góc vói chắp và dùng nạo nạo sạch (H.5.59). Tháo kẹp. ép tay đến khi ngừng chảy máu. Dùng thuốc mỡ kháng sinh Thay bàng hàng ngày. Hình 5.59 tì tì Mông mắt nhỏ không nên chữa. Nếu thấy nó mọc vào trung tâm thì gửi đi chuyên khoa. - Sinh thiết vú Sinh thiết vú khi sờ thấy một khối hoặc không sò thấy nhưng chụp vú thấy. Gay te đê lấy khi sò thấy u, còn nếu không sò thấy thì phải là bác sĩ có chuyên khoa với điện quang để khu trú. Nếu là nang vú thì chọc hút, sau khi chọc nếu vẫn còn u thì nên lấy bỏ. Kim nhỏ chọc hút (FNA) để chẩn đoán ác tính một khối u cứng ở vú. Dùng kim 21G chọc vào u rồi hút vài lần. Rút kim ra khỏi bơm tiên, hút vài mi không khí vào bợm tiêm để bơm chất hút ra khỏi kim vào Ì phiến kính. Cố đồnh theo bác sĩ giải phẫu bệnh (H.5.60). Kết quả dương tính có giá trồ chẩn đoán nhưng âm tính thì có thể là hút tế bào sai, cần làm lại hoặc làm sinh thiết. Sinh thiết bằng kim: cũng giống như kim nhỏ nhưng ở đây là một giải nhỏ mô lấy ra. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán nhưng cũng giống chọc kim nhỏ, chỉ có giá trồ khi dương tính (H.5.61) Sinh thiết mỏ: rạch da vòng tròn là thẩm mĩ nhất nhưng phải nghĩ nếu cần mô lấy bỏ cả tuyến vú đế quyết đồnh đường rạch cho thích hợp. Nêu là u nhỏ. vừa lấy toàn bộ u, vừa đế xét nghiệm giải phẫu bệnh, như vậy ngoài mục đích xác đồnh bệnh còn điểu trồ u. Trong trường hợp u to, chỉ lấy một phần u, cần tránh lấy vào chỗ hoại tử. * Sinh thiế t bộ máy sản phụ khoa - Sinh thiết ám hụ: Trong trưởng hợp có bạch biến, ung thư (tại chỗ hay lan rộng), u gai. Đôi khi sinh thiết xác đồnh lao hoặc schistosomiasis. 67 Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, sát trùng, giải vải mổ gây tê bàng lidocain 1%. Cát Ì phần nghi ngó. cầm máu kĩ. - Xét nghiệm tế bào cổ tử cung. Xét nghiệm tế bào cho những thương tổn tiền ung thư. Dùng mỏ vồt: lấy tế bào bên ngoài và bên trong cổ tử cung. Phất lên phiến kính, cố đồnh. Sinh thiết cổ tử cung khi viêm mạn. nghi ngờ ung thư hoặc loét cô tử cung. Dấu hiệu thường thấy là tiết dồch. ra máu. chảy máu tự nhiên hay sau giao hợp. đau nhẹ vùng lưng, đi tiểu rối loạn. Qua mỏ vồt có thế thấy chợt cổ tử cung. loét cổ tử cung sau đó cô tử cung dãn. méo mó. mất do loét cổ tử cung hoặc phì đại. Khi khám thấy cố tử cung cứng. dính vói xung quanh và dề chảy máu. Bôi dung dồch Lugol thi vùng nghi ngờ không bắt thuôc. Đối vài bệnh nhân ngoại trú thực hiện sinh thiết như sau: nhìn rõ vùng thương tôn ó cô tử cung bằng mò vồt. Dùng loại kẹp sinh thiết lấy ỏ vùng danh giới bệnh - lành (H.5.62). Sau khi lấy có thê nhiễm trùng Hình 5.62 và chảy máu: dùng gạc nhét vào âm đạo để cầm máu. rút bỏ sau 24 giò. - Trợt cổ tử cung Trợt cổ tử cung là một danh từ sai chỉ một vùng đỏ nhạt ở cổ do niêm mạc trong cô ăn lan ra ngoài, vì thê khi khám sẽ thấy vùng này liền vói bên trong cổ, có ranh giới rõ nhưng bể mặt chỉ hơi gợn lên, mềm. dễ chảy máu khi đụng chạm. Lấy tiêu bản cố tử cung xét nghiệm tế bào, nếu cần dùng dao điện để điều trồ. Chỉ dùng an thần toàn thân. Đốt vùng này nhưng không đụng vào trong lồ cố tứ cung. Sau đốt có thể chảy dồch. Kiêng không giao hợp khoảng 3 - 4 tuần. cổ tử cung có thê bồ hẹp (do đốt vào bên trong cố) và chảy máu. - Sinh thiết niêm mác buồng tử cung. / Thực hiện khi cần xác đồnh phản ứng cùa niêm mạc buồng tử cung với chu kỳ rụng trứng ớ những người vô sinh. Sinh thiết trước kì kinh. Kéo cổ tứ cung ra. đưa dụng cụ sinh thiết vào trong buồng tử cung (H.Õ.63) để lấy niêm mạc xét nghiệm tế bào và mô. Rất ít khi xảy ra biến chửng thủng tủ cung. Hình 5.63 68 - cất polyp Polyp ở vùng cổ tử cung hoặc ở trong buồng tử cung nhưng thò ra ngoài. Dấu hiệu: tiết chất nhầy, nhầy lẫn mủ hoặc lờ lờ máu, dễ chảy máu, rong kinh, nhiều khi không có dấu hiệu gì chỉ tình cờ phát hiện khi thăm khám. Khám bằng mỏ vồt sẽ thấy polyp thò ra mầu đỏ dễ nát, dễ chảy máu. Cặp polyp, buộc cuống và cắt (H.5.64, H.5.65. H.5.66, H.5.67). Nêu là từ trong buồng tử cung, cần gây mê, nong cổ tử cung để xem trong buồng tử cung còn polyp không hoặc có nghi ngờ ung thư không. Xét nghiệm giải phẫu bệnh. * Soi hậu môn trực trường hợp đặc biệt. - Soi hâu môn tràng và những Soi hậu môn chỉ thấy được phần thấp của ống hậu môn, qua đó sinh thiết, cần phải có ánh sáng chiếu tốt. Dặn bệnh nhân cộng tác nói chuyện vối bệnh nhân trong khi thăm Hình 5.64 khám, giải thích mục đích thăm khám và chỉ đau nhẹ. Không cần thuốc sổ trừ khi bệnh nhân táo và phải soi đại tràng sigma. Hình 5.65 Hình 5.65 Hình 5.65 Trưóc hét thăm bằng ngón tay sau đó mới đưa ống soi, bệnh nhân vẫn nằm tư thế cũ. Khi đưa ống soi hậu môn vào, dặn bệnh nhân thớ xâu. há miệng Rút ống bồt và rọi đèn vào trong (H.5.68, H.5.69, H.5.70). Lấy bỏ tất cả phân dồch nhầy, máu. Ông soi đã đưa ngập vào trong ống hậu môn. rút từ từ ra ngoài và quan sát niêm mạc có thương tổn không (polyp, búi trĩ). 69 Nếu có đù phương tiện tin cậy thì sinh thiết những vùng nghi ngó. dùng kẹp sinh thiết chuyên dụng. cần nhớ sinh thiết niêm mạc trực tràng gáy kho chiu, nhất là ỏ vùng hậu môn sẽ gây rất đau cho bệnh nhân. Không sinh thiẽt ỏ búi tri hoặc những vùng có nhiều mạch máu. Sau khi sinh thiết, ngâm bệnh phẩm trong dung dồch íbrmaldehyd (Ì Om! - 37% dung dồch formaldehyd hoa với 90ml huyết thanh mặn đảng trương) ngâm trong 48 giò. Hình 5.68 Hỉnh 5.69 Hình 5.70 - Soi đại tràng sigma. Chỉ đồnh soi đại tràng sigma ở những người có bệnh đại trực tràng và không kết luận được qua soi trực tràng, những người soi trực tràng mà thấy những thương tổn khác như polypose hoặc schistosomiasis trực tràng. Đối với amýp gây viêm đại tràng, soi đại tràng sigma để đánh giá hiệu quả điều trồ. Soi đại tràng sigma còn có chỉ đồnh để luồn Ì ống thông trong xoắn sigma. Thông thường soi sau khi đã thăm hay soi trực tràng. Dặn bệnh nhân đi dồng. nếu không được mới thụt. Kiểm tra phương tiện soi (đèn đầu, bơm... đảm bảo khóp đê có thể soi được). Bôi dầu nhón ống soi, đưa ống soi lúc đầu giống như soi trực tràng (H.5.71) sau dó hướng ống soi ra sau. lên trên và đẩy sâu vào (H.5.72, H.5.73). Giữ ống soi đừng dể tuột ra (H.5.74). Sau khi đưa sâu vào khoảng lOcm, rút ống bồt (H.5.75). Nếu như trong khi đưa ống soi vào bồ vướng, rút ống bồt để quan sát. Lắp hệ thống bơm - chiêu đèn - không đưa sâu ống thêm trừ khi nhìn rõ lòng ruột. Thường đoạn nối đại tràng sigma - trực tràng khó đưa ông qua nén không được thô bạo, nêu khó quá, ngừng thủ thuật. Thương tổn thành ruột khi sinh thiết hoặc có thê thủng ruột. 70 Hình 5.7Ì Hình 5.72 Hình 5.73 Hình 5.74 Hình 5.75 Trong khi soi nếu bệnh nhân khó chồu quá phải kiểm tra lại ống soi có đưa đúng hướng không, tháo hơi rồi lắp lại và soi tiếp. Sau khi soi, tháo hơi rồi mới rút ống. - Máu tụ quanh hậu môn. Máu tụ quanh hậu môn thường rất đau. xử trí bằng giảm đau tại chỗ hay uống. không đế bệnh nhân táo. Thường máu tụ sẽ tiêu sau vài ngày hay vài tuần. Đáp gạc tẩm nước muối ưu trương sẻ làm khỏi nhanh hơn. Có thể khối máu tụ sẽ vỡ tự nhiên: chảy máu và đỡ đau. Trong giai đoạn đầu của máu tụ, trích rạch đế dẫu lưu máu nưốc và máu cục sẽ giảm đau nhanh hơn. Không cần đặt dẫn lưu đôi vói những trường hợp bán cấp và mạn tính. - Nứt hậu môn. Do niêm mạc phần dưới ống hậu môn bồ rách. Rất đau nhất là trong khi và sau khi dại tiện. Phân cứng làm đau càng tăng. Vì hậu môn co chặt do đau. do đó bôi thuốc mõ giảm đau có khi phải gây mê thì mỏi khám dược. vết nứt cấp hay mạn tính, nếu mạn tính thì bò chung quanh xơ. 71 Nứt cấp tính không cần mổ: dùng thuốc bôi tại chỗ, viên đạn và ăn ché đọ nhiều xơ. Nứt mạn tính thì nong hậu môn bàng tay. Nong hâu môn: đi đồng trưốc hay thụt. Gây mê không có dãn cơ dê danh gia độ co thắt cơ tròn. Thăm bằng tay rồi soi trực tràng nhằm phát hiện có tri không (H.5.76- H.5.77) Hình 5.74 Hình 5.75 Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào có làm dãn đủ hậu môn ở vùng co thắt không. Thực hiện bàng cách áp ngón tay nhưng không nong rộng quá mức, thông thường 4 ngón là đủ. Không dùng dụng cụ. Đầu tiên đưa ngón trỏ và giữa vào rồi ép vào vùng nứt để đánh giá mức độ co thắt (H.5.78) sau đó đưa ngón trỏ tay kia vào và ép vùng đối diện, đưa thêm ngón giữa và nong (H.5.79) Hình 5.78 Hình 5.79 Sau cùng nhét gạc có tẩm dung dồch sát khuẩn (nhưng không gây kích thích), một đầu thò ra ngoài. Dùng thuốc giảm đau. thuốc xổ nhẹ (paraffĩn) để đại tiện đều đặn. Dặn bệnh nhân ngâm vào nước ấm có pha muối 15 - 30 phút/lần trong 2 tuần. 72 Biến chứng: hình thành máu tụ, đại tiện mất tự chủ, lòi niêm mạc (không đút quá 4 ngón tay thì không có biến chứng đáng kể nào). - Trĩ Dấu hiệu chính của trĩ là chảy máu khi đi đại tiện và lòi khối trĩ. Đau không luôn là dấu hiệu chính. Phân loại trĩ theo trĩ có lòi ra ngoài không và có phải lấy tay dẩy vào không hay tự vào. cần phải soi trực tràng hay đại tràng sigma đê chẩn đoán trĩ và thương tổn khác phối hợp đặc biệt là ung thư trực tràng. Biến chứng của tri là thiếu máu và tắc mạch búi trĩ. Phần lân bệnh nhân điều trồ bảo tồn không mổ bằng ăn chế độ nhiều chất xơ để đại tiện đểu, phân mềm và bôi thuốc mỡ tại chỗ hay đặt viên đạn. Đối với những búi trĩ sa xuống (tự tụt lên hay phải đẩy tay) và điều trồ theo cách bảo tồn thất bại thì có thể nong hậu môn bằng tay. Đây là cách điều trồ duy nhất của những bác sĩ không phải ngoại khoa. cắt búi trĩ do những người không có kinh nghiệm có thể dẫn đến hẹp hậu môn, nếu cần phải mổ, chuyển đến bác sĩ chuyên khoa. Không bao giờ cắt búi tri hay nong hậu môn ở phụ nữ có mang hay sau đẻ. Đặt gạc tẩm huyết thanh mặn ưu trương sẽ làm dễ chồu nhiều và sau vài tuần sẽ cải thiện. 73 Chương 3 BỤNG MỞ BỤNG VÀ CHÂN THƯƠNG BỤNG 1. Mỏ bụng * Mớ bụng đế bộc lộ các tạng trong bụng, nó cũng nhàm mục đích xác đồnh và xử trí những thương tôn khi chẩn đoán một người có bụng cấp tính. cần tránh mở bụng trong viêm tuy cấp. cần làm quen với đường mở giữa bụng vì đơn giản, ít chảy máu, nhanh, khi đóng cũng nhanh và nếu cần mở rộng đường mổ dễ dàng. Đường mổ phần trên bụng để bộc lộ: túi mật, dạ dầy, tá tràng, lách, gan. Đường mô phần dưới bụng đê thăm dò: ruột non và phần tiểu khung. Đường mô cả trên xuống dưới nhằm thảm dò các tạng trong bụng khi chấn thương. - Đường mổ giữa (đường trắng): bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng da và giải vải moi. Rạch đường giữa theo hướng từ mũi ức đến xương mu (tuy theo dự đồnh mà đường rạch ở trên hay dưới ròn. hoặc vòng bên trái ròn trong đường rạch trên - dưởi rốn) (H.6.1). Rạch qua da. lớp dưới da tới đường trắng. Qua đường trắng sẽ tỏi lớp mỡ ngoài phúc mạc. Gạt lớp mỡ sẽ thấy phúc mạc. Lấy kẹp phẫu tích nhấc phúc mạc lên (H.6.2 - H.6.3) mớ Ì lỗ nhỏ ỏ phúc mạc (H.6.4). Luồn ngón tay vào trong ổ bụng màng phúc mạc đê rạch rộng (H.6.5). Rạch cho hết chiều dài rạch da. Hình 6.1 Hình 6.2 71 Hinh 6.3.Kẹp phẫu tích nhấc Hình 6.4. Mổ 1 lỗ nhỏ Hình 6.5. Luồn ngón tay để phúc mạc rạch rộng Bảng 6.1. Quan sát bên trong để xác đồnh chẩn đoán Những dấu hiệu Khả năng có thê Dồch xanh và khí Thủng dạ dầy, tá tràng Dồch ruột và khí Thủng ruột Máu: có chấn thương Thương tổn gan, lách, mạc treo Máu: không chấn thương ỏ phụ nữ Chửa ngoài dạ con vỡ Dồch mủ Viêm ruột thừa, túi thừa, thủng ruột Quai ruột dãn Tắc ruột (cơ giới hoặc cơ năng) Cần thăm dò hệ thống: Đối vối ruột non: từ góc Treitz (tìm góc Treitz bằng cách kéo đại tràng ngang ra ngoài bụng và lên trên ngực, luồn bàn tay sang mạng sườn rồi miết phía thành sau bụng ra giữa, gập quai ruột đầu tiên kéo lên thấy cố đồnh) cho đến góc hồi manh tràng, rồi khung đại tràng. - Ở bụng dưâi: thăm dò bàng quang và trực tràng. - Ở bụng trên: dạ dầy, lách, gan, đại tràng - Sau cùng là khoảng sau phúc mạc gồm cả thận, tuy khi đã thăm dò toàn bộ mới đặt kế hoạch xử trí. - Khi đóng bụng: đóng phúc mạc: khâu vắt chỉ tiêu số o (H.6.6) tất cả ruột phải nằm trong bụng bằng cách dùng thuốc dãn cơ và dùng van mềm chẹn (H.6.7). Đóng dường trắng bằng chỉ số Ì, mũi rời polyglycolic acid hoặc chỉ sợi đơn khâu vắt (H.6.8). Nếu nhiễm trùng, khâu chỉ không tiêu, mũi rời. (H.6.9). không nên khâu nhiều lóp mà khâu Ì lớp từ trong ra ngoài bằng chỉ sợi đơn có độn (H.6.10) thòi gian cát chỉ là 14 ngày (những bệnh nhân yếu. già, suy dinh dưõng 75 cũng nên làm như vậy) trong trường hợp đóng bụng mà thành bụng cảng quá. rất dỗ bục thì không khâu đường trắng, chỉ khâu da. Thì 2 mỏi khâu lại (khi dã ổn đồnh). Hình 6.6. Khâu vắt bằng chỉ tiêu số 0 Hình 6.7. Dùng van mếm chẹn ruột ị ỉ w ị sề Hình 6.8. Khâu vắt bằng chồ sợi đơn Polyglycolìc acid 2. Chấn thường bụng Hình 6.9 Hình 6.10. Mũiròi chỉ không tiêu Có thê chấn thương bụng đơn thuần hoặc phôi hợp Khi Ì nạn nhân chấn thương bụng cần thực hiện như sau: Phục hồi đường thỏ Đảm bảo thông khí Cầm máu chảy bên ngoài Lập đường truyền tĩnh mạch cho HTM hoặc Ringer lactat. Đặt thông đái. xem nước tiêu và đo lưu lượng 76 Khám bệnh nhân để đánh giá bụng và chấn thương phối hợp: bụng chướng, co cứng, vết thương thành bụng, nhu động ruột... Tiêm liều giảm đau nhẹ, kháng sinh dự phòng, chống uốn ván. Nếu chẩn đoán trong bụng không chắc chắn có chảy máu thì chọc rửa ô bụng. Mở bụng khi có những dấu hiệu chắc chắn: có máu, tụt huyết áp - khám nhiều lần, siêu âm và chụp X quang giúp chẩn đoán trong những trường hợp nghi ngờ. Ngay cả những người có kinh nghiệm cũng còn hỏi ý kiến của đồng nghiệp trong những ca nghi ngó thì Ì người mối ra trường đứng lưỡng lự mà không hỏi. Chỉ chụp khi tình trạng nạn nhân ổn đồnh. nếu cần chụp nghiêng (tư thê nam ngửa) cũng thấy khí trong bụng. * Chọc rửa ố bụng Chọc rủa ổ bụng khi chẩn đoán chưa chắc chắn. Ở những trung tâm lòn, nhiều phương tiện thăm dò (chụp cắt lóp) có thể không thực hiện nhưng ở tuyên huyện hay nơi xa, chọc rửa ổ bụng nên áp dụng. Gây tê giữa. dưới rốn thành bụng (H.6.11). Rạch da ở đường trắng dưới rốn khoảng 2.5cm (H.6.12) khi đến đường trắng, khâu căng 2 sợi, rạch qua đường trắng khoảng 5mm, chọc kim qua phúc mạc vào ổ bụng và đưa ống xuống tiêu khung (H.6.13, H.6.14). Hình 6.11. Gây tê giữa. dưới rốn Hình 6.12. Rạch da dưới rốn 2,5cm Hình 6.13. Đến đường trắng khâu căng 2 sợi và rạch Hình 6.14. Đưa ống dẫn lưu xuống tiểu khung 77 Máu tự chảy ra hoặc hút ra máu là Ì chỉ đồnh mổ bụng. Nếu hút không có máu. truyền Ringer lactat 20ml/kg (hoặc dồch huyêt thanh) qua ống thòng (H.6.15) sau đó hạ bình huyết thanh xuống sàn nhà. nêu dồch cháy ra mầu dó hoặc đêm thấy trẽn 100.00 hồng cầu/mẩihy 500 bạch câu/ml có nghĩa phải mô (H.6.16). Hình 6.15. Truyền Ringerlactat qua Hình 6.16. Hạ binh xuống để dồch chảy ra ống thông Ngoài hổng cầu và bạch cầu. có thê xét nghiệm vi trùng và amylase. Khi không có phòng xét nghiệm, quan sát dồch chảy ra đe đánh giá. * Vết thương xuyên bụng - Vét thương bụng do đạn hay do vật sắc nhọn (dao) gây nên. - Môi bụng khi thấy thành bụng thủng, bất kê do nguyên nhân gì - Những dâu hiệu cùa thiêu khôi lượng tuần hoàn hoặc cùa viên phúc mạc ngay sau vết thương có thê không rõ ràng. » Chấn thương bụng kín. - Chấn thương bụng kín do lực trực tiếp tác động vào bụng mà không có vết thương, thuồng thấy trong tai nạn giao thông hoặc đánh nhau. - Trong chấn thương bụng kín. mổ bụng thăm dò khi: Bụng đau và cứng bụng Có khí trong bụng (chụp X quang thảng đứng hay nắm ngang) - Những dấu hiệu cùa chảy máu trong bụng: Đau lan lèn vai Huyêt áp hạ - gõ bụng đặc. cám ứng phúc mạc - Xước tiểu ít phối họp với đau vùng trên xương mu gợi ý đến vỡ bàng quang. * Tổn thương cơ hoành - Vết thương bụng trên và vết thương ngực dưới có thể xuyên qua cơ hoành, chỉ cần khâu thường hoặc khâu ép. - Chấn thương bụng kín có thể gây rách rộng cơ hoành bên trái (bên phải được gan bồt lại), các tạng trong bụng lên ngực Xác đồnh bằng nghe hay bằng chụp X quang * Vỡ lách Ở các nưốc nhiệt đài, lách to do sốt rét hoặc do Leishaniasis, vì thế dễ bồ võ khi chấn thương bụng. Vỡ thì 2 có thể xẩy ra tới 3 tuần sau Nhũng dấu hiệu để chẩn đoán vỡ lách: Bệnh sử chấn thương với đau mạng sườn trái trên (thường lan lẽn vai) Nôn và buồn nõn. Dấu hiệu thiếu khối lượng tuần hoàn Khám bụng: phản ứng và co cứng, có thể thấy 1 khối X quang: gẫy xương sườn bên trái, hình mờ bên trái trên đẩy lệch dạ dầy sang phải. Cần bảo tồn lách nhất là ỏ trẻ con, nếu bệnh nhân có huyết động ổn đồnh và có thể theo dõi chặt chẽ thường xuyên tại giường, truyền dồch, giảm đau và hút dạ dầy: không mổ. Nếu tình trạng nặng lên: cắt lách. Tuy theo thương tổn mà có thể khâu hay cắt lách. Sau khi cắt lách, sức đề kháng miễn dồch sẽ giảm, cần tiêm chủng bằng Pneumovax và kháng sinh dự phòng. Kỹ thuật cắt lách: Nằm ngửa - Đường mổ giữa (có thể độn gối phía lưng bên trái) (H.6.17). Lấy máu cục. Nếu thấy chỗ lách võ chảy nhiều, dùng ngón cái và các ngón khác bóp lấy cuống lách (H.6.18) hoặc dùng clamp ruột cặp. Xác đồnh thương tổn để quyết đồnh cắt hay bảo tồn: nếu chỗ vỡ nhỏ, chảy ít thì dùng chỉ tự tiêu số o khâu ép, ở trẻ con lại càng cần giữ lại lách. 79 Hình 6.17. Đường mổ giữa Hình 6.18. Dùng ngón cái và lấy các ngón khác bóp cuống lách Nêu quyêt đồnh cát lách. nâng lách lên ra ngoài bàng cách cát giây chằng và phúc mạc cuống lách phía sau (H.6.19). Cập giây chằng dạ dày - lách và cắt (H.6.20. H.6.21). Cắt các mạch ngắn dạ dầy khỏi dạ dầy. Phẫu tích phía sau cuống lách. xác đồnh đuôi tuy. cặp và cắt cuống lách (H.6.22, H.6.23). Nêu chảy máu cần kiếm tra cuống lách và dặt dẫn lưu ổ lách, rút sau 24 giò. Hình 6.19. Nâng lách lên Hình 6.20. Cặp giây chằng Hình 6.21. cắt giây chằng ra ngoài dạ dày lách dạ dày lách Hình 6.22. Cặp cuống lách Hình 6.23. cắt cuống lách SO