🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Chăm Sóc bà mẹ trong khi đẻ Ebooks Nhóm Zalo CHĂM SÓC TÀỈ LIỆU ĐÀO TẠO HỘ SINH TRUNG HỌC ■ ■ ■ ■ g u y ẻ n : LIỆU El NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC■ BỘ Y TẾ VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO CHĂM SỐC BÀ MẸ TRONG KHI ĐÉ TÀI LIỆU ĐÀO TẠO HỘ SINH TRUNG HỌC Mà SỐ: T.30. Z3 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 ĐIỀU HÀNH BIÊN SOẠN BS. Nguyễn Phiên BS. Nguyễn Đình Loan P G S . TS . Nguyễn Đ ứ c Vy DS. Đ ỗ Thị Dung TS . Lưu Hữu T ự BAN BIÊN SOẠN BS. Nghiêm Xu ân Đ ứ c BS. Trần Nhật Hiển BS. Hà Thị Thanh Huyền BS. Nguyễn H oàng Lệ ThS . Nguyễn Bích Lưu P G S . TS . Trần Thị Phư ơng M ai BS. Ph ó Đ ứ c Nhuận CN . Đ oàn Thị Nhuân BAN THƯ KÝ DS. Đ ỗ Thị Dung ThS . Đ ồng N gọ c Đức BS. Phan Thi Kim Thuỷ THAM GIA TỔ CHỨC BẢN THẢO ThS . Phí Văn Thâm ThS . Dương Thị M ỹ Nhân C N . V ũ H ổng N g ọ c C N . Đ ặng T hị N ghĩa BS . Bùi Sương P G S . TS . C a o N g ọ c Th àn h ThS . Lê Th an h Tùng TỒ . H uỳnh Thị Thu T h u ỷ © Bản quyển thuộc Bộ Y tê' (Vụ Khoa học và Đào tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực hiện Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2000 của Chính phủ quy định chi tiết và hưóng dẫn triển khai Luật Giáo dục, Bộ Y tê đã phê duyệt ban hành các chương trình khung cho giáo dục trung học chuyên nghiệp nhóm ngành sức khoẻ. Để thông nhất thực hiện trong các trường Trung học y tế, Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tê đã biên soạn Chương trình giáo dục Hộ sinh và tổ chức biên soạn bộ sách cho toàn bộ chương trình này. Tham gia biên soạn có các thầy thuốíc chuyên khoa sả n - Phụ, các giáo viên trung học chuyên nghiệp và cao đẳng y tê của nhiều trường. Bộ sách được Hội đồng chuyên môn thẩm định và được Bộ Y tế ban hành đê làm tài liệu dạy - học chính thức của Ngành. Các trường đào tạo Hộ sinh trung học sử dụng tập giáo trình này kết hợp với giáo trình do nhà trường biên soạn để làm tài liệu giảng dạy và hưóng dẫn học sinh phù hợp vói điều kiện cụ thể của từng vùng. Cuốn sách Chăm sóc bà mẹ trong khi đẻ được biên soạn theo các tiêu chí: - Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục của Chương trình khung và Chương trình giáo dục Hộ sinh do Bộ Y tế ban hành. - Những nội dung chuyên môn được biên soạn căn cứ vào Hưóng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ Y tế. - Cập nhật những thông tin, kiến thức mói về lĩnh vực Sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đưa vào giáo trình môn học. - Đổi mới phương pháp biên soạn, tạo các tiền đề sư phạm để giáo viên, học sinh các trường có thê áp dụng phương pháp dạy - học tích cực. Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tê chân thành cảm ơn Quỹ dân sô" Liên hiệp quôc, Dự án VIE/01/P10 đã hỗ trợ trong quá trình biên soạn giáo trình môn học. Cám ơn các chuyên gia Quốc tế của Quỹ dân sô' Liên hiệp quổíc đã tham gia đóng góp ý kiến với các tác giả trong quá trình biên soạn giáo trình môn học này. Tập giáo trình môn học chắc chắn còn nhiều khiếm khuyết, Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế mong nhận được những ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các thầy, cô giáo và học sinh các trường để tập giáo trình ngày càng hoàn thiện. Bộ Y TẾ VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO 3 MỤC LỤC m m Lời giới thiệu 3 Giói thiệu môn học 7 Bài l.Các dấu hiệu lâm sàng và cơ sỏ sinh lý của chuyển dạ 9 Bài 2. Theo dõi chuyển dạ 19 Bài 3. Biểu đồ chuyển dạ 31 Bài 4. Vô khuẩn trong sản khoa 40 Bài 5. Thuốíc sử dụng trong sản phụ khoa 48. Bài 6. Cơ chế đẻ 56 Bài 7. Chuẩn bị cho một cuộc đẻ thường 67 Bài 8. Đỡ đẻ ngôi chỏm 72 Bài 9. Đỡ đẻ ngoài cơ sở y tế 84 Bài 10. Bong rau - Cách đõ rau 90 Bài 11. Chấn thương đương sinh dục trong cuộc đẻ 98 Bài 12. Chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ 111 Bài 13. Suy thai và hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ 117 Bài 14. Đẻ khó do thai 126 Bài 15. Đẻ khó do các nguyên nhân từ mẹ 137 Bài 16. Đẻ khó do cơn co tử cung bất thường 147 Bài 17. Chuyển dạ kéo dài-chuyển dạ đình trệ 157 Bài 18. Đẻ khó do ốì 165 Bài 19. Sa dây rau Bài 20. Chẩn đoán, xử trí ngôi mông, ngôi mặt, ngôi trán, 173 ngôi vai và đa thai 179 Bài 21. Chuẩn bị một cuộf íẻ can thiệp 192 Bài 22. Doạ vỡ và vỡ tử cung 197 Bài 23. Chảy máu trong thòi kỳ sổ r?.u và sau đẻ 207 Đáp án tự lượng giá 219 Sô tiế t hoc CHĂM SÓC BÀ MẸ TRONG KHI ĐẺ 90 ■ Sô tiết lý thuyết - S ố tiết thực tập Xếp loai môn hoc: Hệ sô môn hoc: 60 30 Môn thi Hệ sô 4 Thời điếm thực hiện môn hoc: Học kỳ II năm thứ nhất ỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc điểm lâm sàng và cơ sở sinh lý học các giai đoạn của chuyển dạ. 2. Mô tả được các dấu hiệu chuyển dạ bình thường và bất thường 3. Trình bày được vai trò của người hộ sinh và những công việc mà người hộ sinh phải làm trong quá trình theo dõi, chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh trong cuộc đẻ. 4. Tư vấn được cho sản phụ và gia đình của họ trong cuộc đẻ 5. Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, thái độ thông cảm, ân cần, chính xác trong quá trình theo dõi, chăm sóc sản phụ trong cuộc đẻ. ộl DUNG MÔN HỌC TTTÊN BÀI HỌC SÔ' TIẾT LÝ SỐ TH U YẾT SỐ TIẾT THỰC HÀNH 1 Các đặc điểm lâm sàng và cơ sở sinh lý của chuyển dạ 4 2 Theo dõi chuyển dạ 3 3 Biểu đồ chuyển dạ 2 2 4 Vô khuẩn trong sản khoa 2 4 5 Thuốc sử dụng trong chăm sóc sản khoa 3 6 Cơ chế đẻ 3 7 Chuẩn bị cho một cuộc đẻ thường 0 2 8 Đỡ đẻ ngôi chỏm 3 6 9 Đỡ đẻ ở ngoài cơ sở y tế 1 10 Bong rau - Cách đỡ rau 2 3 11 Chấn thương đường sinh dục trong cuộc đẻ 4 3 7 ^ ---- - 12 Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ 13 13 Suy thai và hồi sức trẻ sơ sinh ngay sau đẻ 33 14 Đẻ khó do thai 3 15 Đẻ khó do nguyên nhân từ mẹ 3 16 Đẻ khó do cơn co tử cung bất thường 2 17 Chuyển dạ kéo dài - Chuyển dạ đình trệ 2 18 Đẻ khó do ối 2 - -.....— 19 Sa dây rau 2 ..... -.......— 20 Chẩn đoán, xử trí ngôi mông, mặt, trán, ngang và đa thai 8 21 Chuẩn bị cho một cuộc đẻ can thiệp (mổ đẻ, giác hút, Forceps) 1 1 22 Dọa vỡ và vỡ tử cung 3 23 Chảy máu (băng huyết) trong thời kỳ sổ rau và sau đẻ 3 3 Cộng 60 30 8 Bài 1 CÁC DÂU HIỆU LÂM SÀNG VÀ cơ sở SINH LÝ CỦA CHUYỂN DẠ MỤC TIÊU HỌC TẬP 7ẵ Phân tích được 3 giai đoạn của chuyển dạ, nhận định được 2 pha trong giai đoạn 1. 2. Nêu được 3 tính chất sinh lý và 3 đặc tính lâm sàng của cơn co tử cung. 3. Phân tích được 3 tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ 4. Nêu được 3 dấu hiệu cơ năng và 3 dấu hiệu thực thể đ ể chàn đoán chuyển dạ về lăm sàng. Chuyển dạ (CD) là hiện tượng sinh lý xảy ra ở cuối thời kỳ mang thai, mở ầu là những cơn co tử cung và kết thúc sau khi thai và rau đã sô ra ngoài. Thời kỳ mang thai dài hay ngắn tuỳ theo đặc điểm sinh học từng loài, ■ígắn nhất là chuột chỉ mang thai có 21 ngày, dài nhất là voi: 2 năm. Trâu à ngựa: 11 tháng. Bò giông như ngưòi 270 - 280 ngàv. Hổ và Sư tử từ 3 háng rưỡi đến 4 tháng. Các thòi gian kể trên đều được dựa vào các thống :ê sinh học tiến hành trên các số rất lớn ( n > 10.000) Các thống kê vối sô" hai phụ trên 10.000 người tiến hành ở thê kỷ XIX và XX đều cho thấy thời tiêm chuyển dạ ở con người trung bình vào ngày thứ 280 kể từ ngày đầu •ủa kỳ kinh cuối (có thê hơn kém 7 - 10 ngày). Hiện tượng chuyển dạ thường được giải thích là do ở cuối thời kỳ nang thai lượng estrogen và progesteron sản xuất từ gai rau giảm làm ỉuất hiện prostagladin, oxytocin nội sinh tạo ra cơn co tử cung. Cũng có ý viên cho rằng khi thai nhi đã trưởng thành thì từ hệ nội tiết của thai sẽ 3hát các tín hiệu chuyên tới người mẹ đê có chuyên dạ. 1Ễ Các giai đoạn của chuyển dạ 1.1. Giai đoạn m ở c ổ tử cung, còn gọi là giai đoạn Iẽ Giai đoạn này bắt đầu từ khi có cơn co tử cung đên khi cô tử cung mở hêt. Đây là giai đoạn dài nhất trong chuyển dạ. Với con dạ bình thường không quá 8 giờ, với con so không quá 12 giờ. 9 Chuyển dạ được xem là kéo dài chủ yếu do giai đoạn mỏ kéo^ ai nhưng giai đoạn mở quá ngắn (1-2 giờ) cũng không tốt, được gọi là đe cực nhanh, thường không kịp chuẩn bị, tăng nguy cơ đẻ rơi. Giai đoạn I được chia làm 2 phân kỳ, còn gọi là 2 pha: pha tiêm tàng và pha tích cực: 1.1.1. Pha tiềm tàng Từ khi bắt đầu chuyển dạ (cổ tử cung xoá) đến khi cổ tử cung mỏ 3cm Cổ điển thì tính đến 4cm và những tài liệu mối n h ất của Tổ chức Y tê Thí giới cũng quy định là 4cm (áp dụng vào một mâu Biêu đô chuyên dạ mơi) Đặc điểm của pha này là cổ tử cung mở chậm - Từ Ocm đến lcm có thể trong 3 giờ - Từ lcm đến 2cm có thể trong 3 giờ - Từ 2cm đến 3cm có thê trong 2 giờ Tôi đa, pha này có thê kéo dài 8 giò, quá 8 giờ là bất thường 1.1.2. Pha tích cực Từ khi cổ tử cung mỏ 3cm đên mở hêt là pha tích cực. Chậm n h ất là ] giờ mỏ được lcm cho nên pha tích cực tối đa là 7 giờ (chi tiết xem ở bài Biẽi đồ chuyển dạ) 1.2. Giai đoạn sô thai, còn gọi là giai đoạn 2 Từ khi cổ tử cung mỏ hết đến khi thai sổ, trung bình từ 15 đến 3( phút đôi vói con dạ và từ 30 - 45 phút đôi với con so. Khi đẻ con so sản phụ rặn đến 60 phút và con dạ trên 30 phút mà chưa sổ thai được gọi là rặn lâu không chuyển. 7.3ằ Giai đoạn sô rau, còn gọi là giai đoạn 3 Từ khi thai sô đên khi rau sô. Thời gian bình thường cho cả con so và con dạ là 15 - 30 phút 2ế Cơn co tử cung Khi thai đa đu tháng, cơ thê người mẹ xuất hiện prostaglandin, oxytocin nội sinh, tạo ra cơn co tử cung. 2.1. Tinh chất sinh lý của cơn co tử cung • Thời gian cơn co - Khi mói chuyển dạ lõ - 20 giây - Khi cô tu’ cung mỏ hêt 45 - 60 giây 10 • Khoảng cách giữa 2 cơn co - Khi mới chuyển dạ 15-20 phút - Khi cổ tử cung mỏ hết 1 - 2 phút • Độ mạnh cơn co - Khi mới chuyển dạ: có cương độ nhẹ 20 mmHg - Tiếp theo: có cường độ vừa 20 - 40mmHg - Cuôi giai đoạn 1: có cường độ mạnh 50 - 60mmHg (Nếu không có máy ghi cơn co, có thể suy độ mạnh từ thời gian tính .ng giây của mỗi cơn co ra sô' đo tương ứng bằng mmHg) • Nhận định cơn co tử cung trên lâm sàng - Cơ năng: Từ lúc thai phụ đau đến hết đau là một cơn co - Thực thể: Từ lúc tử cung cứng đến hết cứng là một cơn co 2. Đặc tính của cơn co tử cung Cơn co tử cung có đường dẫn xoáy trôn ôc với điểm xuất phát là đáy tử .ng. phía trên mạnh, xuống dưới giảm dần. Thân tử cung được chia ra hai đoạn: đoạn trên và đoạn dưới. - Tại đoạn trên (thân tử cung) đặc tính của các thó cơ là co rút, có nghĩa là sau mỗi cơn co, thố cơ có giãn nhưng lại rút ngắn một chút, làm cho thê tích đoạn trên nhỏ đi. - Tại đoạn dưới (eo tử cung) đặc tính của các thớ cơ là co giãn, có nghĩa là sau mỗi cơn co, thớ cơ lại giãn dài thêm một chút làm đoạn dưới mỏ rộng ra. nhò đó việc sô thai được dễ dàng. Hình ảnh tử cung trên lảm sàng: được mô tả ở hình 1.1 Khi có cơn co tử cung Hình 1.1: Đường viền thành bụng thay đổi theo cơn co 11 • Cơn co tử cung ngoài ý muôn của thai phụ • Cơn co nhịp nhàng, tăng dần - Trước ngắn, sau dài - Trước thưa, sau mau - Trưốc yếu, sau mạnh • Cơn co tử cung gây đau Có 4 độ đau đẻ ( tuỳ thai phụ ) - Độ 0: Chỉ tức, không đau - Độ 1: Đau nhưng không biểu hiện ra nét m ặt - Độ 2: Đau biểu lộ ra nét mặt - Độ 3: Đau biểu lộ ra cử chỉ, lòi nói 3. Cơn co thành bụng • Cơn co thành bụng xuất hiện khi ngôi thai đè vào đáy chậu, tạo cải giác muôn rặn, báo hiệu chuyển dạ đã sang giai đoạn 2 • Cơn co thành bụng có th ể điều khiển theo ý muôn (cần hướng dí cách rặn). Cơn rặn tuỳ thuộc sức khoẻ, thành bụng người mẹ và cá( hưống dẫn của ngươi hộ sinh. 4ẽ Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng 4.1. Vé phía người m ẹ • Thành lập mở rộng đoạn dưới (Hình 1.2) Những cơn co sinh lý của tháng cuối và cơn co khi chuyển dạ làm đoí dưới tử cung giãn dần, dài và mỏng dần. Đó là sự th àn h lập và mở rội đoạn dưới. Cơn co tử cung tốt cộng với ngôi tốt, sẽ giúp đoạn dưới th à n h lập tốt. Ngược lại đoạn dưới thành lập tốt, sẽ giúp ngôi th ai chuẩn bị lọt tốt. 12 Hình 1ẵ2: Thành lập mỏ rộng đoạn dưới a. Đoạn dưới chưa thành lập tốt b. Đoạn dưới đã thành lập tốt Trong hình a đoạn dưới dầy và ngắn Trong hình b, đoạn dưới (phần giữa cổ tử cung và túi cùng âm đạo) dài và mỏng • Xoá mở cổ tử cung (Hình 1.3) Xoá: Là hiện tượng lỗ trong giãn dầft, làm ông cổ tử cung thu ngắn dần. li cô tử cung xoá hết, thì không còn ống cô tử cung mà chỉ có lỗ ngoài. Hình 1.3: X o á mở cổ tử cung Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài giãn dần đến lúc không còn lỗ ngoài (cổ tử ing mở hết có đường kính 10cm), làm cho buồng tử cung thông thẳng vối n đạo. Chú y.ẵ Cổ tử cung xoá mở nhanh, báo hiệu một cuộc đẻ dễ và ngược lại. • Thay đổi ở âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn: Ngôi thai xuống đè vào đáy chậu, làm tầng sinh môn giãn mỏng và dài ra, âm hộ mở rộng ra tạo điều kiện cho thai sổ. .2. Về phía thai • Thành lập ối (Hình 1.4) Khi có sự thay đổi của cổ tử cung, dưới tác dụng của cơn co tử cung ưóc 01 được cơn co đẩy dần xuống làm màng ối ỏ chỗ cổ tử cung mở phình a, gọi là đầu 01 (túi Ối). 13 H ình 1.4: Sự thành lập đầu ối Hình thể ôi + Dẹt: Màng ôi sát đầu, thường gặp trong ngôi chỏm đâu bình chi: tốt. Khoang ôi trước và khoang ôi sau được ngôi ngăn cách. + Phồng: Do ngôi thai cao nưóc ôi dồn xuông nhiều, khoang ôi trui và sau thông nhau. + Quả lê: Do thai chết, màng ôi không còn sức chun. Nhiệm vụ của ôi + Xoá mở cổ tử cung. + Bảo vệ thai trưóc các cơn co tử cung. + Chông nhiễm khuẩn. + Khi đẻ, nếu còn nước ối thai sẽ sổ dễ hơn • Uốn khuôn - Ngôi thu hẹp đường kính lọt bằng cách cúi thêm (ngôi chỏm) A chồng xương. - Càng chuyển dạ lâu hiện tượng chồng xương càng rõ. • Buớu thanh huyết - Là hiện tượng thanh huyêt thẩm th ấu ở vùng thấp n h ất của ng( (do bị đường đẻ chèn ép máu động mạch đên được nhưng m áu tĩn mạch không về được). - Bướu thanh huyết càng lớn chứng tỏ chuyển dạ càng kéo dài. 5. Chuyên dạ về phương diện lâm sàng 5.1. Dấu hiệu tiến chuyển dạ Có thẻ xuất hiện 1 - 2 tuần trước đẻ gồm: - Dâu hiệu "nhẹ bụng", chủ yếu gặp ỏ con so - do đầu chuán bị lot chiều cao tử cung giảm. 14 - Tiểu tiện nhiều lần (do đầu chèn vào vùng cổ bàng quang). - Chuột rút (do đầu chèn vào thần kinh ỏ lỗ bịt). - Giãn tĩnh mạch. - Tăng sức (làm được những việc mà bình thường không có sức làm). - Ra chất nhầy âm đạo (do nút nhầy ở cổ tử cung được đẩy ra, có thể ra vài giọt máu do cổ tử cung xoá mở). .2. Dấu hiệu chuyển dạ • Về cơ năng - Đau bụng từng cơn, tăng dần về thời gian và mức đau. - Ra nước âm đạo (nếu vỡ ôi). • Về thực thể - Cơn co tử cung xuất hiện, tăng dần về tần sô", thời gian và cường độ tạo nên chu kỳ rõ rệt. - Cổ tử cung xoá mở: xoá hết với con so? mở 2cm với con dạ. - Ổi thành lập. ¡.3. Chẩn đoán chuyển dạ Dựa vào 3 dấu hiệu cơ năng và 3 dấu hiệu thực thể kể trên. Hiện nay, lấu hiệu cơn co tử cung với 5 phút 1 cơn co, mỗi cơn co từ 20 giây trở lên tược xem là dấu hiệu chủ chốt đê đánh giá chuyển dạ th ật và đó cũng là lâu hiệu chính để phân biệt vói chuyển dạ giả do những cơn co sinh lý ở uối thòi kỳ thai nghén. Î. Chăm sóc chuyển dạ (xem bài 2: Theo dõi chuyển dạ) •ự LƯỢNG GIÁ 'rả lời ngắn các câu từ 1-15 ĩâu 1. Giai đoạn 1 của chuyển dạ bắt đầu từ: ........(A ).........đến ... (B )....... , òn được gọi là çiai đ o ạ n ...........(C ).................... 3âu 2. Giai đoạn 2 của chuyển dạ bắt đầu t ừ ......... (A) ........ đến ....... (B) ..... . còn được gọi là giai đ o ạ n ...........(C )............ 3âu 3. Giai đoạn 3 của chuyên dạ bắt đầu từ ....... (A) ........ đến ......... (B )............., còn gọi là giai đ o ạ n ...........(C )................ 15 Câu 4. Giai đoạn 1 được chia làm 2 pha,gọi là pha ............... (A) p h a ................... (B) ............... Cảu 5: Ba đặc tính của cơn co là A: ............................................... B: .............................................. !. C :................................................. Câu 6: Tác dụng của cơn co tử cung là A :................................................. B: ................................................. C: ................................................. Câu 7: Đầu 01 có các hình thù là A :................................................. B :................................................. C :................................................. Câu 8. Những trường hợp nào sau đây được xem là chuyển dạ bình thường hoặc không bình thường. TT Nội dung Bình thường Không bình thường 1 Ối dẹt 2 Chồng xương 3 Bướu thanh huyết to 4 Giai đoạn mở kéo dài 4 giờ 5 Giai đoạn sổ thai trên 60 phút 6 Đoạn dưới thành lập tốt Câu 9. Đặc tính của cơn co tử cung ở đoạn trên l à ......... (A) . và đoan dưói l à .................. (B )..................... Câu 10. Dấu.hiệu tiền chuyển dạ, có thể xuất hiện trưóc đẻ (A.) Câu 11. Các dấu hiệu của tiền chuyển dạ A :............................................. B: ............................................. 16 c D: ........................................... E: ........................................... Câu 12. Quan sát hình vẽ và trả lòi trường hợp này đoạn dưới có thành lập tốt không? Vì sao? Câu 13. Tác dụng của nưóc 01 khi chuyển dạ A: ........................................... B: ........................................... C: ........................................... D: ........................................... Câu 14. Trong pha mở nhanh, thời gian cổ tử cung mở thêm lcm không quá Cảu 15. Bưóu thanh huyết được coi là dấu hiệu của đẻ khó khi............... Đánh dấu ( V) vào cột tương ứng Đúng - Sai các câu 16-20 Nội dung Đúng Sai Câu 16. Cơn co tử cung tăng dần giúp cho đoạn dưới tử cung thành lập tốt Câu 17. Cơn co tử cung giúp cho lỗ cổ tử cung giãn dần Câu 18. Cổ tử cung xoá mở không tác động đến sự thành lập đầu ối Câu 19. Khi đẻ, nếu hết nước ối sẽ khó khăn hơn còn nước ối Câu 20. Khi tuổi thai tuần thứ 40, thai phụ có dấu hiệu đi tiểu nhiều là có dấu hiệu tiền chuyển dạ / V t A T T Khoanh tròn chữ cái đầu câu câu trả lời đúng nhâ't các ci Câu 21 ẵ Dấu hiệu thực thể chẩn đoán chuyển dạ là: A. Thai phụ có cảm giác “nhẹ bụng” 17 B. Đau bụng từng cơn c. Ra chất nhầy hồng âm đạo D. Ối thành lập E. Chuột rút Câu 22. Mức độ mở cổ tử cung khi cuộc chuyển dạ ở pha tiềm tàng là: A. 2 cm B. 4 cm c. 6 cm D. 7 cm E. 8 cm Câu 23. Điểm khác biệt cơ bản giữa cơn co tử cung và cơn co thành bụng: A. Đau tăng dần B. Trước ngắn, sau dài c. Cơn đau ngoài ý muôn của sản phụ D. Làm thay đổi ở âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn Câu 24. Tình trạng Ốì tốt nhất trong chuyển dạ: A. Ối phồng B. Ối dẹt c. Ối hình quả lê D. Ôi vỡ sóm E. Màng ối dày Câu 25. Dấu hiệu tiên lượng cuộc đẻ khó khăn: A. Cơn co tử cung tăng dần B. Cổ tử cung mở 3 cm khi cuộc chuyển dạ đã được 4 giò c. Khi cổ cung mổ 6 cm, đầu thai nhi có bưóu thanh huvết D. Khi cô tử cung mở 6 cm, cơn co tử cung 40 giây, khoảng cách giữa 2 cơn co 3 phịít, E. Cổ tử cung mở 6 cm, đầu chặt 18 Bài 2 THEO DÕI CHUYỂN DẠ■ MỤC TIÊU 1. Mô tả được 8 nội dung phải làm khi theo dõi chuyển dạ ở giai đoạn 1 2. Tư vấn được cho thai phụ và gia đình về chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động, cách thở khi chuyển dạ. 3Ể Lập và thực hiện được k ế hoạch chăm sóc thai phụ trong khi theo dõi chuyển dạ. Chuyển dạ đẻ là một quá trình được người phụ nữ Việt Nam hình tượng hoá là “vượt cạn” và điểu họ lo ngại nhất là vượt cạn một mình. Việc theo dõi chu đáo của người hộ sinh trong khi chuyển dạ sẽ giúp thai phụ khắc phục được tâm lý lo sợ, có điều kiện tốt nhất để làm mẹ an toàn. Bài này nói về 8 nội dung cần theo dõi trong giai đoạn 1 của chuyển dạ, 13 dấu hiệu phát hiện về các trường hợp chuyên dạ không bình thường và 9 điều cần tư vấn và giải thích cho thai phụ trong quá trình theo dõi chuyển dạ. 1ẽ Theo dõi cơn co tử cung Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ và cũng là dấu hiệu đầu tiên của chuyển dạ. 1.1. Các yếu tô có th ể nhận định trên lâm sàng v ề cơn co (Hình 2.1) 19 Trong đó: AB = độ dài của 1 cơn co, tính bằng giây. Cơn co trên 20 giây được xem như đã có chuyển dạ thật. Trong cơn co tử cung rắn lại đau. BC = Khoảng cách giữa 2 cơn co, tử cung mềm lại, hết đau. AC = 1 cơn co, gồm cả co và nghỉ. Lấy 10 phút chia cho AC sẽ được tần sô" cơn co. Ví dụ: A 0 30 giây, BC 3 phút, AC = 3 phút 30. Tần số cơn co lúc này là 10 chia cho 3V2, khoảng bằng 3. - Cưòng độ của cơn co (h) được đo bằng mmHg. Dưới 20 mmHg là cơn co nhẹ, từ 20 - 40 mmHg là cơn co vừa, trên 40 mmHg là cơn co mạnh. Trên lâm sàng sô" đo này tương ứng với số giây của 1 cơn co. - Trương lực cơ. Đặc tính của cơ tử cung trong chuyển dạ là co và rú t chứ không giãn hoàn toàn. Chính tình trạng rút tạo ra trương lực (10 mmHg). Trên lâm sàng vói trương lực 10 mmHg sau mỗi cơn co (i) có thể thấy tử cung mềm. Nếu vẫn có thể thấy tình trạng co là tăng trương lực, trương lực tăng làm giảm cường độ của cơn co. f ề2. Cách theo dõi cơn co Thai phụ ở tư th ế nằm, người hộ sinh đứng một bên, m ặt nhìn về phía m ặt thai phụ vối đồng hồ có kim giây. Sau khi đã giải thích về nội dung công việc sẽ làm, đặt lòng bàn tay áp sát trên bụng sản phụ, quan sát nét mặt, cử chỉ của thai phụ trong cơn đau kết hợp với nhận định về thay đổi m ật độ tử cung mà xác định 4 yêu tô đã nói trên về cơn co tử cung. 1.3. Tẩn su ất theo dõi cơn co Mỗi lần theo dõi tối thiểu là 10 phút hoặc tối thiểu là 3 cơn co để tính được tần số cơn co tử cung. - Pha tiềm tàng: 1 giờ 1 lần - Pha tích cực: 30 phút 1 lần 2. Theo dõi tim thai 2.1. Phương tiện - Đồng hồ có kim giây - Ống nghe tim thai 2.2. Tẩn suất - Pha tiềm tàng: khoảng 30 phút 1 lần, pha tích cực 15 phút 1 lần - Thường động tác nghe tim thai được làm ngay sau theo dõi cơn co 20 2.3. Cách nghe tim thai - Giải thích về công việc sẽ làm - Nắn tìm mỏm vai (nơi nghe tim thai rõ nhất) - Đặt Ống nghe vào vị trí vừa xác định, áp ống nghe vào tai (phải áp sát để âm truyền được tốt) - Bắt đầu đếm sau khi đã hết cơn co. Đếm cả phút - Nhịp tim thai bình thường từ 120 - 160 lần/phút. Trên 160 lần/phút và dưới 120 lần/phút là suy thai. Để kết luận có suy thai phải kiểm tra nghe lại sau 2 cơn co tiêp. Không nên nghe 15 giây rồi nhân 4, dễ sai lệch. Cũng có thể kiểm tra tim thai trong cơn co. Bình thường nhịp tim thai trong cơn co không chậm hơn nhịp tim thai cơ bản. - Nghe xong tim thai nên thông báo cho thai phụ để động viên, an tâm. Ghi kết quả vào phiếu theo dõi hoặc biểu đồ chuyển dạ. 3ắ Theo dõi xoá mỏ cổ tử cung 3.1. Phương tiện - Rửa sạch tay, đi găng vô khuẩn. - Bàn nằm để thăm khám âm đạo. - Phương tiện rửa ngoài sau mỗi lần thăm khám. - Tấm lót dưói để thay sau mỗi lần thăm khám. 3.2. Tẩn suất Khoảng 4 giờ 1 lần (tránh thăm nhiều gây nhiễm khuẩn), cuối pha tích cực nếu cần thì 2 giờ một lần. 3.3. Cách nhận định và theo dõi xoá m ở c ổ tử cung Cổ tử cung xoá là quá trình cổ tử cung thu ngắn lại. Bình thường cổ tử cung dài trên 2 cm, nếu còn 1 cm tức là đã xoá một nửa, nêu không còn là xoá hết. Cổ tử cung mở đo cổ tử cung mở bằng 2 ngón tay thăm khám âm đạo. Người mới học cần cắt giấy thành những vòng tròn có các đưòng kính khác nhau cho tới 10 cm rồi mã hoá bằng các chữ cái. Sau đó tự đo và tự đối chiếu với mã. Ngoài độ mở cần nhận định thêm cổ tử cung dầy hay mỏng, cứng hay mềm. Một cổ tử cung mềm và mỏng sẽ mở nhanh hơn. 21 Thông báo kết quả thăm khám âm đạo, động viên thai phụ và ghi sô liệu vào phiếu hoặc biểu đồ chuyển dạ. Bình thường ở pha tiềm tàng phải 90 - 120 phút mối mở thêm 1 cm và ở pha tích cực là 30 - 40 phút mở thêm 1 cm. 4. Theo dõi ối 4.1. Phương tiện Như theo dõi xoá mở cổ tử cung và khi ối đột nhiên vỡ 4.2. Tẩn suất Như theo dõi xoá mở cổ tử cung. 4Ể3ằ Các nhận định cẩn có khi theo dõi ối - Khi 01 còn: + N hận định hình thù: ối dẹt hay phồng + Màng 01 dày hay mỏng + Có gì khác lạ: dây rốn, bánh rau V.V.. - Khi ốì vỡ: + Cần ghi giờ và theo dõi sô" giờ đã vỡ ối + Lượng nước Ối: ít, bình thường, nhiều. + Màu sắc: trong hay có màu + Mùi: nếu có mùi hôi là nhiễm khuẩn ối. Bình thường ôi dẹt, tự võ khi cổ tử cung mở hết, nưóc ối khoảng 500 ml, trong. Chú ý: Cần khám lại ngay khi ối vỡ tự nhiên đột ngột để xác đinh lai ngôi và đề phòng sa dây rau. 5. Theo dõi ngôi 5.1. Phương tiện Nắn ngoài và thăm khám âm đạo. 5.2. Tẩn suất Như theo dõi độ mở cổ tử cung. 5.3. Cách nhận định Người hộ sinh có chức năng theo dõi chuyển dạ thường và đõ đẻ thường, đó là đỡ đẻ ngôi chỏm. Nhưng trong ngôi chỏm van có các yêu to tiên lượng khác nhau. 22 - Kiểu thê gì? (chỉ có chẩm trái trước là kiểu thê tôt). - Đầu có quay tốt không? - Có hiện tượng uốn khuôn: chồng xương, bưốu thanh huyết. Ngôi chỏm có kiểu th ế trái trưóc, lọt đối xứng, không có chồng xương hoặc bướu thanh huyết là bình thường. 6ế Theo dõi độ lọt ■ ■ 6.1. Phương tiện - Nắn ngoài - Thăm khám âm đạo 6.2. Tấn suất - Nắn ngoài: pha tiềm tàng lgiờ/ 1 lần, pha tích cực 30 phút/ 1 lần - Thăm trong: cùng lúc vói đánh giá độ mở cổ tử cung 6ẵ3. Nhận định Sử dụng phương pháp nắn ngoài: + Đầu cao 5/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 5 khoát ngón tay. + Đầu chúc 4/5: phần đầu nắn thấy trên mu đo được 4 khoát ngón tay. + Đầu chặt 3/5: phần đầu nắn thấy trên mu đo được 3 khoát ngón tay. + Đầu lọt cao 2/5: phần đầu nắn thấy trên mu đo được 2 khoát ngón tay. + Đầu lọt vừa 1/5: phần đầu nắn thấy trên mu đo được 1 khoát ngón tay. + Đầu lọt thấp 0/5: phần đầu nắn thấy trên mu đo được 0 khoát ngón tay (không nắn thấy đầu thai nhi trên mu) 7. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ 7.1. Mạch: 1 giò 1 lần 7.2. Huyết áp: 4 giò 1 lần ể 7.3. Thân nhiệt: 4 giò 1 lần - Cách đo mạch, huyết áp, thân nhiệt giông như trong điều dưỡng chung. - Trong chuyển dạ, các dấu hiệu sống của ngưòi mẹ phải ổn định ở mức bình thường. 23 8. Theo dõi giờ chuyển dạ (Có 4 loại gid) 8.1. Giờ chuyển dạ bắt đẩu từ các dấu hiệu đau, ra chất nhẩy 8.2. Giờ theo dõi tại cơ s ở y tế, tính từ khi vào 8.3. Giờ trong ngày (ghi theo 24/ 24 giờ) 8.4. Giờ chuyển dạ thật: Tính từ khi tần số cơn co là 2 và thời gian mỗi cơn co từ 20 giây. Các loại giờ ở 8.1; 8.2 và 8.4 thường không khác nhau mây nhưng để tính chuyển dạ kéo dài, phải căn cứ vào 8.4 để không nhâm V Ố I nhuyển dạ giả (có cơn co nhưng cơn co không theo qui lu ật tăng dần vê tân sỏ và cường độ). 9ằ Theo dõi giai đoạn 2 (Sổ thai) Xem bài Đỡ đẻ ngôi chỏm. 10. Theo dõi giai đoạn 3 (Sổ rau) Xem bài Bong rau - cách đỡ rau Tóm tắt tần số theo dõi các yếu tố trong chuyển dạ Yếu tố Pha tiềm tàng Pha tích cực Cơn co tử cung 1 giờ 30 phút Tim thai 30 phút 15 phút Xoá mở cổ tử cung 4 giờ 2 - 4 giờ Ối 4 giờ 2-4 giờ Ngôi 1 giờ 30 phút Độ lọt 1 giờ 30 phút Mạch 1 giờ 1 giờ Huyết áp 4 giờ 4 giờ Thân nhiệt 4 giờ CÁC TRƯỜNG HỢP CHUYÊN d ạ không bình thường (Cần mời bác sỹ hoặc chuyển tuyến) - Mạch: trên 90 lần/ phút hoặc dưới 60 lần/ phút. - Huyết áp: + Tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg + Tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg 24 - Thân nhiệt: 38°c trở lên - Toàn trạng: Mệt mỏi, khó thở - Tim thai: + Tần suất trên 160 lần/ phút hoặc dưới 120 lần/ phút + Nhanh, chậm không đều - Nưóc ối có lẫn phân su hoặc máu - Có dấu hiệu nhiễm khuẩn ốì - Cơn co tử cung bất thường: quá dài (trên 60 giây), quá ngắn (dưối 20 giây), quá mau (tần sô" trên 5) - Cổ tử cung mở chậm: + Pha tiềm tàng: trên 8 giò + Pha tích cực: mở dưói 1 cm/ 1 giờ - Bất tương xứng: đầu không lọt, chồng xương - Các bệnh toàn thân nặng - Tiền sản giật, sản giật - Chảy máu trong khi chuyển dạ - Ngôi bất thường, đa 01, đa thai TƯ VẤN CHO THAI PHỤ TRONG CHUYÊN d ạ - Động viên để thai phụ bớt lo âu. - Lắng nghe những điều khiến thai phụ và gia đình lo lắng. - Thông cảm và tôn trọng những truyền thông văn hoá và tôn giáo của thai phụ. - Giải thích cho thai phụ và gia đình biết những điều có thể xảy ra giúp thai phụ hiểu về tình trạng của mình để làm giảm sự lo âu và giúp họ chuẩn bị trước cho những tình huống có thể xảy ra. - Thông tin về cuộc đẻ bình thường hay có khó k h ăn Ế - ở nứi có thể, khuyến khích, hưóng dẫn người th ân hoặc bạn bè sản phụ về cách chăm sóc, đặc biệt về tinh thần. - Trước và sau mỗi lần thăm khám đều phải giải thích lý do để được sự đồng ý. Thăm xong phải thông báo kết quả. - Trong các trường hợp đăc biệt (có nguy cơ tai biến, tử vong, chết thai) phải có tư vấn đặc biệt cho thai phụ hoặc gia đình. - Hướng dẫn sản phụ cách thở, cách rặn. 25 CHĂM SÓC SẢN PHỤ TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI CHUYỂN dạ 1ẽ Nhận định - Đã chuyển dạ th ậ t chưa? thuộc giai đoạn nào của chuyên dạ? - Tình trạng người mẹ: các dấu hiệu sông, tinh thần, sức khoẻ - Tình trạng thai nhi: ngôi thai, tim thai... - Tiến độ chuyển dạ 2. Những vấn đề cần chăm sóc Nếu đã chuyển dạ thật: - Tiếp nhận sản phụ - Lập hồ sơ sản khoa, phát hiện nguy cơ (nếu có) - Chuyển sản phụ vào phòng chờ sinh, hướng dẫn vệ sinh cá nhân, chế độ ăn khi chuyển dạ, tư vấn khi chuyên dạ. - Tư vấn vai trò của người nhà sản phụ trong theo dõi và chăm sóc chuyển dạ Nếu sản phụ chưa chuyển dạ nhưng có các nguy cơ hoặc bệnh lý có chỉ định vào viện chờ sinh, ngoài những vấn đề chăm sóc như các sản phụ khác, cần chú ý theo dõi diễn biến của các yếu tô" nguy cơ, trá n h tai biên cho mẹ và con. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Vệ sinh thân thê tại phòng chờ sinh - Thai phụ đến sớm (pha tiềm tàng) + Cho sản phụ tắm nếu có điều kiện + Vệ sinh vùng sinh dục, có thể hưống dẫn sản phụ tự làm + Thay quần áo sạch, nêu có điều kiện cho sản phụ mặc váy áo riêng của phòng sinh. + Không cạo lông + Thay guốc dép sạch + Có thể đặt Microlax để khi sinh không có phân (không th ụ t tháo) + Thay vải trải giường (hoặc chiếu mối) + Hướng dẫn sử dụng các phương tiện sinh hoạt điện, nưốc... 26 3.2. Tư vấn khi chuyển dạ - Tư vấn chung: diễn tiến của chuyển dạ, sự phôi hợp cần có giữa sản phụ và hộ sinh, chê độ ăn uống, vận động. - Tư vấn đặc hiệu: tuỳ cụ thể từng sản phụ 3.3. Theo dõi chuyển dạ - Nếu ở pha tiềm tàng + Huyết áp: 4 giờ/ lần + Thân nhiệt: 4 giờ/ lần + Mạch: 1 giờ/ lần + Cơn co tử cung: 1 giò/ lần + Tim thai: 1 giờ/ lần + Độ mở cổ tử cung: 4 giờ/ lần + Độ lọt: 4 giò/ lần + Oi: 4 giờ/ lần (cùng với độ mở cổ tử cung) - Nếu ở pha tích cực + Huyết áp: 4 giờ/ lần + Thân nhiệt: 4 giò/ lần + Mạch: 1 giờ/ lần + Cơn co tử cung: 30 phút/ lần + Tim thai: 30 phút/ lần + Độ mở cổ tử cung: 2 - 4 giò/ lần + Độ lọt: 2 - 4 giờ/ lần + Ôi: 2 - 4 giờ/ lần (cùng với độ mở cổ tử cung) 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ■ » ■ - Làm đầy đủ các nội dung đã lập kê hoạch như trên - Ghi đầy đủ kết quả theo dõi vào hồ sơ sản khoa - Chuyển các số liệu đó vào Biểu đồ chuyển dạ (thăm khám xong phải ghi ngay, không để đẻ xong mới ghi hồi cứu) 5. Đánh giá So sánh tiên triển của cuộc chuyển dạ với biểu đồ chuyển dạ chuẩn để đánh giá: 27 - Nếu trên biểu đồ độ mở của cổ tử cung nằm bên trái đường ® động, tim thai trong giới hạn bình thường, độ lọt thấp dân... Ia ien triển tốt, theo dõi để đẻ đưòng âm hộ. - Nếu trên biểu đồ độ mở cổ tử cung nằm ngang, tiêp cận hoạc sang phải so vói đường báo động, tim thai ngoài giới hạn bình t nưóc Ối có m àu.ẳ. cần báo ngay vối bác sỹ để xử trí kịp thơi, ong thời cần điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho phù hợp với thực trạng sản phụ. Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 6 Câu 1: Kể tên 3 giai đoạn của cuộc chuyển dạ: A. Giai đoạn 1 còn gọi là giai đ o ạ n ................................. B. Giai đoạn 2 còn gọi là giai đoạn................................... c. Giai đoạn 3 còn gọi là giai đoạn.................................. Câu 2: Kể 3 nội dung cần theo dõi đối với thai nhi: A B............................................... c ..................................... Câu 3: Kể 3 nội dung cần theo dõi đối vói người mẹ: A............................................... B............................................... c ..................................... Câu 4: Kể 3 nội dung cần theo dõi về tiến độ chuyển dạ: A............................................... B............................................... c..................................... Câu 5: Một hộ sinh chẩn đoán độ lọt bằng nắn ngoài, chỉ còn thấy bướu trán chưa lọt, phần đầu còn lại trên mu đo được 3 khoát ngón tay. Chẩn đoán độ lọt l à .................................... Câu 6: Một phụ nữ có thai con so, tuổi thai 39 tuần cho biêt mình đã chuyển dạ vì đã ra “nhựa chuối”. 28 Hộ sinh khám thấy: - 8-10 phút có 1 cơn co, mỗi cơn 10 - 15 giây - Tử cung mềm, chưa có đau bụng - Cổ tử cung xoá hết, cho lọt đầu ngón tay Theo bạn thai phụ này đã chuyển dạ chưa? Khoanh tròn chữ cái đầu câu câu trả lời đúng nhất từ câu 7 đến câu 10. Cảu 7: Dấu hiệu chính để chẩn đoán chuyển dạ: A. Cổ tử cung mổ 2 cm B. Đầu thấp c. Ối thành lập D. Cơn co trên 20 giây, tần sô" từ 2 trở lên E. Ra nút nhầy Câu 8: Tim thai được coi là suy khi nhịp tim thai: A. 125 lần/ phút B. 136 lần/ phút c. 152 lần/ phút D. 160 lần/ phút E. 164 lần/ phút Câu 9: Thời gian tối đa được coi là bình thường đối với pha tích cực: A. 4 giờ B. 5 giò c. 6 giờ D. 7 giò E. 8 giờ Câu 10: Một thai phụ đến trạm vì chuyển dạ đẻ, thai đủ tháng. Người hộ sinh khám thấy cơn co tần sô" 3, cổ tử cung 3 cm, ối dẹt, ngôi chỏm, đầu chặt. Đo lại chiều cao tử cung, người hộ sinh thấy giảm đi 2 cm so với lần khám cuối cách 1 tuần. Chị hốt hoảng nghĩ là thai đã chết lưu. Vì hốt hoảng, chị không biết sẽ phải làm gì nữa. 29 Bạn giúp đỡ người hộ sinh ấy bằng cách nghe lại tim thai thây tim thai bình thường. Bạn hãy chọn cách giải thích nào mà bạn cho là hợp y nhất: A. Thai bị bệnh nên không phát triển B. Thai bị suy dinh dưỡng trong tử cung c. Thai xuống thấp và bụng sụt D. Do người hộ sinh đo không chính xác Bài tập tình huống: Chị Nguyễn Thị Thu Trang 35 tuổi, chuyển dạ đẻ lần 1. Qua hỏi và thăm khám thấy: - Sản phụ đau bụng từng cơn, kèm theo có cảm giác mỏi lưng - Có cảm giác buồn nôn nên sản phụ không muôn ăn, uông - Tuổi thai tuần thứ 40 - Cao tử cung 33 cm, vòng bụng 92 cm - Ngôi đầu, tim thai 140 lần/ phút - Cơn co tử cung 20 giây, khoảng cách giữa các cơn cc 10 phút - CỔ tử cung mở 2cm, mềm - Ôi đang thành lập l ẵ Anh/ Chị hãy tư vấn cho chị Trang về vấn đề ăn uông, dinh dưỡng đảm bảo sức khoẻ. 2. Anh/ Chị hãy lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong 6 giờ sau khi khám 30 B ài 3 BIỂU Dổ CHUYỂN DẠ■ MỤC TIÊU 1. Ghi và phân tích được tình trạng thai nhi qua ba thông sô về tim thai, Ối và sự chồng khớp. 2. Ghi và phân tích được tiến độ chuyển dạ qua ba thông số về độ mở cổ tử cung, độ lọt của đầu thai nhi và cơn co tử cung. 3. Ghi và phân tích được tình trạng người mẹ qua 3 dấu hiệu sống là mạch, huyết áp và thân nhiệt. 4. Ghi được chính xác giờ đ ể đánh giá được sớm chuyển dạ kéo dài. 1ế Câu trúc của biểu đồ chuyển dạ Sau khi điền vào chỗ trống ở hai dòng đầu (thủ tục hành chính) người hộ sinh phải ghi đủ 10 nội dung của biểu đồ (hình 3.1). 1. Tim thai 2. Nước ối Thai nhi 3. Độ chồng khớp 4. Độ mở cổ tử cung 5. Độ lọt của ngôi thai Tiến độ của chuyển dạ 6. Cơn co tử cung 7. Mạch 8. Huyết áp Dấu hiệu sống của người mẹ 9. Thân nhiệt 10. Giờ 2ễ Cách ghi biểu đồ chuyển dạ (BĐCD) Trước hết phải xác định lúc b ắt đầu lập biểu đồ chuyển dạ đang ở pha nào - Nêu ở pha tiềm tàng (cổ TC 0 - 2cm): Giờ đầu vói các SC) liệu thăm khám sẽ được ghi ở dòng đầu của biểu đồ (xem BĐCD mẫu ở hình 3.3). 31 - Nếu ở pha tích cực (cổ TC từ 3cm trở lên), giờ đầu và các sô liẹu thăm khám sẽ được ghi ở dòng ứng vói sô" độ mở trên đương bao động (xem BĐCD mẫu ở hình 3.2) __________________ BIỂU ĐỐ CHUYỂN D Ạ ____________________ H»J vá y»______ " S5 lán mang l á Sdlfrislnh _____ _______ SrtrM p vtổn NQDyrhậpvttn ĩ ữ nhâp viồn Ü 5ng5dàvô ĩtrỹ i TH Ai- IvH s s s r æ i B B B E B î E B î E Œ E B Î I f f l î B H Î S g B B Hình 3.1: Biểu đồ chuyển dạ 32 2.1. Tim thai: Ghi theo ký hiệu • ỏ giao điểm cột giờ với dòng ngang ứng tân sô đã nghe được, pha tiềm tàng ghi 1 giờ 1 lần, pha tích cực 30 phút ghi 1 lân. 2.2. Nước Ô/Ệ - Nếu còn: ghi hình thù: Dẹt = D, Phồng = p - Nếu vỡ: đánh mũi tên ị ở giò võ Màu sắc: Trong = T, có màu = M 2.3. Chổng xương - Không (-) - Có: (+), (++) 2.4ắ Độ m ở - Ký hiệu X , ghi 4 giờ 1 lần - Cách ghi xem mục 1 - chuyển pha : xem mẫu biểu đồ sô" 1 (để có thể đánh giá độ mở so vối đưòng báo động, đường hành động) 2.5. Độ lọt Ký hiệu o vào vị trí tương ứng: 5 - cao, 4 - chúc, 3 - chặt, 2 - lọt cao, 1 - lọt vừa, 0 - lọt thấp, ghi 4 giờ 1 lần theo độ mỏ cổ tử cung 2.6. Cơn co tử cung Pha tiềm tàng 1 giờ 1 lần, pha tích cực 30 phút 1 lần, ghi theo biểu đồ hình cột, chiều cao ứng với tần sô" cơn co trong 10 phút, dấu chấm là cường độ nhẹ, vạch đơn là cường độ vừa, vạch kép là cường độ mạnh. 2.7. Mạch: Ký hiệu • ghi 1 giờ 1 lần 2.8. Huyết áp: Ghi 4 giò 1 lần 2.9. Thân nhiệt: Ghi số vào ô tương ứng, ghi 4 giò 1 lần 2.10. Giờ: Ghi theo 24 giò trong ngày - Nếu BĐCD bắt đầu lập ở pha tiềm tàng thì giờ vào được ký hiệu trên dòng kẻ dọc đầu. - Nếu BĐCD lập ở pha tích cực thì giò vào được ký hiệu trên dòng kẻ dọc ứng vối độ mở tương ứng lúc vào (xem mẫu biểu đồ hình 3ắ2) Chú ý.ẻ Nếu có chuyển pha, thì tấ t cả 10 yếu tố đều phải cùng chuyển. 33 3. Ghi BĐCD khi thai phụ vào ỏ pha tích cực BIỂU ĐỔ CHUYỂN DẠ r io lù n u ¿k+Ị •ĩ /T jữ lé n r n \ S ổ *1 k n r . 1 'r to v + n t v * r ' M S n ç S C ằ v t ì O^. t t ------ f - = 3 g m m 11 ; ! 14-1 ị H ỉ ỉ B m 11 IT m r r m i T R T E ĩ ỉẫi Nube !¿u *1îX* ì T r * í n 0N i é i ( d 6 C ) Ổ»P1 a coton — 1 ■ ! I 1 i L M I 1 E l Œ Œ Œ D l t f . 1 Hình 3.2: Mầu biểu đồ chuyển dạ khi thai phụ ở pha tích cực Thai phụ: Lê Thị An, 24 tuổi có thai lẩn 1, sinh lẩn 1Ẽ Vào lúc 14h ngày 12/9, ối còn 1ắ Nhịp tim thai: 14h - 130; 14h30' - 140; 15h - 140; 15h30' - 150; 16h - 140; 16h30' - 140; 17h - 140; 17h30' - 130; 18h - 140 2. Nưóc ối: 14h - Dẹt; 18h - vỡ tự nhiên, nước trong 3. Chống khớp: 14h: (-); 18h: (-) 4. r ộ mở: 14h: 5cm; 18h: 10cm (thai phụ vào ở pha tích cực) 5. t)ộ lọt: 14h: chặt; 18h: lọt thấp 6. Cơn co: 14h: tần số 3, dài 30 giây; 15 h: tần số 3, dài 35 giây; 16h: tần số 4, dài 40 giây; 17 h: tần số 5, dài 50 giây. 7. Mạch: 14h - 80; 15h - 80; 16h - 85; 17h - 85; 18h - 90 8. Huyết áp: 14h: 120/70; 18h: 125/75 9. Thân nhiệt: 14h: 37°C; 18h:37°c 10. G iờ theo dõi trên biểu đồ chuyển dạ: 4 giờ Nhận định: Biểu đố chuyển dạ bình thường (thai phụ vào ờ pha tích cực). 34 4. Ghi BĐCD khi thai phụ vào ở pha tiếm tàng __BIỂU Đổ CHUYỂN D Ạ _________ __________ TtovălẾn ' »CÓC Sốlán mang tiã L SỐI^MTh- ~ ĩs Sốnháp *>6n Ngổy nhốp viện ỉ 5 ẹị& - ThOi Qtem nhâp viộn j f T"' My^g <5 đâ vô /i Iẩng_________________ Nhip limIhni€ , r j L , J r m 4 4 + M - M T 4 ĩ r m ■ i I IU 1 LỊ.Ị I [ n ì í ! ỊJJ i m um Ni«v a m tn n Itiơng Hình 3.3: Mầu biểu đồ chuyển dạ khi thai phụ ở pha tiềm tàng 35 Thai phụ Trẩn Thu Cúc 30 tuổi có thai lẩn 2, sinh lẩn 2. Vào lúc 9h ngày 1 8/1 0 ....ôi vỡ 1 tiếng 1. Tim thai: 9h - 130; 10h - 130; 11h - 135; 12h - 140; 13h - 130; 13h30' - 130; 14h - 135; 14h30' - 140; 15h - 130; 15h30' - 130; 16h - 140; 16h30'- 140; 17h - 140; 2. Nước ối: 9h: trong; 13h: trong; 17h: trong 3. Chồng khớp: 9h (-); 13h (-); 17h (-) 4. Độ mỏ: 9h: 2cm (pha tiềm tàng); 13h: 5cm (pha tích cực, chuyển pha); 17h: mở hết 5. Độ lọt: 9h: chúc; 13h: lọt cao; 17h: lọt thấp 6. Cơn co: 9h: tần số 2, dài 20 giây; 10h: tần số 2, dài 20 giây; 11 h: tần số 3, dài 25 giây; 12h: tẩn số 3, dài 30 giây; 13h: tần số 3, dài 30 giây; 14h: tần số 4, dài 35 giây; 15h: tần số 4, dài 40 giây; 16h: tần số 5, dài 50 giây. 7ẽ Mạch: 9h - 75; 10h - 75; 11h - 75; 12h - 80; 13h - 80; 14h - 85; 15h - 90; 16h - 90; 17h - 90. 8. Huyết áp: 9h: 120/80; 13h: 120/80; 17h: 120/80. 9. Thân nhiệt: 9h - 37°1C; 13h - 37°C; 17h - 37°2C. 10. Giờ theo dõi trên biểu đồ chuyển dạ: 8 giờ Nhận định: Biểu đồ chuyển dạ bình thường (thai phụ vào ỏ pha tiềm tàng) 36 5. Một mẫu biểu đồ chuyển dạ bất thường (Hình 3.4) I Vị vò lf*n. BIỂU ĐỔ CHUYỂN DẠ ’V_ _Ạ ¿'¿Ị • ỵu^ £ ± ị ỳ SỐ lán mang h á i s đ ứn sinh -4 Sổ nhap \nùn MọAy ní»ap viộn u Ị íji]~ • - . Thớí gbỊn I^ìâp viộn £ u, ĩ-AViọ í cà vở c^. tíno MAC 6 klnJE E E E E E H :H :E E P S y? 1®t> ■ọ Thài ọiíin • 1 n ' 50 ¡ã ? R>1 '40 Orylecèi N»fí1r 4 ■» t-Cll %* ỳot/pMlt ú ĩhnn rì nh iêt (d ó C ) S O đ arn ĩicokĩr? 1ư»ng f f lS Hình 3.4: Mấu biểu đồ chuyển dạ bất thường 37 Thai phụ: Đặng Thị Sinh, con so 32 tuổi vào 6h ngày 11/11.....ối còn, phóng 1ề Tim thai: Dao động từ 130 - 140 lẩn/phút. Từ 19h30’: 120lẩn/phút. Từ 21h: 110 lần/phút, 21h30’: 100lần/ph, 22h: 100lần/ph (suy chậm) 2ế Ối: Phồng, vỡ lúc 14h - 18h: nước ối có màu 3Ể Chồng khớp: (+) từ 13h 4. Độ mở: 6h: 1cm (thai phụ vào ở pha tiềm tàng): 10h: 2cm, Ị4h: 3cm, 18h: 5cm, 22h: 6cm - Đường mở cổ TC nằm sang phải đường báo động, sau đó cắt đường hành động. 5. Độ lọt: 6h: cao, 10h: chúc, 14h: chúc, 18h: chặt, 22h: chặt 6. Cơn co: Tăng dần về tần số và cường độ 7. 8, 9: Mạch, huyết áp, thân nhiệt không có gì bất thường 10. Giờ: Chuyển dạ kéo dài: Pha tiềm tàng 8 giờ, pha tích cực 8 giờ chưa kết thúc Nhận định: Chuyển dạ kéo dài (chuyển dạ đình trệ, kèm suy thai). Nếu theo dõi ở tuyến cơ sở, cần chuyển viện từ 18h. 3ẽ Ý nghĩa của Biểu đồ chuyển dạ 3. f ề Tim thai Phát hiện suy thai khi đường ghi trên 160 lần/phút hoặc dưối 120 lần/phút. 3.2. Nước ô/ế Cho thấy có Ối vỡ sớm, nưốc ốì có màu (suy thai). 3.3. Chồng xương Chồng xương là dấu hiệu của bất tương xứng đầu - chậu. 3.4. Độ m ở Đường mở cổ TC sang phải đưòng báo động là mở chậm khi nó cắt đường hành động, phải có xử trí thích hợp. 3.5. Độ lọt Không tiến triển khi cơn co tốt là chuyển dạ đình trệ. 3.6. Cơn co tử cung Biểu đồ cho thấy sự tương thích hoặc không tương thích giữa cơn co tử cung với độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai. 38 3.7. Mạch Ị 3.8. Huyết áp ) Giúp theo dõi các dấu hiệu sống của người mẹ 3.9. Nhiệt độ ) 3.10. Giờ: Giúp nhận định chuyển dạ kéo dài. Tự LƯỢNG GIÁ Câu 1. Trình bày 10 nội dung của Biểu đồ chuyển dạ và phân tích ý nghĩa của từng nội dung. Câu 2. Đọc và nghiên cứu Mẫu biểu đồ chuyển dạ khi sản phụ ỏ pha tích cực (Hình 3.2 trang 34) và thực hiện: - Ghi lại diễn biến của cuộc chuyển dạ theo 10 nội dung của biểu đồ chuyển dạ. - Căn cứ vào các diễn biến của sản phụ Lê Thị An (trang 34 vẽ lại biểu đồ chuyển dạ của sản phụ An, đưa ra nhận xét về cuộc chuyển dạ của sản phụ An. Câu 3. Đọc và nghiên cứu mẫu biểu đồ chuyển dạ khi sản phụ ở pha tiềm tàng (Hình 3.3 trang 35) và thực hiện: - Ghi lại diễn biến của cuộc chuyển dạ theo 10 nội dung của biểu đồ chuyển dạ. - Căn cứ vào các diễn biến của sản phụ Trần Thu Cúc (trang 36) vẽ lại biểu đồ chuyển dạ của sản phụ Cúc, đưa ra nhận xét về cuộc chuyển dạ của sản phụ Cúc. Câu 4. Đọc và nghiên cứu Mẫu biểu đồ chuyển dạ bất thường (Hình 3.4 trang 37) và thực hiện: - Ghi lại diễn biến của cuộc chuyển dạ theo 10 nội dung của biểu đồ chuyển dạ. - Căn cứ vào các diễn biến của sản phụ Đặng Thị Sinh (trang 38) vẽ lại biểu đồ chuyển dạ của sản phụ Sinh, đưa ra nhận xét về cuộc chuyển dạ của sản phụ Sinh. 39 Bài 4 VỒ KHUẨN TRONG SẢN KHOA MỤC TIÊU 1. Giải nghĩa những thuật ngữ dùng trong vô khuân sản khoa: vô khuẩn, sát khuẩn, khử nhiễm, khử khuân cao, tiệt khuân. 2. Nêu được đối tượng của 4 sạch trong sản khoa. 3. Lựa chọn được quy trình khống chế nhiễm khuẩn cho phù hợp với các đôi tượng của 4 sạch. Nhiễm khuẩn sản khoa hiện nay vẫn còn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ. Nếu cứu sống được thì chi phí điều trị cũng rấ t tôn kém và thời gian điều trị cũng thường kéo dài. Các tai biến này hâu hêt có thê tránh được nếu ta thực hiện tốt các biện pháp vô khuẩn trong sản khoa. 1. Các thuật ngữ dùng trong vô khuẩn sản khoa 1.1. Vô khuẩn Là thuật ngữ chung dùng trong các lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ để mô tả sự kết hợp các nỗ lực nhằm phòng ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ phận trong cơ thê mà chúng có thể gây viêm nhiễm. Mục tiêu là giám sát hoặc loại trừ vi khuẩn trên bề m ặt của sinh vật (da, mô) cũng như không sinh vật (dụng cụ sản khoa...) đến mức an toàn. 1.2. Sát khuẩn Là cách đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách dùng hoá chất thích hợp để tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi sinh vật trên da và các mô khác của cơ thể. 1.3. Khử nhiễm (tẩy uế) Là cách xử lý bằng hoá chất đôi vối các dịch, các mô của cơ thê tại các dụng cụ sản khoa vừa dùng hoặc các dịch máu bắn vào nền nhà, tường nhà hoặc trên bàn làm thủ th u ật để hạn chê số vi sinh vật trước khi làm sạch. 1.4. Làm sạch Là quá trình tẩy bỏ có tính chất vật lý các vết máu, vêt dịch hoặc các mô tại các dụng cụ sản khoa, hoặc làm sạch bàn, buồng làm thủ thuật. 40 1ề5. Khử khuẩn cao Là quá trình tiêu diệt hầu hết vi sinh vật, trừ nha bào. 1.6. Tiệt khuẩn Là quá trình tiêu diệt hết các vi sinh vật, kể cả nha bào. 2Ệ Đối tượng cẩn khống chế nhiễm khuẩn trong sản khoa 2 .1. Dụng cụ Có 5 chất liệu thường dùng - Kim loại: kẹp, kéo, dao mổ... - Vải: bông, băng, gạc. - Cao su: găng tay, ống thông tiểu, ông hút nhót... - Nhựa: dây hút (giác hút), kẹp rốn, bơm tiêm. - Thuỷ tinh: bơm tiêm. Tốt nhất và trong điều kiện có thể chỉ nên dùng một lần (loại đã được tiệt khuẩn) và bao gói theo phương pháp công nghiệp. Đôi với loại dùng lại phải xử trí theo sơ đồ dưới đây 41 2.2. Thầy thuốc Cần không chế nhiễm khuẩn từ thầy thuốíc sang sản phụ và ngược lại. Quan trọng nhất là bàn tay sạch (rửa tay, đi găng) khi làm thu nếu đầy đủ phải có mũ, áo, khẩu trang, tạp dề, ủng, kính bao vẹ m at ( e bảo vệ thầy thuốc). 2.3. Sản phụ Quan trọng nhất là giữ cho vùng đẻ, vùng mổ sạch. 2.4. Môi trường: phòng đẻ sạch - Vị trí: Phòng đẻ đặt ở nơi cao ráo, sạch sẽ, trán h xa nơi lây nhiêm như nhà bếp, nhà vệ sinh, khoa truyền nhiễm. - Nền, tưòng không thấm nưốc để có thể rửa được bằng nưóc và xà phòng, có hệ thống kín dẫn nước thải. - Trong phòng không dùng quạt trần, mà dùng quạt bàn hoặc điều hòa nhiệt độ. - Các cửa sổ phải có kính mờ cao hơn sàn nhà 1,5 m, nếu không có kính phải có lưới che hoặc vải xô tránh ruồi muỗi bay vào. - Khi không có sản phụ đẻ phải đóng kín tuyệt đổĩ, không làm việc khác trong phòng đẻ. - Bàn đẻ luôn sạch sẽ, có thể nâng cao hoặc hạ thấp phần trên để thích hợp với tư th ế của sản phụ trong từng giai đoạn của cuộc đẻ. - Sau mỗi ca đẻ, phải thay tấm lót bàn, lau chùi sạch sẽ tấm trả i bàn, rồi mới tiếp tục sử dụng. - Bục lên xuông dành cho sản phụ phải chắc chắn, tránh ngã sản phụ. - Phòng đẻ phải được rửa hàng tuần (nền, tường) bằng các loại dung dịch sát khuẩn, chiếu đèn cực tím đê khử trùng. Sau mỗi ca đẻ, phải lau sạch sẽ bằng dung dịch sát khuẩn. - Phải có guốc dép đi riêng trong phòng đẻ. Khi đỡ đẻ, chủ yếu phải có 3 sạch: Bàn tay sạch, âm môn sạch và dụng cụ đõ đẻ sạch 3. Lựa chọn cách khống ch ế nhiễm khuẩn đối vói dụng cụ 3.1. Đôi với dụng cụ kim loại - Tôt nhất: sấy khô, vừa tiệt khuẩn tốt vừa giữ được độ bền. - Có thể luộc. - Tránh đốt cồn: mau hỏng dụng cụẾ 3.2. Với đồ vái - Chỉ có hấp ướt (không được sấy khô) - Băng gạc rốn có thể mua các gói đóng sẵn đã tiệt khuẩn, dùng 1 lần. 3.3. Với đố cao su - Hấp ưốt hoặc luộc - Găng làm thủ th u ật nên dùng 1 lần. 3.4. Với đổ nhựa Tiệt khuẩn lạnh, khuyến khích các loại dùng 1 lần. 3.5. Thuỷtinh Hấp ưót hoặc luộc 4ẳ Các nguyên tắc vô khuẩn đối vói cán bộ y tế (1) Vào phòng kỹ th u ật phải thay guốc dép. (2) Khi làm thủ th u ật phải mặc áo choàng, đội mũ kín tóc, khẩu trang kín mũi, nếu cần phải đeo kính bảo vệ mắt. N hân viên y tê đang có bệnh lây như cảm cúm, viêm họng, ho hoặc tay có bệnh ngoài da không được phục vụ trong phòng kỹ thuật. (3) Móng tay cắt ngắn, rửa tay sạch đúng quy cách. (4) Đi găng vô khuẩn (khi đỡ đẻ, làm rốn, khâu tầng sinh môn, kiểm soát tử cung...) 5. Bàn tay đõ đẻ sạch 5.1. Rửa tay • Phương tiện cần thiết - Thùng nưốc sạch có vòi; vòi được thiết kế để khi mở và đóng không phải dùng tay, có máng hứng đủ sâu để nước rửa không bắn trở lại tói tay đang rửa. - Xà phòng tiệt khuẩn - Bàn chải sạch đã luộc để trong hộp có nắp đậy - Xô nưóc, gáo múc nếu không có nưóc vòi • Kỹ th u ật rửa tay - Trang phục đủ mũ, áo, khẩu trang (để đỡ đẻ cần mặc trước, trừ mổ mặc sau) 43 - Móng tay đã cắt ngắn, không bôi màu móng tay vì sinh vật có the ẩn dưới đó. - Mở vòi xối nước, không rửa tay trong thau (nêu không có nước vòi phải nhờ người dội ) - Đánh xà phòng từ bàn tay đến khuỷu bằng bàn chải - Rửa sạch tay cho đến khi hết xà phòng - Nếu làm thủ th u ật có tiếp xúc như làm rôn, khâu tầng sinh môn, kiểm soát tử cung cần rửa tay thêm lần thứ hai sau đó sát khuân bằng cồn 5.2. Đi găng vô khuẩn Tốt nhất là dùng một lần vói một cuộc đẻ thường ít n h ất cần có 3 đôi: Thăm khám, đỡ thai, làm rốn và đỡ rau. Nếu có kiểm soát tử rung hoặc khâu tầng sinh môn (TSM) phải dùng găng tay riêng - Không dùng găng tay quá hạn hoặc đã rách v ỏ bọc - Đi găng không chạm tay (dù đã rửa) vào m ặt ngoài găng. Muốh thê phải lộn trái cổ găng. Đổi vói găng thứ nhất khi đi, tay kia (chưa có găng) chỉ được cầm vào m ặt cổ găng đã lộn. Khi đi găng sau, bàn tay đã đi găng luồn vào trong nếp gấp, giữ găng cho tay sạch luồn vào. Khi các ngón tay sau đã vào hết thì lộn hết nếp gấp ỏ cổ găng này lúc đó mối dùng các đầu ngón đã đi găng ở tay thứ hai cho vào lộn nếp gấp cổ của găng thứ nhất. - Rửa lại tay sau khi tháo găng 6. Các nguyên tắc vô khuẩn đối vói sản phụ (1) Trưóc khi đẻ: Tắm rửa, thay quần áo sạch. (2) Vùng âm môn phải được rửa sạch trước và sau mỗi lần thăm khám, trước khi sinh; sau khi rửa, thay tấm lót (băng vệ sinh) mới sạch và khô. (3) Sát khuẩn âm môn trước và sau các th ủ th u ậ t như cắt khâu tầng sinh môn. (4) Nêu cần sự có m ặt của người nhà trong phòng đẻ thì người nhà cũng cần được trang phục như đối với cán bộ y tế. (5) Âm môn sạch 6.1. Hướng dẫn sản phụ tự vệ sinh nhất là đối với bộ phận sinh dục ngoài - Mặc quần áo sạch, tôt nhất là váy (quần) áo riêng của phòng đẻ 44 6.2. Rửa ngoài - Rửa sạch âm môn + Trong khi theo dõi chuyển dạ: trước và sau mỗi lần thăm khám . + Trưốc khi đõ đẻ + Trước khi kiểm soát tử cung - Không cạo lông vì có thể gây xây xát tạo đường vào cho vi khuẩnễ - Dùng 06 viên bông Viên 1: Rửa vùng mu Viên 2: Rửa m ặt trong một bên đùi (từ trong ra ngoài) Viên 3: Rửa m ặt trong đùi bên kia Viên 4: Rửa các môi lớn và môi bé (chiều từ trước ra sau) Viên 5: Rửa tầng sinh môn và quanh hậu môn Viên 6: Lau khô sau khi rửa ổ.3ễ 7rả/ằ tấm lót sạch Nên có nhiều tấm ni lông sạch, kích thước 50 X 50cm để thay sau mỗi lần rửa vừa sạch sẽ vừa tạo cảm giác dễ chịu đối vói thai phụỂ Trước khi làm các thủ th u ật như đỡ đẻ, cắt khâu TSM, kiểm soát tử cung nên trải tối thiểu một tấm vải khổ 80 X 80cm đã tiệt khuẩnế 7. Các nguyên tắc vô khuẩn đối vổi phòng đẻ ( môi trường) (1) Trong cơ sở y tế phòng đẻ phải được ưu tiên nơi sạch sẽ khô ráo, xa các nơi khó giữ vệ sinh như: nhà bếp, nhà vệ sinh. (2) Hệ thông trần, cửa, tường, nền phải đảm bảo đầy đủ các yêu cầu để duy trì vệ sinh. (3) Sau mỗi ca đẻ, những nơi có dính máu trên tưòng và nền nhà phải được tẩy uế bằng dung dịch cloramin trước khi rưả sạch. (4) Định kỳ tổng vệ sinh hàng tuần. (5) Xử lý các chất thải y tê: Chất thải y tế là một trong những nguồn ô nhiễm lớn nhất đối với các cơ sở đõ đẻ và chữa bệnh nếu không được xử lý tôt. - Đối vối các vật liệu không thể đốt như kim tiêm, dùng xong phải cho vào hộp cứng, có nắp đậy, sau đó đem chôn đủ sâu để không bị đào bới lên. 45 - Đối với các vật liệu có thể đốt cháy như bông, băng, gạc... thì cho thiêu huỷ. Mỗi cơ sở y tế cần có 1 lò đốt rác hợp qui cách. - Đối vói các chất thải lỏng phải có hệ thông xử lý trước khi thải ra đường dẫn chung, ở các trạm hộ sinh phải có đường dẫn kín (cố bê chứa có nắp đậy, định kỳ cho thuôc sát khuẩn). 8. Tiêu chuẩn phòng đẻ sạch 8.1. Cấu trúc - Diện tích đủ rộng (trên 16m2) - Trần sạch, kiên cố - Tường sạch ốp gạch men, tôi thiểu cao l,6m - Hệ thông cửa đảm bảo chông bụi, chông ruồi - Nền lát gạch men không thấm nưốc, đủ độ dôc để dễ thoát nước, cọ rửa dễ dàng, không trơn - Có đèn điện, dây mắc gọn gàng, an toàn - Có guốc dép riêng - Có khu rửa tay thuận tiện cho việc đỡ đẻ, nhưng không làm ướt nền phòng đẻ - Vị trí xa nơi ô nhiễm - Có hô" xí tự hoại - Có hệ thông kín dẫn nước thải 8.2. Bảo quản Khi tường, nền có vết máu, nưóc Ốì cần sát khuẩn bằng nước Gia ven hoặc cloramin, sau đó cọ rửa lau sạch. Không sử dụng phòng đẻ để khám phụ khoa. Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu từ 1-10 Câu 1: Vô khuẩn nhằm phòng ngừa sự .....(A)..... của .ế..(B)..... vào các bộ phận trong cơ thể Câu 2: Sát khuẩn là cách dùng ........................ (A)..................... để tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi sinh vật trên .........................(B)............................ của cơ thể Câu 3. Làm sạch là quá trình tẩy bỏ có t í n h ................... (A)...................các vết máu, vêt dịch hoặc các mô tại các dụng cụ sản khoa Câu 4. Khử khuẩn cao là quá trình tiêu diệt hầu hết vi sinh vật trừ ...............(A).............. .ẽ.....Ể Câu 5. Tiệt khuẩn là quá trình tiêu diệt hết các ........... (A)................ kể cả..................(B)....... Câu 6.Ể Bôn đôi tượng cần khống chê nhiễm khuẩn trong sản khoa là A :............................................ B :............................................ C :............................................ D: ....................................... Câu 7: Kể các quá trình xử lý dụng cụ sản khoa sau khi dùng A :............................................ B :............................................ C :............................................ D: ........................................... Câu 8: Đánh dấu X vào các ô thích hợp giữa chất loại của dụng cụ vối cách khử khuẩn cao, tiệt khuẩn TT Phương pháp Đổ vải (A) 1 Luộc 2 Ngâm hoá chất 3 Hấp ướt 4 Sấy khô Cao su (B) Nhưa (C) Thuỷ tinh (D) Kim loai (E) ' Câu 9: Trong một cuộc đẻ thường, để có bàn tay đỡ đẻ sạch, tối thiểu cần có ........A.......đôi găng tay. Câu 10 A B c D E F Để có âm môn sạch, khi rửa cần thực hiện 6 động tác 47 Bài 5 THUỐC SỬ DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA ■ ■ MỤC TIÊU 1. Liệt kê được 13 nhóm thuốc thường dùng trong sản phụ khoa. 2. Trình bày đúng tên thuốc, dạng thuốc, hàm lượng, cách dùng của một sô'thuốc thường dùng trong sản phụ khoa. Bài này sẽ giói thiệu 13 nhóm thuôc theo mục đích sử dụng. Trong mỗi nhóm thuốc sẽ có các thuốc thường dùng. Vói mỗi tên thuốc sẽ trình bày dạng thuốc, hàm lượng, cách dùng với phần ghi chú đê người hộ sinh có thể thực hiện theo đúng y lệnh của thầy thuốc hoặc tự xử trí một sô" trường hợp cấp cứu theo đặc điểm của nghề nghiệp. Nhóm I: Thuốc giảm đau, tiền mê 1.1. Tê tại chỗ 1.2. Tiền mê 1.3ể Giảm đau không có opi 1.4. Giảm đau có opi Nhóm II: Thuốc chông nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng 2ễl. Thuổc sát khuẩn 2.2Ế Thuốíc kháng sinh 2.3ử Thuổíc sốt rét 2.4. Thuổc trị giun sán Nhóm III: Thuôc có tác dụng đôi với máu 3.1. Chông thiếu máu 3.2. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu Nhóm IV: Dịch truyền và dịch thay th ế máu Nhóm V: Thuốc điều trị tăng huyết áp Nhom VI: Thuôc điều trị suy tim (chông choáng sản khoa) Nhóm VII: Thuốc lợi tiểu Nhóm VIII: Thuốc chống co thắt Nhóm IX: Thuốc chống đẻ non Nhóm X: Thuổc thúc đẻ, co tử cung cầm máu sau đẻ Nhóm XI: Vitamin Nhóm XII: Thuốic tra mắt Nhóm XIII: Các thuổíc miễn dịch NHÓM I: THUỐC GIẢM ĐAU, TIỀN MÊ Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú 1. Thuốc tê lidocain Ống1 - 2 - 5ml 1% - 2% tiêm tai chỗ 2. Tiền mê Atropin sulphat ống 1ml 0,25mg tiêm Diazepam ống 2ml 5mg/ml tiêm Morphin ống 1ml 10mg/ml tiêm Promethazin ống 1-2ml 25mg/ml tiêm 3. Giảm đau không opi Ibuprofen viên 200-400mg uống Paracetamol viên 100-500mg uống 4. Giảm đau có opi Morphin ống 1ml 10mg/ml tiêm Pethidin ống 2ml 50mg/ml tiêm NHÓM II: THUỐC CHÔNG NHIỄM KHUAN, nhiễm ký sinh trùng Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú 1. Thuốc sát khuẩn Cloramin d/d 0,5% dùng ngoài Glutaraldehyd d/d 2% dùng ngoài Chlorhexidin d/d 5% dùng ngoài Cồn 70° d/d dùng ngoài lod d/d 0,5% dùng ngoài PoỊyvidon iod d/d 10% dùng ngoài 2. Kháng sinh 2.1. Nhóm Betalactam Amoxicillin viên 250-500mg uống Dùng với muc Ampicillin lọ 500-1 OOOđv pha tiêm đích Benzathin benzyl Penicillin lọ 1,2-2,4triệu đv tiêm - Dự phòng 49 Benzyl penicillin Cefotaxim Cefriaxon 2.2. Nhóm Aminoglycosid ống lọ lo 600-3000mg 500-1000mg 250mg tiêm tiêm tiêm - Điều trị Không dùng khi đang Gentamycin ống 40-80mg/ 2ml tiêm mang thai 2.3. Nhóm Chloramphenicol Chloramphenicol 2.4. Nhóm Imidazol Metronidazol 2.5. Nhóm Lincomycin Lincomycin 2.6. Nhóm Macrolid Azythromycin (AZT) Erythromicin 2.7. Nhóm Quinolon Ciprofloxacin Ofloxacin 2.8. Nhóm Sülfamid Sulfamethoxazol và Trimethropim 3. Thuốc sốt rét 3.1. Thuốc phòng bệnh Chloroquin Mefloquin Sulfadoxin và Pyrimethamin 3.2. Thuốc chữa bệnh Artemisinin Artesunat Chloroquin Quinin dihydrochlorid Quinin Sulfat Sültadoxin và Pyrimethamin 4. Thuốc trị giun sán viên lọ viên chai viên ống 2ml viên viên viên viên lọ 40ml viên viên viên viên viên viên lọ viên ống 2ml ống 2ml viên 250mg 1 g 250-500mg 500mg/100ml 250-500mg 150-300mg 500mg 250-500mg 250mg 250mg 5mg/ml 400mg và 80mg 800mg và 160mg 100mg và 20mg 250mg 250mg 500mg và 25mg 250mg 50mg 60mg bột + 0,6ml Natri carbonat 5% 250mg 250mg/ml 300mg 500mg và25mg uống pha để tiêm uống tiêm uống tiêm uống uống uống uống tiêm uống uống uống uống uống uống tiêm uống tiêm tiêm uống Không dùng khi đang mang thai Khi nhiễm khuẩn kỵ khí Không dùng khi đang mang thai Không dùng khi đang mang thai Không dùng Albendazol Mebendazol 50 viên 200-400mg 100-500mg uống trong 3 tháng đầu của kỳ thai nghén NHÓM III: THUỐC CÓ TÁC DỤNG Đố l VỚI MÁU Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú 1. Chống thiếu máu Axit folic S ắ t Sulfa t (hay o x ala t) viên viên 1-5mg 60mg sắt uống uống Uống trong thời kỳ mang thai (tối thiểu 90 ngày và một tháng sau đẻ) Sắt folic viên 60mg sắt và 0,25mg acid folic 2. Tác dụng lên quá trình đỏng máu uống Tiêm nhất loạt cho trẻ mới đẻ Phytomenadion (Vit K1) viên 2-5-1 Omg uống ống 5mg/ml tiêm NHÓM IV: DỊCH TRUYỀN phòng chảy máu não Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Dextran Huyết tương khô Natri clorua Glucose đẳng trương Glucose ưu trương Ringer lactat chai 250-500ml chai chai chai chai chai 40-70-75 250ml 0,9% 5% 20% 500ml tiêm truyền tiêm truyền tiêm truyền tiêm truyền tiêm truyền tiêm truyền Dịch thay thế máu. Có chỉ định một khi mất máu, hạ huyết áp, choáng sản khoa NHÓM V: THUỐC ĐIỂU TRỊ HUYẾT ÁP CAO, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT ĩ ' * I Tê n th u ố c D ạng Hàm lư ợ ng C á c h d ù ng G h i ch ú Furosemid ống 20mg/2ml tiêm viên 40mg uống Methyldopa (Aldomet) viên 250mg uống (bóp giọt dưới lưỡi) Nifedipin viên 10-20-30mg uống Magie Sülfat ống 15% / 10ml Tiêm truyền 51 NHÓM VI: THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM, CHOÁNG SẢN KHOA Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Dopamin (hydrochlorid) Epinephrin (Adrenalin) Lanatosid c ống 5ml ống ống 40mg/ml 1mg/ml 2ml, 0,2mg/ml 1mg/ml tiêm truyền tĩnh mạch tiêm tiêm uống theo giọt NHÓM VII: THUỐC LỢI TlỂU Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Furosemid Hydrochlorothiazid Mannitol viên ống viên dung dịch 40mg 20mg/2ml 25-50mg 10-20% uống tiêm uống tiêm truyền NHÓM VIII: THUỐC CHỐNG c o THẮT Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Atropin (sulfat) viên 0,25mg uống ống 0,25mg/ml tiêm Papaverin viên 40mg uống ống 40mg/ml tiêm NHÓM IX: THUỐC CHÔNG ĐẺ NON Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Papaverin viên 40mg uống ống 40mg/ml tiêm Salbutamol viên 2mg ngậm ong pha 1 ống 5mg với truyền 30 giot/phút 500ml glucose 5% NHÓM X: THUỐC THÚC ĐẺ, LÀM c o TỬ CUNG, CẦM MÁU SAU ĐẺ Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú 1. Thuốc thúc đẻ Oxytocin ống 5 đv truyền 2. Thuốc cầm máu sau đẻ Chỉ được tiêm truyền tĩnh mạch với tốc độ theo y lênh. Ergometrin Oxytocin 52 ống ống 0,2mg/ml 5 đv tiêm bắp tiêm bắp/ tĩnh mạch NHÓM XI: VITAMIN Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Vitamin A viên bọc 5.000 đv uống Vitamin B1 viên 10-50-100mg uống ống 25mg tiêm Vitamin B2 viên 5mg uống Vitamin B6 viên 25mg uống Vitamin c viên 50-100-500mg uống ống 100-500mg tiêm NHÓM XII: THUỐC TRA MẮT Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú Argyrol dung dịch 3% nhỏ mắt Chloramphenicol dung dịch nhỏ mắt 0,4% nhỏ mắt NHÓM XIII: THUỐC MIỄN DỊCH Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng Ghi chú 1. Huyết thanh Huyết thanh kháng uốn ống 500 đv/ml tiêm ván (SAT) 2. Vaccin Vaccin uốn ván ống tiêm Tiêm phòng uốn ván khi mang thai BCG đông khô ống tiêm Tiêm cho bé sau sinh Tiêm cho trẻ từ Vaccin Bạch hầu-Ho gà- ong tiêm > 2 tháng tuổi uốn ván (DPT) Vaccin bại liệt dung dịch uống Vaccin sởi ống tiêm 53 Tự LƯỢNG GIÁ Điền vào chỗ trống Câu 1: Atropin sulfat thuộc nhóm thuốc..................................................... Câu 2: Morphin thuộc nhóm thuốc............................................................... Câu 3: Chloramin thuộc nhóm thuốc........................................................... Câu 4: Cefriaxon thuộc nhóm thuổc........................................................... Câu 5: Ofloxacin thuộc nhóm thuổc.............................................................. Câu 6: Chloroqum thuộc nhóm thuổíc.......................................................... Câu 7: Mebendazol thuộc nhóm thuốíc....................................................... Câu 8: Ringer lactat thuộc nhóm thuôc...................................................... Câu 9: Methyldopa thuộc nhóm thuốc.......................................................... Câu 10: Salbutamol thuộc nhóm thuổc....................................................... Câu 11: Phân biệt Đúng/ Sai các câu sau bằng cách đánh dấu V vào cột phù hợp TT Nội dung Đúng Sai A Oxytocin có dạng thuốc uống B Ibuprofen có thể giảm đau c Artesunat là thuốc uống phòng sốt rét D Viên sắt folic có thể dùng để phòng và trị thiếu máu thai nghén E Ergometrin có thể tiêm trước đẻ G Vaccin uốn ván dùng để tiêm phòng uốn ván cho mẹ và con Câu 12: Điền vào ô trông nội dung thích hợp trong các câu 12-16 thuốc giảm đau, tiền mê Tên thuốc Dạng (ống 1-2-5ml) Hàm lượng Cách dùng A. Diazepam B. Morphin C. Promethazin D. Ibuprofen E. Pethidin 54 Câu 13: Thuổc kháng sinh Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng A. Amoxicillin viên B. Cefotaxim lọ C. Ceftriaxon lọ D. Gentamycin ống E. Lincomycin ống G. Erythromycin viên H. Ofloxacin lọ 40ml Câu 14: Thuốc điều trị huyết áp cao, sản giật Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng A. Aldomet viên B. Nifedipin viên C. Magie Sulfat ống Câu 15: Thuốc chống co thắt, chông đẻ non Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng A. Atropin Sulfat ống B. Papaverin ống C. Salbutamol ống Câu 16: Thuốc co tử cung Tên thuốc Dạng Hàm lượng Cách dùng A. Oxytocin Ống B. Ergometrin Ống 55 Bài 6 Cơ CHÊ DẺ MỤC TIÊU i ệ Trình bày theo thứ tự 4 nội dung của cơ chế đẻ là lọt ■ xuống - quay - sô. 2. Mô tả được chi tiết cơ chế đẻ trong ngôi chỏm kiỉu th ế trước (châm trái trước). 3. Mô tá được chi tiết cơ chế đẻ trong ngôi chỏm .tiểu th ế sau (chẩm phái sau). 4. Mô tả được chi tiết cơ chế đẻ trong ngôi chỏm kiêu thê phải trước (chẩm phải trước) 5. Mô tả được chi tiết cơ chế đẻ trong ngôi chỏm kiểu th ế trái sau (châm trái sau) Nghiên cứu cơ chế đẻ là nghiên cứu cách các phần lốn nhất của thai nhi (đầu và vai) đi qua các phần hẹp nhất của khung chậu (eo trêti, eo giữa và eo dưói) như thế nào. Khi các phần của thai nhi đi qua eo trên là lọ t, đi trong tiểu khung là x uống và quay, khi qua eo dưói là sổ. 1. Đại cương về cơ chê đẻ 1.1. Đôi với thai nhi Phải thu hẹp kích thước khi đi qua khung chậu. 1.1.1. Đầu (Hình 6.1) • Chiều trước sau ( là chiều lớn nhất của đầu). Không cúi = Chẩm - Trán ll,5cm. Cúi vừa = Dưới chẩm - Trán 10,5cmẻ Cúi hết = Dưới chẩm - Thóp trưóc 9,5cmẳ Nếu tương xứng vói khung chậu, đầu chỉ cần cúi vừa. 56 Đường kinh dưới chẩm thóp trước Đường kính chẩm-cằm Đường kính dưới chẩm trán Đưòng kính dưởi Hai cằm thóp trưác Hình 6.1: Các đường kính đầu thai nhi • Chiều ngang khoảng cách ngang giữa 2 đỉnh 9,5cm (hình 9). - Bình thường không cần thu hẹp vì không có đường kính nào của eo trên (và cả của khung chậu) nhỏ hơn 10,5 cm, hai bưóu đỉnh sẽ cùng qua eo trên bằng cách lọt đốì xứng. - Khi có khó khăn: Một bưốu đỉnh lọt trước là lọt không đốì xứng, nếu bưốu đỉnh trưóc lọt trưốc, gọi là lọt không đối xứng trước, nếu bướu đỉnh sau lọt trước gọi là lọt không đốì xứng sau. Khi đầu lọt không đối xứng, đường kính ngang sẽ là Đ ỉn h - Thái dương nhỏ hơn 9,5 cm. Chồng xương: Là một cách ép nhỏ đường kính ngang. Lọt càng khó, mức độ chồng xương càng nhiều ( độ 1 = khít xương, độ 2 = chồng lỏng, độ 3 = chồng chặt) 1.1.2. Vai Bình thường đưòng kính 2 mỏm vai 12cm, qua cơ chê ép, 2 mỏm vai chỉ còn là 9,5cm cho nên lọt vai không khó bằng đầu. 1.2. Đối với khung chậu Chủ yếu là chọn hướng lọt, hướng xuông, các khốp mu cùng chậu tuy được coi là bán động nhưng củng không có tác dụng gì đáng kể trong cơ chế đẻ (xem thêm hình 6.2). 57 Đường kí ngang tối > Đường kinh chéo Hình 6.2: Các đường kính của khung chậu 7.2. í ẽ Với eo trên Có 2 cặp đưòng kính mà đầu có thể chọn để lọt qua eo trên: - Cặp ngang - trước sau. - Cặp hai đường kính chéo. Hướng lọt theo hai đường kính chéo rộng hơn và đây là hướng lọt bình thường của đầu thai nhi. 1.2.2. Với eo giữa Tại eo giữa đường kính trước sau rộng nhất và đường kính ngang (hai gai hông) hẹp nhất Ẽ Sau khi lọt và xuống đến eo giữa, đầu phải quay cho chiều trước sau của đầu từ hướng chéo (khi lọt) ra hưóng trưóc sau của khung chậu. Việc quay của đầu được thực hiện nhờ cơn co tử cung và m ặt phẳng nghiêng của các cơ đáy chậu. 1.2.3. Với eo dưới Tại eo dưới chiều ngang (giữa 2 ụ ngồi) cũng là chiểu hẹp nhất và chiều trưóc sau cũng là rộng nhất để đường kính trưốc sau của đầu sổ ra ngoài. Tuy thê khi sổ đầu và cả vai nữa đều phải theo một nguyên tắc là sổ 2 thì: vói đầu là chẩm ra trước, trán ra sau để giảm thêm đường kính của đầu . Khi sô vai thì vai trưóc ra trước, vai sau ra sau. 58 2. Cơ chế đẻ trong ngôi chỏm kiểu thế trưóc (Chẩm trái trưốc - ChTT) 2.1. Xác định vị trí các mốc (Hình 6.3) - Chẩm ở vị trí lh30 - Trán ở vị trí 7h30 - Bưốu đỉnh trưốc ở vị trí 10h30 - Bưóu đỉnh sau ở vị trí 4h30 - Vai trưóc ở vị trí 10h30 - Vai sau ở vị trí 4h30 Hình 6.3: Vị trí các điểm mốc 2.2. Diễn biến trong c ơ ch ế đẻ 2.2.1. Lọt (đẩu) - Chọn hưóng lọt: + Đường kính trước sau của đầu thai nhi song song với đưòng kính chéo trái của khung chậu người mẹ + Đường kính ngang của đầu thai nhi song song vói đường kính chéo phải của khung chậu người mẹ. - Đầu cúi (bình thưòng chỉ cần cúi vừa) - Lọt chính thức và xuống theo hưóng đã lọt 59 2.2.2. Tới eo giữa Quay (hình 6.4): - Chẩm quay 45° ngược kim đồng hồ về 12h - Trán quay 45° ngược kim đồng hồ về 6h - Bướu đỉnh trưốc quay 45° ngược kim đồng hồ vê 9h - Bướu đỉnh sau quay 45° ngược kim đồng hồ về 3h - Hai vai vẫn ở 10h30 (cổ vặn nhẹ 45°) 2.2.3. Tới eo dưới - Đầu cúi thêm cho chẩm sổ trước (do trán bị TSM và xương cùng cụt giữ lại). - Vùng dưới chẩm tới dưới xương mu. - Cơn co đẩy cho vùng mặt sổ ra từ từ. - Đường kính sổ đầu là dưới chẩm - trán = 10,5cm. - Sau khi sổ ra đầu quay lại 45° theo chiều kim đồng hồ (trở lại vị trí cũ). 2.2.4. Đẻ vai - Hai vai lọt theo chéo phải (ép vai để thu hẹp đường kính) - Tối eo giữa vai cũng phải quay 45° đê vai trước tới xương mu - Động tác quay này làm cho đầu bên ngoài cũng quay theoử Đầu quay về vị trí cũ + 45° quay theo vai. Lúc này gáy thai nhi ở vị trí 3 h (hình 6.5). Hình 6.5: Cách quay của vai (bên trong) và đầu (bên ngoài) Khi sô vai cũng tuần tự vai trưóc sổ trưốc, vai sau sổ sau. Nhờ đó ta có đường kính mỏm vai - dưối mỏm vai nhỏ hơn, vai ra dễ và đỡ rách tầng sinh môn. Như vậy cơ chê đẻ nêu xét theo 3 eo có thể mô tả theo 3 phần là lọt, xuổng, sổ. 60 Nếu xét theo thai nhi thì có thể mô tả theo cúi, quay, ngửa, vai quay bên trong đầu quay bên ngoài. 2.3.5. Hiện tượng uốn khuôn Hai đưòng kính lọt của đầu là dưói chẩm — trán (chiều trước sau) và hai đỉnh (chiều ngang) bị ép lại khi qua đưòng đẻ làm đường kính vuông góc với chúng là trên chẩm - cằm dài ra về phía xương chẩm. Bướu thanh huyết hình thành ở phía sau đỉnh phải của đầu. 3. Cơ ch ế đẻ trong ngôi chỏm kiểu thế sau (Chẩm phải sau - ChPS) 3.7ẽ Vị trí các mốc - Chẩm: 7h30 - Trán: lh30 - Bướu đỉnh trưốc: 10h30 - Bướu đỉnh sau: 4h30 - Vai trước: 10h30 - Vai sau: 4h30 3.2. Diễn biến trong cơ chê đẻ 3.2.1. Lọt (đầu) - Chọn hướng lọt: + Đường kính trước sau của đầu thai nhi song song vối đường kính chéo trái của khung chậu người mẹ. + Đường kính ngang của đầu thai nhi song song với đường kính chéo phải của khung chậu người mẹ. - Chuẩn bị lọt: Vì chẩm quay ra sau, mặt phẳng eo trên lại chếch 45- 60° so với m ặt phang ngang nên chẩm vào eo dễ hơn và chuẩn bị lọt cũng kém hơn , thường sờ được 2 thóp. Đó là khó kh ăn th ứ n h ấ t của kiêu th ê chàm sau. - Lọt chính thức và xuống theo hướng đã lọt. 3.2.2. Tới eo giữa Có 2 cách quay - Quay cách 1: 135° theo chiều kim đồng hồ về chẩm mu. Đây là tình huông thường gặp, vì quay dài nên thòi gian ĩau hơn chẩm trước. Đó là khó kh ăn th ứ h ai của kiêu thê châm sau. - Quay cách 2: 45° theo ngược kim đồng hồ về chẩm cùng 61 3.2.3. Qua eo dưới - Nếu sổ chẩm mu: Diễn biến như đã nói trong sổ chẩm trưốc - Nếu sổ chẩm cùng : + Trán sổ trưốc + Tiếp đó chẩm sổ + Cuối cùng là sổ mặt Đường kính sổ đầu là chẩm - trán ll,5cm . Đó là khó kh ăn thư ba của kiểu thê châm sau Vì thê chẩm sau được coi là kiểu thê xấu. 4. Cơ chê đẻ trong ngôi chỏm kiểu thê phải trưóc (Châm phải trưóc - ChPT) 4.“/Ế Xác định vị trí các mốc - Chẩm ở vị trí 10h30 - Trán ở vị trí 4h30 - Bướu đỉnh trưốc ở vị trí lh30 - Bưóu đỉnh sau ỏ vị trí 7h30 - Vai trưóc ở vị trí lh30 - Vai sau ở vị trí 7h30 4.2. Diễn biến trong cơ chế đẻ 4.2.1. Lọt (đầu qua eo trên) - Chọn hướng lọt: Đường kính trước sau của đầu thai nhi song song với đường kính chéo phải của khung chậu người mẹ - Đưòng kính ngang của đầu thai nhi song song vối đường kính chéo trái của khung chậu người mẹ. - Đầu cúi (chỉ cần cúi vừa) - Lọt chính thức và xuống theo hướng đã lọt 4.2.2. Tới eo giữa (quay) - Chẩm quay 45° theo chiều kim đồng hồ về chẩm mu (12h) - Trán quay 45° theo chiều kim đồng hồ về 6h - Bướu đỉnh trước quay 45° theo chiều kim đồng hồ về 3h - Bưóu đỉnh sau quay 45° theo chiều kim đồng hồ về 9h - Hai vai vẫn ở lh30 và 7h30 (cổ vặn nhẹ 45°) 62 4.2.3. Tới eo dưới - Đầu cúi thêm cho chẩm sổ trưóc (trán bị TSM và xương cùng cụt giữ lại) - Dưới chẩm (gáy) tới xương mu và dừng lại khi cột sông lưng tiêp xúc với bờ trên xương mu - Hiệu lực của cơn co chuyển ra phía sau đẩy cho mặt ra từ từ (đầu ngửa). Đường kính sổ đầu là dưới chẩm - trán 10,5cm - Sau khi sổ ra đầu quay 45° ngược chiều kim đồng hồ về lại vị trí phải trước đê sửa tư th ế vặn 4.2.4. Đẻ vai - Hai vai lọt theo đường kính chéo trái (ép vai để thu hẹp đường kính) - Mặt phảng nghiêng của các eo đáy chậu làm cho vai quay 45° ngược chiều kim đồng hồ để vai trước từ lh3ỏ về 12h - Đầu thai nhi lúc này đã ở ngoài không có gì cản trở nên cũng quay theo vai. Chẩm ở vị trí 10h30 quay về 9h - Khi sổ vai cũng tuần tự vai trước sổ trưóc vai sau sổ sau. 4.2.5. Hiện tượng uốn khuôn - Hai đường kính lọt theo chiều trưóc sau của ngôi là dưới chẩm - trán và theo chiều ngang là hai đỉnh bị ép lại khi qua đưòng đẻ làm cho đường kính vuông góc với chúng là trên chẩm - cằm dài ra làm cho có hình dài lên về phía sau - Bưốu thanh huyết hình thành ở phía sau bướu đỉnh trái của đầu. - Đầu càng dài nhọn, bướu thanh huyết càng to chứng tỏ cuộc đẻ có nhiều khó khăn. 4.2.6. So sánh đẻ trong chỏm trái trước vói chỏm phải trước - Chỏm phải trưốc ít gặp hơn. Có ngưòi còn cho rằng đó chỉ là chỏm phải sau đang quay nửa chừng. Song về mặt cơ chê đẻ phải trước không có gì khó khăn hơn so với trái trưốc. - Cần chú ý là do lưng thai nhi quay về bên phải ngưòi mẹ, người hộ sinh khi đỡ từ vai sau trỏ đi phải dùng tay trái không thuận bằng khi đỡ trái trước. 5. Cơ chế đẻ trong ngôi chỏm kiểu thế trái sau (ChTS) 5.1. Xác định vị trí các mốc - Chẩm ở vị trí 4h30 - Trán ở vị trí 10h30 63 - Bướu đỉnh trưóc ở vị trí lh30 - Bướu đỉnh sau ở vị trí 7h30 - Vai trưốc ở vị trí lh30 - Vai sau ở vị trí 7h30 5ẵ2. Diễn biến trong cơ chế đẻ 5.2.1. Lọt - Đường kính trước sau của đầu thai nhi song song vói đường kính chéo phải của khung chậu người mẹ - Đường kính ngang của đầu thai nhi song song vói đường kính chéo trái của khung chậu người mẹ - Đầu cúi: ở kiểu thế này không giúp đầu cúi tốt, đường kính trưốc sau của đầu thu nhỏ kém, làm đầu lọt chậm (đó là khó k h ăn thử n h ấ t của kiểu th ế trá i sau) - Tiếp đó đầu lọt chính thức và xuống theo hướng đã lọt 5.2.2. Tới eo giữa ( quay) có 2 khả năng - Quay 135 độ ngược chiều kim đồng hồ về chẩm mu, thời gian quay chậm và dễ bị dừng lại ở vị trí trái ngang (đó là khó k h ă n thứ hai của kiêu th ế trá i sau) - Quay 45 độ theo chiều kim đồng hồ về chẩm cùng, kiểu thê trái sau hay quay vê chẩm cùng hơn phải sau. 5.2.3. Tới eo dưới - Sổ chẩm mu với 2 thì: cúi cho chẩm sổ, ngửa cho m ặt sổ. Đường kính sổ của đầu là dưói chẩm - trán 10,5 cm. - Sổ chẩm cùng với 3 thì: ngửa cho trán sổ, cúi cho chẩm sổ rồi lại ngửa cho mặt sổ. Đưòng kính sổ của đầu là chẩm trán 11,5 cm (đó là khó khăn thứ ba của kiểu th ế tr á i sau) 5.2.4. Hiện tượng uốn khuôn - Đường kính trên chẩm cằm bị kéo dài ra - Bướu thanh huyết ở phía trước của đỉnh phải 64 Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu từ 1-16 Câu 1: Những trường hợp sau đây là không có khó khăn trong cơ chê đẻ TT Nội dung Đúng Sai A Đầu cúi hết B Lọt không đối xứng c Không chồng xương D Lọt theo đường kính ngang giữa E Đầu quay thành chẩm mu Câu 2: Đường kính sổ của đầu trong kiểu chẩm mu là đưòng kính ............... (A)............. với sô" đo l à .............(B)........... cm Cảu 3: Đường kính sổ của đầu trong kiểu chẩm cùng là đường kính ......... ;.ề..(A)..........với sô" đo l à ..............(B).............cm Câu 4: Trong sổ chẩm mu, bộ phận của đầu ra trước là ..........(A)..........sau đó l à ...............(B)................. Câu 5: Trong sổ chẩm cùng bộ phận của đầu ra trưốc l à ..........(A)...........tiếp đó l à .............(B).................và cuối cùng l à ...................(C)................. Câu 6: Trong 3 chiều: Ngang, chéo, trước sau, chiều rộng nhất của eo giữa là c h iề u .................................................... Câu 7: Trong 3 chiều: Ngang, chéo, trưóc sau chiều rộng nhất của eo dưói là chiều.............................................................. Câu 8: Trong ngôi chẩm trái trước, sau khi hoàn thành thì sổ đầu, vị trí của chẩm l à .................... giờ Câu 9: Trong ngôi chẩm phải sau, sau khi hoàn thành thì sổ đầu, vị trí của chẩm l à ..............................giờ Câu 10: Kê 3 khó khăn của kiểu thế chẩm sau A................................ B............................... c ......................... Câu 11: Do hiện tượng uốn khuôn, đường k ín h ..............(A)...........trong ngôi chỏm sẽ dài ra 65 Câu 12: Trong ngôi chẩm trái sau, vi trí bướu thanh huyết được hình thành ở ...... (A).ễ . Câu 13: Trong ngôi chỏm, ở kiểu sổ............ (A) ......... đầu ra theo hình đường sin Câu 14: Trong hưống lọt, bình thường đầu xuống A. Theo đường kính chéo B. Theo đường kính ngang c. Theo chiều trước sau. Câu 15: Trong 3 hưống lọt, hướng nào khó nhất A. Chéo B. Ngang c. Trước sau Câu 16: Định nghĩa 4 bước của cơ chế đẻ A. L ọ t:....................................... B. Xuống:................................... c. Quay:..................................... D. SỔ:.......................................... 66 Bài 7 CHUẨN BỊ CHO MỘT m m m cuộc DẺ THƯỞNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được 3 nội dung cần chuẩn bị đối với phòng đẻ. 2. K ể được 4 bộ dụng cụ và 4 yêu cầu về thuốc cần chuẩn bị cho một cuộc đẻ thường. 3. Trình bày được 8 nội dung cần chuẩn bị cho mẹ và con khi sinh. 4. Trình bày được 3 nội dung cần chuẩn bị về phía người hộ sinh. 1ế Chuẩn bị phòng đẻ 1.1. Vệ sinh Ngưòi đẻ có thể vào bất kỳ giờ nào trong ngày. Phòng đẻ do đó phải luôn được giữ sạch bằng cách: - Định kỳ vệ sinh hàng tuần. - Làm vệ sinh ngav sau mỗi ca đẻ. - Phủ khăn sạch lên bàn đẻ và bàn dụng cụ để tránh bụi. - Có guốíc dép riêng (cho cả nhân viên và sản phụ). - Khi không hoạt động phải đóng kín cửa. - Chỉ những người cần thiết mới được vào. Không dùng phòng đẻ vào các mục đích khác như khám phụ khoa, đặt dụng cụ tử cung... - Cần lưu ý duy trì vệ sinh ỏ những nơi đẻ đông, hoặc ngược lại đẻ quá thưa. 1.2. Ánh sáng - Cần có ánh sáng tốt đê theo dõi chăm sóc thai phụ. - Ban đêm, nếu mất điện cần có nguồn sáng thav thê ngay. 1.3. Nhiệt độ trong phòng - Có quạt mát mùa hè (nhưng không dùng quạt trần). - Có lò sưởi mùa đông, tối thiểu là một bóng điện 150W để sưởi ấm cho bé. Tốt nhất có điều hoà nhiệt độ. 67 2ệ Chuẩn bị dụng cụ và thuốc 2.1. Dụng cụ sán khoa - Phải có đủ 4 bộ: + Bộ đỡ đẻ (2 bộ: 1 bộ để cắt rốn, một bộ để làm rốn). + Bộ cắt khâu tầng sinh môn: 1 bộ. + Bộ chữa ngạt sơ sinh: 1 bộ. + Bộ kiểm tra cổ tử cung: 1 bộ. - Găng vô khuẩn: Tối thiểu 3 đôi (1 đỡ đẻ, 1 làm rốn, 1 găng khám)Ể - Dụng cựíphải đã tiệt khuẩn, còn hạn dùng, để trong hộp bảo quản có nắp kín. Khi chưa dùng cần được phủ vải sạch lên trên. 2.2. Gói băng rốn đã tiệt khuẩn 2.3. Thuốc - Trong phòng đẻ phải có một tủ thuốc cấp cứu riêng. - Tủ thuốc phải có đủ thuốíc thiết yếu, có sơ đồ bô" trí để khi cần lấy được ngay. - Chỉ để thuốc còn hạn dùng. - Luôn sẵn sàng bơm tiêm, kim tiêm (đã vô khuẩn), dây truyền, cọc truyền để khi cần dùng là có ngay. 2.4. Các phương tiện theo dõi chuyển dạ (để vào một khay riêng) - Thước dây. - Đồng hồ có kim giây. - Ống nghe tim thai. - Ong nghe tim phổi. - Huyết áp kế. - Nhiệt kế. - Găng vô khuẩn. - Hồ sơ sản khoa. - Biểu đồ chuyển dạ. - Bút ghi. 3. Chuẩn bị cho người mẹ và sơ sinh 3.1. Tôn trọng quyển sản phụ - Được chọn nơi đẻ (không máy móc phân tuyến). - Được chọn người đõ. 68 Được yêu cầu có ngưòi nhà chăm sóc (tất nhiên vối sô" lượng hạn chê và cũng phải được trang phục như cán bộ y tể). - Được kín đáo riêng tư (các cửa phải có rèm che). - Được tôn trọng tập tục của các địa phương. 3.2. Vê tinh thân: Tư vấn khi chuyển dạ Trong cuộc đẻ phải chờ đến kết thúc mói có thể nói là thường hay bất thường nhưng phần lốn có thể tiên lượng qua các thông sô" khi thăm khám và theo dõi chuyển dạ. Nếu biết được mình sẽ đẻ thường, khoảng bao lâu nữa sẽ sinh và từ giờ đến khi sinh sẽ như th ế nào thì sản phụ sẽ dễ dàng đương đầu với cuộc đẻ hơn. Đó là những nội dung tư vấn mà người hộ sinh phải làm khi theo dõi chuyển dạ. 3.3. Vệ sinh thân th ể - Nên tắm rửa và mặc đồ sạch. Tốt nhất là mặc đồ của nhà hộ sinh. - Rửa âm hộ trưốc và sau mỗi lần thăm trong. - Rửa xong thay tấm lót trải dưới (có thể là ni lông hoặc vải). - Thông tiểu: chỉ làm khi bàng quang đầy mà thai phụ không tự đi tiểu được (dùng xông cao su mềm). - Đại tiện: nếu thai phụ còn ở pha tiềm tàng, có thể kích thích đại tiện bằng bơm Microlax - khi đẻ sẽ không có phân ra theo (về thụt tháo: nhiều người cho rằng cách làm này hơi phức tạp với một người chuyển dạ đẻ, và khi rặn thường có nưốc thụt ra theo). - Cạo lông: Không làm vì không cần thiết cho một cuộc đẻ thường. Mặt trái là khi cạo có thể xưóc da, tạo đường xâm nhập cho vi khuẩn. 3.4. Án uống Thai phụ có thể ăn uống theo nhu cầu. Tránh ép ăn nhiều để lấy sức rặn. Nếu có nguy cơ đẻ khó xuất hiện thì nên hạn chế ăn nhiều, vì khi mổ nguy cơ thức ăn trào ngược sẽ rất nguy hiểm. 3.5. Vận động Thai phụ có thể đứng, ngồi, nằm, đi lại theo nhu cầu. Tránh nằm ngửa đầu thấp vì ở tư th ế này máu đến tử cung ít nhất và sẽ ảnh hưởng không tốt đến thai. Tư thê nằm nghiêng trái được khuyên dùng vì ỏ tư thế này tĩnh mạch chủ bụng không bị chèn ép máu sẽ đến tử cung nhiều hơn. 3.6ẵ Phương tiện chuyển viện (khi cần) Vấn đề này được đặt ra cho những tuyến đỡ đẻ không có mổ. c ầ n đưa sẵn tình huống nếu có yêu cầu cần chuyển thì chuyển bằng gì, những ai sẽ đi theo, chuyển đến đâu. Kinh phí chuyển tuyến và viện phí cần thiet khi xảy ra đẻ khó, nhò đó sẽ giảm được các tai biến do chậm chuyển. 69 3.7. Đó dùng cho mẹ và con sau sinh - Cho mẹ: Quần áo sạch, băng vệ sinh sạch. Tốt nhất nhà hộ sinh cung cấp băng và hấp tiệt khuẩn. - Cho con: Mũ, áo, tã lót, sắp sẵn và cân sẵn, bé sinh xong có thê mặc áo quần lót để giữ ấm trước khi cân. 3.8. Người nhà ở cấc cơ sỏ đỡ đẻ thường người nhà giúp được nhiều việc: - Chăm sóc sản phụ về vệ sinh ăn uông. - Nâng đỡ, động viên khi đau đẻ. - Có thể phụ giúp ngươi hộ sinh một sô' việc như: kích thích đầu vú, đê tăng cơn co, phụ giúp khi người đỡ đẻ chỉ có một mình như tình trạng phổ biến ở các trạm y tê xã hiện nay. - Giúp chuyển viện nhanh chóng. Do đó, người hộ sinh cần hưóng dẫn và hợp tác vối người nhà trong quá trình theo dõi cuộc chuyển dạ. 4. Chuẩn bị về phía người hộ sinh 4.1. Bàn tay sạch - Rửa tay đúng quy cách. - Đi găng vô khuẩn trong các thì đỡ đẻ, làm rốn, khâu tầng sinh môn, kiểm soát tử cung, bóc rau. Không dùng một đôi găng cho 2 thủ thuật, trừ đôi găng làm rôn có thể sử dụng tiếp để đỡ rau. - Có găng cao su cổ dài để kiểm soát tử cung. 4.2. Trang bị phòng hộ tránh lây nhiễm do máu, nước ối bắn vào cơ thể (phòng HIV và virus gây viêm gan các loại). Cần có mũ, khẩu trang (kín mũi), kính che mắt, áo công tác, tạp dề, ủng cao su cùng vói găng tay. 4.3. Trong hoàn csnh đỡ đẻ không có người phụ nên sắp sẵn dụng cụ lên khay theo thứ tự dùng trưốc dùng sau, có phủ khăn vô khuẩn, tránh tình trạng bàn tay đã đi găng vô khuân lại phải mỏ nắp hộp dụng cụ. Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu hỏi từ 1 đến 4 Câu 1: Kê 6 yêu cầu vê chuẩn bị vệ sinh phòng đẻ A:............................................................. B:......................... 70 C: D:.............................................................. E:............................................................... G:.............. ................................ Câu 2: Phương tiện sưởi ấm cho sơ sinh đơn giản, dễ có nhất là Câu 3: Kể tên các bộ dụng cụ cần chuẩn bị trưốc khi đỡ đẻ thường A:.............................................................. B:............................................................... C:............................................................... D:................................................................ Câu 4: Nêu các yêu cầu về chuẩn bị thuốc trưóc khi đd đẻ thường A:............................................................... B:............................................................... C:............................................................... D:................................................................ Phân biệt đúng/ sai các câu sau bằng cách đánh dâu V vào các cột tương úng Câu 5: Chuẩn bị cho người mẹ trước đẻ Mã Công việc, nội dung Đúng Sai A Tắm, mặc đồ sạch B Cạo lông c Thông tiểu nhất loạt D Thụt tháo E Không được đứng hoặc đi lại G Cho nằm ngửa, đầu thấp H Không nên ăn uống K Người nhà có thể cùng chăm sóc Bài tập: Chị hộ sinh N.T. Lan chuẩn bị đỡ đẻ cho một thai phụ đẻ lần thứ hai (tiền sử đẻ thường, tầng sinh môn không rách) ở Trạm Y tế xã. Thai phụ có chiều cao tử cung 31cm, thời gian chuyển dạ tính từ khi vào 4 giò, ối mới vỡ, chị Lan cần chuẩn bị những dụng cụ gì? 71 Bài 8 DỠ DẺ NGÔI CHỎM MỤC TIÊU 5. K ể được 6 nội dung cần chuẩn bị cho đỡ đẻ ngôi chỏm. 6. K ể được 4 nội dung của đỡ đẻ đúng lúc. 7. Trình bày được 5 động tác cơ bản khi đỡ đẻ tại bàn đẻ. 8. Trinh bày được 5 động tác cơ bản khi đỡ đẻ tại giường. 9. Lập k ế hoạch chăm sóc với 10 nội dung Đỡ đẻ ngôi chỏm là một công việc mà người hộ sinh sẽ thực hiện suốt đòi làm chuyên môn của mình, là công việc vừa mang tính kỹ th u ậ t cũng vừa là nghệ thuật. Đỡ đẻ có thể học theo cách truyền nghề bằng kinh nghiệm của các bà đõ dân gian, nhưng chỉ tiêu phấn đấu của Việt Nam đến năm 2010 là trên 97% sô" đẻ được cán bộ y tế đã qua đào tạo đỡ. Thông qua đào tạo, người hộ sinh đã có kiến thức, kỹ năng đỡ đẻ an toàn bao gồm các yêu cầu: đỡ đẻ sạch, đỡ đẻ đúng lúc, đúng quy cách. 1Ễ Chuẩn bị cho đỡ đẻ ngôi chỏm Các nội dung của phần chuẩn bị đều đã có những bài riêng nhưng do tính quan trọng, cần được nhắc lại. 1.1. Nơi đẻ 1.2. Dụng cụ đỡ đẻ.ế để đúng vị trí quy định, khi cần dùng là có ngay. f.3ẵ Phương tiện chăm só c s ơ sinh (bình thường và dụng cụ chữa ngạt) 1.4. Thuốc thiết yếu 1.5. Thai phụ: động viên an ủi về tư tưởng, tâm lý, vệ sinh... 1 6 ể Người đỡ và người phụ giúp trong lúc đỡ đẻệ Nếu thiếu nhân viên y te, có thê sư dụng người nhà trong một sô việc và cần hướng dẫn trước. (Xem chi tiết ỏ các bài tương ứng) 2. Tư thế đẻ Các tư thê đứng, ngồi, nằm (nghiêng, ngửa, nằm đầu gôi ngực) đều được sản phụ lựa chọn. Vê nguyên tắc sản phụ tự chon tư thế. ở nưóc ta, ngoài tư thê đẻ ngôi ở một sô địa phương miền núi, tư thê đẻ chủ yếu là nằm ngửa, đầu và thân hơi cao. 2 . fế Đ ẻ tại bàn đẻ Bàn đẻ cao 0,80m, được thiết kế để đáp ứng tư th ế được gọi là “Tư thê sản khoa”. Sản phụ nằm ngửa, đầu và lưng hơi cao, khớp gối và khớp háng nửa gấp, đùi dạng. Bàn được thiết kế chỗ để chân (tựa vào bàn chân hoặc khoeo chân) để hỗ trợ sức rặn. Bàn còn có hai tay nắm hai bên cũng với mục đích tạo điểm tựa cho sức rặn. Tư th ế này không thật khoẻ cho sức rặn như tư th ế ngồi xổm nhưng có nhiều lợi ích - Sức rặn không hướng ra sau như tư thế ngồi mà hướng vào chính giữa âm môn. - Có thời gian để chuẩn bị cho tầng sinh môn giãn nở, khi đẻ đỡ rách tầng sinh môn. - Ngoài đỡ đẻ thường, có thể làm các thủ thuật đưòng dưối như: Forceps, giác hút, xoay thai, cắt khâu tầng sinh môn, bóc rau, kiểm soát tử cung mà không phải chuyển đổi tư th ế sản phụ. 2.2. Đẻ tại giường đẻ - Giường đẻ dài hơn, rộng hơn và thấp hơn bàn đẻ (cao 0, 60m) - Giường đẻ có ưu điểm là nằm thoải mái, không sợ đẻ rơi con xuống nền nhà, được sử dụng ở những nơi phòng chờ đẻ và phòng đẻ là một. - Thích hợp với đẻ thường, không phải can thiệp gì, đẻ tại nhà. 2.3. Các tư th ế khác (chưa áp dụng ỏ nưốc ta) - Tư th ế nằm nghiêng để người đỡ đẻ quan sát tầng sinh môn (tư th ế ngưòi Anh). - Tư th ế quỳ ở một số nước đạo hồi. 3ằ Tư thế người đỡ đẻ 3.1. Đỡ dẻ tại bàn Người đỡ đứng trước, giữa hai đùi và hơi xế sang phải (nếu thuận tay phải). Dụng cụ đê trên một bàn chuyên dùng. 3.2Ế Đ ỡ đẻ tại giường Nếu thuận tay phải, ngồi bên phải sản phụ. Dụng cụ để phía cuối giường trong một khay vô khuẩn có khăn vô khuẩn che phủ trước khi dùng. 73 4. Đỡ đẻ đúng lúc - Đúng lúc có nghĩa là không muộn quá và cũng không sóm quá. + Đỡ muộn quá sẽ giảm phần hỗ trợ tích cực của ngưòi hộ sinh, lại có nguy cơ đẻ rơi. + Đõ sớm quá sẽ chưa có tác dụng, thòi gian công sức bỏ ra không cân thiết, lại có thể đi đến nhận định không chính xác là rặn lâu không chuyển. - Thế nào là đúng lúc? Đó là khi đầu đã lọt đến +5 (mức ngang 2 gai hông là 0, ngang 2 ụ ngồi là +4). Nói cách khác, đó là lúc đâu thập thò, ló ra âm môn vói đường kính 4 - 5cm. - Người hộ sinh phải đứng cạnh sản phụ từ lúc có cơn rặn và trước khi âm môn nở tròn, tầng sinh môn giãn làm lỗ âm môn hưóng lên trên và ra trước. Đây là những dấu hiệu báo công việc đõ đẻ săp băt đâu. - Cần thận trọng đề phòng có thể sổ thai lúc người hộ sinh đi rửa tay. 5. Đõ đẻ tại bàn - Kiểu sổ chẩm mu 5.YỂ Đỡ chẩm: nguyên tắc là giúp đầu “cúi hết”. 5.1.1. Theo cơ chế đẻ Đầu từ cúi vừa chuyển sang cúi hết. Cơn co tử cung cộng với sức rặn của thành bụng đẩy đầu xuống lúc này trở lực về phía trán lón hơn (xươn.ơ cùng cụt và tầng sinh môn), trán bị giữ lại, chẩm tiến, tức là chẩm sô trưốc. 5.1.2. Động tác đõ chẩm (hỗ trợ cơ chế đẻ tự nhiên) - Bàn tay th u ân giữ tầng sinh môn. + Đặt một miếng gạc vô khuẩn kích thước 20 X 20cm gạc khâu 4 lần, vừa che được tầng sinh môn và hậu môn, vừa thêm được độ dày cho lòng bàn tay áp sát. + Bàn tay để úp ngang, ngón cái một bên, các ngón còn lại ở một bên (xem hình 8.1). + Bàn tay kia dùng 4 đầu ngón ấn xuông cho chẩm cúi. Động tác này hỗ trợ trực tiếp cho chẩm sổ. Lúc đầu âm môn còn mở nhỏ (4-5cm) cần thận trọng không để các đầu ngón làm thương tổn vùng tiền đình. Theo cơ chê đẻ khi chẩm đã sổ hêt, vùng dưới chẩm tới dưới mu, gáy và xương mu đều đo được 4cm. Sau khi khớp nhau cột sõng lưng thai nhi sẽ tói bờ trên xương mu và dừng lại. Tác dụng của cơn co tử cung và thành bụng sẽ chuyển về phía sau đẩy cho mặt so. 74 Hình 8.1: Giữ tầng sinh môn Chỉ giữ trong cơn rặn. Động tác này hô trợ giữ trán lại cho chẩm tiến. Vì cân có lực nhất định cho nên dùng tay thuận. 5.2ể Đỡ mặt: Nguyên tắc là giúp mặt “ngửa từ từ” 5.2.1. Tay giữ tầng sinh môn Vị trí và tác động giống như động tác đỡ chẩm, nhưng lực giữ phải tăng cường hơn vói mục đích cho trán ra từ từ để tầng sinh môn có điều kiện giãn nở, đỡ rách. 5.2.2. Tay hướng cho mặt sổ (hình 8.2) Hình 8ẳ2: Hướng cho mặt sổ Khi đỡ chẩm các đầu ngón hướng lên trên thì bây giờ quay xuống dưới hướng cho trán và mặt ngửa lên. Cần chú ý nhất lúc sổ trán vì đường kính dưới chẩm - trán (10,5cm) là đường kính sổ lớn nhất của chẩm mu. Trường hợp đẻ con so hoặc đầu thai to có thể dùng bàn tay này (5.2.2) làm động tác nghiêng (lách) cho một bướu đỉnh sổ trưóc, ta sẽ thay thế đường kính 2 đỉnh 9,5cm bằng đưòng kính đỉnh - thái dương nhỏ hơn. Trong cơ chế đẻ tự nhiên không có thì này. 5.2.3. Sau khi mặt sổ hết, đầu sẽ có 2 động tác quay - Quay thứ nhất: Trỏ lại vị trí ban đầu để sửa tư thê cổ vặn - ví dụ nếu lọt kiểu th ế chẩm trái trưóc thì đầu sẽ quay lại 45° - từ chẩm mu vê trái trướcế - Quay thứ hai: 'Quay theo vai vì trưóc khi sổ vai phải quay từ đường kính chéo về trước sau. 75 - Tổng hai lần quay nếu lưng trái, chẩm sẽ về trái ngang. Nêu lưng phải, chẩm sẽ về phải ngang. Người hộ sinh quan sát xem đầu có xu thế quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó. - Hút nhớt để khi trẻ thở không hít phải dịch này - Xử trí dây rốn quấn cổ nếu có: Trước hết nếu dây rôn lỏng gỡ qua đầu, hoặc gõ qua vai. Nêu không gõ được thì kẹp và căt giữa hai kẹp. Xử trí lúng tú n g dây rau quăn cô có th ê làm trẻ ngạt. 5.3. Đỡ vai trước Người hộ sinh chuyển sang tư thê đứng giữa, phôi hợp hai bàn tay kéo nhẹ đầu xuống trong cơn rặn cho vai trưóc sổ. Động tác này sẽ kêt thúc khi cơ delta của vai trước đã sổ. 5.4. Đỡ vai sau Tay hướng về phía lưng, đặt ngón cái xuống dưói gáy. Các ngón còn lại đỡ phía trên cổ, nâng đầu lên cho vai sau sổ. Tay hướng về phía mặt chuyển sang làm động tác giữ tầng sinh môn cho vai sau sổ từ từ vì thì này cũng có thể gây rách. 5ẵ5. Đỡ thân và chân Điểu quan trọng là không để rơi bé. Tay đõ cổ vẫn giữ nguyên như lúc đỡ vai sau nhưng có chuyển nhẹ để lưng nằm ngang.Tay giữ tầng sinh môn đỡ lần lượt từ lưng - mông - hai chân và giữ hai cổ chân giữa các ngón thứ hai và ba. 6. Đỡ đẻ tại bàn kiểu sổ chẩm - cùng (hình 8.3) Kiểu sổ này chỉ gặp trong l-2°/00 khi đỡ ngôi chỏm. 6.1. Đõ trán Giữ tầng sinh môn (giữ chẩm) để sức rặn đẩy phần trán phía trưóc sổ, đầu ngửa. Tới gốc mũi thì này dừng lại. 6.2. Đỡ chẩm Sức rặn dôn về phía sau vì lực cản lúc này ít hơn đẩy cho chẩm tiến: Đầu cúi. 6Ẻ3. Khi châm đã sô hêt thì mặt tiêp tục ngửa cho phần còn lại của mặt sô nốt. Đường kính sô lốn nhất của ngôi là trán chẩm ll,5cm dễ gây rách tâng sinh môn và do đó cũng có yêu cầu cắt tầng sinh môn cao hơn hoặc phải can thiệp bằng forceps, giác hút. 76 Hình 8.3: Đỡ đẻ tại bàn 77 7ẵ Đỡ đẻ tại giường 7.fễ Đỡ chẩm (Hình 8.4) Hình 8.4: Bàn tay thuận giữ tầng sinh môn, bàn tay kia đặt úp, dùng lòng bàn tay tác động lẽn vùng chẩm cho đầu cúi. 7.2. Đỡ mặt - Bàn tay thuận vẫn giữ tầng sinh môn - Bàn tay kia dùng các đầu ngón hướng cho mặt ngửa lên. 7.3. Xử trí phẩn đỡ c ổ (hút nhớt, xử trí dây rau quấn cổ) như đỡ tại b àn ề 7.4. Đỡ vai trước (hình 8.5) Hình 8.5: Hai bàn tay áp vào trên và dưới mặt, kéo đầu xuống cho vai trước sổ. 7.5. Đỡ vai sau (hình 8ễ6) Hình 8.6: Tay dưới trở lại giữ tầng sinh môn. Tay trên chụm các đầu ngón đặt ở dưới mặt nâng đâu lên cho vai sau sổ (cũng để tránh rách tầng sinh môn khi sổ vai sau)