🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa Ebooks Nhóm Zalo TRƯỜNG Đ ẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MON N G O Ạ I CẤP CỨU NGOẠI KHOA ■ TIÊU HOÁ NHÀ XU Ấ T BẢN Y HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NGOẠI CẤP cúu NGOẠI KHOA TIÊU HOÁ NHÀ XU ẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I-2 0 1 0 CHỦ BIÊN Đ ặn g H an h Đê Giáo sư, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội. Nguỵên Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức. Chủ nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị THAM GIA BIÊN SOẠN PGS.TS. Chủ nhiệm Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội. Thạc sĩ, Phẫu th u ậ t viên Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai Tiến sĩ, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Phó Chủ nhiệm Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức Tiến sĩ, Phẫu th u ậ t viên Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức PGS.TS. Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đổíc Bệnh viện Việt Đức. Thạc sĩ, Phẫu th u ật viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Việt Đức. Tiến sĩ, Chủ nhiệm Khoa Phẫu th u ậ t Gan m ật Bệnh viện Việt Đứcỗ 2 N guyễn N gọc B ích T rầ n H iếu Học P h ạ m Đ ức H u ấn N g u y ễn X u ân H ù n g H à V ăn Q u y ết T rịn h V ăn T u â n Đ oàn T h a n h T ù n g LỜI NÓI ĐẦU Cấp cứu ngoại khoa luôn là vấn để thời sự, cấp thiết không những của phẫu th u ật viên mà còn là của tấ t cả những ngưòi làm công tác y tế. Những năm trước đây của th ế kỷ trước, Nhà xuất bản Y học đã ấn hành quyển Cấp cứ u n g o ại kh o a, nhưng trải qua thời gian dài vói những tiến bộ trong y học nội dung cũng như sự phát triển của ngành ngoại khoa nước ta nói riêng, chúng tôi biên soạn lại quyển c ấ p cứ u n g o ại k h o a với sự tham gia của nhiều phẫu th u ật viên chuyên khoa có kinh nghiệm. Quyển sách sẽ được xuất bản làm nhiều tập, mỗi tập tương ứng vối một chuyên khoa như: Nhi khoa, Thần kinh, Tim mạch lồng ngực, Tiêu hoá, Tiết niệu, Chấn thương. Chúng tôi hy vọng với lần xuất bản này, quyển sách sẽ đáp ứng tốt hơn vối lòng mong đợi của các bạn đồng nghiệpệ Đ ặn g H an h Đệ 3 MỤC LỤC 1. Thủng thực quản Phạm Đức H uân 5 2. Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Hà Văn Quyết 15 3ế Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng Hà Văn Quyết 23 4. Hẹp môn vị Hà Văn Quyết 33 5. Chấn thương tá tràng Trịnh Văn Tuăn 41 6. Tắc ruột Phạm Đức H uấn • 50 7. Thoát vị nghẹt H à Văn Quyết 60 8. Xoắn ruột Nguyễn Ngọc Bích 70 9. Chấn thương bụng và vết thương bụng Hà Văn Quyết■ 80 10. Viêm ruột thừa Phạm Đức H uân 91 11. Viêm túi thừa Meckel N guyễn Ngọc Bích 102 12. Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng Nguyễn Ngọc Bích 108 13. Thoát vị cơ hoành Nguyễn Ngọc Bích 119 14. Chảy máu írong ổ-bụng không do chấn thương Nguyễn Ngọc Bích 127 15. Vết thương hậu môn - trực tràng Hà Văn Quyết 135 16. Áp xe gan do amip Trần Hiếu Học 140 17. Sỏi m ật và biến chứng cấp cứu Đoàn Thanh Tùng 148 18. Viêm túi m ật Đoàn Thanh Tùng 158 19. Viêm tụy cấp Trần Hiếu Học 165 20. Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Trần Hiếu Học 178 21. Những cấp cứu thưòng gặp vùng hậu môn trực tràng Nguyễn Xuân Hừng 191 4 THỦNG THỰC QUẢN Thủng thực quản là tập hợp các tổn thương tấ t cả các lớp của thành thực quản làm thông lòng thực quản với bên ngoài do các nguyên nhân khác nhau như vết thương, chấn thương và thủng thực quản tự phát hoặc do thầy thuốc gây ra. Dù do nguyên nhân nào thì thủng thực quản cũng có những điểm chung là bệnh cảnh lâm sàng giông nhau, đều có nguy cơ viêm trung thất, nguyên tắc và các phương pháp điều trị giống nhau. Thủng thực quản là một tổn thương ít gặp trong ngoại khoa nhưng lại là tổn thương thủng có tiên lượng nặng nhất trong các loại tổn thương thủng của ông tiêu hoá vì chẩn đoán thường muộn, điều trị còn khó khăn và tỷ lệ tử vong rấ t cao (20-30%) mặc dù hồi sức và điều trị phẫu th u ật đã có rất nhiều tiến bộ. 1. NGUYÊN NHÂN Có rấ t nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản với các cơ chế gây thủng khác nhau như do vết thương, chấn thương từ ngoài vào (vết thương do bạch khí, hoả khí, tai biến phẫu thuật), hoặc từ trong ra (nội soi, dị vật), hoặc là võ thực quản tự phát do tăng áp lực đột ngột trong lòng làm xé rách thực quản hoặc là do các bệnh lý thực quản (ung thư thực quản). 1.1. Thủng thực quản do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật 1.1.1. Tai biến của nội soi Thủng thực quản do nội soi là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm trên 50% trong tấ t cả các nguyên nhân gây thủng thực quản. Tỷ lệ thủng thực quản trong nội soi chẩn đoán ước tính khoảng 0,13-0,4%. Trong nội soi chẩn đoán, thủng thực quản có thể gặp khi có thoát vị hoành, dùng ông soi cứng, đặt ông soi mò mẫm, không kiểm soát bằng mắt. Trong nội soi điều trị, nong thực quản điều trị các nguyên nhân hẹp ở thực quản (sẹo hẹp thực quản sau bỏng, điều trị co th ắt tâm vị...) là nguyên nhân gây thủng thực quản hay gặp nhất, sau đó là các tai biến trong các điều trị tạm thời hẹp thực quản do ung thư (đặt nong thực quản, laser), tiêm xơ cầm máu. 1.1.2. Tai biến phẫu thuật Các phẫu th u ậ t ở vùng cổ, ngực và bụng trên đều có thể gây ra vết thương thực quản do cắt phải thực quản, do các tổn thương của tạng lân cận xâm lấn vào thành thực quản hoặc do các dụng cụ phẫu th u ật đặt tại chỗ tỳ đè vào thực quản lâu ngày gây thủng. Các phẫu th u ậ t ở vùng cổ có thể làm thủng thực quản là cắt tuyên giáp do ung thư, hoặc tuyến giáp quá to, các nẹp, vít cột sông cổ tỳ đè vào 5 thực quản, mở khí quản không đúng kỹ thuật. Các phẫu th u ậ t ở lồng ngực như cắt phổi, soi trung th ất có thể gây tổn thương thực quản ngực. Ở bụng, các phau th u ật có thể gây thủng thực quản là mỏ cơ thực quản ngoài niêm mạc (phâu th u ạ t Heller), cắt thân thần kinh X, các phẫu th u ật điều trị thoát vị hoành. 1.1.3. Các nguyên nhân khác Tai biến của đặt bóng Blakemore, bóng Linton để cầm m áu trong ôhảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa vì thành thực quản rấ t dễ tổn thương do thiêu máu, tỳ ép kéo dài của bóng. Thủng thực quản do ông nội khí quản và thở máy kéo dài rất ít gặp. 1.2. Vết thương và chấn thương thực quản Vết thương thực quản do bạch khí và hoả khí ít gặp ở cổ, vêt thương thực quản thường phối hợp với các vết thương mạch máu lớn vùng cổ hoặc khí phế quản với biểu hiện lâm sàng là chảy máu lớn hoặc trà n khí lớn dưới da cổ hoặc trung thất. Vỡ thực quản do chấn thương bụng hoặc chấn thương ngực kín rấ t hiếm gặp và chủ yếu thấy ở những bệnh nhân đa chấn thương. Sự tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản thưòng gây vỡ thực quản ngực. Ở đoạn thực quản 1/3 trên, đưòng vỡ ỏ m ặt trước và thường kèm theo vỡ phần m àng khí quản. Một số trường hợp vỡ thực quản do h ú t vào ống hơi có áp lực cao, đưòng võ thực quản thường rấ t lớn. 1.3. Vỡ thực quản tự phát Vỡ thực quản tự phát là vỡ thực quản sau nôn mạnh và nhiều, bao gồm hội chứng Boerhaave, hội chứng Mallory - Weiss và máu tụ tự p h át th àn h thực quản. Hội chứng Boerhaave được định nghĩa là tổn thương vỡ hoàn toàn các lớp của thực quản ngực không do chấn thương. Cơ chế vỡ thực quản là do nôn m ạnh gây tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản trong khi cơ nhẫn hầu đóng kín. Trong các trường hợp vỡ thực quản tự phát, thường thấy có các tổn thương thực quản, thần kinh phôi hợp như viêm thực quản, tăng trương lực cơ th ắ t dưói của thực quản, túi thừa thực quản ngực... Hội chứng Mallory - Weiss có cơ chế chấn thương tương tự như hội chứng Boerhaave, nhưng tổn thương là rách dọc niêm mạc tâm vị, lớp cơ không bị tổn thương. 1.4. Thủng thực quản do dị vật Nguyên nhân thưòng gặp nhất là do nuốt phải xương. Vị trí thủng thường ở những nơi hẹp của thực quản, đặc biệt là ở thực quản ngực. Chiều dài xươnp và hình dáng của m ảnh xương là yếu tô' nguy cơ quan trọng n h ất gây mắc lại ở thưc quản và gây thủng. Thủng thực quản có thể do m ảnh xương bị mắc lại và choc thủng thành thực quản, cũng có thể do thủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gáy 6 thủng. Cần hết sức chú ý tìm dấu hiệu thủng thực quản trước, trong và sau soi thực quản lấy xương mắc. 1.5ệ Một số nguyên nhân khác - Thủng các khối u của thực quản hoặc các khối u của trung thất, u phổi vỡ vào thực quản. - Các tổn thương viêm lao, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. - Ưốhg phải các chất ăn mòn (acid, kiềm mạnh). 2ễ SINH BỆNH HỌC Trừ các cơ chế thủng thực quản do tai biến của phẫu thuật, nội soi, cơ chế của vỡ thực quản tự phát là do tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản do nôn hoặc nấc m ạnh khi cơ th ắ t trên của thực quản đóng kín. Vỡ hoặc thủng thực quản làm lòng thực quản thông với các khoang tế bào ở phía trên là khoang sau hầu, sau thực quản cổ và phía dưới là khoang tế bào của trung th ất sau. Hơi nuốt vào, thậm chí là do bơm hơi khi soi thực quản làm tách các khoang tế bào lỏng lẻo, gây ra hiện tượng tràn khí dưới da cổ và tràn khí trung thất. Nước bọt, thức ăn chảy vào các khoang tế bào nhanh chóng dẫn tới tình trạng viêm trung th ấ t nhiễm khuẩn nặng. Viêm trung th ất nhiễm khuẩn thường xuất hiện sau thủng 12 giờ. Dịch acid của dạ dày tràn vào trung th ất trong các trường hợp vỡ thực quản thấp, trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào trung th ất có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn trung thất. Viêm trung th ất còn gây ra phản ứng tăng tiết của khí phế quản, nhiễm trùng phổi. Ngược lại, nhiễm trùng ỏ phổi bị nặng thêm do vỡ thực quản thông với màng phổi hoặc thứ phát do các 0 áp xe trung th ấ t vỡ vào màng phổi gây lên. Diễn biến tự nhiên của quá trình viêm trung th ất là rất nặng do nhiễm trùng, nhiễm độc và do các biến chứng hô hấp nặng. Nguy cơ này có thể nhẹ hơn trong các trường hợp trung thất đã xơ hoá như trong các trường hợp viêm thực quản trào ngược hoặc sau các viêm chít hẹp thực quản sau bỏng thực quản. 3. GIẢI PHẪU BỆNH - Thủng thực quản do thủ thuật nội soi: tổn thương thủng thực quản thường là các lỗ thủng nhỏ, bờ sắc gọn, nhỏ, dài, chéo từ trên xuống, lỗ trong và lỗ ngoài lệch nhau hoặc là tổn thương xé rách thành thực quản tương ứng vói chỗ thành thực quản bệnh lý. - Vỡ thực quản do chấn thương: thường gặp ở 1/3 trên của thực quản ngực do các chấn thương mạnh vào lồng ngực. Tổn thương ở thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau của khí phế quản và các tạng trong lồng ngực. - Vết thương thực quản: ít gặp và ít khi là tổn thương thực quản đơn độc. ở cổ, vêt thương thực quản thường kèm theo tổn thương các mạch m áu lốn ở cổ và khí quản nên triệu chứng lâm sàng thưòng bị che lấp bỏi hội chứng chảy máu hoặc khó thở. 7 - Thủng thực quản tự phát: tổn thương là những đưòng vỡ dọc, thường năm ở bò trái của thành thực quản ngực trên cơ hoành. Kích thước của đường võ tư 3-4cm, đôi khi tới lOcm. Đưòng vỡ thường làm rách tấ t cả các lớp của thành thực quản, đôi khi là đưòng vỡ không hoàn toàn, không tổn thương hêt các lớp của thanh thực quản, sau đó do các nhiễm trùng tại chỗ gây hoại tử hoàn toàn thành thực quản. Một điểm cần lưu ý là tổn thương lớp niêm mạc bao giò cũng rộng hơn lơp cơ nên cần phải mở rộng lớp cơ trước khi khâu vết thương để tránh bỏ sót đương vơ dưới niêm mạc. Ngoài ra, có thể gặp các tổn thương phối hợp đã có từ trước như viêm thực quản, túi thừa thực quản, co th ắt tâm vị... - Thủng thực quản do dị vật: thường gặp nhất là do nuốt phải xương. Chiều dài xương và hình dáng sắc nhọn, góc cạnh của mảnh xương là yếu tô' nguy cơ quan trọng nhất gây mắc lại và gây thủng. Thủng thực quản có thể do m ảnh xương chọc thủng thành thực quản, cũng có thể do thủ th u ật lấy xương qua nội soi gây thủng. Do vậy, tổn thương thủng có thể nhỏ nhưng có khi rất phức tạp. - Vị trí của lỗ thủng: vị trí của lỗ thủng có thể ở mọi vị trí của thực quản. Tuy nhiên, trong thủng thực quản tự phát, vị trí lỗ thủng thường gặp n h ất là thực quản 1/3 dưới, bờ trái của thực quản, trong khi vết thương thực quản và dị vật thực quản lại hay gặp ở đoạn thực quản cổ. Vị trí thủng thực quản hay gặp n h ất trong các thủ thuật nội soi là thực quản ngực và thực quản cổ, ngay dưới miệng thực quản. Thủng thực quản do chấn thương thường gặp ở thực quản ngực 1/3 trên. 4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o á n Chấn đoán thủng thực quản thường khó và muộn vì các triệu chứng đặc trưng thưòng ít gặp hoặc xuất hiện muộn. Trong chấn thương và vết thương thực quản, các triệu chứng thường bị che lấp bởi bệnh cảnh của đa chấn thương hoặc hội chứng chảy máu, khó thở do tổn thương các mạch máu lớn hoặc tổn thương khí phế quản. - Thủng thực quản thường được phát hiện và chẩn đoán trong các hoàn cảnh sau: - Trong khi làm nội soi với gây tê tại chỗ, bệnh nhân thấy đau đột ngột dữ dội, đặc biệt là xuất hiện sau một cử động bất thường hoặc sau khi bệnh nhân nấc mạnh. Khi nội soi với gây mê toàn thân, không thấy được dấu hiệu đau nhưng khi rú t ông nội soi từ từ và kiểm soát bằng m ắt có thể ph át hiện được tổn thương thực quản. - Khi nuốt phải dị vật, bệnh nhân thấy đau đột ngột, khu trú , liên tục ở một vùng. - Vỡ thực quản tự phát được nghĩ đến khi bệnh nhân có đau ngực, khó thở đột ngột, tràn khí dưới da cổ sau nôn hoặc nấc mạnh. - Các trường hợp chấn thương hoặc vết thương thực quản thường ph át hiện muộn hoặc phát hiện khi mổ để xử lý các tổn thương phối hợp ở cổ va trong lồng ngực. 4.1. Triệu chứng lâm sàng Đau: đau là triệu chứng chính, đau dữ dội và liên tục. Đau sau xương ức hoặc trên rốn trong các trưòng hợp thủng thực quản tự phát, đau cao ở vùng cổ đốì với thủng thực quản cổ. Đau tăng khi nuốt nên bệnh nhân không dám nuốt và thường phải nhổ nước bọt. - Khó thở: rất thường gặp nhất là trong các thủng thực quản ngực vào màng phổi. Khó thở kèm theo đau, có thể kèm theo thay đổi giọng nói. - Tình trạng sốíc có thể xuất hiện rất sớm với các dấu hiệu mạch nhanh, nhỏ và huyết áp tụt. - Nôn máu là dấu hiệu có giá trị nhưng rất ít gặp. - Tràn khí dưới da vùng cổ xuất hiện sớm: cổ phồng to lên, sờ thấy mềm và có dấu hiệu lép bép của khí dưới da. - Trong trường hợp thủng thực quản cổ, bệnh nhân cảm thấy rất đau khi ngưòi thầy thuốc cầm vào sụn giáp và lắc nhẹ sang hai bên. Trong các tổn thương thực quản bụng, có dấu hiệu co cứng hoặc phản ứng thành bụng trên rốn. - Trong trường hợp thủng thực quản 1/3 trên kèm theo có rách màng sau của khí quản, bệnh nhân có dấu hiệu ho, sặc khi nuốt do đường vỡ làm thông thực quản vối khí quản. Khi thấy có sự phối hợp của 3 triệu chứng (đau khi nuốt, khó thở và tràn khí dưới da cổ), cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản và phải ngừng cho ăn qua miệng, làm các thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán và điều trị sớm. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, sau vài giờ sẽ dẫn tới tình trạng viêm trung th ấ t nhiễm khuẩn rất nặng. Bệnh nhân sốt cao 39-40°, vẻ m ặt hốíc hác, tăng tiết đòm dãi, khó thở, tím tái. 4.2. Triệu chứng cận lâm sàng 4ể2Ềf. Chụp X quang lồng ngực Chụp ngực thẳng, nghiêng, lấy cả vùng cổ thường thấy có hình ảnh trà n khí dưới da vùng cổ. Hình ảnh tràn khí trung th ất có từ 75-80% các trường hợp, có khi thấy hình ảnh hơi hình chữ V trên cơ hoành (dấu hiệu Nacle - Rio). Nếu để muộn, có thể thấy dấu hiệu trung th ất giãn rộng do tụ dịch, áp xe trung thất, tràn dịch và tràn khí màng phổi do thủng vào màng phổi hoặc là tràn dịch do phản ứng của màng phổi. Trên phim chụp nghiêng vùng cổ có thể thấy dấu hiệu hơi sau thực quản (dấu hiệu Minigerode) khoang sau thực quản rộng ra, đẩy thực quản và khí quản ra trưóc. 4.2.2. Chụp bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (dấu hiệu liềm hơi dưới hoành trên phim chụp đứng) hoặc có thể thấy có hơi sau phúc mạc trong các trường hợp thủng thực quản bụng sau phúc mạc. 4.2.3. Chụp cần quang thực quản Chụp thực quản với thuốc cản quang hoà tan trong nưóc có thể xác định được 80% các trường hợp thủng thực quản, ngoài ra còn giúp xác định vị trí tôn thương và bên thành thực quản bị tổn thương để chọn đường mổ phù hợp. Trên phim chụp thực quản cản quang, thủng thực quản được khang định khi có các hình ảnh sau: - Hình khấc ở thực quản trong trường hợp tổn thương mới chỉ có ở thành thực quản. - Hình đám thuốc cản quang trên cơ hoành trái trong trường hợp vỡ thực quản tự phát. - Đường rò thuốc cản quang ra ngoài thực quản vào tru n g th ấ t, màng phổi trong các tổn thương làm thủng hoàn toàn thành thực quản ngực hoặc cổ thấp. 4.2.4. Chọc màng phối Trong các trường hợp có trà n dịch màng phổi, chọc màng phổi thấy dịch màng phổi có mầu xanh nh ạt của dịch dạ dàyỂ Xét nghiệm dịch có pH < 6. Dịch chọc màng phổi có màu xanh sau khi cho bệnh nhân uổng xanh M ethylen chứng tỏ là có thông thương giữa ông tiêu hoá và màng phổi. 4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính Dấu hiệu thủng thực quản trên phim chụp cắt lốp vi tính có uống thuốc cản quang dạng nước là hình ảnh rò thuốíc cản quang ra ngoài thực quản vào trung thất, dấu hiệu trà n khí trung th ấ t và tổ chức phần mềm ở cổ. Dấu hiệu trà n khí trung th ất và tổ chức phần mềm thấy rấ t rõ trên phim chụp cắt lớpệ Áp xe trung th ấ t thể hiện dưới dạng ổ dịch có hơi ở giữa. Chụp cắt lớp có hai lợi ích căn bản là chẩn đoán và đánh giá chính xác, toàn diện các ổ nhiễm khuẩn, áp xe tru n g th ấ t trong các trường hợp thủng muộn, giúp lựa chọn đường dẫn lưu ổ áp xe qua da. Hơn nữa, chụp cắt lốp là phương tiện tốt n h ất để chẩn đoán tổn thương tụ máu thành thực quản. 4.2.6. Nội soi Lợi ích của nội soi trong chẩn đoán thủng thực quản còn đang được thảo luận. Một số tác giả cho rằng, nội soi thực quản vối ống soi mềm có bơm hơi có thể làm lan tràn nhiễm khuẩn vào trung thất. Do vậy, chụp thực quản cản quan thường là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, nội soi chỉ áp dụng khi chụp X quang không khẳng định được chẩn đoán và nội soi phải thực hiện trong phòng mổ ngay trước khi mổ. Một sô" tác giả lại cho rằng nội soi rấ t có giá trị để chẩn đoán n h ất là trong các trường hợp thủng thực quản do dị vật. Một sô" nghiên cứu cho thấy nội soi có độ nhậy tới 100% và độ đặc hiệu trên 80% trong chẩn đoán thủng thực quản. 10 5. ĐIỀU TRỊ Khi đã chẩn đoán là thủng thực quản, phải cho bệnh nhân ngừng ăn uống qua miệng ngay và chuyển sớm về cơ sở điều trị ngoại khoa. Thái độ xử trí thủng thực quản phụ thuộc vào loại tổn thương, thòi gian phát hiện bệnh sớm hay muộn, tình trạng toàn thân, tình trạng nhiễm khuẩn trung thất, thủng trên thực quản lành hay bệnh lý... Cho dù thủng thực quản do nguyên nhân nào thì cũng cần phải hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ, bao gồm: - Điều trị dự phòng và chống sốc. - Đảm bảo chức năng hô hấp tốt bằng cách hút đờm rãi, hút khí phế quản, thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết, dẫn lưu tràn dịch màng phổi nếu có. - Đảm bảo nuôi dưỡng đầy đủ (2500 - 3000 calo/ngày) bằng đường tĩnh mạch, tốt nhất là qua mỏ thông hỗng tràng. Nuôi ăn qua mỏ thông dạ dày hoặc qua ông thông dạ dày đặt qua mũi có thể có hại do trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào trung thất. - Chông nhiễm khuẩn bằng kháng sinh: kháng sinh mạnh, phổ rộng, phối hợp kháng sinh có hiệu quả đối với vi khuẩn Gr (-) và Gr (+). Tốt nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau khi có kết quả cấy mủ dịch màng phổi hoặc ổ áp xe. Thái độ xử trí đối với tổn thương ở thực quản phụ thuộc vào 3 yếu tô' chính: - Tình trạng của thực quản (thủng trên thực quản lành hay trên thực quản bệnh lý): nếu thủng trên thực quản lành, nên áp dụng các phương pháp phẫu thuật bảo tồn thực quản, đảm bảo khỏi nhanh nhất và ít nguy cơ nhất. Đối với các trường hợp thủng trên thực quản bệnh lý, cần tính toán giữa việc bảo tồn chức năng thực quản và tiên lượng chung của bệnh nhân và bệnh có trước ở thực quảnế - Thòi gian từ khi thủng đến khi được chẩn đoán đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Thủng sau 1 2 - 1 8 giò, do có nhiễm khuẩn trung th ất nên lỗ thủng thực quản rất khó có thể khâu chắc chắn, nguy cơ rò rấ t cao. Trong những trường hợp phát hiện muộn, sau nhiều ngày, tình trạng toàn thân rất nặng hoặc đã hình thành ổ áp xe trung th ất thực sự thì điều trị bằng phương pháp không mổ hoặc dẫn lưu qua da có thể được áp dụng. - Nguyên nhân, hoàn cảnh tổn thương thực quản và tình trạng của trung th ất bình thường hay đã có viêm dính từ trước cũng được tính đến. Thủng thực quản khi trung th ất bình thường thì nguy cơ nhiễm khuẩn trung th ất xảy ra rất sớm và lan rộng, cần phải mổ cấp cứu để xử trí tổn thương. Ngược lại, thủng thực quản nhỏ do soi, được phát hiện ngay trên một trung th ất đã có viêm dính từ trước do di chứng của sẹo bỏng thực quản, hay viêm thực quản trào ngược thì có thể điềù trị bảo tồn, không mổ. 5Ế1ễ Điều trị phẫu thuật 5.1.1. Đuờng mô’ắ trong điều trị thủng thực quản, có rấ t nhiều đưòng mổ khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương. Đường mổ bò trước cơ ức đòn chũm trái 11 thường được sử dụng đối với các tổn thương thực quản cổ, đường mổ sau bên phải qua khoang liên sườn IV hoặc V với thủng thực quản 1/3 trên và 1/3 giữa, đường mổ ngực trái trước bên, khoang liên sườn VI, VII cho các thủng thực quản 1/3 dưới và đường mổ giữa trên rốn cho các thủng thực quản bụng. 5.1.2. Các phương pháp phẫu thuật a) Khâu thủng: Đối vối các trường hợp thủng thực quản được phát hiện sớm trước 12 giò, khâu thủng là phương pháp lý tưởng, thường được sử dụng n h ất vì đơn giản và khả năng liền vết thương rấ t cao, bảo tồn được thực quản. Khi phát hiện muộn sau 24 giò, tỷ lệ rò, bục đưòng khâu tăng lên đáng kể. Kỹ th u ật khâu thủng thực quản đóng vai trò rấ t quan trọng cho liền vết thương, trước khi khâu bao giò cũng phải cắt lọc tổ chức dập nát, hoại tử, mở rộng lớp cơ để thấy rõ hết đường vỡ niêm mạc vì đường vỡ niêm mạc thường lớn hơn đường vỡ của lớp cơ n h ất là trong thủng thực quản tự phát để trán h bỏ sót khi khâu. Lỗ thủng được khâu 2 lớp, mũi ròi, lớp trong khâu niêm mạc, lớp ngoài khâu lớp cơ với chỉ tiêu chậm. Trong các trường hợp thủng thực quản đến muộn, sau 24 giò cần tăng cưòng cho đưòng khâu bằng cách khâu áp các vạt cân cơ lên đường khâu thực quản. Đối với vết thương thực quản cổ có thể dùng vạt cơ có cuông như cơ vai móng, cơ ức đòn chũm khâu áp vào đường khâu thực quản hoặc chèn giữa hai đưòng khâu thực quản và khí quản nếu có tổn thương phối hợp. Đối với thủng thực quản ngực, có thể sử dụng vạt cân màng phổi (Grillo: 1975), vạt cơ liên sưòn có cuông (Dooling: 1967), vạt cơ hoành (Jara: 1979), trong đó vạt liên sườn là có hiệu quả nhất và thường được sử dụng. Đối với thủng thực quản bụng, có thể sử dụng phình vị lớn dạ dày và mạc nối lớn để khâu áp vào đường khâu thực quản (Thai: 1964). b) Loại trừ thực quản: Để bảo vệ đường khâu khỏi sự trào ngược dạ dày và nước bọt để thực quản được nghỉ ngơi, nhiều phương pháp loại trừ thực quản đã được áp dụng. Johnson (1956) đã cắt đôi thực quản tâm vị, khâu kín 2 đầu lại và đưa thực quản cổ ra da. Urschel (1974) cải tiến bằng cách buộc tâm vị bằng một dải Teflon, mở thông dạ dày và mở thực quản bên ra da ở cổ. Ladin (1989) sử dụng dụng cụ khâu bằng ghim kim loại, Bardini (1992) sử dụng dụng cụ khâu bằng ghim tự tiêu để khâu kín tâm vị, sau 2- 3 tuần thực quản có thể lưu thông trở lại. Nhìn chung, các phương pháp loại trừ thực quản có nhược điểm là phải làm phẫu th u ật thay th ế thực quản sau này trong các kỹ th u ậ t loại trừ vĩnh viễn hoăc thực quản thông trở lại quá sớm, có thể gây rò đưòng khâu trong các phương pháp loại trừ tạm thời. Do vậy, phương pháp loại trừ thực quản chỉ áp dụng trong những trường hợp thủng thực quản đến quá muộn, sau nhiều ngày, việc khâu thực quản không chắc chắn hoặc không thực hiện được. 12 c) Tạo đường rò chỉ huy: Brewer (1986) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đặt hệ thống ổng dẫn lưu cạnh lỗ thủng, tưới rửa và hút liên tục. Phương pháp này ít được áp dụng vì tỷ lệ tử vong cao do viêm trung th ất vẫn tiếp tục tiến triển nặng và thực quản đê lại thường bị hoại tử. Abbott (1970) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đặt một ông Kehr to, ngành dọc đưa vào thực quản xuông dạ dày, ngành ngang đưa ra ngoài thành ngực, khâu lỗ thủng quang ống Kehr, khâu cô" định ống thông vào cơ hoành. H út liên tục ông dẫn lưu với áp lực thấp, ố ng Kehr sẽ được rú t sau 3 tuần và đường rò sẽ tự liền. Kết quả của phương pháp này xấu do tử vong, rò thực quản và áp xe tồn dư ỏ trung th ất còn cao nên cũng chỉ áp dụng cho các thủng thực quản đến muộn. d) Đặt Stent nòng thực quản: Có nhiều loại stent đặt vào nòng thực quản nhằm mục đích điểu trị tạm thòi cho các trường hợp thủng thực quản do ung thư hoặc trong một số trưòng hợp thủng thực quản ngực do dụng cụ, thủng thực quản tự phát trên thể trạng bệnh nhân quá già yếu hoặc quá nặng không thể mở ngực để xử lý lỗ thủng. Trong các trưòng hợp này, dẫn lưu trung th ất và màng phổi được đặt qua đưòng mổ bụng. e) Cắt thực quản: Cắt thực quản chỉ áp dụng cho các trường hợp thủng thực quản do bệnh lý như ung thư thực quản, hẹp thực quản không sửa chữa được, chấn thương dập n át rộng thực quản, hoại tử rộng thực quản do đến quá muộn không thể điều trị được bằng các phương pháp khác hoặc điều trị bằng các phương pháp khác th ất bại. Cắt thực quản có thể thực hiện qua đường mổ ngực hoặc đường mổ bụng - cổ trái (cắt thực quản không mở ngực). Tái tạo thực quản sẽ được thực hiện sau 3-6 tháng tuỳ thuộc tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và tình trạng toàn th ân của người bệnh. Trong mọi trường hợp, ngoài các phương pháp xử trí tổn thương ở thực quản, còn phải lau rửa sạch màng phổi, trung thất, cắt lọc các tổ chức hoại tử, lấy bỏ giả mạc, phá bỏ hết các ổ áp xe, bóc màng phổi nếu cần và làm nở phổi. Để làm nở phổi, nếu cần có thể cho thở máy với áp lực dương để xoá bỏ các khoảng chết của trung th ất, màng phổi, tạo thuận lợi gây dính, liền cho đường khâu. 5Ể2. Điểu trị không phẫu thuật Điều trị bảo tồn, không mổ có thể áp dụng cho các trường hợp thủng thực quản khi có các điều kiện sau: - Thủng thực quản được phát hiện sớm hoặc thủng muộn nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng lan toả. - Đường rò vào trung th ất nhỏ trên phim chụp cản quang thực quản và được dẫn lưu tốt vào nòng thực quản, không có rò vào màng phổi. 13 - Bệnh nhân không ăn kể từ lúc bị thủng tới lúc chẩn đoán. - Vị trí thủng không nằm ở thực quản bụng, thực quản không có u hoặc hẹp phía dưới. - Hội chứng nhiễm trùng nhẹ. Những chỉ định điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm: - Thủng thực quản do dụng cụ làm thủ thuật, trước hết là vị trí thủng ỏ cổ, thủng trong các trường hợp lấy dị vật thực quản. - Thủng thực quản nhỏ trong lồng ngực sau nong thực quản để điều trị hẹp do viêm thực quản trào ngược, nong điều trị co th ắt tâm vị, hẹp do bỏng thực quản cũ. Trong các trường hợp này, hy vọng là sự xơ hoá của trung th ất sẽ làm hạn chế sự lan toả của nhiễm khuẩn vào trung thất. - Trường hợp đến muộn, ổ mủ đã khu trú, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân nhẹ và ổ mủ có thể dẫn lưu qua da dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. Điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm đặt bệnh nhân nằm đầu cao, nhịn ăn tuyệt đối, nuôi dưỡng tốt và hoàn toàn bằng đưòng tĩnh mạch, điều trị kháng sinh toàn thân mạnh và hiệu quả với các vi khuẩn Gr (+) và Gr (-). Dẫn lưu ổ áp xe qua da nếu có. Đ ặt ống thông thực quản qua mũi vào cạnh lỗ thủng để tưới rửa liên tục với huyết thanh mặn đẳng trương, có thể pha thêm kháng sinh vào dung dịch rửa. Theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả của điều trị. Nếu điều trị bảo tồn th ấ t bại cần chuyển sang điều trị phẫu th u ật sớm trước 24 giờ. KẾT LUẬN Thủng thực quản là loại bệnh lý hiếm gặp, do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong còn caoỗ Chẩn đoán còn muộn do triệu chứng thường không điển hình và biểu hiện rấ t đa dạng. Chụp cản quang thực quản có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng không những để chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi sau mổ. Điều trị phẫu th u ật phôi hợp với hồi sức tích cực là phương pháp điều trí cơ bản nhất cho dù trong một sô' thể nhiễm khuẩn khu trú có the điểu trị bằng dẫn lưu qua da nhưng chỉ định phải được lựa chọn cẩn th ận và đươc theo dõi chặt chẽ để chuyển điều trị phẫu th u ật sớm nếu điều trị bảo tồn th ấ t bạiệ 14 THỦNG Ổ LOÉT DẠ OÀY - TÁ TRÀNG Thủng là một trong những biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ 15 - 22%. Những năm gần đây, nhò sự hiểu biết sâu về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của Helicobacter Pylori, khả năng chẩn đoán sớm, có nhiều loại thuốc điều trị tốt nên ít gặp hơn. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa sô" các trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị phẫu th u ật kết quả rấ t tốt nhờ chỉ định hợp lý các phương pháp phẫu th u ật như khâu lỗ thủng, cắt đoạn dạ dày, cắt thần kinh X... Đ ặc đ iểm d ịc h tế học Giới: nam nhiều hơn nữ, các thông kê có khác nhau nhưng đa sô" thấy rằng tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới. Tuổi: thường từ 35 đến 65 và nhiều nhất là ở loại tuổi từ 30 - 40 với tỷ lệ khoảng 40%. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng không thấy thủng. Đ iều k iệ n th u ậ n lợi Thòi tiết: mùa rét thường gặp nhiều hơn và khi thời tiết thay đổi. Gặp nhiều vào các tháng 1,2,3,4, và ít vào các tháng 5,6,7,8,9. Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thủng càng gần bữa ăn thì 0 bụng càng bẩn và càng chóng đưa đến tình trạng viêm màng bụngỗ Chấn thương tinh thần: thủng khi bị một chấn thương tinh thần m ạnh như phẫu thuật, bỏng... hay đau khớp kéo dài phải dùng các loại giảm viêm không steroid, cortison... 1ẵ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.1. Ổ loét thủng Vị trí ổ loét thủng thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng chiếm đa sô' (ổ loét ở mặt trưóc tá tràng hay bò cong nhỏ). Không nên quên những ổ loét m ặt sau có thể thủng, phải mở mạc nối dạ dày - đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng. Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều. Lỗ thủng có khi được một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới nhìn rõ. Bò lỗ thủng thường chắc, xơ cứng. 15 1.2. Tình trạng ổ bụng Khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhỏ hay to tuỳ theo vị trí lỗ thủng. Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, chưa nhiễm trùng thì đục, xàm xạm hay vàng nhạt khi có lẫn dịch m ật ở tá tràng. Không có mùi hay hơi chua chua. Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh. Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh. ở những bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng, thấy trong ổ bụng rấ t nhiều dịch nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thứ cặn của bữa cơm trước hay có khi của ngày hôm trước chưa được tiêu hoáỗ Lúc đầu, dịch ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang rồi theo rãnh đại tràng phải xuống chậu hông, khu trú ở đó để tạo thành những ổ mủ nếu không được xử trí. Đối vối những ổ loét ở m ặt sau dạ dày thì trước tiên dịch chảy dần vào hậu cung mạc nối, khu trú ở đấy và rồi qua khe Winslow để chảy dần vào bụng. Khi mới thủng dịch đó vô trùng và có độ toan như là dịch vị nhưng chỉ sau một thời gian ngắn chừng 18 - 24 giò dịch đó đã nhiễm trùng và th àn h mủ. Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều nhất là chung quang lỗ thủng. 2. LÂM SÀNG 2.1. Triệu chứng toàn thân Đến sớm: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi, nét m ặt nhăn nhó, hai tay ôm bụng. Mạch và huyết áp ổn định. Khoảng 80% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc vì đau: M ặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Mũi và đầu chi lạnh. Thân nhiệt hạ thấp dưới 36°c, mạch nhỏ, nhanh có khi không đếm được. Sốc chỉ thoáng qua vài ba phút đến 1 giò. Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện. Bụng trướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện viêm phúc mạc. 2.2. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng dữ dội đột ngột: Bệnh nhân đang khoẻ mạnh, làm việc và sinh hoạt bình thường thì bỗng nhiên đau dữ dội vùng trên rốn, đau như dao đâm. 16 Đau là một triệu chứng cơ năng rấ t có giá trị - Nôn: Có thể chỉ buồn nôn. Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị. Hiếm khi có nôn ra máu nhưng nếu có thì là một trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần phải xử trí kịp thời và phải hồi sức th ật tốt. - Bí trung đại tiện. 2ế3. Triệu chứng thực thể - Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở và bệnh nhân hoàn toàn thở bằng lồng ngực. Có khi bụng hơi trướng. - Nắn: có cảm giác như sò vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục. Lúc mói bắt đầu toàn thể bụng đã co cứng, nhưng cũng có thể chỉ mói ở vùng trên rôn, hai hô' chậu còn tương đối mềm. Co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán. - Gõ: gõ vùng gan thấy mất tiếng đục bình thường. Trong những trường hợp dạ dày chứa nhiều nước và qua một lỗ thủng to chảy xuống thấp, gõ sẽ thấy đục ỏ 2 mạng sưòn và hô" chậu. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau chói khi ấn tay vào. - Tiền sử loét dạ dày. 3. CẬN LÀM SÀNG 3ẳ1Ễ X quang 3.1. f ế Soi trên màn ảnh X quang Cơ hoành di động kém, hình liềm hơi bên phải cơ hoành. 3.1.2. Chụp X quang Chụp bụng không chuẩn bị với tư th ế đứng, lấy một phần ngực sẽ thấy có liềm hơi ở bên phải, có khi ở cả hai bên, ít khi thấy riêng ở bên trái. 3.2ẵ Siêu âm Đối với những trường hợp chưa xác định được chẩn đoán, siêu âm cho biết có dịch ở dưới gan, khoang Morison, rãnh phải đại tràng và dịch đọng ở hô' chậu phải, ngoài ra siêu âm còn loại trừ những bệnh lý dễ nhầm với thủng dạ dày - tá tràng như viêm tuỵ cấp, giun chui ông mật, viêm túi mật. 17 4. DIỄN BIẾN 4.1. Viêm phúc mạc toàn thể Mặt hốc hác, m ắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, nhiệt độ 39 - 40°c hay là dưới 37°c khi bệnh nhân đã kiệt sứcẾ Mạch nhanh nhỏ, khó đếm, huyết áp thấp có khi không đo được. Thăm khám thấy bụng trướng căng, ấn chỗ nào cũng đau. Có cảm ứng phúc mạc rõ rệt. Bí trung tiện, đại tiện, nôn. Bệnh cảnh lâm sàng như một tắc ruột cộng thêm các triệu chứng của viêm màng bụng. 4.2. Viêm phúc mạc khu trú Hiếm gặp hơn, bệnh nhân đến bệnh viện ngày thứ 4, thứ 5, sau một cơn đau dữ dội và đột ngột. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng cũng như thực thể, giảm dần. Bệnh nhân ngủ được, bớt sốt, đỡ đau có trung tiệnế Bụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau và phản ứng ở dưối bò sưòn, hai hô chậu. Sau đó bệnh nhân tiếp tục đau sốt cao 38 - 39°c, mạch nhanh 110 - 120, mặt hốc hác lưỡi bẩn, m ất ngủ kéo dài. 4.3. Áp xe 0 áp xe thường thành hình một hay hai tuần sau khi thủng. Áp xe dưói cơ hoành: thấy bò sưòn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ, có cảm giác một khối ở sâu, rất đau giới hạn rộng. Triệu chứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược, áp xe có thể võ qua cơ hoành vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đưòng máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch... Nhưng thường n h ất là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. 5. THỂ LÂM SÀNG 5.1. Thể thủng bít Bệnh nhân cũng đau đột ngột dữ dội như trong thể điển hình nhưng rồi tình trạng toàn thân trở lại bình thường hết sốt, đỡ đau, cảm thấy dễ chịu, chỉ còn có cảm giác nằng nặng, tưng tức và khi sờ nắn có phản ứng nhẹ. Nếu X quang thấy có liềm hơi thì chẩn đoán là chắc chắn, nhưng nếu không có thì cần phải theo dõi th ật chu đáo. Khi đã chẩn đoán được thủng dạ dày được bít cần xử trí cấp cứu như những trường hợp khác, vì nếu không có thể tiến triển thành viêm màng bụng. 5.2ẫ Thủng ổ loét mặt sau Dịch vị chảy ở m ặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối và rấ t sớm. C hẩn đoán khó các triệu chứng sau đây: đau và co cứng giới hạn ở vùng trên rốn có khi bụng trái trướng nhiều hơn. Nếu có tràn khí dưới da thì nên nghĩ và đi tìm ổ loét thung ở đoạn tá tràng nằm sau màng bụng. Những ổ loét thủng ở m ặt sau chẩn đoán lâm sàng khó và ngay cả khi phẫu th u ật cũng tìm kiếm khó khăn mới thay cho 18 nên khi có một viêm màng bụng mà tìm không thấy nguyên nhân, phải mở mạc nối vị đại tràng đi vào m ặt sau dạ dày để tìm lỗ thủng. 5.3. Một số thể bệnh khác - Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét - Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp. - Thể tổì cấp tính: bệnh nhân chết trong vòng 6 - 12 giò sau khi thủng. - Thể giống như đau ngực: bệnh nhân vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, đau ỏ vai, là do những ổ loét ỏ cao. - Thể giông như viêm ruột thừa: do lỗ thủng nhỏ của ổ loét tá tràng. Dịch tiêu hoá chảy ít và đọng lại ỏ hô' chậu phải. - Thủng kèm theo chảy máu: triệu chứng thủng ổ loét kèm theo nôn ra máu hay ỉa phân đen. 6. CHẨN ĐOÁN 6ắ1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường dễ vì các triệu chứng thường rất rõ: - Bệnh nhân nam giới, tuổi trung niên. Có tiền sử loét dạ dày - tá tràng. - Đau đột ngột, đau dữ dội, đau như xé ruột, như dao đâm. - Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ. - Nếu X quang lại có liềm hơi nữa là chẩn đoán đã rất chắc chắn. 6.2Ế Chẩn đoán phân biệt 6.2.1. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa Cơn đau viêm ruột thừa thường bắt đầu âm ỉ rồi dần dần tăng lên. Vị trí đau thường là hô' chậu phải. Nếu đến muộn, có thể đau toàn bụng nhưng đau ở hố chậu phải nhiều hơn. Có trường hợp thủng ổ loét hành tá tràng dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh thành đại tràn g chảy xuống và khu trú ở ho' chậu phải, lúc này cũng thấy hô' chậu phải đau hơn, nhưng hỏi lại thì thấy bắt đầu đau ở vùng trên rốn. Bệnh nhân sốt 38-38°5C. Nếu thủng dạ dày đến sớm, khi chưa có hiện tượng nhiễm trùng màng bụng, thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường. Dù là viêm ruột thừa hay là thủng dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu, nhưng đưòng rạch có khác. Trong trường hợp tổn thương ruột thừa không cắt nghĩa được hiện tượng viêm màng bụng, trong màng bụng không có mủ thôi, ruột thừa không thủng chỉ viêm tấy ỏ m ặt ngoài, nhất là khi thấy những mẩu thức ăn lẫn trong 19 nước xam xám, hăng hăng thì sau khi cắt ruột thừa phải mở ngay đường giữa trên rốn tìm lỗ thủng dạ dày. 6.2.2. Viêm phúc mạc do mật Bệnh nhân cũng đau dữ dội, đau liên tục nhất là nửa bụng bên phải. Tiền sử đã có rất nhiều lần đau kèm theo sôt và vàng da, vàng măt, có khi vàng rất đậm. Thử máu thấy bilirubin cao. Nếu sỏi ông mật chủ thì bệnh nhân cũng có thể rất đau, đau lăn lộn nhưng bụng mềm, chỉ có phản ứng ở vùng dưới sườn phải, có khi sờ thấy túi m ật to. Cần phải siêu âm để xác định sỏi, tình trạng đường m ật và nhu mô gan. 6.2.3. Viêm tuỵcấp Đau rất dữ dội, bệnh nhân kêu la, vật vã, lăn lộn, chứ không nằm im như trong thủng dạ dày. Đặc biệt là tình trạng toàn thân rất nặng, có tình trạng sốc rõ rệt. Khám bụng có thể có co cứng nhưng không rõ rệt như ở thủng dạ dày. Đặc biệt là ấn điểm sườn th ắt lưng bên trái rất đau. Xét nghiệm cấp cứu thấy Amylase máu và nưốc tiểu cao. Siêu âm chỉ thấy dịch trong ổ bụng, ít khi xác định được tuy do trướng hơi, ngoài ra siêu âm chẩn đoán những nguyên nhân như sỏi mật, giun chui ống mật... Nếu cần thiết để xác định kỹ hơn nên chụp CT scanner mới thấy rõ tổn thương tuỵ. 6.2.4. Thủng một nội tạng khác Như thủng ruột non do thương hàn, thủng túi Meckel, thủng do ung thư dạ dày. Thủng dạ dày do ung thư cũng có đầy đủ các triệu chứng, và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như trong thủng loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi không có tiền sử dạ dày. 6.2.5. Các bệnh lý khác • Tắc ruột: dễ nhầm, khi thủng dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm màng bụng gây liệt ruột, với một xoắn ruột, một huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong, một cơn đau do loét dạ dày. - Áp xe gan vỡ: biểu hiện viêm phúc mạc trên bệnh nhân đau sốt, vàng da, siêu âm có dịch ổ bụng và ổ áp xe gan. Nếu là bệnh nhân nữ cần chẩn đoán phân biệt với: - Chửa ngoài dạ con vỡ: ở một người đang độ sinh nở, có thai vài ba tháng, đến bệnh viện với tình trạng chảy máu trong nặng, sò bụng có cảm ứng phúc mạc ít khi co cứng. Thăm âm đạo có máu theo tay, túi cùng Douglas phồng rất đauỗ - u nang buồng trứng xoắn. 20 7. ĐIỂU TRỊ Những bệnh nhân được xử trí trong vòng 6 giò đầu thì kết quả rấ t tốt, tỷ lệ tử vong thấp. Nếu quá 48 giò khi đã có nhiễm trùng màng bụng thì tỷ lệ tử vong rất cao. Bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng nhiễm độc, viêm thận cấp gây urê huyết cao. 7.1ẵ Phẫu thuật 7.1.1. Chuẩn bị trước m ổ Đ ặt ông hút dạ dày, kháng sinh và truyền tĩnh mạch nước, điện giải. 7.1.2. Phuũng pháp phẫu thuật Mô mở theo kinh điển vẫn được sử dụng thường xuyên trong các cơ sở phẫu thuật. Phẫu th u ật nội soi có những ưu điểm, tuy nhiên cần được trang bị phương tiện, máy móc và kỹ th u ật cho phẫu th u ật viên. 7.2Ễ Các phương pháp phẫu thuật - Khâu lỗ thủng: nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu chữ X hoặc có thể khâu gấp theo trục của dạ dày, có thể đắp thêm mạc nốì lớn lên trên. Nếu ổ loét ỏ vùng môn vị đã làm hẹp môn vị hay vì khâu mà làm hẹp môn vị thì bắt buộc phải làm thêm phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hay tạo hình môn vị. Phương pháp khâu có ưu điểm là đơn giản, dễ làm, cần ít thòi gian và ít nguy hiểm. Sau khi khâu thủng, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ với công thức: Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori + Omeprasol 20mg + thuốc bọc niêm mạc. - Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: chỉ nên cắt đoạn trong những trường hợp: + Ô loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục. + 0 loét thủng lần thứ hai nay đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị. + Bệnh nhân đến sớm trưốc 12 giờ, khi chưa có viêm màng bụng. + Tình trạng sức khoẻ tốt. - Khâu lỗ thủng và cắt dây X. Cắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá tràng, chỉ định trong các trưòng hợp sau: + Những ổ loét tá tràng. + Khi ổ bụng tương đối sạch, chưa có viêm màng bụng rõ. + Phẫu th u ật dẫn lưu phối hợp. - Phẫu th u ật Newmann: 21 Lỗ thủng quá to, tô chức xung quang xơ cứng, khâu dê n át mun, dê bục chỉ, viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân yêu, không cho phép căt đoạn dạ dày ngay. Khi mổ đặt qua lỗ thủng một ông cao su to quấn mạc nối xung quang và dính vào thành bụng. Phương pháp này là vạn bất đăc dĩ. 7.3ẻ Phương pháp hút liên tục Phương pháp Taylor được sử dụng như sau: Điều kiện: - Chẩn đoán chính xác 100%. - Bệnh nhân đến sốm. - 'Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít nước. - Theo dõi chu đáo. Cách thức tiến hành: Phải tiến hành tại cơ sở ngoại khoa: - Cho thuốc giảm đau (Morphin, Dolargan...) hồi sức bằng cách nhỏ giọt liên tục các loại dung dịch, điện giải. - Đặt ông thông dạ dày to để lấy các mảnh thức ăn to. Sau đó đặt qua mũi một ống hút nhỏ để hút liên tục. Lúc đầu cứ 15 phút, về sau 30 phút một lần. Nếu có kết quả, sau vài giò bệnh nhân đỡ đau, hiện tượng co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi. Tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại, thường là 3-4 ngày sau. Theo dõi một tuần đến 10 ngày. Nếu sau vài giờ các triệu chứng không đỡ hoặc tăng lên phải mổ ngay. Phương pháp hút liên tục chỉ dùng để chuẩn bị mổ hoặc là giải pháp tình th ế trong lúc chờ đợi phẫu thuật hay chuyển viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asley. SW; Evoy. D; Daly. JM (1999). Stomach. Principles of surgery Seventh edition. Me Graw. Hill; 1181 - 1215. 2. Debas. HT; Mulvihill. SJ (1997). Complication of peptic ulcer. Maingot's abdominal operations. Tenth edition- 981 - 997. 3. Howard M. Spiro (1977). Complication of peptic ulcer. Clinical Gastroenterology. Second edition; 307 - 340. 22 CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÂ TRÀNG Chảy máu do loét.dạ dày - tá tràng (CMDLDDTT) là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa, chiếm 40 - 50% tổng sô" chảy máu đưòng tiêu hoá trên. Chảy máu là thể hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều nhất của loét dạ dày - tá tràng. Có khoảng 20 - 30% các ổ loét có biến chứng chảy máu, mặc dầu gần đây có nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả loét dạ dày - tá tràng. Đặc điểm của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng là hay gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần, thường xảy ra sau khi uống các loại thuốc giảm viêm không phải steroid như aspirin, voltaren... hay sau khi dùng cortison. Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào lâm sàng, X quang nhưng chủ yếu dựa vào nội soi. Chỉ có 50% các trưòng hợp chẩn đoán bằng lâm sàng. Chụp X quang cấp cứu hiện nay không còn thực hiện nữa mà chủ yếu là nội soi cấp cứu. Đây là một trong những phương tiện có hiệu quả cao, không những chẩn đoán chính xác tổn thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đánh giá được tình trạng chảy máu để có chỉ định điều trị ngoại khoa hay điều trị nội khoa mà còn có khả năng cầm máu trực tiếp bằng các phương pháp như tiêm xơ, đốt điện, lazer... Nhờ có sự tiến bộ trong cấp cứu hồi sức cũng như có nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị tốt với các ổ loét dạ dày - tá tràng nên đã làm thay đổi chiến lược điều trị: trưốc đây điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nay chủ yếu là điều trị nội khoa. Tỷ lệ tử vong chung của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng khoảng 3 - 10%. 1. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.1. Ổ loét 1.1.1. Vị trí a. Loét tá tràng: chảy máu ổ loét tá tràng thường gặp hơn loét dạ dày. Có 1/4 trường hợp loét tá tràng chảy máu (27.9%). 0 loét thưòng ở m ặt sau, loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào th àn h tá tràng thủng vào các mạch máu. Nếu loét ở m ặt trưốc thường chảy máu ít và dễ tự cầm máu hơn. b. Loét dạ dày: khoảng 15 - 16% loét dạ dày có nhiều biến chứng chảy máu. Các ổ loét thường ở các vị trí như: loét bồ cong nhỏ, loét m ặt sau dạ dày, loét vùng tâm vị. Các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn thủng vào tô chức xung quang, vào các mạch máu ở thành dạ dày hay những mạch máu như động mạch lách, động mạch môn vị. 23 1.1.2. Thương tổn chảy máu Các ố loét có thể xơ chai, loét vừa hoặc non đang tiên trien câp tính đêu có thể chảy máu. Khi chảy máu có thể trong những tình trạng sau đây: - Ô loét ăn thủng vào mạch máu: thường chảy máu dữ dội, có khi phun thành tia, nhất là những bệnh nhân già, không còn khả năng co mạch. - Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiên triển, ăn dần vào các mạch máu ở thành tá tràng hay dạ dày. Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng. Những trường hợp này thường chảy máu tái phát nhiều lần. - Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nệ, ri rỉ chảy máu. Những trường hợp này thường chảy máu ít, dai dẳng và có thể tự cầm. - Chảy máu từ niêm mạc xung quang ổ loét: do viêm cấp tính, hoặc sau khi uống các loại thuốc kháng viêm không phải steroid. 1.1.3. Tốn thuơng phối hợp - Loét dạ dày kèm theo tá tràng. Thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử nhiều năm. 0 loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét ở dạ dày và chảy máu. Thông thường chỉ chảy máu ở một ổ loét, ít khi chảy từ 2 ổ loét. - Loét hành tá tràng phát hiện trong 6 - 10% bệnh nhân xơ gan. Có thể tổn thương loét hoặc là những tổn thương viêm, xước rách niêm mạc. Có thể chảy máu từ ổ loét, nhưng cũng có thể chảy máu từ vỡ các búi tĩnh mạch, từ các vết rách xưốc niêm mạc (Mallory - Weiss). - Giãn tĩnh mạch thực quản: là hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu dữ dội, tuy nhiên có trường hợp kèm theo loét dạ dày - tá tràng. 2. LÂM SÀNG 2.1. Đặc điểm lãm sàng 2.1.1. Tiền sử Tiên sư loét dạ dày - tá tràng: thường có tiền sử nhiều năm, thông thường từ 15 - 20 năm. Tiền sử chảy máu: có thể có nhiều lần chảy máu tiêu hoá được xác đinh là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng. Khong có tiên sư loét dạ dày - tá tràng: một sô bệnh nhân khônp có các dấu hiệu loét dạ dày - tá tràng (33%). Đó là những trường hợp loét bờ cong nho 0 loét mặt sau, xơ chai, tiến triển âm thầm hay gặp ở người già hoăc là những trường hợp loét cấp tính. 24 2.1.2. Các triệu chúng lâm sàng a) Dấu hiệu cơ năng: Buồn nôn và nôn ra máu: máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn. Có trường hợp nôn ra máu tươi dữ dội. Nếu nôn ra máu đen sẫm hay nưốc máu đen loãng thưòng là những ổ loét hành tá tràng. Đau bụng: ít khi đau dữ dội. Đi ngoài phân đen: xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là xuất hiện đầu tiên. b) Dấu hiệu toàn thân Tuỳ theo m ất máu nhiều hay ít mà có các biểu hiện như sau: Cảm giác hoa mắt, chóng m ặt hoặc ngất sau khi nôn máu hay đi ngoài phân đen. Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi. Huyết động thay đổi: mạch nhanh > 90 lần/phút, huyết áp động mạch giảm, có thể tụ t dưới 80 mmHg. Trường hợp chảy máu từ từ, sẽ không thấy biểu hiện sốc m ất máu. c) Dấu hiệu thực th ể Không có dấu hiệu gì rõ rệt. Có thể bệnh nhân có dấu hiệu đau tức trên rôn. Các điểm đau dạ dày - tá tràng ít khi đặc hiệu. Có các dấu hiệu âm tính khác như: Không sò thấy u, không thấy gan to, không có tuần hoàn bàng hệ, lách không to, gan không to, không vàng da, vàng mắt. Thăm trực tràng: có phân đen, không có máu tươi theo tay, không có u, polyp. 3. CẬN LÀM SÀNG 3.1ế Nội soi Nội soi là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán có thể soi thực quản - dạ dày - tá tràng (STQ - DD- TT) trong thòi gian 24 - 72 giò đầu. 6 giờ. - Khi huyết động ổn định: mạch <120/phút, HA > 90mmHg, sau khi ăn trên - Dùng ông soi mềm, có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện... Gây tê họng hầu hoặc dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co th ắ t..ễ Trường hợp chảy máu nặng cần phải gây mê đặt nội khí quản. Xác định tổn thương: Phân loại của Forrest (1977) cũng như của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá như sau: 25 F l. Loét đang chảy máu: Mạch máu đang phun thành tia. Máu chảy ào ạt. F2. Ồ loét đã cầm máu: Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một đoạn cục máu đông đen bám. Đáy ố loét có những chấm đen của máu cục bám. F3. Ổ loét ngưng chảy máu: trong dạ dày - tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quang viền hang. Sau khi xác định được tổn thương và tình trạng chảy máu, tìm các thương tổn phôi hợp. Xử trí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện... Tỷ lệ xác định được thương tổn là khoảng 85 - 95%. 3ễ2. X quang Do có nhiều hạn chế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy máu, nên từ những năm 70-80 của th ế kỷ trưóc không chụp cấp cứu nữa. Giá trị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tôi sau đây: Phim chụp dạ dày - tá tràng cũ xác định rõ thương tổn là loét. Chụp dạ dày - tá tràng cấp cứu trì hoãn. 3.3. Xét nghiệm Xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ mất máu như: Sô" lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tô', Hématocrit. Ngoài ra trong trường hợp cần thiết phải làm thêm một số xét nghiệm về đông máu. Tỷ lệ prothombin, tiểu cầu... 3.4. Siêu âm Trong những trường hợp CMDLDDTT kèm theo một số bệnh lý khác như xơ gan„ viêm gan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan... cần phải làm siêu âm gan m ật đê xác định. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1 ề Chẩn đoán xác định Xác định một trường hợp CMDLDDTT sẽ không khó nếu có các dấu hiêu sau đây: 26 - Có dấu hiệu chảy máu tiêu hoá trên. - Có tiền sử loét dạ dày - tá tràng hay chảy máu đường tiêu hoá trên nhiều lần. - Có các dấu hiệu âm tính của các bệnh lý khác như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi m ật.ế. - Nội soi xác định chảy máu từ 0 loét, không có tổn thương chảy máu khác. - X quang: khi có phim chụp dạ dày - tá tràng cũ với các hình ảnh loét điển hình. 4ề2. Chẩn đoán tình trạng chảy máu Đ ánh giá mức độ m ất máu có thể dựa vào các yếu tô" như sau: - Dựa vào khối lượng m ất máu: + Chảy máu nhẹ: dưới 500ml. + Chảy máu trung bình: 500-1000ml. + Chảy máu nặng: trên 1000ml. Tuy nhiên việc xác định khối lượng m ất máu không chính xác, mà chỉ là tương đối. - Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. + Chảy máu nhẹ: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi. Không có dấu hiệu m ất máu rõ rệt. Huyết động có thay đổi ít, mạch < 90/phút, HA > lOOmHg, không còn tình trạng chảy máu, xét nghiệm: hồng cầu 3 triệu - 3,5 triệu, Hematocrit 30 - 35%, Hemoglobin > 10g/100ml, không cần phải hồi sức, truyền máu. + Chảy máu trung bình: Gó các dấu hiệu ban đầu của sốc m ất máu, mạch 100 - 120/phút, huyết áp 80 - lOOmmHg, hồng cầu 2,5 - 3 triệu, Hematocrit 30 - 35%, Hemoglobin 9 - 10g/100ml. Có thể cần hồi sức, truyền máu. + Chảy máu nặng: Sốc m ất máu rõ rệt, tình trạng toàn thân thay đổi, da xanh, niêm mạc nhợt, vật vã, vã mồ hôi, mạch > 120/phút, HA < 80mHg, xét nghiệm: HC < 2,5 triệu, Hematocrit < 8g/100ml. cầ n hồi sức ngay truyền từ 1000 - 1500ml máu. 4.3. Chẩn đoán tổn thương Dựa vào nội soi để xác định tình trạng ổ loét: - Loét mãn tính: Loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng hoặc chít hẹp, khoảng 50% ổ loét chảy máu là loét mãn tính. - Loét tiến triển: Có khoảng 20% chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét, loét vừa phải, bò còn mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào thành dạ dày. 27 - Loét cấp tính: xuất hiện sau những chấn thương tinh thần (Stress ulcer), sau bỏng nặng (Curling's ulcer), sau phẫu thuật, nhiêm trùng, suy thận... là những ổ loét nông, bờ tròn đều thường chảy máu ít. 4.4. Chẩn đoán phân biệt 4.4.1. Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên a) Viêm dạ dày: Có 3 loại viêm dạ dày: - Viêm trợt (Erosion Gastritis) là những vết loét trợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đương kính thông thường dưới 5mm. - Viêm do các loại thuốc kháng viêm không phải Steroid như Aspirin, Voltaren, Profenid... hoặc corticoid... (corosion gastritis). - Viêm dạ dày chảy máu (hemorragic gastritis), trong đó có một loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (exulceration simplex de Dieulafoi). Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng. b) Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày: Khoảng 10 - 15% chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản: nôn ra máu dữ dội máu đỏ tươi, ỉa phân đen nhiều lần, tình trạng toàn thân có biểu hiện sốc mất máu nặng. Các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như cổ trướng tuần hoàn bàng hệ, lách to.ẵẵ cần phải nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định tổn thương. Ngoài ra cần phải soi kiểm tra từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương tổn phôi hợp như: loét, vết xước (Mallory - Weisss) polyp... c) Chảy máu do ung thư dạ dày: Thường chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài phân đen kéo dài. Tình trạng toàn thân gầy yếu, thiếu máu, u to ở vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau. Nội soi xác định dễ dàng tổn thương. d) Các thương tổn ít gặp: - Viêm thực quản: là những trưòng hợp viêm xưốc ở vùng 1/3 dưói và tâm vị. Hay gặp ở những người trẻ, sau khi uống nhiều rượu. Thường có tính chất cấp tính. Nôn máu đỏ dữ dội nhưng không kéo dài. Nội soi cấp cứu có thể thấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu. - Mallory - Weiss: tổn thương chảy máu do vết rách niêm mạc ỏ tâm phình vị. Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược. Thương tổn là những vết xưót dài l-3cm, chạy dọc. - Thoái vị hoành: ít gặp, xác định bằng nội soi. Tổn thương là những vết trợt nông, rải rác ở vùng tâm vị. - Các loại u lành: u thần kinh (Schwannome) u cơ trơn (Léiomyome). Là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích thước u to, lồi vào trong lòng da dày có ố loét hoại tử ở giữa và chảy máu. 28 e) Chảy máu đường mật: chiếm tỷ lệ khoảng 2-3% trong chảy máu đường tiêu hoá trên. Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, abcès đường mật... Siêu âm gan, mật để xác định sỏi, giun chui ống mật... Nêu ton thương không rõ ràng nên nội soi thực quản dạ dày - tá tràng để loại trừ ngay các tổn thương khác. 4.4.2. Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá Là những bệnh mãn tính như: - Nhiễm trùng huyết. - Bệnh cao huyết áp. - Các bệnh về máu: Hemophilie, Hemogénie có thể biểu hiện chảy máu đường tiêu hoá. 5. DIỄN BIẾN Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng có thể diễn biến như: 5.1. Ngừng chảy máu Chỉ kéo dài trong thòi gian 3-5 ngày, mức độ chảy máu giảm dần, không còn nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Toàn thân hồi phục, huyết động ổn định. 5.2. Chảy máu nặng Mức độ chảy máu ngày càng tăng. Nôn máu và đi ngoài phân đen nhiều lần, khối lượng lớn. Tình trạng huyết động không ổn định, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu rõ, nếu không được hồi sức sẽ dẫn đến sốc không hồi phục. 5.3. Chảy máu tái diễn Chảy máu kéo dài 2-5 ngày và ngừng chảy. Bệnh nhân tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau. Mức độ chảy máu ít có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài. 5.4. Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị Tình trạng bệnh nhân rất nặng: ngoài các dấu hiệu mất máu, mất nưốc và điện giải, kèm theo là các dấu hiệu của thủng dạ dày hay hẹp môn vị. Những trường hợp này cần phải có chỉ định điều trị phẫu th u ật kịp thòi. 6. ĐIỂU TRỊ 6.1ề Nguyên tắc chung . Các thủ thuật cần làm: - Đặt ông thông dạ dày. 29 - Đặt 1 hoặc 2 catheter tĩnh mạch để truyền dịch và truyền máu. Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương. - Đặt một ống thông đái để theo dõi lượng nưốc tiểu nếu trong trường hợp sôc mất máu nặng, cần phải hồi sức tích cực. - Hồi sức: - Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu hoặc dịch thay thế. - Theo dõi thêm huyết áp tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiêu, dịch dạ dày... - Thở oxy. Các loại thuốc cầm máu: Transam in, Hémocaprol. Các loại thuốc điều trị loét: Cimetidin, Omeprazol, Azantac... 6.2. Phương pháp điểu trị 6.2.1. Nội soi Bằng nội soi ngoài xác định thương tổn chảy máu còn cầm máu cho các trường hợp sau: - o loét đang còn chảy máu (Fl) - o loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu. - Bệnh nhân già yếu, có các bệnh lý khác kèm theo, bệnh nhân có thai... Kỹ thuật: tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3% Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối... xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu. Đốt điện, laser... 6.2.2. Điểu trị nội khoa • Chỉ đ ịn h : tấ t cả các trường hợp chảy máu do loét chưa có biến chứng. - Chảy máu lần đầu, chảy máu nhẹ và trung bình. - Tổn thương xác định bằng nội soi là những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp và chưa có dấu hiệu thoái hoá ác tính. - Có các bệnh lý khác hoặc phụ nữ có thai... • Cách thức tiến hành: - Rửa dạ dày vói nưốc lạnh. - Truyền dịch. - Truyền thuốc tĩnh mạch: Cimetidin 400 - 800mg, hoặc Ranitidin 150'ng Omeprazon 20-40mg/ ngày. 30 - Thuốc uông: Maalox socralfate, Gastropulgit. - Thuốc chổng co thắt: Atropin, Baralgine. Kết quả 80% trường hợp có thể ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa. 6.2.3. Điều trị ngoại khoa a) Chỉ định: - Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (Fl) ở loét xơ chai. - Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng như hẹp môn vị, thủng hay 0 loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính. - Tuổi > 50 có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội khoa nhưng không khỏi hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa. b) Phẫu thuật: cần thực hiện theo nguyên tắc sau: • Thăm dò đánh giá tổn thương: Nếu không thấy được ổ loét, cần phải mở dạ dày để quan sát và xác định. Đường mở có thể từ hang vị kéo dọc qua môn vị xuống đến D l. Nếu không xác định được tổn thương chảy máu ở dạ dày - tá tràng cần thăm dò các thương tổn khác như xơ gan, chảy máu đường mật. Cần xác định mục đích của phẫu th u ật cấp cứu là làm th ế nào cầm máu nhanh, triệt để. . Các phương pháp phẫu thuật', tuỳ theo vị trí của ổ loét mà chỉ định các phương pháp phẫu th u ậ t khác nhau. Phẫu th u ật điều trị CMDLDDTT nhằm loại bỏ tổn thương chảy máu đồng thòi điều trị triệt để bệnh lý loét. - Cắt dạ dày + Cắt 2/3 dạ dày. + Cắt toàn bộ dạ dày: chỉ định khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư hay là loét lành tính chảy máu, rất hiếm thực hiện. + Khâu cầm máu ổ loét: trong trường hợp chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thòi gian phẫu th u ật đòi hỏi ngắn, có thể khâu cầm máu. Khi các ổ loét ở sâu chảy máu (ổ loét nằm ở DI, DII...), không thể cắt dạ dày được, nên khâu cầm máu ổ loét rồi chuyển tuyến trên tiếp tục điều trị. Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại bỏ ổ loét ra khỏi đường tiêu hoá là những thủ th u ật có thể thực hiện được trong cấp cứu. - Cắt dây thần kinh X Các kiểu kỹ thuật: + Cắt dây thần kinh X toàn bộ. 31 + c ắ t dây X chọn lọc. + Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc). + Cắt dây thần kinh X toàn bộ + nối vị tràng. + Cắt dây X + tạo hình môn vị. + Khâu cầm máu ổ loét + cắt thần kinh X. + Khâu bỏ ổ loét + cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng. + Cắt thần kinh X kèm theo cắt hang vị (Weinberrg). TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH l ế Grimaldi. Ch, Delmont J. D. Les hemorragies digestives. Encyc. Med. Chir. 9006. A 10 - 1986. 2. Henry D.A, Johnston A, Dobson. A, Duggan J. Fatal peptic ulcer complication and the use of non - steroid anti inflammotory drug, aspirin, and corticosteroid. Br. Med - J - 1987. 259 - 122701987. 3. Liguory. c, sanhel. J. Endoscopie digestive pratique. 4. Ringleton. S.K. Recognition and management of upper gastrointestinal hemorrage. Arn. J. Med. 1987.83.88. 5. Villet.R, Valeur. D, Hautefeuillt. Intervention chirurgicale sur r estomac. Gastro. Enterologie. Flammarion Tome 1.1986. 32 HẸP MÔN VỊ Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày - tá tràng. Ngoài ra còn một sô" nguyên nhân khác gây hẹp môn vị như ung thư dạ dày, u tá tràng, u bóng Vater, xâm lấn của u tuỵ... Đốì với trẻ em có một bệnh lý gọi là hẹp phì đại môn vị, có đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị riêng. Hẹp môn vị thường có những triệu chứng lâm sàng và X quang điển hình, dễ dàng cho chẩn đoán nhưng đó thường là giai đoạn muộn. Tuy nhiên có thể phát hiện biến chứng hẹp môn vị sớm ở những bệnh nhân bị loét dạ dày - tá tràng lâu năm, mạn tính, không được điều trị một cách đầy đủ. Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là phẫu th u ậ tỗ Có nhiều phương pháp phẫu th u ật điều trị triệt để cũng như điều trị tạm thòi. 1. GIẢI PHẪU BỆNH Tất cả mọi vị trí của ổ loét dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị đều có thể gây nên một hẹp môn vị tạm thòi hay vĩnh viễn. - 0 loét ở môn vị, gần môn vị, có thể gây nên hẹp tại chỗ. Có những trường hợp đặc biệt là ổ loét nằm ngay ở lỗ môn vị sẽ thể hiện Hội chứng Reichmann. - Loét tá tràng: thường là những ổ loét xơ chai ở hành tá tràng gây biến dạng và tạo thành tổn thương chít hẹp, hay tạo thành những túi cùng những ổ loét sau hành tá tràng (Post bulbaire), ổ loét D l cũng có thể dẫn đến hẹp môn vị. - Co thắt: có thể đơn thuần, nhưng thường phối hợp và nặng thêm thương tổn thực thể, có thể tổn thương không gây chít hẹp hoàn toàn mà do co th ắt gây hẹp môn vị tạm thời. - Viêm nhiễm góp phần quan trọng: có những ổ loét sâu, nhiều tổ chức hoại tử, tình trạng viêm cấp tính do Helicobacter Pylory có thể xảy ra đột ngột làm phù nê vùng hang và môn vị, cản trở sự lưu thông làm cho thức ăn qua đây khó khăn. Co th ắt và viêm nhiễm chỉ tạm thời, thưòng gặp ở những trường hợp ổ loét tiến triển, niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa. 2. LÂM SÀNG 2.1. Tiền sử Gần như tấ t cả các trường hợp đều có triệu chứng của loét dạ dày - tá tràng điều trị nội khoa nhưng không hoàn toàn khỏi bệnh. Các cơn đau tăng lên không đáp ứng với các loại thuốc điều trị. 33 Cũng có một số ít trường hợp biểu hiện hẹp môn vị cấp tính như trong hội chứng Reichmann vối các triệu chứng: đau sớm, đau dữ dội, đau tăng nhanh. Nôn sớm nôn nhiều kèm theo chảy nưốc bọt nhiều, có khi bệnh nhân phai dùng khăn lau liên tục hoặc dùng bát để hứng. 2.2. Giai đoạn đầu 2.2.1. Lâm sàng Đau: thưòng là đau sau bữa ăn, đau thường về đêm. Nôn: khi có khi không. Thường là có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn. 2.2.2. Xquang Chụp dạ dày sẽ có các dấu hiệu: ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị được và cũng có phim thấy môn vị vẫn mở cho thuôc xuông tá tràng bình thường do những co bóp cô" gắng của dạ dày, hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng sóng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn. 2.2.3. Nội soi Soi dạ dày - tá tràng để xác định ổ loét, các biến dạng, co th ắt môn vị, phù nề chít hẹp môn vị hay tá tràng. Giai đoạn này thường thấy dạ dày ứ đọng nhẹ, vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được. Hình ảnh ổ loét tiến triển với bò gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lốp niêm mạc nề đỏ. 2ằ3. Giai đoạn tiến triển 2.3.1. Lâm sàng a) Dấu hiệu cơ năng - Đau: đau muộn 2-3 giò sau khi ăn, đau từng cơn, cuộn bụng, các cơn đau liên tiếp nhau. Vì đau nhiều, nên có khi bệnh nhân không dám ăn, mặc dù rất đói. - Nôn: càng ngày càng nhiều. Nôn ra nước ứ đọng màu xanh đen, có thức ăn của bữa cơm mới ế.n lẫn với thức ăn bữa cơm trước. Nôn được thì hết đau, cho nên khi vì đau quá bệnh nhân phải được móc họng cho nôn. b) Toàn thân Da xanh, người gây, da khô, mất nước. Do nôn nhiều, ăn uống ít nên thể trạng bệnh nhân gầy sút nhanh, đái ít và táo bón. c) Thực thể - Oc ách lúc đói: buôi sáng sớm, khi bệnh nhân chưa ăn uống, nếu lắc bụng sẽ nghe rõ tiếng óc ách. 34 - Sóng nhu động: những sóng nhu động xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Sóng bắt đầu từ dưới sườn trái chuyển dần về phía phải, vùng môn vị, đôi khi chú ý có thể nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu độngử - Dấu hiệu Bouveret: nếu đặt tay lên vùng trên rôn sẽ thấy căng lên từng lúc. 2.3.2. X quang Khi soi có uống thuốic cản quang sẽ thấy: - Hình ảnh tuyết rơi: do những ngụm baryt đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng trong dạ dày. - Dạ dày giãn lốn: đáy sa thấp, giảm nhu động, tạo thành hình chậu khá rõ. Có 3 mức: dưối là baryt, giữa là nước ứ đọng và trên cùng là túi hơi dạ dày. - Sóng nhu động: nhiều và mạnh, chứng tỏ các lớp cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt dạ dày ì ra không có sóng nhu động. Thuốc không xuống tá tràng hay xuống rất ít. - Ư đọng dày dày: sau 6-12 giò, nếu chiếu hoặc chụp lại, sẽ thấy thuốíc cản quang nằm ứ đọng lại khá nhiều ở dạ dày. 2.3.3. Nội soi Dạ dày ứ đọng, nhiều dịch màu nâu có cặn thức ăn. Dạ dày giãn, vùng hang môn vị phù nề, lỗ môn vị th ắ t nhỏ. Đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống đến tá tràng. 2.4Ế Giai đoạn cuối Chẩn đoán hẹp môn vị ở giai đoạn này rấ t dễ dàng với các triệu chứng điển hình. 2.4.1. Lâm sàng a) Cơ năng - Đau: đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên. Cũng có khi không đau hay chỉ đau rất ít. - Nôn: ít nôn hơn, nhưng mỗi lần thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những bữa ăn trước. Chất nôn có mùi thối. Bệnh nhân thưòng phải móc họng cho nôn. b) Toàn thân Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân m ất nước: toàn thân gầy còm, m ặt hốc hác, m ắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo. 35 c) Dấu hiệu thực thể Dạ dày dãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết 0 bụng, bụng trưống không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng. Lắc nghe rõ óc ách lúc đói. Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp, mặc dù kích thích cũng không có. 2.4.2. X quang Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì chỉ rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12 - 24 giò hay hơn nữa baryt vẫn còn đọng ở dạ dày. 2.4.3. Nội soi Dạ dày dãn to, ứ đọng nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng, môn vị chít hẹp hoàn toàn, không thể đưa ống soi qua được. 3. NHỮNG RỐI LOẠN VỀ THE DỊCH 3.1. Biểu hiện 3.1.1. Máu Có hiện tượng máu cô: Hematocrit thường tăng. Protid trong huyết tương hơi tăng. 3.1.2. Điện giải - Clo hạ nhiều - Natri có hạ nhưng ít hơn Clo. - Kali giảm ít. - Dự trữ kiềm tăng vì mất acid (kiềm chuyển hoá). - Azot trong máu tăng, có khi tăng rất nhiều là do: tỷ lệ Clo trong máu hạ thấp: đói thận bị tổn thương, vì tình trạng kiềm làm giảm chức năng thận. 3.1.3. Nước Nước mất do nôn, phần lớn được thay thê bằng nước trong khu vực nội tê bào, cho nên khối lượng nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Một phần Clo và Kali cũng từ khu vực nội tế bào chuyển qua. 3.1.4. Nuớc tiểu Bệnh nhân đái ít hơn, trong nưóc đái tỷ lệ Clo, N atri hạ thấp. 36 4. CHẨN ĐOÁN 4.1 Ế Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng (cơ năng, thực thể và toàn thân), X quang (soi và chụp dạ dày) nội soi dạ dày và xét nghiệm để chẩn đoán xác định và mức độ nặng nhẹ của hẹp môn vị. 4.2ể Chẩn đoán phân biệt 4.2.1. Viêm teo vùng hang vị Thường có kèm theo một ổ loét bò cong nhỏ. Teo là do viêm mãn tính vùng này, rấ t khó điều trị nội khoa khỏi triệt để. Chẩn đoán phải dựa vào nội soi. Vùng hang bị xơ teo, co nhỏ. Có thể có những vết viêm chợt nông và dấu hiệu X quang hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng. Loại teo đơn thuần không kèm theo ổ loét có thể gặp nhưng rất hiếm, khi soi dạ dày niêm mạc lôm đốm mảng trắng hay bợt màu. 4.2.2. Hẹp phì đại cơ môn vị Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ. Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn. Nôn nhiều, ngày càng tăng dẫn đến rối loạn toàn thân. Trên phim X quang môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là dạ dày dãn to. 4.2.3ẵ Ung thư Ung thư gây hẹp môn vị chiếm tỷ lệ thứ hai sau ổ loét. Thưòng là những ung thư vùng hang vị và môn vị. Hẹp có thể diễn biến từ từ, chậm chạp, nhưng thưòng thì rất nhanh. Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét không có gì để phân biệt rõ rệt. Muôn chẩn đoán nguyên nhân, phải căn cứ vào triệu chứng của bệnh. a) Triệu chứng lâm sàng Thường là một bệnh nhân 40-60 tuổi. Một vài tháng nay ăn uông không thấy ngon, chán ăn có cảm giác nằng nặng, trưống ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, sút cân... hoặc bệnh nhân đến vì một khôi u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã m ất tính di động. b) X quang Có nhiều hình ảnh khác nhau: - Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bò không đều. - Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao. - Bò cong nhỏ cứng, có khi là một đưòng thẳng. 37 c) Nội soi Tổn thương là khối u sùi choán toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quang cứng, mấp nếp. Hoặc là ổ loét lớn ỏ bờ cong nhỏ, bờ cứng, đáy sâu có nhiêu tô chức hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn. 4.2.4. Bệnh co thắt tâm vị Nuốt nghẹn, nghẹn từng lúc, tăng dần và nghẹn liên tục. Nghẹn thường băt đầu là chất lỏng sau đó dần dần thức ăn đặc. Trong hay sau khi ăn, bệnh nhân oẹ rất nhiều giống như nôn. X quang thấy thực quản dãn to, ở dưới chít hẹp lại, mểm mại, thành hình củ cải, không có túi hơi dạ dày. Nội soi thấy ứ đọng thức ăn trong thực quản. Thực quản dãn to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chò cơ tâm vị mở ra mối đưa ống soi xuông dạ dày được. 4.2.5. Hẹp tá tràng Có thể do loét, u hay do túi thừa tá tràng. Tuỳ theo vị trí của tổn thương gây hẹp mà có các biểu hiện khác nhau: - Trên bóng Vater giống như một hẹp môn vị, không thể nào phân biệt được. - Dưới bóng vater: + Nôn ra nước vàng (mật - dịch vị). + Nôn rất nhiều. + Toàn thân suy sụp rất nhanh. + X quang xác định được chỗ hẹp, trên đó là hành tá tràng giãn rộng. + Nội soi xác định rõ vị trí của hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết có thể xác định loại thương tổn. 4.2.6. Tắc ruột cao Thường gặp trong tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd... Các triệu chứng lâm sàng khó phân biệt, cầ n phải chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao. Nêu khó chẩn đoán có thể nội soi dạ dày - tá tràng. 4.2.7. Nguyên nhân thẩn kinh Liệt dạ dày do thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và bệnh nhân có thể hoàn toàn được hồi phục. Tăng áp lực nội sọ: do nhiều nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ thể hiện bệnh nhân nôn nhiều, nôn liên tục. Kèm theo có các triệu chứng khác như đau đầu, mắt mờ... 38 4.2.8. Túi mật Khi túi m ật viêm do sỏi, túi m ật căng to do tắc mật. Các cơn đau tăng lên đồng thòi nôn nhiều, nôn tăng dần. Cơ chế gây nôn có thể: - Do co thắt môn vị. - Do tổn thương thực thể (ít gặp hơn): do các cơ chế sau: - Sỏi túi mật đè iên môn vị. - Viêm nhiễm chung quanh vùng túi mật khi túi m ật viêm có mủ. - Viêm vùng môn vị, tá tràng: thành dạ dày và tá tràng dầy lên, cản trở sự lưu thông. Các triệu chứng của hẹp môn vị mà nguyên nhân ở túi m ật không có gì khác, cho nên khi chẩn đoán được nguyên nhân khi có kèm theo các triệu chứng của gan mật, nhưng thực tế cũng rất khó. Tiền sử: đau vùng gan, rối loạn tiêu hoá kiểu túi mật. Thực thể: thử nghiệm Mưrphy dương tính, có khi sò thấy túi m ật to. X quang rất cần cho chẩn đoán: chụp dạ dày hàng loạt, tìm tổn thương ở dạ dày - tá tràng, chụp đường mật không chuẩn bị và có chuẩn bị bằng các thuốíc cản quang. Nội soi: không thấy thương tổn ở dạ dày - tá tràng. Siêu âm: xác định sỏi mật, tình trạng túi mật. 4.2.9. Tuỵ Viêm tuỵ mạn tính thể phì đại. Ung thư đầu tuỵ. Các biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng của hẹp môn vị, đồng thời có các biểu hiện tắc mật, tắc Wirsung. 5. ĐIỂU TRỊ Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay th ự : thể. Hẹp môn vị cơ năng có chỉ định điều trị nội khoa. Chỉ cần một thòi gian điều Lrị nội bằng thuốc kháng sinh diệt khuẩn Helicobacter, các thuốc chông co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn, ngược lại hẹp môn vị thực thể’ là một chỉ định điều trị ngoại khoa. Nên nhớ rằng một hẹp môn vị thực thế dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu th u ật ngay, mà phải kịp thòi bồi phụ lại sự thiếu hụt về nưốc, điện giải và năng lượng cho bệnh nhân. 39 5Ế1. Hồi sức Đưa lại nước, điện giải, năng lượng, protid căn cứ vào lâm sàng và các xét nghiệm sinh hoá. Việc bồi phụ nước và điện giải tiến hành trước và cả sau mổ. 5.2. Chuẩn bị bệnh nhân Hàng ngày rửa dạ dày thật sạch bằng nước ấm. Dùng ông cao su to (Faucher). Có thể sau vài lần rửa, bệnh nhân đỡ nôn, ăn uống được, toàn thân tốt hơn. Có thể phôi hợp với các thuốc chông viêm như kháng sinh: collargol, các chất chống co thắt như Buscopan... 5ế3. Điều trị phẫu thuật Tốt nhất là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, vừa giải quyết được biến chứng hẹp môn vị, vừa giải quyết được nguyên nhân của bệnh loét... Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, urê huyết cao, ổ loét khó, thì nên nối vị tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asley. SW; EVOY. D; DALY. JM (1999) Stomach. Principle of surgery. Seventh édition. Me Graw. Hill; 1181 - 1215. 2. Debas. HT; Mulvihill. SJ (1997) Complications of peptic ulcer. Maingot's abdominal opérations. Tenth édition; 981 - 007. 40 CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG Tá tràng là tạng nằm trong phúc mạc nhưng về mặt phẫu thuật, tá tràng được coi là tạng nằm sau phúc mạc vì nó dính vào thành bụng sau. Những tổn thương ở m ặt sau tá tràng liên quan trực tiếp tối khoang sau phúc mạc. Tá tràng là nơi luân chuyển một lượng dịch rất lớn của đường tiêu hoá trên (khoảng 10 lít dịch đi qua tá tràng trong 24 giờ, không kể đến lượng dịch và thức ăn đưa vào hàng ngày, chủ yếu là dịch dạ dày, dịch tuỵ, dịch m ật ..)• M ặt khác, tá tràng là nơi khởi đầu của quá trình tiêu hoá thức ăn do sự có m ặt của men tuỵ hoạt hoá do đó thương tổn của tá tràng rất khó liền vì có sự cản trở lành vết thương của các yếu tô' nói trên nên dễ rò hoặc bục miệng nối sau mổ. Vỡ tá tràng ở m ặt sau gây nhiễm trùng nặng khoang sau phúc mạc. Trên lâm sàng rất khó phát hiện sớm vì th ế tỷ lệ tử vong cao. Chấn thương tá tràng thường gặp trong bối cảnh đa chấn thương, cùng lúc có thể gặp vỡ gan, vỡ lách, chấn thương ngực, sọ não ... và nhất là vỡ tuỵ phôi hợp. 1.SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU 1.1ề Hình thể ngoài Tá tràng được hình thành từ đoạn cuối ruột đầu và đoạn đầu ruột giữa thời kỳ phôi thai, ở ngưòi trưởng thành, tá tràng dài khoảng 25cm, bắt đầu từ môn vị tới góc tá tràng. Tá tràng là khúc ruột non duy nhất có vị trí giải phẫu sâu nhất, cố định vào thành bụng sau và có các ông tiết của tuỵ và gan đổ vào. Hình dáng của tá tràng tương đối thay đổi, nhưng thưòng có dạng chữ "C", chiều lõm quay sang bên trái, ôm lấy đầu tuỵ. Tá tràng được chia thành 4 đoạn: - Đoạn I tá tràng (phần trên): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên; từ mặt trước thân đốt sông th ắt lưng I sang bồ phải của cột sống và tĩnh mạch chủ dưối. Phần đầu tiên của đoạn này là phần di động vì nó không dính vào thành bụng sau và phình to nên được gọi là hành tá tràng. Ranh giới để phân biệt đoạn di động và đoạn cố định là động mạch vị tá tràng. - Đoạn II tá tràng (phần xuống): chạy xuông dọc bờ phải của cột sông th ắt lưng, từ cổ túi m ật qua bò phải của các thân đốt thắt lưng II và III, qua rốn thận và đoạn đầu của niệu quản phải. Đoạn này dài khoảng 8 cra, có rễ mạc treo đại tràng ngang chạy qua phía trước. - Đoạn III tá tràng (đoạn ngang): chạy sang bên trái, phía sau là cơ th ắt lưng phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ và cơ th ắt lưng trái; phía trước có rễ mạc treo ruột non, các quai ruột và thân động mạch mạc treo tràng trên. 41 - Đoạn IV tá tràng (đoạn lên): từ bờ trái của động mạch chủ bụng đi lên, rẽ ngoặt ra trước tạo thành góc tá hỗng tràng. Góc này cao gần tương đương với đoạn I tá tràng. Các cơ trơn và sợi chun đi lên từ mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) tơi cọt trụ phải tạo thành cơ treo tá tràng (cơ Treitz). Chỗ ngoặt từ đoạn I sang đoạn II gọi là gối trên, chỗ ngoặt từ đoạn II sang đoạn III gọi là gối dưối. 1.2. Cấu tạo và hình thể bên trong Thành tá tràng gồm 4 lóp. - Thanh mạc: đoạn di động của tá tràng có phúc mạc phủ ở cả hai mặt. Hai lá phúc mạc này ở bờ trên liên tiếp với hai lá của nội mạc nhỏ, bờ dưới liên tiếp với hai lá của mạc nối lớn. Ngược lại với đoạn di động, đoạn cố định chỉ có phúc mạc phủ ở phía trước, ở phía sau tá tràng dính với các tạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz. - Lớp cơ: gồm hai thố cơ: thỏ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu. - Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu và thần kinh. - Lóp niêm mạc: màu hồng, mịn như nhung, bao gồm: + Nhung mao: trông mịn như nhung, ở giữa các lông có các mao mạch và bạch mạch. Chính các mạch này hấp thụ các chất dinh dưỡng vào cơ thể. + Van ruột: là các nếp vòng ngang ở niêm mạc. Van ruột làm cho diện hấp thụ của niêm mạc ruột tăng lên. + Các tuyến và nang: có hai loại tuyến: tuyến ruột (Iiebekuhn) và tuyến tá tràng (Brunner) chỉ có ở phần trên núm ruột to tiết ra dịch tá tràng. + Núm ruột to: nằm ỏ trong đoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới. Núm ruột to rỗng ở giữa tạo thành bóng Vater. Đổ vào trong bóng có ống mật chủ và ống tuỵ chính. + Núm ruột bé: ở trên núm ruột to khoảng 3cm. Đỉnh của núm có ống tuỵ phụ (Santorini) đổ vào tá tràng. Đôi khi không có núm mà chỉ có lỗ của ống tuỵ phụ. 1ễ3. Mạch nuôi dưỡng: mạch máu nuôi dưỡng tá tràng từ 2 nguồn: - Từ động mạch thân tạng: động mạch tá tuỵ phải trên và dưới. - Từ động mạch mạc treo tràng trên: động mạch tá tuỵ dưới. 2. SINH LÝ TÁ TRÀNG Tá tràng đóng vai trò như một hành lang nối dạ dày với hỗng tràng. Thức ăn sau khi được dạ dày tạo thành vị chấp sẽ được đẩy xuống tá tràng qua môn vị. 42 Tại tá tràng, quá trình chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp thu bắt đầu được khới động nhờ dịch mật và dịch tuỵ. 24 giò trong ngày có khoảng 10 lít dịch của đường tiêu hoá trên đi qua tá tràng, không kể đến lượng dịch và thức ăn đưa vào hàng ngày, bao gồm: 1500 - 2000ml nước bọt, 2500 - 3000ml dịch dạ dày, 500 - 800ml dịch m ật và từ 1500 - 2500 ml dịch tuỵ. Men tuỵ được hoạt hoá là thành phần chủ yêu của dung tích tá tràng và nó là lý do chính cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến chứng trầm trọng trong chấn thương tá tràng. 3. THƯƠNG TỔN GIẢI PHAU b ệ n h 3.1. Vỡ tá tràng trong phúc mạc Vỡ tá tràng trong phúc mạc làm tràn ngập dịch tiêu hoá, dịch mật trong ổ bụng. Thương tổn thường có bò nham nhở, tổ chức dập nát xung quanh thường lốn hơn tổn thương nhìn thấy trên thành tá tràng. Có thể thấy máu tụ lớn dưới thanh mạch xung quanh tổn thương và lan sang các tạng lân cận, nhất là đầu tuỵ. 3Ế2Ệ Vỡ tá tràng sau phúc mạc Do tá tràng vỡ ở m ặt sau nên ổ bụng thường có ít dịch vàng trong do phản ứng của phúc mạc. Thường thấy khối máu tụ lớn sau phúc mạc, có khi lan tới hô" chậu phải. Trong khối thấy có dịch tiêu hoá và đôi khi có hơi. Rễ mạc treo đại tràng ngang có những vết xanh do ứ đọng dịch mật, là dấu hiệu tốt để phát hiện vỡ tá tràng khi mổ. 3ề3. Thương tổn phối hợp Có thế thấy vỡ gan, thận nhất là vỡ tuỵ phôi hợp. 3ề4. Phân loại giải phẫu bệnh Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh chấn thương tá tràng. Nhìn chung, các phân loại này đều dựa và mức độ tổn thương của tá tràng (có vỡ hoặc không) và tuỵ (tổn thương Wirsung hoặc không) quan sát thấy trong khi mổ. Phân loại được sử dụng nhiều nhất hiện nay là phân loại của AAST năm 1990. Độ Tổn thương 1 Rách thanh mạc, tụ máu hoặc đụng giập, không thủng. II Rách hoàn toàn tá tràng, tuỵ không tổn thương. III Có bất cứ 2 độ trên, kết hợp với chấn thương tối thiểu ở tuỵ: đụng giập, tụ máu, rách nhưng ống tuỵ không tổn thương. IV Tổn thương nặng đầu tuỵ và tá tràng kết hợp Ngoài thương tổn ở tá tràng, còn có thể thấy các thương tổn phôi hợp khác như vỡ gan, vỡ lách, vỡ ruột non, đại tràng, chấn thương sọ não, chấn thương ngực gãy xương... làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng. 43 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Xác định cơ chế - Do chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng trên rốn, tá tràng bị ép vào cột sống. - Thường kèm theo chấn thương các tạng vùng lân cận nhất là gan, lách, thận và các cuống mạch gây sốíc mất máu. 4.2. Lâm sàng 4.2.1. Trường hợp vỡ tá tràng trong phúc mạc: thực chất là chẩn đoán viêm phúc mạc do võ tạng rỗng: a) Cơ năng: - Đau bụng sau chấn thương - Bí trung đại tiện - Khó thở b) Toàn thân: Trong những giờ đầu không sốt, toàn thân ít thay đổi. Nếu đến muộn người bệnh trong tình trạng nhiễm trùng rõ: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt cao 39 - 40°. c) Thực thể: - Thành bụng bầm tím, xây xát vùng trên rốn. - Bụng co cứng như gỗ giông như trong thủng dạ dày. - Cảm ứng phúc mạc: ấn đau khắp bụng. - Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng, đau. d) Xét nghiệm: - Bạch cầu tăng > 10000, đa nhân trung tính tăng. - Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi. Nếu không có liềm hơi cũng không loại trừ được tạng rỗng. - Siêu âm bụng có dịch - Chọc rửa ổ bụng có dịch tiêu hoá hoặc nếu không rõ thử bạch cầu > 500BC/mm3 4.2.2. Truờng hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc va tá tràng sau phúc mạc là trường hợp khó phát hiện được sóm. Sau tai nạn chấn thương trực tiếp vào vùng trên rốn, người bệnh đến viện với triệu chứng: a) Cơ năng: - Đau bụng trên rốn liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái. 44 - v ẫn trung đại tiện được. b) Toàn thân: Nếu đến sốm toàn thân chưa thay đổi. Nếu đến muộn dấu hiệu nhiễm trùng rõ. c) Thực thể: - Vết xây xát bầm tím trên rốn - Đến sớm bụng mềm, xẹp, vùng trên rốn ấn đau, không rõ phản ứng. Đến muộn bụng trưống (hội chứng sau phúc mạc), ấn có phản ứng vùng trên rốh. d) Xét nghiệm: - Hồng cầu, bạch cầu ít giúp cho chẩn đoán sớm. Bạch cầu cao trong trường hợp đến viện muộn. - Amylase máu tăng sớm sau chấn thương. - Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi quanh thận phải, một dấu hiệu đặc trưng của vỡ tá tràng sau phúc mạc. - Trong trường hợp nghi ngờ vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể chụp lưu thông dạ dày ruột với uống thuốc cản quang (loại tan trong nước) có thể thấy thuốc trào ra khoang sau phúc mạc. - Siêu âm thường ít đặc hiệu do bụng trướng hơi. Tuy nhiên có thể thấy hơi quanh thận phải. - Chọc rửa 0 bụng thường nước rửa trong, cần phải thử amylase dịch rửa ổ bụng. - Chụp Scanner có thể giúp chẩn đoán sớm vỡ tá tràng, nhất là khi có thương tổn tuỵ phối hợp. Tóm lại vỡ tá tràng sau phúc mạc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường nghèo nàn, ít đặc hiệu vì th ế thường phát hiện muộn: bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ, tình trạng suy kiệt, urê huyết cao, suy đa dạng. Tỷ lệ tử vong rất cao. 5. CÁC PHƯƠNG PHÁP Đ!ỂU TRỊ 5.1. Nguyên tắc - Chỉ định mổ cấp cứu: mê nội khí quản kết hợp thuốc giãn cơ - Dùng kháng sinh toàn thân ngay khi khởi mê - Đưòng rạch giữa trên - dưới rốn rộng rãi - Thăm dò tổn thương vói nguyên tắc: + Toàn bộ các tạng trong ổ bụng + Theo trình tự nhất định 45 + Đánh dấu mỗi khi tìm thấy tổn thương, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng + Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương rồi chọn cách xử lý tối ưu nhất với nguyên tắc: . Ưu tiêu cứu sông bệnh nhân . Thương tổn càng phức tạp, bệnh nhân càng nặng cách xử lý càng nhẹ nhàng, đơn giản. Chữa di chứng về sau nếu bệnh nhân sông 5.2. Điều trị thực thụ Hình 4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn tá tràng A: Mở thông giảm áp bằng Kehr B: Phương pháp 3 ống thông C,D: Phương pháp loại trừ môn vị E: Túi thừa hoá tá tràng 46 - Bộc lộ tá tràng để đánh giá tổn thương + Hạ góc đại tràng phải + Bóc khung tá tràng khỏi thành bụng sau (thủ thuật Kocher) - Phân loại tổn thương tá tràng trong mổ Sử dụng phân loại của AAST năm 1990 - Các phương pháp điều trị Do đặc điểm sinh lý của tá tràng là nơi luân chuyển một lượng dịch rất lớn của đưòng tiêu hoá và là nơi bắt đầu của quá trình tiêu hoá thức ăn với sự có m ặt của men tuỵ hoạt động, nhất là men tiêu đạm, nên những thương tổn vỡ tá tràng ở vùng này rất khó liền, nguy cơ bục và rõ chỗ khâu vết thương rất cao. Vì thế, nguyên tắc điều trị vỡ tá tràng là làm giảm tối thiểu lượng dịch và thức ăn đi qua tá tràng, loại bỏ tạm thòi hay vĩnh viễn nó ra khỏi đường tiêu hoá, giúp cho vết thương mau liền, hạn chế biến chứng rò và bục chỗ khâu, có như th ế mới giảm được tỷ lệ tử vong. Có hai phương pháp điều trị phẫu thuật tá tràng: điều trị bảo tồn và điều trị cắt bỏ. 5.3. Điều trị bảo tồn Đối với những trường hợp chấn thương chỉ gây tụ máu dưới thanh mạc, tụ máu dưới niêm mạc hoặc rách thanh mạc tá tràng, chưa gây thủng thì xử trí tương đối đơn giản: chỉ cần khâu thanh mạc bị rách hoặc lấy bỏ máu tụ nhưng không được làm thủng tá tràng. Đối với các tổn thương độ II, độ III (AAST), có thể chọn các phương pháp phẫu th u ật sau: 5.3.1. Khâu vết thương đơn thuần: chỉ có thể làm được khi vết thương sắc gọn, không dập nát lốn và m ất nhiều tổ chức. Nên dẫn lưu túi m ật để giảm áp. 5.3.2. Khâu vết thuong kết hợp với phẫu thuật bảo vệ a. Mở thông giảm áp: chỉ định cho những tổn thương rách, vỡ tá tràng không quá lớn, đến trưốc 12 giờ sau chấn thương: - Giảm áp bằng đặt một ông thông chữ T vào tá tràng phía trên chỗ khâu vết thương. - Kỹ thuật 3 ông thông: sau khi cắt lọc và khâu kín vết thương hai lớp thì thực hiện: + 1 ông dạ dày + 1 ống đặt ở hồng tràng lên tá tràng để giảm áp vết thương tá tràng + 1 ông đặt vào hỗng tràng để nuôi dưỡng. 47 b. Túi thừa hoá tá tràng (PT Berne): kỹ th u ật nàỵ bao gồm việc khâu vết thương tá tràng, cắt hang vị, cắt thân thân kinh X, nôi VỊ tràng, dân lưu ta tràng, dẫn lưu đường mật, mở thông hỗng tràng. Mục đích của kỹ th u ật này là loại bỏ hoàn toàn tá tràng khỏi đưòng tiêu hoá. Chỉ định trong những trường hợp võ tá tràng nặng. cế Loại trừ môn vị (PT Jordan): kỹ th u ật này thực hiện sau khi đã cắt lọc và khâu thương tổn ở tá tràng bằng việc nối vị tràng, qua đưòng mở dạ dày dùng chỉ tiêu chậm khâu tịt niêm mạc môn vị. Chỗ khâu này sẽ lưu thông trở lại vào khoảng tháng đầu sau mổ. Đích của phẫu thuật thu được giông như phẫu thuật túi thừa hoá tràng nhưng không cần cắt hang vị và thần kinh X. Phương pháp này củng được chỉ định trong những trưòng hợp vỡ tá tràng nặng. 5.3.3. Nối một quai ruột vào vết thương (Patch - độ IV - AAST): khi vết thương ở tá tràng rộng, mất nhiều tổ chức, nếu khâu có thể gây hẹp hoặc những thương tổn lộ bóng Vater rộng thì có thể đưa một quai hỗng tràng lên nối vào vết thương (kiểu chữ Y) sau khi đã cắt lọc sạch tổ chức dập nát. 5.3.4. Đôi với nhũng vết thương ở D4: có thể cắt bỏ góc tá - hỗng tràng và làm miệng nối tá - hỗng tràng tối tổ chức lành. 5.4. Phương pháp cắt bỏ Phương pháp này chỉ định cho những tổn thương độ rv - độ V có giập nát nặng đầu tuỵ - tá tràng, thương tổn kết hợp ông Wirsung hoặc Choledoque, bao gồm: - Cắt đầu tuỵ - tá tràng (Duodéno - pancréatectomie - céphalique) hoặc - Cắt khối tá tuỵ toàn bộ. 5ế5. Theo dõi sau mổ Đôi với thương tổn tá tràng được xử trí sớm, kể cả thương tổn sau phúc mạc, sau phẫu thuật thường tiên triển thuận lợi. Ngược lại, vối những thương tổn vỡ tá tràng sau phúc mạc xử trí muộn, nhất là khi có viêm nhiễm nặng khoang sau phúc mạc thì hậu phâu rất nặng nề, tỷ lệ rò, bục chỗ khâu tá tràng dẫn đến tử vong rất cao. Rò hoặc bục chỗ khâu vết thương tá tràng thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 5 sau mổ. Lâm sàng biểu hiện: đau bụng, sôt cao 39 - 40°, dẫn lưu dưới gan ra dịch mật, ấn đau khu trú dưới sườn phải hoặc đau và có cảm ứng phúc mạc khắp bụng. Đôi với trường hợp rò khu trú phải tách vết mổ, đặt thêm dẫn lưu qua chỗ tách vào ô dịch đê hút liên tục; sử dụng kháng sinh toàn thân hoạt phổ rộng, bồi phụ đú nưốc và điện giải và nuôi dưỡng qua ông mỏ thông hỗng tràng. Điều trị rò thường kéo dài ngày nằm viện và gây nhiều biến chứng do nằm lâu, suy kiệt vì mất dịch. Trong trường hợp dịch mật nhiều phải lấy lại để bơm qua ông mổ thông hỗng tràng họặc Ông thông dạ dày để giảm nguy cơ m ất dịch và điện giải. Phải làm bilan xuât nhập dịch hàng ngày đê bồi phụ đủ nước và điện giải và nặng lượng cần thiết. 48 Đốĩ với trưòng hợp viêm phúc mạc toàn thể phải tiến hành mổ lại để khâu lại chô bục và dẫn lưu tá tràng, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng. Những trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong rất cao do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng. 6. KẾT LUẬN Vỡ tá tràng là thương tổn hiếm gặp nhưng là thương tổn nặng vì nó thưòng xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương do vị trí giải phẫu đặc biệt của nó. Điều trị phẫu th u ật chấn thương tá tràng tương đối phức tạp, thay đổi theo mức độ thương tổn tại tá tràng, thương tổn phối hợp - nhất là khi có thương tổn tuỵ đi cùng và thời gian xử trí sốm hay muộn sau chấn thương. Không có một phẫu th u ậ t nào có thể áp dụng được cho tấ t cả các trường hợp vỡ tá tràng. Do vậy chỉ có chính phẫu th u ật viên mới là ngưòi hiểu và chọn cách điều trị nào là thích hợp nhất, tốt nhất cho ngưòi bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trịnh Văn Tuấn: Chấn thương tá tuỵ. Luận văn tôt nghiệp Cao học 2000, ĐHYHN. 2. Berne C.J., Donovan A.J., White E.J., White E.J., Eellin A.E.: Duodenal "Diverticulization” for duodenal and pancreatic injury. Ann. J. Surg. 1974, 127, 503 - 507 3. Lucas C.E.: Diagnostic and treatm ent of pancreatic and duodenal injury. Surg. Clin. N orth Am., 1977, 57, 49 - 65. 4. Feliciano D.V., Tomas D.M., Pamela A.C., Joseph M.G., Jon M.B., Kenneth L.M., Carmel G.B., Jordan G.L.: M anagem ent of combined pancreatoduodenal Injuries. Ann. Surg., June 1987, 673 - 680. 5. Périssat J., Collet D., arnoux R., Salloum J., Bikandou G.: Traum atism es du duodéno-pancréas - Principes de technique et de tactique chirurgicale. EMC, Techniques chirurgicales, Appareil digestif, 40898, 1991. 49 TẮC RUỘT Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đên hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn toàn thân, tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại tràng hay ruột non). Trong vài chục năm trở lại đây, vối những tiến bộ của gây mê - hồi sức và của phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt. 1. SINH LÝ BỆNH 1 ề1. Nguyên nhân và cơ chê tắc 1.1.1. Tắc ruột cơ học a) Nguyên nhẩn ở trong lòng ruột: - ơ ruột non: + Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và cả người lớn ở những vùng nông thôn trồng rau, ăn uống mất vệ sinh. + Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim ...) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày. + Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Việt Nam. ở đại tràng, nguyên nhân gây tắc ruột có thể là khối u phân. b) Nguyên nhăn ở thành ruột: ơ cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là: - Các khôi ung thư của ruột non và đại tràng, trong đó ung thư đại tràng trái gay gặp nhất. - Các khối u lành của thành ruột có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp. - Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương. 50 - Lồng ruột: Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ còn bú, ở ngưòi lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân như khối u, túi thừa ... c) Nguyên nhăn ở ngoài thành ruột: - Dây chằng và dính các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỉ lậ cao nhất. - Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn.ổ.) và các thoát vị nội (thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz...). - Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt, ở ruột non, xoăn ruột thường là do hậu quả của tắc ruột ở phía trên, ở đại tràng, xoắn ruột thường do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, xoắn của manh tràng do đại tràng không dính bẩm sinh, ít gặp. Như vậy, các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chê tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do th ắ t nghẹt ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử. 1.1.2. Tắc ruột do Hệt ruột Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột cơ năng chiếm khoảng 5% - 10% các trường hợp, cũng có rấ t nhiều nguyên nhân khác nhau: - Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trong chấn thương cột sống, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc, các nguyên nhân viêm phúc mạc. - Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng. - Ngoài ra còn các nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh - cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm: + RỐI loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng calci máu, toan chuyển hoá. + Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic ... + Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ngoài ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả hơn, các tổn thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột và được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là một thể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi. 1.2. Hậu quả của tắc ruột Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rấ t khác nhau, phụ thuộc vào: - Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay tắc do thắt nghẹt. - Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc đại tràng 51 - Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. - Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng. 1.2.1. Tắc ruột do bít tắc Trong tắc ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xẩy ra rất nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng mạnh, về sau các sóng nhu động giảm dần và m ất khi thành ruột bị tôn thương. Ruột trên chỗ tắc trướng giãn lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuôt vào, phân còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đưòng tiêu hoá, ruột bài tiêt trung bình 6 lít/24 giò. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyêt, dân tối giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột. Nôn và ứ dịch trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào tăng áp lực trong lòng ruột, nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan. Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn: máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao. Rối loạn điện giải: N a \ K+, Cl~ máu giảm. K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+. Urê, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng. Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc C H 03 từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá vói K+ máu cao. Cuối cùng, bụng trướng, cơ hoành bị đấy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù. ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi. Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xẩy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn Nếu van Bauhin mỏ ra khi áp lực trong đại tràng cao, dịch trào lên ruột non và hậu quả xẩy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rấ t lớn và có nguy cơ vỡ đại trang. Ap lực cao nhât là ơ manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhât (định luật Laplace), do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng. 1.2.2. Tắc ruột do thắt nghẹt Xoăn ruột là hình thái điên hình nhất và hậu quả cũng xẩy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế th ắ t nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chô một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc 52 ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra. Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố‘của vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc, nội độc tô" của vi khuẩn được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốic nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khôi lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Trong lồng ruột cấp tính, cổ của khôi lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột. 1.2.3. Tắc ruột do Hệt ruột Trong tắc ruột do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột trướng rất sớm và nhiều, trướng hơi là chính. ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xẩy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và muộn. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.2.1. Chẩn ơoán lâm sàng Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận thường đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là X quang chủ yếu để khẳng định thêm và có thể xác định vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế tắc và nguyên nhân tắc. a) Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng cơ năng chính: + Đau bụng: là triệu chứng khởi phát của bệnh. Đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn. + Nôn: nôn xuất hiện đồng thòi với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giông như phân. Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều vào sốm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp. + Bí trung, đại tiên: bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giò. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn 53 đại tiện do đào thải các chất bã và phân dưối chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện cũng không làm giảm cơn đau bụng. b) Triệu chứng toàn thân Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ. Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu m ất nước càng rõ rệt. Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc. c) Triệu chứng thực thê: Bụng trướng, mềm: bụng không trướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Trong tác hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không trướng, thậm chí là bụng xẹp. Bụng trướng đều trong tắc ruột ruột do bít tắc, bụng trướng lệch trong xoắn ruộtỗ d) Dấu hiệu quai ruột nổi: + Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột. + Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột cũng là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học. Ngoài ra, thăm khám bụng và các lỗ thoát vị có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khôi u đại tràng, u ruột non, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị bẹn - đùi, thoát vị rốn nghẹt ... Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khôi u đại tràng Sigma 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh a) Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chê tăc. Chụp bụng với các tư thê đứng, nằm, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân, không cho phép đứng. b) Các dấu hiệu tắc ruột: + Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước - hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng. + Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dâu hiệu rất gợi ý là không thây hơi ỏ đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý. + Dựa vào vị trí, sô lượng và hình dáng của mức nước - hơi có thể xác định được vị trí tăc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước - hơi, tập trung ơ giữa bụng, kích thưỏc nhỏ, vòm thâp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nêp niêm mạc ngang. Tãc đại tràng có ít mức nước - hơi, kích thước lốn, vòm cao, 54 chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng. Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột nonể Trong tắc rưột do liệt, cả ruột non và đại tràng đều giãn, ít khi có mức nước - hơiử + Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng. c) Chụp đại tràng cản quang: Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngà là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn ,to hoặc tắc đại tràng có sôt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nưóc được pha loãng như Gastrografine. Chông chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột. Chụp khung đại tràng cản quang trưốc hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc. Trong xoắn đại tràng Sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. Trong tắc đại tràng do u, thuốic cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở. Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua. d) Chụp lưu thông ruột non: Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 - lOOml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 - 24 giờ và cứ 30 phút chụp 1 phim. Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng. Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc. e) Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. f) Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ h ạt nhân cũng đã được áp dụng trong chẩn đoán tắc ruột. Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ h ạt nhân thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng của thành ruột và một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u đưòng tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun ... 2.2.3. Các xét nghiệm máu và sinh hoá Không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh các rối loạn này trong giai đoạn trước, trong và sau mổ. - Xét nghiệm máu: số’ lượng hồng cầu tăng, hem atocrit tăng do m ất nước, máu bị cô đặc. 55 - Xét nghiệm sinh hoá: + Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn. + K+: giảm trong giai đoạn sốm, tăng trong giai đoạn muộn. + Cl : giảm + pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. + HC03': tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. + Urê, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn. 2.3. Chẩn đoán phân biệt 2.3. "/ễ Các bệnh nội khoa - Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng th ắt lưng lan xuống vùng bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định. - Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu. - Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo. - Các bệnh nội khoa ít gặp 'khác: như cưòng tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hóa porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuõc gây liệt ruột, hạ K* máu. 2ế3.2. Các bệnh ngoại khoa a) Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán. b) Viêm tuy cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, liên tục vùng trên rôn, nôn, bụng trướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sốm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylase máu và nước tiểu, lipase máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. c) Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng vói triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh. d.) Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm tụ t huyết áp. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính. 56 e) Tắc ruột do liệt ruột: Bụng không đau nhưng trướng nhiều, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân ít thay đổi. 3. ĐIỂU TRỊ 3ế1. Chuẩn bị bệnh nhân - H út dạ dày: nhằm làm bụng đỡ trướng, làm xẹp dạ dày và ruột trên chỗ tăc, tránh dịch ứ đọng trào ngược vào đường hô hấp, nhất là lúc khởi mê, thuận lợi cho thao tác lúc mổ. Thường thì đặt ống thông dạ dày, có thể đặt ống thông dài (kiêu Miller - Abott) hoặc đặt ống thông xuông hỗng tràng qua nội soi để hút dịch ứ đọng trên chỗ tắc. - Điều chỉnh tình trạng mất nước và các chất điện giải: các loại dung dịch đăng trương và các chất điện giải, Albumin nếu có sốc. Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương và lượng nưốc tiểu/giò. Điều chỉnh sự thiếu hụt các chất điện giải dựa vào điện giải đồ. - Sử dụng kháng sinh dự phòng, phổ rộng và phối hợp kháng sinh. Công thức thường áp dụng là phối hợp nhóm cephalosporin và metronidasol. 3.2. Điều trị phẫu thuật 3.2.1. Nguyên tắc điều trị phẫu thuật Đường mổ: đường mổ giữa trên và dưới rốn, trong một sô" trường hợp đặc biệt có thể sử dụng các đường mổ nhỏ, riêng biệt như chỉ cần làm hậu môn nhàn tạo trên u trong tắc ruột do u đại tràng, thoát vị bẹn n g h ẹ t... - Thăm dò tìm nguyên nhân tắc: tìm góc hồi manh tràng, nếu góc hồi manh tràng xẹp thì nguyên nhân tắc ở ruột non, nếu phồng nguyên nhân tắc ở đại tràng. Khi ruột quá trướng, rất khó thăm dò để tìm nguyên nhân, không nên đưa ruột ra ngoài ổ bụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch và hơi lên dạ dày để hút. Vị trí và 'Iguyên nhân gây tắc nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và đoạn xẹp. - Xử trí nguyên nhân tắc: tuỳ nguyên nhân tắc mà có cách xử trí khác nhau, nếu ruột đã hoại tử thì cắt đoạn ruột đó và nối ngay nếu là ruột non, đưa hai đầu ruột ra thành bụng nếu tắc ở đại tràng hoặc đã có tình trạng viêm phúc mạc. - Làm xẹp ruột: làm xẹp ruột trước khi khâu bụng là rất cần thiết để hậu phẫu có diễn biến thuận lợi, nếu có cắt ruột thì làm xẹp ruột qua chỗ cắt ruột, nếu không thì dồn lên dạ dày để hút, không nên mở ruột để làm xẹp ruôt vì có nhiều nguy cơ bục chỗ khâu ruột. 3.2.2. Chiến thuật và các phuơng pháp phẫu thuật Lý tưởng là điều trị tắc ruột và xử trí nguyên nhân tắc trong cùng thì mổ, nhưng không phải trường hợp nào cũng thực hiện được mà còn phụ thuộc tình trạn g tại chỗ (vị trí tắc, nguyên nhân tắc và mức độ tổn thương của ruột) và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. 57 a) Các nguyên nhân tắc ruột non - Do dây chằng: Cắt dây chằng, nếu dây chằng hình thành do ruột thừa hoặc do tui thưa Meckel thì có thể cắt ruột thừa hoặc túi thừa Meckel kèm theo. - Xoắn ruột: Điêu trị phụ thuộc vào tình trạng đoạn ruột xoắn. Nêu ruột đã hoại tử đen thì cắt ruột đến chỗ lành (không tháo xoắn), khâu nôi ruột ngay. Nêu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và mạch mạc treo tương ứng đập tôt thì bảo tồn. Trong những trường hợp còn nghi ngò sau khi tháo xoắn, phong bê Xylocain vào gốc mạc treo, đắp gạc huyết thanh ấm nhiều lần và chò đợi 15-20 phút đê đánh giá sự hồi phục của ruột. Nếu ruột hồi phục thì bảo tồn, nêu vẫn còn nghi ngờ thì tốt nhất là cắt ruột và nối lại. Gần đây, việc áp dụng Doppler, laser - Dopper đế đánh giá tình trạng của ruột đã làm tăng khả năng bảo tồn ruột trong các trường hợp nghi ngờ. - Dính ruột: Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy cơ thủng ruột cao, có thể chỉ xử lý những chỗ ruột bị tắc, hoặc mở thông ruột trên chỗ tắc. - Thoát vị nghẹt: Mổ trước khi có dấu hiệu tắc ruột. Đường mỏ thường đi trực tiếp vào khối thoát vị, mở cổ bao thoát vị để đánh giá tình trạng ruột. Nếu ruột tốt thì đẩy vào ổ’ bụng và khâu phục hồi thành bụng, nếu ruột hoại tử, đường mổ tại chỗ không đủ rộng để xử lý cắt ruột thì mổ thêm đưòng trắng để xử lý. Đốì với các thoát vị nội nghẹt, chỉ có thể chẩn đoán được trong mổ. Phương pháp mổ cũng bao gồm mổ rộng lỗ thoát vị để giải phóng ruột bị nghẹt và làm kín lỗ thoát vị bằng khâu trực tiếp hoặc bằng tấm sợi tổng hợp tuỳ trường hợp. Tuỳ tình trạng ruột mà cắt hoặc bảo tồn. - Lồng ruột cấp: ở trẻ còn bú chỉ định tháo lồng bằng hơi, th ụ t baryt hoặc th ụ t nước, trên 90% có kết quả. Mổ cấp cứu nếu đến muộn, bụng trướng nhiều, tháo lồng không kết quả. Mổ tháo lồng nếu ruột còn tốt, cắt nửa đại tràng nếu ruột đã hoại tử. Lồng ruột ở người lớn ít gặp và thường do u đại tràng và thể bán cấp. Mổ cấp cứu nếu tắc ruột cấp và xử trí như tắc do u đại tràn g ỗ - Tắc do dị vật: + Tăc do giun đũa: mở ruột để lấy giun và khâu ruột theo chiều ngang. + Tăc do bã thức ăn: phải kiêm tra toàn bộ từ dạ dày tới góc hồi m anh tràng đê tránh bỏ sót. Có thê mở ruột lấy hoặc bóp nhẹ làm võ khối bã thức ăn và đẩy xuôYig đại tràng 58 - Tắc do u ruột non: Cắt rộng đoạn ruột và mạc treo tương ứng nối ruột ngay. Nếu không cắt được thì nối tắt. b) Các nguyên nhân tắc ỏ đại tràng - Tắc ở đại tràng phải (u đại tràng, xoắn đại tràng phải): Mổ một thì: cắt đại tràng phải và nối hồi - đại tràng ngang ngay, nếu điều kiện tại chỗ và toàn thân cho phép. - Tắc do ung thư đại tràng trái: Mô hai thì: làm hậu môn nhân tạo phía trên u, cắt đại tràng sau 10-15 ngày. Thái độ này gần như đã được thông nhất, c ắ t đại tràng và đưa hai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo hoặc phẫu th u ật H artm ann (u ở đại tràng Sigma), mổ nối lại đại tràng sau 3 - 4 tháng, ít được áp dụng. - Xoắn đại tràng Sigma: Nếu đến sớm, đặt ống thông trực tràng để thử tháo xoắnệ Nếu tháo xoắn th ấ t bại hoặc bệnh nhân đến muộn, ruột đã hoại tử thì mổ cắt đại tràng theo phẫu th u ật H artm ann, nối ruột thì hai. - Tắc ruột sau mổ: Điều trị nội khoa là chủ yếu, đa sô" đạt kết quả, mổ khi điều trị nội th ất bại hoặc có dấu hiệu nghẹt ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Duron JJ. Pathologie occlusive postopératore, J. Chir, 140, No6, 235 - 332. 2. Duron JJ. Occulusions interstinales aigues, Rev. Prat, 2001, 5: 1670 - 1674. 3. Gignoux. M, Occulusions interstinales, Pathologie chirurgicale, Tome II, Masson, 1991: 220 - 231. 4. M urât J, Bernard J.L, Rouleau Ph, Occlusions interstinales aiguës de 1’ adulte, EMC, paris, estomac, 1980, 9044A10 và 9044 c 10. 5. Tiret. E, Quelle est la conduite à tenir en situation d’, urgence devant un cancer du colon? Conférence de consensus: prévention, dépistage et prise en charge des cancers du colon, Gastroenterol. Clin. Biol, 1998, 22 (3Bis): 102 - 107. THOÁT VỊ NGHẸT Thoát vị nghẹt là một biến chứng nặng và thường gặp của tấ t cả các loại thoát vị. Bao gồm thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị đùi, thoát vị bịt, thoát vị đường trắng trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn và thoát vị đùiẵ Thoat VỊ nghẹt cân chẩn đoán thật sớm và xử trí ngay vì nếu để muộn chỉ sau 6 - 12 giò tạng sẽ bị hoại tử dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc, tắc ruột và những rối loạn toàn thân. 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Giới: Thoát vị bẹn nghẹt gặp nhiều ở nam hơn nữ, một phần do tỷ lệ thoát vị bẹn ở nam nhiều hơn nữ, ở nữ hay gặp thoát vị đùi nghẹt. Tuổi: Thường gặp ở ngưòi đứng tuổi và người già vì thành bụng yếu, nhưng cũng gặp ở thanh niên và trẻ em. ở trẻ em vì các gân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên các tạng chui qua lỗ bẹn thường bị th ắt nhẹ, khi bị nghẹt dê biểu hiện trên lâm sàng hơn. Điểu kiện thuận lợi: - Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra sau một động tác gắng sức như đẩy xe lên dốc, ho mạnh... làm tăng áp lực ổ bụng lên đột ngột, cho nên gặp ở người thường phải lao động chân tay và những người hay đi lại nhiều. - Vị trí thoát vị nghẹt: Bất cứ loại thoát vị nào cũng có thể bị nghẹt nhưng thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất vì cổ túi là một vòng xơ nhỏ và chắc. Thoát vị bẹn nghẹt thường ở hô" bẹn giữa, nơi yếu nhất của vùng bẹn hoặc hô' bẹn ngoài. - Tiền sử thoát vị: những bệnh nhân thoát vị nghẹt thường có bệnh lý này từ trước, hoặc đã có một vài lần bị nghẹt nhưng sau đó trở lại bình thường. Thường thì chính bệnh nhân cũng đã tự chẩn đoán được mình bị thoát vị, có khi đã nhiều năm trước. - Khối lượng khôi thoát vị: khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn khối thoát vị lổn vì cổ túi bé, vòng xơ lỗ thoát vị chắc. 2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 2.1. Giải phẫu học vùng bẹn - đùi Thoát vị bẹn - đùi gặp nhiều và cùng có những đặc điểm chung, cùng nằm ở khu vực trước dưới của thành bụng trưốc bên, ranh giới giữa bụng và đùi. Ong bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược được giới hạn giải phẫu bởi: phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ th ắ t lưng chậu. 60 Khu vực này được dây chằng bẹn chia ra làm hai phần: phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưối là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua. Thoát vị bẹn - đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó tuỳ theo túi thoát vị chui ra bên trên hoặc dưối dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn hay thoát vị đùi. 2.2. Các loại thoát vị bẹn Theo thiêt đồ giải phẫu cắt ngang vùng bẹn (Hình 7.1) có thể chia thoát vị bẹn thành 3 loại. Các quai ruột chui qua lỗ bẹn, bị nghẹt có những đặc điểm khác nhau. Hình 7.1. Thiết đồ ngang qua ống bẹn A. Thoát bị chếch ngoài; B. Thoát vị trực tiếp; c. Thoát vị chếch trong. 2.1.1. Thoát vị bẹn chếch ngoài Khi tạng chui qua hố bẹn ngoài, ở ngoài động mạch thượng vị theo hướng chếch từ ngoài vào trong. Túi thoát vị, nằm trong bao xơ của thừng tinh và theo thừng tinh tiến dần xuông bìu. Loại thoát vị này thường bị nghẹt. 2.1.2. Thoát vị bẹn trực tiếp Hô" bẹn giữa là điểm yếu của thành bụng. Phía ngoài là động mạch thượng vị, phía trong là động mạch rốn. Tạng chui qua hô' bẹn giữa nằm ngay dưới da. Thường khôi thoát vị nhỏ và ít khi bị nghẹt. 2.1.3. Thoát vị bẹn chếch trong Tạng chui qua hô' bẹn trong, phía trong động mạch rốn. Loại này ít gặp và cũng ít khi bị nghẹt do thành bụng vùng này dày và chắc. 61 2.3. Đặc điểm thoát vị đùi Túi thoát vị đùi đi từ ngoài dải chậu mu ở trước, dây chằng Cooper ở sau và đi dưới cung đùi đê vào ông đùi. Lỗ thoát vị đùi - chính là vòng đùi là một vòng xơ nhỏ rất chắc do dây chằng Gimbernat, dây chằng Cooper và cung đùi tạo nên dễ nghẹt hơn thoát vị bẹn. Thoát vị đùi có thể kèm vối thoát vị bẹn trực tiếp, cùng xuất phát từ tam giác Scarpa, chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm trên hay dưới cung đùi. 2.4. Đặc điểm túi thoát vị Túi thoát vị được hình thành khi tạng chui qua lỗ thoát vị. Lỗ thoát vị có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân gây nghẹt. Lỗ thoát vị do các cơ, gân và dây chằng của thành bụng trước tạo nên. Lỗ thoát vị bé, chắc và dễ gây nghẹt hơn lỗ to, rộng. Khi mổ qua da và các lóp nông ở trên, tới một túi phồng, có thể to hoặc nhỏ nhưng rất căng. Màu sắc thay đổi tuỳ theo thương tổn của các thành phần trong túi. Có thê là đỏ hồng hoặc đỏ sẫm hoặc tím đen. Thành túi có khi mỏng, có khi dày lên do viêm nhiễm. Trong túi thường có dịch ít hoặc nhiều. Nếu được xử trí sớm, dịch có màu vàng chanh, cố túi th ắt nghẹt gây ứ trễ lưu thông gây xuất tiết dịch (Hình 7.2). Lúc đầu dịch màu trong, nếu muộn thì có màu hồng, khi ruột đã hoại tử trở thành màu đen, thối. Cũng có khi trong túi có rất ít hoặc không có nước, thành túi dính với tạng thoát vị nên khi rạch túi phẩi cẩn thận vì trong trường hợp này rất dễ làm thương tổn tạng trong túi. Hinh 7.2. Các thành phần của thoát vị 62 2.5. Tạng thoát vị Nội dung trong bao thoát vị: hầu hết các trường hợp là một ruột non. Thương tổn là do ngừng trệ tuần hoàn. Lúc đầu là máu tĩnh mạch không về được rồi máu động mạch cũng không đến được. Thương tổn nặng hay nhẹ phụ thuộc vào bệnh nhân đến muộn hay đến sớm, lỗ thoát vị hẹp hay rộng. Thương tổn nặng nhất là ở cổ túi. Diễn biên của quai ruột nghẹt: ứ máu và phù nề, ruột có màụ hồng tím, thành dày. Sau khi cắt cổ túi hoặc sau khi đắp huyết thanh nóng và phong bê novocain vào mạc treo màu sắc trở lại như cũ và co bóp bình thường. Sau đó quai ruột m ất vẻ trắng bóng bình thường, thành mỏng, màu xám rõ nét nhất là ở nơi cổ túi. Muộn hơn, quai ruột bị hoại tử từng điểm hay từng đám lốn gây viêm màng bụng toàn thể hay tạo thành một ổ nhiễm trùng lan rộng ở vùng thoát vị. Mạc treo của quai ruột nghẹt cũng bị phù nề, có khi bị nghẽn mạch gây nên những thương tổn ruột không phục hồi, cho nên khi đánh giá thương tổn phải chú ý cả mạc treo ruột. Có khi thương tổn không phải hoàn toàn cả một quai ruột mà chỉ ở một phần của thành ruột. Thương tổn chỉ khu trú một chỗ nhưng lại chóng đưa đến hoại tử. Lưu thông ruột vẫn bình thường. Cũng gặp vài trường hợp ruột bị nghẹt theo hình chữ w (hình 7. 3), có một quai bị nghẹt nằm trong 0 bụng. Nếu bệnh nhân đến muộn khi ruột đã hoại tử thì chắc chắn là viêm màng bụng toàn thểử Tình trạng ruột trên chỗ nghẹt, nếu bệnh nhân đến sớm, ruột chưa thay đổi, nếu đến muộn thì ruột trướng do ứ hơi và nước; muộn nữa thì có thể hoại tử vỡ. ít gặp hơn có những trường hợp tạng nghẹt là một đoạn ruột già, vòi trứng, một phần bàng quang hoặc mạc nối lớn. Diễn biến chậm hơn và thương tổn cũng nhẹ. 3. THOÁT VỊ BẸN NGHẸT 3.1. Lâm sàng Hình 7.3. Thoát vị hình w. Triệu chứng thường gặp của một thoát vị bẹn nghẹt là một quai ruột non chui qua lỗ bẹn xuông bìu và không lên được như thường'ngày, mặc dầu bệnh nhân nằm nghỉ hay tự xoa nhẹ và đẩy lên. Triệu chứng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn. 63 3.1.1. Triệu chúng khi dên sớm a. Triệu chứng cơ năng: - Đau: Đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm một động tác mạnh. Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuông bìu, đau liên tục. - Có thể nôn hoặc buồn nôn. b. Triệu chứng thực thể: - Một khôi phồng tròn vùng bẹn. - Nằm ở trên nếp bẹn hay chạy dài xuống bìu. - Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là ở phía cổ túi. - Đẩy không lên, nắn không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm. - Gõ đục. c. Triệu chứng toàn thân: Nét mặt nhăn nhó, nhưng thể trạng vẫn tốt. Huyết áp bình thường. 3.1.2. Triệu chứng khi dến muộn Thường chỉ sau 6 đến 12 giò nếu không được xử lý các triệu chứng đã thay đổi rõ rệt: biến chứng tắc ruột, hoại tử hoặc viêm phúc mạc: - Đau bụng từng cơn, đau càng ngày càng tăng. - Nôn rất nhiều, nôn liên tục. Chất nôn nâu đen. - Bí trung đại tiện. - Vùng bẹn bìu đau chói, đau căng tức làm bệnh nhân không cho sò vào. - Bụng trướng, căng, gõ vang, các quai ruột nổi, có thể nhu động kiểu rắn bò. - Triệu chứng toàn thân thay đổi rõ rệt: M ặt hốc hác, m ắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn. Mạch nhanh nhỏ khó bắt. Không sốt hoặc sốt nhẹ, đái ít. 3ề2. Cận lâm sàng 3.2.1. Xét nghiệm Một sói xét nghiệm cơ bản Đối với những trường hợp đến muộn, có biến chứng cần làm thêm các xét nghiệm Urê niệu, điện giải đồ, yếu tố đông máu... để đánh giá tiên lượng và cản cứ vào đấy mà hồi sức cho thích hợp. Thường thấy có hiện tượng máu cô đặc do mất nước, điện giải thấp và urê huyết cao. 64 3.2.2. Chụp X quang Chụp bụng không chuẩn bị có dấu hiệu tắc ruột như: quai ruột giãn, mức nước - hơi, ổ bụng mờ... 3ế3. Thể lâm sàng 3.3.1. Theo diễn biến a. Thể nghẹt không hoàn toàn: Thường gặp ở những bệnh nhân có khối thoát vị lớn. Thỉnh thoảng xuất hiện các triệu chứng nghẹt, nhưng nếu nằm nghỉ hoặc ngâm nóng lại khỏi. b. Thể nghẹt hoàn toàn: Hay gặp ở những khối thoát vị bẹn nhỏ. Bệnh nhân thưòng đến muộn sau 6 - 12 giờ. Đau chói, đau dữ dội ở vùng bẹn bìu và toàn bụng. Các triệu chứng toàn thân và cơ năng diễn biến rấ t nhanh chóng. Biểu hiện bằng nôn mửa liên tiếp, ỉa chảy liên tục và bệnh nhân trở nên rất nặng. c. Thể nghẹt có biến chứng: Ngoài dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt hoàn toàn, đến muộn còn có các biểu hiện của tắc ruột như nhiều trường hợp chẩn đoán tắc ruột mà bỏ sót do không thăm khám bẹn bìu chỉ khi chuẩn bị mổ hoặc trong mổ mới phát hiện được. Nếu hoại tử sẽ biểu hiện vùng bẹn bìu sưng, viêm tấy lan toả hoặc viêm phúc mạc. 3.3.2. Theo tạng thoát vị a. Một quai ruột non: Quai ruột non chui xuống và bị nghẹt. Vòng th ắ t là ở cổ túi thoát vị. Lỗ bẹn càng bé càng dễ nghẹt và nhanh chóng hoại tử, hoại tử không chỉ các quai ở bẹn bìu mà có thể quai ruột nằm trong ổ bụng (thoát vị hình W) (hình 7.3). Có loại nghẹt chỉ một phần thành ruột nơi bờ tự do (thoát vị kiểu Richter) (Hình 7.4) b. Các tạng khác: - Mạc nôi lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột. Diễn biến chậm - M anh tràng, đại tràng Sigma: triệu chứng tắc ruột không rõ ràng, xuất hiện muộn. Thương tổn tại chỗ cũng giống như thể thoát vị của quai ruột non. Hình 7.4. Thoát vị kiểu Richter 65 - Ruột thừa: dính vào túi thoát vị. Đau chói nhiều ở khối thoát vị, kèm theo có sốt nếu có viêm - Bàng quang: Phần bàng quang có khi chui và nằm trong tú i thoát vị, dính và nghẹt, kèm theo có triệu chứng về tiết niệu. 3.4Ễ Diễn biến 3.4.1 ề Thể nghẹt không hoàn toàn Thoát vị nghẹt chưa có xử trí gì tự nó đã lên hoặc có thể nghỉ ngơi và dùng thuốc giảm co thắt, đẩy nhẹ tạng lên. Sau khi lên cần theo dõi trong 6 giờ có thể tái phát,, hoặc quai ruột nghẹt hoại tử. 3.4.2. Thể nghẹt hoàn toàn Biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt, sau đó sẽ xuất hiện các dấú hệu của tắc ruột hay hoại tử, thường bệnh nhân sẽ chết vì các rối loạn của tắc ruột, viêm màng bụng toàn thể. 3.5ẫ Chẩn đoán 3.5.1. Chẩn đoán xác định Trong đa sô" trường hợp chẩn đoán dễ, bệnh nhân có tiền sử nhiều lần thoát vị. Chẩn đoán loại thoát vị nghẹt: Khó xác định trước mổ. 3.5.2. Chẩn đoán phân biệt a. Bệnh nhân đến sởm: Cần phân biệt khôi thoát vị đùi với hạch Cloquet hoặc quai tĩnh mạch hiển trong bị viêm; khối thoát vị bẹn nghẹt với nước màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn. b. Bệnh nhân đến muộn: Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là một tắc ruột. Cho nên trước một bệnh nhân tắc ruột bao giò cũng phải thăm khám các vùng thoát vị n h ất là những người béo. 3.6. Điểu trị Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã chẩn đoán được phải điều trị ngay. 3.6.1. Điểu trị bảo tồn Đối với bệnh nhân đến sớm trưốc 6 giò: đau ít, chưa có biến chứng nằm yên dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt, đẩy nhẹ, nếu tạng lên, theo dõi sau đó phẫu th u ật theo kế hoạch. 66 3.6.2. Điểu trị phẫu thuật a. Nguyên tắc: Tốt nhất là mổ trong vòng 6 giờ đầu Chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hoặc các tổn thương tạng. Phục hồi thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp. b. Kỹ thuật: - Vô cảm: gây tê tuỷ sông là tốt nhất. Người già có thể gây tê tại chỗ tránh được các biến chứng. ĐỐI với trẻ em gây mê để mổ. Những trường hợp đến muộn, có biến chứng nên gây mê nội khí quản. Đối với trẻ em có thể rạch theo đưòng ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3-4cm bộc lộ các lớp cân cơ như bình thường. - X ử trí tạng thoát vỹ. kéo thêm quai ruột xuông để đánh giá được đầy đủ thương tổn. Chỗ ruột bị thắt, nơi cổ túi và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thường, các mạch máu mạc treo đập tốt thì không cần xử trí gì. Nếu có một vài nốt nghi ngò hoại tử, các nơi khác tốt: có thể khâu vùi. Ruột hoại tử thì phải cắt cổ túi, cặp ngay chỗ th ắt nghẹt sau đó cắt bỏ rộng rãi và nối lại. Chỉ ở những bệnh nhân quá già yếu mới đưa hai đầu ra ngoài ổ bụng và đóng lại sau. Đổi với những trường hợp nghi ngò: đắp gạc có huyết thanh nóng và phong bế Xylocain vào mạch treo và chò. Khi phong bế phải hết sức chú ý không chọc vào mạch máu. Nếu thương tổn không phục hồi thì cách xử trí tốt nhất là cắt ruột. Nếu ruột thừa bị nghẹt nên cắt và vùi gốic. Các mạc nối nghẹt cần phải cắt đi. - P h ụ c hồi th à n h b ụ n g theo các p h ư ơ n g p h á p sau: + P h ư ơ n g p h á p B a ssin i: Khâu 2 bình diện nông và sâu, thừng tinh nằm giữa, cung đùi và gân kết hợp là lốp sâu, cân cơ chéo lớn là lốp nông. + P h ư ơ n g p h á p F o rg u e : Khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh nằm sau. trước. + P h ư ơ n g p h á p H a ls te d t: Khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh nằm + P h ư ơ n g p h á p S h o u ld ic e : Phục hồi theo ba lớp: mạc ngang, lốp nông và sâu bằng đưòng khâu vắt đi vê'Ế Phương pháp này là kỹ th u ậ t có tỷ lệ tái phát thấp, được nhiều phẫu th u ật viên ưa dùng. - Các trường hợp tắc ruột muộn hoặc viêm phúc mạc do hoại tử ruột nên mở bụng đưòng giữa trên dưới rôn để đánh giá đầy đủ thương tổn và xử lý triệt để. Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đưòng mổ thoat vị bẹn. 67 3.6.3. Điểu trị nội khoa phôi hợp - Nếu bệnh nhân đến sốm, toàn thân chưa có gì thay đổi chỉ nằm yên. - Khi đến muộn: Bù nước, điện giải, hút dạ dày liên tục, sử dụng kháng sinh. 4. THOÁT VỊ ĐÙI NGHẸT 4.1. Lâm sàng Thoát vị đùi nghẹt là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó túi thoát vị chui qua ống đùi dưói cung đùi. Do ông đùi thường hẹp nên thoát vị đùi rấ t dễ bị nghẹt với khoảng 60% trường hợp. Thoát vị đùi thường gặp nhiều ở nữ hơn ở nam. Thoát vị đùi nghẹt thường ít khi biểu hiện rõ rệt. Ngay cả khi bị nghẹt hay tắc ruột' bệnh nhân vẫn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn là vung đùi. Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân không rõ ràng. Khôi thoát vị nhỏ và đau ít. Khám thực thể, có thể phát hiện một trong các tình huống sau: - Nếu thoát vị nhỏ và không nghẹt nó thưòng là một khối nhỏ vùng trên mé trong đùi dưối nếp bẹn (đưòng Malgaine, tương ứng với cung đùi bên trong), có thể ấn xẹp được. - Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sò thấy một khôi căng phồng nằm dưới nếp bẹn hoặc trong tam giác Scarpa, ấn đau chói. Ngoài ra, bệnh nhân có th ể có triệu chứng đau từng cơn ở vùng bụng, bụng trướng nhẹ và nhu động ruột tăng do tắc ruột. Thăm khám vùng bẹn - đùi phải cẩn thận vì nhiều khi có thể bị bỏ qua. 4.2. Chẩn đoán 4.2.1. Chẩn đoán xác dịnh a) Trường hợp đến sớm: - Đau: xuất hiện đột ngột ở vùng bẹn - đùi, có khi cơn đau bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột. - Nôn hoặc buồn nôn. - Khối phồng tròn, nằm dưới nếp bẹn. - Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất ở phía cổ túi. Đẩy không lên, nắn không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm. b) Trường hợp đến m uộn: Các dấu hiệu tại khôi thoát vị rất điển hình. Kèm theo có các biêu hiện của tắc ruột. Đau bụng tăng lên, nôn, bụng trướng. Toàn thân thay đổiẵ 4.2.2. Chẩn doán phân biệt - Thoát vị đùi cần phân biệt với các trường hợp sau: 68 + Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên nếp bẹn. + Hạch bẹn viêm: vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói. + Giãn tĩnh mạch hiển trong: sò thấy rung miu khi bệnh nhân ho và khối phồng biến mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm. 4.3. Điều trị 4.3.1. Nguyên tắc Điều trị thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, không dùng băng giữ như thoát vị bẹn. - Cắt bỏ thoát vị muôn cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi. Đi từ phía trên ổ bụng xuống, hoặc đường rạch thấp ở đùi. - Phục hồi thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo nhỏ, cơ ngang và cân của cơ chéo lớn. 4.3.2. Phương pháp phẫu thuật Phục hồi thành bụng: Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang, cơ chéo bé và cân cơ chéo lốn bằng chỉ không tiêu để bịt kín vòng đùi lại. Khi khâu cần chú ý không chạm vào các mạch máu ở cạnh như tĩnh mạch đùi, động mạch thượng vị, động mạch nổi động mạch thượng vị và động mạch bịt. Khâu bít lỗ đùi (phương pháp cổ điển), hoặc bít cả lỗ bẹn lẫn lỗ đùi (phương pháp Mac Vay) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1Ệ B en d av id . R (1992) L’ opération de Shouldice. Encycl. Med. Chir. (Paris, France). Techniques chirurgicales. Appareil digestif, 40112.4.11.12,5 p. 2. D eveney K.E (1994). Hernias and O ther Lesion of the Abdominal Wall. C urrent Surgical Diagnosis and Treatm ent, Ed. 9: 700. 3. G lassow F. (1973)ẻ The surgical repair of inguinal and femoral hernias. Can. Med. Assoc.J. 108, 208 - 313. 69 XOẮN RUỘT Là một loại tắc ruột do nguyên nhân gây nghẹt ruột, nhưng là dạng tắc ruột đặc biệt vì tổn thương gồm 2 phần: thành ruột và các mạch máu mạc treo ruột. Do nguyên nhân nào đấy mà một hay nhiều quai ruột xoắn theo trục của mạc treo ruột có thể thuận hay ngược chiều kim đồng hồ, hậu quả của sự xoắn này được thể hiện trên lâm sàng với các dấu hiệu rấ t rầm rộ khiến người bệnh nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc do đau và nhiễm độc. Các yếu tố thuận lợi hay gặp: - Tại các quai ruột: Các quai ruột bị thay đổi nhu động do nguyên nhân cơ học như ứ trệ: do giun đũa hay bã thức ăn, tổn thương thành ruột do u hay tăng nhu động ruột, do một sô' bệíih nhân dùng các thuốc thần kinh tâm thần (bệnh Parkinson, Alzheimer, tâm thần phân liệt...). - Mạc treo ruột bất thường do không được cố định hay quay chưa hoàn toàn đây là các tổn thương bẩm sinh trong thòi kỳ bào thai: các quai ruột không được cố định hay mạc treo ruột dài. - Bên ngoài ruột hay mạc treo: dây chằng, dính sau mổ bụng, ruột thừa dài khi viêm dính vào các quai ruột hay gốc mạc treo, túi Meckel dính vào rốn... là các điểm khởi phát tạo thuận lợi cho xoắn ruột. 1Ể RỐI LOẠN SINH LÝ BỆNH CỦA XOẮN RUỘT là do: Quá trình này xẩy ra rất nhanh chóng và gây các rối loạn sâu sắc toàn thân - Ư trệ dịch hơi trong các quai ruột xoắn như tắc ruột thông thường nhưng có đặc điểm do có tổn thương các mạch máu mạc treo ruột n h ất là hệ tĩnh mạch nên có sự cản trỏ máu trở về hệ tuần hoàn cùng với dịch của cơ thể tập trung nhiều vào vùng ruột xoắn gây shock do giảm khối lượng tuần hoàn. - Shock trong xoắn ruột còn được gây ra vì quá đau. - Các quai ruột bị xoắn do bị tổn thương mạch máu mạc treo cả đường động và tĩnh mạch rất nhanh chóng dẫn đên tình trạng hoại tử, thủng gây viêm phúc mạc, là một biến chứng rất nặng và thường xuyên của xoắn ruột. 2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 2.1. Cơ năng - Đau bụng: thường được chú ý nhiều nhất bằng khởi đầu đột ngột và cường độ cao, ngưòi bệnh có khi ngất xỉu, trẻ nhỏ thường la hét... Với tính chất 70 đau liên tục có những cơn trội lên rõ rệt nhất là khi thay đổi tư thế, khiến người bệnh có thể vã mồ hôi, tái mặt trong các cơn đau bụng. Vị trí đau bụng tương ứng với chân của vùng mạc treo ruột bị xoắn, có thể giữa bụng, hay lệch bên trái trong xoắn đại tràng xích ma hay bên phải do xoắn manh tràng hay thượng vị do xoắn dạ dày... Cũng có một sô' ít các trường hợp cường độ đau có thể nhẹ hơn phụ thuộc vào tình trạng nghẹt của mạc treo chưa chặt. Trong xoắn dạ dày biểu hiện đau ít rầm rộ hơn xoắn ruột non hay đại tràng xích ma. - Nôn: dấu hiệu này cũng nhanh chóng xuất hiện, thường nôn nhiều, khi hết dịch ứ đọng phía trên chỗ ruột xoắn người bệnh lại nôn khan gây cho bệnh nhân rất khó chịu. Nôn trong xoắn ruột ngoài do tình trạng ứ trệ còn do phản xạ của các quai ruột bị xoắn gây liệt ruột trên và dưới chỗ tắc. Những trường hợp mạn tính nôn nhiều gây rối loạn nước điện giải trầm trọng có biểu hiện suy thận nhất là các trường hợp xoắn tá tràng hay toàn bộ ruột non trong trường hợp mạc treo chungử - Bí rắm ỉa: xuất hiện hay sau đau bụng, quá trình xoắn ruột xẩy ra nhanh nên dấu hiệu này trong những giờ đầu không được lưu ý nhưng những trường hợp diễn biến chậm thì rõ ràng. 2.2. Toàn trạng Tình trạng sốc hay trụy mạch xảy ra sớm: mạch nhanh, nhỏ có trường hợp không bắt được. Huyết áp thấp cả tôi đa và tối thiểu. Vẻ m ặt xanh tái, trán vã mồ hôi, có cảm giác sợ hãi do đau. 2.3. Tại chỗ - Bụng trướng: Bụng người bệnh trưống sớm, tính chất đặc biệt là trướng lệch, có thể bụng trướng lệch về một bên phải hay trái, phía trên hay dưới. Dấu hiệu này không rõ ràng ở các bệnh nhân có sẹo mổ bụng cũ. - Dấu hiệu quai ruột nổi: Thường thấy các quai ruột nổi rõ nhưng khi kích thích trên th àn h bụng (xoa, búng...) các quai ruột này ít khi di chuyển được như các trường hợp tắc ruột thông thường (dấu hiệu rắn bò) do ruột bị liệt. Khi kích thích nhất là khi nắn bụng thấy đau ỏ các quai ruột dãn hay vị trí tương ứng với vùng mạc treo ruột bị xoắn. Các quai ruột nổi trên thành bụng thường ít và tương ứng với các quai ruột bị xoắn: 2 hay 3 quai. Trường hợp xoắn đại tràng xích ma khám thấy chỉ có 1 quai to chiếm gần hết cả ổ bụng. 71 - Nghe bụng: m ất tiếng réo của ruột gọi là cái bụng "im lìm" của Von Wahl mô tả cho các trường hợp xoắn ruột điển hình. - Thăm trực tràng: bóng trực tràng thấy rỗng trong trường hợp xoắn đại tràng xích ma, có thể thấy đau khi đưa ngón tay lên cao nhưng dấu hiệu này không chính xác và không có giá trị, nhưng có thể có máu màu nâu theo tay trong các trường hợp ruột có hoại tử ử - Các lỗ thoát vị: cần khám các lỗ thoát vị như đùi bẹn. 3. HÌNH ẢNH 3.1. Chụp bụng không chuẩn bị Có các dấu hiệu của tắc ruột nhưng với tính chất đặc biệt: Sô' các mức nước hơi thường ít, tương đương với vị trí của vùng ruột bị xoắn. Nếu xoắn ruột non thường có 2,3(,mức nước hơi giữa bụng. Xoắn đại tràng xích ma: là một 'mức hơi lớn được mô tả như chữ u lộn ngược, bên trái hay chiếm cả ổ bụng. Trường hợp xoắn manh tràng thường thấy mức nước hơi to vùng hô' chậu phải, xoắn ruột do mạc treo chung thấy các mức nước hơi của ruột non ở bên phải còn các mức nưốc hơi của đại tràng ở bên trái... 3.2. Chụp lưu thông ruột Chỉ được làm trong các trựòng hợp bệnh tiến triển không điển hình ít rầm rộ. Chụp khung đại tràng: trong các trường hợp xoắn đại tràng xích ma thuốc từ trực tràng lên sẽ bị dừng lại chỗ đại tràng xích ma bị xoắn tạo thành một hình ảnh điển hình: dấu hiệu mỏ chim. Chụp dạ dày có thuốc Baryt sẽ thấy hình xoắn: dạ dày hình 2 túi. 3.3. Nội soi Có thể áp dụng cho các trường hợp xoăn đại tràng xích ma vừa chẩn đoán và điều trị. 3.4. Siêu âm và CT Scanner ổ bụng: ít khi được áp dụng trong các trường hợp cấp vì đã rõ trên lâm sàng và X quang. Hình 8ế1. Xoắn ruột non chỉ có 2,3*mức nước hơi ở giữa bụng. 72 3ễ5. Các xét nghiệm - Máu: Công thức máu: bạch cầu thường cao do ứ trệ và nhiễm khuẩn, bạch cầu cao nhiều khi có viêm phúc mạc do hoại tử ruột (trên 15 - 20.000/ml). - Sinh hoá: rốì loạn nước và điện giải nặng do nôn, không ăn được và ứ trệ dịch trong các quai ruột bị xoắn. u rê máu cao, suy thận... 4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN HAY CÁC DẠNG LÂM SÀNG 4ệ1. Xoắn ruột non 4.1.1. Xoắn ruột non do giun đũa: thường gặp ở trẻ em, do các búi giun tuy chưa gây tắc ruột, nhưng gây nặng các quai ruột và ứ trệ thay đổi nhu động ruột dễ dẫn tỏi xoắnử - Lâm sàng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể đau âm ỉ vài ngày trưóc đấy sau đó đau tăng lên với tính chất rất dữ dội, trẻ la hét hay nằm im do quá đau. Nôn xuất hiện sớm, có thể nôn ra giun. Thể trạng chung nhanh chóng bị suy giảm và rơi và tình trạng nặng với các dấu hiệu truỵ mạch và nhiễm độc. - Khám bụng: bụng trướng ít, có thể nắn thấv quai ruột có búi giun bị xoắn. Phần bụng còn lại cũng có cảm giác là các búi giun nhưng không chặt. - X quang: chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy các mức nưóc hơi của các quai ruột bị xoắn, với đặc điểm không rõ ranh giới hơi và nước, sô' lượng các quai ruột thường ít. Nếu chất lượng phim tốt có thể nhìn thấy phần còn lại của 0 bụng các quai ruột có nhiều búi giun. 4.1.2. Xoắn ruột sau mổ: xuất hiện ban đầu bàng biểu hiện của tắc ruột do dính sau mổ với các dấu hiệu đau bụng từng cơn. nôn và bí rắm ỉa. Cũng có khi xuất hiện ngay với các dấu hiệu đau bụng dữ dội và người bệnh rơi vào tình trạng truỵ mạch. Thăm khám sẽ thấy bụng trướng trên bụng có sẹo mổ cũ nên dấu hiệu trưống lệch không được lưu ý. Thông thường trên các bệnh nhân có các dấu hiệu của tắc ruột sau Hinh 8.2. Xoắn ruột do giun, trên phim chỉ có 1 mức nước hơi, bên cạnh là những hình của giun trong ruột 73 mổ đã được đặt ống thông dạ dày, truyền dịch... và đau tăng, truỵ mạch phải cần lưu ý ngay bị xoắn ruột. Nguyên nhân do có các dây chằng là khỏi điểm cho các quai ruột xoắn. 4.1.3. Xoắn ruột do mạc treo chung: đây là một bệnh không hiếm gặp, có đặc điểm lâm sàng thường dưới hai dạng cấp tính và mãn tính. Để hiểu rõ vê loại xoắn ruột này xin được nhắc lại phôi thai học của sự phát triển ống tiêu hoá: Quá trình phát triển của ông tiêu hoá có thể được hiểu như sau: trong thòi kỳ bào thai ống tiêu hoá nguyên thuỷ phát triển xuống đưòng giữa của phôi, kéo dài và chui ra ngoài khoang cơ thể theo dây rốn (thoát vị sinh lý) và sau này lại chui vào khoang cơ thể hay khoang bụng, ông tiêu hoá được chia làm 3 phần theo sự cấp máu: đoạn ruột đầu (foregut) sau này hình thành hầu họng, thực quản và dạ dày được nuôi dưỡng bằng động mạch thân tạng. Đoạn ruột giữa (midgut) hình thành ruột non và phần đại tràng, được nuôi dưỡng bằng động mạch mạc treo tràng trên. Đoạn ruột cuối (hindgut) hình thành hậu môn trực tràng và phần đại tràng xuống, được nuôi dưỡng bằng động mạch mạc treo tràng dưới. - Giai đoạn 1: vào tuần lễ thứ 4 - 10 đoạn ruột giữa phát triển nhanh nên khoang thân (Coelomic Cavity - giữa lá phôi ngoài và giữa) không có khả năng chứa nên chúng chui ra ngoài theo dây rốn. - Giai đoạn 2: Sau khi chui ra khỏi khoang thân vào tuần lễ thứ 4 - 10, đoạn ruột giữa chui lại vào khoang thân hay khoang bụng, trong ổ phúc mạc nhưng chủ yếu là ruột non chui vào trước và chiếm toàn phần bên trá i của ổ bụng. Phần đại tràng chui vào sau và nằm góc trên trái của ổ bụng. Khung đại tràng nhanh chóng quay 270 độ ngược theo chiều kim đồng hồ để góc hồi manh tràng nằm ở góc hô' chậu phải. Khung tá tràng cũng xoay 270 độ ngược chiểu kim đồng hồ và ra phía sau động mạch mạc treo tràng trên (vào tu ần lễ 10 - 12). - Giai đoạn 3: là giai đoạn cuối, chủ yếu là sự phát triển của các nụ ruột non như các quai ruột, mạc treo. * Trong giai đoạn 2 do một lý do nào đó mà có các bất thường: - Ruột không quay: sau khi trở lại ổ bụng thì phần lớn đại tràn g nằm bên trái, ruột non bên phải và manh tràng ở giữa bụng như vậy không có sự quay và cố định của đại tràng và tá tràng. - Ruột quay không hoàn toàn: đại tràng chỉ quay khoảng 180 độ và dừng lại khiến manh tràng ỏ dưới gan, hạ sườn phải. Trường hợp này thường có 1 dải phúc mạc thành bụng chạy ngang qua đoạn II tá tràng gọi là dây chằng Ladd. Toàn bộ ruột giữa (midgut) được treo bởi bó mạch mạc treo tràng trên bằng một cuông rất hẹp và rất dễ dàng bị xoắn do không được cố định. - Ruột quay ngược: thường đại tràng quay 180 độ theo chiều kim đồng hồ kêt quả đại tràng nằm sau tá tràng và bó mạch mạc treo tràng trên (hiếm gặp). Ruột quay thái quá (hyperrotation) đại tràng quay ngược chiều kim đồng hồ 360 hay 450 độ (hiếm gặp). 74 - Tạo vỏ (Encapsulated): túi vô mạch của dây rốn chui theo vào ổ bụng và bọc lấy toàn bộ ruột. - Các quai ruột quay bình thưòng nhưng thiếu hụt vê' cố’ định: m anh tràng và đại tràng lên quá di động nên dễ bị xoắn sau này. + Xoắn ruột non cấp tính do mạc treo chung: các dấu hiệu thường rất rầm rộ trẻ thường la hét và ngất xỉu, rơi vào tình trạng truỵ mạch và viêm phúc mạc do hoại tử ruột. Với thanh thiếu niên và người lớn: các dấu hiệu tắc ruột xuất hiện cũng rấ t rầm rộ và nặng: đau bụng dữ dội, nôn nhiều, truỵ mạch. Khám bụng: bụng trướng, có nhiều quai ruột, bụng đau, nghe không thấy tiếng réo của ruột (bụng im lìm). Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Có nhiều mức nước hơi của ruột non bên phải và các mức hơi của đại tràng bên trái (dấu hiệu gợi ý). Nhiều trường hợp mổ bụng ra thấy toàn bộ ruột non bị hoại tử do xoắn để muộn. 4.1.4. Xoắn ruột non mạn tính do mạc treo chung Thường gặp trên lâm sàng với các dấu hiệu: - Đau bụng từng cơn, nôn nhiều, ít có rắm ỉa. - Thăm khám bụng thấy bụng trướng trong các cơn đau. Trường hợp tắc tá tràng có thể thấy bụng trên lõm dễ nhầm với hẹp môn vịế Tắc toàn bộ ruột non có thể cả trướng bụng. Có thể có quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò do tình trạng mạc treo ruột chưa bị xoắn chặt gây nghẹt hoàn toàn. Những trường hợp xoắn ruột non mạn tính, nôn là dấu hiệu dễ gây những rối loạn nưóc và điện giải trầm trọng nhiều trường hợp được chẩn đoán nhầm là suy thận. X quang: Chụp bụng không chuẩn bị: Trường hợp xoắn gây tắc tá tràng ngoài mức hơi lớn của dạ dày sẽ thấy một mức nưốc Hình 8.3. Xoăn toàn bộ ruột non mạn hơi lớn dưới gan. Nếu xoắn tắc thaíp hơn sẽ có tinh do mạc |reo chung. Toàn bộ ruột nhiều mức nước hoi gifla bụng. non bén Phf S ị manh ,ràn9 • 6 góc trái 0 bụng. 75 Vì diễn biến mạn tính có thể người bệnh được chụp lưu thông ruột sẽ thấy ứ trệ thuốc cản quang từ dạ dày tới các quai ruột non bị xoắn tắc. 4.2. Xoắn đại tràng 4.2.1. Xoắn đại tràng Sigma: là một loại xoắn ruột hay gặp ỏ nam giói, người có tuổi. Trên các cơ địa: - Đại tràng Sigma quá di động do mạc treo dài. - 0 những ngưòi táo bón. - Những người có chế độ ăn nhiều xơ. - Những ngưòi già, có rối loạn thần kinh tâm thần. - Bệnh phình to đại tràng. Biểu hiện lâm sàng: thường được nhận thấy dưới 2 dạng cấp tính và bán cấp. - Dạng cấp tính hay gặp ở người trẻ với các dấu hiệu rầm rộ và nhanh chóng có dấu hiệu hoại tử do thủng. Còn ở người già diễn biến chậm hơn và hay tái diễn. Đau bụng: xuất hiện từng cơn vùng hạ vị, đau quặn và âm ỉ, tăng khi ngưòi bệnh đi lại. Các triệu chứng thường rầm rộ như xoắn ruột non ở người trẻ (đau liên tục) nhiều người già lại biết mình bị xoắn đại tràng Sigma vì bệnh tái diễn nhiều lần (đau từng cơn). Nôn: xuất hiện sốm ở dạng cấp tính và muộn ở dạng mạn tính. Bí rắm ỉa: thể hiện sớm, có một số trường hợp có thể vẫn còn ỉa được phần phân dưới chỗ tắc. Khám bụng: bụng trướng lệch phải, trái hay trướng toàn bộ ổ bụng tuỳ theo mức độ dãn của quai ruột bị xoắn. Nắn bụng thấy bụng trướng hơi (quai ruột) không thấy quai ruột di chuyển. Gõ thấy quai ruột dãn vang. Thăm trực tràng: có thể có máu tươi hay nâu theo tay. X quang: chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh điển hình của xoắn đại tràng Sigma đó là một quai ruột trướng hơi rấ t to chiếm toàn bộ ổ bụng, như một chữ u lộn ngược mà vòm của quai ruột này có thể sát cơ hoành. Trong những giò đầu chưa rõ có mức nước ở phía thấp nhưng sau đó hai chân của quai ruột sẽ có dịch rõ ràng. Cũng trong giồ đầu phần đại tràng phải bình thường, nhưng những giờ tiếp theo đại tràng bên phải cũng dãn hơi và các quai hồi tràng cũng ứ trệ có biểu hiện tắc ruột. Chỉ cần chụp phim bụng không chuẩn bị cũng đủ để chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên trong các dạng bán cấp có thể th ụ t đại tràng có B aryt sẽ thấy thuốc vào trực tràng rồi không qua được chỗ xoắn tạo nên hình mỏ chim. Trên X quang cần lưu ý phân biệt với: xoắn m anh tràng, tắc đại tràn g do u trủc tràng và bệnh phình to đại tràng bẩm sinh. 76 Hình 8.4. Xoắn đại tràng Sigma trên phim chụp bụng không chuẩn bị và quai đại tràng Sigma bị xoắn khi mổ bụng. Hiện nay vối nội soi ống mềm có thể giúp cho chẩn đoán và điều trị xoắn đại tràng Sigma. 4.2.2. Xoắn m anh tràng Hình 8.5. Xoắn manh tràng trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Xoắn dạ dày, hinh dạ dày 2 túi khi uống Baryt. 77 Biểu hiện lâm sàng với các dấu hiệu như những trường hợp xoắn ruột nhưng có đặc điểm: - Bụng trướng lệch bên phải, phần thấp. - Chụp bụng không chuẩn bị có mức nước hơi rấ t lớn vùng hố chậu phải ban đầu được mô tả như một h ạt đậu hay quả thận về sau có thể thêm một vài mức nước hơi của ruột non kèm theo. Cần lưu ý với các trường hợp dãn m anh tràng cấp trong hội chứng Ogilvieệ 4.2.3. Xoắn dạ dày: hay gặp ở ngưòi có tuổi. Thưòng biểu hiện đau bụng vùng thượng vị, nôn nhiều và nôn khan. Thăm khám không có gì đặc biệt. Xoắn dạ dày thường dưối dạng bán cấp hay mãn tính, ít có hoại tử dạ dày vì dinh dưỡng của dạ dày rất phong phú. Các dấu hiệu gợi V chẩn đoán xoắn dạ dày mang tính kinh điển: - Đau bụng vùng thượng vị dữ dội và trướng bụng. - Nôn sau đau và nôn khan. - Không đặt được ống thông dạ dày. Chụp bụng không chuẩn bị: thấy dạ dày dãn, túi hơi lớn thường được chẩn đoán dãn dạ dày cấp. Chụp dạ dày có uống Baryt: dạ dày bị xoắn có 2 túi có thể thấy 2 túi hơi phần trên là phình vị và phía dưới là hang vị. Soi dạ dày sẽ thấy rõ thương tổn. 5. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Là một cấp cứu cho các dạng biểu hiện cấp tính, người bệnh phải nhanh chóng được chuẩn bị hay sơ cứu: - Truyền dịch. - Đặt ông thông dạ dày. - Dùng kháng sinh. - Giảm đau. - Chuyển mổ sớm. Các nguyên tắc phẫu thuật: Đưòng rạch da thông thường phải là đưòng giữa trên và dưới rôn, rộng rãi. Tổn thương sẽ phụ thuộc vào người bệnh được mổ sốm hay muộn, thường thấy các quai ruột xoắn bị dãn. Sẽ dễ dàng nhận biết các quai ruột xoăn khi bệnh chưa bị mổ bụng bao giò trong các trường hợp như xoắn ruột non do giun, có dây chằng dó ruột thừa hay túi Meckel. c ầ n xác định số lượng quai ruột bị xoăn, m ầu sắc của các quai ruột có dâu hiệu bình thường, tím, có giả mạc, có lạnh hay không? Sau đó đánh giá mạc treo ruột xoắn như thê nào có thê xoăn hơn 90 độ hay 180 độ hay 360 độ hoặc hơn... Tiến hành tháo xoắn các quai ruột: chỉ tháo xoắn khi biết chắc chắn các quai ruột chưa bị hoại tử: mầu sắc còn chưa tím, chưa có giả mạc hay các đám đen hoại tử. Phải cắt các dây chằng trước khi tháo xoắn. Trong các trưòng hợp này có thể giải quyết các tổn thương hay nguyên nhân gây xoắn ruột như mở ruột lấy giun, cắt đoạn ruột có túi Meckel, cắt dây chằng hay u ruột non... Không tháo xoắn khi thấy các quai ruột có dấu hiệu tím đen, thủng hay thành các ruột đã xám lạnh. Trường hợp này phải cắt đoạn ruột và phải cắt mạc treo trước để đề phòng các chất hoại tử tràn vào máu. Nếu xoắn ruột non đơn thuần sau khi cắt đoạn ruột xoắn có thể nối ruột ngay. Trường hợp xoắn nhiều ruột non mà phải cắt bỏ rộng rãi, phần còn lại của ruột ngắn sẽ có nhiều rối loạn hấp thu sau mổ. Đe hạn chế rối loạn hấp thu có thể phải xoay một đoạn ruột còn lại trước khi nối hay tạo các nếp niêm mạc so le nhau trên quai ruột đó để làm chậm lưu thông tăng khả năng hấp thu cho ruột sau này. Các trường hợp xoắn manh tràng, đại tràng Sigma khi phải cắt ruột thường phải đưa đầu trên ra ngoài (dẫn lưu hồi tràng hay hậu môn nhân tạo, đóng đầu dưới và lập lại lưu thông ruột sau một thòi gian). Các trưòng hợp đặc biệt: - Xoắn dạ dày: Sau khi tháo xoắn phải cô" định dạ dày vào dây chằng tròn, thành bụng ở các vị trí: phình vị lớn, m ặt trước dạ dày lưu ý nếu có thoát vị phải khâu các lỗ thoát vị hay làm hẹp khe hoành... Hẹp, xoắn tá tràng do xoắn ruột non do mạc treo chung' - Cô" định tá tràng sau khi xoay lại tá tràng, cô" định tá tràng... Xoắn manh tràng: phải cố định manh tràng vào thành bụng và các quai cuối hồi tràng lại với nhau dạng Noble. Trong trường hợp dãn đoạn manh tràng và đại tràng lên (Hội chứng Ogilvie) lưu ý phải dẫn lưu manh tràng. - Đại tràng Sigma: Khi chưa có dấu hiệu hoại tử: kết hợp vối ngưòi phụ đặt 1 ông thông trực tràng, đưa qua chỗ xoắn cho phân, hơi thoát hết đế cho đại tràng xẹp sau đó để tránh tái phát phải tạo các nếp ruột 2,3 quai ruột và cô" định vào thành bụng bên. Có tác giả chủ trương cắt bớt đoạn đại tràng dài và quá di động này. Nếu có dấu hiệu hoại tử phải cắt đoạn đại tràng xoắn, không tháo xoắn. Sau đó đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đóng đầu dưới chò lập lại lưu thông sau 6-8 tuần. Hiện nay với ông nội soi mềm người ta có thể soi trực tràng đưa qua chỗ xoăn giải thoát các chất ứ trệ trong quai đại tràng Sigma xoắn và sau đó xoắn được tháo, tuy nhiên sau này xoắn dễ tái phát nếu không được cô định. 79