🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Cẩm Nang Điều Trị Nội Khoa - The Washington Mannual Of Medical Therapeutics Ebooks Nhóm Zalo Cẩm nang ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 34th Edition The Washington Manual® of Medical Therapeutics Bộ môn Y học Trường Đại học Y khoa Washington St. Louis, Missouri Biên tập viên Hemant Godara, MD Angela Hirbe, MD Michael Nassif, MD Hannah Otepka, MD Aron Rosenstock, MD Chủ biên bản tiếng Việt GS.TS. Ngô Quý Châu ÑHH NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC HUẾ Huế BIÏN MUÅC TRÏN XUÊËT BAÃN PHÊÍM CUÃA THÛ VIÏåN QUÖËC GIA VIÏåT NAM Cêím nang àiïìu trõ nöåi khoa / Hemant Godara, Angela Hirbe, Michael Nassif... ; Biïn dõch: Ngö Quyá Chêu (ch.b.)... - Huïë: Àaåi hoåc Huïë, 2015. - 1480tr. ; 24cm. 1. Bïånh nöåi khoa 2. Àiïìu trõ 3. Cêím nang 616 - dc23 DUM0009p-CIP Maä söë saách: NC/114-2016 CÊÍM NANG ÀIÏÌU TRÕ NÖÅI KHOA, àûúåc xuêët baãn theo thoãa thuêån chuyïín giao baãn quyïìn cuãa Lippincott Williams & Wilkins, USA vúái Cöng ty cöí phêìn Cao Trêìn. Cöng ty cöí phêìn Cao Trêìn giûä baãn quyïìn xuêët baãn vaâ phaát haânh êën baãn tiïëng Viïåt trïn toaân thïë giúái theo thoãa thuêån chuyïín giao baãn quyïìn vúái Lippincott Williams & Wilkins, USA. Àêy laâ baãn dõch cuãa THE WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS 34th Edition. © 2014 by Department of Medicine, Washington University School of Medicine ÊËn baãn göëc tiïëng Anh àûúåc xuêët baãn búãi Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health khöng tham gia vaâo viïåc dõch tïn cuöën saách naây. Vietnamese Edition © 2016 by CAOTRAN.,JSC All rights reserved. Têët caã caác quyïìn àûúåc baão höå. Cuöën saách naây àûúåc baão vïå búãi luêåt baãn quyïìn. Khöng möåt phêìn naâo cuãa cuöën saách naây àûúåc pheáp nhên baãn, sao cheáp dûúái moåi hònh thûác búãi bêët kyâ muåc àñch vaâ phûúng tiïån gò, kïí caã laâ photocopy hoùåc sûã duång búãi bêët kyâ hïå thöëng lûu trûä vaâ truy cêåp thöng tin maâ khöng coá sûå cho pheáp bùçng vùn baãn cuãa chuã súã hûäu quyïìn taác giaã. ISBN 978-604-912-532-4 Cuöën saách naây cung cêëp chó àõnh chñnh xaác, phaãn ûáng bêët lúåi, liïìu lûúång vaâ liïåu trònh sûã duång thuöëc, nhûng khaã nùng laâ coá thïí coá thay àöíi. Àöåc giaã buöåc phaãi xem xeát dûä liïåu thöng tin àñnh keâm höåp thuöëc cuãa nhaâ saãn xuêët cho nhûäng thuöëc duâng àïën. Taác giaã, ngûúâi biïn têåp, nhaâ xuêët baãn, hay nhaâ phaát haânh saách khöng chõu traách nhiïåm vïì nhûäng löîi hay sai soát hoùåc bêët cûá hêåu quaã naâo tûâ viïåc aáp duång kiïën thûác trong cuöën saách naây, vaâ cuäng khöng baão àaãm gò àöëi vúái nöåi dung, cuå thïí hay bao haâm, cuãa cuöën saách. Taác giaã, ngûúâi biïn têåp, nhaâ xuêët baãn, vaâ nhaâ phaát haânh khöng chõu bêët kyâ traách nhiïåm naâo cho bêët cûá töín thûúng vaâ/hoùåc töín haåi àïën ngûúâi hoùåc taâi saãn phaát sinh tûâ cuöën saách naây. Cuöën saách naây àûúåc thûåc hiïån búãi Cöng ty cöí phêìn Cao Trêìn, Nhaâ liïn kïët xuêët baãn saách Y hoåc. Liïn hïå àïí xuêët baãn vaâ moåi yïu cêìu thöng tin xin gûãi vïì: Cöng ty cöí phêìn Cao Trêìn, 27/10 phöë Vônh Tuy, quêån Hai Baâ Trûng, thaânh phöë Haâ Nöåi, Viïåt Nam. Àiïån thoaåi: 0 43 987 0580, 0 90 452 8001, Email: [email protected]. Website: http://caotranbooks.com Chúng tôi dành tặng cẩm nang này đến đội ngũ bác sĩ nội trú nội khoa xuất sắc của Đại học Washington và Bệnh viện Barnes-Jewish–Trí tuệ, tận tụy cống hiến, và lòng nhân ái ở họ luôn là nguồn cổ vũ chúng tôi hằng ngày. Mục lục LỜI ĐỀ TẶNG iii CÁC TÁC GIẢ xxix BAN BIÊN DỊCH VÀ HIỆU ĐÍNH xxxiii LỜI CHỦ BIÊN xxxv LỜI TỰA xxxvii LỜI CHỦ BIÊN BẢN TIẾNG VIỆT xxxix LỜI CÁM ƠN xli 1 Chăm sóc bệnh nhân nội khoa 1 Mark Thoelke, John Cras, Nathan Martin, Amy Sheldahl PGS.TS. Phan Thu Phương, ThS. Vũ Thị Thu Trang Tổng quan chăm sóc bệnh nhân nội trú 1 Biện pháp dự phòng 2 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch 2 Loét do tư thế (Loét do tỳ đè) 3 Dự phòng khác 5 Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính 6 Đau ngực 6 Khó thở 7 Cơn tăng huyết áp cấp tính 8 Sốt 9 Đau 10 Rối loạn ý thức 16 Mất ngủ và lo âu 18 V VI l MỤC LỤC Nội khoa quanh phẫu thuật (Perioperative) 17 Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật 22 Xử trí chống đông và chống huyết khối quanh phẫu thuật 31 Xử trí một số bệnh cụ thể quanh phẫu thuật 35 Tăng huyết áp 35 Máy tạo nhịp tim và máy khử rung cấy trong cơ thể 37 Bệnh phổi và đánh giá phổi trước phẫu thuật 38 Thiếu máu và truyền máu trong phẫu thuật 43 Bệnh gan 45 Đái tháo đường 48 Suy thượng thận và xử trí corticosteroid 51 Suy thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối 54 Suy thận cấp 56 2 Dinh dưỡng hỗ trợ 57 Dominic Reeds, Ben P. Bradenham, Jr. PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, ThS. Vũ Thị Thu Trang Nhu cầu dinh dưỡng 57 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 75 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa 77 Dinh dưỡng tĩnh mạch (Parentenal Nutrition) 84 Hội chứng tái nuôi dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng 90 3 Dự phòng bệnh lý tim mạch 95 Angela L. Brown, Timothy J. Fendler, Anne C. Goldberg PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp Tăng huyết áp 95 Rối loạn chuyển hóa lipid 120 4 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 139 Mohammad Kizilbash, Jeffrey R. Parker, Muhammad A. Sarwar, Jason D. Meyers PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp Bệnh mạch vành và đau thắt ngực ổn định 139 Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh 158 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên 178 MỤC LỤC l VII 5 Suy tim và bệnh lý cơ tim 215 Shane J. LaRue, Susan M. Joseph, Gregory A. Ewald PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp Suy tim 215 Suy tim cấp và phù phổi do tim 230 Bệnh cơ tim 233 Bệnh cơ tim giãn 233 Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn 235 Bệnh cơ tim phì đại 236 Bệnh cơ tim hạn chế 240 Bệnh cơ tim chu sản 241 6 Bệnh lý màng ngoài tim và bệnh van tim 245 Jay Shah, Brian R. Lindman PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp Bệnh lý màng ngoài tim 245 Viêm màng ngoài tim co thắt 245 Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim 248 Bệnh van tim 251 Hẹp van hai lá 251 Hẹp van động mạch chủ 257 Hở van hai lá 263 Hở van động mạch chủ 270 Thay van tim nhân tạo 275 7 Loạn nhịp tim 279 Shivak Sharma, Daniel H. Cooper, Mitchell N. Faddis PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp Loạn nhịp nhanh 279 Xử lý loạn nhịp nhanh 279 VIII l MỤC LỤC Nhịp nhanh trên thất 283 Rung nhĩ 290 Nhịp nhanh thất 309 Loạn nhịp chậm 320 Ngất 333 Điều trị tái đồng bộ cơ tim 338 8 Chăm sóc cấp cứu 339 Anthony Boyer, Scott T. Micek, Marin H. Kollef GS.TS. Ngô Quý Châu, ThS. Nguyễn Thanh Thủy Suy hô hấp 339 Liệu pháp oxy không xâm nhập 342 Kiểm soát đường thở và đặt nội khí quản 343 Thở máy 347 Sốc 358 Theo dõi huyết động 366 9 Bệnh lý phổi tắc nghẽn 369 Jeffrey J. Atkinson, Robert M. Senior, Ajay Sheshadri, Mario Castro GS.TS. Ngô Quý Châu, ThS. Nguyễn Thanh Thủy Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 369 Hen phế quản 384 10 Bệnh lý phổi 405 Murali Chakinala, Colleen McEvoy, Tonya D. Russell, Rachel Bardowell, Alexander Chen, Daniel B. Rosenbluth GS.TS. Ngô Quý Châu, ThS. Nguyễn Thanh Thủy Tăng áp động mạch phổi 405 Hội chứng ngưng thở - giảm thở do tắc nghẽn khi ngủ 419 Bệnh phổi kẽ 427 Nốt đơn độc ở phổi 437 Tràn dịch màng phổi 445 MỤC LỤC l IX Ho máu 454 Xơ nang phổi 462 11 Dị ứng và miễn dịch học 473 Sarena Sawlani, Jennifer M. Welch, Andrew L. Kau GS.TS. Ngô Quý Châu, ThS. Nguyễn Thanh Thủy Phản ứng có hại của thuốc 473 Sốc phản vệ 478 Tăng bạch cầu ái toan 484 Mề đay (mày đay) và phù mạch 492 Suy giảm miễn dịch 497 12 Cân bằng nước và điện giải 503 Judy L. Jang, Steven Cheng TS. Đỗ Ngọc Sơn, ThS. Lê Hoàn Cân bằng dịch và rối loạn thể tích 503 Bệnh nhân đẳng thể tích 504 Bệnh nhân giảm thể tích 506 Bệnh nhân tăng thể tích 507 Rối loạn nồng độ natri 509 Hạ natri máu 509 Tăng natri máu 516 Rối loạn kali máu 520 Hạ kali máu 521 Tăng kali máu 524 Rối loạn canxi máu 528 Tăng canxi máu 528 Hạ canxi máu 532 Rối loạn phospho máu 535 Tăng phosphate máu 536 Hạ phosphate máu 537 X l MỤC LỤC Rối loạn magie máu 539 Tăng magie máu 539 Hạ magie máu 540 Rối loạn thăng bằng kiềm toan 542 Toan chuyển hóa 545 Kiềm chuyển hóa 549 Toan hô hấp 551 Kiềm hô hấp 552 13 Bệnh lý thận 555 Seth Goldberg, Daniel Coyne PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển, PGS.TS. Phan Thu Phương Đánh giá bệnh nhân mắc bệnh thận 555 Tổn thương thận cấp 558 Bệnh cầu thận 567 Bệnh cầu thận nguyên phát 569 Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu 569 Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú dạng ổ, đoạn 569 Bệnh cầu thận màng 570 Viêm cầu thận màng tăng sinh 571 Bệnh thận IgA/Ban xuất huyết Henoch–Schönleinin 572 Hội chứng phổi-thận 573 Bệnh cầu thận thứ phát 574 Bệnh thận do đái tháo đường 574 Bệnh thận do lupus 575 Bệnh cầu thận sau nhiễm khuẩn 576 Rối loạn lắng đọng/Rối loạn protein máu 576 Bệnh thận do HIV 578 Bệnh thận đa nang 578 Giảm chức năng thận mạn tính 580 Bệnh thận mạn tính 580 MỤC LỤC l XI Liệu pháp thay thế thận 584 Phương cách lọc máu 584 Thận nhân tạo 586 Lọc màng bụng 588 Ghép thận 590 Sỏi thận 591 Xử lý sỏi thận 591 14 Điều trị bệnh truyền nhiễm 595 Stephen Y. Liang, Sara L. Cross, Nigar Kirmani PGS.TS. Phan Thu Phương, TS. Vũ Văn Giáp, TS. Đỗ Duy Cường, ThS. Lê Hoàn Nguyên tắc điều trị 595 Nhiễm trùng gây ra bởi độc tố 597 Nhiễm trùng Clostridium difficile 597 Uốn ván 598 Hội chứng sốc độc tố 599 Hội chứng sốc độc tố tụ cầu 599 Hội chứng sốc độc tố liên cầu khuẩn 600 Nhiễm trùng da, mô mềm và xương 601 Áp-xe, mụn nhọt và nhọt độc 601 Viêm mô tế bào 601 Chứng viêm quầng 602 Nhiễm trùng phức tạp ở da và mô mềm 602 Loét tư thế nằm và loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 603 Viêm mô hoại tử 603 Hoại tử sinh hơi (Gas Gangrene) 604 Viêm tủy xương 605 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 606 Viêm màng não 606 XII l MỤC LỤC Nhiễm trùng não thất và não thất shunt ổ bụng 609 Viêm não 609 Áp-xe não 610 Ấu trùng sán dây lợn ở não (neurocysticercosis) 611 Nhiễm trùng tim mạch 611 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 611 Viêm cơ tim 620 Viêm màng ngoài tim 620 Nhiễm trùng đường hô hấp trên 622 Viêm họng 622 Viêm thanh quản 623 Viêm xoang 624 Nhiễm virus gây cúm 625 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới 626 Viêm phế quản cấp 626 Viêm phổi nhiễm phải từ cộng đồng 627 Áp-xe phổi 629 Lao phổi 630 Nhiễm trùng đường tiêu hóa và dạ dày 634 Viêm phúc mạc 634 Nhiễm trùng gan mật 635 Nhiễm trùng khác 637 Viêm túi thừa 637 Viêm ruột thừa 639 Nhiễm trùng đường sinh dục 639 Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới 639 Viêm thận–bể thận 644 MỤC LỤC l XIII Nhiễm trùng qua đường tình dục, loét sinh dục 645 Bệnh herpes sinh dục 645 Bệnh giang mai 646 Bệnh hạ cam 650 Bệnh hột xoài 650 Nhiễm trùng qua đường tình dục, viêm âm đạo và nhiễm khuẩn âm đạo Viêm âm đạo do Trichomoniasis 651 Viêm âm đạo do vi khuẩn 651 Nhiễm trùng men nấm âm đạo 652 Viêm cổ tử cung và niệu đạo 652 Bệnh viêm vùng chậu hông 653 651 Nhiễm nấm toàn thể và vi khuẩn không điển hình 654 Nhiễm nấm candida 654 Nhiễm nấp cryptococcus 655 Nhiễm nấm histoplasma 661 Nhiễm nấm blastomyces 661 Nhiễm nấm coccidioides 662 Nhiễm nấm aspergillus 662 Nhiễm nấm sporotrum 663 Nhiễm nấm mucor 664 Nhiễm nấm nocardia 665 Nhiễm nấm actinomyces 665 Nhiễm Mycobacteria không điển hình (Nontuberculous) 666 Bệnh do tiết túc truyền 666 Bệnh Lyme 666 Bệnh sốt đốm vùng núi đá 667 Nhiễm ehrlichiosis và anaplasmosis 668 Bệnh tularemia 669 Nhiễm baberia 670 XIV l MỤC LỤC Nhiễm trùng do muỗi truyền 670 Viêm não, màng não do arbovirus 670 Sốt rét 671 Bệnh lây từ thú sang người 672 Bệnh mèo cào (Bartonellosis) 673 Nhiễm xoắn khuẩn leptospira 673 Nhiễm brucella 674 Bệnh lây qua vết cắn 675 Vết cắn do thú vật 675 Vết cắn từ người 676 Nhiễm trùng liên quan tới chăm sóc y tế 676 Nhiễm trùng có nguồn gốc từ catheter 677 Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi do thông khí xâm nhập 679 Nhiễm tụ cầu kháng methicillin 680 Nhiễm cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin 680 Nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng 680 Bệnh nhiễm trùng mới nổi và khủng bố sinh học 544 Bệnh than (nhiễm trực khuẩn than) 681 Bệnh đậu mùa 682 Bệnh dịch hạch 683 Ngộ độc botulinum 684 Nhiễm virus sốt xuất huyết 685 Hội chứng suy hô hấp cấp nặng 686 Đại dịch cúm gia cầm và cúm lợn 686 15 Thuốc kháng vi sinh vật 687 Bernard C. Camins, David J. Ritchie GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp Thuốc kháng vi khuẩn 687 Penicillin 687 MỤC LỤC l XV Cephalosporin 690 Monobactam 692 Carbapenem 693 Aminoglycoside 694 Vancomycin 696 Fluoroquinolone 697 Macrolide và Lincosamide 699 Sulfonamide và Trimethoprim 701 Tetracycline 702 Thuốc kháng vi sinh vật, hỗn hợp 703 Chloramphenicol 703 Colistin và Polymyxin B 704 Daptomycin 705 Fosfomycin 705 Linezolid 706 Methenamine 707 Metronidazole 707 Nitrofurantoin 708 Quinupristin/Dalfopristin 708 Telavancin 709 Tigecycline 710 Thuốc chống vi khuẩn nội bào 710 Isoniazid 711 Rifamycin 711 Pyrazinamide 712 Ethambutol 712 Streptomycin 713 Thuốc kháng virus 713 Thuốc chống cúm 713 Thuốc trị herpes 714 Thuốc kháng cytomegalovirus 715 XVI l MỤC LỤC Thuốc chống nấm 717 Amphotericin B 717 Azole 718 Echinocandin 719 Hỗn hợp 721 16 Suy giảm miễn dịch ở người, HIV-AIDS 723 Sara L. Cross, E. Turner Overton TS. Đỗ Duy Cường, ThS. Vũ Thị Thu Trang HIV type 1 723 Nhiễm trùng cơ hội 739 Nhiễm cytomegalovirus 740 Bệnh lao 741 Nhiễm phức hợp mycobacterium avium 742 Viêm phổi do pneumocystis jiroveci 743 Nhiễm nấm candida 744 Nhiễm nấm cryptococcus neoformans 744 Nhiễm histoplasma capsulatum 745 Nhiễm đơn bào 746 Toxoplasma gondii 746 Cryptosporidium 747 Cyclospora 747 Isospora belli 747 Microsporidia 747 Bệnh khối u liên quan 748 Kaposi Sarcoma 748 U lympho 748 Ung thư cổ tử cung và quanh hậu môn 749 Bệnh lây truyền qua đường tình dục 749 Herpes sinh dục 749 Mụn cóc sinh dục hay sùi mào gà 750 Giang mai 750 MỤC LỤC l XVII 17 Ghép tạng 757 Christina L. Klein, Brent W. Miller PGS.TS. Hà Phan Hải An, TS. Vũ Văn Giáp Căn bản về ghép tạng 757 Thải ghép 763 Thải ghép thận cấp tính 763 Thải ghép phổi cấp tính 764 Thải ghép tim cấp tính 765 Thải ghép gan cấp tính 765 Thải ghép tụy cấp tính 766 Rối loạn chức năng tạng ghép mạn tính 767 Biến chứng 768 18 Bệnh lý đường tiêu hóa 773 C. Prakash Gyawali, Amit Patel GS.TS. Đào Văn Long, PGS.TS. Phan Thu Phương Xuất huyết đường tiêu hoá 773 Khó nuốt và nuốt đau 782 Buồn nôn và nôn 784 Tiêu chảy 785 Táo bón 788 Rối loạn ống tiêu hóa 791 Trào ngược dạ dày thực quản 791 Rối loạn vận động thực quản 797 Bệnh loét dạ dày tá tràng 799 Bệnh viêm ruột 804 Rối loạn tiêu hóa chức năng 812 Giả tắc ruột cấp tính (liệt ruột) 814 Rối loạn mật tụy 816 Viêm tụy cấp 816 Viêm tụy mạn 819 Bệnh sỏi mật 821 XVIII l MỤC LỤC Rối loạn tiêu hóa khác 823 Rối loạn hậu môn trực tràng 823 Bệnh Celiac 823 Túi thừa và viêm túi thừa 825 Chậm làm trống dạ dày 826 Tổn thương ruột do thiếu máu 828 19 Bệnh lý gan 831 M. Katherine Rude, Thomas Kerr, Mauricio Lisker-Melman GS.TS. Đào Văn Long, PGS.TS. Phan Thu Phương Đánh giá bệnh lý gan 831 Viêm gan virus 835 Viêm gan virus A 837 Viêm gan virus B 840 Viêm gan C 848 Viêm gan D 853 Viêm gan E 854 Viêm gan do thuốc 855 Bệnh gan do rượu 857 Bệnh gan do trung gian miễn dịch 861 Viêm gan tự miễn 861 Xơ gan mật tiên phát 863 Viêm xơ đường mật nguyên phát 865 Biến chứng của ứ mật 867 Thiếu hụt dinh dưỡng 867 Loãng xương 868 Ngứa 869 Bệnh gan chuyển hóa 870 Bệnh Wilson 870 MỤC LỤC l XIX Nhiễm sắc tố sắt di truyền 873 Thiếu hụt α1-Antitrypsin 876 Bệnh gan khác 877 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu 877 Viêm gan do thiếu máu 880 Huyết khối tĩnh mạch gan 881 Hội chứng tắc nghẽn xoang gan 882 Huyết khối tĩnh mạch cửa 883 Áp-xe gan do vi khuẩn 884 Áp-xe gan do amip 885 Viêm gan dạng u hạt 886 Suy gan cấp 887 Bệnh gan mạn tính 889 Xơ gan 889 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 890 Cổ trướng 891 Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát 893 Hội chứng gan thận 894 Bệnh não gan 896 Ung thư biểu mô tế bào gan 898 Ghép gan 900 20 Rối loạn đông máu và huyết khối 901 Roger Yusen, Charles Eby, Kristen Sanfilippo, Brian F. Gage GS.TS. Phạm Quang Vinh, BSCKII. Võ Thị Thanh Bình Rối loạn đông máu 901 Bệnh lý tiểu cầu 905 Giảm tiểu cầu 905 Giảm tiểu cầu miễn dịch 906 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng ure máu tan huyết 908 Giảm tiểu cầu do heparin 911 XX l MỤC LỤC Ban xuất huyết sau truyền máu 914 Giảm tiểu cầu khi có thai 915 Tăng tiểu cầu 916 Rối loạn chất lượng tiểu cầu 917 Rối loạn chảy máu di truyền 919 Hemophilia A 919 Hemophilia B 921 Bệnh von Willebrand (vWD) 922 Rối loạn đông máu mắc phải 925 Thiếu vitamin K 925 Bệnh gan 927 Đông máu nội mạch rải rác 928 Chất ức chế mắc phải của các yếu tố đông máu 928 Rối loạn huyết khối tĩnh mạch 930 Xử lý huyết khối tĩnh mạch 930 21 Rối loạn huyết học và điều trị truyền máu 951 Ronald Jackups, Kristen Sanfilippo, Tzu-Fei Wang, Morey Blinder GS.TS. Phạm Quang Vinh, BSCKII. Võ Thị Thanh Bình Thiếu máu 951 Thiếu máu liên quan đến giảm sản xuất hồng cầu 954 Thiếu máu hồng cầu nhỏ 954 Thalassemia 958 Thiếu máu nguyên hồng cầu sắt 960 Thiếu máu hồng cầu to/Nguyên hồng cầu khổng lồ 961 Thiếu máu trong suy thận mạn 964 Thiếu máu trong các bệnh mạn tính 966 Thiếu máu ở bệnh nhân ung thư 967 Thiếu máu ở bệnh nhân nhiễm HIV 967 Thiếu máu bất sản 968 MỤC LỤC l XXI Thiếu máu do tăng hủy tế bào máu 969 Thiếu máu kèm theo tăng tạo hồng cầu 969 Bệnh hồng cầu hình liềm 971 Bệnh thiếu G6PD 975 Thiếu máu tan máu tự miễn 978 Thiếu máu tan máu do thuốc 980 Thiếu máu tan máu vi mạch 981 Rối loạn dòng bạch cầu 981 Tăng và giảm bạch cầu 981 Rối loạn tiểu cầu 983 Rối loạn của tủy xương 984 Hội chứng rối loạn sinh tủy 984 Rối loạn tăng sinh tủy 984 Bệnh lý gamma đơn dòng 987 Bệnh lý gamma đơn dòng không có ý nghĩa bệnh lý 987 Đa u tủy xương 988 Tăng marcroglobulin máu–bệnh Waldenström 988 Amyloidosis 989 Truyền máu chữa trị 989 22 Xử trí nội khoa bệnh lý ác tính 997 Saiama N. Waqar, Janakiraman Subramanian, George Ansstas, Ramaswamy Govindan GS.TS. Ngô Quý Châu, ThS. Lê Hoàn Xử trí nội khoa bệnh ác tính 997 Xử lý với bệnh nhân ung thư 997 Ung thư phổi 1006 Ung thư vú 1009 Ung thư vùng đầu và cổ 1012 Sarcoma 1013 XXII l MỤC LỤC Ung thư đường tiêu hóa 1014 Ung thư thực quản 1014 Ung thư dạ dày 1015 Ung thư đại trực tràng 1016 Ung thư tụy 1018 Ung thư biểu mô tế bào gan 1019 Ung thư sinh dục tiết niệu 1020 Ung thư thận 1020 Ung thư bàng quang 1022 Ung thư tiền liệt tuyến 1023 Ung thư tinh hoàn và khối u tế bào mầm 1025 Ung thư phụ khoa 1026 Ung thư cổ tử cung 1026 Ung thư nội mạc tử cung 1028 Ung thư buồng trứng 1029 Ung thư không rõ nguyên phát 1030 Ung thư máu 1031 Hội chứng rối loạn sinh tủy 1031 Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy 1034 Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho 1036 Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 1038 Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho 1039 Bệnh bạch cầu tế bào tóc 1041 U lympho Hodgkin 1042 U lympho không Hodgkin 1043 Đa u tủy xương 1046 Nguyên tắc của cấy ghép tế bào gốc 1047 Cấp cứu ung thư 1049 Sốt giảm bạch cầu 1049 Hội chứng tiêu u 1050 Tăng canxi máu ác tính 1051 MỤC LỤC l XXIII Chèn ép tủy ác tính 1052 Di căn não với tăng áp lực nội sọ 1053 Hội chứng tĩnh mạch chủ trên 1054 Xử trí độc tính của điều trị 1054 Buồn nôn 1054 Tiêu chảy 1055 Giảm tế bào máu 1055 Viêm niêm mạc 1056 Viêm phổi 1056 Chăm sóc hỗ trợ: Biến chứng của ung thư 1057 Đau do ung thư 1057 Di căn xương 1058 Tràn dịch màng phổi 1059 Huyết khối tắc tĩnh mạch 1060 Mệt mỏi 1060 Chán ăn và suy kiệt 1061 23 Bệnh đái tháo đường và rối loạn liên quan 1063 Janet B. McGill PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, ThS. Vũ Thị Thu Trang Bệnh đái tháo đường 1063 Đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú 1068 Đái tháo đường type 1 và toan ceton do đái tháo đường Đái tháo đường type 1 1072 Toan ceton do đái tháo đường 1076 Đái tháo đường type 2 và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu không ceton Đái tháo đường type 2 1081 Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu không ceton 1091 1072 1081 XXIV l MỤC LỤC Biến chứng mạn tính của đái tháo đường 1094 Bệnh võng mạc đái tháo đường 1094 Bệnh thận đái tháo đường 1095 Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường 1097 Biến chứng mạch lớn của đái tháo đường 1099 Bệnh tim mạch vành 1099 Bệnh mạch máu ngoại biên 1101 Biến chứng khác 1102 Rối loạn cương dương 1102 Loét bàn chân đái tháo đường 1103 Hạ đường huyết 1104 24 Bệnh lý nội tiết 1109 William E. Clutter PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, ThS. Vũ Thị Thu Trang Bệnh lý tuyến giáp 1109 Đánh giá chức năng tuyến giáp 1109 Suy chức năng tuyến giáp 1112 Cường chức năng tuyến giáp 1115 Bướu giáp bình giáp và nhân tuyến giáp 1121 Rối loạn chức năng tuyến thượng thận 1123 Suy tuyến thượng thận 1123 Hội chứng Cushing 1126 U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ 1127 Rối loạn chức năng thùy trước tuyến yên 1128 Suy tuyến yên 1130 Tăng prolactin máu 1132 To đầu chi 1134 MỤC LỤC l XXV Bệnh xương chuyển hóa 1135 Bệnh nhuyễn xương 1135 Bệnh Paget 1136 25 Viêm khớp và bệnh lý khớp 1139 Hector Molina, Zarmeena Ali PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS. Vũ Văn Giáp Xử lý cơ bản bệnh xương khớp 1139 Viêm khớp và màng hoạt dịch khớp nhiễm khuẩn 1146 Viêm bao hoạt dịch nhiễm khuẩn 1149 Bệnh Lyme 1149 Viêm màng hoạt dịch do tinh thể 1150 Viêm khớp dạng thấp 1155 Thoái hóa khớp 1164 Bệnh lý cột sống 1166 Viêm cột sống dính khớp 1166 Viêm khớp ở bệnh viêm ruột 1167 Viêm khớp phản ứng 1168 Viêm khớp vảy nến 1169 Lupus ban đỏ hệ thống 1170 Xơ cứng bì toàn thể 1174 Hội chứng Raynaud 1176 Viêm mạch hoại tử 1177 Đau đa cơ do thấp 1181 Hội chứng cryoglobulin 1181 Viêm đa cơ và viêm da cơ 1182 26 Bệnh lý thần kinh 1185 Robert C. Bucelli, Beau Ances TS. Trần Viết Lực, ThS. Trịnh Tiến Lực, ThS. Vũ Thị Thu Trang Rối loạn ý thức 1185 Bệnh Alzheimer 1192 Động kinh 1195 Bệnh mạch não 1201 Đau đầu 1211 Chấn thương đầu 1214 XXVI l MỤC LỤC Rối loạn chức năng tủy sống cấp tính 1217 Bệnh Parkinson 1221 Bệnh thần kinh cơ 1223 Hội chứng Guillain–Barré 1223 Bệnh nhược cơ 1227 Rối loạn thần kinh cơ khác 1232 Rối loạn thần kinh cơ có tăng trương lực cơ 1233 27 Cấp cứu nội khoa 1237 Jason Wagner, Christopher Sampson, Rebecca Bavolek TS. Đỗ Ngọc Sơn, ThS. Lê Hoàn Cấp cứu ngừng thở 1237 Tắc nghẽn đường thở trên cấp tính 1237 Hỗ trợ đường thở cấp cứu 1239 Tràn khí màng phổi 1240 Đuối nước 1244 Tổn thương do nhiệt 1246 Kiệt sức do nóng 1246 Ngất do nóng 1246 Đột quỵ do nóng 1247 Bệnh lý do lạnh gây ra 1249 Cước 1249 Tổn thương ngâm nước (nứt chân) 1250 Tê cóng bề mặt 1250 Tê cóng sâu 1250 Hạ thân nhiệt 1251 MỤC LỤC l XXVII 28 Ngộ độc học 1257 S. Eliza Halcomb, Evan Schwarz, Michael E. Mullins TS. Đỗ Ngọc Sơn, ThS. Lê Hoàn Quá liều 1257 Quá liều, Tổng quan 1257 Acetaminophen 1263 Colchicin 1268 Thuốc chống viêm không steroid 1271 Opioid 1272 Salicylat 1274 Phenytoin và fosphenytoin 1277 Carbamazepine/Oxcarbazepine 1280 Lamotrigine 1282 Levetiracetam 1283 Acid valproic 1283 Chất ức chế monoamine oxidase 1285 Thuốc chống trầm cảm ba vòng 1288 Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc 1291 Hội chứng serotonin 1292 Lithium 1294 Bupropion 1296 Thuốc chống loạn thần, Tổng quan 1297 Phenothiazine 1297 Clozapine 1299 Olanzapine 1300 Risperidone, ziprasidone và quetiapine 1300 Chất đối kháng β-Adrenergic 1301 Thuốc chẹn kênh canxi 1304 Clonidine 1306 Thuốc hạ huyết áp khác 1308 Tác nhân đối giao cảm 1308 Thuốc kháng cholinergic 1308 Chất ức chế cholinesterase 1311 Phospho hữu cơ 1311 Carbamat 1315 Barbiturat 1316 XXVIII l MỤC LỤC Benzodiazepin 1318 Thuốc có tác dụng giao cảm, Tổng quan 1319 Amphetamin 1320 Cocain 1322 Theophyllin 1325 Rượu độc, Tổng quan 1327 Methanol 1328 Ethylen glycol 1332 Ethanol 1334 Cyanua 1336 Carbon monoxid 1338 Phụ lục A Liệu pháp miễn dịch và dự phòng sau phơi nhiễm 1341 Carlos A. Q. Santos, Victoria J. Fraser GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp Phụ lục B Kiểm soát việc lây nhiễm và khuyến nghị cách ly 1361 Carlos A. Q. Santos, Victoria J. Fraser GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp Phụ lục C Phác đồ hồi sức tim phổi nâng cao 1369 Carlos A. Q. Santos, Victoria J. Fraser GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp CHỈ MỤC 1373 Các Tác giả Zarmeena Ali, MD Instructor of Medicine Division of Rheumatology Beau Ances, MD, PhD, MS Assistant Professor Division of Neurology George Ansstas, MD Instructor of Medicine Hospitalist BMT Jeffrey J. Atkinson, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary Medicine Rachel Bardowell, MD Instructor in Medicine Hospitalist Service Rebecca Bavolek, MD Instructor in Emergency Medicine Division of Emergency Medicine Morey Blinder, MD Associate Professor of Medicine Division of Hematology Anthony Boyer, MD Clinical Fellow Division of Pulmonary Medicine Ben P. Bradenham, Jr., MD Resident Department of Medicine Angela L. Brown, MD Assistant Professor of Medicine Division of Cardiology Robert C. Bucelli, MD, PhD Assistant Professor Department of Neurology Bernard C. Camins, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Steven Cheng, MD Assistant Professor of Medicine Division of Renal Diseases William E. Clutter, MD Associate Professor of Medicine Division of Medical Education Daniel H. Cooper, MD Assistant Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Daniel Coyne, MD Professor of Medicine Division of Renal Diseases John Cras, MD Assistant Professor of Medicine Hospitalist Service Sara L. Cross, MD Clinical Fellow Division of Infectious Diseases Charles Eby, MD Professor Department of Pathology & Immunology Gregory A. Ewald, MD Associate Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Mitchell N. Faddis, MD, PhD Associate Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Timothy J. Fendler, MD Resident Department of Medicine Victoria J. Fraser, MD Adolphus Busch Professor of Medicine and Chairman Department of Medicine XXIX XXX l CÁC TÁC GIẢ Mario Castro, MD Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Murali Chakinala, MD Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Alexander Chen, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Seth Goldberg, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Ramaswamy Govindan, MD Professor of Medicine Division of Medical Oncology C. Prakash Gyawali, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology S. Eliza Halcomb, MD Assistant Professor Department of Emergency Medicine Ronald Jackups, MD Assistant Professor of Pathology and Immunology Laboratory and Genomic Medicine Judy L. Jang, MD Assistant Professor of Medicine Division of Renal Diseases Susan M. Joseph, MD Assistant Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Andrew L. Kau, MD Clinical Fellow Division of Allergy and Immunology Brian F. Gage, MD Professor of Medicine Division of General Medical Sciences Anne C. Goldberg, MD Associate Professor of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism Stephen Y. Liang, MD Instructor in Medicine Division of Infectious Diseases Brian R. Lindman, MD Assistant Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Mauricio Lisker-Melman, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Nathan Martin, MD Instructor in Medicine Hospitalist Service Colleen McEvoy, MD Clinical Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Janet B. McGill, MD Professor of Medicine Division of Endocrinology Jason D. Meyers, MD Clinical Fellow Division of Cardiovascular Medicine Scott T. Micek, PharmD, BCPS Department of Pharmacy Barnes Jewish Hospital Brent W. Miller, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Hector Molina, MD Associate Professor of Medicine Division of Rheumatology Thomas Kerr, MD Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology Nigar Kirmani, MD Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Mohammad Kizilbash, MD Assistant Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Christina L. Klein, MD Assistant Professor of Medicine Division of Renal Diseases Marin H. Kollef, MD Professor of Medicine Division of Pulmonary & Critical Care Shane J. LaRue, MD Clinical Fellow Division of Cardiovascular Medicine David J. Ritchie, PharmD Clinical Pharmacist Division of Infectious Diseases Daniel B. Rosenbluth, MD Professor of Medicine and Pediatrics Division of Pulmonary and Critical Care M. Katherine Rude, MD Clinical Fellow Division of Gastroenterology Tonya D. Russell, MD Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Christopher Sampson, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Division of Emergency Medicine CÁC TÁC GIẢ l XXXI Michael E. Mullins, MD Associate Professor of Emergency Medicine Department of Medicine E. Turner Overton, MD Adjunct Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Jeffrey R. Parker, MD Instructor in Medicine Division of Hospitalist Medicine Amit Patel, MD Resident Department of Medicine Dominic Reeds, MD Assistant Professor in Medicine Director, Clinical Nutrition Support Service Jay Shah, MD Instructor in Medicine Division of Cardiovascular Medicine Shivak Sharma, MD Clinical Fellow Division of Cardiovascular Medicine Amy Sheldahl, MD Instructor in Medicine Hospitalist Service Ajay Sheshadri, MD Clinical Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Janakiraman Subramanian, MD Instructor in Medicine Division of Medical Oncology Mark Thoelke, MD Associate Professor Division of Hospital Medicine XXXII l CÁC TÁC GIẢ Kristen Sanfilippo, MD Clinical Fellow Division of Medical Oncology Carlos A. Q. Santos, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Muhammad A. Sarwar, MD Research Fellow Division of Cardiovascular Medicine Sarena Sawlani, MD Clinical Fellow Division of Allergy and Immunology Evan Schwarz, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Division of Emergency Medicine Robert M. Senior, MDD D & H Moog Professor of Pulmonary Diseases Division of Pulmonary and Critical Care Jason Wagner, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Division of Emergency Medicine Tzu-Fei Wang, MD Clinical Fellow Division of Medical Oncology Saiama N. Waqar, MD Instructor in Medicine Division of Medical Oncology Jennifer M. Welch, MD Clinical Fellow Division of Immunology Roger Yusen, MD, MPH Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Ban Biên Dịch Và Hiệu Đính GS.TS. Ngö Quyá Chêu Trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Giaám àöëc Trung têm Hö hêëp - Phoá Giaám àöëc Bïånh viïån Baåch Mai, Chuã tõch Höåi Hö hêëp Viïåt Nam - Phoá chuã tõch Höåi Nöåi khoa Viïåt Nam GS.TS. Phaåm Quang Vinh Trûúãng böå mön Huyïët hoåc - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Huyïët hoåc truyïìn maáu - Bïånh viïån Baåch Mai GS.TS. Àaâo Vùn Long Phoá trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Tiïu hoáa - Bïånh viïån Baåch Mai PGS.TS. Nguyïîn Khoa Diïåu Vên Phoá trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Nöåi tiïët - Àaái thaáo àûúâng - Bïånh viïån Baåch Mai PGS.TS. Phaåm Maånh Huâng Phoá trûúãng böå mön Tim maåch - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng àún võ Tim maåch can thiïåp - Phoá Viïån trûúãng Viïån Tim maåch quöëc gia - Bïånh viïån Baåch Mai, Töíng Thû kyá Höåi Tim maåch Viïåt Nam PGS.TS. Àöî Gia Tuyïín Phoá trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Thêån tiïët niïåu - Bïånh viïån Baåch Mai PGS.TS. Nguyïîn Vônh Ngoåc Phoá trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Phoá Chuã tõch Höåi Thêëp khúáp hoåc Haâ Nöåi PGS.TS. Haâ Phan Haãi An Trûúãng phoâng Húåp taác quöëc tïë Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi - Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Thêån & Loåc maáu - Bïånh viïån Viïåt Àûác PGS.TS. Phan Thu Phûúng Phoá trûúãng böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Phoá Giaám àöëc trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai TS.BS. Vuä Vùn Giaáp Giaáo vuå sau Àaåi hoåc Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai, Töíng Thû kyá Höåi Hö hêëp Viïåt Nam TS.BS. Trêìn Viïët Lûåc Böå mön Thêìn kinh - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trûúãng khoa Khaám bïånh - Bïånh viïån Laäo khoa trung ûúng TS.BS. Àöî Ngoåc Sún Phoá trûúãng khoa Cêëp cûáu - Bïånh viïån Baåch Mai TS.BS. Àöî Duy Cûúâng Phoá trûúãng khoa phuå traách khoa Truyïìn nhiïîm, Trûúãng phoâng nhiïîm khuêín töíng húåp - Bïånh viïån Baåch Mai BSCKII. Voä Thõ Thanh Bònh Trûúãng khoa Gheáp Tïë baâo göëc - Viïån Huyïët hoåc Truyïìn maáu Trung ûúng ThS.BS. Trõnh Tiïën Lûåc Khoa Thêìn kinh - Bïånh viïån Baåch Mai XXXIII XXXIV l BAN BIÊN DỊCH VÀ HIỆU ĐÍNH ThS.BS. Lï Hoaân Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai ThS.BS. Nguyïîn Thanh Thuãy Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai ThS.BS. Vuä Thõ Thu Trang Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi, Trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai Thư ký ban biên dịch bản tiếng Việt PGS.TS. Phan Thu Phûúng TS.BS. Vuä Vùn Giaáp Lời Chủ Biên Kiïën thûác y khoa ngaây caâng gia tùng àaä àùåt möåt gaánh nùång khöíng löì lïn vai caác baác sô àïí theo kõp vúái nhûäng tiïën böå gêìn àêy, àùåc biïåt vïì nhûäng caách trõ liïåu múái àïí chûäa trõ töët hún cho bïånh nhên. Cuöën Cêím nang Washington® Àiïìu trõ Nöåi khoa cung cêëp möåt nguöìn kiïën thûác cêåp nhêåt múái dïî tra tòm, göìm chûáa caác phûúng phaáp thûåc haânh lêm saâng àïí chêín àoaán, thùm doâ, àiïìu trõ caác ca bïånh phöí biïën maâ caác baác sô nöåi thûúâng xuyïn gùåp phaãi. Kñch cúä goån gaâng cuãa cuöën Cêím nang Àiïìu trõ Nöåi khoa àaãm baão seä tiïëp tuåc laâ saách cöng cuå höî trúå lúán cho thûåc têåp sinh, baác sô nöåi truá, sinh viïn y khoa, vaâ nhûäng ngûúâi laâm nghïì Y àang tòm kiïëm möåt nguöìn kiïën thûác thûåc haânh lêm saâng aáp duång àûúåc ngay. Trong thúâi àaåi quaá taãi thöng tin, noá àaä àaáp ûáng möåt nhu cêìu quan troång maâ trûúác àêy chûa àûúåc àaáp ûáng. Töi xin ghi nhêån cöng sûác cuãa caác taác giaã, nhûäng ngûúâi bao göìm caác thûåc têåp sinh vaâ baác sô nöåi truá, nghiïn cûáu sinh, vaâ nhûäng baác sô àiïìu trõ, taåi Àaåi hoåc Washington/Bïånh viïån Barnes-Jewish. Nhûäng nöî lûåc vaâ kyä nùng nöíi bêåt cuãa hoå àûúåc minh chûáng úã chêët lûúång cuãa cuöën saách àûúåc êën haânh. Àùåc biïåt, töi rêët tûå haâo vïì nhûäng biïn têåp viïn cuãa chuáng töi-Hemant Godara, Angela Hirbe, Michael Nassif, Hannah Otepka, vaâ Aron Rosenstock vaâ caác biïn têåp viïn khaác Tom De Fer vaâ Katherine. Hoå laâ nhûäng ngûúâi àaä laâm viïåc khöng mïåt moãi àïí cho ra möåt êën baãn kïë tiïëp xuêët sùæc nûäa cuãa cuöën Cêím nang Àiïìu trõ Nöåi khoa. Töi cuäng xin caãm ún Melvin Blanchard, MD, Trûúãng Ban Giaáo duåc y hoåc cuãa Khoa Y taåi Àaåi hoåc Washington, vò nhûäng hûúáng dêîn vaâ lúâi khuyïn cuãa öng. Töi tin tûúãng rùçng cuöën Cêím nang àiïìu trõ nöåi khoa seä àaåt àûúåc muåc tiïu mong muöën cuãa noá laâ cung cêëp nhûäng kiïën thûác thûåc haânh coá thïí àûúåc aáp duång trûåc tiïëp àïí chùm soác bïånh nhên töët hún. Victoria J. Fraser, MD Giaáo sû Adolphus Busch Chuã tõch, Böå mön Y hoåc Àaåi hoåc Y khoa Washington St. Louis, Missouri XXXV Lời Tựa Chuáng töi hên haånh giúái thiïåu êën baãn thûá 34 cuãa cuöën Cêím nang Washington Àiïìu trõ Nöåi khoa. Cuöën “Cêím nang”, khi àaä àûúåc gùæn nhaän Àaåi hoåc Washington, tûå haâo vúái truyïìn thöëng àûúåc biïn têåp chónh sûãa búãi caác baác sô nöåi truá trûúãng Nöåi khoa. Ban àêìu cuöën cêím nang àûúåc dûå àõnh chó daânh cho sinh viïn y khoa vaâ baác sô nöåi truá nhûng àïën nay, cuöën cêím nang àaä trúã thaânh baãn saách Y baán chaåy nhêët trïn thïë giúái. Ngoaâi viïåc tùng söë lûúång, cuöën Cêím nang àiïìu trõ nöåi khoa àaä tùng thïm nhiïìu vïì kñch thûúác vaâ àöå phûác taåp, phaãn aánh viïåc thûåc haânh y khoa. Wayland MacFarlane laâ ngûúâi biïn têåp àêìu tiïn vaâo nùm 1943, traãi qua rêët nhiïìu sûãa àöíi trong suöët 70 nùm töìn taåi, tûâ möåt cuöën saách giaáo khoa ngùæn biïën chuyïín thaânh möåt nguöìn tra cûáu àïí mang theo. Höm nay, chuáng töi hy voång seä tiïëp tuåc cöng cuöåc phaát triïín bùçng viïåc cung cêëp caác trang saách nhiïìu minh hoåa vaâ baãng biïíu caã dûúái daång saách in vaâ saách àiïån tûã àoåc àûúåc trïn caác thiïët bõ àiïån tûã cêìm tay (chó coá úã êën baãn tiïëng Anh). Chuáng töi tiïëp tuåc phaát huy nhûäng phêím chêët laâm nïn möåt cuöën saách thaânh cöng: dêîn giaãi ngùæn goån vïì sinh lyá bïånh, trònh baây phûúng phaáp àiïìu trõ dûåa trïn chûáng cûá cêåp nhêåt múái vaâ böë cuåc trònh baây dïî nùæm bùæt. Ngoaâi ra, chuáng töi luön cêåp nhêåt caác nöåi dung àïí phaãn aánh àuáng nhûäng thay àöíi tiïën böå trong y hoåc. Cuöën Cêím nang Washington Àiïìu trõ Nöåi khoa àaä xêy dûång àûúåc möåt truyïìn thöëng thaânh cöng xuêët sùæc maâ chuáng töi luön mong muöën gòn giûä. Trong suöët nùm nay, baác sô nöåi truá, nghiïn cûáu sinh, sinh viïn y khoa, vaâ caác baác sô àiïìu trõ àaä cöí vuä cho chuáng töi. Taâi nùng, têån tuåy vaâ loâng thûúng ngûúâi cuãa hoå thêåt lúán lao. Chuáng töi coá vinh dûå àûúåc hoå mang àïën cho cuöën Cêím nang nhûäng chó dêîn. Chuáng töi biïët ún sêu sùæc àöëi vúái nhûäng trúå giuáp chñnh yïëu vaâ hûúáng ài maâ Tom De Fer, biïn têåp doâng saách cêím nang, àaä àoáng goáp trong viïåc taåo ra êën baãn kïë tiïëp naây cuãa cuöën Cêím nang. Chuáng töi cuäng caãm ún Katie Sharp vaâ caác biïn têåp viïn nhaâ xuêët baãn Lippincott Williams & Wilkins vò sûå trúå giuáp vaâ kiïn nhêîn cuãa hoå vúái lõch trònh bêån röån cuãa chuáng töi. Chuáng töi vinh dûå vaâ haånh phuác àûúåc laâm viïåc vúái nhûäng baác sô nöåi truá trûúãng Shatz-Strauss, Karl-Flance, Kipnis-Daughaday, caác doanh nghiïåp trong trûúâng, vaâ Khoa chùm soác y tïë ban àêìu thuöåc Trung têm y tïë ngoaåi truá Barnes-Jewish. Ngûúâi àûáng àêìu doanh nghiïåp cuãa chuáng töi, Megan Wren, William Clutter, Geoffrey Cislo, vaâ E-P Barrette, àaä tham gia vaâo quaá trònh laâm saách trong suöët nùm, hoaåt àöång nhû laâ cöë vêën vaâ nïu gûúng. Giaám àöëc chûúng trònh cuãa chuáng töi, Melvin Blanchard, cuäng àaä trúå giuáp rêët lúán trong viïåc êën haânh cuöën Cêím nang. Chuã tõch Y hoåc cuãa chuáng töi, Vicky Fraser, àaä hûúáng dêîn vaâ höî trúå trong viïåc biïn soaån XXXVII XXXVIII l LỜI TỰA cuöën saách naây. Chuáng töi caãm ún gia àònh cuãa mònh àaä höî trúå vaâ laâ nguöìn cöí vuä cho chuáng töi. Xin gûãi túái Ram Kumar, Malka, vaâ Robbie; Patrick vaâ Carla, TJ vaâ Gabriel; Edward, Cecelia, vaâ Karla; Steve, Karen, vaâ Arun; Julio, Katty, vaâ Jessi... loâng biïët ún vö haån. Hemant Godara, MD Angela Hirbe, MD, PhD Michael Nassif, MD Hannah Otepka, MD Aron Rosenstock, MD Lời Chủ Biên Bản Tiếng Việt Trong xu thïë höåi nhêåp vaâ phaát triïín, trûúác nhûäng thaách thûác lúán vaâ tiïën böå vûúåt bêåc trong lônh vûåc y khoa hiïån nay, àoâi hoãi caác baác sô phaãi luön cêåp nhêåt, tiïëp cêån nhûäng kiïën thûác múái trong chêín àoaán vaâ àiïìu trõ bïånh nhùçm àem laåi hiïåu quaã töët nhêët àïën vúái bïånh nhên. Kiïën thûác Nöåi khoa laâ möåt trong nhûäng lônh vûåc nïìn taãng cuãa y hoåc cú baãn, khöng chó quan troång vúái caác baác sô Nöåi khoa noái riïng maâ coân vö cuâng yá nghôa vúái caác baác sô Àa khoa noái chung. Cuöën saách “The Washington Mannual of Medical Therapeutics” êën baãn lêìn thûá 34, möåt cuöën saách rêët coá giaá trõ, mang tñnh hiïån àaåi vúái àöå tin cêåy cao, cêåp nhêåt thûåc tiïîn caác chuyïn ngaânh Nöåi khoa bao göìm hêìu hïët caác lônh vûåc: hö hêëp, tim maåch, nöåi tiïët, huyïët hoåc, miïîn dõch - dõ ûáng, ung bûúáu... Vúái têm huyïët cuãa têåp thïí Giaáo sû, Phoá giaáo sû, Tiïën sô, Thaåc sô, Baác sô chuyïn khoa Böå mön Nöåi töíng húåp trûúâng Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi vaâ Bïånh viïån Baåch Mai cuâng caác baån àöìng nghiïåp úã möåt söë àún võ khaác, cuöën saách àaä àûúåc biïn dõch, chuyïín ngûä sang tiïëng Viïåt àïí caác baác sô Viïåt Nam coá cú höåi nhanh choáng tiïëp cêån caác kiïën thûác múái nhêët vïì bïånh hoåc, chêín àoaán, xûã trñ vaâ lûåa choån thuöëc theo nhûäng khuyïën caáo múái nhêët. Caách trònh baây logic, ngùæn goån, dïî hiïíu hy voång seä hêëp dêîn vaâ böí ñch cho quyá caác baån àöìng nghiïåp. Xin trên troång caám ún sûå cöë gùæng nöî lûåc cuãa caác quyá thêìy cö, caác baån àöìng nghiïåp mùåc duâ cöng viïåc rêët bêån röån, quaá taãi nhûng vêîn daânh thúâi gian têm huyïët cho cöng taác biïn dõch cuöën saách naây. Kñnh múâi àöåc giaã àoán àoåc. Trong quaá trònh biïn dõch chùæc coân nhûäng thiïëu soát, rêët mong àöåc giaã goáp yá cho àïí nhûäng lêìn taái baãn, biïn dõch sau àûúåc töët hún. Xin trên troång caám ún Cöng ty Cao Trêìn cuâng Nhaâ xuêët baãn Àaåi hoåc Huïë àaä phöëi húåp, àöìng haânh cuâng Ban Biïn dõch vaâ Hiïåu àñnh. Thay mùåt Ban Biïn dõch vaâ Hiïåu àñnh GS.TS. Ngö Quyá Chêu Trûúãng Böå mön Nöåi töíng húåp - Àaåi hoåc Y Haâ Nöåi Giaám àöëc Trung têm Hö hêëp - Bïånh viïån Baåch Mai Phoá Giaám àöëc Bïånh viïån Baåch Mai XXXIX Chân thành và trân trọng cám ơn quý các Thầy cô, các Giáo sư, Phó giáo sư, các Tiến sĩ, Thạc sĩ và Bác sĩ chuyên khoa đã chuyển ngữ tiếng Việt cuốn sách này. Những tâm huyết và nhiệt thành, thời gian và công sức, trí tuệ và am hiểu là những cống hiến đầy ý nghĩa. 1 Chăm sóc bệnh nhân nội khoa Mark Thoelke, John Cars, Nathan Martin, Amy Sheldahl PGS.TS. Phan Thu Phương, ThS. Vũ Thị Thu Trang Tổng quan chăm sóc bệnh nhân nội trú ĐẠI CƯƠNG ∙ Mùåc duâ vúái caác bïånh thûúâng gùåp caách xûã lyá chung coá thïí àûúåc toám tùæt thaânh möåt söë bûúác chñnh, nhûng kïë hoaåch àiïìu trõ cuå thïí phaãi àûúåc caá thïí hoáa cho möîi bïånh nhên. Cêìn giaãi thñch cùån keä cho bïånh nhên vïì caác thuã thuêåt chêín àoaán vaâ àiïìu trõ, bao göìm nhûäng nguy cú coá thïí xaãy ra, caác lúåi ñch vaâ caác biïån phaáp thay thïë. Àiïìu àoá giuáp bïånh nhên àúä lo lùæng vaâ giuáp caã bïånh nhên vaâ baác sô coá sûå dûå tñnh húåp lyá. ∙ Trong thúâi gian nùçm viïån, taác àöång qua laåi giûäa nhiïìu àöëi tûúång nhên viïn y tïë coá thïí dêîn túái caác nguy cú tiïìm êín cho bïånh nhên do caác sai soát chuyïn mön vaâ caác biïën chûáng khi àiïìu trõ. Cêìn cöë gùæng àïí giaãm thiïíu nhûäng nguy cú naây. Caác biïån phaáp cú baãn bao göìm: ∘ Sûã duång caác chûä viïët tùæt chuêín hoáa vaâ chó àõnh liïìu roä raâng ∘ Coá sûå phöëi húåp chùåt cheä giûäa caác baác sô vaâ caác nhên viïn y tïë khaác ∘ Thûåc hiïån caác biïån phaáp phoâng ngûâa thñch húåp ∘ Phoâng traánh nhiïîm truâng bïånh viïån, bao göìm chuá yá àïën cöng taác vïå sinh vaâ ruát súám caác loaåi öëng thöng khöng cêìn thiïët ∘ Thöëng nhêët vïì chuyïn mön trong àöåi nguä caán böå y tïë ∙ Y lïånh cuãa bïånh viïån ∘ Y lïånh nhêåp viïån phaãi viïët ngay sau khi khaám bïånh nhên. Möîi phiïëu y lïånh phaãi ghi roä ngaây, giúâ viïët vaâ chûä kyá cuãa baác sô. Nïn cên nhùæc khi sûã duång chûä kyá in sùén vaâ möåt vaâi söë àiïån thoaåi liïn laåc. Têët caã caác y lïånh phaãi ghi roä raâng, ngùæn goån, coá trònh tûå vaâ àuáng quy àõnh. Quy trònh naây coá thïí thûåc hiïån dïî daâng hún nïëu sûã duång maáy tñnh. ∘ Àïí traánh boã soát, nöåi dung vaâ trònh tûå y lïånh tiïëp nhêån bïånh nhên vaâo viïån theo quy àõnh sau (giuáp trñ nhúá ADC VANDISMAL): ▪ Dõch vuå nhêåp viïån (Admitting), àõa àiïím vaâ ngûúâi baác sô chõu traách nhiïåm àöëi vúái bïånh nhên ▪ Chêín àoaán (Diagnoses) ▪ Tònh traång (Condition) cuãa bïånh nhên ▪ Caác chó söë sinh töìn (Vital) 2 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ▪ Caác haån chïë vêån àöång (Activity) ▪ Y lïånh cho àiïìu dûúäng (Nursing) (v.d., àùåt öëng thöng Foley dêîn lûu, chùm soác vïët thûúng, cên bïånh nhên haâng ngaây) ▪ Chïë àöå ùn uöëng (Diet). Y lïånh ghi “nhõn ùn” (NPO–Nothing By Mouth) coá thïí laâ vêîn duâng àûúåc thuöëc àûúâng uöëng trûâ khi àûúåc ghi chuá ▪ Tiïm truyïìn tônh maåch (Intravenous–IV), bao göìm caã thaânh phêìn vaâ töëc àöå ▪ Thuöëc an thêìn (Sedatives), thuöëc giaãm àau vaâ caác thuöëc khaác böí sung khi cêìn thiïët (PRN–Pro Re Nata–[As Needed]) ▪ Thuöëc (Medications) bao göìm liïìu lûúång, söë lêìn duâng, àûúâng duâng vaâ chó àõnh, ghi roä “duâng ngay liïìu àêìu tiïn” khi thñch húåp ▪ Dõ ûáng (Allergies), mêîn caãm, vaâ phaãn ûáng thuöëc trûúác àêy ▪ Xeát nghiïåm (Laboratory) vaâ chêín àoaán hònh aãnh ∘ Y lïånh phaãi àûúåc àaánh giaá laåi thûúâng xuyïn vaâ thay àöíi tuây theo tònh traång bïånh nhên. ∘ Àaánh giaá haâng ngaây göìm: nhu cêìu truyïìn dõch liïn tuåc, thuöëc, monitor theo doäi vaâ thúã oxy. ∙ Xuêët viïån ∘ Phaãi lêåp kïë hoaåch xuêët viïån tûâ khi bùæt àêìu nhêåp viïån. Cêìn àaánh giaá tònh traång xaä höåi vaâ nhu cêìu xuêët viïån cuãa bïånh nhên ngay vaâo thúâi àiïím naây. ∘ Phöëi húåp súám vúái àiïìu dûúäng, nhên viïn xaä höåi vaâ àiïìu phöëi viïn/nhaâ quaãn lyá taåo àiïìu kiïån cho bïånh nhên xuêët viïån thuêån lúåi vaâ coá kïë hoaåch cuå thïí sau khi xuêët viïån. ∘ Phaãi hûúáng dêîn bïånh nhên thûåc hiïån khi thay àöíi thuöëc àiïìu trõ vaâ aáp duång caác phûúng phaáp àiïìu trõ múái. Sûå hiïíu biïët cuãa bïånh nhên vïì phûúng phaáp àiïìu trõ seä taác àöång àïën viïåc tuên thuã àiïìu trõ. ∘ Cêìn phaãi kï àún cho bïånh nhên khi duâng caác loaåi thuöëc múái, vaâ bïånh nhên cêìn phaãi àûúåc cung cêëp àêìy àuã àún thuöëc coá hûúáng dêîn sûã duång vaâ chó àõnh. ∘ Cêìn phaãi liïn hïå vúái baác sô seä àiïìu trõ cho bïånh nhên sau khi xuêët viïån àïí àaãm baão viïåc theo doäi àiïìu trõ àaåt hiïåu quaã. BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ĐẠI CƯƠNG Dịch tễ học Huyïët khöëi tônh maåch (Venous thromboembolism–VTE) laâ möåt trong nhûäng nguyïn nhên gêy tûã vong thûúâng gùåp coá thïí dûå phoâng àûúåc úã nhûäng bïånh nhên nùçm Biện pháp dự phòng • Loét do thư thế l 3 viïån. Khoaãng 70% àïën 80% trûúâng húåp tûã vong do tùæc maåch phöíi xaãy ra úã nhûäng bïånh nhên khöng phêîu thuêåt (Chest 2007;132:936). Khoaãng 40% bïånh nhên àiïìu trõ nöåi truá coá nguy cú cao bõ VTE do coá caác yïëu töë nguy cú (trïn 4 àiïím) àûúåc mö taã dûúái àêy, do àoá nhûäng bïånh nhên naây seä àûúåc hûúãng nhiïìu lúåi ñch hún khi àiïìu trõ dûå phoâng VTE (J Thromb Haemost 2010;8:2450). Yếu tố nguy cơ Caác yïëu töë nguy cú quan troång cuãa VTE úã bïånh nhên àiïìu trõ nöåi truá bao göìm: ∙ 3 àiïím: ung thû tiïën triïín, tiïìn sûã VTE (khöng bao göìm huyïët khöëi úã tônh maåch nöng), tònh traång dïî bõ huyïët khöëi trûúác àêy, nùçm taåi giûúâng ñt nhêët 3 ngaây ∙ 2 àiïím: chêën thûúng hoùåc phêîu thuêåt trong voâng möåt thaáng trûúác ∙ 1 àiïím: tuöíi trïn 70, beáo phò (chó söë khöëi cú thïí [body mass index–BMI] >30), suy tim vaâ/hoùåc suy hö hêëp, nhöìi maáu cú tim (myocardial infarction–MI) cêëp, nhöìi maáu naäo, nhiïîm truâng cêëp tñnh vaâ/hoùåc bïånh khúáp, àang àiïìu trõ hormone daâi ngaây Dự phòng ∙ Àiïìu trõ dûå phoâng bùçng thuöëc giuáp giaãm 50% nguy cú bõ VTE. ∙ Têët caã caác bïånh nhên phaãi àûúåc khuyïën khñch lùn trúã vaâi lêìn möåt ngaây. ∙ Bïånh nhên bõ bïånh cêëp tñnh coá nguy cú cao mùæc VTE do coá caác yïëu töë nguy cú àûúåc mö taã úã trïn, hiïån taåi khöng coá dêëu hiïåu chaãy maáu hoùåc khöng coá nguy cú chaãy maáu nïn bùæt àêìu duâng thuöëc heparin khöng phên àoaån (unfractionated heparin–UFH) liïìu thêëp, liïìu dûå phoâng, 5.000 àún võ tiïm dûúái da möîi 8 giúâ hoùåc möîi 12 giúâ, hoùåc heparin troång lûúång phên tûã thêëp (low–molecular-weight heparin–LMWH), 40 mg enoxaparin tiïm dûúái da haâng ngaây hoùåc 5.000 àún võ Dalteparin tiïm dûúái da haâng ngaây, hoùåc 2,5 mg fondaparinux tiïm dûúái da haâng ngaây. Duâng thuöëc Aspirin àún àöåc khöng àuã àïí dûå phoâng VTE (Chest 2012;141:e195S). ∙ Nhûäng bïånh nhên coá nguy cú nhûng coá chöëng chó àõnh vúái thuöëc chöëng àöng dûå phoâng huyïët khöëi coá thïí àûúåc dûå phoâng bùçng biïån phaáp cú hoåc vúái têët aáp lûåc hoùåc têët boá, mùåc duâ chûa coá bùçng chûáng roä raâng vïì lúåi ñch cuãa caác phûúng phaáp naây trïn bïånh nhên (Chest 2012; 141:e195S; Ann Intern Med 2011;155:625). Loét do tư thế (Loét do tỳ đè) ĐẠI CƯƠNG Dịch tễ học Caác vïët loeát do tyâ àeâ thûúâng xaãy ra trong 2 tuêìn àêìu nhêåp viïån vaâ coá thïí tiïën triïín trong 2–6 giúâ àêìu. Khi àaä xuêët hiïån, loeát do tû thïë rêët khoá laânh vaâ gêy tùng tyã lïå tûã 4 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa vong (J Gerontol At Biol Sci Med Sci 1997;52 M106). Caác yïëu töë nguy cú cuãa loeát do tû thïë göìm tuöíi cao, liïåt vaâ bïånh nùång (Clin Dermatol 2010;28(5):527). Dự phòng Dûå phoâng laâ biïån phaáp chñnh phoâng traánh loeát do tû thïë. Mùåc duâ àa söë trûúâng húåp loeát do tû thïë coá thïí phoâng traánh àûúåc, caác bùçng chûáng vïì biïån phaáp thûåc haânh lêm saâng töëi ûu vêîn coân thiïëu, vaâ khöng phaãi têët caã loeát do tû thïë àïìu coá thïí traánh àûúåc. Caác biïån phaáp göìm: ∙ Àaánh giaá caác yïëu töë nguy cú nhû bêët àöång, haån chïë vêån àöång, khöng tónh taáo, dinh dûúäng keám, tuêìn hoaân keám, vaâ röëi loaån yá thûác. ∙ Chùm soác vaâ thùm khaám da haâng ngaây, àùåc biïåt laâ caác võ trñ coá löìi xûúng, giaãm tònh traång êím ûúát do baâi tiïët nhû ra möì höi, hoùåc dõch chaãy ra tûâ vïët thûúng, duâng kem laâm êím àïí traánh khö da vuâng xûúng cuâng. ∙ Böí sung dinh dûúäng cho caác bïånh nhên coá nguy cú. ∙ Caác can thiïåp nhùçm laâm giaãm hoùåc phên phöëi laåi aáp lûåc, bao göìm lùn trúã thûúâng xuyïn (töëi thiïíu möîi 2 giúâ, hoùåc haâng giúâ úã nhûäng bïånh nhên ngöìi xe lùn), kï göëi hoùåc àïåm muát caác võ trñ coá löìi xûúng, nêng àêìu giûúâng úã võ trñ thêëp nhêët, vaâ sûã duång caác thiïët bõ nêng haå khi di chuyïín bïånh nhên. Coá thïí sûã duång caác thiïët bõ giaãm aáp lûåc (àïåm muát, àïåm khñ, giûúâng di chuyïín, àïåm húi hoùåc giûúâng vaâ àïåm khöng khñ-nûúác) (JAMA 2006;296:974). CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Phên loaåi cuãa Höåi àöìng cöë vêën quöëc gia Hoa Kyâ vïì loeát do aáp lûåc: ∙ Nghi ngúâ töín thûúng mö sêu: Vuâng da khu truá coân nguyïn veån bõ àöíi maâu tñm hoùåc maâu nêu hoùåc vuâng da phöìng röåp sung huyïët do töí chûác mö mïìm bïn dûúái bõ töín thûúng do àeâ eáp vaâ/hoùåc biïën daång. Vuâng loeát coá thïí tiïn lûúång trûúác do töí chûác töín thûúng coá thïí àau, mêåt àöå chùæc hoùåc mïìm, êím, noáng, hoùåc laånh hún so vúái töí chûác lên cêån. ∙ Giai àoaån I: Vuâng da khu truá coân nguyïn veån vúái maâu höìng nhaåt, khöng mêët maâu khi êën eáp, thûúâng gùåp vuâng da saát xûúng. Vuâng da sêîm maâu khöng thïí chuyïín thaânh maâu trùæng khi êën; vaâ da vuâng töín thûúng coá maâu sùæc khaác vúái vuâng xung quanh. ∙ Giai àoaån II: Mêët möåt phêìn àöå daây cuãa lúáp haå bò, biïíu hiïån vïët loeát húã vaâ nöng vúái àaáy maâu höìng vaâ khöng coá giaã maåc. Cuäng coá thïí laâ nöët phöìng röåp chûáa huyïët thanh coân nguyïn veån hoùåc àaä vúä. ∙ Giai àoaån III: Mêët toaân böå lúáp haå bò. Löå lúáp múä dûúái da nhûng xûúng, gên, cú chûa bõ húã. Coá thïí coá giaã maåc nhûng khöng che phuã àöå sêu cuãa töín thûúng. Coá thïí coá àûúâng hêìm. Biện pháp dự phòng • Dự phòng khác l 5 ∙ Giai àoaån IV: Mêët toaân böå lúáp haå bò, löå xûúng, gên, cú. Coá thïí xuêët hiïån giaã maåc hoùåc vaãy úã àaáy töín thûúng. Thûúâng coá hoaåi tûã vaâ àûúâng hêìm. ∙ Khöng phên giai àoaån: Mêët toaân böå lúáp haå bò, trong àoá àaáy öí loeát àûúåc che lêëp búãi giaã maåc (maâu vaâng, nêu, xaám, xanh, hoùåc maâu nêu) vaâ/hoùåc vaãy (raám, nêu, hoùåc àen) úã àaáy töín thûúng. ĐIỀU TRỊ ∙ Can thiïåp ban àêìu bao göìm viïåc sûã duång caác thiïët bõ giaãm aáp lûåc, giaãm àau, rûãa vïët thûúng bùçng nûúác muöëi sinh lyá, traánh caác thuöëc gêy chêåm liïìn vïët thûúng (thuöëc khûã truâng [Dung dõch Dakin, oxy giaâ, chlorhexidine] vaâ gaåc thêëm huát maånh), vaâ cùæt boã caác töí chûác hoaåi tûã. Vïët thûúng êím coá khaã nùng liïìn nhanh, vaâ nïn bùng kñn (nhû bùng hydrocolloid) àïí duy trò möåt möi trûúâng êím, kiïím soaát tònh traång tiïët dõch ró viïm. Nïn duâng thuöëc böi taåi chöî (baåc sulfadiazine [Silvadene], bacitracin, Neosporin, Polysporin) àïí giuáp vïët thûúng liïìn nhanh choáng hoùåc giaãm giaã maåc (Santyl, Xenaderm). ∙ Dinh dûúäng àêìy àuã àûúåc khuyïën caáo, mùåc duâ coân thiïëu dûä liïåu nghiïn cûáu àïí khuyïën caáo chïë àöå böí sung dinh dûúäng cuå thïí (Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003216). ∙ Cêìn phaãi àiïìu trõ khaáng sinh toaân thên vúái caác vïët loeát tû thïë coá viïm mö tïë baâo hoùåc viïm baåch maåch, nhûng khaáng sinh khöng coá vai troâ trong àiïìu trõ caác vïët loeát khöng bõ nhiïîm truâng. ∙ Biïån phaáp àiïìu trõ caác vïët loeát khöng liïìn khaác bao göìm xung àiïån, bûác xaå nhiïåt, àiïìu trõ aáp lûåc êm, vaâ phêîu thuêåt (JAMA 2008 ;300:2647). Dự phòng khác ĐẠI CƯƠNG ∙ Biïån phaáp dûå phoâng ngaä nïn àûúåc aáp duång úã nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã ngaä hoùåc coá nguy cú ngaä cao (ngûúâi bõ sa suát trñ tuïå, ngêët, tuåt huyïët aáp tû thïë). Ngaä thûúâng gùåp nhêët úã nhûäng bïånh nhên nùçm viïån, thûúâng dêîn àïën chêën thûúng. Khöng nïn àïí bïånh nhên coá nguy cú ngaä nùçm nhiïìu trïn giûúâng, vò nùçm lêu coá thïí dêîn àïën tònh traång suy nhûúåc vaâ nguy cú ngaä cao hún trong tûúng lai. ∙ Dûå phoâng cún àöång kinh cêìn àûúåc cên nhùæc úã nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã àöång kinh hoùåc coá nguy cú bõ co giêåt. Biïån phaáp dûå phoâng bao göìm giûúâng àïåm coá thanh chùæn vaâ duång cuå cheân miïång àïí caånh giûúâng. ∙ Y lïånh caách ly bïånh nhên chó àõnh trïn nhûäng bïånh nhên coá nguy cú tûå gêy chêën thûúng hoùåc coá haânh vi gêy röëi aãnh hûúãng àïën àiïìu trõ, gêy nguy hiïím. Viïåc caách ly bïånh nhên cêìn àûúåc xem xeát laåi sau àiïìu trõ möîi 24 giúâ. Cêìm giûä 6 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa bïånh nhên bùçng phûúng phaáp vêåt lyá coá thïí laâm trêìm troång thïm tònh traång kñch àöång. Chó àõnh lùæp hïå thöëng baáo àöång vaâ chùm soác taåi giûúâng laâ lûåa choån thay thïë thñch húåp. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NỘI TRÚ CÓ TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ∙ Bïånh nhên àang nùçm viïån thûúâng coá thïí xuêët hiïån nhûäng triïåu chûáng múái hoùåc taái phaát vaâ cêìn àûúåc àaánh giaá vaâ àiïìu trõ. ∙ Khai thaác tiïìn sûã, bïånh sûã, mö taã àêìy àuã caác triïåu chûáng (bao göìm caác yïëu töë laâm bïånh nheå ài hoùåc nùång thïm, àùåc àiïím cuãa caác triïåu chûáng, caác triïåu chûáng liïn quan, vaâ diïîn biïën cuãa caác triïåu chûáng, bao göìm khúãi phaát, mûác àöå nghiïm troång, thúâi gian vaâ tiïìn triïåu), thùm khaám lêm saâng, xem laåi caác vêën àïì sûác khoãe cuãa bïånh nhên, xem caác loaåi thuöëc àaä vaâ àang àiïìu trõ, chuá yá àïën nhûäng thay àöíi vïì thuöëc sûã duång gêìn nhêët vaâ caác thuã thuêåt àiïìu trõ àaä thûåc hiïån. ∙ Thùm doâ sêu hún nïn àûúåc àõnh hûúáng dûåa vaâo nhûäng àaánh giaá ban àêìu, àöå chñnh xaác vaâ mûác àöå nghiïm troång cuãa triïåu chûáng cú nùng cuãa ngûúâi bïånh vaâ chêín àoaán sú böå. ∙ Phûúng phaáp tiïëp cêån möåt söë triïåu chûáng cú nùng thûúâng gùåp cuãa bïånh nhên àûúåc trònh baây trong phêìn naây. Đau ngực ĐẠI CƯƠNG Àau ngûåc thûúâng gùåp úã caác bïånh nhên nöåi truá vaâ mûác àöå cuãa triïåu chûáng khöng phaãi luác naâo cuäng tûúng xûáng vúái nguyïn nhên gêy bïånh. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Khai thaác tiïìn sûã bïånh sûã cuãa bïånh nhên trong bïånh caãnh coá thïí coá caác bïånh khaác keâm theo, àùåc biïåt laâ tiïìn sûã bïånh tim maåch, caác yïëu töë nguy cú cuãa bïånh lyá tim maåch vaâ tùæc maåch phöíi. Khám thực thể Thùm khaám lêm saâng nïn àûúåc thûåc hiïån trong cún àau, bao göìm àaánh giaá dêëu hiïåu Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Khó thở l 7 sinh töìn (ào huyïët aáp [blood pressure–BP] hai tay nïëu nghi ngúâ phònh taách àöång maåch chuã), khaám cêín thêån caác cú quan tim, phöíi vaâ buång, khaám vaâ súâ nùæn kyä löìng ngûåc àïí xaác àõnh chêën thûúng nïëu coá, caác vïët ban vaâ tònh traång àau. Chẩn đoán phân biệt Nguyïn nhên gêy àau ngûåc úã bïånh nhên àiïìu trõ nöåi truá rêët phûác taåp, tûâ caác nguyïn nhên coá thïí àe doåa tñnh maång nhû nhöìi maáu cú tim, phònh taách àöång maåch chuã, tùæc maåch phöíi túái caác nguyïn nhên nhû traâo ngûúåc thûåc quaãn, loeát daå daây, viïm phöíi, viïm suån sûúân, bïånh zona, chêën thûúng thaânh ngûåc vaâ röëi loaån lo êu. Test chẩn đoán Àaánh giaá tònh traång oxy maáu, chuåp X-quang phöíi, vaâ àiïån têm àöì (electrocar diogram–ECG) laâ caác xeát nghiïåm cêìn thiïët úã hêìu hïët caác trûúâng húåp. Xeát nghiïåm men tim nhiïìu lêìn nïn àûúåc thûåc hiïån nïëu nghi ngúâ thiïëu maáu cuåc böå cú tim. Chuåp cùæt lúáp vi tñnh (computed tomography–CT) xoùæn öëc ngûåc vaâ àaánh giaá thöng khñ/tûúái maáu (ventilation/perfusion–VQ) àûúåc chó àõnh àïí chêín àoaán tùæc maåch phöíi. ĐIỀU TRỊ ∙ Nïëu nghi ngúâ thiïëu maáu cuåc böå cú tim, àiïìu trõ ban àêìu göìm thúã oxy, uöëng aspirin, vaâ nitroglycerin 0,4 mg ngêåm dûúái lûúäi, hoùåc morphine sulfate, 1–2 mg IV, hoùåc phöëi húåp caã hai loaåi. (Xem Chûúng 4, Bïånh tim thiïëu maáu cuåc böå). ∙ Nïëu àau ngûåc nghi ngúâ do bïånh lyá àûúâng tiïu hoáa (gastrointestinal–GI), duâng phöëi húåp Maalox vaâ diphenhydramine (30 mL möîi loaåi vúái tyã lïå 1:1). ∙ Àau cú xûúng khúáp àiïín hònh thûúâng àaáp ûáng vúái àiïìu trõ thuöëc nhoám acetaminophen hoùåc thuöëc chöëng viïm khöng steroid (nonsteroidal anti inflammatory drug–NSAID). ∙ Chó àõnh thuöëc chöëng àöng ngay trong khi chúâ kïët quaã xeát nghiïåm, nïëu chêín àoaán nghô nhiïìu àïën nhöìi maáu cú tim hoùåc tùæc maåch phöíi (trûâ nhûäng trûúâng húåp chöëng chó àõnh). Khó thở ĐẠI CƯƠNG Khoá thúã thûúâng do bïånh lyá cuãa tim vaâ phöíi, vñ duå nhû suy tim sung huyïët (congestive heart failure–CHF), thiïëu maáu cú tim, co thùæt phïë quaãn, tùæc maåch phöíi, nhiïîm truâng, tùng tiïët nhêìy vaâ hñt phaãi dõ vêåt. Khoá thúã nïn àûúåc àaánh giaá ngay vaâ cêín thêån. 8 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Àaánh giaá ban àêìu laâ hoãi tiïìn sûã bïånh phöíi hoùåc bïånh tim maåch vaâ caác triïåu chûáng hiïån coá. Khám thực thể Cêìn thùm khaám toaân diïån tim phöíi, bao göìm caác dêëu hiïåu sinh töìn, so saánh kïët quaã khaám hiïån taåi vúái nhûäng lêìn khaám trûúác àoá. Nghe tim vaâ phöíi laâ viïåc söëng coân khi thùm khaám bïånh nhên khoá thúã. Test chẩn đoán ∙ Cêìn àaánh giaá ngay tònh traång oxy maáu. Kïët quaã khñ maáu àöång maåch cung cêëp nhiïìu thöng tin hún àöå baäo hoâa oxy maáu ngoaåi vi. Chó àõnh chuåp X-quang phöíi cêìn thiïët úã hêìu hïët caác bïånh nhên. ∙ Caác biïån phaáp chêín àoaán vaâ àiïìu trõ khaác cêìn àûúåc àõnh hûúáng búãi nhûäng phaát hiïån ban àêìu vaâ mûác àöå nghiïm troång cuãa bïånh nghi ngúâ. ĐIỀU TRỊ Caác biïån phaáp àiïìu trõ cêìn àûúåc àõnh hûúáng búãi nhûäng phaát hiïån ban àêìu vaâ mûác àöå nghiïm troång cuãa chêín àoaán nghi ngúâ. Nïëu bïånh nhên thiïëu oxy, phaãi thúã oxy ngay. Cơn tăng huyết áp cấp tính ĐẠI CƯƠNG ∙ Cún tùng huyïët aáp cêëp tñnh xaãy ra khi nùçm viïån thûúâng do tùng huyïët aáp khöng àûúåc àiïìu trõ àuáng. ∙ Quaá taãi dõch vaâ sûå àau àúán coá thïí laâm tùng huyïët aáp nùång lïn vaâ cêìn àûúåc phaát hiïån vaâ xûã trñ kõp thúâi. ∙ Tùng huyïët aáp liïn quan àïën höåi chûáng cai (v.d., rûúåu, ma tuáy) vaâ tùng huyïët aáp phaãn ûáng do boã àöåt ngöåt thuöëc haå huyïët aáp (nhû thuöëc clonidin, thuöëc cheån α giao caãm) phaãi xem xeát. Nhûäng vêën àïì naây nïn àûúåc àiïìu trõ nhû hûúáng dêîn trong Chûúng 3, Dûå phoâng bïånh lyá tim maåch. ĐIỀU TRỊ Quyïët àõnh àiïìu trõ dûåa vaâo huyïët aáp cú baãn cuãa bïånh nhên, triïåu chûáng hiïån coá (àau Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Sốt l 9 ngûåc, khoá thúã) vaâ cêìn àiïìu trõ ngay bùçng caác thuöëc huyïët aáp cú baãn. Cêìn traánh àiïìu trõ quaá mûác bùçng caác thuöëc àûúâng tônh maåch. Sốt ĐẠI CƯƠNG Söët coá thïí do rêët nhiïìu nguyïn nhên vaâ laâ dêëu hiïåu coá giaá trõ trong àaánh giaá tiïën triïín cuãa bïånh. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Hoãi tiïìn sûã, bïånh sûã vïì chu kyâ cuãa söët vaâ caác triïåu chûáng liïn quan, thuöëc duâng, caác yïëu töë phúi nhiïîm, tiïìn sûã ài du lõch vaâ quan hïå xaä höåi. Khám thực thể ∙ Thùm khaám thûåc thïí bao göìm ào nhiïåt àöå úã miïång hoùåc trûåc traâng. ÚÃ nhûäng bïånh nhên nhêåp viïån, àùåc biïåt chuá yá àïën xuêët hiïån caác ban, tiïëng thöíi múái, thay àöíi thïí tñch tuêìn hoaân, àûúâng truyïìn tônh maåch, caác loaåi öëng thöng nhû öëng thöng daå daây, öëng thöng foley. ∙ ÚÃ nhûäng bïånh nhên coá giaãm baåch cêìu àa nhên trung tñnh, thùm khaám cêín thêån da, khoang miïång vaâ vuâng têìn sinh mön àïí àaánh giaá tònh traång toaân veån cuãa niïm maåc. Àiïìu trõ söët trïn bïånh nhên giaãm baåch cêìu trung tñnh, xem Chûúng 22, Xûã trñ nöåi khoa bïånh lyá aác tñnh. Chẩn đoán phân biệt ∙ Cêìn nghô túái nhiïîm truâng àêìu tiïn. Phaãn ûáng vúái thuöëc, bïånh aác tñnh, huyïët khöëi tônh maåch, viïm maåch, söët do röëi loaån thêìn kinh trung ûúng vaâ nhöìi maáu mö laâ nhûäng nguyïn nhên khaác cêìn chêín àoaán loaåi trûâ. ∙ Caác bûúác vaâ àöå phûác taåp cuãa thùm doâ chêín àoaán phuå thuöåc vaâo nhûäng chêín àoaán nghi ngúâ khi tònh traång lêm saâng öín àõnh vaâ tònh traång miïîn dõch cuãa bïånh nhên. Test chẩn đoán ∙ Xeát nghiïåm bao göìm: cêëy nûúác tiïíu, cêëy maáu, cöng thûác maáu (complete blood count–CBC) àïí chêín àoaán phên biïåt, xeát nghiïåm chûác nùng gan, töíng phên tñch nûúác tiïíu. ∙ Chuåp X-quang phöíi thûúâng àûúåc chó àõnh àïí chêín àoaán. ∙ Cêëy caác loaåi dõch bêët thûúâng, cêëy àúâm, dõch naäo tuãy vaâ phên khi lêm saâng coá chó 10 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa àõnh. Nuöi cêëy nïn àûúåc thûåc hiïån trûúác khi àiïìu trõ khaáng sinh, tuy nhiïn duâng khaáng sinh khöng nïn trò hoaän trong trûúâng húåp nhiïîm truâng nùång. ĐIỀU TRỊ ∙ Khöng phaãi têët caã caác tònh traång söët àïìu cêìn àiïìu trõ. Thuöëc haå söët coá thïí àûúåc chó àõnh àïí giaãm caác triïåu chûáng khoá chõu. Aspirin 325 mg, vaâ acetaminophen 325–650 mg uöëng hoùåc àùåt trûåc traâng möîi 4 giúâ laâ caác thuöëc àûúåc lûåa choån. Thuöëc Aspirin nïn traánh úã caác trûúâng húåp bïånh nhên treã bõ nhiïîm virus vò coá thïí gêy höåi chûáng Reye. ∙ Tùæm hoùåc lau ngûúâi bùçng nûúác êëm coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ söët. Duâng chùn laâm maát vaâ chûúâm nûúác àaá gêy bêët tiïån vaâ khöng àûúåc khuyïën caáo. ∙ Àiïìu trõ thuöëc khaáng sinh theo kinh nghiïåm cêìn àûúåc chó àõnh úã nhûäng bïånh nhên huyïët àöång khöng öín àõnh maâ khaã nùng nhiïîm truâng cao cuäng nhû úã nhûäng bïånh nhên giaãm baåch cêìu trung tñnh vaâ tiïìn sûã cùæt laách. ∙ Söëc nhiïåt vaâ tùng thên nhiïåt aác tñnh laâ caác trûúâng húåp cêëp cûáu cêìn phaát hiïån súám vaâ àiïìu trõ kõp thúâi (xem Chûúng 27, Cêëp cûáu nöåi khoa). Đau ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Àau laâ triïåu chûáng chuã quan vaâ phaãi àiïìu trõ caá thïí hoáa. Àau maån tñnh coá thïí khöng liïn quan àïën bêët kyâ triïåu chûáng thûåc thïí naâo. Nïn àõnh lûúång mûác àöå àau bùçng thang àiïím àau. Phân loại ∙ Àau cêëp tñnh thûúâng chó cêìn àiïìu trõ taåm thúâi. ∙ Àau maån tñnh, coá thïí cêìn kïët húåp àiïìu trõ thuöëc giaãm àau cú baãn vúái caác liïìu têën cöng khi cêìn thiïët. ∙ Cêìn chó àõnh thuöëc chöëng co giêåt, chöëng trêìm caãm nhû gabapentin vaâ thuöëc chöëng trêìm caãm ba voâng (tricyclic antidepressants–TCAs) trong àau do nguyïn nhên thêìn kinh. Nïëu àau khöng àaáp ûáng vúái àiïìu trõ thöng thûúâng thò coá thïí aáp duång caác phûúng phaáp àiïìu trõ khöng duâng thuöëc nhû phong bïë thêìn kinh, cùæt thêìn kinh giao caãm, vaâ liïåu phaáp nhêån thûác haânh vi. ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙ Acetaminophen Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Đau l 11 ∘ Taác duång: Coá taác duång haå söët vaâ giaãm àau nhûng khöng coá taác duång chöëng viïm hoùåc chöëng ngûng têåp tiïíu cêìu. ∘ Chïë phêím vaâ liïìu lûúång: Thuöëc Acetaminophen 325 àïën 1.000 mg/möîi 4–6 giúâ (liïìu töëi àa 4 g/ngaây), coá daång viïn, viïn tan trong ruöåt, dung dõch uöëng, daång tiïm tônh maåch, vaâ àùåt trûåc traâng. Thuöëc nïn duâng liïìu thêëp úã nhûäng bïånh nhên bõ bïånh gan (dûúái 2 g/ngaây). ∘ Taác duång phuå ▪ Ûu àiïím chñnh cuãa thuöëc acetaminophen laâ khöng aãnh hûúãng àïën daå daây. ▪ Nhiïîm àöåc gan do thuöëc coá thïí trêìm troång vaâ quaá liïìu cêëp tñnh vúái liïìu 10–15 g coá thïí gêy tûã vong do hoaåi tûã gan cêëp (xem Chûúng 19, Bïånh lyá gan, vaâ Chûúng 27, Cêëp cûáu nöåi khoa). ∙ Aspirin ∘ Taác duång: Giaãm àau, haå söët, chöëng viïm, chöëng ngûng têåp tiïíu cêìu. ∘ Chïë phêím vaâ liïìu lûúång ▪ 325–650 mg/4 giúâ, uöëng, duâng khi cêìn (liïìu töëi àa 4g/ngaây). ▪ Nang àùåt trûåc traâng, 300–600 mg/3–4 giúâ coá thïí gêy kñch ûáng niïm maåc vaâ àûúåc hêëp thuå khaác nhau. ▪ Viïn tan trong ruöåt ñt aãnh hûúãng àïën niïm maåc daå daây hún so vúái daång thuöëc aspirin thöng thûúâng. ∘ Taác duång phuå ▪ Taác duång phuå liïn quan àïën liïìu lûúång thuöëc: bao göìm uâ tai, choáng mùåt vaâ mêët thñnh lûåc. ▪ Röëi loaån tiïu hoáa vaâ xuêët huyïët tiïu hoáa coá thïí gùåp vaâ nùång. ▪ Phaãn ûáng quaá mêîn, bao göìm co thùæt phïë quaãn, phuâ thanh quaãn, nöíi mïì àay thûúâng khöng phöí biïën, nhûng thûúâng gùåp hún úã bïånh nhên hen vaâ polyp muäi. ▪ Bïånh nhên coá phaãn ûáng dõ ûáng hoùåc co thùæt phïë quaãn vúái aspirin khöng nïn duâng NSAIDs. ▪ Sûã duång liïìu cao keáo daâi coá thïí dêîn àïën viïm thêån keä vaâ hoaåi tûã nhuá thêån. ▪ Aspirin nïn àûúåc sûã duång thêån troång úã bïånh nhên bõ bïånh gan hoùåc bïånh thêån, röëi loaån chaãy maáu, coá thai, vaâ nhûäng bïånh nhên àang àûúåc àiïìu trõ thuöëc chöëng àöng. ▪ Taác duång chöëng ngûng têåp tiïíu cêìu coá thïí keáo daâi 1 tuêìn, sau duâng möåt liïìu duy nhêët. ∙ Khaáng viïm khöng steroid (NSAIDs) ∘ Taác duång: Giaãm àau, haå söët, vaâ àùåc tñnh khaáng viïm thöng qua ûác chïë enzym cyclooxygenase (COX). Têët caã caác thuöëc thuöåc nhoám NSAIDs coá hiïåu quaã vaâ àöåc tñnh giöëng nhau, vúái caác taác duång phuå tûúng tûå nhû aspirin. ∘ Taác duång phuå ▪ NSAID coá thïí laâm giaãm taác duång baão vïå tim maåch cuãa aspirin. 12 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ▪ NSAID nïn àûúåc duâng thêån troång úã nhûäng bïånh nhên coá giaãm chûác nùng thêån hoùåc gan (xem Chûúng 25, Viïm khúáp vaâ bïånh lyá khúáp). ▪ Cú quan Thuöëc vaâ Thûåc phêím Hoa Kyâ (Food and Drug Administration–FDA) àaä ban haânh caãnh baáo, caác thuöëc thuöåc nhoám NSAID (bao göìm caã thuöëc ûác chïë cyclooxygenase-2 [COX-2]) gêy tùng nguy cú úã caác bïånh tim maåch coá liïn quan àïën huyïët khöëi, bao göìm nhöìi maáu cú tim vaâ àöåt quyå. Chöëng chó àõnh àiïìu trõ caác thuöëc nhoám NSAID ngay sau phêîu thuêåt bùæc cêìu àöång maåch vaânh. ∙ Ketorolac laâ thuöëc giaãm àau nhoám NSAID coá thïí àûúåc tiïm bùæp (intramuscularly– IM) hoùåc tônh maåch, 15–30 mg/8 giúâ, vaâ thûúâng àûúåc chó àõnh sau phêîu thuêåt; Tuy nhiïn, tiïm khöng quaá 5 ngaây. AÃnh hûúãng chûác nùng thêån nhiïìu hún roä rïåt khi duâng àûúâng tiïm bùæp so vúái àûúâng uöëng. ∙ Thuöëc ûác chïë men Cyclooxygenase-2 (COX-2) ∘ Taác duång: Thuöëc ûác chïë COX-2 ûác chïë chuã yïëu trïn cyclooxygenase-2, möåt daång phaãn ûáng cuãa cyclooxygenase vaâ möåt trung gian hoáa hoåc quan troång cuãa àau vaâ viïm. Thuöëc ûác chïë COX-2 ñt aãnh hûúãng niïm maåc daå daây. Thuöëc ûác chïë COX-2 khöng coá taác duång giaãm àau nhiïìu hún caác NSAID khaác. ∘ Chïë phêím vaâ liïìu lûúång: Hiïån àang coá loaåi ûác chïë choån loåc COX-2 laâ celecoxib. Meloxicam cuäng coá sùén nhûng ñt taác duång choån loåc hún so vúái COX-2. ∘ Taác duång phuå ▪ Duâng keáo daâi vaâ liïìu cao thuöëc ûác chïë COX-2 laâm tùng nguy cú biïën cöë tim maåch àaä àûúåc ghi nhêån úã möåt nghiïn cûáu, nhûng möåt phên tñch àa biïën trïn caác thûã nghiïåm ngêîu nhiïn coá nhoám chûáng sau naây cho thêëy khöng coá nguy cú gia tùng caác biïën cöë tim maåch, nhûng hêìu hïët bïånh nhên trong caác nghiïn cûáu chó nhêån möåt àúåt àiïìu trõ ngùæn celecoxib (N Engl J Med 2006;355:873; Am J Cardiol 2007;99:91). Trong khi dûä liïåu dûúåc lyá cho thêëy celecoxib khöng aãnh hûúãng àïën taác duång ûác chïë tiïíu cêìu cuãa aspirin hay Plavix, coá yá kiïën lo ngaåi vïì viïåc tùng nguy cú huyïët khöëi khi thuöëc celecoxib àûúåc duâng sau àùåt stent maåch vaânh (J Clin Pharmacology 2002;42:1027; Korean Circ J 2010;40(7):321; Eur Heart J 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]). ▪ Thuöëc ûác chïë COX-2 khöng nïn chó àõnh úã nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã dõ ûáng hoùåc co thùæt phïë quaãn khi duâng aspirin hoùåc caác thuöëc thuöåc nhoám NSAID khaác. ▪ Celecoxib chöëng chó àõnh úã bïånh nhên dõ ûáng vúái thuöëc sulfonamid. ∙ Giaãm àau nhoám opioid ∘ Taác duång: Thuöëc giaãm àau nhoám opioid laâ nhoám thuöëc coá tñnh chêët dûúåc lyá tûúng tûå nhû thuöëc phiïån hoùåc morphin vaâ laâ thuöëc àûúåc lûåa choån khi muöën giaãm àau maâ khöng cêìn haå söët. ∘ Chïë phêím vaâ liïìu lûúång: Baãng 1–1 liïåt kï liïìu giaãm àau tûúng àûúng. Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Đau l 13 Bảng 1–1 Liều tương đương của giảm đau nhóm opioid Thuốc Khởi phát tác dụng (phút) Thời gian duy trì (giờ) IM/IV/SC (mg) PO (uống) (mg) Fentanyl 7–8 1–2 0,1 NA Levorphanol 30–90 4–6 2 4 Hydromorphone 15–30 2–4 1,5–2,0 7,5 Methadone 30–60 4–12 10 20 Morphine 15–30 2–4 10 30a Oxycodone 15–30 3–4 NA 20 Codeine 15–30 4–6 120 200 Chú ý: Dựa vào nghiên cứu trên liều đơn. a Một tỷ lệ IM:PO trong khoảng 1:2 đến 1:3 cũng dùng cho liều lặp lại. NA (not applicable), không áp dụng; IM, tiêm bắp; IV, tiêm tĩnh mạch; SC (subcutaneous), tiêm dưới da. ∘ Àau keáo daâi ▪ Àau keáo daâi cêìn àiïìu trõ thuöëc giaãm àau liïn tuåc (liïìu nïìn) cuâng vúái caác liïìu böí sung khi cêìn trong cún àau cêëp vúái liïìu khoaãng 5% àïën 15% liïìu nïìn haâng ngaây. Liïìu lûúång thuöëc cêìn àûúåc duy trò úã mûác thêëp nhêët kiïím soaát àûúåc triïåu chûáng àau. Nïëu cêìn thïm quaá nhiïìu liïìu böí sung trong cún àau cêëp, liïìu duy trò nïn àûúåc tùng lïn, hoùåc khoaãng caách duâng thuöëc nïn ngùæn laåi. ▪ Nïëu thuöëc giaãm àau khöng thïí àaåt àûúåc taác duång vúái liïìu töëi àa hoùåc nïëu caác taác duång phuå khöng thïí dung naåp àûúåc, bïånh nhên nïn duâng möåt loaåi thuöëc khaác vúái liïìu khúãi àêìu bùçng möåt nûãa liïìu tûúng àûúng. ▪ Nïëu coá thïí thò nïn duâng thuöëc àûúâng uöëng. ▪ Àûúâng tiïm vaâ thêím thêëu qua da rêët hûäu ñch úã nhûäng bïånh nhên khoá nuöët, nön, hoùåc giaãm hêëp thu taåi àûúâng tiïu hoáa. ▪ Tiïm truyïìn tônh maåch liïn tuåc giuáp duy trò nöìng àöå thuöëc trong maáu öín àõnh vaâ cho pheáp àiïìu chónh liïìu lûúång nhanh choáng. ▪ Nïn sûã duång caác thuöëc coá thúâi gian baán huãy ngùæn, nhû morphine. Bïånh nhên khöng nghiïån ma tuáy nïn àûúåc bùæt àêìu bùçng liïìu thêëp nhêët coá thïí, trong khi nhûäng bïånh nhên àaä dung naåp thuöëc nïn duâng liïìu cao hún. ▪ Phûúng phaáp giaãm àau do bïånh nhên tûå kiïím soaát liïìu thûúâng duâng àïí kiïím soaát àau sau phêîu thuêåt hoùåc bõ bïånh nhên bïånh giai àoaån cuöëi. ▪ Phûúng phaáp giaãm àau do bïånh nhên tûå kiïím soaát coá ûu àiïím giuáp bïånh nhên kiïím soaát àau vaâ giaãm lo êu. Bïånh nhên lêìn àêìu sûã duång opioid khöng nïn chó àõnh liïìu nïìn do coá nguy cú quaá liïìu. 14 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ∘ Choån thuöëc ▪ Codeine thûúâng àûúåc kïët húåp vúái aspirin hoùåc acetaminophen. Thuöëc cuäng coá taác duång giaãm ho hiïåu quaã vúái liïìu tûâ 10 àïën 15 mg uöëng/4–6 giúâ. ▪ Oxycodone vaâ hydrocodone thûúâng àûúåc kï dûúái daång uöëng vaâ kïët húåp vúái acetaminophen. Thuöëc viïn hiïån coá bao göìm daång kïët húåp oxycodone vaâ cetaminophen vúái haâm lûúång 5 mg/325 mg, hoùåc 7,5 mg/325 mg uöëng möîi 6 giúâ, vaâ daång kïët húåp hydrocodone vúái acetaminophen, 5 mg/325 mg, 5 mg/500 mg, 7,5 mg/325 mg, hoùåc 7,5 mg/500 mg uöëng möîi 6 giúâ. Cêìn thêån troång traánh quaá liïìu acetaminophen. Daång thuöëc Oxycodone coá daång khöng phöëi húåp vúái acetaminophen àûúåc chó àõnh cho bïånh nhên àoâi hoãi liïìu cao opioid àïí traánh tònh traång ngöå àöåc acetaminophen. ▪ Caác chïë phêím cuãa morphine sulfate göìm daång giaãi phoáng trung bònh vaâ giaãi phoáng chêåm (giaãi phoáng trung bònh, 5–30 mg uöëng möîi 2 àïën 8 giúâ, giaãi phoáng chêåm, 15–120 mg uöëng möîi 12 giúâ hoùåc thuöëc àùåt trûåc traâng) coá thïí àûúåc sûã duång. Thuöëc daång loãng coá thïí sûã duång cho bïånh nhên nuöët khoá. Cêìn tùng liïìu Morphin àïí kiïím soaát cún àau khi bùæt àêìu coá sûå dung naåp thuöëc. Morphine nïn àûúåc sûã duång thêån troång úã ngûúâi suy thêån. ▪ Meperidine hiïån nay khöng coân àûúåc khuyïën caáo sûã duång àiïìu trõ giaãm àau do hiïåu quaã haån chïë, taác duång giaãm àau ngùæn vaâ taåo ra hûng phêën àaáng kïí. ▪ Methadone rêët hiïåu quaã khi duâng àûúâng uöëng vaâ giaãm caác triïåu chûáng cai thuöëc nhoám opioids vò thúâi gian baán huãy keáo daâi. Mùåc duâ thúâi gian baán huãy daâi nhûng taác duång giaãm àau cuãa thuöëc laåi ngùæn. ▪ Hydromorphone, 2–4 mg uöëng/4–6 giúâ; 1–2 mg tiïm bùæp/tônh maåch, hoùåc dûúái da/4–6 giúâ, laâ dêîn xuêët morphine maånh. Thuöëc coá daång nang àùåt trûåc traâng loaåi 3 mg. ▪ Fentanyl dûúái daång miïëng daán coá taác duång keáo daâi trïn 72 giúâ. Taác duång khúãi phaát ban àêìu chêåm. Suy hö hêëp coá thïí gùåp nhiïìu hún khi duâng fentanyl. ▪ Caác hoaåt chêët daång chuã vêån vaâ àöëi khaáng höîn húåp (butorphanol, nalbuphine, oxymorphone, pentazocine) coá möåt vaâi ûu àiïím nhûng cuäng coá nhiïìu taác duång phuå hún caác thuöëc khaác. ∘ Lûu yá ▪ Thuöëc nhoám Opioid chöëng chó àõnh tûúng àöëi trong bïånh cêëp tñnh trong àoá àùåc àiïím vaâ mûác àöå àau laâ triïåu chûáng quan troång àïí chêín àoaán (v.d., chêën thûúng àêìu, àau buång). Thuöëc cuäng coá thïí gêy tùng aáp lûåc nöåi soå. ▪ Thuöëc nhoám Opioid nïn sûã duång thêån troång úã bïånh nhên suy giaáp, bïånh Addison, suy tuyïën yïn, thiïëu maáu, bïånh àûúâng hö hêëp (v.d., nhû bïånh phöíi tùæc ngheän maån tñnh [chronic obstructive pulmonary disease–COPD], hen phïë quaãn, guâ veåo cöåt söëng, beáo phò), suy dinh dûúäng nùång, suy kiïåt hoùåc têm phïë maån. Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Đau l 15 ▪ Liïìu thuöëc opioid phaãi àiïìu chónh úã bïånh nhên suy chûác nùng gan. ▪ Caác thuöëc laâm tùng taác duång phuå cuãa thuöëc nhoám Opioid bao göìm phenothiazin, thuöëc chöëng trêìm caãm, benzodiazepin vaâ rûúåu. ▪ Tònh traång quen (nhúân) thuöëc xaãy ra khi duâng keáo daâi vaâ thûúâng ài keâm vúái tònh traång phuå thuöåc thûåc thïí. ▪ Lïå thuöåc thûåc thïí àûúåc àùåc trûng búãi höåi chûáng cai (lo lùæng, khoá chõu, toaát möì höi, nhõp tim nhanh, röëi loaån tiïu hoáa vaâ nhiïåt àöå khöng öín àõnh) khi ngûng thuöëc àöåt ngöåt. Tònh traång naây coá thïí xaãy ra chó sau 2 tuêìn àiïìu trõ. ▪ Duâng thuöëc nhoám àöëi khaáng vúái opioid coá thïí giaãm höåi chûáng cai sau 3 ngaây àiïìu trõ. Giaãm tònh traång mùæc höåi chûáng cai bùçng caách giaãm dêìn liïìu trong vaâi ngaây. ∘ Taác duång phuå vaâ àöåc tñnh ▪ Möîi bïånh nhên coá thïí dung naåp möåt söë daång thuöëc töët hún caác daång khaác, nhûng vúái liïìu àiïìu trõ tûúng àûúng, caác taác duång phuå khöng khaác nhau nhiïìu. ▪ Taác duång phuå trïn hïå thöëng thêìn kinh trung ûúng (Central nervous system–CNS) bao göìm an thêìn, hûng phêën vaâ co thùæt àöìng tûã. ▪ Suy hö hêëp thûúâng phuå thuöåc liïìu vaâ thûúâng gùåp sau tiïm tônh maåch. ▪ Taác duång phuå taåi tim maåch bao göìm giaän maåch ngoaåi vi vaâ haå huyïët aáp, àùåc biïåt sau khi tiïm tônh maåch. ▪ Taác duång phuå àûúâng tiïu hoáa bao göìm taáo boán, buöìn nön vaâ nön. Nhûäng bïånh nhên àang àiïìu trõ caác thuöëc nhoám opioid phaãi àûúåc chó àõnh caác thuöëc nhuêån traâng àïí laâm mïìm phên. Benzodiazepin, thuöëc àöëi khaáng dopamine (v.d., prochlorperazine, metoclopramide), vaâ ondansetron coá thïí duâng àïí àiïìu trõ chöëng nön. Thuöëc nhoám Opioid coá thïí gêy phònh àaåi traâng nhiïîm àöåc úã bïånh nhên viïm ruöåt. ▪ Bñ tiïíu do tùng trûúng lûåc cú voâng baâng quang, niïåu quaãn, niïåu àaåo. ▪ Ngûáa xaãy ra phöí biïën nhêët khi duâng àûúâng gêy tï tuãy söëng. ∘ Quaá liïìu opioid ▪ Naloxone, chêët àöëi khaáng opioid, cêìn coá sùén àïí duâng trong trûúâng húåp quaá liïìu do vö yá hay cöë yá. Àïí biïët chi tiïët vïì caách duâng, xem Chûúng 27, Cêëp cûáu nöåi khoa. ▪ Taác duång phuå bao göìm tùng huyïët aáp hoùåc tuåt huyïët aáp, khoá chõu, lo lùæng, böìn chöìn, run, buöìn nön vaâ nön. ▪ Naloxone cuäng coá thïí gêy co giêåt vaâ röëi loaån nhõp tim. ∙ Thuöëc lûåa choån thay thïë ∘ Tramadol laâ thuöëc chuã vêån opioid vaâ thuöëc giaãm àau khöng opioid taác àöång lïn àûúâng dêîn truyïìn àau. ▪ Chïë phêím vaâ liïìu lûúång: 50 vaâ 100 mg uöëng/4–6 giúâ coá thïí àûúåc chó àõnh àiïìu trõ cún àau cêëp tñnh. Cêìn giaãm liïìu úã bïånh nhên lúán tuöíi vaâ nhûäng ngûúâi coá röëi loaån chûác nùng thêån hoùåc gan. 16 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ▪ Taác duång phuå: Vò thuöëc taác àöång lïn thêìn kinh trung ûúng gêy an thêìn nïn traánh duâng àöìng thúâi vúái rûúåu, thuöëc an thêìn, ma tuyá. Buöìn nön, choáng mùåt, taáo boán, àau àêìu cuäng coá thïí xaãy ra. Suy hö hêëp chûa àûúåc ghi nhêån úã liïìu àiïìu trõ nhûng coá thïí xaãy ra vúái trûúâng húåp duâng quaá liïìu. Thuöëc Tramadol khöng nïn duâng úã nhûäng bïånh nhên àang duâng thuöëc ûác chïë monoamine oxidase, vò thuöëc coá thïí goáp phêìn gêy höåi chûáng serotonin. ∘ Thuöëc chöëng co giêåt (v.d., gabapentin, pregabalin, carbamazepin vaâ oxcarba zepine), thuöëc chöëng trêìm caãm ba voâng (v.d., amitriptylin), vaâ duloxetine laâ thuöëc daång uöëng coá thïí chó àõnh àiïìu trõ àau do thêìn kinh. ∘ Gêy tï taåi chöî (v.d., lidocain) coá thïí chó àõnh àiïìu trõ giaãm àau úã nhûäng trûúâng húåp àau khu truá (v.d., àau thêìn kinh sau zona). Rối loạn ý thức ĐẠI CƯƠNG Röëi loaån yá thûác cêìn chêín àoaán phên biïåt vúái nhiïìu nguyïn nhên do caác bïånh lyá thêìn kinh (v.d., àöåt quyå, àöång kinh, mï saãng), bïånh chuyïín hoáa (v.d., thiïëu oxy maáu, haå àûúâng huyïët), ngöå àöåc (v.d., taác duång phuå cuãa thuöëc, cai rûúåu), vaâ caác nguyïn nhên khaác. Nhiïîm truâng (v.d., nhiïîm truâng àûúâng tiïët niïåu, viïm phöíi) laâ nguyïn nhên phöí biïën úã ngûúâi giaâ vaâ bïånh nhên àang mùæc bïånh lyá thêìn kinh. Höåi chûáng hoaâng hön mö taã bïånh nhên khöng tónh taáo nhiïìu hún vaâo buöíi töëi vaâ liïn quan túái triïåu chûáng sa suát trñ tuïå, mï saãng, vaâ möi trûúâng khöng quen thuöåc. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử ∙ Têåp trung tòm hiïíu vïì thuöëc sûã duång, tònh traång sa suát trñ tuïå nïìn, suy giaãm nhêån thûác hoùåc röëi loaån têm thêìn kinh, tiïìn sûã uöëng rûúåu vaâ sûã duång ma tuáy. ∙ Tiïìn sûã nïn àûúåc hoãi trûåc tiïëp bïånh nhên, gia àònh vaâ caác nhên viïn chùm soác giuáp cung cêëp thïm möåt söë thöng tin chi tiïët. Khám thực thể Thùm khaám thöng thûúâng bao göìm caác chó söë sinh töìn, tòm caác öí nhiïîm truâng, khaám toaân diïån tim phöíi, vaâ khaám chi tiïët thêìn kinh bao göìm caã àaánh giaá röëi loaån yá thûác. Test chẩn đoán ∙ Xeát nghiïåm bao göìm àûúâng maáu, àiïån giaãi, creatinin, cöng thûác maáu, töíng phên tñch nûúác tiïíu, àaánh giaá tònh traång oxy maáu vaâ X-quang phöíi. Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Rối loạn ý thức l 17 ∙ Caác thùm doâ khaác, bao göìm caã nuöi cêëy, choåc dõch naäo tuãy, xeát nghiïm àöåc chêët, chûác nùng tuyïën giaáp, vaâ nöìng àöå B12, caác chó àõnh dûåa vaâo caác dêëu hiïåu phaát hiïån àûúåc khi thùm khaám ban àêìu vaâ chêín àoaán nghi ngúâ. ∙ Nïëu coá chó àõnh dûåa vaâo kïët quaã phaát hiïån ban àêìu vaâ coá chêín àoaán nghi ngúâ, cêìn thûåc hiïån nhûäng xeát nghiïåm sau: ∘ Chuåp cùæt lúáp vi tñnh naäo (lêìn àêìu coá thïí khöng tiïm thuöëc) ∘ Àiïån naäo àöì (Electroencephalogram–EEG) ∘ Àiïån têm àöì (ECG) ĐIỀU TRỊ Àiïìu trõ caác röëi loaån àùåc hiïåu àûúåc trònh baây úã Chûúng 26, Bïånh lyá thêìn kinh. Thuốc Kñch àöång vaâ loaån thêìn coá thïí laâ triïåu chûáng cuãa röëi loaån yá thûác. Caác thuöëc chöëng loaån thêìn, haloperidol, vaâ benzodiazepine, lorazepam, thûúâng àûúåc sûã duång àïí kiïím soaát triïåu chûáng. Thuöëc chöëng loaån thêìn thïë hïå thûá hai (risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine, ziprasidone, aripiprazole, paliperidone) laâ nhûäng thuöëc coá thïí àûúåc chó àõnh thay thïë giuáp giaãm tyã lïå caác triïåu chûáng ngoaåi thaáp. Têët caã caác thuöëc naây coá nguy cú cao àöëi vúái ngûúâi cao tuöíi, bïånh nhên röëi loaån têm thêìn nïëu duâng keáo daâi. ∙ Haloperidol laâ thuöëc lûåa choån àêìu tay àïí kiïím soaát caác biïíu hiïån kñch àöång vaâ röëi loaån têm thêìn cêëp tñnh. Liïìu khúãi àêìu 0,5 àïën 5 mg (0,25 mg úã nhûäng bïånh nhên cao tuöíi) àûúâng uöëng vaâ 2–10 mg tiïm bùæp hoùåc tônh maåch coá thïí àûúåc lùåp laåi möîi 30 àïën 60 phuát cho àïën khi àaåt àûúåc hiïåu quaã mong muöën. Taác duång an thêìn thûúâng àaåt àûúåc vúái liïìu 10–20 mg uöëng hoùåc tiïm bùæp. Truyïìn tônh maåch (1–40 mg/giúâ) cuäng coá thïí àûúåc sûã duång thay thïë cho tiïm bolus. Haloperidol ñt gêy tùng chuyïín hoáa, hoaåt tñnh khaáng acetylcholin ñt hún, thuöëc coá taác duång an thêìn, vaâ gêy haå huyïët aáp ñt hún hún so vúái thuöëc chöëng loaån thêìn khaác, nhûng coá thïí coá taác duång phuå ngoaåi thaáp nhiïìu hún. Khi duâng liïìu lûúång thêëp, haloperidol hiïëm khi gêy haå huyïët aáp, bïånh lyá tim maåch, hoùåc an thêìn quaá mûác. ∘ Khi àiïìu trõ liïìu cao àûúâng tônh maåch coá thïí gêy khoaãng QT keáo daâi, xoùæn àónh. ÚÃ bïånh nhên àang duâng thuöëc àûúâng tônh maåch, cêìn theo doäi khoaãng QT vaâ caác chêët àiïån giaãi (chuã yïëu laâ kali vaâ magiï). Ngûâng àiïìu trõ nïëu khoaãng QT keáo daâi 0,45 mili giêy hoùåc keáo daâi trïn 25% so vúái ban àêìu. ∘ Coá thïí gùåp haå huyïët aáp tû thïë cêëp tñnh mûác àöå nùång sau khi tiïm tônh maåch. Nïëu haå huyïët aáp nùång cêìn truyïìn dõch vaâ àïí bïånh nhên úã tû thïë Trendelenburg. Nïëu chó àõnh thuöëc co maåch thò nïn traánh nhoám dopamine, vò thuöëc coá thïí laâm trêìm troång thïm tònh traång röëi loaån têm thêìn. 18 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ∘ Höåi chûáng an thêìn aác tñnh gùåp khöng thûúâng xuyïn, laâ möåt biïën chûáng nguy hiïím coá thïí gêy tûã vong khi àiïìu trõ bùçng thuöëc chöëng loaån thêìn. Biïíu hiïån lêm saâng bao göìm co cú, mêët vêån àöång, röëi loaån caãm giaác, söët, nhõp tim nhanh, vaâ thay àöíi huyïët aáp. Co cú nùång coá thïí gêy tiïu cú vên vaâ suy thêån cêëp. Xeát nghiïåm bêët thûúâng göìm nöìng àöå creatine kinase tùng cao, xeát nghiïåm chûác nùng gan, vaâ cöng thûác baåch cêìu (xem Chûúng 26, Röëi loaån thêìn kinh). ∙ Lorazepam laâ möåt benzodiazepine àiïìu trõ hiïåu quaã triïåu chûáng kñch àöång vaâ röëi loaån têm thêìn úã bïånh nhên coá röëi loaån chûác nùng gan, bïånh nhên coá höåi chûáng cai thuöëc giaãm àau hoùåc cai rûúåu, vaâ úã nhûäng bïånh nhên àaáp ûáng vúái thuöëc chöëng loaån thêìn àún trõ liïåu. Liïìu ban àêìu laâ 0,5–2,0 mg, IV. Àùåc àiïím chñnh cuãa lorazepam laâ thúâi gian taác duång ngùæn vaâ ñt saãn phêím chuyïín hoáa coá hoaåt tñnh. Chó àõnh lorazepam, nhû vúái têët caã caác benzodiazepin, àûúåc thêån troång khi duâng phöëi húåp duâng liïu cao thuöëc an thêìn vaâ suy hö hêëp. Cêìn thêån troång khi sûã duång caác thuöëc benzodiazepin úã ngûúâi giaâ vò coá thïí coá taác duång ngûúåc laâm nùång thïm tònh traång kñch àöång. Liệu pháp không dùng thuốc Bïånh nhên saãng vúái bêët kyâ nguyïn nhên naâo thûúâng àaáp ûáng vúái viïåc giuáp àúä taái àõnh hûúáng thûúâng xuyïn, àaãm baão nhõp ngaây àïm, vaâ duy trò möi trûúâng quen thuöåc. Mất ngủ và lo âu ĐẠI CƯƠNG ∙ Mêët nguã vaâ lo êu coá thïí gùåp trong nhiïìu tònh traång röëi loaån trong bïånh lyá nöåi khoa hoùåc têm thêìn, vaâ caác triïåu chûáng coá thïí trêìm troång hún khi nùçm viïån. ∙ Nguyïn nhên cuãa chûáng mêët nguã bao göìm thay àöíi möi trûúâng, thay àöíi vïì têm traång vaâ röëi loaån lo êu, röëi loaån do laåm duång thuöëc thöng thûúâng (nhû thuöëc cheån β, thuöëc steroid, thuöëc giaän phïë quaãn), ngûâng thúã khi nguã, cûúâng giaáp, vaâ rung giêåt cú ban àïm. ∙ Lo êu coá thïí gùåp trong röëi loaån lo êu, trêìm caãm, do laåm duång thuöëc, cûúâng giaáp, vaâ àöång kinh cuåc böå phûác taåp. CHẨN ĐOÁN Chêín àoaán mêët nguã vaâ lo êu chó dûåa vaâo lêm saâng. Khöng coá xeát nghiïåm hoùåc kyä thuêåt chêín àoaán hònh aãnh naâo giuáp chêín àoaán xaác àõnh, maâ chó coá yá nghôa loaåi trûâ caác nguyïn nhên khaác. Cêìn khai thaác kyä tiïìn sûã, bïånh sûã. Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Mất ngủ và lo âu l 19 ĐIỀU TRỊ Caác thuöëc àiïìu trõ mêët nguã hoùåc lo êu hoùåc caã hai: ∙ Benzodiazepines thûúâng àûúåc chó àõnh trong àiïìu trõ lo êu vaâ mêët nguã. Baãng 1–2 cung cêëp möåt danh saách caác benzodiazepin coá thïí lûåa choån, caách duâng vaâ liïìu lûúång thûúâng duâng cuãa nhoám thuöëc naây. ∘ Dûúåc hoåc: Hêìu hïët caác thuöëc thuöåc nhoám benzodiazepin bõ oxy hoáa àïí taåo thaânh caác chêët chuyïín hoáa coá hoaåt tñnh taåi gan. Lorazepam, oxazepam, vaâ Temazepam bõ glucuronide hoáa àïí taåo thaânh caác chêët chuyïín hoáa khöng coá hoaåt tñnh; do àoá, caác thuöëc naây coá thïí sûã duång töët úã ngûúâi giaâ vaâ bïånh nhên mùæc bïånh gan. Àöåc tñnh cuãa benzodiazepine tùng úã àöëi tûúång suy dinh dûúäng, tuöíi cao, mùæc bïånh gan vaâ duâng àöìng thúâi vúái rûúåu, caác chêët giaãm àau thêìn kinh trung ûúng khaác vaâ caác thuöëc gêy ûác chïë CYP3A4. Benzodiazepines vúái thúâi gian baán huãy daâi coá thïí tñch luäy àaáng kïí úã ngûúâi cao tuöíi, trong àoá thúâi gian baán huãy coá thïí tùng lïn gêëp nhiïìu lêìn úã nhûäng àöëi tûúång naây. ∘ Liïìu duâng ▪ Thuöëc coá hiïåu quaã giaãm lo êu vaâ mêët nguã khi duâng vúái liïìu lûúång nïu trong Baãng 1–2. Bùæt àêìu úã liïìu thêëp nhêët àûúåc khuyïën caáo, vúái phaác àöì àiïìu trõ liïìu ngùæt quaäng. ▪ Taác duång phuå bao göìm buöìn nguã, choáng mùåt, mïåt moãi, suy giaãm tinh thêìn vêån àöång, vaâ suy giaãm trñ nhúá. ▪ Ngûúâi cao tuöíi nhaåy caãm hún vúái caác thuöëc naây vaâ coá thïí gêy ngaä, taác duång ngûúåc laâm tùng kñch àöång vaâ saãng. ▪ Tiïm tônh maåch diazepam vaâ midazolam coá thïí gêy haå huyïët aáp, chêåm nhõp tim, ngûâng hö hêëp hoùåc ngûâng tuêìn hoaân. ▪ Suy hö hêëp coá thïí xaãy ra ngay caã khi duâng thuöëc àûúâng uöëng úã bïånh nhên coá töín thûúng àûúâng hö hêëp. ▪ Coá thïí xuêët hiïån tònh traång nhúân thuöëc vúái nhoám benzodiazepin. ▪ Tònh traång lïå thuöåc thuöëc coá thïí xuêët hiïån sau 2–4 tuêìn àiïìu trõ. ▪ Co giêåt vaâ mï saãng cuäng coá thïí xaãy ra khi ngûâng àöåt ngöåt benzodiazepines. ▪ Höåi chûáng cai bao göìm kñch àöång, dïî bõ kñch thñch, mêët nguã, run, àaánh tröëng ngûåc, nhûác àêìu, biïíu hiïån röëi loaån tiïu hoáa cêëp tñnh, vaâ xaáo tröån caãm xuác, xuêët hiïån tûâ 1 àïën 10 ngaây sau khi giaãm liïìu nhanh hoùåc ngûâng àiïìu trõ àöåt ngöåt vaâ coá thïí keáo daâi trong vaâi tuêìn. Mùåc duâ mûác àöå nghiïm troång vaâ tyã lïå mùæc höåi chûáng cai coá liïn quan àïën liïìu lûúång vaâ thúâi gian àiïìu trõ nhûng höåi chûáng cai coá thïí xuêët hiïån ngay caã khi àiïìu trõ thúâi gian ngùæn vúái liïìu quy àõnh. Caác thuöëc taác duång ngùæn vaâ trung bònh nïn àûúåc giaãm liïìu 10% àïën 20% möîi 5 ngaây, vaâ giaãm chêåm hún trong vaâi tuêìn cuöëi. Caác thuöëc taác duång keáo daâi coá thïí giaãm nhanh hún. 20 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa Bảng 1–2 Dược tính của các Benzodiazepine có thể lựa chọn Thuốc Đường dùng Chỉ định Liều thông thường Thời gian bán hủya Alprazolam Uống Rối loạn lo âu 0,75–4,0 mg/24 giờ (chia 3 lần) 12–15 Chlordiazepoxide Uống Rối loạn lo âu, cai rượu Clonazepam Uống Rối loạn lo âu, co giật Diazepam Uống Rối loạn lo âu, co giật, tiền mê 15–100 mg/24 giờ (chia 2 lần) 0,5–4,0 mg/24 giờ (chia 2 lần) 6–40 mg/24 giờ (chia 1-4 lần) 05–30 18–28 20–50 IV 2,5–20,0 mg (IV chậm) Flurazepam Uống Mất ngủ 15–30 mg khi đi ngủ Lorazepamb Uống Rối loạn lo âu 1–10 mg/24 giờ (chia 2 hoặc 3 lần ) IV hoặc IM Thuốc tiền mê 0,05 mg/kg (tối đa 4 mg) 20–50 50–100 10–20 10–20 Midazolam IV Thuốc tiền mê và gây mê trong mổ 0,01–0,05 mg/ kg 1–12 IM 0,08 mg/kg 1–12 Oxazepamb Uống Rối loạn lo âu 10–30 mg/24 giờ (chia 3-4 lần) Temazepamb Uống Mất ngủ 15–30 mg khi đi ngủ Triazolam Uống Mất ngủ 0,125–0,250 mg khi đi ngủ a Thời gian bán hủy của các chất chuyển hóa hoạt động có thể khác nhau. b Chất chuyển hóa không hoạt động. IM, tiêm bắp; IV, tiêm tĩnh mạch. 5–10 8–12 2–5 Chăm sóc bệnh nhân nội trú có triệu chứng cấp tính • Mất ngủ và lo âu l 21 ∘ Quaá liïìu ▪ Flumazenil, thuöëc àöëi khaáng vúái benzodiazepine phaãi sùén coá àïí àiïìu trõ quaá liïìu vö tònh hay cöë yá. Àïí biïët chi tiïët, xem Chûúng 27, Cêëp cûáu nöåi khoa. Taác duång phuå thûúâng gùåp bao göìm choáng mùåt, buöìn nön vaâ nön. ▪ Flumazenil nïn àûúåc duâng thêån troång úã nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã co giêåt hoùåc nïëu nghi ngúâ duâng quaá liïìu thuöëc chöëng trêìm caãm ba voâng. ∙ Trazodone ∘ Trazodone laâ thuöëc chöëng trêìm caãm àöëi khaáng thuå thïí serotonin chó àõnh àiïìu trõ lo êu mûác àöå nùång hoùåc mêët nguã. Liïìu thöng thûúâng laâ 50 àïën 100 mg trûúác khi ài nguã. ∘ Taác duång phuå ▪ Taác duång an thêìn cao, gêy haå huyïët aáp tû thïë, hiïëm gùåp chûáng cûúâng dûúng. ▪ Taác duång phuå coá thïí tùng lïn àaáng kïí khi sûã duång phöëi húåp vúái caác thuöëc ûác chïë CYP3A4. ∙ Thuöëc nguã nhoám Nonbenzodiazepine taác àöång trïn caác thuå thïí benzodiazepine. Caác thuöëc naây àaä àûúåc chûáng minh laâ an toaân vaâ hiïåu quaã àïí àiïìu trõ mêët nguã. Thuöëc nïn duâng thêån troång úã nhûäng bïånh nhên coá giaãm chûác nùng hö hêëp. Zolpidem duâng liïìu cao vaâ keáo daâi coá thïí gùåp höåi chûáng cai nhûng rêët hiïëm, mêët nguã taái phaát vaâ tònh traång quen thuöëc (Drug Saf 2009;32(9):735). Zaleplon vaâ eszopiclone khöng àûúåc chûáng minh gêy tònh traång mêët nguã taái phaát hoùåc quen thuöëc. Têët caã ba thuöëc naây àïìu gêy nghiïån vaâ trong danh muåc cuãa Phuå luåc IV vïì thuöëc cuãa Cú quan phoâng chöëng ma tuáy Myä (Drug Enforcement Administration– DEA). ∘ Zolpidem laâ hoaåt chêët an thêìn nhoám imidazopyridine vaâ coá chó àõnh àiïìu trõ mêët nguã. Thuöëc khöng gêy höåi chûáng cai, mêët nguã taái phaát hoùåc quen thuöëc. Taác duång phuå bao göìm àau àêìu, buöìn nguã ban ngaây, vaâ röëi loaån tiïu hoáa. Liïìu khúãi àêìu laâ 5 mg uöëng töëi trûúác khi ài nguã úã ngûúâi cao tuöíi vaâ 10 mg úã caác bïånh nhên khaác, tùng liïìu lïn àïën 20 mg khi cêìn. Nïn giaãm liïìu úã bïånh nhên xú gan. ∘ Zaleplon coá thúâi gian baán huãy khoaãng 1 giúâ vaâ khöng coá chêët chuyïín hoáa coá hoaåt tñnh. Taác duång phuå bao göìm buöìn nguã, choáng mùåt, vaâ phöëi húåp àöång taác keám. Zaleplon nïn àûúåc sûã duång thêån troång úã nhûäng ngûúâi coá röëi loaån chûác nùng hö hêëp. Liïìu khúãi àêìu laâ 5 mg uöëng trûúác khi ài nguã úã ngûúâi cao tuöíi hoùåc bïånh nhên röëi loaån chûác nùng gan vaâ 10–20 mg uöëng trûúác khi ài nguã úã caác bïånh nhên khaác. ∘ Eszopiclone coá thúâi gian baán huãy daâi hún so vúái caác nhoám thuöëc trïn. Taác duång phuå bao göìm àau àêìu, buöìn nguã, vaâ choáng mùåt. Liïìu khúãi àêìu laâ 2 mg, giaãm liïìu úã ngûúâi giaâ, suy nhûúåc vaâ bïånh nhên bïånh gan. ∘ Ramelteon laâ möåt thuöëc tûúng tûå melatonin vúái hiïåu quaã tûúng tûå nhû thuöëc 22 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa nguã nhoám khöng benzodiazepine. Liïìu thöng thûúâng laâ 8 mg uöëng trûúác khi ài nguã. Khöng coá bùçng chûáng vïì höåi chûáng cai, quen thuöëc, mêët nguã taái phaát, hoùåc coá thïí gêy nghiïån vò vêåy àêy khöng phaãi laâ thuöëc gêy nghiïån. ∘ Thuöëc khaáng histamin: Caác thuöëc khaáng histamin khöng cêìn kï àún coá thïí chó àõnh úã bïånh nhên vúái chûáng mêët nguã vaâ lo êu, àùåc biïåt laâ úã nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã phuå thuöåc thuöëc. Taác duång phuå khaáng cholinergic coá thïí laâm giaãm khaã nùng duâng thuöëc, àùåc biïåt laâ úã ngûúâi giaâ. NỘI KHOA QUANH PHẪU THUẬT (PERIOPERATIVE) Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật ĐẠI CƯƠNG ∙ Cêìn höåi chêín vúái baác sô nöåi khoa laâ àïí àaánh giaá nguy cú tim maåch trûúác khi phêîu thuêåt. “Àaánh giaá roä raâng” khöng dïî vaâ luön coá mûác àöå ruãi ro nhêët àõnh. ∙ Dûåa vaâo àaánh giaá caác nguy cú, höåi àöìng höåi chêín seä xaác àõnh caác thùm doâ cêìn laâm thïm vaâ àûa ra biïån phaáp can thiïåp nhùçm giaãm thiïíu ruãi ro. ∙ Mùåc duâ höåi chêín trûúác phêîu thuêåt thûúâng têåp trung vaâo caác nguy cú tim maåch, cêìn nhúá rùçng kïët quaã àiïìu trõ keám coân do tònh traång nùång úã caác cú quan khaác. Cêìn àaánh giaá toaân diïån bïånh nhên àïí cung cêëp caác chùm soác liïn quan àïën phêîu thuêåt töëi ûu. Định nghĩa Biïën chûáng tim maåch quanh phêîu thuêåt àûúåc àõnh nghôa laâ tûã vong do tim maåch, nhöìi maáu cú tim (coá hoùåc khöng coá ST chïnh lïn), suy tim cêëp, vaâ caác röëi loaån nhõp tim nùång trïn lêm saâng. Dịch tễ học ∙ Tyã lïå mùæc caác biïën chûáng tim maåch quanh phêîu thuêåt thay àöíi àaáng kïí tuây thuöåc vaâo àõnh nghôa àûúåc sûã duång vaâ quêìn thïí nghiïn cûáu. Nhòn chung coá khoaãng 50.000 trûúâng húåp nhöìi maáu cú tim sau phêîu thuêåt vaâ 1 triïåu biïën chûáng tim maåch khaác xaãy ra haâng nùm (N Engl J Med 2001;345:1677). ∙ Nhûäng bïånh nhên coá nhöìi maáu cú tim sau phêîu thuêåt, nguy cú tûã vong trong bïånh viïån khoaãng 10% àïën 15% (Chest 2006;130:584). ∙ Nhöìi maáu cú tim quanh phêîu thuêåt (Perioperative MI–PMI) xaãy ra qua hai cú chïë khaác nhau: ∘ PMI loaåi I xaãy ra do tònh traång baâo moân hoùåc vúä maãng xú vûäa khöng öín àõnh, dêîn àïën tùæc maånh vaânh, thiïëu maáu cuåc böå vaâ nhöìi maáu cú tim. Nội khoa quanh phẫu thuật • Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật l 23 ∘ PMI loaåi II laâ kïët quaã cuãa mêët cên bùçng giûäa cung cêëp vaâ tiïu thuå oxy cuãa cú tim, dêîn àïën thiïëu maáu cuåc böå keáo daâi vaâ àoaån ST chïnh xuöëng. ∙ Kïët quaã söë liïåu chuåp maåch cho thêëy caác àoaån maåch heåp sùén àoáng vai troâ quan troång trong caác biïën cöë quanh phêîu thuêåt; tuy nhiïn, möåt lûúång àaáng kïí bïånh nhên bõ PMI laâ do coá liïn quan àïën “stress” (PMI loaåi II) vaâ khöng phaãi do maãng xú vûäa vúä (Am J Cardiol 1996;77:1126; J Cardiothorac VASC Anesth 2003; 17:90). ∙ Söë liïåu khaám nghiïåm tûã thi cho thêëy tònh traång PMI gêy tûã vong xaãy ra chuã yïëu úã nhûäng bïånh nhên coá töín thûúng nhiïìu maåch vaâ nhaánh lúán bïn traái, cú chïë tûúng tûå nhû MI khöng liïn quan àïën phêîu thuêåt (Int J Cardiol 1996;57:37). CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử ∙ Khai thaác bïånh sûã cêìn chuá yá xaác àõnh caác yïëu töë nguy cú vaâ bïånh àöìng mùæc laâ caác yïëu töë nguy cú cuãa phêîu thuêåt. ∙ Nhûäng khuyïën caáo hiïån nay thûúâng têåp trung vaâo viïåc xaác àõnh caác bïånh tim maåch tiïín triïín vaâ caác yïëu töë nguy cú àaä biïët àöëi vúái biïën cöë tim maåch liïn quan àïën phêîu thuêåt. ∘ Bïånh nhên coá caác bïånh lyá tim maåch tiïën triïín cêìn phaãi àûúåc àaánh giaá vaâ àiïìu trõ: ▪ Höåi chûáng vaânh khöng öín àõnh. ▪ Àau thùæt ngûåc khöng öín àõnh hoùåc nghiïm troång. ▪ Nhöìi maáu cú tim gêìn àêy (trïn 7 ngaây vaâ dûúái 30 ngaây). ▪ Suy tim sung huyïët mêët buâ (NYHA [New York Heart Association, hiïåp höåi tim NY] àöå IV, suy tim [heart failure–HF] tiïën triïín nùång hoùåc múái mùæc). ▪ Röëi loaån nhõp tim nghiïm troång. ▪ Bïånh van tim nùång. ∘ Yïëu töënguy cú trïn lêm saâng ▪ Bïånh àöång maåch vaânh (coronary artery disease–CAD) öín àõnh coá tûâ trûúác. ▪ Suy tim sung huyïët coân buâ hoùåc coá tûâ trûúác. ▪ Àaái thaáo àûúâng. ▪ Tai biïën maåch maáu naäo (cerebrovascular accident–CVA) cuä hoùåc cún thiïëu maáu cuåc böå thoaáng qua (transient ischemic attack–TIA). ▪ Suy thêån. ∘ Trûúâng húåp khaác ▪ Tuöíi trïn 70 laâ yïëu töë nguy cú quan troång, àaä àûúåc chûáng minh trong möåt vaâi nghiïn cûáu (JAMA 2001;285:1865; Eur tim J 2008;29:394). Tuöíi khöng àûúåc chêëp nhêån laâ möåt yïëu töë nguy cú àöåc lêåp. 24 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ▪ Àiïån têm àöì bêët thûúâng (v.d., phò àaåi thêët traái, block nhaánh traái, bêët thûúâng ST-T). ▪ Khöng phaãi nhõp xoang (kiïím soaát àûúåc nhõp vaâ öín àõnh). ▪ Tùng huyïët aáp kiïím soaát keám. Khám thực thể ∙ Cêìn thùm khaám lêm saâng toaân diïån. ∙ Cêìn chuá yá àaánh giaá caác chó söë sau: ∘ Caác chó sinh töìn, àùåc biïåt laâ bùçng chûáng cuãa tùng huyïët aáp. ▪ Huyïët aáp têm thu (Systolic blood pressure–SBP) <180 vaâ huyïët aáp têm trûúng (diastolic blood pressure–DBP) <110 thûúâng àûúåc coi laâ chêëp nhêån àûúåc. ▪ Xûã trñ tùng huyïët aáp giai àoaån III (huyïët aáp têm thu >180 hoùåc huyïët aáp têm trûúng <110) àang coân tranh caäi. Coá thïí phêîu thuêåt coá trò hoaän trong luác kiïím soaát huyïët aáp taåm öín àõnh, nhûng vêën àïì naây chûa àûúåc nghiïn cûáu nhiïìu vaâ cuäng khöng coá khuyïën caáo roä raâng coá thïí phêîu thuêåt àûúåc sau àiïìu trõ bao nhiïu lêu. ∘ Bùçng chûáng cuãa suy tim (aáp lûåc tônh maåch caãnh cao, ran, S3, v.v...) ∘ Tiïëng thöíi gúåi yá caác töín thûúng van tim nghiïm troång. ▪ Heåp van tim coá triïåu chûáng nhû heåp van hai laá vaâ heåp van àöång maåch chuã (aortic stenosis–AS) coá nguy cú lúán nhêët. ▫ Heåp van àöång maåch chuã nùång (diïån tñch van <0,7 cm2 hoùåc coá chïnh aáp qua van ≥50 mmHg) coá liïn quan àïën khoaãng 30% bïånh nhên mùæc bïånh tim maåch vúái tyã lïå tûã vong khoaãng 10% (Am J Med 2004;116:8; Am J Cardiol 1998;81:448). ▫ Heåp van àöång maåch chuã khöng coá triïåu chûáng, vaâ heåp mûác àöå trung bònh coá nguy cú ñt hún, vaâ phêîu thuêåt coá thïí àûúåc xem xeát trong nhoám bïånh nhên naây sau khi àûúåc àaánh giaá cêín thêån (Chest 2005;128:2944). ▫ Heåp van hai laá chûa àûúåc nghiïn cûáu nhiïìu trong caác phêîu thuêåt. Phêîu thuêåt van qua da cêìn àûúåc xem xeát trong trûúâng húåp heåp van hai laá nghiïm troång. ▪ Caác töín thûúng húã van coá triïåu chûáng thûúâng dung naåp àûúåc khi phêîu thuêåt vaâ coá thïí àiïìu trõ nöåi khoa nïëu bïånh nhên coân khaã nùng buâ trûâ trûúác phêîu thuêåt. Tiêu chuẩn chẩn đoán ∙ Phên têìng nguy cú Nùm 2007, Hûúáng dêîn cuãa Hiïåp höåi Tim maåch Myä (American College of Cardiology/American Heart Association–ACC/AHA) vïì àaánh giaá tim maåch trûúác caác phêîu thuêåt khöng phaãi phêîu thuêåt tim maåch àûa ra phûúng phaáp tûâng bûúác àïí àaánh giaá tim maåch trûúác phêîu thuêåt (Hònh 1–1). Nội khoa quanh phẫu thuật • Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật l 25 Bûúác 1 Bûúác 2 Bûúác 3 Phêîu thuêåt cêëp cûáu? Khöng Coá bêët kyâ dêëu hiïåu gò vïì bïånh lyá tim maåch khöng? Khöng Phêîu thuêåt coá nguy cú thêëp? Khöng Coá khaã nùng thûåc hiïån Coá Coá Coá Coá • Tiïën haânh phêîu thuêåt • Àaánh giaá tònh traång thiïëu maáu cuåc böå sau phêîu thuêåt vaâ yïëu töë nguy cú tûã vong • Trò hoaän phêîu thuêåt • Àaánh giaá vaâ àiïìu trõ caác bïånh lyá tim maåch àûúåc phaát hiïån • Tiïën haânh phêîu thuêåt • Cên nhùæc thïm vïì lúåi ñch Bûúác 4 Bûúác 5 chûác nùng >4 METs? Tiïën haânh phêîu thuêåt Khöng Àaánh giaá söë lûúång caác yïëu töë nguy cú lêm saâng (Bïånh lyá thiïëu maáu cuåc böå úã tim, suy tim xung huyïët, suy thêån, àaái thaáo àûúâng, tai biïën maåch maáu naäo) Khöng coá yïëu töë nguy cú lêm saâng • Nguy cú biïën chûáng tim maåch thêëp • Tiïën haânh phêîu thuêåt 1-2 yïëu töë nguy cú lêm saâng • Nguy cú trung bònh khi thûåc hiïån phêîu thuêåt • Laâm thïm caác xeát nghiïåm khi coá thay àöíi quyïët àõnh phêîu thuêåt • Nïëu khöng thûåc hiïån phêîu thuêåt Trïn 3 yïëu töë nguy cú lêm saâng • Nguy cú cao khi thûåc hiïån phêîu thuêåt, àùåc biïåt laâ caác phêîu thuêåt liïn quan àïën maåch maáu • Cên nhùæc duâng thuöëc nhoám cheån β • Kiïím tra sûå cùng thùèng coá thïí dûå àoaán nguy cú vaâ coá thïí seä hûäu ñch nïëu thay àöíi quyïët àõnh tiïën haânh phêîu thuêåt Hình 1–1. Phaác àöì àaánh giaá tim maåch cho phêîu thuêåt khöng phaãi tim maåch. (Theo 2007 ACC/AHA guidelines on perioperative evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2007;116:e418.)www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. 2007.) 26 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa ∙ Bûúác 1: Xaác àõnh tñnh cêëp thiïët cuãa phêîu thuêåt. Cêìn lûu yá laâ coá nhiïìu phêîu thuêåt laâ phêîu thuêåt cêëp cûáu (mùåc duâ khöng thûåc sûå laâ töëi cêëp) vaâ khöng cho pheáp trò hoaän lêu àïí thùm doâ àaánh giaá. ∙ Bûúác 2: Àaánh giaá bïånh lyá tim maåch tiïën triïín (xem phêìn Bïånh sûã phña trïn). ∙ Bûúác 3: Xaác àõnh nguy cú phêîu thuêåt cuå thïí. ∘ Mùåc duâ cêìn àaánh giaá chuyïn khoa, nguy cú phêîu thuêåt noái chung coá thïí àûúåc chia nhû sau: ▪ Caác phêîu thuêåt nguy cú thêëp (dûå àoaán <1% nguy cú biïën cöë tim maåch) bao göìm caác thuã thuêåt ngoaâi da, phêîu thuêåt àuåc thuãy tinh thïí, phêîu thuêåt vuá, nöåi soi, vaâ hêìu hïët caác can thiïåp coá thïí àûúåc thûåc hiïån trong phoâng möí lûu àöång. ▪ Caác phêîu thuêåt nguy cú trung bònh (dûå àoaán 1% àïën 5% nguy cú biïën cöë tim maåch) bao göìm cùæt boã nöåi maåc àöång maåch caãnh, phêîu thuêåt trong öí buång, phêîu thuêåt löìng ngûåc, phêîu thuêåt chónh hònh, phêîu thuêåt àêìu vaâ cöí, vaâ phêîu thuêåt tuyïën tiïìn liïåt. ▪ Phêîu thuêåt maåch maáu liïn quan àïën taái thöng maåch maáu chi vaâ phêîu thuêåt àöång maåch chuã thûúâng coá nguy cú cao nhêët (>5% nguy cú biïën cöë tim maåch). ∙ Bûúác 4: Àaánh giaá khaã nùng gùæng sûác cuãa bïånh nhên. ∘ Khaã nùng gùæng sûác keám (àûúng lûúång chuyïín hoáa [metabolic equivalents– METs] <4) coá liïn quan vúái tùng nguy cú biïën cöë tim maåch liïn quan phêîu thuêåt (Arch Intern Med 1999;159:2185; chest 1999;116:355). ∘ Mùåc duâ nghiïåm phaáp gùæng sûác laâ tiïu chuêín vaâng àïí chêín àoaán nhûng khaã nùng gùæng sûác cuäng coá thïí àûúåc ûúác tñnh khaá chñnh xaác qua baãn tûå khai cuãa bïånh nhên (Am J Cardiol 1989;64:651). ∘ Vñ duå vïì caác hoaåt àöång chûáng toã khaã nùng gùæng sûác ñt nhêët úã mûác trung bònh (>4 METs): ▪ Leo möåt hoùåc hai àoaån cêìu thang. ▪ Ài böå lïn döëc. ▪ Ài böå liïn tuåc vúái töëc àöå nhanh. ∘ Bïånh nhên coá khaã nùng gùæng sûác >4 METs vaâ khöng coá triïåu chûáng coá thïí tiïën haânh phêîu thuêåt vúái nguy cú tûúng àöëi thêëp. ∙ Bûúác 5: Àaánh giaá caác yïëu töë nguy cú lêm saâng cuãa bïånh nhên ∘ Söë lûúång caác yïëu töë nguy cú kïët húåp vúái nguy cú phêîu thuêåt àùåc biïåt (mûác trung bònh so vúái phêîu thuêåt maåch) quyïët àõnh bûúác àiïìu trõ tiïëp theo. ∘ Caác yïëu töë nguy cú lêm saâng àûúåc àûa ra tûâ chó söë nguy cú tim sûãa àöíi (Revised Cardiac Risk Index–RCRI) (Circulation 1999;100:1043): ▪ Bïånh tim thiïëu maáu cuåc böå ▪ Tiïìn sûã tai biïën maåch naäo cuä hoùåc cún thiïëu maáu cuåc böå thoaáng qua ▪ Tiïìn sûã suy tim sung huyïët ▪ Suy thêån (Cr ≥2,0) Nội khoa quanh phẫu thuật • Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật l 27 ▪ Àaái thaáo àûúâng (phaãi àiïìu trõ insulin) ∘ Bïånh nhên khöng coá yïëu töë nguy cú lêm saâng thûúâng coá nguy cú thêëp (<1% nguy cú biïën cöë tim maåch) vaâ khöng cêìn can thiïåp gò thïm. Bïånh nhên coá thïí tiïën haânh phêîu thuêåt. ∘ Bïånh nhên coá möåt hoùåc hai yïëu töë nguy cú lêm saâng, thuöåc nhoám nguy cú trung bònh vaâ coá thïí tiïën haânh phêîu thuêåt. ▪ Àaánh giaá tònh traång stress àïí tiïn lûúång töët hún caác nguy cú tim maåch, nïëu nguy cú tùng lïn thò coá thïí xem xeát thay àöíi phûúng phaáp àiïìu trõ (J Am Coll Cardiol 2006;48:964). ▪ Àiïìu quan troång cêìn lûu yá laâ taái thöng maåch maáu khoá coá thïí caãi thiïån nguy cú naây vaâ khöng àûúåc khuyïën caáo àïí giaãm thiïíu nguy cú khi phêîu thuêåt (xem phêìn Taái thöng maåch maáu) (N Engl J Med 2004;351:2795). ∘ Bïånh nhên coá tûâ 3 yïëu töë nguy cú lêm saâng trúã lïn, thuöåc nhoám nguy cú cao coá biïën chûáng tim maåch, àùåc biïåt vúái caác trûúâng húåp phêîu thuêåt maåch maáu. ▪ Àaánh giaá tònh traång stress seä giuáp tiïn lûúång caác nguy cú töët hún, giuáp quyïët àõnh thay àöíi kïë hoaåch phêîu thuêåt nïëu cêìn. ▪ Mùåc duâ coá nguy cú cao, coá bùçng chûáng rùçng taái thöng maåch maáu trûúác phêîu thuêåt khöng caãi thiïån àûúåc tiïn lûúång vïì tim maåch trong nhoám bïånh nhên naây (xem phêìn Taái thöng maåch maáu) (N Engl J Med 2004;351:2795; J Am Coll Cardiol 2007;49:1763). Test chẩn đoán ∙ Àiïån têm àöì 12 chuyïín àaåo ∘ Giaá trõ àiïån têm àöì thûúâng quy coân àang tranh caäi, vaâ laâm àiïån têm àöì thûúâng khöng cêìn thiïët. ∘ Khuyïën caáo hiïån nay cuãa ACC/AHA laâm àiïån têm àöì khi: ▪ Bïånh nhên coá möåt hoùåc nhiïìu yïëu töë nguy cú chuêín bõ phêîu thuêåt maåch maáu vaâ bïånh nhên bõ bïånh maåch maáu ngoaåi biïn (peripheral vascular disease– PVD), bïånh maåch vaânh, hoùåc bïånh maåch maáu naäo (cerebrovascular disease– CVD) chuêín bõ caác phêîu thuêåt vúái nguy cú trung bònh (Khuyïën caáo loaåi I). ▪ Bïånh nhên khöng coá yïëu töë nguy cú chuêín bõ phêîu thuêåt maåch maáu vaâ bïånh nhên coá caác yïëu töë nguy cú lêm saâng khaác chuêín bõ phêîu thuêåt vúái nguy cú trung bònh (Khuyïën caáo loaåi II) (Circulation 2007;116:e418). ∙ Siïu êm tim luác nghó ∘ Nhòn chung, chó àõnh siïu êm tim àïí àaánh giaá trûúác phêîu thuêåt khöng khaác so vúái chó àõnh úã nhûäng bïånh nhên khöng phêîu thuêåt. Siïu êm tim khöng phaãi chó àõnh thûúâng quy. ∘ Cêìn siïu êm tim àïí àaánh giaá khi nghe tim thêëy tiïëng thöíi gúåi yá bïånh van tim nùång. ∘ Cêìn àaánh giaá chûác nùng thêët traái khi nghi ngúâ suy tim sung huyïët trïn lêm saâng 28 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa nhûng chûa àûúåc chêín àoaán hoùåc tònh traång bïånh nhên xêëu ài kïí tûâ lêìn khaám trûúác. ∙ Àaánh giaá tònh traång stress ∘ Àaánh giaá nguy cú trûúác phêîu thuêåt nhû mö taã chi tiïët úã trïn giuáp quyïët àõnh coá cêìn àaánh giaá tònh traång stress hay khöng. ∘ Khöng nhêët thiïët phaãi àaánh giaá tònh traång stress möåt caách thûúâng quy úã têët caã caác bïånh nhên chuêín bõ phêîu thuêåt. ∘ Ngay caã khi khöng taái thöng maåch maáu (xem phêìn Taái thöng maåch maáu), cêìn àaánh giaá thïm tònh traång stress khi àaánh giaá bïånh nhên tiïìm êín nguy cú cao. Kïët quaã dûúng tñnh cho thêëy nguy cú gia tùng àaáng kïí cuãa biïën chûáng tim trong phêîu thuêåt, trong khi kïët quaã êm tñnh gúåi yá mûác nguy cú thêëp hún so vúái viïåc dûå àoaán chó dûåa trïn caác yïëu töë lêm saâng (JAMA 2001;285:1865). ∘ Àïí biïët thïm chi tiïët vïì àaánh giaá stress xem Chûúng 4, Bïånh tim thiïëu maáu cuåc böå. ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙ Thuöëc cheån β ∘ Bùçng chûáng ▪ Nhiïìu nghiïn cûáu àaä khuyïën caáo phaãi duâng thuöëc cheån β trûúác phêîu thuêåt úã nhûäng bïånh nhên bõ hoùåc coá nguy cú bõ bïånh maåch vaânh chuêín bõ phêîu thuêåt (khöng phaãi phêîu thuêåt tim maåch) (N Engl J Med 1996;335:1713). Lúåi ñch roä raâng nhêët laâ úã nhûäng bïånh nhên coá nguy cú cao chuêín bõ phêîu thuêåt maåch maáu do thuöëc cheån β coá taác duång kiïím soaát nhõp tim. (J Am Coll Cardiol 2006;48:964; Circulation 2006;114(suppl):I344). ▪ Theo kïët quaã nghiïn cûáu, thuöëc metoprolol giaãi phoáng chêåm duâng liïìu cao chó àõnh vaâo ngaây phêîu thuêåt dêîn àïën giaãm caác biïën cöë tim maåch nhûng gêy tùng tyã lïå tûã vong vaâ àöåt quyå chung (Lancet 2008;371:1839). ∘ Khuyïën caáo ▪ Theo hûúáng dêîn cuãa ACC/AHA, khöng khuyïën caáo duâng liïìu cao thuöëc cheån β thûúâng quy vaâ chûa àiïìu chónh liïìu cho caác bïånh nhên chuêín bõ phêîu thuêåt vúái nguy cú trung bònh vaâ chûa duâng thuöëc cheån β trûúác àêëy (Circulation 2009;54:13). ▪ Àöëi vúái bïånh nhên coá tiïìn sûã bõ CAD hoùåc coá bùçng chûáng thiïëu maáu cú tim khi thùm doâ trûúác phêîu thuêåt, nïn duâng thuöëc cheån β coá àiïìu chónh liïìu nhùçm kiïím soaát nhõp tim (muåc tiïu 60 lêìn/phuát) vaâ huyïët aáp (Anesth Analg 2008;106:1039). ▪ Àöëi vúái bïånh nhên chuêín bõ phêîu thuêåt maåch maáu hoùåc coá nguy cú mûác àöå Nội khoa quanh phẫu thuật • Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật l 29 trung bònh vúái hai hoùåc nhiïìu yïëu töë nguy cú lêm saâng, duâng thuöëc cheån β laâ húåp lyá. ▪ Bïånh nhên àaä duâng thuöëc cheån β nïn tiïëp tuåc duâng. ∙ Statins ∘ Bùçng chûáng ▪ Thuöëc nhoám Statin, ngoaâi taác duång haå lipid maáu coân coá taác duång caãi thiïån tònh traång tim maåch bùçng caách tùng cûúâng chûác nùng nöåi mö, giaãm viïm maåch, öín àõnh maãng xú vûäa. ▪ Kïët quaã hai nghiïn cûáu àaä cho thêëy giaãm tyã lïå biïën cöë tim maåch khi phêîu thuêåt úã nhûäng bïånh nhên phêîu thuêåt maåch maáu coá sûã duång statin (J VASC Surg 2004; 39:967; J Am Coll Cardiol 2008; 52:2032). ▪ Möåt nghiïn cûáu phên tñch göåp gêìn àêy cho thêëy sûã duång statin úã caác bïånh nhên chûa duâng thuöëc nhoám statin trûúác àoá giuáp giaãm nguy cú rung nhô vaâ MI sau phêîu thuêåt, cuäng nhû giaãm thúâi gian nùçm viïån trung bònh coá ý nghôa thöëng kï. Àaáng chuá yá, chó coá 4 trong söë 15 nghiïn cûáu tiïën haânh caã úã nhûäng bïånh nhên phêîu thuêåt khöng phaãi tim maåch. ∘ Khuyïën caáo ▪ Bïånh nhên àang duâng thuöëc nhoám statin nïn àûúåc duy trò àiïìu trõ. ▪ Bïånh nhên phêîu thuêåt maåch maáu, vaâ nhûäng bïånh nhên coá yïëu töë nguy cú chuêín bõ coá caác phêîu thuêåt trung bònh, coá thïí coá lúåi nïëu bùæt àêìu àiïìu trõ thuöëc statin khi phêîu thuêåt. ▪ Liïìu, thúâi gian àiïìu trõ, vaâ muåc tiïu giaãm lipoprotein tyã troång thêëp (low density lipoprotein–LDL) nhùçm giaãm nguy cú khi phêîu thuêåt vêîn chûa àûúåc chó roä. ∙ Thuöëc chuã vêån α2 ∘ Bùçng chûáng Nhiïìu nghiïn cûáu àaánh giaá lúåi ñch àöëi vúái biïën cöë tim maåch liïn quan àïën phêîu thuêåt cuãa viïåc duâng thuöëc chuã vêån α2 (nhû clonidine). Caác lúåi ñch cuãa duâng thuöëc naây rêët àa daång vaâ caác chêët chuã vêån α2 coá khaã nùng giaãm tyã lïå thiïëu maáu cuåc böå liïn quan àïën phêîu thuêåt tim maåch hoùåc khöng phaãi phêîu thuêåt tim (Anesthesiology 2002;96:323; Anesthesiology 2004;101:284). ∘ Khuyïën caáo ▪ Clonidine coá lúåi ñch baão vïå tim maåch, nhûng bùçng chûáng vêîn chûa àûúåc kïët luêån. ▪ Coá thïí sûã duång caác thuöëc chuã vêån α2 àïí giaãm nguy cú biïën cöë tim maåch úã nhûäng bïånh nhên nguy cú cao trong trûúâng húåp bïånh nhên coá chöëng chó àõnh vúái thuöëc cheån β. ▪ Nïëu àûúåc sûã duång thò hiïån nay chûa coá phaác àöì chuêín. Phaác àöì àûúåc sûã duång trong nghiïn cûáu noái trïn laâ clonidine 0,2 mg uöëng vaâo buöíi töëi cuâng vúái möåt 30 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa miïëng daán clonidine 0,2 mg/ngaây (chó möåt lêìn). Duâng thïm möåt liïìu 0,2 mg clonidin vaâo saáng ngaây phêîu thuêåt do taác duång chêåm cuãa miïëng daán thêím thêëu qua da. Cêìn theo doäi saát huyïët àöång. ∙ Aspirin Xin xem thïm phêìn Taái thöng maåch maáu vaâ Xûã trñ chöëng àöng vaâ chöëng huyïët khöëi quanh phêîu thuêåt. Tái thông mạch máu Söë liïåu töët nhêët hiïån coá laâ cuãa nghiïn cûáu CARP vïì taái thöng maåch maáu trûúác phêîu thuêåt, möåt nghiïn cûáu tiïën cûáu trïn bïånh nhên coá kïë hoaåch phêîu thuêåt maåch maáu (N Engl J Med 2004;351:2795): ∙ Bïånh nhên àûúåc chêín àoaán xaác àõnh bïånh maåch vaânh khi chuåp maåch àûúåc choån ngêîu nhiïn àïí taái thöng maåch maáu hoùåc khöng taái thöng maåch maáu. Kïët quaã cho thêëy khöng coá sûå khaác biïåt giûäa hai nhoám vïì tyã lïå xuêët hiïån MI hoùåc tûã vong trong voâng 30 ngaây hoùåc tyã lïå tûã vong khi theo doäi doåc thúâi gian daâi. Bïånh nhên coá tûâ 3 yïëu töë nguy cú trïn lêm saâng trúã lïn vaâ thiïëu maáu cuåc böå tùng lïn khi laâm test gùæng sûác àûúåc àaánh giaá trong möåt nghiïn cûáu nhoã riïng biïåt (J Am Coll Cardiol 2007;49:1763). Kïët quaã cho thêëy tyã lïå biïën cöë cao trong caã hai nhoám taái thöng maåch maáu vaâ khöng taái thöng maåch maáu, vaâ khöng thêëy lúåi khi taái thöng maåch maáu. ∙ Toám laåi, nhûäng nghiïn cûáu trïn cho thêëy nguy cú biïën cöë tim maåch khöng thay àöíi nïëu taái thöng maåch maáu trûúác phêîu thuêåt, thêåm chñ trong nhoám coá nguy cú cao. ∙ Tuy nhiïn, chuá yá laâ caác bïånh nhên bïånh àöång maåch vaânh traái coá thïí coá lúåi nïëu taái thöng maåch trûúác phêîu thuêåt, theo kïët quaã phên tñch söë liïåu cuãa nghiïn cûáu CARP (Am J Cardiol 2008;102:809). ∙ Dûåa trïn nhûäng kïët quaã thu àûúåc, khöng khuyïën caáo taái thöng maåch maåch vaânh thûúâng quy àïí giaãm nguy cú biïën cöë tim maåch khi phêîu thuêåt. ∙ Tuy nhiïn, cêìn saâng loåc kyä bïånh nhên àïí xaác àõnh nhûäng ngûúâi nguy cú cao maâ taái thöng maåch maáu coá thïí giuáp tùng cú höåi söëng cho hoå, bïn caånh nhu cêìu phêîu thuêåt khöng phaãi tim maåch cuãa hoå. ∙ Bïånh nhên coá stent maåch vaânh: xem phêìn Àiïìu trõ chöëng àöng vaâ chöëng huyïët khöëi liïn quan àïën phêîu thuêåt. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Đánh giá nguy cơ trong chấn thương chỉnh hình ∙ Nhiïìu nghiïn cûáu àaä baáo caáo vïì möëi tûúng quan giûäa viïåc trò hoaän àiïìu trõ gaäy cöí xûúng àuâi vúái sûå gia tùng tyã lïå bïånh têåt vaâ tûã vong (Br J Med (Clin Res Ed) 08/11/1986;293(6556):1203; Clin Orthop 1984;(186): 45). Nội khoa quanh phẫu thuật • Xử trí chống đông và chống huyết khối... l 31 ∙ Àöëi vúái caác can thiïåp phêîu thuêåt cêëp cûáu (nhû nhûäng can thiïåp cêìn thûåc hiïån trong voâng 48 giúâ tûâ khi chêín àoaán), viïåc laâm thïm caác xeát nghiïåm coá nguy cú laâm kïët quaã àiïìu trõ keám ài do phêîu thuêåt bõ trò hoaän. ∙ Nhûäng thùm doâ chûác nùng tim khöng cêìn thiïët trûúác phêîu thuêåt coá thïí laâ yïëu töë nguy cú àöåc lêåp vúái biïën chûáng sau phêîu thuêåt úã nhûäng bïånh nhên bõ gaäy cöí xûúng àuâi (Am J Orthop 2008 Jan; 37(1):32). ∙ Trong trûúâng húåp naây, cêìn chuêín bõ töët nhêët coá thïí tònh traång sûác khoãe cuãa bïånh nhên, caác yïëu töë nguy cú thay àöíi àûúåc vaâ chuyïín bïånh nhên vaâo phoâng möí ngay. GIÁM SÁT/THEO DÕI Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật và theo dõi ∙ Hêìu hïët caác trûúâng húåp nhöìi maáu sau möí diïîn ra trong voâng 48 àïën 72 giúâ sau phêîu thuêåt, phêìn lúán xaãy ra trong 24 giúâ àêìu tiïn (Anesthesiology 1998;88:572; Arch Surg 2003;138:596; CMAJ 2005;173:779). ∙ Hêìu hïët caác trûúâng húåp khöng coá triïåu chûáng àau ngûåc vaâ coá thïí khöng coá triïåu chûáng lêm saâng (Anesthesiology 1990;72:153). ∙ Khuyïën caáo hiïån taåi cuãa ACC/AHA: ∘ Laâm ECG ngay sau phêîu thuêåt vaâ ngaây thûá nhêët, thûá hai sau phêîu thuêåt úã nhûäng bïånh nhên àaä àûúåc chêín àoaán hoùåc nghi ngúâ CAD sau phêîu thuêåt vúái nguy cú trung bònh hoùåc cao. ∘ Àõnh lûúång troponin chó àûúåc chó àõnh trong trûúâng húåp thay àöíi àiïån têm àöì hoùåc coá caác triïåu chûáng lêm saâng. ∘ Khöng cêìn thiïët theo doäi xeát nghiïåm naây úã nhûäng trûúâng húåp phêîu thuêåt nguy cú thêëp. Tuy nhiïn, möåt söë nghiïn cûáu cho thêëy tùng nguy cú biïën chûáng tim maåch vaâ tûã vong úã nhûäng bïånh nhên coá chó söë troponins bêët thûúâng sau phêîu thuêåt (Eur Heart J 2005;26:2448; Anaesthesia 2004;59:318; Ann Intern Med 2011;154:523). ∘ Cêìn àiïìu trõ tñch cûåc nhûäng trûúâng húåp phaát hiïån tùng troponin úã bïånh nhên khöng triïåu chûáng. ∙ Nhöìi maáu cú tim coá triïåu chûáng cêìn àûúåc àiïìu trõ theo phaác àöì chuêín àöëi vúái höåi chûáng maåch vaânh cêëp (xem Chûúng 4, Bïånh tim thiïëu maáu cuåc böå). Cêìn hïët sûác chuá yá nguy cú chaãy maáu do thuöëc chöëng àöng. Xử trí chống đông và chống huyết khối quanh phẫu thuật ĐẠI CƯƠNG ∙ Caác bïånh nhên duâng thuöëc chöëng àöng keáo daâi trong àiïìu trõ caác bïånh nhû rung 32 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa nhô, huyïët khöëi tônh maåch, hoùåc van tim cú hoåc thûúâng phaãi laâm caác thuã thuêåt, phêîu thuêåt coá nguy cú chaãy maáu. Àiïìu trõ thuöëc chöëng àöng àaåt hiïåu quaã töëi ûu rêët khoá khùn. ∙ Nguy cú xaãy ra huyïët khöëi tùæc maåch cêìn phaãi àûúåc cên nhùæc vúái nguy cú chaãy maáu trong phêîu thuêåt. Cêìn xem xeát quan àiïím cuãa baãn thên bïånh nhên àöëi vúái caác biïën chûáng coá thïí gùåp (v.d., tùng nguy cú àöåt quyå so vúái tùng nguy cú phaãi phêîu thuêåt laåi àïí kiïím soaát chaãy maáu). ∙ Nguy cú tùæc maåch do huyïët khöëi quanh phêîu thuêåt thûúâng lúán hún dûå àoaán, dûåa vaâo tyã lïå ngoaåi suy haâng nùm úã nhûäng bïånh nhên öín àõnh, coá thïí do tònh traång tùng àöng phaãn ûáng do viïåc dûâng thuöëc chöëng àöng vaâ tònh traång tùng àöng do chêën thûúng trong phêîu thuêåt. ∙ Caác thuöëc chöëng àöng àûúâng uöëng thïë hïå múái vúái thúâi gian baán huãy ngùæn coá thïí àún giaãn hoáa quaá trònh naây trong tûúng lai tuy nhiïn hiïån nay chó àõnh coân haån chïë. ∙ Trong khi chúâ kïët quaã nghiïn cûáu tin cêåy hún, viïåc sûã duång thuöëc chöëng àöng khi phêîu thuêåt do caác baác syä quyïët àõnh coá tham khaão caác hûúáng dêîn àiïìu trõ vúái bùçng chûáng yïëu (Chest 2012;141:326S). CHẨN ĐOÁN ∙ Cêìn xaác àõnh roä chó àõnh cuãa caác loaåi thuöëc chöëng àöng maáu. ∙ Cêìn phaãi khai thaác tiïìn sûã trûúác àêy vïì tònh traång tùng àöng maáu vaâ/hoùåc tiïìn sûã huyïët khöëi tùæc maåch, vaâ thúâi àiïím mùæc. ∙ Phêîu thuêåt viïn cêìn xem xeát kyä chi tiïët kïë hoaåch phêîu thuêåt vaâ àöåi phêîu thuêåt. ∘ Cêìn xaác àõnh roä tiïn lûúång cuãa phêîu thuêåt viïn vïì nguy cú chaãy maáu vaâ caác hêåu quaã cuãa viïåc tùng chaãy maáu trong phêîu thuêåt. ∘ Viïåc sûã duång kyä thuêåt gêy tï vuâng (v.d., ngoaâi maâng cûáng) coá thïí bõ aãnh hûúãng rêët nhiïìu vò viïåc duâng thuöëc chöëng àöng maáu, do vêåy caác baác sô gêy mï cêìn tham gia súám trong quaá trònh chùm soác vaâ àiïìu trõ bïånh nhên cêìn duâng thuöëc chöëng àöng trong vaâ sau phêîu thuêåt. ĐIỀU TRỊ ∙ Khuyïën caáo àiïìu trõ rêët khaác nhau phuå thuöåc vaâo chó àõnh duâng thuöëc chöëng àöng, loaåi thuöëc sûã duång, vaâ nguy cú chaãy maáu trong phêîu thuêåt. ∙ Àöëi vúái bïånh nhên àûúåc àiïìu trõ bùçng thuöëc chöëng àöng àûúâng uöëng/thuöëc khaáng vitamin K (vitamin K antagonists–VKA): ∘ Thuã thuêåt coánguy cú chaãy maáu thêëp vêîn cho pheáp tiïëp tuåc duâng thuöëc chöëng àöng àûúâng uöëng khi phêîu thuêåt (v.d., thuã thuêåt tiïíu phêîu nha khoa vaâ da liïîu, thay thuãy tinh thïí, nöåi soi maâ khöng cêìn sinh thiïët, choåc dõch khúáp). Nội khoa quanh phẫu thuật • Xử trí chống đông và chống huyết khối... l 33 ∘ Thuã thuêåt coá nguy cú chaãy maáu khaá cao cêìn phaãi dûâng thuöëc chöëng àöng. ▪ Mùåc duâ chó söë INR (international normalized ratio) an toaân àïí coá thïí phêîu thuêåt phuå thuöåc chuã quan phêîu thuêåt viïn, nhûng muåc tiïu húåp lyá thûúâng laâ INR <1,5. ▪ Caác thuöëc khaáng vitamin K (v.d., warfarin) cêìn phaãi àûúåc dûâng 5 ngaây trûúác phêîu thuêåt. ▪ Chó söë INR cêìn àûúåc kiïím tra vaâo ngaây trûúác phêîu thuêåt. Nïëu khöng àaåt àûúåc mûác <1,5, möåt liïìu 1mg vitamin K àûúâng uöëng laâ phûúng phaáp an toaân vaâ hiïåu quaã àïí àaåt àûúåc mûác INR <1,5 vaâo ngaây dûå kiïën phêîu thuêåt. ▪ Caác thuöëc VKA noái chung coá thïí àûúåc duâng laåi 12 àïën 24 giúâ sau phêîu thuêåt nïëu chaãy maáu sau phêîu thuêåt àaä àûúåc kiïím soaát (Chest, 2012;141:326S). ∘ Thuã thuêåt coá nguy cú chaãy maáu cao (v.d., phêîu thuêåt nöåi soå hoùåc tuãy söëng) coá hêåu quaã nùång nïì do chaãy maáu seä khöng duâng bêët kïí loaåi thuöëc chöëng àöng naâo trong giai àoaån phêîu thuêåt. Caác phêîu thuêåt khaác coá nguy cú xuêët huyïët cao (v.d., cùæt polyp khöng cuöëng, phêîu thuêåt cùæt ruöåt, thêån, gan, laách hoùåc sinh thiïët, phêîu thuêåt chónh hònh hoùåc taåo hònh lúán) nïn trò hoaän duâng laåi caác thuöëc chöëng àöng ñt nhêët 48 giúâ. ∙ Liïåu phaáp bùæc cêìu àïì cêåp àïën phaác àöì àiïìu trõ thuöëc chöëng àöng thay thïë trong thúâi gian INR thêëp dûúái mûác àiïìu trõ. Lúåi ñch cuãa liïåu phaáp bùæc cêìu àöëi vúái giaãm hònh thaânh huyïët khöëi phaãi àûúåc cên nhùæc vúái viïåc tùng nguy cú chaãy maáu. ∙ Bïånh nhên coá nguy cú huyïët khöëi cao thûúâng àûúåc àiïìu trõ bùçng liïåu phaáp bùæc cêìu. Vñ duå nhû: ∘ Van hai laá cú hoåc ∘ Van cú hoåc àöång maåch chuã hoùåc van hai laá thïë hïå cuä (v.d., Starr-Edwards boáng trong löìng van) ∘ Caác bïånh nhên coá van cú hoåc vaâ coá tiïìn sûã cuåc maáu àöng trong tim trong 6 thaáng trûúác ∘ Bïånh nhên rung nhô khöng bõ bïånh van tim vúái tiïìn sûã huyïët khöëi möåt àïën hai lêìn trong 3 thaáng trûúác àöìng thúâi àiïím CHADS2 ≥5 (JAMA 2001;285:2921) (xem Chûúng 7, Loaån nhõp tim) ∘ Bïånh van tim coá rung nhô ∘ Huyïët khöëi tônh maåch gêìn àêy (dûúái 3 thaáng) ∘ Tònh traång tùng àöng àaä àûúåc chêín àoaán (v.d., thiïëu protein C) ∙ Àöëi vúái bïånh nhên coá nguy cú huyïët khöëi mûác àöå trung bònh, coá thïí xem xeát àiïìu trõ liïåu phaáp bùæc cêìu, mùåc duâ bùçng chûáng ñt thuyïët phuåc. Àiïìu trõ LMWH vúái liïìu dûå phoâng huyïët khöëi tônh maåch sêu (deep vein thrombosis–DVT) àûúåc coi laâ phûúng phaáp thay thïë chêëp nhêån àûúåc. Chó àõnh trïn nhûäng bïånh nhên: ∘ Van àöång maåch chuã cú hoåc (bileaflet, van 2 caánh) vúái möåt hoùåc nhiïìu yïëu töë nguy cú tùæc maåch do huyïët khöëi: rung nhô (atrial fibrillation–AF), suy tim sung 34 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa huyïët, tùng huyïët aáp, tuöíi trïn 75, àaái thaáo àûúâng, vaâ tiïìn sûã coá tai biïën maåch naäo hoùåc tai biïën maåch naäo thoaáng qua ∘ Rung nhô vúái söë àiïím CHADS2 3 hay 4 hoùåc tiïìn sûã tùæc maåch vúái àiïím söë thêëp hún ∘ Tiïìn sûã huyïët khöëi tônh maåch trong 3–12 thaáng trûúác ∘ Höåi chûáng tùng àöng khöng nguy cú cao (v.d., àöåt biïën dõ húåp tûã yïëu töë V Leiden) ∘ Tiïìn sûã huyïët khöëi tônh maåch taái phaát ∘ Khöëi u aác tñnh tiïën triïín ∙ Bïånh nhên coá nguy cú huyïët khöëi thêëp khöng cêìn thiïët phaãi àiïìu trõ liïåu phaáp bùæc cêìu. Àiïìu trõ heparin troång lûúång phên tûã thêëp hoùåc heparin khöng phên àoaån vúái liïìu dûå phoâng huyïët khöëi tônh maåch laâ lûåa choån thay thïë. Nhoám naây bao göìm caác bïånh nhên coá: ∘ Van àöång maåch chuã cú hoåc (van 2 caánh) vaâ khöng coá yïëu töë nguy cú liïn quan (nhû àaä nïu úã trïn). ∘ Rung nhô khöng do bïånh lyá van tim vúái àiïím CHADS2 ≤2 vaâ khöng coá tiïìn sûã tùæc maåch. ∘ Tiïìn sûã huyïët khöëi tônh maåch >12 thaáng trûúác (khöng coá tiïìn sûã cuãa huyïët khöëi tônh maåch taái phaát hoùåc tònh traång tùng àöng trûúác àêy). ∙ Liïåu phaáp bùæc cêìu thûúâng duâng heparin troång lûúång phên tûã thêëp vaâ heparin khöng phên àoaån. Hiïån nay, ñt kinh nghiïåm trong viïåc sûã duång caác loaåi thuöëc khaác (v.d., fondaparinux), vaâ caác thuöëc àoá khöng nïn sûã duång möåt caách thûúâng quy. ∘ Heparin troång lûúång phên tûã thêëp coá ûu àiïím laâ dûúåc àöång hoåc coá thïí dûå àoaán tûúng àöëi vaâ àûúåc tiïm dûúái da. Thûúâng khöng cêìn theo doäi taác duång chöëng àöng. Coá liïìu duâng cho bïånh nhên bïånh thêån khöng loåc maáu. ∘ Coá thïí tiïm dûúái da úã möåt söë bïånh nhên ngoaåi truá coá àiïìu kiïån phuâ húåp. Àiïìu naây giuáp laâm giaãm thúâi gian nùçm viïån vaâ cuäng coá lúåi ñch kinh tïë. Do àoá, heparin troång lûúång phên tûã thêëp laâ lûåa choån àêìu tay trong àiïìu trõ chöëng àöng vúái liïåu phaáp bùæc cêìu, bao göìm caã caác bïånh nhên coá van tim cú hoåc (Chest 2012; 141:326S; Circulation 2011;123:269). Liïìu cuöëi cuâng nïn àûúåc duâng 24 giúâ trûúác khi phêîu thuêåt. Ngoaâi ra, nïëu thuöëc àang àûúåc duâng möåt liïìu duy nhêët möîi ngaây, liïìu duâng nïn giaãm coân 50% liïìu thöng thûúâng. ∘ Heparin khöng phên àoaån laâ nhoám thuöëc lûåa choån cho bïånh nhên suy thêån giai àoaån cuöëi. Thuöëc thûúâng àûúåc duâng àûúâng tônh maåch vaâ thûúâng cêìn theo doäi thûúâng xuyïn xeát nghiïåm aPTT. Heparin khöng phên àoaån nïn ngûng ñt nhêët 4 giúâ trûúác khi phêîu thuêåt àïí taác duång chöëng àöng yïëu dêìn. Liïìu heparin khöng phên àoaån duy trò tiïm dûúái da àaä àûúåc chûáng minh hiïåu quaã trong àiïìu trõ huyïët khöëi tônh maåch vaâ cuäng coá thïí laâ möåt lûåa choån (JAMA 2006; 295:1152). ∙ Bïånh nhên àûúåc àiïìu trõ bùçng thuöëc khaáng tiïíu cêìu. ∘ Tiïëp tuåc duâng thuöëc khaáng tiïíu cêìu khi phêîu thuêåt cuäng gêy nguy cú chaãy maáu, Xử trí một số bệnh cụ thể quanh phẫu thuật • Tăng huyết áp l 35 trong khi ngûâng thuöëc coá thïí laâm tùng nguy cú biïën chûáng tim maåch. Caác nhoám thuöëc ûác chïë tiïíu cêìu khöng höìi phuåc phaãi ngûâng tûâ 5 àïën 7 ngaây trûúác khi taác duång giaãm hoaân toaân. Caác baác sô coá ñt bùçng chûáng vaâ caác hûúáng dêîn àiïìu trõ àöi khi mêu thuêîn nhau. ∘ Thuã thuêåt coá nguy cú chaãy maáu thêëp (v.d., thuã thuêåt tiïën haânh ngoaâi da hoùåc caác thuã thuêåt nha khoa nhoã) cho pheáp tiïëp tuåc duâng aspirin (ASA) àïí dûå phoâng cêëp hai vúái bïånh tim maåch. ∘ Bïånh nhên phêîu thuêåt khöng phaãi phêîu thuêåt tim thûúâng phaãi dûâng thuöëc clopidogrel (hoùåc caác thienopyridines khaác) 5 ngaây trûúác phêîu thuêåt. Duâng laåi vúái liïìu naåp 300 mg/ngaây sau phêîu thuêåt. Viïåc phên têìng nguy cú giuáp quyïët àõnh viïåc àiïìu trõ Aspirin: ▪ Bïånh nhên coá nguy cú tim maåch mûác àöå trung bònh àïën cao, aspirin nïn tiïëp tuåc sûã duång khi phêîu thuêåt ▪ Nguy cú tim maåch thêëp nïn dûâng 7 ngaây trûúác phêîu thuêåt ∘ Caác bïånh nhên coá chó àõnh phêîu thuêåt bùæc cêìu nöëi chuã-vaânh nïn tiïëp tuåc duâng ASA khi phêîu thuêåt, vaâ clopidogrel dûâng 5 ngaây trûúác phêîu thuêåt. ∘ Bïånh nhên coá stent maåch vaânh coá nguy cú huyïët khöëi trong stent vaâ nhöìi maáu cú tim xuyïn thaânh nïëu dûâng súám thuöëc khaáng tiïíu cêìu keáp. Nïëu àûúåc nïn trò hoaän phêîu thuêåt cho túái khi liïåu phaáp khaáng tiïíu cêìu keáp àaåt àuã thúâi gian töëi thiïíu: ▪ Stent phuã thuöëc, 6 thaáng. ▪ Stent kim loaåi trêìn, 6 tuêìn. ▪ Nong maåch vaânh bùçng boáng vaâ khöng àùåt stent, 14 ngaây. ▪ Trûúâng húåp phêîu thuêåt cêëp cûáu cêìn tiïën haânh trong khung thúâi gian nhû nïu trïn, nïn tiïëp tuåc àiïìu trõ khaáng tiïíu cêìu keáp, nïëu coá thïí. Nïëu khöng duâng àûúåc thuöëc khaáng tiïíu cêìu keáp do nguy cú chaãy maáu cao, nïn tiïëp tuåc duâng aspirin. Àiïìu trõ Heparin bùæc cêìu àaä khöng àûúåc chûáng minh mang laåi lúåi ñch. Liïåu phaáp bùæc cêìu vúái truyïìn tônh maåch thuöëc khaáng glycoprotein IIb/IIIa, hoùåc thuöëc khaáng tiïíu cêìu coá höìi phuåc àûúâng uöëng (v.d., ticagrelor) àang coân tranh caäi (Chest 2012;141:326S). XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH CỤ THỂ QUANH PHẪU THUẬT Tăng huyết áp ĐẠI CƯƠNG ∙ Tùng huyïët aáp nùång (BP >180/110) khi phêîu thuêåt thûúâng gêy huyïët aáp biïën 36 l Ch. 1 • Chăm sóc bệnh nhân nội khoa àöång nhiïìu trong quaá trònh phêîu thuêåt vaâ coá liïn quan àïën tùng tyã lïå biïën cöë tim maåch liïn quan àïën phêîu thuêåt (xem phêìn Àaánh giaá tim maåch trûúác phêîu thuêåt úã phêìn trûúác). ∙ Thuöëc haå aáp maâ bïånh nhên àang duâng trûúác phêîu thuêåt coá thïí coá aãnh hûúãng trong giai àoaån phêîu thuêåt. ∘ Khi bïånh nhên duâng nhoám cheån β hoùåc clonidine keáo daâi, dûâng àiïìu trõ caác loaåi thuöëc naây coá thïí dêîn àïën nhõp tim nhanh vaâ tùng huyïët aáp phaãn ûáng. ∘ Coá bùçng chûáng cho thêëy viïåc dûâng caác thuöëc ûác chïë men chuyïín angiotensin vaâ thuöëc ûác chïë thuå thïí angiotensin II vaâo ngaây phêîu thuêåt coá thïí laâm giaãm xuêët hiïån tuåt huyïët aáp khi phêîu thuêåt. Nguyïn nhên laâ do taác duång cuãa nhoám thuöëc naây laâm giaãm khaã nùng kñch hoaåt buâ trûâ cuãa hïå thöëng renin-angiotensin trong phêîu thuêåt. CHẨN ĐOÁN Cêìn theo doäi huyïët aáp thûúâng xuyïn trïn bïånh nhên. Coá thïí sûã duång huyïët aáp kïë cöë àõnh hoùåc di àöång. Trong àiïìu trõ caác trûúâng húåp tùng huyïët aáp nùång, huyïët aáp cêìn àûúåc ào caã hai tay vaâ duâng hai maáy ào huyïët aáp àïí àaãm baão chñnh xaác. ĐIỀU TRỊ ∙ Tùng huyïët aáp trong giai àoaån hêåu phêîu laâ vêën àïì thûúâng gùåp vaâ do nhiïìu nguyïn nhên. ∘ Têët caã caác nguyïn nhên gêy tùng huyïët aáp coá thïí àiïìu trõ àûúåc, nhû àau, kñch àöång, tùng CO2, giaãm oxy maáu, tùng thïí tñch tuêìn hoaân, vaâ baâng quang cùng, nïn àûúåc loaåi trûâ hoùåc àiïìu trõ. ∘ Huyïët aáp kiïím soaát keám thûá phaát do ngûâng sûã duång thuöëc bïånh nhên àang duâng trûúác àoá trong giai àoaån hêåu phêîu khöng phaãi laâ nguyïn nhên hiïëm. Vò vêåy nïn xem xeát caác thuöëc bïånh nhên àang duâng trûúác àoá. ∘ Möåt nguyïn nhên hiïëm gùåp cuãa tùng huyïët aáp khi phêîu thuêåt laâ u tuãy thûúång thêån, àùåc biïåt nïëu bïånh chûa àûúåc phaát hiïån. Bïånh nhên coá thïí xuêët hiïån cún tùng huyïët aáp cêëp tñnh khi phêîu thuêåt. Àiïìu trõ bùçng phentolamine hoùåc nitroprusside àûúåc khuyïën caáo trong trûúâng húåp naây. Nïëu nghi ngúâ coá bïånh naây cêìn àiïìu trõ trûúác phêîu thuêåt àïí giaãm nguy cú. Àaánh giaá bùçng kiïím tra nöìng àöå phenoxybenzamine trûúác phêîu thuêåt. ∙ Nhiïìu loaåi thuöëc haå huyïët aáp àûúâng tônh maåch coá thïí àûúåc duâng trïn nhûäng bïånh nhên khöng duâng àûúåc àûúâng uöëng. Thuöëc Clonidine duâng qua da cuäng laâ möåt lûåa choån, tuy nhiïn taác duång ban àêìu thûúâng chêåm. Xử trí một số bệnh cụ thể quanh phẫu thuật • Máy tạo nhịp tim và... l 37 Máy tạo nhịp tim và máy khử rung cấy trong cơ thể ĐẠI CƯƠNG ∙ Viïåc sûã duång duång cuå àöët àiïån trong phêîu thuêåt coá thïí aãnh hûúãng xêëu àïën chûác nùng cuãa caác maáy höî trúå tim maåch cêëy trong cú thïí. ∙ Haâng loaåt löîi coá thïí xaãy ra tûâ caâi àùåt laåi maáy cho àïën vö tònh tùæt maáy khûã rung (Implantable Cardioverter Defibrillator–ICD). ∙ Caác biïën chûáng thûúâng hiïëm gùåp nhûng coá khaã nùng gùåp nhiïìu hún úã nhûäng trûúâng húåp phêîu thuêåt buång vaâ ngûåc. CHẨN ĐOÁN ∙ Cêìn xaác àõnh roä loaåi thiïët bõ (nhû maáy taåo nhõp tim hoùåc ICD) vaâ haäng saãn xuêët. ∙ Cêìn xaác àõnh chó àõnh ban àêìu àùåt maáy vaâ nhõp tim cú baãn cuãa bïånh nhên. Lyá tûúãng nhêët, àiïìu naây coá thïí àûúåc xaác àõnh bùçng khai thaác tiïìn sûã vaâ kïët quaã àiïån têm àöì. ∙ Cêìn xaác àõnh thúâi àiïím cuöëi cuâng thiïët bõ àûúåc kiïím tra kyä thuêåt. ∙ Thiïët bõ phaãi àûúåc kiïím tra trong 3 àïën 6 thaáng sau caác phêîu thuêåt quan troång. ĐIỀU TRỊ Nïëu bïånh nhên phuå thuöåc maáy taåo nhõp tim, thiïët bõ phaãi àûúåc lêåp trònh laåi àïí coá chïë àöå khöng àöìng böå (v.d., VOO, DOO) khi phêîu thuêåt. ∙ Viïåc sûã duång tûâ tñnh seä gêy tònh traång caác maáy taåo nhõp chuyïín sang chïë àöå khöng àöìng böå nhõp, nïëu àûúåc lêåp kïë hoaåch trûúác thò cêìn thûåc hiïån trûúác phêîu thuêåt, àùåc biïåt úã bïånh nhên phuå thuöåc vaâo maáy taåo nhõp tim. ∙ Cêìn lûu yá rùçng hiïåu ûáng cuãa nam chêm trïn maáy khûã rung thûúâng khaác vúái caác hiïåu ûáng trïn maáy taåo nhõp trong àoá noá aãnh hûúãng àïën chûác nùng giaãm nhõp nhûng khöng laâm thay àöíi chûác nùng taåo nhõp trong hêìu hïët caác loaåi maáy. Nïëu chûác nùng taåo nhõp cuãa maáy khûã rung cêìn àûúåc thay àöíi khi phêîu thuêåt, thiïët bõ seä cêìn phaãi àûúåc lêåp trònh laåi. ∙ Chûác nùng giaãm nhõp tim cuãa maáy khûã rung thûúâng phaãi àûúåc tùæt khi àöët àiïån trong phêîu thuêåt vò àiïån coá thïí gêy nhiïîu thiïët bõ, dêîn àïën khaã nùng mêët àiïån khöng chuã yá. ∘ AÃnh hûúãng cuãa nam chêm lïn chûác nùng naây coá thïí thay àöíi, vò vêåy lêåp chûúng trònh laâ caách quaãn lyá thñch húåp. ∘ Cêìn theo doäi saát röëi loaån nhõp tim trong khoaãng thúâi gian chûác nùng naây bõ tùæt. ∙ Theo doäi liïn tuåc ECG vaâ maåch àûúåc khuyïën caáo trong khi phêîu thuêåt. Theo doäi maåch khöng nïn giaán àoaån trong khi can thiïåp àöët àiïån.