🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các Rối Loạn Tâm Thần, Hành Vi Và Tổn Thương Cơ Thể Do Nghiện Rượu Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng Phó Trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương LÊ MẠNH HÙNG Phó Chủ tịch Hội đồng Q. Giám đốc - Tổng Biên tập Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật PHẠM CHÍ THÀNH Thành viên VŨ TRỌNG LÂM NGUYỄN ĐỨC TÀI TRẦN THANH LÂM NGUYỄN HOÀI ANH THAM GIA BIÊN SOẠN: GS.TS. Cao Tiến Đức Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần và Tâm lý y học - Học viện Quân y ThS. Trần Văn Trường Phó Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương LỜI NHÀ XUẤT BẢN Rượu là một thức uống khá phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới. Uống rượu là nét văn hóa lâu đời của người Việt. Tuy nhiên, ngày nay việc lạm dụng rượu và nghiện rượu khá phổ biến, gây ra nhiều tác hại cho không chỉ bản thân và cuộc sống gia đình người nghiện mà còn ảnh hưởng nặng nề đến trật tự xã hội, thậm chí là vi phạm pháp luật. Nghiện rượu không chỉ gây loạn thần ở người nghiện rượu mà còn khiến họ bị nhiều tổn thương cơ thể, bị rối loạn hành vi như kích động, gây rối, tự sát, có nguy cơ thực hiện hành vi phạm tội. Nhằm giúp bạn đọc có cái nhìn tổng hợp về tác hại của rượu, từ đó có thể giúp người nghiện cai rượu và giúp mọi người có ý thức phòng tránh nghiện rượu, Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật xuất bản cuốn sách Các rối loạn tâm thần, hành vi và tổn thương cơ thể do nghiện rượu do GS.TS. Cao Tiến Đức và ThS. Trần Văn Trường, là những người có 5 nhiều năm giảng dạy và làm công tác điều trị trong lĩnh vực tâm thần học biên soạn. Xin trân trọng giới thiệu cuốn sách với bạn đọc. Tháng 10 năm 2019 NHÀ XUẤT BẢN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA SỰ THẬT 6 Chương 1 NGHIỆN RƯỢU I. KHÁI NIỆM VỀ LẠM DỤNG RƯỢU VÀ NGHIỆN RƯỢU 1. Lạm dụng rượu Theo nhà tâm thần học người Anh M. Gelder, thuật ngữ “lạm dụng rượu” dùng để chỉ những người uống rượu thường xuyên hoặc không uống thường xuyên nhưng uống với số lượng lớn, uống trong một thời gian dài, gây tác hại cho chính bản thân họ. Lạm dụng rượu là sự mất năng lực liên quan đến rượu nhưng chưa tiến triển thành nghiện rượu. 2. Nghiện rượu Nghiện rượu (hay phụ thuộc rượu) là trạng thái cần phải được uống rượu, nếu không sẽ xuất hiện hội chứng cai. Năm 1977, nhà sinh lý học người Anh G. Edwards và cộng sự đã đưa ra các điều kiện của hội chứng phụ thuộc rượu như sau: - Có cảm giác thôi thúc phải uống rượu: người phụ thuộc rượu không thể ngừng uống rượu và nếu bỏ rượu, họ sẽ rất thèm. 7 - Uống rượu ngày càng tăng: để tránh những biểu hiện khó chịu của hội chứng cai, người phụ thuộc rượu uống lượng rượu tăng dần theo thời gian và khoảng cách giữa các lần uống ngày càng ngắn lại. - Việc uống rượu được ưu tiên hơn các hoạt động khác (về sức khỏe, gia đình, nghề nghiệp và quan hệ xã hội...). - Sự thay đổi dung nạp đối với rượu: lúc đầu người phụ thuộc rượu do chịu đựng được nồng độ cồn cao trong máu nên họ uống tăng dần; trong giai đoạn muộn, sự dung nạp rượu giảm đi và người bệnh sẽ bị say ngay cả khi chỉ uống một lượng rượu rất nhỏ. - Lặp lại các triệu chứng cai: hội chứng cai xuất hiện mỗi khi bệnh nhân ngừng hoặc giảm uống rượu. Hội chứng cai rượu là một tập hợp các triệu chứng rối loạn tâm thần và thể chất xảy ra ở người nghiện rượu. Hội chứng này có thể kéo dài từ vài giờ đến vài tuần tùy theo mức độ nghiện rượu của người bệnh nặng hay nhẹ. Hội chứng này xảy ra khi nồng độ cồn trong máu giảm. Dấu hiệu sớm nhất, hay gặp nhất là run tay, buồn nôn, nôn, ra mồ hôi. Các triệu chứng này nhanh chóng biến mất khi được uống rượu. Trong hội chứng cai rượu có thể bao gồm các rối loạn tri giác và ảo giác, nhưng thường là thoáng qua; đôi khi người bệnh có triệu chứng co giật kiểu động kinh và có ý tưởng tự sát. 8 - Thời gian giữa các lần uống rượu càng ngày càng ngắn lại: để ngăn chặn sự xuất hiện của hội chứng cai, người phụ thuộc rượu phải uống rượu nhiều lần (nhiều người uống rượu ngay khi vừa thức dậy). Hầu hết các trường hợp uống rượu vào sáng sớm được coi là phụ thuộc rượu. - Tái uống rượu sau khi cai: sau khi cai rượu, người bệnh thường nhanh chóng uống rượu lại nhiều như trước. Ngày nay, nhiều tác giả sử dụng các thuật ngữ sau đây để chỉ những người nghiện rượu: - Uống quá nhiều rượu: để chỉ số lượng rượu uống rất nhiều hằng ngày hoặc hằng tuần. - Mất năng lực liên quan đến rượu: để chỉ những hậu quả có hại về mặt tâm thần, thể chất và xã hội do uống quá nhiều rượu. - Phụ thuộc rượu: để chỉ trạng thái rối loạn tâm thần và thể chất xuất hiện khi cai. Nghiện rượu là một bệnh mạn tính (chronic alcoholism), gây ra nhiều tác hại làm ảnh hưởng đến hiệu suất công tác, làm rối loạn các mối quan hệ gia đình và đời sống xã hội, ảnh hưởng đến sức khoẻ thể chất và tâm thần, làm biến đổi nhân cách và suy đồi đạo đức xã hội ở người bệnh. Nghiên cứu của C. Kornreich và cộng sự cho thấy phản ứng cảm xúc giảm ở những người nghiện rượu, thậm chí còn thấy xuất hiện triệu chứng trầm cảm và suy giảm nhận thức, đặc biệt là trong hội chứng 9 cai rượu1. Nghiên cứu của Z. Kolacinski và cộng sự cho thấy trong số bệnh nhân là người tự sát ở khoa hồi sức cấp cứu của một bệnh viện ở thành phố Lodz (Ba Lan) có tới 30% là ngộ độc rượu cấp; trong đó có 6% là nghiện rượu, 3,8% đã tự sát nhiều lần và thường thấy ở phụ nữ trong khoảng 15 - 18 tuổi do trạng thái stress rồi dẫn đến nghiện rượu2. J.M. Chignon và cộng sự đã nghiên cứu 507 bệnh nhân toan tự sát, gồm 343 nam và 164 nữ, độ tuổi trung bình là 43,2 ± 9,6 tuổi. Các bệnh nhân này nghiện rượu và kèm theo các bệnh song hành như rối loạn lo âu và trầm cảm, có hành vi chống đối xã hội. Các tác giả nhận thấy có 129 bệnh nhân (25,4%) có ý tưởng tự sát trong suốt cuộc đời của họ, tỷ lệ nam/nữ = 1,43 với p < 0,001, tuổi bắt đầu nghiện rượu rất trẻ và có nguy cơ cao trong các gia đình nghiện rượu; trong số đó, các bệnh nhân nam còn có triệu chứng hoảng sợ và xa lánh xã hội3. 1. Kornreich, C. Philippot, P. Verpoorten, C. et al: Alcoholism and emotional reactivity: more heterogeneous film - induced emotional response in newly detoxified alcoholics compared to controls - a preliminary study. Addict - Behav, May - June 2006. 2. Xem Kolacinski, Z. Rosa, K, Wiese, M., Kruszewska, S.: Alcohol and suicide attempts. Przegl - Lek, 2007. 3. Xem Chignon, J. M. Cortes, M. J. Martin, P. Chabannes, J.P.: Attempted suicide and alcohol dependence: results of an epidemiologic survey, Encephale, Jull - Aug, 1998. 10 Uống rượu với số lượng lớn trong một thời gian dài sẽ dẫn đến nghiện rượu. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn, đòi hỏi đồ uống có cồn thường xuyên, hình thành thói quen, gây rối loạn nhân cách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khỏe. Ngày nay, các tiêu chuẩn sau đây được sử dụng phổ biến để xác định nghiện rượu: - Uống rượu hằng ngày trong thời gian từ 10 năm trở lên (tuy nhiên cũng có trường hợp chỉ uống rượu 5 năm đã xuất hiện hội chứng cai). - Mỗi ngày uống tối thiểu 300ml rượu 40 độ cồn. Nghiện rượu là một bệnh lý phổ biến, chiếm 1 - 10% dân số. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy số người nghiện rượu ở thành thị là khoảng 4% và ở nông thôn là khoảng 3% dân số. Tỷ lệ nữ/nam nghiện rượu dao động từ 1/8 đến 1/4. Trong thực tế lâm sàng, hầu hết các bệnh nhân nghiện rượu là nam, nữ chỉ chiếm 10% số người nghiện rượu và số bệnh nhân nữ phải điều trị nghiện rượu trong bệnh viện ít gặp. Khảo sát tỷ lệ các rối loạn tâm thần thường gặp ở 42.104 người tại Quảng Ninh, Bùi Hồng Tâm, Cao Tiến Đức và cộng sự nhận thấy người nghiện rượu chiếm 2,5%. Nghề nghiệp là yếu tố ảnh hưởng đến nghiện rượu. Có 3 loại nghề nghiệp liên quan đến nghiện 11 rượu là nông dân nông thôn, công nhân lao động chân tay nặng nhọc, giới kinh doanh. Ở Việt Nam, 80% số người nghiện rượu làm những nghề lao động nặng nhọc như thợ xây, thợ mộc, thợ rèn; nhưng lại có đến 32,5% số người này thất nghiệp tại thời điểm nghiên cứu1. Nhóm người có học vấn thấp thường có tỷ lệ nghiện rượu cao. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của PGS.TS. Trần Viết Nghị năm 1996, có đến 80,6% số người nghiện rượu chưa tốt nghiệp trung học phổ thông. Môi trường làm việc nặng nhọc, sự thiếu hiểu biết, sự phổ biến của rượu và cả “văn hóa rượu” đã tạo điều kiện cho sự xuất hiện và gia tăng của nghiện rượu. Nhiều thống kê cho thấy, con của những người nghiện rượu có tỷ lệ nghiện rượu cao gấp 4-5 lần con của những người không nghiện rượu. Nghiện rượu ở con chịu ảnh hưởng một phần bởi lối sống và sinh hoạt của bố mẹ, một phần do ảnh hưởng của gen di truyền. Khoảng 60% số người nghiện rượu có bố, mẹ, anh, chị và em là những người nghiện rượu. 1. Xem Bùi Hồng Tâm, Cao Tiến Đức: "Khảo sát tỷ lệ RLTT thường gặp ở Quảng Ninh", Tạp chí Thông tin y dược, số 7/2010. 12 II. NGỘ ĐỘC RƯỢU Theo DSM-51, tiêu chuẩn ngộ độc rượu là bệnh nhân vừa uống một lượng rượu lớn, bị rối loạn hành vi và có ít nhất 1 trong 6 biến đổi về cơ thể tương ứng với mức độ ngộ độc rượu. Người ta định lượng nồng độ rượu trong máu để xác định mức độ ngộ độc rượu. Nồng độ 80 - 100mg trong 100ml máu được coi là ngộ độc rượu và không đủ năng lực để lái xe. Ngay ở nồng độ cồn trong máu rất thấp, chỉ 10 - 20mg rượu trong 100ml máu đã gây thay đổi hành vi rõ ràng, vận động chậm chạp, giảm khả năng suy nghĩ. Nồng độ cồn 100 - 200mg/100ml máu gây rối loạn phối hợp động tác, giảm khả năng quyết định; nặng hơn có thể gây thất điều (mất điều hòa Friedreich), cảm xúc không ổn định và rối loạn định hướng trầm trọng. Với những người không bị rối loạn vận động và tâm thần rõ ràng khi có nồng độ cồn là 150mg trong 100ml máu thì điều này có nghĩa là khả năng dung nạp với rượu của họ rất cao. Với những người có khả năng dung nạp rượu thấp, khi có nồng độ cồn trong máu ở mức độ này sẽ bị nôn và buồn nôn. 1. DSM-5: Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản 5 (Diagnostic and Statistical of Mental Disorders, Fifth Edition) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA). 13 Nếu nồng độ cồn là 200 - 300mg/100ml máu, bệnh nhân sẽ nói líu lưỡi, quên ngược chiều, nồng độ rượu cao hơn sẽ khiến bệnh nhân bị mất trí. Đối với những người không có khả năng dung nạp rượu, nồng độ cồn ở mức 400mg/100ml máu sẽ bị ức chế hô hấp, hôn mê và tử vong. Mức độ tổn thương tương ứng với nồng độ cồn trong máu Nồng độ cồn Biểu hiện 20 - 30mg/100ml Vận động chậm chạp và giảm khả năng suy nghĩ 30 - 80mg/100ml Tăng rối loạn vận động và nhận thức 80 - 200mg/100ml Tăng rối loạn phối hợp động tác và rối loạn khả năng quyết định, cảm xúc không ổn định, rối loạn định hướng 200 - 300mg/100ml Rung giật nhãn cầu, nói líu lưỡi, quên ngược chiều > 300mg/100ml Rối loạn thị giác và có thể chết Chuyển hóa rượu tại gan tạo ra năng lượng, nhưng năng lượng này không dự trữ được mà phải dùng ngay. Chính vì thế mà người nghiện rượu có thể chỉ uống rượu mà không cần ăn. III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NGHIỆN RƯỢU Nghiện rượu bao gồm một nhóm các triệu chứng, hội chứng rối loạn hành vi và cơ thể; trong đó, đáng kể là hội chứng cai rượu, dung nạp rượu và 14 thèm rượu mãnh liệt. Hội chứng cai rượu bắt đầu xuất hiện ở người uống rượu số lượng nhiều trong một thời gian dài, sau khi ngừng uống rượu hoặc giảm đáng kể số lượng rượu uống trong khoảng 4 - 12 giờ. Do hội chứng cai rượu gây khó chịu với cường độ mạnh nên bệnh nhân tiếp tục uống rượu để tránh hoặc làm giảm nhẹ hội chứng cai rượu. Một số triệu chứng của hội chứng cai rượu sẽ tồn tại với cường độ thấp (như mất ngủ) trong một thời gian dài và hay tái phát. Một số bệnh nhân trở thành nghiện rượu sau một thời gian uống các đồ uống có cồn nhẹ (ví dụ: rượu vang). Thèm rượu là cảm giác thèm được uống rượu vô cùng mãnh liệt, nó khác với nhớ rượu hoặc nghĩ đến rượu. Do uống rượu thường xuyên nên người uống luôn trong trạng thái say rượu. Trong tình trạng như vậy, họ không thể thực hiện được tốt các công việc ở nơi làm việc hay ở nhà. Họ vẫn tiếp tục uống rượu ngay cả khi đã có các bệnh cơ thể nguy hiểm (xơ gan, tăng huyết áp, loét hành tá tràng) hoặc khi làm các công việc có nguy cơ cao xảy ra tai nạn (lái xe, bơi, làm việc với máy móc). Cuối cùng, những người nghiện rượu vẫn tiếp tục uống dù họ biết rõ rằng uống rượu gây nguy hiểm cho bản thân họ như bị gan nhiễm mỡ, xơ gan, rối loạn về tâm thần, bạo lực với vợ con và mất trật tự xã hội. 15 IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGHIỆN RƯỢU THEO DSM-5 Trong DSM-5, thuật ngữ “nghiện rượu” được thay thế bằng “rối loạn sử dụng rượu”. Uống rượu nhiều sẽ dẫn đến các triệu chứng lâm sàng hoặc các khó chịu rõ ràng. Người được coi là nghiện rượu có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau, biểu hiện trong thời gian ít nhất 12 tháng: (1) Thường xuyên uống rượu số lượng lớn trong thời gian dài. (2) Thèm rượu bền vững và không thành công trong việc bỏ rượu hoặc kiểm soát việc uống rượu. (3) Thường tiêu tốn rất nhiều thời gian cho việc tìm và uống rượu. (4) Thèm rượu mãnh liệt hoặc phải uống rượu ngay lập tức. (5) Việc tái diễn uống rượu khiến người nghiện rượu không hoàn thành được các nghĩa vụ ở nơi làm việc, ở trường học và ở nhà. (6) Tiếp tục uống rượu mặc dù việc uống rượu đã gây ra các hậu quả xấu bền vững hoặc tái diễn các hậu quả xấu trong quan hệ xã hội, quan hệ với mọi người, hoặc làm nặng thêm các hậu quả này. (7) Các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các hoạt động quan trọng khác bị họ bỏ mặc hoặc giảm sút do uống rượu gây ra. (8) Tiếp tục uống rượu dù đã có các nguy cơ về các bệnh cơ thể. 16 (9) Tiếp tục uống rượu dù biết rằng có các hậu quả bền vững hoặc tái diễn về cơ thể, về tâm lý hoặc các vấn đề khác do uống rượu gây ra. (10) Dung nạp với rượu: - Cần tăng đáng kể lượng rượu uống để đạt trạng thái say (ngộ độc) rượu hoặc để thỏa mãn cơn thèm rượu. - Giảm đáng kể hiệu quả của rượu nếu giữ nguyên lượng rượu uống. (11) Hội chứng cai rượu: - Có triệu chứng cai rượu điển hình. - Cần uống rượu (hoặc các thuốc khác như benzodiazepin) để tránh các triệu chứng cai rượu. Nghiện rượu được biệt định: - Lui bệnh: trong tiền sử, bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho nghiện rượu, nhưng không có tiêu chuẩn nào cho chẩn đoán nghiện rượu kéo dài từ 3 tháng đến dưới 12 tháng (ngoại trừ tiêu chuẩn 4 “thèm rượu mãnh liệt hoặc phải uống rượu ngay lập tức” là có thể có). - Bỏ rượu: trong tiền sử đã có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho nghiện rượu, nhưng trong vòng 12 tháng hoặc lâu hơn, không có tiêu chuẩn nào cho chẩn đoán nghiện rượu (ngoại trừ tiêu chuẩn 4 “thèm rượu mãnh liệt hoặc phải uống rượu ngay lập tức” là có thể có). Nghiện rượu được biệt định về mức độ nặng: - 305.50 nhẹ: có 2 - 3 triệu chứng. 17 - 303.90 vừa: có 4 - 5 triệu chứng. - 303.90 nặng: có từ 6 triệu chứng trở lên. V. TIẾN TRIỂN CỦA NGHIỆN RƯỢU 1. Giai đoạn 1 Giai đoạn này cá nhân chưa thực sự trở thành nghiện rượu do không có hội chứng cai khi ngừng uống rượu, họ thường thích uống rượu và uống ngày càng nhiều. Nếu không uống rượu, họ thấy thèm và nhớ rượu. Khả năng dung nạp với rượu của cá nhân tăng lên nhanh chóng, họ có thể uống 500ml rượu 40 độ cồn mỗi ngày. Giai đoạn này thường kéo dài 5 - 6 năm. 2. Giai đoạn 2 Trong giai đoạn này, bệnh nhân đã thực sự trở thành nghiện rượu. Bệnh nhân luôn trong tình trạng thèm rượu bắt buộc và không thể kiềm chế, họ có thể uống rượu bất kỳ lúc nào. Cứ sau một khoảng thời gian nhất định, bệnh nhân lại phải uống rượu để giảm cơn thèm rượu. Quãng thời gian này ngày càng ngắn lại. Nếu không được uống rượu, bệnh nhân sẽ có hội chứng cai rượu. Khả năng dung nạp rượu tăng cao đến cực điểm và duy trì hàng năm, bệnh nhân uống từ 1.500 đến 2.000ml rượu 40 độ cồn mỗi ngày và triền miên trong trạng thái say rượu. Giai đoạn này kéo dài khoảng 5 năm. 18 3. Giai đoạn 3 Triệu chứng thèm rượu của bệnh nhân có khuynh hướng giảm đi, bớt lè nhè và bớt quấy rối hơn trước. Khả năng dung nạp rượu của bệnh nhân kém đi, họ chỉ uống được 150 - 200ml rượu mạnh đã say và say lâu hơn trước. Hội chứng cai rượu ở giai đoạn này kéo dài hơn, các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như mạch nhanh, huyết áp cao dao động, ra nhiều mồ hôi trầm trọng hơn giai đoạn trước. VI. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN RƯỢU 1. Dùng thuốc bình thần Bệnh nhân nghiện rượu cần được điều trị nội trú trong các cơ sở chuyên khoa tâm thần. Tại đây bắt buộc bệnh nhân phải ngừng uống rượu. - Thuốc: seduxen 10mg x 2 ống/ngày, tiêm bắp. - Vitamin B1 liều 200mg/ngày, tiêm bắp. - Ringerlactat 500ml x 2 chai/truyền tĩnh mạch. Hầu hết các bệnh nhân chỉ cần dùng thuốc như trên trong 5 - 7 ngày là có thể cai được rượu. 2. Dùng naltrexon Có thể dùng naltrexon để cai rượu vì rượu vào cơ thể được chuyển hóa qua nhiều giai đoạn với nhiều chất trung gian chuyển hóa khác nhau. Một trong những sản phẩm chuyển hóa dở dang của rượu là acetaldehyd. Chất này liên kết 19 với monoamin ở não để tạo thành tetraisoquinolin. Đây chính là chất có tác dụng giống morphin, vì thế khi chúng gắn lên các thụ cảm thể morphin trong não sẽ tạo ra sảng khoái cho bệnh nhân. Chính cảm giác sảng khoái do chất này tạo ra khiến bệnh nhân thích uống rượu, uống ngày càng thường xuyên và số lượng ngày càng tăng. Khi dùng naltrexon điều trị cho bệnh nhân nghiện rượu, các thụ cảm thể morphin trong não sẽ bị naltrexon ức chế. Chất tetraisoquinolin không tác dụng được lên các thụ cảm thể morphin nữa, do vậy bệnh nhân sẽ không còn cảm giác sảng khoái khi uống rượu. Do cảm giác sảng khoái khi uống rượu không còn nữa nên sự thèm muốn uống rượu của bệnh nhân sẽ giảm dần và có thể mất hoàn toàn. 3. Điều trị chống tái nghiện rượu Khi người nghiện (phụ thuộc rượu) ngừng uống rượu đột ngột hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống hằng ngày sẽ xuất hiện hội chứng cai. Nếu có bệnh cơ thể nặng kết hợp sẽ bị sảng rượu cấp do cai rượu. Sau khi cắt hội chứng cai, có thể dùng disulfiram để chống tái nghiện (từ 250 đến 500mg/ ngày). Bệnh nhân cần được điều trị chống tái nghiện liên tục bằng disulfiram trong thời gian ít nhất 2 năm. 20 Chương 2 RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU I. KHÁI QUÁT VỀ RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU Theo một nghiên cứu của M. Gelder và cộng sự năm 1989, rượu là đồ uống được con người phát minh ra từ thời cổ đại. Cách đây 3.700 năm, Kinh Thánh đã mô tả loại rượu nho được người Do Thái sử dụng như một thứ đồ uống được ưa thích. Rượu là một trong những chất gây nghiện phổ biến nhất từ thời thượng cổ đến nay. Rượu là một chất hữu cơ có nhóm - OH gắn với một phân tử carbon bão hòa. Rượu uống là rượu etylic hay còn gọi là ethanol. Năm 1849, nhà tâm thần học Thụy Sỹ Magnus Huss là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “nghiện rượu mạn tính” (chronic alcoholism) để gọi chung những người uống rượu thường xuyên và thái quá, có những rối loạn về mặt tâm thần và thể chất. Năm 1960, bác sĩ người Mỹ E.M. Jellinek viết cuốn sách Khái niệm về các bệnh do rượu, trong đó các bệnh lý này được chia làm 3 loại: - Các rối loạn do lạm dụng rượu. - Những người uống rượu quá nhiều, không kiểm soát được lượng rượu uống của mình. 21 - Những người uống rượu quá nhiều, đã có các rối loạn về cơ thể và tâm thần. Năm 1989, M. Gelder và cộng sự đã chỉ ra rằng, uống rượu quá nhiều có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng cho cơ thể (gan, thận, ống tiêu hoá, hệ thần kinh...) và gây ra sảng rượu, rối loạn tâm thần1. Nhà tâm lý học người Mỹ H.I. Kaplan và cộng sự cho rằng hội chứng cai rượu có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có thể gây ra co giật và sảng do cai rượu. Theo tác giả, sảng do cai rượu là một cấp cứu tối khẩn cấp và có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời2. Năm 2016, khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở đối tượng sử dụng rượu trong pháp y tâm thần, Trần Văn Trường, Cao Tiến Đức, Nguyễn Văn Ngân nhận thấy: rối loạn ý thức 61,76%, ảo thanh 48,53%, hoang tưởng bị truy hại, bị theo dõi 61,77%, hành vi tự sát 20,59%3. Đây là những triệu chứng nguy hiểm cần quan tâm điều trị và chăm sóc đặc biệt. 1. Xem Gelder M., Gath S., Mayon R.: The abuse of alcohol and drugs. Oxford Textbook of Psychiatry: Edition Oxford Medical Publication, London, 1989. 2. Xem Kaplan H.I, Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry. William and Wilky. Washington D.C. 1994. 3. Xem Cao Tiến Đức, Trần Văn Trường, Nguyễn Văn Ngân: "Triệu chứng lâm sàng ở đối tượng sử dụng rượu trong pháp y tâm thần", Tạp chí Y dược học quân sự, số 4/2016. 22 Các nhà tâm thần học thế giới đã thống nhất phân loại các bệnh tâm thần theo 2 hệ thống là Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (bệnh tâm thần thuộc phần F: ICD - 10F) và Bảng phân loại bệnh tâm thần lần thứ 4 của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM - IV, 1994) mà ngày nay đã có phiên bản DSM - 5 (2013). Nghiện rượu được xếp vào mục rối loạn tâm thần do nghiện chất (rượu, ma túy...). II. HỘI CHỨNG CAI RƯỢU VÀ SẢNG RƯỢU CẤP Theo một nghiên cứu của TS. Nguyễn Viết Thiêm và cộng sự năm 1994, 64,5% số trường hợp sảng rượu có thời gian nghiện rượu mạn tính từ 10 đến 15 năm1. Quách Văn Ngư rút ra nhận xét hội chứng sảng rượu có tiền sử nghiện rượu mạn tính từ 5 đến 9 năm là 22,7%, từ 10 đến 15 năm là 41% và từ 16 năm trở lên là 36,3%. Tác giả cũng cho rằng, số người nghiện rượu uống 200 - 500ml/ngày là 59%; uống 600 - 1.000ml/ngày là 41% (loại rượu có 30 độ cồn). Thời gian từ khi ngừng uống rượu cho đến khi có sảng là 3,9 ± 2 ngày2. 1. Xem Nhận xét đặc điểm lâm sàng của 8 trường hợp sảng rượu điều trị tại Viện Sức khỏe tâm thần. Kỷ yếu công trình nghiên cứu dịch tễ lâm sàng về lạm dụng rượu. Viện Sức khỏe tâm thần. Bệnh viện Bạch Mai, 1994. 2. Xem Quách Văn Ngư: Đặc điểm lâm sàng và điều kiện phát sinh sảng rượu ở người nghiện rượu mạn tính, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 1999. 23 Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Thương, số bệnh nhân có hội chứng cai rượu đã uống 300 - 500ml/ngày là 45%, uống 500 - 1.000ml/ngày là 35%, uống dưới 300ml/ngày là 12,5% và uống trên 1.000ml/ngày là 7,5%, loại rượu có độ cồn đa số là 30 độ. Tác giả nhận thấy các trường hợp nghiện rượu có thời gian uống rượu 10 - 15 năm là 62,5%, trên 15 năm là 15% và dưới 10 năm là 12,5% có sảng rượu. Triệu chứng hay gặp do cai rượu bao gồm rối loạn giấc ngủ, hoang tưởng và run; số bệnh nhân có rối loạn định hướng thời gian, không gian và ảo giác chiếm 80%. Các hoang tưởng hay gặp nhất là hoang tưởng bị hại; các ảo giác hay gặp nhất là ảo thị và ảo xúc giác. Số bệnh nhân có hội chứng cai rượu và có rối loạn trí nhớ là 100% đồng thời 40% số bệnh nhân này có kích động. Thời gian điều trị hết triệu chứng cai rượu ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 12 ngày, trong đó tỷ lệ cắt cơn cai rượu sau 5 - 10 ngày gặp nhiều nhất (chiếm 75%)1. Ngô Ngọc Tản và cộng sự khẳng định, sảng rượu là bệnh loạn tâm thần do rượu cấp tính, xuất hiện ở những bệnh nhân nghiện rượu sau khi đã ngừng uống rượu một thời gian. Sảng rượu phát triển ở những bệnh nhân nghiện rượu trong thời gian vài năm và thường bắt đầu xảy ra ở giai đoạn 2 1. Nguyễn Thị Hồng Thương: Đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu trên bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Luận văn Thạc sĩ y học, Học viện Quân y, 2003. 24 của nghiện rượu, khi mà quá trình chuyển hóa bị biến đổi và rượu đã tham gia hệ thống chuyển hóa vật chất của cơ thể. Khi phải ngừng uống rượu đột ngột, các yếu tố làm suy giảm khả năng của các cơ quan như bệnh nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm tụy, viêm túi mật, các phẫu thuật khác nhau, chấn thương sọ não, quá trình viêm nhiễm và lao phổi đang tiến triển... sẽ gây ra sảng rượu một cách dễ dàng. Các tác giả cũng cho rằng, sảng rượu xảy ra ở những người nghiện rượu sau khi ngừng uống rượu 1 - 3 ngày. Các triệu chứng rối loạn cơ thể và rối loạn thần kinh của hội chứng cai rượu như các rối loạn thần kinh thực vật, xung huyết, toát mồ hôi, nhịp tim nhanh, huyết áp dao động (theo chiều hướng giảm), run, giảm trương lực cơ, tăng phản xạ và các cơn co giật kiểu động kinh toàn bộ... được mô tả như là triệu chứng báo trước của sảng rượu. Một trong những triệu chứng sớm nhất của sảng rượu là mất ngủ; sau đó là ảo tưởng thị giác, thính giác, hoang tưởng và trạng thái hoảng sợ. Các ảo giác thường gặp nhất trong sảng rượu là ảo thính giác và ảo thị giác thật. Bệnh nhân có trạng thái lo âu, sợ hãi, chờ đợi một sự sụp đổ và họ rất dễ bị ám thị; đôi khi ảo giác mang nội dung của nghề nghiệp. Vì hoang tưởng thường gắn thêm màu sắc ảo giác nên ý thức của bệnh nhân thường u ám, 25 mê sảng. Định hướng không gian và thời gian của bệnh nhân đều sai lạc, nhưng định hướng bản thân vẫn còn. Bệnh nhân mất khả năng phê phán, họ thường hưng phấn vận động và sự hưng phấn đó không phù hợp với tính chất của ảo giác1. H.I. Kaplan và cộng sự cho rằng dấu hiệu cổ điển và sớm nhất của hội chứng cai rượu là run. Tất nhiên, hội chứng cai rượu còn nhiều rối loạn khác như: hoang tưởng, ảo giác, co giật và sảng. Triệu chứng run xuất hiện sau khi người bệnh ngừng uống rượu 6 - 8 giờ, triệu chứng co giật xuất hiện sau 12 - 24 giờ; còn sảng rượu xuất hiện trong vòng 72 giờ. Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác xuất hiện sau 8 - 12 giờ; tuy nhiên, có trường hợp sảng rượu xuất hiện muộn sau khi ngừng uống rượu 1 tuần2. Nhiều trường hợp hội chứng cai không tiến triển theo trình tự như trên mà tiến triển ngay đến các triệu chứng của sảng. Run do cai rượu giống với các loại run khác, nhưng có biên độ lớn hơn và tần số xuất hiện trên 8 lần/giây. Ngoài ra, hội chứng cai còn gồm các triệu chứng khác như 1. Xem Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân: Rối loạn tâm thần do rượu - Bệnh học tâm thần, Giáo trình giảng dạy sau đại học bộ môn Tâm thần và Tâm lý học, Học viện Quân y, Nxb. Quân đội nhân dân, 2005. 2. Xem Kaplan H.I., Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry, Sđd. 26 kích thích vận động, nôn, buồn nôn và các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật khác (hoảng sợ, vã mồ hôi, đỏ mặt, đánh trống ngực, tăng huyết áp nhẹ...). Lý do ngừng uống rượu thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng cai rượu và sảng rượu cấp là: - Mắc bệnh nội khoa: chiếm 75% các lý do gây ngừng uống rượu ở bệnh nhân nghiện rượu. Các bệnh hay gặp là nhiễm trùng, tăng huyết áp, loét dạ dày - tá tràng, viêm gan, xơ gan, viêm cầu thận mạn... - Mắc bệnh ngoại khoa: chiếm 20% số trường hợp cai rượu. Đó là các chấn thương, các bệnh đòi hỏi phải vào viện phẫu thuật như viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, thủng dạ dày, tá tràng... - Tự cai: chỉ chiếm 5% số trường hợp cai rượu. III. LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CAI RƯỢU VÀ SẢNG RƯỢU CẤP 1. Lâm sàng và điều trị hội chứng cai rượu 1.1. Đặc điểm lâm sàng Hội chứng cai rượu xuất hiện ở người nghiện rượu nhưng đã ngừng uống đột ngột, chậm uống rượu hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống hằng ngày (các vấn đề này sẽ được trình bày ở phần loạn thần do rượu - 2.1.). - Thèm rượu mãnh liệt: đây là triệu chứng bắt buộc có ở tất cả các bệnh nhân cai rượu. Bệnh nhân 27 thèm rượu đến mức mọi suy nghĩ và hành động chỉ tập trung vào việc sao cho có rượu uống để giảm bớt cơn thèm rượu. - Run tay chân: triệu chứng này xuất hiện rất sớm ngay sau khi ngừng uống rượu chừng 2 - 3 giờ. Bệnh nhân run tay biên độ nhỏ, đi đứng loạng choạng, họ không làm được các nghiệm pháp giữ thăng bằng. Run có thể xuất hiện ở miệng, ở mặt của bệnh nhân. - Ăn ít, nôn, buồn nôn: bệnh nhân luôn trong tình trạng chán ăn, thậm chí không ăn gì. Bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn khan hoặc nôn hết thức ăn vừa ăn được. - Mất ngủ: đây là triệu chứng rất hay gặp trong cai rượu. Mất ngủ xuất hiện vào tối đầu tiên sau khi cai rượu. Bệnh nhân rất khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu và đầy ác mộng. Giấc ngủ của bệnh nhân rất ngắn, họ hay thức giấc giữa chừng và cảm thấy rất mệt mỏi sau khi thức dậy. Mất ngủ tăng dần và đạt đến đỉnh vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau cai rượu, khi đó bệnh nhân có thể mất ngủ hoàn toàn. - Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh trên 100 lần/phút, mồ hôi ra như tắm mặc dù thời tiết không nóng; kèm theo bệnh nhân có tăng huyết áp và huyết áp tối đa có thể đạt tới 180 - 200mmHg; tuy nhiên, huyết áp không tăng thường xuyên mà dao động, lúc cao, lúc về bình thường. Thân nhiệt 28 của bệnh nhân có thể tăng tới 38 - 390C do run cơ, gây ra tình trạng mất nước và mất điện giải. - Lo lắng quá mức: bệnh nhân lo lắng nhiều vào ngày thứ 2 của cai rượu. Họ lo lắng mơ hồ điều gì không lành sẽ xảy ra với họ, có lú lẫn, tăng lên về buổi tối. - Kích động tâm thần vận động: bệnh nhân la hét, chửi bới, đập phá đồ đạc, đánh vợ, con... để có tiền uống rượu. - Hoang tưởng và ảo giác: triệu chứng này xuất hiện ở ngày thứ 3 đến thứ 5 của cai rượu. Khoảng 85% số bệnh nhân cai rượu có ảo thanh thật (là các tiếng người không có thật, nhưng bệnh nhân nghe thấy rất rõ ràng, vọng từ ngoài môi trường vào đầu bệnh nhân), nội dung của ảo thanh thường là tiếng chửi rủa khiến bệnh nhân rất hoảng sợ. Bệnh nhân cũng có thể có ảo thị, là các hình ảnh không có thật như nhìn thấy các động vật nhỏ (chim, chuột, côn trùng) hoặc các hình ảnh rất ghê rợn (như ma quỷ). Khoảng 65% số bệnh nhân cai rượu có hoang tưởng. Hoang tưởng thường là hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị hại. - Cơn co giật kiểu động kinh: đây là triệu chứng trầm trọng nhất của hội chứng cai rượu. Cơn co giật xuất hiện theo thứ tự co cứng, co giật, doãi mềm và hôn mê ngắn. Cơn co giật hay xuất hiện ở 29 ngày thứ 3 đến thứ 5 của cai rượu, nó xuất hiện khi hội chứng cai đạt đến đỉnh điểm và báo hiệu bệnh nhân sắp vào sảng rượu. - Nhiều bệnh nhân có ý tưởng hoặc có hành vi tự sát trong giai đoạn này. Một nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần của hội chứng cai rượu trên 83 bệnh nhân của Đỗ Xuân Tĩnh và Cao Tiến Đức năm 2010 đã gặp mất ngủ 95,18%; thèm rượu 96,39%; mệt mỏi 76,70%; chán ăn 78,31%; run 97,59%; vã mồ hôi 90,36%; mạch nhanh 57,83%; rối loạn định hướng không gian 73,49%; ảo xúc giác 37,34%. Hoang tưởng chiếm 64,47%, trong đó: hoang tưởng bị hại 67,86%; hoang tưởng bị theo dõi 16,07%; kết hợp giữa hoang tưởng và ảo giác 39,75%; chỉ có ảo giác 22,89%; chỉ có hoang tưởng 7,22%1. 1.2. Đánh giá lâm sàng Khi đánh giá lâm sàng, điều quan trọng là phải tập hợp nhiều nguồn thông tin có sẵn về mức độ sử dụng rượu của bệnh nhân và hoàn cảnh phải vào khoa cấp cứu; chú ý thêm những biểu hiện trong thời gian gần về việc tự sát, tỷ lệ tự sát cao ở những bệnh nhân có dấu hiệu của trầm cảm và sự tuyệt vọng. 1. Xem Đỗ Xuân Tĩnh, Cao Tiến Đức: "Đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần của hội chứng cai rượu", Tạp chí Y dược học quân sự, số 6/2010. 30 Bệnh nhân nghiện rượu thường có cảm giác tội lỗi sâu sắc về vấn đề của họ và có thể tự nhiên lo lắng. Vì vậy, cần tiếp cận những bệnh nhân này với sự tôn trọng và cố gắng làm cho họ dễ chịu, biểu lộ một thái độ không phán xét bằng cả lời nói và các cử chỉ phi ngôn ngữ. Hỏi bệnh nhân nếu họ có những đau đớn cơ thể và nếu họ có bất kỳ nỗi lo lắng đặc biệt nào mà họ muốn giải tỏa (như là sự an toàn của những hành khách khác trên chiếc xe có thể bị đổ, những hành vi phạm luật và/hoặc bạo lực họ đã phạm phải trong suốt thời kỳ nghiện rượu mà họ không thể hồi tưởng). Khi khám bệnh nhân, nên để họ tự kể về bệnh sử mà không bị ngắt quãng nếu có thể. Cách tiếp cận mở này giúp bác sĩ có thể thu nhiều dữ liệu. Nếu bệnh nhân thờ ơ hoặc có vẻ trong tình trạng mê sảng, vấn đề sống còn là lập tức xác định nồng độ cồn và định lượng nồng độ đường máu. Để tránh tiến triển của hội chứng Wernick (như mất điều hòa, liệt vận nhãn, mất định hướng, liệt nhẹ cơ thẳng bụng), nên chỉ định tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch vitamin B1 100mg trước khi truyền dịch hoặc cho ăn thức ăn giàu năng lượng. Trong suốt vài phút đầu hỏi bệnh, chú ý sự có mặt của các dấu hiệu gợi ý ở vòng cổ tay, mắt cá hoặc cổ. 31 Nếu bệnh nhân thức tỉnh và định hướng được nhưng biểu lộ rõ các dấu hiệu của hội chứng cai như run và tăng nhịp tim..., nên tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống benzodiazepin trước khi tiến hành hỏi bệnh, điều này có thể tốn thêm chút ít thời gian. Xác định xem lần uống rượu gần nhất là khi nào và kiểm tra xem các xét nghiệm đã được làm hay chưa. Nếu cần, chỉ định định lượng mức độ cồn trong máu, xét nghiệm ma túy trong nước tiểu, xét nghiệm sinh hóa, tổng phân tích máu, xét nghiệm chức năng gan, thời gian PT và PTT. Đây cũng là thời điểm tốt để xem xét lại tiền sử và xác định xem liệu bệnh nhân có dùng ma túy đường phố và/hoặc các thuốc được kê đơn mà chúng có thể có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của họ. Ví dụ tăng huyết áp và tăng nhịp tim có thể do hội chứng cai nhưng nó cũng có thể là do sự trở lại của việc quên liều clonidin hoặc chẹn beta đang dùng. Tiền sử sảng rượu là một yếu tố nguy cơ trong sự tái diễn tình trạng nguy hiểm này. Khi tiến hành kiểm tra trạng thái tâm thần, cần tìm biểu hiện của trầm cảm, ảo giác, hoang tưởng, vấn đề về trí nhớ, vấn đề về nhận thức cụ thể. Tuy nhiên, các test về nhận thức, trí nhớ có thể bị ảnh hưởng bởi lo lắng liên quan đến hội chứng cai và hoàn cảnh bắt buộc phải đến khoa cấp cứu. 32 Nếu bệnh nhân trầm cảm, hãy hỏi về ý tưởng tự sát hoặc ý định giết người và bất kỳ kế hoạch đặc biệt nào cho những hành động này. Run là một trong những dấu hiệu phổ biến nhất của hội chứng cai và có khuynh hướng phát triển trong 6 đến 8 giờ sau khi giảm đáng kể lượng rượu uống vào. Các triệu chứng có thể tiến triển tới ảo thị, cơn co giật sau 12 đến 24 giờ tiếp theo hội chứng cai. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, tăng kích thích, mất ngủ, dễ hốt hoảng, nhạy cảm với ánh sáng và tiếng ồn. Ngoài ra, có thể còn có các triệu chứng khác như kích thích thần kinh tự chủ (tăng nhịp tim, tăng huyết áp, vã mồ hôi). 1.3. Khám cơ thể và một số xét nghiệm Có một thực tế là các biến chứng như sảng run hầu hết phát triển ở những người nghiện rượu mà bị thiểu dưỡng, bị các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, mất nước, hoặc các triệu chứng cơ thể không kiểm soát được bởi các rối loạn chức năng do nghiện rượu gây ra. Tiến hành khám toàn diện như các mô tả trên: kiểm tra các vết bầm, chấn thương sọ não kín (sưng, bầm trong các giai đoạn khác nhau trên cẳng tay, đầu gối, cẳng chân, đầu thường gặp trong bệnh nhân nghiện rượu), gãy xương sườn, tìm kiếm các bằng chứng của thiểu dưỡng, xuất huyết dưới 33 và ngoài màng cứng, HIV, bệnh lây truyền qua đường tình dục; các rối loạn điện giải như giảm kali, natri, magiê, tăng nồng độ enzym gan, xơ gan, tràn dịch ổ bụng có thể được chú ý. Bệnh cơ tim, yếu sinh lý, phì đại tuyến vú có thể được ghi nhận ở những giai đoạn sau của nghiện rượu. Bệnh nhân hay có các sao mạch (giãn các mao mạch và các tĩnh mạch ngoại biên); có thể thấy ở mũi, má và bụng. Bàn tay son, đôi khi gàu dai dẳng có thể được thấy ở da đầu, cũng như vùng lông mày và râu. Các thông số xét nghiệm có thể đưa ra các manh mối của lạm dụng rượu như tăng thể tích trung bình hồng cầu (MCV), thiếu máu, giảm vitamin B12, acid folic; tăng enzym gan GGT, AST, ALT; kéo dài PT, PTT; giảm albumin máu, K+, Na+, MG++. 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM-5 Tiêu chuẩn A. Ngừng hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống khi đang sử dụng rượu liều cao và kéo dài. Tiêu chuẩn B. Có ít nhất 2 trong số các triệu chứng dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài ngày: (1) Tăng hoạt động tự động (ví dụ: vã mồ hôi hoặc nhịp tim nhanh > 100 lần/phút). (2) Tăng run tay. 34 (3) Mất ngủ. (4) Nôn, buồn nôn. (5) Ảo thị, ảo thanh hoặc ảo tưởng. (6) Kích động tâm thần vận động. (7) Lo âu. (8) Cơn co giật kiểu động kinh. Tiêu chuẩn C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây suy giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác. Tiêu chuẩn D. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B không do một bệnh thực tổn hoặc một rối loạn tâm thần khác (bao gồm nhiễm độc hoặc cai một chất khác) gây ra. 1.5. Điều trị hội chứng cai rượu 1.5.1. Giai đoạn cai Thực hiện khám toàn diện (như đã mô tả trên) xác định và điều trị bất kỳ vấn đề sức khỏe bất thường nào. Bệnh nhân cai rượu cần được điều trị nội trú tại khoa tâm thần. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn mỗi 4 giờ trong 48 giờ đầu trong khi bệnh nhân còn tỉnh táo, nếu tình trạng bệnh nhân ổn định thì tần số theo dõi giảm xuống 3 lần/ngày trong 2 - 3 ngày tiếp theo. Bệnh nhân cần được điều trị càng sớm càng tốt để giảm nhẹ hội chứng cai rượu. Cụ thể như sau: - Bắt buộc ngừng uống rượu. - Dùng thuốc bình thần: diazepam 10mg x 2 - 4 ống/ngày, tiêm bắp. 35 Các benzodiazepin được ưu tiên dùng để xử trí hội chứng cai. Nhiều chế phẩm có thể được sử dụng nhưng sinh khả dụng của chúng khác nhau. Một sự lựa chọn tin cậy là temazepam (restoril), uống 30mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, sau đó uống 30mg mỗi 8 giờ trong 24 giờ, những ngày tiếp theo giảm dần 30mg, sau đó uống 30mg/ngày trong những ngày cuối. Lợi ích của các chế phẩm như lorazepam, temazepam và oxazepam là chúng làm giảm gánh nặng chuyển hóa của gan hơn so với các các benzodiazepin khác bởi chúng chỉ kết hợp trước khi đào thải khỏi cơ thể. Do đó, chúng cũng thường được ưu tiên hơn ở những trường hợp có dấu hiệu bệnh lý gan. Ở khoa chăm sóc đặc biệt - nơi uống thuốc là không thể - thì tiêm tĩnh mạch diazepam và lorazepam thuận lợi hơn. Temazepam 30mg mỗi 4 giờ nếu cần cũng nên chỉ định cho bất kỳ triệu chứng còn lại nào của hội chứng cai trong 5 ngày. Mất nước có thể được điều trị bằng cách cho uống hoặc truyền dịch. Chỉ định vitamin B1 ngoài đường ruột, nếu có thể. Nếu nồng độ magiê thấp, khuyến cáo bổ sung magiê. - Vitamin B1 liều 200mg/ngày, tiêm bắp. - Ringerlactat 500ml x 2 chai/truyền tĩnh mạch. Không dùng glucose để truyền vì có thể bệnh nhân có phản ứng tăng đường huyết, song điều quan trọng hơn là thông thường bệnh nhân bị thiếu vitamin nhóm B, đặc biệt vitamin B1, 36 vì vậy nếu truyền glucose có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết phải truyền glucose thì phải tiêm bắp vitamin B1 trước hoặc đồng thời với việc truyền glucose. Các trường hợp có cơn co giật kiểu động kinh trong hội chứng cai thì không cần điều trị, co giật sẽ hết khi hết hội chứng cai. Tuy nhiên, cần đề phòng hiện tượng chồng bệnh lý, nghĩa là có thể bệnh nhân có bệnh lý gây cơn co giật động kinh thực sự mà bệnh động kinh khởi phát trong hội chứng cai do ngưỡng co giật giảm và thiếu cơ chất chống co giật ở người nghiện rượu hoặc bệnh nhân bị bệnh động kinh từ trước... thì chúng ta phải tiến hành điều trị động kinh kết hợp. Nên tránh dùng clonidin và chẹn beta bởi chúng có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai rượu. Các thuốc chống co giật như tegretol và depakin để cai rượu không được khuyến cáo bởi vì làm tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn. Nếu dùng các thuốc này đòi hỏi theo dõi sát chức năng gan. Hầu hết các bệnh nhân chỉ cần dùng thuốc như nêu trên trong 5 - 7 ngày; sau đó, tiếp tục sử dụng thuốc uống bình thần, chống trầm cảm nhóm SSRI nếu bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm. 1.5.2. Giai đoạn phục hồi lâu dài và kiêng rượu Thành công của điều trị hội chứng cai rượu phụ thuộc vào động cơ thúc đẩy cá nhân ngừng uống 37 rượu. Phải kết nối bệnh nhân nội trú với một người bảo trợ của chương trình phục hồi trong cộng đồng. Nếu bệnh nhân kiên quyết từ bỏ sử dụng rượu (điều đó có thể thực hiện và nhiều người đã làm được) thì không cần sự giúp đỡ của bất kỳ chương trình nào. Đó là một ưu điểm của nhận thức bản năng, khi mà họ nhận ra rằng rượu nguy hại đối với họ, họ cần tránh xa nó và giữ khoảng cách với những người mời hay thuyết phục họ uống rượu. Một số liệu pháp khác cũng thành công trong việc hỗ trợ sự nỗ lực của những cá nhân nghiện rượu để kiểm soát những vấn đề của họ trong cuộc sống, ví dụ khuynh hướng phi tâm linh. 1.5.3. Thuốc chống tái nghiện - Thuốc dự phòng disulfiram (antabuse) có thể có hiệu quả thúc đẩy bệnh nhân và sử dụng sáng tạo trong những tình huống có nguy cơ cao để chống tái nghiện. Liều thường dùng là 250mg/ngày. Bệnh nhân phải được cảnh báo về các tương tác của nó với rượu và chức năng gan phải được theo dõi. - Acamprosat (campral) và naltrexon (revia) có hiệu quả vừa phải trong việc chống tái nghiện ở những bệnh nhân nghiện rượu. + Acamprosat được dùng với liều 666mg x 3 lần/ngày và nó tương đối ít tác dụng phụ, nó làm tăng thêm 20% tỷ lệ thành công (kiêng rượu trong 1 năm). 38 + Naltrexon (một chất đối kháng opioid) có tác dụng làm giảm sự thèm muốn rượu và khả năng chống tái nghiện toàn diện. Bằng cách phong bế các thụ thể opioid, naltrexon phong bế hưng phấn chính thường gây ra bởi rượu ở những người nghiện rượu, theo đó làm giảm hành vi thông thường là sẽ tăng dần lượng rượu uống. Liều dùng của naltrexon nên được chuẩn độ chậm bởi vì nó có những tác dụng phụ đáng kể lên dạ dày, ruột cũng như góp phần làm tăng enzym gan. Do đó, phải thận trọng theo dõi chức năng gan khi cho bệnh nhân dùng naltrexon. Các thuốc này đều không được khuyến cáo trong trường hợp thiếu một liệu pháp tâm lý xã hội. Hiện nay, naltrexon có dạng phóng thích chậm, 150mg tiêm bắp mỗi tháng có hiệu quả hơn giả dược. 2. Lâm sàng và điều trị sảng rượu cấp do cai rượu 2.1. Đặc điểm lâm sàng Sảng rượu cùng với hoang tưởng do rượu, ảo giác do rượu, các bệnh não thực tổn mạn tính do rượu được gọi là loạn thần do rượu. Sảng rượu cấp do cai rượu là một cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, phát triển trên nền một hội chứng cai rượu nặng và thường có bệnh cơ thể nặng kèm theo. Nếu không được điều trị kịp thời 39 và đúng cách thì tỷ lệ tử vong của sảng rượu là 22 - 33%. - Giai đoạn khởi phát: sảng rượu có khởi phát đột ngột, cấp tính trong khoảng thời gian từ một đến vài ngày sau khi ngừng uống rượu. Biểu hiện ban đầu của sảng rượu là mất ngủ, chếnh choáng, run lẩy bẩy, rối loạn thần kinh thực vật (đỏ da, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi, đánh trống ngực, lo lắng, sợ hãi). Quãng thời gian từ lúc ngừng rượu cho đến khi có sảng rượu là khác nhau, thường từ 1 đến 2 ngày, nhưng có trường hợp phải sau 3 - 4 ngày. - Giai đoạn toàn phát: giai đoạn toàn phát của sảng rượu thường xuất hiện sau cai rượu 3 - 5 ngày, có triệu chứng rất đa dạng. Sảng rượu gồm 3 triệu chứng chính sau: + Mất ngủ hoàn toàn: mất ngủ trầm trọng, bệnh nhân có thể hoàn toàn không ngủ được trong một vài ngày. + Rối loạn ý thức: rối loạn ý thức nặng (mê sảng), bệnh nhân thường có rối loạn định hướng không gian, thời gian; ít gặp rối loạn định hướng bản thân. + Hoang tưởng và ảo giác rất rầm rộ: bệnh nhân có các ảo thanh thật, ảo thị và hoang tưởng bị hại biểu hiện rất mạnh mẽ. Các hoang tưởng và ảo giác này có bất kỳ lúc nào trong ngày và chi phối hành vi của bệnh nhân. Vì vậy, họ hay vùng chạy đột ngột, tấn công các kẻ thù vô hình... Kết 40 quả là có thể gây ra các tai nạn như: ngã, chạm vào ổ điện, chém vào tay chân hoặc thân mình dẫn đến tử vong. Các triệu chứng của sảng rượu thường tăng lên vào chiều tối và giảm đi vào buổi sáng. Đánh giá sớm tình trạng cai rượu và điều trị là con đường tốt nhất để phòng chống sảng run. Nếu bệnh nhân bắt đầu có ảo giác và mất định hướng, khởi phát của sảng run sắp xảy ra; nó thường đánh dấu bằng cơn co giật toàn thể, tăng rung giật cơ. Tiêm bắp lorazepam hoặc diazepam có thể được chỉ định để kiểm soát co giật. Liều cao hơn nhiều của benzodiazepin có thể cần kéo dài trong 7 - 10 ngày với một chế độ hộ lý sát sao, tránh các kích thích thính giác và thị giác quá mức cho bệnh nhân. Trong suốt thời gian này cần tăng tần suất theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Các nguyên nhân khác của co giật nên được loại trừ ngay cả khi co giật xảy ra trong bối cảnh hội chứng cai rượu. Sảng run không được điều trị mang lại tỷ lệ tử vong khoảng 15% và là một tiến triển đáng ngại đòi hỏi phải đưa bệnh nhân đến khoa hồi sức cấp cứu để kiểm soát tối ưu. Đây là một cấp cứu nghiêm trọng nhất liên quan tới bệnh nhân nghiện rượu. Hội chứng cai rượu với mức độ nghiêm trọng, rối loạn ý thức nặng, mất ngủ hoàn toàn, hoang tưởng, ảo giác rầm rộ, co giật kiểu động kinh, rối loạn thần kinh thực vật nặng, các triệu chứng bệnh 41 cơ thể kèm theo... được gọi là mê sảng do cai rượu. Rối loạn này có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và nhanh chóng xử lý. Xu hướng của các bác sĩ tại khoa cấp cứu là đưa bệnh nhân vào khoa tâm thần trước khi xử trí tình trạng toàn thân của họ và đây là một sai lầm nghiêm trọng trong đánh giá lâm sàng. Ngay cả trong trường hợp độ cồn trong máu không đo lường được, tình trạng bệnh lý cơ thể không được điều trị có thể dẫn đến tử vong. 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng rượu cấp theo DSM-5 DSM-5 đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho sảng rượu cấp trong mục “rối loạn thần kinh - nhận thức”: Tiêu chuẩn A. Rối loạn chú ý (ví dụ: chú ý không bền vững, luôn xê dịch) và ý thức (suy giảm định hướng môi trường). Tiêu chuẩn B. Các rối loạn chú ý và ý thức xuất hiện cấp tính (trong vài giờ đến vài ngày) và tiến triển có khuynh hướng dao động trong ngày. Tiêu chuẩn C. Rối loạn nhận thức: giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ hoặc rối loạn khả năng quan sát. Tiểu chuẩn D. Có bằng chứng trong bệnh sử hoặc thăm khám hay kết quả xét nghiệm rằng rối loạn là hậu quả sinh lý trực tiếp của một bệnh khác, ngộ độc hoặc cai một chất (ví dụ, lạm dụng 42 ma túy hoặc thuốc) hoặc phơi nhiễm với một chất độc hay do những căn nguyên khác. 2.3. Điều trị sảng rượu cấp Sảng rượu là một trạng thái cấp cứu tâm thần cần được điều trị tại phòng cấp cứu của khoa tâm thần hoặc có thể phải điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu. Nếu không được điều trị tích cực thì nguy cơ tử vong rất cao (22 - 33%). Liệu pháp hỗ trợ là một thành phần quan trọng trong việc điều trị mê sảng do nghiện rượu nặng. Liệu pháp này bao gồm: - Môi trường điều trị: sự yên tĩnh, đủ ánh sáng... - Bảo đảm cấp cứu chung. - Thuốc bình thần benzodiazepin là vô cùng cần thiết. - Đánh giá và điều chỉnh liên tục tình trạng mất cân bằng nước và điện giải. - Truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương hoặc ringerlactat. - Theo dõi tim mạch, thở oxy. - Kiểm tra glucose máu. - Vitamin nhóm B liều cao, đặc biệt là vitamin B1. Thông thường, những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý và tình trạng tâm thần mê sảng do nghiện rượu nặng cần phải được liên tục theo dõi, chăm sóc như đánh giá tình trạng khẩn cấp và điều trị các biến chứng do rượu. 43 Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giống như điều trị hội chứng cai rượu, tuy nhiên cần lưu ý mấy điểm sau: - Dùng thuốc bình thần càng sớm càng tốt. - Không dùng thuốc an thần vì có thể sẽ tăng nguy cơ co giật ở bệnh nhân. - Không được truyền dung dịch glucose (có thể glucose máu của bệnh nhân cao do phản ứng tăng glucose máu), nguyên nhân chính là bệnh nhân sảng rượu bị thiếu vitamin trầm trọng, đặc biệt là vitamin B1. Nếu truyền glucose thì vitamin B1 dự trữ bị huy động cạn kiệt sẽ dẫn đến nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân. - Song song với điều trị sảng rượu là điều trị các bệnh cơ thể, bởi vì hầu hết bệnh nhân sảng rượu do cai rượu là do họ có bệnh cơ thể nặng, khi có hội chứng cai xuất hiện dễ bị sảng rượu cấp do cai rượu. - Việc chăm sóc nuôi dưỡng cũng rất quan trọng, cần giữ vệ sinh phòng loét và bội nhiễm. 3. Say rượu thông thường 3.1. Lâm sàng và xét nghiệm Nồng độ rượu trong máu thông thường khi say là 0,08 - 0,1g/100ml máu. Khả năng phối hợp vận động và ra quyết định sẽ giảm dần tương ứng với tăng nồng độ cồn trong máu. 44 - Nồng độ rượu 0,01 - 0,05g/100ml máu: hành vi bình thường, hưng phấn nhẹ. - Nồng độ rượu 0,08 - 0,10g/100ml máu: chính thức say, nói quá nhiều, kéo dài thời gian phản ứng, mất phối hợp - Nồng độ rượu 0,18 - 0,30g/100ml máu: thị trường bị thu hẹp, mất điều hòa, nói lè nhè, mất định hướng, chóng mặt, mất phối hợp nặng. - Nồng độ rượu 0,35 - 0,50g/100ml máu: tăng an dịu và thờ ơ, giảm phản xạ, mất kiểm soát, nguy cơ tử vong đáng kể ở những người mới biết uống rượu với nồng độ lớn hơn nhiều 0,40g/100ml máu. Người say rượu có thể nói quá nhiều, hung hãn, thù địch hoặc kích động. Ở mức cao hơn, khi phối hợp vận động giảm và hiệu quả an dịu tăng lên, người đó có nguy cơ bị ngã. Ở liều chết 50% (LD50 - lethaldose) nồng độ rượu trong máu 0,40g/100ml là nguy cơ của hôn mê, ức chế hô hấp và tăng tử vong. Người nghiện rượu mạn tính có thể có mức chịu đựng cao hơn so với những trường hợp mới biết uống rượu. Điều này quan trọng, do đó, phải thu thập bệnh sử bổ sung nếu bệnh nhân không thể tự mình cung cấp. Ngoài mức độ cồn cao, có thể có một số xét nghiệm khác của lạm dụng rượu như là thiếu máu và rối loạn điện giải: tăng enzym gan (ALT, AST, GGT), giảm số lượng tiểu cầu, tăng MCV; giảm vitamin B12, vitamin B1, acid folic và các vi chất 45 khác, giảm nồng độ carbonhydrat và protein chứa sắt (transferrin). 3.2. Biến chứng Biến chứng nghiêm trọng nhất của say rượu gồm có ngừng hô hấp và trụy tim mạch. Viêm phổi hít, viêm dạ dày và tổn thương do ngã hoặc hành vi kích động cũng dẫn tới tổn thương cơ thể và bệnh tật. 3.3. Điều trị Ngộ độc rượu cấp là một cấp cứu và đòi hỏi phải được điều trị trong khoa hồi sức cấp cứu nếu bệnh nhân có các dấu hiệu giảm thức tỉnh và ức chế hô hấp. Flumazenil không làm đảo ngược tình trạng ngộ độc nhưng có thể làm đảo ngược hiệu quả của bất kỳ benzodiazepin nào mà bệnh nhân đã uống. Theo dõi sát, hỗ trợ hô hấp và bảo vệ đường thở khỏi các chất hít vào phải được bảo đảm. Để làm giảm mức độ trầm trọng của ngộ độc rượu cấp, bệnh nhân cần được đặt ở phòng yên tĩnh cho tỉnh rượu trong khi theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng cai. IV. CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC VÀ LO ÂU DO RƯỢU 1. Tác dụng của rượu trên cảm xúc của người nghiện Nghiên cứu của J. Adès năm 1994 cho thấy tác dụng của rượu trên khí sắc là rất thất thường tuỳ 46 theo tâm trạng và sức khỏe của chủ thể. Ở người bình thường, rượu có tác dụng hai pha: khoái cảm do mất ức chế trong pha hấp thu và trầm cảm lo âu trong pha thải trừ. Tác dụng gây khoái cảm của rượu trong thời gian đầu được quan niệm sai lầm như một thuốc hưng thần và việc sử dụng rượu ở người trầm cảm, lo âu được lý giải như là một hình thức tự điều trị. Những sự khuây khỏa lúc ban đầu sẽ nhanh chóng qua đi nhường chỗ cho các cảm xúc lo âu, buồn chán. Trầm cảm thứ phát chính là hậu quả của nghiện rượu mạn tính. Trên thực tế, các biểu hiện trầm cảm càng nặng nề hơn khi sử dụng rượu kéo dài với số lượng lớn. Sự thay đổi chuyển hóa các monoamin là chứng cứ thuyết phục về căn nguyên chung của nghiện rượu và trầm cảm, đồng thời khẳng định những ghi nhận lâm sàng về mối liên quan giữa hai hội chứng này. Một số nghiên cứu đã cho thấy rõ hơn về mối liên hệ hợp nhất của hai căn bệnh này, đó là các giả thuyết về monoamin. Các giả thuyết này cho rằng tác dụng của rượu trên khí sắc có thể liên quan đến các chất dẫn truyền thần kinh mà chúng ta thường thấy trong trầm cảm như noradrenalin, serotonin. - Noradrenalin Việc sử dụng rượu kéo dài ở những người nghiện rượu gây ra các biến đổi như làm giảm 47 lượng noradrenalin trong các tế bào thần kinh. Người ta thấy có sự giảm thụ cảm thể 3 - noradrenergic trong 1 - 3 tuần sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và ngược lại khi cai rượu. Người ta cũng ghi nhận sự giảm MPHG (3 methoxy 4 hydroxy phenyl glycol) - chất chuyển hóa của noradrenalin trong dịch não - tủy của bệnh nhân trầm cảm và tăng trong các rối loạn hưng cảm. - Serotonin Những kết quả thu được trong việc nghiên cứu serotonin (5HT - 5 hydroxy tryptamin) giúp chúng ta hiểu đầy đủ hơn về tác dụng gây trầm cảm của rượu. Ở người sử dụng rượu kéo dài sẽ dẫn đến giảm nồng độ của serotonin và 5 - HIAA (5 - hydroxy indol acetique acid). Theo một nghiên cứu của M.J. Cottereau và O. Dagome vào năm 1982, sự giảm này là do acetaldehyd (chất chuyển hóa chính của rượu) ngăn cản tổng hợp serotonin từ tiền chất là 5 - HTP (5 hydroxy tryptophan). Theo O. Helène (1997), trầm cảm và nghiện rượu được quy cho là cùng một cơ chế, đó là sự suy giảm chức năng của hệ serotonin. 2. Lâm sàng các rối loạn cảm xúc và lo âu do rượu Tần suất của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân 48 nghiện rượu đã được đánh giá khác nhau bởi các nghiên cứu lâm sàng. Các số liệu báo cáo dao động từ 12 đến 98%. Sự chênh lệch lớn giữa các tỷ lệ này rất có thể do công cụ phát hiện cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiện rượu và rối loạn trầm cảm khác nhau giữa các tác giả. Theo giáo sư người Đức M. Soyka, nghiện rượu và trầm cảm thường kết hợp trong cùng một bệnh cảnh lâm sàng, chúng có cùng những yếu tố căn nguyên chung, một nửa số bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có triệu chứng trầm cảm. Theo nhà tâm thần học người Anh M. Gelder, sự liên quan giữa loạn thần do rượu và rối loạn cảm xúc là rất rõ rệt. Một số bệnh nhân trầm cảm sử dụng rượu với hy vọng cải thiện cảm xúc của họ, số khác do tiêu thụ rượu quá mức và kéo dài dẫn đến trầm cảm hoặc lo âu. Một nghiên cứu của S. Eryani và cộng sự năm 1998 cho thấy khuynh hướng trầm cảm xác định bằng thang điểm Hamilton là 42 - 98% ở các bệnh nhân nghiện rượu mạn tính. Một nghiên cứu của G. Michael và cộng sự năm 1990 cho thấy trong số nam giới nghiện rượu mạn tính phải nhập viện điều trị nội trú, tỷ lệ các rối loạn trầm cảm là 8,6% nếu sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, 28% nếu dựa vào thang điểm Hamilton và 66% nếu sử dụng kết quả bảng phỏng vấn Beck. 49 L.S. Pierre chỉ ra khoảng 50% bệnh nhân nghiện rượu mạn tính đã hoặc đang có rối loạn trầm cảm. Điều tra này cho thấy trầm cảm gặp trong nghiện rượu là: 44% trầm cảm nặng, 15% trầm cảm nhẹ. Nhiều nghiên cứu ở Mỹ cho thấy rối loạn trầm cảm do rượu là rất thường gặp, với tỷ lệ từ 20 - 60%1. Nghiên cứu của M. Rey và cộng sự năm 2000 cho thấy ở người nghiện rượu mạn tính (cả nam và nữ) có tỷ lệ trầm cảm là 59%. Nghiên cứu của V. Bcaudoin và cộng sự năm 2000 cho thấy 30% có rối loạn trầm cảm trong 233 nam giới nghiện rượu. C. Happer và cộng sự năm 2003 cũng gặp 32% nam giới nghiện rượu bị trầm cảm. J.H. Lee và cộng sự vào năm 2005 đã xác định khoảng 50% bệnh nhân nghiện rượu đã được chẩn đoán rối loạn trầm cảm ở một thời điểm nào đó trong bệnh sử. Nhà tâm thần học người Mỹ H.I. Kaplan và cộng sự năm 1994 nghiên cứu tìm ra tỷ lệ trầm cảm trong cuộc đời là từ 30 - 50% ở những người nghiện rượu. Tác giả Nguyễn Việt trong một nghiên cứu vào năm 1994 cho rằng khi cai rượu thường sinh ra trầm cảm và sau một giai đoạn uống rượu nhiều có thể phát sinh trầm cảm, tự sát. Các tác giả Võ Văn Bản và Trần Viết Nghị trong một nghiên cứu 1. Xem Pierre L.S: Conduites alcooligques: Alcoolisme. Psychiatrie, Service Hospital Universitaire Sainte-Anne, Paris, 1997. 50 vào năm 1994 đã gặp 18,7% bệnh nhân loạn thần do rượu có rối loạn cảm xúc, tác giả Nguyễn Mạnh Hùng năm 1997 nghiên cứu trên bệnh nhân loạn thần do rượu điều trị nội trú cho thấy 52,5% có giảm khí sắc. Theo Nguyễn Đăng Dung thì 45% bệnh nhân loạn thần do rượu có rối loạn cảm xúc mà chủ yếu là trầm cảm1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở 218 bệnh nhân rối loạn tâm thần được giám định tại Hội đồng Giám định y khoa bệnh tâm thần Bộ Quốc phòng, Cao Tiến Đức và Huỳnh Ngọc Lăng cho thấy rối loạn cảm xúc do nghiện rượu chiếm 1,4% các trường hợp trên2. Khi nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở 75 bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh gặp rối loạn trầm cảm ở 88% số trường hợp3. 1. Nguyễn Đăng Dung: "Vài nét về tình hình lạm dụng rượu tại Nhật Bản", Kỷ yếu công trình nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng lạm dụng rượu, Bộ Y tế, Viện Sức khỏe tâm thần, Hà Nội, 1994, tr. 46-51. 2. Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng: "Một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tâm thần được giám định tại Hội đồng Giám định y khoa bệnh tâm thần Bộ Quốc phòng (2012-2014)", Tạp chí Y dược học quân sự, số 5/2015. 3. Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính", Tạp chí Y dược học quân sự, số 5/2015. 51 Các trạng thái trầm cảm có hậu quả thường gặp là ý tưởng tự sát, các ý tưởng này thường là nặng và lặp lại nhiều lần. Sự đánh giá nguy cơ tự sát thay đổi tùy theo tác giả với tỷ lệ 10 - 15% trong số bệnh nhân nghiện rượu. Sự tồn tại ở người nghiện rượu những dạng trầm cảm với các mức độ nặng nhẹ khác nhau làm trầm trọng và củng cố hành vi sử dụng rượu cũng như thúc đẩy khuynh hướng tự sát. Chính vì vậy, người ta coi nghiện rượu là một trong những dấu hiệu báo trước các hành vi tự sát. Nhiều tác giả phân loại bệnh nhân loạn thần do rượu thành 3 loại trầm cảm: - Trầm cảm thứ phát do rượu: rượu là chất gây trầm cảm, việc sử dụng rượu kéo dài sẽ dẫn đến trầm cảm ở các mức độ trung bình hoặc nặng. - Trầm cảm sau cai: sau ít ngày cai rượu xuất hiện trầm cảm với các biểu hiện như mất sinh lực, mệt mỏi, buồn rầu, khí sắc không ổn định, dễ kích thích, lo âu. - Hội chứng thiếu sót sau cai: không có các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm mà là các triệu chứng tương tự như buồn rầu, dửng dưng, mất thích thú, thu hẹp cảm xúc, chậm chạp. Trầm cảm do rượu có thể nhận dạng bằng các tiêu chuẩn đặc hiệu. Chưa có một định nghĩa lâm sàng nào về trầm cảm do rượu, nhưng theo nghiên cứu của C.L. Faingold và cộng sự vào năm 2004 thì tất cả các thể lâm sàng của trầm cảm đều có thể gặp. Hay gặp là 52 trầm cảm nhẹ và rối loạn loạn khí sắc với biểu hiện ban đầu thường là kín đáo và tiềm tàng. Trầm cảm của người nghiện rượu thường chỉ biểu hiện rõ rệt nhân một sang chấn nào đó, dần dần trở thành mạn tính với các nét đặc trưng buồn chán, bi quan; rất hiếm là một bệnh cảnh trầm cảm nặng1. Theo một nghiên cứu của M.R. Hufford vào năm 2011, trầm cảm thứ phát do rượu dường như liên quan trực tiếp đến trạng thái nhiễm độc. Khuynh hướng trầm cảm thứ phát do rượu chỉ thể hiện trong những hoàn cảnh đặc biệt của cuộc sống như: gia đình tan vỡ, mất việc, lo lắng về tài chính, liên quan đến pháp luật... Theo bác sĩ Ngô Thúy Ái và cộng sự năm 1996 thì ở bệnh nhân loạn thần do rượu thường gặp cảm xúc không ổn định, dễ bị kích thích. Bác sĩ Nguyễn Văn Tuấn (năm 2006) cho rằng ở bệnh nhân loạn thần do rượu, trầm cảm có thể gặp ở các mức độ khác nhau, bao gồm cả trầm cảm nặng; thường gặp nhất là rối loạn loạn khí sắc với khí sắc không ổn định, thay đổi tính tình, mất quan tâm thích thú, giảm tập trung chú ý, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tình dục, không thoải mái, hay cáu bẳn. C. Harper và cộng sự năm 2003 cho thấy rối loạn khí sắc chiếm 53% các trường hợp nghiện rượu. 1. Xem Faingold, C.L., Knapp, D.J., Chester, J.A., Gonzalez, L.P.: Integrative neurobiology of the alcohol withdrawal syndrome from anxiety to seizues, Alcohol Clin Exp Res, 2004. 53 J.E.Jr. Franklin và cộng sự vào năm 1999 cho rằng rối loạn khí sắc ở bệnh nhân loạn thần do rượu thường không điển hình và khó xác định. Theo nhà tâm thần học người Mỹ H.I. Kaplan và cộng sự, trầm cảm do rượu thường gặp là rối loạn khí sắc với khí sắc không ổn định, biến đổi tính cách, mất quan tâm thích thú, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ và tình dục. Theo một nghiên cứu của R. Estruch và cộng sự vào năm 1997, các triệu chứng như suy nhược, thờ ơ, thu hẹp cảm xúc; loạn khí sắc với buồn rầu, cáu kỉnh thất vọng, rối loạn giấc ngủ... là những triệu chứng chung của cả nghiện rượu và trầm cảm. Bác sĩ Nguyễn Mạnh Hùng trong một nghiên cứu năm 1997 cho thấy triệu chứng mệt mỏi gặp ở 67,5% bệnh nhân loạn thần do rượu, còn tác giả Phạm Quang Lịch vào năm 2003 thì cho rằng tỷ lệ đó là 67,2%. C. Harper nghiên cứu thấy các trạng thái trầm cảm do rượu thường là loạn khí sắc: dễ bị kích thích, mệt mỏi, buồn chán, lo âu, than phiền, nghi bệnh và giảm tình dục. Nếu không được điều trị, chúng sẽ dễ tái phát1. J.A. Ferguson và cộng sự năm 1996 cho rằng giảm khả năng suy nghĩ và hành động rất thường gặp ở bệnh nhân nghiện rượu. 1. Xem Harper, C.: The neurotoxicity of alcohol. Human and Experimental Toxicology, 2007. 54 Theo bác sĩ người Đức M.D. Kohnke và cộng sự, các triệu chứng thường gặp của trầm cảm thứ phát do rượu là buồn rầu, mất quan tâm thích thú, mệt mỏi, cáu kỉnh. Tác giả J. Adès năm 1990 cho rằng những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm do rượu bao gồm (theo thứ tự giảm dần): giảm năng lượng, ý nghĩ có tội, rối loạn sự tập trung chú ý và mất quan tâm thích thú. Điều trị rối loạn cảm xúc do rượu cần dùng thuốc chống trầm cảm (nếu bệnh nhân có trầm cảm), kết hợp với an thần, chỉnh khí sắc. Rối loạn giấc ngủ cũng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân loạn thần do rượu. Theo bác sĩ Nguyễn Viết Thiêm và cộng sự năm 1994, 100% bệnh nhân sảng rượu có rối loạn giấc ngủ. Tác giả Phạm Mạnh Hùng năm 1997 nghiên cứu thấy bệnh nhân loạn thần do rượu có rối loạn giấc ngủ là 91,5 - 97,5%. Theo Tiến sĩ người Tây Ban Nha R. Estruch và cộng sự, rối loạn giấc ngủ gặp cả ở bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân trầm cảm. R. Dammer và cộng sự năm 2007 cho rằng các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân loạn khí sắc thường tương ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu. Sau một thời gian dài sử dụng rượu, có thể không phân biệt được với các triệu chứng loạn khí sắc. Qua nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy ở người nghiện rượu (đặc biệt là 55 bệnh nhân loạn thần do rượu), các thể lâm sàng rối loạn trầm cảm đều có thể gặp, kể cả giai đoạn trầm cảm nặng, nhưng trên lâm sàng thường gặp là các rối loạn khí sắc. Trầm cảm diễn ra một cách từ từ, nặng dần với các biểu hiện: khí sắc giảm nhẹ, không rõ rệt mà chủ yếu là khí sắc không ổn định, biến đổi tính cách, mất quan tâm thích thú, giảm năng lượng, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ, cáu kỉnh, hằn học, công kích. Các biểu hiện này chỉ xuất hiện rõ rệt nhân một cơ hội nào đó. Chẩn đoán rối loạn cảm xúc càng khó hơn vì người bệnh có khuynh hướng nhấn mạnh vào tầm quan trọng của trầm cảm và giảm nhẹ tầm quan trọng của rượu, thậm chí phủ nhận điều đó. Phần lớn các nghiên cứu trên được thực hiện ở các bệnh nhân nội trú, có thể điều đó dẫn đến sự đánh giá quá cao tỷ lệ trầm cảm. Chính trầm cảm là lý do thường gặp của các nhu cầu chăm sóc và nhập viện ở người nghiện rượu mạn tính. Sự hiểu biết về trầm cảm ở bệnh nhân loạn thần do rượu ngày càng quan trọng trong điều trị tổng thể. Rối loạn khí sắc làm thay đổi tiến triển của loạn thần do rượu, làm trầm trọng thêm các hậu quả về xã hội và kéo theo các biến đổi về nhận thức. 3. Các giai đoạn của rối loạn cảm xúc và lo âu do rượu - Trong giai đoạn đầu, với lượng vừa phải, rượu 56 có thể gây khoái cảm và làm giảm lo âu, chính vì vậy, nhiều người đã mượn rượu để xua đi nỗi buồn hoặc sự sợ hãi của bản thân, nhưng tác dụng này chỉ là nhất thời ở người nghiện rượu (đặc biệt là loạn thần do rượu), hiếm thấy hưng cảm điển hình mà chỉ có thể gặp khoái cảm (như: người bệnh cảm thấy khoan khoái, nói năng luyên thuyên, khoác lác, hay đùa cợt, sàm sỡ, công kích người khác). Theo tác giả Nguyễn Việt năm 1994, rượu chỉ gây hưng phấn nhất thời khi say nhưng về sau lại phát sinh trạng thái trầm cảm. Trong một nghiên cứu, tác giả Võ Văn Bản và cộng sự cho rằng rượu làm mất ức chế, gây nên quá trình hưng phấn giả ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính. - Giai đoạn có biểu hiện hội chứng cai rượu nhận thấy các dạng rối loạn cảm xúc khác nhau rất thường gặp trong loạn thần do rượu. Đó là các rối loạn lo âu, hoảng sợ. Nghiên cứu của Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân cho rằng, ở bệnh nhân loạn thần do rượu, triệu chứng thường gặp là lo âu và hoảng sợ1. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra các tỷ lệ liên quan giữa nghiện rượu và lo âu rất khác nhau, có thể do sự khác nhau về hệ thống chẩn đoán tiêu chuẩn nghiện rượu. Trong các rối loạn lo âu ở người 1. Xem Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân: Rối loạn tâm thần do rượu - Bệnh học tâm thần, Sđd. 57 nghiện rượu thì rối loạn hoảng sợ chiếm 8,3% (tại cộng đồng là 1,4%). Có một mối tương quan rõ rệt giữa nghiện rượu và sự xuất hiện của các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm. Nhà tâm thần học người Mỹ H.I. Kaplan và cộng sự chỉ ra rằng rượu có tác dụng làm giảm bớt lo âu, chính vì vậy, rất nhiều người đã sử dụng rượu để giải sầu, làm giảm bớt đi sự căng thẳng và lo lắng đang gặp phải. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận khoảng 25 - 50% trong số các bệnh nhân nghiện rượu có chẩn đoán rối loạn lo âu mà chủ yếu là rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa. D.W. Goodwin (năm 1999) thấy 75% các triệu chứng lo âu, hoảng sợ ở bệnh nhân loạn thần do rượu. Nguyễn Thị Hồng Thương nghiên cứu thấy 44,3% bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có rối loạn lo âu1. Trên các bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, có thể gặp các rối loạn cảm xúc như khoái cảm do mất ức chế, rối loạn trầm cảm ở tất cả các mức độ hoặc các rối loạn lo âu, hoảng sợ dưới nhiều dạng khác nhau. Một số nghiên cứu đã chỉ ra có một tỷ lệ lớn người nghiện rượu bị rối loạn cảm xúc; trong đó có trầm cảm, lo âu không được điều trị thích hợp. Theo E. Barrio và cộng sự (năm 2004), trầm cảm 1. Xem Nguyễn Thị Hồng Thương: Đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu trên bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Tlđd. 58 làm tăng nguy cơ tái nghiện rượu ở những người được cai hoặc buộc phải cai. Như vậy, rối loạn cảm xúc do rượu là biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, trong đó chủ yếu là các rối loạn trầm cảm ở tất cả các dạng (bao gồm cả rối loạn khí sắc). Tỷ lệ các rối loạn trầm cảm có thể dao động trong khoảng 12 - 98%. Triệu chứng hưng cảm ít gặp và nếu có chỉ ở dạng khoái cảm nhất thời, không có ý nghĩa chẩn đoán. Ngoài ra cũng có một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân loạn thần do rượu và nghiện rượu có rối loạn lo âu (20 - 70%), tùy theo cách lấy mẫu của từng tác giả và tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Rối loạn khí sắc là một dạng của rối loạn cảm xúc với đặc trưng là triệu chứng trầm cảm ở cường độ thấp hơn so với trầm cảm chủ yếu, xuất hiện hằng ngày và kèm theo các biểu hiện như chán nản, bi quan, mất hy vọng, mất khả năng tập trung chú ý, rối loạn giấc ngủ, ăn không ngon miệng, cảm giác mệt mỏi, hay cáu gắt, dễ bị kích thích, không hài lòng về bản thân và cuộc sống. Có tác giả xem rối loạn khí sắc là một dạng trầm cảm không điển hình với khí sắc giảm nhẹ, bệnh nhân thường kích thích, càu nhàu đi đôi với cảm giác buồn bực, không hài lòng với xung quanh, có khuynh hướng hay cáu bẳn, cục cằn, giận dữ và hằn học. 59 Một nghiên cứu của tác giả Trần Viết Nghị năm 2004 chỉ ra rối loạn lo âu là một trạng thái cảm xúc với tính chất trải nghiệm chủ quan về sợ hoặc các cảm xúc tương tự (kinh hãi, bối rối, hoảng sợ). Rối loạn hoảng sợ (còn gọi là lo âu kịch phát từng cơn) với nét chính là các cơn tái diễn lo âu trầm trọng (hoảng sợ) không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh hoặc tình huống đặc biệt nào nên thường không đoán trước được. Cơn hoảng sợ thường xuất hiện đột ngột kèm theo tim đập nhanh, hồi hộp, khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, choáng váng. Rối loạn trầm cảm điển hình thường gặp khoảng 50% ở bệnh nhân có hoảng sợ, gần 1/3 số bệnh nhân trên có cả hai loại rối loạn (trầm cảm và hoảng sợ); rối loạn trầm cảm là điều kiện thuận lợi cho việc bùng phát các cơn hoảng sợ, khoảng 2/3 số bệnh nhân còn lại có rối loạn trầm cảm đồng thời hoặc sau cơn hoảng sợ. Rối loạn lo âu lan tỏa có điểm cơ bản là sự lo âu lan tỏa và dai dẳng, nhưng không khu trú vào hoặc nổi bật trong bất cứ tình huống đặc biệt nào. Người bệnh thường xuyên cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, vã mồ hôi, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị. Ở người lớn, rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp là lo lắng về sinh hoạt hằng ngày và thói quen cuộc sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, 60 sức khỏe, rủi ro xảy ra với con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Theo bác sĩ chuyên khoa tâm thần Trần Đình Xiêm, sau khi uống rượu, người sử dụng rượu sẽ cảm thấy khoái cảm, vui vẻ, nói nhiều; sau đó sẽ đến giai đoạn cảm xúc thay đổi từ vui nhộn sang giận dữ, bực tức rồi cuối cùng là có biểu hiện trầm cảm. Theo Ngô Ngọc Tản và cộng sự, ở bệnh nhân loạn thần do rượu, trên nền khí sắc giảm còn xuất hiện trạng thái buồn rầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi và lo âu sợ hãi..., tức là xuất hiện triệu chứng khoái cảm do rượu trong giai đoạn đầu nhưng về sau chủ yếu là các triệu chứng trầm cảm và lo âu1. D.D. Koretic và cộng sự (năm 1991) thấy ở bệnh nhân nghiện rượu, triệu chứng khoái cảm có trong giai đoạn đầu sẽ nhanh chóng qua đi và nhường chỗ cho các cảm xúc lo âu, buồn chán và trầm cảm. Trầm cảm thứ phát chính là hậu quả của nghiện rượu mạn tính. Trầm cảm càng nặng khi sử dụng rượu kéo dài với số lượng lớn. Nhà tâm thần học người Anh M. Gelder cho rằng sự liên quan giữa sử dụng rượu và cảm xúc là rất rõ rệt. Một số bệnh nhân trầm cảm và lo âu sử dụng rượu với hy vọng cải thiện được cảm xúc của họ, nhưng một số khác do sử dụng rượu quá mức và liên tục dẫn đến trầm cảm và lo âu. 1. Xem Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân: Rối loạn tâm thần do rượu - Bệnh học tâm thần, Sđd. 61 D.W. Goodwin (năm 1999) cho rằng nghiện rượu gây ra trầm cảm nhiều hơn là trầm cảm dẫn đến nghiện rượu. V. Beaudoin và cộng sự (năm 2000) nghiên cứu trên 2.122 bệnh nhân ở Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Pinel (Pháp) nhận thấy: trầm cảm, buồn rầu chiếm tỷ lệ 40%, lo lắng là 37% và mất ngủ là 31%. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần Lý Trần Tình nghiên cứu đối với 143 bệnh nhân loạn thần do rượu điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe tâm thần và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2006 cho thấy bệnh nhân có rối loạn cảm xúc chiếm tỷ lệ 67,13%; trong đó trầm cảm chiếm tỷ lệ 55,2%, rối loạn lo âu và rối loạn hoảng sợ đi kèm các rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 41,7%. Trầm cảm thường biểu hiện bằng mệt mỏi, mất sinh lực và giảm hoạt động, kể cả tình dục (98,3%); rối loạn lo âu và hoảng sợ biểu hiện bằng lo âu, sợ hãi vô cớ hoặc có những cơn hoảng sợ chạy trốn. Nguyễn Thị Hồng Thương gặp 44,3% bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có rối loạn lo âu1. Theo H.I. Kaplan và cộng sự, có rất nhiều người sử dụng rượu để làm bớt đi sự lo âu của bản thân; có khoảng 25 - 50% số người nghiện rượu có rối loạn lo âu ám ảnh sợ và hoảng sợ là biểu hiện chủ yếu ở bệnh nhân rối loạn lo âu. Nhiều người đã 1. Xem Nguyễn Thị Hồng Thương: Đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu trên bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Tlđd. 62 sử dụng rượu để điều trị ám ảnh sợ khoảng trống và ám ảnh sợ xã hội, nhưng người đó lại nghiện rượu, lại làm thúc đẩy rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa1. 4. Điều trị Điều trị rối loạn cảm xúc và lo âu do rượu trước hết cần cai rượu, tăng cường dinh dưỡng, thể dục liệu pháp và tùy từng trường hợp để dùng thuốc chống trầm cảm nếu có trầm cảm, thuốc an thần kết hợp thuốc chỉnh khí sắc và vitamin. V. CÁC RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC DO RƯỢU 1. Triệu chứng sớm Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nôn tự vệ khi bệnh nhân uống quá nhiều rượu. Người bệnh xuất hiện khả năng tăng dung nạp rượu nên họ có thể uống được nhiều rượu hơn liều cho phép. Bệnh nhân thường xuyên có nhu cầu bắt buộc phải uống rượu, luôn thèm rượu và tranh thủ mọi cơ hội để được uống rượu. Ở những người nghiện rượu có thời gian uống từ 10 đến 15 năm sẽ có biểu hiện của viêm đa dây thần kinh do rượu. Đây là hậu quả của tình trạng 1. Xem Kaplan, H.I., Sadock, B.J.: Synopsis of Psychiatry, Sđd. 63 rối loạn chuyển hóa các vitamin do nghiện rượu, chủ yếu là thiếu vitamin B1. Biểu hiện đặc trưng là rối loạn cảm giác đối xứng ở ngọn chi hơn là gốc chi, bệnh nhân thường có biểu hiện tê mỏi chân tay, chuột rút, tăng cảm giác đau. Tổn thương thần kinh ngoại vi gặp ở 30 - 40% số người lạm dụng rượu và 37 - 72% số người nghiện rượu. 2. Ảo giác do rượu Ảo giác do rượu thường là những ảo giác thật và rất đa dạng trên cùng một bệnh nhân như: ảo thanh, ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo khứu giác,... Ảo giác do rượu là hình thái lâm sàng thường gặp, chiếm tỷ lệ 5,6 - 22,5% các trường hợp loạn thần do rượu. Một nghiên cứu của tác giả Trần Viết Nghị năm 2004 cho thấy 43,3% bệnh nhân loạn thần do rượu có ảo giác; trong đó, ảo thanh chiếm tỷ lệ 26,6%, ảo thị chiếm 73,3%. Theo Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân, ảo giác cấp do rượu kéo dài 2 ngày đến 4 tuần, cảm xúc phù hợp với nội dung của ảo giác1. Nguyễn Thị Hồng Thương nghiên cứu thấy có 7,7% bệnh nhân có ảo thanh, 62,3% có ảo thị, 39,3% có ảo xúc giác ở bệnh nhân nghiện rượu2. 1. Xem Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân: Rối loạn tâm thần do rượu - Bệnh học tâm thần, Sđd. 2. Nguyễn Thị Hồng Thương: Đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu trên bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Tlđd. 64 Theo bác sĩ Phạm Quang Lịch (năm 2003), ảo giác chiếm 68,3%. Theo bác sĩ Nguyễn Văn Tuấn (năm 2006), bệnh nhân loạn thần do rượu ảo giác chiếm 89,3%; trong đó, ảo thị là 64%, ảo thanh là 32%. Đặc trưng của ảo giác do rượu là ảo thanh (thường là tiếng người nói xấu, chửi bới, đe dọa bệnh nhân), xảy ra trong trạng thái ý thức của bệnh nhân tỉnh táo. Tiếng nói nghe thấy từ môi trường bên ngoài vọng vào đầu khiến bệnh nhân rất lo lắng, khó chịu. Khoảng 3/4 số bệnh nhân có ảo thanh kéo dài dưới 6 tháng, 1/4 số bệnh nhân còn lại ảo thanh kéo dài trên 1 năm nếu không ngừng rượu. Ảo thanh có thể xuất hiện đơn độc, nhưng cũng có thể phối hợp với ảo thị. Ảo thanh trong hội chứng cai rượu thì lộn xộn và chóng hết, nhưng ảo thanh do uống rượu thì rất bền vững. Khi cai rượu, ảo giác do rượu nặng thêm và xuất hiện thêm các triệu chứng của hội chứng cai rượu. Sau khi hết hội chứng cai (sau khoảng 2 tuần), ý thức bệnh nhân sáng sủa trở lại, nhưng ảo thanh vẫn tồn tại và bền vững trong nhiều tháng. Ảo thanh chi phối mọi hành vi của bệnh nhân và bệnh nhân mất hết khả năng phê phán với ảo thanh, vì vậy dễ nhầm với tâm thần phân liệt. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở 75 bệnh nhân 65 nghiện rượu mạn tính, Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh có kết quả ảo giác 48%, ảo giác chủ yếu là ảo thị thật (nhìn thấy ma quỷ 32%; côn trùng và rắn rết 18,7% số trường hợp)1. 3. Điều trị Các bệnh nhân bị rối loạn cảm giác và tri giác do rượu cần phải cai rượu. Sau khi hết hội chứng cai rượu phải điều trị tiếp tục bằng thuốc an thần (haloperidol, olanzapin) bệnh nhân mới hết được ảo thanh; tuy nhiên, ảo thanh sẽ nhanh chóng xuất hiện trở lại nếu bệnh nhân tái nghiện rượu. VI. RỐI LOẠN TƯ DUY DO RƯỢU 1. Khái niệm tư duy Tư duy là một quá trình hoạt động tâm thần phức tạp, là hình thức cao nhất của quá trình nhận thức, có đặc tính phản ảnh thực tại khách quan một cách gián tiếp và khái quát, từ đó có thể nắm được bản chất và quy luật phát triển của sự vật và hiện tượng. Quá trình tư duy được xây dựng trên cơ sở của cảm giác, tri giác, kiến thức, trí nhớ, sự tưởng tượng, phân tích, tổng hợp, phán đoán suy luận. Một tư duy được gọi là bình thường khi nó 1. Xem Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Tlđd. 66 phù hợp với thực tế khách quan và phù hợp với những chuẩn mực được đa số mọi người trong cộng đồng thừa nhận. Tư duy được biểu lộ ra ngoài bằng lời nói và chữ viết. 2. Lâm sàng rối loạn tư duy do rượu 2.1. Rối loạn ngôn ngữ Theo nhà tâm thần học người Pháp M. Reynaud và cộng sự, rối loạn ngôn ngữ do rượu là một rối loạn nặng của tư duy (về cả nội dung lẫn hình thức), biểu hiện dưới dạng: - Rối loạn nhịp độ ngôn ngữ như là nói nhanh, nói hổ lốn (là nói liên tục, nhanh và không cưỡng lại được, có thể về một hoặc nhiều chủ đề khác nhau; tùy theo cấu trúc, nội dung và sự liên tục mà phân biệt nói hổ lốn các dạng: do hưng cảm, do tâm thần phân liệt, do sa sút trí tuệ hoặc do tổn thương thực thể), hoặc trường hợp bệnh nhân đột nhiên nói một tràng dài không cưỡng lại được rồi im bặt và không do một kích thích thích hợp, câu nói thường có nội dung thô lỗ, tục tĩu. - Rối loạn sự liên tục của dòng tư duy: không định hình được ngôn ngữ nên bệnh nhân cứ nói lặp đi lặp lại một ý tưởng nào đó có tính chất máy móc. Tư duy dồn dập, các ý tưởng hoặc các hình ảnh này lướt nhanh trong óc làm bệnh nhân không thể tập trung chú ý đến một ý tưởng hoặc một hình ảnh riêng lẻ được. 67 Theo J. Adès năm 1990, rối loạn ngôn ngữ do rượu biểu hiện đặc trưng là: - Nói một mình (hay còn gọi là độc thoại): bệnh nhân nói lẩm bẩm một mình, không có nội dung rõ ràng. - Nói chuyện với ảo thanh (đối thoại tưởng tượng): bệnh nhân như đang nói chuyện với một người tưởng tượng về một nội dung nào đó, người bên cạnh hỏi một đằng bệnh nhân trả lời một nẻo. - Ngôn ngữ hỗn độn: bệnh nhân dùng những từ, những câu tối nghĩa, không kế tiếp nhau, không diễn đạt được một nội dung nào cả. - Loạn ngữ pháp: bệnh nhân nói không theo ngữ pháp thông thường mà tạo ra những cú pháp riêng,... hình thành một loại ngôn ngữ riêng làm người khác không hiểu được. 2.2. Rối loạn nội dung tư duy Rối loạn nội dung tư duy chủ yếu là hoang tưởng. Theo H.I. Kaplan và B.J. Sadock, hoang tưởng là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, chiếm ưu thế trong ý thức và chi phối nhân cách bệnh nhân. Bệnh nhân không thể phê phán và các ý tưởng đó được duy trì bằng một cảm xúc mãnh liệt, họ luôn tập trung vào ý tưởng này1. Trong những trường hợp bình thường, các nhà nghiên cứu cho 1. Xem Kaplan, H.I., Sadock, B.J.: Synopsis of Psychiatry, Sđd. 68 thấy họ luôn tập trung vào những ý tưởng mà mình quan tâm, gọi là ý tưởng cố định. Z. Kolacinski và cộng sự thấy bệnh nhân luôn bị cưỡng bức nhớ lại những tình huống hoặc các đồ vật làm cho bệnh nhân sợ, dù rằng trong thực tế không có các tình huống hoặc đồ vật đó (như bệnh nhân sợ bị nhiễm trùng, sợ lây bệnh truyền nhiễm, sợ bị ung thư... sợ bị đỏ mặt ở chỗ đông người) hoặc sợ bị theo dõi, sợ bị ám hại... Trong đa số các trường hợp này, bệnh nhân thường có hành vi tránh né1. 3. Hoang tưởng do rượu Hoang tưởng do rượu thường gặp là hoang tưởng hệ thống (paranoia) như hoang tưởng ghen tuông được phát triển dần trên một nền nhân cách đã bị thoái hóa do rượu. Thoạt đầu những ý tưởng ghen tuông chỉ có trong lúc say rượu và dần dần trở nên bền vững, xuất hiện thường xuyên cả những lúc bệnh nhân không uống rượu. Từ chỗ nghi ngờ, thực hư không rõ đi đến khẳng định chắc chắn rằng vợ mình không chung thủy. Bệnh nhân theo dõi, rình mò đi đến tra khảo, bắt vợ phải nhận lỗi ngoại tình. Bệnh nhân thường khẳng định người tình của vợ mình là những người quen biết. Sự phức tạp của loạn thần có thể diễn ra theo hai hướng: 1. Xem Kolacinski, Z., Rosa, K., Wise, M., Kruszewka, S.: Alcool and suicide attempts, Przegl-Lek, 2007. 69 - Hoang tưởng ghen tuông là chủ đề duy nhất không thay đổi. - Hoang tưởng liên quan đến sự thiệt hại vật chất như vợ lấy tiền cho người tình và đầu độc bệnh nhân để có tự do với người tình. Một số tác giả nhận thấy hoang tưởng ghen tuông thường xuất hiện sau loạn thần do rượu cấp tính, ở tuổi trung niên và thường gặp ở 40% bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế. Trong hoang tưởng do rượu còn có hoang tưởng không có hệ thống (paranoid) như hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị hại và các hoang tưởng cảm thụ khác có xu hướng tự cao. Theo một nghiên cứu năm 1990 của Tiến sĩ người Đức M. Soyka, hoang tưởng bị theo dõi chiếm 32% bệnh nhân ảo giác do rượu; nó chi phối mãnh liệt hành vi, cảm xúc của bệnh nhân. Họ thường có ảo tưởng lời nói, ảo tưởng cảm xúc và ảo thanh với nội dung đe dọa làm xuất hiện hành vi có tính chất xung động, nguy hiểm cho bản thân và xung quanh (như bỏ chạy, phòng thủ và tự sát...). Trong những trường hợp kéo dài, hành vi ít nguy hiểm hơn và ít thấy các hoang tưởng bị theo dõi, bị chi phối bằng vật lý như trong bệnh tâm thần phân liệt. Hoang tưởng bị hại có thể cùng xuất hiện với hoang tưởng bị theo dõi hoặc hoang tưởng ghen 70 tuông. Hoang tưởng bị hại chiếm 71% bệnh nhân loạn thần do rượu nhưng không đặc trưng cho một bệnh nhân loạn thần do rượu. Ngoài ra, ở bệnh nhân loạn thần do rượu còn thấy một số hoang tưởng khác như hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng nghi bệnh, v,v. nhưng với tỷ lệ thấp. Hoang tưởng và ảo giác thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân trong loạn thần do rượu. Theo thống kê của tác giả M. Soyka năm 1990, chỉ có 13% bệnh nhân loạn thần do rượu có ảo giác đơn thuần. Hoang tưởng thường tồn tại bền vững hơn ảo giác do rượu. Các hoang tưởng thường phối hợp với rối loạn trí nhớ (đặc biệt là trí nhớ gần); tuy nhiên, người ta cũng không tìm thấy tổn thương thực thể nào ở não đặc trưng cho các rối loạn hoang tưởng do rượu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở 75 bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh gặp 48% hoang tưởng, nội dung hoang tưởng chủ yếu là hoang tưởng bị hại1. 1. Xem Cao Tiến Đức, Huỳnh Ngọc Lăng, Nguyễn Văn Linh: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần và các bệnh lý cơ thể kết hợp ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, Tlđd. 71 Nói chung, hoang tưởng do rượu xuất hiện rất giống với hoang tưởng khi có hội chứng cai rượu, nhưng chúng rất bền vững trong tình trạng ý thức còn tỉnh táo và sáng sủa; ngược lại, hoang tưởng do cai rượu thì rất rầm rộ, lộn xộn và nhanh chóng kết thúc khi hội chứng cai rượu thoái lui. Nếu không được điều trị, hoang tưởng do rượu có thể kéo dài nhiều tháng, thậm chí đến hàng năm. Khi cai rượu, các hoang tưởng do rượu thường tăng nặng thêm cùng với các triệu chứng khác của hội chứng cai. Trong thời gian cai rượu, bệnh nhân thường có thêm nhiều triệu chứng đa dạng (nhất là ảo thanh, ảo thị giác cùng nhiều triệu chứng cơ thể khác); các triệu chứng này càng làm cho bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng cai rượu trở nên phức tạp và khó tiên lượng. Khi hết hội chứng cai rượu (sau khoảng 2 tuần), ý thức bệnh nhân sáng sủa trở lại nhưng hoang tưởng do rượu vẫn tồn tại và trở nên rõ ràng hơn vì các triệu chứng khác của hội chứng cai rượu đã thoái lui hoặc đã hết. 4. Điều trị Cũng như ảo thanh do rượu, hoang tưởng do rượu có thể hết nếu được điều trị bằng thuốc an thần kinh (olanzapin, haloperidol) kéo dài hơn trong quá trình cai và sau cai rượu; nhưng các triệu chứng này sẽ xuất hiện trở lại nhanh chóng nếu bệnh nhân tái nghiện rượu. 72 VII. CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI DO RƯỢU 1. Triệu chứng lâm sàng Rối loạn hành vi thường song hành với rối loạn cảm xúc cũng do hoang tưởng và ảo giác chi phối rất mãnh liệt, nhất là ở những cơn cấp tính loạn thần do rượu. Bệnh nhân rối loạn lo âu, sợ hãi và căng thẳng cao độ, đôi lúc khoái cảm, thường né tránh, chạy trốn hoặc phản ứng tấn công người xung quanh. Bệnh nhân sợ mình có những hành vi kích động, lố bịch, vô luân hoặc bạo lực, sợ nói tục trước chỗ đông người, sợ xúc phạm đến thần linh hoặc có những hành vi sỗ sàng, sợ cầm dao đâm người, sợ nhảy qua cửa sổ,... làm cho bệnh nhân phải đấu tranh, day dứt rất khổ sở. Trong những trường hợp nghiện rượu thì cảm xúc của bệnh nhân thường bị ức chế; đôi khi trở nên cau có, giận dữ. Tâm trạng có khi thẫn thờ hoặc sững sờ, cảm giác không có lối thoát, nhưng cũng có khi có hành vi thô bạo với người thân. Theo R.J. Shuntich và cộng sự (năm 2001), mối liên quan giữa cảm xúc và gây hấn ở những người nghiện rượu thường có tỷ lệ nghịch với nhau. W.R. Downs và B.A. Miller nghiên cứu (năm 2006) thấy ở nữ giới thường gây hấn bằng lời nói và ngược lại ở nam giới thường gây hấn bằng hành vi trêu ghẹo hay bạo lực. 73 R.J. Gianini và cộng sự (năm 1999) nghiên cứu phân tầng xã hội trong nghiện rượu nhận thấy những người ở tầng lớp thấp thì gây hấn bằng cơ bắp cao hơn so với những người ở tầng lớp cao. K.E. Leonard và B.M. Quigley (năm 2004) nghiên cứu ở 366 cặp vợ chồng nghiện rượu hoặc một người nghiện rượu cho thấy nếu cả 2 vợ chồng nghiện rượu, nguy cơ gây hấn bằng vật lý hoặc bằng bạo lực rất nghiêm trọng1. Tác giả G. Dodig (năm 2010) nghiên cứu về gây hấn ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính cho thấy hiện nay nó đang là vấn đề lớn nhất, có tầm quan trọng vào bậc nhất về mặt y tế và xã hội. Nghiện rượu thường xuyên liên quan tới sự gây hấn, nó cũng có thể được định nghĩa như là một vấn đề pháp lý và thường xuyên. Các tác giả xác định những vấn đề gây hấn ở các mức độ y tế hợp lý và thường hướng những hành vi gây hấn sao cho phù hợp với các chuẩn mực y tế - xã hội. S.E. Benjaminsen và cộng sự nghiên cứu các yếu tố liên quan đến hành vi tự sát ở 181 bệnh nhân nghiện rượu cho thấy 68 bệnh nhân (37,6%) được điều trị nội trú có ý tưởng tự sát ít nhất 1 lần và nhiều lần toan tự sát. Thường ở bệnh nhân có ý tưởng tự sát có rối loạn trầm cảm, có cảm giác 1. Xem Leonard, K.E, Quigley, B.M.: Drinking and marital aggression in newlyweds: an event-based analysies of drinking and the occurrence of husband marital aggression, J-Stud-Alcohol. Jul, 2004. 74 tuyệt vọng, lo lắng bị tấn công, sợ khoảng trống, rối loạn nhân cách (phân ly, xung động, ranh giới và kịch tính). Các ý tưởng tự sát tăng lên ở những người phạm tội, người nghỉ hưu sớm và có nhu cầu điều trị rất lớn bằng thuốc hướng tâm thần hoặc nghỉ ngơi thư giãn1. V. Beaudoin và cộng sự (năm 2000) khi nghiên cứu ở Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Pinel (Pháp) trên 2.122 bệnh nhân, thấy có 20,5% không biết bệnh viện tâm thần, 19% không biết về tâm thần học, 40% có tái phát và 20% nhập viện mà không được gặp bác sĩ, nam giới là 59%, trong khoảng 30 - 39 tuổi là 26%, trong khoảng 40 - 49 tuổi là 25%, có 69% sống độc thân và 12% gặp khó khăn về xã hội. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện đa khoa là 27%, được thầy thuốc đa khoa khám là 24% và các tổ chức tâm thần khác nhau phát hiện là 10%. Các triệu chứng bệnh lý chính là buồn rầu và trầm cảm chiếm 40%, lo lắng là 37%, mất ngủ là 31%, nghiện rượu là 23%, có triệu chứng bệnh cơ thể là 16%, ý tưởng tự sát là 15%, gặp các vấn đề xã hội là 14%. Kết quả sau khi khám thấy có rối loạn tâm thần là 30%, loạn thần kinh là 23%, nghiện rượu là 19%, nhân cách chống đối xã hội là 10% và nghiện ma túy là 7%. 1. Xem Benjaminsen, S.E, Thomsen, R.L., Balslov, K.D. et al: Factors related to suicidal behavior among alcoholics, Vgeskr_Laeger, Sun 8. 2008. 75 Bác sĩ P.J. Caballero Valles và cộng sự năm 1999 theo dõi dịch tễ học thấy ngộ độc cấp tính ở 1.140 trường hợp từ các khoa nội cấp cứu của 12 bệnh viện thuộc thành phố Madrid (Tây Ban Nha) với tỷ lệ 157/100.000 dân, tuổi trung bình là 36 ± 15 tuổi, tự gây ngộ độc cấp tính là 1.052 trường hợp (chiếm 92%), toan tự sát là phổ biến nhất (509 trường hợp, chiếm 48%); trong số đó nhiễm độc rượu chiếm ưu thế (332 trường hợp, chiếm 59%). Có 88 vụ xảy ra tại nhà do sử dụng chất độc các loại, bao gồm 78% trường hợp đã có ý tưởng tự sát, dùng bezodiazepin chiếm 47%, dùng các thuốc chống trầm cảm 11%, có sự kết hợp thuốc 10%, ý tưởng tự sát do trầm cảm 30%, ý tưởng tự sát trước đó 19%, nghiện rượu 40% và tỷ lệ tử vong là 0,08%. Nghiên cứu của giáo sư người Thụy Điển I. Rossow và cộng sự vào năm 1999 về hành vi tự sát ở nam giới trẻ tuổi và trung niên có lạm dụng rượu ở 46.490 người Thụy Điển cho thấy tỷ lệ tự sát thành công/tỷ lệ tự sát không thành công là 10,0%/33,3%. 2. Điều trị Khi điều trị các rối loạn hành vi do rượu cần cai rượu và điều trị bằng thuốc an thần. Nếu có hành vi tự sát cần bổ sung thêm thuốc chống trầm 76 cảm, nếu mức độ nặng có thể phải sử dụng liệu pháp sốc điện. VIII. CÁC RỐI LOẠN CHÚ Ý VÀ TRÍ NHỚ 1. Các thể bệnh - Rối loạn trí nhớ trong nghiện rượu mạn tính rất đa dạng do tổn thương thực thể ở đại não gây ra rối loạn các chức năng của não, bắt đầu bằng rối loạn trí nhớ từ nhẹ đến nặng; trường hợp hay gặp là quên thuận chiều, quên ngược chiều và quên toàn bộ. + Quên thuận chiều là quên các sự kiện tính từ thời điểm tổn thương não đến hiện tại. Biểu hiện bằng sự suy giảm ghi nhận các thông tin mới, quên các sự việc mới nhưng các sự việc cũ vẫn còn nhớ được hoặc quên ít hơn. Quên thuận chiều do suy giảm hệ thống ghi nhận và là biểu hiện đặc trưng của suy giảm trí nhớ do rượu. + Quên ngược chiều là quên các sự kiện từ lúc tổn thương não trở về trước, biểu hiện bằng các triệu chứng như quên các sự kiện cũ trước khi tổn thương do suy giảm của hệ thống nhớ lại và lưu giữ. + Quên toàn bộ là quên không tuân theo quy luật nào do rối loạn chức năng hay chết một vùng não đảm nhận chức năng lưu giữ và nhớ lại. - Rối loạn sự tập trung chú ý là khả năng tập trung các hoạt động tâm thần hướng về một đối tượng cụ thể nào đó, có liên quan chặt chẽ với các 77 hoạt động tâm thần khác. Rối loạn chú ý rất đa dạng và có liên quan chặt chẽ với rối loạn trí nhớ, bao gồm rối loạn chú ý chủ động và rối loạn chú ý bị động. Chú ý chủ động có vai trò quyết định trong học tập. Khi chú ý chủ động giảm, đối tượng không tập trung vào một công việc, dễ bị phân tán vì kích thích nhỏ bên ngoài, điều này có liên quan đến làm giảm hoạt động ghi nhớ và nhận thức. Trong nghiện rượu, chức năng chú ý thường bị suy giảm bao gồm: giảm chú ý chủ động, giảm sự duy trì và di chuyển chú ý. Người ta thường đánh giá chú ý trên các tiêu chí như độ tập trung chú ý, duy trì chú ý, di chuyển chú ý. Chú ý gắn liền với trí nhớ trực tiếp, trí nhớ làm việc, đặc biệt cần thiết cho trí nhớ học tập. 2. Điều trị Ngoài liệu pháp chung cho người nghiện rượu, khi điều trị các rối loạn chú ý và trí nhớ, cần tăng cường vitamin và các thuốc dưỡng não, luyện tập chú ý và trí nhớ. IX. CÁC RỐI LOẠN NHẬN THỨC DO RƯỢU 1. Các thể bệnh Suy giảm nhận thức do rượu thường được chia làm 2 loại: suy giảm nhận thức nhẹ do rượu có thể hồi phục sau cai rượu và điều trị; suy giảm nhận 78