🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các phương pháp chuẩn đoán bổ trợ về thần kinh Ebooks Nhóm Zalo H Ọ C VIỆ N QUÂ N Y B Ộ MÔ N THẦ N KIN H C Á C PHƯƠN G PHÁ P ^ CHẨ N ĐOÁ N B Ổ TR Ộ V Ề THẦ N KIN H HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN THẦN KINH C Á C PHƯƠN G PHÁ P CHẨ N ĐOÁ N B Ổ TR Ợ V Ề THẨ N KIN H (Tái bản lẩn thứ hai) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2008 THA M GIA BIÊN SOẠN PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS. TS. TRẦN QUANG VIỆP Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108 GS. TS. Hữ HỮU LƯƠNG Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y TS. DƯƠNG VÀN HẠNG Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS. TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị TS. LƯƠNG VĂN CHẤT Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 PGS. TS. THÁI KHẮC CHÂU Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y TS. CHU HOÀNG VÂN Viện quân y 108 PGS. TS. VŨ ĐẢNG NGUYÊN Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng - Viện Quân Y 103 PGS. BÙI QUANG TUYÊN Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y PGS. TS. LÊ QUANG CƯỜNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội PGS. TS. NGUYỄN VÃN CHƯƠNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y 2 L Ờ I NÓ I Đ Ầ U Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh là việc rất khó khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét tỉ mỉ về lâm sàng, có chỉ định đúng các khám xét bổ trợ và các xét nghiệm cận lâm sàng. Để đáp ứng yêu cầu trên, bộ môn thần kinh đã viết cuốn "Lâm sàng thần kinh" và nay viết tiếp cuốn "Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết với mục đích chính làm tài liệu dạy và học sau đại học vé chuyên khoa thần kinh, ngoài ra giúp cho các bác sĩ chuyên khoa và đa khoa khác có thể tham khảo. Cuốn sách có thể còn những thiếu sót, chúng tôi mong được sự góp ý của các đồng nghiệp và bạn đọc. PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm bộ môn thần kinh - Học viện quân y 3 MỤC LỤC Trang Hỉnh ảnh X quang của xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 7 Hình ảnh X quang của nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 15 Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu) 23 Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu) 53 Chụp tủy cản quang và chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát) 68 Chụp tỉnh mạch ổng sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản) 76 Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương) 85 Nhận định vị trí của khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp, 93 Thái Khác Cháu) Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt) 111 Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên) 135 Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản) 172 Điện cơ (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường) 188 Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường) 206 Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán các rối loạn mạch máu ngoại vi 226 (Chu Hoàng Văn) Chọc sống thát lưng và chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản) 242 Phương pháp chần đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển) 253 5 HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG s ọ ì. KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG 1.1. Khoảng cách giữa trán và chẩm trung bình 180 mm. Chiều cao giũa bò truóc của lỗ chẩm và chiều cao nhất của xương đình trung bình 130 mm. Chiều rộng nhất trung bình 140 mm. Bề dày cùa xương trán và đinh tù 3-8 mm, của xương ỏ đáy hố sọ sau 2-3 min. 1.2. Theo công thức Retzius. Chiều rộng nhất của hộp sọ X 100 Ir= : • Chiều dài nhất của hộp sọ là chi số (Ir là chi số) Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale). Sọ dài (dolichocepha) có chỉ số nhỏ hon 70 và nguyên nhân là liên quá sòm đuòng nối giũa (suture sagittale). Sọ ngắn hoặc sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 và nguyên nhân là liền quá sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh). 1.3. Các điểm ở hộp sọ. - Điểm mũi (nasion): chỗ gặp giữa đường nối xương mũi- trán vói bình diện giữa. - Glabelle: sát ngay điểm trên, giũa hai hàng lông mày! - Bregma: điểm tiếp giáp giữa đường nối trán- đinh và đường nối giũa hai xương đinh. - Lambda: điềm tiếp giáp giữa đường nối giữa hai xương đinh và đường nói đinh chấm. - Điềm mấu chẩm ngoài (inion). - Opisthion và basion: điểm ỏ bò trước và bò sau lỗ chẩm. 1.4. Các bỉnh diện. - Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh. Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow 7 - Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt và bò trên lỗ tai ngoai. - Bình diện ngang qua bò trên hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow. - Bình diện Reid: di qua góc mắt ngoài và lỗ tai ngoài (làm thành vối bình diện Wirchow một góc 10°). - Bình diện qua điềm múi (nasion) và mấu chẩm ngoài (innion). 1.5. Các tư thế chụp thông thường. - Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng góc vói phim. Tia chính ò 2 em, trên điếm giữa đuòng Reid. - Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim. Bình diện giữa thẳng góc vói phim. Tia chính ỏ 2 em, trên mấu chầm ngoài huống về phía glabelle. - Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói nhau. Tia chính huóng vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù. - Phim chụp theo huống trục (incidence axiale): trong tu thế Him bệnh nhân nằm ngứa, đàu gập ra phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim và bình diện Wirchow song song vói phim. Tia chính huống vê điềm giữa đuòng nổi hai góc hàm. - Phim chụp theo huống trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa. Bình diện Wirchow thẳng góc vói phim. Tia chính chếch 30° so vói bình diện Wirchow huống về phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn của đàu và vùng trán. 2. CÁC ĐƯỜNG KHỚP Ò trê so sinh, chua có các đường khớp. Ỏ giữa các xương chi có nhũng khoảng cách rộng. Đường khớp bắt đầu xuất hiện sau năm thú nhất và bắt đàu xương hóa vào khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp giữa hai xương đinh và sau dó đường nối đình và trán, và cuối cùng tói đường khớp đinh- chầm. Thinh thoảng ỏ giữa đường khớp, nhất là duòng khớp đinh- chầm có một xuong lé loi, gọi là xuơng nói (ossa suturarum hay os de membrane). Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 còn thấy một dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture spheno occipitale) mà ta không nên nhàm vói một đường giập xuong. Ỏ tuổi trường thành, quanh đuòng khóp nhất là đường khóp trán- dinh, có thế dóng vôi nhiêu (hyperose de la suture). Trên phim nghiêng, ó chỗ các dường khớp có thể thấy hình bò xuong lõm vào hoặc nhô ra, nhất là ỏ vùng nối đinh- chẩm. Đường khớp trán- dinh ỏ năm đàu chua có răng cưa. Răng cưa bắt đàu có ỏ bản ngoài từ năm thú hai tói năm thú tu. Ò bàn trong, duòng khớp không có răng cua. Nếu các dường khớp dóng quá sòm sẽ dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose). Nhũng dị trạng này thường đi kèm vói một số các dị trạng khác nhu trong hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp 8 giũa ba triệu chứng: dường khóp liền sòm, xuong hàm trên kém phát triền, thủy thũng trong ỏ não (hydrocéphalie, interne). Hội chứng Apert gồm có: dính liên đường khớp sớm và biến dạng sọ thành hình tháp, dính liền các ngón chân và tay. Trong hội chúng tăng áp não ỏ trẻ em, nhũng đường khớp bị giãn ra (cho tói 6-7 tuồi). Ổ nguôi lỏn có thể thấy đường khớp trán không liền (8%, theo Ascken). 3. CẤU TRÚC HỘP SỌ Hộp sọ gồm ba lóp: bàn ngoài có bò nhẵn, dày khoảng 1,5 mui, lốp này có cấu trúc ìihu tổ ong. Bàn trong dày khoáng 0,5 Him, bò phía trong hoi lồi lõm. Bản trong và bán ngoài đứng về mặt tế bào tổ chức dược cấu tạo bời hai lóp: lóp ngoài gọi là xuong tiền sinh (bernstein) ỏ sát ngay cốt mạc; lớp trong gọi là xuong hậu sinh, gồm có nhũng hệ thống các lá xương. 3.1. Trong lớp xốp có các tĩnh mạch diploiques: các tĩnh mạch này tạo thành một mạng lưới mảnh, phân chia nhu hình sao, không thấy ỏ trẻ nhó và chi nhìn thấy khi tù 3-5 tuổi trỏ đi. Kích thuốc đường đi các tĩnh mạch này rất khác nhau. Đường kính có thế rộng tói 4 mm. ữ nguôi già những tĩnh mạch diploe thường bị giãn, làm cho cấu trúc cùa lóp xốp trỏ nên rỗng hon. Trong các hội chứng tăng áp não lâu ngày, vì có teo xương nên các tĩnh mạch diploe trò nên kém rõ. Người ta phân biệt 4 loại tĩnh mạch diploe: tĩnh mạch diploe vùng trán, tĩnh mạch diploe vùng thái duong truóc và sau, tĩnh mạch diploe vùng chầm. Có thề thấy tĩnh mạch cùa lóp xốp chạy vào các xoang tĩnh mạch nhu xoang bưóm- đinh. 3.2. Các tĩnh mạch à màng cứng. Tạo thành nhũng đuòng sáng rộng, bò nhẵn, ít phân chia theo nhu các tĩnh mạch diploe. Trên phim sọ nghiêng có thế thấy rãnh cùa xuong bướm- đinh (sinus sphéno-pariettal) mà đường đi thẳng góc vói điếm bregma. Trên phim chụp theo thế Schuller, có thể thấy sàn bò tháp đá (pyramide pétreuse), rãnh cùa xoang sigma (sinus sigmoideus). 3.3. Hệ thõng các tĩnh mạch nối (tính mạch liên lạc)(veines emissaires): các tĩnh mạch nối các xoang tĩnh mạch vói các tĩnh mạch nông ỏ da đàu. Những tĩnh mạch này không phân chia nhu các tĩnh mạch diploe, duòng kính trung bình 3 mm dài khoảng 4-5 em, chiều rộng đều nhau và ỏ những chỗ nhất định của hộp sọ. Trong hội chứng tăng áp não, thường các tĩnh mạch liên lạc bị giãn. Hay gặp các tĩnh mạch liên lạc trán (emissairium írontale) chạy từ phần đuôi xuong trán chếch vào duòng giũa lên bò trên hốc mắt và nói các tĩnh mạch hóc mắt vói xoang 9 giữa (sinus sagittalis) vối tĩnh mạch liên lạc đinh, chẩm chúm... 3.4. Động mạch màng náo giữa: đi tù cánh nhỏ xương bưãm lên trên và ra sau, bò nhẵn rõ, Ít ngoằn ngoéo hon các tĩnh mạch, phân chia ra ngành động mạch màng não giũa và động mạch màng não trán. 3.5. Hạt Pacchioni (Granulations de Pacchioni): những hạt này ỏ màng nhện, đục qua màng cứng và tạo ra những hình lõm xương ỏ bản trong. Chúng có liên quan tói những xoang tĩnh mạch. Chúng tập trung ỏ 4 noi chính: trán, thái duong truóc, sau, chầm, tạo nên nhũng hình mò nhạt tròn hoặc bầu dục, phân chia bói nhũng gò xương, góc là juda cérébralis nhưng rõ nhất là ỏ vùng trán. Cần phân biệt chấn đoán vói những hình khuyết xương trong bệnh myélom. Chi nhìn thấy được những hạt Pacchioni từ 12 tuổi trò đi (Heinrich). 3.6. Ấn điểm chỉ: trong hai năm đàu, thường các ấn điểm chi không rõ. Nó bắt đàu xuất hiện từ năm lên 8 tuổi, rõ nhất vào khoảng tù 20-25 tuổi, rồi kém rõ dàn ỏ các tuổi cao hon, ữ nguôi lòn thuòng thấy ấn điếm chỉ ỏ vùng thái dương. Trong hội chúng tăng áp lục trong não, thường thấy các ấn chỉ điếm tăng lên theo số luông và chiều sâu. Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh này đề chẩn đoán, vì hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia. 4. HỐ TUYẾN YÊN Lúc mói đẻ hố tuyến yên chì là một hóm nhỏ. Điếm cốt hóa của lung hò yên (dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu yên còn rất bé. Tói 16-18 tuồi hãy còn một đuòng sáng chạy ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay lame basilaire) là đuòng nối bướm- chẩm chua liền. Ở đuôi đáy hố yên có xoang bướm khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere) và các mấu clinoides. 58% hố yên có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70% hố yên tròn. Hố yên dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale. Lung hố yên hay mảnh vuông dài 7 mm, dày 2 mm. ữ nguôi già do khô xương nên mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đáy hố yên và đáy nền sọ trung bình 15mm. Trong hình biến đổi hố yên kiều Raab, lung hố yên cao và bè ra. Kiểu Raab thường thấy trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến yên. Hố yên có hai dây chằng: dây chằng động mạch cành- clinoid và dây chằng giữa hai mấu yên. Dây này khi đóng vôi tạo thành hình cầu giũa hai mấu. Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý nào. Dưới mấu yên trước, thinh thoảng thấy hai mấu nhỏ gọi là mấu yên giũa hay mấu thú ba (tuberculum tertium). Ở giũa hai mấu yên trước có một chỗ lõm gọi là rãnh 10 thị (sulcus chiasmati). Mấu xương giữa rãnh thị và hố yên gọi là củ yên (tuberculum sellae). Rãnh thị có thế rộng và phăng, có thề hoi vồng lên phía trên, có thể hình thành bậc thang. Tuyến yên chiếm tù 50-70% diện tích của hò yên. Ỏ sau mảnh vuông có thế có những hình đóng vôi nhu sau: - Đóng vôi ỏ động mạch nền tạo thành hai duòng mò chạy song song. - Đóng vôi ỏ màng cứng tạo thành một đường cong vòng chạy tù mấu yên sau xuống. • Đóng vôi ỏ chỗ bám của lều tiểu não, gióng nhu dây cuông ngựa. KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA HỐ YÊN Tuổi Chiều sâu(mm) Chiều dài(mm) Diện tích (UM2) Cho tói 1 tuổi 4-6 6-8 20-40 1-4 tuổi 7-10 9-12 60-90 4-13 tuổi 8-11 10-13 70-100 13-16 tuổi 8-11 11-13 80-110 16-50 tuổi 9-12 12-15 90-120 5. CẤC XƯƠNG MẶT 5.1. HỐC mát: trần hốc mắt cấu tạo bãi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Nền hốc mắt cấu tạo bời xuong gò má, xương hàm trên và mõm mắt (processus orbitalis) của xương khẩu cái. Vách trong hốc mắt cấu tạo bối xuong lẻ mảnh giấy (lamina papyracer) của xuong hàm trên. Vách ngoài hốc mắt cấu tạo bói cánh to xương bướm, xuong gò má. 5.2. Khe bướm trên: giói hạn ỏ phía trong bói cánh nhỏ xương bướm, ỏ phía ngoài bời cánh to xuong bướm, ỏ phía đuôi bói xương sàng. Chạy qua lỗ này có các dây vận nhãn chung và dây chéo to (trochléairo) cùa dây IV (pathetique), dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết quản lệ và mắt. 5.3. Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên. Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua dây thị và dộng mạch mắt. Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc mắt để di qua nhũng động mạch và thần kinh trên hóc mắt. Lỗ đuôi hốc mắt: ỏ gần bò đuôi hóc mắt, đế xuyên qua nhũng động mạch và thần l i kinh đuôi hốc mắt. 5.4. Khe bướm dưới: giói hạn bôi cánh to xương bướm và xương hàm trên, di qua dây thần kinh hàm trên (dây V). Nhũng huyết quản đuôi hóc mắt và những ngành của hạch buốm khẩu cái (ganglion pheno- palatin). 5.5. Lỗ thị giác: tròn, chụp dũng theo tu thế Rhese thì ò 1/4 ngoài và đuối diện hố mắt. Đường kính lỗ thị giác trung bình 5mm. Nếu kích thuốc này to quá 6mm hoặc nhó đuôi 2,8mm thì có thề coi là bệnh lý. Trong khoảng 50% các truồng họp hai lỗ thi giác thật cân đối. Trong 14% các truồng họp hai lỗ thị giác phải và trái đường kính thay đổi trong khoảng 10-20% giá trị bình thuồng, trong đó 40% các truồng họp duòng kính lỗ thị giác hai bên thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục của hai óng thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về góc đuôi và ngoài của hốc mắt. Nguôi ta đo góc alpha là góc giũa bình diện Wirchow và góc bêta là góc giữa trục qua óng thị giác vói bình diện dọc giũa. số trung bình ỏ nguôi lòn góc alpha là 37°9, góc bêta là 30°3 (Goalvvin). Góc giữa hai trục ống thị giác phải và trái là 78° (Scheurmann). Vê dị trạng của lỗ thị giác có thể thấy ống này chia đôi một cách không hoàn toàn hoặc có thể thấy ỏ sàn của ống một ống riêng biệt cho động mạch mắt. 5.6. Các xoang. Xoang trán Xoang má Xoang bướm Xoang sàng Bất đẩu phát triển 2-7 tuổi 4 tháng sau Bất đẩu phát triển khi có răng Cuối năm thú 4 Tháng thú 8 trong bụng mẹ Kích thước khi mới đẻ Chưa có Rát nhò Chưa có Rất nhỏ Phát triển hoàn toàn Khi tói tuổi dậy thì Khi mọc răng lán hai Khi dậy thì Từ 8-10 tuổi Đường kính dọc 3 em 3,7cm 2,2cm Đường kính ngang 2,5cm 2,Sem 2,0cm Đường kinh trước sau 2,5cm 3cm 2,2cm 5.6.1. Xoang trán: có khi phát triển rộng và có những sào bào phụ ỏ cửa gà (cristagali) ó phần gò má của xương trán, ỏ cánh nhỏ xương bướm. Thường thì phát triển cả bai bẽn nhung có khi không cân đối, có khi hoàn toàn không phát triển. Trong hội chứng 12 Kartagener, viêm xoang trán hoặc không phát triển một hoặc hai bên xoang trán đi kèm giãn phế quản. 5.6.2. Xoang hàm: lúc mói đẻ ra, đáy xoang hàm cao hon đáy hố mũi. Tối tuổi truồng thành hai đáy cao bằng nhau. Vói tuồi 18 trỏ đi xoang hàm phát triển hoàn toàn và đáy xoang thấp hon đáy mũi. Xoang hàm có thề phát triển rộng tói tận xương gò má. Hai xoang thuồng cân đối. Có thể có nhũng vách ngăn xoang ra thành nhiêu buồng. Trên phim chụp thấy ỏ ngân hố mắt vói tràn xoang hàm có một lỗ nhỏ là lỗ của dây thần kinh đuối mắt. Ỏ phía bò trong xoang có thể nhìn thấy lỗ tròn to. Ngoài ra có thề ỏ phàn trên cùa xoang khe buôn) trên và đường khe bướm trán. Vách xoang có thề dày lên do phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc trong các vùng viêm xuất tiết mạn tính. 5.6.3. Xoang bướm: có thề phát triển rộng ra tói mảnh vuông và mấu yên sau. Ò tu thế nghiêng xoang bướm nằm đuối đáy hố yên, trong tầng giữa của nền sọ. Xoang bướm có thề phát triền không đều ỏ hai bên, có thể có nhũng vách ngăn nhung không nhiều. SehiHoi nhận thấy hình phát triển quá lòn xoang bướm vói hình cong phồng rãnh thị và mỏm yên, cùng hình bình diện xương buóm (planum sphenoideum) ỏ quá cao thường đi kèm vói động kinh, vói loạn thần kinh sau khi mắc chúng viêm não màng não vùng nền sọ ỏ trẻ em. 5.6.4. Xoang sàng: ỏ phim thẳng xoang sàng nằm giữa xoang hàm và bò trong của hố mắt. Ỏ nửa trên xoang là nhũng sào bào sàng phía trước. ữ phía dưới là nhũng sào bào sàng phía sau. Giữa hai khoảng trên là nhũng sào bào sàng giũa. Có thế có những sào bào phụ ở xuong hàm trên, quanh vùng trán và vùng xuong bướm. 6. VÙNG TAI Các tư thế chụp: 6.1 Schuller: đầu dế nghiêng. Đường qua hai gốc mắt thẳng góc vói phim. Tia chính nằm trong bình diện dọc qua hai lỗ tai (bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow) chéch về phía chân bệnh nhân, và làm thành một góc 25° vói duòng dọc hướng về một điểm 0,7cm, trên lỗ tai ngoài, phía gần bóng X quang. Trên phim chụp đúng tu thế thấy ỏ giũa hình ảnh là hình tròn sáng, tạo ra bói óng tai ngoài và trong chồng lên nhau. Vùng chũm có những sào bào sáng huống về phía sau. Chi dinh đề nghiên cứu các sào bào vùng hang chũm, liên quan giữa tiền thất vói xoang tĩnh mách ngang (sinus lateral). Ò trẻ nhò (4-6 tháng) chi thấy vùng xoang chũm có hoi sáng, tù năm thú nhất trỏ đi các sào bào chũm mói phát triền dàn về số lượng, kích thước, về độ sáng. Các vách 13 ngăn các sào bào mỏng và bò rõ rệt. Có thế có nhũng sào bào phũ lên tói vùng tháp đá và vùng gò má. 6.2. Stenvers: bệnh nhân nằm úp. Bình diện dọc giữa của đàu làm thành một góc 45° vói bình diện ngang. Tia chính nằm trong bình diện thẳng đứng hoặc hoi chếch 10° về phía trán. Muốn cho nó vẫn ỏ giữa huống thẳng đúng, nên thay dổi góc chếch không phải là 45° mà là 55° của bình diện dọc giũa vói bình diện ngang. Điềm tia vào hoi thấp dưới mấu chẩm trong hoặc ỏ một khoát ngón tay phía đuối và phía ngoài. Điềm ra năm giữa đường nối góc ngoài mắt và lỗ tai ngoài (khoảng lem trước xoang chũm). 14 HÌNH ẢNH X. QUANG CỦA NẾN s ọ 1. CÁC TẦNG NỀN SỌ Có 3 tầng. - Tàng trước: di từ xoang trán đến mấu yên trước, giỏi hạn ỏ phía trước và phía đuối bói tràn hóc mắt. Giũa hai tràn hốc mắt là mảnh sàng (lame cribblée) nằm thấp hon trần. o giũa tầng truóc, bò xuong lõm ò phía trên. Phần này có các cánh nhỏ xuong bướm đi chếch ra ngoài và lên trên. - Tầng giữa: di tù giói hạn trên tói mảnh vuông (lame quadrilatere) và mảnh nền (lame basilaire). o tàng giũa có hố yên và đuối đáy của hố có xoang buồm. Đường ranh giói truóc của tầng giũa là một đường vòng cung rất chếch lên phía trên. Phàn dưới của đường này bọc vòng thúy thái dương não. - Tằng sau: đi từ mảnh vuông và mào xương đá (crista petrosa) tói một trong xuong chẩm. Lỗ thị giác: chụp theo tu thế Rhese thấy lỗ thị giác tròn và nằm ò 1/4 dưới- ngoài cùa diện hố mắt. Đuòng kính lỗ thị giác trung bình 5mm, nếu to trên 6mm và bé đuối 2,8mm thì có thể coi là bệnh lý. Có khoảng 50% các trường họp hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10- 20% trị giá bình thuòng. Có khoáng 40% dường kính hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục cùa hai ống thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về phía góc dưới và ngoài cùa hốc mắt. Gò alpha là góc giữa bình diện 2 trục ổng thị giác và bình diện Wirchow. Góc bêta là góc giũa trục cùa óng thị giác vối bình diện dọc giũa. Ớ nguôi lốn góc alpha là 37°9, bèta là 30°3 (Goaivvin), góc giũa hai trục óng thị giác phải và trái là 78° (Scheuermann). 2. CẤC LỖ VÀ ỐNG ở NỀN sọ • Mánh sàng: vói rãnh khứu giác. - Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các dây thằn kinh cùng tên đi qua. - Ống thị giác: chúa dây thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần đuôi. Hai yếu tố này dược một vách thó phân cách. Vách này có thế đóng vôi 15 3. Lô tròn to 6. LỖ rách trước 9. Xoang tĩnh mạch dọc giữa 12. Mành nén 15. Củ yên 18. Gò trán 16 Hĩnh Ỡ. í. Cựa gà 4. Lố bầu dục 7. Lỗ ổng tai trong 10. LỖ chẩm 13. Mành yên sau 16, Máu yên tníỏc đồ giải phẫu nền sọ 2. Cánh xUdng bướm 5. Lổ tròn nhò 8. Lô rách sau 11. Rãnh của xương đá 14. HỐ yên (có luyến yên) 17. Mảnh sàng Hình 2. Lỗ thị giác 1. Cánh lo xương bướm 2. Mành giày của xương sàng 3. Xương gò má 4. Lố đuổi hốc mắt 5. Mũi 6. LỐ thị giác 7. Lã (ren hốc mắt Biên thể giải phẫu: + Đóng vôi ỏ vách phân cách. Hình 3. Biến thể giải phẫu ống thị giác I. Dóng vôi vách 3. Mỉu co 2. Hình chiếu cùa củ yên hay của máu yên trước 4. ống thị giác hình qủa lí 17 + Ông thị giác có thể có hình tam giác hoặc hình qua lê. + Có mấu co. - Khe buóm trên: giói hạn phía trên bói cánh nhò, ò phía đuối bói cánh to xương bướm. Phần hẹp có thể có tổ chức thố. Phần rộng là chỗ di qua của dây thán kinh vận động chung nhẵn cầu (HI), dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI), dây chéo to (trochléaire) của dầy VI (pathetique). Dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các nhánh của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt. - Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường di chếch từ sau ra trước vê hướng phía ngoài, tạo ra một sụ nối thông nhau giũa hốc mắt. hố bướm khẩu cái, hố mỏm chân bướm- hàm (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique). Khe buồm- hàm nhận dây thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má. - Lỗ tròn to: chỗ đi qua của dây thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa dây thần kinh V. - Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của dây V) và dộng mạch màng não nhò. - Lỗ tròn nhỏ: chỗ chạy qua cùa dộng mạch màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng mạch này. Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùa ống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch này sẽ xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của dây thằn kinh vidius (nerf vidien). Ống tai trong: chỗ di qua cùa dây thằn kinh thính giác, dây mặt, dây trung gian Wrisberg. Ống Fallope: chỗ chạy qua cùa dây mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylo mastoidien). - Lỗ chấm: chỗ đi qua cùa ống thân não, các rễ di lẽn cùa dây thằn kinh đuôi lưỡi (grand hypoglosse), thán kinh gai (spinal), dộng mạch đốt sống và tủy sống. - Lỗ rách sau: gồm có hai phàn: + Ngăn trước: hẹp, kéo dài ra phía sau tói ngang chiều cao các củ cành (tubcrcules jugulaires) của xương chẩm và chỗ di qua cùa dây thần kinh IX (lưỡi- hàu) (glosso pharyngien)) vê phía truốc ngăn này kéo dài tói tận rãnh của xoang tĩnh mạch đá đuôi. + Ngăn sau: chỗ di qua của dây thần kinh phế vị (dây X), dây dốt sóng (XI) và vịnh cùa tĩnh mạch cành. Vịnh này trỏ thành xoang tĩnh mạch sigma ỏ phần trong não. 18 Jryỵ u săm® 1 w ( nmrz) Ỡnỹ FALLOPỄ 1. Vòi Fallope 2. Lô bầu dục mỏ ra 3. Ranh sổng 4. Ống cành 5. Dây thăn kinh IU 6. LỖ rách trước Hình 4. Õng Fallope I. Dóng vối dây chằng (nòm chăn bướm- gai cùa Civinini 2. Dóng vôi dây chằng crotaphitico bucci natorius Hyrth 3. Phì đại và dặm đặc gai bướm 4. Phì đại cù hầu của xương chàm 1. Hang chũm 2. Tiên dinh 3. Vành bán khuyên irín 4. Vành bán khuyên dưới 5. Cùa sô bầu dục 6. Ống Fallope trong ống tai trong 7. Ốne cành ^ 0 Ló rách Si, ( Tư thỠ truóc -Siu) LsWch Ì Hình 5. Lỗ rách sau Hai lỗ rách sau không bao giò cân đối. - Ống lồi càu trước (canal condylien anterieur): chỗ đi qua của dây thần kinh dưới luõi dược bao bọc bài một vùng tính mạch. Đế chụp ống lồi càu truóc, ta có thề dùng một, trong hai cách chụp sau: + Phương pháp Salotti: điếm vào cùa tia X ỏ chỗ tiếp giáp giữa 1/3 giũa và 1/3 sau của đường nối mấu chầm ngoài- ống tai ngoài phía đối diện. Điếm ra ò 1/3 trên ngành lên của hằm đuôi phía chụp. 19 + Phương pháp Metzger- Dary- Wackenkeim: về phía cần khám xét, lấy một diêm à lem phía trước và lem ỏ phía lồi cầu xương hàm duỗi ò tu thế khép miệng. Diêm này à giữa (luông nối khuyết sỉgma (echancrure sigmoidienne) và cung gò má. Về phía đối diện, nguôi ta lấy một diêm ồ lem phía đuôi và 3,5cm ỏ phía ngoài mấu chẩm ngoài. Trong điều kiện trên ta sẽ thấy ống lồi cầu trước có hình ảnh nằm trong một vùng được giói hạn phía trước bói mỏm vẹt (apophyse coronoide) của xuong hàm dưới, phía đuôi bởi bò của khuyết sigma, phía sau bãi lồi cầu xương hàm đuôi và phía trên bôi gò má truóc (tubercule zygomatique anterieur). Hình 6. Ống lồi càu trước Nhắc lại vè giải phẫu bệnh lý X quang: - Rãnh khứu giác: không ngùi thấy mùi vị (anosmie) sau chấn thương. Chụp cắt lóp nằm ngang. Hình xóa nhòa rãnh khứu giác dải dài trong các tế bào sàng. Hình ảnh này là di chúng của một khối máu tụ gây ra do gẫy xương sàng. • Lỗ tròn lòn: có thể là noi bị một u ỏ nền sọ, một gẫy xuong, một u thằn kinh (neurỉnome) xâm phạm tối. - Lỗ bầu dục: giống như trên. - Lỗ rách trước: có thể bị xâm phạm bổi u nền sọ, một gẫy xương. - Ong cảnh (canal carotidien): viêm xoang đá ỏ đinh (pretrite opicale), phồng động mạch cảnh, u nền sọ, gẫy xương. - Ống tai ngoài: u xương, viêm xuong, ung thu biếu mô (epitheliomas), gẫy xuong, lóng khớp (diastasis). - Ổng tai trong: gẫy xuong, u thần kinh, u màng não (meningiome). - Ông Faloppe: gẫy xương, viêm xương, u. - Lỗ chấm: dị trạng, gẫy xuong, u màng não. - Lỗ rách sau: u thằn kinh (ỏ các dây IX, X, XI) mà hình ảnh X quang là hình khuyết khu trú trung tâm ỏ trên lỗ này. Hình khuyết có bò rõ đậm đặc. Ngoài ra còn 20 Hình 7. Xương đá ỏ tu thế Hirtz ì. Vòi Eusiache 2. Óng cành 3. Óc sên 4. ững tai trong 5. Ống Fallope CÓ hình ảnh biến mất các gai cảnh. u ác tính và di căn hình khuyết có bò mò. u cuộn (tumeur glomique) hình khuyết khu trú trung tâm trên lỗ rách sau, bò rõ và đậm đặc. - Ong thị giác: + Mất ống thị giác. + Mất vách ngăn giũa óng thị giác và khe bướm (fente sphenoidale). + Giãn ống thị giác. Bình thuồng lỗ thị giác có đường kính là Smm và tối đa không quá 6mm. + Giãn lỗ thị giác bói u (u thần kinh, gliome, u thần kinh đệm). Giãn đều và-đồng Hình 8 a- LỐ thi giác bình thường b-c. Gliome cùa dây thị giác Hình 9 Hố yên oméga trong gliomc cùa giao thoa thị giác tâm, có thể có đóng vôi ò trên hò yên hoặc có hình hố yên thành chữ oméga. + Giãn do Glome của giao thoa thị giác: hố yên hình omega vói khả năng xâm lấn ống thị giác và đóng vôi trên hố yên. + Giãn do sự xâm lấn của một u tuyến yên, cùa một u sọ hàu (cranio- pharyngiome) hoặc một.u ỏ hố mắt thường phối họp vói nhũng dấu hiệu phá hủy vỏ xương. + Giãn do tăng áp não mạn tính. 21 + Giãn do não nước. + Phá hủy ống thị giác: 4 giai đoạn: thua xương ỏ vỏ xương phía trong và đuối; gián đoạn bò vỏ xương ỏ cục đuôi; tan vf) ống, mất hình ảnh ống. ống thị giác binh thường 4 giai đoạn của sự phá hủy ổng thi giác Hình 10. Phá hủy lỗ thị giác Nguyên nhân: u trong lòng ống, u hóc mắt, u não hậu nhăn cầu, di căn ung thu. Chít hẹp óng (khi dường kính thấp đuôi 4mm) gặp trong hẹp hộp sọ (cranỉostenose), đặc biệt trong oxycéphalie, u màng não thành mảng à cánh nhỏ xương bướm, trong các bệnh tăng sinh tổ chức làm dày xương (bệnh Paget). - Khe buốm: Phá húy: + Do cao áp lục nội sọ hoặc cao nhãn áp. Bò đuối khe bướm hay bị thương tổn nhất và phản ứng với hình chèn ép bằng hiện tượng thua xương và khuyết xương. Khi tăng áp lục tồn tại lâu dài suôn cùa cánh nhó xuong buóm (bò trên) cũng có nhũng phàn ứng tuông tụ. + Bài u xâm chiếm: Bời chèn ép trục tiếp: . Do sụ lưu thông đã có sẵn của khe bướm vói ống thị giác. . Một phồng động mạch (cùa siphon động mạch cảnh) hoặc một u hạch tuyến yên có thể gây dè lõm vào bò đuôi của cánh bướm nhỏ. . Tăng sinh xương và chít hẹp: u màng não thành mảng, u xương hoặc một tăng sinh dày xương trán ỏ thành trong (hyperostose ừontale intetnc) hoặc một tăng sinh dày xuong sọ lan tòa (osteose cranienne diffnse). Hình li. Phá hủy khe bướm do cao nhãn áp 22 HÌNH ẢNH X QUANG CỘT SONG 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOẤN X QUANG 1.1. Qua trình cốt hóa của dốt sống: xuất hiện vào cuối tháng thứ ba của bào thai. Ỏ trẻ so sinh thân đốt có hình qua trứng, chiêu Cao thân đốt và đĩa đệm gần bằng nhau. Bò thân đốt sát đĩa đệm lồi. Rãnh mạch máu (rãnh Hahn) ỏ hai cạnh bên thân dốt. Riêng khe ỏ bò trước có khi còn tồn tại ỏ nguôi lòn. Từ 6- 8 tuổi trỏ đi chiều cao đĩa đệm bắt đàu giảm. Hình 12. Qua trình phát triển của thân đốt cột sóng. ^y—^ a Thân dốt cột sóng đ trê sờ sinh b. Góc trước thân đốt à trẻ 7 tuổi c,d. Sự cót hóa đ sụn tiếp hợp. Vùng phát triển ỏ thân đốt và đĩa đệm cùng vói điểm cót hóa sẽ duy trì sụ phát triển chiều cao của thân đốt. Hình 13. Sụ phát triển cùa các điểm cót hóa (Theo Schmorl và Junghans). a. Giai đoạn đẩu b. Giai đoạn muộn hon 1. Nhân nhẩy 2. Dĩa đệm 3. Diêm CỐI hóa góc irưóc thân đổi 4. Vùng phát triển 5. sợi Sharpey 6 Diêm cốt hóa góc sau Ihân đối 7. Dây chằng dọc imớc 8. Dây chằng dọc sau 23 - 7-9 tuổi trỏ đi thấy bò trước thân đốt có hình bậc thang noi hình thành điếm cốt hóa. Ò tuổi này thân đốt và cung sau mói hòa nhập vói nhau. - Tù tuổi 13-14 trò đi, xuất hiện một nốt mò hình tam giác cấu trúc vôi ỏ góc trên và đuôi bò thân trưốc thân đốt. Điếm cốt hóa này phát triển hòa nhập vói xương ỏ tuổi không quá 25. 1.2. Các khớp ỏ cột sống. Cột sóng vận dộng qua 3 mối liên hệ: - Đĩa đệm. - Khớp sống- sống (articulair intervertebralis). - Khớp mấu móc- cột sóng (articulair uncovertebralis) hay còn gọi là khép bán nguyệt khóp này chi có ỏ cột sống cổ. Nó đuọc Trolarđ và Luschka phát hiện nén còn mang tôn của hai tác giả. Hình 15. Cấu tạo đốt sống thắt lung trên phim thằng 1. Mấu sống dưới 2. Mấu sống trên 3. Mõm ngang 4. Cuống sổng Hình 16. Cấu tạo cột sóng thắt lung trên phim nghiêng 1. Mỏm ngang 2. Cuống sổng 3. Máu sống trên 4. Mấu sổng dưới 5. Gai sau 1.3. Đường cong sinh lý của cột sống. Ỏ cột sóng cổ đường cong sinh lý hoi ưỡn ra trước, có thế xác định ba đường bò liên tục: - Đưòng bò truâc các thân dốt (anterior juntion). - Đuòng bò sau các thân đốt (posterior juntion). - Đường trước gai sóng (laminous spinous juntion). Hình 17. Các đuòng cong ỏ cột sống cổ trên bình diện nghiêng ì. Dương bò trước thân dối 2. Dưòng bà sau thân dồi 3. Dường trước gai sống Ì 4. Đĩa đệm liên dốt sống. Đĩa dem liên đốt sóng là bộ phận chính để liên kết các đốt sóng. Cấu tạo gồm một vòng xo ỏ ngoài, ỏ trung tâm là một nhân nhầy. Vòng xo đuọc cấu tạo từ các lá xo sun dồng lâm, có các lá gần nhu thẳng dứng bám vào các bò của đốt sống. Các lá này dưoc cấu tạo tù sợi tổ chúc liên kết dạng collagen gọi là sợi Sharpey. 25 Phía trước đĩa đệm được che phủ bói dây chằng dọc truốc, phía sau dược che phủ bài dây chằng dọc sau. Nhân nháy (nucleus pulposus) Hình 18. Cấu tạo giải phẫu dĩa đệm A. Phía trưóc B. Phía sau 1. Dãy chằng dọc trước 2. sợi Sharpey 3. Sụn mặt khớp 4. Dây chằng dọc sau Mặt thân đốt sát đĩa đệm có một đường sụn hyaline mỏng. Lóp sụn này một mặt dính vói thân đốt, một mặt dính vói bao thó (phàn ngoài cùa dĩa đệm). Hạt nháy nằm giũa bao thỏ trong một lỗ gọi là Luschka. Hạt nhầy có độ căng giãn và đàn hồi đặc biệt. Trong một số truồng họp hạt nhầy có thề đè vào các vòng xo về phía ống tủy tạo nên hình ảnh lồi đĩa đệm, khác voi hình ảnh thoát vị dĩa đệm, lồi đĩa đệm chèn óng tùy múc độ nhẹ hon (thường chèn không quá 1/4 đường kính ngang ống tủy). Hạt nhầy thuòng nằm hoi lệch về phía sau so vói trung tâm đĩa đệm. Đĩa đệm không hiện hình trên phim chụp X quang thường, trừ khi bị vôi hóa. Chiều cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giũa hai thân đốt. Bình thường ti lệ chiều cao đĩa đệm so vói thân đốt là 1/4-1/6 ỏ cột sống đốt cổ; 1/6-1/9 ở cột sóng lưng và 1/3-1/2 ỏ cột sống thắt lung. Hạt nhầy có sụ di chuyền khi cột sống cử động. Trong tu thế gập nguôi, hạt nhầy di chuyển về phía sau, đĩa đệm hẹp lại phía trước. Ở động tác nghiêng phải, nghiêng trái cũng theo co chế tuông tụ. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sóng có than gia củ động. Trong trường họp thoái hóa đĩa đệm, có thể thấy há khe đĩa đệm chọn lọc á một vị trí nhất định, khác vói há khe đĩa đệm trong tu thế chóng đau. Thoái hóa thân nhầy và sụ rách nứt vòng xo, gây thoát vị thân nháy qua chó nứt của vòng xo thường gọi là thoát vị đĩa đệm (hernie discal). Mặt thân dốt sát đĩa đệm phía trên và phía đuôi, có thề bị lõm hình ấn điếm chi. Hiện tượng bệnh lý này đuọc Schmorl mô tả, nguyên nhân là do thoát vị nhân nhầy đĩa đệm vào chính thân đốt. 26 ( — y \ Hình 19. So đồ hình ảnh thoát vị đĩa đệm vào thân đốt. Hình 20. Cột sống cổ chụp chếch 3/4 1. Mõm móc 2. Khớp giữa các đốt sống 3. LỐ tiếp hợp 4. Khớp giữa các đốt sống 5. Cuống sống Hình 21. Bệnh lý đĩa đệm A. Đoàng bên có chọn lọc. a. Phim đứng: tư thế chổng đau: cột sống lưng nghiêng sang phải. Ba đĩa đệm ỏ vị trí đoảng trái. b. Phim chụp ở lư thế nghiêng trái. Đoảng có chọn lọc cùa đĩa đệm bệnh lý. B. Doãng sau có chọn lọc. c. Tư thế giảm đau nghiêng. Gù cột sống lưng (ngược với chiêu cong bình Ihưòng). d. Phim chụp ỏ tư thế ưỡn. Đoàng có chọn lọc L4-L5, vị trí cùa thoái vị đĩa đệm. 27 1.5. Đường kính của ống sống: đường kính của ống sống được xác định trẽn phim chụp X quang thẳng nghiêng thông thường bằng các giói hạn sau: 1.5. Ỡ: Đường kính ngang: là khoảng cách giữa bò trong của hai cuống sống hai bên. Ị.5.2. Đường kính trước sau: là khoảng cách giữa bò sau thân đốt tói giói hạn trước của mành sống. Hình 22. Xác định đường kính ống sống 1. Cung sau 2. Mõm khớp trên 3. Mỏm khớp đười 4. Mỏm ngang 5. Mảnh sống Hình 23. Đường cong sinh lý của cột sống thắt lưng ỉ. Mỏm ngang 2. Gai sau 3. Mấu sóng trẽn 4. Mấu sống dưới 28 6. Mỏm gai 7. Eo 8. Dường kính ngang ống sổng 9. Thành sau dốt sống 10. Dường kính trước sau ổng sổng Khoảng cách giữa hai cuống sống có thè rộng ra trong trường họp u tủy (dấu hiệu Elsberg- Dyke). Dấu hiệu này chi xuất hiện ỏ nguôi trẻ, đặc biệt ỏ cột sống cố. Ở người trưởng thành, khi cung sau đã hết thòi hạn phát triển, u tủy không còn khả năng làm rộng khoảng liên cuống sống. Đường kính truốc sau củạ óng tủy vùng C1-C2 rất rộng. Truông họp truọt thân đốt Cl kèm theo sự di chuyên của mỏm nha ra sau dưới nưa thân đốt có thề vẫn chua có chèn ép tủy. 1.6. Lỗ tiếp hợp (foramena intervertebralis): lổ tiếp họp của cột sống được bộc lộ trên phim chụp chếch 3/4 phải và trái (LAO, RAO). Ỏ cột sống cồ nó cố hình lỗ khóa. Lỗ tiếp họp giữa C2 và C3 thưòng có kích thuốc nhỏ hon ỏ các vị trí khác. 1.7. Các mấu của dốt sống: mỗi thân đốt cùa cột sống đều có gai sau, hai mỏm ngang, hai mấu sống trên và hai mấu sống đuối. Trên phim chụp thẳng trước sau mỏm ngang cùa đốt thắt lung 3 thuồng dài hon các mỏm ngang của các đốt thắt lung khác chút ít. Đối với cột sống cổ C2 và C7 có gai sau to và dài hon các gai sau của thân đốt khác. Các mấu của đốt sống lung, thắt lung trên phim chụp thẳng liên kết với nhau tạo thành hình hai đầu chó quay lung vào nhau. - Mấu sống trên là hai tai chó. - Mấu sống đuôi là chân chó. - Mỏm ngang là mỏm chó. - Cuống sống là mắt chó. • Gai sau là giói hạn phân cách của hai đầu chó. 1.8. Phẩn mém quanh dốt sống. - Dây chằng dọc trưóc chạy dọc mặt trước bám vào cốt mạc thân đốt và bao thó của dĩa đệm (amulus fỉbrosus). - Dây chằng dọc sau. Dây chằng liên mấu ngang. - Dây chằng liên mấu gai chạy lên cổ thành dây chằng gáy (ligametum nuchae). Các dây chằng này có thế vôi hóa, đặc biệt trong viêm cột sống dính khớp (bệnh Bechterew- Strumpell- Marie). 29 2. CÁC Tư THẾ CHỤP CỘT SỐNG 2.1. Chụp mõm nha của đốt sống C2: đế xác định các biến dồi móm nha của C2 trong các trường họp do chấn thương nghi gẫy mỏm nha, bán sai khớp đội trục (atlanto axial). Kỹ thuật chụp X quang: bệnh nhân nằm ngửa há mồm tối đa. Tia X phát tù trước ra sau, thẳng góc vói phim. Dựa vào các đuòng chuẩn đích trên các móc giải phẫu X quang bình thướng đế xác định các tổn thương ỏ Cl và C2. Hình 24. Đường trục bình thuồng của mỏm nha trên phim chụp thẳng há miệng ab = a'b' cd = c'd' 2.2. Chụp cột sống cồ thẳng: bệnh nhân à tu thế đúng, hạ thấp hai vai đế bộc lộ toàn bộ cột sống cố từ Cl đến C7. Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuối lên các dốt sống cồ ó phía trên, yêu càu bệnh nhân làm động tác nhai thật nhanh trong thòi gian phát tia chụp. Làm nhu vậy đế xương hàm bị nhòe đi. Có thể dặt tia X di chếch tù phía chân lên đàu một góc khoảng 30° trong trường họp bệnh nhân không nhai được. Mục đích của tư thế chụp này đánh giá các thay đối ỏ thân đốt khe đĩa đệm. Đặc biệt sự thay đồi ỏ khóp bán nguyệt (khớp mấu móc cột sóng), trong nhũng truồng họp có viêm thoái hóa. Mấu bán nguyệt bình thuồng trông nhọn nhu gai hồng, khó nhận biết các thay đổi khi có mò xuong phát triển. Có thế căn cứ vào độ cản quang của 30 mấu bán nguyệt và giới hạn của mấu bán nguyệt trỏ nên tù, hẹp khe khôp bán nguyệt dể xác định tình trạng thoái hóa. Trên phim chụp cột sống cố thẳng còn cho phép phát hiện các trường họp tồn tại suôn cổ của dốt sống C7 hoặc phì dại mỏm ngang cùa đốt sống C7. 2.3. Chụp cột sống cổ chếch (Oblique position). Để bộc lộ lỗ ghép cột sóng, nguôi ta chụp phim chếch cột sống cổ. - Kỹ thuật X quang: có thế để bệnh nhân dứng hoặc ngồi, hai vai hạ thấp, cột sóng cổ và toàn thân nguôi xoay về bên cần chụp một góc 45° hoặc 70°. Có thế chụp bệnh nhân ỏ tu thế quay mặt vào phim hoặc quay lung vào phim (tia X di tù trước ra sau hoặc từ sau ra trước). Hình 25. So đồ chiều thế chụp cột sống cố chếch - Chấn đoán các biến dổi cùa cột sống cổ trên phim chụp chếch: phim chụp cột sống cổ chếch không cho thấy rõ hình dạng thân dốt, khe đĩa đệm. Nó chi là tu thế tốt nhất dế bộc lộ lỗ tiếp họp. Tùy tùng cá nhân và tu thế chụp mà lỗ tiếp họp có kích thuốc khác nhau. Nên so sánh các lỗ tiếp họp trên cùng một tu thế đề nhận định sụ khác nhau dó. Ổ nguôi bình thường, lỗ tiếp họp ó đốt sống C2 và C3 hẹp hon là do mấu gai sau của C2 lòn. Nhìn chung cột sống cố tư thế chếch cũng nhu các tu thế khác đêu không bộc lộ được lỗ ngang (íoramen tranversal). 2.4. Chụp cột sống cổ nghiêng: đây là tu thế có giá trị đề đánh giá thân dốt, chiêu cao dĩa đệm và đường cong sinh lý của cột sóng cổ. Yêu càu kỹ thật chụp: bệnh nhân dứng yên, đầu hoi ưỡn nhẹ ra sau (ỏ tu thế không quá uốn hoặc quá gập). Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuôi lên C1-C2, càn phải đế cằm bệnh nhân hoi dưa ra trước. 2.5. Chụp cột sõng ngực thẳng: cột sống ngục chụp thẳng cho thấy thân đốt, chiêu cao dĩa đệm, các khớp sống- suôn. 31 Cl Ci(í) OI CT Di (6) '— Di Hình 26. So đồ các dị trạng ỏ cột sóng do rối loạn chuyến tiếp Khe đĩa đệm ỏ cột sống ngục thuồng hẹp hon ỏ những vị trí khác. Sụ chồng hình của các tạng ỏ lồng ngục trên phim chụp cột sống thẳng cũng phần nào hạn chế sụ rỗ nét của pột sống ngục. Đặc biệt vói chùm tia X đi theo hình nón, tạo nên hình hai bò ỏ diện trên và diện đuôi thân đát vùng ỏ tia trung tâm làm cho việc xác định chfêu cao đĩa đệm khó khản hon. 2.6. Chụp cột sống ngực nghiêng: ỏ tu thế này cùng vói tư thế thẳng cho thấy các biến đổi trục cột sống nhu gù, vẹo, hẹp đĩa đệm, xẹp, dính các thân đốt. 2.7. Chụp cột sống thát lưng cùng tư thế thẳng: ỏ tu thế thẳng thân đốt cột sống thắt lung thường có hình chú nhật. Chiều ngang lãn hon chiều cao thân đốt. Khe đĩa đệm có chiều cao lốn hon những noi khác. Để xác định số lượng thân đốt cột sống thắt lưng tù LI đến LS cần dựa vào mốc giói hạn là DI2 vói xương sườn cụt của nó, và đốt sống thắt lưng 3 thường có mấu ngang dài nhất. Diện trên và diện đuối của thân đốt có đường cong hoi lõm ỏ nguôi có tuồi. Mỏm ngang của xương cùng họp vối xương cánh chậu hai bên để tạo thành khớp cùng- chậu. 32 2.8. Chụp cột Bống thát lưng tư thế nghiêng: được chi định để đánh giá dường cong sinh lý của cột sổng. Bình thuồng cột sống thắt lung có đường cong sinh lý ưỡn ra trước. Đặc biệt đánh giá những truồng họp trượt thân đốt cột sống ra trước và ra sau dựa trên so đồ Ulman. So đồ Ulman gồm hai đường thẳng vuông góc vói nhau: - Dường 1: qua mặt trên thân đốt đuôi. - Đường 2: qua một điểm ỏ góc trước trên cùa thân đốt đuôi và vuông góc vói đường Ì tại diêm đó. Nếu có trượt cột sống, thân đốt trên sẽ vượt ra truốc đường 2. 3. PHÂN LOẠI CẤC BỆNH LÝ HAY GẶP ở CỘT SỐNG 3.1. Dị trạng bẩm sinh ỏ cột sống. 3.1.1. Rỗi loạn chuyển tiếp cột sổng thường hay gặp là: - Chầm hóa GI. - Suôn cổ 7. • Cùng hóa đốt sống thắt lung 5. - Suôn cụt thắt lung 1. - Thắt lung hóa đốt sống cùng 1. 3.1.2. Giảm sàn nửa thăn đốt (hemivertebraỠ). 3.1.3. Dính các thân đốt bám sinh (trong hội chứng Klippel- Fell). 3.1.4. Hở eo và hở cung sau cùa cột sóng gây nên các bệnh lý sau: • Gai dôi (spina biíida). • HỐ eo (spondylolyse). - Trượt thân đốt do hò eo (spondylolisthesis). 3.2. Thoái hóa cột sống (spondylosis) và thoái hóa xương sụn của cột sống (ostechondrose). 3.2.1. Viêm cột sống dính khớp (bệnh Bechterevv-Strumpell- Marìe). 3.2.2. Lao cột sổng (Mai de Pott). 3.2.3. u cột sống và di bào ung thư vào cột sổng. 3.2.4. Cót tùy viêm cột sổng. 3.2.5. Các biến đổi ở đĩa đệm cột sống. Ĩ3 - CPPCĐBTVTK 33 4. MỘT SỐ BIẾN DỔI BỆNH LÝ Ở CỘT SỐNG TRÊN PHIM X QUANG 4.1. Di trạng bẩm sinh 4. Ị. 1. Ổ vùng chẩm- cổ: - Chẩm hóa Cl: khóp chẩm Cl đàm bảo động tác gục và ngừa đàu. Trong trường họp chấm hóa Cl không còn thấy đường khốp giói hạn giũa Cl và bò xuơng chấm. Bò trên mấu gai Cl có hình càu xuong nối vói xuong chẩm. Nguyên nhân có thể là dính Cl vào xương chẩm bầm sinh hoặc thứ phát sau lao cột sống, có thế chấm hóa hoàn toàn, Cl gắn liền vói xuong chẩm, không nhận ra dấu vết của Cl nữa hoặc chẩm hóa một phần Cl, dính một phần với xương chấm ỏ vòng cung sau hoặc vòng cung trước. Có thế thấy ró trên phim chụp cột sống cổ nghiêng hoặc chụp Cl- C2 khi há mồm. - Chèn vượt nền sọ của cột sóng cổ: có thể là nguyên nhân bấm sinh hoặc thứ phát sau còi xuong, sau chấn thương hay một số bệnh lý khác vê xương. Trên phim chụp thẳng Cl- C2 tư thế há miệng cho thấy mỏm nha vuon lên trên dường liên chũm (đuòng Fischgold Metzger). Bình thuồng mỏm nha ỏ dưới duòng này l-2mm. a) Bình thường b) Chèn vượt nén sọ Hình 28. Sụ thay đối duòng Fischgold- Metzger 34 Hình 28c CH: Đường Chamberlain TW: Đường Thiebraull và Wackenheim Hình 29. Di lệch một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi cầu chẩm 1. Mít cân đổi khe C1-C2 3. Lích cung sau Cl 2. Mát cân đổi IÃ ngang cùa Cl 4. Hẹp kháp đội trục bin phải . A S A O Hình 30: Thay đổi một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi càu chẩm - Lồi cầu chẩm không cân đối: Dị tật này được xác định trên phim chụp mỏm nha tu thế thẳng khi bệnh nhân há mồm, dựa vào các dấu hiệu: + Móm nha nằm lệch đuòng trục di qua khe hai răng cửa và gai sau c u + Khoảng cách giũa Cl và C2 mất cân đối (khe khớp đội trục hai bên lệch). Hình 31. Dính C2 và C3 trong hội chứng Klippel- Feil 4.1.2. Dính cột sóng cồ C2 và C3 bẩm sinh: Dị trạng này cùa cột sống cổ nằm trong hội chúng bệnh lý Klippel- Feil. Có thè hai hay nhiều thân đốt cột sống cồ dính liền nhau. Khe dĩa đệm giữa các thân đốt chi tồn tại một đuòng sáng rất mảnh, thường dính cả mỏm gai. Chẩn đoán phân biệt vói lao căn cú vào các đặc điểm sau: - Thân đốt không bị xẹp. - Bò thân đốt sát dĩa đệm không bị phá hủy. - Dính cung sau (lao ít khỉ có tổn thương ó cung sau). 4.1.3. Tồn tại sườn cồ 7 và phì đại mỏm ngang C7: có thể một bên hoặc cả hai bên, thấy rõ trên phim chụp cột sóng cổ thẳng. Suôn cổ 7 nếu cả hai bên thì ít khi cân đối, khác vối hình ảnh của xương sườn ò đốt sống ngục thứ nhất, sườn cổ 7 ít khi có chiều dài đày dù để vuon ra truóc tạo nên cung suôn truóc. Phải đếm đuọc tù dốt sống cổ Ì trò xuống để xác định đốt sóng cồ 7. Hiện tượng suôn cổ có thế thấy cả ỏ cổ 6. Dị trạng này cùa cột sóng thường gây hội chứng co thang, gây đau buốt chi trên, teo co do chèn ép của xương suôn cụt vào các huyết quàn và rễ thán kinh cánh tay ỏ góc giũa co thang và suôn Ì Phì dại mỏm ngang ỏ C7. Trên phim chụp cột sống cổ thẳng có thế thấy móm ngang C7 to hon hẳn các mỏm ngang của các dốt sống khác ó cả hai bên hoặc một bên. 4.1.4. Cùng hóa L5 (sarcralisation) và thất lưng hóa SI (lumbalisation). Đốt sóng thắt lung thú 5 dính vào xuong cùng. Trên phim thẳng cho thấy chi còn 36 tồn tại 4 dốt sóng thắt lung tính tù đốt sống D12. Truông họp bệnh lý này tạo nên hình ảnh móm ngang của L5 một hoặc cả hai bên dính vói xương chậu. Có thể tạo thành khớp tân tạo giữa mỏm ngang L5 vói xương chậu. Có khi toàn bộ thân đốt và mỏm ngang của L5 và hòa nhập trong khói xuong cùng- cụt. Tuông tụ hình ảnh cùng hóa thắt lung 5, hình ảnh thắt lung hóa chi được xác định rõ trên phim chụp cột sống thắt lung thẳng. Nhung ta nhận ró sụ xuất hiện 6 dốt sóng thắt lưng. 4.1.5. Gai đôi cột sóng ịspina biỊida): danh tù gai đôi chì sụ cốt hóa không hoàn toàn gai sau của đốt sóng do bầm sinh, hay gặp ỏ vùng L5 và SI. Theo một số thống kê cho thấy: bệnh gặp khoảng 20% dân số. Thường được xác định trên phim chụp cột sóng thắt lung- cùng ỏ tu thế thẳng. Ta sẽ thấy hình ảnh gai sau tách làm đôi. Tình trạng cung sau không khép kín có thế tạo ra hai móm xương ó cung sau, gây chèn ép vào túi cùng hoặc các rễ thần kinh lân cận. Chụp bao rễ thần kinh có thề thấy sụ chèn ép túi cùng của bao ré. Vùng tuông úng gai đôi hoàn toàn có thế tạo nên khe hò lòn ỏ cung sau, gây xo hóa và gây chèn ép bao rẽ ỏ vùng này. Sụ cốt hóa không hoàn chinh của cung sau trong quá trình phát triền đôi khi dể lại các điếm cốt hóa. Có thể thấy rõ trên phim chụp X quang, đó là các nốt mò cản quang rát đậm nằm ỏ gai sau giữa vùng khe hà cùa gai đôi. Hình 32. Sáu điềm cốt hóa của cột sống 1. Gai đôi do khống CỐI hóa hai điểm sau 2. Hà eo 3. Nưa đốt sống 4. Gai đoi đo khổng cốt hóa hai điểm (rước 5-6. Khuyết thân đốt 37 2 í Hình 33. Các dạng gai đôi 1. Gai dổi cùa L5 2. Gai dũi và tổn lại điểm cốt hóa cung sau SI 3. Hò hoàn toàn cung sau xương cùng 4. Gai dổi rộng và lổn tại điểm cốt hóa gai sau 4.7.6. Giảm sản nữa thân dõi (hemivertebraiy. trong quá trình phát triền, thân dốt không cốt hóa đầy đủ. Thân đốt tồn tại hai hoặc nhiều mảnh, hoặc thân dốt chi có một nửa ngang hay nửa dọc. Khác vói hiện tượng phá hủy do lao, ỏ dây phần thân đốt còn lại vẫn có chiều cao bình thường, đĩa đệm không bị dính, hẹp. Kết quả cùa biến dổi này tạo ra một biến dạng trục dốt sống trên bình diện dọc gây vẹo cột sống (scoliose) hoặc gù cong ra phía sau (cyphose). Có khi thân dốt nửa còn lại là một đốt sóng du. 4.1.7. Dính thân dát bám sinh: là hiện tượng bệnh lý tạo ra do một so thân dốt dính liền nhau, thuồng di kèm một số dị trạng khác trong bệnh Klippel- Feil (nửa thân dốt, thân đốt thành góc và liền thân dốt vói nhau, xương bả vai ỏ cao). Có thể thiếu một số mấu nhu mấu ngang, mấu khớp, gai sau, hoặc có thể có một càu nói giũa mấu ngang LI vói xuong cánh chậu. Nếu các mấu gai của đốt sống cổ hoặc dốt sống 38 thắt lung dài ra bắt khóp vối nhau sẽ tạo ra những khớp tân tạo và viêm thoái hóa trong bệnh Baastrup. 4.1.8. Hớ eo (spondylolyse) và trượt thăn đốt (spondylolisthesis): cũng là một dị trạng bẩm sinh ỏ cột sống. Nguyên do là tồn tại một khe hở ò eo đốt sống, nối tiếp liền thân đốt vói cung sau. Dấu hiệu bệnh lý này thấy rõ trên phim chụp chếch 3/4 cột sóng. Nó cho ta thấy hình ảnh "chó đeo vòng cổ". Hò eo đốt sóng thuồng kèm theo một trượt thân đát (spondylolisthesis). Truọt do hò eo là trượt đích thục, khác vói hiện tuông giả trượt (pseudo- spondylolisthesis) do cấu tạo bề mặt các mấu khớp rất chếch không bắt chặt được vói nhau. Trượt cột sống được xác định theo so đồ Ulman trên phim chụp cột sóng thắt lưng tư thế nghiêng. Hình 34. Hò eo và trượt thân đốt L5 ra truóc Hình 35. Hò eo trên phim chụp cột sống chếch 3/4 hình ảnh "chó đeo vòng cổ" 39 4.1.9. Tòn tại điềm cót hóa ờ thân đổi cột sổng: ỏ nguôi truồng thành dôi khi thấy ò góc trước trên của thân đốt sống có một mảnh xuong nằm tách ròi khỏi thân dốt. Đó là dấu hiệu của sụ cốt hóa không hoàn toàn sụn tiếp họp của thân dốt (epiphyse persistante). Hình ảnh này gần tuông tụ vói hình ảnh của chúng hoại tủ vô khuẩn sụn tiếp họp cùa thân đốt (aseptic necrose). Hình 36. Tồn tại điếm cót hóa sụn tiếp hóp.dốt sóng (trên phim chụp nghiêng) Hình 37. So đồ Ulman ỏ nguôi bình thường (A) và dấu hiệu trượt L5 ra trước (B) 4.2. Một số bệnh mác phải ò cột sống. 4.2.1. Thoái hóa biến dạng cột sóng: thuòng gặp ò nguôi trên 40 tuổi. Theo Schmorl, nguyên nhân của nó là một thoái hóa vòng xo (anulus nbrosus) bao quanh đĩa đệm. Hậu quả là dưới tác dụng cùa trọng lượng co thế đĩa đệm bị cong vồng và lồi ra ngoài. Dây chằng truóc của cột sống bị kéo dài ra và đóng vôi ò bò xương sát vói dĩa đệm. Do dó có sụ hình thành các mỏ xương. Mò xương cạnh hai thân dốt có thế trò thành các càu xương (syndesmophytes). Vì những mỏ xương sinh ra ỏ chỗ dây chằng truóc cột sống vươn ra khói thân dốt để bước qua dĩa đệm. Cho nên hay gặp chúng ỏ chỗ 40 đuối góc cạnh bò trên và phía trên góc cạnh bò đuôi, hiếm khi gặp ỏ ngang các cạnh cùa thân đốt sóng. Nhũng mỏ xương lốn trông giống nhu mỏ vẹt. Nhũng càu xương lúc đầu mò sau dó dày đậm lại và gióng nhu một u xuong (osteome). Những mỏ xương hình thành ỏ bò ngoài của hai bên thân đốt, tuông ứng với vị trí cùa dây chằng bên. Nhũng mỏ xương ỏ bò trước cột sống, tuông ứng vói vị trí của dây chằng dọc truóc. Những mỏ xương ỏ phía sau đốt sóng hiếm gặp vì theo Schmorl: dây chằng sau của dốt sống không ỏ trạng thái chịu áp lục và mò xương này thường nhỏ khoảng l-2mm. Sò dĩ các mỏ xương sau thuồng nhỏ vì các dây chằng sau rất khỏe và có hẳn một hệ thống dây chằng để ngăn ngừa các di động quá múc cùa các thân đốt sống. Trong thoái hóa cột sống dĩa đệm còn giũ nguyên dược chiêu cao bình thường của nó nhung rồi dĩa đệm sẽ bị hẹp lại. Lúc đó gọi là bệnh viêm xương sụn gian đốt sống (osteochondrite intervertebral). Đặc biệt ò bò trên và bò đuôi các thân đốt xuất hiện viền mò đậm. Đó là biếu hiện đặc trung cùa sụ xo hóa xương đuối sụn (subchondral osteosclerose). Và cũng là hậu quả của quá trình hu hỏng cấu trúc của các dĩa đệm gây nên. Thoái hóa cột sống có thề gặp sau chấn thương hoặc sau bệnh Pott. Tổn thương gây xé rách vòng xo đĩa đệm và sau cũng xuất hiện mỏ xuong nhu thoái hóa cột sống không do chấn thương. Thoái hóa cột sóng sau chấn thương thuồng xảy ra sau 2 đến 6 tháng. Đóng vôi đĩa đệm hay gặp ỏ vùng lung hon là vùng cố và thắt lung. Thoái hóa cột sống nặng có thể dẫn tói gù. Thoái hóa cột sống cổ, đặc biệt là viêm thoái hóa khớp bán nguyệt, gây mó xương và hẹp lỗ ghép. Tuy nhiên dấu hiệu này chi gián tiếp cho biết các biến đối ò lỗ ngang, vì lỗ ngang nằm ỏ một vị trí rất gàn khớp bán nguyệt. Muốn đánh giá qua trình hẹp lỗ ngang và ánh hường cùa nó đối vói lưu thông cùa động mạch sống nền, càn phải chụp dộng mạch sống nền càn quang. Sụ kết họp một hội chúng chèn ép rễ thần kinh ỏ cổ, cánh tay và hội chứng chèn ép động mạch sống nền trong thoái hóa cột sống cố là rất phố biến. Cần nhó rằng đường kính cùa lỗ ngang cột sống cố trên xác khô chi khoảng 5mm. Trong khi đó đường kính của động mạch sống cố trên phim chụp dộng mạch đã tói 4mm. Đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ ngoài động mạch sống còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh phó giao cảm. Vì thế động mạch sống nằm trong một vị trí hết sức chật hẹp. Ngoài sụ chèn ép khi có mỏ xương ỏ vùng này, một quá trình viêm thoái hóa ỏ khớp bán nguyệt cũng dễ dàng kích thích vào dám rói thần kinh giao cám, gáy co thắt tại chỗ dẫn đến nhũng rối loạn cấp máu hệ động mạch sống nền. Phim chụp cột sống cổ chếch 3/4 cho thấy lỗ tiếp họp hẹp, thường là có dày xuong, 41 mó xương xuất hiện tù bò truốc của lỗ này (vùng tuông úng khóp Luschka). Thoái hóa cột sóng cố còn có thế có các biếu hiện gián tiếp nhu: - Vôi hóa dây chằng gáy: chi thấy được trên phim chụp cột sóng cố nghiêng. Hình ảnh nót vôi hóa nằm dọc theo phía sau mỏm gai, vị trí của dây chằng liên mỏm gai. Đầu tiên thuồng thấy ò phía sau mỏm gai C6-C7. - Biến dạng đuòng cong sinh lý cột sống cổ: trong các hội chúng cổ- vai- cánh tay, thuồng có đau mỏi ỏ cổ, các co ỏ cổ co cứng làm cho cột sóng cổ duỗi thẳng, không còn đuòng cõng mềm mại và hoi uỡn ra truóc nữa. Có những truồng họp duòng cong của cột sống cổ nhu bị gập góc nhẹ, hay gặp ỏ vị trí đĩa đệm liên đốt C5-C6. Đó là biểu hiện cua sụ thoái hoa xay ra ỏ thân đốt và sụn dĩa đệm (osteschondrose). Ỏ tu thế chụp thẳng có thè thấy sụ biến đổi trục cột sóng gây vẹo, trong các trưòng họp co cứng một bên. 4.2.2. Thay dổi cấu trúc xương ở cột sống: - Thua xương ỏ cột sóng: thuồng là biếu hiện ỏ cột sống một thua xương thoăn thể. Nguyên nhân của nó là các rói loạn chuyến hóa phospho, calci và men phosphatase sau các rói loạn dinh dưỡng. Thuồng gặp thưa xuong ỏ nguôi già trên 70 tuổi, sau đó là bệnh nhuyễn xương, hội chứng Cushing, bệnh Recklinghausen (loạn duõng xo hóa lan tỏa), bệnh đa u tủy. Hình ảnh X quang cho thấy giảm trình độ cản quang xương, hai bò thân đốt sát đĩa đệm Hình 38. Thua xương cột sống (hình cột sóng cá) à > < Hình 39. Mò đậm toàn bộ một thân đốt do di bào ung thư 42 lõm sâu, giảm chiều cao thân đốt, khe dĩa đệm rộng ra, cột sống có dạng "cột sóng cá". • Mò đậm xương: hay gặp một mò đậm xương thân đốt sống, do di bào ung thu thể tân tạo xương của ung thu tiền liệt tuyến và ung thu vú. Ngoài ra có thể gặp trong trường họp viêm xương biến dạng Paget, bệnh u lympho hạt. - Dẹt thân đốt: thân đốt sóng có thể bị dẹt làm cho chiêu cao thân đốt giảm, chfêu ngang cùa nó dài hon các thân đốt kế cận. Thân đốt sống vì vậy trông gióng nhu hình bánh bisquit, hình đồng hồ cát hoặc hình cái chêm. Có nhiều nguyên nhân tạo nên biến đổi trên: có thề do nguyên nhân bầm sinh, do chúng loạn dưỡng sụn do thua xương (chiều cao đĩa đệm không thay đồi), bệnh xo hóa xương lan tỏa (bệnh Reklinghausen), bệnh Cushing, hoặc trong bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp họp thân đốt (Calvé): thường gặp ỏ tuồi trẻ và thiếu niên. Cần được phân biệt vôi bệnh Kummel- Verneuil gặp sau chấn thương nhẹ ò cột sống. Đặc biệt khác vói xẹp nhiều thân đốt gặp sau bệnh uốn ván • a Hình 40. a a. Dẹt thân đổi trong bệnh Calvé b. Dẹt thân đốt sau uốn ván - Xo hóa thân đốt sóng: gặp trong bệnh Albere^Schonberg: hình ảnh dày đậm xương ò hai bò thân đốt sát đĩa đệm. Đôi khi có thể thấy dạng xo hóa lan tỏa toàn bộ thân đốt, thuần nhất, che lấp cấu trúc xương xốp. Hinn 41. Xo hóa cột sống trong bệnh Albers - Schổnberg 4.2.3. Lao cột sóng (mai de Potí): viêm cột sống do lao hay gặp nhất ò nguôi truồng thành, ỏ trẻ tù 3 đến 10 tuổi và tù 15 đến 20 tuồi, dứng hàng thứ hai trong các loại lao xương. Hay gặp ỏ dốt sóng L2, L3, D9, D10, vùng giũa cùa cột sóng cổ, lan tràn ra hai 43 thân dốt lân cặn, có khi bị nhiều thân đốt. Hình ảnh X quang: - Giai đoạn sòm: + Thua xưong ỏ thân đốt. + Hẹp dĩa đệm. + Bò thân dốt sát dĩa đệm giói hạn không rõ. - Giai đoạn muộn hon: + Phá hủy thân đốt sát khe dĩa đệm. + Gù. + Áp xe lạnh. Có thể nói hẹp khe đĩa đệm và thưa xương đốt sống là dấu hiệu dầu tiên cùa lao cột sống trên phim X quang. Tiếp theo, bò thân đốt sát dĩa đệm không còn rõ duòng bò. Ỏ giai đoạn muộn, thân đốt bị phá hủy và gây xẹp hình chêm (xẹp phía trước thân đốt). Rất hiếm khi lao cột sống gây thương tốn ó cung sau. - Giai đoạn hồi phục: + Lao cột sống để lại trôn phim X quang một hình ảnh các di chúng: hai hay nhiều thân dốt dính liền nhau, cột sống bị gù, vẹo. + Ỏ cột sống ngục các thân đốt dính vào nhau mất khe đĩa đệm, cho hình ảnh dốt sóng hình con nhện, thấy ró trên phim chụp cột sống thẳng. + Ở áp xe lạnh tạo nên hình mò nằm hai bên cột sống, trông có dạng hình thoi, thuòng thấy rõ trong lao cột sống ngực. Nó thấp hon hoặc ngang vị trí thân dốt bị lao. Dám mò do ổ áp xe lạnh ỏ cột sống ngục thường chồng hình lên đám mò của tim và quai động mạch chủ. Nó hoi khác ò chỗ hình mò đậm hon thuồng đói xúng cả hai bên bò cột sóng. 4.2.4. Bệnh viêm cột sống dính khớp Bechterew -Strumpell -Marie hay còn gọi là bệnh thấp khớp cột sống (rheumatoide spondylitis): thường gặp ỏ tuổi 20-40. ít gặp sau tuổi 50, nam nhiều hon nữ, tý lệ 10/1. Nó dược xếp trong nhóm bệnh viêm thấp khớp. Thưòng là nguyên nhân tụ phát, dôi khi có yếu tố di truyền. • Khói dầu: viêm khớp cùng chậu hai bên, chiếm khoảng 70% trường họp vói các biếu hiện: + Khe khớp hẹp, các dường viền mò, các đuòng viên không đều, đậm đặc quanh 44 Hình 42. Ổ áp xe lạnh do lao cột sống ngục khớp, sau đó dẫn đến xo hóa dính khỏp. + Vôi hóa các dây chằng xuất hiện sòm nhất là sau 2 năm của bệnh. + Chiều cao đĩa đệm không thay dổi trong một thòi gian dài. + ữ cột sống thuồng có biến đổi ỏ cột sống thắt lung, hiếm khi ỏ cột sống cổ, ỏ cột sống lung càng hiếm hon, loãng xương ỏ các thân đốt. + Một tổn thương sòm nhìn thấy trên phim chụp nghiêng là hiện tượng ăn mòn ỏ bò trước thân đốt, làm cột sống có hình vuông, bò trước trò nên thẳng (dấu hiệu Romanus). Trong khi cột sóng ỏ nguôi bình thường bò trước lõm. Hình 43. Dấu hiệu Romanus trong giai đoạn dầu của bệnh Bechterevv - Giai đoạn muộn: xuất hiện vôi hóa các dây chằng: dây chằng liên gai, dây chằng dọc, dày chằng vàng, đi tù thân đốt này vượt qua dĩa đệm dế tói thân đốt khác. càu xương ỏ hai bên thân đốt làm cho cột sóng giống hình cây tre trên phim chụp thẳng. Các dây chằng bị vôi hóa, chạy qua khe dĩa đệm trông giống đuòng ray tàu hỏa chạy quanh các thanh tà vẹt. 45 Hình 44. Viêm cột sống dính khóp A. Phim thẳng: 1. Dinh (chóp cùng- chậu 2. Cầu xương liên đổi 3. Cốt hóa dây chằng Men mẩu gai 4. CỐI hóa day chằng thắt lưng- cùng B. Phim nghiêng: 1. Cầu xương liên dổi 2. Dính khớp liên móm gai 4.2.5. Các loại u cột sống: ngoài các thể di bào ung thu vào cột sống (thè dặc xương, thế tiêu xương) một loại u thường có biếu hiện khá đặc trung ỏ cột sống trên phim X quang đó là u máu (hemangioma). u máu có thể xuất hiện ò cột sống cổ, cột sống lung hoặc thắt lung, thuồng chi ỏ một đốt sống. u máu thường tràn từ thân đốt tói những vùng khác nhau của cột sống nhu cung sau, mấu gai. Hình ảnh X quang ỏ dạng điên hình là dấu hiệu các dải sọc mò chạy dọc thân đốt, có thể thấy xen kẽ hình nhũng nốt tiêu xương tròn nhu bong bóng xà phòng. Khi u máu phá võ thân đốt vượt ra ngoài sẽ tạo nên trên hình ảnh X quang một hình cản quang dạng phàn mềm, trông rất giong một ổ áp xe lạnh trong lao cột sóng. Hình 45. u máu của đốt sóng 46 5. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 5.1. Cột sững cố phía trên: chấn thương điên hình là gẫy c 2. Vị trí thường gập là ỏ chân mỏm nha. Co chế gẫy là do gập hay ngửa quá mức làm trượt Cl ra truóc mặt hoặc ra sau. Khi Cl trượt ra truóc, mỏm nha cũng đi lệch theo, các mấu gai tách xa nhau. Khi Cl trượt ra sau, mỏm nha cũng trượt ra sau nhung các mấu gai sát lại. Sụ di lệch sang ngang và di lệch xoay giũa Cl và C2 ít quan trọng. Sụ di lệch ra sau có thể hon 5mm mà không gây tử vong vì ỏ dây đường kính truốc sau của óng tủy rất rộng. Phát hiện gẫy mỏm nha bằng tu thế chụp nghiêng cột sống cổ và tu thế chụp cột sống cổ Cl tu thế thẳng há mồm. Thương tổn tủy sóng cổ rất nặng, bệnh nhân bị liệt tứ chi, khó thỏ, khó nuốt, huyết áp hạ, mạch chậm. 5.2. Cột sống cổ phía dưới: thương tổn điển hình là do gập cổ quá múc cùa C5-C6 về phía trước. Thân đốt bị trượt, làm cho gai sau bị tách ra, có thè dẫn tới gẫy mấu gai ỏ phía trên, đĩa đệm có khi bị đẩy vê phía ống tủy. Trượt thân đốt ra phía ngoài hiếm gặp, vì hai bên thân đốt có một kết cấu khóp sóng rất vũng chắc chống đỡ. 5.3. Cột sống lưng và thát lưng: thuồng xuất hiện các dạng tổn thương sau đây: 5.3.1. Xẹp thân đổi: thuồng là xẹp hình chêm, đường cong sinh lý bị gập ra sau, ống tủy bị hẹp đáng kể. Nếu có xuất huyết, gây ổ máu tụ sẽ có hình mò cạnh sổng, trông giống hình ảnh ổ áp xe. thân đốt bị xẹp có độ đậm cản quang tăng hon các đốt sống lân cận, thuồng chiều cao dĩa đệm ít thay đồi hoặc húi rộng hon bình thường. Thương tổn này thường gặp ỏ cột sổng lung và thắt lung. 5.3.2. Gầy xương và sai khớp: là loại thương tồn năng vì tổn thương tùy sóng. Thân đốt bị vồ nhiều mảnh. Do thân đốt ỏ phía trên thản đốt gẫy có thể lồi vào ống tùy nhu một bậc thang làm tổn thương tủy sống. Hình 46. Một số dạng đường gẫy cột sóng a. Gẫy mè thân đốt c. Gãy ngang thân đốt b. Gẫy xẹp thân đối d. Gãy xương, sai khớp 47 . - Gấỵ thân đốt: trên phim X quang thấy những đuòng gẫy chạy ngang qua thân dổi, làm cho hai cạnh bên thân đốt có dạng bậc thang. Khống hiếm những truồng họp thân đốt vỗ ra nhiều mảnh. Gây thân đốt thấy được trên phim chụp thẳng nếu có đi lệch sang bên. Phim chụp nghiêng là tu thế dễ nhận biết đuòng gẫy hon. Vì các mảnh gẫy thuồng cắm gắn vào nhau nên đường gẫy có khi là đuòng sáng nhung có khi lại là những đuòng mò đậm. Gẫy thân dốt cũng làm cho chiều cao thân đốt ngắn lại, song khác vói gẫy lún lả nó có kèm theo đường gẫy. Hình ảnh X quang của gẫy cột sóng sau khi đã liền xương càn đuọc phân biệt vói lao cột sóng. Trong chấn thương cột sống, có khi thân đốt hoàn toàn bình thuồng mà duòng gẫy lại chạy ngang qua dĩa đệm. Nếu không có di lệch thì chi nhận định được dạng tổn thương này ỏ giai đoạn liền xương, qua các dấu hiệu hẹp khe khớp, thoái hóa biến dạng cột sống, nhưng không có phá hủy và dính thân đốt nhu trong lao cột sóng. - Gẫy mỏm ngang và mỏm gai: gẫy mỏm ngang thường xảy ra do nguyên nhân co co. Hay gặp ỏ các mấu ngang của đốt sóng thắt lung. Trong gẫy mấu ngang, ổ máu tụ sau phúc mạc chèn ép thần kinh phó giao cảm gây chuông bụng. Gây cột sống dọ nguyên nhân uốn ván thường xảy ra ỏ cung sau nhiều hon. Gẫy mỏm gai thường gặp ỏ đoạn cột sóng chuyên tiếp giữa cổ và ngực (C6-C7 và Hình 47 a. Gẫy mỏm ngang b. Gãy mỏm gai - Biến đổi đặc biệt ỏ cột sống sau chấn thuong (bệnh Kummel- Verneuil): hai tác già Kummel và Verneuil mô tả lần đàu tiên hiện tuông cong gù cột sống (cyphose). Tù một chấn thương không nặng, nhung sau một vài tháng, vài năm sẽ dẫn tỏi một tình trạng thưa xương ỏ cột sống lung phía đuôi và cột sống thắt lung. Giải phẫu bệnh lý thấy nhũng đường giập võ dĩa đệm, nhũng ổ xuất huyết ỏ tùy sống, nhũng gẫy vi thế và nhũng vùng hoại tử. 48 Hình ảnh X quang ỏ giai đoạn đầu không thấy gì dặc biệt, dần dần vê sau có hiện tượng leo thân dốt. Chiều cao thân đốt giảm rõ rệt tạo nên thân dốt có hình bánh bisquit, chiều cao dĩa đệm tăng lên. Hình 48. Biến dổi ỏ thân đốt cột sổng trong bệnh Kummel- Verneuil 4. CHỤP TỦY CẨN QUANG VÀ CHẨN DOẤN X QUANG CẤC BỆNH LÝ ở TỦY Tùy và ống tùy bình thường không cản quang. Trên phim chụp X quang thông thường chi cho phép gián tiếp xác định đường kính ống sống. Nguôi ta phải dua thuốc cản quang vào ống sống dế chụp. 4.1. Các loại cản quang dưa vào tủy. - Càn quang âm tính (khí): có thế sử dụng CƠ2, O2 hoặc khí tròi tiệt khuẩn. Ưu điềm là không tốn kém, Ít dộc hại, nhưng cho hình ảnh không rõ. • Cán quang dạng dầu: gôm có Lỉpiodo! thô hoặc Lipiodol cực loãng (Lipiodol ultraAuide). Ưu điếm là cho hình ảnh rõ, không ngấm vào máu nên không có tác dụng phụ, nhưng nhược điềm là ứ đọng lâu trong ống tủy gây kích thích viêm dính màng nhện tủy. - Thuốc càn quang tan trong nuóc nhu Dimer X, Omnipaque, Iopamiron. Ngày nay thuốc cản quang dua vào tủy phổ biến là các loại không gây ion hóa (non ioniquc) như Omnipaquc. Vì không gãy lon hóa nên ít có tác dụng phụ. 4.2. Các dường dưa thuốc vào tủy và tư thế chụp X quang. Thuốc càn quang có thề đua vào khoang ngoài màng cứng nhung thuòng dược dưa vào xoang dưới ohện. - Vị trí chọc kim: muốn khám vùng tủy cổ nguôi ta chọc kim vào vùng dưới chầm, ngang vị trí của C1-C2. Sau khi tiêm thuốc vào ống tùy, bệnh nhân được chụp ỏ tư thế ngồi hay nằm cao đầu. - CPPCOBTVTK 49 - Vị trí chọc kim ỏ thắt lung được chi định đè khám vùng tủy lung và thất lưng cùng. Sau khi tiêm thuốc vào ống tủy bệnh nhân được chụp à tu thế nằm dốc vè phía đàu 20-30° nếu muốn tìm tổn thương vùng túy lung. Nếu muốn tìm tốn thương vùng thắt lung và bao rễ, bệnh nhân được chụp ỏ tu thế nằm dóc về phía chân 10-15°. Để đánh giá đày đủ một qua trình bệnh lý ỏ tủy nhất thiết phải chụp tủy ỏ hai bình diện thẳng và nghiêng, đôi khi phải bổ sung phim chụp chếch 3/4. 4.3. Hỉnh ảnh X quang một số bệnh hay gặp ỏ tủy. 4.3.1. u tủy: u tủy có thể gặp các loại: - u ngoài màng cứng. - u trong màng cứng ngoài tủy. - u trong tủy. Hình ảnh X quang có các dạng: - Chèn tắc hoàn toàn lưu thông cột thuốc cản quang. Bò cột thuốc tại vùng u có hình khuyết dạng càng cua hoặc trôn chén. - Hình gián đoạn lưu thông cột thuốc trên một đoạn dài, giói hạn vùng khuyết thuốc không rõ. a i> c Hình 49. So dồ sụ biến đổi cột thuốc cản quang của các loại u ỏ tủy a. u ngoài màng cứng b. u trong tùy c. u trong màng cúng, ngoài tùy 4.3.2. Hình ảnh X quang cùa thoát vị dĩa đệm (TVĐĐ): TVĐĐ hay gặp ỏ vùng cột sống cồ và cột sống thắt lung. ít khi xây ra ỏ cột sóng ngục. Đa số các truồng họp thoát vị dĩa đệm là do sụ di chuyến cùa nhân nháy ra phía sau nên thuồng gây chèn ép ỏ bò trước, cột thuốc cản quang tương úng vị trí khe dĩa đệm, dấu hiệu này rất dễ nhận biết trên phim chụp tủy tu thế nghiêng. 50 Căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chèn ép cột thuốc cản quang của tủy nguôi ta phân ra các dạng TVĐĐ: - TVĐĐ thế trung tâm: cho thấy hình ảnh chèn lốm bò trước cột cản quang trên phim nghiêng, và hình ảnh khuyết thuốc cản quang dạng đồng hồ cát trên phim chụp thẳng. - TVĐĐ lệch bên: khuyết thuốc cản quang lệch về một phía của ống tủy. Cũng có truồng họp hình thế óng tủy không bị chèn ép nhung rễ thần kinh bị cất cụt một bên. - Thoát vị nhân nhầy vào trong ống tùy, làm cất cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang. Hình ảnh X quang trên phim chụp tủy rất khó phân biệt được giữa TVĐĐ hay u tùy, chi có chụp CLVT hay CHT mói phát hiện được. Hình 50. So đồ hình ảnh X quang TVĐĐ trên phim chụp bao rễ càn quang A. TVDD LIV, LV dạng đổng hố cát B. TVDĐ LV-SI gây cắt cụt hoàn toàn bao rễ 4.3.3. Viêm màng nhện tùy (arachnoidìtis): Ngoài u tủy, một tình trạng bệnh lý khác cũng gây hạn chế lưu thông dịch não tủy đó là bệnh viêm màng nhện. Tuy nhiên hiện tượng bệnh lý này không gây sụ chèn ép ỏ tủy một cách khu trú rõ ràng nhu u tủy. Trên phim chụp tủy cản quang thường cho thấy thuốc cản quang phân tán trong óng tủy, tạo thành nhũng vệt chạy dọc theo chiều dài của ống tủy. 51 . Các dạng ứ đọng thuốc cán quang trong viêm màng nhện CHẨN ĐOÁN X QUANG TUYẾN ứ c 1. DẠI CƯƠNG Biến đổi bệnh lý ỏ tuyến úc xuất hiện nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Nhược co là một hội chúng điển hình có liên quan mật thiết đến một trong hai hoặc cả hai trạng thái bệnh lý là u và tăng sản tuyến ức. Về chẩn đoán X quang tuyến úc trên phim chụp lồng ngực chuẩn cho kết quả âm tính rất cao. Tuyến úc to chi thấy được trên phim chụp lồng ngục chuẩn khi nó vượt qua khỏi bò trung thất, và thường được chẩn đoán là khối u trung thất trước, vì nó không có những dấu hiệu X quang đặc hiệu đè phân biệt vói nhiều loại u khác ỏ trung thất. Nguôi ta đã khảo sát nhiều phương pháp khám xét X quang đặc biệt về tuyến úc nhu chụp X quang lồng ngục các tu thế bổ sung, chụp mạch máu tuyến úc chọn lọc. Trong đó phương pháp chụp X quang cắt lóp kết họp vói bom khí trung thất (pneumo- mediastino- tomographie) là phương pháp được lụa chọn dề hiện hình tuyến ức. Ngày nay nhò có chụp X quang cắt lóp có gắn vi tính (Computed- Tomography - Scaner) và tạo ảnh bằng cộng hướng từ MRI (Magnetic- Resonant- Imaging) nên việc bộc lộ hình ảnh tuyến úc đã được cải thiện. Tuy nhiên chẩn đoán X quang tuyến úc vẫn còn nhiều nội dung cần nghiên cứu. Đặc biệt là xác định tuyến úc như thế nào là bình thường trên X quang, hầu nhu chua có câu trả lòi xác đáng. Nguôi ta chua tìm đuạc kích thước chuẩn cũng nhu sự hiện diện của tuyến ỏ tùng lúa tuổi một cách cụ thề. Kết quả công trình nghiên cứu cũng chi mới dùng lại ỏ một số nhận xét tán mạn thu được qua đối chiếu hình ảnh X quang vối phẫu thật và giải phẫu. Biến đổi kích thuốc và hình thế tuyến ức trong mối liên hệ bệnh lý của nó cũng rất phúc tạp. Tuyến ức to có thể gặp trong u tuyến úc, phổ biến nhất ờ trẻ em là trạng thái tăng sản (hyperplasia). Đôi khi triệu chứng lâm sàng nhược co điển hình do tuyến ức lại kèm theo một tuyến ức hoàn toàn không to trên X quang. Ngược lại không hiếm những truồng họp hình ảnh nhũng tuyến ức to được phát hiện tình cò qua khám X quang thường quy vói một bảng lâm sàng hoàn toàn câm lặng. Đó là nhũng khía cạnh mà khi chẩn đoán X quang tuyến ức cần hết sức quan tâm. Ngoài ra khi muốn chần đoán tuyến úc bệnh lý trẽn X quang càn nắm vũng cấu tạo giải phẫu, đặc điếm sinh lý và bệnh học của tuyến. 53 2. GIẢI PHẪU TUYẾN ức Hình 52. Giải phẫu tuyến ức ì. Dộng mạch tuyến úc 2. Tĩnh mạch tuyến ức 3. Tĩnh mạch chủ trên 4. Tĩnh mạch vồ danh 5. Thúy phải luyến ức 6. Thúy trái luyến úc 7. Màng ngoài tim. Tuyến ức có hai thúy: một phải và một trái, được dính liền vói nhau băng một tổ chức xo. Tuyến nằm ò phàn trên của trung thất truóc và được giói hạn trong hò tuyến: - Phía trước là bò sau xuong ức. - Phía sau: phàn trên là bò trước các mạch máu lốn: tĩnh mạch chủ trên, thân động mạch cánh tay dầu phải, quai động mạch chù và tĩnh mạch vó danh. Phàn đuối bò sau của hố tuyến là bò trước tim. Cục trên cùa tuyến lên tói nền cổ, có khi tói sát bò dưới tuyến giáp trạng. Cục đuối tuyến có thế tói ngang sụn suôn 7, có khi xuống sát vòm hoành. Tuyến ức nằm xen kẽ giữa hai phế mạc trung thất phải và trái. Phàn dưới của tuyến thường dẹt, bè to nhu một cái tạp dề phù lên phía trước tim. Vê kích thuốc thúy phải và thúy trái tuyến có khác nhau chút ít. Theo giáo sư Phạm Gia Vãn, nhìn chung vào khoảng 5 đến 7cm chiều dài và Ì đến 3cm chiều rộng, 0,5 đến lem chiều dày trước sau. Về sụ tồn tại của tuyến theo một số tác giả thì tuyến ức không tồn tại ỏ nguôi lỏn 54 tuổi, nên không thể phát hiện bằng chụp X quang thông thường. Các tác giả cố điên cho rằng tuyến ức tạm thòi phát triền cao nhất vào năm 2 tuổi. Sau dó tuyến bắt đầu teo bé, ỏ tuổi dậy thì thì tuyến teo đi rất nhiều. Đến tuổi 25 thì tuyến teo hẳn. Ò nguôi già tuyến khống biến mất hoàn toàn mà cấu trúc bình thuồng của tuyến chi còn là một tổ chức mõ. Theo Sprey và Uldaye thì tuyến có thể tồn tại ỏ nguôi trên 40 tuổi. Ỏ Việt nam theo giáo su Đỗ Xuân Họp và bác sỹ Nguyễn Quang Quyền thì vẫn thấy tuyến ức ỏ nguôi 31 đến 45 tuổi vói trọng lượng khoảng ógram. Sau tuổi đó thì không thấy nữa. Vì vậy, nhiêu tác giả cho rằng tuyến úc vẫn còn một vai trò nào đó ỏ người trường thành. Định khu giải phẫu tuyến úc cũng thay đổi. Ở trẻ mói đẻ tuyến ức chiếm phần đuối cùa nền cổ và tầng trên của trung thất truốc. Ò người lớn tuyến chi còn ò phàn ngục. Tuyến di động theo nhịp thỏ, khi thỏ vào tuyến xuống sâu phía ngực. Khi thỏ ra tuyến lên cao phía cổ. Điều này có thể nhận biết khi chiếu X quang. 3. BỆNH HỌC TUYẾN ức Ngoài nhược co là triệu chúng hay gặp ỏ bệnh nhân có biến đổi bất thường ỏ tuyến úc, nguôi ta còn gặp ỏ một loạt bệnh tụ miễm khác nhu viêm đa khớp, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh khác như giảm hồng cầu (Matras - 1926), bệnh không có gamma gìobulin (Good - 1953), u tuyến ức và bệnh bạch càu, bệnh nội tiết nhu nhược hoặc cuông giáp. Không ít nhũng trường hợp u tuyến úc không có triệu chúng lâm sàng kèm theo, được phát hiện tình cò hoặc ỏ giai đoạn muộn hon, khi u đã chèn ép trung thất. u tuyến ức là một trong các loại u hay gặp ỏ trung thất. Theo thống kê cùa CH.Coury cho thấy tý lệ nhu sau: - u thần kinh 20-25%. - u quái 15- 18%. - Hạch bệnh lý ỏ trung thất 12-15%. - u tuyến ức 15%. Theo Daniel Anthoine u tuyến úc đúng hàng thú ba sau u thần kinh và u quái. Về giải phẫu bệnh. • Đại thề: u tuyến ức điên hình có loại hình càu, khối lượng nhò và vừa, được bao bọc trong một tố chúc xo. Có khi u phát triền cạnh một tuyến ức bình thường gắn vào thúy mà nó liên quan. Ngoài ra, còn có loại u phát triền tách biệt khỏi tuyến ức được gọi là "u vệ tinh". Dù u tuyến ức to bao nhiêu thì nó cũng gió hạn trong hành lang cùa trung thất trước mà thôi. ít khi u tuyến ức nằm ỏ trung thất sau. 55 Hình 53. So đồ phát triển của u tuyến ức a. u xuất phát từ luyến úc b. u cạnh tuyến úc 1-2. u hình cáu 3. u cực dưới hai ben 4. u cực dưói một bên 5. u khàng lã 6. u cạnh tuyến ửc 7. u pháttriền cả hai thúy 8-9. u dẹt T. Tuyến úc binh Ihưòng Do đặc điểm lâm sàng và tổ chúc học của u tuyến ức mà L.Iversonđã chia u tuyến úc ra hai loại theo liên quan của chúng vói nhược CO: + Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nhược cơ thì có sụ phát triển mạnh tế-bào lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm. + Loại u tuyến ức có kèm theo nhược co được cấu tạo bói các tế bào biếu mô pha trộn vói một ít lympho rải rác. Loại này thuồng có vò bọc và phát triển chậm. - Về tính chất của u tuyến úc: u tuyến úc nói chung là lành tính và phát triến chậm. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy khoảng 30% có thể thay dồi theo hai chiêu: tăng khói lượng u hoặc mất đi ranh giói và vỏ bọc. u thường xâm lấn dính vào các tạng xung quanh nhu tĩnh mạch vô danh, phế mạc trung thất, quai động mạch chủ, ngoại tâm mạc. Nhiều tác giả coi sụ xâm lấn cùa u tuyến ức vào các tổ chúc xung quanh là tính chất "ác tính cục bộ" và "đáng sọ". - Vê trạng thái tăng sản tuyến ức: tăng sản tuyến úc gặp nhiều ỏ trẻ còn bú, nhất là bé trai. Nó giám nhanh theo tuồi. Một số tuyến úc to dạng này có thế gây chèn ép chủ yếu là chèn ép hô hấp. Ỏ nguôi lòn, trạng thái tăng sản tuyến úc không phải bao giò cũng kèm theo một tuyến ức to vê mặt đại thế. Nhũng trường họp này kích thuốc 56 tuyến úc chua thay đổi, vì các trung tâm tăng sản mói xuất hiện trong lòng tuyến đuối dạng các mầm tăng sản mà thôi (Nguyễn Quý Tảo). Nếu tuyến úc to do tăng sản, thuồng biểu hiện sụ gia tăng về kích thuóc cùa toàn bộ tuyến cả chiều dài, chiều rộng và chiều dày trước sau. 4. CẤC PHƯƠNG PHẤP X QUANG TUYẾN ức 4.1. Chụp X quang lổng ngực chuẩn: có thể chụp lồng ngục vối chi tiêu điện áp thông thường (tia mềm) hoặc chụp lồng ngục vói diện áp cao. ữ các nước tiên tiến hiện nay nguôi ta chủ chuông chụp điện áp cao. Lọi thế của kỹ thật chụp lồng ngục diện áp cao chù yếu là bộc lộ các đường bò của trung thất. Hình 54. Các đường bò của trung thất (theo Remy- 1979) 1. Dường đình trước sau 2. Dường dưới đòn trái 3. Dường tĩnh mạch chù trên 4. Quai azygos 5. Dường cạnh cột sống phải 6. Dưỡng cạnh dộng mạch chú 7. Buông cạnh cột sòng trái 8. Dường cạnh Ihực quàn 9. Dưỡng cạnh tim. Chẩn đoán X quang dựa trên: - Thay đối các đuòng bò của trung thất. Tuyến ức to có thè phát triển vượt bò trung thất ỏ bình diện thẳng, thề hiện duỗi các dạng: - Khối mò rỏi bò phải trung thất. - Khối mò lồi bò trái trung thất. - Khối mò phát triển đều cả hai bò trung thất. 57 Hình 55. u tuyến ức trên phim chụp lồng ngục chuẩn a. Thẳng b. Nghiêng. Đặc điểm khối mò cản quang đồng nhất, bò phía phổi rõ, bò phía trung thất không xác định chồng lên bóng trung thất. Bình diện nghiêng gió hạn khối mò phía trước rỗ, phía sau kém rỗ vì chồng lên quai dộng mạch chủ. - Vị trí: Khói mò phổ biến nằm ỏ trung thất trưốc, có thể ỏ tàng trên, hay gặp ò tàng giữa của trung thất. z Hình 56. Định khu các u trung thất 3. u thán kinh 6. u quái 9. Kén Um phí mác 58 1. Bướu giáp irong lổng ngực 2. Hạch bệnh lý 4. u tuyến úc 5. Lá sinh đối (íoregut duplication) 7 u mỡ 8. Thoát vị màng nào tùy Để giúp chấn đoán phân biệt nguôi ta đã xếp loại định khu giải phẫu các khói u ỏ trung thất nhu sau: Trung Trung Trung thát thát thát trưôc trưôc trưôc Tầng trên Phỉ đại tuyến ức Bướu cổ chìm Táng giữa u tuyến ức u quái DỊ dạng mạch máu Phổng động mạch thân cánh tay đẩu. Phổng động mạch chủ trên u mỡ trung thất Tâng dưới Kén ngoại tâm mạc Phổng động mạch chủ, thoát vị cơ hoành Trung thất giữa Hạch và u hạch Ung thư phổi phế quản Giãn quai động mạch chủ và động mạch phổi Trung Trung Trung thất thất thất sau sau sau Tầng trên u thẩn kinh Áp xe lạnh do lao cột sổng u màng não tùy Tâng giữa u thẩn kinh u bào thai Tầng dưới Hai thực quản u thẩn kinh - Các dấu hiệu khác: u cột sống Thoát vị cơ hoành + Vôi hóa tuyến úc: gặp không nhiều trong u tuyến ức. Hình ảnh vôi hóa tuyến ức tồn tại dưới dạng vỏ bọc bao quanh tuyến ức (vỏ trứng gà) hoặc rải rác hình nót, hoặc nhu vầy cá. Vị trí dám vôi hóa cũng xuất hiện trong phạm vi của tuyến. Vôi hóa tuyến ức thường xảy ra ỏ nhũng trường họp u tuyến ức ỏ nguôi có tuổi (trên 40). Hiện tượng vôi hóa của tuyến ức cũng không nói lên được u lành hay u ác. Mặt khác, hiện tuông vôi hóa thấy được ỏ trung thất không chi đon thuần do tuyến ức mà còn do tù nhiều co quan khác nhu vôi hóa hạch trung thất, vôi hóa và hình ảnh cản quang của xương, răng trong u quái. Đế góp phần xác định hiện tuông vôi hóa do u tuyến ức có thể chi định thêm chụp bom khí trung thất. + Phản úng phế mạc: có thể tràn dịch phế mạc trong truồng họp tuyến ức xâm nhập trục tiếp, hoặc một khu trú của u tuyến ức vào phế mạc (greff pleural). Tuy dấu hiệu này hiếm gặp. 59 - Chẩn đoán phân biệt: + Buóu giáp xâm nhập lồng ngực (intrathoracic goitre): đám mò thuồng ỏ trong trung thất, làm di chuyển (tuông bò trung thất đặc biệt là khí quản, dám mò di dộng khi nuốt trên màn chiếu. Bò u phía phổi có dạng lồi kiểu "cóc sảm banh* hay "bát thẳng". Dấu hiệu cổ- ngục dương tính. + u thần kinh (neurinoma): hầu hết các u có nguồn góc thần kinh đều khu trú ỏ trung thất sau (có thể ỏ tầng trên và tầng giữa, hiếm khi ỏ tầng đuối). Khói mò tròn rõ chồng lên cột sống trên bình diện nghiêng. Sát cột sống trên bình diện thẳng, kíọh thuốc có thế bằng hòn bi a đến những u có kích thuốc lốn bằng qua đạn đại bác cô lOOmm. + Túi phồng quai động mạch chú (aneurysm): bò rõ, thuồng có dạng hình thoi. Chụp phim lồng ngực vối kỹ thật sử dụng điện áp cao cho thấy đường bò của hình mò tiếp liền vói bò động mạch chù, chiếu thấy đập theo nhịp tim. + Kén biếu bì và các loại u quái ỏ trung thất (dermoid cysts): loại này đôi khi khó phân biệt voi u tuyến ức, nếu không có dấu hiệu cán quang của xương, răng. + Hạch bệnh lý ỏ trung thất: rất hay gặp ỏ trung thất. Vị trí thường gặp ỏ trung thất giữa, bò hình đa cung. + Sarcom máu Hodgkin và không Hodgkin: Ung thu phổi phế quản: cần chú ý rằng hầu hết các u tuyến ức thường xuất hiện ỏ một thúy và một cục của tuyến, nên hình ảnh X quang trên phim chụp lồng ngục chuẩn nếu có thuồng bè to ó một bò của trung thất. Hình ảnh X quang của một phì đại tuyến ức ỏ trẻ nhỏ do tăng sản thường có các dấu hiệu sau đây: Dấu hiệu "tim- tuyến ức": bóng tuyến úc to trùm lên toàn bộ mặt trước lim. Phim chụp lồng ngục chuẩn nhìn thẳng bóng tim và trung thất to có dạng hình thang, hai bò của tim gần thẳng, trải từ nền cổ đến nền tim. Bò ngoài của bóng mò có thế có nhũng vết lõm liên tục do vết ấn của sụn suôn. Nhìn trên bình diện nghiêng bóng tim và bóng tuyến ức chồng lẽn nhau. Nó chi tách ra khi chụp có bom khí trung thất. Bom khí trung thất dễ thực hiện ỏ trẻ nhỏ và là biện pháp rất càn thiết đế phân biệt phì đại tuyến ức và tim to. Khi đó trên bình diện thẳng tuyến tách ngang ra làm thành hình ánh "cánh thiên thần" hay dấu hiệu Spinnaker. Vói bom khí kết họp các tu thế chụp chếch, tuyến ức to ò trê nhó đế tách khỏi tim. Hình ảnh đặc hiệu cùa một tuyến ức to ò trẻ nhỏ trên phim chụp lồng ngục chuẩn đuọc các tác giả cổ điền mô tả là hình mò dạng "khăn voan" hay dám mò hình tam giác ba cạnh hình thuốc thọ chồng lèn bò pMi rón phổi, còn được gọi là hình ảnh 60 cánh buồm (sai! like shadovv). Các hình này thấy ở trẻ em đuôi 12 tháng tuổi là bình Hình 57. Hình "tim- tuyến ức" Tuyến ức dạng "cánh buồm" a. Thẳng b. Nghiêng Do sụ thoái lui của tuyến úc, dần dằn phía sau xương úc sẽ tạo nên khoảng sáng sau úc. Khoảng sáng này do các túi bịt của khoang màng phổi phía trước cùng vói phổi lấn sâu vào trung thất tạo nên. Hình 58. Sụ thay đồi cùa trung thất tùy theo tuổi ĐMC: Dộng mạch chú CS: CỘI sòng KQ: Khí quản TM: Tĩnh mạch chù trên Do vậy, trên phim chụp lồng ngục nghiêng ỏ nguôi truồng thành, khoảng sáng sau úc de nhận rõ hon ỏ trẻ nhỏ. 4.2. Chụp X quang lồng ngực các tư thế bổ sung: ngoài tu thế chụp lồng ngục thẳng, nghiêng thông thường, nguôi ta có thế sú dụng các tu thế chụp bố sung nhu chếch phía phải (RAO), chếch truốc trái (LAO) hoặc chếch lồng ngục 55° trái- phải dề bộc lộ tuyến úc. Các tu thế chụp bổ sung này có tác dụng làm rõ bò luyến trong những truòng họp tuyến ức to dã vượt bò trung thất. 4.3. Chụp mạch máu tuyến ức chọn lọc: để chẩn đoán các biến dối ò tuyến ức 61 nguôi ta có thế tiến hành chụp mạch máu tuyến úc chọn lọc theo hai phương pháp: - Chụp tĩnh mạch tuyến ức chọn lọc (selective thymic phlebography): dua xông vào tĩnh mạch chù trên theo đường chọc kim tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cánh tay dầu, sau đó luồn xông vào tĩnh mạch tuyến ức. - Chụp động mạch tuyến ức chọn lọc (selective thymic arteriography) có thế chọc kim ỏ bẹn (phương pháp Seldinger), hoặc chọc kim ỏ động mạch nách (phưong pháp Redner) để đua sông vào dộng mạch chủ qua động mạch vú trong, sau dó luồn xông vào tĩnh mạch tuyến ức. Chẩn đoán nhũng biến đổi ỏ tuyến ức dựa trên những thay đổi ỏ mạch máu của tuyến ức nhu mạch tân tạo (trong tăng sản tuyến ức), mạch bệnh lý (trong u), mạch bị xô đấy hoặc tạo vùng vô mạch (trong li hoặc kén). Mặc dầu có nhiêu ưu điếm trong chấn đoán, chụp mạch máu tuyến ức chọn lọc không thể triền khai được rộng rãi vì thao tác kỹ thuật phức tạp và tốn kém. 4.4. Chụp X quang cát lớp vi tỉnh: (computed tomography hay gọi tắt là CT Scaner). Ra đòi tù năm 1971, chi một vài năm sau CT - Scaner đã dược ứng dụng trong chắn đoán tuyến ức. Dựa vào thay đồi về tỷ trọng của tổ chức, chụp CT - Scaner cho hình ảnh tuyến ức vói độ tin cậy cao trong chẩn đoán. Vói sự hỗ trọ của thuốc cản quang tiêm đường tính mạch, nguôi ta có thế đánh giá được các thay đổi về mặt bản chất của tuyến (u dạng đặc, dạng kén...). Đặc biệt dựa vào đặc điềm về tỷ trọng, chụp CT - Scaner có thể xác định đuọc những truồng họp u tuyến úc nằm ỏ nhũng vị trí bất thường nhu trong khoang phế mạc hoặc trong ổ bụng, cũng nhu tình trạng xâm nhập của tuyến úc vào các tạng lân cận nhu tĩnh mạch vô danh, quai động mạch chủ. Tuy nhiên, vói các lốp cắt theo thiết diện ngang của co thể (transaxial) nên ảnh chụp CT- Scaner không cho thấy được chiều dài cùa tuyến một cách dày đù trên một lóp chụp. 4.5. Các ký thuật tạo ảnh khác vé tuyến ức. 4.5.1. Chụp nháp nháy đòng vị phóng xạ (scintigraphy): tù năm 1967, Monod và Kated đã sử dụng dồng vị phóng xạ thủy ngân 197 đế ghi xạ đồ tuyến úc. Nhũng năm gàn đây nguôi ta sù dụng seleno methionin. Hình ảnh xạ đồ không cho phép xác định bản chất u có thuộc tuyến ức hay không, mà chi nói lên được tính chất lành hay ác cùa u. Dựa vào độ tập trung phóng xạ và thòi gian tồn dọng cua nó ỏ tố chúc. 4.5.2. Tạo ảnh bàng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging (MỈU)): phát minh tù năm 1981, cộng hương tù đang đuọc xem là một trong những kỹ thật có nhiêu ưu 62 điếm trong việc tạo hình ảnh y học (medical imaging) nhò đặc tính hiện hình phàn mềm và chụp cắt lóp theo-chiều dọc (sagittal) . Hình tuyến ức trên ảnh chụp cộng hương tù cho phép xác định chiều dài trên đuôi, chiều dày truốc sau cùa tuyến. Quá trình tạo ảnh trên chụp cộng huống tù không phải sử dụng tia X, mà là biểu thị bằng hình ảnh của rất nhiều các tham số trong quá trình thay đổi mô-men từ của tù trường hạt nhân nguyên tố hydro (có ỏ hàu hết các mô trong co thể), khi co thể dược đặt trong một từ trường mạnh và được kích thích bằng sóng radio. Do vậy hình ánh tuyến úc trên ảnh cộng hường tù gần tuông đương vói kích thước trên giải phẫu. 4.6. Chụp cát lớp kết hợp bơm khí trung thất: bom khí vào xoang trung thất nhằm tạo ra một đối quang giũa cản quang âm tính của khí và cản quang phàn mềm của các tạng ỏ trung thất. Mặt khác áp lục của khí còn có tác dụng bóc tách, tạo ra ranh giói giũa các tạng mà kỹ thuật chụp X quang thông thường không thế thấy được. Vì thế, ngay tù đầu phương pháp này được úng dụng để xác định các khối u ỏ trung thất. Vê sau phương pháp này được nhiều chuyên gia X quang xem là phương pháp lụa chọn để xác định hình thế tuyến úc. Đặc biệt được chì định rộng rãi đề nghiên cứu nhũng biến dồi của tuyến úc khi trên phim chụp lồng ngục chuẩn cho kết quả âm tính. 4.6.1. Quy trình kỹ thuật: • Bom khí trung thất: + Chi định: cho tất cả các bệnh nhân nhược co tù nhóm ì đến nhóm III. Đói vói những bệnh nhân nghi u tuyến úc dã có khối mò lòn ỏ trung thất trên phim X quang lồng ngực thông thuồng, chi định bom khí trung thất phải hết súc dè dặt. + Chống chỉ định: . Nhược co giai đoạn IV, có de dọa suy hô hấp, tuần hoàn. . Nhũng trường họp u tuyến ức to đã có chèn ép trung thất. . Những bệnh nhân đang có những bệnh cấp tính khác. + Chuẩn bị bệnh nhân: . Bệnh nhân nhịn ăn sáng hôm làm thủ thuật. . Tiêm đuối da một óng atropin, có thế bổ sung thuốc điều trị kháng cholinestcraza trước khi làm thủ thuật dối vói các truòng họp nhược co nặng. Đặc biệt càn giải thích cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật, không đề cho bệnh nhàn vì cám giác hoi tức ngục khi bom khí trung thất mà lo lắng, ảnh hường đến thao tác kỹ thuật. - Kỹ thuật bom khí: 63 + Bệnh nhân nằm ngứa trên bàn, uỡn cố và ngục. Đàu duọc hạ thấp hon mãi bàn khoảng 10°, hoặc bằng cách kê một đệm gói sau lung sát vùng hai xuong bả. + Thầy thuốc ngồi bên trái phía dầu bệnh nhân. Sau khi gây tê tại chỗ ò hõm úc, sát bò trên các xương ức. Dùng kim bẻ gập 130° chọc qua da, rà sát kim mặt sau xương ức. Hướng góc mó 130° của kim ra truóc. Chọc sâu kim khoáng 3cm. Trọ thú dùng kìm cố định ó góc kim. Dùng bom tiêm thủy tinh hút thù xem có máu ra theo không. Nếu có máu ra theo kim cần lùi kim và thay đối hướng chọc. Trước khi bom khí vào trung thất càn tiêm vào theo kim một lượng novocain 0,25% tù 1-2 mi, vừa có tác dụng gây tê tại chỗ, vừa dề thù xem áp lục bom vào có nhẹ tay không, nếu cảm giác nhẹ tay thì mói bom khí vào. Có thề sú dụng CƠ2 hoặc khí tròi dược lọc qua 5 lóp gạc nhúng cồn để tiệt khuẩn. Mỗi làn bom vào khoảng 50cm3 trong một phút. Khi rút bom tiêm dể lấy khí cần khóa đàu kim tránh khí xì ra ngoài. Áp lục bơm 50 em3 không khí trong một phút tuông duong 30-50 em nước. Tống lượng khí bom vào tù 200-500cm3. Sau khi bom khí bệnh nhân cần dược Hình 59. Vị trí chọc kim dế bom khí trung thất nằm nghi khoảng 15 phút tại giuòng mói được di lại. Sau Ì đến 2 giò cho bệnh nhân di chụp X quang. - Kỹ thuật chụp X quang cắt lóp: + Trước khi chụp cắt lóp, chiếu kiềm tra lồng ngục dề xác định múc độ khí ngấm vào trung thất và khu trú vị trí càn chụp. Chiếu bình diện nghiêng lồng ngục vói diện thế 80KV; cuông độ 2mA đủ đế nhận biết thòi điềm khí lan tỏa vào trung thất. + Tu thế chụp: thường chụp cắt lóp ó bình diện nghiêng. Chụp X quang cắt lóp bình diện thẳng chi áp dụng khi u tuyến ức đã phát Iriến vuọt bò trung thất hoặc ít nhiều dã thấy rõ trên bình diện của phim chụp lồng ngục chuẩn thông thường. + Chup cắt lóp bình diên thẳng: bênh nhàn nằm ngửa trên bàn chụp, hai tay xuôi thẳng theo mình. Các lóp cất dược điều chinh bắt đàu tù sau xương úc 3-5 em (tuông đương chiều sâu 10-12 em cùa chiều dày lồng ngục truóc sau ỏ nguôi lòn). Tia chính di vào chỗ tiếp giáp cán và thân xuong úc. Các lóp cắt cách nhau lOmm. Điện thế 64 65-70 KV, cuông độ lOOmA, thòi gian phát tia 0,5 giây. Điêu chinh góc quét 50°, tốc dô chạy bóng X quang nhanh. + Chụp cắt lóp bình diện nghiêng: có thế nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Điều chú ý là điều khiên tu thế bệnh nhân nằm thật nghiêng, sao cho bình diện ngang của co thề phải thật vuông góc vói mặt bàn. Bệnh nhân hoi ưỡn ngục. Hai tay duỗi thẳng lên đầu. Đầu phải được kê cao đè tạo cho trục cột sống nằm trên một đường thẳng. Tia trung tâm đi vào giao điểm giữa đuòng nách trước và đường nối khe đĩa đệm D4-D5 qua khe giữa các và thân xương úc. + Các lóp cắt theo thiết đồ dọc cùa co thè: . Lóp O: đi vào chính giữa xương úc. Thường à nguôi lòn có độ sâu lốp cắt tù li - 14 em. . Các lóp cắt sang phải (F). . Các lóp cắt sang trái (T). Mỗi bên của trung thất có thể chụp tù 2-3 lóp. Mỗi lóp cách nhau 10 em. Sú dụng hệ thống gương phản chiếu của bộ phận cắt lóp đề lấy lóp chụp chính xác trên lồng ngục. Số lượng các lóp cắt cần tùy thuộc từng truồng họp cụ thể. Nói chung, nếu xét trên 3 lốp cắt đã thấy rõ tuyến và nhũng yêu cầu cần thiết thì không cần chụp thêm nữa. Lốp chính giũa (O), một lóp sang phải (Fl), một lóp sang trái (TI) là 3 lóp co bản. Tổng cộng chiều sâu các lớp cắt tính tù đường giũa, không vượt quá chiều rộng của trung thất. + Yêu cầu chụp phim trong giói hạn: . Phía trên: dốt sóng cố 7. . Phía đuôi: vòm hoành. . Phía trước: lấy được xương ức. . Phía sau: lấy hết bò sau cột sống. + Chi tiêu kỹ thuật: . Khoảng cách tù bóng X quang tói phim l,2m. . Điện thế: 75 đến 80KV. . Cuông độ: lOOmA. . Góc quét: sử dụng góc quét lòn 50°. . Tốc độ chạy bóng X quang: tốc độ nhanh tối đa trong vòng Ì giây đề tránh nhòe hình. "5 - CPPCBBTV 65 . Bệnh nhân hít sâu, nín thò khi chụp. . Thủ thuật bom khí trung thất càn được tiến hành trong vòng 5-7 ngày truóc khi bệnh nhân được phẫu thuật. . Nếu bom đủ luông khí vào trung thất, sau 120 phút khí không ngấm, không được tiếp tục bom khí nhắc lại. 4.6.2. Dành giá kết quà trên phim chụp cắt lóp với bơm khí trung thát: kết quả cho thấy nhu sau: - Hố tuyến ức rỗng: hố tuyến đuọc bộc lộ. Bò trước là bò sau xương úc, bò sau là bò truóc tim và các mạch máu lớn tù tim đi lên cổ. Không thấy cản quang bất thuồng trong hố tuyến trên nhiều lóp phim chụp. Hố tuyến sáng đều do cản quang âm tính của không khí. - Tuyến ức có dạng các dải mò hoặc kiểu dấu phẩy, xuất hiện ỏ hố tuyến. Các dái mò có thề ít hoặc nhiều chồng hình lên nhau, chiêu dài có thể chi dài 10-20 mm, nhung thường đuôi 50 mm. Chiều dày thuòng đuôi lo mm. Để xác định chắc chắn dạng này của tuyến ức, cần thiết phải chụp nhiều lóp (lóp o chính giũa và tối thiểu thêm hai lốp hai bên Fl, F2, TI, T2). Vì mật độ cản quang kém nên khi chụp phải giảm cuông độ tia chụp khoảng 10%. - Dạng tuyến ức có cản quang rõ có hình lưỡi, hình quả chuối, hình móng vuốt, hình mỏ chim đặc biệt cản quang thuần nhất. Giói hạn phía trước đường bò dầu dặn, dôi khi có thề hoi lượn sóng. Tuyến nằm tách hẳn bò sau xương ức và xương bò trước của trung thất, không có biếu hiện dính ỏ bò tuyến vói các tạng lân cận. Khí lách vào bò trước và bò sau tuyến, tạo thành hai dái sáng. Cục trên cùa tuyến có khi bị chông vào phần mềm cùa nền cố, trong nhũng trường họp tuyến vượt khỏi dĩa ức. Cục đuôi tuyến vót nhọn. Một số trường họp bò dưới hoi tù có dạng bò tròn. Chiêu dài của tuyến tù trên xuống dưới thường trên 50mm, chiêu dày trên lOmm trước sau. Dạng tuyến này dễ nhận ra ngay tù nhũng lóp chụp đầu tiên qua chính giũa xuong ức. - Hình tuyến úc có bò dính vào các tạng ó trung thất. Có thề xuất hiện ò một vùng hoặc toàn bộ tuyến. Nhũng trường họp này được xác minh trên nhiều phim chụp ỏ thòi điềm khác nhau và các lóp chụp khác nhau. Hình thể tuyến là dạng có cản quang rõ, dễ nhận biết. Bò trước tuyến không có hiện tuông dính vào bò sau xuong ức mà chù yếu là dính ỏ bò sau tuyến. Đói khi tuyến áp sát vào góc được tạo nên giũa bò trước ngoại tâm mạc và các mạch máu di lên phía cố, làm che lấp góc này. - Dạng tuyến úc có bò không đều. Hai bò luyến nham nhỏ, không rõ nét. Tuyến duọc hình dung nhu một loại lá cây có cạnh khía. - Hố tuyến ức ngấm khí xấu. Đây cũng là dấu hiệu cho thấy tình trạng ngấm khí xấu cùa trung thất: hình tuyến không xác định. Hò tuyến nhu không có hiện tượng 66 đung nạp khí. Đế không nhâm vối truồng họp hố tuyến ngấm khí chậm hoặc khí bom vào ít cần chiếu kiềm tra theo dõi trên 120 phút. • Giá trị chần đoán: hình tuyến ức cản quang kém gồm hố tuyến ức rỗng hoặc có dạng dải mò dài đuôi 50 mm, dày đuối lOmm, gặp chủ yếu ỏ dạng tồn tại tuyến, không gặp trong u tuyến ức. Trên lâm sàng có mức độ nhược co nhẹ và vừa, không gặp ó mức độ nhược co nặng. - Tuyến ức cớ cản quang rõ bò đều có dạng hình lưỡi, mỏ chim, có kích thuốc trên 50 mm chiều dài, trên 10 mm chiều dày. Gặp chù yếu ỏ dạng tăng sàn tuyến. Trên lâm sàng gặp vói ti lệ cao ỏ múc độ nhược ca vừa. - Tuyến ức có biểu hiện xâm lấn (bò tuyến không rõ, hố tuyến ngấm khí xấu) hay gặp trong u tuyến ức. Lâm sàng gặp ỏ mức độ nhược co vừa và năng. Không gặp ỏ múc độ nhược co nhẹ. à- 4 Hình 60. So đồ vị trí tuyến ứẹ trên phim chụp cắt lóp bom khí trung thất 1. Tuyến ức 3. Thân xương ủc 2. Cán xướng úc 4. Quai động mạch chủ 67 CHỤP TỦY CẨN QUANG VÀ CHỤP BAO RỂ THẦN KINH 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẨI PHẪU Ống sống được kéo dài từ đốt sống thú nhất (đốt dội, đốt Atlas) tói tận dốt sống thú năm (SS). Chiều trước sau của ống sống là khoảng cách từ bò sau thân dốt sống tối mặt trước eo (isthme) của cung sau đốt sống. Tủy sống nằm ỏ trong ống sống, chiếm 2/3 ống sống. Tủy sống kéo dài trong ống sống tù lỗ chẩm (ngang giũa dốt Atlas) đến đốt sóng thắt lung thứ hai (L2). Tùy sóng tận cùng gọi là nón cùng (conuster-minalis) ỏ ngang dốt sống thắt lung ì hoặc 2 (LI, L2); thông thuòng ỏ ngang đốt sống L2. Giữa ống sống và tủy sống có khoang ngoài màng cúng (patium cpiduralc). Trong khoang ngoài màng cứng chứa đám rói tĩnh mạch và mỡ. Túi bít tận cùng của khoang này ò ngang lỗ chấm và xuống tận đốt sóng cùng một hoặc hai (SI, S2). Phía trong khoang ngoài màng cứng chính là màng cứng của tùy sống. Đồng thòi, phía trong màng cứng là màng nhện tùy sống. Giữa màng cứng và màng nhện túy sóng có khoang đuối màng cứng. Lóp trong cùa màng nhện tiếp xúc với màng nuôi. Khoang đuối nhện là một bình rộng nằm giữa hai lóp màng nhện và màng nuôi. Trong khoang đuôi nhện chứa dịch não tùy. Phần khoang đuôi nhện giũa nón tủy sống và nón màng cứng (nghĩa là tù đốt L2 đến đốt S2) chi có các dây thần kinh đuôi ngựa (filumter minale). 0 vị trí này, nguôi ta thường chọc ống sống thắt lung (ponction lumbaire) đề lấy dịch não tủy xét nghiệm. Đồng thòi, nguôi ta có thế bom vào khoang đuôi nhện các thuốc để diều trị các bệnh thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Nhung nguôi ta thường bom chất càn quang vào khoang đuôi nhện và tiến hành chụp phim X quang hệ thần kinh trung Uííng, tùy theo khu trú bệnh lý ò tùy sống hay náo bộ. Các rễ truóc và sau cùa dây thần kinh tùy sóng đều di qua khoang đuôi nhện đế ra khói ống sống. Noi các rẻ thần kinh chui ra sẽ bị các lóp của màng nhện tủy bọc lại nhu một cái bao gọi là bao rễ. Ỏ phần trên của cột sống các bao ré dẹt và rộng. 0 phần đuối của cột sóng thắt lung, các bao dài và hẹp. Tủy sóng được giũ trong khoang đuối nhện bói các rễ thần kinh và các dây chằng răng (ligamentum denticulatum). Dây chằng răng ngăn cách rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sóng. Túy sóng cũng đi theo dường cong của cột sống. Đó là đoạn cong ỏ cổ và đoạn cong ỏ lung. Ỏ cột sống cố, tủy sống di sát thành sau óng sống. ữ đoạn cột sống lưng, tùy sóng di gần 68 thành trước ống sống. Ỏ đoạn cuối tủy sống lại đi gần phía thành sau ổng sổng. Tủy sống có thế di chuyên trong ống sống. Nhưng sụ di chuyển này rất hạn chế do tủy sóng bị treo vào dây chằng răng và các rẻ thán kinh tùy. Ống sống có ba quáng hẹp, dó là ỏ ngang đốt C2-C3, ngang đốt D5 và ỏ ngang đốt L4-L5 hoặc dốt L5-S1. 2. CHỤP TỦY CẦN QUANG (myelographie) Chụp tủy cản quang là kỹ thuật chấn đoán bổ trọ quan trọng đối vối các bệnh thần kinh vùng tủy sóng - đuôi ngụa. Kỹ thuật này góp phàn chần đoán quyết định đói vói hội chứng chèn ép tùy (u tủy, viêm dính màng nhện tủy...). Đồng thòi là một kỹ thuật cần thiết đế chẩn đoán phân biệt và định khu các bệnh lý tủy sóng nhu u nội tủy, u ngoài tủy, viêm tủy.... 2.1. Chỉ định. - Các u tủy nói chung (u nội tủy, u ngoại tủy). - Viêm dính màng nhện tủy. - Hẹp óng sóng, rộng óng sóng. - Thoát vị màng tủy. - Thoát vị đĩa đệm. 2.2. Đường bơm chất cản quang. 2.2.1. Dường cột sống thất lưng: người ta thường chụp tủy càn quang qua đuòng cột sóng thắt lung. Bời vì chọc ống thắt lung ỏ khe liên dốt L3-L4; L4-L5; L5-S1 là an toàn nhất. Qua kim chọc sống thắt lung, nguôi ta bom thuốc cản quang vào khoang đuối nhện. Sau đó, tùy vị trí định khu tổn thương tủy sống trên lâm sàng, nguôi ta chuyển tu thế bệnh nhân (đầu cao hoặc đầu thấp) để tập trung thuốc cản quang vào vị trí tổn thương đề chụp phim. Có thể nói, tập trung nồng độ thuốc cản quang nhiều nhất ỏ vị trí nào dọc ống sống là tùy thuộc vào ý đồ chấn đoán của thầy thuốc thán kinh. Đồng thòi qua, đuòng chụp cản quang này nguôi ta có thể đua chất cản quang vào khoang ngoài màng cúng truóc-ống sống hoặc vào đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2.2.2. Dường dưới chẩm: nguôi ta còn có thề chọc lấy dịch náo tủy xét nghiệm qua đuòng dưới chầm. Đế kỹ thuật này luôn luôn đạt được kết quả, thầy thuốc lấy mốc chọc là gai sau đốt sống cố C2. Qua kim chọc đuôi chẩm nguôi ta bom chất cản quang vào khoang đuối nhện. Đưa thuốc cản quang qua đuòng đuôi chẩm, chúng ta có thể biết giới hạn trên cùa u tủy. 2.3. Các thuốc cản quang. 2.3.1. Loại không khí: lần đàu tiên Walter Dandy (1919) chụp tủy'sóng cản quang 69 bằng không khí vô trùng. Tác giả gọi kỹ thuật này là chụp bom khí (gas myelographie). Walter Dandy tiến hành kỹ thuật nhu sau: chọc ổng sống thắt lưng, lấy ra 8-10ml dịch não tủy, sau đó tác giả lại bom vào khoang đuôi nhện luông không khí vô trùng luông ứng. Vê sau, kỹ thuật này được nhiều tác giả ở các nuốc thục hiện và bom vào khoang đuôi nhện vối lượng không khí vô trùng lốn hon (khoảng 30-40 mi không khí vô trùng). Năm 1938, Young và Scott đá chụp tủy bom khí qua đường đuối chấm rất an toàn và kết quả tót. Tác giả Lendgren (1939) dã viết chuyên khảo về chụp túy bom khí qua dường đuôi chầm đề nghiên cứu các bệnh não và tủy sống. Nhũng năm sau, một loạt các tác giả nhu Breit-VVirdenmann (1954), Siront (1958-1959), Roth (1965)... đã dua ra các tài liệu về chụp tùy bom khí nghiên cứu tùhg phần khác nhau của tủy sống. Nhà X quang học Sirout (1958-1964) đã chụp tủy bom khí sọ não cho hàng loạt bệnh nhân hẹp sọ bầm sinh. Một số các tác giả khác nhu Saníbrd và Doub (1941) đá thay không khí toàn phàn bằng oxy vô trùng đế chụp tủy vói kết quả khá tót. Chinh tác giá Sirout năm 1966 dã công bố nghiên cứu chụp túy bom khí đoạn óng thắt lung cùng để chấn đoán các bệnh vùng đuôi ngụa, hội chứng thắt lung cùng. Ông cũng nhận xét bom khí vào ống thắt lung chần đoán có kết quả các bệnh u, viêm dính tại chỗ. Brotska E.L (1966) đã so sánh kết quả chụp tủy bom khí và phương pháp X quang cột sóng chúc năng đoạn cột sóng cổ. Tác giả khẳng định tính ưu việt của chụp tủy bom khí trong chần đoán bệnh là độ an toàn cao, hình ảnh khá rõ nét. 2.3.2. Thuốc càn quang có Ỡod: năm 1922, các tác giả Sicard vả Forestier dã chụp túy cản quang bằng chất có chúa iod. Hàm lượng iod của thuốc cản quang có thề đến 8% iod hoặc thậm chí tói 40% iod. Thuốc cản quang được dùng đó là lipiodon. Thuốc cản quang lipiodon có hai loại nhẹ và năng so vối dịch não tủy. Trong lâm sàng, nguôi ta thuồng gọi lipiodon lóng và cục lỏng (lipiodone uiírist). Thuốc cản quang lipiodon lóng và cục lòng đều rất an toàn đói vối nguôi bệnh. Vói thuốc lipiodon, nguôi ta có thế thăm dò bất cứu đoạn nào của ống sống, tùy theo định khu bệnh lý. Các tác giả khác như Odin (1929); Lindgren (1937); Kadin E.s (1937); Eograban S.G (1955)... cũng đã chụp tủy càn quang bằng lipiodon. Đồng thòi họ đều có chung nhận định rằng: chụp cản quang túy bằng lipiodon, chẩn đoán có hiệu quả đối vói các u tủy sống. Sau này chụp càn quang túy bằng lipiodon được nhiều tác giả ỏ các nước áp dụng và đã góp phần đua phẫu thuật u tủy lên trình độ mói. Năm 1925. Walter Dandy dã công bố công trình nghiên cứu cùa mình về so sánh kết quả của hai phương pháp chụp túy bom khí và chụp tùy cản quang bằng lipiodon. Ò Việt Nam trong các thập kỳ 70, 80, lipiodon được coi nhu càn quang duy nhất dề thăm dò chấn đoán các bệnh não túy. Ngày nay thỉnh thoảng lipiodon còn được sử dụng đế chụp túy. chụp não thất ỏ các khoa thằn kinh. Nhung thuốc lipiodon cũng dể lại một số hậu quả xấu sau thù thuật. Năm 1924, Bỵskina I.M, Protera N.T và cộng sụ trong nghiên cứu thục 70 nghiệm đã chứng minh thuốc lipiodon gây nên viêm màng nhộn tủy. Tác giả Bash (1941) cho biết: vài năm sau chụp tủy bằng lipiodon đế phẫu thuật thì thuốc này hầu như xâm nhập màng tủy sóng. Một sò truồng họp bệnh nhân bị viêm màng nhện tủy nặng nề. Năm 1974, Churkin M.v cũng có các nhận xét tuông tụ nhu tác giả Bash. Mật khác, sau khi chụp tủy bằng lipiodon, thuốc này không tan trong nước, vón cục và kết dính thành mảng. Hiện tượng này cũng tạo điếu kiện thuận lọi cho việc viêm màng nhện tủy phát sinh và phát triển. Do vậy, nhiều tác giả đã đua ra các nguyên tắc chung khi đua thuốc cản quang lipiodon vào khoang đuối nhện. Trong đó chúng ta đáng chú ý nhất là ý kiến cùa Wellaurer (1961) và Nicolski V.A (1963) là: - Chi đua lipiodon vào khoang duỗi nhện khi có dấu hiệu nghẽn tắc lưu thông dịch não tủy. - Chụp ngay bằng lipiodon và mổ ngay. - Số lượng thuốc lipiodon chi dùng tù 0,75ml đến Ì mi mà thôi. Mục đích các tác giả đề ra các điều kiện trên là nhằm hạn chế tác dụng xấu do thuốc lipiodon gây nên. Do những hạn chế của thuộc lipiodon, các nhà khoa học đã tích cực nghiên cứu các thuốc cản quang tan trong nưốc, ít độc, để thay thế lipiodon. Năm 1931, Arneil và Lidstroin đã chụp tủy bằng thuốc cản .quang iod hòa tan trong nước. Nhung các thuốc loại này tác dụng phụ còn nhiều. Năm Ỉ946, tác giả Linblem và một số tác giả khác đã đi sâu nghiên cứu về thuốc cản quang tan trong nuóc. Tác giả Decker (1958) đã dùng thuốc cản quang ỉod tan trong nước đề chụp tủy đạt kết quả tốt. Ông ta dùng thuốc cản quang tan trong nước hòa tan vói Sml dịch não, sau đó bom qua kim chọc sống thắt lung đua vào khoang đuối nhện để chụp tủy. Nhung thuốc cản quang loại này còn độc đói vói tủy sống, gây động kinh tủy sống. Năm 1942, Stain Plati Waren đã công bố chụp tùy cản quang bằng chất ethyliodophenylindecylat. Thuốc cản quang loại này còn có tên là myodil. Nguôi ta có thẻ đua vào khoang đuôi nhện vói liều tối đa là 6ml myodil. Trong thập kỷ 60, 70, nguôi ta đã tìm ra thuốc cản quang iod tan trong nuóc, ít độc tính hon. Thuốc cản quang ấy có tên là dimer-X vói nồng độ 28% iod, nhung thuốc dimer-X gây động kinh tùy sóng. Bời vậy, thuốc cản quang dimer-X chi được dùng trong chụp bao rễ thần kinh (sarco-radi-culo-graphie), không dùng diraer-X đế thăm dò các phàn khác của não bộ và tùy sống. Năm 1957, một thành tựu khoa học về thuốc cản quang iod tan trong nuóc được công bó. Loại thuốc cản quang này có tên là amipaque hoặc omnipaque, thuốc này còn có tên là metri zamid. Nó là loại thuốc cản quang tốt nhất hiện nay. Amipaque là thuốc cảu quang tan trong nước, không bị lon hóa, ít độc và hàu nhu không độc 71 dổi vói tủy sống. Liêu dùng thông thuồng dè chụp cản quang cho nguôi lốn bằng amipaque là 3,75 - 6,75g. Nhũng ưu diêm của loại thuốc cản quang này như sau: - Hòa tan hoàn toàn trong nuóc. - Thải đi hết qua đường nước tiếu. - Không độc tại chỗ và toàn thân. - Không chuyển biến về mặt duọc lý. ' Tính cản quang rất cao. 2.3.3. Một số thuốc thuộc họ omnipaque thường dùng: - Thuốc iohexol (omnipaque): các nuóc sản xuất loại thuốc này, nhiều nhất là Nauy, Đức, Pháp. Iohexol có nhiều nông độ khác nhau: loại 180 và 240 (có nghĩa là có 180 mg hoặc 240 mg thuốc tan trong Ì mi dung dịch thuốc omnipaque). Khi chụp cản quang dùng 10 - 15 mi omnipaque là vừa đủ. Trên thị truồng omnipaque dược đóng trong lọ 20ml, 50ml và lOOml. Thuốc omnipaque nồng 300 hoặc 350 nguôi ta dùng cho cả chụp thăm dò mạch máu. - Thuốc iopamidol: thuốc cản quang loại này chúa iod và hòa tan trong nước, không lon hóa, tuông tụ nhu omnipaque. Loại thuốc này được sản xuất dầu tiên tại Italia (1981) vói tên gọi lipamidol hoặc lipamỉro. Sau này một số nuốc khác nhu CHLB Đúc, Pháp, sản xuất hàng loạt vói sò luông lốn. Các biệt dược là iopamiron (Đức, Pháp) hoặc solutrast (Đúc). Loại thuốc iopamiron 200 nguôi ta dùng cho chụp tùy, chụp não thất và có thế chụp cả đĩa đệm. Thuốc này thường dược đóng trong lọ 10 - 15ml. Loại thuốc iopamiron 300 dùng cho chụp mạch máu. Loại iopamiron 370 nguôi ta dùng đế chụp duòng tiết niệu. - Thuốc iopromid: đây cũng là loại thuốc cản quang tan trong nước, có iod, không bị ion hóa. Biệt dược của loại thuốc cản quang này là ultravist. Các nước sản xuất nhiều iopromid là Đức và Pháp. Loại iopromid 300, nguôi ta dùng cho chụp dộng mạch não và động mạch ngoại vi. Loại iopromid 350 nguôi ta thuồng dùng dè chụp niệu quản. Thuốc iopromid được đóng trong các lọ lOml, 20ml, 50ml, lOOml, và 200ml. Nhu vậy các thuốc cản quang có iod, tan trong nuóc, không bị ion hóa còn duọc dùng đề chụp mạch máu não, động mạch ngoại vi và chụp đuòng tiết niệu. 2.4. Kỹ thuật. 2.4.1. Chuẩn bị: - Đối vói bệnh nhân: trước khi tiến hành chụp càn quang, thầy thuốc phải giải thích kỹ lý do cùa kỹ thuật. Đồng thòi, thầy thuốc có thề cho biết so bộ vê các bước tiến hành kỹ thuật đế bệnh nhân cùng phôi họp các buóc ký thuật. Mặt khác, việc dặc biệt 72 quan trọng là soi đáy mắt bệnh nhân truốc khi tiến hành kỹ thuật. Nếu bệnh nhân có phù nề đĩa thị thì chóng chi định tuyệt đói kỹ thuật này. • Dụng cụ: gồm các dụng cụ sau đây: + Kim chọc sống thắt lung (số 18, số 19). + Bốn ống nghiệm lấy dịch náo tủy (trong đó có một ống dùng đế chúa dịch cấy vi trùng). + Dung dịch novocain 0,25% đế gây tê. + Sàng có lỗ. + Khay quả dậu. + Bom tiêm, kim tiêm, mỗi thứ hai chiếc. + Bông cồn iod, bông cồn trắng. + Áp kế Claude để đo áp lục dịch não tủy.] Các dụng cụ đều phải vô trùng tuyệt đói. 2.4.2. Các bước tiễn hành kỹ thuật: • Tu thế bệnh nhân: nằm nghiêng, cổ gập vào ngục, cẳng chân gấp vào đùi và dùi gập vào bụng. - Y tá tiến hành vô trùng tại vị trí chọc bằng cồn iod và cồn trắng (vị trí chọc thường là khe liên đốt L5 - SI hoặc L4 - L5). - Thầy thuốc trải sàng vô trùng và tiến hành chọc ống sống thắt lung. • Đo áp lục dịch não túy và lấy 3 hoặc 5 mi dịch não tùy đem xét nghiệm. • Điều chinh tư thế bệnh nhân (đàu cao hoặc đầu thấp tùy theo khu trú tổn thương bệnh lý tùy sống). - Bom thuốc cản quang omnipaque 10 - 15 mi qua kim chọc sống thắt lung vào khoang đuối nhện, bom chậm (2 mi thuốc trong Ì phút). - Bom hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng và tiến hành chụp phim ngay theo các tu thế: thẳng, nghiêng hoặc chếch. - Kíp kỹ thuật kiểm tra lại chất lượng phim cản quang (nếu cần có thề chụp lại nhanh), kiểm tra bệnh nhân, cho về buồng bệnh. 2.4.3. Nhận định kết quà phim chụp tùy càn quang: - Trên phim thẳng: nếu không có hiện tượng chèn ép tủy thì cột thuốc đi thẳng, bò cột thuốc nhẵn. Cột thuốc cản quang chiếm toàn bộ hình ống sống. Nếu u ngoài tủy thì noi nghẽn tắc cùa cột thuốc cản quang có bò nhẵn, hình tròn khuyết kiểu đáy chén. Nếu u nội tủy, tại vị trí nghén tắc bò cột thuốc có hình kiều răng cua. 73 Nếu viêm dính màng nhện tủy thì cột thuốc nghẽn tắc hoàn toàn, hoặc bán phần, không có hình ảnh đặc trung. - Trên phim nghiêng: chúng ta phát hiện các dấu hiệu của cột thuốc cản quang nghẽn tắc tuông tự như trên phim thẳng. Nhung nhiều khi nhận định kết quả cột thuốc cản quang trên phim nghiêng khó khăn hon so vôi trên phim thẳng. 3. CHỤP BAO RỄ THẦN KINH - Chụp bao rễ thần kinh (sarco sadiculo graphie) là kỹ thuật quan trọng đổ chẩn đoán bệnh lý vùng đuôi ngựa nhu hội chúng đuôi ngựa, u rẻ thần kinh vùng đuôi ngụa... Kỹ thuật này cũng là kỹ thuật bổ trọ hàng đầu chẩn đoán bệnh lý thoát vị dĩa đệm cột sống thắt lưng. 3.1. Chỉ định. - Thoát vị đĩa đệm (gồm lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm ỏ các giai đoạn, thoát vị đĩa đệm giá u túy). - Hội chứng đuôi ngụa. - u rẻ thần kinh đuôi ngụa. - Trượt đốt sống thắt lung. • Rộng hoặc hẹp óng sống thắt lung. 3.2. Chống chỉ định: bệnh nhân có hội chúng tăng áp lực nội sọ, phù nề đáy mắt. 3.3. Thuốc cản quang: trong kỹ thuật này, thuốc cản quang chủ yếu tập trung vùng đuôi ngụa. Bời thế các thuốc cản quang có thể dùng rộng rãi hon so vói chụp tủy. Các thuốc càn quang thuồng được dùng trong chụp bao rễ thần kinh là: - Không khí vô trùng hoặc oxy vô trùng. - Dimer - X. - Omnipaque (dung dịch 240, 300, 350). 3.4. Kỹ thuật chụp bao ré thán kinh: mọi bước tiến hành kỹ thuật này đều tuông tụ nhu chụp tùy cản quang, nhung trong kỹ thuật này, chúng ta phải chú ý một số điếm sau: - Nếu thuốc càn quang là omnipaque thì cần 5 - 7 mi là đủ. Bệnh nhân nằm tư thế đầu cao, chếch khoảng 30° đế thuốc tập trung hết vào bao rễ thân kinh cùng. - Nếu thuốc cản quang là chất khí (oxy, không khí toàn phần) thì phái nằm đầu thấp, mông chếch lên cao khoảng 30° thì chất cản quang khí mới có thế tập trung dầy đù vào bao cùng. 74 - Các tu thế phim cần chụp ò chụp bao rễ thần kinh là phim thẳng, phim nghiêng và phim chếch 3/4, nhằm kiếm tra kỹ hon các vị trí của thoát vị đĩa đệm. 3.5. Nhận định kết quả chụp bao ré thân kinh. - Trên phim thẳng, nguôi ta thường thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh. Đồng thòi đôi khi thấy được hình ảnh phù nề rễ thần kinh bị chèn ép hoặc có dấu hiệu đồng hồ cát. - Trên phim nghiêng, nguôi ta thường dễ dàng phát hiện dấu hiệu chèn ép bao rễ thần kinh ỏ vị trí các đĩa đệm tuông ứng. Đôi khi chúng ta còn thấy được thoái vị đĩa đệm ỏ nhiều vị trí và các múc độ thoát vị đĩa đệm khác nhau. - Trên cả phim thẳng và nghiêng dễ dàng nhận biết dấu hiệu hẹp hoặc rộng ống sống. 4. CÁC TAI BIẾN TRONG KỸ THUẬT CHỤP TỦY CẦN QUANG VÀ CHỤP BAO RỄ THẦN KINH, CÁCH xử TRÍ 4.1. Các tai biến: trong khi tiến hành kỹ thuật chụp tủy cản quang và chụp bao rẻ thần kinh yêu cầu tuyệt đối tuân thủ chính xác các bước kỹ thuật dể tai biến không thế xảy ra. Nhung đôi khi xuất hiện một số sai sót sau đây: tình trạng nhiễm trùng sau thủ thuật do vổ trùng không đạt yêu cầu. Một số bệnh nhân có thề có phản úng màng não ỏ mức độ nhẹ. Đặc biệt có truồng họp động kinh tủy sống. Hiện tuông này có thế gặp khi chụp bao rễ thần kinh bằng dimer - X (cột thuốc dâng cao phàn chóp túy). 4.2. Xử trĩ: tình trạng nhiễm trùng sau thủ thuật là sai sót không được phép. Bói thế việc xử trí không nên bàn ò đây. Nếu bệnh nhân có phản úng màng não, đồi khi không càn xử trí gì, chi sau vài ngày sẽ hết triệu chúng này. Nhung chúng ta cũng có thế cho seduxèn 5 mg X Ì óng, tiêm bắp buổi tối và bất động tuyệt đối. Tai biến cằn xử trí cấp cứu kịp thòi là động kinh tủy sống. Các buóc tiến hành nhu sau: - Bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 30°. - Tiêm bắp seduxen lo mg X Ì ống hoặc có thề kết họp gardenal 0,01 X Ì ống, tiêm bắp. Đỏi khi nguôi ta dùng khoảng 1/2 ống seduxen 10 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Thông thường xử trí con động kinh tùy sống bằng cách tiêm bắp thịt seduxen 10 mg X Ì ống là đạt kết quả tốt. 75 CHỤP TĨNH MẠCH Ố N G SONG THẮ T LƯN G 1. DẠI CƯƠNG 1.1. Giải ph&u hệ tĩnh mạch ngoài bao cúng (trong ưng sổng) và tinh mạch thát lưng. 1.1.1. Hệ tĩnh mạch ngoài bao cứng (trong ổng sóng): đây là một hệ thống luói gồm những tĩnh mạch nằm ỏ khoang ngoài màng cúng (giũa màng cúng và màng xương phía trong ống sống). Về chúc năng, lưới tính mạch này nhận máu từ các tính mạch của các cấu trúc xương lân cận và tổ chúc tủy sống. Lưới tĩnh mạch này chạy dọc theo ống sống, tù lỗ chẩm xuống tỏi xương cùng - cụt và gồm những tĩnh mạch chính sau: - Hai tĩnh mạch dọc truóc: nằm ỏ truóc túy sổng, một ở bên phải và một ỏ bên trái. - Hai tĩnh mạch dọc sau: nhỏ hon, cũng nằm ỏ hai bên tủy sống về phía sau. Đường kính các tĩnh mạch không đều nhau, không có van và có rất nhiều nhánh thông nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch. Nhu vậy có hai đám rối tĩnh mạch: dám rói tĩnh mạch dọc trước và đám rối tĩnh mạch dọc sau tủy sống. - Các tĩnh mạch ngang: ỏ mỗi đốt sống có nhũng tĩnh mạch ngang nổi các tĩnh mạch dọc vối nhau thành vòng đám rối tĩnh mạch bao quanh màng cúng. - Các tĩnh mạch lỗ tiếp họp (tĩnh mạch lỗ liên đốt): xuất phát tù phàn bên của vòng tĩnh mạch quanh màng cứng, các tĩnh mạch lỗ tiếp họp đi qua lỗ liên dốt làm cầu nối mạch máu giữa hệ tĩnh mạch trong ống sóng vói hệ tĩnh mạch ngoài óng sóng. Khi đi qua lỗ liên đốt chúng tạo thành đám rói tĩnh mạch mảnh mai bao quanh ré thằn kinh túy sống đồng hành vói chúng. - Đám rói tĩnh mạch ngang trước nhận máu tù các tĩnh mạch thân đốt sóng. Các tĩnh mạch này quy tụ vào mặt trước ống sống và thông vói tĩnh mạch ngoài óng sóng phía trước. - Đám rói tĩnh mạch ngang sau nhận máu từ một số tĩnh mạch ngoài óng sóng của móm gai sau, mỏm ngang và móm móc (processus uncinatus). 1.1.2. Hệ tĩnh mạch ngoài óng sống: gồm hai tĩnh mạch chính: - Tĩnh mạch ngoài ống sóng phía trước chia ra các nhánh ngang tòa rộng ôm xung quanh đốt sống tù phía truỏc đến bên cạnh của dốt sóng. • Tĩnh mạch ngoài ống sóng phía sau đuọc tạo thành bởi hai ngành: ngành nóng ỏ 76 gai sống và ngành sâu ỏ rãnh đốt sống. 1.1.3. Sự tập hợp các hệ thống tĩnh mạch trên: tất cả các tĩnh mạch cột sống bao gồm tĩnh mạch trong và ngoài óng sống, cuối cùng đều đố về tĩnh mạch chù đuôi thông qua các tĩnh mạch trung gian khác nhau tùy tùng vùng giải phẫu. Có các tĩnh mạch trung gian chính nhu sau: - Các tĩnh mạch ngoài thân đốt trước và sau. - Các tĩnh mạch liên suôn (intercostal veines). - Tĩnh mạch thắt lung lên (ascending lumbar veines). 1.1.4. Tĩnh mạch thắt lung lên: có hai tĩnh mạch thắt lưng lên: Ì bên phải và ì bên trái. Đó là 2 tĩnh mạch rất quan trọng trong các tĩnh mạch ngoài thân đốt sống. Chúng bắt nguồn tù tĩnh mạch chậu chung hoặc tù tĩnh mạch thắt lung chậu (iliolumbar veine) ỏ hai bên, bản thân tĩnh mạch thắt lung chậu cũng tiếp nối vói tĩnh mạch chậu chung à hai bén. Hai tĩnh mạch thắt lưng lên nằm sâu đuôi bao co thất lung - chậu và nằm phía trước mỏm ngang của các đốt sống thắt lung. Nhánh tận của tĩnh mạch thắt lung lên vươn tỏi lỗ co hoành, nối tiếp vói các tĩnh mạch đuối suôn, và ò bên phải tiếp nối vói tĩnh mạch don lòn (anzygos veine) còn bên trái tiếp nối vói tĩnh mạch đon bé dưới (inferior hemiazygos veine). Ngoài ra còn có một nối thông qua tĩnh mạch thắt lung lên vốitĩnh mạch thận trái (ỏ bẽn trái) và vói tĩnh mạch chủ dưới ỏ bên phải. Nối thông này là một tĩnh mạch nhỏ, nó đi cùng hướng vói tĩnh mạch azygos nhung ỏ vùng thắt lung nên được gọi là tĩnh mạch azygos thắt lưng. Đôi khi tĩnh mạch thắt lưng chì lên tới tĩnh mạch đốt sóng thắt lung đàu tiên (LI), sau đó nó quay về (trong cùng một bó vối dộng mạch thắt lung đầu tiên) đề tiếp nối vối tĩnh mạch azygos thắt lung. Trong truòng họp này các tĩnh mạch dưới tiếp thẳng vói tĩnh mạch đon lớn ỏ bên phải và tĩnh mạch don bé ỏ bên trái. Các tĩnh mạch thắt lung lên 2 bên có những nối tiếp rất rộng rãi. Các tĩnh mạch trong ống sống đổ máu về đây qua hệ thống tĩnh mạch lỗ tiếp họp. 1.1.5. Nhận xét: • Hệ thống tĩnh mạch đốt sống có một lưu vục rộng gồm tủy sống, các rễ thần kinh tủy sống, xương sống (bao gồm cả đĩa đệm) và các tổ chức kế cận cạnh sống. - Khi có sụ rói loạn huyết dộng trong hệ thống tĩnh mạch này thì các tố chức đó (nhất là các tổ chức thần kinh) sẽ chịu ảnh hướng trục tiếp và sâu sắc. • Ngược lại, khi các tổ chức giải phẫu trong lưu vục của hệ thống tĩnh mạch có biếu hiện bệnh lý thì hệ thống tĩnh mạch này sẽ có nhũng thay đối về hình dáng (do bị chèn ép) và chức năng vận chuyến máu sẽ bị ảnh huòng. Vòng luẩn quần bệnh lý qua đó dược thiết lập. - Khi hệ thống tĩnh mạch cột sống, nhất là hệ thống tĩnh mạch trong ống sống chật 77 hep được biểu hiện bằng thuốc cản quang thì không những nhìn thấy được nhũng thay dối bệnh lý của bản thân hệ tĩnh mạch (u mạch, giãn mạch), mà ta còn nhận xét đuọc gián tiếp những hình ảnh quá trình bệnh lý của các tổ chức kế cận (dĩa đệm, cột sống, tủy sống). - Đường đưa thuốc cản quang vào hệ tĩnh mạch óng sóng có thể thuận chiêu dòng máu (phương pháp chụp tĩnh mạch gai sóng thắt lung) hoặc ngược chiều dòng máu trong hệ tĩnh mạch đó (chụp tĩnh mạch thắt lung lên). 1.2. Lịch sử nghiên cứu hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng (trong ống sống). Ị.2.1. Lịch sử phương pháp chụp tĩnh mạch gai sổng ( venospondylographia ): • Nguôi có công khai phá trong lĩnh vục nghiên cứu hệ tĩnh mạch trong óng sống là Fishgold và cộng sụ (1952). Tác giả chọc kim xuyên qua mỏm gai vào tối phần xương xốp cùa mỏm gai và bom thuốc cản quang vào cấu trúc có mạng lưới xoang tĩnh mạch phong phú này. - Fritsch (1954) tiếp tục nghiên cứu hệ thống tĩnh mạch trong óng sóng qua diêm chọc ỏ nền mỏm gai. - Năm 1962, Greitz và cộng sự đã chụp tĩnh mạch gai sống vùng cồ. - Sau đó Schoebinger và Jungmichel đã dùng phương pháp này đế chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung. - Ò Việt Nam bác sĩ Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống trên 13 bệnh nhân có bệnh lý cột sóng vùng thắt lưng. Năm 1987, PTS. Nguyễn Xuân Thản và bác sĩ Nguyễn Văn Chuông bệnh viện 103 đã chụp tĩnh mạch gai sống bằng phuong pháp cải tiến ỏ 50 bệnh nhân có hội chúng thắt lung hông. Theo các tác giả đây là một phương pháp chấn đoán đon giản và an toàn, có khả năng vận dụng đề chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung tót. Đồng thòi các tác giả cũng đua ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên phim chụp tĩnh mạch gai sóng. Kỹ thuật chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung bằng phương pháp cải tiến đã đạt giải nhất trong Hội thao kỹ thuật tuổi trẻ sáng tạo ngành y tế thù đô năm 1987. 1.2.2. Lịch sử của phương pháp chụp tĩnh mạch thắt lưng lên (lumbar phlebographia): năm 1955, Helander và Lindblom đã chụp tĩnh mạch thắt lung lên làn đàu tiên. Tác giả dua thuốc cản'quang vào hệ tĩnh mạch trong ống sống qua một ổng thông (catheter) đưa tù tính dùi mạch lên tính mạch thắt lưng lên, đồng thòi nén ép tĩnh mạch chủ bụng trong quá trình tiến hành thù thuật. Sau đó Jadic, Deshayes và Benzoid (1979) đã chụp tĩnh mạch thắt lung lên bằng phương pháp cải tiến không có ống thông (phlebographia lombaire sans catheterism). Các tác giả đã chụp thành công ỏ 300 bệnh nhân theo phương pháp này. 78