🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực Ebooks Nhóm Zalo PGS.TS . PHẠ M VIN H QUAN G C Á C PHƯƠN G PHÁ P CHẨ N ĐOÁ N BỆN H L Ý LỔN G NGỰ C N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C PGS. TS. PHẠM VINH QUANG C Á C PHƯƠN G PHÁ P CHẨ N ĐOÁ N BỆN H L Ý LỔN G NGỰ C • • NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-200 9 LỜI GIỚI THIỆU Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngành, chuyên ngành phỏu thuật lồng ngực ngày càng có nhiều bước tiến mỏi. Các kiến thức mới của chuyên ngành này vỏn thường xuyên được đổi mới, bổ xung. Nhu cầu về tài liệu tham khảo chuyên sâu và có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sĩ công tác tại các bệnh viện trung ương và địa phương cũng như các bác sĩ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng là một vấn đề hết sức cần thiết. Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngành phỏu thuật lổng ngực, PSG.TS. Phạm Vinh Quang đã có nhiều kinh nghiệm lâm sàng về lĩnh vực này. Cùng vài những kinh nghiệm của nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lổng ngực" nhằm đáp ứng được phẩn nào các yêu cầu trên. Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm 2 chương: » Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng. • Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng. Tuy có nhiều cố gắng, nhưng chắc chắn trong quá trinh biên soạn tài liệu tác giả không thể tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc để lần tái bản tiếp sau được tốt hơn. GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y MLt\l THIÊU TƯỚNG, GS.TS. NGUYỄN TIÊN BÌNH 3 MỤC LỤC Chương 1. Chấn đoán lâm sàng 7 CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC 7 I. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực 7 li. Các bệnh viêm cấp tính ở thành ngực 17 HI. Các bệnh mãn tính ở thành ngực 19 IV. Các khối u thành ngực 20 BỆNH LÝ TUYÊN VÚ 23 I. Thăm khám lâm sàng 23 li. Phương pháp cận lâm sàng 30 BỆNH LÝ LỔNG NGỰC 41 I. Khám đường hô hấp trên 41 li. Khám lâm sàng lồng ngực 43 III. Khám lồng ngực 53 IV. Các hội chứng hô hấp 73 Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chân đoán cận lâm sàng 85 I. Một số xét nghiệm thường quy 85 li. Chấn đoán vi thể tế bào học 85 IM. Chẩn đoán X quang lồng ngực 92 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất 179 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 190 5 IV. Siêu âm lồng ngực 210 V. Thăm dò phổi bằng đồng vị phóng xạ 220 VI. Thăm dò chức năng thông khí phổi 222 VII. Soi phế quản 225 VII. Soi trung thất 231 IX. Sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực 235 TÀI LIỆU THAM KHẢO 239 6 Chương 1. Chẩn đoá n lâm sàn g C Á C BỆN H L Ý THÀN H NGỰ C ì. NHỮNG BIẾN DẠNG BÁM SINH CỦA LONG NGỰC Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiêu khuyết vê mặt thẩm mĩ đến những dị tật lỏn có thế gây ảnh hưởng tói sự sống. Các dị tật này thường gây ra những hậu quả cả vê mặt sinh lý lỏn tâm lý và thường có liên quan tói các dị tật bẩm sinh khác. Mặc dù những dị tật này đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tối năm 1940 mới có những tiên bộ lốn trong điều trị các dị tật nhò những cống hiến đầu tiên của Ravitch trong điều trị những dị tật này. Điều trị phỏu thuật có thề đem lại những kết quả tốt về thẩm mĩ, lâm sàng và có rất ít tai biên. Các dị tật bấm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sưòn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biên dạng không những ảnh hưởng về mặt thâm mĩ mà còn gây ra những ròi loạn chức năng của phoi và khoang lồng ngực. Các dị tật xương ức thường gặp là: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà), hiếm gặp các dị tật như thiêu xương ức hoặc xương ức không phát triển. Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ. Các dị tật phát triển của xương sườn: thiêu xương sườn hoặc xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn... ít khi gây ra những biên dạng đáng kê của lồng ngực. Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa. 1. Lõm xương ức 1.1. Đai cương Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) là một biên dạng bấm sinh của xương ức vối biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ ì đến IU). - Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vỏn không rõ ràng. Người ta nhặn thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh 7 sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức. Có thể những loạn sàn sụn sườn va xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này. - Có 3 dạng lồng ngực hình phễu: + Phễu đôi xứng. + Phễu không đối xứng. + Phễu dẹt. Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu và biến dạng của hai nửa lồng ngực như nhau. ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so vói đường kẻ dọc giữa xương ức). Dị dạng lồng ngực thê phễu dẹt là nặng nhất. Ớ thế này, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực. - Lõm xương ức là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn, có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức. Hầu hết các dị tật đêu bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân xương ức. Mũi ức thường phát triển lõm xuống dưới. Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều nhất. Vùng cán xương ức và các sụn sườn I-II hoàn toàn bình thường. Biên dạng này có tính chất tiên triển. Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ càng lớn thì biên dạng càng rõ ràng hơn. Tình trạng biên dạng quá mức có thể xảy ra ở thời kỳ trẻ lởn nhanh, có thể gập các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biếu hiện triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng). Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trưốc sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang trái và làm giảm thê tích của khoang màng phổi trái. Biến dạng nặng thường làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phái. DỊ tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ỏ nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2/1- 3/1). Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình. Những biến dạng này có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan và các dị dạng cùa khung xương. 8 Mức độ biên dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biên dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thê gặp hội chứng "hít vào nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào). Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiêt đường hô hấp trên và viêm phôi. 1.2. Lâm sàng Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ỏ giữa, vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên và khi hít vào thì thấy xương ức kéo ngược lại. - Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mĩ và thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Các thể biên dạng nhẹ thường ít có biêu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng thường không liên quan tới mức độ biên dạng của xương ức. Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động the lực (51%), mệt mỏi (43%), khó thở khi gắng sức (32%), nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%), nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%), hen phê quản (7%), đau ở vùng xương ức (16%), hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young w. G. Jr., and Godvvin J.). Có thế thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang. Để xác định mức độ nặng nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp. Hình 1.1. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biên dạng và những thay đồi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực, hay gặp nhất là sự di chuyển của tim sang trái (so với vị trí bình thường). Chụp X quang còn đê xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm. 9 Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lảm sàng. người ta chia biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ: + Độ ì: độ sâu của phễu < 2cm và không có những ròi loạn chức năng. + Đô li: độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ờ mức độ khác nhau như mệt, khó thỏ, tim đập nhanh khi chạy nhảy và găng sức, xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi. + Độ IU: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đối về tư thế như gù lưng, vẹo cột sông sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim mạch, trẻ chậm lớn. Phần lỏn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh chi vì lý do thẩm mĩ. Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mĩ và tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phối, biên dạng khung xương (vẹo cột sông). Tiêng bất thường ỏ tim xuất hiện ở 1/3 sô bệnh nhân. DỊ dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ỏ 8% số bệnh nhân. - Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phỏu thuật có biếu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 sô bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% sô bệnh nhân có biểu hiện hen phê quản. Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn phôi, giảm thể tích thông khí tôi đa và dung tích thở tôi đa. 1.3. Chỉ đinh phẫu thuật DỊ tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phỏu thuật. Chỉ định phỏu thuật căn cứ vào mức độ biên dạng và những rối loạn chức năng. - Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ HI của bệnh. - ở mức độ li, chỉ định phỏu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim). - Phỏu thuật nên tiến hành ỏ giai đoạn từ 3 - 5 tuổi. 1.4. Kỹ thuật mô - Nguyên tác phỏu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chàng hoành-ức, tái tạo lại thành ngực. Ravitch đã công bố kỹ thuật mổ điểu trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949. Các thì cơ bản trong các phỏu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cát tất cả các sụn sườn có liên quan, chinh lại biên dạng trượt ra sau cứa xương ức và cố định xương ức. 10 + Có thế mô' theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bàng dao điện. bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sưòn. + Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiên hành cắt bỏ toàn bộ tồ chức sụn dưới màng sụn, cắt phần sụn bám trực tiếp vào mũi ức hoặc phần đuôi của xương ức và mũi ức. + Dùng kẹp phỏu tích đầu tù đề giải phóng tô chức sau xương ức và phần màng phổi khỏi xương ức. cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phôi. + Cát ngang xương ức, làm gãy lóp vỏ phía sau của xương ức đê kéo xương ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thê đã điều chỉnh. Cần cố định trong bàng đinh Steimann đề hỗ trợ thêm cho xương ức đôi với những bệnh nhân lốn tuổi. Sau 3 - 6 tháng có thê rút đinh đuối vô cảm tại chỗ. + Đóng cơ ngực và cơ thắng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại vói nhau. + Đe xoay lại xương ức thì có thê phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm. Đặt một dỏn lưu ở sau xương ức đê tránh ứ đọng dịch và huyết thanh ỏ khoang sau xương ức. odu gán cùa Mồn t My gia được dặt ra phía trvAc Cót kh Carcinoma thê nhú (papillary carcinoma). - Carcinoma thê ống (tubular carcinoma). 39 ° Carcinoma thể phát tiết (secretory juvenik). = Carcinoma thể bán huy (apocrine carcinoma). ° Carcinoma có dị sản (carcinoma with metaplasia): bao gồm thể có vẩy (squamous type), thể tế bào mọc thẳng (spindle-cell type), thể sụn và xương (cartilagious and osseous type), thể hỗn hợp (mixed type). - Các loại khác: bệnh Paget của núm vú. b. u tố chức liên kết hỗn hợp và u biểu mô (mixed connective and epithelial tumours) - u sơ tuyên (íibroadenoma). - u hình lá (sarcoma nang hình lá-phyllodes cystosarcoma) - Sacom tuyên vú (carcinosarcoma). c. u hỗn hợp (miscellancous tumours) - u phần mềm (softtissue tumours). - u da (skin tumours). - u của tổ chức tạo máu và tô chức bạch huyết (tumours of haematopoetic and lymphoid tissue). ả. u không phân loại (unclassiíìed tumours) e. Loạn sản vú, bệnh nang xơ vú (mammary dysplasia) f. Tổn thương giống u (tumour-like lesions) - Giãn ống tuyến (ductectasia). - Viêm tây giả u (inílammatorv pseudotumours). - Loạn sản phôi (hamartoma). - Bệnh vú to ở nam giói (gynaecomastia). - Các loại u khác. 40 BỆN H L Ý L Ồ N G NGỰ C ì. KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Cần khám kỹ từ mũi tối thanh-khí quản theo thứ tự: mũi, họng, rồi tói thanh quản. Trên lâm sàng không thể bỏ qua thì khám này được, vì trong nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể có hướng điều trị đúng được. Ví dụ: một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thế là triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay VA to, có khi giả mạc bạch hầu và nêu không nhận xét kỹ sẽ rất dễ bỏ qua; một người có khi khó thỏ kiểu hen phế quản, phải được khám đường hô hấp trên, vì có cơn khó thở đó là do viêm thát thanh-khí quản. 1. Tư thế và phương pháp khám - Phải khám dưổi ánh sáng rõ: nêu là trẻ em hay giãy giụa, chống cự thì cần để ngồi trên lòng của người phụ khám, đê lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, vòng một cánh tay giữ hai tay trẻ, tay kia đặt lên trán và kéo nhẹ đầu trẻ ra phía sau, hai chân kẹp chặt chân trẻ đế giữ không cho trẻ giỏy giụa. - Bệnh nhân ngậm miệng, đề lưỡi ỏ vị trí bình thường, nghĩa là sau răng cửa, sau đó vỏn để lưỡi ỏ chỗ cũ và há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sâu nhất của mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhàng xuông sẽ thấy rõ họng mà không gáy phản xạ nôn. Đôi khi tuyên hạnh nhân lỏn vào trong các cột trưâc và sau, ta có thề ấn đè lưỡi mạnh vào nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoài, đề lộ rõ tuyến. Bảo người bệnh phát âm chữ "a", sẽ làm mỏ rộng cố họng, dễ quan sát hơn. - Thăm vòm họng bàng ngón tay: thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh, dùng một tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm răng cho người bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua lưỡi gà, cần soi tập trung ánh sáng vào vùng khám. - Khám mũi và thanh khí quản: dùng gương phản chiếu và ông soi, thăm khám mùi họng nên dùng gương Clar (một loại gương lõm có mác đèn ỏ giữa) tập trung ánh sáng vào vùng cần khám. - Một sô triệu chứng chỉ điếm có thể gợi ý cho chẩn đoán: + Hơi thỏ hôi: gặp trong o Tôn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tấu mã, ung thư ỏ miệng. 41 ° Rối loạn tiêu hoa. " Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, áp xe phôi. + Thay đối tiếng thỏ, tiếng nói: thường do tình trạng chèn ép ở vùng họng - thanh quản gây ra tiếng thở khò khè (áp xe thành sau họng, bạch hầu thanh quản), tiếng nói khàn trong viêm họng, viêm thanh quản. - Nuốt khó, đau: có thể gặp trong viêm họng, viêm tuyên hạnh nhân cấp. - Ù tai: thường gặp trong những trường hợp viêm, làm cho VA sưng to. 2. Khám thực thể - Khám họng: cần chú ý khám kỹ tình trạng niêm mạc, các tuyên hạnh nhân VA, các cột. + Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyên thuộc hệ thống hạch tân tạo vùng họng có thế to hoặc không. Viêm họng đỏ có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: cúm, sởi, nhiễm khuẩn tụ cầu, liên cầu, giai đoạn đầu của bệnh bạch cầu. + Viêm họng trắng: khám thấy một màng tráng phủ một phần hoặc toàn bộ vùng họng. Màng trắng hay giả mạc là chất tơ huyết được tiết ra qua niêm mạc bị viêm. Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tỏi là bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp và cấy bệnh phẩm đê xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn một sô bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chấn đoán phân biệt với bạch hầu chủ yêu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng: + Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn. + Viêm họng hoại tử trong nhiễm khuẩn toàn thân nặng. + Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu. + Viêm họng giang mai thời kỳ li. - Khám các tuyến bạch huyết: khi bị viêm, VA và các tuyến hạnh nhân có thê to, gây ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và tiếng nói. - Khám vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy VA to, lổn nhốn... trong trường hợp bệnh lý. Thăm họng, vòm họng bàng ngón tay còn có thể phát hiện áp xe thành sau họng: bình thường ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc bệnh nhân không thày đau nhưng khi có cố áp xe sẽ thấy người bệnh đau và ngón tay sò thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc. - Khám mũi: quan sát niêm mạc mũi. vách mũi, các xướng cuốn. 12 - Khám thanh quản: soi thanh quán có thê thấy các triệu chứng của viêm, u liệt dây thanh âm hoặc thấy dị vật. Soi thanh quản, khí-phế quản đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật nhất định, người thầy thuốc nội khoa phải biết hướng chỉ định các thủ thuật này. li. KHÁM LÂM SÀNG LONG NGỰC Khám lâm sàng bộ máy hô hấp cho phép phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý, có hưóng chỉ định các phương pháp thăm khám cận lâm sàng, giúp cho việc chẩn đoán, điểu trị và tiên lượng bệnh được chính xác. Khám lâm sàng bộ máy hô hấp bao gồm: toàn bộ hệ thống khí đạo như mũi họng, thanh quản, khí-phê quản, phổi, màng phối, lồng ngực, các cơ hô hấp. Việc thăm khám lâm sàng lồng ngực không phái lúc nào cũng cung cấp cho chúng ta những dấu hiệu có giá trị giúp cho việc chẩn đoán sâm các tốn thương ỏ phối, màng phôi. Các dấu hiệu, triệu chứng thu được qua phương pháp thăm khám lâm sàng thực thê cố điển được mô tả trong các sách giáo khoa thường là các dấu hiệu muộn. Tuy nhiên, các kỹ năng thăm khám thực thế đê phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh vỏn là một vấn đê hết sức cần thiết đôi với một bác sĩ phỏu thuật lồng ngực. Ví dụ, sự phát hiện, đánh giá một cách chính xác một tôn thương ỏ phôi nhờ phương pháp nghe phổi trước phỏu thuật thường là căn cứ quan trọng giúp cho phỏu thuật viên có thể lựa chọn tư thế mổ (nằm nghiêng hay nằm sấp) cho bệnh nhân trong quá trình phỏu thuật. Sau phỏu thuật, tình trạng diễn biến của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào khả năng quyết đoán của phỏu thuật viên; đói khi, sau phỏu thuật có the gặp một số tình trạng cần cấp cứu khẩn cấp như: tình trạng di chuyên vị trí của trung thất, tình trạng chảy máu sau mổ, tình trạng tràn khí màng phối, xẹp phổi hoặc xuất hiện các rối loạn bất thường của tim. Các diễn biến bất thường sau mổ nói trên cần được phát hiện kịp thời nhờ thăm khám lâm sàng đê có thề đưa ra được những quyết định, chí định hợp lý và kịp thời. Các kết quả thăm khám lâm sàng thường đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán các thương tốn kết hợp ở tim và hệ thống mạch máu. Một số bệnh của hệ thống tim mạch như: bệnh còn ống động mạch, bệnh hẹp lỗ van hai lá và hẹp van động mạch chủ có thể định hướng chẩn đoán xác định nhanh chóng nhờ các kết quả thăm khám lâm sàng. Qua thăm khám sơ bộ, các dấu hiệu như da xanh tái, tím môi, ngón tay dùi trông, tĩnh mạch cô nổi, phù ngoại vi, hạn chê cử động của một phần lồng ngực... cần phải được lưu ý tới trong chẩn đoán các bệnh lý của lồng ngực. 43 l.Tiển sử bệnh Trong tất cả các lĩnh vực y học, một bệnh sử chính xác và hoàn chỉnh có một tầm quan trọng đặc biệt không thê bỏ qua được. Khai thác tiền sử bệnh một cách cẩn thận có thê thu được các dấu hiệu đặc trưng về các bệnh lý cùa phổi, màng phổi. Các thông tin về bệnh sử đối vối các bệnh nhân bị các bệnh lý về phổi - màng phổi cần làm rõ là: - Tuổi của người bệnh. - Những chi tiết vê các biểu hiện khởi phát của bệnh là những đặc điểm chung cần nắm. Các triệu chứng cần nghiên cứu kỹ là: tình trạng ho, khạc dòm, khái huyết, khó thở và đau ngực. - Khu vực địa lý mà bệnh nhân sống. - Những môi liên quan, sự tiếp xúc của bệnh nhân đôi vối bệnh lao và các ảnh hưởng của môi trường sông lên các bệnh phôi. - Trong khi khai thác bệnh sử, phỏu thuật viên cần đánh giá được trạng thái tâm lý của bệnh nhân trước mồ; những vấn đề có liên quan đến lôi sông, thói quen và sức chịu đựng của hệ thông tuần hoàn, hô hấp của bệnh nhản là các yêu tô có tầm quan trọng đặc biệt đê tiên lượng tình trạng của bệnh nhân trưỏc khi tiên hành một phỏu thuật lớn. 2. Hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng cơ năng Các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa quan trọng giúp cho chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực là: đau ngực, ho, khó thở, khạc đóm và ho ra máu. 2.1. Đau ngực Do phối không có các nhánh thần kinh cảm giác đau nên đau ngực thường do tổn thương thành ngực (cơ, xương, khóp), màng phổi, màng tim, thực quản và cây khí - phế quản. Khi có tổn thương nhu mô phối mà xuất hiện đau ngực là do màng phối phán ứng vối các tổn thương này. 2.1. ì. Các dấu hiệu cần khai thác - Cách khởi phát: đau đột ngột dữ dội không có tính chất báo trước và mức độ đau ngay lập tức ỏ mức tối đa hoặc đau tăng dần dai dang. - Vị trí đau: vị trí đau có thê gợi ý cơ quan bị tốn thương và bán chất của tốn thương. + Đau ỏ phía sau trước xương ức: viêm khí - phế quản hoặc hội chửng trung thất. + Đau ỏ mặt trước - bên: viêm phối hoặc màng phối. 44 + Đau ở dưói vú: thương gặp trong viêm phối cấp. + Đau vùng hạ sườn: hay gặp trong bệnh lý màng phổi. - Đau liên quan với các cử động hô hấp: mức độ đau tăng lên khi ho, khi thay đổi tư thế thường liên quan đến tràn dịch màng phổi, hội chứng trung thất...đau thường tăng lên khi ho hoặc hít vào sâu. 2.1.2. Đặc điếm đau ngực - Đau ngực do bệnh lý phổi - màng phổi: thường khởi phát đột ngột, kèm theo có các triệu chứng lâm sàng và X quang. - Đau do viêm phổi cấp: đau dưỏi vú, đau tảng khi ho, thường có các triệu chứng khác kèm theo (rét run, sốt; khám phổi có hội chứng đông đặc). Loại đau ngực này cũng gặp trong nhồi máu phổi. - Đau do viêm khí - phế quản: bệnh nhân có cảm giác đau nóng rát sau xương ức, đau tăng khi ho, có thể có hoặc không khạc đàm, gặp trong viêm khí - phê quản cấp do influenza hoặc do hít phải khói kích thích. - Đau do bệnh lý màng phối: đau ở mặt bên và đáy của lồng ngực, cường độ đau thay đổi, tăng lên khi ho và hít sâu; đau lan lên bả vai và thường kết hợp vói ho khan, thuốc giảm đau ít tác dụng và thường xuất hiện khi thay đối tư thê. Trong tràn dịch màng phôi, đau thường kết hợp vối khó thở, lồng ngực bên bị bệnh giảm cử động và có hội chứng 3 giảm. - Đau ngực do tràn khí màng phổi: đau đột ngột, dữ dội "đau như dao đâm", đau ỏ mặt bên, bả vai, đuôi vú; đôi khi giống như cơn đau thắt ngực. Đau thường kèm theo khó thơ, ho khi thay đồi tư thế và có tam chứng Gaillard. Cảm giác đau như dao đâm còn gặp khi ổ áp xe phôi, áp xe dưối cơ hoành vỡ vào trong màng phôi. - Trong viêm màng phổi ỏ vùng thấp (bao gồm cả phần ngoại vi của màng phổi-hoành): vùng này được chi phối hỏi 6 đôi dây thần kinh liên sườn đuối: đây là những dây thần kinh chi phối cho cả thành bụng, vì vậy, khi viêm màng phổi ở phần này có thể kèm theo đau ở phần trên bụng. Phần trung tâm của cơ hoành được chi phối bởi dây thần kinh hoành (C3 và C4) nên khi viêm ỏ phần này bệnh nhân có thể có cảm giác đau ỏ vùng cô hoặc mỏm vai. - Đau ngực do lao phổi: thường là đau âm ỉ, dai dang. - Đau ngực trong ung thư phổi: đau không rõ ràng, vị trí có thể thay đổi, song cô định theo thời gian trong ngày, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thường kèm theo ho, có thể có ho ra máu... u ở đỉnh phổi thì đau lan từ ngực ra chi trên. - Đau trong bệnh lý trung thất do viêm hoặc không do viêm: đau sau xương ức, có thế kèm theo sốt. - Đau mạn tính trong khối u trung thất: 45 + Đau trong hội chứng chèn ép trung thất trưóc: đau sau xương ức, đau giống cơn đau thắt ngực kèm theo phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ. tăng áp lực tĩnh mạch chi trên khi ho và gắng sức. + Đau trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiêu "dây đeo quẩn", đau không thường xuyên và thường kèm theo khó thở rít, khò khè, ho khan giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược trái, nấc do chèn ép hoặc liệt thần kinh hoành. + Đau trong hội chứng chèn ép trung thất sau: đau do chèn ép thần kinh liên sườn, hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép vào các rễ thần kinh của đám rối cánh tay CV|| - DỊ. - Đau do bệnh lý thành ngực: ngoài bệnh lý của màng phổi, đau ờ thành ngực có thể do + Tổn thương xương: đau do gỏy xương sườn thì thường dai dắng: đau tăng khi cử động, hô hấp, khi thay đổi vị trí và khi ho. + Tôn thương sụn sườn (hội chứng Tietze). + Tôn thương cơ: đau cơ, viêm cơ. + Tôn thương thần kinh liên sườn: đau lan dọc theo xương sườn ở MI lồng ngực. + Đau ngực ở những người chơi thế thao. - Đau ngực do bệnh lý tim mạch: + Đau do bệnh mạch vành: đau sau xương ức, lan lên cô và chi trên. + Đau do tràn dịch màng ngoài tim: đau vùng trưỏc tim, đau tăng khi gắng sức và khi hít sâu. - Đau do bệnh lý thực quản: đau sau xương ức, xuất hiện khi nuốt và nằm ngửa, có thể kết hợp với khó nuốt. - Các đau ngực không do bệnh lý của thành ngực: là đau từ nơi khác lan lên ngực. + Đau xuất phát từ bụng: các bệnh lý gan-mật, dạ dầy, tụy. + Đau từ sau phúc mạc: các bệnh lý cùa thận. 2.2. Ho Ho là phản xạ của cơ quan hô hấp, các thụ cám thế gây ho bị kích thích. Đây là phàn xạ tích cực nhằm loại khỏi đường thở các chất tiết ra và vật lạ. Cung phản xạ ho gồm: các thụ cảm thê gây ho ở họng, thanh quản. phế quan lớn. màng phối, trung thất, ớ gan. tủ cung, ống tai; nhu mô phổi và các phế quản nhó có ít thụ cảm thế gây ho. Trung tâm ho nằm ở hành tuy, sàn não thất 4. Các dây thần kinh vặn động gây ho gồm dây thần kinh quặt ngược, dây thần kinh hoành, dây thần kinh liên sườn. các dây thần kinh chi phối cơ thành bụng. te 2.2. í. Các dấu hiệu cần khai thác - Hoàn cảnh và thòi gian xuất hiện ho: + Tự phát. + Xuất hiện khi gắng sức, thay đối tư thế, khi nuốt (ho khi nuốt là triệu chứng đặc trưng của rò thực quản - khí quán). + Ho buổi sáng ngủ dậy, ban ngày hay ho đêm. - Ho kịch phát hoặc dai dắng, mạn tính: ho mạn tính là ho kéo dài trên 3 tuần. - Nhịp điệu ho: ho thành cơn hay ho húng háng. - Âm sắc ho: + Tiêng ho có thê cao hoặc trầm. + Ho khàn hoặc ông ồng trong viêm thanh quản, giông như tiêng chó sủa. + Ho giọng đôi: tiêng ho lúc cao, lúc trầm (gặp trong liệt dây thần kinh quặt ngược). - Ho khan hay có đóm: ho ra đóm nhầy là chứng tỏ chất khạc ra là dịch tiết của phê quản (trẻ em và phụ nữ thường không nhô đơm ra ngoài mà nuốt xuống dạ dầy). 2.2.2. Đặc điếm của triệu chứng ho trong một sô bệnh lý lồng ngực - Ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế: gặp trong tràn dịch màng phổi. - Ho khạc đóm kèm theo sốt, đau ngực, khó thở: trong viêm phôi cấp. - Ho khan kéo dài: bệnh thanh quản, bệnh phôi kẽ, viêm tai-xương chũm mạn tính, viêm họng hạt, loạn cảm họng, viêm mũi-xoang. - Ho dai dẳng có khạc đơm: trong viêm phê quản mạn, giãn phê quản. - Cơn ho kịch phát: có thề gặp do các nguyên nhân sau + Ho gà: ho thành cơn, ho thường về đêm rũ rượi, gây nôn mửa, ho khạc đơm chảy thành dây. + Nhiễm virus đường hô hấp. + Dị vật đường thở: cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vào đường thở trước đó đã bị bỏ qua thường gặp ở trẻ em. + Ung thư phổi ở người lốn: ho thường kéo dài. ớ những người hút thuốc lá, triệu chứng này thường bị bỏ qua do nhầm tướng là ho do hút thuốc. + Lao phôi: theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam, khi ho trên 3 tuần cần đèn y tê khám xem có bị mắc lao phôi hay không. 47 + Co thắt khí - phế quản: thường gặp trong hen phê quản, ho kèm theo cơn khó thở, song cũng có khi hen phế quản chỉ biêu hiện bang cơn ho khan, về gần sáng, hay gặp ở trẻ em. + Ho dỏn đến rối loạn ý thức: thuồng khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều cơn ho gây li ám ý thức tạm thòi hoặc ngất (cough syncope, còn gọi là cơn đột quy thanh quản (ictus larynge)) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí - phê quản không điển hình. + Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, thường gập trong hen tim do cao huyết áp có suy tim trái và hẹp van 2 lá. 2.3. Khạc đơm - Khạc đóm là tình trạng ho và khạc ra ngoài các chất tiết, các sản phàm bệnh lý có trong đường thở ở dưới nắp thaph môn. - Cần đánh giá các đặc điếm liên quan đến tình trạng khạc đóm như: thòi gian, số lượng, mầu sắc, mùi (hôi thối, tanh...) và thành phần của đàm. - Cần phân biệt khạc đóm với: + Nhô ra nước bọt: trắng trong và loãng. + Khạc ra các chất từ mũi - họng hoặc các chất trào ngược từ thực quản, dạ dầy. - Dựa vào đặc điểm của đơm, ta có thê phán đoán được tình trạng bệnh lý của phổi - phê quản: + Đơm trong bệnh viêm phế quản cấp : sau giai đoạn ho khan là giai đoạn ho khạc đơm nhầy - mủ, vàng hoặc xanh. + Đơm trong bệnh viêm phế quản mạn (khi không có bội nhiễm): đơm nhầy trắng hoặc hơi xám. + Đơm trong bệnh viêm phối: o Viêm phối thúy cấp ở người lớn do phế cầu khuẩn: ho khạc đóm thường ở ngày thứ 3 của bệnh, đóm dính khó khạc, có lỏn ít máu gọi là đóm "rì sắt", kèm theo có hội chứng đông đặc điển hình. " Viêm phối do Klebsiella: đơm giống như thạch mầu gạch. 0 Viêm phối do trực khuẩn mủ xanh: đóm có mầu xanh. ° Đàm trong phế quản - phế viêm: là đơm nhầy - mủ xanh hoặc vàng. 0 Viê m phôi virus: thường ho khan hoặc có khạc đơm nhầy trắng; khi bội nhiễm có đơm nhầy - mủ. * Đ ờ m tronS bệnh áp xe phổi: phải theo dõi số lượng và tính chất đóm hàng ngày. Đơm có mùi thối thường do vi khuẩn yếm khí, đơm có mầu chocolate hoặc mầu cà phê sữa thường là áp xe phối do amíp. ° Giai đoạn đầu: ho khan hoặc khạc ít đóm nhầy. ° Giai đoạn ộc mủ: thường xảy ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10. * ộc mủ số lượng lớn: đau ngực dữ dội, cảm giác như xé trong lồng ngực, có thể bị ngất; sau đó ho và ộc ra hàng trăm mililít mủ qua miệng và mũi. * ộc mủ từng phần: bệnh nhân khạc ra lượng mủ khác nhau, nhiều lần trong ngày. * Đơm núm đồng tiền: khi ngừng ho, bệnh nhân khạc ra cục đơm dầy, hình đồng xu (crachat nummulaire). + Đơm trong bệnh giãn phế quăn: thường ho và khạc đơm nhiều vào buổi sáng, khi ngủ dậy. Tổng lượng đơm trong ngày từ vài chục đến hàng trăm mililít (có thể trên 300ml/24 giò). Đóm có 3 lốp: ° Lớp trên là bọt nhầy. - Lớp giữa là dịch nhầy (do tăng tiết dịch phế quản). ° Lóp đuôi cùng là mủ. + Đơm trong bệnh hen phê quản: thường khạc đóm vào cuôi cơn khó thở. Đóm dính như nhựa chuối, trong hoặc trắng đục giống như bột sắn chín, có thể có đơm hạt trai (theo mô tả của Laennec). + Đơm trong bệnh phù phổi cấp: đơm lỏn bọt hồng, tăng dần theo tiên triển của suy tim. + Đơm trong bệnh lao phổi: đơm có mầu trắng hoặc vàng, trông giống như "bã đậu", nhuyễn, lỏn vối dịch nhầy, có khi lỏn máu. + Đơm trong bệnh kén sán chó: đơm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ như hạt kê, xét nghiệm có thể gặp đầu sán chó. 2.4. Ho ra máu Ho ra máu là hiện tượng máu từ đường hô hấp dưới được thoát ra ngoài qua đường miệng. - Cơ chế ho ra máu: thường gặp là + Do loét, vỡ mạch máu trong lao: vỡ phình mạch Ramussen, giãn phế quản, vỡ mạch ỏ chỗ nôi giữa động mạch phôi và tĩnh mạch phôi (đoạn dừng lại Von-Hayek), ung thư phổi. + Do tăng áp lực mạch máu: phù phôi huyết động, tăng tính thấm của mạch máu trong phù phôi tổn thương. + Tôn thương màng phê nang - mao mạch: hội chứng Good Pasture. + Ròi loạn đông máu, chảy máu, nhất là khi có bệnh phôi kèm theo. 49 Đặc điểm: + Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, xúc động, phụ nữ đang trong giai đoạn hành kinh hoặc không có hoàn cảnh gì đặc biệt. + Tiền triệu: cảm giác nóng rát sau xương ức, ngứa họng, tanh mồm hoặc mệt xỉu đi. + Khạc ra máu đỏ tươi, có bọt, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lỏn đóm. + Đuôi khái huyết: là dấu hiệu đã ngừng chảy máu, thường gặp trong lao phổi, máu khạc ra ít dần, đỏ tham rồi đen lại. Phân loại: chia mức độ nặng, vừa, nhẹ + Mức độ nhẹ: ho từng bãi đóm nhỏ lỏn máu, tổng số máu đã ho ra < 50ml; mạch và huyết áp bình thường. + Mức độ vừa: tổng số lượng máu đã ho ra từ 50 đến 200ml; mạch nhanh, huyết áp còn bình thường, không có suy hô hấp. + Mức độ nặng: lượng máu đã ho ra > 200ml/lần hoặc 600ml/48h, tổn thương phổi nhiều, suy hô hấp, trụy tim mạch. + Ngoài ra còn có một thê nữa là ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lòn, ồ ạt tràn ngập 2 phôi gây ngạt thỏ và tử vong. Phân biệt ho ra máu vói nôn ra máu Ho ra máu Nôn ra máu Ho, đau ngực Đau thượng vị Ngứa họng và ho Buồn nôn và nõn Máu đỏ tươi lỏn bọt và đơm Máu thảm lỏn thức ăn pH kiềm pH acid Phàn binh thường Đi ngoài phân đen Nguyên nhân ho ra máu: + Lao phổi: ho ra máu có thể lỏn đơm, bã đậu và thường có đuôi khái huyết. + Ung thư phôi: đóm có lỏn các tia máu, có khi ho ra máu mức độ vừa. thường ho vào buổi sáng, máu có mầu đỏ tím (mầu mận chín). + Giãn phê quản: thường gặp trong giãn phế quản thể khô, có thể chì biểu hiện băng ho ra máu, máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần, dễ nhầm với lao phổi. + Bệnh tim mạch và các bệnh khác: nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bấm sinh, bệnh Good Pasture hoặc bệnh hệ thống Collagen, phù phổi cấp. + Các nguyên nhân hiếm gặp: nấm Aspergillus phổi - phế quản, u mạch máu phổi, chấn thương, vết thương phổi, các can thiệp các thủ thuật như soi phế quản, sinh thiết phôi qua thành ngực... 2.5. Khó thở Khó thở là cảm giác chủ quan của bệnh nhân cảm thấy khó khăn, vưóng mắc trong khi thở 2.5. ì. Các dấu hiệu cần khai thác - Kiều xuất hiện: khó thở kịch phát cấp tính, khó thở dai dang mạn tính. - Hoàn cảnh xuất hiện: + Khi nghỉ hoặc sau gắng sức, nhiễm khuẩn, chấn thương. + Xuất hiện đột ngột hay từ từ. - Nhịp điệu khó thở: + Theo tần số: ạ Khó thở nhanh: > 20 lần/phút. = Khó thở chậm: < 12 lần/phút. + Theo thì thở: ° Khó thở thì hít vào. ° Khó thỏ thì thỏ ra. + Theo tư thế: ° Khó thở khi nằm. " Khó thỏ khi di chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi. - Các yếu tố liên quan: thay đổi thời tiết, tiếp xúc, nghề nghiệp. - Các triệu chứng lâm sàng khác: tím tái (là dấu hiệu của suy hô hấp cấp tính hoặc mạn tính), ho, đau ngực, khạc đóm hoặc co kéo các cơ hô hấp phụ. - Mức độ khó thở: phân loại của Hội Tim mạch Mỹ (NYHA: New York Heart Association) + Mức ì: không hạn chế hoạt động thế chất. + Mức li: khó thỏ khi gắng sức nhiều. + Mức IU: khó thỏ khi gắng sức nhẹ và hạn chế hoạt động thể chất. + Mức IV: khó thỏ khi cả nghỉ. 51 2.5.2. Một số kiểu khó thở đặc biệt - Khó thở do bệnh tim mạch: xuất hiện khi gắng sức và mạn tính, kèm theo triệu chứng của suy tim. - Khó thở do tổn thương thần kinh trung ương và ngoại vi: ° Khó thở kiểu Biot: nhịp thở không đều, lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu, không có chu kỳ, gặp trong viêm màng não. ° Khó thở do rối loạn chuyển hóa: * Khó thở kiểu Kussmaul: có chu kỳ 4 thì (hít vào -> ngừng -> thở ra -» ngừng) do nhiễm toan chuyến hoa trong bệnh đái tháo đường. * Khó thở kiểu Cheyne - Stockes: có chu kỳ (biên độ tăng -> giảm -> ngừng); gặp trong các hội chứng phối - thận, béo phì, một số bệnh mạch máu não, suy tim nặng... - Nguyên nhân khó thở: + Đường thở trên (thanh quản, khí quản): khó thỏ ở thì hít vào kèm theo rút lõm hố trên ức và tiếng Stridor (là tiêng rít nghe chói tai và kéo dài, ở thì hít vào) do co thắt, phù nề nắp hoặc dây thanh âm, dị vật, viêm thanh quản, ung thư; hoặc tuyên giáp to chèn ép khí quản... + Đường thở dưới: ° Khí phê thũng trong bệnh phôi tắc nghẽn mạn tính: khó thở khi gắng sức, tăng dần, mạn tính. 0 Hen phế quản (ở cơn hen điên hình): cơn khó thỏ kịch phát, khó thở ra, chậm, rít, tự hết hoặc sau dùng thuốc giãn phế quản, hay tái phát khi thay đổi thời tiết. + Nhu mô phổi: ° Xơ phối: tiến triển từ từ âm ỉ, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau thành mạn tính và xuất hiện cả khi nghỉ. •> Viêm phối: khó thở nhanh, nông. ° Phế quản - phế viêm: khó thở nặng, nhanh nông, thường kèm theo các biểu hiện của suy hô hấp, tím tái, mạch nhanh; đặc biệt ở trẻ em và người già. + Bệnh màng phôi: ° Tràn dịch màng phối: khó thó nhanh nông, tăng khi vận động và khi ho. ° Tràn khí màng phối: khó thỏ đột ngột, nhanh, nông, có khi kèm theo tím tái. ° Trung thất chèn ép khí quản: khó thỏ khi nằm, khò khè. 52 III. KHÁM LỔNG NGỰC Khám lồng ngực đóng một vai trò rất quan trọng trong thám khám lâm sàng cơ quan hô hấp. Khi khám lồng ngực, người thầy thuốc cần nắm được phân khu lồng ngực và các hình chiếu của các tạng lên thành ngực. u Phân khu lồng ngực Hình 1.8. Phân khu lổng ngực 1.1. Phía trước Phía trưỏc được giới hạn bởi: - Ba đường thắng kẻ theo chiều dọc: + Đường giữa, qua giữa xương ức. + Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoài của xương ức. + Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn. + Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra " Hô trên đòn: hình tam giác, đáy là xương đòn, phía trong là bò ngoài xương ức, phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bò dưới cơ ngực to. Hõm ức, hố thượng đòn, là nơi có thê phát hiện sự rút lõm khi khó thở ° Các khoảng gian sườn: đêm theo thứ tự từ trên xuống (khoảng gian sườn Ì ở dưới xương sườn Ì chứ không phải dưới xương đòn, từ đó có thể tìm ra các khoang gian sườn khác). - Các đường dọc: chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có thê xác định được dễ dàng khi thăm khám. 1.2. Phía sau - Phía sau được giới hạn bởi hai đường dọc và hai đường ngang: + Hai đường dọc: 0 Đường giữa: ké qua các mỏm gai cột sống. 53 ° Đường bên: kẻ dọc bò trong hai xương bả vai. + Hai đường ngang: đường qua gai xương bả vai và đường liên móm xương bả vai. - Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa, dưới; mỗi vùng lại chia ra hai vùng trong và ngoài. + Vùng trên (hố trên gai hay trên vai): vùng ngoài gọi là hô trên gai hay trên vai chính thức, vùng trong, ỏ phía trong xương bả vai, vùng này tường ứng với đỉnh phôi. + Vùng giữa (phía ngoài là hố đuối gai, phía trong là khoảng liên bả cột sống): khoảng này tương ứng vói nửa trên vối rốn phổi và toàn bộ vối bò sau của phôi. + Vùng dưối: còn gọi là vùng dưới vai, tương ứng vối đáy phổi và túi cùng màng phổi sau-dưới. 1.3. Mặt bên Mặt bên được giới hạn bởi ba đường kẻ dọc song song và một đường ngang qua hai núm vú. - Ba đường kẻ dọc: + Đường nách trưốc: kẻ từ bờ trưốc của hố nách, hay là bờ ngoài cơ ngực to. + Đường nách sau: kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ ngoài cơ lưng to. + Đường nách giữa: kẻ từ đỉnh hố nách. - Kẻ một đường ngang qua hai núm vú: người ta chia mặt bên ra hai vùng là nách trên và nách đuôi. Vùng nách cũng có thể chia ra 2 vùng trước và sau qua đường nách giữa. Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các tạng trong lồng ngực. ình 1.9. Hình chiếu của các tạng trong lóng ngực 54 Bịnh khu cùa phôi : nhìn nước Hình 1.10. Định khu của phổi nhìn từ phía trước õõ Bịnh khu của phối : nhìn sau I >(' ttUAnt] lún liu Hình 1.11. Định khu của phổi nhìn từ phía sau Các phân thủy phế quàn phôi Hình 1.13. Các phán thúy phổi 1.4. Đáy phổi - Bên trái: giói hạn bởi một đường đi từ sụn sườn VI, dọc bờ trên xương sườn VII đi xuống cắt xương sườn VUI ở đường nách giữa, cắt xương sườn IX ỏ đường nách sau, cát xương sườn XI khi tối cột sống. - Bên phải: giới hạn của đáy phối cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xương sườn X. 1.5. Bờ trong phổi - Bên phải: đi từ khỏp ức đòn, đi thẳng góc tối khỏp sụn sườn 6, nôi tiếp với đáy phổi. - Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tỏi xương sườn 4 thì quặt ra ngoài, tạo thành một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuồng, nôi tiêp với đáy phôi. 1.6. Màng phối - Màng phối lá tạng bọc sát lấy phôi, màng phối lá thành bọc sát phía trong của thành ngực. Hai lá màng phối gấp lại tạo nên các túi cùng ỏ vùng đáy phổi: túi cùng lớn nhất ở đường nách sau, sâu từ 2-5cm; túi cùng giữa phổi và màng tim - vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi xuất phát của tiếng cọ theo nhịp tim. - Bờ trên gan tương ứng với liên sườn V đường giữa đòn phải. Vùng vang trống Traube tương ứng từ liên sườn v u trở xuống ở bên trái. - Rãnh liên thúy: + Bên trái: rãnh liên thúy lớn bên trái đi từ phía sau tương ứng vái đốt sông thát lưng IV-V, chạy chếch xuôhg phía trước tối ngang mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7. Rãnh liên thúy lớn chia phổi trái ra thành 2 thúy: thúy trên chủ yếu nằm ỏ vùng trên phía trước ngực; thúy dưới nằm chủ yêu phía sau. + Bên phải: rãnh liên thúy lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lưng DIII-DIV đi chếch xuống và ra phía trưóc. Rãnh liên thúy bé tương ứng với liên sườn HI phía trước. Rãnh liên thúy trên tách khỏi rãnh dưổi và đi lên trên, ra phía trước. Thường rãnh này cắt qua gian sườn 2 trên đường nách giữa. Hai rãnh liên thúy lớn và bé chia phối phải ra làm 3 thúy: thúy trên nằm phía trước và trên của lồng ngực, thúy giữa từ xương sườn IV đến xương sườn VI và thúy dưối nám chủ yếu ỏ phía sau dưới. 59 - Rốn phối: chiêu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ỏ phía sau lên khoảng liên bá cột sông, ớ khoảng gian sườn 5 - Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực đi qua nền mùi ức, ta chia ra hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ỏ đuôi là các tạng của bụng. + Bên phải là vùng đục của gan. + Bên trái là vùng vang trông: khoảng Traube. Khoảng này hình bán nguyệt, ranh giới phía đuối là bò sườn, phía trên là một đường gãy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo bò đuổi khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phôi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi vối bờ dưới ỏ xương sườn 10 trên đường nách. + Gõ vùng này thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dầy. Ranh giới cùa khoảng Traube có thề thay đôi do nhiêu nguyên nhân: vòm hoành trái lên cao do túi hơi dạ dầy, do liệt cơ hoành. Vòm hoành hạ thấp do có nước ỏ màng phối làm mất khoảng trong đó. 2. Tư thế khám Có thế khám ở các tư thê ngồi, đứng hoặc nằm. Bộc lộ rõ nửa trên của cơ thể, cần khám ở tư thê nghỉ ngơi, thờ đêu bằng mũi, không lên gân gây co cứng các cơ thành ngực. - Khám vùng trước ngực và lưng: hai tay đê buông thõng - Khám vùng nách và mạng sườn: hai tay giơ lên đầu, ôm lấy gáy. 3. Khám toàn thân Một số triệu chứng toàn thân biểu hiện ở một số bộ phận cờ thê như vẻ mặt môi, mũi, mát...thường có liên quan các bệnh lý của cơ quan hô hấp. Bởi vậy trước khi thăm khám cơ quan hô hấp cần lưu ý khám kỹ các biểu hiện toàn thân. Quan sát da, niêm mạc, vẻ mặt, tình trạng của lồng ngực, ngón tay. ngón chân, đếm nhịp thỏ. Thầy thuốc có thế yêu cầu bệnh nhân thay đối tư thế đế có thê quan sát các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng được rõ hơn. 3.1. Da và niêm mạc - Mầu sắc: + Tình trạng da và niêm mạc tím tái có thế gặp trong một số bệnh lý phối màng phôi và một số bệnh lý tim mạch do tình trạng thiếu oxy. + Da đen từng máng: có thê gặp trong các bệnh như lao thượng thận... 60 - Các tổn thương ỏ da: sẹo chấn thương cũ, sẹo mồ cũ, sẹo răn rúm dính cả vào lồng ngực và các xương sườn thường là di chứng của lao xương, các lỗ rò mủ thành ngực có thê gặp trong viêm mủ màng phôi mạn tính, các nốt phóng nam ớ các khoang gian sườn có thê giúp thầy thuốc nghĩ tói bệnh zona. - Phù: có thế gặp trong một số bệnh như tâm phê mạn, suy tim. Thường gặp là tinh trạng phù mềm, ấn lõm. + Phù cục bộ: ° Phù chỉ khu trú ở vùng ngực từ thắt lưng trở lên (gọi là phù áo khoác): là dấu hiệu của khối u trung thất trưỏc chèn ép vào tĩnh mạch chú trên gây ra. ° Phù chỉ khu trú ở một bên: vùng đáy của lồng ngực thường gặp trong các bệnh lý viêm mủ màng phổi. + Phù toàn thân, tăng về chiều, phù mềm, ấn lõm thường gặp do các nguyên nhân toàn thân như viêm thận cấp tính, suy tim... - Khó thở tím tái: gặp trong bệnh khí phê thũng đa tuyên nang. - Tuần hoàn bàng hệ vùng ngực: gặp trong u trung thất gây chèn ép. - Các móng và ngón tay, ngón chân: móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngoan tay, ngón chân bè như dùi trông ớ các mức độ khác nhau, thường gặp trong các bệnh viêm mủ mạn tính như áp xe phôi, mủ màng phổi, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Mari (một hội chửng có thể gập trong ung thư phối)... - Hệ thống hạch bạch huyết: + Hạch thượng đòn to: có thể do ung thư phổi hoặc một số loại ung thư khác như ung thư dạ dầy di căn lên hệ thống hạch thượng đòn. + Hạch hai bên cổ, dọc theo hai bờ ngoài của cơ ức đòn chũm hai bên to: gặp ở người trẻ, có thể là biểu hiện của tình trạng lao hạch, thường là lao thứ phát sau lao phổi. - Một khôi phồng ở vùng lồng ngực đập theo nhịp tim: có the do một khôi phồng động mạch chủ ngực hoặc do có một khôi mủ nằm trên của một động mạch lốn gây ra. 3.2. Vẻ mặt - Biêu hiện của tình trạng khó thở: cánh mũi phập phồng, mồm có thê há ra khi hít vào, các cơ trên móng dưối móng, cơ ức- đòn-chũm co kéo, làm lõm hố trên ức. Tình trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp. gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi ức. 61 - Bộ mặt VA: do tô chức tân tạo ở vòm hầu phì đại; nguyên nhân có thê là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần. buộc bệnh nhân phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại. Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàm trên kém phát triển. Ngoài ra tai trẻ có thê nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi cũng có thê bị tô chức tân tạo bịt lại. 4. Nhìn Là thao tác khám bằng mắt, có thê kết hợp trong khi khám toàn thản. Bảo bệnh nhân hít thở bình thường, rồi hít thở sâu đề quan sát. cần quan sát hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp vối quan sát toàn thân. Thứ tự như sau: - Quan sát hình dáng lồng ngực: cần quan sát, so sánh hai bên, đánh giá sự cân xứng của hai bên lồng ngực, phát hiện những bất thường cùa da, những vùng vồng lên ở thành ngực, khoang gian sườn, tình trạng di động theo nhịp thở của hai bên lồng ngực; cột sông thắng, không gù, không vẹo. Bình thường đưòng kính ngang của lồng ngực lốn hơn đường kính trước sau (tỷ lệ: 1/2). - Lồng ngực biến dạng: gặp trong lưng gù bẩm sinh; lồng ngực hình ngực gà hoặc ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xương. Hình 1.14. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp + Lồng ngực hình thùng: gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang (tăng đường kính trước sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bàng phần dưỏi). + Lồng ngực giãn một bên: trong tràn dịch hoặc tràn khí màng phôi. + Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực: trong dầy dính màng phôi. xơ phối hoặc xẹp phoi. + Phù áo khoác: từ phần ngực trỏ lèn, cô và hai tay bị phù. vùng bị phù tương ứng với vùng khoác áo. Phù áo khoác kèm theo tuần hoàn bàng hệ ớ ngực, thường gặp trong u trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trẽn. 62 Hình 1.15. Tuần hoàn bàng hệ ở ngực - Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực. Ớ người gầy, các hố trên đòn và các khoảng gian sườn lõm xuống. Một sô người ít luyện tập hoặc gầy mòn thì các cơ gian sườn, cớ ngực trên và đuối gai xương bả, cơ cùng lưng...bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh. - Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung và sự cân xứng của lồng ngực. + Lồng ngực còi xương: có chuỗi hạt sườn (là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn), xương ức nhô ra phía trưóc tạo nên hình mũi thuyền hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu. + Lưng gù: bẩm sinh hay mắc phải (do tai nạn, lao cột sông). + Lưng vẹo: cột sống cong theo chiểu ngang, gây ra tình trạng mất cân xứng của lồng ngực và vai (vai cao, vai thấp). + Lồng ngực giãn nặng: giãn to vê mọi phía, các khoảng gian sườn giãn phồng làm lồng ngực có hình thùng. + Lồng ngực mất cân xứng: do tổn thương các tạng ở trong: ° Giãn to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi. ° Xẹp một bên: di chứng viêm màng phổi gây dầy dính, xẹp phổi. - Lồng ngực phồng ở dưới: do gan to, lách to, cổ trưởng. ° Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực. 63 - Quan sát nhịp thở: + Đếm tần số thỏ: bình thường tần số thở là 16-18 lần/lphút. nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thòi gian ngán hơn khi thỏ ra, nhịp thở đều đặn giữa 2 thì hít vào và thớ ra, nếu thì thỏ nào kéo dài là khó thỏ thì đó. + Quan sát kiêu thở: bình thướng nam giới thỏ kiểu hoành (kiêu bụng), nữ giỏi thở kiểu ngực. Trên lâm sàng nếu thấy thay đồi bất thường về nhịp thó (như tần số, biên độ và kiểu thở) đều gọi là khó thỏ. - Quan sát cử động thỏ: + Lồng ngực bên nào giảm cử động thở là gợi ý bên ấy bị tốn thương. + Lồng ngực bị cố định ỏ thì thở ra, gặp trong hen phế quản.. - Quan sát kiêu thỏ: có ba loại kiểu thở + Kiều trên; gặp ở phụ nữ, do phần trên của lồng ngực hoạt động mạnh hơn. Hiện tượng này sẽ thể hiện rõ rệt nêu đeo nịt vú chặt, hạn chê cử động của cờ hoành. + Kiêu sườn: gặp chủ yêu ở thiếu niên do xương sườn mềm dễ co giãn, lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rất rõ khi hô hấp. + Kiều hoành: gập ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành do cơ hoành đóng vai trò chú yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu. Các kiểu trên thay đối trong một số trường hợp bệnh lý như: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thỏ chủ yêu bằng cơ hoành; tràn dịch màng phôi trên cơ hoành làm nam giới bị thớ chủ yếu bàng cơ gian sườn trên hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành. + Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang hoặc ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phối. có nước ở màng phôi. + Nêu có tác ỏ đường hô hấp trên (thanh, khí quản): thớ có tiêng khò khè và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức. Cơ chê của hiện tượng này là vì có chèn ép trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng các cơ hô hấp càng trỏ nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút. tạo nên những khoáng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp. + Một khoảng vồng to lèn khi thở ra: là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn là của thoát vị phổi. Nếu toàn bộ lồng ngực phồng to khi thỏ ra và chú yếu à khoáng trên đòn thì có thể là dấu hiệu của giãn phê nang. 61 - Quan sát các phần khác: + Khí quản, cơ ức - đòn - chũm, hô trên đòn, hố trên ức, các khoảng liên sườn, các nhóm cơ thành ngực, tình trạng da cùa thành ngực (sẹo rò, sẹo mổ, phù nề...) + Các trường hợp bệnh lý: ° Khí quản bị lệch vẹo: có thê do bị co kéo hoặc do bị chèn đay. " Cơ ức - đòn - chũm teo ở bên nào thì có thế có tôn thương mạn tính ở phối bên ấy. ° Vùng liên sông bả, các khoảng liên sườn bên nào hẹp là bên ấy lồng ngực bị co kéo. • Vồng cao ở thành ngực có thế do u ở thành ngực hoặc mủ màng phổi rò ra da hoặc phù nề tô chức dưới da do viêm mủ màng phôi. ° Khi khó thở có thế thấy rút lõm ỏ hô trên ức, các hô trên đòn và các khoảng liên sườn 5. Đo - Đo lồng ngực giúp cho thầy thuốc có thể đánh giá được chu vi, sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực, có thê đo lồng ngực bằng thước dây. Đo vòng ngực theo phương pháp Hirtz dựa vào 3 mốc: + Ngay dưới hô nách. + Trên đường ngang qua núm vú. + Trên đường ngang đi giũa đỉnh góc bò sườn, nên mũi ức và bờ dưỏi xương sườn X. Đo ở thì hít vào và thở ra cô. Đối với phụ nữ nên đo ỏ đường qua hai hố nách. Có thè đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo. lấy móm gai các cột sông và đường giữa ngực làm mốc. - Chi sô hô hấp: là hiệu sô của chu vi lồng ngực khi hít vào và thớ ra. chí sô này bình thường khoảng 6-7cm. Chỉ sô hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chê hô hấp như tràn dịch, tràn khí khoang màng phôi. giãn phê nang... 6. Sờ Thao tác sò rất quan trọng trong thăm khám cơ quan hô hấp. Sờ có thê giúp cho người thầy thuôc thăm dò hình thái và các động tác hô hấp, chủ yêu dựa vào sự dỏn truyền của rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ...)- 65 6.1. Thăm dò hình thái lồng ngực và dộng tác hô hấp Bàn tay áp hán vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực (bao gồm: khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở). Phương pháp này có thề bô sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn: - Thay đối các khung xương, các nhóm cơ. - Các khoảng liên sườn kém hoặc không giãn nở trong tràn dịch. tràn khí ở màng phôi, xẹp phôi. - Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn. - Lạo xạo của xương sườn gãy đi cùng với điếm đau khu trú. - Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vào hai bên khí quản, cạnh khớp ức - đòn hai bên..., đê tìm sự di lệch của khí quản. - Sò mỏm tim đế đánh giá di lệch của trung thất: nêu chỉ lệch khí quản là di lệch trung thất trên, nếu chỉ thay đồi vị trí của mỏm tim có thể là di lệch ở trung thất dưỏi. - Dùng bàn tay áp han vào thành ngực đe sò thăm dò khung xương, trương lực các cơ, các khoảng liên sườn, tìm các điếm đau khu trú. ấn tìm các u cục trên thành ngực và lép bép của tràn khí dưới da. - Sò đê đánh giá độ giãn lồng ngực tương ứng vối từng thúy phôi: + Với thúy trên: đặt hai bàn tay sát ỏ vùng dưổi đòn hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ó thì thở ra. Bào bệnh nhân hít vào cố. nhìn hai ngón cái di dộng xa nhau ra ta biết được độ giãn của lồng ngực. + Vói thúy dưới: đặt hai bàn tay ỏ thành ngực phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ớ hai bên cột sống rồi báo bệnh nhân hít vào cố. Bình thường độ giãn lồng ngực khoáng 3-5cm. 6.2. Khám rung thanh Rung thanh xuất phát từ dây thanh âm truyền ra thành ngực và cố (rõ nhất ớ thanh - khí quản), vùng trên gai trong rồi tỏi hố đuổi đòn. khoảng liên bá cột sống, vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai. Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây thanh ảm và độ dầy của thành ngực. ỏ người già yếu, phụ nữ và trẻ con, rung thanh kém hơn ở thanh niên khoe mạnh: người béo có rung thanh ít hơn người gầy. Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bão người bệnh đếm "một, hai, ba" (đếm chậm và to) sẽ thấy cám giác rung ỏ lòng bàn tay, đó là rung thanh của phối. Phải đếm mỏu cho bệnh nhân bắt chước 66 Chú ý tìm rung thanh đối xứng và so sánh giữa hai bên phối ỏ phía trưóc, phía bên và phía sau của lồng ngực. Nêu muốn rung mạnh hoặc muôn phân tích một cách tý mỉ rung thanh ớ một vùng thì dùng cạnh bàn tay hoặc đầu các ngón tay, nhưng cũng đặt ở vị trí đối xứng mới có thể nhận xét được những thay đôi bệnh lý. Vì do những sự khác nhau vê giải phỏu và sinh lý, người ta không thê quy định những tiêu chuẩn cụ thê về mặt âm học đối vói hô hấp chung cho tất cả mọi người. 6.3. Những thay dôi bệnh lý - Rung thanh mất: nêu dây thanh âm không hoạt động được (suy nhược, liệt dây thanh âm...). Ngoài ra ta còn thấy những thay đồi sau đây: tăng', giảm, mất trong các bệnh đường hô hấp. Khi có tràn dịch-tràn khí màng phôi phôi hợp: nên tìm dấu hiệu lắc Hippocrate (cho bệnh nhân ngồi, đặt ông nghe trên thành ngực (giữa vùng gõ đục và vùng gõ vang); rồi dùng bàn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân và lắc ở bên phôi bị bệnh sẽ nghe thấy tiêng óc ách cùa dịch và khí va trộn) và lắc Chauffard (nguyên lý cũng như vậy, nhưng cho bệnh nhân nằm nghiêng vê bên lành, khi lác sẽ nghe tiêng óc ách rõ hơn vì dịch và khí được va trộn với nhau ỏ diện tiếp xúc lớn hơn). - Rung thanh giảm: trong tràn dịch màng phôi. dầy dính màng phối, tràn khi màng phôi... - Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông đặc nhu mô phôi như viêm phôi, nhồi máu động mạch phối... Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do nhu mô phôi hoạt động bù, khi đó rì rào phê nang mạnh lên và gõ cũng trong hơn. Hiện tượng này có thê gặp ỏ phía trên ranh giói vùng có nước ỏ màng phối. Người ta còn thấy rung thanh tăng ỏ vùng phổi lành hoạt động bù lan sang vùng bệnh, có thê lan ớ một bên phôi đối diện, cho nên trong một sô trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí ỏ màng phôi lại có rung thanh ở bên bệnh. - Rung thanh không thay đôi: nêu tốn thương ỏ phôi không rộng lớn và ít ảnh hương tới tính chất dỏn truyền của nhu mô thì không thây rõ sự thay đôi của rung thanh: viêm phôi không điên hình. tràn dịch nhẹ ỏ màng phôi... Do đó chúng ta cần phái kết hợp nhiêu phương pháp trên lâm sàng đê có chẩn đoán đúng. 7, Gõ Nhàm đánh giá độ vang của phôi (một tô chức rỗng) đê biết sự thay đỏi của nó trong các trường hợp bệnh lý. 67 7.1. Phương pháp gõ Có hai phướng pháp là gõ trực tiếp và gõ gián tiếp. - Phương pháp gõ trực tiếp: là dùng các đầu ngón tay gấp khum. cong lại và sát vào nhau, hoặc lòng bàn tay mở rộng đế gõ lên thành ngực cùa bệnh nhân. Phương pháp này cho biết một cách khái quát độ trong, độ đục của toàn bộ lồng ngực, nhưng làm cho người bệnh đau và cũng không xác định kỹ được các vùng tôn thương. - Phương pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian một vật khác. Trước kia người ta dùng một miếng gỗ, kim loại, ngà hoặc thúy tinh; hiện nay người ta dùng các ngón tay bên kia đế làm trung gian. Bàn tay trái (nhất là ngón giữa) áp chặt vào lồng ngực và trên các khoáng liên sườn. Ngón gõ của bàn tay phải, gặp cong lại sao cho đốt thứ ba gõ thang góc với đốt giữa các ngón bên trái. Chú ý khi gõ phải chuyền động cô tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay, gõ nhẹ khi muôn thăm dò phần nông của phôi, gõ mạnh nêu tìm những thay đôi ở sâu. Yêu cầu: phải gõ đều tay (nghĩa là vói cùng một cường độ) và phái so sánh các vùng đôi xứng. Gõ có thề phát hiện được vùng tốn thương tương đôi rộng, ỏ nông và xác định được tương đôi chính xác vị trí của tốn thương. Nhiều khi bằng cách gõ có thê phát hiện được một khoảng đục nhĩ, do một lớp nước mỏng ỏ màng phôi mà X quang lại không thấy. Hình 1.16. Phương pháp gõ 7.2. Đánh giá và phân tích kết quả Tính chất gõ trong hay đục phụ thuộc vào cấu trúc của lồng ngực. chiểu dầy của thành ngực, khả năng co giãn cùa nhu mô phối và thê tích không khí trong phê nang. 68 7.2. ì. Các thành phần của tiếng gõ Tiếng gõ gồm có ba thành phần: cường độ, âm độ, âm sác. - Cường độ: phụ thuộc vào biên độ dao động do gõ gây nên và thay đôi theo: + Chiêu dầy của cơ và lớp da: cường độ lớn nhất à vùng dưới đòn và nách. nhỏ nhất ó hố trên gai, trung bình ớ đáy. + Thê tích và áp lực không khí trong phê nang: hít vào gõ vang hơn khi thở ra. + ơ phía trước: ° Bên phải: cường độ giảm từ trên xuống dưới và từ liên sườn VI hay VII (vùng đục của gan). = Bên trái: cường độ cũng giảm từ trên xuông dưói, nhưng tới khoảng Traube lại tăng lên vì đây là vùng túi hơi dạ dầy. Phía trong xương sườn IV là khoáng đục của tim. + Ớ phía sau: cường độ lại tăng dần từ trên xuòng dưới ớ hai bên lồng ngực. - Âm độ: phụ thuộc vào tần sô dao động do gõ gây nên. Những tiêng cao có âm độ cao, đều, khô, gọn; những tiêng trầm có âm độ thấp, đêu, êm và kéo dài. - Âm sắc: chỉ thấy biếu lộ rõ trong các trường hợp bệnh lý (ví dụ: hang to, tràn khí màng phôi, gây nên những hoa âm đặc biệt). 7.2.2. Thay đối bệnh lý Có thể làm thay đồi riêng lẻ từng thành phần của tiếng gõ; nhưng trong đa sô các trường hợp, cường độ, âm độ và âm sắc đều thay đôi. - Thay đồi cường độ: cường độ tăng, gõ vang; cường độ giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn. t Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng the tích không khí trong phê nang như giãn phê nang, tràn khí màng phôi, hang phôi lớn ờ nông, phôi hoạt động bù... Trong giãn phế nang và tràn khí màng phối. gõ vang. âm độ trầm. Nhưng nêu thê tích không khí tâng nhiêu, âm độ lại cao nên dễ nghe nhầm với tiếng gõ đục. Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tô chức phôi lành xung quanh hoạt dộng bù, gõ vang. gọi là triệu chứng Skoda. 69 + Cường độ giảm: bình thường nếu thành ngực dầy quá thì gõ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ đục khi nhu mô phôi hoặc túi màng phối tăng mật độ: viêm phối, tràn dịch màng phổi... Nói chung, trong viêm màng phối có nước hoặc dầy màng phôi và viêm phôi trên một diện rộng gõ sẽ đục nhiều hơn là dòng đặc phôi ở một diện nhỏ. - Thay đôi âm độ: trong trường hợp bệnh lý, không phải lúc nào âm độ cũng thay đối theo cường độ, nghĩa là khi âm độ cao thì cường độ giảm. Nhiều khi có hiện tượng ngược lại, ví dụ như trong tràn khí màng phôi có áp lực cao, âm độ cao có thê làm ta nhầm tiêng vang ra tiêng đục. - Thay đôi âm sắc: + Tiêng gõ vang hay vang kim loại: nghe giống tiêng gõ lên vật bàng kim khí; gặp trong hang lớn (đường kính trên 6cm, vách nhẵn) và trong tràn khí màng phôi. + Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè như tiêng gõ vào bình sứ bị nứt: gặp trong hang lốn ở nông, chỉ thông vối phê quản bởi một khe nhỏ. Tiêng rè rè này chỉ thấy ở vùng dưối đòn, sau khi người bệnh hít mạnh vài cái. Vì nêu ta gõ nhiều, không khí còn lại trong hang sẽ theo khe phế quản ra hết và mất tiếng rè nên chỉ sau khi hít lại, hang mói đủ căng đê tiếp tục gây ra hiện tượng trên. 8. Nghe Nghe là phương pháp cho ta nhiều tài liệu nhất trong khi khám thực thể ở phối. Có nhiều tồn thương mà chỉ có nghe phát hiện được (tiêng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản...) mà không một phương pháp lâm sàng nào khác (kể cả X quang) có thê thấy được. 8.1. Phương pháp nghe Có hai phương pháp là nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe gián tiếp bằng ông nghe. - Nghe trực tiếp: không tiện vì không nghe được ở những vùng khó áp tai như hố nách, hố trên đòn và cũng vì tư thế không được thoải mái. nhất là đối vối phụ nữ. - Nghe gián tiếp: dùng ống nghe. Có nhiều loại ống nghe, phần lớn đểu làm cho một người nghe và có hai càng. cũng có loại có 4 càng (cho hai hoặc 4 người nghe). Thầy thuôc nghe tất cả các vùng đối xứng, không quên hố nách. Chú ý nghe: 70 + Tính chất tiếng thở ở hai thì hô hấp. + Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ... + Sự thay đối của các tiêng sau khi ho và nói. 8.2. Đánh giá và phân tích kết quả - Hô hấp bình thường: + Trong động tác thở, khi hít vào, không khi qua thanh quản, khí quản, phê quản góc, rồi tối các phế quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo trình tự ngược lại ỏ thì thở ra. + Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn gảy ra tiếng thỏ thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao; nghe thấy rõ ỏ vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức và khoảng liên sống bá. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn-một khoảng hẹp trên đường đi của không khí. + Không khí đi qua phê quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phê nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng rộng hơn. gáy ra tiếng rì rào phê nang. Tiêng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sác như tiếng gió thối nhẹ qua lá cây và liên tục trong toàn bộ thì hô hấp. Trên lâm sàng vì áp lực, không khí vào phế nang trong thì hít vào lòn hơn khí thở ra nên ta nghe thì hít vào dài hơn thở ra, nhưng thực ra, phân tích trên phế đồ, ta thấy thì thở ra dài hơn hít vào 2-3 lần - Thay đổi bệnh lý: + Thay đối về cường độ: 0 Trừ trường hợp người gầy và trẻ em có thành ngực mỏng hoặc người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiêng thở mạnh: ta thấy cường độ thỏ lớn ở vùng phôi lành, hoạt động bù phôi tôn thương. Hiện tượng này kèm theo tăng rung thanh và gõ trong. " Tiêng thở yêu hoặc mất: gặp trong các trường hợp có ngăn trở hô hấp vật lạ, nưâc, hơi ỏ màng phôi, viêm phối, xơ phôi: kết hợp với những thay đối khác về lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác nhau (xem mục: các hội chứng). + Thay đôi về nhịp thở: có thê do sinh lý hoặc bệnh lý. + Thay đôi về tần sô: ° Thỏ nhanh: hồi hộp, hoạt động mạnh, viêm phối đốm, lao kê ỏ phôi tràn dịch nhiều ở màng phổi. 71 ° Thỏ chậm, thớ không đều: gặp trong các trường hợp có rỏi loạn ớ hành tuy như hôn mé do urê huyết cao, hôn mê do đái tháo đường. Ví dụ: * Nhịp thó Kussmaul: người bệnh thỏ chậm theo một chu kỳ hít vào - nghỉ - thỏ ra - nghỉ... rồi lại tiếp tục như trên. * Nhịp thỏ Cheyne - Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đêu rồi thớ giám dần cường độ, sau đó nghi ít hoặc nhiêu; rồi lại tiếp tục như trên. + Thay đối tỷ lệ hít vào và thở ra: thó ra dài hơn hít vào (hiện tượng dáo ngược nhịp hô hấp) gặp trong hen phê quán, giãn phê nang... + Tiêng thớ không liên tục, ngắt quãng: thường xảy ra ở thì hít vào, do nhiều nguyên nhân như thần kinh, xúc cám, viêm dinh màng phôi gây co kéo phổi trong khi hô hấp, viêm phê quản, gây tác không hoàn toàn các nhánh phê quản. + Thay đôi về âm độ: thường đi kèm vói thay đôi về âm sắc. ° Ảm độ thấp: tiêng thơ trầm thô ráp. 0 Am độ cao: gặp trong viêm phổi nhưng nhu mô chưa đù đông dặc đê gây ra tiêng thôi; ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao và rì rào vào phê nang cũng mạnh. + Thay đối vê âm sác: tiêng thớ thô ráp gặp trong viêm phê quán hoặc các tôn thương khác như nhu mô phôi viêm, lao... Trong khi nghe các tiếng thỏ, ta có thể phát hiện được các tiếng bất thường do những thay đôi cơ thê bệnh ỏ bộ máy hô hấp: tiêng ran. tiêng cọ tiếng thổi...; kết hợp với các triệu chứng phối hợp khác khi thăm khám. các tiếng đó góp phần vào những hội chứng mà ta sẽ phân tích trong những mục sau. + Thay đôi tiêng ho và tiêng nói: cường độ, âm độ, âm sắc của tiêng ho và tiếng nói thay đối theo các tốn thương ở đường hô hấp. Tiếng ho và tiếng nói còn giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý ỏ phối. Khi khám toàn thân, thầy thuốc đã có thế sơ bộ nhận xét các thay đối bệnh lý ánh hương lên tiếng ho và tiếng nói (xem mục: khám đường hô hấp trên). ạ Thay đổi tiếng nói: người bệnh phải nói khá to, phát những ám vang như một, hai, ba, mỗi khi thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngục. Kết quả: * Tiêng vang phế quản: phản ánh tình trạng đông đặc phôi. Thường gặp trong hội chửng dông đặc và nghe khu trú ỏ vùng đông đặc. 72 * Tiêng ngực: nghe đêm rõ như tiêng nói xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, nhất là hang to và nông. * Tiếng ngực thầm: tiêng đêm thầm nghe rõ như xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, trong nhiều trường hợp khác như viêm phối trong tràn khí màng phổi và cả các trường hợp đông đặc kèm tràn dịch màng phôi. * Tiêng vò: tiếng nói vang lanh lánh như tiêng kim khí, như tiêng nói trong vò. Gặp trong tràn khí màng phôi và phôi có hang rất to, nông. * Tiêng dê kêu: đi kèm tiêng thôi màng phổi, có âm độ cao. nghe rè rè hơi giống tiếng con dê kêu. Gặp trong tràn dịch nhẹ ồ màng phôi, đôi khi cá trong viêm phôi tỳ hoa. Người ta cho ràng tiêng dê kêu là tiêng thanh khí quản: thay đôi âm sắc khi qua một láp dịch mỏng. ° Thay dôi tiêng ho: tiếng ho cũng có giá trị tương tự tiếng nói. Người ta còn dựa vào tiêng ho để chẩn đoán phán biệt tiêng rên bọt và tiêng cọ màng phổi: sau khi ho, tiêng rên bọt mất đi nhưng tiếng cọ màng phôi vỏn còn. IV. CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP 1. Hội chứng phế quản Hội chứng phế quản xảy ra khi lòng phê quản bị hẹp lại do viêm nhiễm, phù nề, co thắt hoặc bị chèn ép. 1.1. Triều chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng cơ năng Tuy theo từng bệnh lý ở phê quản mà có những triệu chứng cơ năng khác nhau. Có thể gặp một hoặc cả bôn triệu chứng: ho. khạc (đóm hoặc máu), khó thở, đau ngực. Triệu chứng này có thế trội hơn triệu chứng kia. /. 1.2. Triệu chứng thực thế - Trong các bệnh vê phê quản, chủ yếu phát hiện bàng nghe phôi. Nhìn, sờ, gõ phôi có thê thấy bình thường hoặc thay đôi tuy từng bệnh lý của phê quản. - Lồng ngực có thể bình thường nhưng khi có giãn phế nang trong một sô bệnh (hen phê quán, bệnh phổi tác nghẽn mạn tính) thì gõ vang và lồng ngực biến dạng (hình thùng, hình phễu). - Nghe thấy các ran của phế quản là triệu chứng quyết định của hội chứng phế quản. Như vậy triệu chứng thực thể của hội chứng phế quản gồm các loại ran như sau: 73 + Ran khô (ran rít, ran ngáy): là đặc trưng cùa hội chứng phê quán co thát (hen phê quản, viêm phê quán). + Ran ẩm: là đặc trưng của hội chứng phê quán ùn tác. + Ran rít: khu trú thường xuyên ở một vùng (Wheezing), là đặc trưng của hội chứng phế quản chít hẹp. Các tiêng bệnh lý trên phát hiện được khi nghe phối, có vai trò quyêt định đê chẩn đoán hội chứng phê quản trên lâm sàng. Tuy nhiên, đặc điểm của các triệu chứng khi nghe thay đối tuy theo nguyên nhân của hội chửng phê quán. Vì vậy, muốn chẩn đoán bệnh, còn phải dựa vào chụp phối và các phương pháp cận lâm sàng khác. 1.2. Triệu chứng cận lảm sàng Tuy theo nguyên nhân bệnh lý mà có biểu hiện khác nhau. 1.2.1. X quang phôi X quang không phải là phương pháp chẩn đoán bệnh phê quản nhưng thường dùng nó để phân biệt với các bệnh thuộc nhu mô phôi và màng phôi. X quang có thê bình thường hoặc có thê thấy hội chứng phê quản với các hình ảnh sau: - Hình ảnh dầy thành phê quán: các phê quản phân thúy (đưòng kinh từ 3-7mm) dầy lên, nhìn thấy phê quản hình đường ray xe điện và hình nhỏn. - Hình ảnh mạng lưới mạch máu tăng đậm cả hai phối. - Các hình ảnh trên phôi hợp với nhau, kèm theo viêm phổi bội nhiễm, tạo nên hình ảnh phôi ban, gặp trong bệnh phối tác nghẽn mạn tính. 1.2,2. Thăm dò chức năng hô hấp Các bệnh lý phế quán khi thăm dò thông khí phối có thê gặp hội chứng rối loạn thông khí tác nghẽn hồi phục (trong hen phế quản) hoặc không hồi phục (trong bệnh phôi tắc nghẽn mạn tính). 1.3. Nguyên nhãn của hôi chứng phế quản 1.3.1. Hen phê quản - Lâm sàng: + Tiền sử gia đình bị hen dị ứng. + Triệu chứng: khó thỏ ra chậm. thành cơn, có tiếng rít. Cơn khó thỏ lúc nặng, lúc nhẹ. có thê tự cát hoặc sau dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản. Cuối cơn khó thờ thường ho. khạc đóm tráng, quánh và dính. 74 + Khám phôi: ° Trong cơn hen: lồng ngực giãn, rung thanh bình thường; gõ phối vang; nghe có ran rít, ran ngáy lan toa cả hai phôi. = Ngoài cơn hen: lồng ngực bình thường; sò, gõ, nghe phôi bình thường. - X quang: trong cơn hen có hình ảnh giãn phôi cấp (phôi tăng sáng. cơ hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn); ngoài cơn hen thì hình ánh X quang phôi bình thường. - Xét nghiệm đóm: có nhiều bạch cầu ái toan và tinh thê Charcot-Leyden. - Đo thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục. 1.3.2. Viêm phê quán - Viêm phê quản cấp tính: xảy ra cấp tính. kéo dài 2-3 tuần. - Triệu chứng: có sốt, ho, tức ngực, khạc đơm; nghe phôi có ran âm, ran rít, ran ngáy. Khi khỏi bệnh, phê quản hồi phục hoàn toàn không đê lại di chứng gì. - Viêm phê quản mạn tính: là tình trạng táng tiết nhầy ỏ cây khí - phê quản với biêu hiện: ho và khạc đóm mỗi năm ít nhất 3 tháng và ít nhất 2 năm liên tiếp; không phái do lao và các bệnh phôi khác. + Lâm sàng: diễn biên từng đợt, nặng vê mùa rét, đợt bùng phát có sốt, ho, khạc đơm - mủ, khó thơ. Có the có triệu chứng của suy tim phải. Nghe phôi có ran rít, ran ngáy, ran âm tập trung ỏ vùng nền phôi, ròn phôi. + X quang: hình ánh phôi bân. + Có thê bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp không hồi phục. 1.3.3. Giãn phê quán Có thê do bấm sinh hoặc mắc phải (sau lao phôi. ho gà). - Lâm sàng: bệnh nhân ho, khạc đơm hoặc ho ra máu. Đơm nhiều về buổi sáng. từ vài chục đến vài trăm mililít có thể trên 300ml/24 giờ; để trong cốc thúy tinh tạo thành 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, lớp giữa là dịch nhầy, lớp dưới cùng là mủ. - Khám phôi: có ran âm, ran nò cô định ỏ nền phôi. Trong đợt bội nhiễm, khám có thê thấy ran rít, ran ngáy, ran am, ran nô. - X quang: chụp phê quàn cản quang và chụp cắt lớp vi tính độ phân giai cao giúp chẩn đoán xác định giãn phế quản: thấy có hình ống. hình túi, hình chùm nho. 75 1.3.4. Chít hẹp phê quàn - Nguyên nhân: do u chèn ép từ ngoài vào hoặc u trong lòng phê quán; ngoài ra còn do sự ử trệ, tăng tiết dịch phê quản. hoặc dị vật... - Lâm sàng: khó thớ, ho, đau ngực. Nêu phê quán tác hoàn toàn, khám sẽ thấy hội chứng xẹp phối (gõ dục. rung thanh mất, rì rào phê nang mất); nêu chít hẹp không hoàn toàn nghe phôi có tiếng ran rít khu trú, cố định ỏ một vị trí trên lồng ngực hoặc gõ vang (hội chứng giãn phê nang chít hẹp). - X quang: tắc phê quán hoàn toàn có hình ánh xẹp phôi. Chít hẹp không hoàn toàn có thê có hình ảnh khí cạm: hít vào thấy phôi hên lành sáng. khi thỏ ra thấy phôi bén bị bệnh tăng sáng. 2. Hội chứng đông đặc - Đông đặc phôi là một tình trạng bệnh lý ỏ nhu mô phôi. có the phát hiện được trên lâm sàng và X quang, do nhiêu nguyên nhân. - Bình thường nhu mô phôi xép. Trong trường hợp bệnh lý, tý trọng của nhu mô phôi tăng lên mất tính chất xốp (nêu cát nhu mô phôi bó vào nưỏc thì nó bị chìm) do nhu mô phối bị viêm phù nề, sung huyết, tiết dịch hoặc nhu mô phối bị xẹp lại. Hiện tượng này được thê hiện trên lâm sàng một sô triệu chứng gọi là hội chứng đông đặc. 2.1. Hội chứng đóng đặc diên hỉnh - Khám lâm sàng: sò rung thanh tăng. gõ đục, rì rào phế nang giảm. nghe có thế thấy tiêng thôi ống. tiêng ran nô. ran ấm thì gần như chác chắn là có đông đặc phôi. Rung thanh tăng vì nhu mô phổi bị đông đặc, nên dỏn truyền tiếng rung của thanh âm xa hơn binh thường. Trường hợp thành ngực dầy, sờ khó phát hiện. có thế bô sung bàng nghe tiếng nói (Ì -2-3) thấy vang hơn bình thường, gọi là tiếng vang phế quán. Gõ đục vi các phế nang chứa dịch viêm xuất tiết, còn ít không khí. Rì rào phế nang giám và các phế nang viêm xuất tiết nên luồng khí lưu thông bị hạn chê. - X quang: bóng mò thuần nhất có giới hạn, khu trú rõ ớ một thúy hoặc phán thúy phối, có dấu hiệu phê quán hơi. - Nguyên nhân thường gập là viêm phối thúy do phế cầu khuân khuẩn hoặc thúy viêm lao. 2.2. Hội chứng đông dặc không diên hình - Đông đặc một diện rộng: khám phối có hội chứng ba giám: gặp trong viêm phôi giai đoạn "tỳ hoa" hoặc viêm phối kèm theo phù màng phôi. 76 - Đông dặc thế khu trú: đông đặc ỏ gần rốn phối, xa thành ngực, thường ít phát hiện được bàng khám lâm sàng. có thê nghe thấy ran nô khu trú. + Chân đoán dựa vào X quang phôi có đám mờ khu trú. + Hay gập trong lao phôi khu trú, viêm phôi virus, hội chứng Loefíler. - Đông đặc rải rác: + Lâm sàng: nghe có ran nồ rải rác hai phôi. + X quang: có những nốt mờ rải rác hai phôi. - Đông đặc co kéo (xẹp phoi): + Khám phối: có hội chứng ba giám kèm theo các biếu hiện co kéo khoáng gian sườn. ngực lép lại, giảm biên độ thỏ... + X quang: đám mò khu trú hình tam giác ỏ phân thúy hoặc thúy phôi, kèm theo co kéo khí quản, trung thất, cơ hoành và các khoáng gian sườn. + Do xơ phối hoặc xẹp phổi. 2.3. Nguyên nhân của hội chứng dông dặc - Viêm phôi do vi khuẩn, virus, lao và Mycoplasma pneumoniae, nấm phổi và ký sinh trùng. - Áp xe phối giai đoạn đầu. - Thúy phối viêm lao. - Xẹp phôi do ung thư, do dị vật. - Nhồi máu phôi. 3. Hội chứng hang Hội chứng hang gồm các triệu chứng lâm sàng được gây nên bởi sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phôi. Hang là hậu quả cùa quá trình hoại tử nhu mô phôi. các chất hoại tử đó đã được thải ra ngoài theo đường phê quản. 3.1. Hôi chứng hang điên hình - Lâm sàng: có tiêng thôi hang kèm theo hội chứng đông đặc. Nêu có tam chứng Laennec thì hội chứng hang càng điền hình. Tam chứng đó gồm có: thối hang, ran hang và tiêng ngực thầm (pectoriloquy aphone). Tiếng thôi hang và ran hang đã được giải thích ở phần trên. Tiêng ngục thầm là tiêng nói thầm (đếm một, hai, ba), nghe thấy rõ hơn ỏ vùng có hang do sự cộng hương của hang. 77 - Điều kiện đế nghe được tiếng thổi hang: + Hang phải thông vói phế quản. + Có đóng đặc xung quanh hang. + Đường kính hang đủ lớn (>3cm). + Hang không ở quá xa thành ngực. Nếu thiếu Ì trong 4 điều kiện trên thì khi khám sẽ thấy hội chứng hang không điển hình. - Chụp X quang phối thấy tố chức phối bị thâm nhiễm hoặc xơ hoa, có hang đường kính >3cm tương ứng với vùng nghe được tiếng thối hang trên lâm sàng. 3.2. Hội chứng hang không diên hình (không có tiếng thối hang) Gặp trong một số trường hợp sau: - X quang có hang trong nhu mô phối. nhưng lâm sàng không có tiêng thôi hang gọi là hội chứng hang câm, do phế quán dỏn lưu không thông với hang. - Hang nhỏ hoặc ỏ sâu trong nhu mô phổi hoặc không có tốn thương đông đặc ỏ quanh hang cũng không nghe được tiếng thôi hang, gọi là hội chứng hang tối thiêu. - Hang lớn ỏ sát thành ngực: triệu chứng giống hội chứng tràn khí màng phối cục bộ, rung thanh mất, gõ vang trống, mất rì rào phế nang. 3.3. Hội chứng giả hang - Lâm sàng nghe có tiêng thôi hang nhưng X quang không có hang trong nhu mô phổi, gặp trong trường hợp khí quán hoặc phế quán lớn bị co kéo. - Còn gặp hội chứng giá hang trong giãn phê quản: có hội chửng hang ỏ đáy phôi, là do phê quàn giãn to. X quang có một vùng phôi viêm. các phê quản giãn đã đóng vai trò như những hang ỏ nhu mô phôi, cần chụp X quang đê phân biệt. 4. Hội chứng bình kim khí - Trong trường hợp hang lớn ỏ phôi (d > 6cm). thành trong hang nhẵn. Nghe thấy tiếng thôi bình (vò), tiêng lanh tanh kim khi. tiêng nói và tiếng ho có âm sắc kim khi. - Nguyên nhàn: + Lao phôi phá huy. 78