🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các Nguyên Lý Y Học Nội Khoa Harrison Tập 2 Ebooks Nhóm Zalo CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA ■ ■ HARRISON TẬP 2 HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Me GRAW-HILL BOOK COMPANY CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA ® gà Harrison . Vi ■' Tập II TỔ CHỨC BIÊN SOẠN JEAN D. WILSON, M.D. Giáo sư nội khoa, Tnĩòng tỏng hợp Texas, Trung tâm y tế Tây nam. Dallas EUGENE BRAUNWALD, AR, M.D., M A (Hon.), MD. (Hon.) Giáo sư vật lý lý thuyết và ứng dụng Hersey, . Trường đại học y khoa Harvard; Chủ nhiệm khoa y, Bệnh viện dành cho phụ nữ, Boston. KƯRT J. ISSELBACHER, A.B., M.D. Giáo sii y học Trường đại học y khoa Harvard; Giám đốc trung tâm ung thư, Bệnh viện đa -khoa Massachusetts, Boston. ROBERT G. PETERSDORF., A.B., MIX, M.A. (Hon.), D.Sc. (Hon.), M.D. (Hon.), L.H.D. (Hon.)* Chủ tịch Hội các đồng nghiệp y học Mỹ, Washington, D.c. JOSEPH B. MARTIN, M.D., Ph.D., F.R.CJP.(C), M.A. (Hon.) Giáo sư tiết niệu học và chủ nhiệm khoa y, Trường tỏng hợp California ỏ San Francisco, San Francisco,. ANTHONY S. FAUCI, M.D. Giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia về dị ứng học và các bệnh truyền nhiễm; Chủ nhiệm Phòng xét nghiệm điều hòa miễn dịch; Giám đốc cơ quan nghiên cứu về AIDS, Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia, Bethesda. RỈCHARD K. ROOT, M.D. Giáo sư y học và chủ tịch hội đào tạo lâm sàng, Khoa y, Trường tổng hợp California ỏ Sao Francisco, San Francisco. N H À X U Ấ T B Ả N Y H Ọ C 1999 f \ • .• \ Ị\/ự--lĩW\ ; ỉol o / C/ K\ M LÒI GIÓI THIỆU Việc mở rộng tiếp xúc với nền y học hiện đại thế giới trong thời đại đất nước mở cửa là rất cần thiết đối với nền y học Việt Nam và công cuộc chăm sóc sức khỏe nhân dân ta. Chúng tôi đã thăm dò ý kiến rộng rãi trong cán bộ y tế và cả ngoài ngành y tế về một số sách y học cđ tiếng của nước ngoài nhằm tổ chức dịch và phổ biến rộng rãi với bạn đọc. Trong số những sách được lấy ý kiến có cuốn "Nguyên lý y học nội khoa Harrison" (Harrison’s principles of internal medicine) được nhiều người lựa chọn về giá trị kiến thức, lý thuyết và thực hành. Nguyên lý y học nội khoa Harrison là bộ sách lớn nổi tiếng được xuất bản từ năm 1950, đã trải qua nhiều lần tái bản nguyên bản tiếng Anh và lần xuất bản thứ 12 được thực hiện trong năm 1991 và lần thứ 13 trong năm 1994. Bộ sách này cũng được dịch sang nhiều thứ tiếng, như tiếng Pháp từ nãm 1988, tiếng Đức - 1986, tiếng Hylạp - 1986, tiếng Ý - 1987, tiếng Nhật - 1985, tiếng BỒ Đào Nha - 1987, tiếng Tây Ban Nha - 1986, và lần này sang tiếng Việt. Bản dịch tiếng Việt dựa bào các bộ sách nguyên bản tiếng Anh xuất bản lần thứ 12 và làn thứ 13. ' Bộ sách kết tinh những thành tựu mớị nhất về y học đại cương, lâm sàng, cận lâm sàng, dược học, sinh học và sinh học phân tử. Đó là những kiến thức đã thành kinh điển, nhiều kiến thức rất hiện đại và nhiều kỹ thuật mới ứng dụng trong xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị. Nhà xuất bản Y học xuất bản bộ sách Nguyên lý y học nội khoa Harrison chia thành nhiều tập. Tập II xuất bản lần này gồm các bệnh truyền nhiễm và một số mục bổ sung của phần y học lâm sàng của ỉần xuất bản thứ 13. Bản dịch tiếng Việt làn này là một cố gắng đáng kể của các giáo sư, các chuyên gia y học đã làm công tác điều trị, nghiên cứu, giảng dạy nhiều năm trong linh vực y học ở nưốc ta, cố kinh nghiệm viết và dịch sáchr đã vui lòng cộng tác trong việc dịch cuốn sách này. Các dịch giả mong muốn chuyển tải được đầy đủ nội dung của nguyên bản, nhưng khố tránh khỏi thiếu sđt trong việc dịch và xuất bản lần đầu. Rất mong bạn đọc sử đụng tốt tập sách này và góp ý Mến để các tập sau được xuất bản tốt hơn. NHÀ XUẤT BẨN Y HỌC 5 MỤC LỤC Lòỉ giói thiệu 7 MỞ ĐẦU Y HỌC LẰM SÀNG Phần bổ sung của xuất bản lần thú mười ba. 1. Những lối thoát đạo đức trong y học iầm sàng. Bernard LO - Đặìig Phương Kiệt 'Ỉ3 2. Vật chủ và bệnh: ảnh hưỏng của các yếu tố dân s ấ Eugene Bmuwald, Jean D. Wilson - ... Đặng'Phướng Kỉệt 19 3. Tác động của các yếu tố xẵ hội đối với bệnh tật. Virginia L.Emster - Đặng Phương Kiệt 4, Sức khỏe phụ nữ. Anthony L.Komaroff, Beverly Woo - Đặng Phương Kiệt 30 5. Các biển chống khỉ cổ thai. Thomas E Far is - Đặng Phương Kiệt ■36 6, 'Những vắn đề sốc. khỏe tụổi chilạ thàoh; ■ niên.. ■ , , Charles ElỉrwinJỉị Mary-An Shafer. - . Đặng Phương Kiệt 4ổ„ PHẤN. MỘT CẮC BỆ.NH 'NHlỄir tRỜNQ'' . -Mục ĩ* Nễiimg vấn ẩê m bàn ếmmg ' ềệmh mếềễm toàng . 7. Mỏ- ếầu các bệnh nhiễm- trùng:.các ọớ chế - sinh: bệnh và ■ đáp ứng- của vật.. chủ. ■ Frederik PJMmeiy fLK Root - ■ Đặng Phương Kiệt ’ . . ' 6ữ 8. Chận- đoáiầ các bệnh nhiễm trừng-. James L Florde » Đặng PỊỊứơng Kiệt , 69 9. Các rối loạn .'"của tế bào tiiựe bào. V Jonh LGứlỉỉỷi ~ Đặng Phương ỊQệt 80 1 0 . Các'bệnh, .nhiễm Ịrùng à vật chủ tổn hại. . miễn dịch. .Henry Ãẩasur, Anứumy S.Fauci - Đặng Phương Kiệt 90 11. Các bệnh nhiễm irừng mắc lại bệnh viện. ■ Pierc F.Gardner, 'Joseph ẪKumek - ■ Đặng Phương Kiệt 0 7 . 12. Gây miễn địch. ■ Aẩam Fin, Stanley AMoứdĩì - Đặng Phươìĩg Kiệt ' 104 Mục 2. Cổc hệt chứng lâm sàng 13. Nhiễm trùng máu vầ sốc aiiiễm trùng. Richard 'KRởOỆ, Rìcheard Jacobs - Đặng Phương Kiệt 118 14. Các bệnh, nhiễm trụng đưòng 'hô hấp trên. Robert'Lebovks, Aim Suìtivan Baker - .-Ngụyễn Kiĩìi U ẽn 128 15. Viêm ỉìội tâm mạc nhiễm khuầR. Đoỉialđ Kave -.NgỊụyền Minh Hà 137 16. Các nhiễm .tròng khu trú và ápxe. . Jan KHirschìnmm - Nguyễn Tềimứỉ Liêm ỉ 47 17. Bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn cấp' và ngộ độc thũc-ần..do vi khuẳn. Joan ĩlBuumon, -Stephen B.Caiềcmiĩĩđ - Nguyễn Gia Khâtĩh . . . . ỉ 58 18. Các bệnh lây Iruyền diking tình ’dục. Kừtg ễLHohnes, KHuĩtíer Hamfieid - N gpyễnM n LMn . ỉ m ■ 19. Bệiìb.viêm vòng tiểu khung. - ' King KMỡbms' “ Lươìig Chỉ 'Thành ■ ỉ 83 20.- Các &ệa?* alii**- Muiin-đilàng Ỉỉèu và ■ bêoh viểm ao bẻ ihận,- ' ■ Walter E.Stamtn, Marvm Tìầĩck - Lè Nam Trà ' ■ Ỉ92 21. Viêm khổp/nhiễm'trùiig. Dúỉiieĩ XRữíĩỡseĩĩ - Nẹuyễìì Thanh ễJém - 203 22. Viêm xướng tửv. 'Jon TMữder - Nguyện Tkũĩiii Liêm - 2#9. 7 23. Nhiễm trùng da, cớ và mô mềm. Detmis L. Stevens - Lương Chí Thành 213 24. Những bệnh nhiễm khuẩn ỏ ngưòi chích ma túy (không kẻ AIDS). Gerald H.Friediand, Peter A.Selwyn - ĐỖ Khánh Hỷ 218 25. Các bệnh nhiễm trùng do súc vật cắn và cào. Rob Roy Macgregor - Nguyền Thanh Liêm 228 Mục 3. Các bệnh dơ vi kỉiuẩn: Nhận định chung 26. Các bệnh nhiễm trùng và sinh học phân tử. Don Ganem - Đặng Phương Kiệt 233 27. Điều trị và phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẳn. Harold C.Neu - Đặng Phươỉig Kiệt 238 Mực 4, Các bệnh do vi khuẩn gram-dương 28. Các bệnh nhiễm trùng do phế cầu. Robert Am m an - Võ Văn Bình 268 29. Các bệnh nhiễm trùng do tụ cầu. Richard M.Lockslcy - Nguyễn Thanh Liêm 275 30. Các bệnh nhiễm trùng do liên cầu. Alan Bỉstio - Lê Văn Luyện 286 31. Bệnh bạch hầu. các bệnh nhiễm khuần khác do corynebacteria và bệnh than. Randall ỈCHohncs - Lương Chí Thành 295 32. Các bệnh nhiễm khuẩn do Listeria moiioeytogenes và Erỵsipelothrix rhusiopathiãe. Paul D.Hoeprích Võ Vàn Bình 3()8 33. Bệnh uốn ván. Elias Abrutyn - Đặng Phương Kiệt 313 34. Ngộ độc Clostridium botulnun. Alias Abriỉtyn - Ngiiyền Kim Liên 316 35. Hoại thư sinh hdi và những nhiễm trùng kháe đo các loại Clostridia. Dennis L.Kaspcr, Don F Zalcznik - Dổ Khánh Hy 319 Mục 5. Các bệnh do vi khuẩn gram-âm 36. Các bệnh nhiễm trùng do màng não cầu. J.Mc Leo D.Griffiss - Đặng Phương Kiệt 328 37. Nhiễm lậu cầu khuần. King KHoỉmes, Stephen A M orse Đỗ Khánh Hỷ 334 , 7, ■ L 38. Moraxelỉa (Branhamelia) catarrhaiis, các chùng khác của moraxella và kingella. Daniel M.Musher - Nguyền Kìm Lịên 348 39. Nhiễm do Haemophilus influenza David C.Waancr, George H.Me Cracken JR. -L ê Đăng Hà 35 ỉ 40. Gác bệnh nhiễm trùng đo trực khuan legionella. Micheál S.Bemstein, Richard M.Locksky - Nguyễn Dinh Ngiiyên 357 41. Bệnh ho gà. Bishara J.Freij, George H.McCracken JR. - Lê Dăng Hà 364 42. Các bệnh đo trực khuẩn đưòng ruột gram-âm và nhiễm trùng do pseudomonas. Dennis KSchabero, Marvin Turck - . Lê Dăng Hà 369 43. Bệnh nhiễm khuần pseudomonas pseudomallei và bệnh nhiễm khuần pseudomonas mallei (bệnh sổ mũi ngựa)? Jay P.Sandford - Lê Đăng Hà 380 44. Bệnh do Salmonella. Gerald T.Kcusch - Lê Dăng Hù £ 45. Bệnh lỵ trực khuẩn .Shigella. Gerald T.Kcusch - Lê Dâng Hà 46. Nhiễm trùng do Campylobacter. Martin J.Btascr - Nguyền Kim Liên 399 47. Bệnh tả. Gerald T. Keusch - Nguyền Đình 'Nguyên 402 48.Bệíih do Brucella. Donald Kaye - Ngiiyễn Đình Nguyên 404 49. Bệnh tularemia. Donald Kaye - Ngưỵễn Dinh Nguyên . 408 8 50. Địch hạch và các bệnh nhiễm trùng khác do Yersinia. Darwin L.Paimer - Nguyễn Dinh Nguyền 412 51. Bệnh nhiễm trùng do câu-trực khuẩn Bartonella. James J.Plorde - Nguvễn Đình Nguyên 417 52. Bệnh Donovan (u hạt bẹn). King KHolmes - Nguyễn Dinh Nguyên 419 Mục ố. Nhiễm trung ẩ& cắc vỉ khuẩn hến hợp . 53. Bệnh do actinomyces Jonh E.Bemiett - Nguyễn Văn Sicm 421 54. Bệnh vi sinh vật Nocardia. Jonh E.Bentt - Nguyễn Văn Siêm 422 55. Các bệnh nhiễm trùng do các vi khuẳn kỵ khí hỗn hợp. Dennis L.Kapcr - Nguyễn Thanh Liêm 424 Mục 7. Các bệnh dỏ Mycobacterium 56. Các thuốc chống mycobacterium. Paul w. Wright, Richard J. Wallace - Nạiyễn Kim Liên 435 51. Bệnh lao. ĩĩĩomas M.Danhi - Trầu Thị Pkmmg Tỉĩứĩ .443 58. Bệnh phong (bệnh Hansen) Richard A.Milìer - Võ Văn Bình 458 59. Các bệnh nhiễm trùng do phớc hộp mycobacterium aviụm và các trực khuẩn không phải lao khác. Ferric C.Fang, Stanley D.Feedtnan - Tạ Vân Anh 464 Mục 8. Các bệnh do xoắn khuẩn 60. Bệnh giang mai. Sheila A.Lukehart, King KHọlrnes - Nguyền Minh Hà 472 61. Bệnh do xoần khuẩn gâý dich. Peter L. Ferine - Tratì Công Dai 494 62. Bệnh do leptospira. Jay P. Sanford - Tran Thị Phường Thúy 498 63. Sốt hồi quy. Peter h. Ferine - Võ Vỉín Bình 504 64. Bệnh Lyme do borrelia. Alien C.Stccre - Võ Vân Bình 506 . Mục 9. Rickettsiaf Mycoplasma và Chlamydia 65. Các bệnh dồ Rickettsia. Theodore E. Woodward - Nqưyền Văn Sicm 509 66. Các bệnh nhiễm trùng đo Mycoplasma. Wallace A. Clyde JR - Nipiyẻn Vàn Stem 527 67. Các bệnh nhiễm trùng do chlamydia. Waiter E. Stamm, King KHolmes - Nguyền Van Sicm >29 Mục 10. Các bệnh do virus 6 8 . Sinh học của các virus. Bernard ìV. Fields - Đặng Phương Kiệt 546 69. Hóa trị liệu chống virus. Raphael Doỉin - Đặng Phương Kiệt 562 Mục 11. Virus ADN 70. Các virus herpes simplex, Lawrence Corey - Phan Thi Phi Phi 571 71. Các bệnh nhiễm trùng do virus thủy đậu. Richard J. Whitley - Phaan Thị Phi Phi 580 72. Các bệnh nhiễm virus Epstein - Barr ke cả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Robert T.SỈìooky - Phan Thị Phi Pỉìi 585 73. Nhiễm virus cự bào. Martin S.HỈrsch - Phạn Thị Phi Phi 592 74. Bệnh đậu mùa, đậu bò và các poxvirus khác. Har\>cy M. Friedman - Phan Thị Phi Phi 597 75. Parvovirus. Neil' RBlackiow - Nguyên Kim Liên 601 9 76. Nhiễm virus papilỉoma ỏ ngiiòi. Richard C.Reichman - Lê Văn Luyện 604 Mục 12. Virus ADN và ARN ắường hô iịấp 11. Các bệnh nhiễm trùng đưòng hô hấp thường gặp đo virus. Raphael Dolin - Phan Thị Phi Phi 607 Mục 13. Virus ARN 78. Retrovirus ở -người. Robert C.Gallo, Anthony S.Fauci - Phan Thị Phỉ Phi 625 79. Bệnh cúm. Raphael Dolin Phan Thị Phi Phi 625 80. Viêm dạ đày - ruột do virus. Harry &, Greenberg - Phan Thị Phi Phi 634 90. Bệnh nấm coceidioides và Paracoccidioides. John E, Bennett - Ngiivễn Minh Hà 91. Bệnh nậm biastomyces. John E.Bennett - Nguyễn Minh Hà 92. Bệnh nắm cryptococcus. John E.Benett - Nguyễn Mình Hà 93. Bệĩìh nấm Candida. John E.Bmnett - Nguyễn Minh Hà 94. Bệnh nắm aspergiiius. John E.Bcnneư - Nguyễn Kềm Liên 95. Bệnh nắm mucor. John E. Bennett -- 'Nguyễn Kim Liên 96. Các bệnh do nấm khác John E.Bennett - Ngiiýền Kim Liên 694 697 698 700 702 703 704 81. Enterovirus và reovirus. c. George Ray - Nguyễn Mỉnh Hà 636 82. Bệnh sởi. c. George Ray - Nguyễn Mình Hà 643 83. Rubella (sỏi Đức) và các ngoại ban khác đo virus. C.George Rav - Ngiiyễn Mình fíà 647 . 84. Bệnh quai bi , ■ CXỈeorge Ray - Phan Thị Phỉ Phi : ' 65ỉ 85;. B ệnh’đại, .Rhạbđơyirus và các,tác nhân - giống Marburg. .. - Lawrence Corey - Phàn Thị Phỉ Pễiỉ 656 ■ .86. Các bệnh, nhiễm trùng do Arbovirus. Jay p. Sand ford - Lệ Vàn Luyện 664 ; 87, Các bệnh .ũĩìiễm trùng -do' Arenavirus. Jay PSandford ~ L è Văn Luyện 686 Mục 14. Các hênh vâĩiếm trụng do mĩm 8h. Chân đoán yà điều Ịrỉ nhiễm trùng dp oắm. John E.Bmneít - N ạiỵễn Kim Liên , .. 690 ■•89. Bệnh nắm histopíasma, John E.Benneư * Nẹuyễn Mịnễĩ Hà 692 Mục ỉ 5, Các bệnh nhiễm tràng do 'động vật nguyền sinh và giun sấn 97. Miễn dịch học của các 'kỷ-sinh trừng; John RDavỉd - Đặng Phương Kiệt 708 98. Chẩn đoán xét nghiệm nhiễm ký .sinh ■ trùng. Charles E.Davừ - Trmt Công Đại : 7Ỉ3. 99.. Điều .trị câc bệnh nhiễm ký skill trùng. ; Leo KJJu, Peter E Weller - Nguyễn Minh . H à ' • 728 Mục Ị 6* NMễm ừỉmg éo nguyên sinh đỗng »ậ£ 100, Bệnh-aọaịp và nhiễm amip sốt iự do. ■' . ' Sharon L, Reed - Võ Vãn Bừih ■ 738 .1 0 1 .. Sốt rét và .bệnh- do babẹsỉa." ■■■ NỉcềĩỡímlWềMter JoeỉG M ’e m m i . Vô Văn Bình ; ■ . 745 102. . Bệnh do Leishmanỉa.', : Richard MLocksÌey Võ Văn Bình ; 70.. 103. 'Bệnh d o . trypanosoma. .... Louis V.Kirehohoff -.Võ Vấn Bình . ;,■ 768 10' 104. Nhiễm toxoplasma và bệnh do toxoplasma. L Loyd KKasper - Vô Vấn Bình 774 105. Viêm phôi do pneụmocystis carinii. Peter D.Walzer - Võ Văn Bình 780T 106. Nhiễm nguyên sinh động vật ruột: Giardia, Cryptosporidium, Trichomonas ■ .vá các loại khác.- . Theodore E.Nash, Peter F. Weller - Võ Văn Bình'. 780 Mục 17. Nhiễm giụn sán 107. Bệnh giun xoắn và các giun tròn ở mô. . Leo'X. Liu, Peter F. Weller - Võ Vấn Bình 79^ 108. Giun tròn ỏ ruột Leo X..LÌÍỈ, Peter F. Weller - Võ Văn Bình ^J(ị l í 109. Bệnh giun chỉ và nhiễm các ký sinh trùĩỉg tương tự (loa, onchocerca và giun • tông)* Thomas B.Nuttnan, Peter F.Weller Võ Văn Bình 8 0 f 110. Nhiễm sán máng và các sán ỉá khác. Theodore E.Nash - Võ Văn Bình 8 ỈỊ 111. Sán đây. .■ ; ; Thomas B.Nuừrian, Peter F. Weller - Võ Văn Bình m g r Mục ĨỆ, Ngỡũi kỷ sinh írùng 112. Bệnh do ngoại ký sinh trùiìg. . James H.Maguire, Andrew Spieỉman - Vồ Vờn Sình ' . ; 8 3 t Mỏ ĐẦU Y HỌC LÂM SÀNG (Phần bổ sung của xuất bản lần thú muời ba - 1994) 1. NHŨNG LỐI THOÁT ĐẠO ĐÚC TRONG Y HỘC LAM SÀNG Các thày thuốc thưòng đứng trước, các lối thòát đậo đức trong thực hành lâm sàng cố thẻ gây bối rối, làm mất thòi gian và gây xáo trộn cảm xúc. Kinh nghiệm, lương tri, và đơn thuần chỉ là một ngưòi có iương tâm không thôi cũng không đủ đảm bảo cho các thày thuốc có thề nhận dạng hoặc giải quyết được những điều nan giải về mật đạo đức. Điều cốt lỗi là phải hiểu rõ các vấn đề nan giải về mặt đạo đức thường gặp trong thực tiễn lâm sàng. CÁC PHƯONG CHÂM C ơ BÀN VÉ ĐẠO ĐỨC Trong việc chăm sóc ngưòi bệnh, các thày thuốc phải theo hai phưdng châni đạo lý cơ bản song thường trái ngUỢc nhau: tôn trọng tính tự chủ của ngưòi bệnh và hành động nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho ngưòi bệnh. • Tôn trong quyền tự chủ của ngưòẫ bệnh Nhũng ngưòi bệnh nào có khả năng và được giải thích thì đều cố quyền không chấp nhận các can thiệp điều trị mà mình không muốn. Họ có thẻ sử dụng quyền tự định đoạt bằng cách từ chối những phương pháp can thiệp được khuyến nghị và lựa chọn trong số Gác phương pháp hiện có. Sự ưng th u ận có Qơ sở . Các thày thuốc được yêu cầu phải có được sự đồng ý của người bệnh 13 trong việc chăm sóc và phải cung cấp cho họ các thông tin thích hợp, đễ hiểu về thực chất cách chăm sóc đilỢc đưa rạ, các cảch thay thế và cái lợi, cái hại và các hậu quả của các cách đó. Đồng thòi, các thày thuốc phải tránh gầy "nhức óc" cho ngưòi bệnh bằng các thuật ngữ y học, những cách giải thích rối rắm hoặc đưa ra quá nhiều thông tin cùng một lúc. Sự ưng thuận có cớ sỏ không chỉ có nghĩa là lấy được chữ ký cam đoan của ngiiối bệnh, mà các thày thuốc còn cần bàn bậc vói ngưòi bệnh về những sự lựa chọn, nói rõ về bệnh tình của họ, trả lòi các câu hỏi của họ, giúp họ cân nhắc... Bệnh nhân và thày thuốc cần chia sẻ việc đứá ra quyết định. Các thày thuốc là nhũng chuyên gia biết rõ lợi hại của mỗi giải pháp chọn lựa, nên cần được cân nhắc tùy theo cắc giá trị và các mục tiêu của bệnh nhân. Khồng tiế t Bộ thông tin, Các thầy thuốc có thể xem xét việc không tiết lộ. một bệnh nặng, nói chệch đi hoặc giói hạn các bàn cãi về tiên lượng hoặc các nguy cơ vì lý đo họ sộ ngươi bệnh sẽ phát sinh lo hãi hay trầĩĩí câm hoặc từ chối việc chăm sóc cần thiết. Không được ép ngưòi bệnh tiếp nhận các thông tin trái ý muốn của họ. Tuy vậy các điều tra cho thấy phần lón ngưòỉ bệnh muốn biết bệnh và tiên lượng bệnh của mình ra sao ở giài đoạn chót của bệnh. Nếu không có thông tin như vậy, ngưòi bệnh không thề đưa ra các quyết định có cơ sỏ được. Nói chung, thày thuốc phải đưa ra thông tin cho trúng, còn sự đồng cảm và hy vọng thì giúp ngiíòi bệnh yên lòng triíóc những tin dữ. Cỉiăm 8 ÓG khẩn cấ p . Khi ngưòi bệnh không thẻ nối lên được sự ưng thuận và nếu sự trì hoãn việc điều trị sẽ đặt ngưòi bệnh vào một tình thế hiẻm nguy thì không cần có sự ưng thuận có hiểu biết nữa. Đại đẻ là ai cũng muốn cần có sự chăm sóc khẩn cấp trừ phi có thể làm cách khác. Những can. th iệp vô íetì. Tôn trọng quyền tự chủ của ngưòi bệnh không có nghĩa là đề cho họ muốn đòi hỏi cách 'gì" cũng được, Thày thuốc khống được bắt ép phải tiến hành các can thiệp vô ích, nghĩa là chẳng đem lại lợi ích gì cho sự phục hồi các chức năng sinh lý hoặc chẳng có chút triển vọng nào đạt tói các mục tiêu chăm sóc cả. Chẳng hạn, hồi sức tim phổi sẽ là một việc vô ích đối vói một ngưòi bệnh đã suy sụp nhiều nội tạng và các thày thuốc phải thận trọng khi dùng từ "vô ích" vói nghĩa nhẹ hơn để biện minh cho các quyết định đơn phương đề đủ từ chối các can thiệp vì họ cho rằng khả năng thành công là rất thấp, các mục tiêu của người bệnh thì không đạt được, hoặc chi phí thì quá cao. Nếu ngưòi bệnh ỉại đòi sự chăm sóc 'Vô ích", thì thày thuốc phải kiẻm tra xem có sự biểu hiện lầm và các ỉối thoát tâm lý không đúng chỗ không. Trong trưòng hợp này, nên có các cuộc thảo luận vối một ủy ban về đạo đức học. f m Hành động vi các ỉợỉ ích cao nhất của người bệnh' Phương châm của lòng từ tâm đòi hỏi cấc thày thuốc phải hành động vì lợi ích của ngưòi bệnh chứ không phải chỉ tránh không gây thiệt hại cho họ. Những ngưòi không có chuyên môn thì không có kiến thức về y học và có thẻ dễ bị tôn thương vì tình trạng đau Ốm của họ. Do vậy, ngưòi bệnh phải trông cậy ỏ thày thuốc đẻ có được ỉòì khuyên có cơ sở và giúp cho họ được an lành. Các thày thuốc khuyến khích lòng tin như vậy. Vì các lẽ đó, các thày thuốc có một bỏn phận phải hành động vì các lợi íeh cao nhất của các thâĩì chủ của mìĩìh. Phương châm "không gây hại" cấm các thày thuốc không được thực hiện các iiệu pháp vô hiệu hoặc không được hành động một cách ích kỷ hoặc một cách ác ý. Châm ngôn này, tuy thưòng được trích dẫo, song'chỉ. ỉà" một phương châm có gỉói hạn, là vì có nhiều phương pháp can thiệp có lợi đấy nhưng cũng mang nhiều nguy cơ nghiêm trọng. . ® Các mâu thuẫn giữa ỉòiìg fừ tâm vớẳ qiiỵền tự chủ Những sự từ chối không muốn được chăm sóc của ngưòi bệnh có íhẻ làm cản trỏ chính các mục tiêu của họ hoặc gây cho họ tổn hại to lốn. Chẳng hạn, một anh thanh niên ỉêD cơn hen có thể từ chối không chiu thỏ máy vì đang bị suy thở có thể hồi phục. Các thày thuốc có thề tiếp cận những mâu thuẫn như vậy bằng cách dùng một loạt cảc câu hỏi; 1. Chẩn đoán và tiên lượng của người bệnh là gì? Tìm ra lối thoát về mặt đạo đốc đòi hỏi phải có dữ kiện y học đáng tin cậy. 2 Người bệnh Cố thể hiểu được và có được gìâi thích không? Nếu chi đơn giản chấp nỉiậĩi những Sự từ chối đó, dưói danh nghĩa tôn trọng quyền tự chủ thì không chứng minh được sự chăm sóc. Các thày thuốc có thẻ gợi mở những điều mong đội và các mối trỏ ngại của ngưòi bệnh, đính chính những điều hiểu lầm và cố gắng thuyết phục họ chấp nhận.các. liệu pháp có lợi. Nếu vẫn không đồng ý sau khi bàn bạc thì những điều lựa chọn có cơ sỏ và quan điểm vì các lợi ích lốn lao nhất của ngưòi bệnh được dành vị trí ưu tiên. 3. Nếu ngiiòi bệnh khôiig có khả năng đưa ra quyết định thỉ cần đặt thêm hai câu hỏi nữa. Người bệnh có nhận được những chí dẫn chưa? Những chĩ đẫn V đáng tin cậy phải được tồn .trong. A i ỉà người đại diện thích hợp cho người bệnh? Phần tiếp theo sẽ giải đáp hai câu hỏi nói trên. NHỮNG Hễẵườễ BỆNH'KHÔNG'CÓ KHẢ MẨMŨ ĐUA RA Q UYẾT ĐỊNH Nhiều người bệnh có thẻ không có khả năng đua ra các quyết định có cơ sỏ vì lý do bệnh tật hoặc do hậu quả của thuốc men. Nhũng người bệnh như vậy có thể không phát biểu được các lựa chọn của mình hoặc các quyết định không có cơ sỏ của họ có thê gây phương hại cho sức khỏe của họ. Nói chung thì những ngưòi đại diện cần đưa ra các quyết định cho những ngưòi bệnh như vậy. m ĐấiầỈi gỉă khả ẵỉăng đưa ra các quyết địeh về mặt y học. ‘ Hết thảy những ngUÒi trưỏng thành đều được xem là có thẳm quyềo, về mặt pháp lý, trừ phi một tòa 14 án qông bố là không CÓ thảm quyền- Tuy vậy, trong thực tiễn, các thầy thuốc thưòng phải quyết định xem ehữĩìg ngưòi bệnh nào mất khả năng đưa ra các quyết định về mặt chạy chữa và dàn xếp vói những ngưòi đại diện đưa ra các quyết định đó mà không Gần hỏi tòa án. Theo định nghĩa thì những ngưòi bệnh có thẳm quyền có thẻ phát biẻu một sự lựa chọn và đánh giá về bệnh tình, bản chất phươpg pháp điều trị được đề xuất, các tộ liệu thay thế, cái lợi, cái hại và các hậu quả của mỗi phướng cách trị ỉiệiL Những sự lựa chọn của họ phải phù hợp với các giá trị của họ và không phải bắt nguồn từ các hư tưởng và ảo tưỏng. Đánh giá khả năng đưa ra quyết định là một việc khó nếu người bệnh chỉ hiểu được một vài khía cạnh quan trọng về bệnh tình của họ nhưng không hiểu được các khía cạnh khác. Các nhà íâm thần học có thể giúp ích trong các trường hdp gay cấn vì lý do họ eó kỹ năng tiếp xúc vói những ngưòi bệnh tâm thần và có thể nhận dạng được các trường hợp trầm cảm hay loại! tâm có thẻ chữa được. Nếu các rối loạn tâm trí ỏ tình trạng giao động hoặc có thẻ hồi phục được, thì nên hoãn đưa ra các quyết định nếu có thẻ cho đến khi ngưòi bệnh hồi phục khả năng đưa ra quyết định. m C h ọ n ngilòỉ đ ạ i d iện . Các thày thuốc thưòng hỏi ý kiến gia đình được coi là những ngưòi đại diện, được cho là họ am hiêu các sỏ thích của ngưòi bệnh và luôn quan tâm đến các lợi ích cao nhất của ngưòi bệnh. Phần lón các bệnh nhân muốn gia đình minh ỉà đại diện, song có một số iại muốn một ngưòi bạn thân. Các chỉ định những đại diện của ngưòi bệnh trong việc đưa ra các quyết định cho việc chăm sóc chữa bệnh phải được tôn trọng trong một vài trưòng hợp, các tòa án đã chỉ định một người đại diện cho ngưòi bệnh rồi. • Các tiêu chuẩn chọn lỉgildl đại diện đưa ra qtiyếí định. Những chỉ dấn đư a ra trư é c . Đây là những yêu cầu do những ngưòi bệnh có thẩm quyền đưa ra, chỉ ra rằng: ( 1 ) nhũng biện pháp can thiệp nào họ có thẻ từ chối hoặc chấp nhận, hoặc (2 ) ai sẽ là người đại diện nếu họ mất khả năng đưa ra quyết định. Làm theo các chỉ dẫn đó có nghĩâ là tôn trọng quyền tự chủ của ngưòi bệnh. Nói chuyện là cách thông thuòng nhất đưa ra các chỉ dẫn. Những cuộc nói chuyện như vậy thưòng được theo dổi trong thực hành lâm sàng, còn những lòi bàn tùy tiện hoặc mơ hồ thì có thẻ chẳng đảng tin. Bản dỉ chúc hưóĩig các thày thuốc phải từ chối hoặc ngừng các biện pháp can thiệp hồi sức nếu nguòi bệnh đã tới giai đoạn kết thúc và không còn khả năng đưa ra các quyết định nữa. Nói chung, ngiíòi bệnh chỉ có the từ chối những phương pháp can thiệp nào "chỉ kéo dài quá trình hấp hối mà thôi”. Tại một số tiểu bang, bản di chúc cũng áp dụng trong các tình trạng duy trì đòi sống thực vật hoặc giúp ĩigưòi bệnh cử được nguòi đại diện. Quyền hạn lâu dài của ngưòi được cử làm đại diện trong việc chăm sóc sức khỏe cho phép ngưòi bệnh cử nhũng ngưòi đại diện để đua ra các quyết định về việc chăm sóc súc khỏe nếu ngưòi bệnh mất khả năng điỉa ra quyết định. Điều này linh hoạt và thấu đáo hơn bản di chúc, được áp dụng bất cú khi nào không còn khả năng đưa ra các quyết định nữa. Các thày thuốc nên khuyến khích ngưòi bệnh đưa ra các chỉ dẫn trưóc và bàn luận về các sỏ thích của họ vói các thành viên của gia đình hay những ngưòi đại diện. Trong cẳc cuộc bàn luận vói các thân chủ, các thày thuốc có thẻ đảm bảo rằng các chỉ dẫn đưa ra là có căn cứ, được cập nhật, được viết ra giống các kịch bản lâm sàng, Đạo luật củạ liên bang về quyền tự quyết của ngưòi bệnh phải thông tin cho các bệnh nhân vè quyền của họ được đưa ra các quyết định về chăm sóc súc khỏevà được quyền đưa ra trưóc các chỉ dẵn. Sự p h án q u y ết th ay th ế. Nếu thiếu các chỉ dẫn đưa ra tníóc rõ ràng thì những nguòi đại diện và thày thuốc phải cố gắng quyết định, khi nào ngưòi bệnh lâm vào các tình thế bắt buộc, bằng cách dựa vào tất cả các thông tin họ biết về ngilòi bệnh. Đành rằng phải tôn trọng các giá trị của ngiíời bệnh song các phán quyết như vậy có thé trỏ thành vấn đề.>. Những người đại diện có thẻ hiểu lầm các sở thích của ngưòi bệnh nhất là nếu những điều này không được bàn thảo công khai. Trong một vài trưòng hợp, ngilòi ta biết quá ít về các tiêu chuẩn của ngưòi bệnh thành thử những phán quyết thay thế chỉ là điều suy đoán. Những lợi íeh lán nhất. Nếu không rõ hoặc không biết các sỏ thích của ngưòi bệnh thì các quyết 15 định phải dựa vào những lợi ích lón nhắt của ngưòi bệnh. Nhũng lợi ích lón nhất là điều còn gây tranh cãi, nhất là khi cứu xét đến chất lượng cũng như thòi lượng cuộc sống. Các phán quyết về chất lượng cuộc sống được xem là thích hợp nếu nó phản ánh các tiêu chuẩn riêng của người bệnh. Tuy vậy, vẫn cỏ thể nhầm ỉẫn nếu những ngưòi khác phóng chiếu các tiêu chuẩn của mình sang người bệnh. Chẳng hận, phần lón những ngưòi mắc bệnh mạn tính đều đánh giá chất lượng cuộc sống của mình cao hổn so với đánh giá của các thành viên của gia đình vá các thày thuốc. Céc khí a cạnh pháp lý . Các thày thuốc cần biết các đạo luật của tiẻu bang liên quan đến những ngưòi bệnh không có khả năng đưa ra các quyết định. Một vài tòa án tiêu bang chỉ cho phép từ chối việc hồi sức cho bệnh nhân nếu bệnh nhân có để lại các văn bản di chúc hoặc các di chúc đặc biệt bằng miệng. c á e vấn đ ề. Có thể eó những bất đồng ý kiến trong số các ngưòi đại diện có thẳm quyền hoặc giữa thày thuốc vói ngưòi đại diện. Ngưòi thày thuốc có thể nhắc nhỏ bất cứ ai dựa vào các quyết định căn cứ vào điều ngươi bệnh mong muốn chứ không phải thày thuốc muốn cho chính mình. Tham vấn hội đồng đạo đức của bệnh viện hoặc một thày thuốc khác thưòng có thể giúp giải quyết được vấn đề. Việc tham vấn như vậy cũng hữu ích nếu ngưòi bệnh không có ngưòi đại diện và không có di chúc. Tòa án phải là cơ quan cuối cùng có thẩm quyền nếu các bất đồng ý kiến không giải quyết được trong phạm vi bệnh viện. CẤC QUYẾT ĐỊNH VÉ CẤC BIỆN PHÁP Hồi SỨC Trong khi kỹ thuật y khoa có thể cứu được nhiều mạng sống thì nó cũng có thể kéo dài quá trình hấp hối hoặc bị áp đặt trái vói mong muốn của ngưòi bệnh. Những bệnh nhân còn tỉnh táo. và có hiểu biết có thể từ chối các biện pháp hồi sức. Những biện pháp như vậy có thẻ bị những bệnh nhân không còn khả năng đưa ra quyết định từ chối dựa trên những bản di chúc hoặc dựa vào các quyết định của những ngilòi đại diện thích hợp. Các tòa án đã phán quyết rằng những biện pháp hồi sức kể trên không phải ]À tự sát cũng không phải là giết ngưòi. • Những khác biệt gây hiểu lầm. Người ta thường mô tả những khác biệt đáng tin về mặt trực giấc nhưng lại không thề biện minh đuợc nếu phân tích sâu hơn. Chăm sóc đặc biệt và chim só c bình thư ờ ng. Một số thày thuốc chủ trướng ứng đụng các biện pháp can thiệp "đặc biệt" hoặc "mạnh mẽ" như giải phẫu, thở máy hoặc thẩm phân máu, nhung lại xem đỏ là những biện pháp "thường lệ", như dừng các kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch hoặc bòm thức ăn qua ống thông, chẳng hạn. Tuy vậy, điều này không phải ỉà một sự phân biệt mang tính logic, và hết thảy các biện pháp y khoa đều có cả lợi iẫn hại. Bất cú biện pháp can thiệp nào cũng có thẻ bị tù chối, nếu cái hại đối vói bệnh nhân ỉón hơn cái iợi. Ngừng và từ chối các can thiệp. Nhièu ngưòỉ cảm thấy có trách nhiệm nặng nề hớn đối vói cái chết cửa một bệnh nhân nếu họ ngừng can thiệp, so với khi họ đã từ chối ngay từ đầu. Sự miễn cưổng ngừng can thiệp như vậy ỉà điều cần phải chấp nhận. Tụy vậy, không có khác biệt logic nào giữa hai hành động đó cả. Các lý do khả dĩ biện minh cho việc từ chối can thiệp cũng biện minh cho cả việc ngừng can thiệp, và có thể có thêm các lý do khác sau khi khỏi sự điều trị: nó có thê chúng tỏ không thành công hoặc có thông tin mói về các sỏ thích của bệnh nhân hoặc bệnh tình bây giò có thẻ cho phép ngưòi bệnh và ngưòi đại diện có thể không bắt đầu các trị liệu tích cực ngay nếu các biện pháp này không thể ngừng sau này. m C ác lện h k h ô n g hồ i sức. (DNR: Do not resuscitate orders). Vì ỉý đo hồi sức ngừng tim phỏi (CPR: cardiopulmonary resuscitation) phải được khỏi sự khẩn cấp, nên các quyết định từ chối nó cần được bàn thảo tníóc, CPR có thể khiến con ngưòi hồi phục được sức khỏe nhưng nó cũng có thẻ phá vỗ một cái ehết êm dịu, nhất là cái chết có thẻ tiên đoán được. Sau khi CPR được tiến hành tại khoa hồi sức cùa một bệnh viện đầ khoa thì chỉ có 14 phần trăm số bệnh nhân được sống ra viện, thậm chí có thẻ ít hdn nữa đối vói một số bệnh nhân nào đó. Thực hành chuẳn tắc tà khỏi sự ngay CPR trù phi một ỉệnh DNR đã được ban ra. Đẻ tránh mọi 16 sự hiểu íầm, các lệnh DNR phải được viết ra, chỉ khộng ra lênh bằng miệng. Các lệnh DNR ỉà thích hợp nếu bệnh nhân hoặc người đại điện yêu cầu hoặc nếu CPR sẽ ỉà vô ích. Những quy tắc nào "chậm" hoặc "hình thức" chỉ là CPR bề ngoài nên khộng được chấp nhận. Nói cho đúng thì một lệnh ĐNR chỉ có nghĩa là CPR sẽ bị từ chối. Quan niệm rằng các lệnh DMỊl có thẻ khiến các biện pháp chăm sỏé khác cũng bị từ chối không thích đáng cần đừờc chấm dứt trong đội ngũ những ngưòi phục vụ điềụ trị. ■'• 'Tự sạt.được hỗ trộ và trợ tịch cM động. (Assisted Suicide and active Euthanasia) Những ngưòi đề xuất các đạo luật gây tranh cãi này tin rằng nhũng bệnh nhân còĩì tỉnh táo và sắp kết thúc cuộc đòi phải có quyền kiẻm soát giò phút ỉâm chung của mình và các thày thuốe phải giúp họ chấm dứt nỗi đau khỏ của họ. Những người phản bác khẳng định rằng cuộc sống là thiêng liêng, rằng nỗi đàu khô nói chung có thể ỉàm dịu đi bằng những cách khác, rằng những sự ỉạm dụng là tóiông thẻ tránh được, rằng những hành động như vậy không thuộc vai trò đích thực của ĩígiiòi thày thuốc và rằng hiện nay phải tiếp tục ngăn cản làm như vậy. Bất luận quan điểm cá nhân ra sao, các thày thuốc đều cần đáp ứng các đòi hỏi của bệnh ĩìhâĩi vói niềm thông cảm và sự quan tâm. Gác thày thuốc cầiì gợi mỏ và nêu ra bất cứ vấn đề nào íà cổ sỏ như nỗi đau khổ không được' dịu bót, mất sự kiềm chế hoặc trầm nhược chẳiig hạn. Sự đau buồn thưồng có thẻ được làm dịu đi một cách có hiệu quả hơn và các bệnh nhân đến iượt mình có thể rút lui các đối hỏi củạ mình vì các đạo luật nói trên. Các bệĩih nhân cần được đảm bảo rằng các biện pháp kéo đài cuộc sống sẽ không được áp đặt trái vói mong muốn của họ. : ' @ Chăm séc ĩìgtlclẫ bệnh;:hấp .hối. Làm dịu sự đau. đón vàb lúc ỉầm chung và làm bềt khó thỏ khi bệnh nhân đang thỏ máy tức là giúp, bệnh-.nhân thoai mái hơn và 'Cỏ-nhân phẩm hơn. Dành thòi giò .cho-bệnh.-.nhân đang hấp hối, lắng nghe họ,.và chú ý tói những nỗi đau buồn của họ có nghĩa là giúp họ đố đau khổ. Trong một vài tníòỉìg hộp, làm giảm các triệu chứng có thể cần tối các liều cao ítiuốc ngủ hoặc thuốc an thần tói mức có thể gây ốc chế trung tâm hô hấp và thức đẩy cái chết. Khi đùng các liều lượng thuốc như vậy phải phân biệt vói trợ tịch chủ động và là thích hộp vè mặt đạo đức nếu dùng liều thấp không đử làm giảm đau. TRÁNH CÁC MÂU THUẪN q u y ề n l ợ i Hành động trong các lợi ích ỉón nhất của bệnh nhân có thể mâu thuẫn vói tội ích riêng cửa thày thuốc hoặc lội ích của các bên thố ba như các nhà bảo hiểm chẳng hạn. Lý tưỏng đạo đức là phải bảo vệ các quyền ỉợi của bệnh nhân trên hết. Nếu không, các thày thuốc sẽ vi phạm đạo đức nghề nghiệp của họ và làm xói mòn lòng tin trong nghề nghiệp. • Các khuyến khích vè mặt tài chính. Trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe, các thày thuốc ỏ tuyến đầu có thể đóng vai trò như người bào vệ nghĩa là có quyền cho vào viện hay gửi đi khám chuyên khoa và có thẻ có trách nhiệm pháp lý về mặt ỉài chính đối vói các khoản chi tiêu. Những vụ đàn xếp nhu vậy, cần nói rõ cho bệnh nhân biết. Mối quan tâm về đạo đức là ỏ chỗ các thày thuốc có thẻ từ chối việc chăm sóc hữu ích nhằm kiẻm soát Gác khoản chi phí. Ngược lại, các thày thuốc có thể được nhận các khoản khuyến khích về tài chính nếu điều trị cao hơn mức qui định mà không phải trà thù lao hoặc nếu họ gửỉ các bệnh nhân đến các bệnh viện có đủ phương tiện íĩià họ đã đầu tu. Bất luận các khoản khuyến khích tài chính ra sao, các thày thuốc cũng phải khuyến nghị cách chăm sóc khả đĩ mang lại lợi ích lốn nhất cho bệnh nhân - không hơn không kém. • Quà bỉêìi của các hãng được phẩm* Các thày thuốc thưòng nhận được các quà tặng từ các cây bút đến các tập giấy đẻ ghi từ các hãng được phẩm. Một số người e ngại những món quà này có thể khiến các thày thuốc kém khách quan. Các thày thuốc có thể tại đánh giá chưa hết ảnh huỏng của thông tin thương mại đối vói các quyết định chăm sóc bệnh nhân của họ. Sự thiên lệch và mâu thuẫn quyền lợi có thẻ là tai hại. Trong việc nhận các quà biếu của các hãng thì các thày thuốc có thể sẽ góp phần nâng giá thuốc lên mà cuốỉ cùng ngưỏi bệnh phải trả. © C á c n g o y cơ n g h ề n g h iệp Một số ngưòí hành nghề chQa bệntr ĩííiưng vì sộ lây nhiễm các bệnh nhiễm ịrùxigiíguy hiểm nên í ừ chốỉ không chịu chăm sóc những người mắc bệnh AIDS hay mắc bệnh lao đã kháng lại tất cả các ioại thuốc. Những nỗi lo sợ cho sự an toàn cá lìbâe như vậy cần được thông cảm và chia sẻ. Các cô sổ bệnh viện cần làm giảm nguy cổ nghề nghiệp nàỹ bằng cách tổ chửc huấn luyện, trang bị và giám sát, Các tổ chốc nghiệp đoằĩì buộc các thày thuốc phải có nhiệm vụ cỉìăm sóc thích đáng cho bệnh ĩìhân tại phòng mạch của mình mặc dầu có nguy cơ cho cá nhân. Các đạo ỉuật chống phân biệt đổi xỏ về các hợp đồng hành nghề cững buộc phải phục vụ như vậy. • N h ữ n g s a i lầlM. Những sai lầm là khó tránh trong y.khoa lâm sàng. Những sai lầm này có tliẻ gây tai hại ĩìgliiêm trọng cho người bệnh hoặc đòi hỏi phải thay đổi về cở bản cách xử lý. Các thày thuốc và sinh viêĩì sợ nếu tiết lộ các sai lầm đó có thể ảnh hứồng đến nghề nghiệp hoặc chịu trách nhiệm cao hơn tnlốc piìáp luật. Song, nếu không tiết lộ, bệnh nhân hoặc người đại diệĩi có thể không hiểu bệnh tình hoặc không có cớ sỏ lựa chọn cách chăm sóc tiếp theo đó. Tương tự, các thày thuốc điều trị cần biết những sai lầm của sinh viên thực tập đe việc chăm sóc được thực hiện tối ưu và giúp họ học lập tố t @ T rá n h ' BÓI s a i sự th ậ t. Các bệnh nhân có í hể yêu cầu các thày thuốc nói sai về bệnh tình của họ để giúp họ có được các lợi lộc như hưởng bảo hiểm và thươĩìg tật chằng hạn. Các thày thuốc hiểu rõ .mình muốn giúp bệnh nhân, thi bù lại họ cũng có nhiệm vụ đôi vói các bên thứ ba họ dựa vảo thông tin được cung cấp và đối vói những ngưòi khác muốn trả thêm phí cao hdn. Nói sai sự thật cũng vi phạm nhân phảm của Bgưòi thày thuốc Nói sai sự thực eó the có một hậu quả đối vói các sinh vỉên thực tập. Các hoạt động giảng dạy, như dạy làm các thủ thuật gây chảy máu chẳng hạn, có thể gây bất tiện hoặc thậm chí gây nguy cơ cho bệnh nhân. Một số bệnlì rứìâĩì từ chối không cho phép các sinb viên thực tập trên ngưòi họ. Đẻ gia tăng sự cộng tác về phía bệnh nhân, các sinh viên phải được giói thiệu như các thày thuốc hoặc có the nói không đúng về kinh nghiệm các sinh viên thực hành các thủ thuật. Song, về mặt đạo đúc thì nên thuyết phục các bệnh nhân tham gia các chương trình giảng dạy bằng cầdì cung cấp nhiều thông tin hơn, chú không phải ít hơn, nhất lầ về cách ỉàm sao giám sát các sinh viên được chặt chẽ. m Hành vi tlầỈếis đạo đổc do những người k h á c . Các sinh viện và các thày thuốc phục vụ tặi nhà CÓ íhễ quan sát thấy những ngưòi khác có hành VI phi dạo đức một cách trắĩig trỢo gây tổn hại nghiêm trong cho bệnh nhân. Làm tròn nghĩa vụ đạo đưc là bảo vệ các thân chủ của họ có thể khiến những kẻ bị lên án kia trả đũa. Đem những điều nan giải này bàn loận vói một thày thuốc đàn anh có thiện cảm hoặe vắỉ ủy ban đạo đức chắc sẽ giúp các sinh viên tìm được cách đánh giá tình hình và có được lời khuyên.'và sự hỗ trơ. NHỮNG VẨN ĐỀ ĐẠO ĐỨC Bổ SUNG * G iữ bí m ậ t. Giữ bí mật về bệnh tình tức ià tôn trọng quyen tự chủ và sự riêng tư của bệnh nhân, khỉ yen khích họ tìm kiếm việc chữa trị và bản ỉuận các van úe của họ một cách thẳng thắn và tránh khỏi phân biệt đối xử. Các thày thuốc cần đề phòng tráĩili vị phạm sự giữ bí mật một cách thiếu thận trọng. Song giữ bí mật khôĩìg phải là một quy tắc tuyệt đối. Luật pháp có thẻ đòi hỏi các thày thuốc không cần giữ bí mật nhằm bảo vệ các bên thứ ba. Các thày thuốc phải báo tniốc cho nhũng ngưòi có thể bị các bệnh nhân tâm thần đe dọa dùng bạo lực vả báo cáo cho các nhà chức trách y tế biết những người có các bệnh đặc biệt như iao, giang mai. ® Ptiân phối cảc ngnềii lực một cách đứng đ ắ n . Việc phân phối các nguồn lực diãm sóc sức khỏe ià điều khồng the tránh. Một số các thầy thuốc cố gắng kicm soát các khoần chi phí bằng cách sử dụng hợp lý việc chăm sóc khỏe tại giường bệnh. Tuy vậy, việc cá nhân thày thuốc sử đụng hợp ỉý 'không theo thẻ thức như vậy có thể là không nhắt quán, mang tính phân biệt đổi xử và không hiệu quả. Lý tưồng ra, các quyết định về phân phối được đưa ra theo môt chính sách công cộng và phải thông qua thày thuôc. Bên giuòng bệnh, các thày thuốc phải lìàĩìh động như những Iìgưòi biện hộ cho bệnh nhân trong phạm vi các ràng buộc do xẫ hội đặt ra và thích hộp với hoàn cảnh thực tiễn. Tuy vậy trong một số trường hdp hai bệnh nhân có thể cạnh tranh vì cùng các nguồn lợi có giối hạn, như thời gian của thày thuốc hoặc một giường bệnh tại đơn vị chăm sóc lích cực chẳng hạn. Nếu tình huống này xảy ra, các thày thuốc phải thu xếp thòi giò và các nguồn lực của mình tùy theo các nhu cầu chữa bênh của 18 bệnh nhân và tùy theo xác suất hiệu quả. • Sự hỗ trợ .trọng .các.': lối tìmàt đạo đức* Bàn luận các vấn đề oan giải về đạo đốc vói các thành viên khác trong đội ngũ những người chãra sóc sức khỏe vói các đồng nghiệp, hoặc vói'ủy ban đạo đức của bệnh viện thưồng sẽ giúp làm rõ các lối thoát đạo đức và gỢi ra cầc phương cách cải thiện giao tiếp và giải quyết vắn đề vói tinh cầm lành mạnh. Khi phải đương đầu vói eác lối thoát khó khăn về đạo đức, thì các thày thuốc có thể cần đánh giá lại các niềm tin cơ bản của mình, chấp nhận sự không chắc chắn, giữ vững tính chính trực của mình mà vẫn tôn trọng các ý kiến, của ỉìgưòi khác. 2. VẬT CHỦ VÀ BỆNH: ẢHH H.UỞN.G ' CỦA CÁC YẾU TỐ DÂN SỐ HỌC Tính đa dạng cực kỹ to lớn của giống người ảnh hưởng sâu sắc đến tính nhạy cảm cũng như đến tỉ lệ và bieu hiện lâm sàng của bệnh. Các thành tố chính của tính đa dạng nấy là các yếu lố tuổi, giói, xu tụỉỏng tình dục, bối cảnh di truyền, địa ỉý và chủng, tộc, văn hóa. Là vì chúng ta bắt đầu hiểu nhiều hơii'.về điều các-yếu tố dân số học này ảnh hưỏng như thế nào tói tình trạng đau ốm nên các yếu tố nây cần đUỢc xem xét ngày càng nhiều hơn trong việc đánh giá cũng như chăm sóc từng người bệnh. TUỔI. Là vì các đặc trưng sinh học và các biểu hiện lâm sàng của bệnh khác nhau rất nhiều giữa trẻ em và ngưòiión, nên chuyên khoa riêng biệt là nhi khoa đã phát triển trong thế kỷ 19 tập trung vào việc chăm SÓC trẻ em. Tương tự, các chuyên khoa ỉẻ nhu y học tuôi chưa thành niên, lão khoa cũng tuần tự ra đòi đặng đối phó với các vắn đề độc nhắt vô nhị ảnh hưỏng đến các bệnh nhân thuộc hai cực này của lứa tuổi trưởng thành. Các khía cạnh đặc trưng sinh học, y học, xã hội học của con người thuộc hai lứa tuổi này đuợc bàn tói trong các chương riêng biệt. Tuy vậy, điều quan trọng !à phải thừa nhận rằng 'tuổi.có thể ảnh hưỏng đến tỷ lệ mắc bệnh ngay cả trong phạm vi lứa tuổi trưỏng thành. Chẳng hạn, một u tinh hoàn ồ một người đàn ông lứa tuổi hai mươi thì phần ỉón chắc fà một u phôi không phải u tinh, còn ỏ lứa tuổi bốn mươi thì lí tinh phần lón ỉà u tinh hoàn. Tương tự, các triệu chứng tắc niệu đạo (tính khẩn cấp, tần số..;j, ỏ một ngiíòi đàn ông trẻ tuổi thi chắc ià do các tác nhân nhiễm trùng hoặc các nguyên nhân tại ĩiíệu đạo, còn mội người đàn ông lúa tuổi 60 thì bệnh tuyến tiền liệt là nguyẽn nhân thường gặp nhất của một'triệu chứng như vậy. Sự khỏi phát các chứng nhức nửa đầu hồi quy ở một phụ nữ trẻ tuổi thì chắc ỉà biểu hiện'chúng đau nửa đầu, còn các triệu chứng nhức đầu mói khỏi phát sau lứa tuổi 50 thì cần phải loại trừ một nguyên nhân nghiêm trọng như‘một u não chẳng hạn. 0101, Mặc đầu phần ión các bệnh đều ảnh hưởng đến cả nam lẫn nữ song cũng có những ngoại lệ đáng kẻ. Theo định nghĩa thì các bệnh ảnh hưổng đến đưòng sinh dục chỉ xuất hiện ỏ một giói mà thôi-'Những bệnh khác, chẳng hạn như cacxinôm vú, hiếm thấy ở đàn ông, trong khỉ các bệnh di truyền an ỉiên quan đến thẻ nhiễm sắc X, như bệnh lía chảy máu và bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne chẳng hạn, thì thấy ỏ nam giói nhiều hổn. Một số các chứng bệnh nhiều hơn nữa tháy ỏ cả hai giói song chiếm ưu thế hoặc có chiều hướng nặng hơn ỏ giói này hay giói kia. Các ví dụ gồm có: bệnh đối tháo đưòng, các bệnh mô liên kết, thiếu máu do thiếu sắt và loãng xương ỏ phụ nữ; bệnh xơ vữa động mạch vành ở nam giổi trẻ tuổi hoặc trung niên; và bệnh gut ỏ nam giói thuộc mọi lứa tưoi. Các bệnh chính ảnh hưỏĩỉg đến phụ nữ và các phưdĩig diện khác của sức khỏe phụ nữ được bàn tối ở một chương riêng. XU .HƯỚNG'TỊNH DỤC..'M ột.số bệnh thấy xuất hiện phỏ biến hơn rất nhiều trong các nhóm nhũng ngiíòi tùy thuộc xu hướng và tập quán tình dục của họ. Điều này này đặc biệt đúng trong trường hợp các bệnh'nhiễm trùng. Chẳng hạn, những người đàn ông luyến ái khác giói có một tỷ !ệ mắc các bệnh AIDS, lậu và giang mai cao hơn rất nhiều so vói những đàn ông ỉuyến ái khác giói. Viêm gan B, một bệnh cỏ the truyền qua đương tình dục, cũng thấy ỏ những người đàn ông luyến ái đồng giối nghiện mầ túy không tiêm ctiích nhiều hỢĩi so vói những đàn ông luyến ái khác giói nghiện ma túy khống tiêm chích. Viêm ruột kết do đủ các loại kỵ'sinh 19 trùng và các cacxinôm hậu môn và vùng miệng họng xuất hiện vói tần số cao hơn ở đàn ông ỉuyến ái đồng giới - Số đông những bạn tình và bản chất tập quán tình dục trong số các đàn ông luyến ái đồng gióỉ chứ không phải bản thân tính luyến ái đồng giói, đều có ý nghĩa đối vói các tần số cao mắc các bệnh này. BỐI CẢNH DI TRUYỀN. Trong khi chỉ một bộ phận nhỏ các bệnh nặng là kết quả của các rối loạn nhiễm sắc thể hoặc đơn thuần đo di truyền kiểu Mendel thôi, còn thì nhiều chứng bệnh mạn tính quan trọng của người ỉớn - bệnh động mạch vành, cao huyết áp, đái tháo đưòng, nhiều thể bệnh tuyến giáp, động kinh, tâm thần phần liệt, loạn thần hưng - trầm cảm - lại bắt nguồn từ tương tác giữa các đột biến tại nhiều ổ gan khác nhau vói các yếu tố môi trưòng. Do vậy, thưòng thì điều cốt lõi là phải làm rõ một tiền sử gia đình chi tiết, bổ sung bằng thăm khám thực thể và iabô và đôi khi phải làm test di truyền đặc biệt. Tiền sử gia đình là đặc biệt quan trọng trong hai trưòng hợp. Thứ nhất là tình huống phải đứng trưóc các triệu chứng hay dấu hiệu hiếm gặp hoặc khó giải thích trong đó sự hiểu biết các thành viên mắc bệnh trong gia đình có các vấn đề tương tự hoặc một tiền sử hôn nhân đồng huyết thống của bố raẹ có thể cung cấp các đầu mối khả đĩ giúp ngưòi thày thuốc đưa ra một chản đoán đặc hiệu. Ví dụ, sự phát khỏi sóm chứng điên loạn đo bệnh Alzheimer có tính chất gia đình - Trường hợp khác lạ khi các chứng bệnh thưòng gặp xuất hiện trong các tổ hợp không bình thường hoặc các tình huống khồng thích hợp và trong đó một tiền sử gia đình dương tính có thê gợi ra khả năng một sai lầm chuyên hóa bẩm sinhV chẳng hạn, bệnh nhân bị xơ vữa động mạch sóm hoặc bệnh dây thần kinh ngoại V! bất thưòng (bệnh đa đây thần kinh dạng tinh bột mang tính chất gia đình). Đôi khi phải mở rộng việc thăm khám tói các thành viên của gia đình bệnh nhân - Cơ sỏ di truyền học của bệnh được bàn tới ỏ một chương riêng. ĐỊA LÝ. Yếu tố nàỵ tác động tói bệnh tật ít nhất theo hai cách. Một vài chứng bệnh chỉ xuất hiện ỏ những ngưòi đã từng cư ngụ thòi gian dài tại các vùng nào đó. Chẳng hạn, bệnh thiếu hụt iốt (và do đó bệnh bưóu giáp do thiếu iốt) xuất hiện Uu thế trong các cư dân sống tại các vùng trưóc đây bị các sông băng che phù; các hội chứng suy mòn nhiễm độc thưòng cần cứ trú lâu dài tại một vùng có tiếp xúc vối các độc tố hóa học; bệnh tăng áp lực phổi chắc là dễ gặp hơn ở những người cư trú tại các vĩ độ cao; bệnh sarcoid thường gặp hơn ỏ những ngiíòi dân cư trú tạ ỉ hình đai hình nón miền nam Hoa Kỳ; bệnh xơ hóa nhiều ổ thuòng gặp hơn ỏ nhũng ngưòi cư trú tại các vùng ôn đói. Một số các bệnh nhiễm trùng cũng thấy xuất hiện chủ yếu ỏ những nguòi đã tùng cư ngụ tại một số vùng địa lý đặc biệt nào đó. Bệnh nhiễm khuẩn MaLleomyces pseudomallei, bênh phong, bệnh do Leishmania, bệnh Chaga và bênh giun chỉ có xu hưóng xuất hiện trong các cộng đồng như vậy. Cáe bệnh nhiễm trùng khác có thẻ xuất hiện ỏ những người chỉ tạm thòi tiếp xúc với những vừng biết chắc có bệnh lưu hành, măc dầu những bệnh này vẫn đang còn ảnh hưởng trưóc hết đến những ngưòi dân địa phương. Bệnh sôt ret, bênh tả, bệnh do nấm coccidỉoidomyces, bênh do histoplasma, bệnh do amip, đủ loại cáe typ viêm não ngựa và các bệnh nhiễm virus khác truyền qua côn trùng nói chung phát sinh ỏ những cư dân có tiếp xúc địa ỉý đặc biệt. Tại một vùng có du lịch quốc tế mỏ rộng, tái định cư những ngưòi tị nạn và di cứ thì phải chẩn đoán phân biệt vói một loạt các bệnh trưỏc đây không hè biết tại phần ỉón các nước đã phát triển. Trong việc xử ỉý những bệnh nhân ỉà người di cư thì bao giò cũng nên điều tra về việc tiếp xúc vói các bệnh có tính lưu hành tịa địa phương, mặc dầu những bệnh nhân này có thẻ mắc cùng những bệnh có ở tầng lóp ngưòi nghèo tại Hoa Kỳ, ke cả bệnh lao, AIDS, các bệnh khác truyền qua đuòng sinh dục, và các bệnh phổi mạn tính. NOUồN 'GỐC'CHỦNG TỘC. Chủng tộc cũng có một ảnh hưởng quan trọng đối vói sự biêu hiện bệnh. Mặc dầu có tính không đồng nhất to lớn trong số các cự dân GÙng một nguồn gốc chùng tộc song những cá nhân đó vẫn chia sẻ nhiều geo chung vói nhau. Ngưòi ta đã thống kê các bệnh được dr tmyền đơn thuần theo quy luật Mendel vói tần số ngày càng gia tăng trong đủ loại các chủng tộc này khác. Ngoài cấc ảnh huỏng di truyền ra, những người vói các bối cảnh chủng tộc tương tự còn chia sẻ căc đặc tnlng vãn hóa, dinh dưỡng, môi trưòng, kinh tế và xã hội khả dĩ ảnh hưởng tới bênh. Ngoại trừ các 20 bệnh được di truyền như cầc tình trạng''đớn thuần kiểu Mendel như các bệnh huyết sắc tố hoặc bệnh thiếu hụt men glucoza-6 -photphat dishydrogenaza (G6 PD) chẳng hạn, còn thì khó xác địnli được ý nghĩa quan trọng tướng đối của tính di truyền và môi trương trong cơ cắu bệnh tật của những ngưòi cùng nguồn gốc chủng tộc. Sau đây là một vài ví dụ nói lên bối cảnh chủng tộc có thể ảnh hưởng như thế nào tói nguy cơ, tỷ lệ và biẻu hiện của bệnh. ® C ác r ố i lo ạ n Iiiiy ết h ọ c . Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm và các bệnh hemoglobin khác hầu như chỉ thấy ỏ những ngưòi có tổ tiên là ngưòi châu Phi, Ả Rập, Ấn Độ, Hy Lạp, và Ý. Bệnh bêta thalassemia xuất hiện: trước hết ở con cháu những ngưòi từ vùeg biển Địa Trung Hải, trung châu Phi, châu Á, và một bộ phận Ấn Độ. Có ba hình thầi của bệnh thiếu hụt men G6 PD: thể thứ nhất ảnh hưỏng tnlóc hết đến nhũng ngưòi da đen cổ nguồn gổc trung Á, thẻ thứ hai ảnh hưỏng đến những ngưòi Đo Thái và những cư dân khác của miền đông Địa Trung Hải, còn hình thái thú ba tháy ỏ những ngưòi Trung Hoa. m C a ò h liy ế í á p . Tỷ lệ cao huyết áp, sau khi đã điều chỉnh theo tuổi, ồ ngưòi Mỹ gốc Phi nhiều gấp hai tỏi bốn lần so vói hgưòi da trắng, mà cao nhất thắy ỏ phụ nữ dà đen. Tần suất cao này thấy đi kèm với một sự gia tăng song song trong bệnh thận giai đoạn cuối đo tăng huyết áp. Nhũng ngưòi Mỹ gốc Phi có chiều hưống mắc bệnh caọ huyết áp vối nồng độ renin thấp đi kèm một hình- tình trạng thừa thể tích và đáp úng tốt hơn vổí các thuốc íợi tiêu. Cơ chế của typ tăng huyết áp này chưa được rỗ. Tuy vậy, nó có the liên quan sự sống sót mang tính chọn lọc của những ngưòi vốn có khả năng giữ muối trong các điều kiện phải ăn kiêng muối và những con cháu của họ hiện thòi có múc tiêu thụ muối cao hơn nhiều mà vẫn tiếp tục giữ muối. Ngược lại, bệnh cao huyết áp (giống bệnh đồng mạch vành, được bàn tói ỏ phần dưới) lại có vẻ ít gặp ỏ những người da đen cư ngụ tại các vùng nông thôn châu Phi. Các yếu tố môi tniòng có thề cũng đóng một vai trò trong bệnh sinh cao huyết áp ỏ ngưòi da đen, mà ở nơi họ tình trạng stress xã hội ỏ mức cao, tính không ổn định và sự không an toàn nghề nghiệp có thẻ khiến bệnh cao huyết áp tồi tệ thêm. Nhũng dị biệt khác về chúng tộc trong việc kiểm soát huyết áp gồm tương quan giữa tình trạng kháng insulin hoặc tăng insiilin-máu vói tăng huyết áp ỏ những ngiiòi da trắng chú không phải ở những ngilòi da đen hoặc những ngưòi Ân Độ vùng Pima, một nhóm có một tỷ lệ rất cao tăng iĩisulin-máu (xem phần diíói). Các biến chứng mạch não của tăng huyết áp (nhắt ỉà chảy máu não) thấy nhiều hơn ở ngưòi Mỹ gốc Phi so vói các nhóm chủng tộc khác. • Đ ái th á o đưếSlầg. Tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng không phụ thuộc insuỉin ỏ ngiỉòi Mỹ gốc Phì nhiều gần gấp hai lần so vói những ngưòi Mỹ bản địâ da trắng. Tỷ lệ bệnh này đặc biệt cao trong những ngưòi Ân Pima, chừng một nửa trong số này, hiện thòi bệnh xuất hiện ỏ tuổi 35. Tỷ lệ bệnh này thấy gia tăng đáng kẻ trong suốt 30 năm qua và có vẻ song song vói sự gia tăng chúng béo phì ỏ cộng đồng này trong thòi kỳ này. Mặt khác, bệnh đái tháo đựòng phụ thuộc insulin thấy xuất hiện ỏ nhũng nguôi Mỹ gốc Phi ít hơn so vói nguòi da trắng và có vẻ ít hơn cả những ngiíòi da đen sinh đẻ và cư ngụ tại châu Phi. 9 Bệnh động mạch vành và động mạch não. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ chết vì đột quỵ và đột tử ở ngưòi da đèn cao hơn ngưòí da trắng; tỷ lệ bệnh động mạch vành có triệu chúng ỏ phụ nữ da đen cũng cao hơn phụ nữ da trắng. Những dị biệt về chủng tộc như vậy có thể liên quan đến tỷ lệ cao bệnh cao huyết áp và dái tháo đưòng nói trên trong những ngiíòi Mỹ gốc Phi, cả hai đều ỉà những yếu tố nguy cơ chỉnh đối vói xơ vữa động mạch vành và động mạch não. Những khác biột này có thẻ cũng cố liên quan đến các yếu tố văn hóa, như tỷ lệ cao béo phì ở những phụ nữ Mỹ gốc Phỉ chẳng hạn. Thực vậy, bệnh động mạch vành hoàn toàn không phô biến ỏ ngưòi da đen Nam Phi, họ có chiều huòng gây và có thể được bảo vệ nhò một chế độ ăn ít chất béo và íỉ muối. Bệnh động mạch vành cũng ít gặp ỏ ngưòi châu Á hơn so vói ngưòi Mỹ da trắng, nhất là những ngiíòi châu Á sống trên mảnh đắt của họ, có thẻ vì lý do họ có các nồng độ cholesterol toàn phần và lipoprotein tỷ trọng thấp ỏ mức thắp. • B ệnh u n g th ư . Một cách tổng quát thì ung thư 21 hay gặp ỏ người da đen nhiều hơn người da trắng tại Hoa Kỳ. Đặc biệt,..chết do ung thư thực quản, dạ .dầy. tụy, phổi, cổ íử cung và tuyến tiền liệt hầy gặp nhiều hơn ỏ ngưòi Mỹ gốc Phi. Cố một vài thay đổi có thẻ có/.liên quan đến những khác biệt trong tập quán húi thuốc lá, Ghế độ ăn và mức tiêu thụ rượu. Songj nếu thực hiện các điều chỉnh theo giai đoạn của bệnh vào lúc chẩn đoán thì những dị biệt này giữa các chủng tộc thấy giảm đi. CacxÉnôm tế bào gan thấy xuất hiện-nhiều hơn ỏ ngưòi Trung Hoa và những ngưòi Đồng Nam Á và ỏ những người sinh sống tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, trong khi cáe ung thư trực íràĩìg-đại tràng, vú và tuyến tiền iiệt ít thắy ỏ ngưỏi chây Á so vói người Mỹ da trắng. m Bệilh Sao. Cả tỷ lệ lao toàn bộ lẫn tỷ lệ lao mói mắc ỏ ngưòi đa đen đều xấp xỉ nhiều gấp hai lần ngưồi da trắng. Lúc đầu, những khác biệt này được qui cho là do điều kiện đông đúc, dinh dưỡng tồi, và các hậu quả của kinh tế thiếu thốn. Song sự thề là người da đen bị nhiễm lao nhiều hai lần so vói ngưòị đa trắng nếu tiếp xúc vói trực khuẩn lao dưói các điều kiện tướng tự trong các nhà tù và các trại nuôi dưổng lại gợi ra rằng các yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò - có lẽ còn đóng một vai trò líu thế là khác. Phù hợp vói quan niệm này, trực khuân lao thấy sinh sàn nhanh hơn trong các đạị trực bào lấy ỏ những ngưòi da đeo so vói ngưòi da trắng. • .Bệnh lợãllg' Xliớng. Cả bệnh loãng xiíđng íẫn một trong các biến chứng của nó, gẫy cột xống, đều ■thấy xuất hiện ỏ phụ nữ nhiều hơn nam giới và phụ nữ đa trắng-nhiều hdn da đen. Quan sát sau náy thẩy tương quan vói mật độ xương, ở phụ nữ da đeo thấy đậnx.hơĩi so với các phụ nữ da írắng. Nhũng khác, biệt này có the ỉý giải "được, một phần, đo các thay đổi nộỉ.tiết vàchuvển: hóa xảy ra trong tuổi dạy ■thì, là .thòi điểm mà ỏ. các phụ nữ đa đen, mật độ .xương đậm 'hổn- so vói phụ nữ da trắng* Mặt khác những ngudi ehãu À có mật độ .xưdng kém hơn so vói ngựdi. da trắng.', ■ ® C ác bệnh' d ạ dày-Ị*uội* Cà ung thư dạ dày lẫn' XỢ' gan .đều -thấy xuất hiện, ỏ ngưài gổc Tây Ban Nha nhiều hơn ngươi da 'trắng, và điều năy có thể ■liên quan đến một tỷ lệ cao nghiện rượu ở người gốc Tly Bao Nha* Không dung nạp faetoza thấy nhiều hợtì ò ngươi châu Phi, lìgưdi Mỹ gốc Phi, ngưòi châu Á và. ngựòi Mêhicô so vói ngưòỉ da trắng. Các đợt yiêrn màng bụng,' một biêu hiện chủ yếu của chứng 12 sốt Địa Trung Hải có tính chắt gia đình xuất hiện ưu thế ở những ngưòị Do Thái, người Acmêni và ngưòi Ả Rập. Bệnh viêm ruột thấy phỏ biến hơn ỏ cộng đồng ĩigưòi Do Thái. m Viêm. khớp và các chdftg bệnh. mê lẫêiầ k ế t Là VI tính hòa hợp kháiìg nguyên HLA-B27 thấy nhiều hổn trong các cộĩìg đồng 'cứ dân ĩìgưòi da trắng nên các chứng bệnh gắn vói kháng nguyên này, như bệĩih viêm cứng đốt sống và hội chứng Reiter chiếm líu thế hổn trong nliữeg ĩigưòị đa trắng. Ngược lại, bệnh luput ban đỏ hệ thống và viêm đa cơ thì gặp nhiều hơĩì và thưòng ià nặng hơn trong những ngưòi da đen. KẾT 'Lu ậ n . Sự hiểu biết và xem xét thích đáng các yếu tố dân số và chủng tộc trong việc xử lý vói từng cá nhân ngưòi bệnh có một ý nghĩa quan trọng trong chan đoán cũng như điều trị. Vì thực hàĩih y khoa và việc đào tạo các thày thuốc sau đại học phái triền thành các chuyên khoa sâu nên việc xem xét các yếu tố này thường bị xem nhẹ. Điều quan trọng là phải có một tầm nhìn rộng bối cảnh cửa bệnh ỉật. 3. TÁC ĐỘNG CỦA GÁC YẾU TỐ Xà Hội ĐỐI với BỆNH TẬT Có những biến thiên về sức khỏe .tồn tại trong các nhóm nhỏ của cộng đồng, và các yếu tố xã hội ỉà những yếu tố chính quyết định sự xuất hiện và tiên lượng của bệnh: hiêu. tỉieơ nghĩa rộng, các yếu to xa hội bao gồm tinh trạng kinh tế-xã hội, vãn -hoa VI đồng hóa văn hổa, tôn giáo vố các yếu tổ tâm iy \1 hội (ví íiụ:: các biến cố trong cuộc sống, tính di. động, xẫ hội vá màng lưới xã'hội) cũng như-các phướng diện của môi tniòog mà cứng là kết quả. hoạt động của con ngildL Bài này bàn.tói ảnh hiiỏiìg của tình trạng kinh' tế xã hội (SES; Socio-economic status) và các yếu tố chủng tộc, dân tộc đối vỏi các chí báo sức khỏe tại Hoa Kỳ, Đành rằng, cá nhân các thày thuốc ít có ành hưỏng đến cái thế giói xã hội của ngưòi bệnh, song, điều Gốt lỗi'là phải' thừa nhận vai trò của SES và các yếu 10 chủng' tộc,, dân tộc trong việc quyết đỉnh những tiếp xúc vói mội thỉòng, các yếu tố nguy cố ứng xửị sự tiếp cận vối hệ ílìốììg clìăoi sóc sửc khỏe và sự tuân thủ các chế độ được khuyến nghị, .hết thây đều ảnh hưỏng tói căn nguyên và tiên lượiĩg. Những điểm mấu chốt của chương này lầ: - Í600 (1) Những kết quả cải thiện rõ rệt đã xuất liĩệE trong tư vong và tiiôi tho trọng llìế kỷ này. ' . Í2ỠO (2) Những ngưòi thuộc tầng lốp kinh tế - xã hội thắp kém thấy tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn yà. chết' iihiềtt *ổồo hơn so vói những ngựòi tầng lóp cao. £00 (3) Những khác biệt trong sự xuất hiệĩi bệnh và tiên 600 lượrig bệnh thông qua các nhóm chủiìg iộc, dân tộc "■Jfoo_ giảm đi đáng kể hoặc biến mất iiọàn toàĩỉ một khi SES điíỢc kiẻm soát, và (4) Các yếu tố nguy cớ ứĩig xử đóng một vai trò quan trọng trong căn íìguỵêĩì bệnh song không giải thích đ.ựợc đầy đủ các khác biệt trong tỷ iệ mắc bệnh qua SES và các ĩihốro chủng tộc. NHỮNG CẢI THIỆN TROHG TỶ LỆ TỬ ¥ 0 Mũ VÀ TUỔI THỌ. Vào oăm 1990, tuổi thọ tại Hoa Kỳ là xấp xỉ 47 năm đối vói đàn ông đa traiig, 49 đối vói phụ nữ đa trắng, 32 đôi vói đàn ông da đen và 34 vói phụ nữ đa đen. Trong chưa đầy một thế kỷ, các con số này đã gia tăng gần 60 phần trăm đối vói người đa trắng và gắp đôi đối vối ngưòi ch đen Năm 1981,. tuổi thọ trung bình là 73 và 79 năm đoí 'ổ i nam và nữ da trắng và ià 65 và 74 đối vói nam và nữ đa đen (bảng 3“í). B iĩìg 3-1. ’Tuổi th o (tín h th e o nftm) th eo chửng tộc và giới, Host Kỳ 1800-1989. ' 'Hình 3-1. Các tỷ ỉệ cềiẽt trên ĨOãớỡữ ngựời dãti: 1940-1989 đổỉ với nmn và nữ dữ trắng và đa ẩm: Theo Vụ các Dịch vụ-sức khỏe tó ngựời, ỉ 992. Tuổi thọ tăng như vậy là do kết qòsL giảm các-tỷ lệ tồ vong (hiĩìh 3“1). Các điều kiện môi trưòĩig đươc cải tlìiệii trong nửa đầi! tầế kỷ đẫ lầm giảm cấc bệnh nhiễm trùng và đẵo tói kết quà -làm'tặng' khả năng sống SOI cua trẻ còn bó và trồ em. Các tỷ lệ tử vong írẻ em đa lien í’1C giảm đi nhỉều' vì lý đọ có các cải thiện trong V cc chăm sóc y tế; giOa 1950 và 1989, các tỷ lệ đã giảm iừ 27 xuống 8 cho ĩ000 lần đẻ sống trong ngưòi đa trắng vả từ 44 xuống 18 cho 1000 tầo dẻ trong những ngưòi đa đen. Mội cách đđĩi Iéần lã hồi đầu thế kỷ thì 30 phần trăm số trẻ em ể i chết tníốe 5 tuổi so vối chi có 2 phần trăm hiện nay. Kê từ giữa những năm 1960 đến nay, phần lốn tử vong giảm là đo giảm tử voiìg trong các bệnh Da trắng ■ Nam- Nữ Đa đen Nam N I lim mạch và đột quỵ, ĩnióc hết ỏ các nhóm người cao tuổi: tỷ lộ chết do các bênh tim mạch đã giảm 1900 46,6 ; 48/7 32,5 33,5 1940 ' 62,1 66.6 - - 1950 ; 66,5.. 72,2 58,9 62,7 I960. 67,4 74,1 60,7 65*9 1970 ; 68,0 : 75,6 60,0 68,3 1980 - 70,7; 784 63,8 72,5 1987 ; '72,2 78,9 65,2 73,6 1988' . 7 2 3 78,9 64,9 73,4 1989 / ; V ■■'72,7. 1 9 2 64,8 73,5 NGUỒN: Vụ các,Dịch vụ sức khỏe và ngưởú Hoa Kỳ (1992). ■ đi itơỉì 40 phần trăm lù 1970: chỉ tính riêng giữa những nỉfQ 1980 và 1988 khồog thôi, các tỷ lệ tử vong do bệnh thiếu mán cở tìm trong cư dân lứa tuồi 35 trồ ẩi ổẫ giảm đi 24 phần trăm rồi - từ 588 xuốũg cồn 449 cho 100.000 đâu. Trong khí tuổi thọ tãiig 8 phần trăm từ Ì9SỮ đến 1980 thì tuổi thọ ỏ lứa titải 45 đã tăng 12 phần Irăm. Vào nẫm 1983, 12 phần trầm sổ cư dân Hoa Kỳ thọ trẽn 65 tuổi, so VỐI chi cổ 4 phần trăm vào Băm 1900. Mặc đầu các xu hìiốĩig chung là tích cựe, song có sự tăng cbậm chạp tuổi thọ mwig những ngưòi da . đen so vỏi ngưỏi da trắng vào nhữag nẫm giữa 1980, 21 và khoảng trống đó vẫn tiếp tục tồn tại trong tuổi thọ giữa ngưòi da đen và ĩigưòi dạ trắng và tỷ iê tử vong trẻ em ngưòi da đen nhiều gắp hai lần. Khoảng trống nam/nữ trong tuổi thọ trước đây rộng ra và sau đó thu hẹp lại trong thế kỷ này, một chiều huóng thấy tương quan vói tình trạng nghiện hút thuốc lá tnióc tiên ở nam giói và về sau ỏ nữ giói. Trong những ngưòi da trắng thì tuổi thọ ở nũ nhiều hơn trung bình là 2 Dăm so vói nam vào năm 1980, 8 năm vào năm 1970 và 6 Iĩặm nhiều hơn vào năm 1989... Song, đối vói tất cả các nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ, thì nam hầu như bao giò cũng nhiều hơn nữ; Sự chênh lệch này vượt quá hại fan đối với các tử vong do tai nạn, tự sát, bệnh gan mạn Bảng '3-2. Tỳ sấ nam/nữ thao ehủng tộc đổi tại Hoa Kỳ (198S)*** tính và xơ gan, giết ngưòi và nhiễni HIV. (Mng 3-2) TỶ LỆ CHẾT VÀ MẮC BỆNH CAO HƠN Ở CÁC TẦNG LỚP KINH TẾ XẪ HỘI THẤP KÉM. Có vô số các công trình nghiên cứu tại cộng đồng chứng minh rằng, mặc dầu có những cải thiện đáng kể, thòi gian qua, trong tuổi thọ và tỷ lệ chết đối vói tất cả các nhóm cư dân chính trong cộng đồng, song điều kiện kinh tế-xă hội vẫn còn là một yếu tố chính quyết định tình trạng súc khỏe. Sự tòn tại những khác biệt tổng quát về tý lệ tử vong do điều kiện nghề nghiệp đặc biệt được báo eáo đầy đủ tại Vương quốc Anh và những khác biệt về tầng lóp xã hội ỏ đó có thẻ là đáng kẻ. với các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Các nguyên nhân Nam/nữ Nam/nữ Nam/nữ Da đen/ Nam da đay Nữ da đen/ da trắng da đen đa trắng nam da trắng nữ da trắng Bệnh tim 1,9 1,9 1 , 6 1,4 1,3 1 , 6 Ưng thư 1,5 1,4 1 , 8 1,3 1,5 1 , 2 Các bệnh tim mạch 1 , 2 1 , 2 1 , 2 1,9 1,9 1,9 Taí nạn 2 , 6 2,6 3,1 1,3 1,4 1,2 Xe có động cơ 2,4 2,3 3,2 1,0 1,1 0 , 8 Nhũng phưdng tiện khác 3,0 3,0 3,0 1,7 1 , 8 1 , 8 Bệnh phồi tắc nghẽn mạn tính 1 , 8 1 , 8 2 3 0,8 0,9 07 Viêm phổi và cúm 1,7 '1 ,6 " 2 , 0 1,5 1 , 6 1,3 Đái tháo đưòng 1 , 1 1 , 1 0,9 2,3 2 , 0 2,3 Tự sát 4,1 4,1 5,2 0 , 6 0 , 6 0,5 Bệnh gan mạn và xơ gan 2,3 2,4 2,4 1,7 1,7 1,7 Giết ngưòí và phạm pháp 3,6 2,9 5,0 6 , 6 7,6 4,5 Nhiễm HIV 8,7 14,6 5,0 3,3 3,1 9,0 Tất cà các nguyên nhân 1,7 1,7 1 , 8 1 , 6 1 , 6 1 , 6 (*) Cho 100.000 số đân, đã điều chỉnh tuồi theo số dãn 1940 - Hoa Kỳ. NGUỒN: Vụ các Dịch vụ sức khỏe và Ngưòi, 1992. 24 Điều kiện kinh tế xã hội được đánh giá bằng nhiều cách, bạò gồm học Vắn, thu nhập, nghề nghiệp, mật độ dân số, điều kiện ỏ vá các chỉ số tổ'hộp - Các cách đánh giá SẸS khác nhau không hoàn toàn thay thế chò nhạii được; trong một công trình nghiên cứUj cáe tỷ iệ chết cao ỉiớn được quan sát thấy ỏ những ngưòi cư trú tại các vùng dân nghèo đo tiểu bang qui định so vổi những ngưòi cư trú tại các vùng không nghệo ngay cả khi đã điều chỉnh vối một loạt các biến tố y học va xã hội - dân số học, gồm thu thập, tình trạrig làm '■thuê và chùng tộc. Tính thích đáng của cách đánh giá SES biến .'thiên tùy theo cách kết thúc của một bệnh nào đó và nên chọn nhiều chỉ báo; trình độ học vấn là chỉ báo ứng nghiệm nhắt, dễ dàng được sử dụng làm chỉ báo SES nhất. Tuy vậy, SES được đo ở mức thấp luôn luôn thấy giói nam giữa năm 1960 và 1971-1984 rõ nhất trong số những người CÓ trình độ học vắn cao hơn. Tỷ ỉệ mắc bệnh cũng liêri quan ngược chiều với mức thu nhập. Tại Hoa Kỳ, năm 1988, 23 phần trăm số ngdòi có mác thu nhập giá đình đươi 1 0 .0 0 0 $ báo cáo là hoạt động bị hạn chế do các chứng bệnh mạn tính so vói chỉ có 8 phần trăm những ngudi có thu nhập 35.000$ hoặc nhiều hơn. (Bảng 3-3) Bểng 3.3. H®ạ-t động hẹn chế dỡ cốc chứng bệỊih. mạn tliiíi 'ttiao mức th.u' nhập gia đình, ts@a Kỳ: 1988'. Thu nhập gia đình, $ Phần trăm dân cư kết hợp với các hệ quả bất lợi vầ sức khỏe và thề hiện cố trách nhiệm to lớn dổi với các khác hiệt ữong tình trạng sức khỏe giữa những người da trắng với các nhóm chủng tộc Ị đẫn tộc khác tại Hoa Kỳ, nhất là những người da đen (Xem phần đưối). < 10.000 Ỉ0.000-14999 15.000 19.999 20.000-34.999 >35.000 23,2 15,4 13.1 10,7 8.1 Trong một nghiên cứu đặc biệt dựa irễn các giấy khai tử và các số liệu điều trạ dân số trên 340.000 ngưòi chết năm 1960, thấy rõ các gradieo đảo ngược trong tỷ lệ từ vong theo trình độ học vắn, mốc thu nhập và nghề nghiệp đối vói giói nam và nũ ngươi da trắng và da mầu. Tỳ lệ chết của các phụ nữ da trắng có trình độ học vấn bốn năm trỏ lên ỏ bậc trung học, chẳng hạn, chỉ là 71 phần trăm của tỷ lệ tổng quát đối vói phụ nữ da trắng, trong khi nhãng phụ nữ có trình độ học vấn dưới 5 năm có tỷ ìệ tử vong là 127 phần trăm. Tương tự, hy vọng sổng còn lại đối vói phụ nữ da trắng lứa tuổi 25 có hộc vấn ít nhắt mộí năm bậc trung học thì hầu như nhiều hơn 10 năm (56,4 tuổi) so vói những phụ nữ chựa học hết lóp năm (tiểu học). Tương tự, tại thị trấn Alameda, California, các-lý lệ chết ở những hgưòi có múc thu nhập gia đình thấp kém thì nhiều gấp hai lần so vói các gia đình có thu nhập thỏa đáng. Những phát-hiện ỏ các vùng khác tại Hoa Kỳ và tại các nưóc đang phát triền khác cũng thấy tương tự. Ngay cả chiều hưóng giảm các tỷ lệ bệnh động mạch vành trong số các phụ nũ da trắng cũng bắt đầu sớm nhất ỏ các vùng có múc thu nhập bình quân, trình độ học vặn, nghề nghiệp cao nhắt. Tương tự, năm 1960 một cuộc điều tra về sức khỏe và linh dưỡng quốc gia cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh tim giàm trong 25 NGƯÒN: Vụ các Dịch vụ súc khỏe và Ngưòi, Hoa Kỳ, 1990. Các nghiên cứu khác sừ dụng một tổ hợp học vắn và thu nhập đề đánh giá tầng lóp xã hội cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh đễ phòng ngừa nhắt và hạn chế hoạt động trong cư dân Hoa Kỳ triióc tuổi 75 thấy xuất hiện trohg các tầng lốp kinh tế xã hội thắp kém. Hệ quả bắt lợi của mức thu nhập đối vcíi tình trạng mất Băng lực thấy thẻ hiện rõ ngay cả trong tầng lóp trẻ em. Năm 1980, số ngày ốm yếú tàn tật trung bình Ià 9 đối vói cầc trẻ em mà gia đình có múc thu nhập 25.000$ hoặc hơn, và tỷ lệ bệnh hô hấp dưới troĩig các trẻ còn bú liên quan nghịch vói trình độ hộc vắn của ngưòi chủ hộ. Nhũng bệnh nhân thuộc các tầng lóp kinh tế-xã hội thấp (hoặc đánh giá dựa vàó múc thu nhập, nghề nghiệp, hay học vắn) cũng có số ngày nằm viện nhiều hơn và trả viện phi cao hớn. Một ngoại lệ đáng kề ngUỢc vói gradien giữa SES và bệnh là sự thể tỷ lệ ung thư vụ cao hớn ở nhóm SES cao. Tuy vậy, gradien đảo ngược củạ tầng lớp xã hội tương quan vói nhiều nguyên nhân bệnh tưống là không có quan hệ gì, nghĩa là, các tỷ lệ chết của bệnh tim, số bệnh nhân sống sót mẳc bệnJi động mạch vành sau khi được thông tim, tỷ lệ mắc và sống sót đối vối nhiều bệnh ung thư, suy giâm thị lực, tai nạn ỏ trẻ em, tỳ lệ tử vong tổng quát ỏ trẻ em, và tỷ lệ mắc chứng đau nửa đầu. Các yếu tố nguy cơ đã biết giải thích một số trong các bệnh nói trên nhưng không giải thích được các ảnh hưỏng rộng rẫi qua cầc chứng bệnh tạp nham. Chỉ để dẫn chứng một công trình nghiên cứu thôi, ngay cả sau khi đã kiểm soát các đặc trưng bệnh íý cd bản liên quan đến sự sống sót của những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, những ngưỏị có mức thu nhập gia đình hàng năm là 40.000$ hoặc hơn thì chừng một nửa chắc là sệ chết nội trong 5 năm đưa vàọ diện nghiên cứu cũng như những bệnh nhân có mức thu nhập thấp hơn. Nếu xem xét một thực trạng ỉà cứ một trong tám ngưòi Mỹ sống trong một gia đình có Qiức thu nhập đưói mức nghèo khổ, theo định nghĩa của chính phủ liên barig, vá từ đò suy ra rằng gần một trong bốn đứa trẻ dưới 6 tuổi rơi vào các gia đình này thì đủ thắy sự bất công xã hội đặt ra một thử thách bắt buộc tói mức nào đối vói sự nghiệp y tế của quốc gia. Hiện nay sự chú ý đang hưóog vào việc tìm hiểu lý đo đối vói mối iiên quan gây ấn tượng giữa SẸS vói bệnh tật. Những khác biệt trong mức nghiêm trọng của bệnh chỉ được lý giải một phần bởi những khác biệt trong tỷ lệ chung các yếu tố nguy cd được biết qua các nhóm SES, ngay cả tại Vướng quốc Anh, nơi một nền y tế quốc gia đã làm giảm bót các. bất. công. trong các dịch vụ sức khỏe. Các mức chênh-về tình trạng'sức khỏe tương quan vói đặc quyền đặc lợi tướng đối, ngay cả trong số những ngứòi. có mức. . thu nhập tuyệt đối "hoặc có nghề nghiệp chỉ rá rang .. hợ không phải là những ngưòi thiếu thốn. Ở nilóc Anh chẳng'--hận,.trong số íihữtig.ngưòi cổ các ngỊiề. không phải lao động' chần. íạy có.nhà riêng, thi tỷ r iu vong.thấpỊhơn tróng số những người có: haỉ xe c vói những ỊỊỊgưòi chỉ có .một xe. Gần hai phạn 5 ì sư biến thiên trong-các ịỹ lệ tử vong troog các .. quốc gia thành viên của Tổ-Chốc Hợp tác kiiỉ.Ii tế và phát triển cố thẻ được quy cho lả đo nhữog khác biệí trong phân phối thu ohập bên trong mồi ĩiilóe,. tìghĩạ :lậ khoang cách tươog dối giữà những, ogưòi. giàu và ngưòi ngheo rưòng tự, qua 12 nưóc Cộng đồng châu Âu, thi sự phân bố thu nhập tương quan vỏi tuỏi thọ. NHỨNG-'KHÁÒ' BIỆT'TROKQ sự; XUÂT h iện BỆHH ; ¥ Ầ s ự S Ồ N G S Ó T QUA CÁC N H Ó M 'c h ủ n g /d â n . TỘC. - Theo truyền thống thỉ các tỷ iệ tử vong đã được trình bày tại Hoa Kỳ chung cho các chủng tộc hoặc riêng rẽ cho người da trắng và ngựòi đa đen (bảng 3.2)- Các tỷ ỉệ từ vọng tồng quát, được điều chỉnh theo tuổi, là 60 phần trăm cao hờn đối với những ngưòi da đen, với ưu thế đáng kể đối vói các bệnh mạch não, đ ạ i'tháp đưòỉĩg Vjà giết ngưòi. Các tỷ lệ ung thư phôi là 50 phần trăm cao hơn, và các tỷ lệ về AIDS thì ba lần cao hơn ỏ những ngưòi da đen, mặe dầu cồ biến thiên đáng kẻ theo giói, tuổi và nhóm nguy cơ. Một CUỘC khảo sát các trường hợp chết tại Hoa Kỳ trong khoảng 19804986 từ 12 nguyến nhân được cứu xét có thẻ dự phòng đứỢc bằng can thiệp y khoa (lao, ung thư cổ tử cung, bệnh Hodgkin, bệnh tim, bệnh cao huyết áp, bệnh hồ hấp cẩp, vịêm phổi và viêm phế quản, cúm, hen, viêm ruột thùa, thoát vị và viêm túi mật) cho thấy các tỷ lệ tử vorig đố! vói 12 nguyên nhân tổ hdp lại Ịà 4,5 lần cáo hdn ỏ những ngựòỉ da đen so yới ngilcii đa trắng, với các khác biệt tương đối lổn nhất có liên quan vói bệnh lao, bệnh tim cao huyết áp, và bệnh hen. Tại khu Harỉem ỏ New York, nổi có % phần trăm là ngiíòi đa đen, thì tỷ íê tử vong tổng quát trong giai đoạn 1979-1981 là cao gấp hai lần so vói ĩigưòi da trắng tại Hoạ Kỳ; trong nhóm CƯ dân đưổỉ tuồi 65, thì tỷ số các trưồng hợp' chết sơ vói con số’, mong đợi lả 2,9: đối'Vối, nam và 2,7 .đối vói nQ,-và những' đàn ông đa đeo. ỏ Harlem thấy sống SÓI tỏi tuổi 65 it-bđo so vói đàn ôn í tại Bangladesh. Cac dữ kiện trong toào quốc về lý lệ mắc bênh ihấy ìúĩẫỉ quán vối các dữ kiện về tỷ lệ tử vong. Nàm 1988, 16 .phần trăsi: ngườỉ đa đen so vói 13 phần trâm ngưòi đa trắng éhọ biết là bị bạn chế hoạt động do các chứng bệnh- oiạn tính..- Các nỗ lực hiện nay đang đ?iđc triển khai nhảm thu thập các đữ kiện về: tý lệ'tử vong và tỷ lộ mắc hệnh - trọng toàn quốc thẹò' các nhóm chùng/dãn tộc khác ' ngoài ngưòi da trắng và đa đen/ Tuy vậy, có cấu .bệnh tật .thực sự của một nhóm nào. đó chỉ chính xác riếu .việc mả hóa chủng/dân tộc cũng chính xậé, Hơn nữa, các phạm trù rộng như "ngưòỉ gốc Tây. Ban Nha", "gốc'Á", hoặc ífngưÒ! Mỹ bản xứ" bao gồm các cư đấu khác nhạu. vối các nguy cơ bệiìli' 26 khác nhau. Chẳng hạn, những ngưòi Mỹ gốc Mêhicô thấy ít có nguy cơ mắc bệnh mạch não trong khi người gốc Puerto Rico lại có nguy cơ đột quỵ cao, thành thử các thống kê về "ngưòi gốc Tây ban Nha” không được dùng làm cơ sỏ để đánh giá tổ hợp các cư dân Một số dân tộc châu Á và các đảo Thái Bình Dương có thẻ có quá ít nguòi đặng cho phép các thống kê đáng tin cậy về íỷ ỉệ và nguyên nhân chết đặc hiệu. Sau chót, xu hướng xáo trộn tương tác giữa các chủng tộc ngày càng gia tăng khiến các phạm trù chủng tộc truyền thống trở nên ít có ý nghĩa. Thừa nhận các hạn chế này, nên đã có nhiều nỗ lực lìm kiếm các đặc trưng về bệnh tật trong các dân thiêu số tại Hoa Kỳ. Kết quả chỉ ra rằng (1) tỷ lệ chết tổng quát ỏ mức thắp nhất trong những ngiiòi gốc châu Á, (2) những ngưòi da đen có các tỷ lộ chết chùng cao nhất cho mọi nhóm tuổi, ngoại trừ các nhóm 15 đến 24. trong khi đó các tý ỉệ này hổi cao hơn đối vói rìgưòi Mỹ bản xú gốc Ân/Ainska; (3) trong tắt cả các nhóm tuổi đưỏi 65 thì tỷ lệ chết ỏ ngưòi da trắng và gốc Tây Ban Nha ồ vào mốc trung gian giữa người châu Á vầ ngiiỏi da đen; (4) ỏ thanh niên lứa tuỏi 15 đến 24, so vói người châu Á và người da trắng thì số ngiiòi da đen chất vi bị giết nhiều gấp 7 lần và ngưòi gốc Tây Ban Nha và Mỹ gốc Ân nhiều gấp 3 tói 4 lần; (5) trong các nhóm dưói 45, tỷ lệ các chấn thương dặc biệt quá cao trong nhũng người Mỹ bản địa gốc Ân/Aíaska; (6) trong các nhóm từ 25 đến 64, tỷ lệ bệnh tim trong những ngưòi đa đen cao hơn nhiều và tỷ lệ trong những ngưòi gốc Tây Ban Nha và đặc biệt những người châu Á thì thắp hơn nhiều so với nguòi da trắng: và (7) trong các cư dân từ 65 tuồi trở lên lỷ lộ chết Vỉ ung thư trong nhũng ngưòi gốc châu Á, ngiíòi Mỹ gốc Ấn, và những ngưòỉ Tây Ban Nha chỉ bằng một nửa hoặc ít hơn ngưòi da trắng, và các tỷ lệ chết ỏ những ngơòi da đen thấy cao hổn chừng 20 phần '•trăm ầo/VÓP ngưòi da-.trắng'.' -Những-khác biệt chửtigỊdm tộc ỉrong.:câc tỹ ỉệ của. nhiều bệnh là do những khác biệt kỉnh tế - xã hội. Klìi loại trừ yếu tố kinh tế-xã hội rồi thì nhũng khác biệt da đen/da trắng trong tỷ ỉệ một số chứ không phải tất cả các bệnh ung thư, như ung thư xâm lấn cồ tử cung và ung thư phổi ỏ đàn ông chẳng hạn, thấy giảm hoặc'biến mất. Thực vậy, Gác tỷ ỉệ chung về ung thu cao hdn trong số những ngiíòi da đen tại Hoa Kỳ, nhưng nếu tính'đến. yếu tố kinh tế-xã hội thì các tỷ lệ này cao hơi! ở những ngưòỉ da trắng so vói người da đẹn tại Hỏa Kỳ. Mặc dầu phụ nữ da đen có tỷ lệ sống sót đo ung thư vú thấp hcín phụ nữ da trắng, yếu tố chủng tộc không có ý nghĩa nếu có tính đến SES. Tương tụ, mặc đầu các tỷ ỉệ tử vong trẻ em cao gấp hai ỉần trong số các trẻ S0 sinh da đen có trọng ỉượng đẻ bình thường, không thấy có khác biệt nếu so sánh những trẻ sơ sinh có trọng ỉượng đẻ bình thường của những bố mẹ có học vấn trung học ngiíòi da đen với ngưòi da trắng. Ngoài ra, không thấy những khác biệt có ý nghĩa trong tỷ ỉệ chết tổng quát hoặc tỷ ỉệ chết bệnh động mạch vành theo chủng tộc trong phạm vi nội bộ các nhóm SES thấp (nhóm có học vắn dưói lóp tám và trình độ nghề nghiệp thắp) hoặc cao (cỏ trình độ trung học và là một ông chù hay một nhà doanh nghiệp). Những khác biệt trong các tỷ lệ bệnh tim qua các nhóm nghè nghiệp lại Hoa Kỳ rõ hcln nhiều với các khác biệt giữa những n^ưòị da đen vỏỉ nguòi đa trắng. Điều đặc hiệt đáng quan tấm ỉà những khác biệt về lầng lóp xã hội !à to ỉón nếu-tính, theo mức thu nhập. Ngoài tầng lóp xã hội ra, những yếu tố văn hóa xã hội khác không nghi ngỏ gì, có ảnh hưỏng tói các ứng xử liên quan đến sức khỏe và ảnh hưòng tối tiên lượng bệnh. Ngay cả trong trường hợp có tính đến mức thu nhập, tình trạng sức khỏe, tuồi, giói và tiền sù bệnh mạn tính thì những Dgưòỉ da đen iại Hoa Kỳ cũng ít di khám bệnh hơn và chắc ià ít được gặp một thày thuốc hơn. điều này gợi ra những thiệt thòi không được tiếp cận vóỉ việc chăm sóc sức khỏe. Trong một công trình nghiên cứu, những bệnh nhân rỉgUỏi da đen có bệnh thiếu máu cổ tim thấy ít được tiến hành chụp động mạch vành và giải phẫu ghép động mạch vành hổn ngưòi da trắng, ngay cả khi đã . kiêm soát các ýếii lổ tuổi, giỏi, múc thu nhập, nguồn" kinh phí, chẩn đoán ban dầu vồ số lần chẩn đoán liếp theo.'.Trong-.số- ĩêhõiìg bệnh nhân đưộc- hưỏng Chưdng trình đìăm sóe sửc khỏe của Chính phủ Mỹ- (Medỉ care), thi tỷ lệ được ghép động mạch vành trong những ngưdi đâ'■ trắng thấy nhiều hơn gấp ba ■ íâo vào :tìẩov. 1986 .và .không thấy có liên .quan .đến 27 các tỷ lệ nhập viện vì nhồi máu cấp diễn cơ tim. Ngay cả trong Số các cha mẹ có trình độ học vấn trụng học thĩ ngưòi da đen đẻ con có trọng lượng thấp nhiều hổn ngưồi da trắng, trong nhóm này thấy tỷ lệ chết trẻ em cao hơn, xnặc dầu tỷ lệ chết trẻ em có trọng lượng đẻ bình thường lại giống nhau. Một lần nữa, đứng trước thế lợi về SES thì yếu tố văn hóa có thể đóng một vai trò mang ý nghĩa bảo vệ. Những trẻ còn bú ngưòi gốc Tây Ban Nha đẻ tại việc, thể trọng tăng quá múc và cao huỳết áp thấy nhiều hơn trong các phụ nữ có một trinh độ học vấn cao đẳng hoặc thắp hơn so vói những phụ nữ có trình độ học Vấn cao hơn (bảng 3-5): Bảsíg'3-4. Tỳ lệ hút thuấc lá ở những người tuổi 25 hoặc trdh đó, theo giói, Châng tộc và học vấn, Hoa Ký, 1987. Hoa Kỳ, ngoại trừ những trẻ mà bố mẹ ỉà ngưòi Puerto Rico, đều có tỷ lệ chết tương tự những người da trắng, nghĩa là bằng chừng một nửa số írẻ em ngưòi da đen. Học vấn (số'năm) Nam Da trắng Da đen Nữ Da trắng Da đen Dĩ nhiên, nhiều khác biệt về chủng tộc trong tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết không thẻ lý giải được bằng SES, văn hóa hoặc chủ nghĩa chủng tộc. Các tỷ lệ bệnh thận giai đọạn cuối có cao huyết áp ỏ những ngưòi da đen cao hơn ngưòi da trắng, có điều chỉnh theo tuổi, tần số cao huyết áp, đáị tháo đưòng và trình độ hộc vẩn. Mặt khác, bệnh u hắc tố ác tính thấp phổ bỉến hơn ỏ những ngưòi da trắng. Hiển nhiên, điều quan trọng là phải phân biệt giữa các khác biệt di truyền vói xã hội trong nguy cd của bệnh qua Gác nhóm chủng tộc/dân tộc. C Á C YẾU TỐ NGUY c o ĐA B IỂT CH Ỉ L Ý GIẢI < 1 2 45,3 49,4 37,0 35,0 1 2 34,6 43,6 29,4 28,1 13-15 28,0 32,4 26,2 27,2 >16 17,4 20,9 16,4 19,5 Tổng số 306 41,9 27,0 28,6 NGUỒN: Vụ các Dịch vụ súc khỏe và Ngưòi, Hoa Kỳ, 1990. Bảng 3.-8. Tỷ lậ các yếu tố nguy cờ mang tính ứng th ao trình độ họ© vấn tạỉ California, tuổi 35-44, 1984-1989. Nam Nữ MỘT PHẰN CÁC KHÁC BIỆT. Các khác biệt trong tình trạng súc khỏe qua các nhóm SES và chửng tộc được lý giải một phần nhò các khác biệt trong phân bố các yếu tố ngụy cơ bệnh Yếu tố nguy cơ Gao < Cao Cao đẳng% đã biết. Hút thuốc lá, nguyên nhân hàng đầu gây ra cái chết có thẻ phòng ngừa được tại Hoa Kỳ, cho thấy có một liên quan nghịch khá chặt vói SES. Trong cư dân từ 18 tuổi trỏ ỉên, có 37 phần trãm giói nam và 27 phần trãm giói nữ có trình độ học vấn dưói mức cao học là những dân nghiện vào nãm 1990, trong khỉ ỏ nhóm cư dân đẩ tốt nghiệp cao học thì các tỷ lệ tương ứng là 14,5 và 12 phần trăm (Bảng 3-4). Tới năm 2000, tỷ lệ hút thuốc lá trong số những ngưòi có một trình độ học vấn cao đẳng hoặc thấp hớn được ước lưộng là 30 phần trăm, CỒĨ1 sau khi tốt nghiệp cao đẳng sẽ là 10 phần trăm. Tại Galiíomia, giữa 1984 vói 1989, hút thuốc lá, không dùng đai an toàn, không luyện tập ngoài giò làm thưòng xuyên 40,7 25,6 30,1 19,1 Không dùng/dùng không thuòng xuyên đai an toàn 29,6 17,8 20,9 10,9 Không tập luyện ngoài nơi làm việc 39,4 14,4 31,9 2 0 , 2 Thể trọng quá thừa 33,1 19,2 1 , 6 14,1 Cao huyết áp 13,1 2 0 0 15,9 10,9 Nghiên rượu 13,9 1 2 , 8 4,0 ’ 2,5 . Uống rượu và lái xe 6,7 5,2 1 , 1 1,3 {(3)} Dựa vào cáe câu hỏi trá lòi phỏng vấn qua điện thoại, là một phần cuộc Điều tra Yếu tố nguy cổ ứng xử. N = 10,650 ngưòi tham gia tại California trong các năm 1984 - 1989. Nguồn: MMWR 41:17, 1992 28 Tự khai chụp tuyến vú sàng lọc và làm phiến đồ Pap nội trong năm trước đó cũng thấy tý lệ thuận vói múc thu nhập. Sau chót, tỷ lệ các trẻ em được tiêm vaccin sỏi, rubeôn, bạch hầu-uốn ván-ho gà, bại iiệt và quai bị là 15 đến 2 0 phần trăm cao hơn trong số các trẻ em da trắng (bảng 3-6) B ảng 3-0 - Tiêm chủng trẻ ®m 1 - 4 tuổi phòng mộ ỉ s ế bệnh, theo chủng tộc, Hoa K$f 1885. % Số dân Đa trắng Da đen lý giải được. Mặt khác, tỷ lệ từ vong thấp đo bệnh tìm mạch đã được quarĩ sát thấy ỏ những ngứòi Mỹ gốc Mêhicô so vói những đàn ông dà trắng không phải gốc Tây Ban Nha, mặe dầu các yếu tổ nguy cơ về tim mạch cao hơn. Lại nữa, các yếu tố ngụy cơ mang tính ứng xử và các yếu tố nguy cồ khác cọ thể tránh được giải thích một phần lớn các khác biệt trong hình thái bệnh tật thuộc tất cả các nhóm SES, ngay cả trong những người cao tuồi. Những lĩnh vực ưu tiên về cải thiện sức khỏe (các ứng xử cá nhân), bảo vệ sức khỏe (các biện pháp mồi trưòng và điều hòa) và dự phòng (khuyến cáo, sàng lọc, gây miễn dịch, hoặc điều trị Sỏi Rubeon Bạch hầu-ƯỐn ván - Bại liệt Quai bị 63.6 48,8 61.6 47,7 Ho gà 68,7 48,7 58,9 40,1 61,8. 47,0 hóa-dự phòng tròng các cơ sỏ lâm sàng) được ghi trong vân bản: Sức khỏe nhân dân năm 2000: Các mục tiêu quốc gia cải thiện sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật. Trong cái mốc quy chiến này, các hệ quả về súc khỏe và tình trạng hiện thòi của dân chúng NGUỒN - Vụ eác Dịch vụ sức khỏe và Ngưòi - Hoa Kỳ 1990. Tuy vậy, đối vói nhiều bệnh, việc kiêm soát đối vói các khác biệt trong các yếu tố nguy cơ đã biết không ỉoại trừ những khác biệt qua các nhóm SES và chủng tộc - Việc kiểm soát dpi vói cholesterol huyết thanh, huyết áp tâm-thu, hút thuốc, hoạt động thể lực, khối cơ thẻ, và các yếu tố khác chỉ giải thích chừng 60 phần trăm của khác biệt trọng tỷ lệ chết trong bệnh động mạch vành qua các thang trật làm thuê khác nhau trong các cd quan Bộ Nội vụ ở Anh. Tương tự, sự điều chỉnh theo tuổi, hút thuốc, thể trọng, huyết áp vầ các nồng độ ehoỉesteroi huyết thanh chỉ giải thích một hộ phận khiêm tốn của các nguy cơ cao gây tử vong bệnh tim trong số các đàn ông và phụ nữ cổ học vấn thấp nhất tuỏi 45 đến 74 trong cuộc điều tra sức khoe và dinh dưỡng toàn quốc (NHANES: Nafional Healtỉand Natrition Examination Surrey). Chừng một phần ba tỷ ỉệ tử vọng thặng dư trong những ngưòi da đen là đo các yếu tố nguy cơ được nhận dạng và một phần ba do thu nhập gia đình, còn lại một phần ba nữa không 29 Hoa Kỳ đã được duyệí xét lại, và các mục tiêu đượe đề xuắt cho tói năm 2000. Gác nỗ ỉực nhằm thủc đảy các lối sống ỉầnh mạnh trong các tầng lóp xã hội thắp kém đáng được dành ưu tiên cao. Điều không may là, nhữĩig nỗ lực như vậy có thẻ không phải là một ứu tiên cạo đối vổi những ngưòi có các nhu cầu lón nhất. Giáo dục tăng ciíòng về các yếu tố nguy cơ (thuốc lá, chế độ ẩtỉĩ rượu, ma túy) là cần thiết nhưng sẽ ít có hiệu quả trừ phi có kèm thu nhập thỏa đáng, việc làm và nhà ở. Những bộ phận nghèo khổ trong dân chúng đẫu sao vẫn phải đạt gần tói tuỏi thọ tối đa mong muốn, và các nỗ lực nhằm ỉàm thay đổi các yếu tố nguy cơ mang tính ứng xử vốn có, đồng thỏi mang ý nghĩa quan trọng sống còn, thì lại sẽf không đủ cải thiện tỷ lệ mắc bệnh cho toàn thể nhân dân. Nhũng cải thiện về tình trạng kinh tế-xã hội và việc thừa nhận tác động tiếp diễn của ehủng tộc và/hoặc chủ nghĩa phân biệt chủng tộc đối vói các hậu quả về sức khỏe là những yếu tố cơ bản đẻ thành đạt mục tiêu nói trẽn. 4. SỨC KHỒE PHỤ NỮ Những năm gần đây, có sự đánh giá ngày càng gia tăng rằng các vấn đề sức khỏe phụ nữ cần được chứ ý nhiều hơn. Mặc dầu một số bệnh chủ yếu xuất hiện ỏ phụ nữ (ví dụ: ung thư vú) đã là đề tài của nhiều công trình nghiên cứu, song phần lóĩì các bệnh khả dĩ ảnh hưỏng đến cả đào ông lẫn phụ nữ lại chưa được nghiên cứu ỏ phụ nữ. Nhiều công trình nghiên cứu về phòng ngừa và sinh lý bệnh học chỉ thấy đề cập tói nam giói, các phát hiện nhu vậy không thể suy luận cho phụ nữ được. Có những khác biệt còn chưa được hiểu rõ trong sự biểu hiện các bệnh ò hai giói. Chẳng hạn, nhiều bệnh qua trung gian miễn dịch xuất hiện ưu thế ỏ phụ nữ, vì các lý do chưa được biết chắc chắn. Ngoài ra, đối vói các vấn đề sức khỏe chung cho cả hai giói thì việc chăm sóc phụ nữ được hưỏng khác nam giới. Sau chót, có những khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lử vong giữa nam giới và phụ nữ. Nguyên nhân nhũng khác biệt này mới chỉ được hiẻu biết một phần mà thôi. Chương này tóm iươc một số trong các ỉối thoát về mặt sức khỏe phụ nữ cần được quan tâm đặc biệt. Nhũng bàn luận chi tiết về từng bệnh (những bệnh ưu thế xuất hiện hoặc chỉ thấy xuất hiện ở phụ nữ, cũng như những bệnh không mang tính đặc hiệu về giới) được trình bày trong các chương khác. Dự PHÒNG . Dự phòng sơ cấp và thứ cấp ỉà các nhân tố cốt lõi trong sự cải thiện sức khỏe. Một yếu tố nguy cơ chung, hút thuốc lá, đã được nghiến cứu kỹ ỏ phụ nữ. Tại Hoa Kỳ, trong những năm 1930, trên 50 phần trăm nam giói so vói chỉ có 20 phần trăm phụ nữ hút thuốc. Vào năm 1960, tỷ lệ này vẫn giữ nguyên ỏ nam giói nhưng đã thấy tăng lên 30 phần trăm ở phụ nữ. Năm 1990, 28 phần trăm nam giói so vói 23 phần trăm nữ giới là những tay nghiện thường xuyên. Do vậy, trong hơn 60 nãm qua, có sự giảm rõ rệt tỷ ỉệ ngưòi hút thuốc ở nam giói nhưng không thấy giảm ỏ phụ nữ. Các loại thuốc lá "ít chất độc" được bán ra rất nhiều cho phụ nữ; song nguy cơ nhồi máu cơ tim thì ngang nhau đối vói những ĩìgưòi dùng các thuốc cố nhãn "ít độc” và "độc nhiều". Mặc dầu, hiển nhiên là điều quan trọng là phải làm giảm tỷ I# hút thuốc lá cả ỏ nam giói lẫn phụ nữ song vẫn cần có các biện pháp can íhiệp khác nhau và các chiến lược giáo dục nhằm vàọ phụ nữ. Đặc biệí'trong thập niên vừa qua, có nhiều công trình nghiên cứu ca bệnh - đối chứng và quan sát mang íỉĩilì định hướng đã đUỢc công bố tặp chú vào việc dự phòng ở phụ nữ. Mội ví dụ hàng đầu là nghiên 'cứu sức khỏe điều dưỡng, trong đó hơn 100.000 phụ nữ đã đuợe thẹo dõi định hưóng Trong công trình này, các phụ nũ tuổi 35-45 nào có dùng một đến 6 viên Aspirin mỗi tuần có tỷ lệ xuất hiện một cơn nhồi máu cố tỉm đầu tiên thấp hổn 25 phần trăm so vói các phụ nữ nói là đã không dùng Aspirin, một khác biệt có ý nghĩa thống kê san khi đá điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đã 'biết về bệnh tim mạch. Qua nghiên cứu cững thấy liệu pháp estrogen sau mãn kinh đã làm giảm được 40 tỏi 50 phần trăm các trưòĩìg hợp chết do bệnh thiếu máu cơ tim, phát hiện này cũng được nhiều công trình ca bệnh - đối chứng hậu thuẫn. Đồng thòi, các công trình qui mô lón nghiên cứu định hưóog chọn ngẫu nhiên có nhóm chúng dụ phòng sơ cấp bệnh tim mạch - Nghiên cứu can thiệp yếu tố nguy cơ nhiều mặt (MREIT: Mulfiple Risk Factor lĩìterventron Trial), Nghiên cứu sức klìỏe của thày thuốc liên quan đến Aspirin và beta-carotene, nghiên cửu làm giảm cholesterol trong bệnh xơ vữa động mạch (CLAS: Cholesterol-Lowering Athero sclerosis). Nghiên cứu bệnh tim ỏ Helsinsky chỉ thấy bao gồm nam giới, sỏ đĩ như vậy là vì các biến chứng tim thưòng gặp nhiều hơn ở nam giói, cho phép nghiên cứu vói mẫu nhỏ và đổ tốn kém hổn. Giò đây, nhũng nghiên cứu này đã cung cấp nhiều thông tin có giá trí về các Cán thiệp ở nam giói nên điều quan trọng hơn nữa Ịà phải nghiên cứu ở các phụ nữ, ỉà vì bệnh thiếu máu cơ tim là nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong ở phụ nữ. Thực vậy, các công trình nghiên cứu quy mồ lơn giò đây đang được các Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia tại Hoa Kỳ tổ chức đe đánh giá cái lợi và cái hại của liệu pháp thay thế hormon sau mãn kinh, và đánh giá aspirin liều thấp và các chất chống oxy hóa trớng dự phống bệủh tim mạch yà ung thư ở phụ nữ khỏe mạn|i. NHỮNG KHÁC BIỆT.'G iói TÍNH .ỊTRONỌ'BỆNH TẬT. Đương nhiên, một số chứng bệnh hoặc bệnh chỉ thẩy 30 (hoặc hầu như chi thấy) xuất'hiện ỏ phụ ĩìữ mà thôi - nghĩa ỉà chứng mẫn kinh và đủ loại các rối loạn ỏ vú và phụ khoa (xem các chương riêng). Trong chương này, trước hết sệ nhấn mạnh một số khác biệt giới tính đáng chú ý trong các bệnh ỏ cả phụ nữ lẫn nam giợị. 9 Bệĩìh thiếu máu cớ tim. (ÌHĐ: Ischemic Heart Disease) Nhiều người nghĩ IHD trưóe hết là một vấn đề của nam giói, có lẽ lý do nam giói có tỷ lệ mắc và chết vì bệnh tim mạch nhiều chừng gấp hai lần phụ nữ 'lửa tuỏi 35-48. Tuy vậy, tại Hoa Kỳ, IHD là nguyên nhân hàng đầu gây tử vòng cho phụ nữ cũng như nam giói; gần 400.000 phụ nữ chết hàng năm do ĨHD (Bảng 4-1) Bảng 4-1. Các tỷ .ìệ .chết. (trènMỌO.OOO ngưòi) đối VỐI 'cếc .nguyền 'Iih.ẫh. hàng đầu'-gây tử vọng tại Hoa KVi 1988/' Tuổi 25-34 Tổng số 74,0 Tuỏi 45-54 Tổng số:350,9 Tuổi 65-74 Tổng số:2056,l Gác lứa tuỏi Tổng sổ: 826,9 1. Tai nạn giao thông 1. Ưng thư vú 1. ĨHD 1. IHD (11,6) (45,3) (435,1) (194,4) 2. Giết ngưòi 2. ĨHD 2. Ưng thư phổi 2. Bệnh mạch não Ơ 3 ) (36,8) (164,1) (72,0) 3. Tự sát 3. Ưng thư phổi 3. Bệnh mạch não 3. Ưrig thư phổi (5,7) (35,0) (137,3) (36,8) 4. Tai nạn không 4 Bệnh mạch não 4. Ung thư vú 4.lJng thư vú do xe có động cơ (5,0) ■ (17.4)'" : (109.4) 03,5) NGUỒN: Theo trung tâm qưtír- pA về thống kê sức ktiỏe kê .sinh rử tni Hoa Kv. 199i. Tỷ lệ tử vong này cao gáp 5- dên 6 ỉần tỷ ỉệ từ vong do ung thư phỏi hoặc ung thư vú, là hai nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong đo ung thư ỏ phụ nữ. Tính trung bĩnh thì phụ nữ mắc ĨHD muộn hơn nam giói 10 năm yà bị nhồi máu cơ tim và đột tử 20 năm sau nam giới. Các nồng độ cholesterol của Lipoprotein tỷ trọng thắp (LĐL) và tỷ số cholesterol toàn phần/HDL (Lipoprotein tỷ trọng cao) ở phụ nũ cho tói tuỏi 60 70 thắp hơn so với nam giới, ỏ tất cả các nhóm tuổi, cholesterol HDL, tính trung bình ỏ phụ nữ đều cao hơn đàn ông ehừng lOmg/dL. Một số các công trình gợi rạ rằng cholesterol HDL ỏ phụ nữ có liên quan mật thiết hơn với nguy cơ IHD so với nồng độ cholesterol LDL. 31 Ngầy càng có nhiều hiểu biết về các yếu tố nguy cơ ỈHD ỏ phụ nữ. Tuy vậy, các nghiên cứu mang tính quan sát gợi ra rằng, ở phụ nữ, chứng béo phì là một yếu tố nguy cđ độc lập đối vói nhồi máu cơ tim không gây tử vong và tỷ lệ tử vong do IHD. Như đã nói ỏ trên, hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối vói IHD ở phụ nữ. Việc sử dụng các viêii thuốc tránh thai hiện nay thấy làm gia tăng hai tói bốn lần nguy cơ nhồi máu cơ tim, không phụ thuộc các yếu tố nguy cơ khác đâ biết, ỏ các phụ nữ tiền mẩn kinh lớn tuổi hơn. Việc dùng các viên thuốc tránh thai đã qua không có vẻ ảnh hưởng đến nguy cơ nhồi máu cớ tim. ổ các phụ nữ cỏ dụng viên tránh thai, hút thuốc và cao huyết áp thì nguy cơ nhồi máu cơ tim đặc biệt rất cao. IHĐ hiện điện khác nhau ỏ đàn ông và phụ nữ. Trong cuộc điều tra tại cộng đồng Framinghain, nhồi máu cơ tim là biêu hiện đầu tiên của IHD trọng 43 phần trăm số đàn ông so vói 29 phần trặm ở phụ nữ. Ngược lại, đau thắt ngực lại là'triệu chúng hữu hiệu của IHD trong 55 phần trăm phụ nữ so vói 39 phần trăm ở đàn ông. Ghi điện tim sau khi luyện tập cho thấy có ý nghĩa đặc hiệu ỏ phụ nữ IHD thấp hơn so vói nam giổi. Sau chót, ngưòi tạ đã gội ý rằng đàn ông và phụ nữ, nhất là các phụ nữ Mỹ gốc Phi có các nguy cơ mắc và chết cao hơn nám giới tiếp theo một nhồi máu cơ tim, giải phẫu nối động mạch vành và tạo hình động mạch vành qua da. Liệu có đúng như vậy không sau khi đã điều chỉnh theo tuỏi và mức nghiêm trọng của bệnh, điều này chưa rõ. Trong khi phụ nữ và đàn ông cùng có lợi tương đổi như nhau vói ỉiệu pháp làm tiêu cục nghẽn mạch sau một nhồi máu cơ tim cấp diễn, thì tử vong ' vần cao hơn ở phụ nữ. ® C a o .h iiỵ ấ t áp.. Mặc dầu các nghiên cứu dịch tễ học dựa vào cộng đồng tại Hoa Kỳ cho thấy một tỷ lệ bệnh cao huyết áp không được kiểm soát ỏ đạn ông cao hơn so vói phụ nữ, íhì íỷ lệ chung cao huyết áp (không được kiểm soát cộng với cao huyết áp được điều trị thành công) là gần ngang nhau hoặc cao hơn một chút ở phụ nữ. Tỷ lệ cao huyết áp thấy như nhau đối vói phụ nữ và đàn ông da trắng; tuy vậy, các phụ nữ Mỹ gốc Phi cố tỷ lệ cao huyết áp cao hơn so với đàn ông Mỹ gốc Phi. Nguy cơ các bệnh tim mạch có thẻ được quy cho là do cao huyết áp thì có vẻ như nhau hoặc cao hơn ỏ phụ nữ so vói đàn ông, trong số đông đảo các đối tượng người da trắng trong cuộc nghiên cứu ỏ Framingham, • Các bệnh qua trung gian miễn dịch. Nhiều bệnh được cho là qua trung gian miễn dịch như: Viêm khóp dạng thắp, íuput ban đỏ rải rác, xơ hóa nhiều bộ phận, bệnh Grave, và viêm tuyến giáp - xuất hiện ỏ phụ nữ nhiều hơn ở nam giói. Mặc dầu chưa hoàn toàn rõ ràng tại sao như vậy, song các estrgen tỏ ra có một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học. ơ các mổ hình thực nghiệm súc vật gãy bệnh viêm khóp dạng thấp, ỉuput, và xơ hóa rải rác, chẳng hạn, thì các con cái bị ảnh hưỏng nhiều hơn cả. e B ệỉìh ỉọ â ĩlg xương. Cảc nồng độ estrogen nội sinh cho thấy có một vai trò quan trọng trong bệnh loãng xương. Nguy cơ loãng xương trong các phụ'.nữ sau mãn kinh cao hớn nhiều so vói nam gidi cùng tụổi, và việc bổ sung estrogen sau mãn kinh thắy đã làm giảm tỷ ỉệ ioãng xương. Cầc cơ chế theo đó estrgen có một tác dụng bảo về còn chưa được sáng tỏ. .... • C ác rố i lo ạ n tâ m lý. Trầm cảm, ỉo hấi ăn tham và chán ăn tâm lý được chẳn đoán nhiều hơn ỏ phụ nữ. Tuy vậy, hiệĩi chưa có sự nhất trí là liệu tỷ lệ thực sự eủa các rối loạn đó có khác nhau không giữa hai nhóm? Đàn ông có thẻ miễn cưỡng nhiều hdn khi phải đi khám bác sĩ vì các vấn đề cảm xúc và có thể phát sinh nghiện ma túy nhiều hớn để tìm lối thoái CỈỊỌ trầm cảm và lo hãi khiến các rối loạn trầm cảm vạ lo hãi có cơ hội được chẩn đoán chứ không phải chứng ỉạm dụng ma túy. Tương tự, các thày thuốc có cơ may nhiều hơn trong chẩn đoán các rối ioậĩì tính khí vầ !o hãi nếu thân chủ đi tìm thày thuốc vì những triệu chúng mơ hồ khống có cơ sỏ thực thể lại là một phụ nữ. Gác yếu tố xã hội có thể giải thích tỷ lệ cao hơn của một số rối loạn ỏ phụ nữ. Ngưòi ta tùng nghĩ rằng vai trò phụ thuộc của phụ nữ, theo truyền thống, trong xã hội có thẻ iàm nảy sinh một ý thúc đậm nết hơn về tính dễ bị ton thương ỏ phụ nữ so vơi nam giói. Ngưòi ta cho rằng háu ăn và chán ăn tâm lý, ít nhất một phần, là do sự lệch ỉạc quá mức của iý tưỏng về cái đẹp của phụ HŨ phương Tây thế kỷ 20: người phụ nữ mảnh mai. Ngoài ra, có thể là các yếu tố sinh học, ké cả các thay đổi hóa-thần kinh chịu ảnh hưỏng cda hormon, cũng CÓ the đóng một vai trò trong việc làm tăng tỷ lệ các rối loạn tâm lý và tập quán ăn ỏ phụ nữ. Chẳng hạn, hệ viền và vùng dừdi đồi, túc là các vùng của não chị phối sức thèm ăn, sự no nê và cảm xúc gầiĩđây đã được chứng minh là có chứa các thụ thể estradiol và testosterone. 6 L ạ m d ụ n g rượu* Nồng độ aỉcoỉ trong máu ỏ phụ nữ cao hơn ở nam giới sau khi ủổng các lượng nlỢu ngang nhau (sau khi điều chỉnh theo thẻ trọng). Tính khả dụng sinh học của rượu ỏ phụ nữ lón hơĩi nam giói có thể đo giâm "bưóc chuyển hóa đầu tiên" của rượu tại dạ dày, do hoạt tính thắp hơn 32 của men alcohol dehydrogenaza ỏ dặ dày. Nói chung, phụ nữ nghiện rượu uống rượu ít hơn đàn ông nghiện rượu nhưng mức ảnh hưỏng thì ngang nhau, ngoài ra, các phụ nữ nghiện nídu, so vói đàn ông nghiện, thì lạm dụng Gác thuốc trấn an, các thuốc an thần và amphetamin nhiều hơn. Những phát hiện này có những nội hàm quan trọng ỏ phụ nữ đối vối các nồng độ "an toàn" được đề xuất có liên quan đến việc lái xe và cầc hoạt động khác. Những phụ nữ nghiên rượu có một tỷ lệ tử vong cao hơn so với cả các phụ nữ không nghiện rượu lẵn nam giói nghiện rượu. So vói nam giói thì ỏ phụ nữ cũng thấy xuắt hiện bệnh gan do rượu và các bệnh có liên quan đến rượu với thòi gian nghiện rượu ngắn hơn và mức tiêu thụ rượu ít hơn. • N hiẽĩli H IV , Đây là một hậu quả nghiêm trọng đối vói súc khỏe phụ nữ (cũng như vói nam giói). Có một sự gia tăng mau lẹ con số (và tỷ lệ phần trăm) các phụ nữ bị nhiễm HĨV những chưa mắc AIDS. Một cuộc điều tra, giữ kín tên, về tỷ lệ nhiễm HĨV, công trình nghiên cún của Bệnh viện lính gác, cho thấy có tói 8 phần trăm số phụ nữ tại một số vùng đồ thị không cảm thấy có nguy cơ cao nhiễm HĨV những thực sự thì có thử nghiêm HĩV dương tính. Tại Hoa Kỳ, giò đây AIDS ỉà nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ỏ các phụ nữ trè tuỏi ngtíòi Mỹ gốc Phi. Có tói mưòi một phần trăm các trưòng hợp AIDS được báo cáo tại Hoa Kỳ ỉà ỏ phụ nữ, và tỳ lệ này gia tăng ỏ phụ nữ nhiều hơn đàn ông. Chừng một nửa số ca AIDS ỏ phụ nữ thấy do tiêm chích ma túy (tĩnh mạch) và một nửa còn lại bị nhiễm do tình dục khác giói. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tử vong do AIDS ở phụ nữ nhanh hơn nam giói, trên khắp thế giói ưóc lượng vào những năm 1990, có ba triệu phụ nữ'sẽ chết vì AỈDS. Sụ hiện diện nhiễm HIV ỏ phụ nữ có một số nét riêng. Nhiễm nấm Candida âm đạo và bệnh viêm ỏ tiểu khung chiếm ưu thế. Các bệnh hoa liễu khác cũng như tiền ung thư và ung thư xảy ra nhiều hớn và nặng hơn ở các phụ nữ nhiễm HĩV so vói các phụ nữ'không nhiễm HIV. m B ạo ngược vdi p h ụ nữ. Trong 2 0 năm qua, ngilòi ta ngày càng nhận thức rõ vấn đề to lớn ià bạo ngược vổi phụ nữ, nhất íà có dính líu đến những 33 ị người trong gia đình và những ngưòi quen biết. Hãm hiếp gần đây được định nghĩa lại trong nhiều đạo luật ỉà "sự xâm phạm tình dục mang tính cưỡng bức của một ngưòi chưa thành niên hoặc một ngưòi trưỏng thành bằng vũ lực bằng cách đe dọa hãm hiếp thẫn thể, hoặc khi nạn nhân không có khả năng chấp thuận Xlo mắc một bệnh tâm thần do chậm khôn hoặc bị đầu độc." Các nghiên cứu dịch tễ học tại Hoa Kỳ gợi ra rằng ít nhất 20 phần trăm số phụ nữ tníỏng thành có bị tắn công tình dục ít nhất 1 lần trong cuộc đòi. Gần 100.000 trưòng hợp cưỡng hiếp được báo cáo hàng năm tại Hoa Kỳ và, chẳng nghi ĩỊgò gì, con số này chỉ được xem là một phần sự thực mà thôi. Những phụ nữ trưỏng thành chắc là bị cưỡng hiếp nhiều hơn bỏi một ngưòi chồng, chồng cũ, một ngưòi quen chú không phải một ngưòi ỉ?- ' Ngoài ra, mỗi năm tại Hoa Kỳ có hơn hai triệu phụ nữ bị chấn thưdng thân thể và hơn 1 0 0 0 ngưòi bị giết bỏi một ngiiòi tình (nam giói) triídc đây hoặc hiện nay. Sự bạo ngược trong gia đình là nguyên nhân phổ biến nhất gây thướng tích cho phụ nữ nhiều hơn tất cả các vụ cưỡng hiếp, trấn lột, và các tai nạn ô tô cộng lại. Các cuộc điều tra phụ nữ đi khám nội khoa hay cấp cứu, vì bắt cứ lý do gì, cho thấy tỷ lệ bạo ngược tại gia đình là một con số gây kinh ngạc: 15-20 phần trăm. Bạo ngược tại gia đìỉlh là một vấn đề quan trọng đối vói phụ nữ tắt cả các lứa tuổi, các nhóm chùng tộc và kinh tế xã hội. Những phụ nữ đã bị cưỡng hiếp hoặc bị thương tích, cũng như những phụ nữ đã từng bị quẩy nhiễu ỏ ỉ ứa tuổi thiếu niên thường đi khám vì nhức đầu, mắt ngủ hoặc chán ăn, đau bụng hoặc vùng tiẻu khung, ra khí hư hoặc đau cơ xương khớp. Họ có thể đến vói thày thuốc trong một tình trạng trầm cảm, có ý tuỏng tự sát và nghiện ma túy. Dựa vào các dấu hiệu gián tiếp này của hậu quả bạo ngược và dựa vào tỷ lệ cao, các nhà ỉâm sàng có thẻ dễ dàng xem xét khả năng ngược đãi ỏ nhũng thân chủ có các triệu chứng mơ hồ và các rối nhiễu tâm lý. Mục tiêu tức thì trong điều trị cưổng hiếp và bạo ngược tại nhà ỉà nhằm xác nhận và xử lỹ các thương tích, hỗ trộ tinh thần, đánh giá và xử lý các nguy cơ nhiễm trùng truyền quạ đưòiig sinh đục và có thai, đánh giá sự an toàn của nguòi bệnh và những ngưòi thân trong gia đình, ghi lại tiền sử người bệnh và các phát hiện thăm khám thực thẻ. Ngoài việc chăm sóc về y tế và tâm lý, nên khuyến nghị về các giải pháp pháp lý, về nơi ở an toàn, dây điện thoại nóng, các nhóm hỗ trợ và các dịch vụ khuyến cáo nữa. NHỮNQ KUẢC BIỆT QIỚ! TÍNH t r o n g NQHIÊN CỨU. Như đã nói ỏ trên, có tương đối ít phụ nữ dính Ỉíiỉ đến các cuộc nghiên cứu dự phòng và sinh lý bệnh các bệnh chú yếu khả dĩ liên quan đến cả nam lẫn nữ, kể cả các công trình nghiên cứu vè điều trị cũng vậy. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm bán ra hơn 30 tỷ đô la tiền thuốc mà phần lớn do các phụ nữ sử dụng. Thế nhưng phần lón các nghiên cứu dược học lâm sàng liên quan đến các bệnh thường xảy ra ỏ hai giói lại chỉ được nghiên cứu ỏ nam giói mà thôi. Ngay cả các công trình nghiên cứu dược lý học lâm sàng ỏ súc vật cũng chì tập trung vào các con vật đực. Có hai lý do thường khiến các công trình nói trên chỉ được .nghiên cứu ỏ nam giói. Thứ nhắt, các chu kỳ thay đổi nội tiết ỏ phụ nữ có thẻ khiến việc kiêm soát và đánh giá kết quả trỏ nên khó khăn. Thứ hai, nhất ỉà đối với các thuốc mới, ngại về tình trạng nghi ngò có chửa và các hậu quả sinh quái thai tiếp theo đã làm nản lòng các phụ nữ được mòi tham gia nghiên cứu. Các công trình nghiên cứu nào bao gồm phụ nữ chỉ ra rằng có những khác biệt có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong cung cách các phụ nữ đáp ứng vói một số thuốc thưòng được kê cho phụ nữ, gồm các thuốc an thần-gây ngủ, các thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co giật và các thuốc phong bế các thụ thẻ adrenalin. Một số công trình đã cho thấy các phụ nữ có một tần số cao hơn các tần số phụ bất lợi của thuốc so vói nam giới, ngay cả sau khi đã điều chỉnh vói nhiều yếu tố nhu tuổi, số các thuốc đang dùng đồng thòi, và thòi gian nằm viện. Phụ nữ thường cố nhiều rối loạn tiêu hóa và các phản ứng dị ứng ngoài da do thuốc gây ra so vói đàn ông. Các nghiên cứu khác gợi ra rằng hiệu lực của nhiều thứ thuốc thấy thấp hơn ỏ phụ nữ. Chẳng hạn, phụ nữ có thẻ đáp ứng kém nam giói đối vối các thuốc chống trâm nhược. Một ví dụ khác, ngưòi ta đã thấy phụ nữ cần các thuốc điều hòa thần kinh liều thấp hơn nam giói đẻ khống chế bệnh tâm thần phân liệt. Các lý do những khác biệt này thì không rõ. Các estrogen có thể làm giảm hệ số thanh thải thuốe íhông qua hệ men oxidaza sắc tố tế bào P450, quan sát này có thể có một tầm quan trọng to lón trong lâm sàng là vì có hàng triệu phụ nữ thưòng dùng đều đặn estrogen. Trong một số trưòng hợp, các đặc tính dược động học của thuốc có thẻ thay đổi trong chu kỳ kinh. Chẳng hạn, có bằng chứng hợp lý nói rằng một số thuốc chống co giật vạ ỉithỉ có thề được chuyên hóa nhanh hdn trong giai đoạn tiền kinh, khiến tần số các cơn co giật tiền kinh tăng lên và tăng các triệu chứng rối loạn hai cực ở các phụ nữ được điều trị bằng các thuốc nói trên. NHŨNG KHÁC BIỆT TRONG CnÂn ĐOÁN VÀ ĐIẾU TRỊ BỆNH Ờ NAU G iói VÀ PHỤ NỮ. Những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng nói rằng giói cũng nhự chủng tộc, có thẻ là một yếu tố quan trọng quyết định việc chăm sỏc một ngựòi bệnh nào đó. Điều này đã được nghiên cứu sâu rộng nhắt về bệnh thiếu máu cơ tim (IHD) và bệnh thận giai đoạn chót, v ề mặt giói thì nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng những phụ nữ vói bệnh IHD đã biết hoặc vói các triệu chứng có thề do IHD gây ra không chắc gì đã phải tiến hành chụp động mạch vành và lập lại hệ huyết quản việc nghiên cứu sa ú này là cần thiết để xác định xem tại sao lại tồn tại các khác biệt giói tính. Chẳng hạn, các nhà lâm sàng nghĩ rằng những thủ thuật như vậy lợi ít mà hại nhiều đối vdi phụ nữ (và, nếu vậy, thì dựa trên CƠ sỏ nào họ lại có lập trường như vậy). Liệu các phụ nữ không chắc bằng nam giói có đòi hỏi hay đồng ý với các thủ thuật chân đoán và điều trị như vậy không? Sau chót, ngưòi ta cọ thể sử dụng phương pháp chụp động mạch vành và tái lập lại hệ mạch máu ở múc tối ưu ỏ phụ nữ và đàn ông khổng? Những sự bắt bình đẳng về giói tính yà chủng tộc cũng đã đUỢc quan sát thắy về mặt điều trị bệnh thận giai đoạn chót tại Hoa Kỳ cũng như các nưóc khác. Các phụ nữ mắc bệnh này chì có chừng 70 phần trăm chắc là được tiến hành tham phâm so vơi đàn ông. Ngoài ra, các phụ nữ được tiến hành thẩm phân dài hạn thì so vói đàn ông chỉ có 75 phần trăm là có cơ may được tiến hàhh ghép thận mà thôi. Hậu quả những khác biệt liên quan đến giói tính này trong việc chăm sóc là ỏ chỗ các phụ nữ tuổi 45 đến 60, so với nam giói cừĩíg tuổi và cùng chủng tộc, thì chỉ có một nửa là được ghép thận. Các yếu tố sinh học không có vẻ lý giải đUớc các khác biệt này. Cần tiếp tục nghiên cứu đẻ xác định vai trò nào mà các tín ngưỡng cửa bệnh nhân hay các bác sĩ lại ảnh hiíỏng đến việc tạo ra sự khác biệt này trong việc 34 sử dụng kỹ thuật liên quan đến bệnh thận giai đoạn cuối và liệu các tín ngưỡng này có úng nghiệm hay không? TỶ LỆ MẮC BỆNH VÀ T Ỷ LỆ CHẾT Ở PHỤ NŨ. CÓ những khác biệt thực sự trong tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết giữa nam giói với phụ nữ. Một số các yếu tố tâm lý xã hội và sinh học đã được nhận dạng và ảnh hưỏng rõ rệt đến các khác biệt này, song vẫn còn nhiều điều chưa được biết tói. • Tỷ lệ mắc bệnh, Các phụ nữ đúng là cỏ thẻ mắc bệnh nhiều hơn nam giói. Năm 1980, các phụ nữ, qua tất cả các lứa tuổi, thấy tỷ lệ hoạt động bị giói hạn cao hơn 2 0 phần trăm và phải nằm liệt giưòng nhiều hơn 40 phần trăm. Các phụ nữ cũng đi khám bệnh nhiều hơn, nhất là đối vói những bệnh cấp diễn tự giói hạn. Tỷ số nam/nũ về tần số các bệnh cấp diễn các typ khác nhau đUỢc trình bày trong bàng 4-2. Bảng 4“2« Tỷ §ậ cée bệnh cấp diễn đếỉ vói nam giói và phụ nữ, Hoa Kỳ, 1980 Bệnh Tỷ số Nam/nữ^) Các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 0 , 8 8 Các bệnh hô hấp 0,81 Các bệnh tiêu hóa 0,92 Các thương tích 1,39 Tất cả các bệnh khác ngoại trừ các bệnh liên quan đến thai nghén 0 , 6 6 Được xem là tỷ lệ cho 100 ngĩíòi mỗi năm NGUỒN: Trong "Thống kê sinh tử và sức khỏe” Trung tâm quốc gia về thống kê y tế, Hoa Kỳ 1992. Ngoại trừ các chấn thương, còn thì các bệnh cắp diễn thưòng được chẩn đoán ở phụ nữ nhiều hơn ở đàn ông. Ngưòi ta không rõ là các khác biệt này trong tần số các bệnh cấp diễn, và kèm theo tình trạng ốm yếu tàn tật vói việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế gia tăng, có phản ánh những khác biệt thực tế trong tỷ lệ mắc bệnh, các khác biệt trong mối quản ngại và nói lên các triệu chứng, hoặc các khác biệt trong hành vi tìm kiếm sự chăm sóc sau 35 khi xuất hiện các triệu chứng. Điều đáng chú ý là ở trẻ em dưói 15 tuổi, chính là-giói nam có các tỷ lệ cao hơn các bệnh cấp diễn, tàn lật cấp tính và đi khám bệnh nhiều hơn. ® Nhữiìg khác biệt về tỷ ỉệ tử vorag. Nhu được trình bày trong bảng 4-1 trong số các phụ nữ trẻ tuổi tại Hoa Kỳ, thì gần một nửa số tử vong ỉà do bạo hành và dọ tai nạn, giết người và tự sốt. Ở tuổi trung niên thì ung thư vú ỉà một nguyên nhân tử vong tương đối phổ biến khi so vói bệnh thiếu máu cơ tim và ung thư phổi. Ố phụ nữ, giữa tuổi 65 và 74 thì í hiếu máu cơ tim và ung thứ là nguyên nhân tử vong hàng đầu, cao hdn cả ung thư vú. Chung cho các lứa tuổi thí bệnh thiếu máu cơ tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ỏ phụ nữ. Tại các nưóc phát triền, phụ nữ sống lâu hơn đàn ông, tại Hoa Kỳ, tuổi í họ trung bình hiện nay, tính từ lúc đẻ, là 78,8 năm đối vói nữ và 72,0 năm đối vói nam. Mặc dầu khi thụ thai thấy tương đối có nhiều thai nhi nam hơn nữ, song nữ lại sống iâu hơn nam ở tất cả các nhóm tuổi cả trưóc lẫn sau đẻ. Như được trình bày trong bảng 4-3, các tỷ lệ chết do 15 bệnh hàng đầu tại Hoa Kỳ thì đều thấy nam nhiều hơn nữ. Từ 15 đến 45, số nam chết nhiều gấp 2 lần nữ. Bềrag.4-3. T ỷ .tố nam/nữ trong c á e tỷ lệ ehểt của eéc bậnh hàng đều tại Hoa K$f, 1988 Thứ tự Nguyên nhân chết Tỹ số Nam/Nữ 1 Các bệnh tim 1,9 2 Các ung thư 1,5 3 Các bệnh mạch não 1 , 2 4 Các tai nạn 2,7 5 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2 , 0 6 Viêm phoi và cúm 1,7 / 7 Đái tháo đưòng 1 , 1 8 Tự sát 4,0 9 Bệnh gan mạn và xơ gan 2,3 1 0 Viêm thận, hội chúng thận hư 1,5 1 1 Xơ vữa động mạch 1,3 1 2 Giết ngiíòi 3,3 13 Nhiễm trung máo 1,3 14 Các bệnh chu sinh 13 15 AIDS 8 , 6 NGUỒN: dựa theo MMWR, 1991. • Gáe yếm tố xá hội và sức khỏe phụ nữ. Những khác biệt vè giói trong tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết có thể được lý giải một phần dựa vào các yếu tố tâm lý xã hội, như các vai trò giói tính đước quyết định về mặt xã hội, sự nghèo khỏ, sự tham gia lực lượng ỉao động, bảo hiềm y tế và các yếu tố lối sống. Trong 30 năm qua, tại Hoa Kỳ, đã có tình trạng "nữ giói hóa tinh trạng nghèo khổ" - một gia tăng mau lẹ trong tỷ lệ phần trăm tương đối các cư dân trong các hộ gia đình mà phụ nữ làm chủ sống trong tình trạng nghèo khổ. Một phần ba số gia đình có phụ nữ làm chủ hiện nay đang sống trong tình trạng nghèo khổ, và tỷ lệ này lại tăng hơn một nửa đối vói các phụ nữ Mỹ gốc Phi và phụ nữ Latin. Gần một phần hăm số phụ nữ trên 65 tuổi sống dưói mức nghèo khổ. Thiếu bảo hiểm y tế thỏa đáng là một vấn đề chính yếu đối vói nhiều phụ nữ nghèo và thu nhập thấp và các phụ nữ đang tuồi sinh đẻ. Các phụ nữ, nói chung, không như đàn ông, thường có việc iàm lương thấp, nửa buổi, bấp bênh nên không được cấp bảo hiẻm y tế. Phụ nữ, có nhiều rủi ro hơĩì nam giói, bị mất bảo hiểm y tế, được xem như một hậu quả do ly hôn hay ngựòi góa. Sự tham gia ngày càng tăng của phụ nữ vào lực ỉượng ỉao động có thẻ ảnh hưỏng đến sức khỏe của họ, mặc dầu các dữ" kiện về vấn đề này còn hạn chế và mâu thuẫn nhau. Thế kỳ 20 đã chứng kiến một sự đổi thay xã hội sâu sắc về phương diện này. Hồi đầu thế kỷ chỉ có chừng 20 phần trăm phụ nữ Hoa Kỳ tham gia ỉực ỉượng lao động thôi, nhưng con số này đã tăng tói 75 phần trăm và người ta chò đợi còn tiếp tục gia tăng nữa. Giò đây, chưa tói 10 phần trăm số gia đình tại Hoa Kỳ có một nguòi cha đi làm và mộí ngưòi mẹ lao động tại Ĩĩhà chăm sóc con cái. Như đã bàn tói ỏ trên, nhưng khác biệt về giói tính trong lối sống có the lý giải một số các khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh và tỷ ỉệ tử vong. Lạm dụng các chất ma túy (không phải chỉ bao gồm các thuốc bất hợp pháp mà còn cả thuốc lá, rượu), thái độ bất cản khi iái xe và xung đột thân thẻ có vũ khí (quân sự và dân sự) hay xảy ra ồ phụ nữ nhiều hơn. số đàn ông vì bị giết nhiều chừng gấp 4 lần phụ nữ. Các yếu tố này giải thích một phần tỷ lệ chết ở nam giói cao hơn phụ nữ, nhắt là trong nhóm chưa thành niên 36 và ngưòi lớn trẻ tuổi. ® Các yêu tố sỉnh học'ảnh hường đến mắc bệnh và từ vong. Cũng có thẻ có các yếu tố sinh học góp phần vào kéo dài tuổi thọ hơn ỏ phụ nữ. Hiển nhiên nhất là sự tiếp xúc estrogen mà phần ỉón phụ nữ trải qua trong chừng 40 năm của cuộc đòi. Như đã bàn tói ở trên, các phụ nữ lứa tuổi mãn kinh được "bảo vệ" khỏi mắc bệnh thiếu máu cơ tim có lẽ liên quan đến các nồng độ cao estrogen hoặc các yếu tố khác. Người ta hy vọng các công trình nghiên cứu sau này về các khác biệt sinh học giữa hai giói sẽ máng lại nhiều hiểu biết cần thiết trong lĩnh vực này. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu đã chứng minh những khầc biệt quan trọng trong tiền sử íự nhiên, trong dự phòng, đánh giá và điều trị các bệnh ỏ nam giói và phụ nữ. Các công trình nghiên cứu nhu vậy là đòi hỏi cấp bách của các vấn đề y tế quan trọng của phụ nũ được đề cập ỏ trên, cũng nhu các vấn đề khác chưa được đề cập tói, bao gồm các bệnh ung thư phoi, vú và các ung thu quan trọng của phụ nữ, các rối loạn thưòng gặp nhu thống kinh và hội chứng tiền mãn kinh, vấn đề tránh thụ thai và vấn đề vổ sinh. 5. CÁC BIẾN CHỨNG KHI CÓ THAI Có thai có thẻ trỏ thành rắc rối do bệnh mạn tính hay một bệnh mói phát sinh. Trong quá khứ, nhiều chứng bệnh được xem là chống chỉ định cồ thai, song ngày nay, nếu được chăm sóc tốt thì "mẹ tròn con vuông" không còn là ngoại lệ. TĂNG HUYẾT ÁP (THA) Sức cản mạch hệ thống giảm trong khi có thai. Mặc dầu có tói 40 phần trăm thấy tăng cung lượng tim (cardiac output) trong ba tháng thú hai kỳ thai, song huyết áp thì giảm (thưòng còn i00/70mmHg hoặc thấp hơn). Mặc dầu huyết áp có thẻ tăng nhẹ vào tháng cuối kỳ thai bình thưòng, song nếu áp lực tâm thu tăng 30mmHg hoặc áp lực tâm trương tăng 15mmHg vào bắt kỳ lúc nào khi có thai thì cũng đều pỂổi xem ỉà không bình thưòng. Tỷ ỉệ chết chu sinh gia tăng vói các mức huyết áp cao mà iẽ ra là bình thưòng ỏ ngưòi phụ nữ không có thai. Chẳng hạn, nếu huyết áp động mạch trung bình ỉà 9mmHg hoặc cao hơn trong ba tháng thứ hai kỳ thai có nhiều nguy cơ thai chết lưu, chậm phát triển thai và tiền sản giật hơn. THA khi có thai íhưòng có một trong bốn nguyên nhân: (1) tiền sản giật (nhiễm độc thai), (2) THA vô căn mạn tính, (3) THA' khỉ'CÓ thai, hoặc (4) bệnh thận. 9 Tiềe sản giật (nhiễm độc thai). Tiền sản giật là một bệnh cuối kỳ thai trong đó THA có kèm thương tổn gan, thần kinh, huyếí học hoặc thận. Phù xuất hiện nhanh chóng nhất là ở mặt, bàn tay, đồng thòi tăng huyết áp, thưòng báo hiệu khỏi phát của bệnh. Có thể thấy vàng dà và chốc năng gan không bình thưòng. Tăng phản xạ, rối loạn thị giác và nhúc đầu là dấu' hiệu thương tổn thần kinh và các cơn co giật là đắu hiệu tiền sản giật. Các-biểu hiện huyết học của tiền sản giật gồm giảm tiểu cầu đồng thòi tăng hoạt tính men ỉactat deshydrogenaza (LDH), thiếu máu tiêu huyết vỉ-mạch, và giảm tiểu cầu. Trong tiền sản giật "nổ bùng" đông máu nội quản rảỉ rác có thẻ làm giảm íiírinogen trong huyết tương và tăng các sản phẩm hóa giáng fibrin trong máu hiu hành. Protein-niệu chỉ rằng thận có ỉiên quan vì lý đo mức lọc cầu thận (GFR) tăng chừng 50 phần trăm ỏ ngưòi có thai bình thưòng, nên nếu giảm GFR ở mức nào đó sẽ phát khỏi tiền sản giật mặc dù nồng độ nitơ-urê (BƯN) và creatỉnin trong máo vẫn ỏ mức bình thưòng. Thực-rã. thì một trị số BUM 6,4 mmoỉ/L (18mg/đL) hoặc creatintn 90micromol/L (Img/dL) trong khi có chửa có thề phản ánh một mức GFR giảm 50 phần trăm rồi. Trong tiền sản giật, mức thanh thải urat giẫm vì lý do tăng tái hấp thu urat tại ống thận gần, cổ lẽ do giảm thể tích nội mạch. Tăng acid uric máu thường diễn ra trước khi tăng creatinin huyết thanh và BƯN; thực vậy nồng độ acid uric huyết tương tăng trên 270 mơỉ/L (4?5mg/dL) ỏ một phụ nữ có thài tăng huyết áp là một chỉ báo tiền sản giật, với thể tích tương tự như trong một số trạng thái cao huyết áp khác trong đó co tĩnh mạch sẽ làm tăng áp suất mao mạch, khiến tăng thẻ tích mô kẽ vì lý đo giảm thẻ thích nội mạch. Fibrin lắng đọng trong cầu thận khiến các tế bào nội mô cầu thận sưng lên một cách đặc trưng, thấy rất rõ trong các mẫu sinh thiết thận; có thề thấy cả hoại tử ngoại vi vói lắng đọng fibrin trong các xoang của gan. Chụp cắt lóp bằng kỹ thuật điện toán (CT) hay cộng hưòng íừ (MRI) cho thấy các vùng mật độ giảm song song vói các ổ nhồi máu nhỏ ỏ não trong chừng một nửa số phụ nữ sản giật. Một tình trạng dị thưòng trong tính toàn vẹn của lóp nội mồ có thể ỉà nguyên nhân làm lắng đọng fibrin lan tỏa. Sự gia tăng tồng hợp hai prostaỉandin giẵn mạch - PGE2 và PGI2 (prostacyclin) - có thể cắt nghĩa hiện tượng giãn mạch và sự đề kháng với angiotensin ỉĩ ở ngưòi có thai bình thưòng. Trong tiền sản giật, quá trình tong hdp PGỈ2 giảm và tính nhạy cảm vói angiotensin lỉ tăng, và có thẻ mất đỉ thế cân bằng, mà bình thưòng ra phải có giữa các tác dụng ngUng kết tiểu cầu và co mạch của thromboxana A2 (do tiểu Gầu sản xuất ra) vói các tác dụng đối tác chống ngưng kết và gây giãn mạclì của PGỈ2 (do các tế bào nội mô sản xuất ra), góp phần ỉàm tăng huyết áp và ngưng íập tiểu cầu. Có điều chắc là tiền sản giật có thể giảm ỏ các phụ nữ có nguy cơ nếu dùng một liều nhỏ aspirin (một tác nhân ức chế tổng hợp thromboxane A2), trong suốt thòi gian có thai. ®Xử trí. Một khi đã chân đoán là tiền sản giật thì nên cho nhập viện là vì bệnh có thể nhanh chóng tiến triển thành sản giật, được đặc trưng bỏị các cơn co giật. Điều trị cơ bản tiền sản giật và sản giật là cho xổ thai, phải thực hiện khẩn trương nếu thai đủ chín muồi và có kích thuốc thích hợp. Nếu thai còn non, thì nên cho sản phụ nằm nghĩ, hạn chế ăn muối ỏ mức 2g hoặc ít hơn mỗi ngày và dùng thuốc chống tăng huyết áp. Các thuốc ngăn chặn thụ thể bêta, các thuốc đối kháng canxi, hydralazine và các thuốc đối kháng hệ giao cảm trung ương đều có thẻ dùng ‘được. Các lác nhân ức chế men chuyển đỏi angiotensin (ACE) bị chống chỉ định ừong khi có thai là vì chúng ỉàm tăng nguy cơ tử vong thai. Nếu muốn làm giảm tức thì huyết áp, như trong các hình thái cao huyết áp nặng khác không khống chế được thì có thẻ dòng nhiều thứ thuốc. Đó ỉà hydralazine tiêm tĩnh mạch (các liều lOmg cú 15 phút tiêm một lần cho tới khi đại hiệu quả mong muốn); 500mg alpha- methylđopa trong 30 phút, và lahetalol 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tiếp theo là truyền 37 nhỏ giọt liên. tục 20mg/h. Các nhà sản khoa từ lâu tỏ ra tín nhiệm với mangiê sunfat tiêm tĩnh mạch có tác dụng chống cao huyết áp nhẹ và gia tãng tổng hợp PGỈ2 do các tế bào nội mô. • T ă n g H A m ạ n vô căn . Giổng các phụ nữ bình thưòng, các phụ nữ THA mạn vô căn bị giảm sức cản ngoại vi trong thòi gian có thai. Thực ra thì trong lần có thai đầu tiên đo huyết áp có thẻ thấy "bình thường". Phụ nữ THA mạn dễ có nguy cơ tiền sản giật nhiều hơn. Giám sát chặt chẽ protein-niệu và creatiĩiin và acid uric trong huyết thanh là các biện pháp quan trọng phát hiện sự phát triển biến chứng này. Không có bằng chúng nào cho thấy có thãi có một tác dụng xấu đối vói tiến trình bệnh THA mạn. vô căn. Do vậy, việc dùng thuốc chống THA (không phải các thuốc ức chế ACE) phải được liên tục trong suốt thòi gian có thai cho các phụ nữ THA vô căn. Aỉpha-methyldopa đã được sử dụng rộng rãi trong khi có chùa và những đứa trẻ mà người mẹ đã dùng thuốc này suốt thòi gỉan có thai đều phát triẻn bình thưòng. ©Tălầg H A k h i có th a i. THA xuất hiện cuối thòi kỳ có thai (khổng có bằng chứng tiền sản giật) và mất đi sau khi đẻ được gọi là THA khi có thai. Những phụ nữ mắc chứng bệnh này thưòng tăng trọng quá mức, những ngưòi khác có một tiền'.sử giâ đình tăng huyết áp, tình cò xuất hiện THA mạn vô căn về sau và có một tần số cao hồi quy trong những lần có thai tiếp theo. Cần chú ý phát hiện tăng protein-niệu và acid uric, creatinine huyết thanh hoặc BUN, là vì những trị số này vẫn ỏ mức bình thưòng trong THA khi có thai và tăng trong tiền sản giật. Th.ưòng dùng một tác nhân chẹn bêta hoặc thuốc aỉpha-methyldopa đẻ làm hạ huyết áp. BỆNH'THẬN.' Tăng GFR trong khi có thai bình thưòng là đo tăng lựu lượng huyết tương ìồỉ thận mà không tăng áp lực. cầu thận đồng thồi. Tuy vậy, trong bệnh thận, bất..cứ một gia tăng GFR nào cũng'tùy thuộc tăng áp lực eầu thận' cổ thẻ làm tăng protein-niệu và khiến bệnh thận (cơ bạn) nặng thêm. THA ngày :cang nặng thêm khi có thai ỏ phần lổn các phụ nữ có bệnh thận mạn vả protem-niệu tăng chửng 20 phần trăm. Vĩ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu tói ; thận có thẻ bị ả.nh hựỏog trong bệnh thận,, nên bất cú một gia tăng áp lực máu nào cũng đều làm tăng áp lực cầu thận dễ dàng hơn. Sự xuất hiện THA hoặc THA nặng thêm lúc có thai ỏ những ngưòi có bệnh thận có thẻ ỉà do tiền sản giật chồng lên.bệnh thận. Nên giữ cho HA dưới mức 120/80mmHg ở phụ nữ cổ thai mắc bệnh thận mạn. Phải đánh giá lượng protein-niệu 24 giò trong suốt thòi gian mang thai và nếu thấy tăng protein-niệu mà không có bằng chứng lâm sàng nhiễm độc thai thì thưòng có tăng áp lực cầu thận. Phải dùng các thuốc chống THA ngoại trừ các thuốc ức chế ACE. Nhiều phụ nữ vẫn đẻ "mẹ tròn con vuông" sau khi ghép thận. Mặc dầu các phụ nQ này đã dùng thuốc ức chế miễn dịch dài ngày suốt'thòi gian có thai song tỷ Ịệ các dị tật bẳm sinh cũng không thấy gia tẩng. Nếu bệnh luput ban đỏ rải rác vẫn tiềm tàng 12 tói 18 tháng trước khi thụ thai thì có'thai cũng không tỏ ra khiến bệnh tiến triển. Ỏ các phụ nũ không có thai thì những đợt bột phát bệnh thận iuput thường đi kèm các biêu hiện ngoài thận cửa bệnh. Ví dụ viêm khóp, nổi ban vàjsốt, đồng thòi giảm bô thẻ trong huyết thanh và tăng các kháng thẻ . kháng ADN. Ngược lại, những phụ nữ mang thai có bệnh luput ban đỏ rải rác CÓ thẻ biểu- hiên tăng HA và protein-niệu cùng lúc vói giảm chức năng thận mà không có các biểu hiện ngoài thận. Những đợt vượng phát bệnh thận có thẻ do trùng hộp tiền sản giật ■ hoặc có hậu quả của tăng HA đối với bệnh thận lằ . Ví chẳng có bằng chúng'lâm sàng nào của bệnh Iưpuí đang tiến triên và không thấy gia tăng các kháng thể kháĩíg ADN. Đây là điểm phân biệt quan trọng lầ vì các phụ nữ này có thè.được xử lý sai lầm bằng các liều cao glucocorticoid hoặc 'các -thuốc ức chế miễn dịch (có thẻ khiến tăng HA vượng phát) mà iế ra nên dùng liệu pháp giảm HA hoặc cho xổ thai (tùy thuộc tuổi thai và tình hỉnh sức khỏe ngưòi mẹ). ''Ngược lại, nhưng phụ nữ cố bệnh lupiỉt ban đỏ râỉ rác đang, tiến triển .'đáng'.'đứộC''điều trị bằng glucocorticoid thì lại thưòng cho'đẻ sớm vì chan đoán lầm là tiền sản giật BỆNH TIM.' . Như đã ghi nhận ỏ trên, có thai iàm giảm sức cản mạch hệ thống. Bỉnh thưởng ra,-thấy tầng thẻ tích 38 tống máu, tần số tim và cung lượng tim: những thay đổi này thưòng gây ra tiếng thổi tâm thu và các tiếng thứ ba của tim. Tăng cung lượng tim VIÍỢĨ quá múc tiêu thụ ôxy, thành thử mức chênh áp lực ôxy giữa động và tĩnh mạch tụt xuống. Có bốn loại bệnh tim chịu ảnh hưởng xấu của thai nghén: ( 1 ) bệnh van tim, (2) tăng huyết áp phổi tiên phát, (3) hội chứng Eisenmenger, và (4) hội chứng Marfan. ® Bệnh van tim. Tăng cung lượng tim khi có thai cỏ thẻ gây tai hậi cho phụ nữ có bệnh hẹp van hai ỉá. Nếu xác định là hẹp khít van hai lá trước khi có thai thì nên tiến hành nong van tim trước khi thụ thai, nếu có thẻ. Những phụ nữ có thai mắc bệnh hẹp hai lá không có triệu chứng cần được theo dõi sát nhưng không cần trị liệu dứt điểm. Tuy vậy, nếu xuất hiện các triệu chứng xung huyết phổi thì có chỉ định dùng các thuốc ỉợi tiêu và hạn chế hoạt động. Rung nhĩ cần được’điều‘trị bằng digoxin uống đẻ làm chậm nhịp thất, tắc-nghẽn mạch do hẹp hai lá cần dùng thuốc chống đông heparin tiêm tĩnh mạch; Chổng chi định dùng Warfarin khi có chửa vì có khả năng gây quái thai. Mỏ van tim (bằng giải phẫu hoặc, tốt hơn, tạo hình van hai lá bằng quả bóng hơi- balloon mitral valvuỉoplaty) có thẻ được tiến hành khi có thai nếu có triệu chứng nặng hẹp van hai lá; phẫu thuật tim mổ thựòng làm; tăng nguy cơ từ vong thai. Hỏ van hai ỉá thứòng ít gây rắc. rối khi. có thai là vì sức cản ngoại vĩ thắp hơn. Hẹp van động-mạch chủ là một cấm kỵ đối vối thai nghén trừ phi thương toe. đã được, sửa chữa, Đã. có báo cáo.'tỷ lệ từ-vong .mẹ lỗo tói 15'phần trăm ồ các phụ.nữ hẹp.ván..động’ mặch .chủ .có' iầguy cơ, • ■Các van tim nhân tạo ỏ các phụ nữ có. thai sinh ra' nhiều vấn đề. Cần thiết phải tiếp tục dùng .cầc thuốc chống đông ỏ nhQng .phụ-tị ữ ghép van tim. Warfarin không đượe dùng vì có thể gây’-.quái thai;"heparin :được ưa'đùng hơn nhưng lại có thẻ gây chảy máu và chết'thai...Các .van bằng..môvtế bào ĩt .gậy nghẽn, mạch 'hơn nhưng cỏ -nhược điềm lón là không tồn tại được iâu ỏ ngiíòị tnlỏng thành. Do vậy, vối các .■phụ nữ có bệnh nặpg ỏ van tim thì 'tiên- cố gắng đẻ mẹ tròn con vuông trưóc khi thay ' van tim, và nên . tránh có; thai các lần sau nếu đã thay vao tim. ■ . Ở cầe ptiụ nữ thay van tim thì cần dự phòng bằng các kháng sinh có tác dụng vói các vi khuẩn đương tiết niệu - sinh đục trong thòi kỳ chửa đẻ. • Tăng HA phổi và hội chứng E ỉse n m e n g e r. Tăng HA phổi đo tắt cả các nguyên nhần ĩà một cấm kỵ nghiêm ngặt không được có thai. Nếu tăng HA phổi vừa và nặng (áp lực động mạch phổi tâm thu45mmHg) được phát hiện trong 3 tháng đầu thì nên ngừng có thai. Ô các phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh, tăng HA phổi và có sun trái phái, ví dụ hội chứng Eisenmenger thì tử vong cả mẹ lẫn thai đều cao, tử vong thai gia tăng vói mốc xanh tím của ligưòi mẹ. • H ội ch ứ n g M a rfa n . Các biêu hiện tim mạch của hội chứng Marfan gồm sa van hai lá, cáe dị thưòng van hai lá và van động mạch chủ và luồng trào ngUỢc van dộng mạch chù do giãn gốc động mạch chủ. Nếu đưòng kính gốc ứộng mạch chủ đo bằng siêu âm đồ vượt quá 40mm thì nguy cơ táeh và vỡ động mạch chủ gia tăng trong khi có thai. Các phụ nữ có hội chứng Marfan, đặc biệt nếu gốc động mạch chủ bị giãn thì nên tránh có thai; tuy vậy, nếu những phụ nữ đó vẫn có thai và không chịu nạo thai thì phải tiến hành liệu pháp dùng chặn thụ thể adrenalin bêta đẻ giảm sức co bốp cơ tim và hậu quả làm căng thẳĩỉg đối vói động mạch chủ. • Các hình thái của bệnh tim. Nếu không có tãng MA phơi thì khuyết tật thông liên nhĩ không gây rắc rối gì khi phụ oO có tfiai mặc dầu nguy cd tử vòng.thai gia tăng. Nhũng phụ nữ có khuyết lật Chông tiên thất mà kliồng tăng HA phổi thì cũng Idìôag bề .'hán gì khi có tỉiại, song thướng tỏĩi này có thẻ trỏ nên rắc rối hơn do viêm nội-tấm mạc 'nhiễm' khuẩn thành thừ cần dùng kháng sinh dự phòng Lúc xô thai. Sạ van hai lá, một 'hiện tượng phổ biến- troõg các phụ nữ có thai, không có vẻ gây rắc ■ rối khi có thai mà có thai cOng không lảm rắc. rối cho sa .van tim mặc đầu đùng khặhg.sinh đế dự . phòng vẫĩỉ" đảm bảo hơĩi. Các phụ nữ có .bệnh' phì đại cơ tỉm nói ẹhuiìg khôeg hề hấn gì khi có thai,' thực vậy, tăng thể tích máu lúc có thai có thể do giảm mức chênh (giađient) áp lực trong tầm thắt và đo vậy cải thiện các triệu chứng. Là vì tiên ỉượng xấu nên bệnh cơ lira phì đại sau khi suy tim ỉà một chống chỉ định có thai. Bệnh cơ tim chu sản, một 39 hình thái phì đại cơ tim cấp diễn có thẻ kèm viẽm cơ tim xuất hiện trước hay sau đẻ, phần lón thường diễn ra sáu tuần sau đẻ, đôi khi có kèm tiền sản giật và có thẻ thực sự do thai nghén gây ra. Tỷ lệ chết sơ sinh cao nếu có suy tim xung huyết, và tỷ lệ tử vong mẹ có the cao tói 30 phần trăm nội trong vài tháng đầu. Chừng một phần ba số ngưòi bệnh thấy có hồi phục chức năng, một phần ba còn lại thấy thường xuyên rối loạn chức năng thất trái nặng nề. Phải tránh các lần có thai lần sau. Nhĩ bóp sóm hoặc ngoại tâm thu thất lủc có thai có thể được điều trị bằng cách loại trừ các yếu tố gây kích thích, tránh mệt mỏi quá sức và cần được động viên an tâm. Nên tránh dùng thuốc, nếu có thẻ, song khử rung có thể được sử dụng an toàn đe xử lý các loạn nhịp nhanh khi có thai. TẮC MẠCH PHỔI. Khi có thai, tất cả các yếu tố đông máu đều tăng, ngoại trừ yếu tố XI và XIII và kháng thrombin III, một chất ức chế đông máu chính thì giảm. Tắc mạch phồi xảy ra khoảng một trên 750 lần có thai. Vì ỉý do cần thiết tức là phải ngăn chặn tắc mạch và các hiến chứng dài hạn khác của nghẽn tĩnh mạch sâu (DVT: Deep Vein Thrombosis) nên điều quan trọng là phải nhận biết được biến cố nặng. DVT có thể xảy ra khi có thai do từ cung to ra chèn ép các tĩnh mạch chậu cũng như do có nhũng thay đổi trong các hệ đông máu và tiêu fibrin khiến nghẽn mạch dễ hình thành. Biến chứng này cũng xảy ra trong giai đoạn sau đẻ. Ghi biến thiên the tích bằng điện kháng và chụp siêu âm Doppler là các kỹ thuật không gây chảy máu và không dùng tia rơnghen có ích trong việc thu thập tư ỉiệu về DVT. Khi nghi tắc mạch phổi, có thê tiến hành chụp nhấp nháy phổi tiếp theo là tiêm truyền những lượng nhò chất đồng vị phóng xạ và chụp động mạch phoi có che chỏ phần bụng. Mặc dầu các kỹ thuật này có thẻ gây ra các nguy cơ nho nhỏ khỉ tia xạ thai, song đó là những kỹ thuật cực kỳ quan trọng đẻ chan đoán tắc mạch phổi. Trị liệu chống đông máu được chỉ định cho các phụ nữ có thai CÓ DVT đẻ ngăn ngừa tắc mạch phổi. Heparin không vượt qua được nhau thai do vậy không gây các biến chứng cho thai, có thể dùng vói ỉiều 1 0 0 0 đơn vị trong một giò bằng cách truyền tĩnh mạeh liên tục cho đến khi bạt đầu chuyển dạ. Sau đó cổ thẻ dùng Protamine để đảo ngược các tác dụng của thuốc, và có thẻ bắt đầu dùng lại heparin nội trong hai giò khi xổ thai và tiếp tục trong 3 đến 4 ngày, sau đó có thẻ dùng heparin tiêm bẵp hoặc warfarin uống trong 6 tháng. Nếu xảy ra nghẽn tĩnh mạch hoặc tắc mạch phoi thòi gian đầu sau đẻ thì phải tiến hành điều trị bằng heparin trong 7 đến 10 ngày, tiếp theo đó dùng warfarin chùng ba tháng nữa. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. Theo quan điẻm chuyển hóa, có thai giống như nhịn đói- nghĩa là nồng độ đưòng và các acid amin trong máu thì thấp mà các acid béo tự do, các thẻ cetonic và các triglycerides trong huyết tương lại cao. Nồng độ glucoza huyết tương thấp hơn 0,8-1,lmmol/L (15 đến 20mg/dL) sau một đêm nhịn ăn so với các phụ nữ bình thường (không có thai); nếu nhịn ăn lâu quá 1 2 h thì nồng độ glucoza huyết tương có the tụt xuống 2,2-2,5mmoỉ/L (40 đến 45mm/dL) trong khi các nồng độ hydroxybutyrat và acetoacetat trong huyết tương tăng gấp hai tói bốn lần so vói các phụ nữ không có thai. Hậu quả là xuất hiện tình trạng nhiễm acid the cetonic mà không tăng đưòng huyết đáng ke ở ngưòi đái tháo đuòng có thai. Insulin và glucagon của ngưòi mẹ không lọt qua nhau thai, song các muối acetoacetat và bêta-hydroxybutyrat thì dễ dàng được truyền sang thai và được ôxy hồa bỏi não và gan của thai. Mặc dầu thai có nhu cầu về glucoza, song tình trạng có thai lại là một trạng thái đái tháo đưòĩìg bởi vì có xuất hiện sự kháng insulin. Sự gia tăng nhiều hormon khi có thai có thể có trách nhiệm gây ra đề kháng insulin, trong đó có progesterone, estrogen, prolactin và lactogen nhau thai của ngưòi. Tinh trạng có thai ỏ những ngưòi đái tháo đuòng có nguy cơ làm tăng tỷ lệ chết chu sinh (3 đến 5 phần trăm so vói 1 - 2 phần trăm ỏ các phụ nữ không mắc bệnh đái tháo đưòng) và làm tăng tỷ lệ các dị thưòng bảm sinh ( 6 đến 1 2 phần trăm so vói 2 đến 3 phần trăm ỏ những phụ nữ không đái tháo đuòng). Việc kiêm soát nồng độ đưòng, đặc biệt trong giai đoạn tạo các cơ quan* sẽ ỉầm giảm tỷ lệ các dị thưòng bam sinh. Cần nhắn mạnh khuyến cáo về tầm quan trọng của việc giám sát tại nhà các nồng 40 độ đưòng và sự Gần thiết phải điều chỉnh liều ỉượng insulin nhằm duy trì nồng độ đưòĩìg trong máu ỉóc đố ỏ một mức bình thưòng và nồng độ đưòng sau bữa ăn không cao hơn 7,8mmoi/L (140mg/dL). Cũng phải giám sát cả hemoglobin đã bị thủy phân glycogen trong khi có thai nữa. .Khám siêu âm thai phải được thực hiện trong ba. tháng thứ hái của kỳ thai và nồng độ alpha fetoprotein phải được định lượng vào tuần lễ thứ 20 để phát hiện các khiiyếỉ tật của ống thần kinh. Các phụ nữ có bệnh thận đo đái thảo đưòng có một . cơ may tuyệt hảo của một tình trạng có thai bình thưòng, có xác suất an toàn chung quanh đẻ tói 90 phần trăm. Còn đối vói các bệnh thận khác, tăng huyết áp có thẻ khiến bệnh trỏ nên tồi tệ thêm: tăng protein - niệu và giảm mức thanh lọc creatinine được xem hoặc là tiền sản giật trùng hợp hoặc là tăng áp lực cầu thận, Không có bằng chứng nào nốỉ rằng có thai khiến bệnh thận do đái tháo đưòng nặng thêm, song việc chăm sóc các phụ nữ có chửa mắc bệnh đái tháo đưòng phảỉ được trao vào tay những nhà sản khoa tài glỏỉ trong việc xử lý thai nhiều nguy cơ, những chuyên gia về sơ sinh, những chuyên gia đái tháo đưòng và các chuyên gia về bệnh thận. Tăng huyết áp phải đượcxử lý như đã mô.tả phần đầu chương này. © Bệnh đ á ỉth á o ổiỉòng kill cố thai. "Sự kháng insulin của tình trạng có thai bình thưòng cũng góp phần vào bệnh đái tháo đưòng khi có thai ỏ những phụ nữ mà năng lực chế tiết insulin không đủ đáp úng các nhu cầu gia tăng khi có thai. Tỷ lệ ehung đái tháo đuòng khi có thai là từ một đến ba phần trăm. Một lý do quan trọng để nhận biết sổm bệnh này là nó gây ra chế tiết quá mức insulin của thai rồi có thẻ gây ra tật khổng lồ cho thai (fetal macrosomia) và tăng nguy cơ chắn thương khi đẻ và nhu cầu phải mổ lấy thai. Hiện ehưa cố" tiêu chuẩn được mọi ngỉiòi chấp nhận để chẩĩi đoán hoặc thử nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đưòng khi eó thai nếu đưòng huyết lúc đói bình thường. Hội thảo năm 1990 về Bệnh đái tháo đưòng khi có thai khuyến cáo có thể thử nghiệm sàng lọc những phụ nữ có thai mà đưòng huyết lúc đói ỏ múc bình thưỏng giữa tuần lễ 24 và 28 của kỳ thai, bằng cách cho uống 1 lần 50g glucoza. Nếu nồng độ đường - huyết sau 1 giò vượt quá 7,8 mmol/L (140 41 mg/dL) thì cho uống íiếp lOOg đưưòng sau một ơẽm nhịn đói. Bệnh đái tháo đừòng khi có thai đươc xác định nếu có hai trong số các kết quả sau đây: l *1 >10,5 mmoỉ/L (>190 mg/đL), 2^ >9,2 ramol/L (>165 mg/dL), và 3h >8,0 mmol/L (>145 mg/dL). Ngược lại các nhà sản khoa và phụ khoa của Tniííng Cao đẳng của Mỹ khuyên chỉ nên thử nghiêm sàng lọc đối vói các phụ nữ có nguy cơ cao, tức là các phụ nữ tuổi trên 30, các phụ nữ trước đây đẻ ra những trẻ khổng lồ, có kỳ hình hoặc thai chểt, và những phụ nữ có chứng béo phì, cao huyết áp hoặc có gtucoza " niệu mà thôi. Bệnh đái tháồ đường khi có thai được điều trị bằng chế độ ăn; nếu đường huyết lúc đói vẫn cao thì dùng liệu pháp insulin. Sau khi đẻ, Sự dung nạp cacbohydrat có thể trở lại binh thường, song 30 phần trăm số phụ nữ có bệnh đái tháo đưòng khi có thai thấy xuất hiện bệnh đái tháo đuòng nội trong 5 năm sau khi có thai. BỆNH 'TUYỂN GIÁP. Chẳn đoán bệnh tuyến giáp khi có thai là một vấn đề phức tạp là vì kích thưóc tuyến giáp gia tăng, tăng mức bắt giữ iốt phóng xạ, tăng chuyẻn hóa cơ bào và tăng globulin gắn thyroxine trong khi có thai bình íhưòng: các nồng độ T3 và T4 trong huyết tương đều cao, song T3 , T4 tự do và hormon hưóng giáp (TSH) vẫn ỏ mức bình thường, còn mức . bắt giữ T3 thì ồ múc giảm năng giáp. Nhiễm độc giáp ở ngưòi mẹ xuất hiện với xác suất chừng một trên 500 lần có thai, chẩn đoán có thẻ gặp khó khăn là vì tăng cung lượng tim, nhịp tim nhanh, da nóng, ngưòi bệnh không chịu đưựoc nóng là điển hình khi có thai thì đều có thể giống ưu năng giáp Những triệu chứng nghi ciíòng giáp ỏ một phụ nữ có thai gồm trị số T4 trên 154 mmol/L (12 mcg/dL) vói mức bắt giữ T3 trong phạm vi tuyến giáp bình thưòng (25 đến 35 phần trăm). Những phụ nữ có thai cỏ thể chịu được cáe mức líu năng giáp nhẹ không khó khăn gì, và nhiễm độc giáp không làm tăng tỷ iệ chết thai nhi. Có thai cũng không khiến nhiễm độc giáp nặng thêm: đúng vậy, ưu năng giáp thưòng-dễ được kiểm soát hơn trong lúc có thai. Việc điềụ trị nhiễm độc giáp khi có thai đặt ra vấn đề phải cân nhắc giữa điều trị nội khoa vói điều trị ngoại khoa. Thuốc được dùng ưu tiên Xà propylthiouracil, Hi vì methimazole có thể gẫy bất sản đa ồ thai nhi. Nồng độ T4 ỏ ngưòi mẹ phải được duy. trì ỏ giói hạn trên của mức bình thường, dùng propylthiouracil liều càng thấp càng tốt. Vì thuốc này vượt qua nhau thaị và ngăn chặn quá trình tổng hợp thyroxine của thai nên đôi khi xuất hiện bướu giáp do kích thích của TSH thai. Nếu đặt vấn đề giải phẫu đề điều trị nhiễm độc giảp thì trưóc khi mổ phải dòng propylthiouracil đẻ kiểm soát tình trạng cưòíìg giáp. Giảm năng tuyến giáp khi có thai phải đưộc điều trị bằng hormon thay thế như trong trứòng hợp không có thai. CẮC B ố i LOẠN CHUYỂN HÓA CÂLC1. Mặc dầu calci huyết thanh bình thưdng ra thấy giảm khi có thai vì lý do giảm nồhg độ albumin huyết thanh, song nồng độ calci ion-hóa vẫn khòĩìg thay đổi. Các nồng độ hormon cận giảp (PTH) gia tăng khi có thai mà khôĩ^g Ỉàỉii tháy đổi mức thanh lọc photphat. Sự gia tăng PTH này cổ thẻ là nguyên nhân khiến nồng độ 1,25- đihydroxy vitaminD tăng khi có thai, làm gia tăng hấp thu calci tại ruột và tăng calci niệu. Mức bài xuất calci qua nưóc tiêu là chừng 7,5 mmoi/ngày (300 rag/ngày) so vói 2,5 mmol/ngày ( 1 0 0 mg/ngày) ỏ phụ nữ không có thai, và sọi đưòng tiết niệu có thể xảy ra vói khoảng 1 trên 2 0 0 0 lần có thai. Khi xuất hiện ưu năng cận giáp vói tãng calci-máu xảy ra trong lúc có thai thì trẻ Số sinh có thẻ biểu lộ cơn têtani vì lý do chế tiết PTH của thai bị ngăn chặn. CÁC RÔ! LOẠN HUYẾT HỌC. Trọng khi CÓ thai thẻ tích huyết tướng tăng nhiều hơn so vói' khối hồng cầu,'thành, thử nồng độ Hemogỉobip tụt xuống. 10-20g/L (1-2/dL) ià chuyện bình thương. Có hai khả năng gây thiếu máu khỉ có thái là thiếu hụt Fe và acid folic. Vỉ thai nhi lớn lên phải sù đụng cốc chất liệu này vói số. lượng ỉón nên cạc thiếu hụt'này'CÓ-thê ngăn ngừa được bằng cách cung cấp bổ sung Fe và acid folic. Tình trạng có 'thai cũttg làm tãng bạch cầu trong mái! dôi khi tối 18.000/mm3. Bệnií thiếu máu hình liềm có thẻ trỏ nên rắc rối do cố thaỉ và cẩe cơn tắc mạch xảy ra nhiều hơn, nhắt là trong lúc chuyển dạ và thòi kỳ sau đẻ. Các nguy cơ sảy thai, đẻ non và chết sơ sinh đều cao. Giầm tiểu cầu trong máu khi có thai thưòng xảy ra nhiều nhắt do tiền sản giật, mặc đầu nhiễm khuân huyết và tử ban giảm tiểu cầu vô căn cũng có thể là nguyên nhân. Trong ban xuất huyết giảm tiẻu cầu vồ căn thấy các kháng thẻ kháng tiêu cầu vượt qua rau thai và cũng có thẻ gây ra giảm tiêu cầu ổ thai nhi. Cố chỉ định mồ lẩy thai nếu số ỈUỢng tiểu cầu lấy ỏ mẫu máu cuống rổĩì chọc qua da vào tuần lễ 36-37 của kỳ thai thấp hớn 50.000/mh Thai chết lưu thưòng có kèm nghẽn tĩnh mạch rau thai tối xảy ra ỏ các phụ nữ có ehất được gọi ỉà chống đông máu ỉupuí. Một globulin miễn dịch gắn vào các phân tử photpholipit và ảnh hưồng đến các ỵếu tố 4ông máu phụ thuộc vitamin K. Chất chống đống máu iiiput thực sự có khả năng gây ra nghẽii mạch Iihiều hơn là chảy máu nên dùng Aspirin và prednỉsoỉon trong suốt thòi gian có thai có thể làm giảm tỷ ỉệ thai chết lưu. Đông máu nội mạch rải rác có thẻ xảy ra do rau bong non, thai chết lưu, tắc dịch ối, dùng huyết thanh mặn để gây sảy thai, hoặc đo tiền sản giật tối cấp và có thể đ.iều trị khỏi bằng cách xử lý các nguyên nhân nổi írẻn. CÁC BỆNH DẬ DÀY-RUỘT VÀ âAN. Buồn nôn và nôn xày ra trong 90% các phụ nữ có thai từ tuần lễ thứ 6 đến 16. Nếu là nôn có thề dùng dimenhydrinate 50-100 mg, 4giò uống một lần hoặc D-oxyỉamine 12,5 mg/4 giỏ một ỉần. Thể nôn rất nặng khi có í hai có thể gây tình trạng mất OƯÓC, cầo, cho ăn bằng đường tĩnh mạch. Chứng Ợ nóng có thả do giãn cơ vòng phần đưổi thực quản, thưòng đáp ứng tốt vói trị liệu bằng các thuốc chốog aciđ và các ihtằổc ngăn - chặn thụ thẻ h 2. Tình trạng có thai ỏ các. phụ nữ có bệnh viêm ruột' có thẻ không gây rắc rối gì nhưng khó có .thẻ đoán trưóc được tiến, trình về sao. Phần ỉón đều được an toàn song ồ một số trưòng lìỢp tình trạng có thai có thể khiến bệnh vượng phát song It khi cần phải phá thai. Nếu bệnh này đang tiến triển vào lúc thụ thai thì tỷ lệ sảy thai cao hơn so với có thai bình thưòng<: , ; Mặc dầu tinh trạng có thai gãy ra siêu bão hòầ choỉesterole của mật, song tỷ lệ sỏi đuòng mật trong lần cố thai đầu tiên có vè không tằng. Tuy vậy nguy cơ bịến chứng này sẽ gia lăng vói các lần đẻ sau. 42 Gác triglycerid và chọlesteroie trong huyết thanh đều tăng khi có thai. Mặc dầu nồng độ bilirubin trong huyết thanh vẫn ỏ mức bình thưòng song có sự gia tăng đáng kễ men photphataza kiềm (do nhau thai sản xụất ra) cò thề đạt tói đỉnh điẻm nhiều gấp 2-4 lần bình thưòng vào lúc đẻ. Mặc dầu nồng độ protein huyết thanh bình thường giảm đi khoảng 2 0 % vào giũa kỳ thai vì lý do giảm .albumin, song quá trình tổng hộp các protein khác ỏ gan vẫn gia tăng. Trong khi cổ thai, các nồng độ men gamma-gỉutamyl yà lactate dẹhỹdrogenasa trong huyết thanh đều tăng trong khi các men aminotransferase và aspartate aminotranferase vẫn bìĩĩh thưòng. Tinh trạng ứ mật trong gan khi có thai íhưòng xảy ra trong 3 tháng thứ ba của kỳ thai vói triệu 'chứng ngứa, nồng độ bilirubin thưòĩìg chứa tói 100 mol/L ( 6 mg/dL). Mặc .dầu cấc nồng độ bilirubin-ỉhứòng". giữ ỏ mức 34“46 mol/L (2-5 mg/dL),. song vẫn có sự gia tăng đáng kể trong men photphataza kiềm. Tinh trạng ố mật và triệu chứng ngứa sẽ nhanh chóng biến mất sau khi đẻ, song hội chứng này có thẻ lại tái phát trong các lần có thai sau. Ngoài triệu chứng ngứa ra, nguòi mẹ không cảm thấy khó chiu gì khác. Tuy vậy, ngưòỉ tá có thấy sự gỉa tăng , thai chết í ưu được cho là đo nhau thai bị nhiễm độc acid mật. Do vậy, phải tiến hành giám sát thai một kill đẩ có chân đoán ứ mật trong gan khi có thai. Điều trị ĩìgửa bằng kháng histamin và cholestyramine 4g, 4 lầĩì trong ngày. . Tỉioái hóa mổ gan cấp diễn khi có thai, với các thay đổi 'mô học cho thấy có tình trạng lắng đọng gia tặng cậc' giọt mổ và fibrin trong các xoang gan, có thẻ xảy rá vào cuối kỳ thai và có thẻ đi kèm vói tiền sản giậtv Nồng đệ bilirubin có thẻ vượt quá 170 mol/L (lOmg/dL) vạ AST và ALL nằm trong phạm 'vi' 300 đến 500 đơn vị/L. Thòi gian profhrombin có thể' kéo dài và đông máu nội'mạch rải rác có thẻ làm gỉảm nồng độ fibrinogen, làm tăng các sản phẩm gây ức chế* fibrin, và . giảm tiều cầu. Tử vong mẹ cỏ thẻ xảy ra, song nguy cớ này có thê tránh được sau khi đẻ. Viêm gan B khi có thai làm tăng tỷ lệ đẻ non và từ vong thai vói ỌỊiột nguy cơ cao truyền bệnh cho đứa trẻ, nhất ỉà ỏ các bà rnệ có kháng nguyên HBs dương tính lúc đê. Các phụ nữ có kháng nguyên HBs dương 43 tính và kháng nguyên HBs ầm ít có khả năng truyền bệnh hơn. Chùng 5 đến 10 phần trăm số'trẻ còn bú bị nhiễm viêm gan B ỉà do truyền qua đưòng nhau thai. Những trẻ mói đẻ mà mẹ bị viêm gan B phải được xử lý câ bằng globulin miễn dịch viêm gan B lẫn vaccin viêm gan B. Múc nghiêm trọng của Viêm gan A không giảm đi khi có thai và ít cố nguy cơ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh. CẤC BỆNH NHIỄM TRÙNG Các bệnh nhiễm trùng tạo ra nguy cơ to lốn cho cả người phụ Ỉ1Ũ có thai lăn thai nhi m Các bệnh nhiễm trừng do vi khuẩn. Nhiễm 'trùng'đường tiết niệu ỉà typ nhiễm kbuắn phổ biến nhất khi có thai. Khuần-niệu không có triệu chứng xuất tiiện tối 7 % nhũng ngưòi có thai. Những thay doi sinh íý khi có thai như giãn đưòng tiết niệu do hormon gây ra* ứ nựóc trong niệu quản và iuồog trào ngược bàng quang-niệu quản là tiền đề cho khuẳii-niệu khôeg triệu chứng, và một phần ba số ngưòi bệah có các chứng này thấy xuất hiện viêm bẻ thận, thưòng vào ba tháng cuối kỳ thai. Vì hơn 75 phần trăm các tniđng hợp viêm bể thận cấp đi kèm có thai là có thể tránh được bằng cách xừ lý khuân-niệu triệu chứng, nên ngưòi ta kliuyên nên thử nghiêm sàng lọc khuẩn niệu vào ỉần khám thai đầu tiên tnlóc khi đồ. Escherichia Coli ỉà vi khuẩn được phân lập phô biến nhất và điều trị khuẳn niệu không triệu chứng trong 3 ngày bằng ampicilin, cephalexin, nitrofurantoin hoặc suifisoxazoỉe là thích hợp, mặc dầu siỉỉfisoxazole không được dùng trong tháng cuối kỳ thai vì nó có thẻ sinh chứng vàng da cho trẻ sớ sinh. Nhiễm trùng trong tử cung xảy ra tói 4% số ỉần có thai và 'làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong thòi kỳ trưóc khi đẻ. Nhỉỗra trùng trong màng ối là phô biến nhất khi nhiễm trùng đi lên tiếp theo vố màng-'ối, sơog ía cũng gặp nỏ khi màng ối còn ngyyêo vẹn, nhất-là khi chuyền dạ sóm. Nhiễm trùng thường là do nhièu vi kỉiìiẳn, cả ưa khí lẫn kỵ khí, và mycoplasma sinh đục, garẩ/ìerella mgỉmles vầ liên cầu nhóm B. VI các dấu hiệu lâm sàng ban đầu nghèo nàn, liên có ngW tối jnốf chảrĩ đoán được. Các đầu mối lâm sàng gồm sốt, nhịp tim nhanh của mẹ hoặc thaị, tử cung Găng, nưóc ối hôi và tăng bạch tử cung, trong khi đẻ, hoặc trong thòi kỳ sau đẻ. Vấn đề lâm sàng đáng quan tâm nhắt do bệnh này truyền sang đúa con là viêm màng tiếp hợp do lậu cầu ở trẻ mói đẻ. Nhỏ vào màng tiếp hợp một dung dịch nươc nitrat bạc 1 % lấ bỉệri pháp ngăn ngừa có hiệu qủa cho trẻ khỏi bị mù. Giang mai bầm sinh xảy ra do nhiễm trùng thai tropg tử cung. Việc truyền xoắn trùng giang mai cho thai thưòng xảy ra nhất trong các thòi kỳ đầu của bệnh giang mai, vào bất cứ lúc nào trong khi có thai. Nhiễm trùng thai trước tháng thứ tu hiếm xảy ra. Giang mai có thể có những hậu quả nghiêm trọng đối với con, kẻ cả thai chết lưu, bệnh sơ sinh hoặc nhiễm trùng tiềm tàng. m Các bệnh n h iễ m trùng do virus. Đây là mối quan tâm chính yếu trong khi có thai vì lý do các hậu quả của nó đổi vói thai. Vì virus có thề được truyền qua nhau thai, nên các bệnh nhiễm trùng nơi ngưòi mẹ do virus cự bào (CM.V), rubêon, thủy đậu và herpes simplex có nguy cơ lớn nhắt gây quái thai, nhất là trong ba tháng đầu. Nhiễm trùng chu sinh có thể là do virus lây truyền sang trẻ mói đẻ khi nó lọt qua cổ tử cung đã bị nhiễm trung. CMV là nguyên nhân thưòng gặp nhất của nhiễm trùng bảm sinh do virus. Virus này có mặt ở khắp nơi, 35 tới 100 phần trăm dân số người lốn đã có biêu hiện nhiễm trùng trước đây, với tỷ lệ cao nhất trong các nhóm kinh tế xã hội thắp kém. CMV thường truyền bệnh qua đường miệng-hô hấp, qua tiếp xúc tình dục hoặc qua truyền máu. Nhiễm CMV tạo ra một quá trình nhiễm trùng tiềm ẩn suốt cả đòi nơi vật chủ và về sau có thể bị tái hoạt đo tình trạng suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ nhiễm CMV gia tăng trong các giai đoạn cuối kỳ thai. Mặc dầu trong khi có thai, CMV có thể sinh sản mà không có bằng chứng biẻu hiện bệnh lâm sàng nơi ngưòi mẹ, song nếu tìm thấy nhiều CMV trong cổ tử cung thì cỏ nhiều nguy cơ trẻ sơ sinh sẽ mắc bệnh lúc đẻ. Chừng I đến 2 phần trăm tất cả các trê mới đẻ tại Hoa Kỳ bị nhiễm CMV trong tử cung, song phần lón đều bình thưòng. v ề mặt lâm sàng, các nhiễm trùng bẩm sinh thấy CÓ phần lớn ỏ đứa trẻ đầu tiên của những nguòi mẹ có nhiễm trùng sơ phát trong kỳ thai. Bệnh CMV xuất hiện ở những trẻ mà ngưòi mẹ không được miễn dịch. Đặc trưng.lâm sàng của bệnh ỉà vàng da, gan lách toi đốm xuất huyết và nhiều hệ 44 V cầu. Có chỉ định cho thai xổ. Liệu pháp kháng sinh phải bất đầu ngay từ lúc chuyẻn dạ, chử không phải về sau. Các kháng sinh phổ rộng được chỉ định như ampiciliin và gentamycin. Các nhiễm trùng sau đẻ vẫn còn là nguyên nhân tbưòng gặp nhất gây tử vong cho mẹ tại Hoa Kỳ. Phần lớn các ca chết đều liẽn quan đến nhiễm trùng nội mạc íử cung sau đẻ vói biến chứng áp xe tiểu khung, viêm phúc mạc hoặc viêm tắc tĩnh mạch chậu. Tỷ ỉệ viêm nội mạc tử cung thay đoi từ Ị đến 3 phần trăm sau đẻ bằng đưòng âm đạo và từ 6 tói 18 phần trăm sau mỏ đẻ. Phải nghĩ tói. viêm nội mạc nếu một sản phụ có sốt sau khỉ đẻ. Một vài sản phụ thấy bộc lộ tất cả các biểu hiện kinh điên nhu sốt, đau bụng, khó chịu và sản địch có mủ hoặc nặng mùi. Phải tiến hành thử tế bào máu, cấy máu và cấy đưòng sinh dục. Vi khuẳn thưòng gặp nhất gây nhiễm trùng hậu sản là liên cầu nhóm B, hỗn hợp vói các vi khuẩn kỵ khí và ưa khí, E.Coli, và tụ cầu vàng. Việc điều trị tùy thuộc vi khuẩn phân lập được song thường phải dùng tới các kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh như ampicillin, mội aminoglycoside vói clindamycin.' Liên cầu nhóm B đã là một nguyên nhân quan trọng gây vi khuản máu sau đẻ, chiếm 1 0 tới 2 0 phần trăm các lần cấy máu dương tính tù các phụ nữ được nhận vào các khoa sản. Mặc dầu phần lốn các sản phụ này đều có một tiến trình êm thắm sau liệu pháp kháng sinh thích hợp, song các biến chúng như viêm nội mạc, viêm màng não đôi khi vẫn xảy ra. Trái vói vi khuẩn máu không nhận dạng được nguồn gốc, các nhiễm trùng nặng nhất do liên cầu nhóm B khi có thai thường do một nguồn gốc nhừ viêm nội mạc tử cung hay nhiễm trùng đuòng tiết niệu chẳng hạn. Listeria monocytogenes là một bệnh nhiễm khuân khác có liên quan đặc hiệu với thai nghén. Bệnh nhiễm trùng này có thể xảy ra vào bất cứ lúc nào trong khi có thai, song phổ biến nhắt vào ba tháng cuối. Các triệu chứng thiíòng mang tính gợi ý của một nhiễm trùng đưòng tiết niệu, song cấy nước tiều thì âm tính. Chẳn đoán xác định dựa vào cấy máu dương tính. Triệu chứng lâm sàng có thể là từ sốt nhẹ đến nhiễm trùng nặng. Bệnh nhiễm trùng này có thề thúc đẳy chuyên dạ sớm dẫn tới đẻ non hoặc trẻ sơ sinh chết vì nhiễm trùng. Lậu cầu khuẩn cổ thể truyền từ mẹ sang con trong thống và cơ quan bị tôn thương. Những biểu Miện khác từ nhẹ nhất là đi chứng thần kinh kín đáo tói nặng nhất là tật đầu nhỏ. Bệnh rubeôn có thể đẻ lại những hậu quâ nghiêm trọng cho thai kẻ cả chết lưu và đẻ non, nếu ngưòi mẹ bị nhiễm trùng khi mói có thai. Có đủ loại các khuyết tật bẩm sinh là do rubeôn gây ra, bao gồm đục thủy tinh thẻ, các dị tật tim, điếc và chậm khôn. Các nguy cớ dị hình thai nhiều nhất nếu bệnh rubeôn ngưòi mẹ xảy ra trong ba tháng đầu, khiến 80 phần trăm trẻ em có thẻ mắc; tỷ lệ này giảm còn 25% nếu nhiễm trùng xảy ra vào cuối ba tháng thứ hai. Có thể chản đoán được nhiễm trùng bảm sinh trước khi đẻ bằng cách phát hiện kháng thẻ IgM rubeôn trong máu thai dưói huóng dẫn siêu âm. Tại những nơi các chương trình tiêm chủng được sử dụng rộng rãi thì vấn đề này đã được thanh toán. Vaccin này có thể tiêm lúc đang eó thai mà không ảnh hưòĩig gì đến thai. Nhiễm trùng do virus thủy đậu zoster lúc có thai (VZV) được xem ỉà một nguy cơ lốn cho ngưòi mẹ. cỏ nguy cơ gần 1 0 phần trăm gây viêm phổi nặng. Phâi dùng liệu pháp chống virus ngay từ đầu nếu có một nguy cơ phát sinh nhiễm trùng gây quái thai cho thai nhi. Nhiễm trùng sơ sinh do virus herpes simplex (HSV) có thể đi từ nhẹ ỉà khu trú tỏi ian tỏa gây tử vong. Nhiễm trùng ngược dòng hoặc thai sổ qua đưòng sinh dục của ngưòi mẹ bị nhiễm HVS-2 có thể dẫn tói nhiễm trùng nặng lan tỏa ở trẻ sơ sinh. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG KHÁC KHI CÓ THAI • Viêm âm hộ-âm đạo do nấm Candida ỏ ngưòi có thai thưòng gặp nhiều hơn nguòi không có thai. Các nồng độ cao estrogen khuyến khích sự phát triển của vi sinh vật này. Tỷ lệ nhiễm trùng gia tăng cùng vói sự tuần tiến của thai lên tối 55 phần trăm số phụ nữ có thai ba tháng cuối có khu trú vi sinh vật này mà phần lón bệnh phát sinh, vói triệu chứng lâm sàng. ® Bệnh do Toxoplasma chỉ gây ra các triệu chứng trong 1 0 tói 2 0 phần trăm số phụ nữ bị nhiễm trong khi có thai. Không may ỉà thai vẫn có nguy cơ dẫu ngưòi mẹ có hay không có triệu chứng Toxoplasma cố thể truyền sang thai qua nhau hoặc lúc đẻ. Một piiần ba số trệ, đẻ ra mà ngưòi mẹ bị nhiễm trùng sẽ bị nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng bâm sinh sẽ lón hơn nếu ngưòi mẹ bị nhiễm trùng 45 vào ba tháng thú ba so vói ba tháng đầu, mặc dầu nguy cổ sảy thai ỉà iơn nhất nếu mắc bệnh vào ba tháng đầu. Phần lớn các trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng không thấy có triệu chứng nào lúc đẻ cả song sẽ phát sinh triệu chúng nhất là viêm võng mạc, vào tuổi chưa thành niên. Các biểu hiện ít gặp hơn gồm lác mắt, động kinh, chậm phát triển tâm thần - vận động, bệnh do tosoplasma không gây kỳ hình thai. NHIỄM TRÙNG DO VIRUS GẰY THIÊU HỤT MIỄN D|CH Ở NGƯỜI (HIV) Chừng 80 phần trăm phụ nữ bị AIDS đang ỏ tuổi sinh nỏ. Tỷ lệ nhiễm HĩV sẽ gia tăng ở phụ nữ tại Hoa Kỳ trong nhũng năm 1990. Trên thế giói, nhất là các niiớc đang phát triển, nhiễm HIV lan truyền chủ yếu qua tình dục khác giới, vói tỷ số nam/nữ xấp xỉ 1. Phần lón các truòng hợp AIDS hiện nay trong giói nữ tại Hoa Kỳ là những ngưòi nghiện ma túy chích thuốc tĩnh mạch hoặc những ngưòi tình khác giói của ngưòi nghiện chích ma túy đưòng tĩnh mạch vói tỷ lệ cao nhắt ỏ các bang gần bò biển Đông bắc và Đông nam và ỏ PuertoRico. Tại thành phố New York, chừng 10.000 phụ nữ đang tuổi sinh nỏ bị AIDS vàó năm 1993. • Hậu quả của nhiễm HIY đối vối tình trạng có thai. Mặc dầu các nghiên cứu ban đầu gợi ra rằng các phụ nữ HĨV dương tính có nguy Cơ cao hơn sinh ra nhũng đứa trẻ bất hạnh, song các dữ kiện nghiên cứu hiện thòi chỉ ra rằng chỉ riêng nhiễm HIV không thôi không nhất thiết gấy ra hậu quả xấu đối vói thai nghén, nhất là nếu bệnh còn ỏ giai đoạn chưa có triệu chứng. Hơn nữa, sự gia tăng nhanh nhiễm HIV trong khi có thai không phải là phổ biến và cỏ thể do các yếu tố khác kết hợp có ỏ các phụ nữ chắc là phần ión đã bị nhiễm trùng như chích thuốc tĩnh mạch và không đuộc tiếp cận thỏa đáng dịch vụ chầm sóc trước khi đẻ. Nhiễm trùng trên phát thưòng theo sau một đợt nhiễm virus-máu có kèm hay không một hội chúng nhiễm HIV cấp diễn, trường hợp sau xảy ra trong chùng 50 đến 70 phần trăm số nguòi sau nhiễm trùng khỏi đầu. Chưa rổ là đợt nhiễm virus - máu có ảnh hưỏng gì đến bản thân thai nghén hoặc làm thai bị nhiễm trùng nếụ một ngưòi mẹ trước đây không bị nhiễm bây giò xuất hiện một nhiễm trùng sơ phát trong khi có thai. • Trụyền HIV. sang ..thại/số sính. T ỳ iệ truyền HĨV từ ngứòi mẹ sang thai/sơ sinh trung bình ỉà chừng 30 phần trăm, khoảng 13 phần trăm trong một công trình nghiên cứu ỏ châu Ằu tới 45 phầữ trăm ở Trung phi. Các tỷ lệ truyền bệnh cao thấy kết hợp vói giai đoạn có triệu chứng ỏ ngưòi mẹ và "VÓỈ sổ ỉượng thấp tế bào ỉympho T CD4 + ỏ ngưòi mẹ. Mặc dầu nhiễm trùng thai có thể xảy ra trong suốt kỳ thai, song ngưòi ta cảm thấy truyền bệnh từ ngưòi mẹ thưòng xảy ra nhiều nhất trong giai đoạo chu sinh. Tuy vậy chỉ định mỏ lấy thai hiện day không được khuyến nghị trừ phi có các lý do khác cho chỉ định này. Truyền bệnh tù ngứòi mẹ sang đứa con sau khi đẻ đã được ghi nhận, có dính líu cả đến sữa non và sữa mẹ. Nên tránh đẻ bà mẹ mắc bệnh cho con bú, nếu có thể được. @ Điều trị nhiễm HIV trong khỉ có thaỉ. Mặc dầu sự thẻ là hiệu quả các thuốc chống retrovirus thương được dùng đối vói các phụ nữ có thai và vói thai nhi chưa được đánh giá đầy đủ song phần lớn các thày thuốc đều điều trị các phụ nữ mang thai nhiễm HỈV theo các chỉ dẫn nhu đối vói những ngưòi nhiễm HĨV không có thai. Việc điều trị và hoặc phòng bệnh các bệnh nhiễm trùng cơ hội cũng nên được tiếp cận theo các chỉ dẫn hiện nay đối với những ngưòi nhiễm HIV ngoại trừ các tình huống trong đó một thứ thuốc nào đó không được dùng khi có thai. CÁC BỆNH UNG THƯ. Truyền bệnh bạch cầu hoặc li lympho sang thai nhi chưa thấy được đề cập tói, và không có bằng chứng rõ ràng là có thai sẽ ảnh hưỏng xấu đến tiến trình của bất kỳ ỉoại ung thư nào, tuy vậy, có thể là nồng độ cao ertrọgen khi có thai lằm gia tăng tiến trình ung thư vú nhanh hơn. Việc quyết định liệu có nên kết thúc tình trạng có thai hay không ỏ các phụ nữ có bệnh ung thu đòi hỏi phải cân nhắc xem Íiệụ tình trạng có thai có gây một trỏ ngại đáng kẻ nào cho trị liệu hữu hiệu và liệu thai có chịu ảnh hưỏng gì nguy hiềm của một trị ỉiệu như vậy. Mặc dầu phần lón các thuốc chống ung thư đều có khả năng gây quái thai hoặc khiến thại bị suy mòn, song vẫn có nhiều đúa bé đã ra đòi khỏe mạnh đúng cữ mặc dầu mẹ chúng đã dùng hóa trị liệu ỉúc thụ thai hoặc trong ba tháng đầu. Do vậy, đành rằng an toàn.hơn-cả vẫn là tránh chò thại khỏi phải tiếp xúc, trong việc quyết định có nên nạo thai hạy không phải tùy thuộc vào nguyện vọng của cặp VỢ chồng có muốn có một đứa còn hay không. Những phụ nữ cỏ thai mắc bệnh bạch cầu đáng được điều trị bằng hóa dược thông thưòng chống tăng bạch cầu vẫn đượe an toàn một cách đáng ngạc nhiên, trong một số công trình nghiên cứu, tỷ lệ sống sót của các bà mẹ lên tói 1 0 0 phần trăm, và tỷ lệ các dị thưòiìg bầm sinh ỏ trẻ mỏi đẻ chưa tói 1 0 phần trăm. 6. NHỮNG VẤN ĐỀ sú c KHỎE TUỔI CHƯA THÀNH NIÊN TIẼP CẬN ĐỐI TƯỢNG CHƯA THÀNH NIÊN (CTN) Tuổi CTN là một thòi kỳ gịữầ trẻ em và ngưòi lón. Thòi kỳ này thưòng được íảc định bằng sự bắt đầu lón lên và phát triển mau lẹ về sinh học và tâm lý trưóc hoặc vào thập niên thú hai của cuộc đòi và kết thức trưóc tuổi 20. Cạc yếu tố quan trọng về mặt xã hội học và môi trưòng ảnh hưởng đến sự khỏi đầu thòi gian và sự kết thức tuổi CTN. Hơn thập niên tói, con số CTN sẽ gia tăng, những CTN sẽ gồm các dân tộc và chủng tộc thiểu số nhiều hơn dận số nói chung, và dân số CTN sẽ trở nên nghèo khỏ hơn, do vậy họ ít được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn. Hiện thòi, dân số CTN tại Hoa Kỳ là nhóm chắc ít có được bảo hiểm y tế nhất. Các thày thuốc cần có hiểu biết thấu đáo về những đổi thay sinh học và tâm lý của tuổi CTN, những đỏi thay đi kèm về môi trưòng và các hệ lụy pháp lý và đạo lý khả dĩ ảnh hưỏng đến việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho tuổi CTN. CHÍN MUỒI SINH HỌC. • Tuổi dạy thì. Tuổi dạy thì được định nghĩa là các quá trình sinh học chung dẫn tói năng lực sinh sản. Sự khỏi đầu và nhịp độ tuổi dạy thì thay đổi theo giói, nhóm dân số và tùy tửng cá nhân. Trong tuổi dạy thì, những thay đỏi to ỉón trong các hệ điều hòa nội tiết, trong hệ thần kinh trung ương, các 46 tuyến sinh đụe và'các. tuyến thượng thận tạo ra những thay đỏi trong sự lón lên của xương và thành phần cơ thẻ và sự xuất hiện các đặc tnlng giói tính thứ cấp. Cơ thệ có trách nhiệm đối vối sự phát khỏi tuổi dạy thì thông qua sự hoạt hóa trục dựói đối-tuyến yên - sinh dục vẫn chưa được hiều biết đầy đủ. Các mô hình đánh giá nhịp độ tính chín muồi giói tính (SMRs: Sexual Maturity Ratings) do Marshall và Tanner đưa ra có giá trị gỉúp ích trong việc giám sát sự phát triển các đặc trứng giói tính thứ cấp của sự chín muồi tuồi dạy thì là những biểu hiện thực thể của hoạt tính tuyến thượng thận và tuyến sinh dục. Những nhịp độ này tương quán vối tuổi xương nhiều hơn vói tuổi đòi. Các SMRs đối vói nữ là dựa trên sự phát triẻn vú và lông mu, mỗi thứ có 5 giai đoạn (bảng 6-1). Các nhịp độ đối vói con trai dựa trên sự phát triển bộ phận sinh dục và lông mu, cũng có 5 giai đoạn (bảng 6 -2 ). Bảng 6-1. Đánh giá chín muồi giói tính đối vói nữ. APhát triển kích thước vú của nữ ở tuổi dợy thì. Giai đoạn l:Tiền dạy thì: chỉ hơi nhô núm vú thôi Giai đoạn 2: Giai đoạn vú nỏ. Một mô vú nhỏ được hình thành do vú và núm nhô iên. Đưòng kính quầng vú rộng ra. Giai đoạn 3:VÚ và quầng vú tiếp tục nỏ nhưng chưa phân cách vói chung quanh. Giai đơạn 4-Quầng vú và núm vú nhô lên tạo thành một mố thú hai trên tầm vú. Giai đoạn 5:NgưÒi lổn. Vú to như ngưòi phụ nữ trưỏng thành. Quầng vú hơi bị tụt lại so với chu vi chung của vú. B J*hát trỉển lông mu của nữ ở tuổi dạy thì. Giai đoạn l.Tiền dạy thì.Không có lông mu Giai đoạn 2:Lông tơ, thưa, dài, hơi đen, thẳng hoặc chỉ xoăn nhẹ, trước hết mọc ỏ rìa môi lơn. Giai đoạn 3:Lông đen thực sự, thô hớn, xoăn hơn, và mộc rải rác tới trên khóp mu. Giai đoạn 4:Lông mu, bây giò giống ngưòi lốn, phủ một diện tích nhỏ hơn so vói ngưòi lón và không vượt quá bề mặt giữa của hai đùi. Giai đoạn 5:Ngưòi lón. Lông trựỏng thành về sổ lượng và typ, phủ tới đùi. Sửa đổi theo Van Wieringen JC và : Giản đồ về sứ ỉớn (1991). B ẩỉì| 6-2. Đánh gẫá chín muầẫ giói tính ồ nam. . . A Tkất triển kích cỡ bộ phận sinh dục nam ở tuổi dợý thì. Giai đoạn l:Tiền dạy thì- Dương vật, tinh hoàn và bìu có kích cỡ trẻ con. Giai đoạn 2:BÌU và tinh hoàn to ra vói kích thuóc tinh hoàn dài hổn 2,5cm (thẻ tích 4-7ml). Dương vật thường chưa thấy to ra. Da bìu ngả màu đỏ hoặc thẫm. Giai đoạn 3:Tinh hoàn to thêm (thề tích 8-10ml) bìu và dương vật to thêm, nhất ià dài ra. Giai đoạn 4:Tinh hoàn tiếp tục to ra (thể tích 10-15ml), bìu to ra và tăng kích cố, nhất là chiều dài. Giai đoạn 5:Trưỏng .thành.. Bộ phận sinh dụe ngoài có kích cỏ người ión (thể tích tinh hoận 20-25ml) và hình dạng nguòi lớn. BPhái triển lông mu nam tuổi dạy thì. Giai đoạn l:Tiền dạy thì. Chưa có lông mu Giai đoạn 2:Mọc lông tơ, thưa, dài, hơi đen* thẳng hoặc hời xoăn một chút, trưóc hết ỏ gốc dương vật. Giai đoạn 3:Lông đen thực sự, thô hơn, xoăn hơn. Lông phử thưa thót tói khắp mu. Giai đoạn 4:Lông, bây giò giống nguòi lổn, phủ một diện tích nhỏ hơn so vói ngưòi lổn nhưng chưa tói mặt giữa đùi, Giai đoạn 5:Ngưòi lớn. Tuổi trung bình bắt đầu dạy thì đối với nữ được xác định dựa vào sự nò của vú là 1 1 ,2 ± 1 , 6 năm, còn tuổi trung bình đối vói nam đưộc xác định dựa vào sự to ra của tinh hoàn là ll, 6 ± l tl năm. Tuỏi bắt đầu hành kinh tại Hoa Kỳ trung bình là 13,3±1,3 năm, và tuổi trung bình có tinh trùng lạ từ 13,5 đến 14,5 năm. Tuổi dạy thì kéo dài đối vói nữ trung binh 47 Chì tù cao nước rut Vu 2 W 3 W41 (Qiảì đoãn Tânner) Long mu ® ® 3 HB4® ( ũiâi đoan Tănner) là 4 năm (1,5 đến 8 năm), đối vói nam,là 3 năm (2 17 tói 5 năm). Thậm chí mặc dầu thòi điểm và thòi lượng các sự kiện tuy có thay đổi, song mỗi ngưòi CTN đều theo một trình tự trong quá trình lớn lên và phát triển thân xác mà thôi (các hình 6 - 1 và 6 -2 ). Việc giám sát các sự kiện này thông quá hỏi tiền sử cặn kẽ và thăm khám thực thể sẽ giúp nhận dạng được cạc vấn đề bệnh lý sẽ biẻu hiện trong tuổi CTN (bảng 6-3). Bảng 6-3. Liên quan giữa sự xu ất hiận cểe nốt ©&IÍỈ1 muồi vói nhịp dộ .'chín myồi giéi tính (SMR) Đặc điểm lâm sàng SRM -1------- i I 3 io íí Í2 *3 *4 í$ Tuoi (nếm) Hình 6-L Các hiện tượng dạy thì ở nữ. Tuôỉ(nắm } ÍG i ĩ Tăng Hematocrite(nam) Đỉnh điềm men photphataza kiềm(nam) Đỉnh đỉểm photphataza kiềm(nữ) Các nồng độ hormon tuổi CTN (tăng estrogen vói nữ, testosteron với nam) Đỉnh điêm tốc độ tăng chiều cao(nam) Đỉnh điểm tốc độ tăng chiều cao(nữ) Thòi điểm hành kinh thưòng thấy 2-5 3 2 2-5 3-4 2-3 3-4 ì 3 iũ ii ------T-—---- T—----- 1----- Chìiu cao nưỏc rứt Thê’iích tinh hoin (cc) ió 14 -í? 1 ----ỉ------- 1 ■ 1 ""——T------- *--- “ Trật chỏm xương đùi Vẹo cột sống vô căn cấp diễn tuổi CTN Bệnh Osgood Scheatter Thể hiện vú to "bình thưòng" Xuất hiện trứng cá thưòng thấy Tăng nồng độ acid uric huyết thanh ở nam Theo Daniel W,A. 2-3 2-4 3 2-3 ■2-3.. 2-5 86phền Sình dục 2 (o-ìềi đoẹn Tảnner) ■ Lũng mu Z m m ò m 4 v m 5 (Giâì ỔOSỊO lãrtner) Ẳ —— -X— —i— —„—(— 1 ---- ® Sự p h á t trién xương* Sự phát triền nưóc rút chiều cao ỏ tuổi dậy thì chiếm khoảng 25 phần trăm chiều cao chung của lúc tnlỏng thành và xuất hiện trung binh ỏ tuổi 12 vói nữ (SMR 2-3) và tuổi 14 vói nam (SMR 3-4). Trong đợt nưóc rút này, trẻ gái lốn thêm 9,0±l,03cm mỗi năm và tói ỉức trưỏng thành cao 163cm vào tuổi 16; con trai mỗi năm cao thêm 10,3±l,54cm vầ đạt tói chiều cao trưỏng thành ‘8. - $ ÍO i i i z 43 Í4 i5 Thôi { n ế m ) Hỉnh ố-2. Các hiện tượng dạy thì ở nam. iS '{ ĩ 48 lầ 177m vào tuổi 18. Đánh giá phát triển xương trong tuổi CTN phải dựa vào đứòng cong phát triển chiều cao có xem xét tói nhịp độ chín muồi giói tính. Có thể đánh giá tuổi xương bằng cách chụp rơnghen bàn tay. ® Nhữeg thay- đổĩ trong tìiànìi pUiiK tbâB th ể . Tăng trọng lượng trong thòi kỳ lốn nilổc.rứt chiếm chừng 40 phần trăm thể trọng íý tưỏng- Khối thân thể gầy gia tăng ỏ nam từ 80 lên 90 phần trăm và giảm đi ỏ nữ íừ 80 xuống còn 75 phần trim . Ở nam, khối mỡ của cơ thể gia tăng từ 4 3 đếữ 11*2 phần trăm vào cuối tuổi dạy thì và đưdc phân bố trưóc hết ở vùng thân ngưòi. Ở nữ, khổrmd cơ thẻ tăng từ 15,7 đến 26,7 phần trăm và đọng tại các vùng tiêu khung, vứ, lưng và cánh tay. ít Ịâu,- sau đố, sự lón lên nưóc rút được hoàn tất, khối cơ đạt đính điểm và ỏ nam nhiều hơn nữ. m NMềmg tìia y đ ể l tim -Iiỗ lấ p .. Ỏ tuổi dạy thì, tan số tim giảm và thẻ tích bơm máu tăng, cung ■ lượng tim và huyết áp tăĩầg. Hai phổi ting kích cỗ. Thanh quản của sa n , dilổl ầnh hưỏĩầg cửa androgea, xuất liiện một góc 98° trong sụn giáp tnlóc eêiỉ các đây thanh âm nam dài ba lần so vối oữ. Những đổi tbay này cắt nghĩa giọag tĩầm của nam. PHẤT TRiỂN T&H L ý . Tuổi CTN thưòng điiỢc'nhìn nhận ohtf một thời kỳ xáo động (bảng 6-4). Bảng @-4. P h ết triển tiiii cinh if tro n g tuổi CTR. Những nét đặc tníng Tác động KHỎI ĐẦU TUỔI CTN (10-13 tuổi) Bắt đầu dạy thì, trỏ nên quaiì tâm tói'cơ thẻ đang phát triên. Bắt đầu mở rộng giao tiếp xã hội ngoài gia đình và íập trung vào các. m.ối'quan hệ vói bạn hè cồng trang lúa. Nhận thức thưòng là cụ thể GIỮA TUỒI CTN (14 đến 16 tuổi) Phái triẻo dậy thì thtíòng là đầy đủ và xuất hiện các xung động tình dục. Nhóm cùng trang lứa thiết lập các -chuẩn mực ứag xử, tuy vẫn giữ lại một số các giá trĩ gia .đình Những mâu thuẫn đòi độc lập. Nhận thức bẩt đầu trừu tượng Những ván đề quan trọng về tính chuẩn cua chín muồi'thề chất; thường về các giai đoạn phá! triển giói tính vầ muốn biết quá trẵứĩ này diễn ra troRg các bạn cùng giổi như tliể Dào. Thủ dâm bắt đầu. Khụỳểh khích một số trách'nhiệm một mình vối bên ngoải trong việc đi tfiăm khám cùng vói cha mẹ, ví đp đến khám 'bệnh, liếp xức vái các cổ vắn nhà trường.'. Tư ẳuy cụ the đòi hỏi giải quyết phần lớn các tình huống về sốc khỏe bằng một cách đớn giản rõ ràng, đòng các tín hiệu ntón và lòi Bổi Thăm đò năng lực iiấp dẫu ehỗeg ngưòi khác gíơi ■ và thực nghiệm tinh dục (còng giói và khác giói) bắt đầu - Thủ dầm gia tẫng. Nhóm bạn tạo ra ảnh hưởbg phải phục tùeg, chính bạn bè thay vì cfìa mẹ là chỗ dựa cột trụ. Gia lăng sự đảm nhiệm .hành động độc lập, đồng ■ thòi v ia cần sự hỗ trộ và đẫn dắt cứa cha mẹ; có khả năng bần . bạc và đàn xếp những thay đồi trong ■ các quy tắc; tính mập mò về phía ngưòĩ CTN troeg khi'bàn bạc yà thtfdng. lifdDg. Bắt đần xem xẻt đầy- đù các khả oăag vối nãsg lực ■ Bglièo nàn không đố chỉnh, hộp vào cuộc sống thực tế vi lý do phát triển nhận thốc chưa chín muồi và chtfa đầy đủ. 49 CUỐI T ư ổ l CTN (từ 17 đến 21 íuỏi) Chín muồi hoàn toàn về thể chất. Hình ảnh thân thể và vai trò giói tính được xác định chắc chắn. Tính ái kỷ giảm đi; nảy sinh một quá trình "cống hiến” (giving) và chia sẻ. Tính lý tưởng Sự giải phóng gần như được đảm bảo Phát triẻn nhận thức được đầy đủ Vai trò chức năng (nhiệm vụ) bắt đầu được xác định Theo Shafer MAB, Irwin CEJr. Tuy vậy, phần lơn những người CTN trải qua dạy thì nhưng không gặp đổ vố gì trong cuộc sống cả. Nhà lâm sàng phải đánh giá được liệu ngưòi CTN có phát trien bình thưòng vè nhân cách không. Ngiíòi CTN phải đối mặt vói một loạt các đổi thay, mà nếu làm chủ được, sẽ hành động nhu một người trưởng thành. Những thay đổi này bao gồm việc tách khỏi gia đình, sự thành thục ban sắc giới tính, có kế hoạch giáo dục và nghề nghiệp, và nảy sinh năng iực cho cuộc sống riêng tư. Những ngUÒi CTN cũng có những thay đổi nhận thức vói các hệ quả ứng xử và xã hội. Những đổi thay trong hành động và nhận thức không nhất thiết phải tương quan vơi chín muồi thẻ xác. Tuổi bắt đầu CTN (10 tói 13 tuổi) có chiều huóng chủ yếu là các thay đổi ngoại hình trên thân the mình và có thẻ có nhũng băn khoăn về quá trình thành thục. Giữa tuồi CTN (từ 14 đến 16) ià thòi kỳ phát triền mau lẹ nhận thức khi nảy sinh tư duy thao tác hình thức. Tuổi CTN bắt đầu hiểu được các quan niệm trừu tượng và có thể nghi vấn sự phán xét của người lơn. Sau đó, cá nhân chuyẻn từ thế giói lấy "tôi" làm trung tâm của tuổi bắt đầu CTN (egocentric) sang thế giói lấy "ta" (sociocentric) làm trung tâm của tuổi giữà và cuối CTN và bắt đầu điều úng xử bốc đồng. Bắt đầu cảm thấy thoải mái vói các mối quan hệ và các quyết định về mặt tình dục và sỏ thích. Các quan hệ cá nhân trỏ nên quan trọng hơn so với nhóm. Cỏi mỏ hơn khi đặt ra một vấn đề ứng xử riêng nào đó. Đầu óc (chủ nghĩa) lý tuỏng có thể dẫn tói những mâu thuẫn vói gia đình và những giói có uy quyền khác. Nhò được giải phóng, có hiểu biết hơn về những hậu quả các hành động của con người. Phần lớn đều có khả năng hiẻu được đầy đủ những lựa chọn phục vụ cho sức khỏe. Thuòng quan tâm tói việc bàn cãi có ý nghĩa về các mục tiêu của cuộc sống vì lý do đây là chức năng sơ cấp của giai đoạn này. Cuối tuổi CTN (từ 17 đến 21) là thòi kỳ thiết lập một bản sắc con ngiíòi (personal identity) vừa có các mối quan hệ riêng tư vừa có một chức năng xã hội. Cuối tuổi CTN nhìn nhận cuộc sống theo một quan điểm hưóng về xã hội nhiều hơn, là đặc trưng của tuổi trưởng thành. Lứa tuổi này có thể có lòng vị tha, và các xung đột vói gia đình và xã hội có thẻ tập trung vào các hệ luân lý thay vì những khúc mắc vị kỷ. Các gia đình có thể tạo thuận lợi cho tuổi CTN bằng cách tăng dần từng bưóc tính độc lập và các trách nhiệm. Những ngưòi CTN cần đuợc tôn trọng cá tính lẫn dựa vào gia đình vầ xã hội giúp cho sự phát triển bản sắc riêng và tài năng hợp lý. Các nhà lâm sàng phải hỗ trợ quá trình này bằng cách khuyến khích những ngưòi chưa thành niên đưa ra các mục tiêu của chính mình, giúp ngilòi CTN có bệnh mạn tính đảm đương thêm trách nhiệm tự chăm sóc sức khỏe cho bản thân, khuyến khích các bậc cha mẹ giảm dần vai trò của mình trong các xử lý lâm sàng. NHŨNG THAY Đổi TÂM LÝ KỂT h ợ p v ó l c á c DIỄN BIỂN DẠY THÌ. • Các hormon và ú n g xử. Nhũng thay đỏi úng xử đặc hiệu thấy đi kèm tuồi dạy thì và thòi điểm 50 xuất hiện của nó. Các androgen được thấy có dính líu đến quá trình này. Trong thòi gian tồc độ tăng chiều cao ở đỉnh điểm (các giai đoạn 3 đến 4Ì con trai có chiều hướng mâu thuẫn nhiều hơn vói ngưòi mẹ của minh, và khi các cậu con trai hoàn tắt tuổi dạy thì thì các bà mẹ có chiều hướng nhượng bộ các con trai nhiều hơn. Các cô gái cũng eó chiều hưóng xung đột vói mẹ nhiều hơn và giảm đi các tương tác vói người cha của minh. Các hoạt động khác đi kèm vói những thay đỏi nồng độ androgen gồm ứng xử tình dục khác giói. Các cậu con trai lúc tăng nồng độ testosterone cỏ chiều huóng khởi phát giao hợp tình dục và được báo cáo là thiếu kiên nhẫn, dễ kích thích và dễ nổi hung tính hơn, Tăng nồng độ androgen tuyến thượng thận tương quan với gia tăng hoạt động thủ dâm và hành vi tình dục khác giói ở các cô gái. ® Tlidẫ đ iểm c h ín ĩĩiuồẵ. Thời điểm dạy thì đi kèm hậu quả tâm lý và ứng xử. Chín muồi thể xác sớm ỏ con gái thấy đi kèm vói bắt mãn nhiều hơn với thân thê của mình, kém tự tin hơn, và nói chung là cảm thấy buồn, Những cô gái phát triẻn sổm cũng bị chúng bạn ít hỗ trợ hơn và có thê chắp nhận hội vói những cô cậu CTN lón tuổi hơn. Những cô gái phát triển sóm thì bắt đầu hành vi tình dục sóm hơn 5 0 vói các bạn cùng ỉớa, kinh qua một khủng hoảng giới tính ban đầu, thấy quan tâm nhiều hơn đến tính độc lập và việc đưa ra quýết định và có chiều huớng có nhiều vấn đề ứng xử hơn và ít quan tâm đến học tập hơn. Đối vói các cậu, chín muồi thẻ xác sóm cũng thấy kết hợp vói bắt đầu hoạt động tình dục sóm hơn, song chín muồi muộn ỏ con trai hình như thường thấy có các hậu quả tiêu cực về tâm lý. Con trai chín muồi muộn có chiều hướng có một quan niệm vè bản thân và hình ảnh thân thẻ tiêu cực và gia tăng tần số các khủng hoảng về bản sắc. C Á C TH A Y ĐỔI MÔI. TRƯỜNG. • M ôi talcing xã hội, Những thay đổi trong môi trường xã hội trong thập niên thứ hai có thể ảnh hưỏng đến tình trạng sức khỏe. Gia đình có chiều hướng giám sát ít hơn để cho được tự do nhiều hớn trong việc lựa chọn thòi gian tự do, thưòng tạo ra một cơ hội khiến ngưòi CTN dấn thân vào các hành động rủi ro. Nhà trưòng chuyển tù các lớp sơ học 51 mang tính hỗ trố sang các môi tnlòĩìg không mang tính cá nhân và khổng có tổ chức chặt chẽ của các trường trung học, cao học và cao đẳng. Các môi trường lao động thậm chí còn giám sát lỏng lẻo hơn và chỉ hướng dẫn nghè nghiệp cho người CTN thôi, Trong cuộc khủng hoảng kinh tế những năm 1990 ít có các chương trình giáo dưỡng ngưòi thanh niên sau khi ra trưòng thành thử tình trạng gia tăng nghèo khổ đã gây ảnh hưỏng tiêu cực đến sức khỏe trẻ em. • M ô ỉtn tô n g p h á p l u ậ t Pháp luật tại hầu hết các bang đòi hỏi phải có sự đồng ý của một bên cha hay mẹ cho việc chăm sóc sức khỏe các trẻ em dưói 18 tuổi. Nói chung, sự tham gia của các bậc cha mẹ không phải là một trở ngại cho việc cung cấp các dịch vụ y tế, song một số các vắn đề nhạy cảm về y tế (ví dụ hành vỉ tình dục hay ma túy) lại có thể ảnh hưỏog đến việc tiếp cận sự chăm sóc y tế cho tuổi CTN. Học thuyết thiếu niên thành thục (Mature Minor Doctrine), nói chung, cho phép những trẻ CTN tìm đến việc chăm sóc y tế một cách độc lập nếu chứng có khả năng hiểu được cái lợi và cái hại của việc điều trị được đè xuất và do vậy chúng tỏ ra đồng ý sau khi được giải thích. Nói chung, ít có rủi ro trong nghĩa vụ về pháp lý trong việc chăm sóc sức khỏe cho những thiếu niên ỉớn hơn (14 tuổi trở đi) nếu việc chăm sóc đó có lợi cho trẻ CTN hoặc đó là một việc khan cấp. Tại nhiều bang, các trẻ CTN có thẻ tìm kiếm việc chăm sóc mà không cần được phép cha mẹ nếu đó là một tình huống khẩn cấp hoặc nếu trì hoãn việc chữa trị có thẻ có hại cho sức khỏe. Những thiếu niên tự do (trẻ CTN sống xa nhà không còn chịu sự kiểm soát của cha mẹ nữa, thì tự túc về mặt kinh tế, được kết hôn hoặc là các thành viên của cơ quan quân đội) cũng có thể đồng ý về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân. MẮC BỆNH VÀ TỦ VONG. Quan niệm nói rằng tuổi CTN là thòi kỳ lành mạnh nhất trong cuộc đòi là căn cứ tính toán về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh mà không tính đến việc đánh giá chức năng vè tình trạng sức khỏe hoặc các hậu quả những hành vi khỏi đầu ở tuổi CTN đối vỏi tử vong và mắc bệnh tuồi trưỏng thành. • T ỷ lệ chết. Các tỷ lệ này thấp, song kẻ từ năm 1985 có một chiều hướng gia tăng trong tỷ lệ chết trẻ CTN và thanh niên. Tỷ lệ chết (trên 100.000) tăng, từ '28 lứa tuổi 10-11 đến 8 8 ỉứa tuổi 15-19, lên tói 115 .lứa tuổi 20-24. Phần .lán tử vong trẻ CTN ià đo bạo hành, nhắí ỉà tai nạn ô tô, giết ngưòi và tự sát. Năm 1988, các chấn thương chiếm phần lớn các trưdng hợp tử vong giũa 1 0 và 24 tuổi, và tỷ lệ chết ỏ nam gấp đôi nữ. Các nhóm chủng tộc khác nhau về nguyền nhân chết: nam ngưòi da đen lứa tuổi 15 đếo 19 cọ tỷ lệ phạm tội giết ngưòi nhiều gấp 5 lần và có kỳ vọng sống ngắn nhất trong tất cả các trẻ CTN. Ngược lại, trẻ CTN nam ngưòi da trắng có tỷ lệ tự sát và ciiết vì tai nạn ô tò cao hơn. Những chắn thương bất ngò chiếm hơn một nửa các trưòng hợp chết trong độ tuổi 20. Lái xe ẳu chiếm một nửa số tai nạn ỉàm chết ngưòi, nên những ngưòi lái xe CTN có tỷ lệ chết cao nhất đo tai nạn này. Rượu cũng có hệ lụy đến các chấn thương chết người khác như các tai nạn đo xe đạp, bơi thuyền, ván lưót và bơi lội. Tự sát gây 13 phần trăm các trường hợp chết lứa tuỏi 15 đến 24. Trê em nam ngưòi gốc châu Mỹ có tỷ lệ cao hơn và trẻ CTN ngưòi đẹn có tỷ lệ tự sát thấp hơn. Tỷ lệ'giết ngươi lứa tuổi 15 đến 24 chiếm 14 phần trăm các trưòng hợp tử vong. Tội giết ngưòi là nguyên nhân hàng đầu gây chết ngiíòi cho trẻ lớn CTN và ngưòi trưởng thành nam da đen, chiếm 40 phần trăm và 37 phần trăm các trường hợp chết. Những ngưòi CTN tại các vùng nghèo kho các đô thị đễ thành nạn nhân của tội giết ngươi hơn. Các bệnh tim mạch chiếm 1,4 đến 4,8 số trường hợp chết và các bệnh ung thu 3,1 đến 5,7 trên 100.000 ngưòi lứa tuổi 10 đến 24. © M ắc bệnh. Phần ỉón bệnh mắc phải trong tuộí CTN ỉà bắt nguồn từ nghiện ma túy, hoạt động tình dục và các tai nạn. Các nguyên nhân thêm vào gồm các vắn đề súc khỏe tâm thần và nhũng diễn biến đi kèm những thay đôi trong hệ xương và hệ sinh đục. , m H ệ xương. Sự phát triển mau lẹ các xương dài và các khóp đầu xương ỏ tuổi 2 1 thấy có ỉiên quan đến nhiều vắn đề chỉnh hình. Trật đầu xương đùi tníóc hết hay xảy ra vào lúc lón nhanh nưóc rút và hay gặp ỏ người béo phỉ nhiều hơn. Bệnh . Osgood-Schlatter (bệnh thoái hỏa xương-sụn lồi củ xương chày) và vẹo cột sống vô căn là các chứng bệnh của tuổi CTN, và ung thư nguồn gốc xương lên tói đỉnh điểm vào lúa tuồi CTN. Gẫy xương do chấn thương cũng hay gặp trong suốt lúa tuồi CTN. @Cáé vấn đề sinh sản của nữ. Các vấn đề này là một nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh ỏ các thiếu nữ. CÁC CHƯ KỲ KHÔNG PHÓNG NOÃN. Rối loạn kinh nguyệt (DƯB: Dysfunctional Uterine Bleeding) là hiện tượng phổ biến. DƯB tiên phát là do các chu kỳ không phóng noãn, ví dụ: các giao động nồng độ estrogen mà không xuất hiện LH mang tính đặc trưng và tiếp theo là không xuẩt hiện thể vàng, không sản xuất progesterone, và sự chín muồi nội mạc từ cung của một chu kỳ kinh chín muồi. Không có progesterone, lóp nội mạc tử cung dày lên và giòn khiến bong ra từng đợt không đều thường gây ra rong kinh hay kinh quá nhiều. Cần phân biệt vói có thai, rối ỉoạn đông máu và các chứng bệnh của âm đạo, cồ tử cung, tử cung và buồng trứng. Các chu kỳ không phóng noãn có thẻ tồn tại dai dẳng tói 5 năm sau kỳ kinh đầu tiên. ĐAƯ KINH. Đau kinh, cả sơ phát lẫn thứ phát, là điều than phiền chính của những ngưòi CTN đang hành kinh và là nguyên nhân chính khiến trẻ nghỉ học. Đau kinh sơ phát là do các cơn co cơ từ cung dưói sự kích thích của prostaglandin trong các chu kỳ phổng noãn. Đau kinh thứ cấp thấy kết hợp vói các nhiễm trùng tiêu khung, có thai trong tử cung và ngoài tử cung, vòng đặt trong tử cung, và các dị thưòng bẳm sinh. Đau kinh tiên phảt được điều trị bằng cách ngăn chặn sản xuất prostaglandin và/ hoặc ức chế phóng noãn. Nếu CÔ gái không đáp ứng vối các viên thuốc tránh thai và các thuốc ức chế protagỉandin thì cần được thăm khám thêm. • Các bệnh lây cftfcteg tình dục. (STD: Sexually transmitted diseases). Những ngưòi CTN đang tuổi hoạt động tình dục mạnh có tỷ lệ mắc các bệnh này cao nhất so vói bất cú ỉúa tuổi nào tại Hoa Kỳ. Các biến chứng gồm tân sinh nội biểu mô cổ tử cung, vô sinh, ung thư sinh dục, và AIDS. Vào tháng 9 ĩìăm 1992, có 912 ca AĨDS được chẩn đoán ỏ lứa tuổi 13 đến 19 và 9270 ca ỏ nhóm 20-24 tuổi. Mức độ bành trướng tỷ lệ HIV huyết thanh đương tính ỏ các trẻ CTN còn chưa rõ. Nếu STD được chẩn đoán thì nhà lâm sàng phải tiến hành thừ nghiệm sàng lọc các STD khác. 52 « Các. bệnh lây đưồng tình dục.' (STĐ: Sexually transmitted diseases). Những ngưòi CTN đang tuồi hoạt động tình dục mạnh có tỷ lệ mắc các bệnh này cao nhất so vói bất cú lứa tuồi nào tại Hoa Kỳ. Các biến chúng gồm tân sinh nội biêu mô cổ tử cung, vô sinh, ung thư sinh dục, và AIDS. Vào tháng 9 năm 1992, có 912 ca AIDS được chân đoán ỏ lứa tuổi 13 đến 19 và 9270 ca ở nhóm 20-24 tuổi. Mức độ bành tnióng tỷ lệ HĨV huyết thanh dtíớng tính ỏ các trẻ CTN còn chưa rõ. Nếu STD được chảo đoán thì nhà lâm sàng phải tiến hành thử nghiệm sàng lọc các STD khác. .• Các vấn'đẽ thuộc cổ quan sẫnh dục nam. Khối tinh hoàn và giãn ỊĩixL-mạch.thừng tinh có thẻ sò thấy rỗ ỏ tuổi dạy thì. Phần lớn các giãn tĩnh mạch thừng tinh'được phát hiện khi khám thưòng quy. Giải phẫu đẻ sửa chữa có thẻ được chỉ định nhằm tăng cưòng khả năng sinh sản và trong các tình huống sau đây: cảm giác khó chịu ở bộ .phận sinh dục, không sò thấy khối tinh hoàn, kết quả phân tích tinh trùng bất thường hoặc kết quả thử nghiệm không bình thường vói kích thích hormon làm phóng thích hormon. Ung thư tinh hoàn hiếm thấy ở tuổi CTN song hương dẫn thanh niên và tuổi CTN biết tự khám lấy tinh hoàn có thể giúp tăng khả hăng phát hiện sóm các u. CÁC HÀNH 'VI o i NGÙVHIỂM. • Bầng và lạm dpng ma túy. Việc írẻ CTN dùng các chất ma túy đã giảm đi ke từ những năm 1970. Năm 1991, chỉ có 29 phần trăm thanh niên các trường cao đẳng nói là có lạm dụng ma túy vào bất kể lúc nào. Các múc độ giảm dần việc sử dụng marifinana và cocaine đã được thấy là do ngày càng nhận thức được rõ hơn cái.hại' do các chất này gây ra. Mức sử dụng LSD và heroin trong các thanh niên cao đẳng vẫn giữ ỏ mức từ 9 phần trăm đến 1 phần trăm, và chỉ có 1,5 phần trăm sinh viên cao hộc báo cáo có dùng cocaíĩì. Tuy vậy, trong các sinh viên cao học, báo cáo năm 1991, có 88 phần trăm uống .rượu' và 63 phần trăm hứt thuốc lá, ít nhất trong 'một'dịp . nào đó. Những cuộc "nhậu"' (ít nhất' một lần trong hai tuần) được báo cáo là có trong 30 phần trăm trong số sinh viên cao học và 43 phần trăm học sinh trung học. Việc lạm dụng eác chất (rượu, thuốc lá, ma túy) ỏ túỏi CTN có những hậu quả tiêu cực đáng kẻ đối vói sức khỏe ngưòi lón. Con gái thưòĩig xuyên báo cáo là hút thuốc'lá' nhiều hơn con trai, trong khi con trai 'Uống , rượu nhiều hơn con gái. Chừng 18 phần trăm trẻ CTN khi ròi tníòng trung Ì1ỌC đã là những tay nghiện thuốc lá, 14. phần trăm sinh viên cao đẳng hút thuốc lá thường xuyên. Tỷ lệ hút'thuốc ỏ con trai thấp hơn có thể đo tăng việc sử dụng thuốc lá không phải đưối dạng hot, itoà đưói dang hít hoặc kẹo nhai. . Các cuộc điều tra có thể đánh gỉá chưa hết tỷ lệ đích thực sù dụng các chất (nói trên), song rỗ lè các kiẻu sử dụng ma túy thay đổi tùy từng vừng, theo tuổi, giói và chủng tộc. Việc sử dụng ma túy, nói. chung, gia tăng theo tuổi. Trẻ CTN người gốc châu Mỹ có tỷ lệ cao nhất hút thuốc lá, uống níỢu, và phần lón các thứ thuốc bị cấm, tiếp theo là những ngưòi da trắng gốc Tây Ban Nha, ngưòi Mỹ gốc Phi và ngưòi Mỹ gốc châu Á. • Nhãng chán thương không chủ tâm, Các chấn thương, nhất là các tai nạn do xe có động cơ chiếm hơn một nửa các trưòng hợp chết có tuổi CTN và nhập viện do chắn thương chiếm số ngày nhập viện nhiều nhất. Rượu, lái xe tốc độ cao, và hành.động liều ỉĩnh (thiếu thận trọng) đóng các vai trò quan trọng trong các chan thương này, và kề cả các chấn thương do xe máy,-ván4ruợt, bơi và đua thuyền. Trong các tai nạn này, nam thưdng nhiều gắp đôi, nữ. • H o ạ i ẩ ộ a g tìn h dục. Các trẻ CTN ngày nay bắt đầu hoạt động tình dục khác giói sớm hơn các thế'hệ trước đây. Ở tuổi .15, có 26 phần trăm 'thanh', thiếu niên nam và nữ ngưòi da trắng, 24 phần trăm nữ ngưòi da đen và 69 phần trăm nam ngưòi đa đen đã có kinh nghiệm giao hợp. Cấc tỷ lệ này gia tăng tói tuổi 19 lên tối 76 phầĩầ trăm nữ-da trắng,'85'.phần trăm nam da trắng, 83 phần trăm nữ da đen và 96 phầo trăm nam da đen. Các. thiếu' nữ-da trắng cho biết giao hợp nhiều hơn và có bạo tình nhiều hơn so vói các bạn da đeo cùng lứa tuổi. Các thiếu ĩĩũ CTN có kinh sóm hơn thi bắt .đầu giao, hợp sớm hơo SO; vói những thiếu' 'nữ hành .kinh muộn hơn. Những thanh'-thiếu nỉên nào bắt đầu hoạt động .tỉnh dục sóm cố chiều hưóĩig có nhiều hạn tình..-hơn và chắc'là dễ mắc các bệnh hoa liễu hơn và dễ mang bầu hơn. Việc dùng các biện pháp tránh thai trong tuổi CTN đang gia tăng, song chưa tói một nửa số 53 I CTN có hoạt động tình dục sử dụng bao cao sủ. Các báo cáo cho biết những thanh thiếu niên thực hiện giao hợp khác giói qua đưòng hậu mồn mà không có gì bảo vệ tăng từ 12 đến 26 phần trăm. Hiện chưa có các dữ liệu đáng tin cậy về tình dục đồng giới, song các tỷ ỉệ này xấp xỉ 5 đến 10 phần trăm. Các dữ liệu hồi cứu từ những ngưòi đàn ông có hoạt động tình dục đồng giói và khác giói chỉ ra rằng một nửa trong số đàn ông này bắt đầu có hành vi tình dục đồng giói ỏ tuổi 16. Các tỷ iệ sinh đẻ tổng quát giảm đi hơn một thập niên qua, song con số sinh đẻ ỏ các thiếu nữ không kết hôn đẫ gia tăng, và ưóc tính có tói 416,170 cuộc nạo thai ỏ tuổi này vào oăm 1988. Các bệnh lây truyền qua đưòng tình đục ỏ tuổi CTN có hoạt động tình đục thấy nhiều hơn bất cứ nhóm tuổi nào khác tạị Hoa Kỳ. • Tạ© ra nhiều nguy cd eảa filling hành vi cố n g u y cổ. Một hành vi có nguy cơ bắt đầu thấy tạo ra một khả năng lổn hơn khởi sự một hành vì có nguy cơ khác trong tương lai. Việc kết hợp ỉẹm dụng rượu vói tai nạn gây chấn thương đã được khẳng định. Các hoạt động khác dễ gây chấn thương gồm lái xe không thận trọng, và không chịu thắt dây đai và đội. mũ sắt. Bằng chứng hiển nhiên nhất của tình trạng đẻ ra nhiều nguy cơ ỉà lạm dụng các chấi kích thích (riíỢu, ma túy, thuốc ỉá...), hoạt động tình đục và hành vi phạm tội. Nguy cơ lóĩi đo bắt đầu hút thuốc ỉá, uống ■rượú và dùng cần Sã là vào tuổi 20 và dùng các chắt ■bị cấm ỉà vào tuổi 21. Những thanh niên nào trưóc đây đã không dùng các thứ này thì không chắc gì sau này sẽ dùng chúng. Vào thòi kỳ đầu và giữa tuổi CTM, dùng các chất ít kích thích ỉà điều báo sẽ đùng các chất mạnh hơn sau đó. Uống rượu trưóc khi dùng;, cần sa, và dùng cần sa trưóc khi dùng các thuốc bị cấm (gồm các thuốc tạo ra ảo giác, cocain, heroin, eác thuốc kích thích khổng được kê đơn, các thuốc an thần, thuốc trấn ao), ơ các thiếu nữ, hút thuốc lá ià điềm báo trưóc sẽ dùng các chất ma túy sau đó. Ảnh huỏng việc uống rUỢu và hút thuốc fá đối vối việc dùng cần sa sau đó không phụ thuộc tuổi tác. Trẻ CTN càng dùng cần sa sóm thì chắc ỉà sẽ dùng các thuốc bị cấm nhiều hơn. Dùng ma túy cũng tương quan vói hành vị phạm tội, vói hoạt động tình dục sơm và đùng các biện pháp tránh thai kém hiệu quả. NHỮNG VẨN BỀ TẰM LÝ. Chừng 10 phần trăm những trẻ CTN có cáe triệu chứng tâm iý khốn quẫn. Những vấn đề tâm lý bắt đầu ở thòi thơ ấu gồm lo hãi, và các chứng kinh hoàng, các rối loạn nhân cách, tâm thần phân liệt, tự sát và các chứng rối loạn ăn uống, Ba vấn đề thường gặp mà nguòi thầy thuốc phải quan tâm hàng đầu ỏ tuổi CTN là tự sát, trầm nhược và các vấn đề ăn uống. • T ự sá t. Tự sát ỉà nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử vong ỏ tuổi bắt đầu CTN (10 đến 14 tuỏi) và là nguyêỏ nhân thú hai ổ euối tuỏỉ CTN và thanh niên. Sự gia tăng nhiều nhất các tỷ ỉệ tự sát trong 20 năm qua là trong nam thanh thiếu niên 15 đến 24. Tự sát tường đối lì xảy ra trước tuổi dạy thỉ và gia tăng sau tuổi 16 mà thuòng xảy ra nhiều nhắt ở lứa tuổi 18 đến '24. Những thiếu niên và thanh niên ngưòi da trắng và gốc châu Mỹ có tỷ lệ tự sát cao nhất. Mối liên quan giữa nam giói và lạm dụng ma túy vói các rối hoạn hành vi có thẻ ảnh hưỏng đến ưu thế này. Cho mỗi lần tự sát hoàn tắt thì có thể có tói 50 đến 120 lần có ý định tự sát vói ưu thế ỉà nữ. Những khác biệt về các phương pháp có thể !à do các khác biệt về giói giữa các iần tự sát chết người và có ý định tự sát. Các phương pháp tự sát làm chết ngiíòi gồm súng, treo cỏ và ngã từ trên cao. Uống thuốc, ít khi làm chết người, là phương pháp được trẻ CTN thưòng dùng nhất vói ý định tự sát. N guyên nhân tự sế t. Các yếu tố thường gặp dẫn tói tự sáí ô tuổi CTN gồm một tiền sử tự sát trong các thành viên trong gia đình, lạm đụng rượu và ma túy, các rối loạn hành'vi, các chúng trầm cảm, các trạng thái ỉo hãi, và biết một người nào đó đã tự sát hoặc có ý đinh tự sát. Các yếu tố thúc đảy là stress cấp diễn, rắc rối với pháp luật, rắc rối ỏ lóp học như lừa đảo hoặc đang trốn học, lạm dụng má túy, có bầu hoặc sớ có bầu, ưu bệnh, cô lập về mặt xã hội và lo hãi. Ở một số thiếu nữ, tính cầu loàn và lo hãi về thành tựu học tập (trí ỉực vốn ỏ mức trung bình) hoặc có thay đổi môi trường có thẻ lại là nguyên nhân đáng kể. Nhiều nạn nhân tự sát đã bị. trúng độc lúc chết. Nhận b iết trồ CTN có nguy co tự lá t . Việc 54 nhận biết trẻ CTN có nguy cơ tự sát hay trầm cảm ỉà một điều khó khăn. Yếu tố tâm lý sâu xa và thưòng gặp nhắt nơi những trẻ CTN có ý định tự sát là trầm cầm, biểu hiện bằng các ý nghĩ mất hy vọng, mất lòng tự trọng, tuyệt vọng và những phiền muộn thẻ xác. Ỏ trẻ CTN nhỏ tuổi, những biểu hiện được gọi là trầm cảm của các vắn đề học trò và hành vi bột phát (manh động) có thể bao gồm cả các vấn đề phạm tội. Trẻ CTN nhỏ tuổi cũng có thể có khó khăn trong việc mô tả đặc điểm các cảm nghĩ của mình, ơ trẻ ỉón, lạm dụng ma túy thì phỏ biến hơn. Những trẻ CTN bị chắn thương cần được hỏi về nguyên nhân gây chấn thương để loại trù hành vi tự sát. Nhũng trẻ CTN có một tiền sử gia đình tự sát, một tiền sử các rối loạn tâm lý hoặc một hành động tự sát mói đây cầrì được tiến hành sàng lọc nguy cơ tự sát. Một trẻ CTN trầm cảm đang suy ngẫm về tự sát thuòng mong muốn có cơ hội bộc lộ nhũng ý nghĩ của mình. Một khi đã nhận dạng được đứa trẻ CTN có ý định tự sát rồi thì cần đánh giá đầy đủ vấn đề. Phải tìm hiểu sâu rộng về đứa trẻ, về gia đình và hỏi han cùng lúc cả gia đình lẫn đứa trẻ. Cha mẹ hoặc những ngưòi bảo vệ đứa trẻ phải được thông tin ngay lập tức về hành vi tự sát. Giữ kín không phải là điều quan trọng đứng trước một nguy cơ tụ sát. Có chủ tấm tụ sát cũng quan trọng không kém khả năng ỉàm chết ngưòi của phương pháp tự sát. Nhiều trẻ CTN không hiểu biết gì mấy về khả năng iàm chết ngưòi. Việc hỏi han phải 'tập trung vào các trạng thái rối loạn tâm thần trong gia đình, vào tiền sử các vấn đè rắc rối tâm. lý nổi đứa trẻ, về lạm dụng tình dục, và hành vi tình dục kẻ cả tình dục cùng giói, là vì những cô cậy CTN luyến ái đồng'giói thấy có nhiều nguy cổ tự sát hơn. Tất cả các cô cậu CTN có hành vi tự sát đều cần được một thày thuốc tâm. thần thăm khám càng sóra càng tốt. Trọng các tình huống khần cấp, ngưòỉ thày thuốc phải quyết định xem điều trị nội trú hay lìgoặi trú là thích hộp. Nếu cần điều trị ngay tức khắc thì nên tìm thầy thuốc tâm thần đếĩì sau khi người bệnh được. Ổn-định bằng điều tộ nội' khoa. Sau..khi nạn nhân được điều trị nội khoa ổn định rồi, nhà lâm .sàng''phải quyết định xem nạo nhân, còn■ đang ỏ trong tình trạng nguy cò tự sát không. Một số các chương'trình khuyến nghị nên cho nhập viện tắt cả các trẻ CTN đã toan tự sát, và ngưòi ta khuyên bao giò cũng phải cho nhập viện các tình huống sau: (1) những ngiíòi vẫn còn chủ tâm tự sát; (2 ) 'những người trước đây đã có hành động toan tự sát; (3) tất cả nam giới; (4) tắt cả những ngưòi trầm cảm nặng; (5) những người đang bị khốn đốn vì lạm dụng ma túy; (6) những ĩầgưòi đã toan tự sát bằng các phương pháp làm chết ngươi (ví dụ: súng lục, thắt cỏ hoặc nhảy từ trên cao) và (7) những người không có môi tniòíìg hỗ trợ tại nhà hoặc tại bệnh viện. Khi nạn nhân được ra viện, ngưòi thày thuốc lâm sàng cần giám sát sự tuân thủ chương trình điều trị tâm thần và hỏi xem trong gia đình có còn sẵn súng lục hay không. Những nạn nhân CTN lâm vào tình trạng tram cảm và có hành động tự sát thì khó nhập cuộc các chương trình điều trị nên việc theo dõi của ngiíòi thày thuốc chăm sóc ban đâu ià cách tốt nhất để giám sát sự phục tùng điều trị. Nếu ngưòi CTN không chịu đúng hẹn thì thày thuốc phải gọi điện thoại và hẹn thăm lại. 9 T rầ m nhtíổc. Trầm nhược là nét phổ biến nhất ở những đối tượng toan tự sát. Tỷ lệ trâm nhược nặng ỏ tuổi CTN là íừ 4 đến 6 phần trăm vối xu thế nữ hơi nhiều hổn nam. Tiêu chuan chẩn đoán trâm nhược dùng cho tuồi CTN cũng giống như đối vói người lón (bảng 6-5) và bao gồm nhũng thay đoi trong tính khí và các mối quan hệ, trong chức năng nhận thức và hoạt động thề xác. Những biẻu hiện tương đương vói trầm cảm ỏ tuổi CTN gồm ưu bệnh, lạm dụng ma túy, bê trễ việc học tập, các rắc rối vói pháp luật và những xung độl căng thẳng trong gia đình. Bẩng 6-5. Tiêu chuẩn chẩn đ o án trầm cảm (DSM-III-R). l.Tính khí trầm nhược hoặc dễ bị kích Ihích .2.Gíảm hứng thú hoặc thoải mái . . 3-Sót cân hoặc tăng cân 4.Mắt ngủ hoặc ngủ quá nhiều 5.Náo động'hoặc trì trệ tâm thần vận động' 6.Mệt mòi hoặc-mất sinh lực. ' 7.Có ý oghĩ mình là kẻ chẳng.ra gì hoặc mặc cảm tội lỗi. 8.Giảm. lập trung chứ ý hoặc không đứt khoát 9.CÓ những ý nghĩ về cái chết, hình thành ý tưỏng tự sát>hoặc định tự sát. 55 Oìẳỉì đoán chỉ cần triệu chứng 1 hoặc 2 và ít Ỉìỉiấl phải có 4 triệu chống khác kéo dài trong một ĩhdỉ kỳ 2 tuần lễ. CÁC Rối LOẠN Ầ u . Các rối loạn ăn' thilòiìg Mìỏi sự ỏ những trẻ CTN sau dạy thì, và nhŨĐg trẻ CTM có thể thỏa mấĩì các tiêu chuẩn DSM-IIỈ-R về ctoáe ẫo đo tâm ẵý hoặc cMu ăn do tâm lý trước khi kết thúc dậy thì. Những Irẻ CTH có rối loạn ăn ỏ thòi kỳ tiền lâm sàng có thẻ ran được điều tĩị như các íníòng hợp đã có biẻu hiện rô. Các đấu hiệu báo tníóe được liệt kê trong hảng 6 - 6 và bao gồm các vắn đề quan trọng về hình m h than the khó có được tự chủ khỏi gia đình, đầu oc can toan và có tiền sử gia đình về rối loạn ăn Ke beo phì. Bảng 8-6. €ẩ;© dtfu iiiậii khả d ĩ báo truóc chần in hoặc lìắu i n t i m lf. CHÁN ĂN TÂM LÝ HÁU ĂN TÂM LÝ ■ CÁCH ĂN VÀ CÁC HÀMH VI LIÊN QƯAM Lượng caio ăn vào < lOOKcal/ngày Ăn iiốDg la bù >2 lần/tuần Tính toán calo Ăn đtíộe sử dụog là chiến lược ứng phó Phủ nhận các tín hiệu đôỉ Ăn kiêng Hoạt độog thẻ lực cực đoan Cảm thấy mất kiềm chế ăn Ăn kiêng Thưòng bỗ ăn Có ý lìglìĩ bị thức ăn kiềm chế ■ . Thuồng thèm ăn của ngọt, tinh bột Tránh hoặc tích trí! thực' phẩm Thường có các ý nghĩ về thực pliảm Thực phẩm nMa thầy đưdc xem là tố hay xấu Có cảm giác íộì lỗi sau khi ăn, ăn vụng. Thưòng bỏ ăn Dàng ữmốc xổ Hay bị ám ảnh về thực phẩm Thtiồng xuyên nống rượu Ãn vào-nhiều calo. HÌNH ẢNH THÂN THỂ VÀ THỎA MẪN NGOẠI HÌNH. ■ Xáo trộn về hình ảnh' ỉhâo thẻ Có; trình trạng béo phì hiện nay hoặc trước đây Sd tăng trọng lượng Sở lãng trọng lượng Tăĩìg trọng ItíỢeg quá m ềc tnlóc đây Quá quan lâm đến thể trọng/ngoại hình Phấn đấu cho lầgtlòl gầý đi ■ NgUÒỈ gầy là mục tiêu phấn đấu . Mong .muổn chỉ đạt 85% thề trọog Mục tiêu trọng lượng phi hiện thực ' -TịNH TRẠNG sứ c'K H Ỏ E . Vô idDh (3 ỉbáng. không'hàiih kinh) Ngưoi bự ra/buồn nốn/đau' bụng Ngtfòi''bự'ra/bụồĐ. ĐÔỌ -' Ta bon Không c h p được lạiìh Tlie.trọng giao động-luôn Táo bốn Kkứì kầũĩìg đều (21 ngày hoặc 45 ngày) Thể trọng 85% mong muốn HOẠT ĐỘNG CÁ NHẮN. 56 Chậm phát triẻn tâm lý-tình dục Tình cảm trầm nhược Trở ngại trong cá tính hóa Tự nhận bản sắc tiêu cực Đầu óc cầu toàn Cách ứng phó nghèo nàn vói các sự kiện trong cuộc sống Gần đây xa lánh bạn bè CÁC ẢNH HƯỞNG MÔI.TRƯƠNG. Gia đình quá dính líu vói nhau Tiểu sử gia đình béo phì, rối loạn ăn hoặc quá quan tâm đến trọng lượng ít có bạn thân Có nhiều hoài bão đạt thành tựu cao Tham gia trong hoạt động quan tâm đến ngoại hình Dựa theo Adams LB. Shafer MA. Trong khi các kiểu ăn uống ỏ ĩihiều trẻ CTN tỏ ra không bình thưòng và các cô. thường cảm thấy không hài lòng về thể trọng và ngoại hình của mình và một số sợ lên cân, thì những ý nghĩ và những nỗi lo SỢ' này là cực đoan ở ngưòi CTN có một rối loạn ăn. © C h á n á n tâ m lý. Chán ăn hiện nay có dính líu tói chừng 1 phần trăm các cô gái ngưòi da trẳng từ 14 đến 24 tuổi (bảng 6 -6 ), thường rơi vào các gia đình từ trung lưu tói thượng lưiL Chứng chán ăn này cũng thấy xuất hiện ỏ nhũng người Mỹ gốc châu Á, Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha và người Mỹ bản địa. Chừng 5 tói 10 phần trăm là các cậu, song chứng này ỏ các cậu.có thê nặng hơn và có kèm các rối loạn giói tính. Chứng chán ăn thưòng bắt đầu một thòi giao ngắn sau khi kết thúc dạy thì, song một số các cô xuất hiện chứng này sau khi tốt nghiệp bậc trung học phổ thông khi bước chân vào trưòng cao đẳng hay đi làm. Nguyên do thì không rõ. Một số cô cậu thấy bắt đầu khi bẻo lên vói dạy thì và được bố mẹ và bạn bè để ý- tới. Những hoạt đỘDg không bình thường của vùng dưói đồi có thẻ xuất hiện trưóc khi sụt cân; có tói .40 phần trăm các cô cố chứng chán ăn do tâm lý, thấy vô kinh thứ phát tníóc khi sút cân. Các rối loạn tâm lý bao gồm lòng tụ trọng bị hạ thắp, lo hãi tăng lên và^có những hiểu biết lệch Tình cảm trầm nhược Tự nhận bản sắc âm tính Dầu óc cầu toán ứng phó nghèo nàn vói cuộc sống Gần đây xa lánh bạn bè Lạm dụng ma túy/hoạt động tình dục sớm Gia đình lộn xộn hoặc không gắn bó Tiền sử gia đình béo phì, rối loạn ăn, quan tâm đến ngoại hình . Nhiều hoài bão đạt thành tựu cao Tham gia hoạt động quan tâm đến ngoại hình lạc. Nói chung, các cô thương có đầu óc cầu toàn, muốn đạt thành tựu cao. Các bệnh tâm thần đi kèm gồm trầm nhược và các rối loạn cảm xúc khác. Gác gia đình cố chiều hưóng quá "dính líu" vói nhau: che chỏ quá mức, máy móc và ít có năng lực giải tỏa các xung đột. Một số nhóm có nguy cơ là các vũ nữ balê và các vận động viên thể thao. Những gì phát hiện được tùy theo mức độ và phương pháp nhịn đói. Phải đo trọng lượng khi cỏi hết quần áo và chỉ mặc một chiếc áo dài không thôi. Các thử ogằiệm labô, nói chung, là không giúp ích gì ngóại trừ khi có nôn nặng có thể gây hạ kali-máu và nhiễm kiềm chuyẻn hóa. Nếu có kèm mất kinh thì các nồng độ LH và FSH ỉà ở mức tiền dạy thì và nồng độ estradiol huyết thanh thường là thắp. <3 các cậu, nồng độ testosterone huyết thanh ở mức thấp. Các nồng độ triiodothyronine đều thấp, và nồng độ cortisol, endorphin và cholesterol cao đồng thòi tăng các lipoprotein tỷ trọng cao. Khi luyện tập căng thẳng ghi điện tim thấy đoạn S-T chênh xuống và quãng QT dài ra. Những phát hiện này cũng thấy kết hợp vói nhịp nhanh thất ỏ nguòi lớn có chản ăn tâm lý. Điều trị CQ kết quả nếu chân đoáii sóm và thiết lập được một chế độ điều trị toàn diện bằng thuốc men tâm lý. Tỷ lệ từ vong là từ 2 đến 10 phần trăm trong 1 0 năm sail chan đoán. Điều trị tích cực 57 sóm tỏ ra cải thiện được tiên iượng. • Háu ăn tâm lý. Háu ăn tâm lý được chản đoán dựa vào các tiêu chuẩn liệt kê trong bảng 6-7. Bảng 6-7. Tiêu chuẩn ch ẩn đoán hầu ẽn tầm iý ỉheo DSM-ỈIi-R A.Những đợt hồi quy ăn nhậu ỉu bù (tiêu thụ nhanh một lượng ión thực phẩm trong một thòi kỳ bệnh) B.Một cảm giác không kiềm chế nổi sự thèm khát trong bữa nhậu C.Con ngưòi luôn tự gây nôn, dùng các thuốc nhuận tràng hoặc các thuốc iợi tiểu, ăn khem hoặc ăn chay, hoặc luyện tập tích cực đẻ đề phòng tăng cân. D.CÓ từng đợt một hoặc hai bữa nhậu trung bình mỗi tuần, ít nhắt trong 3 tháng. E.Luôn luôn lo lắng về thẻ trọng và ngoại hình Tỷ ỉệ chừng 2 đến 5 phần trăm trong số các cô và 1 phân trăm trong số các cậu. Từng cá nhân có thể vừa chán ăn vừa háu ăn đồng thòi hoặc luân phiên giữa hai hội chứng. Nguyên nhân thì không rõ. Những cô cậu nào bị nhẹ thì có thẻ vẫn sinh hoạt bình thưòng còn những cô cậu khác thì bất lực vì ăn nhậu liên miên, uống thuốc xổ, định tự sát và lạm đụng ma túy. Điển hình là một cô giữa hay cuối tuổi CTN bắt đầu có hành vi háu ăn để làm sụt cân- Những lòi than phiền là mệt mỏi, người bự ra, hoặc kinh nguyệt khổng đều, và xo mũi hoặc giọng khàn khàn vì nôn. Phần ỉớn không thấy ghi nhận dùng thuốc xổ hay ăn nhậu trừ phihỏi cặn kẽ. Những phát hiện ngoại hình gồm: hai bên tuyến mang tai bạntvra và có vết chai hay sẹo trên mu bàn tay vì đã gãy nôn. Men răng có thể bị tiêu đi vì bản chất acid của dịch nôn. Viêm thực quản do phản xạ, viêm phổi do hít, và các dị thường điện tim do hạ kaỉi-máú cỏ thể xảy ra. Dùng xỉrô ipeca gây nôn cũng, có thể gây nhiễm độc tim. Có lẽ có tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa và tăng hoạt độ men amylaza trong huyết thanh. Klìi đã có chẩn đoán thì phải giải quyết hậu quả của ăn nhậu và dùng thuốc xo trưóc khi xử lý căn nguyên tâm ỉý - có thể phải dùng cả thuốc nữa. 58 THẦM KHÁM LÂM SÀNG NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN. PHỔNG VẨN BAN Đ ầu . Thiết lập một quan hệ hpu hiệu thày thuốc, bệnh nhấn với ngưòi CTN là một nhiệm vụ chẳng đễ dàng đối với ngưòi thày thuốc vốn chủ yếu hành nghề vói các bệnh nhân người lớn. Một cuộc phỏng vấn tạm thòi (ban đầu) đối vói người CTN và gia đình sẽ giúp xác định được mối quan hệ giữa ngưòi thày thuốc vói người đang có vấn đề. Các phạm vi cần được nhấn mạnh gồm sự cần thiết ngưòi thày thuốc phải phỏng vấn và thăm khám riêng người CTN và sự cần thiết cho thân chủ là tụ đặt ra các câu hỏi kẻ cả đưa ra các cuộc hẹn. Ta sẽ bàn tói tuổi CTN bình thường và sự cần thiết tiếp tục phải đưa ra các quyết định vói sự hướng dẫn và hỗ trợ của gia đình ra sao. Các cơ chế chi trả và trách nhiệm tiền thù lao cũng cần được làm rõ. Trong cuộc phỏng vấn này, người thày thuốc phải hỏi rõ về nơi chăm sóc sức khỏe trưóc đây cho người CTN và đòi hỏi phải đưộc tiếp xúc vói ngiíòi thày thuốc trưóc đó. LÒNG TIN CAN. Điều cơ bản đôi vói bất cứ mối quan hệ bác sĩ - ngưòi bệnh nào cũng phải ỉà lòng tin can. Hết thảy mọi cô cậu CTN cần được phép bàn về tất cả mọi vấn đề vói người thày thuốc một cách cởi mở, thành thực và có ỉòng tin cẩn, và người thày thuốc phải đưa ra sự đảm hảo giữ bí mật mọi nội đung thông tin. Trước khi đặt ra các câu hỏi về hành vi tình dục hoặc việc dùng các chắt kích thích thì nên nhấn mạnh một lân ĩiữa tính hí mật của các câu hỏi. Vói các hành vi có tính đe đọa mạng sống hay các bệnh tật (ví dụ: hành vi tự sát hoặc xử lý bệnh mạn tính), thì ngiíòi"thàv thuốc có quyền -hôi thêm một nguòi thân, ngưòi làm nhiệm vụ bảo vệ hoặc một ngưòi ỉơn.đóog vai trò hỗ trợ đặng giúp vào việc xử lý. THO THẬP TIÊU s ử . Việc hỏi tiền sử phải dựa theo hướng đẫn về các giai đoạn phát triển của tuổi CTN (bảng 6-4). Ngưòi CTN có thể không bộc lộ mối quan tâm hàng đầu của mình chừng nào chưa thiết lập được một quan'hệ có sự tin cản và đứỢc đảm bảo. Nôn tiến hành một cách sàng lọc tổng quát các ứng xử có ảnh hưỏng quan trọng và phương hại đến sức khỏe tuổi CTN ke cả hoạt động tình dục, dùng các chất kích thích, dùng phương .tiện đi lại, trầm cảm và cáe biếu'hiện.tương tự và những đổi thay trong chế độ ăn có khả năng ảnh huỏng đến chứng rối loạn ăn. Ptiân biệt cho được ranh giới giữa các hành vi gây nguy cơ chỉ lầ nhất thòi, mặc dầu thậm chí nguy hiẻm nữa, vói các hành vi thực sự bệnh hoạn, là một thử thách không nhỏ. Sự xéí đoán này đòi hỏi phải đánh giá các hậu quả của hành vi gẳy nguy cơ đối vói tình trạng súc khỏe và đánh giá động cơ dấn thân vầo các hành vỉ đó và phải quyết định xem liệu sự phát triển, nhân cách bình thưòng có bị too hại hay không. Hình 6-3 tóm lược các yếu tố tâm - sinh lý - xã hội vói các yếu tố môi trưòng có khả năng làm tăng nguy cơ phát sinh các hành vi rủi ro. Giói nam, các thái độ tích cực trưóc cấc hành vi gây rủi ro, thiếu sự giám sát cùa cha mẹ, tiếp xúc vói bạn bè đang dấn thân vào hành vi và nhiều lần phải thay đỏi lóp học, là những yếu tố kết hợp làm tăng chiều hưóng đẫn tói các hành vi nguy cơ. Ngưòi thày phải hỏi thật rõ về các úng xử cá nhân, tần số và cưòng độ của chúng. Một hành vi thôi có thẻ cũng đã là dấu hiệu báo động một hành vi khác có nguy cơ. Chẳng hạn, sóm lạm- dụng ma túy cố tương quan vói hoạt động tình dục sơm. Thường thì, các cô cậu CTN không muốn thỏ lộ hành vi hiện thòi của mình nên ngưòi thày thuốc có thẻ hỏi về hành vi nói chung có khả năng gây nguy cơ của các bạn cùng trang lứa. Các dấu hiệu thực Hình 6-3. Các vểu tố chính trọng hiữih vi ngụv cơ. thể đi kèm các hành vi có nguy cơ tương tụ các dấu hiệu và triệu chúng ỏ người ỉdn, song hậu quả về mặt ứng xử của các hành vi gây nguy cơ có thẻ nặng nề hơn đối vói người CTN, kể cả các xung đột gia đình nhiều hơn, học tập bê trễ, các quan hệ trang lúa và các hoạt động dại dột và những thay đỏi trong các hoạt động ngoại khóa. Tiền sử tiêm chủng cần được xét duyệt lại. Các cô cậu'trưóc đây đã được tiêm chủng mă chưa tiêm chủng đầy đủ nhiều đổt trước 5 tuổi thì cần được tiêm vacđĩì sỏi lần thứ hai. Đợt tiêm chủng này có thể là chỉ riêng vói bệnh sởi hoặc kết hộp sỏi, quai bị, rubêon. Các cô cậu nào chưa được tiêm chủng bao giò cả và các cô cậu không rõ đã được tiêm chủng hay chưa thì cần được tiêm loạt 3 mũi vaccin uốn ván - bạch hầu hoặc uống vaccin bại liệt và ỉoạt hai mũi vaccỉn sỏi - quai bị - rubẽon. Nên tiêm vaccin viêm gan B cho các cô cậu CTN đang có hoạt động tình dục. . Việc thăm khám thực the và tiến hành thử nghiệm labô phải xuất phát từ những điều than phiền nói chung và dấu hiệu thực thể đi kèm của các hành vi ■ nguy cơ. (Theo Ỉmiỉi và Millstein). 59 PHẦN MỘT CÁC BỆNH miỄrn TRÙMG Mục 1. Những vấn đề cơ bản trong bệnh nhiễm trùng 7. MỞ ĐẦU CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG: CÁC c ơ CHẼ SINH BỆNH VÀ ĐÁP ỨNG. CỦA VẬT CHỦ PHẠH VI CÁC BỆNH" NHIỄM mÙMQ. Các bệnh nhiễm trùng tràn ngập đòi sống con ngưòi. Những vụ dịch hạch qui mô lón, đã từng được ghi lại trong lịch sử, trong y văn cùng những tập quán xã hội và vệ sinh cá nhân. Nhiều thế kỷ tnlóc đây, có biết bao thành phố đã bị tàn phá bởi bệnh dịch hạch, biết bao -người dân mặt rỗ vì bệnh đậu mùa, và cả những đạo quân bị thắt trận do bệnh tả và bệnh xoắn khuản. May mắn thay một thế kỷ tiến bộ trong y học và y tế cộng đồng đã làm giảm hẳn nguy cơ phần ỉón các bệnh nhiễm trùng. Kết quả là trẻ em sống trong thế giói hiện đại không còn sợ bệnh bạch hầu, uốn ván, bại ỉiệt hoặc ho gà nữa. Bệnh đậu mùa đã hoàn toàn bị xóa sổ. Việc khống chế muỗi đã biến các vụ dịch sốt rét và sốt vàng thành những bệnh lưu hành tại một số địa phương ỏ Hoa Kỳ, còn việc xử lý các chất thải của ngiíòi (phân, rác...) đã làm giảm tần số các bệnh nhiễm trùng đường ruột do vi khuản và giun sán. Điều không may là nhiều kẻ thù cũ vẫn đang còn chung sống vói chúng ta: sốt rét, thương hàn, lao và những bệnh nhiễm trùng khác vẫn còn chiếm ưu thế tại các quốc gia đang phát triển, là nơi chúng tiếp tục ngăn cản các nỗ lực phát triển nông nghiệp và kinh tế. Các bệnh ỉãy qua đưòng tình dục, như bệnh do 'Vi;'khuẩn chlamydia hay lậu cầu chẳng hạn, đạng lan tràn trong phần lớn các đô thị hiện đại. Phế cầu đôi khi vẫn còn là "ngưòì bạn của ông già”. Một số các thành tựu kỹ thuật lại đã gây ra những hậu quả cho chính mình; nhũng kỹ thuật tối tân nhất đã làm phát sinh tính nhòn kháng sinh trong các vi khuẩn. Về phường diện này, các bệnh viện đã là nơi nuôi dưỡng các chủng tụ cầu và trực khuẩn mủ xanh, là những chủng ngày càng không đáp ứng vói các kháng sinh sẵn có. Các gia cầm và gia súc được nuôi bằng các chất kháng khuẳn, vì mục đích thương mại, hiện nay đang trở thành các ỏ chứa Salmonella kháng lại nhiều khầBg sinh đã làm phát sinh nhiều địch bệnh ở ngưòi. Cả /ký', sinh vật falciparum lẫn loài muỗi là vectơ truyền bệnh eủa nố đều đã nhòn . vói các thuốc chống sốt rẻt và các thuốc diệí muỗi trưóc đây vốn có hiệu lực. . ' Tương tự, sự tiến bộ trong y học của chúng ta đã tạo ra những chỗ thích hợp, không chủ tâm, khiến các vi khuẩn trước đây ít có khả năng gây bệnh nay trò nên tai hại. Những người bệnh được ghép các phủ tạng hay ngưòi bệnh ung thư đang được điều trị bằng các 60 thuốc gây độc tế bào làm giảm sức đề kháng của vật chủ đồng thòi lại được dùng kháng sinh diệt các vi khuẩn gây bệnh thông thưòng. Những người bệnh này đã trở thành miếng đất màu mỡ cho những chủng vi khuần và nấm gây bệnh trưóc đây vốn ít gặp. Việc dùng các cấu trúc bằng kim loại hay bằng chất dẻo đưa vào cơ thể đã tạo ra một môi tníòng sinh thái vi khuẩn thuận lợi cho bệnh nhiễm trùng do chủng tụ cầu có.phản ứng coagulaza âm tính và các chủng dạng bạch hầu trưóc đây vốn "không sinh bệnh" gây ra. Nếu nhu các thủ đoạn mà các vi khuần cũ đã học được không đến nỗi gây lo ngại thì chính các tác nhân gây bệnh mói được khám phá thập kỷ vừa qua mói là kẻ thù đáng sỢ hơn cả. Đứng hàng đầu trong số này là virus gây thiếu hụt miễn dịch ỏ ngưòi (HIV - Human Immunodeficiency virus), nguyên nhân của hội chứng thiếu hụt miễn dịch mắc phải (AIDS). Sự tàn phá khả năng miễn dịch do virus này gây ra, đến lượt mình, đã cung cấp các bệnh cảnh lâm sàng phong phú và các công trình nghiên cứu ưu tiên về cấc tác nhân gây bệnh cơ hội vốn tnióc đây được xem thưòng. Tương tự, ngưòi ta đã mô tả thực thẻ lâm sàng bệnh Lyme và táo nhân gây bệnh của nó, mang tên xoắn khuẳn Borrelỉa burgdorferi, có những biểu hiện đặc tníng^*). Virus nhỏ (parvovirus) ở ngưòi và virus herpes ỏ ngilòi typó đã được xem ỉặ nguyên nhân của ban đỏ truyền nhiễm và ban đỏ xuất hiện bất thần (erythema subitum), cả haỉ bệnh này trưóc đây được gọi là ngoại ban có sốt vô căn tuỏi còn bú. Thậm chí các bệnh loét (loét dạ dày, tá tràng) cũng đUỢc chúng minh là do vi khuẩn gây ra, mang tên Campylobacter pylori). Nhu cầu của tất cả những cán bộ thực hành làm nhiệm chăm sóc sức khỏe phải nghiên cứu bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng không hề thay đổi trong thế kỷ này của tiến bộ y học. Thực sự, việc nghiên cứu y học cho đến nay chủ yếu vẫn là nghiên cứu các bệnh nhiễm trùng. Cũng đúng là muốn hiểu biet nhiễm trùng tníóc hết ta phải hiểu các vị khuẩn tương tác nhu thế nào vói các vặt chủ của chúng là con ngưòi. CẤC YỂU T ổ VI KHUẨN. Bệnh nhiễm trùng xảy ra khi một vi sinh gây bệnh gây ra các dấu hiệu và triệu chứng viêm hoặc gây rối loạn chức năng cờ quan. Điều này có thẻ do nhiễm trùng gây ra, khi tác nhân bệnh cSk sinh sản trong vật chủ, hoặc do vật chủ bị nhiễm các độc tố tế bào do một vi sinh không gây nhiễm trùng tạo ra. Nhiều bệnh nhiễm trùng mang tính chất tiền lâm sàng, không gây ra các biêu hiện thông thưòng của bệnh. Dẫu nhiễm trùng có biểu hiện lâm sàng hay không thì kết quả vẫn là ( 1 ) tác nhân gây nhiễm trùng bị tiêu diệt (khỏi bệnh), (2) nhiễm trùng mạn tính, (3) bài xuất dai dẳng tác nhân gây bệnh (trạng thái mang mầm bệnh), hoặc (4) ẳn tàng mầm bệnh bên trong các mô tế bào của vật chủ. Có đủ loại đông đặc các virus, vi khuản, động vật nguyên sinh, nấm, giun sán và các động vật tiết túc đã được chúng minh là gây bệnh cho nguôi - khả năng một vi sinh gây bệnh đặc hiệu nào đó gây bệnh tùy thuộc tác động qua lại giữa tiềm năng gây bệnh nội tại của nó, hoặc tính độc hại, vói các biện pháp phòng vệ được vật chủ sử dụng nhằm kìm chân và vô hiệu hóa mối đe dọa nhiễm trùng (hình 7-1). Tính độc hại của một tác nhân gây bệnli là một thuật ngữ có ý nghĩa tương đối; nhiều vi sinh có tính độc hại thấp ỏ mức bình thường lại có thể gây ra bệnh nặng cho các vật chủ có tính miễn dịch đã bị tổn hậi. Các vi sinh này được gọi là các tác nhân gây bệnh cớ hội. Các yếu tố của tính độc hại là những đặc điểm của vi sinh giúp nó cư trú, sinh sản, xâm nhập và hủy hoại các mô tế bào của vật chủ. Trong một số trường hợp, thương tổn mô tế bào là do tác dụng của cầ một khối tích tụ các ký sinh vật hoặc do các đáp úng "bồng bột" của vật chủ gấy ra. Cả một loạt các sự kiện tương đối giống nhau buộc phải diễn ra trước khi một vi khuân đặc thù nào đó gây ra bệnh có.; biêu hiện lâm sàng ỏ ngiíòi. Ỏ tầm cơ bản nhất, tác nhân gây bệnh và vật chủ phải gặp nhau. Hết thảy mọi tác nhân bệnh nguyên đều có một chỗ ỏ bình thuòng nào đó, còn gọi là ồ chứa, nơi đó chúng cư trú và sinh sản. Nơi gần nhất mà (*) Bệnh Lỵme, được phát hiện tạỉ cộng đồng nhỏ Lyme, bang Comecticut (Hoa Kỳ) vào năm 1975, hiện nay đang lan rộng gần một nửa số bang của Hoa Kỳ. Bệnh do một xoắn khuẩn mang tên Borreỉỉa burgdorferi, do một loại tie mang tên Ixodes dammini truyền, biểu hiện đặc trưng là viêm khớp, sau dó có biến chứng thần kỉnh, tim (ND). 61 Vi sinh Vật {D id /ế học) Ị q q Mac phai 'Cư trú Sinh san • Ttưc Ỷiep <Ịầj âfc tê bãõ • đ&b to • Phívỏ íê hâồ ©© © Thuônq, ton /vó +ế bàò Vật chu I Cã& cổ chê phònỹ vê chô ( ^ ) ụ ề m cáp Bạch cẩu -ĐbìTT bô’ Hĩê* TTỉè dịch căc kháng thê ( T ) Tê' bao w •7?/t ó r '•Đđi íhưc bĩũ diet r)h'i Chet . 1r 1ĩ ' Cãc biểu hiến Phẩt tđh ì âm sảng .. .... Giải quyêt Hhi ếrn ýrũhỹ mân tinh © 0 0 © V 7/*/w tăng / 7V/ y?ỡ<£ Hình 7-1 Sự tương tấc dược giản đò - hóa giữa các vi sinh vật và cấc yếu tố của vật chủ dẫn tới nhiễm trùng, bệnh nhiễm trùng và kết thúc. Các con sọ trong vòng tròn chi các vị trí nơi đó các đáp ứng của vật chủ có thể làm gián đoạn hay làtn thay đổi quá trình bệnh sinh. (Theo RK Root, WL HeirholzerI trong Dược lỷ học lâm sàng, 1978). 62 tác nhân gây bệnh tồn tại trưóc khi truyền sang vật chủ gọi là nguồn bệnh và có thẻ phân biệt vói ổ chứa. Một tác nhân gây nhiễm trùng có the xuất phát từ các nguồn nội sinh hoặc ngoại sinh. Các vi sinh từ các nguồn nội sinh điển hình ỉà các vi khuẩn nằm trên các bề mặt niêm mạc hoặc đang ẳn tàng trong các loại mô tế bào. Các tác nhân ngoại sinh được truyền từ nguồn bệnh sang vật chủ bằng tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp, nhò các vật truyền thông thưòng qua các phần tử nhỏ trong không khí, hoặc qua các vectớ truyền bệnh là động vật tiết túc hoặc các súc vật. Truyền bệnh trực tiếp diễn ra khi vật chủ chạm trán trực tiếp vói nguồn bệnh, như trong sự lan truyền ngứòi sang ngưòi, hoặc gián tiếp thông qua các chất chế tiết, các chất bài tiết, hoặc các đồ vật bị nguồn bệnh gây ô nhiễm. Vật truyền là một chất liệu được chia sẻ như thức ăn, nước uống hoặc máu chẳng hạn, truyền một tác nhân gây bệnh sang vô số vật chủ. Sự truyền bệnh quạ đưòng không khí diễn ra nếu các tác nhân nhiễm trùng lẫn trong các phần tử nhỏ không khí hoặc nưóc du hành qua không khí thưòng tói các khoảng cách khá xa. Gác vectơ động vật hoặc loài tiết túc có thẻ truyền các tác nhân gây bệnh từ nguồn bệnh tới vật chủ. Trong một số trưòng hợp, vectơ truyền bệnh có thể cùng lúc có hai nhiệm vụ: vừa ỉà ỏ chứa vừa là vật ( chủ. Hiểu biết con đưòng truyền một tác nhân gây bệnh nhiễm trùng không những chỉ giúp ngưòi thầy thuốc biết bệnh phát sinh như thế nào mà còn thấy được các đầu mối quan trọng trong trưòng hợp các vụ dịch nổ ra vói các con vật cưng, liên quan đến du lịch, đến thực phẩm. Ngoài ra, nhũng thỗng tin như vậy là cực kỳ hữu ích cho các giới chúc y tế cộng đồng hoặc các nhà dịch tễ học tại bệnh viện có nhiệm vụ ngăn ngừa không để bệnh xảy ra bằng cách phá vỡ các con đưòng truyền bệnh hoặc bằng cách loại bỏ các nguồn lây bệnh. Bệnh khồng xảy ra tức thì hoặc không thể tránh được một khi tác nhân gây bệnh được truyền cho vật chủ của nó. Nhiều bệnh nhiễm trùng xảy ra sau Khi tác nhân gây bệnh cu trú trên các bề mặt cơ thẻ, các vết thương hoặc các phủ tạng rỗng. Trong tniòng hợp điên hình, tác nhân này trước hết cư trú tại nơi nỏ được truyền (đưòng vào). Bệnh sẽ xuất hiện nếu liều lượng gây nhiễm đủ lón và có khả năng vi khuẩn bám dính vào biểu mô hoặc mô tế bào kháe. Có hiện tượng bám dính biêu mô là do các 63 chất bám dính của vi khuân, do nơi các phân tủ gắn vào các thụ thể đặc biệt của mô tế bào. Trong vi khuẩn, các phân tử này thường khu trú trên các cấu trúc sỢi (lông, tua) và chúng biểu hiện ác tính đối vói các thụ thể biểu mô đặc biệt như các glycoprotein và gangliosit bề mặt chẳng hạn. Lông làm tăng tính độc hại cửa các chủng Escherichia coli gây bệnh và lậu cầu khuẩn, khiến các vi khuẩn này gắn vào biểu mô đưòng tiết niệu không bị dòng nưóc tiểu làm trôi đi và do vậy bệnh càng dễ phát sinh. Các polisaccrit bề mặt của vi khuảĩi khác cũng có những chúc năng tương tự. Dextran do một số chủng liên cầu xanh (virỉdans streptococci) tạo ra khiến vi khuản bám chặt vào mặt răng, là nơi chúng góp phần gây ra nhiễm trùng lợi. Tương tự, phức hợp chất nhót cacbohydrat do Tụ cầu biểu bì (Staphylococcus epidermidis) tiết ra gây ra hiện tượng bám dính vào các bộ phận giả, là nổi thưòng bị nhiễm trùng do vi khuẳn này gây ra. Các vi khuẩn gây bệnh nào cư trú tại một nơi trong cơ thể sau đó có the sinh sản tại đó làm tăng rất nhiều cơ hội xâm nhập mô tế bào hoặc sản sinh ra độc tố. Sự tăng tnlỏng của tác nhân gây nhiễm trùng tại cửa ngõ xâm nhập là do độ ảm ưu thế, thành phần ôxi, pH, các chất dinh dưỡng có sẵn ở đây quyết định. Ngoài ra, tác nhân nèy phải có khả năng thắng thế trong cuộc cạnh tranh vói vi khuẩn chí bình thuòng để chiếm đoạt lấy các chắt dinh dưỡng và các vị trí bám dính vào biểu mô. Khi vi khuẩn chí bình thường có nhiệm vụ bảo vệ giảm đi do dùng các thuốc kháng sinh hoặc do súc khỏe sút kém, thì các vi sinh vật gây bệnh, chẳng hạn nhu 'Clostridium difficile, có thể sinh sản bừa bãi và gây bệnh. Hoặc giả, giai đoạn tăng sinh có thể không gây ra bệnh xâm nhập, nhưng sẽ đuợc thay thế bằng tiếp tục bài xuất dai dẳng các vi khuẳn gây bệnh (ngưòi lành mang mầm bệnh). Bệnh nhiễm trùng sẽ bộc lộ rõ nếu các vi khuẩn xâm nhập và phát tán trong mô tế bào vật chủ. Phần lơn các bệnh nhiễm trùng sẽ hiện diện như một thương tồn sơ phát, thường là tại nơi vào ban đầu, cư trú và sinh sản tại đó. Nếu sự sinh sản lan rộng theo các bề mặt niêm mạc, các kênh hạch huyết, hoặc các lá cân, thì các thương tổn có thể xuất hiện tại nhũng nơi cách xa điểm vào. Nhiễm trùng qua đuòng máu có thể gây ra các triệu chứng và các dấu hiệu tràn lan, nhiễm khuản nhiều cơ quan hoặc nhiễm trùng di căn ỏ xa. Vi khuẩn thưòng cư trú tại các cơ quan đặc hiệu trong khi phát tán, tùy thuộc các yếu tố tại chỗ, chẳng hạn như dòng máu, thành phần ôxi, và các thụ thể mô tế bào đối vói các yếu tố bám dính vi khuân. Chẳng hạn, dextran được liên cầu xanh sử dụng để tạo ra bám dính vào răng còn eó thẻ đóng vai trò trung gian cho hiện tượng bám dính vào các thương tổn van tim, điều này có thẻ íý giải thiên hưóng vi khuẩn này dễ gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Các yếu tố độc hại đặc hiệu khiến các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập mô tế bào theo cái cách cỏ thể dự đoán được có nhiều tính đặc trưng, sự xâm nhập được đễ dàng là do các enzym tiêu hóa do các vi khuân tiết ra. Âu trùng sán máng và ấu trùng giun móc tiết ra men proteaza ỉàm tiêu hủy lối đi khi nó xâm nhập qua da vật chủ. Tương tự, các vi khuẩn sinh mủ, như tụ cầu vàng liên cầu sinh mủ, trực khuẩn mả xanh và Clostridium perfingeris, chẳng hạn, tiết ra phức hợp các men collagenaza, hyalurodinaza, lexithinaza và streptokinaza hủy hoại các mô iiên kết và tạo điều kiện cho nhiễm trùng xâm nhập và phát tán. Đối với các tác nhân virus, vi khuản và đông vật nguyên sinh là những tác nhân gây bệnh nội tế bào bắt buộc, thì nhất thiết xâm nhập phải diễn ra trưóc sinh sấn. Phần ión các vi khuẩn này đều cỏ các phân tử bề mặt đóng vai trò trung gian trong quá trình gắn và xâm nhập vào trong các mục tiêu tế bào của chúng. Các virus cúm bám dính vào các phần còn iại của acid N-acetylneiiraminic trên biêu mô hô hấp protein ngưng kết hồng cầu (H) bộc lộ trên vỏ virus. Một men neuraminidaza (N) của virus Sáu đó giúp virus vượt qua màng tế bào và iàm mất vỏ của virus. Chlamydia và rícketsia sản xuất ra các protein bề mặt kích thích thực băo nhò các tế bào mà bình thưòng ra không có chức năng thực bào của vật chủ. Động vật nguyên sinh Leishmania, cũng là vật ký sinh bắt buộc bên trong đại thực bào, sử dụng ít nhất ba kiểu tương tác gắn phân từ (ỉiganđ) khác nhau để đảm bảo chúng thực sự bị thực bào bởi các tế bào chúng đã xâm nhập. Ngoài các yếu tố giúp cho vi khuẩn cư trú, sinh sản và xâm lấn mô tế bào thì các yếu tố độc hại quan trọng là các độc tố vi khuẩn. Các độc tố này có thẻ là các protein được chế tiết ra (ngoại độc tố) hoặe các bộ phận cấu trúc của vi khuẩn, như nội độc tố chẳng hạn. Ngoại độc tố có the gây bệnh mà không có nhiễm trùng trưóc đó. Độc tố này được tụ cầu vàng hoặc Bacillus cereus sản xuất ra trưóc trong thức ăn sẽ gây nhiễm độc thức ăn mà không cần có sự tham gia thêm của vi khuẳn sau khi theo thức ăn vào đưòng tiêu hóa. Các ngoại độc tố khác được sản xuất ra trong khi sinh sản tại chỗ, gây bệnh mà không có bằng chứng xâm lấn. Ví dụ: ỉa chảy do pháy khuẩn tứ cư trú và sinh sản trong lòng một và sản xuất ra tại chỗ độc íố ruột có hoạt tính. Các độc tố do vi khuẩn sản xuất ra tại một nơi có thể được mang tói những nơi khác ra xa trong cơ thể đễ gây hỗn loạn chức năng toàn thân hoặc trong các hệ thống cơ quan khác, như từng diễn ra trong hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu, bệnh tinh hồng nhiệt, bạch hầu và uốn ván. Trái vói protein ngoại độc tố này, các nội độc tố từ các vi khuẩn gram âm là các iipopolisaccarit khác nhau là bộ phận của vỏ tế bào vi khuẩn. Sự phóng thích chất này trong khi nhiễm trùng hoặc trong lúc đang tiêm truyền các dịch đã bị ô nhiễm dẫn tời hậu quả tạo rà một đáp ứng mạnh mẽ cùa vật chủ. Nội độc tố hoạt hóa mạnh quá trình đông máu, hoạt hóa bổ thể, và các con đường chuyển hóa kaliikrein, cũng như kích thích sản xuất các cytokin gây sốt cao, làm rối loạn hệ tuần hoàn và gây hỗn loạn chức năng các nội tạng. Hậu quả ià cành tượng lâm sàng của sốc nhiễm khuân sẽ được hàn tới trong chương riêng. CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH CUA VẬT CHỦ. Cuộc sống trong một môi tníòng đầy rẫy vi khuẩn độc hại như vậy vẫn tồn tại được ỉà bồi vì các vật chủ có vú có sẵn các phương tiện phòng vệ thể lực, tế bào và phân tử hữu hiệu. Tâm bảo vệ đầu tiên ỉà các hàng rào biểu mô và biểu bì. Các tác nhân gây bệnh dẫy có thể cư trú song có thẻ không có khả năng vượt qua căc hàng rào đó. Ngoài ra môi trường acid trong điều kiện bình thường, chiếm ưu thế trong dạ dày, nước tiểu và âm đạo hạn chế việc sinh sản các vi khuẳn tại các nơi đó. Các chất chế tiết tại chỗ khác chứa các chất kháng khuản như lisozym và các acid béo, hoặc chứa các kháĩìg thẻ ngăn chặn sự bám dính vi khuẳn. Dòng chảy bề mặt của các dịch trong các nội tạng rỗng và dòng chảy eác chất chế tiết của 64 tế bào niêm mạc lông nang của đưòng thở còn tác động để ngăn ngừa sự bành trưóng vào trong của 7 các vi khuẩn đang cư trú các hốc bên ngoài. Điều không may mắn là các cơ chế này chỉ phát huy được tác dụng chừng nào còn giữ được tính toàn vẹn của chúng nhưng lại thường bị vi phạm bỏi chấn thương môi trưòng hoặc do đặt ống thông vào trong đưòng tiết niệu hay các tĩnh mạch. Khỉ các bề mặt bên ngoài bị các tác nhân nhiễm trùng vượt qua thì các cơ chế miễn dịch phụ írỢ được huy động để kìm chân nhiễm trùng. Các cơ chế phòng vệ như thực bào, bo thể, các kháng the và tính miễn dịch tế bào được mô tả riêng biệt theo quan niệm truyền thống, song thực ra thì chúng lại ỉà các hệ thống tương quan chặt chẽ vói nhau và rất ít khi tác động riêng rẽ. Các đáp ứng này có thể diễn ra theo một cách không đặc hiệu hay đặc hiệu. Các đáp ứng khồng đặc hiệu, dẫu không mang tính đặc thù và không có hiệu quả, song có ưu điểm diễn ra mau lẹ khả dĩ giúp vật chủ cầm cự được cho đến khi các đáp ứng đặc hiệu nhắm vào các cơ chế phòng vệ tiếp theo. Thực bào và đường mòn thay 'thế của bo the chiếm phần quan trọng các đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu, phần lớn diễn ra nội trong vài giò sau kích thích. Ngược lại, tính miễn dịch kháng thể và qua trung gian tế bào cần nhiều ngày thậm chí nhiều tuần mói xuất hiện sau khi tiếp xúc ban đầu song ỉại ỉà cần thiết để thanh toán bệnh dứt điểm. Vì có các chức năng ghi nhớ nội tại nên các kháng thể và các tế bào ỉympho T là cơ sỏ cho tính miễn dịch dài hạn đối vói nhiễm trùng tái phát. Vai trò quyết định tính miễn dịch đặc hiệu của chúng chính là cả một loạt vô số các vị trí nhận dạng vốn có trong các quần thề kháng thể và các thụ thể tế bào T bình thưòng. Vai trò quan trọng của đủ loại các hệ thống này đã được làm rõ do bằng tỷ lệ mắc và chết vì nhiễm trùng tăng ỉêĩì rõ rệt trong các trưòng hợp có khuyết tật của hệ miễn dịch vói nguyên nhân đi 'truyền hay mắc phải, sẽ được bàn trong chương riêng. Các bạch cầu da nhân (PMNs) và các đại thực bảo ià những thực bào "nhà nghề" của vật chủ; các tế bào ưa acid có các vai trò tương đối khiêm tốn trong cơ chế phòng vệ của vật chủ. Các bạch cầu đa nhân có tính dị động cao, là những tế bào máu có đòi sống ngắn ngủi, chúng mau ỉẹ xông tói các vị trí nhiễm trùng đẻ ăn và phá hủy các vi khuản xâm nhập. Khi xảy ra nhiễm trùng, PMNs có thể đUỢc tung ra ào ạt từ các tế bào tiền thân ỏ tủy hoặc từ các kho có trưốc. Dưói sự hưóng dẫn của các chất khuếch tán tù các vị trí nhiễm trùng, kể cả các sản phảm vi khuẳn lẫn các yếu tố khơi gợi của vật chủ, PMNs*bám dính và'vượt qua lóp nội mô. Chính các yếu tố này, sau đó, thúc đẩy sự di chuyển các PMNs trực tói vị trí viêm (hóa ứng động). Các vi khuản được gắn vào các chất kết dính bề mặt PMN, bị ăn và tiếp theo trong quá trình hợp nhất vói tiêu thể thực bào (phagolysosomaỉ fusion), được tiếp xúc vói một môi trưòng bên trong có độ acid cao chúa nhiều enzym thủy phân và các protein kháng khuân. Ngoài ra, bạch cầu đa nhân tiêu thụ oxy trong quá trình ăn vi khuẩn và tạo ra các chất độc oxy-hóa, như amon superoxyt và hydro peroxyt. Enzym tiêu thẻ myeioperoxidaza làm tăng hoạt tính chống vi khuẩn,' vốn đã mạnh rồi, của các tác nhân oxy-hóa này bằng cách sản xuất ra acid hypoclo từ ion Cỉo và hydro peroxyt. Các rối ỉoạn thực bào được mô tả ở chương riêng. Ngược lại, các dại thực bào chỉ lưư» hành tạm thòi thôi rồi sau. đó định cư lâu dài trong mô tế bào, đặc biệt trong lách, gan và phôi. Đây là các vị trí thuận lợi giúp ỉoại bỏ các đe dọa nhiễm trùng thông qua phôi hoặc đòng máu. Các đại thực bào chia sẻ nhiều hoạt động thực bào và diệt khuẩn vối PMNs. Tuy vậy, các chức năng này vẫn có the gia tăng đáng ke nếu chúng được hoạt hóa nhò các yếu tố do các limpho T được kích thích sàn xuất ra, đặc biệt là interferon gama. Ngoài ra, các đại thực bào còn cỏ các chức năng phụ của tế bào, như trình diện kháng nguyên và sản xuất interleukin 1 là những điều kiện then chốt đẻ khởi phát tính miễn dịch tế bào và thẻ dịch. Bổ thể và các kháng thể iằ các chắt trung gian quan trọng của tính miễn dịch hòa tan trong huyết thanh và đóng vai trỏ quan trọng bảo vệ, đặc hiệu và không đặc hiệu, chống lại các vi khuẩn gây bệnh ngoài tế bàọ và chống lại virus. Hệ bỏ thể là một tập hợp chừng 25 protein, theo một cơ chế hoạt động enzym, tạo ra quá trình opsonin-hóa liên kết VÓI màng và hợp protein diệt khuẳn. Sự hoạt hóa bổ thể, theo con đường nhỏ kinh điển, được khỏi phát khi các kháng thẻ gắn vào vi khuản. Sự hoạt 65 hóa không đặc hiệu được kích thích nhò tiếp xúc vói một số typ thành tố bề mặt vi khuẩn và không cần sự hiện diện của kháng thể. Các kháng thể !à ĩìhững glycoprotein phúc hờp, do các tế bào lympho B sản xuất ra, gắo vói các kháng nguyên vi khuẩn và tiếp theo là hoạt hóa các đáp ứng diệt khuẩn. Vị trí gắn kháng nguyên của kháng thể trình điện bất cứ chuỗi protein oào trong số V 8 chừng 1 0 chuôi khác nhau có năng lực găn vào các đại phân tử, một cách đặc hiệu, như các kháng nguyên vi khuẩn chẳng hạn, bằng các phương tiện mang bổ sung và chụp cắt lóp phân tử. Các phần khác của kháng thể ỉà không thay đồi cấu trúc và chịu trách nhiệm khỏi phất hoạt hóa bô thẻ, tính gây độc tế bào của tế bào phụ thuộc kháng thẻ (ADCC: Anfibody - Dependent Cellular Cytotoxicity), hoặc khỏi phát thực bào khi kháng thẻ gắn vào một mục tiêu Vi khuẩn. Ngoài ra, các kháng thẻ có thẻ vô hiệu hóa các virus, vi khuẩn và cầc độc tố bằng cách phong tỏa các chất kết dính hoặc các vị trí hoạt động. Những vùng hằng định của kháng the quyết định năm lóp globulin miễn dịch: IgM, IgG, IgA, ĩgD, và IgE. Mỗi lóp globulin miễn dịch có cách phẫn bố riêng bên trong các mô tế bào vật chủ. Cáe globulin miễn dịch IgM phần nhiều thấy bên trong khoang nội huyết quản, còn các kháng thể IgG đựợc phân bố rộng rãi qua khoang ngoài tế bào. Cả hai đều có thể xuất hiện trên các bề mặt niêm mạc trong quá trình viêm. Mặt khác, tính miễn dịch ỏ niêm mạc phần lón là đo các kháng thẻ IgA chế tiết, chúng ức chế sự cư trú, sự sinh sản và sự xâm nhập của các vi khuẩn và virus. Tính miễn dịch tế bào là đáp ứng của vật chủ thông qua vai trỏ trung gian của các đạo thực bào, các tế bào lympho T và các sản phảm hòa tan của chứng. Trong khi các PMN và tính miễn dịch dịch thẻ có hiệu quả nhất chống ỉại các tác nhân gây bệnh ngoài tế bào thì tính miễn dịch tế bào thích hợp nhất vói việc khống chế các vật ký sinh trong tế bào. Các tế bảo lympho T được hoạt hóa bỏi kháng nguyên hiện diện kết hớp vói kháng nguyên hòa hộp tổ chúc chính (MHC: major histocompatibility) nằm trên bề mặt đại thực bào và tế bào ỉympho B. Sau khi hoạt hóa, các lympho T có thẻ đảm đương đủ ỉoại các vai trò chức năng. Chúng có thể biệt hóa thành các tế bào T kích thích tế bào B tăng tniỏog và tổng hợp globulin miễn dịch. Chúng có thể luân phiẽn chế tiết ra các protein hoạt hóa các chúc năng diệt khuẩn hoặc gây độc tế bào của các đại thực bào và các tế bào T gây độc tế bào. Cả đại thực bào lẫn lympho T đều chế tiết ra các cytokin có lợi cho quá trình viêm, gây sốt, làm tăng nồng độ các phản ứng tố giai đoạn Cấp diễn trong huyết thanh hoặc kích thích tủy xương sản xuất ra bạch cầu. Các lympho T khác có năng lực dung giải các tế bào của vật chủ đã nhiễm virus hoặc trở thành ung thư. Cảc chức năng gây độc tế bào tương tự là do các tế bào lympho lón có hạt thiếu các thụ thẻ tế bào T và không cần MHC đẻ nhận dạng mục tiêu của chúng; các tế bào lympho này được mệnh danh là tế bào tiêu diệt tụ nhiên (NK: Natural killer cells). Mỗi bưóc trong quá trình sinh bệnh nhiễm trùng là một tương tác phức tạp giữa tác động của vi khuạn vói phản ứng của vật chủ. Các mặt trận chiến đấu này không hề tĩnh ỉặng là vì có nhiều tác nhân nhiễm trùng đã triển khai các chiến lược nhằm thoát khỏi tính miễn dịch của vật chủ. Chắc chắn là các vi khuân nào đã cư trú mà thoát khỏi các cơ chế phòng vệ tại chỗ của vật chủ thì có khả năng sinh sản và gây bệnh nhiều hơn. Không có gì đáng ngạc nhiên, nguòi ta đã thừa nhận cỏ đủ loại mưu mẹo: một cơ chế kiểu như vậy là nhằm tránh các đáp ứng miễn dịch sóm không đặc hiệu. Chẳng hạn, các bề mặt chống thực bào của các vi khuẩn có vỏ bọc bảo vệ chúng khỏi bị các bạch cầu ăn; các vi khuan khác bản thằn chúng cổ khả năng chống lại hoạt hóa bổ thể khỉ lưu hành trong dòng máu. Tướng tự, các vi khuẩn có thể thoát khỏi thực bào và các kháng thẻ bằng cách cứ nằm lì bên trong các tế bào của vật chủ, đó là một "thủ đoạn" rất lợi hại đã được chlamydia, ricketsia, toxoplasma và leishmaniá sừ dụng. Sự biến thiến kháng nguyên có thẻ tránh khỏi bị các kháng thể nhận mặt và được một số các chủng borrelia và trypanisom sử dụng, điều này lý giầi tiến trình mạn tính, tái phát cửa các bệnh này. Các virus CÚĨÍ1 thay đổi kháng nguyên một cách đều đặn; các địeh củm nổ ra khi quần thẻ nguòi không nhận mặt đừộc kháng nguyên mối. Các tác nhân gây bệnh có thể tạo ra các phân tử khả dĩ làm bót hoạt các đạp ứng miễn dịch eùa vật chủ. Các vi khuẩn nằm lì trong lòng các ống như lậu cầu chẳng hạn, sản xuất ra các proteaza IgA làm xuống cắp các kháng thể 66 ĩìiêm mạc, còn một số chủng tụ cầu vàng và ỉiêiì cầu thì có các protein bề mặt gắn vói globulin miễn dịch thành một cấu trúc phi chức năng. Các ví khuẩn khác, chẳng hạn như Clostridium và bordeíeỉla lại sẫtì xuất ra các độc tố giết hoặc vô 'hiệu hóa các bạch càu. Thế cân bằng giữa tính độc hại của vi khuẩn vói tính miễn dịch của vật chủ quyết định hậu quả của bệnh. Khi các đáp ổng vật', chủ tiêu diệt tác ĩìhân gây bệnh thì bệnh khỏi - Thưòng có được tíĩìh miễn dịch hoàn toàn đối vói tái nhiễm. Khi các đáp ứng vật chủ cân bằng ngang sốc vói các yếu tố vi khuẩn thỉ kết thúc là bệnh mạn tính. Hoặc giả, đáp ứng miễn địch chỉ đơn thuần đẩỵ íầc nhân gây bệnh vào một trạng thái tiềm tàng tại một nơi nào đó được bảo vệ, như tnìòĩĩg hộp một tế bào hạch thần kinh sạư khi nhiễm vims herpes simplex hoặc lierpes zoster. Bất cứ một tình trạng giám sát yếu.-ót nào của vật chủ sau đó đều dẫn tói hậu quả hoạt hóa trỏ ỉại bệnh nhiễm 'trùng như thưòng xẫy ra vói các virus herpes, toxopỉama, và vi khuẩn lạo, phong, tiếp theo ngăn chặn miễn địch khi các cơ chế của vật chủ loại trừ được nhiễm trùng xâm lấn rồi nhưng vẫn đẻ cho vi khuẩn tiếp tục sinh sản tại các vị trí niêm mạc thì nảy sinh một trạng thái ngưòi làĩìh mang mầm bệnh. C Ấ C Đ Á P UM 3 C Ủ A V Ậ T CH Ủ VỚ I NHIỄM TRÙNG. Các bệnh nhiễm trùng' từ lâu được biết tới 'thông qua các đáp ứng cửa vật chủ đo các bệnh đó gây ra: sốt,.'rét run, viêm cục bộ, tăng bạch cầu, dị hóa protein và phản ứng huyết thạnh pha cấp diễn - Sốt và rết run, thưòng đi kèm mạch nhanh là" nhũng.dấu hiệu thường gặp báo trước một bệnh nhiễm trùng nặng. Mặc dầu kiều biến đổi nhiệt độ và thòi gian sốt có thẻ là những đầu mối hữu ích cho chẩn đoán, song thân nhiệt vẫn là chỉ bẩo tốt hơn đánh giá tiến trình nhiễm trùng và đáp ứng với trị liệu. Các dấu hiệu viêm (ĩióng, đỏ, đau, sưng) là những nét đặc tnlng của nhiễm trùng cục bộ, Các nội tạng bị nhiễm trùng trỏ thành dễ nhận biết dựa vào dấu hiệu căng khi sò, các thay đổi viêm (thưòng là các bạch cầu đa nhân) hiện điện trong eác dịch cơ thẻ gần đó, dựa vào hình ảnh chụp rơĩighen cửa chúng hoặc dựa vào thay đỏi chức năng của có quan tường ứng. Cũng như sốt, tăng số ỉựơng bạch , cầu đa nhân trung tính trong máu'là 'thông tin về sự hiện điện và mức độ nhiễm 'trùng. Tuy vậy. cùng vói mốc nghiêm trọng của nhiễm trùng gia tăng, giảm bạch cầu hạt có thể xảy ra và ỉà một dấu hiệu tiên lượng tồi trong diễn biến nhiễm khuân huyết hoặc viêm phổi. Các thành phầĩì khác của máu cũng bị ảnh hưỏĩìg; giảm tiểu cầu, thiếu máu và rối loạn đông máu có thẻ đi kèm nhiễm trùng bán cấp hoặc mạn tính. Thánh phần các protein huyết thanh thay đổi trong quá trình nhiễm trùng. Những thay đồi này cùĩig vói phản ứng pha cấp diễn phản ánh chức năng tổng hợp protein của gan đã bị hư tồn. Trong trưòng hợp điển hình, nồng độ albumin huyết thanh giảm còn protein dạng tinh bột A, túc là protein phản ứng € (C - reactive protein) và đủ các loại chát ức chế protemaza tăng, đôi khi tăng tói 1000 lần. Nồog độ kẽm và sắt giảm đồng thơi ù ong huyet thanh cổ lẽ do kết.'hộp'-(chelation) vdi iac'oferrm và các sản ■' phẩm pha cấp diễn tương; tụ. Irạng thai dị hóa còĩì. bị gia tăng do gia tăng đồng thòi các nồng độ cortisol, glucagon, các catechoỉamin và các horroon khác lưu hành trọng máu. Mặc dầu ngưòị ta đã mô tả các vai trò viêm kín đáo của các prostanoit, các sản phảm bỏ thẻ và các monoamin song các tác dụng mạnh mẽ nhất được thực hiện qua vai trò trung gian của mội số cyiokiĩi có ỉợi cho viêm: interleukin 1 , yếu tố hoại tử u, interleukin 6 và interferon gama. Các yếu tố này. riêng rẽ hay phối hợp, gây ra sốt, kích thích các đáp ứng pha cấp diễn của gan, gây ra các dấu hiệu viêm tại chỗ và phát khỏi các đáp ứng dị hóa. Tương tự, các tế bào ỉympho và các đại thực bào làm nhiệm vụ đập úng kiến tạo đủ ỉoại các yếu tố kích thích sự cư trú, các yếu tố này thúc đảy tủy xương sản xuất ra bạch cầu. Nếu mức độ nhẹ và vừa phải, các đáp ứng viêm có thể phục vụ chõ các chức năng phòng vệ quan trọng của vật chù. Chẳng hạn, thân nhiệt tăng sẽ làm tăng các đáp ứng của tế bào lympho và có thẻ ngăn cản virus sinh sản. Tình trạng xung huyết do viêm và tăng bạch cầu trung tính toàn thẻ sế tối ưu hóa thực bào tại cấc nơi nhiễm trùng. Tỉnh trạng không đủ sắt sẽ "bỏ đói" một sổ vi khuẩn vì thiếu một chất dinh dưống cầo thiết. Tuy vậy, nếu các đáp úng này trở nên cực mạnh thì hậu quả sẽ là thương tổn lan 67 rộng mô tế bào mà. điẻĩi hình ỉà sốc nhiễm khuản tố! cấp. Tương tự, cấc nhiễm trùng khác có thể gây ra các íác dụng phụ nguy hại, hậu quả của tính phản ứng miễn dịch kéo dài hoặc không thích hợp. Tình trạng tiêu kiệt chất béo và cơ bắp của cơ thẻ trong các bặnh nhiễm trùng kéo dài có lẽ phản ánh tác dụng dị hóa mạnh và gây chán ăn của interleukin 1 và yếu tố hoại tử u trong máu lưu hành. Trong một vài trưòng hợp, kháng nguyên và kháng thẻ có thẻ thành hình các phức hợp miễn dịch, chúng sẽ phát khỏi các phản ứng viêm, một cách độc lập, tại các nơi lắng đọng gây ra các hội chứng viêm huyết quản và viêm cầu thận. Nếu vi khuẩn và vật chủ may mắn còng chia sẻ các epitopes miễn dịch chung thì có thẻ phát sinh bệnh tự miễn. Ví dụ kinh điển ỉà bệnh cd tim do thắp, ý tưỏng này bắt nguồn từ kháng nguyên cơ tim bắt chưóc protein của iiên cầu M ở mức phân'tử. Bệnh ỉa mố, hội chứng Reiíer và bệnh đái tháo đưòng tuổi thiếu niên có thể cũng phát sinh do các sự kiện tương tự. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIẾU THỊ CẤC BỆNH NHIỄM TRÙ.NG. Các mục tiêu cơ bản của chẩn đoán trong bệnh nhiễm trùng là xác định xem hệ cơ quan nào bị ảnh hưỏng và tác nhân nào lãnh trách nhiệm gây ra bệnh, Đẻ đạt rổ mục tiêu này cần đòi hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám thực thể toàn diện và sử dụng đúng mức các test Iabô. Ngưòi thầy thuốc lâm sàng thường trưóc hết được tiếp xúc với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng có nhiều giá trị gợi ýv bệnh nhiễm trùng gồm khỏi phát đột ngột, sốí, rét run, đau cơ, sỢ ánh sáng, viêm họng, sưng hạch cắp diễn và lách to, rối loạn tiêu hóa, và tăng hoặc giảm bạch cầu. Khi chắc ỉà bệnh nhiễm trùng thì ba hưóng quan trọng phải tiếp cận bằng hỏi tiền sử, khám thực thể và thực hiện các test labô ban đầu là: hệ cơ quan có đính líu, nhịp độ diễn biến bệnh và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ không bình thường. Hệ cơ quan chịu ảnh hưỏng thưòng dễ thấy nếu có các triệu chứng như đái khó, khạc đòm, đau khu trú, sưng hoặc nổi ban đỏ. Đôi khi là các triệu chứng lan tỏa và có thẻ xem đó ỉà nhiễm trùng toàn thân. Vì một số cơ quan bị nhiễm trùng bởi các tác nhân tương đối dễ dự đoán lìêĩì việc phân loại như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đưòng tiết niệu, sốc nhiễm trùng, viêm mô tế bào, v.v..., sẽ giúp đưa ra các chiến lược trực tiếp chẳn đoán và điều trị. Cách tiếp cận bệnh nhiễm trùng thông qua các hội chứng được minh họa trong các chưdng tiếp theo. Nhịp độ khỏi phất có thể gợi ý một số typ tác nhân được xem là nguyên nhân khả dĩ của bệnh nhiễm trùng. Chẳng hạn, các virus và các vi khuản sinh mủ có chiều huóng diễn biến cấp tính hoặc bán cấp; nhiễm trùng do nấm hoặc mycobacterium không gây đau và thưòng gây ra các bệnh mạn tính. Các triệu chứng tái phát hoặc hồi quy có thể là các đầu mối chân đoần then chốt trong nhiễm trùng đo borrelia,> plasmodium hoặc brucella. Phần lóe các tác nhân nhiễm trùng dứt khoát cỏ các ổ và con đưòng truyền bệnh xác định, thành thử những cuộc tiếp xúc không bình thưòng phải được tìm kiếm trong bệnh sử ngưòi bệnh. Một cuộc duyệt xét sâu rộng các thông tin về nghề nghiệp, du iịch, tình dục và tiếp xúc xã hội có thể ỉà cần thiết. Một ví dụ minh họa íà sự xuất hiện viêm phỏi không điển hình, nhất thiết phải thảm vấn kỹ về các ỉần du lịch và các lần tiếp xúc vói con vật có khả năng dính iíu đến bệnh do virus vẹt, bệnh do nắm coccodioidomyces, bệnh tularemia, hoặc bệnh sốt Q. Tương tự, các lần tiếp xúc tình dục' là điều mấu chốt nếu đang có các thương tổn ỏ bộ phận sinh đục, và thông tin về tập quán tình dục, dùng ma túy bằng đưòng tiêm tĩnh mạch hoặc truyền máu cần có được để đánh giá nguy cơ nhiễm HỈV của một ngưòi bệnh. Có nhiều nguy cơ không thông íhưòng ỉà do thầy thuốc gây ra hoặc xuất phát từ bệnh viện, hiển nhiên nhất là trưóc đây đã dùng thuốc kháng sinh, chiếu tia xạ, hoặc liệu pháp gây độc tế bào trong điều trị ung thư hay ghép cơ quan. Một khi đã đưa ra một bảng liệt kê các tác nhân gây bệnh nghi ngò rồi thì cần sử dụng các test labô để nhận diện chúng. Các phương pháp nhận diện trực tiếp điền hình là nhuộm và nuôi cấy các dịch, các chất chế tiết và mô tế bào của cơ thể. Cách tốt nhất quyết định sử dụng typ nhuộm và nuôi cấy nào tham khảo ý kiến ỉabô vi'sinh. Các phương pháp trực tiếp khác chẩn đoán vi khuẩn là thử nghiệm kháng nguyên vi khuẩn trong dịch hay mô tế bào dùng các kỹ thuật miễn dịch huỳnh .quang, ELI SA hay RIA. 68 Các phương pháp gián tiếp đo đáp úng của vật chủ đối vói tác nhân nhiễm trùng bằng cách thử nghiệm các hiệu giá kháng thể đặc hiệu hoặc làm test phản ứng ngoài da. Các kỹ thuật này mang lại kết quả chẩn đoán ít được thỏa mẫn ỉà vì các đáp ứng cần đo thì xuất hiện chậm, tồn tại nhiều năm, và có thẻ lại không xuất hiện chút nào ỏ những ngưòi bệnh suy giảm miễn dịch. Vì chẳng có thử- nghiệm V! khuản học hay huyết thanh học nào hoàn hảo cả, nên rất ít có thử nghiệm riêng nó có giá trị chẳn đoán; nhà ỉâm sàng phải nhận định đúng mức giá trị các thử nghiệm labô trong bối cảnh bệnh sử và thăm khám bệnh nhân. Khi nhiễm trùng xảy ra, có vô số cách lựa chọn trị liệu sẵn có. Nhiều bệnh.nhiễm trùng do virus, dĩ nhiên, .sẽ tự khỏi mà không cần điều trị đặc hiệu gì. Các bệnh nhiễm trùng nhẹ ngoài dạ.hoặc niêm mạc thưòiìg đáp. ống tốt vói điều trị tại chỗ. Khi bệnh càng nặng thì việc tiêm các thuốc kháng sinh, trở nên càng cần thiết. Việc ỉựa chọn loại kháng .sinh nào'là phải dựa trên hiệu quả, đỘG tính, giá. tiền và cách dùng sao cho thuận, tiện- Mặc dầu đối khi có thẻ khởi sự trị, liệu dựa trên các dữ kiện tối thiểu về vi khuẩn .học, như penicillin vói viêm họng do liên cầu chẳng hạn, song các nhiễm trùng tại bệnh viện thì có thẻ đòi hỏi phải xém xét kỹ ỉưổĩìg các dữ kiện về í inh nhạy cảm để làm rõ tình trạng ntìòiì kháng sinh. Trong các bệnh nhiễm trùng, dự phòng tốt hơn đỉềii trị. Gây miễn- địch đẫ trỏ thành một nền tảng của y học hiện đại, và đỉều then chốt !à BÓ là một bộ phận của chăm sóc sức khỏe ban đầiL Phần lón các vaccin có hoạt tính đều chứa một tác nhân gây miễn dịch hoặc đã bị bót hoạt hoặc bị làm giảm độc lực, mà trong trưòng hợp điển hình được sử dụng tniốc khi tiếp xúc vói nhiễm trùng, Tuy yậy, việc dùng vacciĩì kết hợp vơi các globulin miễn địch chuyên biệt có thể có tiiệìi quả ngay cả sau khi đã tiếp xúc vói một số tác nhân nhiễm trùng nào đó như viêm gan B, bệnh đạt, và bệnh uổn vátì, chẳng hạn.'Chỉ gây miễn dịch thụ động không thôi, .dưói dạng dòng globulin huyết thanh người, vẫn còn được sử dụng để bảo vệ các du khách khỏi mắc viêm gan A. Các biện pháp khác đẻ tránh nhiễm trùng đã trỏ thành quy chế chuẳn thúc như vô khuân trong phẫu thuật và cắt lọc rộng và rửa sạch các vết thương Trong một số trưồĩìg hợp, việc dự phòng bằng thuốc kháng khuẳn có thể làm giảm bót nguy cơ nhiễm trùng vốn gắn liền vói một số thủ thuật ngoại khoa hoặc tránh tiếp xúc vói các tác nhân truyền bệnh. 8. CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH NHIỄM. TRÙNG Việc chẩn đoán một bệnh nhiễm trừng đòi hỏi phải chứng minh được,, trực tiếp hay gián tiếp, một vỉ 'khuẩn gãy bệnh trên họặc bên trong các mô tế bào của vật chủ mắc bệnh. Các phương cách.chính nhò đó việc ctịẩĩì đoán đứợc hoàn thành sẽ được mô tả trong chướng này. QUAN SÁT TRỤC TIẾP BÂNG KÍNH H ỈẼ N VI Quan sát trực tiếp bằng .kính" hiẻn vi các dịch; chất tiết, và các mô tế bào của cơ thẻ là kỹ thuật labô đơn giản nhất vừa hữu ích: nhất vừa dễ thực .hiện cho việc chẩn đoán cấc bệnh nhỉễm trùng. Trong nhiều tình huống, việc quan sát cho phép nhận dạng chính xác, có giá tộ đặc hiệu cao tác nhấn gãy bệnh, Ví dụ: nằận biết các chủiig Borreỉia hoặc Plasmodium trong các giọt máu đàn ỉấy từ những ngưòi bệnh 'sốt tái phát hoặc sốt rét, Thông thưòng hơn,, chì cần dựa vào hình- thái vi khuẩn cõng đủ nhận dạng được nó. Tuy thế, quan sát thường là kỹ 'thuật đủ chính xác khả đĩ chọn một tác nhân-hóa trị ■ liệu thích hợp trong khi chò đợi'các kết quả thãm. dò dứt khoát hơn. SOI T1IỠ1 Quan sát hiển, vỉ' quang bọc trên nền''đen chất dịch lấy từ các thưòĩig tồn bộ phận sinh dục để tìm xoắn khuẳn gây-bệnh'giang mai là một kỹ thuật rát quen biết nhưng đã-bị sao nhãng. Thông thưòng hơn, ngưòi ta'dùng phương pháp soi tươi đẻ chuẩn đoáĩì các bệnh nhiễm trùng đo nấm và do ký 'sinh vật. Quan.sát các mẫu tóc, các mảnh vụn cạo ỏ đa, móng đặt trong' một giọt dung dịch KƠH 10% hoặc KOH calcofiiior giúp'ích cho việc xác'.định''Sự hiện diện các bệnh nấm ngoài đa. Đôi khi, ptiươog pháp này cũng giứp chẩn đoán một bệnh nhiễm ...trùng toàn thân do nấm. Hai ví dụ khác là: bệnh viêm màng não do' ciyptococcụs - được chan đoán bằng cách tìm thấy vi sinh có vỏ học trong dịch Bão tủy 69 có pha. một, loại piước .Ấn . Độ, và bệnh đo ỉiấm cocciđỉolđes đilỢc xác định bằng cách tìm thấy các hình cầu nhỏ đặc ;trưng trong dòm. . Soi tươi phân hoặc chất dẫn lưu tá tràng căng là bưóc khỏi'đầu đề thiết lập chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng ruột do động vật nguyên sinh như anip, roi trùng và cryptosporides. Ngoài ra, nó còn . là kỹ thuật chảiì đoán dứt khoát các bệnh đo giun đũa, -giun-xbẳn} "giun lươn và''-giun-.mốc. Bệnh giun chỉ và bệnh ngủ cũng có thẻ nhận ra được bằng cách chứng minh tíah di động đặc tníng của giun chỉ hay tĩypanosom trong máu hay các dịch khác của cơ thể, NHUỘM VẤ SOI HIỂN Vi QUANG HỌC. Mặc dầu CÓ nhiều tiến bộ trong lĩnh vực vi sinh* song phường pháp nhuộm Gram, sau 100 năm được sừ dụng, vẫn íầ mội kỹ thuật tốt nhất dế thực hiện để chẩn'đoán . nhanh chóng các bệnh nhiễm khuẩn. Nó có giá trị đặc .biệt trong việc quan sát các chất tiết, các chấat hút và các địch cỏ thể kẻ .cả' dịctì não tủy và mlốC” tiều. Cấc tiêu bản nhuộm trưóc hết được .quan sát đưối vật kính có độ phóng đại nhỏ để thấy rõ sự hiện điện các tế bào viêm bắt mầu hồng. Nếu ít thấy tế bào viẽrn đồng thòi thấy tế bào biểu mô bong ra thì .điều này gợi ý là mẫu phẩm đã bị nhiễm bẩn và có thẻ khỏngđược xem là quá trình viêm. Giọt máu đần sẽ được quan sát để tìm sự. hiện điện của vi 'khuân bằng cách "dừng :thâú. kính’ có dầu, vi khuẩn hiện- ra .là các thể bắt mầu lam sẫm (Gram dương) bỡặcmầu hồng (Gram âm). Nhìn mầu sắc và hình'- thái ŨniồBg có thẻ nhận dạng được vi khuẩn được • tìm kiếm và đôi kỉù .nhận-diện cả các chừng loại vi khuẩn nữa, Việc làm.rỗ sự. hiện điện của. phế cầu trong đòm, Enỉerobacteríaceac (trực khuẩn. Gram âm đưòng ruột trong nước tiểu, tụ -câu trọng dịch apxe, Ịậu cầu trong chất niệu đạo, Clostridium. trong-chắt phóng: uế mùi khắm, và ịiiíế càu, 'màng' ỉiẫo cầi! hoặc hemophdusỉnfluenzac trong các tiêu bản nhuộm mẫu phẩm địch não tủy cho phép khỏi ’Sự-hóa: trị liệu đặc hiệu chắc chắn iỉệu' pháp'này:-lầ thích hợp, ' Mycobacterium có 'khả năng độc nhất vô nhị kháng lại. sự tầy mần đùng các dung dịch add khoáng 'cồn '-manh sau'khi đẫ nhuộm Ziehl - Neelfen (hay nhuộm '.'Kinyoun) hoặc nhuộm một trong các thuốc nhuộm;.. Quo m ối Phưdng pháp này cho. phép nhận hiếi chứng tốc thì trong cấc mô tế bào và các dịch cổ thể. Sự có mật một số lón các trực khuẩn kháng acid trong đòm cho phép chẩn đoán bệnh lao đứòng hô hấp và đủ là bằng chứng đẻ cách ly ngưòi bệnh và tiến hành liệu pháp chống lao ngay sau khi lấy thêm mẫu đòm đẻ nuôi cấy. Các tiêu bản kháng aciđ cũng được đùng để nhận diện Criptơspórìdỉum và ỉsospora trong phân ngưòi bệnh ỉa chảy. Nếu dùng acid khoáng thay vi cồĩi aciđ đẻ làm phai mầu, thì có thẻ nhìn thấy các chủng gây bệnh Nocardỉa trong các dịeh tủy các địch rỉ của cd ■ íh^‘ Ta sẵn có các kỹ thuật nhúộm khả dĩ'nhận dạng dứt khoát các ký sinh vật. Pneumocystis carinỉi cố thể nhận biết được trong đòm đươc hút ra, trong dịch rửa phế quản, và trong mẫu sinh thiết qua phế quản, dùng thuốc nhuộm Wright cải tiến, xanh Toỉuidin hoặc bạc methenamm. Động vật nguyên sinh trong máu hay mô tế bào, như pỉasmodium và Leừhmaniữ . chẳng, hạp, có thẻ quan.sát rõ nhất yốỉ các hỗn hớp ' kiểu Romanowsky gồm xanh methyl và èosin. Gác hỗn hởp này khiến nhận bắt mầu từ đỏ tói tím và bào tưdng bắt mầu xaiih. Mặt khác, việc nhận đìệĩì -nguyện sinh động vặt trong ruột , cầnsử dụng. các.. thuốc nhuộm như sắt iiematoxyii hoặc'thuốc nhuộm ba mầu để làm rỗ chi tiết của nhân có ý Ĩầghĩa'quạn trọng về mặt phân loại. ■ HIỀVryi .QUANG HỌC ỊllỄN DịCH. Phương pháp . này kết hợp tính đặc hiệu của các kỹ thuật miễn địeằ học vói tốc độ của hiển vi qirnng học trực tiếp. Trong kỹ thuật .miễn dịch huỳnh quang, các kính phết được cho lằ cố chứa virus, vi khuẩn. nấm hoặc vật ký sính định nhuộm vói các chế phẩm kháng thẻ đặc hiệu; có đánh dấu bằng các hộp chắt huỳnh quang và được quan sát đưói một kính hiển vi huỳnh quang. ..ứng dụng hữu ích nhất của kỹ thuật này ià , quan sát mổ;' tế bào tìm vims herpes simplex hoác ' virus bệnh dại, các mẫu phẩm đưòog liô.hắp đẻ tìm ; vires.cự bào, vi'khuẩn lẹgịoneila, và p. rarinii, các . mẫu phẩm lấy ồ cỗ tử cung, niệu đạo, kết mạc và mũi tìỌiìg đ ẻ . tìm. Chlamydia.''trachomatis,' và eác ..thương tổn- bộ phận siolì dục đễ tìm virus herpes simplex. Kháíìg tliê huỳnh quang'..trực tiếp nhuộm các tế bào .mũi .họng'cũng đưổc sử'.dụng để chuẩn-. đoán nhanh chóng bệnh ho gà, cúm, cận cúm và nhiễm trùng do virus hộp bào hố hấp. ■70. Tính chính xác và độ tin cậy cùa các kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang tiếp tục được nâng cao trong khi kháng huyết thanh đa dòng (polyclonal) được thay thế bằng các phản ứng tố đơn dòng đặc hiệu hơn. Vì lý do các kính hiền vi huỳnh quang đắt tiền và cần có kỹ thuật viên được huấn luyện ỉành nghề nên kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi như một kỹ thuật thưòng quy. Các test miễn dịch hấp phụ gắn men (ELĨSA) tướng tự như test miễn dịch huỳnh quang ngoại trừ điều kháng huyết thanh được phản ứng với một iiên hợp các kháng chửng loại có đánh dấu bằng enzym (engyme - labeled antispecies conjugate). Sau khi xử ỉỷ vói một cơ chất thích hợp, có thể nhìn thấy một sự đồi mầu đựói kính hiên vi quang học thông thường, không cần đến thiết bị đắt tiền. 'HlỂN vs QUAMŨ HỌC CÓ LAI GÌỐllG'. Vi KHUẨN Ngưòi ta đã cho thấy các vi khuẩn được cố định trên các lam kính cọ thẻ được íai giống vói các vật thăm dò (probes) ỉà phần từ oiigonucleotit được đánh dấu bằng huỳnh quang bỏ sung cho ARN thể ribo 16S và được quan sát dưói kính hiển vi huỳnh quang. Việc nhận dạiìg được hoàn tất bằng cách dùng các vật thăm dò bổ sung cho chuỗi ARNr 16S đặc hiệu nhóm hoặc các chửng loại. Có đủ ỉoại các vi khuẩn có thể nhận dạng được trên cùng một tấm kính đặt ■đưói kính hiển'.vi quang học đồng, thòi dùng nhiều chất thăm đò đánh dấu bằng huỳnh''quang khác tìhâó./ ■ PHÁT HIỆN CÁC KHÁNG NGUYÊN. . CÁC SẢN PHẨM PHỤ VÀ CÁC BỘ GEN'CỦẠ VI KHUẨN;,' ■Tính khôĩìg đặc hiệu'tường đối cửa nhiều phương pháp hiẻn vi .quang học trực V., kết qaả nụôi 'cấy chậm đã làm xuất .hiện, đủ .loại c«c ky thuật nhằm . phát hỊệB mau lẹ các .kháng 'nguyên, Cát sản phẩm . pliụ hoặc các bộ gen của VI khuẩn. 'Những kỹ thuật này đặc biệt hữu ích'..trọng'trưòng hợp liệu pháp kháng sinh đã dùng trưóc đổ kỉiiếri các test ằỉển .ví . quang họe và ĨÌUÔỈ cấy trỏ -.nến âm tính. : NSUmG KẾT m ầ u TÙ NHỎ. Các test ngưng két ,phần.tử nhỏ (như nhựa.Latex, tế bào hồng cầu) là các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên được sử dụng 71 phổ biến nhất. Về mặt kỹ thuật, đãy là những test đơn giản hơn và thường ỉà nhạy hơn so vói phương pháp điện dị miễn dịch đối lưu (GIE: Counterimmimoeíectrophoresis) bị lép vế. Cầc test ngưng kết đã bị phê phán vì các phản ứng dương tính giả đo các thành tố dễ bị nhiệt phá hủy có trong huyết thanh và nuóc tiẻu và do yếu tố dạng thấp: giống CĨE, các test latex và ngưng kết đã tỏ ra hữu hiệu nhất đẻ phát hiện nhanh chóng các kháng nguyên phế cầu, màng não cầu, liên cầu nhóm B, hoặc H. influenza trong nưóe tiêu và dịch não tủy trẻ em viêm -màng ỉìão cấp và kháng nguyên cypfococcus trong máu và địch não tủy các bệnh nhân viêm não - màng não mạn tính. Các test ngưng kết đã được dùng đẻ phát hiện phế cầu trong đòm, liên cầu nhóm A (Liên, cầu sinh mủ) trong dịch họng, kháng nguyên nắm Candida trong huyết thanh và rotavirus cũng như một sản phẩm của Glotridium difficile trong phân. Trong số các test này, thì các test phát hiện iiên cầu sinh mủ trong địch họng đã thu hút sự chú ý nhiều nhắt của giói lâm sàng. Có tói hdn 30 bộ thừ nghiệm như vậy đã được báĩì trên thị trương; tròng mỗi nhóm A cacbohyđiat được chiết từ tăm bông vói acid hoặc được xừ lý bằng enzym và sau đó thử ĩỊghiệm theo kỹ thuật ngưng kết latex, đồng ngưng kết hoặc miễn dịch hấp phụ gắn men (xem phần dưói) Ta thtỉòng có được kết quả nội trong mấy phứt. Nhò có kết quả mau lẹ và dễ dàng nên các test này đã được sử dụng rộng rãi tại các tuyến điều trí cơ sô và cấc đỢn vị cấp cứu, Mặc đầu cáe test phát hiện, kháng'nguyên nói chung được chổọg minh íà có tính đặc hiệu cao (> 90 phần trăm- so vói các kết quả nuôi'cấy), song độ nhạy'của chứng có thay đổi (62 đến 100 plìầe. trăm) tùy theo các''Cổng'trình nghiên' cứu. '.Chấtiượng kiểm tra và các kỹ ílinật nuôi cấy, Ịcỷ.năng ciiá ngưòi iàm test, tưổi ogưdi'.bệnh và số' lượng các VI khủẩn'hiện' điện trọng lăm bông... "hết t-hầy cổ vê. có ảnh. hưốn$ đéii kéị qúả cuối cùng, Mểị quào tâm hàng đần lằ độ Iìtĩậỷ ''fcẻm tửơag đốị... cứâ các kỹ thuật này ỏ những ngilòi bệnh đồng thòi được tiếh. hành ngoáy họng và nuôi cấy cho kết quả mọc chua tối 100 khuẩn íạc iiên cầu. Vĩ lý do có một bộ phận đáng kể các bệnh nhân này cho thấy kháng thể không thấy có nhiễm trùng thực sự nếu dựa vào kỹ thuật phái hiện kháng nguyên hiện nay. Dẫu vai trò tối hậu trong chẩn đoán viêm họng do liên cầu còn cần được xác định thêm, song kỹ thuật này vẫn đang được sử dụng rộng rãi như một kỹ thuật thay thế kỹ thuật nuôi cấy tại các cơ sở điều trị ngoại trú thiếu các dịch vụ labô cần thiết và trong các cộng đồng ngưòi bệnh không có khả năng hoặc không chắc sẽ trỏ lại để lấy kết quả nuôi cấy. Tại các cơ sở ỉâm sàng, nơi có điều kiện nuôi cấy dịch họng, thì việc sử dụng đồng cả hai íest sẽ có lợi cho việc điều trị bệnh nhân. Những bệnh nhân có két quả test kháng nguyên dương tính nên được điều trị ngay, và việc quyết định trị liệu đối vói các bệnh nhân test kháng nguyên âm tính nên hoãn ỉại chó đến khi có kết quả nuôi cấy. C Á C K Ỹ T H U Ậ T MỈẾM D Ị C H MAP P H Ụ ũẮm MEN (ELISA) Phương pháp này được mô tả ở trên dưói thuật ngữ "Quan sát trực tiếp bằng hiển vi quang học” ỉà một kỹ thuật thích hợp nhìn thấy, hoặc phát hiện bằng kính quang phổ, các kháng nguyên vi khuẳn. Phương pháp này thay thế phần lớn các kỹ thuật miễn dịch phóng xạ trong chao đoán các bệnh viêm gan A và B và được sử dụng rộng rãi đẻ xác định sự hiện diện của virus bánh xe (rotavirus) virus hạch (adenovirus) đường ruột trong phân tiêu chảy ỏ trẻ còn bứ và ngưòi lón bị suy giâm miễn dịch. Nó đã được sử dụng thành công phát hiện các kháng nguyên trong máu lưu hành trong bệnh nhiễm nấm Candida, nấm aspergill us, và bệnh do toxoplasma cũng như các kháng nguyên trong nưóc tiểu trong bệnh nhiễm trùng do legiooella. Phương pháp miễn dịch gắn men còn đang bắt đầu đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán C.ừachomatis và viêm cỏ tử. cung và viêm niệu đạo do lậu cầu, bệnh herpes đưòng sinh dục và các bệnh nhiễm trùng đưòng hô hấp do.virus. TEST SÀNG LỌC NƯỚC TìỂU. Có một số test sàng lọc tìm vi khuan trong nước tiểu không cần hiển vi quang học hiện đang bán trên thị trường. Mỗi test sàng lọc này đều được thiết kế nhằm làm giảm thòi gian và giá tiền trong chao đoán các bệnh nhiễm trùng tiết niệu. Các kỹ thuật phát quang sinh học (bioluminescence), sắc ký-lọc, hoặc kỹ thuật hóa học được sử dụng để xác định có hay không các enzym vi khuẳn và/hoặc enzym bạch cầu trong mẫu nưóc tiểu. Test này có the được thực hiện đáng tin Gậy bỏi những ngưòi chỉ cần được huấn luyện tối thiểu về kỹ thuật và chỉ cần mấy phút là hoàn tất, Nói chung, mẫu nào cho kết quả sàng lọc dương tính, đượe đem nuôi cấy; nếu kết quả âm tính thỉ thôi. Độ nhạy, tính đặc hiệu và tính có thẻ lặp lại được của các test này không khác nhau đáng kẻ so vói phương pháp quan sát hiển vi quang học so vói một mẫu nilớc tiểu nhuộm do một nhà vi sinh học lành nghề tiến hành: tất cả các mẫu phát hiện đáng tin cậy đều chúa từ 10^ trở lên các đơn vị khuẩn lạc mọc (CFƯ: colony - forming unit) trong một miỉilit niíóc tiẻu, song không đủ nhạy nếu ỏ dưới trị số này. Giá thành cao hơn đáng kể của các test sàng lọc so vói kỹ thuật quan sát hiển vi điện tử được bù lại một phần nhỏ tính đơn giản về mặt kỹ thuật. Vai trò tối hậu của các test sàng lọc này có thẻ là nằm trong sự chọn ỉọc các mẫu cần các kỹ thuật nuôi cấy có khả năng phái hiện số ít khuẩn ìạc trong nước tieu. CÔNG CỤ THĂM DÒ ADN (DNA PROBES) Việc sử dụng kỹ thuật dòng AND thẻ tái tỏ hợp đã giúp phân lập, sản xuất và đánh dấu được các chuỗi đơn nucỉeotit từ bộ gen của vi sinh vật đặc hiệu là độc nhất vô nhị đối vói chủng, các chủng loại, giống hoặc nhóm đặc thù. Cầc đoạn AND được đánh dấu này, còn gọi là công cụ thăm dò AND, có thẻ đưa thêm vào các môi trường nuôi cấy vi khuẩn, các dịch cơ thẻ, các dịch rì hoặc các mô tế bào được xem là có chứa vi khuẩn gây bệnh khả nghi, và được đưa vào hỗn hợp được xử lý bằng nhiệt hoặc hóa chất nhằm tách AND vi khuẩn thành các đơn chuỗi. Sau khi xử lý, các dây xoắn AND tái sinh sự tái kết hdp này, hoặc lai giống này, mang tính đặc hiệu cao độ, chỉ xảy ra giữa các dây xoắn có mang các chuỗi nucleotit bổ sung nhau. Nếu mẫu phảm chứa các chuỗi nucỉeotit bỏ sung cho các chuỗi của probe thì chúng sẽ được lai giống và được đánh dấu. Các ưu điẻm ỉón của những công cụ thăm dò này là nằm trong tính đặc hiệu độc nhất vô nhị của chúng, trong khả năng phát hiện một vi khuẩn gây bệnh độc nhắt trong vô số các vi khuản thừa (không gây bệnh) khác, và năng lực nhận dạng các vi sinh vật vốn vừa khó vừa không thẻ phục hồi được bằng các phương pháp nuôi cấy. Hiệu quả tức thì nhắt của công cụ này là giúp chan đoán các bệnh nhiễm trùng do virus, chlamydia, mycobacterium, nhiễm khuẩn và nhiễm 'ký sinh; vật đưòng ruột. Các công 72 cụ thăm dò đã phát triển cho đủ loại các tắc nhân, kể cả virus herpes simplex I và II, virus cự bào, Gấc virus ruột, virus; Ềpsbtein “Barr, virus viêm gao. B, virus hạch, virus thủy đậu, virus hình bánh xe, các virus u nhú ỏ ngưòi, các virus gây thiếu hụt miễn dịch và gây bệnh bạch cầu dòng tế bào T ở ĩìgưòi, Mycoplasma pneumoniae, C.trachomatừ, Escherichia Coỉi gây độc tố ruột và bám dính ruột, Yersinia enterocoỉừica, ' Salmonella, ■ 'Campylobacter, Legỉoneíỉa, Mycobactetíũm, Leishmania mexicana, L.braziliensis và Plasmodium falciparum. Chỉ cỏ một số ít trong số . kẻ trêu 1 gồm các công cụ thăm dò mycoplasma,micobacterium, Legionella, lậu cầu và virus u nhú ở ngưòi ỉà có bán trêiì thị trưòng mà thôi. Chung cục, íợi ích của các cổng cụ thăm dò AND trong y khoa lâm sàng, sẽ ỏ chỗ đơn giản hóa và thương mại hóa kỹ thuật lai giống và phát triển kỹ thuật đánh dấu mang tính thực tiễn và có độ nhạy cao. Ngày nay, phần ỉón các công cụ thăm đè đã sử 32 dụng đồng vị phóng xạ p đê đánh dỗu. Các công cụ này cho thấy có. một độ nhạy cao song đòi 'hỏi thao tác dài ngày đẻ phát hiện'-bằng kỹ thuật tự chụp phóng xạ nên việc sử dụng bị thu hẹp và việc bảo quản và sừ đụng các chắt phóng xạ cũng khiến chóng không thể thực hiện được trong thực hànti ỉabò tèm sàng. Các kỹ thuật đánh dấy phát hiện bằng sắc ký hặc dùng enzym huỳnh quang đã dược phái triền và khắc phục các trở ngại nói trên, tuy vậy, tất cả các kỹ thuật này có vẻ phần nào kém nhạy so vói cách đánh dấu bằng đo độ phóng xạ và đối khoát không nhạy bằng phần lơn các kỹ thuật nuôi cấy. Một phường pháp khuếch đại gen đtíỢc biết là phản ứng dây truyền polimeraza (PCR: polymerase chain reaction) có khả năng tổng hợp hàng triệu các bản sao của một chuỗi đơn nuclectit nội trong vài giò. ứng dụng phương pháp luận PCR vào các mẫu bệnh phẳm kết hộp.vói các công cụ thăm đò ADN cho phép phát hiện các vi khuẩn hiện diện vói số ỉượrig cực kỳ nhỏ. Kỹ thuật này được chứng minh là hữu ích trong ỉabô nghiên cứu phát hiện virus gây thiếu hụt miễn dịch ở ngưòi (HĨV) trong tế bào máu ngoại biên của ngưòi mắc bệnh, với sự phát triển đi trước các kỹ thuật đánh dấu hoàn hảo hơn, không dùng phương pháp đo Ịứòng tỉa xạ, công cụ thăm dò ADN chắc sẽ làm thay đổi chan đoán và xử ỉý các bệnh nhiễm trùng một cách ngoạn mục. Tuy vậy, ..không chắc chúng sẽ chiếm hẳn vị trí các kỹ thuật nuôi cấy đối vói các bệnh nhiễm trùng mà việc phục hồi, mô tả đặc điẻm và thử nghiệm tính nhạy cảm của tác nhân gây bệnh ỉà điều then chốt cho việc xử lý một ngưòi bệnh, CÁC KỸ THUẬT NUÔỈ CẤY Mặc dầu tốn thòi gian và kỹ thuật phúc tạp, song việc phân lập tác nhâri bệiihicăn bằng nuôi cấy trong các môi trương nhân tạo, nuôi cấy mô tế bào hoặc sức vật, oói chung, ỉà kỹ thuật cho kết qua chắc nhất và đễ thực hiện. Tuy vậy, giá trị chan đoán của một lĩiẫiì phẩm nuôi cắy tùy thuộc phần ỉón vào cung cách lấy bệnh phẩm'không bị lây nhiễm vi khuẩn chí ỏ chung quanh và phụ thuộc việc đưa tói labô không quá chậm trễ khiến vi khuẩn (khổ tính) có thể không tồn tại được/ LẤY 'MẴU PHâ H* Nếu mẫu phẳm lấy từ các túi ápxe, thì trưóc khi chọc hút, da nơi đó phải được lau sạch bằng dung dịch isopropyỉ 70% hoặc cồn êthvl sau đó khử trùng bằng cồn iốt 2%. Nếu mẫu phâm nuôi cấy lấy từ canuyn thì đầu ngoài canuyĩì cũng phải được khử trùng như trên. Nếu phải lấy mẫu phảm từ tử cung hoặc một xoang CÓ đẫn lưu thì lỗ ngoài phải đuợc rửa sạch và khử trùng triệt để như mô tả ở trên, dùng một catête luồn tĩnh mạch hoặc một ống nhiều nòng đưa vào thật sâu qua lỗ ngoầi và dùng một bơm tiêm đã tiệt khuẩn hút bệnh phẩm ra. Nuôi cấy bệnh phẩm tù một thương tôn mở có thể lấy bằng.sinh thiết; húí từ vị trí ngoài rìa hoặc dùng tăm bộng quệt trên bề mặt. Trong, hai tình huống đầu, vết thương được chuẩn bị như một tổn thương sâu. Còn lấy mẫu phẩm nuôi cấy bằng tăm bông thì bề mặt vết thương chỉ được rửa bằng huyết thanh mặn vô khuẩn để lấy đi các mô tế bào đã hỏng và các tạp khuẩn tại chỗ. CHUYỂN m ẫu p h ẩm . Tất cả các mẫu phẩm đưa đi nuôi cấy phải được chuyẻn tói Ịabô càng sơm càng tốt, nội trong một giò. Đe chậm qụá thòi gian này, có thể làm chết các vi khuẩn dễ nhạy cảm, tăng tính các tạp khuẳn và/ hoặc ỉàm thay đổi số lượng, các vi khuẩn trừ phi sử dụng các kỹ thuật đặc biệt để khắc phục các trỏ ngại này. Các chất chế tiết đường hô hấp, nuóc tiểu, các mảnh ỉón mô tế bào và các lượng địch lón có thẻ. chuyên một cách an toàn trong các hộp (chai, Ịọ,..) bằng chất dẻo có nẳp thật kín. Các 73 mẫu phẩm hút ra'được chuyên một cách an toàn và thuận tiện bằng ngay chính các ống bơm đã dùng đẻ lấy bệnh phảm miễn là phải phụt hết khí ra. Hoặc giả, các chất dịch như vậy có thẻ bơm vào trong các lọ đã đóng kín và lấy hết khí ra thích hợp vổi việc chuyên các mẫu phẩm CÓ vi khuẩn kỵ khí. Các mẫu nhỏ tồ chức tế bào (dưói 1 cm^) tốt nhất là được chuyển trong các ống nghiệm có nắp cao su và íấy hết khí ra. Các tăm bông phải đặt trong một trong các môi trưòng có bán sẵn. Các phương tiện này vừa tránh được các vi khuẩn đã bám vào tăm bông khỏi bị khô, vừa tránh được các vi khuẩn mạnh át các vi khuẩn yếu hơn. Mặc dầu có sẵn các chất liệu vận chuyển kỵ khí đặc biệt song ngưòi ta không khuyến khích việc dùng tăm bông lấy các mẫu phẩm có vi khuan kỵ khí này. CÁC CHẨT TSẾT CÙA ĐƯỜNG HÙ HÂP TRÊN. Vi họng và mũi họng bình thưòng ra đã có nhiều vi khuẩn cư trú rồi, cả tạp khuẩn ỉẫn vi khuẩn có khả năng gây bệnh, song việc nuôi cấy bệnh phẩm ỉấy ỏ vùng này đôi khi có lợi ngoại trừ phải tìm một vi khuẩn gây bệnh đặc biệt nào đó, như liên cầu sinh mủ, vi khuản ho gà, trực khuẩn bạch cầu, màng não cầu hoặc ỉậu cầu. Khi các bệnh phẩm ỉấy ỏ họng đem nuôi cấy đưa tói labô mà không nói rõ vì khuẩn cần phân lập thì labô thường sẽ chỉ thông báo sự hiện diện hay không của liên cầu sinh mủ mà thối. Là vì chỉ một tăm bông ngoáy họng đúng quy cách'khống thôi- cũng sẽ phật hiện ít nhất 90 phầạtrẩm số 'Hgưòi mắc bệnh viêm họng đo'liên cầu, nện mọt kết quả..nuôi cấy âm. tính' • lả rấí hữu ích đẻ ioại trừ bệnh này, Tươog tự, kết quả: liêiixầu tan huyết bêtá nhóm Á. thấy.mọc .nhiều hoặc chiếm ưu thế ỏ tìgưòi bệnh có các dấu hiệu và triệu chứng viem bong do ỉien cầu sẽ. có ĩìhiềụ giá trị dự báo một. đáp ống kháng thẻ’vói các k.Mng; nguyên liên cầu vầ do đó đưộc xem là có mẳcbệnh. Song thật khó đánh giá kết quả muôi cấy nếu liên cầu,sinh mủ. mọc quá ít hoặc không chìếm ưu thế. ít nhất một nửa trong số các bệnh nhân này không thấy CQ đáp ống miễn dịch đáng kẻ, điều này gợi ra rằng sự tang tníỏng vi khuẩn thương đượe xem như ngưòi lành mang mầm bệnh. CẮC MẪU.PH&M ©ƯỜ&ICi HÔ HẨP d ư ớ i. Mặc đầu nuôi cấy đòm ỉà kỹ thuật đuợc sừ dụng nhiều nhất để chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng đưòng hô hấp đưói, song cả độ nhạy lẫn tính đặc hiệu đều bị nghi vấn cả. Các nghiên cứu ngưòi bệnh viêm phổi do phế cầu qua đưòng máu cho thấy tác nhân bệnh căn chỉ hiện diệĩì trong đòtn từ 50 đến 94 phần trăm cấc trường hợp. Ngoài ra, đòm khạc ra hầu như bao giò cũng lẫn các vi khuẩn có sẵn trong miệng - họng mà trong nhiều trường hộp có cả các chủng vi khuan thưòng kết hợp với nhiễm trùng phổi. Có thể tránh được phần nào lầm lẫn nếu mẫu phảm được lấy đúng quy cáeh và nên quaĩì sát thừ qua hiển vi quang học trưổc khi đem nuôi cấy. Các mẫu phảm nếu cho thấy một kính phết nhuộm gram có dưói 10 tế bào biểu mô bong ra và trên 25 bạch cầu trong một V! trưòng xem vói độ phóng đại nhỏ thì chắc ià có chứa vi khuẩn của đưòng hồ hấp dươi. Điều này đặc biệt đúng nếu chỉ thấy một typ vi khuẩn độc nhất vô nhị hoặc rõ là chiếm ưu thế. hoặc trong trương hợp bệnh phỏi tắc nghẽn mạn tính, nếu phân lập được cả phế cầu lẫn Hemophilus influenzae. Nếu trong một vi trường vối độ phóng đại nhỏ có tới trên 1 0 tế bào biêu mô bong ra thì mẫu pham này có thể được xem .là đã bị ỉẫn nhiều vi khuẩn vốn cư trú ỏ họng hầu và nên ỉoại bỏ. Trong phần lón các trưòng hợp, một mẫu đàm thứ hai nếu lấy đúng quy cách thì sẽ cho kết quầ thỏa mãn. Nếu ngượi bệnh không thể khạc đòm được thì nên kích thích họ bằng cách hạ thấp đầu giưòng tigưòi bệnh trong vài phút hoặc cho ngưòi bệnh ngửi kill đung.vói dung dịch:mặn ưu trương ẩm. Có thẻ dừng kỹ thuật hút trực tiếp qua ống nội khí quảỉi hay ống nội soi phế cmản nếy không khạc đù một • Ịượng. đòm' 'Cần thiết Tay vậy, các ..mẫu phấm- , lẩy bằng cách’.này đễ lẫiì.ẹáe vi khuẳn vốn.sẵn có à ' miệng họng trọng lúc đưa dụng cự hủi vào, Kỹ thuật, soi'phế quản bằog ống soi mềíB, cho phép fíhÌR 'thấý . trực: tiếp và: hút- đứiỉg ''các chắt chế tiết phế quản, có; thể curig cấp một mẫu' pliảrá'phần lìào tối hơii. Nếu đồng thòi' tiến hanh'.-sinh thiết ■niéra mạc đường hô ' tóp qua một ốfìg hai nòng bít kín thí chất liệu lấy đựợe không, chắc có bị nừổc bọt lìơặc các llioổc .gây . tê pha loãng và có thề- lấy mẫu phẳín này bằng kỹ thuật hoằĩì toàn vòng qua miệng /họng. Kỹ thuật dược dùng rộĩìg rầị .nhất là hóỉ qua -khí qụảĩiv' Phương pháp này đựa.đến một.'nguy :Gđ chắc .chấn là khạc rạ máu,.trận khi dưóí da^traB khí trung thất, kích thích dây phế vị hoặc làm cản trở hô hấp do 74 yậý ẹtìống chỉ định trong trưòng hợp cồ íoạn tạng máu. Chỉ được dùng kỹ thuật nầy nếu kết quả cấy đòm không thỏa mãn và nếu bệnh nhiễm tròng đủ nghiêm trọng phải chấp nhậo nguy cd ĩiày. Dùng kim húl một ỏ thãm nhiễm phải dưới hưóng dẫn của soi huvnh quang cũng có được các mẫu phảm có chắt ỉượng luvệt hảo. Phương pháp chọc qua da vừa dỗ thành công vừa mang iại kết quà chính xác song có ít lì bất 5 phần trăm nguy cơ biến 'chứng, nhất ỉà trào khí màng phổi. Nguy cơ biến cố này lớn hơn so vói sinh thiết hút qua khỉ quản song kết quả chẩn đoán có thẻ ưu việt hơn. Dâu đùng kỹ thuật nào để lấy mẫu phẳm đưòng hô - hấp dưới,: song cũog cố nên tiến hành cấy: máu đồng thòi. Nếiỉ.có.tràó dịch'màng phổi thì phả? chọc dò vằ nuôi cấy. Ngoài các vi khiiẩn gây bệnh, viêm phôi cổ thể đo cáe viráSị ■ rìcketsia,- chlamydia, ■ M pneumoniae, Legionela và Piìeumocysis và các tác nhân tưổeg tự ■gậy ra. Các kỹ thuật nhằm hồi phục.-các tác nhân■ này'lấy từ đÔra..iìói. chung.'hiện-nay-.'không ỏ dàng sẵn sàng thành kv thuật thưỏĩìg quy của la bô vi sính học jam sàng vá việc chản đoán phần lốn phải đùng các phừòng'pháp lâm- 'Sàng, miễn dịch và/ hoặc huyết thánh' fìọc.,p.carinii và virus cự bào có thể phân lập được .bằng rừa phế quản phế oang. L.pneumopkỉỉỉa có thẻ EUôi cấy được từ đòm, mô tế bào phổi hoặc mủ màng phổi. Ngoài ra, vi sinh vật có thẻ đưđc chứng minh’bằng nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp và bằng công cụ thăm dò AĐN các mẫu phẩỊỊD đường hô hấp, và các kháng .liguỵên/.củâ' nó có thẻ được phát hiện trong nưóc tiểu bằng kỹ thuật ■ ■■ELISA. Các phữờ.ng pháp iĩày cho-phép chẩn đoáii sơm và thiết lập nhanh chóng ỉiệu pháp thích hộp. CẤC MẪU PHẨM NƯỚC TIỂU. Nưóc tièu đái ra, .'■giống ổòm.khạeráV tbừòng lẫn cẩc yi:'khuẩn chí bình”- thưòng. trong tnỉòng hộp này là tử ĩầiộu đạo và bộ ptiỉậo $iạh dục ngoài* Tuy vậy, kết quả iMỏỉcấỵ ĩiưóc iiẻu dẫe sao. vẵĩì đáng tin cậy. hơn" so vơi nuôi' cấy-’ đòĩD khạc ra, lầ vì vùng ngoại vi niệu đạo có thể được khử trồng và bản thân niệu dạo đã đái ra phần đầu của dòng nước tiểu tnióe khi ỉấy mẫu thử bằng kỹ thuật lấy nilóc tiểu giữa dòng. Hđn nữa việc đếm các khuẩn lạc cũng giúp phân biệt các mẫu bị lẫn ‘ tạp khuẩn vóỉ các mẫu có nhiễm trùng thực sự. Nếu kỹ thuật này được thực hiện chu đáo thi chỉ cầri một 75 mẫu độc nhất của nam giói nuôi cấỵ^ cho số khuản iạc quá 1 0 0 . 0 0 0 trong Iml ỉà có ý Ĩìghĩa chỉ báó khuẩn niệu cao rồi. Ờ phụ nữ, cần hai mẫu cấỵ niíóc tiểu liên tiếp trên 1 0 0 . 0 0 0 khuẩn lạc trong 1 mì thì mối được xem là có nhiễm trùng tiết niệu. Vì lý do nưóc tiểu ỉà một môi trưòng nuôi cấy tốt, nên các tạp khuẩn sẽ sình sản nhanh chóng nếu nước tiểu để ỏ nhiệt độ trong phòng thòi gian đài. Vì lý do này, mẫu phẩm nào chưa kịp đưa tóí ỉabô nội trong mộí giò thi phải đề trong tủ lạnh. Các mẫu phẩm này có thể được bảo quản ở nhiệt độ 4 °c trong 4 đến 6 giò mà không có thay đổi đáng kể số khiiản íạc. Trong phần ión các trưòng hợp, nhiễm trùng đưòng tiết niệu thường chỉ do một chứng vi khuẩn gây bệnh thôi. Việc phân íập ba hoặc nhiều hơn chủng vị khuẩn thuòng phản ánh tình trạng lẫn tạp khuẩn h^ay cả trong trưòng hdp số khuảri lạc lìhiều. Ví khuẩn lìỉệu đa chủng vần có thẻ xảy ra đựợc song chì giỏi hạn ỏ những ngưòi bệnh được đặt ống thông niệu đạo dài ngày. Trái ỉại, số ỉượng khuẩn ỉạc dưói 1 0 0 . 0 0 0 trong 1 ml vẫn có thẻ được xem là khuẩn niệu thực sự. Chẳng hạn, số khuẩn niệu > 102/ml ỏ một phụ nữ có triệu chứng đái khó và > 1 0 0 một nam giói có triệu chứng đều có ý nghĩa cả. Thực tế í hi có tối một phần ba các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu đều có số khuẩn ỉạc dưối 100.000/mỉ. Ngưòi bệnh đang dủng liệu pháp kháng khuẩn và cẳc mẫu phẳm íắy bằng thông niệu quản hay niệu đạo và bằng cách chọc hút trên khóp vệ thì chắc là có số khuản lạc thấp hơn. Nếu không thể lấy được mẫu nước tiểu đủ sạch không lẫn tạp khuản hoặc nếu cần nuôi cấy ky khí thì có thẻ ỉấy nưóc tiểu bẳng chọc hút trên khóp vệ: Các mẫu nưổc tiểu lấy bằng cách này thì không chắc bị lẫn tạp khoản và thậm chí chỉ cần mọc ít V! khuản thôi cũng đủ có ý nghĩa rồi. Khi đặt một catête vào đưòng tiết niệu thì nưóc tiểu phải lấy trực tiếp từ catêỉe bang một kim và bơm tiêm tiệt khuẩn sau khi đã khử trùng cản thận mặt ngoài. Không nên lấy mẫu nước tỉẻu qua ống đẫn lưu hay tứi đựng là vì rắt dễ lẫn ■ tạp khuẩn. ;;;CÁ”C I iỊJtll; MÁỈẫ. Cắý.mm phải đượe tiến hành xì tất cả các bệrih nhân sốt, rét run và nặng, và được cho là viêm màng trong tim hoặc nhiễm trùng nội mạch, hoặc trong tình trạng suy giảm miễn dịch. Nếu nghi nhiễm virus máu, nhiễm nắm - máu, bệnh do brucella, bệnh do Francisella tularensis (tularemia)(*)jbệnh do ỉeptospira, hoặc nghi một bệnh nhiễm trùng do vi khuan không có vỏ tế bào, thì cán bộ labố cần được thông báo đặc biệt. Độ nhạy của phần ỉớn các kỹ thuật nuối cấy đều phụ thuộc thề tích, tăng chừng 2 phần trăm cho mỗi miiiỉit máu ỉấy ra trên 5 ml. Nói chung, ba mẫu máu 10 đến 30 mỉ lấy cách nhau không quá 60 phút là đủ đẻ xác định sự hiện diện của vi-khuản huyết ỏ một ngưòi trưỏng thành. Trong các tinh huống khẩn cấp, chỉ cần lấy máu nuôi cấy hai ỉần dồng thòi tại hai vị trí khác nhau thường ỉà đủ. Ở những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh nội trong hai tuần trước hoặc ỏ những bệnh nhân nghi viêm màng trong tim, thì nên cấy máu tổng cộng 6 ĩân trong khoảng thòi gian hai ngày. Nếu người bệnh đang dùng kháng sinh thì nên tiến hành cấy máu ngay tníóc liều kháng sinh tói, và labô cần được trang bị cơ cấu lấy kháng sinh ra hoặc pha mẫu máu thật loãng. Việc lấy các mẫu máu nhiều hơn các số mẫu nói trên đôi khi có lợi phát hiện vi khuẳn - huyết kín đáo trừ phi các kỹ thuật nuôi cấy, môi tniòĩìg hoặc các điều kiện để tủ ấm được thay đổi nhằm phát hiện cả các vi khuẩn "khó tính”. Cách lấy mẫu phẩm tốt nhắt.là chọc tĩnh mạch qua da. Nấu cố thể, nên tránh hút 'máu qua tĩnh mạch đùi vì khử trùng da ở vùng háng thưòĩìg khó và mật độ các vi khuẩn trong tĩnh mạch chi dưổi nói chung thấp hơn chi trên. Một thói quen ngày càng gia tăng là lấy máu đẻ nuôi cấy qua một catête được luồn vào mạch máu thường đem lại kết quả lẫn íạp khuẩn nhiều hơn mà chẳng cải thiện được bao nhiêu việc phát hiện vi khuẩn - huyết. Tương tự, không hề có bằng chúng nào nói rằng cấy máu động mạch ưu điểm hơn cấy máu tĩnh mạch, cấy máu tủy xương có the phát hiệrì tác nhân bệnh căn nếu không thê lấy được bằng các phương tiện khác ỏ một số người bệnh mắc thương hàn, lao toàn thể và mắc bệnh nấm trong sâu. Đe giảm thiểu rủi ro lẫn tạp khuẩn có sẵn ngoài da, vị trí lấy máu phải được khử khuân cẩn thận như đã (*) Bệnh gìổng như dịch hạch, tấn đầu tiên được mô tả xuất hiện tại quận Tulare, bang califonia - Hoa kỳ -N D mô tả ỏ trên. Sau khi hút ra, máu phải được bơm ngay vào các lọ chứa canh thang ưa khí và canh thang kỵ khí. Tỉ lệ pha loãng máu trong canh thang ít nhất phải là 1:5 đe giảm thiểu hoạt tính diệt khuẩn bình thưòng của huyết thanh và hoạt tính của bất kỳ tác nhân kháng khuẳn nào có thể có. Nếu không có điều kiện ủ trực tiếp vào canh thang thì có the ỉắy máu vào một ống nghiệm vô khuẩn có chúa na í ri polyethanoỉ sulfanat (SPS). Chất chống đông này chống lại bo thể và ỉàm tê ỉiệt các bạch cầu và một số kháng sinh thuộc nhóm aminoglycozid và nhóm poiypeptit. Tuy vậy, nỏ không làm chậm lạị sự chết vi khuản mộí cách không dứt khoát và các mẫu phảm này phải gửi tói labô đẻ pha loãng trong canh thang nội trong 30 phút sau khi lấy máu. Nếu nghi có nhiễm nấm-huyết thì cần thông báo cho labô biết vì một số các kỹ thuật chuẩn mô tả ở trên không đủ để phân lập nấm. Chừng hai phần ba các lần cắy máu từ những bệnh . nhân váng khuẩn huyết cho kết quả dương ĩính nội trong 24 giò và 90 phần trăm nội trong ba ngày. Mặc dầu có các nguyên tắc và nghiêm nghặt trong kỹ thuật khử khuản song, đôi khi lẫn íạp khuẩn yẫo có thể xảy ra. Sao đây là những nét đặc trưng của ' kết quả cấy máu "dương tính giả”. (1) Các kết quả nuôi cấy ỉặp lại đôi khi dương tính vói cùng một vi khuẩn. (2) Vi khuản mọc trong canh thang thường diễn ra sau hai ngày. (3) Các vi khuan thường được nhận dạng như các vi khuẩn dạng bạch cầu, Bacillus hoặc Stapỉyloococcus epidennidỉs. Tuy vậy, kết luận một chủng nào nói trên, nhất ỉà tụ cầu không có men coagulaza có thể đôi khi có trách nhiệm gây ra vi khuẩn huyết thực sự, đặc biệt ỏ bệnh nhân suy giảm miễn dịch. CÁC MỈU. DỊCH 'NẴO TỦY. Viêm màng não nhiễm khuân có thẻ ..nhanh-.chóng-làm', chết ngựòi' nếu điều trị chậm trễ hoặc không thỏa đáng, và trị liệu thích hợp thưòĩìg đòi hỏi nhận dạng đúng tác nhân gây bệnh. Vì. tý do tính khản cấp lâm sàng, nên phải lấy dịch não tủy (DNT) ngay' khi đưa ra chan đoán, và phải khan trương đưa tói labô. Labô phải được thông báo nếu mẫu phim đã được lấy từ một 0 apxe bên trong hệ thần kinh trung ương để đảm 76 bảo được nuôi cấy cả trong môi trường ưa khí iẫn kỵ khí. Nếu có thẻ, nên ỉấy ít nhất 2ml DNT gửi đi thử giucoza, định lượng nồng độ protein và đếm tế bào ngoài yêu cầu nuôi cấy. Đồng thòi phải lấy máu định lượng giucoza để tìm tương quan với nồng độ glucoza DNT. Các vi khuẩn dễ chết, đặc biệt là neisseria meningỉtìtừ, có thẻ không tồn tại lâu nếu bảo quản ỏ nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể. Nếu không thể tránh được .việc thử DNT bị chậm lại thì mẫu phẩm phải để ỏ nhiệt độ 37°c. Sau khi nhận, DNT phải được ỉy tâm hoặc ỉọc, nhuộm gram và đem nuôi cấy. Đáp ứng viêm trong DNT giúp phân biệt viêm màng não cấp nhiễm khuẩn vói các hình thái bệnh không do vi khuản. Trong viêm màng não nhiễm khuẩn, các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế; còn trong viêm do ỉao, nấm hoặc do động vật nguyên sinh thỉ các tế bào viêm thường gồm các íế bào iympho và đáp ứng không tích cực bằng. Mặc dầu bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế giai đoạn đầu viêm màng não vô khuẩn song thường có sự chuyển dịch rõ sang dòng tế bào đơn nhân nội trong 8 giò. Những thay đoi tế bào trong DNT cũng có thẻ gặp ỏ những bệnh nhân apxe não. Tuy vậy, các kính phết và nuôi Cấy thưòng cho kết quả âm tính trong, các tnlòng hợp này trừ phi apxe vố vào khoảng dưói nhện hoặc vào các não thất. Kính phết nhuộm gram phải được quan sát kỹ ' xem vi khuẳn bắt mầu gì, nhất là màng não cầu, phế cầu, Enterohacteriàcae, Listeria và tụ cầu ỏ bệnh nhân có sun nhĩ thất. Gác vi khuẩn bắt mầu nhưng không thể sống được đôi khi ỉàm ô nhiễm các lọ chúa bằng chất đẻo đã tiệt''khuẩn nên có thẻ cho kết quả nhuộm giam "dường tính giả". Ngoài ra, trong các trường hợp viêm màng não nhiễm khuản điều trị đỏ dang có một chiều hưóng vi khuẩn gram dương ỉại bắt mầu gram âm. Nếu thấy một số ỉón vi khuẩn và có sẵn các kháng huyết thanh đặc hiệu thì tác nhân gây bệnh thường có the nhanh chóng được nhận dạng bằng các tes-t ngưng kết phần tử nhỏ mô íả ỏ phần trên. Hơn nữa, việc phát hiện các kháng nguyên vi khuan trong BNT thường là phương pháp độc nhất nhận dạng một tác nhân nhiễm trùng ỏ một nguòi bệnh viêm màng não điều trị dỏ dang. Trưóc trưòng hợp có nhiều tế bào đơn nhân mà không nhìn thấy vi khuẩn bắt mầu thì có thể nhận dạng được kháng nguyên nào đó bằng test ngưng kết ỉatex. Bất luận kết quả các nghiên cứu nói trên ra sao, DNT đều phải đem nuôi Cấy và bất cứ vi khuản nào mọc đều phải được nhận dậng theo chủng loại. Nếu ỉà bệnh nhân viêm màng não cấp diễn tăng tế bào đơn nhân thì phải tiến hành nuôi cấy virus đồng thòi vói nuôi cấy vi khuẩn. Virus coxsakie B, virus quai bị, virus herpes simplex và HĨV đều có thể phát hiện được tại các cơ sỏ lâm sàng cố trang bị thích hợp. Nuôi cấy mycobacterium Và nấm phải được tiến hành trên người bệnh viêm màng não mạn tính và có một đáp ứng viêm thể tế bào đơn nhân trong DNT. Naeglerìa fowỉeri(*\ nguyên nhân viêm não - màng não do amip, thường cố thể nhận biết được nhò các chuyển động kiểu amip của nó trong DNT soi tươi. Phải tìm loại ký sinh vật này nếu ngưòi bệnh viêm não màng não xuất huyết trong các tháng hè. CẤC MẪU PHẨM ĐƯỜNG DẠ DầV-RUỘT. Nuôi Cấy các bệnh phẩm'ỏ miệng, các thương tôn quanh răng hoặc nưóc bọt thưồĩig mọc trên một hỗn hdp vi khuản chí ưa khí và kỵ khí kể cả nấm Actinomyces và Candida. Kết q.uả phân lập các vi sinh vật này sẽ chẳng có ý nghĩa gì trừ phi mẫu phảm phải lấy sao cho không được lẫn các tạp khuẩn vốn có tại chỗ. Nếu nghi ỉà bệnh do nấm actinomyces, thì nên thông báơ trưóc cho labô. Nấm trong miệng và bệĩìh Vincent có thẻ chản đoán được bằng các kính phết nhuộm các mẫu bệnh phẩm cạo ra từ thương tổn khả nghi. Nuôi Cấy mẫu phẩm nơi mở thông ruột non hay mỏ thông ruột kết, dơi có lỗ rò, tại chỗ nứt trực tràng thì bao giò cũng thấy mọc vi khuan chí đưòng ruột cả ưa khí lẫn .ky khí. Do đó các kết quả này ít khi hữu ích trừ phi Cần tìm vi Sđiuản gây bệnh đặc hiệu. Cấy phân có lợi trong xác định nguyên nhân ỉa chảy và trong việc phát hiện người lành mang mầm bệnh. Các mẫu phảm này được nuôi cấy theo thưòng quy tìm các chủng ỉoại Salmonella, Shlgeỉỉa và Arizona. Nhiều ỉabỗ hiện nay đang tìm kiếm Vibrio parahaemỡlỵtỉcus, Yersiniă enterocoỉitìca, Campylobacter jejuni, E.coỉỉ 0Ỉ57-H7 và Clostridium difficile. Gác kỹ thuật nuôi cấy tế bàỡ và ngưng kết (*) Một động vật nguyên sinh dạng amỉp (ND). 77 phân tử nhỏ có thẻ được sử đụng đẻ phát hiện trực tiếp độc tố c. difficile và các Sần phẩm khác kết hộp vói ỉa chảy của vi khuẩn này trong phân ngưòi bệnh ỉa chảy. Hiện thòi không có phương pháp nuôi cấy nào thuận tiện và đáng tin cậỵ đề nhận dạng các chủng .sinh độc tố ruột của E.coỉi hoậc các virus giống virus Norwalk trong labô lâm sàng cả. Labô cần đựỢc báo động khi nào nghi bất cố vi sinh này trong các chủng nói trên hoặc mội bệnh nhiễm trùng không thường gặp nào đó như nấm Candida, ngộ độc thức ăn do Clostridium, hoặc bệnh tả chẳng hạn. . Mặc dù đùng tăm bông ngoáy trực trang là thích hợp cho chấn đoán ỉa chảy do nhiễm khuẩn song vẫn chưa đủ đẻ phát hiện ngưòi lành mang mầm bệnh. Nếu dùng tăm bông chúng phải cho thấy đã có dính phân và phải chuyển tói labô trong mộí môi trường thích hợp. Phải lấy được phân toàn phần không lẫn nưóc tiêu, đặt trên một mảnh bĩa sạch có bôi sáp ong và khản trương đưa tối lâbô. Nếu không đưa tói labô nội trong 1 giò thì phân phải được bảo quản trong gỉyxerol có đệm photphat đe khỏi ỉàm chết các vi khuẩn yếu như Shigeỉlầ chẳng hạn. ít khi Cần ỉấy tỏi ba mẫu phân kế tiếp nhau mỗi ngày. CẤ C MẪU PHẨM ĐƯỜNG SINH DỤC. Cân nuối Cấy các mẫu phẩm đưòng sinh dục trựốc hết để chẩn đoán bệnh hoa ỉiễu gồm bệnh lậu, giang mai, herpes, bệnh hạ cam, bệnh roi trùng, bệnh do chlamydia, bệnh do virus cự bào, và nhiễm HIV. Quy cách riêng lấy mẫu phẩm đối vói các bệnh này cần xem các bài viết về các bệnh đó. Ngoài các vi sinh gây bệnh hoa liễu còn một số vị sinh nữa có thẻ gây nhiễm -tràng nội mạc tử cung, buồng trứng và âm ổạo, Đùng một ống hai nòng hay ba nòng đặt vào nội mạc tử cung đẻ lấy bệnh phảm Sõng phấi khử trùng cổ tử cung và đừng để lẫn tạp khuản ỏ đưòng.sinh- dục. Các mẫu phẩm phải đưa tới iabô trong các lọ đã đuổi hết khi xa hoặe đẻ nguyên trong bdm hút khít vô khuẩn đẻ đảm bảo nuôi cấy các khuảĩỉ kỵ khí. Khỉ có viêm âm đạo thì dùng quẹ tăm bông quệt trên vòm âm đạo và soi trực tiếp. Chan đoán nhiễm khuẳn hay nhiễm nấm âm đạo tốt nhắt là dùng kính phết nhuộm gram. m m M Ỉ VIÊM VÀ CÁC OỊỎH e o THỂ. Cách lấy mủ trong các bọc apxe (chựạ vổ hay dẫn lưu, cũng như các dịch ri viêm trong màng ngoài tim, màng phổi, màng bụng, baọ hoạt dịch tốt nhất là dùng bơm và kim tiêm VÔ khuản hút qua da sau khi đã được khử trùng, Trtíóe khỉ hút bệnh phẩm, nên 'tráng bơm bằng một chất chống đông như heparin chẳng 'hạn- sẽ tránh hình -thành' cụe Oiáu đống* v ĩ lý do các vi khuẩn kỵ khí íhưòng dmh ỉíu tói ĩìhiễm trùng eác vùng này nỊên phẳị dùng bdiB thật khít và gửi ngay tói labô vi sinh. Hoặc giả dịch hút rồi cố thể bơm vào một lọ kỵ khí đẻ chuyện'mẫủ phẩm. Không nên dùng các que tăm bông là vì cố mẫu phẩm nhỏ và các VI khúẳĩi kỵ khi thương dễ chết và dễ bị khô và ô xi hóa. Các ỏ mủ trong sâu thông vói ngoài cơ thể qua các lể. rò hay cầe xoang thưòng khó .lấy bệnh phẩm, hơn, Các "tuyến giao thông" này thường chứa đủ loại tạp ktiuẩn cồ thể lẫn vói mủ thôĩìg qua ỉỗ rò. Có thề làm giảm mức. lẫn tạp khuản, trong: nhiều .trưòng hợp, bằng cách khử trùng kv miệng ỉỗ rò và hút quá một catête vô khuả?ì bằng chất dẻo luồn sâu vào .'trong xoang. Tuy yâỵ, ngay cả khi đã đề phỏng cản thận như thế rồi nhưng yi khuân phân lặp đước tròng, xoang cũng ít khi trùng vói vi;khuẩn phân lập được phẫu thuật. Vì lý đo đó, chân đoần vi khụảo các ổ 'mủ.nén.dựa vào kết quả nuôi cấy mẫu phảm lấy bằng cách nạo hay sinh thiết thay vì lấy qua dẫn lựu. Nếu nghi bệnh do nấm actinomyces thì dùng một mảnh gạc phủ lên đưòng xoang dẫn lưu và đợi khi thu được nhiều nấm sẽ chuyên tói labô, ỏ đây sẽ quan sát kỹ sự hiện diện các hạt nhỏ có thể nhặt ra rồi đem nhận dạng. .ÒA., M.Ô mầm'.VÀ CÂC ¥ẾT Bên .NGỈOẦÌ.' Các mẫu phâm lấy từ các vùng này thưòng là íẫii rất nhiều tạp khuẩn tại các nơi đó. Chỉ dùĩig que tăm bông khi nào nhìn rỗ mủ hoặc khi cần xác nhận sự hiện diện hay không một loại vi khuẩn gây bệnh độc nhất như c.dỉphtheriae chẳng hạn; trong trưòng hợp này phải rửa sạch vết thương bằng hụyết thanh mặn đẻ lấy hết đi chất rỉ viêm. Cách tốt nhất lấy -mẫu phẩm từ các phỏng ĩìựóc hay các vùng viêm tổ chúc tế bào là hút bằng một bơm tiêm. Muổĩi vậy, phải đẩy và hút nhiều lần và cẩn thận phải giữ đầu kim luôn luôn ỏ vị trí dưới da và bao giò cũng đẻ ỉiiột khoảng chần không trong bơm tiệm. Trước khi húi, nếu bơm một ít huyết thanh mặn thì đuhg dịch này không được chứa một chất bảo quản nào khác có thể làm chết một $ố vi khuẳD. Hoặc giả, có thể lấy mẫu phẩm bằng một chọc dò sinh thiết tậi vùng đó sau khi đã khù trùng thỏa đáng. Tương tự 78 có thề lấy mẫu phẩm nuôi cấy từ các thướng tổn mỏ bằng chọc dò sinh thiết hoặc hút ỏ rìa tổn thương bằng kim và bơm tiêm. Nuôi cấy bán định ỉượng các mảng mục do bỗng sẽ giúp nhận dạng những ngưồi bệnh có nguy cơ vâng khuẩn huyết. Các đoạn catẽte luồn vào tĩnh mạch hay động mạch là cách lấy mẫu phẩm tốt nhất bằng cách khử trùng da nơi luồn catête, thận trọng rút catête ra, rồi cắt một đoạn vô khuẩn chừng 5cm đã được đặt dưới da đưa vào lọ bảo quản vô khuản. Lọ này được chuyẻn tói labộ vi sinh và được tiến hành nuôi cấy bán định hldng. Nói chung, các catête bị lẫn tạp khuẩn khỉ rút ra sẽ chỉ thấy một ít khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch, còn catête cỏ bệnh phẩm nhiễm trùng thực sự thì mọc đầy khuẩn lạc. CÁC PHƯƠNG PHÁP MIỄN DỊCH H Ọ C Các phương pháp chẩn đoán này nhằm mang đến bằng chứng nhiễm trùng đã dỉễn ra hoặc đang tồn tại bằng cách chứng minh có các kháng thẻ trong huyết thanh hoặc các dịch thẻ khác, hoặc chỉ ra tính phản ứng đã thay đồi của vật chủ (tính tăng mẫn cảm - dị ứng) đối vói các sàn phẩm của vi khuẩn. CÁC TEST HUYẾT THANH. Việc phát hiện, vào một lần duy nhắt, rằng một mẫu huyết thanh của ngưòi bệnh chứa kháng thế phản ứng vói một kháng nguyên nào đó chỉ cố ý nghĩa là ngưòi bệnh trưổc đây đã tiếp xúc vói kháng nguyên hoặc một chất liên quan chặt chẽ. Vì lý do này, và ít có ngoại lệ, việc nhận định theo quan điểm lâm sàng các test huyết thanh tùy thuộc các test huyết thanh kép. Nếu thấy hiệu giá kháng thẻ tăng hoặc giâm có ỷ nghĩa, hoặc giả nếu kháng thể IgM đặc hiệu được phát hiện thì đáp ứng chắc là một kết quả tiếp xúc mói đây với kháng nguyên, vói các bệnh do họ herpes và các virus tiềm tàng khác gây ra, cần thận trọng khi nhận định các dữ kiện huyết thanh học. Sự tái hoạt hóa có thẻ diễn ra có hoặc không có những thay đổi trong hiệu giá kháng thẻ. ĩgM virus cự bào có thể tồn tại hàng tháng sau nhiễm trùng sơ phát ỏ ngưòi bệnh ghẻp cơ quan. Ở bất cứ người nào có một bệnh phức tạp, cần giữ lại một mẫu huyết thanh vô khuẩn bảo quản trong một trạng thái đông lạnh để nểu cần, có thề được nghiên cứu và so sánh với mẫu huyết thanh ỉãy sau này. Sự tiếp xúc tníóc vói một kháng nguyên có thẻ là kết quả của việc miễn địch thu được với các vaccin* việe nhận định các hiệu giá ngưng kết huyết thanh đối vói trực khuẩn thường hàn thượng trở nên khó khăn vì đã đước gây miễn dịch (tiêm chủng) tníóc đó. Cái gọi là phản ứng nhơ lại một kích thích không dặc hiệu của sự thành hình kháng thể bỏi một bệnh cấp diễn (ví dụ: tăng các ngưng kết tố Brucella ỏ một ngưòi mắc bệnh tularemia) chỉ diễn ra khi hai vi sinh vật có liên hệ vói nhau về mặt kháng nguyên, nên ít khi đặt thành một vấn đề nghiêm trọng. Một số tẩc giả ghi nhận những thay đổi huyết thanh học "không đặc hiệu" có thể dùng đẻ nhấn mạnh một iần nữa rằng các test labô lâm sàrig chi được sử dụng vlỉỷ dỡ nguởỉ ta thấy chúng tương quan hợp ỉỷ với các phát hiện lâm sàng. Trong nhiều bệnh, ngưòi ta đã thấy, thưòng là tình cò, kháng thể huyết thanh xuất hiện và sẽ phản úng vói các kháng nguyên xuất phát từ các nguồn khác tác nhân bệnh căn (có thẻ thực sự ta không biết). Những ví dụ thông thưòng là các ngưng kết tố dị ehất trong bệnh nhiễm trùng tăng tế bào đơn nhân, các ngưng kết'tố.lạnh, trong bệnh viêm phổi do mycoplasma, và hiện tượng ngưng kết một số chủng trực khuẩn Proteus bối huyết thanh những ngươi mắc bệnh ricketsia. Test VDRL chẩn đoán giang mai và các test lặn bông tương í ự được thực hiện bằng cầc kháng nguyên dẫn chất từ các nguồn hoàn toàn chẳng có liên hệ gì vói Treponema pallidum cả. Kết qua các test huyết thanh học phải được nhận định dưói ánh sáng các thông tin khác yề ngưòi bệnh, kể cả các yếu tố như gây miễn dịch và các bệnh trưóc đó, khả năng tiếp xúc vổi các kháng nguyên chẳng có liên hệ gì về mặt hóa học nhưng về mặt bệnh căn, và ý nghĩa quan trọng của một hiệu giá đang thay đổi trong các mẫu huyết thanh kép khác hẳn vói kết quả chỉ thử nghiệm có một lần. C Á C MẲU PHẨM V IR U S H Ọ C Việc lựa chọn các mẫụ phẩm để chẳn đoán bệnh virus tùy thuộc cả giai đọạn bệnh lẫn biêu hiện lâm sàng của nó. Nếu ngưòi bệnh đến trong giai đoạn đầu cùa tiến trình bệnh thì thường có thể chứng minh đựợc kháng nguyên virus trong mô tế bào hoặc các dịch cơ thẻ hoặc/và phục hồi được virus bẵng 79 các kỹ thuật nuôi cấy thích hợp. Nếu ngưòi bệnh đến muộn, trong các giai đoạn hồi phục hay lại sức thì cách chẩn đoán hữu hiệu nhất thưòng là bằng kỹ thuật huyết thanh học. Chọn mẫu phẩm nào đe nuôi cấy yà dùng phương pháp nào đẻ chuyển bệnh phẩm là phần nào tùy thuộc bản chất của bệnh. Dùng que tăm bông ngoáy họng giúp ích trong chan đoán phần lớn các bệnh nhiễm trùng do virus. Là vì các virus đưòng hô hấp cực kỳ mảnh mai nên các que tăm bông phải được đặt trong một môi trưòng đệm có hàm lượng cao protein có chứa các kháng sinh để chuyẻn tối ỉabô. Nếu phải chuyẻn tói một cơ sở khác thỉ mẫu phảm phải được bảo quản troeg phích nước đá (4°C). Nếu cần để quá 24 giò thì các mẫu phẩm phải được bảo quản ỏ -ó°c trong mióc đá khô. Dịch não tủy ìấy ỏ ogilòi bệnh viêm màng não hoặc viêm não cũng, có thẻ đem nuôi cấy. nếu là các que tăm bông ngoáy họng thì các mẫu phảm này phải được bảo quản ỏ nhiệt độ thấp và chuyẻn trong nước đá khô. Phải thử cả phân cho những ngưòi có bệnh hô hấp, viêm màng'não hoặc viêm não nếu nghi do virus hạch hay virus đưòng ruột. Mặc dù các virus này là những vi sinh khỏe, song phấn vẫn phải đựng trong các ỉọ vô khuẩn có nút kín và khan trương chuyển tói ỉabô để vi khuản khỏi sinh sản nhanh. Các mẫu ỉiưóc tiẻu đem nuôi cấy sẽ giúp ích cho chuẩn đoán bệnh nhiễm trùng bầm sinh do virus cự bào và đo rubeỉla và cho chẩn đoán bệnh quai bị. Dịch trong túi ĩìúóc là một nguồn phong phú virus và kháng nguyên virus ở người bệnh đang nổi ngoại ban. Dịch màng ngoài tim có thẻ giúp ích trong chẩn đoán viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim. cấy máu, phân lập virus ít khi có ích ngoại trừ trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng do arbovirus. Các kỹ thuật phân ỉập các virus này đòi hỏi chuyên khoa hóa cao độ và không dễ thực hiện íại phần lốn các labô virus. Các môi trưòng nuôi cấy virus cự bào và virus herpes thưòng cũng có ích đổi vói ngưòi bệnh AÍDS, ghép cơ quan và bị suy giảm miễn dịch vì các lý do khác. Sinh thiết não là phương pháp nhạy bén nhất và ỉà phương pháp độc nhất để chan đoán bệnh viêm não do virus herpes simplex. Mẫu phẩm sinh thiết phải được đặt trong môi trưòng vận chuyển virus, bảo quản ỏ nhiệt độ 4 ° c và chuyển đi càng nhanh càng tốt. 9. CÁC RỐI LOẠN CỦA TẾ BÀO THỤC BÀO Các bạch cầu là những thành phần tế bào quan trọng của các đáp úng viêm và miễn dịch, gồm bạch cầu trung tính, tế bào lympho, tế bào đơn nhân, tế bào ưa acid và tế bào Ưa badò. Máu là nguồn cung cấp bạch cầu dễ dàng nhắt và dùng làm phương tiện vận chuyển từ tủy xướng, nơi chúng đUỢc sản xuất ra, tói đủ loại các mô tế bào của cơ thê. số ỉượng bạch cầu bình thưòng trong máu người trưởng thành được trình bày trong tập ĩ và số ỉượng theo các lứa. tuổi ở phần phụ lục. Người ta cho rằng các bạch cầu đủ loại đẫn chất từ một tế bào chung, gọi là tế bào mầm trong tủy xương. Ba phần tư số tế bào có nhân của tủy xương là đe sản xuất ra bạch cầu. Nói chung, nguòi ta cho rằng chín muồi bạch cầu trong tủy xương được đặt dưói sự kiểm soát có tính điều hòa của một số yếu tố khác nhau song chưa xác định được đầy đủ. Vì một sự thay đổi nào đó trong số ỉượng và typ bạch cầu là một hiện tượng thưòng đi đôi vói các quá trình bệnh, nên thưòng ngiíòi ta tiến hành đếm số lượng bạch cầu toàn phần trong máu (WBC: White bỉood celis). Tức là số bạch cầu trong một microỉit và tính cồng thức bạch cầu. Các tế bào lympho và các tế bào ưa bađíì sẽ được bàn tới trong một chương khác. Chướng này tập trung vào các bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu ưa acid. BẠCH CẰU TRUNG TÍNH .(BCTT) s ự CHÍM MU&I. Các sự kiện quan trọng tròng đời sống bạclì cầu trung tính được tóm iược trong hình 9-1. ở ngưỏi bình thường, các bạch cầu trung tính chỉ được sản xuất ra trong tủy xương. Những lượng giá chính xác nhất chỉ ra rằng COỈ1 số thích hợp các tế bào mầm cần thiết để hỗ trợ cho quá trình tạo huyết ỉà tò 400 đến 500. Có bằng chứng có sức thuyết phục rằng các bạch cầu đơn nhân trỏng máu và các đại thực bào trong .các mô tế bảo của ngưòi 80 TỞY XƯƠNG Chin muôi Chị7dẩn MÁU MÔ Tẽ BÃO Cêt dinh Nqứnq tập Đinh hưổng Hóã ừna đong Khử hat ® H g - Cđc yếu' tô chuyên hóđ M P 0 -H ,0 £ -cr í^CđC yêư iò Tk hóa ứng đọng ị 4 Phóng Ỷhich phỉn ứ Thưc hào / / Ạ / 6 h i thòng kiếm sokt Hihh 9-LGiởi đò vòng đời của bạch cầu trung tính (MPO. myeioperoxidoza) sản xuất ra các yếu tô kích thích cụm tế bào, các hormon cần cho sự tăng trưởng các bạch cầu đơn nhân và BCTT trong tủy xương. Hệ tạo máu không những chỉ sản xuất đủ BCTT (chừng 1.3 X 10** tế bào trong một ngày ở một ngưòi nặng 80kg) để thực hiện các chúc năng sinh lý mà còn có một kho dự trữ ión trong tủy xương có thẻ được huy động để đáp úng với viêm hoặc nhiễm trùng. Một tình trạng gia tăng số lượng các BCTT trong máu được gọi là tăng BCTT trong máu (Neutrophiliaị, và sự hiện diện các tế bào chưa chín muồi được gọi bằng thuật ngữ "chuyen sang trái". Giảm số lượng BCTT trong máu được gọi là neutropenia. BCTT được tạo ra từ các tế bào mầm đa năng. Nét đặc trưng của các gỉai đoạn chót của quá trình tạo máu ìà sự xuất hiện các tế bào Vói các nét hình thái học nổi bật. nguyên bào hủy (myeloblast) ỉà tế bào tiền thân có thẻ nhận dạng đầu tiên và tiếp tỉieo là tiền tủy bào (promyelocyte). Tiền tủy bào được tạo ra khi các hạt tiêu thẻ kinh điển, được gọi bằng hatịsợ cấp hay hạt ưa màu xanh, được hình thành. Các hạt sơ cấp chúa các men hydrolaza, elastaza, myeioperoxidaza và các protein mang ion dương. Tiền tủy bào phân chia để tạo ra tủy bào (myelocyte), một tế bào có trách nhiệm tổng hợp các hạt đặc hiệu hoặc hạt thứ cấp là bộ phận độc nhất chứa các thành phần như lactofirrin, protein gắn vitamin BI2 , và có thẻ sắc tố tế bào b, histaminaza và các thụ thẻ đối vói một số chất hấp dẫn hóa học (chémoathractant) và các yếu tố thúc đẩy hiện tượng bám dính. Các hạt thứ cấp không chứa các enzym hydrolaza acid và do vậy không phải là các tiêu the kinh điển. Chúng dễ dàng được phóng thích bên ngoài tế bào và việc huy động chúng có thề có vai trò quan trọng trong cơ chế điều ứng viêm. Trong các giai đoạn chót của sự chín muồi, không có phân chia tế bào và các tế bào chuyẻn sang giai đoạn hậu tùy bào ịmetamyelocyte) rồi sang giai đoạn BCTT có dải vói các nhân hình xúc xích. Khi các tế bào nhân có dải chín muồi thì nhân có hình nhiều múi. Tại các cơ sỏ điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng cấp tính đôi khi thấy các hạt trung tính lồi lên trong bào tương gọi ỉà hạt độc. Người ta cho rằng hạt độc chính là các hạt chưa chín muồi hay các hạt bắt màu xanh một cách không bình thưòng. Các hạt bám tương bào, còn gọi là các thể Doehie còn được thấy trong nhiễm trùng và có thể được xem như các đoạn cùa ỉưói nội bào tương. Trong nhiễm khuẩn cấp diễn thưòng thấy các hốc lốn trung tính và có thể. được 81 xem là màng ẩm bào hóa (lộn vào trong tế bào). Sự PHÓNG THÍCH c ỗ A TOY XƯƠNG VÀ CÁC KHOANG. TUẦN noÀ N . Các tín hiệu đặc hiệu, gồm interleukỉn-1 , yếu tố hoại tử u - , các yếu tố kích thích cụm tế bào, hoặc đoạn bổ thẻ C3c huy động các bạch cầu từ tủy xương và đưa vào máu trong một trạog thái không bị kích thích. Trong các điều kiện bình thường, chừng 90 phần trăm BCTT là ỏ trong tủy xương, 2 tói 3 phần trăm trong hệ tuần hoàn và số còn lại nằm trong các mô tế bào. Tổng lượng BCTT trong mẫu tồn lạì thành hãi khu vực: ỏ bò thành mạch chúng dính vào các tế bào nội mô, số còn lại khỏi hành tự đo trong đòng máu. Trong đáp ứĩig vói kích Ihíeh hóa ứng động từ các mô tế bầo (nghĩa !ầ sản pham bổ thể C5a, leukotrien B4 là đẫn chất của acid asachiđonic, hoặc sản phẳm vi khuảo N-formylmethionyl- leucylphenylalanin), thì hiện tương bám dính BCTT gia lãng vả các tế bào iưu hành ngưng lập vói nhau và bám dính ¥ầo lóp nội mô. Có một hiẻu hiện gia tăng của một tbụ the glycoprotein đối vói C3 hí (còn gọi là CR3) có vẻ là dính líu mật thiết vối tĩnh trạng bám dính gia tăng. Các thụ the dối vối các chất hắp dẫn hóa iiọc và các opsonin có thê cõng đước huy động. các tế bào hưóng về nguồn các chất hấp dẫfi hóa họe trong khoang ngoại mạch, làm lăng hoại tính dí động của chúng (hóa tăng động: chemokinesis) và di chuyên theo hưóng vào các mô iế bào (hóa ứng động). Quá trình di chuyển vào các mô íế bào được gọi là xuyên mạch của bạch cầu (diapeđesis) và các BCTT to i giữa các tế bào nội mô sau mao quản, nhãng iế bào này tách nhau ra đẻ cho BCTT đi qua. Các đáp ứng nội mô (tăng lưu thông máu do tăng dẫn- mạch vì tăng tính thấm) diễn ra thôĩìg qua vai trò trang gian của các aeaphylatoxÌD (nghĩa ià các sản phẩm bổ the C3 vầ C5a) cõng như các chất làm giãn mạch như bradikinln và các prostaglandin E và I chẳng - hạn. ỡ ngưòí trưỏng thành khỏe mạnh, ptiầe lóíi các BCTT ròi cơ the bằng cách di chuyên'vượt qua màng niêm mạc đường dạ đày - ruột. Bình tbưòng ra, các BCTT sống một thòi gian tưdng đối ngắn trong hệ tuần hoàn vói một thời giaĩì bán hủy iằ ế đến 7 giò. MỘI khi ỏ trong các mô tế bào. các BCTT giải phóng các eezyin như collagenaza vầ elastaza, chẳng hạn. có thẻ giúp vào việc kiến tạo các khoang áp xe. BCTT ăn các chất liệu gây bệnh (thực bào) đã bị hư biến một cách thuận lợi (opsonin-hóa) bỏi các clìắt ĩỉhư gỉobulin miễĩ? địch IgG và sân phảm bổ thể C3b. Fibroneclin và tuftsin tetrapeptit giúp vào quá trình thực bào. Đồng thòi vói hiện tượng thực bào, thấy diễn ra một đợt tiêu thụ oxy và hoạt hóa sun hexoza monophotphat. Men oxydaza nicotinamiđ-adenin dinucleotit photpat (NADPH) được hoạt hóa, và thông qua một hệ enzym phức hợp gồm các thành phần gãy độc cho màng và tế bào, các sản phẩm độc của oxy (nghĩa là hydro peroxyt và gốc hydroxyl) được phát sinh. Hỵđroperoxyt + clorua + men myefoperoxvdaza của BCTT cung cắp một hệ các sản phẩm rất độc iạo ra acid hypoclor, hypociorit và clorua. Các sảỉi phẩm này oxy-hóa và dựa halogen vào clo các vi khuẩn, và các tế bào u và nếu không bị kiểm soát chứng có the gâv thương ton cho các mẽ tế bào của vật chủ. Các protein mang ion dương mạnh và các phân lử peptit nhỏ được biết đười tên gọi tác nhân phòng vệ ("defensins") cúng tham gia vào việc giết vi khuẩn. Các enzym khác nhu lysozym và proteaza acid giúp tiêu hóa các cặn bã vi khuẩn. Sau 1 đến 4 ngày sống trong các mô tế bào các BCTT chết. Trong một số điều kiện nào đó, ví dụ sau tính miễn dịch kiẻu tăng mẫn cảm chậm chẳng hạn, một làn sóng viêm thứ hai, có kèm tích tụ bạch cầu đơn nhân, diễn ra nội trong 6 đến 1 2 giỏ sau phát khỏi viêm. Các BCTT, bạch cầu đơn nhân, các vi khuẩn trong đủ loại các trạng thái bị tiêu hóa và các tế bào của mô tại chỗ hư ton tạo thành mủ, có mầu lục đặc tning ỉà dẫn chất tù men myeloperoxydaza. Men myeloperoxydaza và các yếu tố khác có thể có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn quá trình viêm bằng cách làm bất hoạt các chất hắp dẫn hỏa học và làm bắt động các tế bào thực bào. RÔÌ LOẠN CHỨC HẴNG BCTT. Một khuyết tật đâu đó trong võng đòi của BCTT được tóm lược trong bảng 9-1 có thể dẫn đến rối loạn chức năng và ảnh hưỏng đến các cơ chế phòng vệ của vật chủ. S2 Bảng 9-1 Céc typ rấi loạn chức ning BCTT CHỨC NĂNG DO THUÓC GÂY RA BỆNH MẮC PHẢI BỆNH BẨM SINH Dính - ngưng tập Tính biến dạng Tăng hóa động hóa ứng dụng Aspirin, colchicine, cồn; glucocorticoid; ibuprofen; piroxicam Glucorticoid (liều cao); auranofin; colchicine; (tác dụng yếu); phenyl butazon; naproxen; indomethacin Sổ sinh, thảm phân máu . Thiếu hụt thụ thẻ CR3 Bệnh bạch cầu, sơ sinh, đái tháo đường, BCTT không chín muồi Thướng ion do nhiệt; ác tính; suy Hội chứng dinh dưỡng; bệnh quanh răng; sơ nhiễm trùng sinh, luput ban đỏ rải rác; viêm khóp tăng IgE hồi quy dạng thấp; đái tháo đưòng, nhiễm (bệnh Job); hội khuan máu; cúm; herpes simplex; chứng Chediak viêoì da đầu chi, bệnh ruột, hội chứng -Higashi; thiếu Down; thiếu hụt men mannosidaza-a hụt hạt đặc hiệu. ; thiếu hụt miễn dịch to hợp nặng; hội chứng Wiskott - Aldrich Hoạt tính khuảĩì diệt Colchicine; cyclophoU phaímit, glucocorticoid (liều cao) Bệnh bạch cầu; thiếu máu bất sản; Hội chúng một số trường hợp tăng BCTT trong Chediak - Higashi; máu, thiếu hụt tuftsin; thướng tổn do thiếu hụt hạt nhiệt, nhiễm khuan máu, sơ sinh, đái đặc hiệu; bệnh u tháo đường, suy dinh dưỡng. hạt mạn tính. Quá trình viêm thường bị suy giảm và hậu quả lâm sàng thường ỉà các bệnh nhiễm trùng hồi quy và nặng do vi khuẩn và nẩm gây ra các vẩn đề xử lý thưòng là khó. Chan đoán các rối loạn tế bào thực bào ỉà do gợi ý từ quan sát lâm sàng. Giảm BCTT trong máu hoặc rối ỉoạn chúc năng BCTT thưỏng thấy đi kèm vói quá trình viêm bị suy giảm. Loét aphtơ các màng niêm mạc (loét xám khống có mủ) là một bệnh phổ biến. Viêm lợi và bệnh quạnh răng cũng hay gặp. Nét đặc trưng ỏ những ngưòi bệnh có khuyết tật thực bào là mắc các bệnh nhiễm trùng hồi quy và thường là nặng do vi khuẩn hoặc nấm và thường đặt ra những vấn đề nan giải về mặt điều trị. Ngưòi bệnh có khuyết tật thực bào bam sinh có thẻ mắc các bệnh nhiễm trùng nội trong mấy ngày đầu sau khi đẻ. Thường gặp các bệnh da, tai, đường hô hấp trên và dưói và nhiễm trùng xương. Nhiễm khuản máu và viêm màng não ít gặp. Trong một sổ rối loạn, tần số nhiễm trùng có thay đoi, nện hàng tháng hay thậm chí hàng năm, ngiiòi bệnh không mắc một bệnh nhiễm trùng quan trọng nào cả. ít thấy nhũng ngUÒi trưỏng thành trên 30 tuổi có các khuyết tật bẩm sinh, điều này gdi ra rằng người nào có khuyết tật bẩm sinh thì đã chết hồi còn nhỏ. Tuy vậy, nhò điều trị tích cực, những người írưỏng thành có các khuyết tật nhu vậy ngày nay càng gặp nhiều hổn. Giẫm BCTT trong máu. Bậu quả của tình trạng không cỏ BCTT được xem là một bằng chứng hùng hồn về vai trò của chúng trong sự phòng vệ của vật chủ. Khi số lượng BCTT dưói 1000 trong một microlit thì có sự gia tăng nguy cơ nhiễm trùng; nếu con số này đưỏi 2 0 0 tê bào trong một microỉit thì vắng quá trình viêm. Các nguyên nhân làm giảm BCTT thì có nhiều và liên quan tói sản xuất bị suy giảm, sự phá hủy ỏ ngoại vi và tồn đọng ở ngoại vi. Tăng BCTT trong máu. Tăng BCTT là do gia tăng sản xuất, gia tăng phóng thích tù tùy xương hoặc 83