🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các nguyên lý cơ bản của dịch tễ học Ebooks Nhóm Zalo .000001 93BO Y T E ■ 1/ClNG CAN BO QUAN LY Y TE CAC NGUYEN LY Cd BAN CUA DICH TE HOC NHA XUAT BAN Y HOC Cac nguyen ly cor ban ciia DICH T i HOC ■ ■ B0 Y TE TRl/CfNG CAN B 0 QUAN LY Y TE C a c n g u y e n ly ccy b a n c u a DICH TE HOC • • (TAi LIEU GIANG DAY SAU DAI HOC) Nhap mon Dich hoc va thong ke sinh hoc ung dung NHA XUAT BAN Y HOC HA NOl 1997 Chii bien: PTS. Le Vu Anh Tham gia bien soan: Thac sy: Nguyen Tran Hien T hac sy: Nguyen Do Nguyen Thac sy: Pham Hoang Anh Thac sy: Phan Vu Diem Hang Ky su: Tran Thanh Do T hu ky bien soan: Bac sy: Tran Hufu Bfch Bac sy: La Ngoc Q uang 2 Muc luc Bai 1: Gini thieu dich te hoc 13 Muc tieu 13 Gioi thieu 15 Dien tien 18 Ung dung 23 Cach tiep can dich t6 hoc 26 Dinh nghTa trucrng hop benh 26 So va ti le 29 Dich t a 10 TI T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T il T12 Thang Hinh 1.4 Nhtfng trtfdng h

ian Irong ngay 35 H'inh 1.7 Ngay khdfi benh i'i nhffng benh nhan nhiem Yersinia enterocolitica dtftfc xac djnh bang nuoi cay, Atlanta, 1 Thang Mtfrti mot, 1988 - 10 Thang (Jieng, 1989 4 ■ §:£3 ‘ u,£S2 ■ L. :S.; 1 ■ 0 -1 -i----1----1----1--- 1— ’ i i i----1 1 ----1----1----1----1----1----I--- 1--- 1----r1 4 7 10 13 16 16 22 25 2 H I 4 7 10 13 16 19 22 25 28 1 4 7 10 T h;ing 11 Thiing 12 Th:ing I Ngay khrn |>li;il 3.2. No’i chon. Chung la mo la moi hien co stfc khoe iheo ndi chon de co dtfdc cai nhin sau sac vc khu vuc dia ly cua van dc. Doi vdi ndi chon, ta cd the dung nOi d, ndi sinh, ndi lam viec, quan cua Irtfdng hoc, ddn vi benh vien, v.v., tuy Iheo cai nao co lien quan den su" xuat hien cua bien co stfc khoe. Ttfdng ttf, la co ihe dung nhtfng ddn vi dia ly ldn hoac nhd: quoc gia. bang, quan, mot vung dal dieu tra dan so, dia chi dtfdng, toa do ban do, hoac mot vai chi' diem dia dtf lieu chuan khac. H)di khi, chung la cd the lhay hu'u ich de phan lich so lieu iheo nhffng phan Idp ndi chon nhtf lhanh thi hoac nong thon, Irong ntfdc hoac ngoai ntfdc, ben trong vien hoac ngoai vien. Khong phai tat ca nhtfng phan lich theo ndi chon dcu cung cap nhieu thong tin nhu1 nhau. Thi du, hay khao sat nhffng so lieu dtfdc trinh bay trong Bang 1.3. Nhffng trtfdng hdp sol ret dtfdc chan doan d dau? Bang tach so lieu theo “ ndi chon” nao? Phan lich so lieu theo “ Bang nui cu‘ Iru” cua nhtfng Irtfdng hdp thi cd ich ldi nhieu hdn hay il hdn? Ta tin rang se cd duoc nhieu thong lin hffu ich hem khi trinh bay so lieu trong Bang 1.3 theo ndi bi mac benh hdn la iheo ndi ma benh nhan song. B&ng each phan tich nhffng Irtfdng hdp sol ret Iheo ndi mSc benh. la cd the lhay dtfdc ndi dd nguy cd mdc phai sol rel cao. Bang cach phan lich so lieu iheo ndi chon, la cung cd ihe cd dtfdc mot y niem ve ndi ma lac nhan gay benh thtfdng sinh song va phat trien, cai gi cd ihe chuyen chd hay lan truyen nd, va no lan ra nhtf ihe nao. Khi ta kham pha ra rang stf xual hien cua mot benh cd lien quan ldi ndi chon, la cd the suy ra rang nhtfng yeu to tang 36 nguy cd cua benh la hien dien hoac irong nhffng ngffoi song d do (yeu to tuc chu) hoac irong moi trffdng. hoac ca hai. Thi du, nhffng benh lay tu" ngffdi nay qua ngffdi khac nhanh hdn Cl nhffng vung thanh thi hdn la Cl nong ihon, chu yeu la do sff tap trung dong due hdn d nhffng vung thanh thi tao nhieu cd hoi hdn cho nhffng ngffdi cam nhiem tiep xuc vdi mot ngffdi nao do da bi nhiem benh. Mat khac, nhffng benh lay tff sue vat sang ngffdi thffdng xay ra vdi so lffdng ldn hdn Cl nhffng vung nong Ihon hoac ban-ndng-lhdn vi dan chung trong nhffng vung do co nhieu kha nang tiep xuc hdn vdi nhffng sue val-lai-benh, ve, va nhu'ng con tffdng tff. Thi du. cd le benh Lyme da trd nen pho bien hdn v'i ngffdi dan da di chuyen den nhffng vung rffng la ndi ma ho tiep xuc dffdc vdi nhu'ng loai ve nai nhiem benh. Hang 1.3 N hffng trffo'ng ho'p s o t r e t I h e o siC p h a n ho c u a n h ffn g loa i P la s m o d iu m va v u n g m a c Loai Vung mac benh Vivax falciparum Khac long Chau I’hi 52 382 64 498 Chau A 207 44 29 280 Trung My va vung Ca-ri-bc 107 14 9 130 Mac My 131 3 13 147 (1 loa Ky) (5) (0) (0) (5) Nam My 10 1 2 13 Chau Dai duilng 19 2 5 2 6 Khong ro (> 2 0 8 Tong 532 448 122 1.102 l)u rang ta cd the trinh hay so lieu theo ndi chon trong mot being -nhff trong Bang 1.3- nhffng thffdng se hinh tffdng hdn neu trinh bay bang mot ban do. Tren ban do, ta cd the dung nhu'ng sdc do, nhffng kieu mau. hoac dudng khac nhau de chi thi mot benh hoac mot bien co" sffc khoe cd nhffng ti le hay nhffng con so" xuat hien khac nhau trong nhffng vung khac nhau, nhff trong Hinh 1.8. Ddi vdi mot benh hicYn hay mdt vu bung phat dich. la thffdng lhay cd ich de xay ilirng mdi ban do diem, nhu' ban dd cua Snow ve Quang Trffdng Vang ciia Luan Ddn (Hinh 1.1. trangl9). trong do ta danh dau bang diem hoac bang X cho moi lien quan cua mdi trffdng hdp vdi mdt ndi ex') kha nang lien quan ldi bien cd" sffc khoe dang dffdc dieu tra -thi du mdi trffdng hdp da song hoac lam viec d dau. Ta cung cd 37 the danh dau nhu'ng khu vffc khac Iren mot ban do diem, thi du ndi ma chung la un rang nhu'ng trtfdng hdp co the da hi phai nhiem, de trinh hay su1 dinh hffdng cua nhu’ng truing hdp irong vung dtfdc ve ban do. Hrnh 1.9 la mot ban do diem cua mot vu bung phai quai hi xay ra Cl nhtfng nhan vien ciia Trao doi Hang hoa giao Ira sau cua Chi-ca-go. Hay nghien ctfu vi trf cua ttfng trffdng hdp trong moi lien quan vdi nhtfng trffdng hdp khac va vdi nhtfng san bai trao doi. Bon khu vtfc cd danh so dffdc phac hoa vdi nhtfng dtfdng dam la nhtfng san bai irao doi. Ndi chon cua nhtfng Irtfdng hdp tren ban do diem cd htfdng ban den mot gia thuyet nao v'c nguon nhiem khong? Hinh l.S Nhffng Irtfdng htfp AIDS tren 100.000 dan, tai My, Thang liay 1991-Thang Sail 1992 4-i 4 4 3*141 a t141 u* ti 6 *■11 m 5 9.9 ■14 9 0 Hinh 1.9 N h ffn g LriCiVnn h o p quai bi o' nhffng sa il bai tr a o doi A , C h i-c a -g o , Illin o is, IX T h a n s l a m -2 5 T h a n « Mtfffi h ai, 1987 Ban co the da quan sat lhay rang nhu’ng trffdng hdp lien phai cl nhu'ng ngffdi lam viec trong nhu'ng san bai trao doi so 3 va so 4. Su" co cum cua benh trong nhu'ng khu \u'c san bai cho bang chtfng gian tiep rang quai bi da dtfdc lay lan itf ngffdi qua ngtfdi. 3.3. Ngtfo’i. Trong dich le hoc md la, cd mot vai phan ldp ve ngffdi san cd cho chung ta khi chung la sap xep hoac phan tich so lieu theo “ ngffdi". Ta cd the dung nhffng dac tinh von cd (duoc thffa ke) cua ngffdi (thi du, tuoi, chung toe, gidi). nhffng dac tinh thu dac (cd duoc sau nay) cua ho (tinh trang mien dich 39 hoac hdn nhan), nhffng hoat dong cua ho (nghe nghiep, nhffng sinh hoat nhan roi, sff sff dung dffdc pham /thudc la/thud'c), hoac dieu kien song (tinh trang kinh te'-xa hoi, cd dffdc cham sdc sffc khoe). Nhffng phan ldp nay xac dinh den mot mffc do rong ldn rang ai cd nguy cO cao nhat nem trai mot dieu kien sffc khoe khong mong ddi nao do, thi du hi nhiem mot loai mam benh dac biet. Ta cd the trinh bay so lieu ve ngffdi bang bang hoac do thi. Trong viec phan tich so lieu theo ngffdi, chung la thffdng phai thff moi so nhffng phan Idp ngffdi khac nhau irffdc khi chung la tim lhay dffdc nhffng phan ldp nao la cd (ch va sang id nhal. Tudi va gidi la quan trong nhat; hau nhu’ ta luon luon phan tich so lieu theo nhffng yeu to nay. Tuy iheo bien cd sffc khoe nao ma chung la dang nghien cffu,’ta cd ihe hoac khong the lach so lieu ra theo nhffng ihudc tinh khac. Thffdng chung ta phan lich so lieu cung luc theo nhieu hdn mot phan ldp; thi du, chung ta cd the khao sal tudi va gidi cung luc de xem sff khac biel ve gidi trong viec gia tang mot llnh hinh theo tudi -nhff da lam doi vdi benh lim. 3.3.1. Tuoi. Tudi cd le la thuoc tinh don quan Irong nhat ve “ ngffdi”, vl hau hot mdi tinh trang hoac bien cd' cd lien quan den sffc khoe d'eu thay doi theo ludi. Mdi so' nhffng yeu to khac cung thay doi theo ludi thi nam phia sau mdi lien quan nay: tinh cam nhiem, cd hoi tiep xuc, thdi ky tiem an hoac u benh, va dap ffng sinh ly (yeu to nao, trong nhffng yeu to khac, anh hffdng den sff phai trien ciia benh). Khi la phan lich so lieu then) ludi, chung la cd gang dung nhffng nhdm tudi vffa du hep de kham pha bat cff nhffng md hinh nao cd lien quan den tudi cd the ton lai trong so lieu. Khdi dau lach so lieu theo ludi, chung la thffdng dung nhffng khoang cach tudi 5 nam: 0 den 4 tudi, 5 den 9, 10 den 14, va van van. Nhffng khoang cach ldn hdn, nhff 0 de'n 19 tudi, 20 den 39, v.v., cd the che khua'l nhffng kien thien theo ludi ma chung la can biel de xac dinh quan thd that su cd nguy co. Doi khi, tham chi ngay ca nhffng nhdm tudi 5-nam thffdng dung cung cd the che khua't nhffng sff khac biet quan trong. Thi du, hay danh thdi gian de khao sat Hinh 1.10a, irffdc khi ban doc tiep. Nhffng thdng tin trong hinh nay gdi cho nhffng ngffdi cd lham quyen ve sffc khoe nen lam gl de giam con so' nhffng trffdng hdp ho ga? Nhffng ngffdi cd tham quyen ve sffc khoe nen lap trung nhffng nd luc ciia ho vao dau’? Cac ban cd the ndi la nhffng ngffdi cd tham quyen ve sffc khoe nen lap irung vao tiem chiing cho nhu nhi cho'ng lai benh ho ga trong nam dau. Bay gid, hay khao sat Hinh 1.10b. Hinh nay bieu thi nhffng so lieu tffdng tff nhffng chung dffdc irinh bay trong nhffng khoang 5-nam thdng thffdng. Dffa vao Hinh 1.10b cac ban se de nghi nhu’ng ngffdi cd tham quyen ve sffc khoe tap trung nhffng no lffc cua ho vao dau'.’ 40 Lieu dieu khuyen cao nay se c6 hieu qua va hieu suat trong viec giam thieu nhffng trirdng hop ho ga hay khong? H in h 1.10a T i It* mffi m a c b e n h ho ga t h e o n h o m lu o i, H o a K y, 1989 Nhom luoi H in h 1.10b Ti le moi mac benh ho ga theo nhom luoi, H oa K y, 1989 C C ■« S6 ■cooo o 01£5 I----1 <1 1-4 5-9 9-14 Nhom luoi 15-19 20+ Cac ban co the ndi la nhffng ngffdi co tham quyen ve sffc khoe nen tiem chung cho nhu nhi va tre em Irffdc 5 tudi. Dieu khuyen cat) dd cd the co hieu qua, nhffng no cd the khong cd hieu suat. Ban se tiem chung nhieu tre em hdn that sff can thiet va hao ton ngudn Iffc. 41 3.3.2. Guti. Ndi chung, Irong nhieu benh, nam gidi cd ty le benh va tu vong cao hOn nff gidi. Doi vdi mot so benh, sff khac biet cd lien quan ve gidi nay la do nhffng khac biet von cd ve di truyen,- kich thich ttf, cO the hoc, hoac nhffng thuoc tinh khac giffa hai gidi. Nhffng khac biet ve thuoc tinh nay anh hffdng den tinh cam nhiem hoac nhffng dap ffng sinh ly cua ho. Thi du, nhffng ngffdi dan ba ti'cn man kinh cd nguy cO benh tim thap hOn nhffng ngffdi dan ong cung tudi. Sff khac biet nay la do nhffng mffc estrogen cat) hOn d phu nff. Mat khac, nhffng sff khac biet cd lien quan den gidi tinh trong sff xuat hien cua nhieu benh phan anh nhffng sff khac nhau ve cO hoi hoac ve mffc do phai nhiem. Thi du, Hinh 1.11 cho thay nhffng roi loan cd tay/ban tay xay ra phu nff hau nhff la thffdng gap hai fan d nam gidi. Nhffng sff khac biet nao cd lien quan den gidi cd the gay ra mot mffc do cat) hOn cua rai loan nay d dan ba? Hinh 1.11 Ti le hien m ac tich luy ciia roi loan do chan thffang (if cd tay/ban tay th eo giffi, C on g ty B ao A, 1990 16 14 12 "COE 10 Nam Nir (iioi Cac ban cd the da cho riing nhffng rai loan vdi mffc cat) hOn d dan ba la do mffc phoi nhiem cat) hOn ciia ho vdi nhffng hoat dong nghe nghiep doi hoi cff dong lap di lap lai cua cd tay/ban lay nhff danh may hoac bam' ban phim. Vdi benh cd lien quan den nghe nghiep, ta thffdng thay rang nhffng khac biet ve gidi phan anh so nhffng cong nhan trong nhffng nghe do. Cac ban cung cd the cho rang mffc do cao hOn cua nhffng roi loan d dan ba la do nhffng sff khac biet ve cd the hoc; cd le cd tay cua phu nff nhay cam hOn vdi nhffng rai loan cd tay/ban tay. 42 3.3.3. Nhttng nhom ddn toe va chung toe. Trong khi khao sal so lieu dich le hoc, la quan lam den hai cff nhdm ngffdi nao da cung song vdi nhau du lau dc cd duoc nhffng dac tmh chung, hoac sinh hoc hoac xa hoi hoc. Moi so nhffng thuat ngff dffOc dung moi each pho hien de phan biet nhffng nhdm nhff : chung loc, quoc lich, ton giao, hoac nhffng nhdm xa hoi hoac sinh san dia phffOng, nhff nhffng bp toe va nhffng nhdm biet lap ve xa hoi hoac dia dff khac. Nhffng sff khac biel ma chung la quan sal thay trong nhffng nhdm chung toe, dan loc, hoac nhffng nhdm khac cd the phan anh nhffng khac biel trong tinh cam nhiem hoac phai nhiSm cua ho, hoac chung cd the phan anh nhffng sff khac biet trong nhffng y£fu lo" khac cd lien quan trffc tiep hOn den nguy eO cua benh, nhff la tinh trang kinh te xa hoi va quySn dffdc hudng sir eham soc sffc khoe. Ti le tff iff d nam nhdm ngffdi dffdc Irinh bay trong Hinh 1.12. Hinh 1.12 / T i le tir v o n g do Iff tff tf nhffng ngtfffi tuoi tff 15 d e n 24 th eo chung toe/dan toe, H oa Ky, 1988 Dan da do Chau Dao Thai hinh Den ThuOc Tay ban Trang My/Thfl dan duong/Chau a nha Alaska K)o thi nay bieu thi rd rang mot day nhffng ti le tff vong cua nam nhdm ngffdi. Nhffng so lieu nay dinh hffdng cho nhffng thffdng trinh phong ngffa va cho nhffng nghien cffu trong tffdng lai de giai thich nhffng sff khac biet dd. 43 3.3.4. Tilth trang kinh te xa hoi. Tinh trang kinh te xa hoi thi khd dinh lffdng. No dtfdc tao nen bdi nhieu hien so nhtf nghe nghiep, thu nhap gia dinh, trinh do giao due, nhu’ng dieu kien song, va thtf bac xa hoi. Nhu’ng hien so de do ltfdn g nhat co the lai khong phan anh y niem chung. Tuy nhien, chung ta thifdng dung nghe nghiep, thu nhap gia dinh, va trinh do giao due, trong khi biet rang nhu'ng hien so nay khong do lifdng mot each chmh xac linh trang kinh te xa hoi. Tan so cua nhieu dieu kien stfc khoe kern thi gia tang cung vdi si/ giam thieu tinh trang kinh te xa hoi. Thi du, benh lao thi pho hien hdn Ci nhtfng ngffdi thuoc tang ldp kinh te xa hoi thap. Ca Unh hinh chet tre con va thdi gian mafl viec do Un phe deu co lien quan den thu nhap thap. Nhu'ng mo hinh nay cd the phan anh nhieu su" phoi nhiem nguy hai hdn, stfc de khang thap hdn, va it cd dtfdc cham sdc sffc khoe hdn. Hoac mot phan nao dd chung phan anh moi moi quan he ttfdng quan khong the giai quyet difdc -cd phai tinh trang kinh te xa hoi lhap gdp phan lao nen tan phe hay la tan phe gop phan lao nen tinh trang kinh te xa hoi thap? Mot so nhffng tinh trang sffc khoe kem thi ihifdng xuyen hdn d nhffng ngtfdi cd tinh trang kinh te xa hoi cao hdn. Nhffng tinh trang nay gom cd ung thu" vu, hoi chffng Kawasaki, va khuyu lay quan vdi. Moi lan nffa, nhffng stf khac biel trong tiep xuc cd trach nhiem doi vdi It nhat mot so" nhtfng khac biet ve tan so’ ciia nhtfng tinh trang nay. Bai tap 1.4 Chudi nhtfng bang dirdi day Irinh bay nhtfng ihong tin ve ngifdi cua nhffng irtfdng hdp benh khong ro nguyen nhan da dtfdc mo ta trong Hinh 1.4. Hay xem lai Hinh 1.4 (trang 20), nghien cffu thdng tin trong nhffng bang bai lap, roi mo la bang ldi rang vu bung phai benh dtfdc phan bo nhu- ihe nao theo ihdi gian va ngtfdi. Vie't phan md la cua ban dtfdi day. 44 Hai tap 1.4, Bang 1 nam N a m Nff Nhom luoi (nam) Dan so * So Lrirtyng h(/p Ti lc 1.000 tren Dan so' * So Iruffrng h

70 80 6 75,0 114 2 17,5 Tong 10.812 483 44,7 11.238 664 59,1 Bai tap 1.4, Bang 2 Ti le mffi m a c c u a b e n h ff phu nff th e o tuoi va linh trang hon nhan Ni7 cd gin dinh Nff doc than Nhom tuoi (niim) Dan so So' triftfng hofp Ti lc 1.000 tren Dan so' So' trirtfng hofp Ti le tren 1.000 16-29 1.905 89 46,7 1.487 16 10.7 30-49 1.684 98 58.2 141 4 28,4 > 50 387 4 10.3 26 0 0 long 3.976 191 48.0 1.654 20 12,1 45 Bai lap 1.4, Bang 3 T i It* m55 0 5 5 0 Nff Khong < 10 28 577 605 4.6 10-19 5 200 205 2,4 20-29 12 204 216 5,6 30-44 16 220 236 6,8 45-54 4 91 95 4,2 >55 1 92 93 1,1 Nam Co < 10 0 0 0 - 10-19 3 355 358 0,8 20-29 1 361 362 0,3 30-44 3 318 321 0,9 45-54 0 93 93 0 > 55 1 51 52 1,9 Nam Khong. < 10 23 629 652 3,5 10-19 4 161 165 2,4 20-29 1 12 13 7,7 30-44 0 10 10 0 45-54 1 14 15 6,7 > 55 4 26 30 13,3 46 Bai tap 1.4, Bang 4 Ti lc moi mac ciia bynh theo tinh trang kinh le xa hoi lin h Iran g kinh le xa hoi cun gin dinh So tru'ong h(/p Dan so Ti lc Ire n 1.000 1;mi >.* 1 ( I hap uhal) 99 796 124.4 Tan>! 2 240 2.888 83,1 Tang i 200 4.868 53.4 Til u» 4 177 5.035 35.2 la 11“ 5 1.12 5.549 23.8 Tang C) 23 1.832 12.6 Tang 7 (Cao nhat) ■> 769 2,6 long 933 21.737 42,9 * DiAJc (Ini hep lai doi u'fi nhu'ng iru'dng lnfp phai iricn sau 30 ngay cu'lru. 4. DICH T£ HOC PHAN TIC H . Nhu’ cac ban da thay, vdi dich lc hoc md la chung la cd the xac dinh rfidl vai dac linh ciia nguoi vdi benh, va chung la cd the hoi phai chang nhu’ng dac diem nay la that si/ bai thu'dng. nhu’ng dich lc hoc md la khong tra ldi cau hoi dd. Dich lc hoc phan lich cung cap mot cach dc tim cau tra ldi: nhdm so sanh. Nhu'ng nhdm so sanh, cung cap so lieu non. la mdt dac diem cot ldi ciia dich te hoc phan tich. Thi du, tiling mdt vu bung phat viem gan A, ngu’di la tim thay rang hau nhu’ tai ca nhu’ng ngu’di bi nhiem da an banh ngot d mdt tiem banh rieng biet va udng nifdc ciia thanh pho". Tuy nhien, khong biet du'dc nhu'ng thdi quen ciia nhu'ng ngu’di khong hi viem gan, thi khong the ket luan rang banh ngot, nu'dc thanh pho", hoac ca hai la nhu'ng yeu to nguy ed ciia viem gan. Do dd, mot nhdm so sanh gom nhu’ng ngu’di khoe manh lu' cung mot quan the du'dc tham hoi. Trong nhdm so sanh khong cd viem gan. hau nhu- tat ca cd udng nu’dc ciia thanh phd nhu’ng it ngu’di cd an banh ngot. Dieu kham pha nay chi ra rang banh ngot Hi' mdi tiem nao dd la mdi yeu Id" nguy cd cua viem gan A. Khi-nhu' trong thi du tren-chung la lhay rang nhu'ng ngu’di vdi mdt dac tinh cd kha nang mac mdt benh nao dd hdn nhu'ng ngu’di khong cd dac tinh, thi dac linh du'dc cho la cd ket h o p vdi benh. Dac tinh cd the la mdt yeu to" dan so nhu1 tudi, chiing toe, h o a c gidi; mdt yeu to" cau lao nhu' nhdm mau hoac tinh trang mien nhiem; mdt hanh vi hoac hanh dong nhu' hut thudc hoac da cd an mdt thu’c an dac thu nhu' gdi khoai; hoac mdt linh hudng nhu' song gan mdt diem chat lhai doc hai. Vice xac dinh nhu'ng yeu id" cd lien quan vdi benh giup chung ta xac dinh du'dc nhu'ng quan ihe’ cd nguy cd gia tang mac benh; cd the dinh hudng nhu'ng hoat dong kiem soat va phong ngu'a sii’c khoe cong cong. Viec xac dinh nhu’ng yeu to nguy cd 47 cung cung cap nhu'ng chi' d5n dc dinh htfdng nhu'ng hoat dong nghien cffu vao nhu’ng nguyen nhan cua mot benh. Do do, Dich te hoc phan tfch quan tam den viec fim kiem nhu’ng nguyen nhan va nhu'ng hau qua, hoac la lai sao va the nao. Chung la su” dung dich te hoc phan tich de dinh lu’ting su kci hop giffa nhu’ng yeu id phai nhiem va nhu'ng hau qua va de kiem dinh nhu'ng gia thuyet ve nhu’ng moi quan he nhan qua. Doi khi ngffdi la ndi rang dich te hoc khong bao gid cd the c lu'rng minh rang moi yeu to” phoi nhiem ricntz biel da gay ra mot hau qua rieng biel. Tuy nhien, dich te hoc co the cung cap cho chung la day du bang chtfng dc co du’dc nhtfng bien phap phong ngtfa va kiem soat thich hdp. Nhtfng nghien c:ffu dich le hoc roi vao hai ^>han nhdm: thi nghiym va quan sat. Trong moi nghien ctfu thi nghiem. chung la x a i djnh"*tinh trang phai nhiem cho mdi ca nhan (thtf nghiem lam sang) hoac cong dong (thtf nghiem cong dong); roi chung ta theo doi nhffng ca nhan hoac nhffng cong dong de phat hien nhffng tac dong cua yeu to phai nhiem. Trong mot nghien cffu qy>in sat, la cai pho bien hdn, chung ta chi ddn gian quan sat tmh trang tiep xuc va hau qua cua moi thanh vien nghien ctfu. Nghien ctfu nhtfng trffdng hdp viem gan A ndi tren la mot nghien cffu quan sat. Hai loai nghien cffu quan sat la nghien ctfu thuan tap va nghien cffu bynh ehtfng. Khai niem ve mot nghien cffu thuan tap la tffdng tff nhff nghien cffu thi nghiem. Chung la xep loai nhffng doi ttfdng Iren cd sd stf phai nhiem cua ho va roi quan sat de xem ho cd phat irien nhffng tinh trang sffc khoe ma chung ta dang nghien cffu hay khong. Dieu nay khac vdi mot nghien cffu thi nghiem <3 chd la, trong mot nghien cffu thuan tap, chung la quan sat tinh trang phai nhiem thay cho viec xac dinh no. Sau mdt khoang thdi gian, chung ta so sanh ti le benh trong nhdm cd tiep xuc vdi ti le benh trong nhdm khong tiep xuc. Thdi gian theo doi thay doi, tff mot it ngay doi vdi benh cap tinh den vai thap nien doi vdi ung thff, benh tim mach. va nhffng benh man tinh khac. Nghien cffu Framingham la mot nghien cffu thuan tap noi tieng da theo doi tren 5.000 cff dan ciia Framingham, Massachusetts, tff dau nhffng nam 1950 dc thiet lap nhffng ti lc va nhffng yeu id" nguy cd cua benh tim. Nghien cffu bynh-chtfng - moi loai khac cua nghien cffu quan sal - pho bien hdn nghien cffu thuan tap. Trong mot nghien cffu benh-chffng, ta dffa vat) mdt nhdm nhffng ngffdi cd benh ("Benh”) va mdt nhdm khong cd benh (“ Chtfng”) va so sanh nhffng md hinh cua sff phai nhiem irffdc dd ciia ho. Nghien cffu benh viem gan A md la tren day la mdt thi du ciia nghien cffu benh-chffng. Chi a khoa cua mdi nghien cffu benh-chffng la xac dinh mot nhdm chffng hoac nhdm so sanh thich hdp. bdi vi nd cung cap cho chung la cach do lffdng khoi lffdng mong ddi ciia yeu to" phai nhiem. Tdm lai, muc dich ciia mot nghien cffu dich te hoc la dinh lffdng moi quan he giffa mdi yeu id phai nhiem va mdt hau qua sffc khoe. Dac diem quan trong cua mdt 48 nghien ctfu dich lc la sir hien dien cua il nhat hai nhom, moi irong hai giff vai tro cua nhom so sanh. Trong moi nghien ctfu Ihi nghiem, ngffdi dieu tra xac dinh su' phai nhiem cho nhtfng doi lffdng nghien ctfu; trong mot nghien ctfu quan sat. nhtfng doi tffdng xac dinh sff pluri nhiem ciia chinh ho. Trong mot nghien cffu thuan tap quan sat. dau lien nhu'ng doi lifting dffdc dffa vao Iren cd scf yeu to phai nhiem ciia ho. roi dffdc theo doi de ghi nhan sff xuat hien cua benh. Trong moi nghien cffu benh-chffng quan sat, dau lien nhffng doi tffdng dffdc dffa vao tuy Iheo ho co benh hay khong, roi dffdc hoi hoac kiem tra de xac dinh sff tiep xuc irffdc do cua ho. Hai tap 1.5 Hay xep loai moi mdi nghien cffu sau day la nghien cffu thi nghiem, thuan tap/quan sal. benh-chffng/quan sal, hoac khong phai la nghien ctfu Dich te hoc. a. Nghien ctfu Kinh nghiem Viet Nam: Doi ttfdng la vai ngan hinh Hnh dong lai Viet Nam ttf 1969-1971 va vai ngan dong lai Chau Au iff 1969-1971. Vao giffa nhffng nam 1980. nhffng nha dieu tra xac dinh va so sanh li le tff vong va ti le hien mac cua benh loan bo cf ca hai nhdm. b. Doi lffdng la 59 benh nhan vao giai doan cuoi cua ung thff. Tat ca dffdc dieu tri vdi mot phac do mdi. So song sol hang thang dffdc ghi nhan qua 2 nam. c. Doi tffdng la nhffng ngffdi benh giun lffdn dffdc xac nhan bdi phong thi nghiem. va mot ngffdi ban khoe manh cua tffng doi tffdng. Tat ca doi tffdng dffdc hoi vc viec lieu ihu thil heo va nhffng san pham tff thit khac cua ho. d. Doi tffdng la nhffng tre em dffdc dang ky trong mot cd quan duy tri sffc khoe. Vao thang 18, moi tre dffdc chon ngAu nhien de chung hai loai vaccin chong Haemophilus influenzae. Cha me dffdc yeu cau ghi lai bai cff nhffng hieu ffng phu vao mot phieu. va gffi lai theo dffdng bffu dien 2 tuan sau. TINH NGUYEN NHAN Mac du chung la sff dung dich te hoc phan lich de tim nhffng nguyC'n nhan cua benh, dieu nay khong phai la moi van de ddn gian. Thff nhat, khong phai tai ca nhffng moi quan he giu'a yeu to" phai nhiem va benh la nhffng quan he nhan qua. Them vao do, tai ca nhffng mo hinh dffdc chap nhan ve viec gay ra benh doi hoi sff tffdng tac chinh xac 49 cua nhu'ng yeu to va nhu'ng tmh trang Irffdc khi benh se xuat hien. Sau cung. v niem ve nguyen nhan tu' no tiep luc du’dc tranh cai nhff la mot van de triel hoc Irong lai lieu khoa hoc. Tuy nhien. nhffng mo hinh va nhu'ng hffdng din sau day cung cap mot khung sffdn de xem xet tinh nguyen nhan cl mot mffc do thffc hanh. VI nhffng muc dich cua khoa hoc nay, chung la se dinh nghia moi nguyen nhan cua benh la mot yeu to (dac linh, hanh vi, bien co'. v.v.) anh hffdng den sff xuat hien benh. Sff gia tang cua yeu to dan ldi sff gia tang benh. Sff giam thieu yeu to dffa den su' giam benh. Neu khong cd yeu to ma benh khong phai Irien. thi chung la goi yeu id nguyen nhan la "can". Neu benh luon luon la ket qua ciia yeu to, thi chung ta goi yeu lo nguyen nhan la “dii". Sff tiep xuc vdi Mycobacterium tuberculosis la can de cho benh lao phat trien, nhffng khong du, bdi vi khong phai ai bi nhiem cung se phat benh. Mat khac, sff phai nhiem vdi moi so ldn vi-rul dai chung vao la mot nguyen nhan du d mot ngffdi cam nhiem, v'i benh dai lam sang va iff vong se xay ra hau nhu’ khong iranh khdi. Mot loai nhffng mo hinh khac nhau ve nguye'n nhan gay benh da dffdc de nghi. Nhffng md h'inh la nhffng sff lffdng trffng dffdc ddn gian hoa cd chu dich. Trong trffdng hdp nay, muc dich ciia md h'inh la lam de dang sff hieu. biel ve ban chat, von phffc tap. Hai irong so nhffng md h'inh nay dffdc ban luan dffdi day. 1. B0 BA DICH T£ HOC. Tac nhan, Tuc chu, va Mdi trudng. Tam giac djch te h<;c hay ho ba djch te hpc la md h'inh cd dien cua viec gay ra benh nhiem. Nd cd ba thanh phan: mdt tac nhan ben ngoai, mdi luc chii cam ihu. va mdt mdi trffdng mang tuc chu va tac nhan den vdi nhau. Trong md h'inh nay, mdi trffdng anh hffdng den lac nhan, tuc chu, va dffdng lay truyen ciia tac nhan tff ngudn den luc chii. H'inh 1.13 trinh bay hai phien ban ciia md h'inh nay dffdi dang sd do. 1.1. Nhffng yeu to" tac nhan. Luc ban dau, tac nhan am chi mdt vi sinh vat truyen nhiem virus, vi khuan, ky sinh vat, hoac vi sinh khac. Ndi chung, nhffng tac nhan nay phai hien dien de benh xuat hien. Cd nghTa la, chung la can nhffng khdng phai luon luon la du de gay benh. Khi dich te hoc dffdc ap dung cho nhffng linh trang khdng lay, khai niem ve lac nhan trong md h'inh nay dffdc md rong ra de bat) g'dm nhffng nguyen nhan vat ly va hoa hoc ciia benh. Nhffng nguyen nhan nay bao gom nhffng chat hoa hoc gay d nhiem, nhff chat gay d nhiem 1-tryptophan thu pham ciia hoi chffng dau cd-lang bach cau da nhan acid, va nhffng lffc vat ly. nhff nhffng lffc cd hoc lap lai cd lien quan den hoi chffng dffdng ham ban tay. Md h'inh nay khdng phu hdp cho mdt so’ 50 nhung hcnh khong lay. vi khong phai luc nao cung la ro rang rang moi yeu id dac biel nao do se du'dc xep la yeu lo lac nhan hoac yeu id mdi iru'dng. Hinh 1.13 |{<) ba va tam giac dich te hoc (don cSn) ac nhan I ac nhan 'l uc chu 'lie chii Moi tru’dnji 1.2. Yeu to tuc chu. Nhu’ng yeu id" luc chii la nhu’ng yeu lo noi lai anh hu'tVng den sff phai nhiem ciia ca Ihe, linh cam nhiem, hoac dap li’ng doi vdi lac nhan gay benh. Tuoi, chung toe, gidi. linh Irang kinh te xa hoi. va nhu'ng hanh vi (hut thuoc. lam dung thuoc, kieu song, nhu’ng hoat dong linh due va ngffa lhai, tap quan ,an) chi la mot vai trong so rat nhieu nhu’ng yeu lo tuc chii cd anh hffdng den kha nang phai nhiSm ciia moi ngu’di. Tuoi, thanh phan di truyen. tinh trang dinh du’dng va mien dich, cau true cd the hoc. su’ hien dien ciia benh hoac du'dc pham, va ban chat lam ly la moi so Irong nhu’ng yeu to" tuc chii anh hffdng den tinh cam nhiem va dap ffng ciia mot ngu’di doi vdi mot tac nhan. 1.3. Yeu to moi t ru'ong. Nhu'ng yeu to* moi iru'dng la nhu'ng yeu to ngoai lai anh hffdng den lac nhan va cd hoi phoi nhiem. Ni>i chung, nhu'ng yen id moi iru'dng bao gom nhu'ng yeu lo vat ly nhu'dia du'. iho'i tiet. va mdi iru'dng vat ly xung quanh (thi du. moi nha dieu dffdng. benh vien); nhu'ng yeu lo sinh hoc nhu'cdn trung lan truyen lac nhan; va nhu'ng yeu lo kinh le xa hoi nhu' su' dong due, ve sinh, va su' san cd ciia nhu'ng dich vu sffc khoe. Nhffng yeu id tac nhan, tuc chii, va moi trffdng tffdng quan vdi nhau trong nhffng cach thffc phffc lap da dang de gay ra benh d ngffdi. Tinh can bang va nhffng tac dong lffdng ho ciia chung la khac nhau doi vdi nhffng benh khac nhau. Khi chung la tim kiem nhu'ng moi lien he nhan qua. chung la phai quan sat tai ca ba thanh phan va phan lich nhu'ng lac dong lu'dng ho ciia chung de tim nhffng bien phap kiem soat va phong ngffa cd hieu qua va thffc dung. 51 2. NHUNG NGUYEN NHAN CAU PHAN VA NHUttG CHIEC BANH NGUYEN NHAN. V'i md hinh mdi trtfcfng-tijc chu-Lac nhan khdng phu hdp vdi mdi so’ nhu’ng benh khdng lay, mot vai md h'inh khac da du’dc de nghi. Mot trong nhu’ng mo hinh mdi hdn du’dc diTa vao ban chat da yeu to’ cua tinh nguyen nhan trong nhieu benh. Mo h'inh nay du’dc trinh bay trong Hinh 1.14. Nd minh hoa nhu’ng yeu to’ gay benh nhLT nhu’ng mieng cua mot chiec banh, toan bd chiec banh tao nen nguyen nhan du cua mot benh. Hay de y rang nd cho thay mot benh cd the cd nhieu hdn mot nguyen nhan du, vdi mdi nguyen nhan du dtfdc cau tao befi mot so yeu to. Nguyen nhan can cua benh gia thiet nay dtfdc bieu thi bang mau tu" gi trong mo hinh nay'.' Nhu'ng yeu to bieu tru*ng <>ang nhu'ng mieng cua chiec banh trong md hinh nay du’dc goi la nhu'ng nguyen nhan caiu phan. Chung bao gom nhu'ng yeu id luc chii ndi tai, cung nhu- nhu'ng yeu id mdi irtfdng va lac nhan cua mo hinh moi trU’dng-lac nhan-luc chii. Mdt nguyen nhan thanh phan rieng le hiem khi tif nd la mot nguyen nhan du. Thi du, ngay ca khi phai nhiem vdi mot lac nhan lay nhiem cao nhtf virus sc'ii cung khdng chac chan mac si'fi - tuc chu phai cam nhiem; nhu’ng yeu to luc chii khac cung cd the cd vai trd. Mat khac, mot tac nhan hiem khi gay ra benh Iren mot ngu’di khoe manh cd the sinh benh khi nhu'ng dieu kien khac la dung luc. Pneumocystis curinii la mot sinh vat nhu’ the. quan ctf moi cach vd hai d mdi so ngu’di khoe manh nhu’ng gay ra viem phoi cd kha nang chet ngu’di d nhu'ng ngtfdi ma he thdng micMi dich da bi suy yeu do virus gay suy giam mien dich cl ngtfdi (HIV). Do dd, su" hien dien ciia sinh vat Pneumocystis curinii la mot nguye'n nhan can nhu'ng khdng du ciia benh viem phoi do pncumocystis. Trong Hinh 1.14 no du'dc ttfdng tru'ng bang thanh phan A trong mdi chiec “ banh.” Neu ba chiec banh trong md hinh lu'dng tru'ng cho tat ca nhu'ng nguyen nhan du ciia mot benh dac biet nao dd, thanh phan A se du'dc coi nhtf la mot nguyen nhan can ciia benh, nhtf P. curinii trong viem phoi do pneumocyslis. Vi thanh phan A dtfdc bao gom Irong tat ca nhu’ng nguyen nhan du ciia benh. nd se phai hien dien, thtfdng irong su" phoi hdp bang nhieu cach vdi nhu’ng yeu to’ khac, de cho benh xay ra. Nhu’ng yeu to gay nhiem cd ihe dtfdc ttfdng tru’ng bang thanh phan A. Ban cd nhan ra irtfdc rang “ A ’ la mot nguye'n nhan can cua can benh gia thiet dtfdc trinh bay trong moi chiec banh hay khong? 52 H'inh 1.14 Nhffng chiec banh nguyen nhan cua Rothman: sng. Hay chu y rang day chuyen lay cd the bi gian doan khi mot tac nhan khong tim dtfdc mot tuc chu cam thu. Dieu nay cd the xay ra khi cd mot ty le cao nhffng ca the trong qu^n th£ cd sue dS khang lai tac nhan gay benh. Nhffng ngtfdi nay han che stf lan truyen vao mot it ngtfdi cam nhiem bang cach giam thieu xac suat tiep xuc giffa nhffng ngffdi bi nhiem va nhffng ngtfdi cam thu. Khai niem nay dtfdc goi la tmh mien dich quSn the. Mtfc do cua tinh mien dich quan the can de ngan chan hoac 64- CNLCB triet tieu mot vu bilng phat lhay doi tuy theo turng benh. Theo ly thuyet, tmh m iln dieh quan the c6 nghia la khong phai ngtfdi nao d trong cong dong cung phai de khang (m iln dich) de ngtfa stf lan truyen benh va stf xay ra vu bung phat. Trong thtfc hanh, tinh m iln dich quan the da khong ngan dtfdc nhtfng vu bung phat benh scfi va ban Dffc trong nhffng dan so" vdi mffc mien dich cao khoang 85 den 90%. Mot van de la, trong nhffng qu£n the mien dich cao, con so" ttfdng doi it cua nhtfng ngtfdi cam nhiem thtfdng quan tu thanh nhffng nhom nho, thffdng dtfdc dinh bdi nhffng yeu to van hoa va kinh te xa hoi. Neu tac nhan dtfdc dtfa vao mot trong nhtfng nhom nho nay, mot vu bung phat cd the xay ra. 2.6. Nhffng dieu ham y cho sffc khoe cong c(»ng. Neu biet dtfdc mot tac nhan di ra va xam nhap mot tuc chu nhtf the nao, va nhffng cach lay truyen cua nd la gi, thi chung ta cd the xac djnh nhffng bien phap kiem soat thich hdp. Ndi chung, ta nen htfdng nhtfng bien phap kiem soat chong lai m ic xich nao trong day chuyen lay la nhay cam nhat vdi stf can thiep, trtf khi trong thtfc hanh cho thay la khac. Doi vdi mot so benh, stf can thiep thich hdp nhat cd the htfdng vao viec kiem soat hoac loai bo tac nhan ngay ttf nguon. Trong benh vien, nhffng benh nhan cd the dtfdc dieu tri va/hoac cach ly, vdi nhffng “ can than dtfdng ruot,” “ can than ho hap,” “can than chung,” va nhtfng thff ttfdng ttf cho nhffng loi ra khac nhau. Trong cong dong, dat cd the dtfdc giai nhiem hoac phu lai de ngan stf thoat ra cua tac nhan. Doi khi, chung ta htfdng nhffng can thiep vao cach thffc lay. Doi vdi stf lay truyen trtfc tiep, chung ta cd the cho dieu tri nhffng tuc chu nguon hoac giao due tuc chu nguon tranh loai tiep xuc dac thu cd lien quan den sff lay truyen. Trong benh vien, vi hau het nhffng stf nhiem trung dtfdc truyen di qua tiep xuc trtfc tiep, rffa tay la cach ddn doc quan trong nhat de ngan benh lan Iran. Doi vdi kieu lay truyen qua vat chuyen chd, chung ta cd the giai nhiem hoac loai bo vat chuyen chd. Doi vdi kieu lay phan-mieng, chung ta cung cd the co gang giam nguy cd nhiem trong ttfdng lai bang cach xep dat lai moi trtfdng va giao due ngtfdi dan lam tot ve sinh ca nhan. Doi vdi kieu lay qua khong khi, chung ta cd the thay doi stf thong khi hoac ap suat khong khi, va loc hoac xff ly khong khi. Doi vdi kieu lay qua sinh vat trung gian, chung ta thtfdng co gang kiem soat (cd nghla la, giam thieu hoac thanh toan) dan so con trung trung gian. Cuoi cilng, chung ta cd the ap dung nhffng bien phap bao ve ngd vao cua mot tuc chu cd kha nang cam thu hoac giam tinh cam thu cua mot tuc chu cd kha nang. Thi du, gang tay va khau trang cua mot nha si la nham bao ve nha sT doi vdi nffdc bot, nhffng chat tiet, va mau cua benh nhan, cung nhtf bao ve benh nhan doi vdi nha sT. Nhffng khang sinh phong ngffa va tiem chung la nhffng chien lffdc de cai thien stf bao ve cua mot tuc chu cd kha nang. 65 Bai tap 1.7 Thong tin mo ta viem gan virus A va s6t vang dffdc cung cifp tren nhffng trang sau day. Sau khi han nghien cffu thong tin nay. hay phSc thao day chuySn ISy ciia tffng henh bSng each xac djnh nhffng vat chu, cong ra, each thtfc lay, cong vao, va nhffng yeu td ve tinh cam nhitm cua tuc chu. S6't vang Vat chu: Cong ra: Cach thtfc lay: Cong vao: Viem gan virus A Vat chu: Cong ra: Cach thtfc lay: Cong vao: Nhu’ng yeu to ve tmh cam nhiem cua tuc chu: 66 A. SO T V A N G 1 MA SO QUOC TE-9 CUA BENH 060 1. X ac d jn h - Mot benh nhiem sieu vi cap tinh trong thdi gian ngan va mtfc tram trong thay dot. Nhu'ng iru'dng hop nhe nhat khong xac djnh ve mat lam sang; nhu'ng trtfdng hdp bi tan cong dien hinh dtfdc dac trtfng bang mot benh giong nhtf dengue, co nghia la, dot phat, sot, lanh run, nhtfc dau, nhtfc lutag, dau cd toan than, nam liet, non mua. Klu benh lien tn en , m ach cham va yeu di, dii nhiet do co the tang (dau hieu Fagets); albumin nieu (doi klu rat nang) va vo nieu co the xay ra. Mot dtfdng bieu dien sot kieu yen ngffa la pho bien. Bach cau giam xuat hien sdm va nang nhat vao khoang ngay thtf nam. Nhtfng trieu chtfng xuat huyet thong thtfdng gom co chay mau cam. chay mau mieng, ho ra mau (den hoac mau ca phe), va tieu ra mau. Vang da vtfa vao giai doan sdm ciia benh va sau do tlii nang len. Ti le ttf vong trong nhom benh d dan so ban xtf cua nhtfng vung djch ltfu hanh la <5%, nhtfng co the tren 50% d nhffng nhdm khong ban xtf va trong nhffng vu dich. Chan doan phong thi nghiem dude thtfc hien biing cach phan lap virus ttf m au chung vao chuot con bu, muoi hoac nuoi cay te bao (dac biet la nhffng nufii cay te bao muoi); bang stf minh chtfng khang nguyen virus trong mau hoac mo gan bang ELISA hoac FA va trong cac mo bang each stf dung nhffng khang the dtfdc danh dau dac hieu; va stf minh chtfng genome virus trong mo gan bang nhffng khao sat stf lai giong. Chan doan huyet thanh dtfdc thtfc hien bang cach minh chtfng IgM dac thu trong huyet thanh giai doan sdm hoac mot stf gia tang hieu gia cua nhtfng khang the dac lueu trong huyet thanh kep vao giai doan cap va giai doan hoi phuc. Nhtfng phan tfng cheo huyet thanh xay ra vdi nhffng flavivirus khac va nhffng khang the do cluing ngffa thi kliong the phan biet dtfdc vdi tinh mien djch ttf nhien. Stf minh chtfng ciia nhffng ton thtfdng dac thu d gan cd the gdi y chan doan nhtfng khong chtfng minh dtfdc. 2. Tac nhan lay - Virus sot vang, mot loai flavivirus 4. Vat chu - O nhffng vung thanh thi, ngffdi va mudi Aedes aegypti; d nhffng vung rffng, nhtfng dong vat co xUdng song kliong phai ngtfdi, chu yeu la klu va co the la cu lan, va nhffng loai muoi rffng. Lay truyen qua trtfng d muoi cd the gop phan duy tri stf nliiem khuan. Ngtfdi khong cd vai tro clu'nh trong viec lay truyen sot vang rtfng hoac duy tri virus. 5. Cach thifc lay - 0 thanh thi va mot vai vung nong thon, do muoi Aedes aegypti bi nhiem dot. Trong rtfng d Nam My, do mot vai loai muoi rtfng thuoc ho Haemagogus dot. 0 Dong Phi, Ae. africanus la sinh vat trung gian d quan the khi, trong khi Ae. brom eliae va Ae. sim psoni song mot phan trong nha, va co the nhffng loai Aedes khac, truyen virus iff klu sang ngtfdi. Trong nhffng (ran djch ldn d E-ti-o-pi a, bang chtfng tot ve djch te da ket an Ae. sim psoni la mot sinh vat trung gian ttf ngtfdi qua ngtfdi. 0 Tay Phi, Ae. furcifer-taylori, Ae. luteocephalus va nhffng loai khac cd trach nhiem trong • iec lan truyen giffa klu va ngUdi. Ae. albapictus da dtfdc du nhap ttf Chau A vao Brazil va Hoa Ky va co kha nang lam cau noi giffa chu ky rtfng va chu ky thanh thi cua benh sot vang d Tay Ban cau. Tuy nluen. kliong cd trUdng hdp nao ve sir tham dtf ciia nhffng loai nay vao viec lan truyen sot vang da dtfdc glu thanh van. * * * 6. Tinh cam thu va sifc de khanj> - Tinh m ien djch vinh vien co sau klu hoi phuc ttf sot vang; nhtfng trtfdng hdp nhiem lan hai thi khdng ro. Nhffng stf nhiem khuan nhe kliong trieu chtfng la pho bien trong nhffng vung benh ltfu hanh. Mien djch thu dong tam thdi d nhtfng tre con cua nhffng ngtfdi me cd 1 Ttf lieu nay ttf Kiem suat nhtfng Benh Truyen nhiem a Ngitdi, An ban thtf mtfdi lam. Abram S. Beneuson (bien tap). 1990 In lai vdi su cho phep ciia Hoi Stfc khoe Cong cong Hoa Ky. 67 mit'n dich to ihe ton lai den 6 (hang. Irong nhu’ng stf nhiem khuan nr nhien, khang ihe xuat hien irong mau vao luan le thu" nhat. B. V IE M G A N V IR U S A 2 I C 'D -9170.1 (Viem gan nliiem khuan, Viem gan thanh dich, Vang da thanh djch, Vang da viem niem mac, Viem gan loai A, HA) 1. X ac d jn h - Khdi phat thtfdng doi ngot vdi sol, m et, bieng an, buon non va kho chiu d bung, vang da trong vong mot vai ngay sau. Tinh tram trong ve m al lam sang ciia benh bien thien tur m oi benh nhe keo dai 1-2 tuan, den mot benh lan phe nang n'e keo dai vai thang (hiem). Sir hoi phuc thtfdng keo dai. Noi chung, tinh tram trong tang theo tuoi, nhtfng qui lual la hoi phuc hoan toan khong di chtfng hoac tai phat. Milieu trtfdng hdp nhiem trung la khong trieu chtfng; nhieu trtfdng hdp la nhe va khong co vang da, dac biet d tre em, va chi co the nhan ra dtfdc do nhtfng thtf nghiem chtfc nang gan. Ti suat chet trong nhom benh la thap (vao khoang 0,6%); trtfdng hdp chet hiem hoi xay ra d m ot benh nhan gia hdn ma benh co mot dien tien clidp uhoaug. Chan doan dtfdc hinh thanh bang stf minh chtfng khang the IgM khang virus viem gan A trong huyet thanh cua nhtfng benh nhan benh cap linh hoac mdi vffa benh; IgM co the con phat hien dtfdc trong 4-6 thang sau khi klidi phai. Chan doan cung co the dffdc thffc hien do sff gia tang bon lan hoac hdn nhffng khang the dac hieu trong huyet thanh kep, virus va khang the co the dtfdc phat hien bSng R1A hoac ELISA . (Nhffng bo thtf nghiem de phat hien IgM va toan bo nhffng khang the vdi vi-rul lit co s5n tren thi trffdng.) N eu nhffng thtf nghiem phong thi nghiem kliong co san, bang chtfng djch te co the ung ho cho chan doan. Tuy nhien, HA khong the phan biet dtfdc ve m at djch te vdi viem gan E, trong nhtfng vung ma viem gan E lffu hanh. 2. T a c n hS n Ifly - Virus viem gan A (HAV), moi loai virus pi-coc-na 27nm -(picom avirus) (co nghla la, virus co chuoi RNA dtfdng). No dtfdc xep loai la virus dtfdng ruot loai 72, mot thanh vien cua ho Picomaviridae. * * * 4. V a t chu - Ngtfdi, va hiem khi nhffng con tinh linh bi bai nhot; it thtfdng xuyen hdn, m ot vai loai gia nhan khac. Moi 6 djch benh dong vai da dffdc xac djnh d Malaysia, nhffng khong co gdi y nao ve viec lay truyen sang ngtfdi. 5. C a c h thtfc lfly - Ttf ngtfdi qua ngtfdi theo dtfdng phan-m ieug. T ac nhan lay dtfdc tim lhay trong phan, dat nhtfng mtfc cao nhat trong moi hoac hai tuan trtfdc khi trieu chtfng klidi phat, va bien mat nhanh chong sau khi roi loan chtfc nang gan hoac trieu chtfng xuat hien, cung luc vdi stf xuat hien cua nhffng khang the ltfu hanh vdi HAV. Lay truyen trtfc tiep xay ra d nhffng ngtfdi dan ong dong linh. luyen ai. Nhffng tran bung phai vdi nguon nhiem chung la co lien quan den ntfdc bj o nhiem ; thtfc an bj nliiem do nhtfng ngtfdi giao thtfc an bj nhiem , bao gom banh mi kep thjt va rau Iron khong dtfdc nau hoac dtfdc giao sau khi nau; va nhtfng loai nhuyen the song hoac tai bat tff nhffng nguon ntfdc o nhiem. Du rang liiem, da co nhtfng trtfdng hdp dtfdc bao cao ve lay truyen do truyen mau ttf mot ngffdi cho irong thdi ky ii benh. * * * I tf lieu nay Iff Kiem soat nhtfng Benh Truven nhiem c) Ngi/fti, An bau thtf mffdi larn, A bram S. Benenson (bien tap), 1990. In lai vdi stf cho phep ciia Hoi Stfc khoe Cong cong Hoa Ky. 68 8. T in h c a m thu va stfc d(6 k h a n g - Tinh cam thu la pho th6ng. Ti le mdi m ic thap cua benh co bieu hien d tre con va tre trUcJc tuoi di hoc gcfi y rang nhu'ng Iru'dng hdp nhiem khuan nhe va kliong co vang da la pho bien. M ien dich dong vi(homologous) sau khi bi tan cong rat co the ton tai suot ddi. 3. SU XUAT HIEN BENH DICH. 3.1. Mtfc dp benh. Khd"i ltfpng ciia mot benh hien dien thtfdng xuyen trong cong dong la mtfc nen cua benh. Mtfc nay khong nhat thiet phai la mtfc mong dpi, ma trong thtfc te phai bang khong; dung ra no la muc quan sat dtfpc. Ve mat ly thuyet neu khong co stf can thiep nao xay ra va neu mtfc la du thap de khong lam giam tong so" ngtfdi cam thu, benh se tiep tuc xuat hien mai mai d mffc nen. Do do, mtfc nen thtfdng dtfpc coi la mtfc mong dffi cua benh. Thi du, trong 4 nam qua, con so" nhffng trtfdng hpp bai liet bao cao la ttf 5 den 9. Do do, gia sff rang khong co thay doi trong qu^n the, chung ta se hy vong thay vao khoang 7 trtfdng hpp dtfpc bao cao trong nam tdi. Nhffng benh khac nhau, trong nhtfng cong dong khac nhau, cho thay nhtfng mo hinh khac nhau cua stf xuat hien mong dpi: 1) mot mtfc do xuat hien duy tri d mot mtfc benh thap cho tdi trung binh dtfpc xem la mtfc ltfu hanh (endemic); 2) mot stf xuat hien duy tri d mtfc dp cao dtfpc goi la mffc lffu hanh cao (hyperdemic); 3) mot stf xuat hien cd md hinh bat thtfdng, vdi nhffng trtfdng hpp le te xay ra vao nhtfng khoang thdi gian bat thtfdng dtfpc goi la le te (sporadic). Thinh thoang, mtfc benh vtfpt hon mffc mong dpi. Khi stf xuat hien cua mot * benh trong mot vung la rd rang nhieu hPn mtfc mong dpi vao mot thdi diem xac dinh, nd dtfpc goi la mot vu dich (epidemic). Nhffng nhan vien stfc khoe cong dong thtfdng dung ttf bung phat (outbreak), cung mot nghla, vi nd It lam kinh dong cong chung. Khi mot vu dich lan ra mot vai quoc gia hoac dai luc, anh htfdng mot sd" ldn ngtfdi, nd dtfpc goi la dai dich (pandemic). Nhffng vu dich xay ra khi tac nhan va tuc chu cam thu hien dien dii sd, va tac nhan cd the dtfpc chuyen tai mot each cd hieu qua ttf nguon den nhtfng tuc chii cam thu. Cu the hPn. mot vu dich cd the sinh ra ttf nhtfng dieu sau: Mot stf gia tang ttfc thdi ve sd" ltfpng hoac doc ltfc cua tac nhan Tac nhan vffa dtfpc dtfa vao mot vung ma ttf trtfdc gid nd khdng cd Cach thtfc lay manh hon do dd nhieu tuc chu cam thu bi phai nhiem hPn Mot vai thay ddi ve tinh cam thu trong dap tfng ciia tuc chii vdi tac nhan Nhffng yeu to lam tang stf phai nhiem ciia tuc chii hoac gay stf xam nhap qua nhu’ng cong vao mdi. 69 3.2. Nhu’ng mo hinh djch. Doi khi chung ta xep loai nhu’ng vu dich theo cach thuc chung lan tran nhu1 the nao trong qutin the, nhtf dtfdc trinh bay dtfdi day: • Nguon chung - Diem - Khong lien tuc - Lien tuc • Nhan rong • Hon hop • Khac Mot vu hung phat nguon ehung (common source outbreak) la mot vu dich ma trong do mot nhom nhu'ng ngu’di bi phoi nhiem tdi mot anh htfdng nguy hai chung, nhtf mot tac nhan lay hoac mot doc to". Neu nhdm bi phoi nhiem trong mot khoang thdi gian ttfOng doi ngan, do dd moi ngtfdi cd benh deu phat benh vao cuoi mot thdi ky u benh, thi vu bung phat ngudn chung lai dtfdc xep loai !a mot vu hung phat ngudn diem (point source outbreak). Vu dich ciia nhtfng trtfdng hdp benh bach cau d Hiroshima theo sau vu nd bom nguyen tu" va trail dich viem gan A d nhu’ng cau thu bong da trtfdng cao dang vd tinh udng ntfdc o nhiem mot ngay sau khi tap cd mot nguon diem phoi nhiem. Khi con sd" nhffng trtfdng hdp trong mot vu dich nguon diem du’dc bieu dien theo thdi gian, dtfdng bieu dien dich cd dang cd dien vdi mot doc len nhon va mot doc xuong thoai thoai hdn (cai dtfdc goi la “ phan bo hinh thtfdng ld-ga”). Hinh 1.17 la mot thi du phan bo" binh thtfdng lo-ga dien hinh ciia mot vu bung phat nguon diem. Trong mot vai vu bung phat nguon chung, nhffng trtfdng hop cd the dtfdc phai nliiem trong mdt khoang thdi gian nhieu ngay, nhieu tuan, hoac lau hdn. vdi phoi nhiem khdng lien tuc hoac lien tuc. Hinh 1.18 la dtfdng bieu dien dich cua mot vu bung phat nguon nhiem chung cd phoi nhiem lien tuc. Khi chung ta bieu dien nhtfng irtfdng hdp cua mdt vu bung phat nguon nhiem chung lien tuc theo thdi gian, chudi ciia nhffng phoi nhiem va chudi ciia nhffng thdi ki li benh cd khuynh htfdng lam giam va lam rong nhffng dinh cua dtfdng bieu dien dich. TtfOng ttf, khi chung ta bieu di6n mdt vu bung phat ngudn nhiem chung khdng lien tuc chung ta thtfdng thay mdt md hinh bat thtfdng phan anh mot ban chat khdng lien tuc ciia phai nhiem. Mdt vu bung phat khdng cd mdt nguon chung, nhtfng thay vao dd lan dan ttf ngtfdi qua ngtfdi - thtfdng gia tang khi lan tran - dtfdc goi la mot vu bung phat nhan rong (propagated). Thtfdng thi stf lay truyen la do tiep xuc trtfc tiep ngtfdi-ngtfdi, nhtf vdi benh giang mai. Stf lay truyen cd the sinh ra do vat chuyen chd, nhtf stf lay 70 truyen viem gan B hoac HIV do dung chung kim chich. hoac sinh ra do sinh vat trung gian, nhuf sir lay truyen cua so"t vang do muoi. Trong mot vu dich nhan rong, nhu'ng trtfdng hop xay ra trong nhieu hdn mot thdi ky u benh. Theo ly thuyet, dtfdng bieu di£n dich cua mot vu dich nhan rong se co nhffng chuoi lien tiep nhffng dinh phan anh nhffng con so" gia tang cua cac trtfdng hdp trong tffng thdi ky. Dich thtfdng giam dan sau mot vai thdi ky, hoac do so" ngtfdi cam thu giam thieu dtfdi mffc tdi han, hoac do nhffng bien phap can thiep trcf nen co hieu qua. Hinh 1.13 trinh bay mot dtfdng bieu dien dich nhif the. Hinh 1.17 Thi du cua m ot vd bung phat nguon nhiem chung co tiep xuc nguon diem: Nhu'ng triiftng hdp v iem gan A theo ngay khefi phat, F ayetteville, A rkansas, Thang Mufti m ot, Mufti hai 1978, vdi duftng bieu diln binh thuftng lo-ga chong len Jrddng hdp t „ TrJdng hdp cua nqJ6i giJo +hdc an Trt/dhg hap thir phat lo ’•T 5 - i i i 9 O C T O B E R Z5 12 18 24 N O V E M B E R N g iy khdi phat Hinh 1.18 6 U IB DECEMBER T h i du m o t vu b u n g p h a t n g u o n n h i e m c h u n g co su’ tie p x u c lien tuc: Benh tieu chay d nhu'ng cu’ d a n c u a th a n h pho th e o n g a y khofi p h a t va tinh c h a t c u a p h a n . Cabool, M issouri, Thang Mufti hai 1989-Thang G ieng 1990 £3 N h u 'n g t r u V n g h d p c h j ’y m a u I I K h o n q c h a y m a u 15- %- I 5 - C h o v d d a t i n g S a g n i / d t c h i n h I I LXTL 15. fB-nt u Bjn hanh ntfdc chin C l o h o a nj n ts u> D e c Z 5 2 7 z e 31 N q a y k h d i p h a t 12 14 J an 16 id 71 H'inh 1.19 Thi du m ot dtfdng b ieu d iin dich co d ien cu a m ot vu djch nhan rong Nhu'ng trtfdng hdp sdi th eo n gay khcfi phat, A b erd een , N am D akota, 15 T h an g M tfdi, 1 9 7 0 -1 6 T hang G ien g , 1971 26" 2 4 - 22~ 20-16 1 6 - I 1 4 1 2 - 10 - 8 6 - ’T 4 - 0n m m n n m mm rTTTh InC mDnn11111 n n 2 - 15 22 2<) ThJng Mail 5 12 19 26 J to 11 24 21 24 7 1* Thing MM mot Tht'nq MUdi hi, Thing G,tnj y 1970 ' " 7i Ngay khdt p h j'f cm benh Trong thtfc te, It co nhu'ng vu bilng phat nhan rong cho mot mo hinh co dien nhtf trong Hinh 1.19. Ddi vdi nhieu benh, tinh bien thien cua thdi gian phoi nhiem va chudi nhu'ng thdi ky u benh co khuynh htfdng lam phSng nhtfng dinh va nhtfng thung lung, nhtf dtfdc trinh bay trong Hinh 1.20. Doi vdi benh cum, thdi ky u benh qua ngan va stf lay truyen qua hieu qua nen dtfdng bieu dien dich cua no co the trong giong nhtf cua mot vu dich nguon diem. Mot so" vu dich co the cd nhtfng dac tinh cua ca dich nguon chung va dich nhan rong. Mo hinh cua mot vu bung phat nguon chung theo sau bdi mot stf lan truyen thtf phat ngtfdi-ngtfdi khong phai la hiem. Nhtfng vu dich nay dtfdc goi la dich hon hgfp. Thi du, hinh 1.21 minh hoa mot vu dich nguon chung cua ly trtfc ;rung xav ra d mot nhdm 3.000 phu ntf tham gia mot cudc thi am nhac quoc gia. Nhieu ngtfdi phat sinh trieu chtfng sau khi trd ve nha. Trong mot vai tuan sau, mot vai Sd Y te tieu bang phat hien nhtfng trudng hop men m^c tiep theo cua nhtfng trtfdng hdp ly lan tran theo kieu lay ngtfdi-ngtfdi ttf nhtfng ngtfdi tham dtf nhac hoi. Cuoi cung, mot sd vu dich khong la nguon chung theo nghla thong thtfdng. cung khong la nhan rong kieu ngtfdi-ngtfdi. Nhtfng vu bung phat benh dong vat va benh truyen do sinh vat trung gian cd the la do ty le hay sd hien mac cd du cua nhtfng loai tuc chu, stf hien dien du cua nhtfng sinh vat trung gian, va cd du ttfdng tac ngtfdi sinh vat trung gian. Nhtfng thi du gom cd benh Lyme anh htfdng mot vai tieu bang Dong bac Hoa Ky vao cuoi nhtfng nam 1980 va vu dich ldn benh viem nao St. Louis d Florida nam 1990. 72 Hinh 1.20 Thi du m ot vu djch nhan rong khong co m o hinh co dien: Nhffng trffdng hdp viem gan nhiem trung th eo tuan khdi phat, Q uan Barren, K entucky, T hang Sau 1970-T hang Tff 1971 a - 1 0 - s - 'I 6 - *4 - 2 -H n m r r ~ m [Ti T 21 5 19 2 16 iO 13 i 7 l i 2 5 8 2 Z (, 2 0 i 17 31 14 2 6 14 2 3 11 * 5 2 Jl/ N ] U L A U G S t P O C T N O V D E C J A M Fffl M A R A P * M A S 1970 / 1971 Tuan khdi phat benh Hinh 1.21 T hi du m ot vu djch hon hdp: Nhffng trffdng hdp ly trffc trung tai m ot cuOc thi am nhac th eo n gay khdi phat, M ich igan , T hang T a m 1988 H6i thi A'gay khdi phjt 73 Bai tap 1.8 Ban mdi vffa hoc ve ba mo hinh dich: 1) Nguon diem, 2) Khong lien tuc hoac lien tuc, 3) Nhan rong. Do’i vdi moi vu bung phat sau day, hay chon mo hinh dich cd the nhat. Mo hinh Vu bung phat a. Bung phat benh truydn nhiem Salmonella tim thay do ga tay nau chin va gitfd mot nhiet do khong dung va du"Oc don cho khach vao mot bua an to’i. b. Bung phat benh cum d nhu'ng ngtfdi trong nha dieu dtfdng, nhtfng trtfdng hdp mdi xay ra trong khoang thdi gian 3 tuan (Chi dan: thdi ky u benh cua cum la dtfdi 5 ngay.) c. Nhtfng trtfdng hdp benh Legionnaires cd chu ky d nhung benh nhan trong benh vien duoc phat hien ra do di tam va do ntfdc cung cap d benh vien. TOM TAT La mot mon hoc trong y te cong cong, dich te hoc bao gom viec nghien ctfu ve tan so”, nhtfng mo hinh, va nhtfng nguyen nhan cua nhtfng tinh trang hoac nhtfng bien co’ cd lien quan den stfc khoe trong nhtfng qu&n the, va viec ap dung nhtfng thong tin thu thap dtfdc vao nhtfng van dS cua y te cong cong. Trong dich te hoc, “ ngtfdi b en h ” cua chung ta la cong chung ndi chung - cong dong - va trong viec “ dieu tri” benh nhan cua minh, chung ta thtfc hien mot vai cong tac, bao gom giam sat stfc khoe cong cong, dieu tra benh, dich te hoc phan tich, va danh gia. Vdi giam sat, ta theo ddi thtfdng xuyen stfc khoe cua mot cong dong de phat hien moi sir thay doi trong stf xuat hien cua benh. Dieu nay ddi hoi chung ta thtfdng 74 xuyen thu thap, phan tich, ly giai, va phan toa s<5 lieu, nhlm co hanh dong y te cong cong dung va kip thdi mot khi chung ta xac dinh dtfdc mot van de. Dich tl hoc cung cap cho chung ta mot cach tiep can co he thong de xac dinh Cai gi, Ai, d dau, Khi nao, va Tai sao/The nao. Chung ta dtfa vao nhu’ng dinh nghia trtfdng hop chuan de xac dinh Cai gi, co nghia la, mot ngtfdi cu the cd mot benh rieng biet khdng. Chung ta dung dich te hoc md ta de md ta stf xuat hien cua benh theo ngtfdi (.Ai), ndi chon (Cf dau), va thdi gian (Khi nao). Chung ta cung dung dich te hoc md ta de phac hoa nhu’ng dac tinh va y te (stfc khoe) cong cong cua mot qu^n th£ hay mot cong dong. Hai khai niem cd ban trong cach tiep can he thdng nay la qu£n the va ty le. Chung ta xac dinh nhtfng quan the ma trong dd cd nhtfng trtfdng hdp benh xu£t hien, va tinh toan nhtfng ty le cua benh cho nhtfng quan thS khac nhau. Chung ta sff dung nhtfng khac biet trong ty le benh de dinh htfdng cho nhtfng hoat dong can thiep vao benh va de phat sinh nhtfng gia thuyet ve nhtfng yeu to nguy cd kha di va nhtfng nguyen nhan cua benh. Roi ta dung dich tl hoc phan tich de xep loai va dinh ltfdng nhtfng yeu to nguy cd kha d! va nhtfng. nguyen nhan (Tai sao). Vi nhtfng nha dich te thtfc hien nhtfng cong tac nay, cho nen ta phai la mot phan trong mot doi hinh ldn hdn cua nhtfng vien va nhtfng ca the, gom nhtfng ngtfdi cung cap cham soc stfc khoe, lanh dao chinh quyen va cong nhan vien chtfc, nhan vien phong thi nghiem, va nhtfng ngtfdi khac da het minh trong viec tang ctfdng va bao ve sffc khoe nhan dan. Cau hoi tu danh gia Bay gid cac ban da doc Bai hoc 1 va da hoan tat nhffng bai tap, cac ban nen s&n sang de lam bai trac nghiem ttf danh gia. Bai trac nghiem nay dtfdc thiet ke'de giup ban danh gia xem ban da hoc noi dung cua bai nay tot den dau. Ban cd the lien he den bai hoc bat ctf khi nao ban khdng chac chan vdi cau tra ldi. nhtfng xin nhd rang bai thi cuoi cung se la mot bai thi khdng dtfdc gid sach. Hay khoanh tron TAT CA nhtfng ltfa chon dung trong mdi cau hoi. 1. Trong djnh nghla cua djch t l hoc, nhtfng ttf “ phan b o ” va “ yeu to'xac djnh” gom chung lai lien quan den: A. Tan sd, md hinh, va nhtfng nguyen nhan cua nhtfng bien cd stfc khoe B. Stf phan phdi thdng tin den nhtfng ngtfdi nao can biet C. Kien thffc, thai do, va thtfc hanh cd lien quan den stfc khoe D. Nhtfng nguon luc va nhtfng djch vu y te cong cong 75 2. Dich te h(,»c md ta bao gom tat ca TR 0: A. Cai gi B. Ai C. Khi nao D. 6 dau E. Tai sao 3. Ai da tim thay dau vet do bdm Pho Ldn gay nSn dich ta d Luan Don vao nam 1848? A. Graunt B. Farr C. Snow D. Doll E. Hill 4. Bon thanh phan cua mot dinh nghTa trtfdng hdp la: 5. Dien tien thdi gian cua mot tran bilng phat benh thtfdng dtfdc bieu thi bdi mot: A. Khuynh htfdng lau dai B. Khuynh htfdng theo mila C. Dtfdng bieu diSn dich D. Dtfdng bieu di£n benh ltfu hanh Cho cau hoi 6-12: Moi tuan, moi sd y te tieu bang gift tdi CDC mot danh sach lap bang vi tinh, liet ke nhtfng ngtfdi dtfdc chan doan mot benh phai bao cao (thi du, sdi hoac viem gan A). Nhtfng bien sd dtfdc bao gom trong danh sach liet ke dtfdc trinh 76 bay trong cau hoi 6-12. Hay xac dinh nhtfng ldp nao sau day (A-F) mo ta ttfng bien so'. A. Cai gi (thong tin lam sang) B. Khi nao (thdi gian) C. Cf dau (ndi chon) D. Ai (ngtfdi) E. Tai sao (nguyen nhan hoac yeu to' nguy cd) F. Khac 6. So' thtf ttf 7. Ma so' benh 8. Chung toe 9. Quan 10 . Ngay khdi phat 11 . Ngay bao cao 12 . Hau qua (song hoac chet) 13. Khi phan tich s<5 lieu theo tuoi, nhtfng phan ldp nen la: A. giong nhau cho tat ca cac benh B. < 1 tuoi, 1 den 4 tudi, 5 den 9 tudi, 10 den 14 tudi, 15 den 19 tudi, va 20 tudi cho nhtfng benh lay, nhtfng la khong can thiet cho nhtfng benh man tinh C. thich dang cho moi tinh trang va du hep de phat hien dtfdc bat ctf nhtfng mo hinh nao co lien quan de'n tudi hien dien trong sd lieu D. nhtfng nhdm tudi 5-nam cho tat ca cac benh trtf khi nhtfng sd li£u gdi y stf can thiet cho nhtfng ldp hep hdn de tim mot mo hinh hoac stf bien thien 14. Vi tinh trang kinh te xa hoi la kho dinh ltfdng. chung ta thtfdng diing tat ca nhtfng do ltfdng thay the sau day TRlJ: A. Trinh do hoc van B. Thu nhap gia dinh 77