🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Các bệnh da liễu thường gặp Ebooks Nhóm Zalo PTHỦ Y, BS. HẢI YẾN BS. VIỆ T HÀ , BS. PHA N HOA , Biê n soạ n C á c Bện h D a Liê u thư ờ n g gặ p ... . N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C BS. VIỆT HÀ, BS. PHAN HOA BS. BÍCH THỦY, BS. HẢI YÊN (Sưu tầm và biền dịch) C Á C BỆN H D A LIÊ U THƯ Ờ N G GẶ P (Tái bản lần thứ nhất có sủa chữa và bô sung) N HÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘ I - 2011 THAM GIA BIÊN SOẠN: BS. Việt Hà BS. Phan Hoa BS. Bích Thủy BS. Hải Yến BS. Lan Anh DS. Xuân Hoa DS. Phương Thảo 2 MỤC LỤC Trang 1. Bệnh da: tỏ lệ mới mắc, tỏ lệ hiện mắc và phân loại bệnh da 5 Mỏ đầu 5 Tàn tật trong da liễu 6 Qui mỏ của vấn đề 7 Phân loại bệnh da 7 2. Cấu trúc, chức năng, miễn dịch học của da 10 Giải phẫu da bình thường 10 3. Khai thác bệnh sử, khám và các thử nghiệm thăm dò thường dùng trong da liễu 24 Khai thác bệnh sử 24 Khám 27 Một số thử nghiệm thăm dò thường dùng trong da liễu 30 4. Bệnh vẩy nến, các bệnh có sẩn vẩy khác và các bệnh da sừng hoa 34 Bệnh vẩy nến 34 Liken phảng 51 Bệnh vẩy phấn hổng 54 Bệnh vẩy phấn đỏ nang lông 56 Bệnh Darier 57 Bệnh vẩy cá 59 5. Viêm da và eczema 62 Viêm da tạng dị ứng 64 Viêm da dạng đổng tiền hoặc viêm da dạng đĩa 73 Eczema không tiết nhàn (eczema nứt da) 74 Viêm da tiết bã nhờn 75 Viêm da tiếp xúc 77 Những điểm mới 89 6. Nhiễm trùng và nhiễm kỏ sinh trùng ỏ da 90 Nhiễm khuẩn 91 Nhiễm mycobacterium 93 Nhiễm virus 97 Nhiễm xoắn khuẩn 108 Nhiễm nấm 109 Nhiễm đơn bào 116 Nhiễm ký sinh trùng ỏ da 117 Các bệnh lây truyền qua đường tình dục 121 Những biến chứng da của nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ỏ người (HIV1) 123 Những điểm mới 125 7. Bệnh tự miễn dịch, bệnh tạo keo và bệnh mô đàn hối 126 Lupus ban đỏ 126 3 Xơ cúng bi 134 Điểm mới 143 8. Bệnh mạch máu 144 Nơvi mạch 144 Loét chân 147 Viêm mạch 151 Biểu hiện lâm sàng của viêm mạch tẽ bào lympho 152 Biểu hiện lâm sàng của viêm mạch bạch cầu hạt 154 Các bệnh liên quan viêm mạch có u hạt 156 Ban xuất huyết 159 Các điểm mới Ì gi 9. Các rói loạn tế bào sắc tố da 162 10. Các rối loạn phần phụ của da 170 Các rối loạn của nang lông tuyến bã nhờn 170 Rụng lõng (tóc) quá mức 177 Lõng (tóc) phát triển quá mức 183 Các rối loạn của móng 185 Các rối loạn tuyến mổ hôi igg 11. Các bệnh da có mụn nước 190 Mở đầu Pemphigus 19Q Nhóm bệnh bong biểu bi bọng nước 197 12. Phát ban do thuốc 203 Các cơ chế của các phản ứng ở da với các thuốc toàn thân 203 Tác dụng phụ và tương tác của thuốc toàn thân thường dùng trong da liễu 206 Các tác dụng phụ của các thuốc bôi costicosleroid 207 13. Biểu hiện ỏ da của bệnh toàn thân 209 Các biểu hiện da của bệnh nội tiết 210 Bệnh dạ dày - ruột liên quan đến da 213 Các rối loạn khác 215 Khám ngứa 221 Các biểu hiện da của bệnh ác tính toàn thản 223 14. Các khối u lành tính và ác tính ở da 226 Các khối u da lành tinh 228 Các thương tổn tiền ác tinh và carcinoma tại chỗ 232 Các khối u ác tính ở da 234 u lympho da 242 Các di cân da từ các khối u phát sinh ờ các cơ quan khác 243 Phòng ngừa khối u ác tính ở da 243 Các điểm mới 244 15. Một số lưu ý về liệu pháp điểu trị tại chỗ 24«; 4 Ì Bện h da : t ỏ l ệ mớ i mắc , t ỏ l ệ hiệ n mắ c v à phâ n loạ i bện h d a MỞ ĐẦU Da là một trong những cơ quan lớn nhất trong cơ thể. Bảng Ì - Ì liệt kê một số chức năng quan trọng của da; bao gồm bảo vệ tránh tổn thương từ bên ngoài, kiêm soát cân bằng dịch và điện giãi. kiểm soát nhiệt độ. một trạm quan trọng của hệ thần kinh và hệ miễn dịch, hấp thụ (và phản ứng vối) tia cực tím bằng cách tổng hợp vitamin D, và tổng hợp lipid. Ngoài ra, da còn có chức năng thẩm mỹ quan trọng. Có những bệnh nhân đã chọn chung sống hoa bình vở] bệnh vẩy nến mạn tính, viêm da bàn tay tái diễn, hoặc những bệnh về da khác hoặc vì họ đã từng đi khám và không mãn nguyện với kết quả điều trị hoặc vì họ không biết rằng có thể làm bất kỳ điều gì cho bệnh của mình. Hiện đã có những tiến bộ rõ rệt trong kiểm soát nhiều bệnh da từng tồn tại 20 năm nếu không điểu trị. Ví dụ khả năng điều trị bệnh vẩy nến và trứng cá (hai bệnh da phổ biến) là rộng rãi hơn so vối 40 năm trước đây. Ngày nay, hầu như rất ít thanh niên bị sẹo do các tổn thương trứng cá. Ngoài những bệnh nhân da liễu trong cộng đồng không đi khám bệnh thì còn có những người bị bệnh da khác tìm sự giúp đỡ từ các cách điều trị không chính thống. Nên đánh giá những cách điều trị này, nếu có thể. theo cách tương tự như nhũng cách điều trị dùng trong y học để bệnh nhân biết thực tế về tỏ lệ đáp ứng và độc tính nhằm giúp họ tham gia lựa chọn kế hoạch điều trị cho bản thân một cách có hiểu biết. 5 Bảng 1.1 Những chức năng quan trọng của da Bảo vệ tránh tổn thương bẽn ngoài Giữ ổn định các cơ quan với nhau Có vai trò trong cân bằng dịch, chủ yếu là bài tiết nhưng cũng có thể hấp thu dịch Kiểm soát thân nhiệt Cơ quan cảm giác quan trọng Hấp thu tia cực tím Chuyển hoa vitamin D Tổng hợp các lipid biểu bi, là hàng rào bảo vệ quan trọng Chức năng thẩm mỹ. T À N T Ậ T TRON G D A LI Ễ U Số lượng tàn tật về thực thể và tâm lý không khốp vối số lượng những nguyên nhân đòi hỏi phải chăm sóc da. Không thể ước lượng được số lượng này những chắc là rất lốn. Thậm chí, khi xem xét những bệnh da nghiêm trọng hơn như bệnh bong biêu bì bọng nước thì mọi nỗ lực tiến hành quan sát tỏ lệ mới mắc dựa vào cộng đồng phát hiện nhiều trường hợp chưa được phát hiện trước đó. Vì vậy nhu cầu không thống kê được này có thể lán hơn đáng kể trong các bệnh nghiêm trọng. Định lượng các tàn tật da liễu là không đơn giản. Tuy nhiên trong 5 năm trước đả có những nô lực để đưa ra hàng loạt câu hỏi giúp đánh giá qui mô của vấn đề. Ví dụ, bảng tàn tật do bệnh vẩy nến là hàng loạt câu hỏi đơn giản được đưa ra sau khi nói chuyện vối số lượng lỏn bệnh nhân vẩy nến và được thiết lập để xác định mức độ phá huy do bệnh da liễu gây ra đến những khía cạnh của cuộc sống như thẩm mỹ xin việc, và hoạt động xã hội. Điều này có thể hưáng dẫn các nhà chuyên môn và có ích vái bệnh nhân; hỏi những câu hỏi này cả trưóc và sau quá trình điều trị để xem liệu sự đánh giá giá trị điều trị do các nhà chuyên môn lựa chọn có trùng với quan điểm của bệnh nhân không? Nên nhớ rằng tàn tật do da liễu có thể ảnh hưởng đến cả gia đình chứ không riêng gi bệnh nhân. Điều này rất rõ trong trường hơp trẻ em bị chàm (eczema) dị ứng. Đứa trẻ bị bệnh có thể khiến cho cả gia đình phải thức giấc ban đêm, và bà mẹ tiếp tục phải giành nhiều thòi gian hàng ngày đê bôi thuốc mỡ và băng cũng như cố găng gây sao nhãng trẻ để trẻ không tập trung vào ngứa da dai dẳng. Tất cả những việc này sẽ làm nẩy sinh thêm nhiều vấn để nữa 6 Q U I M Ô CỦ A VÂ N Đ Ề Bệnh da liễu có thể được đánh giá qua tỏ lệ mối mắc và tỏ lệ hiện mắc. Tỏ lệ mới mắc của bất kỳ bệnh nào là số trường hợp mói bị bệnh được xác định trong một khoảng thòi gian, thường là năm. Một ví dụ về tăng tỏ lệ mối mắc nổi bật là bệnh u hắc tố (melanoma) ác tính ỏ da, bệnh này hiện có tỏ lệ mới mắc tăng gấp đôi trong 10 năm, tăng nhanh hơn bất kỳ loại ung thư nào ngoại trừ ung thư phổi ở phụ nữ. Tỏ lệ hiện mắc của bệnh là thuật ngữ dùng để mô tả số trường hợp mác của một bệnh trong quần thể dân số ở thời điểm bất kỳ. Vì vậy, những bệnh mạn tính kéo dài như bệnh vẩy nến hoặc eczema có tỏ lệ hiện mắc cao hơn, còn những bệnh chỉ tồn tại thòi gian ngắn và/hoặc khỏi hoặc gây tử vong sẽ có tỏ lệ hiện mắc thấp hơn. Suốt 20 năm qua, tỏ lệ hiện mắc của các bệnh dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng, và eczema dị ứng tăng rất nhanh vì những lý do còn chưa rõ hoàn toàn. Số trường hợp mắc một bệnh được đánh giá qua tỏ lệ mối mắc (số trường hợp mới mắc xác định trong một khoảng thời gian) và tỏ lệ hiện mắc (số trường hợp bị bệnh trong dân số ở thời điểm bất kỳ). PHÂ N LOẠ I BỆN H D A Không có phương pháp phân loại bệnh da hoàn toàn thoa đáng. Kinh điển phân loại theo hình thái được mô tả, thường là bằng tiếng Latinh. Hiện nay, mô tả bệnh da theo những bất thường về di truyền hoặc chức năng được xác định dựa vào sinh hoa. Cách này phát triển chậm nhưng thuật ngữ cũ và mói dùng chưa thống nhất. Vì vậy, có thể là hợp lý khi cho rằng tất cả bệnh da được gọi là bong biểu bì bọng nước khi có bọng nưóc và bong các tế bào biểu bì. Trên thực tế chỉ có một nhóm nhỏ của bệnh bong biểu bì bọng nước là có những đặc trưng này, còn một số phân nhóm khác có bất thướng được xác định rõ về các gen tạo keo (collagen) hoặc các gen keratin. Một số quan niệm thay đôi và đổi tên của các bệnh được mô tả không chính xác về mặt hình thái giờ đây là những thuận lợi cho những tiến bộ khoa học đương thòi. 7 Phương pháp nữa để phân loại bệnh da là xem xét các độ tuổi khác nhau mà tại đó tỏ lệ hiện mắc bệnh là phổ biến nhất. Vì vây viêc phán loại theo độ tuổi có thể chia thành da liễu nhi khoa, thanh thiếu niên tuổi trường thành. và lão khoa, và có thê là phân nhóm bệnh da nghề nghiệp cho những người còn đang đi làm.Cách này không hoàn toàn thoa đáng dù một số bệnh như u mạch và viêm da tạng dị ứng phổ biến hơn rất nhiều ỏ trẻ nhỏ nhưng bệnh lại có the tiếp diễn suốt đời. Vì vậy, dù da liễu nhi khoa có thể ghi nhận nhưng thực sự chỉ là phân nhóm nhỏ của da liễu, điểu này là cần thiết cho những người thực hành da liễu nhi khoa để trở thành bác sĩ da liễu được đào tạo đầy đủ cùng vối kiến thức về bệnh của người lớn. Rõ ràng nếu họ cũng được đào tạo đầy đủ về nhi khoa thì càng tốt. Những báo trưóc tương tự áp dụng cho phân loại theo độ tuổi cuối đòi là da liễu lão khoa, cần có kiến thức về toàn bộ môn da liễu và về chăm sóc, xử trí đối với người có tuổi. MỘT SỐ THUẬT NGỮ LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC Bong lớp gai: do mất kết dính giữa các tế bào, các tế bào biêu bi kết vón lại trong bệnh bọng nước lành tính (pemphigut) và bệnh biếu bì ác tính. Dày lớp gai: thuật ngữ mô bệnh học mô tả sự dầv lớp biêu bì do tăng sô lượng các tế bào ỏ lớp tê bào gai. Tang di ứng. bộ ba viêm da dị ứng. hen và viêm mũi dị ứng (sốt cỏ khô). Thoái hoa dạng phồng: sự sưng phồng rõ rệt của các tê bào keralin trong lớp biếu bì nhiễm virus, cả nhân và bào tương đều bị ảnh hưởng. Màng đáy: cấu trúc nhiều lớp giữa biểu bì và chân bì. Carcinoma Boiven in situ (tại chỗ) (bệnh Bouien): một dạng carcimoma tại biêu bì đặc trưng bằng sự có mặt của các tế bào khổng lồ không điển hình vối các đặc điểm gián phân bất thường. Tô đỉa. nhiều ban dạng bọng nước nhỏ ở cạnh các ngón tay và lòng bàn tay. bàn chân. Thê keo: những hạt màu hồng không có hình thù nhất định ở vị trí kết nôi của biểu bì và chân bì trong một số bệnh được đặc trưng bàng ton thương va gáy chết các tê bào đáy (như trong liken phang). Nhân trứng cá (dầu đen): nút chất bã nhờn bị oxv hoa làm tác nghẽn chỗ mà ra của nang tuyên bã nhờn. 8 Cẩu nối gian bào: vùng đặc biệt trong biểu bì kết dính giữa các tế bào keratin. Loạn sỏng: sừng hóa sốm và không điển hình của các tế bào biểu bì. Mụn mủ: nhiễm trùng da sinh mủ đặc trưng bằng vẩy cứng ở trên bề mặt và loét ở đuối. Tàn nhang: vùng da khu trú có tăng tổng hợp sắc tố từ các té bào sắc tô. Rậm lông (phụ nữ): sự phát triển quá mức lông (tóc) kiêu nam. Tăng sỏng hoa: hỉnh thành quá mức của keratin bình thường ở vị trí nào dó trên cơ thể. Rậm lông (nam giới): sự phát triển quá mức lông (tóc) không phụ thuộc androgen. Bênh vấy cá: da khô quá mức và có vẩy. Thề vùi: thê ưa eosin vối quầng sáng xung quanh, gặp trong nhiễm virus ở da. Hăm: viêm da ở những vùng nếp gấp của cơ thê (bẹn và nách). Bệnh nấm tô ong: phản ứng mụn mủ nặng trên da đầu trẻ em do bệnh nấm da. Liken hoa: dầy (lóp gai) biểu bì dẫn đến tăng cường tạo da bình thường. Thoái hoa dang lỏng: tôn thương tới lớp đáy biếu bì, gặp chủ yêu trong liken phang và lupus ban đỏ. Kê: những tổn thương mụn nước do bít tắc các ông tuyên mồ hôi. Thường gặp trong môi trường nóng, ẩm. Dâu hiệu Nilolsky: sự gẫy của lốp biểu bì ra khỏi lốp chân bì do áp lực đè lên bề mặt lốp biêu bì. Gặp trong pemphigus thông thường A sỏng: sừng hoa bất thường hoặc không hoàn toàn dẫn đến xuất hiện các tế bào vẩy dẹt, có nhân ở lớp sừng. Thoái hoa dang lưới (xem thoái hoa phồng): bọng nước trong biểu bì do thoái hoa phồng của các tế bào biêu bì nhiễm virus. Thành tế bào được giữ lại và vì vậy bọng nước có cơ cấu lưới nhiều ô. Mũi sư tử (trứng cá đỏ sùi mũi): tăng sản rõ rệt của mô tuyến bã nhờn dẫn đến tảng thê tích mô mềm của mũi. Một biến chửng của trứng cá đỏ. Xốp hoa (né lớp Malpighi): phù biểu bì, chủ yếu trong tẽ bào. Khia VVìckham: hình thành đương trắng trên bê mặt của các san màu tím trong liken.phang. 9 2 C ấ u trúc , chứ c năng , miễ n dịc h họ c củ a d a Da là một cấu trúc lớn và phức tạp. Hiểu rõ về cấu trúc và chức năng cơ bản của da có thể giúp tiếp cận với bệnh da một cách có cơ sỏ hơn đồng thời làm tăng mối quan tâm vối da như là một cơ quan chính yếu của cơ thể. GIẢI PHẪU DA BÌNH THƯỜNG Da được chia thành 3 vùng chức năng chính là: - Biểu bì: lớp bảo vệ chính có nguồn gốc từ ngoại bì phôi. - Lớp chân bì: lốp chống đỡ chính, có nguồn gốc trung bì phôi. - Phần phụ của da bao gồm các tế bào có nguồn gốc cả trung bì lẫn ngoại bì phôi: nang lông (tóc), tuyến bã nhờn, tuyến mồ hôi huy đầu, tuyến mồ hôi ngoại tiết, móng. Ngoài ra, còn một lớp thứ tư là mô mỡ dưới da có thể liên quan đến những tổn thương da ở sâu như ban đỏ dạng nút. LỚP BIỂU BÌ Có thể quan sát thấy 4 lớp rõ ràng của biểu bì dưới kính hiển vi quang học theo thứ tự từ ngoài vào trong (hình 2.1): - Lốp sừng: lớp chắn ngoài cùng không có nhân. - Lóp hạt: vùng phân huy nhân của biểu bì. - Lốp tế bào mầm hay tế bào gai: nhiều tê bào keratin biểu bì sông. Lớp đáy: những tế bào keratin duy nhất trong biểu bì bình thường trải qua quá trình phân chia tê bào. Những lớp này được quan sát rõ nhất dưới kính hiển vi ở vùng da dầv, chịu trọng lượng như lòng bàn chân. Trong vùng da dầy này, đôi khi có thể quan sát thấy lớp thứ năm ngay trên lớp hạt là lóp sáng trong của biêu bì. Còn chưa chác chắn liệu đây có phải là lớp phân biệt về mặt chức năng thực sự hav là chất giả khi làm tiêu bàn. 10 Cần làm quen với hình ảnh tiêu bản sinh thiết bình thường trên kính hiển vi để tích lũy kinh nghiệm về sự biến đổi sinh lý bình thường của da khoe mạnh ở các vị trí khác nhau trên cơ thể và ở các độ tuổi khác nhau. Ví dụ, vùng da không chịu lực như mặt trong cánh tay có lớp sừng mỏng và chỉ có 3 - 4 lớp tế bào keratin nằm ở dưới, trong khi lớp tê bào keratin ở gan bàn chân lại là 20 - 30 lốp tế bào dầy. Còn trên vị trí tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt tròi, chủ yếu là ở mặt, cả lóp biểu bì và Hình 2.1. Da lòng bàn tay: lớp sừng (a), lớp hạt (b); và các tế bào keratin ở lớp mầm (c). chân bì ở dưới đểu có thể thay đổi rõ rệt do sự lũy tích tiếp xúc với ánh nắng tự nhiên. Đó là sự quang lão hoa vối biêu hiện là da hơi vàng, có nếp nhăn, dầy. Nhiều thay đổi ở da được nghĩ là do lão hoa thì trên thực tế lại là tổn thương do tia cực tím gây ra, và nên phân biệt giữa quang lão hoa có thể phòng ngừa được một phần và lão hoa theo thời gian hay sinh học. Biểu bì gồm 4 lớp: lớp sừng (lớp chắn không nhân ở ngoài cùng), lớp hạt (phân huy nhân), tế bào gai hay mầm (nhiều tế bào keratin sống) và lớp đáy (lớp duy nhất có tế bào biểu bi phân chia gián phân). Các loại tế bào ở biểu bì • Tế bào keratin: loại tê bào chính; • Tế bào melanin: có trong lớp đáy, là tế bào tạo sắc tố. • Tế bào Langerhans: có trong lốp trung bì, là tế bào có khả năng miễn dịch- • Tế bào Merkel: có ỏ trong và quanh lớp đáy. Một thành viên của hệ bắt giữ tiền chất amin và tách carboxyl (APUD). Tế bào keratin Tế bào keratin hình thành vô số tế bào ở lớp biểu bì. Trong da bình thường, sự phân chia của tế bào keratin chỉ xảy ra ở lớp đáy, do đó không quan sát được hình ảnh gián phân bình thường ở trên lóp này. Sau sự phân chia tế bào, chỉ có một tế bào keratin tách ra là còn ỏ lớp đáy và những tế bào khác di chuyển lên phía trên qua biểu bì. Tế bào keratin này được chuyển lên để thực hiện biệt hoa cuối cùng rồi chết. Trong lốp tê bào gai, các tê bào keratin được nối vối nhau bằng cầu tế bào đặc hiệu cao gọi là cầu nối gian bào, và hình ảnh này thường có thể được quan sát dưối kính hiên vi có độ phóng đại lốn. cầu nối gian bào đặc biệt dễ quan sát trong mẩu sinh thiết viêm da giai đoạn đầu có phù biểu bi (hình 2.2). Giữa các tế bào keratin VÓI tê bào melanin hoặc với tế bào Langerhans hoặc với tê bào Merkel không có cầu nối gian bào. Giữa các tê bào keratin lớp đáy và màng cơ bản ở dưới có nửa cầu nôi gian bào. Trong lốp hạt (hình 2.3), các tế bào keratin sống có liên quan đến hàng Hình 2.2. Sinh thiết da bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc cấp tính giai đoạn đầu. Có phù biểu bì và cho thấy cầu nối gian bào bị căng ra ngay sát các tế bào keratin (mũi tên). Trong một số trường hợp cầu nối gian bào bị đứt. loạt thay đổi sinh hoa phức tạp trong quá trình phân huy nhân tế bào, hình thành các hạt trong bào tương. Trên lóp tế bào này là lớp sừng không có nhân. Sự phát triền và trưởng thành của biểu bì khoe mạnh bình thường theo cách này được gọi là sừng hoa bình thường đế tạo ra lớp phía ngoài của các tế bào keratin, dẹt, chết, không nhân. Ỏ một số vị trí màng nhầy, cách trưởng thành bình thường là khác biệt và không có lớp hạt nhưng có lốp phía ngoài cùa các tế bào vẩy có nhân, khi đó gọi là á sừng sinh lý (hình 2.4). Hình 2.3. Lớp hạt quan sát dưới độ phóng đại cao, cho thấy sự chuyển tiếp rõ nét từ tế bào biểu mõ sống nhưng không phân chia và lớp tế bào sửng không nhân. chết. 12 Hình 2.4. Á sừng sinh lý bình thường ỏ màng nhầy. Nhân tế bào có ở lớp phía trên và do vậy không có lớp hạt. Á sừng bệnh lý gặp trong một số bệnh của biểu bì, phổ biến nhất là bệnh vẩy nến. Trong trường hợp này, không có những dấu hiệu biệt hoa bình thường thay vào đó là sự tích tụ, phát triển táng tốc hoặc phát triển không hoàn toàn của lóp sừng. Nếu các tế bào keratin phát triển trong nuôi cấy mô, chúng sẽ gộp lại với nhau và hình thành cầu nối gian bào liên kết nhau, nhưng lớp ngoài sẽ có tính chất á sừng như trong bệnh vấy nến chứ không có tính chất sừng hoa bình thường như trong da bình thường. Thời gian chuyển tiếp ưốc tính đê tê bào keratin con trong lớp đáy của da bình thường ra đến lóp bề mặt ở phía ngoài là khoảng 50 - 75 ngày. Trong bệnh vẩy nên thời gian này giảm xuồng còn 8 - 10 ngày. Độ chắc của biếu bì phụ thuộc vào sự kết dính các tê bào keratin. Chúng tạo ra protein cấu trúc, keratin alpha và sẽ tập hợp để hình thành tơ biểu bì. Tơ biểu bì này tiếp tục cùng vài cầu nôi gian bào và dề dàng quan sát dưới kính hiển vi điện tử như là những bó bào tương lớn. Kênh liên lạc khác giữa các tê bào keratin là những kết nôi gián đoạn. những kênh nhỏ nôi bào tương của những tê bào cạnh nhau vối nhau. Những bất thường vê di truyền của quá trình sỏng hoa và hâu quả Keratin được tông hợp thành cặp trong các tè bào keratin, một có tính base, một có tính acid. Lốp đáy của biêu bì tông hợp keratin 5 và 14, và rối loạn di truyền trong các gen mã hoa cho nhùng keratin này gây bệnh bong biểu bì bọng nước giản đơn: trong khi các tế bào keratin trên lốp đáy tông hợp keratin Ì và 10. và những bất thường gây bệnh đỏ da bọng nước hoặc dẩy sừng bong biểu bì. Sơ đồ gen chính xác của những rối loạn sừng hoa đang trong quá trình nghiên cứu. Các phân tử kết dính tế bào Sự kết dính tê bào và các phân tử tạo điều kiện cho sự kết dính là rất quan trọng trong tất cả các mô. Phân tử kết dính gian bào (intercellular adhension molecule - ICAM) được bộc lộ trên bề mặt của các tê bào keratin và hình thành một nửa của sắp xếp "ổ khoa và chìa khoa" giữa những tê bào keratin và tế bào lympho, rồi di chuyển với số lượng nhỏ qua biểu bì và bộc lộ kháng nguyên hoạt động của tê bào lympho trên bề mật. Vì vậy, phân tử kết dính gian bào ở trên bê mặt của tẽ bào keratm liên kết một cách tự nhiên với kháng nguyên hoạt động cua tê bào lympho đã được bộc lộ trên bề mặt tế bào lympho, và thúc đẩy giải phóng lvmphokin trong các bệnh như viêm da. 13 Các integrin Dòng integrin là nhóm các protein bề mặt tế bào quan trọng khác để kết dính. Kháng nguyên hoạt động của tế bào lympho là một thành viên của dòng này và các integrin khác được đặc trưng bằng sự bộc lộ các chuỗi alpha và beta. Integrin alpha 6 - beta 4 có vai trò quan trọng trong kết dính các tế bào đáy để tạo màng đáy và vì vậy nó có vai trò quan trọng trong các bệnh được đặc trưng bằng bọng nước như dạng pemphigus bọng nước. Các cadherin Dòng cadherin của các phân tử kết dính có vai trò lớn trong sự kết dính các tế bào keratin trên lốp đáy vối nhau và có kết hợp vối các cầu nối gian bào. Desmoglein là một thành viên của dòng này và các tế bào keratin không kết dính được là do bất thường của những phân tử này đồng thòi có liên quan với nhóm các bệnh pemphigus bọng nưỏc. Các tế bào bộc lộ kháng nguyên MHC lớp 2 Trong lốp biểu bì bình thường, các tế bào duy nhất bộc lộ một cách bình thường các kháng nguyên MHC lớp 2 HLA - DR, - DP và - DQ là các tế bào Langerhans (xem dưới). Một loạt các bệnh da gây ra sự bộc lộ phân tử MHC lóp 2 trên các tế bào keratin. Sự bộc lộ HLA - DR, HLA - DP và HLA - DQ là các mốc của các tế bào có khả năng và hoạt tính miễn dịch, chỉ ra rằng trong những hoàn cảnh thích hợp các tế bào keratin có thê góp phần tích cực vào phản ứng miễn dịch mà không chỉ là đáp ứng như vật đứng gần vô hại. Tế bào melanin Tạo sắc tố da là một chức năng quan trọng của tế bào melanin biểu bì. Những tế bào này có thể được quan sát khi nhuộm H & E như là các tế bào nhỏ ở lóp đáy, thường có quầng sáng xung quanh tế bào, hẳn là vì thiêu những cầu nối gian bào giữ chúng ngay sát vái các tế bào keratin lớp đáy. Hình 2.5 nhuộm bạc để quan sát tê bào melanin có nhiều đuôi gai và quá trình tạo đuôi gai này trải dài giữa các tể bào keratin kề cận, đưa các tế bào melanin lên bề mặt tiếp 14 Hình 2.5. Các tế bào melanin trong biểu bì nhuộm bạc. Chú ý hình dạng đuôi gai của các tế bào. xúc với số lượng tương đối lớn các tế bào keratin. Trên da mặt, cứ một tê bào melanin tương ứng với 5 tế bào keratin ỏ lốp đáy, nhưng ở vùng lưng đuối, tỏ lệ này thường là 1/20. Phơi nhiễm dài hạn vối ánh nắng làm tăng số lượng tế bào melanin so vối tế bào keratin, do đó ở vùng ngoài cánh tay có nhiều tế bào melanin hờn ở phía trong cánh tay. Số lượng tế bào melanin là tương đương ở người da trắng và da đen, nhưng tỏ lệ tạo sắc tố và phân bô sắc tố là khác nhau. Người da sẫm màu hơn có nhiều tế bào melanin hoạt động hơn và phân bổ sắc tố melanin tói các tê bào keratin xung quanh trong các túi nhỏ hơn so với người da nhạt màu hơn. Các tế bào melanin tổng hợp sắc tố melanin. Các hạt melanin trên quan sát siêu cấu trúc là các cấu trúc trong bào tương tê bào, dầy đặc điện tử, màu đen, kích thước nhỏ, gọi là các hạt melanin. sắc tố được hình thành từ DOPA trên các tiên hạt melanin và phản ứng sinh hoa này được xúc tác nhò sự có mặt của các enzym dopa - oxidase và tyrosinase trong tê bào melanin; các enzym này không có trong các tê bào keratin ở xung quanh hoặc các tê bào không phải melanin khác. Một khi các hạt melanin được tạo ra, chúng phân bô dọc theo các đuôi gai của các tê bào melanin và từ đó tối các tê bào keratin xung quanh. Sự kết hợp một tê bào melanin tạo sắc tô và một sô tê bào keratin xung quanh nhận các hạt melanin được gọi là "đơn vị melanin biểu bì". Vì vậy, sự có mặt của melanin trong tế bào không chứng minh được tế bào đó là tê bào melanin cho nên bằng chứng sinh hoa đặc hiệu chỉ ra tê bào đó thực sự tạo ra melanin là chứng minh tế bào có chứa enzym tyrosinase. Các tế bào melanin có ở người vói số lượng lớn nhất ở biểu bì, hành lông (tóc), mắt, não và sô lượng rất ít ở các cơ quan khác. Chức năng của nó trong da bình thường được cho là để bảo vệ tránh tia cực tím. Do vậy mà tất cả các loại ung thư da do ánh nắng mặt tròi hiếm gặp hơn ở người da đen so với người da trắng. Melanin do các tế bào melanin tổng hợp và chuyển tới xung quanh tế bào keratin và vi vậy nên phân biệt những tế bào này về mặt sinh hoa chứ không dựa vào sự biểu hiện của sắc tố. Tế bào Langerhans Tế bào này do Paul Langerhans phát hiện năm 1860 khi ông còn là sinh viên y khoa và cho tới những năm 1960 vẫn chưa xác định được chức năng rõ ràng. Thời gian qua có sự tiến bộ rõ rệt trong hiểu biết của chúng ta về tế bào này mà giò đây nó được biết như là tế bào có khả năng miễn dịch quan trọng. Tế bào Langerhans có nguồn gốc từ tuy xương và có trong tất cả bề mặt biểu bì, thường ỏ vùng giữa của biểu bì. Trên tiêu bản nhuộm H&E, có thể quan sát thấy các tế bào Langerhans là tế bào lốn hơn một chút so với các tế bào xung lõ quanh, có quầng sáng và cũng như với tế bào melanin tế bào này không có các cầu nôi gian bào. Đê quan sát tế bào Langerhans rõ hơn sử dụng phương pháp hoa học miễn dịch tế bào, dùng một trong những kháng thể nhận ra tế bào Langerhans hoặc bằng cố định íormalin một chất liệu để tạo paraffin (ví dụ kháng thể vối S,„o) hoặc trên mô tươi đông lạnh (ví dụ kháng thể vối CD1). Vối cách này sẽ quan sát thấy tế bào Langerhans là tế bào có đuôi gai và ở hầu hết các vị trí trong cơ thê nó có trong lốp biểu bì vối số lượng tương đối lớn vối những đuôi gai của một tê bào tiếp xúc chặt chẽ với đuôi gai của tế bào bên cạnh (hình 2.6). Cách khác để quan sát tế bào này là dùng kính hiển vi điện tử. ớ độ phóng đại này các tế bào Langerhans được nhận biết qua sự có mặt của các cấu trúc đặc hiệu trong bào tương, đó là các hạt Birbeck. Những hạt này trông giông cây vợt quần vợt (hình 2.7) và chức năng của nó còn chưa rõ. Các tế bào Langerhans trong da bình thường là những tế bào duy nhất bộc lộ các kháng nguyên MHC lớp 2 và mang các receptor cho bổ thể. Hiện tại người ta cho rằng tê bào này là thành viên của dòng tê bào đuôi gai quan trọng về miễn dịch có ở một số nơi trong cơ thể như hạch bạch huyết và lách. Khía cạnh miễn dịch của những tế bào đuôi gai này gợi ý chúng có khả năng hoạt động như những tế bào trình diện kháng nguyên. Kháng nguyên kết dính rất dễ với bề mặt của chúng, nhưng trái ngược vói các đại thực bào kinh điển, các tế bào Langerhans không thực bào. Biểu bì là phần tiếp xúc vói nhiều vật lạ hơn bất kỳ phần nào khác của cơ thể, nên hoạt động kháng nguyên này có thể rất quan trọng, như trong bệnh viêm da tiếp xúc dị ứng. Sự tăng sinh tế bào Langerhans bất thường gặp trong bệnh tăng sinh tương đối hiếm là chứng mô bào huyết X. Hình 2.6. Hình ảnh trải rộng theo đường nằm ngang của biểu bi được nhuộm với kháng thể đác hiệu cho tế bào Langerhans. Chú ý tới cách các tế bào tiếp xúc với tẽ bào khác bằng đuôi gai và hình thành mạng lưới. 16 Hình 2.7 Siêu cấu trúc của tế bào Langertians với hạt hình cây vợt tennis đặc trung trong bào tương. Tế bào Merkel Những tế bào này được xác định bằng kính hiển vi điện tử. Bào tương của chúng được xếp chặt bằng các hạt dầy đặc điện tử và các tế bào này có nhiều ở vị trí nhậy cảm xúc giác như đầu ngón tay và quanh môi. Chúng tập trung quanh màng đáy và đi kèm vối các đầu tận thần kinh. Các hạt này chứa số lượng lân catecholamin do đó mà chúng được nghĩ là một phần của hệ APUD (hệ bắt giữ các tiền chất amin và loại carboxyl). Chức năng chính xác của chúng còn chưa rõ nhưng được cho là liên quan đến cảm giác da. Khôi u tê bào Merkel, một loại u hiếm nhưng xâm lấn, có thể nay sinh từ những tê bào này, thường ở da bị tổn thường do ánh nắng mặt tròi. Hệ miễn dịch ở da Hiện nay đã có bàng chứng rõ rệt rằng da là cơ quan có khả năng miễn dịch và có thể được gọi là hệ miễn dịch ở da (skin immune system - SIS) hoặc hệ bạch huyết ở da. Khi các tê bào liên quan nhiều tê bào lympho hơn thì SIS càng chính xác hơn. SIS bao gồm các tê bào Langerhans, được xem là các đại thực bào bị biên đổi, và một phần của hệ tế bào đuôi gai lưới biêu mô có trong những cơ quan như lách và hạch bạch huyết. Có thể thấy các tê bào lympho vận chuyển qua biểu bì và phổ biến nhất là các tế bào lympho T, cả dưới nhóm THI và TH2. Trong bệnh thải loại mảnh ghép có thể quan sát thấy các tế bào lytnpho chồng lên tê bào keratin hoại tử, là những tê bào trải qua sự chết tế bào định sẵn được mô tả như chết theo chương trình (apoptosis) và trước đây được mô tả như hoại tử tế bào vệ tinh. Các tê bào keratin cũng tham gia vào hệ miễn dịch da, trong đó chúng bộc lộ các kháng nguyên MHC lớp 2 khi được hoạt hoa, cũng như bài tiết và đáp ứng vối cytokin có hoạt tính miễn dịch. Các dưâi dòng của các cytokin bao gồm các yếu tố tăng trưởng, dòng interleukin và các interíeron. Các yếu tố tăng trưởng Những yêu tô này có trong biểu bì và chân bì ở cả da bị bệnh và da khoe mạnh. Yếu tố tăng trưởng biểu bì có cấu trúc rất giống vối yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha (transíbrming grovvth factor - TGF), và do tế bào keratin biểu bì tổng hợp. Bộc lộ TGF alpha là bất thường trong bệnh vẩy nến. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta cũng có hoạt tính trong da và đi kèm với hoạt động quá mức của nguyên bào sợi ở da trong các tình trạng tăng sinh da như sẹo lồi và xơ cứng bì. Yếu tố tảng trưởng quan trọng hơn là yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi. Đây là yêu tô tăng trưởng rất quan trọng cho các tê bào melanin bình thường trong nuôi cấy và được giải phóng trong da còn nguyên vẹn sau tiếp xúc với ánh sáng cực tím. Vì vậy, một số yêu tố tăng trưởng tham gia một phần vào duy trì ồn định nội môi ở da. sử dụng chúng trong điêu trị các bệnh da liễu ở giai đoạn sòm tốt hơn là trong các bệnh huyết học, và cần phải có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng một cách cẩn thận để thiết lập vai trò của chúng trong điều trị da liễu. 17 Các interleukin Các interleukin (IL) đang dần tăng lên. Khoảng 15 loại interleukin có đặc điểm đặc trưng. Chúng là các phân tử có đời sống ngắn và cần xác định mRNA interleukin hoặc bản thân protein trong biểu bì. Tuy nhiên sư bóc lô TL-4 là bất thường trong bệnh viêm da tạng dị ứng. Các ỉnterferon Dòng interferon bao gồm các interíeron alpha, beta và gamma. Số lượng bất thường của interíeron gamma gặp trong viêm da tiếp xúc dị ứng và được tiết ra từ tế bào lympho đi qua lớp biểu bì và cũng có thể do các tế bào keratin được hoạt hoa. Màng đáy Màng đáy ngăn cách biểu bì với chân bì, và là cấu trúc nhiều lốp phức tạp (minh hoa bằng biểu đồ trong hình 2.8 và siêu cấu trúc trong hình 2.9). Hình này cho thấy vùng màng đáy là cấu trúc nhiều lốp và nhiều bệnh là do những bất thường của một trong những lớp này. Các nửa cầu nối gian bào gắn các tế bào keratin lớp đáy vói vùng lá sáng (lammina lucida). Thiếu hụt các nửa cầu nối gian bào gặp trong một số thể của bệnh bọng nưốc có tính di truyền như bong biểu bì bọng nưóc, và các tự kháng thể kháng thành phần lá sáng gặp trong bệnh bọng nưốc tự miễn dịch mắc phải như pemphigus bọng nưổc. Dưói lốp này là lá đặc dưới lốp đáy, qua đó các sợi mắc giữ nối lá sáng vối lá đặc. Đây là vùng giàu sợi tạo keo (collagen) typ 4. Collagen typ 7 cũng có ở vùng này nhưng ỏ sâu hơn một chút, và sự thiếu hụt collagen typ 7 gặp trong thể loạn dưỡng của bong biểu bì bọng nước. Bó collagen typ 3 Hình 2.8. Sơ đổ màng đáy cho thấy cấu trúc nhiều lớp 18 Mặc dù màng đáy có nhiều lớp nhưng lại là cấu trúc linh hoạt và các tế bào như tế bào lympho và tế bào Langerhans có thể đi qua tương đối dễ dàng. Màng đáy cũng không phải là lớp mỡ ngăn cách biểu bì ở trên với chân bì ở dưới nhưng nó cuộn rất chặt và đa số nếp cuộn được quan sát thấy ở vùng da chịu trọng lực như gan bàn chân. Nhú bì, lớp bề mặt của chân bì, gắn vào chân bì giống như những cái móc nhỏ. Lóp nhú bì này cũng có ở vùng da Hình 2.9. Siêu cấu trúc của màng đáy mỏng hơn nhưng không rõ ràng; đây là cách sắp xếp để làm tăng tối đa bê mặt tiếp xúc giữa chân bì và biểu bì, và hạn chế tối thiểu sự thay đổi mất kết dính do mất tiếp xúc giữa hai lóp này. CHÂN Bỉ Lớp ngoài cùng của chân bì được gọi là bì nhú và chứa các sợi collagen mảnh hơn láp chân bì lưối ở sâu hơn. Hình ảnh này dễ quan sát nêu dùng ánh sáng lưỡng cực để soi mảnh da bình thường dưới kính hiển vi quang học. Có 3 loại tế bào chính ở lóp chân bì là: - Nguyên bào sợi: tạo collagen. - Đại thực bào: hoạt động như người dọn dẹp. - Tê bào bón (mast cell): tê bào quan trọng trong phản ứng miễn dịch typl và tương tác với bạch cầu ưa eosin. Có thể có chức năng khác nữa. Chân bì gồm nhiều collagen typ 3 và xung quanh sợi collagen này là mạng lưới các sợi đàn hồi. Các proteoglycan ở da bao quanh sợi này; bọc trong chân bì là: mạch máu. mạch bạch huyết, dây thần kinh và số lượng nhỏ cơ trơn và cơ vân. Cung cấp máu Hình 2.10. Mẩu da sinh thiết Cung cấp máu cho biêu bì và chân bì thông chỉ ra vô số các mạch máu ở chân bì qua rất nhiều mạch máu nối thông nhau ở bề mặt và đám rối sâu của các mạch máu nhỏ. Mạch máu 19 chân bì có sức chứa rất lốn mà bình thường chỉ sử dụng 10 - 20% sức chứa đó. Sau tập luyện gắng sức, nhiệt mất qua da là cần thiết khi đó mạch máu giãn ra một cách thích hợp. Trong nhiều bệnh da, cung cấp máu cho da táng lên rõ rệt khiến toàn bộ cơ thê đỏ lên hay đỏ da. The tích máu qua các mạch máu ờ da bị giãn trong trường hợp này có thể lớn đến nỗi mà gây ra suy tim cung lượng cao. Hình 2.10 chỉ ra mạng lưói phong phú của các mạch máu nhỏ ở bì nhú và các mạch máu rải rác, lốn hơn, sâu hơn vối mạng lưỏi các mạch máu quanh phần phụ của da. Trong da bình thường không thể nhìn thấy hệ dẫn lưu bạch huyết nhưng hệ này cũng là mạng lưối phong phú, chảy từ chân bì lưới tới các hạch bạch huyết tại chỗ. Thần kinh ỏ da Cả đầu tận thần kinh tự do và các receptor đặc biệt đểu có thể quan sát được trong chân bì. Những đầu tận thần kinh này là quan trọng cho cảm giác xúc giác, nóng, lạnh và cảm thụ bản thể. Các đầu tận thần kinh được quan sát rõ nhất dưới kính hiển vi quang học có nhuộm bạc và sẽ thấy vô số trong bì nhú. Còn có thê thây các receptor, đặc biệt là các tiểu thê Pacini và Meissner (hình 2.11). PHẦN PHỤ CỦA DA Sợi lòng Hình 2.11. Đầu tận thần kinh, tiểu thể Pacini cảm nhận cảm giác áp lực sâu. Đó là đơn vị tuyến bã nhờn, các tuyến mồ hôi ngoại tiết, và móng. Đơn vị tuyến bá nhờn bao gồm: nang lông, tuyến bả nhờn, cơ dựng lông và ở một số nơi như nách còn có tuyến huy đầu. Nang lòng Nhủ lồng Cơ dựng lõng Tuyến b nhờn Hành lông Đơn vị tuyên bã nhờn được chì ra trong sơ đồ ở hình 2.12 và hình ảnh mô học trong hình 2.13. Trên da đầu, cấu trúc nổi trội là nang tóc vối tuyến bã nhờn không rõ. Có thể thấy dải nhỏ cơ trơn, cơ dựng lông. thường ờ quanh thúy của tuyến bã nhờn và trong nách cũng có thê quan sát thấy tuyến huy đầu đổ vào ống dẫn ra bê mặt. 20 Hình 2.12. Sơ đó đơn vị bã nhờn Nang lông là kết quả của sự tương tác giữa giảm tăng trưởng của ngoại bì phôi (sẽ hình thành nên sợi tóc) và nhú hành lông • mạch máu có nguồn gốc trung bì phôi (hình 2.14). Hình 2.13. Đơn vị tuyến bã nhờn, tuyến bã Hình 2.14. Hình ảnh phóng to của chân lóng nhờn dẫn lưu vào ông nang lông (tóc) cho thấy chân lỏng (tóc) bắt đầu từ biểu bì trải quanh bì nhú. Bản thân lông (tóc) là cấu trúc nhiêu lớp phức tạp với lớp vỏ ở ngoài và lõi ở bên trong. Có thê nhận ra ba loại lông là: tóc thô ở trên da đầu: lông phụ thuộc androgen như râu ở trên cằm nam giói và lông ó nách và vùng xương mu: và lông tơ mảnh trên khắp cơ thê. Sự kiểm soát mọc tóc trên da đầu vẫn còn chưa rõ. ơ bất kỳ thòi điểm nào thì 80% tóc trên da đầu đang mọc ỏ giai đoạn đầu của chu trình mọc tóc và 20% còn lại hoặc là nghỉ ngơi trong giai đoạn thoái triển hoặc rụng trong giai đoạn ngừng phát triển (hình 2.15). Bình thường, sự thay thê tóc theo chương trình này phân bố một cách ngẫu nhiên khắp da đầu do đó không có vùng nào là thoái triển toàn bộ tại một thòi điểm, nhưng trong bệnh rụng tóc từng vùng thì tất cả sợi tóc trong một vùng da đầu rụng cùng một lúc. Tuyến bã nhờn là những đám tê bào có nhân nhỏ sẫm màu và bào tương có bọt. có thê nhìn rõ trong hình 2.13. Chúng tập hợp xung quanh thân lóng (tóc) và chất tiết được hình thành bàng cách phá huy toàn bộ tê bào. và được gọi là toàn tiết. Chất tiết này dẫn vào nang lông và được thải lên bề mặt qua lỗ mở của nang lông. Tuyến bã nhờn có nhiều ở mặt. ngực và lưng trên. Tuyến có thể rõ như những hạt nhỏ gồ lên trên mặt trẻ sơ sinh do nhận các hormon từ ngươi mẹ. Các tuyến này nhanh chóng co nhỏ lại và để lại vết cho tới lúc dậy 21 thì khi đáp ứng vài những hormon của chính cơ thể mình thì tuyến lại trờ nên to và hoạt động, đôi khi là hoạt động quá mức. Đây là nguyên nhân chính gảy trứng cá thông thường. Giai đoan đầu Giai đoan Giai đoan mọc tóc thoai (nến ngùng phát triền Hình 2.15. Chu kỳ mọc tóc Tuyến mồ hôi huy đầu chủ yếu có ở nách, và một ít ở da vùng bẹn với thành phần chất tiết ở sâu hơn trong chân bì. Tuyến này có lòng rất rộng và tế bào ở thành ống là biểu mô trụ. Tế bào này hình thành chất tiết dạng hạt bằng cách ngát đỉnh của tế bào, một quá trình được gọi là tiết huy đầu (hình 2.16 và 2.17). Kênh bài tiết của tuyến huy đầu chủ yếu dẫn lưu vào ống của thân lông và bã nhờn, qua đó đi ra ngoài bề mặt của biểu bì. Hình 2.16. Da vùng nách cho thấy vô số tuyến huỏ đầu (ở 1/3 dưới). Tuyến huy đầu ít thấy à các nơi khác của cơ thể. Hình 2.17. Hình ảnh phóng to các tế bào tiết của tuyến huy đầu cho thấy kiểu tiết "huy đầu". Tuyến mồ hôi ngoại tiết có ở tất cả các nơi của cơ thể và thường độc lập về mặt giải phẫu vói các phần phụ khác của da. Thành phần tiết của tuyến mồ hôi ngoại tiết nhỏ hơn so với tuyến huy đầu vối lòng ống nhỏ hơn (hình 2.18). ống bài tiêt cua những tuyến này có hình xoắn ốc qua chân bì và biêu bì lên bể mát 22 Móng là phần phụ rất biến đổi của da. Móng hoặc bản móng phát triển từ chất cơ bản móng và dựa trên giường móng nằm ở dưối. Quầng nhạt ở đầu gần của móng gọi là liềm móng và xung quanh rìa là viền bảo vệ của biểu bì (hình 2.19). Móng có thể liên quan đến nhiều bệnh như bệnh vẩy nến và nhiễm nấm. Thời gian trung bình để móng tay phát triển ra ngoài hoàn toàn từ đáy móng đến rìa ngoài là khoảng 6 tháng, còn với móng chân là 6 - 18 tháng, thậm Hình 2.18. Tuyến mó hôi ngoại tiết ở lớp chân bi sâu trong da toàn bộ cơ thể. chí lâu hơn. Vì vậy điều trị các bệnh móng cần phải có thời gian và kiên nhẫn -Bản mỏng Chát cơ bàn móng Cuồn mong hai bén Cuộn móng gẩn Giường mong Bàn mong Liềm mong "~^Biéu b Hình 2.19. Sơ đồ móng và cấu trúc liên quan 23 3 Kha i thá c bện h sử , khá m v à cá c th ử nghiệ m thă m d ờ thư ờ n g dùn g tron g d a liễ u KHA I THÁ C BỆN H s ử Hầu hết bệnh nhân bị bệnh da đều đã được khám và kê đơn điều trị tại phòng khám của bác sĩ hoặc phòng khám ngoại trú của bệnh viện; chỉ có tỏ lệ nhỏ cần nhập viện. Do đó việc hỏi bệnh nhàn tất cả những câu hỏi quan trọng theo một khung có thứ tự và logic là quan trọng hơn so với các chuyên khoa khác. Những điểm chung cần nhỏ trong khai thác bệnh sử da liễu bao gồm: 1. Tôn thương da đã xuất hiện tỏ bao giờ? Bệnh nhân sẽ thường chì nói cho bạn thòi điểm mà các tổn thương đã gây khó chịu cho họ và đó không phải là lúc bắt đầu xuất hiện tổn thương. 2. Tổn thương xuất hiện đầu tiên ở đâu? Như trên, bệnh nhân sẽ thường nói cho bạn vết đốm của vẩy nến trên da đầu và sẽ không nói, trừ khi được gợi ý, về màng lòn ở lưng họ. Bảng 3 - Ì liệt kê một số bệnh da và các vị trí hay gặp. 3. Còn triệu chứng nào nữa không? Thường là ngứa và/hoặc đau. Ngứa dữ dội gặp trong: - Ghẻ Eczema dị ứng Viêm da tiếp xúc Viêm da dạng herpes. Ngứa nhẹ gập trong nhiều bệnh da: Vẩy nến - Phát ban do thuốc - Pemphigus bọng nước. Đau là triệu chứng của viêm mạch pemphigus. 24 Bảng 3.1 Những liên quan thường gặp giữa một số bệnh da phổ biến và vị tri cơ thể Da đầu Bệnh vẩy nến, viêm da mỡ. nhiễm nấm Mạt Viêm da dị ứng, trứng cá, trứng cá đỏ, viêm da mỡ, lupus ban đỏ, và các vấn đề nhậy cảm ánh sáng khác Nếp gấp trên cơ thể Viêm da mỡ, bệnh vẩy nến, nhiễm nấm da, nhiễm nấm candida. Chân Kẽ ngón chân: nhiễm nấm Gan bàn chân: bệnh da gan bàn chân tuổi thiếu niên Mu chán: viêm da tiếp xúc 4. Tiền sử dùng thuốc tại chỗ và đường uống. Hỏi bệnh nhân cẩn thận vế điều này. Với nhiều bệnh nhân cao tuổi, các thuốc họ dùng chưa chắc là thuốc thực sự, và câu hỏi "đang dùng thuốc gì?" không phải lúc nào cũng có câu trả lòi chính xác. Bắt đầu bằng hỏi vê các thuốc dùng theo đơn, rồi đến các chê phẩm mua bán không cần đơn ở hiệu thuốc hoặc cửa hàng thực phẩm. Số lượng bệnh nhân sử dụng liệu pháp thay thế dưới dạng chê phẩm thảo dược và vi lượng đồng căn ngày càng gia tăng và họ miễn cưỡng nói điểu này trong môi trường y học nêu không lựa lòi hỏi. Hỏi rõ vê viên thuôc ngủ, thuôc giảm đau đầu hoặc chữa các loại đau khác, và thuốc nhuận tràng. Trong các bệnh viện đa khoa, nguyên nhân phổ biến nhất để yêu cầu bác sĩ da liễu khám bệnh nhân là vì nghi ngờ có phản ứng vđi thuốc. Chắc chắn bạn phải liệt kê đầy đủ mọi loại thuốc bệnh nhân đã dùng trong 2 - 3 tuần trước, chứ không phải là điều trị đang áp dụng trong ngày mà bạn khám bệnh nhân. 5. Tiên sử bệnh tật. Nhó rằng nhiều dấu hiệu ở da có thể là chỉ điểm đầu tiên của bệnh nội tạng (xem chương 13) và tiến hành hỏi có hệ thống tóm tắt nhưng đầy đủ. Bệnh đái tháo đường, bệnh Crohn, và bệnh sarcoid có thế được nhận biết đầu tiên qua những dấu hiệu ỏ da và điêu nàv sẽ cho bạn biết phái tìm gì. 6. Tiền sử nghề nghiệp và giải trí. Hỏi về môi trường sống của bệnh nhân. Điều này có thể đặc biệt quan trọng trong những tình trạng như viêm da tiêp xúc. Nếu bệnh nhân còn đang đi làm, tiền sử nghề nghiệp với những 25 chi tiết tóm tắt về các chất liệu tiếp xúc trong ngày làm việc bình thường là rất có giá trị, nhưng vói tất cả bệnh nhân thông tin về sở thích cá nhân, giải trí, hoạt động thể thao và tiếp xúc vối súc vật có thể cho manh mối tìm ra vấn đề. Bảng 3 - 2 liệt kê tóm tắt những vấn đề có thể liên quan đến nghề nghiệp và giải trí. Hỏi về phần ứng với tiếp xúc ánh nắng mặt trời. Một số bệnh da như lupus ban đỏ thì ánh nắng mặt tròi gây khởi phát hoặc thúc đẩy tiến triển của bệnh. 7. Du lịch. Hỏi về ngày nghỉ, công tác, về những chuyến viếng thăm của họ hàng ở vùng quê. 8. Tiền sử tiếp xúc với gia đình và trong nhà. Nhiều bệnh nhân da liễu nhầm lẫn về sự truyền bệnh di truyền và nhiễm trùng. Hỏi họ hàng đòi thứ nhất có thể có manh mối trong một số bệnh như bệnh vẩy cá, và nhưng lại hỏi về những tiếp xúc vối công việc nội trợ khi không phải tất cả thành viên trong gia đình bị bệnh. Nhiều bệnh nhiễm trùng như ghẻ có thể nhiễm cho cả gia đình và cho những người khác có tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân. 9. Những ý kiến của bệnh nhân về nguyên nhân gây bệnh. Hỏi bệnh nhân về những điều họ cho là sai và cái gì gây ra bệnh. Câu trả lòi cho câu hỏi này có thể cho bạn manh mối để chẩn đoán và có lẽ quan trọng hơn là cũng có thê bộc lộ những giả thuyết và lo lắng của người bệnh. Bệnh nhân có thê nói cho bạn rằng họ tin chê độ ăn là nguyên nhân, và có thể thử thay đôi chê độ ăn một cách bất thường và đôi khi gây nguy hại cho họ hoặc con họ. Dành thời gian đê bệnh nhân nói với bạn huống về điều này khi gần kết thúc khai thác bệnh sử vì khi đó họ tương đối thư giãn và bạn sẽ thu được giãi bày tâm sự của bệnh nhân. Nên hỏi những câu hỏi này mang tính cá nhân trong không khí yên tĩnh và không lo lắng, nơi mà những bệnh nhân khác không nghe lỏm được cuộc tranh luận. Đánh dấu vào bảng câu hỏi trong khi ngồi ở phòng đợi là không thể thay thế cho tiếp xúc trực tiếp, mà vói nhiều bệnh nhân sẽ có thể là sự bắt đầu của liệu pháp điều trị. Nhớ rằng hầu hết tất cả bệnh nhân đều ngượng vì bệnh da liêu và có thê xấu hồ với hình dạng của họ. Hãy điều trị cho bệnh nhân băng sự hiếu biết và thông cảm, và họ sẽ nhớ tói lần khám bệnh của bạn với lòng biết ơn, thậm chí cả khi bạn vẫn chưa thể đưa ra cách chữa bệnh. 26 Bảng 3.2 Các vấn đề da liễu có thể liên quan đến nghề nghiệp và giải trí Y tá và thợ làm đẩu Viêm da bàn tay kích thích Trang trí và sửa chữa nhà cửa Viêm da tiếp xúc dị ứng với keo dán nhựa epoxy Nghệ sĩ đàn violon Tổn thương giống trứng cá ỏ cổ do đàn tỳ Thợ ảnh Viêm da dạng liken do thuốc rửa ảnh màu Đi bộ Gót chân than. xuất huyết nhỏ vùng chai da ỏ gót chán do đi giấy KHÁ M Trong một vài tình huống như mụn cơm ở bàn tay trẻ em hoặc nấm da chân ở vận động viên có thể được chấp nhận chỉ khám vùng cơ thể bị bệnh, nhưng tốt hơn nhiều là tiến hành khám toàn bộ da. Nếu điều này được thực hiện nghĩa là khám cả vùng bị bệnh và vùng hoàn toàn không bị bệnh thì những vấn đề nguy hiểm sẽ không bị bỏ sót và trong trường hợp bệnh nhân nhiều tuổi thì có thê xác định được ung thư da giai đoạn đầu, là giai đoạn có thể chữa khỏi. Khám da đuôi ánh sáng thích hợp, ánh sáng ban ngày nêu có thể và quan sát cẩn thận kiêu tổn thương da. Nhiều bệnh da có sự phân bố điển hình hoặc kinh điển (hình 3 - 1). Phác thảo vùng da bị ảnh hưởng thường có ích hơn và nhanh hơn ghi chép chi tiết. Ghi lại loại tổn thương da quan sát được. cần xác định tổn thương tiên phát hay thứ phát, những tổn thương này được tập hợp trong bảng 3.3 cùng với những chỉ dẫn vị trí tổn thương được minh hoa ở những phần khác của cuốn sách. Tìm xem có dấu hiệu nào cho thấy tổn thương phát triển trên vị trí chấn thương hoặc vết thương như vết xước hoặc sẹo phẫu thuật không? Điều này gặp trong nhiều bệnh, bao gồm bệnh vẩy nến, hken phảng, và mụn cơm do virus; được gọi là hiện tượng Koebner và là manh mối cho các cơ chê liên quan đến việc làm liền biếu bì, có thể là yêu tô tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng chuyên dạng, có liên quan đến sự phát triển tốn thương trong những bệnh này. 27 Viêm da tạng dị ứng Bệnh vẩy nén Trứng cá thường Ban nhậy cảm ánh sáng Viêm da tiết b nhờn Bệnh vẩy phấn hồng Hình 3.1. Phàn bõ điển hình của những tổn thương trong các bệnh da thưởng gặp Nên nhớ rằng có rất ít bệnh da nhiễm trùng và không cần phải e sờ khi tiêp xúc vài da bệnh nhân. Những bệnh nhân da liễu thường có một vấn đề rắc rối là họ là người "không thể chạm vào" hoặc là người "không sạch". Hòi bệnh nhân vê những lo lắng như vậy và về liệu có vấn đề gì vối người trong gia đình và bạn bè đang lo lắng về sự lan truyền của các bệnh không nhiễm trùng như bệnh vẩy nến và trứng cá không. Nên tiên hành khám toàn bộ da để xác định đầy đủ sự lan rộng của bệnh và những bệnh có thê không liên quan. 28 Bảng 3.3 Tổn thương da tiên phát và thứ phát Tổn thương Mô tả Ví dụ - xem ỏ dâu Nguyên phát Dát Vùng có giới hạn, dẹt. thay đổi Bạch biển (phần 9), lang ben màu sắc (phần 6), tổn thương Peutz - Jegher (phần 13). Sẩn Tổn thương nhỏ có giỏi hạn, u mềm lây (phấn 6) gổ lên Nốt Tổn thương gồ lên, có giới hạn, Ban đỏ dạng nút (phần 8) rắn và to hơn ỏ phần nằm dưới bề mặt da Lằn Tổn thương hơi gổ lên, thoáng Mày đay (phần 8) qua, đặc trưng bằng ỏ giữa nhạt màu và viển màu hổng Mụn nưốc Tổn thương nhỏ (đường kính nhỏ Viêm da dạng herpes hơn 5 min), có giới hạn. chứa (phần 11) dịch, gổ lên Bọng nước Tương tự như mụn nước nhưng to Dạng pemphigus bọng nước hơn (phần 11) Mụn mủ Tổn thương chứa mủ Trứng cá (phần 10) Mảng Tổn thương có thể sờ thấy, đỉnh Vẩy nến (phần 4) phảng Ban xuất huyết Đám hồng cầu tự do có thể quan Phát ban do thuốc (phần 12) sát được Giãn mao mạch Mao mạch giãn có thể quan sát Tác dụng phụ của steroid tại đươc trên bề mát da chỗ (phần 12) Thứ phát Vẩy da Mảnh da dầy bong ra dễ dàng Lupus ban đỏ rải rác mạn tính của lóp sừng (phần 7) Vẩy cứng Dịch rỉ khô Chốc lở (phần 6) Sầy da Hót da nông, thường do gãi Eczema dị ứng (phần 5) Loét Lõm do mất mô, bao gồm bề mặt Phần 8 biểu bi Sẹo Tổn thương vĩnh viễn do quá trình Lupus ban đỏ rải rác mạn tính sửa chữa bằng cách thay thế mô (phần 7) liên kết •ken hoa Vùng dầy biểu bì Eczema dị ứng (phần 5) 29 M Ộ T S Ố TH Ử NGHIỆ M THĂ M D Ò THƯ Ờ N G DÙN G TRON G D A LI Ễ U Nhiều thử nghiệm thăm dò và xét nghiệm hỗ trợ là tương đôi dặc hiệu trong da liễu. Điều quan trọng là biết được yêu cầu gì và mong đợi gi ở xét nghiệm. XÁC ĐỊNH NHIỄM NẤM Nấm bề mặt, loại gây bệnh nấm sống ở lốp ngoài của da (lóp sừng) và nên khám vấy da hoặc mảnh da dưâi kính hiên vi. Dùng lưỡi dao cạo với vùng da bị bệnh được kéo căng ra giữa hai ngón tay, cạo nhẹ nhàng da, và đặt mảnh giây, tốt hơn là giấy đen ở phía đuối. Cạo cho đến khi có đủ số lượng vẩy bạc trên giấy (hình 3.2). Cố gắng không gây chảy máu do cạo quá sâu hoặc quá thô bạo. Sau dó có thể gửi mẫu này đến phòng xét nghiệm. Cách khác là có thê quan sát trực tiếp mẫu này nếu có kính hiển vi, trên tiêu bản nhỏ Ì giọt KOH 10% sẽ có thê quan sát được hệ sợi nấm giống các que (hình 3.3). Cũng có thể gửi một phần mẫu này đi nuôi cấy và sẽ cho kết quả dương tính mặc dù không thấy sợi nấm trong quan sát trực tiếp, cách này cho phép xác định chính xác loại nấm gây bệnh. Phải sau 2 - 3 tuần mối có kết quả nuôi cấy. Nếu nghi ngờ tóc bị nhiễm nấm thì chải, cắt tóc hoặc nạo da đầu và làm theo cách trên. Trong trường hợp nghi ngờ có thể bị nấm móng, cắt hoặc nạo vùng bất thường của móng. Một số loại nấm (như Microsporum canis) phát quang dưới ánh sáng cực tím và có thê áp dụng điểu này để chẩn đoán nhanh nấm da đầu nếu có đèn Wood (nguồn tia cực tím). Nấm sẽ phát quang màu xanh sáng chói. Hình 3.2. Kỹ thuật cạo để xác định nấm trong biểu bi. Mẩu giấy đen sẽ cho thấy mảnh da khi cao nhẹ nhàng biểu bì bằng lưỡi dao. Không gãy chảy máu. 30 Hình 3.3. Sợi nấm. Dễ dàng quan sát tháy sợi nấm dưới kính hiển vi nếu mảnh da được nhúng trong dung dịch KOH 10% SINH THIẾT DA Nhiều bệnh da yêu cầu phải làm sinh thiết để xác định chẩn đoán lâm sàng. Sinh thiết có thể là lấy mẫu nhỏ da hình elip bằng dao mổ (hình 3.4) hoặc dùng dụng cụ dùi sinh thiết da vô trùng có sẵn vói đường kính 4-8 mm đê lấy mẩu da (hình 3.5). Kỹ thuật sinh thiết bằng dụng cụ dùi này rất nhanh và trong những trường hợp mẩu da nhỏ có thể không cần khâu. Tuy nhiên, dù là lấy mẫu sinh thiết nhỏ thì vẫn nên do bác sĩ lâm sàng được đào tạo tiến hành thủ thuật trong phòng tiểu phẫu có trang bị thích hợp hoặc phòng sinh thiết vói ánh sáng đảm bảo và dụng cụ vô trùng. Gây tê tại chỗ (lignocain Ì - 2% không có adrenalin thì tốt hơn) quanh tôn thương 5 phút trước sinh thiết. Lựa chọn loại tổn thương sinh thiết, vị trí tốt nhất để chọn lựa và chọn chỉ khâu. Nhìn chung, mẫu sinh thiết càng mối càng tốt (<24 giò) nếu sinh thiết để thiết lập chẩn đoán và trong một số trường hợp như bệnh bọng nước thì điều này là cần thiết. Tất cà các loại sinh thiết đểu sẽ để lại sẹo nhỏ, do vậy cố gắng chọn tổn thương ở vị trí mà sẹo không gây vấn đề gì về mặt thẩm mỹ như ở vùng sườn. Luôn cố gắng tránh vùng vai và mặt trước ngực vì da vùng này có xu hưóng hình thành sẹo lồi rõ. Hình 3.6 minh hoa sự căng da hay các đường Lange. Sẹo sinh thiết nên nằm dọc theo những đường này thì tốt hơn là nằm ngang vì sẹo sẽ đẹp mắt hơn. Làm gi với mẫu sinh thiết Tốt hơn là liên hệ với phòng xét nghiệm trưốc khi làm sinh thiết. Đa số sinh thiết da là quá trình thông lệ và vì vậy nên đặt mẫu sinh thiết vào chất hãm như là íormalin đệm trung tính 10%, dán nhăn rõ ràng và gửi tói phòng xét nghiệm. Nhiều bệnh có thể cần thử nghiệm thăm dò với kỹ thuật bệnh học miễn dịch; đó là bệnh bọng nước, bệnh mô liên kết và thâm nhiễm bạch huyết trong da. Vì vậy sẽ cần đến mẫu nhỏ mô đông lạnh, thường bô sung vài mẫu cố định và trong những trường hợp trẻ nhỏ nghi ngờ bị bong biểu bì bọng nước có thể cần mẫu sinh thiết để soi kính hiển vi điện tử. Một số trường hợp nhiêm nấm sâu có thể cần nuôi cấy mẫu sinh thiết để xác định chủng nấm gây bệnh. Hình 3.4. Dùng dao mổ và móc da trong khi Hình 3.5. Kỹ thuật sinh thiết dùi. Kỹ thuật này tiến hành sình thiết da hình elip. Nên đặt nhanh hơn và cần ít dụng cụ hơn so với sinh móc da vào điểm cuối của elip và dùng thay thiết bằng dao mổ. Áp dùi vô trùng đường kính thế cho forcep vì forcep sẽ làm nát mõ nhiều 4mm và ấn nhẹ theo vòng tròn vào vùng da hơn. đã gây tê. 31 Hình 3.6. Các đường Lange. Trục dọc của sẹo sinh thiết nên nằm dọc theo những đường này. XÁC ĐỊNH CHÂN ĐOÁN GHÉ Ghẻ cái (Acarus) thường có thể được tìm thấy trong các lốp bề mặt của da. VỊ trí dễ tìm thấy ghẻ là kẽ các ngón. Có thể nhìn thấy vết giống như rãnh dọc theo đường mà ghẻ đào vào trong da. Nếu có thể, nhẹ nhàng khêu ghẻ ra khỏi da bằng kim rồi đặt lên tiêu bản soi kính hiển vi và cho bệnh nhân xem nguyên nhân gây ra ngứa. Bệnh nhân sẽ khiếp sợ khi nhìn thấy thủ phạm gây ngứa, vì vậy sẽ nhất nhất tiến hành điều trị theo hướng dẫn. THỬ NGHIỆM MIẾNG DÁN ĐỂ XÁC ĐỊNH VIÊM DA TIẾP xúc Viêm da tiếp xúc dị ứng là bệnh tương đối phổ biến trong khoa da liễu. Bệnh do phản ứng miễn dịch trung gian tế bào hoặc typ 4 gây ra và thủ nghiệm được tiến hành in vivo, thường lưng bệnh nhân là vùng da làm thử nghiệm. Xác định chính xác dị nguyên gây bệnh là quan trọng để huống dần cho bệnh nhân tránh các tác nhân này. Điểu quan trọng không kém là loại trừ những chất mà bệnh nhân cho là có thể gây bệnh khi kết quả thử nghiệm miếng dán âm tính. Lượng rất nhỏ các tác nhân gây dị ứng (dị nguyên) và đôi khi là những màu chất do bệnh nhân cung cấp được pha loãng và chuẩn bị một cách đặc biệt được áp vào những buồng kim loại trơ. có thể tối 50 buồng, rồi dán một cách đồng thòi vào lưng (hình 3.7). Sau 48 giờ, lấy miếng dán ra và khám xem da có bị đỏ và/hoặc sưng ngay sau khi dán và sau 48 giò không?. Điều này có nghĩa la bệnh nhân được khám 3 lần trong Ì tuần, ngày thứ nhất, thứ 3 và thứ 5 để đọc két quả. 32 CÁC THỬ NGHIỆM DỊ ỨNG Nhiêu bệnh nhân hay cha mẹ của trẻ em bị viêm da tạng dị ứng và mày đay cần làm các thử nghiệm dị ứng đặc biệt đê có thê xác định dị nguyên gây bệnh và nếu có thể tránh được thì sẽ điểu trị được bệnh. Không may là điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Các thử nghiệm dị ứng typ Ì hay thứ nghiệm rạch da có thê xác định dị nguyên thích hợp trong dị ứng ở đường hô hấp, nhưng bệnh nhân da liễu thường sẽ phản ứng với nhiều dị nguyên trên thử nghiệm rạch da, như bụi nhà, phấn hoa, lông chó, mèo, và prolein trong thực phẩm đóng hộp. Định lượng IgE huyết thanh, cả mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu với các kháng nguyên do hít vào hoặc ăn vào. sử dụng thử nghiệm gắn dị ứng miễn dịch hoặc thử nghiệm RAST chính xác hơn một chút, nhưng có thể không có giá trị thực tiễn do khi tích cực tránh tất cả dị nguyên gây thử nghiệm RAST dương tính cũng không cải thiện được tình trạng, và trái lại là phơi nhiễm tiếp tục với chất (như lông chó) gây thử nghiệm dương tính có thê không gây vấn đề gì. Quan sát lâm sàng cẩn thận cả từ phía bác sĩ và từ phía bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân thì có thê cung cấp thông tin chính xác hơn về mặt lâm sàng. CHỤP ẢNH Trong hồ sơ, bức hình lâm sàng chất lượng thường có giá trị và thường cần đến những bức hình này nêu bạn có dự định gửi trường hợp đó đi hội thảo lâm sàng quan trọng hoặc viết bài đăng báo. Chọn ánh sáng thích hợp và đảm bảo không có phông hoa ở phía sau hoặc quần áo gây nhiễu ở cận cảnh. Chắc chắn rằng bức ảnh minh hoa được cả vị trí và chi tiết của bệnh. và dùng thang centimet trên da đê cho hình ảnh chi tiết. Nếu bạn được vào phòng hình ảnh, hãy có mặt ở đó khi đang chụp đê chỉ cho thợ ảnh chính xác những yêu cầu và bao giờ cũng phải được sự chấp thuận của bệnh nhân. Ớ nhiều trung tâm, sự chấp thuận thê hiện dạng vãn bản và càng nên làm điều này nếu bạn có dự định công bố bức ảnh. 33 4 Bện h v ẩ y nên , cá c bện h c ỏ s ẩ n vả y khá c và các bệnh da sừng hoa BỆNH VẨY NÊN Bệnh vẩy nến là một trong những bệnh da phổ biến nhất. Tất cả bác sĩ đều cần phải biết nhiều thể lâm sàng khác nhau của bệnh và biết phạm vi khả năng điều trị hiện nay cùng vái những ưu điểm và nhược điếm. ĐỊNH NGHĨA Bệnh da có vẩy thuyên giảm rồi lại tái phát mạn tính có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào và ảnh hưởng bất kỳ phần nào của bề mặt da. TỶ LỆ HIỆN MẮC ở nhóm người da trắng, tỏ lệ hiện mắc của bệnh vẩy nến là khoảng Ì - 3%. Tỏ lệ này có thể là đánh giá chưa hết, thứ nhất là vì những bệnh nhân bị bệnh vẩy nến nhẹ không đi khám bệnh, và thứ hai là vì tỏ lệ này thường từ những hồ sơ của bệnh viện, do đó sẽ không bao hàm những trường hợp do bác sĩ tư nhân điều trị hoặc chọn chung sống hoa bình vói bệnh. Hai giỏi bị bệnh ngang nhau và chia hai nhóm, một nhóm phổ biến nhát là khởi phát trong độ tuổi 20 và nhóm kia là khởi phát ở độ tuổi 40 và 50. Một số nhà chuyên môn còn chia tiếp bệnh vẩy nến căn cứ vào tuổi khởi phát thành vẩy nến typ Ì và typ 2. Những bệnh nhân bị bệnh vẩy nến typ Ì khởi phát sớm hơn, có tiền sử gia đình rõ rệt hơn và tần số kháng nguyên B 13 và HLA CW6 cao hơn (xem dưói). BỆNH NGUYÊN _ Rõ ràng là có cả những yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến tiên triển của bệnh vẩy nến. Mặc dù những bất thường về sinh lý bệnh và sinh hoa đã được ghi lại rất nhiều nhưng nguyên nhân chính xác của bệnh vẩy nến 34 còn chưa rõ. Bảng 4.1 liệt kê một số bất thường trên da của những bệnh nhân bị bệnh vẩy nến. Tuy nhiên, vấn đề chính là sự cần thiết phải đánh giá những bất thường quan sát được này là tiên phát hay thứ phát. Trong những nghiên cứu về bệnh vẩy nến, điều này thường dùng để so sánh hai mẫu da đối chứng - một mô đối chứng bình thường tuyệt đối lấy từ người không bị bệnh vẩy nến và một mô da bình thường về mặt lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh vẩy nến. Nếu mảnh da của bệnh nhân vẩy nến bình thường về mật lâm sàng chỉ ra có bất thường thì có nhiều khả năng là bất thường tiên phát. Tuy nhiên, thực tế bất thường này được quan sát ở da không có bất thường về mặt lâm sàng chỉ ra có yêu tố thêm vào hoặc những yếu tố cần thiết để phát triển các tổn thương vẩy nến. Di truyền trong bệnh vẩy nến Yếu tố di truyền có vai trò trong sinh bệnh học của bệnh vẩy nến và khoảng 1/3 bệnh nhân có tiền sử gia đình rõ rệt. Một cặp nghiên cứu gợi ý rằng kiểu di truyền là đa yêu tố và những yếu tố môi trường có thể là cần thiết để bộc lộ lâm sàng bệnh tiềm ẩn. Những nghiên cứu gần đây trên hệ kháng nguyên bạch cầu người (human leucocyte antigen - HLA) chỉ ra sự kết hợp (ở người da trắng) giữa bệnh vẩy nến và cả HLA - CW6 và HLA - DR7. Những bệnh nhân bị vẩy nến mụn mủ thì tỏ lệ có kháng nguyên HLA - B27 cao hơn bình thường. Nghiên cứu gần đây trên 65 bệnh nhân vẩy nến trong 8 gia đình gợi ý rằng một trong những gen mã hoa cho sự tăng nhậy cảm với bệnh vẩy nến có thể ở trên cánh dài của nhiễm sắc thể 17. Bảng 4.1. Những bất thường trong da vẩy nến Những bất thường Tăng tốc độ vận chuyển của tế bào keratin qua lớp biểu bi Tăng hoạt động gián phàn Tăng tốc độ tổng hợp ADN Tăng mức phospholipase A2 hoạt động Tăng tổng hợp polyamin Tăng lượng chất hoạt hoa plasminogen Sự có mặt của keratin 6 và 16 ả lớp biểu bì Tăng cGMP dẫn tới tăng tỏ lệ cGMP/cAMP Tăng mức protein gắn calci, calmodulin Giải thích Luôn quan sát được trong da vẩy nến Không chỉ ỏ các tế bào keratin lớp đáy mà cả những tế bào ở hai hoặc ba lớp trên Không có acid arachinonic. Mức cao LTB„ có thể giải thích cho các mụn mủ trong tổn thương vẩy nến Có thể thứ phát do tăng sinh tế bào nhanh Có thể giải thích cho hiện tượng Koebner Có thể giải thích thứ phát do tăng tốc độ vận chuyển Cả cyclosporin và dithranol là chất đối kháng calmodulin 35 Yêu tô tăng trưởng chuyển dạng alpha (transíorming grovvth factor - TGF) Mót vài nghiên cứu hiện nay xác định có biêu hiện bất thường cùa yếu tố tăng trướng chuyến dạng alpha trong biểu bì của bệnh vẩy nến và có thể trở về binh thường trong quá trình điểu trị à nhiều thê bệnh khác nhau. Hiện tại. có những bất thường ở biểu bì của chuột chuyên gen TGF alpha ở người và cũng có sự liên quan giữa những bất thường của bộc lộ TGF alpha integrin xuất hiện trong bệnh vẩy nên. Chuyển hoa calci và bệnh vẩy nến Những bất thường trong chuyên hoa calci có thể có một phần vai trò trong bệnh vẩy nến. Calmodulin là prolein gắn calci có thể tăng trong huyết thanh một số bệnh nhân vẩy nến thể hoạt động và có thê giảm khi diều trị. Calcipotriol là cách điều trị tại chỗ mới hơn đối với vây nến và cách tác dụng cua thuốc lá thúc đây sự phân biệt bình thường trong biêu bì bị vây nên. Sự tăng sinh tế bào keratin biểu bì trong bệnh vẩy nến Chắc chắn rằng những mảng vẩy nến có tăng tốc độ tăng sinh tế bào biểu bì. Các kỹ thuật đánh dấu phóng xạ được sử dụng để đánh giá thời gian trưởng thành của các tế bào biêu bì trong quá tình vận chuyển qua da. Với da bình thường, thời gian này khoảng 50-75 ngày, còn da bị vẩy nến chi là 8-10 ngày. Những kỹ thuật tương tự chỉ ra trong khi thành phần mầm của biểu bì ở người bình thường sát với lớp đáy thì trong da bị vẩy nến lại gồm ba lốp dưối của những tế bào biểu bì. Vì vậy, dường như sự luân chuyển nhanh của các tế bào vấy nến không chỉ do tăng số lượng các tế bào phân chia một cách tích cực mà còn do tăng tốc độ của sự tái sinh này. Như đã giải thích trong chương 2. hai cặp keratin có trong lớp những tế bào đáy của biểu bì bình thường là keratin 5 và 14, trong khi keratin Ì và 10 chủ yếu ỏ trên lớp đáy. Trong bệnh vẩy nến thì keratin 5 và 14 lại ỏ trẽn lớp đáy và lốp này còn có cả keratin 6 và 16. Những keratin này đi kèm với sự phân chia tế bào và sửa chữa mô nhanh. Khia cạnh miễn dịch trong bệnh vẩy nến Khia cạnh miễn dịch trong bệnh vẩy nến cũng ủng hộ cho các giả thuyết về nguyên nhân dựa trên khái niệm ràng các tế bào keratin trong bệnh vẩy nến có kháng nguyên bề mặt bất thường mà khi phơi nhiễm với hệ miễn dịch sê khỏi phát đáp ứng miễn dịch. Các kháng thể kháng keraún bất thường được tạo ra và khi hình thành phức hợp miễn dịch sẽ gây phản ứng viêm. Thực tế là cyclosponn. một loại thuốc ức chế miễn dịch. kiểm soát vẩy nến có hiệu quả cũng là bàng chứng góp phần cho thấy đáp ứng miễn đích có thể có một phần vai trò trong sự phát triển của tốn thương vẩy nến. 36 Hiện tượng Koebner Có thể giải thích một phần hiện tượng Koebner hoặc hiện tượng đồng hình trong những thuật ngữ của miễn dịch học. Hiện tượng Koebner mô tả khuynh hướng những tổn thương vẩy nến phát triển ở vị trí da bị chấn thương như cọ sát cơ học, bỏng nắng, hoặc tổn thương do những bệnh thòi thơ ấu như thúy đậu. Có lẽ là các kháng nguyên bề mặt tế bào keratin bất thường hay không ổn định hoặc keratin bất thường hình thành ỏ những người có thiên hưâng di truyền (bị chấn thương) tác động tới hệ miễn dịch gây phản ứng và khỏi phát đáp ứng tăng sinh trong biểu bì. Thuốc toàn thân và bệnh vẩy nến Bệnh vẩy nến có thể trở nên trầm trọng hơn hoặc đẩy nhanh đến lần bị bệnh đầu tiên do một số thuốc dùng đường toàn thân như lithium và một số loại thuôc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta. Những bệnh nhân vẩy nến cần cảnh giác vái thuốc chống sốt rét chloroquin vì có thể khiến bệnh vẩy nến nặng hơn. Thuốc thay thế như paludrin và meíloquin không gây ra vấn đề này. Nhiễm trùng và vẩy nến Nhiễm liên cầu, thường là viêm họng liên cầu. cũng được cho là sự kiện thúc đẩy ở những bệnh nhân vẩy nến dạng giọt. Điều này có thể do siêu kháng nguyên và có chung các kháng nguyên giữa thành của liên cầu và tế bào keratin. Tia cực tím và bệnh vẩy nến Đa số bệnh nhân vẩy nến nhận thấy các tốn thương của họ cải thiện hơn khi tiếp xúc với ánh sáng mặt tròi. nhưng khoảng 15% nhận thấy rằng phơi nhiễm với tia cực tím làm trầm trọng hơn các tổn thương dai dẳng và có thể kích thích sự phát triển các tổn thương mới. Cho tới nay không có giải thích rõ ràng về miễn dịch học và sinh hoa được đưa ra cho 2 nhóm bệnh nhân vẩy nến có đáp ứng trái ngược nhau với tia tử ngoại này. stress, thuốc lá và rượu Bệnh vẩy nến có thể khởi phát lần đầu trong khi bị stress hoặc stress có thể làm trầm trọng hơn các tổn thương đã tồn tại trước đó. Nguyên do của vấn để này còn chưa rõ. 37 MÔ BỆNH HỌC Sự khác nhau giữa biêu bì, bì nhú bình thường và trong các tổn thương vẩy nến hoạt động được sơ đổ hoa trong hình 4.1. Lốp sừng trong bệnh vẩy nến chứa nhân và vì vậy là á sừng. Không có lốp hạt và lớp tế bào gai trải rộng vói nhú nhô xuống phía dưới. Có thể thấy hình ảnh gián phân trong các tế bào keratin trên lóp đáy. Trong bì nhú, có các mao mạch thành mỏng giãn rộng và biểu bì trên những mao mạch này thường tương đối mỏng. Trong cả chân bì và biểu bì đều có thê thấy thâm nhiễm bạch cầu và sự thâm nhiễm này có thể tụ tập thành đám ở lớp sừng đê hình thành các ổ vi áp xe Munro hoặc những mụn mủ dạng bọt. a Da binh thương Hình 4.1. So sánh da bình thường và da vẩy nến BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Các thê lâm sàng của bệnh vẩy nến bao gồm: - Vẩy nến mảng kinh điển - Vẩy nến giọt - Vẩy nến ở các nếp gấp ủ tã lót, tăng tiết bã nhờn - Vảy nến đỏ da - Vẩy nến mụn mủ toàn thân (von Zumbusch) hoặc khu trú ở thân mình và các chi hoặc gan bàn chân. Vẩy nến mảng Kinh điên vẩy nến thông thường biểu hiện bằng những mảng vẩy, hồng ban, thương gặp nhất ỏ mặt duỗi của khốp gối (hình 4.2), khuỏu tay và da đầu. VỊ trí thương gặp khác là bàn tay và vùng cùng. Vùng bị bệnh có từ vài màng 38 vẩy nhỏ đến hầu như toàn bộ bể mật. Các tổn thương không được điều trị gồ lên, có thể sò thấy và phía trên đỉnh là vẩy trắng xám hoặc dạng ỊỊiica. Xoa tôn thương sau khi nhẹ nhàng loại bỏ vẩy sẽ lộ ra chảy máu điểm bằng đầu đinh ghim từ mao mạch bề mặt bị giãn (dấu Auspitz). Có thể nhìn thấy những mao mạch bị giãn này ở chân bì trên quan sát mô bệnh học của mảng vây nên. Vẩy nến giọt Vẩy nến giọt thường gặp ở trẻ em hơn nguôi trưởng thành và biểu hiện bằng đa tổn thương vẩy nến nhỏ, chủ yếu trên thân người. Thê này thường có viêm họng liên cầu đi trước (hình 4.4). Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trẻ chỉ có một giai đoạn bị vẩy nên giọt và sau đó không bị bệnh nữa. * » * m I m HA Hình 4.2. Tổn thương kinh điển không được điều trị của bệnh vẩy nến thường. Những tổn thương này thường thấy ở đầu gói, khuỏu tay, vùng cùng và dưới dạng mảng trên đỉnh là vẩy trắng hoặc ánh bạc Hình 4.3. Mảng vẩy nên mảng đỏ da ỏ lưng người Cáp -ca-đơ Hình 4.4. Vẩy nến giọt lan rộng 39 vẩy nến tăng tiết bã nhờn Vấy nến táng tiết bã nhờn hay vấy nến nếp gấp là những thuật ngữ mô tà những tôn thương vâv nên kinh điên trên da dầu đi kèm với tôn thương có vấy mảnh, hồng ban kém điển hình ở các nếp gấp của cơ thể, đặc biệt là bẹn, nách và vùng dưới vú. Chán đoán có thê khó cả về lâm sàng và mô bệnh học do hổng ban và vẩy có thê rất giống VỐI tôn thương trong viêm da mở. Tương tự, vây nến tã lót ở trẻ nhỏ có xu huống liên quan đến các nếp gấp ở bẹn và có đặc điểm là vùng da đỏ VỚI vẩy mảnh hơn màng vẩy kinh điển có ranh giói rõ hơn. Vẩy nến liên quan đến các nếp gấp trên cơ thê có thể khó điều trị vì vùng này dễ bị kích thích bởi hắc in và dithranol bôi tại chỗ, là những thuốc rất có hiêú quả ở những vị trí khác. Vẩy nến dỏ da Vẩy nến đỏ da đặc trưng bàng hồng ban lan rộng bề mặt toàn cơ thể với tổn thương vẩy nến có vẩy kinh điển. Tăng rõ rệt dòng máu qua da có thể dẫn đến mất điều hoa thân nhiệt và suy tim cung lượng cao. Vẩy nến mủ Vẩy nến mủ để cập đến nhiều loại vẩy nến trong đó những mụn mủ vô khuẩn là dặc điếm lâm sàng rõ nét. Mụn mủ có xu huống xuất hiện ở rìa tiến triển của tổn thương vẩy nến (hình 4.5). Mụn mủ cũng có thể gặp trong vây nến đỏ da và sự kết hợp của đỏ da lan rộng và mụn mủ vô khuân trong thể Zumbusch của vẩy nến mủ là thể nguy hiểm và đôi khi đe doa tính mạng do liên quan đến mất cân bằng dịch và điện giải và mất bù cung lượng tim cao. Vẩy nến mủ cũng có thế được xem như là không đe doa tính mạng nhưng là biến thể mạn tính ỏ gan bàn tay và gan bàn chân. Những tôn thương nay đáp ứng kém vói liệu pháp điều trị hiện nay. 40 Mặc dù vẩy nến được cho là không triệu chứng nhưng nhiều bệnh nhân có tôn thương tiên triển phàn nàn là bị ngứa. Cào xưóc có thể gây tổn thương mài do hiện tượng Koebner. Sau lần đầu tiên bị vẩy nến thì tái phát và thuyên giảm là thường xuyên. Một vài bệnh nhân may mắn sau một đợt bị vẩy nên giọt sẽ lui bệnh gần như hoàn toàn và kéo dài. Tuy nhiên, phổ biến hơn. tổn thương nhẹ ở da đầu, đầu gối và khuỏu tay dai dẳng và có những giai đoạn tổn thương lan rộng hơn. Một số bệnh nhân vẩy nến nhận thấy những tổn thương của họ cải thiện sau nhiều năm, trong khi ở những bệnh nhân khác thì tiên trình của bệnh ngày càng lan rộng hơn và khó chịu hơn. vẩy nên ở trẻ em mặc dù ít gặp hơn người lớn nhưng có xu hướng dai dẳng và khó điểu trị. Vẩy nến da đầu Vảy nến da đầu có vẩy rõ ràng, dầy và đỏ, thường rõ nhất ở đường chân tóc và sau tai. Một vài bệnh nhân vẩy nến da đầu kéo dài bị rụng tóc nhưng hiện vẫn chưa rõ là liệu điều này do tiến trình vẩy nến hoặc do điều trị. Vẩy nến móng Những bệnh nhân bị vẩy nến kéo dài có thể có những thay đổi ỏ móng, bao gồm những vết lõm ở móng và sự tách một phần móng khỏi giường móng (bong móng) với dày sừng dưối móng. Cũng có thê quan sát thấy mất màu của móng giống những chấm nhờn (hình 4.6). Bệnh khớp vẩy nến Đây là bệnh khớp huyết thanh âm tính đặc biệt thường gặp ở những bệnh nhân có tôn thương da vẩy nến. Khóp cùng chậu và khớp gian đốt bàn tav thường bị ảnh hưởng nhất, nhưng bất kỳ khâp nào cũng có thê bị ảnh hưởng bởi sự đa dạng của bệnh khốp. Tỏ lệ mói mắc bệnh khớp cao hơn ở những bệnh nhân vẩy nến có những thay đổi ở móng. Đôi khi. bệnh khớp vẩy nến được chẩn đoán khi không có những tổn thương ở da. nhưng thê này hiếm và đầu tiên phải loại trừ những nguyên nhân khác của bệnh khớp. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chấn đoán phân biệt bao gồm bệnh Reiter, liken phang, viêm da mỡ. bệnh vẩy phấn hồng, bệnh vẩy phân dỏ chân lông. Bệnh Reiter thường có thè được loại trừ khi không có những biểu hiện của tiết niệu - sinh dục. bệnh thấp hoặc dạ dày - ruột. Đặc điểm mô học có giá trị chấn đoán trong các phán ứng dạng liken bao gồm liken phang do đó nêu nghi ngờ nên sinh thiết da. Mô học của viêm da mỡ sẽ thường thấy (nhưng không phải lúc nào cũng có) có sự khác biệt vói vẩy nến tăng tièt bã nhờn. Sinh thiết và quan sát mô học sẽ thấy sự khác biệt giữa vẩy phấn hồng và vẩy phấn đỏ chân lông với vẩy nên. Cần cấn trọng về chẩn đoán mảng riêng lẻ trên thân người của bệnh nhân nhiều tuổi là bệnh vẩy nến. Bệnh Bovven có thể trông rất giống. Một lần nữa sinh thiết sẽ thiết lập được chẩn đoán đúng. CÁC THỬ NGHIỆM THĂM DÒ Những bệnh nhân bị vẩy nến mảng kinh điển có thể dễ dàng được chấn đoán dựa vào lâm sàng và không cần chỉ định sinh thiết trừ khi có nghi ngờ vế mặt lâm sàng. Đôi khi, đặc biệt khi biểu hiện là tổn thương vẩy ở gan bàn tay thì tốt hơn là cạo vẩy quan sát nấm để loại trừ nhiễm nấm. Cũng như vậy bất kỳ bệnh nhân nào bị vẩy nến và đau khớp đều được chì định chụp X quang và xét nghiệm máu tìm yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân. ĐIỂU TRỊ Trong điều trị thích hợp cho bệnh nhân vẩy nến cần xem xét: - Tuổi của bệnh nhân và tình trạng sức khoe chung, kể cả kế hoạch có thai nêu là nữ giới. - Thê vấy nên. - Vùng da cơ thể bị ảnh hưởng và vùng bị bệnh nặng nhất. - Điểu trị trước đó và thành công hay thất bại. - Bệnh nhân hy vọng điều gì và những nhu cầu cần đạt được trong lối sống của bệnh nhân. Điểm quan trọng cuối cùng là nên thảo luận vái bệnh nhân ở lần khám bệnh đầu tiên. Một bệnh nhân nhiều tuổi bị tổn thương ở khâp gối và khuỏu tay có thể chỉ muốn bôi thuốc điều trị tại chỗ trong 2 - 3 tuần trước kỳ nghỉ hàng năm, còn một diễn viên múa balê có thể cần giữ cho da hoàn toàn sạch sẽ đê theo đuổi sự nghiệp của mình. Điều quan trọng ỏ lần tư vấn đầu tiên là giải thích cho bệnh nhân bàn chất mạn tính của bệnh vẩy nến và thực tế là điều trị hiện tại chỉ là khống chế hơn là điều trị khỏi bệnh. Cần giải thích rõ về sự tham gia tích cực của chính bản thân bệnh nhân và cũng có thể là của người họ hàng là rất cần thiết trong điều trị tại chỗ. Báng tàn tật do bệnh vẩy nến là bảng câu hỏi có những mục như mất thời gian, khả nàng lao động. quan hệ giao tiếp cá nhân, và những vấn để khác thường gặp nhất ảnh hưởng đến đa số bệnh nhân vẩy nến. Bàng câu hỏi này đưa ra trước và sau điều trị có thể cung cấp cho bệnh nhân một vài hướng dân về cách nhìn nhận giá trị của điều tri. 42 Nhiều bệnh nhân lo sợ ràng bệnh vẩy nến là bệnh nhiễm trùng hoặc một dạng của ung thư hoặc thậm chí cả hai. Sự khác nhau giữa thiên huống di truyền trong bệnh vẩy nến và nhiễm trùng lây nhiễm thực sự như chốc lở có thê cần sự giải thích và nên nhấn mạnh bản chất không ác tính hoặc thậm chí không phải là tiên ác tính của bệnh vẩy nên. Một khi đã hiểu rõ hoàn toàn bản chất của bệnh, nhiều bệnh nhân bị vẩy nến nhẹ có thể chấp nhận không điều trị những mảng vẩy nhỏ ở đầu gối và khuỏu tay. Không có bằng chứng rằng điểu này sẽ làm vẩy nến lan tràn và đây là lựa chọn hoàn toàn có thể chấp nhận được. Thuốc làm mềm da nhẹ như mỡ nhũ hoa BP hoặc paraffin mềm trắng sẽ hạn chế vẩy. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân vẩy nên sẽ cần kê hoạch điều trị tích cực hơn. Có những tiến bộ đáng kể về phương pháp điều trị trong vài năm gần đây và những biện pháp điều trị tại chỗ, toàn thân được nêu trong bảng 4.2. Hầu hết bệnh nhân sẽ áp dụng cách điều trị tại chỗ tại nhà và y tá da liễu hướng dẫn cách sử dụng kem và thuốc mỡ đã kê đơn, hoặc ở phòng phẫu thuật, cơ quan, phòng khám ngoại trú, hoặc ở trung tâm điều trị ngoại trú. Tỏ lệ cao bệnh không đáp ứng vài cách điêu trị vẩy nên thích hợp là do bệnh nhân không hiểu cách áp dụng điều trị, bôi một lớp dầy bao nhiêu, cách phủ và băng bịt cũng như cách phòng tránh kích thích da lành ở xung quanh. Nhiều khoa da liễu hiện nay có các trung tâm điều trị bệnh nhân ngoại trú mà ở đó những bệnh nhân vẩy nến nặng hoặc lan rộng hơn có thể điều trị bằng liệu pháp ánh sáng và băng và chỉ những bệnh nhân vẩy nến rất nặng hoặc vay nên đỏ da hoặc vẩy nến mủ mới cần chàm sóc nội trú. Điểu trị tại chỗ Đây là cách điều trị chính cho hầu hết bệnh nhân vẩy nến. Các chế phẩm thích hợp bao gồm: - Thuốc làm mềm da - Chế phẩm hắc in - Chế phẩm dithranol - Calciptriol - Chế phẩm acid salicylic - Các steroid tại chỗ. Thuốc làm mềm da Thuốc làm mềm da có giá trị lớn trong bệnh vẩy nên đê hạn chế vây và phòng xuất hiện những vết rạn, đứt. Thường dùng các chê phẩm nhẹ hơn cho thân người và chi, còn chế phẩm mạnh hơn cho da bàn tay và bàn chân. Loại 43 thuốc này làm giám vẩy nhưng không có tác dụng vói hồng ban hoặc tiến trình cơ bản của vấy nên. Chế phẩm hắc in Các chế phàm hắc in đã được sứ dụng để điều trị vẩy nến trên 100 năm và có hoạt tính chống gián phân. Chúng có sẵn dưối dạng kem. hồ nưốc. thuốc mỡ và cần phải che bằng băng chun. Bằng chứng dựa trên các thử nghiệm làm sàng so sánh gần đây gợi ý rằng tác dụng tối đa của hắc in tại chỗ sẽ đạt được khi nồng độ dưới 5% và không nên dùng nồng độ cao hơn, chì tô gây bấn và nhuộm màu cả quần áo và giường ngủ. Một vài bệnh nhân bị viêm nang lông vô khuân khi bôi hắc in vào vùng có tóc. Đây là hạn chê của loại thuốc này. Chế độ điêu trị Goeckermann cồ điển bao gồm sử dụng cả hắc in và ánh sáng cực tím (UVB) và có một sô bàng chứng gợi ý rằng kết hợp UVB và hắc in sè làm sạch những mảng vây nên nhanh hơn là dùng riêng lẻ một trong hai loại. Có sẵn nhiều chế phẩm hắc in sạch hơn. Những chế phẩm này kém hiệu quả hơn một chút so vối chế phẩm hắc in than thô nhưng bệnh nhân ngoại trú sử dụng chế phẩm này nhiều hơn do có thê chấp nhận về mặt thẩm mỹ. Những chế phẩm này bao gồm 5% hắc in và 2% allantoin trong tá dược (Alphosyl). CHnitar, Pragmatar: 10% hắc in trong nước hoa tan (Carbodome) và Zetar. Hắc in trưốc đây được cho là chất gây ung thư và đôi lúc hiệu quả của thuốc trong điều trị ngắn hạn làm sạch những mảng vẩy nến có thế vượt lên sụ gia tảng nguy cơ của bệnh ác tính ở da hoặc toàn thân. Những nghiên cứu vé điều trị dài hạn trên bệnh nhân vẩy nến ở nhiều nơi trên thế giới cho thấy không có bằng chứng rằng điều trị bằng hắc in làm tăng nguy cơ ung thư. Trái lại. hút thuốc lá nhiều (quá phổ biến ở nhiều bệnh nhân vẩy nến) có tác hại gây ung thư thực sự. Dithranol (anthralin) Các chê phẩm chứa dithranol có tác dụng trong bệnh vẩy nến là do ức chế quá trình gián phán và do đó làm chậm lại tốc độ phân chia quá mức cùa tế bao keratin trong bệnh vấy nên. Thuốc được sử dụng rộng rãi và có tác dụng vái hâu hết các thè cùa bệnh vẩy nến. Nồng độ của dithranol sử dụng có thể thay dôi từ 0,1 - 0.3% hoặc cao hơn trong tá dược thích hợp. Thường là dạng bột nhão ì,assnr (hồ kẽm VỚI acul salicylic 15%). Kinh điển. bột nhão này đước đáp lẽn mang vấy nên vào buổi tối và buổi sáng rồi phủ lên bằng băng chun sau khi bao vệ da lành xung quanh bàng paraíin trắng mềm. Đây là điếm rất quan trọng rân hướng dần cho bệnh nhân vì vùng da lành không bị bệnh rất dễ bị dưhranol kích thích Chế độ điều trị Ingram kết hợp bôi dithranol tại chỗ VÓI li tăm băng hắc in và liệu pháp ánh sáng cực tím. Cách diều trị này an toàn và hiệu quả là những máng vây nên sẽ sạch trong 2 - 3 tuần. Khi các tổn thương vây nến đã sạch, da có thể tạm thời bị nhuộm màu náu xám. Màu này sẽ mất đi trong vòng 7 - 10 ngày sau khi ngừng điều trị. Dithranol - diều trị tiếp xúc ngắn Phương pháp bôi dithranol phố biến, hiệu quà và bệnh nhân dễ chấp nhận là kỹ thuật "tiếp xúc ngan" dựa trên quan điểm ràng dithranol bôi lên những mảnh vẩy nến sẽ còn lại trên biểu bì một lượng nhỏ sau khi rửa. Trong chế độ tiếp xúc ngắn, hàng ngày bệnh nhân bôi nồng độ thích hợp dithranol (thường là 0,25 - 1%) lên da và để trong vòng 10 - 30 phút, sau đó tắm đê loại bỏ tất cả dithranol có thê nhìn thấy. Có thể bôi vào buổi sáng sòm hoặc buổi tối và là cách điểu trị thường qui tránh không cần phải băng hoặc làm bẩn quần áo. Các nghiên cứu so sánh đã chỉ ra với cách điểu trị này thì kết quả làm sạch tôn thương sẽ lâu hơn một chút so vái cách tiếp xúc 24 giò có băng, nhưng sự tiện lợi hơn của liệu pháp tiếp xúc ngấn bù cho sự kéo dài này ở hầu hết bệnh nhàn. Calciptriol hoặc calcipotrien (Dovonex) Calciptriol là chất tương tự vitamin D được tông hợp để dùng tại chỗ. Thuốc ảnh hưởng rất ít lên huy động dự trữ calci của cơ thế và vì vậy cho tỏi nay chỉ gặp tăng calci máu ở những bệnh nhân dùng những lượng lớn thuốc trong thời gian dài. Thuốc có tác dụng là do thúc đẩy sự biệt hoa biểu bì bình thường. Những bệnh nhân dùng calciptriol nhận thấy giảm vấy nhanh ở những mảng vẩy nến, còn hồng ban ở dưối thì giảm chậm hơn và không bao giờ sạch hoàn toàn. Thuôc có ưu điểm là sạch và không có mùi vì vậy được dùng rộng rãi cho bệnh nhân ngoại trú. Không nên dùng quá lOOg mỗi tuần đế tránh nguy cơ tàng calci máu. Hiện có thuốc ở dạng kem và dạng đê bôi da đầu. Chế phàm chứa acid salicylỉc Là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trên da đầu và vùng da dày sừng ỏ gan bàn chân và gan bàn tay. Acid salicylic là thuốc bạt sừng và được dùng trên da đầu ở nồng độ 10 - 20% dưới dạng kem nước hoặc mỡ nhũ hoa; và nồng độ thấp hơn dùng để bôi ở bàn tay, bàn chân. Nêu dùng nồng độ cao trên vùng da lớn thì sự hấp thụ có thể dẫn đến ngộ độc salicylic. Các steroid bôi tai chỗ Sứ dụng hợp lý các steroid tại chỗ là có giá trị trong điều trị vây nến ó nhiều vị trí trên cơ thể. Tuy nhiên, steroid không bao giò là thuốc chính trong 45 điểu trị vẩy nến màng mạn tính. Mặc dù lúc đầu những máng này có đáp nhưng đến lúc nào dó nhiều bệnh nhân sẽ bị vẩy nến đỏ da hoặc không ổn định. Những vấn đề khác do dùng steroid kéo dài không thích hợp được mô tà à mục "Các tác dụng phụ của corticosteroid bôi tại chỗ" trong phần 12. Tuy nhiên, các steroid tại chỗ tác dụng trung bình dùng trong điều trị vấy nến nếp gấp phải theo dõi cẩn thận trong thời gian sử dụng. vẩy nến mủ ở bàn tay và bàn chân có thể đáp ứng vối các steroid tại chỗ mạnh hơn như beclomethason dipropionat (Propaderm) hoặc Auocinolon acetonid (Synalar) và lượng thuốc cũng như thời gian sử dụng phải được theo dõi một cách cẩn thận. Sự kết hợp của các steroid tại chỗ và các chê phẩm chữa vẩy nên nêu trên cũng có tác dụng. Sự kết hợp một steroid và acid salicylic tại chỗ (Diprosalic) ờ dạng thuốc xức có tác dụng trong vẩy nến da đầu khó chữa. Các loại thuốc xức và gel chứa steroid khác (như loại bôi da đầu Betnovate gel Synalar) sạch và dễ sử dụng nhưng nên xem lại một cách thường xuyên lượng sử dụng và trong trường hợp tổn thương kéo dài dai dẳng cần xem xét thay thế bằng Cocois (12% dung dịch hắc in than đá, 2% acid salicylic, 4% sulíur thích hợp trong dầu dừa và sáp ong). Anh sáng cực tím (UVB) Tác dụng của cả hắc in và dithranol được tăng lên nhò tiếp xúc với ánh sáng cực tím bước sóng B (280 - 315 nm), là bước sóng dài chủ yếu trong ánh sáng tự nhiên và thường được dùng với những liều được đo một cách cẩn thận từ nguồn sáng thích hợp trong chế độ Goeckermann vối hắc in hoặc chế độ Ingrama với dithranol. Những phát hiện mối hơn gợi ý rằng UVB dải hẹp, được tạo ra bằng cách dùng những ống phát ra tia cực tím chỉ trong giới hạn 310 - 312 nm có hiệu quả hơn trong việc làm sạch nhanh những mảng vẩy nến. Dầu gội Trong khi về kinh điển vẫn kê đơn dùng dầu gội đầu chứa acid salicylic và hắc in cho vẩy nến nhẹ nhưng có rất ít bằng chứng về hiệu quả của chúng khi so sánh với việc sử dụng thường xuyên dầu gội đầu thông thường. Một số bệnh nhân thấy loại dầu gội kê theo đon này có tác dụng làm dịu nhưng để có hiệu quả phải để dầu tiếp xúc vối da đầu trong nhiều phút. ở nhiều nước. dầu gội đầu chứa hắc in chỉ được kê theo đơn vì có giả thiết nguy cơ gây ung thư. Hiện tại ở Anh loại dầu này có sẵn không cần theo đơn mặc dù có những ghi nhận thấy sản phàm chuyển hoa của hắc in có trong máu ngoại vi chì sau 5 phút dùng dầu gội. 46 Bảng 4.2 Các chế phẩm dùng toàn thân và tại chỗ trong điều trị vẩy nến Chế phẩm ưu điểm Nhược điểm Điều trị Dithranol tại chỗ Hắc (ri Acid salicylic Các steroid tại chỗ Calciptriol Ánh sáng cực tím. Bước dòng dài của ánh sáng tự nhiên - UVB An toàn khi dùng kéo dài An toàn khi dùng kéo dài Đặc biệt dùng trên da đầu, và bàn chân. bàn tay dầy sừng Có thể chấp nhận về mặt thẩm mỹ và sạch Có thể chấp nhận về mặt thẩm mỹ Có thể chấp nhận về mạt thẩm mỹ Thường gây kích ứng và nhuộm màu da. Khó dùng cho bệnh nhân ngoại trú. Tương đối khó chấp nhận về mặt thẩm mỹ và bẩn Nguy cơ ngộ độc salicylat nếu dùng nồng độ cao trên vùng da lòn Chỉ dùng thuốc loại tác dụng trung bình. Nguy cơ các tác đụng phụ tại chỗ với những chế phẩm có tác dụng mạnh hơn. Rất có giá trị trong chăm sóc ban đẩu, nhưng chỉ hiệu quả với vẩy nến nhẹ và vừa. Ch! cải thiện nhưng không sạch hoàn toàn tổn thương Chưa rõ nguy cơ ác tinh vé sau Không cải thiện được tổn thương vầy nến đi kềm vói Điều trị toàn thân Liệu pháp quang hoa (Psoralen + UVA=PUVA) Thuốc độc tế bào (methotrexat, azathioprin, hydroxyurea) Nhóm retinoid Acetretin (Neotigason) Cyclosporin (Neorai) Có thể chấp nhận về mặt thẩm mỹ Tác dụng nhanh Tác dụng trong 50% vẩy nen mảng mạn tính. Hiệu quả trong 80% vẩy nến mủ ỏ bàn tay, bàn chân Hiệu quả hồng ban. Nguy cơ ác tính (carcinoma tế bào vẩy) ở những bệnh nhân dùng trên 500 lần" Gây quái thai. Độc vái gan, tuy xướng, thận. Gây quái thai. Tăng lipid huyết thanh. Viêm môi. Thay đổi xương. Gây hiện tượng phản hồi nhanh khi ngừng điều trị. Nguy cơ tổn thương thận vĩnh viễn 47 Điểu trị toàn thân Liệu pháp quang hoa (PUVA) Các retinoid dường uống - Methotrexat Cyclosporin Hydroxyurea - Các steroid toàn thân Trong khi điêu trị tại chỗ sẽ kiểm soát được hầu hết tôn thương vẩy nến thì có tỏ lệ nhỏ bệnh nhân cần đến điểu trị toàn thân mạnh hơn. Lựa chọn nằm giữa liệu pháp quang hoa (PUVA), nhóm thuốc retinoid, thuốc độc tế bào (bao gồm methotrexat, hydroxyurea) và thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin. Không nên xem xét dùng những cách điểu tri này trừ khi những cách điều trị tại chỗ thích hợp đều thất bại. Không có cách điểu trị toàn thân nào là an toàn cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ mà không dùng biện pháp tránh thai thích hợp. Chỉ nên thình thoảng dùng các steroid toàn thân đế kiểm soát vẩy nến. Mặc dù lúc dầu thuốc có tác dụng, nhưng liều cần dùng để duy trì kiểm soát tăng lên từ từ và bệnh nhân sẽ phải chịu những tác dụng phụ của điểu trị steroid toàn thân hơn là khó chịu do vấy nên. Liệu pháp quang hoa (PUVA) Cách điều trị này liên quan đến việc sử dụng một tác nhân quang hoa đường uống là psoralen và sau đó là chiếu ánh sáng cực tím UVA (320 - 365 nm) toàn cơ thể trong 2 giờ (psoralen + UVA = PUVA) trong phòng được thiết kế đặc biệt (hình 4.7). Chỉ nên dùng cách điều trị này để làm sạch vây nến - liệu pháp cảm ứng. Sự phát triển bằng chứng cua tăng nguy cơ ung thư da ác tính không melanin di kèm vối dùng liều cao PƯVA kéo dài có nghĩa là liệu pháp PUVA duy trì hiện nay không được khuyến khích. Sự kết hợp của các retinoid đường uống và PUVA (RePUVA) ở một số bệnh Hình 4.7. Phóng quang hoa liệu pháp điển hình nhân là phương pháp kiểm soát vẩy nến có hiệu quả và cho phép dùng những liều thấp hơn cà uv và retinoid. Cách binh thường là bắt đầu dùng retinoid lo - 14 ngày trước khi áp dụng PUVA Ui nZlenJắn,g đ;.ng tr°ng thuy tmh thể và vì vậv "hững bệnh nhân điều trị bằng PLIVA pha, deo kính râm trong quá trình điều trị và trong 24 giờ sau đó 18 Các retinoid Các retinoid là chế phẩm giống vitamin A tổng hợp. Chế phẩm retinoid có sẵn và hiệu quả nhất đối với những rối loạn sừng hoa là acetretin (Neotigason, Neotegason). Chính xác về cách tác dụng của retinoid còn chưa rõ nhưng vitamin A là cần thiết cho quá trình sừng hoa bình thường. Liều bắt đầu thuồng là 25 - 30 mg/ngày dùng đường uống trong 2 - 4 tuần. Một số bệnh nhân nặng hơn cần dùng liều cao hơn một chút. Có thể dùng Neotigason trong thời gian tương đối dài để kiểm soát vẩy nến nhưng phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Những tác dụng phụ nhẹ gồm khô môi và niêm mạc mũi và dễ dàng điều trị bằng dùng thuốc làm mềm phổ biến. Các retinoid có thể gây tăng cholesterol và các triglycerid trong huyết thanh vì vậy cần đánh giá lipid lúc đói trước khi điều trị và sau cứ 3 - 6 tháng. Điều quan trọng nhất là các retinoid gây quái thai và những bệnh nhân nữ trẻ phải dùng cách tránh thai đáng tin cậy cả trong khi dùng retinoid và trong vòng 2 năm sau ngừng điều trị vì các retinoid có thể tích trữ trong thòi gian dài ở mô mỡ. Vì vậy Neotigason không phải là liệu pháp điểu trị vẩy nến thích hợp cho bệnh nhân nữ trẻ chưa sinh con. Như đã đề cập trong mục PUVA, sự kết hợp retinoid và PUVA có thể có hiệu quả và làm giảm liều cần dùng của cả retinoid và PUVA. Methotrexat Methotrexat là thuốc độc tế bào, có tác dụng kiểm soát vẩy nến nặng vối liều tương đối nhỏ dùng cách quãng hàng tuần. Ưu điểm đặc biệt của thuốc là tốc độ tác dụng vì có thể quan sát thấy sự cải thiện vẩy nến trong 48 giờ sau sử dụng methotrexat. Có thể dùng methotrexat đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch. Liều thường dùng là 5 - 20 mg/tuần. cần phải theo dõi cẩn thận về mặt huyết học và chức năng gan. Tác dụng phụ phổ biến nhất là suy tuy và xơ gan. Suy tuy hiếm gặp ở liều thông thường và tổn thương gan liên quan đến tông liều tích lũy và vối bất kỳ bệnh gan nào trước đó như dùng quá nhiều rượu. Những bệnh nhân bắt đầu dùng methotrexat nên được tư vấn về việc tránh hoặc hạn chê tối thiểu lượng rượu đưa vào trong khi dùng methotrexat. Nếu phải dùng methotrexat kéo dài nên xem xét sinh thiết gan trưóc khi điều trị vì hiện tại chưa có các xét nghiệm không gây chảy máu cho thông tin tương đương. Tuy nhiên, điều này phải cân nhắc dựa vào thực tế rằng bản thân sinh thiết gan phát hiện ra bệnh và tỏ lệ tử vong như thế nào. Bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện các xét nghiệm chức năng gan bất thường trong khi dùng methotrexat nên ngừng thuốc và cần xem xét sinh thiết gan lại. Những bệnh nhân dùng methotrexat kéo dài cũng nên được xem xét sinh thiết gan khi tổng liều tích lũy là 1.5 g. Sự tương tác thuốc là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân dùng methotrexat. Chủ yếu là 49 các thuốc chống viêm không steroid, trimethoprim/sulíbnamid và các steroid toàn thân, và nên tránh kết hợp vối những thuốc này ỏ những bệnh nhân đang dùng methotrexat. Cyclosporin Cycloposin toàn thân là phương pháp kiểm soát vẩy nến nặng có hiệu quả. Thuốc thường được dùng đường uống vói liều 2 - 4 mg/kg/ngày rồi có thể giảm tới liều duy trì 0,5 - Ì mg/kg/ngày khi tổn thương sạch. Lúc đầu, những mảng vẩy nến sẽ sạch nhanh, thường trong vòng Ì tuần bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, vẩy nên có thể tái xuât hiện rất nhanh khi ngừng cyclosporin. Điêu này gợi ý rằng cách tác dụng (còn chưa rõ) liên quan chặt chẽ đến biểu hiện của tổn thương vẩy nên. Giả định ràng cyclosporin có tác dụng trong bệnh vay nên như là tác nhân ức chế miễn dịch, có lẽ là thay đổi hoạt tính tế bào T trợ giúp. Độc tính chủ yêu của cyclosporin là tổn thương thận và nên tiên hành đầy đủ các xét nghiệm về chức năng thận trước khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng cyclosporin. Trong khi dùng cyclosporin nên đo huyết áp, creatinin huyết thanh, ure hàng tháng và thanh thải creatinin nhắc lại cứ 3 - 6 tháng. Nên giảm liều hoặc ngừng hẳn cyclosporin nếu creatinin tăng trên 25% so vối giá trị bình thường và/hoậc huyết áp tâm trương trên 95 mmHg. Sự tương tác thuốc được biết trong khi dùng cyclosporin bao gồm các aminoglyosid, trimethoprim, ketoconazol, phenytoin, riíampicin, isoniazid, và các thuốc chống viêm không steroid. Hydroxyurea Thuốc này hiếm khi được dùng trong điều trị vẩy nến và có thể bình thướng không được cân nhắc trừ khi các retinoid, cyclosporin, methotrexat không thích hợp hoặc điều trị bằng những thuốc này thất bại. Liều dùng Ì g/ngày và độc tính chủ yếu là suy tuy xương và gây quái thai. Vì vậy những bệnh nhân dùng hydroxyurea cần được đánh giá thường xuyên về huyết học và phụ nữ phải tránh thai tói 6 tháng sau khi ngừng thuốc. Các steroid toàn thân Đôi khi, các steroid toàn thân ngán hạn là lựa chọn điều trị thích hợp nhất trong bệnh vẩy nến thể mủ lan rộng hoặc đỏ da không thể kiểm soát được của thể von Zumbush. Diều trị vẩy nến ở móng và bệnh khớp vẩy nến Móng bị tốn thương nặng trong vẩy nến khó điều trị nhưng có thể cài thiện khi những tổn thương da được điều trị như bàng PUVA chẳng hạn. Bệnh 50 khớp vẩy nến có thể đáp ứng, ít nhất là một phần nào, vối methotrexat hoặc cyclosporin toàn thân, nhưng những bệnh nhân bị cả tổn thương da và khốp nặng nên được kết hợp điều trị của các bác sĩ da liễu và bác sĩ về khốp. Điêu rất quan trọng là tránh tương tác thuốc nặng giữa điều trị toàn thân trong tôn thương da vẩy nến và các thuốc chống viêm không steroid kê đơn cho các vấn đề khớp. Điều trị thích hợp cho bệnh nhân vẩy nến là cần đánh giá cẩn thận ngay từ đầu và luôn đánh giá lại để đảm bảo rằng điều trị ở thòi điểm đó là thích hợp cho tình trạng da của bệnh nhân. Điều trị thích hợp đối với vẩy nến phụ thuộc vào tình huống lâm sàng, loại và mức độ của vẩy nến, những điều trị trưốc đó và mức độ kiểm soát mong muốn. •KE N PHAN G ĐỊNH NGHĨA Đây là một bệnh da thuần nhất vói sẩn có đỉnh phảng, ngứa thường thấy nhất ở mặt trong của cổ tay và cảng chân. Niêm mạc cũng thường bị ảnh hưởng. Giảm bệnh tự nhiên thường trong khoảng 3 tháng đến 2 năm. BỆNH NGUYÊN Nguyên nhân của liken phang còn chưa rõ. Phát ban do thuốc thực sự không thể phân biệt được vái liken phảng tự phát có thể do nhiều loại thuốc thúc đẩy và những tổn thương của bệnh thải loại mảnh ghép cũng rất giống. Điều này gợi ý rằng vấn đề có nền tảng miễn dịch học. Chấn thương cũng có thể thúc đẩy những tổn thương liken phảng - còn gọi là hiện tượng Koebner. MÔ BỆNH HỌC Mô bệnh học của liken phảng là phản ứng mô dạng liken. một kiểu phản ứng gặp trong nhiều bệnh khác như phát ban do thuốc dạng liken. "Thoái hoa ÔI dạng lỏng", hoặc phá huy chọn lọc lớp đáy của biếu bì tạo ra sự kết nối kiểu gồ ghề ở biểu bi - chán bì. Sự thâm nhiễm tê bào hỗn hợp này được quan sát ở bì nhú và rất thay đôi về mật độ nhưng khuynh hưỏng được phát hiện sát gần vói biếu bi ở phía trên. và chứa một sô melanin tự do. Cũng có thể quan sát được sự lắng đọng hình tròn riêng rẽ của chất liệu màu hồng vô định hình ỏ bi nhú. Chúng còn được gọi là thể dạng keo và được coi là chứa các tê bào đáy tan rã. Nổi bật là lớp hạt. đôi khi có hình chêm và biểu bì mỏng trong thể teo và dầy ờ dạng tăng sản của bệnh. Các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang cho thấy số lượng lốn globulin miễn dịch trên bề mặt thể keo. Thường là IgM và mặc dù kiểu miễn dịch huỳnh quang đáng chú ý là chùm nho nhưng không có giá trị chẩn đoán vì có thể quan sát thấy các thể keo ỏ nhiều trạng thái khác nhau đi kèm vói sự thoái hoa tê bào đáy. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Điên hình là khởi phát cấp tính với những sấn đỉnh phảng, bóng, mầu tím hoặc đỏ, ngứa dữ dội; thường ở mặt gấp của cổ tay, cẳng tay và chân (hình 4.8). Niêm mạc miệng cùng thường bị ảnh hưởng vối những tổn thương hơi nhô lên dạng xốp, màu tráng, đôi khi dạng bè, ở mặt trong của má (hình 4.9). Những tổn thương này thường không có triệu chứng và có thể bỏ qua nếu không khám kỹ. Tuy nhiên, đây lại là mốc quan trọng để thiết lập chẩn đoán. Có thể quan sát thấy tổn thương tương tự ở bộ phận sinh dục. Những tổn thương da có thể tồn tại trong nhiều tháng và phát triển thành mạng trắng mảnh đặc trưng trên bề mật gọi là khía Wickham. Ngứa có xu hướng giảm đi từng lúc. Những biến thê hiếm của liken phảng bao gồm: - Thè vạch hoặc vòng - Thể teo - Thể loét - Thê phì đại. Tất cả những thế này có xu hướng tồn tại dai dẳng hơn và kháng lại điều trị nhiều hơn thế kinh điển. Tốn thương móng gặp ỏ khoảng 10% bệnh nhân, thường ở những bệnh nhân có tôn thương da kéo dài hơn. Loạn sản nặng, vối khe hoặc rãnh manh và thậm chí có thể phá huy hoàn toàn giường móng. 52 Hình 4.8. Liken phảng kinh điển ỏ mật trong cổ tay. Chú ý tới sẩn đỉnh phảng, màu đỏ hơi xanh với mạng trắng phía trên, đó là khía VVickham Hình 4.9. Liken phảng ở niêm mạc miệng. Chú ý tới kiểu đường mạng trắng ở mặt trong của má. Trong liken phảng, có những sẩn đỉnh phảng ngứa dữ dội ở mặt trong cổ tay, cẳng chân và niêm mạc. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Thường rất dễ chẩn đoán liken phang dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và quan sát mô bệnh học không phải lúc nào cũng cần thiết. Khai thác tiền sử chi tiết là cần thiết để loại trừ phát ban dạng liken có thể do hoặc thuốc (các thiazid, thuốc chống sốt rét, và muối vàng) hoặc tiếp xúc bên ngoài vối thuốc rửa ảnh màu. Đôi khi, khi bệnh cảnh lâm sàng giống vẩy nên sẽ cần phải làm sinh thiết. Cũng nên sinh thiết những tổn thường tâng sản hoặc loét dai dẳng để khẳng định chẩn đoán. ĐIỂU TRỊ Vấn đề quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhân liken phảng là khống chế ngứa. Các steroid tại chỗ có tác dụng trung bình là chế phẩm thường dùng và vói ngứa dai dẳng thì các kháng histamin gây ngủ đường toàn thân có thể có ích. Những tổn thương kèm theo ngứa nặng và dai dẳng khó điều trị có thể đáp ứng với tiêm corticoid nội tổn thương. Một vài bác sĩ da liễu ủng hộ liệu trình steroid toàn thân ngắn hạn cho những trường hợp nặng giai đoạn 53 đầu, nhưng còn thiêu bàng chứng về tác dụng của thuốc. Không dùng steroid toàn thân kéo dài hoặc cho những tổn thương mạn tính. Dùng retinoid đường toàn thân cũng được ghi nhận là có tác dụng trong một số trường hợp nhưng không phải trong tất cả những nghiên cứu điều trị liken phảng ở miệng hoặc da nặng, và cyclosporin A toàn thân cũng được ghi nhận là có tác dụng trong một vài trường hợp. BỆN H VA Y PHA N H Ồ N G ĐỊNH NGHĨA Một rối loạn tự hạn chế đặc trưng bằng những dát hồng ban có vảy không triệu chứng trên thân người. TỶ LỆ MỚI MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Bệnh vẩy phấn hồng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi. Tỏ lệ mới mắc tăng lên vào mùa xuân, mùa thu, và những đợt bệnh bùng phát quen thuộc gợi ý đến nhiễm trùng như virus có thể là tác nhân gây bệnh. MÔ BỆNH HỌC Mô bệnh học không có giá trị chẩn đoán mà bệnh sử chính xác và khám lâm sàng cẩn thận là những trợ giúp tích cực hơn cho chẩn đoán. Nếu làm sinh thiết có thể thấy thâm nhiễm chân bì chủ yếu là tế bào lympho, mật độ trung bình, phù nhú và một vài hồng cầu ngoại mạch. Có thể quan sát thấy hình ảnh nề lốp Malpighi trong biểu bì tại rìa của tổn thương tiến triển. Hình ảnh mô bệnh học này tương tự như trong giang mai giai đoạn hai và vì bệnh cảnh lâm sàng cũng tương tự nên bác sĩ da liễu phải khai thác bệnh sử chính xác và đôi khi vân có thể xảy ra nhầm lẫn. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào nên làm xét nghiệm huyết thanh. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tôn thương trẽn lâm sàng đầu tiên trong bệnh vẩy phấn hồng là đốm báo trưốc. Đây là đốm hồng ban độc lập vói viền vẩy nhỏ ở ngoại vi, thường thấy 54 trên thân người Ì tuần trước khi xuất hiện phát ban chính. Sau đó là xuất hiện những dát hình ovan cũng có vẩy ở ngoại vi ở trên thân, đùi, và cánh tay. Những tổn thương trên thân mình có xu hướng có trục dọc song song vài các xương sườn tạo hình ảnh phân bố tổn thương kiểu "cây thông nôel" (hình 4.10). Hiếm gặp tổn thương ỏ bàn tay, bàn chân, trên da đầu và những tổn thương thường không có triệu chứng mặc dù có thể bị ngứa nhẹ. Trường hợp nặng có thể kèm theo những tổn thương mủ. Nói chung, bệnh vẩy phấn hồng tự thuyên giảm trong 4 - 8 tuần nhưng thể không điển hình hoặc thể năng có thể dai dẳng hơn. Hình 4.10. Bệnh vẩy phấn hổng với tổn thương điển hình ở thân. Chẩn đoán phân biệt quan trọng cần xét đến là giang mai giai đoạn hai. Bệnh vẩy phấn hồng tự hạn chế, thường gặp ở người trẻ và gây ra dát hình ovan không triệu chứng ỏ trên thân ngưòi, cánh tay và đùi. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt vối giang mai giai đoạn hai, phát ban do thuốc, lang ben và đôi khi là vẩy nến giọt. Các xét nghiệm huyết thanh học sẽ loại trừ được giang mai và xét nghiệm nấm âm tính sẽ loại trừ được lang ben. Khai thác tốt tiền sử sẽ loại trừ được phát ban do thuốc, và đôi khi có thể cần sinh thiết để loại trừ vẩy nến. ĐIỂU TRỊ Một khi chẩn đoán đã được thiết lập thì tất cả những gì cần làm là đánh giá lại bản chất lành tính và tự hạn chế của bệnh. Có thể làm giảm ngứa bằng bôi steroid có tác dụng vừa. 55 BỆN H V Ẩ Y PHẤ N Đ ỏ NAN G LÔN G ĐỊNH NGHĨA Phát ban da dạng ban đỏ có vẩy hiếm gặp với đặc trưng là những sẩn nang lông (tóc). TỶ LỆ MỚI MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Bệnh vẩy phấn đỏ nang lông là bệnh không phổ biến với nhiều thể lâm sàng khác nhau, bao gồm cả thể có tính gia đình vối kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ. MÔ BỆNH HỌC Có hiện tượng dày sừng và á sừng quanh những chỗ mỏ của nang. thâm nhiễm dạng viêm nhẹ trong bì nhú, và phình to ra của các cơ dựng lông. Đây là hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán nên dựa vào lâm sàng hơn là mô bệnh học. BIỂU HIỆN LẢM SÀNG Trong những trường hợp điển hình, nổi bật trên thân người là hồng ban, trong đó đôi khi có thể nhìn thấy những "đảo" da bình thường. Những sẩn liên quan đến nang lông ở mặt mu các ngón tay và hình ảnh dầv sừng màu vàng nổi trội ở bàn tay, bàn chân (hình 4.11). Thường thì tổn thương không có triệu chứng và bệnh nhân vẫn khoe. Nói chung, giảm bệnh tự nhiên xảy ra trong vòng 6 tháng đến 2 năm. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đôi khi cần đến sinh thiết để phân biệt giữa bệnh vẩy phấn đỏ nang lông (tóc) và hoặc bệnh vầy nên hoặc viêm da tiết bã nhờn. ĐIỀU TRỊ Bệnh khó điểu trị và kết quả không tốt. Có một tỏ lệ bệnh nhân đáp ứng vài acetretin (Neotigason) 20 - 30 mg/ngày trong 4 tháng hoặc ngắn hơn nếu bệnh thuyên giảm. Liều thấp methotrexat 5 - 15 mg/tuần cũng có thể có tác dụng. Điều 56 trị tại chỗ bằng thuốc bạt sừng chứa acid salicylic 2% có thể giúp làm giảm dầy sừng ở bàn tay, bàn chân và steroid tại chỗ tác dụng trung bình có thể làm giảm ngứa. Bệnh này không đáp ứng vói các steroid đường uống. Hình 4.11. Lòng bàn tay bị vẩy phấn đỏ nang lông cho thấy màu vàng dẩy điển hình của biểu bì. BỆNH DARIER ĐỊNH NGHĨA Là bệnh di truyền đặc trưng bằng quá trình sừng hoa bất thường chủ vêu ở những nang lông (tóc) và gây phát ban dạng sẩn màu nâu đỏ, nhờn. BỆNH NGUYÊN Gen trong bệnh Darier nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể 12 nhưng bản thân gen này và chức năng của nó còn chưa được xác định. Bệnh được di truyền theo kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường nhưng nhiều bệnh nhân không có tiền sử gia đình, những đột biên mối xuất hiện là dạng phổ biên hơn. MÔ BỆNH HỌC Nhùng bất thường của tế bào keratin được quan sát thấy ở những lớp dưới của biếu bì. Những tế bào sừng hoa sớm và nhân tế bào keratin méo mó được xem là nguyên nhân gây á sừng. 57 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Bệnh Darier thường được quan sát đầu tiên ở những người trẻ tuổi dưới dạng sẩn màu nâu, nhờn ở vùng ngực và vai. Bệnh có thể nặng thêm do ánh nắng mặt trời và có thể khởi phát cấp tính sau khi bị bỏng nắng (hình 4.12). Có thể có những vết lõm nhỏ trên da gan bàn tay và những khía bất thường ở đầu xa của móng (hình 4.13). Nhiễm trùng da do herpes simplex có thể gây nhiễm trùng lan rộng rất nặng gọi là phát ban dạng thúy đậu Kaposi ở những bệnh nhân bị bệnh Darier gợi ý có thiếu hụt miễn dịch khu trú. Hình 4.12. Bệnh Darier. sẩn nhờn trên lưng Hình 4.13. Móng tay trong bệnh Darier có bệnh nhân nam trẻ xuất hiện lần đẩu giống những khia nổi bật ỏ bờ tự do của móng. như bỏng nắng nặng đang mờ dần từ đường giữa của thân. ĐIỂU TRỊ Một số bệnh nhân bị bệnh Darier rất nhẹ có thể không cần điểu trị đặc biệt. Những bệnh nhân khác bị bệnh nặng hơn thì acetretin (Neotigason) 20 mg/ngày rất có hiệu quả. Giống như trong điều trị bệnh vẩy nến nặng bằng các retinoid cần phải cẩn trọng chắc chắn rằng không được dùng thuốc cho phụ nữ có thai và phải duy trì tránh thai trong tối thiểu là 2 năm sau khi ngừng thuôc vì khả năng gây quái thai và thòi gian bán huy dài của acetretin. Viêm môi là tác dụng phụ nhẹ thường gập và tăng tạm thòi các triglycerid có thể xảy ra, nhất là nếu bệnh nhân béo phì. Bôi các steroid tác dụng trung bình làm giảm ngứa và chế phẩm acid salicylic đê giảm vẩy được thay thê rộng rãi cho các retinoid. R8 BỆN H V Ẩ Y C Á ĐỊNH NGHĨA Những rối loạn sừng hoa, thường được xác định về mặt di truyền, đặc trưng bằng da khô quá mức và có vẩy. - Bệnh vẩy cá thông thường là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. - Bệnh vẩy cá di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. - Đỏ da dạng vẩy cá bọng nưốc (dày sừng bong biểu bi). Đa số bệnh nhân bị bệnh vẩy cá có biểu hiện từ thòi thơ ấu. Sô còn lại mắc bệnh ở tuổi thanh thiếu niên hoặc tuổi trưởng thành. Người ta đã ghi nhận rằng tỏ lệ những bệnh nhân bị bệnh vẩy cá khởi phát tuổi trưởng thành có thể có u tân sinh, thường là nguồn gốc huyết học. BỆNH VẨY CÁ THÔNG THƯỜNG DI TRUYỀN TRỘI TRÊ N NHI Ễ M SẮC TH Ể THƯ Ờ N G Rối loạn sừng hoa được quan sát thấy dưới kính hiển vi quang học như là thiếu lốp hạt của biêu bì. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Trẻ em bị bệnh có biểu hiện ở đầu tuổi ấu thơ vối da khô, xù xì, thường rõ nhất ở mặt duỗi của tay và nặng nhất vào mùa đông. Những vẩy thường là mảnh và trắng. Nhiều trẻ em có những sẩn xù xì, chai cứng, rõ nhất ở mặt duỗi của cánh tay, được cho là do sừng hoa bất thưòng ở quanh chỗ mở ra của nang lông (hình 4.14). Da của những bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng là khô, nhưng mối liên quan của sự khô da này vối bệnh vẩy cá thực sự còn chưa rõ. Bệnh vẩy cá thông thường có tính di truyền trội, có khuynh huống cải thiện chậm trong thòi thơ ấu và dậy thì, nhưng cũng có thể dai dẳng đến tuổi trưởng thành. Hình 4.14. Bệnh vẩy cá di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, vẩy trăng, mảnh có nhiều nhất ở cánh tay 59 ĐIỂU TRỊ Điểu trị lệ thuộc vào việc sử dụng các chế phẩm nhũ hoa và bôi trơn. Nên tránh sử dụng xà phòng quá mức và nên thay thế bằng mõ nhũ hoa BP. Nên bổ sung các loại dầu tan trong nước vào nưóc tắm hoặc dùng sau khi tắm. Các chế phẩm chứa ure có tá dược là nưốc có thể giúp duy trì lượng nưóc thích hợp trong lớp sừng (ví dụ Calmurid) nhưng một số bệnh nhân bị đau nhói dữ dội trong vòng vài phút sau khi bôi. Không nên dùng hàng ngày các steroid tại chỗ để làm nhờn da bị khô. BỆNH VẨY CÁ DI TRUYỀN LẶN LIÊN KẾT GIỚI TÍNH (BỆN H V Ẩ Y C Á ĐEN ) TỶ LỆ HIỆN MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Thể này hiếm gặp hơn so vối thể di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, mặc dù bệnh toàn phát chỉ gặp ở nam giới nhưng trường hợp dị hợp tử ở nữ có thể biểu hiện mức độ nhẹ của bệnh, chủ yếu ở cảng chân. Bất thường đi kèm là thiếu hụt enzym steroid sulíatase gặp ở cả trẻ em bị bệnh và bà mẹ mang gen. Có thể xác định thiếu hụt enzym này trong bánh rau nhưng sự thiếu hụt enzym này không làm tăng tỏ lệ mới mắc của bất kỳ vấn đề chu sinh nào dù những bà mẹ bị ảnh hưởng có thể có tiền sử chuyển dạ kéo dài quá mức. MÔ BỆNH HỌC Nổi bật là tăng lóp hạt với lốp sừng dầy quá mức. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Có những vay lỏn, nhờn, hình đa giác. màu vàng hoặc nâu chủ yếu ở trên thân người (hình 4.15). Bệnh ít cải thiện theo thòi gian. Loại bỏ vẩy bàng các thuốc làm mềm da bào mòn là phương pháp thường dùng đế khống chế bệnh. Dùng các retinoid toàn thân gây ra nhiều tranh luận trái ngược nhưng chuyển gen là cách tiếp cận có thể trong tương lai. BO Hình 4.15. Vẩy cá đen (vẩy cá thông thường Nén kết giới tính) với vẩy lòn, nhờn, màu vàng. Đỏ DA DẠNG VAY CÁ BỌNG NƯỚC Bệnh hiếm gặp, biểu hiện bằng đỏ da và bọng nước kết hợp theo nhiều cách khác nhau. Bệnh được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường và do những đột biên trong gen mã hoa cho keratin Ì và 10. Sinh thiết vùng da bị ảnh hưởng thấy hình thành bọng nưóc rất đặc trưng trong lớp biểu bì, thậm chí nếu vùng được chọn để sinh thiết không có bọng nước trên lâm sàng. Đứa trẻ bị bệnh có bọng nước và tróc vẩy da lan rộng từ lúc sinh, đôi khi gây ra rối loạn cân bằng dịch. Khi trẻ lớn lên, nổi bật là vẩy trên nền hồng ban. ĐIỂU TRỊ Sử dụng rộng rãi các thuốc làm mềm da là cách tiếp cận tốt nhất. Các retinoid đường uống cho kết quả không giống nhau. Những bệnh vẩy cá hiếm gặp khác bao gồm thê kèm vói bệnh toàn thân như hội chứng Refsum do thiêu hụt đặc hiệu trong chuyển hoa acid phytanic và đặc trưng bằng vẩy cá, viêm võng mạc sắc tố và dấu hiệu thần kinh. 61 5 Viê m d a v à eczem a Nhiêu loại eczema và viêm da được đề cập trong chương này là: Viêm da tạng dị ứng Viêm da dạng đồng tiền (viêm da dạng đĩa) Eczema không tiết nhờn Viêm da tiết bã nhờn (tăng tiết bã nhờn) Viêm da tiếp xúc: kích thích trực tiếp, bao gồm viêm da tã lót: viêm da tiếp xúc dị ứng Eczema dạng trứng sam (tổ đỉa) Viêm da thần kinh (liken simplex khu trú) Sẩn ngứa dạng cục Viêm da ứ đọng Thuật ngữ viêm da và eczema Thuật ngữ viêm da có nghĩa đơn giản là viêm ở da và có thể được gọi theo nguyên nhân, trong khi thuật ngữ eczema chưa có định nghĩa thống nhất rõ ràng. Trước đáy, người ta cho rằng nhóm các bệnh này hoặc là ngoại sinh - do nguyên nhân bên ngoài rõ ràng hoặc là nội sinh - không do nguyên nhân rõ ràng từ bên ngoài và được cho là do nhậy cảm di truyền. Điều này dẫn đến khái niệm rằng thuật ngữ eczema nên dùng để mô tả những rối loạn nội sinh còn viêm da do nhang rối loạn ngoại sinh. Tuy nhiên, ngày nay sự phân biệt này ít dùng vì chúng ta đã hiểu rõ hơn, ví dụ sự tương tác giữa những yếu tố nội sinh và ngoại sinh trong tạng dị ứng. Vì những lý do này mà hầu hết các bác sĩ da bều thích dùng thuật ngữ viêm da hơn eczema để mô tả nhóm bệnh này và loại viêm da được định nghĩa một cách đơn giản và rõ ràng là viêm ở da. về mặt mô bệnh học cũng đã biết rõ. Các cơ chê của viêm da Những nghiên cứu marker tế bào cho thấy tế bào lympho T được huy đọng vào chân bì và biểu bì trong hầu hết các quá trình viêm ở da và trong đa 62 số các trường hợp tế bào lympho T trợ giúp CD4+ được tìm thấy vối số lượng lân hơn T độc tế bào CD8+ hoặc ức chế. ở những bệnh nhân viêm da tạng dị ứng đa sôÍT trợ giúp này là TH2. Nêu tiến hành sinh thiết vùng da bị viêm do cô ý gây ra sẽ thấy những bạch cầu đa nhân khoảng 4 - 6 giò sau áp chất kích thích viêm. Sau 24 giò toàn bộ là tê bào lympho. cả kháng nguyên liên hợp vối hoạt động của tê bào lympho và interíeron gamma cũng được bộc lộ ỏ biểu bì và trên những tế bào ở bì nhú trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm. Vai trò của yếu tố hoại tử u alpha trong sự tương tác này hiện cũng đang được khám phá. Vai trò của tể bào Langerhans trong phản ứng viêm ở da và nhất là trong viêm da tiếp xúc dị ứng hiện nay đã được biết phần nào. Những tế bào Langerhans có thê hoạt động như những đại thực bào. Những chất liệu có tính kháng nguyên được hấp thụ qua da sẽ gắn vói bề mặt của những tể bào Langerhans và sau đó được vận chuyển trong hệ bạch huyết tói các hạch dẫn lưu bạch huyết vùng. Tại đây sẽ xuất hiện dòng tê bào lympho nhậy cảm đặc biệt. Điểu còn chưa rõ là lý do tại sao một người nào đó tiếp xúc với chất kích thích ví dụ niken lại dẫn đến sự mẫn cảm và gây ra viêm da tiếp xúc, trong khi nhiêu người khác (cả những người bình thường và bệnh nhân có viêm da trưốc đó) cùng với những sự kiện tương tự lại không. Viêm da cấp tính, bán cấp vả mạn tính Bất kỳ thê lâm sàng nào của viêm da trình bày dưới đây đều có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Mỗi một giai đoạn trong 3 giai đoạn này đêu có biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học khác biệt. Xác định 3 giai đoạn trong phản ứng viêm da là cần thiết vì chúng đòi hỏi cách tiếp cận để điều trị khác nhau. Ớ bất kỳ thời điểm nào, một tôn thương trên bệnh nhân có thê là cấp tính, trong khi tổn thương thứ hai trên phần khác của cơ thể có thể là bán cấp, thậm chí là mạn tính. Điêu này đặc biệt đúng trong viêm da tạng dị ứng. Viêm da cấp tính là biểu bì bị viêm, phù. rỉ dịch và có thể quan sát thấy trên sinh thiết vùng da phù rõ ở biêu bì. đẩy các tế bào keratin tách nhau ra và vì vậy gây xuất hiện mụn nưóc hoặc bọng nưỏc nhỏ. Viêm da bán cấp biếu hiện bằng vẩy rõ và vẩy cứng kèm với da bị viêm và khi sinh thiết trên vùng có vây và vẩy cứng thấy sự hỗn loạn ở biểu bì với thâm nhiễm tê bào lympho cùng những tế bào keratin. Viêm da mạn tính biêu hiện bằng mảng dầy, gồ lên, màu tím hoặc đỏ tía và trên sinh thiết thấy dầy lớp gai biểu bì hoặc sự dầy lên với thâm nhiễm tế bào lympho trong bì nhú (bảng 5.1). 63 Bảng 5.1 Biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học các giai đoạn cấp, bán cấp, và mạn tinh của phản ứng viêm da. Cấp tinh Bán cấp Mạn tinh Lâm Đỏ, sưng, tiết dịch Đỏ, sưng, vẩy cứng Vẩy. Dầy da và tang sàng Hình thành bọng nước nhỏ. Vẩy, nhiễm trùng thứ phát. những lằn da- dạng liken. Đau.nóng, nhậy cảm đau Ngứa: có thể rất nặng Ngứa Mô bệnh Phù chân bi và biểu bì Vẩy chai cứng và á Vẩy, á sừng học (nề láp Malpighi) sừng Mao mạch chân bì giãn Lúc đầu dẩy lớp gai Dầy lớp gai rõ rệt và sung huyết Phù (dầy biểu bì) Thâm nhiễm bạch cầu ở Thám nhiễm tế bào Sợi collagen thô ỏ bì nhú chân bi trong giai đoạn lỵmpho quanh mạch đầu và tế bào lympho ở máu ỏ chân bì giai đoạn sau Có một vài tế bào lympho ở chân bì VIÊ M D A TẠN G DỊ Ứ N G ĐỊNH NGHĨA Thể viêm da rất ngứa mạn tính vái nguyên nhân di truyền rõ rệt, thường khởi phát ở trẻ em và đi kèm vói hen, viêm mũi. TỶ LỆ HIỆN MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Tỏ lệ mới mắc ở trẻ lốn và người trưởng thành thấp hơn trẻ nhỏ. Trẻ em bị viêm da tạng dị ứng gây ra tỏ lệ cao bệnh nhi vào các khoa da liễu. Trong những nhóm chủng tộc nhất định như Trung Quốc bệnh dường như hiếm hơn nhưng lại nặng và dai dẳng hơn so vói người da trắng. Những nghiên cứu trên trẻ em cho thấy tỏ lệ mối mắc và tỏ lệ hiện mắc tất cả các loại của bệnh tạng dị ứng đang tảng lên. Lý do gây tăng này còn chưa rõ. Hầu hết bệnh nhân viêm da tạng dị ứng có tiến sử gia đình rõ rệt bị ba bệnh dị ứng là viêm da, hen, và viêm mũi dị úng. Mặc dù cách di truyền chính xác còn chưa rõ nhưng kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thê thường VÓI những 64 hiểu biết đa dạng đã được biết. Một nghiên cứu lốn có liên quan đến vùng quanh nhiễm sắc thể llql3 vói tạng dị ứng đường hô hấp nhưng nghiên cứu này chưa được xác định cho tạng dị ứng ở da. Mức IgE huyết thanh tăng trong 80% trường hợp nhưng lại trong giới hạn bình thường ở 20% trường hợp còn lại bị viêm da tạng dị ứng. Ngược lại, khoảng 5% dân số bình thường có tăng IgE nhưng lại bình thường về mặt lâm sàng. Vì vậy tăng mức IgE không phải là nhất thiết và cũng không đủ để chẩn đoán viêm da tạng dị ứng. Kết quả của thử nghiệm gắn dị ứng phóng xạ (radioallergosorbent testing - RAST) để xác định các kháng nguyên đặc hiệu dựa vào IgE được tạo ra là khác nhau ở trẻ nhỏ và trẻ lân hơn. ở trẻ nhỏ mức RAST cao sẽ được dựa vào thực phẩm, thuồng là trứng, sản phẩm sữa và cá. Quanh độ Ì tuổi kiểu mẫu này thay đổi và số lượng IgE tăng trực tiếp dựa vào tác nhân dị ứng qua hít vào như mốc trong bụi nhà (D.pteronissinus), lông súc vật và phấn hoa. Những hiểu biết hiện tại của chúng ta về những bất thuồng phức hợp miễn dịch ở bệnh nhân viêm da tạng dị ứng gợi ý có rối loạn điều hoà miễn dịch liên quan đến mất cân bằng về số lượng và chức năng của những dưới nhóm tế bào T. Tế bào lympho T trợ giúp có thể được chia thành 2 dưới nhóm là THI và TH2, và trong viêm da tạng dị ứng có sự hoạt động quá mức của TH2. Những tế bào lympho này tạo ra interleukin 4 và interleukin 5 rồi lần lượt kích thích tế bào lympho B tạo ra IgE. Ngược lại, số lượng và hoạt tính của THI lại thấp. THI kích thích sản xuất ra interferon gamma và thực tế là mức interferon gamma thấp ở những đứa trẻ được sinh ra từ bà mẹ có tạng dị ứng và sau đó chúng bị viêm da tạng dị ứng. Điều này gợi ý rằng có thê là sự kiện miễn dịch nguyên phát hờn là thứ phát trong sự phát triển của viêm da tạng dị ứng. Mức thấp của interíeron gamma có thể do tăng hoạt tính của AMP vòng phosphodiesterase làm tăng tổng hợp prostaglandin E2 để ức chế tạo ra interferon gamma, vì vậy mà chu kỳ hoạt động quá mức này tồn tại mãi mãi. Những quan sát này đã kích thích thực nghiệm sử dụng interíeron gamma trong điều trị viêm da tạng dị ứng. Trong viêm da tạng dị ứng cũng có những bất thường về mạch máu như phản ứng vận mạch bất thường đáp ứng lại kích thích. Thay cho phản ứng "lằn và đỏ da" bình thuồng, chà xát mạnh da sẽ thấy hiện tượng da vẽ nổi trắng như vân khía trắng đơn giản dọc theo vị trí chịu áp lực mà không có hồng ban. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Khoảng 60% bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng khởi phát từ lúc còn nhỏ, có thể lúc 6 tuần tuổi, với những tổn thương có vẩy ngứa trên da đầu, mặt và thân. Trẻ em dễ bị kích thích, bồn chồn, yếu và cố gắng để gãi vùng da bị bệnh. 65 Má cổ tay và bàn tay của trẻ thường đỏ, có vẩy, và bị cào xưốc, thậm chí trong trường hợp nặng chỉ còn một ô nhỏ không bị bệnh ỏ giữa mật (hình 5.1). ở trẻ mới tập đi và trẻ lớn hơn, vị trí thường bị bệnh là khuỏu tay, dầu gối và nếp gấp ở mông, mắt cá chân, mu bàn chân dưối dây giầy, nếp gấp sau tai và ho trước cánh tay (hình 5.2). Trong trường hợp nặng. có thể thấy tổn thương lan rộng cả hai chân, hai tay với sầy da và nhiễm trùng thứ phát rõ rệt. Khoảng 80% trẻ em bị viêm da tạng dị ứng khỏi tự nhiên khoảng 2 - 5 tuổi nhưng nếu bệnh tiếp diễn đến tuổi thanh thiếu niên và tuổi trường thành thì sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính vối liken hoa (vằn cổ trâu) nôi bật ở hố khoèo, hô trưốc cảng tay và gáy (hình 5.2). Cũng quan sát thấy những nếp gấp nổi bật ở dưâi hốc mắt tạo ấn tượng già trưỏc tuổi và mệt mỏi. Thường thấy mỏng hai nửa ngoài của lông mày (dấu hiệu Hertoghe) do xoa gãi liên tục. Móng tay bóng do màu da bò hơn là do cào xước tổn thương. Hinh 5.1. Viêm da tạng dị ứng ỏ trẻ nhỏ. Mạt Hình 5.2. Viêm da tạng dị ứng năng ỏ người và da đầu thường bị ảnh hưởng và chỉ còn trưởng thành. Chú ý tới liken hóa rõ rệt và sầy vùng da hiếm hoi ỏ quanh miệng và vùng mũi da chổng lên trên. là binh thường. Người lởn bị viêm da tạng dị ứng có khuynh huống bị khô da toàn thân kèm theo mảng ngứa lan toa khắp vùng da lớn ở thân và mặt. Cũng có thê thấy vẩy cá và dầy sừng nang lông mức độ nhẹ. Bao gồm những sẩn sừng ở lỗ của những nang lông và đa số dễ thấy ở mật ngoài của cánh tay. Hen có thê cùng tồn tại và có thể hoặc tiến triển cùng thời điểm vói tôn' thương da hoặc bùng phát độc lập. Viêm da tạng dị ứng và viêm da tiếp xúc Những nghiên cứu lớn gợi ý rằng những bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng có tỏ lệ mói mắc viêm da tiếp xúc dị ứng thấp hơn, nhưng lại nhậy cảm 66 hơn vói viêm da tiếp xúc kích thích so vói những người không có tạng dị ứng. Vì vậy điều quan trọng là đưa ra những huống dẫn cho thanh thiếu niên có tạng dị ứng về nghề nghiệp và chỉ ra những nghề nghiệp không thích hợp. Nhiều thiếu nữ tạng dị ứng thích làm y tá nhưng không nên khuyến khích làm nghề này vì tiếp xúc liên tục vái xà phòng và nước sẽ làm nặng thêm những tôn thương ở tay. Thử nghiệm thắm dò Thường không yêu cầu làm thử nghiệm thăm dò đặc hiệu đê xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng và nên chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Như đã đề cập ở trên, không phải tất cả bệnh nhân viêm da tạng dị ứng đều có tăng IgE do đó mức IgE bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán. Không nên làm xét nghiệm máu thường xuyên cho trẻ nhỏ bị nghi ngờ viêm da tạng dị ứng vì mức IgE thường nằm trong giói hạn bình thường cho tói lúc 6 tháng tuổi, thậm chí cả khi đứa trẻ bị viêm da nặng. Các thử nghiệm chích rạch với nhiều loại kháng nguyên có thể được tiên hành trên trẻ lòn và người trưởng thành nhưng chúng có khuynh huống xác định những chất đã biết rõ trong tiền sử và không được khuyên dùng như một thử nghiệm thăm dò thường xuyên giúp ích cho điều trị. Các thử nghiệm này có thể rất khó chịu cho trẻ nhỏ. Những bệnh phẩm vi khuẩn học lấy từ vùng da bị bệnh thường cho thấy sự phát triển quá mức của Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) nhưng không đặc hiệu và có thể khó quyết định liệu đây là nhiễm khuẩn thứ phát sẽ khỏi bằng điều trị thông thường hay cần phải điểu trị bằng kháng sinh kháng tụ cầu đặc hiệu. Một xét nghiệm mà có thể liên quan đến điều trị ở những bệnh nhân có mụn nưốc và nghi ngờ viêm da tạng dị ứng hoặc có sầy da không thê giải thích được tồn tại trước viêm da tạng dị ứng là lấy bệnh phẩm tìm virus herpes simplex. Những bệnh nhân tạng dị ứng có xu hưóng bị nhiễm herpes simplex typl (xem dưới) và cần phải điều trị bằng thuốc chống virus. BIÊN CHỨNG VÀ BỆNH ĐI KÈM (bảng 5.2) Biên chứng quan trọng nhất của viêm da tạng dị ứng là sự phát triển của ban dạng thúy đậu Kaposi hoặc eczema herpes sau nhiễm virus herpes simplex typl. Biểu hiện bằng những bọng nước nhỏ ở vùng da bị viêm và mệt mỏi toàn thân kèm sốt. Biến chứng này gây rối loạn toàn thân nặng mà thòi kỳ chưa có sẵn acyclovir có thể gây tử vong. Vì vậy điều quan trọng là cha mẹ của bệnh nhi bị viêm da tạng dị ứng phải biết rằng con họ nên đề phòng cảm lạnh vì trẻ em tạng dị ứng có nguy cơ nhiễm herpes simplex nặng và lan tràn hơn. Những bệnh nhân có tạng dị ứng dễ bị nhiễm herpes simplex typ 1 nặng. 67 Bàng 5.2 Các vấn đề kèm theo viêm da tạng dị ứng Oa Nhiễm herpes simplex typl nặng - eczema dạng herpes. Tăng sự thâm nhập tụ cầu vàng vào biểu bì. Khỏ da hoặc khô da tạng dị ứng hoặc bệnh vẩy cá di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Khô và chủ yếu ở các nang lông, đạc biệt ỏ phía trên cánh tay - dẩy sừng nang lông. Bệnh da gan bàn chân ở thiếu niên; gan bàn chân bóng, nhậy cảm đau VỚI khuynh hướng hình thành vết nứt. ở phụ nữ, viêm da núm vú. Tăng tỏ lệ mới mác của mụn cơm dai dẳng và khó chữa, và u mềm lây. Mắt Đục thúy tinh thể và giác mạc hình chóp. Dạ dày - ruột Không dung nạp thực phẩm và dị ứng thực phẩm. Chế độ ăn và viêm da tạng dị ứng Mối liên quan giữa dị ứng hoặc không dung nạp thức ăn với viêm da tạng dị ứng còn chưa thống nhất. Ở một tỏ lệ nhỏ bệnh nhân, những thức ăn cụ thể mà phổ biến nhất là sản phẩm sữa và trứng khiến bệnh trầm trọng hơn. Điều này thường thấy ở trẻ em, và có bằng chứng rằng dị ứng thức ăn làm viêm da tạng dị ứng trầm trọng hơn ở đa số trẻ lốn hơn và nguôi trưởng thành. ĐIỀU TRỊ Bắt đầu xử trí cho bệnh nhân tạng dị ứng hoặc cha mẹ của trẻ có tạng dị ứng là giải thích bản chất của bệnh và mục đích là khống chế bệnh hơn là điều trị khỏi bệnh. Tuy nhiên, cơ thể lạc quan về việc lui bệnh tự phát, đặc biệt ỏ trẻ nhỏ. Cách điều trị theo đơn được áp dụng là rất quan trọng trong eczema tạng dị ứng và cần phải hướng dẫn cách bôi thuốc và cách sử dụng băng cho bệnh nhân. Điều trị sau đây được áp dụng cho những bệnh nhân viêm da nhẹ và vừa: • Các thuốc làm mềm da • Các steroid tại chỗ 68 • Các kháng histamin gây ngủ Các kháng sinh • Băng ép bằng vải ẩm • Băng tẩm ichthyol • Ánh sáng cực tím (UVB) • Thay đổi môi trường Với những trường hợp nặng có thể cần điều trị như sau: • Dầu anh thảo dùng buổi tối - Eíamol • Liệu pháp quang hoa (PUVA) • Cyclosporin • Azathioprin • Liệu pháp thử nghiệm: interferon gamma và chiết xuất tuyến ức • Những cách tiếp cận thay thế: thảo dược Trung Quốc và liệu pháp thôi miên • Acyclovir cho bội nhiễm herpes simplex. Thuốc lăm mềm da Hầu hết bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng có da khô và sử dụng thuốc làm mềm da thích hợp có thể làm giảm rõ rệt khó chịu và ngứa. Thuốc làm mềm da cũng có thê làm giảm nhu cầu sử dụng các steroid tại chỗ. Các chế phẩm như mỡ nhũ hoa BP hoặc paraffin lỏng 50% trong paraffin mềm trắng nên dùng thay cho xà phòng để phòng da khô thêm nữa. Có thể kê đơn dùng thuốc làm mềm da cả trong và sau khi tắm, rửa. Hiện có sẵn nhiều loại chế phẩm khác nhau và lúc đầu nên kê đơn những lượng nhỏ nhiều loại chế phẩm vói thành phần khác nhau để bệnh nhân có thể tự tìm thấy loại hợp vối mình. Những thuốc thêm vào trong khi tắm bao gồm Hydromol, Emulsiderm và Oilatum; các chê phẩm dùng sau khi tắm bao gồm Ung Merck và kem nước BP. Tốt hơn là thử dùng thuốc làm mềm da không có lanolin, không có hường thơm và chất bảo quản đế tránh nguy cơ mẫn cảm. Các chế phẩm làm mềm da có ure như aquadrat và calmurid có thê làm tăng tác dụng. nhưng một số trẻ em và người lớn nhận thây chúng gây đau nhói. Các steroid tại chỗ Các steroid yếu và vừa dùng tại chỗ có giá trị lớn trong xử trí viêm da tạng dị ứng. Tuy nhiên, điểu quan trọng là không được kê đơn dùng steroid kéo dài mà không xem xét lâm sàng thường xuyên để xem liệu có thể giảm hiệu lực của steroid. Nên hướng dẫn bệnh nhân không dùng steroid >1% hydrocortison ỏ mặt kéo dài trên Ì - 2 tuần mà không có đánh giá vì thường làm mỏng da mặt 69 vối biểu hiện đầu tiên là teo da và giãn mạch đi kèm vói dùng quá nhiều corticoid tại chỗ. Điểu cũng quan trọng là tránh dùng quá nhiều steroid tại chỗ ở trẻ em để tránh cả tác dụng phụ toàn thân và tại chỗ có thể xảy ra do thấp thu các steroid tại chỗ qua da bị viêm. Các kháng sinh Sự kết hợp các steroid tại chỗ và các kháng sinh kháng tụ cầu thường được dùng vì nhiễm tụ cầu có thê thúc đẩy viêm da tạng dị ứng nặng hơn và điều trị nhiễm tụ cầu thường cải thiện được triệu chứng lâm sàng. Có thể dùng các kháng sinh hoặc là dưâi dạng kết hợp kháng sinh và steroid tại chỗ (như fucidin hydrocortison) hoặc dùng tại chỗ từng yêu tô như mupirocin hoặc dùng đường uống 5 ngày Aucloxacillin hoặc kháng sinh thích hợp khác dựa trên sự nhậy cảm của vi khuẩn. Hiện nay có những lo ngại về sự bùng lên của tụ cầu kháng methicillin và khi dùng kết hợp với các steroid tại chỗ phải khám bệnh nhân thường xuyên và không nên tiếp tục dùng kháng sinh vô hạn định. Các kháng hỉstamỉn Các kháng histamin gây ngủ sẽ giúp khống chế ngứa trong viêm da tạng dị ứng và ngăn ngừa gãi xưốc da vào ban đêm, nhưng các kháng histamin mái hơn không gây ngủ có ít tác dụng hơn. cả promethazin và trimeprazin đều được dùng và nên dùng thay đổi khi bệnh nhân đã dùng một loại sau 3 - 4 tuần. Băng ướt Thuật ngữ này mô tả việc sủ dụng băng chun được làm ưót bàng hoặc chất kháng khuẩn yếu như dung dịch Burrovvs (nhôm acetat) hoặc steroid tại chỗ được pha loãng để tiếp xúc với da và phía ngoài là quần áo khô. Đây là cách dễ nhất để sử dụng vào ban đêm và hiệu quả mang lại có thể là sự kết hợp của thấm nưóc tốt, hiệu quả điều trị của loại thuốc bôi được lựa chọn và thực tế là hai lớp vải chun khiến rất khó cào xước da. Chủ yếu áp dụng kỹ thuật này trong thòi gian ngắn cho trẻ em và trẻ nhỏ, nhưng cần phải chú ý tránh hạ nhiệt độ. Băng bịt Sử dụng băng tẩm ichthyol (ichthopaste) phủ lên steroid tại chỗ để phòng cào xưốc và giữ cho steroid tiếp xúc vói da trong thòi gian tối đa. Có thể để băng trong 48 giò hoặc hơn. Kỹ thuật này đặc biệt được áp dụng cho những tổn thương khó điều trị ở chân, tay. Chiếu tia cực tím Nhiều bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng nhận thấy ràng da cùa ho cài thiện rất nhiều vào mùa hè và đa số nhận thấy liệu trình UVB 3 lần/tuần 70 trong 6 tuần rất có hiệu quả. Thực tế UVB dải hẹp từ 310 - 312 nm rất có hiệu quả. Thay đổi môi trường Cố gắng giảm phơi nhiễm vói dị nguyên đến mức duy trì được cuộc sống bình thường là hợp lý. Hút bụi nhà trong thảm. rèm, giường, sàn gỗ, bình phong, bọc đệm, cũng như giữ cho nhiệt độ và độ ẩm mói trường tương đôi thấp đều có lợi. Không nên nuôi súc vật có lông và nên mặc quần áo bằng vải bông hơn là len vì len có thể gây kích thích. xử tri viêm da tạng dị ứng nặng Chỉ nên xem xét tối những cách điều trị gợi ý dưới đây khi các phương pháp gợi ý ỏ trên đều thất bại. Nên nhố rằng mặc dù viêm da tạng dị ứng trông kinh khủng nhưng lại là lành tính. Nhiều cách điểu trị đưa ra dưối đây có những tác dụng phụ nghiêm trọng và không nên áp dụng khi chưa cân nhắc một cách chín chắn về tỏ lệ giữa nguy cơ/lợi ích, nhất là ở trẻ nhỏ. Acid gamolenic (Epogam) Có những ý kiến đối lập nhau về giá trị của Epogam hoặc dầu anh thảo dùng buổi tối trong viêm da tạng dị ứng. Cho tài nay, không có bất thuồng đặc hiệu nào trong chuyển hoa acid béo cần được điều chỉnh được xác định ở những bệnh nhân viêm da tạng dị ứng nhưng có một tỏ lệ nhỏ là có hiệu quả. Nếu bệnh nhân muốn thử điều trị bằng Epogam thì điều quan trọng là dùng đủ liều 12 viên (480 mg)/ngày vói người lân và 8 viên (320 mg) vối trẻ em. Nếu không có kết quả sau 6 - 8 tuần điều trị Epogam thì nên ngừng thuốc. Chế độ ăn kiêng Nhiều cha mẹ và một số bệnh nhân có ấn tượng ràng viêm da tạng dị ứng bị nặng hờn hoặc do một số loại thức ăn gây ra, thường là sản phẩm sữa, trứng, cá và quả hạnh nhân. Ăn kiêng hiếm khi có tác dụng trong viêm da tạng dị ứng, nhưng nếu bệnh nhân nhiệt tình và có thê hợp tác, thử loại một số thức ân trong thòi gian nhất định. Trợ giúp của thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng là cần thiết, đặc biệt đối với trẻ em, để đảm bảo chế độ ăn còn lại là đầy đủ, nhất là lượng calci đưa vào. Thử nghiệm tốt nhất về điều trị bằng chê độ ăn là tuân thủ tông lượng calo và loại trừ nghiêm ngặt những loại thực phẩm đặc hiệu luân phiên trong 4 - 6 tuần. Nên ngừng áp dụng chế độ ăn kiêng nếu không có tác dụng. 71 Liệu pháp quang hoa - PUVA Những bệnh nhân viêm da tạng dị ứng nặng có thể có kết quà từ 4 - 6 tuần điều trị PƯVA để làm sạch viêm da tạng dị ứng khó điều trị. Tuy nhiên, cần chú ý cẩn thận tổng liều tích lũy của ƯVA vì hiện nay có bằng chứng rõ ràng rằng PUVA làm tăng nguy cơ ung thư da không melanin và nguy cơ này được cho là có liên quan đến tổng liều UVA. Không nén áp dụng PƯVA duy trì để kiểm soát viêm da tạng dị ứng vì lý do này. Cylosporin Thuôc ức chẽ miễn dịch cyclosporin (Neoral hoặc Sandimmun) rất có hiệu quả trong kiêm soát viêm da tạng dị ứng năng. Tuy nhiên, thường cần đến liều cao 2 - 5 mg/kg/ngày và liều này có thể gây độc cho thận. Nếu bệnh nhân bị viêm da tạng dị ứng nặng phải xem xét tới điểu trị bàng cyclosponn cần tiến hành xét nghiệm vê thanh thải creatinin và nên theo dõi thường xuyên huyết áp, ure và creatinin huyết thanh trong quá trình điểu trị. Một liệu trình điều trị 6 - 8 tuần và có thể được nhắc lại được khuyến cáo. Nên chỉ định ngừng thuốc khi mức creatinin huyết thanh tăng trên 25% so với mức cơ bàn. Có thê gợi ý điều trị duy trì liều thấp nhưng kết quả không phải lúc nào cũng làm hài lòng. Azathioprin Thuốc gây độc tê bào azathioprm hoặc ìmuran cũng khống chế được viêm da tạng dị ứng. Liếu 50 - 100 mg/ngày thường có hiệu quả nhưng bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận về suy tuy và tổn thương gan. Điêu trị thử nghiệm: interferon gamma và chiết xuất tuyến ức Như đã để cập ỏ phần trên. những bệnh nhân viêm da tạng dị ứng có mất cản bằng chức nàng tế bào T và tạo ra ít mterferon gamma. Một thử nghiệm mù kép có đối chứng tiêm interferon gamma 50 ng/m2/ngày trong 12 tuần cho thấy có tác dụng. Mặc dù giả thuyết mất cân bằng ờ tỏ lệ TH1/TH2 nhưng điều trị bằng ìnteríeron gamma cho tới nay không làm giảm được IgE. Tiêm thymopentin. một chiết xuất hoạt tính của hormon tuyến ức cũng có hiệu quả nhất định dựa trên quan điểm rằng bất thường miễn dịch trong viêm da tạng dị ứng là sự trưởng thành chậm của hệ miễn dịch. Thuốc bố sung hoặc thay thế: thảo dược và liệu pháp thói miền Một nghiên cứu mù kép. ngẫu nhiên đã cho thấy hiệu quà ỏ những bệnh nhân viêm da tạng dị ứng lan tràn rộng khi dùng thuốc sắc pha trộn đặc biệt các loại thảo dược Các thành phần có hoạt tính của thuốc chưa được xác định 72 nhưng những ảnh hưởng corticosteroid được loại trừ. Những bệnh nhân muốn dùng thảo dược nên được kiểm tra chức năng gan thường xuyên vì đã có trướng hợp gây độc cho gan. xử trí eczema dạng herpes Luôn luôn xem xét chẩn đoán eczema dạng herpes ở bất kỳ bệnh nhân viêm da tạng dị ứng nào có mụn nưác hoặc bệnh diễn biến xấu rất nhanh, đặc biệt nếu có rối loạn toàn thân. Nên lấy bệnh phẩm và dịch từ bọng nước để xác định nhiễm virus và nên cho bệnh nhân dùng acyclovir đường toàn thân mà không đợi kết quả xét nghiệm. Nêu bệnh nhân có sốt, nên dùng acyclovir đường tĩnh mạch trong 28 - 72 giò đầu vối liều 5 mg/kg/ngày ở người lớn. Không nên bôi các steroid tại chỗ vào vùng da bị nhiễm virus. Kết luận Hàng loạt cách tiếp cận có thê khống chế viêm da tạng dị ứng đã chỉ ra một cách rõ ràng rằng hiện tại chưa chứng minh được phương pháp nào an toàn, hiệu quả, và đáng tin cậy để loại bỏ vĩnh viễn các triệu chứng. May mắn là ở đại đa số bệnh nhân, bệnh tự hạn chê và khỏi tự nhiên lúc 5 tuổi. Với những bệnh nhân nhiều tuổi hơn thì tiên lượng phải thận trọng hơn. VIÊM DA DẠNG ĐỒNG TIỀN HOẶC VIÊM DA DẠNG ĐĨA ĐỊNH NGHĨA Kiểu viêm da tái phát, mạn tính với những tổn thương dạng đồng tiền riêng rẽ có khuynh hưáng ở chân, tay. TỶ LỆ MỚI MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Kiểu viêm da này thường gặp ở người lớn, và nhiều bệnh nhân có tiền sử viêm da tạng dị ứng. Bệnh nguyên còn chưa rõ và dù nhiễm trùng thứ phát là phô biến thì nguyên nhân gây nhiễm trùng nguyên phát chưa được chứng minh. 73 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Các tổn thương có hình tròn, đường kính từ 4 • 10 em hoặc hơn và thường phân bố một cách cân đối ở hai chân (hình 5.3). Các tổn thương thường là bán cấp với hồng ban, phù nhẹ và trong một sô trường hợp có cả bọng nưỏc. Bể mặt tổn thương có thê âm ướt và nhiễm trùng. Có thể ngứa hoặc không. CHẨN ĐOÁN Viêm da dạng đồng tiền kinh điển thường dễ chẩn đoán, nhưng những trường hợp không điển hình có thể giống vói các bệnh nhiễm trùng da nguyên phát, vẩy nến, hoặc viêm da tiếp xúc dị ứng. Hình 5.3. Viêm da dạng Sự phân bố của tổn thương nói chung ở đầu gối, đông tiên khuỏu tay, và da đầu là không giống như vẩy nến. Thử nghiệm miếng dán sẽ xác định được đa số bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc dị ứng; một vài bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nữ bị viêm da do niken và các tổn thương ở bàn tay, có kiêu viêm da đồng tiền. ĐIỂU TRỊ Các corticosteroid tại chỗ là thuốc có hiệu quả nhất trong không chê bệnh này. Vì nhiễm trùng thứ phát là phổ biến nên việc sử dụng kết hợp kháng sinh và steroid [như betamethason valerat+chinoform (Betnovate C)] là hợp lý và có thể chữa khỏi tổn thương. Trong những trường hợp bệnh dai dẳng hơn, bôi hắc in 0,5 - 2% hoặc ichthyol trong hồ kẽm sẽ có hiệu quả. Hiếm khi cần đến thuốc chống ngứa toàn thân. ECZEMA KHÔNG TIẾT NHỜN (ECZEMA NỨT DA) Thuật ngữ này được sử dụng để mô tả tình trạng da dễ bị kích thích, khô, chủ yếu ờ chân, tay của những bệnh nhân nhiều tuổi. Da bị khô và có những vẩy lốn trông khủng khiếp. Tình trạng này là do mất sự bôi trơn biểu bì. trong nhiều 74 trường hợp là không xả hết xà phòng sau khi tắm. Vấn đề này rất phổ biến ở người nhiều tuổi. ĐIỂU TRỊ Điều trị bao gồm bù lại sự bôi trơn đã mất. Không nên dùng xà phòng mà dùng mõ nhũ hoa BP, Ung. Merck, Moisturel hoặc chế phẩn tương tự. Có thể cần dùng thuốc làm mềm da rất thường xuyên và giảm tắm. Nên tránh các steroid tại chỗ vì bản thân da đã mỏng và dễ bị tổn thương. VIÊ M D A TIẾ T B Ã NHỜ N ĐỊNH NGHĨA Viêm da tiết bã nhờn gặp ở hai nhóm bệnh nhân riêng biệt. Thể trẻ nhỏ được đặc trưng bằng những vẩy lớn màu vàng chủ yếu ở trên da đầu, mật, vùng quấn tã và thường tự khỏi. Thể ngưòi lân ảnh hưởng đến da đầu, mặt trưốc ngực kèm theo ngứa không tương xứng vói mức độ tương đối nhẹ của vẩy và hồng ban. TỶ LỆ HIỆN MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Viêm da tiết bã nhón ở trẻ em là tình tạng tường đối phổ biến ỏ trẻ nhỏ và có thể gây nhầm lẫn với viêm da tạng dị ứng ở trẻ nhỏ. Bệnh nguyên còn chưa rõ. Không có bất kỳ sự liên quan nào giữa thể viêm da tiết bã nhón ỏ trẻ nhỏ và nguôi lớn, và cũng không có bằng chứng rằng trẻ em bị viêm da tiết bã nhờn lúc còn nhỏ lại có nguy cơ cao hơn bị viêm da thể người lổn về sau này. Viêm da tiết bã nhờn ỏ người lốn ít gặp hơn nhưng lại dai dẳng hơn. Thường gặp nhất ở nam trưởng thành và thường ỏ trên thân người tại những nang lông và được gọi là viêm nang lông tăng tiết bã nhờn. Viêm da tiết bã nhờn mức độ nhẹ là thường gặp ở người lốn. Mặc dù tên gọi là như vậy nhưng vẫn chưa phát hiện ra sự thay đổi cả về số lượng và chất trong quá trình tiết chất bã nhờn ở cả trẻ nhỏ và người lớn. Pityrosporum ovale được tìm thấy vói số lượng lốn hơn trên da bình thường ở những bệnh nhân viêm da tiết bả nhờn và có một tỏ lệ bệnh nhân đáp ứng vói liệu pháp kháng nấm tại chỗ. Những dẫn chứng này rõ ràng coi Pityrosporum ovale như là yếu tố bệnh nguyên mặc dù chưa xác định được yếu tố này có vai trò tiên phát hay thứ phát. 75 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ở trẻ nhỏ. thường có biểu hiện bệnh từ lúc còn rất nhỏ vói những vẩy vàng lớn ở trên da đầu lan xuống trán (hình 5.4). Cũng thướng thấy tổn thương ở trên thán người vùng quấn tã lót và nách. Không ngứa và trẻ thường vẫn ăn, ngủ tốt. Đây là điểm có giá trị chẩn đoán trong bệnh viêm da tiết bã nhờn và để phân biệt vói viêm da tạng dị ứng. ở người lớn, bao gồm những tổn thương riêng rẽ trông giống như tráng men, màu đỏ hoặc màu vàng, ngứa nhẹ hoặc không có triệu chứng, chủ yếu ỏ trên thân người. Những vị trí thường có tổn thường là vùng cán ức, nách, rãnh dưới vú, bẹn, tai ngoài. Tổn thương ở mặt phổ biến hơn ở nam giói và có thể rất dai dẳng, đặc biệt là rãnh mũi môi. Những tổn thương trên thân có thể có hình tròn màu hổng nhợt và khó quan sát dù có triệu chứng (hình 5.5). Da đầu thường bị ảnh hưởng và có thể là gàu nặng và dai dẳng (vẩy và hồng ban trên da đầu). Thường ảnh hưởng đến lông mày và mí mắt vối mí mắt dính dấp vào lúc sáng sớm. Viêm mí mắt này có thể không đáp ứng với điểu trị. Nhìn chung, viêm da tiết bã nhàn có xu huống mạn tính với những biến thể theo mùa với từng bệnh nhân. Viêm da tiết bã nhờn dai dẳng, nặng gặp tỏ lệ cao ở những bệnh nhân HIV dương tính. Hình 5.4. Viêm da tiết bã nhỡn ở trẻ nhỏ. Da đầu có những vẩy lớn, dính. màu vàng. Hình 5.5. Viêm da tiết bã nhờn trên thân ỏ người trưởng thành. CHẨN ĐOÁN Co thê chân đoán nhầm với viêm da tiếp xúc dị ứng, vẩy nến. và lang ben. Thư nghiệm miếng dán sẽ loại trừ được viêm da tiếp xúc dị ứng; và tốn thương màu vàng. nhờn cùng vói sự phân bố của tổn thương là những dấu hiệu phân biệt vói vẩy nến: nhưng đặc điếm này cũng dễ bị nhầm. đặc biệt khi có tổn 76 thương trên da đầu. Tuy nhiên, trong bệnh vẩy nên, các tổn thương dễ quan sát và có vẩy lốn, thô, ánh bạc; còn trong viêm da tiết bã nhờn thì các tôn thương lan tràn hơn với vẩy nhỏ, mảnh hơn. Tìm nấm từ cạo tôn thương sẽ loại trừ được lang ben và có thể thấy số lượng lân nấm men p.ovale. Viêm nang tăng tiết bã nhờn thường đi kèm với viêm da tiết bã nhờn ở thân, bao gồm nhiều sẩn nhỏ ở trên các nang và được cho là do sự xâm nhập quá mức của p.versicolor vào các nang. Loại này có thể kháng lại điều trị. ĐIỂU TRỊ Viêm da tiết bã nhờn là bệnh mạn tính có khuynh hướng tái phát bất kể điểu trị gì. Hiện nay, điều trị được lựa chọn là thuốc chống nấm nhóm imidazol dùng tại chỗ như kem ketoconazol và dầu gội đầu (Nizoral), sulconazol (Exelderm); miconazol (Daktarin); clotrimaEol (Lotrimin); econazol (Spectazole). Các imidazol đường uống có hiệu quả nhưng chì nên cân nhắc khi dùng tại chỗ thất bại, và không nên dùng liên tục trong thòi gian dài. Viêm nang tăng tiết bã nhón đặc biệt khó điều trị và có thể chỉ đáp ứng vối imidazol toàn thân. Các steroid yêu dùng tại chỗ cùng có tác dụng (như kem hydrocortison 1% bôi ở mặt và các nếp gấp), nhưng cũng như điều trị bàng nhóm imidazol, bệnh có khuynh hướng tái phát. VIÊ M D A TIẾ P XÚ C Viêm da tiếp xúc bao gồm hai nhóm bệnh hoàn toàn khác biệt là: 1. Do tác động của chất kích thích trực tiếp lên da. 2. Viêm da tiếp xúc dị ứng, chỉ xảy ra ở những bệnh nhân mà da trước đó đã được mẫn cảm do tiếp xúc với dị nguyên. Tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên gây ra phản ứng viêm da gián tiếp do các tê bào lympho T được mẫn cảm đặc hiệu. Vai trò của các tê bào Langerhans ỏ biểu bì trong việc mang kháng nguyên và tạo ra sự tiếp xúc tiếp theo vối lympho T hoặc ở trong da hoặc ở hạch bạch huyết vùng hiện đang là đối tượng của các thử nghiệm thâm dò tích cực. Một số khác biệt giữa viêm da kích thích trực tiếp và viêm da tiếp xúc dị ứng được đưa ra trong bảng 5.3. 77 Bảng 5.3 Sự khác biệt giữa viêm da kích thích trực tiếp và viêm da tiếp xúc dị ứng. Kích thích trực tiếp Tiếp xúc dị úng Tỏ lệ hiện mắc Phơi nhiễm trước đó với chất Vị trí bị ảnh hưởng Tinh dễ mẫn cảm Rất phổ biến Không cần có Tại chỗ tiếp xúc trực tiếp và lan rộng một chút Mọi người đều dễ mẫn cảm ít phổ biến hơn nhiêu Nhất thiết Tại vị trí tiếp xúc và xa nơi tiếp xúc Chỉ một số người Những bệnh da kèm khác Thời gian đi Thiên về tạng dị ứng Khởi phát nhanh 4 - 12 giò sau tiếp xúc Các tổn thương xuất hiện ỏ lẩn đẩu tiếp xúc Thiên vé sử dụng kéo dài các thuốc tại chỗ để điều trị bệnh da mạn tính (như loét chân) Thường khởi phát 24 giờ hoặc lâu hơn sau phơi nhiễm Không có tổn thương ỏ lần đẩu tiếp xúc Viêm da tiếp xúc có thể do kích thích trực tiếp hoặc do tiếp xúc với dị nguyên. VIÊM DA TIẾ P XÚ C KÍCH THÍC H TR Ự C TIẾ P ĐỊNH NGHĨA Viêm da do tiếp xúc với chất gây tổn thương chức năng che chắn bình thường của lốp biểu bì. TỶ LỆ MỚI MẮC VÀ BỆNH NGUYÊN Viêm da tiếp xúc kích thích có thể là: Cấp tính do tiếp xúc một lần vài chất kích thích. Bán cấp tính do tiếp xúc nhắc lại trên một vùng nhỏ như trong viêm da do tã lót. 78