🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Truyền Nhiễm, Nhiệt Đới - Cách Chẩn Đoán, Điều Trị Và Phòng Bệnh Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng Phó Trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương TRẦN THANH LÂM Phó Chủ tịch Hội đồng Giám đốc - Tổng Biên tập Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật PHẠM MINH TUẤN Thành viên NGUYỄN HOÀI ANH PHẠM THỊ THINH NGUYỄN ĐỨC TÀI TỐNG VĂN THANH 2 BAN BIÊN SOẠN Chủ biên PGS.TS. BÙI VŨ HUY GS.TS. NGUYỄN VĂN KÍNH Tham gia biên soạn PGS.TS. BÙI VŨ HUY GS.TS. NGUYỄN VĂN KÍNH ThS.BS. NGUYỄN THỊ LIÊN HÀ ThS.BS. LÊ THỊ HỌA TS.BS. NGUYỄN XUÂN HÙNG ThS.BS. NGUYỄN VĂN DUYỆT ThS.BS. VŨ QUỐC ĐẠT TS.BS. TẠ THỊ DIỆU NGÂN ThS.BS. NGUYỄN NGỌC PHÚC TS.BS. NGUYỄN KIM THƯ ThS.BS. NGUYỄN MẠNH TRƯỜNG Thư ký biên soạn ThS.BS. NGUYỄN THỊ LIÊN HÀ 4 B LỜI NHÀ XUẤT BẢN ệnh truyền nhiễm, nhiệt đới, hay còn gọi là bệnh lây, là dạng bệnh rất phổ biến. Nguyên nhân gây ra bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới là do vi sinh vật (vi khuẩn, virút, nấm hay ký sinh trùng), bệnh có khả năng lây truyền trong cộng đồng bằng nhiều đường khác nhau, và có thể trở thành vùng dịch với số người mắc nhiều. Bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới có thể lây truyền từ người bệnh sang người lành bằng nhiều đường khác nhau, như: đường máu, đường da và niêm mạc, đường tiêu hoá, đường hô hấp,... Bệnh phát triển theo các giai đoạn và diễn ra kế tiếp nhau: thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát, thời kỳ lui bệnh và thời kỳ hồi phục. Cuốn sách Bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới - Cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh do PGS.TS. Bùi Vũ Huy và GS.TS. Nguyễn Văn Kính chủ biên hỗ trợ cán bộ y tế các cấp những kiến thức cần thiết về căn nguyên gây bệnh, đặc điểm dịch tễ học, diễn biến bệnh, các biện pháp chẩn đoán, điều trị ban đầu, cũng như các biện pháp phòng ngừa các bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới đang và sẽ có khả năng đe dọa 5 sức khỏe của cộng đồng. Cuốn sách gồm 3 nội dung chính: Các bệnh truyền nhiễm do virút; Các bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn; Các bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng gây ra. Xin trân trọng giới thiệu cuốn sách cùng bạn đọc. Tháng 9 năm 2022 Nhµ xuÊt b¶n chÝnh trÞ quèc gia Sù thËt6 LỜI GIỚI THIỆU Hiện nay với sự hỗ trợ của kháng sinh và các loại vắcxin, các bệnh nhiễm trùng phổ biến đã phần nào được kiểm soát. Tuy nhiên, theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới, trong bối cảnh toàn cầu hóa, với sự phát triển của thương mại, du lịch, sự biến đổi khí hậu..., đồng hành với các bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới gây dịch hằng năm, các bệnh mới nổi và tái nổi đang có xu hướng ngày càng lan rộng. Đây là gánh nặng không chỉ riêng cho ngành y tế mà còn là vấn đề xã hội đối với tất cả các nước đang chịu ảnh hưởng. Để nhằm hỗ trợ cán bộ y tế các cấp những kiến thức cần thiết, chúng tôi biên soạn cuốn sách: Bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới - Cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Cuốn sách này cung cấp kiến thức cơ bản về căn nguyên gây bệnh, đặc điểm dịch tễ học, diễn biến bệnh, các biện pháp chẩn đoán, điều trị ban đầu, cũng như các biện pháp phòng các bệnh truyền nhiễm, nhiệt đới đang và sẽ đe dọa sức khỏe cộng đồng. Chúng tôi hy vọng cuốn sách này sẽ giúp thầy thuốc tại các tuyến điều trị và bạn đọc có thêm 7 kiến thức trong chẩn đoán, điều trị và phòng chống hiệu quả các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới đang lưu hành trong cộng đồng. Lần đầu xuất bản, chắc chắn cuốn sách còn nhiều sai sót, chúng tôi mong nhận được các ý kiến đóng góp của bạn đọc để cuốn sách được hoàn thiện hơn trong lần xuất bản sau. GS.TS. Nguyễn Văn Kính 8 Chương I CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM DO VIRÚT BỆNH CÚM A/H5N1 Mục tiêu 1. Trình bày được biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh cúm A/H5N1. 2. Trình bày được các biện pháp phòng bệnh cúm A/H5N1. Bệnh cúm A/H5N1, hay cúm gia cầm, là bệnh do virút cúm gây ra ở các loài chim và có thể xâm nhiễm một số loài động vật có vú. Lợn là động vật nuôi có cảm thụ cao với virút cúm chim cũng như virút cúm của các loài động vật có vú khác, gồm cả chủng virút cúm ở người. Vì vậy, lợn có thể là môi trường trộn lẫn vật liệu di truyền của các virút cúm chim và cúm người tạo nên virút cúm mới. Trong điều kiện sống gần gũi với lợn và các gia cầm, người sẽ có nguy cơ lây nhiễm bệnh. 9 1. Căn nguyên Virút cúm gia cầm thuộc virút cúm nhóm A của họ Orthomyxoviridae (xem thêm bài bệnh cúm mùa). Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài: - Virút bị diệt ở 56oC trong 3 giờ và 60oC trong 30 phút và các chất tẩy uế thông thường như formalin, iodin. - Một số týp virút có độc lực cao trong môi trường ở nhiệt độ thấp, có thể tồn tại 35 ngày ở 4oC, trong phân gia cầm ở 37oC có thể sống đến 6 ngày. Trong số 16 phân týp cúm, H5N1 có một số đặc tính sau: - Có sự biến đổi nhanh và chứa gen của các virút gây bệnh ở nhiều loài động vật. - Có tính sinh bệnh, các týp H5, H7 và H9 có độc lực cao, gây bệnh nặng ở người. - Chim đào thải virút ít nhất 10 ngày qua đường miệng và phân làm tăng lan truyền trong các đàn chim di cư. - Có khả năng truyền trực tiếp từ chim, gà sang người. 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: loài chim di trú, trong đó vịt là ổ chứa chính trong tự nhiên. Loài chim mang virút nhưng không bị bệnh. Các gia cầm nuôi có cảm thụ với virút cúm chim khi có tiếp xúc trực tiếp 10 hay gián tiếp với loài chim di trú. Các điều tra cho thấy, người bệnh có tiếp xúc mật thiết với gia cầm nhiễm H5N1. Các nghiên cứu di truyền đã xác định được virút lây truyền từ gia cầm sang người. Hình 1. Nguy cơ lây truyền của một số chủng cúm A trong tự nhiên H5N1 Mèo, hổ H7N7, H4N5, H3N2 Hải cẩu Bò Ngựa Gà H4, 5, 7, 9, 10 N1, 2, 4, 7 H5N1 H7N7 Chim cút H9N2 Giới hạn vật chủ H1N1, H2N2, H3N2 Vật chủ tự nhiên Chim nước (vịt trời) Lợn H7N7, H4N8 Chồn sươngH10N4 H1N1, H2N2 H3N2 H5N1, H9N2 H7N7 Phân bố dịch tễ: Cá voi H3N2, H13N9 H1N1, H1N2 H3N2 H4N6 H5N1 Trên thế giới: theo tổ chức Y tế thế giới, từ tháng 12/2003 đến ngày 19/6/2008, trong số 385 ca nhiễm H5N1 có 243 người tử vong, tại 15 nước, chủ yếu là ở châu Á. Indonesia là nước có nhiều ca tử vong nhất. Từ năm 1997, các phân týp virút cúm gia cầm khác cũng được phát hiện ở người như H7N2, H7N3, H7N7, H9N2. Tại Việt Nam: từ cuối năm 2003 đến ngày 10/9/2008, có 106 trường hợp nhiễm cúm A/H5N1, 11 tỷ lệ tử vong là 49%. Cho đến nay đã có 4 đợt dịch ở người và có một số đặc điểm sau: - Dịch cúm gia cầm liên quan với khu vực sông Hồng và sông Mê Kông, là nơi có mật độ chăn nuôi vịt cao. - Dịch chủ yếu tập trung vào các tháng mùa đông - xuân (khi thời tiết lạnh, ẩm). 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: từ 2 đến 8 ngày và có thể đến 17 ngày. Tổ chức Y tế thế giới đề xuất thời gian là 7 ngày áp dụng để điều tra và theo dõi ca bệnh. Người bệnh đào thải virút khoảng 1-2 ngày trước khi khởi phát và 3-5 ngày sau khi có triệu chứng lâm sàng, có thể dài từ 7 đến 10 ngày. Thời kỳ khởi phát: bệnh diễn biến cấp tính và có thể có các biểu hiện sau đây: - Sốt trên 38oC, có thể rét run. - Ho, thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp trên... - Các triệu chứng khác: đau đầu, đau cơ, tiêu chảy. Thời kỳ toàn phát: bệnh diễn biến nhanh với các biểu hiện: - Hô hấp là triệu chứng nổi bật. + Khó thở, thở nhanh, tím tái. + Nghe phổi thấy có ran nổ, ran ẩm. - Nhịp tim nhanh, đôi khi có sốc suy tuần hoàn. - Người bệnh có rối loạn ý thức. 12 - Suy đa tạng. Thời kỳ lui bệnh: Đối với thể nhẹ, bệnh ổn định và không có biến chứng. Đối với thể nặng thời kỳ hồi phục kéo dài. 3.2. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: các kỹ thuật chẩn đoán virút H5N1 hiện nay bao gồm: + Xác định virút: kỹ thuật sinh học phân tử (RT-PCR), xác định trình tự chuỗi nucleotid (sequencing), phân lập virút. + Chẩn đoán huyết thanh: kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI), ELISA và kỹ thuật trung hòa vi lượng (có độ nhạy, đặc hiệu cao, có khả năng xác định chính xác từng phân týp). Kỹ thuật trung hòa vi lượng và phân lập đòi hỏi phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 3. - Bệnh phẩm: gồm dịch họng, dịch mũi, dịch mũi họng, dịch hút phế quản, dịch rửa phế quản - phế nang, mẫu sinh thiết mô phổi hoặc phế quản sau tử vong, máu. - Bảo quản, vận chuyển bệnh phẩm: + Mẫu bệnh phẩm ngay sau khi lấy phải được đưa ngay vào môi trường vận chuyển. + Mẫu bệnh phẩm sử dụng để phân lập virút phải được bảo quản ở 4oC. Nếu bệnh phẩm chưa được xử lý ngay trong vòng 48-72 giờ thì giữ ở -20oC đến -70oC. - Các xét nghiệm hỗ trợ: 13 + X-quang phổi:tổn thương thâm nhiễm lan tỏa một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Nên chụp phổi 1-2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp. + Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. + Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan để phát hiện biến chứng. + Trong trường hợp nặng: độ bão hòa oxy máu (SpO2) giảm, PaO2 giảm dưới 85mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). 4. Biến chứng và tiên lượng Các biến chứng hay gặp là suy hô hấp, suy đa tạng. Đối với thể nhẹ, người bệnh có thể ổn định. Thể bệnh nặng, tỷ lệ tử vong từ 50 đến 70%. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Cần dựa vào: a) Ca bệnh nghi ngờ: khi có đủ các tiêu chuẩn sau: - Sốt 38oC trở lên. - Có một trong các triệu chứng hô hấp: ho, khó thở. - Có yếu tố dịch tễ: đi vào, hoặc sinh sống trong vùng có dịch cúm gia cầm và trong vòng 2 tuần có tiếp xúc trực tiếp với: 14 + Gia cầm bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh,...). + Người bệnh nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm H5N1. b) Ca bệnh có thể: - Có tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ. - Hình ảnh X-quang diễn tiến nhanh. - Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. 5.2. Chẩn đoán xác định Xét nghiệm virút dương tính với cúm A/H5N1. 5.3. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh viêm phổi do vi khuẩn hay do các virút khác. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Người bệnh xác định, nghi ngờ và có thể phải được cách ly. - Dùng thuốc kháng virút (oseltamivir) càng sớm càng tốt. - Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 ≥ 92%, điều trị suy đa tạng (nếu có). 6.2. Điều trị hỗ trợ a) Thuốc kháng virút: Oseltamivir (Tamiflu) Trẻ em từ 1 đến 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể: < 15kg: 30mg x 2 15 lần/ngày; 16 - 23kg: 45mg x 2 lần/ngày; 24-40kg: 60mg x 2 lần/ngày, uống 7 ngày. Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày, uống 7 ngày. Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. b) Dùng các thuốc hạ sốt c) Dùng corticosteroid Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển. Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây: - Hydrocortison hemisuccinat 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch, hoặc - Prednisolon 0,5-1 mg/kg/ngày x 7 ngày, uống. Chú ý theo dõi đường máu, xuất huyết tiêu hóa. d) Điều trị kháng sinh Dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh, nếu có bội nhiễm vi khuẩn. e) Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc - Đảm bảo dinh dưỡng: cho ăn bằng đường miệng. Nếu không ăn được thì cho ăn qua ống thông dạ dày. - Chống loét: nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế. - Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc, vỗ rung, hút đờm. 6.3. Điều trị các biến chứng 6.3.1. Điều trị suy hô hấp cấp a) Tư thế người bệnh: nằm đầu cao 30-45o. b) Cung cấp oxy: 16 - Đảm bảo SpO2 ≥ 92%. - Các biện pháp: + Thở oxy qua gọng mũi, qua mặt nạ đơn giản, qua mặt nạ có túi. + Nếu không hiệu quả: thở CPAP, thông khí nhân tạo. c) Khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi. 6.3.2. Điều trị suy tuần hoàn - Truyền dịch: cân bằng lượng dịch vào - ra, duy trì nước tiểu > 1 ml/kg/h, chú ý tránh phù phổi. Nên đặt CVP và duy trì ≤ 6,5 cmH2O. Cân nhắc dùng dung dịch keo, nên duy trì albumin máu ở mức ≥ 35 g/lít. - Thuốc vận mạch: nếu huyết áp không cải thiện. Có thể dùng Dopamin hoặc Noradrenalin phối hợp với Dobutamin, duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg. 6.3.3. Thăng bằng kiềm toan Đảm bảo thăng bằng kiềm toan. 6.3.4. Suy đa tạng Nếu có biểu hiện suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức trong suy đa tạng. Nên lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị. 6.4. Tiêu chuẩn ra viện - Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh. - Xét nghiệm máu, X-quang tim, phổi ổn định. - Xét nghiệm virút cúm A/H5N1 âm tính. 17 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh dịch cúm gia cầm, cách nhận biết, khai báo bệnh, các biện pháp phòng chống cho cộng đồng. - Tăng cường giám sát, nghiên cứu sự lưu hành các chủng virút cúm gia cầm và cúm ở người để đánh giá nguy cơ và đề xuất các biện pháp dự phòng, bao gồm cả phát triển vắcxin. - Khi phát hiện hiện tượng gia cầm chết hàng loạt cần: + Thông báo cho chính quyền địa phương để kịp thời ngăn dịch lây lan. + Thực hiện vệ sinh cá nhân: người có tiếp xúc trong khu vực có dịch phải thực hiện tốt phòng hộ cá nhân hằng ngày, đặc biệt đeo, mang khẩu trang và rửa tay thường xuyên. + Thực hiện vệ sinh trong chăn nuôi, vận chuyển, giết mổ, tiêu hủy gia súc, gia cầm, ngoài ra: Tuyệt đối không được giết mổ và sử dụng gia cầm nghi bị bệnh cúm. Cấm giết mổ, buôn bán, vận chuyển gia cầm và sản phẩm bị bệnh từ nơi này sang nơi khác. Thực hiện tiêu hủy toàn bộ số gia cầm bị bệnh. + Khi có người bị sốt cao có liên quan đến gia cầm bị bệnh phải đến ngay cơ quan y tế để điều trị kịp thời. + Cách ly bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định mắc bệnh cúm A/H5N1. 18 + Lập danh sách và quản lý sức khỏe tại gia đình người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm A/H5N1 hoặc gia cầm bị bệnh trong 7-10 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuối đối với người lớn và 21 ngày đối với trẻ em dưới 15 tuổi. 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu Chưa có vắcxin phòng cúm H5N1 cho người. 7.3. Khi có dịch xảy ra phải áp dụng các biện pháp phòng dịch nhóm A 19 BỆNH CÚM MÙA Mục tiêu 1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh cúm mùa. 2. Trình bày các biến chứng, phương pháp điều trị và phòng bệnh cúm mùa. Cúm là bệnh lý đường hô hấp cấp tính do virút gây ra. Bệnh thường tự khỏi, tuy nhiên ở một số cơ địa có nguy cơ tử vong. Hiện nay, ngoài sự tự biến đổi và gây dịch hằng năm, virút cúm còn có hiện tượng vượt qua ranh giới loài (xem bài H5N1, H7N9...). Đây sẽ là nguy cơ xảy ra đại dịch mới trên toàn cầu. 1. Căn nguyên Là virút Influenzae thuộc họ Orthomyxoviridae. Virút hình cầu, kích thước 80 - 120 nm, nhân chứa 8 đoạn ARN và có 4 kháng nguyên. Kháng nguyên nhân (ARN) và kháng nguyên M (lớp vỏ trong) được dùng để phân chia virút cúm thành 3 týp A, B, C. Ngoài ra còn có 2 kháng nguyên bề mặt là Hemagglutinin (H) và Neuraminidase (N). 20 Do 8 đoạn ARN virút có khả năng tái hợp lại, đã dẫn đến sự chuyển đổi cấu trúc của kháng nguyên H và N. Ngoài sự chuyển đổi, kháng nguyên H và N còn có sự biến đổi. Sự chuyển đổi và sự biến đổi kháng nguyên đều dẫn đến thay đổi đáp ứng miễn dịch cho vật chủ. Cả 3 týp virút cúm A, B, C đều có sự biến đổi cấu trúc kháng nguyên H và N thường xuyên, điều này dẫn đến bệnh cúm xuất hiện hằng năm ở loài người. Tuy nhiên, chỉ có virút cúm týp A có khả năng chuyển đổi cấu trúc kháng nguyên, điều này đã dẫn đến sự xuất hiện các phân týp mới và gây ra các đại dịch. Cho đến nay, đã phát hiện được týp A có 16 kháng nguyên H (từ H1 đến H16) và 9 kháng nguyên N (từ N1 đến N9). Các phân týp cúm A mang kháng nguyên H1, H2, H3 và N1, N2 đã được ghi nhận gây dịch ở người, còn các phân týp khác chỉ gây bệnh ở động vật. 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: virút cúm týp A gây bệnh trên cả người và động vật (ngựa, lợn, chim, gà...). Týp B và C chỉ gây bệnh ở người. Phân bố dịch tễ: dịch xảy ra khi thời tiết lạnh, ở vùng nhiệt đới dịch xảy ra vào mùa mưa. Dịch do cúm A được ghi nhận hằng năm. Dịch khu vực xuất hiện 1-3 năm, dịch toàn cầu xuất hiện 10-15 năm. Từ năm 1977 đến nay, các phân týp H1N1 và H3N2 cùng gây dịch. 21 Hình 2. Cấu trúc phân tử của virút cúm Các chỉ điểm dịch cúm là số trẻ em sốt và viêm đường hô hấp tăng nhanh, tiếp theo là nhiều người biểu hiện giống cúm, số người nhập viện do viêm phổi tăng, có bệnh cảnh suy tim ứ huyết và viêm phổi mạn tính nặng. Cùng thời điểm với số học sinh đến trường và người đến công sở giảm nhanh. Muộn hơn là số người tử vong do viêm phổi tăng. Týp B và C biến đổi kháng nguyên và gây dịch thành 4-7 năm/lần. Dịch cúm B thường thấy tại các trường học, doanh trại, cơ sở nuôi dưỡng, chăm sóc người cao tuổi. Virút cúm C ít gây dịch hơn. Bệnh cúm C có thể xảy ra dưới hình thức các triệu chứng cảm lạnh hoặc viêm nhiễm đường hô hấp dưới. 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: từ 24 đến 48 giờ, có thể đến 3 ngày. 22 Thời kỳ khởi phát: sốt tăng đột ngột 39-40oC trong 24 giờ, kèm theo ớn lạnh, nhức đầu, đau người, mệt mỏi, ho cơn ngắn, không có đờm. Thời kỳ toàn phát: có 3 biểu hiện chính: Một là, hội chứng nhiễm trùng: sốt liên tục 39-40oC, mệt lả, mặt đỏ, mạch nhanh, biếng ăn, lưỡi trắng bóng, táo bón, tiểu ít, nước tiểu vàng. Ngoài ra, có thể thấy mắt đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, phản ứng hạch cổ. Chảy máu cam hiếm xảy ra nhưng là triệu chứng quan trọng. Hai là, biểu hiện đau: thường ở vùng trán, trên nhãn cầu, đau tăng khi cử động nhãn cầu, sốt cao, hoặc khi ho gắng sức. Ngoài ra, là đau các bắp cơ, đặc biệt ở ngực, thắt lưng, chi dưới và vùng thắt lưng cùng, trên xương ức. Ba là, hội chứng hô hấp: là triệu chứng nổi bật, xuất hiện từ ngày đầu với mức độ: - Hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng, niêm mạc họng sưng đỏ, chảy nước vách sau mũi. - Triệu chứng viêm thanh khí quản: ho khan, khàn tiếng, thậm chí có triệu chứng của viêm phổi như ho, khó thở, khạc đờm, có thể có ran ngáy hoặc ran nổ hai phế trường hoặc khu trú, đôi khi có tiếng cọ màng phổi. Các dấu hiệu ở phổi tồn tại không quá 2 ngày. Ngoài ra, có thể gặp biểu hiện rối loạn tiêu hóa ở trẻ em. Thời kỳ lui bệnh: sốt kéo dài 2-5 ngày. Nếu không có biến chứng, bệnh hồi phục trong một tuần, 23 biểu hiện hô hấp có thể kéo dài nhiều tuần. Ở người cao tuổi triệu chứng mệt mỏi, biếng ăn, mất ngủ kéo dài. 3.2. Các thể lâm sàng khác Bệnh cúm có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ thể không có triệu chứng hoặc chỉ sốt nhẹ cho đến những bệnh cảnh nặng. 3.3. Xét nghiệm Các xét nghiệm đặc hiệu: - PCR, phân lập virút cúm: bệnh phẩm là dịch tỵ hầu, dịch hầu họng, dịch khí phế quản. Tỷ lệ dương tính cao trong 2-3 ngày đầu của bệnh. - Test chẩn đoán nhanh: độ nhạy và độ đặc hiệu 60-90%. Hiện nay có nhiều loại test khác nhau. - Phản ứng huyết thanh: như ngăn ngưng kết hồng cầu (HI), miễn dịch huỳnh quang, phản ứng cố định bổ thể giúp xác định týp virút (A hay B), hoặc xác định phân týp của virút cúm A (H1, H2 và H3). Các xét nghiệm hỗ trợ: - Công thức máu: bạch cầu giảm trong 2-4 ngày đầu. Khi bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 báo động bội nhiễm, hoặc giảm trong viêm phổi nặng. - Nước tiểu: nước tiểu có albumin ở giai đoạn sốt cao. - X-quang phổi: thay đổi tùy theo biến chứng.24 4. Biến chứng và tiên lượng Biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, người có bệnh mạn tính và phụ nữ mang thai vào tháng thứ 2 hoặc 3. - Biến chứng phổi: phổ biến nhất. Dấu hiệu chỉ điểm là sốt kéo dài, khó thở, tím tái, thở nhanh, ran phổi. Gồm: + Viêm phổi do virút cúm: ít gặp nhưng rất nặng. Có thể khạc đờm có máu và hội chứng ARDS. Chụp X-quang có hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ. Cấy dịch phổi có virút. + Viêm phổi thứ phát do vi khuẩn: có sốt tái phát, X-quang phổi có tổn thương nhu mô. Hay gặp do liên cầu, tụ cầu vàng và H. Influenza. + Viêm phổi do virút cúm kết hợp với vi khuẩn: hay gặp. Bệnh diễn biến liên tục hoặc chia làm hai giai đoạn. Cấy đờm thấy cả virút và vi khuẩn. + Biến chứng phổi khác: viêm phế quản, ápxe phổi, tràn dịch màng phổi. - Biến chứng tim mạch: ở người bệnh có sẵn bệnh tim, viêm màng ngoài tim. - Biến chứng thần kinh: như viêm não, hội chứng Guillain - Barré, viêm tủy. - Hội chứng Reye: hay gặp trong virút cúm B, ở trẻ 2-16 tuổi, thường không sốt, có rối loạn tri giác, co giật, gan to và AST, ALT, LDH, bilirubin tăng, amoniac tăng cao, đường huyết giảm. 25 - Viêm cơ: với triệu chứng đau nhức cơ chi dưới, tăng creatin phosphokinase. - Biến chứng về tai mũi họng: như viêm họng, amidan, viêm lợi, viêm tuyến mang tai, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm. Tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em và người già. Tiên lượng xấu ở người có bệnh tim, phổi mạn tính, đái tháo đường, viêm thận mạn. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Dịch tễ: cần chú ý dịch tễ cúm người trong cộng đồng, hoặc vào vùng có dịch. Lâm sàng: bệnh diễn biến cấp tính và có 3 biểu hiện chính: - Biểu hiện nhiễm khuẩn: sốt, mệt lả, mặt đỏ, biếng ăn, táo bón. - Biểu hiện hô hấp: viêm long đường hô hấp, đau họng, ho khan hoặc có đờm. - Biểu hiện đau: đầu, đau cơ. Xét nghiệm: - Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc giảm, tăng cao là có bội nhiễm vi khuẩn. - X-quang phổi: nếu tổn thương thâm nhiễm kẽ, hoặc tổn thương nhu mô là có biến chứng. 5.2. Chẩn đoán xác định (cần lưu ý giá trị của xét nghiệm) - Xét nghiệm test nhanh: sàng lọc cúm A, B và C. - Xét nghiệm khẳng định: PCR, phân lập. 26 5.3. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt với nhiễm các virút khác của đường hô hấp. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Phát hiện sớm và cách ly chăm sóc để hạn chế bệnh lây lan. - Điều trị đặc hiệu ưu tiên những trường hợp có biến chứng hoặc yếu tố nguy cơ nặng. - Điều trị triệu chứng và phát hiện kịp thời các biến chứng. 6.2. Điều trị đặc hiệu Thuốc điều trị và phòng ngừa bệnh cúm hiện tại có 2 nhóm là Amantadin và Oseltamivir, hoặc Zanamivir, có tác dụng rõ rệt khi điều trị trong 24 giờ đầu của bệnh. Liều lượng Oseltamivir được tính theo lứa tuổi và cân nặng. Thời gian điều trị là 5 ngày. Tuổi (cân nặng) Liều điều trị Liều điều trị dự phòng Trẻ em < 12 tháng tuổi 1 tháng 2 mg/kg x 2 lần/ngày Không khuyến cáo > 1 - 3 tháng 2.5 mg/kg x 2 lần/ngày Không khuyến cáo > 3 - 5 tháng 3 mg/kg x 2 lần/ngày 20mg x 1 lần/ ngày > 6 - 11 tháng 3 mg/kg x 2 lần/ngày 25mg x 1 lần/ ngày 27 Tuổi (cân nặng) Liều điều trị Liều điều trị dự phòng Từ trẻ em ≥ 12 tháng và người trưởng thành ≤ 15kg 30mg x 2 lần/ngày 30mg x 1 lần/ngày > 15kg đến 23kg 45mg x 2 lần/ngày 45mg x 1 lần/ngày > 23kg đến 40kg 60mg x 2 lần/ngày 60mg x 1 lần/ngày > 40kg 75mg x 2 lần/ngày 75mg x 1 lần/ngày - Zanamivir: dạng hít định liều, sử dụng khi không có Oseltamivir hoặc kháng Oseltamivir. Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10mg (2 lần hít 5 mg) x 2 lần/ngày. Trẻ em từ 5 đến 7 tuổi: 10mg (2 lần hít 5mg) x 1 lần/ngày. 6.3. Điều trị hỗ trợ Đóng vai trò quan trọng, góp phần giảm các biến chứng. - Người bệnh cần nghỉ ngơi đến khi hết sốt, đeo khẩu trang, hạn chế giao tiếp để dịch không lây lan. - Ăn thức ăn dễ tiêu và uống nhiều nước. - Hạ sốt - giảm đau bằng: Paracetamol (Acetaminophen). 6.4. Điều trị các biến chứng Nếu bội nhiễm vi khuẩn chỉ định kháng sinh theo phác đồ thích hợp. Nếu viêm phổi do virút: chỉ định Ostamivir. Nếu suy hô hấp: thở oxy, thở CPAP hoặc thở máy tùy từng trường hợp để bảo đảm SpO2 > 92%. 28 Truyền dịch bảo đảm lưu lượng tuần hoàn và thăng bằng kiềm toan. Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng. 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu Áp dụng các biện pháp phòng bệnh tại cộng đồng. Đặc biệt lưu ý: - Cần phát hiện sớm và cách ly các trường hợp nghi ngờ cúm để tránh bệnh lây lan. - Trong thời gian dịch bùng phát cần hạn chế sinh hoạt, tụ họp đông đúc, cá nhân nên tránh lao động mệt nhọc và nhiễm lạnh. - Tăng cường vệ sinh cá nhân như mang khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ bị bệnh, khử trùng mũi họng thường xuyên bằng nước muối, thuốc sát trùng, tăng cường rửa tay thường xuyên. 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu - Vắcxin cúm được điều chế từ virút bất hoạt của các týp virút cúm A và B mùa dịch trước, có thể bảo vệ 50-80%. Nên tiêm vắcxin trước khi có dịch cúm và tiêm hằng năm để duy trì miễn dịch. Chỉ định: là các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm và nguy cơ có biến chứng khi mắc cúm, gồm nhân viên y tế, trẻ em từ 6 tháng đến 8 tuổi, người có bệnh mạn tính, người trên 65 tuổi. 29 Phản ứng phụ: khoảng 5% có sốt, đỏ da và đau nơi tiêm. Nếu dị ứng trứng gà không nên tiêm. - Dự phòng bằng thuốc Oseltamivir (Tamiflu) cho những người thuộc nhóm nguy cơ cao mắc cúm biến chứng có tiếp xúc với người bệnh cúm nhưng không thể tiêm vắcxin. Liều được tính theo bảng trên, thời gian điều trị dự phòng là 10 ngày. 30 BỆNH DO SARS-CoV Mục tiêu 1. Mô tả được biểu hiện lâm sàng và các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh do SARS-CoV. 2. Trình bày được các biện pháp điều trị và phòng bệnh. SARS viết tắt từ cụm từ tiếng Anh “Severe Acute Respiratory Syndrome”, nghĩa là “Hội chứng hô hấp cấp tính nặng”. Năm 2003, tổ chức Y tế thế giới thông báo SARS-CoV là một trong những nguyên nhân gây SARS ở loài người. Đây là bệnh truyền nhiễm cấp tính, nặng, với bệnh cảnh viêm phổi không điển hình. 1. Căn nguyên Do SARS-CoV, thuộc họ Coronavirus, là các virút gây bệnh đường hô hấp ở động vật. SARS CoV có kích thước 80-90 nm, vỏ chứa lipid, nhân là ARN. 31 Hình 3. Cấu trúc phân tử của virút SARS-CoV 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: SARS-CoV được phân lập từ một số loài động vật hoang dã như dơi, cầy cọ, gấu trúc, chồn lửng,... mà không có biểu hiện lâm sàng. Phân bố dịch tễ: bệnh được phát hiện lần đầu vào tháng 11/2002 tại Quảng Đông - Trung Quốc, rồi lan rộng trên 30 quốc gia thuộc châu Á, châu Mỹ và châu Âu. Trong vòng 8 tháng (1/11/2002 - 31/7/2003) đã có 8.439 trường hợp mắc và 812 ca tử vong và bệnh được ghi nhận là đại dịch toàn cầu. Đến nay bệnh đã được khống chế. Theo các chuyên gia, bệnh có khả năng xuất hiện lại do virút vẫn tồn tại ở động vật trong tự nhiên. 32 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: từ 2 đến 7 ngày sau tiếp xúc, không có biểu hiện lâm sàng. Thời kỳ khởi phát: Các triệu chứng tương tự như bệnh do các virút khác. - Sốt trên 38oC. - Nhức đầu, mệt mỏi, khó chịu. Cơ bắp đau nhức. - Giảm sự thèm ăn, khoảng 25% số bệnh nhân có tiêu chảy. - Chảy nước mũi và đau họng không phổ biến. Thời kỳ toàn phát: có các biểu hiện của đường hô hấp. - Ho: thường ho khan, đôi khi ho có đờm hoặc có máu. - Thở nhanh: người lớn > 25 lần/phút. Trẻ em: dưới 2 tháng: > 60 lần/phút, từ 2 đến 12 tháng: > 50 lần/phút, từ 1 đến 5 tuổi: > 40 lần/phút. - Khó thở co kéo cơ hô hấp. Khám phổi: có thể có ran phế quản, ran rít hoặc ran ẩm. Thời kỳ lui bệnh: thường kéo dài liên quan với mức độ tổn thương tại phổi, suy tạng, tình trạng bội nhiễm và chăm sóc dinh dưỡng. 3.2. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: RT-PCR: bệnh phẩm là dịch đường hô hấp và 33 máu ở giai đoạn sớm, hoặc nước tiểu, phân ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ dương tính 30%. ELISA, miễn dịch huỳnh quang: phát hiện được kháng thể trong vòng 28 ngày sau khi sốt. + Kỹ thuật nuôi cấy phân lập: còn nhiều hạn chế. - Các xét nghiệm hỗ trợ: + Công thức máu: số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Tế bào lympho giảm ở 50% trường hợp. Tiểu cầu giảm liên quan với bệnh tiến triển nặng. Nếu bội nhiễm vi khuẩn thì số lượng bạch cầu tăng. + Tế bào CD4, CD8 và NK giảm. + ALT, creatinin và LDH tăng. + X-quang phổi: có tổn thương kẽ, hay gặp ở vùng ngoại biên và đáy phổi. Khi bệnh tiến triển tổn thương thâm nhiễm kẽ lan rộng. + Khí máu: nếu bệnh nặng SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg. + Xét nghiệm vi khuẩn (đờm, dịch phế quản, máu) và kháng sinh đồ. 4. Biến chứng và tiên lượng Trường hợp nặng, chức năng hô hấp xấu đi vào tuần thứ hai và tiến triển thành “Hội chứng hô hấp cấp tính nặng nguy kịch - ARDS”, có thể xuất hiện tình trạng suy đa phủ tạng, nguy cơ tử vong cao. Bệnh nặng ở người trên 50 tuổi, phụ nữ có thai, người đái tháo đường, viêm gan, có bệnh tim phổi. Ở trẻ em, bệnh thường nhẹ hơn người lớn. 34 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Nên dựa vào dịch tễ, lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán. Dịch tễ: người bệnh đang sinh sống trong vùng dịch lưu hành, hoặc có tiếp xúc với người được nghi ngờ mắc hội chứng hô hấp cấp tính nặng. Lâm sàng: - Sốt đột ngột, liên tục trên 38oC, đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém, đau đầu, đau mỏi cơ quanh hốc mắt và nổi hạch ngoại biên. - Và có một hoặc nhiều triệu chứng sau: + Ho: thường ho khan, ho có đờm khi bội nhiễm. + Có biểu hiện của khó thở, thở nhanh. + Các biểu hiện suy hô hấp cấp. + Nghe phổi có thể có ran. - X-quang phổi: có hình ảnh viêm phổi kẽ, tổn thương tiến triển nhanh, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan tỏa, trường hợp nặng mờ toàn bộ phổi. 5.2. Chẩn đoán xác định Dựa vào các xét nghiệm virút. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Bệnh nhân phải nhập viện và cách ly hoàn toàn. - Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, cần điều trị 35 triệu chứng, phát hiện và xử trí kịp thời tình trạng suy hô hấp. - Thông báo ngay cho Trung tâm Y tế dự phòng và Bộ Y tế. 6.2. Điều trị hỗ trợ - Khi sốt trên 38,5oC: dùng Paracetamol liều 50-60mg/kg/ngày (người lớn 2g/ngày), chia làm 4 lần. - Dùng thuốc giảm ho, nhỏ mũi bằng các thuốc thông thường. - Nếu có suy hô hấp, nhiễm khuẩn, hoặc nhiễm độc nặng: dùng Methylprednisolon 1 mg/kg/ngày tĩnh mạch, có thể dùng đến khi bệnh thuyên giảm, nhưng không quá 5 ngày. - Có thể dùng Ribavirin 800 mg/ngày, tối đa 1.200 mg/ngày tùy theo cân nặng đến khi hết sốt 2 ngày (trung bình từ 7 đến 10 ngày), chia 3 - 4 lần/ngày, uống trong bữa ăn. Theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận để điều chỉnh liều. Chống chỉ định ở người dị ứng thuốc, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, bệnh tim nặng, suy thận độ thanh thải creatinin dưới 50ml/phút, suy gan nặng hoặc xơ gan mất bù, có bệnh huyết sắc tố. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về hiệu quả của Ribavirin. - Có thể dùng Gamma globulin truyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg, dùng một lần, hoặc Albumin 20% x 100 ml/lần, dùng 3 ngày một lần, số lần truyền tùy theo tình trạng của người bệnh. 36 - Bù nước và điện giải theo lâm sàng và điện giải đồ. - Cần bảo đảm đủ dinh dưỡng: bệnh nhân nhẹ cho ăn nhiều bữa, đủ chất, uống nhiều nước hoa quả. Bệnh nhân nặng cho ăn qua sonde. 6.3. Điều trị các biến chứng a) Điều trị suy hô hấp cấp: Nguyên tắc: bảo đảm thông khí, cung cấp đủ oxy, theo dõi sát SpO2 và PaO2, cần duy trì SpO2 > 90% và PaO2 > 60mmHg. - Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Liều 4-10 lít/phút nếu không có bệnh phổi mạn tính và 1-3 lít/phút nếu có bệnh phổi mạn tính. - Thông khí nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BIPAP: khi thở oxy không đạt hiệu quả và khi người bệnh tỉnh hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt. - Thông khí nhân tạo xâm nhập (thở máy): khi biện pháp thông khí không xâm nhập không hiệu quả. Thở máy áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), bắt đầu với FiO2 100% với PEEP + 5 cmH2O, thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8ml/kg; tần số thở 16-20 lần/phút; áp lực đỉnh dưới 45 cmH20, trong 1 giờ. Giảm dần FiO2 xuống dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo khí máu hoặc SpO2 nhằm duy trì PaO2 > 60mmHg hoặc SpO2 > 90%. b) Điều trị suy đa tạng: bằng các phác đồ điều trị thích hợp. c) Nếu bội nhiễm phổi: dùng kháng sinh phổ 37 rộng, nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc quinolon thế hệ mới kết hợp với nhóm aminosid. 6.4. Theo dõi - Lâm sàng: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu. - Cận lâm sàng: chụp X-quang phổi, khí máu, creatinin, điện giải đồ, công thức máu, CPK, men gan (ALT, AST). 6.5. Tiêu chuẩn cho ra viện và theo dõi sau khi ra viện Sau khi hết suy hô hấp người bệnh được điều trị và theo dõi tại khu cách ly ít nhất 7 ngày. Cho xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau: - Hết sốt ít nhất 5 ngày. - Toàn trạng tốt, mạch huyết áp, nhịp thở về bình thường. - Tình trạng hô hấp: hết ho, SpO2 > 95%, X-quang phổi cải thiện. - Cơ sở điều trị phải thông báo cho Ban Chỉ đạo phòng chống dịch trước khi cho người bệnh ra viện. Sau khi ra viện, người bệnh phải nghỉ tại nhà không được đến nơi công cộng và được theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần. Nếu nhiệt độ > 38oC trong 2 lần đo liên tiếp, hoặc có các dấu hiệu bất thường cần đến khám lại ngay. Chụp X-quang phổi 1 lần/1 tuần cho đến khi X-quang phổi trở về bình thường. 38 7. Phòng bệnh 7.1. Nguyên tắc - Cần áp dụng các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu, kết hợp với tiêm vắcxin phòng bệnh. - Thực hiện thông báo dịch và cách ly theo quy định của Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm. 7.2. Phòng bệnh không đặc hiệu Cần áp dụng các biện pháp phòng bệnh lây truyền qua đường hô hấp và các biện pháp bổ sung (nếu có). 7.3. Phòng bệnh đặc hiệu Thực hiện tiêm phòng vắcxin đầy đủ theo khuyến cáo của Bộ Y tế. 7.4. Khi có dịch Báo cáo tình hình dịch và tổ chức thực hiện phòng dịch theo quy định. 39 HỘI CHỨNG VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP VÙNG TRUNG ĐÔNG DO VIRÚT CORONA (MERS-COV) Mục tiêu 1. Mô tả được biểu hiện lâm sàng và các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh MERS-CoV. 2. Trình bày được các biện pháp điều trị và phòng bệnh. Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông do virút Corona (còn gọi MERS-CoV: Middle East Respiratory Syndrome - Coronavirus) là bệnh lý hô hấp cấp tính, có nhiều biến chứng nặng như ARDS, suy thận cấp, đông máu nội quản... và tử vong. 1. Căn nguyên Các Coronavirus thuộc hai phân họ Coronavirinae và Torovirinae đều thuộc họ Coronaviridae. Các virút Corona có dạng hình cầu và nhiều hạt tinh thể trên bề mặt, có hình dạng “vương miện”, bộ gen là RNA. Cho đến năm 2015, sáu chủng Coronavirus đã lây sang người từ động vật: Coronavirus 229E và 40 Coronavirus OC43 (đều gây cảm cúm thông thường), SARS-CoV (gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng), Coronavirus NL63 (HCoV-NL63, New Haven Coronavirus), Coronavirus HKU1, MERS CoV (gây hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông). Các virút Corona thường gây bệnh lý đường hô hấp trên và đường tiêu hóa ở một số động vật có vú và chim. Ở loài người, các virút này có thể gây ra các bệnh khác nhau, như cảm lạnh, viêm đường hô hấp, có thể gây viêm dạ dày ruột (SARS-CoV), hoặc viêm đường hô hấp kèm theo tổn thương thận (MERS-CoV). Nguồn gốc của MERS-CoV chưa được hiểu đầy đủ. Kết quả phân tích gen cho thấy MERS-CoV có nguồn gốc từ loài dơi rồi truyền cho lạc đà và từ lạc đà lây sang người. 2. Đặc điểm dịch tễ Các virút Corona thường gây bệnh vào mùa đông và đầu mùa xuân. Hai ca bệnh đầu tiên được xác định vào năm 2012, tại Arab Saudi. Tiếp sau đó các ca bệnh lần lượt được thông báo tại một số nước vùng Trung Đông. Tính đến tháng 7/2015, các trường hợp mắc MERS-CoV đã được báo cáo tại hơn 21 quốc gia, bao gồm một loạt các nước ở vùng Trung Đông, Bắc Phi, Nam Á, một số nước ở châu Âu và Hoa Kỳ. 41 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 5 ngày, dao động từ 2 đến 15 ngày. Thời kỳ khởi phát: có các biểu hiện giống cúm, như sốt trên 38oC, mệt mỏi, đau đầu, gai rét hoặc ớn lạnh, đau họng, ho khan, chảy nước mũi, tức ngực và đau mỏi cơ - khớp. Thời kỳ toàn phát: trong những trường hợp nặng, bệnh thường diễn biến trong 2 tuần. Khoảng 50% số bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi và suy hô hấp trong tuần đầu của bệnh. Khoảng 25% số bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa như đau bụng, nôn, buồn nôn và tiêu chảy. Các biểu hiện nặng khác của bệnh có thể gặp như sốc, viêm màng ngoài tim, đông máu nội quản. Đặc biệt, tổn thương thận cấp thường hay gặp trong MERS-CoV. 3.2. Các thể lâm sàng Biểu hiện của MERS-CoV từ không có triệu chứng đến viêm phổi nặng có ARDS và các biểu hiện suy thận, đông máu rải rác nội mạch, viêm màng ngoài tim. 3.3. Xét nghiệm - Xét nghiệm đặc hiệu: xác định virút Corona bằng kỹ thuật RT-PCR. Bệnh phẩm là dịch hô 42 hấp, đờm, dịch nội khí quản. Chỉ cơ sở được Bộ Y tế cho phép mới được thực hiện xét nghiệm này. Cần tuân thủ lấy, lưu mẫu và chuyển mẫu theo đúng quy trình an toàn sinh học. - Các xét nghiệm hỗ trợ: + Công thức máu: số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt là bạch cầu lympho. + X-quang phổi: có tổn thương thâm nhiễm giống hình ảnh viêm phổi do virút và ARDS. + Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh thâm nhiễm kẽ. + Bệnh nặng: số lượng tiểu cầu giảm, rối loạn chức năng đông máu có liên quan với đông máu nội mạch, men gan và LDH tăng, suy thận cấp với urê, creatinin tăng cao. 4. Biến chứng và tiên lượng Các biến chứng hay gặp là suy tạng, như ARDS, suy thận cấp, đông máu nội quản rải rác. Tiên lượng nặng: người già, có bệnh mạn tính (tâm phế mạn, đái tháo đường, tim mạch...). Trong các vụ dịch do MERS-CoV tại một số nước, khoảng 36% số người bệnh đã tử vong. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Do mức độ nguy hiểm của bệnh và an toàn sinh học, chẩn đoán bệnh MERS-CoV được quy định thực hiện theo các cấp độ như sau: 43 a) Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ: Tiêu chuẩn dịch tễ: có một trong hai tiêu chuẩn sau: - Sống trong vùng dịch tễ, hoặc đi vào vùng dịch tễ MERS-CoV trong khoảng 10 ngày. - Có tiếp xúc trực tiếp với những ca bệnh xác định hoặc ca bệnh lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng: - Có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp cấp, gồm: sốt trên 38oC, ho, khó thở. - Có biểu hiện viêm phổi, hoặc ARDS, hoặc có hình ảnh X-quang tổn thương nhu mô phổi. - Kèm theo có các biểu hiện của suy thận cấp. b) Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng: Tiêu chuẩn dịch tễ: có tiếp xúc trực tiếp với ca bệnh xác định MERS-CoV (nhân viên y tế, người chăm sóc, sống chung với người bệnh, hoặc đến thăm người bệnh MERS-CoV). Tiêu chuẩn lâm sàng: có biểu hiện lâm sàng, X-quang, hoặc giải phẫu bệnh có bệnh lý nhu mô phổi (như viêm phổi, hoặc ARDS), nhưng không có kết quả xét nghiệm virút Corona, hoặc không xác định được các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp khác. c) Chẩn đoán phân biệt: Do MERS-CoV có nhiều triệu chứng khác nhau, gồm cả suy hô hấp cấp và suy thận cấp, vì vậy các ca chẩn đoán lâm sàng cần phải được phân biệt với: 44 - Cúm nặng (cúm A/H1N1 hoặc A/H5N1...). - Viêm phổi không điển hình, hoặc nguyên nhân khác. - Nhiễm trùng huyết gây suy thận và suy hô hấp. 5.2. Chẩn đoán xác định Được khẳng định bằng xét nghiệm PCR (+) với MERS-CoV. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Ca bệnh nghi ngờ và ca bệnh lâm sàng phải khám, làm xét nghiệm virút xác định bệnh. - Ca bệnh xác định phải được điều trị nội trú và cách ly triệt để. - Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy cần điều trị triệu chứng, phát hiện và xử trí kịp thời tình trạng suy hô hấp, suy thận. 6.2. Điều trị hỗ trợ - Nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường. - Nếu sốt > 38,5oC: dùng Paracetamol, liều 10- 15 mg/kg, không quá 2 g/ngày với mọi lứa tuổi. - Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan. - Nếu bội nhiễm phổi: dùng kháng sinh phổ rộng, có tác dụng với vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện. 45 - Trường hợp nặng: dùng Gamma globulin tĩnh mạch, liều 200-400 mg/kg, dùng một lần. 6.3. Điều trị các biến chứng a) Điều trị suy hô hấp: Mức độ nhẹ: PaO2/FiO2 dao động từ 200 đến 300mmHg và PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O. - Nằm đầu cao 30- 45°. - Nếu SpO2 ≤ 92%, hoặc PaO2 ≤ 65mmHg, hoặc có biểu hiện khó thở, cần cung cấp oxy bằng một trong các giải pháp sau, để bảo đảm SpO2 trên 92%. + Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút. + Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6 - 12 lít/phút. + Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ: lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí thì thở vào. Mức độ trung bình: PaO2/FiO2 dao động từ 100mmHg - 200mmHg. Cần áp dụng một trong các biện pháp sau để bảo đảm SpO2 > 92% và FiO2 ≤ 0,6. - Chỉ định thở CPAP. Cần chỉ định NCPAP sớm ở trẻ em nếu có điều kiện. - Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: nếu người bệnh tỉnh, hợp tác tốt, có khả năng ho khạc. Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O. - Thông khí nhân tạo xâm nhập (chiến lược bảo vệ phổi): 46 + Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát áp lực, với Vt thấp từ 6 ml/kg, giữ P plateau từ 25 đến 30 cmH2O, tần số 12-16 lần/phút, I/E = 1/2, cài đặt PEEP và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 > 92%. + Đối với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV). - Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation): + Cân nhắc sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS không đáp ứng với các điều trị trên. + Nếu không có khả năng thực hiện ECMO cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. b) Điều trị chống suy thận: Cần bảo đảm khối lượng tuần hoàn, kiềm toan, huyết áp và lượng nước tiểu ở mức sinh lý. Chỉ định lọc máu, lọc màng bụng: khi có tăng kali nặng, nhiễm toan, tăng urê, hoặc quá tải thể tích trơ không đáp ứng với điều trị bảo tồn. 6.4. Tiêu chuẩn xuất viện Khi có đủ các tiêu chuẩn sau: - Hết sốt ít nhất 5 ngày. - Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở ổn định. - Xét nghiệm máu chức năng thận trở về bình thường, X-quang phổi cải thiện. Khi xuất viện: hướng dẫn người bệnh theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần. Nếu nhiệt độ trên 38oC trong hai lần đo liên tiếp, hoặc có bất kỳ dấu hiệu bất thường khác, cần đến khám lại ngay. 47 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu Cần áp dụng triệt để các biện pháp vệ sinh hô hấp và các biện pháp cần áp dụng trong chống dịch. 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu Chưa có vắcxin phòng MERS-CoV. 7.3. Khi có dịch Tổ chức phòng dịch theo các biện pháp chống dịch bệnh nhóm A. 48 BỆNH DO VIRÚT ADENO Mục tiêu 1. Trình bày đặc điểm lâm sàng bệnh do Adenoviruses. 2. Trình bày phương pháp điều trị và phòng bệnh do Adenoviruses. Bệnh do Adenoviruses là một bệnh virút cấp tính với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy theo týp gây bệnh. Hay gặp nhất là nhiễm virút cấp ở đường hô hấp trên với triệu chứng viêm mũi nổi trội. Trường hợp đặc biệt, virút gây bệnh ở đường hô hấp dưới như viêm phế quản, viêm phổi. 1. Căn nguyên: Adenoviruses thuộc họ Adenoviridae Adenoviruses có kích thước khoảng 70 - 80nm, hình khối cầu, có vỏ, nhân là ADN. Có ít nhất 57 týp huyết thanh gây bệnh ở người, trong đó các týp 1-5, 7, 14 và 21 gây viêm họng, viêm kết mạc. Týp 40 và 41 thường gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em. Các trường hợp nặng thường do týp 5, 8, 19. Adenoviruses có thể tồn tại 7 ngày ở 36oC, 14 49 ngày ở 22oC và 70 ngày ở 4oC, bị tiêu diệt ở 56oC sau 3-5 phút. 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: là người đang mắc bệnh. Phân bố dịch tễ: Bệnh do Adenoviruses lưu hành trên toàn thế giới. Ở vùng ôn đới, bệnh xảy ra quanh năm, tần số mắc cao vào mùa xuân. Đã có thông báo về các vụ dịch sốt viêm họng và kết mạc do Adenoviruses vào mùa hè liên quan đến bể bơi. Nhiều vụ dịch do Adenoviruses xuất hiện ở vùng nhiệt đới châu Á, châu Phi, Trung và Nam Mỹ, vùng Caribe, các đảo Thái Bình Dương và một số nơi thuộc Mexico. Một số vụ dịch nhỏ cũng xảy ra ở châu Âu và ở người tị nạn Đông Nam Á tại Hoa Kỳ. Ở Việt Nam, bệnh do Adenoviruses lưu hành trong cả nước, xảy ra tản phát trong năm. Tần số mắc cao tập trung vào những tháng xuân - hè, dễ nhầm với viêm đường hô hấp cấp do virút khác. Số mắc trung bình năm của thời kỳ 1996-2000 ở Việt Nam là 17.486 với tỷ lệ 23/100.000 dân, không có tử vong. 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng thể viêm kết mạc Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 5-12 ngày, trung bình là 8 ngày. 50 Thời kỳ khởi phát: khởi đầu sốt nhẹ khoảng 3-5 ngày, viêm mũi, viêm họng, sưng hạch 2 bên cổ, đau mắt, sợ ánh sáng, mắt mờ. Thời kỳ toàn phát: kết mạc 2 bên viêm, phù mi mắt và tổ chức xung quanh hố mắt. Khoảng 7 ngày sau, có tới 50% bệnh nhân xuất hiện trên giác mạc có những đám thâm nhiễm tròn, nhỏ và có thể tạo thành đám loét. Thời kỳ lui bệnh: bệnh có thể kéo dài đến 2 tuần, sau đó ổn định. 3.2. Các thể lâm sàng khác Hay gặp bệnh cảnh của đường hô hấp trên: - Sốt, viêm họng và kết mạc: gây sốt cấp tính ở trẻ em và thành dịch, có thể không có biểu hiện viêm kết mạc. - Viêm giác - kết mạc: thường lan thành dịch, có liên quan với dùng chung khăn mặt. - Viêm đường hô hấp cấp: sốt 39oC, ho, sổ mũi và sưng hạch vùng cổ. Khám: họng và amidan sưng nề lan tỏa. Trong trường hợp nặng chụp X-quang phổi có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm. Ở trẻ em, các Adenovirus cũng có thể gây ho cơn gần giống bệnh ho gà. - Tiêu chảy cấp thường gặp ở trẻ nhỏ. - Adenovirus cũng có thể gây viêm màng não hoặc viêm não. - Viêm bàng quang xuất huyết hiếm gặp. 51 3.3. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: + Xác định virút bằng kỹ thuật phân lập virút. + Phát hiện kháng nguyên virút: bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp; kỹ thuật kính hiển vi điện tử miễn dịch (Immune Electron Microscopy: IEM), kỹ thuật ELISA. Bệnh phẩm là dịch mũi họng, dịch tiết amidan, đờm, nước tiểu hoặc phân, tùy theo vị trí có tổn thương bệnh lý. - Các xét nghiệm hỗ trợ: chỉ định khi có biến chứng. 4. Biến chứng và tiên lượng Thể viêm kết mạc: bệnh nặng có thể để lại những vết mờ trên giác mạc làm ảnh hưởng đến thị giác trong vài tuần, đôi khi để lại sẹo vĩnh viễn. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Yếu tố dịch tễ: thường vào mùa xuân - hè, nhiều người cùng mắc bệnh. Lâm sàng: cần đánh giá kỹ các biểu hiện trên lâm sàng của cơ quan có biểu hiện bệnh lý. 5.2. Chẩn đoán xác định Khi có kết quả xét nghiệm đặc hiệu. 52 5.3. Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp trên do các virút khác như Rhinoviruses, Coronaviruses, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial viruses, Enteroviruses và Mycoplasma pneumonae, khi chưa có xét nghiệm đặc hiệu. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. - Chủ yếu là nghỉ ngơi và dùng thuốc điều trị triệu chứng. 6.2. Điều trị hỗ trợ Khi có sốt: dùng thuốc hạ sốt Paracetamol không quá 60 mg/kg/ngày chia 4 lần. Khi có bội nhiễm: dùng thuốc kháng sinh phù hợp với cơ quan bị bội nhiễm. Tăng cường dinh dưỡng, giữ vệ sinh, nghỉ ngơi để bệnh nhanh hồi phục. 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe về bệnh do Adenoviruses và cách phòng tránh, nhất là khi có nguy cơ bùng dịch. Vệ sinh phòng bệnh: giữ gìn vệ sinh cá nhân, dùng nguồn nước sạch trong sinh hoạt. 53 Thường xuyên giám sát và kiểm tra tiêu chuẩn vệ sinh nước và môi trường tại các bể bơi công cộng. Khi có dịch cần cách ly người bệnh, nếu không có biến chứng có thể cách ly và điều trị tại nhà. Những trường hợp mắc bệnh nặng, có bội nhiễm và có biến chứng, cần cách ly và điều trị tại các cơ sở y tế. 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu Vắcxin cho týp 4 và 7 nhưng chưa phổ biến.54 BỆNH SỞI Mục tiêu 1. Trình bày các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh sởi. 2. Trình bày các biện pháp điều trị và phòng bệnh sởi. Bệnh sởi là bệnh cấp tính, gây dịch, do virút gây nên. Sau khi mắc sởi thường có biến chứng do miễn dịch suy giảm. Hiện nay, chương trình tiêm chủng mở rộng đã góp phần phòng bệnh sởi có hiệu quả. Sởi là bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B, nhưng có khả năng lây truyền nhanh và có thể gây tử vong, vì vậy phải được cách ly y tế theo Thông tư số 13/2013/TT-BYT ngày 17/4/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn giám sát bệnh truyền nhiễm. 1. Căn nguyên Virút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, chi Morbilivirus. Cấu trúc hình cầu, đường kính 100- 250nm. Lớp vỏ bản chất là protein, nhân ARN. Virút sởi chỉ có duy nhất một týp huyết thanh gây bệnh. 55 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: bệnh nhân mắc sởi là ổ chứa virút trong cộng đồng. Phân bố dịch tễ: phân bố toàn cầu, chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, tại các nước đang phát triển chưa thực hiện tiêm chủng. Tại Việt Nam, trước chương trình tiêm chủng dịch xảy ra 2-4 năm/lần, vào mùa xuân, ở các thành phố lớn. 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 11-12 ngày, ở trẻ sơ sinh là 14-16 ngày. Thời kỳ khởi phát: khoảng 3-5 ngày, với sốt - viêm long - hạt Koplick. - Thường sốt cao đột ngột 39-40oC, trẻ nhỏ sốt cao có thể co giật. - Các biểu hiện viêm long: như viêm long hô hấp (ho, hắt hơi, chảy nước mũi, có thể biểu hiện thanh quản với ho khàn hoặc ho ông ổng). Viêm long mắt (kết mạc đỏ, chảy nước mắt, mi mắt sưng có dử). Viêm long đường tiêu hóa (biểu hiện đi ngoài phân lỏng). - Hạt Koplick: khám miệng sẽ thấy quanh lỗ tuyến Stenon có 5-20 chấm trắng, xuất hiện vào ngày thứ 2 của sốt, tồn tại 12-14 giờ. Thời kỳ toàn phát (ban sởi mọc): trước khi ban sởi mọc, các triệu chứng xu hướng nặng hơn, sốt có thể 40oC, ho tăng. Trẻ nhỏ có thể co giật. 56 - Đặc điểm mọc ban: xuất hiện có trình tự, bắt đầu từ sau tai, gáy, lan đến vùng trán, má. Tiếp theo lan xuống vùng đầu, mặt, cổ rồi xuống thân mình. Thông thường, ngày đầu ban mọc vùng đầu, mặt, ngày thứ hai lan đến bụng, đùi, ngày thứ ba lan rộng toàn thân. Khi ban mọc đến 2 chi dưới thì bắt đầu bay ở vùng đầu, mặt. - Đặc điểm của ban: dạng dát sẩn, màu đỏ tía, hình tròn hay bầu dục, xung quanh có da bình thường, sờ mịn, không ngứa. - Khi ban mọc, sốt giảm. Khi ban mọc đến chân thì hết sốt. Thời kỳ lui bệnh: ban bắt đầu bay khi đã mọc khắp người, trình tự giống khi mọc. Khi ban bay để lại vết thâm, phủ phấn trắng giống vết vằn da hổ. 3.2. Các thể lâm sàng đặc biệt Sởi ở trẻ sơ sinh: ủ bệnh 13-16 ngày. Ban đầu sốt và viêm long nhẹ, sút cân, bạch cầu máu tăng. Sau đó sốt cao 40-41oC, da xám, viêm long nặng, thở nhanh nhưng nghe phổi bình thường. Bệnh thường nặng, dễ tử vong. Sởi ác tính: ngoài biểu hiện sởi còn có suy hô hấp, hoặc rối loạn tri giác kèm theo rối loạn đông máu. Bệnh tiến triển nhanh, tử vong cao. Sởi không điển hình: gặp ở người trưởng thành do chưa có miễn dịch, hoặc miễn dịch sau tiêm vắcxin đã suy yếu, hoặc trên cơ địa suy giảm 57 miễn dịch như hội chứng thận hư, điều trị thuốc ức chế miễn dịch. 3.3. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: + Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu kháng virút sởi. Kháng thể IgM xuất hiện trong máu 1-2 ngày sau khi phát ban. + Phân lập virút sởi từ dịch tiết đường hô hấp, nước hoặc các mô. - Các xét nghiệm hỗ trợ: chỉ định tùy thuộc vào các biến chứng có thể gặp. 4. Biến chứng và tiên lượng 4.1. Biến chứng hệ hô hấp - Viêm tai giữa: thường ở trẻ nhỏ. - Viêm thanh quản: có các triệu chứng của viêm thanh quản như ho ông ổng liên tục, hoặc khàn mất tiếng, hoặc khó thở thanh quản cấp. - Viêm phổi: có thể do virút sởi hoặc do bội nhiễm vi khuẩn. 4.2. Biến chứng thần kinh Xuất hiện sau khi ban mọc, hoặc sau vài tuần. - Viêm não: sốt cao 39-40oC. Có rối loạn ý thức từ lú lẫn đến hôn mê. Có thể có liệt nửa người, liệt chi, liệt thần kinh sọ, hoặc tăng trương lực cơ, múa vờn, rối loạn cơ tròn, rối loạn phản xạ, 58 Babinsky (+), hoặc có dấu hiệu tiểu não. Có thể co giật toàn thân, hoặc khu trú. Dịch não tủy: số lượng tế bào từ 10 đến 500 tế bào, phần lớn là lympho. Albumin tăng dưới 1,5 g/lít. Diễn biến nặng, tiên lượng dè dặt, tỷ lệ tử vong 10%. - Biến chứng ít gặp hơn: viêm màng não, viêm tiểu não, viêm tủy, thần kinh thị giác. Có thể có viêm màng não mủ, áp xe não. 4.3. Biến chứng đường tiêu hóa - Viêm miệng: viêm loét môi, miệng, hoặc viêm miệng hoại tử (cam tẩu mã) ở người bệnh vệ sinh kém. - Viêm dạ dày, ruột, gây ỉa chảy cấp hoặc ỉa chảy kéo dài. - Vàng da hoặc tăng các men gan, ít gặp. 4.4. Các biến chứng khác Như loét giác mạc, viêm cơ tim, viêm đài bể thận, xuất huyết giảm tiểu cầu. Sởi có thể làm bệnh lao có sẵn tiến triển nặng, hoặc xuất hiện bệnh lao mới. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng. - Dịch tễ: khai thác tiền sử tiếp xúc bệnh nhân sởi, tiêm vắcxin sởi, nếu chưa tiêm vắcxin nhiều khả năng mắc sởi. 59 - Lâm sàng: giai đoạn sớm dựa vào biểu hiện sốt đột ngột (đặc biệt lứa tuổi mẫu giáo, nhà trẻ), viêm long và hạt Koplick. Giai đoạn muộn dựa vào biểu hiện sốt đột ngột, viêm long, đặc điểm ban. 5.2. Chẩn đoán xác định Nếu có thêm xét nghiệm xác định virút sởi. 5.3. Chẩn đoán phân biệt Khi chưa có xét nghiệm chẩn đoán xác định. Thời kỳ khởi phát: cần phân biệt với các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp như viêm mũi họng, viêm thanh quản, phế quản phế viêm... Thời kỳ toàn phát: cần phân biệt với các nguyên nhân phát ban khác. - Do virút khác: như Rubella, ECHO 16, Coxsackie. Người bệnh sốt 24-36 giờ, họng hơi đỏ, hết sốt mọc ban dát đỏ toàn thân, không theo thứ tự, sau vài ngày bay không để lại dấu vết. Hoặc nhiễm khuẩn tăng bạch cầu đơn nhân biểu hiện sốt cao, có ban, nổi hạch toàn thân. - Do vi khuẩn, ký sinh trùng: liên cầu gây bệnh cảnh sốt, đau họng, ban đỏ 1-2mm toàn thân. Hoặc bệnh liên cầu lợn có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, phát ban hoại tử. Hoặc xoắn trùng, Rickettsia... - Phát ban dị ứng thuốc: ban xuất hiện sau khi dùng thuốc, ban sẩn, mọc toàn thân, có ngứa, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu ưa acid. 60 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ. - Người bệnh mắc sởi cần được cách ly. - Phát hiện và điều trị sớm biến chứng. 6.2. Điều trị hỗ trợ - Hạ sốt: lau nước ấm, dùng thuốc hạ sốt Paracetamol khi sốt cao. - Vệ sinh da, mắt, miệng, họng, không sử dụng các chế phẩm có corticoid. - Tăng cường dinh dưỡng, bồi phụ nước, điện giải. - Bổ sung vitamin A: dạng uống. + Trẻ dưới 6 tháng: 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp. + Trẻ 6-12 tháng: 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp. + Trẻ trên 12 tháng và người lớn: 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp. Nếu có biểu hiện thiếu vitamin A nặng cần lặp lại liều trên sau 4-6 tuần. 6.3. Điều trị các biến chứng Điều trị biến chứng đường hô hấp: - Điều trị các triệu chứng, tăng cường vệ sinh đường hô hấp. - Hỗ trợ hô hấp: cần bảo đảm SpO2 > 92%, như hút đờm dãi, thở oxy 1-4 lít/phút, hoặc thở CPAP. Nếu không đáp ứng thì đặt nội khí quản. 61 - Điều chỉnh nước, điện giải, đường máu, toan - kiềm. - Nếu bội nhiễm vi khuẩn: chọn kháng sinh phù hợp. Nếu có viêm thanh, khí quản cấp khí dung bằng Adrenalin tùy theo mức độ phù nề, co thắt. Điều trị biến chứng viêm não: cần hỗ trợ và duy trì các chức năng sống. - Chống co giật: Phenobarbital 10-20 mg/kg pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch 30-60 phút, nhắc lại 8-12 giờ nếu cần. Có thể dùng Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, hoặc thụt hậu môn. - Chống phù não: bằng biện pháp nằm đầu cao 30o, hoặc Mannitol 20% liều 1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch 15-30 phút. - Thở máy khi Glasgow < 10 điểm. Điều chỉnh nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan: - Chống suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy. - Dùng Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, trong 3-5 ngày, tiêm tĩnh mạch. Nếu có nhiễm trùng nặng, hoặc suy hô hấp tiến triển nhanh, hoặc viêm não: chỉ định Intravenous immunoglobulin (IVIG). 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu Cần phát hiện bệnh sớm để cách ly, tránh lây lan. Có thể tiêm bắp Immune globulin (IG), 62 liều 0,25 ml/kg (tiêm không quá 3 ml/vị trí) trong vòng 3-6 ngày sau phơi nhiễm sởi. Không chỉ định cho trẻ đã điều trị IG trong vòng 1 tháng, đã tiêm đủ 2 mũi vắcxin sởi. 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu Lịch tiêm chủng của Việt Nam: - Mũi thứ nhất khi trẻ 9 tháng tuổi. - Mũi thứ hai khi trẻ 18 tháng tuổi. Tiêm vắcxin sởi lúc 9 tháng tuổi khoảng 85% số trẻ đáp ứng miễn dịch. Tiêm mũi thứ hai nhằm gây miễn dịch cho trẻ chưa đáp ứng sau mũi thứ nhất, hoặc chưa tiêm vắcxin. Tác dụng phụ: thường nhẹ, như sốt (5 - 15%), phát ban (5%), sưng, đỏ, đau chỗ tiêm... tác dụng phụ sẽ tự hết trong khoảng 1-2 ngày. Thận trọng khi tiêm vắcxin sởi: không tiêm trong những trường hợp: - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, có bệnh ác tính. Có thể tiêm cho người HIV ngoài giai đoạn AIDS. - Có phản ứng sau tiêm vắcxin, thành phần vắcxin (gelatin, neomycin). - Phụ nữ có thai. Tránh có thai ít nhất 1 tháng sau tiêm vắcxin. Nếu phát hiện có thai cần thông báo cho cán bộ y tế để được theo dõi. 63 BỆNH QUAI BỊ Mục tiêu 1. Trình bày các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh quai bị. 2. Trình bày các biện pháp điều trị và phòng bệnh quai bị. Quai bị là bệnh cấp tính, thường gây thành dịch trong cộng đồng, do virút gây nên. Bệnh hay gặp ở trẻ em và lứa tuổi thanh, thiếu niên. Sau khi mắc bệnh tạo được miễn dịch bền vững. 1. Căn nguyên Virút quai bị thuộc nhóm Paramyxovirus, hình cầu, đường kính 120-200nm. Lớp vỏ bản chất là lipid và glycoprotein, nhân là ARN. Virút tồn lại lâu ngoài cơ thể: nhiệt độ 37oC được 8 ngày, 15-20oC được 50-90 ngày, ở nhiệt độ từ -25 đến -70oC hơn 1 năm. Virút tồn tại 3-5 phút với formol 0,1%, lysol 1%, cồn ête và phân hủy trong vài giây với tia cực tím. 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: người là nguồn bệnh duy nhất.64 Phân bố dịch tễ: quai bị là bệnh phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới, hằng năm có khoảng 0,1- 1% dân số bị ảnh hưởng và cứ 2-5 năm dịch lại bùng phát tại cộng đồng. Ở vùng nhiệt đới, bệnh xảy ra quanh năm, ở các khu vực bắc và nam bán cầu bệnh phổ biến vào mùa đông và mùa xuân. Hiện nay ở các nước có tỷ lệ tiêm vắcxin phòng quai bị cao, số ca bệnh thuyên giảm rõ rệt. 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: từ 14 đến 21 ngày. Không có triệu chứng, nhưng từ ngày thứ 15 đã bài xuất virút ra môi trường và làm bệnh lây lan. Vì vậy, dịch dai dẳng và khó dập tắt. Thời kỳ khởi phát: trong vòng 12-48 giờ. Biểu hiện đầu tiên là đau trước ống tai, lan ra xung quanh tai, làm người bệnh khó há miệng, nói khó. Người lớn đau nhiều hơn. Kèm theo có sốt 38- 39oC, mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, ăn ngủ kém. Khi biểu hiện lâm sàng không điển hình cần khám 3 điểm đau gợi ý viêm tuyến nước bọt mang tai: - Khớp thái dương hàm. - Mỏm xương chũm. - Góc dưới xương hàm. Thời kỳ toàn phát: kéo dài 7-8 ngày. Biểu hiện chính là sưng và đau tuyến nước bọt mang tai. 65 Đầu tiên sưng một bên, sau 1-2 ngày sưng bên đối diện. Sưng 2 bên gặp 70% các trường hợp. Trong 1 tuần sưng to tối đa. Đặc điểm khi thăm khám: - Da vùng sưng căng bóng, màu sắc bình thường không đỏ. Trong trường hợp sưng rõ rệt nhìn từ sau gáy không thấy rãnh sau xương hàm. Nếu sưng cả tuyến mang tai, tuyến dưới hàm làm biến dạng cổ. Nếu tuyến dưới lưỡi cũng sưng làm lưỡi bị đẩy ra ngoài, tuy nhiên hiếm gặp. - Ấn chỗ sưng có cảm giác đàn hồi, không lõm xuống như trong viêm mủ. - Lỗ ống Stenon phù nề, đỏ tấy nhưng không có mủ. Các dấu hiệu khác: sốt, hạch góc hàm và trước tai sưng to, đau, đôi khi viêm họng đỏ. Trẻ nhỏ thường sốt nhẹ, thanh niên thường sốt cao, đau đầu dữ dội, mệt mỏi, chán ăn, chảy máu cam... Thời kỳ lui bệnh: sau 1 tuần hết sốt, tuyến mang tai giảm đau, nhỏ dần và khỏi hẳn. 3.2. Các thể lâm sàng Khoảng 20-40% số người nhiễm virút không có triệu chứng và là nguồn lây nhiễm trong cộng đồng, khó quản lý. Nhiễm virút quai bị ở phụ nữ mang thai có nguy cơ biến chứng cao: tỷ lệ sảy thai tăng ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu, tỷ lệ thai chết lưu tăng ở 66 3 tháng cuối thai kỳ đã được một số nghiên cứu báo cáo. 3.3. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: Xác định virút: bằng xét nghiệm RT-PCR, hoặc nuôi cấy tế bào. Bệnh phẩm là dịch họng, tuyến mang tai, nước tiểu và dịch não tủy. Nên lấy trong ba ngày đầu của bệnh. Phản ứng huyết thanh: phát hiện kháng thể IgM bằng xét nghiệm EIA. Xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG cần làm 2 lần (trong 4 ngày đầu và sau 7-10 ngày) để đánh giá động lực kháng thể. - Các xét nghiệm hỗ trợ: Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường và có thể tăng trong viêm tinh hoàn. Men amylase, đường máu và đường niệu: tăng. Men lipase: tăng trong viêm tụy. Dịch não tủy (khi biến chứng viêm não, màng não): albumin tăng nhẹ, đường và muối bình thường, tế bào tăng chủ yếu lympho. 4. Biến chứng và tiên lượng 4.1. Viêm tinh hoàn Chiếm 20-30% số người lớn nhiễm virút. Gặp ở thanh, thiếu niên sau tuổi dậy thì, đã trưởng thành về sinh dục. Sưng tinh hoàn sau sưng tuyến mang tai 7-10 ngày, có thể đồng thời với sưng tuyến mang tai. 67 Người bệnh sốt lại 39-40oC, rét run, nhức đầu, mê sảng, buồn nôn hoặc nôn. Tinh hoàn sưng to gấp 2-3 lần, đau nhói và lan xuống đùi, đặc biệt khi đi lại. Lớp da không đổi màu. Nắn tinh hoàn rất đau, thừng tinh và mào tinh vẫn bình thường. Sau 7-10 ngày sốt giảm, tinh hoàn giảm sưng, đau và trở lại kích thước bình thường. Sau 2-6 tháng mới đánh giá được teo tinh hoàn. Nếu chỉ teo 1 bên không ảnh hưởng đến vô sinh. Đôi khi sưng tinh hoàn nhưng không sưng tuyến mang tai, hầu hết là sưng 1 bên (80-90%). Có thể có biểu hiện nhồi máu phổi sau quai bị viêm tinh hoàn. 4.2. Viêm buồng trứng Gặp ở nữ đã quá tuổi dậy thì (2-5%), ít có biến chứng. Chẩn đoán khó. Biểu hiện là sốt, đau và nổi cục di động ở 2 bên hố chậu, có rong huyết. Nếu chỉ đau bên phải dễ nhầm với viêm ruột thừa. 4.3. Viêm tụy Gặp 3-7% ở người lớn. Xảy ra ngày 4-10 của bệnh. Sốt lại thất thường, đau vùng thượng vị, nôn, đầy bụng, đi ngoài lỏng và chán ăn. Amylase máu và nước tiểu tăng rất cao. Đường huyết tăng cao, có thể có đường niệu. Bệnh diễn biến lành tính, khỏi sau 1-2 tuần, đôi khi tạo nang giả. 68 4.4. Biến chứng hệ thần kinh - Viêm màng não do quai bị: chiếm 10-20%. Xuất hiện ngày thứ 3-10 của bệnh. Người bệnh sốt cao đột ngột, trẻ nhỏ có co giật liên quan với sốt cao. Hội chứng màng não (+), trẻ nhỏ có thóp phồng. Dịch não tủy có biến đổi. Khoảng 1/3 số trường hợp có biến đổi nước não tủy nhưng không sưng tuyến mang tai. Diễn biến lành tính. - Viêm não do quai bị: hiếm gặp (0,5-1%). Xảy ra đồng thời, hoặc sau viêm tuyến mang tai 1 - 2 tuần. Người bệnh sốt cao đột ngột, rét run, mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ. Khám có rối loạn tri giác (bán mê, hôn mê) và các biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương, như co giật, liệt chi, liệt dây thần kinh sọ não... Tiên lượng thường nặng, khỏi có thể để lại di chứng, như rối loạn hành vi, động kinh, liệt, cấm khẩu, điếc... - Tổn thương thần kinh sọ não: chiếm 4,4% số người bệnh quai bị. Điếc xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, kèm theo có ù tai, chóng mặt. - Các biến chứng hiếm gặp: thất điều, liệt dây VIII, liệt mặt, Guillain - Barré... 4.5. Một số biến chứng khác - Biểu hiện ở mắt: tuyến lệ, giác mạc, mống mắt, võng mạc... ảnh hưởng thị lực thoáng qua. - Tim: viêm cơ tim thoáng qua thay đổi trên điện tâm đồ. 69 - Viêm thanh, khí, phế quản, viêm phổi: hay gặp ở trẻ em. - Xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm tuyến ức, tuyến giáp, tuyến vú, viêm đa khớp. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Cần dựa vào: - Dịch tễ bệnh tại địa phương, người bệnh chưa từng mắc quai bị và có tiếp xúc với người bệnh quai bị trong vòng 2-3 tuần. - Các biểu hiện lâm sàng bệnh quai bị. - Xét nghiệm: men amylase tăng. 5.2. Chẩn đoán xác định Khi có kết quả xét nghiệm đặc hiệu virút quai bị. 5.3. Chẩn đoán phân biệt Khi sưng tuyến mang tai: cần phân biệt với các bệnh có sưng đau 1 bên. - Do các virút khác như H. Influenza, H. Parainfluenza, Coxsackie... - Viêm tuyến mang tai do vi khuẩn: có mủ. - Sưng mộng răng, mọc răng khôn, nhọt ống tai ngoài. - Sỏi tuyến nước bọt: đau kịch phát liên quan đến bữa ăn. - Sưng hạch góc hàm (lao, Hogdkin, Leucemie).70 - U tuyến mang tai. - Viêm mô tế bào dưới lưỡi (viêm họng Ludwig). Sưng tinh hoàn: - Do vi khuẩn sinh mủ: hay gặp do lậu, sưng đuôi mào tinh hoàn, đi tiểu có mủ, quy đầu có mủ. - Lao tinh hoàn: sưng đầu mào tinh hoàn, thừng tinh có chuỗi hạt như tràng hạt. - Ung thư tinh hoàn: thường ở người già, không sốt, diễn biến từ từ, tinh hoàn rất chắc. Viêm não hoặc màng não quai bị: cần phân biệt với các nguyên nhân lao, virút khác, viêm màng não mủ mất đầu, xoắn khuẩn, nấm, ký sinh trùng... 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị triệu chứng, cách ly bệnh nhân. Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. 6.2. Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại trong giai đoạn sốt. - Dùng thuốc giảm đau, hạ nhiệt (Paracetamol hoặc Ibuprofen). Dùng thuốc an thần như Seduxen, nếu còn đau và kích thích nhiều. - Ăn lỏng, hạn chế thức ăn phải nhai khi tuyến mang tai đang sưng. - Giữ vệ sinh răng miệng. - Cách ly người bệnh ít nhất 7 ngày từ khi có viêm tuyến mang tai. 71 6.3. Điều trị các biến chứng Viêm tinh hoàn: - Corticoides: Prednisolon 60 mg/ngày x 3-5 ngày (người lớn). - Dùng thuốc giảm đau Paracetamol và thuốc an thần (như Seduxen). Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại. Viêm màng não: - Truyền dung dịch Manitol: 1-1,5 g/kg/lần để giảm áp lực nội sọ. - Dùng Dexamethason liều 0,3-0,5 mg/kg/ngày, dùng 3-5 ngày. - Dùng thuốc giảm đau, chống viêm, nghỉ ngơi tuyệt đối. Viêm tụy: ăn nhẹ, dễ tiêu, chia nhiều bữa. Dùng thuốc giảm đau, an thần. 7. Phòng bệnh 7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu - Cách ly người bệnh ít nhất 7 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, hoặc đến khi tuyến nước bọt mang tai hết sưng. Người bệnh không được đến trường học, nơi làm việc, nơi công cộng. - Người tiếp xúc và người bệnh cần đeo khẩu trang. - Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và nước sạch. - Thực hiện chế độ thông báo dịch. 72 7.2. Phòng bệnh đặc hiệu Sử dụng vắcxin sống giảm độc lực, có hiệu quả tốt. Gồm vắcxin đơn Imovax, hoặc phối hợp với vắcxin sởi và Rubella (MMR). Chỉ định tiêm: tốt nhất tiêm 2 liều MMR, hiệu quả 88%. Liều thứ nhất khi trẻ trên 12 tháng tuổi, liều thứ hai khi tuổi đi học, hoặc người có nguy cơ phơi nhiễm cao (nhân viên y tế, khách du lịch quốc tế, sinh viên các cơ sở đào tạo). Chống chỉ định: trẻ em dưới 12 tháng tuổi, phụ nữ có thai và người đang sốt, đang điều trị tia xạ, đang mắc bệnh bạch cầu cấp, u lympho... 73 BỆNH THỦY ĐẬU Mục tiêu 1. Trình bày các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm bệnh thủy đậu. 2. Trình bày phương pháp điều trị và phòng bệnh thủy đậu. Thủy đậu là bệnh gây dịch, do virút Varicella Zoster gây nên. Bệnh có biểu hiện sốt, phát ban dạng nốt phỏng ở da và niêm mạc. Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên có thể có biến chứng như viêm não, viêm phổi... 1. Căn nguyên Virút Varicella Zoster (VZV) thuộc họ virút Herpesviridae. Cấu trúc hình cầu. Kích thước 150- 200nm. Lớp vỏ có chứa lipid và glycoprotein. Nhân gồm 2 chuỗi DNA. 2. Đặc điểm dịch tễ Nguồn bệnh: con người là ổ chứa bệnh duy nhất. Phân bố dịch tễ: bệnh xảy ra quanh năm, miền Bắc hay gặp vào cuối mùa đông và đầu xuân, miền Nam hay gặp vào tháng 3 đến tháng 5. 74 3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.1. Lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: từ 10 đến 21 ngày, trung bình từ 14 đến 17 ngày, không có triệu chứng. Thời kỳ khởi phát: kéo dài 24-48 giờ. Biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn. Một số trường hợp có thể không sốt, hoặc sốt cao 39-40oC gây mê sảng, co giật. Thời kỳ toàn phát: sốt xu hướng thuyên giảm. Một số trường hợp có thể còn sốt cao và có tình trạng nhiễm độc. Biểu hiện đặc trưng của thời kỳ này là xuất hiện ban phỏng nước. Khởi đầu là những nốt đỏ, nổi lên mặt da, sau vài giờ các nốt phỏng to dần có chứa dịch trong, xung quanh nốt phỏng có diềm da đỏ 1mm, đường kính nốt phỏng khoảng 5-10mm. Sau 48-72 giờ, các nốt phỏng vỡ để lại loét trợt nông, sau đó khô đóng vảy. Ban tiếp tục xuất hiện hết đợt này đến đợt khác. Thời gian ban mọc kéo dài 5-7 ngày. Hình 4. Tổn thương da trong bệnh thủy đậu 75 Đặc điểm ban thủy đậu: xuất hiện ở thân mình, sau đó lan ra toàn thân, khi vỡ để lại loét trợt nông và đóng vảy. Tình trạng ban phỏng nước có liên quan với tình trạng toàn thân, ban mọc dày, người bệnh thường sốt cao và có nhiễm độc, có thể nổi hạch ngoại biên nhất thời. Các ban phỏng nước có thể có ngứa, khi gãi vỡ ra và gây bội nhiễm vi khuẩn. Ban thủy đậu có thể có ở niêm mạc như niêm mạc má, vòm họng, thanh quản, đường tiêu hóa, âm đạo, màng tiếp hợp... gây nên các triệu chứng nuốt đau, nôn, đau bụng, tiêu chảy, ho, khó thở, xuất huyết âm đạo... Thời kỳ hồi phục: vảy khô, nếu không có bội nhiễm vảy bong không để lại sẹo. 3.2. Các thể lâm sàng đặc biệt - Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối mắc thủy đậu thường có biến chứng nặng và khoảng 2% số trẻ sơ sinh sẽ có thủy đậu bẩm sinh với biểu hiện tổn thương sẹo trên da, giảm sản da và tật đầu nhỏ bẩm sinh, tổn thương mắt. - Người mẹ mắc thủy đậu thời kỳ chu sinh, trước sinh 5 ngày đến sau sinh 2 ngày, khoảng 50% số trẻ sinh ra sẽ có biểu hiện thủy đậu sau sinh 2 tuần. 76 3.3. Xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc hiệu: + Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM. + Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu: phát hiện kháng thể IgG, hiệu giá kháng thể thời kỳ lại sức tăng gấp 4 lần thời kỳ cấp tính. Có giá trị chẩn đoán hồi cứu. + Kỹ thuật PCR: phát hiện DNA của virút từ dịch nốt phỏng. + Phân lập virút từ dịch tiết hô hấp, nốt phỏng, máu bằng kỹ thuật nuôi cấy tế bào. + Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể hoặc kháng nguyên màng. - Các xét nghiệm hỗ trợ: chỉ định tùy thuộc các biến chứng có thể gặp. 4. Biến chứng và tiên lượng 4.1. Viêm da bội nhiễm do liên cầu hoặc tụ cầu Là biến chứng hay gặp nhất. Các phỏng nước hóa mủ đục và khi vỡ gây nên tình trạng viêm da, viêm mô, áp xe dưới da, thậm chí có thể gây nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết. 4.2. Viêm phổi thủy đậu Hay gặp ở người lớn hơn trẻ em. Viêm phổi xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh, với biểu hiện ho, sốt, đau ngực, khạc ra máu, thở nhanh, 77 nhịp tim nhanh. X-quang phổi có hình ảnh các nốt mờ, viêm kẽ. Tiến triển viêm phổi song song với diễn biến ở da, sốt có thể kéo dài, chức năng phổi có thể giảm trong nhiều tuần. 4.3. Biến chứng hệ thần kinh trung ương 4.3.1. Viêm não Khoảng 0,1-0,2% trẻ em bị thủy đậu. Thường xuất hiện từ ngày thứ 3-8 của bệnh, có thể muộn hơn vào ngày 21 của bệnh. Người bệnh sốt cao hơn, nhức đầu, li bì, rối loạn tri giác, thậm chí co giật, hôn mê. Khám có thể có liệt thần kinh khu trú, Babinsky (+). Nước não tủy trong, tế bào lymphocyte và albumin tăng nhẹ. Có thể để lại di chứng. 4.3.2. Viêm màng não Sốt thường kéo dài, có đau đầu, nôn và buồn nôn. Khám có hội chứng màng não. Nước não tủy trong, tế bào lymphocyte và albumin tăng nhẹ. 4.3.3. Đôi khi có hội chứng Guillain - Barré 4.4.4. Các biến chứng khác Bao gồm viêm cơ tim, viêm giác mạc, viêm khớp, viêm cầu thận, viêm thận, xuất huyết nội tạng, hoặc có hội chứng Reye (hôn mê, co giật, men gan tăng cao, amoniac tăng, đường huyết tăng, mổ tử thi có nhiễm mỡ gan). 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán lâm sàng Cần dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng.78