🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh sốt xuất huyết dengue và các biện pháp phòng bệnh tại cộng đồng Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng Phó Trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương LÊ MẠNH HÙNG Phó Chủ tịch Hội đồng Q. Giám đốc - Tổng Biên tập Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật PHẠM CHÍ THÀNH Thành viên PHẠM THỊ THINH NGUYỄN ĐỨC TÀI TRẦN THANH LÂM NGUYỄN HOÀI ANH LỜI NHÀ XUẤT BẢN Bệnh sốt xuất huyết dengue là bệnh lưu hành thành dịch trên thế giới. Việt Nam nằm trong khu vực có bệnh sốt xuất huyết dengue lưu hành nặng, đặc biệt tại phía Nam Việt Nam bệnh có xu hướng xảy ra quanh năm. Mặc dù Bộ Y tế đã có nhiều giải pháp để hạn chế các nguy cơ mắc bệnh và nhập viện của bệnh nhân mắc bệnh sốt xuất huyết dengue, tuy nhiên xu hướng của bệnh chưa thuyên giảm. Tất cả các vấn đề này có liên quan tới điều kiện khí hậu của Việt Nam, quá trình phát triển của đất nước và những thói quen của người dân. Nhằm giúp bạn đọc có những kiến thức cơ bản về bệnh sốt xuất huyết dengue và có khả năng bảo vệ sức khỏe cho bản thân, gia đình, chủ động tham gia công tác phòng, chống bệnh, Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật xuất bản cuốn sách Bệnh sốt xuất huyết dengue và các biện pháp phòng bệnh tại cộng đồng do PGS.TS. Bùi Vũ Huy biên soạn. Nội dung cuốn sách giới thiệu một số kiến thức cơ bản về bệnh sốt xuất huyết dengue; virus dengue, các đặc tính của muỗi lây truyền bệnh sốt 5 xuất huyết dengue; các biểu hiện bệnh, các biến chứng, các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị bệnh sốt xuất huyết dengue; các biện pháp xử trí, chăm sóc người bệnh và các biện pháp phòng bệnh sốt xuất huyết dengue;... Hiện nay bệnh sốt xuất huyết dengue luôn có những biến chuyển khó lường đang được tiếp tục nghiên cứu và đề ra các biện pháp phòng trừ hiệu quả, nên mặc dù tác giả đã hết sức cố gắng trong quá trình biên soạn, nhưng nội dung cuốn sách khó tránh khỏi còn hạn chế, thiếu sót. Nhà xuất bản và tác giả mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc để hoàn thiện nội dung cuốn sách trong lần xuất bản sau. Xin giới thiệu cuốn sách với bạn đọc. Tháng 9 năm 2020 NHÀ XUẤT BẢN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA SỰ THẬT6 Chương 1 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VÀ TÌNH HÌNH BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Giới thiệu về bệnh sốt xuất huyết dengue Bệnh sốt xuất huyết dengue được công nhận là bệnh lưu hành thành dịch từ những năm 1950, trong các vụ dịch sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan. Bệnh do các virus có tên gọi là virus dengue (DENV) gây nên. Cho đến nay các DENV gồm 4 typ khác nhau vì vậy một người có thể mắc bệnh từ 1 đến 4 lần. Bệnh sốt xuất huyết dengue chỉ xuất hiện ở loài người, tuy nhiên DENV cũng đã được phát hiện ở một số loài linh trưởng, nhưng không gây bệnh sốt xuất huyết dengue cho các loài linh trưởng. Các DENV gây bệnh cho loài người do vai trò của trung gian truyền bệnh là loài muỗi, chủ yếu là loài aedes. Loài muỗi này, ngoài truyền DENV, có thể lan truyền một số dịch bệnh khác như bệnh 7 do virus chikungunya, bệnh do virus zika và bệnh sốt vàng. Loài muỗi aedes phát tán ngày càng rộng rãi nhờ các yếu tố thuận lợi như các yếu tố khí hậu (lượng mưa, nhiệt độ, độ ẩm), quá trình đô thị hóa nhanh, sự phát triển kinh tế, giao thông và du lịch. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh sốt xuất huyết dengue lây lan nhanh ở tất cả các khu vực trên thế giới trong những năm gần đây. Bệnh không chỉ còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước vùng Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, mà đã trở thành bệnh dịch trên toàn cầu. Bệnh lan rộng không chỉ ở những vùng có khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới mà thậm chí là các nước vùng ôn đới. Nếu ở các nước có khí hậu nhiệt đới được chính thức công nhận là dịch bệnh địa phương thì tại các nước có khí hậu ôn đới, bệnh sốt xuất huyết dengue được xem là các bệnh mới nổi. Ngày nay, bệnh sốt xuất huyết dengue đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước thuộc châu Á, Mỹ Latinh và đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây ra nhập viện và tử vong ở trẻ em, người lớn ở các khu vực này. Bệnh sốt xuất huyết dengue có biểu hiện rất khác nhau, từ mức độ không có triệu chứng đến có các biểu hiện giống một số bệnh nhiễm các virus khác (bệnh cúm, thủy đậu, rubella...) và bệnh sốt xuất huyết dengue nặng với nhiều biến 8 chứng. Ở những người mắc sốt xuất huyết dengue nặng, thường có một số biến chứng như xuất huyết trầm trọng, suy các tạng, hội chứng sốc do cô đặc máu. Trong những trường hợp bệnh nặng nếu không được xử trí thích hợp và kịp thời sẽ có nguy cơ tử vong. Do tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết dengue ngày càng gia tăng, để đáp ứng yêu cầu thực tiễn, nhiều thuật ngữ đã được sử dụng trong bệnh sốt xuất huyết dengue: Về lâm sàng: Trước đây, vào năm 1997, Tổ chức Y tế thế giới phân chia thành các thể bệnh sốt xuất huyết dengue không xác định, sốt dengue, sốt xuất huyết dengue và hội chứng sốc dengue. Để tiên lượng bệnh, trên lâm sàng sốt xuất huyết dengue tiếp tục được chia thành 4 độ (từ độ I đến độ IV). Do cách phân loại trên có phần phức tạp, trong thực hành lâm sàng đôi khi khó áp dụng, vì vậy năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã đề xuất sử dụng các phân loại mới gồm: sốt xuất huyết dengue, sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng. Tuy nhiên, để phân biệt rõ mức độ nặng của bệnh và độ nặng của các vụ dịch, nhiều tài liệu vẫn sử dụng cách phân loại năm 1997. Về xét nghiệm, một số thuật ngữ đã được sử dụng phổ biến như nhiễm dengue sơ nhiễm 9 (nhiễm lần đầu với bất kỳ typ DENV nào) và nhiễm dengue tái nhiễm (nhiễm từ lần thứ hai trở đi). Hiện nay, bệnh sốt xuất huyết dengue đang được báo động gây ảnh hưởng đối với không chỉ sức khỏe con người, mà còn ảnh hưởng đến nền kinh tế của các quốc gia, cũng như trên toàn cầu. 2. Tình hình bệnh sốt xuất huyết dengue trên thế giới và Việt Nam 2.1. Lịch sử bệnh sốt xuất huyết dengue Trong lịch sử phát triển loài người, bệnh sốt xuất huyết dengue trong giai đoạn đầu biểu hiện chưa có tính đặc trưng và cũng chưa là mối đe dọa với sức khỏe loài người, nên không được các y văn ghi chép một cách rõ ràng. Vì vậy, cho đến nay nguồn gốc ban đầu, cũng như các tài liệu đầu tiên ghi chép về bệnh sốt xuất huyết dengue vẫn là một chủ đề tranh luận. Có những ý kiến cho rằng, tài liệu đầu tiên ghi chép về căn bệnh này là cuốn Bách khoa toàn thư của người Trung Quốc, được biên soạn trong những năm 265-440 sau Công nguyên. Trong tài liệu này, bệnh sốt xuất huyết dengue được gọi là bệnh “Ngã nước” (water poison), có liên quan đến loài côn trùng có cánh và môi trường nước. Trước thế kỷ XVIII đã có một số tài liệu ghi lại một bệnh có biểu hiện tương tự như bệnh sốt 10 xuất huyết dengue ngày nay. Cụ thể, năm 1635 bệnh được mô tả tại French West Indies và năm 1699 bệnh được mô tả tại quốc gia Panama và được cho rằng bệnh có liên quan với phương tiện thuyền buồm, trong giao lưu thương mại giữa các châu lục. Giữa các năm 1779 và 1780, một số dịch bệnh có biểu hiện giống sốt xuất huyết dengue đã xảy ra tại ba châu lục. Vào năm 1780, Benjamin Rush đã mô tả về một vụ dịch tại Philadelphia (Mỹ) và được ghi nhận là bằng chứng sớm nhất bằng tiếng Anh về bệnh sốt xuất huyết dengue. Trong những năm thuộc thế kỷ XVIII, XIX và thập kỷ đầu của thế kỷ XX, nhiều vụ dịch bệnh giống sốt xuất huyết dengue đã được chính thức công nhận trên toàn cầu, xảy ra tại các vùng có khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới và một số khu vực có khí hậu ôn đới. Tuy nhiên trong giai đoạn này, bệnh diễn biến vẫn có xu hướng lành tính, trừ một số trường hợp có xuất huyết nặng. Vào năm 1903, Graham đưa ra nhận định bệnh sốt xuất huyết dengue ở loài người có thể lây truyền do loài muỗi. Năm 1906, Bancroft đưa ra kết luận rằng, mầm bệnh sốt xuất huyết dengue là do các vi sinh vật và muỗi aedes. aegypti (ae. aegypti) là trung gian gây lây truyền căn bệnh 11 này. Chỉ đến những năm 1943-1944 các nhà khoa học người Mỹ và người Nhật Bản đã phân lập, chứng minh DENV chính là mầm bệnh của bệnh sốt xuất huyết dengue. Tiếp theo, dựa trên các ghi nhận không có sự bảo vệ của hệ miễn dịch sau khi mắc bệnh, bác sĩ Albert Bruce Sabin, là nhà nghiên cứu y học người Mỹ gốc Ba Lan, đã đưa ra giả thiết DENV không chỉ có một typ mà có nhiều typ khác nhau. Trong những năm đầu của thế kỷ XX, bệnh sốt xuất huyết dengue đã ngày càng trở nên phổ biến trên toàn cầu. Sau Chiến tranh thế giới thứ hai đã xuất hiện một loạt các vụ dịch do cả 4 typ DENV tại các nước khu vực Đông Nam Á, như Philippines, Thái Lan với nhiều trường hợp có bệnh cảnh sốc suy tuần hoàn và tử vong. Tiếp theo bệnh lần lượt được xác nhận tại các quốc gia vùng Tây Nam Á, rồi châu Mỹ và châu Đại Dương, châu Phi, Trung Đông với sự tăng nhanh cả về số ca bệnh và mức độ nặng, dẫn đến sự bùng nổ của bệnh dịch sốt xuất huyết dengue. Cho đến nay, sốt xuất huyết dengue được ghi nhận là một bệnh gây thành dịch tại các vùng có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới, thậm chí đã lan sang cả các vùng có khí hậu ôn đới, kể cả các khu vực trước đây chưa từng xuất hiện dịch bệnh này. 12 2.2. Diễn biến dịch bệnh sốt xuất huyết dengue qua các giai đoạn Theo một số giả thiết, 2000-4000 năm về trước, một số loài muỗi vốn tồn tại độc lập và sống hoang dã trong các khu rừng nhiệt đới. Ví dụ như loài aedes. albopictus (ae. albopictus) được xác định có nguồn gốc ở châu Á và loài ae. aegypti có nguồn gốc từ châu Phi. Tại một số thời điểm ngẫu nhiên loài muỗi đã đốt và lây truyền DENV cho con người. Trong giai đoạn ban đầu của quá trình lây truyền, muỗi chỉ đốt và gây lây nhiễm tại các cộng đồng dân cư sinh sống gần rừng và chưa được các cộng đồng dân cư này quan tâm. Trong từng thời kỳ nhất định, có thể DENV đã từng gây ra một số vụ dịch bệnh nhỏ. Do hàng nghìn năm về trước, các cộng đồng dân cư thường sống hẻo lánh, thành quần thể nhỏ, số lượng người hạn chế nên khi dịch bệnh xảy ra thường nhỏ, ngắn. Theo thời gian, do việc di cư của con người và quá trình giao lưu buôn bán, không chỉ loài muỗi mà cả các DENV từ các cộng đồng nhỏ gần rừng đã xâm nhập vào các làng mạc, thị trấn. Từ trước thế kỷ XVIII, việc buôn bán của loài người đã phát triển giữa các châu lục, nhờ vào các phương tiện thuyền buồm con người đi lại ngày càng thường xuyên hơn giữa các châu lục. Trong 13 giao lưu buôn bán, bao gồm cả việc buôn bán nô lệ, đã tạo ra những môi trường sinh sống cho loài muỗi và các cơ hội di chuyển DENV trong môi trường tự nhiên. Hệ quả dẫn đến các loài muỗi ae. aegypti và các DENV ngày càng phân bố rộng khắp các châu lục. Trong cơ chế này, loài muỗi mang DENV đã xâm nhập lên các con thuyền thương mại và cư trú trên thuyền suốt hành trình trên biển trong các thùng hàng, đồ dự trữ nước trên thuyền. Khi các thuyền cập bến cảng mới, loài muỗi sẽ xâm nhập vào các khu vực dân cư của vùng cảng, sau đó khi đã thích nghi sẽ tiếp tục lan tỏa vào môi trường mới. Trong những tình huống này, con người gồm thủy thủ đoàn và những người nô lệ là nguồn dự trữ DENV. Như vậy, muỗi và con người đã tạo điều kiện cho DENV ngày càng lan tỏa đến các khu vực mới. Do loài muỗi ae. aegypti thích nghi cao với cuộc sống của con người và môi trường đô thị, có các tập tính sống và đốt trong nhà, nên nhanh chóng trở thành trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết dengue và bệnh sốt vàng. Với sự phát triển mạnh của ngành vận chuyển đường biển giữa các châu lục và giữa các khu vực, bệnh sốt xuất huyết dengue đã lan rộng ra các vùng nhiệt đới. Nếu ở giai đoạn đầu, thông qua loài muỗi ae. aegypti các DENV chỉ gây bệnh tại các vùng cảng biển, thì 14 sau này do sự phát triển đô thị và thông qua phương tiện tàu thuyền trên hệ thống sông ngòi, đã lan dần vào khu vực nội địa. Hậu quả là dịch bệnh sốt xuất huyết dengue ngày càng lan rộng. Hơn thế, các đại dịch sốt xuất huyết dengue xảy ra ở thế kỷ XVIII, XIX và đầu thế kỷ XX còn liên quan đến nhiều hoạt động của con người, như sự phát triển vận tải đường bộ, sự đô thị hóa, sự di dân, các động thái chiến tranh trên mọi khu vực và ngày nay là sự phát triển của dịch vụ hàng không và du lịch quốc tế. Để có sự hiểu biết rõ hơn về mức độ lan tràn của bệnh, quá trình diễn biến dịch bệnh sốt xuất huyết dengue được diễn giải theo từng giai đoạn thời gian. - Dịch tễ của bệnh sốt xuất huyết dengue giai đoạn trước năm 1945 Trong giai đoạn trước đây, khi các kỹ thuật xét nghiệm chưa phát triển và chưa áp dụng trong chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết dengue, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các bằng chứng mô tả biểu hiện bệnh. Vào các năm 1779 và 1980, có một số báo cáo về các vụ dịch lớn xuất hiện ở cả ba châu lục và được cho rằng có thể là bệnh sốt xuất huyết dengue. Năm 1779 dịch bệnh xảy ra tại Batavia (Indonesia) và Cairo (Ai Cập). Theo các kết quả phân tích, nếu xét theo diễn biến và mức 15 độ lây lan trên toàn cầu, rất có thể các vụ dịch này đều do DENV gây ra. Năm 1780, Benjamin Rush đã mô tả về một vụ dịch tại Philadelphia (Mỹ). Trong vụ dịch này các biểu hiện của bệnh giống với bệnh sốt xuất huyết dengue ngày nay. Trong giai đoạn từ năm 1780 đến trước năm 1945 có nhiều vụ dịch xảy ra, trong các vụ dịch, một số trường hợp có biểu hiện xuất huyết trầm trọng, như tại Charters Towers - Australia (năm 1897), Beirut (năm 1910), Đài Loan (năm 1916), Hy Lạp (năm 1928) và Đài Loan (năm 1931). Đã có thời kỳ bệnh sốt xuất huyết dengue lan truyền giữa các quốc gia trong cùng một vùng, rồi sau đó xảy ra các vụ dịch lớn trong cả vùng. Nhìn chung, trong giai đoạn này, các vụ dịch sốt xuất huyết dengue xảy ra không thường xuyên, khoảng thời gian giữa các vụ dịch tương đối dài, khoảng 10-40 năm. Vì vậy, bệnh chưa được xem là vấn đề quan trọng của sức khỏe cộng đồng. Có ý kiến cho rằng, trong giai đoạn từ năm 1779 đến năm 1916 đã xảy ra 8 đại dịch trên toàn cầu, khoảng thời gian giữa các đại dịch này là 3-7 năm và có thể do cùng một typ DENV xâm nhập giữa các khu vực bằng đường hàng hải. - Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue giai đoạn từ năm 1945 đến năm 1970 16 Trong giai đoạn từ năm 1945 đến năm 1970, vùng châu Á - Thái Bình Dương có nhiều biến động liên quan với Chiến tranh thế giới thứ hai và phát triển kinh tế. Do môi trường sinh thái bị phá vỡ và do những biến động về nhân khẩu học đã dẫn đến sự lan rộng của muỗi ae. aegypti và DENV làm gia tăng sự lan truyền bệnh. Vì vậy, đại dịch sốt xuất huyết dengue toàn cầu hiện nay được cho rằng bắt đầu tại vùng châu Á - Thái Bình Dương. Qua nghiên cứu thực tế cho thấy, trong giai đoạn từ năm 1945 đến năm 1970 đã xuất hiện nhiều vụ dịch sốt xuất huyết dengue tại nhiều khu vực và các nước như ở châu Á - Thái Bình Dương, Đông Nam Á, châu Mỹ, Australia,... Xu hướng dịch sốt xuất huyết dengue tăng nhanh trong giai đoạn này được các nhà khoa học giải thích như sau: Trong Chiến tranh thế giới thứ hai, do hàng chục ngàn binh sĩ Nhật Bản và quân đội đồng minh di chuyển khắp trong vùng, trong trường hợp họ đã nhiễm DENV sẽ cung cấp một cơ chế lý tưởng trong việc di chuyển DENV đến mọi khu vực, kể cả các khu vực chưa từng có bệnh. Các hoạt động phục vụ chiến tranh, như vận chuyển lương thực, dụng cụ, trang thiết bị... cũng góp phần vận chuyển, phân bố muỗi và trứng muỗi. Ngoài ra, các tàn tích và phế liệu của chiến tranh đã tạo 17 ra các môi trường sống cho ấu trùng ae. aegypti. Hơn thế, do hệ thống nước bị phá hủy dẫn đến người dân có thói quen lưu trữ nước để sử dụng đã tạo ra môi trường sống thích hợp cho loài muỗi này. Cũng trong giai đoạn này, do nhu cầu về nhân lực, con người đã dịch chuyển từ các vùng nông thôn ra các thành phố để kiếm việc làm, cùng với sự biến động về dân số, các đô thị lớn đã được mở rộng nhanh chóng ở các quốc gia trong vùng. Tuy nhiên do sự phát triển các đô thị quá nhanh, nên việc quản lý các khu nhà ở, hệ thống cung cấp nước, cũng như các chất thải không được bảo đảm. Điều này tạo ra môi trường sống và điều kiện thuận lợi cho các quần thể muỗi ae. aegypti phát triển nhanh tại các thành phố. Trong khi đó, hệ thống y tế kiểm soát muỗi chưa đáp ứng được yêu cầu, hoạt động chưa hiệu quả. Hơn nữa, quá trình phát triển kinh tế cũng làm gia tăng sự di chuyển của con người giữa các thành phố và giữa các nước trong khu vực. Chính con người, đặc biệt là những người đã nhiễm DENV trong giai đoạn ủ bệnh, đã trở thành phương tiện vận chuyển DENV rất hiệu quả từ khu vực này sang khu vực khác và dẫn đến xáo trộn các typ DENV giữa các khu vực. 18 - Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue giai đoạn sau năm 1970 Kể từ những năm 1970, dịch bệnh sốt xuất huyết dengue bắt đầu lây lan rộng toàn cầu, ban đầu dịch sốt xuất huyết dengue lan rộng ra các nước thuộc châu Á và trong những năm 1980 đã lan sang vùng Thái Bình Dương rồi vùng nhiệt đới châu Mỹ. Những năm cuối thế kỷ XX, dịch bệnh sốt xuất huyết dengue đã trở thành một trong những vấn đề y tế công cộng nổi toàn cầu, quan trọng nhất ở các nước nhiệt đới. Riêng tại 10 quốc gia vùng Đông Nam Á, nơi có dịch lưu hành, số trường hợp bệnh được báo cáo tăng nhanh và cứ 3-5 năm lại xuất hiện các vụ dịch lớn. Các vụ dịch có đặc điểm là, tại một quốc gia khi bệnh lan rộng về mặt địa lý, các vụ dịch tiếp theo sẽ lớn hơn. Cùng với tình trạng gia tăng về số lượng người mắc bệnh, tỷ lệ các trường hợp nặng cũng tăng nhanh. Theo một số nước báo cáo cho Tổ chức Y tế thế giới, số trường hợp mắc và tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết dengue không có xu hướng giảm trong những năm 2007-2011. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tính đến năm 2011, trong tổng số 2,5 tỷ người trên toàn thế giới đang sống tại các quốc gia có dịch sốt xuất huyết dengue hoặc có nguy cơ thì có 1,3 tỷ người đang sống tại 10 quốc gia thuộc vùng Đông 19 và Nam châu Á có bệnh sốt xuất huyết dengue lưu hành cao. Nếu năm 2003 chỉ có 8 quốc gia trong vùng này báo cáo các ca bệnh sốt xuất huyết dengue thì đến năm 2009, tất cả các nước thành viên (trừ Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên) đã báo cáo có dịch bệnh sốt xuất huyết dengue. Không chỉ tại châu Á mà tại Australia, châu Mỹ, châu Âu, châu Phi và vùng Địa Trung Hải cũng xuất hiện các vụ dịch sốt xuất huyết dengue với số người mắc cao và rất nhiều trường hợp tử vong. Nguyên nhân của các vụ dịch này đều xuất phát từ những người đi du lịch trở về từ những vùng đã có dịch hay do sự đô thị hóa kết hợp với muỗi ae.aegypti lại xuất hiện trở lại. - Tình hình bệnh sốt xuất huyết dengue trong giai đoạn hiện nay + Sự bùng nổ của dịch bệnh sốt xuất huyết dengue Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, dù số người bệnh mắc sốt xuất huyết dengue thực tế vẫn chưa được báo cáo đầy đủ và nhiều trường hợp được phân loại sai, nhưng số trường hợp mắc bệnh trong những năm gần đây đã tăng rõ rệt trên toàn cầu. Chỉ tính từ năm 2010 đến năm 2015, số trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue được báo cáo tăng từ 2,2 triệu người lên hơn 3,2 triệu người. Nếu trước năm 1970 chỉ có 9 quốc gia thường 20 xuyên thông báo có dịch sốt xuất huyết dengue, thì đến nay bệnh lưu hành tại hơn 100 quốc gia thuộc các khu vực của châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, trong đó châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Riêng khu vực châu Mỹ vào năm 2015, số trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết dengue được báo cáo là 2,35 triệu người, trong đó có 10.200 trường hợp được chẩn đoán là bệnh sốt xuất huyết dengue nặng, với 1.181 trường hợp tử vong (xem Hình 1.1). Hình 1.1: Số ca nghi nhiễm dengue và được chẩn đoán xác định được thông báo cho WHO (1990-2015) Ngày nay với các phương tiện vận chuyển hiện đại như ôtô, máy bay, tàu thủy, gồm cả vận chuyển 21 hàng hóa và du lịch, đã tạo ra cơ chế di chuyển muỗi và DENV đến mọi khu vực địa lý trên toàn cầu nhanh chóng hơn. Ngoài ra, các hàng hóa tái sử dụng như lốp ôtô cũng được chứng minh góp phần lan truyền muỗi aedes albopictus và một số loài muỗi khác. Nếu trước những năm 1980, ae. albopictus chỉ được biết đến ở châu Á và một số hòn đảo thuộc Thái Bình Dương thì vào giữa những năm 1980, aedes albopictus đã xuất hiện ở châu Mỹ trong lốp xe đã qua sử dụng xuất đi từ Nhật Bản, sau đó lan khắp châu Mỹ, Nam Âu và châu Phi. Theo các số liệu được báo cáo, các vụ dịch xảy ra 50% ở khu vực thành thị, 28,6% ở nông thôn và 21,4% ở cả thành thị và nông thôn. Sau những năm 2000 gần như tất cả các ổ dịch ở nông thôn đã xảy ra, và điều này cho thấy các nhận định về nguy cơ lan tỏa của dịch bệnh sốt xuất huyết dengue ra ngoài khu vực đô thị là phù hợp. Có thể do hệ thống đường bộ ngày càng được hoàn thiện, tình hình kinh tế - xã hội tốt hơn và các khu định cư được thiết lập ở khu vực nông thôn đã góp phần làm phát tán các quần thể ae. albopictus tại các khu vực này. Vào những năm cuối thế kỷ XX, do sự lan rộng và tăng nhanh dịch, bệnh sốt xuất huyết dengue đã trở thành vấn đề y tế công cộng quan trọng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Tính đến năm 2012, bệnh sốt xuất huyết 22 dengue được ghi nhận là bệnh lây truyền qua muỗi nguy hiểm nhất trên toàn cầu, trở thành nguyên nhân hàng đầu về nhập viện, tử vong ở trẻ em tại nhiều quốc gia châu Á và trên thế giới. Sự bùng phát của các dịch bệnh sốt xuất huyết dengue đã tạo ra gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng, hệ thống y tế và nền kinh tế ở hầu hết các nước vùng nhiệt đới trên thế giới. Sự xuất hiện và lây lan của bốn typ DENV từ châu Á sang châu Mỹ, châu Phi và phía đông vùng Địa Trung Hải cho thấy có nguy cơ đe dọa thành đại dịch toàn cầu. Dù gánh nặng của bệnh sốt xuất huyết dengue trên toàn cầu là chưa chắc chắn, nhưng đây là tình trạng đáng báo động cho sức khỏe con người và nền kinh tế. 2.3. Tình hình bệnh sốt xuất huyết dengue tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo các y văn, bệnh sốt xuất huyết dengue với các biểu hiện lâm sàng nhẹ đã được Gaide ghi nhận tại Sài Gòn và Hà Nội trong giai đoạn 1907-1913. Sau đó Boyé cũng thông báo một vụ dịch khác tại Sài Gòn vào những năm 1927- 1928. Tuy nhiên, bệnh sốt xuất huyết dengue (mức độ nặng hơn) được Chu Văn Tường báo cáo lần đầu tiên vào năm 1958 ở miền Bắc Việt Nam và đến năm 1969 một vụ dịch sốt xuất huyết dengue khác tiếp tục được ghi nhận. Tại miền Nam 23 Việt Nam, vào năm 1960 đã xuất hiện hai vụ dịch sốt xuất huyết dengue nhỏ ở Cái Bè, An Giang, đến năm 1963 đã bùng phát một vụ dịch với kết quả là 331 trẻ em phải nhập viện với bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue nặng, trong đó có 116 trẻ tử vong. Kể từ thời gian này tại miền Nam Việt Nam, bệnh đã bùng phát thành dịch và lan nhanh đến các tỉnh dọc hai bờ sông Mê Kông. Theo số liệu thống kê, các tỉnh thường có số lượng mắc cao là Thành phố Hồ Chí Minh, Sóc Trăng, Đồng Tháp, Đồng Nai, Bạc Liêu, Bến Tre, An Giang, Bình Phước, Vĩnh Long, Cà Mau và hằng năm liên tục có sự tăng về số trường hợp mắc bệnh, cũng như tỷ lệ tử vong. Trong giai đoạn từ năm 1975 đến năm 1987, dịch sốt xuất huyết dengue diễn ra liên tục, lan rộng trên toàn quốc, với số mắc tăng dần, cụ thể số trường hợp mắc năm 1977 là 40.544 người, năm 1980 là 95.146 người, năm 1983 là 149.519 người, năm 1987 là 130.000 người. Trong giai đoạn này, năm 1983 là năm có số trường hợp mắc cao nhất và tỷ lệ mắc là 260/100.000 dân. Trong giai đoạn từ năm 1991 đến năm 1996, số trường hợp mắc được báo cáo là 386.420 người và số tử vong là 1.388 người. Riêng miền Nam, trong vụ dịch năm 1998 bệnh đã gây ảnh hưởng đến 19 tỉnh, thành, số trường hợp mắc là 19.429 và số trường hợp tử 24 vong là 342, tỷ lệ mắc 438,98 trường hợp/100.000 dân và tử vong là 1,26 trường hợp/100.000 dân; so với vụ dịch năm 1997 số trường hợp mắc và tử vong do sốt xuất huyết dengue trên 100.000 dân tăng lần lượt là 152,4% và 151,8%. Theo kết quả nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết dengue trong những năm 1980-2000, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng và kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu mẫu máu kép, cho thấy: Tuy miền Bắc không chịu ảnh hưởng nhiều bởi bệnh dịch sốt xuất huyết dengue, nhưng sốt xuất huyết dengue vẫn là 1 trong 10 nguyên nhân hàng đầu về nhập viện trong các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. Trẻ em ở các lứa tuổi đều mắc bệnh sốt xuất huyết dengue, kể cả trẻ em dưới 1 tuổi. Trong nhiễm DENV, các bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue nặng và có hội chứng sốc (độ III và IV) gặp chủ yếu ở trẻ dưới 9 tuổi. Nhìn chung, trong giai đoạn từ năm 1975 đến năm 2000, theo các tài liệu thống kê hằng năm tại Việt Nam, dịch sốt xuất huyết dengue có một số đặc điểm: - Ở miền Nam Việt Nam bệnh xảy ra quanh năm, trong khi ở miền Bắc Việt Nam bệnh xuất hiện cao điểm từ tháng 6 đến tháng 10, trùng với mùa mưa trong năm. 25 - Bệnh sốt xuất huyết dengue đã trở thành dịch địa phương. So với các khu vực khác trong cả nước, số trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue tại các tỉnh, thành thuộc đồng bằng sông Cửu Long và Thành phố Hồ Chí Minh luôn cao hơn. - Dịch lớn xảy ra theo chu kỳ 3-5 năm, thường sau một số chu kỳ dịch nhỏ và vừa lại có một chu kỳ dịch lớn. Các vụ dịch lớn và tương đối lớn xảy ra vào các năm 1987, 1998, 2007, xen kẽ có các vụ dịch nhỏ vào các năm 1991, 2004. - Đối tượng mắc chủ yếu là trẻ em và có xu hướng tăng ở người lớn. Đặc biệt là nhóm người di cư, đi du lịch từ vùng không có bệnh lưu hành, người sinh sống tại các khu đang đô thị hóa, đời sống kinh tế thấp và tại nơi có tập quán trữ và sử dụng nước không kiểm soát, vùng có mật độ muỗi aedes aegypti thường xuyên cao. - Dịch có xu hướng lan rộng các tỉnh, thành, trừ một số tỉnh miền núi phía Bắc. Cụ thể, đến năm 1996, bệnh đã lan ra 44/53 tỉnh, thành phố và đến năm 1998 bệnh đã lan ra 56/61 tỉnh, thành phố. Theo thông báo của Văn phòng Đại diện Tổ chức Y tế thế giới tại Việt Nam, số trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết dengue trong giai đoạn 2001- 2011 đã tăng nhanh. Cụ thể năm 2000, số trường hợp mắc bệnh là 24.434 người (32,5 trường hợp/100.000 dân), năm 2009 là 105.370 người (120 26 trường hợp/100.000 dân) và năm 2011 là 69.680 người (78/100.000 dân). Các tỉnh phía Nam của Việt Nam chiếm hơn 85% các trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue và chiếm 90% các trường hợp tử vong. Trong các trường hợp tử vong, khoảng 90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tính chung trong cả nước, nhiễm DENV ở Việt Nam không ổn định, nhưng đỉnh điểm vẫn vào tháng 6 đến tháng 10 hằng năm. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có số bệnh nhân sốt xuất huyết dengue cao nhất trên toàn cầu (xem Hình 1.2). Hình 1.2: Số trường hợp sốt xuất huyết dengue đã báo cáo cho WHO trong giai đoạn 2004-2010 của 30 quốc gia có dịch bệnh cao nhất 27 Tại miền Bắc Việt Nam, tuy ít chịu ảnh hưởng dịch bệnh sốt xuất huyết dengue, nhưng theo thông báo của Dự án phòng, chống sốt xuất huyết dengue khu vực miền Bắc, số ca nhiễm sốt xuất huyết dengue năm 2013 tăng gấp 2 lần so với năm 2012. Hầu hết các ca mắc sốt xuất huyết dengue tập trung tại Hà Nội (72%) và xảy ra chủ yếu ở độ tuổi trên 15 tuổi (89%) với phân độ là sốt xuất huyết dengue và sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo. Trong năm 2013, ở miền Bắc ghi nhận 703 ổ dịch sốt xuất huyết dengue, tại Hà Nội (696 ổ dịch), Hải Phòng (1 ổ dịch), Nghệ An (2 ổ dịch), Hà Tĩnh (1 ổ dịch), Quảng Ninh (2 ổ dịch), Thanh Hóa (1 ổ dịch); các ổ dịch phần lớn đều ở quy mô nhỏ. Riêng tại Hà Nội, trong các vụ dịch năm 2012 và năm 2013, các ca sốt xuất huyết dengue phân bố ở 26/29 quận, huyện, số quận có nhiều ca mắc sốt xuất huyết dengue nhất là Đống Đa (20%); Hà Đông (17%); Hai Bà Trưng (13%). Trong vụ dịch sốt xuất huyết dengue năm 2017, một nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương cho thấy, trẻ em mắc sốt xuất huyết dengue đến từ 22 tỉnh, thành phố thuộc miền Bắc và Bắc Trung Bộ. Riêng tại Hà Nội, 30/30 quận, huyện đều có người mắc sốt xuất huyết dengue. Bệnh nhân nhập viện trong cả năm, gặp ở mọi lứa 28 tuổi, nhưng trong vụ dịch này bệnh chủ yếu gặp ở trẻ trên 10 tuổi. Cho đến nay, Việt Nam đã được đánh giá thành công trong việc kiểm soát tử vong do sốt xuất huyết dengue, từ năm 2005 tỷ lệ tử vong của bệnh đã giảm dưới 1/1.000 trường hợp, nhưng vẫn còn hạn chế trong việc giảm số lượng ca mắc sốt xuất huyết dengue. Từ năm 1999, Việt Nam đã thành lập Chương trình kiểm soát bệnh sốt xuất huyết dengue với các nguồn ngân sách của Chính phủ khoảng từ 1 triệu USD đến 5 triệu USD/một năm. Tuy nhiên, theo xu hướng chung của dịch bệnh sốt xuất huyết dengue trong khu vực Đông Nam Á, cũng như trên thế giới, trong điều kiện chưa có vắcxin, không chỉ miền Nam Việt Nam mà cả miền Bắc Việt Nam, luôn có nguy cơ bùng nổ dịch bệnh sốt xuất huyết dengue. 2.4. Bệnh sốt xuất huyết dengue và du lịch quốc tế 2.4.1. Nguy cơ của dịch bệnh sốt xuất huyết dengue đối với du lịch quốc tế Hiện nay cùng với xu thế toàn cầu hóa, phát triển kinh tế, thương mại... thì du lịch phát triển là một xu thế tất yếu. Tuy nhiên, tại nhiều quốc gia có điểm du lịch nổi tiếng lại là khu vực đang lưu hành bệnh dịch sốt xuất huyết dengue. Các du 29 khách sẽ có nguy cơ mắc căn bệnh này trong các chuyến đi du lịch và góp phần cho sự lây lan bệnh ra phạm vi toàn cầu. Vì vậy, du lịch đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học của bệnh sốt xuất huyết dengue. Về mặt lý thuyết, tại một khu vực chưa có bệnh sốt xuất huyết dengue lưu hành, nếu đồng thời có mặt của người đi du lịch mang mầm bệnh và loài muỗi ae. aegypti, là loài muỗi có khả năng thích nghi cao, sẽ là cơ hội để lây lan mầm bệnh trong khu vực. Đối với người mang mầm bệnh, trong giai đoạn đầu nhiễm virus máu (giai đoạn ủ bệnh) chưa có biểu hiện bệnh nên khó phát hiện, hơn nữa thời gian ủ bệnh kéo dài 7-14 ngày và nếu có sự tồn tại của muỗi thích hợp có thể dẫn đến việc lan truyền bệnh. Đã có nhiều quốc gia thông báo về tình trạng nhiễm DENV của những người trở về từ các nước đang có bệnh sốt xuất huyết dengue lưu hành, như người đi du lịch, người ra nước ngoài sinh sống làm việc, nhân viên cứu trợ, người nhập cư, quân đội... và những trường hợp nhiễm DENV sau khi trở về được phát hiện ở cả các nước có khí hậu cận nhiệt đới và ôn đới. Tại châu Âu: Số trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue trở về sau khi đi du lịch tăng từ 64 trường hợp năm 1999 lên 224 trường hợp năm 2002. Tại Pháp đã có báo cáo về sự xuất hiện của 30 những trường hợp bệnh sốt xuất huyết dengue đơn lẻ. Thậm chí tại Madeira đã có dịch bùng nổ kéo dài từ ngày 03/10/2012 đến ngày 03/02/2013, với hơn 2.100 trường hợp mắc bệnh. Tại nước Mỹ: Các trường hợp nhiễm DENV phổ biến hơn cả bệnh sốt rét ở những người trở về từ các vùng có dịch lưu hành như Caribbean, Nam Mỹ, Nam Trung Á và Đông Nam Á. Kể từ năm 1980 đến nay tần suất bệnh sốt xuất huyết dengue ngày càng gia tăng tại Florida và dọc theo biên giới Texas-Mexico, liên quan với dịch bệnh tại nước láng giềng. Tại Australia: Số trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue ở người đi du lịch trở về, đặc biệt là từ Đông Nam Á, đã gia tăng khoảng 350% trong giai đoạn 2008-2011 so với giai đoạn 2004-2007. 2.4.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết dengue ở người đi du lịch Báo cáo của mạng lưới giám sát dịch tễ châu Âu cho thấy, phần lớn các trường hợp nhiễm DENV không có biểu hiện bệnh, hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Hầu hết các trường hợp có các biểu hiện không đặc hiệu như sốt, nhức đầu, mệt mỏi và đau cơ xương khớp. Tại thời điểm được khám và chẩn đoán thường không có xét nghiệm hỗ trợ chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng, vì vậy được chẩn đoán 31 nhầm với các bệnh có sốt khác như chikungunya, sốt rét, thương hàn, rickettsia. Đối với trẻ em, kết quả điều tra hơn 1.500 trẻ em có sốt khi đi theo gia đình trở về từ 19 quốc gia các vùng nhiệt đới Sahara (châu Phi) cho thấy, sốt xuất huyết dengue là nguyên nhân hay gặp nhất. Tỷ lệ mắc sốt xuất huyết dengue tái nhiễm là 10% và nguy cơ tử vong do nhiễm DENV tái nhiễm cao gấp gần 15 lần so với người lớn. 2.4.3. Nguy cơ nhiễm DENV đối với người đi du lịch Tỷ lệ người đi du lịch có sốt trở về từ các vùng nhiệt đới, được chẩn đoán mắc sốt xuất huyết dengue đã tăng từ 2% vào đầu những năm 1990 lên 16% vào năm 2005. Tỷ lệ này cao hơn các bệnh khác có liên quan đến du lịch, như viêm gan A, thương hàn. Các yếu tố nguy cơ nhiễm DENV ở những người đi du lịch đã được xác định như thời gian lưu trú, mùa và điểm đến. Các nghiên cứu thuộc hệ thống GeoSentinel từ năm 1997 đến năm 2006 cho thấy, tình trạng nhiễm DENV theo đường du lịch phổ biến nhất từ Đông Nam Á (51%), tiếp theo là Nam Trung Á (17%), Mỹ Latinh (15%), Caribbean (9%), châu Phi (5%) và châu Đại Dương (2%). Với dự báo lượng khách du lịch quốc tế dự kiến sẽ đạt 1,8 tỷ người vào năm 2030, vai trò của du 32 lịch trong dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết dengue cần được đặc biệt quan tâm. Tổ chức Y tế thế giới cũng khuyến cáo, cần giám sát các thông tin về du khách nhiễm DENV để có thể giúp cảnh báo nguy cơ của dịch bệnh. Chiến lược chính hiện nay để bảo vệ du khách phòng, chống sốt xuất huyết dengue là tránh để muỗi đốt bằng việc sử dụng thuốc chống côn trùng, quần áo bảo hộ, ngoài ra là tránh xả rác và xử lý các thùng chứa nước đọng. Các biện pháp bảo vệ như màn ngủ được xử lý bằng thuốc diệt côn trùng hiệu quả rất hạn chế. Các tiến bộ trong vắcxin phòng DENV cũng đang là mối quan tâm được ưu tiên. 2.5. Các yếu tố liên quan tới sự bùng nổ dịch bệnh sốt xuất huyết dengue trên toàn cầu Để tìm hiểu nguyên nhân và đề ra các giải pháp khắc phục, nhiều cuộc hội thảo đã đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng này: - Sự chủ quan là yếu tố chính. Nhiều ý kiến cho rằng, bệnh truyền nhiễm đã được khống chế vào cuối những năm 1960. Điều này đã gây nên sự chủ quan, thiếu quan tâm và dẫn đến việc thay đổi các chính sách, chuyển hướng nguồn lực, đánh giá thấp khả năng của cơ sở hạ tầng y tế công cộng 33 trong đối phó với bệnh truyền nhiễm nói chung, cũng như các bệnh lây truyền qua loài muỗi. - Các chương trình kiểm soát muỗi, dù được minh chứng hiệu quả qua thực tiễn kiểm soát bệnh sốt xuất huyết dengue, nhưng được thay thế bằng các chương trình ứng phó khẩn cấp dựa vào công nghệ phun thuốc diệt muỗi. Trên thực tế, công nghệ phun thuốc không đạt hiệu quả cao trong khâu cắt đường lây truyền của muỗi, vì thường chỉ thực hiện khi dịch đã xảy ra, hơn nữa việc xử lý cũng bị hạn chế theo khu vực địa lý. Ngoài ra, công nghệ này cũng chưa phù hợp trong việc diệt muỗi ae. aegypti, loài có thói quen đậu nghỉ ở những nơi hẻo lánh trong nhà. - Sự biến động về nhân khẩu học. Do sự tăng trưởng kinh tế tại các nước đang phát triển, dẫn đến người dân đã di cư hàng loạt từ các vùng nông thôn ra thành thị. Tại các thành phố, do chưa đáp ứng đủ các dịch vụ cơ bản, sẽ tạo điều kiện cho các bệnh truyền nhiễm bùng phát, trong đó có bệnh sốt xuất huyết dengue. Hơn nữa, phương tiện giao thông được ưa chuộng hiện nay là máy bay, gồm cả vận chuyển hàng hóa. Nếu số người di chuyển bằng máy bay trong những năm 1950 khoảng 68 triệu người, thì trong những thập kỷ qua là khoảng 2 tỷ người. Điều này không tránh khỏi tình trạng mang mầm bệnh di chuyển giữa các 34 khu vực trong một quốc gia, giữa các quốc gia và giữa các lục địa. - Sự thay đổi thói quen sống và bùng nổ đô thị hóa những năm cuối thế kỷ XX ở châu Á và châu Mỹ. Trong quá trình đô thị hóa, do chưa bảo vệ được nguồn nước sinh hoạt, cũng như nguồn nước thải và thiếu sự quản lý rác thải công nghiệp (lốp ôtô đã sử dụng,...), tất cả các yếu tố này đã cung cấp môi trường thuận lợi cho muỗi ae. aegypti và ấu trùng phát triển. Vì vậy, các thành phố vùng nhiệt đới có nhiều điều kiện cho dịch bệnh sốt xuất huyết dengue lan tỏa và phát triển. Ngoài ra còn liên quan với nhiều yếu tố khác như sự phát triển thương mại và du lịch quốc tế, sự thay đổi môi trường sinh thái. 35 Chương 2 VIRUS DENGUE VÀ CÁC ĐẶC TÍNH CỦA MUỖI LÂY TRUYỀN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Một số kiến thức về virus dengue Trong lịch sử loài người, các DENV đã từng gây ra nhiều vụ dịch lớn; và trong Chiến tranh thế giới thứ hai, một lần nữa các DENV lại là nguyên nhân gây bệnh chính trong lực lượng quân đội Đồng minh và Nhật Bản tại vùng châu Á và Thái Bình Dương. Vì lý do này, quân đội Nhật Bản, cũng như quân đội Mỹ, đã thành lập các ủy ban nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết dengue. Kết quả, cả hai ủy ban này đều phân lập thành công các DENV vào những năm cuối của Chiến tranh thế giới thứ hai. Cụ thể, năm 1944, Sabin và cộng sự đã công bố kết quả phân lập một số chủng virus từ những người lính Mỹ mắc bệnh tại Ấn Độ, New Guinea và Hawaii. Để phân lập DENV, Sabin đã tiêm huyết thanh người bị nhiễm DENV cho người tình nguyện. 36 Một số ý kiến cho rằng, trong vụ dịch trước đó vào năm 1943 tại Nagasaki (Nhật Bản), Hotta và Kimura đã phân lập được DENV typ 1 (DEN-1). Hai tác giả phân lập DENV bằng phương pháp tiêm huyết thanh của người sốt xuất huyết dengue nặng vào nội sọ chuột còn bú. Tuy nhiên, công trình xuất bản trên một tạp chí tại Nhật Bản, nên trong nhiều năm đã không được công nhận. Trong những giai đoạn tiếp theo, nhờ phương pháp gây nhiễm trùng trên muỗi, các nghiên cứu đã tiếp tục khám phá kích thước DENV, tính ổn định của DENV, đường lây nhiễm, vai trò của muỗi, tính nhạy cảm của vật chủ, các triệu chứng lâm sàng và thời gian tạo miễn dịch bảo vệ. 1.1. Cấu trúc của DENV Các DENV được xếp vào họ Flavivirus, trong họ này có khoảng 70 virus khác nhau, đều có cấu trúc tương tự. Cụ thể, ngoài DENV còn một số virus khác gây bệnh ở người, như virus viêm não Nhật Bản, virus West Nile, virus viêm não do ve, virus gây bệnh sốt vàng... Hình thể của các Flavivirus là một khối đa diện, có 20 mặt, đường kính khoảng 50nm, gồm có 3 lớp. - Lớp vỏ ngoài: là một lớp lipid dày. Trên lớp vỏ, ngoài cùng là 180 bản sao protein E. 37 - Tiếp theo là lớp capsid, được tạo thành từ liên kết các nucleocapsid protein C. - Trong cùng là một sợi RNA chứa khoảng 10.700 nucleotide. Bộ gen gồm 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc. Ngoài ra, các DENV còn có các protein khác, như protein lớp I và lớp II. Các Flavivirus không ổn định trong môi trường, nhạy cảm với nhiệt, tia cực tím, pH acid và chất tẩy rửa thông thường (kể cả cồn và iốt). 1.2. Phân loại các typ DENV Các typ DENV đều có một tổ tiên chung, nhưng trong quá trình tiến hóa đã có sự khác biệt, nên đáp ứng miễn dịch ở cơ thể vật chủ (con người) đối với một typ không đủ khả năng tạo miễn dịch bảo vệ lâu dài cho các typ khác. Trên cơ sở đó, các DENV được phân chia thành các typ và phân typ. Cho đến nay, các DENV được xác định có 4 typ, được gọi là Dengue typ 1 (DEN-1), Dengue typ 2 (DEN-2), Dengue typ 3 (DEN-3) và Dengue typ 4 (DEN-4). Tất cả các chủng DENV phân lập được sau này, trên mọi khu vực của thế giới đều phù hợp với 4 typ trên và được gọi chung là phức hợp DENV. Gần đây tại Malaysia đã phân lập được một typ mới và có thể tăng phức hợp DENV thành 5 typ. 38 Về mặt cấu trúc bốn typ DENV giống nhau khoảng 60-70% acid amin. Các typ cũng có chung một số epitopes miễn dịch, vì vậy trong sinh bệnh học DENV, phản ứng miễn dịch chéo đóng vai trò quan trọng trong nhiễm trùng tái nhiễm. Trong mỗi typ DENV còn được chia thành các phân typ, hoặc còn gọi là kiểu gen, khi có sự thay đổi 3-6% trong chuỗi nucleotide hoặc amino acid. Các kiểu gen còn được chia nhỏ thành nhiều nhánh. Hiện nay đã xác định được DEN-1 có ba kiểu gen, DEN-2 có sáu kiểu gen (trong đó một kiểu gen được tìm thấy ở loài linh trưởng, không ở con người), DEN-3 có bốn kiểu gen và DEN-4 có bốn kiểu gen (có một kiểu gen DEN-4 gây bệnh ở loài linh trưởng, không ở con người). 1.3. Phân bố các typ DENV trên toàn cầu DENV thuộc cả bốn typ ngày càng phân bố lan rộng trên toàn cầu và đều tham gia gây ra các vụ dịch sốt xuất huyết dengue, với các mức độ nghiêm trọng khác nhau. Tại một khu vực trong một giai đoạn thời gian thường do một typ DENV gây bệnh chiếm ưu thế, tuy nhiên có thể 2 typ, thậm chí là 4 typ cùng gây bệnh. Trong một khu vực nhất định, một typ DENV, hoặc một kiểu gen duy nhất sẽ tồn tại thường xuyên và xuất hiện định kỳ, gây dịch trong khoảng 20 năm. Một khi 39 miễn dịch của cả cộng đồng đã suy yếu, hoặc khi có sự xuất hiện của một chủng DENV mới sẽ gây thành dịch trong cộng đồng. Các kết quả điều tra cho thấy, typ virus gây dịch phổ biến nhất là typ DEN-1, tiếp theo là các typ DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Theo thời gian, giai đoạn trước năm 2000 nổi trội là typ DEN-2, giai đoạn 2000-2009 nổi trội là typ DEN-3. Sau năm 2010, DEN-1 đã gây dịch trên toàn cầu. Typ DEN-4 ít được ghi nhận nhất. Các typ DENV cũng có sự phân bố khác nhau giữa các khu vực: DEN-1 và DEN-2 phổ biến ở khu vực châu Phi và châu Mỹ; DEN-1 phổ biến nhất ở khu vực châu Âu và khu vực Tây Thái Bình Dương; DEN-2 và DEN-3 phổ biến ở khu vực Đông Địa Trung Hải. Trong các đợt dịch bùng phát, luôn có tình trạng đồng nhiễm các typ DENV và đồng nhiễm cả bốn typ DENV phổ biến nhất ở khu vực Đông Nam Á. Trong vụ dịch tại Charters Towers - Australia do DEN-2 có 20% dân số trong thị trấn này đã bị nhiễm virus. Một số kết quả điều tra cũng cho thấy, khoảng 75% số trường hợp nhiễm virus DENV không có biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ trường hợp có biểu hiện lâm sàng so với những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng dao động từ 1:3 đến 1:6. 40 1.4. Tình hình phân bố các typ DENV tại Việt Nam Các nghiên cứu về virus học và sự phân bố của các typ DENV tại Việt Nam cho thấy, cả 4 typ DENV đều tham gia gây bệnh, phổ biến nhất vẫn là typ DEN-1 và DEN-2. Cụ thể trong vụ dịch năm 2011, tại Việt Nam đã báo cáo có 69.680 trường hợp mắc sốt xuất huyết dengue và trong số 674 được nghiên cứu virus học, typ DEN-1 chiếm ưu thế (typ DEN-1 chiếm 42%, typ DEN-2 chiếm 32%, typ DEN-4 chiếm 18% và typ DEN-3 chiếm 8%). Tại Việt Nam qua các kết quả điều tra đều đưa ra nhận xét ưu thế của các typ DENV gây dịch thay đổi theo năm và biến động theo mùa (xem Hình 2.1). Hình 2.1: Phân bố các typ DENV gây bệnh trong các năm 2011-2012 tại Hà Nội 41 2. Đường lây truyền DENV Hiện nay tồn tại ba giả thiết về đường lây truyền của DENV trong môi trường tự nhiên. Thứ nhất, lây truyền ở động vật: Đây là đường lây truyền nguyên thủy gồm “khỉ - muỗi aedes - khỉ” được ghi nhận ở Nam Á và châu Phi. DENV chỉ gây nhiễm trong máu của loài khỉ mà không gây ra các biểu hiện bệnh. Tình trạng nhiễm virus máu ở khỉ kéo dài 2-3 ngày. Cả bốn typ DENV đều phân lập được trong máu của loài khỉ. Thứ hai, lây truyền dịch tễ ở động vật: Đây là đường lây truyền giữa các loài khỉ Touqe trong giai đoạn 1986-1987, tại Sri Lanka, dựa trên nghiên cứu huyết thanh học. Khoảng 94% số khỉ bị ảnh hưởng với phạm vi 3 km trong khu vực nghiên cứu. Các DENV đã lây chéo sang con người từ loài linh trưởng khi có các điều kiện thuận lợi. Thứ ba, lây truyền dịch tễ: Chu trình này được duy trì bởi “người - aedes aegypti - người”. Do muỗi aedes aegypti thích nghi nhanh với cuộc sống của con người và do các tập tính sống, đốt hút máu đã tạo ra chu kỳ dịch bệnh ở loài người và loài người trở thành nguồn lưu trữ DENV. Đường lây truyền dịch tễ chính là đường lây truyền DENV ở loài người và con người đã trở thành vật chủ chính của DENV. Khi con người bị 42 nhiễm DENV, nồng độ virus máu sẽ tăng lên trong vòng 5-7 ngày, kéo dài từ 2 ngày trước khi có sốt đến 5 ngày sau khi sốt. Ở loài muỗi: - Nếu loài muỗi ae. aegypti đốt người bệnh trong giai đoạn đang có nồng độ DENV cao, sẽ bị lây nhiễm virus. Sau giai đoạn DENV nhân lên trong muỗi (khoảng 8-12 ngày), muỗi sẽ lan truyền DENV trong các quần thể người. - Sau khi muỗi bị nhiễm DENV, virus có thể tồn tại trong muỗi vài ngày hoặc suốt đời và tiếp tục truyền virus trong các chu kỳ đẻ trứng và đốt, hút máu. DENV cũng xâm nhiễm vào buồng trứng và gây lây nhiễm cho các thế hệ tiếp theo của muỗi. - Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự lây truyền DENV, như môi trường, khí hậu, tương tác giữa mầm bệnh (DENV), vật chủ (con người) và các yếu tố miễn dịch trong quần thể người. Trong đó yếu tố khí hậu có tác động đến sự sinh trưởng và phát triển của loài muỗi về số lượng và sự phân bố. Cụ thể mưa nhiều tạo điều kiện cho trứng, ấu trùng phát triển, góp phần làm tăng số lượng muỗi và khi nhiệt độ tăng phù hợp với điều kiện sống của muỗi (20-400C) sẽ làm tăng hoạt động đốt, hút máu và tăng nhanh thời gian phát triển của trứng, ấu trùng muỗi. Một khi mật độ muỗi 43 càng cao thì nguy cơ đốt và truyền DENV cho con người càng cao. Ngoài ra là khả năng tồn tại của trứng muỗi, thậm chí đến một năm, trong những điều kiện không thuận lợi. Tuy nhiên, do các đặc điểm của loài muỗi ae. aegypti thường sống gần người và chỉ hoạt động trong phạm vi 50 m và tối đa là 200 m, nên các biến động của DENV có vai trò của con người (người nhiễm virus) và các hoạt động của con người (vận chuyển hàng hóa tạo điều kiện vận chuyển loài muỗi cũng như trứng và ấu trùng muỗi). Cần lưu ý rằng 75% số người nhiễm DENV sẽ không có biểu hiện lâm sàng và được gọi là hiện tượng “tảng băng trôi” hoặc “kim tự tháp”. Trong một vài tình huống hiếm gặp, các DENV có thể lây truyền qua đường cấy ghép nội tạng, hoặc qua truyền máu từ những người hiến máu đã bị nhiễm bệnh. Ngoài ra, đã có bằng chứng lây truyền từ người mẹ mang thai bị nhiễm DENV trước khi sinh và lây truyền sang thai nhi trong quá trình mang thai và qua sữa mẹ. 3. Các đặc điểm của loài muỗi aedes truyền bệnh sốt xuất huyết dengue Trong các loại virus lây truyền qua muỗi, DENV là loại phổ biến nhất trên toàn cầu. Các 44 DENV lây truyền từ người sang người qua trung gian muỗi. Vào năm 1903, Graham là người đầu tiên đưa ra nhận định loài muỗi có thể là trung gian truyền các DENV gây bệnh cho con người. Năm 1906, dựa trên kết quả từ những người tình nguyện, Bancroft đã đưa ra kết luận ae. aegypti truyền DENV. Năm 1918, Cleland và cộng sự đã xác nhận ae. aegypti là thủ phạm truyền DENV. Sau này các nghiên cứu của Koizumi (năm 1916), Siler (năm 1926), Simmons (năm 1931), Snijders (năm 1931), MacKerras (năm 1946), Rosen (năm 1954) đã chứng minh ngoài muỗi ae. aegypti, các loài muỗi như ae. albopictus, ae. polynesiensis và ae. scutellaris là các trung gian có thể truyền DENV. Các loài muỗi này có sự phân bố địa lý khác nhau và có nguy cơ lây truyền DENV khác nhau, trong đó hai loài muỗi quan trọng nhất là ae. aegypti và cùng phân nhóm là ae. albopictus. Điều tra qua các vụ dịch cho thấy, phổ biến nhất là ae. aegypti liên quan với 76,7%, trong khi ae. albopictus có liên quan với 43,3% các vụ dịch. Tại khu vực Đông Nam Á, ae. aegypti là trung gian truyền bệnh chính. 3.1. Nguồn gốc muỗi ae. aegypti Muỗi ae. aegypti được Linnaeus mô tả vào năm 1757. Hiện nay có khoảng trên 950 loài muỗi 45 aedes và phân bố trên toàn cầu. Trong quá trình tiến hóa, muỗi ae. aegypti đã có nhiều biến dạng về hình thể, có thể chia thành hai nhóm: - Nhóm cổ nguyên thủy, sống trong rừng ẩm thấp ở châu Phi, ấu trùng bọ gậy cư trú tại những hốc cây và phụ thuộc vào mùa mưa. Nhóm này ưa đốt hút máu các loài thú, chim, bò sát và không ưa đốt người. Vì vậy không quan trọng về mặt y tế, gặp nhiều ở miền Đông của châu Phi (Kenia, Uganda, Ethiopia...). - Nhóm sống gần người, ưa thích đốt hút máu người và có tầm quan trọng về mặt dịch tễ bệnh. Nhóm này có mặt ở hầu hết các vùng nhiệt đới và ôn đới. Về sự phát tán của muỗi ae. aegypti trên toàn cầu, một giả thuyết cho rằng, ban đầu dạng nguyên thủy của ae. aegypti có nguồn gốc ở châu Phi, sau đó đã lan đến châu Mỹ, châu Á theo con đường hàng hải, đến thế kỷ XIX lan truyền vào Đông Nam Á, cuối cùng đến vùng Tây Thái Bình Dương. Ngày nay, ae. aegypti là một trong những loài muỗi phổ biến nhất trên thế giới. Trong khi ae. albopictus có nguồn gốc từ rừng nhiệt đới Đông Nam Á, vào năm 1979 loài muỗi này được báo cáo xuất hiện tại Albania, đến năm 1985 được báo cáo ở Texas (Mỹ) và đến nay đã lan rộng trên toàn cầu. Sự phân bố của hai loài muỗi 46 này có liên quan với quá trình toàn cầu hóa và phát triển mạnh ở các khu vực đông dân cư, các đô thị nơi có tình trạng quản lý nguồn nước, quản lý chất thải và vệ sinh kém hiệu quả. 3.2. Ðặc điểm hình thể Muỗi ae. aegypti có kích thước trung bình, thân màu đen bóng, có nhiều vẩy trắng bạc tập trung thành từng cụm, hay từng đường trên thân mình. Ở mặt lưng ngực có hai đường vẩy trắng bạc phình ra như hai nửa vòng cung ôm hai bên lưng tạo nên hình đàn. Trên chân sau, tại phần gốc của các đốt có những khoang trắng, riêng đốt thứ V trắng hoàn toàn. Phần bụng các phân đoạn từ II đến VIII đều có những đường vẩy ngang. Phần đầu có hai đốm vẩy trắng bạc đính ở gốc râu. Vì vậy tại Việt Nam thường gọi là muỗi vằn. Muỗi ae. albopictus trưởng thành kích thước tương đối nhỏ, trung bình 2-10 mm, với những vẩy màu trắng và đen nổi bật. Lớp vẩy màu đen sáng bóng bắt đầu giữa hai mắt và tiếp tục xuống phần lưng. Trên phân đoạn II đến VI của bụng có một dấu bạc trắng giống hình tam giác. Ở chân, đốt IV có một vòng vẩy trắng và đốt V trên hai chân sau hoàn toàn màu trắng, nhưng ở chân giữa không có vẩy trắng. Đôi cánh trong suốt có những 47 đốm trắng (xem Hình 2.2). Có thể bị nhầm lẫn ae. albopictus với ae. aegypti, ae. Japonicus. Hình 2.2: Hình thể hai loài muỗi chính trong lây truyền DENV 3.3. Đặc điểm sống Về môi trường sống, muỗi ae. aegypti có khả năng thích nghi cao, số lượng tăng nhanh trong môi trường đô thị và gần đây đã phát triển lan rộng ra khu vực nông thôn. Hiện tượng này được cho là có liên quan đến sự phát triển kết cấu hạ tầng tại các khu vực nông thôn, như cải thiện hệ thống giao thông và mở rộng hệ thống cấp nước... Tại các nước Đông Nam Á, nơi có lượng mưa hằng năm trên 200 cm, quần thể ae. aegypti ổn định và 48 có mặt ở cả khu vực thành thị, bán thành thị và nông thôn. Tại Indonesia, Myanmar và Thái Lan do truyền thống lưu trữ nước, nên mật độ muỗi ở khu vực bán thành thị cao hơn khu vực thành thị. Tại những vùng bán khô hạn của Ấn Độ, mật độ muỗi được ghi nhận thay đổi liên quan với thói quen lưu trữ nước của người dân, lượng mưa trong năm và ae. aegypti vẫn được ghi nhận là trung gian truyền DENV tại khu vực đô thị. Trong khi đó, muỗi ae. albopictus vẫn có xu hướng sống hoang dã, thích nghi với điều kiện sống trong rừng, môi trường nông thôn và xâm nhập một phần vào vùng ngoại ô. Một số chủng ae. albopictus ở miền Bắc châu Á và châu Mỹ đã thích nghi với điều kiện lạnh, trứng có thể tồn tại qua mùa đông. Thậm chí loài này tồn tại được cả trong điều kiện nhiệt độ dưới mức đóng băng. Tại một số khu vực của châu Á, ae. albopictus là trung gian truyền DENV, mặc dù không quan trọng bằng ae. aegypti. Tuy nhiên trong những năm gần đây, do sự đô thị hóa nhanh khó phân biệt ranh giới giữa nông thôn và thành thị, vì vậy cả hai loài muỗi này đều xuất hiện ở mọi khu vực, tùy theo điều kiện môi trường thích hợp cho từng loại ấu trùng muỗi và mức độ đô thị hóa, nhưng loài ae. aegypti thường 49 chiếm ưu thế. Trong quá trình thích nghi, hai loài muỗi này có nhiều tập tính tương đối giống nhau. Muỗi ae. aegypti thường sống trong nhà hoặc quanh nhà. Ở trong nhà ae. aegypti đậu nghỉ ngơi ở những nơi có ánh sáng yếu, thường là các góc hoặc xó tối trong nhà, trên quần áo, chăn màn, dây phơi và các đồ dùng. Chỉ số có liên quan đầu tiên đối với ae. aegypti là khu vực có nhà ổ chuột, căn hộ cũ nhiều tầng. Trong khi ae. albopictus có xu hướng phổ biến hơn ở các khu vực có không gian mở và có thảm thực vật. Về phạm vi hoạt động, muỗi ae. aegypti chịu ảnh hưởng bởi một số yếu tố như các điều kiện thuận lợi cho việc đốt, hút máu và đẻ trứng. Nhìn chung, phạm vi hoạt động của ae. aegypti thường giới hạn trong 30-50 m từ vị trí xuất hiện và do các hoạt động đốt, đậu nghỉ chủ yếu ở trong nhà, nên loài này ít chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khí hậu. Các nghiên cứu ở Puerto Rico cho thấy, ae. aegypti có thể phân tán xa hơn 400 m, chủ yếu liên quan với hoạt động tìm kiếm vị trí đẻ trứng. Đối với muỗi ae. albopictus tầm bay có thể lên đến 500 m. Ngoài ra, vì trứng và ấu trùng cả hai loài muỗi này tồn tại trong các dụng cụ chứa nước, nên còn được vận chuyển thụ động bởi con người. Về độ cao, ae. aegypti phân bố từ mực nước biển đến độ cao khoảng 1.200 m. Ở độ cao thấp 50 (dưới 500 m) quần thể muỗi ae. aegypti có mật độ từ mức độ vừa đến cao, trong khi ở các khu vực miền núi (cao hơn 500 m) quần thể muỗi ae. aegypti có mật độ thấp hơn. Ngoài ra, mật độ ae. aegypti cũng có sự phân bố khác nhau tùy từng khu vực. Ví dụ, ở khu vực Đông Nam Á, mật độ ae. aegypti phân bố hạn chế ở độ cao 1000-1500 m, nhưng ở một số khu vực khác trên thế giới, như tại Columbia, mật độ ae. aegypti vẫn phát triển ở độ cao trên 1.500 m, thậm chí 2.200 m. Trong khi ae. albopictus là loài muỗi sống hoang dã, thường tìm thấy ở các khu vực của bìa rừng. Càng vào sâu trong rừng sự hiện diện của loài này càng không phổ biến. Ae. albopictus cũng có sự phân bố khác nhau trong ba môi trường sống ở rừng và trên các độ cao từ 430 m đến 1.800 m ở Thái Lan. Ở một số khu vực thuộc châu Âu, muỗi ae. albopictus xuất hiện ở các khu đô thị và phân bố ở độ cao dưới 600 m. Về hành vi đậu nghỉ, hơn 90% muỗi ae. aegypti đậu nghỉ tại các nơi khó thực hiện phun thuốc diệt muỗi, đó là những nơi tối tăm, ẩm ướt, hẻo lánh bên trong nhà, hoặc trong các tòa nhà. Ở trong nhà muỗi ae. aegypti thường đậu nghỉ trong phòng ngủ, tủ quần áo, phòng tắm và nhà bếp. Các bề mặt đậu nghỉ ưa thích của ae. aegypti là bề mặt dưới của các đồ nội thất, các vật treo như 51 quần áo và rèm cửa, tường. Do đó việc phun dư lượng thuốc trong nhà không phải là cách lựa chọn tốt để kiểm soát loài muỗi này (khác với loài muỗi truyền bệnh sốt rét). Ngoài ra loài muỗi này còn có thể cư trú ngoài trời trong thảm thực vật hoặc các vị trí được che khuất khác, nhưng ít gặp. Loài ae. albopictus thường sống hoang dã, đậu ngoài trời, gần mặt đất và bìa rừng. Loài này sinh sản trong các lỗ cây, gốc tre và vỏ dừa ở bìa rừng, hoặc có thể xâm nhập vào các khu vực ngoại vi đô thị, nhờ vào các phương tiện chuyên chở từ nông thôn vào thành phố. 3.4. Hành vi đốt và hút máu Ngay sau khi trưởng thành muỗi ae. aegypti thường giao phối ngay và muỗi cái sau khi thụ tinh có nhu cầu hút máu trong vòng 24-36 giờ. Mặc dù có điều kiện để đốt các loài động vật máu nóng khác, nhưng muỗi ae. aegypti ưa thích đốt người hơn, hơn nữa ae. aegypti là loài ham đốt hút máu, thậm chí đốt nhiều lần, nhiều người để hoàn thành một chu kỳ đẻ trứng. Trong một ngày, muỗi cái đốt vào buổi sáng sớm và buổi chiều vài giờ trước khi trời tối. Trong những ngày u ám, muỗi đốt cả ngày. Hoạt động đốt, hút máu của ae. aegypti cũng thay đổi theo vị trí và mùa. Trong những phòng có đủ ánh sáng, ae. aegypti 52 cũng có thể đốt vào ban đêm, hành vi này làm tăng tần số tiếp xúc với con người và tăng tầm quan trọng về mặt dịch tễ. Vì vậy, trong một hộ gia đình có thể có một số thành viên cùng mắc bệnh và các trường hợp bệnh thường tập trung trong một số hộ gia đình. Trong khi muỗi ae. albopictus sau khi giao phối, muỗi cái được thụ tinh cũng có thể đốt hút máu trong vòng 24-36 giờ, nhưng ae. albopictus thường chỉ đốt hút máu một lần, không đòi hỏi đốt lại trong một chu kỳ đẻ trứng. Các hành vi đốt hút máu của muỗi ae. albopictus thường xảy ra vào ban ngày và ở ngoài trời, loài muỗi này có thói quen đốt hút máu không chỉ của con người mà còn cả các động vật hoang dã, bò sát, loài chim... Hành vi này làm giảm khả năng truyền bệnh của ae. albopictus. Tuy nhiên, ae. albopictus vẫn là một trung gian truyền bệnh hiệu quả giữa các khu vực gần bìa rừng và thành thị. Ngoài ra, một số chủng ae. albopictus đã thích nghi với điều kiện lạnh của miền bắc châu Á và trứng của loài này có thể tồn tại qua mùa đông. 3.5. Sự sinh sản và đẻ trứng Muỗi ae. aegypti cái thường đẻ 50-120 trứng và thường đẻ ở những nơi có nước, như ở trong nhà trong các bình chứa nước, bình hoa, thùng 53 nước..., hoặc trong các dụng cụ ở ngoài trời nơi nước mưa ứ đọng, lốp xe. Trong các chu kỳ đẻ trứng, muỗi ae. aegypti có thói quen đẻ trứng ở một số địa điểm quen thuộc. Trứng sẽ phát triển hoàn chỉnh trong 48 giờ ở môi trường ấm áp, ẩm ướt và khi đó có thể tồn tại trong điều kiện khô hạn một thời gian dài. Nếu tại nơi chứa trứng có nước, trứng sẽ nở và trứng của muỗi ae. aegypti thường nở thành nhiều đợt. Do trứng của muỗi ae. aegypti chịu được khô hạn đã tạo điều kiện cho loài muỗi này tồn tại trong những điều kiện khí hậu bất lợi, thậm chí có thể đến một năm. Dù trứng và ấu trùng của ae. aegypti không chịu được giá lạnh của mùa đông, nhưng vẫn có thể sống sót trong các bể chứa, giếng và thùng nước, nếu không bị đóng băng. Trứng và ấu trùng của ae. aegypti thường được tìm thấy trong phạm vi 100 m quanh nơi ở của con người. Đối với muỗi ae. albopictus, tùy theo môi trường sống ở rừng hoặc đô thị, chúng có thể đẻ trứng trong các hốc cây, gốc cây, nơi lá rụng ẩm ướt, hoặc trong các loại dụng cụ chứa nước. Muỗi ae. albopictus thường đẻ khoảng 100 trứng và trứng của muỗi ae. albopictus có thể chịu được sự khô hạn trong thời gian dài. Trong điều kiện mùa đông ở châu Âu, giai đoạn phát triển của trứng và ấu trùng kéo dài 3-8 tuần. Khi môi trường tự 54 nhiên có nước (mưa, lũ) hoặc do con người cung cấp (tưới nước, để nước ứ đọng...) trứng sẽ nở. Ngoài ra trứng của loài muỗi ae. albopictus tại châu Âu có thể sống sót trong điều kiện lạnh âm 100C và một số quần thể ae. albopictus đã thích nghi với điều kiện lạnh, vẫn hoạt động trong suốt mùa đông. Ấu trùng và cung quăng: Trong giai đoạn này, ấu trùng ae. aegypti hoàn toàn phát triển trong nước, như các vật chứa nước trong môi trường đô thị (hộ gia đình, công trường xây dựng và nhà máy), các đồ chứa nước (như bình chứa nước, đĩa trên chậu hoa, chậu hoa, bồn tắm, bồn ngâm chân, thùng gỗ, bể chứa, các đồ loại bỏ, lốp xe, chai, lon, hộp, ly nhựa, ống thoát nước). Thời gian phát triển của ấu trùng ae. aegypti phụ thuộc vào nhiệt độ, thức ăn sẵn có và mật độ ấu trùng trong nước. Trong điều kiện tối ưu, thời gian từ khi trứng nở đến khi phát triển thành muỗi trưởng thành xấp xỉ 10 ngày, hoặc ngắn hơn là 7 ngày. Tuy nhiên, nếu ở nhiệt độ thấp, giai đoạn này có thể mất vài tuần. Ấu trùng của ae. aegypti hiếm khi phát triển trong môi trường tự nhiên, như các lỗ cây, rìa lá, vỏ dừa... Ở khu vực khí hậu nóng và khô, hoặc nguồn nước không đều, các bể chứa trên cao và bể nước ngầm cũng là môi trường sống của loài ấu trùng này. 55 Đối với loài ae. albopictus, trong điều kiện nhiệt độ 250C và đủ thức ăn, giai đoạn ấu trùng (bọ gậy) mất từ 5 đến 10 ngày để chuyển sang giai đoạn nhộng (cung quăng) và sau 2 ngày sẽ phát triển thành muỗi non và muỗi trưởng thành. Ở nhiệt độ thấp, thời gian phát triển của ae. albopictus kéo dài hơn, tuy nhiên ở nhiệt độ dưới 110C ae. albopictus ngừng phát triển. 3.6. Tuổi thọ Muỗi ae. aegypti cái sống khoảng 3-4 tuần, trong mùa mưa muỗi tồn tại lâu hơn. Trong khi muỗi ae. albopictus với điều kiện 250C và độ ẩm 30% có thể sống từ 4-8 tuần. Muỗi cái sống lâu hơn muỗi đực. 3.7. Khả năng truyền DENV Bản thân muỗi aedes aegypti và aedes albopictus không mang DENV một cách tự nhiên. Ở những người mắc bệnh sốt xuất huyết dengue, nồng độ virus trong máu thường tăng cao trước khi có sốt 1-2 ngày và sau khi có sốt là 4-5 ngày. Nếu muỗi cái đốt người bệnh trong giai đoạn này sẽ bị nhiễm DENV. Kể từ khi bị nhiễm DENV, sau thời gian ủ bệnh khoảng 10-12 ngày, DENV phát triển trong dạ dày muỗi rồi lây nhiễm sang các mô khác, như tuyến nước bọt, hệ sinh dục và có thể xâm nhập 56 vào trứng đã phát triển ở thời điểm rụng trứng. Sau khi tuyến nước bọt bị nhiễm DENV, muỗi đốt người sẽ truyền DENV. Muỗi có khả năng truyền virus suốt cuộc đời còn lại. Trong môi trường thí nghiệm, cả hai loài đều có thể truyền dọc DENV từ muỗi cái qua trứng đến các thế hệ sau, nhưng ae. albopictus được cho là có khả năng truyền duy trì virus cho các thế hệ sau cao hơn. 3.8. Đặc điểm phân bố Hiện nay aedes aegypti và aedes albopictus được ghi nhận phân bố phổ biến ở các vùng có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới trên toàn cầu. Trong môi trường tự nhiên, loài ae. aegypti phân bố rộng rãi từ 350 vĩ độ Bắc đến 350 vĩ độ Nam và chịu được nhiệt độ khoảng 100C vào mùa đông. Mặc dù ae. aegypti đã được ghi nhận xuất hiện ở 450 vĩ độ Bắc, nhưng sự xâm nhập này chỉ xảy ra vào những tháng ấm áp và loài muỗi này không thể sống qua mùa đông. Ae. albopictus được cho là có nguồn gốc từ khu vực Đông Nam Á, loài này phân bố rộng khắp ở các nước nhiệt đới và ôn đới thuộc châu Á. Trong hai thập kỷ qua, loài này đã mở rộng phạm vi đến Bắc và Nam Mỹ, gồm cả vùng biển Caribbean, châu Phi, Nam Âu và một số đảo ở Thái Bình Dương. 57 Do chịu được nhiệt độ thấp, theo ước tính, giới hạn vĩ tuyến Bắc của ae. albopictus về mùa đông là 00C, về mùa hè với nhiệt độ là -50C, nghĩa là cư trú xa hơn về phía bắc so với ae. aegypti. Một nghiên cứu đã thành lập bản đồ về sự có mặt của ae. aegypti và ae. albopictus dựa trên các dữ liệu đã được báo cáo từ năm 1952 đến năm 2017. Trong số 250 quốc gia/vùng lãnh thổ được đánh giá có 215 (86%) quốc gia/vùng lãnh thổ thích hợp cho sự tồn tại của cả ae. aegypti và ae. albopictus, trong đó ae. albopictus phù hợp ở 197/250 quốc gia/vùng lãnh thổ, ae. aegypti có môi trường sống phù hợp tại 188/250 quốc gia/vùng lãnh thổ. Nhìn chung, cả hai loài muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết dengue đều có thể phát triển trong điều kiện nhiệt độ thấp từ 140C-180C và cao nhất từ 350C-400C, cần môi trường nước và có liên quan chặt chẽ với con người, đặc biệt là ae. aegypti. Vì vậy, trong vùng có khí hậu nhiệt đới, bệnh có nguy cơ xảy ra trong suốt cả năm và gia tăng vào mùa mưa, liên quan với điều kiện sống và phát triển của loài muỗi. Khi độ ẩm cao sẽ kéo dài tuổi thọ của muỗi và khi nhiệt độ tăng (khoảng 20C), sẽ rút ngắn thời gian ủ bệnh ở loài muỗi và làm tăng nguy cơ lây lan bệnh. Các nghiên cứu về loài ae. aegypti cho thấy, trong một hộ gia đình có thể một số thành viên cùng khởi phát bệnh trong 58 vòng 24 giờ, do bị đốt bởi cùng một con muỗi đã nhiễm DENV. Tại các khu vực có dịch bệnh sốt xuất huyết dengue, cứ 20 nhà sẽ có 1 nhà có chứa một con muỗi nhiễm DENV. Các trường hợp bệnh thường tập trung trong các hộ gia đình và trong phạm vi 800 m bệnh sẽ lây lan nhanh chóng do sự di chuyển của con người và của muỗi. Như vậy, trên cơ sở phân tích các đặc tính sinh học của loài muỗi cho thấy, con người chính là nguồn lưu trữ và phân bố DENV gây bệnh sốt xuất huyết dengue đến mọi khu vực địa lý, kể cả việc phân bố muỗi mang DENV thông qua các hoạt động vận chuyển. Sau thời gian ủ bệnh 10-12 ngày kể từ khi nhiễm DENV, muỗi có khả năng đốt và truyền DENV trong suốt cuộc đời, cũng như truyền qua trứng cho các thế hệ sau. Hơn nữa, do trứng có khả năng tồn tại trong điều kiện khô và lạnh đã góp phần duy trì muỗi và DENV trong môi trường tự nhiên. 4. Các đặc điểm của loài muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết dengue tại Việt Nam Tại Việt Nam, các kết quả điều tra cho thấy, trên cả ba miền có cả hai loài muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết dengue là ae. aegypti và ae. albopitus, nhưng ae. aegypti là loài chiếm ưu thế. 59 Về địa dư giữa hai loài muỗi này có sự phân bố khác nhau, trong nội đô và vùng đệm của các thành phố có mặt cả hai loài muỗi ae. aegypti và ae. albopitus, nhưng ở ngoại thành chủ yếu là muỗi ae. albopitus. Mật độ quần thể của hai loài muỗi này cũng khác nhau giữa các vùng, giữa các khu vực, địa dư và mùa... Cụ thể, mật độ muỗi cao rõ rệt giữa vùng Đông Bắc so với vùng Tây Bắc của Việt Nam, giữa khu vực thành thị và nông thôn. Các kết quả điều tra cũng cho thấy, chỉ số mật độ muỗi ae. albopitus vào mùa mưa cao hơn so với mùa khô. Về tập tính của hai loài muỗi ae. aegypti và ae. albopitus, cả hai loài muỗi này phân bố cả trong và ngoài nhà. Trong nhà chủ yếu là muỗi ae. aegypti, trong khi ngoài nhà và xung quanh nhà chủ yếu là loài ae. albopitus. Ở trong nhà muỗi ae. aegypti chiếm ưu thế (54,8%), nhưng ở ngoài nhà và xung quanh nhà muỗi ae. albopitus chiếm ưu thế (94,9%). Ở trong nhà, thói quen đậu nghỉ chính của muỗi ae. aegypti là trên quần áo, tường vách, với độ cao từ 1-2 m và tập trung chính ở phòng ngủ. Tương tự các tài liệu nghiên cứu của thế giới cũng cho thấy tại Việt Nam các dụng cụ chứa nước cũng rất đa dạng từ bể chứa nước đến chậu, xô, thùng, các phế liệu có thể đựng nước... liên quan 60 với tập quán sinh hoạt, điều kiện kinh tế và thói quen tích trữ nước của người dân tại mỗi vùng, miền khác nhau. Các chủng loại ổ bọ gậy và mật độ bọ gậy aedes ở vùng thành thị cao hơn so với vùng nông thôn. Trong khi dụng cụ chứa bọ gậy ae. aegypti tìm thấy cả trong và ngoài nhà, thì bọ gậy ae. albopitus tìm thấy ở ngoài nhà. Các đồ chứa nước và tỷ lệ bọ gậy, cung quăng của loài ae. aegypti cũng chiếm tỷ lệ lớn hơn, đa dạng hơn so với loài ae. albopitus. Nhiều chủng loại dụng cụ chứa nước khác nhau đã tìm được bọ gậy, như tại đình (chùa) là bể cảnh (60,3%), chum vại (17,6%); trong khi ở trường học là bể cầu (44,8%), phế thải (33,5%). Tại các địa điểm mở, không gian thoáng như công viên, chợ, bọ gậy và cung quăng của loài ae. albopitus chiếm ưu thế hơn. Ổ bọ gậy tại công viên là bãi phế thải (60,9%), bể cầu (33%) và tại chợ là bể cầu (49,3%), bể chứa nước (23,2%). Cung quăng tìm thấy được ở cả rãnh thoát nước tầng hầm, bình bông, lốp xe và thùng lau nhà. Hơn nữa, chỉ số giữa bọ gậy và dụng cụ chứa nước (chỉ số Breteau, là số dụng cụ chứa nước có bọ gậy trên 100 nhà được điều tra) của vùng Đông Bắc Việt Nam cao hơn so với vùng Tây Bắc. Kết quả nghiên cứu về các đặc điểm sinh học của muỗi ae. aegypti tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ muỗi cái đẻ trứng là 96%. Trong vòng đời, trung 61 bình muỗi cái đẻ 2,72 lần, mỗi lần đẻ 105 trứng, tổng số trứng là 285/muỗi cái. Tuổi thọ muỗi đực là 13 ngày, dài nhất là 48 ngày; muỗi cái là 34 ngày, dài nhất là 65 ngày. Sự phân bố của muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết dengue ngoài xu hướng tập trung cao tại khu vực thành thị có mật độ dân số cao, còn có một số yếu tố ảnh hưởng như khí hậu với mưa nhiều, độ ẩm cao dẫn tới sự phát triển mạnh của muỗi. Hơn nữa, do quá trình hội nhập kinh tế, giao lưu giữa các vùng, miền, tình trạng di dân, đồng thời là sự phát triển du lịch làm cho bệnh dịch sốt xuất huyết dengue tại Việt Nam ngày càng có xu hướng lan rộng. Đây sẽ là những khó khăn và thách thức đối với ngành y tế trong công tác giám sát muỗi truyền bệnh. Để làm giảm nguy cơ lan truyền bệnh của muỗi truyền dịch bệnh sốt xuất huyết dengue trong cộng đồng, tại nhà ở và cả các khu vực công cộng như nhà ga, bến tàu, các công viên, khu vui chơi giải trí... đòi hỏi việc phối kết hợp chặt chẽ giữa chính quyền, các ban, ngành, đoàn thể và từng người dân. 62 Chương 3 BIỂU HIỆN CỦA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH 1. Biểu hiện và diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue Biểu hiện của bệnh sốt xuất huyết dengue phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như typ DENV gây bệnh, số lần đã từng bị nhiễm DENV, thứ tự các chủng virus DENV đã bị lây nhiễm, hoặc các yếu tố của vật chủ như tuổi tác, tình trạng miễn dịch,... Vì vậy, nhiễm DENV có nhiều bệnh cảnh khác nhau từ không triệu chứng, hoặc chỉ có các biểu hiện của hội chứng nhiễm virus, hoặc bệnh cảnh của sốt xuất huyết dengue nhẹ, hoặc bệnh cảnh của sốt xuất huyết dengue nặng hơn có các biến chứng. Trong cộng đồng, tình trạng nhiễm DENV được hình tượng hóa bằng hình ảnh “tảng băng trôi” hoặc “kim tự tháp”, phần đáy 63 là các trường hợp không có triệu chứng chiếm ưu thế, phần tiếp theo là sốt xuất huyết dengue và phần nổi là những trường hợp sốt xuất huyết dengue nặng. Hình 3.1: Hình tượng “tảng băng trôi” trong nhiễm DENV Nhiễm DENV có biểu hiện lâm sàng .............. Nhiễm DENV không có biểu hiện lâm sàng Trong hầu hết các trường hợp, bệnh diễn biến kéo dài 2-7 ngày, nhưng trong một số trường hợp bệnh có thể kéo dài hơn. Nói chung, các biểu hiện lâm sàng và các bất thường về xét 64 nghiệm máu thường ổn định dần từ ngày thứ 7-10 của sốt. Diễn biến của bệnh có thể phân tích theo 4 giai đoạn: giai đoạn ủ bệnh, giai đoạn khởi phát (hay giai đoạn sốt cấp tính), giai đoạn toàn phát (hay giai đoạn nguy hiểm) và giai đoạn hồi phục. - Giai đoạn ủ bệnh Tính từ khi bị muỗi đốt và truyền DENV cho đến khi có biểu hiện đầu tiên. Giai đoạn này kéo dài khoảng 3-14 ngày, trung bình là 4-7 ngày. Trong giai đoạn này DENV đang nhân lên trong cơ thể người bệnh. - Giai đoạn khởi phát (giai đoạn sốt cấp tính) Giai đoạn này kéo dài 2-3 ngày. Trong những trường hợp điển hình, người bệnh có biểu hiện sốt cao đột ngột, trong vòng 24 giờ nhiệt độ tăng nhanh đến 390C-400C. Sốt kéo dài 2-7 ngày, có một tỷ lệ nhỏ người bệnh sốt 8-10 ngày, hoặc chỉ sốt nhẹ. Trong những trường hợp biểu hiện sốt không rõ ràng, bệnh chỉ được phát hiện khi có các biểu hiện của xuất huyết. Một số trường hợp có sốt hai pha, nghĩa là sau 2-3 ngày có sốt, người bệnh hết sốt rồi có sốt lại mà không liên quan với bội nhiễm vi khuẩn hoặc virus khác. 65 Bảng 3.1: Biểu hiện lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue, theo phân loại lâm sàng ở người trưởng thành Biểu hiện lâm sàng Sốt xuất huyết dengue n (%) Sốt xuất huyết dengue cảnh báo n (%) Sốt xuất huyết dengue nặng n (%) Tổng n (%) Sốt 863 (98,6) 189 (100,0) 60 (95,2) 1112 (98,7) Xuất huyết 283 (25,1) 183 (16,2) 33 (2,9) 499 (44,3) Đau cơ 364 (41,6) 102 (54,0) 18 (28,6) 484 (43,0) Đau xương/khớp 353 (40,3) 91 (48,2) 17 (27,0) 461 (40,9) Đau đầu 381 (43,5) 87 (46,0) 21 (33,3) 489 (43,4) Chán ăn 47 (5,4) 18 (9,5) 9 (14,3) 74 (6,6) Buồn nôn 101 (11,5) 27 (14,3) 12 (19,1) 140 (12,4) Nôn 69 (7,9) 17 (9,0) 7 (11,1) 93 (8,3) Đau bụng 36 (4,1) 8 (4,2) 7 (11,1) 51 (4,5) Ho 26 (3,0) 5 (2,7) 2 (3,2) 33 (2,9) Tiêu chảy 37 (4,2) 7 (3,7) 7 (11,1) 51 (4,5) Xuất tiết mũi 7 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 7 (0,6) Gan to 3 (0,3) 0 (0,0) 2 (3,2) 5 (0,4) Nguồn: Điều tra tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017. Trong giai đoạn này, ngoài sốt là biểu hiện nổi bật, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân khác như mệt mỏi, mặt đỏ bừng, sung huyết da và kết mạc mắt, đau mỏi toàn thân, đau dọc sống 66 lưng, đau nhức các cơ, các khớp, xương, đau khi chuyển động mắt, sợ ánh sáng. Hoặc có một số biểu hiện của đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn và nôn, đau bụng, táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng. Các biểu hiện ít gặp là đau họng, họng viêm, hạch sưng (xem Bảng 3.1). Ở trẻ nhỏ có thể có co giật liên quan với sốt cao. Trong hai ngày đầu của sốt, trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa sốt do nhiễm DENV với các bệnh sốt do các virus và vi khuẩn khác. Ngoài một số yếu tố cơ địa của người bệnh (như mắc một số bệnh mạn tính) gợi ý nguy cơ bệnh sẽ diễn biến bất thường, các biểu hiện bệnh trong giai đoạn này không giúp xác định được những trường hợp sốt xuất huyết dengue sẽ diễn biến nặng. Xét nghiệm máu để tiên lượng bệnh (như hematocrit và số lượng tiểu cầu) cũng thường chỉ quan sát được từ ngày thứ 3 của sốt. Vì vậy, xét nghiệm NS1 phát hiện DENV rất có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm bệnh. Một số gợi ý giúp định hướng bệnh sốt xuất huyết dengue ở giai đoạn này như có dịch bệnh sốt xuất huyết dengue đang xảy ra tại địa phương, người thầy thuốc làm dấu hiệu dây thắt, hoặc số lượng bạch cầu giảm. - Giai đoạn toàn phát (giai đoạn nguy hiểm) Trong hầu hết các trường hợp, giai đoạn toàn phát xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt. 67 Ở giai đoạn này người bệnh vẫn sốt cao, nhưng một số biểu hiện của giai đoạn khởi phát đỡ trầm trọng hơn và có các biểu hiện điển hình của bệnh sốt xuất huyết dengue. Ở một số trường hợp biểu hiện sốt đã có xu hướng thuyên giảm, tuy nhiên cần lưu ý, các thay đổi về mặt bệnh lý có thể kéo dài đến ngày thứ 10 của bệnh. Vì vậy người bệnh cần được nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn này. Một số biểu hiện chính thường gặp: + Các biểu hiện xuất huyết: Phát hiện được từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, gặp nhiều vào ngày thứ 4 của sốt. Trong các biểu hiện xuất huyết, biểu hiện xuất huyết hay gặp nhất là chấm, nốt và thường quan sát thấy ở thân mình, tứ chi. Để phân biệt với phát ban do nhiễm một số virus khác, căng da tại chỗ các biểu hiện của xuất huyết sẽ không mất. Ngoài ra, còn có các biểu hiện của xuất huyết niêm mạc như chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa (như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc có máu), ở phụ nữ đang thời kỳ sinh lý có thể có biểu hiện hành kinh với số lượng nhiều hoặc đi tiểu ra máu. Các biểu hiện của xuất huyết niêm mạc thường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của sốt. Bệnh có nguy cơ diễn biến nặng trong những trường hợp có xuất huyết tiêu hóa, hoặc có mảng bầm tím tại các chỗ va chạm, tiêm truyền, hoặc chảy máu cam kéo dài, khó cầm. Tuy nhiên, 68 biểu hiện xuất huyết có thể không gặp ở người bệnh sốt xuất huyết dengue, kể cả những trường hợp có biến chứng. - Biểu hiện gan to: Gan to cũng là biểu hiện hay gặp trong bệnh sốt xuất huyết dengue và chỉ phát hiện được qua thăm khám của thầy thuốc. Tuy nhiên, biểu hiện gan to thường thấy hơn trong giai đoạn có biến chứng sốc. Ngoài biểu hiện gan to, người bệnh còn có biểu hiện đau bụng vùng gan, thành từng cơn có xu hướng tăng lên trước khi có hội chứng sốc xảy ra. Nếu làm xét nghiệm chức năng gan như enzyme ALT, AST và bilirubin tăng trong máu. Ngoài ra, trong các trường hợp bệnh nặng hơn, người bệnh có một số biểu hiện của tình trạng tổn thương thành mạch máu như hiện tượng phù nề mi mắt, có tràn dịch màng phổi, màng bụng. Trong giai đoạn sớm, hoặc khi sự thấm thoát huyết tương nhẹ, nếu dựa vào thăm khám lâm sàng rất khó phát hiện được tình trạng thoát dịch. Trong những trường hợp này, các xét nghiệm công thức máu và siêu âm có thể có giá trị để xác định các tình trạng thoát dịch do thành mạch máu tổn thương. Trong một vụ dịch sốt xuất huyết dengue, ước tính có khoảng 5% số người bệnh sẽ có các biến chứng nặng, bất thường. Các diễn biến bất thường như hội chứng sốc giảm khối lượng tuần hoàn, 69 xuất huyết nặng thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt. Đối với những trường hợp có hội chứng sốc, trên lâm sàng có một số dấu hiệu cảnh báo sớm tình trạng sốc, như: ∙ Ý thức thay đổi: thờ ơ, hoặc kích thích hốt hoảng. ∙ Nôn nhiều, liên tục. ∙ Đau bụng vùng gan tăng (hoặc đau từng cơn). ∙ Số lượng nước tiểu ít. ∙ Tình trạng xuất huyết tăng, đặc biệt là xuất huyết niêm mạc (như xuất huyết tiêu hóa). ∙ Tràn dịch màng phổi hoặc màng bụng. ∙ Gan to nhanh. ∙ Hematocrit cao hoặc tăng nhanh. ∙ Số lượng tiểu cầu giảm nhanh. Ngoài ra, còn có một số dấu hiệu khác như mạch quay yếu, chướng bụng, huyết áp dao động liên tục. Các trường hợp sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo nếu được bù dịch sớm, hợp lý sẽ có khả năng hồi phục, nhưng một số trường hợp vẫn có thể tiến triển sang giai đoạn có hội chứng sốc. Ở giai đoạn này nếu không được bù dịch khẩn trương người bệnh sẽ đi vào giai đoạn sốc nặng hơn và có nguy cơ tử vong. Biểu hiện bất thường, ngoài hội chứng sốc, chảy máu trầm trọng, còn có tình trạng tổn thương các cơ quan như viêm gan nặng, tổn thương não, viêm cơ tim, thận... đã được báo cáo 70 trong bệnh sốt xuất huyết dengue. Tình trạng tổn thương các cơ quan không chỉ xuất hiện trên những người bệnh có hội chứng sốc mà còn ở những người bệnh không có hội chứng sốc. Các biểu hiện bất thường trong bệnh sốt xuất huyết dengue được cho là hậu quả của tình trạng sốc, nhưng cũng có thể do chính DENV gây nên. Ngoài ra, xuất huyết trầm trọng cũng được cho là có liên quan với việc sử dụng các thuốc acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc corticosteroids. Hầu hết các trường hợp tử vong trong bệnh sốt xuất huyết dengue xảy ra ở những người bệnh có sốc nặng hoặc sốc kéo dài. Hình 3.2: Diễn biến lâm sàng và xét nghiệm các giai đoạn trong nhiễm DENV có biểu hiện lâm sàng 71 Từ ngày thứ 4 của sốt, nồng độ DENV trong máu bắt đầu giảm và trong cơ thể người bệnh bắt đầu xuất hiện kháng thể kháng DENV. Vì vậy, cần lựa chọn xét nghiệm phù hợp trong chẩn đoán bệnh như phát hiện sự có mặt của virus trong 4 ngày đầu của sốt, hoặc phát hiện nồng độ kháng thể kháng DENV từ ngày thứ 5 trở đi (xem Hình 3.2). - Giai đoạn hồi phục Hầu hết người bệnh sốt xuất huyết dengue có tình trạng lâm sàng cải thiện ngay sau giai đoạn hết sốt. Khi nhiệt độ bắt đầu hạ có thể có một số bất thường như người bệnh có tình trạng ra mồ hôi nhiều và một số thay đổi về tim mạch, huyết áp. Nhịp tim chậm là biểu hiện thường thấy ở giai đoạn này. Trong trường hợp cần thiết xét nghiệm điện tâm đồ có thể phát hiện được một số rối loạn về tim mạch. Nói chung ở giai đoạn này toàn trạng người bệnh tốt hơn, bắt đầu có cảm giác ăn ngon miệng, tình trạng bệnh sẽ ổn định dần, ở một số người bệnh có thể có biểu hiện ngứa ngoài da. Trong một số trường hợp, ở người trưởng thành giai đoạn phục hồi có thể kéo dài trong vài tuần và có thể có tình trạng suy nhược kéo dài. 72 Nhìn chung cả bốn typ DENV đều gây nên bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue tương tự như nhau và biểu hiện bệnh ở người lớn giống ở trẻ em. Tại các vùng có dịch sốt xuất huyết lưu hành cao, bệnh sốt xuất huyết dengue hay gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi. Mức độ nặng của bệnh và thời gian diễn biến có khác nhau giữa các cá thể trong một vụ dịch, giữa trẻ em và người trưởng thành, giữa các vụ dịch. 2. Các biến chứng của bệnh sốt xuất huyết dengue Trong quá trình diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue, hầu hết bệnh nhân tự hồi phục, tuy nhiên có một tỷ lệ ước đoán 5% số người bệnh sẽ có những diễn biến nặng bất thường như có hội chứng sốc, chảy máu gây mất máu, hoặc có suy tạng như suy gan nặng, tổn thương hệ thần kinh trung ương, tổn thương thận và một số cơ quan khác. Những diễn biến bất thường này được lý giải là hậu quả của biến chứng sau hội chứng sốc suy tuần hoàn, nhưng cũng có thể liên quan với các bệnh tiềm ẩn của từng người bệnh, hoặc do chính DENV gây ra. 2.1. Hội chứng sốc Hội chứng sốc có thể xảy ra ở cả người bệnh nhiễm DENV sơ nhiễm và tái nhiễm. Hội chứng 73 sốc thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, tập trung chủ yếu vào các ngày thứ 4 đến ngày thứ 6, gặp ở mọi lứa tuổi, nguy cơ cao nhất ở trẻ em là lứa tuổi 5-9 tuổi, tiếp theo là nhóm 1-4 tuổi. Điều này được cho là có liên quan với đặc điểm sinh lý của trẻ em và khả năng bù dịch bằng đường uống ở trẻ em có phần hạn chế. Các đặc điểm lâm sàng chính của tình trạng sốc sốt xuất huyết dengue: - Huyết áp kẹt: khoảng cách giữa huyết áp tối đa và tối thiểu nhỏ hơn 20mmHg, hoặc tình trạng tụt huyết áp so với huyết áp của lứa tuổi. - Mạch nhanh và yếu, hoặc không bắt được. Các biểu hiện khác kèm theo: - Ý thức: người bệnh trở nên li bì, kích thích, vật vã, thậm chí là hôn mê, tuy nhiên một số người bệnh vẫn còn tỉnh táo. Vì vậy ở những người bệnh ý thức còn tỉnh táo dễ chủ quan dẫn đến bệnh nặng hơn. - Lạnh các đầu chi. - Nhiệt độ cơ thể hạ, tuy nhiên khi có hội chứng sốc ở một số người bệnh vẫn còn sốt, thậm chí vẫn sốt cao. - Tình trạng xuất huyết tăng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa. Tình trạng xuất huyết làm cho hội 74 chứng sốc trở nên nặng lên rất nhanh, đặc biệt là những trường hợp hội chứng sốc được phát hiện muộn, hoặc khi sốc kéo dài. Tại thời điểm hội chứng sốc xảy ra, xét nghiệm máu có tình trạng cô đặc máu (hematocrit máu tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm), có tình trạng thay đổi về các chất điện giải trong cơ thể (xét nghiệm điện giải đồ có tình trạng giảm natri máu). 2.2. Xuất huyết nặng Các tình trạng xuất huyết nặng có thể gặp ở người bệnh có hội chứng sốc cũng như không có hội chứng sốc. Xuất huyết nặng thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của bệnh. Các biểu hiện xuất huyết nặng thường gặp như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu), hoặc xuất huyết âm đạo, xuất huyết hầu họng khó cầm. Xuất huyết tiêu hóa hay xảy ra ở người bệnh có số lượng tiểu cầu giảm nặng, người có tiền sử viêm loét dạ dày. 2.3. Tổn thương gan Trong sốt xuất huyết dengue, tình trạng tổn thương chức năng gan xuất hiện ngay ở giai đoạn toàn phát và làm phức tạp thêm bệnh cảnh của sốt xuất huyết dengue. Tuy nhiên, viêm gan cũng có thể xảy ra vào ngày thứ 9 của sốt. Các 75 enzyme thường tăng cao và giảm dần từ tuần thứ 3 sau sốt. Tổn thương chức năng gan được cho là do virus tấn công trực tiếp vào tế bào gan, hoặc phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus. Enzyme AST thường tăng cao hơn ALT và được cho rằng có liên quan với hệ cơ bị tổn thương trong sốt xuất huyết dengue. 2.4. Biểu hiện hệ thần kinh trung ương Bệnh cảnh viêm não do sốt xuất huyết dengue thường không điển hình và có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức như rối loạn ý thức, co giật, cứng cổ, nhức đầu, giật cơ và rối loạn hành vi. Bệnh lý não đã từng được báo cáo ở Indonesia, Malaysia, Myanmar, Ấn Độ và Puerto Rico. Tổn thương não có thể xảy ra do xuất huyết nội sọ, hoặc hậu quả của hạ huyết áp, hạ natri máu, thiếu máu não, suy gan, suy thận, xuất huyết mao mạch, đông máu nội mạch và rối loạn chuyển hóa, hoặc có thể liên quan với tình trạng nhiễm virus máu. Đã có một số bằng chứng cho thấy DENV có thể vượt qua hàng rào máu não và gây viêm não. Di chứng sau tổn thương não chủ yếu là mất trí nhớ, chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần, hội chứng Reye, nhưng cũng có thể để lại di chứng nặng về tinh 76 thần và vận động. Hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy ngang cũng đã được báo cáo. 2.5. Các tổn thương tim mạch DENV đã được báo cáo gây ra một loạt các biểu hiện tổn thương tim, từ rối loạn nhịp tim thoáng qua, đến viêm cơ tim, sốc tim. Trong thiếu máu hoại tử cơ tim là do hậu quả trực tiếp của nhiễm virus DEN, gây tổn thương các tế bào mạch máu. Một số trường hợp nhiễm DENV cũng gây nên bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và tràn dịch màng phổi xảy ra ở cả người bệnh có hội chứng sốc và không sốc, xuất hiện từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 10 của sốt. Trên những người bệnh sốt xuất huyết dengue không có hội chứng sốc, người bệnh có biểu hiện mệt lừ đừ, chóng mặt, bỏ ăn, mạch rõ, không có sự bất thường về huyết áp và không có các biểu hiện của suy tim như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, lượng nước tiểu bình thường. Các biểu hiện rối loạn nhịp tim phát hiện được dựa trên nghe tiếng tim và kết quả điện tim, nhưng diện tim không to trên hình ảnh chụp X-quang. 2.6. Tổn thương hệ hô hấp Trong bệnh lý sốt xuất huyết dengue có thể có bệnh cảnh suy hô hấp cấp tính. Do tình trạng tổn 77 thương các vi mạch dẫn đến phù nề trong các phế nang và khoảng kẽ, gây rối loạn chức năng phổi. Virus DEN đã được tìm thấy trong các tế bào phế nang phổi. Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) có thể phát triển do rò rỉ mao mạch. Tình trạng tràn dịch màng phổi, hoặc nghe phổi có ran có thể phát hiện được trên những người bệnh sốt xuất huyết dengue có hội chứng sốc. 2.7. Suy thận cấp Trong những năm gần đây đã có nhiều báo cáo về tình trạng suy thận cấp trong bệnh lý sốt xuất huyết dengue. Suy thận cấp hay xảy ra trên người bệnh sốt xuất huyết dengue có hội chứng sốc và có rối loạn chức năng đông máu, tuy nhiên suy thận cấp cũng gặp trên cả người bệnh sốt xuất huyết dengue không có hội chứng sốc. 3. Các xét nghiệm trong bệnh sốt xuất huyết dengue 3.1. Xét nghiệm công thức máu ngoại vi Trong xét nghiệm công thức máu, biểu hiện phổ biến nhất của bệnh sốt xuất huyết dengue là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu và giá trị của hematocrit tăng cao, hematocrit thường tăng đồng thời hoặc ngay sau khi số lượng tiểu cầu giảm. 78