🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Lao và Nhiễm HIVAIDS Ebooks Nhóm Zalo PGS. PTS. HOÀNG MINH PGS. PTS. HOÀNG MINH BỆNH LAO VA NHIỄM HIV/AIDS (Tái bản lần thứ nhất, có sửa chữa) ĐẬI HOC THÁI NGUYỀN ' n U N G T Ấ M H Ọ C lO NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I-2000 CÙNG M Ộ T TÁC GIẢ 1. Một sô'chuyên đề y học. Tập IV. Phóng xạ y học. (Viết chung) NXB Khoa học và kỹ thuật. Hà Nội. 1975. 2. Bài giảng sau đại học lao và bệnh phổi. (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1992. 3. Bệnh học lao và bệnh phổi. Tập 1 (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1994. 4. Suy hô hấp. NXB Y học. Hà Nội. 1995. 1997. 1999. 5. Cấp cứu ho ra máu, tràn kh í màng phổi, tràn dịch m àng phổi. NXB Y học. Hà Nội. 1996. 1997. 1998. 6. Các chức năng ngoài hô hấp của phổi. NXB Y học. Ha Nội. 1996. 7. Giải đáp về bệnh lao. NXB Y học. Hà Nội. 1996. 8. Bệnh học lao và bệnh phổi. Tập 2. (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1996. 9. Tìm hiểu về bệnh lao. Hà Nội. 1997. 10. Sổ tay thầy thuốc thực hành (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1997. 11. N hững điều cần biết về bệnh lao NXB Y học. Hà Nội. 1998. 1999. 3 12. Tài trí Việt Nam (Tập 1) miền Nam trên dường giải phỏng (Viết chung) NXB Trẻ. 1998. 13. Bàn vể y đức (Viết chung) Hà Nội. 1998. 14. Chẩn đoán và điểu trị y học hiện đại (Dịch chung) NXB Y học. Hà Nội. 1998. 15. Chung m ột chiên hào (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1998. 16. BS. Phạm Ngọc Thạch Người thầy thuốc của dân (Viết chung) NXB Y học. Hà Nội. 1999. 17. Giải đáp về m ột sô bệnh ph ổ i - p h ế quản thường gặp. (Sắp xuất bản) 18. Giải đáp về bệnh hô hấp (Sắp xuất bản) 19. Cấp cứu lao m àng não, tràn dịch m àng tỉm, tràn dịch m àng bụng. (Sắp xuât bản) 4 LÒI NÓI ĐẦU Từ giữa những năm 80 của thế kỷ này, nhiễm HIV/AIDS trỏ thành đại họa của loài nguòi. Ồ nưóc ta, nhiễm HIV/AIDS đến muộn hon các nưóc Âu Mỹ khoảng 10 năm nhưng phát triển rất nhanh chóng. Từ một trưòng họp đàu tiên được phát hiện tháng 12/1990 ỏ thành phố Hồ Chí Minh đến nay mói 6 - 7 năm đã có hon 6.000 nguòi bị lây nhiễm. Hon 500 ngưòi đã chết trong số hon 900 trưòng họp đă chuyển thành AIDS. Nhiễm HIV/AIDS không còn là chuyện của các nuóc Âu - Mỹ hoặc chấu Phi xa xôi nữa mà đã vào nhà chúng ta cùng vói bệnh lao trỏ thành vấn đề nóng bỏng của đất nưỏc ta. Số ngưòi chết vì AIDS khoảng 1/3 là do đồng nhiễm bệnh lao. Vói "Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS" chúng tôi muốn cung cấp những thông tin liên quan đến vấn đ'ê này nhằm giúp các bạn đọc hiểu rõ hon "bộ đôi chết chóc" đáng kinh khiếp này để có thé phòng tránh. Cuốn sách nhỏ này chắc không tránh khỏi còn nhiều thiếu sót. Tác giả mong được sụ góp ý cùa các đồng nghiệp và các bạn đọc. TÁC GIẨ 5 t ■ • p. ' PHẦN 1 ĐẠI CƯONG vê Bệnh la o v à nhiễm HIV/AIDS I. ĐẠI CƯONG v ề b ệ n h lao 1. Bệnh lao là một bệnh xã hội quan trọng Một bệnh được coi là bệnh xã hội khi bệnh đó có những đặc điểm như sau: - Số ngưòi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng, bệnh có tính chất phổ biến trong xá hội. - Bệnh chịu ảnh hưỏng của nhiều yếu tố xã hội như hoàn cảnh sống, mức sống, các hiện tưọng xã hội như chiến tranh, chế độ ngục tù, hoàn cảnh bị áp bức, làm nô lệ, nghèo đói, thiên tai v.v... Bệnh lao là bệnh xã'hội vói đầy đủ ý nghĩa nhất của từ này. Không những thế lao còn là bệnh xã hội quan trọng vói độ lưu hành lao trong cộng đồng rất cao, số ngưòi mắc lao rất lỏn không một bệnh xã hội nào có số lượng lón đến như thế. Bệnh lao luôn lụôn là tác nhân nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đàu ó ngưòi lớn và là 7 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối vói ngưòi nhiễm HIV. Năm 1990 Hội nghị quốc tế về bệnh hô hấp ỏ Boston Hoa Kỳ đã nêu rõ trên thế giói hiện có 1700 triệu nguòi, đến năm 1994 là 1900 triệu ngưòi nhiễm lao tức là cứ 3 ngưòi thì có 1 ngưòi nhiễm trực khuẩn lao, cứ mỗi giây lại có một ngưòi bị nhiễm lao, mỗi năm có thêm 8 triệu ngưòi lao mói trong đó 4 triệu ngưòi lao phổi có trực khuẩn lao tìm thấy trong đòm và 4 triệu ngưòi lao phổi chưa phát hiện được trực khuẩn lao và các thể lao ngoài phổi (lao màng não, lao màng phổi, lao sinh dục v.v...), mỗi năm số ngưòi chết vì bệnh lao lên tói 3 triệu ngưòi. Trong thập kỷ này 30 triệu ngưòi sẽ chết vì bệnh lao. Gần 300.000 trẻ em sẽ chết vì bệnh lao trong năm nay. Đáng lưụ ý là 95% số ngưòi mắc lao và 99% số ngưòi chết vì bệnh lao đều ỏ trong các nưóc nghèo, các nưóc đang phát triển, 26% số ngưòi chết do lao có thể tránh được ỏ các nưóc đang phát triển. Không những thế đa số những ngưòi mắc lao và chết vì lao lại là những ngưòi từ 15-60 tuổi, lứa tuổi lao động. 2. Bệnh lao vê lâu v'ê dài vẫn ỉà một bệnh xã hội quan trọng. Bệnh lao tù xa xưa đã tồn tại cùng vói loài ngưòi nhu một bệnh hiểm nghèo, không thể chúa khỏi. Ngưòi nào 8 mắc lao coi nhu đã mang cái chết chắc chắn. Từ thòi xua lao đã đưọc xếp vào 4 bệnh không thể chữa khỏi "tứ chứng nan y" (Phong, lao, cổ, lại tứ chứng nan y) r Năm 1944, streptomycin thuốc chống lao đàu tiên đưọc Waksmann tìm ra sau đó là PAS (1946), INH (1952) và các thuốc khác (Ethambutol, pyrazinamid, rifampicin v.v...) cũng đã được phát hiện. Cùng vói các thuốc chống lao này, việc tiêm phòng lao rộng rãi bằng vaccin BCG đưọc thực hiện ỏ nhiều nuóc, việc mỏ rộng màng lưói chống lao vói hiệu quả công tác phòng chống ngày càng cao và đòi sống của nhân dân ngày càng khá hơn khiến cho ỏ các nưóc có nên kinh tế phát triển, bệnh lao giảm đi rất nhiêu, những năm 1962-1986 nhiêu nưóc đã nói đến việc khống chế và thanh toán bệnh lao, cho rằng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, ngưòi ta đã chuyển biến bệnh lao thành một bệnh nhiễm khuẩn thông thưòng như mọi bệnh nhiễm khuẩn khác. Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra trực khuẩn lao, ngưòi ta đã nêu khẩu hiệu "Chiến thắng bệnh lao ngay bây giò và vĩnh viễn" Năm 1982 tại Hội nghị quốc tế chống lao làn thứ 21 họp ỏ Buenos Aires ngưòi ta đã đề cập đến định nghĩa của thanh toán bệnh lao. Năm 1986 tại Hội nghị quốc tế chống lao làn thứ 22 9 họp ỏ Singapore, các nuóc Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan đã nêu thòi điếm bệnh lao có thể coi nhu đưọc thanh toán ỏ nưóc mình. Thế nhưng chỉ bốn năm sau đó, năm 1990 tại Hội nghị quốc tế chống lao lần thứ 23 họp ỏ Boston (Hoa Kỳ) ngưòi ta đã nhanh chóng nhận ra mình đã lạc quan quá sóm. Bệnh lao không giảm mà có xu hưóng gia tăng vói tốc độ phi má không chi ỏ các nưóc nghèo, kinh tế chậm phát trién mà cả ỏ nhũng nuóc có nền công nghiệp tiên tiến kể cả Hoa Kỳ. Tháng 4-1993 tại London, Tổ chức y tế thế giói báo động sự trỏ lại của bệnh lao và tuyên bố bệnh lao là một khẩn cấp toàn càu. Đây là lần đầu tiên trong suốt lịch sử tồn tại của mình, Tổ chức y tế thế giói đã ra một tuyên bố loại như vậy. Những lí do đưọc nói đến của sụ thay đổi tình thế đó là: - Ảnh huỏng của đại dịch nhiễm HIV/AIDS Nhiễm HIV/AIDS làm bệnh lao phát triển đến mức nguy hiểm, làm bùng phát tình trạng nhiễm lao, mắc lao, chết vì lao trên toàn càu ỏ những noi nhiễm HIV/AIDS có mặt. - Sự gia tăng dân số không kìm hãm đuợc trên toàn thế giói. 10 Dân số thì tăng nhanh, tỷ lệ mắeUao thì giảm chậm nên trên toàn càu số lưọng tuyệt đối nhũng ngưòi mắc lao tăng lên. Ngày nay tổng số ngưòị bị lao nhiều hon 20 năm trưóc đầy rất nhiều. Tổ chức y tế thế giói đã ưóc tính hàng năm có thêm 8-10 triệu ngưòi mói mắc lao, đến cuối thế kỷ này tồng số ngưòi mắc lao có thế tói hàng trăm triệu. Riêng thập kỷ tói cũng sẽ có thêm 300 triệu ngưòi nhiễm lao, 90 triệu ngưòi mắc lao, 30 triệu ngưòi chết vì bệnh lao. Ỏ nhũng nưóc có tỷ lệ mắc lao cao nếu lại nhiễm thêm HIV/AIDS thì bệnh lao càng dễ. mắc, càng phát trién. - Sự chưa quan tâm đầy đủ của Nhà nưỏc, của xã hội đối vói công tác chống lao, sự kém hiệu nghiệm của chương trình chống lao ỏ các nưóc. - Sự xuất hiện ngày một nhiều các chủng lao kháng thuốc làm giảm hiệu quả công tác chữa trị, phòng chống bệnh lao. - Làn sóng nhập cu họp pháp và nhất là không họp pháp của cư dân các nưóc nghèo, các vùng kinh tế chậm phát triển là những cư dân có tỷ lệ nhiêm lao, mắc lao cao vào các nưóc công nghiệp phát triển và sụ phát triển của hoạt động du lịch từ nưóc này sang nưóc khác trong phạm vi toàn cầu. Ổ Hoa Kỳ 1/3 tổng số ngưòi mắc lao là ngưòi từ các 11 nưóc khác tói. Nhiều nuóc công nghiệp hóa khác 1/2 hoặc trên 1/2 ngưòi mắc lao là ngưòi từ các nưóc khác tói. Ồ Việt Nam vói tỷ lệ nhiễm lao là 1,5% dân số. Hiện nay 76 triệu ngưòi Việt Nam ưóc tính: Tổng số lao mọi thể mói xuất hiện 130.000 ngưòi mỗi năm là: Số đưọc phát hiện mói chiếm: Tỷ lệ phát hiện đưọc là: Số chưa đưọc phát hiện là: Lao phổi BK(+) mói xuất hiện mỗi năm là: Số đưọc phát hiện là: Tỷ lệ phát hiện được là: Số chưa được phát hiện là: Tổng số trưòng họp lao: Tống số lao phổi BK(+) là: 53.000 ngưòi 40,7% 77.000 nguòi 60.000 nguòi 35.000 ngưòi 58,3% 25.000 nguòi 260.000 ngưòi 120.000 ngưòi Vói khả năng giải quyết có hạn hiện nay, bệnh lao ỏ nưóc ta về lâu về dài vẫn còn là một bệnh xã hội quan trọng 3. Bệnh lao ỉà bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhân gây ra bệnh lao là trực khuẩn lao, chủ yếu là trực khuẩn lao ngưòi (Mycobacterium tuberculosis 12 hominis). Trực khuẩn này hon 100 năm trưóc đây đã đưọc Robert Koch phát hiện ra trong đòm của ngưòi lao phổi. Nhu vậy lao là một bệnh nhiễm khuẩn, không phải nhu một số ngưòi quan niệm bệnh lao là do lao lực. Thuật ngũ "tuberculosis" để chi bệnh này là từ thuật ngữ "tubercle" (tubercule) có nghĩa là cù vì bệnh có tổn thưong dạng nốt, củ ỏ các tạng trong cơ thề. Trưóc đây nhân dân ta thấy bệnh hay gặp ỏ nguòi có cuộc sống cạc nhọc, vất vả, phải lao động gian khổ nên cho rằng nguyên do của bệnh là do lao lực. Quan niệm này không đúng vói nguyên nhân thục sự của bệnh nhưng do quen dùng từ lâu nên ngày nay nguòi ta vẫn dùng từ đó không thay đổi, đưa đến quan niệm sai lầm nói trên vẫn còn tồn tại ỏ một số ngưòi chưa hiểu rõ về bệnh này. 4. Bệnh lao là bệnh lây Trong một gia đình trưóc đây thưòng gặp có nhiều ngưòi bị lao. Do vậy trong nhân dân vẫn quan niệm bệnh lao là bệnh di truyền. Quan niệm này ngày nay không còn được chấp nhận nữa. Tuy rằng có thể có sụ liên quan giữa hệ thống HLA (human leucocyte antigen) vói bệnh lao, ngưòi ta tìm thấy mối liên quan giũa nhũng alen lóp I của hệ HLA vói bệnh lao, có thể có sự phối họp tình trạng nặng của bệnh 1-ao vói typ HLA nhưng lao không phải là bệnh đi truyền. Lao là bệnh nhiễm khuẩn. Nguồn lây nhiễm chủ y ế u lo của bệnh lao là đòm của nguòi lao phổi có trục khuẩn lao dưong tính trong đòm. Bệnh lao là một bệnh lây Thòi gian nguy hiểm nhất, dễ bị lây bệnh nhất bắt đàu tù lúc ngưòi mắc bệnh lao (nguồn lây) có triệu chứng cho đến khi ngưòi đó được điều trị bằng thuốc chống lao đặc hiệu 2-3 tuàn. Sau thòi điềm này nguy cơ có thể làm lây bệnh của ngưòi mắc bệnh giảm đi. 5. Bệnh lao có thể phòng và điêu trị có kết quả Mặc dù ngày nay bệnh lao đang bùng lên ỏ mọi noi trên thế giói vói các thể lao kháng thuốc khó điều trị làm cho nó trỏ thành hiém họa hàng đàu đối vói nhân loại nhất là khi nó song hành vói nhiễm HIV/AIDS bệnh lao vẫn có thể phòng và điêu trị có kết quả. Nhũng nguyên tắc co bản về phòng bệnh lao là: - Điều trị có hiệu quả cho ngưòi lao. - Tiêm BCG cno trẻ so sinh và trẻ dưói 1 tuổi. Mặc dù BCG chi có tác dụng hạn chế trong phòng bệnh lao ỏ ngưòi lón đã bị nhiễm lao nhưng nó có thé giúp cho trẻ em tránh khỏi những thể lao nặng như lao màng não, lao kê... Hiện nay tất cả các thể lao nếu đưọc phát hiện sóm đều có thế đieu trị gần như có kết quà vói tỳ lệ rất cao 14 trong thòi gian duói một năm. Hóa trị liệu ngắn hạn có giám sát trực tiếp (DOTS) là phuong cách mói diêu trị lao có hiệu quà rất cao tỷ lệ lao chúa khỏi có thể tói trên 96% (thậm chí cao hon nữa) trong 6-8 tháng."DOTS" có thể áp dụng rộng rãi và là nguồn hy vọng cho những ngưòi mắc lao. Nó cũng cho kết quả tốt đối vói ngưòi lao nhiễm HIV. Bệnh lao ò những nguòi này vẫn có thể chữa khỏi. Tổ chức y tế thế giói đã đánh giá rất cao hóa trị liệu ngắn hạn có giám sát trục tiếp coi đó là con đuòng trạc tiếp để cứu sống 20 triệu ngưòi lao trên thế giói, là con đưòng tốt nhất để dự phòng nhiễm lao cho mọi quốc gia, góp phàn giảm chi phí y tế, là hy vọng duy nhất để ngăn chặn tai họa đáng sọ không còn chữa trị được do trực khuẩn trò nên kháng thuốc xuất hiện vói một tỷ lệ kháng thuốc rất cao. Tóm lại tuv là bệnh xã hội quan trọng, là tác nhân eây tù vong hàng đầu cho nhân loại, tuy việc điều trị trỏ nên vô cùng khó khăn do nguy co xuất hiện trục khuẩn lao kháng thuốc ngày càng nhiêu, tuy đại dịch nhiễm HIV/AIDS làm cho bệnh lao phát triển vói tốc độ phi mã, bệnh lao vẫn có thể phòng và điêu trị có kết quả. 6. Trực khuẩn lao Nguycn nhân rj KAr,v' u ‘' , uuẩn lao. 15 Trạc khuẩn lao có nhiều loại. Dưói đây là một số loại chính: - Trực khuẩn lao nguòi (Mycobacterium tuberculosis hominis) Là nguyên nhân chính gây nên bệnh lao trên toàn thế giói. ‘ Trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen trục khuần lao không bị cồn và acid tầy, không mất màu đỏ của fuchsin nên đưọc gọi là trực khuẩn kháng cồn kháng toan. Các trực khuẩn lao khác như trực khuẩn lao châu Phi (Mycobacterium africanum), trực khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis)... cũng gọi là trực khuần lao vì cũng gây đuọc tổn thưong nốt hoặc "củ" như trực khuẩn lao ngưòi và cũng đuọc gọi chung là trực khuần kháng cồn kháng toan vì cũng giũ đưọc màu đò của thuốc nhuộm fuchsin khi bị tầy bằng cồn và acid như trực khuẩn lao ngưòi. - Trực khuẩn lao châu Phi (Mycobacterium africanum) Là trực khuẩn lao phát hiện thấy ỏ vùng Tây Phi có thé gây bệnh lao cho ngưòi. - Trực khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) Chủ yếu gây lao cho súc vật có sùng (bò v.v....) nhưng đôi khi có thể gây bệnh lao cho ngưòi nếu uống sữa của các con hò mắc lao chưa tiêt khuẩn hoăc khi tiếp xúc vói 16 nguồn lây này (vắt sữa cho các con bò mắc lao...) - Trực khuẩn lao không điển hình Còn gọi là Mycobacterium ngoài lao hay trực khuẩn lao không xếp hạng. - Trực khuẩn lao không điển hình gồm một loạt các trực khuẩn phàn lón là vô hại tuy nhiên tính vô hại của nó còn tùy thuộc vào nhiều điều kiện. 0 các nưóc công nghiệp phát triển, bệnh lao do trực khuẩn lao ngưòi (trực khuẩn lao thông thưòng gây bệnh) đã giảm nhiều thì loại trạc khuần lao này rất được chú ý vì ngày càng gây bệnh nhiều hơn cho ngưòi. Trực khuẩn lao không đién hình là nguyên nhân quan trọng gây bệnh lao ò nỊiững nguòi nhiễm HIV/AIDS, ỏ những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những ngưòi dùng corticoid kéo dài, những ngưòi mắc bệnh bụi phổi v.v... 7. Lây truyền bệnh lao , Bệnh lao lây theo đuòng hô hấp. Khi ngưòi lao phổi có BK( + ) ho, khạc, các hạt nuóc bọt chứa trực khuẩn lao văng ra ngoài không khí, lo lửng trong không khí thò hít. Ngưòi hít phải những hạt này có chứa trực khuẩn lao có khả năng sẽ bị lây nhiễm lao. Một nguòi lao phổi BK( + ) mỗi năm có thể làm lây nhiễm cho 10-15 ngưòi khác trong đó 1-2 ngưòi sẽ phát bệnh lao. T / Như vậy điêu kiên cần cho sự lây truyền bệnh lao là phải có trực khuẩn lao trong không khí thỏ hít. Trực khuán lao càng nhiêu, khả năng lây lao càng lón. Đòm của nguòi lao phổi có BK(+) càng chứa nhiêu BK càng có nhiêu khả năng lây nhiễm. Trong đòm, trực khuẩn lao có thể tồn tại lâu hon trong các môi truòng khác. Ngưòi có đòm có thể phát hiện trực khuẩn lao qua soi kính hién vi trực tiếp thì khả năng lây truyền bệnh lao cho ngưòi khác nhiều hon nguòi có trực khuẩn lao chi phát hiện đưọc bằng nuôi cấy. Những ngưòi sống chung hoặc sống gần nguòi lao thì khả năng bị lây truyền bệnh lao nhiều hon những ngưòi có thòi gian tiếp xúc ít hon vói những nguòi này. Thày, cô giáo bị lao thì học sinh ngồi những bàn phía trên gần bàn thày cô hoặc ngồi những bàn dọc đuòng đi khi giảng bài của thầy cô sẽ có tỷ lệ nhiễm lao cao hon các học sinh ngồi ỏ những bàn xa, những bàn phía sau. Ngưòi mẹ bị lao cho con bú, ngưòi bà bị lao thuòng xuyên ôm ẵm, chăm sóc cháu là nguồn lây quan trọng nhất, thường gặp nhất đối vói trẻ nhỏ. Ngưòi lao phổi BK(+) nếu được chữa trị bằng thuốc chống lao thì sau 2-3 tuần khả năng làm lây nhiễm lao giảm đi rất nhiều. Nếu được chữa đủ thòi gian, đủ lieu lưọng cho đến khi khỏi thì đó là cách loại bỏ nguồn lây nhiễm tốt nhất và là cách phòng lao có hiệu quả nhất. Phân, nước tiêu cùa nguòi măc bệnh lao co tne pnat hiện đuọc có trực khuẩn lao nhung số trực khuẩn không nhiều và trong môi trưòng khó lan truyền nên trên thục tế không phải là nguồn lây nhiễm bệnh lao. Trẻ em bị lao so nhiễm không ho khạc ra trục khuẩn lao nên cũng không phải là nguồn lây truyền bệnh lao. 8. Đáp úng miễn dịch trong miễn dịch lao Khi trạc khuẩn lao xâm nhập cơ thể, co thé sẽ huy động bộ máy bảo vệ, bộ máy miễn dịch chống lại. Đưòng hô hấp là đưòng chù yếu qua đó trực khuẩn lao lọt vào co thể. Trực khuẩn lao có trong các hạt dòm của nguòi lao phổi khi ho lo lửng trong không khí. Khi các hạt này đưọc hít vào phổi số đông đã bị loại trừ khi qua ba hàng rào bảo vệ của bộ máy hô hấp. Vào đến phế nang các trực khuần lao chi còn lại một số ít. Ba hàng rào đó là sự chống đõ về mặt co học (các thảm lông rung chuyên động theo chiều từ trong ra ngoài, từ các phế quản nhỏ ra các phế quản lón), hàng rào sinh hóa học (các tế bào niêm mạc phế quản tiết ra các chất như transferrine, kallikreine v.v... có tác dụng diệt khuẩn) và hàng rào tế bào có vai trò miễn dịch (các đại trực bào phế nang, các tiểu thực bào, tế bào lympho V .V .) , các globulin miễn dịch (IgA...) 19 I rục Knuan lao vao aen pne nang se DỊ aại tnục Dao phế nang bắt giữ, tiêu diệt (hình 1), giải phóng ra các kháng nguyên từ các trực khuẩn lao bị tiêu hủy và "trình" các kháng nguyên này cho các tế bào lympho T mà ngưòi ta gọi là sự trình diện các quyết định kháng nguyên trên bề mặt (do đó đại thực bào phế nang còn đưọc gọi là tế bào trình diện kháng nguyên antigen presenting cell hay tế bào phụ thuộc accessory cell). Các tế bào lympho T đuọc "trình" hay còn gọi là nhận được thông tin sẽ đến nhận diện kháng nguyên. Trong các tế bào lympho T, vai trò quan trọng nhất là loại lympho TI còn gọi là tế bào lympho T cảm ứng (inducer T lymphocyte). Tế bào lympho T cảm ứng sẽ tiết ra yếu tố hoạt hóa đại thực bào MAP (macrophage activating factor). Đây là một yếu tố kích thích đại thục bào hoạt động. Đại thục bào đuọc hoạt hóa, đuọc kích thích sẽ tiết ra loại lymphokin là interleukin 1 (truóc đây gọi là LAF yếu tố hoạt hóa tế bào lympho-lymphocyte activating factor). Interleukin 1 (IL1) do đại thực bào tiết ra tác động trỏ lại tế bào lympho T I, kích thích, hoạt hóa tế bào lympho TI tiết ra interleukin 2 (IL2). IL2 là yếu tố tăng trưỏng tế bào lympho nên còn gọi là yếu tố tăng truòng tế bào lympho T (T cell growth factor). IL2 tác dộng và hoạt hóa một loạt các tế bào lympho: 20 tế bào lympho B hỗ trọ THB (T helper B), tẽ bào lympho T tăng mẫn cảm muộn TDTH (delayed type hypersensitivity T lymphocyte) tế bào lympho T gây độc TC (cytotoxicity T lymphocyte), tế bào lympho T ức chế TS (suppressor T lymphocyte), tế bào lympho T điều hòa TFR hoặc THS (T điêu hòa hay còn gọi là T hỗ trợ cho T ức chế). (Hình 2). Trong các tế bào này tế bào lympho T tăng mẫn cảm muộn TDTH có vai trò quan trọng nhất vì nó sẽ tiết ra nhiều loại lymphokin có tác dụng hoạt hóa các đại thục bào. Đại thực bào đưọc hoạt hóa sẽ tăng hoạt động thực bào khả năng tiêu diệt yếu tố gây bệnh (trực khuẩn lao) của đại thực bào sẽ trỏ nên mạnh mẽ hon,- Do đó đại thực bào khi này còn có tên là tế bào thục hiện (effector cell). Việc sản xuất kháng thể diễn tiến nhu sau: các tế bào THB được hoạt hóa sẽ kích thích tế bào lympho B để tế bào này biệt hóa thành tưong bào sản xuất kháng thể. Việc giảm bớt đáp úng miễn dịch có vai trò của TS. TS có thể tác động trò lại TI để tế bào này giảm tiết interleukin 2 và tác động đến THB và TDTH để giảm bót đáp ứng, miễn dịch.aCòn TC có thể gây độc trực tiếp đến tế bào đích. Như vậy hai loại tế bào có vai trò quan trọng trong 21 miễn dịch lao là đại thực bào và tế bào lympho. Miễn dịch trong lao có những đặc điểm rất đáng chú ý: + Đó là miễn dịch qua trung gian tế bào chi có tế bào mói truyền lại được miễn dịch, kháng thể dịch thể không truyền lại đuọc miễn dịch. + Miễn dịch chống lao là miễn dịch đồng tồn. Chi khi có mặt của trục khuẩn lao trong co thể miễn dịch mói tồn tại và đưọc duy trì. + Miễn dịch chống lao chi là miễn dịch tưong đối. Một co thể đã có miễn dịch vẫn có thé mắc bệnh lao. Trậc khúãn lữ ữ I ỉíinh I: Hiện tưọng.thực bào trong miên dịch lao (Đại thực bào phế nang bắt giữ và tiêu hủy trực khuẩn lao). 12 < -— V . I / Trực khuẩn lao ** * 0 —1 ^9/ thực bào 3(. 4 i f X x I ' J 4 TH B i,.TDTH TE tdth W rr J . W S ) V A Vy AV^ỹ/7ỹ Y y- ' z i u ắ » ' y ^-y^phokin ■ %?Mựcbằo ểứ dc h aạý hog ( r ê te o Thực h iện ) Hình 2: Cơ chế của đáp ứng miễn dịch trong miễn dịch lao. 9. Bệnh lao có quá trình diễn biến hai giai đoạn Truóc đây giả thuyết của Ranke (1916) về diễn biến của bệnh lao có ba giai đoạn đã đưọc chấp nhận rộng rãi. Ba giai đoạn đó là: giai đoạn lao so nhiễm, giai đoạn lao lan tràn và giai đoạn lao khu trú ỏ phổi. 23 Ngày nay đa số tác giả quan niệm bệnh lao có quá trình diễn biến hai giai đoạn: giai đoạn lao nhiễm (lao sơ nhiễm, nhiễm lao của co thể) và giai đoạn lao bệnh (bệnh lao thục thụ, bệnh lao thứ phát, lao sau so nhiễm). Trên một co thể chua bao giò tiếp xúc vói trực khuẩn lao khi trực khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào co thé sẽ gây nhiễm lao cho co thé. Đó là giai đoạn lao nhiễm. Trạc khuẩn lao xâm nhập vào co thể chủ yếu qua đưòng hô hấp gây nên phức họp so nhiễm. Sau ba tuần đến 3 tháng duói tác động của trực khuẩn lao xâm nhập co thé hình thành miễn dịch và dị úng. Ngưòi nhiễm lao chỉ có thể ỏ trong tình trạng này nếu sức đề kháng của co thể khống chế đuọc sự phát triển của trục khuẩn lao. Nếu sức đ'ê kháng của cơ thể yếu đi hoặc trực khuẩn lao xâm nhập có độc lực cao khả năng gây bệnh cao, số luợng trực khuẩn nhieUjCO thể sẽ chuyển sang giai đoạn lao bệnh. 10. Chẩn đoán bệnh lao Lao phổi là thể lao phổ biến nhất, hay gặp nhất cùa bệnh lao. Chẩn đoán lao phổi dựa trên các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (X quang). o) Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng toàn thân. 24 - Sốt Thưòng sốt cao 37°5 - 38°5C, sốt về chiều hoặc có cảm giác ón lạnh, gai ngưòi. - Đổ mồ hôi Không có nguyên do, thưòng đuọc gọi là ra mồ hôi trộm. - Sút cân Ỏ trẻ em sút cân có thể biểu hiện bằng tình trạng lên cân chậm, tăng trưỏng kém. - Mệt mỏi - Kém ăn + Triệu chứng hô hấp: - Ho Ho kéo dài, dai dẳng, ho trên 3 tuần, ho khúc khắc - Khạc đòm - Ho ra máu - Đau tức ngực - Khó thỏ - Nghe phổi có tiếng bất thưòng: rên ưót, rên rít v.v... b) Xét nghiệm hình ảnh (X quang) Phổi có hình tồn thương, các nốt mò, thâm nhiễm, các nốt vôi hóa, xo. hang v.v... 25 Tổn thưong thưòng găp ỏ các đỉnh phổi, vùng hạ đòn c) Xét nghiệm - Phản ứng tuberculin Phản ứng tuberculin thưòng dưong tính - Xét nghiệm tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đòm hoặc nuôi cấy trực khuẩn lao. Xét nghiệm soi đòm trực tiếp tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan là cách chẩn đoán chắc chắn nhất để phát hiện và chẩn đoán lao phổi: Dưói đây là sơ đồ chẩn đoán lao phổi ỏ ngưòi lón (Hình 3). 11. Lao sơ nhiễm Ngưòi chưa bao giò tiếp xúc vói trực khuẩn lao khi hít phải các hạt (bụi, nưóc bọt, chất ho khạc) có chúa trực khuẩn lao nếu các hạt này nhỏ đường kính duói 5ịim (hạtcó lách thưóc 1-3/^m :huòng chứa 1-2 trực khuẩn lao sống). Các hạt này có thể theo không khí thỏ hít vào sâu tói tận các phế nang. Tói phế nang, trực khuẩn lao sẽ khu trú tại đó, phát triển gây tổn thưong viêm lao đặc hiệu. Đó là "sàng so nhiễm". Trong 24 giò đàu, tại noi trục khuẩn lao xâm nhập các bạch cầu đa nhân đuợc huy động tói để tiêu diệt trực khuẩn 26 Có 2 mẫu đòm (hoặc hơn) dương tính Ho trên 3 tuần Xét nghiệm 2-3 mẫu đòm tìm BK Chi’ CÓ1 mẫu dương tính Xét nghiệm Điều trị Điều trị lao tiếp 3 mẫu triệu chứng Có 1 mẫu (hoặc hơn) dương tính XN lại nếu tình trạng xấu đi > Đều ếim tính *f Xét nghiệm lại sau 1 tháng Hình 3. Sơ đò chần doán lao phổi người lớn 27 nhưng không có tác dụng đối vói loại trực khuẩn này. Đến ngày thú hai, đại thục bào phế nang sẽ đuọc huy động đến. Đại thực bào phế nang do khả năng thực bào to lón cùa nó, bắt giữ và tiêu diệt được một số trực khuẩn lao. Nếu số lưọng trục khuẩn lao ít, chúng có thể bị tiêu diệt hoàn toàn. Nếu số lượng trực khuẩn lao nhiều hoặc nếu khả năng gây bệnh cùa trục khuẩn lao cao, độc tính lón đại thục bào phế nang không thể tiêu diệt đuọc hết, trực khuẩn lao có thể tồn tại phát triền ngay trong đại thực bào. Các tế bào miễn dịch khác của co thể: tế bào lympho, tế bào bán liên và một số tế bào khổng lồ sẽ tói. Sau 15-30 ngày vùng trung tâm của tổn thưong sẽ hoại tử bã đậu. Đây là diễn biến đặc biệt của tổn thưong lao. Vùng ngoài của tổn thương các tế bào xo sẽ phát triển, hình thành nang lao. Trực khuẩn lao theo đưòng bạch huyết lan tói các hạch vùng rốn phổi, trung thất gây tổn thưong đặc hiệu tại đây. Hạch rốn phổi, trung thất sẽ sưng to. Săng so nhiễm ỏ phổi và các hạch vùng rốn phổi tạo nên hình ảnh gọi là phúc họp so nhiễm. Đó là lao so nhiễm hay lao nhiễm. Các tổn thương có the diễn biến theo hưóng tốt: các 28 tế bào lympho, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ mất dần, hình ảnh mô bệnh học dần dần trỏ lại bình thưòng, tồn thương vôi hóa hoặc xo hóa. Bệnh nhân coi nhu khỏi bệnh. Diễn biến cũng có thé theo hưóng kỊiông tốt: trực khuẩn lao tù phức họp so nhiễm theo cHtàng bạch huyết, đuòng máu vào vòng tuần hoàn gây tốn thưong tại các noi khác trong co thể: phổi, màng phổi, thận, xưong v.v...; có thể có đọt cấp tính lan ra nhiều bộ phận dưói dạng lao kê. Như vậy giai đoạn đầu tiên khi trạc khuẩn lao xâm nhập co thể là giai đoạn 1 của bệnh lao, giai đoạn so nhiễm. Trong giai đoạn này trực khuẩn lao gây tổn thương so nhiễm và có thể từ đó theo đưòng máu và đưòng bạch huyết vào vòng tuần hoàn gây tổn thưong các noi khác trong co thể. Trong giai đoạn này co thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao. Đáp ứng miễn dịch (quá mẫn chậm và miễn dịch tế bào) phát triển trong 4-6 tuần sau sơ nhiễm. Số lượng trực khuẩn lao lây nhiễm và khả năng chống đõ, hệ thống đáp ứng miễn dịch của co thé quyết định diễn biến của quá trình. Trong đa số trưòng họp hệ thống miễn dịch của co thể kìm hãm được khả năng nhân lên, phát triển cùa trực 29 khuẩn lao các tổn thưong xo hóa, thành sẹo, ổn định hoặc tạm thòi ổn định. Co thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao, ngưòi bị lây nhiễm không có biểu hiện lâm sàng. Chì có thể phát hiện lao so nhiễm, giai đoạn đàu của bệnh lao khi làm phản ứng bì vói tuberculin thấy duong tính và khi chụp X quang phổi thấy có hình ảnh phức họp so nhiễm. 12. Bệnh lao thú phát. Bệnh lao thứ phát xảy ra sau giai đoạn tiềm tàng nhiều tháng hoặc nhiều năm bị nhiễm lao (lao so nhiễm) do trực khuẩn lao vẫn tồn tại trong tổn thương ỏ thòi kì so nhiễm nay phát triển trỏ lại hoặc do trực khuẩn lao tù nguồn lây khác mói bội nhiễm thêm gây nên. Do trực khuẩn lao từ tổn thưong so nhiễm tái triển (nguồn gốc nội sinh) hay bội nhiễm mói (nguồn gốc ngoại sinh) là tùy trưòng họp bệnh. Nói chung khoảng 10% lao so nhiễm (lao nhiễm) sẽ chuyển sang lao bi nh (lao thú phát, lao sau so nhiễm) trong đó 80% sự chuyển này xảy ra trong hai năm đàu sau lao so nhiễm. Trong số lao bệnh, 50% là nguồn lây mói. Như vậy một nguồn lây có thể làm lây sang 20 ngưòi sẽ tạo đuọc khá nhiêu nguồn lây mói. 30 Các yếu tố thuận lọi đé lao chuyển thành lao bệnh trưóc hết phải kể đến số lưọng trực khuẩn lao và khả nãng lây bệnh của chúng. Tiếp đó là khả năng đề kháng, hệ thống miễn dịch của ngưòi bệnh đối vói yếu tố gây bệnh: tuổi (thanh niên mói lón, ngưòi già ...) giói (nam nhiêu hon nữ), thế trạng, điều kiện sinh sống (thiếu ăn, suy dinh dưỡng, bị tù đày, nhà ò chật chội, kém vệ sinh ...) lao động (làm việc vất vả, khồ cực ...), bệnh tật (đái đuòng, bụi phổi, nghiện ruọu, sau cắt dạ dày, ung thư, v.v... có tỷ lệ lao nhiễm chuyển thành lao bệnh cao), chủng tộc (ngưòi Esquimaux, ngưòi vùng núi xú Scotland...), di truyền (ngưòi có phenotyp Bw 15 dưong tính có tỳ lệ lao ngoài phổi cao hon ngưòi phenotyp Bw 15 âm tính). Chiến tranh, đói kém, di cư, di tản V .V .. cũng là những yếu tố thuận lọi làm cho lao nhiễm dễ dàng chuyển thành lao bệnh. Ngưòi nhiễm HIV/AIDS có nguy co lao nhiễm chuyển thành lao bệnh rất cao. Nếu như ò ngưòi bình thưòng tỷ lệ lao nhiễm chuyển thành lao bệnh là 10% trong suốt cuộc đòi thì ỏ ngưòi nhiễm HIV/AIDS tý lệ đó là 10% mỗi năm. Ngưòi bị lao nhiễm nếu giữ đưọc sự cân bằng giũa trạc khuẩn lao gây bệnh và khả năng đề kháng cùa cơ thể thì không chuyén thành lao bệnh. Nếu sự cân bằng này bị phá võ thì lao thứ phát sẽ xảy ra. Lao thứ phát thuòng xày ra ỏ phối: phổi có tổn thưong 31 lao (tổn thưong nốt, hang ...) thưòng là ỏ thùy đinh phía sau, xét nghiệm đòm có thể phát hiện thấy trục khuẩn lao v.v... nhung ciựig có thể đó là lao ngoài phổi (tràn dịch màng phổi do lao, lao hạch, lao cột sống, lao sinh dục v.v...) 13. Tiến trình của lao phổi không điều trị Bệnh nhân lao, chủ yếu là lao phổi nếu không chữa trị sẽ có tiến trình như sau: a) Tự khỏi bệnh Nhò khả năng đ'ê kháng tốt của co thể, mặc dù không đưọc điẹu trị bằng thuốc chống lao đặc hiệu 25% số bệnh nhân lao cũng sẽ tụ khỏi. b) Chết * o các nuóc công nghiệp. Theo dõi 4000 bệnh nhân lao không được điều trị thuốc chống lao đặc hiệu ỏ Đan Mạch 1925-1939 Liiídhard cho biết sau 1 năm, số chết là 31% sau 3 năm số chết là 43%, sau 5 năm số chết là 48% Springett ỏ Anh (1971) cũng cho con số tưong tự: sau 4 năm số chết là 55% Rutledge và Crouch ỏ Hoa Kỳ (1919) cũng thấy nha vậy: sau 4 năm. số chết là 66%. 32 * Ỏ các nưóc đang phát triển Một nghiên cứu ỏ Viện lao quốc gia Bengalore (An Độ) 1961-1968 cho biết các bệnh nhân lao không đưọc điều trị thuốc chống lao đặc hiệu sau Ị8 tháng số chết là 30%, sau 3 năm số chết là 40%, sau 5 năm con số đó là 49%. Như vậy số chết trong tiến triển tự nhiên cùa lao phổi không điêu trị không khác nhau giữa các nưóc công nghiệp và các nuóc đang phát triền. Nói chung ngưòi bị lao không được điều trị trong 5 năm 50% sẽ tử vong (Tồ chức y tế thế giói 1996). c) Thành bệnh lao mạn tính Các bệnh nhân này không khỏi bệnh, không chết nhưng bệnh trỏ thành mạn tính, sống lay lắt, hàng ngày liên tục ho khạc ra vi khuẩn, trò thành nguồn lây nguy hiểm cho gia đình và cho cộng đồng xã hội, là nguyên nhân làm lan truyền bệnh lao cho ngưòi lành, thành nhân tố duy trì bệnh lao trong xã hội. Số bệnh nhân này chiếm tỷ lệ 25% số ngưòi mắc lao. Tóm lại: ngưòi mắc lao không đưọc điều trị trong vòng 5 năm sẽ chết 50%, khỏi 25%, thành bệnh lao mạn tính 25% (Tổ chức y tế thế giói 1996). 14. Phòng bệnh lao Bệnh lao muốn lây truyền phải có ít nhất 3 điều kiện - Có ngưòi mắc lao (nguồn chứa trục khuẩn lao) - Trực khuẩn lao phải có mặt trong môi trưòng nguòi bệnh sinh sống (trong không khí thỏ hít v.v...) - Ngưòi có nguy co bị lây nhiễm phải có đuòng vào để trực khuẩn lao qua đó xâm nhập vào co thé. Phân, nưóc tiéu ngưòi bị lao cũng có thể chứa trực khuẩn lao nhưng nếu có thì cũng vói số luọng không đáng kể nên không phải là nguồn lây đáng quan tâm trên thực tế. Đòm của ngưòi lao chúa đựng nhiều trục khuẩn lao nhất. Trong 1 ml đòm của ngưòi lao phổi BK dương tính ngưòi ta thấy như sau (bảng 1). Bảng 1: Số trực khuẩn lao có trong 1 ml dờm Tác giả Năm NƯỚC Số BK/ml đòm Cruikshank Yeager Hobby Parrot, Grosset 1952 1969 1973 1975 Anh Hoa Kỳ Hoa Kỳ Pháp 6900 7500 9500 5000 -10.000 Nói chung trong lml đòm ngưòi lao phổi BK dưong tính có thể có tói 5.000 - 10.000 trục khuẩn lao. Vì vậv. việc thu gom. chứa giữ và tiêu hùv đòm ngưòi bị lao râ't quan trọng. Nguòi lao phổi khi ho khạc không thé khạc nhô lung tung, phải khạc nhổ vào các vật chứa có nắp đậy. Đòm sau đó phải đưọc tiêu hủy, làm cho vô khuẩn bằng nhiệt (đốt) hoặc bằng hóa chất (nuóc Javel hypochloride Na 1% v.v...) Hypochloride Na 1% gó tác dụng làm loãng đòm và giết trực khuẩn lao nhanh chóng. Các đồ dùng (màn, chăn, chiếu v.v...) của ngưòi lao nên đưọc thưòng xuyên vô khuẩn. Áhh sáng mặt tròi trục tiếp có thé tiêu diệt trực khuẩn lao trong 5 phút. Vì thế phơi ra nắng là phương pháp đon giản hiệu quả, nhất là ò các xứ nóng nhu nưóc ta đối vói các đồ dùng của nguòi lao. Đối vói nhiệt độ trục khuẩn lao bị chết sau 20 phút ỏ 60°c, sau 5 phút ỏ 70°c. Trực khuẩn lao có thé tồn tại nhiêu giò trong phenol 5% (acid phenic) nên phenol không phải là hóa chất đưọc dùng trong việc tiệt khuẩn đối vói trục khuẩn lao. Nên hạn chế sự tiếp xúc vói ngưòi mắc lao nhất là trẻ dưói 5 tuổi, ngưòi ốm yếu, suy kiệt, suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai v.v... đé tránh khả năng bị lây nhiễm lao. Biện pháp phòng lao hiệu quả nhất là phải chữa khỏi bệnh cho ngưòi mắc lao. Sau 2 • 3 tuần đưọc điêu trị nói chung số trực khuẩn lao trong đòm người lao phổi giảm 35 đi rất nhiêu, sau 3 - 4 tuân đuọc điều trị hàu nhu trên thực tế nguòi lao phổi không có khả năng làm lây lao sang nguòi khác nữa. Ngưòi bị lao phổi BK dưong tính nếu không được chữa trị có thể làm lây nhiễm lao cho 10 - 20 ngưòi trong một năm, 10% số nguòi này sẽ trỏ thành mắc bệnh lao và lại tiếp tục làm lây lao sang các nguòi khác, việc lan truyền bệnh lao dó đó ngày càng lan rộng , số nguòi lây nhiễm lao ngày càng nhiêu. Vì vậy, chữa khỏi bệnh cho ngưòi mắc lao là cách phòng lao tốt nhất. Những biện pháp khác có thé góp phần làm giảm tỷ lệ lây nhiễm lao là nâng cao mức sống, vệ sinh môi truòng, noi ỏ rộng thoáng, tiêm chủng phòng lao (có tác dụng làm giảm các thể lao nặng như lao kê, lao màng não...) v.v... 15. BCG BCG là vacin phòng lao đưọc sản xuất từ trụ*. Khuẩn lao bò nuôi cấy nhiều làn trong môi trưòng có mật nên độc lực của trực khuẩn lao đã mất, không còn tác dụng gây bệnh, chỉ còn tác dụng kích thích miễn dịch, tăng khả năng đề kháng của co thé. Ngưòi được tiêm BCG sau khi tiêm khả năng đề kháng đưọc tăng cuòng, trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể sẽ 36 bị co thể tiêu diệt hoặc khống chế. Đối tượng được tiêm là trẻ em. BCG có thể bảo vệ được 80% trẻ em được tiêm. Thòi gian được bảo vệ có thể kéo dài tói 15 năm nếu BCG đưọc tiêm truóc khi trẻ bị nhiễm lao. Trẻ đưọc tiêm sẽ có thể giảm được tỷ lệ mắc lao vì trực khuẩn lao bị tiêu diệt hoặc bị khống chế do tác dụng cùa BCG nhưng quan trọng nhất là trẻ có thể tránh được các thể lao nặng nếu trẻ bị lao (lao kê, lao màng não ...) Do khả năng bảo vệ của BCG có thể kéo dài khoảng 15 năm đối vói những trẻ đưọc nuôi dưỡng tốt (trẻ suy dinh dưõng điều kiện nuôi dưõng không đầy đủ khả năng bảo vệ cùa BCG sẽ hạn chế hon, thòi gian đưọc bảo vệ ngắn hon). Sau đó khả năng bảo vệ cùa BCG giảm dần nên một số nước có chù truơng tiêm nhắc lại một lần nữa khi trẻ 15 tuổi. Một điêu rất quan trọng cần lưu ý vì trẻ em thưòng mắc lao sơ nhiễm, nếu có lao bệnh thì đòm cũng không mấy khi phát hiện đưọc trực khuẩn lao nên trẻ em không phải là nguồn lây lao trong gia đình và trong xã hội vì thế BCG trên thực tế không có tác dụng làm giảm nguồn lây. Để giảm được nguồn lây điều chù yếu là phải phát hiện đưọc nhiều ngưòi lao phổi có trục khuẩn lao trong đòm và chữa khỏi bệnh cho những ngưòi này. Để ưóc lượng sự bảo vệ của BCG nguòi ta thuòng dùng 37 hai phương pháp là phưong pháp chọn mẫu và phuong pháp lũy tích hệ thống. Diều quan trọng là xác định tuổi càn bảo vệ, số trẻ đẻ trong năm, qua điều tra dân số hoặc qua các số liệu khác có độ chính xác cao. Phưong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phải điều tra tùng hộ gia đình trong khu vực đại diện để xem sẹo BCG và thử test tuberculin. Nếu nhóm tuổi điêu tra trên 1 tuổi, việc ưóc luọng sự bào vệ của BCG đưọc chia cho số tuổi của nhóm sẽ có giá trị bào vệ trung bình hằng năm. Phương pháp lũy tích hệ thống khó sử dụng vì phụ thuộc vào hệ thống ghi chép và độ chính xác của nó. Hiệu năng bảo bảo vệ của BCG (HNBVBCG) được tính bằng công thức: Số trẻ tiêm BCG HNBVBCG = — ------------------------- -- Tổng số trẻ cùng tuổi (A) Số trẻ em có test Mantoux (+) X — --------------------------------------------------------------- Số trẻ tiêm BCG (B) Số trẻ tiêm BCG Mantoux(+) X ____ ______________________________________________ Số trỏ mắc lao (C) c = Hiệu lực vaccin Công tác BCG có hiệu quả khá khi HNBVBCG trên 50% 16. Dịch tễ bệnh lao Để lưọng giá tình hình dịch tễ lao nguòi ta chú ý đến các chi số sau đây: - Nguy cơ nhiễm lao (Risk) (R) Là chi số đại diện tốt nhất để lượng giá tình hình dịch tễ lao và xu hưóng của nó. Nó cho phép ta tiên lưọng dịch tễ học bệnh lao. Chi số này có đuọc sau khi điều tra thử test tuberculin cho nhóm trẻ em không đưọc tiêm chủng BCG. Để lưọng giá xu hưóng của dịch tế~ lao, phải tiến hành ít nhất hai cuộc điêu tra test tuberculin trên mẫu đại diện trẻ em trên cùng nhóm tuổi và cách nhau một thòi gian thưòng là 5 năm đé so sánh hai giá trị vói nhau Ỏ các nuóc phát triển, chi số (R) thấp (dưói 0,75%) và giảm (R) hàng năm là dưói 10% Ổ các nưóc đang phát triển do bệnh lao còn phổ biến, công tác BCG còn yếu nên giảm (R) hàng năm chi duói 5%. Ỏ các nưóc đang phát triển cứ 1% chi số (R) có nghĩa là có 50 AFB( + ) mói hàng năm/100.000 dân - Chi số mắc lao (Infection) (I) 39 Được xác định bằng số bệnh nhân AFB(+) mói phát hiện trong nãm. Chi số này phải tin cậy được mói có thể uóc tính chính xác tỷ lệ mắc lao trong khu vực hoặc địa phuơng tiến hành nghiên cứu. Muốn vậy màng lưói chống lao, màng lưói y tế phải hoạt động tốt ghi chép, báo cáo phải đày đủ, thòi gian theo dõi phải lâu dài. -Tổng số mắc lao (Prevalence)(P) Là tổng số bệnh nhân lao quản lý trong một thòi điểm nhất định còn gọi là tổng số lao hiện mắc. Chi số này thưòng tính vào 31/12 mỗi nãm • Chi số lao màng não ịCSLMN) Là chi số cho biết tác động của việc phát hiện nguồn lây và điều trị tói nguy cơ nhiễm lao và hiệu quả bảo vệ của BCG chủ yếu ỏ nhóm tuổi 0-4 Số trẻ lao màng não 0-4 tuổi CSLMN = --------------------—----------------- X 100.000 Số trẻ 0-4 tuổi Chì số này cao biểu hiện hiệu quả bảo vệ của BCG, việc phát hiện nguồn lây và công tác điều trị bệnh lao chưa tốt. • Tỷ lệ tử vong do lao (Mortality) (M) Chi có ý nghĩa khi thống kê đưọc đầy đủ các trưòng họp tử vong do lao. Ò các nưóc công nghiệp hóa tỷ ỉệ này thấp, ỏ các nưóc đang phát triển tuy thống kê chưa chính xác và chưa đưọc đày đủ nhưng chi số này cũng cho biết đuọc một cách khái quát tình hình chết vì lao. Thuòng ỏ các nưóc này (M) khá cao. Các chi số trên có mối liên quan nhu sau: 1 M = ---- hoặc I = 2M 2 p I = — hoặc p = 21 = 4M 2 p M =----- hoặc p = 4M 4 17. Khuyên cáo của Tổ chức y tế thế giới về chiến ỉược chống ỉao Trưóc tình hình bệnh lao trỏ thành một khẩn cấp toàn càu, số lao nhiễm và lao bệnh tăng lên vói tốc độ không lưòng nổi không trừ một quốc gia nào, Tổ chức y tế thế giói khuyến cáo sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày, dùng nhiều thuốc chống lao phối họp vói nhau trong chữa trị bệnh nhân lao. Chiến lược này dựa trên thử nghiệm của Karel Styblo tiến hành tại Tanzania một trong những quốc gia có tình hình bệnh lao tồi tệ nhất thế giói từ năm 1977. Yếu tố quyết định đầu tiên làm co sỏ cho thử nghiệm 41 cua ồtybio la pnoi nọp cac tnuoc cnong lao moi mampicin, pyrazinamid, isoniazid, streptomycin nhò đó có khả năng giảm thòi gian điều trị xuống một nửa, tránh đuợc tình trạng bệnh nhân bỏ dỏ điêu trị, đieu trị chua hết thòi gian, giúp cho ngưòi bị lao hoàn tất quá trình điều trị. Yếu tố mói thú hai là đổi mói hệ thống theo dõi, ghi chép, báo cáo. Hệ thống báo cáo đon giản nhưng vẫn đảm bảo các chi tiết, chính xác, có thé cung cấp những thông tin cho việc đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả của chưong trình, bệnh nhân không càn thiết phải nằm bệnh viện trong toàn bộ thòi gian điều trị. Khẩu hiệu được nêu ra là "Thòi gian điều trị ngắn hon, mẫu báo cáo dài hon" Kết quả của thử nghiệm Styblo ỏ Tanzania gây ấn tượng mạnh mẽ, làm mọi ngưòi sửng sốt: tỷ lệ khỏi bệnh từ 43% tăng lên 80% vói một chi phí rất nhỏ (dưói 200 USD) gồm cả chi phí cho nhân viên y tế, chi phí đi lại và các chi phí hạ tàng tơ sỏ khác, bác bỏ được ý kiến trưóc đây của nhiều ngưòi ià không thể làm công tác chống lao có kết quả ỏ các nưó" nghèo, các nưóc đang phát triển. Bằng hóa trị liệu ngắn ngày giám sát trục tiếp, bệnh nhân không cần nằm bệnh viện, ngưòi ta đã chứng minh đuọc rằng vẫn có thé kiểm soát đưọc dịch lao có hiệu quả cho phần lón bệnh nhân ngay cả ỏ nhũng vùng nghèo nhất của thế giói. 42 Vói một chương trình chống lao hoạt động tốt, sử dụng có hiệu quả hóa trị liệu ngắn hạn phần lón bệnh nhân lao có thể chữa khỏi, ngăn chặn đưọc nguồn bệnh lây lan, dự phòng đưọc bệnh lao kháng thuốc... Đó là biện pháp phòng chống lao có hiệu quả nhất, ngăn chặn được bệnh lao ngay tận gốc. Vì vậy chiến lưọc chống lao hiện nay của Tổ chức y tế thế giói là sử dụng hóa trị liệu ngắn hạn, chặn bệnh lao ngay tận gốc. Mỗi chưong trình chống lao phải hoạt động sao cho đạt đưọc mục tiêu là phát hiện được ít nhất 70% mọi nguòi lao lây, chữa khỏi 85% nguồn lây đuọc phát hiện. Chưong trình chống lao quốc gia của nưóc ta hiện cũng đang lấy chiến lược chống lao nói trên của Tổ chức y tế thế giói làm mục tiêu phấn đấu của mình. 18. Đường lối của chương trình chống lao quốc gia nưóc ta. Chưong trình chống lao quốc gia nưóc ta hoạt động vói đưòng lối sau: - Tiêm chủng BCG cho mọi trẻ so sinh dưói 1 tuổi. • Phát hiện lao bằng phưong pháp thụ động: khi xuất hiện các triệu chứng nghi có bệnh lao, bệnh nhân chủ động tói các cơ sỏ y tế khậm bệnh, xét nghiệm đòm tìm trực khuẩn lao. Ngưòi thầy thuốc, co sỏ y tế khám bệnh, xét nghiệm đòm là thụ động. 43 - Dùng phưong pháp xét nghiệm đòm trực tiếp đế phát hiện nguồn lây, tìm trực khuẩn lao. - Điều trị theo phác đồ thống nhất toàn quốc (từng bưóc mỏ rộng hóa trị liệu ngắn hạn). • Điều trị ngoại trú là chính. - Lồng ghép chương trình chống lao quốc gia vào chưong trình chăm sóc sức khỏe ban đàu. Đưòng lối trên chi có thé thực hiện được tốt nếu chưong trình chống lao quốc gia hoạt động tốt, có sự tham gia và hỗ trọ của các cấp chính quyền, thực hiện đuọc hóa trị liệu ngắn hạn, có đầy đủ thuốc men, phưong tiện chúa bệnh, đưọc theo dõi, kiểm tra, đôn đốc, lưọng giá đày đủ. n . ĐẠI CƯONG v ề n h i ễ m h iv /a id s 1. Nhiễm HIV/AIDS là một đại dịch toàn cầu Tháng 3/1981. ngưòi ta báo cáo ỏ New-York (Hoa Kỳ) nhiều trưòng họp Sarcoma Kaposi ỏ ngoài da vốn là các khối u lành tính không gây nguy hiềm nay lại tử vong. Tháng 6/1981, cũng ò Hoa Kỳ Trung tâm kiếm soát bệnh tật (CDC) ỏ Atlanta xác định những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải đàu tiên trên thế giói ỏ 5 thanh niên nam đồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis Carinii. Từ 1982 nhiều noi tiếp tục công bố những trường hợp 44 bệnh lý tưong tự. Có thể coi quá trình nhiễm HIV/AIDS bắt đàu từ những năm 70 - 80 của thế kỷ này vì nhiễm HIV/AIDS có thòi gian ủ bệnh kéo dài (5 - 10 năm) khi phát hiện thấy là trưóc đó 5 - 10 năm đã bị lây nhiễm. Lúc đàu nhiém HIV/AIDS chủ yếu thấy ỏ các nưóc công nghiệp phát triển (Bắc Mỹ, Tây, Âu, ú c ...) Sau đó dịch lan ra khắp các lục địa. Từ một vài trường hợp đàu tiên phát hiện được 1981 14 năm sau, tính đến 1/7/1995 ngưòi ta đã thống kê được như sau: (Bảng 2) Bảng 2. Số người nhiễm HIV trên thể giới tính đến 11711975 Chậu lục Số ngưòi nhiễm HIV Bắc Mỹ 1.1Q0.000 Mỹ La tinh và vùng Caribean 2.000.000 Tây Âu 600.000 Úc 25.000 Bắc Phi và Trung Đông 150.000 Cân sa mac Sahara 11.000.000 Đông Âu và Trung Á 50.000 Nam Á - Đồng Nam Á 3.500.000 Đông Á - Tây Thái Bình Duơng 50.000 Tổng cộng 18.500.000 45 Ngày nay không châu lục nào không có nguòi nhiễm HIV/AIDS Số người nhiễm HIV/AIDS thực tế không dừng ỏ con số 18 - 20 triệu ngưòi mà còn ỉón hon rất nhiều. Theo ưóc tính của Tổ chức y tế thế giói khi một nguòi đưọc chẩn đoán là nhiễm HIV thì thực tế đã có 10 - 100 ngưòi bị nhiễm virus này. Nhiễm HIV/AIDS đã trỏ nên một đại dịch toàn càu. 2. Nhiễm HIV/AIDS về lâu vê dài vẫn, ỉà một đại dịch gây chết ngưòỉ hàng đầu. ' Trong số 18,5 triệu ngưòi nhiễm HIV theo ưóc tính của Tổ chức y tế thế giói có 17 triệu là ngưòi lón. Tỷ lệ nam/nữ lúc đầu xấp xi nhau, là 3/2 vì ban đầu nhiễm HIV chủ yếu xảy ra ỏ nguòi đồng tính luyến ái và nghiện chích ma túy. Sau đó tỷ lệ nam giói giảm, nữ giói tăng dàn vì tói thập kỉ 90 lây nhiễm qua đuòng sinh hoạt tình dục là chính. Trẻ bị nhiễm HIV là 1,5 triệu và ngày càng tăng nhiều vì số lượng ngưòi mẹ bị nhiễm HIV ngày càng tăng. Trẻ nhiễm HIV thuòng chết trưóc 5 tuổi vì AIDS Nhiễm HIV bắt đầù thành đại dịch ỏ các nưóc công nghiệp phát triển (Bắc Mỹ, Tây Âu, ú c ...) nay đang có xu hưóng giảm dần do hiệu quả của các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe và hoạt động khống chế dịch. Châu Phi và châu Á hiện đang gia tăng rất nhanh số 46 nguòi lây nhiễm. Đinh điểm của đại dịch đang ỏ châu Phi nhưng đang có xu hưóng chuyển sang châu Á. Thế kỉ 21 châu Á sẽ là trung tâm của đại dịch. Số trưòng họp nhiễm HIV chuyến thành AIDS cũng đang gia tăng. Đó là hậu quả của số luọng lón những ngưòi nhiễm HIV trong hon một'thập ki qua. Tính đến giữa năm 1995 theo thống kê của Tổ chức y tế thế giói có khoảng 4.500.000 ngưòi lón và trẻ em bị AIDS (số trẻ bị AIDS là 750.000) Châu Mỹ, châu Phi và châu Âu có số luọng bệnh nhân AIDS cao nhất so vói các khu vực khác do hậu quả của quá trình nhiễm HIV từ những năm đàu thập ki 80. Tử vong do AIDS trong những năm qua ưóc tính 3,5 triệu ngưòi. Dự báo đến năm 2000, 90% các trưòng họp nhiễm HIV/AIDS sẽ xảy ra ỏ các nưóc đang phát triển, số ngưòi nhiễm HIV trên thế giói khi đó sẽ tói 30-40 triệu ngưòi, 10 triệu ngưòi sẽ phát triển thành AIDS. Tử vong do AIDS sẽ là 8 triệu. Trẻ em bị AIDS sẽ chiếm 30%. Số trẻ mồ côi dưói 10 tuổi do bố mẹ chết vì AIDS sẽ là 5 triệu. Trung bình một ngày trên thế giói có 6.000 - 8.000 ngưòi nhiễm HIV. Về lâu về dài, ngay cả khi bưóc sang thiên niên kỷ mói nhiễm HIV/AIDS vẫn là một đại dịch gây chết ngưòi hàng đàu. 47 Một công trình nghiên cứu chung của Anh và Tanzania công bố năm nay (1997) cho thấy Tanzania là nưóc đang phát triển nhưng các bệnh nhiễm khuẩn không phải là 'nguyên nhân gây chết chính ỏ nưóc này như quy luật thông thưòng về nguyên nhân gây chết vẫn thuòng thấy từ bao lâu nay ỏ các nưóc đang phát trién. Ỏ nưóc này AIDS đã trỏ thành nguyên nhân chính gây chết ỏ các ngưòi lón, 40% số ngưòi chết ỏ thủ đô Da-ẹs-salam, 29% số nguòi chết ỏ tinh Hai (miên nông thôn) và 22% ỏ Merogoro một tinh phía tây thủ đô là do bị AIDS. Còn chua buóc sang thiên niên kỷ mói hiện nay có nưóc AIDS đã trỏ thành đại dịch gây chết ngưòi hàng đàu. Ỏ Việt Nam từ 1 trưòng hợp nhiễm HIV đàu tiêr phát hiện đưọc tháng 12-1990 ỏ thành phố Hồ Chí Minh, nhiễm HIV/AIDS đã phát triển rất nhanh, nhất là từ 1993 trỏ lại đây (bảng 3). Đến ngày 11-8-1997 cả nuóc có 6635 ngưòi nhiễm Hrv trong đó có 882 AIDS, 478 ngưòi đã chết. Từ một địa phưong, dịch này đã lan ra 54 tinh, thành phố. Theo nhận xét của tác giả nước ngoài dịch HIV/AIDS ỏ Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn sóm nhưng có xu hưóng tăng nhanh (khi số mắc bằng số chết thì gia tăng Ổn định, chúng ta chưa ỏ giai đoạn này). 48 Bàng 3. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Số mói nhiễm HIV Lũy tích (tổng số) HIV Số trưòng hợp AIDS mỏi Lũy tích (tổng số) AIDS 1 0 11 1.125 1154 1004 633 1 1 12 1137 2291 3295 3928 0 0 0 104 109 80 24 0 0 0 104 213 293 317 Số chết mỏi 0 0 0 44 43 47 25 Lũy tích (tổng số) chết 0 0 0 44 87 134 159 So vói các nưóc trong khu vực dịch HIV/AIDS ỏ nưóc ta phát triển nhanh, diện rộng, hình thái lây truyền giống Thái Lan, Trung Quốc... giai đoạn đầu dịch chủ yếu ò nhóm ngưòi có nguy co cao như nghiện chích ma túy, gái mại dâm sau đó dịch lan truyền sang cộng đồng, sang những ngưòi có nguy cơ nhiễm HIV thấp hon như phụ nữ, trẻ em. Ỏ nuóc ta hiện nay tiêm chích ma túy vẫn là nguyên nhân lây truyền HIV lón nhất, những ngưòi tiêm chích ma túy là những ngưòi nhiễm HIV/AIDS nhiêu nhất tiếp 49 đó mói đến mại dâm. Năm 1993 90% ngưòi nhiễm HIV/AIDS là nam, 10% là nữ tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS giữa nam và nữ là 9/1. Năm 1994 tỷ lệ đó là 8/1, năm 1995 là 7/1, tỷ lệ nũ nhiễm HIV/AIDS đang tăng (tỷ lệ ỏ nam giảm đi) Trong vài năm tói nhiễm HIV/AIDS tiên lượng chủ yếu sẽ là nữ, tỷ lệ nữ/nam tiên luọng sẽ là 8/3 Nhiễm HIV/AIDS năm 1993 tập trung nhiều ỏ nhóm tuổi 30-39 hiện đang có xu hưóng chuyển sang lứa tuổi trẻ hon (lứa tuổi 20-29). Nhiễm HIV/AIDS không còn khu trú trong nhóm nguy co cao mà đã bắt đầu lan vào cộng đông. Dịch HIV/AIDS đã chuyển sang giai đoạn II là giai đoạn đã có bệnh nhân AIDS và từ vone do AIDS. Trưóc mắt hiện nay và vê lâu về dài ngay cả khi đá bưóc sang thiên niên kỷ mói đối vói nưóc ta nhiễm HIV/AIDS vẫn là một đại dịch chết ngưòi vô cùng nguy hiểm. 3. Nhiễm HIV/AIDS là hình thái bệnh lý lây nhiễm Nhiễm HIV/AIDS là hình thái bệnh lý lây nhiễm. Lây nhiễm qua các sinh hoạt co bản nhất của con nguời, các lạc thú v.v... (sinh hoạt tình dục, tiêm chích ma túy) nên lây nhiễm dễ dàng, khó phòng tráhh. Có ba hình thái lây nhiễm chủ yếu: a) Hình thái I Lây chủ yếu qua đưòng tình dục cùng giỏi và tiêm chích ma túy. Phổ bieft ỏ các nuóc công nghiệp phát triển: Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc ... Đến giữa năm 1994 có trên 1,5 triệu ngưòi lón nhiễm HIV trong đó Hoa Kỳ chiếm trên 1 triệu ngưòi. Tổ chức y tế thế giói ưóc tính số ngưòi lón bị AIDS tói trên 600.000 ngưòi. Ỏ các thành phố lón AIDS là nguyên nhân gây chết hàng đầu ỏ ngưòi trẻ tuổi. Năm 1988 ỏ New York AIDS là nguyên nhân gây chết hàng đầu ỏ lứa tuổi từ 25 - 34 tuổi. Ỏ Hoa Kỳ năm 1989 AIDS đứng hàng thứ hai trong những nguyên nhân gây chết ỏ nam giói và hàng thứ sáu trong những nguyên nhân gây chết ỏ lứa tuổi tù 25-44 tuổi. o các nưóc này nam giói mắc nhiều hon nữ giói. b) Hình thái II Lây chủ yếu qua đưòng sinh hoạt tình dục khác giói. Ngoài ra còn có lây qua đưòng truyền máu và do các tập tục khác (tục xăm mình, cắt bao qui đầu ỏ nam giói, cắt âm vật ỏ nữ giói ...), do ngưòi mẹ nhiễm HIV truyền sang 51 cho con. Hình thái này chủ yếu xảy ra ỏ các nuóc châu Phi. Đại dịch nhiễm HIV/AIDS phát trién ỏ các nuóc châu Phi như vậy do cả 3 đưòng lây truyền nên rất phức tạp. Do lây truyền qua đưòng sinh hoạt tình dục khác giói nên nam nữ có tỷ lệ lây nhiễm gần bằng nhau, số trè bị lây nhiễm do mẹ truyền khá lón. Ưóc tính có tói 10 triệu ngưòi bị nhiễm HIV ỏ khu vực này và số nguòi bị AIDS tói hon 2 triệu chiếm 2/3 tồng số các truòng họp bị AIDS trên toàn thế giói. Co thế HIV đã tồn tại ỏ châu Phi từ vài chục năm truóc nhung thành đại dịch thì chi mói bắt đàu từ những năm cuối của thập ki 70. Giữa hình thái I và hình thái II còn có hình thái trung gian I/II. Hình thái này chủ yếu ỏ vùng Caribean và Mỹ La'Tinh bắt đàu từ cuối thập ki 70 đầu thập kỉ 80 phần lón ỏ các thành phố lón. Lây nhiễm chủ yếu qua sinh hoạt tình dục cùng giói và khác giói, qua tiêm chích ma túy. Đến giũa nãm 1994 Tổ chức y tế thế giói ưóc tính có 2 triệu ngưòi lón nhiễm HIV và trên 400.000 trưòng họp AIDS ỏ khu vực này. c) Hỉnh thái III Lây truyên chù yếu do ngưòi bị lây nhiễm từ các nưóc hình thái 1,11 truyên sang (du lịch...), do máu, huyết tưong khô, nhập tù các nuóc này bị lây nhiễm lây truyền. Hình thái III bao gồm các nuóc còn lại cùa thế giói: Các nưóc Đông Âu, Bắc Phi, Trung cận Đông, châu Á. So vói các nuóc thuộc hình thái trên, dịch nhiễm HIV/AIDS ỏ các nưóc có hình thái III xuất hiện muộn hon, mói chi lan rộng tù giữa thập kỷ 80 hoặc muộn hon, chủ yếu ỏ giai đoạn đầu nhưng tốc đậ phát triển rất nhanh báo trưóc sự bùng nổ đại dịch vào những năm 2000. Theo uóc tính của Tổ chức y tế thế giói đến tháng 7 - 1994, vùng Nam Á và Đông Nam Á ưóc tính có trên 2,5 triệu nguòi lón nhiễm HIV trong đó Nam Á có trên 1,5 triệu ngưòi, Đông Nam Á có gần 1 triệu. Số ngưòi bị AIDS ưóc tính 250.000 ngưòi. Các vùng còn lại số nguòi nhiễm HIV ước tính có trên 200.000 ngưòi, số nguòi bị AIDS ưóc tính co 24.000 nguòi. 4. Nhiễm HIV/AIDS là nhiễm virus Nguyên nhân gây lây nhiễm là virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ỏ ngưòi HIV (human immunodeficiency virus). Virus này được phân lập từ các bệnh nhân đồng tính luyến ái bị sưng hạch tháng 5 - 1983 do nhóm virus học của viện Pasteur Paris (L. Montagnier, p. Barré simoussi) 53 làn đầu tiên tìm thấy gọi là virus ỏ ngưòi có bênh hạch lympho LAV (lymphadenopathy associated virus). Năm 1984, các tác giả ngưòi Hoa Kỳ M. Popovic, R.c. Gallo củng phân lập đuọc virus từ bệnh nhân AIDS và gọi là virus hưóng lymphocyt T của ngưòi typ III HTLV - Ill (human T lymphocytotropic virus type III). Tháng 10 - 1994 phân tích genom hai loại virus này ngưòi ta thấy chúng co bản giống nhau và đều là tác nhân gây AIDS Năm 1986 Hội nghị quốc tế về vấn đề này đã thống nhất gọi virus gây AIDS là HIV. 5. Nhiễm HIV/AIDS có thể phòng tránh nhưng cho tói nay điêu trị chưa có kết quả Nhiễm HIV/AIDS là một hiểm họa chết ngưòi là vấn đề y học, vấn đề xã hội, vấn đề đạo đức, vấn đề vãn hóa, nhân vãn v.v... rất khó hạn chế nhưng vẫn có thé phòng tránh đưọc. Những nguyên tắc lón trong phòng tránh nhiễm HIV/AIDS la: • Phòng chống các tệ nạn xã hội: mại dâm, ma túy... • Sinh hoạt tình dục lành mạnh, một vọ một chồng, dùng bao cao su, phòng lây nhiễm qua đưòng tình dục. Phòng lây nhiễm qua đuòng máu: tiêm chích, truyền 54 máu v.v... - Phòng lây truyền từ mẹ sang con v.v... Việc điều trị nhiễm HIV/AIDS rất tốn kém, rất khó khăn nhưng cho tóif nay vẫn chưa có kết quả. Tổ chúc y tế thế giói đã thông báo trên toàn càu số nguòi bị AIDS và chết do AIDS vẫn gia tăng. Ngay cả ỏ Hoa Kỳ noi đã đạt đưọc những thành tựu mói trong điều trị và chăm sóc y tế cũng như nhũng loại thuốc điều trị mói như các thuốc ức chế enzym protease, các biện pháp điều trị mói nhu phối họp nhiều thuốc chống virus (3thứ) của David Ho được coi như là niềm hi vọng mói mẻ của ngưòi nhiễm HIV/AIDS... đã đưọc áp dụng, đưa vào điều trị số ngưòi chết do AIDS cũng chưa giảm được bao nhiêu. Trên toàn cầu có khoảng 1,65 triệu ngưòi đưọc báo cáo chính thức bị AIDS trong thòi gian 16 năm qua kể từ khi bắt đàu đại dịch đã hoặc đang trong tình trạng chò chết. Việc kết hợp các thuốc điều trị, việc nhanh chóng đua vào điều trị các thuốc mói nhất rất đắt ỏ Hoa Kỳ mà những nưóc khác không dễ làm đưọc cũng chi có thể kéo dài thòi gian sống của ngưòi bệnh. Tốt nhất là phải phòng tránh thật tốt căn bệnh chua thể điêu trị có kết quả này. 55 6. Virus gây hội chúng suy giảm miễn dịch ỏ người HIV (Human Immunodeficiency virus) HIV thuộc họ retrovirus nhóm lentivirus gây bệnh chậm. Hạt virus hoàn chinh (virion) có cấu trúc như sau (hình 4,5): -L ớ p vỏ ngoài (vỏ peplon) Là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo vói màng sinh chất tế bào. (Gắn lên trên màng này là các gai nhú có cấu trúc gồm các phân tử glycoprotein có trọng lưọng phân tử 160 kilodalton (gp 160) gồm hai phần: + Glycoprotein màng ngoài trọng lưọng phân tử 120 kilodalton (gp 120). Là một kháng nguyên rất dễ biến đổi nên Gp 120 làm cho bộ máy miễn dịch của co thể rất khó nhận diện, khó đáp ứng miến dịch nên khó bảo vệ cho co thể. Đó cũng là lý do cho tói nay chua sản xuất ra đưọc vaccin chống HIV có tác dụng. + Glycoprotein xuyên màng trọng lưọng phân tủ 41 kilodalton (gp 41) -V ỏ trong (vỏ capsid) Gồm hai lóp: + Lóp ngoài hình càu, cấu tạo bỏi các protein có trọng lưọng phân tù 18 kilodalton (p 18) hoặc 17 kilodalton (p 17). + Lóp trong hình trụ cấu tạo bỏi các protein có trọng 56 Hình 4: Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV lưọng phân tử 24 kilodalton (p 24) là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS. -L ỗ i Gồm: + Bộ máy di truyen (Genom) của HIV. Đó là hai phân tử RNA đon chứa 3 gen cấu trúc và 3 gen điều hòa. Ba gen cấu trúc là: . Gag (Group specific antigen) là các gen mã hóa cho các kháng nguyên đặc hiệu nhóm của virus. 57 RT__ ° 0 < 3 Hình 5: Cấu trúc virion của HIV Pol (Polymerase) mã hóa cho các enzym: Enzym sao mã ngược RT (reserve transcriptase), enzym protease và endonuclease (còn gọi là enzym integrase) . Env (Envelop) má hóa cho các glycoprotein lóp vỏ ngoài của HIV. + RT đảm nhiệ.n sao mã bộ gen virus thành DNA bổ sung. Các thuốc chống HIV hiện có chủ yếu có tác động trên HIV là tác động trên RT (thuốc Zidovudin v.v...) Đé chống lại thuốc, HIV đâ biến dị các acid amin trong cấu trúc ỉàm thuốc mất tác dụng. 58 Gen RT đã đưọc dùng đé phát hiện HIV trong phuong pháp PCR thưòng đưọc dùng đé chẩn đoán nhiễm HIV ỏ giai đoạn sóm (giai đoạn cửa sổ) hoặc trẻ duói 15 - 18 tháng tuổi. + Protease (p 12) có tác dụng tách các protein đưọc mã hóa bỏi gen Gag và Pol thành các phân tử hoạt động. + Endonuclease có tác dụng tích họp DNA của virus vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ. Ngoài ba gen cấu trúc trên mà retrovirus nào cũng có HIV còn có các gen điều hòa quá trình nhân lên của HIV (Tat làm tăng, nef làm chậm, rev điều chinh qua Tat và nef quá trình này) HIV có hai loại HIV-1 và HIV-2 đều có tác dụng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải vói bệnh cảnh lâm sàng giống hệt nhau, chi có thể phân biệt qua serotyp. Một vài khác biệt đưọc nêu lên lạ HIV-1 có tỷ lệ gây nhiễm cao hon HIV-2, thòi gian nung bệnh của HIV-2 dài hon HIV-1, HIV-1 lưu hành toàn cầu HIV-2 lưu hành chủ yếu ỏ Tây Phi và Nam Phi v.v... Chu trình sống và phát triển của HIV trong tế bào và các khả năng ngùng hãm sự phát triển của HIV đưọc so đồ hóa trong hình 6 duói đây: 1. HIV vói cấu trúc di truyền là 2 sợi RNA trong nhân. 2. Khi tiếp cận tế bào miễn dịch (lympho T) HIV bám 59 Thu th êiũ 4 Hình 6: Chu trình sống và phái triển của HIV trong té bào và các khả núng ngừng hãm quá trình phát triển HIV vào đuọc tế bào này bằng cách gắn vào thụ thế CD4 và đồng thụ thể của tế bào ỏ trên bề mặt tế bào. 3. Lọt vào bên trong tế bào, nhò enzym sao mă ngưọc reverse transcriptase (RT) RNA chuyển thành hai sọi DNA. A Các thuốc ức chế RT như AZT và 3TC có thé phá 60 võ quá trình chuyến RNA thành DNA của virus 4. Nhò có enzym integrase chất liệu di truyền của virus hòa nhập được vói DNA của tế bào miễn dịch. B. Các thuốc ức chế integrase có thể ngừng hãm sự phát triển của virus qua việc ngừng hàm quá trình ^àỵ. 5. DNA của virus sử dụng đuọc bộ máy di truyền của tế bào miễn dịch cho việc nhân 'lên của virus 6. Các enzym protease cắt các protein của virus thành các mảnh nhỏ để có thể tạo thành các virus mói. c. Các chất ức chế protease có thể ức chế quá trình này. 7. Các virus nảy chồi từ trong tế bào miễn dịch thoát ra ngoài tế bào tiếp tục tấn công các tế bào miễn dịch khác. 7. Lây truyền HIV/AIDS Tất cả mọi ngưòi đều có thể bị lây nhiễm HIV/AIDS. Ngưòi nhiễm HIV/AIDS là nguồn truyền nhiễm gây lây truyền HIV/AIDS duy nhất. Cho tói nay ngưòi ta chưa công nhận có ổ lây truyền tự nhiên ỏ động vật làm lây sang ngưòi. HIV 4ưọc phân lập từ rất nhiều noi trong co thể: từ máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nuóc bọt, nưóc mắt, sữa mẹ, nưóc tiểu và các dịch khác của co thể. Tuy nhiên đóng vai trò quan trọng trong việc làm lây truyền HIV chủ yếu 61 chỉ có máu, dịch âm đạo, tinh dịch. Ba phưong thức lây truyền HIV/AIDS do đó có thé xác định là: a) Lây truyen qua sinh hoạt tình dục. Khi HIV xâm nhập vào tinh trùng sẽ gắn vào tihh trùng và tồn tại dưói dạng DNA virus. Trong tinh dịch HIV có trong các bạch càu của tinh dịch. Trong dịch nhầy, dịch tiết của âm đạo, tử cung nguòi nhiễm HIV/AIDS, HIV nằm trong các đại thực bào, bạch cầu đon nhân, tế bào lymphoT, tế bào Langerhans. Trong dịch nhầy hậu môn ngưòi nhiễm HIV/AIDS, HIV có trong các tế bào Langerhans HIV có thể lây truyền qua các sây sưóc, các vết loét nhỏ, các tổn thương rồi vào máu trong lúc giao họp, lúc sinh hoạt tình dục ỏ những ngưòi nhiễm HIV/AIDS. Sinh .hoạt tình dục có thé là cùng giói hoặc khác giói có thể theo đưòng tự nhiên giữa nam và nữ (đưòng dương vật - âm đạo) hoặc đưòng trái vói tự nhiên ỏ nhũng ngưòi cùng giói hoặc khác giói (đưòng dương vật - hậu môn...) Nguy co lây nhiễm HIV qua một lần giao họp vói ngưòi nhiễm HIV/AIDS là từ 1 - 10%. Ngưòi nhận tinh dịch có nguy co bị lây nhiễm cao hon ngưòi cho tinh dịch. Khả năng lây nhiễm từ nam sang nũ lón hon khả năng lây nhiễm từ nữ sang nam. Có thể đó là do diện tiếp xúc của niêm mạc âm đạo lón hon diện tiếp xúc của niêm mạc co quan sinh dục nam, tinh dịch ỏ lại trong âm đạo lâu hon, khả năng tinh dịch và tinh trùng chứa nhiều HIV hon dịch tiết âm đạo và ngưòi phụ nữ trong quan hệ tình dục thưòng là bị động, ít có khả năng buộc nam giói đảm bảo an toàn tình dục, nguòi phụ nữ thưòng bị cưõng bức nhất là các em gái gây ức chế tiết nhầy âm đạo do đố* dễ bị sang chấn đưòng sinh dục làm tăng khả năng lây nhiễm HIV. Nói chung nam truyền HIV cho nữ nhiều hon gấp 2 - 4 làn nữ truyền cho nam. Tuy nhiên nếu nam quan hệ tình dục vói nhiều phụ nữ nhiễm HIV/AIDS thì nguy co bị lây nhiễm cũng sẽ rất lón. Quan hệ tình dục trong thòi kỳ hành kinh, sau khi mãn kinh, quan hệ tình dục lần đầu tiên, nam giói bao qui đầu hẹp nguy co lây nhiễm HIV cao hon bình thưòng. Trưòng họp sinh hoạt tình dục bằng đưòng trái vói tự nhiên thì nam nhận tinh dịch qua đưòng hậu môn có nguy co lón hon nữ vì niêm mạc hậu môn mỏng, dễ bị tổn thương sây sưóc hon và có nhiều mạch máu nhỏ hon. Phưong thức sinh hoạt tình dục bằng đưòng miệng ■ bộ phận sinh dục cũng vậy. Nguy cơ lây nhiễm càng cao nếu càng quan hệ tình dục vói nhiều ngưòi. Một số bệnh lây truyền theo đưòng tình dục (STD - sexually transmitted disease) như giang mai, herpes simplex... làm giảm khả năng miễn dịch, tăng tính cảm 63 nhiễm vói HIV.. Các bệnh này đặc biệt là các bệnh gây viêm loét nhu giang mai, lậu, hạ cam làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV tói 20 làn. Bệnh lây theo đưòng tình dục STD là chi điểm quan trọng đé đánh giá khuynh hưóng, khả năng bị nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ STD càng cao, xu hưóng bị nhiễm HIV/AIDS càng tăng. STD có thể đẩy nhanh qúa trình tiến triển của nhiễm HIV thành AIDS. Nguọc lại nhiễm HIV có thể làm thay đổi tiến trình tụ nhiên, chẩn đoán và điêu trị STD. Điều trị STD ỏ bệnh nhân nhiễm HIV hiệu quả giảm đi rất nhiêu. Dưói đây là so đồ v'ê mối quan hệ giũa hành vi tình dục có nguy co cao vói nhiễm HIV, STD, suy giảm miễn dịch (Hình 7). Hình 7: Sơ đò về mối quan hệ giữa hành vi tình dục có nguy cơ cao với nhiễm HIV, STD, suy giảm miễn dịch 64 b) Lây truyen theo dường máu Máu toàn phần, hồng cầu, bạch cầu, tiéu càu, huyết tương v.v... có thé chứa HIV khi bị lây nhiễm. Do đó HIV có thể lây truyền theo đuòng máu khi truyền hay tiêm các sản phẩm này. Lây truyền HIV theo đưòng máu có thể xày ra ngay cả khi xét nghiệm máu không tìm thấy HIV hay các kháng thể kháng HIVv.v... vì ngưòi bị nhiễm HIV còn trong "giai đoạn cửa sổ". Ỏ giai đoạn này các xét nghiệm thông thuòng không có khả năng phát hiện. HIV cũng có thê’ lây truyền khi dùng bom tiêm, kim tiêm đã dùng cho ngưòi nhiễm HIV chưa được khù diệt HIV, các dụng cụ phẫu thuật, làm thù thuật, châm, chích, xăm, rạch, chọc, xâu lỗ tai v.v... cho nguòi nhiễm HIV chua dược khử diệt virus này. HIV còn có thể lây truyền khi sử dụng các co quan phủ tạng, mô, tinh trùng v.v... cùa ngưòi nhiễm HIV/AIDS, ghép tạng, cấy mô, thụ thai nhân tạo bằng tinh trùng v.v... cùa những ngưòi này. c) Lây truyèn từ mẹ sang con Sự lây truyền có thể xảy ra khi có thai, cà giai đoạn trưóc, trong và sau khi sinh. * Giai đoạn thai nhi còn trong tử cung Sự lây truyền từ mẹ nhiễm HIV sang con qua bánh rau 65 là lây truỳên dọc Đuòng lây truyền này chiếm 20-30% số trẻ bị nhiễm HIV do mẹ truyền. Sự lây truyền này có thể rất sóm, từ khi thai mói đưọc 8 tuàn và kéo dài suốt thòi giai thai nhi còn trong bụng mẹ. Ngưòi ta đã phân lập đưọc HIV trong bánh rau và máu bào thai lúc mói đưọc 8 tuần. Tỳ lệ lây truyền qua rau cao khi tuổi thai trên 18 tuần. Cấu trúc và đặc điểm chức năng của bánh rau thay đồi theo tuổi thai đã ảnh hưỏng tói vấn đề lây truyền. Thòi gian cuối của kỳ thai nghén các tế bào từ dòng tuần hoàn của mẹ có thể qua bánh rau vào thai nhi do đó HIV ò trong hay ngoài tế bào cũng qua đưọc bánh rau vào thai nhi. Tỷ lệ lây truyền qua bánh rau tăng khi: - Tuổi ngưòi mẹ tăng lên. - Ngưòi mẹ bị so nhiễm HIV khi có thai, khi đó HIV trong máu cao. Ngưòi mẹ có triệu chứng gây lây nhiễm cao hon ngưòi chưa có triệu chứng. ■ Ngưòi mẹ bị nhiễm HIV/AIDS ỏ giai đoạn muộn, đã có biểu hiện lâm sàng của AIDS. - Nếu trong máu ngưòi mẹ xuất hiện kháng nguyên p24 và tế bào TCD4 duói 700//*l máu khả năng lây nhiễm sang con sẽ cao. 66 - Ngưòi mẹ nhiễm HIV -1 lây truyền sang con cao hon nhiễm HIV - 2 - Trẻ so sinh thiếu tháng nguy co lây nhiễm HIV cao hon so sinh đủ tháng. * Giai đoạn thai qua đưòng sinh dục ngưòi mẹ trong lúc đẻ. Trong khi chuyển dạ mỗi con co từ cung lại đẩy máu từ tuần hoàn nguòi mẹ sang con. Đứa trẻ đi qua đưòng sinh dục mẹ tiếp xúc vói các dịch âm đạo ngưòi mẹ rất dễ bị lây nhiễm nhất là khi ối đã võ, không còn đuọc màng ối và nuóc ối bao bọc, bảo vệ và trẻ có thể nuốt dịch âm đạo khi qua đưòng này. Trưòng họp đẻ khó, thòi gian chuyển dạ kéo dài, âm đạo ngưòi mẹ tổn thưong, sây sưóc nhiều, thai nhi lọt qua âm đạo khó, sang chấn, sây sước v.v... nguy co lây truyền HIV từ mẹ sang con càng cao. * Giai đoạn cho con bú Ngưòi ta đã phân lập được HIV từ sữa ngưòi mẹ nhiễm HIV. Nguy co lây truyền HIV do bú sữa mẹ là khoảng 15%. Tỷ lệ lây truyền có thể còn cao hơn nếu ngưòi mẹ bị nhiễm HIV ỏ giai đoạn muộn hoặc nhiễm HIV trong thòi kỳ cho con bú. HIV phát hiện đưọc trong sữa mẹ có tỷ lệ cao trong thòi gian đầu sau đè sau đó giảm dần. 67 Nếu ngưòi mẹ vú bị tổn thưong (sây sưóc, viêm nhiễm, áp xe v.v...) nguy co lây truỳên tăng lên. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho biết trong sũa mẹ có kháng thé IgA và IgM có thể bảo vệ trẻ khỏi nhiễm HIV. Sữa mẹ cũng có thể làm chậm hay ngăn sự tiến triển cùa trẻ nhiễm HIV chuyển sang AIDS. Ngoài ra sữa mẹ còn cung cấp nhiêu yếu tố bảo vệ trẻ khỏi nhiêu bệnh nhiễm khuẩn và là nguồn dinh dưỡng lý tưỏng của trẻ mói đè v.v... nên cũng có tác giả chù trương có thế cho trẻ bú sữa mẹ. Ỏ các nưóc nghèo, các nưóc đang phát trién nguy cơ lây truyền HIV tù mẹ sang con cao hon ỏ các nưóc công nghiệp hóa. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này trong đó có thé kể một số nguyên nhân nhu sau: ò các nuóc này có tỷ lệ bà mẹ nhiếm HIV/AIDS cao hon, tỷ lệ các bệnh lây truyền theo dưòng tình dục cao hon, điều kiện sống, điều kiện vệ sinh kém hon, điều kiện phát hiện, chẩn đoán sóm nhiễm HIV/AIDS thiếu thốn hon, trình độ nhận thức, trình độ hiểu biết kém hon v.v... Trong 3 đưòng lây truỳên chủ yếu: đưòng tình dục, đưòng máu, đưòng từ mẹ sang con chi hai đuòng đàu tiên có khả năng gây đưọc thành dịch. Đó là lây truyền qua đuòng tình dục, đưòng máu. Đuòng thú ba từ mẹ sang con không có khả năng này. Dưói đây là so đồ các đưòng lây truyền có thể gây thành dịch (hình 8) 68 Đưòng lây truyền không thể gây thành dịch Đưòng lây truyền có thể gây thành dịch Hình 8: Sơ đò các đường lây truyền có thể gây thành dịch d) Các đường không lây truyen HIV/AIDS không lây truyền qua các đưòng sau: - Đưòng hô hấp: ho, hắt hoi, nói chuyện, thỏ hít... - Đưòng tiếp xúc thông thường: bắt tay, ôm hôn, (trừ ôm hôn gây tổn thương khi tiếp xúc), dùng chung màn, chãn chiếu, bàn ghế, điện thoại... - Muỗi đốt, chấy rận cắn, ve đốt v.v... 8. Những thay đổi miễn dịch khi nhiễm HIV/AIDS 8.1. Những thay đổi miễn dịch khi nhiễm HIVIAIDS Lọt vào trong co thé, HIV có thể xâm nhập vào rất 69 nhiêu loại tế bào: tế bào máu, tế bào não V.V.’. nhưng chủ yếu tấn công vào hai loại tế bào miễn dịch rất quan trọng cùa co thể là tế bào lympho TCD4 và đại thực bào. Đại thực bào không trục tiếp sản xuất ra kháng thế nhưng có vai trò thông tin đé sản Xttất ra kháng thể: các kháng nguyên (vi khuẩn, virus ...) vào đại thực bào bị đại thực bào tiêu hủy, chuyén hóa, giữ lại một phàn và giải phóng ra phần kháng nguyên đã gắn vói RNA duói dạng một siêu kháng nguyên. Chất này mang đày đủ cấu trúc hóa lí của kháng nguyên trong mật mã của nó. Nhận đuọc siêu kháng nguyên do đại thực bào đưa lại, tế bào lympho TCD4 đuọc hoạt hóa, tăng sinh và kích thích tế bào lympho B sản xuất ra kháng thé. Tế bào lympho TCD4 được coi nhu nhạc truỏng chi huy và điêu hòa quá trình đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Nhận đưọc tín hiệu 1 tế bào lympho TCD4 biết kháng nguyên (vi khuẩn, virus ...) là peptit "đã đưọc xử lý", hoặc "đã đưọc phân tích" đưọc kẹp trong phân tử phức họp hòa họp mô chủ yếu lóp II (MHC II Major Histocompatibility Complex II) có trên bề mặt các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thục bào v.v...). Tín hiệu 2 là interleukin 1 (IL-1) do các tế bào trình diện kháng nguyên đã hoạt hóa tiết ra (đại thực bào). Khi có hai tín hiệu này TCD4 từ trạng thái nghi sẽ đưọc hoạt 70 hóa sản sinh ra interleukin 2 (IL-2) kích thích các tế bào có thụ thể vói nó phân chia, tăng sinh khỏi động bộ máy miễn dịch của đo thé (Hình 9-10) Do co chế thục bào và thông qua thụ thể vói FC, khi HIV lọt vào co thế, đại thực bào nhiễm HIV nhiều gấp 10.000 làn tế bào TCD4. Đại thực bào là noi tồn trữ và lây truyền cho tế bào TCD4 khi tiếp xúc vói kháng nguyên HIV. Gpl20 của HIV gắn vào phân tử protein CD4 của tế bào lympho T qua các quá trình gắn, cắm neo, hòa màng, đục thủng và nhân lên trong tế bào lympho TCD4. Có thề xảy ra 3 trường hợp (trạng thái) nhu sau: a) Trạng thái provirus kéo dài. DNA của HIV tích họp vào DNA tế bào nhưng chưa có kháng thể trong huyết thanh chống HIV, HIV ỏ trạng thái nằm im chò thòi. Trạng thái này có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Sức đề kháng của co thể, các tế bào miễn dịch của co thé còn vưọt trội hon khả năng gây bệnh của HIV. o trạng thái này ngưòi bị nhiễm HIV là nguồn lây nhưng không thể phát hiện kháng thể bằng SERODIA, ELISA... Kháng thể chống HIV (-). Chi có thể phát hiện đuọc HIV trong cơ thể ỏ giai đoạn này bằng kĩ thuật phân lập virus hoặc phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR - Polymerase Chain Reaction) v.v... 71 bj Trạng thái bị hệ thống miễn dịch của cơ thể khống chẽ. Khi này chức năng của đại thực bào và của TCD còn mạnh nên đại thực bào vẫn thực hiện được chức năng trình diện kháng nguyên do đó TCD vẫn được hoạt hóa, kích hoạt tế bào ^CDg tiêu diệt HIV hoặc qua chất độc tế bào phụ thuộc kháng thé (ADCC - Antibody Dependent Cell Cytotoxicity) tiẽu diệt HIV, kích hoạt tế bào lympho B trỏ thành tương bào sản xuất ra các kháng thể dịch thé, tự kháng thể. Khi này có thể dùng kĩ thuật SERODIA, ELISA phát hiện kháng thể chống HIV trong huyết thanh. Tưẩng bào MAF „ /cởahỹ riỉê ’ l y mpho f}ỡ ị riư c 6ỈO TC04 TcD4 KN ( V irus) Hoaf ho's r f i Tcoe D iệ t tê 'bào m ang kh á n g n g u yê n Hình 9. Đáp ứng miễn dịch bình thường 72 c. H IV phát triển trong tễ bào Sụ phát triển này tùy theo khả năng khống chế của các tế bào miễn dịch của co thế mà HIV phát triển nhanh hay chậm. Trong đa số trường hợp HIV phát triển chậm nên các tế bào miễn dịch bị tiêu hủy chậm. Khi này có thể phát hiện được HIV' (+) bằng các kháng thể đặc hiệu. 5 Tưđngbàa §m ì — MlL 1/ Lt i IV 'Đãi th ự c bão TcDj, D iệttÊ hèo nhiêm H íự -------------- V— ■---------- S u yjj/arn , r ê / /oợn /rùên d/c/ì tê 'h ỉạ Hình 10. Dáp ứng miễn dịch khi nhiễm HIV/AIDS 73 Nếu không ngăn cản đưọc sự phát triển của HIV co thé sẽ bị suy giảm miễn dịch. 8.2. Những thay đổi miễn dịch khi có AIDS Khi có AIDS sẽ có nhũng thay đổi như sau: a) Thay đối ve các tễ bào miễn dịch • Tế bào lympho TCD4 Đặc trưng nổi bật của suy giảm miễn dịch là sự suy giảm tế bào chủ chốt của hệ thống miễn dịch, tế bào lympho TCD4. Do suy giảm TCD4, tế bào lympho TCD8 không bị kích hoạt để trỏ thành TCD8 hoạt hóa do đó các tế bào đích mang HIV không bị hủy diệt, tế bào lympho B không chuyến được.thành tương bào sản xuất kháng thé. Bình thuòng TCD4 ỏ máu ngoại vi chiếm tỷ lệ 65% (450-1.280 TCd> 1) Tỷ lệ TCD/ T CD8= 1,4 - 2,2 Đưọc chẩn đoán xác định là AIDS khi TCD4 trong máu ngoại vi dưói 200/^1, tỷ lệ TCD4/TCD8=0,5 ■ Tế bào lympho TCD8, tế bào lympho B, tế bào diệt tự nhiên NK (Natural Killer cell) giảm về số lưọng cũng như về chất lưọng (suy giảm chức năng trong hệ thống miễn dịch). Chức năng trình diện kháng nguyên của đại thực bào và chức năng thục bào của đại thực bào và tiểu thực bào 74 cũng suy giảm. - Thay đổi các cytokin Do đó HIV dễ dàng phát triển b) Hậu quả cùa sự suy giảm miễn dịch Do nhũng thay đổi trên co thể rất dẻ bị nhiễm khuẩn co hội và ung thư. 9. Các giai đoạn của nhiễm HIV/AIDS a) Giai đoạn sơ nhiễm Giai đoạn này còn gọi là giai đoạn nhiễm cấp. Hầu hết nguòi bị lây nhiễm HIV không biết mình bị lây nhiễm. Sau khi nhiễm HIV 2-8 tuần ngưòi bị lây nhiễm xuất hiện triệu chứng lâm sàng như một nhiễm khuẩn cấp tính biểu hiện giống như trong bệnh tăng bạch cầu đon nhân nhiễm khuẩn: sốt 38 - 40°c, vã mồ hôi, mệt mỏi, nhức đầu, đau co khóp, viêm hàu họng, hạch cổ, hạch nách sung to, lách to, phát ban dạng sỏi hoặc sẩn ngứa ngoài da. Hội chứng thần kinh cấp như viêm não, viêm màng não vô khuẩn, viêm tủy, bệnh lí thần kinh ngoại biên có thể xảy ra nhưng thường tự khỏi. Nói chung các biểu hiện bệnh lí của giai đoạn này thưòng hoàn toàn biến mất sau 8-10 ngày. Sau các biéu hiện so nhiễm có hoặc không có triệu 75 chứng 6-12 tuần xuất hiện sụ "chuyển biến huyết thanh" (seroconversion): Khi này có thể phát hiện thấy kháng thể chống HIV trong huyết thanh. b) Giai đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng Thòi gian này có thé từ vài nãm đến 10 - 12 năm Nguòi nhiễm HIV trong máu có HIV nhưng không có biếu hiện lâm sàng. Những ngưòi này có vè ngoàị của ngưòi lành mạnh nhưng mang virus trừ vài bất thưòng về xét nghiệm. Xét nghiệm máu có thể thấy kháng thế kháng HIV trừ thòi gian đầu tù vài tuàn đến vài tháng xét nghiệm vẫn âm tính. Đó là thòi kỳ cửa sổ, thòi kỳ này có khi đến 6 tháng. Trẻ em nhiễm HIV thì giai đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng ngắn hon ỏ nguòi lón. Nếu trẻ bị nhiễm nhũng tuàn đầu sau khi sinh đa só tiến triển thành bệnh khi trẻ mói dưói 2 tuổi. Tiến ưiển nhanh hay chậm tùy thuộc loại HIV và vật chủ. Nhiễm HIV-1 có tiến triển nhanh hon nhiễm HIV-2. Tiến triển cũng nhanh ỏ trẻ dưói 5 tuổi và ngưòi trên 40 tuổi. c) Giai đoạn bệnh lý hạch kéo dài Khoảng 1/3 ngưòi nhiễm HIV có hạch nổi to toàn thân. Hạch thường có đuòng kính trên lcm ỏ nhiều vùng (ít nhất là 2 vùng ngoài vùng bẹn). Các hạch đối xứng nhau. 76 thưòng gặp ỏ vùng cò, nách, duói hàm hớặc vùng chầm. Hạch to nhưng không đau tồn tại từ 3 tháng trỏ lên và thưòng tồn tại trong nhieu năm, không có giá trị tiên luọng. Sinh thiết hạch thưòng thấy tăng sinh các nang lympho lành tính, không đặc hiệu. Có thé có các triệu chứng kèm theo: sốt, vã mồ hôi, sút cân, tiêu chay... d) Giai doạn có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Giai đoạn này .ngưòi bệnh bắt đàu xuất hiện các biểu hiện lâm sàng tùy theo mức độ tổn thuong của hệ thống miễn dịch. Sự suy giảm miễn dịch trong giai đoạn này có thé chia ra làm giảm miễn dịch sóm và suy giảm miễn dịch muộn. - Suy giảm miễn dịch sóm. Cùng vói sự tiến triển của nhiễm HIV, khả năng miễn dịch của co thể giảm đi, ngưòi bệnh trỏ nên rất nhạy cảm vói các nhiễm khuẩn như lao, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi và các bệnh nấm tái đi tái lại ỏ da và ỏ hầu họng. Ngưòi bệnh cũng có thể xuất hiện các triệu chứng toàn thân như sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân, giảm sút cân mà đôi khi các triệu chứng này đưọc gọi là phúc họp liên quan đến AIDS. (ARC - AIDS related complex); hội chứng đi kèm vói AIDS (AIDS associated syndrome) hoặc hội chứng trưóc AIDS (preAIDS), cận AIDS (paraAIDS). 77 Nhiều bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính kèm theo sụt cân đưọc gọi là "bệnh gầy" (maladie de la maigreur) hoặc hội chứng suy kiệt hay hội ch,ứng gày mòn. - Suy giảm miễn dịch chậm. Mọi nhiễm khuẩn có thé xảy ra khi suy giảm miễn dịch sóm cũng có thé xảy rạ ò giai đoạn muộn. Ngoài ra một số bệnh đặc hiệu liên quan đến AIDS chủ yếu xuất hiện khi có suy giảm miễn dịch nặng. Đó là các nhiễm khuẩn co hội (nhu viêm màng não do Cryptococcus), một số khối u (như Sarcoma Kaposi). Khi ỏ vào giai đoạn muộn này, giai đoạn được gọi là "AIDS tiến triển" nói chung bệnh nhân sẽ tử vong trong 1 - 2 năm. Cần nhấn mạnh rằng bệnh lao có thể xảy ra ỏ bất kỳ giai đoạn nào của nhiễm HIV. Nói chuỊìg trong giai đoạn AIDS, bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng gồm các rối loạn liên quan đến suy giảm miễn dịch, có các biểu hiện toàn thân nặng, các nhiễm khuẩn co hội và các khối u. Những biểu hiện chính là: Sốt kéo dài trên một tháng không rõ nguyên nhân Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân Sụt cân trên 10% trọng lưọng co thé. Bệnh lí thần kinh: rối loạn trí nhó, bệnh lí tủy, bệnh lí thần kinh ngoại biên... 78