🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Lao Trẻ Em Ebooks Nhóm Zalo PGS. TS. TRẦN VĂN SÁNG BỆNH LAO TRẺ EM NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC PGS. TS. TRAN VẢN SÁNG BẸNH LAO TRE EM (Tái bản lần thứ nhất) Đ Ạ Ĩ H Ọ C T H Í N O I Ì Ể T R B S G T ỈM B Ọ C H P !________ _____1___ I __ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2002 Cùng m ột tác giả: 1. Miễn dịch trong lâm sàng bệnh lao (Trần Văn Sáng - Phạm Khắc Quảng) Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1990. 2. Bài giảng sau đại học lao và bệnh phối (nhiều tác giả) - Nhà xuâ't bản Y học, 1992. 3. Hoạt động chuyển hóa của phổi Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1993. 4. Bệnh học lao và bệnh phổi tập 1 (nhiều tác giả). Nhà xuất bản Y học, 1994. 5. Nhiễm HIV/MDS: Ỵ“Kọc c ơ 's ở 'lâ m sàng r ^ r .v ' ■ ' • 3 '■ • - * & và phòng chông (nhiều' tác giả) Nhà xuât bản Y học, 1995. 6. Bệnh học lao và bệnh phổi tập 2 (nhiều tác giả). Nhà ^uất bản Y học, 1996. 7. Bệnh lao: quá khứ, hiện tại, tương lai. NXB Y học 1997. LỜI NÓI ĐẦU "Bệnh lao chẳng những quay trở lại, thậm chí còn tồi tệ hơn", đó là lời kêu gọi khẩn thiết của Tổ chức Y tế thế giới năm 1996. Bệnh lao trẻ em liên quan rất chặt chẽ tới bệnh lao ở người lớn. Khi bệnh lao tăng lên, nguồn lây trong cộng dồng nhiều, thì trẻ củng mắc bệnh nhiều hơn. Tuy cùng nguyên nhân gây bệnh, nhưng bệnh lao trẻ em có những đặc điểm riêng uề lâm sàng, chẩn đoán, diều trị và phòng bệnh. Với mong muốn có tài liệu phục vụ cho công tác đào tạo và giới thiệu những kiến thức cơ bản về bệnh lao trẻ em cho đông đảo bạn đọc trong và ngoài ngành, chúng tôi biên soạn cuốn sách này tương đối hệ thống về sinh bệnh học, các phương pháp chẩn đoán, diều trị và phòng bệnh; đồng thời giới thiệu những thể bệnh lao trẻ em thường gặp trong lâm sàng. Mặc dù cuốn sách dược trình bày trên cơ sở kết hợp kiến thức cổ điển và những thành tựu nghiên cứu của Y học về bệnh lao trẻ em những năm gần đây, có liên hệ đến thực tế bệnh lao trẻ em nước ta, song cũng khó tránh khỏi những khiếm khuyết. Chúng tôi rất biết ơn những ý kiến góp ý của quí bạn đọc. Xin chân thành cám ơn Nhà xuất bản Y học đã nhiệt thành giúp đỡ để cuốn sách sớm ra mắt độc giả. Tác giả 3 Chương 1 BỆNH LAO TRẺ EM - M ối QUAN TÂM CỦA MỌI QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI 1. BỆNH LAO TRẺ EM LÀ TAM g ư ơ n g p h ả n ÁNH TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở MỘT QUỐC GIA VÀ TRÊN TOÀN cẨu Bệnh lao lây theo đường hô hấp là chủ yếu, từ những người bị bệnh sang người lành, trong đó khả năng trẻ bị nhiễm và bị bệnh lao là rất lớn. Trong cộng đồng có nhiều nguồn lây thì tỷ lệ trẻ bị nhiễm lao và bị bệnh lao sẽ càng nhiều. Người ta ước tính ở các nước đang phát triển (tình trạng bệnh lao còn trầm trọng) với 100.000 dân có 45% là trẻ em, nguy cơ nhiễm lao là 1%, thì trong số 45.000 trẻ em từ 0 đến 14 tuổi, sẽ có khoảng 450 trẻ bị nhiễm lao hàng năm. Các nước có nền kinh tế phát triển, số trẻ em chỉ chiếm khoảng 20% dân số, bệnh lao đã giảm hơn các nước đang phát triển, thì trẻ bị bệnh sẽ ít hơn (2% ở N hật, 1981; 5,2% ở Mỹ, 1987). Tỷ lệ trẻ bị bệnh ở một sô nước dang phát triển cao hơn hẳn 5 (18,5% Ở Tanzania, 1980, 9% ở Tunisie, 1983; 8,8% ở Algerie, 1984). Khi công tác chông lao ở một quôc gia đạt được những thành tựu làm giảm được bệnh lao, thì bệnh lao ở trẻ em cũng giảm rõ rệt. Điều này có thể thây rõ qua công trình theo dõi của Styblo.K. (1991) tại Hà Lan sau 19 năm: Năm 1951 Năm 1970 Số trẻ bị bệnh dưới 1 tuổi 1 đến 4 tuổi 5 đến 9 tuổi 10 đến 14 tuổi 19,2/100.000 trẻ 80,2/100.000 trẻ 120,2/100.000 trẻ 116,7/100.000 trẻ 1,7/100.000 trẻ 3,9/100.000 trẻ 5.7/100.000 trẻ 5 ,3/100 000 trẻ Như vậy có th ể thấy rõ là bệnh lao trẻ em đã giảm nhiều do công tác chống lao ở nước này đã đạt được những th à n h tích đáng kể. Sau m ấy th ập kỷ, bệnh lao đã giảm ở nhiều nước trê n thê giới, loài người đặt nhiều hy vọng là thanh toán căn bệnh này vào cuôi thê kỷ XX. Nhưng bệnh lao đã bùng phát trở lại trước thềm của th ế kỷ XXI. Với bản thông báo khẩn th iế t của Tổ chức Y tế th ế giới tới Chính phủ các nước về "sự quay trở lại" của bệnh lao (1993). Ngày 21/3/1996 từ Geneva, TCYTTG lại một lần nữa gửi thông điệp cho các Chính phủ trên toàn cầu và nhấn mạnh rằng: "Bệnh lao kh ôn g ch ỉ quay trở lại m à th ậ m chí còn tồi tệ hơn". Bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu (1996) như sau: 6 • 1,9 tỷ người nhiễm vi khuẩn lao (khoảng 1/3 nhân loại). • 8,8 triệu bệnh nhân lao mới trong 1 năm. • 3 triệu người chết vì lao trong 1 năm. • Bệnh lao phối hợp với nhiễm HIV/AIDS là 8,4%. • Bệnh nhân có vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng. • Sô' phụ nữ bị chết do lao (720.000 người), lớn hơn tổng số phụ nữ tử vong do sinh đẻ (428.000 người), do sốt ré t (151.000 người), do AIDS (92.000 người) cộng lại. Trong bức tranh ảm đảm của bệnh lao trên đây thì bệnh lao trẻ em cũng hiện lên khá rõ: mỗi ngày trên hành tinh có 500 trẻ chết vì bệnh lao; trẻ bị lao nhiều hơn bất cứ một bệnh nhiễm khuẩn nào khác; đã xuât hiện nhiều trẻ em vừa bị lao vừa bị nhiễm HIV/AIDS. Khi bệnh lao tăng lên thì bệnh lao ở trẻ em tăng lên là điều dễ hiểu. Ớ Cộng hoà Czech, bệnh lao trẻ em đã tăng gâ'p 3 lần từ 0,9 bệnh nhi/100.000 trẻ (năm 1988) lên 2,7 trường hợp (năm 1993). Tại Mỹ, theo trung tâm giám sát bệnh (CDC) cho biết bệnh lao trẻ em tăng 51% từ 1988 đến 1992. Đặc biệt trong số 157 trẻ bị lao ở California (1993 - 1994) đã có 34 trường hợp (22%) có kèm nhiễm HIV. Điều đáng lo ngại nữa là trẻ em bị lao do mắc các chủng vi khuẩn kháng thucíc xuất hiện ngày càng 7 nhiều (kháng với isoniazid là 8,2%, với pirazinamid là 7,1%; với streptomycin là 5,5%); kê cả đa kháng thuốc đã xuất hiện với tỷ lệ 1,8%. Ở các nước nghèo và chiến tranh liên miên khác, tình trạng bệnh lao trẻ em chắc chắn còn tồi tệ hơn nhiều. 2. TÌNH HÌNH LAO TRẺ EM Ở NƯỚC TA Bệnh lao trẻ em ở nước ta cũng đã được nghiên cứu từ khi th àn h lập Viện chống lao trung ương (nay là Viện lao - Bệnh phổi). Phạm Khắc Quảng và c s (1966) đã nhận xét trong gia đình có người bị lao thì 100% trẻ em (từ 0 đến 14 tuổi) đều bị lây nhiễm. Nguyễn Việt Cồ và c s (1995) cho biết: trẻ có tiếp xúc với nguồn lây bị nhiễm lao gấp 7,2 lần so với nhóm trẻ không tiếp xúc với nguồn lây. Nhóm nghiên cứu đề tài KY01-16 (Đề tài cấp nhà nước nghiên cứu về bệnh lao trẻ em), đã tìm hiểu tình hình bệnh lao ở 5 cơ sd y tế (Viện lao - Viện phổi, Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Bệnh viện đa khoa Hải Dương, Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh và Bệnh viện lao Thái Nguyên) đã có những n h ận xét như sau: - Tuổi bị bệnh: trẻ dưới 5 tuổi bị bệnh chiếm tới 50 - 60%. - Thể lao: ở tuyến tỉnh khoảng 50% trẻ em tới điều trị là lao sơ nhiễm; trong khi ở các bệnh viện Trung ương thì lao màng não chiếm nhiều nhát: 35 - 45%. Thể lao phổi m ạn tính gặp chủ yếu ỏ trẻ lớn 8 (10 - 14 tuổi). Nhiều trẻ dưới 1 tuổi bị lao kê, lao nhiều cơ quan trong cơ thể. - Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây chiếm 8 - 36% tuỳ theo từng cơ sở. - Số trẻ em được tiêm phòng vaccin BCG dao động 7 - 39%. - 97% trẻ bị lao kèm theo suy dinh dưỡng. Tình hình bệnh lao trẻ em trong cộng đồng có th ể khái quát như sau: - Sô trẻ mắc bệnh từ 23 đến 65/100.000 trẻ, tử . vong là 2,6/100.000 trẻ. - Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây bị bệnh cao hơn 10 lần so với trẻ không có tiếp xúc. - Trẻ tiếp xúc với nguồn lây là lao phổi có vi khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB(+)) bị bệnh nhiều hơn so với trẻ tiếp xúc với bệnh lao AFB (-) và không rõ nguồn lây. - Trẻ dưới 5 tuổi nếu không được tiêm vaccin BCG dễ mắc lao gâ'p 31 lần so với trẻ được tiêm phòng (Theo đề tài KY01-16). Một thực tế ỏ nước ta cũng như ở một số nước trên th ế giới là bệnh lao trẻ em chưa được nghiên cứu đầy đủ, những tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được cụ thể trên bệnh nhi ở nước ta. Một điều tra ở 6 huyện thuộc Đồng bằng Bắc Bộ của Viện lao - Bệnh 9 phổi cho biết trẻ bị bệnh là 61/100.000 trẻ em, trong đó một nửa là lao sơ nhiễm, th ể bệnh rấ t dễ nhầm với các bệnh viêm đường hô hâp khác. Chẩn đoán thể bệnh này do các thầy thuôc đa khoa, chuyên khoa lao - bệnh phổi, chuyên khoa nhi... Khi tiêu chuẩn chẩn đoán chưa thống nhất, được nhiều bác sỹ ở các chuyên khoa khác nhau chẩn đoán và điều trị, thì những sai lầm trong chẩn đoán là điều- khó tránh khỏi. Đã có không ít trường hợp trẻ phải dùng thuốc lao mà không phải bệnh lao. Ngược lại trẻ bị bệnh lao lại không được chẩn doán hoặc phát hiện bệnh muộn. Về điều trị vẫn còn những trường hợp chỉ phối hợp 2 thuốc lao ở giai đoạn tấ n công, thời gian dùng thuốc không đủ. Đặc biệt thuốc dùng cho trẻ tính theo cân nặng, một số thuốc liều lượng cao hơn ở người lớn. Do dùng liều cao, nên đã có những tai biến (tác dụng ngoại ý) của thuốc như điếc, giảm thị lực, mù màu... 3. BỆNH LAO TRẺ EM CÓ THE ẢNH HƯỞNG TỚI S ự PHÁT TRIỂN CỦA GIỎNG NÒỈ Trong các thể lao có 2 th ể bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể ảnh hưởng tới sự phát triển về thể chất và tinh thần của trẻ, đó là lao màng não và lao xương khớp. 10 Hiện nay tuy đã có nhiều thuốc chữa lao tốt, nhưng ở nước ta tỷ lệ tử vong của lao màng não vẫn còn 15 - 25%. Tỷ lệ trẻ bệnh khỏi, để lại các di chứng là từ 50 đến 60%. Các di chứng hay gặp là rối loạn về vận động (liệt, đi lết...) hoặc rối loạn tâm thần (đần độn, không nhận biết được người thân). Cũng có trẻ sau khi bị bệnh lao màng não, tuy bề ngoài nhìn hình dáng con m ắt vẫn bình thường, nhưng không nhìn thấy gì, vì đã bị teo dây thần kinh thị giác (dây th ầ n kinh sô' II). Những đứa trẻ này thường là giảm hoặc mất khả năng học tập, thực tế là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đôi với bệnh lao xương khớp ở trẻ em, hay gặp n h ấ t là lao cột sô'ng. Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu: xương của trẻ mềm, xốp hơn... Tổn thương lao rất sớm phá huỷ các th â n đốt sống, làm cho trẻ bị gù cột sông. Khi cột sống bị gù sẽ ảnh hưởng tới sự p h át triển của khung xương sườn (nếu bị bệnh ở cột sống lưng); Khi dó. ảnh hưởng tới sự phát triển của tim và phổi, vì vậy trẻ có thể bị tâm - phế m ạn tính. Khi lao cột sống vùng th ắ t lưng bị gù sẽ ảnh hưởng tới dáng đi thậm chí vận động của 2 chi dưới, ảnh hưởng đến sự p hát triển, vị trí của các cơ quan trong ổ bụng. Ngoài lao cột sống, lao khớp háng, khớp gối tuy ít gặp hơn, nhưng nếu không được phát hiện, điều trị sớm thì tổn thương có thể làm tiêu chỏm xương đùi, dính khớp, teo cơ - là những di chứng nặng nề cho sự vận động đi lại của trẻ. Giải quyết những di 11 chứng này có thể bằng phẫu thuật chỉnh hình, nhưng không đơn giản, rấ t tốn kém khó áp dụng ngay ờ những nước có nền kinh tế phát triển, chưa kê tới các nước nghèo. Ở nước ta, đôi khi còn gặp các em gái bị bệnh, lao th ận - tiết niệu ở lứa tuổi dậy thì. Tổn thương có thể phối hợp với cả lao ở buồng trứng, vòi trứng. Những trẻ này dễ bị rối loạn kinh nguyệt và nặng hơn có th ế ảnh hưởng tới việc sinh con sau này. Rõ ràng là bệnh lao ở trẻ em liên quan rất chặt chẽ đến bệnh lao ở người lớn. Ở một nước, khi nguy cơ nhiễm lao (R) còn cao, có nhiều bệnh nhân lao phổi (AFB+), thì chắc chắn còn nhiều trẻ em bị bệnh lao. Ngược lại khi có nhiều trẻ em bị lao kê, lao m àng não thì bệnh lao ở quốc gia đó còn khá trầm trọng. Bệnh lao trẻ em nếu không được phát hiện sớm, chữa kịp thời thì có th ể để lại những hậu quả nặng nề cho sự phát triển thể chât và tinh thần của trẻ sau này. 12 Chương 2 SINH BỆNH HỌC BỆNH LAO TRẺ EM 1. NGUYÊN NHÂN, ĐƯỜNG XÂM NHẬP VÀO c ơ THỂ GẢY BỆNH 1.1. N g u y ên n h ân Căn nguyên gặp nhiều nhất gây bệnh lao là vi khuẩn lao người (Mycobacterie Tuberculosis Hominis). Vi khuẩn lao bò (M.bovis) cũng có thể gây bệnh lao, thường gây lao ruột khi trẻ uống sữa bò không vô khuẩn. Hiện nay, khi đại dịch HIV/AIDS đang lan tràn khắp thê giới, thì những trực khuẩn kháng cồn, kháng toán không điển hình (M.Atypiques), trước thập kỷ 80 chúng ít gây bệnh ở người, nay gặp ngày càng nhiều ở bệnh nhân lao kèm nhiễm HIV/AIDS. Mặt khác, do vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng tăng, trẻ có th ể mắc bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc. 1.2. N gu ồn lâ y T ất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rấ t khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phôi (lao màng não, màng bụng, hạch, 13 xương khớp...), được gọi là các thể lao "kín", nghĩa là vi khuẩn ít khả năng nhiễm vào môi trường bên ngoài. Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khi lưu thông trong một chu kỳ hô hấp trung bình là 500 ml), vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Nhưng ngay đối với bệnh nhân lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau. Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn có th ể p hát hiện dược bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp từ 2 đến 10 lần, các bệnh n h ân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện dược vi khuẩn lao hoặc không tìm thấy vi khuẩn ở trong đờm. Bệnh n h ân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi kính là nguồn lây nguy hiểm n h ấ t (còn được gọi là nguồn lây chính). Chương trình chống lao quốc gia ở nước ta đang tập trung phát hiện và điều trị cho những bệnh nhân này. Bệnh lao trẻ em không phải là nguồn lây quan trọng vì có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm. Những trẻ lớn (thường từ 10 đến 14 tuổi) có th ể mắc các th ể lao phổi như người lớn và trở thành nguồn lây. 1.3. Đ ường xâm n h ập củ a v i k h u ẩ n v à o cơ th ể Vi khuẩn vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhât. Bệnh nhân lao phổi khi ho (hoặc hắt hơi) bắn ra các h ạ t rấ t nhỏ lơ lửng trong không khí, phân 14 tán xung quanh bệnh nhán, người lành hít các hạt này khi thơ có thê bị bệnh (Hình 1). Vi khuân có thê xâm nhập vào cơ thế bằng đường tiêu hoá (gảv lao ruột), đường da và niêm mạc (gáv lao mắt), nhưng các con đường xâm nhập nàv ít gặp. Vi khuân cũng có thê sang thai nhi bằng đường máu qua tĩnh mạch rốn, hoặc qua nước ôi (khi c h u y ê n dạ) nếu mẹ bị lao câp tính (như lao kê) hoặc lao niêm mạc tứ cung, âm đạo. Đây là cơ chê truyền bệnh cho những tre mắc lao bấm sinh (đe ra đã bị bệnh). Trên thực tê đường truyền bệnh này càng hiếm gặp. N hư vậy con đường truyền bệnh quan trọng nhất dôi với bệnh lao là đường hô hấp. Người lớn bị lao phổi (HO) Các hạt nhỏ chứa nhiều vi khuẩn Lao xương Hang lao có 'nhiều vi khuẩn Hạch lao dò và' _rlu phê quàn, vi khuẩn Trẻ em bị lao — Lao màng não Lao hạch cổ •Tổn thương tiên phát Lao hach trung thất Lao hang -Phổi lan tràn vào phổi Lao thận Lao lan tràn đường máu Hình 1: Sơ đổ truyền bộnlì lao từ người lơn sang cho tre cm bàng đường hũ hấp T1-BLTE lõ 1.4. Thời gian n guy h iểm củ a m ột n g u ồ n lâ y Nghiên cứu sinh bệnh học bệnh lao những năm gần đây, người ta đưa ra một khái niệm là "thời gian nguy hiểm" của một nguồn lây. Đó là thời gian từ lúc người bệnh có triệu chứng lâm sàng (hay gặp là ho khạc đờm) đến khi được phát hiện và điều trị. Thời gian này càng dài có nghĩa là việc p h át hiện bệnh lao càng muộn, bệnh nhân càng được chung sống lâu với những người xung quanh và càng truyền bệnh cho nhiều người. Khi bệnh nhân được phát hiện và chữa thuốc lao thì các triệu chứng lâm sàng hết rá t nhanh (trung bình 1 - 2 tuần), trong đó có triệu chứng ho khạc đờm, tức là bệnh nhân không làm nhiễm khuẩn ra môi trường xung quanh nữa. Có thế biểu diễn "thời gian nguy hiểm" của nguồn lây trên trục thời gian như sau: Ngưòi bệnh Phát hiện có triệu chứng và điểu trị lao lâm sàng 2 tuần - Tĩiôi giari nguy hiểm của nguồn lây - ----------- ► Thời gian Trách nhiệm của người thầy thuốc cũng như người bệnh (qua giáo dục truyền thông) là cần phai rút ngắn "thời gian nguy hiểm" cùa nguồn láy đến mức tối đa, nghĩa là cần phát hiện bệnh lao sớm. 16 2. BỆNH LAO DIỄN BIÊN QUA 2 GIAI ĐOẠN: nhiễm lao và bệnh lao 2.1. N h iễm lao Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào đến phê nang ớ trẻ chưa nhiễm lao, trong những giờ đầu các bạch cầu đa nhân trung tính được huy động tới đẽ thôn thực. Nhưng các bạch cầu đa nhân trung tính không thê tiêu diệt được vi khuẩn lao. Từ ngày thứ hai, các đại thực bào được di chuyển tới, thay thế dần các bạch cầu trung tính. Đại thực bào kết dính vi khuân lao nhờ cảm thụ quan của bổ thể type 3 (type 3 complement receptor = CRg) (Hình 2). V/khuôn /ao Receptor củâ đ3f' t/njc bẳo Ị b ậ IH Ọ C T H Ẩ T IO Y Ê N Ị TRUNG TẦM HỌC LIỆU Hình 2: Sự kết dính vi khuấìĩ lao lèn oe mặt của đại thực bào nhờ cảm thụ quan của bổ thề type 3 (CR3) 17 Sau khi dại thực bào thôn thực vi khuán, các bọc lysosomes sê đến bao vây vi khuẩn, tạo thành các túi lớn hơn (phagosomes). Tại các phagosome một sô vi khuân bị các men phân huý, chia cắt đẽ trình diện các kháng nguyên trên bề mặt dại thực bào với các lympho T (CD4). Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt Hình 3: Sô phận của vi khuẩn lao khi váo trong „ __ đại thực bào ' . x * ' 1.vi khuẩn bị phân huỷ trình diện kháng lìguxért cho cậc TCD4 2. Vi khuẩn bị bao bọc thành các thế biệt lập "nấm rủng" trong đại thực bào. 3. Vi khuân phá vỡ các phagosome tiếp tục lan tran 18 bị bao bọc tạo thành các thê biệt lập tồn tại "nằm vùng" trong dại thực bào. Mặc dù bị bao bọc, nhưng một sô vi khuân tiếp tục sinh sản nhân lên phá vỡ các phagosome và phá vỡ cả đại thực bào, chúng lan trà n vào máu (Hình 3). Đại thực bào trình diện kháng nguyên với các lympho T như thế riào, đó là các phản ứng xảy ra ở mức phân tử rất phức tạp, y học cũng chưa hiểu biết hoàn toàn, song có thể tóm tắ t theo sơ đồ sau: Cữm thu tfuan cut cic lýmptia T C tc Leng c/lẻ fie f K háry nguyên n d/bỉo , c*'™ thụ ọuan Kháng nguyên cua cac /ympho T tư'nỹòđí võb O ]Mõy/ètdò Lystmts ( PAtgtsemts) C j 5 ặ i JT— -------- HHC / M MC II Hình 4: Sự trình diện kháng nguyên cứa đại thực bào với các lymplio T 19 Qua hình trên ta có thể thấy rõ vai trò rát quan trọng cùa các phân tử MHC (Major H istocom pability Complex) lớp I và lớp II nằm trong gen dã chí huy đại thực bào trình diện kháng nguyên như thê nao. Đôi với các kháng nguyên từ bên ngoài phân tử MHC II (HLA-DP, DQ và DR) dã thông qua lưới Golgi trong tế bào tới các bọc lysomes (phagosomes) trình diện kháng nguyên lên bề m ặt tê bào với các lympho T (chủ yếu là các TCD4). Những kháng nguyên được hình thành trong tế bào (kháng nguyên nội bào) thì phân tử MHCI (HLA-A, B,C) sẽ "chỉ huy" qua hệ Golgi tới các bóng chế tiết, để trình diện kháng nguyên trên bề m ặt đại thực bào với các tê bào lympho T (chủ yếu là các TCDg). Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và đại thực bào làm cho một sô' vi khuẩn bị chết. Nhưng một sô vi khuẩn không bị tiêu diệt, tiếp tục phát triển trong đại thực bào. Đại thực bào thay đổi hình dạng thành những tê bào lớn hơn (tê bào Langhans) vào cuối tuần thứ n h ấ t và đến tuần thứ 2 từ khi vi khuẩn xâm nhập vào. Xung quanh các tế bào langhans là một vành đai tế bào lympho tế bào bán liên. Hoại tứ ở trung tâm tổn thương xảy ra vào cuỏ'i tuần thứ 2 (chất bã đậu lỏng được hình thành). Trong máu bệnh nhi hình thành kháng thê chống lại các kháng nguyên của vi khuân lao và phản ứng Tuberculin bắt đầu dương tính ở tuần lễ thứ 3. Chỉ 1 tháng tò chức xơ đả xuất hiện bao bọc lấy tôn thương xen lần các 20 sợi collagen và chứa trong đó vi khuẩn lao có thê đã chết hoặc còn sống tồn tại lâu dài. Tôn thương có thê tự khói: các tê bào khổng lồ, bán liên... mât dần, có hiện tượng lắng đọng calci, hình thành nốt vôi. Đây là diễn biến của đa sô trường hợp thường không có triệu chứng lâm sàng. Cơ thế trẻ hình thành dị ứng sớm, nhưng miễn dịch đầy đủ chông lại bệnh lao phải sau 2 - 3 tháng. Tóm lại nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thê gây tổn thương đặc hiệu, đa số không có dâu hiệu lâm sàng. Cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao. Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS thì khoảng 90% người nhiễm lao không chuyên thành bệnh lao. 2.2. B ện h lao 2.2.1. Bệnh lao có th ể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra. Đó là ngay ở giai đoạn nhiễm lao, vi khuẩn đả vào máu lan trà n tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp, hạch, vỏ thận... Vì vậy ở trẻ nhỏ (nhâ't là trẻ dưới 1 tuổi) hay gặp bệnh cảnh lao kê phôi, kèm theo lao nhiều bộ phận khác trong cơ thể. 2.2.2. Thời gian trung bình từ khi nhiễm lao đến lúc bị lao ở một số cơ quan như sau: 21 Sơ đổ về thời gian trung bình mắc các thể lao sau tổn thương tiên phát. Sơ đồ trên đã cho thây rõ rằng ngoài lao kê lao màng não xảy ra rất sớm cùng với tôn thương tiên phát, các thế’ lao khác xảy ra muộn hơn: lao màng phôi trung bình là 6 tháng, sau đó là lao hạch lao xương khớp (1 đến 5 năm). Lao sinh dục - tiết niệu 22 xuât hiện muộn nhâ't sau tổn thương sơ nhiễm, thậm chí trẻ đã thành người lớn mới bị bệnh. Điều này càng cho thây câu nói sau đây là có cơ sở khoa học: "Bệnh lao ở người lớn là m ột bản nhạc, mà những nôt nhạc đầu tiên đã được ngân lên từ thời thơ ấu". 2.2.3. Nguồti gốc ui khuẩn gây bệnh lao: Những trường hợp bệnh lao xuất hiện sau một thời gian bị nhiễm lao (một vài năm, hàng chục năm hoặc lâu hơn nữa), hiện nay có 2 giả thuyết về nguồn gốc vi khuẩn gây bệnh. Thuyết ngoại sinh: Các tác giả theo trường phái này cho rằng bệnh lao sau này là do vi khuẩn từ bên ngoài vào (lây từ bệnh nhân). Để bảo vệ cho quan điểm của mình, người ta đã chứng minh là các nốt vôi (di tích của thời kỳ nhiễm lao) không còn vi khuẩn lao. Thường sau 5 năm các tổn thương tiên phát không còn khả năng tái triển nữa. Thuyết nội sinh: Ngược lại với quan điểm trên đây, thuyết vi khuẩn nội sinh cho rằng bệnh lao ỏ trẻ sau này là do vi khuẩn từ tôn thương thời kỳ nhiễm khuẩn lao tá i'triể n trở lại. Người ta xác định thực khuẩn thê (phage), thấy trên một đứa trẻ bị bệnh rấ t ít khi có 2 type phage (nghĩa là chỉ có một loại vi khuẩn lao thường gây bệnh mà thôi). Thuyết nguồn gôc vi khuẩn cả nội sinh và ngoại sinh: 23 Giả thuyết này cho rằng vi khuẩn có thê tá i diên từ tổn thương cũ và cũng có thể từ bên ngoài vào gây bệnh lao. Vai trò vi khuẩn là ngoại sinh hay nội sinh là tuỳ thuộc vào từng nước, ơ các nước phát triển, bệnh lao ít (ít nguồn lây) thì vi khuẩn nội sinh là chính, còn ở các nước dang phát triển (trong đó có nước ta) bệnh lao còn nặng nề, nguồn lây nhiều, thì vi khuẩn từ bên ngoài vào gây bệnh là chủ yêu. Công tác phòng chống bệnh lao ở các nước này cần p h á t hiện, điều trị giải quyết nguồn lãy là một nội dung rấ t quan trọng. 3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LƠI đ ể t r ẻ e m d ẻ MẮC BỆNH LAO 3.1. N g u ồ n lâ y Những trẻ tiếp xúc với nguồn lây nhất là tiếp xúc với nguồn lây chính dễ có nguy cơ bị bệnh. Trẻ em càng nhỏ tiếp xúc với nguồn lây càng dễ bị bệnh hơn. 3.2. Trẻ em chưa dược tiêm p h ò n g lao b ằn g vaccin BCG Khả năng bảo vệ của vaccin BCG trung bình 65 - 70%. Tuy còn ý kiến khác nhau về vai trò của vaccin BCG, nhưng hầu như các công trình đều nhát trí đánh giá là tiêm yaccin BCG giúp cho trẻ em tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao màng não Cần 24 chú ý đến kỹ thuật tiêm và chất lượng của BCG mới đạt được hiệu quả mong muốn. 3.3. Các y ếu tô xã h ộ i ảnh hưởng tới b ện h lao trẻ em Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố của xã hội. Các nước nghèo, mức sống thấp bệnh lao thường là trầm trọng. Chỉ nhờ cuộc sống được nâng cao, mà ở các nước phát triển nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4 đến 5%. Ngược lại các nước nghèo sự giảm này không có. Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt qua các cuộc đại chiến thê giới. Ở nước ta cũng thấy rõ điều đó trong thời gian chiến tranh vừa qua. Ớ các tỉnh khu 4 cũ, nơi cuộc chiến tranh phá hoại ác liệt nhất, bệnh lao đã tăng lên so với các tỉnh khác. Khi bệnh lao tăng lên, thì cũng có nghĩa là nhiều nguồn lây trong cộng đồng và sô trẻ bị bệnh cũng tăng lên. 3.4. M ột sô' b ện h tạ o đ iều k iện th u ận lợi cho trẻ dễ m ắc lao 3.4.1. Suy dinh dưỡng, còi xương, suy giảm sức đề kháng sau các bệnh do virus (cúm, sởi...) tạo điều kiện thuận lợi đê trẻ dễ mắc lao. 3.4.2. Đại dịch H IV /AIDS ở người lớn đang đê lại những "thảm họa" nặng nề cho trẻ em. Khi người mẹ bị nhiễm H IV /AID S thỉ tỷ lệ truyền cho con rất lớn (30 - 40%). Trẻ em đẻ ra đã bị nhiễm HIV/AIDS, sức 25 đề kháng giảm, sẽ là môi trường thuận lợi dê cho vi khuẩn lao gây bệnh. Sự song hành cùa 2 bệnh này ở đứa trẻ mới sinh hoặc nhỏ tuổi khó trá n h khoi từ vong. 3.4.3. Yếu tố cơ địa: Sự khác nhau về khả năng mắc bệnh lao giữa các dân tộc dã được y học nhận xét từ lâu, trong đó có sự khác nhau giữa người không bị lao và người bị lao về các kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA (Human Leucocyte Antigen). Người ta nhận thấy ở trẻ' bị lao có một số kháng nguyên tăng hơn so với trẻ không bị bệnh. Khi phân tích 171 trẻ bị bệnh lao I.F.Dovgalyuk và c s (1990) thấy các kháng nguyên HLA - DR?, DRg, DR2 và DRg có những thay đổi ở nhóm bị bệnh so với nhóm chứng và trong từng thể lao, mức độ của các kháng nguyên này cũng khác nhau (Hình 5). Tuy nhiên vân đề này cần được tiếp tục nghiên cứu. 26 60 SO 4Ũ 30 20 lt>Y_ . - . I T Trẻ ị/tô n ọ La a , h a ju/Jng Liopfisihdp i i bệnA pAôi khđp CSC cd tfuan I. Kháng nguyên HLA - DR? II. Kháng nguyên HLA-DR5 III. Kháng nguyên HLA - DR2 IV. Kháng nguyên HLA - DRg Hinli 5: Một sô kháng nguyên của hệ HLA ở trẻ bị bệnh lao và trẻ không bị bệnìi lao l.HLA-DR II.HLA-DRõ, III.HLA-DR2 , IV.HLA-DRg (Theo I.F.Dovgalyuk, 1990). em 7, 27 Chương 3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO TRẺ EM 1. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHAN đ o á n BỆNH LAO TRẸ EM Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em gặp nhiều khó khăn bởi các lý do sau đây: 1.1! B ện h lao trẻ em h ầ u h ế t k h ô n g p h ả i là nguồn lâ y Như đã trình bày ở trê n ,đ a số (95%) trẻ bị bệnh không bài tiết vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm (như đờm, các dịch tiết...). Trừ những trẻ bị bệnh lao phổi (thường gặp ở lứa tuổi 10 đến 14) là có khả năng có vi khuẩn trong đờm, còn các th ể lao khác như lao sơ nhiêm, lao màng não, xương khớp... đều rất khó tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm. Mà chúng ta đều biết chẩn đoán bệnh lao hiện nay yếu tô' quyết định là tìm thấy vi khuẩn lao, đây là tiêu chuẩn vàng (gold Standard). 28 Khi đã không có tiêu chuẩn vàng thì cần dựa vào nhiều yếu tô khác đê chẩn đoán. 1.2. Ở trẻ em khó tiế n h àn h m ột số kỹ th u ậ t xâm n h ập đ ể ch ẩn doán Ngoài việc tìm thây vi khuẩn lao để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh, thì ở người lớn còn có thê tiến hành một số kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán bệnh lao. Các kỹ th u ật hay dùng là: soi phế quản, rửa phê quản - phê nang để tìm vi khuẩn lao, sinh thiết phê quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, sinh thiết phổi qua thành ngực vào tổn thương để lây bệnh phẩm chân đoán mô bệnh học. Đối với lao xương khớp, lao màng phổi thì có thể sinh thiết màng khớp, xương, màng phổi để chẩn đoán. Các kỹ thuật trên đây khó thực hiện thậm chí nguy hiểm cho trẻ em, vì vậy ít được áp dụng. Chỉ có một kỹ thuật có thê áp dụng cho trẻ được là chọc dò, sinh thiết các hạch ngoại biên khi cần chẩn đoán bệnh lao hạch. 1.3. T riệu ch ứ n g b ệ n h lao ở trẻ em k h ô n g đặc h iệ u Không có một triệu chứng lâm sàng nào ỏ trẻ em đặc hiệu cho bệnh lao. Khi tổn thương lao ở cơ quan hô hấp (lao sơ nhiễm, lao phối) trẻ cũng bị ho, sôt khó thở... Đây cũng là triệu chứng cửa nhiễm khuân hô hấp cấp tính, một tình trạng bệnh lý gặp 29 nhiều n h ât và cũng gây tủ vong cao n h át ơ tre em hiện nay ớ các nướ*c đang phát triên. Khi tre bi lao màng não thì có hội chứng màng nâo - não, hội chứng này cũng gặp trong viêm màng não mu, viêm màng não do virus hoặc viêm não. Bệnh lao hạch thì hạch to, nhưng ở trẻ em phản ứng hạch cũng không phải ít gặp, nhâ't là đôi với các nhiễm khuẩn ớ tai mũi họng... Các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa gợi ý hướng tới nguyên nhân lao nhiều hơn là tre ốm dai dẳng, sốt nhẹ về đêm, ra mồ hôi trộm... Tuy nhiên không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho bệnh lao. 1.4. Trẻ b ị b ệ n h k h ôn g d iễ n tả được h ết các triệu ch ứ n g b ện h Đôi với trẻ nhỏ thì hoàn toàn không thê khai thác phần bệnh sử vì trẻ chưa nói được. Điều này chỉ thực hiện được thông qua người nhà bệnh nhi (bô", mẹ, ông, bà...). Rõ ràng là phần chi tiết của bệnh tậ t khó có th ể chính xác, n h á t là những dấu hiệu sớm của bệnh. Người nhà chỉ để ý đến những triệu chứng của trẻ khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng của trẻ như co giật, hôn mê... mới đưa trẻ đi bệnh viện. Ở trẻ lớn có thể khai thác được chi tiết hơn về bệnh sử, nhưng thường cũng không đầy đu, vì tre chưa ý thức đầy đù về sức khoế cua mình, ít khi nhớ chính xác các triệu chứng và thời gian bị bệnh. 30 1.5. o’ nước ta trẻ em suy dinh dưỡng cò n khá phô b iến Nước ta còn hơn 40% trẻ bị suy dinh dưỡng, ơ nhũng trế này sức đề kháng bị giảm, tức là phản ứng cùa cơ thê sẽ kém đối với các tác nhân gây bệnh (trong đó có vi khuân lao). Vì vậy bệnh lao ờ tré suy dinh dưỡng thường ít triệu chứng lâm sàng, về xét nghiệm phan ứng Mantoux cũng có thê âm tính, càng khó khăn cho chân đoán. Các nghiên cứu ờ Viện lao - Bệnh phối, Viện Bảo vệ sức khoé trẻ em đều cho thảy hầu hêt trẻ bị lao đều có suy dinh dưỡng kèm theo. Chẩn đoán không phù hợp giữa lâm sàng (tại Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em) và mổ tử thi tới 41.8% trong 10 năm 1981 - 1990 (Lê Phúc Phát, 1997). Trong tương lai khi trè bị nhiễm HIV/AIDS ngày càng nhiều, thì chẩn đoán bệnh lao ở bệnh nhi này sẽ càng gặp khó khăn hơn, vì trẻ sẽ có rất ít triệu chứng lâm sàng hoặc những triệu chứng này bị các bệnh bội nhiễm khác lẫn lộn. Xét nghiệm phản ứng Mantoux âm tính với tỷ lệ cao và tổn thương trê n X quang có thav đôi so với tổn thương cổ điển của bệnh lao. 2. CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO TRẺ EM D ự A v à o CÁC TIÊU CHUẨN CỒ ĐIỂN Từ lảu chấn đoan bệnh lao trẻ em được dựa vào các yêu tô sau đây: T2-BLTE 31 2.1. T riệu ch ứ n g lâm sà n g Trừ những trẻ quá suy kiệt (suy dinh dưỡng) còn trẻ bị bệnh đều có triệu chứng. Đây là những dấu hiệu khiến bệnh nhi được đưa đi khám bệnh. Có thể chia triệu chứng của bệnh ra làm 2 loại chính: - Triệu chứng toàn thân: Trẻ có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc mạn tính: sốt nhẹ về chiều, tối, ăn kém, bỏ bú, quấy khóc, gầy sút, ra mồ hôi về ban đêm... Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp tính (sốt cao) cũng có thể gặp trong lao kê, lao màng não, lao màng phổi. - Triệu chứng tại chỗ nơi bị bệnh: Đó là những dấu hiệu tại nơi tổn thương giúp cho người thầy thuốc xác định được cơ quan bị bệnh. Đối với tổn thương ở phổi, m àng phổi trẻ kèm theo ho, khó thở, tím tái, đau ngực. Khi lao màng não sẽ có hội chứng màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú. Lao xương khớp thì đau và có thể biến dạng xương khớp. Lao màng bụng hay có cổ trướng.v.v... Những triệu chứng tại chỗ, tuy có một vài đặc điểm riêng của bệnh lao, nhưng không phải dặc hiệu chỉ cho bệnh lao. 2.2. P h ản ứ n g da vớ i T u b ercu lin Kỹ th u ật đang được dùng ở các nước cũng như nước ta là tiêm Tuberculin trong da - gọi là phản ứng Mantoux. Đôi với trẻ em chưa được tiêm vaccin 32 BCG, nêu phát hiện được hiện tượng chuyển phản ứng: phản ứng thử lần đầu âm tính, sau đó một thời gian (2,3 tháng sau) thử lại phản ứng dương tính thì rât có' giá trị chẩn đoán. Nhưng điều này rất khó thực hiện trong thực tế. Mặt khác hầu hết trẻ ở nước ta hiện nay được tiêm vaccin BCG thì phản ứng Man toux đều dương tính. Như vậy mức độ dương tính của phản ứng ở trẻ đã tiêm BCG và chưa tiêm vaccin này sẽ khác nhau. Với Tuberculin PPD, liều lượng 10 đơn vị, khi phản ứng có đường kính nốt sần từ 10mm trở lên được coi là dương tính ở trẻ chưa tiêm vaccin BCG. Đôi với trẻ đã tiêm BCG thì kích thước đường kính nôt sần phải từ 15mm trở lên mới có giá trị. Những trẻ kèm nhiễm HIV, do cơ thể giảm sức đề kháng chỉ cần phản ứng có nốt sần từ 5 mm trở lên đã được coi là dương tính. Trẻ em có phản ứng Mantoux dương tính, cũng chỉ là một yếu tô' góp phần để chẩn đoán. Không thể chỉ dựa vào phản ứng Mantoux dương tính mà nói rằng trẻ bị bệnh lao. Tuy nhiên những trường hợp phản ứng dương tính mạnh, có cả bọng nước tại chỗ tiêm thì là một gợi ý quan trọng nghĩ tới trẻ bị lao. Ngược lại, khi phản ứng Mantoux âm tính, thì cũng không thể khẳng định là trẻ không bị bệnh. Vì phản ứng này có thể âm tính trong một sô' trường hợp sau đây: . Trẻ đang bị bệnh do virus: cúm, sởi... 33 • Tre bị suy dinh dưỡng, còi xương, cơ thê suy kiệt. • Trế em bị một số thế lao nặng như lao kẽ, lao màng não. • Đang dùng corticoid. . Trẻ nhiễm HIV/AIDS. • Có một sô trẻ vô dị ứng với Tuberculin. Như vậy khi phân tích kết quả phản ứng Mantoux, cần phải đánh giá trên từng trẻ cụ thê thì mới có nhận định đúng đắn. 2.3. Vai trò củ a ch ẩn đ oán h ìn h ảnh 2.3.1. Hình ảnh X quang: - Kỹ thuật X quang thông thường (chụp phổi thẳng, nghiêng, chụp cột sống, các xương...) có giá trị trong chẩn đoán một sô thể lao như lao sơ nhiễm, lao kê, phế quản phế viêm lao, các thế lao phổi mạn tính, lao xương khớp... (Các hình ảnh tổn thương cụ thê của các thể bệnh được chi tiết ở chương sau). - Kỹ thuật chụp cắt lớp (Tomography) hay cắt lớp điện toán (C.T. Scan) nhằm phát hiện hình ảnh hạch trung thất, góp phần xác minh hạch trung th ất to hoặc tổn thương sơ nhiễm. Các kỹ thuật này tổn kém, chưa được sử dụng nhiều ở nước ta. - Chụp hệ tiêt niệu có cản quang khi nghi ngờ trẻ lao thận - tiết niệu. 34 2.3.2. Vai trò của siêu ăm: Siêu âm ít có ý nghĩa trong chân đoán bệnh lao trẻ em. Tuy nhiên siêu âm có thế giúp xác định tình trạng trà n dịch màng phổi, màng bụng... khi lượng dịch ít, khu trú và hướng cho vị trị chọc dò dịch. 2.4. Tìm vi k h u ẩn lao trong cá c b ện h phẩm Đây là yếu tố quyết định cho chẩn đoán lao. Nhưng tỷ lệ tìm thây vi khuẩn rất thâp nên khó khăn cho chẩn đoán. Các bệnh phẩm thường được sử dụng là: - Đối với lao sơ nhiễm ở phổi, lao phổi: Bệnh phẩm là đờm (trẻ lớn) dịch rửa dạ dày (đối với trẻ nhỏ), vì trẻ nhỏ chưa có phản xạ ho khạc đờm chúng thường nuốt đờm. - Dịch não tuỷ, dịch m àng phổi, dịch màng bụng, dịch khớp, khi nghi ngờ các bộ phận này bị lao cần nuôi câ'y mới có thể cho kết quả dương tính. - Tìm vi khuẩn trong nước tiểu nếu nghi lao thận, tiết niệu. Bằng phương pháp nhuộm soi kính, chỉ cho biết trong bệnh phẩm có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan mà thôi (Acid Fast Bacilli = AFB), còn nuôi cấy mới phân loại cụ thể được các loại vi khuân. Hiện nay một số kỹ thuật hiện đại như PCR test có thể cho kết quả dương tính, khi trong bệnh phẩm rất ít vi khuẩn lao. Hy vọng kỹ thuật này góp phần tăng hiệu quả chân đoán bệnh lao ở trẻ em nước ta trong tương lai. 35 2.5. Các y êu tô th u ậ n lợ i dễ m ắc lao Những trẻ có các yếu tố sau đây dễ bị bệnh lao: - Suy dinh dưỡng, còi xương: Khả năng đề kháng của trẻ giảm đối với các loại nhiễm khuẩn trong đó có bệnh lao. - Trẻ em có tiếp xúc với nguồn lây: Trong gia đình có người bị bệnh lao, trẻ tiếp xúc thường xuyên và trực tiếp. Nếu trong gia đình có người lớn bị bệnh lao phổi, có vi khuẩn lao tìm được bằng phương pháp soi kính thì là nguồn lây nguy hiểm n hất (nguồn lây chính), khả năng trẻ bị bệnh trong các gia dinh này là rất lớn, đặc biệt đôi với trẻ nhỏ. - Trẻ em chưa được tiêm phòng lao bằng vaccin BCG: Tiêm phòng lao bằng vaccin BCG có thể giúp trẻ tránh được thể lao nặng như lao kê, lao màng não. Nhưng tiêm BCG không phải là trẻ không còn khả năng bị bệnh vì khả năng bảo vệ của vaccin này không tuyệt đôi. - Trẻ nhiễm HIV/AIDS là điều kiện rấ t thuận lợi cho bệnh lao phát sinh và phát triển. Các trẻ em này đã giảm hoặc m ất sức chống đỡ với các loại vi khuẩn. Ngoài 5 yếu tố trê n đây, người ta còn cho phép có thể điều trị thử thuốc lao và theo dõi diễn biến bệnh trong những trường hợp khó chẩn đoán... Sự 36 đáp ứng của bệnh với thuốc điều trị lao cũng được coi là một yếu tô để chẩn đoán. 3. CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO TRẺ EM BANG PHẢN ÚNG HUYẾT THANH VÀ MỘT SÔ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI Ap dụng các phản ứng huyết thanh để chẩn đoán bệnh lao nói chung và lao trẻ em nói riêng là một xu hướng đang được nêu lên. Mục đích của các phản ứng huyết thanh là nhằm phát hiện kháng thê trong máu đ^i với kháng nguyên của vi khuẩn lao. Người ta đã sử dụng những phản ứng sau đây: 1. P hản ứng chuyển màu bổ th ể (complement fixa tion test). 2. P h ản ứng ngưng kết h ạ t Latex (Latex particle agglutination test). 3. P hản ứng khuy ếch tá n gel (Gel diffusion test). 4. Phản ứng miễn dịch khuyếch tán (Immuno dif fusion test). 5. P hản ứng miễn dịch gắn men (Enzym Linked Immuno - Sorbent Assay = ELISA): Đây là phản ứng được sử dụng ở nhiều nước, kể cả ở nước ta. Giá trị chẩn đoán được nêu lên nhiều nhất là trong chẩn đoán bệnh lao màng não (với Se: 80 - 85% và Sp: 95 - 100%). Kháng thể có nồng độ cao n h ất ở trong máu là kháng thể kháng lại kháng nguyên siêu nghiền 37 và kháng nguyên tiết của vi khuẩn lao (Doán Trọng Tiên, 1996). 6. Miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay = RIA). Miễn dịch phóng xạ có thể phát hiện được kháng thể trong dịch não tuỷ của trẻ bị lao từ 70 - 90%. 7. Sử dụng hệ Bactec chẩn đoán: Người ta cho carbon phóng xạ vào môi trường nuôi cây vi khuẩn lao (trong môi trường nuôi cấy có a.palmitric và a.formic). Vi khuẩn chuyển hoá sẽ tiêu thụ các acid này và giải phóng C 0 2- Đo lượng C 0 2 được giải phóng (có gắn carbon phóng xạ) bằng máy Bactec 460. Phương phầp này có th ể chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao (từ 7 đến 10 ngày). Kết quả chẩn đoán chính xác gấp 2 lần so với phương pháp nuôi cấy trê n môi trường Loeweinstein - Jensen. Đặc biệt với hệ Bacter có thể biêt được vi khuẩn còn nhậy cảm với thuốc lao hay đã kháng thuốc. 8. Áp dụng phản ứng sinh hoá ADA (Adenosine Deaminase Activity (ADA test) - Đây là phản ứng sinh hoá râ t có giá trị trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi, màng não, màng bụng., do lao hay là các nguyên nhân khác (Độ đặc hiệu đạt 98 - 100%). 38 9. Miễn dịch huỳnh quang (Soluble Antigen Fluo rescent Antibody = SAFA). 10. Phản ứng chuỗi Polymerase (Polymerase Chain Reaction = PCR), kỹ thuật này được áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985. Người ta dùng nhiệt độ đê tách 2 sợi ADN của vi khuẩn lao, sau đó dùng các nucleotid cùng với men polymerase đê nhân thàùh nhiều phân tử ADN - có cấu trúc giống như phân tử ADN lúc đầu. Kỹ thuật' này cho phép phát hiện vi khuẩn lao khi có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm (có thê phát hiện cả khi trong bệnh phẩm có dưới 10 vi khuẩn) và chỉ sau 2 ngày là cho kết quả. Vi khuẩn lao khi kháng thuốc cũng được chẩn đoán, vì kháng thucíc của vi khuẩn lao là kháng thuốc trong nhiễm sắc thể, nghĩa là có "đột biến" trong cấu trúc của ADN, mà nhờ PCR có thể nhận biết dược. Ngoài ra, PCR còn định loại nhanh chóng được loại vi khuẩn gây bệnh lao (vi khuẩn lao người, lao bò hay các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình), vì chúng có cấu trúc ADN khác nhau. Tuy cũng còn có một số ý kiến chưa thống nhất, nhưng PCR đang là niềm hy vọng của các nhà chuyên khoa trong chẩn đoán bệnh lao, trong đó có lao trẻ em. 4. CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO TRẺ EM BANG DÙNG BẢNG ĐIỂM Do khó khăn trong chẩn đoán mà một sô tác giả muốn lượng hoá các triệu chứng bằng số điểm cụ thể, xin nêu một số bảng điểm sau đây: 39 4.1. B ảng đ iểm củ a U dani P.M. (1993). Tác giả đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao ò trẻ em đưa ra 6 loại triệu chứng và cho điểm cho các triệu chứng đó như sau: A: Trẻ có triệu chứng lâm sàng (Ho, sốt... kém ăn > 2 tuần hoặc có triệu chứng của màng não: đau đầu, nôn... :3 điểm. B: Có tiếp xúc với nguồn lây (AFB+): 3 điểm. C: Phản ứng Tuberculin (5 đ/vị PPD, Rt23 với Tween 80) > 10mm: 3 điểm. D: Phản ứng Tuberculin âm tính, nhưng phản ứng BCG test dương tính ở trẻ dưới 5 tuổi: 3 điểm. E: Chụp phổi: Trên phim có hình hạch trung thất hoặc tổn thương nhu mô phổi: 3 điểm. F: Trẻ ho hoặc ốm kéo dài 6 - 8 tuần sau bệnh sởi: 3 điểm. Nếu trẻ có từ 3 điểm trở xuông: không bị lao. Từ 3 đến 4 điểm: nghi ngờ bị lao. Từ 5 đến 6 điểm: c ầ n điều trị lao. Từ 7 điểm trở lên: Chẩn đoán xác định. Cách tính điểm trên đây cũng có những khó khăn vì mỗi loại triệu chứng là 3 điểm, còn sẽ khó xác định sô điểm của từng triệu chứng trong nhóm triệu chứng này. Đôi với nước ta và nhiều nước trên thế 40 giới, hiện nay kỹ thuật BCG test không dược sử dụng nữa nên càng khó đánh giá. 4.2. B ả n g đ iểm củ a G hidey.Y. (1993): Khi nghiên cứu 412 trường hợp bệnh lao ở trẻ em, tác giả đã cho biêt chẩn đoán xác định bệnh lao ở trẻ em khi có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trỏ lên: 1. Trẻ có tiền sử tiếp xúc với người lớn bị lao. 2. Có triệu chứng lâm sàng nghi mắc lao: Ho trên 2 tuần, sút cân, ra mồ hôi trộm, kém ăn... 3. Chụp X quang phổi chuẩn (thẳng) có biểu hiện bâ't thường. 4. Phản ứng Tuberculin (2 đơn vị PPD) dương tính khi: - Kích thước của nô't sẩn từ 10 mm trở lên với trẻ chưa tiêm vaccin BCG. - Kích thước của nốt sẩn từ 15 mm trở lên với trẻ đã tiêm vaccin BCG. 5. Tìm thấy AFB (Acid Fast Bacilli) trong dịch rửa dạ dày hoặc đờm, dịch rửa phế quản. Sau 3 năm (1987 - 1989) áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao trẻ em trên đây, Migliori G.B. và cs (1992) thấy rằng với trẻ dưới 5 tuổi bị lao phổi (Tác giả theo dõi 210 trẻ bị bệnh) cần cụ thê hoá các tiêu chuẩn sát thực tiễn hơn như sau: A. Tìm thây AFB trong dịch rửa dạ dày. 41 Hoặc B. Có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên: - Trẻ có tiếp xúc với người lớn bị lao. - Có triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là ho hơn 2 tuần). - Phản ứng Tuberculin dương tính: Đường kính nốt sẩn từ 10 mm trở lên với trẻ chưa tiêm BCG và từ 15 mm trở lên cho trẻ đã tiêm vaccin BCG. - Hình ảnh X quang (phim phổi chuẩn) có biểu hiện bất thường. - Đáp ứng với điều trị thuốc lao (cân nặng tăng hơn 10% sau 2 tháng dùng thuốc, các dấu hiệu lâm sàng không còn). Tác giả đã nhấn mạnh đến vai trò hầu như quyết định để chẩn đoán bệnh lao phổi ở trẻ nhỏ là tìm thấy AFB ở trong dịch rửa dạ dày. Tiêu chuẩn chẩn đoán cũng đặc biệt chú ý đến triệu chứng ho kéo dài hơn 2 tuần ở trẻ nhỏ rấ t quan trọng, vì với các bệnh hô hấp cấp tính, bệnh nhi có th ể dược dùng kháng sinh hoặc không được dùng thì thời gian đó cũng đã đủ cho sô' lớn bệnh nhi khỏi bệnh hoặc bệnh diễn biến nặng hơn, khiến gia đình đã phải đưa trẻ đi bệnh viện để chữa. Đôi với trẻ nhỏ đáp ứng với thuôc lao khi chữa cũng đã được lượng hoá cụ thể là sau 2 tháng dùng thuốc trọng lượng phải tàng hơn 10% so với cân nặng trước khi điều trị và các dấu hiệu lâm sàng không còn nữa. 42 ơ nước ta, khi chúng ta chưa tiến hành phổ biến kỹ thuật rửa dạ dày đế tìm AFB ở những trẻ nghi lao, th iêt nghĩ có thể áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ở tình huống thứ 2 (B) để xem hiệu quả của tiêu chuẩn này. Như vậy tiêu chuẩn xem phản ứng Tuberculin dương tính đôi với trẻ chưa tiêm BCG (đường kính nốt sẩn từ 10 mm trở lên) và đã tiêm BCG (đường kính từ 15 mm trở lên) đã được nhiều tác giả công nhận. Muôn biết trẻ đã được tiêm BCG vaccin hay chưa, biện pháp đơn giản là kiêm tra sẹo ở m ặt ngoài cơ đenta tay trái (theo quy định của CTCLQG đó là vị trí tiêm BCG ở nước ta). Nhưng một thực tế ở nước ta cũng như ở các nước đang phát triển là số trẻ em bị suy dinh dưỡng còn nhiều. Trẻ suy dinh dưỡng, cơ thế suy kiệt, thì mặc dù dã tiêm BCG phản ứng với Tuberculin vẫn có thể âm tính, hoặc dương tính nhẹ khi bị bệnh lao. 4.3. B ả n g đ iể m c ủ a K e ith - E d w a rd s (1996) Gần đây Tố chức y tế th ế giới khuyên có thể sử dụng bảng điểm cùa Keith - Edwards (Giảng viên Trường Đại học Papua Niu Ghini) đê chẩn đoán bệnh lao trẻ em, tác giả đả chú ý đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ đê cho điêm cho tiêu chuẩn chẩn đoán như sau: 43 I s ố điểm Đặc đ i ể m ^ ^ \ . ^ lảm sàng 0 1 3 Thời gian ốm Dưới 2 tuần 2-4 tuân Trên 4 tuần Tinh trạng dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi) Trên 80% 60-80% Dưới 60% Tiền sử mắc lao trong gia đinh (quá khứ hay hiện tại) Không Gia đình cho biết có Có nguồn láy (đờm AFB+) S ố điểm dành cho một sô triệu chứng khác (nếu có) Các triệu chứng Số điểm - Phản ứng Tuberculin dương tính 3 - Hạch to không đau, chắc, mềm -» dò (ở cổ, 3 nách, háng) - Sốt không rõ căn nguyên, ra mồ hôi trộm, 2 điều trị sốt rét không đỡ - Suy dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuân 3 điều trị. - Biến dạng cột sống 4 - Sưng khớp xương, biến dạng hoặc dò 3 - Tràn dịch ổ bụng, có khối u trong bụng 3 không rõ căn nguyên. - Thàn kinh trung ương: tính tình thay đổi 3 hoặc hỏn mê ------- 1------------------------------------- -------------------------------------- 44 N ếu sô d iêm từ 7 trở lê n th ì đ iểu trị lao. Do sự khó khăn phức tạp trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em và các nước có những bảng điểm chẩn đoán khác nhau, tùy tình hình mỗi nước, mà năm 1996 TCYTTG lại nhân m ạnh lại những điểm quan trọng đê chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em đả trở thành kinh điển, có thể áp dụng ở tấ t cả các nước, đó là: • Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây (AFB+) • Có phản ứng Tuberculin dương tính mạnh. • Có triệu chứng lâm sàng. Việc xác định chẩn đoán có thể bổ sung thêm bằng hình ảnh X quang. Nhưng ở những nơi không có điều kiện thực hiện kỹ thuật này thì 3 đặc điểm của trẻ có trê n đây là cực kỳ quan trọng. Hình ảnh X quang đôi với lao trẻ em là không đặc hiệu vì có nhiều tổn thương cũng giông như lao. Mặt khác X - quang phổi không thể phát hiện được các tổn thương lao ngoài phổi, mà ở trẻ em không phải ít gặp các thể lao này. Ngoài ra cũng cần nhấn m ạnh là ở những trẻ quá nhỏ (nhất là ở thời kỳ sơ sinh) thì hình ảnh của X quang rấ t hạn chế. 45 Chương 4 LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN,ĐlỀU TRỊ VÀ Dự PHÒNG CÁC THỂ BỆNH LAO TRẺ EM LAO S ơ NHIỄM 1. ĐẠI CƯƠNG Lao sơ nhiễm là danh từ dùng để chỉ toàn thê các biểu hiện lâm sàng, tổn thương trên điện quang và những thay đổi về sinh học khi lần đầu tiên trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể. Đây là khởi đầu của bệnh lao, tuỳ theo tình trạng của từng cơ thể , khả năng gây bệnh của vi khuẩn mà các triệu chứng có thể kín dáo hoặc biểu hiện rõ rệt. Một số tác giả còn gọi lao sơ nhiễm là lao khởi phát hay lao tiền nhiễm. Biểu hiện triệu chứng của nhiễm lao lần đầu tiên vào cơ thể rất khác nhau. Trong đa sô trường hợp cơ thể chỉ có thay đổi về sinh học, xuất hiện dị ứng của Tuberculin, tức là "chuyên" phản ứng da với Tuberculin từ âm tính sang dương tính, mà không có biểu hiện lâm sàng và tốn thương X quang - Người ta thường gọi đó là trạng thái nhiễm lao hay 46 lao sơ nhiễm thể tiềm tàng (Gerbeaux. J - 1976). Mặc dù hơn 90% các trường hợp nhiễm lao là tiến triển thuận lợi và lành tính, nhưng một sô trường hợp có biểu hiện lâm sàng và X quang nặng xảy ra sau một thời gian chuyên phản ứng Tuberculin, thậm chí sau 3 đến 6 năm sau. Theo kết quả của một sô công trình nếu dùng hoá học dự phòng thì có thể ngăn cản được diễn biến xấu sau này. Tình hình nhiễm lao khác nhau ở mỗi nước chủ yếu phụ thuộc vào nguồn lây. Ớ Pháp phản ứng Tuberculin dương tính 2-3% ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, 20-25% ở trẻ 12-14 tuổi và 65-68% ở sinh viên các trường đại học (Lette A; 1964). Ở Liên Xô (cũ) theo N. A. xiganôva (1976) tỷ lệ nhiễm lao là 35,5% ở học sinh 7 tuổi và 61,7% õ trẻ 12 tuổi. E. A. Adamôva (1978) thấy tỷ lệ nhiễm lao ở trẻ 9 tuổi là 34,7% và 45% ở trẻ 14 tuổi, ở Mỹ nhiễm lao đối với trẻ 6 tuổi là 2,3%và 13 tuổi là 1% (Ruggierod; 1982). Tại Urugoay, chỉ số mắc lao sơ nhiễm trong năm 1976 của trẻ dưới 9 tuổi là 20,68/10.000 (Fessemale J. R; 1981). ơ nước ta các sô liệu về lao trẻ em còn chưa đầy đủ. Theo ước tính ỏ một số dịa phương thì tỷ lệ khoảng Ì0-13/10.000 trẻ em (Phạm Khắc Quảng, 1989). 2. CĂN NGUYÊN, SINH BỆNH HỌC 2.1. Vi k h u ẩn gây b ện h - Vỉ' khuẩn lao người (M. Tuberculosis Hominis): Đây là nguyên nhân chủ yếu gây lao sơ nhiễm ở nước T3-BLTE 47 ta cũng như ở nhiều nước trên th ế giới, vi khuân lao người thường gây lao sơ nhiễm ở phổi nhưng cũng có thể gây lao sơ nhiễm ngoài phổi như ở kết mạc, da, amydan (Amygdal). Khi nguồn lây là bệnh nhán lao vi khuẩn đã kháng thuốc thì trẻ mắc lao sơ nhiễm có BK kháng thuốc từ đầu. Hiện nay với các thuốc chống lao có tác dụng m ạnh với vi khuẩn, vấn đề này không còn là điều dáng lo ngại như trước đây. - Trực khuẩn lao bò (M.bovis): Trực khuẩn lao bò cũng có thê gây lao sơ nhiễm khi uống sữa lấy từ bò bị lao không vô khuẩn tốt. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thê là đường tiêu hoá. Rất hiếm gặp lây nhiễm giữa người với nhau do trực khuẩn lao bò, trừ một bệnh án mà E. Hedawall mô tả từ năm 1942 là bệnh nhân bị lao phổi do vi khuẩn lao bò có thê lây sang người khác. Vi khuẩn lao bò gây lao sơ nhiễm ở vùng Lyon (Pháp) là 5%. ơ Liên Xô vùng Cazắcstăng có đến 10 - 20% nguyên nhân gây bệnh lao là vi khuẩn lao bò. - Trực khuẩn không điển hình: (M.Atipique): Cũng có thể là nguyên nhân của lao sơ nhiễm nhưng ít gặp. Ngày nay khi hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) gặp ở nhiều nước trê n th ế giới kẽ cả ở trẻ em, nguyên nhân gây bệnh lao ở những bệnh nhân này có cả trực khuẩn kháng cồn, kháng toan không điên hình thì vai trò của chúng trong lao sơ nhiễm cần được chú ý. 48 2.2. Đ ường gây b ện h Đường hô hấp: Hầu hết vi khuẩn lao vào cơ thể gây lao sơ nhiễm bằng đường hô hấp. Bệnh nhân lao phôi khi ho các giọt nước bọt có thê bắn ra phía trước từ 0,8 - 1,2 m. Các h ạt nước bọt li ti này sẽ vào cơ thể trẻ bằng đường hô hấp gây lao sơ nhiễm tại phổi. Người ta cho rằng trực khuẩn đầu tiên xâm nhập vào phê nang, tại đây vi khuẩn phát triển và gây tôn thương viêm đặc hiệu. Từ tôn thương ở phôi, vi khuẩn đi theo đường bạch huyết của phôi đến hạch trung thất gây viêm hạch trung thất, lúc này phức hợp sơ nhiễm được hình thành. - Đường tiêu hoá: vi khuẩn xâm nhập vào cơ thê bằng đường tiêu hoá sẽ gây lao sơ nhiễm ở ruột: săng sơ nhiễm ở niêm mạc ruột và viêm hạch mạc treo. Đó là những trường hợp uống sữa bò không vô khuẩn hoặc thai nhi khi chuyển dạ uống phải nước o r có nhiễm vi khuẩn lao. - Đường da và niêm mạc: Hiếm gặp, vi khuẩn có thể gây lao sơ nhiễm với tổn thương là viêm kết mạc và viêm Amydan. 2.3. T uổi m ắc b ện h Tuổi mắc lao sơ nhiễm liên quan đến nguồn lây, ở các nước, khi bệnh lao còn phổ biến nguồn lây còn nhiều thì lao sơ nhiễm gặp nhiều ở trẻ em nhỏ tuổi. Ngừợc lại, các nước bệnh lao đã giảm nguồn lây ít 49 thì tuổi mắc lao sơ nhiễm càng tăng, ở nước ta thường gặp lao sơ nhiễm ở trẻ em 1-5 tuổi. 2.4. N h ữ n g y ế u tô' th u ậ n lợ i 2.4.1. Nguồn lây: Đóng vai trò r ấ t quan trọng trong bệnh lao sơ nhiễm nhâ't là ở trẻ nhỏ. Nguồn lây quan trọng nhất là những bệnh nhân lao phổi, đặc biệt là những trường hợp lao phổi AFB (+) trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp. Từ năm 1920 Leon Bernard đả theo dõi ở trẻ sơ sinh bị lao và thấy tấ t cả những trẻ này đều có nguồn lây từ những người trong gia đình, đối với trẻ lớn cũng có nguồn lây là 74% các trường hợp. Những bệnh nhân không rõ nguồn lây, người ta cho rằng do trẻ đã tiếp xúc ngẫu nhiên với một người bị bệnh lao mà không biết hoặc dã hít phải bụi chứa trực khuẩn. A.Murrieb (1990) theo dõi thấy rằng, mặc dù nguồn lây giống nhau, nhưng tỷ lệ trẻ bị lao sơ nhiễm ở những gia đình nhiều con (từ 3 trỏ lên) nhiều gấp 2, 3 lần những gia dinh chỉ có 1-2 con. 2.4.2. Trẻ không tiêm ưaccin BCG: Những trẻ không tiêm vaccin BCG có nguy cơ bị lao nhiều hơn những trẻ em được tiêm vaccin BCG. Theo Phạm Khắc Quảng (1964) thấy 99,5% trẻ em chêt vì bệnh lao tại bệnh viện Bạch Mai (1959 - 1963) đã không được tiêm vaccin BCG. Trong sô 575 50 trẻ em bị bệnh lao nằm điều trị tại khoa nhi (VLBP) từ 1976 - 1982 cũng chỉ 10% trẻ được tiêm vaccin BCG. Điều cần chú ý là BCG, một biện pháp phòng bệnh lao có hiệu quả nhưng không tuyệt dối. Trẻ đã tiêm vaccin BCG nhưng tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây chính, kéo dài thì vẫn có thể bị lao sơ nhiễm. 2.4.3. Trẻ bị suy giảm miễn dịch: Lao sơ nhiễm dễ xuất hiện ỏ những trẻ em sau khi bị mắc các bệnh virus (cúm, sởi), những trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoid kéo dài, u tuyến ức. 3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 3.1. Đ ại th ể Tổn thương được mô tả từ lâu đôi với lao sơ nhiễm là phức tạp sơ nhiễm ở phổi, bao gồm săng - sơ nhiễm và viêm hạch trung thất. Săng sơ nhiễm thường nhỏ, đường kính dưới 1 cm khó quan sát trê n đại thể. Vị trí săng sơ nhiễm có thể ở thuỳ trên, thuỳ dưới, ít gặp ở thuỳ giữa, phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái, ơ giữa săng sơ nhiêm có thể có vôi hoá, viêm hạch trung th a t là yếu tô' thứ hai trong phức hợp sơ nhiễm. Các hạch xuất hiện muộn, sưng to n h ấ t là ở trẻ nhỏ, phần lớn là viêm nhiều hạch, kích thước hạch to nhỏ khác nhau. Trong thực tế người ta thấy các nhóm hạch cạnh khí quản phải và quanh 51 phê quản gốc phải (nhóm I, III) hay bị tổn thương Điều này được giải thích do sự dẫn lưu đặc biệt của hệ bạch mạch ở phổi: các bạch mạch ở phôi trái dẫn lưu về nhóm hạch cạnh khí quản trái, quanh phê quản gốc trá i rồi chảy về nhóm hạch cạnh khí quản phải và quanh phế quản gốc phải. Ngược lại, hệ bạch mạch phổi phải chủ yếu đổ về các hạch trung thất bên phải, rất hãn hữu chảy về các nhóm hạch trung th ấ t trái. Các hạch trung th ấ t được nối với săng sơ nhiễm bằng một đường bạch huyết bị viêm, hoại tử bã đậu, có thê th ây các h ạt lao kê ở xung quanh đường bạch huyết. 3.2. Vi th ể 3.2.1. Tổn thương săng sơ nhiễm: Khi vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức phổi (ruột) trong 24 giờ đầu có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tại tổn thương. Sang ngày thứ hai bạch cầu trung tính được thay th ế bởi các đại thực bào. Nếu BK không bị tiêu diệt thì xuất hiện các tế bào khổng lồ, bán liên, lympho, rồi hoại tử bã đậu và hang lao được hình thành. 3.2.2. Tổn thương ở hạch bạch huyết: Hoại tử bã đậu chiếm một phần hay toàn bộ hạch hạch huyết, nhưng thường gặp hơn là các nang lao điên hình với các thành phần đã dược mó ta từ 52 lâu. Quá trình lắng đọng calci cũng xảy ra ờ các hạch viêm. 4. TRIỆU CHÚNG LẢM SÀNG Các triệu chứng lâm sàng của laọ sơ nhiễm rất đa dạng và không đặc hiệu. 4.1. H ình thứ c b ắt đầu Bệnh có thê biêu hiện với các triệu chứng cấp tính hoặc bắt đầu với các dâu hiệu không rầm rộ. - Bệnh bắt đầu từ từ: Bệnh nhân sốt nhẹ kéo dài, nhiệt độ buổi chiều và đêm cao hơn buổi sáng, trẻ gầy sút, kém ăn, quấy khóc, rối loạn tiêu hoá, ho khan. - Bệnh bắt đầu cấp tính: Bệnh nhi sốt cao đột ngột, có thê kèm theo nôn và co giật hoặc sốt cao kèm theo các ban nút ở m ặt trước cẳng chân. 4.2. G iai đ oạn to à n p h á t 4.2.1. Triệu chứng toàn thân: Các triệu chứng ỏ giai đoạn đầu tăng lên, bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài: sốt liên tục về chiều và đêm, ra mồ hôi khi ngủ, trẻ quấy khóc, sút cân, da xanh, ho có thể có đờm. Nếu bệnh bắt đầu cấp tính thì bệnh nhân tiếp tục sốt cao kéo dài, mạch nhanh, đi tiêu ít, toàn th ân li bì. 53 4.2.2. Triệu chứng cơ năng: Ho lúc đầu không có đờm, dần dần đờm xuất hiện, những trẻ lớn có thế khạc ra đờm màu trắng, vàng, có khi bệnh nhi thở có tiếng rít, nhâ't là những trường hợp hạch trung th ấ t to chèn ép vào khí phê quản. 4.2.3. Triệu chứng thực thể: Khi lao sơ nhiềm chưa có các biến chứng, các dấu hiệu thực thế thường nghèo nàn, khó phát hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên ở một sô bệnh nhân có thê có các biểu hiện sau đây: - Nghe thấy một sô ran phế quản ở khoang liên sườn 3 - 4 phía trước, một bên hoặc hai bén, tương ứng với vị trí hạch trung th ấ t to chèn ép vào khí phế quản. Các ran này thường thay đôi. - Gọ đục, rì rào phế nang giảm kèm theo ran nổ ỏ một vị trí n h ấ t định của phổi. Trong một số thê lâm sàng đặc biệt, khi thăm khám còn phát hiện được viêm kết mạc phỏng nước, ban nút đo ở cẳng chân hoặc hạch mạc treo to trong lao sơ nhiễm ở đường tiêu hoá. 5. CẬN LÂM SÀNG 5.1. P h ả n ứ n g T uberculin Đây là xét nghiệm có vai trò quan trọng trong lao sơ nhiễm ở trẻ em. Hiện nay thường dùng Tuberculin 54 tiêm trong da (phản ứng Mantoux). Nếu phát hiện được sự chuyên phản ứng (test Tuberculin chuyên từ âm tính sang dương tính) thì rấ t có giá trị. Đôi với trẻ đã tiêm vaccin BCG thì phản ứng phải dương tính từ 15 mm trở lên mới có giá trị chẩn đoán. Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, khi lao sơ nhiễm đã có biến chứng lao kê, lao màng não, ở trẻ sau khi bị các bệnh do virus (sởi, cúm) hoặc thiếu hụt miễn dịch thì phản ứng Tuberculin có thể âm tính. 5.2. Chụp p h ổi Tổn thương của lao sơ nhiễm có các hình ảnh sau trên X quang: 5.2.1. Viêm hạch trung thất: Có 5 nhóm hạch khí quản trên X quang theo phân loại của G.Bevez (1973) (Hình 6): - Nhóm hạch cạnh khí quản phải (nhóm I) - Nhóm hạch cạnh khí quản trái (nhóm II) - Nhóm hạch quanh phế quản gốc phải (nhóm III) - Nhóm hạch quanh phế quản gốc trái (nhóm IV) - Nhóm hạch giữa phế quản gôc (nhóm V). 55 Hình 6. Các nhóm hạch trung thất. Viêm hạch trung thất là hình ảnh hay gặp nhất ở lao sơ nhiễm (50 - 90%) Nếu nhiều hạch cùng bị viêm thì trên phim X quang có th ể thấy hình da vòng. Các nhóm hạch bên phải thường dễ thấy trê n phim chụp thẳng hơn các nhóm hạch bên trái (do vị trí các hạch bên trái dễ bị tim che lấp). Tuy nhiên cần phải chụp nghiêng, chếch hoặc cắt lớp mới xác định rõ vị trí hạch bị viêm. Riêng nhóm hạch V khi bị viêm sẽ đẩy góc giữa hai phế quản gốc th àn h góc tù (bình thường là góc nhọn). Do đặc điểm câu trúc và dẫn lưu hệ bạch hạch ở phổi mà nhiều tác giả thấy các hạch trung th ấ t bên phải (nhóm I, III) bị tổn thương nhiều hơn so với các hạch bên trái. Song hạch trung th ấ t to ở trẻ em không chỉ là căn nguyên do lao mà có thể còn do các nguyên nhân khác như viêm phổi - phế quản, sarcoidose, bệnh của 56 cơ quan tạo máu. Một điều rấ t quan trọng là một hình mờ như t h ế 'n à o trên X quang (phim thẳng, nghiêng) thì có giá trị trong chẩn đoán hạch do lao sơ nhiễm. Qua nghiên cứu 63 trường hợp lao sơ nhiễm điều trị tại Viện lao - Bệnh phổi, Trần Văn Sáng và Phạm Quang Tuệ đã đưa ra những nhận xét sau đây: Tổn thương nhóm hạch I gặp nhiều n hất (43,8%), sau đến nhóm III (35,6%), nhom II (13,7%), nhóm IV (6,8%), nhóm V không thấy rõ trên phim chụp thẳng (phải cần chụp thêm phim nghiêng). Các nhóm hạch bên phải chiếm 79,4%. Nghĩa là cứ 5 trẻ bị lao sơ nhiễm thì có tới 4 cháu bị viêm các nhóm hạch bên phải. Hình ảnh X quang của lao sơ nhiễm hay gặp là hình mờ một vòng cung (53,7%), hình 2 vòng cung là 16,7% và điều đáng chú ý là gần 1/3 trường hợp giới hạn hình mờ là hình thẳng (hình ống khói) do hạch to đã đẩy tĩnh mạch chủ trên lệch đường đi của nó. Nếu so với cách tính điểm của Boris V.M (1990) thì cũng thây hình giới hạn một vòng cung là có giá trị nhât trong chẩn đoán lao sơ nhiễm. 57 B ản g cho d iểm về că n n g u y ên h ạ ch tru n g th ấ t và b iể u h iệ n trên X quang (B oris V.M; 1990) Hình ảnh X quang Lao hạch Sarcoidose Hạch to do viêm phổi - phế quản Bệnh của cd quan tạo máu 1. Rối loạn cấu trúc phế quản 1,04 1,27 0,69 0,85 2. G iới hạn 1 cung 1,33 0,22 0,31 0,97 3. G iới hạn nhiều cung 4. Không thấy hình của phế quản thuỳ dưới 0,80 2,13 0 0,68 1,17 1,55 0,22 0,39 Vấn đề đặt ra là cần nghiên cứu thêm hình ảnh rối loạn cấu trúc phê quản và không thấy hình của phế quản thuỳ dưới dể góp phần làm phong phú cho hình ảnh X quang lao sơ nhiễm ở nước ta. Dựa vào các công trình của Lâytric M.S. (1948) được Klimanskara nêu lại (1972) và ý kiến của Gerbeaux J. (1972), đối chiếu với các bệnh nhân được nghiên cứu, các tác giả đă đề xuất m ột hình mờ (tương ứng với vị trí các nhóm hạch trung thất) có giá trị trên phim phổi thẳng để chẩn đoán khi: 58 - Đường kính hình mờ > 1 cm đối với trẻ dưới 1 tuổi. - Đường kính hình mờ >1,5 cm cho trẻ 1 - 5 tuổi. - Đường kính, hình mờ > 2,5 cm đối với trẻ 6 - 14 tuổi. Đây là những đề xuất đầu tiên ở nước ta, cần được tiếp tục nghiên cứu và bổ sung hoàn chỉnh. 5.2.2. Phức hợp sơ nhiễm: Chỉ chiếm 10 - 20% hình ảnh X quang của lao sơ nhiễm. Tổn thương gồm săng sơ nhiễm và viêm hạch trung th ấ t được nôi với nhau bằng một đường mờ nhạt (đường bạch huyết bị viêm). Săng sơ nhiễm rất khó p h át hiện trên X quang, hay gặp ở thuỳ trên hay thuỳ dưới phổi phải. Trên X quang là một bóng mờ đều hình tròn hay bầu dục, bờ mờ nhạt, bờ chỉ rõ khi săng đã cũ, vôi hoá. Kích thước bóng mờ nhỏ hơn 1 cm. 5.2.3. Viêm rãnh liên thuỳ: Do săng sơ nhiễm nằm sát rãn h liên thuỳ, hình mờ n h ạ t tương ứng với rã n h liên thuỳ (Hình 7). 59 Hình 7: Hình viêm rãnh liên tliùy phổi phải Ngày nay người ta đã sử dụng chụp cắt lớp ngang qua lồng ngực bằng máy tính cho phép xác định rõ vị trí, tình trạng tổn thương của lao sơ nhiễm. 5.3. Tìm v i k h u ẩn lao Đôi với trẻ lớn có th ể tìm AFB trong đờm hoặc trong dịch rửa dạ dày, dịch rửa phế quản. Tìm AFB bằng các phương pháp soi kính trực tiếp, thuần nhất hoặc nuôi cấy. Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao rất thấp khoảng từ 5 - 15% theo các tác giả nước ngoài, ớ nước ta, tại khoa nhi (VLBP), xét . nghiệm đờm tìm th ấy vi khuẩn là 7%, còn ở dịch rửa dạ dày là 8%. 5.4. S oi p h ế q uản Soi phê quản trong lao sơ nhiễm nhằm mục đích rửa hút dịch phế quản tìm vi khuẩn lao, tìm tổn thương lao ở phế quản và xác định vị trí lỗ dò. Soi 60 phê quản có thế sinh thiết hạch khí phê quản đê chẩn đoán mô bệnh học. 5.5. X ét n gh iệm m áu Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm huyết sắc tố. Số lượng bạch cầu bình thường, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng. Điện di protein cho thấy giảm albumin, tăng a 2- globulin. Một số tác giả cho rằng đo nồng độ glycoprotein huyết tương đánh giá được mức độ tiến triển của bệnh hơn là tô'c độ lắng máu. Các xét nghiệm miễn dịch cho thây nồng độ IgA tăng, số lượng tế bào lympho T giảm, đáp ứng miễn dịch tế bào giảm. 6. CÁC THỂ LÂM SÀNG 6.1. T h ể b ện h th eo tu ổ i Cần chú ý 2 thể bệnh sau: - Lao sơ nhiễm ở trẻ sơ sinh, trể nhỏ: Bệnh thường nặng, hầu như đều có triệu chứng nhưng dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác. Các biến chứng xảy ra rấ t sớm có khi bệnh nhi vào viện do các triệu chứng rầm rộ của lao kê, phế quản phế viêm lao hay lao m àng não. Một điều cần chú ý là trẻ có suy dinh dưỡng thì các triệu chứng của bệnh lao lại không rõ càng khó chẩn đoán. 61 - Lao sơ nhiễm ở tuổi dậy thì: Gặp với tỷ lệ ngày càng tăng ở một số nước. Các triệu chứng lảm sàng và X quang rõ rệt. Bệnh có thê tiến triển nhanh đến lao phổi cấp tính hoặc mạn tính. 6.2. T hể b ện h lao th eo tr iệ u ch ứ n g lâm sàng - T h ể thương hàn (Typho Bacillose): Bệnh nhân sốt li bì, có th ể có lách to, không có biểu hiện phân ly giữa mạch và nhiệt độ, lưỡi sạch. Thể bệnh này trước đây hay gặp, nhưng ngày nay ít gặp, trong điều trị cần phối hợp thuốc chống lao với corticoid kẽt quả tốt hơn. - Thể ban đỏ nút: Sau khi sốt khoảng một tuần, xuất hiện các nốt ban ở m ặt trước cẳng chân và khớp gối đứờng kính 1 - 3 cm, màu đỏ hồng, ấn đau. Bệnh diễn biến từng đợt cách nhau 3 - 4 ngày, các nốt chuyển dần sang màu tím, màu vàng rồi biến mất. Người ta cho rằng đây cũng là một biểu hiện dị ứng khi có m ặt vi khuẩn lao trong cơ thể. Khi dùng corticoid phối hợp với thuốc chống lao các ban đỏ sẽ mát đi nhanh chóng. - Thể viêm kết mạc phỏng nước: Bệnh nhân sợ ánh sáng, khám m ắt thấy có những bọng nước nhỏ bằng đầu đinh gim ở kết mạc và giác mạc. - Lao sơ nhiễm ở ruột: Bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy hoặc ỉa phân sống kéo dài, nôn. Khi khám có thể thây các u nhỏ do viêm hạch mạc treo ruột. 62 7. CHẨN ĐOÁN 7.1. C hẩn đoán x á c dịnh Dựa vào các yếu tô sau: - Triệu chứng lăm sàng: Hội chứng nhiễm khuân, nhiễm độc mạn tính và các dâu hiệu lâm sàng khác gợi ý hướng tới chẩn đoán. - Phản ứng Mantoux: Có giá trị nhất khi phát hiện được hiện tượng chuyến phản ứng hoặc phản ứng dương tính ở mức độ mạnh. - Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm, dịch rửa dạ dày, phê quản. - X quang phổi có hình ảnh viêm hạch trung thất, hoặc viêm rãnh liên thuỳ, phức hợp sơ nhiễm. - Có nguồn lây trong gia đình hoặc những người xung quanh. - Trẻ chưa được tiêm phòng vaccin BCG. Gần đây người ta nói vai trò của các xét nghiệm miễn dịch tìm kháng nguyên của vi khuẩn lao trong cơ thê cũng có một ý nghĩa nhât định trong chẩn đoán lao sơ nhiễm (phản ứng ELISA), tuy nhiên chưa thể áp dụng một cách rộng rãi ỏ nước ta. 7.2. C hẩn đ oán p h â n b iệ t Cần phân biệt lao sơ nhiễm với một số bệnh cảnh sau đây: T4-BLTE 63 - Viêm phối, viêm hạch trung th ấ t do các vi khuẩn ngoài lao: Bệnh nhân biếu hiện triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, ho, khó thở, đau ngực. Tổn thương ở phổi và ở hạch thay đổi nhanh khi điều trị bằng các kháng sinh thông thường. - Tuyến ức phì đại hay u tuyến ức: Bóng mờ ờ vùng trung th ấ t trên có bờ rõ, chia múi. Nếu thuỳ phải tuyến ức phì đại thì có bóng mờ hình tam giác, đáy bám vào trung thất. Bệnh nhân thường kèm theo nhược cơ. - Ban nút đỏ do liên cầu: Bệnh nhân sốt cao, viêm Amidan, viêm mũi họng, xét nghiệm máu có kháng thê chống liên cầu. - Tràn dịch khu trú ở trung thất: c ầ n chụp nghiêng, cắt lớp để phân biệt. 8. TIẾN TR IỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển của lao sơ nhiễm phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm hay muộn, lao sơ nhiễm đã có biến chứng hay chưa có biến chứng, trẻ đã được tiêm vaccin BCG hay không. 8.1. T iến tr iể n tố t Khi chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, các triệi chứng lâm sàng giảm dần và hết, các hạch trung th ất nhỏ lại, săng sơ nhiễm m ất dần sau 2 - 3 thánÉ điều trị. Săng sơ nhiễm và hạch cũng có thể đẻ lạ 64 các nôt vôi hóa. Theo P.Chaulet (1992) thì 50% săng sơ nhiêm mất hoàn toàn hoặc đế lại nôt vôi hoá sau 8 - 18 tháng. V.S.Ivancôva (1988) đã theo dõi 334 trẻ bị lao sơ nhiễm từ 1957 - 1982 thây di tích nốt vôi ở phổi là 35,7%, hiện tượng lắng calci ở hạch bạch huyêt là 39,2%, xoá sạch - 16,1%, các dải sơ nhó là 1,2%. Nhưng nhiều trường hợp do chẩn đoán không kịp thời lao sơ nhiễm đã gây các biến chứng. 8.2. Các b iên ch ứ n g 8.2.1. Biến chứng tại phổi, màng phổi: - Xẹp phổi: Do hạch trung th ấ t to chèn ép vào phê quản hoặc tắc lòng phê quản do hoại tử bã đậu và các chất tiết của phế quản. Xẹp phổi có thê ỏ các phân thuỳ hoặc cả thuỳ phổi, hay gặp là xẹp ở thuỳ trên của phổi. Bệnh nhân khó thở có thê kèm theo tím tái. Trên phim chụp phổi thấy đám mờ thuần nhất tương ứng với vùng phổi bị xẹp. Xẹp phổi có thể hồi phục, nhưng khi tồn tại lâu có thể gây giãn phê quản. - Lao kê ở phổi: Vi khuẩn lan theo đường máu, bạch huyết tới các mao mạch phổi gây tổn thương lan tràn. Bệnh rất nặng, tổn thương là những nốt mờ nhỏ đồng đều ở hai phổi. Bệnh nhi ỏ trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, không ít trường hợp vi khuẩn lan trà n đến các bộ phận khác gây lao ở nhiều bộ phận trong cơ thể. 65 - Phế quản, p h ế viêm lao: Từ tổn thương sơ nhiễm vi khuẩn lan theo đường phế quản gây tổn thương ở phê quản và nhu mô phổi. Bệnh nhân ho nhiều đờm, phổi có nhiều ran ẩm, ran nổ. Trên phim có nhiều nốt mờ, kích thước và độ cản quang khác nhau. - Lao hang sơ nhiễm: Lao hang sơ nhiễm ít gặp, do chất hoại tử bã đậu của săng sơ nhiễm đã được dẫn lưu ra ngoài bằng phế quản thông. Trẻ ho nhiều, khạc đờm, trong đờm có trực khuẩn lao. Khám phổi có thê thấy rải rác có ran âm nhỏ h ạ t ở một vùng của phối, có tiếng thỏi hang. Trên phim chụp phổi có hình tròn sáng, bờ khép kín. - Dò hạch phế quản: Tổ chức hoại tử bã đậu ở hạch trung th át được đẩy vào lòng phê quản qua lỗ thông giữa phế quản và hạch. Biến chứng này thường xảy ra trung bình 3 - 4 th án g từ khi bị bệnh. Bệnh nhân ho nhiều, khó thở và tím tái: khi các đám hoại tử bã đậu gây tắc một sô phê quản, có thê có hình xẹp phổi trên X quang. Khi soi phê quản thấy được lỗ dò từ hạch vào phế quản. Ngoài các biên chứng trên, lao sơ nhiễm có thê gây giãn phế quản khí thũng ỏ phổi. - Lao màng phổi: 66 Từ tôn thương sơ nhiềm vi khuẩn có thê lan tới màng phổi bằng đường máu, bạch huyết hay bằng đường tiếp cận gây lao màng phôi, lao màng phổi ớ trế em hay gặp là tràn dịch màng phổi tơ huyết. 8.2.2. Tổn thương lao các cơ quan ngoài phối: - Lao màng não: Lao màng não là biến chứng nặng và xảy ra sớm cùa lao sơ nhiễm. Trẻ càng nhó biên chứng này càng hay gặp, không ít trường hợp những dâu hiệu m àng nào là lý do đế bệnh nhi vào viện. Tôn thương màng não hay kèm theo cả tôn thương ở não. Tiên lượng rất nặng, tý lệ tử vong cao, nêu khởi hay đê lại các di chứng tâm thần và thần kinh. - Lao xương khớp: Đâv cũng là một biến chứng cùa lao sơ nhiễm cần lưu ý và phát hiện sớm, biến chứng này có thế xảy ra cả ở trẻ nhỏ. - Lao hạch: Vị trí lao hạch có thế là hạch ngoại biên hoặc hạch mạc treo, các nhóm hạch cô hay bị tôn thương nhất. Các tôn thương lạo ngoài phối khác như lao màng bụng, lao ruột, lao tiết niệu sinh dục... ít gặp hơn ở trẻ em dưới 5 tuổi. - Lao nhiều bộ phận: Thường gặp là tốn thương lao kê lan theo đường máu và bạch huyết gây lao nhiều cơ quan trong cơ thế: Gan, lách, màng não, 67 nao, hạch, thận... Đây là thế lao râ t nặng, tý lệ tử vong cao n h ất là ở trẻ nhó. 9. Đ IỀU TRỊ Ớ nước ta chưa có điều kiện điều trị cho tất cả các trường hợp nhiễm lao, chúng ta chi điều trị cho những trường hợp lao sơ nhiễm có triệu chứng lâm sàng, có tốn thương trên X quang. Điều trị lao sơ nhiễm cũng phải theo nguyên tắc chung cua điều trị bệnh lao. Tuy nhiên có một sô điều cần chú ý. - Người ta khuyên không nên dùng ethambutol cho trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi) còn streptomycin cũng chỉ nên dùng hạn chê với thời gian như sau: 1-3 tuổi: dùng thời gian 1 tháng 4-7 tuổi: dùng thời gian 1,5 tháng 8-14 tuổi: dùng thời gian 2 tháng. Không nên dùng streptomycin cho trẻ dưới 1 tuổi. Các công thức điều trị: Ngoài các công thức cổ điên, hiện nay người ta có xu hướng sử dụng các công thức điều trị lao ngắn hạn trong điều trị lao ở trẻ em. Khoa nhi Viện lao - Bệnh phổi đang áp dụng công thức sau đê chữa lao sơ nhiễm; 2RHZ/4RH. - Có thế dùng corticoid phối hợp điểu trị cho những trường hợp: lao kê, lao màng não, hạch trung th â t quá lớn... có tác giá cho rằng nếu biết được lao 68 sơ nhiễm do lây từ một nguồn lây có vi khuấn kháng thuôc thì không nên dùng corticoid. - Sứ dụng chất kích thích miễn dịch như Thimalin (chât tác dụng của tuyến ức) hoặc các lympho T đã được hoạt hoá trong điều trị lao ớ tré em sê làm tăng cường đáp ứng miễn dịch tế bào và nâng cao kết quả điều trị. - Theo dõi điều trị: Đánh giá hiệu quá điều trị cần phải theo dõi về lâm sàng, X quang, vi khuân, ơ trẻ em vì tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao ít nên việc theo dõi lâm sàng và X quang đóng vai trò quan trọng. Khi lao sơ nhiễm đã có biên chứng, cần theo dõi diễn biến tại nơi có tốn thương (nước não tuý đối với lao màng não, X quang xương khớp với lao xương khớp...). Ngoài việc theo dõi diễn biến của bệnh, cần theo dõi tác dụng ngoại ý của thuôc chông lao. 10. PHÒNG BỆNH Tiêm vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi được coi là biện pháp hữu hiệu phòng bệnh lao sơ nhiễm ở trẻ em. ờ nước ta hiện nay tiêm phòng vaccin BCG nằm trong Chương trình tiêm chủng mở rộng phòng 6 bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em. Bên cạnh việc tiêm phòng lao bằng vaccin BCG công tác phát hiện và điều trị nguồn lây cũng là khâu quan trọng đế phòng bệnh lao o' trẻ em. Ngoài ra đê tránh các biến chứng nặng cùa lao sơ nhiễm cần phải phát hiện, chân đoán, điều trị sớm lao sơ nhiễm. 69 Một số điểm cần nhđ đối vđi lao sơ nhiễm - L a o s ơ n h iễ m là th ể la o đ à u tiê n kh i v i k h u ẩ n xâm nhập vào cơ thể trẻ em. Biểu hiện lâm sàng có thể rõ rệt, nhưng đa số là không điển hình, vì vậy khó chẩn đoán dễ bị bỏ sót. - Trẻ càng nhỏ, các biến chứng của lao sơ nhiễm càng dễ xảy ra đặc biệt là lao kê và lao màng não... làm cho bệnh lao càng nặng, có thể tử vong. - Chẩn đoán lao sơ nhiễm: Khi không tìm thây vi khuẩn lao hoặc tổn thương giải phẫu bệnh, càn vận dụng các yếu tố sau đây: . Triệu chứng lâm sàng: Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc kéo dài từ 2 tuần trở lẽn. . Phản ứng Tuberculin dương tính (đặc biệt là duong tính mạnh). • X quang phổi: Có hình ảnh viêm các nhóm hạch ' trung thất, ít gặp là hình phức hợp sơ nhiễm hoặc viêm rãnh liên thuỳ, có thể kèm theo hình xep thuỳ, phân thuỳ phổi. . Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây. • Chưa được tiêm vaccin BCG. - Điều trị lao sơ nhiễm: • Lao sơ nhiễm chưa có biến chứng: Phác đồ 2RHZ/4RH. 70 • Lao sơ nhiễm có biến chứng: Tuỳ từng thê bệnh mà áp dụng các phác đồ thích hợp (xin xem phần sau). - Phòng bệnh: • Giải quyết nguồn lây lao, tiêm vaccin BCG cho trẻ em. . Phát hiện sớm và đièu trị đúng bệnh lao sờ nhiễm trẻ em. 71 LAO KÊ 1. ĐẠI CƯƠNG Lao kê là thể lao cấp tính với đặc điếm tốn thương là những hạt lao nhỏ như hạt kê, rải rác khắp hai phổi và có thể lan tràn đến các bộ phận khác trong cơ thê. ơ trẻ em, nhất là trẻ nhỏ lao kê có thế xảy ra trong những tuần đầu của lao sơ nhiễm, thậm chí trước khi phản ứng da với Tuberculin dương tính. Vi khuẩn lao thường lan trà n theo đường máu từ một ố tổn thương ở nhu mô phổi hoặc hạch trung thất. Tại Viện lao và bệnh phổi lao kê còn chiếm 2 - 3% sô bệnh nhân nằm điều trị tại viện. Lao kê hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ có tiếp xúc với nguồn lây và chưa được tiêm phòng vaccin BCG. Bệnh sẽ rất nặng nếu xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng, còi xương, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Hiện nay, khi hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) đang lan tràn khắp hành tinh, người ta nhận thấy lao kê cũng hay gặp ở bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1. Thời kỳ k h ở i p h á t - Bệnh bắt đầu cấp tính: Bệnh n h ân sốt cao đột ngột 39° - 39°5, kèm theo có khó thở, tím tái, ho 72 khan, mạch nhanh, toàn trạng li bì có thế có khàn tiêng. - Bệnh bắt đầu bán câp: Sô't nhẹ về chiều và tối, ra mồ hôi về ban đêm, mệt mòi, khó thở khi gắng sức, ăn uô'ng kém. - Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì rõ rệt, p hát hiện được lao kê ở phôi do tình cờ chụp phim phổi hay vì phát hiện được bệnh lao ở các cơ quan khác ngoài phổi sau đó chụp phôi phát hiện được tốn thương kê. ơ trẻ em bệnh thường khởi đầu cấp tính (92%), chi những trẻ suy dinh dưỡng mới ít triệu chứng hoặc các triệu chứng nghèo nàn. 2.2. Thời kỳ toàn p h á t Có hai bệnh cảnh khác nhau: - Đôi với những bệnh nhi khởi bệnh câ'p tính hoặc bán cấp: Bệnh nhân tiếp tục sốt cao, ly bì, khó thở, tím tái quanh môi và các đầu chi, có th ể buồn nôn, rôi loạn tiêu hoá (trẻ em hay gặp ỉa chảy). Triệu chứng giống bệnh thương hàn, nhưng bụng không chướng và lách không to. Những bệnh nhi suy dinh dưỡng, cơ thể suy kiệt, trẻ cũng có thể không sốt nhưng tình trạ n g nhiễm độc nặng: ly bì, bỏ ăn, quấy khóc, thỏ khò khè, tím tái quanh môi và các đầu chi, ỉa chảy... 73 Khám phổi đối với bệnh nhân lao kê thường không phát hiện được dấu hiệu gì đặc biệt ngoài tiếng thớ thô. Khi nghe được các tiếng ran (âm, nô) là lao kê đả có bội nhiễm hoặc tổn thương đã lan vào các phế nang gây ximt tiết, c ầ n thăm khám một cách hệ thông đế phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác như thanh quản, màng não, xương khớp... Có thê nói về bệnh cảnh lâm sàng của lao kẻ là sự mâu thuẫn giữa triệu chứng toàn thân, cơ năng (biêu hiện một cách rầm rộ, đối với thê lao kê điển hình) và những dấu hiệu thực th ể (nghèo nàn) khi thăm khám phôi. 3. CẬN LÂM SÀNG 3.1. H ình ả n h X quang p h ổ i - Chiếu phổi sẽ không thây được các hạt lao kê. - Chụp phim phổi thẳng: c ầ n phải đảm bảo kỹ thuật (khi chụp cắt lớp hoặc chụp cao tần sẽ không thấy được tổn thương). Trên phim chụp thẳng thấy các hạt tổn thương nhỏ giông hạt kê nằm rải rác khắp hai phê trường (đồng đều về kích thước, m ật độ và độ cán quang). Ngoài ra còn có th ể th ấy các tổn thương như có hạch trung th ât, phức hợp sơ nhiễm, viêm rãnh liên thuỳ. 74 Hình 8: Hình ảnh lao kê phổi 3.2. Tìm vi k h u ẩ n lao Ở trẻ em thường tìm AFB trong dịch rửa dạ dày, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn thấp (10 - 15%). 3.3. P h ản ứ n g da vớ i T uberculin Phản ứng hay dùng là phản ứng Mantoux. Trong lao kê phản ứng Mantoux có thể âm tính từ 25 đến 50%. 3.4. X ét n g h iệm m áu Không đặc hiệu, sô lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ. Số lượng bạch cầu tăng, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tốc độ máu lắng cao. 4. NHỮNG THĂM KHÁM VÀ XÉT NGHIỆM TÌM TỔN THƯƠNG LAO Ở CÁC c ơ QUAN KHÁC TRONG C ơ THỂ Vì laó kê lan theo đường máu cho nên trước một đứa trẻ có lao kê ở phổi, cần phải thăm khám các cơ quan khác có bị lao hay không. 4.1. C học dò d ịch n ão tuỷ Người ta cho rằng đây là thủ thuật bắt buộc đối với bệnh nhân lao kê vì 50% bệnh nhân lao kê có những thay đổi về các thành phần sinh hoá, tế bào trong dịch não tuỷ. 4.2. Soi d á y m ắt Có thể thấy h ạt lao (hạt Bouchut). 4.3. S oi th a n h quản Những bệnh nhân lao kê có biểu' hiện khàn tiếng hoặc m ất tiếng thì soi thanh quản là thủ thuật bắt buộc. Khi soi thanh quản có thể thấy các hạt lao ở dây thanh âm, cần làm sinh thiết dể chẩn đoán tế bào học. Tuy nhiên với trẻ em, kỹ thuật này khó thực hiện nhất là trẻ nhỏ. 4.4. Tìm AFB tron g nước tiể u Nên dùng phương pháp thuần nhất để tập trung vi khuẩn lao, dễ cho kết quả dương tính. 4.5. C học d ò, sin h th iế t h ạ ch n g o ạ i b iên Nếu có hạch to để làm hạch đồ chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học. 4.6. C ấy m áu tìm vi kh u ẩn ỉao Những trẻ lao kê kèm HIV/AIDS thì người ta có thể thấy vi khuẩn lao mọc. Điều này không có đối với lao kê không kèm nhiễm HIV/AIDS. 76 4.7. T rư ớ c đ â y ngựời ta còn nói tới tìm vi khuẩn lao trong tuỷ xương qua chọc dò tủy xương ức, gan, lách đồng thời với chẩn đoán mô bệnh học. Hiện nay các kỹ thuật này ít dùng vì tính chất phức tạp, có những tai biến và gây đau cho trẻ. 5. THỂ LÂM SÀNG 5.1. T heo tu ổ i - Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi: Bệnh rấ t nặng, thường kèm theo tổn thương lao ở nhiều bộ phận trong cơ thể (hay gặp là lao màng não) dễ tử vong. - Trẻ ở tuổi dậy thì: Bệnh cảnh rấ t rầm rộ, sốt cao. 5.2. D ựa vào k ích thư ớc củ a h ạt lao trên X quang - Lao kê thê hạt: Đường kính của hạt lao dưới 3mm - Lao kê thế nốt: Đường kính h ạt lao từ 3mm trở lên. 5.3. Dựa v à o tr iệ u ch ứ n g lâm sàng: - Thê khó thở: Bệnh nhân khó thở dữ dội, kèm tím tái. - Thể sốt cao: Triệu chứng sốt cao, ly bì nổi bật. - Thê ít triệu chứng (nghèo nàn): gặp ơ trẻ em suy dinh dưỡng, còi xương, nhiễm HIV/AIDS kèm theo. Nêu người ta gọi bệnh lao kèm nhiễm HIV/AIDS là 77 con quỷ 2 dầu làm cho bệnh lao nặng hơn, thì ờ trẻ em lao kê có suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS là con quỷ 3 đầu làm cho bệnh nhi có nguy cơ tử vong Tất cao. 6. CHẨN ĐOÁN 6.1. C hẩn đoán xác dịnh Dựa vào các yếu tô sau đây: - Bệnh cảnh lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng đã mô tả. Nếu có tổn thương lao ở các cơ quan khác thì càng có ý nghĩa hướng cho chẩn đoán. - Hình ảnh X quang phổi: Với đặc điểm tổn thương 3 đều (vị trí, kích thước và độ cản quang) kèm theo tổn thương sơ nhiễm. - Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm, dịch rửa dạ dày. - Có tiếp xúc với nguồn lây, chưa được tiêm phòng vaccin BCG. - P hản ứng Mantoux dương tính, cần lưu ý trong lao kê phản ứng này cũng có th ể âm tính. 6.2. C hẩn đ oán p hân b iệ t Hình ảnh kê, nốt ở phổi là m ột chương bệnh lý rấ t phức tạp của bệnh học phổi, có tới hàng trăm nguyên nhân. Ngoài bệnh lao có thể xếp thành 5 nhóm nguyên nhân khác: 78