🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh học và điều trị Nội Khoa (Kết hợp Đông - Tây y) Ebooks Nhóm Zalo Copyright@Ministry Of Health Bé Y tÕ BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa (kÕt hîp ®«ng - t©y y) (S¸ch ®µo t¹o b¸c sÜ y häc cæ truyÒn) M∙ sè: D.08.Z.24 Chñ biªn: PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ néi - 2007 1 Copyright@Ministry Of Health ChØ ®¹o biªn so¹n Vô Khoa häc & §µo t¹o, Bé Y tÕ Chñ biªn PGS.TS. NguyÔn ThÞ Bay Nh÷ng ng−êi biªn so¹n PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu ThS. Ng« Anh Dòng PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay BSCKII. NguyÔn ThÞ Lina Tham gia tæ chøc b¶n th¶o ThS. PhÝ V¨n Th©m ♥ B¶n quyÒn thuéc Bé Y tÕ (Vô khoa häc vµ §µo t¹o) 2 Copyright@Ministry Of Health Lêi giíi thiÖu Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc vµ §µo t¹o vµ Bé Y tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o b¸c sÜ y häc cæ truyÒn. Bé Y tÕ tæ chøc biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn vÒ chuyªn m«n ®Ó ®¶m b¶o chÊt l−îng ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. S¸ch “BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp §«ng - T©y y” ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc cña §¹i häc Y D−îc Thµnh phè Hå ChÝ Minh trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c nhµ gi¸o giÇu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: kiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng; néi dung chÝnh x¸c, khoa häc, cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµo thùc tiÔn ViÖt Nam. S¸ch “BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp §«ng - T©y y” ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c sÜ y häc cæ truyÒn cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2006. Bé Y tÕ quyÕt ®Þnh ban hµnh lµ tµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªn m«n cña ngµnh Y tÕ trong giai ®o¹n 2006-2010. Trong qu¸ tr×nh sö dông, s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt. Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c c¸n bé gi¶ng d¹y ë Bé m«n Khoa Y häc cæ truyÒn, Tr−êng §¹i häc Y D−îc Thµnh phè Hå ChÝ Minh ®· giµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy, c¶m ¬n PGS. TS. NguyÔn Nh−îc Kim; PGS. NguyÔn V¨n Thang ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh, kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. V× lÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Vô Khoa häc vµ §µo t¹o Bé Y tÕ 3 Copyright@Ministry Of Health 4 Copyright@Ministry Of Health LêI NãI §ÇU BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ lµ hai m«n häc cã tÇm quan träng ®Æc biÖt mang tÝnh quyÕt ®Þnh trong nghÒ nghiÖp cña mçi ng−êi thÇy thuèc. §Ó ®¸p øng kÞp thêi yªu cÇu cña sinh viªn vµ häc viªn vµ còng ®Ó h−ëng øng viÖc biªn so¹n s¸ch gi¸o khoa trong dù ¸n Gi¸o dôc ®¹i häc cña §¹i häc Y D−îc TP.HCM cña Bé Y tÕ, chóng t«i biªn so¹n cuèn BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp §«ng - T©y y nµy. Trong thêi ®¹i bïng næ th«ng tin nh− hiÖn nay, viÖc tiÕp cËn víi nh÷ng tiÕn bé khoa häc kü thuËt kh«ng khã, ®· gióp chóng ta biÕt r»ng sù tiÕn bé m¹nh mÏ trong lÜnh vùc chÈn ®o¸n cña y häc hiÖn ®¹i, sù ra ®êi cña nh÷ng thuèc míi gãp phÇn lµm cho ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng ngõng ph¸t triÓn, tuy nhiªn ng−êi ta còng nh×n nhËn r»ng y häc cæ truyÒn cã mét vai trß nhÊt ®Þnh ®èi víi c¸c bÖnh m¹n tÝnh vµ nh÷ng ph−¬ng ph¸p tõ dïng thuèc y häc cæ truyÒn (YHCT) ®Õn kh«ng dïng thuèc nh− ch©m cøu, d−ìng sinh, xoa bãp bÊm huyÖt, tËp luyÖn, c¸ch ¨n uèng… hç trî cho ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh mét c¸ch tÝch cùc vµ hiÖu qu¶. QuyÓn BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp §«ng - T©y y ®−îc h×nh thµnh tõ viÖc hiÖu chØnh, bæ sung, söa ch÷a gi¸o tr×nh bÖnh häc vµ ®iÒu trÞ kÕt hîp ®· ®−a ra gi¶ng d¹y nhiÒu n¨m t¹i Khoa Y häc cæ truyÒn §¹i häc Y D−îc TPHCM, bæ sung thªm mét sè bµi míi cïng nh÷ng néi dung tõ c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ bÖnh häc kÕt hîp vµ øng dông ®iÒu trÞ b»ng YHCT trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y. Néi dung s¸ch ®−îc ph©n thµnh 31 bµi t−¬ng øng víi 31 bÖnh ®iÓn h×nh cña bÖnh häc néi khoa phæ biÕn, hay gÆp trong l©m sµng thuéc vÒ c¸c phÇn: tim m¹ch, h« hÊp,… bÖnh lý x−¬ng khíp. Chóng t«i (chñ biªn vµ tËp thÓ c¸c t¸c gi¶) ®· cè g¾ng thÓ hiÖn tÝnh kinh ®iÓn, tÝnh hiÖn ®¹i vµ tÝnh thùc tÕ trong viÖc biªn so¹n s¸ch gi¸o khoa nµy, qua ®ã chóng t«i ®· tham kh¶o nhiÒu t− liÖu cña nhiÒu t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n−íc, chóng t«i xin tr©n träng c¶m ¬n c¸c t¸c gi¶ ®ã. Dï hÕt søc cè g¾ng, nh−ng thiÕu sãt lµ ®iÒu khã tr¸nh khái, rÊt mong nhËn ®−îc ý kiÕn nhËn xÐt vµ ®ãng gãp cña c¸c b¹n sinh viªn - häc viªn, cïng quý ®ång nghiÖp ®Ó quyÓn s¸ch ngµy ®−îc tèt h¬n Ch©n thµnh c¶m ¬n Chñ biªn PGS.TS. NguyÔn ThÞ Bay 5 Copyright@Ministry Of Health H−íNG DÉN C¸CH Sö DôNG S¸CH §Ó ®¸p øng nhu cÇu ®µo t¹o vµ tù ®µo t¹o cña sinh viªn, häc viªn, s¸ch BÖnh häc vµ ®iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp §«ng – T©y ybao gåm: − PhÇn môc lôc − PhÇn néi dung − PhÇn index Mçi bµi häc cã: − Môc tiªu − Néi dung bµi häc − PhÇn c©u hái «n tËp (tù l−îng gi¸) §éc gi¶ vµ häc viªn cã thÓ chän bµi häc tõ môc lôc vµ tham kh¶o index ®Ó tra cøu tõ ng÷ muèn t×m. Tïy thuéc vµo yªu cÇu häc tËp cña mçi ®èi t−îng, mçi bµi häc cã nhiÒu môc tiªu cho häc viªn chän lùa, tõ nh÷ng néi dung b¾t buéc “ph¶i biÕt”, ®Õn nh÷ng néi dung “cÇn biÕt” vµ “nªn biÕt” dµnh cho sinh viªn, ®Õn nh÷ng phÇn triÓn khai réng h¬n ®Ó tiÖn cho viÖc tham kh¶o dµnh cho häc viªn sau ®¹i häc, cuèi mçi bµi häc cã bµi tËp gióp cho viÖc tù l−îng gi¸ cho qu¸ tr×nh tù häc . Mçi néi dung trong bµi häc, chóng t«i biªn so¹n theo tr×nh tù song song §«ng y vµ T©y y, bÖnh danh lµ hÖ thèng bÖnh danh y häc hiÖn ®¹i (YHH§). PhÇn ®¹i c−¬ng lu«n cã ®Þnh nghÜa, ®Æc ®iÓm dÞch tÔ häc cña bÖnh vµ ph©n lo¹i theo c¶ YHH§ vµ y häc cæ truyÒn (YHCT), trong ®ã c¸c kh¸i niÖm vÒ tõ ng÷ YHCT ®−îc gi¶i thÝch nh»m gióp häc viªn liªn hÖ vµ kÕt nèi víi c¸c phÇn kh¸c trong bµi häc dÔ dµng h¬n. PhÇn nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh cña YHCT dùa vµo c¸c triÖu chøng YHH§ cña bÖnh, t×m hiÓu c¬ chÕ bÖnh sinh cña YHCT sinh ra c¸c triÖu chøng Êy ®Ó råi tæng hîp l¹i chän ra nh÷ng c¬ chÕ bÖnh sinh t−¬ng øng, nh÷ng nguyªn nh©n g©y bÖnh phï hîp vµ c¸c biÓu hiÖn lµ nh÷ng thÓ l©m sµng YHCT. PhÇn ®iÒu trÞ, chØ nªu nguyªn t¾c ®iÒu trÞ theo YHH§ vµ ®iÒu trÞ theo YHCT tõ dïng thuèc ®Õn kh«ng dïng thuèc, ®Õn c¸c kinh nghiÖm d©n gian th−êng sö dông. Thay mÆt c¸c t¸c gi¶ Chñ biªn PGS.TS. NguyÔn ThÞ Bay 6 Copyright@Ministry Of Health MôC LôC Lêi giíi thiÖu 3 Lêi nãi ®Çu 5 H−íng dÉn sö dông s¸ch 6 T¨ng huyÕt ¸p PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 9 ThiÕu m¸u c¬ tim PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 34 X¬ mì ®éng m¹ch PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 53 Viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 63 Hen phÕ qu¶n PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 86 C¸c rèi lo¹n vËn ®éng cña thùc qu¶n ThS. Ng« Anh Dòng 110 Viªm d¹ dµy ThS. Ng« Anh Dòng 120 LoÐt d¹ dµy – t¸ trµng ThS. Ng« Anh Dòng 127 Rèi lo¹n hÊp thu ThS. Ng« Anh Dòng 144 HéÞ chøng ®¹i trµng kÝch øng ThS. Ng« Anh Dòng 165 Viªm gan m¹n ThS. Ng« Anh Dòng 174 X¬ gan ThS. Ng« Anh Dòng 192 Sái mËt PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 214 NhiÔm trïng tiÕt niÖu PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 223 Sái tiÕt niÖu PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 241 Chøng suy sinh dôc nam (impotence) ThS. Ng« Anh Dòng 252 BÖnh viªm sinh dôc n÷ PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 271 ThiÕu m¸u PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 300 BÖnh ®¸i th¸o ®−êng PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 327 BÖnh bÐo ph× PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 367 Chøng rông tãc (alopecia) ThS. BS. Ng« Anh Dòng 380 BÖnh lo·ng x−¬ng PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 383 Tai biÕn m¹ch m¸u n·o PGS. Phan Quan ChÝ HiÕu 399 7 Copyright@Ministry Of Health LiÖt mÆt nguyªn ph¸t BSCK II NguyÔn ThÞ Li Na 420 B¹i n·o BSCK II NguyÔn ThÞ Li Na 429 Viªm ®a d©y thÇn kinh PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 440 §iÒu trÞ ®au thÇn kinh täa theo YHCT PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 469 Héi chøng suy nh−îc m·n tÝnh (CFS) PGS. TS. Phan Quan ChÝ HiÕu 482 Viªm khíp d¹ng thÊp PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 497 Tho¸i ho¸ khíp PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 520 Thèng phong - Goutte PGS. TS. NguyÔn ThÞ Bay 538 8 Copyright@Ministry Of Health Bµi 1 T¨NG HUYÕT ¸P MôC TIªU 1. Nªu ®−îc ®Þnh nghÜa vµ nh÷ng yÕu tè dÞch tÔ häc cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. 2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh t¨ng huyÕt ¸p theo lý luËn y häc cæ truyÒn. 3. ChÈn ®o¸n ®−îc 3 thÓ l©m sµng t¨ng huyÕt ¸p theo y häc cæ truyÒn. 4. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p theo y häc hiÖn ®¹i vµ y häc cæ truyÒn. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p (dïng thuèc vµ kh«ng dïng thuèc cña y häc cæ truyÒn). 6. Gi¶i thÝch ®−îc c¬ së lý luËn cña viÖc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p b»ng y häc cæ truyÒn. 1. §¹I C−¬NG 1.1. §Þnh nghÜa − T¨ng huyÕt ¸p lµ mét héi chøng l©m sµng do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau g©y nªn, nãi lªn t×nh tr¹ng gia t¨ng ¸p lùc m¸u trong c¸c ®éng m¹ch cña ®¹i tuÇn hoµn. − Theo OMS, ë ng−êi lín cã huyÕt ¸p (HA) b×nh th−êng, nÕu huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a < 140 mmHg (18,7 kpa) vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi thiÓu < 90 mmHg (12 kpa). T¨ng huyÕt ¸p khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a ≥ 160 mmHg (21,3 kpa) vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi thiÓu ≥ 95 mmHg (12 kpa). HuyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a cßn gäi lµ huyÕt ¸p t©m thu, huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi thiÓu cßn gäi lµ huyÕt ¸p t©m tr−¬ng. 1.2. Ph©n lo¹i 1.2.1. Dùa theo ®Þnh nghÜa − T¨ng huyÕt ¸p giíi h¹n khi trÞ sè huyÕt ¸p trong kho¶ng 140/90 < PA < 160/95 mmHg 9 Copyright@Ministry Of Health − T¨ng huyÕt ¸p t©m thu khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a (PAs) lín h¬n 160 mmHg vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi thiÓu (PAd) nhá h¬n 90 mmHg. − T¨ng huyÕt ¸p t©m tr−¬ng khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a (PAs) thÊp h¬n 140 mmHg vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi thiÓu (PAd) cao h¬n 95 mmHg. 1.2.2. Dùa vµo t×nh tr¹ng biÕn thiªn cña trÞ sè huyÕt ¸p − T¨ng huyÕt ¸p th−êng xuyªn, cã thÓ ph©n thµnh t¨ng huyÕt ¸p ¸c tÝnh vµ t¨ng huyÕt ¸p lµnh tÝnh − T¨ng huyÕt ¸p c¬n: trªn c¬ së huyÕt ¸p b×nh th−êng hoÆc gÇn b×nh th−êng, bÖnh xuÊt hiÖn víi nh÷ng c¬n cao vät, nh÷ng lóc nµy th−êng cã tai biÕn. − T¨ng huyÕt ¸p dao ®éng: con sè huyÕt ¸p cã thÓ lóc t¨ng, lóc kh«ng t¨ng (OMS khuyªn kh«ng nªn dïng thuËt ng÷ nµy vµ nªn xÕp vµo lo¹i giíi h¹n v× tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p ®Òu Ýt nhiÒu dao ®éng). 1.2.3. Dùa vµo nguyªn nh©n − T¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t (kh«ng cã nguyªn nh©n), ë ng−êi cao tuæi. − T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t (cã nguyªn nh©n), phÇn lín ë trÎ em vµ ng−êi trÎ tuæi. 1.3. §Æc ®iÓm dÞch tÔ häc ë ch©u ¢u vµ B¾c Mü tû lÖ ng−êi lín m¾c bÖnh tõ 15 - 20%. Theo mét c«ng tr×nh cña Tcherdakoff th× tû lÖ nµy lµ 10-20%. ë ViÖt Nam tû lÖ ng−êi lín m¾c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p lµ 6 - 12%. BÖnh t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t lµ bÖnh cña “thêi ®¹i v¨n minh”. Cã lÏ t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t chØ gÆp ë loµi ng−êi. − BÖnh nµy cã liªn quan ®Õn: + Tuæi: tuæi cµng cao th× cµng nhiÒu ng−êi bÖnh huyÕt ¸p cao. NÕu ë løa tuæi trÎ sè ng−êi cã bÖnh huyÕt ¸p cao chiÕm tû lÖ 1-2% th× ë ng−êi cao tuæi tû lÖ m¾c bÖnh t¨ng ®Õn 18,2-38% (thËm chÝ ®Õn 50,2%). Trªn 40 tuæi sè ng−êi huyÕt ¸p cao gÊp 10 lÇn so víi khi d−íi 40 tuæi. + Sù ph¸t triÓn c«ng nghiÖp: ë ®« thÞ vµ n¬i cã nhÞp sèng c¨ng th¼ng, tû lÖ m¾c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p cao h¬n. T−¬ng tù, ë c¸c n−íc ph¸t triÓn cã møc sèng cao vµ ë thµnh thÞ tû lÖ m¾c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p nhiÒu h¬n ë n«ng th«n. − T¨ng huyÕt ¸p lµ bÖnh g©y nhiÒu tai biÕn: + Trong ®é tuæi tõ 50-60 tuæi: víi huyÕt ¸p t©m tr−¬ng 85mmHg, tû lÖ tö vong lµ 6,3%. Víi huyÕt ¸p t©m tr−¬ng lín h¬n 104 mmHg, tû lÖ tö vong lµ 15,3%. 10 Copyright@Ministry Of Health + ë Ph¸p, nguyªn cøu cña F.Forette (1968-1978) cho thÊy tû lÖ tai biÕn m¹ch n·o ë ng−êi huyÕt ¸p cao gÊp ®«i (20,6%) ng−êi cã huyÕt ¸p b×nh th−êng (9,8%). Tû lÖ nhåi m¸u c¬ tim lµ 27,8% (so víi ng−êi b×nh th−êng 7,8%) nhiÒu gÊp 3 lÇn. + ë Mü, c«ng tr×nh nghiªn cøu do Q.B. Kannel chØ ®¹o, tiÕn hµnh trªn 5209 ®èi t−îng, vµ theo dâi liªn tôc trong 18 n¨m ®· chøng minh: ë ng−êi huyÕt ¸p cao nguy c¬ tai biÕn m¹ch n·o cao gÊp 7 lÇn so víi ng−êi huyÕt ¸p b×nh th−êng, tuæi cµng cao nguy c¬ cµng lín. TrÞ sè HA tèi ®a t¨ng thªm 10 mmHg th× nguy c¬ tai biÕn m¹ch n·o t¨ng thªm 30%. + ë NhËt B¶n, nghiªn cøu cña K. Isomura trong 10 n¨m (1970-1980) cho thÊy: 79-88% nh÷ng ng−êi tai biÕn m¹ch n·o lµ nh÷ng ng−êi cã bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. 2. NGUYªN NH©N 2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i Tïy theo nguyªn nh©n, cã thÓ chia ra: t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t vµ t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t. ë trÎ em vµ ng−êi trÎ, phÇn lín lµ t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t. ë ng−êi cao tuæi, phÇn lín lµ t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t. 2.1.1. T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t Lo¹i nµy chiÕm 11-15% tæng sè tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p. Nguyªn nh©n thËn (chiÕm kho¶ng 5-8%): viªm cÇu thËn cÊp, viªm cÇu thËn m¹n m¾c ph¶i hoÆc di truyÒn; thËn ®a nang, ø n−íc bÓ thËn, u t¨ng tiÕt renin; bÖnh m¹ch thËn (3-4%). Nguyªn nh©n néi tiÕt: c−êng aldosteron nguyªn ph¸t (0,5-1%), ph× ®¹i th−îng thËn bÈm sinh, héi chøng Cushing (0,2-0,5%), u tuû th−îng thËn (0,1- 0,2%). T¨ng calci m¸u, bÖnh to ®Çu chi, c−êng gi¸p... Nguyªn nh©n kh¸c (kho¶ng 1%): hÑp eo ®éng m¹ch chñ, nhiÔm ®éc thai nghÐn, bÖnh ®a hång cÇu, nguyªn nh©n thÇn kinh (toan h« hÊp, viªm n·o, t¨ng ¸p lùc néi sä...). 2.1.2. T¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t Khi t¨ng huyÕt ¸p kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n gäi lµ t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t. Lo¹i nµy chiÕm tû lÖ 85-89% tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p (theo Gifford vµ Weiss). PhÇn lín t¨ng huyÕt ¸p ë ng−êi trung niªn vµ ng−êi giµ thuéc lo¹i nguyªn ph¸t. Cã nhiÒu yÕu tè thuËn lîi lµm xuÊt hiÖn bÖnh t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t. 11 Copyright@Ministry Of Health − YÕu tè di truyÒn: bÖnh th−êng gÆp ë nh÷ng gia ®×nh cã huyÕt ¸p cao h¬n lµ ë nh÷ng gia ®×nh cã huyÕt ¸p b×nh th−êng. − YÕu tè biÕn d−ìng: nh− thõa c©n, x¬ mì ®éng m¹ch, chÕ ®é ¨n nhiÒu muèi. − YÕu tè t©m thÇn kinh: t×nh tr¹ng c¨ng th¼ng thÇn kinh. − YÕu tè néi tiÕt: thêi kú tiÒn m·n kinh, dïng thuèc ngõa thai… 2.2. Theo y häc cæ truyÒn T×m hiÓu c¸c tµi liÖu cña YHCT nãi vÒ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p cña y häc hiÖn ®¹i (YHH§) lµ ®iÒu kh«ng ®¬n gi¶n. T¨ng huyÕt ¸p lµ danh tõ bÖnh häc YHH§ vµ kh«ng cã tõ ®ång nghÜa trong bÖnh häc y häc cæ truyÒn (YHCT). Tõ ®ång nghÜa dÔ gÆp gi÷a YHH§ vµ YHCT lµ c¸c triÖu chøng (vÝ dô: “®au ®Çu” víi “®Çu thèng”, “mÊt ngñ” víi “thÊt miªn”). 2.2.1. C¸c chøng tr¹ng th−êng gÆp trong bÖnh t¨ng huyÕt ¸p C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng th−êng gÆp (nÕu cã xuÊt hiÖn) vµ ®−îc m« t¶ trong c¸c tµi liÖu gi¸o khoa cña mét t×nh tr¹ng t¨ng huyÕt ¸p kinh ®iÓn gåm: mÖt, nhøc ®Çu, rèi lo¹n thÞ gi¸c, hoa m¾t, chãng mÆt, ï tai, ch¶y m¸u cam. Theo b¸o c¸o cña Së Nghiªn cøu cao huyÕt ¸p Th−îng H¶i (Trung Quèc) ph©n tÝch trªn 550 tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p: ®au ®Çu chiÕm tû lÖ cao nhÊt (74,8%), kÕ ®Õn lµ tim håi hép (52,18%). Ngoµi ra cã thÓ cã c¸c biÓu hiÖn kh¸c lµ nh÷ng hËu qu¶ trùc tiÕp cña t¨ng huyÕt ¸p; ®ã lµ nh÷ng t×nh tr¹ng thiÓu n¨ng m¹ch vµnh, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, liÖt b¸n th©n. Nh− vËy, cã thÓ tãm t¾t c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng th−êng gÆp trong bÖnh lý t¨ng huyÕt ¸p gåm: − Hoa m¾t, chãng mÆt: YHCT xÕp vµo chøng huyÔn vËng hay cßn gäi lµ huyÔn vùng. − §au ®Çu: YHCT xÕp vµo chøng ®Çu thèng, ®Çu träng, ®Çu tr−íng dùa vµo nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c nhau cña nã. − §¸nh trèng ngùc, håi hép: YHCT xÕp vµo chøng t©m quý, chÝnh xung. − §au ngùc gäi lµ t©m thèng, hoÆc kÌm khã thë th× ®−îc gäi lµ t©m tý, t©m tr−íng. − H«n mª, liÖt nöa ng−êi: YHCT xÕp vµo chøng tróng phong. 2.2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh Qua viÖc ph©n tÝch c¬ chÕ bÖnh sinh toµn bé c¸c chøng tr¹ng th−êng gÆp cña YHCT trong bÖnh lý t¨ng huyÕt ¸p, cã thÓ biÖn luËn vÒ c¬ chÕ bÖnh sinh theo YHCT nh− sau: 12 Copyright@Ministry Of Health Nguyªn nh©n cña bÖnh lý nµy theo YHCT cã thÓ lµ Do thÊt t×nh nh− giËn, lo sî g©y tæn th−¬ng 2 t¹ng can, thËn ©m. − Do bÖnh l©u ngµy, thÓ chÊt suy yÕu; thËn ©m, thËn d−¬ng suy (thËn ©m suy h− háa bèc lªn, thËn d−¬ng suy ch©n d−¬ng nhiÔu lo¹n ë trªn). − Do ®µm thÊp ñng trÖ g©y trë t¾c thanh khiÕu. §µm thÊp cã thÓ do ¨n uèng kh«ng ®óng c¸ch g©y tæn h¹i tú vÞ hoÆc do thËn d−¬ng suy kh«ng khÝ hãa ®−îc n−íc lµm sinh ®µm. Sù ph©n chia nµy cã tÝnh t−¬ng ®èi v× gi÷a c¸c nguyªn nh©n (theo YHCT) vµ c¸c thÓ bÖnh cã mèi liªn hÖ víi nhau nh− can ©m h− cã thÓ dÉn ®Õn can d−¬ng v−îng (can d−¬ng th−îng xung), thËn ©m h− l©u ngµy dÉn ®Õn thËn d−¬ng h− hoÆc nh− thËn d−¬ng h− cã thÓ g©y nªn bÖnh c¶nh ®µm thÊp. THÊT T×NH (giËn, lo sî, stress) Error! THÓ CHÊT YÕU BÖNH L©U NGµY ¨N UèNG KH«NG §óNG Can d−¬ng v−îng Can ©m h− ThËn ©m h− ThËn d−¬ng h− §µm thÊp D−¬ng th−îng cang H− háa bèc lªn Ch©n d−¬ng nhiÔu lo¹n ë trªn Lµm t¾c trë thanh khiÕu HUYÔN VùNG – §ÇU THèNG T©M QUý – CHÝNH XUNG H×nh 1.1. S¬ ®å bÖnh lý bÖnh t¨ng huyÕt ¸p theo YHCT 3. CHÈN §O¸N 3.1. ChÈn ®o¸n theo y häc hiÖn ®¹i 3.1.1. TriÖu chøng l©m sµng − BÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p th−êng kh«ng cã triÖu chøng (trõ khi hä cã ®ît t¨ng ®ét biÕn, trÞ sè huyÕt ¸p 220/110 mmHg). − Nh÷ng triÖu chøng chøc n¨ng cña t¨ng huyÕt ¸p l¹i lµ nh÷ng triÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu nh− mÖt mái, ®au ®Çu vïng g¸y nh− m¹ch ®Ëp, nãng phõng mÆt, ch¶y m¸u cam, ®au ngùc, khã thë, rèi lo¹n thÞ gi¸c vµ tiÕng nãi. 13 Copyright@Ministry Of Health − Tr¸i l¹i, cã nh÷ng triÖu chøng l©m sµng lµm gîi ý cho viÖc t×m kiÕm nguyªn nh©n cña t¨ng huyÕt ¸p + §au khËp khiÔng c¸ch håi gîi ý cho teo hÑp ®éng m¹ch chñ. + Mäc r©u (ë phô n÷), dÔ bÇm m¸u gîi ý cho héi chøng Cushing. + T¨ng huyÕt ¸p kÐo dµi hoÆc tõng ®ît, ra nhiÒu må h«i, ®au ®Çu tõng c¬n, c¬n håi hép, lo l¾ng, run rÈy, n«n ãi, mÆt t¸i gîi ý cho u tñy th−îng thËn. + Gi¶m kali m¸u, yÕu c¬, väp bÎ, tiÓu nhiÒu, liÖt, tiÓu ®ªm gîi ý cho c−êng aldosteron nguyªn ph¸t. + §au vïng h«ng gîi ý cho nh÷ng bÖnh cña thËn vµ m¹ch m¸u thËn. 3.1.2. Lµm thÕ nµo x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n §o huyÕt ¸p lÆp l¹i nhiÒu lÇn, ë nhiÒu n¬i kh¸c nhau, nhiÒu thêi ®iÓm kh¸c nhau, víi kü thuËt thùc hiÖn ®óng. Holter huyÕt ¸p rÊt tèt trong tr−êng hîp nghi ngê. 3.1.3. Ph¶i lµm g× sau chÈn ®o¸n t¨ng huyÕt ¸p − Cã 3 vÊn ®Ò ph¶i gi¶i quyÕt sau chÈn ®o¸n t¨ng huyÕt ¸p: + T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t hay nguyªn ph¸t? + §· cã ¶nh h−ëng trªn nh÷ng c¬ quan nµo? giai ®o¹n t¨ng huyÕt ¸p? + Cã yÕu tè nguy c¬ ®i kÌm? − §Ó tr¶ lêi 3 c©u hái trªn, cÇn chó ý: + Hái bÖnh, kh¸m l©m sµng. + Nh÷ng xÐt nghiÖm cËn l©m sµng: ③ XÐt nghiÖm th«ng th−êng cña t¨ng huyÕt ¸p: xÐt nghiÖm m¸u th−êng quy; BUN - creatinin; K+ m¸u; cholesterol, HDL, LDL, triglycerid; ®−êng huyÕt; ®o EKG; ph©n tÝch n−íc tiÓu. ③ XÐt nghiÖm cÇn nªn lµm khi cã nghi ngê vÒ nguyªn nh©n g©y t¨ng huyÕt ¸p (dùa trªn bÖnh sö, kh¸m l©m sµng vµ c¸c kÕt qu¶ cña nh÷ng xÐt nghiÖm ë trªn). Chôp X quang tim phæi (hÑp ®éng m¹ch chñ). Dexamethason suppression test (héi chøng Cushing). L−îng metanephrin vµ vanillylmandelic acid trong n−íc tiÓu (u tñy th−îng thËn). Chôp ®éng m¹ch thËn cã c¶n quang (IVP), chôp c¾t líp thËn, ®éng m¹ch ®å (bÖnh m¹ch m¸u thËn). 14 Copyright@Ministry Of Health §o nång ®é renin ho¹t ®éng huyÕt t−¬ng (c−êng aldosteron nguyªn ph¸t hay bÖnh m¹ch m¸u thËn). 3.1.4. Ph©n lo¹i t¨ng huyÕt ¸p − Theo WHO: huyÕt ¸p b×nh th−êng ë ng−êi lín lµ + HuyÕt ¸p t©m thu (HATT) <140 mmHg vµ/hoÆc + HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng (HATTr) < 90mmHg. − T¨ng huyÕt ¸p lµ t×nh tr¹ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch t¨ng cao bÒn bØ, nãi râ h¬n lµ ®o thÊy cao trªn møc b×nh th−êng Ýt nhÊt trong 2 kú c¸ch nhau 1 ®Õn nhiÒu ngµy, mçi kú ®o 2-3 lÇn c¸ch nhau 2-20 phót, viÖc ®o huyÕt ¸p ®−îc tiÕn hµnh ®óng theo nh÷ng quy ®Þnh chÆt chÏ vÒ m¸y ®o huyÕt ¸p, c¸ch ®o huyÕt ¸p vµ chuÈn bÞ bÖnh nh©n. Ph©n lo¹i møc huyÕt ¸p míi theo WHO/ISH 1999, ®−îc ¸p dông cho nh÷ng ®èi t−îng kh«ng sö dông thuèc chèng t¨ng huyÕt ¸p. B¶ng 1.2. Ph©n lo¹i møc huyÕt ¸p theo WHO/ISH 1999 H¹ng HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tèi −u <120 <80 B×nh th−êng <130 <85 B×nh th−êng cao 130-139 85-89 THA giíi h¹n 140-149 90-94 THA ®é 1 (nhÑ) 140-159 90-99 THA ®é 2 (trung b×nh) 160-179 100-109 THA ®é 3 (nÆng) ≥180 ≥110 THA t©m thu ®¬n ®éc >140 <90 Khi HATT vµ HATTr ë ®é kh¸c nhau th× huyÕt ¸p ®−îc xÕp vµo ®é nµo cao nhÊt. Theo h−íng dÉn cña WHO/ISH 1999 vÒ t¨ng huyÕt ¸p, nh»m môc ®Ých xÕp lo¹i nguy c¬ vµ l−îng gi¸ tiªn l−îng, bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p ®−îc ph©n thµnh 4 nhãm ®Ó dÔ dµng cho viÖc lùa chän ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, bao gåm: − Nhãm nguy c¬ thÊp (nguy c¬ cã sù cè tim m¹ch nÆng trong 10 n¨m d−íi 15%). − Nhãm nguy c¬ trung b×nh (nguy c¬ cã sù cè tim m¹ch nÆng trong 10 n¨m tõ 15 - 20%). − Nhãm nguy c¬ cao (nguy c¬ cã sù cè tim m¹ch nÆng trong 10 n¨m tõ 20 - 30%). 15 Copyright@Ministry Of Health − Nhãm nguy c¬ rÊt cao (nguy c¬ cã sù cè tim m¹ch nÆng trong 10 n¨m trªn 30%). B¶ng 1.2. B¶ng xÕp lo¹i nguy c¬ vµ l−îng gi¸ tiªn l−îng cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p YÕu tè nguy c¬ kh¸c vµ bÖnh sö cña bÖnh HuyÕt ¸p (mmHg) Kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ kh¸c ThÊp Trung b×nh Cao 1-2 yÕu tè nguy c¬ Trung b×nh Trung b×nh RÊt cao >3 yÕu tè nguy c¬ hoÆc tæn th−¬ng c¬ quan ®Ých hoÆc tiÓu ®−êng Cao Cao RÊt cao T×nh tr¹ng l©m sµng ®i kÌm RÊt cao RÊt cao RÊt cao + YÕu tè nguy c¬: ③ YÕu tè dïng ®Ó xÕp lo¹i nguy c¬: 1. T¨ng HATT vµ HATTr (®é 1, 2, 3) 2. Nam >55 tuæi 3. N÷ > 65 tuæi 4. Hót thuèc l¸ 5. Rèi lo¹n lipid huyÕt (cholesterol TP > 6,5mmol tøc > 250mg/dl) 6. TiÒn c¨n gia ®×nh bÞ bÖnh tim m¹ch sím 7. TiÓu ®−êng 8. Uèng thuèc ngõa thai. ③ YÕu tè ¶nh h−ëng xÊu ®Õn tiªn l−îng: 1. HDL-C gi¶m, LDL-C t¨ng 2. TiÓu albumin vi thÓ trªn ng−êi bÞ tiÓu ®−êng 3. Rèi lo¹n dung n¹p ®−êng 4. BÐo bÖu 5. Lèi sèng tÜnh t¹i 6. Fibrinogen t¨ng 7. Nhãm kinh tÕ x· héi nguy c¬ cao 8. Nhãm d©n téc nguy c¬ cao 9. Vïng ®Þa lý nguy c¬ cao. 16 Copyright@Ministry Of Health + Tæn th−¬ng c¬ quan ®Ých (giai ®o¹n II theo ph©n lo¹i cò cña WHO): ③ DÇy thÊt tr¸i (®iÖn t©m ®å, siªu ©m, X quang) ③ TiÓu ®¹m vµ/hoÆc lµ t¨ng nhÑ creatinin huyÕt (1,2 - 2mg/dl) ③ HÑp lan táa hoÆc tõng ®iÓm ®éng m¹ch vâng m¹c ③ Siªu ©m hoÆc X quang cã b»ng chøng m¶ng x¬ v÷a. + T×nh tr¹ng l©m sµng ®i kÌm (giai ®o¹n III theo ph©n lo¹i cò cña WHO): ③ BÖnh m¹ch n·o: nhòn n·o, xuÊt huyÕt n·o, c¬n thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua ③ BÖnh tim: nhåi m¸u c¬ tim, ®au th¾t ngùc, ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u m¹ch vµnh, suy tim ③ BÖnh thËn: suy thËn (creatinin huyÕt >2mg/dl), bÖnh thËn do tiÓu ®−êng ③ BÖnh m¹ch m¸u lín ngo¹i vi cã triÖu chøng l©m sµng ®i kÌm ③ BÖnh ®¸y m¾t: xuÊt huyÕt hoÆc xuÊt tiÕt ®éng m¹ch vâng m¹c, phï gai thÞ. 3.2. ChÈn ®o¸n theo y häc cæ truyÒn 3.2.1. ThÓ can d−¬ng xung (thÓ ©m h− d−¬ng xung) − Trong thÓ bÖnh c¶nh nµy trÞ sè huyÕt ¸p cao th−êng hay dao ®éng − Ng−êi bÖnh th−êng ®au ®Çu víi nh÷ng tÝnh chÊt − TÝnh chÊt ®au: c¨ng hoÆc nh− m¹ch ®Ëp − VÞ trÝ: ®Ønh ®Çu hoÆc mét bªn ®Çu − Th−êng kÌm c¬n nãng phõng mÆt, håi hép trèng ngùc, ng−êi bøt røt − M¹ch ®i nhanh vµ c¨ng (huyÒn). 3.2.2. ThÓ thËn ©m h− TriÖu chøng næi bËt trong thÓ nµy, ngoµi trÞ sè huyÕt ¸p cao lµ − T×nh tr¹ng uÓ o¶i, mÖt mái th−êng xuyªn − §au nhøc mái l−ng ©m Ø − Hoa m¾t chãng mÆt, ï tai, ®Çu nÆng hoÆc ®au ©m Ø − C¶m gi¸c nãng trong ng−êi, bøc røc, thØnh tho¶ng cã c¬n nãng phõng mÆt, ngò t©m phiÒn nhiÖt, ngñ kÐm, cã thÓ cã t¸o bãn − M¹ch trÇm, huyÒn, s¸c, v« lùc. 17 Copyright@Ministry Of Health 3.2.3. ThÓ ®êm thÊp TriÖu chøng næi bËt trong thÓ bÖnh lý nµy: − Ng−êi bÐo, thõa c©n. − L−ìi dÇy, to − BÖnh nh©n th−êng Ýt than phiÒn vÒ triÖu chøng ®au ®Çu (nÕu cã, th−êng lµ c¶m gi¸c nÆng ®Çu) nh−ng dÔ than phiÒn vÒ tª nÆng chi d−íi − Th−êng hay kÌm t¨ng cholesterol m¸u − M¹ch ho¹t. 4. §IÒU TRÞ, Dù PHßNG Vµ THEO DâI Môc tiªu cña ®iÒu trÞ vµ dù phßng bÖnh t¨ng huyÕt ¸p lµ gi¶m bÖnh suÊt vµ tö suÊt b»ng ph−¬ng tiÖn Ýt x©m lÊn nhÊt nÕu cã thÓ. Cô thÓ lµ lµm gi¶m vµ duy tr× HATT <140mmHg vµ HATTr <90mmHg hay thÊp h¬n n÷a nÕu bÖnh nh©n dung n¹p ®−îc. Ých lîi cña viÖc h¹ huyÕt ¸p lµ ng¨n ngõa ®−îc tai biÕn m¹ch m¸u n·o, b¶o tån chøc n¨ng thËn vµ ng¨n ngõa hoÆc lµm chËm diÔn tiÕn suy tim. Ph−¬ng ph¸p thùc hiÖn b»ng ®iÒu chØnh lèi sèng ®¬n ®éc hoÆc ®i kÌm víi thuèc ®iÒu trÞ. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ ®−îc ®Ò ra nh− sau: − Nhãm nguy c¬ cao vµ rÊt cao: ®iÒu trÞ ngay b»ng thuèc. − Nhãm nguy c¬ trung b×nh: theo dâi huyÕt ¸p vµ yÕu tè nguy c¬ kh¸c tõ 3-6 th¸ng. NÕu HATT ≥140mmHg hoÆc HATTr ≥90mmHg th× dïng thuèc. − Nhãm nguy c¬ thÊp: theo dâi huyÕt ¸p vµ yÕu tè nguy c¬ kh¸c tõ 6-12 th¸ng. NÕu HATT ≥150mmHg hoÆc HATTr ≥ 95mmHg th× dïng thuèc. ViÖc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p ch−a cã biÕn chøng bao gåm tr−íc tiªn vµ lu«n lu«n lµ nh÷ng ®iÒu chØnh vÒ sinh ho¹t ¨n uèng, kÕ ®ã míi ®Õn vai trß cña thuèc vµ nhÊt lµ chó ý toµn bé vÒ nguy c¬ c¸c bÖnh lý m¹ch m¸u. 4.1. §iÒu trÞ kh«ng dïng thuèc − Môc tiªu kinh ®iÓn lµ gi÷ ®−îc huyÕt ¸p d−íi ng−ìng 160/90mmHg mµ kh«ng g©y ra nh÷ng khã chÞu (lµm cho bÖnh nh©n tõ chèi c¸ch ®iÒu trÞ). − Môc tiªu còng lµ lµm cho ng−êi bÖnh thay ®æi th¸i ®é sèng nh»m lµm gi¶m nguy c¬ c¸c bÖnh m¹ch m¸u. Còng cßn cã môc tiªu lµm gi¶m hoÆc chËm viÖc dïng thuèc, ®iÒu nµy ®«i khi cã thÓ ®¹t ®−îc hoÆc lµm tèt h¬n viÖc trÞ liÖu b»ng thuèc, bao gåm: giíi h¹n Na+, vËn ®éng thÓ lùc, c©n 18 Copyright@Ministry Of Health nÆng lý t−ëng, gi¶m r−îu, bá thuèc l¸, cµ phª; gi¶m cholesterol m¸u hoÆc tiÓu ®−êng, cung cÊp thøc ¨n cã nhiÒu potassium vµ calci, kiÓm so¸t t×nh tr¹ng stress, h¹n chÕ Na+. §· cã nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu chøng minh viÖc kiªng hoµn toµn muèi ®· lµm æn ®Þnh c¸c tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p nÆng. Trong thùc tÕ, c¸ch nµy kh«ng ¸p dông ®−îc, do ®ã bÖnh nh©n cÇn biÕt nh÷ng nguån thøc ¨n chñ yÕu cã nhiÒu muèi ®Ó h¹n chÕ sö dông (kh«, m¾m, chao, s÷a, fomat, thÞt muèi). Víi møc ¨n mÆn 5-8g NaCl/ngµy: + ë nh÷ng bÖnh nh©n huyÕt ¸p cao thÓ nhÑ: trÞ sè huyÕt ¸p cao tèi ®a gi¶m 6,3%, huyÕt ¸p tèi thiÓu gi¶m 6,6% (tõ 139,9/93,9 cßn 130/87,7 mmHg ®o ë t− thÕ ngåi). + ë nhãm bÖnh nh©n mµ trÞ sè huyÕt ¸p cao kh«ng tù xuèng ®−îc n÷a, th× chÕ ®é ¨n gi¶m muèi nh− trªn còng ®· gi¶m ®−îc trÞ sè huyÕt ¸p tèi ®a xuèng 5,2%, huyÕt ¸p tèi thiÓu gi¶m xuèng 3,7%. + Trong c¶ 2 nhãm, c¸c bÖnh nh©n ®Òu chÞu ®ùng tèt h¬n nh÷ng g¾ng søc thÓ lùc. Sè bÖnh nh©n ph¶i dïng thªm thuèc gi¶m dÇn sau tõng n¨m (27% sau 1 n¨m, 16% sau 3 n¨m vµ 6% trong n¨m thø 5). 4.1.3. Ho¹t ®éng thÓ lùc th−êng xuyªn Cã thÓ lµm gi¶m huyÕt ¸p trung b×nh (lý t−ëng lµ 1 giê/ngµy): ®i bé, ch¹y chËm, b¬i léi hoÆc ®¹p xe, tïy theo ý thÝch vµ søc cña bÖnh nh©n. Nh÷ng bµi tËp thÝch hîp cña ph−¬ng ph¸p d−ìng sinh nh− th− gi·n, thë 4 thêi cã kª m«ng, gi¬ ch©n vµ nh÷ng ®éng t¸c xoa bãp vïng ®Çu mÆt cÇn ®−îc ¸p dông ®Òu ®Æn. Môc tiªu lµ thãi quen nµy ph¶i ®−îc ®−a vµo c¸ch sèng cña ng−êi bÖnh. Riªng viÖc ®iÒu trÞ b»ng ch©m cøu sÏ ®−îc tr×nh bµy vµ gi¶i thÝch cô thÓ ë phÇn sau, phÇn ®iÒu trÞ cô thÓ cho tõng thÓ l©m sµng YHCT. 4.1.4. Gi÷ c©n lý t−ëng ChÕ ®é nµy b¾t buéc ë ng−êi thõa c©n. C¸ch duy nhÊt lµ chÕ ®é ¨n gi¶m calo (ph¶i gi¶i thÝch râ ch−a cã thuèc nµo gióp lµm gi¶m c©n ®−îc). CÇn chó ý sau ®ît ¨n gi¶m c©n th−êng cã t×nh tr¹ng t¨ng c©n nhiÒu sau ®ã. 4.1.5. H¹n chÕ r−îu 4.1.6. Bá thuèc l¸ CÇn biÕt bá thuèc l¸ kh«ng lµm gi¶m huyÕt ¸p (ng−îc l¹i cßn cã thÓ t¨ng c©n sau ng−ng thuèc l¸). Tuy nhiªn, cÇn khuyÕn khÝch bÖnh nh©n bá v× h¹n chÕ ®−îc biÕn chøng trªn m¹ch m¸u. 19 Copyright@Ministry Of Health 4.1.7. ViÖc ®iÒu chØnh cholesterol/m¸u t¨ng vµ ®−êng/m¸u t¨ng lµ b¾t buéc vµ lµm gi¶m biÕn chøng m¹ch m¸u. 4.2. §iÒu trÞ dïng thuèc 4.2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i − Thuèc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p th−êng ®−îc dïng lµ nh÷ng nhãm sau: + Nhãm øc chÕ calci + Nhãm chèng cao huyÕt ¸p trung −¬ng + Nhãm øc chÕ men chuyÓn + Nhãm øc chÕ alpha (α) vµ beta (β) + Nhãm gi·n m¹ch cã t¸c dông trùc tiÕp + Nhãm lîi niÖu − Trong ®ã cã 4 lo¹i thuèc ®−îc khuyªn sö dông trong t¨ng huyÕt ¸p v×: + Dïng mét lÇn trong ngµy + Cã hiÖu qu¶ + T¸c dông phô lµm ph¶i ngõng ®iÒu trÞ lµ 25% a. Thuèc lîi tiÓu − §· ®−îc chøng minh tÝnh hiÖu qu¶ h¬n tÊt c¶ c¸c lo¹i kh¸c. − Nã lµm gi¶m huyÕt ¸p nh− c¸c lo¹i kh¸c, h¬n n÷a nã cßn ®−îc dïng nh− ®iÒu trÞ c¬ b¶n cña tÊt c¶ c¸c thö nghiÖm chøng minh viÖc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p; lµm gi¶m tö suÊt, tû lÖ tö vong bÖnh tim m¹ch vµ tû lÖ tö vong chung. − C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu rÊt ®¸ng tin cËy ®· chøng minh lîi tiÓu cã t¸c dông tèt trong t¨ng huyÕt ¸p võa (ë ng−êi tr−ëng thµnh vµ ng−êi cao tuæi) trong c¸c thÓ l©m sµng t¨ng t©m thu vµ t©m tr−¬ng hoÆc chØ t¨ng t©m tr−¬ng. − TËp hîp tÊt c¶ c¸c c«ng tr×nh l¹i, ta chøng minh ®−îc viÖc gi¶m trÞ sè huyÕt ¸p lµm gi¶m ®¸ng kÓ nguy c¬ ch¶y m¸u n·o, suy tim vµ suy thËn. ViÖc gi¶m nguy c¬ suy m¹ch vµnh Ýt thÊy râ h¬n, nh−ng l¹i rÊt cã ý nghÜa ë ng−êi cao tuæi. − Thuèc lîi tiÓu nªn dïng (th−êng lµ phèi hîp trong 1 viªn): Thiazid: t¨ng th¶i K + Anti aldosteron: gi¶m K + − Phèi hîp: aldactiazin (lo¹i nµy th−êng g©y gi¶m K + h¬n lµ t¨ng K +). − Chèng chØ ®Þnh: suy gan nÆng, suy thËn m¹n (®é läc cÇu thËn < 30ml/mm). 20 Copyright@Ministry Of Health b. Thuèc øc chÕ beta (β - bloquants) − §· ®−îc chøng minh b»ng c¸c nghiªn cøu ®¸ng tin cËy vÒ mÆt hiÖu qu¶ trªn tö suÊt, tû lÖ tö vong do bÖnh tim m¹ch vµ tû lÖ tö vong chung (nh− thuèc lîi tiÓu). − HiÖu qu¶ nµy so víi thuèc lîi tiÓu trªn bÖnh nh©n cao tuæi cã kÐm h¬n chót Ýt: + Cã t¸c dông h¹ ¸p: cã nh÷ng lo¹i mµ t¸c dông kÐo dµi 24h ®Ó ®¸p øng ®−îc yªu cÇu ®iÒu trÞ ®¬n liÒu. + C¬ chÕ: cho r»ng thuèc khãa mét phÇn hÖ thèng renin – angiotensin - aldosteron b»ng t¸c dông trªn thô thÓ beta kiÓm so¸t tiÕt renin. Sau khi gi¶m t¹m thêi cung l−îng tim, c¸c thuèc øc chÕ beta lµm gi¶m kh¸ng lùc ngo¹i vi... + Chèng chØ ®Þnh: suyÔn, COPD, viªm t¾c m¹ch chi d−íi, suy tim bÊt håi, tiÓu ®−êng lÖ thuéc insulin. c. øc chÕ men chuyÓn − T¸c dông h¹ ¸p nh− c¸c lo¹i thuèc trªn. − Nã ch−a ®−îc nghiªn cøu ®Ó x¸c ®Þnh hiÖu qu¶ trªn tö suÊt, tû lÖ tö vong nh− c¸c lo¹i thuèc trªn v× nã ®−îc l−u hµnh trong thêi kú mµ kh«ng cã mét nghiªn cøu nµo víi placebo cho phÐp. Cßn nÕu dïng thuèc lµm chøng th× cÇn sè l−îng bÖnh nh©n rÊt lín. − Trõ captopril uèng 2 lÇn/ngµy, cßn c¸c lo¹i kh¸c dïng 1 lÇn/ngµy. − C¬ chÕ: c¾t ®øt viÖc chuyÓn tõ angiotensin I sang angiotensin II (g©y co m¹ch), c¾t ®øt tiÕt aldosteron (gi÷ l¹i Na+). §ång thêi lµm gi¶m sù ph¸ hñy bradykinin (degradation nµy ®−îc thùc hiÖn bëi men chuyÓn)==> bradykinin t¨ng trong m¸u ==> lµm gi·n m¹ch. KÕt qu¶ lµ lµm gi¶m kh¸ng lùc ngo¹i vi. − T¸c dông phô: chñ yÕu lµ ho khan (cã lÏ do bradykinin t¨ng trong m¸u), rÊt th−êng gÆp nÕu cã yÕu tè kÝch thÝch phÕ qu¶n vµ/hoÆc ë ng−êi cao tuæi. Nh÷ng t¸c dông phô kh¸c cã liªn quan ®Õn viÖc dïng thuèc trªn ng−êi bÖnh cã mÊt n−íc, ®Æc biÖt ®ang ®iÒu trÞ víi thuèc lîi tiÓu. d. §èi kh¸ng calci − T¸c dông h¹ ¸p nh− c¸c lo¹i trªn. Còng kh«ng nghiªn cøu tö suÊt, tû lÖ tö vong nh− nhãm øc chÕ men chuyÓn v× c¸c lý do nªu trªn. − Cã 2 lo¹i chÝnh: + Dihydropyridines (nifedipin): lo¹i kh«ng ¶nh h−ëng trªn nhÞp tim hoÆc lµm t¨ng nhÞp tim. + Lo¹i lµm gi¶m nhÞp tim: diltiazem. 21 Copyright@Ministry Of Health − C¬ chÕ: gi¶m Ca++ vµo trong c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n thµnh m¹ch m¸u, dÉn ®Õn gi·n m¹ch vµ cuèi cïng lµ gi¶m kh¸ng lùc ngo¹i vi. − T¸c dông phô chñ yÕu: phï 2 chi d−íi, ®au ®Çu. §©y lµ do t¸c dông gi·n ®éng m¹ch mµ kh«ng kÌm gi·n tÜnh m¹ch (th−êng gÆp khi dïng adalat h¬n nhãm tildiem hay verapamil). − C¸ch sö dông thuèc: quyÕt ®Þnh sö dông thuèc trong ®iÒu trÞ huyÕt ¸p cao lµ mét quyÕt ®Þnh nÆng nÒ, bëi v× sau ®ã rÊt cã thÓ quyÕt ®Þnh nµy sÏ bÞ ngõng l¹i. QuyÕt ®Þnh nµy ph¶i ®−îc nªu sau khi lµm toµn bé bilan nh− trªn vµ sau khi ¸p dông c¸c chÕ ®é sinh ho¹t, ¨n uèng. §Ó ch¾c ch¾n r»ng nã còng kÕt hîp vµo toµn bé c¸ch ®iÒu trÞ. Lý t−ëng lµ dïng mét lÇn trong ngµy vµ viÖc chän lùa tïy thuéc chØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh. HiÖu qu¶ cña viÖc trÞ liÖu chØ ®−¬c x¸c ®Þnh sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ. − C¸c c«ng thøc cÇn quan t©m: + ChÑn beta + lîi tiÓu: kinh ®iÓn vµ rÊt hiÖu qu¶. + øc chÕ men chuyÓn + lîi tiÓu: rÊt hîp lý v× nhãm lîi tiÓu ho¹t ho¸ hÖ thèng renin vµ nh− vËy lµm m¹nh thªm nhãm øc chÕ men chuyÓn (IEC), ng−îc l¹i IEC t¨ng ho¹t bëi t×nh tr¹ng gi¶m Na+ m¸u. + ChÑn beta + kh¸ng calci: th−êng dïng trªn t¨ng HA cã bÖnh m¹ch vµnh. 4.2.2. Theo y häc cæ truyÒn Yªu cÇu ®¸p øng ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ sau: − H¹ ¸p: rÔ nhµu. − An thÇn: t¸o nh©n, th¶o quyÕt minh. − Lîi tiÓu: tr¹ch t¶, m· ®Ò, ng−u tÊt. − BÒn thµnh m¹ch: hoa hße. a. ThÓ can d−¬ng xung − Ph¸p trÞ: + B×nh can, gi¸ng nghÞch. + B×nh can, tøc phong (nÕu lµ c¬n t¨ng huyÕt ¸p). − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi Thiªn ma c©u ®»ng Èm: thiªn ma 8g, c©u ®»ng 12g, hoµng cÇm 10g, chi tö 12g, tang ký sinh 12g, hµ thñ « 10g, ®ç träng 10g, phôc linh 12g, Ých mÉu 12g, th¹ch quyÕt minh 20g, ng−u tÊt 12g 22 Copyright@Ministry Of Health VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thiªn ma C©u ®»ng Hoµng cÇm Chi tö Tang ký sinh Hµ thñ « §ç träng Phôc linh Ých mÉu Th¹ch quyÕt minh Ng−u tÊt Ngät, cay, h¬i ®¾ng, b×nh, th¨ng thanh, gi¸ng träc, t¸n phong, gi¶i ®éc Ngät, hµn: thanh nhiÖt, b×nh can, trÊn kinh §¾ng, hµn: t¶ phÕ háa, thanh thÊp nhiÖt §¾ng, hµn: thanh nhiÖt t¶ háa, lîi tiÓu, cÇm m¸u §¾ng, b×nh: bæ can thËn, m¹nh g©n cèt Bæ huyÕt, thªm tinh Ngät, «n, h¬i cay: bæ can thËn, m¹nh g©n cèt Ngät, nh¹t, b×nh: lîi thñy, thÈm thÊp, bæ tú, ®Þnh t©m Cay, ®¾ng, hµn: th«ng huyÕt, ®iÒu kinh TrÞ sèt cao, ¨n kh«ng tiªu, thanh nhiÖt Chua, ®¾ng, b×nh: bæ can thËn, tÝnh ®i xuèng Qu©n Qu©n ThÇn ThÇn ThÇn ThÇn ThÇn T¸ T¸ T¸ ThÇn - T¸ - Sø + Bµi Linh d−¬ng c©u ®»ng thang: linh d−¬ng gi¸c 4g, tróc nhù 20g, c©u ®»ng 12g, sinh ®Þa 20g, b¹ch th−îc 12g, tang diÖp 8g, phôc thÇn 12g, cóc hoa 12g, bèi mÉu 8g, cam th¶o 4g VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Linh d−¬ng gi¸c L−¬ng can, tøc phong Qu©n Tróc nhù Ngät, h¬i l¹nh: thanh nhiÖt, l−¬ng huyÕt Qu©n C©u ®»ng Ngät, hµn: thanh nhiÖt, b×nh can trÊn kinh Qu©n Sinh ®Þa Ngät, ®¾ng, hµn: sinh t©n dÞch, l−¬ng huyÕt ThÇn B¹ch th−îc §¾ng, ch¸t, chua: nhuËn gan, d−ìng huyÕt, liÔm ©m, lîi tiÓu ThÇn Tang diÖp Ngät, m¸t: thanh nhiÖt, l−¬ng huyÕt ThÇn Phôc thÇn Ngät, nh¹t, b×nh; lîi thñy, thÈm thÊp, bæ tú, ®Þnh t©m T¸ Cóc hoa Ngät, m¸t: t¸n phong nhiÖt, gi¶i ®éc, gi¸ng háa T¸ Bèi mÉu §¾ng, hµn: thanh nhiÖt, t¸n kÕt, nhuËn phÕ, tiªu ®êm T¸ Cam th¶o Ngät, b×nh: bæ tú, nhuËn phÕ, gi¶i ®éc Sø + C«ng thøc huyÖt sö dông gåm: hµnh gian, thiÕu phñ, can du, thËn du, th¸i khª, phi d−¬ng, néi quan, th¸i d−¬ng, b¸ch héi, Ên ®−êng. b. ThÓ thËn ©m h− − Ph¸p trÞ: + T− ©m, gh×m d−¬ng. + T− bæ can thËn. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: 23 Copyright@Ministry Of Health + Bµi thuèc h¹ ¸p (xuÊt xø 30 c«ng thøc thuèc): thôc ®Þa 20g, ng−u tÊt 10g, rÔ nhµu 20g, tr¹ch t¶ 10g, m· ®Ò 20g, t¸o nh©n 10g, hoa hoÌ 10g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: bæ thËn, t− ©m, bæ huyÕt Qu©n Ng−u tÊt Chua, ®¾ng, b×nh: bæ can thËn, tÝnh ®i xuèng Qu©n RÔ nhµu §¾ng, hµn: b×nh can, tiÒm d−¬ng, an thÇn ThÇn Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ M· ®Ò Ngät, hµn: lîi tiÓu, thanh phÕ can phong nhiÖt, thÈm bµng quang, thÊp khÝ T¸ T¸o nh©n Ngät, chua, b×nh: d−ìng t©m, an thÇn, sinh t©n, chØ kh¸t T¸ Hoa hße §¾ng, b×nh: thanh nhiÖt, l−¬ng huyÕt, chØ huyÕt T¸ + Bµi thuèc Lôc vÞ ®Þa hoµng hoµn gia quy th−îc: thôc ®Þa 32g, hoµi s¬n 16g, s¬n thï 8g, ®¬n b× 12g, phôc linh 12g, tr¹ch t¶ 6g, ®−¬ng quy 12g, b¹ch th−îc 8g. Bµi nµy th−êng ®−îc sö dông khi t¨ng huyÕt ¸p cã kÌm triÖu chøng ®au ngùc, ®au vïng tim VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: nu«i thËn d−ìng ©m, bæ thËn, bæ huyÕt Qu©n Hoµi s¬n Ngät, b×nh: bæ tú vÞ, bæ phÕ thËn, sinh t©n chØ kh¸t Qu©n S¬n thï Chua, s¸p, h¬i «n: «n bæ can thËn, s¸p tinh, chØ h·n ThÇn §¬n b× Cay, ®¾ng, h¬i hµn: thanh huyÕt nhiÖt, t¸n ø huyÕt, ch÷a nhiÖt nhËp doanh phËn T¸ Phôc linh Ngät, nh¹t, b×nh: lîi thñy, thÈm thÊp, bæ tú, ®Þnh t©m T¸ Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ + Bµi thuèc bæ can thËn: hµ thñ « 10g, thôc ®Þa 15g, hoµi s¬n 15g, ®−¬ng quy 12g, tr¹ch t¶ 12g, sµi hå 10g, th¶o quyÕt minh 10g VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Hµ thñ « Bæ huyÕt, thªm tinh Qu©n Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: nu«i thËn d−ìng ©m, bæ thËn, bæ huyÕt Qu©n Hoµi s¬n Ngät, b×nh: bæ tú vÞ, bæ phÕ thËn, sinh t©n chØ kh¸t Qu©n §−¬ng quy D−ìng can huyÕt ThÇn Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ Sµi hå B×nh can, h¹ sèt T¸ Th¶o quyÕt minh Thanh can, nhuËn t¸o, an thÇn T¸ 24 Copyright@Ministry Of Health + C«ng thøc huyÖt sö dông: thËn du, phôc l−u, tam ©m giao, can du, th¸i xung; gia gi¶m: thÇn m«n, néi quan, b¸ch héi, a thÞ huyÖt. c. ThÓ ®êm thÊp − Ph¸p trÞ: hãa ®êm trõ thÊp. − Bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: bµi thuèc h¹ ¸p (xuÊt xø 30 c«ng thøc thuèc), gåm: Thôc ®Þa 20g Ng−u tÊt 10g RÔ nhµu 20g Tr¹ch t¶ 10g M· ®Ò 20g T¸o nh©n 10g Hoa hoÌ 10g 5. PHô LôC - C«NG TR×NH NGHIªN CøU T¸C DôNG §IÒU TRÞ CñA BµI THUèC H¹ ¸P 5.1. KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ hãa thùc vËt 5.1.1. KÕt qu¶ ®Þnh tÝnh mét sè hîp chÊt h÷u c¬ − DÞch chiÕt toµn phÇn trµ h¹ ¸p cã chøa: saponin, glycosid, flavon. − DÞch chiÕt toµn phÇn trµ h¹ ¸p kh«ng cã chøa anthraquinond, alcaloid, coumarin vµ tinh dÇu. − KÕt qu¶ ®Þnh tÝnh c¸c hîp chÊt h÷u c¬ cã trong dÞch chiÕt toµn phÇn trµ h¹ ¸p b»ng ph−¬ng ph¸p s¾c ký: + Hîp chÊt h÷u c¬ trong dÞch chiÕt ether dÇu háa: nhãm hîp chÊt h÷u c¬ kh¸c víi alcaloid, flavon, saponines, tinh dÇu, coumarin, anthraquinon. + C¸c hîp chÊt h÷u c¬ trong dÞch chiÕt etyl acetat cña trµ h¹ ¸p: sau khi t¸ch b»ng ph−¬ng ph¸p s¾c ký trªn cét silic vµ ®Þnh tÝnh trªn tÊm SKLM, chóng t«i cã ®−îc 9 ph©n ®o¹n víi Rf tuÇn tù lµ 0,82; 0,72; 0,70; 0,65; 0,55; 0,50; 0,45 trong dung m«i cña SKLM, ether dÇu háa; AcOEt (50;50). Cã 2 ph©n ®o¹n kh«ng cho ph¶n øng víi c¸c lo¹i thuèc thö th«ng th−êng. Nh÷ng ph©n ®o¹n nµy ®Òu cho ph¶n øng d−¬ng tÝnh víi flavon vµ kh«ng cho ph¶n øng víi anthraquinon, alcaloid, tinh dÇu vµ coumarin. 5.1.2. KÕt luËn chung vÒ nghiªn cøu thµnh phÇn hãa häc cña bµi thuèc − DÞch chiÕt toµn phÇn trµ h¹ ¸p cã chøa: saponin, glycozid, flavon. − DÞch chiÕt toµn phÇn trµ h¹ ¸p kh«ng cã chøa anthraquinon, alcaloid, coumarin vµ tinh dÇu. 25 Copyright@Ministry Of Health − §· cã mét sè hîp chÊt h÷u c¬ hiÖn diÖn trong c¸c vÞ thuèc kh«ng cã trong chÕ phÈm trµ h¹ ¸p mµ c¸c vÞ thuèc nªu trªn cÊu thµnh. 5.2. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®éc tÝnh cña trµ h¹ ¸p §éc tÝnh cÊp diÔn cña thuèc: thuèc ®· dïng víi liÒu rÊt cao nh−ng kh«ng g©y ngé ®éc cÊp, kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc liÒu LD50. §éc tÝnh tr−êng diÔn cña trµ h¹ ¸p: thuèc kh«ng g©y ®éc khi dïng dµi ngµy − Thuèc kh«ng lµm gi¶m c©n sóc vËt thÝ nghiÖm khi dïng dµi ngµy. − Thuèc kh«ng lµm thay ®æi ®¸ng kÓ sè l−îng hång cÇu, b¹ch cÇu. − Thuèc kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng gan. − Thuèc kh«ng lµm thay ®æi cÊu tróc gan, thËn. − Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 nhãm kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (P>0,05; ν=8). 5.3. KÕt qu¶ nghiªn cøu d−îc lý thùc nghiÖm cña trµ h¹ ¸p − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn huyÕt ¸p mÌo: t¸c dông h¹ ¸p râ rÖt ë liÒu 2g/kg, t¸c dông h¹ ¸p chËm (sau 15 phót), h¹ tõ tõ vµ kÐo dµi ®Õn 100 phót. Sù sai biÖt cã ý nghÜa víi ®é tin cËy 95% (P = 0,05; ν=7). − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn nhÞp tim (tim c« lËp): thuèc lµm chËm nhÞp tim, gi¶m nhÑ co bãp c¬ tim ë c¸c nång ®é 1/50, 1/10 (sai biÖt cã ý nghÜa víi ®é tin cËy 95%; ν=9). Khi ngõng tim, thÊy tim chÕt ë th× t©m tr−¬ng. − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn vËn ®éng tù nhiªn cña sóc vËt thÝ nghiÖm: thuèc kh«ng ¶nh h−ëng trªn vËn ®éng tù nhiªn cña sóc vËt thÝ nghiÖm. Sai biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (ν=38; P>0,05). − ¶nh h−ëng cña trµ h¹ ¸p trªn m« h×nh kh¶o s¸t t¸c dông lîi tiÓu: l−îng n−íc tiÓu bµi tiÕt trung b×nh ë c¶ 2 nhãm kh«ng kh¸c nhau. Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 nhãm kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (P>0,05; ν=38). Kh«ng cã sù kh¸c nhau ®¸ng kÓ vÒ sù bµi tiÕt ion tr−íc vµ sau khi uèng thuèc. Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa (P>0,05; ν=18). 5.4. KÕt qu¶ d−îc lý l©m sµng cña trµ h¹ ¸p (gåm 68 nam; 29 n÷) ¶nh h−ëng cña thuèc trªn trÞ sè huyÕt ¸p cña ng−êi t¨ng huyÕt ¸p: − Thay ®æi tøc thêi trÞ sè huyÕt ¸p sau khi dïng thuèc: + Trµ h¹ ¸p cã kh¶ n¨ng h¹ ®−îc huyÕt ¸p ngay tõ giê ®Çu. T¸c dông nµy xuÊt hiÖn râ rÖt ë 2 giai ®o¹n (I vµ II) cña t¨ng huyÕt ¸p. Sai biÖt ë nhãm t¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n III kh«ng cã ý nghÜa (P> 0,05;ν=3). 26 Copyright@Ministry Of Health + Tuy nhiªn møc ®é h¹ huyÕt ¸p kh«ng nhiÒu. ë nhãm t¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n I: trÞ sè huyÕt ¸p h¹ ®−îc lµ 18mmHg ë huyÕt ¸p t©m thu vµ 5 mmHg ë huyÕt ¸p t©m tr−¬ng; ë nhãm t¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n II: trÞ sè huyÕt ¸p h¹ ®−îc lµ 7mmHg ë huyÕt ¸p t©m thu vµ 3 mmHg ë huyÕt ¸p t©m tr−¬ng. − Thay ®æi trÞ sè huyÕt ¸p khi dïng thuèc dµi ngµy: + Trµ h¹ ¸p æn ®Þnh ®−îc huyÕt ¸p ë giai ®o¹n I vµ II cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. Sai biÖt cã ý nghÜa thèng kª (P = 0,05; ν1=44; ν2=47). + TrÞ sè huyÕt ¸p ®−îc æn ®Þnh râ nhÊt sau ngµy thø 5. − Thay ®æi trÞ sè huyÕt ¸p sau khi ngõng thuèc: sau khi ngõng thuèc, kh«ng thÊy cã hiÖn t−îng nÈy ng−îc cña huyÕt ¸p. − DiÔn biÕn thay ®æi trÞ sè huyÕt ¸p trong 90 ngµy dïng thuèc (trªn 9 bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p nhÑ vµ trung b×nh): thuèc cã kh¶ n¨ng gi÷ huyÕt ¸p æn ®Þnh trªn nh÷ng tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p nhÑ vµ trung b×nh. Sai biÖt cã ý nghÜa (P=0,05; ν=8). 5.5. Nh÷ng t¸c dông d−îc lý l©m sµng kh¸c − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn sù bµi tiÕt n−íc tiÓu: trµ h¹ ¸p kh«ng lµm thay ®æi natri vµ clo trong m¸u vµ n−íc tiÓu, tr−íc vµ sau khi dïng thuèc. Sai biÖt kh«ng cã ý nghÜa (P >0,05; ν=90). − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn nhÞp tim cña bÖnh nh©n: + Trªn 97 bÖnh nh©n dïng thuèc, trµ h¹ ¸p kh«ng lµm thay ®æi nhÞp tim (sù sai biÖt cña c¸c kÕt qu¶ kh«ng cã ý nghÜa thèng kª). + Thuèc dïng sau 10 ngµy kh«ng lµm thay ®æi c¸c men gan, sai biÖt kh«ng cã ý nghÜa (P>0,05; ν=96). − ¶nh h−ëng cña thuèc trªn c¸c triÖu chøng chøc n¨ng: + Sau khi dïng thuèc, cã c¶m gi¸c dÔ chÞu, cã c¶m gi¸c m¸t trong ng−êi. + Thuèc cã mïi vÞ dÔ uèng. + Kh«ng cã bÊt kú t¸c dông phô nµo. 5.6. KÕt luËn chung vÒ t¸c dông cña trµ h¹ ¸p − Chøng minh ®−îc mét mÆt cña ý nghÜa “bæ ©m gh×m d−¬ng” cña YHCT. − øng dông vµo ®iÒu trÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p nhÑ vµ trung b×nh cho c¶ 3 thÓ l©m sµng YHCT. 27 Copyright@Ministry Of Health Tù l−îng gi¸ I. C©u hái 5 chän 1:chän c©u ®óng 1. Tû lÖ ng−êi lín m¾c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p ë ViÖt Nam A. 1-2% B. 3-5% C. 6-12% D. 12-16% E. 16-20% 2. Tû lÖ ng−êi trªn 40 tuæi m¾c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p A. Cao gÊp 2 lÇn ng−êi d−íi 40 tuæi B. Cao gÊp 4 lÇn ng−êi d−íi 40 tuæi C. Cao gÊp 6 lÇn ng−êi d−íi 40 tuæi D. Cao gÊp 8 lÇn ng−êi d−íi 40 tuæi E. Cao gÊp 10 lÇn ng−êi d−íi 40 tuæi 3. Tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t trong tæng sè tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p A. 0,5% B. 1% C. 3-4% D.5-8% E. 11-15% 4. YÕu tè kh«ng liªn quan ®Õn t¨ng huyÕt ¸p A. Sù tÝch tuæi B. §êi sèng c¨ng th¼ng C. Uèng r−îu D. Di truyÒn E. T×nh tr¹ng thõa c©n 5. Theo YHCT, ¨n uèng kh«ng ®óng c¸ch g©y t¨ng huyÕt ¸p theo c¬ chÕ A. Tú vÞ bÞ tæn th−¬ng, kh«ng vËn hãa ®−îc thñy thÊp nªn sinh ®µm B. Lµm chøc n¨ng tú sinh huyÕt bÞ tæn th−¬ng, can huyÕt h− nªn can d−¬ng xung 28 Copyright@Ministry Of Health C. Lµm chøc n¨ng tú, thËn ©m bÞ tæn th−¬ng, khiÕn h− háa bèc lªn D. ¡n nhiÒu thøc ¨n cay nãng lµm can d−¬ng th−îng xung E. Lµm thËn d−¬ng h− dÉn ®Õn ch©n d−¬ng nhiÔu lo¹n ë trªn 6. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong t¨ng huyÕt ¸p thÓ can d−¬ng xung A. §au ®Çu ë ®Ønh hoÆc mét bªn ®Çu, m¹ch huyÒn s¸c v« lùc. B. §au ®Çu ë ®Ønh hoÆc mét bªn ®Çu, ®au c¨ng nh− m¹ch ®Ëp C. §au nÆng ®Çu, ®au ª Èm c¶ ®Çu D. Hoa m¾t, chãng mÆt, uÓ o¶i, mÖt mái th−êng xuyªn E. Håi hép, trèng ngùc, m¹ch ho¹t 7. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong t¨ng huyÕt ¸p thÓ thËn ©m h− A. §au ®Çu, hoa m¾t, chãng mÆt, m¹ch ho¹t B. §au ®Çu, hoa m¾t, chãng mÆt, m¹ch huyÒn s¸c C. §au ®Çu, hoa m¾t, chãng mÆt, ngò t©m phiÒn nhiÖt D. Th−êng than tª nÆng h¹ chi, ®au l−ng E. Håi hép, trèng ngùc, bøt røt, ®au c¨ng ®Çu nh− m¹ch ®Ëp 8. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong t¨ng huyÕt ¸p thÓ ®êm thÊp A. §au c¨ng ®Çu nh− m¹ch ®Ëp B. Ng−êi mÖt mái, m¹ch huyÒn s¸c v« lùc C. §au nÆng ngùc, l−ìi dÇy nhít, m¹ch ho¹t D. C¶m gi¸c nãng trong ng−êi, bøc røc, m¹ch ho¹t E. §au ®Çu d÷ déi, chãng mÆt, m¹ch nhanh vµ c¨ng 9. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p thÓ can d−¬ng xung A. Hãa ®êm trõ thÊp B. T− ©m gh×m d−¬ng C. T− bæ can thËn D. DÉn háa quy nguyªn E. B×nh can gi¸ng nghÞch 10. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p thÓ thËn ©m h− A. Hãa ®êm trõ thÊp B. S¬ can lý khÝ C. T− bæ can ThËn 29 Copyright@Ministry Of Health D. DÉn háa quy nguyªn E. B×nh can gi¸ng nghÞch 11. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p thÓ ®êm thÊp A. Hãa ®êm trõ thÊp B. T− ©m gh×m d−¬ng C. T− bæ can thËn D. DÉn háa quy nguyªn E. B×nh can gi¸ng nghÞch II. C©u hái nh©n qu¶ 1. a. Trong héi chøng can d−¬ng xung, cã dÊu hiÖu run rÈy, co giËt bëi v× b. Can d−¬ng xung lµ do can huyÕt h−, nay can huyÕt kÐm nªn kh«ng nu«i d−ìng ®−îc c©n A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 2. a. Trong héi chøng can d−¬ng xung, cã dÊu hiÖu run rÈy, co giËt bëi v× b. Can d−¬ng xung cã thÓ dÉn ®Õn can nhiÖt ®éng phong A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 3. Trong bµi thuèc h¹ ¸p (gåm thôc ®Þa, ng−u tÊt, rÔ nhµu, toan t¸o nh©n, m· ®Ò, tr¹ch t¶, hoa hoÌ) ch÷a chøng can d−¬ng xung a. Hai vÞ thôc ®Þa, ng−u tÊt cïng t−¬ng tu víi nhau, bëi v× b. Hai vÞ nµy cïng cã tÝnh ®i xuèng nªn lµm cho d−¬ng gi¸ng A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai 30 Copyright@Ministry Of Health D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 4. Trong bµi thuèc h¹ ¸p (gåm thôc ®Þa, ng−u tÊt, rÔ nhµu, toan t¸o nh©n, m· ®Ò, tr¹ch t¶, hoa hoÌ) ch÷a chøng can d−¬ng xung a. VÞ rÔ nhµu lµm qu©n, bëi v× b. RÔ nhµu cã t¸c dông b×nh can tiÒm d−¬ng A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 5. Trong bµi Thiªn ma c©u ®»ng Èm ch÷a chøng can phong néi ®éng (gåm thiªn ma, c©u ®»ng, hoµng cÇm, chi tö, tang ký sinh, hµ thñ « chÕ, ®ç träng, phôc linh, Ých mÉu, th¶o quyÕt minh, ng−u tÊt) a. Hai vÞ thiªn ma, c©u ®»ng t−¬ng tu víi nhau, bëi v× b. C¶ hai ®Òu cã t¸c dông th¨ng thanh gi¸ng träc A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 6. Trong bµi Thiªn ma c©u ®»ng Èm ch÷a chøng can phong néi ®éng (gåm thiªn ma, c©u ®»ng, hoµng cÇm, chi tö, tang ký sinh, hµ thñ « chÕ, ®ç träng, phôc linh, Ých mÉu, th¶o quyÕt minh, ng−u tÊt) a. Ba vÞ tang ký sinh, ®ç träng, ng−u tÊt t−¬ng tu víi nhau, bëi v×: b. C¶ 3 vÞ ®Òu bæ can thËn A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 7. Trong bµi Thiªn ma c©u ®»ng Èm ch÷a chøng can phong néi ®éng (gåm thiªn ma, c©u ®»ng, hoµng cÇm, chi tö, tang ký sinh, hµ thñ « chÕ, ®ç träng, phôc linh, Ých mÉu, th¶o quyÕt minh, ng−u tÊt) 31 Copyright@Ministry Of Health a. VÞ phôc linh lµm t¸, bëi v× b. Phôc linh cã tÝnh ®Þnh t©m an thÇn A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 8. Trong bµi Linh d−¬ng c©u ®»ng thang ch÷a chøng can phong néi ®éng (gåm linh d−¬ng gi¸c, tróc nhù, c©u ®»ng, sinh ®Þa, b¹ch th−îc, tang diÖp, phôc thÇn, cóc hoa, bèi mÉu, cam th¶o) a. Hai vÞ tróc nhù, c©u ®»ng cïng t−¬ng tu víi nhau, bëi v× b. C¶ hai ®Òu cã t¸c dông trÊn kinh tøc phong A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 9. Trong bµi Linh d−¬ng c©u ®»ng thang ch÷a chøng can phong néi ®éng (gåm linh d−¬ng gi¸c, tróc nhù, c©u ®»ng, sinh ®Þa, b¹ch th−îc, tang diÖp, phôc thÇn, cóc hoa, bèi mÉu, cam th¶o) a. Hai vÞ sinh ®Þa, b¹ch th−îc ®Òu lµm thÇn, bëi v× b. Hai vÞ ®Òu cã t¸c dông sinh t©n A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 10. a. Trong ph−¬ng huyÖt ®iÒu trÞ chøng thËn ©m h− (gåm thËn du, phôc l−u, tam ©m giao, can du, thÇn m«n, th¸i xung), ch©m bæ huyÖt phôc l−u bëi v× b. Bæ huyÖt phôc l−u ®Ó bæ thËn thñy theo nguyªn t¾c con h− bæ mÑ A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai 32 Copyright@Ministry Of Health D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 11. a. Trong ph−¬ng huyÖt ®iÒu trÞ chøng thËn ©m h− (gåm thËn du, phôc l−u, tam ©m giao, can du, thÇn m«n, th¸i xung), ch©m t¶ huyÖt th¸i xung ®Ó thanh can ho¶, bëi v× b. Ch©m huyÖt nµy theo nguyªn t¾c mÑ thùc t¶ con A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 12. a. Trong ph−¬ng huyÖt ®iÒu trÞ chøng thËn ©m h− (gåm thËn du, phôc l−u, tam ©m giao, can du, thÇn m«n, th¸i xung) ch©m bæ huyÖt thÇn m«n ®Ó thanh t©m ho¶, bëi v× b. Ch©m huyÖt nµy theo nguyªn t¾c con h− bæ mÑ A. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b cã liªn quan nh©n qu¶ B. NÕu a ®óng, b ®óng, a vµ b kh«ng liªn quan nh©n qu¶ C. NÕu a ®óng, b sai D. NÕu a sai, b ®óng E. NÕu a sai, b sai 33 Copyright@Ministry Of Health Bµi 2 THIÕU M¸U C¬ TIM MôC TIªU 1. Nªu ®−îc ®Þnh nghÜa vµ nh÷ng yÕu tè dÞch tÔ häc cña bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim. 2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim theo lý luËn YHCT. 3. ChÈn ®o¸n ®−îc 5 thÓ l©m sµng thiÕu m¸u c¬ tim theo YHCT. 4. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ thiÕu m¸u c¬ tim theo YHHD vµ YHCT. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thiÕu m¸u c¬ tim (dïng thuèc vµ kh«ng dïng thuèc cña y häc cæ truyÒn). 6. Gi¶i thÝch ®−îc c¬ së lý luËn cña viÖc ®iÒu trÞ thiÕu m¸u c¬ tim b»ng YHCT. 1. §¹I C−¬NG 1.1. §Þnh nghÜa BÖnh c¬ tim thiÕu m¸u ®−îc xem lµ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng x¬ mì ®éng m¹ch vµnh tim (xem bµi x¬ mì ®éng m¹ch). T×nh tr¹ng teo hÑp ®éng m¹ch vµnh ®¸ng kÓ, ®ång thêi víi nh÷ng rèi lo¹n c¬ chÕ ®iÒu hßa co th¾t vµ gi·n në m¹ch vµnh lµ nh÷ng yÕu tè h×nh thµnh nh÷ng triÖu chøng rÊt phong phó cña bÖnh. 1.2. §Æc ®iÓm dÞch tÔ häc BÖnh c¬ tim thiÕu m¸u lµ nguyªn nh©n chñ yÕu ¶nh h−ëng ®Õn tû lÖ tö vong vµ tû lÖ bÖnh tËt trªn ng−êi sau tuæi 40. Tö vong do bÖnh tim m¹ch chiÕm kho¶ng 40% trªn tæng sè tö vong. Thèng kª cho thÊy cã kho¶ng 800.000 tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim míi, 450.000 tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim t¸i ph¸t vµ 520.000 tö vong/n¨m. BÖnh c¬ tim thiÕu m¸u t¸c ®éng rÊt lín ®Õn ch¨m sãc y tÕ cña mét n−íc. T¹i Mü, n¨m 1989, bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u ®· cã 56 triÖu ®ît kh¸m bÖnh, 455 triÖu ngµy h¹n chÕ lµm viÖc, 184 triÖu ngµy n»m viÖn vµ mÊt 23 triÖu ngµy 34 Copyright@Ministry Of Health c«ng. BÖnh thiÕu m¸u c¬ tim hiÖn ®øng hµng thø 3 vÒ lo¹i bÖnh ph¶i n»m viÖn ng¾n ngµy (sau sinh ®Î vµ chÊn th−¬ng). §Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u rÊt tèn kÐm. 2. NGUYªN NH©N, BÖNH SINH 2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i 2.1.1. NhiÔm mì x¬ m¹ch Lµ nguyªn nh©n trong 90% c¸c tr−êng hîp. 2.1.2. Nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c (10%) Tæn th−¬ng thùc thÓ ë ®éng m¹ch vµnh tim. Viªm ®éng m¹ch vµnh do giang mai, viªm quanh nót ®éng m¹ch, t¾c m¹ch vµnh do côc m¸u tõ xa ®Õn. VÒ c¬ chÕ bÖnh lý bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u cã liªn quan chÆt chÏ ®Õn sù c©n b»ng cña 2 yÕu tè cung cÊp vµ nhu cÇu oxy cña c¬ tim. Do ®ã, nh÷ng yÕu tè thuËn lîi sau cã thÓ ®−îc t×m thÊy trong bÖnh lý nµy nh−: − Khi sù cung cÊp oxy cho c¬ tim kh«ng ®ñ: thiÕu m¸u nÆng. − Khi nhu cÇu sö dông oxy gia t¨ng: t¨ng huyÕt ¸p, ph× ®¹i thÊt tr¸i, ho¹t ®éng thÓ lùc ®ét ngét gia t¨ng 2.2. Theo y häc cæ truyÒn BÖnh thiÕu m¸u c¬ tim cã thÓ xuÊt hiÖn víi bÖnh c¶nh ®au ngùc (víi rÊt nhiÒu møc ®é kh¸c nhau) hoÆc kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng (bÖnh ®−îc ph¸t hiÖn t×nh cê trong khi kh¸m, ®iÒu trÞ mét bÖnh lý kh¸c). Nh− vËy, cã thÓ tãm t¾t c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng th−êng gÆp trong bÖnh lý c¬ tim thiÕu m¸u gåm: Nh÷ng triÖu chøng cã thÓ gÆp trong bÖnh lý x¬ mì ®éng m¹ch (xem bµi x¬ mì ®éng m¹ch). §au ngùc cßn gäi lµ t©m thèng; nÕu kÌm khã thë th× ®−îc gäi lµ t©m tý, t©m tr−íng, hung hiÕp thèng. Qua viÖc ph©n tÝch c¬ chÕ bÖnh sinh toµn bé c¸c chøng tr¹ng th−êng gÆp cña YHCT trong bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u, cã thÓ biÖn luËn vÒ c¬ chÕ bÖnh sinh theo YHCT nh− sau: Nguyªn nh©n cña bÖnh lý nµy theo YHCT cã thÓ lµ: − Do thÊt t×nh nh− giËn, lo sî, g©y tæn th−¬ng 2 t¹ng can vµ thËn ©m. − Do bÖnh l©u ngµy, thÓ chÊt suy yÕu, ©m (huyÕt) vµ d−¬ng (khÝ) suy, h− háa bèc lªn, nung nÊu dÞch thµnh ®µm, ®µm háa gép l¹i g©y bÖnh. 35 Copyright@Ministry Of Health − Do ®µm thÊp ñng trÖ g©y trë t¾c kinh m¹ch, ®µm thÊp cã thÓ do ¨n uèng kh«ng ®óng c¸ch g©y tæn h¹i tú vÞ THÊT T×NH (giËn, lo sî, stress) THÓ CHÊT YÕU BÖNH L©U NGµY Error! ¨N UèNG KH«NG §óNG Can ©m h− §µm thÊp H− háa hun ThËn ©m h− ThËn d−¬ng h− Lµm t¾c trë ®èt t©n dÞch kinh m¹ch T©M THèNG – T©M TR−íNG HUNG Tý – §êM THÊP H×nh 2.1. S¬ ®å bÖnh lý bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u theo YHCT 3. CHÈN §O¸N 3.1. ChÈn ®o¸n theo y häc hiÖn ®¹i 3.1.1. Suy m¹ch vµnh m¹n a. Khi nµo th× nghÜ ®Õn viÖc t×m kiÕm suy m¹ch vµnh m¹n? − Nh÷ng yÕu tè nguy c¬: nh÷ng ng−êi ®au ngùc, cã nguy c¬ thiÓu n¨ng vµnh (b¶ng 2.1) B¶ng 2.1. Nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña tim m¹ch YÕu tè nguy c¬ Néi dung bÖnh Phßng ngõa Tuæi t¸c Trong ®é tuæi tõ 45 - 60 tuæi: nguy c¬ thiÕu m¸u tim t¨ng 2 lÇn khi giµ ®i 10 tuæi Di truyÒn TiÒn c¨n gia ®×nh cã nhåi m¸u c¬ tim hoÆc ®ét tö ==> nguy c¬ thiÕu m¸u tim t¨ng gÊp 1,5 lÇn TiÒn c¨n gia ®×nh cã nhåi m¸u c¬ tim hoÆc ®ét tö + THA ==> nguy c¬ thiÕu m¸u tim t¨ng gÊp 3,1 lÇn 36 Copyright@Ministry Of Health Thuèc l¸ Nguy c¬ thiÕu m¸u tim t¨ng 1,4 lÇn nÕu hót 5 ®iÕu/ngµy 2,1 lÇn nÕu hót 5 - 10 ®iÕu/ngµy 2,4 lÇn nÕu hót 10 - 15 ®iÕu/ngµy 2,8 lÇn nÕu hót > 20 ®iÕu/ngµy Tû lÖ tö vong do bÖnh tim m¹ch t¨ng 1,7 lÇn nÕu hót 1 - 14 ®iÕu/ngµy 2,6 lÇn nÕu hót > 25 ®iÕu/ngµy Gi¶m ®−îc 50-70% nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim sau 5 n¨m ngõng hót Gi¶m 50% ®ét tö sau 1 n¨m ngõng hót T¨ng cholesterol m¸u Nguy c¬ bÖnh tim thiÕu m¸u t¨ng gÊp 4 lÇn nÕu cholesterol: 1,8 - 2,8 g/l Cø gi¶m ®−îc 1% l−îng cholesterol toµn phÇn th× gi¶m ®−îc 2-3% nguy c¬ NMCT Gia t¨ng ®−îc HDL t−¬ng øng víi gi¶m nguy c¬ bÖnh m¹ch vµnh T¨ng huyÕt ¸p Nguy c¬ bÖnh tim thiÕu m¸u t¨ng theo møc ®é trÇm träng cña bÖnh GÊp 5,4 lÇn nÕu HA TT: 130-190mmHg GÊp 3,3 lÇn nÕu HA TTr: 90-110mmHg Lµm gi¶m ®−îc 1mmHg cña huyÕt ¸p tèi thiÓu sÏ lµm gi¶m 2-3% nguy c¬ NMCT Lµm gi¶m nguy c¬ xuÊt huyÕt n·o TiÓu ®−êng Nguy c¬ bÖnh tim thiÕu m¸u gÊp 2,8 lÇn nÕu cã bÖnh tiÓu ®−êng Ch−a râ BÐo ph× Nguy c¬ bÖnh tim thiÕu m¸u t¨ng gÊp ®«i nÕu c©n nÆng v−ît qu¸ 120% c©n nÆng lý t−ëng (®©y kh«ng ph¶i lµ yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp mµ th«ng qua t¨ng huyÕt ¸p, cholesterol m¸u cao) Gi¶m c©n lµm gi¶m ®−îc 35- 55% nguy c¬ bÖnh tim thiÕu m¸u T¨ng triglycerid m¸u Kh«ng ph¶i lµ yÕu tè nguy c¬ ë ®µn «ng. ChØ lµ yÕu tè nguy c¬ ë phô n÷ T¨ng acid uric m¸u YÕu tè nµy th−êng kÕt hîp víi nh÷ng yÕu tè nguy c¬ kh¸c. Do ®ã kh«ng thÓ ®¸nh gi¸ nguy c¬ cña nã riªng lÎ ®−îc R−îu Vai trß cña nã cã tÝnh 2 mÆt: Th−êng kÕt hîp víi t¨ng huyÕt ¸p Lµ yÕu tè b¶o vÖ nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) NÕu dïng 1 ly r−îu vang/ngµy lµm gi¶m 35-55% nguy c¬ NMCT Tr¹ng th¸i Ýt vËn ®éng Nguy c¬ tö vong do bÖnh tim m¹ch lµ 1,9 NÕu t¸i lËp tr¹ng th¸i vËn ®éng sÏ lµm gi¶m 35-55% nguy c¬ NMCT Thuèc ngõa thai uèng Nguy c¬ NMCT t¨ng gÊp 4 lÇn kÒ tõ sau 1 th¸ng sö dông Nguy c¬ nµy sÏ t¨ng lªn gÊp 39 lÇn nÕu cã kÌm hót thuèc > 20®/ ngµy Estrogen sau t¾t kinh Cung cÊp oestrogen sau m·n kinh lµm gi¶m 44% nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim 37 Copyright@Ministry Of Health − §au ngùc + §iÓn h×nh: ®au ngùc víi c¸c tÝnh chÊt co th¾t hoÆc c¶m gi¸c nÆng nh− bÞ ®Ì. §au t¨ng khi cö ®éng, khi g¾ng søc (lµm ng−êi bÖnh sî kh«ng d¸m cö ®éng). + VÞ trÝ ®au: sau x−¬ng øc, lan lªn hµm, vai, tay. + §au ngùc cã thÓ b¾t ®Çu tõ tõ vµ chØ kÐo dµi kho¶ng vµi phót. + Kh«ng ®iÓn h×nh ®au cã c¶m gi¸c chÆn, tøc ngùc (lµm bÖnh nh©n chËm hoÆc ngõng b−íc). VÞ trÝ kh«ng ®iÓn h×nh ë hµm hoÆc ë tay. Cã vÎ nh− ®au kh«ng t¨ng khi g¾ng søc vµ kh«ng gi¶m víi n»m nghØ. Cã mét chu kú kh¸ râ rÖt: ®Ønh cao cña triÖu chøng nµy lµ 4 giê sau khi thøc dËy (thêi ®iÓm mµ noradrenalin cao nhÊt trong ngµy). Chó ý: tïy theo møc ®é cña t×nh tr¹ng lo ©u, cña nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña XM§M, mµ chóng ta thÊy cÇn thiÕt hay kh«ng thùc hiÖn c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng ®Ó x¸c ®Þnh. − Khã thë: trong nhiÒu tr−êng hîp khã thë chØ xuÊt hiÖn ®¬n ®éc vµ lµ triÖu chøng chñ yÕu (®−îc xem nh− t−¬ng ®−¬ng ®au ngùc). − Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng: + Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh m¹ch vµnh ®ang ®−îc ®iÒu trÞ: ®ã lµ nh÷ng ng−êi mµ chóng ta muèn kiÓm tra hËu qu¶ cña viÖc ®iÒu trÞ (nh− lµm cÇu nèi, nong réng m¹ch vµnh). Th−êng lµm phim m¹ch vµnh ®å (coronarographie). + Nh÷ng tr−êng hîp cã bÖnh ®éng m¹ch (®éng m¹ch chËu hay ®éng m¹ch n·o). §©y lµ nh÷ng ng−êi cã nguy c¬ tö vong rÊt cao do thiÓu n¨ng vµnh. V× vËy, luËt b¾t buéc trªn nh÷ng ng−êi nµy tr−íc khi tiÕn hµnh phÉu thuËt ph¶i tiÕn hµnh x¸c ®Þnh cã suy m¹ch vµnh? (®Ó tr¸nh tai biÕn phÉu thuËt). b. X¸c ®Þnh suy m¹ch vµnh m¹n b»ng c¸ch nµo? − ChÈn ®o¸n suy m¹ch vµnh cã khi kh«ng ph¶i dÔ dµng, cÇn dùa vµo nh÷ng yÕu tè sau: + §au ngùc. + Nh÷ng yÕu tè nguy c¬: ph¸i, di truyÒn, hót thuèc, Ýt vËn ®éng thÓ lùc, bÐo phÖ, t¨ng huyÕt ¸p, stress, chÕ ®é ¨n nhiÒu mì, tiÓu ®−êng. + Kh¸m l©m sµng (môc ®Ých chñ yÕu): ③ Lo¹i bá nh÷ng nguyªn nh©n hiÕm cña suy m¹ch vµnh nh− hÑp van ®éng m¹ch chñ, thiÕu m¸u nÆng … ③ T×m ra thªm x¬ mì ®éng m¹ch cã ph¹m ®Õn nh÷ng vïng c¬ thÓ kh¸c nh− kh«ng b¾t ®−îc m¹ch ë ch©n, ©m thæi ë ®éng m¹ch c¶nh, ë ®éng m¹ch d−íi ®ßn, huyÕt ¸p 2 bªn kh«ng gièng nhau. 38 Copyright@Ministry Of Health − ChÈn ®o¸n kh¸ch quan suy m¹ch vµnh b»ng c¸c nghiÖm ph¸p: + §iÖn tim, ®iÖn tim g¾ng søc (cã thÓ lµm holter/24 giê): ③ KÕt qu¶ ®iÖn tim (trong t×nh tr¹ng nghØ): hiÕm khi bÊt th−êng, sãng T ®¶o ng−îc (víi ®iÒu kiÖn ph¶i rÊt râ); T ©m, nhän vµ tËp trung vµo mét vïng m¹ch m¸u cô thÓ (Vd, D2, D3, aVF). Trong c¬n ®au cÊp (cã gi¸ trÞ quan träng): nÕu ®iÖn t©m ®å (EKG) b×nh th−êng th× cã thÓ lo¹i bá thiÕu m¸u c¬ tim; nÕu ST chªnh xuèng: ch¾c ch¾n cã thiÕu m¸u c¬ tim. ③ KÕt qu¶ EKG g¾ng søc (quan träng nhÊt): nÕu ST chªnh xuèng, lín h¬n 1mm, trªn 2 chuyÓn ®¹o t−¬ng xøng, th× rÊt cã ý nghÜa. Trªn bÖnh nh©n cã ®au ngùc: ==> do thiÕu m¸u c¬ tim. Trªn bÖnh nh©n kh«ng cã ®au ngùc: ==> cã thÓ cã suy m¹ch vµnh. Khi kÕt qu¶ (+) sím xuÊt hiÖn trªn nh÷ng g¾ng søc nhÑ (ch−a cao) nh− ST chªnh xuèng rÊt s©u hay xuÊt hiÖn trªn nhiÒu chuyÓn ®¹o hoÆc nÕu cã rèi lo¹n nhÞp tim kÌm theo trong nghiÖm ph¸p g¾ng søc th× gi¶ thuyÕt vÒ m¹ch vµnh t¾c nghÏn lµ rÊt ®¸ng tin cËy vµ nªn nghÜ ®Õn nghiÖm ph¸p chôp c¶n quang ®éng m¹ch vµnh tim (coronarography). ③ KÕt qu¶ EKG holter (víi mét vµi lo¹i m¸y, ta cã thÓ ph©n tÝch chÝnh x¸c ST, ®o ®−îc tÇn sè vµ ®é dµi cña c¸c ®o¹n ST chªnh/24 giê): cã gi¸ trÞ nhiÒu trong ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ trÞ liÖu thiÕu m¸u c¬ tim, gi¸ trÞ Ýt h¬n cho chÈn ®o¸n, th−êng cho d−¬ng tÝnh gi¶ nhiÒu v× cã nhiÒu nguyªn nh©n ¶nh h−ëng ®Õn ST. Chôp nhÊp nh¸y c¬ tim (víi thallium 201 = ®ång vÞ phãng x¹) kÝch ho¹t víi dipyridamol. ③ KÕt qu¶ nghiÖm ph¸p nhÊp nh¸y víi thalium 201: nghiÖm ph¸p nµy tèt h¬n EKG g¾ng søc (nhÊt lµ cã gi¸ trÞ ®Þnh vÞ tæn th−¬ng rÊt râ), thallium lµ chÊt t−¬ng tù nh− K vµ ®−îc ph©n bæ ë c¸c tÕ bµo ®−îc t−íi m¸u. NÕu cã vïng nhåi m¸u ==> trªn h×nh sÏ cã lç khuyÕt. NÕu vïng c¬ tim chØ ®−îc nu«i bëi mét m¹ch m¸u bÞ teo hÑp ==> kÕt qu¶ cã thÓ b×nh th−êng lóc nghØ ng¬i, nh−ng sÏ bÊt th−êng lóc g¾ng søc. NÕu nghiÖm ph¸p g¾ng søc kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc, cã thÓ thay thÕ b»ng chÝch dipyridamol (®©y lµ thuèc gi·n ®éng m¹ch m¹nh) ==> h×nh ¶nh t¨ng t−íi m¸u ë vïng c¬ tim b×nh th−êng. Trong khi ®ã, vïng t−íi m¸u bëi ®éng m¹ch bÞ teo hÑp kh«ng cã h×nh ¶nh t¨ng t−íi m¸u hoÆc h×nh ¶nh gi¶m t−íi m¸u (do hiÖn t−îng c−íp m¸u sang vïng lµnh). Tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p nµy vÉn cßn mét sè bÊt lîi: gi¸ thµnh ®¾t, kÕt qu¶ cho h×nh ¶nh ®Ñp th−êng hiÕm, chuyªn gia cßn Ýt. + Siªu ©m tim: suy m¹ch vµnh m¹n th−êng cho kÕt qu¶ b×nh th−êng trªn siªu ©m tim. §· cã nhiÒu nhãm nghiªn cøu dïng siªu ©m tim g¾ng søc, siªu ©m tim víi dipyridamol, siªu ©m tim víi dobutamin. Tõ n¨m 1993, nh÷ng kü thuËt nµy kh«ng cßn dïng nhiÒu trong chÈn ®o¸n thiÕu m¸u c¬ tim. Ng−îc l¹i, siªu ©m tim quy −íc cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng t©m thÊt tr¸i. 39 Copyright@Ministry Of Health §é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cña c¸c test nµy kh«ng ph¶i 100%, do ®ã chØ ®−îc chØ ®Þnh trªn nh÷ng ng−êi vÒ mÆt l©m sµng nghÜ nhiÒu ®Õn thiÕu m¸u c¬ tim (kh«ng nªu chØ ®Þnh cho nh÷ng ng−êi ®au ngùc kh«ng ®iÓn h×nh vµ hoµn toµn kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ cña x¬ mì ®éng m¹ch v× sÏ gÆp (+) gi¶ rÊt cao. b. Ph¶i thùc hiÖn xÐt nghiÖm g× khi ®· nghi ngê cã suy m¹ch vµnh m¹n? − §−êng huyÕt lóc ®ãi, ®−êng huyÕt sau khi ¨n. − Bilan mì: cholesterol, HDL, LDL, triglycerid. − Nh−ng quan träng h¬n c¶ lµ cÇn xem xÐt cã lµm m¹ch vµnh ®å (coronarographie) hay kh«ng?. §©y lµ xÐt nghiÖm gióp chÈn ®o¸n d−¬ng tÝnh cã suy m¹ch vµnh m¹n hay kh«ng ®Ó gióp quyÕt ®Þnh chØ ®Þnh gi¶i phÉu t¸i lËp tuÇn hoµn tim? Th«ng th−êng ta cã thÓ ®iÒu trÞ tr−íc trong 3 tr−êng hîp sau: + §au ngùc gi¶m chØ cßn nh÷ng c¬n th−a thít xuÊt hiÖn trong nh÷ng g¾ng søc kh«ng th«ng th−êng. + KÕt qu¶ chØ d−¬ng tÝnh trong nh÷ng giai ®o¹n g¾ng søc sau cïng. + NÕu bÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng ®au ngùc. VÊn ®Ò nµy cµng râ h¬n nÕu bÖnh nh©n cµng lín tuæi. Ng−îc l¹i chØ ®Þnh m¹ch vµnh ®å (coronarography) cao khi: + §au ngùc lµm ¶nh h−ëng ®Õn nh÷ng sinh ho¹t th−êng ngµy cña bÖnh nh©n. + KÕt qu¶ ®· d−¬ng tÝnh ngay víi nh÷ng g¾ng søc nhÑ. + Suy gi¶m chøc n¨ng thÊt tr¸i. VÊn ®Ò nµy cµng râ h¬n khi bÖnh nh©n trÎ. 3.1.2. Co th¾t m¹ch vµnh/thiÕu m¸u c¬ tim m¹n a. Khi nµo nghÜ ®Õn co th¾t m¹ch vµnh/thiÕu m¸u c¬ tim m¹n − Khi cã ®au ngùc ®iÓn h×nh mµ kh«ng cã g¾ng søc (khi ngñ) hoÆc khi thë nhanh: + §iÓn h×nh lµ xuÊt hiÖn ban ®ªm, kho¶ng 4 giê s¸ng. + ThØnh tho¶ng lo ©u, håi hép vµo cuèi c¬n. + Dïng trinitrin gi¶m ®au ngay. + Trªn ®iÖn tim: ST chªnh lªn ë nh÷ng chuyÓn ®¹o t−¬ng øng víi mét vïng t−íi m¸u. + M¹ch vµnh ®å: dïng methergin thÊy dÊu co th¾t. − BÖnh c¶nh nµy nÕu xuÊt hiÖn: + ë ng−êi kh«ng cã nguy c¬ x¬ mì ®éng m¹ch ==> co th¾t m¹ch vµnh. Tiªn l−îng tèt. 40 Copyright@Ministry Of Health + ë ng−êi cã nguy c¬ x¬ mì ®éng m¹ch ==> co th¾t m¹ch vµnh trªn nÒn x¬ mì ®éng m¹ch. b. Lµm c¸ch nµo ®Ó chÈn ®o¸n co th¾t m¹ch vµnh/thiÕu m¸u c¬ tim m¹n − X¸c nhËn cã thiÕu m¸u c¬ tim khi: + EKG (chØ gi¸ trÞ trong c¬n) ==> ST chªnh lªn vµ quan träng lµ sÏ biÕn mÊt khi c¬n qua ®i. + EKG g¾ng søc Ýt cã gi¸ trÞ lµm xuÊt hiÖn dÊu bÊt th−êng (nÕu kh«ng cã nÒn x¬ mì ®éng m¹ch). + Holter 24h: rÊt hiÖu qu¶ v× b¾t gÆp lóc lªn c¬n râ rµng. − X¸c nhËn cã co th¾t m¹ch vµnh: + Khi dïng nhãm øc chÕ calci: dÊu hiÖu ®au ngùc mÊt hoµn toµn. + M¹ch vµnh ®å víi methergin (R): xuÊt hiÖn dÊu co th¾t. c. Ph¶i lµm nh÷ng xÐt nghiÖm cËn l©m sµng g×? §ã lµ: m¹ch vµnh ®å. 3.1.3. ThiÕu m¸u c¬ tim cÊp kh«ng cã ho¹i tö (®au ngùc kh«ng æn ®Þnh) Thùc tÕ, kh«ng cã giíi h¹n râ rµng gi÷a ®au th¾t ngùc æn ®Þnh víi ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh; còng nh− kh«ng cã giíi h¹n râ rµng gi÷a ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh víi nhåi m¸u c¬ tim. Sù ph©n chia nh− trªn cña chóng t«i nh»m gióp häc viªn theo dâi vµ øng xö dÔ dµng h¬n trong thùc tÕ l©m sµng. a. Khi nµo nghÜ ®Õn thiÕu m¸u c¬ tim cÊp kh«ng cã ho¹i tö (®au ngùc kh«ng æn ®Þnh) − Nh÷ng c¬n ®au th¾t ngùc xuÊt hiÖn víi møc ®é th−êng xuyªn. Chóng xuÊt hiÖn trong nh÷ng ho¹t ®éng g¾ng søc kh«ng lín vµ thËm chÝ c¶ trong lóc nghØ (®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh gÇn). − Nh÷ng c¬n ®au th¾t ngùc xuÊt hiÖn víi møc ®é th−êng xuyªn h¬n. Chóng xuÊt hiÖn trong nh÷ng ho¹t ®éng g¾ng søc kh«ng lín, kÐo dµi h¬n vµ kh«ng ®¸p øng víi thuèc gi·n m¹ch vµnh t¸c dông nhanh (®au th¾t ngùc nÆng). b. Lµm c¸ch nµo ®Ó chÈn ®o¸n thiÕu m¸u c¬ tim cÊp kh«ng cã ho¹i tö (®au ngùc kh«ng æn ®Þnh) − §iÖn tim: ®o¹n ST chªnh xuèng. ViÖc x¸c ®Þnh sÏ trë nªn dÔ dµng h¬n nÕu bÖnh nh©n cã tiÒn c¨n vÒ bÖnh m¹ch vµnh hoÆc cã nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh lý thiÕu m¸u c¬ tim. − M¹ch vµnh ®å: ViÖc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cã thÓ rÊt khã kh¨n khi c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ ®iÖn tim kh«ng ®iÓn h×nh. ThËt sù rÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi 41 Copyright@Ministry Of Health viªm mµng ngoµi tim cÊp, nhåi m¸u phæi, còng nh− tr−êng hîp ®au ngùc do nguyªn nh©n ngoµi tim. Ngoµi ra, còng thËt sù khã ph©n biÖt ®−îc gi÷a ®au ngùc kh«ng æn ®Þnh vµ tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim cÊp kh«ng cã sãng Q (nhåi m¸u d−íi néi t©m m¹c). Tr−êng hîp nµy th−êng dïng c¸c xÐt nghiÖm vÒ men tim ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt. c. Ph¶i thùc hiÖn nh÷ng xÐt nghiÖm cËn l©m sµng g×? − EKG kh«ng quan träng trong tr−êng hîp nµy. − EKG g¾ng søc lµ chèng chØ ®Þnh (còng nh− víi nghiÖm ph¸p víi persantin). − C¸c xÐt nghiÖm men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH, troponine test. − M¹ch vµnh ®å: rÊt quan träng v× ¶nh h−ëng rÊt lín vµo ®iÒu trÞ. 3.2. ChÈn ®o¸n theo y häc cæ truyÒn Dùa vµo nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh lý YHCT, bÖnh lý thiÕu m¸u c¬ tim theo YHCT cã thÓ ®−îc biÓu hiÖn d−íi nh÷ng thÓ l©m sµng sau ®©y: 3.2.1. ThÓ khÝ trÖ huyÕt ø − §au vïng tim tõng c¬n (th−a thít hoÆc liªn tôc). − ChÊt l−ìi tÝm hay cã ®iÓm ø huyÕt. − M¹ch trÇm, tÕ, s¸c. 3.2.2. ThÓ can thËn ©m h− − §au ngùc (nÕu cã) th−êng cã tÝnh chÊt hoÆc co th¾t, hoÆc nhãi nh− kim ®©m. Ng−êi dÔ bÞ kÝch thÝch, c¸u g¾t. − T×nh tr¹ng uÓ o¶i, mÖt mái th−êng xuyªn. − §au nhøc mái l−ng ©m Ø. − Hoa m¾t chãng mÆt, ï tai, ®Çu nÆng, ®au ©m Ø. − C¶m gi¸c nãng trong ng−êi, bøt røt, thØnh tho¶ng cã c¬n nãng phõng mÆt, ngò t©m phiÒn nhiÖt, ngñ kÐm, cã thÓ cã t¸o bãn. − M¹ch trÇm, huyÒn, s¸c, v« lùc. 3.2.3. ThÓ ®êm thÊp − §au ngùc (nÕu cã) th−êng cã tÝnh chÊt nh− cã mét vËt nÆng ®Ì chÆn trªn ngùc, th−êng kÌm khã thë. − Ng−êi bÐo, thõa c©n; l−ìi dµy, to. 42 Copyright@Ministry Of Health − BÖnh nh©n th−êng than phiÒn vÒ triÖu chøng tª nÆng chi. − Th−êng hay kÌm t¨ng cholesterol m¸u. − M¹ch ho¹t. 3.2.4. ThÓ t©m tú h− − §au ngùc (nÕu cã) th−êng cã tÝnh chÊt ©m Ø. − Trèng ngùc, håi hép, ngñ Ýt, hay mª, hay quªn. − MÖt mái, gÇy yÕu, ¨n kÐm, bông ®Çy, ®¹i tiÖn láng. − L−ìi nh¹t bÖu, m¹ch tÕ nh−îc. 3.2.5. ThÓ t©m thËn d−¬ng h− − Phï nÒ, ®au vïng ngùc, håi hép. − Sî l¹nh, thÝch uèng n−íc Êm, ®au bông, tiªu ch¶y, n−íc tiÓu trong, tù h·n, tay ch©n l¹nh. − L−ìi nh¹t, tÝm x¸m, m¹ch v« lùc. NÕu nÆng h¬n, t©m d−¬ng h− tho¸t sÏ cã thªm triÖu chøng: ra må h«i kh«ng ngõng, ch©n tay quyÕt l¹nh, m«i xanh tÝm, thë nhá yÕu, l−ìi tÝm x¸m, m¹ch nhá, h− muèn tuyÖt. 4. §IÒU TRÞ KÕT HîP Vµ THEO DâI 4.1. Suy m¹ch vµnh m¹n ViÖc ®iÒu trÞ bÖnh suy m¹ch vµnh m¹n ph¶i ®¶m b¶o nh÷ng nguyªn t¾c trÞ liÖu sau: − Chèng nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña x¬ mì ®éng m¹ch. − Lµm gi¶m sù tiªu thô O2 cña c¬ tim. − Chèng t×nh tr¹ng t¹o m¶ng x¬ v÷a. − T¸i lËp tuÇn hoµn m¹ch vµnh (revascularisation). 4.1.1. Phßng chèng nh÷ng nguy c¬ cña x¬ mì ®éng m¹ch − Ngõng hót thuèc l¸ (d−íi mäi d¹ng): c«ng viÖc nµy ®ßi hái ý chÝ cña bÖnh nh©n vµ c¸c ph−¬ng tiÖn hç trî (cho tõng c¸ nh©n; t©m lý trÞ liÖu cho c¶ nhãm). − æn ®Þnh t×nh tr¹ng t¨ng huyÕt ¸p (xem bµi t¨ng huyÕt ¸p). − §iÒu trÞ t¨ng cholesterol m¸u. − Khi cholesterol TP > 200 mg% vµ LDL > 130 mg%. 43 Copyright@Ministry Of Health − NÕu LDL > 130 - 160 mg% vµ cã < 2/5 yÕu tè nguy c¬ ==> ®iÒu trÞ b»ng tiÕt chÕ (nhiÒu chÊt x¬ + tr¸i c©y) (xem bµi x¬ mì ®éng m¹ch). − NÕu LDL > 130 - 160%: cã >2/5 yÕu tè nguy c¬: ==> tiÕt chÕ + thuèc. − NÕu LDL > 160%: cã < 2/5 yÕu tè nguy c¬: ==> tiÕt chÕ + thuèc. NB: tiÕt chÕ gi¶m cholesterol lµ söa ®æi chÕ ®é ¨n tõ nhiÒu chÊt bÐo no sang bÐo kh«ng no. Thuèc YHH§ vµ YHCT ®iÒu trÞ gi¶m cholesterol m¸u (xem bµi x¬ mì ®éng m¹ch). 4.1.2. Lµm gi¶m sù tiªu thô O2 cña c¬ tim Sù tiªu thô O2 tïy thuéc nhÞp tim, ®é co bãp cña c¬ tim, kh¸ng lùc cña huyÕt ¸p khi tim co (huyÕt ¸p ®éng m¹ch), kh¸ng lùc cña t©m tr−¬ng (huyÕt ¸p tim tr¸i cuèi t©m tr−¬ng). Thuèc YHH§ hoÆc thuèc YHCT ®Òu ph¶i lµm thÕ nµo ®¸p øng ®−îc yªu cÇu nµy. YHCT cã nh÷ng bµi thuèc tham gia vµo c¬ chÕ nµy qua viÖc lµm gi¶m huyÕt ¸p (xem bµi t¨ng huyÕt ¸p). YHH§ cã 3 nhãm thuèc phôc vô cho yªu cÇu nµy gåm: chÑn beta, nhãm kh¸ng calci, dÉn xuÊt nitrit. ChÑn beta: rÊt hiÖu qu¶ v× lµm gi¶m nhÞp tim, gi¶m co c¬ tim, gi¶m huyÕt ¸p t©m thu. Do ®ã, lo¹i nµy ®· ®−îc chøng minh phßng ngõa tèt tö vong sau nhåi m¸u c¬ tim. Nhãm kh¸ng calci: cã t¸c dông lµm gi¶m co c¬ tim, gi¶m huyÕt ¸p. CÇn chó ý nhãm nifedipin v× lµm t¨ng nhÞp tim, cã kh¶ n¨ng lµm t¨ng nguy c¬ thiÕu m¸u. Thuèc hay dïng lµ tildiem (diltiazem), isoptin (verapamil). Cã thÓ phèi hîp gi÷a chÑn beta vµ nhãm kh¸ng calci v× rÊt hiÖu qu¶ chèng ®au ngùc nh−ng cã bÊt lîi lµ lµm chËm nhÞp tim nhiÒu. Nhãm dÉn xuÊt nitrit: ®· dïng tõ 100 n¨m trÞ ®au th¾t ngùc v× gi¶m ®−îc ¸p lùc lµm ®Çy thÊt tr¸i vµ nh− thÕ lµm gi¶m t¶i t©m tr−¬ng. Lo¹i nhanh: dïng d−íi l−ìi hoÆc xÞt (spray). Lo¹i ®iÒu trÞ cñng cè: cã c¸c d¹ng dïng ngoµi da (kh«ng ®−îc dïng 24/24, nªn bá ra lóc ngñ), d¹ng thuèc uèng LP. Dïng phèi hîp víi chÑn beta trong suy m¹ch vµnh rÊt tèt. C¹nh nhãm nµy cã nhãm molsidomin (corvasal (R)) 6 - 12mg/24h chia 3 lÇn. C¬ chÕ gièng nh− nhãm dÉn xuÊt nitrit. ViÖc ®¸nh gi¸ dùa trªn kÕt qu¶ nhÞp tim chËm râ rµng hoÆc øc chÕ ®−îc nhÞp tim nhanh t¨ng trªn 115 lÇn/phót khi lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc. Còng cã thÓ kiÓm tra hiÖu qu¶ víi EKG g¾ng søc ==> nghiÖm ph¸p g¾ng søc kÐo dµi h¬n vµ lµm ®−îc nh÷ng bËc cao h¬n cña nghiÖm ph¸p g¾ng søc. 4.1.3. Chèng t×nh tr¹ng t¹o m¶ng x¬ v÷a Aspirin liÒu thÊp 75 - 100 mg: rÊt th«ng dông. §· ®−îc chøng minh lµm gi¶m tÇn suÊt nhåi m¸u c¬ tim. 44 Copyright@Ministry Of Health YHCT tuy ch−a ®−îc nghiªn cøu vÒ t¸c dông d−îc lý nµy nh−ng ®· cã kinh nghiÖm quý víi nhãm thuèc ho¹t huyÕt, khö ø nh−: ®an s©m, ®µo nh©n, hång hoa, Ých mÉu. Nh÷ng d−îc liÖu nh− ng−u tÊt, nghÖ th× cã t¸c dông gi¸n tiÕp th«ng qua t¸c dông h¹ cholesterol m¸u (xem bµi x¬ mì ®éng m¹ch). 4.1.4. T¸i lËp tuÇn hoµn m¹ch vµnh (thuéc lÜnh vùc ngo¹i khoa) Angioplastie coronaire. Pontage aorto coronaire. 4.2. Co th¾t m¹ch vµnh/thiÕu m¸u c¬ tim m¹n Trong c¬n ®au cÊp ng−êi ta th−êng kÕt hîp thuèc víi ch©m cøu, bÊm huyÖt. 4.2.1. Dïng thuèc Hai nhãm thuèc YHH§ cã hiÖu qu¶ trong ®au ngùc do co th¾t m¹ch vµnh tim. − Kh¸ng calci liÒu cao: Adalat (R) 40 - 80mg/24h. Tildiem (R) 240 - 480 mg/24h. Isoptil (R) (VÐrapamil) 240 - 480 mg/24h. − Nhãm dÉn xuÊt nitrit: Sö dông nhãm t¸c dông nhanh trong c¬n ®au cÊp. Sö dông nhãm t¸c dông chËm (khi kh¸ng calci kÐm hiÖu qu¶). §èi víi thuèc YHCT, hiÖn nay chØ ghi nhËn nh÷ng b¸o c¸o vÒ thuèc cña Trung Quèc ®−îc sö dông; chñ yÕu lµ nh÷ng d−îc liÖu cã tÝnh chÊt ho¹t huyÕt, khö ø m¹nh. Theo c¸c tµi liÖu th× t¹i Trung Quèc cã bµo chÕ c¸c lo¹i thuèc phun s−¬ng “t©m thèng thÓ hµn” (chñ yÕu thµnh phÇn cã chøa nhôc quÕ, h−¬ng phô…), thuèc phun s−¬ng “t©m thèng thÓ nhiÖt” (chñ yÕu chøa ®¬n b×, xuyªn khung….) cã t¸c dông kh«ng kÐm nitroglycerin. Ngoµi ra, cßn cã nh÷ng b¸o c¸o vÒ sö dông thuèc d¹ng tiªm (®an s©m IM, IV; xuyªn khung IV; nh©n s©m; m¹ch m«n IV). 4.2.2. Dïng ch©m cøu − C¸c huyÖt th−êng dïng: chiªn trung phèi hîp néi quan, cù khuyÕt, gi¶n sö, tóc tam lý. − Dïng theo kinh nghiÖm: + Day bÊm ®iÓm gi÷a ®−êng nèi 2 huyÖt t©m du vµ quyÕt ©m du bªn tr¸i trong 1-2 phót. + BÊm m¹nh huyÖt néi quan phèi hîp bÖnh nh©n thë s©u. 45 Copyright@Ministry Of Health Ngoµi c¬n, nÕu cã dÊu hiÖu gîi ý cña x¬ mì ®éng m¹ch vµnh tim th× c¸ch ®iÒu trÞ sÏ nh− ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ suy m¹ch vµnh m¹n. 4.3. ThiÕu m¸u c¬ tim cÊp kh«ng ho¹i tö (®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh) ThiÕu m¸u c¬ tim cÊp kh«ng ho¹i tö (®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh) ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ vµ theo dâi trong mét ®¬n vÞ s¨n sãc tÝch cùc (ICU) vÒ tim m¹ch vµ bao gåm chèng thiÕu m¸u c¬ tim, chèng t¹o m¶ng x¬ v÷a vµ ph−¬ng ph¸p t¸i lËp t−íi m¸u. 4.4. Nh÷ng ph−¬ng ph¸p YHCT ®iÒu trÞ bÖnh lý c¬ tim thiÕu m¸u T¸c dông trÞ liÖu cña nh÷ng ph−¬ng ph¸p YHCT, ngoµi viÖc ®¸p øng nh÷ng yªu cÇu trÞ liÖu cña bÖnh lý c¬ tim thiÕu m¸u, cßn chó ý ®Õn tæng tr¹ng chung cña c¬ thÓ, gi¶i quyÕt nh÷ng rèi lo¹n thùc vËt kÌm theo. 4.4.1. ThÓ khÝ huyÕt ø trÖ − Ph¸p trÞ: hµnh khÝ ho¹t huyÕt. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi thuèc gåm: qua l©u nh©n 20g, cñ hÑ 12g, ®µo nh©n 12g, vá chanh giµ 12g. + C«ng thøc huyÖt sö dông gåm: néi quan, t©m du, chiªn trung; ch©m loa tai: huyÖt t©m, thÇn m«n, giao c¶m. 4.4.2. ThÓ thËn ©m h− − Ph¸p trÞ: t− ©m gh×m d−¬ng, t− bæ can thËn. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi thuèc h¹ ¸p (xuÊt xø 30 c«ng thøc thuèc) gåm: thôc ®Þa 20g, ng−u tÊt 10g, rÔ nhµu 20g, tr¹ch t¶ 10g, m· ®Ò 20g, t¸o nh©n 10g, hoa hoÌ 10g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: bæ thËn t− ©m, bæ huyÕt Qu©n Ng−u tÊt Chua, ®¾ng, b×nh: bæ can thËn, tinh ®i xuèng Qu©n RÔ nhµu §¾ng, hµn: b×nh can, tiÒm d−¬ng, an thÇn ThÇn Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ M· ®Ò Ngät, hµn: lîi tiÓu, thanh phÕ can phong nhiÖt, thÈm bµng quang thÊp khÝ T¸ T¸o nh©n Ngät, chua, b×nh: d−ìng t©m, an thÇn, sinh t©n, chØ kh¸t T¸ Hoa hße §¾ng, b×nh: thanh nhiÖt, l−¬ng huyÕt, chØ huyÕt T¸ 46 Copyright@Ministry Of Health + Bµi thuèc Lôc vÞ ®Þa hoµng hoµn gia quy th−îc gåm: thôc ®Þa 32g, hoµi s¬n 16g, s¬n thï 8g, ®¬n b× 12g, phôc linh 12g, tr¹ch t¶ 6g, ®−¬ng quy 12g, b¹ch th−îc 8g. Bµi nµy th−êng ®−îc sö dông khi t¨ng huyÕt ¸p cã kÌm triÖu chøng ®au ngùc, ®au vïng tim. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: nu«i thËn d−ìng ©m, bæ thËn, bæ huyÕt Qu©n Hoµi s¬n Ngät, b×nh: bæ tú vÞ, bæ phÕ thËn, sinh t©n chØ kh¸t Qu©n S¬n thï Chua, s¸p, h¬i «n: «n bæ can thËn, s¸p tinh chØ h·n ThÇn §¬n b× Cay, ®¾ng, h¬i hµn: thanh huyÕt nhiÖt, t¸n ø huyÕt, ch÷a nhiÖt nhËp doanh phËn T¸ Phôc linh Ngät, nh¹t, b×nh: lîi thñy, thÈm thÊp, bæ tú, ®Þnh t©m T¸ Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ + Bµi thuèc bæ can thËn gåm: hµ thñ « 10g, thôc ®Þa 15g, hoµi s¬n 15g, ®−¬ng quy 12g, tr¹ch t¶ 12g, sµi hå 10g, th¶o quyÕt minh 10g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Hµ thñ « Bæ huyÕt, thªm tinh Qu©n Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: nu«i thËn d−ìng ©m, bæ thËn, bæ huyÕt Qu©n Hoµi s¬n Ngät, b×nh: bæ tú vÞ, bæ phÕ thËn, sinh t©n chØ kh¸t Qu©n §−¬ng quy D−ìng can huyÕt ThÇn Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ Sµi hå B×nh can, h¹ sèt T¸ Th¶o quyÕt minh Thanh can, nhuËn t¸o, an thÇn T¸ + C«ng thøc huyÖt sö dông: thËn du, phôc l−u, tam ©m giao, can du, th¸i xung, thÇn m«n, néi quan, b¸ch héi, a thÞ huyÖt. 4.4.3. ThÓ ®êm thÊp − Ph¸p trÞ: hãa ®êm trõ thÊp. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: Bµi thuèc h¹ ¸p gia ®µo nh©n, hång hoa (xuÊt xø 30 c«ng thøc thuèc) gåm: thôc ®Þa 20g, ng−u tÊt 10g, rÔ nhµu 20g, tr¹ch t¶ 10g, m· ®Ò 20g, t¸o nh©n 10g, hoa hoÌ 10g, ®µo nh©n 12g, hång hoa 8g. 47 Copyright@Ministry Of Health VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Thôc ®Þa Ngät, h¬i «n: bæ thËn t− ©m, bæ huyÕt Qu©n Ng−u tÊt Chua, ®¾ng, b×nh: bæ can thËn, tÝnh ®i xuèng Qu©n RÔ nhµu §¾ng, hµn: b×nh can, tiÒm d−¬ng, an thÇn ThÇn Tr¹ch t¶ Ngät, nh¹t, m¸t: thanh t¶ thÊp nhiÖt ë bµng quang T¸ M· ®Ò Ngät, hµn: lîi tiÓu, thanh phÕ can phong nhiÖt, thÈm bµng quang thÊp khÝ T¸ T¸o nh©n Ngät, chua, b×nh: d−ìng t©m, an thÇn, sinh t©n, chØ kh¸t T¸ Hoa hße §¾ng, b×nh: thanh nhiÖt, l−¬ng nguyÕt, chØ huyÕt T¸ §µo nh©n Ngät, ®¾ng, b×nh: ho¹t huyÕt T¸ Hång hoa Cay, Êm, ho¹t huyÕt T¸ 4.4.4. ThÓ t©m thËn d−¬ng h− − Ph¸p trÞ: «n th«ng t©m d−¬ng (t©m d−¬ng h−), håi d−¬ng cøu nghÞch (t©m d−¬ng h− tho¸t). − Nh÷ng bµi thuèc y häc cæ truyÒn cã thÓ sö dông: + Lôc vÞ håi d−¬ng Èm + Håi d−¬ng cÊp cøu thang. + Sinh m¹ch t¸n. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi thuèc Lôc vÞ håi d−¬ng thang: nh©n s©m 8g, phô tö (chÕ) 8g, ®−¬ng quy 12g, ®an s©m, nhôc quÕ 6g, nhôc thung dung 12g, ba kÝch 12g VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Nh©n s©m Ngät, h¬i ®¾ng: bæ t©m khÝ, ®¹i bæ nguyªn khÝ, Ých huyÕt sinh t©n Qu©n Phô tö Cay, ngät, rÊt nãng: bæ mÖnh m«n háa, kiÖn tú Qu©n §−¬ng quy Ngät, cay, Êm: bæ huyÕt, hµnh huyÕt ThÇn §an s©m §¾ng, l¹nh: ho¹t huyÕt, khö ø T¸ Nhôc quÕ Cay, ngät, rÊt nãng: bæ mÖnh m«n háa, kiÖn tú, dÉn thuèc T¸, sø Nhôc thung dung Ngät, mÆn, Êm: «n bæ thËn d−¬ng, nhuËn tr−êng T¸ Ba kÝch Cay, ®¾ng, Êm: «n thËn d−¬ng T¸ + Bµi thuèc sinh m¹ch t¸n gia vÞ: nh©n s©m 40g, m¹ch m«n 40g, ngò vÞ tö 7 hét, hoµng kú 12g, cam th¶o 6g. 48 Copyright@Ministry Of Health VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Nh©n s©m Ngät, h¬i ®¾ng: bæ t©m khÝ, ®¹i bæ nguyªn khÝ, Ých huyÕt sinh t©n Qu©n M¹ch m«n Ngät, ®¾ng, l¹nh: nhuËn phÕ, sinh t©n dÞch ThÇn Ngò vÞ tö MÆn, chua, Êm: liÔm h·m, cè tinh T¸ Hoµng kú Ngät, Êm: bæ t©m khÝ, th¨ng d−¬ng khÝ cña tú T¸ Cam th¶o Ngät, Êm: bæ tú thæ, bæ trung khÝ Sø + Bµi thuèc Håi d−¬ng cøu cÊp thang: phô tö chÕ 4g, can kh−¬ng 4g, nhôc quÕ 4g, nh©n s©m 12g, b¹ch truËt 8g, phôc linh 8g, ngò vÞ tö 10 hét, trÇn b× 4g, cam th¶o n−íng 2g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Phô tö ¤n trung t¸n hµn, håi d−¬ng cøu nghÞch ThÇn Can kh−¬ng ¤n trung t¸n hµn, håi d−¬ng cøu nghÞch ThÇn Nhôc quÕ Cay, ngät, rÊt nãng: bæ mÖnh m«n háa, kiÖn tú, dÉn thuèc ThÇn Nh©n s©m Ngät, h¬i ®¾ng: bæ t©m khÝ, ®¹i bæ nguyªn khÝ, Ých huyÕt sinh t©n Qu©n B¹ch truËt Ngät, ®¾ng, h¬i Êm: kiÖn tú, t¸o thÊp, cÇm må h«i T¸ Phôc linh Ngät, b×nh: lîi tiÓu thÈm thÊp, kiÖn tú, an thÇn T¸ Ngò VÞ Tö MÆn, chua, Êm: liÔm h·m, cè tinh T¸ TrÇn b× Cay, Êm: hßa khÝ, tiªu ®µm T¸ Cam th¶o Ngät, Êm: bæ tú thæ, bæ trung khÝ Sø + C«ng thøc huyÖt sö dông: ®¶n trung, cù khuyÕt, khÝ h¶i, quan nguyªn, cao hoang, néi quan. 4.4.5. ThÓ t©m tú h− − Ph¸p trÞ: bæ Ých t©m tú. − Nh÷ng bµi thuèc y häc cæ truyÒn cã thÓ dïng gåm: + Bµi thuèc Quy tú thang gia vÞ: phôc thÇn 3g, toan t¸o nh©n 3g, long nh·n 3g, nh©n s©m 3g, hoµng kú 3g, b¹ch truËt 3g, ®−¬ng quy 3g, viÔn chÝ 3g, ®¹i t¸o 2 qu¶, méc h−¬ng 1,5g, cam th¶o 1g, uÊt kim 4g 49 Copyright@Ministry Of Health VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Phôc thÇn TiÕt t©m nhiÖt, b×nh æn t©m thÇn Qu©n Toan t¸o nh©n Ngät, chua, b×nh: d−ìng t©m an thÇn, sinh t©n dÞch Qu©n Long nh·n Bæ huyÕt, kiÖn tú Qu©n Nh©n s©m Ngät, h¬i ®¾ng: bæ t©m khÝ, ®¹i bæ nguyªn khÝ, Ých huyÕt sinh t©n ThÇn Hoµng kú Ngät, Êm: bæ t©m khÝ, th¨ng d−¬ng khÝ cña tú ThÇn B¹ch truËt Ngät, ®¾ng, h¬i Êm: kiÖn tú, t¸o thÊp, cÇm må h«i ThÇn §−¬ng quy Ngät, cay, Êm: bæ huyÕt, hµnh huyÕt T¸ ViÔn chÝ §¾ng, Êm: bæ t©m thËn, an thÇn T¸ §¹i t¸o Ngät, b×nh: bæ tú vÞ, ®iÒu hßa tÝnh n¨ng cña thuèc T¸ Méc h−¬ng Hµnh khÝ chØ thèng, kiÖn tú T¸ Cam th¶o Ngät, Êm: bæ tú thæ, bæ trung khÝ Sø UÊt kim Cay, ®¾ng, «n; vµo tú, can: hµnh khÝ, hµnh huyÕt, ph¸ ø, gi¶i uÊt T¸ + C«ng thøc huyÖt sö dông: ®¶n trung, cù khuyÕt, tú du, c¸ch du, th¸i b¹ch, phong long, néi quan. Tù l−îng gi¸ I. C©u hái 5 chän 1: chän c©u ®óng 1. YÕu tè kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n cña bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u A. NhiÔm mì x¬ m¹ch B. T¨ng huyÕt ¸p C. Viªm ®éng m¹ch vµnh do giang mai D. Viªm nót quanh ®éng m¹ch E. T¾c m¹ch vµnh do côc m¸u ®«ng 2. YÕu tè kh«ng tham gia vµo c¬ chÕ bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u theo YHCT A. BÖnh l©u ngµy lµm ©m (huyÕt) suy h−, h− háa hun ®èt t©n dÞch sinh ®µm, g©y t¾c trë B. ThÓ chÊt suy h− dÉn ®Õn thËn d−¬ng h−, ch©n d−¬ng nhiÔu lo¹n ë trªn g©y bÖnh. C. ¨n uèng kh«ng ®óng c¸ch sinh ®µm lµm t¾c trë kinh m¹ch 50 Copyright@Ministry Of Health D. GiËn, lo sî g©y can thËn ©m h− khiÕn h− háa bèc lªn hun ®èt t©n dÞch sinh ®µm E. GiËn d÷ lµm can khÝ uÊt kÕt g©y t¾c trë kinh l¹c 3. YÕu tè kh«ng ph¶i yÕu tè nguy c¬ cña thiÔu n¨ng vµnh A. Tuæi t¸c (mäi tuæi) B. Thuèc l¸ C. Di truyÒn (gia ®×nh) D. TiÓu ®−êng E. T¨ng cholesterol m¸u 4. Trªn bÖnh nh©n nghi ngê thiÕu m¸u c¬ tim, cã ®iÖn tim b×nh th−êng, cÇn lµm xÐt nghiÖm g× ®Ó chÈn ®o¸n A. §iÖn tim g¾ng søc B. §iÖn tim holter C. Chôp nhÊp nh¸y c¬ tim kÝch ho¹t víi dipyridamol D. Siªu ©m tim E. Cholesterol, HDL, LDL, triglycerid 5. BÖnh nh©n cã triÖu chøng ®au ngùc kh«ng æn ®Þnh (angor instable), ph¶i lµm xÐt nghiÖm g×? A. §iÖn tim B. §iÖn tim g¾ng søc C. §iÖn tim holter D. Siªu ©m tim E. Men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH… 6. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong thiÕu m¸u c¬ tim thÓ khÝ trÖ huyÕt ø A. §au ngùc nh− cã vËt nÆng ®Ì B. §au ngùc ©m Ø, håi hép, khã thë C. §au ngùc, chÊt l−ìi tÝm hoÆc cã ®iÓm ø huyÕt D. §au nhãi ngùc nh− co th¾t, ngò t©m phiÒn nhiÖt E. §au ngùc d÷ déi, tù h·n, ng−êi l¹nh 7. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong thiÕu m¸u c¬ tim thÓ can thËn ©m h− A. §au ngùc ©m Ø, bông ®Çy, ®¹i tiÖn láng B. §au ngùc, ®au nhãi, c¸u g¾t, m¹ch trÇm s¸c v« lùc C. §au ngùc, thõa c©n, m¹ch ho¹t D. Håi hép, khã thë, ®o¶n khÝ, ®au nÆng ngùc 51 Copyright@Ministry Of Health E. §au vïng ngùc nh− cã ®¸ ®Ì, khã thë, tª tay ch©n 8. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong thiÕu m¸u c¬ tim thÓ ®µm thÊp A. §au ngùc nh− ®¸ ®Ì, m¹ch trÇm v« lùc B. §au nhãi ngùc, ®au co th¾t, ng−êi bøt røt C. §au nÆng ngùc, mÖt mái, ®¹i tiÖn láng D. §au ngùc, håi hép, hoa m¾t, chãng mÆt, tù h·n E. §au nÆng ngùc, bÐo bÖu, l−ìi dµy nhít 9. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong thiÕu m¸u c¬ tim thÓ t©m tú h− A. §au ngùc nh− ®¸ ®Ì, m¹ch trÇm v« lùc B. §au nhãi ngùc, ®au co th¾t, ng−êi bøt røt C. §au nÆng ngùc, mÖt mái, ®¹i tiÖn láng D. §au ngùc, håi hép, hoa m¾t, chãng mÆt, tù h·n E. §au nÆng ngùc, bÐo bÖu, l−ìi dµy nhít 10. TriÖu chøng l©m sµng gÆp trong thiÕu m¸u c¬ tim thÓ t©m thËn d−¬ng h− A. §au ngùc d÷ déi, l−ìi tÝm, cã ®iÓm ø huyÕt B. §au ngùc d÷ déi, l−ìi tÝm, x¸m, tù h·n C. §au ngùc d÷ déi, bøt røt, c¸u g¾t, t¸o bãn. D. §au ngùc ©m Ø, mÖt mái, ®¹i tiÖn láng E. §au nÆng ngùc, l−ìi dµy nhít, m¹ch ho¹t II. §iÒn vµo chç trèng 1. Khi nµo nghÜ ®Õn viÖc t×m kiÕm suy m¹ch vµnh m¹n A. ………………………………………………………………………………. B. ………………………………………………………………………………. C. ………………………………………………………………………………. D.………………………………………………………………………………. 2. Khi nµo nghÜ ®Õn co th¾t m¹ch vµnh/thiÕu m¸u c¬ tim m¹n A. ………………………………………………………………………………. B. ………………………………………………………………………………. 3. Nguyªn t¾c trÞ liÖu YHH§ suy m¹ch vµnh m¹n A. ………………………………………………………………………………. B. ………………………………………………………………………………. C. ………………………………………………………………………………. D. ………………………………………………………………………………. 52 Copyright@Ministry Of Health Bµi 3 X¬ Mì §éNG M¹CH MôC TIªU 1. Nªu ®−îc ®Þnh nghÜa vµ nh÷ng yÕu tè dÞch tÔ häc cña bÖnh nhiÔm mì x¬ m¹ch. 2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh nhiÔm mì x¬ m¹ch theo lý luËn YHCT. 3. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ nhiÔm mì x¬ m¹ch theo YHHD vµ YHCT. 4. Tr×nh bµy ®−îc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh nhiÔm mì x¬ m¹ch cña y häc cæ truyÒn. 5. Gi¶i thÝch ®−îc c¬ së lý luËn cu¶ viÖc ®iÒu trÞ nhiÔm mì x¬ m¹ch b»ng YHCT. 1. §¹I C−¬NG X¬ mì ®éng m¹ch lµ nguyªn nh©n dÉn ®Çu g©y tö vong vµ tµn tËt ë c¸c n−íc ph¸t triÓn. MÆc dï bÖnh kh¸ phæ biÕn, nh−ng mét vµi tÝnh chÊt c¬ b¶n cña bÖnh vÉn ch−a ®−îc hiÓu biÕt ®Çy ®ñ. Atherosclerosis, tªn gäi cña bÖnh nãi lªn t×nh tr¹ng tÝch tô cña mì (athere, “gruel”, ch¸o) lµm thµnh trong cña m¹ch m¸u bÞ dµy lªn (sclerosis: dµy cøng). BÖnh kh«ng xuÊt hiÖn trªn tÊt c¶ c¸c ®éng m¹ch cña c¬ thÓ. Th«ng th−êng nã xuÊt hiÖn ë ®éng m¹ch chñ bông, kÕ ®Õn lµ ®éng m¹ch vµnh tim tr−íc khi tÊn c«ng ®Õn c¸c ®éng m¹ch chËu vµ ®éng m¹ch n·o (c¸c ®éng m¹ch c¶nh ngoµi, ®éng m¹ch vó, ®éng m¹ch n¸ch kh«ng bao giê thÊy x¬ mì dï ch−a râ lý do). ChØ nh÷ng biÕn chøng cña bÖnh míi lµm thÊy râ bÖnh: trong mét thêi gian dµi, tiÕn triÓn cña x¬ mì ®éng m¹ch rÊt yªn lÆng, kh«ng triÖu chøng vµ ®¬n thuÇn chØ lµ nh÷ng thay ®æi vÒ gi¶i phÉu. Nh÷ng sang th−¬ng trªn dµi dÇn trong lßng ®éng m¹ch lµm dßng m¸u ch¹y chËm l¹i, t¹o nªn t¾c nghÏn m¹ch ®−a ®Õn nh÷ng héi chøng thiÕu m¸u cÊp vµ m¹n. Nh÷ng biÕn chøng cña x¬ mì ®éng m¹ch gåm (b¶ng 3.1): 53 Copyright@Ministry Of Health B¶ng 3.1. Nh÷ng biÕn chøng cña x¬ mì ®éng m¹ch §éng m¹ch BiÕn chøng M¹ch vµnh tim §au th¾t ngùc Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) §ét tö Suy tim D−íi ®ßn C−íp m¸u d−íi ®ßn §éng m¹ch c¶nh HÖ thèng ®éng m¹ch tñy - th©n nÒn §éng m¹ch n·o C¬n thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua Tai biÕn m¹ch m¸u n·o do thiÕu m¸u nu«i §éng m¹ch thËn Suy thËn HuyÕt ¸p cao §éng m¹ch m¹c treo ThiÕu m¸u m¹c treo Nhåi m¸u m¹c treo §éng m¹ch chi d−íi KhËp khÔnh c¸ch håi ThiÕu m¸u nu«i chi d−íi cÊp tÝnh 2. NGUYªN NH©N Vµ DÞCH TÔ HäC 2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i Cho ®Õn nay, bÖnh x¬ mì ®éng m¹ch vÉn ch−a râ ®−îc nguyªn nh©n. Ng−êi ta nhËn thÊy ®· cã nhiÒu yÕu tè tham gia vµo sù h×nh thµnh bÖnh lý nµy. Nh÷ng nghiªn cøu dÞch tÔ häc tiÕn hµnh trong vßng 35 n¨m gÇn ®©y ®· x¸c ®Þnh ®−îc nh÷ng yÕu tè thóc ®Èy qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh. Chóng ®−îc gäi d−íi tªn lµ nh÷ng yÕu tè nguy c¬ (cã thÓ tham kh¶o thªm b¶ng nh÷ng yÕu tè nguy c¬ trong bµi thiÕu m¸u c¬ tim, trang 30-32). Tuy nhiªn, ®Ó gióp ®Þnh h−íng xö trÝ, cÇn chó ý ®©u lµ yÕu tè nguy c¬ cña x¬ mì ®éng m¹ch gi¶i phÉu vµ ®©u lµ yÕu tè nguy c¬ cña nh÷ng biÕn chøng cña x¬ mì ®éng m¹ch. − YÕu tè nguy c¬ cña nh÷ng biÕn chøng cña x¬ mì ®éng m¹ch: thÓ hiÖn mèi liªn quan gi÷a yÕu tè ph¬i nhiÔm (exposed) vµ biÕn chøng: ==> ta cã thÓ dù kiÕn r»ng nÕu t¸c ®éng trªn yÕu tè nµy sÏ lµm gi¶m nhanh tÇn sè xuÊt hiÖn biÕn chøng Êy (vÝ dô: hót thuèc vµ biÕn chøng m¹ch vµnh). 54 Copyright@Ministry Of Health − YÕu tè nguy c¬ cña x¬ mì ®éng m¹ch gi¶i phÉu: thÓ hiÖn mèi liªn hÖ nh©n qu¶ gi÷a yÕu tè ph¬i nhiÔm (exposed) vµ sù ph¸t triÓn vÒ mÆt gi¶i phÉu cña m¶ng x¬ v÷a: ==> ta cã thÓ dù kiÕn r»ng nÕu t¸c ®éng trªn yÕu tè nµy sÏ lµm gi¶m tõ tõ tÇn sè xuÊt hiÖn biÕn chøng Êy (vÝ dô: t×nh tr¹ng t¨ng cholesterol m¸u vµ t¨ng atherom ==> biÕn chøng m¹ch vµnh). Do ®ã, dï nguyªn nh©n cña bÖnh x¬ mì ®éng m¹ch ch−a râ nh−ng víi ®Þnh nghÜa t¹m thêi vÒ nguyªn nh©n (yÕu tè mµ khi gi¶m sÏ dÉn ®Õn sù gi¶m bít tæn th−¬ng gi¶i phÉu XM§M hoÆc tÇn suÊt bÖnh) vµ yÕu tè nguy c¬ (yÕu tè mµ sù hiÖn diÖn gia t¨ng sÏ dÉn ®Õn sù gia t¨ng tæn th−¬ng gi¶i phÉu XM§M hoÆc tÇn suÊt bÖnh). 2.1.1. T¨ng cholesterol m¸u ®−îc xÕp vµo nh÷ng nguyªn nh©n cña x¬ mì ®éng m¹ch Cã mét mèi liªn quan trªn kh¾p thÕ giíi gi÷a con sè trung b×nh cholesterol m¸u trong mét quèc gia, sù ph¸t triÓn vÒ mÆt gi¶i phÉu cña x¬ mì ®éng m¹ch vµ tÇn suÊt c¸c bÖnh tim thiÕu m¸u trong quèc gia Êy. NhiÒu nghiªn cøu ®· cho thÊy viÖc lµm gi¶m cholesterol m¸u, dï víi ph−¬ng tiÖn nµo còng lµm chËm sù ph¸t triÓn x¬ mì ®éng m¹ch vµ cuèi cïng lµ gi¶m tû lÖ tö vong c¸c bÖnh m¹ch vµnh. B¶ng 3.2. Gi¸ trÞ cholesterol ®ßi hái mét sù trÞ liÖu Tuæi Cholesterol toµn phÇn 20 - 29 30 - 39 > 40 2g/l = 5,16mmol/l 2,2 g/l = 5,68mmol/l 2,4 g/l = 6,19mmol/l Cholesterol di chuyÓn trong m¸u b»ng c¸ch g¾n vµo c¸c protein t¹o thµnh c¸c lipoprotein. Cã hai nhãm lipoprotein chÝnh: − Nhãm tû träng thÊp LDL (low density lipoprotein): trong nhãm nµy chuyªn chë chñ yÕu lµ apoprotein B. §©y lµ d¹ng mµ cholesterol ®−îc mang ®Õn c¸c tÕ bµo ==> NÕu LDL hay apoprotein B cµng cao, nguy c¬ XM§M cµng lín − Nhãm tû träng cao HDL (high density lipoprotein): nhãm protein chuyªn chë chñ yÕu lµ apoprotein A1. §©y lµ d¹ng mµ cholesterol d− thõa ®−îc mang ra khái c¸c tÕ bµo. Do ®ã nÕu HDL hay apoprotein A1 cµng cao nguy c¬ XM§M cµng thÊp. 2.1.2. T¨ng huyÕt ¸p ®−îc xÕp vµo nguyªn nh©n XM§M − XM§M chØ thÊy xuÊt hiÖn trong nh÷ng vïng chÞu ¶nh h−ëng cña ¸p lùc ®éng m¹ch cao: ng−êi ta kh«ng thÊy XM§M trong c¸c tÜnh m¹ch saphene 55 Copyright@Ministry Of Health hoÆc ë ®éng m¹ch phæi (trõ khi tÜnh m¹ch saphene ë trong t×nh tr¹ng ®éng m¹ch hãa hoÆc cã t×nh tr¹ng t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi). − T×nh tr¹ng huyÕt ¸p cµng t¨ng, t×nh tr¹ng ph¸t triÓn gi¶i phÉu cña XM§M cµng nhiÒu vµ biÕn chøng XM§M cµng lín. − HiÖn nay ch−a cã chøng minh râ rµng gi¶m huyÕt ¸p lµm gi¶m sù ph¸t triÓn XM§M, nh−ng ®· chøng minh ®−îc mèi quan hÖ gi÷a gi¶m huyÕt ¸p vµ gi¶m biÕn chøng thiÕu m¸u n·o vµ thiÓu n¨ng vµnh. 2.1.3. Hót thuèc l¸ ®−îc xÕp vµo nh÷ng nguyªn nh©n cña nh÷ng biÕn chøng cña XM§M TÇn sè cña NMCT, ®ét tö, viªm t¾c ®éng m¹ch chi d−íi m¹n tÝnh ®Òu t¨ng mét c¸ch ®¸ng kÓ víi sù kiÖn hót thuèc l¸. Kh«ng thÊy cã mèi liªn hÖ gi÷a hót thuèc l¸ vµ sù ph¸t triÓn gi¶i phÉu cña XM§M. 2.1.4. Nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña biÕn chøng XM§M Ýt m¹nh mÏ h¬n − T×nh tr¹ng gi¶m vËn ®éng thÓ lùc − Stress − BÐo ph× − T¨ng triglycerid (TG) m¸u − Dïng thuèc ngõa thai uèng 2.1.5. Nh÷ng yÕu tè nguy c¬ rÊt lín cña XM§M nh−ng kh«ng cã c¸ch ngõa − Ph¸i nam − Tuæi − YÕu tè di truyÒn 2.2. Theo y häc cæ truyÒn − X¬ mì ®éng m¹ch lµ bÖnh lý rÊt phæ biÕn: nh− trªn ®· nªu, phÇn lín m¶ng x¬ v÷a kh«ng g©y ra triÖu chøng vµ rÊt nhiÒu tr−êng hîp kh«ng bao giê cã biÓu hiÖn triÖu chøng l©m sµng. Trong khi ®ã nh÷ng bÖnh danh YHCT chñ yÕu ®−îc dùa trªn nh÷ng triÖu chøng chøc n¨ng khi biÕn chøng cña bÖnh ®· xuÊt hiÖn. − Dùa vµo nh÷ng c¬ së lý luËn YHH§ vµ YHCT, cã thÓ biÖn luËn vÒ c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh lý XM§M theo YHCT nh− sau: 56 Copyright@Ministry Of Health ThÊt t×nh (giËn, lo l¾ng) (stress kÐo dµi) Can ©m Tiªn thiªn bÊt tóc, bÖnh l©u ngµy ¡n uèng kh«ng ®óng §µm h−¢m (huyÕt) h− D−¬ng (khÝ) h− H− háa hun ®èt t©n dÞch §êm ho¶ thÊp T¾c trë kinh m¹ch Cã thÓ nãi r»ng nhiÔm mì x¬ m¹ch theo YHCT, dï do nguyªn nh©n nµo, còng ®Òu g©y bÖnh th«ng qua c¬ chÕ “®µm thÊp”. §µm thÊp (cã thÓ hãa háa hoÆc kh«ng) sÏ lµm t¾c trë khÝ huyÕt l−u th«ng trong kinh m¹ch. Tïy theo t×nh tr¹ng t¾c trë kinh m¹ch x¶y ra ë ®©u mµ biÓu hiÖn l©m sµng sÏ lµ: + ë t©m víi triÖu chøng t©m thèng, t©m tr−íng (xem bµi c¬ tim thiÕu m¸u). + ë kinh l¹c mµ xuÊt hiÖn triÖu chøng tª, ®au, yÕu liÖt (xem bµi tai biÕn m¹ch m¸u n·o). + ë can, thËn g©y chøng huyÔn vùng, ®Çu thèng (xem bµi t¨ng huyÕt ¸p). 3. §IÒU TRÞ KÕT HîP Vµ THEO DâI §èi víi bÖnh lý x¬ mì ®éng m¹ch, phßng bÖnh lµ yÕu tè quan träng hµng ®Çu. ViÖc phßng bÖnh cÇn ph¶i thùc hiÖn tõ lóc cßn trÎ vµ suèt cuéc ®êi, chñ yÕu lµ lo¹i trõ nh÷ng yÕu tè nguy c¬. 3.1. TiÕt chÕ − ChÕ ®é ¨n nhiÒu rau xanh, tr¸i c©y t−¬i lµ nguån cung cÊp sinh tè, ion K+, Mg++, c¸c chÊt anti oxydant. − CÇn quan t©m ®Õn sinh tè E (lµ mét chÊt anti oxydant rÊt cã lîi cho phßng x¬ mì ®éng m¹ch): sinh tè E cã nhiÒu trong thøc ¨n th¶o méc vµ trong c¸c lo¹i dÇu nh− dÇu méng lóa m×, dÇu h−íng d−¬ng, dÇu b¾p… − ChÊt x¬ ngoµi t¸c dông chèng t¸o bãn cßn cã t¸c dông gi÷ l¹i cholesterol trong lßng èng tiªu hãa, h¹n chÕ sù hÊp thu cholesterol vµo m¸u, lµm gi¶m LDL, VLDL, triglycerid trong m¸u. 57 Copyright@Ministry Of Health Do cã nhiÒu lo¹i t¨ng mì trong m¸u kh¸c nhau, ng−êi thÇy thuèc cÇn chó ý ®Õn nh÷ng chÕ ®é tiÕt chÕ phï hîp. B¶ng 3.3. B¶ng ph©n lo¹i rèi lo¹n biÕn d−ìng mì trong m¸u Cholesterol >2g/l LDL > 130mg% T¨ng cholesterol m¸u T¨ng mì trong m¸u phèi hîp T¨ng triglycerid m¸u 1,5 g/l = 1,71mmol/l TiÕt chÕ gi¶m cholesterol lµ söa ®æi chÕ ®é ¨n tõ nhiÒu chÊt bÐo no sang bÐo kh«ng no BÐo no BÐo kh«ng no S÷a vµ chÊt chÕ biÕn tõ s÷a Mì ®éng vËt C¸ DÇu h−íng d−¬ng ¡n Kiªng Rau Tr¸i c©y C¸ Thøc ¨n n−íng DÇu: «liu, h−íng d−¬ng, ®Ëu nµnh Yaourt Cã thÓ dïng margarin tõ h−íng d−¬ng Trøng > 2 trøng/tuÇn Sß hÕn Heo Bß, bª DÇu ®Ëu phéng S÷a, b¬, pho m¸t − ChÕ ®é lµm gi¶m mì (dµnh cho bÖnh nh©n t¨ng lipid huyÕt) Kiªng Gi¶m B¸nh m× B¸nh n−íng Khoai t©y §Ëu Hµ Lan B¾p G¹o Bét Thøc uèng cã ®−êng, xir« R−îu Tr¸ng miÖng cã ®−êng Tr¸i c©y kh« ThÞt heo ThÞt cõu ThÞt bª ThÞt vÞt C¸ håi C¸ mßi Pho m¸t (trõ yaourt) Chuèi Nho 58 Copyright@Ministry Of Health − ChÕ ®é ¨n lµm gi¶m triglycerid: Kiªng: thøc ¨n ngät, b¸nh ga-t«, s«-®a, xi-r«, chocolat, r−îu 3.2. Thay ®æi c¸ch sèng Còng nh»m lo¹i bá nh÷ng yÕu tè nguy c¬ nh−: − Bá ngay thuèc l¸. − Gi÷ th¸i ®é t©m thÇn thÝch hîp, l¹c quan, tr¸nh c¨ng th¼ng thÇn kinh (xem bµi th¸i ®é t©m thÇn trong cuéc sèng - d−ìng sinh vµ häc thuyÕt ¢m d−¬ng ngò hµnh). − Phèi hîp víi chÕ ®é ¨n: thiÕt lËp chÕ ®é vËn ®éng thÓ lùc ®Òu ®Æn/ngµy, nhÊt lµ ng−êi cao tuæi. Nguyªn t¾c cña chÕ ®é tËp luyÖn nµy lµ “dïng nhiÒu c¬ tø ®Çu ®ïi ®Ó bít dïng c¬ tim”. Thùc hiÖn nh÷ng bµi tËp d−ìng sinh ®Òu ®Æn (xem bµi th− gi·n - thë 4 thêi - nh÷ng bµi tËp ë c¸c t− thÕ n»m, ®øng). 3.3. §iÒu trÞ tÝch cùc, ®óng ®¾n nh÷ng bÖnh cã liªn quan − §iÒu trÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p, tiÓu ®−êng (xem phÇn bÖnh lý t¨ng huyÕt ¸p, tiÓu ®−êng). − §iÒu trÞ gi¶m cholesterol m¸u b»ng thuèc. C¬ chÕ T¸c dông T¸c dông phô ChØ ®Þnh LiÒu dïng Nhãm fibrat øc chÕ tæng hîp cholesterol ë gan Gi¶m 20% cholesterol, gi¶m 40% TG - Lµm t¨ng t¸c dông thuèc chèng vitamin K - T¨ng creatinin - T¨ng transaminase T¨ng lipid huyÕt (nhÊt lµ khi cholesterol > 2,8 g/l) Lipanthyl 100- 300mg/ 24h - Lipur (R) (gemfibrozil) 900mg/24h - Ciprofibrat Lipanor (R): 100mg/24h - Bezafibrat, befizal (R): 400- 600mg/24h Nhãm øc chÕ HMG -CoA reductase Gi¶m 30% cholesterol, rÊt hiÖu qu¶ trong t¨ng cholesterol m¸u gia ®×nh - §au c¬ - T¨ng transaminases vµ CPR - T¨ng nhÑ t¸c dông c¸c thuèc chèng vitamin K T¨ng cholesterol m¸u ®¬n thuÇn Simvastatin Zocor (R) Lodals (R) 10-20mg/24h Pravastatin Vasten (R) Elisor (R) 10-40mg/24h 59 Copyright@Ministry Of Health Nhãm resin (dïng v× t¸c dông phô ë hÖ tiªu ho¸, dïng phèi hîp víi nhãm 2) Chelation c¸c acid mËt cã chøa cholesterol Gi¶m 15% cholesterol - T¸o bãn - RLTH - Gi¶m t¸c dông c¸c thuèc chèng vitamin K, digital vµ kÝch tè gi¸p T¨ng cholesterol gia ®×nh Cholestyramin Questran (R) 3-6 gãi /24h NghÖ Th«ng mËt, lîi mËt, gi¶m cholesterol VÞ cay ®¾ng, tÝnh «n Quy kinh can tú: ph¸ ¸c huyÕt, huyÕt tÝch, kim sang. T¸c dông s¸t trïng, kh¸ng khuÈn, sinh c¬ vµ chØ huyÕt Ng−êi ©m h− mµ kh«ng ø trÖ th× kh«ng nªn dïng 6-8g Ng−u tÊt Lîi tiÓu; vÞ chua ®¾ng, tÝnh b×nh, kh«ng ®éc; vµo 2 kinh can, thËn T¸c dông ph¸ huyÕt, hµnh ø (sèng), bæ can thËn, m¹nh g©n cèt (chÝn) 12-16g Tái H¹ cholesterol, h¹ huyÕt ¸p. VÞ cay, tÝnh «n, h¬i ®éc, vµo 2 kinh can vµ vÞ Thanh nhiÖt, gi¶i ®éc s¸t trïng, ch÷a b»ng ®íi trïng tÝch, huyÕt lþ. TÈy uÕ, th«ng khiÕu, tiªu nhät, h¹ch ë phæi, tiªu ®êm, ®Çy tr−íng Phµm ©m h− néi nhiÖt, thai s¶n chí dïng, h«i miÖng 4-8g Tù l−îng gi¸ I. C©u hái 5 chän 1: chän c©u ®óng 1. BÖnh lý nµo kh«ng do biÕn chøng cña x¬ mì ®éng m¹ch (XM§M) trªn tim A. §au th¾t ngùc B. Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) C. T¨ng huyÕt ¸p 60 Copyright@Ministry Of Health D. §ét tö E. Suy tim 2. C¬ chÕ bÖnh nhiÔm mì x¬ m¹ch theo YHCT A. Can ©m h− g©y néi nhiÖt B. HuyÕt h− sinh huyÕt nhiÖt C. HuyÕt h− sinh huyÕt ø D. KhÝ h− sinh khÝ trÖ E. §µm thÊp 3. ChÕ ®é ¨n nµo kh«ng cã lîi cho bÖnh XM§M A. NhiÒu rau B. NhiÒu tr¸i c©y C. NhiÒu c¸ D. NhiÒu dÇu phéng E. Thøc ¨n n−íng 4. D−îc liÖu nµo cã t¸c dông lµm h¹ cholestorol trong m¸u A. Sinh ®Þa B. Cóc hoa C. Cá x−íc D. Tr¹ch t¶ E. Hoa ®¹i 5. NghÖ lµ vÞ thuèc cã t¸c dông A. Lµm lµnh sÑo, lµnh vÕt loÐt B. H¹ cholesterol m¸u C. S¸t trïng D. NhuËn gan mËt E. C¶ 4 c©u trªn ®Òu ®óng C©u hái 5 chän 1: chän c©u sai 1. §Ó lµm gi¶m mì trong m¸u, cÇn kiªng A. B¸nh m× B. Khoai t©y 61 Copyright@Ministry Of Health C. Tr¸i c©y kh« D. Thøc ¨n uèng cã ®−êng E. Yaourt 2. §Ó lµm gi¶m cholesterol trong m¸u, cÇn kiªng A. Trøng B. ThÞt heo C. ThÞt bß, bª D. S÷a E. C¸ 3. §Ó lµm gi¶m triglycerides trong m¸u, cÇn kiªng A. DÇu h−íng d−¬ng B. B¸nh ga-t« C. Chocolat D.Thøc ¨n uèng cã ®−êng E. R−îu 4. §iÒu trÞ XM§M, tèt nhÊt A. Phßng bÖnh B. ¡n uèng ®óng c¸ch C. Thay ®æi c¸ch sèng D.§iÒu trÞ bÖnh cã liªn quan E. Dïng thuèc h¹ cholesterol m¸u 5. C«ng dông cña cá x−íc A. An thÇn B. H¹ huyÕt ¸p C. Lîi tiÓu D. H¹ cholesterol m¸u E. Ch÷a ®au khíp 6. C«ng dông cña nghÖ A. Kh¸ng khuÈn B. KÝch thÝch tiªu hãa C. NhuËn gan mËt D. Lµm lµnh vÕt loÐt E. S¸t trïng 62 Copyright@Ministry Of Health Bµi 4 VIªM PHÕ QU¶N CÊP Vµ M¹N MôC TIªU 1. Nªu ®−îc ®Þnh nghÜa vµ nh÷ng yÕu tè dÞch tÔ häc cña bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n. 2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh cña bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n theo lý luËn YHH§ vµ YHCT. 3. ChÈn ®o¸n ®−îc 9 thÓ l©m sµng cña bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n theo YHCT. 4. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ cña bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n theo YHH§ vµ YHCT. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cña bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n (dïng thuèc vµ kh«ng dïng thuèc cña y häc cæ truyÒn). 6. Gi¶i thÝch ®−îc c¬ së lý luËn cña viÖc ®iÒu trÞ bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n b»ng YHCT. 1. §¹I C−¬NG 1.1. §Þnh nghÜa Viªm phÕ qu¶n cÊp (VPQC) lµ t×nh tr¹ng viªm nhiÔm cÊp tÝnh niªm m¹c c©y khÝ phÕ qu¶n. Th−êng tiÕn triÓn tù nhiªn hÕt, hoÆc cuèi cïng sau ®iÒu trÞ sÏ lµnh h¼n bÖnh vµ ho¹t ®éng h« hÊp hoµn toµn trë l¹i b×nh th−êng. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh (VPQM) lµ mét bÖnh cã liªn quan víi sù tiÕp xóc l©u dµi víi nh÷ng chÊt kÝch thÝch phÕ qu¶n kh«ng ®Æc thï, ®i ®«i víi sù t¨ng tiÕt niªm dÞch cïng mét sè thay ®æi vÒ cÊu tróc cña phÕ qu¶n. VÒ mÆt l©m sµng, ®−îc coi lµ VPQM khi bÖnh nh©n cã ho kh¹c kÐo dµi Ýt nhÊt 90 ngµy trong mét n¨m vµ trong 2 n¨m liªn tôc. Ho kh¹c ®−îc lo¹i trõ lµ kh«ng do c¸c bÖnh kh¸c nh− lao, gi·n phÕ qu¶n, ¸p - xe, bôi phæi v.v… (Lancet, 1965). §Þnh nghÜa trªn chØ nªu ®−îc mèc tèi thiÓu khëi ®Çu cña VPQM, v× VPQM bao gåm nh÷ng tr¹ng th¸i bÖnh lý nÆng nhÑ kh¸c nhau, tõ ho kh¹c ®êm gi¶m, ®Õn nh÷ng ®ît suy h« hÊp th−êng xuyªn mµ tiªn l−îng còng kh«ng kÐm nguy hiÓm 63 Copyright@Ministry Of Health nh− nhåi m¸u c¬ tim (Bourgeois, 1979). §iÒu nµy nãi lªn tÝnh cÇn thiÕt cña sù ph¸t hiÖn vµ ®Ò phßng tiÕn triÓn xÊu. 1.2. §Æc ®iÓm dÞch tÔ häc 1.2.1. Viªm phÕ qu¶n cÊp − Cã thÓ gÆp VPQC ë mäi løa tuæi, nh−ng chñ yÕu lµ ë trÎ em vµ ng−êi cao tuæi. Th−êng gÆp VPQC khi trêi l¹nh hoÆc khi thay ®æi thêi tiÕt ®ét ngét. − VPQC chiÕm1,5% c¸c bÖnh ®Õn bÖnh viÖn vµ 34,5% c¸c bÖnh cña c¬ quan h« hÊp (Votral.B. E). 1.2.2. Viªm phÕ qu¶n m¹n − Th−êng gÆp VPQM ë ng−êi trung niªn vµ cao tuæi. − Bôi ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn VPQM, tû lÖ m¾c bÖnh cao râ rÖt ë c«ng nh©n c¸c c«ng tr−êng nhiÒu khãi bôi, d©n thµnh phè m¾c bÖnh cao h¬n ë n«ng th«n, ngo¹i trõ tr−êng hîp nh÷ng phô n÷ n«ng th«n nÊu n−íng trong nhµ bÕp thiÕu th«ng tho¸ng, kh«ng èng khãi, chÊt ®èt t¹o nhiÒu bôi bÆm; ë miÒn nói tû lÖ thÊp h¬n ë ®ång b»ng. − ë ViÖt Nam: tû lÖ VPQM lµ 4,7%, vµ chiÕm h¬n 1/2 tæng sè ng−êi m¾c c¸c bÖnh vÒ h« hÊp (Ph¹m Khuª vµ CS). Trong mét ®iÒu tra kh¸c ë ng−êi trªn 60 tuæi, tû lÖ VPQM lªn tíi 19,6%. − VÒ thêi tiÕt, mïa l¹nh lµm t¨ng sè ng−êi m¾c VPQM: t¹i Scotland tö vong lµ 45% do VPQ m¹n x¶y ra trong 3 th¸ng l¹nh ®Çu n¨m (thèng kª 1956 - 1963 Crofton, Douglas). 2. NGUYªN NH©N - BÖNH SINH Vµ GI¶I PHÉU BÖNH 2.1. Nguyªn nh©n YÕu tè Viªm phÕ qu¶n cÊp Viªm phÕ qu¶n m¹n Vi khuÈn (+) Mycoplasma pneumoniae (±) C¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c, th−êng lµ thø ph¸t, béi nhiÔm sau nhiÔm siªu vi hoÆc nhiÔm l¹nh (+++) Hemophilus influenza 13,5% (+++) Tô cÇu vµng 15,5% (+++) PhÕ cÇu 13,5% (++) Proteus hauseri 12,2% (++) Pseudomonas aeruginosa 9,6% (++) Escherichia coli 9% (+) Klebsiella pneumoniae 1,9% (++) Streptococus pyogenes 6,4% (±) Trùc khuÈn Gram (-) (Voisin, 1976) 64 Copyright@Ministry Of Health Virus (+++) RSV (Respiratory Syncytial Virus) (+++) Adenovirus, Para. influenza virus Virus chØ lµ nguyªn nh©n ban ®Çu t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn vÒ sau C¸c lo¹i virus nh−: Influenza, Rhinovirus (Voisin) Hãa häc (+) ¤ nhiÔm kh«ng khÝ: bôi (+) H¬i ®éc: SO2, NO2, NO3…. clo, amoniac.s (+) Khãi thuèc l¸ (++) « nhiÔm kh«ng khÝ, khÝ quyÓn, h¬i ®éc c«ng nghiÖp lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi g©y bÖnh (+++) Khãi thuèc l¸: t¸c nh©n chñ yÕu bªn c¹nh vi khuÈn VËt lý (+) Kh«ng khÝ qu¸ kh«, qu¸ Èm, qu¸ l¹nh (+++) NhiÔm l¹nh ®ét ngét (+++) Mïa l¹nh, nhiÔm l¹nh DÞ øng (+) Lµ yÕu tè cã tÝnh c¸ch thóc ®Èy bÖnh sinh: VPQC ë ng−êi hen, phï Quincke, mÒ ®ay (++) KÕt hîp gi÷a hen vµ VPQM (++) VPQM trªn c¬ ®Þa dÞ øng Di truyÒn (-) (+) ThiÕu hôt globulin miÔn dÞch (+) BÊt th−êng vÒ gen: mÊt th¨ng b»ng gi÷a hÖ thèng protease vµ kh¸ng protease 2.2. BÖnh lý gi¶i phÉu 2.2.1. Viªm phÕ qu¶n cÊp Tïy thuéc vÞ trÝ qu¸ tr×nh viªm x©m lÊn tíi c©y phÕ qu¶n mµ VPQC cã thÓ ®−îc chia ra viªm khÝ phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n cÊp ë nhòng phÕ qu¶n cã thiÕt diÖn lín, trung b×nh vµ nhá. − Tæn th−¬ng cña niªm m¹c phÕ qu¶n bÞ phï nÒ, sung huyÕt, c¸c m¹ch m¸u gi·n to cã líp dÞch nhÇy, mñ bao phñ, b¹ch cÇu ®a nh©n x©m nhËp, tÕ bµo biÓu m« bÞ bong ra, cã chç bÞ loÐt, c¸c tuyÕn nhÇy c¨ng phång vµ t¨ng tiÕt. Cã c¶ lo¹n s¶n vµ t¨ng s¶n tÕ bµo biÓu m« l«ng (cilia cells). C¸c ho¹t ®éng b¶o vÖ cña nhung mao phÕ qu¶n, thùc bµo, b¹ch huyÕt bÞ rèi lo¹n vµ vi khuÈn cã thÓ x©m nhËp vµo c¸c phÕ qu¶n th−êng vÉn v« trïng, tiÕp tôc g©y ra sù tÝch tô nh÷ng m¶nh vôn tÕ bµo hoÆc dÞch rØ nhÇy mñ, cã thÓ g©y t¾c nghÏn ë ®−êng thë, cã thÓ g©y xÑp tiÓu ph©n thïy hoÆc ph©n thïy. − Theo thêi gian qu¸ tr×nh håi phôc diÔn ra th× cÊu tróc cña niªm m¹c ®−îc phôc håi hoµn toµn. − Ph¶n x¹ ho, dï cã g©y suy h« hÊp nh−ng còng rÊt cÇn thiÕt ®Ó cho tèng xuÊt c¸c dÞch tiÕt ë phÕ qu¶n. Cã thÓ cã t¾c khÝ do sù phï v¸ch phÕ qu¶n, do tiÕt dÞch bÞ ®äng l¹i vµ trong mét sè tr−êng hîp do sù co th¾t cña c¸c phÕ qu¶n. 65 Copyright@Ministry Of Health 2.2.2. Viªm phÕ qu¶n m¹n a. §¹i thÓ Sù ph©n bè tæn th−¬ng kh«ng ph¶i bao giê còng ®èi xøng ë 2 phæi, cã mét sè tæn th−¬ng chØ khu tró ë phÕ qu¶n lín. Cã h×nh ¶nh viªm nhiÔm vµ t¾c nghÏn: sù t¾c nghÏn th−êng x¶y ra ë c¸c phÕ qu¶n cã khÈu kÝnh tõ 1/2mm ®Õn 3mm do qu¸ tr×nh dµy x¬ vµ sù h×nh thµnh c¸c nót nhÇy. b. Vi thÓ HÖ thèng phÕ qu¶n bao gåm nhiÒu lo¹i lín nhá kh¸c nhau, kÝch th−íc vµ cÊu tróc kh¸c nhau. Tïy thuéc vµo vÞ trÝ tæn th−¬ng vµ giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh mµ sÏ xuÊt hiÖn ®ång thêi hoÆc ®¬n lÎ c¸c triÖu chøng l©m sµng nÆng nhÑ kh¸c nhau. − C¸c phÕ qu¶n lín: + T¨ng sinh vµ ph× ®¹i c¸c tÕ bµo h×nh ®µi (goblet cells). B×nh th−êng tû lÖ cña tÕ bµo h×nh ®µi ®èi víi tÕ bµo l«ng (ciliary cells): 10-20%. Trong bÖnh lý VPQM, tû lÖ trªn cã thÓ t¨ng 80-90%. + Líp ®Öm phï nÒ, líp d−íi niªm m¹c dµy lªn bëi sù t¨ng s¶n c¸c tuyÕn nhÇy. + Vµo giai ®o¹n sau, viªm nhiÔm lan to¶ víi sù th©m nhËp cña c¸c tÕ bµo viªm lµm hñy ho¹i tÕ bµo c¬ tr¬n vµ c¸c tÕ bµo sôn. + Do sù t¨ng sinh vµ ph× ®¹i c¸c tÕ bµo h×nh ®µi nªn c¸c phÕ qu¶n lín t¨ng tiÕt chÊt nhÇy. Thµnh phÇn chÊt nhÇy thay ®æi, ®é nhít t¨ng lµm ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn ho¹t ®éng cña líp nhÇy l«ng. TriÖu chøng ho ®êm sÏ lµ triÖu chøng chñ yÕu, tïy møc ®é nÆng nhÑ, tïy lo¹i vi khuÈn, tïy giai ®o¹n viªm nhiÔm, qu¸ tr×nh t¨ng s¶n cña tuyÕn tiÕt còng nh− ph¶n øng cña líp niªm m¹c nãi chung mµ ta sÏ cã c¸c lo¹i ho kh¹c kh¸c nhau. − C¸c tiÓu phÕ qu¶n: + C¸c tiÓu phÕ qu¶n tËn, phÕ qu¶n h« hÊp cã c¸c tæn th−¬ng x¬ quanh phÕ qu¶n, phï nÒ niªm m¹c vµ sù cã mÆt c¸c côc nhµy, c¸c c¬ tr¬n dµy lªn ®−a ®Õn t¨ng søc c¶n khÝ ®¹o. + TriÖu chøng c¬ b¶n lµ trë ng¹i l−u th«ng kh«ng khÝ, biÓu hiÖn b»ng khã thë víi nh÷ng møc ®é nÆng nhÑ kh¸c nhau. Giai ®o¹n ®Çu khã thë kh«ng th−êng xuyªn vµ cã thÓ phôc håi ®−îc b»ng luyÖn tËp. TriÖu chøng ®Æc hiÖu lµ th¨m dß chøc n¨ng thÊy héi chøng t¾c nghÏn víi nh÷ng rèi lo¹n vÒ ph©n phèi do qu¸ tr×nh th«ng khÝ bÞ trë ng¹i. 66 Copyright@Ministry Of Health 2.3. BÖnh sinh 2.3.1. Nhu m« phæi Viªm tiÓu phÕ qu¶n ®−a ®Õn viªm phÕ nang. Tïy theo møc ®é t¾c nghÏn c¸c tiÓu phÕ qu¶n sÏ cã hiÖn t−îng ø khÝ phÕ nang hay vi xÑp phæi (micro atelectasis). Trong VPQM ø khÝ phÕ nang chiÕm −u thÕ râ rÖt ë thïy bªn cña phæi. TriÖu chøng chñ yÕu biÓu hiÖn lµ khã thë, ®· râ rÖt vµ th−êng xuyªn h¬n vµ sù tËp luyÖn cho håi phôc lóc nµy trë nªn khã kh¨n vÒ chøc n¨ng h« hÊp; ngoµi héi chøng t¾c nghÏn, c¸c rèi lo¹n vÒ vËn chuyÓn khÝ ®· xuÊt hiÖn, suy h« hÊp dÇn h×nh thµnh. 2.3.2. Tim m¹ch C¸c tiÓu ®éng m¹ch phæi cïng bÞ ¶nh h−ëng bëi qu¸ tr×nh viªm. Hay x¶y ra hiÖn t−îng huyÕt khèi lµm t¾c m¹ch. T×nh tr¹ng huyÕt khèi t¹i c¸c ®éng m¹ch phæi th−êng lµ nguyªn nh©n tö vong cña VPQM. Tim: cã ph× ®¹i thÊt ph¶i, phô thuéc tr¹ng th¸i t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi vµ tr¹ng th¸i nµy l¹i do thiÕu oxy v× suy h« hÊp. B¶ng 4.1. Ph©n lo¹i phÕ qu¶n vµ c¸c biÓu hiÖn bÖnh lý khi tæn th−¬ng Lo¹i phÕ qu¶n Lín Trung b×nh (tiÓu phÕ qu¶n) Nhá CÊu tróc NhiÒu tuyÕn vµ sôn cøng NhiÒu c¬ T−¬ng tù v¸ch phÕ qu¶n Tæn th−¬ng gi¶i phÉu T¨ng s¶n tuyÕn tiÕt Co th¾t, t¾c, xÑp Hñy ho¹i BiÓu hiÖn l©m sµng Ho kh¹c Khã thë tõng lóc Khã thë râ vµ dÇn th−êng xuyªn Th¨m dß chøc n¨ng Ch−a cã Héi chøng t¾c nghÏn, rèi lo¹n th«ng khÝ Rèi lo¹n vËn chuyÓn khÝ 2.4. Nguyªn nh©n bÖnh sinh theo YHCT Viªm phÕ qu¶n lµ bÖnh danh cña YHH§ vµ kh«ng cã tõ ®ång nghÜa trong YHCT. Tõ ®ång nghÜa dÔ gÆp gi÷a hai nÒn y häc lµ m« t¶ c¸c triÖu chøng trªn l©m sµng (thÝ dô nh−: ho víi kh¸i thÊu, khã thë víi h¸o suyÔn, sèt víi ph¸t nhiÖt v.v…). 2.4.1. C¸c biÓu hiÖn l©m sµng th−êng gÆp trong VPQ cÊp vµ m¹n C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng ®−îc m« t¶ trong bÖnh VPQ cÊp vµ m¹n th−êng bao gåm: ho, sèt, kh¹c ®µm. Tïy thuéc vµo diÔn biÕn vµ biÕn chøng cña bÖnh 67 Copyright@Ministry Of Health mµ cã thÓ cã thªm triÖu chøng mÊt tiÕng, khã thë. C¸c triÖu chøng nªu trªn ®−îc y häc cæ truyÒn (YHCT) kh¸i qu¸t trong c¸c chøng kh¸i thÊu, thÊt ©m, h¸o suyÔn, ®µm Èm. − Kh¸i: cã tiÕng ho mµ kh«ng cã ®µm. − ThÊu: cã tiÕng ®êm khß khÌ, cß cö mµ kh«ng cã tiÕng ho. BiÓu hiÖn bÖnh lý th−êng khi còng cã ho khan kh«ng cã ®µm, nh−ng còng th−êng khi cã ho vµ ®µm kÌm theo nªn gäi chung lµ chøng kh¸i thÊu. − H¸o: cßn gäi lµ chøng ¸p kh¸i. S¸ch Thiªn kim ph−¬ng m« t¶ chøng nµy cã ®−îc lµ do bÖnh ®· l©u n¨m, cã nhiÒu ®êm khß khÌ trong cæ, khi thë rÝt lªn thµnh tiÕng; khi ph¸t ra chøng nµy lµ n»m kh«ng ®−îc. − SuyÔn: thë gÊp, thë cÊp bøc, h¬i ®−a lªn th× nhiÒu ®−a xuèng th× Ýt. Thùc tÕ cho thÊy, chøng suyÔn cã khi ph¸t ra ®¬n ®éc, nh−ng chøng h¸o th× lu«n kÌm chøng suyÔn. Trong bÖnh c¶nh VPQC, VPQM mµ chóng ta ®· nªu trªn ®©y cã thÓ hiÓu khã thë x¶y ra lµ do ®êm ø ®äng vµ t¾c nghÏn nªn gäi chung lµ chøng h¸o suyÔn. − §µm Èm còng cã sù kh¸c nhau: + §µm th× dÎo dÝnh, thuéc chÊt träc, thuéc vÒ ©m. + Èm th× láng lo·ng, thuéc chÊt thanh, thuéc vÒ d−¬ng. Trªn thùc tÕ th−êng gäi chung lµ ®µm Èm v× cïng lµ mét lo¹i (®Òu tõ t©n dÞch cña ®å ¨n uèng mµ ho¸ ra). 2.4.2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh theo y häc cæ truyÒn Nguyªn nh©n sinh ra 3 chøng trªn ®−îc m« t¶ do ngo¹i c¶m vµ néi th−¬ng. − Ngo¹i c¶m: do lôc d©m, tµ khÝ t¸c ®éng g©y bÖnh. + G©y chøng kh¸i thÊu: tÊt c¶ phong, hµn, thö, thÊp, t¸o, ho¶ ®Òu cã thÓ g©y bÖnh. + G©y chøng h¸o suyÔn: chØ do phong, hµn. + G©y chøng ®µm Èm: do phong, hµn, thÊp. − Néi th−¬ng: cã nhiÒu nguyªn nh©n do néi th−¬ng mµ sinh ra c¸c chøng trªn. + ¡n uèng kh«ng chõng mùc, tú bÞ tæn th−¬ng ¶nh h−ëng ®Õn phÕ thËn. + Lao nhäc th−êng xuyªn, ¨n uèng thiÕu thèn lµm tú h−. + Töu s¾c v« ®é lµm tú thËn h−. Qua viÖc ph©n tÝch c¸c chøng tr¹ng YHCT th−êng gÆp trªn l©m sµng trong bÖnh lý VPQ cÊp vµ m¹n, cã thÓ biÖn luËn vÒ nguyªn nh©n bÖnh sinh theo YHCT nh− sau: 68 Copyright@Ministry Of Health ③ Do ngo¹i c¶m lôc d©m x©m nhËp vµo c¬ thÓ, phong hµn x©m ph¹m lµm cho phÕ khÝ vÝt t¾c kh«ng tuyªn th«ng dÉn ®Õn ho khan, khµn tiÕng hoÆc mÊt tiÕng, hoÆc g©y nªn t×nh tr¹ng ngo¹i tµ ñng t¾c ë phÕ, phÝ khÝ uÊt kh«ng tuyªn gi¸ng ®−îc g©y sèt, ho, ë trÎ em cã c¸nh mòi phËp phång. ③ Do vÖ khÝ suy yÕu, lôc d©m tµ khÝ nh©n c¬ héi x©m nhËp qua b× mao ¶nh h−ëng ®Õn phÕ; nÕu phong hµn bã ë ngoµi th× g©y sèt, ®au ®Çu, kh«ng ra må h«i, ho cã ®µm vµ khß khÌ thë khã; phong «n ph¹m phÕ th× sèt cao, cã må h«i, ho nÆng tøc h«ng s−ên; háa nhiÖt bøc b¸ch phÕ g©y chøng sèt cao, ho nÆng ra ®êm vµng hoÆc dÝnh m¸u, khß khÌ cß cö. ③ Do bÖnh l©u ngµy, thÓ chÊt suy yÕu, thËn ©m h− dÉn ®Õn thËn d−¬ng h−. ThËn ©m h− lµm kh« c¹n t©n dÞch kh«ng nu«i d−ìng phÕ, h¬n n÷a thËn ©m h−, h− háa bèc lªn cµng thiªu ®èt ch©n ©m lµm tæn th−¬ng phÕ ©m g©y ra chøng ho khan, Ýt ®µm; nÕu h− háa bèc lµm tæn th−¬ng phÕ l¹c th× trong ®µm cã lÉn m¸u. ThËn d−¬ng h− lµm ¶nh h−ëng ®Õn tú d−¬ng sinh ®µm ñng t¾c g©y chøng khÝ suyÔn, ho cã ®µm vµ khß khÌ nÆng. ③ Do ¨n uèng kh«ng ®iÒu hßa, kh«ng ®Çy ®ñ, trÎ con sinh chøng PhÕ cam do uÊt nhiÖt lµm tæn th−¬ng phÕ sinh chøng ho ®µm khã thë, quÊy khãc, tr−íng bông ®i cÇu ph©n sèng, ng−êi lín th× tæn th−¬ng tú lµm cho tinh hËu thiªn bÞ suy gi¶m kh«ng ®ñ cung cÊp nu«i d−ìng phÕ khÝ, ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng tóc gi¸ng khÝ sinh ra chøng ®µm träc vµ khã thë, phÕ khÝ h− còng ¶nh h−ëng ®Õn søc kh¸ng bÖnh cña c¬ thÓ (vÖ khÝ) lµm cho tÊu lý th−a hë lµ c¬ héi cho ngo¹i tµ tiÕp tôc x©m nhËp g©y bÖnh, t¹o nªn vßng luÈn quÈn bÖnh lý tiÕp diÔn kh«ng ngõng … Tuú thuéc vµo nguyªn nh©n, vµo giai ®o¹n diÔn tiÕn bÖnh sinh, bÖnh lý VPQ cÊp hoÆc m¹n sÏ cã biÓu hiÖn c¸c thÓ l©m sµng YHCT nh−: nhãm thùc chøng gåm: phong hµn, phong nhiÖt, khÝ t¸o, ®êm thÊp, ®êm nhiÖt; c¸c bÖnh c¶nh nµy cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn trong c¶ viªm phÕ qu¶n cÊp vµ m¹n tÝnh. Nhãm chøng h− gåm: phÕ ©m h−, phÕ khÝ h−, phÕ tú h−, phÕ thËn d−¬ng h− th−êng xuÊt hiÖn trong viªm phÕ qu¶n m¹n vµ giai ®o¹n biÕn chøng lµ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh vµ t©m phÕ m¹n. 3. CHÈN §O¸N 3.1. ChÈn ®o¸n theo y häc hiÖn ®¹i 3.1.1. Viªm phÕ qu¶n cÊp a. TriÖu chøng l©m sµng Viªm phÕ qu¶n nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh th−êng cã nh÷ng triÖu chøng ®i tr−íc cña mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn hÖ h« hÊp trªn nh− sæ mòi, ín l¹nh, sèt 69 Copyright@Ministry Of Health nhÑ, ®au l−ng, ®au c¬ vµ viªm häng. Ho th−êng lµ b¸o hiÖu sù khëi ph¸t cña viªm phÕ qu¶n. − Ho lóc ®Çu lµ ho khan kh«ng ®µm, nh−ng sau vµi giê hay vµi ngµy cã thÓ thÊy khèi l−îng nhá ®µm nhít, vÒ sau ®µm nhiÒu lªn vµ cã d¹ng nhÇy hoÆc nhÇy mñ. §µm chøa toµn mñ khiÕn nghÜ ®Õn sù nhiÔm khuÈn chång l¾p. − Trong tr−êng hîp bÖnh nÆng nh−ng kh«ng g©y biÕn chøng th× sèt cao ≥38o8C kÐo dµi ®Õn 3-5 ngµy, sau ®ã c¸c triÖu chøng cÊp tÝnh sÏ biÕn ®i; ho tiÕp tôc trong vµi tuÇn, ho dai d¼ng kÐo dµi kh«ng hÕt khiÕn nghÜ ®Õn viªm phæi biÕn chøng, cã thÓ cã thÓ cã khã thë do t¾c nghÏn khÝ ®¹o. − Th−êng thÊy c¸c biÕn chøng nÆng ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh vÒ h« hÊp m¹n tÝnh. ë nh÷ng tr−êng hîp nµy VPQC cã thÓ dÉn ®Õn suy h« hÊp cÊp. b. CËn l©m sµng: − X quang phæi − §o chøc n¨ng h« hÊp − §o khÝ m¸u ®éng m¹ch − XÐt nghiÖm huyÕt häc 3.1.2. Viªm phÕ qu¶n m¹n a. TriÖu chøng c¬ n¨ng − Ho lµ triÖu chøng bao giê còng cã tõ trªn 2 n¨m, ho th−êng xuyªn hay ho tõng ®ît dµi. Ho nhiÒu lÇn trong ngµy, hay ho vµo buæi s¸ng, ho tõng c¬n nÆng nhäc vµ ®©y th−êng lµ lý do lµm bÖnh nh©n ®Õn kh¸m. − Kh¹c ®µm: giai ®o¹n ®Çu cã thÓ Ýt, th−êng xuÊt hiÖn ®ång thêi víi ho; sè l−îng vµ mµu s¾c tïy thuéc vµo lo¹i vi khuÈn, møc ®é nÆng nhÑ vµ tïy giai ®o¹n viªm nhiÔm. − Khã thë: kh«ng h»ng ®Þnh. Cã thÓ khã thë lóc g¾ng søc, khi n»m hoÆc kÞch ph¸t, ®«i khi gièng hen do t×nh tr¹ng phÕ qu¶n co th¾t. b. TriÖu chøng thùc thÓ − Giai ®o¹n ®Çu, nÕu kh«ng cã béi nhiÔm nghe phæi cã thÓ thÊy b×nh th−êng. − Giai ®o¹n sau cã thÓ thÊy lång ngùc c¨ng, biªn ®é h« hÊp gi¶m. + NÕu cã ø khÝ phÕ nang, gâ trong, r× rµo phÕ nang gi¶m nhÊt lµ ®Ønh phæi. + ë ®¸y phæi cã thÓ thÊy ran ng¸y, ran rÝt ®«i khi c¶ ran Èm. Cã thÓ cã ngãn tay dïi trèng. + Tim m¹ch: T2 vang ë ®éng m¹ch phæi, nghe thÊy tiÕng ngùa phi khi cã suy thÊt (P) kÌm gan to, ph¶n håi gan - tÜnh m¹ch cæ (+), phï chi d−íi, tiÓu Ýt. 70 Copyright@Ministry Of Health c. CËn l©m sµng − X quang phæi: + Giai ®o¹n ®Çu gÇn nh− b×nh th−êng. + Giai ®o¹n tiÕn triÓn bÖnh: ③ TriÖu chøng viªm nhiÔm: ë 2 ®¸y ®¸m mê kh«ng râ ranh giíi, tùa b«ng, kh«ng thuÇn nhÊt. ③ X−¬ng s−ên n»m ngang, kho¶ng liªn s−ên gi·n réng. ③ TriÖu chøng tim m¹ch: th©n ®éng m¹ch phæi gi·n to, thÊt (P) to. − Néi soi phÕ qu¶n: rÊt quan träng. Néi soi cho phÐp: + X¸c ®Þnh t×nh tr¹ng viªm nhiÔm c¸c phÕ qu¶n lín. + Mét sè tr−êng hîp cã co rót thµnh sau khÝ qu¶n. + Qua èng soi: hót ®µm thö vi khuÈn vµ tÕ bµo häc lµm sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh m« häc vµ chÈn ®o¸n lo¹i trõ c¸c lo¹i khèi u. − Th¨m dß chøc n¨ng: gióp ®¸nh gi¸ ®é nÆng nhÑ cña bÖnh, ph¸t hiÖn rèi lo¹n t¾c nghÏn vµ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh phæi t¾c nghÏn. + ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh phæi t¾c nghÏn: FEV1/ (F) VC < 70% Møc ®é t¾c nghÏn: ③ NhÑ: 60% < FEV1 < 80% ③ Võa: 40% < FEV1 < 60% ③ NÆng: FEV1 <40% + ChÈn ®o¸n giai ®o¹n COPD theo GOLD 2003: Giai ®o¹n COPD O I II III IV FEV1/FVC ≥ 70% < 70% < 70% < 70% < 70% FEV1 so víi dù ®o¸n ≥ 80% ≥ 80% 80% > FEV1 ≥ 50% 50% > FEV1 ≥ 30% < 30% ③ T¨ng dung tÝch cÆn chøc n¨ng: ®¸nh gi¸ b»ng c«ng thøc thÓ tÝch cÆn/ tæng dung tÝch phæi. ③ Gi¶m thÓ tÝch thë ra tèi ®a gi©y: nghiÖm ph¸p d−îc lý ®éng häc cho phÐp chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a hen vµ viªm phÕ qu¶n m¹n co th¾t. − C¸c khÝ ë m¸u ®éng m¹ch: ¸p lùc riªng phÇn O2 trong m¸u ®éng m¹ch (PaO2), ®é b·o hoµ oxyhemoglobin (SaO2). 71 Copyright@Ministry Of Health ë giai ®o¹n muén, cã héi chøng gi¶m O2 m¸u vµ t¨ng CO2 víi toan h« hÊp. − XÐt nghiÖm huyÕt häc, do thiÕu O2 m¸u nªn cã t×nh tr¹ng ®a hång cÇu t¨ng b¹ch cÇu vµ t¨ng tèc ®é l¾ng hång cÇu khi cã béi nhiÔm. − §iÖn t©m ®å: + Trôc QRS xoay ph¶i (> +110o). + R cao ë V1, S s©u ë V5 V6. 3.1.3. C¸c biÕn chøng cña viªm phÕ qu¶n m¹n ③ T©m phÕ m¹n Nguyªn nh©n cña t©m phÕ m¹n lµ do t¨ng ¸p lùc tuÇn hoµn phæi vµ c¬ chÕ bÖnh sinh lµ sù co th¾t cña hÖ thèng m¹ch m¸u tiÓu tuÇn hoµn (do ph¶n x¹ tù vÖ ®èi víi tr¹ng th¸i thiÕu O2 phÕ nang, th−êng gäi lµ ph¶n x¹ Von Euler) l©u ngµy dÉn ®Õn trë ng¹i t©m thÊt (P). T©m phÕ m¹n lµ mét triÖu chøng quan träng cña VPQM, chøng tá bÖnh ®· diÔn biÕn ®Õn giai ®o¹n nguy hiÓm, bÖnh nh©n cÇn ®−îc qu¶n lý chu ®¸o. §Þnh nghÜa cña WHO gäi t©m phÕ m¹n c¨n cø trªn gi¶i phÉu häc: cã sù ph× ®¹i râ rµng cña c¬ tim. Nh−ng nÕu chê ®îi cã dÊu hiÖu trªn th× bÖnh th−êng ®· bÞ coi lµ qu¸ muén. Tiªu chuÈn l©m sµng ®èi víi nh÷ng triÖu chøng nh−: tiÕng ngùa phi, nhÞp tim nhanh, gan to, ph×nh tÜnh m¹ch c¶nh, phï chi d−íi còng ®−îc nhiÒu nhµ l©m sµng bµn c·i ch−a thèng nhÊt thêi ®iÓm nµo gäi lµ b¾t ®Çu cã t©m phÕ m¹n, lý do lµ tõ cÊu tróc tim b×nh th−êng ®Õn khi cã dÇy thÊt râ rÖt, ho¹t ®éng còng nh− h×nh th¸i c¬ tim cã nh÷ng thay ®æi dÇn trong qu¸ tr×nh l©u dµi. Tïy quan ®iÓm, mçi nhµ l©m sµng cã thÓ lÊy mét thêi ®iÓm trong qu¸ tr×nh ®ã ®Ó x¸c ®Þnh t©m phÕ m¹n. Kü thuËt th«ng tim ra ®êi, ®o ®−îc ¸p suÊt ®éng m¹ch phæi lµ c¬ së ®Ó biÕt ch¾c ngay tõ giai ®o¹n tim ph¶i ®· b¾t ®Çu qu¸ t¶i. Giai ®o¹n nµy, thÇy thuèc cã thÓ cã t¸c ®éng tèt nhÊt cho tim vµ phæi cña bÖnh nh©n. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i n¬i nµo còng thùc hiÖn ®−îc kü thuËt th«ng tim. §Ó kh¾c phôc ®iÒu nµy, c¸c nhµ l©m sµng ®· ®Ò nghÞ cã thÓ dïng mét sè tiªu chuÈn chÈn ®o¸n gäi lµ “cã kh¶ n¨ng m¾c“. Sau ®©y lµ ®Ò xuÊt cña Chiche 1970: − DÊu hiÖu b¸o ®éng dÔ cã kh¶ n¨ng m¾c t©m phÕ m¹n: + Viªm nhiÔm phÕ qu¶n tõng ®ît. + TÝm t¸i th−êng xuyªn hay tõng lóc. + GÇy sót kÌm mÊt n−íc. + L¬ m¬ kÌm buån ngñ ban ngµy. + NhÞp tim nhanh. 72 Copyright@Ministry Of Health − C¸c nguy c¬ cã thÓ m¾c t©m phÕ m¹n: Cã 3 møc ®é: Lo¹i A (ch−a cã t¨ng huyÕt ¸p phæi): SaO2 b×nh th−êng, PCO2 gi÷a 45 vµ 55mm, thÓ tÝch hång cÇu b×nh th−êng. Lo¹i B: huyÕt ¸p phæi cã thÓ ë 30 - 50 mmHg vµ cã kh¶ n¨ng mÊt bï khi thÊy SaO2 gi¶m d−íi 0,92 (92%), PCO2 gi÷a 55 - 7mmHg, dù tr÷ kiÒm t¨ng, sè l−îng hång cÇu t¨ng. Lo¹i C: ch¾c ch¾n cã t¨ng huyÕt ¸p phæi vµ th−êng ®· cã suy tim ph¶i: SaO2 gi÷a 0,51 vµ 0,53 (51 - 53%), PCO2 t¨ng 9,31 - 13,3Kpa (70 - 100mmHg), dù tr÷ kiÒm trªn 30mEq, thÓ tÝch hång cÇu t¨ng. C¨n cø vµo c¸c dÊu hiÖu t−¬ng ®èi ®¬n gi¶n trªn, cã thÓ dù ®o¸n t×nh tr¹ng huyÕt ¸p tiÓu tuÇn hoµn vµ qua ®ã sù h×nh thµnh t©m phÕ m¹n. ③ KhÝ phÕ thòng. ③ Gi·n phÕ nang. 3.2. ChÈn ®o¸n theo y häc cæ truyÒn 3.2.1. Nhãm chøng thùc a. Phong hµn: th−êng gÆp trong c¸c bÖnh viªm phÕ qu¶n, hen phÕ qu¶n, viªm thanh qu¶n... cña YHH§. − Ho, khß khÌ (khÝ suyÔn), ®êm tr¾ng, miÖng kh«ng kh¸t (phong hµn ph¹m phÕ lµm phÕ khÝ mÊt tuyªn gi¸ng). − Ch¶y n−íc mòi, ng¹t mòi. − Sî l¹nh, ph¸t sèt (phong hµn bao bã lµm uÊt phÕ vÖ (b× mao)). − Rªu l−ìi máng, m¹ch phï. b. Phong nhiÖt: th−êng gÆp trong c¸c bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp, m¹n, hen phÕ qu¶n, viªm thanh qu¶n, viªm phæi, ¸p xe phæi ë giai ®o¹n ®Çu... cña YHH§. − Ho ®êm ®Æc vµng, miÖng kh« (do t©n dÞch bÞ mÊt) − MiÖng kh¸t, häng ®au,... − Sèt, ra må h«i, n−íc mòi ®Æc, chÊt l−ìi ®á, m¹ch phï s¸c (phong nhiÖt ph¹m vµo phÕ vÖ). c. KhÝ t¸o (t¸o nhiÖt): th−êng gÆp ë c¸c bÖnh viªm phÕ qu¶n cÊp, viªm häng hoÆc bÖnh nhiÔm khuÈn... cña YHH§ − Ho khan, hay ho Ýt ®êm mµ ®êm dÝnh, mòi kh«, häng kh«. − Sèt, nhøc ®Çu, ng−êi ®au mái (t¸o uÊt phÇn phÕ vÖ). − §Çu l−ìi ®á kh«, m¹ch phï s¸c (t©n dÞch gi¶m sót). 73 Copyright@Ministry Of Health d. ThÓ ®µm: theo YHCT gåm 2 lo¹i ®µm nhiÖt vµ ®µm thÊp. Th−êng hay gÆp ë bÖnh viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, ¸p xe phæi, viªm thanh qu¶n cÊp,... cña YHH§. − §µm nhiÖt: + Ho ®êm vµng ®Æc dÝnh, khã thë, ®au ngùc (®µm nhiÖt lµm phÕ bÞ trë ng¹i mÊt kh¶ n¨ng tuyªn gi¸ng). + Häng kh«, rªu l−ìi vµng: ®µm nhiÖt g©y ra miÖng ®¾ng, m¹ch ho¹t s¸c (g©y ra c¸c chøng nhiÖt lµm mÊt t©n dÞch). − §µm thÊp: + Tøc ngùc, ho, hen, suyÔn, ®êm dÔ kh¹c (®µm thÊp lµm phÕ khÝ kh«ng tuyªn gi¸ng). + N«n, lîm giäng (®µm lµm vÖ khÝ nghÞch). + Rªu l−ìi dÝnh, m¹ch ho¹t (®µm thÊp bªn trong). 3.2.2. Nhãm chøng h− a. PhÕ khÝ h−: th−êng gÆp ë nh÷ng bÖnh hen phÕ qu¶n m¹n tÝnh, t©m phÕ m¹n tÝnh,... cña YHH§. − Ho, khã thë, tiÕng nãi nhá nh− yÕu, cµng vËn ®éng c¸c triÖu chøng bÖnh cµng t¨ng lªn (phÕ chñ vÒ h« hÊp). − Hay tù ra må h«i (phÕ hîp víi da l«ng, nªn phÕ khÝ h− dÉn ®Ên vÖ khÝ kh«ng chÆt chÏ). − Da mÆt kh«ng vinh nhuËn lµm s¾c mÆt tr¾ng bÖch ra (khÝ h− th× huyÕt h−). KhÝ h− cßn biÓu hiÖn mÖt mái, l−ìi ®¹m, m¹ch h− nh−îc. b. PhÕ ©m h−: th−êng gÆp ë nh÷ng bÖnh hen phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, lao phæi, thêi kú håi phôc cña bÖnh viªm phæi, viªm mµng phæi do lao, viªm thanh qu¶n m¹n tÝnh... − Ho khan, hay Ýt ®êm, ®êm dÝnh, ngøa häng, tiÕng nãi khµn, m¹ch nhá, chÊt l−ìi ®á, Ýt rªu (phÕ ©m h−, t©n dÞch bÞ gi¶m). − NÕu ©m h− nÆng, t©n dÞch bÞ gi¶m sót nhiÒu dÉn ®Õn h− háa bèc lªn g©y sèt vÒ chiÒu, hai gß m¸ ®á, kh¸t n−íc, trong ®êm cã lÉn m¸u, chÊt l−ìi ®á, rªu Ýt, m¹ch tÕ s¸c. c. PhÕ tú h− − Ho l©u ngµy cã nhiÒu ®êm, dÔ kh¹c (phÕ h− mÊt chøc n¨ng tuyªn gi¸ng, tú h− vËn hãa thñy cèc dë dang sinh ra ®µm). − ¡n kÐm, bông ®Çy, Øa láng (tú khÝ h− vËn hãa thÊt th−êng). − MÖt mái v« lùc. − Phï, rªu l−ìi tr¾ng, chÊt l−ìi ®¹m, m¹ch tÕ nh−îc (thñy thÊp ®×nh trÖ). 74 Copyright@Ministry Of Health d. PhÕ thËn d−¬ng h− − TriÖu chøng gièng nh− chøng phÕ khÝ h− kÌm thªm nh÷ng triÖu chøng cña thËn d−¬ng h− nh− ®au l−ng mái gèi, liÖt d−¬ng, tay ch©n l¹nh, sî l¹nh, tiÓu tiÖn nhiÒu lÇn, m¹ch trÇm tÕ nh−îc. − Ho, ®êm nhiÒu, ngùc s−ên ®Çy tr−íng, miÖng kh¸t mµ kh«ng muèn uèng n−íc, n«n. − L−ng vµ tay ch©n l¹nh, hoa m¾t, chãng mÆt, thë ng¾n, håi hép, l−âi bÖu, rªu l−ìi tr¾ng tr¬n. 4. §IÒU TRÞ Vµ CH¨M SãC 4.1. §iÒu trÞ 4.1.1. ThÓ phong hµn Ph¸p trÞ: ph¸t t¸n phong hµn vµ hãa ®µm (t¸n hµn tuyªn phÕ, «n phÕ t¸n hµn). C¸c vÞ thuèc th−êng dïng lµ: ma hoµng, tÝa t«, b¹ch chØ, c¸t c¸nh... C¸c bµi thuèc th−êng dïng lµ: H¹nh t« t¸n, ChØ thÊu t¸n, T« tö gi¸ng khÝ thang. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi T« tö gi¸ng khÝ thang: b¸n h¹ 12g, hËu ph¸c 8g, tiÒn hå 8g, chÝch th¶o 4g, nhôc quÕ 4g, t« tö 16g, ®−¬ng quy 12g, sinh kh−¬ng 3 l¸t, trÇn b× 8-12g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß T« tö Cay, Êm, vµo tú phÕ: ph¸t t¸n phong hµn, kiÖn vÞ, chØ n«n, hãa ®êm, chØ kh¸i, lý khÝ, an thai (h¹t: cè thËn, gi¶i ®éc, s¸t trïng) Qu©n Sinh kh−¬ng Cay, h¬i nãng, vµo phÕ, tú, vÞ: ph¸t t¸n phong hµn, «n vÞ, chØ n«n, chØ t¶, hãa ®êm, chØ kh¸i, lîi thñy (vá) ThÇn Nhôc quÕ Cay, ngät, ®¹i nhiÖt, vµo can thËn: bæ mÖnh m«n háa, kiÖn tú, trî d−¬ng, cøu nghÞch ThÇn HËu ph¸c §¾ng, cay, Êm; vµo: tú vÞ, ®¹i tr−êng: hµnh khÝ hãa ®êm, trõ n«n, «n trung t¸o thÊp T¸ TrÇn b× Cay, Êm; vµo: vÞ phÕ: hµnh khÝ, b×nh vÞ, hãa ®êm, t¸o thÊp T¸ TiÒn hå §¾ng, cay, h¬i l¹nh; vµo tú, phÕ: ph¸t t¸n phong nhiÖt, h¹ ®êm, gi¸ng khÝ T¸ §−¬ng quy Ngät, cay, Êm; vµo t©m, can tú; d−ìng huyÕt, ho¹t huyÕt T¸ - Sø B¸n h¹ chÕ Cay, Êm; vµo tú, vÞ, b×nh khÝ, hãa ®êm, t¸o thÊp, gi¸ng nghÞch, chØ n«n, chØ kh¸i T¸ Cam th¶o Ngät, b×nh; vµo 12 kinh: bæ trung khÝ, hßa ho·n, gi¶i ®éc T¸ - Sø 75 Copyright@Ministry Of Health + Bµi ChØ thÊu t¸n (Y häc t©m ngé): kinh giíi 16g, b¸ch bé 16g, tö uyÓn 16g, trÇn b× 8g, b¹ch tiÒn 16g, cam th¶o 6g, c¸t c¸nh Ph©n tÝch bµi thuèc VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Kinh giíi Khu phong gi¶i biÓu Qu©n C¸t c¸nh Tuyªn phÕ gi¸ng khÝ ThÇn TrÇn b× KiÖn tú chØ kh¸i ThÇn Tö uyÓn Hãa ®µm chØ kh¸i T¸ B¸ch bé ChØ kh¸i hãa ®µm T¸ B¹ch tiÒn ChØ kh¸i ho¸ ®µm T¸ Cam th¶o ¤n trung, hßa vÞ Sø + C«ng thøc huyÖt sö dông gåm: ®¹i chïy, phong tr×, phong m«n, liÖt khuyÕt, ®¶n trung, phong long. 4.1.2. ThÓ phong nhiÖt − Ph¸p trÞ: ph¸t t¸n phong nhiÖt, s¬ phong thanh nhiÖt, trõ ®êm (thanh nhiÖt tuyªn phÕ). − C¸c vÞ thuèc th−êng dïng ®Ó ch÷a lµ: l¸ d©u t−¬i, b¹c hµ, hoa cóc,... C¸c bµi thuèc th−êng dïng ®Ó ch÷a nh−: Ng©n kiÒu t¸n, Ma h¹nh th¹ch cam thang, Tang cóc Èm, VÜ kim thang. − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi Tang cóc Èm gia gi¶m: tang diÖp 20g, c¸t c¸nh 16g, cóc hoa 10g, cam th¶o 8g, h¹nh nh©n 16g, l« c¨n 16g, liªn kiÒu 12g, b¹c hµ 8g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Tang diÖp Ngät, ®¾ng, hµn; vµo can, phÕ, thËn: ph¸t t¸n phong nhiÖt, thanh can, minh môc, thanh phÕ chØ kh¸i Qu©n B¹c hµ Cay, m¸t; vµo phÕ, can: ph¸t t¸n phong nhiÖt ThÇn Cóc hoa Ngät, ®¾ng, tÝnh h¬i hµn, vµo phÕ, can thËn: ph¸t t¸n phong nhiÖt, thanh can minh môc, gi¸ng háa gi¶i ®éc ThÇn Liªn kiÒu §¾ng, l¹nh; vµo ®ëm, ®¹i tr−êng, tam tiªu: thanh nhiÖt, gi¶i ®éc, t¸n kÕt, gi¶i c¶m trõ phong nhiÖt ThÇn H¹nh nh©n §¾ng, Êm; vµo phÕ, ®¹i tr−êng: th«ng phÕ, b×nh suyÔn, nhuËn trµng, th«ng tiÖn, «n phÕ T¸ C¸t c¸nh §¾ng, cay, h¬i Êm; vµo phÕ, khö ®êm chØ kh¸i, tuyªn phÕ lîi hÇu häng, bµi nung gi¶i ®éc T¸ L« c¨n Ngät, hµn, vµo phÕ vÞ: thanh nhiÖt, sinh t©n, lîi niÖu, thanh phÕ nhiÖt, chØ kh¸i, thanh nhiÖt, chØ n«n T¸ Cam th¶o Ngät, b×nh; vµo 12 kinh: bæ trung khÝ, hãa gi¶i ®éc Sø 76 Copyright@Ministry Of Health + C«ng thøc huyÖt sö dông gåm: ®¹i chïy, phong tr×, phong m«n, liÖt khuyÕt, ®¶n trung, phong long, khóc tr×, hîp cèc. 4.1.3. ThÓ khÝ t¸o − Ph¸p ch÷a: thanh phÕ, nhuËn t¸o. − C¸c vÞ thuèc th−êng dïng lµ: t« tö, l¸ hÑ, thiªn m«n, sa s©m, m¹ch m«n,... C¸c bµi thuèc th−êng dïng lµ: Tang cóc Èm, Thanh t¸o cøu phÕ thang... − Nh÷ng bµi thuèc vµ c«ng thøc huyÖt sö dông: + Bµi Hoµng liªn gi¶i ®éc thang (dïng khi míi m¾c bÖnh): hoµng liªn 30g, hoµng cÇm 20g, hoµng b¸ 20g, chi tö 20g. Ph©n tÝch bµi thuèc VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Hoµng liªn §¾ng, l¹nh, thanh nhiÖt, t¸o thÊp, gi¶i ®éc, t¶ t©m háa vµ t¶ háa ë trung tiªu Qu©n Hoµng cÇm §¾ng, l¹nh, thanh phÕ nhiÖt, l−¬ng huyÕt, t¶ háa ë th−îng tiªu Qu©n Hoµng b¸ §¾ng, l¹nh, t¶ t−íng háa, thanh thÊp nhiÖt ë h¹ tiªu Qu©n Chi tö §¾ng, l¹nh, thanh nhiÖt t¶ háa ë tam tiªu, dÉn nhiÖt ®i xuèng. ThÇn, sø − Bµi Thanh t¸o cøu phÕ thang: tang diÖp 20g, a giao 8g, th¹ch cao 16g, m¹ch m«n 12g, nh©n s©m 5g, h¹nh nh©n 6g, cam th¶o 8g, tú bµ diÖp 8g, ma nh©n 8g. VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Nh©n s©m Ngät, h¬i ®¾ng, Êm; vµo phÕ tú: ®¹i bæ nguyªn sinh, Ých huyÕt, sinh t©n Qu©n Tang diÖp Ngät, ®¾ng, hµn; vµo can, phÕ: ph¸t t¸n phong nhiÖt, thanh can, minh môc, thanh phÕ, chØ kh¸i ThÇn Tú bµ diÖp §¾ng, b×nh; vµo phÕ vÞ: thanh phÕ chØ kh¸i, thanh vÞ, chØ n«n ThÇn Th¹ch cao Ngät, cay, hµn; vµo phÕ vÞ, tam tiªu: thanh nhiÖt, gi¸ng háa, trõ phiÒn, chØ kh¸t ThÇn MÌ ®en Ngät, b×nh; vµo tú, phÕ, can, thËn: nhuËn h¹, lîi niÖu, chØ n«n ThÇn, t¸ M¹ch m«n Ngät, h¬i ®¾ng, h¬i l¹nh; vµo phÕ, vÞ, t©m: h¹ sèt, nhuËn phÕ sinh t©n ThÇn A giao Ngät, b×nh; vµo phÕ, can, thËn: t− ©m, d−ìng huyÕt, bæ phÕ nhuËn t¸o, chØ huyÕt, an thai ThÇn H¹nh nh©n §¾ng, b×nh; vµo phÕ, ®¹i tr−êng: th«ng phÕ, b×nh suyÔn, nhuËn trµng, th«ng tiÖn, «n phÕ T¸ Cam th¶o Ngät, b×nh; vµo 12 kinh: bæ trung khÝ, hßa ho·n, gi¶i ®éc Sø 77 Copyright@Ministry Of Health − C«ng thøc huyÖt sö dông: ®¹i chïy, phong tr×, phong m«n, liÖt khuyÕt, ®¶n trung, phong long, khóc tr×, hîp cèc. 4.1.4. ThÓ ®µm nhiÖt − Ph¸p trÞ: thanh háa nhiÖt ®µm vµ nhuËn t¸o hãa ®µm (tuyªn phÕ hãa ®µm nhiÖt, thanh phÕ hãa ®µm). − C¸c bµi thuèc th−êng dïng: NhÞ trÇn thang gia thªm bèi mÉu, tri mÉu; TiÓu h·m hung thang; Sinh lÞch tö ®¹i t¸o t¶ phÕ thang; NhuËn phÕ thang; T− ©m thanh phÕ thang; B¸ch hîp cè kim thang; Bèi mÉu qua l©u thang... + Bµi B¸ch hîp cè kim thang: sinh ®Þa 12g, thôc ®Þa 18g, b¸ch hîp 12g, m¹ch m«n ®«ng 12g, bèi mÉu 10g, th−îc d−îc 10g, huyÒn s©m 8g, c¸t c¸nh 8g, sinh cam th¶o 10g Ph©n tÝch bµi thuèc VÞ thuèc T¸c dông Vai trß B¸ch hîp NhuËn phÕ chØ kh¸i thanh nhiÖt Qu©n M¹ch m«n Thanh t©m nhuËn phÕ chØ kh¸i Qu©n HuyÒn s©m T− ©m gi¸ng háa, l−¬ng huyÕt gi¶i ®éc ThÇn Sinh ®Þa Thanh nhiÖt l−¬ng huyÕt ThÇn Thôc ®Þa Bæ huyÕt d−ìng ©m, bæ thËn ThÇn Bèi mÉu NhuËn t©m phÕ, hãa ®µm, chØ kh¸i T¸ Th−îc d−îc LiÔm ©m d−ìng huyÕt chØ thèng T¸ C¸t c¸nh Th«ng phÕ khÝ, tiªu ®µm, dÉn thuèc ®i lªn T¸, sø Sinh cam th¶o T¶ háa gi¶i ®éc, ®iÒu hßa c¸c vÞ thuèc T¸, sø 4.1.5. ThÓ ®µm thÊp − Ph¸p trÞ: t¸o thÊp hãa ®µm chØ kh¸i, «n hãa thÊp ®µm. − C¸c vÞ thuèc th−êng dïng: h¹t c¶i tr¾ng, b¸n h¹ chÕ, trÇn b×, t« tö, c¸t c¸nh, b¹ch tiÒn... C¸c bµi thuèc th−êng dïng lµ: NhÞ trÇn thang, Lôc qu©n tö thang, Lý trung hãa ®µm hoµn... + Bµi NhÞ trÇn thang gia vÞ: trÇn b× 10g, th−¬ng truËt 8g, b¸n h¹ 8g, b¹ch truËt 12g, phôc linh 10g, cam th¶o 10g, h¹nh nh©n 12g, sinh kh−¬ng 6g. 78 Copyright@Ministry Of Health Ph©n tÝch bµi thuèc VÞ thuèc T¸c dông Vai trß TrÇn b× Lý khÝ hãa ®µm Qu©n B¸n h¹ Gi¸ng khÝ nghÞch, tiªu ®µm thÊp Qu©n Phôc linh KiÖn tú, lîi thÊp ThÇn B¹ch truËt KiÖn tú, t¸p thÊp, hßa trung T¸ Th−¬ng truËt T¸o thÊp, kiÖn tú T¸ Cam th¶o ¤n trung, hßa vÞ Sø H¹nh nh©n ChØ kh¸i, b×nh suyÔn, nhuËn trµng T¸ Sinh kh−¬ng Gi¸ng nghÞch hãa Èm T¸ + Bµi Lôc qu©n tö thang: nh©n s©m 10g, cam th¶o (chÝch) 6g, b¹ch truËt 9g, trÇn b× 9g, phôc linh 9g, b¸n h¹ 12g. §−îc dïng khi tú h− kh«ng chÕ ®−îc thÊp, kh«ng vËn hãa ®−îc thñy cèc, dÞch ng−ng tô l¹i mµ thµnh ®µm. Ph©n tÝch bµi thuèc VÞ thuèc T¸c dông Vai trß Nh©n s©m §¹i bæ nguyªn khÝ, kiÖn tú, d−ìng vÞ Qu©n Cam th¶o ¤n trung, hßa vÞ Sø B¹ch truËt KiÖn tú, t¸o thÊp ThÇn TrÇn b× Lý khÝ hãa ®êm T¸ Phôc linh ThÈm thÊp kiÖn tú ThÇn B¸n h¹ Gi¸ng khÝ nghÞch, tiªu ®µm thÊp T¸ + C«ng thøc huyÖt sö dông gåm: tú du, phÕ du, thËn du, tóc tam lý, hîp cèc, tam ©m giao. 4.1.6. ThÓ phÕ khÝ h− − Ph¸p trÞ: bæ Ých phÕ khÝ. − C¸c vÞ thuèc th−êng dïng: ®¶ng s©m, b¹ch truËt, hoµng kú,... C¸c bµi thuèc th−êng dïng lµ: B¶o nguyªn thang, Ngäc b×nh phong t¸n, QuÕ chi gia hoµng kú thang,... + Bµi Ngäc b×nh phong t¸n gåm: hoµng kú, b¹ch truËt, phßng phong 79 Copyright@Ministry Of Health