🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh học răng miệng
Ebooks
Nhóm Zalo
Häc viÖn qu©n y
Bé m«n R¨ng - MiÖng
BÖnh häc r¨ng-miÖng Gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc vµ sau ®¹i häc
nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n
Hµ Néi - 2003
nhµ xuÊt b¶n mong ®îc b¹n ®äc gãp ý kiÕn phª b×nh
héi ®ång biªn so¹n, biªn tËp, tµi liÖu gi¸o tr×nh, gi¸o khoa cña häc viÖn qu©n y
ThiÕu tíng gs.ts. Ph¹m Gia Kh¸nh
Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - Chñ tÞch
ThiÕu tíng bs. Hµ V¨n Tïy
Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - Phã chñ tÞch
§¹i t¸ gs.ts. NguyÔn V¨n Nguyªn
Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn
§¹i t¸ gs.ts. Vò ®øc Mèi
Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn
§¹i t¸ GS.TS. Lª B¸ch Quang
Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn
§¹i t¸ PGS.TS. §Æng Ngäc Hïng
Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 - ñy viªn
§¹i t¸ GS.TS. NguyÔn V¨n Mïi
Phã Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 - ñy viªn
§¹i t¸ PGS.TS. Lª n¨m
Gi¸m ®èc ViÖn Báng Quèc Gia - ñy viªn
§¹i t¸ BS. ph¹m quèc ®Æng
HÖ trëng hÖ §µo t¹o Trung häc - ñy viªn
§¹i t¸ BS. TrÇn Lu ViÖt
Trëng phßng Th«ng tin Khoa häc
C«ng nghÖ M«i trêng - ñy viªn
Thîng t¸ BS. NguyÔn V¨n CHÝnh
Trëng ban Biªn tËp - Th ký
355.611 (N) Q§ND - 2003
1556 - 2002
Chñ biªn : PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i
Chñ nhiÖm bé m«n R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
Tham gia biªn so¹n: PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i
Chñ nhiÖm bé m«n R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
TS. NguyÔn TrÇn BÝch
Chñ nhiÖm khoa R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
TS. Ng« V¨n Th¾ng
Phã chñ nhiÖm bé m«n R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
BS.CKII. Ph¹m §×nh Gi¶ng
Phã chñ nhiÖm khoa R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
BS.CKII. M¹c CÈm Thuý
Gi¶ng viªn bé m«n R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
BS.CKII. NguyÔn Nam H¶i
Gi¶ng viªn bé m«n R¨ng-MiÖng, Häc viÖn Qu©n y
S
Lêi giíi thiÖu
øc khoÎ r¨ng miÖng lµ mét phÇn cña søc khoÎ toµn th©n. Do vËy bÖnh häc r¨ng miÖng ®îc xem lµ cÇu nèi gi÷a
chuyªn ngµnh R¨ng - Hµm - MÆt vµ ngµnh Y, bao gåm mét ph¹m vi rÊt phong phó.
§Ó ®¸p øng yªu cÇu ®æi míi c«ng t¸c ®µo t¹o, n©ng cao chÊt lîng gi¶ng d¹y, hoµ nhËp víi sù tiÕn bé chung cña thÕ giíi, Häc viÖn Qu©n y chñ tr¬ng biªn so¹n l¹i s¸ch gi¸o khoa vµ c¸c tµi liÖu cho hÖ thèng ®µo t¹o.
Chñ biªn vµ ban biªn so¹n cuèn s¸ch "BÖnh häc R¨ng MiÖng" nµy gåm nh÷ng c¸n bé l©u n¨m cña bé m«n cã nhiÒu kinh nghiÖm trong gi¶ng d¹y lý thuyÕt vµ thùc hµnh.
Trong qu¸ tr×nh biªn so¹n, mÆc dï ®· cã nhiÒu cè g¾ng nhng cã thÓ cßn cã thiÕu sãt. Chóng t«i mong nhËn ®îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp cña c¸c ®ång nghiÖp vµ b¹n ®äc.
Hµ Néi, ngµy 20 th¸ng 6 n¨m 2003
Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y
ThiÕu tíng GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh
Lêi nãi ®Çu
Nh»m ®¸p øng yªu cÇu ®æi míi trong c«ng t¸c ®µo t¹o, n©ng cao chÊt lîng gi¶ng d¹y vµ cËp nhËt nh÷ng kiÕn thøc míi; Bé m«n R¨ng MiÖng Häc viÖn Qu©n y tæ chøc biªn so¹n cuèn “BÖnh häc R¨ng MiÖng" trªn c¬ së quyÓn “Bµi gi¶ng R¨ng MiÖng” cña Häc viÖn Qu©n Y xuÊt b¶n n¨m 1998.
Cuèn "BÖnh häc R¨ng MiÖng" lµ gi¸o tr×nh dïng ®Ó d¹y vµ häc cho bËc ®¹i häc vµ sau ®¹i häc chuyªn ngµnh R¨ng-Hµm MÆt, phï hîp víi giai ®o¹n hiÖn nay, ®ång thêi lµm tµi liÖu tham kh¶o vÒ nh÷ng vÊn ®Ò r¨ng miÖng cho b¹n ®äc quan t©m.
MÆc dï ®· cè g¾ng trong viÖc biªn so¹n nhng cuèn s¸ch cã thÓ cßn cã nh÷ng sai sãt vµ khiÕm khuyÕt. Chóng t«i mong nhËn ®îc ý kiÕn ®ãng gãp x©y dùng cña ®ång nghiÖp vµ b¹n ®äc ®Ó gi¸o tr×nh ®îc hoµn thiÖn tèt h¬n trong t¸i b¶n lÇn sau.
Chóng t«i ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c céng t¸c viªn, Nhµ xuÊt b¶n Qu©n ®éi nh©n d©n, c¸c phßng liªn quan cña Häc viÖn Qu©n y ®· t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó cuèn s¸ch sím ra m¾t b¹n ®äc.
Hµ Néi, ngµy 20 th¸ng 06 n¨m 2003
Thay mÆt c¸c t¸c gi¶
§¹i t¸. PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i
Chñ nhiÖm bé m«n R¨ng - MiÖng - HVQY
gi¸o tr×nh bÖnh häc r¨ng - miÖng
Môc lôc
Trang
Lêi giíi thiÖu 5 Lêi nãi ®Çu 7 1. Kh¸m r¨ng-hµm-mÆt. PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i 11
2. §¹i c¬ng r¨ng-hµm-mÆt, mèi liªn
quan gi÷a r¨ng-hµm-mÆt vµ c¸c c¬
quan kh¸c trong c¬ thÓ. PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i 15 3. M« ph«i r¨ng - miÖng ®¹i c¬ng. TS. NguyÔn TrÇn BÝch 24
4. øng dông m« ph«i r¨ng - miÖng
trong l©m sµng. TS. NguyÔn TrÇn BÝch 41 5. BÖnh s©u r¨ng. BS.CKII. Ph¹m §×nh Gi¶ng 53 6. BÖnh tuû r¨ng. TS. Ng« V¨n Th¾ng 70 7. BÖnh vïng cuèng r¨ng. TS. Ng« V¨n Th¾ng 79 8. BÖnh viªm quanh r¨ng. TS. NguyÔn TrÇn BÝch 87 9. ChÊn th¬ng r¨ng. TS. NguyÔn TrÇn BÝch 93
10. BÖnh vÒ thÇn kinh vïng r¨ng-hµm-mÆt TS. Ng« V¨n Th¾ng 97
11. BÖnh lý tæ chøc cøng cña r¨ng
kh«ng ph¶i do s©u r¨ng. BS.CKII. NguyÔn Nam H¶i 106 12. BÖnh niªm m¹c miÖng. BS.CKII. NguyÔn Nam H¶i 110
13. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh nhæ r¨ng
14. C¸c ph¬ng ph¸p g©y tª dïng trong
BS.CKII. M¹c CÈm Thóy 118
phÉu thuËt r¨ng-miÖng. BS.CKII. M¹c CÈm Thóy 119 15. Ph¬ng ph¸p nhæ r¨ng BS.CKII. M¹c CÈm Thóy 126
16. §¹i c¬ng vÒ chØnh h×nh r¨ng miÖng.
PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i 133
17. Hµm khung. PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i 141 18. VËt liÖu nha khoa BS.CKII. Ph¹m §×nh Gi¶ng 147 Tµi liÖu tham kh¶o 156
bÖnh häc r¨ng-miÖng
gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc vµ sau ®¹i häc
ChÞu tr¸ch nhiÖm xuÊt b¶n: Ph¹m Quang ®Þnh
ChÞu tr¸ch nhiÖm b¶n th¶o: Häc viÖn Qu©n y
Biªn tËp: Phßng Biªn tËp s¸ch qu©n sù - NXBQ§ND BS. TrÇn Lu ViÖt
BS. NguyÔn V¨n ChÝnh
BS. trÞnh nguyªn hoÌ
n.i Tr×nh bµy: trÞnh thÞ thung
ni. B×a: BS. TrÇn Lu ViÖt
ni. Söa b¶n in: trÇn thÞ têng vi
.. nguyÔn v¨n chÝnh
.. t¸c gi¶
nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n
23 - lý nam ®Õ - hµ néi - §T: 8455766
In xong vµ nép lu chiÓu th¸ng 10 n¨m 2003. Sè xuÊt b¶n 304-1566/XB - QLXB. Sè trang 158 Sè lîng 520 cuèn. Khæ s¸ch 19 X 27. In t¹i xëng in Häc viÖn Qu©n y
Tµi liÖu tham kh¶o
TiÕng ViÖt:
1. Huúnh Lan Anh (1999). BÖnh lý niªm m¹c miÖng, trêng ®¹i häc Y dîc - thµnh phè Hå ChÝ Minh.
2. Bµi gi¶ng r¨ng hµm mÆt (1998). Bé m«n r¨ng hµm mÆt trêng ®¹i häc Y dîc Hµ Néi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc.
3. Bµi gi¶ng r¨ng hµm mÆt (1980). Trêng ®¹i häc Qu©n y. 4. Bµi gi¶ng r¨ng hµm mÆt (1998). Häc viÖn Qu©n y.
5. NguyÔn V¨n C¸t (1977). Tæ chøc häc r¨ng, R¨ng Hµm MÆt tËp I. Nhµ xuÊt b¶n Y häc, trang 90 - 101.
6. NguyÔn V¨n C¸t (1977). BÖnh ë tuû r¨ng, R¨ng Hµm MÆt tËp I. Nhµ xuÊt b¶n Y häc, trang 131 - 148.
7. NguyÔn V¨n C¸t (1999). BÖnh viªm quanh r¨ng (híng dÉn ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn thêng gÆp). Nhµ xuÊt b¶n Y häc.
8. NguyÔn CÈn (1995). Kh¶o s¸t vµ ph©n tÝch t×nh h×nh bÖnh nha chu t¹i 3 tØnh thµnh phÝa Nam vµ thµnh phè Hå ChÝ Minh - Ph¬ng híng ®iÒu trÞ vµ dù phßng - LuËn ¸n PTS. khoa häc- Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh.
9. Ph¹m Quang Ch¬ng (1989). VËt liÖu r¨ng kim lo¹i vµ hîp kim chuyÓn ®æi c¸c hÖ sè ®o lêng. C«ng tr×nh nghiªn cøu Y häc qu©n sù. 10. Ph¹m Quang Ch¬ng (1992). BÖnh quanh chãp ch©n r¨ng, híng dÉn thÇy thuèc r¨ng - miÖng, Côc qu©n y, trang 71 - 78.
11. Bïi QuÕ D¬ng (2000). Gi¸o tr×nh néi nha, khoa R¨ng hµm mÆt ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh.
12. Gi¸o tr×nh g©y tª - nhæ r¨ng (1999). Khoa r¨ng hµm mÆt - Trêng ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh.
13. Hoµng Tö Hïng (2002). Phôc h×nh r¨ng cè ®Þnh, khoa r¨ng hµm mÆt ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh.
14. Hoµng Tö Hïng (2001). TriÖu chøng häc cña BÖnh häc miÖng, khoa r¨ng hµm mÆt. Trêng ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh. Nhµ xuÊt b¶n y häc.
15. Hoµng Tö Hïng (2001). M« ph«i r¨ng miÖng, khoa r¨ng hµm mÆt. Trêng ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh. Nhµ xuÊt b¶n y häc. 16. Mai §×nh Hng (2001). "Hµm khung" bµi gi¶ng cho ch¬ng tr×nh ®µo t¹o sau ®¹i häc. Khoa r¨ng hµm mÆt ®¹i häc y Hµ Néi.
17. Phôc h×nh khung bé (1999). Khoa r¨ng hµm mÆt. Bé m«n phôc h×nh trêng ®¹i häc Y dîc thµnh phè Hå ChÝ Minh, trang 2.
18. Hå H÷u L¬ng (1989). Kh¸m 12 ®«i d©y thÇn kinh sä n·o, kh¸m l©m sµng, héi chøng vµ triÖu chøng thÇn kinh, Häc viÖn Qu©n y, trang 16 - 56.
19. Nha khoa trÎ em (2001). Nhµ xuÊt b¶n Y häc chi nh¸nh thµnh phè Hå ChÝ Minh.
20. Nha khoa thùc hµnh (1996 - 2000). Bé y tÕ, vô khoa häc vµ ®µo t¹o. Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi.
21. Phôc h×nh r¨ng cè ®Þnh (2002). Nhµ xuÊt b¶n Y häc chi nh¸nh thµnh phè Hå ChÝ Minh.
22. R¨ng hµm mÆt (1969). tËp 1, 2, 3. Bé m«n r¨ng hµm mÆt. Trêng ®¹i häc Y khoa, nhµ xuÊt b¶n y häc vµ thÓ dôc thÓ thao.
23. Hoµng ThÞ Thôc (1992), mét sè vÊn ®Ò cÇn chó ý trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ tuû r¨ng, híng dÉn thÇy thuèc r¨ng - miÖng, Côc qu©n y, trang 64 -70.
TiÕng níc ngoµi.
24. Ancher H. (1986). Oral Sugeng; 4th Edition. The W.B Saundres philadelphia.
25. Bartoid P.M (1996). Periodontitis and risk factor. Bartold, 1996 Asian Pacific Society of Periodontology, ph¬ng ph¸p. 3 - 8.
26. Biou - Christion (1978). Maunel de chinergie buccale. Mason - Paris. 27. Bourgeois D., Hescot P., Doury J. (1997). Periodontal condition in 35 - 44 year - old adults in France,1993. J. Periodontal. Res.,32 (7), ph¬ng ph¸p 570 - 574
28. Connie R. et at (2000). Texbook of Diagnostic Microbiology. WB. Saunders company, pp. 213 - 215.
29. Davenport J.C (2000). Removable pactial denture: an introduction. Dent jouranal 189 (7) page363.
30. Gary C., Armitage (1999). Contemporary periodontics. Clinical periodontal cxamination the mosby company, chapter 26, 339 - 348. 31. Harry Sicher (1992). Oral anatomy (the Anatomy og local Anesthesia. 32. Ivanhoe J.R (2000). Laboratory considertion in rotational path removable partialdentures, J. prosthet. Dent, page 2 - 470.
33.
Pederson W Gorden (1988). Oral surgery. The WB saundres .
philadelphia.
34. Rudd RW, Bange AA,Rudd KD (1999). Pceparing teeth to receive a removable pactial denlure, Jprosthet. Dent 82 (5), page 49 - 536. 35. Horst Worner (2001). Fach Kunde fur die zahnarzthelerin deutsche arzte verlag - Berlin penodontal, 354 - 359.
36. Rainer Zuhrt, Michael Kleber (2001). Periodontologic - Toharm ambrosius- Berlin, 543 - 558.
Kh¸m r¨ng - hµm - mÆt
Kh¸m r¨ng - hµm - mÆt còng nh kh¸m c¸c bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ; trong khi kh¸m còng ph¶i khai th¸c bÖnh sö, khai th¸c tÝnh chÊt ®au, kh¸m thùc thÓ, nh×n, sê n¾n, kÕt hîp l©m sµng víi cËn l©m sµng cÇn thiÕt ®Ó cã quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n vµ kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ.
1. Giíi thiÖu vÒ ghÕ m¸y vµ dông cô r¨ng - miÖng. Kh¸c víi chuyªn khoa kh¸c, m¸y mãc vµ dông cô chuyªn khoa r¨ng - miÖng rÊt quan träng.
1.1. GhÕ ch÷a r¨ng:
GhÕ ch÷a r¨ng ®îc chia lµm hai lo¹i: ghÕ ngåi vµ ghÕ n»m.
1.1.1. GhÕ ngåi:
GhÕ ngåi ®· ®îc dïng tõ l©u, sö dông ph¬ng ph¸p Ðp dÇu ®Ó ®iÒu chØnh ghÕ lªn hoÆc xuèng; ®iÒu khiÓn ghÕ b»ng ®¹p ch©n hoÆc ®iÖn.
+ ¦u ®iÓm:
- GhÕ bÒn vµ Ýt háng hãc, nhÊt lµ ghÕ ®¹p b»ng ch©n ®Ó n©ng ghÕ lªn vµ h¹ ghÕ xuèng.
- Khi nha sÜ nhæ r¨ng cã t thÕ ®øng thuËn lîi.
- BÖnh nh©n n÷ ngåi tiÖn h¬n n»m, nhÊt lµ khi mÆc v¸y.
+ Nhîc ®iÓm:
- Nha sÜ ph¶i ®øng, l©u ngµy dÔ vÑo cét sèng.
- Khi kh¸m r¨ng hµm trªn ph¶i nh×n gi¸n tiÕp qua g¬ng.
1.1.2. GhÕ n»m:
+ ¦u ®iÓm:
- Nha sÜ khi kh¸m ch÷a bÖnh ®îc ngåi tho¶i m¸i, kh«ng mÖt.
- Kh¸m r¨ng cã thÓ nh×n trùc tiÕp tÊt c¶ c¸c mÆt r¨ng.
- BÖnh nh©n ®îc n»m tho¶i m¸i h¬n.
+ Nhîc ®iÓm:
- Lo¹i ghÕ nµy dÔ háng vµ ®¾t tiÒn.
- Khi mÊt ®iÖn, ghÕ kh«ng ®iÒu khiÓn lªn hoÆc xuèng ®îc.
- Khi ®iÒu trÞ, dÔ r¬i dông cô nhá vµo häng bÖnh nh©n.
1.2. M¸y ch÷a r¨ng:
Cã nhiÒu lo¹i m¸y ch÷a r¨ng: tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p.
1.2.1. M¸y ®¬n gi¶n:
M¸y chØ cã t¸c dông mµi r¨ng hoÆc r¨ng gi¶. Nã ®îc ch¹y b»ng m«t¬ th«ng thêng vµ truyÒn chuyÓn ®éng b»ng d©y dÉn hoÆc lß xo (cÇn dÎo), cã tèc ®é tõ 3.000 ®Õn 10.000 vßng/phót.
Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ngêi ta c¶i tiÕn m«t¬ thµnh micromoto nhá vµ thuËn tiÖn h¬n, tèc ®é m«t¬ ®îc t¨ng lªn nhiÒu lÇn (30.000 vßng/phót). Ngoµi ra, ngêi ta còng chÕ t¹o lo¹i m¸y ch÷a r¨ng ch¹y b»ng søc giã (turbine), m¸y ch¹y tèc ®é rÊt cao, kh«ng rung (300.000 – 400.000 vßng/phót). §Ó ch¹y ®îc turbine, ngêi ta ph¶i cã m¸y nÐn khÝ nh»m t¹o ¸p lùc giã ®Ó ch¹y tay khoan. §Ó thÝch hîp víi nh÷ng ®Þa bµn xa, c¸c nhµ s¶n xuÊt ®· chÕ t¹o lo¹i m¸y ch÷a r¨ng hçn hîp ch¹y c¶ ®iÖn vµ ®¹p ch©n, phßng khi mÊt ®iÖn vÉn cã thÓ sö dông ®îc. Tuy nhiªn tèc ®é lo¹i m¸y nµy rÊt h¹n chÕ, mµi ch÷a r¨ng khã kh¨n.
1.2.2. M¸y phøc t¹p hay cßn gäi lµ m¸y ch÷a r¨ng tæng hîp:
M¸y thêng cã nhiÒu t¸c dông kh¸c nhau tïy tõng h·ng s¶n xuÊt, thêng bao gåm c¸c t¸c dông sau:
+ Khoan, mµi: th«ng thêng cã c¶ micromot¬ (tèc ®é chËm: low speed) ch¹y b»ng ®iÖn hoÆc khÝ, tay khoan turbine (tèc ®é cao: high speed). + §Ìn: ¸nh s¸ng l¹nh ®Ó soi râ c¸c chi tiÕt trong miÖng.
+ X× h¬i, x× níc: ®Ó röa vµ lµm kh«.
+ Chôp X quang r¨ng.
+ §Ìn soi phim.
+ Thö tñy.
+ Hót níc bät.
+ èng nhæ.
+ Níc sóc miÖng nãng - l¹nh.
+ §Ìn soi trong miÖng.
1.3. Dông cô ®Ó kh¸m vµ ®iÒu trÞ bÖnh r¨ng – miÖng: 1.3.1. Dông cô kh¸m:
+ Khay qu¶ ®Ëu: khay ®îc tr¸ng men hoÆc lµm b»ng thÐp kh«ng gØ, dïng ®Ó ®ùng dông cô, cã thÓ høng díi c»m bÖnh nh©n ®Ó lÊy khu«n.
+ KÑp nha khoa: dïng ®Ó g¾p b«ng, b¨ng g¹c, hay dông cô nhá. + Th¸m tr©m: cã rÊt nhiÒu lo¹i, dïng ®Ó th¨m dß lç s©u, cuèn b«ng ®Ó röa lç s©u, nang…
1.3.2. Dông cô ®iÒu trÞ:
+ Tay khoan:
Tay khoan ®îc chia lµm 2 lo¹i: tay khoan th¼ng vµ tay khoan cong. - Tay khoan th¼ng: dïng cho chØnh h×nh vµ ®iÒu trÞ r¨ng cöa hµm trªn, nªn ngêi ta thêng gäi lµ tay khoan hµm trªn.
- Tay khoan cong: dïng cho
®iÒu trÞ c¸c r¨ng hµm ë phÝa
trong c¶ trªn vµ díi.
+ Que hµn c¸c lo¹i.
+ KÝnh vµ bay ®¸nh chÊt hµn.
+ M¸y hoÆc chÇy, cèi ®¸nh amalgam.
+ Mòi khoan c¸c lo¹i.
+ Dông cô ch÷a tñy r¨ng.
+ Dông cô phÉu thuËt trong miÖng:
- B¬m tiªm nha khoa.
- K×m nhæ r¨ng c¸c lo¹i.
- BÈy nhæ r¨ng c¸c lo¹i.
- C¸c dông cô kh¸c nh: dao,
kÐo, bãc t¸ch, ®ôc, k×m gÆm
x¬ng, n¹o c¸c lo¹i
1.4. Thuèc ®iÒu trÞ r¨ng:
+ H2O2: lo¹i 5 – 15 - 56 ®¬n vÞ thÓ tÝch: cã t¸c dông cÇm m¸u, s¸t trïng. + ATS: acid trichlo axetic : 30 gram.
acid salisilique : 5 gram.
acid tanique : 5 gram.
§iÒu trÞ viªm lîi, ®èt ch¸y ®êng rß, ®èt nang, cÇm m¸u.
+ CPC: s¸t trïng, chèng viªm nhiÔm (chloro phenol camphe)
+ Devital: thuèc giÕt tñy.
+ Thuèc tª: lo¹i tiªm vµ b«i g©y tª niªm m¹c: bonaine, lidocain 10%. + Trikesol formaline: s¸t trïng, ®Ó íp tñy.
+ FNa: chèng ª buèt do mßn r¨ng, s©u men.
+ Eugenol: s¸t trïng, dÞu ®au, ®¸nh víi oxyt kÏm t¹o thµnh chÊt hµn t¹m.
+ C¸c lo¹i thuèc hµn vÜnh viÔn:
xi m¨ng phosphat, silicat,
composite, amalgame b¹c.
1.5. C¸c lo¹i dông cô mµi, khoan r¨ng:
+ C¸c lo¹i ®¸ mµi trong chØnh h×nh r¨ng gi¶ cã nguån gèc tõ hîp kim hoÆc kim c¬ng (diamond).
+ C¸c mòi khoan tõ hîp kim, diamond cho c¸c lo¹i tay khoan kh¸c nhau. 2. Kh¸m r¨ng – hµm – mÆt.
2.1. VÞ trÝ vïng r¨ng – hµm – mÆt:
ë ®©y chØ quy ®Þnh mét c¸ch t¬ng ®èi ®Ó kh¸m, träng t©m chó ý ®Õn vïng r¨ng - hµm - mÆt.
+ Bªn ngoµi mÆt: tõ ch©n tãc
®Õn x¬ng mãng, hai bªn tõ sau tai
hÊt ra phÝa tríc.
+ Bªn trong miÖng: bao gåm niªm m¹c miÖng, lîi, lìi, r¨ng.
2.2. Thø tù kh¸m:
2.2.1. Khai th¸c bÖnh sö:
Nªn ng¾n gän vµ ®i vµo träng t©m.
+ NÕu lµ th¬ng tæn:
Hái bÖnh nh©n vÒ: thêi gian bÞ th¬ng, vËt g©y chÊn th¬ng, ®· ®îc s¬ cøu thÕ nµo, t×nh tr¹ng toµn th©n, c¸c bé phËn liªn quan kh¸c trong c¬ thÓ! + NÕu lµ bÖnh lý:
- Hái bÖnh nh©n vÒ: thêi gian m¾c bÖnh, tiÕn triÓn tõ khi m¾c bÖnh ®Õn nay ®· ®iÒu trÞ b»ng g× vµ t×nh h×nh m¾c bÖnh hiÖn nay ?
- Ph¶i khai th¸c kü tÝnh chÊt ®au: hái bÖnh nh©n xem ®au lóc nµo ? Vµo ban ngµy hay ban ®ªm ? §au thµnh c¬n hay ®au liªn tôc ? §au khi cã kÝch thÝch nãng, l¹nh, chua, ngät, hay do kÝch thÝch c¬ n¨ng ?
Tãm l¹i, khai th¸c bÖnh sö gióp cho thÇy thuèc cã ®Þnh híng, khi kh¸m thùc thÓ cã träng t©m vµ kh¸m kü ®îc c¸c phÇn cã liªn quan.
2.2.2. Kh¸m xÐt kh¸ch quan:
Ph¶i kh¸m thø tù thµnh thãi
quen, tr¸nh bá sãt; ph¶i kÕt hîp
nh×n, sê, gâ, nghe. Kh¸m ngoµi mÆt
tríc, kh¸m phÝa trong miÖng
sau. Trong miÖng, kh¸m r¨ng lÇn
lît tõ tr¸i sang ph¶i ë hµm trªn,
sau ®ã kh¸m tõ ph¶i sang tr¸i ë
hµm díi, quan s¸t lîi xung
quanh r¨ng vµ c¸c phÇn lìi,
phanh lìi, èng tuyÕn níc bät
+ Kh¸m ngoµi miÖng (mÆt):
Ngêi ta cã thÓ chia mÆt ra thµnh nh÷ng vïng sau: vïng tr¸n, vïng th¸i d¬ng, vïng mÆt trªn, vïng mÆt díi (m«i, c»m).
NÕu bÞ chÊn th¬ng th× ph¶i chó ý ®Õn sä n·o (u tiªn cÊp cøu sä n·o), vÕt th¬ng hµm - mÆt cã thÓ xö trÝ sau hoÆc xö trÝ kÕt hîp.
- Vïng tr¸n:
NÕu chÊn th¬ng th× xem tæn th¬ng phÇn mÒm ®¬n thuÇn hay tæn th¬ng c¶ x¬ng: chôp X quang th«ng thêng hoÆc chôp X quang c¾t líp. BÖnh lý hay gÆp ë vïng nµy thêng lµ: u x¬, u mì, u b· ®Ëu…
- Vïng th¸i d¬ng:
CÇn chó ý ®Õn khíp th¸i d¬ng - hµm: chÊn th¬ng trËt låi cÇu, g·y låi cÇu, mám vÑt.
BÖnh lý khíp th¸i d¬ng - hµm: dÝnh khíp, sai khíp (vÝ dô: sai khíp th¸i d¬ng - hµm m¹n tÝnh). Ph¶i kÕt hîp triÖu chøng l©m sµng vµ chôp X quang ®Ó chÈn ®o¸n. - Vïng mÆt trªn vµ vïng mÆt díi: ®©y lµ vïng träng ®iÓm cña kh¸m bÖnh r¨ng - hµm - mÆt.
. Viªm: cã ®Çy ®ñ c¸c triÖu chøng ®Æc trng nh: sng, nãng, ®á, ®au; viªm m« tÕ bµo vïng hµm - mÆt, hay gÆp do r¨ng bÞ viªm quanh cuèng, do ®inh r©u, do r¨ng kh«n biÕn chøng, do viªm xoang, do viªm tuyÕn níc bät
. Rß: thêng ch¶y mñ qua lç rß, nguyªn nh©n thêng do r¨ng hoÆc chÊn th¬ng g©y cèt tñy viªm
. C¸c khèi u: u x¬, u mì, u b· ®Ëu, u huyÕt qu¶n, u x¬ng
. ChÊn th¬ng: ph¶i ph©n biÖt ®îc chÊn th¬ng phÇn mÒm th«ng thêng hay tæn th¬ng x¬ng kÕt hîp, hoÆc chØ tæn th¬ng x¬ng. Riªng ®èi víi c¸c x¬ng hµm trªn, viÖc chÈn ®o¸n thêng khã kh¨n v× nã gåm c¸c x¬ng tÇng gi÷a mÆt, nèi víi nhau b»ng c¸c khíp x¬ng bÊt ®éng, l¹i cã nhiÒu xoang hèc, liªn quan víi c¸c x¬ng sä nªn khi chôp cÇn chän c¸ch chôp phim vµ t thÕ thÝch hîp.
+ Kh¸m trong miÖng:
- Nh×n: khíp c¾n, sè lîng r¨ng, mµu s¾c r¨ng, r¨ng cã bÞ s©u, bÞ mÎ kh«ng ? Mµu s¾c lîi, cao r¨ng, h¸ vµ ngËm miÖng xem cã bÞ h¹n chÕ kh«ng ? - Sê, n¾n th¨m dß: th¨m dß b»ng th¸m tr©m c¸c lo¹i, th«ng thêng hay dïng th¸m tr©m sè 17. Khi cÇn kh¸m ë mÆt xa dïng th¸m tr©m sè 21 xem cã lç s©u kh«ng ? Lç s©u n«ng hay ®· s©u vµo buång tñy ? Chäc th¨m dß xem cã ª, buèt kh«ng ? Th¨m dß xem tói lîi s©u bao nhiªu ? Th¨m dß xem híng ®i cña ®êng rß vÒ phÝa nµo, do r¨ng hay nguyªn nh©n kh¸c ?
Dïng ngãn trá n¾n vïng nghi viªm nhiÔm hay cã nang, u ®Ó xem mËt ®é, cã thÓ hót dÞch th¨m dß nÕu nghi nang x¬ng hµm.
- Gâ vµ nghe: gâ däc vµ gâ ngang ®Ó ph©n biÖt gi÷a viªm tñy vµ viªm quanh cuèng (tÝnh chÊt ®au). NÕu r¨ng tèt gâ nghe tiÕng vang, cßn tiÕng kªu trÇm ®ôc thêng lµ r¨ng chÕt.
3. KÕt luËn.
Sau khi ®· kh¸m xÐt vµ lµm c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng cÇn thiÕt, cÇn ph¶i tæng hîp vµ ph©n tÝch c¸c triÖu chøng ®· thu ®îc ®Ó chÈn ®o¸n chÝnh x¸c. §«i khi ph¶i ®iÒu trÞ th¨m dß ®Ó bæ sung chÈn ®o¸n cuèi cïng cña thÇy thuèc.
®¹i c¬ng R¨ng – Hµm – MÆt, mèi liªn quan
gi÷a R¨ng – Hµm – MÆt vµ c¸c c¬ quan kh¸c trong c¬ thÓ
1. LÞch sö ph¸t triÓn.
BÖnh ë vïng r¨ng – hµm – mÆt ®· ®îc biÕt ®Õn tõ thêi xa xa. ë thêi kú ®å ®¸ ngêi ta ®· ph¸t hiÖn cã bÖnh s©u r¨ng.
Trong c¸c tµi liÖu cæ xa cña Trung Quèc ®· viÕt mét sè bÖnh r¨ng miÖng nh: viªm tñy, viªm nhiÔm vïng mÆt vµ c¸ch ®iÒu trÞ.
Cã mét sè tµi liÖu cæ ë Ên §é ®· nãi ®Õn bµn ch¶i vµ thuèc ®¸nh r¨ng, c¸ch dù phßng bÖnh r¨ng - miÖng... C¸c tµi liÖu cña Hippocrate tõ tríc C«ng Nguyªn ®· viÕt vÒ bÖnh r¨ng - miÖng, hä ®iÒu trÞ b»ng c¸ch dïng thuèc cao d¸n, r¹ch ¸p xe, n¹o x¬ng hµm. Galien ®· ph©n biÖt bÖnh s©u r¨ng víi bÖnh viªm quanh r¨ng vµ ch÷a s©u r¨ng b»ng nhùa c©y. Ngêi ta cßn thÊy c¸c tµi liÖu ¶ RËp dïng nhùa c©y ®Ó giÕt tñy r¨ng.
Do ®ã, cã thÓ nãi bÖnh r¨ng miÖng ®· ph¸t triÓn tõ l©u vµ buéc con ngêi ph¶i t×m tßi nghiªn cøu c¸ch ®iÒu trÞ. Tíi thÕ kû XVII, viÖc ®iÒu trÞ c¸c bÖnh r¨ng miÖng míi b¾t ®Çu ®i vµo nÒn nÕp.
Ngêi ta coi Pieere Fauchared (1690 - 1762) nhµ phÉu thuËt ngêi Ph¸p lµ ngêi ®Çu tiªn ®Æt nÒn mãng cho chuyªn khoa R¨ng - MiÖng. ¤ng ®· viÕt vµ xuÊt b¶n cuèn s¸ch (1728) vÒ ®iÒu trÞ vµ lµm r¨ng gi¶, trong ®ã ¤ng ®a ra 103 c¸c bÖnh ë vïng miÖng cïng c¸ch ®iÒu trÞ vµ dù phßng. Tõ ®ã chuyªn ngµnh R¨ng - Hµm - MÆt ®îc t¸ch riªng.
Sang thÕ kû XVIII – XIX, chuyªn ngµnh R¨ng – MiÖng ®îc ph¸t triÓn ë c¸c níc tiªn tiÕn nh Anh, Mü, §øc; ngêi ta c¶i tiÕn m¸y mãc, dông cô ch÷a r¨ng. Morison (ngêi Mü) s¸ng chÕ m¸y ch÷a r¨ng ch¹y ®Þªn. Reniate (ngêi Ph¸p) ph¸t minh ra amalgame (n¨m 1886) vµ ®· ®a ra c¸ch ph©n lo¹i, c¸ch t¹o lç hµn s©u r¨ng. Miller (1884) ®· ®a ra nh÷ng lý thuyÕt vÒ s©u r¨ng
Sang ®Çu thÕ kû XX, Angle ®· ®a ra nh÷ng ph©n lo¹i hîp lý cho viÖc n¾n hµm ë trÎ em.
Tõ sau §¹i chiÕn thÕ giíi lÇn thø hai, bÖnh r¨ng miÖng ngµy cµng ph¸t triÓn, yªu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh t¨ng lªn vµ ë nhiÒu níc ®· coi ®©y lµ bÖnh x· héi. Do nh÷ng tiÕn bé vÒ sinh - y häc, nhiÒu tiÕn bé kü thuËt ®· ®îc ¸p dông trong ngµnh R¨ng - Hµm - MÆt nh: m¸y khoan r¨ng siªu tèc 300.000 vßng/phót, m¸y chôp phim toµn c¶nh, laser trong ®iÒu trÞ viªm nhiÔm…
ë níc ta, díi thêi phong kiÕn, viÖc ch¨m sãc søc khoÎ r¨ng - miÖng trong nh©n d©n kh«ng ®îc quan t©m. Ngêi d©n tù ch÷a bÖnh b»ng c¸c lo¹i thuèc c©y cá dÔ kiÕm, hoÆc nhê c¸c thÇy lang ch÷a bÖnh theo kinh nghiÖm.
Qua thêi cËn ®¹i, mét sè thuéc tÇng líp nha sÜ cã dÞp tiÕp xóc víi häc thuËt níc ngoµi, chñ yÕu lµ tõ Trung Quèc, ®· thu lîm kiÕn thøc y häc vµ kinh nghiÖm ®Ó ch÷a trÞ bÖnh. Tõ ®ã, chuyªn ngµnh Nha b¾t ®Çu cã nh÷ng nhãm ch÷a r¨ng lu ®éng, b¸n thuèc, nhæ r¨ng d¹o ë c¸c phiªn chî gäi lµ “S¬n §«ng”. §Õn thêi Ph¸p thuéc, viÖc ch÷a bÖnh ®· tèt h¬n bëi c¸c nha sÜ ®îc ®µo t¹o t¹i Ph¸p, nhng c¸c phßng ch÷a r¨ng nµy chØ dµnh cho c¸c tÇng líp trªn. Sau C¸ch m¹ng Th¸ng T¸m (n¨m 1945), nha sÜ NguyÔn D¬ng Hång thµnh lËp Phßng nha khoa Qu©n ®éi t¹i Th¸i Nguyªn. Tr¶i qua h¬n 40 n¨m phÊn ®Êu vµ x©y dùng chuyªn ngµnh, víi ®éi ngò c¸n bé ®«ng ®¶o, thiÕt tha yªu nghÒ, chuyªn ngµnh ®· tõng bíc ph¸t triÓn c¬ së vËt chÊt vµ më réng m¹ng líi ®iÒu trÞ, phßng bÖnh, ch¨m sãc søc khoÎ r¨ng ban ®Çu tíi mäi miÒn ®Êt níc.
2. Mèi liªn quan gi÷a r¨ng – hµm – mÆt vµ c¸c bé phËn trong c¬ thÓ.
C¬ thÓ lµ mét khèi thèng nhÊt, mçi bé phËn trong c¬ thÓ ®Òu cã ¶nh hëng qua l¹i kh¨ng khÝt víi nhau.
2.1. ¶nh hëng gÇn do r¨ng - miÖng:
2.1.1. Viªm m« bµo vïng mÆt do r¨ng:
Nh÷ng r¨ng bÞ ho¹i th tñy do s©u r¨ng, sang chÊn, nh÷ng r¨ng kh«n mäc lÖch ngÇm lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn viªm m« tÕ bµo vïng mÆt. Tïy theo vÞ trÝ cña r¨ng nguyªn nh©n mµ c¸c æ viªm ë vïng mÆt cã vÞ trÝ kh¸c nhau.
R¨ng cöa hµm trªn thêng g©y viªm m« tÕ bµo vïng ng¸ch tiÒn ®×nh m«i trªn, vïng nÒn mòi. R¨ng nanh thêng g©y viªm m« tÕ bµo vïng c¸nh mòi, r·nh mòi – m¸. R¨ng hµm trªn g©y viªm m« tÕ bµo vïng m¸, gß m¸, mang tai.
R¨ng cöa hµm díi g©y viªm m« tÕ bµo vïng c»m. R¨ng hµm díi g©y viªm m« tÕ bµo vïng miÖng, gãc hµm vµ amidan.
Khi cã viªm m« tÕ bµo thêng cã ¶nh hëng toµn th©n nh sèt, ®au nhøc hµm díi hay g©y co khÝt hµm, h¸ miÖng h¹n chÕ, ¨n uèng sinh ho¹t khã kh¨n. NÕu ®iÒu trÞ kÞp thêi c¸c r¨ng nguyªn nh©n th× c¸c æ viªm nhiÔm sÏ ®îc gi¶i quyÕt tËn gèc.
2.1.2. Viªm xoang hµm do r¨ng:
VÞ trÝ xoang hµm trªn ë rÊt s¸t víi cuèng r¨ng hµm nhá vµ hµm lín trªn, cã nh÷ng trêng hîp cuèng r¨ng n»m trong xoang. V× vËy, khi nh÷ng r¨ng ®ã bÞ ho¹i tö tñy, viªm quanh cuèng thêng dÉn ®Õn viªm xoang hµm cÊp hoÆc m·n do r¨ng. ChØ khi ®iÒu trÞ tèt r¨ng nguyªn nh©n míi cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ tèt viªm xoang hµm.
2.2. ¶nh hëng xa do r¨ng:
2.2.1. Nuèt ph¶i mñ:
Trong bÖnh viªm quanh r¨ng, mñ ch¶y liªn tôc tõ c¸c tói mñ ë cæ r¨ng, hoÆc nh÷ng æ apxe trong miÖng do r¨ng BÖnh nh©n thêng nuèt ph¶i mñ, nhÊt lµ ban ®ªm, thêng g©y nªn c¸c bÖnh vÒ ®êng ruét, hay g©y rèi lo¹n tiªu ho¸, niªm m¹c d¹ dµy dÔ bÞ kÝch thÝch g©y viªm.
2.2.2. NhiÔm trïng huyÕt:
Mét sè æ viªm nhiÔm vïng mÆt do tô cÇu g©y viªm m« tÕ bµo vïng mÆt (®Æc biÖt lµ ®inh r©u), dÔ ®a ®Õn nhiÔm trïng huyÕt qua ®êng tÜnh m¹ch mÆt, tÜnh m¹ch hèc mÆt vµo xoang tÜnh m¹ch. Sau khi nhæ r¨ng, nhÊt lµ nh÷ng trêng hîp nhæ khi míi b¾t ®Çu viªm nhiÔm (nhæ nãng), n¹o vÐt u h¹t, còng cã thÓ lµm vi khuÈn g©y bÖnh x©m nhËp vµo m¹ch m¸u, ®a ®Õn nhiÔm trïng huyÕt. Tuy nhiªn ®iÒu kiÖn ®a ®Õn nhiÔm trïng huyÕt cßn phô thuéc vµo nh÷ng yÕu tè kh¸c nh: søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ, viÖc tiÕn hµnh ®iÒu trÞ c¸c æ viªm…
2.2.3. NhiÔm trïng æ:
æ nhiÔm trïng r¨ng - miÖng cßn cã thÓ g©y nªn mét æ nhiÔm trïng míi ë n¬i kh¸c. æ nhiÔm trïng trong miÖng nµy thêng lµ: bÖnh tñy r¨ng ho¹i tö g©y nªn viªm cuèng r¨ng cÊp hoÆc m·n, t¹o thµnh c¸c u h¹t, u nang cuèng r¨ng. Lo¹i vi trïng ë c¸c æ nµy chñ yÕu lµ liªn cÇu. Khi sè lîng liªn cÇu vµ ®éc tè cña nã nhiÒu trong m¸u g©y nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc ë mét sè n¬i trong c¬ thÓ nh: mµng tim, thËn, khíp… Mét sè c¸c t¸c gi¶ kh¸c cßn nãi ®Õn tô cÇu khuÈn, lo¹i nµy cã cÊu tróc protein gÇn víi cÊu tróc protein cña tÕ bµo mét sè tæ chøc nh néi t©m m¹c, nhu m« thËn khíp.
æ nhiÔm trïng vïng r¨ng - hµm - mÆt cã thÓ ®a tíi nhiÔm trïng æ t¹i n·o, viªm t¾c ®éng tÜnh m¹ch mÆt, cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.
2.3. Nh÷ng bÖnh toµn th©n ¶nh hëng ®Õn vïng r¨ng - hµm - mÆt:
Nh÷ng bÖnh toµn th©n ¶nh
hëng ®Õn r¨ng - hµm - mÆt t¬ng
®èi nhiÒu vµ sím, ë bµi nµy chØ nªu
mét sè bÖnh thêng gÆp, ®îc
chia ra lµm mÊy lo¹i sau:
2.3.1. Nh÷ng lo¹i bÖnh viªm nhiÔm:
+ ¶nh hëng gÇn:
Nh÷ng viªm nhiÔm ë xung quanh r¨ng - hµm - mÆt, ¶nh hëng trùc tiÕp ®Õn nã nh: viªm xoang hµm m·n hoÆc cÊp cã thÓ g©y nªn viªm tñy r¨ng ë vïng ®¸y xoang hµm (gäi lµ viªm tñy ngîc dßng). NÕu viªm xoang hµm xuÊt ngo¹i ®a ®Õn viªm m« tÕ bµo vïng mÆt th× cã thÓ g©y rß ra ngoµi mÆt.
Viªm amidan cÊp, viªm häng cÊp ®a tíi viªm niªm m¹c miÖng. + ¶nh hëng xa:
BÖnh toµn th©n cña c¬ thÓ cã thÓ dÉn tíi viªm loÐt niªm m¹c miÖng nh: viªm loÐt ®¹i trµng, t¸o bãn hoÆc c¾t ®o¹n d¹ dµy g©y nªn thiÕu m¸u nhîc s¾c, cã thÓ loÐt niªm m¹c miÖng…
+ C¸c lo¹i bÖnh do siªu vi trïng:
C¸c bÖnh sëi, ®Ëu mïa, thñy ®Ëu cã thÓ ®a ®Õn nh÷ng môn næi ngoµi da, nhng ®ång thêi cã thÓ g©y nªn nh÷ng môn næi ë niªm m¹c, ®èi víi bÖnh sëi ngêi ta cßn thÊy sím cã nh÷ng ®èm tr¾ng trªn viÒn ®á ë phÝa trong m¸ vµ m«i. Sau nh÷ng bÖnh nµy c¬ thÓ suy yÕu, kÐm vÖ sinh r¨ng miÖng, s¨n sãc bÖnh nh©n kh«ng chu ®¸o, n»m nhiÒu t× ®Ì mét bªn mÆt lµm da mÆt vµ tæ chøc liªn kÕt vïng m¸ Ýt ®îc nu«i dìng, g©y ho¹i tö thñng m¸ gäi lµ cam tÈu m· hoÆc g©y nªn ho¹i tö x¬ng hµm, ®µo th¶i c¸c mÇm r¨ng s÷a hoÆc vÜnh viÔn, lung lay vµ rông nh÷ng r¨ng ®· mäc.
2.3.2. C¸c lo¹i bÖnh thiÕu vitamin, suy dinh dìng:
Nh÷ng ngêi thiÕu phøc hîp vitamin B, thiÕu PP hay g©y viªm loÐt niªm m¹c miÖng; thiÕu vitamin C g©y viªm lîi, ch¶y m¸u ch©n r¨ng. Ngoµi ra cßn cã hiÖn tîng tiªu x¬ng æ r¨ng, lung lay r¨ng hµng lo¹t do mao m¹ch vµ d©y thÇn kinh ë vïng ®ã bÞ t¾c nghÏn, ®øt ®o¹n, ¶nh hëng cña suy dinh dìng toµn th©n.
2.3.3. C¸c bÖnh vÒ m¸u ¸c tÝnh:
C¸c bÖnh vÒ m¸u ¸c tÝnh thêng biÓu hiÖn ë vïng miÖng lµ ch¶y m¸u lîi cæ r¨ng tù nhiªn vµ liªn tôc; lîi mµu t¸i nhît do thiÕu m¸u vµ rèi lo¹n c¸c yÕu tè ®«ng m¸u.
2.3.4. C¸c bÖnh do nÊm:
+ NÊm Actynomycette h¹t vµng:
BÖnh cã thÓ gÆp ë c¸c n¬i kh¸c cña c¬ thÓ, nhng hay gÆp nhÊt ë vïng r¨ng - miÖng. NÊm thêng n»m ë trong miÖng tõ mét r¨ng vì, tñy r¨ng ho¹i th, viªm tæ
chøc liªn kÕt vïng mÆt do r¨ng kh«n. NÊm hay khu tró ë gãc hµm g©y nªn nh÷ng æ apxe liªn kÕt.
+ NÊm Monelin albican:
Lo¹i nµy thêng hay gÆp sau khi dïng kh¸ng sinh qu¸ dµi vµ hay g©y nªn ta miÖng ë trÎ em, cã khi c¶ ë ngêi lín.
2.3.5. C¸c bÖnh ngoµi da:
CÊu tróc cña da vµ niªm m¹c cã nhiÒu mÆt gièng nhau, do vËy phÇn lín c¸c bÖnh ngoµi da hay cã biÓu hiÖn ë trong miÖng.
+ Luput ban ®á:
Luput ban ®á lµ mét lo¹i bÖnh viªm da ®á m·n hoÆc cÊp, thêng xuÊt hiÖn ë m«i vµ lìi, tr«ng nh vÕt trît, sau khi khái kh«ng ®Ó l¹i di chøng sÑo. + Liken ph¼ng:
Liken ph¼ng lµ mét ph¶n øng viªm cña da vµ niªm m¹c miÖng, biÓu hiÖn b»ng nh÷ng nèt nhá mµu tr¾ng ngµ, nÒn ®á h¬i tÝm, nh÷ng chÊm nµy hîp thµnh nh÷ng m¶ng rÊt ngøa, nã cã thÓ cïng xuÊt hiÖn mét lóc ë n¬i kh¸c nh mu bµn tay, bé phËn sinh dôc.
+ Pemphigus:
Pemphigus lµ mét bÖnh t¬ng
®èi hiÕm gÆp nhng ngêi ta
thêng chó ý tíi v× lµ mét bÖnh
t¬ng ®èi nÆng, tiÕn triÓn nhanh
cã thÓ ®a ®Õn tö vong. BÖnh nµy
cã biÓu hiÖn b»ng nh÷ng bäng
níc lín ë trªn da, niªm m¹c, dÔ
bÞ vì vµ dÔ lan réng.
2.3.6. C¸c bÖnh néi tiÕt:
C¸c tuyÕn gi¸p tr¹ng vµ cËn gi¸p tr¹ng cã ¶nh hëng lín ®Õn sù chuyÓn ho¸ c¸c muèi canxi, sù h×nh thµnh c¸c muèi canxi trong tæ chøc r¨ng vµ x¬ng hµm. NhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu ®a ra kÕt luËn lµ: thiÓu n¨ng hay tæn th¬ng tuyÕn gi¸p tr¹ng thêng dÉn ®Õn s©u r¨ng, mßn cæ r¨ng, tiªu ch©n r¨ng nhiÒu h¬n. Sù thay ®æi néi tiÕt khi chöa ®Î dÉn ®Õn s©u r¨ng nhiÒu h¬n.
C¸c bÖnh ®¸i ®êng ¶nh hëng trùc tiÕp ®Õn vïng quanh r¨ng Tãm l¹i: sù liªn quan gi÷a vïng r¨ng - hµm - mÆt víi c¸c bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ rÊt chÆt chÏ. Ngêi thÇy thuèc ph¶i hiÓu râ sù liªn quan ®ã ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh cho chÝnh x¸c vµ tiÕn hµnh ®iÒu trÞ t¹i chç kÕt hîp ®iÒu trÞ toµn th©n cho thÝch hîp.
3. §¹i c¬ng vÒ tæ chøc gi¶i phÉu häc vµ sù ph¸t triÓn cña r¨ng.
3.1. C¸c bé phËn chñ yÕu cña r¨ng:
R¨ng gåm 5 bé phËn chñ yÕu: men r¨ng, x¬ng r¨ng, ngµ r¨ng, tñy r¨ng, nh÷ng tæ chøc xung quanh r¨ng.
3.1.1. Men r¨ng:
Men r¨ng bao phñ phÇn ngoµi th©n r¨ng, mµu tr¾ng trong, rÊt r¾n. Men phñ ngoµi ë th©n r¨ng tiÕp gi¸p víi x¬ng ch©n r¨ng ë cæ r¨ng (n¬i ph©n chia ranh giíi gi÷a th©n r¨ng vµ ch©n r¨ng).
Thµnh phÇn cña men r¨ng: kho¶ng 96% lµ chÊt muèi v« c¬, chñ yÕu lµ muèi phèt ph¸t, canxi, ngoµi ra cßn cã c¸c muèi kh¸c nh: natri, fluor; c¸c chÊt h÷u c¬ cã rÊt Ýt, chiÕm 4%.
Men r¨ng cÊu tróc bëi c¸c cét men, cã hµng triÖu cét men. C¸c cét men nµy g¾n víi nhau bëi chÊt gelatine.
C¸c tÕ bµo men r¨ng (adamentoblaste) ph¸t triÓn tõ trong ranh giíi men - ngµ ra ngoµi. Sau khi ®· cÊu tróc hoµn chØnh líp men r¨ng, c¸c tÕ bµo men trë thµnh mét líp mµng máng ®îc gäi lµ mµng Nasmyth, sau ®ã th× tan r·, nÕu mµng nµy cßn sãt l¹i th× trë thµnh nh÷ng m¶ng Malasser (lµ nguyªn nh©n g©y nªn c¸c u nang v× c¸c tÕ bµo men thuéc l¸ ph«i ngoµi).
3.1.2. X¬ng r¨ng:
X¬ng r¨ng lµ mét tæ chøc ®Æc biÖt ®· v«i ho¸. Bao phñ phÝa ngoµi ch©n r¨ng gåm c¸c tÕ bµo t¹o x¬ng r¨ng (cementoblastes). X¬ng r¨ng chøa kho¶ng 68% chÊt v« c¬ (gåm c¸c chÊt v« c¬ gièng men r¨ng) vµ 32% chÊt h÷u c¬. TÕ bµo x¬ng r¨ng n»m trong tæ chøc x¬ng r¨ng.
3.1.3. Ngµ r¨ng:
Ngµ r¨ng lµ thµnh phÇn chiÕm khèi lîng lín nhÊt cña r¨ng, ngµ r¨ng n»m trong men r¨ng vµ x¬ng r¨ng, bao bäc lÊy buång tñy vµ èng tñy. Ngµ r¨ng chøa kho¶ng 72% chÊt v« c¬ vµ 28% chÊt h÷u c¬.
Ngµ r¨ng cÊu tróc bëi c¸c èng ngµ, r¨ng cã hµng triÖu èng ngµ, èng ngµ tiÕp xóc mét ®Çu víi men r¨ng hoÆc x¬ng r¨ng, cßn ®Çu kia tiÕp gi¸p víi buång tñy vµ èng tñy. Trong èng ngµ cã ®u«i cña tÕ bµo t¹o ngµ ®îc gäi lµ d©y Tomes.
TÕ bµo t¹o ngµ (odontoblastes) cã ®Æc ®iÓm ph¸t triÓn tõ ngoµi vµo trong (tõ phÝa men r¨ng vµo tñy), mçi khi t¹o ®îc mét líp ngµ qua viÖc ngÊm v«i, tÕ bµo ngµ lïi vµo trong vµ ®Ó l¹i ®u«i cña tÕ bµo trong líp ngµ ®· ®îc cÊu tróc. §u«i cña tÕ bµo t¹o ngµ kÐo dµi m·i tõ líp men tíi tËn tñy r¨ng t¹o nªn c¸c èng ngµ (®u«i tÕ bµo t¹o ngµ n»m trong èng ngµ ®îc gäi lµ d©y Tomes).
C¸c tÕ bµo ngµ n»m xung quanh buång tñy vµ èng tñy, tÕ bµo t¹o ngµ ph¸t triÓn lµm cho buång vµ èng tñy hÑp dÇn, v× vËy ë ngêi lín tuæi cã buång tñy vµ èng tñy hÑp.
TÕ bµo t¹o ngµ ngoµi viÖc cã ®u«i n»m trong èng ngµ, cßn cã ®u«i nèi tõ tÕ bµo nä ®Õn tÕ bµo kia vµ cã ®u«i ®i vµo trung t©m cña tñy r¨ng.
3.1.4. Tñy r¨ng:
Tñy r¨ng lµ mét tæ chøc liªn kÕt mÒm, h×nh d¸ng cña nã gièng nh h×nh d¸ng cña r¨ng. Tñy r¨ng n»m trong mét buång kÝn bao bäc b»ng ngµ r¨ng. Tñy r¨ng chia lµm hai phÇn: buång tñy ë th©n r¨ng vµ èng tñy ë ch©n r¨ng. V× vËy mçi r¨ng cã mét tñy buång vµ cã mét, hai, hoÆc ba tñy ch©n tïy theo r¨ng cã bao nhiªu ch©n.
PhÇn trªn cña buång tñy r¨ng cã nh÷ng ®Ønh nhän nh« lªn t¬ng øng víi c¸c nóm cña mÆt nhai hay mÆt c¾n cña r¨ng ®îc gäi lµ sõng tñy, phÇn díi cña buång tñy lµ n¬i ph©n chia c¸c ch©n r¨ng vµ ®îc gäi lµ sµn tñy. PhÝa díi cña c¸c èng tñy lµ lç cuèng ch©n r¨ng, n¬i mµ m¹ch m¸u vµ d©y thÇn kinh chui vµo ®Ó nu«i dìng vµ nhËn c¶m gi¸c cña r¨ng.
VÒ tæ chøc häc, tõ ngoµi vµo trong trung t©m cña tñy r¨ng ®îc chia lµm ba líp tÕ bµo:
+ Líp tÕ bµo ngo¹i biªn:
Líp tÕ bµo ngo¹i biªn cã h×nh trô dµi, ®ã chÝnh lµ líp tÕ bµo sinh ngµ, s¾p xÕp rÊt trËt tù thµnh tõng líp mét. Bªn c¹nh líp tÕ bµo sinh ngµ cßn cã líp tÕ bµo sinh ngµ non ®Ó ®¶m b¶o cã sù ph¸t triÓn ngµ r¨ng liªn tôc.
+ Líp tÕ bµo trung gian:
Líp tÕ bµo nµy nhá bÐ, s¾p xÕp kh«ng cã trËt tù nhÊt ®Þnh.
+ Líp tÕ bµo trung t©m:
Líp tÕ bµo trung t©m ®îc cÊu tróc bëi nh÷ng tæ chøc liªn kÕt, nh÷ng nguyªn bµo sîi vµ m« bµo. Nh÷ng m« bµo n»m däc theo thµnh m¹ch m¸u, cã nhiÖm vô bao v©y vµ thu hót vi khuÈn, chÊt ®éc khi cã qu¸ tr×nh viªm tñy r¨ng (tÝnh chÊt thùc bµo). Ngoµi ra tñy r¨ng cßn cã d©y hå, nhng kh«ng xÕp thµnh tõng bã. M¹ch m¸u vµ d©y thÇn kinh tñy r¨ng lµm nhiÖm vô dinh dìng kh«ng nh÷ng cho tñy r¨ng mµ cßn lµm nhiÖm vô dinh dìng cho toµn r¨ng. ThÇn kinh tñy r¨ng lµ nh÷ng nh¸nh tËn cïng cña d©y thÇn kinh V. Trong tñy r¨ng d©y thÇn kinh chia thµnh nh÷ng sîi nhá dµy ®Æc, do ®ã hay bÞ chÌn Ðp khi cã xung huyÕt tñy r¨ng. ThÇn kinh tñy r¨ng cã mét gi¸ trÞ ®Æc biÖt ®èi víi sù co gi·n m¹ch m¸u cña tñy r¨ng, ®iÒu hoµ sù lu th«ng vµ nu«i dìng r¨ng.
3.1.5. Tæ chøc xung quanh r¨ng:
Tæ chøc xung quanh r¨ng gåm cã: lîi, chç nèi gi÷a lîi vµ r¨ng; d©y ch»ng quanh r¨ng; x¬ng r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng. Nh÷ng tæ chøc nµy ®¶m b¶o chøc n¨ng
chèng ®ì cña r¨ng, cã mét sù liªn kÕt chÆt chÏ gi÷a c¸c tæ chøc quanh r¨ng trong ®iÒu kiÖn b×nh thêng còng nh bÖnh lý.
+ Lîi:
Lîi lµ mét phÇn niªm m¹c biÖt ho¸ cña miÖng dÝnh vµo r¨ng vµ xung quanh x¬ng æ r¨ng. Lîi ph©n chia thµnh hai phÇn: phÇn lîi tù do vµ phÇn lîi dÝnh. - Lîi tù do: kh«ng b¸m ch¾c vµo cæ r¨ng mµ bao quanh r¨ng t¹o thµnh kÏ lîi (tói lîi), ®¸y cña tói lîi lµ phÇn ®Çu cña lîi dÝnh, tói lîi s©u (kho¶ng 0,5 - 2 mm). PhÇn lîi tù do gi÷a hai r¨ng t¹o thµnh nh÷ng ®Ønh nhän (gäi lµ nóm lîi) ¸p s¸t kÏ r¨ng trong vµ ngoµi.
- Lîi dÝnh: phÇn trªn tiÕp gi¸p víi lîi tù do, phÇn díi tiÕp gi¸p víi niªm m¹c phñ trong miÖng, ranh giíi kh«ng râ. §êng ranh giíi nµy lµ ®¸y cña tói lîi tù do vµ chç b¸m ®Çu tiªn cña lîi dÝnh.
Riªng phÇn lîi cña vßm khÈu
c¸i th× kh«ng ph©n biÖt lîi tù do
vµ lîi dÝnh bëi v× nã ®· sõng ho¸
b¸m ch¾c vµo x¬ng, coi nh chøc
n¨ng lµ niªm m¹c nhai cña miÖng.
+ Tæ chøc nèi lîi - r¨ng:
§îc m« t¶ lµ nh÷ng d¶i sîi máng, b¸m vµo x¬ng r¨ng vµ b¸m vµo biÓu m« cña lîi. Tæ chøc biÓu m« nµy lµm nhiÖm vô che phñ, cã ý nghÜa sinh ho¸ häc, mét ®Çu b¸m vµo cæ r¨ng vµ to¶ ra nh nan qu¹t ®Õn lîi.
+ D©y ch»ng quanh r¨ng:
D©y ch»ng quanh r¨ng lµ tæ chøc b¸m tõ r¨ng ®Õn x¬ng huyÖt r¨ng, dµy ®Æc vµ c©n ®èi, duy tr× sù liªn quan vÒ sinh ho¸ häc gi÷a x¬ng r¨ng vµ x¬ng huyÖt r¨ng. Chøc n¨ng nµy do tæ chøc tÕ bµo liªn kÕt ®Æc biÖt ®ãng vai trß chÝnh. Tæ chøc tÕ bµo nµy cã thÓ x©y dùng vµ ph¸ hñy x¬ng huyÖt r¨ng còng nh x¬ng ch©n r¨ng vµ còng thay ®æi liªn tôc c¸c nguyªn tè thí sîi cña d©y ch»ng.
D©y ch»ng quanh r¨ng gåm
cã nh÷ng sîi d©y hå, s¾p xÕp trong
nh÷ng bã, kh«ng cã nh÷ng sîi
ch¹y ®¬n ®éc. Xen lÉn nh÷ng sîi
lµ nh÷ng ®¸m rèi trung gian.
Kho¶ng c¸ch cña vïng quanh r¨ng (gi÷a x¬ng ch©n r¨ng vµ v¸ch cña hè huyÖt r¨ng) kh¸c nhau tïy theo tuæi vµ theo tõng r¨ng. §èi víi nh÷ng r¨ng nhai thêng kho¶ng c¸ch tõ 0,17 mm - 0,29 mm, hÑp ë kho¶ng c¸ch gi÷a vµ réng ë bê x¬ng huyÖt r¨ng vµ vïng cuèng r¨ng. Cã n¨m nhãm d©y ch»ng:
- Nhãm d©y ch»ng cæ r¨ng: nh÷ng bã sîi cña nhãm nµy ch¹y tõ ®Ønh cña huyÖt r¨ng b¸m vµo cæ r¨ng; ®©y lµ nhãm nhá nhÊt trong n¨m nhãm d©y ch»ng. Chøc n¨ng cña nhãm nµy lµ gi÷ cho r¨ng kh«ng bÞ xoay khái trôc r¨ng.
- Nhãm d©y ch»ng ngang: ch¹y vu«ng gãc chiÒu trôc th©n r¨ng, tõ líp x¬ng ch©n r¨ng (cement) tíi x¬ng huyÖt r¨ng.
- Nhãm d©y ch»ng chÐo: gåm nh÷ng bã sîi ch¹y chÐo tõ x¬ng huyÖt r¨ng tíi líp x¬ng ch©n r¨ng, chñ yÕu t¹o søc chèng ®ì l¹i lùc nhai hoÆc lùc c¾n cña r¨ng. - Nhãm d©y ch»ng cuèng r¨ng: gåm nh÷ng bã s¾p ®Æt kh«ng ®Òu, mét ®Çu b¸m vµo cuèng ch©n r¨ng vµ to¶ ra nh nan qu¹t b¸m vµo ®¸y x¬ng æ r¨ng, cã nhiÖm vô gi÷ ch¾c kh«ng cho r¨ng tråi ra ngoµi.
- Nhãm d©y ch»ng kÏ c¸c ch©n r¨ng: nhãm d©y ch»ng nµy chØ cã ë nh÷ng r¨ng nhiÒu ch©n, mét ®Çu b¸m vµo ®Ønh v¸ch x¬ng gi÷a c¸c ch©n r¨ng cña x¬ng huyÖt r¨ng, mét ®Çu b¸m vµo chç ph©n nh¸nh c¸c ch©n r¨ng.
Ngoµi tæ chøc d©y ch»ng vµ tÕ bµo liªn kÕt r¶i r¸c cßn cã tÕ bµo biÓu m« thêng b¸m vµo bÒ mÆt cña líp cement, tæ chøc biÓu m« nµy lµ nh÷ng m¶nh biÓu b× cßn l¹i cña m¶nh Malasser.
M¹ch m¸u thÇn kinh cña vïng d©y ch»ng nµy lµ gåm nh÷ng m¹ch m¸u thÇn kinh vïng cæ r¨ng vµ cuèng r¨ng ph©n nh¸nh vµo, ngoµi ra cßn cã m¹ch m¸u cña x¬ng huyÖt r¨ng cung cÊp.
+ X¬ng r¨ng (cement):
§· tr×nh bµy ë môc (3.1.2) phÇn tæ chøc vµ gi¶i phÉu.
+ X¬ng æ r¨ng:
X¬ng æ r¨ng lµ mét phÇn cña x¬ng hµm trªn vµ x¬ng hµm díi, nh÷ng x¬ng nµy ®· h×nh thµnh c¸c hè r¨ng cña ch©n r¨ng. V¸ch cña x¬ng æ r¨ng cã mµng x¬ng æ r¨ng bao phñ trªn toµn bé diÖn tÝch cña æ, n¬i ®Ó cho mét ®Çu cña c¸c bã sîi d©y ch»ng b¸m vµo. X¬ng æ r¨ng phô bao quanh x¬ng æ r¨ng chÝnh, gåm nh÷ng t©m x¬ng cøng ë vßng ngoµi, tiÕp gi¸p víi miÖng, nh÷ng x¬ng xèp ë gi÷a hai x¬ng æ r¨ng phô vµ x¬ng æ r¨ng chÝnh. X¬ng æ r¨ng cã nh÷ng lç nhá ®Ó m¹ch m¸u vµ thÇn kinh ®i vµo, liªn quan ®Õn thÇn kinh, m¹ch m¸u vïng d©y ch»ng.
3.2. Sù ph¸t triÓn r¨ng:
3.2.1. Thêi gian mäc vµ thay r¨ng:
R¨ng mäc chia lµm hai thêi kú:
+ Mäc r¨ng s÷a hay cßn gäi lµ r¨ng t¹m thêi:
R¨ng s÷a b¾t ®Çu mäc vµo qu·ng th¸ng thø 6 vµ mäc xong vµo kho¶ng th¸ng thø 36. Cã 20 r¨ng s÷a, hµm trªn 10 r¨ng, hµm díi 10 r¨ng, ®èi xøng tõng ®«i mét tõ r¨ng s÷a sè 1 ®Õn r¨ng s÷a sè 5.
+ Mäc r¨ng vÜnh viÔn:
B¾t ®Çu tõ tuæi thø 6, c¸c r¨ng s÷a lÇn lît ®îc thay thÕ vµ mäc lªn c¸c r¨ng vÜnh viÔn. R¨ng vÜnh viÔn cã thÓ cã tõ 28 ®Õn 32 chiÕc (v× cã ngêi mäc r¨ng sè 8, cã ngêi kh«ng mäc).
Thêi gian mäc r¨ng:
R¨ng cöa gi÷a hµm trªn
7
7 – 8
R¨ng cöa gi÷a hµm díi
6
6 – 7
R¨ng cöa bªn hµm díi
8
8 – 9
R¨ng cöa bªn hµm trªn
7
7 – 8
R¨ng nanh hµm trªn
16 – 20
11 – 12
R¨ng nanh hµm díi
16 – 20
9 –10
R¨ng hµm thø
nhÊt hµm trªn
12 – 16
10 – 11
R¨ng hµm thø
nhÊt hµm díi
12 – 16
10 – 12
R¨ng hµm thø hai hµm trªn
20 – 30
10 – 12
R¨ng hµm thø hai hµm díi
20 – 30
10 – 12
R¨ng sè 6 hµm trªn
Kh«ng cã ë trÎ
6 – 7
R¨ng sè 6 hµm díi
Kh«ng cã ë trÎ
6 – 7
R¨ng sè 7 hµm trªn
Kh«ng cã ë trÎ
12 – 13
R¨ng sè 7 hµm díi
Kh«ng cã ë trÎ
11 – 13
R¨ng sè 8 hµm trªn
Kh«ng cã ë trÎ
17 – 21
R¨ng sè 8 hµm díi
Kh«ng cã ë trÎ
17 – 21
Men r¨ng
Ngµ r¨ng
Tñy r¨ng
X¬ng r¨ng
X¬ng æ r¨ng
D©y ch»ng
quanh r¨ng
Mµng x¬ng
huyÖt r¨ng
H×nh 1: S¬ ®å cÊu t¹o r¨ng vµ quanh r¨ng.
3.2.2. Nh÷ng yÕu tè cÇn cã ®Ó thay thÕ r¨ng s÷a vµ mäc r¨ng vÜnh viÔn:
B×nh thêng ®Ó thay r¨ng cÇn ph¶i cã 3 yÕu tè sau:
+ Tñy r¨ng s÷a ph¶i sèng:
Khi tñy r¨ng s÷a sèng míi ®ñ ®iÒu kiÖn sinh lý, g©y ph¶n øng tiªu ch©n r¨ng s÷a, lµm lung lay dÇn vµ rông.
+ MÇm r¨ng vÜnh viÔn ph¶i n»m ®óng vÞ trÝ:
MÇm r¨ng vÜnh viÔn n»m s¸t ch©n r¨ng s÷a nªn g©y hiÖn tîng xung huyÕt, tô m¸u, t¹o ®iÒu kiÖn lµm tiªu nhanh ch©n r¨ng s÷a.
+ X¬ng r¨ng hµm ph¸t triÓn b×nh thêng.
MÇm r¨ng kh«ng bÞ ¶nh hëng hoÆc kh«ng bÞ ®µo th¶i, kh«ng lµm ¶nh hëng ®Õn viÖc thay r¨ng vµ mäc r¨ng.
M« ph«i r¨ng miÖng ®¹i c¬ng
1. Sù h×nh thµnh, ph¸t triÓn vµ cÊu tróc cña mÇm r¨ng.
C¸c nguyªn lý vÒ sù ph¸t triÓn c¸ thÓ cña r¨ng:
+ C¸c qu¸ tr×nh sinh häc ph¸t triÓn kh«ng chØ trong thêi kú bµo thai mµ cßn liªn tôc cho ®Õn khi ngêi trëng thµnh:
- Sù ph¸t triÓn r¨ng b¾t ®Çu tõ tuÇn thø 5 bµo thai.
- R¨ng s÷a ®Çu tiªn mäc lóc 5 – 6 th¸ng tuæi.
- MÇm r¨ng kh«n h×nh thµnh lóc 3 – 5 tuæi, hoµn thµnh lóc 15 tuæi, mäc lóc 18 – 25 tuæi.
+ C¸c qu¸ tr×nh sinh häc ph¸t triÓn ®îc ®Þnh híng mét c¸ch di truyÒn, trõ mét sè trêng hîp kh«ng theo di truyÒn do t¸c ®éng cña yÕu tè m«i trêng. + C¸c quy luËt sinh häc chi phèi sù ph¸t triÓn cña r¨ng lµ gièng nhau cho tÊt c¶ c¸c r¨ng (s÷a, vÜnh viÔn, r¨ng kh«n).
+ TiÕp theo nh÷ng qu¸ tr×nh sinh häc ph¸t triÓn chung lµ ®Õn sù ph¸t triÓn ®éc lËp cña tõng r¨ng.
1.1. Nguyªn mÇm r¨ng:
1.1.1. C¸c d¶i sinh häc b¸o hiÖu sù h×nh thµnh r¨ng:
+ T¨ng biÓu m« hèc miÖng nguyªn thñy:
- §Çu tiªn trªn c¸c mµo xung quanh èng miÖng (mµo hµm trªn, hµm díi, mµo mòi gi÷a) cã sù dµy lªn cña biÓu m« ë vïng r¨ng cöa. §ã lµ sù thay ®æi c¸c tÕ bµo h×nh khèi vu«ng, ph¸t triÓn dÇn thµnh h×nh dµi, h×nh thon, h×nh cét (h×nh 2 + 3).
Mám hµm trªn
Mám hµm díi
H×nh 2 + 3: VÞ trÝ cña c¸c d¶i biÓu m« nguyªn thñy.
- Ngo¹i trung m« (nguån gèc tõ mµo thÇn kinh) cã t¸c dông c¶m øng ®èi víi biÓu m« niªm m¹c miÖng ®Ó híng dÉn qu¸ tr×nh h×nh thµnh r¨ng. + BiÓu m« ph¸t sinh r¨ng:
- BiÓu m« ph¸t sinh r¨ng ®îc h×nh thµnh do sù t¨ng sinh biÓu m«, hèc miÖng nguyªn thñy, gåm 2 – 3 hµng tÕ bµo dµy. Nã ®îc gäi lµ “biÓu m« nguyªn thñy” hay: “d¶i sinh r¨ng” hay “tÊm r¨ng”. Nã ®îc ph©n c¸ch víi ngo¹i trung m« b»ng mµng ®¸y (h×nh 4).
D¶i biÓu m«
nguyªn thñy
Ngo¹i trung m«
H×nh 4: Sù ph¸t triÓn cña d¶i biÓu m« nguyªn thñy.
- TuÇn thø 6 (ngµy thø 42) cña bµo thai: ®· h×nh thµnh vßm miÖng nguyªn thñy, song cha ph©n biÖt râ gi÷a: m«i vµ c¸c gê cña x¬ng hµm. + L¸ r¨ng:
D¶i biÓu m« sinh r¨ng sím t¹o thµnh 1 cung r¨ng liªn tôc, ®i qua ®êng gi÷a phÝa tríc vµo ngµy 44 – 48 bµo thai. Cung nµy ®îc gäi lµ l¸ r¨ng.
ë cung hµm trªn, l¸ r¨ng n»m nh« ra phÝa ngoµi h¬n so víi ë cung hµm díi. 1.1.2. Nguyªn mÇm r¨ng:
C¸c tÕ bµo ®¸y cña d¶i biÓu m« nguyªn thñy t¨ng trëng nhanh vµ tiÕn vµo trung m«, t¹o nªn nguyªn mÇm r¨ng.
Nguyªn mÇm r¨ng s÷a ë hµm díi b¾t ®Çu tríc tiªn ë vïng r¨ng cèi s÷a thø I. Nguyªn mÇm r¨ng s÷a ë hµm trªn ®îc xuÊt hiÖn ë vïng r¨ng cöa. Ngµy thø 44 - 48 bµo thai: xuÊt hiÖn ®ñ nguyªn mÇm cña c¸c r¨ng s÷a (cöa, nanh, cèi I) ë c¶ 2 hµm. BiÓu m« hèc miÖng ®· cã nhiÒu líp tÕ bµo, sôn Meckel, cã hµm mãng ®· phñ toµn bé sµn miÖng.
Ngµy thø 48 – 51 cña bµo thai: l¸ ng¸ch miÖng chÎ ®«i ra t¹o nªn ng¸ch miÖng; sôn Meckel h×nh thµnh ®Çy ®ñ vµ b¾t ®Çu qu¸ tr×nh t¹o x¬ng.
Ngµy thø 51 – 53 cña bµo thai: c¸c nguyªn mÇm r¨ng cèi s÷a II xuÊt hiÖn. NÕu cã nguyªn mÇm kÐp ë d¶i biÓu m« sÏ t¹o c¸c r¨ng d thõa (s÷a hoÆc vÜnh viÔn) mäc bªn c¹nh c¸c r¨ng trªn cung hµm.
1.2. Sù h×nh thµnh vµ cÊu t¹o cña mÇm r¨ng:
1.2.1. Sù h×nh thµnh mÇm r¨ng:
Sau khi h×nh thµnh nguyªn mÇm r¨ng tiÕp ®Õn lµ giai ®o¹n ph¸t triÓn cña mÇm r¨ng, gåm 3 giai ®o¹n: nô, chám, chu«ng.
+ Giai ®o¹n nô:
C¸c tÕ bµo biÓu m« cña l¸ r¨ng ph¸t triÓn thµnh mét ®¸m tÕ bµo biÓu m« h×nh cÇu, råi h×nh thµnh mét “c¬ quan men h×nh trô” (h×nh 5).
BiÓu m« miÖng
Nô
Nhó r¨ng t¬ng lai
H×nh 5: Giai ®o¹n nô.
A: M« häc B: s¬ ®å
+ Giai ®o¹n chám:
C¸c tÕ bµo ë ngo¹i trung m« h×nh thµnh mét nhó r¨ng. Cïng lóc ®ã c¬ quan men h×nh trô lâm vµo t¹o thµnh mét chám trªn nhó r¨ng.
C¸c tÕ bµo xung quanh c¬ quan men vµ nhó r¨ng ph¸t triÓn t¹o thµnh mét líp tÕ bµo ngo¹i trung m« tô ®Æc, gäi lµ “bao r¨ng” hay “tói r¨ng”. Nh vËy lóc nµy, mÇm r¨ng gåm 3 thµnh phÇn: c¬ quan men (cã 4 lo¹i tÕ bµo), nhó r¨ng vµ bao r¨ng (h×nh 6)
Niªm m¹c
miÖng
L¸ r¨ng
Tói r¨ng
Nhó r¨ng
H×nh 6: Giai ®o¹n chám.
A: M« häc B: s¬ ®å
+ Giai ®o¹n chu«ng (giai ®o¹n biÖt ho¸):
Cã 3 ®Æc ®iÓm:
- H×nh thÓ t¬ng lai cña th©n r¨ng ®îc x¸c ®Þnh bëi: sù tiÕp xóc gi÷a c¸c tÕ bµo biÓu m« men (líp trong) víi tÕ bµo cña nhó r¨ng.
- Cã sù biÖt ho¸ ®Ó t¹o thµnh: nguyªn bµo men, nguyªn bµo ngµ vµ mét chuçi biÖt ho¸ cña c¸c tÕ bµo kh¸c cña mÇm r¨ng. Qu¸ tr×nh nµy ®îc gäi lµ: biÖt ho¸ tÕ bµo, biÖt ho¸ m«. C¸c tÕ bµo ph¸t triÓn ®Ó x¸c ®Þnh h×nh thÓ r¨ng gäi lµ: biÖt ho¸ h×nh th¸i.
- Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn nµy ë thai con trai sím h¬n thai con g¸i. 1.2.2. MÇm r¨ng tõ giai ®o¹n chu«ng:
MÇm r¨ng lóc nµy gåm 3
thµnh phÇn: c¬ quan men, nhó
r¨ng, bao r¨ng (h×nh 7)
BiÓu m« men líp ngoµi
Líi tÕ bµo sao
TÇng trung gian
Nguyªn bµo men
Nguyªn bµo ngµ
Mao m¹ch
BiÓu m« men líp trong
Nhó r¨ng
H×nh 7: Giai ®o¹n chu«ng.
+ C¬ quan men:
Gåm 4 líp:
- BiÓu m« men líp ngoµi:
. T¹o thµnh mÆt låi ngoµi cña c¬ quan men.
. Tr¶i réng ®Õn vµnh ®ai chu«ng (vµnh cæ), n¬i biÓu m« men líp ngoµi gÆp biÓu m« men líp trong.
. TiÕp xóc víi tÕ bµo cña tÇng líi b»ng c¸c thÓ nèi vµ khíp khe. . BiÓu m« men líp ngoµi ph©n c¸ch víi bao r¨ng b»ng mµng ®¸y. - TÇng líi (líi tÕ bµo sao):
ChiÕm phÇn lín cña c¬ quan men, tÕ bµo cã h×nh sao vµ cã nhiÒu ®u«i, bµo t¬ng dµi, nèi víi nhau b»ng thÓ nèi vµ khíp khe.
Gi÷a c¸c tÕ bµo sao cã kho¶ng gian bµo m¹ng líi chøa ®Çy mucopoli - sacharide.
- TÇng trung gian:
Gåm 3 ®Õn 4 líp tÕ bµo: ph¼ng, l¨ng trô, ®a gi¸c, chøa nhiÒu men phosphatase kiÒm vµ axit. TÇng trung gian n»m kÕ cËn víi biÓu m« men líp trong. - BiÓu m« men líp trong:
Lµ mét hµng tÕ bµo h×nh trô thÊp, nh©n bÇu dôc, liªn hÖ víi nhau b»ng thÓ nèi vµ khíp khe giµu phosphatase axit. BiÓu m« men líp trong phñ mÆt lâm cña c¬ quan men h×nh chu«ng vµ ph©n c¸ch víi c¸c tÕ bµo nhó r¨ng b»ng mµng ®¸y. ë vµnh cæ: mµng ®¸y cña biÓu m« men líp trong liªn tôc víi mµng ®¸y cña biÓu m« men líp ngoµi.
Nh vËy mµng ®¸y phñ toµn bé bÒ mÆt cña c¬ quan men.
+ Nhó r¨ng:
Lµ khèi ngo¹i trung m« ®îc bao bäc bëi chu«ng biÓu m«. Nhó r¨ng trong giai ®o¹n chu«ng ®îc biÖt ho¸ b»ng c¸c h×nh thøc sau:
- Sù tæng hîp c¸c sîi ngo¹i bµo.
- Sù t¨ng thªm c¸c kho¶ng gian bµo ¸i kiÒm.
- Sù x©m nhËp cña c¸c m¹ch m¸u t¹o thµnh ®¸m rèi m¹ch quanh líi t¹o ngµ. - Sù x©m nhËp cña c¸c d©y thÇn kinh. Nhó r¨ng sÏ ph¸t triÓn thµnh c¸c bé phËn: ngµ vµ tñy r¨ng.
+ Bao r¨ng:
Bao r¨ng ph¸t triÓn tõ c¸c tÕ bµo ngo¹i trung m«.
Trong vïng trung m« xung quanh c¬ quan men h×nh thµnh 1 ®¸m rèi m¹ch bao bäc mÇm r¨ng ë vïng bao r¨ng sau nµy.
Sau khi c¬ quan men h×nh chu«ng (gåm 4 líp) vµ nhó r¨ng h×nh thµnh, chóng ®îc bao bäc b»ng líp m« máng cã mËt ®é ®Æc. Líp m« máng nµy ch¹y ë ngoµi vµnh chu«ng vµ ph©n c¸ch m« nhó r¨ng víi vïng trung m« ë ®¸y chu«ng.
Bao r¨ng gåm c¸c tÕ bµo d¹ng sîi vµ rÊt nhiÒu sîi colagen. PhÇn trong cïng cña bao r¨ng (bao r¨ng chÝnh danh, tói r¨ng chÝnh danh) sÏ ph¸t triÓn thµnh 3 thµnh phÇn nha chu: xi m¨ng, d©y ch»ng, x¬ng æ r¨ng.
1.3. Sè phËn cña l¸ r¨ng:
L¸ r¨ng (lµ n¬i xuÊt ph¸t cña mÇm r¨ng) trong giai ®o¹n chuÈn bÞ tho¸i ho¸, ph©n r· thµnh nhiÒu m¶nh t¹o nªn nh÷ng ®¸m tÕ bµo biÓu m« rêi r¹c råi tiªu mÊt ®i. Cßn mÇm r¨ng ®ang t¸ch khái biÓu m« miÖng ®Ó ph¸t triÓn vµo bªn trong m« x¬ng hµm.
§«i khi ®¸m tÕ bµo rêi r¹c nµy kh«ng bÞ tiªu ®i sÏ h×nh thµnh nh÷ng nang nhá (nang mäc r¨ng) bªn trªn mét r¨ng ®ang mäc vµ lµm chËm qu¸ tr×nh mäc r¨ng. 1.4. øng dông l©m sµng:
+ KÝch thíc r¨ng:
- KÝch thíc r¨ng to hay nhá lµ do ¶nh hëng cña sù t¨ng trëng cña mÇm r¨ng ë giai ®o¹n chám vµ chu«ng.
- Trªn cung hµm nÕu toµn bé c¸c r¨ng ®Òu to hoÆc ®Òu nhá gäi lµ r¨ng to (nhá) thËt. NÕu chØ tõng r¨ng riªng lÎ to (nhá) ®îc gäi lµ r¨ng to (nhá) gi¶. + ThiÕu r¨ng:
- ThiÕu r¨ng 1 phÇn hay toµn bé trªn cung hµm lµ do rèi lo¹n h×nh thµnh r¨ng giai ®o¹n ®Çu tiªn.
- ThiÕu r¨ng tõng phÇn hay gÆp ë r¨ng kh«n, rÊt Ýt khi gÆp thiÕu r¨ng nanh. - ThiÕu toµn bé r¨ng: do lo¹n s¶n ngo¹i b× di truyÒn. C¸c bé phËn cã nguån gèc tõ ngo¹i b× còng bÞ ¶nh hëng (da, tãc, l«ng, tuyÕn b·).
2. Sù H×nh thµnh c¸c m« r¨ng.
2.1. Vai trß cña nhó r¨ng - c¶m øng qua l¹i gi÷a nhó r¨ng vµ c¬ quan men r¨ng trong x¸c ®Þnh h×nh th¸i r¨ng: + §Çu tiªn c¸c tÕ bµo cña nhó r¨ng híng dÉn sù h×nh thµnh h×nh th¸i ®Æc trng cña mçi th©n vµ ch©n r¨ng.
+ Sau ®ã c¬ quan men vµ c¸c tÕ bµo ë trung t©m t¨ng trëng vïng cæ cña c¬ quan men (vµnh cæ vµ bao biÓu m« r¨ng Hertwig t¬ng lai) tô hîp l¹i theo 1 ph¬ng c¸ch thÝch hîp ®Ó t¹o h×nh thÓ t¬ng lai cña r¨ng.
TÕ bµo biÓu m« men líp trong cña chu«ng (phÇn bao bäc xung quanh nhó r¨ng) t¹o 1 ®êng viÒn quanh lâi ngµ r¨ng t¬ng lai. Líp ranh giíi gi÷a c¸c tiÒn nguyªn bµo men vµ nhó r¨ng x¸c lËp ®êng nèi men - ngµ sau nµy. + Tãm t¾t qu¸ tr×nh x¸c ®Þnh h×nh th¸i r¨ng nh sau:
- Ph¸t triÓn thµnh lËp mÇm r¨ng.
- X¸c ®Þnh h×nh th¸i ®Æc hiÖu cña c¬ quan men.
- Hoµn thµnh biÖt ho¸ cña nguyªn bµo men vµ nguyªn bµo ngµ. - H×nh thµnh men, ngµ, th©n r¨ng.
- H×nh thµnh ch©n r¨ng vµ m« n©ng ®ì.
Toµn bé qu¸ tr×nh trªn ®îc chi phèi bëi t¸c ®éng qua l¹i gi÷a c¸c tÕ bµo cña ngo¹i b× ph«i (c¬ quan men) vµ ngo¹i trung m« (nhó r¨ng). C¸i ®îc t¹o nªn lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng thay ®æi ®Æc hiÖu tríc ®ã.
2.2. H×nh thµnh nguyªn bµo men, nguyªn bµo ngµ vµ giai ®o¹n chÕ tiÕt ngµ – men ®Çu tiªn:
C¸c tÕ bµo ngo¹i trung m« (nguån gèc tõ mµo thÇn kinh) cã t¸c ®éng ®èi víi qu¸ tr×nh h×nh thµnh c¸c tÕ bµo biÓu m« miÖng trong khi tÕ bµo ngo¹i trung m« dÞch chuyÓn vÒ phÝa díi.
TiÕp theo lµ tÕ bµo biÓu m« miÖng h×nh thµnh biÓu m« ph¸t sinh r¨ng råi ph¸t triÓn thµnh l¸ r¨ng vµ biÓu m« nô r¨ng. Khi cã sù tô ®Æc tÕ bµo, th× ngêi ta x¸c ®Þnh ®îc sù ph¸t triÓn, h×nh th¸i ®Æc trng cña c¬ quan men vµ bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig.
C¸c tiÒn nguyªn bµo men (tõ biÓu m« men líp trong) dÉn d¾t sù biÖt ho¸ c¸c tÕ bµo ë ngo¹i vi nhó r¨ng (ë phÇn ®èi diÖn víi biÓu m« men líp trong) ®Ó trë thµnh nguyªn bµo ngµ.
BiÓu m« men líp trong vµ mµng ®¸y lµ ®iÒu kiÖn tiªn quyÕt cho sù biÖt ho¸ cña c¸c nguyªn bµo ngµ.
C¬ quan men
TiÒn nguyªn bµo men
TiÒn nguyªn bµo men
Nguyªn bµo men
TiÒn ngµ
Nguyªn bµo ngµ
H×nh 8: BiÖt ho¸ m«. H×nh 9: ChÕ tiÕt tiÒn ngµ.
C
¸c
ngu
yªn
bµo
ngµ
tæn
g
hîp
c¸c
khu
«n
ngµ
ViÖc b¾t ®Çu chÕ tiÕt khu«n men bëi nguyªn bµo men chØ diÔn ra sau khi kho¸ng ho¸ ngµ (chÊt ngµ trë lªn cøng). Nh vËy h×nh thµnh ngµ r¨ng diÔn ra tríc, men r¨ng chØ ®îc båi ®¾p trªn 1 ®êng tiÕp gi¸p víi ngµ r¨ng ®· ®îc thiÕt lËp (h×nh 10).
Nguyªn bµo men
chÕ tiÕt
Khu«n men
TiÒn ngµ ®îc kho¸ng hãa
TiÒn ngµ
H×nh 10 a:
Kho¸ng ho¸ tiÒn ngµ, nguyªn bµo men chÕ tiÕt
Mám nhó Tomes
H×nh 10 b:
Nguyªn bµo men trong giai ®o¹n chÕ tiÕt tÝch cùc
Sù h×nh thµnh men, ngµ b¾t ®Çu ë bê c¾n hoÆc c¸c ®Ønh mói ë mÆt nhai. Sau nµy míi h×nh thµnh ra toµn bé mÆt nhai.
Men vµ ngµ r¨ng ®îc t¹o thµnh tõng líp:
- C¸c pha (®ît) h×nh thµnh chÊt cøng cña r¨ng t¹o nªn c¸c ®êng l»n thÊy râ ®îc sau khi kÕt thóc sù h×nh thµnh r¨ng.
- Mçi líp men vµ ngµ ë r×a c¾n vµ mói r¨ng thÓ hiÖn nh c¸c h×nh nãn ®ång trôc chång lªn nhau (h×nh 11, 12).
H×nh 11: H×nh 12:
H×nh thµnh men ë mét r¨ng tríc. H×nh thµnh men ë mét r¨ng sau. Trªn tiªu b¶n c¾t däc theo trôc dµi
§êng tiÕp gi¸p men-ngµ (1)
T©n sinh ë men (2)
§êng t©n sinh ë ngµ (3)
§êng t¨ng trëng
Xª m¨ng
H×nh 13:
C¸c giai ®o¹n h×nh thµnh m« cøng cña r¨ng vµ c¸c ®êng t¨ng trëng
cña r¨ng: mçi ®êng t¨ng trëng ë men r¨ng t¬ng øng víi 1 ®êng nh thÕ ë ngµ th©n r¨ng. Trªn mÆt c¾t ngang r¨ng nh÷ng ®êng nµy gièng nh nh÷ng vßng t¨ng trëng ë th©n c©y (H×nh 13).
Tãm l¹i: c¸c ®êng t¨ng trëng ph¶n ¸nh sù t¹o thµnh c¸c r¨ng ë 1 ®é tuæi x¸c ®Þnh tríc vµ sau ®Î.
2.3. Bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig vµ sù x¸c lËp h×nh thÓ ch©n r¨ng:
2.3.1. Thµnh lËp bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig:
Khi c¬ quan men ®¹t ®îc kÝch thíc cuèi cïng,
biÓu m« men líp ngoµi vµ líp trong gÆp nhau t¹o nªn vµnh cæ ë vÞ trÝ ®êng nèi men – xª m¨ng t¬ng lai. Sau ®ã biÓu m« men líp ngoµi vµ líp trong tiÕp tôc ph¸t triÓn thµnh 1 bao kÐo dµi ë díi møc ®êng nèi men – xª m¨ng nµy, gäi lµ: bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig.
Bao biÓu m« nµy (cã 2 líp tÕ bµo: biÓu m« men líp ngoµi vµ biÓu m« men líp trong) tiÕp tôc ph¸t triÓn gi÷a tói r¨ng vµ nhó r¨ng råi bao bäc phÇn ®¸y nhó r¨ng. Vµnh ®ai cña bao biÓu m« (bê tù do) t¹o thµnh hoµnh (mµng ng¨n) biÓu m« råi t¹o nªn biªn giíi phÝa chãp r¨ng cña nhó r¨ng, t¹o lç chãp sau nµy (h×nh 14).
1
2
3
4
5
a 6 b
H×nh 14: S¬ ®å mét r¨ng cöa díi bªn (s÷a).
a) Ngay tríc khi hoµn thµnh th©n r¨ng (2 th¸ng rìi tuæi).
b) §ang h×nh thµnh ch©n r¨ng (8 th¸ng tuæi).
1. Men. 4. Bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig.
2. Ngµ. 5. TÕ bµo biÓu m« cßn sãt l¹i.
3. Tñy (nhó). 6. Mµng ng¨n biÓu m«.
2.3.2. Bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig híng dÉn sù h×nh thµnh ch©n r¨ng:
Bao biÓu m« Hertwig vµ hoµnh biÓu m« ®îc mµng ®¸y bao bäc c¶ 2 phÝa.
C¸c tÕ bµo biÓu m« líp trong cña mµng ®¸y ngµy cµng gÇn víi tÕ bµo nhó r¨ng vµ híng cho c¸c tÕ bµo líp ngoµi nhó biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo ngµ vµ t¹o ngµ ch©n r¨ng.
D¶i h×nh èng cña biÓu m« Hertwig ®îc coi lµ khu«n cña ch©n r¨ng vµ quy ®Þnh: kÝch thíc, ®é dµi, h×nh thÓ ch©n r¨ng vµ c¶ sè lîng ch©n r¨ng. + Sù h×nh thµnh ch©n r¨ng cña r¨ng mét ch©n:
Khi líp ®Çu tiªn cña khu«n ngµ ®îc kho¸ng ho¸, c¸c tÕ bµo cña bao biÓu m« ch©n r¨ng t¸ch ra khái ngµ r¨ng vµ di c khái bÒ mÆt ch©n r¨ng, ®i s©u vµo tói r¨ng.
C¸c tÕ bµo trung m« vµ ngo¹i trung m« cña tói r¨ng di chuyÓn theo híng ngîc l¹i ®Õn tiÕp xóc víi bÒ mÆt ch©n r¨ng vµ biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo xª m¨ng. Nguyªn bµo xª m¨ng sÏ chÕ tiÕt khu«n xª m¨ng vµ tù kho¸ng ho¸ thµnh xª m¨ng.
Khi xª m¨ng ch©n r¨ng t¹o thµnh, c¸c nhãm tÕ bµo cña biÓu m« ch©n r¨ng cßn sãt ë bÒ mÆt ch©n r¨ng tiÕp tôc di c nèt khái bÒ mÆt ch©n r¨ng. Song mét sè trêng hîp cßn sãt l¹i sÏ cã mÆt ë trong d©y ch»ng quanh r¨ng vµ ®îc gäi lµ biÓu m« cßn sãt: Malassez.
Cïng víi sù dµi ra cña ch©n r¨ng, th©n r¨ng ngµy cµng xa hèc x¬ng. Bao biÓu m« duy tr× kho¶ng c¸ch víi ®¸y hèc x¬ng lµm th©n r¨ng ngµy cµng dÞch chuyÓn tiÕp vÒ phÝa miÖng.
Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn th©n r¨ng cßn tiÕp tôc sau khi mäc r¨ng.
+ Sù h×nh thµnh ch©n r¨ng ë r¨ng nhiÒu ch©n:
ë r¨ng nhiÒu ch©n cã phÇn th©n chung ch©n r¨ng lµ vïng tõ ®êng nèi men – xª m¨ng ®Õn n¬i chia t¸ch c¸c ch©n r¨ng (®îc gäi lµ vïng chÏ). Sù ph¸t triÓn ch©n r¨ng t¬ng tù nh ë r¨ng 1 ch©n cho tíi khi ®Õn vïng chÏ. ë vïng nµy ph¸t triÓn nh÷ng l¸ biÓu m« kÕt dÝnh víi nhau lµm mµng ng¨n biÓu m« bÞ chia thµnh hai, ba lç. Sau ®ã bao biÓu m« ch©n r¨ng tiÕp tôc ph¸t triÓn thµnh hai, ba nh¸nh èng vµ híng dÉn thµnh lËp ch©n r¨ng.
Nh vËy ë r¨ng nhiÒu ch©n, ngµ r¨ng cña vïng chÏ vµ sµn buång tñy lµ phÇn h×nh thµnh tríc so víi c¸c ch©n r¨ng.
2.4. Thµnh lËp tñy r¨ng:
C¸c tÕ bµo cña nhó r¨ng ë vïng ngo¹i vi tËp trung mËt ®é cao h¬n so víi vïng xung quanh vµ chuyÓn thµnh nh÷ng nguyªn bµo ngµ h×nh cét råi ph¸t triÓn thµnh c¸c nhó cña tÕ bµo vÒ phÝa ®êng tiÕp gi¸p men ngµ.
Trong qu¸ tr×nh t¹o ngµ sau ®ã, vïng nhó r¨ng trë thµnh mét khèi trßn vµ nh« vÒ phÝa chãp, gäi lµ c¬ quan tñy (tñy r¨ng) gåm: m« liªn kÕt, m¹ch m¸u, b¹ch m¹ch, thÇn kinh.
Th©n cña c¸c nguyªn bµo ngµ ë vïng s¸t ngo¹i vi tñy r¨ng trong qu¸ tr×nh chÕ tiÕt khu«n ngµ sÏ lui dÇn vÒ phÝa trung t©m ®Ó l¹i c¸c ®u«i (®u«i t«m) trong èng ngµ r¨ng.
Sau nµy nhiÒu thÇn kinh cã myelin tiÕp tôc xuÊt hiÖn lµm m« tñy cã m¹ng líi thÇn kinh phong phó.
2.5. Nh÷ng chó ý l©m sµng:
Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bao biÓu m« ch©n r¨ng Hertwig lµ yÕu tè c¬ b¶n cho sù thµnh lËp ch©n r¨ng.
NÕu bao biÓu m« cã sù ph¸t triÓn mÊt tÝnh liªn tôc tríc khi ngµ ch©n r¨ng h×nh thµnh sÏ kh«ng cã sù biÖt ho¸ nguyªn bµo ngµ. N¬i ®ã sÏ kh«ng cã ngµ ch©n r¨ng, dÉn ®Õn viÖc h×nh thµnh èng tñy phô (nèi th«ng tñy ch©n r¨ng víi vïng quanh r¨ng).
èng tñy phô cã thÓ gÆp ë bÊt kú vÞ trÝ nµo, nhng hay gÆp nhÊt ë 1/3 chãp ch©n r¨ng vµ vïng chÏ cña r¨ng nhiÒu ch©n.
NÕu bao biÓu m« kh«ng tho¸i ho¸ sÏ kh«ng biÖt ho¸ ®îc ®Ó trë thµnh nguyªn bµo xª m¨ng, nªn n¬i ®ã sÏ kh«ng cã xª m¨ng (thêng gÆp ë vïng cæ r¨ng, ®ã lµ nguyªn nh©n g©y ª buèt khi r¨ng bÞ tôt lîi).
Bao biÓu m« cã thÓ sãt l¹i ë vïng chÏ vµ ®îc biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo men vµ sÏ t¹o men t¹i chç; h×nh thµnh nh÷ng h¹t trai men ë vïng chÏ ch©n r¨ng.
3. Sù H×nh thµnh c¸c m« quanh r¨ng.
3.1. Bao r¨ng:
Lµ líp trong m« tô ®Æc xunh quanh c¬ quan men vµ nhó r¨ng lóc ®Çu, sau ®ã bao xung quanh th©n vµ ch©n r¨ng ®ang ph¸t triÓn. Bao r¨ng lµ 1 thµnh phÇn cña mÇm r¨ng.
Khi ch©n r¨ng h×nh thµnh vµ r¨ng b¾t ®Çu mäc, bao r¨ng trë thµnh m« n©ng ®ì cña r¨ng víi c¸c chøc n¨ng:
+ B¶o vÖ, gi÷ æn ®Þnh mÇm r¨ng vµ r¨ng trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ mäc r¨ng. + Cung cÊp dinh dìng vµ thÇn kinh cho r¨ng ph¸t triÓn.
+ Trë thµnh c¸c tÕ bµo t¹o xª m¨ng, tÕ bµo d©y ch»ng quanh r¨ng vµ tÕ bµo x¬ng, phÝa ch©n r¨ng cña x¬ng æ r¨ng:
3.2. H×nh thµnh xª m¨ng:
T¹i bÒ mÆt ch©n r¨ng (n¬i ngµ ch©n r¨ng võa ®îc båi ®¾p), biÓu m« ch©n r¨ng tríc khi di c vµ tho¸i ho¸ sÏ tiÕt chÊt v« ®Þnh h×nh kho¸ng ho¸ (kh«ng cã collagen nhng cã tryptophane lµ 1 acide cã khu«n men, rÊt dµy ë vïng chãp r¨ng (10 - 20μm) n»m gi÷a ngµ ch©n r¨ng vµ xª m¨ng sÏ t¹o ra sau nµy, ®îc gäi lµ líp xª m¨ng trung gian.
Khi biÓu m« ch©n r¨ng di c vµ tho¸i ho¸, c¸c tÕ bµo cña bao r¨ng tiÕp xóc víi líp xª m¨ng trung gian vµ h×nh thµnh xª m¨ng cã hoÆc kh«ng cã tÕ bµo bao phñ bÒ mÆt ch©n r¨ng.
Nguyªn bµo xª m¨ng sÏ chÕ tiÕt ra c¸c bã sîi ch¹y vßng quanh ch©n r¨ng, ®îc gäi: sîi xuyªn, sîi néi sinh, sîi Sharpey kh¸c víi sîi ngo¹i sinh (do nguyªn bµo sîi t¹o nªn) ch¹y th¼ng gãc víi bÒ mÆt ch©n r¨ng.
Nh vËy:
+ Xª m¨ng trung gian: kh«ng cã tÕ bµo, kh«ng cã collagen (dµy nhÊt ë vïng h×nh chãp r¨ng).
+ Xª m¨ng cã 2 lo¹i: lo¹i kh«ng cã tÕ bµo, nhng cã collagen (thêng phñ 1/2 ch©n r¨ng phÝa cæ r¨ng) vµ lo¹i cã tÕ bµo (nguyªn bµo xª m¨ng) thêng phñ 1/2 ch©n r¨ng phÝa chãp.
3.3. Sù h×nh thµnh d©y ch»ng quanh r¨ng:
D©y ch»ng quanh r¨ng lµ m« liªn kÕt mÒm (nguån gèc tõ bao r¨ng) ®îc biÖt ho¸ ®Ó gi÷ r¨ng vµo æ r¨ng. D©y ch»ng quanh r¨ng cã c¸c bã sîi mét ®Çu vïi trong xª m¨ng, ®Çu kia x©m nhËp vµo thµnh x¬ng æ.
Khi ch©n r¨ng võa h×nh thµnh, c¸c tÕ bµo cña bao r¨ng t¨ng sinh m¹nh. Nhng líp gÇn víi ch©n r¨ng sÏ biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo xª m¨ng ®Ó t¹o khu«n xª m¨ng. Nh÷ng líp ngoµi nhÊt biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo x¬ng ®Ó t¹o líp x¬ng phñ mÆt trong æ r¨ng. Cßn líp gi÷a cña bao r¨ng biÖt ho¸ thµnh nguyªn bµo sîi ®Ó t¹o sîi ngo¹i sinh cña d©y ch»ng quanh r¨ng.
D©y ch»ng quanh r¨ng cã sù t¸i cÊu tróc suèt cuéc ®êi, do c¸c nguyªn bµo sîi cã kh¶ n¨ng nhanh chãng tæng hîp collagen, nhÊt lµ ë vïng chãp r¨ng (h×nh15a).
Tãm t¾t qu¸ tr×nh t¹o xª m¨ng
1. Nguyªn bµo ngµ
2. Ngµ
3. Xª m¨ng
4. D©y ch»ng nha chu
5. Mµng ng¨n biÓu m«
6. Xª m¨ng míi t¹o
7. Xª m¨ng båi ®¾p
H×nh 15a: Sù h×nh thµnh xª m¨ng vµ d©y ch»ng quanh r¨ng
3.4. H×nh thµnh x¬ng æ r¨ng:
+ X¬ng æ r¨ng ph¸t triÓn cïng víi sù ph¸t triÓn cña r¨ng. Lóc ®Çu lµ 1 æ h×nh vá trøng xung quanh mÇm r¨ng. Khi ch©n r¨ng dµi ra th× x¬ng æ r¨ng ph¸t triÓn t¬ng øng theo.
+ TuÇn thø 8 cña bµo thai: ë x¬ng hµm (trªn vµ díi) h×nh thµnh 1 cung x¬ng h×nh mãng ngùa. Trªn ®ã t¹o ra 1 r·nh chøa ®ùng c¸c mÇm r¨ng ®ang ph¸t triÓn. DÇn dÇn cã c¸c v¸ch x¬ng (gäi lµ x¬ng v¸ch r¨ng) ph¸t triÓn gi÷a c¸c mÇm r¨ng ®Ó t¹o c¸c hèc (æ) x¬ng riªng biÖt.
+ ë ngêi trëng thµnh: x¬ng æ gåm 2 phÇn (h×nh 15b)
- X¬ng æ chÝnh danh (l¸ cøng): lµ 1 l¸ x¬ng ®Æc phñ mÆt trong æ r¨ng, ®îc t¹o b»ng x¬ng bã vµ x¬ng Haver (trªn phim X quang lµ 1 ®êng c¶n quang ®Ëm).
- X¬ng n©ng ®ì: gåm x¬ng xèp
vµ x¬ng ®Æc (lµ vá ngoµi cña x¬ng
hµm trªn vµ x¬ng hµm díi).
4. Sù mäc vµ thay r¨ng.
4.1. §Þnh nghÜa vµ c¸c
giai ®o¹n mäc r¨ng:
4.1.1. §Þnh nghÜa:
Sù mäc r¨ng lµ qu¸ tr×nh 1 r¨ng
ph¸t triÓn, di chuyÓn tõ vÞ trÝ ban ®Çu
trong x¬ng hµm ®Õn vÞ trÝ chøc n¨ng
trong mÞªng vµ sù thay ®æi cña nã
trong ®êi sèng.
4.1.2. C¸c giai ®o¹n mäc
r¨ng:
Gåm 3 giai ®o¹n:
H×nh 15b: S¬ ®å ph©n lo¹i x¬ng æ r¨ng
+ DÞch chuyÓn tríc mäc: lµ sù thay ®æi vÞ trÝ trong thêi kú mÇm r¨ng (giai ®o¹n chu«ng).
- DÞch chuyÓn tiÒn chøc n¨ng (giai ®o¹n mäc): r¨ng b¾t ®Çu mäc vÒ phÝa mÆt nhai tõ khi h×nh thµnh ch©n r¨ng ®Õn lóc ®¹t ®îc mÆt ph¼ng nhai. + DÞch chuyÓn chøc n¨ng (giai ®o¹n sau mäc): lµ toµn bé nh÷ng thay ®æi vÞ trÝ cña 1 r¨ng trong suèt cuéc ®êi.
4.2. DÞch chuyÓn tríc mäc:
+ Gåm nh÷ng sù dÞch chuyÓn
theo nhiÒu híng kh¸c nhau cña
toµn bé mÇm r¨ng ®ang t¨ng
trëng ®Ó duy tr× vÞ trÝ cña nã
trong x¬ng hµm còng ®ang ph¸t
triÓn.
+ C¸c r¨ng thay thÕ: lóc ®Çu ph¸t triÓn tõ ngoµi vµo trong vµ híng vÒ mÆt nhai cña r¨ng s÷a sÏ thay thÕ. Sau ®ã, nhãm r¨ng cöa vÜnh viÔn n»m ë phÝa lìi ngang víi 1/3 (phÝa chãp) cña ch©n r¨ng s÷a. R¨ng cèi nhá n»m ngay díi ch©n c¸c r¨ng cèi s÷a.
+ C¸c r¨ng kÕ tiÕp (r¨ng cèi lín): n»m ë thÊp, gÇn niªm m¹c h¬n so víi c¸c r¨ng kh¸c. Chóng cã mÆt nhai ë hµm trªn híng phÝa xa, hµm díi híng gÇn. 4.3. Giai ®o¹n mäc (di chuyÓn tiÒn chøc n¨ng):
4.3.1. DiÔn biÕn qu¸ tr×nh:
Cã 5 hiÖn tîng (pha):
+ Pha chÕ tiÕt men: kÕt thóc ngay khi tríc h×nh thµnh ch©n r¨ng. + Pha trong x¬ng: b¾t ®Çu khi c¸c ch©n r¨ng võa h×nh thµnh.
+ Pha trªn x¬ng: khi r¨ng b¾t ®Çu dÞch chuyÓn vÒ phÝa mÆt nhai. + Pha gi÷a: khi ®Ønh mói hoÆc r×a c¾n chäc thñng líp biÓu m« kÐp gåm biÓu m« niªm m¹c miÖng vµ biÓu m« men tho¸i ho¸ dÝnh víi nhau, lóc nµy r¨ng b¾t ®Çu mäc (1/2 - 3/4 ch©n r¨ng ®· h×nh thµnh).
+ Pha cuèi: th©n r¨ng mäc víi tèc ®é tèi ®a, lóc nµy biÓu m« men tho¸i ho¸ bäc vßng quanh th©n r¨ng ®îc gäi lµ biÓu m« b¸m dÝnh vµ dÞch chuyÓn vÒ phÝa chãp ®Ó bao bäc xung quanh cæ r¨ng.
4.3.2. Nh÷ng thay ®æi m« häc:
+ M« bªn trªn r¨ng:
- C¸c hñy cèt bµo biÖt ho¸ lµm tiªu x¬ng phñ trªn r¨ng ®ang mäc. - Bao r¨ng cã nh÷ng sîi híng vÒ phÝa niªm m¹c miÖng ®Ó t¹o thµnh d©y kÐo r¨ng vµ ®îc gäi lµ ®êng mäc r¨ng hay ®êng dÉn r¨ng (lµ 1 thõng m« liªn kÕt gåm: c¸c tÕ bµo sîi cña bao r¨ng, m« liªn kÕt niªm m¹c miÖng vµ c¸c tÕ bµo biÓu b× cña l¸ r¨ng).
- VÒ l©m sµng:
. Mäc r¨ng s÷a vµ r¨ng vÜnh viÔn cã qu¸ tr×nh t¬ng tù nhau.
. Mäc r¨ng cã thÓ kÌm theo ®au, khã chÞu, sèt.
. R¨ng cöa vµ r¨ng nanh ë r¨ng vÜnh viÔn thêng cã kÝch thíc lín h¬n so víi r¨ng s÷a nªn g©y trë ng¹i khi thay r¨ng.
. R¨ng mäc cã nh÷ng giai ®o¹n ngõng ®Ó m« n©ng ®ì kÞp thêi ®iÒu chØnh, r¨ng mäc chñ yÕu vÒ ban ®ªm.
+ M« quanh r¨ng:
- C¸c sîi cña bao r¨ng vèn máng nay dµy lªn bao quanh ch©n r¨ng t¹o nh÷ng bã sîi cña d©y ch»ng quanh r¨ng (do xuÊt hiÖn rÊt nhiÒu nguyªn bµo sîi, cã kh¶ n¨ng co rót lín vµ tæng hîp collagen rÊt nhanh trong 24h).
- R¨ng cµng mäc lªn th× x¬ng æ cµng thu«n vµ nhá phï hîp víi ch©n r¨ng. - X¬ng æ xung quanh cña mét r¨ng ®ang mäc lu«n cã qu¸ tr×nh ho¹t ®éng c©n b»ng gi÷a hñy vµ t¹o cèt bµo. Qu¸ tr×nh nµy còng diÔn ra trong suèt ®êi sèng cña r¨ng.
+ M« bªn díi:
C¸c bÌ x¬ng máng (c¸c bËc thang x¬ng) xuÊt hiÖn ë ®¸y æ x¬ng ®Ó bï trõ vµ n©ng ®ì r¨ng ®ang mäc. ë giai ®o¹n cuèi mäc r¨ng chóng sÏ tiªu ®i, t¹o nªn kho¶ng cho ch©n r¨ng hoµn thiÖn. Sau mäc r¨ng th× ch©n r¨ng cÇn thêi gian 1,5 n¨m ®èi víi r¨ng s÷a vµ 3 n¨m ®èi víi r¨ng vÜnh viÔn ®Ó hoµn thiÖn.
4.3.3. C¸c thuyÕt mäc r¨ng:
Cha râ c¬ chÕ nhÊt ®Þnh, cã 5 yÕu tè ®îc nªu sau:
+ Sù h×nh thµnh ch©n r¨ng:
Ch©n r¨ng ph¸t triÓn lµm ®Èy th©n r¨ng vÒ phÝa nhai. YÕu tè nµy cã vÎ lµ tÊt yÕu song nghiªn cøu trªn thùc nghiÖm vµ l©m sµng ®· b¸c bá ®iÓm nµy. Trªn thùc tÕ l©m sµng cã r¨ng mäc b×nh thêng mµ ch©n r¨ng kh«ng ph¸t triÓn ®Çy ®ñ, hoÆc cã trêng hîp r¨ng vÉn tiÕp tôc mäc khi ch©n r¨ng ®· hoµn thµnh hoÆc khi ®· phÉu thuËt c¾t bá c¸c m« t¹o ch©n r¨ng nh nhó r¨ng ë chãp, biÓu m« Hertwig m« quanh chãp.
+ ¸p lùc thñy tÜnh:
Kho¶ng gian bµo cña m« quanh r¨ng cã thÓ t¨ng lªn 30 – 50% dÞch thÓ ®Ó t¹o ¸p lùc ®Èy th©n r¨ng vÒ phÝa nhai.
§iÒu nµy còng bÞ b¸c bá v× khi phÉu thuËt c¾t bá m« quanh chãp th× r¨ng vÉn mäc b×nh thêng.
+ Sù båi ®¾p vµ tiªu x¬ng cã chän läc:
- ThÝ nghiÖm 1: lÊy bá mÇm r¨ng sè 4 ®ang mäc (bao r¨ng kh«ng ¶nh hëng), thay vµo ®ã 1 m« h×nh r¨ng b»ng silicon, kÕt qu¶ lµ m« h×nh r¨ng vÉn mäc b×nh thêng. - ThÝ nghiÖm 2: c¾t bá bao r¨ng cña r¨ng ®ang mäc, kÕt qu¶ lµ r¨ng kh«ng mäc lªn ®îc.
+ Vai trß cña bao r¨ng:
Bao r¨ng t¹o nªn thõng r¨ng (con ®êng mäc r¨ng) vµ cã t¸c dông ho¸ øng ®éng cho tÕ bµo hñy cèt bµo vµ t¹o cèt bµo trong qu¸ tr×nh mäc r¨ng. + Vai trß d©y ch»ng quanh r¨ng:
ThÝ nghiÖm: Khi ng¨n chÆn hÊp thu vitamin C hoÆc tiªm latharytic sÏ lµm c¸c nguyªn bµo sîi kh«ng liªn kÕt víi nhau ®îc, do ®ã kh«ng tæng hîp ®îc collagen (trong d©y ch»ng quanh r¨ng), kÕt qu¶ lµ r¨ng ngõng mäc.
Cã hiÖn tîng trªn v× trong collagen cã c¸c nguyªn bµo sîi cã tÝnh co rót ®Ó t¹o sù dÞch chuyÓn r¨ng.
Tãm l¹i: Mäc r¨ng chñ yÕu do tÝnh co rót cña c¸c nguyªn bµo sîi trªn c¬ së ph¸t triÓn cña ch©n r¨ng, d©y ch»ng quanh r¨ng vµ t¸i cÊu tróc x¬ng. 4.4. giai ®o¹n sau mäc (dÞch chuyÓn chøc n¨ng):
+ B¾t ®Çu tõ khi mÆt nhai c¸c
r¨ng gÆp nhau cho ®Õn suèt cuéc
sèng cña r¨ng.
+ Khi khíp c¾n thiÕt lËp th× x¬ng æ r¨ng trë nªn v÷ng ch¾c, c¸c bã sîi cña d©y ch»ng quanh r¨ng ph¸t triÓn to, ch¾c, nhÊt lµ vïng chãp v× lµ n¬i truyÒn lùc nhai. + M¹ch m¸u vµ thÇn kinh tõ x¬ng æ r¨ng sÏ ph¸t triÓn vµo vïng d©y ch»ng. + Cµng ngµy æ tñy cµng hÑp dÇn vµ cã sù dÞch chuyÓn vÒ phÝa gÇn (di gÇn) phÝa nhai (tråi mÆt nhai).
4.5. Sù rông r¨ng s÷a:
+ Nguyªn nh©n:
- Tiªu ch©n r¨ng s÷a vµ tiªu x¬ng æ trong qu¸ tr×nh mäc r¨ng, c¸c nguyªn bµo hñy cèt bµo ®îc biÖt ho¸.
- Lùc nhai lµm t¨ng thªm tiªu ch©n r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng.
+ §Æc ®iÓm tiªu ch©n r¨ng:
- Tiªu ch©n r¨ng ë tÊt c¶ c¸c mÆt r¨ng, nhiÒu nhÊt lµ ë phÝa gÇn víi r¨ng vÜnh viÔn. - Tiªu ch©n r¨ng b¾t ®Çu ë xª m¨ng råi vµo ®Õn ngµ.
- Tñy r¨ng kh«ng tiªu, giai ®o¹n cuèi míi bÞ nhiÔm khuÈn vµ trë thµnh m« h¹t.
- Rông r¨ng s÷a kh«ng cã hiÖn
tîng viªm loÐt v× biÓu m« b¸m
dÝnh ë cæ r¨ng s÷a ph¸t triÓn
l¸ch vµo th©n r¨ng s÷a (®· bÞ
lung lay) vµ m« liªn kÕt phÝa
díi.
4.6. Nh÷ng chó ý l©m sµng:
+ VÒ l©m sµng: sÏ cã 2 bé r¨ng:
- 20 r¨ng s÷a (bé r¨ng s÷a) cßn gäi lµ bé r¨ng nguyªn ph¸t.
- 20 r¨ng thay (bé r¨ng vÜnh viÔn) cßn gäi lµ bé r¨ng thø ph¸t.
+ VÒ ph«i häc: 12 r¨ng kÕ tiÕp (r¨ng cèi lín) lµ bé r¨ng nguyªn ph¸t v× cã cïng 1 l¸ r¨ng nh r¨ng s÷a.
+ Mäc vµ thay r¨ng lµ nhiÒu qu¸ tr×nh ho¹t ®éng tÕ bµo nªn thêng cã nhiÒu sai sãt trong qu¸ tr×nh nµy. Tuy nhiªn ®«i khi lµ hËu qu¶ cña c¸c can thiÖp nha khoa. + C¸c r¨ng s÷a nhÊt lµ r¨ng cèi, nÕu tiªu ngãt ch©n r¨ng bÞ nhiÔm trïng sÏ g©y dÝnh khíp lµm c¶n trë mäc r¨ng thay thÕ.
+ NÕu nhæ r¨ng s÷a sím sÏ g©y chËm mäc r¨ng vÜnh viÔn, ch©n r¨ng sÏ ph¸t triÓn ng¾n h¬n hoÆc mäc sai vÞ trÝ hay bÞ kÑt do kh«ng ®ñ chç lµm sai khíp c¾n.
øng dông m« ph«i r¨ng miÖng trong l©m sµng
1. M« r¨ng - lu ý l©m sµng.
1.1. Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn vµ rèi lo¹n qu¸ tr×nh ph¸t triÓn:
1.1.1. Qu¸ tr×nh h×nh thµnh r¨ng:
Sù h×nh thµnh tõng r¨ng riªng lÎ vµ bé r¨ng diÔn ra trong 1 thêi gian dµi. Tãm t¾t thêi gian t¹o nªn men vµ ngµ nh sau:
- 3,5 n¨m cho r¨ng nanh vÜnh viÔn.
- 3,1 - 3,4 n¨m cho r¨ng hµm nhá.
- 2,1 n¨m cho r¨ng sè 6.
- 2,8 n¨m cho r¨ng sè 7 vµ sè 8.
Sù h×nh thµnh ch©n r¨ng cÇn
thªm 5 - 9 n¨m cho ®Õn khi hoµn
thµnh chãp r¨ng.
Nh vËy giai ®o¹n hoµn tÊt sù h×nh thµnh r¨ng cña bé r¨ng s÷a diÔn ra tõ tuÇn thø 5 trong bµo thai ®Õn n¨m thø 3 hoÆc thø 4 sau khi sinh.
ë bé r¨ng vÜnh viÔn (kÓ c¶ r¨ng sè 8) diÔn ra tõ tríc khi sinh ®Õn 16 tuæi. Suèt giai ®o¹n nµy, nh÷ng bÊt thêng cã thÓ x¶y ra ng¨n c¶n sù h×nh thµnh men ngµ (trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp) dÉn ®Õn nh÷ng rèi lo¹n kh¸c nhau. V× vËy nh÷ng biÓu hiÖn rèi lo¹n ph¸t triÓn hoÆc nh÷ng khiÕm khuyÕt cÊu tróc cña bé r¨ng lµ rÊt thêng gÆp.
1.1.2. C¸c rèi lo¹n ph¸t triÓn:
+ BÊt thêng vÒ sè lîng:
- ThiÕu toµn bé r¨ng thêng rÊt hiÕm gÆp:
- Hay gÆp lµ thiÕu 1 phÇn hoÆc lµ thõa r¨ng.
TØ lÖ thiÕu r¨ng cöa bªn vÜnh viÔn, r¨ng 5, r¨ng 8 lµ 3 – 10%. R¨ng thõa thêng gÆp ë hµm trªn (90%) díi d¹ng r¨ng kÑ.
+ BÊt thêng vÒ cÊu tróc:
Cã thÓ do chÊn th¬ng nh: sai khíp ë bé r¨ng s÷a, ng¨n c¶n sù t¹o men cña nh÷ng r¨ng thay thÕ.
Cã thÓ do viªm nh lo¹n s¶n Turner, do bÖnh toµn th©n (virus) do thuèc vµ do ho¸ chÊt (tetracyline, fluor), do di truyÒn (cã rèi lo¹n ë c¶ 2 hµm, ë r¨ng s÷a vµ r¨ng vÜnh viÔn).
+ BÊt thêng vÒ kÝch thíc: r¨ng qu¸ to hoÆc qu¸ nhá nhng h×nh d¸ng vÉn b×nh thêng.
+ BÊt thêng vÒ h×nh th¸i: r¨ng sinh ®«i, r¨ng dung hîp, r¨ng dÞ d¹ng, ch©n r¨ng gÊp khóc.
+ BÊt thêng vÒ thêi gian vµ tr×nh tù mäc r¨ng:
Thêi gian vµ tr×nh tù mäc r¨ng cã thÓ thay ®æi trªn tõng ngêi kh¸c nhau. Cã thÓ thay ®æi trªn cïng bé r¨ng cña 1 ngêi.
1.2. Nh÷ng thay ®æi ë m« cøng cña r¨ng theo tuæi: 1.2.1. Nh÷ng thay ®æi ë men:
Tuæi cµng t¨ng, men r¨ng sÏ mÊt níc vµ hµm lîng chÊt h÷u c¬ gi¶m; tÝnh thÊm gi¶m, dÔ bÞ ¨n mßn b»ng axit photphoric, axit citric. Men trë nªn gißn h¬n vµ dÔ bÞ tæn th¬ng h¬n.
ë trÎ vÞ thµnh niªn nh÷ng ®êng nøt men cã s½n chiÕm 60%. Tuæi cµng t¨ng sÏ cã thªm nhiÒu ®êng nøt men míi, do nh÷ng thay ®æi ®ét ngét vÒ nhiÖt ®é cña thøc ¨n.
§êng nøt men lµ n¬i tró ngô cña vi khuÈn dÉn ®Õn ®æi mµu men. H×nh d¹ng vµ bÒ mÆt cña men ®Ønh mói bÞ thay ®æi do c¬ häc: lùc nhai, thãi quen nghiÕn r¨ng lµm mßn r¨ng.
Mßn men nÆng lµ mÊt toµn bé ®Ønh mói vµ r×a c¾n.
Mßn men rÊt nÆng lµ mßn c¶ men vµ c¶ ngµ, cã nguy c¬ kÝch thÝch tñy. 1.2.2. Thay ®æi cña ngµ r¨ng:
Nh÷ng thay ®æi sinh lý theo tuæi cña ngµ r¨ng bao gåm sù thµnh lËp ngµ thø cÊp vµ ngµ quanh èng, cïng víi qu¸ tr×nh tho¸i ho¸ dÇn dÇn tñy r¨ng.
R¨ng ngêi trÎ cã buång tñy
réng, sõng tñy nh« cao vÒ phÝa
nhai. èng tñy réng.
R¨ng ngêi giµ cã buång tñy hÑp râ vµ ph¼ng, èng tñy nhá nªn lµm t¨ng chiÒu dµy cña ngµ ë th©n vµ ch©n r¨ng.
1.3. §æi mµu r¨ng:
B×nh thêng r¨ng cã mµu tr¾ng, h¬i vµng, ®æi mµu r¨ng cã thÓ x¶y ra trªn toµn bé hoÆc 1 phÇn cña bÒ mÆt r¨ng.
1.3.1. §æi mµu r¨ng do thay ®æi kÝch thíc vµ thµnh phÇn m« cøng:
+ Cµng lín tuæi, ngµ r¨ng dµy h¬n, buång tñy gi¶m kÝch thíc nªn r¨ng cã mµu sÉm h¬n.
+ NÕu do di truyÒn: ngµ ph¸t triÓn kh«ng b×nh thêng nh mét khèi ®Æc, buång tñy rÊt nhá hoÆc kh«ng cã, r¨ng cã mµu trong mê hoÆc x¸m xanh. + NÕu cã rèi lo¹n nguyªn bµo t¹o men: men r¨ng sÏ cã nhiÒu lç xèp, Ýt kho¸ng ho¸ víi nh÷ng tinh thÓ ®îc s¾p xÕp ngÉu nhiªn, t¹o thµnh nh÷ng ®iÓm h¬i n©u, tr¾ng ®ôc.
1.3.2. §æi mµu r¨ng trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh r¨ng:
Trong lóc t¹o thµnh r¨ng, sù l¾ng ®äng chÊt mµu ë ngµ, men, xª m¨ng cã thÓ diÔn ra, g©y ®æi mµu r¨ng sau nµy.
ChÊt mµu ®îc ngÊm vµo r¨ng qua ®êng toµn th©n xuÊt ph¸t tõ 2 nguån gèc: + Do nguån gèc trong c¬ thÓ ngêi bÖnh: Bilirubin bÞ oxy ho¸, th©m nhËp vµo ngµ cña trÎ em nªn r¨ng s÷a cã mµu h¬i xanh, h¬i n©u, hoÆc h¬i x¸m. + Do nguån gèc ngo¹i lai nh: tetracyline.
1.3.3. §æi mµu r¨ng sau khi mäc:
+ R¨ng cã thÓ bÞ ®æi mµu sau khi mäc do tñy ho¹i tö, s¾c tè trong m¸u ®i vµo ngµ r¨ng.
+ Sau khi ®iÒu trÞ tñy nÕu èng tñy kh«ng ®îc hµn ®ñ chÆt vµ kÝn, r¨ng còng bÞ ®æi mµu do dÞch thÊm vµo tõ vïng quanh chãp.
+ Sù b¸m chÊt mµu trªn bÒ mÆt men: ë mÆt ngoµi cæ r¨ng s÷a thêng l¾ng ®äng mét líp mµu n©u sËm, rÊt máng chøa vi khuÈn ®îc kho¸ng ho¸, cã 1 sè vi khuÈn t¹o mµu.
1.4. Nh÷ng thay ®æi ho¸ häc ë bÒ mÆt men r¨ng: 1.4.1. øng dông trong phßng bÖnh s©u r¨ng:
Nguån fluor dù tr÷ ë men r¨ng vèn kh«ng bÒn v× thêng xuyªn bÞ hoµ tan vµo m«i trêng miÖng vµ bÞ mÊt qua sù mµi mßn vµ ¨n mßn r¨ng.
ViÖc sö dông fluor t¹i chç trªn bÒ mÆt men r¨ng t¹o nªn 1 lîng fluor æn ®Þnh trong 1 thêi gian dµi.
+ Men cña r¨ng míi mäc cßn xèp vµ trëng thµnh t¬ng ®èi nhanh trong miÖng, nªn c¬ héi ®Çu tiªn vµ tèt nhÊt ®Ó dïng fluor t¹i chç lµ trong khi vµ ngay sau khi r¨ng mäc, v× nã hÊp thô nhanh vµ nhiÒu fluor h¬n lµ men ®· trëng thµnh.
+ Cã thÓ lµm t¨ng hÊp thô fluor b»ng c¸ch xö lý men tríc víi axitphotphoric, soi mßn vµ lµm nh¸m bÒ mÆt men.
1.4.2. øng dông trong kü thuËt d¸n:
Kü thuËt d¸n vµo bÒ mÆt men r¨ng b»ng resin ®îc sö dông rÊt nhiÒu trong nha khoa nh: tr¸m bÝt hè r¨ng b»ng selant, mÆt d¸n sø, tr¸m composite, g¾n c¸c khÝ cô chØnh nha trªn men r¨ng.
Trªn mÆt men ®· trëng thµnh t¬ng ®èi nh½n, sÏ kh«ng cã sù b¸m dÝnh gi÷a resin vµ cÊu tróc tinh thÓ cña men.
Víi kü thuËt xãi mßn b»ng axitphotphoric sÏ t¹o 1 bÒ mÆt th« nh¸m sÏ ®¹t ®îc sù b¸m dÝnh trªn.
§é dµy cña líp men bÞ xãi mßn phô thuéc vµo hµm lîng fluor trong men r¨ng. Hµm lîng fluor cµng cao, møc xãi mßn men cµng Ýt. §ång thêi phô thuéc vµo thêi gian dïng axit cµng l©u, xãi mßn cµng nhiÒu.
Tèc ®é xãi mßn phô thuéc vµo nång ®é cña axit. Nång ®é axit cao th× xãi mßn cµng nhanh.
§èi víi r¨ng míi mäc (kÓ c¶ r¨ng s÷a vµ vÜnh viÔn): men r¨ng lµ líp men kh«ng trô nªn kh«ng t¹o ®îc cÊu tróc xãi mßn ®iÓn h×nh, kh«ng t¹o ®îc ®é b¸m dÝnh tèi u.
1.5. Söa so¹n ë men vµ ngµ r¨ng:
1.5.1. Söa so¹n ë men:
CÊu tróc kho¸ng ho¸ cña men cã ®Æc ®iÓm cøng, gißn, dÔ g·y, nhÊt lµ ë r¨ng ngêi lín.
Trong lóc söa so¹n xoang theo nguyªn t¾c kinh ®iÓn cña Black vµ c¸c kü thuËt b¶o tån kh¸c, cÇn lu«n tr¸nh t¹o d¹ng chãp ngîc ë c¸c thµnh xoang. Bëi v× bê men tù do kh«ng cã ngµ n©ng ®ì sÏ g·y däc theo trôc cña men.
Trong kü thuËt xãi mßn, nªn lµm thµnh men v¸t chÐo ra ngoµi sÏ t¹o ®é b¸m v÷ng ch¾c.
1.5.2. Söa so¹n ë ngµ:
Kü thuËt míi trong söa so¹n xoang ®· tÝnh ®Õn ®Æc ®iÓm cÊu tróc cña ngµ vµ tÝnh chÊt dÔ tæn th¬ng cña nguyªn bµo ngµ. Ngêi ta chñ yÕu lÊy ®i phÇn ngµ bÞ chÕt, lÊy ®i rÊt Ýt phÇn ngµ lµnh h¬n, do ®ã gi÷ ®îc bÒ mÆt vÕt th¬ng cµng nhá cµng tèt.
ë ngêi trÎ viÖc söa so¹n xoang theo kinh ®iÓn dÔ bÞ lé tñy c¬ häc do buång tñy, sõng tñy cã kÝch thíc lín.
1.6. VÊn ®Ò kÝch thÝch tñy r¨ng trong mµi r¨ng: Mäi sù can thiÖp vµo r¨ng nh: mµi, che phñ tñy b»ng chÊt hµn ®Òu g©y ra ph¶n øng ë tñy r¨ng. Cã 2 lo¹i ph¶n øng: ph¶n øng håi phôc vµ kh«ng håi phôc.
1.6.1. VÒ nhiÖt ®é:
Khi nhiÖt ®é trong buång tñy t¨ng lªn h¬n 10oC (sÏ g©y kÕt tña protein, ho¹i tö m« vµ tÕ bµo kh«ng håi phôc.
Khi mµi r¨ng b»ng ®Üa mµi hoÆc mòi khoan kh«ng ®ñ níc, nhiÖt ®é buång tñy cã thÓ t¨ng lªn 15oC. Nhùa acrylic tù trïng hîp cã thÓ lµm t¨ng nhiÖt ®é buång tñy lªn 75oC. Ph¶n øng to¶ nhiÖt cña composite chØ lµm t¨ng 2oC - 5oC.
1.6.2. VÒ vËt liÖu:
Trong chÊt hµn cã c¸c thµnh phÇn ho¸ häc kh¸c nhau, khi hµn sai kü thuËt cã thÓ g©y ph¶n øng viªm tñy (cÊp hoÆc m·n).
CÇn chó ý lµ: mÆc dï ngay c¶ nh÷ng lÇn can thiÖp rÊt cÈn thËn, ®óng quy tr×nh nhng nÕu nhiÒu lÇn céng l¹i sÏ g©y nh÷ng tæn th¬ng kh«ng håi phôc, cã khi hµng th¸ng, hµng n¨m míi xuÊt hiÖn ph¶n øng viªm tñy.
1.7. C¸c øng dông kh¸c:
1.7.1. Qu¸ tr×nh xª m¨ng:
Xª m¨ng ®îc t¹o thµnh trong suèt cuéc sèng con ngêi. ViÖc t¹o qu¸ nhiÒu xª m¨ng so víi sè lîng b×nh thêng ®îc gäi lµ qu¸ triÓn xª m¨ng.
Trªn l©m sµng thÓ hiÖn: ch©n r¨ng cã vïng chãp to, dµy, h×nh nót bÊm. Thêng gÆp ë r¨ng hµm lín díi. Nh÷ng r¨ng nµy rÊt khã nhæ. CÇn ph©n biÖt qu¸ triÓn xª m¨ng víi u xª m¨ng (lµ 1 u nguyªn bµo xª m¨ng cã kÌm tiªu x¬ng).
1.7.2. Cøng khíp:
Cøng khíp lµ do xª m¨ng vµ ngµ dÝnh vµo x¬ng æ r¨ng.
Cøng khíp dêng nh cã liªn hÖ víi sù tiªu ch©n r¨ng s÷a sinh lý vµ còng lµ kÕt qu¶ cña chÊn th¬ng c¬ häc, hoÆc sau khi t¸i c¾m ghÐp vÜnh viÔn.
1.7.3. G·y ch©n r¨ng:
G·y ch©n r¨ng trong x¬ng æ r¨ng do chÊn th¬ng Ýt x¶y ra h¬n so víi g·y th©n r¨ng.
G·y ch©n r¨ng thêng gÆp ë r¨ng cöa gi÷a hµm trªn.
Sau g·y ch©n r¨ng, nÕu lµnh
th¬ng lµ biÓu hiÖn cã sù can liÒn
bëi ngµ (tõ trong ra) vµ xª m¨ng
(ngoµi vµo); tñy vÉn sèng; d©y
ch»ng nha chu vÉn nguyªn vÑn.
KÕt qu¶ kh«ng tèt l¾m khi c¸c phÇn ch©n r¨ng g·y t¸ch rêi nhau do d©y ch»ng nha chu chui vµo ®êng dÉn.
Kh«ng cã sù lµnh th¬ng do ®êng g·y th«ng víi 1 tói nha chu s©u (tói díi x¬ng) bÞ nhiÔm trïng vµ m« h¹t lÊp ®Çy.
1.7.4. VÒ ph¸p y:
CÊu tróc cña men ngµ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng cho tõng c¸ nh©n ®ã lµ sù l¾ng ®äng tõng líp m« cøng kh¸c nhau cña mçi ngêi. §©y lµ c¬ së ®Ó x¸c ®Þnh ph¸p y.
Dùa vµo c¸c cÊu tróc m« cøng, ngêi ta cã thÓ x¸c ®Þnh ®é tuæi tö thi: tríc sinh, sau sinh, trÎ díi 14 tuæi vµ ngêi h¬n 20 tuæi.
GÇn ®©y ngêi ta cã thÓ x¸c ®Þnh ®é tuæi tõ 5 - 70 tuæi b»ng ph¬ng ph¸p ho¸ häc ®o ®é chuyÓn ho¸ axit aspartic trong men.
Ph¬ng ph¸p nµy tèn kÐm nhng cã ®é chÝnh x¸c cao.
2. M« quanh r¨ng – øng dông l©m sµng.
2.1. DÞch chuyÓn r¨ng:
2.1.1. DÞch chuyÓn r¨ng trong bÖnh viªm quanh r¨ng:
Viªm lîi m·n tÝnh, viªm quanh r¨ng sÏ g©y ra nh÷ng nguy h¹i líp n«ng hoÆc s©u ë mét bé phËn quan träng cña d©y ch»ng quanh r¨ng.
Khi bÞ viªm quanh r¨ng nÆng, r¨ng cã thÓ bÞ di chuyÓn khái vÞ trÝ ban ®Çu, híng ®Õn phÝa cã m« liªn kÕt sîi cßn t¬ng ®èi tèt hoÆc Ýt bÞ ph¸ hñy nhÊt.
2.1.2. Di chuyÓn r¨ng khi mÊt r¨ng:
Khi khung r¨ng bÞ mÊt 1 r¨ng, r¨ng ®èi kh¸ng sÏ di chuyÓn vÒ phÝa mÆt ph¼ng nhai (thßng xuèng hoÆc tråi lªn). NÕu t×nh tr¹ng nµy kÐo dµi, kho¶ng nhai khung trë nªn hÑp, mËt ®é sîi gi¶m. NÕu dïng r¨ng nµy lµm trô cho c©n r¨ng, hÖ thèng b¸m dÝnh lóc ®Çu kh«ng ®¶m b¶o chÞu lùc nhai; cho ®Õn khi cã ®îc sù thÝch nghi vµ båi ®¾p.
R¨ng ë phÝa xa vµ phÝa gÇn cña r¨ng mÊt cã xu híng di gÇn (hoÆc xa) sau khi hèc x¬ng ®· lµnh.
2.1.3. Di chuyÓn r¨ng trong chØnh h×nh:
NÕu lùc chØnh h×nh qu¸ møc, d©y ch»ng quanh r¨ng bÞ ho¹i tö, dÉn ®Õn xª m¨ng, ngµ r¨ng còng bÞ tiªu. NÕu cã sù ®iÒu chØnh kÞp thêi sù tiªu sÏ ®îc håi phôc. NÕu kh«ng ®iÒu chØnh kÞp thêi dÉn ®Õn ng¾n ch©n r¨ng, gi¶m chøc n¨ng n©ng ®ì.
NÕu r¨ng cÇn ph¶i xoay chiÒu, kh¶ n¨ng t¸i cÊu tróc cña hÖ thèng sîi sÏ bÞ vît qu¸ giíi h¹n. Khi ®ã r¨ng kh«ng ®îc gi÷ nguyªn ë vÞ trÝ cÇn chØnh vÒ mÆt c¬ häc n÷a, sau khi chØnh r¨ng sÏ quay trë l¹i vÞ trÝ cò. CÇn ph¶i phÉu thuËt hÖ thèng sîi cña d©y ch»ng quanh r¨ng tríc vµ/hoÆc sau khi xoay r¨ng ®Ó cho hÖ thèng sîi míi ®îc thµnh lËp th× r¨ng kh«ng quay vÒ vÞ trÝ cò n÷a.
2.2. T¸i cÊy ghÐp vµ cÊy chuyÓn r¨ng:
2.2.1. T¸i cÊy ghÐp:
+ T¸i cÊy ghÐp lµ ®Æt trë l¹i 1 r¨ng ®· ®îc nhæ ra hay bÞ chÊn th¬ng r¬i ra, vµo trong x¬ng æ cña nã.
Th«ng thêng r¨ng ®îc ®iÒu trÞ néi nha tríc khi t¸i cÊy ghÐp. + T¸i cÊy ghÐp lµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ rÊt h÷u hiÖu trong ®iÒu trÞ mÊt r¨ng do tai n¹n. §iÒu kiÖn ®Ó thµnh c«ng lµ:
- VÉn cßn vÕt tÝch cña m« d©y ch»ng quanh r¨ng b¸m vµo xª m¨ng. NÕu m« d©y ch»ng bÞ lµm s¹ch b»ng dông cô, n¹o lÊy ®i 1 phÇn hay toµn bé d©y ch»ng quanh r¨ng th× khi lµnh th¬ng, x¬ng míi t¹o sÏ dÝnh víi ch©n r¨ng g©y ra cøng khíp. Sau vµi th¸ng, ch©n r¨ng t¸i cÊy ghÐp sÏ bÞ tiªu vµ th©n r¨ng r¬i ra.
- D©y ch»ng quanh r¨ng ph¶i ®¶m b¶o cßn sèng. Cã nghÜa lµ kh«ng ®îc ®Ó r¨ng kh« khi nã ®ang n»m ë ngoµi x¬ng æ r¨ng. D©y ch»ng nha chu vµ tÕ bµo cßn sãt l¹i cña nã chØ cã thÓ sèng ®îc trong m«i trêng Èm ngoµi x¬ng æ r¨ng kh«ng qu¸ 30 phót. NÕu ®Ó qu¸ 30 phót th× tØ lÖ thµnh c«ng thÊp h¬n nhiÒu.
+ Sau khi cÊy ghÐp kh«ng ®îc g©y lùc t¸c ®éng lªn ch©n r¨ng.
2.2.2. CÊy chuyÓn r¨ng:
+ CÊy chuyÓn 1 r¨ng lµ r¨ng (hoÆc mÇm r¨ng) ®îc ®Æt vµo trong æ x¬ng cña 1 r¨ng kh¸c hay ®Æt vµo 1 hèc nh©n t¹o.
+ CÊy chuyÓn r¨ng cã thÓ lµ tù th©n hay ®ång lo¹i:
- CÊy chuyÓn tù th©n lµ khi r¨ng (hay mÇm r¨ng) ®îc cÊy chuyÓn lµ cña cïng 1 ngêi. VÝ dô cÊy chuyÓn r¨ng sè 8 tríc khi h×nh thµnh ch©n r¨ng ®îc cÊy vµo æ cña r¨ng sè 6 ®· nhæ.
- CÊy chuyÓn ®ång lo¹i lµ r¨ng hay mÇm r¨ng cña 1 ngêi ®îc cÊy sang ngêi kh¸c. ViÖc cÊy chuyÓn nµy sÏ g©y ph¶n øng b¶o vÖ miÔn dÞch tÕ bµo v× r¨ng vµ c¸c tÕ bµo b¸m trªn r¨ng ®îc xem lµ vËt thÓ l¹.
2.3. §iÒu trÞ néi nha vµ m« quanh r¨ng vïng chãp: C¸c thao t¸c ®iÒu trÞ néi nha (lÊy tñy, më réng èng tñy b»ng dông cô, hµn èng tñy) thêng g©y chÊn th¬ng cho m« nha chu vïng chãp.
+ ViÖc lÊy tñy r¨ng sèng cã thÓ g©y ch¶y m¸u vµ viªm cÊp ë d©y ch»ng nha chu vïng chãp vµ kho¶ng tñy x¬ng kÕ cËn lµm ph¸ hñy mét phÇn d©y ch»ng nha chu vµ tiªu x¬ng æ r¨ng. Sau vµi th¸ng m« nha chu sÏ lµnh th¬ng, kh«ng mÊt cÊu tróc hay chøc n¨ng.
+ C¸c thao t¸c trong hµn èng tñy cã thÓ g©y tæn th¬ng bÖnh lý vÜnh viÔn cho m« nha chu, vïng chãp. NÕu dông cô ®i qua lç chãp, g©y chÊn th¬ng d©y ch»ng vµ më ®êng cho vi khuÈn dÉn ®Õn viªm quanh chãp m·n tÝnh, t¹o thµnh u h¹t quanh chãp vµ cã thÓ ph¸t triÓn thµnh nang quanh chãp.
+ §èi víi r¨ng cha trëng thµnh (ch©n r¨ng cha hoµn thiÖn) khi lÊy tñy ch©n hay tñy buång vµ buång tñy ®îc hµn b»ng hydroxide calcium th× vi khuÈn bÞ giÕt chÕt vµ gi¶m ®îc viªm quanh chãp vµ t¹o nªn líp xª m¨ng míi bÝt lç chãp. Kü thuËt nµy ®îc gäi lµ ®ãng chãp r¨ng.
2.4. Th¨m dß ®é s©u tói lîi:
2.4.1. B¶ng ph©n lo¹i ®é s©u th¨m dß trong viªm lîi vµ viªm quanh r¨ng.
Lîi b×nh
thêng
Kh«ng
cã
0,5 –
2mm
Cha qua biÓu m« kÕt nèi
- Kh«ng ch¶y .mm¸u
Lîi viªm
(cha cã
VQR)
Kh«ng
cã
1 – 2mm
- Cha qua biÓu m« kÕt nèi - Cã m« liªn kÕt viªm
- Ch¶y m¸u .m.nhÑ
Viªm
quanh r¨ng
Sím
1,5mm
2 – 3mm
Qua biÓu m« kÕt nèi, m« liªn kÕt viªm
- Ch¶y m¸u m..võa
Võa
Tói trong x¬ng
5 – 6mm
- Qua biÓu m« kÕt nèi vµo mm« liªn kÕt, ch¹m vµo m®¸y mx¬ng tiªu.
- ChØ ch¶y m¸u nnhiÒu khi cã nviªm lîi loÐt nho¹i tö cÊp.
2.4.2. C¸c yÕu tè ¶nh hëng tíi ®é s©u th¨m dß:
+ H×nh d¹ng vµ ®êng kÝnh cña c©y th¨m dß.
+ Møc ®é viªm cña m« liªn kÕt díi biÓu m« nèi.
+ MËt ®é c¸c bã sîi ë m« liªn kÕt.
+ §é dµy cña biÓu m« kÕt nèi.
+ VÞ trÝ b¸m cña m« kÕt nèi (vÒ phÝa th©n r¨ng hay ch©n r¨ng). + §é cong cña bÒ mÆt r¨ng ë vïng cæ r¨ng.
CÇn chó ý:
- §é s©u th¨m dß chØ cho biÕt kh¶ n¨ng ®i xuyªn qua m« vÒ phÝa chãp cña c©y th¨m dß, kh«ng kh¼ng ®Þnh sù hiÖn diÖn vµ ®é s©u cña mét mói lîi. - Khi th¨m dß ®é s©u tói lîi cã thÓ g©y l©y nhiÔm vi khuÈn sang khe lîi lµnh m¹nh (h×nh 16, 17, 18, 19).
C©y th¨m dß C©y th¨m dß
H×nh 16: Th¨m dß lîi khoÎ m¹nh. §é s©u th¨m dß 1 – 2mm
AP: Mµo x¬ng æ; D: Ngµ; P: D©y ch»ng nha chu.
C: Xª m¨ng; E: Men.
C©y th¨m dß C©y th¨m dß H×nh 17: Th¨m dß lîi viªm. §é s©u th¨m dß 1 – 2mm (§Çu c©y th¨m dß trong biÓu m« kÕt nèi, nhng lón vµo m« liªn kÕt viªm) AP: Mµo x¬ng æ; C: Xª m¨ng; E: Men r¨ng;
BP: M¶ng b¸m; D: Ngµ; P: D©y ch»ng nha chu.
C©y th¨m dß
EBP EBP
C©y th¨m dß
D
C
H×nh 18: Th¨m dß lîi viªm. §é s©u th¨m dß 2 – 3mm
(§Çu c©y th¨m dß ®i qua biÓu m« kÕt nèi, ®i vµo m« liªn kÕt viªm) AP: Mµo x¬ng æ. C: Xª m¨ng.E: Men r¨ng.
BP: M¶ng b¸m. D: Ngµ. P: D©y ch»ng nha chu.
C©y th¨m dß
C©y th¨m dß
H×nh 19: Th¨m dß tói trong x¬ng. §é s©u th¨m dß 5 – 6mm
(§Çu c©y th¨m dß ®i qua biÓu m« kÕt nèi, ®i vµo m« liªn kÕt viªm, ch¹m x¬ng) AP: Mµo x¬ng æ; C: Xª m¨ng; E: Men r¨ng;
BP: M¶ng b¸m; D: Ngµ; P: D©y ch»ng nha chu.
2.5. C¸c øng dông kh¸c:
2.5.1. §¸nh bãng b»ng thæi h¬i:
§¸nh bãng b»ng thæi h¬i lµ lµm s¹ch bÒ mÆt r¨ng bÞ vÕt dÝnh b»ng c¸ch ®Èy bét mÞn sodium bicarbonate vµo bÒ mÆt r¨ng víi ¸p lùc h¬i vµ níc tõ 1 kho¶ng c¸ch gÇn (3 - 5mm).
Víi bÒ mÆt men b×nh thêng th× kh«ng bÞ ¶nh hëng g× nhng ë n¬i cã c¸c r·nh, vÕt nøt vµ nh÷ng vïng men bÞ mßn th× bÒ mÆt men sÏ bÞ mµi mßn ®i, trë nªn gå ghÒ.
Víi xª m¨ng sÏ bÞ mµi mßn rÊt nhanh: trong 30 gi©y cã thÓ mÊt ®i 0,2mm, hËu qu¶ lµ lé ngµ vµ ngµ còng dÔ bÞ mµi mßn tiÕp.
Víi m« mÒm (lîi, d©y ch»ng) sÏ bÞ ¨n thñng trong vµi gi©y. Chèng chØ ®Þnh víi bÒ mÆt ch©n r¨ng bÞ lé.
2.5.2. G©y tª trong d©y ch»ng:
Muèn g©y tª trong d©y ch»ng ph¶i dïng 1 ¸p lùc rÊt cao míi ®a ®îc sè lîng nhá (0,2 - 0,4ml) thuèc tª vµo d©y ch»ng.
Thuèc tª sÏ kh«ng ph©n bè ®Òu trong d©y ch»ng mµ trùc tiÕp ®i vµo kho¶ng tñy x¬ng kÕ cËn, kh«ng ®Õn ®îc vïng chãp, n¬i tËp trung c¸c c¶m thô ®au. Do ¸p lùc lín vµ ph¶i ®©m nhiÒu mòi tiªm nªn g©y tæn th¬ng tiªu ch©n r¨ng hoÆc x¬ng æ r¨ng.
V× nh÷ng lý do trªn, trong ®iÒu trÞ tñy, chØnh h×nh r¨ng hoÆc ®iÒu trÞ nha chu, ngêi ta thêng g©y tª trong x¬ng mµ kh«ng g©y tª trong d©y ch»ng.
2.5.3. VÞ trÝ bê cæ r¨ng cña miÕng hµn vµ chôp r¨ng:
Theo nguyªn t¾c t¹o xoang
cña Black, ngêi ta khuyªn: bê cæ
r¨ng cña miÕng hµn vµ chôp dîc
®Æt díi lîi ®Ó phßng ngõa s©u
r¨ng vµ lý do thÈm mü.
Trªn thùc tÕ cho thÊy: bê díi lîi mÆc dï cã sù kÝn khÝt tèi ®a vÒ kü thuËt còng vÉn g©y viªm lîi m·n, do m¶ng b¸m vi khuÈn cã ®iÒu kiÖn ®Ó tÝch tô trªn bÒ mÆt nh¸m cña bê miÕng hµn vµ chôp r¨ng. Kh«ng thÓ ®¸nh bãng ®îc bÒ mÆt nh¸m nµy v× nã n»m ë díi lîi.
Do vËy ngµy nay ngêi ta thêng ®Æt bê miÕng hµn hay chôp r¨ng ë trªn bê lîi. 3. DÞch chuyÓn r¨ng – øng dông l©m sµng.
Tríc hÕt cÇn ph©n biÖt 3 kh¸i niÖm:
+ DÞch chuyÓn r¨ng sinh lý: lµ nh÷ng chuyÓn ®éng t¹i chç cña r¨ng ®Ó t¹o c©n b»ng ®éng cña hÖ thèng nhai. Nã kÝch thÝch qu¸ tr×nh t¸i cÊu tróc m« quanh r¨ng mµ kh«ng lµm thay ®æi vÞ trÝ cña r¨ng trªn cung hµm.
+ Di chuyÓn r¨ng sinh lý: lµm thay ®æi vÞ trÝ cña r¨ng, chñ yÕu theo 2 híng: phÝa gÇn (di gÇn) vµ phÝa nhai (tråi mÆt nhai).
+ Di chuyÓn r¨ng do chØnh h×nh: vÞ trÝ cña r¨ng thay ®æi theo bÊt kú híng nµo do c¸c khÝ cô chØnh h×nh.
Nh vËy: dÞch chuyÓn r¨ng sinh lý kh«ng lµm thay ®æi vÜnh viÔn vÞ trÝ r¨ng, cßn di chuyÓn r¨ng sinh lý vµ di chuyÓn r¨ng do chØnh h×nh lµm thay ®æi vÞ trÝ r¨ng vÜnh viÔn vµ cã cïng mét c¬ së sinh häc.
3.1. Nh÷ng c¬ së sinh häc cña sù di chuyÓn r¨ng: §Ó lµm thay ®æi vÞ trÝ r¨ng trong x¬ng æ (di chuyÓn r¨ng sinh lý hoÆc di chuyÓn r¨ng do chØnh h×nh) th× toµn bé hÖ thèng r¨ng vµ m« quanh r¨ng ph¶i ®îc t¸i cÊu tróc trong sù ®iÒu hoµ sinh häc nh sau:
+ Sù ®æi míi sinh lý cña x¬ng:
Qu¸ tr×nh nµy do nh÷ng tÕ bµo cña hÖ thèng sinh x¬ng ®¶m nhiÖm: tÕ bµo tiÒn x¬ng, t¹o cèt bµo, tÕ bµo x¬ng vµ hñy cèt bµo.
+ Sù chuyÓn ®æi sinh lý cña d©y ch»ng quanh r¨ng:
Bao gåm:
- Sù thay thÕ nh÷ng sîi Sharpey.
- Sù h×nh thµnh x¬ng míi.
+ Sù t¸i cÊu tróc sinh lý cña m« liªn kÕt lîi.
Tïy thuéc vµo ho¹t ®éng cña nguyªn bµo sîi ë lîi, ®Æc biÖt lµ sù phèi hîp qu¸ tr×nh tæng hîp vµ lÊy ®i c¸c sîi collagen.
+ Sù båi ®¾p xª m¨ng:
Qu¸ tr×nh l¾ng ®äng, båi ®¾p xª m¨ng liªn tôc ®îc diÔn ra. NÕu dïng lùc qu¸ møc trong chØnh h×nh sÏ dÉn ®Õn viÖc ngõng l¾ng ®äng, båi ®¾p xª m¨ng, qu¸ tr×nh t¸i cÊu tróc sÏ bÞ kÐo dµi vµ g©y biÕn chøng.
3.2. Sù di gÇn vµ tråi mÆt nhai:
3.2.1. Sù di gÇn:
Di gÇn lµ c¸c r¨ng trªn 1 cung r¨ng toµn vÑn (c¶ r¨ng s÷a vµ vÜnh viÔn) ®i vÒ phÝa gÇn, lµm cho vÞ trÝ cña c¸c r¨ng ngµy cµng vÒ phÝa gÇn h¬n cïng víi sù t¨ng lªn cña tuæi t¸c.
Nguyªn nh©n c¬ b¶n cña sù di gÇn lµ do mßn men ë ®iÓm tiÕp xóc mÆt bªn gi÷a c¸c r¨ng, ®îc bï trõ b»ng sù di gÇn nªn c¸c r¨ng vÉn tiÕp xóc víi nhau, cßn chiÒu dµi cña cung r¨ng th× gi¶m.
Trong khi di gÇn, qu¸ tr×nh t¸i cÊu tróc thÓ hiÖn râ nhÊt ë x¬ng æ r¨ng. BÒ mÆt x¬ng æ r¨ng phÝa gÇn cã dÊu hiÖu tiªu x¬ng - phÝa xa cã sù ®¾p x¬ng.
3.2.2. Sù tråi mÆt nhai:
Sù tråi mÆt nhai lµ qu¸ tr×nh bï trõ do mßn mÆt nhai. Qu¸ tr×nh t¸i cÊu tróc ®Æc trng lµ: sù båi ®¾p x¬ng ë ®¸y x¬ng æ r¨ng vµ sù dµy lªn cña xª m¨ng ë chãp ch©n r¨ng.
3.3. Di chuyÓn r¨ng trong chØnh h×nh:
+ Di chuyÓn trong chØnh h×nh gåm 3 lo¹i: nghiªng, tÞnh tiÕn vµ xoay. Qu¸ tr×nh t¸i s¾p xÕp cÇn thiÕt cho sù di chuyÓn trong chØnh h×nh lóc ®Çu gièng nh di gÇn. Nhng sau ®ã díi t¸c ®éng cña lùc, nã diÔn ra nhanh h¬n, kho¶ng c¸ch di chuyÓn xa h¬n di gÇn.
+ Cã nhiÒu nguy c¬: ho¹i tö d©y ch»ng, tiªu ch©n r¨ng.
Møc ®é nguy c¬ phô thuéc c¸c yÕu tè sau:
- Lo¹i di chuyÓn: nghiªng, tÞnh tiÕn hay xoay.
- Lùc t¸c ®éng: m¹nh hay yÕu, liªn tôc hay gi¸n ®o¹n.
- Kho¶ng c¸ch r¨ng ph¶i di chuyÓn.
Trong di chuyÓn do chØnh h×nh, cã vïng Ðp
(vïng tiªu x¬ng æ r¨ng) vµ vïng c¨ng (vïng ®¾p
x¬ng æ r¨ng) ®îc t¹o thµnh trong d©y ch»ng
quanh r¨ng.
+ Cã hai lo¹i tiªu x¬ng æ r¨ng:
- Tiªu x¬ng æ trùc tiÕp: x¶y ra ë vïng quanh
r¨ng díi lùc t¸c ®éng nhÑ. Khi ®ã tuÇn hoµn m¸u
vÉn b×nh thêng.
- Tiªu x¬ng æ gi¸n tiÕp: ë vïng lùc qu¸ møc,
t¹o ra vïng ho¹i tö trong d©y ch»ng quanh r¨ng.
Thêng gÆp trong di chuyÓn nghiªng, hoÆc lùc t¸c
®éng tuy nhá (≈ 25gr) nhng liªn tôc.
H×nh 20:
Vïng c¨ng (®êng säc)
Vïng Ðp A (®êng chÊm chÊm) Trôc xoay cña r¨ng (dÊu X) Mòi tªn lµ híng r¨ng di chuyÓn.
3.3.1. Di chuyÓn nghiªng:
+ Vïng Ðp vµ vïng c¨ng n»m song song víi trôc ch©n r¨ng (h×nh 20). + Lùc tèi ®a n»m ë mµo x¬ng æ r¨ng vµ chãp ch©n r¨ng.
+ Lùc tèi thiÓu gÇn trôc xoay cña trôc r¨ng.
3.3.2. Di chuyÓn tÞnh tiÕn:
Cã nh÷ng vïng Ðp vµ vïng c¨ng víi cêng ®é Ýt nhiÒu b»ng nhau däc suèt bÒ mÆt ch©n r¨ng.
3.3.3. DÞch chuyÓn xoay:
H×nh d¹ng ch©n r¨ng sÏ quyÕt ®Þnh møc ®é vµ vÞ trÝ vïng c¨ng vµ vïng Ðp. 3.3.4. Sù tiªu ch©n r¨ng trong chØnh h×nh:
Cã 2 d¹ng tiªu ch©n r¨ng:
+ Tiªu mÆt bªn ch©n r¨ng: d¹ng hèc tæ ong víi nhiÒu kÝch thíc kh¸c nhau (6μm ®Õn vµi mm). §Æc biÖt khi chØnh h×nh níi réng nhanh hµm trªn thêng cã hèc rÊt réng.
Sau vµi th¸ng chØnh h×nh hoµn tÊt, c¸c hèc nµy ®îc lÊp ®Çy b»ng xª m¨ng sîi ngo¹i sinh kh«ng tÕ bµo.
+ Tiªu ngãt vïng chãp: lµm ch©n r¨ng ng¾n ®i.
Sù tiªu ch©n r¨ng kh«ng do ®iÒu trÞ gÆp ë 22% ngêi b×nh thêng trªn 70 - 80% c¸c r¨ng cña hä.
BÖnh S©u r¨ng (dental caries)
S©u r¨ng lµ mét bÖnh m¹n tÝnh rÊt phæ biÕn, nã kh«ng chØ giíi h¹n ë mét quèc gia nµo mµ cã tÝnh chÊt toµn cÇu, cã thÓ coi lµ mét bÖnh x· héi. Tuy y häc ®· ph¸t triÓn nhiÒu, vÖ sinh r¨ng - miÖng ®· ®îc thùc hiÖn réng r·i, c«ng t¸c phßng bÖnh s©u r¨ng ®· cã tõ trªn 50 n¨m nay nhng bÖnh s©u r¨ng vÉn ngµy cµng t¨ng, cã xu híng t¨ng theo sù t¨ng trëng cña nÒn kinh tÕ. Tû lÖ s©u r¨ng ë c¸c níc ph¸t triÓn tõ 90 - 100% d©n sè.
S©u r¨ng lµ mét bÖnh ë tæ chøc cøng cña r¨ng, ®Æc ®iÓm lµ tiªu dÇn c¸c chÊt v« c¬ vµ h÷u c¬ ë men vµ ngµ r¨ng lµm thµnh lç s©u. Lóc ®Çu lç s©u kh«ng ®au: lóc lç s©u ®· lín th× ¨n nãng, l¹nh, chua, ngät bÞ ®au nhng hÕt ®au khi hÕt kÝch thÝch. Nh÷ng biÕn chøng cña s©u r¨ng lµ: viªm tñy r¨ng råi viªm cuèng r¨ng lµm cho ¨n uèng khã kh¨n, ngñ kh«ng yªn giÊc v× c¸c ®ît ®au d÷ déi. S©u r¨ng cã thÓ g©y biÕn chøng g©y viªm m« láng lÎo, viªm h¹ch, viªm tñy x¬ng, ®«i khi viªm lan réng hoÆc g©y nhiÔm trïng huyÕt hoÆc lµm t¨ng nh÷ng bÖnh toµn th©n s½n cã. Tuy nhiªn ngµy nay cã sù ®¶o ngîc vÒ t×nh tr¹ng s©u r¨ng ë hai nhãm quèc gia.
Nh÷ng níc nghÌo kh«ng ®îc fluor ho¸ níc uèng, thiÕu sù gi¸o dôc nha khoa, chÕ ®é ¨n ®êng vµ thøc ¨n chÕ biÕn tõ ®êng kh«ng ®óng nªn s©u r¨ng ph¸t triÓn ngµy cµng t¨ng.
Tr¸i l¹i, ë nh÷ng níc s¶n xuÊt kü nghÖ cao, Nhµ níc coi träng ch¬ng tr×nh fluor ho¸ níc uèng, thuèc ch¶i r¨ng, gi¸o dôc nha khoa ®îc xem lµ quèc s¸ch, nªn bÖnh s©u r¨ng gi¶m nhiÒu (cßn kho¶ng 50%).
ë óc 50% thêi giê cña c¸c b¸c sü r¨ng - miÖng lµ lµm c«ng t¸c phßng bÖnh. Do vËy viÖc nghiªn cøu ®iÒu trÞ s©u r¨ng lµ nhiÖm vô hµng ®Çu cña thÇy thuèc nha khoa.
1. Mét sè ®iÓm vÒ tæ chøc häc men vµ ngµ r¨ng. 1.1. Men r¨ng:
Men r¨ng bao phñ toµn bé th©n r¨ng, cã chç dµy tíi 2mm nh ë nóm r¨ng, cã chç máng nh ë cæ r¨ng.
Men r¨ng lµ tæ chøc cøng nhÊt trong c¬ thÓ ngêi: lùc vi cøng ®o ®îc cña men r¨ng lµ 316kp/mm2. Thµnh phÇn cÊu t¹o men r¨ng chñ yÕu lµ: c¸c lo¹i v« c¬ (96%), h÷u c¬ (1,7%), níc (2,3%). Trong chÊt h÷u c¬ cã mét phÇn lµ kªratin vµ cã thÓ tan trong acid.
PhÇn v« c¬ gåm nh÷ng trô bao bäc bëi chÊt h÷u c¬. Trªn kÝnh hiÓn vi ngêi ta thÊy trô men réng 5 - 10μm vµ dµi cã thÓ tíi 2mm. Trªn kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö, mçi trô ®ã l¹i gåm nhiÒu trô nhá réng tõ 500 Ao- 1200 Aovµ dµi tõ 3000 Ao- 5000 Ao. C¸c trô nhá nµy còng ®îc bao bäc bëi chÊt h÷u c¬. Híng c¸c trô men lµ th¼ng ®øng ®èi víi c¸c ngµ r¨ng. ë c¸c nóm r¨ng th× híng c¸c trô men to¶ ra nh nan hoa b¸nh xe, t©m lµ sõng tñy. Trong ®iÒu trÞ r¨ng cÇn biÕt lµ men r¨ng rÊt cøng, nhng l¹i gißn, do ®ã ph¶i dïng mòi khoan kim c¬ng hay c¸cbua tungsten míi mµi ®îc, hoÆc lµ mµi phÇn ngµ ë díi tríc råi mµi men ë trªn b»ng mòi khoan thêng, mÆt kh¸c khi t¹o lç hµn cÇn chó ý tíi híng trô men.
Bªn ngoµi men r¨ng cã phñ mét líp h÷u c¬ gäi lµ mµng thø ph¸t (lµ mucin cña níc bät) khi r¨ng mäc råi th× mµng nµy mÊt ®i do nhai.
Lóc r¨ng míi mäc men r¨ng cßn non: cã tíi 30% lµ chÊt h÷u c¬ vµ níc, dÇn dÇn men r¨ng giµ do chÊt v« c¬ t¨ng dÇn vµ do c¸c tinh thÓ s¾p xÕp l¹i s¸t nhau h¬n. §ång thêi men r¨ng ngÊm c¸c chÊt vi lîng chñ yÕu lµ fluorid lµm cho apatit thµnh chÊt fluorapatit.
1.2. Ngµ r¨ng:
Ngµ r¨ng mÒm h¬n men r¨ng, gåm 70% lµ chÊt v« c¬, 30% lµ h÷u c¬ vµ níc. Lùc vi cøng cña ngµ lµ tõ 67,2 - 182kp/mm2.
Trong ngµ cã c¸c èng ngµ tõ tñy r¨ng ra, híng th¼ng thíc thî víi mÆt r¨ng, lªn tíi chç tiÕp gi¸p ngµ - men, c¸c sîi keo Vonkorff t¹o thµnh mét mµng h÷u c¬, trong ®ã c¸c chÊt v« c¬ kÕt tña, c¸c sîi nµy cã ®èt c¸ch nhau lµ 640Ao. Trong ngµ r¨ng cßn cã chÊt láng tõ tñy ra, gièng nh níc ë c¸c khe kÏ cña tæ chøc.
Khi t¹o lç hµn ë ngµ r¨ng, cÇn chó ý ®Õn híng èng Tomes ®Ó lµm bít ®au vµ bít ¶nh hëng ®Õn tñy r¨ng.
1.3. X¬ng r¨ng:
Cã lùc vi cøng lµ 125kp/mm2, chØ cã tõ 40 - 50% c¸c lo¹i v« c¬, cßn tõ 50 - 55% lµ chÊt h÷u c¬ vµ níc.
Men, ngµ vµ x¬ng r¨ng hoµn toµn kh«ng cã m¹ch m¸u. Sù nu«i dìng b¾t ®Çu tõ tñy vµ c¸c tæ chøc quanh r¨ng.
2. gi¶i phÉu bÖnh vÒ men vµ ngµ r¨ng.
2.1. S©u men:
S©u men hay gÆp ë r·nh, lâm vµ ë c¸c ®iÓm tiÕp gi¸p ë mÆt bªn vµ ë cæ r¨ng. BiÓu hiÖn b»ng mét chÊm tr¾ng ë men hay khi thÊy mÆt men cã chç bÞ th« r¸p. ThËt ra trªn l©m sµng chØ thÊy s©u men khi ®· tíi ®êng ranh giíi men - ngµ. Gustafson thÊy s©u men cã 3 chãp lång vµo nhau, ®¸y lµ trªn mÆt men, ®Ønh quay xuèng phÝa ngµ r¨ng.
2.2. S©u ngµ:
S©u ngµ ph¸t triÓn nhanh h¬n so víi s©u men. Lç s©u thêng h×nh trßn trªn hÑp, díi réng, thøc ¨n hay gi¾t vµo. Dùa vµo tiÕn triÓn cña bÖnh chia ra lµm 2 lo¹i s©u ngµ: s©u m¹n tÝnh, s©u cÊp tÝnh (hay gÆp ë ngêi trÎ tuæi). 2.2.1. S©u m·n tÝnh:
Thêng thÊy ë 3 líp tõ ngoµi vµo trong.
+ Vïng lç s©u: cã ngµ mñn, cã nhiÒu vi khuÈn, èng Tomes réng ra còng cã ®Çy vi khuÈn.
+ Vïng x©m nhËp: èng ngµ cã vi khuÈn nhng kh«ng cã nhiÔm khuÈn. + Vïng trong: ngµ bÞ x¬ ho¸, èng ngµ bÞ bÞt kÝn, vïng nµy kh«ng cã vi khuÈn vµ cøng h¬n ngµ thêng.
Trªn l©m sµng: líp nµy cã mµu sÉm. VÒ ho¸ - tæ chøc häc, ngêi ta thÊy men collagenaza ph¸ hñy collagen ë ngµ b×nh thêng nhng kh«ng ph¸ hñy collagen ngµ bÞ s©u hay cã vi khuÈn x©m nhËp, cã lÏ ë ®ã collagen ®· bÞ ph¸ hñy hay bÞ biÕn chÊt råi. 90% lç s©u cã cÇu khuÈn gram (+), trùc khuÈn vµ nÊm actinomyces vµ ngêi ta nghÜ r»ng r¨ng bÞ tiªu apatit råi vi khuÈn míi lan vµo.
2.2.2. S©u cÊp tÝnh:
Hay gÆp ë thanh niªn, qu¸ tr×nh ph¸t triÓn nhanh, dÔ ¶nh hëng ®Õn tñy r¨ng, d©y Tomes bÞ ph¸ hñy, tÕ bµo ngµ tæn th¬ng hay ho¹i tö, g©y nªn mét ®êng èng tõ lç s©u ®Õn tñy r¨ng. Tr¸nh lµm hë tñy khi n¹o ngµ mñn ë vïng nµy. Dùa vµo møc ®é tæn th¬ng chia ra 2 lo¹i: s©u ngµ n«ng (S2) vµ s©u ngµ s©u (S3).
2.3. S©u x¬ng r¨ng:
S©u r¨ng theo d©y ch»ng
Sharpey råi theo èng ngµ, hay
gÆp ë ngêi cao tuæi (do qu¸
tr×nh viªm quanh r¨ng, lîi bÞ tôt
xuèng), miÖng lç s©u thêng
réng.
3. VÊn ®Ò m¶ng b¸m r¨ng.
+ Tríc khi nghiªn cøu vÒ m¶ng b¸m, cÇn ph©n biÖt mét sè thuËt ng÷ liªn quan ®Õn c¸c chÊt b¸m dÝnh vµo trªn bÒ mÆt th©n r¨ng nh sau:
- M¶ng b¸m r¨ng (dental plaque): qu¸nh vµ dÝnh, cã c¸c lo¹i vi khuÈn (sèng vµ chÕt) ë trong mét m¶ng, cã nhiÒu polysaccharid, ®êng vµ protein, nghÜa lµ cã c¸c thµnh phÇn tÕ bµo nhng kh«ng v«i ho¸.
- Materia alba: cã c¸c tÕ bµo vµ còng kh«ng v«i ho¸, mµu vµng tr¾ng, gåm cã tÕ bµo m¸u, c¸c m¶nh biÓu m«, kh«ng cã vi khuÈn.
- Thøc ¨n thõa (fooddebris): cã lÉn c¶ vi sinh vËt.
- Cao r¨ng: cã c¸c thµnh phÇn tÕ bµo vµ v«i ho¸, mµu vµng hay n©u (ë ngêi hót thuèc), cøng, gåm nhiÒu lo¹i vi khuÈn l¾ng ®äng l¹i.
- Cao r¨ng díi lîi: mµu n©u x¸m hay ®en, rÊt cøng gåm c¸c chÊt h÷u c¬, vi khuÈn, vi sinh vËt c¸c lo¹i cïng víi c¸c lo¹i tinh thÓ phosphat canxi. + Ngêi ta ®· nghiªn cøu n¬i hay cã m¶ng b¸m thÊy:
- ë hµm r¨ng mäc ®Òu, m¶ng b¸m ë r·nh, lâm trªn mÆt nhai vµ b¸m theo h×nh mét c¸i ®ai bao quanh th©n r¨ng trªn ®êng vßng lín nhÊt.
- ë hµm r¨ng mäc lÖch, hoÆc chØ nhai mét bªn hµm khi cã r¨ng viªm hoÆc ë nhãm r¨ng bÞ viªm quanh r¨ng hay ë ngêi gi÷ vÖ sinh r¨ng miÖng kÐm th× m¶ng b¸m ë toµn bé th©n r¨ng.
M¶ng b¸m cµng dµy lµ do nhiÒu vi khuÈn (chó ý lµ liªn cÇu khuÈn) vµ nhiÒu ®êng (chñ yÕu lµ dextran) kÕt hîp l¹i víi nhau. Vi khuÈn chiÕm 70% träng lîng m¶ng b¸m (cã tíi 250 triÖu vi khuÈn trong 1mg m¶ng kh«).
Ch¶i r¨ng hay tíi níc díi ¸p lùc cã thÓ lµm mÊt m¶ng b¸m. Ngêi ta ph¸t hiÖn m¶ng b¸m b»ng c¸ch cho c¸c dung dÞch mµu nh fuchsin, xanh methylen hay cån iod.
4. Mét sè ®iÓm vÒ dÞch tÔ häc.
Ngêi ta gäi lç s©u tiªn ph¸t lµ lç s©u ®Çu tiªn ®îc ch÷a trªn mét c¸i r¨ng, kh«ng tån t¹i cïng víi mét lç kh¸c ®· ®îc hµn ë trªn r¨ng ®ã. Lç s©u thø ph¸t lµ lç s©u míi ph¸t hÞªn ë bªn r×a mét lç ®· ®îc hµn. §Ó n¾m ®îc t×nh h×nh s©u r¨ng trªn mét ngêi, ngêi ta lËp b¶ng theo dâi t×nh tr¹ng s©u r¨ng trªn toµn bé 32 r¨ng.
6
5
4
3
1
2
H×nh 21: C¸c líp s©u men (theo Gustafson):
1. Líp cøng thÉm do t¨ng canxi. 4. Líp tiªu canxi. 2. Líp mÊt chÊt kho¸ng. 5. Líp vi khuÈn tiªu ®¹m. 3. Líp tiÕp chÊt kho¸ng. 6. BÒ mÆt cña men.
2
1
4
6
3
5
7
H×nh 22: S©u líp tiÓu ngµ (theo P.Huy)
1. Líp ngµ mñn. 4. Líp ®ôc.
2. Líp mÊt chÊt kho¸ng. 5. Líp trong suèt.
3. Líp tiÒn nhiÔm khuÈn. 6. Líp cã ph¶n øng tñy.
7. C¸c líp ngµ b×nh thêng
1 2 3 4 5 6
H×nh 23:
S¬ ®å h×nh thµnh m¶ng b¸m r¨ng (theo Bjom vµ Carisson):
1. S¹ch, kh«ng cã m¶ng.
2. XuÊt hiÖn m¶ng vµ khuÈn l¹c.
3.TËp trung m¶ng mÒm vµ khuÈn l¹c.
4, 5. Mµng mÒm vµ khuÈn l¹c vi sinh vËt t¨ng lªn.
6. M¶ng b¸m r¨ng ®iÓn h×nh.
Trong thùc hµnh ngêi ta dïng ký hiÖu
Men r¨ng
M¶ng b¸m r¨ng
Lîi
H×nh 24: M¶ng b¸m ë cæ r¨ng.
. PhÇn trªn cña m¶ng b¸m r¨ng cã c¸c lo¹i vi khuÈn ¸i khÝ, s¸t men r¨ng lµ c¸c lo¹i vi khuÈn yÕm khÝ.
. PhÇn díi cña
m¶ng b¸m r¨ng (s¸t
lîi) lµ c¸c protein tõ
S1 ®Ó chØ s©u ë men, S2lµ s©u ngµ (nhng cßn n«ng) vµ S3lµ s©u ngµ gi¸p tñy. Trong ®iÒu tra thèng kª, nghiªn cøu… vÒ s©u r¨ng, hay dïng chØ sè DMF:
D (decayed) : s©u.
M (missing) : nhæ.
F (filled) : hµn.
Ngêi ta cßn ph©n biÖt: DMF – T (Tooth: tøc lµ r¨ng) víi DMF – S (Surface: lµ mÆt
r¨ng). Sè tèi ®a cña chØ sè DMF – T lµ 32 vµ nÕu kh«ng cã 4 r¨ng kh«n lµ 28. Cßn sè tèi
®a cña DMF – S lµ 128.
Trong s¸ch vë hiÖn hµnh cña ViÖt Nam, th× chØ sè trªn ®îc gäi lµ SHN (s©u, hµn, nhæ) hay SMT (s©u, mÊt, tr¸m).
5. BÖnh c¨n vµ bÖnh sinh.
VÒ nguyªn nh©n bÖnh s©u r¨ng th× tõ cæ ®¹i ®Õn nay ngêi ta ®· cè g¾ng nghiªn cøu nhiÒu. Ngêi ta ®· t×m thÊy c¸c yÕu tè t¹i chç (c¨n cø trªn thùc nghiÖm) vµ c¸c yÕu tè toµn th©n (tÝnh chÊt men vµ ngµ).
+ Trong nguyªn nh©n t¹i chç
th× quan träng nhÊt lµ vai trß
cña vi khuÈn vµ ®êng.
- Vai trß cña gluxit: thøc ¨n cã nhiÒu gluxit ¶nh hëng nhiÒu tíi s©u r¨ng. ë c¸c níc kinh tÕ ph¸t triÓn, møc tiªu thô ®êng vµ s¶n phÈm tõ ®êng ngµy cµng t¨ng th× s©u r¨ng ngµy cµng nhiÒu.
Trªn thùc nghiÖm, Schaw vµ Sognnaes (1950) cho chuét ¨n ®êng th× thÊy chuét bÞ s©u r¨ng; còng víi lîng ®êng ®ã, nhng nÕu b¬m th¼ng vµo thùc qu¶n th× chuét kh«ng bÞ s©u r¨ng. Nh vËy lµ ®êng gi¾t ë miÖng g©y nªn s©u r¨ng.
- Vai trß cña vi khuÈn: Blathey vµ Orland nu«i chuét v« khuÈn b»ng thøc ¨n dÔ g©y s©u r¨ng th× chuét bÞ s©u r¨ng, ngêi ta thÊy xuÊt hiÖn c¸c m¶ng b¸m r¨ng vµ díi kÝnh hiÓn vi thÊy lç s©u ë díi m¶ng b¸m ®ã.
+ YÕu tè toµn th©n: ngêi ta chó ý vai trß níc bät vµ tæ chøc cøng cña r¨ng. - Trong níc bät cã men tiªu ho¸, nhiÒu chÊt v« c¬ vµ h÷u c¬, víi pH tõ 5,8 ®Õn 7,1. Níc bät b×nh thêng cã tÝnh chÊt diÖt khuÈn, röa s¹ch r¨ng.
- Nh÷ng ngêi c¾t bá tuyÕn
níc bät, chiÕu tia x¹ th× ë vïng
®ã hay bÞ s©u r¨ng.
- VÒ tæ chøc cøng cña r¨ng ngêi ta nghiªn cøu chÊt vi lîng vµ thÊy fluor cã t¸c dông lµm gi¶m s©u r¨ng. Fluor lµm cho apatit thµnh fluopatit cøng h¬n. ViÖc dïng fluor ë nh÷ng vïng cã Ýt fluor (vµo c¸c níc uèng, b«i trªn r¨ng) ®· lµm gi¶m s©u r¨ng tíi 60%.
VËy nh÷ng yÕu tè nµo ®· g©y nªn bÖnh s©u r¨ng ?
§· cã nhiÒu lý thuyÕt vµ thùc nghiÖm ph©n tÝch vÊn ®Ò nµy.
Tríc n¨m 1970, ®Ó gi¶i thÝch bÖnh c¨n s©u r¨ng, ngêi ta chó ý nhiÒu tíi chÊt ®êng vµ vi khuÈn Streptococus muntans nªn viÖc phßng bÖnh tËp trung vµo chÕ ®é ¨n h¹n chÕ ®êng, tiÕn hµnh vÖ sinh r¨ng miÖng, ngêi ta gi¶i thÝch s©u
r¨ng b»ng s¬ ®å Key - kÕt qu¶ phßng bÖnh s©u r¨ng h¹n chÕ. ë thêi kú nµy ngêi ta cßn quan niÖm s©u r¨ng lµ mét tæn th¬ng kh«ng håi phôc vµ ¸p dông kü thuËt khoan réng ®Ò phßng t¸i ph¸t cña Black (1976; cßn d¹y ë óc).
Sau n¨m 1975, ngêi ta lµm s¸ng tá h¬n c¨n nguyªn s©u r¨ng vµ gi¶i thÝch b»ng s¬ ®å White Cyde; thay thÕ vßng trßn s¬ ®å Key (chÊt ®êng) b»ng vßng trßn chÊt nÒn (Substrate); nhÊn m¹nh vai trß cña níc miÕng (chÊt trung hoµ - buffers) vµ pH dßng ch¶y, dßng ch¶y m«i trêng xung quanh r¨ng; ngêi ta còng thÊy râ h¬n t¸c dông cña fluor khi gÆp apatit cña r¨ng th× kÕt hîp thµnh fluorid - apatit r¾n ch¾c, chèng ®îc sù ph©n hñy t¹o thµnh tæn th¬ng s©u r¨ng.
5.1. ThuyÕt ho¸ häc – vi khuÈn cña Miller:
ThuyÕt cña Miller ®îc nhiÒu ngêi c«ng nhËn. ¤ng lµ ngêi ®Çu tiªn ®· cã c¸c thùc nghiÖm gi¶i thÝch bÖnh s©u r¨ng. ¤ng ®em ng©m ruét b¸nh mú vµ ®êng vµo níc bät råi ng©m r¨ng vµo, acid sinh ra lµm tiªu apatit cña r¨ng. HiÖn nay ngêi ta cßn cho lµ s©u r¨ng b¾t ®Çu do pH thÊp. Stephan vµ Stralfors thÊy nÕu sóc miÖng b»ng níc ®êng th× sau ®ã thÊy pH ë m¶ng b¸m r¨ng thÊp xuèng. Darling th× cho r»ng acid lµm tan chÊt h÷u c¬ kh«ng ph¶i keratin ë men r¨ng, sau ®ã c¸c ion (H+) x©m nhËp vµo men vµ g©y s©u r¨ng.
H×nh 25: S¬ ®å c¨n nguyªn s©u r¨ng While Circle (1975)
R¨ng: tuæi, fluorid, h×nh th¸i (Morphology), dinh dìng c¸c vi tè
(Trace element) do carbonat, v.v.
Vi khuÈn: Streptococus mutans.
ChÊt nÒn: - VÖ sinh miÖng sö dông fluorid
- pH vïng trao ®æi quanh r¨ng thÊp 4,5 - 5
sÏ g©y tæn th¬ng bÒ mÆt.
- Kh¶ n¨ng trung hoµ (®Ëm) cña níc bät.
5.2. ThuyÕt tiªu protein cña gottlieb:
¤ng cho r»ng qu¸ tr×nh tiªu protein cña c¸c vi khuÈn g©y nªn s©u r¨ng. C¸c chÊt h÷u c¬ tiªu ®i, do ®ã c¸c tinh thÓ men bÞ bong ra.
5.3. ThuyÕt tiªu protein phøc vßng cµng (proteolyse - chelation):
Do Shatz vµ Martin nªu ra tõ n¨m 1956. C¸c «ng cho r»ng c¶ hai thµnh phÇn h÷u c¬ vµ v« c¬ gÇn nh cïng bÞ tiªu mét lóc ë m«i trêng kiÒm, bëi hai c¬ chÕ riªng biÖt. §Çu tiªn lµ tiªu protein trong thµnh phÇn h÷u c¬ cña men r¨ng, chÊt míi sinh ra thµnh phøc vßng cµng vµ phøc vßng cµng lµm tiªu canxi. Shatz dùa vµo c¬ së ho¸ häc: ngêi ta thÊy mét sè rªu bÓ t¹o thµnh nh÷ng polypeptid lµm cho PO4Ca3 vµ CO3Ca cã thÓ tan trong níc vµ sinh bÖnh s©u r¨ng.
Sau nµy Jenkino ®iÓm l¹i nh÷ng nghiªn cøu vÒ m¶ng b¸m r¨ng thÊy nhiÒu ngêi cho lµ acid g©y s©u r¨ng h¬n lµ phøc vßng cµng, v× s©u r¨ng gièng nh qu¸ tr×nh EDTA (Ðthyldiamin tetraace’tat) ¶nh hëng tíi men r¨ng. NÕu pH ë m¶ng b¸m r¨ng cao th× l¹i thÊy chç s©u ®îc ngÊm thªm canxi v× trªn kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö thÊy cã tinh thÓ l¹.
Tãm l¹i hiÖn nay cßn bµn c·i lµ: r¨ng bÞ s©u ë m«i trêng kiÒm hay acid ? Theo Davies th× c¬ chÕ s©u r¨ng biÓu hiÖn nh sau:
Men vi khuÈn + gluxit lªn men → acid.
Acid + r¨ng → tiªu canxi.
5.4. Lý thuyÕt mßn do Rheinwald (n¨m 1956):
¤ng cho r»ng s©u r¨ng x¶y ra díi t¸c dông cña c¸c ph¶n øng lý ho¸ mµ g©y nªn sù bµo mßn. B×nh thêng chÊt hydroxylapatit cña men r¨ng chØ dung gi¶i ra mét sè rÊt Ýt ion Ca++ vµ PO4-- vµo níc bät, nhng víi mét nguyªn nh©n nµo ®ã, trªn bÒ mÆt men r¨ng xuÊt hiÖn mét ®iÓm lµm thay ®æi sù c©n b»ng ®iÖn gi¶i, ë ®ã thµnh lËp mét cùc ©m, c¸c ion tËp trung ë ®iÓm catod ®ã. Qu¸ tr×nh trªn liªn tôc tiÕp diÔn vµ men r¨ng bÞ ph¸ hñy.
5.5. VÒ yÕu tè pH:
Brom (1972) ®· dïng mét èng nghiÖm b¸n thÈm thÊu ®ùng mét dung dÞch b·o hoµ apatit råi ®Æt trong mét chËu cã chøa acid nhÑ th× Ca++ bÞ t¸ch ra khái PO4-vµ ch¹y vÒ phÝa mµng PO4-kÕt hîp víi H+trong acid lµm cho pH trong èng thÊp h¬n ë ngoµi. ¤ng cho r»ng qu¸ tr×nh s©u r¨ng còng diÔn ra nh vËy.
§Ó kÕt luËn vÒ phÇn nµy, c¸c nhµ khoa häc ®· tæng hîp vµ gi¶i thÝch bÖnh c¨n, bÖnh sinh cña s©u r¨ng nh sau:
S©u r¨ng lµ tæn th¬ng tiÕn triÓn ë ngo¹i vi cã quan hÖ mËt thiÕt víi m«i trêng xung quanh r¨ng. Qu¸ tr×nh quan s¸t thÊy lç s©u lµ kÕt qu¶ hçn hîp gi÷a ph©n hñy c¸c chÊt v« c¬ cïng víi sù tiªu protein. Pilz ®· ®Ò ra m« h×nh xuÊt hiÖn lç s©u gi÷a t¸c dông qua l¹i cña c¸c yÕu tè: chÕ ®é ¨n, vi sinh vËt vµ thêi gian.
Keyes còng cã mét m« h×nh
cña 3 yÕu tè: vi khuÈn, ®êng vµ
men r¨ng xÊu.
Níc bät
Ca++
PO4+
PO4-
Ca++
Men r¨ng
Ca5(PO4)3OH
Níc bät
+++
+++
Men r¨ng
Ca5(PO4)3OH
bät
Níc
….
PO4
Men r¨ng
Ca5(PO4)3OH
H×nh 27: S¬ ®å minh ho¹ thuyÕt “¨n mßn” cña Rheinwald.
- Sù ph©n bè b×nh thêng cña c¸c ion CaPO4trong níc bät. - XuÊt hiÖn mét diÖn tÝch trªn bÒ mÆt cña men r¨ng. - C¸c ion Ca tËp trung nhiÒu ë ®iÓm ®ã.
- Sù ph©n bè nång ®é c¸c ion ë cùc ©m.
- Ph©n bè l¹i c¸c ion trong hydroxylapatit qua t¸c dông ion Ca (ion PO4lµ ion Ca).
- Men r¨ng bÞ ph¸ hñy qua sù x©m nhËp cña ion.
H×nh 27: VÞ trÝ mét sè lç s©u hay gÆp (theo Wannenmacher).
6. L©m sµng häc s©u r¨ng.
Sù m« t¶ vµ ph©n lo¹i s©u r¨ng chia theo:
+ Tr¹ng th¸i ®Þnh khu: cã lç s©u ch©n r¨ng, lç s©u th©n r¨ng.
+ Theo vÞ trÝ th× cã: lç s©u ë r·nh vµ lâm, lç s©u mÆt bªn, lç s©u mÆt nh½n, lç s©u cæ r¨ng vµ lç s©u thø ph¸t ë vÕt hµn.
+ Tr¹ng th¸i l©m sµng cã: lç s©u men, lç s©u x¬ng r¨ng, lç s©u ngµ. 6.1. S©u men:
Tríc ®©y cã quan niÖm cø cã chÊm ë men lµ s©u men. Nhng Darling ®· x¸c ®Þnh: khi cã chÊm r¨ng th× s©u men r¨ng ®· tíi ®êng men – ngµ råi. V× thÕ cã thÓ nãi: kh«ng thÊy ®îc s©u men trªn l©m sµng.
6.2. S©u ngµ:
DÊu hiÖu chÝnh lµ ®au buèt, ®au buèt do kÝch thÝch bëi nãng, l¹nh, chua, ngät. HÕt nguyªn nh©n kÝch thÝch th× hÕt ®au. Tuy vËy, nÕu lç s©u cßn nhá th× còng kh«ng c¶m thÊy ®au buèt, mµ ph¶i chê ®Õn lóc kh¸m míi ph¸t hiÖn ®îc.
H×nh 28a: Lç s©u ë r¨ng cèi lín thø nhÊt.
Khi kh¸m thÊy 1 ®iÓm tr¾ng ®ôc, n©u hay ®en, h×nh lç s©u râ rÖt. Cã khi ë mét r¨ng cã nhiÒu lç.
Dïng mòi th¸m ®Ó kh¸m thÊy lç s©u cã gi¾t thøc ¨n, lÊy hÕt ra thÊy ®¸y lç s©u mÒm (ngµ mñn) mµu n©u nh¹t. S©u r¨ng ph¸t triÓn tõng ®ît, khi s©u ngõng ph¸t triÓn th× ®¸y cøng, mµu xÉm, cã kÝch thÝch còng kh«ng ®au; cßn khi s©u ®ang ph¸t triÓn th× ®¸y mÒm, mµu vµng nh¹t, ®au khi bÞ kÝch thÝch. Mçi ®ît ph¸t triÓn hay ngõng l¹i thêng kÐo dµi tõ 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m (ë c¸c lç s©u nhá).
Kh¸m lç s©u r¨ng mÆt bªn th× khã h¬n, nhng thêng thÊy mÆt tiÕp gi¸p gi÷a hai r¨ng cã gi¾t thøc ¨n, dïng mòi th¨m sè 6 hay h×nh lª ®Ó kh¸m mÆt gÇn vµ mòi th¨m ®Çu cong sè 17 ®Ó kh¸m mÆt xa.
H×nh 28b: Lç s©u ë mÆt bªn hai r¨ng cöa.
§èi víi c¸c trêng hîp r¨ng kh«n mäc lÖch, nÕu lµ r¨ng kh«n hµm trªn th× cÇn chó ý mÆt ngoµi s¸t lîi. NÕu lµ r¨ng mäc chËt chéi, kh«ng th¼ng hµng theo cung r¨ng th× chó ý c¸c kÏ tiÕp gi¸p víi nhau. ë c¸c lç s©u mÆt c¾n vïng r¨ng cöa trªn, mÆt nhai vïng r¨ng hµm lín, nhá hµm trªn, ngêi ta dïng mòi th¨m th¼ng h×nh lª ®Ó kh¸m.
Mét c¸ch kh¸m lç s©u ë mÆt bªn lµ dïng ®Ìn räi vµo mÆt trong r¨ng, nh×n ë mÆt ngoµi hay mÆt nhai. B×nh thêng ¸nh s¸ng räi qua, nÕu cã lç s©u th× chç ®ã tèi l¹i, ¸nh s¸ng kh«ng qua ®îc.
6.3. S©u x¬ng r¨ng:
Thêng gÆp ë nh÷ng ngêi cã ®é tuæi tõ 50 trë lªn, lç s©u thêng ë mÆt bªn, s¸t cæ r¨ng, miÖng lç s©u réng nh lç s©u ë ngµ. S©u x¬ng r¨ng hay gÆp ë c¸c kÏ r¨ng hµm trªn.
7. ChÈn ®o¸n s©u r¨ng.
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
Thêng dÔ v× lç s©u ®îc x¸c ®Þnh. Quan träng lµ x¸c ®Þnh ®îc tÊt c¶ c¸c lç s©u (mµ cã nhiÒu lç s©u bÖnh nh©n cha thÊy ®au) lµ lç s©u mÆt tiÕp gi¸p, lç s©u díi cæ r¨ng.
CÇn kh¸m kü tÊt c¶ c¸c r¨ng, nÕu cÇn thiÕt th× cho chôp phim (muèn vËy ph¶i sö dông thµnh th¹o tÊt c¶ mäi ph¬ng tiÖn phôc vô cho viÖc kh¸m r¨ng mµ ta cã trong tay). Sau khi kh¸m niªm m¹c miÖng th× kh¸m tíi r¨ng. Kh¸m theo tr×nh tù: hµm trªn tõ r¨ng trong cïng bªn ph¶i råi tíi r¨ng bªn, c¸c r¨ng cöa cho tíi r¨ng
cuèi cïng bªn tr¸i. Sau ®ã míi kh¸m hµm díi b¾t ®Çu b»ng r¨ng cuèi cïng bªn tr¸i lÇn lît tíi r¨ng cuèi cïng bªn ph¶i. NÕu cÇn thiÕt cho chôp phim. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
+ ë r¨ng s÷a cÇn ph©n biÖt gi÷a s©u r¨ng vµ són r¨ng: són r¨ng thêng gÆp ë c¸c r¨ng cöa vµ r¨ng nanh hµm trªn cña trÎ em.
+ ë r¨ng vÜnh viÔn cÇn ph©n biÖt víi:
- ThiÓu s¶n ë r¨ng (®¸y cøng
mµu vµng hay n©u), thêng cã
tÝnh ®èi xøng.
- Lâm h×nh chªm ë cæ r¨ng (hay gÆp ë c¸c r¨ng hµm nhá), cã h×nh nh quyÓn s¸ch më, hai mÆt lâm, nh½n cøng, mµu vµng.
- VÕt tiÒn s©u r¨ng: men mÊt bãng, sau ®ã xuÊt hiÖn vÕt tr¾ng ®ôc nh phÊn, ph¸t triÓn theo bÒ mÆt, ®¸y n«ng díi 1mm.
- Men r¨ng ®æi mµu do nhiÔm fluor thêng gÆp ë c¶ hai r¨ng ®èi xøng. Còng cã thÓ gÆp ë mét r¨ng, thêng do sang chÊn r¨ng s÷a nªn ®· lµm ¶nh hëng ®Õ mÇm r¨ng vÜnh viÔn.
- Mßn mÆt nhai sinh lý: thêng gÆp ë ngêi lín tuæi, ®¸y cøng vµ nh½n. + NÕu r¨ng s©u mµ ®au cÇn ph©n biÖt víi:
- Viªm tñy r¨ng: ®au nhiÒu, ®au tõng c¬n tù nhiªn dï kh«ng cã kÝch thÝch. - Viªm quanh cuèng: ®au liªn tôc, tuy cã lóc gi¶m nhng kh«ng hÕt h¼n, r¨ng h¬i lung lay, cã c¶m gi¸c tëng tråi lªn cao.
- Viªm quanh r¨ng: thêng sng lîi, cã mñ, ch¶y m¸u, lung lay ë nhiÒu r¨ng. 8. §iÒu trÞ s©u r¨ng.
Trong qu¸ tr×nh s©u r¨ng tiÕn triÓn, tñy r¨ng lu«n cã c¸c ph¶n øng nh ®· t¹o ra líp ngµ bÖnh lý t¹i vïng tñy r¨ng ë s¸t víi vïng bÞ s©u. Do ®ã trong ®iÒu trÞ s©u r¨ng cÇn tr¸nh kh«ng lµm h¹i ®Õn tñy r¨ng. §iÒu trÞ s©u r¨ng cã hai vÊn ®Ò: n¹o s¹ch ngµ mñn, s¸t khuÈn lç s©u vµ hµn kÝn. Nhng hiÖn nay mét sè chÊt hµn cha ®ñ ®é b¸m dÝnh vµo r¨ng, do ®ã ph¶i t¹o lç hµn thÕ nµo ®Ó vËt liÖu hµn kh«ng bÞ bong ra. Trong khi t¹o lç hµn vµ s¸t khuÈn lç s©u chó ý kh«ng lµm h¹i ®Õn tñy tíi møc tñy kh«ng håi phôc ®îc. Dïng c¸c lo¹i thuèc s¸t khuÈn kh«ng ®éc, kh«ng kÝch thÝch ®èi víi tñy. Khi t¹o lç hµn ph¶i mµi ngµ, c¸c d©y Tomes bÞ c¾t ®i, tñy bÞ ¶nh hëng, nÕu h¹n chÕ ®îc th× cµng tèt. MÆt kh¸c khi t¹o lç hµn, cho chÊt hµn ®îc v÷ng, còng kh«ng nªn lµm yÕu thµnh lç hµn, v× thµnh cã thÓ dÔ bÞ vì mÎ. Nhng còng kh«ng nªn qu¸ tiÕt kiÖm mµ ®Ó l¹i c¸c r×a men máng kh«ng c¾t ®i, lóc nhai líp men vì ra vµ lµm bong chÊt hµn. §ã lµ nh÷ng vÊn ®Ò cÇn chó ý khi ch÷a s©u r¨ng.
8.1. §iÒu trÞ s©u men:
S©u men kh«ng thÓ ph¸t hiÖn ®îc vÒ l©m sµng, v× khi ph¸t hiÖn th× lç s©u ®· ph¹m tíi ngµ råi. Nhng ë c¸c r·nh, lâm, c¸c cÇu men cã thÓ
bÞ g·y ®øt, ®iÒu ®ã cÇn gi¶i quyÕt. NhiÒu ngêi ®· nghÜ tíi tia laser. Sau khi ®¹t ®îc thµnh tùu dïng laser rubis xung quanh ®Ó c¾t chÊt r¾n cña r¨ng vµ t¹o thµnh æ nhá trªn men r¨ng vµo n¨m 1964, ngêi ta muèn laser nh lµ mét c¸i “khoan quang häc” ®Ó øng dông vµo vÊn ®Ò hµn bÞt men r¨ng. HiÖn nay c¸c nhµ khoa häc ®ang nghiªn cøu theo hai híng:
- Hµn bÞt trùc tiÕp qua biÕn ®æi h×nh th¸i bÒ mÆt cña men r¨ng, do Stem vµ Sognnaes ®Ò nghÞ n¨m 1965.
- Hµn bÞt trùc tiÕp qua viÖc lµm nãng ch¶y mét vËt liÖu trªn bÒ mÆt men r¨ng. VËt liÖu ®îc bµn luËn lµ thñy tinh vµ sø.
Kh«ng chØ sö dông trªn men r¨ng, nhiÒu t¸c gi¶ cßn hµn bÞt c¶ ngµ r¨ng vµ lµm nh½n r×a lç s©u. Ngêi ta dïng c¸c vËt liÖu hÊp thô nhiÖt (nh than graphit) vµ kÕt qu¶ lµ tñy r¨ng kh«ng bÞ ¶nh hëng g×. C¸c thùc nghiÖm trªn ®©y ®îc lµm trªn khØ vµ r¨ng ngêi ®· nhæ (n¨m 1979).
8.2. §iÒu trÞ s©u ngµ:
Thêng lµm theo c¸c bíc:
+ Më réng lç s©u: c¾t men phñ
trªn lç s©u b»ng c¸i ®ôc c¾t men
hoÆc b»ng mòi khoan trßn nÕu
miÖng lç s©u nhá, hay dïng h¬n c¶
lµ mòi khoan èng. NÕu lµ s©u cã
miÖng réng, nhiÒu thøc ¨n gi¾t
vµo th× dïng mòi th¨m vµ c©y n¹o
ngµ lÊy ®i.
+ N¹o ngµ mñn: b»ng c©y n¹o
ngµ hoÆc mòi khoan trßn c¸c
lo¹i. N¹o ngµ vïng s¸t men råi
n¹o dÇn xuèng ®¸y lç. Trong lóc
n¹o cÇn chó ý vÞ trÝ cña sõng tñy.
Mçi sõng tñy t¬ng øng víi mét
(mói) r¨ng, nhng khi nhiÒu r¨ng
®· mßn th× khã ph©n biÖt. ë ngêi
trÎ, buång tñy lín, sõng tñy cha
thu hÑp l¹i, nhng cµng nhiÒu
tuæi th× buång vµ sõng tñy ngµy
cµng thu nhá l¹i. BÊt thêng cã
khi buång tñy hÑp, nhng sõng tñy
co l¹i. N¹o ngµ mñn cho tíi líp
ngµ cøng, trong qu¸ tr×nh mµi
thØnh tho¶ng ph¶i dõng l¹i thæi
kh«. Dïng mòi khoan kh¸m ®¸y lç
®ang t¹o, tríc kia (theo Black)
khi ch¹m ®Çu mòi th¨m cã tiÕng
kªu cña ngµ th× lµ ®îc, nay
kh«ng cÇn thiÕt. NÕu mµng h÷u c¬
cßn th× ngµ cã thÓ cøng l¹i.
+ T¹o lç hµn: ngêi ta vÉn ¸p dông c¸ch ph©n lo¹i lç hµn theo sù khu tró cña lç s©u mµ Black ®· ®a ra tõ ®Çu thÕ kû nh÷ng n¨m 20 cña thÕ kû 20.
Black ph©n ra lµm 5 lo¹i:
- Lo¹i I: c¸c lç hµn ë r·nh vµ lâm ë mÆt nhai, mÆt trong, mÆt ngoµi cña tÊt c¶ mäi r¨ng.
- Lo¹i II: c¸c lç hµn mÆt bªn (tiÕp gi¸p) c¸c r¨ng hµm lín, nhá. - Lo¹i III: c¸c lç hµn mÆt bªn r¨ng cöa, r¨ng nanh (kh«ng kÓ lç phèi hîp gi÷a mÆt bªn vµ mÆt c¾n, hay ë gãc).
- Lo¹i IV: c¸c lç hµn mÆt bªn r¨ng cöa, r¨ng nanh, cã phèi hîp víi r×a c¾n vµ gãc ®ßi hái t¹o h×nh l¹i.
- Lo¹i V: s©u cæ r¨ng vµ r·nh mÆt ngoµi r¨ng hµm.
H×nh 29: Ph©n lo¹i lç s©u theo Black.
I. Lç s©u ë r·nh vµ lâm ë mäi mÆt tÊt c¶ c¸c r¨ng.
II. Lç s©u mÆt gi¸p cña mäi r¨ng hµm lín, nhá.
III. Lç s©u mÆt tiÕp gi¸p cña r¨ng cöa, r¨ng nanh.
IV. Lç s©u mÆt tiÕp gi¸p r¨ng cöa, r¨ng nanh, cã khuyÕt háng ë mÆt c¾n vµ gãc. V. Lç s©u r×a lîi ë mÆt ngoµi, mÆt trong cña tÊt c¶ mäi r¨ng.
H×nh 30: C¸ch v¹t men ®Ó hµn:
1 vµ 2. Sai (lµm vì c¸c trô men). 3. §Ó hµn inlay b»ng gèm. 4. Hµn xi m¨ng sø vµ amangan. 5. Hµn c¸c inlay kim lo¹i.
H×nh 31: KiÓu cã r×a h×nh mÆt trßn. H×nh 32: KiÓu lâm díi c¸. (theo F.Eifingen).
Nguyªn t¾c cña Black lµ t¹o lç hµn theo
h×nh hép: ®¸y lç ph¼ng thµnh th¼ng ®øng,
®iÓm kh¸c hiÖn nay lµ: chç ®¸y vµ thµnh gÆp
nhau kh«ng thµnh mét gãc vu«ng mµ lµ gãc
trßn, v× kÏ c¸c gãc vu«ng kh«ng nhåi amalgam
tíi ®îc. Tríc ®©y Black chñ tr¬ng b¹t r×a
men ë miÖng lç, nay th× øng dông tïy theo
vËt liÖu dïng ®Ó hµn. Cô thÓ lµ:
- B¹t hÕt chiÒu dµy líp men khi hµn
amangam hay xi m¨ng silic¸t.
- B¹t nhÑ nhµng khi lµm inlay.
- B¹t nhiÒu phÇn trªn líp men tèi thiÓu
1mm, theo chiÒu v¸t nghiªng (v¸t 45o) khi
hµn b»ng nhùa tæng hîp (composit) cã ¸p
dông kü thuËt acid etching. NÕu t¹o lç hµn
gi÷a hai ®Ønh nóm th× kh«ng cÇn b¹t men v×
trô men ë c¸c nóm nh nan hoa, mµ t©m lµ
sõng tñy.
Khi c¾t ngµ ph¶i chó ý ®Õn híng cña d©y Tomes, nÕu cÇn mµi ë lç s©u th×
mµi tõ phÝa ®¸y mµi lªn, ®ã lµ kiÓu c¾t d©y Tomes. Nh vËy kh«ng Ðp vµo d©y Tomes, mÆt kh¸c c¾t ngµ lªn ®Õn s¸t men th× men cïng dÔ c¾t, v× kh«ng cßn chç tùa lªn ngµ.
§Æc ®iÓm cña men lµ cøng vµ gißn, cÇn ph¶i cã ngµ ®ì díi. NÕu nh thµnh lç s©u máng qu¸, thÝ dô nh chØ cßn ®é 1mm ngµ th× cÇn c¾t
men ngµ ë phÝa mÆt nhai ®é 2mm, sau nµy hµn phñ lªn hoÆc mµi bít men trªn mÆt nhai ®é 0,5mm råi t¹o nóm ë n¬i ®ã thÊp ®i.
Hµn r¨ng ch¾c khi lç hµn kh¸ s©u so víi bÒ mÆt, nÕu lç s©u réng nhng l¹i n«ng th× cÊu t¹o thªm c¸c ®iÓm m¾c dùa theo c¸c r·nh cña r¨ng, hay dïng ghim m¾c gi÷. VÒ dù phßng (extenxxion for prevenion) mµ Black ®Ò ra tõ n¨m 1914 lµ mµi c¸c r·nh lâm trªn mÆt nhai, t¹i lç hµn lo¹i I th× Marmasse chñ tr¬ng chØ mµi dù phßng khi r·nh lâm s©u. Cã ngêi chñ tr¬ng kh«ng mµi dù phßng v× cho lµ ¶nh hëng tíi tñy r¨ng. Víi lç hµn lo¹i II, Black chñ tr¬ng mµi tíi díi lîi vµ mµi réng cho tíi chç bµn ch¶i cã thÓ ch¶i tíi ®îc chç tiÕp gi¸p r¨ng vµ chÊt hµn. Nhng theo ®Þnh khu cña m¶ng b¸m r¨ng th× khi hµm r¨ng mäc ®Òu, kh«ng cÇn thiÕt lµm nh vËy, mµ chØ cÇn t¹o lç hµn theo yªu cÇu cÇn thiÕt cña lç s©u.
KÕt luËn phÇn nµy, Pilz ®Ò ra mét sè quy t¾c chÝnh nh sau:
- Më réng vµ béc lé lç s©u (thêng b»ng mòi khoan).
- N¹o ngµ mñn vµ t¹o chç m¾c dù phßng theo Black.
- Mµi c¸c ®iÓm yÕu dÔ nøt vì.
- T¹o c¸c ®iÓm m¾c: thêng t¹o theo h×nh hép.
- Lµm nh½n ®¸y lç hµn (lµ bá phÇn ngµ s©u ë ®¸y).
- Söa vµ lµm mÞn thµnh lç hµn.
9. VÊn ®Ò hµn bÞt t¹m thêi.
§èi víi r¨ng s©u nhÑ S1, S2th× ngêi ta hµn ngay trong mét lÇn. Nhng ®Ó chèng l¹i c¸c ¶nh hëng do yÕu tè bªn ngoµi, ngêi ta cã thÓ ®Æt thuèc trong lç hµn råi hµn t¹m thêi.
Nã cã t¸c dông b¶o vÖ trÇn buång tñy, chèng sù x©m nhËp cña c¸c vi khuÈn vµ sau cïng ®Ó l¹i mét líp máng lµm lãt ®¸y ë díi.
+ ChÊt hµn t¹m cÇn ®¹t nh÷ng yªu cÇu sau:
- Sö dông ®¬n gi¶n, (®¸nh trén dÔ dµng).
- §Æt chÊt khi hµn (®Ó chèng vi khuÈn vµ níc bät thÊm vµo).
- ChÞu ®îc søc nhai trong thêi gian ®Æt thuèc.
- Kh«ng, hay dÉn nhiÖt rÊt Ýt
- Kh«ng thay ®æi tÝnh chÊt thuèc ®Æt ë trong.
- Kh«ng g©y h¹i cho tæ chøc tñy vµ vïng r¨ng.
- Kh«ng thay ®æi mµu r¨ng
- Th¸o ra nhanh chãng.