🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh học quanh răng Ebooks Nhóm Zalo (DÙNG CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT) Chủ biên: PGS. TS. TRỊNH ĐÌNH HẢI NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT BỆNH HỌC QUANH RĂNG (DÙNG CHO SINH VIÊN RẰNG HÀM MẶT) NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM Chủ bién POS TS. TRỊNH ĐÌNH HÀI Tham gia biên soạn POS TS. TRỊNH ĐÌNH HÀI ThS. ĐẶNG THỊ LIÊN HUƠNG ThS. LÊ LONG NGHĨA TS. NGUYỄN ĐÚC THẮNG ThS. NGUYỄN THỊ THU VÂN T h u ký biên soạn BSCKI. NGUYỄN NGỌC ANH LỜI GIỚI THIỆU Nhàn kỳ niệm 110 năm thành lập Trường Đại học Y Hà Nội (1902 - 2012), Viện Đào tạo Ràng Hàm Mặt đã tổ chức biên soạn và cho ra mắt bộ sách giáo khoa dành cho sinh viên Răng Hàm Mặt. Trong bộ sách, các tác giả biên soạn theo phương châm: kiến thức cơ bản. hệ thống, nội dung chính xác, khoa học, cập nhật các tiến bộ khoa học. kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. Nội dung của bộ sách được biên soạn dựa trên chương trình khung Đào tạo bác sĩ Răng Hàm Mặt của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục - Đào tạo. Bộ sách là kít quả làm \dệc miệt mài. tận tụy, đầy ữách nhiệm cùa tập thể giảng \ién Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt kể cả các giảng \áẽn kiêm nhiệm. Chúng tôi đánh giá rất cao bộ sách này. Chúng tôi trân ưọng giới thiệu bộ sách này tới các sinh viên Răng Hàm Mặt và các đổng nghiệp cùng đông đảo bạn đọc trong và ngoài ngành quan tâm. LỜI NÓI ĐẦU Bệnh lý vùng quanh răng là một trong các bệnh lý có tỷ lệ người mắc cao. Theo các số liệu điều tra ờ nước ta cho thấy có tới trên 90% người trưởng thành có viêm lợi hoặc viêm quanh răng. Trong đó, các cộng đồng từ tuổi trung niên trờ lên có tới trẽn 30% người có tổn thương viêm quanh răng với các dấu hiệu tiêu xương ổ răng, mất bám dính quanh răng và có túi lợi bệnh lý quanh răng. Các túi lọi bệnh lý hay túi quanh răng là các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong khoang miệng, có thể là nguyên nhân cùa các bệnh toàn thân như \iem cầu thận, viêm nội tâm mạc, viêm khớp và các bệnh đường tiêu hoá, ... Đa phán bệnh quanh răng do các vi khuẩn ờ mảng bám răng gây ra, nhưng các bệnh quanh ràng nói chung do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm cả các nguyên nhãn tại chỗ có thể xác định được và các nguyên nhân toàn thân khó xác định hơn. Đề điều trị. xử trí tối ưu một trường hợp bệnh quanh ràng cụ thể, người thầy thuốc phải thu thập đù thông tin để có thể xác định được nguyên nhân gây bệnh. Chúng tôi giói thiệu cuốn sách này nhằm cung cấp thêm cho đồng nghiệp, học viên những kiến thức cơ bản liên quan tới bệnh lý vùng quanh răng phục vụ cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh lý vùng quanh răng. Cuốn sách xuất bản lần đẩu, không thể tránh được các thiếu sót, mong các học viên và đồng nghiệp cùng chia sẻ và đóng góp ý kiến để sách được hoàn thiện hơn trong những lần tái bản sau. Xin trân trọng cảm ơn! Thay mặt các tác già Chủ biên PGS. TS. TRỊNH ĐÌNH HẢI Trướng Bộ mòn Nha chu MỤC LỤC Lời giới thiệu.................................................................................................................... 3 Lời nói đầu....................................................................................................................... 5 Chương I GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC VÙNG QUANH RĂNG Bài 1. Giải phẫu và mô học vùng quanh răng.................................................................9 TS. Nguyễn Đức Thắng Bài 2. Vi sinh học vùng quanh răng............................................................................. 16 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 3. Cơ chế bảo vệ của lợ i..........................................................................................25 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 4. Đáp ứng miền dịch trong bệnh vùng quanh răng..............................................30 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 5. Sang chấn khớp cắn và mô quanh răng............................................................. 37 ThS. Lẽ Long Nghĩa Bài 6. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường và các rối loạn toàn thân lên vùng quanh răng.............................................................................................44 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 7. Ảnh hưởng của lão hoá lên mõ quanh răng....................................................... 53 ThS. Đặng Thị Liên Hương Bài 8. Tiêu xương ổ răng và túi lợi...............................................................................60 ThS. Lê Long Nghĩa Chương II CÁC BỆNH VÙNG QUANH RĂNG Bài 9. Phân loại bệnh quanh răng................................................................................. 68 PGS.TS. Trịnh Đình Hài I. CÁC BỆNH LỢI Bài 10. Viêm lợi mạn tính do mảng bám......................................................................82 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 11. Các bệnh lợi cấp tính........................................................................................ 90 ThS. Nguyễn Thị Thu Vân Bài 12. Phì đại lợ i.......................................................................................................... 98 ThS. Lê Long Nghĩa Bài 13. Các bệnh có biểu hiện viêm lợi bong vảy..................................................... 110 TlìS. Lể Long Nghĩa 7 II. CÁC BỆNH VÙNG QUANH RANG Bài 14. Viêm quanh răng tiến triển chậm...................................................................126 PGS.TS. Trịnh Đình Hái Bài 15. Viêm quanh răng tiến triển nhanh..................................................................132 PGSTS. Trịnh Đình Hải Bài 16. Viêm quanh răng loét hoại từ.........................................................................136 PGSTS. Trịnh Đình Hải Bài 17. Viêm quanh răng nan giải..............................................................................140 PGS.TS. Trịnh Đình Hải Chương III OIẾU TRỊ BỆNH VÙNG QUANH RĂNG Bài 18. Điểu trị viêm quanh răng............................................................................... 145 PGS.TS. Trịnh Đình Hải Bài 19. Điều trị các bệnh cấp tính ờ lợi..................................................................... 156 PGS.TS. Trịnh Đình Hái Bài 20. Điểu trị áp xe quanh răng.............................................................................. 165 PGS.TS. Trịnh Đình Hài Bài 21. Nạo túi lợi....................................................................................................... 170 PGS.TS. Trịnh Đình Hải Bài 22. Phẫu thuật cắt lợi............................................................................................176 PGS.TS. Trịnh Đinh Hái Bài 23. Phẫu thuật vạt điều trị túi quanh răng...........................................................183 PGS^TS. Trịnh Dinh Hài Bài 24. Thuốc điểu trị bệnh vùng quanh răng............................................................189 ThS. Lẽ Long Nghĩa Bài 25. Tái sinh mô có hướng dẫn (GTR).................................................................198 TS. Nguyễn Đức Thắng Bài 26. Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)..............................................................203 TS. Nguyễn Đức Thắng Bài 27. Phỉu thuật cắt chân răng và một phần thân răn g ......................................... 207 TS. Nguyễn ĐứcThắng Chương IV Dự PHỒNG BỆNH QUANH RĂNG Bài 28. Các chi sô' đánh giá tình trạng quanh răng................................................... 212 PGSTS. Trịnh Đình Hái Bài 29. Dịch tẻ bệnh quanh răng............................................................................... 219 PGS.TS. Trịnh Đình Hải Bài 30. Dự phòng bệnh quanh răng........................................................................... 227 PGS.TS. Trịnh Đình Hái Đáp án........................................................................................................................ 236 8 Chương I GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC VÙNG QUANH RĂNG Bài 1 GIẢI PHẪU VÀ MÒ HỌC VÙNG QUANH RĂNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc điểm, cấu trúc giải phẫu, mô bọc cùa lợi. 2. Trình bày dược đặc điểm, cấu trúc giãi phẫu, mô bọc cùa dày chằng quanh răng. 3. Trình bày được các đặc điểm, câu trúc giãi phẫu, mô học cùa .vương ổ răng, xưcnìg răng. 1. LỢI 1.1. Cảu tạo giải phẫu Lợi là N-ùna đặc biệt của niêm mạc miệng, được giới hạn ờ phía cổ răng bời bờ lợi và phía cuống răng bời niêm mạc miệng, ơ phía ngoài của cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục vói niêm mạc miệng bời rùng tiếp nối niêm mạc di động - lợi dính, ò phía khẩu cái lợi hèn tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dính. - Lợi tự do: là phần lợi không dính vào ràng, ôm sát cổ răng và cùng với cổ ràng tạo nên một khe sâu khoảng 0.5 — 3mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm hai phẫn: nhú lợi \ à lợi \iẻn. + Nhú lợi: là lợi ớ kẽ răng, che kín kẽ. có một nhú ỡ phía ngoài, một nhú ờ phía ưong. giữa hai nhú là một \àing lõm. + Lợi \iền: không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, cao khoảng 0.5 - 3mm. Mặt trong của lợi \iền là thành ngoài của rãnh lợi. Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do (Hình 1.1). 1 2 A. Lợi viền (lợi tự do) B. Lợi dính 1. Ngà răng 2. Men răng 3. Rành lợi 4. Bờ lợi 5. Biểu mô tiếp nối 6. Lõm dưới lợi tự do 7. Vùng tiếp nối niêm mạc lợi 8. Niêm mạc di động 9. Xương ổ răng 10. Xương răng Hình 1.1. Các phần của lợi - Lợi dính: là vùng lợi bám dính vào chân răng ờ trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới. Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phù bời lớp biểu mô sừng hoá. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng l,5mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng. 1.2. Cấu trúc mô học Lợi bao gồm các thành phần cấu tạo: biểu mõ lợi, mô liên kết, các mạch máu và thần kinh. Biểu mô lợi có hai loại: biểu mô kết nối và biểu mô phủ. - Biểu mô kết nối: trước đây thường gọi là biểu mô bám dính, là biểu mô ờ đáy khe lợi, không nhìn thấy được từ bên ngoài, bám dính vào răng tạo thành một vòng quanh cổ răng. Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm ãn sâu vào mô liên kết ở dưới. - Biểu mô phủ: + Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền: là biểu mõ lát tầng sừng hoá, từ sâu ra nông gồm bốn lớp tế bào: lớp tế bào đáy, lớp tế bào gai, lớp tế bào hạt, lớp tế bào sừng hoá. Lớp tế bào đáy có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống lớp đệm ở dưới. + Biểu mô phủ mặt trong lợi viền (hay biểu mô phủ khe lợi): là biểu mỏ không sừng hoá. 10 - Rãnh lợi: ơ \ìing lợi răng bình thường, rãnh lợi là một khe hẹp. sâu 0.5mm nằm giữa bờ lợi và bề mặt răng. Rãnh lợi mỡ về phía mặt nhai và giới hạn về phía cuống răng với 3 thành: + Thành mong được tạo bời men răng. +Thành bẽn là biểu mô rãnh lợi. + v ể phía cuông răng, rãnh lợi tận cùng ờ đáv khe. là bề mặt tự do của biểu mô kết nốì. - Mô liên kết của lợi,- gồm các lế bào và các sợi liên kết. Các tẽ bào: phần lớn là các nauyèn bào sợi. có dạng thoi hay dạng sao. Ngoài ra có chứa các dưỡng bào. lymipho bào. bạch cầu hạt trung tính bạch cầu đơn nhân lón và đại thực bào. Các sợi mò liên kếv. các sợi mô liên kít gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun. Các sợi tập hợp thành bó theo cùng một hướng. Có những bó sợi sau: A. Sợi răng lợi: B. Sợi mào xương ổ ràng; c. Sợi vòng; D. Sợi rang màng xương: E. Sợi ngang vách + Các bó răng - lợi: gồm 3 nhóm toả ra từ xương răng ưẽn ổ rang vào lợi \iển và lợi dính. + Các bó răng - màng xương: chạv từ xương răng trẽn xương ổ ràng đi về phía cuông răng trẽn mào xương ổ răng đến màng xương. + Các bó xương ổ răng - lợi: chạy từ mào xương ổ răng \'ề phía mặt nhai vào phẩn lợi tự do và lợi dính. + Các bó vòng và nửa vòng: bao quanh phần của chân răng về phía mặt nhai trẽn xương ổ răng đốn những sợi ngang vách. + Các bó liên lợi và ngang lợi: tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng. + Các bó liên nhú: nối giữa nhú ưong và nhú ngoài. + Các bó màng xương - lợi: từ màng xương đến phần lợi dúủi phũ phía ưên. + Các bó ngang vách: chạ\ từ xương ràng ỡ ràng nà\’ đến xương răng của răng bén canh. 11 - Mạch máu và thần kinh: + Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh cùa động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh rãng và vách giữa các răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô liên kết trên màno xương vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng. + Thán kinh: Là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên kết. chia nhánh tới lận lớp biểu mô. Hình 1.3. Mạch máu lợí 2. DÂY CHẰNG QUANH RĂNG Về mặt giải phẫu, dây chằng quanh rang là mô liên kết có cấu trúc đặt biệt, nối liền răng với xương ổ răng Cấu trúc mõ học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chít căn bản, mạch máu và thẩn kinh. 2.1. Các tẽ bào của dàv chằng quanh răng Các tế bào của dây chằng quanh răng gồm có: nguyên bào sợi, các tiền tạo xương răng bào và tiền tạo cốt bào, tạo xương răng bào, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào biêu mỏ. bạch cẩu. 2.2. Sọi lién kết của dâv chàng quanh răng Thành phần sợi liên kết chiếm chù yếu ờ dây chằng quanh răng, trong đó phẩn lớn là các sợi collagen. Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương ràng. Tuv theo sự sắp xếp và hướng đi cùa các bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau: - Nhóm mào ổ răng: gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng gần cổ ràng. - Nhóm ngang: gồm những bó chạy ngang giữa xương rãng và xương ổ răng. 12 - Nhóm chéo: gổm nbữns bó sợi đi từ xươna ổ ràng chạy chích xuỏna dưới và vào trong đê bám vào xương rãns. - NTióm cuốna răng: chạv từ xươna rãna. ỡ cuòne răna đến xươna ổ răna. 2 3 . Chất căn bản của dảv chằng quanh răng Chất cãn bản của dãv chẳna quanh rãna tươna tự như ờ các mỏ liên kít khác. 2.4. Mạch máu và thần kinh của dày chàng quanh ràng - Mạch máu: so với các mò liên kết khác, dãy chầna quanh rãna có rái nhiều mạch máu. Hệ thốna mạch máu được cuna cấp từ ba nauồn: + Các nhánh từ động mạch răna: naav trước khi đi sào lỗ cuỏna ràng, chúng tách nhánh đi \:ề phía thân rãna qua dày chằna quanh rãna \à đến mò lợi. + Các nhánh cùa độna mạch hèn xươna ổ rãna và ưèn chàn răna: đi qua lỗ phiến sàna vào dày chẳng quanh rãna. + Các nhánh của độna mạch raàna xươna: đi về phía thán rãna qua niêm mạc mặt ngoài và mặt trona cùa xươna ổ rãna đế đến lợi và nôi vóri hệ thốna mạch máu quanh rãna qua lợi. - Mạch bụch huxết: Giốna như mạch máu. mạch bạch huyết của dây chẳna quanh rãna tạo thành một mạna lưới dàv đặc tròna như một cái eiò. nõĩ tiếp với bạch huyết của lợi và cúa sách xươna ổ rãna. - Tháiì kinh: Dàv chàna quanh rãna chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thán kinh: một nhóm thuộc hệ thốns thần kinh cảm siác và một nhóm thuộc hệ thỏna thần kinh 2Ìao cám. + NTióm thẩn kinh cảm siác aổm các sợi thần kinh cám riác đi sào dâv chằna quanh rãna. là nhữna nhánh tận của đám ròi rãna trẻn s à đám rối rãna dưới. Chúna có thể thu nhặn hai loại căm eiác. cám aiác về đau sà sé áp lực. -H Các sợi thần kinh aiao cảm đi tới các mạch máu. có tác dụna điểu hoà lượna máu cuna cấp tại chỗ thôna qua cơ chè sận mạch. 3. XƯƠNG Ổ RANG Vé giãi phẫu, xươna ổ răna là một bọ phận của xươna hàm gồm có: - Bứn xiíơng (có cấu tạo là xươna đặc ): - Bán xươna naoài là xươna S‘ó ớ mặt naoài và mật ơona của xươna 0 rãna. được màna xươna che phú. - Bán xươna ưona (còn aọi là lá sanak nằm liền kề vói chân rãna. có nhiéu lỗ thúna (lỗ sàne I. qua đó mạch máu từ ưona xươna đi vào s-ùna quanh răna s à naượ: lại. - Sươìiĩ -Xấp: nằm aiữa hai hán xươna trén S'à aiữa các lá sàna. 13 Cấu trúc mó học của xương ổ răng - Cấu trúc cùa lớp xương vỏ nhìn chung giống như ỏ các xương đặc khác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn so vói lớp xương vỏ hàm trên, ở cả hai hàm, độ dày của lóp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài. - Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các khoang tuỷ, chủ yếu lấp đầy tuỷ mỡ. ở vùng lồi cù xương hàm trên và góc xương hàm dưới, có thể thấy tuỷ tạo máu, ngay cả ở người lớn. - Các tế bào chịu trách nhiệm tái cấu trúc: + Tạo cốt bào: hùứi đa diện lớn, bào tưong ưa kiềm, có nhánh bào tương dài. + Tế bào xương non: nằm ờ phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà quá trình trưởng thành và khoáng hoá của khung xương mới hình thành. + Tế bào xương trưởng thành: có nhiều nhánh bào tương dài nằm trong các tiểu quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của tế bào xương lân cận. + Huỷ cốt bào: là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương không có chất dạng xương che phủ. Huỷ cốt bào có ít bào quan, lysosom phát triển, bề mặt tế bào có nhiều vi nhung mao. 4. XƯƠNG RĂNG Xương răng bọc phần ngà răng ờ chân răng. Trong các mô cứng của răng, xương răng là mô có tính chất lý học và hoá học giống với các xương khác, nhưng không có hệ thống Havers và mạch máu. ớ người trưởng thành, các chất nền hữu cơ của xương răng được chế tiết bởi những tế bào xương. Phần trên cùa chân răng, lớp xương răng không có t í bào, phần dưới xương răng dày lẽn theo tuổi và có chứa tế bào xương răng. Phấn tận cùng của chân răng có thể thấy những hệ thống Havers và mạch máu xuất hiện. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các cáu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đẩu câu 1. Lợi được chia làm 2 phẩn: A. Lợi tự do và lợi dính. B. Lợi tự do và lợi viền. c. Lợi dính và lợi viền, D. Nhú lợi và lợi viền. 14 2. Biểu mỏ phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi \iển: A. Biểu mô lát tâng sừng hoá. B. Biểu mõ không sừng hoá. 3. Các nhóm dây chằng quanh răng: A. Nhóm mào ổ răng: gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng gần cổ răng. B. Nhóm ngang: gổm nhữna bó sợi đi từ xưcma ổ răng chạy chếch xuống dưói và vào ơong để bám vào xương răng. c. Nhóm chéo: chạy từ xương ràng, ờ cuống răng đến xương ổ răng. D. Nhóm cuống răng: gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng. 4. Xương ổ răng bao gồm: A. Xương đặc và xương xốp. B. Xương đặc và xương vò. c. Xương xốp và lá sàng. D. Xương vỏ và lá sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Quang Trung (2001). “Hình thái học giải phẫu và sinh lý học siìng quanh rãng”. Bệnh học quanh răng. Bộ mòn Ràng Hàm Mặt. Đại học Y Hà Nội. 2. Hoàno Từ Hùng và cs (2(X)3). "Giải phẫu răng". NTià xuất bản Y học. Chi nhánh Thành phò Hồ Chí Minh. 3. Hoàng Từ Hùng và (2S (2(X)3), "Mô phôi răng miệng". Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh. 4. (Barraza (2002). "Clinical peiiodontology". The tooth supporting srrucnires. p. 16 - 36. 15 Bài 2 VI SINH HỌC VÙNG QUANH RĂNG MỤC TIÊU 1. Trinh bày định nghĩa và phân biệt mảng bám răng với các chất bám khác trên bề mặt ráng. 2. Trình bày vi khuẩn học của bệnh viêm quanh răng mạn tinh. 3. Trình bày vi khuẩn học của bệnh viêm quanh răng phá huỷ. 4. Trình bày vi khuẩn học của bệnh viêm lợi mạn tinh do màng bám. Bệnh vùng quanh răng là một nhóm các tình trạng viêm ờ tổ chức quanh răng gây ra bời vi khuẩn mảng bám răng. Trong vài thập kỷ gần đây, sự hiểu biết vé căn nguyên bệnh vùng quanh răng đã có những tiến bộ đáng kể. Vào khoảng những năm 1950, tất cả các loại vi khuẩn tìm thấy ờ mảng bám răng được cho là có nguy cơ gây bệnh ngang nhau. Đầu thập niên 1960, các nghiên cứu cho thấy hệ vi sinh vật của mảng bám rãng ờ vùng có bệnh và vùng không bệnh có sự khác nhau. Các tiến bộ về kỹ thuật labo trong việc phân lập, nuôi cấy và xác định vi khuẩn trong khoảng đẩu những năm 1970 giúp cho nghiên cứu mảng bám răng có những thành công đáng kể trong việc phân loại vi khuẩn ở vùng quanh răng. Vào thập niên 1990, sự áp dụng kỹ thuật phân tứ để nhận biết vi khuẩn giúp cho ngành vi khuẩn học tiến bộ vượt bậc, giúp cho sự phân loại các phân nhóm vi khuẩn. Việc nhận biết chi tiết các loài vi khuẩn ờ màng bám răng khó vì nhiều yếu tố: Hệ vi khuẩn ở vùng quanh răng là một hệ phức tạp, nhiều loài cho đến nay vẫn khó hoặc không thể phân lập ở phòng thí nghiệm. Cho đến nay, các nghiên cứu cho thấy rằng nhiều loài được cho là căn nguyên gây bệnh xuất hiện ờ vùng bệnh với số lượng lớn nhưng vẫn có ờ vùng lành với số lượng ít. Hiện nay với sự tiên bộ của kỹ thuật nghiên cứu phân từ, nhiều nhóm vi khuẩn đã được xác định là căn nguyên gây bệnh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều điều chưa được giải thích và còn được tiếp tục nghiên cứu trong tương lai. Mảng bám răng (MBR) là một màng vi sinh liên quan đến vật chù. Môi trường của MBR rất quan trọng vì nó có thế thay đổi các thành phần cùa MBR. Cộng đồng vi khuẩn của MBR được tạo ra bởi sự tương tác của vi khuẩn với răng và sau đó là sự 16 tương tác giữa các loài vi khuẩn. Hơn thế nữa vi khuẩn ở mảng bám răng còn bị ảnh hường bời môi trường miệng. Vùng quanh răng được duy trì khoẻ mạnh khi mảng bám vi khuẩn cùng tồn tại với vật chủ mà không có tổn thương nào vói cả vật chủ và vi khuẩn. 1. ĐỊNH NGHĨA Mảng bám răng là một mảng mỏng bám cặn trên mặt răng và dính vào mặt răng hoặc các mặt cứng trong miệng, dày từ 54 đến 2000qm. MBR được chẩn đoán phán biệt với các chất bám cặn khác trong miệng như là “alba” hay cao rang. Alba là các tế bào vi khuẩn và xác các tế bào vật chủ, cao răng là cặn cứng trên mặt răng do sự khoáng hoá mảng bám răng. Mảng bám màu là các chất màu bám lên răng. Phân loại: MBR được phân loại thành mảng bám trẽn lợi và mảng bám dưới lợi: Mảng bám trên lợi nằm ở trên bờ lợi, phần mảng bám tiếp xúc trực tiếp với bờ lợi gọi là mảng bám bờ lợi. Mảng bám dưói lợi: nằm dưới bờ lợi, giữa bề mặt răng và thàrứi trong của rãnh lợi. MBR dưới lợi và trên lợi là nơi bắt đâu hình thành cao răng. MBR bờ lợi đóng vai trò khởi phát viêm lợi. MBR dưới lợi có vai trò trong việc phá huỷ tổ chức mềm của vùng quanh răng. 2. THÀNH PHẦN CỦA MẢNG BÁM RĂNG Chủ yếu là vi khuẩn, Ig (ưđt) MBR có 2.10" vi khuẩn. Có hơn 500 loài vi khuẩn được tìm thấy ờ MBR. Các nghiên cứu phân tử giúp việc nhận biết vi khuẩn tốt hơn, chủ yếu dựa vào nghiên cứu ribosom DNA. Nhờ vào nghiên cứu phân tử đã xác định được thêm 30% các loại vi khuẩn có khả năng gây viêm lợi, mà trước đó chưa phát hiện được bằng phương pháp phân lập và nuôi cấy. Những loại vi sinh vật không phải là vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma, nấm, protozoa và virus. MBR còn có các tế bào biểu mô, đại thực bào, bạch cầu. Chất gian khuẩn, chiếm khoảng 20% đến 30% khối lượng MBR, gồm có chất vô cơ và hữu cơ có nguồn gốc từ nước bọt, dịch lợi và sản phẩm vi khuẩn. Chất hữu cơ trong MBR gồm có: polysaccharide, protein, glycoprotein, lipid. Glycoprotein có nguồn gốc từ nước bọt phù lên bề mặt sạch của răng là thành phần quan trọng để tạo nên màng vô khuẩn. Polysaccharide do vi khuẩn tạo ra. Albumin có nguồn gốc từ dịch lợi. Lipid có nguồn gốc từ vi khuẩn chết, tế bào biểu mô bong ra và các vụn thức ăn. Thành phẩn vô cơ của MBR chù yếu là calci và phospho, ngoài ra còn có muối Na K, fluoride. Nguồn gốc các chất vô cơ của MBR trên lợi chủ yếu từ nước bọt, khi lượng chất khoáng đọng trên MBR tăng lên thì MBR sẽ chuyển thành cao răng. 17 Nguồn gốc chất vô cơ ờ MBR dưới lợi từ dịch lợi lức là từ huyết thanh. Sự vôi hoá MBR dưới lợi cũng tạo thành cao răng, cao răng dưới lợi màu xanh sẫm hoặc nâu sẫm, có thể là vì bị nhiễm các chất do xuất huyết ở trong rãnh lợi (lúi lợi). Fluoride trong mảng bám răng là từ các sản phẩm fluoride trong nước súc miệng, thuốc đánh răng và gel bôi. Các nghiên cứu theo phương pháp trước đây cho kết quả MBR có đậm độ vật chất đồng đều. Các nghiên cứu mới đây với quá trình làm khô, cố định và gắn chất đánh đấu, nhuộm màu cho thấy cấu trúc MBR không đồng đều và MBR có các kênh lưu chuyển dịch. Chất tựa của MBR cung cấp môi trường đặc biệt, vi khuẩn ở MBR tổn tại và nhãn lên nhờ các chất dinh dưỡng cung cấp bởi các kênh. Những chất tạo ra bời vi khuẩn ờ mảng bám răng được giữ lại và cô đặc, tạo ra sự tương tác sinh học giữa các vi khuẩn. 3. S ự TẠO THÀNH MẢNG BÁM RĂNG Được chia làm 3 giai đoạn: tạo màng vô khuẩn trên bề mặt răng, quá trình bám vi khuẩn lên màng, mảng bám trường thành. 3.1. Tạo màng vô khuẩn Tất cả các bề mặt trong miệng đều được phủ một lớp màng glycoprotein, lớp màng này có nguồn gốc chù yếu từ nước bọt, ngoài ra từ dịch lợi và vi khuấn và các tế bào vật chù và mùn thức ăn. Cơ chế tạo màng trên mặt răng gồm: lực tĩnh điện, lực van der Waals, áp lực kỵ nước. Trong những giờ đầu, lớp màng này có tác dụng bảo vệ răng, làm trơn bề mặt, ngăn tổ chức bề mặt không bị khô. Tuy nhiên, lớp màng này lại cung cấp tổ chức nền cho vi khuẩn bám lên. ở vùng tổ chức mềm, vì các tế bào biểu mô liên tục bong ra nên lớp màng này bị phá huý, ở vùng tổ chức cứng (răng), màng không bị bong và vi khuẩn liên tục tích tụ tạo mảng bám răng. 3.2. Bám vi khuẩn giai đoạn đầu lèn màng vô khuẩn Trong vài giờ đáu, vi khuẩn bám lẽn màng chủ yếu là vi khuẩn Gram dương như là Actinomyces viscosns và Streptococcus sanguis, các vi khuẩn này bám lên màng nhờ những phân tử đặc hiệu gọi là chất kết dính nằm trên bề mặt vi khuẩn với các receptor trên màng: A.viscosus có các cấu trúc protein sợi gọi là các tua trên bể mặt, các tua này gắn với các protein giàu proline của màng vô khuẩn giúp cho vi khuẩn bám vào màng vô khuẩn. MBR tiếp tục phát triển do sự sinh sôi của các vi khuẩn đã dính trên MBR và sự bám lên của các loài vi khuẩn khác, có sự chuyển từ cộng đổng của các vi khuẩn hiếu khí sang cộng đồng chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí mà vi khuẩn Gram âm là chủ yếu. 18 3 3 . Bám vi khiián giai đoạn sau lén mảng bám răng và MBR truòng thành Là các \i khuẩn không bám được lẽn màng vô khuẩn mà bám lên các \i khuẩn đã có trẽn MBR như là Prevotella intermedia. Prevotella loescheii. CapnocMophaga. Fusobacrehum nucleatum và Porphyromonas gingivalis... Quá trình bám vi khuẩn lèn \i khuẩn gọi là kết cụm (coaggreaation) do sự tương hợp hoá học lập thể giữa các phàn từ protein và carbonhydrate trẽn bể mật \i khuẩn, ngoài ra còn có lực tĩnh điện, lực kv nước, lực van der Waals. Những \i khuẩn bám ban đầu lèn màna vỏ khuẩn sử dụng o.xv (hiếu khí) và làm giảm khả năng cung cấp OXV của mòi trườna. kích thích sự phát triển của \i khuẩn kỵ khí. Vi khuần Gram dươna dùna đườna làm năng lượna và nước bọt làm nauồn cung cấp carbon. Các NÌ khuẩn k\ khí dùna amino acid và peptid làm năna lượna. Các nahiẽn cứu in vitro đã làm rõ hơn sự quan ưọna của cấu trúc và sự tươna tác sinh học giữa các loại vi khuẩn trong mảng bám rãna. Ví dụ sự tồn tại của F. nucìeatum rất quan ưọng với sự sòna cùa một số loại kv khí như p. nigrescens và p. gingivalis. F. nucleatum còn làm aiảm lượna oxy ỡ môi trườna mảna bám răna aiúp tạo môi truờna cho \i khuẩn k\ khí. Ví dụ: lactate \à formate là sản phầm chuyển hoá của Streptococci và Actinomyces và có thể được sừ dụna bời các \i khuẩn khác, succinate là sàn phẩm chuyển hoá của c . ochracea đưctc sừ dụna bời p. gingivalis. Cơ thể vật chủ là nauồn cuna dinh dưỡna. \í dụ quá trình phân huý ammonia của vặt chù tạo ra các protein, các protein này bị phàn hoá bới enzym của \i khuẩn tạo neuổn cune nitơ. Các ion sắt từ quá trình phân huý hemoalobin aiúp cho sự phát triển của p.gingivalis. Như vậv. khôna chi có sự tươna tác aiữa các loài \i khuẩn và còn có sự tươna tác giữa \i khuẩn và cơ thể vặt chủ. 4. NGHIÊN’ CỨU Nl4m G b á m r ă n g \ ’ÙNG l à n h v à \0JN G b ệ n h 4.1. Mảng bám răng ờ vùng tò chức quanh ràng bình thường Số lượng \i khuẩn MBR siing lành ít so với \ùng \ièm quaiứi răng. Vùng làtứi chủ vếu là các \i khuẩn thuộc họ Streptococcus và .Actinomyces. Các \i khuán Gram âm là p.intermedia. F.nucỉeaĩìim. Capnocvtophaga. Seìsseria. ) eillonella. Lượng trực khuẩn di động và xoắn khuẩn rất ít. Một sỏ loại \i khuẩn ờ mảng bám ràng được xem là có ích với cơ thể: s. sanguis. Veilloneỉìa pan uìa. C.ochracea. Lý do cho sự suy đoán trên là \ì chúng xuất hiện với sô lượng nhiều ờ những \ùng xương ổ rang và dâ\' chằng không bị phá huv và sô lươnv ít ớ những xàing quanh răng bị phá huv. NTiững loài \i khuẩn này có lẽ giúp cơ thể bằng cách ngân không cho các loại \i khuần có hại sinh sôi phát triển với sỏ 19 lượng lớn. Ví dụ; S.sam uií sinh ra H-0; là chái diệt A.actirư>mycetemcomjuuiS. Các nghiên cứu làm sàng cho thấv những shng có sỗ lượng lớn C-Ochrcuea vã S sa n p a í có khá năng tái tạo bám dúứi sau điéu ưị. Trong tương lai cán có thém các ngiũéu cứu vé hệ vi sinh máng bám sà sự tương tác gtữa các loài si khuân. 4.2. Mang bám răng ờ s ung viém lợi Harald Loe gáv siém lợi thực nghiệm như sau: ngnời tham gia ngỉnén cứu làm vệ sinh răng lợi thật sạch rối sau đó khống chái răng 21 ngà}-. Kết quả như sau: sau s gió khống chài răng. Im m 'be mặt răng có 10' đến 1(T si khuin. Trong 2-i giò ĩiép theo, số lượng si khuẩn tăng lén 100 đến 1000 lán. Hệ sl khuán ban đáu có trực khuẩn s-ã cáu khuần Gram dương, cáu khuẩn Gram ám. Lợi chus ến từ ưạng thái binh thường sang s-iém đóng thời S’ới sự xuát hiện cùa trực khuan Gram ám va S'] khuân sợi. líép theo đó là xoản khuẩn s à si khuấn động. \'i khuán tim tháV ớ MBR siém lợt mạn gôm 56‘ĩ Gram dưons S'a Gram ám. Hiếu khí 59% và kv khí 41%. Những loài chù sẽu trong nhóm Gram dưans Eóm Ssunguis. h.mnis. S.mlermediu5. s. orahs. A. VIÌCOSUS. A.naeilundìì sà Pepioĩrrepĩocctcu: micros. Những loài chù vếu ưong nhóm Gram, ám góm: F.nuclearun:. p -.Klermedia. \ -panula. Hemophilus. Capnocylophaza và Campylobacĩer. 4.3. Vi kbuan trong ,MBR ớ vung bénh siém quanh ráng man Đặc điếm viêm mạn túứi của bénh s-ùng quanh răng lãm cho srệc nEỈiién cứu căn nguyên vi khuẩn khó khăn hơn. Bệnh tiến trién với những líic độ khác nhau, có những đợt tiến triển phá huỳ nhanh xen lẫn với những giai đoạn ưám lắng. V]ệc .xác định vi khuắn trong các giai đoạn bệnh có sự khó khán S'é kỹ thuật. Các phán loại làm sàng khác nhau theo thời gian cũng ánh hướng đến việc xác định sa dành giá sai trò cua vi khuán. Dấu hiệu nổi bật cùa siém quanh răng la mất lố chức xương va tạo túi lợi cruanh chán răng. Tốc độ tiến trién bệnh sà đáp ứng khác nhau S'ới điéu tn trén mối cá mé mác bệnh. Các nghiên cứu ớ những bệnh nhàn khòng đươc đièu trị thá's trung bmh mỗi năm mất thém 0.05 đến O.Sirim chiếu cao hám dính, tus nhién các nghĩén cứu nàs' chưa khảng đinh được quá tnnh rriíĩ bám, dứìh diỄn ra tư tứ has từng dợi has' 'hec cơ chế não khác. .Nghiên cứu S'i khuán học sĩém. quanh ráng m.an được thưc hién cá theo cméu ã x thời gian và nghuén cứu cất ngang. Ngìuén mứu theo dõi theo thơ] gian trén ca nbim điéu tri va nhóm Ichống điéu trị. Các nshìéi: cừu r.iT. snúp khÁr.2 đ:nh quữr. r.:ém rjr,i \iém quanh rãnq mạn tinh héi: quan -,cn '\ì hhuár. đặc hiệu. Ngỉuẽn cứu SI khuán b x thấs' có sự tăng số lượng xoắn khuán 0 sung bénb ^'QR mian, DUÓI cấs SI khuán thás có nhiéu si khuắn kv khí ítới 90% . G.mm, á.m. '5% . • Nghiên cún vi khuẩn học bệnh VQR mạn rinh: các vi khuẩn nuôi cấy được và phát hiện được với sỏ lượng lớn là p. gingivalis, B. forsythus, p. intermedia, c . rectus, Eikeneìla corrodens. F. nucleatum, A. actinomvcetemcomitans. p. micros, Tannerelìa forsythia. Treponema và Enbacterium... Khi so sánh vùng quanh răng đang viêm cấp và sàing mạn tháy vùng viêm câp có các loại sau với sô' lượng ttội: c. rectus, p. gingivalis, p. intermedia. F. nucleatum, B.forsyihus. 4 nhóm vi khuẩn được coi là có vai ưò ưong quá ữình phá huỳ xương ổ: - ActinobaciUus actinomycetemcomitans. - Porphyromonas gingivaìis. - Tannerellaforsvihia. -Treponema denricola. Các nghiên cứu gần đãv đều ghi nhận sự liên quan giữa VQR mạn tính và họ \irus Herpes, nhất là virus Epsiein-Barr 1 (EBV-l) và virus Cytomegalo (HCMV). Sự có mặt của hai loại virus này ỡ dưới lợi thường song hành với sự tăng số lượng p. gingiralis. B. forsythus, p. intermedia và T. denticola. Tuy nhiên vai trò gây bệnh của các virus chưa được chứng minh rõ. 4.4. Viém quanh ràng phá huy khu trú (còn gọi là viêm quanh răng khu trú tuổi thanh thiếu niẽn) (Localized Aggressive Periodontitis - LAP). Là dạng VQR đặc trưng bời mất bám dính tốc độ nhanh khu trú ờ khoảng tuổi trước và sau dậy thì. ờ nữ nhiều hơn nam. tổn thương ờ răng số 1 và số 6. Bệnh thường gặp ỡ người suv giảm miễn dịch hoặc bệnh bạch cầu. p. gingivalis và A. acrinomycetemcomitans đều .xâm nhập tế bào V'ật chủ V'à có vai trò quan ưọng ơong VQR phá huỳ. Hệ vi sinh vật liên quan bệnh L.AP chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm, hiếu khí CO và trực khuẩn kv khí. Các nghiên cứu vi khuẩn học cho thấy hầu hết các vùng bệnh có A. Actinomycetemcomitans. chiếm tới 90% sò' lượng vi khuẩn, các vi khuẩn khác là p. Gingivalis. E. Corrodens. c. Rectus. F. Nuclealum. B. Capiìlus, Enbaclerium brachy và Capnocytophaga và xoắn khuẩn. Các loại virus herpes, đặc biệt là EBV-1, HCNIV cũng liên quan với L.AP. .•\. a được coi là cãn nguyên số 1 cùa bệnh, tuy nhiên cũng có vài trường hợp không tìm thấy .A.a ỡ vùng bệnh. 4.5. Các bệnh viêm quanh răng hoại từ: biểu hiện lâm sàng viêm cấp, hoại tử nhú lợi và đường viền lợi. Lién quan suy giảm miễn dịch. Các triệu chứng khác: miệng có mùi hõi. đau vùng quanh răng, sưng hạch làn cận. sỏt. mệt lỊiòi- p Intermedia và xoăn khuẩn lãng cao. xoán khuẩn .xàm nhập vùng hoại tử và cả vùng tổ chức lành. 4.6. -\p xe vùng quanh răng: là các tổn thương cấp ỡ vùng quanh răng, phá huỷ nhanh tổ chức quanh răng. Thường là biến chứng của viém quanh răng không được 21 TtniT^r ■’’frr^r ^ ::aĩ 557- c ■i’im i l 5 ^^rmr -ni:tnr r Ẽ £ 'ik ỹ T Ì --^ĩgr -^uiir»r ~4TiT>r -TiiHnT riiỊL T r^si Jar- >£::£: >mzỊ£ ^ n r o? -^d-. dỉiẼ^ ~ it,i ÌÌL fiứr~ ftã i!i ìnr^r ~ỹr?5 O ^ r^ềa. -rnir^r irài ^>HT_ ;z2£ ĨJi±. iãx rjr. ha:± zđa^ Vĩ (C^:kr IH. C ^ li: F -ZTEf’-n^JCki. ^^jakHniit- JlX'yrruiMci. 4 .* . v ^ £ 9 M d i^ tlÉ Vfcc >0 iiỉÌD tL m x vgr~ Ì3t i* a c t õậ^ ± i ;ãic õ í^ rs ^ ;ã a õ rj- z a rc i i i asrc. i a T ^ s £S. c ± 5? Jic f-"« fiả ií z࣠in o : anỉL ĩaẽx s a i ĩ± : Ĩ3 c t 7 ^ ^ -iỹ r~ jci> V a r "^TTk. zv? õ ẽ '£ẽí IxãT C-Ị>rccT&.TC*ã2 aỄ ii. zãi 3H:r}èi rxx ■^■5ẽzi jzt 0iT4 ô ì ôar 'c^^.£ rCiC i^_TQfrTQíiãu ’ll ':sMÙ tr>:)B v v ckã 1 r^jr m£ ~~JT'r -H-;£- A 1-i cãi õm : ĩc ■il TI s L i c a r 'rthzi Tilt iz irt ÕUÔL- rrijz ã r ắẽ lóETỊ "si "iz c L i rrarx xL reLTze^ r jn »z criiJr. È rar rosx o c . ra; -rr^jf ĩiỉti ec vẻ' ec ez x p c c irze IT ra z e ^^c IX ò c â CL I. ZTSI r.L a r ã r r 5. ^TiiiT r »xir£ '^ r -ix r a : ■‘X3i£ >20L L Cz r* jr z r ±7Ti'T a ã x zxc I'ZXZ *»x >: 1'arcỊỊ t : c -;n ^ . L Cz ò ẽ >ZIL£ ZZC:£ sa L '*x r id Zdẽ 3 KLt TXCX di’* rẽid rix ‘‘Z c^iiLir ~.ir;r rtrr rẼ rr r- rruizc '*xz ■*’. n r« a: Zix **'_ L r'lL OZiZC ■•xz JJZ Zdi ■•'. 4~~ :.-- _ r^jz a*—IZC * X- iw --jzcd i_ d i z.a .Oiz *z c*. ^■■'~ L T it Zi zxz z iz r-ẻ r z ■•‘-è r: jzi ~ z r Zdz ^ zxz --^Jr ic ■‘-Cl jzi 'rưiii z3 JlCi£ B. Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm cao nhất ở túi lợi viêm quanh răng mạn tính, c. Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương tương đương nhau ờ lợi lành mạnh, lợi viêm mạn tính và viêm quanh răng mạn tính. 5. So sánh tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí ở vùng lợi lành mạnh, lợi viêm mạn tính và viêm quanh răng mạn tính: A. Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí cao nhất trong túi lợi viêm quanh răng mạn tính. B. Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí cao nhất ở vùng viêm lợi mạn tính. c. Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí tương đương ờ viêm lợi mạn tính và viêm quanh răng mạn tính. 6. Vi khuẩn nào là thủ phạm chính của viêm quanh răng loét hoại tử: A. Xoắn khuẩn. B. p. Intermedia c. p. gingivalis. D. Tannerella forsythia. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chỗ trống cho các câu hỏi sau: 7. Nêu tên một vài vi khuẩn thường thấy ở túi lợi của viêm quanh răng mạn tính: A .................................................. ..................................... B................................................................................. c........................................................... D................................................................................. 8. Nêu tên một vài vi khuẩn thường thấy ờ túi lợi cùa viêm quanh răng phá huỷ: A .................................................. .................................... B................................................................................. c.......................................................... D................................................................................. TẢI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đỗ Quang Trung (2008): 17' khuẩn học vùng quanh ràng. Bài giảng dành cho sinh viên chuvên khoa Răng hàm mặt. Tiếng Anh 2. Duncan M (2000). Oral microbiology and genomics. Periodontol 2000: 38: 63-71. 3. Ellen RP. Galimanas VB. (2000): Spirochetes at the forefront of periodontal infections. Periodontol 2000: 38: 13-32. ru e DEL ĩiip.ỉT 3 . SjidLJcr* s c Scàraasr HC 2XK w tí o rSnr sc £TTe:3.rie JL 2 10 1 . ? :rz>cyr:mt:wis: E xsrnãr ĩ T ^^:^ầ rm i ^gTtCjcr^ ^Kt£ z 3fjĩÈỉr'i’ZAi iem atiL^ :t±£ ‘ ::m pué:z' 1 T reũcĩyx >:<.TCiiiC5fTÃa. :kJ3tt:’psmt: : :m:»:rzmrt: ZX. ’ĩầr^^ ầiL-mr:^ r rsnióiiưiiL 2IOIt 3-1 ^ —121 . ỹxrmắÌCi ss. Air 2XC . ^iT-^ưtimàỉL m tT ^:cỉ^ X I^'F}. pgrimnn-t 2:02 S ị-1 3 5 -: T im s' AC3L ra -r J 2101 . f'rraTtki J r-<ĩr«2L3. r3crin;L 2I0*T- -2 113 1 ; ^ "TJl 'tM 'Tffi JZ-TA : x r ^ Bài 3 Cơ CHÊ' BẢO VỆ CỦA LỢI MỤC TIÊU 1. Trình bày các ihành phàn cùa dịch lợi. 2. Trình bày các thành phán có trong nước bọt. 3. Trình bày vai trò của nước bọt ưong bệnh rùng quanh răng. 1. VAI TRÒ CỦA DỊCH RÃNH LỌT Dịch lợi đă được các nha sĩ chứns minh là có và thu thập bẳna cách đặt kim giấy tù thế k> XIX nhưna mãi đến thập niên 1950 của thế k%‘ XX. Waerhaua. Brill và Kxasse mới tìm ra thành phần và vai trò của dịch lợi. Các nhà nehièn cứu khác sau đó đã làm thí nghiệm tiêm chất fluorescein vào tĩnh mạch chó và đặt aiấy thấm vào trone rãnh lợi. 3 phút sau khi tièm đã thu được chất fluorescein từ rãnh lợi. chứna tò rầna dịch rãnh lợi có nauồn aốc từ mạch máu thám qua tố chức liên kết và đi vào rãnh lợi. Trona các nahiẽn cứu tiếp theo. Brill khảna định sự tồn tại của dịch lợi ờ naười và đó là dịch thấm. Tuv nhiên, nhiều nhà nehiẽn cứu khác cho rằna dịch lợi chi có khi \iẽm lợi (dịch ri \ièm) chứ khỏna phải là dịch thám, khi lợi bình thườna. khỏna có hoặc chì có một lượna nhò dịch lợi. Cách lấr dịch lợi: dùna kim aiấv. bãna aiàv, chi -\oắn đặt vào rãnh lợi để thấm. Lượna dịch lọi thu được từ bãna aiấv có thể được lượna aiá bẳna nhiều cách; - Nhuộm thuốc ninhvdrin phần thám ướt dịch lợi rổi đo diện tích bể mặt dưới kính hiển \i. - Phươna pháp đinh lượna điện từ; sự ướt cùa bãna aiã\ ánh hưởna đến dòna chảv của các electron và cho sò đo. Dime máv Berioừon của Harco Electromcs. 33 inmpea. Manitoba. Canada. Lượna dịch lợi thu được là rất nhò, Cimasoni dùng băng giãy 1.5mm đặt vào rãnh lợi khi lợi \iẽm nhẹ thu được 0.1 me dịch lợi ưong 3 phút. (Thallacombe dùng phưcmg pháp đo đổna \ị trẽn nhữna naười tự neuvện khoé mạnh, tháy dịch lợi ớ kẽ răne hàm từ 0.43 đến 1.56me. 25 2. THÀNH PHẦN CỦA DỊCH LỢl Các chất hữu cơ ví dụ như protein và carbonhydrate, các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ glucose trong dịch lợi cao gấp 4 lần huyết tương, vì các vi khuẩn trong dịch lợi cũng tạo ra glucose. Nồng độ protein trong dịch lợi thấp hơn huyết tương, nhưng chưa có nghiên cứu nào giải thích được điều này. Các kháng nguyên, enzym, các thành phần có nguồn gốc từ tế bào cơ thể, ví dụ như tế bào biều mô bong ra, các loại bạch cầu thoát qua hang rào biểu mô, các chất điện phàn, ví dụ: lon natri, calci, kali. Các nghiên cứu cho thấy rằng khi viêm lợi thì lượng ion natri và calci trong dịch lợi tăng cao. Trong dịch lợi còn có các sản phẩm chuyển hoá của cơ thể và vi khuẩn: acid lactic, urê, hydroxyproline, endotoxine, hydrogen sulfit, các chất gây độc tế bào, các chất kháng khuẩn. Bạch cầu: trong dịch lợi có các bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính (91,2 - 91,5%), đơn nhân (8,5 - 8,8%), bạch cầu bị hấp dẫn bỏi vi khuẩn trong mảng bám răng, nhưng vùng lợi bình thường cũng có bạch cầu trong dịch lợi, bạch cầu có khả năng thực bào để ngăn không cho mảng bám răng xâm nhập rãnh lợi. Các chất trung gian của phản ứng miễn dịch dịch thể: có các cytokine, ví dụ: interferon a có tác dụng ngăn cản tiêu xương, tuy nhiên interleukin 1 a và interleukin ip kích thích tạo prostaglandin gây tiêu xương ổ răng. Kháng thể: Trong dịch lợi có nhiều IgG và IgM thoát qua khoảng gian bào của biểu mô, có IgA có nguồn gốc từ nước bọt (từ các tưyến nước bọt chính). 3. TÍNH THẤM CỦA BlỂU MÒ KHÔNG SÙNG HOÁ VÀ BlỂU MÔ BÁM DÍNH Những nghiên cứu của Brill và Krasse với chất fluorescein, các nghiên của các tác giả sau này với mực An Độ, ion saccharate sắt cho thấy những chất và phân tử có kích thước Ipm như là albumin, endotoxin, thymidin, histamin, phenytoin có thể thấm qua khoảng gian bào biểu mô để vào rãnh lợi, 4. VAI TRÒ CỦA NƯỚC BỌT Đ ố l VỚI LỢl 4.1. Các yếu tố chống vi khuẩn Nước bọt có các chất vô cơ và hữu cơ có khả năng ngăn cản vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn ảnh hưởng lên môi trường miệng. Chất vô cơ như là các ion, khoáng bicarbonate, sodium, potassium, phosphate, calcium, fluoride, ammonium, carbon dioxide. Chất hữu cơ như là lysozyme, myeloperoxidase, lactoperoxidase, glycoprotein, mucin, Pj-macroglobulin, fibronectin và các kháng thể. 4.1.1. Men kháng khuẩn Lyzozyme là một enzym thuỷ phân có tác dụng cắt các mối nối của glycopeptide. Lysozyme hoạt động trẽn cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. 26 Hệ thống lactoperoxidase-thiocyanate trona nước bọt có tác dụng diệt một số dòng cùa họ Lactobacillus và Streptococcus bằng cách naãn càn sự tích luỹ lysme và acid glutamic là 2 chẩt cần thiết cho sự phát triển cùa \i khuẩn. Một chất kháng khuẩn khác trong nước bọt là lactofenin. rất hiệu quà chốna lại các loài Actinobaciìlus. Myelopero.\idase. một enzsin tucfng tụ như pero.\idase trong nước bọt được tiết ra bời các bạch cầu đe diệt Actinobaciììus và còn có tác dụna ngăn cản sự bám của Actinomyces vào hydro.xvapatite. 4 .U . Kháng thể trong nước bọt Nước bọt. cũng như dịch lợi. chứa các khána thể được tái hoạt hoá bỡi các \i khuẩn trong môi trườna miệng, nước bọt có nhiều IgA. ít IgM và IgG. Tất cả các tuyến nước bọt đểu tiết Ig.\. la.A. naãn cản sự bám của các loại Streptococcus vào tẽ bào biểu mô và bể mặt rãna. Các phân tử ghcoprotein nhầy ờ ưona nước bọt có thể aắn lẽn các \i khuẩn ờ mána bám và si khuẩn lại dễ dàna aắn lên các phàn từ elycoprotein (chất tựa của mảna bám) này. Các phân tử alycoprotein có khả năna kết hqtp với các phân tử hydroxyapatite tạo nên cao rãna. Khi sõ lượna NÌ khuần ít và phân tử alycoprotein nhầy nhiều thì alvcoprotein có thế tạo thành màna bao quanh \i khuẩn để vô hiệu hoạt độna của \i khuẩn. 4.1.3. Bạch cấu. Nước bọt có bạch cầu. chú yếu là bạch cầu đa nhàn, số lượna bạch cầu đa nhân khác nhau ớ mỗi naười. khác theo eiờ ưona naày và tãna lẽn khi bị \iẻm lợi. Nguồn aóc các bạch cầu từ tổ chức liên kết và thoát qua biểu mô bám dính ò đáy rãnh lợi (hoặc túi lợi). Tốc độ thoát bạch cầu tươna ứna vói mức độ \iẽm lợi. 4.1.4. Vai trò của dòng chày nước bọt đói với tác nhàn gáy bịnh ờ tổ chức quanh răng. Nước bọt tiết ra các thành phẩn đế hình thành lớp màna dính trẽn bề mặt răna và tế bào biểu mõ lợi. giúp sự phát triển cùa màna và quá trình chuyển hoá trẽn màna. Tốc độ dòng chảy nước bọt và thành phẩn nước bọt ảnh hướna đến sự hình thành cao răna. sâu rãna và bệnh quanh rãna. Trên độna vặt thí nahiệm cắt bỏ tuyến nước bọt thì tý lệ bệnh sâu rãna tăna. bệnh quanh rãna tăna và chậm lành vết thươna. -1.7.5. Tác dạng đệm và đòng vón của nước bọt. Các ion OH‘ tập tnina trẽn bề mặt biểu mỏ và bề mặt răna có vai ưò đệm quan ữọna. tạo pH base để naãn sự hoạt dộna cùa \i khuẩn, Nước bọt chứa yếu tố \TII. IX và X. yếu tố tiẻn plasma thromboplastin, các vêu tố nàv làm máu đòna nhanh hơn và nhờ S'ặs' n£ãn chặn được sự xam nhãp của \i khuẩn. 4.2. Các enzym Các enzym có ưong nước bọt có nguồn gòc từ các tuyên nướ: bọt. enzym chứth cùa mvến mang tai là ams lase. Khi có bệnh siẽm quanh răng thì một sô' enzym tăng lén: hyaluronidase, lipase, B - glucuronidase, chondroitin sulfate, amino acid decarboxylase, catalase, peroxidase, collagenase. Các enzym phân giải protein có trong nước bọt được tạo bời cả cơ thể và các vi khuẩn có trong miệng. Những enzym này được cho là yếu tố góp phần vào sự khởi phát và tiến triển bệnh viêm quanh răng. Để chống lại các enzym này, các tuyến nước bọt sản sinh ra men chống lại quá trình tiêu protein, ví dụ như là cathepsin và anlileucoprotease. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Thành phần của dịch lợi: A. Glucose. B. Protein. c. Các kháng thể IgG và IgM. D. Các bạch cẩu và các chất trung gian của phản ứng miễn dịch. E. Cả 4 câu trên. 2. Nước bọt bảo vệ vùng quanh răng nhờ các thành phần: A. Có nhiều kháng thể IgA. B. Lyzozyme có tác dụng cắt các mối nối của glycopeptide của vi khuẩn Gram dương và Gram âm. c. Lactoperoxidase - thiocyanate trong nước bọt có tác dụng diệt một sô' dòng cùa họ Lactobacillus và Streptococcus. D. Myeloperoxidase được tiết ra bời các bạch cẩu để diệt Actinobacillus và còn có tác dụng ngăn cản sự bám cùa Actinomyces vào hydroxyapatite. E. Bạch cầu đa nhân trung tính. F. Glycoprotein. G. Cả 5 loại thành phẩn trên. 3. Tác động tiêu cực của nước bọt với bệnh vùng quanh răng: A. Các enzym phân giải protein góp phẩn khởi phát và tiến triển bệnh viêm quanh ràng do vi khuẩn sinh ra. B. Các enzym phản giải protein góp phần khởi phát và tiến triển bệnh viêm quanh răng do cơ thể sinh ra. c. Các enzym phàn giải protein góp phẩn khởi phát và tiến triển bệnh viêm quanh răng do cả vi khuẩn và cơ thể sinh ra. 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Attsữom R (1970): Presence o f leukocytes in the crevices o f healthy and clinically inflamed gingiva. J Periodontol, 5:42. 2. Attstrom R. Egellberg J (1970): Emigration of blood neutrophils and monocytes into the gingival crevices. J Periodont Res. 5:48. 3. Brill N (1969): The gingival pocket fluid. Studies o f its occurrence, composition atid effect. Acta Odont Scand 1969. 20 (suppl 32): 159. 4. Bulkacz J (1986): Enzymatic activities in gingival fluid with special emphasis on phospholipases. J Western Soc Pericxlont 1986; 36:145. 5. Griffiths GS. Sterne JAC, Wilton IMA. Eaton KA. Johnson NW(1992): Associations beoveen volume and flow rate of gingival crevicular fluid and clinical assessments of gingival inflammation in a population o f British male adolescents. J Clin Periodontol 1992: 19: 464-470. 6. Hinrichs JE. Bandt CL. Smith J.A (1984); Relative error (variability) associated with an improved instrument for measuring gingival crevicular fluid. J Periodontol 1984:55: 294-298. 29 Bài 4 ĐÁP ỨNG CỦA MIỄN DỊCH TRONG BỆNH VÙNG QUANH RĂNG MỤC TIÊU 1. Mô tả được các hình thức đáp ứng miễn dịch bẩm sinh cùa vật chủ với tác động của vi sinh vật. 2. Mô tả và nêu tác dụng của đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào. 1. S ự TẤN CÔNG CỦA VI SINH VẬT VÀ ĐÁP ỨNG CỦA VẬT CHỦ Sự chống đỡ của vật chủ giống như con dao 2 lưỡi, mặc dù nó có ý nghĩa bảo vệ nhưng cũng có thể gây tổn thương mô nha chu. Bình thường có một sự cân bằng giữa khả năng chống đỡ của vật chủ, khả năng gây bệnh của vi khuẩn và môi trường sinh thái học bên trong mô nha chu, vì vậy bất cứ một sự rối loạn nào cũng có thể làm mất đi trạng thái cân bằng và dẫn đến phá hủy mô nha chu (Hình 4.1). Cân bằng Miễn dịch của Môi trường Vi khuẩn vật chủ lành mạnh Hình 4.1. Miễn dịch của vật chủ chống lại khả năng gày bệnh của vi khuẩn, trong mòi trường nha chu lành mạnh 30 Mất cân bằng Hình 4.2. Miễn dịch cùa vật chủ giảm không còn đủ sức chống lại sự tan công của vi khuẩn. Mắt cản bằng Miễn dich của Môi trường vật chủ không lành mạnh Vi khuẩn phát triển mạnh Hình 4.3. Vi khuẩn phát triển mạnh quá múc bào vệ của cơ thể. Hình 4.1: Khái niệm rề sự cán bằng giũa miễn dịch của vật chù, sức tấn công ciia vi khuẩn và mòi trường. Hình 4.2. Miễn dịch vật chù bị tổn thương và suy giảm, không còn cán bang được sự tấn cõng cùa vị khuẩn. Hình 4.3. Vi khuẩn phát triển quá mạnh, vượt quá mức miễn dịch của cơ thế. dần đến sự mất căn bằng và gáy tổn ihưcmg cấu trúc mô nha chu - diếu này có thể là do giâm chất ìumig môi trường trong miệng hoặc thay dổi sô'lương/clìất Ìượtìg vi khuẩn. Mảng bám \i khuẩn là tác nhãn đầu tiên trong sự phát triển bệnh quanh răng, tuy nhiên sự m ỉn cảm này còn phụ thuộc vào khả năng chống đỡ của vật chủ ờ từng bệnh nhãn (Hình 4.2). cũng như yếu tố di truyền. Mảng bám trong rãnh lợi làm khôi phát đáp ứng \iẽm. Miễn dịch bầm sinh là miễn dịch có sẵn mà không cần kinh nghiệm và sự phơi nhiễm từ trước. Miẻn dịch thích ứng được hình thành từ những tác nhân kích thích đặc hiệu, và có khả năng nhận dạng, nhớ và gắn với kháng nguvẽn để loại trừ những tác nhân gãy viêm, bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào. Các chất hoá học trung gian là sản phẩm của quá trình \iẽm và phàn ứng miễn dịch. 31 Mảng bám vi khuẩn Miễn dịch tự nhiên ~ r Miiễn dịch đáp ứng X r 1 Chống nhiễm Biểu mô - Hàng rào vật lý - Đáp ứng viêm qua tế bào Keratin Đáp ứng viêm Vliiễn dịch thể dịch r~Miiễn dịch qua tnjng gian tế bào Chống khô lợi và răng khuẩn do: - Rửa tròi vi khuẩn - IgA nước bọt - Peroxidase nước bọt - Lysozyme và lactoferrin - Đáp ứng miễn dịch qua tế bào Langerhans Thành phần dịch thể; dịch lợi ______ J Thành phần tê bào: Bạch cầu trung tính - Đại thực bào V,______ Sản xuất kháng thể Không có kháng thể Tế bào T trợ giúp Hình 4.4. Cơ thể của vật chủ chống lại sự tấn công của vi khuẩn 2. NHỮNG THÀNH PHẦN c h ủ YẾU c ủ a đ á p ứ n g v ậ t c h ủ 2.1. Đáp ứng viêm Đây là phản ứng nhanh chóng của mô mềm với thưcmg tổn. Chức năng của nó là làm ngăn chặn và giảm thiểu các vi sinh vật có hại, tiêu diệt chúng và bảo vệ vật chủ khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn. Đây là miễn dịch không đặc hiệu mặc dù có những bằng chứng rằng đáp úng này có một vài mặt có tính đặc hiệu (như lipopolysaccharid trên màng tế bào vi khuẩn Gram âm được nhận diện một cách đặc hiệu bởi các receptor của vật chủ như những receptor hình chuông. Ngoài ra, phản úng này cũng có thể gây hại. Dịch thể và dịch túi lợi được hình thành là kết quả của quá trình viêm cấp sẽ rửa sạch các vi khuẩn bề mặt trong rãnh lợi, thể tích của nó tăng lên cùng với sự tăng lên của quá trình viêm, nó bao gồm những chất trung gian hoá học của quá trình viêm và các chất kháng khuẩn (như bổ thể, kháng thể và những sản phẩm bị phá vỡ từ mảng bám vi khuẩn). Hjnh 4.5. Bạch cầu trung tính Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào bao gồm các bạch cầu đa nhân trung tính, chúng hình thành hàng rào bảo vệ đầu tiên (Hình 4.5), và các đại thực bào, chúng giữ chức năng rất quan trọng trong cả quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch 32 (Hình 4.6). Sự giảm bạch cầu đa nhân trung tính góp phần làm tăng sự phá hủy mô nha chu có thể gặp trong một số rôì loạn khác như: hội chứng Chédiak - Higashi, hội chứng Papillon - Lefevre, thiếu hụt kết đính bạch cầu. một vài trường hợp viêm quanh răng khu trú tiến triển, bệnh tiểu đường khó kiểm soát. VIÊM MIỄN DỊCH Hình 4.6. Vai trò của đại thực bào ưong viêm và miễn dịch 2.2. Biếu mò Biểu mô còn nauyẽn vẹn tạo nẽn một hàng rào tự nhiên với \i khuẩn mảng bám và đưc(c thực hiện bời: các tế bào biểu mô sẽ liên kết chặt chẽ với nhau; sừng hoá; là hàng rào có tính thấm; tuv nhiên một khi biểu mò nốì đã bị chuvèn thành biểu mô túi. với loét \i thể và các vết nứt. thì chức năng bảo vệ sẽ bị tổn thưcmg. Đáp ứng \iẽm là do: - Những tế bào của biêu mô bám dính, có khả năng giải phóng ra các cMokine. đặc biệt là interleukin 8 (IL-8). IL-1. yếu tô' hoại tử u a (TNFa), và cvtokine 2 hoá ứng động bạch cầu đa nhàn trung tính. - Sự giải phóng ra các kháng thè bàn chất là các peptid như chuỗi a và p. Đáp ứng miễn dịch xảv ra là kết quả cùa tế bào Langerhans (đại thực bào) ưong biểu mô lợi. 2.3. Nước bọt Nước bọt trong miệng có tác dụng làm cho răng, lợi và mõ mẻm không bị khô. Nó còn có \ai trò kháng sinh vặt. Khả nàng chông vi khuẩn cũa nước bọt dựa vào: - Khả nâng bảo vệ ràng và niêm mạc miệng cùa nước bọt dựa các phân từ glvcoprotein. các phân tử này tạo thành màng nhà\ dính lẽn bể mặt răng, nếu sò 33 lượng vi khuẩn không tăng nhanh (ở người vệ sinh răng miệng tốt) thì các phân từ glycoprotein bao bọc lấy các vi khuẩn, ngăn hoạt động có hại của vi khuẩn; tuy nhiên hoạt động này cũng có thể trở thành có hại khi số lượng vi khuẩn nhiều và táng nhanh (ở người vệ sinh răng miệng không hiệu quả). - Các kháng thể có trong nước bọt (chủ yếu là IgA) có tác dụng diệt khuân. - Các bạch cầu trong nước bọt (chù yếu là bạch cầu đa nhân) có tác dụng diệt khuẩn. - Các i on OH“ có trong nước bọt ngăn cản hoạt động của vi khuẩn. - Một số enzyme trong nước bọt có khả năng kháng khuẩn như: Lyzozyme, lactoperoxidase - thiocyanate, lactoferrin... Tuy nhiên ỏ những bệnh nhân mãc viêm quanh răng lại xuất hiện một số enzyme có hại, ví dụ peroxidase, collagenase có tác hại phân giải protein, để chống lại những enzyme này nước bọt sinh một số enzyme khác như là cathepsin và antileucoprotease... - Dòng chảy nước bọt có tác dụng làm sạch cơ học các chất mùn bám và vi khuẩn trẽn bề mặt răng. Giảm tiết nước bọt (chứng khô miệng) dẫn đến tích tụ cao răng trên lợi, viêm lợi và sáu cổ răng. Điều này có thể do: đang uống một số loại thuốc đặc biệt (thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc chống ngộ độc muscarinic), thở miệng hoặc sau xạ trị hay phẫu thuật cắt tuyến nước bọt. 2.4. Đáp ứng miễn dịch dịch thể Là loại miễn dịch mà sản phẩm trực tiếp là kháng thể. - Các tế bào Langerhans đưa các vật liệu kháng thể từ quá trình thực bào đến hạch bạch huyết và trình diện nó với các tế bào lympho lưu hành. Các tế bào này sẽ nhận diện các kháng nguyên đặc hiệu và nhân rộng vô tính. - Các tế bào lympho B thì biệt hoá thành các tương bào và sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên đặc hiệu dưới sự kiểm soát của tế bào lympho trợ giúp T. - Kháng thể được sản xuất ra để bảo vệ cơ thể, chủ yếu là IgG và IgA, ngoài ra còn có IgM (chủ yếu từ nước bọt và dịch lợi). - Kháng thể có thể được sản xuất từ hệ thống hoặc khu trú tại chỗ để: ngưng kết các vi sinh vật; ngăn chặn chúng bám chặt vào các tế bào biểu mô; kết hợp với bổ thể phân giải vi khuẩn; kết hợp với tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trong quá trình opsonin hoá và thực bào. - Chuẩn độ kháng thể khác nhau ở từng cá thể và khác nhau ở trước hoặc sau điều trị; nhìn chung là chúng thường tăng lên sau khi điều trị. - Nồng độ kháng thể cao có thể chứng tỏ đang có đáp ứng miễn dịch dương tính hoặc sự bất lực của cơ thể khi loại bỏ tác nhân gây bệnh. 2.5. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tẽ bào và các chất hoá học trung gian Loại miễn dịch này không cẩn kháng thể vì tế bào lymphô T có receptor của nó. Khi kháng nguyên xâm nhập, lympho bào trợ giúp T sẽ: sản xuất ra các cytokine, nó sẽ kích thích tế bào lympho B biệt hoá thành tương bào, hoạt hoá các bạch cẩu đa nhân 34 tmng tính và đại thực bào (Hình 4.5. Hình 4.6). Hình ảnh mỏ học cùa viêm lợi thì phù hợp với đáp ứng của T-helperl. Trong quá trình tiến triển từ viêm lợi tới viêm quanh răng tế bào B sẽ thay thế phẩn lớn tế bào T ưong thương tổn. tế bào T đóng vai trò điều hòa miễn dịch. Mòĩ quan hệ giữa các loại tế bào T-helper (Thl. Th2) còn chưa được hiểu rõ, nhưng trong tổn thương viêm quanh răng thấy số lượng tế bào Th2 nhiều hơn tẽ bào Thl. Trừ trường họp nhiễm .\ggregatibacter actinomycetemcomitans có nồng độ IgG2 cao do tế bào Thl sân xuất ra. Các chất trung gian hoá học hòa tan được có vai trò điều hòa mối liên hệ giữa đáp úng viêm, đáp ứng miễn dịch và sự tổn thương mô mềm. Tác dụng của chúng rất ngắn, có hiệu lực và nhanh chóng bị bất hoạt. Các chất này bao gồm: - Các cvtokine như: tiền chất cùa quá trình viêm ILl. IL-6 và TNFa; chất chống viêm IL—4 và IL—10. và TGpp (yếu tố tăng ữường) (vừa là tiền chất cùa quá trình viêm, vừa là chất chống viêm). - Prostaglandin như PGE-2 (gây tiêu xương, hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, giãn mạch và thay đổi tính thãin thành mạch). - Hệ thống metallc^TOteinases (tiền chãi của quá trình viêm, thoái hoá mỏ liên kết). Kèt luận: - Luôn luôn có sự cần bằng giữa mảng bám vi sinh vật. khả năng chỏng đỡ của vặt chù và môi trưctng sinh thái học bẽn ữong môi trường miệng. - Đáp ứng miễn dịch bầm sinh và miễn dịch thích ứng có vai ưò bảo vệ để chống lại mảng bám nhưng bẽn cạnh đó nó cũng có hại. - Miễn dịch bẩm sinh bao gồm đáp ứng viêm, nước bọt và tổ chức mô nguyên vẹn. - Miỉn dịch thích ứng gồm đáp ứng miễn dịch dịch thể (quan trọng nhất) và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. - (2hất trung gian hoá học tạo nên môì hên quan giữa đáp ứng viêm và đáp ứng miễn dịch. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn cáu trà lời đúng nhát cho các càu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái ờ đẩu cáu 1. E)áp úng miễn dịch tự nhiên (bẩm sinh) bao gồm: .4. Hàng rào biểu mỏ. B. Dịch lợi. c. Nước bọt. D. cã ba thành phần ơén. 35 2. Đáp ứng miễn dịch dịch thể; A. Do các tế bào Langerhan ở trong biểu mô thực hiện. B. Do các kháng thể lưu hành trong máu, dịch lợi, nước bọt thực hiện, c. Do các lympho B thực hiện qua việc sản sinh kháng thể. D. Do các lympho T điểu khiển. E. Cả 4 câu trên. 3. Miễn dịch qua trung gian tế bào: A. Được điều khiển bởi lympho T trợ giúp. B. Có hoạt động của lymphô B biến thành tương bào và các đại thực bào và bạch cẩu đa nhân trung tính. c. Có hoạt động của các chất trung gian hoá học để kích thích các tế bào. D. Cả 3 câu trên, 4. Sự khoẻ mạnh của mó quanh răng dựa vào: A. Khả năng chống đỡ của cơ thê’ mạnh hơn khả năng tấn cóng của vi khuẩn và các tác nhân gãy bệnh khác. B. Các vi khuẩn gây bệnh bị diệt hoàn toàn. c, Sự cân băng giữa khả năng chống đỡ tại chỗ trong miệng cơ thể người với sự tác động của các vi sinh vật. D. Sử dụng vaccine để xây dựng hàng rào miễn dịch bảo vệ cơ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đỗ Quang Trung (2008): Bệnh sinh và bệnh căn bệnh vùng quanh răng. Bài giảng dành cho sinh viên chuyên khoa Răng hàm mặt. Tiếng Anh 2. Denis F. Kinane (2000), “Environmental and other modifying factors of the periodontal diseases”. Periodontology 2000, Vol. 40, 2006, 107-119. 3. Jan Lindhe (2009). “Host-Parasite Interactions in Periodontal Disease”. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 2009. 150-175. 4. Susan Kinder Haake at al (2000) “Microbial interactions with the Host in Periodontal Diseases”. 132-152. 5. Yamazaki, K., Nakajima, T. & Hara, K. (1995). “Immunohistological analysis of T cell functional subsets in chronic inflammatory periodontal disease”. Clinical Experimental immunology 99, 384—391. 36 Bài 5 SANG CHẤN KHỚP CAN VÀ MÔ QUANH RÀNG MỤC TIÊU /. Trình bày định nghĩa sang chấn khớp cắn. 2. Trình bày quan điềm cùa Glickman và Waerhaug khi nghiên cứu mò bệnh học vùng bị sang chấn khớp cấn. 3. Trình bày các triệu chứng cùa sang chẩn khớp cắn. Sana chấn khớp cắn là loại Sana chấn do răng đối diện tạo một lực quá mức lẽn mặt nhai hoặc rìa cắn dần đến nhữna thay đổi mô học ỡ xưcmg ổ răna. Sang chấh khớp cắn thưctna xuất hiện ờ nhữna rãna bị nahiêna vể phía gẩn sau khi mất răng phía trước, ờ rãna bị bệnh \iêm quanh răng dản đến luna lay di chuyển, ờ răna bị hàn thừa mặt nhai. 1. ĐỊXH X G H L \ Hội thảo quốc tê về phân loại bênh và tình trạna vùng quanh răna năm 1999 do Viện hàn lãm Nha chu Mỹ (.\merican academy of periodontology) tổ chức đã định nahĩa: Sang chấn khớp cắn (SCKC) trong bệnh vùng quanh răng là những thay dổi bệnh lý hoặc thay đồi thích nghi ỏ vùng quanh răng do lực trong khi cắn nhai. Sang chấn khớp cắn .xây ra khi tó' chức quanh răng nhận lực truyền từ ráng lớn tới mức quá khá năng truyền lực từ xKcmg ổ răng ra xưcmg hàm .xung quanh. Sang chân khớp cấn chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn khi làm mô bệnh học. do vậy các triệu chứna lãm sàna và Xquana là nhữna dấu hiệu hỗ trợ. Ngoài \iệc tạo ra các tổn thưcma ớ \àina quanh răna. lực còn tạo ra sana chấn ỏ khớp thái dương hàm. các cơ cán. tuv răna. Hội nahị năm 1999 chia SCKC làm hai trường hợp tiên phát và thứ phát: Sang chấn khớp cắn tiên phát là Sana chán xảy ra với ba điẻu kiện đổng thời: chiểu cao xươna ổ bình thườna. chưa mất bám dính, lực từ răng đối diện quá mức. Sang chấn khớp cắn thứ phát là sang chắn xảy ra vói ba điều kiện đổng thời: xươnc ó rãna đã giảm chiểu cao. có mát bám dính, lực từ ràng đối diện bình thường hoặc quá mức. Tác động của sang chấn tiên phát và sang chấn thứ phát lên vùng quanh răng như nhau. Sang chấn khớp cắn xảy ra khi tổ chức quanh răng nhận lực truyền từ răng vào lớn tới mức quá khả năng truyền lực từ xưctng ổ rãng ra xương hàm xung quanh. Stillman năm 1971, đưa ra định nghĩa sang chấn khớp cắn; là một tình trạng tổn thương tổ chức quanh răng do hoạt động nhai ở vị trí khớp hàm tối đa. Tổ chức Y tế Thế giới năm 1978, định nghĩa sang chấn khớp cắn: là tổn thương ờ vùng quanh răng do răng truyền lực trực tiếp hay gián tiếp vào vùng quanh răng, lực sinh ra do răng đối diện tạo nên. Trong cuốn thuật ngữ vùng quanh răng xuất bản năm 1986 bởi Viện Hàn lâm Nha chu Mỹ, sang chấn khóp cắn được định nghĩa là một tổn thương tổ chức giữ răng do chịu lực quá mức. Vẫn còn những băn khoăn và tranh luận cho đến tận ngày nay: Có sự liên quan giữa SCKC và sự tiến triển của bệnh viêm quanh răng không? Đo lực cắn khớp bằng cách nào và ở mức nào thì gọi là lực quá mức. Khi lực cắn khớp được chẩn đoán là quá mức thì ở thời điểm nào cần điều trị? Các lực gây sang chấn tác động lên một răng đơn lẻ hoặc một nhóm răng ở điểm chạm sớm, trong quá trình ăn nhai hay trong khi nghiến răng hay đưa hàm quá mức sang bên, có thể xuất hiện điểm chạm sớm sau khi mất răng hay di chuyển răng. 2. THỰC NGHIỆM SANG CHẤN KHỚP CAN TRÊN ĐỘNG VẬT Ể x e m SANG CHẤN KHỚP CAN có PHẢI LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM QUANH RĂNG Các thực nghiệm trên động vật và theo dõi sang chấn khớp cắn trên người cho thấy rằng, sang chấn khớp cắn gây tiêu xương ổ răng ở nơi chịu lực sang chấn, làm cho răng lung lay, đây là một thay đổi thích nghi sinh lý của dây chằng và xương ổ răng, răng sẽ hết lung lay khi hết sang chấn. ớ những vùng răng bị viêm quanh răng đang tiến triển, sang chấn khớp cắn làm tăng tốc độ phát triển của bệnh. Neiderud và cộng sự năm 1992 làm thực nghiệm trên chó, ông thấy rằng khi răng bị sang chấn, không có mảng bám vi khuẩn tại chỗ thì cây thăm dò nha chu sẽ đi vào dễ hơn là do tổ chức quanh răng bị lỏng lẻo, sẽ đi vào sâu hơn 0,5mm so với răng không bị sang chẩn. Từ những nghiên cứu của Fleszar, Pihlstrom, Burgett và Neiderud có thể suy luận rằng, răng bị sang chấn khớp cắn và bị lung lay tăng dẩn có nguy cơ tốn thương vùng quanh răng nhiều hơn những răng không bị sang chấn khớp cán và lung lay. 3. PHÂN TÍCH MÔ HỌC CÁC TIÊU BẢN VÙNG SANG CHẤN KHỚP CAN Có hai giả thuyết của hai tác giả Glickman và Waerhaug được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm. 38 Glickman (năm 1965 — 1967) cho rằng, những rãng không có mảng bám dưới lợi khi bị sang cháh khớp cắn sẽ bị tổn thương N-ùna quanh răng khác với nhữna răng có mảng bám dưới lợi bị sang chán. GUckman cho rằna sang chấn khớp cắn không gây viêm lợi mà sự kích thích của \i khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn mói gảy \iêm lợi. Ton thương NÌing quanh rãna do mảng bám và không có sang chấn khớp cắn sẽ gây tiêu xương ổ răng \’à sau đó là dây chằng quanh ràng, tổn thương tiến về phía cuỏna rãna và tiêu xươna ngana. Ghckman năm 1967 cho rầna. ờ nhữna nơi tiêu xương chéo và có túi ưong xương thì có sự phối hợp mảna bám rãna và Sana chấn khóp cắn. Vùng tổn thươna aồm có dày chằna quanh rãna. cement rãna và xươna ổ ràng. Thuyết của Waerhaug: Waerhaua năm 1979. nghiên cứu các tiêu băn sòing quanh ràng bị ton thươna và cho rẳna Sana chấn khớp cắn không có vai trò aây bệnh xàmg quanh răng. Sự mất tổ chức bám dính và tiêu xương xuna quanh chân răna là kết quà cùa phản ứna xiêm do mána bám dưới lợi gày ra. Waerhaug kết luận rằng các hốc tiêu xươna chéo và túi ưona xươna xảy ra khi mảna bám dưới lợi xâm nhập sầu vào trona túi lợi và xươne quanh chân rãna đủ dày để tạo túi trong xương. Trưỏc đó tác aiả Prichard 1965 và Manson 1976 cũna có quan điểm giòna Waerhaua cho rằna túi trong xương dược lạo ra bài sự tương tác của hĩnh dạng cùa xương ẩ răng Vứ sự xãin nhập sáu cùa vi Idiiián mãng bám vé phía cuông răng. (Tá hai tác aiá Glickman và Waerhaua đểu nahiẽn cứu ưẽn tổ chức mô đă chết, bới vậy chưa thực sự thuyết phục được các nhà thực hành. Nhiều người đổna ý và tin theo quan điếm của Glickman rảna, Sana chấn khớp cắn là yếu tồ’ tãna nặna bệnh NÌina quanh rãna. Một sò naười khác ũna hộ quan điểm của Waerhaua cho rằng Sana chán khớp cán khòna có vai trò aì trona bệnh lý \Ting quaidi rãna. 4. CÁC THAY ĐỔI HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC LỌT DO SANG CHẤN KHỚP CẮN Khe hờ Stilhnan: là tổn thươna co lợi mặt naoài của chăn rãna. được cho là do Sana chấn khóp cắn. trõna aiôna như một khe nứt của lợi hình chữ V. bờ lợi thườna nề đỏ có thè chảv máu. 39 Khe hở Stillman Vòng Mc.Call Hình 5.2. Hình ảnh tôn thương do sang chấn khóp cắn Phì đại lợi vòng Mc Call: thường là răng nanh và răng hàm nhỏ, ở mặt ngoài, bờ lợi phổng lên như cái phao, được cho là do sang chấn khóp cắn. Hình 5.3. Hình ảnh phí đại lợi vòng Mc Call ở răng 42, 43, 44 5. NGHIÊN CỨU CÁC CA LÂM SÀNG ơ những rãng bị sang chấn khớp cắn, ngoài triệu chứng tiêu xưctng chéo và túi trong xương còn có lung lay răng, Fleszar và cộng sự nãm 1980. báo cáo sự ảnh hường của lung lay răng đối với quá trình lành thương vùng quanh ràng sau khi loại bỏ mảng bám răng và làm nhẵn bề mặt chân răng, ông kết luận những răng có lung lay tốc độ lành thương chậm hơn những răng không lung lay (mức độ tiéu tổ chức trước khi điều trị là như nhau). Nghiên cứu cùa Pihlstrom và cộng sự năm 1986 đánh giá sự liên quan giữa sang 40 chẵh khớp cắn và bệnh viêm quanh răng bằng cách khám và chụp Xquang đinh k\’ răng số 6. Các thông số được ghi lại là: chiều sâu túi lợi. mức mất bám dúih. độ lung lay răng, độ mòn mặt nhai, chi sô' mảng bám và chi sô' cao răng, chiều cao .xươna ổ răng, mức giãn rộng vùng dảy chẳng quanh răng. Pihlsttom và cộng sự kết luận rẳng những răng lung lay và có vùng dày chẳng giãn rộng có túi quanh răng sâu hơn. mất bám dính nhiều hơn và chiều cao xương ổ thấp hơn, nói cách khác thì nhữna răng có sang chấn khớp cắn có bệnh lý quanh ràng nặng hơn. Nghiên cứu của Burgett và cộng sự năm 1992. về vai ữò cùa điều chinh khớp cắn ữong điều trị viêm quanh răng. 50 đối tượng nghiên cứu bị \iẽm quanh răng được khám và điều trị loại bỏ mảng bám si khuẩn và làm nhấn bể mặt chân răng. 22 người được điều chinh khớp cắn. Khám lại sau hai năm thấy mức độ tăng bám dính trên bể mặt chân răng ờ nhóm có điểu chinh khớp cắn cao hơn 0.5mm so với nhóm không điều chinh khớp cắn. 6. TRIỆU CHỨNG CỦA SANG CHẤN KHỚP CAN - Tiêu xương chéo: Tiêu xương chéo và lung lav răng là những triệu chứng quan trọng của sang chấn khớp cắn. Tuy nhiên, tiêu xương chéo gặp ờ cả răng có sang chán khớp cắn và răng không sang chấn khớp cắn. như vậy tiêu xương chéo không phải là triệu chứng đặc hiệu của sang chấn khớp cắn. - Lung lay răng có thể do sang chấn khớp cắn. cũng có thể do giảm chiều cao xương ổ răng hav do vùng dâv chẳng bị giãn rộng. Đặc trưng của sang chấn khớp cắn là lung lav răng tăng dần. cần phải khám bệnh nhãn hên tục trong vài ngày mới xác định được lung lay tiến triển. - Điểm chạm sớm: vỊ trí lổng múi tối đa, trượt hàm sang hai bèn và ra trước, chú ý không nhẩm với điểm chạm dẫn hướng khi ưượt hàm sang bèn. - Lung lay răng tiên phát và thứ phát: Muhlemann năm 1954 và 1960. đã làm nghiên cứu vể cơ chẽ' lung lay răng: với lực 100 pound tác động lên thân răng, thân răng sẽ bị lực đẩy nghiêng, nhờ có tổ chức giữ răng mà răng chi di chuyển 5/100 đến lO/lOOmm. Chuyển động nàv gọi là lung lay tién phát, là kết quà của sự thay đổi vị trí chán răng trong huyệt ổ răng, ơ cùng bị nén có sự gìârn 10% độ rộng cùa vùng dà\ chằng, ở \ìing bị giãn có sự tăng tương ứnv để bù trừ. Mức độ lung lay tiên phát khác nhau tuỳ người và tu> từng răng và tuỳ thuộc vào vùng dày chằng quanh răng. Khi một lực lớn (SOOpound) tác động lèn thân răng, các bó sợi collagen ớ sàing bị oiãn không chịu nổi độ lớn cùa lực. thân răng bị ngả nhiều hơn. mức độ bị ngà thêm gọi lung lay răng thử phát. Theo Muhlemann: mức độ lung la\- thứ phát không oiống nhau ớ các răng: răng cửa 10 - 12/100, răng nanh từ 5 - 9/100. răng hàm nhỏ 41 từ 8 - 10/100 và răng hàm lớn từ 4 - 8/lOOmm. Lung lay thứ phát ờ trẻ em lớn hơn người lớn, nữ giới lớn hơn nam giới, buổi sáng nhiều hơn buổi chiều. - Lung lay sinh ìỷ và lung lay bệnh lý: Lung lay sinh lý là khi răng bị nghiêng và chân vẫn ở trong huyệt ổ răng, chân di chuyển tới điểm tiếp xúc với xương vỏ. Lung lay bệnh lý: khi răng lung lay cùng với phản ứng viêm tại vùng dây chằng và xương ổ răng thì được coi là lung lay bệnh lý. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Sang chấn khớp cắn tiên phát khác sang chấn khớp cắn thứ phát: A. Chiều cao xương ổ răng tại răng chịu lực sang chấn. B. Viêm tại mô nha chu tại chỗ. c. Hướng lực tác động. 2. Triệu chứng của sang chấn khớp cắn là: A. Lung lay răng tăng dần. B. Tiêu xương chéo, c. Điểm chạm sớm. D. Cả 3 càu trên. 3. Theo hội thảo quốc tế phân loại bệnh quanh răng thì sang chấn khớp cắn được định nghĩa là: A. Chịu lực quá mức của xương ổ do lực trong khi ăn nhai. B. Có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. c. Cà hai câu trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Academy of Periodontology (1999); International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontology 1999:4: 102-107. 2. American Academy of Periodontology (2001): Glossary of Terms 4"' edition Chicago: American Academy of Periodontology. 2001:5. 3. Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR, Morrison EC, Charbeneau TD. Caffesse 42 RG (1992): A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Periodontol 1992: 19: 381-387. 4. Glickman I (1971): Role of occlusion in the etiologv and ưeatment of periodontal disease. J Dent Res 1971: 50: 199 - 204. 5. Manson. J.D. (1976). Bone morphologv and bone loss in periodontal disease. Journal of Qinical Periodontoloay 3. 14 - 22. 6. Muhlemann HR(1967); Tooth mobility: a reriew of clinical aspects and research findings. J Periodontol 1967: 38: 686-708. Neiderud. A-M.. Ericsson. I. & Lindhe. J. (1992). Probing pocket depth at mobile/nonmobile teeth. Journal of Clinical Periodontology 19, 754-759. Pihlsffom BL. Anderson KA. Aeppli D. Schaffer EM (1986): Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontol 1986; 57: 1 -6 . 9. Poison .AM (1974): Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys. J Periodontol Res 1974: 9: 108 - 113. Waerhaug J. (1979): The intrabony pocket and its relationship to trauma from 10. occlusion and subgingival plaque. J Periodontol 1979: 50: 355 - 365. 43 Bài 6 ẢNH HƯỎNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC RỐI LOẠN TOÀN THÂN LÊN VÙNG QUANH RĂNG MỤC TIÊU 1. Trình bày các ảnh hưởng của dinh dưỡng đối với vùng quanh răng. 2. Trình bày ánh hưởng của thay đổi nội tiết với bệnh vùng quanh răng. 3. Trình bày ảnh hưởng của bệnh dái tháo đường với vùng quanh răng. 1. ẢNH HƯỞNG CỦA DINH DƯỠNG Một số tổn thương ở vùng nha chu và niêm mạc miệng được cho là thiếu dinh dưỡng hoặc dinh dưỡng không cân bằng. Thiếu dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng đến tổ chức quanh răng, gây ra viêm lợi và viêm quanh răng hoặc làm tăng nặng bệnh ờ tổ chức quanh răng. Các nhà nghiên cứu già định rằng với những trường hợp các yếu tố gây viêm tại chỗ chưa đù mạnh để gây ra các tổn thương ờ vùng quanh răng, nhưng với sự kết hợp thiếu dinh dưỡng của vật chủ thì vi sinh vật vẫn gây bệnh. Vai trò cùa chế độ ăn: Nhiều thực nghiệm trên động vật cho thấy chế độ ăn ảnh hường đến sự bám mảng bám răng và khời phát viêm lợi. Các loại thức ăn mềm làm mảng bám và cao răng hình thành nhanh nhiều, đặc biệt là thức ăn có nhiều sucrose. Thức ăn cũng là nguồn dinh dưỡng cho vi sinh vật ờ mảng bám răng, ảnh hường lên các hoạt động chuyển hoá của vi khuẩn và khả năng gây bệnh cùa vi khuẩn. Nguồn dinh dưỡng của vi khuẩn có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh. Trong các yếu tố ngoại sinh thì đường được nghiên cứu kỹ: lượng đường và loại đường và số lẩn ăn trong ngày ảnh hưởng lên sự sinh trường cúa vi khuẩn. 1.1. Thiếu hụt vitamin A, D, E -Thiếu vitamin A: Một chức năng chính của vitamin A là duy trì sự khoẻ mạnh của tế bào biểu mô. Thiếu vitamin A gáy các tổn thương ờ da, niêm mạc. Thay đổi thoái hoá ờ lớp biểu mô gây dị sản lóp sừng, giảm khả năng ngăn cản các vặt lạ xâm nhập. Hiện nay các thực nghiệm chứng minh vai trò của vitamin A đối với bệnh vùng 44 quanh răng còn ít và chưa chứng minh được vai trò cùa việc thiếu vitamin A đối với bệnh vùng quanh rãng. Trên động vật (chuột) thí nghiệm, thiếu hụt vitamin A gây dày sừng và tăng sản lợi với xu hướng tạo túi lợi, dày biểu mô bám dính, chậm lành thương tổ chức lợi. Nếu có yếu tố căn nguyên tại chỗ thì bệnh phát triển và tạo túi lợi sáu hơn so với nhóm chuột không thiếu hụt vitamin A. - Thiếu vitamin D: Vitamin D (calciferol) là cẩn thiết cho sự hấp thụ calci ờ đường tiêu hoá và cán bằng calci-phosphat của cơ thể. Thiếu vitamin D hoặc sự mất cán bằng calci phosphat gãy còi xương ở trẻ và loãng xương ở người lớn. Thực nghiệm trên động vật gáy loãng xương ổ răng, giảm chiều rộng vùng dáy chẳng quanh răng, tiêu cement chân răng, giảm sự phát triển xương ổ răng. ơ động vật gây loãng xương thực nghiệm, có sự tiêu xương ổ, tăng sinh sản nguyên bào sợi và nguyên bào sợi thay thế cho xương vỏ và xương bè. - Thiếu vitamin E: Vitamin E đóng vai trò như một chất chống oxy hoá. Màng tế bào là nơi bị tổn thương nhiều nhất khi thiếu vitamin E. Thiếu vitamin E làm chậm quá trình liền thương ờ tổ chức quanh răng. 1.2. Thiếu vitamin nhóm B và vitamin c - Thiếu phức hợp các vitamin nhóm B\ gồm có thiamin (Bl), riboflavin (B2), niacin (PP), pyridoxine (B6), biotin (B7), acid folic (B9) và cobalamin (B12). Các thay đổi trong miệng do thiếu phức hợp vitamin nhóm B thường là: viêm lợi, viêm lưỡi, đau lưỡi, chốc mép, viêm niêm mạc miệng. Tổn thương viêm lợi không đặc thù vì nguyên nhân do mảng bám hơn là do thiếu phức hợp vitamin nhóm B. - Khi thiếu vitamin BI, biểu hiện toàn thán là bệnh beriberi: liệt, có triệu chứng tim mạch, phù nể, ăn không ngon miệng. Trong miệng: nhạy cảm niêm mạc, mụn nước nhỏ ở niêm mạc má, dưới lưỡi, vòm-miệng, trợt niêm mạc miệng - Triệu chứng của thiếu vitamin B2 (riboflavin): viêm lưỡi, chốc mép, viêm da bã nhờn, viêm giác mạc do tổn thương các mạch máu nông. Viêm lưỡi đặc trưng bời teo nhú lưỡi và có mảng màu đỏ tía, những trường hợp nhẹ và trung bình, lưng lưỡi có các mảng nhú vị giác teo. Trường hợp nặng, toàn bộ bề mặt lưng lưỡi phẳng, khô, có rãnh. Chốc mép bắt đầu như một tổn thương viêm ờ góc mép, tiếp theo là trợt, loét, và nứt nẻ. Thiếu riboflavin không phải là nguyên nhân duy nhất gây chốc mép, giảm chiều cao và chảy nước dãi góc mép. Chốc mép do nấm thường gặp ờ người suy nhược. Tổn thương thực nghiệm do thiếu riboflavin ờ động vật gây tổn thương ờ lợi, tổ chức quanh răng, niêm mạc miệng, có thể gây cam tẩu mã. 45 - Triệu chứng của thiếu Niacin (vitamin PP): viêm da, viêm lưỡi, viêm niêm mạc miệng, viêm niêm mạc đường tiêu hoá, ỉa chảy, triệu chứng thẩn kinh và tâm thần. Khi thiếu vitamin pp thì viêm lưỡi và viêm niêm mạc miệng thường là triệu chứng sớm. Có thể có triệu chứng ờ lợi mà không có biểu hiện ở lưỡi. Triệu chứng thường gặp ở lợi là loét hoại từ, thường ở vị trí có kích thích tại chỗ. Thực nghiệm thiếu phức hợp vitamin nhóm B và niacin ở động vật thấy có các triệu chứng: lưỡi đen, viêm lợi, phá huỷ lợi, tổn thương dây chằng quanh răng và xương ổ răng. Hoại từ lợi và các phần khác trong miệng. Toàn thân: giảm bạch cầu. -Triệu chứng của thiếu acid folic: biểu hiện toàn thân là thiếu máu với hồng cầu chưa trường thành, hệ tiêu hoá: tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá, ỉa chảy, biểu hiện ở miệng: lợi, dây chằng quanh răng và xương ổ răng không viêm, viêm niêm mạc lợi. Viêm miệng loét là triệu chứng sớm của thuốc điều trị bệnh bạch cầu gây thiếu acid folic. Trên nghiên cứu hàng loạt ở người, sau khi được điều trị bằng acid folic tại chỗ và toàn thân, các triệu chứng viêm ở lợi giảm nhanh chóng, sự giảm này không liên quan mảng bám răng. Các nhà nghiên cứu giả định rằng các thay đổi ở lợi liên quan tới thai nghén và thuốc tránh thai là do giảm lượng acid folic ờ lợi. Nghiên cứu trên phụ nữ có thai viêm lợi dùng nước súc miệng folate thấy viêm lợi giảm, Thuốc chống động kinh ngăn cản sự hấp thu acid folic ở lợi gây phì đại lợi. - Triệu chứng của thiếu vitamin c (acid ascorbic): thiếu vitamin c nặng gây bệnh Scurvy, triệu chứng điển hình là chảy máu tạng, chảy máu cơ tay và chân, khớp và có thể ở gốc móng tay, xuất huyết quanh nang chân tóc, nhạy cảm nhiễm trùng và chậm liền thương, có thể chảy máu, sưng lợi và lung lay răng. Bệnh Scurvy gây các tổn thương ở tổ chức collagen, chậm hoặc không tạo xương, tổn thương chức năng tế bào tạo xương. Thiếu vitamin c làm tăng tính thấm mao mạch, nhạy cảm xuất huyết khi sang chấn, giảm khả năng co mạch ngoại biên, lưu thông máu chậm. 1.2.1. Sự tiên quan giữa acid ascorbic và bệnh vùng quanh răng Do một số cơ chế: 1. Khi vitamin c giảm sẽ ảnh hường đến cơ chế chuyển hoá của collagen trong vùng quanh răng, do đó ảnh hường khả năng tái tạo và sửa chữa tổ chức. Trên khỉ thấy dây chằng vùng quanh răng bị ảnh hường sau cùng trước khi khỉ chết, 2. Làm giảm sự tạo xương, làm mất xương ổ răng. Biểu hiện xương là triệu chứng muộn của bệnh thiếu vitamin c. 3. Thiếu vitamin c làm tăng tính thấm của niêm mạc miệng, các độc tố vi khuẩn, vi khuẩn, virus dễ lọt qua hàng rào biểu mô. 4. Lượng vitamin c tăng khả năng hoá ứng động và di động của bạch cầu mà 46 không ảnh hường đến khả năng đại thực bào do vậy vitamin c hấp thụ giảm làm giảm khả năng thực bào của bạch cẩu. 5. Hấp thụ đẩy đủ vitamin c giúp duy trì tổ chức vùng quanh răng: hệ mạch vùng quanh răng, khả năng đề kháng, nhanh lành thương. 6. Giảm vitamin c của cơ thê gày mất cân bằng giữa sức để kháng của cơ thể với vi khuẩn trong mảng bám răng, tăng khả năng bị bệnh \àing quanh răng. 1.2.2. Các nghiên cứu dịch tễ học Một sô' nghiên cứu cộng đồng đánh giá sự liên quan giữa mức vitamin c và bệnh lợi và bệnh quanh răng. Các nghiên cứu sinh hoá này đê lượng giá mức vitamin c và các chi số lượng giá lợi và vùng quanh răng. Kết quả cùa các nghiên cứu cho thấy không liên quan với bệnh quanh răng. Viêm lợi: Các quan điểm dãn gian cho rằng có sự liên quan giữa viêm lợi và thiếu vitamin c. l 'iêm quanh răng: Thực nghiệm gâv thiếu \itamin c ờ động vật gây phù nề và xuất huyết dây chằng quaiứi ràng, tiêu xương ổ răng, lung lay răng, chảy máu xuất huyết, phù nề và thoái hoá sợi collagen ờ lợi. Thiếu vitamin c làm chậm lành thương ờ lợi. Các sợi collagen ờ \ìing quaiứi răng là tổ chức ít bị ảnh hường nhất khi thiếu \itamin c. các sợi nàv nằm ngav dưới biểu mõ bám dính và trên mào xương ổ răng. Thiếu \itamin c không gây ra túi lợi. Thiếu vitamin c cấp làm tăng mức độ \iẽm lợi có sẵn. Cơ chế sự phá huỳ nàv một phẩn là do hệ thống bảo vệ cùa lợi ờ các sợi lợi không chế ngự được tác nhân gãv bệnh, một phẩn là do sức mạnh phá huỷ của vi khuẩn gàv bệnh. Các nghiên cứu thực nghiệm trẽn nguời không thu được bằng chứng lâm sàng đê kết luận của tình trạng thiếu vitamin c. Các nghiên cứu hồi cứu cho Ihấv rằng thiếu \itamin c có ảnh hướng lớn nhất lèn \òing quanh răng khi có sẵn bệnh ờ N-ùng quanh răng. Nói tóm lại. tình ưạng thiếu vitamin c cấp hoặc mạn tính nếu không có mảng bám răng thì rất ít hoặc không ảnh hường lên vùng quanh răng. 1.3. Thiếu protein Thiếu protein làm giảm protein huyết, gâv teo cơ. sụt cán, giảm khả nàng chống đỡ cùa cơ thể... ờ \àmg quanh răng làm thoái hoá tổ chức liên kết ờ lợi và dà\' chằng quanh răng, tiêu xương ổ rang, chậm lành thương và sứa chữa tổ chức ờ \àng quanh ràng. Cơ chế mất xương ổ răng là do sự tái tạo và thay thế xương không tương xứng với quá ưình huý xương. Thiếu protein cũng làm trầm trọng thêm bệnh lý có sẵn ờ \àng quanh răng. 1.4. Đói ăn Đói là sự thiếu toàn bộ các chất dinh dưỡng, cơ thể không đù năng lượng. Một số thực nghiệm cho thấy khi bị đói. xương ổ răng giám chiều cao. khối lượng. Bệnh cùa \àng quanh răng trẩm trọng hơn. 47 2. ẢNH HƯỞNG CỦA NỘI TIẾT Rối loạn nội tiết, ví dụ như bệnh đái tháo đường, thay đổi lượng hoirnon khi dậy thì hay mang thai sẽ ảnh hưởng tới vùng quanh răng. Các hormon nữ có ảnh hưởng rõ rệt với vùng quanh răng là estrogen và progestin. Hormon được sinh ra bởi hệ cơ quan sinh dục nữ (buồng trứng). Estrogen có vai trò phát triển hệ sinh dục và duy trì hoạt động cùa hệ sinh dục nữ. Loại progestin chính là progesteron tăng lên khi trứng rụng và khi mang thai, Progesteron được tiết ra từ thể vàng (phần vỏ còn lại của bao noãn phát triển hình thành thể vàng) thể vàng tiết progesteron để ngăn ngừa sự phát triển của bao noãn mới và giúp trứng có thể bám vào thành tử cung. Progesteron còn được sinh ra bởi tử cung và vỏ thượng thận. Nếu trúng không được thụ tinh thì thể vàng thoái hoá. Lần đầu tiên estrogen và progesteron tăng lên khi cơ thể nữ đến tuổi dậy thì. Nghiên cứu ở Mỹ thấy tuổi này khoảng 12. 2.1. Thay đổi ở vùng quanh răng liên quan kinh nguyệt Bắt đầu từ ngày thứ 14 của chu kỳ, thể vàng bắt đầu tiết ra estrogen và progesteron. Nếu việc thụ thai không xảy ra, thể vàng thoái hoá, lượng hormon estrogen và progesteron trong cơ thể giảm xuống và một phần màng trong từ cung được đẩy ra ngoài để kết thúc kỳ kinh. Nếu sự thụ tinh và mang thai diễn ra thì thể vàng tiếp tục tổng hợp estrogen và progesteron với tốc độ tăng dần. Tử cung cũng tham gia cùng với thể vàng để tiết hormon nữ. Lượng progesteron trong huyết tương có thể tới lOOng/mL, gấp 10 lần bình thường. Lượng estrogen (estradiol) có thể gấp 30 lẩn bình thường, (estrone là một loại estrogen khác ít có vai trò hơn). Trong thời gian cuối của kỳ kinh, các triệu chứng viêm lợi có xu huớng tăng mà không song hành với mức tăng của mảng bám răng. Bờ lợi và nhú lợi mặt ngoài có xu hướng phù nề mà không có ở mặt trong. Lợi có xu hướng dễ chảy máu, tiết dịch nhiều. Răng có thể lung lay nhẹ. 2.2. Liên quan thai nghén Thai nghén không gây viêm lợi mà chỉ làm viêm lợi dẻ phát sinh và tăng nặng do nguyên nhân vi khuẩn. Viêm lợi liên quan tới thai nghén thường xuất hiện từ tháng thứ 2 của thai kỳ và tăng nặng nhất vào tháng thứ 8, viêm vùng răng phía trước thường nặng hơn vùng răng hàm. Thai phụ mắc viêm quanh răng thường tăng chiểu sâu túi lợi, tăng mức chảy máu, răng lung lay. Nhiều thai phụ xuất hiện phì đại lợi, u lợi màu đỏ tía có thể chuyển sang màu xanh sậm (bản chất là tổ chức hạt do phản ứng quá mức với kích thích của vi khuẩn) và dễ chảy máu. 48 Hình 6.1. u iợi ở phụ nử mang thai Lợi có các receptor tiếp nhận esưogen và progesteron nên hormon sinh dục nữ sẽ tích tụ ờ lợi. làm tăng các đáp ứng giãn mạch, thoát mạch của tế bào. tâng hoạt động của các tế bào trong phản ứng viêm, tâng hoạt động tạo collagen và chuyển hoá. •\nh hường của hormon nữ đôì với tế bào của w na nha chu: tăng gián phân, biệt hoá tẽ bào. giãn mạch và tàng cườns tuần hoàn tại vùng nha chu. Esưogen kích thích tãna sinh biểu mồ và tăng sừng hoá. 2.3. Lièn quan mãn kinh Lượng hormon estrogen giảm ảnh hường lên quá trình sừng hoá cùa biểu mõ, làm giảm tiết nước bọt. Người mãn kinh dẻ bị \iêm lợi teo. lợi nhợt màu hơn. lợi bóng và khò hơn. dễ chãv máu. Vai ttò của hormon nữ đối với tình ơạng lợi ờ người mãn kinh chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên khi bổ sung hormon estrogen ngoại sinh thì các triệu chứng ờ lợi. khó miệng, cảm giác nóng ữong miệng giảm. 3. ẢNH HƯỜNG CỦA BỆNH Đ.4l THÁO ĐƯỜNG Bệnh đái tháo đường là một \ í dụ điển hình về ảnh hưởng cùa bệnh toàn thân lên \ùng quanh răng. Cơ chế bệnh là sự rối loạn chuyển hoá phức hợp. biểu hiện bệnh là tăng đường huyết mạn tính, giảm insulin máu gây giảm khả năng chuyển glucose từ máu \ào mò và làm tăng đường huyết, dẫn đến đái tháo đường. Chuyển hoá lipid và protein cũng bị ảnh hường. Tinh hình tăng đường huyết mạn tính dẫn đến nguv cơ biến chúng.ví dụ bệnh nhiễm trùng ỡ các mao mạch như mạch nuôi thần kinh. thận, các biến chứng mạch lớn như mạch não. tim. Nguy cơ nhiễm ưùng còn làm chậm lành thương. Khoảng 5.9% người Mv mắc đái tháo đường và chi một nứa số người nàv ý thức được nguv cơ của bệnh. Bệnh đái tháo đường có 2 typ (typ 1 và typ 2), Đái tháo đường typ 1 là đái tháo đường phụ thuộc insulin, gãy ra bời sự phá huỷ các tế bào tạo insulin loại beta ờ tiểu đào Langerhans ớ tuv do cơ chế tự miễn. Đái tháo đường t>p 1 chiếm 5% đến 10% số bệnh nhãn đái tháo đường và thường xảy ra ờ trẻ em và người trẻ. Tmh ưạng tàng đường hu\ẽ't này thường không ổn định và khó kiểm soát, có xu hướng chuyển thành nhiễm ceton và hỏn mê. Đái tháo đường typ 1 49 cần được tiêm insulin để kiểm soát đường huyết. Triệu chứng lãm sàng thường là ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gẩy, dễ bị nhiễm trùng, Đái tháo đường typ 2 còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, gây ra bởi sự kháng insulin ngoại vi, tổn thương chức năng tiết insulin của tuy và tăng sản phẩm glucose ở gan. Tế bào beta ở tuy không bị phá huỷ bởi hoạt động miễn dịch tự miễn qua trung gian tế bào. Đái tháo đường lyp 2 chiếm 90% tới 95% số lượng bệnh nhân đái tháo đường. Đái tháo đường typ 2 thường khởi phát ở người lớn và nhiều người không biết là mình có bệnh tới khi có triệu chứng nặng hoặc khi có biến chứng, bệnh thường ở các cá thể béo. Bệnh có thể điểu khiển bằng chế độ ăn. Sự chuyển sang ceton máu và hôn mê hiếm gặp. Đái tháo đường typ 1 cũng có các triệu chứng như đái tháo đường typ 2 nhưng không nặng như typ 1. Phân loại đái tháo đường còn thêm một typ nữa là đái tháo đường thứ phát sau các bệnh và hội chứng khác. Một ví dụ tăng đường huyết là tăng đường huyết thai nghén, xuất hiện ở khoảng 2% đến 5% người mang thai. Những người mắc đái tháo đường thai nghén có nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2 khi lớn tuổi. Một ví dụ khác là đái tháo đường liên quan với tổn thương tế bào tuy do bệnh to cực, hội chứng Cushing, các hoá chất. Biểu hiện bệnh đái tháo đường ở miệng: viêm góc mép, khô và nứt nẻ niêm mạc miệng, cảm giác khô nóng trong miệng và lưỡi, giảm lưu lượng nước bọt, thay đổi hệ vi sinh vật trong miệng, Candida albicans, liên cầu tan huyết, tụ cầu chiếm sô' lượng lớn. Tăng nguy cơ sâu răng ở những người kiểm soát đường huyết kém. Những triệu chứng này không đặc thù cho bệnh đái tháo đường và chỉ thường gặp ở những người kiểm soát đường huyết kém. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên vùng quanh răng, một sô' thay đổi ờ vùng quanh răng đã được mô tả như: lợi phì đại, polyp lợi mềm hoặc có cuống, tạo áp xe vùng quanh răng, viêm quanh răng, lung lay răng. Cơ chê' là do đường huyết và đường nước bọt tăng làm thay đổi hệ vi sinh vùng quanh răng và giảm khả năng đề kháng tại chỗ. Viêm quanh răng ờ bệnh nhãn đái tháo đường typ 1 thường xuất hiện sau tuổi 12. Khảo sát thấy 9,8% người 13 đến 18 tuổi bị đái tháo đường ờ Mỹ mắc viêm quanh răng, người trên 19 tuổi có tới 39% mắc viêm quanh răng. Bệnh viêm quanh răng ở người đái tháo đường không theo một hình mẫu cô' định nào. Người đái tháo đường bị viêm quanh răng và vệ sinh kém thường có viêm lợi nặng, túi lợi sâu, tiêu xương nặng, áp xe quanh răng. Người trẻ bị đái tháo đường typ 1 thường bị tổn thương vùng quanh răng số 6 và các răng cửa nặng hơn các rãng khác, còn người lớn tuổi thường bị tổn thương đều tất cả các vùng răng. Tuổi thanh thiếu niên thường bị viêm quanh răng toàn bộ. 50 Nhũng người đái tháo đường trên 30 tuổi có nguy cơ bị phá huv xTing quanh răng nhiều hơn. những người được phát hiện mắc đái tháo đường ưẽn 10 năm có tổn thương \ìing quanh răng rõ hơn những người phát hiện dưới 10 năm. Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy bệnh đái tháo đường khổng gây ra viêm quanh răng mà là các tình trạng biến đổi do bệnh đái tháo đường ảnh hường lên vùng quaiứi răng làm bệnh viêm quanh răng dề khỏi phát, d ỉ nặng lên và khó lành thương. Ap .xe vùng quanh rãng là đặc điểm thường gặp ờ viêm quanh răng đái tháo đường. Căn nguyên tăng nặng YÌéni quanh răng à người đái tháo dường: Đường huyết, đường ỡ dịch lợi. chi số mảng bám. chi số lợi ỡ người đái tháo đường cao hơn so với người đường huvết bình thường, Hệ xi sinh x ật ờ mảng bám răng dưới lợi thay đổi x à gổm chủ yếu capnocytophaga. xoắn khuần kv khí. các loài Actinomyces. Porphyromonas gingivalis. Prevoteìla intermedia và Actinobacillus Actinomycetemcomitans. những loại thường có ờ nhiều ờ xiêm quanh răng mạn tính thì ít gặp trong những trường hợp này. Chức năng cùa bạch cáu đa nhãn: bạch cầu đa nhân giảm hoá ứng động, giảm khả năng thực bào. giảm khả nãng gắn vật thê lạ. Thay đổi à tổ chức collagen: tăng huỳ và giảm tổng hợp coUagen xảy ra ỡ các bệnh nhàn tãng đường huyết mạn tính. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn càu trả lòi đúng nhát cho các càu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đáu cáu 1. Vitamin .A. Không có vai trò gì vói bệnh xàing quanh răng. B. Khi thiếu sẽ gày loét niêm mạc lợi. c. Thiếu xitamin .A sẽ làm giảm sức đề kháng tại chỗ của da và biểu mô. 2. Các xitamin nhóm B: .\. Không ảnh hường gì với bệnh vùng quanh ràng. B. Khi thiếu sẽ làm lợi dễ bị loét sau kích thích tại chỗ. c. Thiếu xitamin sẽ dẫn đến các bệnh niêm raạc miệng và toàn thân. 3. Thiếu xitamin C: .A. Làm giảm chuvển hoá và tái tạo collagen. B. Làm giám hoá ứng động của bạch cẩu đa nhãn, c. Gâx phù nể và xuất huyết ớ xúng quanh ràng. D. Tất cá các càu ưẽn. 51 4. Bệnh viêm quanh răng ờ người đái tháo đường: A. Dễ tăng nặng. B. Do đường huyết cao làm xuất hiện túi lợi. c. Không khác biệt với người bình thường. 5. Bệnh viêm lợi và viêm quanh răng ờ phụ nữ mang thai: A. Không thể tránh được khi mang thai. B, Không thể điều trị khỏi trong khi mang thai. c. Có thể điều trị khỏi hoàn toàn trong khi mang thai. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Anh 1. Ahmed AS (1988): Sex steroids, sex steroid receptors, and autoimmune diseases. In; Sheridan PJ, Blum K, Trachtenberg MC, editors. Steroid receptors and disease. New York; Marcel Dekker, 1988: 289 - 316. 2. Amar s, Chung K (2000): Influence of hormonal variation on the periodontium of women. Periodontol 2000: 6:79 - 87. 3. American Diabetes Association (1998): Economic consequences of diabetes mellitus in the u.s. in 1997. Diabetes Care 1998: 21: 296 - 309. 4. Arafat AH (1974): The prevalence of pyogenic granuloma in pregnant women. J Baltimore Coll Dent Surg 1974: 29: 64 - 70. 52 Bài 7 ẢNH HƯỞNG CỦA LÃO HOÁ LÊN MÒ QUANH RÁNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được tác động ciiú lão hoá lên cấu tạo mô nha chu. 2. Trình bày được tác động của lão hoá lén màng bám vi khuẩn và đáp iotg miễn dịch vùng quanh ráng. 3. Trình bày được tác động của lão hoá lẽn sự liến triền bệnh và đáp ứng điểu trị bệnh nha chu. Nhữna thành công của giáo dục sức khoé và nha khoa phòng ngừa đã làm giảm mất răng ớ tất cả các nhóm mổi ưong đó có tuổi già. Điểu này đổng nghĩa với \iệc cần nghiên cứu ti mi vấn đề chăm sóc mò nha chu ờ người già để tăng cường sức khoẻ răng miệng và tăng tuổi thọ của răng. Điều quan ưọng là không chi xem .xét riêng tác động của quá trình lão hoá lẽn mô nha chu mà còn xem .xét khía cạnh lãm sàng; ánh hưởng của lão hoá lẽn sự tiến triển bệnh và ảnh hưởng nếu có lẽn kết quả điều trị. 1. ÀXH HƯỞNG CỦA ư l o HOÁ TRÊN CẤU TẠO M ỏ NHA CHU 1.1. Biếu mò lợi NTúều nghiên cứu cho thấy sự móng đi và giảm sừng hoá cùa biểu mõ lợi theo tuổi. \ì vậy làm tăng tính thấm của biểu mò với kháng nguyên %i khuẩn và giảm sức đề kháng với các sang chấn chức năng có thề ảnh hướng làu dài đến \àing quanh răng. Ngoài ra. còn có một số thay đổi khác liên quan đến lão hoá như các gai biểu bì phẳng hơn và thay đổi mặt độ tế bào biểu mô. Tác động của quá ữình lão hoá lén \ị ưí cùa biểu mò nối là chù đề được nghiên cứu nhiều nhất. Một số nghiên cứu cho thấy sự di chuyến về phía chóp cúa biểu mõ nối trẽn bé mặt chán răng ớ người có men răng bình thường đi kèm với sự tụt lợi. Cùng với sự tụt lợi, chiều rộng cùa lợi đính sẽ giám theo tuổi. Ngoài ra. sự di chuvển vể phía chóp của biểu mô nối có thể là hậu quá cùa sự mọc răng hên tục qua biểu mô lợi trong nỗ lực duv trì mặt phảng cán 'ớ i răng đói diện để thích nghi với sự mòn rãnơ (sự mọc răng thụ động). Tuv nhiên, tụt lợi không phải là một quá trình sinh Iv không thể tránh khói cùa tuổi già mà do hậu quá tích lũy cùa quá trình 'iẽm hoặc chấn thương mõ nha chu. 53 Sự mọc răng thụ động do mòn răng và mất bề mặt ràng t í Đường viền lợi Mạt phẳng cắn Vị trí đường viền lợi ban đầu Vị trí đường nối men-cement Đường nối lợi niêm mạc Khoảng cách giữa đường nối lợi-niêm mạc và đường viền lợi xấp xỉ chiều rộng vùng lợi dính Hỉnh 7.1. Sơ đồ mô tả mối quan hệ giữa đường viền lợi vdí thân răng và bề mặt chân răng: A. Mối quan hệ bình thường; đường viền lợi ỏ trên đường nối men-cement từ 1 đến 2mm. B. Sự mòn rìa cắn răng cửa và mọc răng thụ động. Đường viển lợi vẫn ở vị trí tương tự như trường hợp A, dẫn đến lộ bể mặt chân răng và tụt lợi. Chiều rộng vùng lợi dính không thay đổi. c. Sự mòn ria cắn răng cửa và mọc răng thụ động. Đường viển lợi di chuyển cùng với răng, toàn bộ phức hợp lợi-răng di chuyển vể phía thân ráng làm gia tàng chiểu rộng vùng lợi dính. D. Không có sự mòn rìa cắn răng cừa, Lợi di chuyển về phía chóp dẫn đến sự tụt lợi. Chiểu rộng vùng lợi dính giảm. c Hlnh 7.2. Ví dụ minh hoạ sự thay đổi vị trí đường viển lợi liên quan với tuổi A. Sự mọc răng thụ động kèm theo tụt lợi ở người già (bệnh nhân nữ 68 tuổi) với tụt lợi toàn thể và tiền sử viêm quanh răng đã được điều trị. Lưu ý sự mọc răng thụ động của răng cửa dưới và mòn răng liên quan đến các biện pháp vệ sinh răng miệng. B. Phim Xquang của bệnh nhân ở trường hợp A, c. Sự mọc răng thụ động không kèm theo sự tụt lợi ỏ người già (bệnh nhân nữ 72 tuổi) không có viêm quanh răng nhưng có mòn răng và mọc răng thụ động ở răng cửa dưới. Lưu ý đường vién lợi đã di chuyển như thế nào về phía thân ráng tương ứng với sự mòn răng. D. Tụt lợi nhiều ỏ người trẻ không có tiền sử viêm quanh răng (bệnh nhân nam 32 tuổi). Tụt lợi là hậu quả kết hợp giữa cấu tạo giải phẫu của mô mỏng và những sang chấn liên quan đến việc chải răng. 54 1.2. Mò liên kết lợi Mô liên kết Im ngày càng thô hơn và dàv đặc hơn theo tuổi, ngoài ra còn có sự thay đổi về số lượng và chất lượng sợi collagen. Những thay đổi này bao gồm sự tăng tý lệ chuyển đổi từ collagen hoà tan thành collagen không hoà tan, tăng sức manh cơ học và tăng nhiệt độ làm biến tính collagen. Như vậy, có sự tăng tính ổn định cùa collagen do những thay đổi ttong cấu tạo phân tử. Tuy nhiên, tỷ lệ collagen được tổng hợp lại giảm đi theo tuổi. 1.3. Dày chằng nha chu Những thay đổi trong dây chằng nha chu do lão hoá bao aồm giảm số lượng nguyên bào sợi và tăng bất thườna cấu trúc. Ngoài ra, có sự giảm sản .xuất các chất hữu cơ căn bản. ngừng hoạt độna các tế bào biểu mô và tăng số lưcma sợi đàn hồi. Nhiều kết quả trái chiểu đã được ghi nhận về sự thay đổi chiều rộng của dãy chằng nha chu theo tuổi trong các mẫu vật cùa người và động vật. Một điều chắc chắn là chiều rộng của khoảng quanh răng sẽ aiảm nếu răng không được nhai đến (giảm chức năng) hoặc chịu lực nhai quá mức. Cả hai tình huống trẽn đều dẫn đến sự mất răng sớm. 1.4. Xương răng Có sự aia tăna chiều dày xương rãna theo tuổi do sự bổi đắp liên tục sau khi mọc răng. Sự gia tãna chiều dày này nhiều hơn ờ vùng chóp và mặt lưỡi. Khá năna sứa chữa của xương răng là hạn chế. nhũng bất thườna trẽn bề mặt xươna răna như những hõm tiêu xương răna xuất hiện ngàv càng nhiều theo tuổi. 1.5. Xương ổ ràng Hình thái lá cứng xương ổ rãna thay đổi liên quan với tuổi, có naày càna nhiều nhừna bất thường trẽn bể mật xương ổ răng và giảm số lưcma kết nối bình thườna với sợi collagen. Naoài ra. còn có sự aiám mạch máu ttong xươna, eiảm trao đổi chất và khả năng tự sửa chữa, tăng quá ưình huý xươna và giảm tái tạo xươna. Trona ehép xương đồna loại đông khô khứ khoána, nếu sứ dụna vật liệu ahép từ naười cho ttên 50 tuổi thì khả năng tạo mô xươna ít hơn so với vặt liệu lấy từ naười cho trẻ hơn. Tuy nhiên, tý lệ lành thươna (can xươna) cúa xươna ở vùna ố rãna đã nhổ khõna lièn quan đến tuổi tác. Thật vậy, nhữna thành côna của tích hợp xươna ưone cấy ahép nha khoa dựa trên đáp ứns lành thương ờ mọi mô xương lành, không liên quan với tuổi tác. 1.6. Mảng bám vi khuẩn Sự tích tụ mảng bám ở lợi-rãng được cho là do tụt lợi làm tăng diện tích hể mặt mò cứng lộ ra và đặc điếm bề mặt chân răng bị lộ khác so với men răng.' Đối với mảng bám trẽn lợi. không có sự khác biệt thực sự về chất lượng các thành phẩn mảng bám. Đối với mảng bám dưới lợi, một số nghiên cứu nhận thấy có sự gia tăng số lượng trực khuẩn đường ruột và pseudomonas à người lớn tuổi. Tuy nhiên, cần thận trọng trong việc giải thích kết quả này do có sự gia tăng cùa những chùng loại vi khuẩn trên trong miệng của những người lớn tuổi. Có sự thay đổi một số tác nhân gây bệnh nha chu với tuổi tác, đặc biệt là vai trò ngày càng tăng của Porphyromonas gingivaìis và vai trò ngày càng giảm của Aclinobacillus actinomycetemcomilans. Tuy nhiên, tác động của lão hoá lên sự thay đổi sinh thái học vi khuẩn quanh răng vẫn còn chưa thực sự rõ ràng. 1.7. Đáp ứng miễn dịch Những tiến bộ mới đây trong việc nghiên cứu về tác động của quá trình lão hoá trên các phản ứng miễn dịch cho thấy yếu tố tuổi có ảnh hưởng lên đáp ứng miễn dịch của vật chủ ít hơn so với suy nghĩ trước đây. ở ngưòi lớn tuổi có sự giảm đáp ứng miễn dịch của tế bào T và B, các cytokine và tế bào diệt tự nhiên nhưng không có sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch của tế bào đa nhân và đại thực bào hoạt động. Nếu có sự hiện diện của mảng bám. phán ứng viêm ở vùng quanh răng của người lớn tuổi sẽ diễn ra nhanh hơn và mạnh hơn. 2. ẢNH HƯỞNG CỦA QUÁ TRÌNH LÃO HOÁ LÊN sự TIẾN TRIỂN BỆNH NHA CHU Sự nhạy cảm với bệnh nha chu gia tăng theo tuổi. Trong một nghiên cứu thực nghiệm kinh điển vé viêm lợi, đối tượng nghiên cứu được loại trừ hoàn toàn mảng bám và viêm bằng các biện pháp làm sạch và điều trị chuyên biệt. Sau đó đối tượng không thực hiện bất kỳ biện pháp vệ sinh răng miệng nào trong thời gian 3 tuần để tạo điều kiện cho viêm lợi phát triển, So sánh sự phát triển viêm lợi giữa các cá thể trẻ tuổi và lớn tuổi đã chứng minh phản ứng viêm mạnh hơn ờ những đối tượng nghiên cứu lớn tuổi hơn, kể cả ở người và chó. Trong nhóm người lớn tuổi hơn (từ 65 đến 80 tuổi), người ta nhận thấy khoảng mô liên kết bị thâm nhiễm lớn hơn, gia tăng dịch rỉ viêm và tăng chỉ số lợi. Ngay cả khi khi các đối tượng đều có tình trạng lợi hoàn toàn bình thường trước thừ nghiệm, sự khác biệt vẫn có thể tồn tại giữa các nhóm tuổi trong đó những người càng lớn tuổi thì tình trạng viêm càng nhiều, ở người cao tuổi, bệnh viêm lợi thường tiến triển thẩm lặng dẫn tới viêm quanh răng với hậu quả là tiêu xương và mất răng. Rõ ràng khi tuổi cao sẽ không thể tránh khỏi việc gia tăng sự mất mô lién kết bám dính. Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào sự phơi nhiễm với một ,sô' yếu tố gây phá huỷ tổ chức quanh răng như: mảng bám, sang chấn cơ học mạn tính do đánh răng, những tác động không mong muốn do thầy thuốc gây ra trong phục hình răng, lấy cao răng, kiểm soát bề mặt chân răng. Ánh hưởng của những phơi nhiễm này đi theo một hướng duy nhất là làm gia tăng mất bám dính. 56 Một số nghiên cứu đã đưọc thiết kế để loại bỏ những yếu tố nhiễu và hướng tới làm rõ câu hỏi tuổi cao có phải là yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu (yếu tỏ' nguy cơ được định nghĩa là một Ịđiơi nhiễm hoặc tác nhân làm tâng xác suất xảy ra bệnh ). Những nghiên cứu này đều cho thấy tác động cùa tuổi tác là không tồn tại hoặc ít có ý nghĩa lâm sàng làm gia tăng sự mất bảo vệ vùng nha chu: tỷ suất chênh của tình trạng vệ sinh răng miệng kém đối vóíi viêm quanh răng là 20.52 trong khi tỳ suất chênh của mổi tác chỉ là 1.24. Như vậy, có thể nói tuổi cao không phải là một yếu tõ nguy cơ thực sự nhưng là nền tảng hoặc một yếu tô' kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng. 3. ẢNH HƯỞNG CỦA LÃO HOÁ LÊN ĐÁP ỨNG Đ lỂ U TRỊ BỆNH NHA CHU Việc điểu trị thành công bệnh nha chu đòi hòi phối hợp cả hai quá trình: tự kiểm soát mảng bám răng tại nhà và kiểm soát mảng bám trên lợi, dưới lợi kỹ càng của bác sĩ chuyên khoa. Một sô' nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về đáp ứng với điều trị phẫu thuật hoặc điều trị không phẫu thuật, mặc dù có những thav đổi mô học ờ vùng quanh răng theo mồi tác. Tuy nhiên, nếu không kiểm soát tốt mảng bám thì sự tiếp tục mất bám dính là điều khôn ọ thể tránh khỏi. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các cáu hôi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Ảnh hường của lão hoá với biểu mô lợi: A. Tụt lợi là một quá trình sinh lý không thể tránh khỏi của tuổi già. B. Sự di chuyển của biểu mô nối về phía chóp trên bề mặt chân răng gây nên sự tụt lợi. C. Mọc răng thụ động cùng với mòn rìa cắn/mặt nhai các răng ờ người cao tuổi dẫn đến không thay đổi chiều rộng vùng lợi dính. D. Chiều rộng vùng lợi dính không thể gia tăng ưong quá ơình mọc răng thụ động ờ người già. 2. Mảng bám vi khuẩn ỡ V'ung quanh răng người cao tuổi: A. Sự thay đổi sinh thái học \i khuẩn quanh răng theo tuồi chưa thực sự rõ ràng. B. Tích tụ mảng bám vi khuẩn gây nên sự tụt lợi. C. Có sự thav đổi thành phần mảng bám do gia tâng một sô' \i khuẩn trong miệng ờ người cao tuổi. D. Nguyên nhản gây bệnh nha chu ờ người cao tuổi là Porphyromonas gingivalis. 3. Sự tiến triển bệnh nha chu ỡ người cao tuổi: .■\. Tình trạng rìèm Icri ờ người lớn tuổi trẩm ữọng hơn người ưẻ tuổi. B. ờ người cao tuổi hay gặp bệnh \iẽm quanh ràng hơn bệnh viêm Icri. Õ7 c. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu. D. Sự mất mô liên kết bám dính ở người cao tuổi là do phơi nhiễm với các yếu tố gây phá huỷ tổ chức quanh răng như: mảng bám, sang chấn cơ học mạn tính do đánh răng, những tác động không mong muốn do thầy thuốc gây ra trong phục hình rãng, lấy cao răng, kiểm soát bề mặt chân răng. Phân biệt đúng sai các câu sau bằng cách đánh dấu (x) vào cột Đ cho câu đúng và cột s cho câu sai TT Nội dung s 4. Mô liên kết lợi ở người cao tuổi: A. Ngày càng thô hơn và dày đặc hơn. B. Giảm số lượng và chất lượng sợi collagen. c. Tăng tỷ lệ chuyển đổi từ collagen không hoà tan thành collagen hoà tan. D. Tăng sức mạnh cơ học và giảm nhiệt độ làm biến tính collagen. E. Tăng tính ổn định của collagen do những thay đổi trong cấu tạo phân tử. 5. Dây chằng nha chu ở người cao tuổi: A. Tăng bất thường cấu trúc và tăng sô' lượng nguyên bào sợi. B. Giảm sản xuất các chất hữu cơ căn bản, ngừng hoạt động các tế bào biểu mô. c. Chiều rộng khoảng quanh răng giảm nếu răng chịu lực nhai quá mức. D. Chiều rộng khoảng quanh răng tăng nếu răng không được nhai đến. 6. Đặc điểm xương răng và xương ổ răng ở người cao tuổi: A. Sự gia tăng chiều dày xương rãng nhiều hơn vùng chóp và mặt má. B. Những hõm tiêu xương răng là hậu quả của giảm bổi đắp xương răng theo tuổi. c. Xương ổ răng giảm kết nối với các sợi chun của dây chàng quanh răng. D. Có sự giảm mạch máu trong xương ổ răng, giảm trao đổi chất và khả năng tự sửa chữa, tăng quá trình huỷ xương và giảm tái tạo xương. E. Khả năng can xương trong cấm ghép nha khoa giảm theo tuổi tác. 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. lan Needleman (2002). “Aging and the periodontium”, Carranza 's clinical periodontology. ninth edition 2002. W.B.Saunders company, pp 57 - 62. 2. Da\id R. Klein (1980). “Oral soft tissue changes in geriatric patients". Bulletin of the New York Academy o f medicine. Vol.56. No.8. October 1980. pp 721 - 727 3. Heath M R (1973). “Dental state and bone loss in the elderly”. Journal of the Royal Society of medicine. Vol 66. No.6. June 1973. pp 590 - 594. 59 Bài 8 TIÊU XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ TÚI LỢI MỤC TIÊU /. T rình bày cơ chế phá huỷ xương. 2. Trình bày được các hình thái tiêu xương trong bệnh viêm quanh răng. 3. Trình bày được cơ chế hình thành túi lợi. 4. Trình bày các loại túi quanh răng. Kích thước và độ đậm đặc của xương ổ răng ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn thân và tại chỗ, thông thường thì quá trình tạo xương và tiêu xương cân bằng, khi quá trình tiêu xương mạnh hơn quá trình tạo xương thì kích thước và độ đậm đặc cùa xương giảm rồi mất xương. Khi xương ổ răng bị tiêu sẽ làm mào xương ổ răng thấp xuống cộng với vị trí bám của lợi trên bề mặt chân răng di chuyển về phía cuống răng làm giảm diện bám dính của nha chu trẽn bề mặt răng hay gọi là mất bám dính, như vậy là tiêu xương ổ răng dẫn đến mất bám dính. Mất bám dính được xác định từ vị trí cổ răng giải phẫu tới đáy túi lợi hay rãnh lợi. 1. TIÊU XƯƠNG TRONG BỆNH VIÊM QUANH RÁNG MẠN TÍNH Tiêu xương là do nguyên nhân viêm tại chỗ, viêm bắt đầu từ bờ lợi rồi lan xuống xương ổ và dây chằng, quá trình này là sự chuyển từ viêm lợi sang viêm quanh răng, tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp viêm lợi đều chuvển sang viêm quanh răng. Các nghiên cứu vi khuẩn học cho thấy sự chuyển từ viêm lợi sang viêm quanh răng liên quan với sự thay đổi thành phần và tỷ lệ các vi khuẩn ờ mảng bám răng. Khi bệnh chuyển sang viêm quanh răng thì số lượng khuẩn di động và xoắn khuẩn tăng lèn và số lượng cầu khuẩn và trực khuẩn giảm. Trong quá trình chuyển từ viêm lợi sang viêm quanh răng có sự thay đổi ở mô liên kít: nguyên bào sợi và lympho chiếm số lượng chủ yếu khi chỉ viêm lợi. chuyển sang viêm quanh răng thì tương bảo và nguyên bào tăng cùng với sự phát triển bệnh. Viêm lan từ biểu mô lợi tới các bó sợi collagen của lợi rồi lan tiếp theo mạng mạch 60 máu trong mô liên kết tới xương ổ răng. Viêm có thê lan trực tiếp từ lợi tới dãv chảng quanh răng rồi đi tới xương. Trong quá trình \iêm lan từ lợi đến xương ổ răng, các bó sợi collagen của mô liên kết lợi bị phá huv và thay thế bằng mò hạt xen lẫn các tế bào \iẽm. lợi phù nề. Viêm lan tới bề mặt xương và theo mạng mạch đi vào xương tuý làm huv xương và thay thế bằng dịch \iẽm chứa nhiều bạch cầu. nhiều nhánh tàn mạch và nguyên bào sợi sinh ra do đáp ứng cùa cơ thè với phản ứng \iêm. Tiêu xương ờ xương tuỳ làm giảm sô' lượng bè xương, tăng khoảng cách giữa các bè xương làm xương giảm đậm độ. giảm bè xương còn làm giảm chiều cao xương ố răng. Một triệu chứng của \áẽm quanh ràng là áp xe và có mủ. mủ này chi ờ phán mềm của xàng quanh răng chứ không ờ xương ổ răng. Sự phá huỳ xương ơong bệnh xàng quanh răng không phải là quá trình hoại từ xương, quá ưình tiêu xương liên quan xới các tế bào sống. Quá trình tiêu xương liên quan với hoạt động của các tế bào sống dọc theo bề mặt mò xương. Mức độ thoát bào do phản ứng xiêm tương quan với mức độ mất xương nhưng không tương ứng số lượng huỳ cốt bào. Tuy nhiên, khoảng cách từ mào xương ổ răng tói ranh giới xàng x iém ờ bèn dưới tương quan vói sỏ' lượng huý cốt bào ờ mào xương và tổng sô' lượng huv cốt bào. 2. TIÊU XƯƠNG TRONG BỆNH \T Ẻ M QUANH RĂNG T IẾN TR IÊN NHANH Tiêu xương ờ bệnh xiêm quanh ràng tiến triền nhanh dường như không liên quan hoặc liên quan ít với xi khuẩn mảng bám. nhiều ưường hợp bệnh nhãn vệ sinh răng miệng tốt. không phát hiện thấy mảng bám răng ỡ bờ lợi mà vẫn có tiêu xương ờ răng hàm lớn thứ nhất, thậm chí có thể không phát hiện được triệu chứng xiêm ớ lợi mà xẫn có tiêu xương ổ răng. Vì nhiều bệnh nhãn không có biểu hiện bệnh ớ lợi nên bệnh thường tiến ưiển gày tiêu xương nhiều đến khi bệnh nhàn có cảm giác đau mới đi khám, ở thời điểm này xương ổ răng đã mất nhiều, có trường hợp tiêu xương mặt xa răng sô' 6 nối với tiêu xương mặt gần tạo thành một ổ tiêu xương chứa ràng. Vi khuân tìm thấv ưong túi lợi của xiêm quanh răng tiến triển nhanh chù yếu là ,4.ữ.. ngoài ra còn porplìMOmoìias gingivalis và một sò' xi khuẩn khác. 3. BÁN KÍNH ẢNH HƯỞNG CỦA \T KHUẨn ^LÀNG b á m Garant và Cho năm 1979 cho ràng, các yếu tố gày tiêu xương tại chỗ có thê xuất hiện ớ xàing làn cận ưèn bề mặt xương. Page và Schroeder cho rằng, mảng bám ràng có thể gãy tiêu xương trong khoáng cách từ l.õ đến 2.5mm. Các tổn thương rộng cách xa mảng bám hơn 2.5mm. có thè do sự hiện diện của xi khuẩn trong mô quanh răng (ví dụ bệnh xiêm quaiứi răng tiến ưiển nhanh). 61 4. TỐC ĐỘ TIÊU XƯƠNG VÀ CÁC GIAI ĐOẠN TIÊU XƯƠNG Tốc độ tiêu xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố, sức đề kháng, loại bệnh vùng quanh răng. Khoảng 8% bệnh nhân mắc viêm quanh răng mạn tính có tốc độ mất bám dính 0,1 đến Imm. 81% mất bám dính trung bình 0,05 đến 0,5mm/năm. 11% còn lại mất bám dính 0,05 đến 0,09mm/năm. Sự phá huỷ mô nha chu xảy ra từng đợt, với những giai đoạn yên lặng xen kẽ. Kết quả của các đợt phá huỷ này là tiêu collagen và xương ổ răng, làm sâu thêm túi quanh răng. Các lý do khởi phát đợt phá huỷ được lý giải như sau: - Khởi phát bởi phản ứng viêm cấp và vết loét dưới lợi. - Có các hoạt động miễn dịch với sự tăng trội cùa lympho B thoát từ huyết tương. - Tăng số lượng vi khuẩn kỵ khí Gram âm di động và các vi khuẩn Gram dương không di động, mảng bám sau đó bị khoáng hoá thành cao răng. - Mô nha chu bị xâm nhập bởi một hay nhiều loại vi khuẩn. 5. Cơ CHẾ PHÁ HUỶ XƯƠNG Các yếu tố liên quan với sự phá huỷ xương ổ răng là vi khuẩn và đáp ứng của cơ thể. Mảng bám vi khuẩn và sản phẩm tạo ra do hoạt động của vi khuẩn kích thích sự biệt hoá của các tiền tế bào xương thành các huỷ cốt bào, kích thích các hoạt động miễn dịch từ các tế bào ở lợi. Các tế bào cùa phản ứng viêm kích thích làm giảm số lượng tạo cốt bào do giảm sự biệt hoá sinh tạo cốt bào. Trong bệnh viêm quanh răng phá huỷ có sự xâm nhập của một hay hai loài vi khuẩn trong mô liên kết cùa mô nha chu, những vi khuẩn này phá huỷ mó trực tiếp. Các tế bào của phản ứng viêm tiết ra một số chất trung gian hoá học, ví dụ như prostaglandins, interleukin la và p, các chất này làm tiêu mô. Khi tiêm prostaglandin E2 vào trong da, sẽ có sự thay đổi ở thành mạch, khi tiêm vào dưới màng xương thì prostaglandin E2 kích thích tiêu xương. Một số thuốc giảm đau kháng viêm không steroid như là flurbiprofen và ibuprofen ngăn cản sinh prostaglandin E2 và nhờ vậy giảm mức độ tiêu xương thực nghiệm trên chó, 6. S ự TẠO XƯƠNG ở VÙNG BỆNH NHA CHU ở vùng liền kề với vùng tiêu xương có hiện tượng tạo xương, xương được tạo ra dọc theo bề mặt các bè xương, sự tạo xương này giúp tăng cường cho phần xương còn lại. Sự đáp ứng của xương vỏ với viêm bao gồm cả tạo xương và tiêu xương. Quá trình tạo xương làm chậm lại quá trình mất xương. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh lấy từ bệnh nhân viêm quanh răng ờ vùng nha 62 chu không được điểu ũị cho thấv cơ thể vật chủ có khả nãna chõng đỡ làm dừng sự tiến triển tiêu xương và có sự tạo xươna tại vị trí đã bị tiêu xươna. Điéu này chứng minh ràng xương ổ rang bị ũẽu từng đợt và có quá trinh tạo xươna mới khi bệnh lạm lắng, tốc độ tiến triển và khoảna thời gian eiữa các đợt bùna phát không aiỏng nhau giữa các cá thể bệnh nhàn. Biểu hiện của các đợt bùna phát là lợi \iêm. dễ chảv máu. Các nahiẽn cứu mò bệnh học chi ra rẳna nếu các nauvên nhân gãv %iẽm (vi khuẩn bị loại bỏ) thì các yếu tố kích thích tiêu xươna cũna được loại bỏ và sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tạo xươna lành thươna. 7. S ự PHÁ HUỶ XƯƠNG DO SANG CHẤN KHỚP CAN Vấn đẻ lực aãy ra sang chấh khớp cắn đã được trinh bàv ưong bài "Sang chấn khớp cắn với mồ quanh rãna" và "Sự đáp ứna của mô quanh răna với lực naoại lai”. 7.1. Trường hợp khóng có viêm tại chỗ Lực Sana chán sẽ tạo lực ép và lực kéo căng lẽn vùna nha chu (cụ thể là dày chằng và xươna ổ răna) aày ra tiêu xươna và dây chằna. đây là quá trình có tái sinh phục hồi, chi cẩn loại bỏ lực sane chấn thì mò quanh rãna lại được tạo ra và không giám chiều cao. răna có thể bị di chuvẽn tới \ị trí mới. các bác sĩ chinh răna áp dụng cơ chẽ sinh học này để di chuyển răna. Tuv nhiên, ữona truờna hợp rãna bị tác độna lực quá manh sẽ luna lay nhiều do \àna dây chằna bị aiãn rộng, ảnh hườna đẽn khá nãna nhai \à dẻ bị \i khuẩn xâm nhập. 7.2. Trường hợp có viém tại chỗ: Sana chấn khớp cắn kít hợp với NÌẽm tại chỗ làm tăna nạna mức độ tiêu xươna. tảna tốc độ bệnh AÌèm quanh rãna. 73. Các yèu tõ liẻn quan toàn thản: Chứna loãna xươna thườna aặp ờ phụ nữ mãn kinh làm aiảm khoána ưona xươna. naười \ìra có bệnh \iẽm nha chu và chứna loãna xươna thì khó tái sinh .xươna. 8. CÁC HÌNH THÁI TIÊU XƯƠNG TRONG BỆNH \TẺM QƯANH R.ĂNG Bệnh nha chu làm aiảm chiểu cao xươna ổ và thay đổi hình thái xươna. Tièii .xương ngang là hình thái tièu xươna thườna eặp nhất, tấm bán xươna mặt neoải. mặt ưona. \àna xươna kẽ aiữa các rãna đéu thấp xuốna. nhưna có thế khòna đổna đều aiữa các \àna. Tiên .Xỉfơ7 ig iheo hướng dọc (đứne hoặc chéo): thườna để lại túi ơong xươna. Tiêu xươna theo hướna dọc được phàn loại tổn thương 1. 2. 3 \à 4 thành xương. Tổn Ihươna xươna có thành có thể phát hiện ưén phim Xquang nếu ỡ \ijng kẽ giữa các răna. nếu ớ mạt naoài hav mặt ưona thì chi có the phát hiện hét mức độ ton thươna khi mớ vạt phiu thuật. 63 a) Tiêu xương 1 thành b) Tiêu xương 2 thành c) Tiêu xương 3 thành d) Tiêu xương 4 thành Hình 8.1. Hình ảnh tiêu xương Tổn thương chẽ răng nhiều chân: được phân chia mức độ I,n, ni, IV. Độ I là chớm tổn thưcmg, đưa cây thăm dò dọc theo rãnh lợi hay túi lợi có cảm giác có điểm lõm nhưng không mắc dụng cụ. Độ n là tổn thương chẽ thực sự, mắc cây thăm dò nha chu. Độ III là tổn thương xuyên từ bên này sang bên kia. Độ IV là tổn thương độ III kết hợp tụt lợi làm lộ tổn thương chẽ. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành tổn thương chẽ: các trụ men bám xuống quá ranh giới men-cement (khoảng 13%), các nghiên cứu cho thấy 75% tổn thương chẽ có men bám quá xuống ranh giới men - cement, ông tuý phụ ở vùng sàn chẽ răng nhiều chân: 36% răng số 6 hàm trên, 12% răng số 7 hàm trên, 32% răng số 6 hàm dưới, 24% răng số 7 hàm dưới. 9. TÚI LỢI Dấu hiệu lâm sàng điển hình của các bệnh viêm quanh răng là túi quanh răng hay túi lọi. 9.1. Định nghĩa: Túi lợi là sự sâu xuống của rãnh lợi do các bệnh viêm quanh răng gây tiêu xương ổ và dây chằng làm mào xương ổ răng và biểu mô kết nối di chuyển về phía cuống chân răng, khi chiều sâu thăm khám lớn hơn 3mm thì gọi là túi lợi. 9.2. Phân biệt trên lâm sàng - Túi lợi giả: loại túi hình thành do sự phì đại của lợi mà không có sự phá huỷ xương ổ răng, dẫn đến rãnh lợi sâu. - Túi lợi: loại túi có sự phá huỷ cùa mô nha chu. Quá trình tiêu xương và mất bám dính trẽn bề mặt chân răng dần dần làm lung lay răng. Để xác định độ sâu túi quanh răng, người ta dùng thám trâm nha chu có chia vạch để đo, độ sâu túi lợi được tính từ bờ viềm lợi tới đáy túi lợi. Trên lâm sàng, các dạng tổn thương nha chu rất phong phú, vì vậy ta có thể gặp nhiều hình thái quanh răng khác nhau. 9.3. Phân loại túi lợi: Túi lợi trên xương và túi lợi trong xương. - Túi lợi trên xương: khi đáy túi nằm ngang mức hoặc cao hơn mào xương ổ 64 răng. Thường gặp ờ những \’ùng bị tiêu xương ngang. Túi có một thành chân răng và thành đổì diện là mỏ lợi. - Túi lợi trong xương: khi đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng. Hình 8.2. Các hinh ảnh túi lợi A. B: Túi lợi trên xưong: C: Túi lợi trong xưong Tổn thương mõ quanh răng có thể chi xảy ra ờ một. hai phía hoặc toàn bộ xung quanh chân rãng. Tuỳ’ theo mức độ mồ quanh răng bị phá huỹ mà túi quanh răng trong xương có thể ớ một hoặc cả bôn phía xương quanh răng. Đôi vói túi quanh răng trong xương, người la phàn loại thành túi quanh ràng 1 thành xương. 2 thành xương. 3 thành xương. 4 thành xương tuỳ theo hình dạng hóc tiểu xương ổ răng còn lại quanh ràng đó. - Túi quanh răng 1 thành: xương ổ răng bị tiêu gần hết. chi còn lại một thành xương ờ một phía chăn răng. - Túi quanh răng 2 thành: còn lại 2 thành xương ờ hai phía tổn thương. Hình 8,3. Hình ãnh các dạng tièu xương 0 răng trong túi quanh ràng 65 - Túi lợi 3 thành: xương ổ răng tiêu hết ờ một phía, ba phía còn lại cùa tổn thương vẫn còn xương ổ răng. - Túi lợi 4 thành (túi lợi bao quanh chân răng): xung quanh chân răng, xương bị tiêu nhưng vẫn còn 4 thành xương bao quanh chân răng. Ý nghĩa của việc phân loại túi lợi. - Túi quanh răng trên xương: cho ta thấy tiêu xương ở răng tiến triển theo chiều ngang, việc điều trị tái tạo khó thực hiện. - Túi quanh răng trong xương: xương ổ rãng tiêu theo chiều dọc hoặc chéo, việc điều trị tái tạo mô quanh rãng có tiên lượng tốt hơn nếu tiến hành các biện pháp phẫu thuật và nạo tổ chức viêm. - Túi quanh răng 2, 3, 4 thành: việc ghép xương và các vật liệu thay thế xương có tiên lượng tốt hơn loại 1 thành nếu không dùng kèm theo màng tái tạo mô có hướng dẫn. - Túi quanh răng 1 thành: việc ghép xương và các vật liệu thay thế xương không thực hiện được vì khả năng sinh xương rất ít và khó giữ được phấn vật liệu ghép. Vì vậy. cần phải có một màng tái tạo mô có hướng dẫn ở phía ngoài để giữ phần vật liệu ghép. Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lừi đúng nhất cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Liên quan đến cơ chế phá huỷ xương: A. Sự phá huỷ xương trong bệnh vùng quanh răng là quá trình hoại tử xương. B. Quá trình tiêu xương mạnh hơn quá trình tạo xương thì kích thước và độ đậm đặc của xương tăng. c. Các tế bào của phản ứng viêm kích thích làm tăng số lượng tạo cốt bào do tăng sự biệt hoá sinh tạo cốt bào. D. Mảng bám vi khuẩn và sản phẩm tạo ra do hoạt động của vi khuẩn kích thích sự biệt hoá của các tiền tế bào xương thành các huỷ cốt bào, kích thích các hoạt động miễn dịch từ các tế bào ờ lợi. 2. Các dạng tiêu xương: A. Tiêu xương ngang thường đề lại túi trong xương. B. Tiêu xương dọc thường đê lại túi trẽn xương. c. Tiêu xương theo hướng dọc được phân loại tổn thương 1, 2, 3 thành xương. D. Tiêu xương dọc là hình thái tiêu xương thường gặp nhất. 66 3. Tổn thương chẽ răng nhiéu chân: A. E)ộ I: là tổn thương chẽ thực sự. mắc câv thăm dò nha chu. B. Độ n; là tổn thương xuyên từ bên này sang bên kia. c. Độ ni: là chớm tổn thương, đưa cày thăm dò dọc theo rãnh lợi hay túi lợi có cảm giác có điểm lõm nhưng không mắc dụng cụ. D. Độ IV: là tổn thương độ m kết hợp tụt lợi làm lộ tổn thương chẽ. 4. Túi lợi ơên xương: A. Khi đáy túi nằm ngang mức hoặc cao hơn mào xương ổ răng. B. Khi đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng, c. Khi lộ xương ờ sòing \iém. 5. Túi lợi trong xương: A. Khi đáy túi nằm ngang mức hoặc cao hơn mào xương ổ ràng. B. Khi đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng, c. Khi có ổ thấu quang trong xương. 6. Túi lợi 3 thành xương: A. Xương ổ răng tiêu hết ờ 1 phía. 3 phía còn lai vẫn còn xương ổ răng. B. Xung quanh chân răng, xương bị tiêu nhưng vẫn còn 4 thành xương bao quanh chân răng. c. Còn lại 2 thành xương bao quanh chân ràng. D. Xương ổ răng bị tiêu gần hết. chi còn lại 1 thành xương ờ 1 phía chân răng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antonionanci. Dieter D. Bosshardt (2000):” Structure of periodontal tissues in health and disease Periodontologv 2000. Vol. 40, 2006. 11-2 8 . 2. Carranza (2002), "Bone loss and Patterns o f Bone destruction ". Clinical Per iodontology. p.336. 3. Carranza (2002),’The Periodontal Pocket".Clinical Pert odontology.p.336 4. Schwartz; Goultschin J: Dean DD. et al: "Mechanism of alveolar bone destruction in periodontitis". Periodontology 2(X)0.14:158. Chương II CÁC BỆNH VÙNG QUANH RĂNG Bài 9 PHÂN LOẠI BỆNH QUANH RĂNG MỤC TIÊU /. Trình bày được phân loại các bệnh quanh răng theo Hội nghị Quốc tế năm 1999. 2. Trình bày được cách phán loại các bệnh quanh răng ifíig dụng trên lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh. 3. Trình bày được một sô phân loại bệnh quanh răng khác. 1. ĐẠI CƯƠNG Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán, tiên lượng và làm kế hoạch điều trị. Có rất nhiều cách phân loại bệnh quanh răng. Nhưng theo các xu hướng chung và các quan điểm hiện đại, người ta chia các bệnh quanh răng ra làm 2 loại chính là các bệnh của lợi và các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng: Các bệnh lợi bao gồm các bệnh mà chỉ có tổn thương ở lợi. Các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng bao gồm các bệnh liên quan tới các cấu trúc chống đỡ răng như dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. Trong bài này, chúng tôi giới thiệu một số cách phán loại bao gồm: - Phân loại theo Hội nghị Quốc tế về các bệnh quanh răng năm 1999. Cách phân loại này đã được các nhà quanh răng học quốc tế thống nhất. Tuy vậy, do cách phân loại này quá dài và phức tạp, tới mức các nhà lâm sàng khó có thể nhớ hết được. - Phán loại các bệnh viêm quanh răng do Fermin và Caưanza giới thiệu. Cách phàn loại này có thể giúp cho các thầy thuốc lâm sàng dễ dàng áp dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh nhân có tổn thương vùng quanh răng. - Các phán loại khác đê’ các học viên và các đổng nghiệp tham khảo, đối chiếu tra cứu và có thể áp dụng vào các mục đích nhất định trong nghiên cứu. điéu tra... 68 2. PHÂN LOẠI THEO HỘI NGHỊ QUỐC TÊ’ VỂ CÁC BỆNH QUANH RĂNG NĂM 1999 Một Hội nghị quốc tế về phân loại các bệnh quanh răng diễn ra từ 30/10 đến 02/11 năm 1999. Hội nghị này đã đưa ra bảng phân loại các bệnh quanh răng, bao gồm 8 nhóm bệnh dưới đây: - Các bệnh lợi. - Viêm quanh răng mạn. - Viêm quanh răng phá huỷ. - Viêm quanh răng là biểu lộ của các bệnh toàn thân. - Các bệnh quanh răng hoại tử. - Các áp xe vùng quanh răng. - Viêm quanh răng do các tổn thương nội nha. - Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển. 2.1. Các bệnh lợi Các bệnh lợi được phân chia làm hai nhóm là các bệnh lợi do mảng bám răng và các tổn thương lợi không do mảng bám ràng. Trong mỗi nhóm lại có nhiều thể loại khác nhau. 2.1.1. Các bệnh lợi do mảng bám răng Có 4 thể loại khác nhau dưới đâv: 1) Viêm lợi chì do mảng bám rang - Không có các yếu tố tại chỗ khác phối hợp, - Có các yếu tố tại chỗ phối hợp. 2) Các bệnh lợi bị biến đổi bời các yếu tố toàn thãn - Liên quan tới hệ thống nội tiết, bao gồm: + Viêm lợi ớ tuổi dậy thì. + Viêm lợi liên quan tới chu kv kinh nguyệt. - Viêm lợi ở người mang thai, có hai dạng: + Viêm lợi. + u hạt. - Viêm lợi liên quan tới bệnh lý đái tháo đường. - Viêm lợi liên quan tới bệnh về máu. có: + Viêm lợi liên quan tới bệnh bạch cầu. + Viêm lợi do các bệnh máu khác. 69 3) Các bệnh lợi do dùng thuốc Có các bệnh lợi do ảnh hưởng cùa thuốc: - Phì đại lợi do ảnh hưởng của thuốc. - Viêm lợi do ảnh hường của thuốc, bao gồm: + Viêm lợi do uống thuốc tránh thai. + Viêm lợi do dùng các thuốc khác. 4) Các bệnh lợi ảnh hưởng bởi suy dinh dưỡng, bao gồm: - Viêm lợi do thiếu hụt acid ascorbic. - Viêm lợi do thiếu hụt các chất khác. 2.1.2. Các tôn thương lợi không do mảng bám Có 8 nhóm các bệnh lợi dưới đây: 1) Các bệnh lợi do các vi khuẩn đặc hiệu: - Các tổn thương do vi khuẩn lậu. - Các tổn thương do xoắn khuẩn giang mai. - Các tổn thương do các loài tụ cầu. - Các tổn thương do các vi khuẩn đặc hiệu khác. 2) Các bệnh lợi do virus: - Các nhiễm trùng Herpes sơ khởi. + Viêm lợi miệng Herpes sơ khỏi. + Bệnh Herpes miệng tái diễn. - Các nhiễm trùng do virus khác. 3) Các bệnh lợi do nấm - Nhiễm trùng các loài nấm Candida: Bệnh nấm Candida ờ toàn bộ lợi. - Ban đỏ lợi. - Bệnh nấm. - Các bệnh lợi do nấm khác. 4) Các tổn thương lợi do di truyền - Bệnh u xơ lợi di truyền. - Các tổn thương lợi do di truyền khác. 5) Các biểu lộ ờ lợi của các bệnh toàn thân - Các rối loạn ờ niêm mạc. + Lichen phẳng. + Chốc lở ở trẻ sơ sinh. 70 + Pemphigus. + Ban đò đa dạng. + Lupus ban đó. + Các rối loạn do thuốc. + Các rối loạn khác. - Các phản ứng dị ứng. + Dị ứna các vật liệu phục hồi răng như: thuý ngán, ni ken, nhựa acr\ lie. các vật liệu khác. + Các phản ứna dị ứna do: các kem đánh răna. nước súc miệna. các chất phụ gia kẹo cao su. các thực phầm và các chất phụ aia. + Các phản ứng dị ứna khác. 6) Các tổn thươna do Sana chấn - Tổn thương do các chất hoá học. - Tổn thươna do tác nhàn lý học. - Tổn thươna do nhiệt. 1) Các phản ứna \ ới cơ thè naoại lai 8) Các bệnh lợi khòna đặc hiệu khác 2.2. Viém quanh ràng mạn - Khu mi. - Toàn bộ. 2.3. Viém quanh răng phá huy - Khu trú. - Toàn bộ. 2.4. Viém quanh răng là biếu lộ của các bệnh toàn thăn Có 3 nhóm dưới đáy: 2.4.1. Do các roi loạn rề máu - Giám bạch cầu uuna tính mắc phái. - Bệnh bạch cầu. - Các bệnh máu khác. 2.4.2. Do các rói loạn di trurén - Bệnh aiảm bạch cẩu truna tính theo chu kỳ \ à gia đình. - Hội chứna Down. - Các hội chứna thiếu hụt bạch cẩu bám dính. - Hội chứna Papillon - Lefe%Te. - Hội chứng Chédiak - Higashi. - Các hội chứng lưới nội mô tăng sinh. - Các bệnh lưu trữ glycogen. - Chứng mất bạch cầu hạt ờ trẻ em do di truyền. - Hội chứng Cohen. - Hội chứng Ehlers - Danlosí các typ IV và vni). - Bệnh giảm phosphat máu. - Các rối loạn di truyền khác, 2.4.3. Do các bệnh toàn thán không đậc hiệu khác 2.5. Các bệnh quanh răng hoại tử 2.5.1. Viêm lợi loét hoại tủ 2.5.2. Viêm quanh răng loét hoại tử 2.6. Các áp xe vùng quanh răng - Áp xe lợi. - Ap xe quanh răng. - Ap xe quanh thân răng. 2.7. Viêm quanh răng liên quan tới các tổn thương nội nha Các tổn thương phối hợp quanh răng - nội nha. 2.8. Các biến dạng và tình trạng mác phải hay trong quá trình phát triển 2.8.1. Các yếu tố do răng mà làm thay đổi hoặc dẩn đến các bệnh lợi hay viêm quanh răng do mảng bám - Các yếu tố giải phẫu răng. - Các phục hồi răng hay các khí cụ nha khoa. - Các dạng gãy chân răng, - Tiêu chân răng ở cuống và nứt xi măng. 2.8.2. Các biên dạng lợi - niêm mạc và các tình trạng xung quanh các răng - Co lợi hay co mô mềm. - Các bề mặt phía trước và phía lưỡi. - ớ vùng kẽ răng (nhú lợi). - Thiếu lợi sừng hoá. - Chiều sâu ngách tiền đình giảm. - Vị trí cơ và phanh khác thường. 72 - Lợi quá mức. + Túi giả. + Bờ lợi không đều. + Biểu lộ lợi quá mức. + Phì đại lợi. - Màu sắc bất thường. 2.5.3. Các biến dạng lọi - niêm mạc và các tình trạng ở sống hàm mất răng - Thiếu hụt sống hàm theo chiều đứng và/ hoặc theo hướng ngang. - Thiếu lợi/ thiếu mô sừng hoá. - Phì đại lợi/ phì đại mô mềm. - Vị trí cơ/ phanh bất thường. - Chiều sâu ngách tiền đình giảm. - Màu sắc bất thưòng. 2.8.4. Chấn thương khớp cắn - Chấn thương khớp cắn ban đẩu. - Chấn thương khớp cắn thứ phát. 3. PHÂN LOẠI THEO FERMIN A.C Các tác giả này cũng phân ra hai nhóm là các bệnh lợi và các bệnh cùa các cấu trúc chống đỡ răng. 3.1. Các bệnh lợi 3.1.1. Viém - Viẽm là dạng thường gặp nhất của các bệnh lợi, viêm là do mảng bám vi khuẩn gây ra và các yếu tố kích thích làm tích tụ mảng bám mà thường có trong môi trường miệng. - Vai trò của viêm trong các bệnh lợi có thể khác nhau theo 3 cách dưới dãy: + Viêm có thể là thay đổi bệnh lý khởi đẩu và duy nhất. Đây là dạng hay gặp nhất trong các dạng bệnh ở lợi. + Viêm có thể là một biểu hiện thứ phát, chồng lên một bệnh lợi được gây ra bời bệnh toàn thân. Ví dụ: viêm thường làm phức tạp thêm bệnh tăng sinh lợi đã được gây ra bởi dùng thuốc phenytonin theo đường toàn thân. + Viêm có thể là yếu tố làm tăng nhanh các thay đổi lâm sàng ờ các bệnh nhãn có các điều kiện toàn thân mà bản thán các điều kiện toàn thân này không gây ra biểu hiện có thể nhặn thấy trên lâm sàng. Viêm lợi ờ người có thai là một ví dụ về tình trạng này. 73 3.1.2. Các thể loại bệnh lợi - Viêm lợi đơn giản. + Là loại hay gặp nhất, gây ra do mảng vi khuẩn dính vào bề mặt răng. Loại viêm này còn được gọi là viêm lợi bờ mạn tính. + Viêm lợi đơn giản có thể duy trì tình trạng viêm không thay đổi trong một thời gian dài không xác định, hoặc có thể tiếp tục tiến triển dẫn đến phá huỷ các cấu trúc chống đỡ răng trờ thành viêm quanh răng. - Các bệnh lợi khác. Ngoài viêm lợi đơn giản, còn có các bệnh lợi khác mà không phải lúc nào cũng liên quan đến các vấn để viêm mạn tính, bao gồm các bệnh dưới đây: + Viêm lợi loét hoại tử cấp: hay gặp ở các bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). + Viêm lợi miệng Herpes cấp và các bệnh do virus khác, viêm lợi do vi khuẩn hoặc do nấm. + Bệnh lợi trong các bệnh về da mà liên quan tới các tổ chức lợi, gây ra các dạng đặc hiệu cùa bệnh lợi như Lichen phảng, pemphigus, ban đỏ đa dạng và các bệnh da khác. + Viêm lợi dị ứng. + Viêm lợi mà được khởi phát bởi mảng bám vi khuẩn, nhưng ở đây đáp ứng mô bị thay đổi bởi các yếu tố toàn thân. Ví dụ như thiếu dinh dưỡng, các bệnh nội tiết như đái tháo đường, người có thai, tuổi dậy thì và các bệnh về máu và các rối loạn về miễn dịch. + Phì đại lợi: lợi phì đại do đáp ứng ờ lợi với đa dạng các yếu tố gây bệnh dẫn đến sự tăng về khối lượng. Trong nhóm này bao gồm cả các thay đối liên quan với dùng thuốc như thuốc phenytonin, cyclosporine và các loại thuốc khác... + Các u lành và u ác tính ờ lợi: các u xuất hiện ở lợi có thể là do tiên phát hoặc do di căn. 3.2. Các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng Bệnh quanh răng hay gặp nhất thường được khởi phát bởi sự tích tụ máng bám răng ờ vùng lợi - răng và có đặc trưng cơ bản là viêm. Ban đầu, viêm giới hạn ở lợi và được gọi là viêm lợi bờ mạn tính. Sau đó, viêm tiếp tục tiến triển và liên quan đến các cấu trúc chống đỡ răng và bệnh được gọi là viêm quanh răng hoặc là viêm quanh răng phá huỷ mạn. Ngoài ra, có các dạng tổn thương khác không liên quan đến mãng bám như thoái hoá và tân sinh. Các bệnh này thường liên quan với các cơ quan khác của cơ thể hoặc các tình trạng toàn thân và được .xem là biểu lộ quanh răng của bệnh toàn thân. Các bệnh này thường được khởi đẩu ờ lợi hoặc khởi đầu ờ các cấu trúc chống đỡ răng hoặc cả hai. 74 Các bệnh cùa các cấu trúc chống đỡ bao gồm 4 nhóm dưới đáy: a) Viêm quanh răng: - Viêm quanh răng tiến ữiển chậm. - Viêm quanh răng tiến triển nhanh; + Viêm quanh răng bắt đầu ớ người lớn. + Viêm quanh răng bắt đầu sớm: ■ Viêm quanh răng ữước tuổi dặy thì. • Viêm quanh răng tuổi vị thành niên. - Viêm quanh răng loét hoại tử. - Viêm quanh răng nan giải. b) Sang chấn do khớp cắn. c) Teo quanh răng. d) Các biểu lộ quanh răng cùa các bệnh toàn thân. Đẽ' làm rõ thèm bảng phàn loại ưên. chúng tôi trình bày tóm tắt một sô' điểm chủ yếu khái quát cùa từng nhóm: 3.2.1. Viém quanh răng Viêm quanh răng là dạng phổ biến nhất của bệnh quanh răng và được gãy ra do sự lan rộng của quá trình viêm đã khới đẩu ờ lợi và lan đến các tổ chức quanh răng chống đỡ răng. Viêm quanh răng đã được phàn loại theo tổc độ tiến triển như tiến triển chậm và tiến triển nhanh và phàn theo tuổi tác lúc bắt đầu như viêm quanh răng bắt đầu ờ người lớn và viêm quanh răng bắt đầu sớm. Các dạng khác là viêm quanh răng loét hoại từ và viêm quanh răng nan giải. aịViêm quanh răng tiến triển chậm: - Có viêm mạn tính ỏ lợi, mất xương ổ răng và hình thành túi quanh răng là thường đi cùng với viêm quanh răng tiến triển chậm. Lung lay răng và di lệch răng bệnh lý xuất hiện ờ những ca đã tiến ưiển. - Mặc dù. viêm quanh răng tiến triển chậm có thể được tiến triển tiếp theo từ viêm lợi mạn kéo dài. nhưng đặc điểm phá huv mò quanh ràng thường dược thấv ờ người từ 35 tuổi trở lẻn hoặc ờ tuổi cao hơn nữa. - Viêm quanh răng tiến triển chậm được gày ra bời mảng bám ràng và khỏng thấy có sự thiếu hụt về miễn dịch. - Sự tích tu mảng bám răng có thể .xàv ra dề dàng hơn bời các kích thích tai chỗ như cao răng, các phục hổi ràng sai quy cách và tác động của thức ãn. - Bệnh thường biểu hiện ờ cá hai hàm hoặc là bị ớ nhiéu răng. Mức dộ nặng có thê khác nhau ở các vị trí khác nhau, nhưng thường có tương quan với số lượng mảng bám. b) Viêm quanh răng tiến triển nhanh: - Viêm quanh răng tiến triển nhanh có thể xuất hiện ờ lứa tuổi sớm. trước khi kết thúc tuổi dậy thì hoặc trong thời kỳ tuổi trường thành. - Viêm quanh răng tiến triển nhanh bát đầu ở người lớn có thể liên quan với viêm hoặc không có viêm trén lâm sàng, nhưng cũng có thể có các thav đổi viêm đáng kể. - Viêm quanh răng tiến triển nhanh liên quan với số lượng ít hơn các máng bám hoặc cao răng, nhưng dẫn đến sự hình thành túi lợi và mất xương nhanh. - Viêm quanh răng tiến triển nhanh bắt đẩu sớm bao gồm các tổn thương phá huý tiến triển ở trẻ em và thiếu niên. Có hai dạng chính là viêm quanh răng trước tuổi dậy thì và viêm quanh răng ờ tuổi vị thành niên. - Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì xuất hiện trước tuổi dậy thì và là bệnh phá huỷ mô quanh răng rất nhanh, Nó liên quan tới các vấn đề miễn dịch và toàn thân khác như có thể thấy trong các hội chứng dưới đây: + Hội chứng Papillon-Lefevre. + Bệnh giảm phosphat máu. + Chứng mất bạch cấu hạt. + Hội chứng Down,... - Viêm quanh răng tuổi vị thành niên gặp ờ tuổi dậy thì. Nó được đặc trưng bời các tổn thương có góc sâu và khu trú ờ các răng hàm lớn thứ nhất và các răng cửa và xuất hiện ở các thiếu niên khoẻ mạnh. Do tính chất khu trú của nó nên còn được gọi là viêm quanh răng tuổi vị thành niên khu trú. c) Viêm quanh răng loét hoại tử: - Viêm quanh răng loét hoại tử theo sau các thời kỳ viêm lợi loét hoại từ cấp kéo dài tái phát và biểu lộ là các hố xương sâu ờ kẽ răng. - Viêm quanh răng loét hoại tử còn thấy ờ các bệnh nhân bị bệnh AIDS. d) Viêm quanh răng nan giải: Là trường hợp không biết được nguyên nhân và thất bại trong điều trị. 3.2.2. Sang chấn do khớp cấn Bởi vì viêm lợi là rất phổ biến, cho nén chấn thương do khớp cắn xuất hiẹn hiếm khi không có viêm lợi. Khi nó là quá trình bệnh lý duy nhất thì chấn thương do khớp cắn biểu hiện hai đặc điểm lâm sàng nổi bật là lung lay răng tăng lén và rộng khoang quanh răng, đặc biệt là ở vùng lợi chán răng. Các thay đổi này là các hiện tượng thích 76 ứng với chức năna tăng lên. Chăn thươne do khớp cắn không aãv ra \iêm lợi hoặc hình thành các túi quanh tăng. Teo quanh răng Teo là sự giảm về kích thước của một mỏ hoặc một bộ phận hoặc các thành phần tế bào cùa nó sau khi nó đã đạt được kích thưóc trướng thành hình thường. Biểu hiện là giảm chiểu cao cùa mõ quanh răng dẫn đến co lợi và có thè có hoặc khóng có \iẽm. Teo quanh răng xuất hiện như là kết quả của các sang chán lập lại như chải răng mạnh, kéo các phanh môi. phanh má. phanh lưỡi và các nguyên nhãn khác. Bời \ì mức độ leo tàng theo tuổi nèn nó được gọi là teo sinh K’ hoặc teo lão suy. Tuy nhiên, nó không phải là kết quà cùa sự lão hoá mà là kết quả cùa ảnh hường tích tụ cùa các chấn thương lập lại lẽn mô quanh rãng. 3J.4. Biểu lộ quanh răng của các bệnh toàn thán Có 7 nhóm hệnh toàn thàn dưới dãy có thể có biểu hiện tổn thuctng mò quanh răng 1) Viêm quanh răng loét hoại tử - Liên quan với .AIDS. - Không liên quan vói .AIDS. 2) Các rối loạn chức nâng bạch cẩu trung tính - Mất bạch cầu ttung tính. - Giảm bạch cẩu ưung tính theo chu k \. - Hội chứng Chédiak-Higashi. - Các bệnh khác. 3) Các bệnh vể máu - Bẹnh bạch cầu. - Bệnh thiếu máu. - Bệnh lưới nội mò tăng sinh. 4) Các bẹnh về chuyển hoá - Bệnh Guachérs. - Bệnh Niemann-Pick. - Bệnh Sacoid. 51 Các rỏi loạn mõ lièn kết - Hội chứng Ehlers-Danlos. - Bẹnh u hạt Wegener's. - Bệnh Sacoid. 6) Các bệnh về xương - Bệnh giảm phosphat máu. - Bệnh Paget. 7) Các bệnh khối u tân sinh - Các u lành tính. - Các u ác tính. 4. MỘT SỐ PHÂN LOẠI KHÁC 4.1. Theo ARTA (Hội tổ chức quanh răng thế giói) năm 1951 Có 3 loại là viêm, thoái hoá và u: - Các bệnh ờ lợi có: + Viêm lợi. + Thoái hoá lợi. - Các bệnh ờ mô quanh răng: + Viêm quanh răng. + Hư quanh răng. + u quanh răng. 4.2. Theo Glickman 4.2.1. Bệnh ở lợi - Viêm lợi đơn giản: + Viêm lợi mạn. + Viêm lợi loét hoại từ. + Viêm lợi miệng Herpes cấp. + Viêm lợi dị ứng. + Viêm lợi không đặc hiệu. + Viêm lợi đặc hiệu. - Viêm lợi hỗn hợp. - Viêm lợi có điều kiện: do các yếu tố toàn thân. - Viêm lợi phì đại. - Loạn dưỡng lợi. 4.2.2. Tổn thương ở mô quanh răng sáu - Viêm quanh răng + Viêm quanh răng đơn giản. 78 + Viêm quanh răng phức hợp: túi lợi trong xươns. có sang chấn khớp cân. - Viêm quanh răng cấp ò naười trẻ. - Tổn thương do khớp cắn Sana chấn. - Loạn dưỡna tổ chức quanh rãna. 4.3. Theo Suzuki nãm 1988 - Viêm quanh rãna ờ naười lớn. - Viêm quanh răna tiến triển nhanh. + T>'p + T\'p B. - Viém quanh rãna tuổi vị thành nièn. - Viêm quanh rãna sau tuổi \ị thành niên. - Viêm quanh rãna trước tuổi dậy thì. 4.4. Theo Hội nghị thế giới vể quanh răng nãm 1989 có các loại - Viêm quanh ràng ớ naười lớn. - V'iẽm quanh răng bắt đầu sớm có: + Viém quanh rãna ưước tuổi dậy thì: • Toàn bộ. • Khu ữú. + \'iẽm quanh rãna tuổi \ị thành niên: • Toàn bộ. • Khu ưú. + Viêm quanh rãna tiến triển nhanh. - Viêm quanh răng ớ người lớn. - Viêm quanh rãna liên quan với các bệnh toàn thán: + Hội chứna Down. + Đái tháo đườna tvp 1, + Hội chứna Papillon-Leíèvre. 4.5. Theo Ranney, nãm 1993 4.S.I. Viéìn lợi - \Tẽm lợi do mána bám vi khuán + Khòna nặna thèm. + Nặna thèm vé loàn thăn bời hormon sinh dục. thuoc và bẹnh toàn thán. - \'iẽm lợi loét hoại tứ: + Các \ ếu lô toàn thán khóna biết. 79