🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh học phẩu thuật thần kinh (tái bản lần thứ nhất) Ebooks Nhóm Zalo L Ê XUÂ N TRUN G v à cộn g s ự Bện h họ c • • Phẫu thuật • Thầ n kin h N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C LÊ XUÂN TRUNG VÀ CỘNG s ự BỆN H HỌ C PHẪU THUẬT THẦN KINH • (Tái bản lần thứ nhát có sửa chữa và bó sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI -2010 CHỦ BIÊN Lê Xuân Trung GS. TS. BS. Nguyên Trưởng Bộ môn Ngoại Thần kinh Trường Đại học Y Dược. TP. Hồ Chí Minh THAM GIA BIÊN SOẠN Nguyên Hữu Công TS. BS. Nguyên Trưởng khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 175. TP. Hồ Chí Minh Phan Thanh Hải BS. Giám đốc Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. TP. Hồ Chí Minh Lê Xuân Long ThS. BS. Phó Trưởng khoa Chấn thương - Ngoại Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất. TP. Hồ Chí Minh Dương Minh Man PGS. TS. BS. Bộ môn Ngoại Thần kinh Trường Đại học Y Dược. TP. Hồ Chí Minh Trưởng khoa Chấn thương sọ não. Bệnh viện Chợ rẫy. TP. Hồ Chí Minh Lê Điền Nhi BS. Nguyên Trương khoa Ngoại Thần kinh Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện 115, TP. Hồ Chí Minh Võ Văn Thành PGS. TS. BS. Nguyên Trương khoa Cột sống A Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình. TP. Hồ Chí Minh Nguyễn Hoài Thu BS. Chuyên viên Siêu âm Doppler Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. TP. Hồ Chí Minh Vũ Tam Tỉnh ị TS. BS. Cố Trưởng khoa Cột sống B Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình. TP. Hồ Chí Minh LỜI GIỚI THIỆU Ngày nay, cùng với sự tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa học khác, ngành y học nói chung củng như chuyên ngành Ngoại khoa than kinh nói riêng có những bước phát triển nhanh chóng và đạt được những thành tựu quan trọng. Trước thực tế đó, để đáp ứng lòng mong mỏi của các y bác sĩ muốn nâng cao hiểu biết của mình về chuyên ngành này, GS.TS Lê Xuân Trung và tập thế các PGS, TS, ThS đầu ngành đã cho ra đời cuốn sách "Bệnh học phau thuật thần. kinh" trên cơ sở sửa chữa, bổ sung từ cuốn "Bệnh học Ngoại thần kinh" đã in năm 1997. Cuốn sách đã đề cập tới nhiều vấn đề mới trên thế giới trong khâu chân đoán uà điều trị, kết hợp với kinh nghiệm lâu nam của tập thể biên soạn, chác chăn sẽ giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ chuyên ngành Ngoại thần kinh và các anh chị em bác sĩ thuộc chuyên ngành khác quan tâm tớilĩnh vực nay. Chúng tôi xỉn trân trọng giới thiệu cuốn sách "Bệnh học phẫu thuật thần kinh" với đòng đảo đồng nghiệp và bạn đọc, mong rằng độc giả sẽ cho nhiều ý kiến đóng góp đế cuốn sách được hoàn thiện và đầy đủ hơn trong những lần xuất bản sau. Xin trân trọng cảm ơn ỉ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 3 L Ờ I NÓI Đ Ẩ U (Lần tái bản thử nhất, 2010) Chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh tại nước ta khói đầu từ 1957 tại Bệnh viện Việt Đức. Hà Nội. Đến nay tại các thành phô trong cá nước dã thành lập nhiều khoa Phẫu thuật Thần kinh, VỚI tên gọi khoa "Ngoại Thần kinh" VỚI khá đông bác sĩ chuyên khoa. Tại các trường Đại học Y. môn học Ngoại Thần kinh đã được đưa vào nội dung chính khóa. Công tác đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Thần kinh được quan tâm và mỏ rộng. Cuồn sách bệnh học thuộc lĩnh vực Phẫu thuật Thần kinh đầu tiên được Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh xuất bán năm 1988. khi Bộ môn Ngoại Thần kinh tròn 10 tuồi. Năm 1997 sách đã được bô sung nhiều nội dung và Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tái bản một lần vói mục tiêu làm tài liệu tham khảo cho học viên các lớp sau Đại học, tập ì gồm các bài bệnh học, tạp li dành riêng cho các câu hỏi trác nghiệm. Sau đó nội dung cuốn sách đã được bô sung thêm và hoàn chinh nhũng vân đê mới trong cuốn Bệnh học phẫu thuật thần kinh do Nhà Xuất bán Y học phát hành năm 2003. Gần bảy năm đã qua từ lần xuất bán bán trước, trong thòi gian đó chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có nhiêu tiên bộ. Nay chúng tỏi cập nhật nhùng nội dung chính và được Nhà xuất bán Y học cho tái ban phục vụ cho công tác đào tao sau Đại học. Sinh viên Y khoa cũng có thẻ tham khao tùy theo chương trình các năm học. Cuốn Bênh hoe phau thuật thần hình tái bản lần này chác củng còn những thiêu sót. chúng tôi chân thành mong nhận được những lời góp ý của bạn đọc. Tháng 9 năm 2009 Thay mặt các tác giả công sự GS. TS. Lê Xuân Trung 5 P H Ẩ N ì BỆNH HỌC PHẪU THUẬT THẦN KINH • É • ì NGÀNH PHẪU THUẬT THẦN KINH ĐẦU THẾ KỶ XXI MỘT SÔ XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN NĂM 2009 , Lé Xuân Trung Bước sang thế kỷ XXI bản đồ gene con người đã được xác định gần hoàn hao. Y học phân tử đang phát triển mạnh làm nền tàng lý giải cơ chê bệnh sinh đê có cơ sở vững chắc phòng và chữa một số bệnh trong thê kỷ XX chưa giai quyết được. Ưng dụng tính năng của tê bào gốc có nhiều hứa hẹn đem lại lời giải cho những thương tôn tủy sống khiên những người trưỏc đây vẫn cam chịu liệt hai chi dưới hay tứ chi suốt đòi sẽ có hy vọng hồi phục. Mọi lĩnh vực của Y học, trong đó có hai chuyên khoa anh em Nội và Ngoại thần kinh, nhò vậy sẽ có những biên chuyên chưa thế nói trước trong chân đoán, điểu trị và phòng ngừa một sô bệnh như: u não, một sô bệnh thoái hóa thuộc hệ thần kinh. vấn đê tái tạo các dây thần kinh và tủy sống đê khôi phục chức năng. Kỹ thuật vi tính ngày càng có vai trò quan trọng trong các kỹ thuật ghi hình chân đoán. trong việc lộp chương trình và dẫn đường các thao tác ngoại khoa, mổ xẻ định vị trong không gian (stereotaxy, interactive vievving wand, CT-MRI DSA peroperative triplanar display . . . ), trong lập chương trình xạ trị (Gamma knife, Cvber knife, LINAC), trong việc chọn chí định điều trị dựa vào thông kê và thuật toán, trong công tác quản lý nghiệp vụ chuyên khoa và quản lý hành chính bệnh viện. Phẫu thuật viên thần kinh hiện nay, không phân biệt tuổi tác, cần có kiến thức vi tính hệ thống hóa và cập nhật. Dù kinh tế nước ta còn khó khăn, nhưng tiến bộ khoa học và công nghệ sẽ cho phép đội ngũ chuyên khoa nước ta nắm trong tay những phương tiện kỹ thuật sớm hơn chúng ta hình dung. Chỉ mười năm trưỏc ít ai dám nghĩ số máy chụp cát lốp vi tính (CT) ở Việt Nam lại nhiều như hiện nay. Vì vậy nếu "cờ đến tay" mà không "phất" được thì thật đáng buồn! Tuy nhiên những kiến thức về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, mô học, bệnh học cùn? kinh nghiệm lâm sàng luôn tạo thành khả năng lượng định tông hợp và nhung kỹ năng thao tác vẫn cỉóng vai trò nền táng. trong chuyên khoa phẫu thuật thần kinh cũng như các chuyên khoa bạn và không gì có thê thay thế được. Với kiên thức còn nhiều hạn chê và thông tin chưa đầy đủ, chúng tôi mạnh dạn điếm qua một số vấn đề đáng quan tâm sau đây trong chuyên khoa Ngoại thần kinh: - Một vài tiến bộ trong kỹ thuật ghi hình và chẩn đoán 9 - Những kỹ thuật định vị và hướng dẫn thao tác trong cuộc mô. Robot trong Phẫu thuật thần kinh (PTTK). Chân thương sọ não - Chấn thương cột sống - tủy sống. chấn thương dây thần kinh ngoại biên. bệnh lý cột sông, bệnh lý trong ống sống. Điêu trị u não Điêu trị các bệnh mạch máu não Điểu trị đau. l.CÁC KỶ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ GHI HÌNH 1.1. Việc cần quan tâm trước hết là cách ghi chép danh sách bệnh nhân, các diễn biên, các thuốc đã sử dụng, các thủ thuật và phẫu thuật đã thực hiện. như ghi nhật ký. Đó là cách lưu giữ các dữ kiện (data) để mỗi khi cần biêt công việc bản thân mình đã làm, tình hình hiện tại trong một khoa hay trong toàn bệnh viện, hoặc khi cần những con sô đê viết những công trình nghiên cứu, soạn một bài giảng, bác sĩ ngày nay chỉ cần gõ một cái trên bàn phím máy vi tính cá nhân là có ngay thông tin cần biết. Có thê tham khảo cách mã hóa 5 chữ sô các dữ kiện theo kiêu CPT (Current Proceduial Terminology) đã trình bày tại Hội nghị thường niên lần thứ 52 (năm 2000) của Hội Thần kinh Hoa Kỳ [1]. 1.2. Các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mới (New MRI and CT techniques). Chụp cộng hướng từ khuếch tán và có truyền 100 mi chất cản quang không lon hóa (Diffusion and Períusion MRI), cho phép xác định vị trí và kích thưâc tai biến mạch máu não ngay trong 6-12 giờ đầu [2] mà kỹ thuật chụp MRI và CT thông thường hiện nay không phát hiện được. Khi chụp mạch máu não cắt lớp vi tính xoắn ốc có chất cản quang (helical or spiral CT angiography and Períusion CT) nhanh từ lỗ chẩm lên đỉnh đầu có truyền chất cản quang như đã nêu trên cùng giúp chẩn đoán nhồi máu não rất sớm. Ghi quang phố cộng hưởng từ với proton (Proton MRS - Magnetic Resonance Spectroscopy) đế đánh giá các thương tốn trong nhiều bệnh hệ thần kinh như: động kinh, xơ cứng rải rác, u não, bệnh lý mạch máu não .. . [3]. 1.3. Các đặc tính của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chức năng (íunctional MRI = ÍMRD: (a) Kích thước tương đối nhỏ của các khối hình ảnh (voxels) với mỗi cạnh chỉ 2-4 mm. nên hình ảnh ghi được có chất lượng cao và có khá năng xác định vị trí thương tốn trong không gian 3 chiều khá chính xác. (b) Các dữ liệu lưu trữ trong hình ánh MRI có độ phân giải cao, (c) Các kỹ thuật hoạt hóa có thế thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân trong một lần chụp. (d) Có thê gan phần cứng vối chi phí không cao vào các máy MRI sản có đế thục hiên kỹ thuật fMRI. Nhờ các tính năng trên đây, ÍMRI sẽ có nhiều ứng dụng giá trị như: (a) Vẽ bán đồ não trước cuộc mô (presurgical mapping) đê xác định 10 những khu vực có chức năng quan trọng trưóc khi cát bỏ u não hay cắt bỏ khu vực gây cơn động kinh, (b) Xác định vị trí tốn thương gây cơn động kinh đê cát bỏ, thường là các cơn động kinh thái dương (temporal epilepsy). (c) Xác định chức năng còn lại của não sau mổ hoặc sau chấn thương, (d) Đánh giá tuần hoàn não: các mạch máu não có thê giảm trương lực của lóp cơ thành mạch đê tăng lưu lượng máu khi có nhu cầu, hiện tượng này được gọi là "khá năng dự trữ của mạch máu não" (cerebrovascular reserve). Trong truồng hợp đoạn gốc của các mạch máu lớn trong não bị co thát hay tắc nghẽn "khả năng dự trữ" đó bị suy giảm. Khi dùng co., hoặc acetazolamid đê gây giãn mạch. ÍMRI có khá năng phát hiện sự suy giảm đó và xác định được "chỉ số dự trữ" (index of vascular reserve) [4]. 2. GHI HÌNH VÀ HƯỚNG DAN cuộc Mổ NHỜ CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ SIÊU ÂM Huống dẫn cuộc mổ trong phẫu thuật thần kinh (neuronavigation) [22] vái mục đích giúp phẫu thuật viên định hưâng khi tiếp cận thương tồn cần xử trí. Giúp xác định và không gây tác hại các cấu trúc kế cận bàng cách kết hợp ÍMRI với (magnetoencephalography). Kỹ thuật chụp MRI trong cuộc (iMRI: intraoperative MRI) giúp cắt bỏ triệt đê thương tôn, phát hiện những phần còn sót lại đê cát bỏ nốt và ghi hình đánh giá sau cùng. Các tác giả tại Đại học Nuremberg (Đức) đã xử trí 432 trường hợp cho đến năm 2002, trong sô đó có: 53 sinh thiết stereotaxy, 15 dẫn lưu u nang hay não thật bằng stereotaxv, 252 trường hợp xác định vị trí nhậy cảm vỏ não, định vị các khu vực trên hố yên, sàn sọ và hố sau đê giúp xử trí thương tổn tôi đa và an toàn, 9 trường hợp mồ điêu trị động kinh... Kết hợp các kỹ thuật cọc định vị ựiducial) và thuật algorithm xác định vị trí giải phẫu với độ chính xác 1.81 mm [10]. Các tác giả Đại học Wuerzburg (Đức) năm 2001 [23] và Đại học Khoa học và Công nghệ Trondheim (Na-uy) năm 2007 [18] đã dùng các đầu dò siêu âm gắn vào dụng cụ nội soi thần kinh (neuroendoscope), vài kỹ thuật "tăng cường siêu âm phản hồi" (echo enhancer) đê ghi hình ảnh 3-D bên trong não. kết hợp với hình ảnh CT-MRI trước mồ đã có được hình ánh giải phẫu với độ chính xác từng micromillimet. Ghi hình MRI trong khi mổ đã được thực hiện từ khoáng 1994. Các tác giả tại Boston (Mỹ) năm 2004 [1] đã trình bày kỹ thuật gắn kết MRI vào modem PTTK trong phòng mổ đã giúp mô chính xác an toàn. đặc biệt đôi vói loại glioma cấp độ thấp, adenoma tuyến yên và u não trẻ em. Robot trong phẫu thuật thần kinh Đã 50 năm trôi qua kê từ khi máy móc đã được dùng làm những công việc thay thê con nguôi. Công nghệ robot cũng được ứng dụng vào ngoại khoa từ 20 l i năm. Robot không chỉ thay thế con người trong một số công đoạn mổ xẻ mà còn tăng mức độ tinh vi, khéo léo và chính xác cua thao tác phau thuật [8]. Các chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật ổ bụng đã ứng dụng công nghệ robot trưỏc ngành PTTK vì khi xử lý các thương tổn trong não thường cần một độ chính xác rất cao đế không xâm hại các cấu trúc giải phẫu kế cận [25,4]. Ngày càng có nhiều trung tâm được sử dụng robot mà mươi năm trước chỉ bó hẹp tại một số bệnh viện danh tiếng. Hệ thống đinh vi toàn cầu GPS (Global Positioning System) dựa trên các thông tin do vê tinh chuyên về trưỏc đây chí dùng trong quán sự. Nám 1983 một chuyến bay thương mại của Hàn Quốc đã bị bắn hạ vì không được dẫn đường chính xác nên xám phạm vào không phận cấm của Liên Xô làm cho hơn 260 hành khách thiệt mạng. Kể từ đó hệ thống GPS được sử dụng rộng rãi trong dân sự, như thường thấy trên mỗi chiếc xe hơi bây giò. Độ chính xác của GPS rất cao, sai số chỉ còn tính bằng em. Các nhà nghiên cứu vê tin học và y học đã phôi hợp nghiên cứu công nghệ định vị theo hướng đó đê giúp cho phẫu thuật viên "thấy được bên trong não con người" như GPS giúp cho máy bay, cõng trình kiên trúc và xe cộ được xác định vị trí của mình một cách chính xác. Sau khi MARS (MiniAturc Robot for Surgical Application) được cơ quan FDA của Hoa Kỳ (Food and Drug Agency) cấp phép sử dụng trong ngành Chỉnh hình và Mồ cột sông, một sô nhà nghiên cứu cũng đã được phép ứng dụng một robot hoạt động trong não qua "một lỗ khoan nhỏ như một lỗ khoa" (keyhole) với độ chính xác cao từ khoảng năm 2006 [17j. Đây là một cách thao tác đê thực hiện các sinh thiết hay các kích thích tại nhũng câu trúc thần kinh trong sâu. nơi có những liên hệ giải phẫu rất quan trọng và chỉ một sai lạc rất nhỏ cũng gá}' biên chứng vô cùng nặng nề, Muốn được như vậy trưỏc hết phẫu thuật viên thần kinh phải xác định mình đang thao tác tại vị trí nào trong não. Trong thực tê, cần lấy hình ảnh của phẫu trường lúc đang mô "xếp chồng lên" hình ảnh MRI và CT đã chụp trước mổ (superimposed) (hình 2). Robot này nặng 230 gr, gán kết với một "cánh tay" nặng 150 gr. Như thấy trong hình Ì và la, hệ thống này sẽ điêu khiển một cái kim xuyên qua một lỗ khoan đã xác định dựa trên các thông số do phim CT/MRI trưốc mổ cung cấp. Bộ phận gắn trên đầu bệnh nhân là một robot MARS (hình 3). Dựa trên CR/MRI trước mổ, kết hợp với ghi hình phẫu trường, phẫu thuật viên sẽ thấy vị trí đầu kim trong não (phần bên trái của hình). Phần bên phải của hình 2 là biếu độ toa độ cùa đầu kim, tuy theo đó phẫu thuật viên sẽ điều chỉnh cho đúng mục tiêu mình muốn. Vì phim CR/MRI thường được chụp một ngày trước cuộc mổ, nên khi "chồng lên" phim phẫu trường hiện tại cần phải căn cứ trên mấy cột mốc là mắt, mũi, tai. Việc này được thực hiện tự động chỉ trong vài ba giây. 12 needle kim; 3D surface scanner máy quét bề mặt ghi hình 3 chiều không gian -3D; entry point. điểm xuyên kim; robot mounting base. đế lắp robot; skull sọ, mounting pins: các đinh ghim gắn đế vào sọ; MARS robot . robot MARS; targeting guide <ỉộ phận hướng dẫn 7 đến mục tiêu; MARS-MiniAture Robot for Surgical Application: Robot kích thước nhỏ đẽ* áp dụng trong ngoại khoa. Hĩnh 1: Robot MARS đật tại vi tri đế thực hiện thao tác phẫu thuật, có cánh tay đưa kim (needỉe) qua lỗ khoan sọ. pins: đinh ghim đê gắn đế robot vào sọ; adjustments: các hướng điều chình; mounting base: đê láp robot. Hình la: Robot MARS đặt tại vị tri để thực hiện thao tác phẫu thuật, cố định bởi 2 kim (pin). 13 needle trajectory đường đi của kim; entry point điểm xuyên kim vào sọ: target point. điểm mục tiêu = thương tổn cần giải quyết; eyes landmarks.- mắt dùng làm chuẩn so VỚI các điểm chuẩn khác của sọ khi thao tác phẫu thuật. Hình 2: Phim MRI để định vị, hình dưới bên phải: lỗ vào của kim, đường đi của kim, mục tiêu nhắm tới, mốc giải phẫu (mắt). Bên bìa phải: biểu đồ thể hiện vị tri kim so với mục tiêu. Hình 3: Robot MARS. 14 3. CHÂN THƯƠNG s ọ NÃO 3.1. Chỉ những bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não với điểm Glasgovv từ 3 đến 8 (Glasgovv Coma Score = GCS 3-8) mới là đối tượng đầy thu thách với chuyên khoa Ngoại thần kinh. Tuy trong thập niên cuối cùa thê ký XX đã có nhiều kiên thức mới và nhũng trang bị kỹ thuật hiên đại dược ứng dụng vào cứu chữa loại chấn thương này. nhung tiên lượng nói chung chưa được cái thiện (táng kê. Vấn đề hàng đáu vẫn la tỏ chức. Từ khi sơ cứu ngay tại hiện trường xảy ra chấn thường, trong quá trinh vặn chuyên và tại khoa Săn sóc tích cực trong bệnh viện, bước sang thế ký XXI khâu khó khán nhất đối với các nước có nên kinh tê chưa phát triển như nước ta. vẫn là giai đoạn trước khi bệnh nhãn đến hênh viện. 3.2. Những việc cần thực hiện càng sớm càng tốt trong giai đoạn này gồm có: (a) bảo đám khối lượng máu lưu thõng, (b) duy tri huyết áp tâm thu không dưới ỌOmmHg. (c) bảo đám độ bão hòa oxy phái > GOmmHg. (d) báo đám thông khí tốt. (e) chỉ khi nào có biêu hiên táng áp lục trong sọ mới áp dụng các kỹ thuật cần thiết như tcãng thông khí và truyền dung dịch mannitol trên đường vận chuyển. 3.3. Dụng cụ theo dõi áp lực trong sọ liên tục (Intracranial Pressure Momtormg) gồm một ông nhỏ mềm đặt vào não thất bên và nối với bộ phận đo áp lực bên ngoài sọ (hiên có rất nhiều chung loại, do nhiều nhà sán xuất khác nhau). Có chi định đặt dụng cụ đó cho nhũng bệnh nhân mê sâu vối hình ảnh chạ]) cát lớp vi tính (CT) không bình thường khi mới nhận vào khoa cấp cửu (nhung không có chỉ định mô ngay. vi dụ: máu tụ ngoài sọ). Nếu hình ánh CT bình thường nhung bệnh nhân hôn mẽ vói điểm GCS 3-8. trên 40 môi. cốdấu thần kinh khu trú và huyết áp tâm thu < OOmmHg. Nếu áp lực trong sọ 20- 2õmmHg cần thực hiên ngay các biên pháp đế giam áp lực đó xuống (tăng thông khí. dung dịch mannitol...). 3.4. Bảo đám áp lực tưới máu não > TOmniHg. Áp lực tưới máu não (Ceiebral Períusion Pressure = CPP). huyết áp trung binh (Mean Arterial Pressure= MAI') và áp lực trong sọ (Intracranial prossurc=ICP) là những thông số để có công thức CPP =MAP-ICP. 3.5. Tránh tăng thông khí khi không có chi định rõ rệt. Các nghiên cứu đều cho thấy ngay trong những giò đầu san (hãn thương sọ não nặng huyết áp thuòng tháp. và gợi ý tình trạrtg thiêu mau -ục bộ à não sẽ trỏ nên trám trọng nêu tàng thòng khí vì sẽ gây co mạch não do kiểm huyết. 3.6. Phương tiện tốt nhất để giảm áp lực trong sọ sau chấn thương cho đến nay là mannitol, khi áp lực tham tháu huyết thanh > 320 mOsm Nhưng mannito] vẫn là con dao hai lưỡi nêu dùng không đúng chỉ định hoác kỹ thuât tiêm truyền sai nhu truyền nhó giọt (phái truyền rất nhanh kiểu "boius") lõ Zi Ế, l" ỉ ui ư ờ n Ah Ợ P ICP rậcao , kh ô đ a ứ v ớ l các biện ! ' í •• ^ J' urat e ca °s ẽ c óthê giảm lép và ghim ty lệ tu vong (xem nội dung đây đù trong bài Chấn thương sọ não) [5]. 4. CHÂN THƯƠNG CỘT SỐNG . TỦY SỐNG, CHẤN THƯƠNG DÃY THẢN KINH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG BÊNH LÝ TRONG ỐNG SỐNG 4 !' Đối vfíỉ l?ại chân thươns này nhiều ý kiến cho rằng sự hợp tác nhiều hơn nữa giữa hai chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và Ngoai thần kinh sẽ là xu thế hợp lý và có lợi cho bệnh nhân. 4.2. Các kỹ thuật ghi hình. Chụp X-quang quy ước vẫn có vai trò quan trọng đôi vối loại chấn thương này, đặc biệt tại các nước kinh tế đang phát triển như nước tạ. Chụp CT nhiều khi cho hình ánh tốn thương cột sống rõ hơn MRI. Nếu không bơm chất cản quang vào khoang màng nhện, CT không thế chụp hình các thương tốn bên trong các màng tủy. Cho đến nay MRI vẫn la kỹ thuật ghi hình tót nhất và mới nhất đế ghi hình các mô mềm vối độ phân giải cao và cung cấp các đặc tính mô học của mô mềm. Chúng ta cũng biết MRI có khá năng ghi hình theo nhiêu bình diện trong không gian và tránh biên chứng có thế xây ra khi dùng chất cản quang và các tia lon hóa [6]. 4.3. Chân đoán điện và theo dõi các rối loạn chức năng tủy sống và dây thần kinh, nhất là trong khi mổ sẽ được quan tâm nhiều (Electrodiagnosis and Intraoperative Monitoring in the disorders of the Spinal cord and Nerve roots). Chán đoán điện (electrodiagnosis) là từ ngữ chung bao gồm các kỹ thuật: chẹn cơ (EMG) và điện thế gợi cảm giác thân thế (SEPs). SEPs được dùng theo dõi trong khi mỏ'cột sông - tủy sống (Intraoperative Monitoring - ÍOM) chú yêu đe tránh các thương tốn do kỹ thuật và thao tác mổ gáy nên [6] 4.4. Cho đến nay có thể nói y học chưa thực hiện được sự tái tao tủy sông đả dứt do bệnh lý hay do chấn thương. Vì vậy trong các chấn thương cột sông - tủy sông sự kết hợp ngày càng chặt chẽ và sớm giữa hai chuyên khoa Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình sẽ nhằm thực hiện 3 việc chính: dai ép tủy sống láp đặt các dụng cụ ghép và cố định cột sống, cải tiên các ky thuật hàn xương (decọmpressiọn, ìnstrumentation, íủsion techniques) Khuynh hướng chung là mổ rất sớm nhằm thực hiện 3 vấn đề trên đáy tuy chi định từng trường hợp [7]. 4.5. Kỹ thuật mổ thoát vị đĩa đệm cột sống ngày càng chuyên sang vi phẫu bóc tách cơ cạnh cột sống tối thiếu, dùng các dụng cụ banh tách hình ong (tubular retraction techniques), hàn đôt sống thát lung lối sau (po.-tenor lumbnr interbody fusion - PLIF) hoặc hàn dốt sống thắt lưng lối trước quà noi soi (laparoscopic antenor lumbar interbody íusion - ALIF) với dụng cụ mơi đưóc dể cao Sextant [8]. 16 4.6. Vấn để điều trị các u trong mô tủy sống (intramedullary spinal cord tumors) vẫn còn là khó khăn và thách thức lốn về kỹ thuật đối với phẫu thuật viên thần kinh như trong thế kỷ trưốc. Trong tương lai gần xu huống vẫn là mô cát bó triệt để, sau đó bổ sung bàng hóa trị liệu và /hoặc xạ trị. Kết quả nói chung chưa được như mong muốn và còn phụ thuộc vào tính chất u có ranh giỏi hay u thâm nhiễm [8]. 4.7. Sau khi dây thần kinh ngoại biên bị dứt, và nói rộng ra, sau khi các sợi trục (axon) trong mô tủy sống đã đứt, cho đến nay chúng ta biết không thê có hiện tượng tái tạo tự nhiên của dây thần kinh để hồi phục chức năng dây thần kinh và chức năng tủy sông. Có chàng chỉ có một tỷ lệ không cao những trường hợp các dây thần kinh được khâu hay ghép một đoạn nhằm huống dẫn các sợi trục từ trung tâm phát triển ra phía ngoại vi. Đối vài vết thương tủy sống điều này cho đến nay chưa bao giò ai làm được. Bước sang thế kỷ XXI các nhà nghiên cứu đã xác định nguyên nhân khiến dây thần kinh không thể tái tạo vì chính tại nơi vết thương đã sản sinh ra những phân tử có chức năng ức chê khả nàng tái tạo, đó là các "glycoprotein gắn với mỵeỉin" (myelin-associated glycoprotein - MAG). Khi thực nghiệm trên chuột các tác giả này thấy chất gangliosides GDla và GTlb có khả năng vô hiệu hóa MAG và tạo điều kiện cho dây thần kinh tái tạo. Cấu trúc của MAG và các gangliosides ỏ chuột và ỏ người giống nhau nên trong tương lai không xa có thể hy vọng dây thần kinh và tủy sông sau khi bị đứt đoạn sẽ có khả năng hồi phục và tái tạo. Tuy nhiên, ngoài MAG còn 2 yêu tố khác cũng ức chê quá trình tái tạo dây thần kinh. Các tác giả vẫn tin sẽ có thể vô hiệu hóa 2 yếu tố kia như họ đã làm đối vói MAG [9]. 5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ u NÃO (HAY u TRONG SỌ) 5.1. Các kỹ thuật thông dụng đã dược cải tiến Như trình bày trong mục "Các kỹ thuật chan đoán và ghi hình" vừa giúp xác định vị trí, kích thuốc trong không gian của thương tổn, đồng thòi dự đoán tính chất mô học. Chẩn đoán các u trong sọ đã tiên đến trình độ vẽ bản đồ thương tốn trong não và dẫn đường cho cuộc mô (Interactive vievving wand, CT MRI-DSA peroperative triplanar display, Stereoscopic head-mounted display incorporated into microsurgical procedures)[10]. 5.2. Xạ trị Tuy về mặt sinh học hiên nay chưa thê điều trị tận gốc và lành hẳn hoàn toàn các u ác tính trong mô não (chủ yếu là các loại glioma) vái nhiều mức độ khác nhau, nhưng tại các nước có nền kinh tê phát triển cao, nhò chẩn đoán sớm, nhò các kỹ thuật mổ mới ứng dụng các thành tựu vi tính và vi điện tử, nhờ các kỹ thuật xạ trị mới (Gamma knife, LINAC . . .) nên tiên lượng các u này đã khá hơn rõ rệt so vối trước đây 10-20 năm. BHPTTK-T2 17 Năm 1990 tại Đại học Staníbrd (Hoa Kỳ) GS Adler JR đã sáng chế Cyber knife (hình 4), một máy xạ trị gồm một LINAC nhỏ và mạnh. một cánh tay robot có thế huống thẳng chùm tia tới mọi nơi trong cơ thế vói độ chính xác cao. Chùm tia hình tròn có thế điều chỉnh đường kinh từ 5 mm đến 600 mm. Linac của máy này thường phát ra 600 cGy/min (cGy: centiGray định nghĩa Gy xem ỏ cuối bài). Vì giá rất đắt đến nay, năm 2009 cũng mài có 150 được triển khai trên toàn cầu. Hình 4: Máy xạ trị Cyber knife. 5.3. Hoa trị u não Đa số các u nguyên phát từ mô não đều là Glioma, được phân chia thành nhiều loại. Ác tính nhất là Glioblastoma multiíbrme. Nói chung hoa trị chỉ được thực hiện sau phẫu thuật. Các hoa chất có tác dụng giết tế bào ung thư, chủ yếu bằng cách can thiệp không cho quá trình sao chép DNA. Những hoa chất thường được dùng: - Carmustine (CCNU) một loại nitrosourea, vẫn không hiệu quả mấy - Công thức PCV (procarbazine + CCNU + vincristine) - Temozolomide ựemodar) mới được FDA cấp phép năm 2005 dùng điểu trị glioblastoma multiíorme trong và sau xạ trị. Thuốc đang capsle uống khi đói. viên 5, 20, 100, 250 mg. Theo đánh giá của Hiệp hội Ung thư lãm sàng Hoa Kỳ (American Society oi Clinical Oncology: ASCO) đây là hóa chất công hiệu nhất và ít tác dụng phụ nhất hiện nay đối với các glioma ác tính nhất. - Tamoxiíen, Paclitaxel vốn là những hóa chất điều trị ung thư vú cũng được dùng điều trị u não ác tính. 18 5.4. Điều trị u não bằng cơ chế miễn dịch Trong thế kỷ trưỏc đã có những công trình tạo kháng thế đặc hiệu bàng cấy ghép một mẫu u giloblastoma multiíbrme dưới da, sau đó dùng huyết thanh của bệnh nhân đã cho là có chứa kháng thể đế bơm lại vào dịch não tuy hay truyền màu máu. Nói chung các công trình đó đã không chứng minh được hiệu quả. Gần đây có tác giả dùng các kháng thể đặc hiệu vối giloblastome multiíorme được tạo ra nhờ dùng một protein tiết ra từ các tế bào u đã chết để kích hoạt các tê bào đuôi gai. Các tác giả này cho răng có bằng chứng về cơ chế phân tử và tê bào, đê có thế điều trị u não bằng miễn dịch [7]. 6. ĐIỂU TRỊ CÁC BỆNH MẠCH MÁU NÃO 6.1. Trong thập niên vữa qua đã có hai xu hưóng điểu trị các bệnh mạch máu não, kê cả các phình động mạch não: xử trí bằng thao tác nội mạch và mô (endovascular vs open surgical tratment). Riêng đối vói các dị dạng động - tĩnh mạch não không có khả năng điều trị bằng 2 kỹ thuật trên, thường được xạ trị bằng máy Gamma knife, nay bằng máy Cyber knife tại những trung tâm đã được trang bị. Các thao tác nội mạch chủ yêu là dùng các cuộn dây platin cực nhỏ có thế tháo ròi đát vào túi phồng động mạch não đê gây huyết khối (Guglielmi Detachable Coil - GDC) [hình 5] và qua da đặt stent vào các thương tốn mạch máu trong não không do xơ vữa động mạch và các lỗ rò động mạch cảnh -xoang hang. Coil do Guide Gugliehm người Itali sáng chế năm 1990. Cuộc tranh luận đến nay chưa ngã ngũ [2, 24]. Trong một hội nghị chuyên đề năm 2002 do các tác giả Nhật - Thúy Sĩ tổ chức những chuyên gia danh tiếng về điều trị phình động mạch. Hình 5: Cuộn coil Guglielmi (Guglielmi Detachable Coil = GDC). 19 Hình 6: Một túi phình động mạch não đã đặt coil GDC. 6.2. Não (đã vỡ và chưa vỡ) đã đưa ra hai khuynh hướng chính như đã nêu trên: thao tác nội mạch (hình 6) và trực tiếp kẹp cố túi phình. Những nhà X quang thần kinh cho ràng dựa vào các nghiên cứu dài hơi có thống kê, thao tác nội mạch đặt GDC có hỗ trợ bằng stent hay quả bóng (stent-assisted or balloon-assisted coiling) là kỹ thuật ưu việt hơn cả. Trái lại các phẫu thuật viên, chủ yếu đại diện bởi các tác giả Nhật lại cho kỹ thuật dùng clip kẹp cổ túi phình là giải pháp tốt nhất, vì sau khi đặt coil một thời gian có những trường hợp dòng máu lại lưu thông vào túi phình, thậm chí có những trường hợp đặt coil thất bại ngay từ đầu đã được giải quyết tốt bằng kẹp cổ túi phình vối clip [24]. Trong thực tê lâm sàng, các nhà PTTK cũng đã có những tiêu chuẩn đê đặt chỉ định chọn kỹ thuật nào cho từng bệnh nhân cụ thê, không hắn là một tranh luận bất tận như có người lầm tưởng. 6.3. Trong phau thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, có một xu hướng mới: vá thêm một miếng để nổi rộng đường kính động mạch này (carotid endarterectomy with patch grafting)[12]. 6.4. Đối với các bệnh mạch máu não nêu trên, khi so sánh hai thời kỳ 1986-1989 và 1996-1999, có ba kỹ thuật mới và cũ được áp dụng: đặt các cuộn "coil", tái tạo hình mạch máu, dùng thuốc giãn mạch papaverine (coiling. angioplasty, papaverine). Đối vối các phình động mạch não đã vỡ tỷ lệ tử vong vân còn cao 926%), nhưng đối với loại phìng động mạch chưa vỡ tỷ lệ này đã giám rất nhiều (từ 6% xuống 0,8%)[24]. 7. ĐIỂU TRỊ ĐAU 7.1. Đê điểu trị các chứng đau mạn-tinh và trầm trọng ở mặt (đau dạng migraine nếu đã không thế điều trị nội khoa có kết quả. đau sau chấn thương sọ 20 não, đau sau nhiều lần mổ xoang cạnh mũi, đau do viêm mô tế bào trong hốc mắt, đau sau xạ trị u tuyến yên...) điều trị bằng tất cả các loại thuốc không két quả, có tác giả đã thực hiện gây thương tốn khu vực rễ đi vào nhân đuôi, gần chốt não (obex caudalis dorsal root entry zone - DREZ). Thương tổn tạo nên bởi bốn điện cực 75°c kéo dài 15 giây hay 80°c kéo dài lo giây [19]. 7.2. Đã có công trình nghiên cứu dùng máy gia tốc tuyến tính (Linear accelerator - LINAC) để điểu trị chứng đau dây thần kinh tam thoa cho 60 bệnh nhân. Liều phóng xạ trung bình 70-90 Gy, qua bộ nắn tia (collimator) kích thuốc 5mm hoặc 7,5mm. Tuy đã có biến chứng như tê mặt (25%), khô mắt (33%), ngứa mắt (6,7%), kỹ thuật này bắt đầu được đánh giá như một kỹ thuật sánh vai vối Gamma knife để điều trị đau thần kinh tam thoa (đã bắt đầu thực hiện trong hai thập niên cuối của thế ký trưốc) và sẽ được cải tiến trong thời gian tới [13] vối Cyber knife. Ghi chú: Đơn vị gray, viết tắt là Gy = năng lượng hấp thu Ì joule/kg mô. Trong xạ trị trước đây hay dùng đơn vị rad (roentgen absorbed dose), lGy = 100 rads. Cgy = centiGray. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albayrack B et ai. Intra-operative magnetic resonance imaging in neurosurgery. Acta Neurochir (Wien), 2004 Jun, 146 (6) : 543-56; discussion 557. Epub 2004 May 21 2. Awad ì. A. Advances in neurovascular surgery. 70th Annual meeting of the American Association of Neurological surgeons, 2002, April 6-11, Chicago, Illinois. 3. Book D. s. et ai. Assessment of Cerebrovascular Reserve with íunctional MRI (ÍMRI). Neurology 48(Suppl. 2), 1997, A159-159 4. Boschetti G et ai. Nêu) trends in robotic neurosurgery. Acta Mechanica SI ovaca, 2008, June, Voi 2-A : 213-224 5. Bullock R. et ai. Guidelines for the management of severe head inịury. Brain Trauma Foundation, 1995, chapters 5, 8, 10, li . 6. Chang Steven D. Update ôn cerebrovascular surgery. 70'h Annual meeting of the American Association of Neurological Surgeons, 2002,April 6-11, Chicago, Illinois. 7. Curtin J F et ai. HMGB1 mediates endogenous TLR2 activation and brain tumor regression. Published 13 Jan 2009. plosMedicine 21 8. Ewing DR et ai. Robots in the operating room - the history. Semin Laparosc Surg, 2004 June, l i (2): 63-71 9. Future perspectives for intraoperative MRI. Neurosurg Clin N Am, 2005, Jan, 16(1): 201-13 10. Gauslandt o et ai. Neuronavigation: concepts, techniques and appliances. Neurol India, 2002, Sept, 30 (3): 244-55 l i . Gilberto Gonzalez. CT Angiography and Períusion CT of Acute Stroke. AAN 52nd, Annual Meeting, San Diego, 2000, April 29 - May 6, 1KP.009 12. Hovvard s. An. Spine Surgery. VVillaims & \Villiams, 1998, pp 103 - 127,129- 155. 13. Khoo L. T. Advances in spinal and peripheral nerve surgery. 70lh Annual meeting of the American Association of Neurological surgeons, 2002,April 6-11, Chicago, Illinois. 14. Levy M. L. et ai. Stereoscopic head-mounted display incorporated into microsurgical procedures : technical note.. Neurosurg., 1998, 43, 2, 392- 396. 15. Neil A. Busis. CPT Procedure Coding for Neurology. American Academy of Neurology (AAN), 52nd Annual Meeting, San Diego, 2000, April 29 - May 6. 16. Palmer s. Minimally invasive techniques in modern spinal surgery. 70th Annual meeting of the American Association of Neurological surgeons, 2002, April 6-11, Chicago, Illinois. 17. Piquepaille R. GPS accuracy for a robotic neurosurgeon. Blog posted by Rolând Piquepaille, Oct 8th, 2007 18. Rasmussen IA Jr et ai. Functional neuronavigation combined with intra-operative 3-D ultrasound : initial experiences during surgical resections closẹ to eloquent brain areas and íuture directions in automatic brain shift compensation oi pre-operative data. Acta Neurochir (Wien), 2007, 149 (4): 365-78. Epub 2007 Feb 19 19. Rezai A. R. et ai. Neurosurgical approaches to pain management. 70Ih Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons, 2002, April 6-11, Chicago, Illinois. 20.Schnaar R.L. Blocking neuronal ganglioside íunction improves nerve regeneration in culture. Proc Nati Acad Sci USA, 2002,99 : 7811-7813, 8412-8417. 21.Steven VVarach et ai. New MRI and CT techniques for imaging brain ischemia. J. of Cerebr. Blood Flow and Metabolism, 1998, 18:6, 503-609 22.Suess o et ai. Intracranial image-guided neurosurgery : experience with a new electromagnetic navigation system. Acta Neurochir (Wien), 2001, Sept, 143 (9) : 927-34 23.Woydt M et ai. New ultrasound techniques and their application in neurosurgical intra-operative sonography. Neurol Res.,2001, Oct ; 23 (7): 697-705 24. Yasuhiro Yonokavva et ai. New trends in cerebral aneurysms management. Springer Verlag, New York, 2002. 25. Zamorano L et ai. Robotics in neurosurgery: state of the art and íuture technological challenges. Int J Med Robot., 2004 June; 1(1): 7-22 23 2 GIỚI THIỆU TÔNG QUÁT VÊ CÁC DÂY THẨN KINH s ọ Lê Xuân Trung 1. DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC (ì) (Nervus olfactorius) Có thể nói dây thần kinh khứu giác là chính mô não kéo dài ra. Niêm mạc khứu giác ở mỗi lỗ mũi có diện tích khoảng 2,5cm2 bọc lót 1/3 trên của vách ngăn mũi và xương xoắn trên. Trong động tác hô hấp êm dịu chỉ có một lượng không khí nhỏ đi qua mỗi lỗ mũi cũng đủ tiếp xúc vối các hang hốc chứa cơ quan tiếp nhận khứu giác ngoại vi. Trong các chất có thế các bốc hơi có các phân tử được nhanh chóng hòa tan vào không khí và tiếp xúc vói niêm mạc. Nếu hít mạnh sẽ giúp cho các phân tử đó đi ngược lên cao và đến được các vị trí có cơ quan tiếp nhận. Đã có những dụng cụ đo lường khả năng khứu giác để ứng dụng vào lâm sàng nhưng trong thực tê ít được áp dụng, ví dụ các "khứu kế*' của Zwaardemaker, của Elsberg. Tuy nhiên, trong khám lâm sàng ta thấy khả năng tiếp nhận các mùi của con người cũng khá tinh vi, mặc dù còn kém xa các động vật cấp thấp. Bình thường một người có thế tiếp nhận mùi của một chất hòa tan ỏ nồng độ 4/100.OOOmg trong một lít không khí (nưóc hoa mùi xạ hương) cho đến 4/100 triệu mg trong một lít không khí. Nhưng khả năng khứu giác thay đồi rất nhiều tùy tình trạng niêm mạc như khi bị viêm mũi, có thể thay đổi từ người này sang người khác, ở phụ nữ khả năng khứu giác tăng lên trước và trong kỳ kinh nguyệt. Niêm mạc khứu giác được cấu tạo bởi hai loại tê bào xen kẽ và xếp theo chiều thắng đứng: tế bào nâng đỡ (sustentacular cells) và tế bào tiếp nhận (receptor cells). Các tế bào nâng đỡ có nhung mao tận cùng tỏa ra ở niêm mạc. Các tê bào tiếp nhận là tế bào lưỡng cực vừa có nhiệm vụ tiếp nhận khứu giác vừa có chức năng hạch thần kinh. Đầu tận cùng các tế bào tiếp nhận có từ 6 đến 12 nhung mao hưỏng vào phía hốc mũi, bên dưói các nhung mao là các hốc nhỏ, các ti lạp thê và nhiều nang giống đầu tận cùng sát các synáp (synapse). ớ phần đáy, các tế bào tiếp nhận thon lại và màng tế bào nối tiếp với sợi trục (axon). Các sợi trục hợp lại thành các sợi thần kinh đi xuyên qua mảnh sàng để đến hành khứu là một thành phần của não bộ. ở các động vật cấp thấp hành khứu là một thành phần của não bộ. ở các động vật cấp thấp hành khứu có kích thước lớn và ở giữa có một khoang thông thường với hệ thống não thất, ỏ người khoang này không còn và được bít kín bởi mô thần kinh đệm (neuroglia). Đi từ lõi của hành khứu ra, sát vói mô thần kinh đệm là một lốp sợi thần kinh có bao myelin đi từ hành khứu vào bó khứu giác. ở nông nhất, ngoài bể mặt của hành 24 khứu là một lốp sợi thần kinh không có bao myelin. Giữa hai lớp đó có chất xám cấu tạo bởi ba loại tế bào: tế bào xù (tufted cells). Bó khứu giác thực ra là một hồi não mà ỏ đó chất xám rất mỏng. Nơi tận cùng rõ rệt của bó sợi thần kinh khứu giác thực ra chưa được xác định dứt khoát. Các công trình tỉ mỉ nhất cho thấy nó nối tiếp với: hành khứu' bên đối diện (thông qua mép trắng trước - commissura alba anterior), vùng trưốc khu vực hình quả lê (preyriform area) và phức hợp hạnh nhân (amygdaloid complex) thuộc hệ thống viền (limbic system) (hình 7) và ngay ở hành khứu. Có thế nói bó khứu giác không có liên hệ trực tiếp vối hồi hải mã (gyrus parahippocampalis) và vùng vách trong suốt (septum pellucidum) như người ta vẫn quan niệm. Khác vối các loại giác quan khác, khứu giác có lẽ cũng không có khu vực đại diện ở đồi thị. (hình 7). Hình 7: Dây thần kinh khứu giác và hệ thống viền. 2. DÂY THẨN KINH THỊ GIÁC (li) (Nervus opticus) Khi đề cập đến dây thần kinh thị giác, nên nói một cách tổng quát về hệ thống thị giác, từ nhãn cầu đến tận vỏ não vùng chẩm sẽ dễ dàng ứng dụng vào lâm sàng, cả về hai mặt triệu chứng học và bệnh học. Trong các giác quan có thế nói thị giác chiếm vị trí quan trọng hàng đầu. Dù hệ thống thị giác rất phức tạp mà y học đã có thể hiểu biết về nó khá tường tận. Đê hiểu vấn đề dễ hơn và có một cái nhìn hệ thống hóa, chúng tôi sẽ lần lượt đề cập đến từng phần sau đây: nHãn cầu, dây thần kinh thị giác, một vài trung tâm phản xạ thị giác. 2.1. Nhãn cầu Nói một cách sơ lược, nhãn cầu gồm ba thành phần có nguồn gốc mô hoe hoàn toàn khác nhau: 25 Võng mạc bắt nguồn từ hệ thần kinh trung ương, nghĩa là từ lớp ngoại bì (một cách gián tiếp), là thành phần giác quan chủ yêu. Thể thủy tinh trực tiếp bắt nguồn từ lớp ngoại bì. Giác mạc cũng chủ yếu từ láp ngoại bì cấu tạo nên. Các thành phần khác từ lốp trung bì cấu tạo nên: củng mạc là vỏ bọc cứng để bảo vệ, màng hắc mạc có tuần hoàn rất phong phú, thể mi có chức năng làm giá đỡ và kiếm soát hoạt động của thể thủy tinh. Trong nhãn cầu chứa đựng dịch kính có tính chất đặc quánh và thủy dịch là một chất lỏng. Những thành phần khác không có liên quan về thần kinh không được dề cập ỏ đây 2.1.1. Võng mạc: gồm hai lớp, lốp ngoài và lốp trong Lốp ngoài là lốp sắc tố của võng mạc cấu tạo bởi biểu mô hình hộp, có chức năng hấp thu ánh sáng đế ánh sáng không thế phản chiếu bên trong nhãn cầu gây rối loạn cho sự nhìn. Lóp trong là võng mạc thực sự được cấu tạo bởi ba lớp mỏng hơn. Lốp mỏng ngoài cùng liên quan mật thiết với mô liên kết bao quanh nó. Ba lóp mỏng này không gắn chặt vào nhau, lốp mỏng ngoài và lóp mỏng trong chỉ thực sự gắn chặt vào nhau quanh gai thị giác. Vì vậy mà hai lớp này dễ bị tách rời ra đế gây hiện tượng võng mạc. Võng mạc là lớp đệm bên trong nhãn cầu, nó có thể ví như một quả cầu gần kín. Ánh sáng xuyên vào nhò lọt qua đồng tử và thực tế chỉ có thể tỏa ra 2/3 sau của võng mạc. Vì vậy 1/3 diện tích phía trưốc của võng mạc teo đi, không chia thành ba lốp mỏng mà toàn bộ võng mạc phía trước giống lốp sắc tố phía ngoài, là lớp biếu mô lát (hình hộp). Ranh giói chuyển tiếp giữa 1/3 diện tích phía trưỏc và 2/3 diện tích phía sau của võng mạc là một đường lượn sóng gọi là bò thắt võng mạc (ora serrata) (hình 8, 9). Hình cắt đôi nhãn cầu (post. Mồng mắt Đ °nst ừ Giác mạc Hình 8: cấu trúc nhãn cầu. 26 Các tế bào chủ yếu của võng mạc là tế bào gậy và tế bào chóp; có thể ví chúng như những "ăng ten" rất chuyên biệt và nhạy cảm. Có tác giả cho răng chỉ một lượng tử cũng đủ kích thích một tế bào gậy; và sự phóng điện của 6 gậy đủ tạo một xung thần kinh suốt dọc đường dẫn truyền thị giác. Một lượng tử ánh sáng hay Quantum tương đương vói tần số của thòi gian ánh sáng tính theo công thức: 6.55x10 2 7 erg. séc. Trong ba lốp võng mạc chỉ có lớp ngoài cùng nhạy cảm vái ánh sáng, hai lốp trong có chức năng truyền đạt và chuyển đổi các xung thần kinh đã nhận được. Hai loại tế bào thực ra khá giống nhau, nhưng tế bào gậy có dáng thon và tế bào chóp mập hơn. Đầu ngoài, phía hắc mạc, của tế bào gậy có một chất đỏ đậm gọi là tia võng mạc hay erythropsin, là một chất cấu tạo từ vitamin A, rất cần cho khả năng thích nghi nhìn được trong bóng tối, nhưng không giúp gì cho khả năng tiếp nhận màu sắc. Các tế bào chóp cũng có một chất tương tự nhưng không có màu sắc. Trong võng mạc có khoảng 130 triệu gậy. Chính vì vậy mà ỏ loài vật ăn đêm trong võng mạc chủ yêu chỉ có tê bào gậy. Ớ loài người cũng vì vậy mà lúc hoàng hôn chỉ nhận dạng được mà không thấy được màu sắc đồ vật. Một người thiếu vitamin A sẽ bị chức quáng gà, hay nói cụ thể là lúc hoàng hôn không nhìn thấy gì (ambliopia). Ớ loài người, phần ngoại vi của võng mạc tế bào gậy chiêm tuyệt đại đa số, nên khả năng nhìn được trong đêm tối chính là nhờ ở khu vực đó. Sô lượng tế bào chóp ít hơn, chỉ khoảng 7 triệu và tập trung vào phần sau của võng mạc và giúp chúng ta tiếp nhận màu sắc, nhất là khi có ánh sáng đủ mạnh. Võng mạc o.s Dim Biếu bi sắc té *ty$. Chóp (7 triỉu.trung tám, nhận mẩu sác) vỉ Gậy (75- •150 triệu,chu vi,ánh sáng nói chung) Lớp xi bão phang Tí bi 2 cực Tề bảo hạch Tề bào amacrine (synapse giữa tế bào 2 cực và tb hạch] Ú ANH SÁNG Hình 9: cấu trúc võng mạc. Các xung thần kinh được truyền dọc theo các sợi thần kinh không phụ thuộc vào võng mạc đê đi đến vỏ não chẩm. Các tê bào lưỡng cực nhận các xung thần kinh của một tế bào chóp hoặc của nhiều tế bào gậy, có thế vì tế bào gậy nhận xung thị giác từ nơi rất ít ánh sáng nên cần phải nhiều tế bào gậy (khoảng 6) 27 mới đủ tạo xung thần kinh. Tóm lại võng mạc vài chiều dầy 0,5mm là một lớp trong suốt, không cản ánh sáng và được cấu tạo bởi 10 lớp. 2.1.2. Điếm vàng và gai thị giác ở cực sau nhãn cầu, đối diện với đồng tử là điểm vàng (macula lutea). ơ đây chỉ có tế bào chóp. Các lóp nông ỏ điếm vàng bị gạt ra, như cỏ bị vạch ra để trông thấy rễ, khu vực giữa hơi lõm gọi là Fovea, là nơi nhận biết màu sắc tinh vi nhất trên suốt trục dẫn truyền thị giác. Đường kính của điếm vàng khoảng 2mm. Lệch về phía đường giữa của cơ thể, so vối điểm vàng, có một khu vực tập trung tất cả axon để đi vào dây thị giác, khu vực này không có cơ quan tiếp nhận ánh sáng, đó là gai thị giác (papilla nervi optici). Gai thị giác tương ứng với điểm mù. Trong sinh hoạt hằng ngày ta không nhận ra điểm mù vì thị trường xung quanh bù vào nó và hai nhãn cầu liếc qua liếc lại luôn. Ta dễ dàng chứng minh điểm mù bằng cách làm như sau: đánh dấu một chữ thập, đặt nó thẳng phía trước trục nhãn cầu và cách xa giác mạc 20cm, nhìn cố định vào dấu chữ thập, dùng một hình nhỏ (ví dụ một hình tròn nhỏ, màu đen, trên một mảnh giấy trắng) di chuyển dần ra phía thái dương của người nhìn, hình đen này di chuyển trên cùng mặt phang vối chữ thập. Làm như vậy đến một vị trí nào đó hình tròn đen sẽ biến mất, vị trí đó gọi là điểm mù của thị trường. Động mạch trung tâm võng mạc từ giữa gai thị giác tỏa ra, mảnh mai và màu đỏ tươi. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc đổ vào giữa gai thị giác, màu đỏ sậm, dáng ngoằn ngoéo (hình 10, li). Đáy m.it bình thường ế 1 Hình 10: Đáy mắt bình thường. Hình 11: Phù gai thị giác. Trong trường hợp bệnh, chấn thương... động mạch trung tâm võng mạc có thê bị tắc và người bệnh sẽ mù hoàn toàn. Nhưng nếu chỉ một nhánh nhỏ bị tắt, thì phần còn lại của võng mạc sẽ bù lại khả năng tiếp nhận thị giác theo kiểu đã mô tả đối vói điểm mù. Gai thị giác và các mạch máu trung tâm võng mạc có những biến đổi rất phong phú trong các trường hợp bệnh sẽ đước mô tả trong phần nói về hội chứng tăng áp lực trong sọ. 28 Đồng tử là cửa sổ qua đó thầy thuốc có thể quan sát được tình hình trong đáy mắt và các biếu hiện bệnh lý trong sọ được biểu hiện ỏ đáy mắt trong nhiêu trướng hợp khá rõ. 2.2. Dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác và các đường dẫn truyền thị giác Dây thị giác xuất phát từ cực sau của nhãn cầu và được cấu tạo bởi các axon và các tế bào hạch của võng mạc. Giao thoa thị giác là nơi một phần các axon bắt chéo, vì vậy đây là nơi hai dây thị giác gập nhau để rồitiếp tục đương đi đen thê gối ngoài. Đường dẫn truyền thị giác từ giao thoa đến vỏ não vùng châm được gọi là tia thị giác (radiatio optica). Dáy thị giác không hoàn toàn là một dây thần kinh ngoại biên, mà có thê xem là một phần của hệ thần kinh trung ương tách ra, có màng cứng và màng nhện. có dịch não tủy bao bọc đèn một giới hạn vì vậy áp lực trong sọ được biếu hiện ở đáy mắt. Từ giao thoa trỏ về phía sau các sợi thần kinh của dây thị giác không còn được bao bọc bởi tê bào Schvvann mà được bao bọc bởi tế bào Glia. Từ võng mạc đến thế gối ngoài các sợi thần kinh vẫn liên tục, không có synáp. Trong một dây thị giác có khoảng 50 vạn đến một triệu sợi thần kinh và một số lượng tương đương các tế bào hạch, con số này bằng một phần ba tống số sợi thần kinh trong tất cả 12 dây thần kinh sọ. Thị trường và võng mạc được chia thành bốn phần, có thể gọi mỗi phần là một "phần tư" (quadrant): thái dương trên và dưới, mũi trên và dưỏi. Chúng ta đã biết là hình ảnh vào võng mạc theo cơ chế đảo ngược và cách giải thích thương tốn theo kết quả khám thị trường. Nếu thị trường bị thu hẹp ít hơn một phần tư, trong khám lâm sàng ta gọi là ám điếm (scotoma). Dải thị giác (tractus opticus) là đường đi của dây thị giác nói chung được cấu tạo bơi các sợi lốn và các sợi nhỏ. Các sợi lốn đi đến thế gối ngoài (corpus geniculatus laterale) là phần sau của đồi chẩm của đồi thị (phần phía sau của đồi thị - pulvinar thalami). Các sợi nhỏ đi đến thế não sinh tư trên (corpus quadrigeminum. colliculus superor). ở thể gối ngoài, đi từ nông vào sâu có thể phân biệt 6 lốp khác nhau. Các sợi thị giác từ nhãn cầu cùng phía sẽ đến các lớp 2 3 và 5 các sợi thị giác từ nhãn cầu bên đối diện sẽ đến các lớp Ì, 4 và 6. Các sợi thần kinh thị giác chia ra 3 lớp. có thế 3 loại sợi sẽ tiếp nhận ba màu cơ bản (đỏ, xanh lục, xanh lam). Từ thể gối ngoài đến vỏ não chẩm các các sợi thần kinh thị giác cấu tạo thành tia thị giác, có thể ví như cái quạt xòe ra. Tia thị giác lượn vòng phía trựớc thân của não thất bên, có thề ví như một dải lụa vắt qua nếp khuỷu của một cánh tay đang gấp thành vuông góc. Sau đó cái quạt xòe đó dựng đứng lên và đi đến khu vực 17 của vỏ não châm theo bán đồ Brodmann, còn gọi là vùng khe cựa (area striata hay sulcus calcarinus) (hình 12). Các sợi thần kinh phân 29 chia đi vào 6 lớp của thể gối mà khi đi ra chỉ có một dải thị giác có thế vì khi đi qua đồi thị các xung thần kinh thị giác đã được xử lý và tống hợp đê đi đến vò não. Các sợi thần kinh thị giác từ phía trên võng mạc khi đi đến vỏ não chẩm cũng ở phía trên, các sợi từ phần dưới võng mạc cũng đến phía dưói cùa vỏ não. Vì vậy trong lâm sàng có thê gặp bán manh của nửa dưỏi thị trường. Trái lại người ta rất ít gặp một trường hợp bán manh của nửa trên thị trường, vì biểu hiện này thường do một thương tổn sát xoang tĩnh mạch bên và hợp lưu tĩnh mạch Herophile gây nên. Biến đổi thị trường theo thuồng tồn đường dẫn truyền thị giác Hình 12: Các biến đổi thị trường do các thương tổn đường dẫn truyền thị giác. 3. DÂY THẨN KINH VẬN NHÃN CHUNG (HI) (Nervus oculomotorius) Nhân của dây thần kinh này ở não trung gian. Nhân này không có mối liên quan trực tiếp vói một cấu trúc nào có tầm quan trọng ảnh hưởng đến sự sống của con người. Nhưng thương tổn của nhân dây thần kinh này sẽ biểu hiện bằng nhiều triệu chứng sẽ nói ỏ đoạn sau. Nhân của dây thần kinh IU có những liên quan vói nhân các dây thần kinh IV, VI và với hệ thống tiền đình để phối hợp các động tác của nhãn cầu và tư thế của đầu. Nhân dây thần kinh IU ỏ phía 30 dưới ống nội tủy, các sợi thần kinh từ đó ra sẽ lách qua các nhân đỏ (nucleus ruber) và chất đen (substantia nigra hoặc locus niger và nhô ra ngoài mô não d rãnh giữa hai cuống não. Vai trò của nhân đỏ và chất đen chưa được hiếu rõ nên khi dây thần kinh HI và các nhân này bị thương tốn cùng một lúc, người ta chưa thế mô tả cụ thể các triệu chứng xuất hiện kèm theo các triệu chứng cua dây III Khi đã ra ngoài mô não, dây thần kinh IU sẽ đi xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và khe bưóm cùng với các dây thần kinh IV, VI và nhánh trên cua dây thần kinh V. Ỏ vùng này dây thần kinh HI dễ bị ảnh bương bởi các bệnh như phìng động mạch cảnh trong, rò động mạch cảnh xoang hang, u não thúy thái dương và các máu tụ trong sọ làm di lệch phần trong thúy thái dương. Một nghiên cứu về các liên quan giải phẫu ở xoang hang đã nhận thấy thành ngoài của xoang này được cấu tạo bơi hai lớp: lớp nông (màng cứng) và lớp sâu dính sát vào nhau nhưng dễ bóc tách ra khỏi nhau. Láp sáu được tạo thành bởi bao các dây thần kinh HI, IV và nhánh V,, có thế cả nhánh V.,. bao các dây thần kinh này được nối liền bơi một màng dạng lưới (hình 13). Có một số trường hợp lốp sâu không liên tục mà gián đoạn thành hai phần. phần trên bao gồm các dây thần kinh HI và IV, phần dưới có nhánh V, (hình 13). Điều này khác với mô tả trong các sách giải phẫu học kinh điên nói rằng các dây thần kinh HI, IV, V, và V., dược chứa trong chiều dày của thành ngoài xoang hang. Đông mạch cành trong Om cảnh trong và IU. IV, Vi, VI, V2 trong xoang hang Hình 13: Mối liên hệ động mạch cảnh trong với các thần kinh III, IV.VI. VI, V2 trong xoang hang. Khi đã vào trong hốc mắt dây thần kinh IU sẽ chi phối tất cả các cơ vận nhãn cầu trừ cơ chéo trên (do dây thần kinh IV) và cơ thang ngoài (do dây thần kinh VI). Trong nhãn cầu. dây thần kinh IU chi phối cơ mí cua nhân mắt và cơ vòng mông mắt. 31 Dây thần kinh UI cùng vối hệ giao cảm chi phối cả cơ nâng mí trên khi dây thần kinh này bị tốn thương, các triệu chứng biểu hiện ra rất phong phú: mát lé vì nhãn cầu không thê quy tụ được và bệnh nhân sẽ có chứng song thị (diplopia), nhãn cầu chỉ có thế xoay ra phía ngoài và quay xuống. Mặc dù dây giao cảm có tham gia vào động tác mở mắt, nhưng nếu dây thần kinh HI bị phá hủy hết bệnh nhân sẽ sụp mí hoàn toàn. Khi dây thần kinh IU bị tê liệt sẽ có dấu hiệu giãn đồng tử, tuy nhiên khi mát đã mù đồng tử cũng có thê giãn hết. Khi thương tổn ỏ nhân. phần nhiều cơ thẳng trong của hai nhãn cầu có thê đồng thòi bị liệt vì hai nhân này gần như tiếp xúc vối nhau vì chúng quá gần nhau (hình 14). Tổn thương TK HI p. Sụp mi p được ngón tay kéo lên. Nhãn cẩu p lệch ra ngoài. Nêu nhìn xuống, nhãn cầu sẽ lệch vào trong do tác dụng cùa cơ chéo trên, cơ này do TK IV không tổn thương chi phối Hình 14: Biểu hiện của thương tổn thẩn kinh IU - vận nhãn chung. 4. DÂY THẦN KINH RÒNG RỌC (IV) (Nervus trochlearis) Nhân của dây thần kinh IV nằm ngay phía đuôi nhân dây thần kinh HI và có những liên quan giải phẫu tương tự, vì vậy có người cho rằng nhân này chỉ là một phân nhánh của nhân dây thần kinh in, điều khác biệt là các sợi xuất phát nhân này đi theo một huống khác. Các sợi thần kinh này rời khỏi mô nào thất IV. Dây thần kinh có mấy đặc điẹm sau đây: - Có kích thưóc nhỏ nhất trong tất cả các dây thần kinh sọ. Là dây thần kinh sọ duy nhất mà các sợi bắt chéo (các sợi của dây thi giác chi bắt chéo một phần). Chạy qua xoang tĩnh mạch hang và khe bưâm giống như dây thần kinh sọ in, nhưng nó dễ bị ảnh hướng hơn vì đường đi của nó dài hơn dây thần kinh n. Biêu hiện lâm sàng của liệt dây IV khó phát hiện, nhưng nếu yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và ra phía ngoài như khi đi xuống càu thang, bệnh nhân sẽ có dấu hiệu song thị và chóng mặt (hình 15). Liệt TK IV - ròng rọc p -Sì "ì Hình 15: Biểu hiện của thương tổn thần kinh IV - ròng rọc. A : Khi nhìn thẳng, nhãn cầu p lệch lên cao B : Khi nhìn sang T, nhãn cầu p lệch lên cao hơn c : Khi nhìn sang p, nhãn cầu p lệch xuống thấp hơn hình B D : Khi nghiêng đẩu sang p, nhãn cầu p lệch lên cao hơn E : Khi nghiêng đầu sang T, nhãn cầu p quay xuống (trông giống như mắt T) 5. DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN NGOÀI (VI) (Nervus abducens) ' Nhân dây thần kinh này nằm sát phía trên đường nôi liên hai góc ngoài của não thất IV và rất gần đường giữa. Các sợi của dây thần kinh mặt (VII) bao vòng lấy nhân này. Các sợi của dây thần VI chạy xuyên qua mô não, bắt chéo qua bó cảm giác trung tâm hay dải giữa (lemniscus medialis) và đi sát vối bó tháp, cuối cùng nó nhô ra khỏi mô não ở rãnh cầu hành, gần đường giữa. Từ đó dây thần kinh này.phải trải qua một chặng đường rất dài đê đi vào hốc mắt. Vì lý do đó mà nó rất dễ bị thướng tổn trong các bệnh của não và màng não, trong trường hợp tăng áp lực sọ. Trong lâm sàng, liệt dây thần kinh VI là một triệu chứng gặp trong khá nhiều bệnh của hệ thần kinh trung ương. Nếu thương tổn ở gần nhân của dây thần kinh v u và liên quan vối gối dây thần kinh VII, thì dấu hiệu dây thần kinh VI sẽ kèm vối liệt mặt. Nếu thương tổn của dây thần kinh VI ở ngay trong thân não bệnh nhân sẽ bị liệt nửa thân bên đối diện do thương tổn của bó tháp, và bị tê do thương tôn của dải cảm giác trung tâm thường đi kèm theo. Nếu dây thần kinh VI bị thương tốn ở bề mặt của mô não, cụ thể là ỏ rãnh hành cầu ta thường ghi nhận thêm các dấu hiệu như: điếc, chóng mặt, mất thăng bằng, rung giật nhãn cầu, vì dây thần kinh thính giác (VUI) ở đây liên quan mật thiết vói dây thần kinh VI. Nếu thương tổn ỏ xoang hang hoặc ở khe bướm, sẽ có biếu hiện liệt các dây thần HI và IV kèm theo. Dấu hiệu liệt dây thần kinh VI cũng gặp trong trường hợp viêm tai giữa (hình 16). BHPTTK-T3 33 Liệt TK VI vận nhãn ngoài p Khi hai mắt không vặn dộng B Khi liếc sang p Hình 16: Biểu hiện của thương tổn thẩn kinh VI - vận nhãn ngoài. 6. DÂY THẨN KINH TAM THOA (V) (Nervus trigeminus) Dây thần kinh V được cấu tạo bởi hai thành phần: thành phần cảm giác lòn hơn và thành phần vận động nhỏ hơn. • Thành phần cảm giác. Dựa trên những hiếu biết về giải phẫu học của dây thần kinh này, nhiều kỹ thuật mổ xẻ đã được thực hiện vối kết quả tốt. Các sợi tiếp nhận cảm giác được tập trung lại thành 3 nhánh để đi vào trong sọ: - Các nhánh xuất' phát từ vùng trán và mắt hay nhánh V I - Các nhánh xuất phát từ vùng mũi và má tạo thành nhánh hàm trên hay V2. - Các nhánh xuất phát từ hàm dưới và cắm tạo thành nhánh hàm đuối hay V3. - Ba nhánh này quy tụ về hạch bán nguyệt hay hạch Gasser cấu tạo bởi các tê bào cảm giác đơn cực. Các axon từ hạch này tạo nên một dây thần kinh có kích thước lỏn cắm sâu vào 1/3 trên của cầu não. Các sợi thần kinh được sáp xếp thành từng bó: - Các sợi thuộc bó V i xếp ỏ phía trên. - Các sợi thuộc bó V2 được xếp sát vối bó V i - Các sợi thuộc bó V3 sẽ ỏ phía dưới. Khi đi vào trong mô não, nhũng bó này sẽ tận cùng ỏ những khu vực khác nhau. Các sợi tiêp nhận cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác sẽ tận cùng ở nhân tủy sống của dây thần kinh V. Nhân này bắt nguồn từ thừng chất xám sau của tủy sống, nhân này bắt đầu từ các khoanh tủy trên cùng và kết thúc ở não trung gian. Các sợi tiếp nhận cảm giác bản thể ỏ các cơ mặt và một số sợi tiếp nhận xúc giác sẽ đi đến nhân chính của dây thần kinh V nằm ở nửa phía trên của cầu não. Có một số sợi đi xuống dọc theo tủy sống cổ tạo thành bó tủy sông 34 của dây thần kinh V. Phần trên của bó này nằm sâu trong cầu não, phần dưối của nó lại rất nóng nằm ngay ở mặt ngoài của hành não. Trên đường đi của bó này các sợi liên quan vói cảm giác của những khu vực VI, V2 và V3 trên mặt được sắp xếp thành 3 lóp khác nhau và khi ứng dụng điều này vào kỹ thuật mô đê điều trị chứng đau dây thần kinh V thuần khiết thường đem lại kết quả như mong muốn. Kỹ thuật cắt các nhánh ngoại biên có thể làm hết các cơn đau, nhưng sau một thời gian có thể tái phát và các nhánh này mọc lại. Nếu cắt dây thần kinh sát ngay nơi nó chui vào mô túy sẽ làm chứng đau chấm dứt vĩnh viễn vi khi đã vào trong mô não các sợi thần kinh không còn bao tế bào Schvvann nên không thề mọc lại được. Hậu quả duy nhất làm cho người bệnh không được thoải mái là khu vực trưóc kia bị những cơn đau thì nay không còn cảm giác nữa, giác mạc dễ bị viêm vi phản xạ chớp mát giảm đi nhiều. Khi mô có thê tránh được biến chứng này bằng cách bảrf vệ các sợi thần kinh từ vùng mắt tối. Các sợi này tạo thành một bó nằm ỏ phần phía dưối của dây thần kinh sát vối nhánh vận động (hình 17). • Thành phần vận động. Các sợi thần kinh cấu tạo thành phần vận động của dây thần kinh V bát nguồn từ nhân vận động. Nhân này ở sàn não thất IV, nằm sát trên và phía trong của nhân chính dây thần kinh V. Các sợi này tạo thành một bó riêng biệt chui từ trong cầu não ra và áp vào vào mặt dưối của dây thần kinh V cảm giác, vì vậy khi cắt dây thần kinh này để điều trị chứng đau dây V thuần khiết có thể bảo vệ nó, và không cắt vào nó. Từ hạch Gasser ra ngoại biên, thành phần vận động hội nhập và hòa lẫn vào nhánh V3 để chi phối cơ cắn. Nêu thành phần vận động hoặc nhân vận động của dây thần kinh V bị phá hủy một bên, thì động tác nhai vẫn thực hiện được nhò thành phần vận động bên kia nhưng hàm dưối sẽ bị vẹo sang phía cơ cắn bị liệt và vì vậy về lâu dài sẽ làm cho răng hỏng. Giải phẫu học TK tam thoa - V Hình 17: Giải phẫu học thần kinh V - tam thoa. 35 Bó tủy sống và nhân tủy sống của dây thần kinh V. Nhân chính của dây thần kinh V là phần tiếp nối phía trên của thừng chất xám sau của tủy sống. Phía dưới cầu não, ở vùng hành não bó sợi thần kinh V đi từ trong sâu. và dần dần càng xuống thấp càng ở nông và có thể cắt để điều trị chứng đau ở mặt. Chú ý cấu trúc các sợi thần kinh chia thành 3 lớp Vi, V2 và V3. 7. DÂY THẨN KINH MẶT (VII) (Nervus Cacialis) Dây thần kinh này chi phối tất cả các cơ tạo nên vẻ mặt của con người, từ cơ trán đến cơ bám da cổ. Dây thần kinh này được cấu tạo khoảng 10.000 axon. Tuy vai trò rất phong phú và chi phối rất nhiều cơ, chúng ta ngạc nhiên vì kích thước của dây thần kinh VII khá nhỏ. Nhân của nó nằm khá sâu ỏ phần nắp của cầu não (tegmentum) hơi lệch ra phía ngoài, được cấu tạo bơi nhiều nhân nhỏ rải rác trong não trung gian tập trung gần nhân dây thần kinh VI. Các sợi của dây thần kinh VII đi theo một con đường ngoằn ngoéo, chúng bao vòng quanh nhân của dây thần kinh VI và nhỏ ỏ rãnh hành cầu ở giữa các dây thần kinh VI và VUI, sau đó nó nhập với dây thần kinh trung gian để tạo thành dây thần kinh v u hay dây thần kinh mặt. Dây thần kinh mặt cùng với dây thần kinh VUI đi vào ống dây thần kinh mặt còn gọi là cống Fallope và tạo thành một chỗ gấp khúc gọi là gối ngoài. Dọc theo đoạn đường này dây thần kinh trung gian tách ra một số nhánh. Dây thần kinh VII thực thụ kết thúc cuộc • hành trình một mình và chui ra ở phía đuối tai. Ớ đây nó đi xuyên qua tuyến mang tai rồi chia ra các nhánh để chi phối các cơ từ trán đến cằm. So vói tất cả các dây thần kinh sọ khác, dây thần kinh mặt dễ bị thương tổn hơn có lẽ vì đường đi ngoằn ngoéo của nó và mối liên quan giải phẫu với rất nhiều cấu trúc. 8. DÂY THẦN KINH TRUNG GIAN (VIIB) (Nervus intermedius) Còn gọi là dây thần kinh VVrisberg. Đây là một dây thần kinh riêng biệt. hoàn toàn khác han dây thần kinh mặt. Tên gọi dây thần kinh Vllb chỉ là một quy ước đã thành thói quen. Dày này được cấu tạo bởi các sợi hướng tâm và ly tâm. Các sợi hướng tâm bắt nguồn từ 2/3 trước của lưỡi. Có chức năng tiếp nhận vị giác ở lĩnh vực này do nhánh V2 của dây thần kinh tam thoa đảm nhận. Các sợi ly tâm có nhiệm vụ chi phôi các tuyến ngoại tiết (trừ tuyến mang tai): tuyến nước mắt, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi. Các sợi hướng tâm vị giác xuất phát từ các tế bào nguyên thủy ỏ thế gối ngoài. Các sợi ly tâm xuất phát từ nhân bọt trên (Nucleus Salivatorius Superior) là một nhân tản mạn nằm ở phía trong và phía trên so với nhân dây thần kinh VII. 36 Dây thần kinh trung gian sau khi đi cùng với dây thần kinh VII trong công Fallope sẽ chia thành hai nhánh chính: thừng nhĩ (Chorda Tympani) và dây thán kinh đá lốn (Nervus Petrosus Major). Thừng nhĩ có tính chất phó giao cảm và tiếp nhặn những cảm giác đặc biệt (vị giác). Dây thần kinh đá lốn chi phối các tuyến nưốc mắt, niêm mạc mũi, tuyến vòm miệng và khu vực họng mũi (Naso Pharynx). Tuyến mang tai được chi phối bởi một nhánh ít quan trọng hơn là dây thần kinh đá nhỏ xuất phát từ dây thần kinh IX. Khi dây thần kinh trung gian bị hủy hoại sẽ xuất hiện hai triệu chứng chính: giảm tiết nưâc bọt và mất vị giác. Nêu dâv này bị kích thích, tiết nưốc bọt sẽ tăng lên và có những vị giác giả mạo. Dáy thần kinh trung gian có thề bị thương tôn riêng biệt ở phần ngoại biên, vì đến đây nó đã tách ra một mình. Nêu thương tôn ỏ trong công Falliope sẽ có thêm liệt mặt vì ỏ dây thần kinh trung gian đi sát nhau. Nêu thương tôn ở trong thân não có thề triệu chứng của dây thần kinh trung gian xuất hiện đơn độc, vì nhân và đường đi của dây thần kinh VII và Vllb cũng tách khỏi nhau. Nêu thương tốn ỏ đoạn tự do trong khoang màng nhện, nghĩa là giữa mô não và cống Fallope, thường có thêm dấu hiệu của dây thần kinh vin . 9. Sơ LƯỢC VỀ NHÂN HOÀI NGHI VÀ NHÂN BÓ ĐƠN ĐỘC (Nucleus ambiguus & Nucleus tractus solitarii) Hai nhân này có một nét giống nhau: nhân của chúng kéo dài từ 1/4 đuối của não thất IV đến cực đuối của trám (Oliva). Mỗi nhân liên quan với ba dây thần kinh. Nhân hoài nghi liên quan với chức năng vận động, nhân bó đơn độc liên quan với chức năng cảm giác. Nhân hoài nghi chi phối các cơ ở hầu ở thanh quản, có liên quan vối dây thần kinh IX, X và XI. Mối liên quan với dây thần kinh XI do một nhánh của dây thần kinh X đảm nhận. Tuy nhiên mối liên quan với dây thần kinh IX chưa được nhất trí chấp nhận. Nhân bó đơn độc có lẽ nhận tất cả các sợi thần kinh huống tâm xuất phát từ các cơ quan ở đầu, kể cả vị giác và một số lỏn sợi hưỏng tâm từ thân đi lên (hình 18). 37 Hình 18: Lát cắt hành não. Liên quan giữa nhãn và các bó sợi dây thần kinh IX và X - Amb: Nhãn hoài nghi - Soi: Nhân bó đơn độc - DSC: bó gai tiểu não lưng (Tractus spinocerebellaris dorsalis) - GP: hạch đá (ganglion petrosus) - GN: Hạch dưới dây phế vị hay hạch rối (ganglion nodosum) - lnf Sai: Nhãn bọt dưới (nucleus Salivatorius iníerior) - SP V: Nhân bó gai của dây thần kinh tam thoa (nucleus tractus spinalis nervi trigemini) - st: Bó gai - đồi thị (tractus spinothalamicus) - VSC: Bó gai - tiểu não bụng (tractus spinocerebellaris ventralis) - ÔN: Nhân trám hay trám hành (nucleus olivarus) - (vẽ theo Elliott Ch.). 10. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC (VÍU) (Nervus vestibulocochlearis) Tai ngoài và tai giữa là những bộ phận để tiếp nhận âm thanh nhưng nếu chúng bị phá hủy con người vẫn có thể nghe được nếu có những phương tiện khuếch đại âm thanh tiếp xúc vối xương sọ, vì tai trong là cơ quan không thể thiếu được trong chức năng nghe. Tai ngoài còn có loa tai và ống tai ngoài để đưa âm thanh vào đến màng nhĩ đế được khuếch đại ở đó. ở loài ngoài tai ngoài có ít tác dụng tập trung và tăng cường các sóng âm thanh như ỏ một số loài vật Tai ngoài có tác dụng bảo vệ màng nhĩ đế nó rung ở trong sâu. Tai giữa là một hốc có nguồn gốc từ hầu, cơ cấu trúc phức tạp và nhiều liên quan thần kinh và mạch máu. ơ đây có một chuỗi ba tiểu cốt: xương búa ở ngoài cùng dính vối màng nhĩ, xương bàn đạp ỏ trong cùng và bịt cửa sổ bầu dục, xương đe ở giữa và nôi hai tiểu cốt. Cửa sổ bầu dục có diện tích bằng 1/20 màng nhi. Đáng lẽ nó phải rung mạnh gấp 20 lần màng nhĩ nhưng rung chuyển chỉ gấp 3 lần ở màng nhĩ và đã bị các tiếu cốt và các khỏp dùng sức ì của chúng để hấp thu bốt. Đáng lưu ý có hai cơ: cơ căng màng nhĩ (musculus tensor tympani) và cơ bàn đạp (musculus stapedius). Cơ màng nhĩ dính vối xương búa do dây thần kinh V chi phối, cơ xương bàn đạp dính với xương này và do dây thần kinh VII chi phối. Khi một âm thanh vào tai, các cơ này co theo phản xạ, và nhờ cơ chế đó sự rung chuyên các tiếu cốt được giảm đi, đây là cách bảo vệ tai trong chống lại các tiếng động mạnh. 38 Tai trong là thành phần trọng yếu. Nếu nó bị phá hủy sẽ không còn khả năng nghe. Cấu tạo của tai trong tuy có vẻ phức tạp, nhưng thực ra đơn gian hơn. Nó là một ống chật hẹp, tổng cộng chiều dài khoảng 30mm chứa đây dịch. Hình dáng giống một con ốc là thành phần chủ yếu của tai trong gọi là ốc tai (cochlea). Trong suốt chiều dài của ống hình xoắn ốc đó có một màng mỏng làm thành một thứ vách ngăn chia ra 2 khoang trên và dưỏi. Màng này là một lá xương mỏng được kéo dài nhò một màng mô xơ. ở cuối ống này 2 khoang trên và đuôi thông vối nhau bởi một lỗ gọi là khe tiền đình • màng nhĩ (helicotrema). Khoảng trên gọi là thang tiền đình (scala vestibuli). Khoang trên bắt đầu từ cửa sổ bầu dục. Khoang dưâi là thang màng nhĩ (scala tympani) tận cùng ỏ cửa sô tròn. Cửa sổ tròn là một lỗ ngăn cách tai giữa và tai trong, nó bị bịt bởi một màng đàn hồi. Màng ngăn chia ốc tai thành khoang trên và đuối có những sợi lông mọc ngang ban đầu các sợi này ngắn, đến cuối thì dài dần. ơ mặt trên màng đó có một lốp tế bào biểu mô trụ và một số tê bào này được bao bọc bởi tận cùng của dây thần kinh. Khi màng này rung, các tế bào nàv rung và kích thích bởi một cơ chê khác ỏ mặt trên của màng mọc ra một mào keo phủ lên lớp tế bào biếu mô. Ớ các tế bào này có những tùm lông. Khi các tế bào rung các lông này, kích thích thính giác sẽ tăng lên. Đó là những nét chính về cơ quan Corti (hình 19). Hình 19: ốc tai và cơ quan Corti. Một rung chuyển do xương bàn đạp chuyển sẽ vào thang tiền đình, qua Helicotrema, để đi vào thang màng nhĩ và sẽ làm rung động màng nền, cuối cùng nó bị màng đàn hồi ỏ cửa sổ tròn hấp thu hết. Vì vậy rung động đó sẽ không dội ngược lại thang tiền đình. Cơ quan Corti tác động theo hai cách giải thích: - Giả thuyết rung chuyển: mỗi âm thanh làm rung động nhũng sợi lông có chiều dài nhất định và xung thần kinh đi đến những điểm riêng biệt ở não. 39 - Giả thuyết máy điện thoại: toàn bộ màng rung với tần số khác nhau, não nhận biết âm thanh tùy theo tần số rung động. Hiện nay cách giải thích thử nhất được chấp nhận nhiều hơn. Đường dẫn truyền âm thanh cũng theo mô hình dẫn truyền của các giác quan và gồm có ba neuron: neuron đầu tiên ở một hạch và các axon của nó tạo nên dây thần kinh, neuton thứ nhì ỏ trong não và các axon bắt chéo (dài: Lemniscus), neuron cuối cùng ở trong đồi thị và các axon đi tói vỏ não. Các axon từ thứ nhì không bắt chéo toàn bộ. Người ta quan niệm có một trung tâm phối hợp đặc biệt đối với thính giác đó là hai củ não sinh tư dưối. Neuron thứ nhất thực tế nằm rải rác trong ốc tai, nó không hẳn là mót hạch, nhưng thường được gọi là hạch hình xoắn ốc. Các axon của nó tạo nên thành phần nghe của dây thần kinh VUI. Đây thường là xuất phát điểm của hôi chứng góc cầu tiểu não do u tế bào Schvvann của dây thần kinh thính giác. Neuron thứ nhì đi vòng qua củ não sinh tư dưối và neuron thứ ba đưa các axon tối khu vực 41 bản đồ Brodmann, ở phần trên của thúy thái dương. Phần nói về chức năng tiền đình đã được đề cập trong cuốn Triệu chứng hoe thần kinh (Lê Xuân Trung - Triệu chứng học thần kinh - Nhà xuất bản Y học tái bản lần thứ 3 - 1986). li. DÂY THẦN KINH THIỆT HAU (Dí) (Nervus glossopharyngeus) Dây thần kinh này cấu tạo bởi các sợi ly tâm và hướng tâm. Các sợi li tâm chi phối cơ trâm hầu (musculus stylopha ryngeus), cơ thắt hầu trên (musculus constrictor pharyngis superior) và tuyến mang tai. Các sợi hướng tâm xuất phát từ 1/3 sau của lưỡi (vị giác) và xuất phát từ phần trên của hầu (cảm giác chung). Trong thực tế khi dây thần kinh IX bị thương tổn vô tình trong phẫu thuật cũng không thấy xuất hiện tình trạng liệt nào đáng chú ý. Dây thần kinh IX không có nhân riêng biệt. Nhân phụ thuộc riêng vào nó là nhân bọt dưỏi. Vị giác và cảm giác nói chung được chuyển tối các tê bào trong hạch đá, sau đó các sợi của nó sẽ đến nhân bó đơn độc. Chúng đi xuyên qua cấu trúc lưới và tập trung lại bên trên nhân trám. Dây thần kinh IX nhô ra từ hành não phía trên nhân trám và ròi bỏ sàn sọ qua lỗ cảnh hay lỗ rách sau (foramen jugulare) cùng vói các dây thần kinh X và IX. Vì vậy chang mấy khi dây thần kinh IX bị thương tổn một mình. Khi dây thần kinh IX bị hủy hoại sẽ có các triệu chứng: - Mất vị giác ở 1/3 sau của lưỡi. - Tuyến mang tai không bài tiết. - Mất cảm giác phần trên của hầu. - Có thế liệt phần trên của hầu. 40 Một thương tốn ở phần dưới của bề mặt hành não sẽ gây thêm thương tôn các đường dẫn truyền dài, hậu quả là một cám giác đau cóng lạnh của nửa thân bên đối diện và cùa nửa đầu cùng bên với thương tổn, đồng thòi có rối loạn hợp đồng động tác ở nửa thân cùng bên với thương tổn. Các thương tốn ngoại biên của dây thần kinh IX thường kèm theo thương tổn các dây thần kinh X và XI. Chứng đau dây thần kinh IX thuần khiết rất ít khi gặp, trái lại chứng này ở dây thần kinh V lại khá phổ biến. Người bệnh bị chứng đau dây thần kinh IX có những cơn đau xuất phát từ phần trên của hầu. Trưốc kia để điều trị người ta thường dùng thuốc sốt rét vì cho rằng đó là nguồn gốc của bệnh, nhưng ngày nay khuynh huống điều trị là cắt dây thần kinh. 12. DÂY THẨN KINH LANG THANG (X) (Nerus vagus) Dây thần kinh này chi phối các tạng từ thanh thiệt (epiglottis) đèn các tạng trong lồng ngực, trong ổ bụng cho đến phần cuối của đại tràng ngang. Dây thần kinh này còn có một số ít sợi chi phôi thanh quản và hầu và cũng tiếp nhận vị giác ở 1/3 sau lưỡi. Các sợi thần kinh vận động thực thụ đi đến các nội tạng xuất phát từ nhân vặn động lưng. Các sợi thần kinh vận động đi đến thanh quản và hầu xuất phát từ nhân bó đơn độc: các sợi tiếp nhận cảm giác chung đi đến hạch đuối dây phế vị (ganglion nodosum) và có những sợi nôi vói nhân bó đơn độc. Trong hành não đường đi của dây thần kinh này tương tự dây thần kinh IX. Nó ra ngoài sàn sọ qua lỗ cảnh cùng vối hai dây thần kinh IX và XI. Thương tổn của dây thần kinh này sẽ gây nên những triệu chứng khác nhau tùy theo vị trí: Nêu bị kích thích sẽ gây cảm giác buồn nôn và mửa. Nêu bị hủy hoại sẽ gây giãn dạ dày và mất cảm giác đói. - Nếu một dây thanh bị liệt sẽ gây nói khàn. - Nếu hai dây thanh bị liệt sẽ không phát âm được. - Khi cả hai dây thần kinh X bị thương tổn, tim sẽ đập không đều và nhanh, nhịp thở chậm, mất cảm giác phần dưới hầu và không nuốt được. Các triệu chứng trên đây có thế đi kèm trong trường hợp có thương tốn các dây thần kinh v u b, IX, XI, dải gai của dây thần kinh V, dải gai - đồi thị. 13. DÂY THẨN KINH GAI SỐNG (XI) (Nervus sccessorius) Dây thần kinh nhỏ bé này có chức năng hoàn toàn vận động. Nó gồm hai thành phần: dây thần kinh gai sống thực thụ và dây thần kinh phụ. Dây thần kinh gai sông là dây thần kinh XI thực thụ. Nó chi phối các cơ ở cổ: cơ ức đòn chùm và cơ thang. Các sợi của nó nhô ra khỏi mặt bên của tủy sống, giữa các rễ 41 trước và các rễ sau của các dây thần kinh tùy sống cô trên cùng Các sợi thần kinh đó tạp họp nhau lại. đi ngược trỏ lên. chui vào trong sọ qua lố châm. rói ra khỏi sọ qua lỗ cánh cùng các dây thần kinh IX và X. Khi ở trong sọ dây thần kinh XI có một người bạn đường tạm thòi đó là một bó nhỏ tách ra từ dây thần kinh X, đấy chính là thành phần phụ của dây XI. Khi đã ra ngoài sọ. người bạn đồng hành đó lại ròi bỏ dây thần kinh XI đe trở lại nguồn góc nó là dây thần kinh X. Dây thần kinh phụ cho những sợi chi phôi thanh quản. hầu và tim. Khi dây thần kinh XI bị thương tốn. cd ức đòn chũm và cơ thang sẽ bị liệt không hoàn toàn vì chúng còn được chi phối bởi các dây thần kinh tủy sống cổ. Triệu chứng điển hình là không thể nâng vai cùng bên với thương tôn lẻn cao được và động tác quay đầu về bên đối diện với thương tổn sẽ yêu đi. Các thương tổn ỏ lỗ cảnh thướng phối hợp thêm triệu chứng của các dây thần kinh IX và X. 14. DÂY THẨN KINH DƯỚI LƯỠI (Xin (Nervus hypoglossus) Các sợi cấu tạo nên dây thần kinh này bát nguồn từ một nhân trong hành não. Nhân này đi từ 1/4 dưới cùa não thất IV đến cực dưói của nhân trám. Có thê nói nhân này ở gần đường giữa cùa sàn não thất IV. Các sợi thần kinh nhô ra khỏi hành não ở phía rãnh bên và dây thần kinh này rời khỏi một mình qua lỗ lồi cầu trước. Ra ngoài lỗ này, dây thần kinh x u liên quan mật thiết với các dây thần kinh IV. V, XI và thần kinh giao cảm cổ. Thương tốn của nhân hoặc của chính dây thần kinh XII sẽ gây liệt 1/2 lưỡi cùng bên vối thương tổn, có khi lưỡi bị liệt cả 2 bên vì nhân của dây thần kinh này rất gần đường giữa và sát nhân bên kia. Khi dây thần kinh bị thương tốn ngoài sọ thường hay có thương tốn kèm theo của các dây thần kinh khác. Trong lâm sàng nhiều khi triệu chửng liệt dây thần kinh XII đi kèm triệu chửng liệt cơ vòng môi vi nhân hai dây thần kinh này cũng không xa nhau. 42 3 CHẨN ĐOÁN DIỆN: MỘT s ô NGUYÊN LÝ c ơ BẢN Nguyễn Hữu Công 1. MỞ ĐẨU 1.1. Lịch sử Chẩn đoán điện (electrodiagnosis) bao gồm: điện não đồ (electroencephalography - EEG), điện cơ đồ (electromyography - EMG), phép ghi các điện thế của vỏ não và tuy sống do kích thích cảm giác gây nên (phép ghi điện thế gợi - evoke petentials - EPs, bao gồm cả SEPs), phép ghi điện thế hoạt động của dây thần kinh, phép ghi điện võng mạc (electroretinogram). Trong những phương pháp này, điện não đồ là một lĩnh vực rộng lốn nên sẽ không được trình bày ỏ đây; điện võng mạc thu hút sự quan tâm của các nhà tâm lý học nhiều hơn là các nhà thần kinh học, cũng sẽ không được trình bày ở đây. Bài viết này chủ yếu trình bày các phương pháp chẩn đoán điện trong chẩn đoán bệnh lý dây thần kinh và cơ, mà chúng ta quen gọi chung là điện cơ lâm sàng. Theo cách hiểu cổ điển, điện cơ lâm sàng thương quy (routine clinical electromyography) bao gồm hai phần chính là: đo dẫn truyền của dây thần kinh (nerver conduction velocities - NCV) và ghi điện cơ bàng điện cực kim (needle electromyography). Chúng tôi cũng sẽ trình bày sơ qua về điện thê gợi cảm giác thân thể (Somatosensory evoked potentials - SEPs). Chúng tôi mô tả những khái niệm cơ bản và ứng dụng của phường phốp chẩn đoán điện trong ngành thần kinh, chủ yếu là trong phẫu thuật thần kinh, và bỏ qua các chi tiết tỷ mỹ có liên quan tới kỹ thuật ứng dụng trong nội khoa thần kinh. Chúng tôi không trình bày những phương pháp tương đối đặc biệt khác như: kích thích lặp lại liên tiếp (Repetitive Stimulation) đê chẩn đoán bệnh nhược cơ, phản xạ nhắm mắt (Blink Reílex) để nghiên cứu cung phản xạ hành - cầu não, điện cơ kim sợi đơn độc (Single Fiber EMG), tetani test. 1.2. Nhắc lại sơ lược về giải phẫu và sinh lý (Của dây thần kinh ngoại vi và các cơ vân) Dây thần kinh ngoại vi (phần vận động chi phối cho các cơ vân) được tập hợp bởi các sợi thần kinh, các sợi này bắt đầu từ các tê bào sừng trưóc tuy sống (gọi là các neuron vận động - motor neuron). Mỗi một neuron vận động cho ra một sợi trục (axon), các sợi trục đi ra theo rễ trước, có thê nhập vào các thân thần kinh trong các đám rối thần kinh hoặc không, cuối cùng đi vào các thân dây thần kinh ngoại vi rồi tái các bắp cơ. •13 Mỗi sợi trục vận động (motor axon) được bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann xoay chiểu vòng quanh nó tạo ra (sợi thần kinh - sợi trục + bao myelin). Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelin không liên tục. mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút lum , đó là chỗ tiếp giáp của 2 tế bào Schwann kế tiếp nhau. Xung động thán kinh chính là xung điện, nó di chuyển dọc theo sợi thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sang nút Ranvier kia. Các sợi thần kinh có kích thuốc không đều nhau, sợi có dương kính lớn hơn thì thường có khoảng cách giữa các nút Ranvier xa hơn, và do vậy tốc độ di chuyển của xung thần kinh nhanh hơn. Tốc độ dẫn truyền thần kinh được quyết định bởi bao myelịn, trung bình khoảng 50 m/s (các Bội thần kinh thực vật không có bao myelin, dẫn truyền rất chậm). Mỗi sợi trục sẽ tách ra nhiều nhánh, mỗi nhánh đi tối một sợi cơ trong cùng một híp cơ, tại dây có khỏp nối giữa dầu mút tận cùng của nhánh thần kinh đó VỚI sợi cơ gọi là synap (synapse) thần kinh - cơ. Xung điện tôi màng trước synap làm cho các túi chứa acetylcholin bị vỡ vào khe synap. Acetlycholin đi qua khe synap tỏi các thụ cảm the ở màng sau synap và gây khử cực. Sóng khử cực từ màng sau synap lan toa ra suốt dọc sợi cơ, gây co cơ. Mỗi sợi trục có số lượng các sợi cơ nhiều ít khác nhau. Người ta gộp các sợi cơ do một sợi trục chi phối thành một đơn vị vận động (một đơn vị vận động = một neuron vận động cùng axon của nó + các sợi cơ do nó chi phối). Khi một neuron vận động phát xung (còn gọi là phóng điện - fire) thì tất cả các sợi cơ do nó chi phối se co lại, sóng điện do các sợi đó khi co lại tạo ra, tổng hợp lại thành một làn sóng duy nhất, có thể ghi nhận được, gọi là điện thế của dơn vị vận động (motor unit potential - MÚP), số lượng sợi cơ của một đơn vị vận động càng nhiều, thì MÚP có biên độ càng cao, nếu chúng càng năm xa nhau thì MÚP có thòi khoảng (khoảng cách về thời gian - duration) càng dài. Người ta nhận thấy rằng các sợi trục, ngoài chức năng truyền xung động thần kinh, còn vận chuyển các chất dinh dường. Chức năng vận chuyển dinh dưởng này không những nhằm duy trì nuôi dưỡng cho sợi trục, mà còn có ý nghĩa rất quan trọng đối với các sợi cơ do sợi trục đó chi phối. Acetylcholin, ngoài vai trò là trung gian hoa học để chuyển tiếp xung thần kinh tới sợi co (qua khe synap) còn có tác dụng dinh dưỡng đối vói sợi cơ đó. Nếu thân tế bào thần kinh (neuron vận động) bị cắt rời ra khỏi sợi trục, thì sợi trục sẽ thoái hoa màng sợi cơ và teo cơ. Nếu sợi trục được tái sinh, nó sẽ mọc chồi (sprouting) ra các nhánh mới và vươn tới các sợi cơ, và tạo nên một đơn vị vận động mói, khi phát xung sẽ cho một MÚP mối. Như vậy, cơ bản có thể phân chia tổn thương dây thần kinh ngoại biên ra làm 2 loại: loại thoái hoa sợi trục (axonai degeneration) và loại huy myelin (demyelination). Loại thứ nhất biểu hiện bằng hiện tượng mất phân bố thần kinh (denervation), sau đó nêu có hồi phục thì có hiện tượng tái phân bố thần kinh (reinnervation). Ta có thê phát hiện được bằng cách dùng điện cực kim đâm vào băp cơ do dây thần kinh đó chi phối để ghi nhận các điện thế tự phát của cơ và các MÚP. Loại thứ hai biểu hiện bằng thay đổi tốc độ dẫn truyền, ta có thể phát hiện bằng khám nghiệm dẫn truyền thần kinh. Ngoài 2 loại trên, trên thực tế và nhất là li trong các bệnh lý nội khoa, chúng ta thuồng gặp loại thứ 3 là tổn thương kiểu hỗn hợp: vừa thấy có hiện tượng mất phân bố thần kinh (và sau đó là tái phân bố thân kinh), vừa có hiện tượng huy myelin. 1.3. Quy trình khám nghiệm Người bác sỹ làm chẩn đoán điện cần phải có hiểu biết về giải phẫu, sinh lý và lâm sàng thần kinh, đặc biệt là của hệ thần kinh ngoại vi, và hệ cơ xương. Con người có rất nhiều dây thần kinh ngoại vi và rất nhiều bắp cơ, {lương nhiên không thể kích thích điện vào tất cả các dây thần kinh và đâm kim điện cực vào tất cả các cơ được. Vì vậy, khác với các xét nghiệm điện sinh lý khác (điện não, điện tim, ...), phương pháp chẩn đoán điện không có một quy trình cố định, và kỹ thuật viên, nếu không phải là bác sỹ thì không thể tự mình độc lập làm xét nghiệm được. Trước khi làm chẩn đoán điện cần phải khám lâm sàng thần kinh, từ đó xác định mục đích của phương pháp điện cơ trên bệnh nhân cụ thể đó là nhằm xác định cái gì, rồi mới vạch ra được chương trình khám nghiệm cụ thể cho từng bệnh nhân, trong quá trình làm lại có bô sung hoặc sửa đổi, tuy thuộc những vấn đề vừa nảy sinh. Đê kết luận cần phải tổng quát hoa các triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu chẩn đoán điện đã có trong mối liên quan lô gic với nhau. Nên nhớ rằng, cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khác, phương pháD chẩn đoán điện cũng có những hạn chế của nó. Các kết luận bình thường hay bệnh lý của một bệnh nhân có được là nhò so sánh vói các giới hạn sinh lý của quần thể nguôi khoe mạnh, có được nhò những phép toán thống kê. Nhưng các số liệu về những giới hạn bình thường đó là cho cả quần thể, mà có thể không đúng cho một con nguôi cụ thể. Vì vậy có thể có người chắc chắn có bệnh, mà chẩn đoán điện lại không có gì bệnh lý. Ngoài ra yếu tố trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ làm chẩn đoán điện cũng rất quan trọng. Những yếu tố kỹ thuật cũng đóng vai trò không nhỏ, ví dụ nếu trời lạnh thì tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh sẽ chậm lại. 2. PHƯƠNG PHÁP KHÁM DAN TRUYỀN THAN KINH Phương pháp này gồm: xác định thời gian tiềm vận động ngoại vi (distal motor latency), tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (NCV: nerve conduction velocity - MCV) và tốc độ dẫn truyền cảm giác (sensory conduction velocity - SCV), thòi gian tiềm của sóng F (F- wave latency) và phản xạ H. 2.1. Thời gian tiềm ngoại v i và tốc độ dẫn truyền vận động: (Distal latency&MCV) Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh. Xung này di chuyến dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ (thông qua trung gian hoa học) gây khử cực màng sau synap, quá trình khử cực từ màng sau synap lan toa dọc sợi cơ và gây co cơ. Điện cực ghi (được đặt ở da ngay trên băp cơ đó) sẽ ghi được một điện thế gọi là điện thế đáp ứng. Thời gian tính lõ từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểm của điện thế đáp ứng được gọi là thời gian tiềm (Latency). Như vậy thòi gian tiềm này bao gồm 3 thành phần: (1) Thời gian dẫn truyền của xung dọc theo dây thần kinh; (2) Thòi gian dẫn truyền qua synap; (3) Thời gian lan toa khử cực dọc theo sợi cơ. Đe kích thích dây thần kinh, chúng ta thường dùng xung điện một chiều, hình vuông, kéo dài khoảng 0,2 - 0,5 ms. Cường độ của dòng điện kích thích được tăng dần từ 0 mA, đồng thời ta quan sát biên độ của sóng đáp ứng của bắp cơ, biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ kích thích, khi biên độ đó đạt tối mức tôi đa (dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ có cơ đáp ứng cũng không tăng lên), ta tăng cường độ kích thích lên thêm khoảng 30% nữa. Cường độ kích thích đố gọi là cường độ trên tối đa, nó đảm bảo là tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích. Như trên đả nêu, thời gian tiềm gồm 3 thành phần, do vậy nếu chỉ muốn nghiên cứu dẫn truyền của riêng dây thần kinh vận động, ta phải kích thích tại 2 điểm khác nhau. Khi kích thích thân dây thần kinh tại điểm ngoại vi của nó (dây giữa và trụ tại cổ tay, dây chày ở ngay sau mắt cá trong, dây mác ờ cổ chân) thì thòi gian tiềm có được gọi là thời gian tiềm ngoại vi (distal latency), tính bằng ms. Ta đặt ký hiệu là LI. Sau đó ta kích thích chính dây thần kinh ấy ỏ một chỗ khác (dây giữa ở nếp khuỷu, dây trụ ở rãnh khuỷu, dây chày ỏ hõm khoèo chân và dầy mác ở đầu gối), ta lại được một đáp ứng cơ khác, có thời gian tiềm dài hơn (vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo thân dây thần kinh tới bắp cơ theo một quãng đường dài hơn), ta gọi nó là L2. Hiệu số t = (L2 - LI) chính là quãng đường mà xung kích thích đi từ điểm kích thích điện thứ nhì tói điểm thứ nhất (ví dụ đối với dây giữa: đó là thời gian xung kích thích đi từ khuỷu tay tới cổ tay, dọc theo thân dây thần kinh giữa). Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa 2 điểm kích thích (người ta dã chứng minh là khoảng cách này phản ánh tường đôi chính xác chiều dài thực cùa thân dây thần kinh nằm ờ giữa 2 điểm đó), gọi khoảng cách là d, tính bằng min. Lúc đó ta có tốc độ là: V = đít tính bằng m/s. Đó là MCV (xem hình minh hoa). Ngoài tốc độ, chúng ta còn quan tâm tới biên độ (amplitude): đó là chiều cao của đường ghi đáp ứng co cơ, tính từ đường đẳng điện tói đỉnh của nó, biên độ tính bằng mV. ứng dụng: Chúng ta thường kiểm tra thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) của: dây giữa (median) và trụ (ulnar) ỏ chi trên, dây mác (peroneal) và chày (tibial) ỏ chi dưới. So sánh vối giới hạn bình thường của từng chỉ số ở từng dây thần kinh (xem bảng), nếu thòi gian tiềm dài hơn, MCV chậm hơn, chúng ta nghi ngó dây thần kinh bị tổn thương bao myelin, ví dụ trong viêm đa dây thần kinh huy myelin. Trong hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome), dây thần kinh giữa bị chèn ép ở trong ống cổ tay, thời gian tiềm ngoại vi của dây giữa sẽ dài ra rõ rệt, vượt quá giới hạn bình thường, trong khi thòi gian tiềm của dây trụ (không nằm trong ống cổ tay) vẫn trong giói hạn bình thường. 46 Khi đã bảo đảm là ỏ cả 2 điểm kích thích khác nhau trên cùng một dầy thần kinh, các kích thích điện đều có cường độ trên tối đa, việc so sánh biên độ co cơ (ỏ cùng một cơ do dây đó chi phối) cũng có ý nghĩa chẩn đoán. Nếu co cơ với kích thích ỏ phía trên có biên độ thấp hơn so với co cơ với kích thích ỏ dưới, và nếu chênh lệch là trên 20%, thì ta nói là có hiện tượng chẹn dẫn truyền (conduction block) tại một điểm nào đó nằm giữa 2 điểm chịu kích thích điện. Chẹn dẫn truyền thuồng là do dây thần kinh bị chèn ép một phần. Nếu ta thay đổi vị trí của các điểm được kích thích điện dọc theo dây thần kinh, ta sẽ xác định được cụ thể chỗ mà dây đó bị chèn ép (là chỗ mà khi di chuyển điện cực kích thích vượt quá lên trên nó, thì sẽ có một đáp ứng cd thấp hơn 20% so với khi kích thích ngay phía dưới đó). Ví dụ: dây mác thường hay bị chèn ép ở phía sau của đầu trên xương mác, còn dây trụ hay bị chèn ép trong rãnh khuỷu. Như vậy việc kiểm tra tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng co cơ và thời gian tiềm ngoại vi của các dây thần kinh, sẽ phần nào giúp xác định vị trí bị tổn thương của dây thần kinh, từ đó giúp cho phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép. 2.2. Dẩn truyền cảm giác: (SCV: Sensory Conduction Velocity) Thời gian tiềm cảm giác là thòi gian tính từ lúc kích thích điện cho tói lúc thu được sóng đáp ứng. Có 2 phương pháp nghiên cứu dẫn truyền thần kinh cảm giác: phướng pháp thuận chiều (kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác) và phương pháp ngược chiều (kích thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ỏ vùng chi phối cảm giác da - dermatoma của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác). Khác vối dây thần kinh vận động, giữa các thụ cảm thể cảm giác và dây thần kinh cảm giác không có một synap nào ngăn cách. Do vậy dù kích thích thuận chiều hay ngược chiều, thời gian tiềm cảm giác (tính từ lúc kích thích điện cho tói lúc thu được sóng đáp ứng) cũng đều chỉ gồm thời gian dẫn truyền trên chính dây thần kinh đó, không có thời gian phải mất để vượt qua synap và lan toa dọc cơ quan thực hiện, như trong nghiên cứu dẫn truyền vận động. Vì vậy để đo được tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV), chúng ta chỉ cần kích thích điện tại Ì vị trí, mà không cần phải kích thích tại 2 vị trí như trong nghiên cứu MCV. Gọi thời gian tiềm cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d, ta lại có tốc độ dẫn truyền cảm giác theo công thức V = đít. Biên độ là độ lốn của sóng cảm giác ghi được, tính từ điểm thấp nhất (dưổi đường thẳng điện) cho tới điểm cao nhất (trên đưòng thẳng điện). Trong thực tế thường nghiên cứu dẫn truyền cảm giác của dây giữa: kích thích da ở phía ngoài ngón li, ghi, ỏ cổ tay hoặc nếp khuỷu; Dây trụ: kích thích da ở phía trong ngón V, ghi ỏ cổ tay hoặc rãnh khuỷu; Dây quay: kích thích ngay bờ xương quay, ghi ỏ hố lào - da mu tay giữa ngón ì và li; Dây mác: kích thích da mặt ngoài cẳng chân và ghi ỏ mu bàn chân. Các dây thần kinh cảm giác khác cũng có thể dùng dược (như dây cơ bì - musculocutaneus ỏ tay và dây hiển - sural ở chân). ưng dụng: Trong viêm đa dây thần kinh (do tiểu đường, nghiện rượu mạn tính, nhiễm độc ...), biên độ của điện thế cảm giác thấp xuống hoặc mất, thường 47 ta kiểm tra ở dãy quay và dây mác. Trong hội chứng ống cổ tay, biên độ cảm giác giảm hoặc mất ở dây giữa, trong khi bình thường ở dây trụ. Trong hội chúng ống cổ tay giai đoạn sớm, thòi gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra trong khi của dây trụ là bình thường. BẢNG ì: CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA DẨN TRUYỀN THẨN KINH (Trung bình ± 2 lần độ lệch chuẩn) Dây thần kinh Giữa (median) Trụ (ulnar) Mác (peroneal) Chày (tibial) DML* (ma) 4.2 3,5 6,5 8,5 MCV (m/s) 59,3 ±7,0 58,9±4,4 49,5±11,0 45,5±7,6 F-latency** (ms) 26,6±4,4 27,6±4,4 48,4±8,0 47,7±10,0 scv (m/s) 67,7±8,8 64,8±7,6 53,0±11,8 - *: DML - distal motor latency, thòi gian tiềm vận động ngoại vi giá trị giới hạn bình thường. **: Thời gian tiềm của sóng F, tính trung bình từ chuỗi sóng F có được vối 16 kích thích điện. Trên đây chưa trình bày giói hạn bình thường của thòi gian tiềm cảm giác. 2.3. Sóng F, thời gian tiềm và tần số Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh. Xung này di chuyển dọc theo thân dây thần kinh, theo cả 2 hướng: ly tâm và hướng tâm. Huống ly tâm đi ra phía ngoại vi, tới bắp cơ do dây thần kinh đó chi phối và cho ta một đáp ứng co cơ. Trên màn hình của máy điện cờ, ta thấy đáp ứng co cơ trực tiếp ngay sau kích thích xung điện (thuồng gọi là sóng đáp ứng M: Muscle - response), ta đã dùng để nghiên cứu thời gian tiềm vận động ngoại vi và MCV. Hướng hưâng tâm, đì ngược lại , huống về phía các rễ trước của tuy sống. Tại đây xung điện sẽ kích động các tê bào (motor neuron) sừng trước tuy sống. Các tế bào này đáp ứng bằng việc phát ra xung thần kinh, xung thần kinh này sẽ đi ngược lại, ra rễ trước tuy sống rồi xuôi theo dọc thân dây thần kinh, ra hướng ly tâm, tối bắp cơ do dây đó chi phối, tạo nên một co cơ. Trên màn hình của máy điện cơ, ta thấy sau đáp ứng M, còn có một đáp ứng co cơ nữa, gọi là sóng F. Gọi là sóng F vì thoạt đầu người ta phát hiện nó ở chân (F: foot), về sau thấy cũng có sóng này ở tay. Khi bị kích động bởi xung điện hướng tâm, không phải tất cà các tê bào của sừng trước tuy sống đều phát xung đáp ứng, mà chỉ cớ một nhóm nhỏ 48 đáp ứng thôi do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn nhiều so với sóng M. Ngoài ra mỗi một xung điện hướng tâm khác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhóm tế bào khác nhau. Mỗi nhóm tế bào đó cho ra những sợi trục (axon) có bao myelin dầy mỏng khác nhau (và do vậy tốc độ dẫn truyền khác nhau) và chi phối một nhóm cơ khác nhau (và do vậy độ lốn của co cơ cũng khác nhau). Kết qua là: khi kích thích cùng một dây thần kinh, ghi đáp ứng ở cùng một bắp cơ do dây đó chi phối, ta có được những sóng F lổn nhỏ khác nhau, hình dạng cũng khác nhau, và xuất hiện không đều, lúc có lúc không. Theo dõi trên màn hình, với những kích thích điện liên tiếp, ta thấy sóng F là một sóng nhỏ, hình dạng luôn thay đổi, đi sau sóng M một quãng. Thòi gian tính từ lúc kích thích điện vào thân dây thần kinh, cho tối khi có được sóng F, gọi là thời gian tiềm của sóng F. Đây chính là thòi gian xung kích thích di chuyển từ vị trí được kích thích điện của dây thần kinh, chạy ngược về sừng trước tuy sống, rồi từ sừng triíốc tuy sống lại chạy xuôi dọc theo toàn bộ chiều dài của dây thần kinh, đi tới bắp cơ do dây đó chi phối. Thòi gian này sẽ bị ảnh hưởng, nếu như dây thần kinh bị tổn thương ở bất cứ chỗ nào trên toàn bộ chiều dài của nó. Sau một chuỗi kích thích điện, ta thu được một chuỗi sóng F, số lượng sóng F có được có thể bằng hoặc không bằng số lượng các lần kích thích điện. Thông thường người ta hay dùng chuỗi 16 kích thích, gọi số sóng F có được là n (n < 16), ta có tần số xuất hiện sóng F (F wave írequence) là f = n/16. Vì lý do đã nêu, mỗi một sóng F có một thời gian tiềm dài ngắn hơi khác nhau. Từ các sóng F do chuỗi kích thích điện tạo nên, chúng ta tìm được sóng F có thời gian tiềm ngắn nhất (F - wave minimum latency) và thời gian tiềm trung bình của tất cả các sóng F có được (F - wave mean latency). . ứng dụng: Với phương pháp nghiên cứu thòi gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động, chúng ta chỉ kiểm tra được khả năng dân truyền thần kinh của thân dây thần kinh ở đoạn ngoại vi. Đối vói dây giữa và trụ, đó là đoạn từ nách xuống bàn tay; đối với dây mác và chày, đó là đoạn từ đầu gối (và khoèo chân) xuống tối bàn chân. Vài đoạn thần kinh ở gần trung tâm thân thể hơn, chúng ta phải dùng tới sóng F. Nếu thòi gian tiềm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động là bình thường, nhưng thòi gian tiềm của sóng F là dài một cách bất thường, ta suy ra đoạn dẫn truyền bệnh lý nằm ở phía gần trung tâm: đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần kinh, hoặc rễ trưốc. Do đó sóng F là một chỉ số quan trọng góp phần chẩn đoán sòm bệnh lý rễ và đám rối. Trong chấn thướng, sóng F tại dây giữa và trụ giúp khẳng định tổn thương đám rối cánh tay: thòi gian tiềm (loại ngắn nhất và loại trung bình) bị dài ra và tần số giảm xuống, vượt quá giói hạn bình thường. Nếu bị tổn thương các rễ thần kinh.thì tần số của sóng F sẽ giảm xuống, thấy trong đứt rễ (root avulsion) do chấn thương đám rối cánh tay, hoặc chèn ép rễ (Lõ hoặc SI) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Trong bệnh lý hẹp ống sống (spital stenosis), các rễ bị chèn ép, nên tần số F cũng có suy giảm một cách bất thường. Trong hội chứng lối ra của ngực (thoracic outlet syndrome) thòi gian tiềm của sóng F ỏ đây trụ và giữa bị kéo dài ra rõ. BHPTTK - T4 49 2.4. Phản xạ H: (H - reílex) Phản xạ H do p. HoíTmann phát hiện (do vậy mang tên tì). Phản xạ này ghi được ở tất cả các bắp cơ, kể cả các cơ nhỏ bàn tay và chân. ỏ trẻ nhỏ. Nhưng ơ người lòn tuổi phàn xạ này mất dần và thường chỉ còn ghi được ở cơ dép (soleus). Cách làm như sau: đặt điện cực ghi ở cơ dép kích thích điện vào thân dây thân kinh chày (tibial) ở hố khoèo chân. Tăng cường độ kích thích lên từ từ, ta thấy ở cường độ kích thích rất thấp, sóng M chưa có hoặc có nhưng biên độ rất tháp, đã xuất hiện phía sau sóng M một sóng khác, có biên độ cao hơn sóng M và cách sóng M một khoảng cách cố định. Đó chính là sóng ghi được của phản xạ H. Khi cường độ kích thích táng dần lên, sóng M sẽ tăng cao dần, trong khi sóng của phản xạ H nhỏ dần, rồi biến mất khi cường độ kích thích đạt tới mức tối đa. Lúc đó thay vào vị trí của phản xạ H, ta sẽ có sóng F. Sóng F có thòi gian tiềm hay thay đổi hơn, biên độ nhỏ hơn sóng M nhiều, hình dạng cũng thay đổi, và đế có sóng F cần có kích thích trên tối đa. Còn phản xạ H có thòi gian tiềm tương đôi hằng định hơn, biên độ lòn hơn sóng M, hình dạng tương đối cố định và giống với sóng M, chỉ có khi kích thích cường độ thấp và biên mất khi kích thích cường độ cao. Cả sóng F lần phản xạ H đều được gọi chung là các đáp ứng muộn (late responses). Khác với sóng F, cơ chế sinh lý của phản xạ H như sau: xung kích thích đi theo các sợi cảm giác (nằm trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động), đi ngược về phía tuy sống, tới rễ sau của tuy sống, tối sừng trưốc. Tại đây nó tiếp giáp với neúron vận động sừng trước tuy sống, kích thích neuroii này. Xung do neuron vận động sừng trước tuy sống phát ra lại theo rễ trưỏc xuống dây thần kinh và tới bắp cơ, gây co cơ. Như vậy phản xạ H là loại phản xạ một synap kinh điển của tuy sống, bao gồm cả đường cảm giác, lẫn đương vận đọng. ứng dụng: Phàn xạ H, khi nghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay rễ sau. Trong nội khoa, nó giúp chẩn đoán phân biệt loại viêm đa dây thần kinh chỉ tổn thương sợi cảm giác, trong khi các sen vận động alpha còn nguyên vẹn, ví dụ bệnh Friedreich ataxia. Các đáp ứng muộn rất có ích lợi cho nghiên cứu dẫn truyền thần kinh ỏ trẻ nhỏ. Chi thê của trẻ rất ngắn, việc đo lường khoảng cách để tính tốc đô (MCV và SCV) khó khăn và dễ sai số. Người ta đả chứng minh là thòi gian tiềm ngăn nhất cua sóng F và phàn xạ H có tưdng quan chặt chẽ với chiểu cao và cân nặng của trẻ, người ta đã lập biểu đồ tương quan cho trẻ bình thường. Khi biết chiều cao của bệnh nhi ta biết được chuẩn bình thuồng, từ các thòi gian tiềm do được ta suy ra dẫn. truyền thần kinh của bệnh nhi đó là bình thuồng háy bệnh lý. Trẻ noTÍ/VÍ, ? tu truy fn * h ầ n k ln h (MCV và SCV) bằng khoảng 1/2 của T l ĩ ; í ĩ í tăn ld ầ?the o tuô X 4 ^ o ả ^»- 5 tu i thì đạt tói ga z í t ™f ,í\f h uTì ỹ1 - 2 s^ía n tiềm ng ắ n X oLSmS la ency) của phản xạ H là dưới 18 ms, còn ỏ trẻ 3 . 5 tu* là L i 20 2 Tã gian tiêm ngắn nhất của sóng F ỏ trẻ dưới 5 tuoi là dưđi 18 ms. 50 3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN cơ: (Electromyography hoặc needle EMG) Trưốc đây, nói đến điện cơ (EMG) là nói chung đến cả khám nghiệm điện cơ dùng điện cực kim để thăm dò các cơ vân, lẫn phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền của dây thần kinh; Ngày nay người ta có xu hướng nói đến điện cở là nói riêng đến phương pháp ghi điện của cơ vân (bằng điện cực kim) mà thôi. Có nhiều loại kim điện cực khác nhau, dùng cho những mục đích khác nhau thuộc chuyên khoa sâu. Điện cơ thưòng qui thường chỉ dùng một loại điện cực kim đồng tâm (concentric needle electrode). Đó là một điện cực hình dáng giống như một kim chích thông thường, nhưng đặc ruột, nếu quan sát trên thiết diện ngang, ta thấy nó gồm 2 lốp vòng tròn đồng tâm: lõi bên trong và lốp vỏ bên ngoài là kim loại dẫn điện, đóng vai trò là hai điện cực: điện cực hoạt động (active electrode) và điện cực đối chiếu (reíerence eletrode), ngăn cách giữa 2 vòng đồng tâm này là một lốp cách điện. Các bướctiến hành như sau: dặn bệnh nhân để thư giãn bắp cơ, đầm điện cực vào trong cơ đó, sau đó để điện cực nằm im, rồi yêu cầu bệnh nhân từ từ co cờ tăng dần lên tói mức cực đại. Người làm xét nghiệm quan sát trên màn hình hình dạng các điện thế ghi được, và nghe âm sắc của các điện thế đó qua loa phóng thanh của máy. Với những nguôi có kinh nghiêm thì nghe âm thanh quan trọng hơn là quan sát màn hình. 3.1. Điện t h ế do đâm kim (hoạt động điện do đâm kim gây nên - Insertional activity) Đồng thòi với lúc đâm kim trong bắp cơ, có một loạt các phóng điện (các điện thế) nhìn thấy được trên màn hình và nghe được ở loa. Khi ngừng đâm kim thì chuỗi phóng điện này cũng ngừng (sau Ì chút). Đây là những phóng điện do các sợi cơ co lại khi bị kích thích cơ học do mũi kim gây ra. ứng dụng: Điện thế do đâm kim giảm hoặc mất khi số lượng các sợi cơ bình thường bị giảm trong: hoại tử cơ do thiếu máu cấp tính (compartment syndrome), xơ hoa cơ (một số bệnh cơ - myopathy); Hoặc do sợi cơ tạm mất chức năng (cơn cấp tính của bệnh liệt chu kỳ gia đình). Điện thế do đâm kim tăng lên (chuỗi phóng điện còn kéo dài sau khi ngừng đâm kim) thường do: cơ bị mất phân bố thần kinh (denervation) do dây thần kinh bị đứt (chấn thương) hoặc thoái hoa sợi trục (viêm đa dây thần kinh), cũng có thể có trong bệnh tăng trương lực cơ (myotonia). 3.2. Điện t h ế tự phá t (hoạt động điện tự phát spontaneous activity) Trong một bắp cơ lành mạnh đang thư giãn, thì không có hoạt động điện. Mặc dù vậy, màng trước synap vẫn đều đặn giải phóng ra các túi chứa acetylcholin với lượng rất nhỏ, không đủ sức gây co cơ. Sau khi bị mất phân bố thần kinh (do dây thần kinh ngoại vi bị tổn thương) các sợi cơ sẽ tăng tính nhậy cảm vối acetylcholin lên gấp 100 lần. Khi ấy acetylcholin, dù với số lượng rất nhỏ, cũng có thể gây khử cực được màng sau synap và làm co cơ. Đây chỉ là những co cơ của từng sợi cớ đơn độc, không phải là co cơ do neuron vận động sừng trưóc phát xung tạo nên MÚP (như khi co cơ chủ ý), vì vậy nhũng co cơ tự phát này chỉ tạo nên những điện thế (sóng điện) nhỏ bé, ta gọi chung là các điện 51 thế tự phát. Phát hiện chủ yếu bằng nghe, nhìn trên màn hình là phụ. Chúng bao gồm các rung tơ cơ, sóng nhọn dương, co giật bó cơ, và một sô điện thê tự phát ít gặp khác. - Rung tơ cơ (fibrillation) gây nên âm thanh sắc gọn và phát thành nhịp đêu đặn, có thể nhanh dần lên rồi đột ngột tắt ngấm. Trên màn hình, đó là những điện thế Ì hoặc 2 pha, Với pha đầu đi xuống dưới đường đảng điện (gọi là pha dường), pha thứ hai bên trên (âm). Trên lâm sàng ta không thể quan sát được các rung tơ cơ, vì chúng rất nhỏ. Sóng nhọn dương (positive sharp waves) là những phóng điện của sợi cơ tạo nên trên màn hình một sóng 2 pha, pha đầu dương (quay xuống dưới đường đẳng điện) và nhọn, pha sau âm và tù. Pha đầu có biên độ cao và pha sau có biên độ thấp. Trên một cơ bị mất chi phối thần kinh do dây thần kinh đó bị tổn thương và thoái hoa wallerian, sê có sóng nhọn dương và rung tơ co. Có nhiều cách phân chia độ nặng của bệnh, dựa vào sự xuất hiện của các điện thế tự phát này nhiều hay ít. Hiện nay người ta có xu huống theo cách phân chia của Mỹ thành 4 độ: (+1) hầu như không có các điện thế tự phát, chỉ có những loạt các sóng dương nhất thòi sau khi vừa ngừng di chuyển kim điện cực trong bắp cơ, nói cách khác, đây chỉ là tăng điện thế do đâm kim với hình ảnh của sóng dương; (+2) thỉnh thoảng mỏi thấy các điện thế tự phát, có ít nhất là 2 vị trí đước thăm dò trong bắp cơ đó; (+3) bất kỳ tai vị trí nào của bắp cơ cũng tìm thấy các điện thế tự phát; (+4) các sóng điện thế tư Dhát eần như tràn ngập màn hình. - Điên thế do co giật bó cơ (faseiculation potential) thực chất là do tất cả hoặc nhiều sởi cơ trong cùng một đơn vị vận động co cùng lúc, do neuron vận động của đơn vị đó phát xung bất thường. Khi co giật bó cơ ở gần bề mặt, ta có thể quan sát bằng mắt thường, nếu xuất hiện sâu ở sâu trong bắp cơ, thì phải nhò EMG mối phát hiện được. Hình ảnh của nó rất giống với MÚP bình thường, để phân biệt cần nhắc bệnh nhân thư giãn cơ hoàn toàn, hoặc co cơ đối vận. ứng dụng: cả sóng nhọn dương lẫn rung tơ cơ đều có ý nghĩa giống hệt nhau, là biểu hiện bệnh lý rõ ràng của bắp cơ. Nếu chúng xuất hiện ỏ 2 vị trí được thăm dò của một bắp cơ, thì chắc chắn là có bệnh lý, thường là do mất phân bố (chi phối) thần kinh của cơ đó. Có ngoại lệ: tại các cở nhỏ ở bàn chân (ví dụ: cớ duỗi chung ngắn các ngón - extensor digitorum brevis), ở khoảng 50% người khoe mạnh có rung tơ cơ. Điều đó được giải thích là do các cơ này thường xuyên chịu các vi chấn thương. Vì vậy không bao giờ ta đi tìm rung tơ cơ và sóng nhọn dương ở các cơ nhỏ bàn chân. Việc tìm các sóng điện thế tự phát giúp ta xác định mức độ tôn thương dây thần kinh là nặng hay nhẹ, kết hợp tìm trên các cơ khác nhau sẽ giúp định khu tổn thương dây thần kinh nào, và vị trí cụ thể nào. Từ đó giúp cho chỉ định phẫu thuật nối ghép, hay giải phóng chèn ép dây thần kinh. Các co giật bó cơ ít có ý nghĩa trong ngoại khoa thần kinh, thường thấy trong bệnh lý sừng trước tuy sống. Nếu như nó xuất hiện mà không có kèm rung tó cơ và sóng nhọn dương, thì không được phép kết luận bệnh lý. Các hoạt động điện tự phát sẽ không có trong liệt cơ do căn nguyên trung ương (liệt trên nhân) hoặc hysteria. 52 3.3. Điện t h ế của đơn vị vận động: (motor unit potentials - MÚP) Điên thế của đơn vi vân động (MÚP) là hình ảnh sóng thu được khi các sợi cơ trong một đơn vị vận động cùng co lại. Ta để kim điện cực nằm trong bắp cơ của bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân co cơ nhẹ nhàng, sẽ thấy một số MÚP xuất hiện, chúng tách rời nhau bởi đường đẳng điện. Mỗi MÚP là của một đơn vị vận động, nó được đặc trưng bởi: biên độ, thòi khoảng và số lượng pha. - Biên độ của MÚP được tính bằng mV, đo từ đỉnh dương (quay xuống dưâi đường đẳng điện) thấp nhất, cho tài đỉnh âm (trên đường đẳng điện) cao nhất, gọi là cách đo từ đỉnh tới đỉnh (peak to peak). Đơn vị vận động càng có nhiều sợi cơ, thì MÚP có biên độ càng lớn. - Thời khoảng (duration) là một trong những thông số quan trọng nhất của MÚP, tính bằng ms, là thòi gian kể từ lúc bắt đầu cho tói lúc kết thúc của MÚP, tức là toàn bộ chiều dài của MÚP đó trên màn hình. Đơn vị vận động càng có nhiều sợi cờ, và các sợi cơ càng nằm cách xa nhau, thì MÚP của nó càng có thời khoảng rộng ra. - Số lượng các pha (phases) cũng là một trong những thông số quan trọng nhất của MÚP, tính bằng số lượng những lần đường cong biểu diễn sóng trong một MÚP vượt qua đường đẳng điện. Bình thường đa số các MÚP chỉ có 2-3 pha, từ 4 pha trỏ lên ta gọi là đa pha. Nếu số lượng các MÚP đa pha chiếm trên 20% so với tông số các MÚP, thì là hiện tượng bệnh lý (thường là tái phân bố thần kinh sau tổn thường, hoặc bệnh cơ). Răng cưa (serrated, tùm) là những hình răng cưa do đường cong của MÚP thay đổi hướng (vector) nhưng không vượt quá đường đẳng điện. Thành phần muộn (late component) là một phần của MÚP, nhưng tách xa khỏi phần chính của MÚP bởi một khoảng cố định, phải quan sát kỹ trên màn hình và trên nhiều lần phát xung của cùng một đơn vị vận động, hoặc dùng chức năng tự động ghim giữ điểm khỏi đầu của MÚP của máy tính (gọi là triger), thì mói phát hiện được. Hiện tượng này ít khi thấy, nếu có thì thường là tái phân bố thần kinh lạc chỗ (nhánh mọc chồi đi quá xa tới chi phối cho một sợi cơ nằm xa so vói các sợi còn lại của cùng đơn vị vận động). Trong bệnh cơ (myophathy) các MÚP đa pha nhưng nhỏ lại (biên độ thấp xuống, thời khoảng hẹp lại). Trong tổn thương thần kinh đã có phục hồi một phần, các MÚPcũng đa pha nhưng trở nên lớn hơn (tăng biên độ, tăng thòi khoảng, có thê có thành phần muộn). Khi một dây thần kinh bị tổn thương hoàn toàn, tất nhiên không có MÚP. Sau khi được mổ (giải phóng chèn ép hay nối dây thần kinh) thành công, các MÚP sẽ dần dần xuất hiện trở lại. Nếu là sau phẫu thuật nối ghép dây thần kinh, do việc mọc chồi không thể nào theo đúng con đường cũ được, nên các MÚP dần dần trở nên lớn (về biên độ và thời khoảng) và đa pha. ứng dụng: tại mỗi một cơ, ta cố gắng thu nhận được 20 MÚP, từ đó tính được số trung bình của biên độ, thòi khoảng và số pha của MÚP chung cho bắp cơ đó. Những chỉ số này, được so sánh với tiêu chuẩn bình thường, là những thông số rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương cơ do bệnh cờ (myogenic) và bệnh căn nguyên thần kinh (neurogenic), ví dụ chẩn đoán phân biệt giữa teo cơ do bệnh loạn dưông cơ (muscular dystrophies) với teo cd do bệnh lý tổn thương sừng trước tuy sống (motor neuron diseases). Trong ngoại khoa thần kinh, cũng như các điện thế tự phát, việc nghiên cứu các MÚP tại các cơ thuộc chi phối của một dây thần kinh, cho phép chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh, đánh giá mức độ tổn thương và kết quả điểu trị. 3.4. Hình ảnh kết tập: (recruiment pattern) Ta cho bệnh nhân co cơ tăng dần, từ mức co nhẹ nhàng tới mức cực dại (chống lại sức cản tối đa), trong khi ấy liên tục theo dõi trên màn hình, vói điện cực kim vẫn nằm trong bắp cơ đó. Khi co cơ rất nhẹ nhàng, chỉ có các MÚP đớn lẻ xuất hiện rời rạc. Khi co cơ càng lúc càng mạnh hơn, sẽ có nhiều đơn vi vân động khác tham gia vào co cơ, do vậy trên màn hình sẽ xuất hiện nhiều MÚP hơn. Đổng thời co cơ càng mạnh thì tần số co thắt của một số đớn vị vận đọng vốn đã tham gia co cơ từ trước cũng sẽ tăng lên. Hình ảnh co cơ càng mạnh thì trên màn hình càng có nhiều MÚP tham gia gọi là hình ảnh kết tập. Tối mức co cơ cực đại thì trên màn hình dầy đác các MÚP không còn thấy đường đẳng điện nữa, ta gọi là hình ảnh giao thoa (intenerence pattern). ứng dụng: trong bệnh cơ, sẽ có tăng kết tập và rất sớm có hình ảnh giao thoa, trong khi sức co cơ thực sự vẫn yếu. Trẽn màn hình có giao thoa vói biên độ thấp hơn bình thường. Trong bệnh lý thần kinh ngoại vi, số lượng các đơn vị vận động (có thể tham gia vào co cơ) ít hơn bình thường, do vậy những đơn VỊ còn lại phải tăng tần số co cd, nhịp phóng điện của từng neuron vận động phải tăng lên. Vì vậy vối co cơ tăng dần, trên màn hình ta thấy ít MÚP hơn, tạo nên hình ảnh giảm kết tập và giao thoa không hoàn toàn, với các nhịp phóng điện của từng MÚP nhạnh hdn (fast íĩring rates). Ngược lại, trong tổn thương thần kinh trung ương, các neuron vận động (của sừng trưốc tuy sống) còn nguyên vẹn nhưng các xung động từ trên nhân xuống yếu đi, kết qua la khi co cơ, cũng co hình giảm kết tập, nhưng vối nhịp phóng điện chậm. Hình ảnh tương tự (pảm kết tập vói nhịp phóng điện chậm) cũng thấy ỏ liệt do hysteria. 4. CÁC ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THE (Somatosensory evoked potentials - SEPs) Trong những năm gần đây, phưong pháp khám nghiệm các điện thế gợi cảm giác thân thể (các SEP) đã trở nên một phướng pháp chẩn đoán cỏ giá tri trong thẫn kinh học hiện đại. Nó có thể khảo cứu được hệ thống hưóng tâm (dân các xung cảm giác) từ các dây thần kinh ngoại vi, qua rê sau vào trong tuy sống, tại đây các xung hướng tâm chủ yếu đi dọc theo cột sau tuy sống tài thân não, sau khi bát chéo *™ " °' cfc *T g c,ả m giố c đ Ó đ i tiế p the o dại dặc giữa (lemniscus medialis) để , ! ? ì li ' v à kết,thú c ở v ỏ nã 0 cả m giác thân thể bên đối diện. Phương pháp này có ưu việt là cho phép lặp đi lặp lại trên bệnh nhân mà không gây phiến hà gì. Nghiên cừu vê các SEP là một lĩnh vực lỏn của chẩn đoán điện, trong phạm vi bai viết nàv chúng tôi chỉ trình bày những nét sơ lược. r>4 4.1. Kỹ thuật Thông thưòng SEP hay được làm trên dây thần kinh giữa và chày. Ta dùng dòng điện có cuông độ bằng 3 - 4 lần trên ngưỡng cảm giác (vừa mức gây được co cơ mà không gây khó chịu). Với dây giữa điện cực kích thích đặt ở cổ tay, còn dây chầy thì ở cổ chân (sau mắt cá trong). Điện cực ghi đặt ở da đầu, trên vùng vỏ não cảm giác tương ứng của tay hoặc chân. Như vậy điện cực ghi khi kích thích dây giữa đặt ỏ điểm C3' hoặc C4':2cm sau C3 hoặc C4 theo hệ thống ghi điện não 10 - 20 quốc tế, bên đối diện với bên đặt điện cực kích thích. Tương tự, khi kích thích dây chày, ta đặt điện cực ghi ở điểm Cz' (2cm sau Cz). Để ghi được điện thế của cột sau tuy sống, ta đặt điện cực ghi nứa ở sau đốt sống cổ C5 (cho dây giữa) và sau LI + C7 (cho dây chày). Cũng còn có thể đặt thêm điện cực ghi ở hố thượng còn (điểm Erb) để ghi điện thế hoạt động của đám rối cánh tay (khi kích thích dây giữa). Nguôi ta còn có thể ghi SEP của dây thần kinh khác như dây trụ, cơ - bì, quay, mác và hiển. Cách đặt điện cực tương tự. Với mỗi một dây thần kinh, ta kích thích 1000 - 2000 lần. Khi có một kích thích, tại các điện cực ghi sẽ có một số điện thế (potential - sóng điện) xuất hiện. Các điện thế này rất nhỏ và lẫn vào với các nhiễu của môi trường. Nhưng nhò máy tính lọc nhiễu và trung tính (averaging) của cả ngàn lần ghi như vậy, cuối cùng ta có được đường ghi rõ ràng. Trên các đường ghi đó, sóng nào phía trên đường đẳng điện ta gọi là N (negative) và dưới gọi là p (positive). Có nhiều sóng N và p như vậy. Người ta đánh số cho các sóng dựa theo thời gian tiềm của chúng. Ví dụ N9 là sóng âm có thòi gian tiềm (thòi gian tính từ lúc kích thích clìo tái lúc xuất hiện sóng đó) xấp xỉ 9 ms. Người ta nhận định về các sóng (điện thê) này dựa vào: hình dáng, có mặt hay vắng các đỉnh sóng, thòi gian tiềm của các sóng, khoảng liên đỉnh (khoảng thòi gian từ đỉnh sóng này tới đỉnh sóng kia). 4.2. Các điện thế (sóng) bình thường Dây giữa: Theo các tác giả Âu - Mỹ, với dây giữa ta có các sóng N9, Nu, N 13 - N14, N17 và N20/P25. Ý nghĩa các sóng này như sau: N9 xuất phát từ đám rối cánh tay, ghi được tốt nhất từ điểm Erb. Nu khỏi phát từ các cột sau, chủ yếu là xung quanh chỗ mà các rễ sau đi vào tuy sống. Đó gọi là sóng dịch chuyển (travelling wave) trong các cột sau. N13 - N14 phản ánh hoạt động của những nhân của các cột sau, nhiều khả năng có sự tham dự của cả dải dọc giữa (lemniscus medialis). N17 phản ánh hoạt động của đồi thị (phức hợp bụng - nền - ventrobasal complex). N20/P25 Những quan sát lâm sàng (tương quan giữa SEP và CT ỏ những bệnh nhân tai biến mạch não khu vực đồi thị) đã chỉ ra rằng: sự phóng chiêu đồi thị - vỏ (thalamocortical radiation) đóng vai trò chính yếu cho thành phần đầu 55 tiên của phức bộ N20/P25 (tức là N20), còn vỏ não thì đóng một vai trò nào đó vào thành phần sau của phức bộ N20/P25. Dây chày: có các đỉnh N22, N30, N32, P40. N22 phát xuất từ các cột sau. Nao dược ị thiết là tuông đưdng vôi đút Nia của BẸP dây gian. Cũn* tưdng tư như vậy N32 được so sánh với N20, do vậy phóng chiếu đồi thị - vỏ, sau ao la não cảm giác thân thể, được coi như nguồn phát của nó. Vì đôi khi N32 không có thật rõ ràng, nên người ta rất hay đo thòi gian tiềm của sóng P40, và nó được giả định là tương đương vối sóng P25 của dây giữa. 4.3. ứng dụng Phép ghi các SEP có ứng dụng lốn trong nội khoa thần kinh: chân đoán bệnh xơ rải rác, tổn thương đám rối và rễ, chẩn đoán phân biệt giữa hư tuy cỗ (cervical myelophathy) với bệnh xơ cột bên teo cơ. Trong các khối phát triển của tuy, từ các đoạn ở sát đuối chỗ tổn thương trở lên hoặc la SEP không được dẫn truyền, hoặc là có hình ảnh bệnh lý rõ ràng (bằng cách ghi ở trên chỗ tổn thương). SEP có vai trò trong chỉ định điều trị của chấn thương tuy - nó cho phép phân biệt một tổn thương thực thể cắt ngang hoàn toàn vối một phong bế chức nang tạm thòi. Nếu vẫn ghi được SEP của dây chầy ở vỏ não, thì có chỉ định phẫu thuật, dù bệnh nhân có biểu hiện hạ liệt (paraplegia). Các khám nghiệm SEP cũng có ý nghĩa trong khi phẫu thuật tuy sống, theo dõi SEPs, trực tiếp trong lúc đang phẫu thuật cho phép tránh được các tôn thương tuy. Việc ghi SEPs trong lúc đang phẫu thuật thường được dùng nhiều nhất để theo dõi bệnh nhân được mổ nắn chỉnh vẹo cột sống, với hy vọng rằng sẽ phát hiện được bất kỳ một tổn thương tuy sống nào ở giai đoạn sâm, khi mà vẫn còn có thể sửa chữa lại được. Tuy vậy cũng cần nhấn mạnh là còn nhiều ý kiên mâu thuẫn nhau về giá trị của SEP trong ứng dụng này. Thòi gian dẫn truyền trung ương (tức là thời gian tiềm liên đỉnh N 14 - N20) của SEP dây giữa có thê bị kéo dài bởi biến chứng thiêu máu não của chảy máu khoang đuối nhện, hoặc phẫu thuật chữa vỡ phình mạch trong sọ (ruptured intracranial aneurysm). Tuy nhiên lợi ích của SEP trong việc theo dõi sự phát triển thiêu máu não trong những phẫu thuật như thê vẫn còn cần được chứng minh thêm. Trong các tổn thương ở não, các SEP thường không có ý nghĩa quyết định, phương pháp chẩn đoán cơ bản là CT và MRI. Dù vậy các SEP vần có ích trong việc theo dõi tình trạng chức năng của não: có thể có một bản ghi SEP hoàn toàn bình thường trong khi có một tổn tường lớn trên CT, và ngược lại (SEP rất bất thường trong khi CT gần như bình thường), ở đây ta thấy rõ là SEP phàn ánh tình trạng chức năng của não, chứ không phải là phản ánh những thay đổi về ."li giải phẫu. Một tổn thương là nhỏ (về giải phẫu), nhưng lại ỏ mức có ý nghĩa về chức năng, thì vẫn gây nên được những thay đổi của SEP, và ngược lại (một tổn thương lốn về giải phẫu, nhưng không có ý nghĩa về chức năng, thì không gây nên biên đổi SEP). SEP trong hôn mê và chết não: Hôn mê sâu dẫn tới xoa điện thế N20/P25, và nếu như vẫn còn nhận dạng được nó, thì có chậm dẫn truyền N 13 - N20. Khi chết não thì điện thế N20 không thể ghi được. Vì ngươi ta thấy có một số trường hợp không có N20, nhưng vẫn không phải là chết não, nên giá trị của SEP trong việc khẳng định chết não là không chắc chắn. Nhưng cũng có thể nói một cách chắc chắn rằng: một khi còn thấy N20/P25 ở bệnh nhân hôn mê. thì không thể là chết não được. Tương tự, khi bệnh nhân hôn mê mà vẫn ghi được N20/P25, hoặc là khi nó nhanh chóng có trỏ lại (làm xét nghiệm lặp đi lặp lại), thì có thể chò đợi một tiên lượng tốt. 5. MỘT VÀI ỨNG DỤNG cụ THE CỦA CHAN ĐOÁN ĐIỆN TRONG NGOẠI KHOA Chẩn đoán điện phải kết hợp với khám nghiệm và suy luận lô gíc trên lâm sàng (chính vì vậy ta vẫn thường gọi phương pháp này là điện cơ lâm sàng). Đôi khi điện cơ chỉ có giá trị bổ sung mà thôi. 5.1. Các chèn ép dây thần kinh ngoại vi - Hội chứng ống cổ tay: dấu hiệu sớm nhất là thòi gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra, trong khi của dây trụ bình thưòng, làm cho hiệu số giữa 2 thòi gian tiềm này vượt quá mức bình thường. Khi bệnh nặng hơn, có thể không ghi 9ược điện thế cảm giác của dây giữa. Khi thành phần vận động của dây giữa bị ảnh hưởng, thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây giữa dài quá giới hạn bình thường, và hiệu số giữa thòi gian tiềm của dây giữa với dây trụ cũng dài ra. Khi bệnh nặng hơn, biên độ của sóng M giảm xuống, nếu làm điện cơ kim sẽ thấy các hoạt.động điện tự phát ở khối cơ ô mô cái (thenar). - Chèn ép dây trụ trong rãnh khuỷu: thời gian tiềm của sóng F dài ra, có hiện tượng chèn dẫn truyền khi đo MCV qua rãnh khuỷu. Khi đã chèn ép nặng thì sóng M giảm biên độ, điện cơ kim có hiện tượng mất phấn bố thần kinh (có điện thế tự phát) ở cơ liên cốt ì mu tay - dorsal interosseus ì (nhận nhánh tận cùng của dây trụ) và cơ gấp cô tay- trụ - Aexor carpi ulnaris (nhận nhánh trên cùng của dây trụ). - Chứng liệt "của đêm thứ bảy': thông thường là liệt duỗi các ngón và cổ tay, từ mức nhẹ cho tới liệt hoàn toàn, nhưng điện thế cảm giác của dây quay nông - supeíĩcial radial có thể vẫn còn, và điện cơ kim tại cơ duỗi riêng ngón trỏ - extensor indicis proprius (nhận nhánh tận cùng) và cơ duỗi ngắn cổ tay quay - extensor carpiradiạlis brevis nhận nhánh trên cùng tại cẳng tay) là bình thường. Tiên lượng thường tốt. Chèn ép dây mác ở sau đầu trên của xương mác: nếu bị nặng sẽ có mất đáp ứng vận động (không có sóng M) của dây mác sâu (deep peroneal). mất đáp ứng 57 cảm giác của dây mác nông (supeíĩcial peroneal), điện cơ kim thấy mất phân bô thần kinh (có điện thế tự phát) ở cả cơ chầy trưốc - tibialis anterior (thuộc cơ mác sâu) lẫn cơ mác dài - peroneus longus (thuộc dây mác nông). - Phân biệt chứng bàn chân rủ do tổn thương dây thần kinh với chèn ép dễ Lõ do thoát vị đĩa đệm Lề - Lỗ: điện cơ kim tại cơ chầy sau - tibialis posterior có mát phân bố thần kinh chứng tỏ bệnh lý là ở rễ Lõ, nếu không có hiện tượng mất phán bổ thần kinh thì có thể ton thương trên dây thần kinh hông to (thành phần mác của dây hông to) hoặc riêng mác. Cơ chầy sau và cơ chầy trước là hai cơ đôi vận nhau, một thuộc dây chầy và một thuộc dây mác, nhưng đêu do rê L5 chi phoi. 5.2. Tổn thương đám rối - Dứt rễ của đám rối cánh tay: Điện cơ kim tại cơ răng cưa trước - serratus anterior có hiện tượng mất phân bố thần kinh. Cơ này nằm sát phía trước xương ba vai nên hơi khó thăm dò, nó nhận chi phối thần kinh của dây ngực dài (long thoracic), dây này là tập hợp trực tiếp của các rễ C5 + C6 + C7. - Định khu tổn thương đám rối cánh tay: dựa vào sơ đồ phân nhánh của đám rối, thám dò điện cơ kim tại các cơ riêng rẽ do các dây thần kinh khác nhau chi phoi, một cách lô gíc ta sẽ suy đoán được vị trí của tổn thương. Ví dụ: nếu cơ răng cưa trưóc bình thường, nhưng các cơ delta (dây mũ - axillary), cơ nhị đầu - biceps brachialis (dây cơ bì - musculocutaneus) và cơ dưới gai - iníraspinatus (dây trên bả - suprascapular) đều có hiện tượng mất phân bố thần kinh, chứng tỏ thán nhất trên (upper trunk) bị tổn thương. - Hội chứng lối ra ở ngực: thường chỉ có bất thường (kéo dài) thòi gian tiềm của sóng F, nếu ở trẻ nhỏ ta có thể kiểm tra phản xạ H (phải so sánh vói bên lành). 5.3. Tổn thương thần kinh trung ương và hysteria Tổn thương tuy sống và bán cầu đại não: Điện cơ kim không tìm thấy hiện tượng mất phân bố thần kinh tại các cơ bị liệt. Sóng F có thể tăng tần số. SEP có thể bệnh lý. Tổn thương góc cầu tiểu não: phản xạ nhắm (blink reílex) có thể bệnh lý nêu ảnh hưởng chức năng. Phản xạ này không được trình bày trong bài, nó chủ yêu phục vụ chẩn đoán nội khoa (bệnh liệt Bell, hội chứng Guillain - Barre'...). - Liệt thực thể với liệt hysteria hay giả bệnh: đôi khi đây là vấn đề liên quan pháp lý, chẩn đoán phân biệt có thể rất khó khăn. Trên điện cơ kim tại các cơ bị liệt ta thấy không có hiện tượng mất phân bố thần kinh, có hình ảnh giảm kết tập kèm giảm nhịp phóng điện của các MÚP. 58 Hình 20: Phương pháp đo dẫn truyền thẩn kinh vận động của dây thẩn kinh giữa, ghi đáp ứng co cơ ở mô cải, kích thích điện vào dây giữa ỏ 2 điểm: SI là kích thích điện ở cổ tay, S2 là kích thích điện ở khuỷu tay. Tương ứng trẽn màn hình và giấy ghi ta có đáp ứng co cơ RI và R2. Thời gian tiềm là khoảng thài gian từ lúc có kích thích tới lúc có đáp ứng co cơ, ta có tương ứng là LI và L2, trong đó LI là thời gian tiềm vặn động ngoại vi (DML - distal motor latency). Hiệu số I = L2 - LI (tính bằng ms) là khoảng thời gian xung điện đi từ khuỷu (điểm S2) tới cổ tay (điểm) SI). Gọi d là khoảng cách (tính bằng mm) giữa 2 điểm đó, ta có tốc độ dẫn truyền là MCV d/l (tính bằng m/s). 59 Hình 21: Phản xạ H. Xung kích thích, với cường độ thấp, sẽ kích thích chủ yếu là các sợi cảm giác hướng tâm. Ra và Rr là các điện cực ghi, đặt ò cơ dép (soleus). Gd là điện cực đất (để chống nhiễu), s là kích thích điện vào thân dây thần kinh hông to tại hố khoèo chân. Xung điện theo sợi cảm giác về rễ sau, qua khớp synap trong tuy sống nó kích thích neuron vặn động ỏ sừng trước tuy sống, từ đây sẽ có xung thán kinh ly tâm, đi tới gây co cơ ở bắp chân. Như vậy đây là phản xạ một synap của tuy sống. 60 Hình 22: Sóng F ở dây giữa. Ra và Rĩ là các điện cực ghi, đặt ở khối cơ ô mô cái. Gd là điện cực đất (chống nhiễu), s là chỗ kích thích điện. Xung điện đi theo sợi trục vận động, ngược vế hướng tuy sống. Tại đây neuron vận động sừng trưôc tuy sống bị kích thích, phát xung thần kinh và tạo ra co cơ, ghi được trên màn hình, đó là sóng F. l i ) i Ì Hình 23: Các Fibrillations (còn gọi là co giật tơ cơ, rung tơ cơ). Hình 24: Hình ảnh điện thế đơn vị vận động (MÚP) lớn: tăng biên độ (amplitude), tăng thời khoảng (duration), đa pha. Biểu hiện của tổn thương thần kinh cũ đã có tái sinh sợi thần kinh. KI 4 SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU cổ - NÃO TRONG BỆNH HỌC THẦN KINH Phan Thanh Hải Nguyễn Hoài Thu 1. MỞ ĐẨU Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh học không thâm nhập được sử dụng đầu tiên trong khảo sát bệnh lý mạch máu cổ não để tìm nguyên nhân của một tai biến mạch máu não loại thiếu máu não, và chẩn đoán các thuyên tắc não, theo dõi sự co thắt của các mạch máu nội sọ, và đánh giá kết quả phẫu thuật động mạch cảnh ngoài sọ. Kỹ thuật siêu âm Doppler màu là phương pháp duy nhất cho thấy cùng lúc vách động mạch, cấu trúc mảng xơ vữa, lưu lượng và tốc độ dòng chảy của máu. 2. CÁC NGUYÊN LÝ sử DỤNG Hai nguyên lý vật lý: 2.1. Hiệu ứng Doppler: Nghiên cứu vận tốc tuần hoàn. Chuyển động của máu phát hiện được bằng hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng Doppler là sự biến thiên của tần số khuyếch tán ngược khi có di chuyển các yếu tố có trong máu, giữ vài trò vật phản chiếu lại. 2.2. Sự dội lạ i của sóng siêu âm liên tục trong các môi trường sinh học khá c nhau. Chùm dội lại cho thông tin cần thiết tạo ra hình ảnh sóng siêu âm cho thấy cấu trúc mạch máu và sự chuyển động của chúng. Sự phối hợp hai nguyên lý này tạo thành phương tiện tiến bộ hơn là siêu âm cắt lóp Doppler. Siêu âm Doppler mầu mã hoa các tín hiệu Doppler bang các màu qui ưóc khác nhau nhằm phân biệt vận tốc dòng máu và hướng dòng máu chảy: màu đỏ biểu thị cho luồng máu chảy về phía đầu dò, màu xanh hướng dòng chảy xa đầu dò, màu sáng hơn tiêu biểu cho tốc độ dòng chảy cao, màu tôi hơn biểu thị tốc độ thấp. Mức độ tần số thay đổi được xác đinh bằng tốc độ va hướng di chuyển các tế bào máu. Phân tích tần số chuyển dời doppler cho phép đánh giá tốc độ và hướng di chuyển của dòng máu. Phương trình xác định gia tri tần số chuyển dời Doppler: Fd = 2 V (cos @) X f/c Fd: Tần số chuyển dời Doppler 62 V: Tốc độ máu di chuyển @: Góc giữa luồng sóng siêu âm và huống dòng máu. f: Tần số sóng siêu âm truyền. C: Tốc độ siêu âm (hằng số: 1540 m/s) Vậy Fd phụ thuộc vào V và @. Trong lúc khám cần đạt @ < 60°. Trên màn hình màu có thể thấy đồng thời cấu trúc thành mạch máu, lưu lượng dòng chảy mạch máu, và nghe được nhịp đập của mạcfi. Nghĩa là có được thông tin cùng một lúc cả về hình ảnh và âm thanh của mạch máu. Từ đó biết được độ hẹp lòng mạch và các thay đổi huyết động học nơi đang khảo sát. Nhò sự phối hợp hình ảnh màu vói Doppler, thấy phổ động mạch dạng sóng, tốc độ máu, đánh giá chính xác các thay đổi giải phẫu ở thành mạch vối những thương tổn nhỏ nhất như dày thành động mạch, vôi hoa, mảng xơ vữa, khối máu đông gây tắc mạch. Sự thay đổi hình dạng của đường biểu diễn do cung lượng tim thấp và sự phụ thuộc góc trong các truồng hợp động mạch bị gấp khúc đã được nghiên cứu và cải thiện bằng siêu âm màu năng lượng (Power Doppler Imaging): màu không bị lệ thuộc vào góc và thấy được hình ảnh không gian ba chiều. Bản đồ mật độ chỉ dùng một màu (monochrome) thích hợp (thường là màu cam hay xanh dương). Màu được mã hoa cực mạnh và quét lên lòng mạch giống như một lớp sơn nôi, tráng dần dần cho đến khi phủ kín toàn bộ lòng mạch máu giống như "chụp động mạch có cản quang" trên màn hình siêu âm nên phát hiện được thương tổn dầy thành động mạch rất sớm. Siêu âm màu năng lượng đã giúp khắc phục hạn chế kỹ thuật của siêu âm màu thông thường: đối với trường hợp mảng xơ vữa vôi hoa, màu được mã hoa trong siêu âm màu thông thường không được lấp đầy lòng mạch hay cho hình ảnh tối đen hoàn toàn sẽ mang lại chẩn đoán sai là hẹp hay tắc hoàn toàn lòng mạch. Cho đến nay, siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng là phương tiện đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán sớm các bệnh lý mạch máu cổ não trong bệnh học thần kinh vì tính an toàn cao, không thâm nhập, có thể khảo sát diễn tiến và tiên lượng bệnh. Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm nghiên cứu lòn ỏ châu Âu và châu Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mổ những trường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân xơ vữa. 3. PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi dốc xuống. Thám sát theo thứ tự: động mạch đuôi đòn, động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài động mạch mắt, động mạch cột sống, thám sát cung Willis 3.1. Đo vận tốc dòng chảy của máu Bình thường: vận tốc tức thời của dòng máu tại một điểm bất kỳ nào của mạch 63 máu tuy thuộc vào lưu lượng máu, áp lực và đường kính mạch máu. Ở động mạch bình thường, máu chảy theo dòng phảng vận tốc máu đạt cực đại ỏ giữa dòng. Hiệu ứng Doppler ghi nhận tuần tự theo chu kỳ tim: sự gia tốc, giảm tóc, hồi lưu tâm trương do đàn hồi của động mạch, sóng dường. Dạng vận tốc thay đổi theo loại động mạch. - Bệnh lý: thay đổi lưu lượng, độ chênh lệch về áp suất, sự tăng hay giảm tốc độ hay các dòng chảy xoắn ... 3.2. Các hình ảnh thấy được trên máy - Bình thường: cho thấy hình ảnh thành mạch máu và các thành phần bên trong lòng mạch. Tần suất sóng âm càng cao thì hình ảnh càng phân giải rõ, sóng càng ít xuyên thấu. Mạch máu được cắt theo hai mặt dọc và ngang: trên mặt cắt dọc, động mạch là một dải echo trống, giới hạn bởi hai đường đều đặn, đồng nhất, chạy song song tương ứng vối lớp ngoại mạc và lốp nội mạc của thành động mạch. Trên mặt cắt ngang là một vòng tròn echo trống, lòng mạch có màu đen, còn thành mạch, huyết khối, mô lân cận có màu xám. Càng phản âm càng có màu trắng trên siêu âm đen trắng. Ớ động mạch bình thưòng dòng máu trong động mạch chảy theo từng lóp (Laminar flow), các tế bào máu di chuyển vối tốc độ bằng nhau ở từng lốp. Trên siêu âm màu: màu đỏ biểu thị cho luồng máu chảy về phía đầu dò, màu xanh hướng dòng chảy xa đầu dò, màu sáng hơn tiêu biểu cho tốc độ dòng chảy cao, màu tối hơn biểu thị tốc độ thấp. Hình ảnh trên siêu âm màu có sự đổi màu từ ngoài vào trung tâm lòng mạch vì tốc độ máu chảy gần thành mạch thấp hơn ở giữa lòng mạch. Hình thể giải phẫu: chiều dài, đường kính lòng mạch, độ bằng phang của lòng mạch. Nhò sự phối hợp hình ảnh màu vói Doppler, thấy phổ động mạch dạng sóng, tốc độ máu chảy. - Bệnh lý: Các tổn thương xơ vữa chủ yếu khu trú ỏ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung, phần gần của động mạch cảnh trong, nguyên uy của động mạch đốt sống của động mạch dưới đòn và lỗ các động mạch cột sống. Có mảng xơ vữa là dấu hiệu của nguy co thiếu máu mạch vành và thiếu máu não. Có thể xác định giá trị của dấu hiệu dày thành mạch máu theo lứa tuổi, bệnh cao huyết áp, ròi loạn vận chuyển lipid máu, tăng cholesterol ... nhất là trên những bệnh nhân hút thuốc lá nhiều, bệnh nhân bị tiểu đường. Mảng xơ vữa thấy được là hình ảnh sinh echo (echogen) nhô hẳn vào lòng mạch tạo nên hình ảnh dòng máu bị khuyết trên siêu âm màu. 3.3. Đánh giá kết quả Mô tả thứ tự các động mạch đã được thám sát: thành mạch, đường kính lòng mạch, các chất chứa trong lòng mạch, tốc độ dòng chảy, tính chất mảng xơ vữa (có loét, và xuất huyết bên trong không?), cần khảo sát toàn diện tình trạng huyết động học mạch máu nuôi não và làm tổng kê bệnh lý động mạch vành kèm theo và siêu âm bụng kiểm tra có phình động mạch chu không. 64 - Dày thành động mạch: Bình thường thành mạch dày 0.5-0,7 mm. Trên 0,7 - Ì mm, thành mạch không đều đặn là dấu hiệu của dày thành động mạch. Đôi khi sang thương nhô vào lòng mạch. về mặt mô học, sang thương này tương đương với vệt mõ trên thành mạch (Fatty Streak). Khảo sát độ dày của thành động mạch cảnh chung bằng siêu âm cắt lớp ghi số. Dày thành động mạch cho phép nghĩ đến các yếu tố nguy cơ thiểu năng tuần hoàn não, thiểu năng vành. Có sự liên quan giữa dày thành động mạch và tăng cholesterol trong máu, với đột quỵ và tai biến mạch máu não. Mảng xơ vữa (Fibrous plaques) - Hẹp động mạch: mảng xơ vữa thuồng không đều. Cần phải tính kích thước mảnh xơ vữa so với đưòng kính lòng động mạch. Nếu mảng xơ vữa có kích thước chiếm dưới 30% đường kính lòng mạch thì được coi là không làm hẹp lòng mạch, từ 30 - 50% gọi là hẹp ít, 50 - 75% là hẹp vừa, trên 75 - 90% được coi là hẹp hoàn toàn. Sang thương có biến chứng loét, xuất huyết, calci hoa, có độ sinh echo cao và có bóng lưng. Vì xơ vữa động mạch là bệnh lý toàn thân nên sự có mặt của mảng xơ vữa ỏ động mạch cảnh chỉ ra rằng chỗ khác cũng có khả năng bị, đặc biệt là các động mạch trong sọ. Hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm tói 50% các triệu chứng tắc động mạch ngoài sọ, đặc biệt nếu bệnh nhân có biểu hiện tăng cholesterol nhất là thành phần triglycerid. Đây cũng là dấu hiệu sớm nhất báo trước bệnh lý tim mạch và khả năng đột quỵ có thể xảy ra. - Tiền huyết khối - Tắc nghẽn + Tiền huyết khối được đánh giá bằng hình ảnh giảm sinh echo xuất hiện dưới dạng dải mảnh dẻ lẫn trong dồng chảy mạch máu. + Tắc động mạch cảnh trong: động mạch không còn tối đen hoàn toàn hay gần như hoàn toàn do bị bít bồi cục máu đông. Chẩn đoán xác định này quan trọng vì tránh được chụp động mạch, nguy cd làm cục máu đông chạy lên não trên những bệnh nhân được điều trị nội khoa. + Hẹp động mạch cảnh trên 70% và không có tổn thương phối hợp trong sọ. Quan trọng trong chỉ định chụp động mạch và hướng dẫn theo dõi trong mổ bóc tách nội mạc động mạch. - Phình động mạch - Bóc tách: đưòng kính động mạch có đoạn lốn hẳn hơn bình thuồng có dạng túi day dạng thoi, rối loạn dòng chảy trong lòng mạch, thành mạch có thể bị bong tróc và có hình ảnh dòng máu chảy xen giữa hai lớp thành mạch. 4. CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG BỆNH HỌC THAN KINH Mục đích siêu âm là khảo sát bệnh nhân nguy cơ cao, có bệnh lý suy giảm tuần hoàn hay tắc nghẽn động mạch cung cấp máu cho não. Siêu âm Doppler vượt trội hơn các xét nghiệm xâm nhập có hại khác trong thăm khám hệ mạch máu vì khả năng phát hiện sâm và là phương tiện duy nhất cho thấy cùng lúc các thành động mạch, cấu trúc mảng xơ vữa và lưu lượng tốc độ dồng chảy máu. 65 - Những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như trên 50 tuổi, cao huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, tiểu đưòng, mập phì, tiền căn bàn thân và gia đình có bệnh lý về tim, mạch vành và bệnh lý mạch máu tứ chi. - Bệnh nhân có triệu chứng bán cầu như cơn thoáng thiếu máu não, tai biên mạch máu não: tình trạng thiếu máu não xảy ra đột ngột, kéo dài một thời gian ngan hồi phục sau 24 - 72 giờ. Có khoảng 20% tai biến mạch máu não là thiếu máu nao thoáng qua và 75% thiếu máu não thoáng qua xảy ra ỏ nguôi trên 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp và tiểu đưòng. Như vậy tất cả các bệnh nhân xơ vữa động mạch đều cần kiểm tra toàn diện. - Bệnh nhân nghi ngó có các triệu chứng động mạch cột sống thân nền. Đau vùng co hay nhức đầu xuất hiện nhanh dần và kéo dài, nhất là khi đau đầu nhiều kèm theo các dấu hiệu hội chứng Claude Bernard Horner, đau đầu với ù tai theo mạch đập đau đầu với các dấu hiệu thiếu máu động mạch đốt sống thân nền. Chóng mặt, mù thoáng qua. Tìm kiếm nguyên nhân gây bệnh trong những truồng hợp đột quỵ, liệt nửa người, hôn mê ... - Bệnh nhân có tiếng thổi vùng động mạch cảnh, có rung mỉu hay có bất thuồng khác vung cổ khi đã loại trừ các bệnh lý khác. - Bệnh nhân cần theo dõi diễn tiến bệnh lý mạch máu như dày thành mạch, theo dõi độ dày mảng xơ vữa, huyết khối và theo dõi kết quả sau mổ bóc tách nội mạc động mạch ... 5. HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI sọ 5.1. Giải phẫu học Hệ thống mạch máu não đoạn ngoài sọ gồm động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống. Các động mạch cảnh chủ yếu cung cấp máu cho bán cầu não trước, mắt, các cơ mặt, trán và đỉnh sọ. Các động mạch đốt sống cung cấp máu cho tiểu não sau. Hai động mạch đốt sống cung cấp máu cho tiểu não sau. Hai động mạch đốt sống hai bên gặp nhau ở lỗ chẩm lớn tạo nên động mạch thân nền. Hệ động mạch cảnh và đốt sống thân nền gặp nhau trong hộp sọ tạo nên vòng đa giác Willis là vòng động mạch quanh đáy não. Động mạch cảnh chung mỗi bên thường chia đôi ngang bò trên sụn giáp thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Bình thường kích thuốc từ 5 - 6 mm. cảnh trong khoảng 4 - 5 mm, cảnh ngoài nhỏ hơn khoang 3 - 4 mm. Đốt sống 2 - 3 mm. Động mạch cảnh chung cung cấp khoảng 80% lưu lượng máu cho cảnh trong và 20% cho cảnh ngoài. 5.2. Khảo sát siêu âm Xem bảng và đối chiếu: Trong thực tế, để dễ hiểu và dễ phân loại cho việc ứng dụng điều trị, nguôi ta chia đơn giản hơn: BÀNG 2: GIẢI THÍCH PHỔ DOPPLER PHỤ THUỘC VÀO HÌNH DẠNG SÓNG Đác tính ĐM cảnh chung Cảnh trong Cảnh ngoài Đốt sống Lưu lượng dòng chảy Cao Cao Thấp Cao Tốc độ trung bình < HO em/giây < 125 26-46 Trồ kháng Thấp cao Thấp Phổ đường cong dạng sóng BẢNG 3: PHÂN LOẠI HẸP ĐỘNG MẠCH CÀNH TRONG Loại Giảm đường kính lòng mách 1 0% (không hẹp) Đỉnh tâm thu Cuối tâm thu Đặc tính dòng chảy < 125 cm/giây * Phổ rộng ra trong suốt kỳ tâm thu giảm tốc. Thường có lốp ranh giói phân cách trong thành hành cảnh 2 1 - 15% < 125 cm/giây * Phổ rộng ra trong suốt kỳ tâm thu giảm tốc 3 16 - 49% < 125 cm/giây * 4a 50 - 79% <4KHz <125cm/giây 4b 80 - 90% >4,5 KHz > 140 cm/giây 5 Tắc hoàn toàn NIA NIA Không còn dòng chảy trong lòng đặc biệt là vùng xa động mạch cảnh chung . Hẹp <30% : Không hẹp 30 - 50% : Hẹp ít 50 - 75% : Hẹp 75 - 90% : Hẹp hoàn toàn Tốc độ phô Doppler ít thay đổi khi hẹp ít (30 - 50%) nên xác định hẹp < 70% bằng hình ảnh màu của động mạch, > 70% phải phôi hợp cả hình ảnh màu và phân tích phố Doppler. 67 Mảng xơ vữa thuồng phát triển ở chỗ chia hai của động mạch cành chung và gốc của cảnh trong. VỊ trí này là nguyên nhân phổ biến nhất của tai biến mạch máu não do xơ vữa. 6. HỆ ĐỘNG MẠCH NỘI sọ 6.1. Kỹ thuật siêu âm qua sọ (Transcranial Doppler) Là phương pháp không xâm nhập để khảo sát các động mạch trong sọ. Kỹ thuật này được Aslid giới thiệu đầu tiên năm 1982 trong tạp chí Phẫu thuật thân kinh. Kể từ đó, nhiều phương pháp có ích khác đã được áp dụng, cung cấp các thông tin về giải phẫu học và huyết động học của các mạch máu trong sọ mà không gây ra các tai biến nguy cơ như chụp mạch não đô. Kỹ thuật siêu âm qua sọ có thể do tốc độ dòng chảy của các mạch máu trong sọ phát hiện và lượng giá các chỉ số gia tốc của mạch máu, giám sát và theo dõi tuân hoàn trong phẫu thuật hay trong điều trị nội khoa. Khả năng khảo sát và theo dõi hẹp trên 50% các động mạch trong sọ: cho biết vị trí chỗ hẹp, xuất huyết não, theo dõi sau các phẫu thuật động mạch cảnh ... Kỹ thuật siêu âm Doppler màu có khả năng chẩn đoán co thắt mạch. Đây là một biến chứng của xuất huyết màng não nguyên phát chiếm 50% các loại võ phình động mạch trong sọ. Bậc thang xám có thể đồng nhất cấu trúc trong sọ. Doppler màu có thể xác định mối bên quan giữa vận tốc và dòng máu chảy. Các biến đổi về cơ thể học của các mạch máu liên quan có thể được nhận biết và xác định bằng các dấu hiệu trực tiếp (những mạch máu định vị được) hay gián tiếp (Do những phần xa hay gần nơi hẹp, tắc bị ảnh hưởng lưu lượng dòng chảy) Có ba "cửa sô1' tiêu chuẩn dùng trong khảo sát: Cửa sổ thái dương (cửa sổ khảo sát theo thứ tự các động mạch chính của đa giác Willis bao gồm động mạch não giữa, chỗ chia hai động mạch thông trưóc, động mạch não trước và não sau, nhánh tận cùng động mạch cảnh trong ...), - Tại ổ mắt (động mạch mắt), - Tại lỗ chẩm (đoạn xa động mạch cột sống và đoạn gần động mạch thân nền). 6.2. Giới hạn kỷ thuật Không thể khảo sát được cửa sổ thái dương trong nhiều trường hợp vì bệnh nhân lớn tuổi có cấu trúc hộp sọ dày, thay đổi theo giới hay tuy thuộc từng người. Ngay ở bệnh nhân nhỏ tuổi cũng có thể không thực hiện được. Có khoảng 5 - 10% bệnh nhân không thể thực hiện được do cấu trúc hộp sọ, thay đổi giải phẫu học, kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm. 68 7. so SÁNH SIÊU ÂM DOPPLER MÀU MẠCH MÁU NÃO VÀ CÁC PHƯƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG KHÁC TRONG CHAN ĐOÁN BỆNH HỌC THẨN KINH Trong nhiều năm trước đây hình ảnh động mạch cổ - não chỉ được đánh giá bằng chụp mạch não đồ quy ước. Phương pháp này tương đối đắt tiền và có thể gây nhiều nguy cơ tai biến. Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu, chụp động mạch có xử lý vi tính (DSA: Digital Subtraction Angiography), chụp não cắt lớp (CT: Computer Tomography), chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA: Magnetic Resonance Angiography) ... 7.1. Siêu âm Doppler màu Kỹ thuật siêu âm Doppler màu là phương pháp duy nhất cho thấy cùng lúc các thành động mạch, cấu trúc mảng xđ vữa và lưu lượng tốc độ dòng chảy máu. Trong khi đó chụp động mạch chỉ cho thấy chất chứa tronglòng động mạch và đánh giá độ hẹp động mạch nhò bơm thuốc cản quang vào lòng động mạch. 7.2. Chụp động mạch quy ước và chụp động mạch có xử lý vi tính Phương pháp bơm thuốc cản quang trực tiếp vào lòng mạch, hay phương pháp Seldinger: luồn ống thông từ động mạch đùi lên động mạch cảnh và cột sống dưới sự trợ giúp của màn huỳnh quang động. Máy vi tính sẽ xử lý hình ảnh, lược bỏ những hình không cần thiết, làm nổi rõ phần mạch máu cần khảo sát. Chụp động mạch quy ước được đọc trên phim Xquang. Trong chụp động mạch có xử lý vi tính hình được lưu lài trong máy và chụp ra giấy không cần phim. Mặc dù cho đến nay, chụp động mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn "vàng" để đánh giá bệnh lý mạch máu do độ cản quang cao và trực tiếp trong lòng mạch, đây vẫn là phương tiện chẩn đoán xâm nhập, gây chảy máu và có nhiều nguy cơ, tai biến và nhiều biến chứng như: chảy máu không cầm, máu tụ, huyết khối và thuyên tắc sau khi chụp, đôi khi có tai biến mạch máu não, rối loạn về tim thần kinh, suy thận, dị ứng nặng ... Phương pháp này cũng làm mất nhiều thời gian, công sức thực hiện, tốn kém và cần nhiều người (Các bác sĩ gây mê, X quang, chuyên khoa mạch máu, thần kinh phối hợp đọc kết quả). 7.3. Chụp não cắt lớp Sử dụng trong trường hợp tai biến mạch máu não, đột quỵ, hôn mê. Để xác định nguyên nhân, mức độ tổn thương não. Có thể khó khăn trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhất là do nguyên nhân xơ vữa nhưng lại thấy rõ hậu quả do biến chứng của chúng gây ra. 7.4. Chụp cộng hưởng từ hệ mạch máu (MRA) Là bưỏc phát triển tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh học, hứa hẹn có 69 thể thay thế mạch não đồ quy ước. Phường pháp khảo sát không gây hại, đặc biệt hữu hữu ích trong đánh giá động mạch cổ ỏ bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa giúp tránh được các tai biến nguy hại cho mạch máu của mách não đồ quy ước. Nhưng cho đến nay chưa thay thế được chụp động mạch vì gia cao, hình có thể bị nhiễu nhiều, dự đoán độ hẹp cao hơn mức hẹp thực sự, kém nhạy trong phát hiện loét mảng xơ vữa. Siêu âm phối hợp trước khi thực hiện MRI đang tiến bộ nhanh trong tương lai có thể trở thành phương pháp chuẩn có khả năng thay thế các phương pháp xâm nhập trong đánh giá hệ mạch máu cô - não Siêu âm, CT não, MRA được coi như phương pháp để chọn lọc các bệnh nhân cần làm mạch não đồ, nhất là những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch. Chẩn đoán sòm và kịp thòi các tổn thương của hệ động mạch cổ não ngày nay đã làm giảm đáng kể tỉ lệ đột quỵ và những biến chứng, tai biến mạch máu não. to CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT) VÀ GHI CỘNG HƯỞNG TÚT HẠT NHÂN (NIN) Lê Xuân Trung Trong chẩn đoán bệnh ở hệ thần kinh trung ương, có nhiều kỹ thuật ghi hình được sử dụng. Trong đó có hai kỹ thuật đã trở nên quen thuộc: chụp cắt lớp xử lý vi tính (Computed Tomography - CT) và ghi hình cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging - MRI). Trong cuốn "Bệnh lý Ngoại khoa thần kinh" chúng tôi biên soạn năm 1988, có một chương ngắn nói về CT nhưng lúc đó trong nưốc ta chưa có loại máy này [1]. Nay tại nhiều cơ sở y tế nước ta đã có máy CT và MR1 . hơn nữa cũng đã có đơn vị được trang bị máy Digital Subtraction Angiography - DSA đế làm mạch não đồ theo kỹ thuật khá hiện đại. Vì vậy chúng tôi trình bầy lại một cách ngắn gọn, vối mong muốn hệ thống hoa về hai kỹ thuật ghi hình CT và MRI trong lâm sàng, nhất là thuộc lĩnh vực chuyên khoa thần kinh. 1. Cơ SỞ VẬT LÝ HỌC VÀ TRANG THIẾT BỊ. Năm 1974, trong một bài đăng trên tò Radiology, tác giả Ter - Pogossian đã nhận định rằng kỹ thuật chụp quy ước và chụp cắt lớp cổ điển đã không phát hiện nổi một lượng thông tin khá phong phú về Xquang. Tuy là những kỹ thuật tiên tiến, nhưng một số nhà nghiên cứu cho rằng mọi việc trong lĩnh vực ghi hình mói chỉ bắt đầu. Những người lâm sàng như chúng ta dĩ nhiên không thể đứng ngoài cuộc cách mạng đang diễn ra trong lĩnh vực này. Vì vậy chúng ta cần nắm vững các nguyên lý vật lý học, các công nghệ đã được ứng dụng và cả những mặt còn hạn chế của những kỹ thuật đó, để vận dụng vào việc thuyết minh các kết quả ghi hình càng chính xác càng tốt, đê có chẩn đoán phù hợp. Đê hiểu biết CT và MRI, thiết nghĩ chúng ta nên điểm lại sơ qua vài nét về Xquang cổ điên. Nguyên lý cơ bản tạo ra hình ảnh khi chụp Xquang cổ điển. Mục tiêu của chụp Xquang là ghi lại trên một tấm phim (hay biêu hiện trên màn huỳnh quang) những khác biệt về mật độ, về hình thái của các cấu trúc khác nhau bên trong cơ thể bệnh nhân. Đê đơn giản hoa, ta xem hình 25 thê hiện một chùm tia X xuyên qua một "mô hình" bệnh nhân, dưối dạng một hình chữ nhật bao bọc chung quanh bởi một cấu trúc khác đồng nhất. Khi tia X xuyên qua bệnh nhân nó bị giảm năng lượng, nghĩa là bị hấp thu và bị tán xạ bên trong cơ thể bệnh nhân. Năng lượng giảm nhiêu hay ít, còn tui tính chất của mô nó xuyên qua và cường độ của chùm tia. Sau cùng chùm tia đi tới nơi tiếp nhận nó và ở đó nó sẽ được ghi lại hay được "phát hiện". Trong hình 25, sơ đồ về cuông độ tia X đã được ghi lại, cụ thể là lượng tia phát ra ban đầu và lượng tia đen được nơi tiếp nhận sau khi bị hấp thu. Mỗi điểm ở nơi tiếp nhận sẽ tương ứng với lượng tia đã hấp thu và tán xạ trên đường đi xuyên qua cơ thể bệnh nhân. Ta cần lưu ý sơ đồ hai chiều đó thực ra là cả một tập Hợp các sơ đồ về năng lượng đã bị hấp thu ỏ những mức độ rất khác nhau khi đi xuyên qua cờ thể bệnh nhân. Trong hình 25, sơ đồ cho thấy hình ảnh của bệnh nhân được ghi lại thành hình lõm xuống, cũng sắc cạnh như hình "bệnh nhân". Nếu mật độ nguyên tử của hình chữ nhật cần chụp và của môi trường chung quanh không khác biệt nhau thì hình chụp được sẽ không rõ và ranh giói sẽ mò không sắc cạnh. Sự khác biệt của năng lượng tia X sau khi xuyên qua "bệnh nhân" (hình chữ nhật) và môi trường chung quanh được gọi là độ tương phản cản quang của bệnh nhân (subịect contrast = CJ: ì = Cường độ tia, ì Bgd = Môi trường xung quanh, s = Bệnh nhân C5 phụ thuộc một số yếu tố, trong đó năng lượng chùm tia là yếu tố quan trọng nhất. Năng lượng chùm tia chi phối bởi lượng kilovolts khi thao tác máy chụp và vấn đề lọc chùm tia. Yếu tố thứ hai chi phối Cs là hiệu số nguyên tử của cấu trúc cần chụp so với cấu trúc bao quanh. Hình 26 vẽ sơ đồ mô tả sự liên quan giữa c„ và các hỗn hợp những mô khác nhau trong cơ thể. Chúng ta thấy c s càng giảm năng lượng chùm tia, càng tăng và khi mô của các cấu trúc càng ít khác biệt nhau. Ví dụ cụ thể là với X-quang thông thướng không thể nào ghi hình các huyết quản chứa đựng trong các mô mềm như mô não. Nhưng khi bơm chất cản quang vào các huyết quản, nó sẽ giảm năng lượng tia X xuyên qua các huyết quản so với mô não chung quanh, do đó hình các huyết quản sẽ hiện rất rõ. Ngoài hiện tượng Cs ta cần chú ý vấn đề hình ảnh ghi nhận được có sắc cạnh, ranh giới có rõ không? Hình 25 cho ta ví dụ về trường hợp lý tưởng, hình ảnh ghi được có ranh giỏi rõ và sắc cạnh giống như vật thể được xem là bệnh nhân. Nhưng đáng tiếc trong thực tế hình ảnh ghi được lại không có ranh giới rõ nét như vậy, đó là hiện tượng ranh giới mờ (unsharpness or blur). Khu vực mờ đó là sự thể hiện khoảng cách từ điểm nhận được cường độ năng lượng cao nhất đến điểm nhận được cường độ năng lượng thấp nhất. Hiện tượng mờ bị chi phối bởi một số yếu tố, quan trọng nhất là đặc điểm giải phẫu và bệnh nhân có nằm yên khi chụp không ? Tí Ậ i ^