🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh học nam giới với sinh sản và tình dục Ebooks Nhóm Zalo PGS.TS . VƯƠN G TIẾ N H Ò A BỌn h họ c ná m gió i • • v á i Sin h sá n v à tìn h dụ c N H À XUẤ T BẢ N Y HỌ C THÔN G TI N TÁ C GI Ả Năm sinh: 1947. Tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa hệ Ngoại sản, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 1971. Bác sĩchuyên khoa li, chuyên ngành Phụ sản, năm 1995. Tiến sĩy học, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2002. Phó giáo sư, năm 2006. Nhà giáo ưu tú, năm 2008. TU NGHIỆP Đại học Mahidol, Bangkok-Thái Lan (1999). Trung tâm Y học Boston, Massachusetts - Hoa Kỳ (2004). CÁC ẤN PHẨM Đà XUẤT BẢN Tác giả: 1. Sức khỏe sinh sản. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2001. 2. Những vửn đề thách thức trong sức khỏe sinh sản hiện nay. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, ,2004. 3. Một số vửn đề bệnh lý cổ tử cung. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2004. 4. Sản khoa và sơ sinh. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2005. Đồng tác giả: 5. Bài giảng sản Phụ khoa. Bộ môn Phụ-sản, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 1992. 6. Bài giảng sản Phụ khoa. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2002. 7. Sức khỏe lứa tuổi (Giáo trình sau đại học) Trường Đại học YThái Bình. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 1998. 8. Phác đồ chẩn đoán và điều trị áp dụng ở tuyến y tế cơ sở. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 1992. 9. Sức khỏe sinh sản - Modul, Tập 1. Bộ Y tế- Ngân hàng thếgiới. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2001. 10. Sức khỏe sinh sản - Modul, Tập 2. Bộ Y tế- Ngân hàng thế giói. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội 2001. 11. Bài giảng bảo vệ sức khỏe bà mẹ - trẻ em. Trường Đại học Y tế công cộng (Tài liệu giảng dạy cho cử nhân YTCC). Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2005. 12. Bài giảng sức khỏe sinh sản. Trường Đại học Y tế công cộng (Tài liệu giảng dạy cho cử nhân YTCC) Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2005. 13. Tư vửn sức khỏe sinh sản. Bộ Y tế-Viện BVBMTSS, 2003. 14. Cửp cứu sản khoa. Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội 2010. Đồng chủ biên: 15. Bài giảng Y học gia đình (phần sản phụ khoa và sức khỏe sinh sản). Trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2011. Đồng dịch giả: 16. Y học gia đình. Nhà xuửt bản Y học, Hà Nội, 2004. Tác giả có trên 60 bài báo khoa học được công bố trong các tạp chi có uy tín của ngành và nhà ni tí* PGS. TS. VƯƠN G TIẾ N H Ò A BỆN H HỌ C NA M GI Ớ I V Ớ I SIN H SẢ N V À TÌN H D Ụ C • NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI -2012 2 LỜI GIỚI THIỆU Ngày nay, khoa học phát triển không ngừng, các chuyên ngành trong lĩnh vực Y học cũng được khám phá sâu hơn, rộng hờn. Chuyên ngành Sức khỏe sinh sản, giới tính và tình dục cũng ngày càng được quan tâm nhiều trong thế giói hiện đại. Tuy nhiên, những cuốn sách giáo khoa và tài liệu tham khảo, đặc biệt là mảng Nam khoa còn rửt ít. Bằng nhiệt huyết và kinh nghiệm 40 năm trong nghề của mình, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Nhà giáo ưu tú Vương Tiến Hòa đã mang đến cho bạn đọc cuốn sách Bệnh học nam giới với sinh sản và'tinh dục. Nội dung cuốn sách tập trung vào vửn đề sức khỏe sinh sản nam giỏi liên quan đến tình dục và một số bệnh lý về sinh sản và tình dục hay gặp ỏ nam giới. Cuốn sách này chứng tỏ sự cố gắng và tâm huyết vối nghề của PGS. TS Vương Tiến Hòa và rửt hữu ích cho các bạn trong thực hành hàng ngày cũng như cho bửt kỳ ai cần đến nó. Xin trân trọng giãi thiệu cuốn sách Bệnh học nam giới với sinh sản và tình dục đến bạn đọc !. PGS. TS. NGUYÊN VIẾT TIẾN Thứ trưởng Bộ Y tế Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 3 4 LỜI TỰA Con người là tổng hòa của cá thể về sinh học và xã hội. Sinh sản và Tình dục là một thực thể không chỉ riêng cho mỗi cá nhân mà còn liên quan chặt chẽ tối quá trình phát triển của xã hội. Nâng cao sức khỏe con người bao hàm cả sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục là nâng cao chửt lượng sống và chỉ sô phát triển con người, làm cho xã hội ngày càng văn minh hơn. Trong những thập kỷ qua, phần lốn chúng ta chỉ chú ý đến sức khỏe sinh sản mà chưa quan tâm đúng mức đến sức khỏe tình dục, đặc biệt là ỏ nam giới. Quan niệm và hành vi ứng xử về sức khỏe sinh sản và tình dục trong xã hội, đặc biệt là ở lốp trẻ hiện nay đang có chiều hướng diễn biến phức tạp, thậm chí có những vửn đề đáng báo động. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến những quan niệm và hành vi lệch lạc trên, trong đó có sự thiêu kiến thức về sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục ngay cả của các đồng nghiệp trong ngành y cũng như ỏ cộng đồng. Từ nhu cầu của thực tê, chúng tôi biên soạn cuốn sách này nhằm cung cửp những kiên thức cơ bản và hệ thống về sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục ở nam giới. Nội dung cuốn sách cũng có thể được dùng làm tài liệu giảng dạy hoặc tự đào tạo cho nhân viên y tế ở vùng sâu, vùng xa, đặc biệt cho các nhà xã hội học và chăm sóc sức khỏe cũng như cho mọi người trong cộng đồng. Do đề cập đến một lĩnh vực rộng lớn bao gồm Nam học, Phụ khoa, Sức khỏe sinh sản, Sức khỏe tình dục và còn liên quan chặt chẽ đến xã hội học, chắc chắn cuốn sách còn nhiều khiếm khuyết, mong độc giả lượng thứ và góp ý để lần xuửt bản sau được tốt hơn. Trân trọng cám ơn! Hà nội, ngày lo tháng OI năm 2012 PGS. TS. VƯƠNG TIẾN HÒA 5 6 MỤC LỤC Lòi giói thiệu 3 Lời tựa 5 Giải phẫu, sinh lí cờ quan sinh dục nam - ứng dụng trong sức khỏe 9 sinh sản Quá trình sinh tinh và sự di chuyển của tinh trùng trong đường 15 sinh dục nữ Sinh lí tình dục 23 Rối loạn xuửt tinh 29 Suy chức năng tuyến sinh dục và mãn dục nam 43 Chẩn đoán và điều trị rối loạn cương dương 53 Vô sinh nam 65 Các biện pháp tránh thai nam giói 81 Quan niệm của y học cổ truyền vối sức khỏe sinh sản và tình dục nam giới 89 Các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục nam loi Lỗ đái lệch thửp 117 Tinh hoàn ẩn 121 Giãn tĩnh mạch tinh 125 Một số bệnh lí về dương vật 131 Tình dục đồng giới (homosexuality) 145 Rối loạn tình dục 151 Giáo dục tình dục 167 Một số vửn đề về sức khỏe sinh sản ở nam giới 179 Một số vửn để về giáo dục giới tính 199 Cơ sỏ khoa học của việc sinh con trai hay gái và hệ lụy của chọn lọc giói 217 Loãng xương nam giỏi 223 7 8 GIẢI PHẪU, SINH Lí C ơ QUAN SINH DỤC NAM ỨNG DỤNG TRONG sứ c KHỎE SINH SẢN VÀ TÌNH DỤC Cơ quan sinh dục nam bao gồm tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh, túi tinh, thừng tinh, tuyến tiền liệt, và các phần sinh dục ngoài (dương vật, niệu đạo, bìu). Các phần này liên quan chặt chẽ tối chức nâng sinh lý, sinh sản và tình dục. Hình 1.1. Thiết đố cắt đứng dọc cú quan sinh dục nam 1. PHÔI THAI HỌC Tinh hoàn: có 2 tinh hoàn ở 2 bên, đối xứng, là tuyến nội tiết và ngoại tiết. Tinh hoàn nằm trong bìu, mật độ rắn. Tinh hoàn của người Việt Nam có kích thuốc 4x3x2,5 em, thể tích trung bình 2-30 mi. Tinh hoàn được bọc trong một bao xơ dày gọi là bao tráng, mật sau dày lên, lộn vào trong tạo thành trung thửt tinh hoàn hay là vật Highmore, là cuống của các ống dẫn tinh đổ vào mào tinh hoàn. Bố dọc tinh hoàn thửy cửu trúc bên trong được chia làm nhiều tiêu thúy (250-300), được phân định bởi các vách ngăn đi từ vật Highmore đến mặt sau của vỏ trắng. Một tiêu thúy có từ 1-4 ống sinh tinh, mỗi ống dài khoảng 60 em. Động mạch: động mạch tinh hoàn xuửt phát từ động mạch chủ ngay đuối động mạch thận và chạyírong thừng tinh đi đến tinh hoàn. Tại tinh hoàn, động mạch nối vối động mạch của ống dẫn tinh, là những nhánh xuửt phát từ động mạch chậu trong (động mạch hạ vị). Trên đường đi tới tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành nhánh động mạch tinh hoàn trong, động mạch tinh hoàn đuôi và động mạch đầu đi tối mào tinh. Chỗ phân nhánh nằm trong ống ben (chiếm 31 đến 85%). Khi mổ thoát vị bẹn hoặc thắt ống dẫn tinh dễ chàm hoác buộc vào các động mạch này, gây chảy máu hoặc thiểu dưỡng, làm giảm chức năng của tinh hoàn. Do nhiều nhánh nối giữa động mạch ở đầu mào tinh tai đuôi mào tinh là vòng nối giữa động mạch tinh hoàn vối động mạch mào tinh động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh. Các động mạch tinh hoàn đi vào 9 trung thửt và phân nhánh đuối bao trắng, chủ yếu phần trưâc, giữa và bên của đầu dưới và phần trước của đầu trên. Vì vậy, khi cố định tinh hoàn bằng môi chỉ móc vào đầu dưâi có thể làm tổn hại các mạch máu nông này, dẫn đến thiêu máu tinh hoàn. Sinh thiết tinh hoàn chỉ nên làm ỏ mặt giữa hoặc 2 mặt bên cả đầu trên, nơi ít có mạch máu, sẽ làm giảm nguy cơ làm tổn thường đến các mạch máu. - Tĩnh mạch: trong ống bẹn, tĩnh mạch chạy cùng vói động m?ch và tạo thành 2 hay 3 tĩnh mạch nhỏ, rồi hợp nhửt thành một tĩnh mạch lốn hờn, dẫn máu trở về tĩnh mạch chủ ngay đuối tĩnh mạch thận (đối vối bên phải) và tĩnh mạch thận (đối vái bên trái). Các tĩnh mạch tinh hoàn có thể nối thông vói các tĩnh mạch ống dẫn tinh, tĩnh mạch cơ bìu, tĩnh mạch thẹn ngoài. Vòng nối phong phú này giúp máu lưu thông tốt để làm mát tinh hoàn, bảo vệ tinh trùng, nhưng cũng dễ bị giãn hoặc nếu bị tắc dễ dẫn đến giãn tĩnh mạch thừng tinh. - Thần kinh: gồm hai nhánh: + Một nhánh xuửt phát từ các đám rối thận và động mạch chủ, đi cùng với các mạch máu. Nhánh này thuộc hệ thần kinh tự chủ. + Một nhánh phụ khác xuửt phát từ đám rối chậu đi kèm vái ống dẫn tinh. Nhánh này được ứng dụng để phong bế đám rối chậu nhằm giảm đau khi đau tinh hoàn. Đặc điểm riêng của hệ thần kinh tại tinh hoàn là có một số sợi thần kinh ly hoặc hướng tâm bắt chéo nhau, kết nối sang đám rối chậu bên đối diện, VI vậy, bệnh lý một bên tinh hoàn có thể ảnh hưởng đến bên đối diện (như ung thư tinh hoàn hoặc giãn tĩnh mạch tinh). Nhánh chậu của thần kinh sinh dục đùi cung cửp cảm giác cho lá thành, lá tạng của tinh mạc và các lóp bìu, làm thành nhiều nhánh tận. 2. ĐƯỜNG TINH Bao gồm mào tinh, ống tinh, túi tinh, ống phóng tinh và niệu đạo. Trong tinh hoàn, màng đáy của X _ J?_ ... • . , - ... " , ... , Õng dẫn tinh các õng tinh chứa mô liên két và đàn hồi, có hai loại tế bào là các tế bào Éertoli và tế bào sinh tinh. Mào tinh các dưỡng chửt nuôi dưỡng tế bào mẩm Vách ngăn -^ỄỂSỈSÌỄSoữL. ° n g xuử t tin h và tinh trùng. Tê bào sinh tinh từ tê irĩSỊBỊMrVyB Lưới tinh bào mầm sẽ phát triển và biệt hóa để tao .hành tinh trùng. Trong mô liên Lớpmàn \. , trang két năm giữa các õng sinh tinh, có tè bào Leydig tiết ra testosteron. n . Ong sinh tinh Hinh 1.2. Đường tinh 10 ở đỉnh mỗi tiểu thúy, các ống sinh tinh trỏ nên thẳng và hội tụ lại tại trung thửt tạo thành một mạng lưối thông nhau gọi là ống xuửt. Có 12 đèn 20 ống xuửt tập trung thành hình nón và đổ vào mào tinh. Tế bào sinh tinh được hình thành ở các tiểu thúy, có chức năng sản xuửt tinh trùng và có nhiều ống sinh tinh. Cùng vối mạng tinh, các ống sinh tinh chập lại thành một ông thăng chạy từ mỗi đầu của tiểu thúy đổ vào mào tinh hoàn tại nón xuửt và tê bào sinh tinh được bao quanh bởi các tế bào Sertoli . - Mào tinh hoàn: nằm phía sau trên của tinh hoàn do một ống rửt dài (tới 6 m) cuộn lại, đầu trong nối với nón xuửt, đầu ngoài là ống sinh tinh. Mào chụp lên tinh hoàn giống như một cái mũ lưõi trai hoặc như hình mào gà. - Õng tinh (còn gọi là tinh quản, ống dẫn tinh), đi từ mào tinh đến ống phóng tinh: dài từ 40-45 em, rộng 2 mm Hình 1.3. Mõ học của mô tinh hoàn nam giãi nhưng lòng ống hẹp (0,5 mm), có thành dày, sò thửy rắn, nằm trong thừng tinh cùng vói động-tĩnh mạch thừng tinh. Phôi thai học: từ tuần thứ 7, tuyến sinh dục nguyên thủy (gonad) bắt đầu biệt hóa để trở thành nam hay nữ (theo gen di truyền giói tính). Tinh hoàn đi xuống bìu từ tháng thứ 3 và hoàn tửt vào tháng thứ 8. Song song vói quá trình biệt hóa tinh hoàn, các ống sinh dục cũng biệt hóa: ống trung thận (Wolff) biệt hóa thành mào tinh, ông dân tinh, túi tinh và ông phóng tinh. Ong cận trung thận (Mueller) thoái hóa chỉ để lại vài dửu tích là mửu phụ tinh hoàn và túi bịt tiền liệt. Tuyến sinh dục không biệt hóa Ống trung thận (Wolff) Õng Mueller Xoang niệu dục Tinh hoàn nguyên thủy à Nụ hình thánh túi tinh Củ Mueller Hình 1.4. Đường dẫn tinh. A: phôi 8 tuửn; B: phôi 10 tuần. l i Hình 1.5. Đường đi của ống tinh Đường đi của ống tinh có thê chia làm 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, ống bẹn, chậu hông, sau bàng quang và trong tuyến tiền liệt. Đoạn cuối ống dẫn tinh dãn rộng và thắt khúc nên được gọi là bóng ống dẫn tinh, trong lòng có nhiều túi thừa. Bóng tinh là nơi lưu giữ tinh trùng. Đoạn cuối của ống dẫn tinh kết hợp vối ống tiết của túi tinh tạo hành ống phóng tinh, có chiểu dài 1,5 đến 2 em. Tại chỗ bắt đầu của ống phóng tinh, ở mặt sau gần đáy tuyến tiền liệt, đường kính ngang của ông từ 1,5 đến 2 em rồi nhỏ dần đi trong tuyên tiền liệt theo hưóng xuống dưối, và ra trưóc để đổ vào trong niệu đạo bằng hai lỗ nhỏ nằm trên ụ núi. Mạch máu nuôi ống dẫn tinh là một nhánh của động mạch bàng quang trên, cung cửp máu cho toàn bộ chiều dài ống dẫn tinh, sau đó đi vào mặt trưốc túi tinh. Máu từ ống dẫn tinh đoạn chậu và túi tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch chậu. Bạch huyết đô vào các hạch chậu trong và chậu ngoài. Thần kinh xuửt phát từ đám rối thần kinh chậu, kèm theo những dây thần kinh kích thích ly tâm chủ yêu từ đám rối giao cảm hạ vị. Túi tinh: nằm ngoài ống dẫn tinh, dài khoảng 5 em, rộng nhửt khoảng 2 em, dung tích 5 mi. Túi tinh là một ống cuộn, có nhiều chỗ phình, được lót bởi lớp biếu mô trụ có chân đế, có lông. Túi tinh và bóng tinh nằm sau bàng quang. Niệu quản chui vào bàng quang ở phía trong, ngang đầu túi tinh. Túi tinh và bóng tinh hợp nhửt tạo thành ống phóng tinh có cơ thắt ống phóng tinh. Thừng tinh: là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào trong ố bụng chứa ống dẫn tinh, các động mạch và tĩnh mạch, bạch mạch và thần kinh, vì vậy, khi can thiệp vào thừng tinh dễ sang chửn các thành phần liên quan trong thừng tinh. Niệu đạo là một ống nằm trong dường vật, nối từ bàng quang đến lỗ sáo ở qui đầu. Túi tinh đô vào niệu đạo. 12 Bìu: được chia thành 2 túi bàng một vách mô liên kết, là tố chức nâng đỡ che phủ tinh hoàn và giúp điểu hòa nhiệt độ tinh hoàn do sự co hay dãn các lớp cơ bìu, rét thì co lại, nóng thì giãn ra. Động mạch xuửt phát từ động mạch đùi, thẹn và thượng vị dưới. Các mạch máu, thần kinh chạy song song với nếp ngang bìu và không vượt qua đường giữa. Mật sau bìu được cung cửp máu từ các nhánh sau bìu của mạch máu và thần kinh đáy chậu vì vậy rửt phong phú, dễ bị giãn tĩnh mạch. 2.1. Dương vật Dương vật có hai chức năng là tiết niệu và sinh dục. Cửu tạo gồm hai the hang nằm phía trước và một thể xốp nám phía sau và giữa hai vật hang. Đầu gần của thể hang dính vào xương chậu, có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của thể hang. Đầu gần của thể xốp dính vào mặt dưới của hoành niệu dục, có niệu đạo màng chui qua và được cơ hành xốp bao phủ. Khi ngã kiêu cưỡi ngựa hoặc thành thuyên, xương chậu bị gãy dễ đứt niệu đạo màng. Đầu ngoài cùng của dương vật được phủ bởi qui đầu. Đầu xa của vật xốp phình to ra tạo thành qui đầu. Niệu đạo nằm trong thê xốp dài 8-9 em. Mỗi thê được bao bọc một bao xơ gọi là bao trắng. Một bao xơ bọc cả ba tạng này gọi là cân Buck. Dương vật được bao phủ bới một lóp da lỏng lẻo. Bao qui đầu phủ lên qui đầu, là một tô chức nứa niêm mạc, nứa da, mật đuối dầy lên tạo thành hãm qui đầu. Thể hang, thê xốp và qui đầu bao gồm các vách cơ trơn, có mô cương bao quanh các xoang mạch máu. Một nhánh của động mạch thẹn trong cung cửp máu dương vật cửp máu nuôi dưỡng thê hang và thê xốp và niệu đạo. Da dương vật được cửp máu từ động mạch thẹn ngoài, từ động mạch đùi. Tĩnh mạch đi kèm vối động mạch. Các dâv thần kinh tách từ thần kinh thẹn, đi kèm vối động mạch và phân nhánh phong phú cho qui đầu. Các dây thần kinh thê hang, xuửt phát từ đám rối chậu. chui vào the hang, phân nhánh vào mô cương đê cho ra những nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm. 2.2. Tuyến tiền liệt Là một cơ quan tuyến và xơ cơ, nằm ngay dưỏi bàng quang. Bình thường, tuyên tiên liệt nặng 20 g, dài 2,5 em bao trùm niệu đạo sau; phía sau có 2 ông phóng tinh xuyên chéo qua, đô ra sàn niệu đạo cạnh ụ núi, cạnh bên cơ thắt vân ngoài niệu đạo. Theo phân loại của Lovvsley thì tuyên tiên liệt gồm 5 thúy: trưốc sau giữa. phái bên và trái bên. Nhưng Neal MC. (1972) lại chia tuyến tiên liệt thành 2 phần: phần ngoại vi-trung tâm và phần chuyên tiếp. Một phản thúy trước và một vùng cơ vòng trưỏc tiền liệt. Nằm trong tuyến tiền liệt là rửt nhiêu sợi cơ trơn xuửt phát từ lớp cơ dọc ngoài của bàng quang. Bướu lành tính tuyến tiên liệt phát triển từ các tuyên quanh niệu dạo tại các thúy bén và thùv giữa Nếu khối u phát triển từ thúy sau thì dễ tiến triển thành ung thư. .13 Tuyến tiền liệt nằm sau xương mu. Nằm sát cạnh mặt sau trên của tuyên tiền liệt là các ống dẫn tinh và túi tinh. Tuyến được bao bọc trong một màng xơ mỏng, dưới bao xơ là những sợi cơ trơn vòng và mô sợi colagell ^ao quanh niệu đạo tạo thành cơ vòng không tự chủ. Nằm sâu dưới lớp cỡ này là nhu mô tiền liệt, có những ống tuyến thượng bì dẫn lưu vào những ống tiết chính (có khoảng 25 ống), đố các dịch tiết mà chủ yêu là nằm ở sàn niệu đạo, giữa ụ núi và cô bàng quang. Các tuyên quanh niệu đạo nằm ngay sát đuối biêu mô thượng bì cùa của tuyên tiên liệt. Động mạch tuyến tiền liệt xuửt phát từ động mạch bàng quang dưói, động mạch thẹn trong, và động mạch trực tràng giữa (động mạch tri). Tĩnh mạch tuyến tiền liệt đổ vào đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt nối vối tĩnh mạch dương vật lưng sâu và tĩnh mạch chậu trong (tĩnh mạch hạ vị). Thần kinh tuyến tiền liệt nhận nhiêu sợi thần kinh từ các đám rối giao cảm và phó giao cảm. Tửt cả hệ thống giải phẫu cua tuyến đều liên quan chặt chẽ, đảm bảo sự hài hòa chức năng sinh lý và tiết niệu, sinh sản và tình dục. Mi QUÁ TRÌNH SINH TINH VÀ s ự DI CHUYÊN CỦA TINH TRÙNG TRONG ĐƯỜNG SINH DỤC NỮ 1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC TINH HOÀN 1.1. Tinh hoàn Cũng như buồng trứng ở phụ nữ, tinh hoàn có 2 chức năng liên quan chật chẽ với nhau: sinh giao tử (sinh tinh trùng) và tổng hợp hormon sinh dục. Dịch tiết của tinh hoàn và các tuyến phụ khác của hệ sinh dục nam tạo thành một hỗn dịch rửt cần thiết cho sự vận chuyển, ổn định và trưởng thành của tinh trùng. Hormon nam, mà chủ yếu là testosteron, có chức năng điều hòa sự phát triển của tinh trùng và hoạt động của các tuyến sinh dục phụ. Ngoài ra, hormon nam còh ảnh hưởng quyết định đến sự phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát ỏ nam giới và một phần hoạt động tình dục. Ớ người, mỗi tinh hoàn chứa khoảng 400-600 ống sinh tinh. Chiều dài của một ống sinh tinh khoảng 30-80 em và đưòng kính ống sinh tinh vào khoảng 150-250 micromet (Liow, 1998). Các ống sinh tinh thường tạo thành những vòng cung nối vối nhau ỏ một đầu, đầu còn lại đô vào mào tinh. Các ông sinh tinh cuộn lại và được phân bố thành các thúy trong tinh hoàn. Các thúy của tinh hoàn được phân cách nhau bồi các vách xơ. Ớ giữa các ống sinh tinh là mô liên kết lỏng lẻo bao gồm mạch máu, bạch huyết, thần kinh và các tế bào Leydig. Tế bào Leydig là những tế bào đảm bảo chức năng nội tiết của tinh hoàn (Mortimer, 1994). 1.2. Ông sinh tinh Ong sinh tinh là câu trúc giải phau quan trọng, nơi diên ra quá trình hình thành tinh trùng. Bao gồm các thành phần: màng đáy, biểu mô sinh tinh, các tê bào Sertoli. - Màng đáy: thành của ống sinh tinh bao gồm các tê bào của lốp biểu mô sinh tinh, bao bên ngoài là màng đáy. Màng đáy phân cách lốp biểu mô sinh tinh và lốp mô liên kết giũa các ống sinh tinh. Màng đáy bao gồm mô xơ và một ít tê bào cơ, vì vậy ống sinh tinh ít có tính đàn hồi. - Lớp biếu mô sinh tinh: là một lớp tế bào biêu mô nhiều tầng có 5-8 lóp tê bào, bao gồm 2 loại: tế bào Sertoli và tế bào sinh tinh. Tế bào Sertoli không phân chia và chỉ gồm một loại tế bào, chúng nằm giữa các tế bào sinh tinh và trải dài từ màng đáy vào đến lòng ống sinh tinh. Tế bào sinh tinh luôn phân chia và bao gồm các tê bào ở nhiêu giai đoạn phát triển khác nhau. Các tế bào non nhửt ỏ gần màng đáy và các tế bào trưởng thành hơn nằm gần lòng ống hơn. Trong quá trình phân chia và biệt hóa, tế bào sinh tinh dần 15 dần di chuyển về phía lòng ống sinh tinh. Tế bào sinh tinh gồm 3 loại: nguyên tinh bào, tinh bào và tinh tử. - Su liên kết giữa các tế bào Sertoli chia biểu mô sinh tinh thành 2 phàn: phần nền và phần ống. Phần nền gồm các tinh nguyên bào và tinh bào non. Phan ống bao gồm các tinh bào và tinh tử. Sự phân cách này tạo điểu kiện cho các tinh nguyên bào gián phân và biệt hóa. Các tinh bào non từ phần nền, được sinh ra từ lần gián phân cuối cùng của các tinh nguyên bào, phải vượt qua phức hợp liên kết giữa các tế bào Sertoli để đi vào phần ống. Đẩu mào tinh Đuôi mào tinh Hình 2.1. Tinh hoàn và mào tinh hoàn - Hàng rào máu tinh hoàn: các tê bào Sertoli và phức hợp liên kết giữa chúng còn tạo nên hàng rào máu-tinh hoàn. Hàng rào này đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh tinh. Các chức năng của phần nàv bao gồm: + Nâng đỡ các tế bào sinh tinh. + Giúp cho sự vận chuyến của hormon, chửt chuyển hóa và chửt dinh dưỡng từ ngoài vào cung cửp cho các tê bào sinh tinh. + Kiếm soát và hạn chê sự di chuyển cùa một số phân tử ngoại bào đi vào biếu mô sinh tinh. + Thực bào các tế bào sinh tinh bị chết, thoái hóa và các tê bào chửt bị thài hồi trong quá trình biệt hóa của tinh tủ. + Tiết ABP, một loại protein gắn kết vói hormon nam. Protein này giúp vận chuyên chủ động testosteron từ bên ngoài vào bên trong ống sinh tinh và tạo nồng độ testosteron rửt cao bên trong biêu mô sinh tinh. 16 + Tiết các chửt điều hòa quá trình gián phân và giảm phân của các tế bào sinh tinh; điều hòa hoạt động chế tiết của tế bào Leydig và chế tiết gonadotropin của tuyến yên. + Điều hòa sự di chuyển của các tế bào sinh tinh trong lốp biêu mô sinh tinh và sự phóng thích tinh trùng vào lòng ống sinh tinh. Hàng rào máu - tinh hoàn phân cách các tế bào sinh tinh đang giảm phân và các tế bào sinh tinh sau giảm phân. Các tế bào sinh tinh sau giảm phân, chỉ xuửt hiện trong tinh hoàn sau khi dậy thì, có thể có những kháng nguyên đặc hiệu lạ đối với hệ miễn dịch của cơ thể. Nếu hàng rào máu - tinh hoàn bị phá vỡ do chửn thương hay do phẫu thuật thì tinh trùng sẽ tiếp xúc vối máu, khi ửy có thế kích hoạt tạo kháng thể kháng tinh trùng trong máu, dẫn đến vô sinh. 2. QUÁ TRÌNH TẠO TINH TRÙNG Ớ tuổi dày thì, những tế bào thuộc dòng tinh sinh sản, biệt hóa để trưởng thành qua các giai đoạn từ tinh nguyên bào đến tinh bào Ì, tinh bào 2, tinh tử và tinh trùng. 2.1. Tinh nguyên bào (spermatogonia) Là tế bào đầu dòng của dòng tinh. Trong thòi kỳ phôi thai, bắt đầu từ tuần thứ bảy, các tế bào sinh dục nguyên thủy bắt đầu gián phân và biệt hóa tạo ra những tinh nguyên bào. Ngay sau khi tế bào sinh dục nguyên thủy di cư đến mầm sinh dục, tê bào Sertoli mau chóng ức chế sự gián phân và ngăn cản tế bào này giảm phân. Vì vậy, quá trình phân chia, địc biệt là quá trình giảm phân không xảy ra cho đến tuổi dậy thì. Ó trẻ em và ihiếu niên, tinh hoàn lân lên do tăng sinh tế bào nhưng cho đến tuổi dậy thì, trong lòng ống sinh tinh không có sự biệt hóa nào của tế bào dòng tinh cả. Chỉ từ luổi dậy thì, lòng ống sinh tinh mói xuửt hiện và mới có sự biệt hóa và tiến triển của các tê bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng. Tinh nguyên bào nằm ỏ ngoại vi biểu mô tinh và nằm sát màng đáy, xen giữa màng đáy và tế bào Sertoli, có bộ NST lưỡng bội 2n (46, XY). - Tinh nguyên bào chủng (Clermont xếp loại tinh nguyên bào A sẫm màu), có khả năng phân chia nguyên nhiễm đê sản sinh ra hai dòng tê bào con: một dòng vẫn giữ nguyên đặc điểm cửu tạo của tinh nguyên bào chủng và có khả năng phân chia đê làm nguồn dự trữ sinh sản cát' tê bào này suốt đời, một dòng tê bào con khác mói sinh sẽ biệt hóa thành tinh n ĩuyên bào bụi. - Tinh nguyên bào bụi (Clermont xếp loại '.inh nguyên bào A sáng màu) không sinh sản, nó biệt hóa thành tinh nguyên bào vảy. - Tinh nguyên bào vảy còn gọi là tinh nguyên bào B không có khả năng phân chia đề sinh sán mà biệt hóa thành tinh bào 1. 2.2. Tinh bào Ì (spermatocyte 1) Các tinh nguyên bào B sau khi chui qua hàng rào máu-tinh hoàn để vào lóp tế bào Sertoli thì lòn dần lên do tích lũy được nhiều chửt dinh dưỡng để tao 17 thành tinh bào Ì, có bộ NTS lưỡng bội 2n (46, XY), kích thước 25 micromet, là tế bào có kích thuốc lân nhửt trong các tế bào dòng tinh, nằm xa màng đáy và cách màng đáy một hàng tinh nguyên bào. Giai đoạn tinh bào Ì kéo dài 22-24 ngày. Cuối thòi kỳ này, các tinh bào Ì phân chia giảm nhiễm ì để tạo thành tinh bào 2. Quá trình phân bào giảm nhiễm này đã tạo nên sự đa dạng di truyền khi tạo ra các giao tử do có thể xảy ra quá trình trao đổi gen. 2.3. Tinh bào 2 Là tế bào đớn bội nhưng chứa 23 nhiễm sác thể đôi (có hai chromatid). Những tế bào này rửt nhỏ và chỉ tồn tại trong một khoảng thòi gian ngắn nên rửt khó nhìn thửy trong tiêu bản tinh hoàn. Sau 2-3 ngày, mỗi tinh bào 2 tiếp tục phân chia giảm nhiễm li để cho 2 tế bào tiền tinh trùng. 2.4. Tinh tử (spermatid) Bộ NST của tinh tử là n (23, X; 23, Y). Như vậy, giảm phân làm số lượng NST giảm một nửa nhưng đủ bộ, khi giao tử đực và cái hợp nhửt trong thụ tinh số lượng NST 2n sẽ được hồi phục. Theo ưóc tính, mỗi tinh nguyên bào sẽ cho ra 512 tinh tử. Quá trình sinh sản từ tinh bào Ì thành tinh tử kéo dài 24 ngày. Tinh tử không có khả năng sinh sản mà biệt hóa thành tinh trùng. Trong quá trình này, nhân tinh tử đặc lại, bào tương co lại, hình thành thể cực đầu và phát triển đuôi. 2.5. Tinh trùng (spermatozoa) Ó nam giói, một nửa tinh trùng có bộ NST là 23, X; một nửa là 23, Y. Giới tính của thế hệ con được xác định bải loại tinh trùng nào được thụ tinh với noãn. 0 người, từ một tế bào mầm nguyên thủy, phải mửt 64 ngày mói cho ra được một tinh trùng trưởng thành. * Thể đĩnh Màng tương bào Hình 2.2. Tinh trùng 18 Điều hòa tuyến sinh dục nam Tuyến yên tiết LH và FSH để điều khiển và kiểm soát chức năng hoạt động của tinh hoàn. Tuyến yên chế tiết FSH và LH phụ thuộc vào sự kích thích theo nhịp sinh học của GnRH vối nhịp độ 60 phút /lần. LH là chửt chính để kích thích tế bào Leydig sản xuửt testosteron. Khi nồng độ testosteron cao sẽ ức chế tuyến yên tiết LH. FSH khởi đầu và duy trì sinh tinh, kích thích tế bào Sertoli. Tế bào Sertoli cũng nằm trong ống sinh tinh, mặt trong màng đáy, bao quanh các tế bào mầm đang phát triền có nhiệm vụ nuôi dưỡng tinh trùng. Tế bào Sertoli tiết ra inhibin là một polypeptid có tác dụng ức chế tuyến yên tiết FSH. Cơ chế feedback là do testosteron (hoặc estrogen) được điều hòa bởi GnRH của vùng dưới đồi là chủ yếu và một phần ỏ tuyên yên. 3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH SINH TINH 3.1. Chế độ ăn uống Chê độ ăn thiếu chửt như: vitamin A, vitamin E, một số acid béo, acid amin và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinh tinh. Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởng trực tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn (Setchell, 1983). Gần đây, nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa nhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày có thể ức chế sinh tinh. Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng giảm chửt lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động. 3.2. Nhiêm trùng Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng viêm tinh hoàn của bệnh quai bị. Biểu mô sinh tinh bị ảnh huống hay bị hủy hoàn toàn có thê do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm, tăng nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu tinh hoàn bị phá hủy (Setcheli, 1983). 3.3. Tăng nhiệt độ tinh hoàn Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thửp hơn thân nhiệt khoảng 2°c. Trong trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị ngưng lại. Trong thực nghiệm, ngưòi ta thửy cửu trúc mô học của tinh hoàn sẽ thay đổi nếu tinh hoàn không xuống. Sốt trên 38,5°c có thổ ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng (Tổ chức Y tế Thế giỏi - WHO, 1987). Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độ cao có thể gây tổn thương ADN của tinh trùng. 3.4. Môi trường sống và làm việc Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmi và thủy ngân có thể gây giảm sinh tinh và gây vô sinh. Hút thuốc nhiều và uống rượu cũng có thể ảnh 19 hưởng trực tiếp là giảm sinh tinh. Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh. Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và có thể gây vô sinh. Quá trình sinh tinh trùng rửt nhạy cảm với nhiều loại hóa chửt có nguồn gốc công nghiệp và nông nghiệp. Mặc dù chưa có các nghiên cứu có giá trị để xác định ảnh hưởng của dioxin trên quá trình sinh tinh của người, nhưng báo cáo của WHO năm 2000 về tác hại của dioxin trên sức khỏe cho thửy dioxin làm giảm số lượng tinh trùng ở chuột thực nghiệm. 3.5. Ảnh hưởng của phóng xạ Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rửt nhạy cảm với phóng xạ, trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy nhiên, nếu tiếp xúc vói phóng xạ cường độ cao, tửt cả các loại tế bào sinh tinh đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục. Gần đây, có báo cáo cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trinh sinh tinh trùng. 3.6. Từ trường Người ta ghi nhận rằng, từ truồng với tần số thửp và cường độ cao có thể gây tổn thương quá trình sinh tinh. Từ truồng còn được quan niệm là phóng xạ từ trường. Trong môi trường sống hiện này, từ trường chủ yếu được tạo bới các thiết bị điện gia dụng, thiết bị điện công nghiệp hoặc đường dẫn truyền điện. 3.7. Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến sinh tinh như: hormon, cimetidin, sulphasalazin, spironolacton, nitroíurantoin, niridazon, colchichin. Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế mạnh quá trình sinh tinh. Hầu hết các phác đồ hóa chửt điều trị ung thư đều ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thòi. 3.8. Các bệnh toàn thân Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý. Các tình trạng bệnh lý cửp tính nặng như bỏng, nhồi máu cơ tim, chửn thương, phẫu thuật đều ức chế chức năng tinh hoàn. Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trục hạ đồi-tuyến yên và gián tiếp ức chế chức năng tinh hoàn. Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết, dẫn đến giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình dục. Các bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác dụng giảm quá trình sinh tinh. ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảm mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị. 20 4. Sự DI CHUYỂN CỦA TINH TRÙNG TRONG ĐƯỜNG SINH DỤC NỮ 4.1. Di chuyển tinh trùng trong đưởng sinh dục nữ Từ trong lòng các ống sinh tinh tới phần đầu của mào tinh hoàn, tinh trùng được vận chuyến nhò dòng dịch trong ống sinh tinh và ống mào tinh cuốn đi. Sự vận chuyển, lưu trữ tinh trùng khi tinh trùng qua mào tinh sẽ làm tinh trùng trương thành dần về chuyển động và khả năng sinh sản. Thòi gian đê tinh trùng đi qua mào tinh đến ống dẫn tinh khoảng 10-20 ngày tùy thuộc vào mức độ sản xuửt tinh trùng. Sau khi đi qua ống dẫn tinh, tinh trùng tập trung tại nơi dự trữ đe chuẩn bị phóng ra sau mỗi lần giao hợp. Ớ tuổi trưởng thành, hai tinh hoàn có thể sản sinh khoảng 120 triệu tinh trùng mỗi ngày, khoảng một nửa được dự trữ tại đuôi mào tinh, phần còn lại được dự trữ tại ống dẫn tinh. Tại nơi dự trữ, tinh trùng vẫn khỏe mạnh và có khả năng thụ tinh tối thiểu trong thòi gian một tháng. Trong thòi gian này, tinh trùng được giữ ở trạng thái không hoạt động nhò nhiều chửt có tác dụng ức chê được bài tiết từ hệ thống ống. 4.2. Di chuyển tinh trùng trong đường sinh dục nữ Khi giao hợp, tinh trùng được phóng vào túi cùng sau âm đạo, là nơi sâu và thửp nhửt của âm đạo, pH của tinh dịch khoảng từ 7,2 đến 7,8; trong khi pH âm đạo thường đuối 5,0. Do vậy, ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông vón cục nhờ các men đông đặc của dịch tuyên tiên liệt tác dụng vào íìbrinogen có trong tinh dịch đê bảo vệ tinh trùng thoát khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh trùng ỏ vị trí gần cố tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Môi trường âm đạo ngay sau đó bị kiêm hóa do pH kiêm của tinh dịch. Sự li giải bắt đầu xảy ra, nhò tác động của fibronolysin có trong dịch tuyên tiền liệt và giải phóng tinh trùng. Các cờ chê này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến cổ tử cung. Vói cửu tạo giải phẫu bình thường, tư thê của tử cung ngả trước, cổ tử cung ngập sâu vào vũng tinh dịch đã tạo điều kiện cho tinh trùng dễ dàng xâm nhập và tiên vào đường sinh dục trên. Bình thường, nhò có đuôi nên những tinh trùng tự thân di chuyên về phía tử cung với vận tốc 2-4 mm/phút. Trưốc ngày phóng noãn, đuối tác dụng của estrogen, niêm mạc ống cổ tử cung tăng chê tiết, làm cho chửt dịch cô tử cung loãng ra và số lượng nhiều đồng thời lỗ ngoài cố tử cung mở rộng dần. Sự tăng chế tiết của niêm dịch và độ mỏ của lỗ cố tử cung đạt đến cực điểm lúc phóng noãn đã tạo diều kiên thuàn lơi cho tinh trùng xâm nhập vào tử cung. Khi giao hợp, do bị kích thích bởi những hành vi sinh hoạt tình dục, tử cung co bóp tạo thành một áp lực âm hút tinh trùng vào buồng tử cung. Càng lên cao của bộ phận sinh dục nữ, tinh trùng càng giám về số lượng cũng như chửt lượng, chí những tinh trùng khỏe manh di chuyên nhanh mói tiến sâu vào buồng tử cung và vòi tủ cung. 21 Trong cơ thể, tinh trùng gặp noãn trong vòi tử cung. Noãn tiết một yếu tố hửp dẫn tinh trùng tạo điều kiện để tăng khả năng thụ tinh. ít nhửt có vài tinh trùng gặp noãn trong một lần thụ tinh nhưng khi thụ tinh trong ống nghiệm thì cần khoảng 50 đến 100 nghìn tinh trùng, cần nhiều như vậy để đạt khả năng thụ tinh cao nhửt. Người ta không biết tại sao trong thực nghiệm lại cần nhiều hơn, có thể là môi trường thực nghiệm không hoàn toàn sinh lý, hoặc trong thực nghiệm khối gò mầm lòn hơn và tinh trùng khó thâm nhập hơn. 4.3. Vai trò của chửt nháy cổ tử cung đối với sự xâm nhập của tinh trùng Chửt nháy cổ tử cung là một chửt lỏng có hai thành phần: thành phần có độ nhốt cao (dạng gel) được tạo bởi một mạng các phân tử lớn có nhiệm vụ quyết định các đặc tính của chửt nháy cổ tử cung và thành phần có độ nhớt thửp (được tạo bởi các chửt điện giải, các hợp chửt hữu cơ và protein ở dạng hòa tan). Sự thay đổi có chu kỳ về độ đậm đặc của chửt nháy cổ tử cung ảnh hưởng đến khả năng xâm nhập và sự sống còn của tinh trùng. Tinh trùng có khả năng xâm nhập vào khoảng ngày thứ chín của vòng kinh hai tám ngày và tăng lên một cách từ từ tối thời điểm phóng noãn. Sự xâm nhập của tinh trùng thường bị giảm sau phóng noãn một đến hai ngày. Những tinh trùng di động hướng theo sợi nhầy vào cổ tử cung, ở đó nó dần dần di chuyển vào buồng tử cung và vào vòi tử cung. Cô tủ cung và chửt nhầy của nó ảnh hưởng tới tinh trùng như sau: - Làm tăng khả năng xâm nhập của tinh trùng vào chửt nháy xung quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thòi điểm khác của vòng kinh. - Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng bởi các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào. - Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng. - Tinh dịch chứa những chửt làm bửt hoạt tinh trùng. Chửt nháy cổ tử cung có khả năng loại bỏ yếu tố bửt hoạt đó trong tinh dịch. Do vậy, tinh trùng được giải phóng khỏi sự ức chế để thực hiện quá trình phản ứng hoạt hóa hay là tinh trùng có khả năng tạo phản ứng cực đầu. Nếu chửt nháy cổ tử cung có độ nhốt cao (đặc) và có nhiều bạch cầu, tinh trùng thâm nhập vào cổ tử cung kém và mửt khả năng hoạt động. Điều này cũng xảy ra khi người vợ có kháng thể kháng tinh trùng. 22 SINH LÝ TÌNH DỤC 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SINH LÝ TÌNH DỤC Tình dục là một phần rửt quan trọng trong đòi sống của con nguôi. Sự ham muốn tình dục là một trong nhũng nhu cầu sinh lý thiết yếu của con người chỉ sau ăn, uống và ngủ. Bản năng này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì nòi giống và cũng là động lực thúc đẩy sự phát triển của con nguôi. Thành công hay thửt bại trong tình dục liên quan chặt chẽ vói hạnh phúc hay đau khổ của cá thể cũng như của gia đình. Sinh hoạt tình dục là sự hòa hợp của các yếu tố về sinh lý, tâm lý giữa 2 cá thể với nhau. Tình dục có hai mục tiêu: mục tiêu sinh sản và mục tiêu không sinh sản, trong đó mục tiêu không sinh sản chiêm đa số trong cả cuộc đòi tình dục. Do có sự chỉ huy của thần kinh cao cửp cho nên ỏ loài người, ngoài những ham muốn tình dục do hormon, còn nhiều yếu tố khác chi phối đến sự ham muốn tình dục. Mọi sự ham muốn tình dục đều bắt nguồn từ cảm xúc tình dục. Cảm xúc tình dục nảy sinh khi bị cuốn hút bởi tinh thần và thể chửt của bạn tình, gần hoặc xa. Ham muốn hay còn gọi là hứng khởi tình dục phát triển từ cảm xúc tình dục, phụ thuộc vào nồng độ testosteron, các yếu tố bên trong, bên ngoài và ngoại cảnh. Đáp ứng tình dục bị nhiều yếu tố chi phối như tâm lý, hoàn cảnh môi trường và sinh lý bao gồm nội tiết, mạch máu, cơ và thần kinh. Có 4 giai đoạn đáp ứng tình dục bao gồm ham muốn, kích thích, cực khoái và thỏa mãn (thư giãn). Mỗi giai đoạn của đáp ứng tình dục có thể bị ảnh hưỏng do tuổi tác, bệnh tật, thuốc men hoặc rượu và các chửt kích thích khác cũng như các mối quan hệ cá nhân và thói quen sinh hoạt. 1.1. Giai đoạn ham muốn Giai đoạn này bắt đầu khi xuửt hiện các yếu tố kích thích tác động vào như nhìn các hình ảnh, nghe âm thanh, ngửi hương vị, động chạm hay tưỏng nhố lại một kỷ niệm nào đó. Cảm giác ham muốn có thể khởi động bởi các yếu tố bên trong như tưởng tượng và yếu tố bên ngoài như nhìn sò, cử chỉ vuốt ve, lời nói âu yếm. Khi vuốt ve, kích thích cơ quan sinh dục dẫn đến hưng phửn thần kinh nhạy cảm vối dopamin nằm ở hệ thống limbic trên não làm tăng tiết testosteron và chính hormon này đã ảnh hưởng đến ham muốn của cả nam và nữ. Lúc này, bắt đầu cảm thửy có ham muốn tình dục và huống đến việc tìm cách thỏa mãn tình dục. Giai đoạn này có thể xuửt hiện ở bửt cứ nơi đâu, có thể chỉ kéo dài vài một thời gian ngán trong vài giây nhưng cũng có thể duy trì nhiều giờ. 1.2. Giai đoạn kích thích ở giai đoạn này, cơ thể bắt đầu có những đáp ứng lại vối các kích thích tình dục bằng các thay đổi của một số cơ quan trên cơ thể. ở nam giói dửu hiệu 23 đáp ứng đầu tiên là cương dường vật. Ngay lúc này, nhịp tim, huyết áp và trương lực cơ đã bắt đầu tăng ỏ cả nam và nữ. Giai đoạn này có thế kéo dài từ vài phút đến vài giò. Trong giai đoạn này, bửt kì yếu tố tác động nào như tiếng chuông điện thoại, tiếng gõ cửa,... đều là những cản trỏ, làm gián đoạn kích thích và phải thực hiện lại từ đầu; nếu sự cán trỏ kéo dài, giai đoạn này có thể bị mửt đi. Giai đoạn kích thích bao gồm những thay đối về sinh lý, những cảm giác gợi tình chủ quan do hệ thần kinh phó giao cảm chi phối. Những kích thích tình dục làm tảng lượng máu đến cơ quan sinh dục, dồn máu vào các xoang trong vật hang và thể xốp làm cho dương vật cương cứng, tuyến sken ở niệu đạo tiết ra ít dịch nhầy bôi trơn đầu dương vật tạo thuận lợi cho động tác giao cửu. Cơ thể ở trạng thái căng cứng, các cờ càng. Trong khi dương vật cương, các cơ thát cổ bàng quang co chặt không cho nước tiểu chảy vào niệu đạo. Chửt dịch được tiết ra từ 2 tuyến nhỏ đặc biệt (tuyến hành - niệu đạo) được đẩy vào niệu đạo đê rửa sạch nưốc tiểu còn đọng lại trước khi phóng tinh. Động tác giao hợp được thực hiện trong giai đoạn này kéo dài trong vài phút đến hàng giờ. Ớ nam giới, tuyên Covvper cũng tiết dịch và trong dịch tiết này chứa một lượng nhỏ tinh trùng, có thê gây thụ thai. Lúc này, nhịp tim tâng lên rửt nhanh, có thề trên 180 lần trong một phút. Nhịp tim ỏ nam tăng cao hơn nữ đồng thòi huyết áp cũng tăng theo. Giai đoạn này thực sự nguv hiểm cho nhũng người có bệnh tim hoặc cao huyết áp. 1.3. Giai đoạn cực khoái Khi kích thích đến cao độ sẽ gây ra hiện tượng cực khoái, đó là giai đoạn giải phóng đột ngột tình trạng căng cơ đã được hình thành trong giai đoạn kích thích và được chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm. Trong giai đoạn cực khoái, có những cơn co thắt tự nhiên làm cho các cơ thát cố ống phóng tinh mở ra, các cơ của bóng tinh hoạt động, gây hiện tượng phóng tinh. Đây là giai đoạn đem lại cảm giác cực khoái khi giao hợp. Hiện tượng cực khoái có thế xảy ra đồng thòi trên cả 2 đối tượng nam và nữ cùng lúc nhưng ớ nam giới phần lòn xảy ra sớm hơn. ó nam giỏi, giai đoạn cực khoái thuồng xảy ra kèm theo vối xuửt tinh. Trong một lần sinh hoạt tình dục, nam giỏi chỉ đạt một lân cực khoái duy nhửt. Tinh dịch được phóng ra khoảng 2-4 mi có màu đục hoặc màu tràng, chứa rửt nhiều tinh trùng. Cùng thòi gian này các ỏ cơ vùng tâng sinh môn, cơ thát hậu môn và vùng xung quanh xương chậu co thát góp phần tăng khoái cảm. Huyết áp và nhịp tim giai đoạn này tiếp tục tăng cao hơn nữa. Đây là giai đoạn ngán nhửt, thường chỉ kéo dài dưới Ì phút. 1.4. Giai đoạn thư giãn Sau phóng tinh. giai đoạn cực khoái qua đi, tình trạng căng cơ được giải P.hÓn g ;làm,c ơ th, đư ợ c th ư giăn- cá c c ơ ó cá c xoang máu tại thể hang và vặt xốp mỏ máu thoát khỏi các xoang này làm cho dương vật xiu xuống, mềm ra. mát cương cứng. Những thay đôi sinh lý trong giai đoạn kích thích dần trơ về binh 24 thường. Giai đoạn này đến ngay sau giai đoạn cực khoái. Cơ thể của cả nam và nữ dần trở về trạng thái bình thường: dương vật bát đầu mềm và rút ngăn kích thước, trỏ lại như trưâc khi cương cứng. Nhịp tim, nhịp thở giảm xuống và trở lại tần số trung bình. Cơ thể bắt đầu mệt mỏi, muốn nghỉ ngơi. Giai đoạn này có thế kéo dài đến 30 phút, nhưng thông thường từ 5-10 phút. Về mặt lý thuyết, sau giai đoạn này, có thể bắt đầu một lần giao hợp khác, tuy nhiên điều này cần phụ thuộc vào mong muốn, sự sẵn sàng và khả năng đáp ứng của mỗi người. Có sự khác biệt giữa nam và nữ trong các giai đoạn của tình dục: Giai đoạn kích thích: ở phụ nữ, dửu hiệu quan trọng nhửt là âm đạo bắt đầu tiết dịch, cùng lúc đó có sự thay đổi về hình dạng, kích thước âm đạo dài và rộng hơn. Am vật phồng to, núm vú co săn lại và ngực cũng thay đôi kích thước tăng lên khoảng 25%. Vùng da sinh dục thầm hơn do căng máu. Một số phụ nữ có thê thửy hiện tượng đỏ da ở mặt cổ do tăng ham muôn tình dục. Giai đoạn cực khoái: ỏ nữ giới tường tự như nam giới, trong giai đoạn cực khoái có cảm giác ửm và lan tỏa ở vùng sinh dục kèm theo hiện tượng co thắt ở 1/3 ngoài âm đạo từ 3-15 lần. Khác vối nam giỏi, phụ nữ có thê đạt nhiều lần cực khoái trong quá trình giao hợp. Thòi gian trung bình một lần sinh hoạt tình dục cũng khác nhau, nhưng điêu quan trọng nhửt là đáp ứng được nhu cầu của hai người, nghĩa là cả 2 người đêu đạt được cực khoái và thỏa mãn. Cảm giác thỏa mãn vê tình dục không phụ thuộc vào giới sinh học cô định mà phụ thuộc vào hành vi do giới tâm lý. Ví dụ trường hợp một phụ nữ được giáo dục từ nhỏ như con trai, đã hình thành bản sắc giỏi nam (tự coi mình là nam), có quan hệ tình dục vói bạn tình cùng giói bằng một dương vật giả và vẫn đạt được sự thỏa mãn tình dục cho mình và cho bạn tình...Vối những người có khuyết tật ở bộ phận sinh dục ngoài cũng như vói những người hoàn toàn bình thường, người ta căn cứ vào cảm giác thỏa mãn tình dục để xác định (và duy trì) bản sắc giỏi cùa người đó. Cảm giác thỏa mãn về tình dục phụ thuộc vào cách sống của cá thê (sống theo kiêu nam hay nữ) hơn là vào giới sinh học. Khi không có sự tương ứng giữa hai yêu tố này, ví dụ trường hợp một phụ nữ có giới sinh học bình thường nhưng lại có bản sắc giới là nam thì sẽ thỏa mãn tình dục nhiều hơn và dễ dàng hơn vối bạn tình cùng giới là nữ. 2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA DƯƠNG VẬT 2.1. Kích thước dương vật Dương vật là cơ quan đặc biệt của bộ phận sinh dục nam, vừa đê tiểu tiện vừa có chức năng sinh dục. Dương vật rửt nhạy cảm, đặc biệt là ở quy đầu vì táp trung nhiều dây thần kinh trong cơ thể. Bình thường dương vật chưa cương cứng dài khoảng 5,5 đến 9 em. Khi cương cứng, kích thước trung bình của dương vật khoảng 9 đến 15 em. Tuy nhiên, có một số người kích thước dương vật 25 nhỏ hơn hoặc lớn hơn một chút thì cũng là bình thường, hoàn toàn không ảnh huống đến khả năng sinh hoạt tình dục cũng như khả năng có con. Bảng 3.1. số đo kích thước dương vật theo một số quốc gia Quễc gia Binh thường [Tình trạng xiu (em)] Tình trạng cuông (em) Hoa Kỳ 8,8 12.9 Ả Rập 9,3 13,5 Hàn Quốc 6,9 9,6 Malaysia 8,3 12,1 Việt Nam 6,4 11,1 Kích thuốc dương vật phụ thuộc vào yêu tố chiều cao của cơ thể, di truyền và sự sản xuửt đầy đủ testosteron khi ở tuổi vị thành niên trong quá trình phát triển chung của cơ thể. Lúc bình thường, khi dương vật mềm, các xoang máu ở thể hang có hình chữ V, H, X, Y. Khi dương vật bị kích thích bàng cơ học (sờ, năn, đụng chạm tại chỗ) hoặc các yếu tố tầm lý (nghĩ, nghe, nhìn) thì những sợi cơ trơn của các tiểu động mạch co lại, kéo các vòng chun giãn ra làm cho máu từ các tiểu động mạch tràn vào các xoang máu do vậy dương vật to, dài ra, cứng và thang. Tổ chức Liíestyle Condom (Hoa Kỳ) đã đo kích thuốc dương vật khi cường cứng của 300 thanh niên trên 18 tuổi: chiều dài trung bình của mọt dương vật cường cứng là khoảng 15 em và chu vi trung bình của một dương vật cương cứng là khoảng 12,7 em, gần bằng chiều dài của âm đạo. Dương vật khi cương có nhiều kích thưóc khác nhau, chiều dài trung bình là 15,3 em. Theo một nghiên cứu trên 1.500 nam giới (The Penis Website), chiều dài dương vật trong trạng thái bình thường là 8,4 em; chu vi trung bình dương vật lúc cương cứng la 12,4 em; và chiều dài lúc cương cứng là 15 em. Khi cương cứng, dương vật có thể có nhiều hình dáng khác nhau: người thì cong vòng len, người lại cong vòng xuống và mức độ dựng cao, thửp cùng khác nhau nhưng nêu dương vật công qua 30° và gây khó khăn trong khi giao hợp nên phẫu thuật để chỉnh sửa cho dương vật thang lại. 2.2. Cơ chế cương cứng và xiu dương vật Cương cứng dương vặt là hiện tượng tự nhiên. Khi còn nhỏ, một bé trai đã 0 0 " hững.lúc, Cl f " g cứn g v à kh l dậ y thì ' hiệ n tư ?ne cươn g cứn g này xuửt hiện nhiêu hơn và dề dàng hon vì đủ mọi lý do như nghĩ đến bạn gái, khi sợ hải, lo lăng, muốn đi tiêu đặc biệt là ngủ dậy vào buổi sáng hay bửt cứ lúc nào mà chăng có lý do cụ thể. Có khoảng 4 đến 5 lần cuông dương vật trong một đêm khi ngu là bình thường. 26 2.2.1. Cơ chế cương dương vật Khi có một kích thích hay ham muốn tình dục, cho dù có tác động trực tiếp hay không trên dương vật, thì kích thích này sẽ phát ra một tín hiệu và tín hiệu này từ não được chuyển đến trung tâm gây cương ở tủy sống làm cho trung tâm này hoạt động, sau đó những tín hiệu sẽ được truyền tiếp đến mô cương nằm trong hai thể hang, qua sự dẫn truyền của các sợi thần kinh thể hang. Kết quả là: - Làm giãn nở các động mạch thể hang, các động mạch nhỏ kể cả động mạch xoắn, do đó máu sẽ được bơm dồn vào các thể hang. - Các cơ trơn quửn quanh động mạch hang cũng như quửn quanh các thể hang giãn ra, sẽ tạo thành một lực hút làm cho máu đến các thể hang nhiều hơn. Sự giãn của các ctí trơn này là một yếu tố chính trong việc gây cương hay xiu dương vật. - Sự giãn nở của các thể hang làm cho số lượng máu dồn lại càng ngày càng nhiều hơn, do đó làm tăng áp lực trong các hang. Các hang này sẽ đè và ép lên các tĩnh mạch vốn có thành mạch máu rửt mỏng làm cho nó xẹp xuống, như thế máu sẽ ứ lại không thoát ra được làm cho dưdng vật cương cứng. Đó là cơ chế gây cương do tĩnh mạch bị chèn ép. Arginin và NO là 2 hoạt chửt chỉ huy tiến trình này. 2.2.2 Cơ chế xiu dương vật Lượng máu bị ứ lại trong các hang nếu thoát dần ra được sẽ làm dương vật bốt cứng và xiu xuống. Hiện tượng này là do hoạt động co thắt của hệ thần kinh giao cảm, hệ này được kích thích sau khi đạt được cực khoái và xuửt tinh. Khi khoái cảm lên tối cực điểm thì có hiện tượng phóng tinh do các cơ nội hang và các cơ thành hang co thắt nhịp nhàng. Sau khi phóng tinh, các bó cơ giãn ra, máu thoát đi bằng đường tĩnh mạch, dường vật mềm trỏ lại. 2.3. Thời gian trung bình một lần SHTD Thời gian giao hợp kéo dài từ 7-9 phút được xem là bình thường. Đa số cho là 10 phút. Tuy nhiên thòi gian dài hay ngắn là không cần thiết, miễn sao hai người cùng đạt khoái cảm. Thời gian chưa đầy Ì phút, mà cứ lặp lại thường xuyên như vậy, thì được coi là sớm. Có khoảng 30% nam giói (từ 25 đến 50 tuổi) có hiện tượng xuửt tinh sòm. Nhiều nghiên cứu ghi nhận: thời gian giao hợp trung bình của phụ nữ Châu Phi là 12,5 phút; phụ nữ Hoa Kỳ là 10 phút (trung bình 8 5 phút); còn phụ nữ Việt Nam và Trung Quốc là 7 phút. Tuy nhiên, một số tác giả lại lửy qui luật số 9 để tính số lần giao hợp: - Tuổi 20: 2 X 9 = 18 (Ì tuần 8 lần). - Tuổi 30: 3 X 9 = 27 (2 tuần 7 lần). - Tuổi 40: 4 X 9 = 36 (4 tuần 6 lần). - Tuổi 50: 5 X 9 = 45 (4 tuần 5 lần). - Tuổi 60: 6 X 9 = 54 (5 tuần 4 lần). 27 3. NHỮNG YÊU Tố ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH DỤC - Tuổi tác. - Sức khỏe chung, những lúc ốm đau, mệt mỏi, uống rượu, vửn đề phạm phòng, kiêng cữ khi sinh hoạt tình dục, đường miệng, hậu môn. - Những yêu tố tâm lý. - Hoàn cảnh, môi trường. Thòi gian trung bình một lần giao hợp cũng khác nhau, nhưng điều quan trọng nhửt là đáp ứng được nhu cầu của hai người, nghĩa là cả 2 người đều đạt được cực khoái và thỏa mãn, cảm thửy thoải mái, không mệt mỏi, không ảnh hương đến sức khỏe và khả năng làm việc. Khi đó, thòi gian giao hợp dài hay ngắn không thành vửn đề đáng quan tâm trong tình dục. Ngược lại, nêu thời gian giao hợp quá dài sẽ làm cho cả hai người mửt nhiều năng lượng, sau giao hợp thửy người mệt mỏi, đau lưng, nhức đầu thì là dửu hiệu không tốt, cần phải điêu chỉnh cho thích hợp, đặc biệt khi giao hợp lâu, đường sinh dục nữ sẽ khô, rát, gây khó chịu hoặc đau cho phụ nữ, sẽ trở thành một phản ứng vì như bị tra tửn. Khi đó, người nữ sẽ không còn hào hứng tình dục, giảm ham muốn tình dục thậm chí nếu kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn tình dục nặng nề như lãnh cảm hoặc căm ghét và ác cảm vói sinh hoạt tình dục. Người xưa đã đúc kết về sinh hoạt tình dục như sau: người ta thể trạng mạnh yếu khác nhau, tuổi tác, già trẻ cũng khác nhau, nhu cầu tình dục cũng khác nhau cho nên phải tùy theo khí lực của mình mà giao hợp, không nên bắt ép thân the mình làm quá sức chịu đựng của nó, bắt ép tửt tổn hại đến sức khóe. Đó cũng là nguyên lý chung áp dụng cho tửt cả mọi người, mọi trường hợp. 28 RỐI LOẠN XUẤT TINH 1. SINH LÝ QUÁ TRÌNH XUẤT TINH Khi đạt đến cực khoái, các cơ thắt ở cổ túi tinh mỏ ra, túi tinh co bóp và tinh dịch được phóng ra khỏi túi tinh, kết thúc giao hợp. Thời gian từ khi giao hợp đến khi xuửt tinh phụ thuộc từng người. Thông thường từ 7 đến trên 10 phút. Một cuộc giao hợp được coi là trọn vẹn khi nam giới đạt được cực khoái và xuửt tinh được nhưng đồng thòi cũng phải vừa đủ thòi gian để cho người phụ nữ có được đỉnh của khoái cảm. Điều này phụ thuộc rửt lốn vào thòi gian xuửt tinh của nam giói. Thời gian giao hợp của mỗi ngươi phụ thuộc vào khả năng duy trì sự cương cứng của dương vật, khả năng kiềm chế sự xuửt tinh. Tuy nhiên, hai khả năng này phụ thuộc vào rửt nhiều yếu tố khác nhau như thể chửt (có ham muốn tình dục, đáp ứng của hệ thần kinh, tăng lưu lượng máu đến dương vật); hoặc là yếu tố tâm lý (căng thảng lo lắng về cuộc sống, mối quan hệ vối bạn tình, lo lắng về bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc mang thai, mức độ an toàn, thoải mái của môi trường quan hệ). Mỗi người là một cá thể riêng biệt về thể chửt và tâm lý, do vậy không có một tiêu chuẩn chung nào về thòi gian giao hợp. Ớ tuổi hoạt động tình dục, trung bình cứ 10 nam giói thì có 2-3 người bị xuửt tinh sớm, còn những rối loạn khác thì hầu như ai cũng gặp trong đòi sống tình dục. Hầu như tửt cả nam giói đều bị rối loạn xuửt tinh, tuy nhiên chỉ thoảng qua hay tồn tại thòi gian lâu và trở thành một vửn đề trong cuộc sống. Nêu những rối loạn xuửt hiện thường xuyên là một vửn đề không bình thường. Rối loạn xuửt tinh là một bệnh lý khá phô biến ở nam giới bao gồm xuửt tinh sớm, xuửt tinh muộn hoặc không xuửt tinh, xuửt tinh ngược dòng, xuửt tinh đau và ra máu. Xuửt tinh sớm gặp chủ yếu ở giói trẻ, trong độ tuổi hoạt động tình dục mạnh. Xuửt tinh muộn, không xuửt tinh và không đạt cực khoái thường xảy ra ở cả người trẻ lẫn người lớn tuổi. Xuửt tinh đau và ra máu có thể gặp ỏ mọi lứa tuổi và thường là hậu quả hoặc kết hợp vói bệnh lý. 2. CÁC RỐI LOẠN XUẤT TINH 2.1. Xuửt tinh sớm (premature ejacculation -PE) 2.1.1. Định nghĩa Xuửt tinh sòm là sự mửt kiểm soát và duy trì sự xuửt tinh, xảy ra chỉ vối một kích thích tình dục rửt nhỏ, trưốc, trong hoặc sau khi đưa được dương vật vào được âm đạo người phụ nữ trong một khoảng thời gian rửt ngắn, chưa đạt được thỏa mãn về tình dục. Xuửt tinh sốm là một rối loạn hay gặp nhửt không 29 chỉ làm lo âu, ức chế, mửt tự tin đối vái bản thân người đàn ông mà còn gây ảnh hưởng đến người bạn đời của họ và cà mối quan hệ vợ chồng. 2.1.2. Dịch tễ học và phân loại Xuửt tinh sớm chiếm tỉ lệ khá cao, nhửt là ở giới trẻ, đứng đầu trong nhóm bệnh lý rối loạn tình dục ở nam giói, một vài cuộc khảo sát cho tỉ lệ là 29% dân số, là một trong những nguyên nhân gây đô vỡ hạnh phúc lứa đôi. Xuửt tinh sớm được phân làm hai loại là nguyên phát và thứ phát. Xuửt tinh sòm nguyên phát là người từ lúc bắt đầu đòi sống tình dục chưa bao giò kiểm soát được sự xuửt tinh. Người bị xuửt tinh sòm thứ phát là trước đây họ vẫn có đòi sống tình dục thỏa mãn, bệnh mới thể hiện sau này. Đối vói nam giói, xuửt tinh là sự kết thúc giao hợp, được tính bắt đầu từ lúc giao hợp đến khi phóng tinh. Có nhiều cách để xác định xuửt tinh sớm như: - Dựa vào thòi gian giao hợp: ở mỗi chủng người và ở mỗi nưóc, thòi gian này có sự khác nhau. Ví dụ ở Hoa Kỳ, thòi gian giao hợp trung bình là 10 phút; ỏ Đức là 5-6 phút; thòi gian trung bình là 4-7 phút. - Dựa vào số lần "dập": trung bình từ 8-12 lần, dưới con số này coi như bị xuửt tinh sớm. - Dựa vào thời gian và mức độ đạt khoái cảm của bạn tình: thòi gian đạt khoái cảm ở người phụ nữ bình thường có khác nhau, song theo Fisher chỉ có khoảng 27% phụ nữ đạt khoái cảm khi giao hợp kéo dài được Ì phút, 60% đạt khoái cảm khi thời gian giao hợp kéo dài 12 phút. Trung bình phụ nữ cần 6-8 phút để đạt khoái cảm. Các yếu tố tham gia vào quá trình xuửt tinh: có rửt nhiều cơ quan liên quan đến việc xuửt tinh, bao gồm các cơ quan chính sau đây: - Vai trò của não: trung tâm điều khiển hệ thống thần kinh tự động là vùng dưối đồi (hypothalamus). - Vai trò của thần kinh: bao gồm hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối hoạt động của các tuyến cơ và cơ trơn; hệ thần kinh bản thể chi phối hoạt dộng của các cơ vân và xương. • Vai trò của dẫn truyền thần kinh: có rửt nhiều dẫn truyền thần kinh liên quan đến sự phóng tinh. Mặc dù còn nhiều tranh luận nhưng các nhà chuyên môn cũng chia xuửt tinh sớm ra làm các dạng, bao gồm: - Xuửt tinh sớm nguyên phát: là bệnh thật sự, nghĩa là lúc nào người đàn ông cũng mác phải tình trạng này, mặc dù đã kết hôn từ lâu và có cuộc sống gia đình ôn định. 30 - Xuửt tinh sòm thứ phát: là trưốc đó không bị xuửt tinh sám, nhưng mắc phải sau một thời gian sinh hoạt tình dục bình thường. + Giả xuửt tinh sòm: những người này thật ra là bị rối loạn cương dương, nhưng cứ tưởng rằng mình bị xuửt tinh sớm, bởi có nhiều trường hợp do dương vật cương kém trong lúc giao hợp dẫn đến dễ bị xuửt tinh sớm, bắt buộc phải chữa chứng rối loạn cương. + Xuửt tinh sòm do yếu tố tâm lý: theo Nguyễn Thành Như, thực ra, những người này thòi gian giao hợp của họ không phải là ngắn, nhưng do tâm lý (do xem phim, hay do người phụ nữ đòi hỏi nhiều quá hoặc khỏe quá, có những hành vi tình dục quá mãnh liệt) làm nam giới bị kích thích quá mức và phóng tinh nên họ cảm thửy như vậy là sòm quá. Một số ít trường hợp xuửt tinh sòm xảy ra ở người trưóc đây xuửt tinh bình thướng. Những trường hợp này thường là do người bệnh bị viêm nhiễm đường tiết niệu - sinh dục hoặc bị rối loạn cương dường dẫn đến hiện tượng xuửt tinh sớm, khi điều trị hết viêm nhiễm hoặc hết rối loạn cương dương thì xuửt tinh trở lại bình thường. 2.1.3. Nguyền nhản gây xuất tinh sớm XI Nguyên nhân tâm lý: được nhiều tác giả đề cập, chủ yếu là sự cân bằng giữa quá trình hưng phửn và ức chế, quá hưng phửn có thể dẫn đến xuửt tinh sớm. Nhóm này bao gồm: - Quá xúc động mà bản thân không thể kìm chê nổi, do một số nguyên nhân: + Do hoàn cảnh khách quan khác: phong tục tập quán, tín ngưởng, mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình... + Do ám ảnh về sự thửt bại trong lần giao hợp lần trưốc khiến người đàn ông mửt tự tin trong các lần giao hợp tiếp theo. - Một số nguyên nhân khác: ở người lốn tuổi có mắc một số bệnh mạn tính, có suy giảm tình dục, hoặc một nguyên nhân nữa là do thủ dâm. ở nhóm bệnh này, nếu được tư vửn sớm và giáo dục về hôn nhân, người bệnh sẻ dần dần ổn định và tự tin hơn, nếu không được tư vửn đầy đủ thì việc xuửt tinh sổm sẽ trở thành cố tật, khó chữa. 21 Nguyên nhân do quá tăng cảm vùng dương vật: như quá tăng cảm các hạch thần kinh giao cảm vùng quanh cơ quan phóng tinh hay do một số bệnh khác làm tăng cảm gần cơ quan xuửt tinh như viêm tuyến tiền liệt, tri, dò hậu môn tốn thương tủy sống, tổn thương thần kinh do rượu, thiểu năng sinh dục. Tóm lại, đê chẩn đoán xuửt tinh sòm không khó, thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như: mới ở giai đoạn kích thích dạo đầu nhìn, sò, nghe... đã 31 xuửt tinh hay chỉ mối chạm đầu dương vật vào người phụ nữ đã xuửt tinh hoặc ở dạng đưa được dương vật vào âm đạo nhưng mối chỉ vài nhịp đã xuửt tinh. 2.1.4. Bệnh sinh của xuất tinh sớm Cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Đa số các trường hợp xuửt tinh sòm không có nguyên nhân và người bệnh biết bị xuửt tinh sòm từ lâu, thường là từ lúc bát đầu biết sinh hoạt tình dục đến bây giờ. - Nguyên nhân tâm lý: quá nhạy cảm với kích thích tình dục, tâm lý lo sợ xuửt tinh sâm, căng thảng vớ chồng. - Nguyên nhân thực thể: + Dương vật quá nhạy cảm, có sự gia tăng hoạt động của các chửt dẫn truyền thần kinh trung ương. + Viêm tuyến tiền liệt mạn tính, tri, tác mạch gây đau, nhiễm khuẩn vùng hậu môn, đáy chậu, rò hậu môn tác động lên các xung động huống tâm từ niệu đạo sau làm giảm ngưỡng phóng tinh qua phản xạ trung gian. + Rối loạn nội tiết, suy sinh dục, mãn dục. Nhiều tác giả cho ràng do tăng nhạy cảm thụ thê serotonin (5-HT2C và 5-HTlA) ở thần kinh trung ương nên đã sử dụng thuốc chống trầm cảm ức chê tái hửp thu có chọn lọc (loại ức chế serotonin) đê điều trị xuửt tinh sòm. 2.1.5. Chẩn đoán Chẩn đoán xuửt tinh sòm không phải chỉ dựa vào thòi gian xuửt tinh, mà cần phải có 3 yếu tô: - Thời gian: ngắn hơn 2 phút, một số tác giả khác theo tiêu chuẩn khác là ngắn hơn 15 giây. Như vậy, thời gian không phải là một yếu tố quan trọng, và rửt thay đôi theo nhiều quan điềm khác nhau. - Không tự kiểm soát được phản xạ xuửt tinh, tức là không có khả năng trì hoãn đê kéo dài thòi gian xuửt tinh. Đây là yếu tố quan trọng. - Cảm giác không thỏa mãn sau xuửt tinh: cùng với yếu tố thứ 2 đây là yêu tố quan trọng. Cảm giác không thỏa mãn xảy ra ở cả 2 vợ chồng gây ra tổn hại đến môi quan hệ vợ chồng. Về chẩn đoán xuửt tinh sớm phải bao gồm đủ 3 tiêu chuẩn sau: luôn luôn tiềm tàng khả năng xuửt tinh sớm, giao hợp không kiểm soát được sự xuửt tinh và luôn mang nặng áp lực tâm lý trong đời sống vợ chồng. - Dựa vào bảng câu hỏi đế xác định có xuửt tinh sâm hay không. 32 Bảng 4.1. Bảng câu hỏi xác định xuửt tinh sớm Nội đung Có Không Bạn đánh giá thế nào về khả năng kìm chế xuửt tinh của mình?. Tình huống nào trong những tình - Trung binh - Kém - Cực tốt - Rửt tốt -Tốt Cả hai chúng tôi đều - TGXT làm cho tôi không hài lòng. huống sau miêu lả đúng nhửt hài lòng. mức độ ảnh hưởng của thời gian - TGXT làm cho tôi bạn tình của tôi không hài lòng. xuửt tinh (TGXT) đối vài bạn và bạn tình?. - TGXT làm cho cả hai chung tôi không hài lòng. * TGXT: thòi gian xuửt tinh (viết tắt tiếng Anh: IELT) là thòi gian tính từ khi đưa dương vật vào âm đạo cho tới khi xuửt tinh. 2.1.6. Điều trị Các bài thuốc y học cổ truyền, dân gian. Có nhiều phương pháp để điều trị như: kỹ thuật đè ép, kỹ thuật người nam vừa giao hợp vừa cắn nhẹ lưỡi để giảm độ tập trung, phương pháp điều trị kỹ thuật kích thích giao hợp Johnson. Ngoài các phương pháp như trên, cần thực hành các bước trong điểu trị xuửt tinh sớm như sau: Bước 1: nâng cao kiến thức y học về tình dục trong điểu trị xuửt tinh sớm. Việc nhận thức về kiên thức cờ bản trong sinh hoạt tình dục là việc làm hết sức cần thiết, vì có những hiểu biết cơ bản mối dễ dàng khắc phục được tình trạng hiện tại, có khi chỉ cần có được nhận thức đó thì sẽ khắc phục được tình trạng trên, ví dụ người bị xuửt tinh sòm nên kéo dài khúc dạo đầu cho nguôi nữ. Bước 2: dùng thuốc ức chế men PDE5. Từ nhiều năm nay, con người đã khố công tìm kiếm bài thuốc công hiệu để khắc phục vửn nạn này như bài thuốc Minh Mạng thang, Nhửt dạ lục giao, Tam tinh hải cẩu,... nhưng mọi cố gắng đều ít kết quả. Trong những năm gần đây, vói tiến bộ của y học hiện đại, khó khăn này ở nam giới đã được cải thiện, lần lượt nhiều phương pháp điểu trị và nhiêu thứ thuốc ra đời. Đặc biệt, năm 1998, hai nhà hóa học Louis J. Ignarro và Furchgott giải thích cơ chế xuửt tinh sớm là do giãn tế bào cơ trơn ở các động mạch dương vật bởi tác dụng của NO qua một chuỗi phản ứng hóa học ức chế men PDE5 gây cương. Vài phát minh này, hai nhà hóa học trên đã nhận được giải Nobel Y học. Đây là một mốc son quan trọng, góp phần rửt lớn cho điều tri rối loạn cương dương ỏ nam giới. Các thuốc uống có tác dụng gây cương qua ức chế men PDE 5 được sử dụng phố biến hiện nay như Pycalis vối liều dùng cho 33 nam giói trưởng thành là 10 mg, có thể tăng liều đến 20 mg và uống trước khi sinh hoạt tình dục từ 30-60 phút. Thuốc có tác dụng kéo dài đến 36 giờ và chi cưởng khi có kích thích tình dục. Vì vậy, thuốc này chỉ sử dụng một lần trong ngày, và việc sử dụng thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Thuốc có thê có một số tác dụng phụ như nhức đầu, chóng mặt, khó tiêu, sung huyết niêm mạc mũi, đau cơ, đau lưng. Mục đích của dùng thuốc ức chế men PDE5 trong điều trị xuửt tinh sớm là để dương vật có đủ độ cứng hoàn toàn để dùng thuốc của bước tiếp theo, hơn nữa giúp cho người nam có đủ tự tin, khác phục yếu tố tâm lý. Bước 3: dùng thuốc giảm mức độ nhạy cảm ỏ qui đầu, thoa trước sinh hoạt tình dục 15-30 phút, thuốc thường dùng Emla Pomade 2%. Trong những lần đầu dùng thuốc, nam giói dễ bị cương cứng không hoàn toàn, tình trạng này được được khắc phục bằng dùng thuốc Pycalis, thuốc cũng có thể gây dị ứng, nên thoa thật ít lần đầu để xem có dị ứng không? Nếu thửy ngứa, mẩn đỏ thì không được sử dụng. Một phương pháp điều trị cũng khá hiệu quả là kỹ thuật bóp chặt phần cổ dương vật lúc có cảm giác sáp xuửt tinh. Kỹ thuật này giúp trì hoãn xuửt tinh, phải được thực hiện phối hợp nhịp nhàng giữa 2 vợ chồng mối đạt được hiệu quả. Một kỹ thuật không dùng thuốc khác là động tác giao hợp ngát quãng cũng tỏ ra khá hiệu quả nhưng đòi hỏi người đàn ông phải tập luyện thuần thục. Nếu chỉ điều trị bàng một số phương pháp tập luyện hoặc tâm lý thì hiệu quả không cao. Điều trị xuửt tinh sòm hiệu quả và không bị tái phát, cần kết hợp và tiến hành song song ba biện pháp: - Cung cửp những kiến thức cơ bản về tình dục học cho bệnh nhân và tâm lý trị liệu. - Tự tập luyện để kiểm soát phản xạ xuửt tinh: hiện nay, có rửt nhiều phương pháp tập luyện, nhưng về nguyên tắc chung thì tương tự như những phương pháp cổ điển Stop-Squeeze của Master và Johnson, Stop-Start của Kaplan. Người bệnh được huống dẫn để nhận biết ngưỡng cảm giác trước xuửt tinh và biết tập cách dừng lại trưóc xuửt tinh. Mục đích của các phương pháp tập luyện là giúp người bệnh quen dần vối các ngưỡng cảm giác ỏ dương vạt va phản xạ xuửt tinh, từ đó dần dần kiểm soát được phản xạ xuat tinh Vấn đề điều trị: chẩn đoán xuửt tinh sớm không khó nhưng việc điểu trị cần phải kiên nhẫn và khám xét ở những chuyên khoa về nam học, có thể tóm tắt một số phương pháp chính về điều trị như sau: // Nhóm dùng thuễc: có 3 nhóm chính bao gồm: - Nhóm kháng thuốc dopamin: nhóm này ngăn chặn các trung tâm tiếp nhận dopamin như sulpirid (Dogmatyl), haloperidol, pimozid. 34 - Thuốc giảm đau: làm ngăn cản sự phân hủy serotonin và kháng cholinergic. Một số tác giả cho rằng lượng serotonin tăng có tác dụng ngăn cán xuửt tinh. Các loại thuốc này gồm: sertralin, paroxetin, íluoxetin, clomipramin. - Nhóm benzodiazepin có tác dụng an thần, chống lo âu, hoảng loạn và cũng có tác dụng ức chế xuửt tinh mặc dù không nhiều như các nhóm thuốc khác. Thuốc nhóm này có thể kể: lorazepam, alprazolam. Các thuốc điều trị xuửt tinh sòm có nhiều loại và hiệu quả trên từng bệnh nhân khác nhau, có thể kể đuối đây: - Các chửt ức chế thụ thể adrenergic (adrenergic receptor blocker): có tác dụng trì hoãn xuửt tinh sớm dựa trên những hiểu biết về hệ thần kinh giao cảm chi phối sự co bóp túi tinh và dòng chảy của tinh dịch đổ vào đường sinh dục. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thửy dùng thuốc này có thể làm bệnh nhân xuửt tinh không có tinh dịch. - Kem hoặc thuốc xịt gây tê đầu dương vật (lidocain): thoa hoặc xịt lên đầu dương vật trưốc khi giao hợp. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giói, trị liệu này đạt hiệu quả khá cao, có đến 81% nam giới cải thiện được tình trạng xuửt tinh sớm. Tuy nhiên, khi dùng cần nhố lau sạch thuốc trưốc khi giao hợp vì thuốc có thể làm tê cứng âm đạo. - Nhóm thuốc ức chế tái hửp thu chọn lọc serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors- SSRI): dựa vào tác dụng ức chế chửt dẫn truyền thần kinh serotonin trên phản xạ xuửt tinh nên thuốc điều trị xuửt tinh sâm rửt hiệu quả. Các thuốc này bao gồm: paroxetin 20-40 mg/ngày, sertralin 50-100 mg/ngày, Auoxetin 20-40 mg/ngày và íluvoxamin 100 mg/ngày. Tác dụng phụ thường gặp là cảm giác khó chịu ở dạ dày, ruột. - Thuốc chống trầm cảm 3 vòng clomipramin (tên thương mại Anaíranil): làm giảm cảm giác lo âu xuửt tinh sớm. Tác dụng phụ là khô miệng và mờ mắt. Các nhà lâm sàng nhận thửy phối hợp clomipramin vối sertralin có hiệu quả rửt cao trong điều trị xuửt tinh sòm. Cụ thê: Gabapentin (Neurontin 300 mg/viên): một tuần uống 3 viên, cách ngày. Uống trước giao hợp 3 giờ, những ngày không giao hợp uống vào buổi tối. Clomipramin 25 mg X 2-3 viên/ngày từ 2 đến 8 tuần. Paroxetin 20 mg, Ì viên/ngày X 2 đến 3 tuần. Fluoxetin 20 mg X 1-2 viên/ngày X 4-5 tuần. Tuần đầu Ì viên/ngày, từ tuần thứ 2 dùng 2 viên/ngày. Sertralin 50 mg X 1-2 viên/ngày X 4 tuần. 35 Thuốc bôi tại chỗ: gel Xylocain hay Lidocain bôi lên đầu dường vật trưỏc khi giao hợp 20 phút và rửa sạch rồi mói giao hợp. 21 Các biện pháp làm giảm hưng phấn tại chỗ vùng dương vật. Vì việc tâng cảm quá mức của dương vật đóng vai trò quan trọng trong viêc xuửt tinh sòm, vì vậy người ta có thể dùng loại kem Prilicain hoặc xịt lidocain lên dương vật trước khi giao hợp 30 phút cũng có tác dụng kéo dài thòi gian xuửt tinh. Đeo bao cao su làm giảm độ nhậy cảm do tiếp xúc của dương vật nên cũng được coi là một biện pháp điều trị xuửt tinh sâm. Cũng có thể điều trị bảng châm cứu. 3/Điều trị tâm lý liệu pháp Một trong những nguyên nhân gây xuửt tinh sòm là do sự lo âu, trầm cảm, ám ảnh tự ti..., vì vậy, cần được điều chỉnh tâm lý tốt. 41Điều trị phẫu thuật Nhằm làm giảm sự tăng cảm vùng dương vật, các loại phẫu thuật bao gồm: - Rạch khoanh quanh thân dương vật: phẫu thuật này cắt đứt 80% dây thần kinh cảm giác ngoại vi của đầu dương vật. - Phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh lưng dương vật làm giảm sự mẫn cảm của dương vật... 2.2. Xuửt tinh muộn Là hiện tượng cuộc giao hợp vẫn được tiến hành bình thường vài đầy đủ các điều kiện ham muốn, hưng phửn và khoái cảm cực độ nhưng không có cảm giác phóng tinh được ra ngoài hoặc rửt khó xuửt tinh, nhiều khi sau khi giao hợp cả giờ đồng hồ mói thửy tinh dịch từ từ chảy ra. Nguyên nhân cũng có nhiều song tập trung à một sô nhóm sau: - Tâm lý: ám ảnh, lo âu sợ có thai hoặc do ảnh hưởng của phong tục tập quán, tôn giáo và nhận thức xã hội... - Giảm độ nhạy cảm vùng dương vật do tổn thương một phần các nhánh thần kinh giao cảm chi phối. - Do nghiện rượu, ma túy làm giám hưng phửn tình dục hay do một số thuốc điều trị xuửt tinh sòm dẫn đến hiện tượng xuửt tinh mượn. 2.3. Không xuửt tinh Là hiện tượng không có khả năng phóng tinh trong quá trình giao hợp mặc dù dương vật vẫn cương cứng tốt. Do không phóng tinh được nên người nam giới không có cám giác khoái cảm. cuộc giao hợp có thế dừng lại ỏ bửt cứ 36 lúc nào khi nguôi phụ nữ yêu cầu chứ nam giãi không hề thỏa mãn. Theo một sô tác giả thì không xuửt tinh còn được biểu hiện dưối dạng có mộng tinh nhưng khi giao hợp thực sự thì lại không thể nao xuửt tinh được. 2.3.1. Nguyên nhân - Nguyên nhân tâm lý: cảm giác sợ có thai, giảm hưng phửn tình dục (bạn tình thiếu gợi cảm, cảm giác sợ hãi hoặc đang xung khắc vối bạn tình). - Nguyên nhân thực thể: có thể do một số bệnh nội khoa, thuốc, hoặc phẫu thuật ảnh hưởng đến trung tâm thần kinh điểu khiển phản xạ xuửt tinh hoặc tác động lên thần kinh giao cảm chi phối túi tinh và cổ bàng quang, hoặc tác động lên thần kinh vận động chi phối sàn chậu và dương vật, gây xuửt tinh muộn, không xuửt tinh và không đạt cực khoái, hoặc do một số bệnh gây chít hẹp niệu đạo đoạn tiền liệt tuyến hoặc viêm tắc gây bít tắc cổ túi tinh hoặc các bệnh gây nhiễu loạn thần kinh giao cảm. Rối loạn xuửt tinh và không đạt cực khoái ỏ người lân tuổi thường do hậu quả của phẫu thuật tiền liệt tuyến. Một số thuốc như ức chế aỉpha (tamsulosin) và ức chế tái hửp thu có chọn lọc serotonin (paroxetin) có thể gây mửt cực khoái. 2.3.2. Chẩn đoán Trước một bệnh nhân bị xuửt tinh muộn, không xuửt tinh hoặc không đạt khoái cảm tình dục, phải lưu ý tiền sử các bệnh nội khoa và ngoại khoa đã nêu trong phần nguyên nhân gây bệnh. Khi hỏi bệnh cần phải lưu ý các điểm sau: - Có đủ 3 giai đoạn của một quá trình đáp ứng tình dục không? đó là: ham muốn, các động tác âu yếm gợi tình và cuối cùng mài là xuửt tinh. - Có đạt cực khoái không? Có cảm giác sắp xuửt tinh không? - Mức độ không thỏa mãn khi quan hệ tình dục. - Khám lâm sàng: kích thưóc, mật độ hai tinh hoàn (tinh hoàn teo có thể là bệnh lý suy sinh dục, không xuửt tinh hoặc xuửt tinh rửt ít), sò không thửy ống dẫn tinh hai bên (phối hợp vối siêu âm qua trực tràng phát hiện bửt sản túi tinh hai bên) trong bệnh lý bửt sản ống dẫn tinh hai bên thì thể tích tinh dịch khi xuửt tinh cũng rửt ít, giúp chẩn đoán phân biệt vối bệnh cảnh không tinh trùng do tắc. 2.3.3. Điều trị - Điều trị triệu chứng: Các phương pháp kích thích dương vật bằng điện, kích thích rung dương vật, xoa bóp tiền liệt tuyến, cho thửy cũng hiệu quả cho một số trướng hợp xuat tinh muộn hoặc không xuửt tinh. - Điều trị nguyên nhân: 37 Xuửt tinh muộn hay không xuửt tinh còn có thể liên quan đến một sô bệnh nội khoa như tổn thương thần kinh ngoại biên do bệnh tiểu đường. Phẫu thuật cắt giao cảm oe (dùng thuốc ức chế giao cảm) cải thiện chức năng thần kinh ngoại biên hoặc kiểm soát đường huyết ổn định ở các bệnh nhân bị tiêu đường góp phần cải thiện tình trạng xuửt tinh muộn. Đa số bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nạo hạch vùng bụng, tiểu đường biến chứng thần kinh ngoại biên đều có thể cải thiện ít nhiều tình trạng xuửt tinh muộn; hoặc dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng như Imipramin, một số báo cáo cho thửy tỉ lệ cải thiện khả năng xuửt tinh là khoảng 30%. Xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân sẽ mang lại hiệu quả cao nhửt. Có một số phương pháp điều trị như: - Dùng thuốc làm tăng quá trình hưng phửn thần kinh, ngược lại vói điều trị xuửt tinh sòm. - Phong bế thần kinh đuôi ngựa hoặc châm cứu nhằm điều chỉnh sự cân bằng giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm. - Giải quyết các nguyên nhân tâm lý. • Điều trị phẫu thuật, đặt máy phát xung kích thích hoặc tạo hình chỗ tắc. 2.4. Xuửt tinh ra máu Là hiện tượng khi xuửt tinh có lẫn máu trong tinh dịch, dễ phát hiện nếu dùng bao cao su hoặc xuửt tinh ngoài âm đạo hay thủ dâm. Nguyên nhân thường do viêm nhiễm hoặc các bệnh lành tính hoặc ác tính ở đường sinh dục. - Viêm túi tinh hay gặp nhửt do lao hoặc những mầm bệnh khác gây ra những vết loét trên bề mặt niêm mạc túi tinh, khi xuửt tinh túi tinh co bóp làm chảy máu từ các ổ loét. - Tắc túi tinh hoặc có các nang túi tinh: gây căng dãn túi tinh lâu ngày làm tổn thương rạn hoặc vỡ các mạch máu dưối niêm mạc thành túi tinh. - Ung thư tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, tinh hoàn, limpho: máu lẫn vào tinh dịch. - Dãn tĩnh mạch niệu đạo: tinh dịch thường không có máu, chỉ đái máu một bãi sau khi cương dương vật. - Các bệnh toàn thân: bệnh về máu, bệnh lý gây rối loạn đông máu, tăng huyết áp. - Do thủ thuật: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, đặt dụng cụ niệu đạo, sau thắt ống dẫn tinh, cắt tinh hoàn, tia xạ trong ung thư tuyến tiên liệt. 2.4.1. Chẩn đoán - Tinh dịch có màu hồng hoặc đỏ lẫn máu, màu nâu hoặc màu rỉ sắt. 38 - Xét nghiệm tinh dịch có nhiều hồng cầu. - Tìm nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt. - Xét nghiệm nước tiểu, và tinh dịch: tổng phân tích, nuôi cửy và phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ, tìm tế bào bửt thường. - Xét nghiệm để phát hiện lao đưòng sinh dục. - Siêu âm qua đường trực tràng để chẩn đoán các bệnh quanh túi tinh và tuyến tiền liệt như dãn túi tinh, nang túi tinh hoặc nang ống phóng tinh, sỏi túi tinh, calci hóa tuyến tiền liệt. Nếu nghi ngó thì siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ túi tinh và tuyến tiền liệt. - Soi bàng quang phát hiện các bệnh lý trong bàng quang. - Soi túi tinh khi bệnh kéo dài trên ba tháng không tìm thửy nguyên nhân. 2.4.2. Điều trị nội khoa Chỉ định cho những trường hợp viêm nhiễm. Nguyên tắc là dựa vào loại vi khuẩn và kháng sinh đồ để điều trị thích hợp vối kháng sinh đặc hiệu. Nếu không có kháng sinh đồ thì ưu tiên dùng kháng sinh có tác dụng vài nhóm Enterobacteria hoặc Chlamydia (thường gặp ở người trẻ tuổi). - Nhóm quinolon kéo dài từ 2 tuần đến Ì thảng. - Kết hợp nhóm sulphamid (bactrim) 480 mg X 2 viên /ngày và doxycyclin 100 mg X 2 viên /ngày X 10 đến 15 ngày. - Hoặc metronidazol 250 mg X 4 viên/ngày, phối hợp vối clindamycin hoặc erythromycin kéo dài trong 2 tuần. - Kết hợp thêm thuốc chống viêm và cầm máu. 2.4.3. Điều trị ngoại Nội soi hay mổ mở tùy từng trường hợp, được chỉ định cho các bệnh lý như tắc, sỏi hoặc nang tại túi tinh; ung thư tuyến tiền liệt, ung thư túi tinh hoặc ống dẫn tinh, ung thư tinh hoàn hoặc giãn tĩnh mạch niệu đạo. 2.5. Xuửt tinh ngược dòng Là hiện tượng trong quá trình giao hợp tinh dịch không được xuửt ra bình thường mà xuửt ngược vào trong bàng quang mặc dù vẫn có cảm giác khoái cảm đầy đù vì vẫn có cám giác phóng tinh. Nhưng sau giao hợp, người phụ nữ không cảm thửy có tinh dịch trong âm đạo. Nếu lửy nưốc tiểu trong bàng quang của nam giới ngay sau khi giao hợp làm xét nghiệm sẽ phát hiện ra tinh trùng và các thành phần được phóng ra từ túi tinh. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây vô sinh từ nam giói. 39 Tinh dịch được phóng vào bàng quang Giãn ca thắt niệu đạo trong Co ca thắt niệu đạo ngoài Hình 4.1. Xuửt tinh ngược dòng Nguyên nhân gây xuửt tinh ngược dòng là do tổn thương các sợi thần kinh giao cảm trung gian vùng cô bàng quang và cớ thắt tuyến tiền liệt, thường gặp trong một số bệnh lý sau: - Đái tháo đường: do tôn thương các nhánh thần kinh giao cảm tới cổ bàng quang nên có thể dẫn tỏi không xuửt tinh, giảm xuửt tinh hay xuửt tinh ngược dòng. - Sau các phẫu thuật cắt bỏ u xơ tiền liệt tuyến, cắt bỏ đại tràng,... và một số biến chứng từ bệnh lý cột sống như thoái hóa, gai đôi, dị dạng; các phẫu thuật vào vùng tiểu khung gây tác nghẽn dẫn truyền giao cảm cũng gây nên các rối loạn trên. - Tôn thướng thần kinh giao cảm chi phối phản xạ xuửt tinh và đóng mở cổ bàng quang. Hậu quả có thể là chửn thương tủy sống, nhửt là vùng chùm đuôi ngựa, bên cạnh đó phải kể đến nguyên nhân do phẫu thuật nạo hạch vùng bụng trong điều trị ung thư chảng hạn, phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến. - Do thuốc: một số thuốc hủy giao cảm cũng có thể gây xuửt tinh ngược dòng do cổ bàng quang không được khép kín trong lúc xuửt tinh. - Các nguyên nhân khác: sau mổ nội soi vùng bàng quang, các bệnh gây xơ cứng cổ bàng quang, các rối loạn co thát cơ vùng niệu đạo hoặc các nguyên nhân nội tiết trong bệnh khối u tuyến yên làm tăng prolactin máu. 2.6. Các rối loạn xuửt tinh khác 2.6.1. Đau khi xuất tinh Là hiện tượng thay vì khoái cảm khi xuửt tinh, bệnh nhân lại đau nhói vùng xương mu, cảm giác này làm người bệnh giảm mửt hứng khởi khi giao hợp, lâu ngày dẫn tỏi tình trạng sợ không dám xuat tinh. 40 Nguyên nhân: - Do tắc cổ túi tinh làm cho quá trình giao hợp tinh dịch bị xuửt tiết không thoát ra được, túi tinh bị ứ trệ căng phồng gây đau. - Do viêm tắc đường dẫn tinh và các cđ quan phóng tinh, khi xuửt tinh các cơ trơn của cơ quan phóng tinh co bóp mạnh làm tăng áp lực kích thích vào các ổ viêm nhiễm gây đau. 2.6.2. Di tinh Là hiện tượng tinh dịch chảy tự nhiên khi không giao hợp. Những trường hợp nặng ngày nào cũng xuửt tinh, thậm chí xuửt tinh vài lần trong ngày, không có cảm giác khoái cảm. Tình trạng này ảnh hường rửt lốn đến sức khỏe và tâm lý của người bệnh. Loại này cần phải được điều trị. Nguyên nhân: theo quan điểm của y học cổ truyền thì thường do âm dương bửt hòa gây lên di tinh hay do "tâm hỏa thiên vương dục hỏa thăng đằng, hạ nhiễu tinh khiếu" gây nên chứng mộng mị, di tinh hoạt tiết. Di tinh thường gặp ở những người có trạng thái tinh thần bửt ổn, tình dục thái quá hoặc thể chửt yếu gây nên. Điều trị loại này cần có liệu pháp tâm lý kết hợp với giáo dục tình dục học; đồng thời nâng cao thể chửt, tập luyện thế dục thể thao, chế độ ăn uống đầy đủ và bô sung vitamin cũng như các nguyên tô vi lượng cần thiết. 2.6.3. Mộng tinh Là hiện tượng xuửt tinh trong lúc ngủ, thường do nằm mơ thửy đang quan hệ vối một người phụ nữ rồi tự thửy khoái cảm cực độ và xuửt tinh như một cuộc giao hợp bình thường. Loại này thường gặp ỏ thanh niên mói lớn hay ở những người đàn ông còn sung sức lâu ngày không sinh hoạt tình dục vối phụ nữ. Hiện tượng này nếu chỉ xuửt hiện đôi lần trong tháng thì không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, tâm sinh lý người bệnh. Nhưng nếu xảy ra liên tục, thường xuyên sẽ gây suy nhược cơ thể, do vậy cũng phải được tư vửn và điều trị giống như di tinh. Việc hiểu rõ tình trạng bệnh sẽ giúp bệnh nhân có những nhận thức nhửt định trong việc phòng tránh đồng thời có sự hợp tác tích cực với thầy thuốc để tìm hiếu nguyên nhân và cách chữa trị nhằm nâng cao chửt lượng cuộc sống. Cần phân biệt hiện tượng thủ dâm để phân biệt vói các hiện tượng rối loạn xuửt tinh khác tuy không được xếp vào nhóm rối loạn xuửt tinh nhưng cũng rửt hay gặp trong cuộc sống. 2.6.4. Thủ dâm Là hiện tượng tự thỏa mãn nhu cầu khoái cảm tình dục của từng cá nhân thường gặp ở nam giói hơn là nữ giỏi do đặc điếm giải phẫu của bộ phận sinh 41 dục nói riêng, nhửt là ở những người sống đơn thân và tuổi dậy thì. Đôi khi người ta có nhu cầu thỏa mãn tình dục một cách bức bách nên phái tự giải quyết bằng tay. Xét về một khía cạnh nào đó thì thủ dâm là một cách giải quyết nhu cầu tình dục khá an toàn và lành mạnh, nhửt là trưóc tình hình dịch AIDS đang lan tràn khắp thế giỏi, nên một số tác giả lại xem thủ dâm như một hình thức tình dục an toàn đáng khuyến khích. Tuy nhiên, sự lạm dụng nào cũng gây ra nguy hiếm, quá lạm dụng thủ dâm cũng giống như lạm dụng tình dục thái quá sẽ gây mửt sức do cờ thể phải tiêu tốn nhiều năng lượng trong quá trình tạo ra tinh dịch và làm loãng tinh dịch. Ngoài ra, một số tác giả còn cho rằng thủ dâm là một trong những nguyên nhân gây xuửt tinh sớm và vô sinh. 42 SUY CHỨC NĂNG TUYẾN SINH DỤC VÀ MÃN DỤC NAM Suy chức năng tuyến sinh dục là hiện tượng giảm hoặc mửt hẳn ham muốn tình dục do rối loạn cơ năng hoặc thực thể của hệ thống sinh sản bao gồm cả vửn đề mãn dục ở người cao tuổi hay gọi là mãn dục nam. Thực ra, ỏ người bình thường, cường độ sinh hoạt tình dục rửt khác nhau, do sự khác biệt về thể chửt, tính cách, cũng như hoàn cảnh sinh hoạt và công việc. Vì vậy, để khắng định tình dục có bị suy giảm hay không thì không thể so sánh theo chiều ngang giữa người này và người khác, mà cần so sánh theo chiều dọc của bản thân, nghĩa là so sánh nhu cầu của chính bản thân mình về tình trạng hiện tại so vối trước đó. Có sự khác biệt rửt lân về tình dục giữa các cá thể, nên không thể đưa ra một tiêu chuẩn cụ thể thống nhửt chung cho mọi người. Ngay cả đối với từng cá nhân, tình dục cũng biến đối rửt nhiều, tùy theo tuổi tác, trạng thái tinh thần, tình hình sức khỏe, điều kiện sinh hoạt, tình cảm vợ chồng, cũng như trải nghiệm của bản thân mình. Tuy nhiên, nêu cuộc sống tình dục diễn ra một cách đều đặn khoảng hơn một năm mà nhu cầu tình dục vẫn rửt thửp, không có nhu cầu, thiếu hứng thú hoặc không đáp ứng được thì có thể khắng định là suy giảm chức năng tình dục. Suy giảm tình dục không chỉ ảnh hưởng tối quan hệ vợ chồng, hạnh phúc gia đình, mà còn là những biểu hiện cụ thể của một số trạng thái bệnh lý, về phương diện thể chửt cũng như tinh thần. Vì vậy, cần phải kiểm tra sức khỏe thường xuyên, phát hiện sớm và chữa trị kịp thòi chứng bệnh này. Suy chức năng tuyến sinh dục là một vửn đề ảnh hưởng rửt lốn đến SKSS và tình dục đối vối nam giới. Thiêu năng sinh dục ở nam giới không chỉ ảnh hưởng đến SKSS và tình dục mà còn liên quan đến nhiều vửn đê khác như sa sút trí tuệ, loãng xương, giảm sự minh mẫn, giảm hiệu quả làm việc, giảm chửt lượng sống,... Tuy nhiên, dù là một vửn đề thường gặp nhưng cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân thường ngại nói đến vửn đề này. Dù thiêu năng sinh dục ỏ nam giãi không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại có thể gây nên những hậu quả rửt xửu, làm cho người nam giói mửt tự tin, mặc cảm, suy sụp sức khỏe, là một trong những nguyên nhân gây vô sinh, thậm chí có thê dẫn đến tan vỡ hạnh phúc gia đình. 1. SUY CHỨC NĂNG TUYÊN SINH DỤC Định nghĩa: suy chức năng tuyên sinh dục là hiện tượng các tê bào Leydig và dòng tinh của tinh hoàn giảm sản xuửt hormon và tinh trùng, gây nên các triệu chứng lâm sàng hoặc các cơ quan đích của testosteron, có thê khó có thai hoặc vô sinh. Bệnh lý có thể do bẩm sinh hoặc mác phải (nguyên phát hoặc thứ phát), xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên nam giói cao tuồi thì phần lớn là do quá trình "lão hóa" của hệ thống sinh sản. cần phân biệt hai loại suy chức năng tuyến sinh dục: 43 - Suy chức năng tuyến sinh dục hoàn toàn: liên quan đến chức năng nội và ngoại tiết. - Suy chức năng tuyến sinh dục không hoàn toàn: chỉ liên quan đến chức năng ngoại tiết, còn chức nâng nội tiết vẫn bình thường. 1.1. Hậu quả suy chức năng tuyến sinh dục - Giảm nồng độ testosteron huyết tương. Những kết quả nghiên cứu khoa học theo những phương pháp đáng tin cậy cho thửy nồng độ testosteron, nhửt là loại có tính sinh học và tự do giảm dần theo tuổi tác mặc dù có sự khác biệt về mức độ giữa các cá thể. Sự giảm sút này xảy ra dần dần và ít tuyệt đối hơn sự giảm sút estrogen ỏ phụ nữ trong giai đoạn quanh mãn kinh. Sự giảm sút testosteron gây nên một sễ hiện tượng trong CSSKSS vì sễ lượng người cao tuổi đang tăng lên trên toàn thế giới và những nhu cầu về cuộc sễng chứ không đơn thuần là tuồi thọ đang tăng lên. Sự giảm sút testosteron ở tuổi già chắc chắn sẽ gây nên một số triệu chứng như mửt ham muốn tình dục, mửt khả năng cương dương vật, mửt sinh khí, tăng khối lượng mõ và có thể dẫn đến mửt xương và loãng xương. Do hoạt động có tính chửt chu kỳ của buồng trứng biếu hiện bởi kinh nguyệt nên người phụ nữ có những triệu chứng báo trưóc thòi kỳ suy giảm về chức năng sinh sản và tình dục. Khác vói nữ giỏi, sự hoạt động của tinh hoàn dù là liên tục nhưng cũng giảm dần theo tuổi tác, vì vậy không có dửu hiệu về sự suy giảm chức năng sinh sản và tình dục một cách rõ ràng mà sự suy giảm này biểu hiện một cách kín đáo và dần dần. Do đó, tình trạng suy giảm này được gọi là "thiểu năng sinh dục ở nam giỏi" hay tình trạng thiếu androgen một phần của đàn ông lốn tuổi (Partiel androgen defíciency in aging men - PADAM). Tình trạng này còn được gọi là hội chứng "mãn kinh ỏ nam giói - male menaupose hoặc andropause". Thuật ngữ "mãn kinh ở nam giói" đang được tranh cãi nhiều trong những năm gần đây bởi vì nồng độ androgen giảm liên quan đến tuổi tác, hậu quả sẽ làm rối loạn một số chức năng và hoạt động của cơ thể. Sự thay đổi này xảy ra dần dần và có những thay đổi đáng kể giữa các cá nhân. Người ta cũng nhận thửy các triệu chứng nóng nảy, trầm cảm, không tập trung tinh thần, rối loạn trí nhố và dễ mệt mỏi, mửt ngủ, đỏ bừng mặt, ra mồ hôi theo chu kỳ và các rối loạn tình dục. Những rối loạn này cũng có phần giống như các triệu chứng của phụ nữ quanh thòi kỳ mãn kinh. Sự suy giảm chế tiết testosteron nằm tại tinh hoàn nhưng một phần cũng do suy giảm sự kích thích của tuyến yên đối vói tinh hoàn đế sản xuửt ra steroid. Mặt khác, ỏ nam giỏi cao tuổi, globulin gắn kết với testosteron tăng chế tiết đã góp phần làm giảm sút testosteron sinh học và tự do trong máu. Sự thiêu hụt androgen được xác định bằng định lượng nồng độ testosteron có tác dụng sinh học. Tuy nhiên, nồng độ này bị ảnh một phần do bị gắn vối kết vối globulin tạo thành globulin gán hormon giói tính (sex hormone-binding globulin - SHBG). 44 Sự thiếu hụt testosteron được khẳng định khi mà được đo cùng thời điếm vối định lượng LH. Nếu kết quả cho thửy nồng độ LH tăng cao nhưng nồng độ testosteron huyết thanh lại giảm thì khẳng định chắc chắn là thiểu năng tinh hoàn ở người nam giới có chức năng sinh dục trước đó bình thường. Trong huyết thanh, testosteron được chuyển hóa thành hai sản phẩm có hoạt tính chính ở mô: + Androgen: dưới tác dụng của 5 alphareductase, testosteron được chuyển hóa thành dihydrotestosteron (DHT) có tác dụng chính lên mô đích. Sự chuyến hóa testosteron thành dihydrotestosteron là cần thiết như là một phần trong phương cách tác dụng của androgen. + Estrogen: đuối tác dụng của aromatase, testosteron sẽ được chuyên hóa thành estradiol. Ánh hưởng của sự thiếu hụt testosteron Nghiên cứu về tác dụng của testosteroncho thửy sự thiếu hụt testosteron là lý do gây nên những triệu chứng cơ nàng đã nêu ỏ trên. Mặt khác, sự thiếu hụt androgen sẽ gây nên một số những ảnh hưởng đến mô đích như sau: - Anh hưởng đến sự chuyến hóa xương: một nhóm các chửt chuyên hóa từ androgen có tác dụng chuyên biệt lên tủy xương do người ta cho ràng các tê bào xương có một thụ thể độc nhửt đối vối các hormon này vì độ đậm đặc của bè xương bị mửt dần theo thời gian ở những người bị cắt bỏ tinh hoàn hai bên. Một số kết quả nghiên cứu vê, hiệu quả testosteron đối vối mật độ khoáng xương (BMD) ỏ những người suy giảm chức năng sinh dục cho thửy, khi họ được điều trị bố sung testosteron thì BMD tăng lên. Liệu pháp bồ sung testosteron là có lợi trên chuyến hóa xương ở đàn ông lốn tuổi, nhưng điều này chưa chứng minh được ỏ những người đàn ông bình thường. - Ảnh hưởng lên trạng thái tinh thần và hành vi: ở nam giói bị suy giảm sinh dục, nêu được bô sung bằng testosteron thì có cải thiện về trạng thái tinh thần như hăng hái hơn, có cảm giác khỏe mạnh hơn và giảm bốt những trạng thái tiêu cực như lo âu, nóng giận, dễ bị kích động. - Ánh hướng lên chức năng tình dục: androgen là một hormon cần thiết cho ham muốn tình dục bình thường ở đàn ông. Tuy nhiên, mối liên quan giữa nồng độ của androgen và sự suy giảm chức nàng tình dục do tuổi tác là một vân đê phức tạp bởi hành vi của con người chịu sự chi phối của hệ thần kinh trung ương và các nền văn hóa cũng như tri thức của xã hội. Testosteron ngoại sinh có tác dụng làm tăng sự ham muốn tình dục và cưỡng dương vật ờ những nam giới bình thường củng như ỏ những người suy giảm tình dục do thiểu năng testosteron nhưng không có hiệu quá đôi với những nam giỏi bị rối loạn chức năng tình dục do mửt ham muôn tình dục (lãnh cám). - Anh hướng lên tuvên tiên liệt: testosteron có tác dụng làm tăng trướng tuyên tiền liệt và dẫn đến khá năng ung thư hóa. Tuy nhiên, quan niệm cho 45 ràng điểu trị bô sung testosteron ỏ người suy giảm tình dục làm tăng sự phát triển u xơ tiền liệt tuyến và trên cơ sở đó sẽ phát triển thành ung thư cũng đang gây tranh cãi. Dù vậy, người ta cũng khuyến cáo là khi sử dụng liệu pháp bô sung testosteron thì luôn phải kiểm tra kích thưổc thước tuyến tiền liệt bằng siêu âm hoặc khám lâm sàng qua trực tràng 3 tháng một lần hoặc đo kháng nguyên đặc hiệu tuyên tiền liệt. Nếu kháng nguyên này cao hờn bình thường thì không có chỉ định điều trị testosteron. Nếu nồng độ kháng nguyên này tăng lên 2 ng/ml hay tăng thêm 0,75 ng/ml/mỗi năm trong vòng hai năm thì phải ngừng điều trị. - Ánh hưởng lên hệ tim mạch: y văn đã công bố rằng testosteron có lẽ là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan giói tính đối vói bệnh mạch vành của nam giói. Hiện tượng này là do testosteron có thể tác động lên sự kháng lại insulin và sự điều tiết của của các chửt dẫn truyền thần kinh có tác dụng co mạch hơn là làm tăng lipid gây xơ vữa mạch vành. Nhưng khi đánh giá sự liên quan giữa nồng độ testosteron và mức độ nặng của bệnh mạch vành trong những nghiên cứu gần đây, các kết quá cho thửy: tình trạng giảm testosteron trong máu lại là yêu tố nguy cờ đôi với bệnh mạch vành. - Ảnh hưởng lên hô hửp, thê dịch và chuyến hóa glucose: sử dụng testosteron ở đàn ông bị suy giảm chức năng sinh dục có thể làm nặng thêm các rối loạn hô hửp có liên quan đến giửc ngủ. Những nam giói dễ bị ngừng thỏ lúc ngủ là những người béo phì, lớn tuổi, bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Khi đuợc điều trị bô sung bằng testosteron thì nguy cơ về các rối loạn hô hửp ở những người này tăng lên. Nguôi ta cũng nhận thửy rằng, sử dụng androgen cũng gây nên tình trạng giữ nước, làm cho bệnh tăng huyết áp nặng thêm, có thể bị phù và suy tim do ứ huyết. Nồng độ testosteron và SHBG thửp ở nam giói lớn tuồi có liên quan đến sự phát triển của bệnh tiểu đường và nhũng người được điều trị bàng testosteron đều làm giảm sự đề kháng vối insulin. Sử dụng testosteron cũng gây giảm nồng độ đường trong máu. - Ngoài ra, sử dụng androgen sẽ kích thích tế bào gốc đa năng và các tiền hồng cầu nên làm tăng hồng cầu và sẽ làm tăng hematocrit, tăng hemoglobin và sau 16 tuần điều trị có thê làm giảm íibrinogen. 1.2. Nguyên nhân Có hai loại nguyên nhân gây suy chức năng tuyến sinh dục: 1.2.1. Nguyên nhãn tại tinh hoàn - BỊ cắt tinh hoàn do hoạn, bệnh lý hoặc chửn thương, xoắn tinh hoàn. - Nhũng chửn thương cũ gây dập nát hoặc xơ hóa hoàn toàn tinh hoàn. - Viêm mạn tính gây xơ teo tinh hoàn, nhiễm virus quai bị. - Teo tinh hoàn do lạc chỗ trong ổ bụng, ống bẹn, nếp mu. - Tinh hoàn ẩn (cả 2 bên). - Bệnh lý: u hoặc ung thư tuyến tiền liệt, su dụng nhiều testosteron. 46 - Ung thư tinh hoàn. - Điểu trị bằng phóng xạ. 1.2.2. Nguyền nhân ngoài tinh hoàn - Hội chứng Turner (45X), hội chứng Turner vối chromatin dương tính, hội chứng Turner vối chromatin âm tính. - Các bệnh rối loạn các enzym sinh học. - Do suy chức năng tuyến yên. - u hố sọ sau. - Suy dinh dưỡng. - Đái tháo đường. - Suy chức năng tuyến giáp. - Suy thượng thận mạn (Addison). - Điều trị bằng hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu chữa ung thư. 1.3. Triệu chứng lâm sàng Có các triệu chứng lâm sàng của giảm testosteron trong máu. Tinh hoàn teo nhỏ, chắc, xơ hóa, không thửy tinh hoàn trong bìu mà thửy ở bẹn hoặc ở nếp mu. 1.4. Các xét nghiệm: - FSH, LH, tesosteron, prolactin, estradiol. - Các xét nghiệm về gen: nhiễm sắc thể giói tính X, Y. - Vật thể Barr. - Phản ứng di truyền TDF để tìm dửu vết của gen hình thành tinh hoàn. - Siêu âm bìu. - Chụp cắt lóp tiểu khung tìm tinh hoàn lạc chỗ. - Xét nghiệm tinh dịch để tìm số lượng và chửt lượng tinh trùng. - Siêu âm tuyến tiền liệt và tinh hoàn. - X quang có cản quang chụp ông dẫn tinh xem có tắc ống dẫn tinh. - 17 cetosteroid nưốc tiểu (bình thường là 14-52 mmol/24 h). - Chụp hố yên. - Sinh thiết khối u để tìm tê bào lạ. 1.5. Chẩn đoán - Hỏi kỹ về thời kỳ dậy thì, bắt đầu ở tuổi nào? - Có chửn thường không? 47 - Có nhiễm khuẩn ở bộ phận sinh dục không? - Có xuửt tinh không? - Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên. - Có teo tinh hoàn không? - Sò tinh hoàn chắc hay cứng. - Cần phải khám toàn thân đê tìm nguyên nhân. Gửi xét nghiệm các labo có độ tin cậy cao. Tùy trường hợp cụ thê để điều trị: nếu trẻ em, mức độ suy giảm yêu có thể kích thích bằng Pregnyl (thay thế LH để kích thích tinh hoàn hoạt động) 1500 đv, tiêm bắp, liều lượng tùy cá thể. 1.6. Điều trị - Điều trị bô sung testosteron ở nam giới lốn tuổi. Bâng 5.1. Các chế phẩm của testosteron Đường dùng Tên gễc Biệt dược Lợi ích Bất lợi Uống Testosteron Undecanoat Fluoxymesteron Methyltestosteron Testosteron propionate Andriol Halotestin Metandren Virilon Dễ uống, dễ chỉnh liều hay ngưng thuốc, đáp ứng lâm sàng tốt. - Nồng độ thửp và dao động ỏ ngoại biên. - Độc cho gan. Đường tiêm Testosteronphenylpripionate Testosteron isocaproate Testosteron deanote Testosteron cypionate Testosteron enathate Sustanon Depo testosteron Giá rẻ Nồng độ testosteron huyết tương không ỏ mức sinh lý Dán ở da bìu Testosteron Testosteron Testoderm Nồng độ testosteron huyết tương - Phải cạo lông vùng bìu, da bị kích thích. dễ bong miếng dán Dán nơi khác Androdern bình thường, đáp ứng lâm sàng tốt. - Kích thích da nhiêu hơn loai dán ỏ bìu. - Các đường dùng testosteron: có ba đường dùng đê điểu trị bô sung testosteron. + Đường uống: tiện lợi, dễ dùng, dề điều chỉnh liều lượng và có thể ngưng thuốc khi cần thiết. Nhược điếm: nồng độ testosteron huyết tương dao động. nồng độ ở ngoại vi thửp, một số loại gây độc cho gan. + Đường tiêm: đắt tiền. nồng độ trong huyết tương không sinh lý (đạt điếm cao nhanh sau khi tiêm rồi giam dần trong vòng hai tuân). 48 + Đường dán qua da: dạng tinh thể hay gel. Ưu điểm: đáp ứng lâm sàng tốt, sau khi dán 24 giò, nồng độ ỏ huyết tương duy trì ở mức bình thuồng một cách thích hợp. Nhược điểm: đắt tiền, gây kích ứng da nơi dán, phải cạo lông ỏ da bìu khi dán, dễ bị bong. - Liều điều trị: + Dạng uống: liều lượng tùy cá thể. Undecanoat testosteron 40 mg/viên; liều tửn công 3-4 viên/ngày X 30 ngày; liều duy trì 1-2 viên/ngày X 30 ngày. + Dạng tiêm: Mesterolon 250 mg/ống/tuần (tiêm bắp); Sustanon 250 mg/ống. + Đường qua da: các miếng dán ở da. - Thời gian sử dụng: thời gian đánh giá hiệu quả của liệu pháp bổ sung testosteron dài nhửt là hai năm. - Theo dõi sự phát triển của tuyến tiền liệt bằng siêu âm hoặc khám lâm sàng qua trực tràng cứ 3 tháng một lần. - Ngừng thuốc khi có dửu hiệu tăng sinh tuyến tiền liệt, hoặc kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt tăng 2,0 ng/ml hay 0,75 ng/năm. - Không dùng cho các bệnh nhân bị bệnh mạch vành. - Cẩn thận khi dùng cho những người nam giói có những nguy cơ về hô hửp có liên quan đến giửc ngủ ở người cao tuổi. 2. MÃN DỤC NAM Định nghĩa: là một hội chứng sinh hóa kết hợp vói tuổi cao và có đặc trưng là thiếu hụt nồng độ androgen huyết thanh kèm hoặc không kèm giảm độ nhạy của gen vối androgen. Hội chứng này có thể dẫn đến những thay đổi có ý nghĩa trong chửt lượng cuộc sống và ảnh hưởng bửt lợi trên chức năng của nhiều cđ quan. Những rối loạn toàn thân ít được chú ý và thường cho là bệnh già, là những biểu hiện theo chu kỳ tuổi tác, thường gặp ở người cao tuổi nhưng cũng rửt thường gặp ở người trẻ mà biểu hiện thường gặp nhửt ỏ người trẻ là rối loạn cương dương. 2.1. Sinh lý bệnh học - Do khiếm khuyết hoặc giảm chức năng trục dưới đồi - tuyến yên. Tuyến yên giảm đáp ứng vói GnRH làm tăng số lần xung LH nhưng không đều hoặc giảm biên độ, mửt nhịp ngày đêm trong sản xuửt testosteron. Người nhiều tuổi dễ bị rối loạn hoặc giảm sự điều tiết của trục này. - Tuổi càng cao, lượng testosteron càng giảm. Testosteron máu giảm gây ra hàng loạt các rối loạn của cơ thể, suy giảm về đời sống tình dục, các triệu chứng này dễ nhặn thửy. 49 - Các thuốc kháng testosteron như estrogen, corticoid, thuốc chống trâm cảm, tim mạch, thần kinh tinh thần, chữa dạ dày. - Stress kéo dài, lối sống, nghiện ma túy, thuốc lá, rượu bia. - Một số bệnh lý: đái tháo đường, suy tuyến yên, các khối u lành và ác tính. • Thời gian ngán: người mệt mỏi, thay đổi tâm tính, khó tập trung, giam sức mạnh và sức bền, giảm ham muốn sinh hoạt tình dục, giảm khá nàng và tần suửt sinh hoạt tình dục, cảm giác kiệt sức, mửt tự tin. Thòi gian dài: rửt nhiều vửn đề xảy ra khi mãn dục nam xuửt hiện và ngày càng trầm trọng tiến triển cùng với thòi gian mãn dục. 2.2. Triệu chứng - Sức khỏe chung: đau khớp, đau cơ, đổ mồ hôi, cơn nóng bỏng đột xuửt, cảm giác sức lực cơ yếu đi. Rụng lông, rụng tóc, cảm thửy mệt, thèm ngủ. Cảm giác sức khỏe chung giảm sút, giảm sinh khí, mệt mỏi thê chửt, có cảm giác phải tự ép buộc làm việc. - Thay đổi về thực thể: tăng khối lượng cơ thể chủ yếu là tăng mõ và tập trung ở bụng và vú cho nên béo bụng và vú to gây hiện tượng béo phì làm táng nguy cơ tiểu đường, tim mạch nhưng trương lực cơ giảm. Hiện tượng sarcopenia là mửt khối cơ và sức cơ xảy ra khi có tuổi làm giảm hiệu suửt cơ năng, mửt sức vê thế chửt. Nhiều yêu tô tác động vào sarcopenia như suy tuyên sinh dục khởi phát muộn có vai trò quan trọng, làm giảm sức mạnh và sức bên. - Tinh thần, trí tuệ: giảm khí sắc, mệt mỏi. thay đôi tâm tính, khó tập trung, cảm giác kiệt sức, mửt tự tin, trí tuệ giảm (nhận thức). Tình trạng sung sức chung giảm sút, mửt hửng thú làm việc, giám trí nhớ, dễ bị kích thích nên hay cáu giận, tính khí thửt thuồng, khó tập trung suy nghĩ nên hay quên, dễ bị trầm cảm. Không quyết đoán, không muôn làm việc, không thích đôi mới, bảo thủ, dễ tự ái do dễ bị chửn thương tinh thần nên mặc cảm, stress. Tâm tinh: lo âu, lo láng không rõ ràng, dễ bị kích động, hay cáu gắt, dễ bực bội vỡ nhũng chuyện nhỏ. cảm giác căng thang, bồn chồn không yên, trầm cảm (dễ buồn. dễ mủi lòng, tính khí thay đổi, cảm giác vô dụng). 21% sống một mình (đơn thản). - Mửt ngủ. khó dỗ giửc ngủ, ngủ không ngon giửc, ra mồ hôi nhiều về ban đèm từ ngực lan lên cồ do rối loạn thần kinh thực vật, tương tự như hội chửng bốc hỏa ớ phụ nữ. - Rối loạn về niệu dục: suy giảm tình dục, giảm ham muốn tình dục, giám khả năng và tần suửt sinh hoạt tình dục, rối loạn cương dương, cơ quan sinh dục nhỏ lại, giảm sản sinh tinh trùng, tiểu đêm và nhiêu lần. Tình dục: giảm hiện tượng cương dương buổi sáng, giảm khả năng và số lần giao hợp. - Do giảm testosteron, cơ thể không hửp thụ được calci, làm loãng xương. thường gặp ó những xương bè, xương cố tay, cố xương đùi. Loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương, là nguyên nhân gây ra 30% tổng số gãy xương hông ỏ 50 nam giới và tỉ lệ này tâng dần sau tuổi 65. Trong số nam giói gãy xương hông sau một nám, có 53% sống trong trại điều dưỡng, 26% chăm sóc tại nhà. Mật độ xương giảm dễ ngã, làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là xương đùi và cổ tay. Dưới 70 tuổi, tỉ lệ gãy xương là 15% nhưng ỏ tuổi > 80 thì tỉ lệ này là 30%. - Tạo máu giảm, có hiện tượng rụng tóc. Ngoài những yếu tố thực thể do suy giảm hormon trong cơ thể thì mãn dục nam còn bị ảnh hưởng do các yếu tố ngoại cảnh tác động như môi trướng sống và tuổi tác, bệnh tật đã mắc và hiện tại. Tuy những yếu tố này không phải là nguyên nhân trực tiếp nhưng lại rửt quan trọng, làm cho hiện tượng mãn dục tâng và vối mức độ nghiêm trọng hờn. Giảm testosteron ì Bệnh tật w Mãn dục, sức khỏe Bệnh tật Mãn dục, sức khỏe nam giãi cao tuổi nam giãi cao tuổi Tuổi tác Sơ đố 5.1. Nguyên nhân mãn dục nam 2.3. Chẩn đoán Môi trường, Môi trường, gia đình, xã hội gia đình, xã hội - Dựa vào triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán xác định khi có một triệu chứng về tình dục và triệu chứng toàn thân. - Định lượng hormon sinh dục: LH, FSH, prolactin, testosteron, estradiol. Bình thường testosteron từ 10-35 nanomol/lit. - Các thăm dò khác như siêu âm, chức năng toàn thân. - Khám tuyến tiền liệt. 2.4. Điều trị 2.4.1. Các biện pháp diều trị chung - Chế độ ăn uống, sinh hoạt. - Tâm lý liệu pháp. - Quan tâm đến người cao tuổi và tình dục người già: + Là nhũng người đã có nhiều cống hiến, chuẩn bị hoặc đã nghỉ hưu nên có nhiều đối thay về mọi mặt xã hội, gia đình, công việc và thực thể. Đó là bước ngoặt quan trọng dễ làm cho bản thân thửy thiếu tự tin, mặc cảm và cảm giác là nguôi thừa cho nên rửt nhiều "tâm sự", là những người dễ nhạy cảm dễ bị 51 tổn thưởng. Vì vậy, người cao tuổi rửt cần sự quan tâm, chia sẻ của gia đình và xã hội, đồng thòi cần có những công việc thích hợp sau khi nghỉ hưu. + Tình dục nên duy trì nhưng phụ thuộc khả năng từng người, sao cho phù hợp, thoải mái nhưng bảo đảm sức khỏe, không gắng sức quá nhiều. + Cùng chia sẻ vối bạn tình, có sự thông cảm với nhau, nhẹ nhàng nâng đỏ hỗ trợ cho nhau, đặc biệt không được chê trách, vì chỉ cần bị chi phối bởi ngoại cảnh hoặc những cử chỉ, lời nói thì sự cương dường cũng bị ảnh hưởng và không thê tiếp tục sinh hoạt tình dục được. + Cần dùng chửt bôi trơn để giúp cho việc sinh hoạt tình dục dễ dàng và thuận lợi hơn. Cũng cần phải chú ý rằng, dù tần suửt sinh hoạt tình dục không nhiều nhưng vẫn rửt dễ bị viêm nhiễm, đặc biệt là dễ mắc các bệnh lây truyền qua đưòng tình dục. 2.4.2. Điều trị thuễc - Sử dụng một số thuốc làm tăng lượng máu đến thê hang, thê xốp. - Bổ sung testosteron: + Dạng uống: liều lượng tùy từng cá thể: Undecanoat testosteron 40 mg/viên; liều tửn công: 3-4 viên/ngày trong 30 ngày; liều duy trì: 1-2 viên/ngày trong 30 ngày. + Dạng tiêm: Mesterolon 250 mg/ống/tuần X 4 tuần (tiêm bắp); Sustanon 250 mg/ống/tuần X 4 tuần (tiêm bắp). + Mảnh dán qua da. + Kem xoa: Androgel 50 mg/gói, xoa mặt trong đùi hay lưng hoặc bụng trong 30 ngày. Một sễlưu ý khi dùng testosteron: + Không ai là quá già để dùng testosteron nhưng việc sử dụng chửt này cần do thầy thuốc chỉ định và theo dõi. + Testosteron không đánh thức phần con vật ỏ nguôi. + Ung thư tuyến tiền liệt: không được dùng. - Phì đại tuyến tiền liệt: do thầy thuốc quyết định; nếu dùng cần theo dõi đều đặn nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (prostate speciíic antigen -PSA) và khám thực thể. 2.4.3. Các biện pháp khác - Phẫu thuật tạo hình nhằm cung cửp đủ máu cho dương vật. - Ngoài ra, có thể dùng một số bài thuốc y học cổ truyền, dân gian. 52 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ Rố i LOẠN CƯƠNG DƯƠNG Một trong những biểu hiện thiểu năng sinh dục ỏ nam giói làm suy giảm tình dục là rối loạn cương dương (RLCD), tiếng Anh là erectile disíủntion (ED) hay chứng bửt lực. RLCD là hiện tượng bệnh lý không đạt được sự cương cứng dương vật và duy trì mức độ cần thiết để đảm bảo sinh hoạt tình dục bình thường. Tuy nhiên, RLCD cũng do nhiều nguyên nhân khác chứ không đơn thuần là thiếu hụt testosteron huyết tương. Nhiều công trình nghiên cứu về đề tài này đã được thực hiện trên thế giói nhưng phần lốn là tập trung tại các nưâc Âu Mỹ. Ước tính năm 2000 có tới 300 triệu người trên thế giới bị RLCD trong đó Châu Á có tới 190 triệu người. Hiện nay, số người bị rối loạn cương dương còn cao hơn nhiều. RLCD hay gặp ỏ nam giói ở tuổi trung niên nhưng thường gặp hơn ỏ những người cao tuổi, thậm chí gặp cả ồ những người trẻ tuổi. Rửt nhiều lý do dẫn đến RLCD và tình trạng này tác động lên chửt lượng sống không chỉ của nam giãi mà cả bạn tình của họ ở những mức độ khác nhau. Thuật ngữ RLCD rửt rộng, bao gồm nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau nhưng thường được dùng để mô tả tình trạng mửt khả năng cương cứng của dương vật để duy trì sinh hoạt tình dục bình thường. Mặc dù chứng RLCD hay gặp ỏ nam giới từ 60 tuổi trỏ lên, nhưng có thể xảy ra bửt kỳ ỏ tuổi nào. Bình thường, đa số nam giói đều bị RLCD ở nhũng mức độ, thòi điếm và thòi gian khác nhau nhưng nhanh chóng hồi phục. Theo tuổi tác, chức năng sinh lý khi sinh hoạt tình dục cũng thay đổi, đó là một qui luật bình thường: lâu đạt tối trạng thái cương cứng, không đạt đỉnh điểm cương cứng, cần kích thích nhiều và trực tiếp tại chỗ mối đạt được trạng thái cương cứng. Tình trạng cực khoái giảm, số lượng tinh dịch xuửt ra ít hơn, thòi gian hồi phục giũa các lần cương cứng ngày càng dài hơn. RLCD được biểu hiện dần dần về mức độ cương cứng và thòi gian duy trì độ cương cứng của dương vật do sự giảm thiểu từ từ việc sản xuửt hormon sinh dục nam testosteron, nhưng sự rối loạn này đã ảnh hưởng đến chửt lượng sống như giảm ham muốn về tình dục, mửt khả năng cương của dương vật, mửt sinh khí. Khi bị RLCD hoàn toàn và kéo dài sẽ tác động sâu sắc đến tâm lý nam giói về tự nhận thức hình ảnh của bản thân lẫn cuộc sống tình dục của bạn tình họ. Khi RLCD trỏ thành một vửn đề nặng nề thì có thể là một nguyên nhân dẫn đến những rối loạn về thể chửt và tâm thần cần được điểu trị tích cực, đòi hỏi sư kết hợp chặt chẽ giữa người thay thuốc nam khoa và tâm thần cũng như xã hội học và chuyên gia tâm lý. 53 1. TẨN SUẤT RLCD là một hiện tượng khá phổ biến. Năm 1987, Reich p. đã nhận thửy ở các đôi vợ chồng khỏe mạnh bình thường ở độ tuổi trung bình, có tới 40% nam giới và 63% nữ giói có ít nhiều bị rối loạn tình dục. Một nghiên cứu trên 1709 nam giới tuổi từ 40 đến 70 cho thửy, có 1290 trả lời đầy đủ các yêu cầu của câu hỏi, người ta có một số nhận xét về mặt dịch tễ học như sau: - Tỉ lệ chung về RLCD là: 39% ỏ tuổi 40, 48% ở tuổi 50, 57% ỏ tuổi 60, 67% ở tuổi 70. - Mức độ: 52% có biểu hiện RLCD ở những mức độ khác nhau. Rối loạn vừa chiếm 25%; rối loạn nhẹ chiếm 17%; rối loạn hoàn toàn chiếm 10%. Nghiên cứu của Bệnh viện Johns Hopkins cho thửy có 18 triệu người Mỹ bị RLCD. Nhưng có tác giả khác lại đưa ra con số 30 triệu, nghĩa là tỉ lệ khá cao trong quần thề. Theo kết quả nghiên cứu được công bô ngày 1/2/2007 của một tạp chí y học Hoa Kỳ, gần 50% nam giói trong nghiên cứu bệnh tiểu đường (một yêu tô nguy cơ bệnh tim mạch) cùng bị rối loạn chức năng cương dương và gần 90% nam giói bị RLCD cũng có ít nhửt một yếu tô nguy cơ bệnh tim mạch, tiểu đường, cao huyết áp, hút thuốc hoặc cholesterol cao. 2. TRIỆU CHỨNG Dương vật được cửu tạo bằng hai khối cửu trúc hình trụ nằm song song vói nhau gọi là hai thể hang, chạy dọc theo chiều dài của ống dẫn nưốc tiểu hay tinh dịch (niệu đạo). Khi bị kích thích, các xung động thần kinh làm cho lưu lượng máu dồn vê các thê hang tăng lên gửp 7 lần bình thường. Sự gia tăng lưu lượng máu đột ngột này sẽ bơm căng phồng thê hang và tạo nên sự căng cứng dương vật. Kích thích tình dục hoặc hưng phửn liên tục sẽ duy trì lưu lượng máu đổ dồn về hai thể hang nhiều hơn và duy trì tình trạng cương. Sau khi phóng tinh hay hết các kích thích tình dục, máu lại thoát ra khỏi các thể hang nhanh chóng và dương vật lại trở về kích thuốc như trưốc khi cương cứng. Quá trình hình thành và duy trì cương dương vật: Kích thích: kích thích tình dục có được từ các kích thích thị giác, từ sự vuốt ve mơn tròn, từ những lòi thủ thỉ ngọt ngào hay mùi hương quyến rũ và cảm xúc tình dục. Đáp ứng của hệ thần kinh: não truyền các kích thích tình dục đến các thần kinh chi phối hoạt động tình dục để kích hoạt quá trình tăng lưu lượng máu dồn vê dương vật. Đáp ứng mạch máu: các mạch máu cửp máu cho dương vật giãn nỏ ra, dồn máu vào đầy các thể hang và gây cương. 54 Nếu có những tác động vào một trong ba yếu tố trên hay thiếu sự phối hợp đổng bộ nhịp nhàng giữa các bưốc thì sẽ gây ra lối loạn cương dương. 3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU Tố NGUY cơ Có rửt nhiều yếu tố nguy cơ có thể góp phần dẫn đến rối loạn cương cả về tâm lý lẫn thể chửt. Có thể chia làm ba nhóm gây nên tình trạng RLCD: nguyên nhân tâm lý (sẽ ức chế trung ương về cơ chế cương mà không có tổn thương thực thể); nguyên nhân thực thể là do các bửt thường hay do tổn thương các mạch máu, thần kinh, nội tiết, thể hang; kết hợp giữa thực thể và tâm lý. Các nguyên nhân và yếu tố trên thường là kết hợp vối nhau làm tăng tình trạng bệnh lý. 3.1. Rối loạn tâm lý Các nguyên nhân tâm lý và thực thể gây RLCD có mối liên hệ tương tác qua lại với nhau. Ví dụ, một rối loạn thể chửt nhẹ có thể làm chậm đáp ứng tình dục và tạo ra cho người đó một mối lo lắng căng thang về khả năng đạt đến trạng thái cương của mình và sau đó chính sự căng thảng này lại làm cho rối loạn cương trầm trọng hơn. Nguyên nhân tâm lý phổ biến nhửt là stress, căng thang và mệt mỏi. Bửt lực đôi khi cũng là một biến chứng của các rối loạn tâm lý khác như trầm cảm. Những cảm xúc tiêu cực về bạn tình hay bộc lộ từ phía bạn tình như sự oán trách, thù nghịch hay kém hứng thú cũng có thể là một trong những yếu tố gây rối loạn cương. Ngoài ra, nguyên nhân rối loạn cương còn có thể do nghiện rượu và các thuốc kích thích thần kinh (ma túy). Trên thực tê, RLCD có thế là một trong những dửu hiệu đầu tiên của các bệnh lý tiềm ẩn khác. Stress, căng thảng lo lắng hay trầm cảm, sang chửn tinh thần nặng. 3.2. Các bệnh mạn tính Các bệnh lý về phổi, gan, thận, tim, thần kinh và mạch máu mạn tính có thể dẫn tối bửt lực. Tương tự, các rối loạn về nội tiết đặc biệt là tiểu đường cũng có thể dẫn đến tình trạng này. Các mảng xở vữa tích tụ trong lòng động mạch (xơ vữa động mạch) cũng có thể cản trỏ việc dồn máu vào các thể hang dương vật và gây nên bửt lực. Ở một số người, rối loạn cương có thể do nồng độ hormon sinh dục nam testosteron trong máu thửp (thiểu năng sinh dục nam). - Những bệnh nhân bị xơ vữa thành mạch chiếm 40% ỏ những người bị RLCD và thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Sự xơ vữa thành mạch đã làm làm giảm lượng máu đến dương vật gây nên hiện tượng RLCD. - Bệnh tiểu đường (dù bửt kỳ ỏ dạng nào) chiếm khoảng 50% (từ 28-59%). Tần suửt của bệnh phụ thuộc vào tuổi và mức độ nặng, nhẹ của bệnh. Suy thận mạn tính: 45%; suy gan: 28-70%; xơ cứng rải rác: 71%; bệnh Akheimer 53%; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 30%. Ngoài ra, còn có các bệnh khác như tim mạch, dạ dày, cao huyết áp; các rối loạn nội tiết như thiểu nàng tinh hoàn 55 cường hay nhược tuyến giáp, tăng prolactin máu, giảm testosteron máu (< 10 nmol/L). - Nghiện các chửt kích thích: nghiện rượu, cần sa hay các loại chửt kích thích khác có thể gây ra chứng rối loạn cương và giảm ham muốn tình dục. Hút thuốc lá quá nhiều cũng có thể gây RLCD. 3.3. Các tổn thương thực thể Chửn thương hay phẫu thuật: tổn thương các dây thần kinh chi phôi hoạt động cương do các chửn thương vùng khung chậu hay tủy sống có thể gây ra rối loạn cương. Các phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang, trực tràng hay ung thư tiền liệt tuyến cũng có thể gây ra rối loạn cương. Cưỡi xe đạp trong thời gian lâu cũng có thể gây ra rối loạn cương tạm thòi. Phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến. Chửn thương cột sống làm tổn thương tủy. Bệnh xơ hóa rải rác từng đám. - Chửn thương, phẫu thuật, tia xạ vào vùng tầng sinh môn, tuyến tiền liệt, chửn thương cột sống, tủy sống. 3.4. Thuốc và một số yếu tố khác Có rửt nhiều loại thuốc, từ các thuốc chống trầm cảm, kháng histamin đến các thuốc trị cao huyết áp, giảm đau hay trị ung thư tiền liệt, có thể gây ra chứng rối loạn cương do tác động cản trở các xung động thần kinh hay lưu lượng máu đến dương vật. Các thuốc an thần hay thuốc ngủ cũng có thể có ảnh hưởng tương tự. - Thuốc điều trị tăng huyết áp: Các thuốc ảnh hưởng đến trung tâm giao cảm như methyldopa, clonidin, rerecpin. Thuốc chữa thần kinh trung ương và làm tăng prolactin đã ức chế thần kinh trung ương và làm tăng prolactin. Thuốc chữa bệnh propalon làm giảm hưng phửn tình dục. Thuốc chẹn bêta như propalon làm giảm hưng phửn tình dục. - Thuốc an thần và chống trầm cảm - Các thuốc điều trị dạ dày (cimetidin) và kháng androgen, ketoconazol, cyproteron acetat. 4. CHẨN ĐOÁN RLCD 4.1. Hỏi bệnh Khai thác về tiền sử bệnh tật, xác định yếu tố nguyên nhân gây bệnh, các sang chửn tâm sinh lý, các bệnh mạn tính. - Tiền sử tình dục: xác định khó khản trong sinh hoạt tình dục, diễn tiến, ham muôn, khoái cảm, chức nàng xuửt tinh có kèm theo rối loạn xuửt tinh. 56 Số lượng bạn tình, mặc cảm, hoàn cảnh tâm lý-xã hội, sang chửn tinh thần vê tình dục. - Hỏi về các dửu hiệu và triệu chứng RLCD: + Đôi khi không thể đạt được trạng thái cương cứng hoàn toàn. + Không thể duy trì trạng thái cương cứng trong suốt quá trình giao hợp. + Hoàn toàn không thể đạt được trạng thái cương cứng. - Dựa vào Bản chỉ số chức năng cương quốc tế (International index erectile íuntion - IIEF) và Bảng kiểm về sức khỏe ở nam giói để đánh giá tình trạng RLCD. Bản chỉ số chức năng cương quốc tế là một thang điểm đa chiều để lượng giá RLCD, có 15 câu hỏi dựa vào các lĩnh vực như hoạt động tình dục, giao hợp, kích thích tình dục, xuửt tinh trong 4 tuần vừa qua. Bảng 6.1. Chỉ số về chức năng cương dương IIEF 7T Câu hỏi Trá lời Điềm Không hoạt động TD/không giao hợp 0 Gần như không bao giờ /không bao giờ 1 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương Dưới 1/2 số lần 2 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cương được DV trong lúc SHTD hay được DV trong lúc SHTD hay được DV trong lúc SHTD hay được DV trong lúc SHTD hay được DV trong lúc SHTD hay được DV trong lúc SHTD hay không? Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần) 3 không? không? không? không? Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 4 không? Luôn luôn hoàn toàn 5 Gần như không bao giờ /không bao giờ 0 Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có cương DV do kích thích TD, dương cương DV do kích thích TD, dương cương DV do kích thích TD, dương cương DV do kích thích TD, dương cương DV do kích thích TD, dương Dưới 1/2 số lần 1 2 Khoảng 1/2 số lần 2 2 2 2 2 vật co đủ cương cứng để đưa vào vật co đủ cương cứng để đưa vào vật co đủ cương cứng để đưa vào vật co đủ cương cứng để đưa vào vật co đủ cương cứng để đưa vào âm đạo không? Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 3 âm đạo không? âm đạo không? âm đạo không? Luôn luôn hoàn toàn 4 âm đạo không? Gần như không bao giờ /không bao giờ 0 3 Trong 4 tuần lễ qua khi muôn giao Dưới 1/2 số lần 1 3 Trong 4 tuần lễ qua khi muôn giao 3 hóp, bạn có đưa được DV vào âm 3 hóp, bạn có đưa được DV vào âm Khoảng 1/2 số lửn 2 3 hóp, bạn có đưa được DV vào âm đạo của người phụ nữ không? đạo của người phụ nữ không? Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 3 đạo của người phụ nữ không? Luôn luôn hoàn toàn 4 Gần như không bao giờ /không bao già 0 Trong 4 tuần lễ qua. trong lúc giao Trong 4 tuần lễ qua. trong lúc giao Trong 4 tuần lễ qua. trong lúc giao Trong 4 tuần lễ qua. trong lúc giao Trong 4 tuần lễ qua. trong lúc giao hợp, bạn có duy trì được cương DV hợp, bạn có duy trì được cương DV hợp, bạn có duy trì được cương DV hợp, bạn có duy trì được cương DV hợp, bạn có duy trì được cương DV Dưới 1/2 số lần 1 4 Khoảng 1/2 số lần 2 4 4 4 4 sau khi đã đưa vào ảm đao của sau khi đã đưa vào ảm đao của sau khi đã đưa vào ảm đao của sau khi đã đưa vào ảm đao của sau khi đã đưa vào ảm đao của người bạn tinh không? Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 3 người bạn tinh không? người bạn tinh không? người bạn tinh không? người bạn tinh không? Luôn luôn hoàn toàn 4 57 7T Câu hói Trá lởi Điềm Không giao hạp 0 Cực kỳ khó khàn 1 Trong 4 tuửn lễ qua, bạn có thửy Quá khó khăn 2 5 Trong 4 tuửn lễ qua, bạn có thửy khó khăn trong việc duy tri cương khó khăn trong việc duy tri cương DV để giao hợp trọn vẹn không? Khó khăn 3 DV để giao hợp trọn vẹn không? 6 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có tự tin Trong 4 tuần lễ qua, bạn có tự tin Trong 4 tuần lễ qua, bạn có tự tin trong việc duy tri cương dương vặt trong việc duy tri cương dương vặt trong việc duy tri cương dương vặt không? không? Hơi khó khăn 4 Không khó khăn 5 Rửt ít /không có 0 ít 1 Vừa phải 2 không? Cao 3 Rát cao 4 Không lửn nào 0 1 - 2 lần 1 7 Trong 4 tuần lễ qua, bạn giao hợp 3 - 4 lẩn 2 bao nhiêu lần? 5 - 6 lần 3 7- 10 lần 4 Hơn 11 lần 5 Không giao hợp 0 Gần như không giao hóp 1 8 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thửy Dưới 1/2 số lần 2 8 thỏa mãn khi giao hợp không? Khoảng 1/2 số lần 3 Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Không giao hợp 0 Không thửy thích 1 9 Trong 4 tuần lễ qua, ban có thửy Không thích lắm 2 thích thú khi giao hợp không? Tàm tạm 3 Rửt thích thú 4 Cực kỳ thích thú 5 58 Không hoạt động TD/không giao hợp 0 Gần như không bao giờ /không bao giờ 1 10 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có xuửt Dưâi 1/2 số lần 2 10 tinh khi kích thích tình dục không? Khoảng 1/2 số lẩn 3 Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Không hoạt động TD/không giao hợp 0 Gần như không bao giò /không bao giờ 1 11 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm 11 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm giác cực khoái khi được kích thích giác cực khoái khi được kích thích Dưới 1/2 số lẩn 2 tình dục hay giao hợp không? Khoảng 1/2 số lần 3 tình dục hay giao hợp không? 12 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thửy Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lẩn) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Gần như không bao giờ /không bao giờ 1 Dưới 1/2 số lần 2 ham muốn tình đúc không? Khoảng 1/2 số lửn 3 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thửy Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thửy ham muốn tình đúc không? ham muốn tình đúc không? Gần như hầu hết (hơn 1/2 số lần) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Rửt ít /không có 1 13 Trong 4 tuần lễ qua, sư ham muốn Trong 4 tuần lễ qua, sư ham muốn Ít 2 tinh dục của bạn gia tăng đến độ Vừa phải 3 tinh dục của bạn gia tăng đến độ nào? Cao 4 Rửt cao 5 Không hài lòng 1 14 Trong 4 tuần lễ qua, ban có thửy Trong 4 tuần lễ qua, ban có thửy Hơi hài lòng 2 hài lòng với đời sống tình dục của Tạm hài lòng 3 hài lòng với đời sống tình dục của mình không? Khá hài lòng 4 Rửt hài lòng 5 Rửt ít /không có 1 15 Trong 4 tuần lễ qua, ban có làm Trong 4 tuần lễ qua, ban có làm Trong 4 tuần lễ qua, ban có làm người bạn tình của mình hài lòng người bạn tình của mình hài lòng người bạn tình của mình hài lòng không? không? ít 2 Vừa phải 3 không? Cao 4 Rửt cao 5 59 Bảng 6.2. Đánh giá mức độ RLCD theo tinh trạng cương dương Mức độ RLCD Điếm Nặng 6-20 Trung bình 21-30 Nhẹ 31-59 Không bị RLCD 60-75 Dựa vào Bảng kiểm tra về sức khỏe tình dục ở nam giói gồm 5 câu hỏi rửt ngắn để đánh giá đòi sống tình dục trong 6 tháng qua, mỗi câu hỏi được chia từ 0 đến 5 điểm, dựa vào các mức độ đáp ứng từ rửt thửp, thửp, vừa phải, cao và rửt cao. Bảng kiểm này đơn giản, dễ thực hiện và tiện ích. Bảng 6.3. Bảng kiểm sức khỏe tinh dục nam giãi trong 6 tháng qua 1. Bạn ưâc lượng sự tự tin có thể đạt và duy trì cương dương vật như thế nào? Rửt thửp 1 Thửp 2 Vừa phải 3 Cao 4 Rát cao Điểm 0 1 2 3 4 5 2. Khi bạn cương dương do Không Gần như Một vài lần Thỉnh Hửu hết Gần như kích thích tình dục, dương vật của bạn thường có đủ có hoạt không bao thoảng mọi lẩn luôn động tình giờ/không luôn/luón cương cứng để đưa vào âm đạo không? dục bao giờ luôn Điểm 0 1 2 3 4 5 3. Trong lúc giao hợp, bạn có thường duy trì đươc cương sau khi đưa dương Không có giao Gần như không bao Một vài lần Thỉnh Hầu hết Gần như luôn vật vào âm đạo không? hợp giờ/không bao giờ thoảng mọi lần luỏn/luôn luôn Điểm 0 1 2 3 4 5 4. Bạn có thửy khó khăn khi duy trì cương dương để giao hợp trọn vẹn không? Không có giao hợp Cực kỳ khó khăn Rửt khó khăn Khó khăn Hơi khó khăn Không khó khăn Điểm 0 1 2 3 4 5 5. Khi giao hợp bạn có thửy thỏa mãn không Không có giao Gần như không bao Một vài lần Thỉnh Hầu hết Gán như luôn hợp giờ/không bao giờ thoảng mọi lần luôn/luõn luôn Điểm 0 1 2 3 4 5 60 Bảng 6.4. Đánh giá mức độ RLCD theo tình trạng sức khỏe Mức độ RLCD Tổng điểm Nặng 1-7 Trung bình 8-11 Nhẹ - trung bình 12-16 Nhẹ 17-21 Không bị RLCD 22-25 Nếu tổng < 21 điểm là có dửu hiệu về tình trạng RLCD. Phân biệt RLCD do thực thể hay do tâm lý: - RLCD nguyên phát do nguyên nhân thực thể thướng khỏi phát từ từ, kéo dài, tác động đến tình trạng cương khi không giao hợp và có thể xảy ra trong mọi tình huống - RLCD thứ phát do nguyên nhân tâm lý: thường khỏi phát đột ngột, xảy ra theo tình huống, mức độ thay đổi theo hoàn cảnh khác nhau và thường không đạt được sự cương cứng hoàn toàn lúc không giao hợp. - Đửu hiệu cương cứng vào ban đêm hay sáng sớm rửt có giá trị để chẩn đoán. Nếu các dửu hiệu này tồn tại và kéo dài thì có thể RLCD do tâm lý. 4.2. Khám lâm sàng Khám bộ phận sinh dục: kích thuốc, hình thái dương vật, bao qui đầu, tinh hoàn, khám tuyến tiền liệt qua trực tràng. Các đặc tính sinh dục phụ như tình trạng vú to hay bé, lông mu, lông nách, lớp mỡ dưâi da. Cần khám các hệ thần kinh, tim mạch, huyết áp. 4.3. Cận lâm sàng và các phương pháp thăm dò khác - Xét nghiệm định lượng testosteron, FSH, LH, prolactin, lipid huyết thanh, đường huyết. - Nghiệm pháp đo độ cương ban đêm: để phân biệt RLCD do nguyên nhân thực thể hay do tâm lý. Hầu hết nam giói có từ 4-6 lần cương trong thời gian ngủ 8 giờ. Dùng Erectiometer hoặc Rigiscan có một đầu dò đặt ỏ gốc dương vát và rãnh qui đầu để ghi lại sự cường dương cứ 20 giây ghi một lần. Đánh giá kết quả sau 2 đêm theo dõi liên tục. Giá trị bình thường khi độ cưởng > 70% và có 3- 4 lần cương kéo dài trên 10 phút. - Siêu âm đánh giá mạch máu dương vật: siêu âm Doppler màu động mạch dương vật hoặc siêu âm Duplex rửt có giá trị. Nên siêu âm sau khi tiêm chửt giãn cơ như prostaglandin EÌ và sử dụng đầu dò tần số cao sẽ cho hình ảnh rõ 61 và đẹp hơn. Bình thường, tốc độ tâm thu > 35 cm/giây; < 25 cm/giây thiếu máu, tác tĩnh mạch dương vật khi đỉnh tốc độ tâm thu > 30 cm/giây và tốc độ cuối tâm trương là 3-5 cm/giây. Tốc độ cuối tâm trương 3-5 cm/giâv có giá trị chẩn đoán tắc tĩnh mạch vói độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 94%. 5. ĐIỂU TRỊ RLCD Cho đến nay, việc điểu trị RLCD vẫn còn nhiều khó khăn và không có thuốc đặc hiệu mà phải sử dụng nhiêu liệu pháp phối hợp, phần lỏn là điều trị triệu chứng và không có biện pháp điểu trị đặc hiệu, vì vậy phải tùy thuộc vào từng bệnh nhân đê có chiến lược thích hợp và cụ thể. Trưóc khi điểu trị, cần phải đánh giá các nguy cơ tim mạch đề hạn chế những tác dụng không mong muôn hoặc tai biên khi dùng thuốc. 5.1. Các biện pháp chung - Trưâc hết, người thầy thuốc cần thảo luận cởi mở vói bệnh nhân và bạn tình của họ vê các vửn đề có liên quan đến RLCD nhàm loại bỏ những vêu tô nguy cơ và tìm nguyên nhân gây ra RLCD. Việc điều trị phái dựa vào nguyên nhân gây bệnh. Cần phải cung cửp thông tin và giáo dục hoặc là tư vửn cặn kẽ cho bệnh nhân vê sức khỏe tình dục, những khả năng và các yếu tô tác động đến quá trình cương dương, cần có sự phối hợp và chia sẻ của cả hai người. - Tâm lý liệu pháp giúp ích cho người nam giói xóa bó mặc cảm, thiếu tự tin có thế cải thiện được mức độ bệnh lý. - Một chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động hợp lý, không quá cáng thảng vé tinh thần cũng như không quá gắng sức; kết hợp nghỉ ngơi, tinh thần thoải mái là một liệu pháp rửt quan trọng không thể thiếu được quá trình điều trị. - Nếu RLCD là hậu quả của chửn thương mạch máu thì phải phẫu thuật đế cung cửp đầy đủ lượng máu đến nuôi dưỡng cũng như khi có hiện tượng cương cứng dưỡng vật. 5.2. Một số thuốc có tác dụng cương dương - Thuốc ức chế PDE5 (enzym phosphodiesterase): mặc dù cơ chế điểu hòa phức tạp nhưng nitric oxid có vai trò quan trọng nhửt trong sự dãn cơ trơn ỏ vật hang của dường vật làm cho dường vật cuơng lên. Nitric oxid được phóng thích trực tiếp từ đầu tận cùng phó giao cảm và từ biếu mô mạch máu khi đáp ứng kích thích tình dục. Thuốc ức chế FDE5 làm tàng hoạt động của guanosin monophosphat (GMP) mót hoạt chửt có tác dụng dãn cơ trơn, làm cho máu tràn vào vật hang khiến dương vật cương cứng. + Sildenaíĩl được giơ thiệu năm 1998, biệt dược là Viagra, với hàm lượng 25. 50 và 100 mg. Liều khuyến cáo lần đầu là 50 mg rồi dò liều cho thích hợp Hiệu quá kéo dài 12 giò. 62 + Tadalaíìl ra đòi năm 2003, biệt dược là Cialis, hàm lượng 10 và 20 mg. Liều khuyến cáo lần đầu là 10 mg rồi dò liều thích hợp. Thuốc có tác dụng sau 30 phút, cao nhửt sau 2 giò, duy trì tới 36 giò, không bị ảnh hưởng bới thức ân. + Vardenaíĩl được sử dụng từ 2003, biệt dược là Levatra (viên nén), hàm lượng 5 mg, 10, 20 mg. Liều khuyên cáo lần đầu là 10 mg rồi dò liều cho thích hợp. Thuốc có hiệu quả sau 30 phút sứ dụng. Hàm lượng và thòi gian sử dụng tùy thuộc từng cá thế phải thăm khám và theo dõi chặt chẽ. Tác dụng không mong muốn là đau đầu, xung huyêt ĩriũi, chóng mặt, đau lưng, đau cơ, bửt thường về thị giác. Những tác dụng phụ này chỉ thoáng qua và nhanh hồi phục. Chống chỉ định sử dụng nhóm thuốc nitrat cùng với nhóm PDE5 vì nguy cơ hạ huyết áp. Nếu bị đau thắt ngực khi đang sử dụng PDE5 thì không dùng nitroglycerin, chờ đến khi hết triệu chứng (24 giò cho sildenaíĩl và vardenaíìl), còn khi dùng tadalaíĩl thì phải chò 48 giò. - Thuốc tiêm vào vật hang Caverject Liều sử dụng từ 5-40 microgam, cương dương vặt xuửt hiện sau 5-15 phút, thời gian duy trì tùy thuộc liều sử dụng. Tác dụng không mong muốn là xơ hóa dương vật, đau và cương đau dương vật kéo»dài. - Thuốc tác động thần kinh trung ương Apomorphin (2003): ngậm đuối lưôi, là thuốc đồng vận vối dopamin có tác động ở hệ thần kinh trung ương, thông qua nhân cạnh não thửt ở vùng dưối đồi thị gây khỏi phát cương dương vật khi có kích thích tình dục. Tỉ lệ thành công 46-55%. Có thể được chỉ định người bị đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, trầm cảm. Tác dụng không mong muốn là buồn nôn, nhịp tim nhanh. - Dùng nội tiết tô testosteron (Andriol) * Chú ý đến nguy cơ bị ung thư tiên liệt tuyên ở người có tuồi nêu dùng kéo dài. 5.3. Dụng cụ bơm hút chân không Chỉ định cho những bệnh nhân bị RLCD kéo dài, hay nguyên nhân do tâm lý, hoặc thửt bại vối các biện pháp khác. Dùng dụng cụ tạo một áp lực âm lên dương vật làm dương vật cương phồng lên, sau đó dùng một vòng thát bàng cao su ở ngang gốc dương vật đê duy trì sự cương cứng kéo dài. Phương pháp này có hiệu quả cao. tỉ lệ gây dương vật cương cứng đù giao hợp chiếm đến 90% thường sứ dụng kéo dài trong 3 tháng. Tác dụng không mong muốn là đau tê dương vật, xuửt tinh chậm hoặc thay đôi cám giác xuửt tinh. 63 Hình 6.2. Dụng cụ bơm hút chân không 5.4. Đặt thể hang nhân tạo Khi các biện pháp đều thửt bại ở những bệnh nhân bị RLCD thực thể, có thể đặt thể hang nhân tạo. Cần tư vửn chu đáo vì phương pháp này có giá thành đắt, dễ bị nhiễm khuẩn. Nếu bị nhiễm khuẩn, phải lửy ra và dùng kháng sinh liều cao. Có thể đặt lại sau khi lửy ra từ 6 đến 12 tháng. 5.5. Các bài thuốc dân tộc hoặc y học cổ truyền Có thể sử dụng các bài thuốc dân tộc hoặc y học cổ truyền vì có những bài thuốc tỏ ra có tác dụng rửt tốt, cải thiện được tình trạng rối loạn này. Lưu ý: tửt cả các thuốc trên đều có những tác dụng đến hệ tim mạch. Vì vậy, không được tự mua thuốc sử dụng mà bắt buộc phải được thày thuốc chuyên khoa khám bệnh, kê đơn và theo dõi. 64 VÔ SINH NAM 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Vô sinh nam là vô sinh nguyên nhân do nam giói trong khi chức năng sinh sản của người phụ nữ hoàn toàn bình thường. Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các trường hợp vô sinh trên thế giãi. 1.2. Nhắc lạ i sinh lý sinh sản Tinh hoàn (tuyến sinh dục nam) là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết. - Chức năng nội tiết: đuổi tác dụng của LH tế bào Leydig, tinh hoàn tiết testosteron và testosteron liên quan đến điều chỉnh cơ chế hồi tác đuối đồi - tuyên yên - tinh hoàn. - Chức năng của androgen (testosteron): hình thành và duy trì đặc điếm sinh dục nam thứ phát từ khi bắt đầu dậy thì, kích thích và duy trì sự phát triển hệ thống sinh sản nam, kích thích sản sinh tinh trùng. Cùng với FSH duy trì biêu mô mầm của ống sinh tinh, kích thích tông hợp protein cho sự trưởng thành và phát triển khung xương, tham gia vào cơ chế điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - tinh hoàn, tác động đến hành vi giới tính. Trong huyết thanh, testosteron được kết hợp với protein tạo thành phức hợp globulin gắn hormon giới tính [sex-hormone-binding-globulin (SHBG)]. - Chức năng ngoại tiết: tinh hoàn có hai loại tê bào giữ chức năng ngoại tiết. Tê bào Sertoli là những tê bào tiết ra chửt nuôi dưỡng và bảo vệ cho tinh trùng như colin, carnitin và kali. Tê bào mầm là những tê bào sinh sản sinh ra nguyên tinh bào, từ nguyên tinh bào chuyên thành tinh bào ì (46 nhiễm sắc thể) sau đó giảm phân để trỏ thành tinh trùng chín muồi, tinh trùng non và cuối cùng là tinh trùng trưởng thành. Quá trình này xảy ra suốt từ ống sinh tinh cho đến mào tinh hoàn và khi được chuyển vào ống dẫn tinh, tinh trùng đã trưởng thành hoàn toàn. Tế bào mầm của ống sinh tinh sản sinh ra tinh trùng. Từ tinh nguyên bào đến tinh bào gốc dẫn đến tinh trùng chín muồi (nature spermatid) mửt khoảng 70-74 ngày. Từ ống sinh tinh đến mào tinh hoàn, tinh trùng phải di chuyển từ 12-21 ngày- Tại mào tinh hoàn, tinh trùng tiếp tục chín và được chuyển vận đến đuôi mào tinh hoàn. Đuôi mào tinh hoàn là vị trí thích hợp nhửt cho dự trữ tinh trùng. Nếu không xuửt tinh trong một thòi gian thì tinh trùng tại đuôi mào tinh mửt khả năng thụ tinh và bị thoái hóa. Quá trình bài tiết testosteron và sinh tinh chịu sự chi phối theo cơ chê hồi tác của trục dưỏi đồi - tuyên yên - tinh hoàn. 65 - FSH: tác động trực tiếp vào tế bào mầm ống sinh tinh và tế bào Sertoli. - LH: tác động vào tế bào Leydig sản xuửt ra testosteron, quyết định kiểu hình nam và các biểu hiện sinh dục phụ. - ACTH: của tuyên thượng thận bài tiết một số androgen để hỗ trợ testosteron. - TSH: làm tăng tiêu thụ oxy và giúp kích thích sự chuyển hóa của tế bào sinh tinh. ở mào tinh hoàn, tinh trùng sống được 32-34 giờ, ở âm đạo sống được vài giò, ở vòi tử cung sống được 24-72 giò. - Tuyến tiền liệt: tiết ra dịch có acid phosphatase, acid citric, kẽm và magiê. Túi tinh tiết ra dịch có íructose, prostaglandin và kali. Tửt cả các dịch trên được gọi là tinh dịch vừa để nuôi dưỡng vừa để bảo vệ tinh trùng. 1.3. Sinh hóa tinh dịch Những chửt sinh hóa trong tinh dịch được chia làm 3 loại: - Loại nuôi dưỡng tinh trùng chủ yếu là íructose được sản xuửt ỏ túi tinh. - Loại ảnh hưởng đến sự trưởng thành của tinh trùng là glycero phosphoryl colin và cartinin được sản xuửt tinh hoàn. - Loại ảnh hưởng đến sức di động và xâm nhập của tinh trùng là kẽm, acid phosphatase, citrat của tiền liệt tuyến. Vì vậy, xét nghiệm sinh hóa íructose sẽ cho biết tình trạng túi tinh; cartinin cho biết về mào tinh hoàn; còn kẽm, acid phosphatase, citrăt cho biết tình trạng tuyên tiền liệt. Bảng 7.1. Thành phẩn sinh hóa của tinh dịch Nơi sàn xuất Dung lượng (%) Dung lượng (mi) Thành phẩn Tác dụng Tinh hoàn Tinh trùng Mào tinh hoàn 7 0,5 Glycero phosphorincolin carnitin (TB 900 nmol/ml) Tiền liệt tuyến 20 Phosphatase acid (TB 300 nmol/ml hay 13 micromol/ml) kẽm, Mg (TB 5-23 mg/ml) Làm tinh trùng trưởng thành Nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng Túi tinh 70 2,5 Fructose (TB 13 micromol/ml) Nuôi dưỡng và Prostaglandin bảo vệ tinh trùng Tuyến Cooper 3 0,2 Muco protein Làm trơn niệu đạo 66 Giảm nồng độ các chửt biểu hiện các tuyến phụ của sinh dục bị suy giảm: - Tuyến tiền liệt và túi tinh chịu ảnh hưởng của androgen. - Viêm túi tinh làm giảm íructose và giảm khối lượng tinh dịch. - Viêm tuyến tiền liệt làm giảm acid phosphatase, citrat và kẽm. Viêm các tuyến phụ của đường sinh dục (đặc biệt là tuyến tiền liệt) là một nguyên nhân gây vô sinh vì làm giảm sự di động của tinh trùng. Carnitin có giá trị để phân biệt tinh hoàn còn bài tiết hay tắc thừng tinh. Khi hai ống dẫn tinh bị thắt, nồng độ carnitin từ 900 sẽ giảm xuống còn 300 nmol/ml. Nếu vô sinh do nội tiết, nồng độ carnitin không giảm. Vô sinh do tắc ống dẫn tinh: tắc ỏ mào tinh hoàn và ống tinh chỉ làm giảm carnitin; còn íructose, phosphatase acid, citrat và kẽm bình thường. 2. PHÂN LOẠI VÔ SINH NAM Hiện nay có nhiều cách phân loại vô sinh nam: - Phân loại theo sinh lý tinh hoàn: bửt thường do tạo tinh trùng (không sinh tinh trùng), bửt thường do bài tiết tinh trùng (hẹp, tắc ống dẫn tinh, phóng tinh ngược dòng). - Vô sinh nguyên phát - vô sinh thứ phát. - Vô sinh đối chiêu vối tinh hoàn: vô sinh trưốc tinh hoàn, vô sinh tại tinh hoàn, vô sinh sau tinh hoàn. Sự phân loại đối chiếu vối tinh hoàn được công nhận nhiều nhửt. 3. NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM 3.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn (còn được gọi là vô sinh do nguyên nhân nội tiết). 3.1.1. Rễi loan chức năng trục dưới đồi - tuyến yên - Thiếu gonadotropin: là hội chứng Kallmann có tính chửt di truyền do vùng dưới đồi không tiết ra gonadotropin nên bệnh nhân có tinh hoàn nhỏ, dậy thì muộn, mửt khứu giác. Vì không có GnRH nội sinh nên có thể điều trị bằng GnRH ngoại sinh. Khi tiêm GnRH sẽ làm tuyến yên chế tiết FSH và LH. - Thiếu LH đơn độc: tinh hoàn lốn nhưng tinh trùng rửt ít, vú to. Xét nghiệm FSH bình thường nhưng LH và testosteron rửt thửp. - Thiếu FSH: tính sinh dục phụ bình thường và có tinh hoàn. Nồng độ LH và testosteron bình thường nhưng số lượng tinh trùng rửt ít (không có tinh trùng hoặc tinh trùng rửt ít). Nồng độ FSH rửt thửp và điều trị bàng GnRH ngoại sinh không kết quả. 67 3.1.2. Rễi loạn chức năng tuyến yên Do khối u ở tuyến yên hoặc do tia xạ hay phẫu thuật làm tổn thương tuyến yên, dẫn đến làm giảm chức năng của tuyến sinh dục cùng như làm giam tinh sinh dục phụ. - Rối loạn chức năng tuyến giáp thượng thận càng làm giảm chức năng tuyên sinh dục. - u tuyến yên vi thể hay đại thể có tàng prolactin sẽ làm giảm chế tiết testosteron, LH, FSH, dẫn đến rối loạn sinh tinh, vú to, bửt lực và giám nam tính. 3.1.3. Rễi loạn ngoài trục dưới đồi - tuyến yên - Rối loạn chức năng tuyến giáp: suy hay cưòng tuyến giáp đểu ảnh hưởng đến sinh sản nhưng cơ chế cho đến nay chưa biết rõ. - Rối loạn nhiều nội tiết: rối loạn chức năng của nhiều tuyên. - Rối loạn chức năng tuyến thượng thận: + Vỏ thượng thận tiết nhiều estrogen sẽ ức chế vùng đuối đồi, gây suy nhược tuyến sinh dục. + Khối u vỏ thượng thận tiết nhiều androgen 5 hoặc tật bẩm sinh thiếu 21- hydroxylase để tổng hợp cortisol nhưng lại tiết quá nhiều ACTH. Hậu quả là androgen tăng cao ức chê tiết gonadotropin khiên tinh hoàn không phát triển. Khi đó, tinh hoàn có kích thưóc rửt nhỏ, tính sinh dục phụ nam phát triển, dậy thì sốm, dương vật to. Điều trị bằng cortisol có kết quả nhưng vối điều kiện là phải chẩn đoán đúng. - Rối loạn chức năng gan: xđ gan làm teo tinh hoàn, bửt lực, vú to, nồng độ testosteron giảm; LH, FSH, estrogen tăng. Điều trị GnRH có kết quả, vì vậy người ta cho ràng suy gan đã làm rối loạn chức năng trục đuối đồi - tuyên yên. - Bệnh toàn thân gây suy thận (urê huyết cao) làm giảm tuyến sinh dục gây bửt lực, rối loạn sinh tinh, vú to, testosteron giảm, gonadotropin tảng, tinh dịch đã có tinh trùng nhưng không chín muồi. Ghép thận sẽ cải thiện được tình trạng trên. - Bệnh hồng cầu liềm: suy nhược tuyến sinh dục, dậy thì muôn, rối loạn phát triển hệ xương, tinh hoàn nhỏ, số lượng tinh trùng thửp, LH, FSH tăng hoặc giảm hoặc bình thường, testosteron thửp. Vì vậy, khó nhận định bệnh là nguyên phát (do tinh hoàn) hoặc thứ phát (do trục duỗi đồi - tuyến yên) hoặc cả hai lý do trên. 3.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn 3.2.1. Bất thường về nhiễm sắc thể: chiếm 6% vô sinh nam - Hội chứng Klinefellter do thừa nhiễm sác thể kiểu 47 XXY, 48XXXY 48 XXYY, 49 XXXXY, 49 XXXYY hay kiểu khảm 46 Y/47 XXY là loại lưỡng tính gia 68 nam, không có tinh trùng. Hình thái nam nghiêng về nữ, giảm nam tính và phát triển chậm. Tinh hoàn 2 bên nhỏ, mật độ cứng do xơ hóa hoặc thoái hóa kính, mào tinh hoàn bình thường, dương vật bình thường hoặc nhỏ. Lông mu hình tam giác kiểu nữ , vú to, không đau. Thân hình cao hơn so với cùng lứa tuổi hoặc người trong gia đình, thường dậy thì muộn, chậm phát triển trí tuệ, dễ đổng tính. - Hội chứng: Reifenstein giống hội chứng Klinefelter nhưng không có NST giới tính vối lỗ niệu đạo thửp, vô sinh. - Hội chứng khảm Sandberg 46 XY/47 XXY hoặc hội chứng Ford 46 XX/ 47 XXY. - Hội chứng đảo ngược giói tính là một dạng của hội chứng Klineíelter, có NST 46 XX, dáng người thửp hon bình thường và lỗ niệu đạo thửp. - Hội chứng XYY: tương đối hiếm, thể hình cao lốn quá cô, đa số các trường hợp có LH, testosteron bình thường, FSH thay đổi tùy theo mức thương tổn của tế bào mầm, thiếu tinh trùng hoặc không có tinh trùng. Bửt thường về tâm thần, có xu hưóng chống đối xã hội. - Hội chứng Noonan hay hội chứng Turner nam có kiểu NST thể khảm XO/XY vối nồng độ FSH, LH cao, giảm khả năng sinh sản, tinh hoàn thường lạc chỗ, sinh tinh giảm. Hình thái học giống như Turner: người thửp, cổ banh, xương trụ vẹo ngoài, vành tai thửp, có thể mắc bệnh tim mạch bẩm sinh. 3.2.2. Bất thường về cấu trúc mô hoe và vị trí - Hội chứng không phát triển tế bào mầm chỉ có tế bào Sertoli: nam tính, LH và testosteron bình thường, FSH thường cao, tinh hoàn có mật độ và kích thuốc tương đối bình thường, vú không to. - Teo tinh hoàn và thiếu tinh hoàn: hai tinh hoàn dính vói nhau làm một khối trong hố chậu. Mào tinh hoàn tách rời tinh hoàn do phát triển không hoàn chỉnh vế phôi thai học hoặc tinh hoàn nữ hóa vối NST 46 XY. - Bửt thường về vị trí: tinh hoàn ẩn hay lạc chỗ từ 2 tuổi trở lên làm rối loạn sản sinh tinh trùng do tinh hoàn không phát triển, tế bào mầm xơ hóa quanh ống tinh, ống tinh thoái hóa, tinh trùng non nhiều và không chịu được nhiệt độ cao quá 34°c. 3.2.3. Những bệnh lý gây rễi loạn tuần hoàn - Phẫu thuật làm xoắn ống tinh hoặc tổn thương động mạch tinh dẫn đến thiếu máu và teo tinh hoàn. - Giãn tĩnh mạch thừng tinh: làm tăng nhiệt độ tinh hoàn, giảm lượng máu vào động mạch tinh hoàn do tăng áp lực tĩnh mạch và hiện tượng ngược dòng. - Nang nưóc màng tinh (hydrocele) cơ chế giống giãn tĩnh mạch thừng tinh. 69 - Tự miễn dịch kháng lại tinh trùng. - Tinh dịch thiếu các chửt nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng. - Viêm tinh hoàn do vứus hay vi khuẩn. - Tinh hoàn bị nhiễm độc: các thuốc chống ung thư làm hủy hoại tế bào mầm và tế bào Leydig hoặc các thuốc kháng androgen như ma túy, thuốc hạ HA, thuốc chống trầm cảm, thuốc điều trị dạ dày. Ngoài ra, tia xạ > 600 rad sẽ tiêu diệt vĩnh viễn tế bào mầm, còn tế bào Leidig có khả năng chịu đựng cao hờn. 3.3. Nguyên nhân suy tinh hoàn Có 2 hình thái: rối loạn vận chuyển tinh trùng và rối loạn di động về chức năng tinh trùng. - Giải phẫu: thiếu ống tinh, túi tinh hoặc một phần mào tinh hoàn, ống tinh bị ngắt quãng. - Viêm nhiễm gây hẹp hoặc tắc mào tinh hoàn hoặc ống dẫn tinh. - Chửn thương do phẫu thuật: làm tổn thương đến thừng tinh hoặc mào tinh hoàn, triệt sản nam. 3.4. Thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân Theo tiêu chuẩn của TCYTTG (1999): thiểu năng tinh trùng bao gồm các trường hợp tổng số tinh trùng trong mẫu tinh dịch dưâi 40 triệu, tỉ lệ tinh trùng di động dưối 50%, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thướng đuối 30%. Đa số các trường hợp vô sinh nam có bửt thường ỏ tinh dịch đồ là không rõ nguyên nhân. Nhiều biện pháp điều trị được đưa ra cho các trường hợp này như: điều trị nội khoa với nhiều thuốc khác nhau, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm và các kỹ thuật tương đương. Tuy nhiên, không có biện pháp nào tỏ ra vượt trội hẳn. Hiện nay, người ta thường áp dụng thụ tinh trong ống nghiệm (có hoặc không có ICSI) cho các trường hợp thiểu năng tinh trùng cho tỉ lệ thành công cao hơn. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Khám lâm sàng - Hỏi bệnh: cần khai thác kỹ về tiền sử. Hỏi về dậy thì để phát hiện bửt thường về sinh dục, tinh hoàn xuống bìu khi nào, các phẫu thuật và chửn thương bộ phận sinh dục. Hỏitiền sử nhiễm khuẩn, đặc biệt các bệnh LTQĐTĐ. Các thuốc sử dụng lâu dài như thuốc hạ HA, hóa chửt điều trị ung thư, thuốc điều trị dạ dày (tagamet), thuốc chống trầm cảm. Hỏi về lối sống, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp, tình trạng nhiễm xạ, có sử dụng ma túy hay không... - Khám bệnh: quan sát hình thái học, chiểu cao, cân nặng, sinh dục phụ, dương vật. 70 + Thăm khám bìu ở tư thế đứng, tư thế nằm: sờ nắn tinh hoàn, đánh giá mật độ, kích thưóc. + Mào tinh hoàn: từ đầu (sát tinh hoàn) đến đuôi (tiếp vói thừng tinh). + Tìm dửu hiệu giãn tĩnh mạch thừng tinh. + Dương vật: kích thước, vị trí, lỗ niệu đạo, mức độ cương cứng, kích thuốc khi cường và hướng dương vật. + Thăm trực tràng để đánh giá tuyến tiền liệt và túi tinh. + Các bệnh toàn thân khác. 4.2. Các thăm dò 4.2.1. Xét nghiêm tinh dịch đồ Là xét nghiệm hàng đầu và cơ bản nhửt trong thăm dò vô sinh nam. - Cách lửy mẫu: + Phòng riêng biệt, lún đáo, sạch sẽ nên có phòng vệ sinh để tiện cho bệnh nhân. + Lọ đựng mẫu: bằng thủy tinh hay nhựa không độc, sạch, miệng rộng. + Phương pháp lửy mẫu: thủ dâm, lửy bằng tay. Rửa sạch tay trước khi lửy, không nên dùng bao cao su, cũng không lửy bằng xuửt tinh ngoài âm hộ vì sẽ mửt những giọt đầu chúa nhiều tinh trùng. + Thòi gian kiêng giao hợp 3-5 ngày, tối thiểu 48 giò và không quá 7 ngày. Nếu mẫu nghi ngờ nên làm lần 2 cách lần đầu ít nhửt 7 ngày. + Thời điểm phân tích: càng sòm càng tốt, tối đa < Ì giò. - Đại thể: phân tích ỏ nhiệt độ phòng xét nghiệm. - Độ li giải: bình thường tinh dịch tự li giải trong vòng 60 phút ở nhiệt độ phòng; trong tủ ửm 37°c, thời gian li giải từ 15-20 phút. - Màu sắc: đồng nhửt, màu xám trắng, đục. Nếu tinh dịch màu vàng là bị lẫn nước tiểu hoặc nhiễm khuẩn, nếu có màu hồng là lẫn máu, nếu loãng là ít hay không có tinh trùng. - Khối lượng: > 2 mi nên lửy hết lượng tinh dịch, nếu đánh đổ hoặc xuửt ra ngoài phải ghi lại. - Độ nhớt: dùng pipet nhỏ một giọt tinh dịch, bình thường giọt tinh dịch kéo dài < 2 em. - pH: 7,2 - 8. Nếu pH < 6 thường gặp ỏ các trường hợp không có tinh trùng. - Phân tích vi thể: nhỏ một giọt tinh dịch 10 microlit lên lam kính, đậy Ì lá kính nhỏ lên mâu bệnh ròi quan sát dưới kính hiên vi. Nhận định các kết quả 71 + Hiện tượng két dính: có kháng thể kháng tinh trùng (yếu tố tự miễn dịch) có thể dính đầu vối đầu, đuôi vói đuôi. Đa số tinh trùng di động. + Kết thành đám: tinh trùng chết thành đám và kết dính cùng với các tế bào khác. + Độ di động (tính phần trăm): thòi gian đánh giá không quá 5 phút và theo các mức độ: A: tinh trùng di động tiến nhanh. B: tinh trùng di động tiến tối nhưng chậm. C: tinh trùng di động nhưng không tiến tói. D: tinh trùng không di động. Bình thường A > 25% hoặc A+B > 50%. - Số lượng tinh trùng (tính 106ml) Đếm bằng máy đếm hồng cầu hoặc dùng máy đếm Makler để đếm số lượng cũng như mức độ di động của tinh trùng nhưng máy đắt và không chính xác nếu tinh trùng ít. Tinh dịch phải được pha loãng 1/20 để đếm số lượng tinh trùng. Bình thuồng số lượng tinh trùng là 20 X 106/ml. - Nếu thửy tế bào hình tròn có thể là bạch cầu hoặc tinh bào non. Nếu lượng tinh bào non > lxl06ml phải nhuộm bạch cầu để đánh giá. - Tỉ lệ tinh trùng sống: khi nhuộm tinh trùng bằng eosin/nigrosin: nêu tinh trùng sống có màu trắng do không bắt màu. Nếu tinh trùng chết có màu hồng. Tỉ lệ tinh trùng sống có thể dùng để so sánh vối tỉ lệ tinh trùng di động để kiểm tra lại. Bình thường, tỉ lệ tinh trùng sống > 75%. - Hình dạng tinh trùng (nhuộm bệnh phẩm bằng Papanicolaou). + Tinh trùng bình thường: có hình bầu dục dài khoảng 4-5 micromet, cực đầu chiếm 40-70% chu vi đầu, đuôi dài 50 micromet, không xoắn. Tinh trùng trưởng thành không có hạt trong bào tương. + Các loại hình dáng bửt thường: • Đầu: to, nhỏ, nhọn hình kim (không có nhân), tròn do không có cực đầu, hai đầu. • Cô: không có cổ, cổ dài hay quá nhỏ. • Đuôi: xoắn, ngắn, đuôi kép, gặp gãy duỗi. • Tinh trùng non: thuồng hình tròn, to hơn tinh trùng không có đuôi. • Tỉ lệ hình dạng bình thường > 30%. 72 Các trị sễ bình thường theo TCYTTG (1999) Thể tích > 2 mi Độ li giải < 60 phút pH 7,2 - 8 Mật độ > 20 X lo6 /mi Di động -A > 25% A + B > 50% Tỉ lệ sống Hình dạng bình thường Bạch cầu Một sễ thuật ngữ: > 75% >30% < Ì X 10/ml Normozoospermia: tinh dịch đồ bình thường. 01igozoospermia: tinh trùng ít (mật độ < 20,106/ml). Asthenozospermia: tinh trùng yếu (A < 25% và A+B < 50%). Teratozoospermia: tinh trùng dị dạng (hình dạng bình thường < 50%). 01igo-astheno-teratozoospermia (OAT): phối hợp cả 3 tình trạng trên. Azoospermia: tinh dịch không có tinh trùng. 4.2.2. Xét nghiệm hoai động tinh trùng trong chất nhẩy cổ tử cung (Hubner) Lửy tinh dịch ỏ cổ tử cung sau giao hợp một giò để quan sát số lượng tinh trùng hoạt động. Nếu có trên 10 tinh trùng hoạt động trên một kính trường là tốt. Nếu ít hờn là xửu. 4.2.3. Xét nghiêm nhiễm sắc thê Tìm vật thể Barr ở niêm mạc để xác định giãi tính và làm nhiễm sắt đồ để phát hiện nguyên nhân vô sinh do di truyền hoặc do bửt thường về NST như hội chứng Klinefelter. 4.2.4. Định lượng LH, FSH, GnRH, testosteron Đế tìm nguyên nhân vô sinh do rối loạn trục dưối đồi - tuyến yên - tinh hoàn. - Nếu FSH, LH cao: tinh hoàn bị tổn thương, không hồi phục, không có hy vọng điều trị nội khoa. - FSH, LH và testosteron thửp: thiểu năng tinh hoàn do nguyên nhân ỏ trên tuyến yên. Có thể điều trị bằng GnRH. 73 - FSH, LH và testosteron bình thuồng: chúng tỏ nội tiết bình thường, cần tìm nguyên nhân do khối u tuyến yên hơn là nguyên nhân suy tinh hoàn. 4.2.5. Sinh thiết tinh hoàn Chỉ định cho những trường hợp không có tinh trùng hay thiếu tinh trùng nặng. Lợi ích của sinh thiết tinh hoàn: - Chẩn đoán phân biệt vô sinh do tổn thương mô sinh tinh trùng và vô sinh do bài tiết. - Phân định tổn thương mô học của ống sinh tinh tế bào Sertoli và tế bào Leydig. - Đánh giá sự bửt thường về hình dáng và cửu trúc của tinh trùng. Thực hiện sinh thiết tinh hoàn phải vô cảm tốt: gây mê hay gây tê tại chỗ và có thể làm nhiều lần. - Nhận định kết quả sinh thiết tinh hoàn: + Không có tế bào mầm: ống sinh tinh bình thường nhưng không có tế bào mầm, chỉ có tế bào Sertoli vối tương bào, đôi khi gặp một vài tế bào mầm thô sơ mà sự gián phân ngừng lại ỏ các giai đoạn nguyên tinh bào hay tế bào ì, nhưng tế bào Leydig vẫn bình thường. + Xơ hóa quanh ống tinh rải rác: tế bào xơ hóa phát triển quanh các ống sinh tinh bóp nghẹt các ống sinh tinh bị xơ hóa làm rối loạn sự phát triển chín muồi của tinh trùng. Kết quả là có nhiều tinh trùng bửt thường về hình thái và cửu trúc (nhân, đầu, đuôi) dẫn đến tỉ lệ tinh trùng có hình thái bửt thường cao. Nhược điểm của sinh thiết tinh hoàn là đau, đôi khi chảy máu và không đếm được số lượng tinh trùng. 4.2.6. Xét nghiệm miễn dịch tìm kháng thể tự miễn kháng lại tinh trùng Có từ 3-7% nam giói có kháng thể tự miễn kháng lại tinh trùng của bàn thân mình. Tự miễn dịch có thể là hậu quả viêm tắc ống dẫn tinh, viêm tuyến tiền liệt, viêm tinh hoàn, sinh thiết hoặc những tổn thương dập nát tinh hoàn hoặc thắt, buộc ống dẫn tinh. Cũng có tới 1/3 số trường hợp có kháng thể kháng tinh trùng mà không tìm thửy nguyên nhân. Các phản ứng trong xét nghiệm tìm kháng thể tự miễn bao gồm các xét nghiệm ngưng kết hoặc bửt động tinh trùng. Gần đây, có các xét nghiệm tìm kháng thể IgG, IgM, IgA nằm trên bề mặt của tinh trùng; bản thân các kháng thể này không gây vô sinh nhưng khi kết hợp vối các nguyên nhân khác sẽ gây vô sinh. Các kháng thể này có thể thửy ở huyết thanh, tinh dịch, trong chửt nhầy cổ tử cung. Tỉ lệ có kháng thể kháng tinh trùng cao ở những người bị viêm nhiễm đường sinh dục hoặc phẫu thuật ờ vùng sinh dục (30%) và tối 60% ỏ những người thắt ống dẫn tinh. 74 4.2.7. Chụp ễng dẫn tinh tỉm vị trí tắc hoặc bán tắc của ễng dẫn tinh 4.2.8. Định lượng các thành phẩn sình hóa của tinh dịch 4.3. Thủ thuật chẩn đoán trong tắc ống dẫn tinh - Chụp ống dẫn tinh qua bìu: rạch da bộc lộ thừng tinh, bóc tách ống dẫn tinh khỏi bó mạch hiển vi, phẫu thuật phóng đại f = 15, dùng dao vi phẫu thuật rạch ngang ống dẫn tinh đến khi nhận ra lòng ống thì có thể có ít dịch chảy ra. Luồn catheter mạch máu số 24 vào ống dẫn tinh. Bơm thử dung dịch Ringer hoặc natri chlorid trưốc khi bờm thuốc cản quang. Nếu bờm dễ dàng thì đoạn ống dẫn tinh phía dưối không tắc. Bờm 25 mi chửt cản quang qua catheter, sau khi bờm xong thì chụp ngay. Sau chụp, khâu lại vị trí chỗ mỏ ống dẫn tinh mũi ròi bằng chỉ 8/0. Tỉ lệ thành công thửp, có thể bị tắc lại. Tai biến giống như thắt ống dẫn tinh trong đình sản. Hiện nay, thủ thuật này ít được áp dụng. - Kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (percutaneous epididymal sperm aspiration - PESA) là phương pháp ít can thiệp nhửt và chẩn đoán tắc ống dẫn tinh chính xác nhửt. Thường nếu tắc ống dẫn tinh thì điều trị tiếp theo bằng phối hợp vói kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (intracytoplasmic sperm irýection - ICSI). - PESA/ICSI (Percutanous epididymal sperm aspiration/intra-cytoplasmic sperm irýection): chọc hút mào tinh qua da kèm ICSI cho các trường hợp không có tinh trùng do tắc ống dẫn tinh để lửy tinh trùng tiêm vào bào tương trứng. Kỹ thuật này không gây đau đón cho bệnh nhân, tuy nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghê cao. Hình 7.1. Thủ thuật chẩn đoán tắc ống dẫn tinh. A: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da; B: phản lập tinh trùng từ mõ tinh hoàn. - Chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA) lửy tinh trùng. Kỹ thuật này phải mở bao tinh hoàn, bộc lộ mào tinh gây đau cho bệnh nhân. Kỹ thuật này hiện nay ít được dùng. 75 - Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (testicular sperm aspừation - TESA): xuyên kim vào tinh hoàn, lửy các mẫu ống sinh tinh để tìm tinh trùng. Mỉu thu được sẽ có thể có một lượng rửt ít tinh trùng trưởng thành về mặt hình thể có khả năng thụ tinh và có thể có rửt nhiều tinh trùng non không có khả năng thụ tinh. - Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn (testicular spertn extraction - TESE): xẻ tinh hoàn và cắt lửy những phần mô nghi ngờ còn sinh tinh. Nuôi tinh tủ trong môi trường đặc biệt để tạo thành tinh trùng truồng thành. Tuy nhiên, khả năng thụ tinh vối trứng của những tinh trùng này là rửt hiếm. Hiện nay, trên thế giới, những em bé sinh ra từ tinh tử vẫn còn là những trường hợp cá biệt, chưa được khảng định chắc chắn. 5. ĐIỂU TRỊ 5.1. Loại trừ các hành vi sinh hoạt tình dục không bình thường Sinh hoạt điểu độ, tạo lối sống lành mạnh, bỏ những thói quen xửu như hút thuốc lá, đình chỉ hay hạn chế những thuốc ảnh hưởng đến quá trình sinh sản, không mặc quần lót bó chặt, không ngâm vùng bìu trong nưốc ửm hoặc nóng quá lâu hoặc nước quá nóng, cải thiện môi trường trong lao động nêu nhiệt độ quá cao. 5.2. Điều trị ngoại khoa các trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh Phẫu thuật hay làm xơ các tĩnh mạch trong trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh. Mổ lộn màng tinh trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn. - Cắt bỏ những đoạn thừng tinh bị tắc hoặc hẹp và nối lại thừng tinh. - Nối lại ống dẫn tinh đã cắt và thắt hoặc cắt do phẫu thuật khác ở vùng bìu làm tổn thương. Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh: chỉ phù hợp vối một số chỉ định, nên thực hiện nếu ngưòi vổ trẻ tuổi, không có vửn đề về vô sinh. 5.3. Điều trị viêm nhiễm Đặc biệt là do Chlamydia, tránh không để bị nhiễm virus quai bị. Nếu nhiễm virus quai bị, phải nằm nghỉ tại giường 21 ngày tránh biến chứng viêm tinh hoàn dẫn đến xơ tinh hoàn. 5.4. Điểu trị bằng nội tiết 5.4.1. Dùng testosteron Vói liều 200 mg/tuần, thửy xuửt hiện ngừng sinh tinh trùng ở tuần lễ thứ 4 khi nồng độ testosteron đạt đến 1800 mg. Sau 2-3 tháng, sự sinh tinh trùng hồi phục và có hiệu ứng nhảy vọt nên số lượng tinh trùng có khi tăng đến 30-40 X 106/ml. Hiện tượng này kéo dài 5-6 tháng rồi giảm dần. Hiện tượng nhảy vọt này cho phép dùng testosteron ngắt quãng và đòi hỏi sự kiên trì của cà thửy thuốc và bệnh nhân. 76 - Chỉ định cho những trường hợp vô sinh mà có gonadotropin tương đối bình thường và các tổn thương tinh hoàn có thể đảo ngược: nghĩa là các ống sinh tinh có kích thưốc bình thường, không bị xơ hóa hay chỉ bị xơ hóa một phần, vẫn còn tế bào Sertoli và trong ống sinh tinh có nguyên tinh bào hoặc tinh bào ì, tinh bào li. 5.4.2. Diều trị bằng gonadotropin - HCG hoặc HMG có tác dụng giống như LH và FSH làm tăng sự sinh sản và di động của tinh trùng. - Pergonel (75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH) 3 lầnytuần. Cũng có thể dùng GnRH để kích thích tuyến yên tiết FSH và LH. Gonadotropịn chỉ có tác dụng vối những trường hợp giảm tuyến sinh dục thứ phát. - Chống chỉ định khi có hiện tượng ngừng sinh tinh hoặc nồng độ gonadotropin cao. 5.4.3. Clomiphen citrat Là một chửt kháng lại estrogen có tác dụng tranh chửp thụ thê của estrogen tại trục đuối đồi - tuyến yên - buồng trứng nên làm tăng LHRH, FSHRH và gonadotropin sẽ kích thích tế bào Leydig tiết nhiều testosteron đê duy trì sự sản sinh tinh trùng. Trên lâm sàng, clomiphen làm tăng số lượng và di động của tinh trùng và làm giảm sô lượng tinh trùng dị dạng. Mặt khác, clomiphen làm tăng hoạt tính của phosphatase acid, tăng nồng độ kẽm và magne trong tinh dịch, tăng khá năng nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng của tinh dịch. Liều trung bình: 25-50 mg/ngày X 20-25 ngày, dùng trong một tháng, kéo dài 3-6 tháng. Thông thường liều sử dụng là 20 mg/ngày. 5.4.4. Điều trị nguyên nhân do bị miễn dịch • Dùng bao cao su khi giao hợp (trừ ngày phóng noãn): để hạn chê tinh trùng gây sản sinh ra kháng thê kháng tinh trùng ở chửt nhầy cô tử cung. Phương pháp này có kết quả tối 50% nêu nồng độ kháng thê ở chửt nhầy cổ tử cung thửp. - Điều trị bằng corticoid: + Theo Schulman (1982), dùng methyl prednisolon 90 mg/ngày trong 7 ngày, uống song song với kinh nguyệt của người vợ đến đến lúc phóng noãn sẽ cho kết quả. + Theo Hans (1981): dùng prednisolon hay dexamethazon 0,5-15 mg/ngày không kéo dài liên tục. Tuy nhiên, liều lượng, chỉ định dùng corticoid cho đến nay vẫn chưa được chuẩn hóa, do vậy điêu trị tự miễn là rửt khó khăn. - Lọc rửa tinh trùng để loại bỏ tối đa kháng thể. Nói chung, việc điều trị phải dựa vào từng nguyên nhân gây vô sinh. 77 5.5. Hỗ trợ sinh sản 5.5.1. Thụ tinh nhân tao bằng bản tinh trùng của chổng (lui) Được chỉ định trong những trường hợp: vợ có vòi tử cung thông nhưng chồng bửt thường tinh trùng thể nhẹ, hoặc vợ tôn thướng ống cổ tử cung (chít hẹp, dị dạng...) và các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Thụ tinh Hình 7.2. Thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng (lui) Số lượng tinh trùng di động tối thiểu đưa vào buồng tử cung để lu i có thể thành công được ghi nhận là Ì triệu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dữ cho thửy, hầu như không có trường hợp nào có thai nếu số lượng tinh trùng di động đưa vào buồng tử cung dưới 2 triệu và tổng số tinh trùng di động tối thiểu trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt trên lo triệu. Nói chung kết quả của i m thửp hoặc không kết quả nếu thiểu năng tinh trùng vừa hoặc nặng. Tỉ lệ thành công của một chu kỳ điều trị lu i cho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nhẹ thường vào khoảng 10%. Rối loạn phóng tinh: bửt lực, lỗ đái thửp, dương vật cong, lượng tinh dịch ít, thiếu tinh trùng. Tinh trùng không qua được cổ tử cúng, vô sinh không rõ nguyên nhân, nên lửy những giọt đầu của tinh dịch. Nếu sử dụng tinh trung được lọc rửa thì tỉ lệ thành công sẽ cao hơn. Bình thường, tỉ lệ thành công ờ mỗi chu kì kinh nguyệt từ 5-7%. Cũng có thể thụ tinh nhân tạo bằng tập trung vài lần tinh trùng của chồng được bảo quản lạnh bằng nitơ lỏng (-196°C). Khi vợ hành kinh cứ 3 ngay lửy tinh dịch một lần, như thế tổng cộng 4 lần rồi thực hiện như trên. 5.5.2. Thụ tinh trong Ống nghiệm Dùng thuốc kích thích cho buồng trứng phát triển nhiều nang rồi chọc hút lửy noãn chín của buồng trứng và nuôi tinh dịch đặc biệt cho noãn trưởng thành, rồi nhỏ Ì giọt có khoảng 100.000 tinh trùng/ml vào môi trường có noãn đã phát triển hoặc tiêm Ì tinh trùng vào noãn (ICSI). Sau đó, quan sát phôi phát triền tốt thì đưa phôi vào buồng tử cung. 78