🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Học Cơ Xương Khớp Nội Khoa Ebooks Nhóm Zalo BẸNH HỌC NHMlrilỆIUKì (DÙNG CHO BÁC s ĩ VÀ HỌC VIÊN SAU ĐẠI HỌC) BỘ Y TÊ BỆ■NH HỌ■ C Cơ XƯƠNG KHỚP NỘ■ I KHOA (DŨNG CHO BÁC s i VÀ HỌC VIÊN SAU ĐẠI HỌC) MÀ S Ố : D.01.Z05.W (Tái b ả n l ầ n thứ tư) [bại HỌC THÁi NGUYỄN Ịĩ k UNG t ắ m h ọ c l iệ u NHÀ XUẤT BÀN GIÁO DỤC VIỆT NAM Chi đ ạo biên soạn: CỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẼ' C hủ biên: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN Tham gia biên soạn: PGS. TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN PGS. TS. NGUYỄN VĨNH NGỌC TS. NGUYỂN VÃN HÙNG ThS. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THỦY Tham gia tô chứ c b ả n thảo: ThS. PHÍ VÀN THÂM TS. NGUYỄN MẠNH PHA L Ờ I GIỚ I TH IỆ U Nhằm từng bước nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế, tạo điều kiệi thuận lợi cho việc học tập của học viên, sinh viên ngành Y, Bộ Y tê đã tô chức biêi soạn và cho xuất bản các tài liệu dạy — học chuyên môn phục vụ cho công tác đà( tạo đại học, cao đắng, trung cấp và dạy nghê của ngành Y tế. Nay Bộ Y tế tiếp tụi cho biên soạn các tài liệu dạy — học chuyên để và text book để kịp thời phục vụ ch( công tác đào tạo sau đại học và đào tạo liên tục cho cán bộ ngành Y tế. Cuôn Bệnh học cơ xư ơng khớp nội k h o a được biên soạn dựa vào chương trình đào tạo sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội vói phương châm: kiếr thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học, cập nhật các tiến bộ khoa học - kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. Cuốn Bệnh học cơ xư ơng khớp nội k h o a đã được biên soạn bơi các ph( giáo sư, tiến sĩ, các nhà giáo giàu kinh nghiệm của chuyên ngành Cơ xương khỚỊ Nội khoa. Sách đã được Hội đồng chuyên môn tham định sách và tài liệu dạy - học chuyên ngành Cơ xương khớp Nội khoa của Bộ Y tê tham định năm 2009. Bc Y tế quyết định ban hành là tài liệu dạy — học đạt chuẩn chuyên môn của ngàiứ trong giai đoạn hiện nay. Trong quá trình sử dụng, sách sẽ được chỉnh lý, bc sung và cập nhật. Bộ Y tê xin chân thành cảm ơn các nhà giáo, các chuyên gia của Bộ môn Cc xương khổp Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều công sức hoàr thành cuôn sách. Bộ Y tê xin cảm ơn GS.TS Trần Ngọc Ân, Chủ tịch Hội đồng PGS.TS Đoàn Văn Đệ, PGS.TS Phạm Tháng phản biện và các ủy viên Hội đồng đc đọc, đóng góp nhiều ý kiến quý báu đê cuốn sách được hoàn thiện. Vì lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồnỆ nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả đê sách được hoàn chính hơn cho lầr xuất bản sau. CỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TÊ N gành Thấp khớp học Việt Nam được GS.TS. Trần Ngọc An sáng lập cho đên nay đã được 40 năm (1969— 2009) hiện đang phát triển không ngừng. Trên cơ SC kết qua các nehièn cứu dịch tễ về bệnh khốp. các công trình nghiên cứu và ứng dụng V học ờ nước ta cũng nhu trên th ế giới, dưới sự chì đạo của GS.TS Trần Xgọc An. sách giáo khoa về chuyên ngành dành cho các học viên đạí học. sau đại học. các bác sĩ chuyên khoa và đa khoa được cập nhật liên tục nhàm đáp ứng nhu cầu thực tiễn nước ta. Tần suất mác bệnh xương khớp ỏ nước ta lên tới 47.6°0 số người trẽn 60 tuổi. Tại Bệnh viện Bạch Mai từ thời kỳ 1991 — 2000. sõ bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp chiêm tới 4.5°0 trong tõng sô các bệnh nhân nhập viện. Nếu như trưóc kia. các bệnh xương khớp thường gặp nhất là viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh hệ thông (lupus ban đõ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể), thì ngày nay, loãng xương sau mãn kinh và loãng xương tuổi già. thoái hoá khớp, các bệnh xương khớp do chuyển hoá (gút. bệnh xương khớp sau chạy thận nhân tạo. tổn thương xương khớp do sử dụng corticoids...). ung thư di căn xương... cùng nhiều bệnh khác đang trỏ thành vấn đề thời sự của những năm gần đây. Tuy nhiên, một sô' cán bộ y tê cơ sỏ vẫn chưa được cập nhật nhiều loại bệnh thường gặp nên chan đoán và điều trị không hợp lý. nhiều trường hợp đã để lại hậu quà đáng tiếc. Sách B ện h h ọ c cơ xư ơng k hớ p nội k h o a do các cán bộ giảng dạy phân môn Cơ Xương Khớp thuộc Bộ môn Nội tông hợp — Đại học Y Hà Nội biên soạn, nhàm cung cấp các kiến thức cơ bàn nhất, cặp nhặt nhất về chẩn đoán và điểu trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp ờ nước ta. Song song vối phần kiến thức, các tác giả còn nêu các kinh nghiệm lâm sàns của bàn thân, và minh hoạ nhiều hình anh với các chi dẫn đẽ người đọc có thể dễ dàng áp dụng trèn thực tế. Ngoài các phần bệnh học. các tác giã trình bày những định hướng chẩn đoán một sô chứng bệnh thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng các bệnh Cơ Xương Khớp và kỹ th u ậ t tiêm một sô khớp đẽ các cán bộ y tê chuyên khoa tạ i các tuyên y tê cd sỏ có thè thực hành đúng chì định, đúng kỹ thuật, đảm bảo nguyên tác vò trùng. Bên cạnh các tiêng tên bệnh bàng tiêng Việt, ban biên soạn cung cấp các tèn bệnh bàng tiếng Anh để độc giả dễ dàng tham khảo trong các sách báo nước ngoài, trên mạng điện tử. Trong phần phụ lục, ban biên soạn trình bày bảng mã bệnh theo ICD 10 theo các chưdng và theo trìn h tự alphabet đê người đọc tham khảo. Mặc dù đã được biên soạn, chỉnh sửa nhiều lần trong quá trình giảng dạy, được sự góp ý của chuyên gia đầu ngành là GS.TS. T rần Ngọc Ân, song chác chắn sach con nhiêu thiêu sót. Ban biên soạn mong muôn nhận được sự góp ý của các đong nghiệp và bạn đọc đê sách ngày càng hoàn thiện trong lần xuất bản sau. Hà Nội ngày 20-11-2009 C h ủ biên NGUYỄN THỊ NGỌC LAN 6 MỤC LỤC Lời giới thiệu ỉ Lời nói đầu Chương 1. BỆNH THẤP KHỚP ĐẶC HỆU c Viêm khớp dạng thấp Nguyễn Thị Ngọc Lan c Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên Nguyễn Thị Ngọc Lan 34 Bệnh lupus ban đò hệ thống và nhóm bệnh mô liên kết Nguyễn Vĩnh Ngọc 47 Bệnh Still người lớn Nguvễn Văn Hùng 70 Bệnh xơ cứng bì toàn thể Nguyễn Vĩnh Ngọc 80 Hội chứng Gougerot-Sjogren Nguxễn Vĩnh Ngọc 95 Viêm đa cơ và viêm da cơ Nguyễn Thị Ngọc Lan 107 Viêm cột sông dính kháp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính Nguyễn Thị Ngọc Lan 114 Bệnh viêm khớp phản ứng Nguyễn Thị Ngọc Lan 128 Viêm khớp vẩy nến Nguyễn Thị Phương Thủy 131 Chương 2. THOÁI HOÁ KHỚP VÀ BỆNH XUŨNG KHỚP DO CHUYỂN HOÁ 138 Thoái hoá khớp Nguyễn Thị Ngọc Lan 138 Đau vùng thát lưng và đau thần kinh toạ Nguyễn Thị Ngọc Lan 152 Bệnh lý phần mềm quanh khớp Nguyễn Thị Ngọc Lan 163 Bệnh Gút Nguyễn Vĩnh Ngọc 187 Bệnh khớp do vi tinh thể pvrophosphat calci Nguvễn Thị Ngọc Lan 211 Hoại tủ vô mạch chôm sương đùi Ngu\ễn Văn Hùng 217 Chương 3. BỆNH LÝ NHTF.M KHUẨn ờ bộ m áy VẬN ĐỘNG 223 Viêm khớp nhiễm khuẩn Nguyễn Thị Ngọc Lan 223 Viêm đĩa đệm đô’t sốhg do vi khuẩn Nguyễn Thị Ngọc Lan 230 Viêm cơ do vi khuẩn Nguyễn Thị Ngọc Lan 237 Lao xương khớp Nguyễn Vĩnh Ngọc 245 Thấp khớp cấp Nguyễn Thị Ngọc Lan 258 Các biểu hiện cơ xương khớp ỡ bệnh nhân bị nhiễm HIV Nguyễn Thị Ngọc Lan 265 Chương 4. CÁC BỆNH VỀ XUƠNG 272 Loãng xương nguyên phát Nguyễn Thị Ngọc Lan 272 Ung thư di cãn xương Nguyễn Thị Ngọc Lan 284 Bệnh đa u tủy xương Nguyễn Thị Ngọc Lan 292 Chương 5. BỆNH VÊ cơ 302 Loạn dưỡng cơ tiến triển Nguyễn Thị Ngọc Lan 302 Bệnh nhược cơ Nguyễn Thị Ngọc Lan 311 Chương 6. ĐỊNH HƯỚNG CHAN đ o á n v à m ộ t số PHUONG pháp ĐlỀU t r ị 316 Định hướng chẩn đoán một trường hợp đau khớp gối Đinh hướng chẩn doán một trường hợp đau xương khớp Nguyễn Thị Ngọc Lan 316 mạn tính Nguyễn Thị Ngọc Lan 323 Chẩn đoán hình ánh trong bệnh xương khớp nội khoa Nguyễn Thị Ngọc Lan 332 Các thuốc điểu trị bệnh cơ xương khớp Nguyễn Thị Ngọc La n 342 Thuốc chống viêm không steroid Nguyễn Thị Ngọc Lan 346 Thuôc chống viêm corticosteroid trong thâ"p klìốp học Nguyễn Thị Ngọc Lan 355 Các thuốc giảm đau dùng trong thấp khớp học Nguyễn Thị. Ngọc Lan 363 Nhóm thuốc điểu trị cơ bản - DMADRs - SAARD's Nguyễn Thị Ngọc Lan 366 Điều trị sinh học (Biological Therapy) Nguyễn Thị Ngọc Lan 370 Các phương pháp điều trị bệnh khớp khác Nguyễn Thị Ngọc Lan 376 Nhóm thuôc điều trị một sô' bệnh xương khỏp khác Nguyễn Thị Ngọc Lan 377 Các phác đồ điều trị một sô'bệnh xương khớp thường gặp Kỹ thuật chọc hút dịch khớp - Tiêm nội khớp, Nguyễn Thị Ngọc Lan 382 tiêm ngoài màng cứng, tiêm cạnh cột sống Nguyễn Thị Ngọc Lan 384 Phụ lục 395 Tài liệu tham khảo 406 Chương 1 BỆNH THẤP KHỨP ĐẶC HIỆU VIÊM KHỚP DẠNG THẤP I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KH ỚP DẠNG THAP Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của ngưòi cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa học đã cho rằng viêm khớp dạng thấp có thể tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm 1819 Brondie đã mô tả bệnh viêm khớp dạng thấp với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưỏng tối nhiều khớp, các gân và dây chằng. Bệnh được Charcot phân lập khỏi một sô bệnh khớp khác nãm 1853. Thuật ngữ viêm khớp dạng thấp do Garrod đê nghị năm 1858. Đặc điểm chính của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khóp được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đôl xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tô' dạng thấp trong huyết thanh. W aaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngừng kết hồng cầu cừu. Viêm khốp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khỏp mạn tính thường gặp nhất. Các biểu hiện ngoài khốp cũng rấ t phong phú: hạt dưới da, viêm phôi — màng phối, viêm mạch, tốn thương tim... Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. Mục đích điều trị nhàm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường. Ngoài các thuốc chông viêm (sterocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid) nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Slow-Acting Antirheum atic Drugs (SAARDs) hay còn gọi là thuốc chông thấp khốp làm thay đổi bệnh (Disease-modifying antừheum atic drugs (DMARDs) có vai trò quan trọng trong việc ôn định bệnh, tránh hủy khốp. Phục hồi chức năng, thay khớp nhân tạo, giáo dục bệnh nhân hoà hợp vối cộng đồng đóng vai trò quan trọng. II. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẺ' BỆNH SINH 1. D ịch t ễ h ọ c Bệnh viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số. Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5 - 1% dân sô' một số nước châu Âu và khoảng 0,17 — 0,3% ở các nước châu Á. Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam, theo thông kê năm 2000 là 0,28%. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tậ t tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện 9 Bạch Mai từ 1991 - 2000. bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm 92.3%. lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%). Bệnh có tín h chất gia đình trong một số trường hợp. 2. N g u y ên n h â n gây b ệ n h Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yêu tô" như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. 3. Cơ c h ế b ệ n h sinh Phàn ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của bệnh viêm khốp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch (mà nguyên nhân ban đầu khởi phát phản ứng miễn dịch này cũng còn chưa rõ) xảy ra ỏ màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nh ấ t và là nguyên nhân dẫn đên mọi tôn thương khác trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khốp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tê bào viêm. Sau một thòi gian hiện tượng phù nề được thav bằng quá trìn h tăng sinh và phì đại của các hình lông và lốp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tôn ỏ phần này. Hậu quả cùa quá trình viêm tiến triển này là tô chức xơ phát triển thay thê tô chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch th ể (dẫn đến sự tạo thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khốp. Các tương bào (plasmocytes) cùa màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết quá mức các globulin miễn dịch. Một số trong số này là các yếu tô' dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, một sô' thuộc nhóm IgAI. Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiế t ra tham gia tạo nên các phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác n hau ỏ máu và dịch khớp: dường như ỏ dịch khốp có nồng độ cao hơn ỏ huyết thanh. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khỏi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chôt. Cằc tê bào lympho T. sau khi tiếp xúc với khống nguyên, sẽ tập trung nhiều ờ các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu lympho B. đại thực bào và tê bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động cùa các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bàn chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch làng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cvtokin cũng hoạt hoá đại thực bà sán xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tê bào màng hoạt dịch, tê bào sụn, nguvên bào xơ... tàng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tê bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như coUagenase, stromelysin, elastase... gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiế t ra còn hoạt hoá các tẻ bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tê bào viêm đên khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác... Hậu quà của các quá trình này là hình thành màng máu. huỷ hoại sụn khốp. đầu xương dưới sụn. cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khóp. Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phô biến tác động vào yêu tô’ cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu. mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tô" môi trường (lạnh am kéo dài) làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein-Barr virus, Parvo virus. Lentí virus. Rubella virus... hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma. Mycobacteria, vi khuẩn đưdng ruột, song cho đến nay, chưa có chính xác một tác nhân nhiễm khuẩn nào được chứng minh. Các yếu tố ảnh hưởng Tuổi: trong bệnh viêm khốp dạng thấp, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới. Sự chệnh lệch này giâm đi đôi chút theo tuổi. Có một số nghiên cứu (tuy không phải là tấ t cả các nghiên cứu) nhận thấy bệnh ít gập hơn ỏ phụ nữ dùng thuõc tránh thai đường uống. Yếu tỏ di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình. Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mác bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cao hơn hai đến ba lần so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tấ t cả các nghiên cứu đều khảng định sự phù hợp này. Một nghiên cứu lởn trên hàng ngàn cặp sinh đỏi ỏ P hần Lan (1986) cho thấy có sự phù hdp ò 12% các cặp sinh đôi đồng hợp tử và 3.Õ % các cặp dị hợp tử. Điều này cho thấy có thể có sự tương tác eiữa các yếu tô di truyền và không di truyền. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lên môi liên quan giũa bệnh viêm khớp dạng thấp và yếu tò' kháng nguyên phù hợp tô chức HLA. điểu này chứng tỏ yếu tò’ di truyền của bệnh này. Tỷ lệ kháng nguyên DR4 tàng rõ nét ỏ nhóm bệnh nhàn viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính: 50 — 60°o trons khi chì 15 — 25°ò ỏ nhóm chứng. Xguy cơ tương đôi kết hợp với DR4 là 6 - 12°0 ờ nsúòi da tráng. Cùns có sự kết họp này ò người N hặt, người da đen và người châu Mỹ La Tinh. Một sô nghiên cứu khác lại cho thấy có mỗi liên quan với HLA DR1. Cuối cùns. không có mỏi lièn quan nào theo kèt quả của các nghièn cứu trẽn các chùng tộc Ân. Hy Lạp. 11 Bắc Ý, Thái. Chưa có nghiên cứu nào trên người Việt Nam về các mối liên hệ giữa nhóm HLA và nguy cơ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp. Nói chung. DR4 dường như xuất hiện thường xuyên hơn ở các thể nặng: tỷ lệ DR4 cao ở các bệnh nhân có yếu tô’ dạng thấp rõ, hoặc có hạt dưới da, có tổn thương viêm mạch có tổn thương phổi hoặc hội chứng Felty. Nhiều công trình cũng cho thấy ỏ các bệnh nhán mang DR4 hoặc Dw4 cũng thường biểu hiện tổn thương bào mòn ở xương hơn những nguời không mang yếu tố này... Các yếu tố môi trường dường như rấ t quan trọng. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ không cho phép khắng định điều này. Mặc dù bệnh thường gặp ớ các vùng lạnh và ẩm song không có bằng chứng nào th ậ t sự khẳng định điều này. Không có sự khác biệt vê tỷ lệ bệnh giữa các vùng miên núi hay thành thị, hoặc giữa các nhóm nghề nghiệp khác nhau. Tế bào trìnhdiên _ , , , kháng nguyên IL-4 RF. kháng thề kháng CCP 1 Adapted from Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003 2 473-4Ô8 2 C h o y E H .e la l N Eng! J Med'2 00 1 344 907-910 \ ] , u 3 Sifvciman GJ. et al Arthritis Ros T lw 2003.5 0.05). ơ giai đoạn muộn Xquang có khà năng phát hiện bào mòn cao hơn siêu âm. Siêu âm khớp cò tay: hình ảnh viêm màng Siêu ảm khớp có tay: ninh ảnh vièm màng hoat dịch khớp quay - trụ xa hoat dỉch khớp qua> - cổ tay 21 IV. CHẨN đ oán b ệ n h v iê m k h ớ p d ạ n g t h ấ p 1. C h ẩ n đ o á n x ác đ ịn h b ệ n h v iêm k h ớ p d ạ n g th ấ p Năm 1958, Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology-ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khốp dạng thấp (ACR 1958) gồm 11 yếu tô dưa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thê giới. Tiêu chuẩn ACR — 1987 như sau: 1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giò. 2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên). 3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. 4. Có tính chất đối xứng. õ. Hạt dưới da. 6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ th u ậ t đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính. 7. Xquang điển hình ỏ khối xương cổ tay (hình bào mòn. mất chất khoáng đầu xương). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhãt phải 6 tuần Chăn đoán xác định khi có ít nhât 4 trong s ố 7 yếu tô' Dễ dàng nhận thấy ràng theo tiêu chuẩn nàv, dù ở cơ sỏ không có phòng xét nghiệm cận lâm sàng cùng vẫn có thê chan đoán xác định được bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. C h ẩ n đ oán p h ân biệ t Thấp khớp cấp Gặp ỏ người trẻ tuổi, nói chung không gặp sau 26 tuổi. Tỷ lệ nam, nữ như nhau. Triệu chứng chính là sưng đau các khớp nhõ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển. Bệnh nhân thường có tiền sủ nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trước đó khoảng một tuần, xét nghiệm ASLO dương tính. Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thương van tim), có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim. Các triệu chứng đáp ứng tốt với thuốc (corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid). Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Jones - cải tiến năm 1992. Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh thường gặp ở nữ. trẻ tuổi. Triệu chứng đau khớp hoặc đau cơ là chính, vị trí tương tự như trong bệnh viêm khớp dạng thấp (các khớp nhỏ. nhỡ â bàn tay). \ ièm khớp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông thường không có hình bào Đòn trẽn Xquang. Triệu chứng ban cánh bướm, nhạy cám vối ánh nầng: tổn thương thận: sốt kéo dài. rụng tóc. mất kinh giúp định hướng chân đoán. Chân đoán theo tiêu chuẩn ACR 1982. Xơ cứng bì toàn thê Đa số bệnh nhãn là nữ. tuổi trung niên. Các triệu chứng đau khớp, viêm khớp biểu hiện ò' các khớp nhỏ nh 0 ỏ bàn tay tương tự như bệnh, viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Raynaud rấ t thường gặp. Tổn thương da rấ t đặc hiệu: da dày. cứng, rốí loạn sác tố... Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR VỚI bệnh xơ cứng bì. Thoái hoá khớp Bệnh thường gặp ờ nữ. trung niên. Các vị trí thường gặp là khớp gốL khớp nhỏ tại bàn tay. Các khớp nhò ờ bàn tay, đặc biệt ở khớp ngón xa rấ t thường gặp; có thê tôn thương cả khớp ngón gần. Có thê su ấ t hiện các hạt Heberden (ờ ngón xa) hoặc Bouchat (ỏ ngón gần). Ngoài ra. thường tổn thương các khổp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Bệnh nhân đau kiểu cơ học. có dấu hiệu phá ri khớp, tức là dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng, thường không quả lõ phút (tiêu chuấn là dưói 30 phút). Tại khớp thường thông có dấu hiệu viêm hoặc triệu chứng viêm ít trầm trọne. Xét nghiệm m áu và dịch khỏp: khône có hội chứng viêm sinh học. RF thường âm tính. Gút mạn tinh Cần phân biệt khi bệnh nhản là nam giới, trung niên. Biêu hiện tại khớp: sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ỏ bàn chân, bàn tay. cổ chân, khuvu. gối... đôl sửng hai bên. Khai thác tiền sử thường có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ò chi dưới với tính đặc biệt cùa cơn gút cấp. 0 giai đoạn này thường có hạt tô phi. Có thè tìm thấy rinh thê urat ớ hạt tò phi hoặc trong dịch khởp. Acid uric máu thường tảng (trên 420 umol/1). có thê kèm các rối loạn chuyển hoá đường Yấhoặc lipid máu. Chắn đoán theo tiêu chuẩn chan đoán gút của Bennett và Wood 1968. Hội ch ứng Pièrrer Marie Thường gặp ỏ nam giới, trung niên, có tiền sử nghiện thuốc lá. thuốc lào: ho khạc đòm kéo dài hoặc ho ra máu. Triệu chứng tại khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ỏ bàn tay. chân, đôi xứng hai bên. Bệnh nhân có thê đau dọc xương chày hai bên. Ngón tay dùi trông hoặc mặt kính đồng hồ là triệu chửng rấ t gợi ý. Chụp phim Xquang quy ước (hoặc cát lớp vi tính) có thè phát hiện u phê quăn phôi, u trung thất. Nếu cát bò u khởp sẽ hẻt sưng đau và móng tay, ngón tay trỏ lại bình thường. 3. C h ẩ n đ oán giai đ o ạ n b ệ n h viêm kh ớ p d ạ n s th ấ p - k h ái niệ m đ ợ t t i ế n tri ể n c ủ a b ệ n h Trước kia. bệnh viêm khớp dạng thấp được xác định eiai đoạn theo Steinbroker. Tác giả này dựa vào chức năng vận động và tổn thương Xquane. eồm bôn eiai đoạn như sau: — Giai đoạn 1: tòn thương mới khu trú ớ m àns hoạt dịch, sưng đau chi ó phần mềm. Xquang chưa có thay đòi. bệnh nhàn còn vặn động gần như bình thường. 23 - Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên Xquang có hình bào mòn, khe khốp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chê ít, tay còn nắm được, đi lại bằng nạng. - Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ỏ đầu xương, sụn khớp, dính khỏp một phần. Khả năng vặn động còn ít. bệnh nhân chì còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được. - Giai đoạn 4: dính khốp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn. Hiện nay. giai đoạn Steinbroker ít được sử dụng do mức độ tổn thương của các giai đoạn cách nhau quá xa, trong khi chì định các thuôc điều trị cần các tiêu chí rõ ràng, cụ thê hơn. Thay vào đó, khái niệm đợt tiến triển rấ t quan trọng trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Mục tiêu điều trị là tránh các đợt tiến triển xuất hiện và cần điều trị tích cực khi bệnh nhân có đợt tiến triển. Các tiêu chuẩn chán đoán đợt tiến triển của bệnh Có nhiều yếu tô để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh như sau: - Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS - Visual Analog Scale) Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhản tại thời điểm nghiên cứu được lượng hoá. Bệnh nhân nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thòi điem đánh giá. Phần mặt sau của thước chia th àn h 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ỏ mặt trưốc của thước. Cấu tạo thước đo VAS như sau: © © © © © Mặt trước cùa thước: bệnh nhãn tự đánh giá mức độ đau t í ! ' ■ r r r m ..n ỵ m Măt sau của thước: lương hoá mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ờ mat trước của thước Cấu lạo thưóc đo Ihang điểm VAS M ặt sau của thước dài 100mm. chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 10mm. Đanh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo ba mức độ sau: Tù 10 đến 40 (mm): đau nhẹ Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng — Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động cua bệnh càng nặng. Một sô tác giả cho ràng, thòi gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiên triển của bệnh ít nhất là 45 phút. — Sỏ khớp sưng, sô khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động cùa bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớp sùng theo tiêu chuẩn của EULAR. — Chì sô Ritchie: chì số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của m ình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân vôi áp lực vừa phải. Tông cộng có 26 vị trí khởp. mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau: 0 điềm — không đau 1 đièm — Đau ít. bệnh nhân nói là thao tác gây đau. 2 điẽm — Đau vừa. bệnh nhàn kêu đau và nhèm. mặt. 3 đièm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rú t chi lại. Kết quà: đau tối đa là 78 điêm. hoàn toàn không đau là 0 điêm. đợt tiên triển của bệnh từ 9 điểm trở lên. — Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu láng, protein c phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển. Trên cơ sỏ các thông sô trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lảm sàng. Đó là tiêu chuan theo EULAR và theo DAS. Tiêu chuân đánh giá đợt tiến triền của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR Có ít nhất ba khớp sùng và ít nhất một trong sô ba tiêu chí sau: + Chỉ sô' Ritchie từ 9 điểm trờ lên. + Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút. + Tốc độ m áu láng giò đầu 28 mm. — Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 2S DAS: Disease activity score Thang điẽm DAS đánh giá múc độ hoạt động bệnh đã được biêt đến rừ nãm 1983 trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụne phò biến từ nhữns n-ím 90. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa trên các bièn sô: sô khớp sưng, sô khớp đau. tốc độ máu láng giờ đầu. điẽm YAS. chi sô Ritchie. VỚI mỗi biến sô đứne độc lập cũng có thê phán ánh phần nào mức độ hoạt độns của bệnh; khi cùng phối hợp vởi nhau để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều công thức được áp dụng. Ban đầu công thức DAS cô điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khốp sưng đau trên tổng số 44 khốp, bao gồm các khớp chi trên và chi dưới. Sau này Prevoo và cộng sự (1995) đã sử dụng 28 khốp bao gồm các khốp chi trên và hai khớp gối trong nghiên cứu của ông để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay thê cho 44 khóp đã sử dụng trước đó. Đây cũng là những khớp đã được chứng minh thường bị tổn thương trong VKDT. 28 khớp trở thành số khốp chuẩn được sử dụng phổ biến trên th ế giói để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh trong VKDT (công thức DAS 28). Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về tính ưu việt của DAS 28 so với DAS cô điên. Smolen và cộng sự đã nghiên cứu trên 735 bệnh nhân VKDT vối mục đích so sánh giữa phương pháp đếm 28 khốp và 44 khốp cho thấy đếm 28 khớp là phương pháp đơn giàn, dễ thực hiện và đáng tin cậy hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tậ t và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cô điển. Công thức tính như sau: DAS 28 = 0.56 yf~ (Số khớp đau)+ 0,28-J~ (Số khớp sưng) + 0.70 ln(máu lấng lh)1.08 + 0.16 DAS 28 < 2.9 Bệnh không hoạt động 2.9 < DAS 28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 < DAS 28 < 5.1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 >5,1 Bệnh hoạt động mạnh Ngoài DAS 28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần đây nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP. thay vì thông sô tốc độ máu lắng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. V. Đ IỂU TRỊ BỆNH VIÊM KH Ớ P DẠNG THAP Sự ra đời của các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs (thuốc chông thấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung (xem thêm bài này). Đây là một nhóm thuốc có vai trò hêt sức quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh viêm khớp dạng thấp, do đỏ nhóm thuôc này gân đây còn được gọi là các thuốc “thay th ế corticoid” (steroid sparing drugs). Mục đích đieu tri: kiem soát quá trình miên dịch và quá trình viêm khốp. Phong ngưa huy khơp, bao vệ chức năng khớp, giảm thiểu tôi đa các triệu chứng đê bệnh nhản có thê có cuộc sông bình thường. Tránh các biến chứng của bệnh và cua các thuôc điêu trị. Giáo dục. tư vân bệnh nhân, vật lý trị liệu và phục hổi chức nãng cho bệnh nhân. 26 Nguyên tắc điều trị thuốc — Kết hợp niũều nhóm thuốc: thuốc điểu trị triệu chứng (thuốc chông viêm, thuốc giảm đau) và thuỗc chông thấp khớp tác dụng chậm — DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu cùa bệnh). Các thuốc điều trị có th ể phải duy trì nhiều năm. thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tác số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiêu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chi sử dụng trong những đợt tiến triên. — Các thuốc điều trị triệu chửng có thê giảm liều hoặc ngừng han theo thứ tự: corticoid. thuổc chống viêm không steroid, giảm đau. — Phác đo thường dùng, có hiệu quả. ít tác dụng phụ. đơn giản, rẻ tiền nhất ờ nước ta là m ethotrexat phối hợp với cidoroquin trone những năm đầu và sau đó là m ethotrexat đơn độc. Lặp kê hoạch điều trị Xhàm lập kè hoạch điều trị, cần thiết xác định các thòng số sau: — Xác định giai đoạn bệnh là tiến triển hoặc ổn định. — Xác định tình trạng tính thần của bệnh nhân nhất là trong đợt tiến tnẻn bệnh. — Đánh giá chức nãne vận động cùa bệnh nhàn về vận động chủ độne. thụ động. — Lượng hoá các cơ quan bị tổn thương. — Lượng hoá các thuốc đang được dùng. — Đánh giá các tai biến do thuõc, đặc biệt khi sử dụng không đúng chì dẫn. Bao gồm các thông số sau: + Các tai biến do dùng corticoid kéo dài: tôn thương dạ dày tá oàng với các tai biến, tàng đường máu, loãng xương, tãne huyết áp. hội chửng Cushing do corticoid. lao và các bội nhiễm khác... + Các tai biến do thuốc chống viêm không steroid: tòn thương dạ dày — tá tràng, thận... + Các tai biến do các thuốc điều trị cơ bản: suy tuỷ. suy gan. suy thận, lao và các bộí nhiễm khác... 1. C ác th u ố c đ iề u tr ị to à n th â n Thuốc chống viêm Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuõc chông viêm không steroid. Glucocorticoid Chì định dùng corticoid: trons khi chờ thuõc chông thấp khỞD tác dụng chậm — DMARD's có hiệu quá: có đứt tiến triển hoặc bệnh nhân đã Dhụ thuộc corticoid. Ssuyên tác: dùng liều tấn công, ngấn nsày đê tr ánh huy khớp và tranh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quà. giảm liều dần. thav thê bằng thuốc chông vièm không steroid. Liều dùng: đợt tién triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim. màng phôi, sốt, viêm nhiều khớp...): thường dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 - 125mg m ethyl-prednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3 - 5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5 - 2 mg/kg/24 h tính theo prednisolon. Đợt tiến triển trung bình: thường bắt đầu bằng liều 1—1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10°o liều đang dùng mỗi tuần tuỹ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao. thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiểu. Khi ờ liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08g, sau ăn. Thường sau 1—2 tháng, có thể thay thê corticoid bằng thuôc chống viêm không steroid. Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5 — 7,5mg/24h. uông một lần duy nhất vào lúc 8 giờ sáng sau ãn. Thuốc chông viêm không steroid Chỉ định của thuôc chống viêm không steroid: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu V các chông chi định của thuốc. Có thè chì định một trong các thuốc sau: diclofenac (Voltaren®): 100 mg/ngày; piroxicam (Felden®. Brexin®): 20 mg/ngày; meloxicam (Mobic®): 7,5 mg/ngàv; celecoxib (Celebrex®): 200 - 400 mg/ngày. Liều dựa trên nguvên tác liều tối thiểu có hiệu quà. Các thuốc giảm đau Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thê giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc 2. Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thê chỉ định một trong các thuôc sau: - Paracetamol: 2-3 gam/ngày - Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4 - 6 viên/ngày. - Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di-antalvic®): 4 - 6 viên/ ngày. - Floctafemn (Idarac®) 2 — 6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viền): chỉ định trong trường hợp tôn thúdng tê bào gan. suy gan. Nhóm thuốc chống th ấ p khớp tác d ụ ng chậm - DMARD's Thuốc chống sốt rét tòng hợp Biẹt dược: Hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200 mg) hoặc Quinacrme Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg). Liêu dùng: 200 — 600 mg/ngàv, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngàv. Uhống chi đinh: bệnh nhân có thai — do thuốc gây những thiếu hụt bãm sinh như hờ hàm ếch. tồn thươne thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau... Tuy tthièn. một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điếu trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và k'í:õng gày độc đối với người mẹ, và vẫn có thể cho con bú. Xgoài ra, chống chi định với người có suy giâm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tôn thươne gan. Tác dụng phụ: chán ăn. nôn. đau thượng vị: xạm da. khò da: viêm to chức lưới ơ võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên, với liều thấp th ì tỷ lệ tai biến CU01 cùng này không đáng kể. sons cấn kiểm tra thị lực. thi trường, soi đáy mát mỗi 6 tháng và kiiòns dùns quá 6 năm. Methotrexat RheumatrexS) Cơ chế: do methotrexat có cấu trúc tùơng tự acid folic, cơ chê chính cúa thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tòng hợp pyrimidin. dàn đến giảm tống họp ADN. Ngoài ra. m ethotrexat còn có tính chất chỏng viêm và ức chê miễn dịch. Chi định: hiện nay đây là thuốc chons thấp khớp tác dụng chậm — DMARDs hàng đau được chi định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vay nến. Chống chi định: hạ bạch cầu, suy gan. thận, tôn thương phổi mạn tính Tác dụng không mone muôn: thường eặp loét miệng, nôn. buồn nôn. Có thê gặp độc tế bào gan và tuỷ. Liều: trung bình 10 — 20 mff mỗi tu ần (5 — 20 mg/tuần) tièm bắp hoặc uống. Thường khời đầu bàng liều 10 mg/ tuần. Chẽ pham: 2.5 mg/viên. tiêm báp ống 10 m e hoặc 15 me. Cách dùne: thường khới đầu bằng đường uống vói liều 10 me tuần. Xên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp. có thê dùng đườne tiêm báp hoặc tiêm dưối da. mỗi tuần tièm một mũi duy nhất vào một ngày cô định trong tuần. Liều m ethotrexat có thê tàng hoặc giảm tuỳ hiệu quá đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu qua và dung nạp tôt. Hiệu quà thường đạt được sau 1 — 2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong 1 — 2 tháne sau đó mới chinh liều. Khi các triệu chứns đã thuvên giảm, có thê giâm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid. thay bang chỏng viêm không steroid. Thuốc Siam đau muộn hơn. Thuốc thường duy trì nhiêu năm. thậm chi suôt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn õn định kéo dài. thuòne xuất hiện tình trạng "k háng" m ethotresat. Nếu khòng có hiệu quả nên kết hợp hoặc đôi các thuòc khác trong nhom. Thuốc kẽt hợp: thường kèt hợp methotrexat với thuốc chons sốt rét tons hợp nh\m tãne hiệu qua và giam tác dụng khòns mone muôn cua methotrexat trẽn 29 ?an. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhàm giảm ;hiểu tác dụng phụ vê' máu. Các xét nghiệm cần tiên hành trưóc khi cho thuốic và kiểm tra trong thời gian dùng thuốc: - Tế bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưối 2 .000 /m m 3. - Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). - Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh). - Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trưốc khi chỉ định methotrexat để khẳng định là phổi bình thường, c ầ n chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp. -N ếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới có vợ muôn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ thai. - Sulfasalazine (Salazopyrine®) Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin Chỉ định: do m ethotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, có hiệu quả ưu việt, nên chỉ dùng thuốc này khi có chông chỉ định đôi với m ethotrexat hoặc được dùng kết hợp với methotrexat. Chê phẩm: viên nén, 0,5 gam. Liêu và cách dùng: liều 2 - 3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia hai lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia hai lần. Tác dụng phụ: rốỉ loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus. - Cyclosporin A (Neoral® Sandimmume®) Cơ chế: ức chế vận chuyển ADN và phòng ngừa sự tích tụ mARN có vai trò tạo ra một số cytokin. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukm -2. Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương. Chi đinh: viêm khớp dạng thấp thê nặng, không đáp ứng với m ethotrexat. Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp VỚI methotrexat. Liêu: bãt đâu băng liêu 2,5 mg/kg/ngày, chia hai lần, cách nhau 12 giờ. Sau 4 - 8 tuần, nếu không có hiệu quả, tăng 0,5 - 1 mg/kg/ngày trong 1 - 2 tháng; cho đên khi đạt 5 mg/kg/ngày. Cán thận trọng vói liều trên 4 mg/kg/ngày. Liều an toàn 30 là 2 — 3 mg/kg/ngày. Giảm liều khi chức nặng thận suy giám. Chống chi định khi bệnh nhân có tiển sử bệnh thận trước đó (độ thanh thải creatin dưới 80 mLphút). Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg: Sandimmume® ống 100 mg. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines) Là các tác nhãn gây chẹn hoặc tương tác vói các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chê bênh sinh của viêm khớp dạng thấp. Đã được sử dụng tại Mỹ. Pháp và một sô míôc khác, chưa có ỏ nưâc ta. Trong số này. điển hình nhất là các thuốc kháng TNF. Chi định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với methotrexat. Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội. Xhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chê bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Có the nói viêm khốp dạne thấp là một bệnh chúa được chữa khói hoàn toàn. Có một giai đoạn khi th ó p chưa bị tổn thương, được coi là "cửa sô cơ hội” đê có the can thiệp, phòng tránh các tổn thươne hủy khốp. dính khớp, mất chức năng vặn động cúa khớp. Vói việc điểu trị sớm bàng các thuốc như m ethotrexat kết hợp thuốc điểu trị sinh học sẽ giúp kiêm soát được bệnh, và đây là cách duy n h ấ t đe trán h các tổn thương khớp (vốn không hồi phục), cải thiện triệu chứng, tránh tàn phế, nàng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. ,Đóng lóch thich té bào T - abaíacept Cơ chè' ngược dòng IL-6 TNF-Q IL-1 Các tự kháng thể (RF....) IL-6 ----------------------- ---------- ----------------- V Kháng -TNF-a- etanercept: infliximab: adalimumab r\n i iy—II_- I —a t K1M1lia —— > ^ Khang —IL-1 -anakinra Kháng -JL-6R -tocilizumab Y rttiia p Phân ứng viêm và huỳ khớp Sơ đố tóm tắt cơ chê cac thuôc điểu trị sinh học chi đình trong bệnh viêm khớp dạng thấp 31 Các tác nhân sinh học được chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat. Thuộc nhóm này có các thuốc kháng TNF-a, thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (CellCept®) hoặc thuốc ức chê tê bào B (B-cell depletion) như Rituximab (MabThera®, Rituxan®) ; ức chế các Interleukin 6 như tocilizumab (Actemra®)... Dưới đây trình bày sơ đồ tóm tắ t cơ chê' các thuốc điểu trị sinh học chỉ định trong bệnh viêm khớp dạng thấp, v ề các thuốc nhóm này, xem thêm mục điều trị sinh học (thuộc chương 6). 2. Đ iề u trị t ạ i cho Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngày càng ít được sử dụng. Các phương pháp như cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nội khớp) hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưối nội soi hoặc mổ mỏ) hiện ít được sử dụng, đặc biệt từ khi có các thuốc chống thấp khốp tác dụng chậm -DMARD's. Có thể tiêm các chê phẩm có cortison nội khớp đối với các khớp có tình trạng viêm kéo dài mặc dù đã được điêu trị toàn thán. 3. C ác p h ư ơ ng ph áp khác P hục hồi chức n ă n g Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khốp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc làm đau khỏp tăng lên. Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài bằng khoá; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to ; giày dép đi quai dán... nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ. c ầ n cho người bệnh có đủ thòi gian đê có thê thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh. Chăm sóc các khớp ỏ cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cần nâng bằng cả hai tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay. Vối khớp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư th ế sấp trên giường cứng nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo. tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau. Y hoc cô truyên và nước suôi khoáng Trong các đợt tiến triển, các thuốc chông viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, có thể nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dung của phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén nhu Hyđan, Vifotin...) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giám liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng phụ cua các thuốc nhóm này. Đ iêu trị ngo ạ i khoa Chinh hình, thay khớp nhân tạo. Hiện nay ở nước ta chủ yếu là thay các khớp háng. gối. Gần đây các phẫu thuật chinh hình đõì với các gân. cơ. khớp nhò ỏ bàn tay bát đầu được triển khai Tóm tăt phác đô điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam Kết hợp đồng thòi ba nhóm thuõc dưới đây. 1. Thuốc chòng viêm — Corticoid liều cao và ngán ngày (thường khoảng 1 - 2 tháng). — Hoặc thuốc chông vièm không steroid nếu tình trạng viêm khôp cho phép. 2. Thuốc giám đau Paracetam ol và các chế phẩm kết hợp khác. 3. Thuốc chõng thấp khớp tác dụng chậm — DMARD's — Hvdroxychloroquin hoặc chloroquin (đỗi với thể nhẹ) — M ethotrexat + Hydroxyehloroqum (được lựa chọn hàng đầu) — Salazopyrin (chì định khi không dung nạp m ethotrexat ) — M ethotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin — M ethotrexat + Cyclosporin A — M ethotrexat + Entanercept — M ethotrexat + Rituximab — M ethotrexat + Actemra Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin Tuỳ theo múc độ tiến triển của bệnh mà tảng hoặc giảm liều các thuốc trong ba nhóm trên. Các thuốc chống viêm và siảm đau có the giám liều hoặc ngừng hẳn. trong khi các thuốc DMADRs thường phải duy trì kéo dài. thậm chí suỗt đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiêu có hiệu quả. 33 BỆNH VIÊM KHỚP Tự PHÁT THIẾU NIÊN I. ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIÊM KH Ớ P T ự PHÁT THIẾU NIÊN Viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile idiopathic arthritis) trước kia có một số tên gọi khác như viêm khớp tự phát ở trẻ em (Idiopathic childhood arthritis), hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile chronic arthritis) hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile rheum atoid arthritis). Đó là bệnh lý có viêm khớp (một hoặc nhiều khớp), không rõ nguyên nhân, khởi phát trước 16 tuổi, tồn tại trên 6 tuần. Các viêm khớp này gồm nhiều thể khác nhau. Tỷ lệ măc của môi bệnh có khác nhau. Dưới đây tóm tắ t thành các thể chính. II. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CH Ế BỆNH SINH 1. D ịch tễ h ọ c Các nghiên cứu về dịch tễ học của viêm khớp tự phát thiếu niên đưa ra tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,8 - 22,6/100 000 trẻ em. Lý do chính của sự khác nhau vê tỷ lệ bệnh là do sự khác nhau về thiết kê nghiên cứu (nghiên cứu cộng đồng, nghiên cứu tại bệnh viện, nghiên cứu dựa vào bộ câu hỏi, hay dựa trên dữ liệu của nơi nghiên cứu), cỡ mẫu nghiên cứu, và mỗi tác giả đã sử dụng các cách phân loại bệnh khác nhau. Một sô' tác giả lưu ý rằng tỷ lệ mác bệnh viêm khóp tự phát thiếu niên thay đôi còn do sự khác nhau vê' yếu tô' địa lý. Nhiều nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai trò của yếu tô' môi trường hoặc phản ánh sự khác nhau về yếu tó" gen. Năm 1986, nghiên cứu của Kunnamo và cộng sự nêu lên những số liệu vê tỷ lệ mắc bệnh theo thời gian diễn biến của viêm khốp: nếu thời gian tồn tại là 6 tuần thì tỷ lệ mắc bệnh viêm khốp tự phát thiếu niên là 19,6/100.000 trẻ. Tỷ lệ này là 18,2/100.000 trẻ khi áp dụng tiêu chuẩn yêu cầu thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất ba tháng. Nghiên cứu gần đây ở các nước Bắc Âu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của ILAR (yêu cầu thòi gian diễn biến bệnh là 6 tuần) thì tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên cao hơn một chút so với việc chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của EULAR (đòi hỏi thời gian diễn biến bệnh là 3 tháng). Theo Moe và Rygg (1998), tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên ỏ Norway là 22,6/100.000 trẻ. Một nghiên cứu gần đây (2003) của Berntson cho thấy tỷ lệ măc bệnh cao nhất được phát hiện ở Phần Lan là 21/100.000 và ở hai vùng của Na Uy là 19 và 23/100.000). Bệnh viêm khớp tự phát thiêu niên ảnh hưởng trên trẻ gái nhiêu hơn trẻ trai, nhưng sự phân bô vê giới cũng khác nhau giữa các thể lâm sàng. Theo Schaller (1977) thê viêm vài khớp khởi bệnh sốm trội hơn ở trẻ gái so vói thê khởi phat muộn trội hơn ở trẻ trai. Trong thể viêm vài khỏp tỷ lệ giữa nam/nữ là 1/5; trong thê viêm nhiêu khớp và viêm khớp hệ thông tỷ lệ này là 1/3 và 1/1 tương Trong một nghiên cứu vê dịch tễ học tỷ lệ sô trẻ gái trong toàn bộ nghiên cưu là 57,8— 63,3%. HLA B27 dưong tính muộn ở thể viêm vài khóp thì phổ biến hơn ở trẻ trai. 2. N g u y ên n h â n gây b ệ n h Cho đên nay những hiểu biết rõ ràng có liên quan với sự khởi đầu của bệnh cũng như sự tồn tạ i của tình trạng viêm khớp mạn tính vẫn còn chưa rõ. Nhưng ngươi ta biết đây là một bệnh tự miễn với đặc trưng ở một nhóm gen — lgen hoặc nhiêu gen. c ả yếu tô môi trường và yếu tô gen đều đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. — Yếu tô môi trường: năm 1999 Nielsen nghiên cứu về kinh tê xã hội có liên quan vói trẻ viêm khớp tự phát thiêu niên ở Đan Mạch, tác giả thấy ở những gia đình có một trẻ, bô mẹ có th u nhập cao, sông ở đô thị thì có nguv cơ cao mác bệnh này. Nghiên cứu gần đây Jaakkola và Gissler 2005 phát hiện mối liên quan phơi nhiễm của th ai nhi với khói thuốc lá và nguy cơ về sau phát triển bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên ỏ trẻ gái. Không có bằng chứng liên quan nào về chê độ dinh dưõng với viêm khổp tự phát thiêu niên, cho đến nay không có chê độ ăn đặc biệt nào được đề cập có liên quan với bệnh. — Chăn thương thực thể: chấn thương ồ ngọn chi có thê là yếu tô' phát động viêm khóp hoặc gâv những ảnh hưởng đến khớp đã viêm. — Nhiễm trùng: theo nhiều tác giả yếu tô' nhiễm trùng có thể đóng vai trò phát động sự khởi đầu của viêm khớp tự phát thiếu niên. Đã có những nghiên cứu đưa ra vai trò của Parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia trachomatis trong bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Ronaghy và c s miêu tà mối liên quan của yếu tò’ thúc đẩy viêm khớp Mycobacterium tubeculosis ADN hoặc tác nhân kích thích miễn dịch tổng hợp— oligodeoxynucleotídes với sự tăng đáp ứng cùa T helperl. Một vài nghiên cứu phát hiện ra vai trò bào vệ của protein shock nóng (hsps) chống lại viêm khớp. Hsps còn gọi là protein stress và sàn phẩm của nó tăng lên trong các tình trạng stress. Chính các protein này gây tăng đáp ứng ờ các vị trí viêm. Protein shock nóng của VI khuẩn được nhận biết bời hệ miễn dịch, gây ra một đáp ùng chéo của chính protein này và quá trình tự miễn. Đáp ứng miễn dịch với Mycobacterium hsps 65 bảo vệ chuột chông lại bệnh viêm khốp. Hầu hết đáp ứng của tế bào T với hsp được tìm thấy ỏ bệnh nhân thể viêm ít khớp - một thể bệnh có tiên lượng tốt, bằng chứng là các tế bào phàn ứng với protein hsp. các tê bào T thông thường sản xuất ra I U O giàm xuông. _ Yếu tố miễn dịch: vai trò của tê bào T: các tê bào T đóng vai trò quan trọng trong sự tồn tạ i của quá trình viêm. Các tế bào T được tìm thấy trong dịch khổp thì hoạt động mạnh diễn tả sự tàng đáp ứng nhanh và sự tồn tại cua các thụ thể miễn dịch (CD4+, CD8+). Điều này cho thấy sự nhận biết cùa phức hợp hoà hợp 35 mô bởi các tế bào lympho T, có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp tự phát thiếu niên. Vai trò của tế bào B thì chưa rõ nhưng có một thực tế là những tế bào này điều hoà hoạt động miễn dịch dịch thể để sản xuất ra các kháng thể mà các kháng thể này chắc chắn có trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên - kháng thể kháng ANA, kháng thể kháng CCP, đã chứng tỏ hoạt động của tê bào lympho B. - Yếu tốhormon: người ta thấy rằng tỷ lệ trẻ gái mắc bệnh viêm khốp tự phát thiếu niên trội hơn so với trẻ trai. 1993 Da Silva và c s phát hiện ra rằng mức androgen thấp có thể gây mắc viêm khốp tự phát thiêu niên, vì nó có khả năng bảo vệ chông lại sự phá hủy sụn khớp. Ngoài ra prolactin máu tăng cũng được phát hiện ở các trẻ gái viêm khốp tự phát thiếu niên vối kháng thê kháng ANA (+). - Yếu tốgen: có những bằng chứng từ những phức hợp gen qua các nghiên cứu gia đình và nghiên cứu ở các cặp anh em sinh đôi. Nám 1969 Ansell đã nghiên cứu trên 11 cặp song sinh (5 cặp sinh đôi cùng trứng, 6 cặp sinh đôi khác trứng), thì 2/5 cặp sinh đôi cùng trứng đều mắc bệnh. Cho đến nay nghiên cứu lớn nhất từ các cặp anh em bị bệnh viém khớp tự phát thiếu niên được thực hiện bởi Prahalad (2000). Từ số liệu của Viện quôc gia về viêm khớp, các bệnh da và cơ xương, ông thấy rằng trên 118 cặp anh em có 14 cặp sinh đôi, thì tấ t cả các trẻ sinh đôi đều cùng mắc bệnh. 13/14 cặp song sinh này có sự tương đồng vê quá trình khởi bệnh và thòi gian diễn biến của bệnh. - HLA và viêm khớp tự phát thiếu niên: cả HLA lớp I và lớp II đểu có sự liên quan vối bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Phát hiện sớm nhất có liên quan vối HLA là sự liên quan của HLA-B27 với trẻ trai tuổi dậy thì trong thể viêm ít khớp. Nhiều trẻ này sau đó phát triển viêm khớp cùng chậu thuộc về thể enthesitis theo phân loại của ILAR. Sự liên quan khác của HLA lốp I là liên quan giữa HLA-A2 với thể viêm vài khớp khởi đầu sớm ở trẻ gái. 0 bệnh nhân viêm nhiều khớp RF(-) thì có liên quan với HLA-DR8 và HLA-DQ4 với đặc điểm lâm sàng là bệnh khởi phát sớm, kháng thể kháng ANA (+), và có viêm màng bồ đào. Gần đây kết quả khảo sát toàn bộ gen đầu tiên đã được công bố. Nghiên cứu chỉ ra 5 vùng gen giả định trong bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (Ip36,lq31, 15q21, 19pl3 20ql3) thì 4/5 vùng đó có sự trùng lập từng phần hay toàn bộ với các bệnh tự miễn khác, chỉ có một vùng trên Nhiễm sắc thể 15q là đặc hiệu trong bệnh viêm khớp tự phát thiêu niên. Cũng có sự liên quan của gen protein tyrosine phosphatase N22(PTPN22) với bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên ở một cộng đồng lón người Anh. 3. Cơ ch ế b ệ nh sinh Cơ ché bệnh sinh cua viêm khớp tự phát thiêu niên còn chưa rõ. Viêm màng hoạt chch mạn tính đặc trưng bởi sự xâm nhiễm và lan tỏa tê bào B. Sự xâm lấn cua đại thực bào và tê bào T kết hợp với quá trình giải phóng ra các cytokin đã sự tăng sinh màng hoạt dịch. Nghiên cứu của Scola và cộng sự thực hiện nam 2001 đã phát hiện được tê bào màng hoạt dịch có chứa RNA truyền tin đôi VƠI yêu tô phát triển nội mạch (endothelial growth factor), angiopoietin 1. các cơ quan th ụ cảm tiếp nhận các yếu tô này. Điêu này gợi V quá trình tàng sinh mạch gay nên bồi sự thâm nhiễm lympho bào có thể là nguyên nhân khiến bênh kéo dài. Hậu quả là màng máu màng hoạt dịch (panus) dày, là nguyên nhân gây hủy khớp, o rấ t nhiều bệnh nhân, các cytokin chiếm ưu thê kết hợp với tổ chức bị phá huy, bao gồm interleukin—6 và TNF gợi ý khả nàng đáp ứng đối vối các tác nhân đích đặc hiệu của các yếu tố này. \ ê mô bệnh học, viêm khôp tự phát thiếu niên đặc trưng bởi sự thâm nhiễm cac tê bào lympho ở màng hoạt dịch. Viêm mạn tinh bát đầu bỏì sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích thích tê bào T (chủ yếu là TCD4) tàng sinh và tập trung nhiêu ở các khớp. Các tê bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Các cytokin có vai trò hoạt hoá đại thực bào. Chúng kích thích các đại thực bào sàn su ấ t ra các cytokin khác gây kích thích các tê bào màng hoạt dịch, tế bào sụn. nguyên bào xơ... tăng sinh, xâm lain vào sụn tạo thành màng máu màng hoạt dịch. Màng máu màng hoạt dịch ch 111 h là màng hoạt dịch tâng sinh, chứa u h ạ t viêm với sự xâm nhập nhiều tê bào, các tê bào tăng sinh theo kiểu đơn dòng sâm lấn và phá hủy sụn, xương. Sự phá hủy sụn khớp còn do các tê bào màng hoạt dịch giãi phóng các enzym như collagenase, stromelysin, elastase... Các enzym này tác động trên nệm collagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. N hiều yếu tô’ phá hủy khác bao gồm các cytokin T N F- a và IL—1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương (hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn. Các cytokin còn hoạt hoá các tế bào lvmpho B sản xuất ra yếu tô' dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các tê bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch và giải phóng ra các enzym tiêu protein, prostaglandin và các ion superoxyd gây viêm và hủy hoại mô. III. ĐẶC Đ IỂ M CÁC THÊ BỆNH TRONG VIÊM KH Ớ P T ự PHÁT THIẾ U NIÊN 1. Đ ặ c d iêm c h u n g c ủ a viêm kh ớ p ở tr ẻ em Viêm khớp ở trẻ em có nhũng đặc điêm khác biệt với viêm khớp ờ người lởn. 1 1 Các đ ặc điềm lâm sà n g — Triệu chứng tại khớp: sưng đau và cứng khớp là những triệu chứng rấ t phò biến của trẻ bị viêm khớp tự phát thiếu niên, nhưne có thê trẻ không nhận ra. không nói là chúng bị đau khốp. Tình trạng sưng và cửns khớp thưòne biêu hiện rõ vê buôi sáng hoặc sau giấc ngủ trưa. 37 Giảm vận động vì sưng đau và cứng khớp, giảm biên độ hoạt động của khớp do đó trẻ thường yếu và giảm hoạt động sinh lý bình thường của khớp. Đi lại khập khiễng gặp trong những trường hợp viêm khớp mức độ nặng nhưng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương. Biến dạng khóp thường không đối xứng và gây ra biến dạng chi. - Triệu chứng toàn thân: sút cân là triệu chứng phổ biến gặp ỏ trẻ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên là do trẻ ốm mệt không ăn được hoặc do trẻ bị tiêu chảy. - Chậm phát triển: trẻ bị viêm khốp tự phát thiếu niên thường phát triển chậm hơn trẻ khác. Đặc biệt ở chi có khớp viêm thì do quá trình viêm mạn tính hoặc do điều trị bằng corticoid có sự rối loạn phát triển dẫn đến một tay hoặc một chân dài hoặc ngắn hơn bên đối diện. - Các biến chứng: biến chứng mắt thường gặp nhất, là hậu quả của viêm màng bồ đào mạn tính âm thầm. Viêm màng bồ đào mạn tính thường không triệu chứng, biêu hiện ở cả hai mắt. Thường gặp ở các thiếu nữ viêm vài khâp có kháng the kháng nhân dương tính, và một sô ít các trường hợp viêm nhiều khớp. Thể hệ thông hiếm gặp viêm màng bồ đào. Viêm màng bồ đào trước cấp tính gặp ở các trẻ trai (trước hoặc ở tuổi trưởng thành), thưòng có kháng thể kháng nhân âm tính. Ngoài ra, biến chứng do thuốc cũng rấ t phô biến. Thường gặp nhất là biến chứng do dùng các thuốc chống viêm (không steroid và steroid) đô'i với quá trình phát triến của trẻ. 1.2. Các đ ặc điểm xét nghiêm - Xét nghiệm biêu hiện phản ứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng. + Protein c phản ứng (CRP-C reactive protein) tăng. + Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng. -Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh. + Yếu tố dạng thấp dương tính. + Khống thể kháng nhân ANA, kháng AKA, APF, CCP dương tính. - Các xét nghiệm dịch khớp. Vê' đại thể: dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt, giảm độ nhớt lượng mucin giảm rõ rệt. Về tế bào học: số lượng bạch cầu trong dich khớp tăng cao, chủ yếu là bạch Cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá. Vê miên dich học: có thê thây tê bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Đảy được COI là nhùng bằng chứng thực bào các phức hợp miễn dịch tại màng hoạt dịch. Yêu tố dạng thấp trong dịch khổp dương tính với tỷ lệ cao và sốm hơn trong huyết thanh. 38 — Hmh ảnh Xquang quy ước: với mục đích chẩn đoán xác định, chụp Xquang khớp chì giúp loại trừ nguyên nhân chấn thương, hoặc u xương. Những thay đôi sớm trên Xquang ò bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên bao gồm sưng nề mò tnem quanh khớp (phô biến nhất trong thề viêm ít khớp) và sự mờ rộng khe khớp do dịch trong ô khớp tàng lên, sự phì đại của màng hoạt dịch, chứng loãng sương 0 % ùng khởp tôn thương, xương phát triển không bình thường trong bệnh viêm nhiều khớp. Giai đoạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn khớp, sai khớp nhẹ và cứng khớp. H ình ảnh bào mòn khớp thường không được phát hiện ra trong hai nam đàu cua bệnh và thường được phát hiện trong thể viêm nhiều khớp và viêm khớp hệ thông. Có thé trẻ em có sụn khớp dày hơn. quá trình sừa chữa những tổn thương viêm tốt hơn cùng với sự phát triển của một trẻ đang lón đóng góp vai trò gây huy khởp ít hơn so với người lớn. Sự cứng khớp ở trẻ em sảy ra sớm hơn nguòi lớn và điên hình ờ khớp cô tay. cô chân, và khớp cột sông. — Siêu ăm: là phương pháp tốt nhất để phát hiện dịch trong khớp và sự phì đại của màng hoạt dịch. Các tác già khuyên đặc biệt trong tổn thương khớp háng nên siêu âm đẽ phát hiện từ giai đoạn đầu của bệnh. — Cộng hường từ (MRI): có vai trò quan trọne đẽ phát hiện những tổn thương ờ giai đoạn sóm khi triệu chứng làm sàng còn nghèo nàn. Xquang chưa phát hiện được tôn thương. Chụp cộng hường từ cho biết hình ảnh cùa sụn khớp, hiện tượng phù tủy xương, sự phì đại của màng hoạt dịch, sự tưdi máu của vỏ xương, tủy xương, cấu trúc các xo' sụn đặc biệt có ý nghĩa phát hiện sớm sự bào mòn nhỏ ỏ khớp. Ngoài ra. các thòng tin cung cấp bởi cộng hưởng từ khớp tổn thương cho phép đánh giá đáp ứng điều trị tại chỗ (đặc biệt với corticoid) và phát hiện nhũng biến chứng. 2. C á c th ê b ệ n h tro n g viêm kh ớ p tự p h át th i ế u niên 2.1. Thê hê th ố n g Tuổi khới phát thường sập nhất là 2 tuổi, tỷ lệ trẻ trai và gái như nhau. Sốt kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó có 3 ngày liên tục. Kèm theo có ban hình cánh bướm, tổn thương nội tạng (gan lách hạch to. viêm màng ngoài tim hoặc viêm các thanh mạc khác) và vièm khốp (.một hoặc vài khớp) thành đợt. ít nhất tồn tại trong 2 tuần, sau đó thường biến mất. Xét nghiệm có hội chứng viêm (tốc độ máu láng cao, ferritin máu cao) và đáp ứng vối điều trị. Yếu tô dạng thấp—RF. kháng thể kháne nhàn thường âm tính. Một số tré có biểu hiện hệ thống vài tháng tới vài năm. một số khác luôn luôn biêu hiện hệ thõng. Các thê biểu hiện vài khớp lành tính hơn biểu hiện nhiều khổp. 9 2 Thê viêm n h iê u khớp R F ám tín h hoặc dư ơng tín h — Loại RF dương tinh: (ít nhất hai lần xét nghiệm trons vòne 3 tháne cho kết quà dương tính). Thường gập ờ các thiêu nữ với thế viêm khóp dạns thấp điển 39 hình như ở người lớn. Một số trường hợp tiến triển nặng, gặp ỏ các khớp nhỏ với hình bào mòn. Thể nhiều khóp thường tiên lượng nặng. - Loại RF ám tính: có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 tháng đầu. Có thể gặp ở mọi tuổi, song có hai lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi và trước khi trưởng thành; nam giới chiếm đa số. Viêm màng bồ đào mạn tính chiêm 5 - 10% số trẻ này. Kháng thể kháng nhân thường âm tính. 2.3. T h ể viêm m ót vài khớp Đặc trưng bởi khởi phát với tổn thương dưới 4 khớp. Thể điển hình thưòng xuất hiện ở các trẻ gái từ 2 - 5 tuổi (3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất). Kháng thê kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính. Loại kháng thể kháng nhân dương tính thường có nguy cơ viêm màng bồ đào mạn tính cao (10 — 20%). Tốn thương khớp điển hình nhất là khớp gối. Thể này có hai loại: loại cô định — chỉ tổn thương ở dưới 4 khốp; và loại lan toả — trong vòng 6 tháng đầu, xuất hiện thêm tôn thương, trên 4 khốp. Loại tổn thương lan toả có tiên lượng như thể nhiều khớp. Loại vài khóp tiên lượng tốt, thường thuyên giảm sau 4 - 5 năm. Các trẻ có tiền sử gia đình bị vẩy nến, yếu tố dạng thấp -R F dương tính hoặc viêm các điểm bám tận được xếp loại nhóm bệnh này. 2.4. Viêm khớp có viêm điếm bán tậ n Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi, viêm khớp không đôi xứng ở chi dưới có kèm viêm điểm bám tận của các gân, nơi bám vào xương. Tỷ lệ HLA-B27 cao, có viêm màng bồ đào mạn tính. Tiến triển giông viêm cột sông dính khỏp ở người lớn. 2.5. Viêm khớp vấy nến ở thiế u niên Được định nghĩa là viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi, có trước hoặc kèm theo hoặc theo sau vẩy nến. Chẩn đoán dựa trên viêm khớp và tổn thương vẩy nến điển hình hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: vẩy nến móng, ngón chi hình khúc dồi và tiền sử vẩy nến ở gia đình (thế hệ đầu tiên). Lúc đầu, tổn thương khớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ hoặc khớp lớn). Đa số các trường hợp với thòi gian, sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khớp. Viêm khớp vẩy nến nói chung hiếm gặp, tỷ lệ nữ chiếm ưu thế. Yếu tố dạng thấp -R F âm tính. Môt số trường hợp có RF dương tính, tổn thương nhiều khớp có thể tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lốn (một số tác giả COI RF dương tính là tiêu chuẩn loại trừ viêm khốp vẩy nến). Một số trường hợp có HLA-B27 tiến triển thành viêm cột sông dính khớp. IV. CHẨN ĐOÁN — Tieu chuan chữỉĩ đoan Vữ ph ấ n loại các thê ỉăìĩi sàng củ ữ bệnh Từ hơn 3 thập ky qua, các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cho trẻ bị viêm khớp đã được đê' cập đến tại nhiều hiệp hội chuyên ngành. Năm 1973, Hội Thấp khớp 40 ^feM ỹ (American Rheumatism Association—ARA) mà hiện nay được gọi là American College of Rheumatology—ACR, lần đầu tiên đã đưa ra 3 thể lâm sàng: thê viêm đa khớp (có nhiều hơn 5 khớp bị tổn thương), thể viêm vài khốp (gây ảnh hường từ 1 - 4 khớp), và thể viêm khớp hệ thông; các thể viêm khớp này được dùng bời thu ậ t ngữ viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA—Juvenile rheum atoid arthritis) áp dụng chẩn đoán cho tré < 16 tuổi và thời gian viêm khớp ít nhất là 6 tuần trên ít nhât một khớp. Xàm 1978 Hiệp hội chông thấp khôp châu Âu (European League Against R heum atism — EULAR) đưa ra những tiêu chuẩn phân loại dựa trên tiêu chuẩn cua ACR nhưng có chút thay đổi về thời gian kéo dài của các triệu chứng viêm khớp. Thay vì thời gian viêm khởp kéo dài ít nhất là 6 tuần như trưởc đây, tiêu chuàn này đòi hôi thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất 3 tháng, bao gồm cả bệnh lý khớp cột sống và sử dựng thuật ngữ viêm khớp mạn tính thiếu niên (JCA — Juvenile Chronic Arthritis). Xăm 1994. Hội Thấp khớp học quốc tê đã nhóm họp nhằm đưa ra những tiêu chuẩn phân loại thông nhất và thuật ngữ viêm khớp tự phát thiếu niên được sử dụng từ đây (JIA — Juvenile Idiopathic A rthritis), và tiêu chuẩn này đã được cải tiến lại trong năm 1997 và 2001. Tiêu chu ă n chán đoán của ILAR 1997 1. Thê viêm tí khớp a) Thê khu trú: chi gây ảnh hường từ 1— 4 khốp trong suốt quá trình của bệnh. b) Thể lan tỏa: gây ảnh hường từ 1— 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh, và sau thời gian đó sô khóp bị ảnh hưởng sẽ còn tăng hơn. 2. Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tố dạng thấp (—): gây ảnh hưởng từ 5 khốp trò' lên. 3. T h ể viêm, nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tô'dạng thấp (+): gây ảnh hường từ õ khớp trỏ lên. RF (+) ít nhất hai lần trong 3 tháng. 4. T hể viêm khớp hệ thống: viêm khớp kết hợp với sốt hoặc sốt từ trưóc đó ít nhất 2 tuần, cùng với ít nhất một dấu hiệu như ban đỏ dễ tan biến không đa dạng, hạch to. gan—lách to, và viêm thanh mạc. 5. Viêm điểm bám tận (Enthesitis) liên quan với viêm khớp: viêm khớp kết hợp vối viêm điểm bám tận hoặc viêm khớp: hoặc viêm điêm bám tặn đơn độc với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: (a) cảng cứng khớp cùng chậu và hoặc viêm cột sông: (b) có mật của HLA—B27. tiền sử gia đình có ít nhất một hoặc 2 th ế hệ có bệnh liên quan với HLA-B27: (d) viêm màng bồ đào trưóc gây đau đò mát sợ ánh sáng: (e) khời phát viêm khớp ỏ trẻ trên 8 tuổi. 6. Viêm khớp vảy nến: víèm khớp và bệnh vảy nến hoặc viêm khớp vói ít nhất hai dấu hiệu (a) viêm ngón; (b) ngón không bình thường: bong móng hoặc lõm ờ mónơ: (c) tiền sử gia đình bị bệnh váy nến trong ít nhất một thẻ hệ. 7 Thê viêm khớp khác: không đủ tiêu chuẩn xếp vào các nhóm trên. 41 V. ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM KH Ớ P T ự PHÁT THIẾU NIÊN Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp tự phát thiếu niên rất khác nhau giữa các thể và giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên mục đích điều trị của mọi thể đều là nhăm kiểm soát đau khớp, duy trì vận động của khớp và hoạt động chức năng của khâp tăng cường sức mạnh của cơ giúp cho sự tăng trưởng và phát triển tâm thần thể lực bình thường của trẻ. Để đạt được kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên cần có sự phối hợp của các bác sĩ nhi chuyên khoa khớp cùng với các nhà phục hồi chức năng, các nhà tâm lý học và các bác SI nhan khoa. Vấn đê điêu trị không nên trì hoãn và phải phù hợp đê ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khốp, hạn chê tôi đa sự hủy hoại khớp kéo dài. 1. Đ iề u t r ị n ộ i k h o a 1.1. Các thuốc điêu trị nội khoa Thuốc điều trị bệnh gồm liệu pháp cơ bản và liệu phốp sinh học. Trong các liệu pháp cơ bản, nhiều tác giả khuyến cáo nên mạnh dạn kêt hợp trên 2 thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARDS (disease modifying anti-rheum atic drugs) nhằm khống chế tình trạng hủy thuốc. Các thuốc chống viêm không steroid, methotrexat, và corticoid là những thuốc thường được sử dụng - Thuốc chống viêm không steroid Là thuôc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây. - Aspirin: liều mỗi ngày 2-3 gam, chia 3-4 lần. Trưâc kia là thuôc được lựa chọn hàng đầu do giá rẻ, song ngày nay, các thuốc như naproxen, tolm etin tỏ ra có hiệu quả và ít có nguy cơ độc với gan và hội chứng Reye hơn. - Naproxen (Naprosyn ®): liều 10 mg/kg/ngàv, chia hai lần. - Tolmetin (Tolectin ®): được coi là thuốc có chỉ định tô’t đôi với trẻ em. Liều mỗi ngày 800 mg, chia hai lần ngày (trong đó có một lần trưốc khi đi ngủ). - Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối vói trẻ dưối 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rấ t tốt đối VÓI các bệnh khớp ớ trẻ em. Được chì định vối thể nặng, thể hệ thống hoặc thể viêm cột sống dính khớp không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid khác. Tuy nhiên, vân phải lưu ý đôi với các tai biên gan và dạ dày. Có thể đau đầu khi mối sử dụng, song đáp ứng vói điều trị triệu chứng. Liều đối với trẻ em: 1-3 mg/kg/ngàv. - Thuốc chông viêm nhóm corticoid Là loại thuôc chõng viêm có hiệu quả nhất vối bệnh nhân viêm khớp tụ phát thiêu niên. Tuy nhiên, những tác dụng phụ của thuốc cũng rấ t đáng kể. bao gồm chứng loãng xương, hoại tủ xương, hạn chê sự phát triển chiều cao, hội chứng 42 Cushing và các tác dụng ức chẽ miễn địch. Do đó dùng corticoíd toàn thân và tĩnh mạch chi trong các trường hợp bệnh nặng và không đáp ứng. Corticoid tiêm tại khớp như hydrocortison acetate hoặc các chê pham tương đương (Diprospan®: Betamethasone Sodium Phosphate két hợp betamethasone Dipropionate). Dépomedrol® (Methylprednisolone acetate và Lidocaine hydrochloride) có hiệu quâ trong việc không chế viêm khớp ò trẻ em thể Ndêm vài khởp với ưu thê tránh được tác dụng không mong muôn của thuốc. Huppertz và c s đã nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp điều trị corticoid tại khớp và theo dõi hình ảnh của khớp viêm trên cộng hưởng từ ờ bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Kêt qua nghiên cứu cho thày hiệu quả chống viêm khớp rấ t tốt và không gây ành hương đèn các sụn khớp ỏ bệnh nhàn viêm khớp trự phát thiếu niên. Thuốc chỏng thấp khớp tác dụng chậm — DyiARD's (xem thêm bài về nhóm thuốc này). — Methotrexat (Rheumatrex§>): rất thường được chì định vói bệnh khớp ỏ trẻ em. Liều đối với trẻ em là 10 m g/nr da mỗi tuần, liều tối đa là 20 mg/m2 da. Thuốc có thè không chê được các đợt tiến triển ỏ trên 50% sô’ trẻ. (Thận trọng, cách theo dõi. tác dụng phụ tương tự như ò' người lớn). Hiệu quà và tác dụng phụ của m ethotrexate về lâu dài chưa thực sự được nghiên cứu. Hiện nay, methotrexat là thuốc lựa chọn đứng hàng thứ 2 khi khỏi đầu điểu trị cho nhiều bệnh nhân. Đây là thuốc chông thấp khớp có thể tạo ra những thay đôi cơ bản của bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, có thể uông. tiêm dưởi da. tièm báp với liều thấp mỗi tuần. M ethotrexat gần đây là loại thuốc hiệu quà nhất trong điều trị bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Ravelli và c s cho rằng m ethotrexat có thê làm giâm dần tiến triển của tổn thương khởp trên Xquang. 60 — 80% bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên có câi thiện lâm sàng sau điều trị methotrexat. Mặc dù hiệu quả điểu trị cùa m ethotrexat thì khá rõ. nhưng những tác dụne phụ của thuốc cần phải được chú ý theo dõi. Độc tính chính của Methotrexat là gây ảnh hường trực tiếp đến tủy sương, san. phổi gây ra tác dụng phụ hay gặp là tình trạng quá nhạy cảm của dạ dày ruột, đau miệng, tàne men gan. Việc bổ sung acid folic có thê làm giam ảnh hườne của methotrexat. Các tác giả khuyến cáo nên theo dõi thường xuyên còng thức máu, creatinine, men gan hànsr tháns sau khi bát đầu điều trị methotrexat. và cần tránh dùng rượu khi đang dùng methotrexat. — Thuốc chông sốt rét tổng hợp (PlaquenilS. Quinacrine Sj: rất tốt đỗi vối viêm khóp mạn tính trẻ em. tuy nhiên hiệu qua chậm. Liều 7 mg/kg/ngày. tòi đa là 200 mg mỗi ngày, c ầ n kiêm tra mát mỗi 6 tháne đẽ phát hiện viêm tò chức lưới ở võne mạc. nẽu su ấ t hiện tai biến này. cần ngừng thuốc vĩnh viễn. — Sulfasalazine (Salazopvrim 3): thường hiệu quả và khá an toàn. Liều 40 - 60 mg t e ngày. chia hai lần. — Các tác nhản sinh học: các chất kháng (hoặc ức chế) TXF—a và ức chẽ Interleukin—IL 43 Liệu pháp sinh học mang lại những ảnh hưởng đầy triển vong trong điều trị bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Nguyên tắc của liệu pháp sinh học là khôi phục lại sự ổn định của hệ miễn dịch bằng cách tiêm cytokm trực tiếp, kích thích hoặc ức chế các sản phẩm, gắn kết các cytokin hoà tan, gây cản trở sự liên kết với các receptor, ức chê quá trình dẫn truyền miễn dịch. Một trong các thuốc thuộc nhóm này là các thuôc ức chê TNF—a; bao gồm các thụ thể hoà tan hoặc kháng thể đơn dòng có khả năng gắn kết và trung hoà T N F-a. E ntanercept và Infliximab là hai thuốc thuộc nhóm này đã được sử dụng trên lâm sàng. Etanercept (Enbrel®) mới đây đã được sử dụng trong các trường hợp viêm khớp nặng trẻ em. Etanercept là một protein tái kết hợp gồm receptor của yếu tố hoại tử u (TNFR) kết hợp với phần Fc Ig G của người. Nó có thể gắn kêt TNF vói TNF receptor và phong tỏa sự tác động qua lại giữa TNF và TNFR. TNF đóng một vai trò quan trọng gây phá hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm khốp tự phát thiếu niên. TNF có thể kích thích đại thực bào, fibroblast, endothelium, hoặc lymphocyte để tạo ra các chất trung gian hoá học, các enzym, và các cytokin trong quá trình viêm (như prostaglandin, IL-8). TNF cũng gây kích thích tê bào màng hoạt dịch tạo ra màng máu màng hoạt dịch (pannus) cũng như hoạt hoá các hủy cốt bào gây hiện tượng bào mòn khớp và gây hủy xương. Etanercept cải thiện tốt những dấu hiệu và triệu chứng từ trung bình đến nặng của thể viêm nhiều khốp viêm khỏp tự phát thiếu niên đang hoạt động. Kết quả rấ t hứa hẹn với thê hệ thông. Liều: 0,4 mg/kg tiêm dưới da, hai lần mỗi tuần cho thấy không có tác dụng phụ đáng kế. Thuôc chưa được nghiên cứu khi dùng kéo dài, đưọc chỉ định với các trường hợp không đáp ứng vối m ethotrexate. Infliximab: Infliximab là một kháng thể đơn dòng, gắn trực tiếp với TNF—a ở vị trí receptor, do đó gây cản trở hoạt động của T N F -a nội sinh. Một vài nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của Infliximab gần 60% trên các bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Tuy nhiên, những ảnh hưởng bất lợi sau tiêm Infliximab là phản ứng dị ứng trực tiếp, phát triển các tự khống thể mỏi. Mặc dù Etanercept và Infliximab đưa ra những kết quả tuyệt vòi trong điều trị các bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, nhưng cả hai thuốc đều đắt và những ảnh hưởng lâu dài của chúng vẫn chưa được nghiên cứu hết. Hiện chưa được sử dụng ở nước ta. 1.2. Theo dõi tiến triển và k ế t quả điều tri Cân theo dõi các biên chứng của bệnh hoặc do quá trình điều trị (tác dụng phụ cua các thuôc). Đây là vấn đề cực kỳ quan trọng vì liên quan tới quá trình phát triển của trẻ. Khám măt: trẻ măc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả các trẻ đều có thể có nguy cd bị viêm màng bồ đào. Trẻ viêm vài khớp, có kháng thê kháng nhân dương cần khám và soi đáy mát 4 tháng một lần; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt 6 tháng một lần. 44 1.3. P h u c hồi chức n â n g Đây là một phần quan trọng trong điều trị các bệnh khốp. Phục hồi chức nàng được tiến hành đồng thòi vối các phương pháp điều trị khác. Tuỳ từng giai đoạn, tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân mà có thể áp dụng các phương pháp tập luyện khác nhau. Trong giai đoạn cấp, chủ yếu áp dụng các bài tập thụ động, ơ giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính, áp dụng các bài tập chủ động, tích cực, tập có dụng cụ, tập có tải. 1.4. Ghép tê bào tư th ả n Phương pháp ghép tê bào tự thân và liệu pháp ức chế tế bào B có thể là liệu pháp cuôi cùng để điều trị cho các bệnh nhân viêm khốp tự phát thiêu niên thể nặng và kháng thuốc. Nói chung các bệnh nhân viêm khốp tự phát thiếu niên đểu có đáp ứng tốt vối phương pháp ghép tế bào tự thân. Tại Hồng Kông — Bệnh viện hoàng gia Marry đã thực hiện một ca ghép tê bào tự thân cho một cháu gái 10 tuổi với thể viêm khốp tự phát thiếu niên khó điều trị, thì sau 12 tháng theo dõi bệnh nhân này đã đạt được tình trạng lui bệnh không phải dùng thuốc cho đến tận bây giờ về mặt triệu chứng và các xét nghiệm. Năm 2004 De Kleer và c s thông báo 34 trường hợp điều trị bằng phương pháp trên tại 19 trung tâm cấy ghép ỏ châu Âu thì thấy rằng 34 bệnh nhân (chiếm 53%) sau theo dõi 12 — 60 tháng thì đạt được tình trạng lui bệnh không phải dùng thuốc. Mặc dù kêt quả r ấ t được mong đợi nhưng kỹ th u ậ t còn có nguy cơ tử vong cao và còn trong giai đoạn thử nghiệm. 2. Đ iề u tr ị ngo ạ i k h o a Các can thiệp phẫu th u ậ t bao gồm cắt bỏ màng hoạt dịch và thay khớp giả. Cắt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với thuốc. Các phẫu th u ậ t thay khỏp háng, gối, khuỷu được chỉ định đối vối các khớp bị huỷ hoại nặng ở trẻ trưởng thành tại các trung tâm chỉnh hình lốn ở nước ngoài (Việt Nam hầu như ít chỉ định vối người trẻ tuổi). Đối với các trẻ nhỏ hơn. chủ yếu là phục hồi chức năng. Các phẫu th u ậ t chỉnh sửa dây chằng, gân cũng được chỉ định rộng rãi. Kết quả của phương pháp thay khớp nhân tạo còn có nhiều tranh luận. Jacobsen (1985) thấy rằng, phương pháp này ít có tác dụng giảm đau khớp hoặc cải thiện khả năng vận động của khỏp nhưng có hiệu quà giảm sưng khớp lâu dài. Ngoài ra, còn có tác dụng giảm những dấu hiệu của viêm khâp ít nhất 2 năm, và tỷ lê tái phát rấ t thấp của viêm. Việc thay toàn bộ khốp háng và khớp gối cho những bênh nhân tr ẻ có th ể mang lại hiệu quà, song nhiều tác giả đều nhấn m ạnh rằng đâv chí là phương pháp cuôl cùng, chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết. 45 ì. C á c v ấ n đ ể x ả h ộ i Đôì với các bệnh nhi. cần có người theo dõi. giám sát. giúp đỡ và độne viên >ệnh nhi thực hiện các phương pháp điều trị. Khi cần. phải hỗ trợ người bệnh rong sính hoạt hàng ngày trên co' sờ bản thân bệnh nhi phài cố gắng hết sức rong chừng mực có thê. tránh V lại. Bệnh nhi cần tập luyện theo chươne trình, 'ác bài tập từ dễ đèn khó. Các vấn đề liên quan tới trợ giúp cần sự tham sia cà ■ủa gia đình và xã hội. c ầ n eriúp tre phá: triển trong môi trường bình thường, ìoà nhập cộng đồng. Giảo dục nghề nghiệp: phần lân các bệnh cơ xương khớp đều ành hường đến 'hức nàng vận động của khớp, đôi vói trẻ em. điều này còn đặc biệt ảnh hường ìèn khả nãng phát triẽn thè lực và tinh thần, đên khả nãng lao động của tre sau láy. Yì vậy. việc giáo dục và hướng nghiệp cho trè phù hợp với điều kiện sức ihoe là một phần quan trọng griúp người bệnh tái hoà nhập vối cộng đồng. BỆNH LUPUS BAN Đỏ HỆ THÔNG VÀ NHÓM BỆNH MÔ LIÊN KẾT I. KHÁI N IỆM VỀ BỆNH MÔ LIÊN KÊT VÀ ĐẠI CƯƠNG VE BỆNH LUPUS BAN Đ ỏ H Ệ THONG 1. K h ái n iê m v ề b ệ n h m ô liên k ế t Bệnh lupus ban đỏ hệ thông là bệnh điển hình nhất thuộc nhóm bệnh mô liên kẽt (connective tissue disorders). Nhóm bệnh này có các tên đồng nghĩa là bệnh tô chức liên kết, collagénose, hoặc bệnh hệ thống. Đây là một nhóm bệnh lý viêm không rõ nguyên nhân ở mô liên kết, có các bàng chứng tự miễn về mặt sinh học, biêu hiện sự xuất hiện các tự kháng thể. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở nữ, có nhiều yêu tố liên quan như di truyền, nội tiết, kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA; vói mức độ biểu hiện tuỳ theo từng bệnh. Do tổn thương ở mô liên kết nên bệnh biểu hiện bởi nhiều triệu chứng ở nhiều cữ quan. Tuy vậy, các bệnh trong nhóm có các đặc điem chung như phần trình bày dưổi đâv. Đặc điểm chung các bệnh mô liên kết Đặc điếm mô bệnh học: có các u hạt viêm thâm nhiễm các cơ quan bị bệnh. Tuỳ theo từng trường hợp mà đó là các lympho—plasmocyte hay bạch cầu đa nhân. Trong lòng u hạt là hoại tử dạng tơ huyết. Đa sò' các trường hợp có tổn thương viêm mao mạch. Đặc điểm lâm sàng: tổn thương đa nội tạng do biểu hiện của bệnh lý hệ thông. Thường gặp tổn thương ở các cơ quan sau: khớp, thanh mạc, thận, da, cơ...Thường có sốt và ảnh hưởng toàn trạng. Đặc điểm sinh học: biếu hiện bởi hai hội chứng: viêm và miễn dịch — Hội chứng viêm: tăng tốc độ lắng máu, tàng các protein viêm (CRP, điện di protein: chủ yếu tăng Ct2 và Ỵ globulin). Có thể kèm theo hội chứng thiếu máu là hậu quả của quá trình viêm mạn tính. — Hội chủng miễn dịch: trong huyết thanh bệnh nhân xuất hiện các tự kháng thê: yếu tô' dạng thấp, kháng thê kháng nhân các loại, phức hợp miễn dịch lưu hành, lượng bổ thể giảm. Các bệnh mô liên kết chính: Các bệnh dưới đây được xếp vào bệnh mô liên kết. Viêm khổp dạng thâp cũng có thè được xếp vào nhóm bệnh này do tính chất hệ thông của bệnh. Tuy nhiên, thể điển hình của viêm khớp dạng thấp chủ yếu tổn thương khớp. ít tổn thương nôi tạng, do đó cũng có khi được xêp vào nhóm các bệnh viêm khớp. Danh sách các bệnh thuộc mô liên kết như sau: 47 - Bệnh lupus ban đỏ hệ thống. - Bệnh xơ cứng bì toàn thể. - Viêm da cơ, viêm đa cơ. - Viêm quanh động mạch dạng nút, viêm mao mạch. - Viêm đa sụn thiểu sản. - Hội chứng Gougerot-Sjogren (còn gọi là hội chứng “khô” hoặc hội chứng Sicca (Sicca Syndrome)). - Hội chứng Sharp. Tiến triển và tiên lượng của các bệnh mô liên kêt. Tùy theo tình trạng và số lượng nội tạng bị tổn thương mà tiến triển và tiên lượng mỗi bệnh khác nhau. Các tạng bị tổn thương quyêt định tiên lượng của các bệnh trong nhóm. Đôi với bệnh lupus ban đỏ hệ thống, tổn thương thận quyết định tiên lượng sống của bệnh nhân; với bệnh xơ cứng bì toàn thể: tổn thương tim mạch; Viêm da cơ, viêm đa cơ thường kết thúc bằng ung thư các tạng. Phần dưới đây trình bày về một sô' bệnh mô liên kết thường gặp. 2. Đ ạ i cư ơ ng b ệ n h lu p u s b an đ ỏ h ệ th ố n g Bệnh lupus ban đỏ hệ thông (Systemic Lupus Erythem atosus) là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn, chưa rõ nguyên nhân, biếu hiện bởi tình trạng viêm tại nhiều tô chức. Đặc điếm cận lâm sàng của bệnh là sự có mặt của các tự kháng thê kháng lại nhiều thành phần khác nhau của nhân tê bào; kháng thể kháng nhân (đặc biệt là kháng thể kháng Ds-DNA). Nhiều tổn thương của các cơ quan là sự phản ứng đối với sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch. Có các kháng thể đặc hiệu với mỗi tổn thương cơ quan đặc biệt và có giá trị tiên lượng bệnh. Từ “lupus” theo nghĩa la tinh là con sói, và để chỉ tổn thương loét ở mặt giống một vết cắn của con sói. T huật ngữ “lupus ban đỏ” do Cazenave đặt ra năm 1851 đê mô tả hai tổn thương: một thể lành tính, đơn thuần biểu hiện ở da và một thể khác biểu hiện nặng, kèm theo các biểu hiện hệ thống, toàn thân như hiện nay chúng ta đã sử dụng thuật ngữ này. Trên thực tế, chính Kaposi là người đầu tiên mô tả các thể cấp tính tiến triển theo đợt, xen kẽ các thòi kỳ lui bệnh và dần dẫn đến tử vong. Chính ông cũng lưu ý rằng, ngay từ cuối th ế kỷ XIX đã có những thể lupus có tổn thương da kèm theo các biểu hiện nội tạng lan tỏa. Như vậy có thể coi ông là người sáng lập ra bệnh lupus. Tý lệ mắc bệnh ở Mỹ khoảng 1/1000 người dân. Số bệnh nhân lupus phải điều trị nội trú tại Khoa Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai (năm 1991 - 2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh nhân. Tuổi mắc bệnh cao n h ấ t từ 15 - 40 tuổi trong lứa tuôi này, nữ chiêm ưu thê, có thể gấp 10 lần nam giới. Sự ưu thế của giới nữ Chân đoán xác định bệnh lupus ban đò hệ thống theo ACR 1991 . gôm 11 tiêu chuàn. Điều trị bệnh lupus ban đõ hệ thông ỉũện nay gồm các thuốc corticoid. thuõc chõng sốt rét tông hợp. thuốc ức chê miễn dịch (cvclophosphamid). Gân đây nhất. các thuốc ức chẽ tẽ bào B và một số thuốc khác có hiệu quà rấ t hứa hẹn đôi với bệnh lupus. n . NGUYÊN NHÂN VÀ c o CHẺ' BỆXH SINH BỆNH LUPUS BAN ĐÒ HỆ THỐNG 1. N g u y ê n n h â n g ày b ệ n h lu p u s b a n d ỏ h ệ th ô n g Nguyên nhân gây bệnh lupus ban đô hệ thống hiện chưa rõ. Có nhiều yếu tô như di truyền, nội tiêt. yêu tô mòi trường, miễn dịch được coi là yếu tõ khởi phát, rôi duy trì tình trạng bệnh. Một số thuốc cũng gây ra các triệu chứne lâm sàng và cận lâm sàng cùa bệnh. Do tỳ lệ nữ chiếm ưu thẻ trong bệnh này. nên yếu tố hormon steroid giới tính có thê đóng vai trò chính trong biểu hiện bệnh. Các gen đóng một vai trò nào đó. Trong bệnh lupus ban đõ hệ thông, người ta đã nhận thấy có sự phù hợp ở khoảng 30°o các cặp sinh đôi cùng trứng, trong khi ờ các cặp sinh đôi khác trứng hoặc anh chị em ruột chi có s °0 phù hợp. Điều này được giải thích bôi anh hường của các yếu tố môi trường đói với các gen có trước. Một sô kháne nguyên phù hợp tô chức như HLA BS. DR2. DR3 kết hợp là nguy cơ lớn trong khỏi phát bệnh. Thêm vào đó. nhiều bệnh n hân lupus không có alen đổi với protein của bô thê C4. Mặc dầu điều này không biểu hiện trone hàm lượng C4 huyết thanh thấp, song nó chứng tò khả nàng đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân. Tương tự. các alien khác nhau trên các th ụ thê bề mặt tế bào của thành phần Fc của IgG có tương quan với các bộ p h ậ n tiế p n h ậ n của các cơ q u an tô n thư ơng tro n g bện h lu p u s ban đõ hệ thõng. 2. Cơ ch ế b ệ n h sirLh b ệ nh lupus ban đ ô h ệ thõng Cơ chê bệnh sinh chính của bệnh là cơ chê miễn dịch. Theo phân loại của Gell và Coombs, có hai nhóm phân ứng chính là nguyên nhân của các tổn thương trons bệnh lupus: phán ứng typ II hoặc độc tẽ bào. phụ thuộc vào bô thể (các kháne thê. đa sô là tự kháng thê kháne lại hồng cầu. khána bạch cầu. kháng tiểu cầu, kháng tê bào nội mạch, có vai trò trong giám tế bào tự miễn hoặc viêm mạch): phản ứng typ III hoặc phức hợp miễn dịch có vai trò trong viêm cầu thận, các lane đọng ỏ da gây tôn thươns tò chức thượng bì da. tôn thũơne mạch máu nội tạng. Đa số các phức hợp miễn dịch là các rự kháng thê kháng lại các tự kháng no-ùvền: DXA— anti DXA: Sm—Anti Sm: kháng nguyên màng tẽ bào lympho—tự kháns the kháne lại màng tê bào lympho: IgG-anti IeG ivếu tô dạng thấp 49 Các phản ứng nhóm IV hoặc độc tế bào qua trung gian tế bào chi đóng vai trò phụ, song cũng chưa rõ ràng. Tương tự, bệnh lupus xuất hiện đồng thời tương tự bệnh tự miễn, đồng thời tương tự bệnh phức hợp miễn dịch. Hiện tượng tự điều hoà miễn dịch của nó có thể bị thay đổi sâu sắc: đó là hiện tượng biến đổi miễn dịch qua trung gian tê bào và tăng chức năng miễn dịch ỏ người. III. T R IỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LUPUS BAN Đ ỏ HỆ THỐN G 1. C ác tr i ệ u ch ứ n g lâ m sà n g b ệ n h lu p u s b a n đ ỏ h ệ th ô n g Cốc triệu chứng trong bệnh lupus ban đỏ rấ t phong phú. Tỷ lệ các cơ quan tôn thương thường gặp thay đổi tuỳ theo từng nghiên cứu. Nói chung, thường gặp nhất là các biểu hiện xương khốp, biểu hiện ở da, tổn thương thận, giảm các tê bào máu. viêm thanh mạc... các triệu chứng tâm thần kinh hiêm gặp hơn. Biểu hiện thuộc bộ máy vận động Biểu hiện cơ, xương khốp là các triệu chứng đầu tiên của bệnh, gặp trên 50% sô trường hợp và dường như không bao giờ vắng mặt ở giai đoạn tiên triến của bệnh: 90 -100% trường hợp. Đó có thể là đau khớp đơn thuần, có một số trường hợp sưng đau khớp, biểu hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch, tổn thương tế bào cơ vân hoặc hoại tử đầu xương. Đau khớp đơn thuần: vị trí các khớp đau thường gặp tương tự như trong viêm khớp dạng thấp (đau đơn thuần hoặc kèm theo sưng các khớp nhỏ, nhỡ, trong đó các khốp ở bàn cô tay; đôi xứng hai bên). Thưòng kèm theo đau cơ lan tỏa. cần nhấn mạnh đặc điểm di chuyển của triệu chứng, khiến có thể chẩn đoán nhầm là thấp khớp cấp. Viêm khớp thực sự: biểu hiện bởi nhiều đặc điểm khác nhau. Có thể là viêm nhiều khớp cấp, bán cấp. hoặc mạn tính. Viêm khớp điển hình trong bệnh lupus cũng biểu hiện tại các vị trí tương tự như trên. Khớp sưng, đau. đôi khi có nóng, hầu như không đỏ. Tuy vậy, hiếm khi có huỷ hoại khớp và không có hình bào mòn trên Xquang. Viêm khớp ở bệnh nhân lupus có biến dạng khớp được gọi là viêm khớp Jaccoud. Điên hình là "Bàn tay Jaccoud”- đó là một biến dạng khớp song không có huỷ hoại khớp, mà do tôn thương các dây chằng, chiếm khoảng 10%. Có thê gặp các biến dạng khác ở bàn chân, khớp bàn ngón chân. Kén khoeo chân, viêm gân gấp ngón tav cùng u. , Hình ảnh viêm khớp Jaccoud (nguồn ACR) có thê gặp. ' 00 Các biểu hiện cơ: viêm ctí gây đau cơ (48%), giảm cơ lực, tăng enzym cơ, roi loạn trên điện cơ đồ- Mô bệnh học các mẫu sinh thiết cơ biểu hiện sự thâm nhiêm các tế bào đ 500mg/24h >25 hoậc tẽ bào niệu (có thể là hống cáu. hemoglobin, trụ hạt. tế bào ống 17—48 ttiặn hoặc hỗn họp) 8. Tổn thương thắn kinh -tâ m thán đã loại trừ các nguyên nhân khác. 15’ (1 6 -2 0 " ) 9. Rốt toạn vé máu Thiéu máu huyết tán có tăng hống cáu lướt 15' (1 4 -5 4 " ) hoặc giảm tổng số bạch cấu < 4.000/mm3 42- (40--Ì7-) hoặc gỉâm lympho bào < 1.500/m m 3 10' <>40") hoặc giảm tiểu cáu < 100. ooo/mm3 10" (1 1 -1 4 " ) 10. Rói loạn miễn dịch Kháng ttiể kháng D s-D N A 40* (90-100") hoâc kháng Sm 25' (30-40") hoặc tim thấy kháng thể antiphosphoJipid dựa trên: Có kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM hoặc có yéu tố chống đông lupus hoặc test huyết thanh với giang mai dương tính già kèo đài trẽn 6 tháng, đưpc xác nhận bàng test cố định xuắn khuẩn hoâc hấp thụ kháng ttiể xoán Khuẩn bềng phương pháp miễn dicti huỳnh quang 11. Kháng tttể kháng nhân Tỳ giá bá: thường cùa kháng thể kháng nhản đưọc xác đinh bằng phưong phap miễn dicti huỳnh quang hoặc cac thừ nghiệm tương đương (vớ Jiéu kiện không có cac thuốc kết họp có thể gáy ‘lupus ửo thuốc’). Ghi chủ: ' theo Velazquez - 2004. ~ ơìeo Tan EfA-1982 Chắn ỈDán xác định khi có nhất 4 Ox>ng sổ 11 yếu tó trẽn 2. Các tiêu chí đ án h giá m ứ c đ ộ ho ạ t đ ộ ng c ủ a b ệ n h 40- (8-20") >99- ,100"! Mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đó hệ thõng được đánh giá bói các thône số sau: - Biểu hiện lâm sàng. - Tình trạne toàn thân: sốt. suy sụp cứ the... - Tình trạng da. cữ. xươne. khớp. Đau bụng trong bệnh lupus có nhiều nguyên nhân trong đó có nhiều nguyên nhân cần phẫu thuật. Đó là nhồi máu, thủng ruột, vỡ gan, vỡ lách tự phát, viêm tụy. Các nguyên nhân nội khoa là cổ trướng, viêm màng bụng vô khuẩn, viêm ruột máu tụ quanh thận, nhiễm khuẩn ruột, th ận tiết niệu. Đôi khi đau bụng do nguyên nhân các tạng khác: viêm màng phổi, màng tim, cơn đau th ắ t ngực... Biêu hiên khác Các triệu chứng toàn thân thường xuất hiện trong đợt tiến triển: đa sô' các bệnh nhân có sốt kéo dài, mệt mỏi, gầy sút. Các bệnh nhân nữ trẻ tuôi thường có rối loạn hoặc mất kinh nguyệt. Các bệnh k ế t hợp Viêm khớp dạng thấp: hiếm khi có lupus kết hợp vối viêm khớp dạng thấp, nếu có thường phải xem có phải lupus do thuốc hay không. Lupus kêt hợp vài hội chứng “ khô”, tức hội chứng Gougerot-Sjogren (xơ teo các tuyên ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục...) thường gặp hơn. Bệnh nhân có thể có viêm võng mạc, viêm kết mạc. Bệnh Takayasu: hiếm gặp sự kết hợp giữa hai bệnh này, tuy tế bào Hargraves (tế bào lupus) và kháng thể kháng nhân cũng xuất hiện trong bệnh Takayasu. Bệnh gút: một sô' nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa haí bệnh này. Nguyên nhân có thể do dùng furosemide kéo dài. Dưòng như các tinh thể urat, pyrophosphat calci, hoặc hydroxyapatit được hình thành tự phát. Đôi khi, allopurinol ít dung nạp ỏ các đôi tượng này. 2. T riệ u ch ứ n g c ậ n lâm sàn g b ệ n h lu p u s b a n đ ỏ h ệ th ố n g Ngoài hội chứng viêm (tốc độ máu lắng tăng...) hội chứng miễn dịch rấ t quan trọng trong bệnh lupus, đó là: - Có mặt các kháng thê kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh. Q uan trọng nhất là kháng thể kháng Ds-DNA. - Test BW dương tính giả (xem thêm tiêu chuẩn chẩn đoán). - Có thể có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể anti-phospholipid. - Yếu tố dạng thấp có mặt trong 30% trường hợp, hoặc các kháng thể khác như kháng thể kháng tuyến giáp, kháng tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu (test Coombs dương tính). - Tỷ giá bổ thể giảm. IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH LUPUS BAN Đ ỏ HỆ TH ốN G 1. C h a n đ o á n x á c đ ịn h b ệ n h lu p u s b a n đ ỏ h ệ th ố n g Tieu chuân chân đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thông của Hội Thấp khớp học My (American College of Rheumatology—ACR) 1997 gồm 1 1 yếu tô" được sử dụng rộng rãi. Tiêu chuẩn này đạt 96% độ nhậy và 96% độ đặc hiệu. 56 Các yếu tố thuộc tiêu chuần Tần suất (%) 1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt 50-(40-64") 2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân 25- (17-31” ) 3. Nhạy cảm với ánh nắng 50- (1 7-4 1 ") 4. Loét miệng hoặc mũi họng 25* (1 5 -3 6 -) 5. Viêm nhiều khớp không có hình bào mòn trên Xquang 88- (8 6 -1 0 0 - 6. Viêm thanh mạc Màng phổi 50- (3 0-6 0 ") Màng tim 30- (17-23-*) 7. Tổn thương thận 50- Protein niệu > 500mg/24h >25 hoặc tê bào niệu (có thể là hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ông 17—48 thận hoặc hỗn hợp) 8. Tổn thương thần kinh -tâ m thần đã toại trừ các nguyên nhân khác. 15- (1 6 -2 0 -) 9. Rối loạn về máu Thiếu máu huyết tán có tăng hóng cầu lưới 15- (1 4-5 4 ") hoặc giảm tổng số bạch cầu < 4.000/mm3 42- (40—4 7 ") hoặc giảm lympho bào < 1.500/mm3 10- (>40") hoặc giảm tiểu cầu < 100. 000/mm 3 10- (1 1 -1 4 ") 10. Rối loạn miễn dịch Kháng thể kháng Ds-DNA 40- (9 0 -1 0 0 - hoặc kháng Sm 25- (30—40” ) hoặc tlm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên: Có kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM hoặc có yếu tố chống đông lupus hoặc test huyết thanh với giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 40- (8-20") tháng, được xác nhận bằng test cô’ định xuắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thề xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang 11. Kháng thể kháng nhân >99- (100*-) Tỷ giá bất thường cùa khảng thể kháng nhân được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiêm tương đường (với điéu kiện không có các thuốc kết hợp có thể gây "lupus do thuốc"). Ghi c h ú :' theo Velazquez - 2004, " theo Tan EM-1982 Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 11 yếu tố trên 2. C ác tiê u ch í đ á n h giá m ứ c đ ộ h o ạ t d ộ ng c ủ a b ệ n h Mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống được đánh giá bởi các thông sô sau: - Biểu hiện lâm sàng. + Tình trạng toàn thân: sốt, suy sụp cơ thể... + Tình trạng da, cơ, xương, khớp. 57 + Các biểu hiện tổn thương nội tạng: tim, phổi, thận, thần kinh, tâm thân.. + Lưu ý các biểu hiện không mong muốn của thuốc. — Thông số cận lâm sàng. + Chức nàng thận, gan. + Tê bào máu ngoại vi, sô lượng tiểu cầu. + Siêu âm tim. điện tim đồ. + Nồng độ kháng thể kháng nhân. + Nồng độ bô thê. + Nồng độ yếu tố tiếp nhận IL2. Ngoài các biểu hiện tổn thương nội tạng, biểu hiện tiên lượng, khi kháng thê kháng nhân tăng, bô thê giảm là triệu chứng của đợt tiên triển. Một sô’ tác giả cũng cho rằng khi mới xuất hiện triệu chứng đái ra máu, hoặc protein niệu trên 1 g/24h thì tiên lượng nặng hơn là triệu chửng tràn dịch màng phổi hoặc hạ bạch cầu lympho. Trên cơ sỏ các thông số trên, có một sô' tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, trong đó chi số SLED AI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) hiện được nhiều tác giả sử dụng, được trình bày dưới đây. C hỉ sô đánh giá mức đ ộ hoạt đ ộng của bệnh lupus ban dỏ hệ thõng SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) 1. Hệ thần kinh 2. Mạch máu 3. Thản 4. Cơ quan vân động 5. Da 6. Viêm thanh mạc Hệ cơ quan tổn thương Điểm sô Co giật Triệu chứng tâm thần Hội chứng thực thể Triệu chứng mắt Thần kinh sọ Đau đấu Tai biến mạch máu não Viêm mach Tru niệu Đái máu Protein niệu Đái mủ Viêm khớp Viêm cơ Ban hinh cánh bướm mới xuất hiện Rụng tóc Loét nièm mạc Viêm màng tim Điêm sô tòi đa 8 X 7 = 56 8 x 1=8 4 X 4 =16 4x2 = ! 2 X 3 =6 2 x 2 = 4 7. Các bất thường miễn dịch 8. Các bất thương huyết hoc 9. Triệu chứng toàn thân Chi sô SLEDAI tối đa Vièm màng phổi Giảm bổ thể Tăng các kháng thể kháng nhân Giảm tiểu cẩu Sốt 2 x 2 = 4 1 1 105 điểm CViân đoán phân biệt bệnh lupus Cần chẩn đoán phân biệt vôi các bệnh có tổn thương các khớp nhò. khởp nhỡ. và tuỳ theo triệu chứng nào nổi bặt thì phái chẩn đoán phân biệt với các bệnh thường có tổn thương đó. Thấp khớp cấp: gặp ố người trẻ tuõi. có nỈLiễm liên cầu khuẩn: sốt. đau họng. ASLO dương tính, sưng đau các khớp nhỡ cấp. kiểu di chuyển, viêm tim: tôn thươns van tim. cti tim hoặc màng ngoài tim. đáp ứng tót vối thuốc (corticoid hoặc thuốc chông viêm không steroid). Chan đoán theo tiêu chuẩn Jones — cải tiến nâm 1992. Viêm khớp dạng thấp: thường- gặp ó nũ. tuổi trung niên, sưng đau các khớp nhó nhổ. trong đó có các khớp cô tay. bàn neón. neón eần đôi xứng hai bên. thường biến dạng khớp sốm. Xquang có hình anh bào mòn xuống. ít có biêu hiện nội tạng. Chẩn đoán theo tiêu ehuàn ACR -1987. Các bệnh mô liên kết khác: có thè nhầm lẫn lupus vôi một sô bệnh trong nhóm như bệnh xơ cứng bì toàn thể. Lúu V là trong bệnh sơ cứng bì toàn thê: da dày lèn. mò dưới da teo. có ròi loạn sắc tô, có hội chứng Raynaud... Viêm đa cơ (Polymvosits) cũng dễ nhầm lẫn vì đều có VIêm khỏp khòng phá huy khớp hoặc đau khớp, bệnh n hản có the sốt. Các triệu chửng về cơ có thè là triệu chứng chồng ghép giữa hai bệnh. Trons bệah viêm đa cớ. các triệu chứng cơ nôi bặt: bệnh nhân có đau cữ. đau co' gây nên hoặc đau tự phát, yếu cơ vùng gần (cơ chi dưối hoặc thân). Điện cơ có các biên đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngán, đơn vị vặn động nhiều pha vôi các rung giật tự phát. Xét nghiệm enzym có nguồn gốc cơ rã Tier trone huyết thanh CK (creatinin kinaseí hoặc aldolase. Có thê xuất hiện kháng thê kháng Jo l (histadyl tRNA synthetase). Các bằng chứng của viêm cơ trên sinh thiết: thăm nhiễm cơ vân kèm thoái hoá và hoại tử sợi cú (thực bào hoạt động), nhân trung tâm hoặc các bất thườne khác chứng tô hoạt động của bệnh. Đê chẩn đoán viêm đa cơ. cần tuân theo tiêu chuàn ehàn đoàn của Tanímoto và cộng sự. 1995. Các tổn thươne da trong bệnh viêm da co' (dermatomyositis) cũng có thê gây nhảm lan với các triệu chứne da của lupus. Xgoài các triệu chung vè cơ như trẽn, còn có các biểu hiện da như hồng ban xuất huyết màu tim trèn mi mát. Dấu hiệu Gottron: ban xuất huyết sừng hoá. ban teo hoặc máng đó hoặc tím ó mật duỗi của n ơon tay cũne rấ t thườne gặp. Cũns có thê có hồng ban ò mặt duỗi của các khớp n^oạí vi lớn ĩkhuýu. gôĩ). Chẩn đoán bệnh vièm da co' theo tiêu chuan Tanimoto và cộng sự 1995. Xuàĩ hu\ế t giảm tiêu cáu vô căn: đôi khi triệu chưng giám tiêu cầu tron® bệnh lupus ban đỏ hệ thòng nổi bặt và che khuất các triệu chung khác, c ầ n phai k i HE hệ thõng các cô quan đẻ phát hiện triệu chung và chàn đoán trước kiu n^hĩ đền bệnh eiàm tiêu cầu vô càn. 59 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có tổn thương thận, m àng tim, m àng phôi do các nguyên nhân khác: tuỳ theo triệu chứng nào nổi bật mà phải chan đoán phân biệt với các tôn thương đó. Ví dụ cần phân biệt vối các nguyên nhân gây tôn thương thận (viêm cầu thận liên cầu, hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác...) hoặc gây tràn dịch màng tim, màng phổi khác ngoài bệnh lupus ban đỏ hệ thông (lao, viêm mủ các màng, hội chứng thận hư, suy tim ...). V. Đ IỂU TRỊ BỆNH LU PU S BAN Đ ỏ HỆ T H ốN G Lupus là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiên triên là thời kỳ lui bệnh (rất hiêm trường hợp lui bệnh hoàn toàn). Hiện nay chưa có thuôc điêu trị đặc hiệu. Các thuốc điều trị bao gồm các thuôc sau: — Thuốc chông viêm không steroid: có thể chỉ định mọi thuốc trong nhóm này trừ ibuprofen. — Corticoid: liều tuv mức độ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện tiên lượng của bệnh đáng kể. - Các thuốc chông sốt rét tông hợp: được chỉ định với các tôn thương nhẹ. - Các thuốc ức chế miễn dịch (được coi như thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-DMARD's): cyclophosphamid, azathioprm, methotrexat, mycophenolat mofetil. Một sô’ các thuốc chưa được sử dụng ở Việt Nam: ức chê dòng tế bào B (Rituximab). Quá trình điêu trị bao gồm hai mục tiêu: điều trị ngắn hạn nhằm vào một hoặc một sô triệu chứng, đôi khi cần các biện pháp cấp cứu; và điều trị dài hạn nhằm mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sông. Đôi khi kết quả cùa hai mục tiêu này trái ngược nhau (đạt được hiệu quả của mục tiêu điều trị các tạng tôn thương kèm theo tác dụng không mong muốn nặng như các biến chứng của corticoid. của các thuốc ức chê miễn dịch, tình trạng nhiễm khuẩn thậm chí có thê gia tàng nguy cơ tủ vong. Cũng có thè chia quá trình điều trị thành các mục tiêu: phòng các đợt tiến triến và điều trị các đợt tiến triển. 1. N g u y ên tắ c p h ò n g tr á n h các đ ợ t tiế n tr i ể n Cần thiết đánh giá và phát hiện những thay đổi trong hoạt động của bệnh cũng như các phương phốp hạn chế các đợt tiến triển và giảm đến mức thấp nhất nguy cơ của tình trạng nguy kịch. Trong số các biện pháp tránh đợt tiến triển, quan trọng nhất là giáo dục bệnh nhân có ý thức tự bảo vệ mình và tư vấn bác sĩ. Bệnh nhản thương xuảt hiện đợt tiên triên khi tiêp xúc vối ánh nắng và tia cục tim dương đong vai tro chính nên bệnh nhân cần tránh ánh nắng trưc tiêp cần thiẽt có thê dùng kem tránh náng. Bệnh nhân lupus có nguy cơ nhiêm khuân cao. do tình trạng suy giàm miền dịch, đặc biệt là các bệnh nhân có suy thận, loét da. bất thường về van tim thiêu hụt bo the. căt lach. dùng liêu cao corticoid. thuôc ức chê miễn dịch... Do vậy cần 60 CỔ các biện pháp đê' phòng nhiễm khuẩn và phát hiện sớm tình trạng rứuẽm khuân cần để điều trị. Các bệnh nhân mác bệnh lupus có nsuv cơ dị ứng rấ t cao. nên càn cản thận th i dùng các loại thuốc dl gâv mẫn cảm. đặc biệt là kháng sinh. Phòng xơ vũa động mạch: do bệnh nhàn mác bệnh lupus ban đò hệ thông có nguy cơ mắc bệnh sơ vữa động mạch cao. nên cần kiểm tra các yêu tô nguy cơ (huyết áp. mõ máu. đường máu. homocysteine), kiểm tra siêu âm động mạch cảnh. Xêu có cao huyết áp. nên clù định thuốc ức chê men chuyển do thuỏc này có khả nâng eiảm xơ mạch thận. Bò suns vitam in B có thê giám homocysteine. Xè 11 thực hiện chẽ độ ăn m3 và cholesterol thấp. Xgoài ra. cần duy trì cân nặng lý tường, the dục mức độ hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh, không hút thuốc. Cần thiết kiểm soát thai nehén chặt chẽ ỏ nhõng phụ nũ tuổi sinh đẻ do bệnh nặng lên với mẹ và neuy co' sảy thai cao. Ngoài ra. các thuốc điều trị như cydophos phamid. m ethotrexat là những thuốc có neuy cơ cao eảy quái thai. Bệnh, nhàn cần được tư vấn các neuy cơ nếu có thai, và chi khi kiểm soát được bệnh ỏ' giai đoạn ôn định, bệnh nhãn mới được phép có thai, và phải quán lý thai chật chẽ vì đây là thai có nguy cữ cao. Các đối tư ợne này cần thặn trọng khi dùng thuổc. Nhiệm vụ của thầy thuốc là giáo dục bệnh nhản hièu biết về bệnh tật của mình, nàng đỡ bệnh nhân về tinh thần để có thê đươne đầu với một bệnh mạn tinh. 2. C ác th u ố c đ iề u tr ị b ệ nh lupus Thuốc chống viêm không steroid Chì định: đau khớp, viêm khớp. sốt. viẽm thanh mạc. Các tác dụne không mong muốn, đặc biệt vối thận và thần kinh có thể làm nhắm lẫn với triệu chứns của lupus đang hoạt động. Các thuốc chông viêm khône steroid ức chê tổng hợp prostaglandin, trong khi 0 bệnh nhãn lupus ban đỏ có sự suy criám của dòng máu qua thận và chức nâng ống thận. Trone một số trưòne hợp thuốc chône viêm không steroid có thê gây bệnh cẩu thận màng, viêm thận eian bào cấp. hoặc hoại tử ốnff thặn cấp. Tuy nhiên, những ton thương thận do thuõc chốn°- viêm không steroid thường nhẹ và có the hồi phục khi ngừng thuỗc. Các thuốc chòng viêm không steroid cũng có thè gây ra đau đầu. ehóne mặt. buồn nôn. trầm cảm dễ nhầm với những triệu chứng do lupus ban đò. Hội chứne viêm m àne não võ khuẩn gây ra do nìuểu loại thuõc chõng viêm không steroid, đặc biệt do lbuprofen. với triệu chứng lãm sàng gổm có: đau đầu. phản ứne màng não và sốt: dịch não tuy có tàng bạch cầu lympho. tâng protein và nuôi cấy vô khuẩn: Xgừng thuòc thì các bièu hiện trèn sẽ biên mất nhanh chóns. Các corticosteroid Các thuỏc nhóm corticosteroid được chi định khi các thuõc chống Yièm khònơ 61 ỉteroid kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp không có hiệu quả. Nhìn chung :orticoid làm giảm nhanh và hầu như giải quyết được hầu hết các triệu chứng :ủa bệnh, trừ một vài trường hợp như tổn thương cầu thận táng sinh, các triệu :hứng tim hoặc thần kinh liên quan đên huyêt khôi. Tuy corticoid cải thiện được tiên lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân lupus song cũng gây những hặu quả do các tác dụng không mong muốn. Liều thuốc và đường dùng thuốc phụ thuộc vào tình trạng bệnh. Đa số bệnh nhân được dùng đưòng uống. Đường tiêm được chỉ định trong những trường hợp nặng, cấp. Đường tạ i chỗ được chỉ định đối với tổn thương da (bôi tại chỗ hoặc tiêm trong da). Trường hợp có viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim: chỉ định liều cao (> lmg/kg/24h), có thê dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch; song đa sô’ là tiêm tĩnh mạch. Nêu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều hai lần trong ngày. Thời gian dùng liều trên 0,5mg/kg/ngày không được vượt quá 4 tuần. Nêu không đạt hiệu quả hoặc xuất hiện những tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phương pháp khác: phương pháp bolus corticoid (pulse therapy). Phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 750 mg - 1.000.000 mg methyl-prednisolon pha trong 250 — 500 ml dung dịch muôi hoặc glucose đãng trương, truyền trong một giò, dùng một liều duy nhất hoặc một lần/ngày trong 3 - 5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh. Trong trường hợp suv thận, phương pháp này nhanh chóng cải thiện chức năng thận, song tiên lượng xa thì không khác so VỚI dùng corticoid đường uống đơn thuần. Gần đây, một số tác giả đê nghị dùng phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền 03 ngày liên tiếp mỗi tháng trong 08 tháng đầu đôi VỚI bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thông có mức độ nặng trung bình nhằm tránh dùng corticoid đường uông kéo dài. Nếu trường hợp bệnh ớ mức độ nặng vừa phải, có thể dùng minibolus (mini pulse): liều methyl-prednisolon có thể chỉ là 250 - 500 mg mỗi lần truyền. Đôi vối liều trung bình: 20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống một lần duy nhất vào buổi sáng, được chỉ định với viêm khớp, viêm thanh mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ. Thời gian dùng liều tấn công (khi cần thiết dùng liều cao) phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và tạng tổn thương: khi tổn thương thận nặng, nếu bệnh nhân chỉ điều trị corticoid đơn độc, cần duy trì liều tấn công 2 -3 tháng rồi giảm dần liều đến 0,5 mg/kg/ngày trong 6 tháng. Đối vói các tổn thương tạng khác, chỉ cần duy trì liều tấn công trong một tháng. Khi bẹnh đa được kiêm soát cân giám liều corticoid một cách thận trọng đủ đe khong che cac dâu hiệu tăng hoạt động của bệnh, tránh giảm quá nhanh hoặc qua chạm, sau đo chuyen dùng một liêu duy nhất vào buểi sáng. Thường lúc đầu giam nhanh: giam 20% liêu môi tuản cho đẻn khi đạt liều 20 mg/ngày. Lúc này cân giam chậm: giam 1 mg/tuân hoặc mỗi tháng tùy theo từng tác giả. Theo dõi bệnh nhân vê lâm sàng, xét nghiệm nhàm đánh giá hiệu quả và tìm kiêm nhàm WỂa trị các tác dụng không mong muôn. Đánh giá hàng tuần khi bệnh nhân ơ các đợt tiên triển nặng và hàng tháng, rồi mỗi hai tháng, hàng quý khi bệnh nhân đạt được sự lui bệnh. Trường hợp đạt được sự lui bệnh kéo dài. giàm liều corticoid, duy trì liều điều trị thấp n h ấ t có đáp ứng và có thê ngừng corticoids. Trường hợp không cắt được corticoid. có thê duy trì liều dưới 7,5 mg/24h. uống một lần vào buổi sáng, lúc 08h. Liều này hẩu như không gây ức chê trục tuyến yên—dưởi đồi. Can có biện pháp đề phòng các tác dụng không mong muôn của trị liệu corticoid kéo dài (tàng huyết áp, tàng đường huyết, giảm khả nâng chông nhiễm khuẩn, giảm kali máu. loãng xương...). Điều trị dự phòng loãng xương bằng ostrogen thay thê ờ bệnh nhân lupus ban đò có thể làm cho bệnh tăng lên trong một số trường hợp. Thuốc chống sốt rét tổng hợp Các nhóm thuỗc: hydroxychloroquin. chloroquin. quinacrin. Chì định: các tôn thươne da (ban. rụns tóc, nhạy câm với ánh nắng), viêm khớp... Liều: 0.2—0,4 g/ ngày (vào lúc chiều tối) nhằm tránh gây xạm da. Thận trọng: trường hợp có suy giâm G6 PD (tức glucose- 6 phosphate dehydrogenase) (người Việt Xam hiẽm gặp tình trạng này) hoặc có tổn thương gan. Chòng chỉ định: bệnh nhàn có thai — do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh nhú hỡ hàm ếch, tôn thương thần kinh thinh giác và thiếu hụt cột sau... Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đôi với người mẹ. và vẫn có thể cho con bú. Các tác dụng không mong muốn: các triệu chứng dạ dày, ruột, xạm da. khô da có thê xảy ra. Các biểu hiện nhiễm độc thần kinh trung útíng như đau đầu. những thay đổi về cảm xúc, tàm thần hiếm gặp. song nếu xuất hiện thi nên ngừne thuốc. Điều trị kéo dài có thê gây bệnh thần kinh cơ như giảm trương lực co' và phân xạ cơ từng đợt. Biểu hiện tại m át thường được khuyến cáo do một khi xuất hiện viêm mô lưới ở võne mạc mát sẽ gây mù không hồi phục. Với liều 0,25 mg chloroquin mỗi ngày theo phác đồ ứng dụng ỡ nước ta. theo kinh nghiệm của chúng tôi. thì tý lệ tai biến này không đáng kê. Tuy nhiên, cần kiêm tra thị lực, thị trùờng. soi đáy mát mỗi 6 tháne. Xgừng thuốc: ngừng thuốc trong trùờne hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chòng sốt rét tone hợp cần siàm liều rù từ vì việc ngừng thuốc ngay cà ở giai đoạn bệnh ổn định, có thê có nguy cơ tái phát bệnh (suất hiện những triệu chứng chính như viêm mạch, vièm màng não tuý thoáng qua và bệnh thận lupus). Các thuốc ức chẻ miễn dịch C\cỉophospham id CVKS —» CSRTH—> Corticoid Aspirin -> CVKS -> CSRTH Aspirin —» CVKS —> CSRTH—> Corticoid Hydrocortison tại c hỗ- Corticoid bôi tại chỗ -> C SRTH - Thalidomid -> Dapson hoặc retinoid Xem thêm phần điéu trị trong bài Xơ cứng bì Corticoid Corticoid -> ức chế miễn dịch Lợi tieu —> Betabloquant —» ức chê men chuyển —> khác Corticoid -> Globulin tĩnh mạch -> cắt lách -> Anti CD 20 Corticoid —ỳ Bolus corticoìd —> Cyclophosphamỉd/ mycophenolat Corticoid —> Bolus cyclophospham id Propranolon Aspirin -> Heparin -> Anti-vitamin K -> Globulin tĩnh mạch-> ức chế miễn dịch, thay huyết tương Ghi chú: CVKS: Chống viêm không steroid CSRTH: Thuốc chổng sỗt rét tổng hạp 4. C ác y ế u t ố tiê n lư ợ ng b ệ nh lupus ban đ o h ệ thông Những yếu tố làm tiên lượng xấu đi (gần 50°o chết trong vòng 1 0 năm) qua kết quà của nhiều nehiên cứu là: creatinin huyết thanh > 1.4 mg/dl, tảng huyết áp. tổn thương thận (protein > 2.6g/24h). thiếu máu. eiâm albumin huyết tương và giảm bô thể. khã nâng kinh tế -xã hội kém. Một sô" yêu tố làm nặng thèm tiên lượng: giảm tiểu cầu. thương ton thần kinh tru n g ương nặng, có mặt của kháng the anti— phospholipids. Bệnh thườne diễn biến vối các đợt tiến tríên trên nên mạn tính Tuy nhiên, khoảng 20°o sô bệnh nhàn có thời gian lui bệnh (trune hình 5 năm), một số trưòne hợp có thời eían lui bệnh kéo dài hàng chục nàm và hình như sự lui bệnh tâng lèn với mỗi thập niên sau chẩn đoán. Xguyèn nhân tử vong: nhiêm khuàn. suy thận thường là nguyền nhản tú vong trong thập niên đầu của bệnh. Tác mạch thường là neuyên nhân chết trong thập nìẽn thứ hai của bệnh. : Tóm tắ t phác đồ điều trị bệnh lupus ban đò hệ thỗhg 1 . Các biện pháp trán h khời phát đợt cấp. quản lý thai nghén 2. Thuốc chống VIèm khòns steroid: đòì với tòn thương khớp 3. Corticoid kéo dài. giàm liều chậm 4. Thuốc chống thấp khớp tác dune chậm —DMARD's — Chloroquin đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat — Cyclophosphamid liều bolus sau đó duy trì bằng azathioprin: chì định trong tổn thương thặn. phổi, thẵn kinh... 69 BỆNH STILL NGƯỜI LỚN I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh Still người lớn là một bệnh viêm hệ thống hiếm gập, nguyên nhân chưa rõ với biểu hiện lâm sàng là sốt cao và nổi ban m àu cá hồi thoáng qua, xuât hiện hàng ngày hoặc vài ngày một lần, kèm theo có biểu hiện viêm khóp và tôn thương nội tạng. Bệnh được gọi theo tên của một bác sĩ người Anh là George Still (1861-1941) người đã mô tả lần đầu tiên 2 2 trường hợp trẻ em bị bệnh khớp mạn tính với các biểu hiện của bệnh viêm khởp tự phát thiêu niên có biểu hiện ban đầu với tổn thương hệ thống (viêm khớp tự phát thiếu niên vâi biểu hiện hệ thống). Năm 1971, Eric Bywaters, mô tả 14 bệnh nhân người lớn với các biểu hiện tương tự bệnh Still ở trẻ em và gọi tên là bệnh Still người lốn. Nội dung bài này chủ yếu đề cập đến các vấn đề liên quan tới bệnh Still ở người lớn. II. DỊCH TỂ HỌC Bệnh Still người lớn là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ trung bình khoảng 1,5 ca/100.000 - 1.000.000 dân. Bệnh gặp ở nhiều quô’c gia với mọi chúng tộc. Lứa tuổi thường gặp từ 20 đến 30 và ít gặp ở sau tuổi 60. Theo một sô’ nghiên cứu ở châu Âu, phụ nữ có tần sô' mắc nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 60%, tuổi mác bệnh trung bình là 25 và gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 15-25 và 36-46. Các thông ké ở Nhật Bản cho thấy phần lớn các trường hợp mác bệnh sau 35 tuổi và 60-70% là phụ nữ. 0 Việt Nam chưa có các thống kê cụ thể về tỷ lệ mắc của bệnh Still người lớn. III. NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẺ' BỆNH SINH Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chính xác của bệnh Still người lỏn vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, có một số yếu tố được cho là có liên quan đến khởi phát và tiến triển của bệnh. Vối biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm các triệu chứng sốt cao, đau khớp, nối hạch, lách to, tương tự như các biểu hiện lám sàng của hội chứng nhiễm virus và viêm khớp phản ứng, bệnh Still được xem là có liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng. Một số loại virus được tìm thấy có mối liên quan đến việc xuất hiện bệnh bao gồm virus quai bị virus á cúm. sởi coxsackie B4, adenovirus, virus cúm A, herpes virus (HHV6 ) virus viêm gan B. parvo virus B19, Epstem —Barr virus, cvtomegalo virus. Một số vi khuán và tình trạng viem nhiem trung bao gôm viêm phôi do mycoplasma hay chlamydia ỉa chay nhiêm khuân do yersinia enterocolitica. bệnh nhiễm khuẩn do brucella, xoan khuân borrelia burgdoferi. 70 Mặc dù môi liên hệ giữa yêu tố di truyền và bệnh Still ngúòi lổn chưa rõ rệt như trong bệnh Still ờ trẻ em. một sô aen có tỳ lệ biểu hiện cao hơn trong nhóm bệnh nhân. Các yếu tô này bao eồm các een mã hoá cho các nhóm kháng nguyên như HLAB27. B18, B3Õ. HLADRB1*04. DRB1*1Õ01. DRB 1*1201. DQB1*0602. Một số biến thể của gen mã hoá cho IL—1 và IL—18 cũng có mối liên hệ với tần suấ t xuất hiện cùa bệnh Still ngũòi lớn. Tuy nhièn. các mỗi liên quan này cần được kiêm chứng thêm. N hững nghiên cứu gần đây cho thấy một số cytokin có liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của bệnh Still người lớn. Câc yếu tô như ĨL—1, IL - 6 . IL—18. TNF—a có nồng độ tảng lên trong huyết th anh của các bệnh nhàn Still ỏ eiai đoạn tiến triển của bệnh. Các cytokin này được cho là có tác dụng kích hoạt các tẽ bào viêm như lvmpho bào. đại thực bào. là các tê bào có vai trò quan trọne trong các phản ứng viêm và miễn dịch. Một số yếu tô tãng trướng như MCSF. interferon như IFN—y và các phân tử dính nhu' ICAM—1 cũng có vai trò trone cơ chẽ bệnh sinh của bênh Still neườí lớn. Các vêu tò nàv có tác dụns kích thích sự phát trièn và hoạt hoá các tê bào vièm. làm tãns sán xuất các yếu tô miner gian vièm rù' các tê bào này. tảng cường hoạt động tương tác sriũa các phản ru và tẽ bào trong dâv chuyền đáp ung riêm . duy trì phản ứne viêm. là những vêu tố đóne vai trò quan trọne trons cơ chẽ bệnh sinh cùa bệnh. Ngoài ra. các căng thảng vê mật tàm thần kinh cũns ỉà một trons các yêu tố được cho là nguv cơ gây mác bệnh. IV. TRIỆU CHỬNG LẢM SÀNG Bièu hiện làm sàng đièn hình của bệnh bao gổm ba triệu chung là sốt cao có đinh, ban m àu cá hồi đặc trú n e và viêm khóp hoặc đau khớp. Sốt gặp trèn 95°0 các trường họp. thường sốt cao trèn 39:c. trong thoi gian nsãn. kéo dài dưới 4 giờ. Sòt xuất hiện hàng ngày hoặc vài ngày một lần với đinh cao nhất xuất hiện vào buôi chiều hoặc tòi. Sòt thường su ấ t hiện trưóc các biếu h iện khớp và nội tạne. Ban đò màu cá hồi su ấ t hiện thoáng qua. có thè dạng phăng hoặc dạne sẩn. Các ban này thưònsr su ấ t hiện ờ thàn và gòc chi. ít khi thày trẽn mặt hoặc neọn chi. Ban thưòng xuất hiện cùng các côn sốt và đòi khi cỏ ngứa nhẹ ìàm dễ nhắm với ban do dị ứns. Một số ít trường hợp các ban đỏ có thè tồn tại làu sau cơn sốt và cô thể có ban su ấ t huyẽt do viẻm mạch. Sinh thiêt da cho thày tổn thươnơ vièm khỏns đặc hiệu ỏ quanh các mạch mau da. có lãng đọne bô thể C3 ò vùng da tòn thùờcg. Đau và vièm khõp là biểu hiện thường gập nhất, với tý lệ từ 64 đèn 100°o trường hóp Các kìiớp thúón? ểặp tòn tfiuoni? là kỉiởp ffỏi. cò tav cò cKản Các khớp nson tay sa. ngón tay gàn. ti-hop bàn ngón tay. khớp k’hnVII kiiởp vai kỉiỡp 71 háng khốp bàn ngón chân và khốp thái dương hàm cũng có thể gặp tốn thương nhưng vối tỷ lệ ít hơn. Hẹp khe khớp có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh và cứng khớp có thể xuất hiện từ một năm rưỡi đến ba năm. Đau và viêm khớp thương có tính chất đối xứng, xuất hiện cùng với các cơn sốt và giảm hoặc khỏi sau khi hêt sốt. Ban màu cá hồi gặp trên da ở thân và gôc chi, xuất hiện và tồn tại trong cơn sốt. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp khác của bệnh gồm: đau họng, đau cơ, gan to, lách to, hạch to. Đau họng thường xuất hiện trước các triệu chứng sốt, nổi ban và triệu chứng tại khốp từ vài ngày đến vài tuần và là dấu hiệu sớm của bệnh. Người bệnh có biếu hiện đau vùng họng và nuốt đau. Khám lâm sàng hầu họng không phát hiện có 0 nhiễm trùng và cấy dịch hầu họng cho kết quả âm tính, điều trị bằng kháng sinh không có đáp ứng. Đau cơ gặp ở 50 đến 80% trường hợp, đau cơ thường xuất hiện cùng và táng lên trong cơn sốt và hiếm khi có các dấu hiệu viêm cơ. Một số trường hợp có thê có tăng men cơ kèm theo. Các triệu chứng về gan có thể gặp là gan to, tăng men gan, một số trường hợp có thể có vàng da kèm theo. Các tổn thương này gập trong 50 đến 75% trường hợp. Sinh thiết gan thấy có tổn thương viêm và thâm nhiễm tế bào viêm ở khoảng cửa. Các rối loạn xét nghiệm về chức năng gan thường tăng lên cùng với các biểu hiện ở khốp. Kèm theo biểu hiện vê' gan to có thể có lách và hạch to ở 44 đến 90% trường hợp. Hạch có thê nổi nhiều nơi và dễ nhầm với các bệnh lý hạch khác Ngoài ra, một số triệu chứng hiếm gặp như viêm màng tim (26,4%), viêm màng phôi (23,8%). Một sô trường hợp có thể có biếu hiện nặng hơn như tràn dịch màng tim nặng gây ép tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng phôi, xơ phổi hoặc hội chứng suy hô hâp càp tiên triên Các tôn thường thận có thể gập là viêm thận kẽ, viêm câu thận bán câp hay nhiêm bột thận. Có thế có thiếu máu, xuất huyết do giảm 72 tiểu cầu. Các tổn thương th ần kinh có thể gặp là liệt các dây thần kinh sọ não. eo giật, vièm màng não võ khuẩn. Một số ít ngúời bệnh nặng có thê có biêu hiện hội chững đòng máu nội mạc rái rác. V. X É T N G H IỆM CẬN LÂM SÀNG 1. X ét n g h iệ m m áu Tốc độ m áu lắng tảng, protein phản ứng c tăng. Tâng số lượng bạch cầu > 10xl05/L với tỳ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao: có thể có thiếu máu. hồng cầu giảm, hemoglobin giám: tiểu cầu bình thường hoặc tàng Các rỏi loạn về m áu eặp trong eiai đoạn tiến triển của bệnh và có thê trỏ vê bình thường sau điều trị. Tàne các men san SGOT. SGPT. tảng '(-GT. bilirubin có the tàng, albumin máu giám, globulin máu tăng. Xét nehiệm đõne máu có thè thấy thời gian PT kéo dài. eiàm tỷ lệ prothrombin và có thè là biêu hiện của hội chửng đòng máu nội mạc rái rác. Xét nehiệm chức nâng thận nếu có tổn thương thận có thê thấy tâng urê. creatinin trone máu. Định lượng ferritin huyết thanh tãne. thườns > 1.000 na ml (bình thường từ 40 — 200 ne ml>. lượns elycosylated fem ữn siám nhĩểu có thè < 20°o (bình thường từ 50 — 80°oV Đây là yếu tô đặc hiệu cho bệnh StìU nsười lớn hơn là ferritin. 2. X ét n g h iệ m n ư ớ c tiê u : có thê có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, tẻ bào biểu mõ ône th ậ n, trụ niệu. 3. X ét n g h iệ m m iễ n d ịc h — K háns thể kháng nhãn (ANA) âm tính. — Yêu tố dạng thấp |RF> ảm rinh. 4. X ét n g h iệ m hình ả n h - 0 siai đoạn đầu của bệnh, trên hình anh Xquans có thẽ bình thường hoặc thấy phù nề phin mểm quanh khớp tòn thương, tràn dịch khớp và eiãm nhẹ mật độ chất khoáng ó phần sương cạnh khớp. Xạ hình xương hoặc chụp MRI có thế eiúD chẩn đoán sớm các tòn thương của đầu sương, sụn khớp và eiúp theo dõi tiến triển của điểu trị. - Giai đoạn muộn các tòn thương hình anh có thè gập là hẹp khe khớp, bào mòn xươne và dinh khớp. Các khóp ỏ bàn tay thường có ton thương sớm và rõ. Met sò trườne hợp có thê gặp các tôn thương ó cột sõng, khớp háne. Xhữne miònơ họp thuộc thể tổn thương khớp mạn tinh trên làm sàng thường có cac tổn ihươnơ trẽn hình ánh rõ. Có thè co những tòn thương khớp nặng gãy mất chúc nàn<* của khóp và cẩn phẵu thuặt thay khớp. 73 Hình ành tôn thưong cũa khớp cô tay ờ bệnh still người lớn. Tổn thương có thê gãp sau 6 tháng bị bệnh. Biểu hiện đặc trưng hẹp khe khớp và dính khớp cổ tay phần xương tru và khối xương cá. VI. CHÂN ĐOÁN 1. C h â n đ o á n x á c đ ịn h Chan đoán bệnh Still ngùòi lớn được dựa vào các bộ tiêu chuan do một sô tác giả đùa ra. bao gồm các tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn phụ và các tiêu chuẩn loại trừ. a) Tiêu chuàrĩ chán đoán của Yamaguchi và cộng sự (1992) Các tiêu chuẩn chính - Đau khóp > 2 tuần. - Sốt > 39°. không liên tục. kéo dài > 2 tuần. - Ban điên hình. - Bạch cầu > 10.000 (>80°o bạch cầu hạt). Tiêu chuẩn phụ - Đau họns. - Hạch to và/hoặc lách to. - Xét nghiệm chức nàng gan có rối loạn. - Kháng thể kháng nhân và RF âm tính. Tiêu chuàn loại trừ - Bệnh nhiễm khuản. - Bệnh ác tính. - Các bệnh khớp khác. Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn trong đó có ít nhất 2 tiêu chuân chinh, vối độ nhậy 93,5%. b) Tiêu chuẩn của Cush và cộng sự (1984) Tiêu chuẩn chính (mỗi tiêu chuẩn 2 điếm) — Sốt hàng ngày >39°c. — Ban Still/ban màu cá hồi (thoáng qua). — Bạch cầu >12.000 + máu lắng > 40 mm/giò đầu. — Kháng thể kháng nhân và RF âm tính. — Cứng khớp cổ tay. Tiêu chuẩn phụ (mỗi tiêu chuẩn một điểm) — Khởi phát dưới 35 tuổi. — Viêm khớp. — Dấu hiệu tiền triệu: đau họng. — Tổn thương hệ thông lưối nội mô Ợách, hạch to) hoặc rối loạn chức năng gan. — Viêm màng thanh mạc. — Cứng cột sống cổ hoặc khớp cố chân. Chẩn đoán xác định bệnh khi có tổng sô” 10 điểm, kéo dài 6 tháng, nghi ngà khi có 1 0 điếm và kéo dài 1 2 tuần, với độ nhậy là 80.6%. c) Tiêu chuẩn của Fautrel và cộng sự (2002) Tiêu chuấn chính — Sốt cao > 39°c. — Đau khớp. — Ban đỏ thoáng qua. — Viêm họng. — Bạch cầu đa nhân > 80%. — Glycosylated ferritin < 20%. Tiêu chuẩn phụ — Ban dạng sẩn. — Bạch cầu > 10xl09/l. Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, với độ nhậy 80,6% và độ đặc hiệu lên tới 98,5%. Ngoài ra còn một sô' tiêu chuấn chan đoán do các tác giả khác đề nghị như tiêu chuẩn của Goldman và cộng sự (1980), Calabro và cộng sự (1986), Reginato và cộng sự (1987). Tuy nhiên, các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán này có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp hoặc chưa rõ ràng nên ít được sử dụng.