🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh bướu cổ Ebooks Nhóm Zalo HỘI ĐỒNG CHỈ ĐẠO XUẤT BẢN Chủ tịch Hội đồng Phó Trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương LÊ MẠNH HÙNG Phó Chủ tịch Hội đồng Q. Giám đốc - Tổng Biên tập Nhà xuất bản Chính trị quốc gia Sự thật PHẠM CHÍ THÀNH Thành viên VŨ TRỌNG LÂM NGUYỄN ĐỨC TÀI TRẦN THANH LÂM NGUYỄN HOÀI ANH LỜI NHÀ XUẤT BẢN Bướu cổ, hay chính xác hơn là bướu giáp, là tên gọi chung cho nhiều bệnh tuyến giáp khác nhau: bướu cổ đơn thuần, bướu cổ địa phương, Basedow, bướu nhân tuyến giáp, ung thư tuyến giáp, v.v.. Ở nước ta hiện nay, các căn bệnh tuyến giáp chiếm tỷ lệ cao với hàng triệu người mắc bệnh ở cả khu vực đồng bằng, thành thị lẫn khu vực nông thôn và miền núi. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và điều trị các căn bệnh tuyến giáp lại gặp nhiều khó khăn, thêm nữa, thực tế vẫn tồn tại những cách chữa bệnh thiếu khoa học trong nhân dân khiến người bệnh phải chịu thêm những di chứng nặng nề. Với phương châm ngắn gọn, dễ hiểu và thực tế, cuốn sách Bệnh bướu cổ do Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Huy Cường biên soạn, cung cấp những thông tin về căn bệnh thuộc loại phổ biến hiện nay - bệnh bướu giáp, qua đó giúp người dân có thể tự nhận biết một số bệnh tuyến giáp, sớm đến gặp Bác sĩ chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Dù đã có nhiều cố gắng song nội dung cuốn sách khó tránh khỏi hạn chế, Nhà xuất bản và tác 5 giả mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần xuất bản sau cuốn sách được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng giới thiệu cuốn sách cùng bạn đọc. Hà Nội, tháng 6 năm 2019 NHÀ XUẤT BẢN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA SỰ THẬT 6 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ BỆNH BƯỚU CỔ Bướu cổ (bướu giáp) được dùng để chỉ tình trạng tuyến giáp to lên có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy được. Bướu cổ địa phương là do thiếu hụt i-ốt trong thức ăn và nước uống. Việt Nam được coi là nước có tình trạng thiếu hụt i-ốt và theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2013-2014 tỷ lệ trẻ em 8-10 tuổi mắc bướu cổ khá cao xấp xỉ 10%. Cường giáp (hyperthyroidism): là tình trạng quá thừa nội tiết tố tuyến giáp (do tuyến giáp tăng sản xuất/phóng thích nội tiết tố tuyến giáp vào máu) gây nên các triệu chứng cường giáp như run tay, tim đập nhanh, cảm giác nóng bức và gày sút. Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) là tình trạng quá thừa nội tiết tố tuyến giáp do nhiều nguyên nhân trong đó bao gồm cả chứng cường giáp. Các nguyên nhân đó có thể do tuyến giáp sản xuất dư thừa hoặc do quá trình viêm tuyến giáp gây phóng thích nhiều nội tiết tố tuyến giáp vào máu hoặc do uống quá liều nội tiết tố tuyến giáp, như trước đó đã bổ sung nội tiết tố để giảm cân. Nội tiết tố là những chất sinh ra từ một cơ quan 7 (tuyến nội tiết) và được máu vận chuyển đến một cơ quan khác (hay mô đích) mà ở đó chúng gây tác dụng kích thích hoặc ức chế hoạt động của cơ quan (hay mô) này. Nội tiết tố tuyến giáp có ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể. Basedow là tên gọi một loại bệnh cường chức năng tuyến giáp, nguyên nhân là do các chất tự miễn dịch trong cơ thể kích thích tế bào tuyến giáp sản xuất nhiều nội tiết tố tuyến giáp. Đây là bệnh cường giáp hay gặp nhất và thường ở phụ nữ. Trong các tài liệu nước ngoài thường gọi bệnh này là bệnh Graves hay bệnh Parry. 8 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT LATS (Long Acting Thyroid Stimulator): Những kháng thể kích thích hoạt động tế bào tuyến giáp. TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin): Những globulin miễn dịch kích thích tăng trưởng tế bào tuyến giáp. TSH (Thyroid Stimulating Hormon): Nội tiết tố tuyến yên có vai trò kích thích tăng trưởng và hoạt động tế bào tuyến giáp. TBG (Thyroide Binding Globuline): Globulin gắn kết với nội tiết tố tuyến giáp. TSHR (Thyroid Stimulating Hormon Receptor): Thụ thể, nơi gắn kết nội tiết tố tuyến yên kích thích tuyến giáp hoạt động (TSH). TSAbs (Thyroid Stimulating Antibodies): Kháng thể kích thích hoạt động tế bào tuyến giáp. TRAbs (TSHR Antibodies): Kháng thể kháng thụ thể TSH. 9 TBAbs (Antibodies with blocking activity on the TSHR): Kháng thể ức chế hoạt động thụ thể TSH, thường gây viêm giáp teo, song có thể gặp trong bệnh Basedow. PTU (Propyl Thio Uracil): Tên một loại thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. TPO-Ab (Thyroperoxidase Autoantibodies): Tự kháng thể kháng lại peroxidase của tuyến giáp. 10 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1. Giải phẫu Tuyến giáp nằm ở phía trước cổ, bình thường cân nặng chừng 20-25g. Tuyến giáp có 2 thùy đối xứng, nối với nhau bởi eo tuyến vắt ngang qua sụn khí quản. Tuyến giáp thường ở vị trí rất nông, dễ dàng khám được bằng sờ nắn khi tuyến to lên (bướu giáp: quen gọi là bướu cổ). Một số trường hợp tuyến chìm sâu vào trung thất trong lồng ngực hoặc ở các vị trí khác cần phải làm xạ hình tuyến mới quan sát được. 2. Sinh lý Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào C tiết calcitonine (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 - 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ i-ốt ở máu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH (nội tiết tố tuyến yên), các nang giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng Tri-iodothyronine (còn gọi là T3, 11 chiếm khoảng 20%), và Thyroxine (còn gọi là T4, chiếm khoảng 80%). 3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp a) Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: - Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và cả những năm đầu sau khi sinh. Nếu không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp trong giai đoạn này, sự phát triển và trưởng thành của não sẽ chậm lại. Nếu không được điều trị kịp thời từ trong bụng mẹ và ngay sau khi sinh, trí tuệ trẻ sẽ không phát triển (đần bẩm sinh). - Làm tăng tốc độ phát triển: Ở trẻ có quá thừa nội tiết tố tuyến giáp, sự phát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi, song, sự cốt hoá cũng sớm hơn nên trẻ đạt tới chiều cao của người trưởng thành sớm hơn (không phải trường hợp chiều cao của người khổng lồ như khi bị cường nội tiết tố tăng trưởng). Trường hợp thiếu nội tiết tố tuyến giáp không được phát hiện sớm và điều trị, trẻ sẽ bị lùn. b) Tác dụng lên chuyển hoá tế bào: - Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hoá của hầu hết các mô trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hoá học, tăng tiêu thụ và chuyển hoá thức ăn để cung cấp năng 12 lượng, nhưng không được tích trữ lại mà thải ra dưới dạng nhiệt nên khi thừa nội tiết tố tuyến giáp (cường giáp) gây cảm giác nóng bức, người bệnh ăn nhiều nhưng vẫn gầy sút. Ngược lại, khi thiếu nội tiết tố tuyến giáp (suy giáp), bệnh nhân luôn cảm thấy lạnh. c) Tác dụng lên chuyển hoá đường (glucide): - Làm tăng nhẹ đường máu, thậm chí gây đái tháo đường do nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hấp thu đường glucose từ ruột, tăng thoái hoá và phân giải glycogen, tăng tạo đường mới. d) Tác dụng lên chuyển hoá mỡ (lipide): - Cường giáp làm giảm cholesterol, triglyceride máu. Ngược lại suy giáp làm tăng cholesterol máu. đ) Tác dụng lên chuyển hoá đạm (proteine): - Cường giáp nặng làm tiêu proteine giải phóng acid amine vào máu (gây gầy sút). e) Tác dụng lên hệ thống tim-mạch: - Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp tâm thu 10 - 15mmHg, ngoài ra còn làm giãn mạch máu nên người cường giáp có sắc da đỏ hồng. Ngược lại, người bị suy giáp có các triệu chứng như da tái, nhịp tim chậm. 13 g) Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: - Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Cường giáp gây trạng thái căng thẳng, dễ cáu gắt, lo lắng quá mức. Suy giáp gây tình trạng ngược lại là phản ứng chậm chạp. Đặc biệt nếu suy giáp xảy ra sớm trong bào thai hoặc sau khi sinh mà không được điều trị thì gây tình trạng thiểu năng trí tuệ nặng nề. - Tác dụng lên chức năng cơ: Cường giáp gây run cơ nhanh, nhẹ với tần số 10 - 15 lần/phút. Có thể quan sát hiện tượng này dễ hơn khi đặt một tờ giấy lên những ngón tay xoè rộng. - Tác dụng lên sự thức ngủ: Người bị cường giáp luôn ở trong trạng thái hưng phấn nên mặc dù rất mệt song khó ngủ. Ngược lại, người suy giáp ngủ nhiều tới 12 - 14 giờ/ngày. h) Tác dụng lên cơ quan sinh dục: - Nam giới thiếu nội tiết tố tuyến giáp có thể mất dục tính hoàn toàn; thừa nhiều nội tiết tố tuyến giáp gây bất lực. - Nữ giới thiếu nội tiết tố tuyến giáp thường gây băng kinh, đa kinh, rối loạn rụng trứng, vô sinh; khi thừa nội tiết tố tuyến giáp gây rối loạn kinh nguyệt và giảm dục tính. 14 i) Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác: - Tăng nội tiết tố tuyến giáp làm tăng mức bài tiết hầu hết các nội tiết tố khác như tăng insuline máu, tăng hoóc môn vỏ thượng thận (ACTH), từ đó làm tăng cortisol máu. 4. Điều hòa bài tiết nội tiết tố tuyến giáp - Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH của tuyến yên kích thích tuyến giáp bài tiết T3/T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3/T4 sẽ được bài tiết nhiều và ngược lại nếu TSH giảm thì T3/T4 sẽ được bài tiết ít. - Khi bị lạnh hoặc bị stress, T3/T4 sẽ được bài tiết nhiều. - Cơ chế tự điều hòa: + Nồng độ i-ốt vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3/T4. + Nồng độ i-ốt hữu cơ cao trong tuyến giáp dẫn tới giảm thu nhận i-ốt và do đó làm giảm tổng hợp T3/T4. 15 BƯỚU CỔ ĐƠN THUẦN 1. Định nghĩa Bướu cổ đơn thuần là tình trạng phì đại lan toả tuyến giáp không do viêm, không do ung thư và chức năng tuyến giáp hoàn toàn bình thường. 2. Nguyên nhân Do khoa học còn đang tiếp tục nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh bướu cổ đơn thuần nên người ta mới chỉ ra một số nguyên nhân sau: - Do những bất thường nhỏ trong sinh tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp. - Do tăng trương lực trục thần kinh-tuyến dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp. - Do có kháng thể kích thích tăng trưởng tế bào tuyến giáp nhưng không chế tiết nội tiết tố (TGI). - Do sản xuất quá mức những yếu tố tại chỗ điều hòa tăng trưởng tế bào. 3. Triệu chứng Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, tỷ lệ nữ/nam khoảng 6/1. Bướu thường được phát hiện ngẫu nhiên bởi bản thân hoặc người xung quanh hay khi 16 được khám sức khỏe tổng thể. Các triệu chứng cơ năng không thường gặp như cảm giác nghẹn vùng cổ, nuốt vướng, tinh thần lo lắng. Bướu nhìn thấy hoặc sờ được khi khám. Bề mặt bướu nhẵn và đều, mật độ bướu căng chắc hoặc mềm tuỳ theo thời gian xuất hiện bướu. Bướu không đau và di động khi nuốt. Bảng 1: Phân loại tuyến giáp theo kích thước Độ 1: Tuyến giáp chỉ sờ thấy nếu cổ ở vị trí bình thường. 1a: Tuyến giáp không sờ thấy khi cổ quá ngửa ra sau. 1b: Tuyến giáp sờ thấy khi cổ quá ngửa ra sau. Độ 2: Tuyến giáp nhìn thấy khi đầu ở vị trí bình thường. Độ 3: Tuyến giáp to với sự thay đổi vị trí của các tổ chức xung quanh. 4. Xét nghiệm - Định lượng nội tiết tố TSH nếu bình thường đủ để xác định bình giáp. - Tự kháng thể kháng tuyến giáp thường (-) hoặc (+) với hiệu giá rất nhỏ. - Ghi hình tuyến giáp bằng Technetium 99m chỉ khi tuyến ở vị trí bất thường hoặc có vùng mật độ bất thường (vùng giảm gắn). - Siêu âm tuyến giáp khi thấy bướu có mật độ không đều. Siêu âm còn giúp đo thể tích bướu. 17 5. Tiến triển Bướu cổ đơn thuần có thể khỏi tự phát, nhất là loại bướu xuất hiện ở tuổi dậy thì hoặc khi bị bệnh nặng. Điều trị nội tiết tố tuyến giáp liều ức chế tạo điều kiện cho bướu nhỏ đi. Song, bướu có thể tồn tại nhiều năm liền, trong những năm đó bướu có những đợt to thêm khi có thai, khi mãn kinh hoặc do các rối loạn tâm sinh lý. Bướu cũng có thể tiến triển thành bướu đa nhân (xem Bướu đa nhân tuyến giáp) và biến chứng như: - Chèn ép tại chỗ đối với: bướu độ 3: + Chèn ép vào khí quản: Gây tiếng rít, khó thở. + Chèn ép vào thực quản: Gây cảm giác vướng, khó nuốt. + Chèn ép vào dây quặt ngược: Khó phát âm. - Tự quản hoạt động chức năng tuyến giáp (Autonomie Thyroidienne Fonctionnelle): Trong trường hợp cung cấp nhiều i-ốt, có thể có nguy cơ tiến triển thành cường giáp (ví dụ khi chụp cản quang có i-ốt). 5. Điều trị Phương thức điều trị phụ thuộc vào loại bướu và giai đoạn tiến triển: a) Điều trị nội khoa: - Nếu bướu đồng nhất, mới xuất hiện và kích thước không to: thử điều trị bằng nội tiết tố tuyến 18 giáp liều ức chế (50-125μg/ngày L-Thyroxin) ví dụ dùng Levothyrox 100 microgam. Việc điều trị càng có hiệu quả nếu được tiến hành sớm, bướu có thể khỏi hoặc ổn định. Liều điều trị cần được điều chỉnh cho phù hợp trong trường hợp người bệnh có thai. - Nếu bướu tồn tại đã lâu, việc điều trị ít khi mang lại kết quả. Khi kê đơn cần thận trọng, nhất là đối với người có tuổi. b) Điều trị ngoại khoa (khi bướu cổ đơn thuần có biến chứng): Cắt tuyến giáp bán phần trong trường hợp bướu giáp to có triệu chứng chèn ép và thất bại khi điều trị nội khoa bảo tồn; có ổ tự quản chức năng; nghi ngờ ác tính (nhân lạnh tuyến giáp). Sau phẫu thuật điều trị dự phòng bằng L-Thyroxin. - Biến chứng do phẫu thuật: tổn thương dây quặt ngược gây nói khàn; hiếm gặp hơn là gây cơn tetany (co cơ không chủ ý do bệnh lý hoặc trường hợp tăng tần số điện thế hoạt động của các tế bào cơ hoặc các dây thần kinh chi phối chúng) do tổn thương tuyến cận giáp làm giảm calci máu. c) Điều trị i-ốt phóng xạ (khi bướu cổ đơn thuần có biến chứng): - Trong trường hợp bướu tái phát, nhiều nhân tự quản, chống chỉ định hoặc từ chối can thiệp ngoại khoa, bướu giáp ở người quá già (chỉ được thực 19 hiện ở trung tâm y học phóng xạ có trang bị đặc biệt; thời gian điều trị 1 - 2 tuần, tác dụng thường thấy sau 6 tháng). - Sau điều trị i-ốt phóng xạ: Điều trị bằng L-Thyroxin khi có suy giáp. - Biến chứng: Viêm tuyến giáp sau phóng xạ (5 - 10%). 20 NHỮNG RỐI LOẠN DO THIẾU HỤT I-ỐT I- TỔNG QUAN Thiếu hụt i-ốt là nguyên nhân của bệnh bướu cổ địa phương, suy giáp ở trẻ sơ sinh. Hơn nữa, việc thiếu hụt i-ốt còn gây ra những rối loạn thể chất, trí tuệ nặng nề cho cộng đồng mà không thể khắc phục được như bệnh đần độn bẩm sinh, không phát triển chiều cao. Ước tính có chừng 29% dân số thế giới sống trong khu vực thiếu hụt i-ốt. Điều tra không chính thức trên 137 nước cho thấy: thiếu hụt i-ốt nặng gặp ở 29 nước; thiếu hụt trung bình ở 54 nước; nhẹ ở 24 nước; không rõ ràng ở 17 nước và chỉ có 13 nước không có thiếu hụt i-ốt. Thiếu hụt i-ốt rõ ràng ở 45 nước châu Phi; 16 nước châu Mỹ; 24 nước châu Âu và Trung Á; 11 nước Nam Á; 10 nước Trung Đông; 8 nước Viễn đông. Tỷ lệ người mắc bướu cổ tại các nước châu Âu không có chương trình bổ sung i-ốt (Đức, Hy Lạp, Italia, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ, Rumani) từ 18-22%1. ___________ 1. Geraldo Medeiros Neto: "Iodine Deficiency Disorders" Endocrinology, Nxb. W.B. SAUNDERS company USA, xuất bản lần thứ 4, 2001, tr.1529. 21 Tỷ lệ người mắc bướu cổ tại dãy Hymalaya, Pakixtan tới 39,7%. Trung Quốc có khoảng 30 triệu người mắc bướu cổ và khoảng 200.000 người đần độn do thiếu hụt i-ốt nặng gây ra1. Thiếu hụt i-ốt theo vùng - theo Tổ chức Y tế thế giới Thiếu hụt i-ốt (nồng độ i-ốt niệu<100mcg/l) Theo vùng địa lý Trẻ em độ tuổi đi học triệu (%) Dân số chung triệu (%) Châu Phi 58,5 (41,4) 316,7 (42) Châu Mỹ 11,6 (10,6) 98,6 (11) Trung Đông 43,3 (48,8) 259,3 (47,2) Châu Âu 38,7 (52,4) 459,7 (52) Đông Nam Á 73,1 (30,3) 503,5 (30) Tây Thái Bình Dương 41,6 (22,7) 474,7 (21,2) Chung toàn thế giới 266,8 (31,5) 2.012,6 (30,7) Nguồn: Andersson, M.et al. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 24, 1-11 (2010). Xét nghiệm i-ốt trong nước tiểu được coi là chỉ số thích hợp nhất đánh giá có thiếu hụt i-ốt. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2007, đánh giá i-ốt niệu trẻ em trên 130 quốc gia, phát hiện rằng vẫn còn tới 47 quốc gia có tình trạng thiếu i-ốt; 1/3 ___________ 1. Geraldo Medeiros Neto: “Iodine Deficiency Disorders” Endocrinology, Sđd. 22 quốc gia không có chương trình nghiên cứu ước lượng thiếu hụt i-ốt. Mạng lưới i-ốt toàn cầu xếp Việt Nam nằm trong số 19 nước còn lại trên thế giới có tình trạng thiếu i-ốt nghiêm trọng. Khi cơ thể không nhận đủ i-ốt, tuyến giáp không thể tổng hợp đủ lượng hóc-môn tuyến giáp cần thiết1. Ở Việt Nam, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết, năm 1993, trên 3062 học sinh thì thấy 94% trường hợp thiếu hụt i-ốt. Tỷ lệ bướu cổ ở trẻ em tại Hà Nội, Hải Phòng, Hải Hưng, Thái Bình (điều tra năm 1995) vẫn còn từ 10-20%2. Tỷ lệ người mắc bướu cổ chung trên toàn quốc đến năm 2000 ước đoán còn trên 10% trẻ em từ 8-12 tuổi. Tình trạng thiếu hụt i−ốt còn chiếm tới 32,9%3. Theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2013, 2014 thì tỷ lệ bướu cổ trẻ em từ 8-10 tuổi là 9,8%4. Một vùng được coi là thiếu hụt i-ốt nhẹ nếu định lượng i-ốt niệu 50-100 microgam/ngày; thiếu hụt trung bình nếu lượng i-ốt niệu 25 - 49 ___________ 1. https://infonet.vn/lien-tiep-phau-thuat-nhung-ca-mac-u tuyen-giap-khung-post286806.info. 2. Theo Nguyễn Quang Vinh: "Tình trạng thiếu i-ốt ở học sinh PTCS và hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại Vũ Thư - Thái Bình", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học 11/2001; tr. 180. 3. Chương trình quốc gia phòng chống các rối loạn thiếu i−ốt. Tài liệu Tổng kết hoạt động năm 2000, Hà Nội, 3/2001. 4. https://hanoimoi.com.vn/tin-tuc/suc-khoe/921648/no luc-ngan-chan-tinh-trang-thieu-i-ot-tai-viet-nam. 23 microgam/ngày; thiếu hụt mức độ nặng nếu chỉ có dưới 25 microgam/ngày. Một vùng được coi là vùng mắc bướu cổ địa phương khi tỷ lệ ≥ 5% trẻ em từ 6-12 tuổi có bướu cổ. Tỷ lệ mắc bướu cổ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố độ tuổi và giới tính. Tỷ lệ này tăng lên đều đặn từ nhỏ cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì tỷ lệ bướu cổ tăng cao hơn ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bướu cổ cao nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Bướu cổ chỉ là “phần nổi” của “tảng băng” bệnh tật do thiếu i-ốt gây ra, mà “phần chìm” là những rối loạn nguy hiểm do thiếu hụt i-ốt được liệt kê ở bảng sau: Bảng 2. Những rối loạn do thiếu hụt i-ốt gây ra Đối tượng Hậu quả do thiếu hụt i-ốt Thai nhi Sảy thai. Thai chết lưu. Dị tật bẩm sinh. Tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và chu sinh. Đần độn thể thần kinh: Thiểu năng trí tuệ, câm điếc, liệt cứng 2 bên chi. Đần độn thể phù niêm: Lùn, thiểu năng trí tuệ. Trẻ sơ sinh Mất điều hoà và sự tập trung chú ý. Bướu cổ ở trẻ sơ sinh. Suy giáp ở trẻ sơ sinh. 24 Trẻ em và trẻ vị thành niên Suy giáp ở thanh, thiếu niên có bướu giáp. Chức năng trí tuệ giảm. Chậm phát triển thể chất. Người lớn Bướu cổ và các biến chứng do bướu cổ. Suy giáp. Chức năng trí tuệ giảm. Theo Hetzel BS: Dunn JT, Stanbury JB; The prevention and control of Iodine Deficiency Disorder. Elsevier, pp.135-138, 1987. 1. Bệnh bướu cổ địa phương a) Nguyên nhân Nguyên nhân chủ yếu của bệnh bướu cổ địa phương là do thiếu hụt i-ốt trong thực phẩm, trong nước uống và trong không khí. Ở những vùng thiếu hụt i-ốt thường xuất hiện bướu cổ địa phương và khi được bổ sung i-ốt thì tỷ lệ người mắc bướu cổ sẽ giảm xuống. - Trong một số trường hợp đặc biệt, có vùng thiếu hụt i-ốt nhưng không có bệnh bướu cổ địa phương hoặc ngược lại có vùng không có thiếu hụt i-ốt song vẫn có tỷ lệ người mắc bướu cổ cao. - Bên cạnh nguyên nhân thiếu hụt i-ốt còn có nguyên nhân từ các chất gây bướu cổ. Ví dụ: chất thioglucoside có trong các cây họ cải như cải bắp, súp-lơ, củ cải đã được chứng minh gây bệnh bướu 25 cổ ở các nước Bắc Âu, Trung Âu và Ôxtrâylia; chất sinh ra cyanure có trong sắn: linamarine trong sắn thuỷ phân tạo cyanure. Trong cơ thể người, cyanure được giải độc tạo ra thiocyanate. Thiocyanate một mặt ức chế bơm i-ốt của tế bào tuyến giáp, mặt khác thiocyanate làm tăng thải i-ốt qua đường tiết niệu, do đó gây ra bệnh bướu cổ địa phương ở những nước châu Phi,... - Ngoài sắn, cây họ cải, một số thực phẩm có khả năng gây bướu cổ địa phương (nếu được sử dụng nhiều) như: kê; đậu nành và sữa đậu nành. Lưu ý tảo biển cũng là một thực phẩm có thể gây bướu cổ (vì có quá nhiều i-ốt). - Tình trạng suy dinh dưỡng thiếu vitamin A; ô nhiễm nguồn nước; một số vi khuẩn (E.coli) cũng được coi là những yếu tố có thể gây nên bệnh bướu cổ ở vùng không thiếu hụt i-ốt hoặc chỉ thiếu hụt i-ốt nhẹ. b) Triệu chứng Các triệu chứng của bệnh bướu cổ địa phương tương tự như của bệnh bướu cổ đơn thuần. Trẻ em thường có biểu hiện bướu phì đại lan toả. Bướu dần to lên, có nhân bên trong. Phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới. Khoảng 15% người mắc bệnh biểu hiện bướu đa nhân rất to, tới 150g hoặc hơn (bình thường bướu có trọng lượng khoảng 25g), khi bướu to gây chèn ép khí quản (cảm giác nghẹt thở, khó thở), nhưng nhiều khi bướu có trọng 26 lượng nhỏ hơn cũng có thể gây nên các triệu chứng chèn ép. Khi bướu rất to có thể có biến chứng chảy máu trong bướu với biểu hiện như đau, viêm vùng cổ, kích thước bướu tăng nhanh. - Khi được bổ sung i-ốt, dù với liều lượng rất nhỏ, một số người biểu hiện triệu chứng cường giáp do có nhân tự quản chức năng gây ra (Xem Cường giáp trạng và Bướu đa nhân tuyến giáp). - Một số dạng ung thư tuyến giáp (anaplastic carcinoma, follicular carcinoma, sarcoma) được ghi nhận gặp nhiều hơn và tiên lượng xấu hơn ở vùng bướu cổ địa phương so với vùng không có bệnh bướu cổ địa phương. 2. Bệnh đần độn địa phương Bệnh đần độn địa phương vẫn còn phổ biến ở các vùng sâu, vùng xa thuộc các nước Ấn Độ, Trung Quốc,... Bệnh xuất hiện khi lượng cung cấp i-ốt hằng ngày dưới 25microgam và ở khoảng 10% số người sống trong điều kiện thiếu i-ốt nặng. Bệnh đần độn địa phương có 2 thể: - Đần độn thể thần kinh: - Hội chứng thần kinh nổi trội: Giảm khả năng nghe, nói có kèm theo hoặc không kèm theo rối loạn thế đứng, dáng đi. - Lùn. - Thiểu năng trí tuệ. 27 - Suy giáp nặng có kèm theo bướu cổ hoặc không có bướu cổ. - Đần độn thể phù niêm: - Có triệu chứng điển hình của suy giáp nặng như: chậm chạp, sợ lạnh, mạch chậm, da và niêm mạc thâm nhiễm... (xem Bệnh suy giáp). 3. Suy giáp ở trẻ sơ sinh trong vùng thiếu i-ốt nặng Suy giáp trẻ sơ sinh ở vùng thiếu i-ốt nặng có tỷ lệ khoảng 4 - 10% trẻ (gấp 200-500 lần so với vùng không thiếu i-ốt). Sau khi sinh, tình trạng suy giáp có thể qua đi, nhưng các di chứng thần kinh vẫn tồn tại mãi. Nếu tình trạng suy giáp còn tồn tại tới độ tuổi 5 - 7 thì cần xem xét đến sự thiếu hụt i-ốt trường diễn hoặc các yếu tố gây bướu cổ khác như ăn nhiều sắn, kê, thiếu hụt selenium, v.v.. Để tránh suy giáp ở trẻ sơ sinh, bắt buộc phải cung cấp đủ i-ốt trước khi người mẹ có thai, vì dầu i-ốt đưa vào cơ thể mẹ trong 3 tháng đầu của thai kỳ cũng không ngăn cản được sự xuất hiện của hội chứng đần độn địa phương. II. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN DO THIẾU I-ỐT Phòng, chống bệnh bướu cổ và đần độn địa phương bằng cách bổ sung i-ốt trong chế độ ăn 28 hằng ngày được áp dụng rộng rãi từ đầu thế kỷ XX chủ yếu bằng muối i-ốt và dầu i-ốt. 1. Muối i-ốt Lượng i-ốt trộn vào muối khác nhau tuỳ thuộc mức độ thiếu hụt i-ốt từng vùng, tuỳ theo thói quen ăn mặn, nhạt khác nhau nên. Tỷ lệ trộn 30 phần triệu (30ppm) sẽ cung cấp lượng i-ốt tối thiểu khoảng 100microgam/ngày. Ở Việt Nam, hiện nay tỷ lệ trộn là 50 phần triệu (50ppm) tức là có 500microgam trong 10g muối ăn, song i-ốt bị hao hụt tới 20 - 50% trong quá trình vận chuyển, chế biến thức ăn nên lượng i-ốt thực sự được đưa vào cơ thể chỉ vào khoảng 100- 200microgam/ngày (theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, mỗi người cần khoảng 150 - 300microgam i-ốt/ngày). 2. Dầu i-ốt - Được dùng dưới dạng dầu i-ốt tiêm và dầu i ốt uống. Lượng i-ốt trong 1ml dầu là 475 - 540mg (475.000 - 540.000microgam). Liều lượng: 0,5-1ml cho trẻ em. 0,5-2ml cho người lớn. - Sau khi uống hoặc tiêm, dầu i-ốt sẽ được giải phóng dần dần nhưng với tốc độ khác nhau: 6 tháng đầu lượng i-ốt phóng thích ra lớn, hiệu lực phòng ngừa thiếu hụt i-ốt trong khoảng 2-5 năm. 3. Các cách bổ sung i-ốt khác I-ốt có thể được bổ sung dưới các hình thức như 29 cho vào giếng nước ở các làng hoặc cho vào bánh mỳ (như ở Hà Lan). Lưu ý: Tai biến do i-ốt (Tuyến giáp và thừa i-ốt) Sau khi bổ sung i-ốt, nhất là với lượng lớn như trong trường hợp dùng dầu i-ốt, một số người có biểu hiện cường chức năng tuyến giáp (nóng bức, gầy sút, nhịp tim nhanh, run tay...). Sở dĩ có hiện tượng này vì hai lý do: (1) Ở người thiếu i-ốt lâu ngày trong tuyến giáp hình thành những vùng tự quản chức năng nhằm tăng cường sản xuất nội tiết tố tuyến giáp (khả năng thích nghi với tình trạng thiếu i-ốt). Nay được cung cấp đủ i-ốt, các vùng tự quản chức năng này có đủ nguyên liệu nên sản xuất dư thừa nội tiết tố tuyến giáp dẫn đến tình trạng cường giáp. Hiện tượng này thường gặp ở người trên 40 tuổi, bướu giáp có nhiều nhân, mật độ không đều. Hiện tượng cường giáp này thường tự qua đi sau 6 - 12 tháng và không cần điều trị (trừ những trường hợp có bệnh tim mạch và các biến chứng liên quan). (2) Trong vùng thiếu i-ốt, tuyến giáp của những người mắc bệnh Basedow do không đủ i-ốt nên không tạo đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp gây nên triệu chứng cường giáp. Nếu được cung cấp đủ lượng i-ốt cần thiết, người bệnh sẽ biểu hiện đầy đủ triệu chứng bệnh và khi đó việc điều trị được tiến hành như đối với bệnh Basedow thông thường khác. 30 BỆNH SUY GIÁP 1. Định nghĩa Tuyến giáp nằm ở cổ trước khí quản (khi to lên thường gọi là bệnh bướu cổ), là một tuyến tuy nhỏ nhưng đóng vai trò sinh tồn đối với cơ thể. Suy giáp là sự thiếu hụt nội tiết tố (hormon) tuyến giáp cho các tế bào của cơ thể và thường do sản xuất không đủ nội tiết tố. Tuyến giáp có thể to hoặc không. 2. Phân loại, nguyên nhân, dịch tễ học a) Phân loại, nguyên nhân a1) Suy giáp tiên phát (do tuyến giáp): - Căn nguyên miễn dịch: Ví dụ viêm tuyến giáp Hashimoto. - Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp hoặc sau điều trị bằng i-ốt phóng xạ (kể cả phóng xạ vùng cổ). Đây là căn nguyên rất thường gặp ở Việt Nam do bệnh nhân cho rằng sẽ khỏi hoàn toàn bệnh bướu cổ sau khi mổ và điều trị phóng xạ. - Do sử dụng thuốc: Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp điều trị bệnh Basedow (PTU, MTU, NeoMercazole, Thyrozol, Novacarb, Lithium...); thuốc điều trị loạn nhịp tim (Cordarone); thuốc chụp cản quang có i-ốt. 31 - Thiếu hụt i-ốt nặng, nhất là ở vùng miền núi. - Suy giáp ở trẻ mới sinh: Bẩm sinh hoặc mắc phải khi còn trong bụng mẹ. a2) Suy giáp thứ phát (do tuyến yên): Suy thuỳ trước tuyến yên (trường hợp này hiếm gặp). a3) Suy giáp do vùng dưới đồi (rất hiếm gặp). a4) Suy giáp dưới lâm sàng (Xem Tuổi già và bệnh tuyến giáp). b) Dịch tễ học Tỷ lệ suy giáp khoảng 2% dân số, trong đó phụ nữ chiếm ưu thế tuyệt đối và càng cao tuổi càng có khả năng mắc suy giáp. Ở vùng thiếu i-ốt, tỷ lệ suy giáp gia tăng hơn vùng đủ i-ốt. Suy giáp là bệnh thường gặp và nguy hiểm nhưng rất dễ bị bỏ qua vì các triệu chứng ban đầu mơ hồ, không đặc hiệu. Để chẩn đoán được bệnh cần làm xét nghiệm cho những đối tượng có nguy cơ cao 2 hoặc 3 năm/lần. Chi phí chữa bệnh sẽ đỡ tốn kém vì chẩn đoán điều trị sớm tránh các biến chứng do các bệnh tim mạch và chuyển hoá gây ra. 3. Triệu chứng Bệnh suy giáp có thể phát hiện dễ dàng trong trường hợp bệnh diễn biến lâu ngày với các triệu chứng điển hình. Song phần lớn bệnh nhân chỉ có các triệu chứng mờ nhạt (mệt mỏi, táo bón...) nên thường được phát hiện muộn hoặc phát hiện khi làm xét nghiệm máu cho những người trong diện có nguy cơ cao như người có tiền sử bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến yên, người thiếu máu, tăng cholesterol, hạ Na+ máu. 32 a) Các triệu chứng điển hình: - Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, có khi tăng cân. - Sợ lạnh, da khô và thô, da tái và lạnh; da vàng sáp do ứ đọng caroten nhất là ở lòng bàn tay, bàn chân; dễ rụng tóc, rụng lông mày, lông nách, lông mu thưa. - Phù niêm toàn thể, da mỡ (trông láng bóng), thâm nhiễm mi mắt (nặng mí mắt), thâm nhiễm lưỡi (lưỡi to đầy), thâm nhiễm thanh quản (nói khàn, khó thở), thâm nhiễm cơ gây giả phì đại cơ. - Dễ táo bón. - Nhịp tim chậm, tim to, tràn dịch màng tim, cá biệt có thể tới 2-3 lít, nếu suy giáp nặng có thể có suy tim nhất là khi có thiếu máu đi kèm. Xơ vữa mạch vành do rối loạn chuyển hoá mỡ trong suy giáp trạng có thể dẫn đến suy vành, song thường không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện nhồi máu cơ tim. - Dị cảm ở tay, chân tăng lên vào ban đêm. Yếu cơ, chuột rút, cảm giác co cứng cơ bắp, nhất là cơ vùng thắt lưng. Khối cơ có thể teo hoặc ngược lại là phì đại. Dáng đi có thể loạng choạng, khó vận động. - Khả năng suy nghĩ và vận động chậm chạp, nói chậm, trí nhớ giảm. - Rối loạn kinh nguyệt: Ít kinh, mất kinh, rong kinh, mất khoái cảm tình dục, vô sinh. Đối với nam giới thường gặp liệt dương và biến đổi sinh tinh. - Tràn dịch đa màng: Màng tim, màng phổi, màng bụng, màng khớp. Xét nghiệm dịch chọc dò có nhiều cholesterol và mucopolysaccharide. b) Ở người có tuổi, các triệu chứng mờ nhạt hơn 33 nên dễ được cho là do tuổi tác: biểu hiện thường gặp là mệt mỏi, táo bón, sợ lạnh, sa sút trí tuệ, v.v.. c) Trường hợp suy giáp rất nặng có thể gặp hôn mê suy giáp: - Hôn mê diễn biến từ từ không có dấu hiệu thần kinh khu trú, nhưng cũng có thể xuất hiện cơn động kinh. Có bệnh nhân chỉ biểu hiện tình trạng ngủ gà. - Hạ thân nhiệt nặng (< 35oC) có thể xuống tới 24oC, trong trường hợp nhiễm khuẩn, bệnh nhân có thể không sốt và không rét run. - Hạ đường huyết. - Giảm hô hấp gây tăng khí CO2 trong máu. Thở chậm, có khi có cơn ngừng thở hoặc thở nhanh do nhiễm khuẩn phổi. - Nhịp tim chậm, thường tăng huyết áp, hạ huyết áp cũng có thể xảy ra. - Điện tim: Nhịp xoang chậm, điện thế thấp, kéo dài khoảng QT, cũng có thể gặp dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. - X - quang: Hình tim to, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi. 4. Xét nghiệm và chẩn đoán - Nội tiết tố tuyến giáp (FT4, FT3 giảm). Nội tiết tố tuyến yên (TSH) kích thích tuyến giáp tăng. Nếu TSH bình thường có thể loại trừ suy giáp tiên phát. - Thiếu máu gặp 25 - 50% trường hợp. Hồng cầu có thể to, nhỏ hoặc bình thường. - Tăng cholesterol đơn thuần hoặc kèm tăng triglyceride máu. 34 Sơ đồ chẩn đoán suy giáp Nghi ngờ suy giáp Loại trừ suy giáp. TSH cơ sở Suy giáp tiên phát (Lưu ý suy giáp thứ phát) Thấp/hoặc bình thường tăng Giảm Bình thường FT4 (do tuyến giáp) Suy giáp dưới lâm sàng Tiền sử điều trị phóng xạ hoặc phẫu thuật. Điều trị thuốc kháng giáp Không Mới có thai gần đây Không Kháng thể kháng giáp ? Tăng cao Có Có Bình Suy giáp do thầy thuốc Suy giáp sau sinh Viêm tuyến giáp tự miễn không có kháng thể Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp? Có Không Viêm giáp Hashimoto Viêm giáp teo 35 5. Điều trị Tuỳ theo nguyên nhân gây ra suy giáp mà có chế độ điều trị thích hợp. Nếu suy giáp tạm thời do dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá liều thì cần giảm thuốc; nếu suy giáp do thiếu hụt i-ốt cần bổ sung thêm i-ốt; nếu suy giáp do suy thuỳ trước tuyến yên cần bổ sung thêm các nội tiết tố khác do suy nhiều tuyến cùng lúc; nếu suy tuyến giáp vĩnh viễn cần bổ sung thêm nội tiết tố tuyến giáp suốt đời. a) Điều trị thay thế bằng nội tiết tố tuyến giáp (Levothyrox, viên 100microgam): - Với người trẻ tuổi, không có bệnh lý mạch vành có thể cho liều 1,5 - 2 microgam/kg cân nặng/ ngày. Điều chỉnh liều theo xét nghiệm TSH và FT4. Mục tiêu là giữ nồng độ TSH cơ sở bình thường. Nếu TSH thấp là do liều nội tiết tố tuyến giáp quá cao và ngược lại nếu TSH cao là do thiếu nội tiết tố tuyến giáp. - Với người có tuổi, liều lượng ban đầu là 25 - 50 microgam/ngày, tăng liều 12,5 - 25 microgam /ngày sau 3-4 tuần trên cơ sở kiểm tra chức năng tim đều đặn. - Liều phải được tăng từ từ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành: Bắt đầu với liều 5 - 10 microgam/ ngày vào lúc đói buổi sáng, sau đó cứ 3 - 4 ngày tăng 5 microgam (dùng thuốc dạng giọt cho phép điều chỉnh 36 liều dễ dàng), thông thường dùng liều thấp hơn liều sinh lý để bảo đảm an toàn. Nên cho thêm thuốc giãn vành như thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc chẹn kênh calci nếu không có chống chỉ định. Lưu ý: Sự dung nạp với liều điều trị thoải mái của bệnh nhân còn quan trọng hơn việc bình thường hoá nồng độ TSH. b) Điều trị hôn mê suy giáp: - Cần theo dõi tại khoa điều trị tăng cường, đặt máy theo dõi các chức năng sống, làm các xét nghiệm cần thiết. Điều trị bằng thuốc nội tiết tố tuyến giáp liều cao và phải cho sau khi đã dùng glucocorticoid. Tình trạng hôn mê do suy giáp nếu không được điều trị đúng có thể dẫn đến tử vong. - Trường hợp giảm thông khí, giảm O2 và tăng CO2 máu: Đặt nội khí quản, thở máy. - Ngày đầu tiên dùng 200mg hydrocortisone hemisuccinate/ ngày truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện. - 500 microgam L-Thyroxine truyền tĩnh mạch (pha trong 100ml NaCl 9o/oo , theo dõi điện tâm đồ), sau đó giảm xuống còn 25 - 100 microgam/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 tuần (có thể nghiền nát thuốc bơm qua ống thông dạ dày); điều trị bằng đường uống khi bệnh nhân có thể nuốt được. - Trường hợp nhịp tim chậm: Tiêm Atropine, có thể kích thích tim tạm thời. 37 - Sưởi ấm chậm (thân nhiệt không tăng quá 1oC/giờ) bằng hình thức chườm nóng. - Điều trị hạ natri máu: Chủ yếu cần hạn chế nước đưa vào, trường hợp Na+ giảm < 110mmol/l có thể truyền muối ưu trương kèm thêm lợi tiểu furosemide (Lasix). - Điều trị chứng co giật phải hết sức thận trọng, lưu ý thuốc barbituric, benzodiazepin làm hôn mê và suy hô hấp trầm trọng thêm. Do vậy khi có co giật, việc điều trị cần nhằm vào căn nguyên như hạ natri máu, hạ đường huyết, giảm O2 máu. 38 CƯỜNG GIÁP TRẠNG 1. Định nghĩa Cường giáp trạng là do tăng nồng độ tiết nội tiết tố tuyến giáp trong máu gây ra rối loạn bệnh lý cơ thể tăng chuyển hoá. 2. Phân loại, nguyên nhân, dịch tễ học a) Cường giáp tự miễn dịch (sản xuất quá nhiều nội tiết tố tuyến giáp do các globuline miễn dịch (tự kháng thể) kích thích thụ thể TSH) gây bệnh Basedow. Biểu hiện điển hình là bướu lan toả, nhưng cũng có khi là bướu nhân hoặc không có bướu. Số bệnh nhân mới ở châu Âu khoảng 150 - 500/100.000 dân/năm; tỷ lệ nữ/nam là 5/1, độ tuổi thường gặp là từ 20 - 40 tuổi1. b) Cường giáp trong bệnh cảnh tự quản chức năng: Tần suất phụ thuộc vào sự cung cấp i-ốt; bệnh thường gặp ở vùng thiếu i-ốt. Tỷ lệ nữ/nam là 4/1, bệnh hay gặp ở lứa tuổi trung niên và sau trung ___________ 1. Tác giả tự tổng hợp. 39 niên. Việc phân loại dựa vào tiêu chuẩn khi ghi xạ hình tuyến giáp. - Tự quản toàn bộ tuyến, một ổ hay nhiều ổ: + Adenom tự quản còn bù: Khi các vùng còn lại của tuyến giáp vẫn lên hình chứng tỏ tuyến giáp có bắt i-ốt. + Adenom tự quản mất bù: Khi các vùng còn lại của tuyến giáp không lên hình, đó là do adenom sản xuất dư thừa nội tiết tố tuyến giáp đủ ức chế phần còn lại không hoạt động. c) Cường giáp hiếm gặp: - Ung thư tuyến giáp biệt hoá. - Cường giáp trong bệnh cảnh hội chứng cận ung thư. - Cường giáp do tuyến yên tiết TSH. - Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain, viêm tuyến giáp do phóng xạ (nhiễm độc giáp do giải phóng nội tiết tố tuyến giáp bởi quá trình viêm). - Cường giáp giả do uống quá liều L-Thyroxin. d) Cường giáp dưới lâm sàng: chức năng tuyến giáp bình thường, xét nghiệm FT3/FT4 bình thường nhưng TSH thấp. Nguy cơ phát triển thành cường giáp thực sự (thậm chí cơn cường giáp) nhất là trong trường hợp cung cấp nhiều i-ốt. 3. Triệu chứng Dù nguyên nhân cường giáp khác nhau song biểu hiện cường giáp đều có những dấu hiệu sau: 40 a) Biểu hiện chung: - Gầy sút cân thường gặp sớm, người bệnh mất 3 - 20 kg sau vài tuần mặc dù có thể ăn vẫn ngon. - Tăng chuyển hóa, cảm giác nóng bức, sợ nóng, thân nhiệt tăng nhẹ, da nóng và ẩm, đỏ da. Vã mồ hôi nhiều, liên tục hoặc từng cơn, đặc biệt ở ngực và bàn tay. Uống nước nhiều do mất nước qua mồ hôi. b) Biểu hiện tim-mạch: - Tim nhanh, đánh trống ngực ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức tim đập nhanh hơn nên thường gây khó thở. Khi nhịp tim không nhanh cần xem xét có nghẽn nhĩ thất không. - Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng. - Các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch dưới đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng. Mỏm tim đập mạnh. Tiếng thổi tâm thu ở tim. - Rung nhĩ có biểu hiện ở 10% số người cường giáp, đa số trên 40 tuổi, bệnh nhân thường vào khoa tim mạch mới được phát hiện cường giáp. Nguy cơ gây tắc mạch gặp khoảng 8% số người trong cơn rung nhĩ hoặc khi nhịp tim trở về bình thường. - Suy tim sung huyết thường xảy ra ở người có tuổi hoặc ở người có bệnh tim từ trước. Cung lượng tim bình thường hoặc tăng, thể tích tống máu qua 41 thất trái tăng lúc nghỉ, song lúc gắng sức lại giảm. Suy tim do cường giáp thường kháng lại thuốc trợ tim digitalis. c) Biểu hiện thần kinh-cơ: - Lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, dễ khóc. Một số trường hợp trở nên hung hãn, nhất là với lứa tuổi vị thành niên. Run ngọn chi khiến cho khó làm được các việc đòi hỏi sự cẩn thận (như viết chữ). - Yếu cơ tứ chi khiến cho việc lên thang gác khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu). Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Làm điện cơ đồ thấy tổn thương cơ do cường giáp. Bệnh lý cơ do cường giáp thường gặp ở nam giới. - Yếu cơ nặng tác động đến cả cơ hô hấp, cơ thực quản làm giọng nói khàn. - Liệt chu kỳ do cường giáp có biểu hiện ở 2% số người cường giáp, chủ yếu là ở châu Á, có thể do ăn nhiều tinh bột và đường (biểu hiện triệu chứng tương tự như liệt chu kỳ có tính chất gia đình): Cơn liệt diễn ra trong vài giờ, thậm chí vài ngày, thường xuất hiện sau gắng sức thể lực hoặc do ăn uống. Trong cơn liệt có kèm theo giảm kali máu. Khác với liệt chu kỳ có tính chất gia đình, liệt chu kỳ do cường giáp thường gặp hơn ở người lớn tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ vượt trội, tình trạng liệt được cải thiện nhanh sau điều trị cường giáp. 42 - Viêm đa dây thần kinh nặng có thể dẫn đến liệt mềm tứ chi. - Bệnh não cường giáp biểu hiện bằng các dấu hiệu tâm thần, lú lẫn, kích thích, thao cuồng, tăng thân nhiệt, động kinh, liệt cơ giả hành tuỷ. Đây là những dấu hiệu thường gặp trong cơn cường giáp cấp dẫn đến hôn mê và tử vong. - Ở người già khi cường giáp nặng có thể biểu hiện tình trạng đờ đẫn thường phối hợp với tình trạng suy kiệt và suy tim trái, khó chẩn đoán, tiến triển dẫn đến cơn cường giáp cấp và tử vong. d) Các biểu hiện khác: d1) Biểu hiện tiêu hóa: - Đi ngoài nhiều lần do tăng nhu động ruột thường gặp ở 20% số bệnh nhân, một số trường hợp có thể đi ngoài phân mỡ thực sự. Khi đi ngoài nhiều kèm theo đau bụng, nôn cần kiểm tra có cơn cường giáp cấp hay không. - Vàng da do tắc mật và do viêm gan, tuy hiếm gặp. Ở người nhiễm độc giáp rất dễ lẫn vàng da do tắc mật và do viêm gan với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa. d2) Biểu hiện sinh dục: Ở nam giới giảm sinh hoạt tình dục, vú to có thể gặp ở 40% nam giới cường giáp do tăng nồng độ estrogene và giảm nồng độ androgene trong máu. 43 - Ở nữ giới thì kinh nguyệt thưa, ít kinh, thậm chí vô kinh. d3) Chuyển hóa xương và calci-phosphore: - Tăng nồng độ calci máu có thể tới 3,45mmol/l. Sau khi bệnh nhân trở về bình giáp, calci máu sẽ trở lại bình thường. - Mất xương biểu hiện trên lâm sàng và trên phim chụp X-quang thấy ở 8% trường hợp cường giáp, nhất là ở người có tuổi thuộc giới nữ (mất khoảng 25% khối xương). Mất xương có thể gây xẹp cột sống, gãy xương tự phát. d4) Các biểu hiện chuyển hóa khác: - Giảm nồng độ cholesterol máu. - Tăng lượng ceton và đường máu. d5) Một số biểu hiện da, móng, tóc khác: Da mềm, móng bị tiêu tan (hiếm). Ngứa là biểu hiện gặp tương đối sớm khiến bệnh nhân tìm đến khám ở các phòng khám da liễu. Tóc mảnh và dễ rụng từng mảng. Phù mềm 2 chi dưới cũng là một trong những dấu hiệu sớm (bệnh nhân thường đến khám tại phòng khám tim mạch). 4. Xét nghiệm và chẩn đoán - Xét nghiệm TSH cơ sở (bình thường 0,3 – 3,5mU/l). 44 Sơ đồ chẩn đoán cường giáp Nghi ngờ cường giáp bình thường/tăng Loại trừ cường giáp (Lưu ý: tự quản còn bù) U tiết TSH thấp TSH cơ sở FT4 bình thường FT3 tăng bình thường Cường giáp dưới lâm sàng tăng Cường giáp Cường giáp tăng Có điều trị bằng T3, T4 ? Có Cường giáp giả Không Bệnh mắt nội tiết Không Có Dương Kháng thể kháng thụ thể TSH Âm tính Xạ hình tuyến giáp: vùng nóng, tăng gắn i-ốt ? Bệnh Basedow Có Không Nhân tự quản đơn độc; nhiều ổ; lan toả Ví dụ: viêm tuyến giáp bán cấp 45 + Kết quả bình thường: Loại trừ cường giáp. + TSH thấp: Cần thăm dò tiếp. - Định lượng FT3, FT4 tăng cao. Không định lượng T3, T4 toàn phần vì khó diễn giải trong trường hợp có thai hoặc rối loạn proteine mang TBG. - Định lượng kháng thể kháng microsome, kháng thyroglobuline, kháng peroxydase, kháng thụ thể TSH. - Ghi xạ hình tuyến giáp bằng I123 hoặc I131: Tuyến giáp bắt phóng xạ đồng nhất, độ tập trung tăng cao, nếu điển hình: có góc chạy. - Một số xét nghiệm không điển hình: Giảm cholesterol và triglyceride, giảm dung nạp đường, có thể bộc lộ đái tháo đường sẵn có từ trước. 46 BỆNH BASEDOW 1. Triệu chứng Trong phần lớn trường hợp bệnh gặp ở phụ nữ trong khoảng 30-50 tuổi, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau khi bị rối loạn tâm lý tình cảm hoặc sau nhiễm khuẩn. Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ, gầy, sút cân mệt mỏi nên khó nhận biết ngay được. Bệnh có thể gặp nhiều hơn ở người có tiền sử bản thân và gia đình mắc bệnh bướu cổ. a) Các rối loạn chức năng - Rối loạn tính cách và khí sắc luôn luôn biểu hiện: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ. - Rối loạn vận mạch: Cơn nóng bừng vã mồ hôi, sợ nóng. - Biểu hiện tim-mạch: Đánh trống ngực, nghẹt thở, khó thở, đau vùng trước tim. - Rối loạn tiêu hoá: Ăn nhiều nhưng vẫn gầy, sút cân, đi ngoài nhiều lần phân nát. - Biểu hiện cơ: Yếu cơ, run cơ khiến cho các hoạt động tinh tế như viết trở nên khó khăn, nét chữ xấu hơn. Có thể bị chuột rút. 47 b) Khám xét thực thể - Gồm 3 triệu chứng điển hình (Tam chứng Merseburg): Bướu giáp, bệnh mắt nội tiết, nhịp tim nhanh. + Bướu giáp: Gặp ở 80% bệnh nhân cường giáp, bướu mềm hoặc chắc, di động theo nhịp nuốt. Bướu có thể chìm sâu vào trung thất (khi khám yêu cầu bệnh nhân ngồi ngửa cổ ra sau để nhận biết). Bướu mạch lan toả, trường hợp điển hình nhìn thấy vùng cổ đập theo nhịp tim, sờ có thể thấy rung nhẹ, nghe có thể thấy tiếng thổi liên tục, mạnh lên ở thời tâm thu, tiếng thổi thường nghe rõ ở cực trên thuỳ giáp. + Bệnh mắt nội tiết và phù niêm trước xương chày gặp ở 40% số bệnh nhân cường giáp tự miễn dịch. + Nhịp tim nhanh thường xuyên, lúc nghỉ vẫn nhanh, khi xúc cảm hoặc vận động nhịp thì nhịp tim nhanh hơn (thường trên 100 lần/phút), cảm giác đánh trống ngực. Rối loạn nhịp bao gồm ngoại tâm thu đơn lẻ (cảm giác bước hẫng hụt) hoặc thành chuỗi, rung nhĩ ít gặp ở người trẻ nhưng ở người có tuổi có thể gặp với tỷ lệ > 20% người bệnh, tăng biên độ dao động huyết áp. - Sợ nóng, tay nóng, ẩm, ra nhiều mồ hôi, bàn tay hồng, bong móng tay. Có thể kèm theo bạch biến từng mảng ở mu bàn tay, mu bàn chân, ở ngọn chi. - Kích thích, run nhẹ, lo âu, mất ngủ. - Thèm ăn, ăn nhiều nhưng gầy, sút cân, cũng có khi tăng cân. 48 - Đi ngoài nhiều lần kèm gầy, sút cân, dễ nhầm với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). - Mất năng động, yếu cơ, khó thở khi gắng sức. Người châu Á có thể bị liệt cơ, tương tự như liệt chu kỳ do giảm kali máu. - Mất xương (giảm khối xương). 2. Một số thể bệnh đặc biệt a) Ở nam giới: - Cường giáp ít gặp hơn so với nữ giới. - Bướu thường không to, nhưng cũng có trường hợp bướu rất to. - Các biểu hiện tim - mạch nổi trội, trong khi các dấu hiệu thần kinh - tâm thần mờ nhạt hơn. - Cân nặng ít thay đổi. - Vú to nam giới. - Thường gặp các biểu hiện mắt như: lồi mắt, phù mi mắt, co cơ mi trên... b) Ở người có tuổi: Các triệu chứng cường giao cảm như tăng phản xạ, vã mồ hôi, sợ nóng, run, lo lắng, tăng cảm giác thèm ăn thường không rõ ràng. Biểu hiện bệnh Basedow dễ nhầm lẫn với biểu hiện các bệnh khác: - Thể bệnh biểu hiện nổi trội là các triệu chứng tim-mạch: Loạn nhịp tim gặp ở 30 - 60% số trường hợp mắc Basedow, suy tim. - Thể bệnh biểu hiện thay đổi thể trạng là chủ yếu: Chán ăn, gầy, sút cân, rất dễ nhầm với ung thư đường tiêu hoá. 49 - Thể bệnh biểu hiện các triệu chứng thần kinh - tâm thần thường được cho là bệnh mạch máu, “bệnh tuổi già”, tình trạng đờ đẫn. * Lưu ý khi điều trị Basedow cho người có tuổi có biến chứng tim: (a) Đưa về tình trạng bình giáp nhanh bằng kháng giáp trạng tổng hợp. (b) Cho thuốc chẹn bêta giao cảm nếu không có chống chỉ định. (c) Giải quyết tình trạng cường giáp vĩnh viễn bằng phóng xạ. (d) Bảo vệ tim khỏi tình trạng cường giáp thoáng qua do phóng xạ bằng thuốc chẹn bêta giao cảm (ngay lập tức) và uống Lugol (dùng sau khi uống thuốc phóng xạ 2 tuần). (đ) Tiếp tục cho kháng giáp trạng tổng hợp 2 tuần sau uống thuốc phóng xạ để khống chế cường giáp trong khi chờ thuốc phóng xạ phát huy tác dụng. (e) Kiểm soát chặt chẽ chức năng tuyến giáp tiếp tục trong 12 tháng sau (khám lại hằng tháng). (g) Lưu ý giảm dần liều kháng giáp trạng tổng hợp cho tới khi dừng hẳn. (h) Điều trị suy giáp bằng liều thấp nhất cần thiết duy trì nồng độ TSH ở mức bình thường. c) Ở phụ nữ có thai: - Basedow có thể gặp ở phụ nữ có thai với tần suất thấp < 2 trường hợp/1.000 người mang thai. - Các biểu hiện ban đầu khó phân định vì giống với tình trạng tăng chuyển hoá như các trường hợp 50 mang thai bình thường khác. Cần lưu ý cho người có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch (viêm tuyến giáp tự miễn, Basedow), có bướu giáp, dấu hiệu mắt, sợ nóng, tay ấm và ẩm, nhịp tim nhanh, sút cân, nôn nhiều lúc bắt đầu có thai. Chức năng tuyến giáp cần được đánh giá ở những phụ nữ ốm nghén nặng. - Chẩn đoán bệnh dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm T4 và T3 tự do tăng cao, TSH siêu nhạy thấp, xét nghiệm kháng thụ thể TSH (TSHR-Ab). Không được dùng i-ốt phóng xạ để chẩn đoán cũng như điều trị vì nguy hiểm đến thai nhi. - Nếu tình trạng cường giáp không được khống chế tốt, vào 3 tháng giữa của thai kỳ có thể phát hiện cường giáp của thai bằng siêu âm: Bướu giáp của thai to, nhịp tim thai nhanh, chậm lớn, thai tăng hoạt động, tuổi xương phát triển nhanh hơn bình thường. - Nhìn chung nếu mẹ được điều trị tốt, nguy cơ biến chứng cho thai tăng gấp 2 lần so với mẹ bình thường. Nếu mẹ không được điều trị thì các nguy cơ biến chứng tăng gấp 7 lần. - Đối với mẹ bị mắc Basedow, khi có thai nếu không điều trị gần như chắc chắn 100% sẽ bị các biến chứng như: Sảy thai, đẻ non, cơn cường giáp cấp. Nếu được điều trị tốt, các nguy cơ trên gần tương đương như đối với người không mắc bệnh. - Một đặc điểm khác ở phụ nữ mắc Basedow là 51 bệnh thường có khuynh hướng nhẹ dần khi có thai. Lý do có thể giải thích như sau: + Có thai là tình trạng ức chế miễn dịch tự nhiên, do đó làm giảm kháng thụ thể TSH (TSHR-Ab). + Nồng độ TBG tăng trong 3 tháng đầu nên làm giảm nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tự do. + Do giảm i-ốt ở mẹ (chuyển sang con) nên tuyến giáp thiếu nguyên liệu để tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp. Vì những lý do trên, bệnh có thể khỏi tạm thời vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ song tái phát thường gặp sau khi sinh. * Lưu ý khi điều trị Basedow ở phụ nữ có thai chủ yếu cần dựa vào thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, trừ trường hợp đặc biệt (tác dụng phụ của thuốc uống; bệnh nặng như suy tim, nhiễm độc thai nghén nặng...). Thuốc được ưu tiên sử dụng là nhóm PTU (mặc dù có thể dùng được carbimazole hoặc methimazole) vì nhóm thuốc này hấp thụ qua nhau thai ít hơn. Liều thuốc nên dùng ở mức thấp nhất mà vẫn bảo đảm khống chế tình trạng cường giáp (nồng độ FT4 ở giới hạn bình thường cao). Với người cần liều cao kháng giáp trạng tổng hợp sẽ có nguy cơ suy giáp cho thai ngay cả khi bổ sung thêm nội tiết tố tuyến giáp. Thuốc có thể dừng sớm hơn so với các trường hợp Basedow khác. Nhưng nếu người mẹ vẫn cần uống thuốc sau khi sinh và liều tương đối thấp (10 - 30mg carbimazole hoặc 150mg 52 PTU) thì vẫn có thể dùng thuốc được kể cả trường hợp cho con bú. Thuốc chẹn bêta giao cảm chỉ có thể sử dụng trong thời gian ngắn vì gây chậm phát triển thai nhi. - Đến 3 tháng giữa của thai kỳ, nếu tình trạng cường giáp không thể khống chế với liều thấp thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc có tác dụng phụ của thuốc nặng như dị ứng thuốc, viêm gan do thuốc hoặc tình trạng bệnh đặc thù như bướu rất to, bướu ác tính... việc điều trị lúc này cần thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp. Với phụ nữ được chẩn đoán bệnh Basedow đang trong độ tuổi sinh sản có thể chửa đẻ, có thể cho phép có thai khi điều trị đạt được bình giáp bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và tiếp tục uống thuốc khi có thai. Điều trị bằng i-ốt phóng xạ cũng có thể được áp dụng vì không có bằng chứng rõ ràng về liên quan dị dạng thai sau điều trị i-ốt phóng xạ với liều bảo tồn nhưng phải chờ ít nhất 4 tháng sau khi điều trị i-ốt phóng xạ mới nên có thai (tốt nhất chờ 1 năm để chức năng tuyến giáp trở về bình thường). d) Ở trẻ mới sinh và thai nhi - Các globuline miễn dịch và kháng thể kích thích tuyến giáp Thyroide - Stimulating Autoantibodies (TSAbs) có thể qua nhau thai, nên cường giáp có thể gặp ở trẻ mới sinh của những phụ nữ mắc bệnh Basedow, kể cả những người đã được 53 điều trị trở về bình giáp bằng phẫu thuật và phóng xạ vì vẫn còn TSAbs trong máu. Các biểu hiện cường giáp này tuy chỉ thoáng qua và tự động hết, song có thể gây lớn nhanh và hẹp sọ. Nhịp tim nhanh, vàng da, suy tim là những biểu hiện đặc trưng của cường giáp ở trẻ mới sinh. Các triệu chứng trên có thể xuất hiện vài ngày sau khi sinh (lúc nồng độ thuốc kháng giáp trạng tổng hợp từ mẹ chuyển sang giảm xuống), hoặc có thể xuất hiện muộn hơn sau vài tuần. Nếu người mẹ có nồng độ TRAbs cao trong máu, khi con sinh ra có thể lấy máu ở dây rốn làm xét nghiệm định lượng các kháng thể nhằm mục đích tiên lượng cường giáp cho trẻ mới sinh này. Lưu ý khi điều trị cường giáp ở trẻ mới sinh cần phải được tiến hành ngay: + Kháng giáp trạng tổng hợp (methimazole 0,5 - 1 mg/kg/ngày hoặc PTU 5 - 10mg/kg/ngày); chia làm 3 lần. + Propranolol để giảm nhịp tim và tính tăng động. Liều dùng 1-2mg/kg/ngày. + Lugol: 1 giọt (tương đương 6mg i-ốt) × 3 lần/ngày. + Ở trẻ mắc bệnh nặng có thể cho thêm glucocorticoide để ngăn chuyển T4 thành T3. - Với thai nhi còn trong bụng mẹ nếu bị cường giáp (nhịp tim thai trên 160 lần/phút sau 22 tuần tuổi, xác định chẩn đoán bằng lấy máu dây rốn 54 nhưng có nguy cơ gây sảy thai). Điều trị bằng cách cho mẹ uống kháng giáp trạng tổng hợp duy trì nhịp tim thai khoảng 140 lần/phút. đ) Ở trẻ em và trẻ vị thành niên - Rất hiếm gặp bệnh Basedow ở trẻ em dưới 10 tuổi, thường gặp ở lứa tuổi dậy thì trong khoảng 11- 15 tuổi. Triệu chứng lâm sàng chủ đạo là các biểu hiện thần kinh-tâm thần, lớn nhanh dẫn đến cốt hoá xương sớm làm giảm chiều cao khi trưởng thành. * Lưu ý khi điều trị cho trẻ em và trẻ vị thành niên, tất cả các phương pháp điều trị có thể được áp dụng, song rất ít khi điều trị phóng xạ ở lứa tuổi này vì còn thiếu các dữ kiện về hậu quả của phóng xạ lên khả năng gây ung thư và tổn thương cơ quan sinh dục. Phương pháp phẫu thuật cũng ít khi được áp dụng cho lứa tuổi này vì tỷ lệ biến chứng vĩnh viễn gia tăng hơn các lứa tuổi khác, nhưng nếu bướu quá to hoặc điều trị bằng thuốc ít kết quả có thể phải áp dụng phẫu thuật. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp có thể phải điều trị kéo dài (3 - 4 năm) tới khi trẻ đạt lứa tuổi trưởng thành (18 - 20 tuổi) để áp dụng phương pháp điều trị hiệu quả hơn (phẫu thuật hoặc phóng xạ). e) Cơn nhiễm độc giáp cấp - Xuất hiện ở những người được nuôi dưỡng kém, mắc bệnh lâu ngày, cường giáp không điều trị hoặc điều trị không tốt hoặc không được chẩn đoán từ trước. 55 - Nhiễm khuẩn, phẫu thuật, chấn thương, rối loạn chuyển hoá, bệnh tim, phổi, v.v., là những yếu tố thúc đẩy cơn cường giáp xuất hiện. - Giai đoạn 1: Tim nhanh (> 150 lần/phút), rối loạn nhịp, suy tim, sốt cao 39-410C, mất năng động, run, kích thích rõ, vã mồ hôi nhiều, đau bụng, ỉa chảy, mất nước. - Giai đoạn 2: Thêm triệu chứng rối loạn định hướng, ngủ gà. - Giai đoạn 3: Hôn mê. 3. Chẩn đoán: Xem Cường giáp trạng (4. Xét nghiệm và chẩn đoán) 4. Điều trị - Vì căn nguyên thực sự của bệnh Basedow vẫn chưa được biết, do đó việc điều trị chủ yếu là kiểm soát tình trạng cường giáp cho đến khi bệnh thoái lui, khắc phục các biến chứng lên mắt và giải quyết tình trạng chèn ép khi bướu to. - Có 3 phương pháp làm giảm tình trạng cường giáp: (1) Điều trị nội khoa gồm: ✔ Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. ✔ I-ốt và các chế phẩm có chứa i-ốt. ✔ Perchlorate. ✔ Lithium. ✔ Thuốc chẹn bêta giao cảm. ✔ Glucocorticoide. 56 (2) Phẫu thuật cắt tuyến giáp. (3) Dùng i-ốt phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố tuyến giáp. a) Điều trị nội khoa: a.1) Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp có tác dụng ức chế hữu cơ hóa i-ốt (thông qua việc gắn vào men peroxydase: Ức chế cạnh tranh gắn i-ốt vào peroxydase). Các chế phẩm gồm: carbimazole (Carbizole 5mg) hoặc thiamazole hoặc PTU 25/50/100mg. - Liều dùng: + Điều trị tấn công: (thời gian từ 1-2 tháng): (a) Carbimazole (Carbizole 5mg): Bắt đầu với liều 20-40mg/ngày (hoặc thiamazole 20-40mg/ ngày) chia 2 lần, lưu ý ít khi cần đến liều 40mg/ngày. (b) Hoặc PTU bắt đầu với liều 200 - 400mg/ngày chia 2 - 3 lần. + Điều trị duy trì: Liều duy trì 2,5 - 15mg carbimazole hoặc 2,5 - 10mg thiamazole hoặc 50 - 150mg PTU/ngày, có thể uống 1 lần trong ngày. Yêu cầu xét nghiệm nội tiết tố tuyến giáp 2 - 3 tháng/lần. - Mục tiêu: FT3/FT4 bình thường. TSH bình thường thấp. - Thời gian điều trị 1 - 2 năm (khỏi bệnh tự phát cũng có khi xảy ra, nhất là trong trường hợp bệnh Basedow), có thể dùng thuốc và theo dõi tiếp tục sau thời gian điều trị trên. 57 Có thể điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng với L.thyroxine 50 - 100μg/ngày cho đến khi đạt được bình giáp nhằm chống lại hiện tượng tăng TSH gây to bướu. - Tác dụng phụ gặp ở 2 - 6% số người dùng thuốc: Giảm tiểu cầu; giảm bạch cầu hạt trung tính nặng dưới 1200/mm3 bắt buộc phải dừng thuốc; ứ mật và viêm gan (kiểm tra thường xuyên công thức máu, γ GT và phosphatase kiềm). Các phản ứng phụ nhẹ không cần thiết phải dừng thuốc như buồn nôn và nôn, đau thượng vị; biểu hiện trên da: nổi ban, nổi mề đay. Một số phản ứng phụ nặng nhưng hiếm gặp: lupus do thuốc, hội chứng Lyell, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu do thiểu sản, viêm đa khớp, viêm đa rễ thần kinh, mất vị giác. a.2) I-ốt và các chế phẩm chứa i-ốt liều cao (Lugol) có tác dụng ức chế tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển đổi T4 (dạng nội tiết tố ít hoạt tính) thành T3 (dạng nội tiết tố có hoạt tính mạnh hơn), nhưng các tác dụng này mất dần sau 10 - 15 ngày sử dụng thuốc. Do vậy, các thuốc i-ốt và chế phẩm có i-ốt chỉ được dùng trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật (tác dụng làm giảm chảy máu tuyến giáp khi mổ) và trong tình huống cần giảm nhanh cơn cường giáp cấp. Liều dùng: (a) Dung dịch Lugol đậm đặc (Lugol 5%: 1 giọt có 6 mg i-ốt): 58 I-ốt kim loại 1g KI 2g Nước 20ml Uống 10 - 20 giọt x 3 lần/ngày. (b) Thuốc cản quang chụp mật đường uống: Ipodate de sodium (Solubiloptine) 0,5 - 1g/ngày. a.3) Perchlorate ức chế bắt giữ i-ốt và giải phóng i-ốt vô cơ ra khỏi tuyến giáp, song perchlorate có nhiều tác dụng phụ như nổi mề đay, đau thượng vị, giảm bạch cầu, sốt. Y học hiện nay chỉ sử dụng perchlorate kết hợp với methimazole trong trường hợp cường giáp do thừa i-ốt gây nên (ví dụ cường giáp do dùng Cordarone). Liều dùng: 1g/ngày, chia 4 lần (kết hợp thiamazole). a.4) Lithium là thuốc thường được dùng trong khoa tâm thần. Lithium có tác dụng ức chế bắt giữ i-ốt, ngăn cản i-ốt lưu chuyển trong tuyến giáp, giảm chuyển đổi T4 thành T3. Giống như i-ốt và perchlorate, lithium chỉ có tác dụng tạm thời trong thời gian ngắn, trong một số trường hợp dùng dài ngày lithium có thể làm nặng lên tình trạng cường giáp. Liều dùng: carbonate de lithium 900 - 1200mg/ngày (chỉ dùng khi bị cường giáp cấp). a.5) Thuốc chẹn bêta giao cảm (propranolol, atenolol, metoprolol...) cải thiện rất nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run và lo lắng nên thường được sử dụng 59 trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow. Khi bệnh đỡ liều phải giảm dần (không cắt bỏ đột ngột) cho đến khi bệnh nhân trở về bình giáp. Các thuốc chẹn bêta giao cảm không tác dụng lên sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp, do đó không dùng đơn độc trong điều trị trừ trường hợp dùng để cải thiện triệu chứng trước và sau điều trị phóng xạ. Liều dùng: Propranolol 40 - 120mg/ngày, chia 3 - 4 lần. hoặc atenolol 25 - 100mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. a.6) Glucocorticoide (prednisolone, dexamethasone...) với liều cao ức chế giải phóng nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển T4 thành T3. Các glucocorticoide khi sử dụng dài ngày có nhiều tác dụng phụ bất lợi nên không được xem là thuốc điều trị thường quy trong bệnh Basedow. Chỉ dùng glucocorticoide khi có biểu hiện mắt, biểu hiện da do Basedow hoặc trong cơn cường giáp cấp. Liều dùng: Prednisolone 30-40mg/ngày (0,5 - 1,25mg/kg/ngày)1. b) Điều trị phẫu thuật (cắt phần lớn tuyến giáp) trong các trường hợp sau: - Bướu to, có dấu hiệu chèn ép, bướu chìm vào trung thất. ___________ 1. Xem Nguyễn Huy Cường: Xử trí một số bệnh về Nội tiết chuyển hóa và bệnh tiểu đường, Nxb. Y học, Hà Nội, 2018. 60 - Tái phát sau điều trị nội khoa. - Bướu tự quản. Phẫu thuật được tiến hành sau khi điều trị nội khoa đạt đến bình giáp (thường sau 6-8 tuần điều trị). Cho dùng thêm Lugol từ 10 đến 14 ngày trước mổ. Trong trường hợp không thể đạt được bình giáp vì dị ứng thuốc, cần cho thêm chẹn bêta giao cảm trước và sau mổ từ 1 đến 2 tuần. Phẫu thuật viên cắt toàn bộ 1 thuỳ và để lại 3 - 4g tuyến giáp, nếu để lại nhiều hơn, khả năng tái phát sẽ lớn hơn. Đối với trẻ em và trẻ vị thành niên, mô tuyến giáp để lại cần ít hơn vì lứa tuổi này thường rất hay tái phát. Những người có bệnh lý mắt nặng, phù niêm trước xương chày, giảm bạch cầu hạt: nên cắt toàn bộ tuyến giáp để tránh tái phát. Biến chứng: Liệt dây quặt ngược, tetany (hiếm, kiểm tra calci máu sau 1-2 ngày), tỷ lệ suy giáp khoảng 20 - 30% trường hợp. Tái phát khoảng 15% trường hợp. Tất cả bệnh nhân cần phải được khám lại sau mổ trong vòng 2 - 3 tháng để kiểm tra tình trạng chức năng tuyến giáp. c) Điều trị bằng i-ốt phóng xạ: - Chỉ định: + Bệnh nhân không thể phẫu thuật. + Bướu nhỏ hoặc không có bướu. + Tái phát sau phẫu thuật. - Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú, người trẻ hơn 16 tuổi. 61 - Liều dùng: 80 - 200μCi/g tuyến giáp. - Tiên lượng: + Trở về bình giáp. + Vẫn còn cường giáp: Cần điều trị lần 2, thậm chí lần 3. + Chuyển thành suy giáp: Ước lượng sau 5 năm có khoảng 40% trường hợp, sau 10 năm có trên 60% trường hợp chuyển thành suy giáp. Suy giáp tạm thời có thể tồn tại trong vòng 6 tháng, trong thời gian này điều trị thay thế bằng nội tiết tố tuyến giáp với liều không đầy đủ. Nếu qua giai đoạn này mà xét nghiệm TSH còn tăng thì, được cho là suy giáp vĩnh viễn cần điều trị liều đầy đủ suốt đời. Việc điều trị suy giáp sau phóng xạ được cho là dễ dàng, an toàn và rẻ hơn so với điều trị kháng giáp trạng tổng hợp. - Biến chứng: + Viêm tuyến giáp 3 - 4 ngày sau uống thuốc phóng xạ: Đau, sưng vùng cổ. Xử lý: Dùng thuốc giảm đau, chống viêm thông thường. + Bệnh lý mắt nặng lên do Basedow: Xử lý bằng corticoid uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Người có bệnh mắt do Basedow nhẹ và vừa vẫn có thể uống phóng xạ vì biến chứng này chỉ tạm thời và có thể điều trị được bằng corticoid. + Không thấy gia tăng ung thư ở người lớn điều trị i-ốt phóng xạ. Với người trẻ hơn 16 tuổi còn thiếu 62 dữ kiện nghiên cứu nên không được khuyến cáo dùng phóng xạ điều trị Basedow. d) Điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp: - Theo dõi ở khoa điều trị tăng cường, đặt lifescope, các xét nghiệm cần thiết, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. - Thiamazole: Bắt đầu 30mg, sau đó 40 - 80mg × 4 lần/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc bơm qua ống thông dạ dày. - I-ốt vô cơ có tác dụng ngăn cản (ức chế) chuyển T4 thành T3: NaI truyền tĩnh mạch 750 - 1.000mg/ngày sau khi đã dùng kháng giáp trạng tổng hợp 1 giờ. Dùng thuốc cản quang có i-ốt tiêm tĩnh mạch có thể cho tác dụng nhanh hơn. - Glucocorticoide: Prednisolone 1mg/kg cân nặng/ngày. - Chẹn bêta giao cảm khi nhịp tim nhanh: Ví dụ: propranolol 1mg x 2 - 4 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc metoprolol, atenolol. - Trường hợp có suy tim dùng digitalis (digoxin). - Bù nước (3 - 4 lít/ngày) nuôi dưỡng tĩnh mạch. - Phòng đông máu bằng heparin phân tử lượng thấp: Fraxiparine 0,3ml/ngày, tiêm dưới da bụng. - Hạ thân nhiệt: Chườm lạnh hoặc dùng paracetamol, chlorpromazine. - An thần: Valium 5 - 10 mg, tiêm tĩnh mạch. 63 - Trong trường hợp cường giáp nguy kịch, không đáp ứng với điều trị nội khoa và cường giáp do i-ốt: phẫu thuật sớm (cắt bán phần tuyến giáp 2 bên). - Trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật: Lọc huyết tương hoặc truyền lọc máu. 64 BỆNH MẮT NỘI TIẾT 1. Định nghĩa Bệnh mắt nội tiết là một bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ, tổn thương tổ chức quanh ổ mắt, trong phần lớn trường hợp đi kèm với cường giáp miễn dịch (gặp ở 40% người bị bệnh Basedow). Chức năng tuyến giáp có thể bình thường hoặc suy giáp (hiếm). 2. Triệu chứng - Thường tổn thương cả 2 bên mắt, khoảng 10% trường hợp chỉ bị một bên mắt. - Dấu hiệu điển hình: + Stellwag: Mi mắt đập (theo nhịp tim), hiếm gặp. + Dalrymple: Co cơ mi trên. + Graefe: Co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống dưới. + Moebius: Giảm hội tụ nhãn cầu. - Phân loại theo mức độ: Phân độ NOSPECS: No, Only, Soft, Protrusion, Extraocular muscles, Cornea, Sight. 65 + No: Không tổn thương. + Độ I (Only) chỉ có rối loạn chức năng: Co cơ mi trên, mất đồng vận mi mắt-nhãn cầu, ít nháy mắt. + Độ II (Soft) tổn thương phần mềm: Tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ ánh sáng. + Độ III (Protrusion) lồi mắt quá 3mm so với giá trị bình thường: Đo bằng thước đo độ lồi Hertel (Bình thường: 16 - 18mm). + Độ IV (Extraocular) muscles: Vận nhãn bị hạn chế, thị lực bị rối loạn hoặc nhìn đôi. + Độ V (Cornea): Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, loét giác mạc) vì không nhắm kín được mắt. + Độ VI (Sight): Giảm thị lực đến mất thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác). - Có thể có triệu chứng cường giáp. - Có thể có phù niêm trước xương chày. 3. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán cường giáp: Có thể chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ (thường trong trường hợp lồi mắt một bên). - Chẩn đoán phân biệt: + U hậu nhãn cầu (một bên), viêm xoang biến chứng, u màng não xương bướm, u nội thần kinh, tắc tĩnh mạch xoang hang, phình mạch giả. + Giả phù niêm: Chảy xệ tổ chức mỡ ở mắt, thâm nhiễm mi mắt. 66 + Rối loạn thần kinh vận nhãn. + Loạn phát xương sọ mặt di truyền (bệnh Crouzon). 4. Điều trị và tiên lượng a) Điều trị - Biện pháp chung: Thuốc nước tra mắt, thuốc mỡ tra mắt (Ví dụ Bepanthène), đeo kính râm, ngủ nằm đầu cao, băng kín mắt trong trường hợp không nhắm kín được mi mắt. - Điều trị cường giáp hoặc suy giáp. - Glucocorticoide: Dùng ở giai đoạn sớm độ II, III. Khởi đầu prednisolone 50mg/ngày, trong 2 tuần; giảm liều 10mg/ngày, trong 1 tuần, tiếp tục liều duy trì 5mg/ngày x 3 tháng; hoặc truyền 1g methylprednisolone trong 3-6 giờ, kiểm tra điện tim đồ liên tục. Có thể lặp lại liều trên trong những ngày sau nhưng tuỳ thuộc theo đáp ứng và tác dụng phụ (không có phác đồ chắc chắn nào được khuyến cáo)1. - Cyclosporine A ức chế tế bào lympho T và B. Khi kết hợp với corticoid cho tác dụng rất tốt song do giá thành đắt và có nhiều biến chứng nên Cyclosporine A không được sử dụng nhiều trong thực tế. ___________ 1. Xem Nguyễn Huy Cường: Xử trí một số bệnh về nội tiết chuyển hóa và bệnh tiểu đường, Sđd. 67 - Điều trị bằng đồng phân của somatostatin (octreotide 100micro gam × 3 lần/ngày) có thể có triển vọng tốt. - Phóng xạ hậu nhãn cầu ở giai đoạn IV. - Phẫu thuật: + Giảm chèn ép ở giai đoạn mạn tính. + Phẫu thuật mi mắt: co kéo mi mắt gây hở mí mắt. + Phẫu thuật cơ ngoại nhãn khi bị nhìn đôi. b) Tiên lượng: Không tốt kể cả trong trường hợp được điều trị. Can thiệp điều trị càng sớm kết quả càng tốt. 68 TUYẾN GIÁP VÀ THỪA I-ỐT 1. Tổng quan - I-ốt rất cần cho cơ thể, song thừa i-ốt cũng có những tác động xấu tới sức khỏe. - Thừa i-ốt do: + Dùng thuốc có chứa nhiều i-ốt như amiodarone (Cordarone). + Chụp cản quang bằng thuốc có chứa i-ốt. - I-ốt thừa trong cơ thể được đào thải theo thời gian rất khác nhau: + ≈ 3 tuần với đa số các thuốc và chất cản quang tan trong nước. + 6 tuần với thuốc cản quang tan trong dầu. + ≥ 1 năm với amiodarone. + Suốt đời nếu dùng lipiodol. - Tuỳ theo tình trạng tuyến giáp từ trước, dự trữ i-ốt trong tuyến giáp, liều lượng i-ốt đã dùng và thời gian đào thải có thể gây nên các biểu hiện khác nhau bởi thừa i-ốt như: + Không ảnh hưởng đến cơ thể. + Có thể gây nên suy giáp hoặc cường giáp. + Có thể làm nặng lên tình trạng suy giáp hoặc cường giáp sẵn có. 69 - Các bác sĩ tim - mạch, nội khoa cần phải đánh giá chức năng tuyến giáp trước và 2 tháng sau khi dùng amiodarone. 2. Xác định thừa i-ốt Kiểm tra, xác định thừa i-ốt như sau: - Ở tất cả bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp. - Trước khi định lượng nội tiết tố hoặc phóng xạ tuyến giáp. Hỏi bệnh (để xác định thừa i-ốt): - Thuốc đang dùng hoặc đã dùng vài tháng trước đây. + Kể cả thuốc dùng ngoài da. + Xem đơn thuốc đã kê. + Cho bệnh nhân xem danh sách các thuốc hay sử dụng có chứa i-ốt. - Các xét nghiệm X-quang: Chụp cắt lớp, chụp UIV, chụp mật, tử cung. - Phẫu thuật (dùng Betadine, cồn i-ốt). Định lượng: I-ốt máu và i-ốt niệu (nếu hỏi bệnh chưa xác định được thừa i-ốt). I-ốt máu tăng: Bình thường 4 - 8 μg/100ml. I-ốt niệu tăng: Bình thường 150-200 μg/24giờ. Nếu i-ốt niệu > 400 μg/24 giờ: Xác định có thừa i-ốt. 3. Định lượng nội tiết tố khi thừa i-ốt - Trong phần lớn trường hợp thừa i-ốt bình giáp: T3, T4, TSH không thay đổi. 70 - Trong một số trường hợp dùng thuốc có i-ốt (amiodarone) và chụp X-quang có i-ốt tan trong dầu có thể làm tăng T4 tự do (FT4) và giảm T3 trong khi chức năng tuyến giáp vẫn bình thường. Trong trường hợp đó cần định lượng TSH. 4. Danh sách thuốc có chứa i-ốt1 Abboticine Akineton Alcool iodé Alepsal Alfaltil Algimax Amphocycline Angiografine Antiphlogistine Anusol Anxoral fort Arginotri - B Arlef Arterase Arthryl Asthmasedine Axyol Azedavit ___________ Covatine Cristopal collyre Cyclo 3 Cyclospasmol Cynomel Cytinium Dalacine Dantrium Delbiase Dellova Dénoral Dépuratif Richelet Diabiphage Diaphénylsufone iodée Diarsed Dicertan Digitaline Nativelle Dimegan 1. Jean Lubetzki: Le livre de l’interne d’ Endocrinologie et maladies métaboliques, Nxb. Flammarion, 1994. 71 Banikol Bellergal retard Bétadine Bétaseptic Betnésol Bétrimax Bévitine Biligram Biliscopine Boldoflorine Bronpax Pâtes à la thyrothricine Brufen Cardiocalme Cataridol Cebe-Viran Célestamine Célocurine Chibro-iodo-calcique Chymodrex Codéthyline Houdé Colchicine Houde Colchimax Contalax Contrix 28 Corbionax Cordarone Corditrine 72 Dimer-X Dioparine Direxiode Distilbène Duroliopaque Elixir Dupeyroux Emestid 500 Émoform Énurétine vitaminée à I’isopropamide Épanal Ercéfuryl Ercevit fort Ergadyl Érythrocine Érythromycine Étaphylline Euthyral Evbel Extrait thyroidien Choay Farlutal Fondigène Fungizone Gastrografine Gaze iodoformée Gélumaline Gélystène Coryzalia Coumadine Guethural Hamaméliode P Heptan Hexabrix Hexacycline Hiconcil Homéo-calcyl Humatin Hydrea Hytrast Iduviran Inadrox Indusil T Intrabilix Iodo-gluthional Iodo-rubidium Hormonal Iodorganine Iodosorb Ioducyl Iopaminron Jouvence de l’abbé Soury (Solution) Kaviase Kérafilm Glutaminol Granions d’iode Natisédine Niamide Nitrodex Nitrol Noctran 10 Norquentiel Nozinan Nutrigène Omnipaque Opo-Veinogène Optalidon Orabilix Oracéfal Ostéocynésine Pancréabil Parkinane Pastille Jessel Pastille Salmon Pâte du Mezenc Pâte Gingivale Specia Pénicline Percutacrine thyroxinique Pervincamine Phanurane Phospholine iodide 73 Kiadone Lévothyrox Limbitrol Lipiodol Lobamine Locacortène-Vioforme Longacor Loxapac Ludiomil Lutéran Lysofon Magnogène Magnoscorbol Marinol Marrubène Méprophylline Méthionine-Inositol Choline Migwell Moditen Mucitux Mynocine Myocoril Mystécline Nanbacine Rubitracine Rupton Rutovincine 74 Pilule de Vichy Pilule Pink Plasmarine Plurifactor Pneumogéine Ponstyl Povanyl Praxilène Priamide Psycho-Soma Pyorex Pyridium Quintopan Quitaxon Quotivit O.E. Radiosélectan Pexorubia Rifadine Rimactan Rinurel Thyroxine Tiadilon Tiemozyl Torental 400 Trachyl Transbilix Tranxène Sanogyl pâte dentifrice Ségler retard Sermion Sigmamycine Silomat Sinéquan Solubiloptine Solution de Lugol Sommières au Pentavit B Spasfon Statiflor Sterlane Striadyne Systral Tardyferon Tavégyl Tédarol Teinture d’iode Tébébrix Télépaque Tercian Terramycine Tétramig Théralène Thiodérazine Thiomucase Thiosédal Triacana Tyrothricine Lafran Urarthone Urografine S Urovision Valerbé Valium (sirop) Vasculogen fort Vasobrix 32 Vésadol Vésipaque Vinca Vita-Iodurol Vitalgine Vitamine B1 250 mg Delagrange Vitamine B1 250 mg Labaz Vitamine B1 250 mg Lafran Vitaseptine Vivamyne Vulcase Z-Odonte Zarontin (capsule) 75 5. Suy giáp và thừa i-ốt a) Nguyên nhân Suy giáp ở người thừa i-ốt có thể có hai khả năng gây ra: - Suy giáp với trạng thái thừa i-ốt, có nghĩa là suy giáp tồn tại suốt đời mặc dù không còn thừa i-ốt. - Suy giáp gây ra do thừa i-ốt thực sự, có nghĩa là bệnh sẽ khỏi khi không còn thừa i-ốt. - Suy giáp được giải thích bởi cơ chế ức chế hữu cơ hoá i-ốt do thừa i-ốt gây ra. Dấu hiệu lâm sàng rất khác nhau: - Suy giáp rõ. - Suy giáp kín đáo. - Suy giáp không triệu chứng. b) Xét nghiệm Xét nghiệm TSH tăng có giá trị chẩn đoán hơn là FT4 và FT3. - Xét nghiệm phóng xạ cho phép xác định nguyên nhân suy giáp: Dùng technetium 99m hoặc đồng vị phóng xạ i-ốt (nếu muốn đo độ tập trung i-ốt). Ghi hình tuyến giáp cần thực hiện sớm (30 phút sau khi dùng I123) và sau đó làm test ngay với technetium. + Suy giáp với trạng thái thừa i-ốt: Hình tuyến giáp trắng (không bắt i-ốt hoặc bắt rất ít) và test technetium (-). 76 + Suy giáp do thừa i-ốt thực sự: Vẫn lên hình tuyến giáp và test với technetium (+): Gắn phóng xạ giảm (ức chế hữu cơ hoá i-ốt). c) Điều trị - Dừng thuốc có chứa i-ốt nếu có thể. - Không điều trị, chờ đến khi i-ốt thải hết và suy giáp hồi phục tự phát nếu: + Thuốc chứa i-ốt thuộc dạng thải trừ nhanh. + Suy giáp nhẹ. - Điều trị bằng L-Thyroxin nếu: + Thuốc chứa i-ốt thải trừ chậm. + Lâm sàng biểu hiện suy giáp nặng. - Xác định không còn thừa i-ốt bằng định lượng i-ốt niệu 24 giờ. 6. Cường giáp và thừa i-ốt a) Nguyên nhân Cường giáp ở người thừa i-ốt có thể có hai khả năng: - Cường giáp với trạng thái thừa i-ốt, có nghĩa là cường giáp tồn tại ngay cả khi không còn thừa i-ốt. - Cường giáp do thừa i-ốt thực sự, có nghĩa là cường giáp sẽ hết khi tình trạng thừa i-ốt giảm đi. Cường giáp do thừa i-ốt được giải thích do viêm tuyến giáp gây ra bởi i-ốt, hoặc do vùng tuyến giáp 77 giảm hoạt động chức năng trở nên tăng hoạt bởi i-ốt hoặc có kháng thể kích thích tuyến giáp. Dấu hiệu lâm sàng ở nhiều mức độ khác nhau (xem "Cường giáp trạng"): - Cường giáp nặng, nghi ngờ do thừa i-ốt ở người bị bệnh tim (dùng thuốc có chứa i-ốt). - Cường giáp nhẹ hoặc không có triệu chứng. b) Xét nghiệm và chẩn đoán - Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm: + Tăng T3 tự do (FT3). + TSH giảm và không đáp ứng với TRH. + T4 tự do (FT4) tăng ít hoặc nhiều. - Xét nghiệm phóng xạ: Cho phép chẩn đoán phân biệt nguyên nhân. -> Cường giáp với trạng thái thừa i-ốt: Gắn i-ốt vào tuyến giáp giảm, không mất hẳn hình tuyến giáp. -> Cường giáp do thừa i-ốt thực sự: Không lên hình tuyến giáp, không gắn i-ốt vào tuyến giáp. c) Điều trị: - Điều trị nội khoa mang lại ít kết quả. + Loại trừ hấp thụ i-ốt. + Thuốc chẹn bêta giao cảm nếu không có chống chỉ định. + PTU 600 - 900mg/ngày, không phải bao giờ cũng đạt hiệu quả. 78