🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bài Giảng Hệ Nội – Tập 2: Bệnh Học Nội Ebooks Nhóm Zalo MUÏC LUÏC Trang I. NOÄI 1: ÑAÏI CÖÔNG – PHOÅI 1. Phaûn öùng cuûa cô theå vôùi taùc nhaân gaây beänh. 1 B.S. Traàn Vieát Phoàn 2. Ñaïi cöông veà ngoä ñoäc. 6 ThS. BS Nguyeãn Tuaán Vuõ. 3. Beänh do söû duïng thuoác. 12 ThS. BS Nguyeãn Tuaán Vuõ. 4. Phuø. 15 BS Voõ Phi Huøng. 5. Hoân meâ. 22 BS Hoà Thanh Tuøng. 6. Xô vöõa ñoäng maïch. 33 GS-TS BS Nguyeãn Huy Dung. 7. Vaøng da. 40 BS. Traàn Vieát Phoàn. 8. Soát. 47 BS. Löông Quoác Vieät. 9. Beänh do moâi tröôøng. 51 BS. Löông Quoác Vieät. 10.Beänh nhieãm kyù sinh truøng ñöôøng ruoät. 53 BS. Traàn Ngoïc Baûo 11.Vieâm pheá quaûn caáp – vieâm phoåi. 60 TS.BS Nguyeãn thò Toá Nhö. 12.Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính. 70 ThS.BS Traàn vaên Thi. 13.Giaõn pheá quaûn. 79 ThS.BS Traàn vaên Thi. 14.Aùp xe phoåi. 83 ThS.BS Traàn vaên Thi. 15.Beänh trung thaát. 87 ThS.BS Traàn vaên Thi. 16.Beänh lyù maøng phoåi. 94 TS.BS Nguyeãn thò Toá Nhö. 17.Ung thö phoåi nguyeân phaùt. 102 ThS.BS Traàn vaên Thi. 18.Hen. 107 TS.BS Nguyeãn thò Toá Nhö. 19.Suy hoâ haáp caáp. 117 ThS.BS Traàn vaên Thi. 20.Hoäi chöùng nguy kòch hoâ haáp caáp. 121 ThS.BS Traàn vaên Thi. II. NOÄI 2: TIM MAÏCH 1-Sieâu aâm tim. 124 ThS. BS Nguyeãn Tuaán Vuõ. 2-Beänh taêng huyeát aùp. 129 PGS. TS.BS Phaïm Nguyeãn Vinh. 3-Suy tim. 180 GS-TS BS Nguyeãn Huy Dung 4-Beänh van tim haäu thaáp. 189 ThS. BS. Löông Quoác Vieät 5-Hôû van ñoäng maïch chuû. 194 ThS.BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 6-Heïp van ñoäng maïch chuû. 199 ThS.BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 7-Caùc theå beänh ñau thaét ngöïc. 203 GS.TS. BS Nguyeãn Huy Dung. 8-Caùc hoäi chöùng ñieän taâm ñoà. 209 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 9-Chaån ñoaùn nhoài maùu cô tim caáp. 218 GS.TS.BS Nguyeãn Huy Dung. 10-Beänh maøng ngoaøi tim. 224 ThS.BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 11-Beänh tim baåm sinh ôû ngöôøi lôùn. 233 PGS. TS.BS Phaïm Nguyeãn Vinh. III. NOÄI 3: TIEÂU HOÙA – GAN MAÄT – XÖÔNG KHÔÙP 1-Thaêm doø hình thaùi, chöùc naêng boä maùy tieâu hoaù – gan maät. 256 ThS. BS Traàn thò Khaùnh Töôøng. 2-Xô gan. 267 BS Voõ Phi Huøng. 3-Lao ruoät – Lao maøng buïng. 279 BS Traàn Ngoïc Baûo. 4-Beänh hoài löu daï daøy thöïc quaûn. 283 BS Traàn Vieát Phoàn. 5-Vieâm gan maïn tính. 286 BS Voõ Phi Huøng. 6-Vieâm gan do thuoác. 289 BS Voõ Phi Huøng. 7-Vieâm daï daøy caáp. 291 BS Traàn Vieát Phoàn. 8-Vieâm daï daøy maïn. 293 BS Traàn Vieát Phoàn. 9-Loeùt daï daøy taù traøng. 294 BS Traàn Vieát Phoàn. 10-Aùp xe gan. 302 BS Voõ Phi Huøng. 11-Soûi maät. 304 BS Traàn Vieát Phoàn. 12-Vieâm tuî caáp. 312 BS Traàn Vieát Phoàn. 13-Vieâm khôùp daïng thaáp. 318 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 14-Vieâm coät soáng dính khôùp. 324 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 15-Gout. 328 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 16-Thoaùi hoaù khôùp. 332 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 17-Vieâm khôùp nhieãm truøng. 341 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 18-Loaõng xöông. 346 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. IV. NOÄI 4: THAÄN NIEÄU – NOÄI TIEÁT 1-Beänh ñaùi thaùo ñöôøng. 351 ThS.BS Löông Quoác Vieät. 2-Cöôøng giaùp. 361 ThS.BS Löông Quoác Vieät. 3-Böôùu giaùp bình giaùp. 368 ThS.BS Löông Quoác Vieät. 4-Suy giaùp. 370 ThS.BS Löông Quoác Vieät. 5-Tuyeán caän giaùp. 373 ThS. BS Leâ Quang Anh Thö 6-Cöôøng vaø suy thöôïng thaän. 378 ThS.BS Traàn thò Toá Quyeân. 7-Hoäi chöùng vaø beänh Cushing. 380 ThS.BS Traàn thò Toá Quyeân. 8-Nhieãm truøng tieåu. 387 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 9-Beänh lyù oáng thaän moâ keõ. 394 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 10-Suy thaän caáp. 399 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 11-Suy thaän maõn. 406 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 12-Hoäi chöùng thaän hö. 411 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. 13-Beänh caàu thaän. 417 ThS. BS Hoà Phaïm Thuïc Lan. PHAÛN ÖÙNG CUÛA CÔ THE Å VÔÙI TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH A- TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH CHO NGÖÔÌ : 1-Töø moâi tröôøng beân ngoøai: -Vaät lyù Chaán thöông Nhieät(Quaù noùng-quaù laïnh-löûa-AÙnh saùng maêt trôøi-tia X,Gamma...) -Sinh vaät Ong,raén ñoäc Kyù sinh truøng Vi khuaån Naám Sieâu vi -Hoaù hoïc A xít Kieàm Thuoác Ñoäc chaát 2-Noäi taïng Caùc chaát chuyeån hoùa Ureâ-Glucose_Oxalate-Citrate-Calci Baåm sinh hay maéc phaûi Khaùng theå-Phöùc hôïp mieãn dòch Tình traïng taâm lyù tinh thaàn ... B-PHAÛN ÖÙNG CUÛA CÔ THEÅ =VIEÂM Caùc taùc nhaân gaây beänh taïo ra nhöõng thay ñoåi thoùang qua hay laâu daøi leân töøng phaàn hay toøan cô theå.Phaàn cô theå hay toaøn cô theå bò taán coâng xaâm nhaäp phaûn öùng laïi trong muïc ñích loaïi boû taùc nhaân hay haïn cheá hoaït ñoäng hay haøn gaén caùc toån thöông xaûy ra. 1 Phaûn öùng coù theå -ñaëc hieäu cho töøng vi sinh vaät xaâm nhaäp (saûn xuaát khaùng nguyeân khaùng theå) -Khoâng ñaëc hieäu chung cho taát caû taùc nhaân .ñaây laø phanû öùng vieâm ; VIEÂM =toøan boä nhöõng phaûn öùng cuïc boä hay toaøn thaân cuûa cô theå khi coù taùc nhaân gaây beänh baát keå laø taùc nhaân vaät lyù,hoaù hoïc hay sinh vaät.Phaûn öùng naøy nhaèm muïc ñích baûo veä cô theå choáng laïi taùc nhaân gaây beänh vaø caùc haäu quaû do noù gaây neân,söõa chöõa vuøng toån thöông vaø taùi laäp caân baèng noäi moâi;phaûn öùng luùc ñaàu xaûy ra taïi choå trong moâ lieân keát vôùi söï tham gia cuûa caùc maïch maùu keá caän,nôi taùc nhaân xaâm nhaäp nhöng coù theå lan ra toaøn thaân. Phaân bieät vôùi Nhieãm = Phaûn öùng vieâm cuûa cô theå choáng laïi taùc nhaân gaây beänh laø vi sinh vaät ( vi truøng, sieâu vi, kyù sinh truøng, naám…) trong doù ngoaøi phaûn öùng vieâm chung coøn coù choáng ñôû ñaëc hieäu cuûa cô theå choáng vôùi töøng loïai taùc nhaân xaâm nhaäp ( khaùng theå.. ) cuõng nhö vi khuaån coøn tieáp tuïc sinh soâi naãy nôõ ñeå tieáp tuïc taán coâng = Vieâm do vi sinh vaät xaâm nhaäp Phaûn öùng vieâm caáp coù 4 giai ñoaïn 1.giai ñoïan xaâm nhaäp2-giai ñoaïn maïch maùu 3û-giai ñoïan teá baøo 4 -giai ñoaïn haøn gaén 1-Giai ñoaïn xaâm nhaäp raát ngaén : toån thöông nhöõng teá baøo ñaàu tieân do taùc nhaân gaây beänh thöôøng phoùng thích nhuõng chaát trung gian taùc ñoäng leân caùc maïch maùu keùo theo giai ñoaïn maïch maùu caùc chaát trung gian naøy laø : Histamin Serotonin Bradykinin Prostaglandin Leucotrien,Lymphokin hay Interleukin IL.... 2 Giai ñoaïn maïch maùu - baét daàu baèng söï co maïch trong vaøi giaây ñaàu tieân tieáp theo laø giaõn caùc maïch maùu nhoû ñaït ñeán cöïc ñieåm trong vaøi phuùt laøm taêng nhieät ñoä taïi choå leân moät ,hai ñoä (noùng vaø ñoû ).löu löôïng maùu ñoå vaøo vuøng vieâm taêng leân trong vaøi phuùt --taêng ñoä nhôùt cuûa maùu laøm maùu chaûy chaäm laïi,caùc teá baøo maùu deã dính vaøo noäi maïc, caùc hoàng caàu keát laïi hình oáng -taêng ñoâng laøm kích hoaït caùc tieåu caàu taïo ra nhöõng cuïc maùu vi theå -taêng thaãm tính cuûa mao quaûn do söï co ruùt caùc teá baøo noäi maïc maïch maùu__ Phuø moâ lieân keát dieåm khôûi ñaàu cuûa phaûn öùng vieâm laøm caùc chaát trung gian hoaù hoïc cuûa vieâm taäp trung vaøo oå vieâm cuøng vôùi caùc teá baøo maùu -gia taêng tính dính cuûa baïch caàu vaøo thaønh maïch qua caùc caëp inteùgrine 2 Immunoglobuline hay selectine 3 Giai ñoïan teá baøo .Caùc teá baøo maùu theo hoùa höôùng ñoäng ñi vaøo oå vieâm caùc baïch caàu ña nhaân trung tính dính vaøo caùc vi khuaån hay maõnh vaät laï thöïc baøo vaø caùc men trong caùc lysozym ñöôïc ñoå vaøo caùc khoâng baøo ñeå tieâu hoùa. Caùc baïch caàu naøy phoùng thích vaøo vi moâi tröôøng chung quanh caùc chaát trung gian hoùa hoïc nhö caùc goác oxy hoùa caùc eicosanoide caùc men ti theå nhaát laø khi caùc maõnh caàn thöïc baøo quaù lôùn hay khoâng tieâu hoùa ñöôïc (caùc vi tinh theå ) -caùc ñaïi thöïc baøo Macrophage do caùc Monocyte cuûa cmaùu tích tuï vaø phaân hoùa hoaëc töø caùc histiocyte taïi choå .Chuùng cuõng thöïc baøo ,taïo ra goác oxyhoaù vaø caùc eicosanoide caùc cytokine vaø caùc peptide chuyeån hoaù töø caùc khaùng nguyeân protein -Lymphocyte coù nguoàn goác töø maùu hay taïi choå gia taêng khi taùc nhaân gaây beänh coù khaùng nguyeân ñeå taïo ra ñaùp öùng mieãn dòch ñaêc hieäu -Eosinophile -Fibroblaste vaø töông baøo Mastocyte 4 Giai ñoaïn haøn gaén Khi taùc nhaân gaây beänh ngöng hay bò loaïi khoûi cô theå,oå vieâm ñöôïc laøm saïch nhôø caùc ñaïi thöïc baøo Giai ñoaïn naøy ñöôc ñaùnh daáu baêng söï thaønh laäp moät moâ lieân keát seïo goàm caùc fibroblaste vaø chaát taïo keo collageøne>Khi caùc toån thöông khoâng theå taùi sinh ñöôïc moâ sôïi seïo seõ theá choå,keát quaû laø chöùc naêng bò giaõm. Vieâm maõn Khi taùc nhaân taán coâng tieáp tuïc toàn taïi vì khoâng coù ñieàu trò hieäu qua ,dieãn tieán vieâm tieáp tuïc vôùi caùc teá baøo maùu ñôn nhaân (lymphocyte vaø macrophage ) vôùi moät möùc ñoä sôïi hoaù ít nhieàu do caùc fibroblaste taêng sinh trong moâ lieân keát vieâm B-CAÙC CHAÁT TRUNG GIAN HOÙA HOÏC CHO PHAÛN ÖÙNG VIEÂM 1-Amine vaân maïch .Histamine do töông baøo mastocyte vaø baïch caàu ña nhaân haïp kieàm. döôùi taùc duïng cuûa C3a vaø C5a cuõng nhö do lieân keát khaùng nguyeân IgE coá ñònh vaøo caùc thuï caõm Seùrotonine do tieåu caàu bò kích hoaït saûn xuaát cuõng coù taùc duïng töông tôï Histamine laøm taêng tính thaám thaønh maïch vaø co cô trôn 2-Chaát trung gian lipide caùc Eicosanoide vôùi 20 nguyeân töû Cac bon daãn xuaát töø acide arachidonique coù theå do nhieàu teá baøo saûn xuaát;Acide arachidonique cuûa phospholipide maøng te ábaøo ñöôïc phoùng thích döôùi taùc duïng cuûa phospholipase A 2 acide arachidonique sau ñoù ñöôïc oxy-hoaù theo 2 ñöôøng ⎝ cyclooxygenase taïo ra caùc prostaglandine PGE2, PGD2 , PGF2α vaø prostacycline PGI2 vaø thromboxane TXA 2. PGE 2 gaây giaõn maïch vaø taêng tính 3 thaám thaønh maïch ⎝ -Ñöôøng lipooxygeùnase taïo ra caùc leucotrieøne LTB4 laø chaát gaây hoaù höôùng ñoäng maïnh vôùi baïch caàu ña nhaân trung tính LTC 4 LTD 4 LTE 4 laø caùc chaát gaây co thaét pheá quaûn xaûy ra trong caùc shock phaûn veä vaø suyeãn.Caùc khaùng vieâm khoâng corticoide chæ aûnh höôõng öùc cheá leân ñöôøng cylooxygeùnase.caùc eicosanoide cuõng coù taùc duïng ñieàu hoaø chöùc naêng lymphocyte vaø macrophage. PAF -aceùther ñöïôc phoùng thích töø maøng teá baøo nhieàu loaïi teá baøo coù taùc duïng kích hoaït tieãu caàu maïnh 3Goác töï do oxy-hoùa.Ñaây laø caùc chaát trung gian khi khöõ oxy phaân töõ :caùc anion superoxyde,oxy giaø,goác hydroxyle C- PHAÛN ÖÙNG TOAØN THAÂN Ví duï : ÑAÙP ÖÙNG GIAI ÑOÏAN TÖÙC THÔØI (Acute phase response) Huy ñoäng ñoàng loïat hoaït ñoäng cuûa nhieàu cô quan boä phaän : Gan Cô quan taïo maùu Noäi tieát Heä mieãn dòch Goïi laø töùc thôøi vì ñaùp öùng xaõy ra vaøi giôø cho ñeán vaøi ngaøy sau taùc nhaân xaâm nhaäp ( nhieãm truøng, chaán thöông ..) Gan taêng toång hôïp nhieàu protein baát thöôøng nhu C- reactive Protein CRP cuøng vôùi glycoprotein vaø globulin laøm taêng toác ñoä laéng maùu, ñoàng thôøi giaõm toång hôïp Albumin.Dieãn tieán tieâu protein ôû cô cuøng vôùi gia taêng tieâu hao naêng löông,chaùn aên laøm beänh nhaân gaày ,suùt caân.Beänh nhaân nguû nhieàu ,coù khi lô mô. Do trung gian caùc cytokines,ñaëcbieät laø caùc Interleukines 1 Cachectin (Tumor necrosis factor alpha TNF) Keát quaû: Soát Taêng soá löông baïchcaàu ña nhaân trung tính (neutrophils) Gæam saét huyeát thanh vaø keõm huyeát thanh Protein keát hôp saét(Dòch tieát cô theå) 4 Gan giaûm toång hôïp Al bumin,taêng toång hôïp caùc protein khaùc (Hapto globulin,boå theå,C-reactive protein...) Taêng TSH Vasopressin Insulin Glucagon Giaùng hoùa Protein ôû cô,taêng aminoaxit löu thoâng Buoàn nguû Taêng tieát ACTH Endorphin Prolactin Neurotransmitters KTT taêng tröôûng Ví duï IV BAÁT THÖÔØNG TRONG PHAÛN ÖÙNG CUÛA CÔ THEÅ 1-Phan û öùng yeáu hôn bình thöôøng Thieáu gamma globuline Góam ñeà khaùng, mieãn dòch Sida Giai ñoaïn cuoái ung thö suy thaän Suy gan Suy tim Suy thöông thaän Suy tuûy Beänh nhaân giaø Cô ñòa tieåu ñöôøng.... Taùc nhaân gaây beänh khoâng maïnh nhöng cuõng coù khaû naêng gaây beänh naëng hoaëc 5 keùo daøi,chuyeãn qua maõn tính.Caùc phöông tieän phoøng ngöaø ñaëc bieät ñoâi khi caàn thieát. @ 2Phaûn öùng keùo daøi do toàn taïi taùc nhaân xaâm nhaäp hay saõn phaãm cuûa noù Beänh maõn tính caân baèng môùi Beänh töï mieãn 3-Phaûn öùng quaù möùc Dò öùng Soác phaûn veä Beänh huyeát thanh ( Beänh töï mieãn ) V -CAÙC CÔ CHEÁ BAÛO VEÄ TÖÏ NHIEÂN Da Tính chaát cô hoïc PH 5-6 Khoâ Quaàn khuaãn töï nhieân Boùc da Nieâm Cô hoïc Dòch tieát khaùng khuaãn (Nieâm maïc coå töû cung,dòch tieàn lieät tuyeán,nöôùc maét IgG IgA Protein keát hôïp saét Hoâ haáp Heä loïc luoàng khí xoaùy löu thoângÑoä aãm Heä loâng vaø nieâm maïc Phaûn öùng ho Ñaïi thöïc baøo Histiocyte moâ Tieát nieäu pH, Urea 6 Doøng chaûy Tamm Horsfall protein vi khuaån Doderlein pH acide Tieâu hoùa Axit daï daøy Quaàn khuaãn töï nhieân Nhu ñoäng ruoät Ñaøo thaûi töï nhieân :oùi,tieâu chaûy F- AÙP DUÏNG VAØO THÖÏC TEÁ CHAÃN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ a/Caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu nhaän rabeänh Soát Ñau Söng -Ñoû - Noùng Ho Tieâu chaûy Taêng cöôøng söùc ñeà khaùng cô theå b/Baûo veä cô theå c/ Söõ duïng vaø laïm duïng thuoác khaùng vieâm corticoide vaø khoâng corticoide . d/ Söõ duïng trong ñieàu trò Caùc chaát öùc cheá töï nhieân cuûa Cytokines gaây vieâm IL 1 Leukine Anti- TNF alpha trong ñieàu trò (thaydoi dien tien benh ) beänh Crohn Interferon trong ñieàu trò choáng virus vaø ung thö Cytokine ñieàu hoaø IL 1 Cac thuoác öùc cheá Leucotrieøne trong ñieàu trò suyeån ÑAÏI CÖÔNG VEÀ NGOÄ ÑOÄC I. Ñaïi cöông: 1. Ñònh nghóa: Ngoä ñoäc laø tình traïng beänh lyù gaây roái loaïn hoaït ñoäng cuûa caùc cô quan, neáu traàm troïng coù theå ñöa ñeán töû vong do ñöa moät löôïng ñoäc chaát vaøo cô theå. 7 Moät chaát ñöôïc goïi laø ñoäc chaát neáu chæ moät lieàu löôïng nhoû khoaûng vaøi chuïc gam coù theå gaây neân caùc roái loaïn traàm troïng, neáu chæ coù vaøi gam maø gaây neân caùc roái loaïn traàm troïng thì xem nhö laø chaát ñoäc maïnh, neáu < 1 gam: chaát ñoäc raát maïnh. 2. Ñoäc chaát: a. Thuoác: _ Thuoác soát reùt (Chloroquine). _ Thuoác an thaàn. _ Thuoác trôï tim digoxin. _ Thuoác choáng loaïn nhòp. _ Thuoác giaûm ñau, haï soát (paracetamol, aspirin). b. Hoùa chaát: _ Thuoác raày (Phospho höõu cô, Chlor höõu cô). _ Caùc thuoác dieät coû. _ Caùc kim loaïi naëng (chì, thuûy ngaân). _ Caùc chaát aên da (acid, bazô). _ Caùc chaát höõu cô (daàu hoâi, xaø phoøng). 3. Ñöôøng vaøo: _ Uoáng (79%) _ Caùc ñöôøng khaùc: + Qua da. + Qua ñöôøng hoâ haáp do hít. + Nhieãm ñoäc qua nieâm maïc maét. + Do tieâm truyeàn. 4. Hoaøn caûnh: _ Tai bieán do laàm laãn (daùn nhaõn sai, ñoïc teân thuoác sai). _ Tai naïn lao ñoäng do hít phaûi chaát ñoäc (NH3, thuoác raày). _ Töï töû. _ Do bò ñaàu ñoäc. _ Ngoä ñoäc do aên uoáng. 5. Dòch teã: 8 _ Myõ: 5 trieäu ngöôøi ngoä ñoäc/ 1 naêm. _ Vieät Nam: + Nhaân Daân Gia Ñònh: 600 – 700 ca/ naêm. + Nguyeãn Tri Phöông: 30 – 40 ca/ thaùng. II. Chaån ñoaùn: 1. Beänh söû: _ Khai thaùc caùc thoâng tin veà ngoä ñoäc: + Thôøi gian phaùt hieän. + Ñöôøng vaøo. + Teân thuoác (coù theå bieát hay khoâng). + Beänh söû taâm thaàn cuûa beänh nhaân (coù nhöõng bieåu hieän baát thöôøng khoâng, coù söï thay ñoåi ñoät ngoät veà hoaøn caûnh kinh teá, xaõ hoäi, gia ñình). + Thoùi quen cuûa beänh nhaân. + Nhöõng daáu hieäu taïi hieän tröôøng. + Soá löôïng ngöôøi ngoä ñoäc laø bao nhieâu. 2. Khaùm: _ DHST: maïch, nhòp thôû, huyeát aùp, nhieät ñoä. _ Maét: coù daáu hieäu Nystagmus (daáu hieäu ñaùnh ñu ñöa troøng maét), ñoàng töû co, giaõn? + ngoä ñoäc thuoác raày, thuoác phieän: ñoàng töû co. + ngoä ñoäc röôïu, atropin: ñoàng töû giaõn. _ Daáu hieäu thaàn kinh veà tri giaùc: tænh taùo, kích ñoäng, vaät vaõ, lô mô, hoân meâ, coù nhöõng daáu hieäu ngoaïi thaùp? _ Khaùm da: maøu saéc cuûa da vaø moùng, treân da coù noåi muïn nöôùc, xem löôõi beänh nhaân coù bò boûng khoâng, taêng tieát nöôùc boït (ngoä ñoäc phospho höõu cô, kim loaïi naëng), moâi khoâ (ngoä ñoäc röôïu, atropin). _ Khaùm baøng quang: coù caêng khoâng? (ngoä ñoäc atropin: caêng). _ Trieäu chöùng gôïi yù vieâm ruoät – daï daøy caáp: oùi möûa, tieâu chaûy. 3. Xeùt nghieäm: _ Tìm taùc nhaân gaây ngoä ñoäc. _ Dòch vò, nöôùc tieåu, huyeát thanh. + Chloroquine gaây roái loaïn nhòp 🡪 ño ECG, tìm chloroquine trong nöôùc tieåu, 9 dòch vò. + Thuoác raày: ñònh löôïng men Acetyl choline esterase trong maùu. III. Xöû trí: 1. Loaïi tröø chaát ñoäc: a. Gaây noân: loaïi tröø caùc chaát ñoäc bò nhieãm qua ñöôøng tieâu hoùa, tieán haønh caøng sôùm caøng toát. _ duøng thuoác siro Ipeca: 30ml / ngöôøi lôùn, treû em nöûa lieàu. _ chích Apomorphine 5 –10 mg, tieâm baép hay tieâm döôùi da. _ Coù theå cho beänh nhaân uoáng nöôùc muoái, duøng ngoùn tay ngoaùy vaøo hoïng gaây noân. Choáng chæ ñònh: _ Hoân meâ saâu, co giaät lieân tuïc. _ uoáng xaêng daàu, acid, bazô. _ suy tim naëng. _ phuï nöõ coù thai (gaây sanh non). b. Röûa daï daøy: Duøng sonde muõi – daï daøy bôm nöôùc vaøo daï daøy, 300 – 400 ml / 1 laàn, röûa nhieàu laàn, phuï thuoäc lieàu löôïng vaø loaïi thuoác söû duïng. _ Thuoác nguû: 3 – 4l _ Phospho höõu cô: 20l Choáng chæ ñònh: _ Chaát aên moøn: acid, bazô. _ Chaát xaêng daàu. c. Taåy xoå: duøng sulfat magieâ hay daàu paraphine. d. Taêng thaûi chaát ñoäc qua thaän: _ lôïi tieåu (tieâm Furosemide, Manitol). _ Suy giaûm chöùc naêng thaän: chaïy thaän nhaân taïo hay thaåm phaân phuùc maïc. e. Ñoái vôùi nhöõng chaát ñoäc nhieãm qua ñöôøng hoâ haáp: taêng thoâng khí baèng hoâ haáp hoã trôï, giuùp thôû baèng maùy. 2. Duøng chaát ñoái khaùng: chaát ñoái khaùng keát hôïp vôùi ñoäc chaát, laøm ñoäc chaát maát taùc duïng. 10 _ Phospho höõu cô: chaát ñoái khaùng laø PAM (pralidoxim). _ Vi khuaån Botulinum: khaùng huyeát thanh khaùng ñoäc toá SAB. _ Ngoä ñoäc Morphine: duøng Nallorphine. _ Ngoä ñoäc Chloroquine: duøng Diazepam. 3. Duy trì caùc chöùc naêng sinh toàn: a. Tim maïch – tuaàn hoaøn: _ Truïy maïch: buø ñuû dòch, duøng chaát co maïch. _ Roái loaïn nhòp traàm troïng: ñieàu trò roái loaïn nhòp. b. Hoâ haáp: ñaûm baûo thoâng khí, traùnh ngheït ñaøm nhôùt (ñaët noäi khí quaûn, môû khí quaûn neáu caàn, maùy giuùp thôû) c. Thaän: ñaûm baûo maïch, huyeát aùp oån ñònh 🡪 ñaûm baûo thaän hoaït ñoäng oån ñònh, neáu coù suy thaän thì phaûi loïc thaän vaø thaåm phaân phuùc maïc. d. Thaàn kinh: co giaät nhieàu 🡪 duøng Diazepam. e. Coâng taùc saên soùc hoä lyù: phaûi ñaûm baûo ñeå traùnh nhieãm truøng phoåi, nhieãm truøng tieåu, loeùt, cheøn eùp. IV. Moät soá ngoä ñoäc thöôøng gaëp: 1. Ngoä ñoäc thöùc aên do E. coli vaø Staphylococcus: thöôøng xaûy ra. _ E. coli tieát ra Enterotoxin gaây vieâm ruoät caáp. Staphylococcus tieát ngoaïi ñoäc toá khoâng maøu, khoâng muøi, khoâng vò 🡪 khoù nhaän bieát do thöùc aên khoâng ñoåi maøu 🡪 deã ngoä ñoäc, Nhieät ñoä 50 – 60 ñoä C ñuû phaù huûy ngoaïi ñoäc toá. _ Thôøi gian uû beänh: E. coli: 1 – 3 ngaøy. Staphylococcus: 6 giôø. _ Trieäu chöùng cuûa vieâm ruoät – daï daøy caáp: oùi möûa, tieâu chaûy. Beänh nhaân coù theå töï oån ñònh, töï heát trong 1 – 2 ngaøy. _ Roái loaïn ñieän giaûi – kieàm toan: Nheï: töï heát. Naëng: buø dòch, nöôùc, ñieän giaûi. _ Nhieãn E. coli: duøng khaùng sinh: Bactrim, Tetracyline. Nhieãm Staphylococcus: buø nöôùc, ñieän giaûi, khoâng duøng khaùng sinh. _ Phoøng ngöøa: baûo quaûn thöùc aên toát, traùnh ruoài, nhaëng. 11 2. Ngoä ñoäc Botulinum (vi khuaån kî khí) _ Chæ bò phaù huûy khi ñun soâi treân 10 phuùt, coù theå coù trong ñoà hoäp laâu ngaøy, buïi ñaát, phaân ñoäng vaät, ruoät caù. _ ÖÙc cheá thaàn kinh ngoaïi bieân, öùc cheá receptor nicotinic cuûa chaát daãn truyeàn thaàn kinh Acetyl cholin 🡪 ruõ lieät. _ Thôøi gian uû beänh: töø 1 – 2 🡪 8 – 9 ngaøy. _ Bieåu hieän: Trieäu chöùng tieâu hoùa: ñau buïng, oùi möûa, tieâu chaûy 50%. Tröôøng hôïp aûnh höôûng ñeán thaàn kinh vaän ñoäng: noùi khoù, nuoát khoù, khoù thôû do lieät cô hoâ haáp, thaàn kinh trung öông khoâng bò aûnh höôûng: tri giaùc vaãn tænh taùo. _ Chaån ñoaùn: + Hoûi beänh söû: aên uoáng. + Laáy huyeát thanh tieâm truyeàn cho chuoät thaáy chuoät coù trieäu chöùng + Laáy maùu caáy trong moâi tröôøng kî khí. _ Ñieàu trò: + Duøng khaùng ñoäc toá. + Ñieàu trò hoã trôï giuùp duy trì chöùc naêng hoâ haáp. 3. Nhieãm Salmonella vaø Shigella: _ Salmonella: gaây vieâm daï daøy – ruoät caáp. _ Shigella: gaây lò tröïc khuaån: ñau quaën buïng, moùt raën, phaân ñaøm maùu. _ Ñieàu trò: + Salmonella: ñieàu trò trieäu chöùng + Shigella: duøng khaùng sinh: Ampicilline, Bactrim. 4. Ngoä ñoäc khoai mì _ Trong khoai mì coù heterozide seõ bò thuûy phaân thaønh acid cyanhydric HCN: raát ñoäc, chæ caàn 5 mg coù theå gaây töû vong. _ Hieän dieän trong phaàn voû ñoû, ôû 2 ñaàu khoai, phaán söôïng. _ Cô cheá: HCN gaén vaøo Hb taïo Cyano – Hb vaø khoâng cung caáp O2 cho moâ laøm moâ thieáu O2. _ Trieäu chöùng: + nheï: nhöùc ñaàu, choùng maët, naëng buïng, buoàn noân. + naëng: khoù thôû, xanh tím, hoân meâ, co giaät. 12 _ Ñieàu trò: duøng xanh methyleøne xanh methyleøne + Hb 🡪 Met – Hb taùc duïng vôùi HCN 🡪 Cyano – Met – Hb: khoâng ñoäc, coù theå phoùng thích Hb trôû laïi. Lieàu löôïng: 0,1g pha trong 10ml, tieâm TMC + Coù theå duøng vitamin B12 lieàu cao: 5 – 10 oáng 1000mg, coù taùc duïng nhö xanhmethyleøne. _ Phoøng ngöøa: boû voû, boû 2 ñaàu, ngaâm nöôùc 1 thôøi gian ñeå hoøa bôùt ñoäc toá. 5. Naám: maøu saéc saëc sôõ 🡪 ñoäc Amanita🡪 Muscaria: ñoám vaøng, ñoû 🡪 Phalloids: naâu saäm _ Caùc chaát Muscarine gaây trieäu chöùng cöôøng phoù giao caûm, gaây vieâm gan, vieâm thaän caáp. Caùc chaát Phalline gaây roái loaïn yeáu toá ñoâng maùu, vieâm gan caáp. _ Ñieàu trò: + Muscaria: duøng Atropin lieàu cao cho ñeán khi beänh nhaân maát trieäu chöùng cöôøng phoù giao caûm. + Phalloids: ñieàu trò suy gan, suy thaän. 6. Coùc: _ Chaát Buffotaline ôû trong gan, tröùng, phoåi gaây kích thích cô tim, gaây loaïn nhòp, gaây nhòp chaäm, truïy maïch. _ Kích thích thaàn kinh trung öông: aûo giaùc, hoang töôûng, la heùt. _ Thaän: vieâm caàu thaän, suy thaän caáp. _ Khoâng coù ñieàu trò ñaëc hieäu, chæ ñieàu trò trieäu chöùng, khoâng coù khaùng ñoäc toá. 7. Thuoác raày: thöôøng gaëp nhaát a. Ñoäc chaát: _ Phospho höõu cô: parathion, malathion, basudin. _ Chlor höõu cô: DDT, Neoxit, Toxaphen _ Nhoùm Carbamate: b. Cô cheá taùc ñoäng vaø trieäu chöùng: _ Acetyl choline laø chaát daãn truyeàn thaàn kinh, coù ôû ñaàu thaàn kinh giao caûm, phoù giao caûm, khi daãn truyeàn thaàn kinh bò phaù huûy bôûi men Acetyl choline esterase taïo acid acetic vaø choline. 13 _ Thuoác raày coù goác phospho gaén vaøo men Acetyl choline esterase laøm maát hoaït tính cuûa men 🡪 Acetyl choline tích tuï laïi gaây neân 3 hieäu öùng: + Hieäu öùng Muscarinic: cöôøng phoù giao caûm, taêng co thaét cô trôn cuûa heä tieâu hoùa: tieâu chaûy, oùi möûa. Treân heä hoâ haáp: co thaét pheá quaûn, taêng tieát ñaøm nhôùt. Ñoàng töû: co nhoû. + Hieäu öùng Nicotinic: ruõ lieät cuûa caùc cô, rung giaät cô. + Taùc ñoäng leân heä thaàn kinh trung öông: lô mô, hoân meâ, co giaät, ñoäng kinh. c. Chaån ñoaùn: _ Döïa treân laâm saøng _ Muøi thuoác raày trong hôi thôû _ Beänh söû _ Keát hôïp caän laâm saøng + xem dòch daï daøy coù phospho höõu cô khoâng + xeùt nghieäm maùu ñeå ñònh löôïng men Acetyl choline esterase. d. Xöû trí: _ loaïi tröø chaát ñoäc baèng caùch röûa daï daøy: > 20l nöôùc, röûa cho ñeán khi khoâng coøn muøi hoâi. + Neáu beänh nhaân hoân meâ, vaät vaõ, giaõy duïa: ñaët noäi khí quaûn ñeå khoâng saëc vaøo ñöôøng hoâ haáp. + röûa da, goäi ñaàu nhieàu nöôùc nhöng khoâng chaø xaùt. + duøng thuoác taåy xoå hay paraphine ñeå loaïi boû thuoác raày. _ duøng thuoác ñoái khaùng: + Atropin: ngaên chaën trieäu chöùng gaây ra do hieäu öùng Muscarinic. + PAM: laáy thuoác raày ra khoûi cô theå nhöng maéc vaø hieám. Atropin: tieâm IV: 2 – 4 mg (8 – 16 oáng), coù theå leân ñeán 10 mg neáu naëng, laëp laïi 5 – 10 – 15 phuùt. Trung bình: 2 mg / 15 phuùt, tieâm tôùi khi beänh nhaân coù daáu ngaám Atropin: noùi saûng, da noùng, ñoû, moâi khoâ, maïch taêng, ñoàng töû giaõn to, caàu baøng quang xuaát hieän, sau ñoù duy trì vaø giaûm lieàu töø töø, ñeán 1 mg / 6giôø thì ngöng atropin, theo doõi beänh nhaân vaøi ngaøy roài cho xuaát vieän. _ Ñieàu trò hoã trôï: duy trì chöùc naêng hoâ haáp: huùt ñaøm nhôùt, ñaët noäi khí quaûn, môû khí quaûn neáu caàn. 🡪 buø nöôùc, ñieän giaûi, choáng co giaät, choáng nhieãm truøng. 14 8. Chloroquine: _ do töï töû. _ haáp thu nhanh: 80 – 90% 1 – 2 giôø sau uoáng, phaân boá ôû gan, cô, thaän, tim, thaûi tröø ra thaän. _ Chloroquine öùc cheá men AND – ARN polymerase, coù taùc duïng oån ñònh maøng vaø gaây loaïn nhòp do öùc cheá bôm Na – K – Ca. _ Trieäu chöùng: + Thaàn kinh: nhöùc ñaàu, lô mô, vaät vaõ, hoân meâ, co giaät. + Thò giaùc: choùng maët, uø tai, giaûm thò löïc. + Tim maïch: roái loaïn nhòp, treân ECG: QRS giaûm, QT keùo daøi, xoaén ñænh, nhòp nhanh thaát, block. + Hoâ haáp: thôû nhanh, tím taùi, ngöng thôû. + Thaän: giaûm nöôùc tieåu, suy thaän. _ Chaån ñoaùn: tìm chloroquine trong dòch daï daøy, nöôùc tieåu. _ Ñieàu trò: + Loaïi chaát ñoäc baèng röûa daï daøy. + Cho lôïi tieåu. + Chích Vitamin C ñeå acid hoùa nöôùc tieåu 🡪 thaûi nhanh hôn. + Duøng chaát ñoái khaùng Diazepam: 2 mg cho moãi kg caân naëng, tieâm IV trong 30 phuùt, sau ñoù laëp laïi 1 – 2 mg / kg / ngaøy trong 2 – 3 ngaøy. _ Ñieàu trò hoã trôï: choáng co giaät, giuùp thôû, vaän maïch. 15 BEÄNH DO SÖÛ DUÏNG THUOÁC I. Ñaïi cöông: 1. Do taùc duïng quaù möùc veà taùc duïng döôïc lyù cuûa thuoác ñaõ bieát ñöôïc tröôùc: Vd: thuoác haï aùp Adalat Thuoác ngaên chaën daãn truyeàn nhó thaát 2. Ñoäc tính cuûa thuoác: khoâng lieân heä ñeán hieäu öùng döôïc ñoäng hoïc cuûa thuoác. 2.1. Ñoäc tính tröïc tieáp: Vd: INH, Acetaminophen. INH (trò lao): bình thöôøng bò acetyl hoùa taïo acetyl INH, thuûy phaân thaønh acetyl hydrazine, döôùi taùc duïng cuûa men oxydase thaønh chaát chuyeån hoùa ñoàng hoùa trò baùm vaøo caùc protein cuûa gan gaây hoaïi töû teá baøo gan 🡪 duøng INH nhieàu hay duøng keøm nhöõng chaát taêng hoaït tính cuûa men oxydase nhö phenobarbital hay rifampine seõ laøm taêng taïo chaát chuyeån hoùa ñoàng hoùa trò 🡪 taêng hoaïi töû teá baøo gan. Acetaminophen: bình thöôøng coù glutathion coù taùc duïng khöû ñoäc, bieán noù thaønh moät chaát khoâng ñoäc, neáu duøng quaù lieàu 🡪 caïn kieät glutathion 🡪 maát taùc duïng khöû ñoäc 🡪 chaát chuyeån hoùa cuûa acetaminophen seõ chuyeån thaønh chaát ñoàng hoùa trò, keát dính leân protein cuûa teá baøo gan vaø gaây hoaïi töû teá baøo gan. + Chaát giaûi ñoäc: duøng N – acetyl – cystein (thuoác long ñôøm): ngaên caûn söï gaén caùc chaát ñoäc vaøo protein cuûa teá baøo gan. 2.2. Baát thöôøng roái loaïn veà mieãn dòch: _ Thuoác taïo ra nhöõng khaùng theå keát dính leân teá baøo gaây tieâu teá baøo. Vd: thieáu maùu taùn huyeát do Penicilline. _ Phöùc hôïp KN – KT – BT gaây tieâu teá baøo: 16 Vd: xuaát huyeát giaûm tieåu caàu gaây ra do quinidine. _ Kích thích cô theå taïo khaùng theå khaùng nhaân, taïo lupus do thuoác Vd: thuoác hydralazine.(giaûm huyeát aùp maïnh) _ Thuoác kích thích cô theå taïo khaùng theå IgG, öùc cheá taïo hoàng caàu. Vd: Phenitoin (thuoác choáng ñoäng kinh) _ Gaây beänh huyeát thanh do söï laéng ñoïng caùc phöùc hôïp khaùng nguyeân – khaùng theå vaøo lôùp noäi maïc vaø hoaït hoùa teá baøo noäi maïc tieát ra nhöõng chaát daãn truyeàn trung gian gaây vieâm: vieâm khôùp, vieâm vi caàu thaän, noåi haïch. _Gaây phaûn veä: thuoác ñöa vaøo cô theå taïo khaùng theå IgE, baùm leân beà maët cuûa caùc teá baøo boùn ( mastocyte ) vaø nhöõng laàn sau khi duøng thuoác seõ baùm leân IgE coù saün 🡪 phoùng thích caùc chaát trung gian, gaây giaõn maïch vaø hieäu öùng phaûn veä. Vd: phaûn veä do penicilline 2.3. Khieám khuyeát men do di truyeàn: Thieáu men G6PD gaây thieáu maùu taùn huyeát Vd: duøng Primaquine. Cô cheá: GSH: giuùp teá baøo oxy hoùa baûo veä maøng Thieáu men G6PD 🡪 khoâng coù GSH 🡪 khoâng baûo veä maøng 🡪 taïo ñieàu kieän cho chaát oxy hoùa taán coâng hoàng caàu 🡪 taùn huyeát. II. Moät soá bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh do thuoác: 1. Nhöõng bieåu hieän ña cô quan: _ Phaûn veä: chaát öùc cheá men chuyeån, penicilline, lidocaine. _ Phuø: chaát öùc cheá men chuyeån, penicilline. _ Lupus do thuoác: INH, Aldomet, hydralazin, thuoác khaùng giaùp toång hôïp (Thiouracil) _ Soát: penicilline, acid salicilic, antihistamine. _ Beänh huyeát thanh: penicilline, sulfamide, aspirine. 2. Noäi tieát: _ Gynecomastie: thuoác lôïi tieåu nhoùm Spironolactone, thuoác haï huyeát aùp (Aldomet), Estrogen, INH. _ Thuoác gaây roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp: thuoác choáng loaïn nhòp (Amiodarone), thuoác laøm giaûm môõ trong maùu. 17 _ Thuoác laøm roái loaïn chöùc naêng tình duïc: thuoác öùc cheá β, Chlonidine, Aldomet. 3. Chuyeån hoùa: _ Taêng Ca trong maùu: vitamin D, thuoác lôïi tieåu nhoùm Thiazide. _ Thuoác laøm taêng ñöôøng huyeát: Corticoide, Thiazide. _ Taêng K trong maùu: thuoác öùc cheá men chuyeån, nhoùm Spironolactone. _ Taêng acid uric: Thiazide, Furosemide, Ethacrinic, INH, nhoùm Spironolactone. 4. Da: _ Muïn: hormon ñoàng hoùa androgen, corticoide, INH. _ Ruïng toùc: thuoác öùc cheá β, thuoác gaây ñoäc teá baøo, Colchicine. 5. Huyeát hoïc: _ Giaûm baïch caàu haït: Catopril, khaùng giaùp toång hôïp, Thiouracil. _ Giaûm tieåu caàu: Aspirine, INH, Aldomet. 6. Tim maïch: _ Loaïn nhòp: thuoác choáng loaïn nhòp, trôï tim Digoxin, hormon tuyeán giaùp. _ Cao huyeát aùp: Estrogen, corticoide, khaùng vieâm non – steroide. 7. Hoâ haáp: _ Gaây co thaét pheá quaûn: khaùng vieâm non – steroide (AINS), thuoác öùc cheá β. _ Ho: thuoác öùc cheá men chuyeån. 8. Tieâu hoùa: Loeùt: Aspirine, Corticoide, khaùng vieâm non – steroide. 9. Thaän: _ Hoäi chöùng thaän hö: Captopril, muoái vaøng. _ Soûi thaän: Vitamin D, Acetazolamide. 10. Thaàn kinh: Hoäi chöùng ngoaïi thaùp (run giaät ngoaøi yù muoán), Primperan (choáng oùi), Aldomet, Haloperidol (roái loaïn taâm thaàn). 11. Maét: Gaây ñuïc thuûy tinh theå: Chlorambucil (ñoäc teá baøo), Phenothiazine, Glucocorticoide 12. Tai: 18 Giaûm thính löïc: khaùng sinh nhoùm Amynoglycoside, Streptomycine, lôïi tieåu Spironolactone, Gentamycine. 19 PHUØ Laø haäu quaû cuûa taêng theå tích cuûa dòch gian baøo ngoaøi khu vöïc noäi maïch vaø noäi baøo keøm theo söï gia taêng tröõ löïông Na+ vaø phuø coù theå bieåu hieän phuø toaøn thaân hoaëc khu truù cuõng nhö möùc ñoä phuø naëng nheï tuyø thuoäc vaøo caên nguyeân beänh khaùc nhau. I. MOÄT SOÁ ÑIEÅM NHAÉC LAÏI VEÀ SÖÏ PHAÂN BOÅ VAØ ÑIEÀU HOAØ NÖÔÙC - Na+ TRONG CÔ THEÅ 1. Baèng nhieàu phöông phaùp khaùc nhau, (thuoác nhuoäm, ñoàng vò phoùng xaï, caùc chaát phaûn öùng hoùa hoïc) ngöôøi ta xaùc ñònh ñöôïc nöôùc chieám khoaûng 60% troïng löôïng cô theå, con soá naøy coù theå thay ñoåi tuøy theo tuoåi taùc, giôùi tính vaø chieàu cao, vaø ñöôïc phaân boå 40% ôû khu vöïc noäi baøo vaø 20% ôû khu vöïc ngoïai baøo. Khu vöïc ngoaïi baøo ñöôïc phaân boå 15% gian baøo vaø 5% noäi maïch. Ngaên noäi baøo Gian baøo Noäi maïch 40% 15% 5% 2/3 löôïng nöôùc cuûa cô theå 1/3 löôïng nöôùc cuûa cô theå 2. Thaønh phaàn caáu taïo dòch noäi - ngoaïi baøo: HUYEÁT TÖÔNG DÒCH GIAN BAØO DÒCH NOÄI BAØO Cations mmol/l Sodium 142 132 ± 10 Potasium 4 4 156 Calcium 2,5 2,5 1,5 Magnesium 0,5 0,5 13 149 139 180 20 Anions mmol/l Chlorur 103 110 2 Bicarbonat 25 25 8 Phosphate 1 1 50 Sulfate 0,5 0,5 10 Ac. Höõu cô 6 76 20 Protein 25 0 10 138 142,5 100 Caùc chaát khoâng hoøa tan Ureùe 5 5 Glucose 4 4 9 Ñoä thaåm thaáu toaøn phaàn cuûa huyeát töông: 149 + 138 + 9 = 296 mmol/lít Nhaän xeùt: 1. Sodium laø cation chuû yeáu cuûa khu vöïc ngoaïi baøo vaø Potassium, cation chuû yeáu cuûa khu vöïc noäi baøo. 2. Chlorur laø anion chuû yeáu cuûa khu vöïc ngoaïi baøo. 3. Söï phaân boá caùc chaát khueách taùn vaø khoâng khueách taùn ñöïôïc qua maïch maùu vaø maøng teá baøo ñöôïc thöïc hieän qua nguyeân taêc caân baèng Gibbs – Donnan. Albumin huyeát töông khoâng khueách taùn ñöôïc qua thaønh mach, gaây ra moät hieäu quûa thaám thaáu ñöôïc goïi laø aùp löïc theå keo. Trong khi ñoù Chlorur chieám tyû leä cao ôû khu vöïc khoâng coù Albumin vaø Sodium, vaãn cao ôû khu vöïc noäi maïch ( phaân boá khoâng ñoàng ñeàu caùc chaát ion nhoû khueách taùn ñöôïc ). 21 (C1 - ) Na + (P) (P) (P) (P) (P) Khu vöïc gian baøo Noäi maïch 3. Giaû thuyeát Starling: ÔÛ phaàn cuoái caùc mao quaûn ñoäng maïch, dòch coù khuynh höôùng thoaùt khoûi khu vöïc noäi maïch döôùi aûnh höôûng cuûa aùp suaát thuûy tónh hoïc, nôi caùc mao quaûn tónh maïch, dòch thoùat ra seõ ñöôïc taùi thaâm nhaäp vaøo noäi maïch do aùp löïc theå keo cuûa caùc phaân töû protein huyeát töông. Söï quaân bình chuyeån ñoäng cuûa dòch qua laïi giöõa 2 khu vöïc noäi maïch vaø gian baøo ñöôïc goïi laø gæaû thuyeát Starling. 4. Hormon choáng baøi nieäu: ADH Söï thay ñoåi aùp löïc thaåm thaáu cuûa khu vöïc ngoïai baøo seõ aûnh höôûng ñeán nhöõng thuï theå cuûa moät nhoùm teá baøo vuøng döôùi ñoài, nhöõng teá baøo naøy seõ tieát ra moät peptid laø hormon khaùng baøi nieäu. AÙp löïc thaåm thaáu taêng seõ khieán taêng tieát ADH vaø ngöôïc laïi. Taêng tieát ADH seõ giöõ nöôùc ôû phaàn cuoái oáng thaän vaø ngöôïc laïi. 5. Heä thoáng Renin – Angiotensine – Aldosteron : Nôi tieáp caän cuûa thaønh tieåu ñoäng maïch ñeán cuûa caàu thaän vaø thaønh cuûa oáng löôïn xa cuûa cuøng nephron naøy ñöôïc goïi laø boä maùy caïnh caàu thaän. Söï giaûm aùp löïc hoaëc cung löôïng nôi tieåu ñoäng maïch ñeán vi caàu thaän seõ khieán boä maùy caïnh caàu thaän tieát ra renin. Söï hieän dieän cuûa renin seõ taùc ñoäng leân angiotensinogen, trôû thaønh angiotensin I, döôùi aûnh höôûng cuûa moät men chuyeån, angiotensin I trôû thaønh angiotensin II coù tính co maïch, laøm taêng huyeát aùp vaø ñoàng thôøi taùc ñoäng leân thöôïng thaän tieát ra aldosteron giöõ Na+ ôû oáng löôïn xa. II. PHUØ TOAØN THAÂN Phuø do söï maát quaân bình giöõa khu vöïc noäi maïch vaø gian baøo, baét buoäc keøm theo söï öù nöôùc – muoái. 22 1. Phuø tim Trong tröôøng hôïp suy tim, cung löôïng tim giaûm, daãn ñeán giaûm löôïng maùu ñeán thaän, ñaëc bieät caùc nephron caïnh vuøng loõi thaän, gia taêng söï taùi haáp thu H2O2.Na+ , chöùng taêng aldosteron huyeát xaûy ra trong tröôøng hôïp naøy, moät phaàn do roái loaïn töôùi maùu vuøng thaän, phaàn khaùc do giaûm suùt söï thanh loïc,chuyeån hoùa ôû gan.Ñoàng thôøi aùp löïc tónh maïch toaøn thaân vaø phoåi gia taêng , dòch taùi haáp thu seõ ñoå vaøo khoaûng gian baøo, gaây trieäu chöùng phuø. Duy nhaát, chæ coù caûi thieän cung löôïng tim, môùi coù theå phaù vôõ voøng laån quaån laøm giaûm phuø. Tröôøng hôïp suy tim öù huyeát, coù cung löôïng tim bình thöôøng hoaëc cao (thí duï do thieáu maùu, taêng naêng tuyeán giaùp, doø ñoäng – tónh maïch, beänh Paget, beänh teâ phuø) cô cheá phuø cuõng töông töï nhö treân, chæ coù söï khoâng ñaùp öùng cuûa cung löôïng tim ñoài vôùi nhu caàu cuûa teá baøo ngoaïi vi gaây ra söï taùi phaân phoái löôïng maùu. Söï giaûm töôùi maùu voâ thaän, do heä giao caûm gaây co maïch, döôøng nhö coù vai troø chuû yeáu. Tình traïng cöôøng giao caûm naøy laïi taïo ñieàu kieän cho chöùng cöôøng aldosteron xaûy ra trong tröôøng hôïp naøy. Trong caû 2 tröôøng hôïp treân, taêng aùp löïc tónh maïch trong phoåi daãn ñeán tình traïng phuø phoåi (keâ/ pheá traïng) vaø tình traïng giaûm oxy huyeát do phuø phoåi gaây ra caøng thuùc ñaåy suy tim vaø phuø. 2. Phuø thaän Söï maát protein vôùi soá löôïng lôùn qua ñöôøng nieäu gaây ra giaûm protid maùu vaø keøm theo giaûm albumin maùu. Khi albumin huyeát thanh giaûm döôùi 25g/l, phuø toaøn thaân seõ xuaát hieän. Söï giaûm aùp löïc theå keo gaây ra söï giaûm theå tích noäi maïch keøm theo giaûm löôïng maùu ñeán thaân, taêng taùi haáp thu Na+ vaø chöùng cöôøng aldosteron thöù phaùt Giaûm aùp löïc theå keo höõu hieäu daãn ñeánsöï tích tuï nöôùc vaø muoái trong khu vöïc gian baøo vaø giaûm theå tích maùu.Vò trí phuø phaàn lôùn aûnh höôûng do tö theá beänh nhaân. Trong chöøng möïc maø aùp löïc tuaàn hoaøn phoåi giaûm ngay caû aùp löïc theå keo coù giaûm, phuø phoåi cuõng coù theå xaûy ra. 3. Phuø xô gan Söï giöõ nöôùc, muoái trong beänh xô gan coå tröôùng lieân quan ñeán 2 yeáu toá: a. Suy teá baøo gan: nguoàn goác cuûa giaûm albumin maùu laø do giaûm khaû naêng toång hôïp cuûa gan, cuõng töông töï tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö. Giaûm albumin maùu laøm giaûm aùp löïc theå keo daãn ñeán tình taïng giaûm theå tích maùu. b. Söï ngheõn heä thoáng cöûa hay baïch huyeát do xô gan gaây ra, laøm taêng aùp löïc thuûy tónh vaø tích tuï nöôùc trong khu vöïc gian baøo vaø khoaûng cöûa. Taêng aùp löïc cöûa thoâng thöôøng keøm theo söï taêng tính thaám cuûa caùc mao maïch cöûa ñoái vôùi albumin vaø söï thaát thoaùt albumin kieåu naøy caøng thuùc ñaåy söï hình thaønh dòch coå tröôùng. Ngheõn daãn löu heä baïch huyeát cuûa gan caøng taïo ñieàu ñieän cuûng coá hoäi chöùng phuø do söï giaøu protein töông ñoái cuûa dòch coå tröôùng. Söï tích luõy nöôùc trong heä thoáng cöûa cuõng tuøy thuoäc vaøo caùc ñòa haït khaùc, cuõng xaûy ra tình traïng giaûm theå tích maùu höõu hieäu taïo ñieàu kieän cho söï giöõ nöôùc vaø muoái. 23 Chöùng cöôøng aldosteron xaûy ra ôû beänh xô gan lieân quan ñeán vieäc töôùi maùu ôû thaän ñoàng thôøi cuõng do giaûm söï thanh loïc, chuyeån hoùa ôû gan. Tröôøng hôïp coå tröôùng lôùn, söï taêng aùp löïc trong oå buïng laøm trôû ngaïi tuaàn hoaøn tónh maïch heä chi. 4. Phuø voâ caên Phuø khoâng roõ nguyeân nhaân xaûy ra treân phuï nöõ sau tuoåi daäy thì, thöôøng keøm theo roái loaïn kinh nguyeätvaø xaùo troän taâm lyù. Ñaëc ñieåm cuûa beänh naøy laø xaûy ra töøng ñôït phuø toaøn thaân, khoâng ñaëc tính vieâm, tieåu ít, trong ngaøy theå troïng cô theå taêng nhieàu vaø deã xaûy ra khi beänh nhaân ñöùng laâu, do naéng, duøng thuoác vaø ñoâi khi do chu kyø kinh nguyeät. Ngöôøi bò beänh phuø voâ caên khoâng heà coù döõ kieän naøo veà moät beänh tim, thaän, gan, noäi tieát, dinh döôõng dò öùng, tónh maïch, baïch huyeát hoaëc beänh do duøng thuoác. Phaân boá phuø dieãn tieán moät caùch laï thöôøng: a. Buoåi saùng söng maët b. Trong ngaøy phuø 2 chi, buïng chöôùng cho ñeán khi phuø vuøng ngöïc, khii beänh nhaân ñöùng huyeát aùp thöông thaáp, maïch raát nhanh, phaûn aùnh tình traïng giaûm theå tích maùu löu haønh Sinh beänh hoïc cuûa phuø voâ caên raát phöùc taïp: moât soá taùc giaû ghi nhaän coù tình traïng protein thoaùt ra ngoaøi maïch, gaây haï albumin huyeát, haäu quaû giaûm theå tích maùu, giaûm töôùi maùu thaän. Ngöôøi ta cuõng tìm thaáy coù hieän töôïng taêng aùp löïc theå keo ôû khu vöïc ngoaïi baøo, taêng ñoä thaám vaø dieän tích mao maïch. Ngöôøi ta cuõng ñeà caäp ñeán vai troø cuûa moät soá chaát trung gian nhö Bradykinine, Histamin vaø hormon nhö oestrogen. Ngoaøi ra coøn coù ngheõn tuaàn hoaøn baïch huyeát, tình traïng cöôøng aldosteron thöù thaùt, taêng tieát AND. Gaàn ñaây coù moät giaû thuyeát cho pheùp giaûi thích moät soá yeáu toá cuûa hoäi chöùng naøy laø do coù söï suy yeáu cuûa heä thoáng giaûi phoùng Dopamin, baèng côù laø coù söï giaûm baøi tieát Dopamin trong nöôùc tieåu, töø ñoù giaûi thích ñöôïccaùc roái loaïn haønh vi, roái loaïn kinh nguyeät, roái loaïn tính thaám mao maïch, söï öù Na+ vaø tình traïng cöôøng aldosteron thöù phaùt. Toùm laïi, taêng theå tích dòch gian baøo tong hoäi chöùng phuø voâ caên khoâng nhöõng lieân quan ñeán söï thay ñoåi baát thöôøng cuûa mao maïch maø coøn lieân heä ñeán söï öù nöôùc, muoái do thaän gaây ra vaø caøng roõ trong tö theá ñöùng. 5. Phuø do suy dinh döôõng Tình traïng thieáu aên keùo daøi, nuoâi aên qua ñöôøng tieâm truyeàn khoâng ñaày ñuû hoaëc keùm haáp thu ruoät maõn tính trong khuoân khoå beänh vieän hoaëc kyù sinh truøng ruoät laø nguoàn goác cuûa söï giaûm albumin huyeát vaø haäu quaû laø taêng theå tích dòch gian baøo. Treân caùc beänh nhaân naøy, trieäu chöùng phuø raát roõ raøng vì beänh nhaân raát gaày. Dinh döôõng taùi phuïc hoài ñoät ngoät cuõng coù theå laøm phuø naëng hôn trong giai ñoaïn ñaàu do taêng söï öù nöôùc vaø muoái. Neáu phoái hôïp vôùi tình traïng teâ phuø vaø neáu coù toån thöông tim thì phuø caøng deã 24 xuaát hieän. 6. Phuø cuûa caùc beänh ruoät xuaát tieát Maát protein quaù nhieàu vaø keùo daøi qua ñöôøng tieâu hoùa trong moät soá beänh: -Beänh daï daøy: K daï daøy, beänh Meùneùtrier, hoäi chöùng sau khi caét daï daøy, vieâm daï daøy theå keo. -Beänh ruoät non: beänh scrue, beänh Whipple, u lympho, taêng sinh tuaàn hoøa baïch huyeát, lao ruoät, vieâm ruoät caáp tính, xô cöùng bì, beänh tuùi thöøa, vieâm ruoät dò öùng. -Beänh ruoät giaø: K ñaïi traøng, vieâm loeùt ñaïi traøng, vieâm ñaïi traøng u haït tieân phaùt, chöùng to ruoät keát. -Linh tinh: suy tim phaûi, beänh cô tim tieân phaùt, thoâng lieân thaát, chöùng khoâng gamma globulin maùu do coù söï thay ñoåi nieâm maïc ruoät (vieâm, loeùt, dò thöôøng trong caáu truùc teá baøo), taêng aùp löïc heä baïch huyeát. Ñieàu quan troïng laø maát toaøn boä protein, albumin cuõng nhö globulin, seõ laøm giaûm protein maùu, taêng theå tích khu vöïc gian baøo vaø phuø caøng hieån nhieân neáu beänh nhaân gaày maát nhieàu moâ môõ. III. PHUØ VAØ CAÙC BEÄNH TÓNH MAÏCH Hoäi chöùng giaõn tónh maïch: hoäi chöùng thuyeân taéc vaø loaïn sinh chaûy maùu, taát caû ñeàu coù theå gaây ra phuø vaø coù tính chaát cuïc boä, lieân quan ñeán söï taêng aùp löïc thuûy tónh do ngheõn maïch cuõng nhö do bieán ñoåi thaønh maïch. Phuø trong tröôøng hôïp naøy coù yù nghóa laø suy heä tónh maïch maát buø quan troïng keøm theo tím taùi ngoaïi vi vaø cuõng naëng theâm trong tö theá ñöùng, baát ñoäng vaø soát cao. Bieán chöùng veà sau, neáu keùo daøi seõ daãn ñeán tình traïng vieâm döôùi da, loeùt da. Trong khuoân khoå beänh tónh maïch caáp nhö vieâm taéc tónh naïch, thì phuø luoân laø moät yeáu toá nhaát ñònh. Caùc chaån ñoaùn phaân bieät caàn neâu ra nhö phuø trong tröôøng hôïp vieâm teá baøo nhieãm khuaån, vieâm maïch baïch huyeát hoaëc vôõ moät nang Baxer. IV. PHUØ BAÏCH HUYEÁT Beänh coù nguoàn goác: phuø do taéc tuaàn hoaøn baïch huyeát, raát nhieàu lieân quan ñeán caùc nguyeân nhaân baåm sinh, chaán thöông, taân sinh, kyù sinh truøng, vieâm dò öùng, nhieãm truøng hoaëc voâ caên. Thöôøng phuø raát lôùn, khoâng ñau, phuø höôùng veà trung öông, phuø traéng cöùng, ít khi naøo xaûy ra bieán chöùng ôû da. ÔÛ chaân, toån thöông ôû mu baøn chaân vaø caùc ngoùn chaân laø ñaëc ñieåm cuûa sinh beänh hoïc naøy. Ñieàu trò thöôøng khoù vaø khoâng hieäu quaû. V. PHUØ VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ NOÄI TIEÁT Beänh ñaùi thaùo ñöøong, phuø coù theå lieân quan ñeán moät hoäi chöùng thaän hö, beänh 25 thaàn kinh thöïc vaät hoaëc do bieán ñoåi ñaëc hieäu cuûa maøng ñaùy caùc mao maïch Beänh Basedow: suy tim vaø bieán ñoåi caùc caùc moâ naâng ñôõ, giaûi thích hieän töôïng phuø. Phuø keøm vôùi beänh maét ñaëc bieät ñöôïc giaûi thích baèng cô cheá mieãn dòch Beänh suy giaùp: phuø coù tính chaát ñaëc thuø cuûa beänh phuø nieâm. Trong moät soá tröôøng hôïp, ngöøoi ta ñaõ chöùng minh coù baøi tieát ADH daãn ñeán söï öù nöôùc Beänh Cushing: phuø ngoaïi vi kín ñaùo, do taêng tieát cortisol gaây giöõ nöôùc vaø do tính deã vôõ cuûa thaønh mao maïch Beänh to cöïc: beân caïnh söï daøy leân cuûa caùc phaàn meàm döôùi taùc duïng cuûa caùc hormon phaùt trieån, coøn coù phuø thaät söï do lieân quan ñeán ñaùi thaùo ñöôøng, suy giaùp vaø nhaát laø suy tim keøm theo Hoäi chöùng tröôùc kyø kinh nguyeät do maát quaân bình hormon (oestrogen, progesteron) goàm coù phuø 2 chi, caêng tuyeán vuù vaø taêng nhieàu theå troïng. VI. PHUØ VAØ COÙ THAI Söï öù nöôùc vaø Na+ gia taêng khi mang thai ñaït ñeán trung bình 12,5kg, trong ñoù 4kg chaát môõ ñöôïc giaûi thích laø do coù taêng tieát hormon mineral corticoid, oestrogen, prolactin, angiotensin vaø vasopressin. Coù khoaûng 35% caùc tröôøng hôïp coù mang bình thöôøng keøm theo tình traïng phuø roõ reät, coù luùc phuø haï chi, coù luùc phuø toaøn thaân, khi löôïng nöôùc giöõ laïi quaù 8 lít. Phuø naøy do trôû ngaïi treân ñöôøng veà cuûa heä tónh maïch töø haï chi, do khoái töû cung, do giaûm aùp löïc theå keo, thay ñoåi caùc moâ naâng ñôõ döôùi aûnh höôûng cuûa hormon oestrogen. Trong tröôøng hôïp nhieãm ñoäc huyeát thai kyø vaø cao huyeát aùp, coù tình traïng giaûm theå tích maùu löu haønh, moät caùch töông ñoái, vaø phuø ñöôïc giaûi thích laø do coù söï thaám Na+ moät caùch baát thöôøng qua caùc mao maïch laøm taêng khu vöïc gian baøo. VII. PHUØ VAØ CAÙC BEÄNH COLLAGEN Ngöôøi ta nhaän thaáy trong caùc quaù trình tieán trieån cuûa moät soá beänh (lupus ban ñoû raûi raùc, xô cöùng bì, vieâm ña cô, vieâm quanh ñoäng maïch cô cuïc vaø ña khôùp daïng thaáp) coù xaûy ra hieän töôïng phuø. Ñoâi khi chöùng phuø naøy ñöôïc giaûi thích laø do suy tim, suy gan, suy thaän, haï albumin maùu, coù taùc giaû coøn giaûi thích laø do taêng ñoä thaám mao maïch, ñoái vôùi albumin do coù söï roái loaïn chaát collagen vaø döôøng nhö khoâng coù söï xaùo troän mieãn dòch ñaëc hieäu naøo xaûy ra treân caùc mao maïch. VIII. PHUØ DO LOAÏN THAÀN KINH – MAÏCH Laø thí duï ñieån hình cuûa phuø do roái loaïn thaån kinh theå dòch. Ñaây laø moät di truyeàn theå hieän baèng caùc giai ñoaïn phuø caùc chi, maët vaø ñöôøng hoâ haáp, thöôøng khoâng coù ñau buïng keøm theo. Phuø chaéc, khoâng ñeå laïi daáu Godet, khoâng ngöùa, khoâng ñau vaø thöôøng khôûi phaùt sau moät chaán thöông ngoaïi khoa, nhoå raêng. Nguy cô laâu daøi cuûa beänh naøy laø khaû naêng xaûy ra phuø haàu, caàn môû thoâng khí ñaïo. Beänh naøy lieân quan 26 ñeán söï thieáu huït oxy cuûa boå theå, coù theå ñieàu trò laâu daøi baèng caùc thuoác laøm ñoàng hoùa. IX.PHUØ DO KEÛ HÔÛ MAO MAÏCH Bao goàm moät soá beänh cuøng coù chung trieäu chöùng nhö phuø loaïi vieâm, coù ñònh khu truù ñaëc bieät vaø xaûy ra sau moät chaán thöông vaät lyù, hoùa hoïc, do dò öùng hoaëc mieãn dòch. Nhieàu chaát trung gian ñaõ gaây söï taêng tính thaám mao maïch coù xuaát xöù töø huyeát thanh nhö: Kinine, Anaphylatoxine, Fibrinopeptide hoaëc töø caùc moâ nhö: Histamin, Hydroxytryptamine, Prostaglandine, chaát P… Phuø Quinine laø moät tình huoáng cuûa loaïi phuø naøy. Do moät khaùng nguyeân naøo ñoù (thuoác, thöùc aên, nhieãm truøng) ñaõ gaây ra moät xung ñoät dò öùng, giaûi phoùng caùc chaát trung gian noùi treân, gaây phuø caùc moâ teá baøo döùoi da vaø nieâm maïc coù khaû naêng ñe doïa tai bieán hoâ haáp. X. PHUØ DO SÖÛ DUÏNG THUOÁC. Nhieàu loaïi thuoác coù theå gaây ra phuø vôùi caùc cô cheá khaùc nhau : do phaûn öùng mieãn dòch, dò öùng keøm theo söï taêng tính thaåm mao maïch, xaûy ra vôùi Aspirine, khaùng sinh, do thay ñoåi tính thaåm mao maïch, xaûy ra vôùi Oestrogen, thuoác choáng roái loïan taâm thaàn, do ít nöôùc, muoái xaûy ra vôùi thuoác choáng vieâm, thuoác öc cheá toång hôïp, Prostaglandine, Gluco – corticoide, hormon nöõ toång hôïp, caùc loaïi giaõn maïch, do giöõ nöôùc : thoâng qua AND vôùi Nicotine, Chlopropamide, Morphine, Barbiturique… HOÂN MEÂ I. ÑAÏI CÖÔNG VAI TROØ CUÛA NAÕO Chæ huy moïi hoaït ñoäng coù yù thöùc vaø voâ thöùc giuùp con ngöôøi thích öùng vôùi moâi tröôøng nhaèm duy trì söï soáng. Ñeå laøm ñöôïc nhieäm vuï ñoù, naõo caàn coù nhöõng khaû naêng: 1. Thu nhaän tín hieäu töø moâi tröôøng (nhôø giaùc quan + ñöôøng caûm giaùc daãn tín hieäu vaøo) 2. Voõ naõo nhaän tín hieäu, phaân tích toång hôïp, …ñaùnh giaù, löu truù → leänh ñaùp öùng 27 3. Haønh ñoäng ñaùp öùng (boù thaùp + heä thoáng cô xöông) Khi giai ñoaïn 1 vaø 2 bò suy giaûm → con ngöôøi bò giaûm khaû naêng giao tieáp vôùi moâi tröôøng → bò hoân meâ HOÂN MEÂ 1. Ñònh nghóa: Laø giaûm khaû naêng giao tieáp cuûa naõo vôùi moâi tröôøng do suy giaûm: ∙ Khaû naêng thöùc giaác ∙ Vaø khaû naêng nhaän bieát 2. Caùc yeáu toá ñeå duy trì yù thöùc: Khaû naêng thöùc giaác → môû maét Khaû naêng nhaän bieát → hieåu vaø laøm theo yeâu caàu 3. Lieân heä giöõa caáu truùc naõo vaø caùc yeáu toá cuûa yù thöùc a. Heä thoáng löôùi hoaït hoaù Coù goác naèm giöõa thaân naõo (neáu toån thöông hay buoàn nguû). Vaø caùc nhaùnh lan toûa leân voû naõo vaø ñoài thò ñeå kích thích voû naõo vaø taêng cöôøng ñoä cuûa tín hieäu → voû naõo saün saøng nhaän tín hieäu b. Voû naõo: Nhaän tín hieäu, phaân tích (hieåu bieát) → bieát ñau ôû ñaâu, noùi gì… 4. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán yù thöùc do aûnh höôûng ñeán: ∙ Heä thoáng löôùi (thaân vaø caùc nhaùnh) Laøm giaûm khaû naêng thöùc giaác (do phuø naõo, toån thöông tröïc tieáp thaân naõo, caùc thuoác nguû…) ∙ Baùn caàu naõo (caùc teá baøo voû naõo + caùc nhaùnh cuû heä thoáng löôùi) → khaû naêng nhaän bieât giaûm → khaû naêng thöùc giaác giaûm (nhaän tín hieäu chaäm chaïp, buoàn nguû…), gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp hoân meâ do chuyeån hoaù, giai ñoaïn caáp cuûa vieâm naõo ∙ Chæ toån thöông teá baøo cuûa voû naõo: Khaû naêng nhaän bieát giaûm Khaû naêng thöùc giaác coøn duy trì →Khi bò maát oxy naõo keùo daøi, vieâm naõo (khi ñaõ qua khoûi giai ñoaïn caáp) 28 TÆNH Khi beänh nhaân ñònh höôùng ñöôïc khoâng gian, thôøi gian vaø baûn thaân Laâm saøng: môû maét lanh leï khi lay goïi, traû lôøi, laøm moät ñoäng taùc theo yeâu caàu CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT HOÂN MEÂ VÔÙI MOÄT SOÁ TÌNH TRAÏNG KHAÙC 1. Nguû 2. Hoäi chöùng laëng thinh baát ñoäng Do toån thöông raûi raùc ôû vuøng traùn, gian naõo Beänh nhaân coøn môû chôùp maét (coøn khaû naêng thöùc giaác), chôùp maét khi bò ñe doïa, coøn khaû naêng nhaän bieát: co tay laïi khi bò ñau… 3. Hoäi chöùng bò khoùa trong Toån thöông ôû caàu naõo nhöng coøn nguyeân veïn ∙ Voû naõo (nhaän bieát) ∙ Heä thoáng löôùi hoaït hoaù ôû mesancephalon ∙ Thaàn kinh soï soá III →Beänh nhaân bò lieät töù chi vaø caùc thaàn kinh soï sau cuøng: coøn chôùp maét, chuyeån ñoäng maét theo chieàu doïc, hoaït ñoäng thaàn kinh phöùc taïp 4. Ñôøi soáng thöïc vaät Do toån thöông lan toûa voû naõo (nhaän bieát = 0) Heä thoáng löôùi vaø caùc phaûn xaï ôû thaàn kinh naõo coøn bình thöôøng ( thöùc giaác + ) 5. Hoân meâ do nguyeân nhaân taâm lyù Do bieán ñoåi nhöõng roái loaïn veà caûm xuùc nguoàn goác beân trong thaønh nhöõng roái loaïn veà caûm giaùc vaø vaän ñoäng (bieåu loä beân ngoaøi) Beänh nhaân coù caùc roái loaïn veà caûm giaùc, vaän ñoäng, … khoâng phuø hôïp vôùi caáu truùc giaûi phaãu II. NHAÉC LAÏI GIAÛI PHAÃU – SINH LYÙ A. GIAÛI PHAÃU 1. Naõo: meàm, naëng khoaûng 1200 – 1400g (2% troïng löôïng cô theå nhöng 29 2. Hoäp soï: cöùng, khoâng giaõn nôû ñöôïc. Baát lôïi: Do nheï hôn naõo Caùc gôø xöông cöùng 3. Maøng naõo Maøng nuoâi – maøng nheän ( khoaûng döôùi nheän chuùa dòch naõo tuûy) Lieàm naõo Leàu tieåu naõo 4. Caùc heä thoáng maïch maùu a. Ñoäng maïch maøng naõo = ñoäng maïch maøng naõo giöõa b. Ñoäng maïch naõo ∙ Naõo giuõa: Nhaùnh xuyeân (saâu): ñeán ñoài thò - bao trong – theå vaân Nhaùnh ventriculo – striate Nhaùnh beà maët (noâng): phaàn lôùn ñeán vuøng trung taâm maët ngoaøi baùn caàu naõo (vuøng vaän ñoäng, caûm giaùc, nghe) ∙ Ñoäng maïch naõo tröôùc: Nhaùnh noâng: ñeán 2/3 tröôùc cuûa maët trong baùn caàu naõo vaø phaàn bieân cuûa maët ngoaøi baùn caàu naõo. Nhaùnh saâu: ñeán phaàn tröôùc bao trong – phaàn ñaàu nhaân ñuoâi – vuøng döôùi ñoài ∙ Ñoäng maïch naõo sau: nhaän maùu töø ñoäng maïch coät soáng Nhaùnh noâng: ñeán trung taâm thò giaùc cuûa thuyø chaåm Nhaùnh saâu: ñeán ñaùm roái maïch maïc cuûa naõo thaát beân vaø giöõa Voøng ñoäng maïch Willis Caàn löu yù ñeán khu vöïc ñöôïc töôùi maùu cuûa töøng ñoäng maïch vì töø caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa vuùng naõo ñoù (do maïch maùu bò taéc…) ta suy ñoaùn ra ñoäng maïch naøo bò taéc c. Heä thoáng tónh maïch (1) Heä thoáng noâng: ñoå vaøo xoang tónh maïch Doïc treân Doïc döôùi 30 Xoang hang (2) Heä thoáng saâu → tónh maïch Galien → xoang thaúng (3) Heä thoáng ôû ñaùy → tónh maïch Galien Caùc tónh maïch ôû maët, maét, maøng naõo ñoå vaøo tónh maïch xoang hang Taát caû caùc heä thoáng tónh maïch ñoå vaøo xoang tónh maïch hang → vaøo tónh maïch coå trong 5. Nöôùc naõo tuûy: khoaûng 135 ml Söï löu thoâng: taïo ra töø ñaùm roái maïch maïc ôû 4 naõo thaát (chuû yeáu laø naõo thaát beân) → naõo thaát IV → chui qua loã Magendie Luschka vaøo khoaûng döôùi nheän ôû ñaùy soï → chui qua khe cuûa leàu tieåu naõo → leân khoaûng döôùi nheän quanh baùn caàu naõo → ñöôïc caùc haït Pachioni haáp thu → vaøo caùc xoang tónh maïch khi ñöôøng löu thoâng bò taéc hoaëc do haáp thu giaûm → theå tích nöôùc naõo tuûy taêng Vai troø: ñeäm trung gian laøm giaûm söï va chaïm Haøng raøo maùu – nöôùc naõo tuûy (ngoaïi tröø ôû vuøng hypothalamus) B. TUAÀN HOAØN NAÕO VAØ AÙP LÖÏC NOÄI SOÏ (ALNS) 1. Söï lieân quan giöõa huyeát aùp heä thoáng vôùi aùp löïc töôùi maùu naõo vaø aùp löïc noäi soï AÙp löïc töôùi naõo = Huyeát aùp heä thoáng – AÙp löïc noäi soï CPP = SABP – ICP CPP: Cerebral Perfusion Pressure SABP: Systemic Arterial Pressure ICP: Intracranial Pressure 2. Söï ñieàu hoøa tuaàn hoaøn naõo: do 2 yeáu toá a. Yeáu toá theå dòch: Bôûi noàng ñoä O2 vaø Co2 trong maùu Khi noàng ñoä CO2 taêng, O2 giaûm → giaõn maïch → taêng ALNS Khi CO2 giaûm, O2 taêng → co maïch → thieáu maùu naõo b. Do huyeát aùp (1) Khaû naêng töï ñieàu hoøa löôïng maùu ñeán naõo (heä thoáng töï ñieàu chænh) Khi huyeát aùp ñoäng maïch trong khoaûng 40-60 mmHg thì löôïng maùu ñeán naõo vaãn 31 oån ñònh do coù moät cô cheá töï ñieàu chænh nhö sau: ∙ Khi huyeáp aùp taêng leân gaàn giôùi haïn treân (140 mmHg) coù hieän töôïng co maïch ñeå laøm giaûm löôïng maùu ñeán naõo ∙ Khi huyeát aùp giaûm gaàn haïn döôùi (60 mmHg) coù hieän töôïng giaõn maïch laøm taêng löôïng maùu ñeán naõo (2) Khi huyeát aùp vöôït ngoaøi giôùi haïn naøy thì khaû naêng töï ñieàu chænh cuûa heä thoáng maïch maùu naõo bò maát, luùc ñoù löông maùu ñeán naõo thay ñoåi tuyø theo huyeát aùp. Khi huyeát aùp cao seõ taêng löôïng maùu ñeán naõo vaø ngöôïc laïi. (3) Ngoaøi ra ôû vuøng nhu moâ naõo bò toån thöông, hoaëc caùc maïch maùu naõo bò xô cöùng thì khaû naêng töï ñieàu chænh cuõng bò giaûm duø huyeát aùp coøn naèm trong giôùi haïn töï ñieàu chænh. c. Sô löôïc vai troø cuûa heä thoáng löôùi Phaàn goác naèm ôû phaàn treân tuûy soáng → suoát doïc thaân naõo (coù lieân quan ñeán caùc nhaân thaàn kinh soï vaø caùc ñöôøng daãn truyeàn caûm giaùc) Cho caùc nhaùnh ñeán voû naõo – ñoài thò → khueách ñaïi caùc tín hieäu töø beân ngoaøi vaøo ñaùnh thöùc voû naõo ñeå saún saøng nhaän tính hieäu Neáu toån thöông: ∙ Heä thoáng löôùi ôû thaân naõo → buoàn nguû nhieàu → hai maét thöôøng nhaém laïi ∙ ÔÛ baùn caàu (caùc nhaùnh cuûa heä thoáng löôùi) → giaûm khaû naêng tieáp nhaän tín hieäu vaø buoàn nguû III. PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ HOÂN MEÂ Döïa vaøo: Ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñoái vôùi lay goïi hay kích thích ñau Caùc phaûn xaï cuûa caùc nhaùnh thaàn kinh soï ôû thaân naõo A. PHAÂN LOAÏI THEO TAÀNG 1. Taàng voû - döôùi voû naõo (baùn caàu naõo): coøn ñaùp öùng vôùi lay goïi vaø kích thích ñau 2. Taàng thaân naõo: khoâng coøn ñaùp öùng vôùi kích thích ñau, keøm theo giaûm hoaëc maát cacphaûn xaï cuûa thaàn kinh soï ôû töøng khu vöïc töông öùng ∙ Taàng cuoáng naõo (coù caùc thaàn kinh soï II, III, IV) coù phaûn xaï aùnh 32 ∙ Taàng caàu naõo (thaàn kinh soï V, VI, VII, VIII) coù caùc phaûn xaï giaùc maïc, phaûn xaï muõi – mi, phaûn xaï maét buùp beâ ∙ Taàng haønh naõo (thaàn kinh soï IX, X, XI, XII) coù phaûn xaï ho, nuoát, saëc, ñieàu hoøa huyeát aùp, nhòp thôû Caùc phaûn xaï thaàn kinh soï laø ñieåm moác giuùp ta bieát hoân meâ ñi saâu xuoáng taàng naøo cuûa thaân naõo Caùc thuoác an thaàn aûnh höôûng ñeán phaûn xaï giaùc maïc, phaûn xaï muõi – mi, trong khi phaûn xaï aùnh saùng coøn döông raát laâu B. BAÛNG PHAÂN LOAÏI GLASGOW Chuû yeáu laø hoaït ñoäng cuûa taàng voû - döôùi voû naõo, döïa vaøo 3 yeâu toá: Ñaùp öùng vaän ñoäng (M): toái ña 6ñieåm ∙ Töï nhieân: 6ñ ∙ Chính xaùc: 5ñ ∙ Khoâng chính xaùc: 4ñ ∙ Kieåu maát voû: 3ñ ∙ Kieåu maát naõo: 2ñ ∙ Khoâng: 1ñ Ñaùp öùng lôøi noùi (V): toái ña 5 ñieåm ∙ Ñuùng: 5ñ ∙ Coù laàm laãn: 4ñ ∙ Voâ nghóa: 3ñ ∙ UÙ ôù: 2ñ ∙ Khoâng: 1ñ Vaän ñoäng maét: toái ña 4ñieåm ∙ Töï nhaém môû maét: 4ñ ∙ Tieáng ñoäng laøm môû maét: 3ñ ∙ Kích thích ñau laøm môû maét: 2ñ ∙ Khoâng: 1ñ 33 Neáu döôùi 5ñieåm trong 24 giôø = 50% töû vong C. BAÛNG PHAÂN LOAÏI PITTSBURG (1986) Ñaùnh giaù caùc phaûn xaï cuûa thaân naõo döïa vaøo: Phaûn xaï loâng mi: +:2ñ -:1ñ Phaûn xaï giaùc maïc: +:2ñ -:1ñ Phaûn xaï maét buùp beâ: +:2ñ -:1ñ Phaûn xaï aùnh saùng maét phaûi: +:2ñ -:1ñ Phaûn xaï aùnh saùng maét traùi: +:2ñ -:1ñ Phaûn xaï noân, ho: +:2ñ -:1ñ Toái ña: 12ñ IV. PHAÂN LOAÏI CAÙC NGUYEÂN NHAÂN GAÂY HOÂN MEÂ Coù theå chia laøm 3 nhoùm tuøy theo coù daáu thaàn kinh khu truù, daáu maøng naõo (coù theå thay ñoåi nöôùc naõo tuûy) hoaïc khoâng coù 2 loaïi trieäu chöùng treân A. Khoâng coù daáu thaàn kinh khu truù hoaëc yeáu lieät moät beân vaø khoâng thay ñoåi caùc thaønh phaàn cuûa nöôùc naõo tuûy 1. Ngoä ñoäc röôïu, thuoác phieän, thuoác nguû, thuoác raày… 2. Chuyeån hoaù: nhieãm acidoceton, ureâ maùu cao, côn Addison, hoân meâ gan, haï ñöôøng huyeát, giaûm oxy naõo, suy tuyeán giaùp 3. Nhieãm truøng heä thoáng naëng: soát reùt, thöông haøn, vieâm phoåi, nhieãm truøng huyeát, nhieãm naõo moâ caàu maøng (hoäi chöùng Waterhouse –Friderichsen) 4. Tình traïng soác, suy tim ôû ngöôøi cao tuoåi 5. Ñoäng kinh 6. Beänh naõo do cao huyeát aùp, saûn giaät Do taêng hay haï thaân nhieät quaù möùc Do chaán ñoäng naõo 34 Coù daáu maøng naõo vaø coù thay ñoåi trong nöôùc naõo tuûy maø khoâng coù daáu thaàn kinh khu truù Xuaát huyeát döôùi maøng nheän Vieâm maøng naõo do vi truøng Vieâm maøng naõo do sieâu vi truøng Coù daáu thaàn kinh khu truù vaø coù theå coù thay ñoåi trong nöôùc naõo tuûy Xuaát huyeát naõo, nhuûn naõo AÙp xe naõo Tuï maùu trong hoäp so ïU naõoVieâmtaéc tónh maïch naõo Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng (hieám) MOÄT SOÁ HOÄI CHÖÙNG – TRIEÄU CHÖÙNG THÖÔØNG ÑI KEØM VÔÙI HOÂN MEÂPHUØ NAÕO – TAÊNG AÙP LÖÏC NOÄI SO ÏCaùc thaønh phaàn trong hoäp soï: nhu moâ naõo, maùu, nöôùc naõo tuûy Taêng aùp löïc noäi soï: caáp tính, maõn tính Phuø naõo: moâ keû, teá baøo THOAÙT VÒ NAÕO Thoaùt vò naõo trung taâm: khi truïc cuûa thaân naõo bò ñaåy luùn daàn töø treân xuoáng Giai ñoaïn naõo trung gian Khi thalamus – hypothalamus bò ñeø xuoáng döôùi, trieäu chöùng: Ñaùp öùng keùm chính xaùc vôùi kích thích ñau (hoaëc kieåu maát voû). Ñoàng töû co nhoû 1-2 mm, phaûn xaï aùnh saùng (+). Coøn phaûn xaï maét buùp beâ, nhòp thôû Cheyneys – Stockes Giai ñoaïn naõo giöõa Khoâng coøn ñaùp öùng vôùi kích thích ñau (hoaëc kieåu maát naõo) Ñoàng töû giaõn 3-5 mm, maát phaûn xaï aùnh saùng Phaûn xaï maét buùp beâ khoù thöïc hieän, 2 maét khoâng cuøng moät truïc Nhòp thôû Cheyneys – Stockes hoaëc thôû nhanh saâu Giai ñoaïn caàu naõo Khoâng coøn ñaùp öùng vôùi kích thích ñau (hoaëc kieåu maát naõo) 35 Ñoàng töû co nhoû 1-2 mm, maát phaûn xaï aùnh saùng Nhòp thôû nhanh saâu: ñeàu (phaàn treân caàu naõo), khoâng ñeàu (phaàn döôùi caàu naõo) Giai ñoaïn haønh naõo:Hoân meâ saâu, maát phaûn xaï ho – nuoát Ñoàng töû giaõn 5-6 mm, maát phaûn xaï aùnh saùng Nhòp thôû khoâng ñeàu, ngöng thôû Huyeát aùp tuït (duø thôû maùy) Thoaùt vò naõo moät beân (thoaùt vò naõo thaùi döông hoaëc nguyeân leàu tieåu naõo) Thöôøng hay gaëp trong toån thöông moät baùn caàu naõo daãn ñeán ñaåy hoài moùc chui qua khe cuûa leàu tieåu naõo ñeø vaøo: Thaàn kinh soá III: suïp mi moät beân, ñoàng töû moät beân giaõn roäng Ñeø vaøo cuoáng naõo: gaây toån thöông thaân naõo daãn ñeán: Thaân heä thoáng löôùi laøm beänh nhaân hoân meâ nhanh, saâu Boù thaùp cuøng moät beân toån thöông, nhöng coù heát ½ ñoái dieän beân kia ñeø vaøo bôø cuûa leàu tieåu naõo töø ñoù daãn ñeán lieät caû hai beân. Maët khaùc, tröông löïc cô beân laønh taêng, rung giaät cô Thoaùt vò theo chieàu ngang (xuyeân lieàm naõo) Trieäu chöùng thaàn kinh khoâng roõ reät Beänh nhaân hoân meâ nhanh KHAÙM MOÄT BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ Beänh söû: caàn hoûi roõ Tình traïng khôûi ñaàu: Ñoät ngoät Töø töø Dieãn tieán Coù trieäu chöùng keøm theo: nhöùc ñaàu, noân… Coù beänh gì, duøng thuoác gì tröôùc ñoù… Khaùm laâm saøng toång quaùt beänh nhaân hoân meâ: Tìm caùc daáu chaán thöông soï, coät soáng coå Nhieät ñoä 36 Maïch Huyeát aùp Da Muøi hôi thôû Tìm daáu maøng naõo – daáu taêng ALNS Khaùm: loàng ngöïc, buïng – tieát nieäu Khaùm thaàn kinh beänh nhaân hoân meâ: Caän laâm saøng Tìm kyù sinh truøng soát reùt Choïc doø tuûy soáng – soi ñaùy maét Xeùt nghieäm co baûn: ñöôøng huyeát, ureâ huyeát… Neáu caàn, laøm CT scan naõo KHAÙM THAÀN KINH BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ Ñaùnh giaù möùc ñoä hoân meâ vaø tìm daáu taêng aùp löïc noäi soï Ñaùnh giaù möùc ñoä hoân meâ döïa vaøo: Ñaùp uùng vôùi lay goïi – kích thích ñau Caùc phaûn xaï cuûa caùc thaàn kinh soï cuûa thaân naõo Hoân meâ ôû taàng voû - döôùi voû naõo Hoân meâ ôû taàng thaân naõo: cuoáng naõo, caàu naõo, haønh naõo Ñeå yù ñeán nhöõng trieäu chöùng do phaùt trieån ALNS Hoân meâ dieãn tieán nhanh Coù hieän töôïng Cushing (HA cao, maïch chaäm) Tröông löïc cô taêng, nhòp thôû Cheynes – Stockes, run giaät cô nheï Nhöùc ñaàu nhieàu – noân möûa (noân voït) Phuø gai thò (thöôøng xaûy ra treã) Khaùm tìm toån thöông caáu truùc naõo Khaûo saùt söï vaän ñoäng cuûa töù chi – maét (hoaït ñoäng cuûa boù thaùp) ÔÛ maët: thuû phaùp Pierre – Marrie –Foix ÔÛ töù chi: 37 Söùc cô – tröông löïc cô giaûm Phaûn xaï gaân xöông giaûm Daáu Babinski döông Khaûo saùt hoaït ñoäng cuûa hai maét Mí maét: Moät beân nhaém khoâng kín: lieät VII ngoaïi bieân Suïp moät beân mi maét: do thoaùt vò naõo hoaëc hoäi chöùng Claude – Bernard Chôùp maét: Töï nhieân: thaân naõo coøn toát Khi bò ñe doïa: voû naõo thuøy chaån coøn toát Ñoàng töû Co nhoû 1-2 mm, coøn phaûn xaï aùnh saùng do toån thöông cuoáng naõo Moät beân giaõn roäng: do thoaùt vò xuyeân leàu tieåu naõo Hai beân ñeàu, giaõn 3-5 mm, maát phaûn xaï aùnh saùng: toån thöông xcaàu naõo phaàn sau Ñoàng töû giaõn roäng, maát phaûn xaï aùnh saùng, maát phaûn xaï ho, roái loaïn nhòp thôû: toån thöông haùnh naõo Trong hoân meâ do chuyeån hoaù hoaëc ngoä ñoäc, ñoàng töû luoân luoân ñeàu nhau, co nhoû vöøa phaûi, phaûn xaï aùnh saùng coøn raát laâu trong khi caùc phaûn xaï thaân naõo ôû caùc taàng döôùi ñaõ maát Chuyeån ñoäng cuûa hai maét Vò trí töï nhieân cuûa hai maét (beänh nhaân naèm yeân) Khoâng ñoàng truïc ngang: do thaàn kinh soï III, VI Truïc hai maét cuøng leäch vaøo trong: do thalamus – midbrainHai maét cuøng nhìn leäch: Veà phía toån thöông: do toån thöông baùn caàu naõo Veà phía ñoái dieän toån thöông: toån thöông caàu naõo Hoaït ñoäng cuûa caùc cô vaän ñoäng maét Neáu beänh nhaân coøn hôïp taùc: baûo beänh nhaân nhìn theo ngoùn tay di chuyeån Neáu beänh nhaân meâ, khaûo saùt tieáp: Xoay ñaàu beänh nhaân qua moät beân, xem hai maét coù di chuyeån theo chieàu ngöôïc laïi (phaûn xaï ñaàu – maét) (phaûn xaï maét buùp beâ) cho bieát söï nguyeân veïn cuûa truïc 38 thaân naõo do caùc thaàn khinh III, IV, VI Bôm nöôùc laïnh vaøo tai (nghieäm phaùp tieàn ñình – maét) Bình thöôøng Nystagmus coù 2 giai ñoaïn Leäch chaäm veà beân bò kích thích Giaät nhanh veà beân ñoái dieänToån thöông thaân naõo: maát giai ñoaïn giaät nhanh Khaûo saùt nhòp thôû cuûa beänh nhaân: Nhòp thôû chaäm Nhòp thôû Cheynes – Stocks Nhòp thôû nhanh – saâu Ñeàu: do suy tim, vieâm phoåi, chuyeån hoaù, toån thöông caàu naõo Khoâng ñeàu (nhòp thôû Biot): caàu naõo thaáp Nhanh chaäm khoâng ñeàu: bieân ñoä luoân ñoåi, coù luùc ngöng thôû do toån thöông haønh naõo CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Toånthöông treân leàu tieåu naõo: thöôøng dieãn ra theo 2 giai ñoaïn Luùc ñaàu coù trieäu chöùng toån thöông baùn caàu naõo: Yeáu, lieät ½ ngöôøi Maát ngoân ngöõ (ôû baùn caàu chieám öu theá) Sau ñoù toån thöông ban ñaàu taêng theå tích (chaûy maùu, phuø neà taêng theâm) Ñeø qua ñöôøng giöõa → heä thoáng löôùi bò toån thöông → beänh nhaân meâ Ñeø theo truïc doïc töø treân xuoáng: hoân meâ ngaøy caøng taêng, coù theâm trieäu chöùng cuûa caùc thaàn kinh soï ôû caùc taàng bò toån thöông Neáu thoaùt vò naõo xuyeân leàu → ñoàng töû hai beân khoâng ñeàu Moät soá ít tröôøng hôïp naëng dieãn tieán nhanh, khoâng roõ hai giai ñoaïn Toån thöông caáu truùc döôùi leàu Thöôøng ñoät ngoät vaø coù trieäu chöùng toái ña ngay töø ñaàu do tôûn thöông vaøo thaân naõo Trieäu chöùng:Hoân meâ ngay töø ñaàu 39 Roái loaïn vaän ñoäng thöôøng khoâng roõ Coù trieäu chöùng cuûa thaàn kinh soï nôi bò toån thöông (thöôøng laø ngoaïi bieân vaø ñoái dieän hai beân lieät) Hoân meâ do chuyeån hoaù Dieãn tieán töø töø trong moät vaøi ngaøy (ngoaïi tröø do ngoä ñoäc thuoác nguû hoaëc do haï ñöôøng huyeát) Thöôøng khoâng coù daáu thaàn kinh khu truù (ngoaïi tröø hoân meâ do taêng aùp löïc thaåm thaáu, haï ñöôøng huyeát) Thöôøng coù theâm meâ saûng, luù laãn (giaûm khaû naêng nhaän bieát cuûa voû naõo) Hay keøm theo run raåy, tröông köïc cô taêng Phaûn xaï aùnh saùng coøn raát laâu, ñoàng töû hai beân ñeàu nhau KEÁT LUAÄN Hoân meâ laø moät tình traïng roái loaïn yù thöùc thöôøng ñöôïc ñaùnh giaù raát mô hoà. Ñeå deã hieåu caàn ñaùnh giaù hoân meâ döïa treân hai yeáu toá: Khaû naêng thöùc giaác vaø nhaän bieát. Hai yeáu toá naøy cuõng coù nguoàn goác thöïc theå cuûa noù: heä thoáng löôùi vaø caùc trung taâm cuûa voû naõo Tuøy theo nguyeân nhaân taùc ñoäng nhieàu vaøo yeáu toá naøy hay yeáu toá kia maø roái loaïn tri giaùc ñöôïc bieåu loä döôùi daïng giaûm khaû naêng thöùc giaác hay nhaän bieát nhöng hai yeáu toá naøy thöôøng ñan xen nhau. Veà ñaùnh giaù möùc ñoä hoân meâ cuõng caàn döïa vaøo nguoàn goác thöïc theå naõo vaø töø ñoù phaân loaïi möùc ñoä hoân meâ treân hai phaàn chính: Do toån thöông vuøng voû vaø döôùi voû Do toån thöông ñeán taàng thaân naõo Do caáu truùc vaät chaát khaùc nhau, toån thöông ôû phaàn voû vaø döôùi voû laøm giaûm khaû naêng tieáp xuùc cuûa naõo vôùi moâi tröôøng. Toån thöông thaân naõo aûnh höôûng nhieàu ñeán khaû naêng thöùc giaác vaø keøm theo daáu chöùng cuûa caùc thaàn kinh soï Veà chaån ñoaùn nguyeân nhaân cuõng khoâng taùch rôøi yeáu toá vaät chaát, coù theå xem nhö coù hai nhoùm chính: Nguyeân nhaân naèm trong hoäp soï: coù daáu maøng naõo vaø thaàn kinh khu truù Nguyeân nhaân toaøn thaân aûnh höôûng ñeán naõo gaây hoân meâ thöôøng khoâng coù daáu 40 thaàn kinh khu truù Ñieàu trò beänh nhaân hoân meâ coù keát quaû hay khoâng tuøy thuoäc vaøo coù tìm ra nguyeân nhaân ñeå ñieàu trò sôùm hay khoâng 41 XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH (XVÑM) Ñaây laø moät beänh lyù lôùn coù töông quan chaët cheõ vôùi nhieàu beänh chuyeån hoaù khaùc raát quan troïng khaùc nhö tieåu ñöôøng, roái loaïn lipid maùu, ‘hoäi chöùng chuyeån hoaù’, ‘ñeà khaùng insulin’, vôùi beänh THA v.v… laïi coù moái lieân quan nguyeân nhaân cho heát söùc nhieàu beänh cuûa naõo, tim, thaän, hai chaân, vaø haàu heát caùc khu vöïc cuûa caây ñoäng maïch con ngöôøi. Chæ vôùi caùc tai bieán maïch naõo vaø maïch vaønh, noù ñaõ chieám haøng ñaàu veà nguyeân nhaân beänh taät vaø töû vong cuûa toaøn nhaân loaïi. I – ÑÒNH NGHÓA ∙ Theo WHO (Toå chöùc söùc khoûe theá giôùi), xô vöõa ñoäng maïch (XVÑM) laø nhöõng thay ñoåi noäi maïc (intima) cuûa nhöõng ñoäng maïch lôùn vaø vöøa, vôùi söï tích tuï lipid, glucid phöùc hôïp, maùu, moâ xô vaø nhöõng laéng ñoïng voâi; daãn tôùi bieán ñoåi trung maïc (media). Hình thaønh nhöõng ‘maûng xô vöõa’, bao goàm moät vuøng hoaïi töû giaøu lipid, baûo boïc bôûi moät voû xô. ∙ Töø raát laâu tröôùc khi xaùc laäp XVÑM, ñaõ coù töø ngöõ Xô cöùng ñoäng maïch (Arteriosclerosis) maø nay ñöôïc duøng nhö beänh danh taäp hôïp bao goàm 3 beänh: 1) XVÑM (Atherosclerosis) chieám tuyeät ñaïi boä phaän caùc Xô cöùng ñoäng maïch; 2) ‘Xô voâi trung maïc ñoäng maïch’ Monkeberg (trung maïc bò xô vaø voâi hoaù, moûng ñi); 3) ‘Xô ñoäng maïch do tuoåi’ khoâng keøm maûng XV. II - GIAÛI PHAÃU BEÄNH A - HÌNH THAÙI TOÅ CHÖÙC HOÏC VAØ ÑAÏI THEÅ 1. Maûng xô vöõa: laø moät hình khoâng ñeàu, cöùng vaø loài vaøo loøng ñoäng maïch (ñm), 42 ñöôøng kính khoaûng 1-3cm, daøy khoaûng 3-5mm. Nhìn töø maët trong thaáy noäi maïc bò raûi raùc nhöõng ‘maûng xô vöõa’ (maûng XV) maø ngöôøi xöa ñaõ ví vôùi nhöõng ñaùm voâi vöõa traùt nham nhôû treân töôøng. Vi theå: nhöõng tinh theå cholesterol vaø nhöõng maûnh vuïn teá baøo hoaïi töû ; nhöõng teá baøo khoång loà, nhöõng moâ baøo (histiocyte), nhöõng ñaïi thöïc baøo (macrophage) “aên” ‘LDL-cholesterol ñaõ bò oxyd hoùa’ cuøng nhöõng chaát chuyeån hoùa töø chuùng v.v… ñeå trôû thaønh teá baøo boït. Hoaïi töû cuøng nhöõng teá baøo boït ñoù laø caùi loõi cuûa maûng XV. Xung quanh loõi aáy ñaõ phaùt trieån söï xô hoùa moâ taïo keo thaønh caùi voû (caùi tuùi, bao) cuûa maûng XV. Nhöõng taân maïch lan tôùi beân döôùi maûng XV. Maøng ranh ñaøn hoài (giöõa noäi maïc vaø trung maïc) vaø caû phaàn trong cuûa trung maïc bò ñöùt khuùc. 2. Nhöõng bieán chöùng cuûa maûng XV: a. Loeùt thöôøng ôû trung taâm loõi hoaïi töû cuûa maûng XV, deã gaây neân huyeát khoái: Loeùt laøm loä traàn moâ döôùi noäi maïc do ñoù caùc tieåu caàu dính vaøo ngaøy caøng nhieàu töùc giai ñoaïn môû ñaàu söï taïo thaønh huyeát khoái. b. Voâi hoùa phaàn hoaïi töû laøm cho thaønh ñm bò cöùng theâm; choã voâi hoùa seõ deã bong ra. c. Xuaát huyeát thaønh maïch: do vôõ caùc taân maïch cuûa maûng XV, coù theå ñoäi cao maûng xô vöõa leân laøm heïp theâm loøng ñoäng maïch. d. Huyeát khoái thaønh maïch: ôû bôø rìa hoaëc ngay treân maûng XV. Chuùng laøm heïp theâm loøng ñoäng maïch. Nhöõng choã coù maûng XV deã sinh huyeát khoái vì: + doøng maùu bò quaån xoaùy, + vaéng noäi maïc laønh voán taïo tieâu sôïi huyeát, prostacyclin (choáng keát voùn tieåu caàu). e. Thuyeân taéc: huyeát khoái vöøa neâu hoaëc moät maûnh cuûa voû baûn thaân maûng XV (choã maûng XV bò raïn, nöùt, gaõy vaø ñöùt rôøi ra) seõ coù tieåu caàu voùn laïi ñaày ñaëc chung quanh goïi laø “huyeát khoái traéng” seõ thuyeân chuyeån theo doøng maùu tôùi bít taéc choã ñoäng maïch heïp hôn thì goïi laø thuyeân taéc. Hoaëc ‘huyeát khoái traéng’ tieáp tuïc söï ñoâng maùu hoaøn chænh, coù ñuû hoàng caàu vaø tô huyeát quaán xung quanh thaønh “huyeát khoái hoãn hôïp” roài cuõng di chuyeån nhö treân, gaây ra caùc daïng thuyeân taéc: + Neáu taéc ôû ñoäng maïch vaønh thì nôi xuaát phaùt cuïc maùu ñoâng laø töø moät maûng XV phía treân doøng taïi moät ñoäng maïch vaønh lôùn; + neáu taéc ôû ñoäng maïch naõo thì nôi xuaát phaùt cuïc maùu ñoâng laø ôû treân doøng töùc laø töø: . moät maûng XV phaàn gaàn cuûa moät ñoäng maïch naõo, . hoaëc töø maûng XV ñoäng maïch caûnh töùc ngoaøi hoäp soï, . hoaëc töø khaù xa ví duï maët trong vuøng hoaïi töû cô tim caáp (ôû thaønh thaát traùi, vaùch lieân thaát) laø nôi bò roái loaïn ‘chuyeån ñoäng vuøng’ deã sinh ra huyeát khoái môùi. + neáu taéc ôû ñoäng maïch thaän, ñoäng maïch maïc treo, ñoäng maïch chi döôùi…, vaán ñeà 43 cuõng töông töï nhö treân, vaø trong moät beänh caûnh coù soát. g. Giaõn ñoäng maïch sau choã heïp h. Phình maïch : maûng XV tieán trieån laøm moûng daàn trung maïc, thaønh ñoäng maïch giaõn ra thaønh ‘phình maïch’, coù theå thaønh moät ‘tuùi phình’, thöôøng ôû ñoäng maïch chuû buïng. Tuùi phình: coù xu höôùng lôùn daàn, coù theå ñeø eùp caùc taïng xung quanh; beân trong tuùi phình thöôøng sinh huyeát khoái - nôi phaùt ñi nhöõng thuyeân taéc laøm loøng ñoäng maïch bò heïp theâm hoaëc bò bít hoaøn toaøn. Choã tuùi phình coù theå bò ‘boùc taùch ñoäng maïch’ vaø vôõ ra. B - VÒ TRÍ THÖÔØNG GAËP CUÛA MAÛNG XV : ∙ Ñoù laø nhöõng ñoäng maïch lôùn vaø vöøa: ñm ‘ñaøn hoài’ (ví duï ñm chuû), ñm ‘cô-ñaøn hoài’, moät soá ñm ‘cô’(ví duï ñm caúng chaân). ∙ Choã “öa chuoäng” cuûa maûng XV laø choã thaønh ñoäng maïch chòu ñöïng nhöõng quy luaät cuûa doøng maùu quaån xoaùy: khuùc quanh cuûa ñm, ngaõ ba ñm, ñoaïn khôûi ñaàu cuûa nhaùnh ngang hoaëc cuûa baøng heä. Cuï theå nhö ôû: 1. Quai ñm chuû, ñm chuû buïng, ngaõ ba ñm chuû-chaäu 2. Ñm vaønh lôùn (beà maët) 3. Ñm naõo: ñm Sylvius, ñm thaân neàn, chuû yeáu caùc khuùc khôûi ñaàu töø caùc ñm lôùn nhö ñm caûnh trong, ñm coät soáng. 4. Ñm thaän: chuû yeáu ôû loã khôûi ñaàu töø ñm chuû 5. Ñm chi döôùi. III - SINH LYÙ BEÄNH A - ÑAËC ÑIEÅM QUAÙ TRÌNH PHAÙT TRIEÅN XVÑM XVÑM laø moät beänh lyù tröôøng dieãn, dieãn tieán haàu nhö caû ñôøi ngöôøi, phaùt trieån tieäm tieán vôùi nhieàu ñôït soùng vöôïng beänh, cöù tuaàn tieán taêng theâm maõi, khôûi ñaàu töø raát sôùm vôùi nhöõng veät môõ (fatty streak) ñaõ coù theå coù töø tuoåi nhoû (8-18 tuoåi), hoaëc nhöõng maûng sôïi (fibrous plaque) coù theå xuaát hieän töø tuoåi treû (20-25 tuoåi). Ban ñaàu ñoù laø quaù trình thuaän nghòch cöù chôùm laéng ñoïng lipid, roài laïi tan bieán ñi, cöù taêng trieån khi nhanh khi chaäm vaø cuõng coù theå thoaùi trieån möùc ñoä. Neáu quaù trình hình thaønh lôùn hôn quaù trình thoaùi lui thì maûng XV ngaøy caøng lôùn leân. Beänh cöù tieàm aån nhieàu naêm, daáu hieäu laâm saøng chæ xuaát hieän neáu maûng XV laøm heïp nhieàu (> 70- 75%) loøng ñm, hoaëc nhaèm ñuùng nhöõng vò trí xung yeáu cuûa ñm. B - KIEÁN THÖÙC MÔÙI VEÀ CHÖÙC NAÊNG NOÄI MAÏC ÑOÄNG MAÏCH 44 1. Laø caû moät cô quan raát lôùn, neáu daøn ra lôùn baèng dieän tích 7 saân quaàn vôït, maø chöùc naêng raát roäng veà ñieàu chænh hoaït ñoäng ñoäng maïch, veà baûo veä ñoäng maïch choáng XVÑM, choáng ñoâng maùu v.v… : 2. Chöùc naêng thaåm thaáu choïn loïc, chöùc naêng chuyeån taûi choïn loïc ñoái vôùi caùc chaát löu thoâng. 3. Vai troø tieát coù tính chaát noäi tieát, töï tieát vaø caän tieát (endo-, auto-, para-crine): a. Töï toång hôïp ra nhöõng chaát caáu thaønh noäi maïc. b. Taïo ra prostacyclin (PGI2) laø chaát öùc cheá quan troïng nhaát söï keát voùn tieåu caàu. c. Sinh ra chaát giaõn maïch EDRF (‘yeáu toá thö giaõn töø noäi maïc’, nay roõ laø NO oxyd nitric, taïm goïi NO noäi sinh, coøn caùc thuoác Nitraùt giaõn ñöôïc maïch maùu chính laø vì daïng chuyeån hoaù cuoái laø NO, taïm goïi laø NO ngoaïi sinh). d. Taïo thaønh nhöõng chaát tieâu sôïi huyeát. e. Toång hôïp nhöõng chaát chuyeån hoùa töø heä renin-angiotensin moâ. g. Sinh nhöõng chaát co maïch : endothelin, prostaglandin PGF 2. C - BEÄNH SINH MAÛNG XV 1. Caùc giaû thuyeát veà söï taïo laäp maûng XV. ▪ ‘giaû thuyeát ñaùp öùng ñoái vôùi toån thöông’ (‘response to injury hypothesis’). ▪ Ngoaøi ra coøn giaû thuyeát ‘ñôn doøng’(‘monoclonal’), ▪ vaø giaû thuyeát ‘do lipid’(‘lipogenic’). 2. Sô löôïc quaù trình hình thaønh maûng XV (theo giaû thuyeát ‘ñaùp öùng ñoái vôùi toån thöông) a. Nhöõng chaán thöông taán coâng noäi maïc taùi dieãn nhieàu laàn: + yeáu toá cô hoïc cuûa nhöõng côn THA vôùi bieán ñoåi caáp tính, giao ñoäng ñoät ngoät veà löïc xeù, veà tröông löïc vaø aùp löïc maïch maùu; cuûa nhöõng xoaén gaäp maïch maùu (rieâng MV); + yeáu toá hoùa hoïc cuûa nicotin, coàn ethylic, ñoäc chaát; + yeáu toá hormon vaø adrenalin cuûa stress; + yeáu toá vi sinh cuûa virut; + yeáu toá noàng ñoä cao cuûa ‘LDL nhoû vaø ñaäm’; + yeáu toá taán coâng mieãn dòch vaø caû söï laõo hoùa noäi maïc. 45 Taát caû ñeàu laøm toån thöông noäi maïc, khoâng chæ laø söï maát toaøn veïn, coù theå chæ laø loaïn chöùc naêng – thay ñoåi tính chaát (tính thaám; tính choáng ñoâng maùu thoâng qua caùc chaát prostacyclin vaø tieâu sôïi huyeát cuûa noäi maïc; tính co maïch hay giaõn maïch thoâng qua caùc chaát endothelin hay oxid nitric töø noäi maïc; v.v…). b. Khi noäi maïc bò nhöõng toån thöông aáy, tieåu caàu tieáp xuùc deã daøng vôùi taàng saâu cuûa thaønh ñm. Ñieàu naøy laøm hoaït hoùa caùc tieåu caàu daãn tôùi toång hôïp nhieàu chaát trung gian (nhö caùc yeáu toá gaây giaùn phaân teá baøo, yeáu toá taêng tröôûng töø tieåu caàu PDGF, v.v...), chuùng xuùc tieán vieäc taêng tröôûng vaødi cö caùc teá baøo cô trôn töø trung maïc ñi tôùi noäi maïc. Caùc teá baøo cô trôn voán töø trung maïc, nay tôùi noäi maïc, maát chöùc naêng co boùp ñeå trôû neân thuaàn tuùy tieát dòch trong khoaûng ngoaïi baøo moät caùch hoãn loaïn vaø quaù möùc. c. Toån thöông noäi maïc neâu treân coøn laø dòp cho caùc LDLc dö thöøa trong maùu thaâm nhaäp vaøo vuøng naøy, tích tuï trong khoaûng ngoaïi baøo vaø trong caùc teá baøo cô trôn ñaõ di cö tôùi, xaûy ra hieän töôïng oxyd hoùa LDLc. Ñoù laø chöa keå baûn thaân caùc LDL nhoû vaø ñaäm coù theå gaây toån thöông noäi maïc, laøm noäi maïc tieát ra cytokine gaây vieâm taïi choã. d. Toån thöông noäi maïc cuõng laø dòp cho caùc huyeát caàu ñôn nhaân (monocyte) xuyeân vaøo noäi maïc, chuyeån thaønh ñaïi thöïc baøo, seõ ‘nuoát’ caùc ‘LDLc ñaõ oâxyd hoaù’ vaø trôû thaønh caùc teá baøo boït chöùa ñaày lipid. Caùc ñaïi thöïc baøo coøn tieát hôn 4 loaïi yeáu toá taêng tröôûng (growth factor) laøm taêng sinh teá baøo cô trôn vaø taêng di cö chuùng sang noäi maïc, taêng sinh teá baøo sôïi vaø moâ lieân keát 🡪 ñeàu giuùp taïo voû cho maûng XV. e. Vuøng trung taâm cuûa toån thöông khoâng coù oxy ñaõ laøm cheát caùc teá baøo vaø taïo ra ôû ñaây moät buøi nhuøi lipid vaø maûnh vuïn teá baøo lan daàn ra ngoaïi vi. 3. Phaân ñoä toån thöông Theo quy trình beänh sinh nhö neâu treân, naêm 1990 ngöôøi ta taïm phaân chia 3 thôøi kyø toån thöông thaønh ñoäng maïch do XVÑM: Gaén ñôn baøo Keát voùn tieåu caàu;huyeát khoái! Taêng teá baøo cô trôn Thôøi kyø I : ++ 0 ++ Thôøi kyø II : 0 + ++ Thôøi kyø III : 0 + +++ Naêm 1992 Stary H.C. laäp “Phaân ñoä toån thöông XVÑM ôû ngöôøi” neâu chi tieát veà giaûi phaãu beänh, nhaán maïnh ñöôïc söï tieán trieån chaäm cuûa beänh, vôùi 8 ñoä: - töø ñoä ‘Stary I’, ñaïi thöïc baøo “aên” lipid; - ñeán Stary II ,“aên” nhieàu hôn:‘veät môõ’; - roài Stary III , taïi noäi maïc coù lipid ngoaøi teá baøo, vaø caøng nhieàu ôû Stary IV; 46 - qua Stary V , taêng sinh teá baøo cô trôn, teá baøo sôïi vaø moâ taïo keo 🡪 laøm ra voû sôïi xung quanh loõi lipid 🡪 hoaøn thaønh maûng XV (atheroma). - Stary VI , maûng XV bò bieán chöùng huyeát khoái hay xuaát huyeát: voû sôïi bò vôõ(*) 🡪 huyeát khoái - coù theå khoâng bieåu hieän laâm saøng, coù theå thuyeân taéc gaây bít hoaøn toaøn taïo nhoài maùu, hoäi chöùng vaønh caáp, v.v… Vaäy ñaây coù theå laø bieán chöùng böôùc ngoaët sang ñôït soùng tieán trieån nhanh cuûa XVÑM; - Stary VII , voâi hoaù: laéng ñoïng calci thay theá ‘buøi nhuøi lipid’ (goàm lipid vaø maûnh vuïn teá baøo); - Stary VIII , ôû moät soá vuøng ñm, ví duï chi döôùi: maûng XV sôïi hoaù (loõi lipid thay baèng chaát taïo keo [collagen]) D- YEÁU TOÁ NGUY CÔ 1. Ñònh nghóa - Vì chöa giaûi thích ñöôïc caën keõ nguyeân nhaân cuûa XVÑM neân ngöôøi ta ñaõ döïa vaøo ‘dòch teã hoïc so saùnh’, ñöa ra khaùi nieäm “yeáu toá nguy cô” (YTNC): söï gia taêng phaùt sinh vaø phaùt trieån XVÑM, söï gia taêng beänh suaát vaø töû suaát do beänh naøy ñaõ ñöôïc chöùng minh coù lieân quan moät caùch ñoäc laäp vaø roõ reät vôùi söï coù maët vaø möùc ñoä cuûa nhöõng yeáu toá maø töø ñoù goïi laø YTNC. 2. Xeáp loaïi caùc YTNC Ngöôøi ta phaân bieät (1) YTNC coù theå ñieàu chænh, (2) YTNC chæ ñieàu chænh ñöôïc moät phaàn, (3) YTNC khoâng theå thay ñoåi. Ba YTNC chính vaø ñoäc laäp noåi baät vai troø trong beänh sinh XVÑM laø: a. Roái loaïn lipid maùu (RLLM): theo thöù töï taêng LDLc, giaûm HDLc, taêng triglycerid b. THA ñoäng maïch c. Huùt thuoác laù Ba yeáu toá nguy cô nöõa: + Maäp pheä; + thieåu ñoäng; + taäp quaùn aên nhieàu cholesterol vaø môõ. Ba YTNC naøy cuøng ba YTNC chính neâu treân kia laø nhöõng YTNC coù theå ñieàu chænh. 47 Nhöõng YTNC chæ ñieàu chænh ñöôïc moät phaàn: + Tieåu ñöôøng. + taêng uric maùu; + taêng homocystein maùu; + taêng C reactive protein; + tyùp A cuûa hoaït ñoäng thaàn kinh cao caáp vaø deã bò stress, v.v... Nhöõng YTNC khoâng theå thay ñoåi: tuoåi cao; nam giôùi; tieàn caên gia ñình bò XVÑM sôùm ▪ Baøn theâm veà 2 YTNC quan troïng: + Huùt thuoác laù. Cô cheá taùc haïi: - kích thích heä thaàn kinh giao caûm - taêng tyû leä oxyd carbon - gaây ñoäc noäi maïc - kích thích taêng sinh teá baøo cô trôn thoâng qua söï thieáu oxy moâ + Taêng ñöôøng maùu - ÔÛ beänh nhaân tieåu ñöôøng, so vôùi ngöôøi khoâng tieåu ñöôøng, beänh suaát XVÑM cao hôn, xaûy ra XVÑM ôû tuoåi sôùm hôn vaø cuõng naëng hôn. - Söï coù maët cuûa tieåu ñöôøng ñaõ taêng nguy cô bò XVÑM chi döôùi leân gaáp 40 laàn, XVÑM vaønh tim cuï theå tai bieán NMCT leân gaáp 2-3 laàn, XVÑM naõo vôùi tai bieán maïch naõo (TBMN) leân gaáp 1-2 laàn. - XVÑM ôû ngöôøi tieåu ñöôøng coù ñaëc ñieåm lan toûa hôn, gaây bieán ñoäng caû vi tuaàn hoaøn vaø maûng XV coù maët caû ôû nhöõng tieåu ñm xa. TRIEÅN VOÏNG CAN THIEÄP MAÛNG XV 1. Coù laøm thoaùi bieán caùc toån thöông XVÑM ñöôïc khoâng? Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy coù theå ñöôïc, ví duï baèng caùch ñieàu trò RLLM (baèng thuoác vaø cheá ñoä aên kieâng, vaän ñoäng, giaûm thöøa caân, v.v…): + Giaûm toång cholesterol (TC) xuoáng ñöôïc 1mg%,thì seõ giaûm ñöôïc 2% beänh tim maïch. 48 + Caàn nhaát haï veà möùc ñích LDLc (nhaát laø LDLnhoû vaø ñaäm, IDL, beâta vaø tieàn beâta-lipoprotein, Lp(a). + Raát quyù neáu naâng ñöôïc caùc lipoprotein baûo veä ñm choáng XVÑM: HDL (nhaát laø HDL2), alpha lipoprotein. Vieäc naâng moät HDLC thaáp leân möùc ñích (bình thöôøng) giaûm ñöôïc roõ reät tyû leä beänh tim maïch. Ngöôøi coù HDLC cao tôí möùc >60mg% thì coù khaû naêng baûo veä toát heä ñm + Vieäc giaûm triglycerid (TG) cuõng giaûm beänh tim maïch, nhöng vôùi möùc ñoä ít hôn. Bò chuù: Laïi coøn vaán ñeà caùc Apolipoprotein (goïi goïn laø Apo) raát nhoû naèm trong caáu truùc cuûa caùc haït lipoprotein, ví duï: Apo A1, Apo B, vaø möôi loaïi Apo khaùc. + taêng Apo B > 1,3g/lit laø taêng nguy cô bò XVÑM keå caû khi lipid maùu bình thöôøng + haï Apo A1 (bình thöôøng laø 1,1-1,6g/lit) cuõng taêng nguy cô XVÑM. 2. Ñieàu quan troïng hôn laïi ôû vaán ñeà laøm oån ñònh, beàn vöõng ñöôïc voû maûng XV Ngöôøi ta nhaän thaáy vôùi ñieàu trò nhö neâu treân tuy coù laøm nhoû ñi thöïc theå maûng XV, nhöng thaät ra nhoû ñi raát ít. Song veà laâm saøng caùi lôïi ích laïi lôùn vaø raát roõ raøng: + giaûm ñöôïc ñaùng keå soá laàn bieán coá tim maïch. + Nghieân cöùu cho thaáy ñoù laø do giaûm ñöôïc caùc bieán chöùng cuûa baûn thaân caùc maûng XV. Vaäy ñieàu quan troïng vaø thieát thöïc cuûa y hoïc laø cuûng coá söï beàn vöõng cuûa maûng XV, cuûa caùi voû sôïi cuûa noù. + Baèng caùch naøo? Choáng ‘vieâm taïi choã’. Choáng söï raïn, nöùt, vôõ, gaõy roài ñöùt rôøi maûnh voû sôïi cuûa maûng XV. Ngaên maûnh ñoù khoâng bò tieåu caàu keát voùn kín xung quanh thaønh thuyeân taéc, choáng tieåu caàu, choáng huyeát khoái. Khi ñaõ thaønh cuïc maùu ñoâng roài, thì duøng tieâu sôïi huyeát… + Vaøi ví duï duøng thuoác: UCMC caûi thieän chöùc naêng noäi maïc, duøng statin vaø aspirin choáng vieâm taïi choã, ñieàu chænh RLLM neáu coù (ñeàu ñeå taïo oån ñònh cho voû maûng XV). IV - PHOØNG NGÖØA TIEÂN PHAÙT VAØ THÖÙ PHAÙT XVÑM A. CAÙCH TIEÁN HAØNH ∙ Beàn bæ giaûi quyeát moïi YTNC maø beänh nhaân coù, nhöng chuù yù raèng tieán haønh keá hoaïch choáng ñoàng thôøi toaøn boä phöùc heä YTNC song haønh cuï theå (rieâng cuûa moãi beänh nhaân) seõ ñaït hieäu quaû khoâng chæ theo caáp soá coäng, maø caáp soá nhaân. ∙ Trong phöùc heä aáy, taäp trung kieåm soaùt “boä töù” : 1. Kieåm soaùt RLLM 49 2. Kieåm soaùt beänh THA, neáu coù 3. Kieåm soaùt huùt thuoác laù 4. Kieåm soaùt beänh tieåu ñöôøng, neáu coù ∙ Taát caû beänh lyù (muïc 1,2,4) ñeàu kieåm soaùt caû baèng thuoác vaø baèng cheá ñoä aên uoáng-vaän ñoäng - giaùo duïc söùc khoeû. B. ÑAÙNH GIAÙ YEÁU TOÁ NGUY CÔ CHÍNH PHUÏ KHI BÒ XVÑM NHÖÕNG VUØNG MAÏCH MAÙU KHAÙC NHAU ∙ Qua nhieàu thaäp kyû thöïc hieän, y hoïc nhaän ra raèng kieåm soaùt toát HA cho beänh nhaân THA coù keøm XVÑM naõo chæ laøm giaûm roõ beänh suaát TBMN vaø töû suaát do TBMN (vaø caû do suy tim vaø beänh thaän), nhöng döôøng nhö khoâng giaûm beänh suaát vaø töû suaát do Tai bieán MV (töùc laø NMCT vaø ÑTNKOÑ) trong nhoùm beänh nhaân ñoù. Taïi sao? - Coù theå vì ña soá thuoác kieåm soaùt THA (nhö soá lôùn lôïi tieåu, cheïn beâta) luoân phaûi duøng daøi ngaøy ñaõ phaàn naøo duy trì tình traïng RLLM, moät yeáu toá quan troïng xuùc tieán beänh tim do XVÑM (BT.TMCB). - Cuõng coù nghóa raèng THA roõ raøng laø YTNC noåi baät trong beänh sinh TBMN cuûa XVÑM khu vöïc naõo, nhöng coøn trong beänh sinh NMCT vaø caùc tai bieán MV khaùc cuûa XVÑM khu vöïc MV tim laïi noåi baät YTNC hoaøn toaøn khaùc? ∙ Chính söï keát hôïp 2 YTNC RLLMø vaø huùt thuoác laù môùi laø noåi baät trong beänh sinh cuûa XVÑMV vaø tai bieán cuûa noù. ∙ Laïi nhaän thaáy trong söï phaùt trieån XVÑM vaø hoaïi thö chi döôùi, noåi baät nguy cô cao cuûa söï keát hôïp huùt thuoác laù vaø tieåu ñöôøng. 🡪 Vaäy ruùt ra ñöôïc ñieàu gì höõu ích cho thöïc haønh? Ñoù laø phoøng beänh thöù phaùt ñoái vôùi XVÑM neân chuù yù 3 ñaëc ñieåm: 1. Phoøng thöù phaùt NMCT (ôû bn XVÑM vaønh): ñaëc bieät caàn giaûi quyeát RLLM vaø huùt thuoác laù 2. Phoøng thöù phaùt hoaïi thö (ôû bn XVÑM chi döôùi): ñaëc bieät caàn giaûi quyeát 2 YTNC - huùt thuoác laù, tieåu ñöôøng. 3. Phoøng thöù phaùt TBMN ôû bn XVÑM naõo: ñaëc bieät caàn giaûi quyeát YTNC THA C. DUØNG THUOÁC GÌ NÖÕA? ∙ Vai troø caùc thuoác UCMC, cheïn beâta trong giaûm bieán coá tim maïch (nhaát laø bn sau NMCT): . giaûm 14-28% ñoái vôùi UCMC; 50 . giaûm ñoät töû 30% vaø giaûm taùi NMCT 25% - ñoái vôùi cheïn beâta. ∙ Vai troø raát lôùn thuoäc veà vaán ñeà choáng huyeát khoái, trong ñoù giaûn ñôn maø thaät höõu hieäu laø heä thoáng caùc thuoác choáng keát voùn tieåu caàu: aspirin (Aspegic 100mg), triflusal (Disgren-300mg)… coù theå phoái hôïp vôùi thuoác choáng tieåu caàu theo cô cheá khaùc nhö clopidogrel hoaëc phoái hôïp vôùi heparin. Aspirin neâu treân coù theå coøn coù vai troø choáng vieâm ôû maûng XV. ∙ Ñang nghieân cöùu vai troø choáng vieâm taïi choã nhö theá ôû caùc thuoác statin. ∙ Thuoác trò RLLM (neáu bò) cuõng giuùp oån ñònh caùc maûng XV./. VAØNG DA ÑÒNH NGHÓA Vaøng da laø bieåu hieän laâm saøng cuûa tình traïng taêng bilirubin (saéc toá maät) trong maùu vaø trong moâ (= hoaøng ñaûn ), vaø laø daáu hieäu chæ ñieåm cho moät soá beänh gan, maät vaø beänh maùu, trong ñoù coù baát thöôøng trong chuyeån hoùa vaø vaän chuyeån cuûa bilirubin . SINH LYÙ BEÄNH Nhaéc laïi saûn xuaát vaø chuyeån hoùa cuûa bilirubin töø huyeát saéc toá maùu hemoglobine Hb. Hb coù trong hoàng caàu laø saéc toá vaän chuyeån Oxygen ñeán caùc moâ. 80% Bilirubin coù nguoàn goác töø söï phaân huûy hoàng caàu giaø ôû moâ löôùi, 20 % töø caùc men coù chöùa heøme nhö cytochrome vaø myoglobine. Hemoglobin phaân huûy thaønh globine vaø heøme roài thaønh biliverdine döôùi taùc duïng cuûa biliverdine reductase thaønh bilirubine töï do, chöa keát hôïp hay giaùn tieáp vôùi phaûn öùng van den Bergh; trong gan bilirubin keát hôïp vôùi acide glucuronic döôùi taùc duïng cuûa glucuronidase ñeå cho bilirubine tröïc tieáp hay keát hôïp, tan trong nöôùc, thaûi ra theo ñöôøng maät. Trong ruoät döôùi taùc duïng cuûa vi khuaån bilirubine naøy bieán thaønh urobilinogen roài stercobilinogen vaø stercobiline thaûi ra trong phaân laøm cho maøu vaøng cuûa phaân bình thöôøng. Khi bò ngheõn maät, phaân traéng nhö phaân coø vì khoâng coù stercobiline. Moät phaàn urobilirubin ñöôïc taùi haáp thu, vaøo maùu vaø thaûi qua ñöôøng tieåu nhuoäm maøu nöôùc tieåu döôùi daïng urobilinogen vaø urobiline. Phaàn lôùn urobilinogen taùi haáp thu trôû laïi gan laøm thaønh chu trình gan - ruoät cuûa urobilinogen. Noàng ñoä bilirubin bình thöôøng trong maùu töø 5-17 micromol /L (0,3 ñeán 1,2 mg/dL]trong ñoù hôn 90% döôùi daïng töï do, chöa keát hôïp hay giaùn tieáp, khoâng tan trong nöôùc 51 HOÀNG CAÀU (Ñôøi soáng 120 ngaøy ) TUÛY XÖÔNG Men gan Cytochrom Heä löôùi Sinh Hoàng caàu Men coù heøme khoâng hieäu quaû Myoglobin _______________________________ _________________ ___________________ Hemoglobin ↓ Globine + ⎭ Heøme 52 ↓ Fe + BILIVERDINE ↓ Biliverdine reductase Bilirubin giaùn tieáp (maùu) BIL BIL ALBUMIN Bilirubin giaùn tieáp ↓ GLUCURONYL TRANSFERASE Bilirubin tröïc tieáp 🡿 Bilirubin tröïc tieáp ↓ Urobilinogen 🡼 Taùi haáp thu ôû ruoät ↓ 53 Urobilinogen 🡽 🡾 Urobiline nöôùc tieåu Stercobiliogen ↓ Stercobilin ↓ ↓ 2 So saùnh tính chaát cuûa Bilirubin tröïc tieáp vaø giaùn tieáp Tính chaát vaø phaûn öùng Bilirubin giaùn tieáp (Bilirubin töï do) Bilirubin tröïc tieáp Bilirubin keát hôïp Tan trong nöôùc 0 + Aùi tính vôùi lipid ++ +/- Thaûi qua thaän - + Phaûn öùng Van den Bergh Giaùn tieáp (Toaøn phaàn Tröïc tieáp) Tröïc tieáp Keát hôïp vôùi Albumin (thuaän nghòch +++ + Thaønh laäp phöùc hôïp bilirubin khoâng thuaän nghòch Delta bilirubin 0 + 54 III. CHAÅN ÑOAÙN VAØNG DA 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Maøu da vaøng, coù khi da xaïm phoái hôïp. Nieâm maïc maét vaø döôùi löôõi vaøng Nöôùc tieåu saãm maøu Neân khaùm ôû nôi saùng suûa, aùnh saùng tröïc tieáp ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp da vaøng nheï. Chaån ñoaùn naøy ñöôïc boå tuùc baèng ñònh löôïng bilirubin trong maùu (bình thöôøng 03 -12 mg/l) vaø billirubin trong nöôùc tieåu. Vaøng da roõ khi billirubin treân 20mg/l. Töø 12 ñeán 20 mg/l ta khoù nhaän bieát, ñoâi khi chæ coù caûm giaùc thaáy aùnh vaøng (nhöng vaãn laø tình traïng beänh ly =vaøng da tieàm aån ) 2. Chaån ñoaùn phaân bieät: - Uoáng nhieàu quinacrine vaøng nhieàu ôû gan baøn chaân, nieâm maïc khoâng vaøng, nöôùc tieåu vaøng. - Nhieãm saéc toá Caroteøne: chuû yeáu ôû tay ôû chaân, maøu sacé nöôùc tieåu khoâng vaøng, billirubin trong maùu bình thöôøng. - Beänh nhaân thieáu maùu, maøu hoàng cuûa da maát ñi ñeå loä ra maøu vaøng cuûa chuûng da vaøng. 3. Caän laâm saøng a. Bilirubin maùu b. Bilirubin nöôùc tieåu c. Urobilinogen nöôûc tieåu d. Muoái maät trong nöôùc tieåu e. Stercobilinogene trong phaân f. Caùc men chæ ñieåm tình traïng ngheõn maät - Phosphatase kieàm - 5' Nucleotidase - Leucine Amino-Peptidase - Gamma glutamyl Transpeptidase IV. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN VAØNG DA 55 PHAÂN LOAÏI VAØNG DA 1. Phaân loïai theo nôi xaûy ra baát thöôøng Tröôùc gan Trong gan Sau gan 2. Phaân loaïi theo thaønh phaàn Bilirubin 2.1- Vaøng da chuû yeáu do bilirubin giaùn tieáp I Taêng saûn xuaát bilirubin A. Huyeáât taùn Trong maïch Ngoaøi maïch B. Sinh maùu khoâng hieäu quaû Thieáu Fe, B12, Thalassemia, Ngoä ñoâc chì, Porphyria II. Giaûm haáp thu ôû gan A- Nhòn laâu B- nhieãm truøng huyeát III. Giaûm keát hôïp ôû gan do thieáu glucuronyl transferase A-Thieáu men transferase baåm sinh Hoäi chöùng Gilbert Hoäi chöùng Crigler Najjar typ II Hoäi chöùng Crigler Najjar typ I B- Vaøng da ôû treû sô sinh C- Thieáu men Glucuronyl transferase maéc phaûi: öùc cheá do thuoác ( Ví duï Chloramphenicol, Pregnanediol Vaøng da do söõa meï ( ÖÙc cheá transferase do pregnanediol vaø acide beùo trong söõa meï cho con buù ) Beänh gan maät (Vieâm gan, xô gan ) D- Nhieãm truøng huyeát 56 -2.2 Vaøng da chuû yeáu do bilirubin tröïc tieáp I-Toån thöông trong gan A.Toån thöông di truyeàn 1.Hoäi chöùng Dubin-Johnson 2.Hoäi chöùng Rotor 3.Ngheõn maät trong gan laønh tính taùi phaùt 4.Vaøng da ngheõn maät do thai ngheùn. B.Toån thöông maéc phaûi 1. Beänh chuû moâ gan ( Vieâm gan sieâu vi , do thuoác , xô gan....) 2 Vieâm gan ngheõn maät do thuoác ( thuoác ngöøa thai, androgen, chlorpromazine 3. Beänh gan do röôïu 4. Nhieãm truøng huyeát 5. Haäu phaãu 6. Nuoâi döôõng qua ñöôøng tónh maïch 7. Xô gan öù maät ( nguyeân phaùt vaø thöù phaùt IINgheõn maät ngoøai gan A. Taét maät 1. Soûi ñöôøng maät 2. Dò daïng ñöôøng maät ( Heïp, teo,nang oáng maät chuû ) 3. Nhieãm ( Clonorchis, Ascaris..) 4.Ung thö ( Ung thö ñöôøng maät, ung thö boùng Vater ..) 5. Chaûy maùu ñöôøng maät 6.Vieâm maät quaûn xô chai B. Cheøn eùp oáng maät chuû 1. Do ung thö ( U tuïy, lymphoma, haïch di caênôû cuoáng gan 2. Vieâm ( Vieâm tuïy caáp... ) TIEÁP CAÄN MOÄT BEÄNH NHAÂN VAØNG DA 57 Khaùm laâm saøng moät beänh nhaân bò vaøng da cuõng caàn coù heä thoáng: a. Xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä cuûa vaøng da b. Dieãn bieán cuûa vaøng da. Ñoät ngoät, taêng töø töø, coù giaûm hay taùi phaùt nhieàu laàn. c. Caùc bieåu hieän keøm theo: - Soát: vieâm gan, nhieãm truøng ñöôøng maät, huyeát taùn. - Ñau haï söôøn phaûi: soûi maät, nhieãm truøng ñöôøng maät - Ngöùa: taéc maät laâu ngaøy - Phaân nhaït maøu: taéc maät - Chaûy maùu döôùi da vaø nieâm maïc: suy gan - Thieáu maùu caáp: huyeát taùn - Laùch lôùn: xô gan hay huyeát taùn Ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân vaøng da, ta caàn vaän duïng caùc hieåu bieát veà chuyeån hoùa bilirubin cuõng nhö vaän duïng caùc phöông tieän thaêm saùt caän laâm saøng hoã trôï cho laâm saøng : Bilirubin/m aùu Bilirubin/nuôùc tieåu Urobilin/ nuôùc tieåu STERCOBILI N /phaân Bình thöôøng 3-12mg/l 0 Veát 150- 200mg/24giôø Vaøng da do taùn huyeát BiGT 0 Vaøng da do thieáu Glucuronyl Transfeùrase BiGT 0 Veát Vaøng da do Vieâm gan BiTT + Vaøng da do ngheõn ñöôøng maät chính BiTT + 0 0 58 - Chöùc naêng gan, thôøi gian Quick - Caùc men tieâu teá baøo SGOT, SGPT - Bilirubin maùu (tröïc tieáp, giaùn tieáp) - Coâng thöùc maùu - Sieâu aâm - Chuïp tuùi maät - Chuïp ñöôøng ruoät - Sinh thieát gan, sieâu aâm - Huyeát thanh chaån ñoaùn Martin Petitt vaø HbsAg ,Anti HCV… - Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp Caùch tieáp caän thöïc teá Phoái hôïp laâm saøng ,xeùt nghieäm nhanh nöôùc tieåu vaø sieâu aâm a. Taêng bilirubin tröïc tieáp, caáp. Khoâng coù daõn ñöôøng maät - Vieâm gan A, B caáp - Nhieãm xoaén truøng - Vieâm gan do röôïu, do thuoác, chaát ñoäc (naám) - Co daõn ñöôøng maät trong gan - Soûi ñöôøng maät chính - Vieâm ñöôøng maät - Vieâm tuïy caáp b. Taêng bilirubin tröïc tieáp maïn tính - Khoâng coù daõn ñöôøng maät - Xô gan - Vieâm gan maät - Vieâm gan do thuoác - Coù daõn ñöôøng maät - Soûi oáng maät chính - Ngheõn ñöôøng maät chính nguyeân nhaân khaùc ( u ñaàu tuïy) c. Taêng bilirubin giaùn tieáp 59 - Taùn huyeát do baåm sinh hay maéc phaûi, suy gan. 60 SOÁT I- ÑÒNH NGHÓA : 1- Soát laø hieän töôïng thaân nhieät taêng treân möùc bình thöôøng do söï thay ñoåi cuûa trung taâm ñieàu nhieät naèm ôû vuøng haï ñoài. Trung taâm ñieàu nhieät giöõ thaêng baèng giöõa hai quaù trình taïo nhieät vaø thaûi nhieät, giuùp cho thaân nhieät bình thöôøng ñöôïc duy trì baát chaáp söï ñoåi nhieät nhieät ñoä moâi tröôøng. Thaêng baèng ñöôïc dôøi veà phía taêng taïo nhieät khi soát. Thaân nhieät bình thöôøng thay ñoåi trong ngaøy, vôùi ñænh thaáp nhaát vaøo luùc 6 giôø saùng vaø cao nhaát vaøo luùc töø 4 – 6 giôø chieàu. Nhieät ñoä bình thöôøng ño ôû mieäng cao nhaát luùc 6 giôø saùng laø 3702C , vaø cao nhaát laø 3707C. Töø tieâu chuaån naøy, soát ñöôïc ñònh nghóa nhö : ∙ Thaân nhieät buoåi saùng >3702C ∙ Thaân nhieät buoåi chieàu >3707C Thaân nhieät Centigrade Bình thöôøng 3606C - 3702C Döôùi bình thöôøng <3606C Soát ∙ Saùng > 3702C ∙ Chieàu > 3707C Taêng thaân nhieät >4106C Haï thaân nhieät <350C 1- Taêng thaân nhieät laø söï taêng nhieät ñoä cô theå do suy giaûm quaù trình thaûi nhieät maø khoâng coù söï taêng ñieåm ngöôõng nhieät (Set-Point) cuûa vuøng döôùi ñoài (ví duï nhö 61 2- Soát khoâng roõ nguyeân nhaân (F.U.O = Fever of unknown origin) : Soát keùo daøi trong hôn 3 tuaàn vôùi thaân nhieät haøng ngaøy treân 3803C maø khoâng xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân sau moät tuaàn khaùm nghieäm tích cöïc taïi beänh vieän. II- SINH LYÙ BEÄNH : Nhöõng chaát gaây soát ngoaïi sinh (vi sinh vaät, saûn phaåm cuûa chuùng hoaëc ñoäc toá ) kích thích nhöõng teá baøo cuûa vaät chuû (ñaëc bieät laø Monocytes vaø Macrophages) phoùng thích ra nhöõng chaát gaây soát noäi sinh nhö Interleukin-1, Tumor necrosis factor, … Chaát gaây soát noäi sinh gaây soát bôûi söï khôûi ñaàu nhöõng thay ñoåi chuyeån hoùa cuûa trung taâm ñieàu nhieät naèm ôû vuøng haï ñoài. Söï toång hôïp Prostaglandine – E2 coù vai troø quan troïng trong söï naâng leân cuûa ñieåm ngöôõng nhieät . Khi ñieåm ngöôõng nhieät cuûa vuøng haï ñoài ñöôïc naâng leân, seõ hoaït hoaù boä phaän taùc ñoäng ñieàu hoaø thaân nhieät ( Thermo – regulatory effector ) :Quùa trình taïo nhieät ( taêng tröông löïc cô ,ôùn laïnh ) vaø baûo toàn nhieät (co maïch ) seõ chieám öu theá hôn quaù trình thaûi nhieät ( daõn maïch , ñoå moà hoâi ) cho ñeán khi nhieät ñoä cuûa maùu töôùi vuøng haï ñoài ñaït tôùi ñieåm ngöôõng nhieät môùi. III. BEÄNH NGUYEÂN : Nhieãm truøng laø nguyeân nhaân phoå bieán nhaát cuûa soát .Tuy nhieân soát cuõng thöôøng xaûy ra trong nhöõng beänh khoâng do nhieãm truøng : 1. Beänh Colagenose. ( lupus ban ñoû, vieâm khôùp daïng thaáp, hoäi chöùng Reiter ) 2. Phaûn öùng taêng maãn caûm ( ñoái vôùi thuoác, saûn phaåm cuûa maùu ) 3. Beänh ung thö ( ñaëc bieät lymphoma ,ung thö gan nguyeân phaùt vaø thöù phaùt ,…) 4. Xuaát huyeát ( ñaëc bieät sau phuùc maïc, döôùi maøng nheän, trong khôùp ) 5. Vieâm khôùp do tinh theå ( Gout, pseudo gout ) 6. Beänh thuyeân taéc huyeát khoái ( vieâm tónh maïch huyeát khoái , thuyeân taéc phoåi ) IV . TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN SOÁT : A. KIEÅU SOÁT : - Vieäc söû duïng roäng raõi thuoác haï soát, glucorticoids vaø khaùng sinh laøm bieán ñoåi dieãn tieán cuûa soát vì vaäy ít thaáy ñöôïc caùc ñöôøng bieåu dieãn soát coå ñieån : 1. Soát lieân tuïc (Continuous ) : nhieät ñoä giöõ ôû möùc cao, thay ñoåi khoâng quaù 10C trong ngaøy, thöôøng gaëp trong vieâm phoåi, soát thöông haøn. 2. Soát dao ñoäng (Remittent) : nhieät ñoä trong ngaøy thay ñoåi quaù 10C gaëp trong 62 3. Soát ngaét quaõng (Intermittent) : coù söï luaân phieân giöõa côn soát vaø thôøi kyø khoâng soát, gaëp trong soát reùt. - Phaân ly maïch – nhieät : Gaëp trong soát thöông haøn cuõng nhö trong beänh Bruccellose, Leptospirose, soát do thuoác, soát giaû taïo. - Nhòp tim chaäm : Gôïi yù baát thöôøng daãn truyeàn tim nhö thaáp tim , vieâm cô tim, AÙp-xe voøng van (bieán chöùng cuûa vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng). - Caàn chuù yù treû sô sinh, ngöôøi giaø, beänh nhaân suy thaän hoaëc suy gan maõn tính, beänh nhaân söû duïng Glucocorticoids, beänh nhaân bò soác nhieãm truøng coù theå khoâng coù soát, ôû nhöõng beänh nhaân naøy haï thaân nhieät coù theå laø daáu hieäu cuûa nhieãm truøng naëng. A- BEÄNH SÖÛ : Hoûi beänh caån thaän raát quan troïng. 1- Dòch teå hoïc : (1) Söû duïng thuoác hoaëc ñieàu trò phaãu thuaät, thuû thuaät raêng. (2) Ngheà nghieäp : tieáp xuùc vôùi suùc vaät, khoùi ñoäc, taùc nhaân nhieãm truøng ; tieáp xuùc vôùi beänh nhaân bò nhieãm truøng hoaëc soát trong gia ñình, coâng sôû hoaëc tröôøng hoïc. (3) Vuøng ñòa lyù maø beänh soáng hoaëc du lòch (4) Thoùi quen aên uoáng baát thöôøng (thòt taùi, caù soáng, söõa bô khoâng tieät truøng). (5) Chuù yù ñeán vieäc söû duïng thuoác laù, chaát gaây nghieän, thuoác ñöôøng tónh maïch, chaán thöông, suùc vaät caén, coân truøng caén, truyeàn maùu, tieâm chuûng. 2- Trieäu chöùng ñònh khu : Trieäu chöùng Beänh coù theå - Nhöùc ñaàu, cöùng gaùy - Vieâm maøng naõo, AÙp-xe naõo, vieâm naõo, vieâm xoang. - Ñau hoïng - AÙp-xe sau hoïng, quanh hoïng. - Vieâm hoïng - Vieâm naép thanh moân 63 - Ho, thôû nhanh, ñau ngöïc - Vieâm phoåi, thuyeân taéc phoåi, lao phoåi, aùp-xe phoåi, vôõ thöïc quaûn. - Ñau ¼ treân phaûi - Vieâm gan, vieâm tuùi maät, aùp-xe gan, aùp xe döôùi hoaønh, vieâm ñaùy phoåi (P) - Ñau buïng döôùi - Vieâm tuùi thöøa, vieâm ruoät thöøa, beänh lyù vieâm vuøng chaäu. - Ñau löng - Vieâm coät soáng muû, lao coät soáng, aùp-xe ngoaøi maøng cöùng, vieâm ñaøi beå thaän, aùp-xe sau phuùc maïc. - Tieåu khoù , tieåu buoát, tieåu laét nhaét. - Vieâm baøng quang, vieâm ñaøi beå thaän, vieâm nieäu ñaïo, vieâm tieàn lieät tuyeán. - Tieâu chaûy - Ly tröïc truøng, ly Amibe, aùp-xe quanh ñaïi traøng, thieáu maùu maïc treo, vieâm ñaïi traøng giaû maïc, beänh ruoät vieâm, vieâm tröïc traøng do laäu. - Ñau xöông hoaëc khôùp khu truù, söng khôùp, baát ñoäng - Vieâm xöông tuûy - Vieâm khôùp muû - Hoäi chöùng Reiter. B- KHAÙM THÖÏC THEÅ : - Khaùm thöïc theå toaøn dieän, caän thaän neân ñöôïc laëp ñi laëp laïi ñeàu ñaën. - Khaùm maøng nhó, raêng, hoïng, boä phaän sinh duïc, thaêm tröïc traøng vaø aâm ñaïo, khoâng neân boû soùt vì chuùng giuùp chuùng ta tìm nguyeân nhaân khoâng ngôø tôùi cuûa soát nhö aùp-xe raêng, vieâm xoang, vieâm tai giöõa, vieâm maøo tinh, aùp-xe tieàn lieät tuyeán hoaëc beänh lyù vieâm vuøng chaäu. C- CAÄN LAÂM SAØNG : Nhöõng xeùt nghieäm caän laâm saøng seõ taäp trung hôn neáu beänh coù trieäu chöùng khu truù hoaëc beänh söû, dòch teã hoïc, khaùm thöïc theå gôïi yù veà moät beänh naøo ñoù. Neáu soát khoâng theå chuaån ñoaùn ñöôïc thì maïng löôùi caän laâm saøng phaûi môû roäng ra : - Coâng thöùc maùu, toác ñoä laéng maùu, 64 - Toång phaân tích nöôùc tieåu - Ñieän giaûi ñoà, ñöôøng huyeát, BUN, Creatinine, chöùc naêng gan. - Soi phaân tìm maùu aån, hoàng caàu, baïch caàu, tröùng kyù sinh truøng, ñôn baøo Amibe. - Dòch maøng phoåi, dòch baùng, dòch khôùp neân ñöôïc xeùt nghieäm sinh hoùa, teá baøo. Dòch khôùp neân tìm tinh theå. - Sinh thieát tuûy xöông ñöôïc chæ ñònh khi nghi ngôø söï thaâm nhieãm cuûa taùc nhaân gaây beänh hoaëc teá baøo böôùu. - Pheát vaø caáy nhöõng maãu töø hoïng, nieäu ñaïo, haäu moân, coå töû cung, aâm ñaïo. - Xeùt nghieäm ñaøm (Nhuoäm Gram, nhuoäm tìm tröïc khuaån khaùng coàn-khaùng Acid, caáy) ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân soát vaø ho. - Caáy maùu, dòch vaø nöôùc tieåu : khi soát khoâng phaûi do sieâu vi - Dòch naõo tuûy ñöôïc xeùt nghieäm vaø caáy neáu coù daáu maøng naõo, nhöùc ñaàu nhieàu hoaëc coù theå thay ñoåi traïng thaùi tinh thaàn. - X quang ngöïc ñöôïc laøm thöôøng quy ôû baát kyø beänh coù soát naëng. V- ÑIEÀU TRÒ SOÁT : Phaûi ñieàu trò tröïc tieáp caên nguyeân Ñieàu trò soát trong beänh nhieãm truøng laø vaán ñeà coøn ñang baøn caõi. Baèng chöùng thöïc nghieäm chöùng minh raèng soát laøm taêng cô cheá baûo veä cuûa vaät chuû, vì vaäy soát coù lôïi vaø khoâng neân bò öùc cheá thöôøng qui. Tuy nhieân khoâng coù nghieân cöùu laâm saøng ôû ngöôøi chöùng minh lôïi ích cuûa soát trong beänh nhieãm truøng (ngoaïi tröø beänh giang mai), ngöôøi ta chöùng minh raèng duøng thuoác haï soát khoâng laøm thay ñoåi toác ñoä hoài phuïc beänh nhieãm sieâu vi ôû treû em. Vì vaäy ñieàu trò soát neân laø rieâng bieät ñoái vôùi töøng beänh nhaân, neân ñieàu trò soát tích cöïc ôû treû em coù nguy cô ñoäng kinh do soát, ngöôøi giaø, phuï nöõ mang thai, beänh nhaân suy tim, suy hoâ haáp, beänh naõo thöïc theå. 1- Thuoác haï soát : - Acetaminophen, Aspirin vaø NSAIDs khaùc öùc cheá söï toång hôïp Prostaglandin E2 neân coù hieäu quaû haï soát. Lieàu duøng ôû ngöôøi lôùn : * Acetaminophen : 0,5 – 1 gram moãi 4 – 6 giôø * Aspirin : 0,5 – 1 gram moãi 4 – 6 giôø - Corticosteroids coù taùc duïng haï soát nhöng khoâng ñöôïc duøng roäng raõi vì hieäu quaû öùc cheá cuûa chuùng treân heä thoáng mieãn dòch. 65 2- Phöông phaùp vaät lyù : - Lau maùt, chöôøm maùt laøm taêng söï thaûi nhieät cuõng ñöôïc aùp duïng. 66 BEÄNH DO MOÂI TRÖÔØNG I- BEÄNH LYÙ DO NOÙNG : (HEAT DISORDER ) Laø nhoùm beänh do ñaùp öùng sinh lyù nhaèm coá gaéng duy trì thaân nhieät bình thöôøng trong hoaøn caûnh beà maët phía trong hoaëc phía ngoaøi cuûa cô theå chòu moät nhieät ñoä quaù cao . 1. Chuoät ruùt do noùng (HEAT CRAMPS) Laø theå nheï nhaát cuûa beänh do söùc noùng, xaåy ra thöôøng nhaát ôû ngöôøi maát moà hoâi ñöôïc buø baèng nhöõng dòch nhöôïc tröông .Ñieàu trò bao goàm boài hoaøn dòch ñaúng tröông baèng ñöôøng uoáng vaø nghæ nghôi trong moâi tröôøng maùt . 2. Kieät söùc do noùng (HEAT EXHAUSTION ) Laø moät hoäi chöùng keùo daøi trong nhieàu ngaøy, trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu goàm nhöùc ñaàu, buoàn noân, noân , choùng maët ,yeáu, chuoät ruùt ,haï huyeát aùp tö theá, nhòp nhanh vaø ngaát coù theå xaûy ra . Ñieàu trò goàm nghæ nghôi trong moâi tröôøng maùt, buø dòch tích cöïc baèng ñöôøng truyeàn tónh maïch vôùi dung dòch muoái ñaúng tröông, ñieàu chænh roái loaïn ñieän giaûi vaø traùnh tieáp xuùc vôùi nguoàn noùng trong nhieàu ngaøy . 3. Tai bieán do taêng nhieät (HEAT STROKE ) Bieåu hieän bò maát ñieàu chænh nhieät ñoä cô theå . Nhieät ñoä bò taêng quaù möùc >41,60 c vaø gaây neân toån thöông tröïc tieáp moâ do nhieät vaø toån thöông giaùn tieáp ôû teá baøo vaø caùc cô quan ( suy thaän caáp do ly giaûi cô vaân ) . tyû leä töû vong cao treân 80% Ñieàu trò : Laøm maùt töùc khaéc baèng caùch phun nöôùc, ngaâm vaøo nöôùc ñaù II. TOÅN THÖÔNG DO LAÏNH : (COLD INJURY ) Do tieáp xuùc vôùi nhieät ñoä laïnh gaây neân . Möùc ñoä toån thöông ñöôïc xaùc ñònh tuyø theo cöôøng ñoä vaø toác ñoä maát nhieàu töø da ra moâi tröôøng .Toån thöông cuûa moâ bò ñoâng laïnh gioáng nhö toån thöông do phoûng . 1. Coùng laïnh ( FROSTNIP ) Laø daïng nheï nhaát cuûa toån thöông do laïnh, thöôøng xaåy ra ôû phaàn chi xa vaø ñaëc tröng bôûi maát caûm giaùc taïi choã vaø traéng da .Vôùi söï laøm aám trôû laïi, coù dò caûm taïi choã nhöng khoâng coù söï taïo thaønh boùng nöôùc . 2. Phaùt cöôùc noâng : ( SUPERFICIAL FROSTBITE ) Toån thöông ôû da vaø toå chöùc döôùi da, caùc toå chöùc thoaùi hoaù saùp, töôùi maùu mao maïch keùm vaø voâ caûm vuøng toån thöông . Khi tan laïnh bò ñau vaø sau ñoù hình thaønh 67 boùng nöôùc phaùt trieån thaønh seïo. 3. Phaùt cöôùc saâu : ( DEEP FROSTBITE ) Ñaëc tröng bôûi toån thöông cô, gaân, caáu truùc maïch maùu thaàn kinh vaø ngay caû xöông . Vuøng toån thöông bò ñoâng laïnh vaø cöùng nhö ñaù . Duø laøm aám laïi, vuøng toån thöông tieáp tuïc xanh, beänh laønh chaäm vaø hoaïi töû moâ thöôøng xaûy ra . 4. Haï thaân nhieät : ( HYPOTHERMIA ) Ñöôïc ñònh nghóa laø nhieät ñoä trung taâm döôùi 350C .Nguyeân nhaân phoå bieán nhaát laø tieáp xuùc vôùi laïnh khi ngoä ñoäc röôïu hoaëc ngaâm trong nöôùc laïnh . Ñieàu trò : + Laøm aám laïi töø trong cô theå moät caùch chuû ñoäng ( tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå , thaåm phaân phuùc maïc, röûa daï daøy baèng nöôùc aám vaø hít caùc khí aám ) . + Laøm aám töø beân ngoaøi chuû ñoäng : boàn taém 40 – 450C + Laøm aám töø beân ngoaøi thuï ñoäng : phuï thuoäc vaøo khaû naêng run vaø taïo nhieät . 68 BEÄNH NHIEÃM KYÙ SINH TRUØNG ÑÖÔØNG RUOÄT ÑAÏI CÖÔNG * Bònh nhieãm KSTÑR raát phoå bieán . * Taàn xuaát : Treân theá giôùi . ÔÛ Vieät Nam . * Caùc bònh nhieãm KSTÑR thöôøng gaëp vaø coù haäu quaû nghieâm troïng laø : Nhieãm A-míp , Laõi ñuûa , Laõi moùc , Saùn daây . NHIEÃM A - MÍP I. NGUYEÂN NHAÂN : * A-míp gaây bònh : Entamoeba Histolytica *Amíp khoâng gaây bònh : E.Coli, Endolimax Nana , Iodamoeba Bustchii . * E.Histolytica coù hai theå: 1-Theå tö döôõng : ( Trophozoit ) E.H.Histolytica : ( 20 - 40mm ) vaø E.H.Minuta : ( 10 - 20mm ) . Di ñoäng ; sinh saûn baèng caùch töï nhaân ñoâi ; cö truù taïi ruoät giaø . Soáng ñöôïc 5 giôø ôû 37o vaø 16 giôø ôû 25o . 2- Theå keùn : 5 - 20μ , voõ daøy 0,5μ , 4 nhaân. Soáng 2 ngaøy ôû 37o , 9 ngaøy ôû 22o vaø 5 phuùt ôû 50o. 69 II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : ( hình 1 ) ∙ Chu trình gaây bònh ôû vaùch ruoät giaø vaø ôû moâ ( E.H.Histolytica ) ∙ Chu trình khoâng sinh bònh ôû loøng ruoät giaø ( E.H.Minuta vaø keùn ). 2- Dòch teã hoïc : Tæ leä nhieãm 0,2 - 50% cao ôû caùc nöôùc AÙ , Phi , Myõ latinh ; thaáp ôû chaâu Aâu vaø Baéc Myõ. III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Ngöôøi mang maàm bònh : 2- Lî caáp : uû bònh 1 - 14ngaøy , soát nheï hoaëc vöøa ; taêng baïch caàu ; Hoäi chöùng lî . 3- Lî maïn : Ñôït taùi phaùt caáp . Veà laâu sau khoâng coøn bònh caûnh lî ñieån hình . 4- Bieán chöùng : Aùp xe gan , phoåi , naõo , traøn muõ maøng phoåi , maømg tim . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : 1.1-Laâm saøng : Hoäi chöùng lî . 1.2- Caän laâm saøng : * Khaûo saùt phaân : *Tìm a-míp ôûmoâ . * Huyeát thanh chaån ñoaùn a-míp . * Xquang khung ñaïi traøng . * Tìm a-míp trong dòch choïc doø . 2- Chaån ñoaùn phaân bieät : 2.1- Lî tröïc khuaån : 70 2.2- Hoäi chöùng gioáng lî : V. ÑIEÀU TRÒ : 1- Caùc thuoác dieät a-míp : 1.1- Thuoác dieät a-míp do tieáp xuùc : 1.1.1-Quinoleine: Inteùtrix (H. meùthyleeùs ) 4 - 6 vieân/ngaøy X 10ngaøy , Direxiode ( H. iodeeùs)vieân 210mg , 3 - 9 vieân/ngaøy X 10 - 20 ngaøy . 1.1.2- Arsenic : Ñoäc thaän , gan , naõo vaø gaây dò öùng . Lieàu 0,5gr/ngaøy trong 5 - 10 ngaøy . 1.1.3-Diloxanide : 500mg x 3/ngaøy X 10ngaøy. 1.1.4- Paranomycine : (Humatin 250mg) 6 - 8 vieân/ngaøy X 4 ngaøy. 1.2-Thuoác dieät amíp ñöôøng toaøn thaân 1.2.1- Eùmetine vaø Dehydroemetine : Emetine 1mg/kg/ngaøy X 10 ngaøy Dehydroemetine 1,2mg/kg/ngaøy X 10 ng. 1.2.2- Imidazole : Lieàu trung bình : Metronidazole ( Flagyl ) 1,5 - 2gr/ngaøy X 7 - 10 ngaøy ; Tinidazole ( Fasigyne ); Secnidazole ( Flagentyl ) 2gr/ngaøy X 3 - 5ngaøy. 1.2.3- Chloroquine : 1gr/ngaøy trong 2 ngaøy ñaàu vaø 0,5gr/ngaøy X 2- 4 tuaàn . 2- Caùc phaùc ñoà : ( Theo J.J.Plorde ) 2.1- Ngöôøi mang maàm bònh : duøng Iodoquinoleine hoaëc Diloxanide . 2.2- Lî vöøa hoaëc nheï : Imidazole + Iodoquinoleine hoaëc Diloxanide Furoate 2.3- Lî naëng : duøng nhö treân (2.2 ) + Emetine hoaëc Dehydroemetine . 2.4- Bieán chöùng ngoaøi ñöôøng ruoät : duøng nhö treân (2.3 ) ; coù theå duøng Chloroquine thay cho Iodoquinoleine hay Diloxanide Furoate . VI. TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG : 1- Tieân löôïng : 1.1- Tieân löôïng gaàn : toát . 1.2- Tieân löôïng xa : coù theå taùi phaùt 71 1.3- Bieán chöùng : coù nguy cô töû vong. 2- Döï phoøng : Caûi thieän veä sinh moâi tröôøng . Veä sinh caù nhaân . NHIEÃM GIUN MOÙC I. NGUYEÂN NHAÂN : -1838 Dubini : Ankylostoma Duodenale giun ñöïc 5 -11mm X 0,3 - 0,45mm , giun caùi 9 - 13mm x 0,3 - 0,6mm - 1902 Necator Americanus ñöôïc phaùt hieän ôû Baéc Myõ. -Sau ñoù : A. Ceylanicum,A. Brasiliense , A. Caninum , A. Malayanum . -Giun moùc soáng ôû taù traøng huùt maùu nhôø caùc moùc raêng. Giun caùi ñeû # 20.000 tröùng/ngaøy. Tröùng coù d # 40 - 60μm . II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : Tröùng = > moâi tröôøng ôû nhieät ñoä 23 - 33o hoùa phoâi ; 1 – 2 ngaøy sau = > rhabditiforme ; vaøi tuaàn sau = > filariforme soáng trong ñaát ñaàm laày , laây nhieãm qua da ; theo maùu leân phoåi # 1 tuaàn ; giun ñi ngöôïc khí quaûn ñeå vaøo thöïc quaûn xuoáng ruoät non chuû yeáu ôû taù traøng trong # 5 tuaàn = > giun tröôûng thaønh . Giun soáng töø 2 -4 naêm ( Nec.Americanus ) hoaëc töø 4 - 6 naêm ( Ankyl.Duodenale ) . 2- Dòch teã hoïc : Khoaûng ¼ daân soá toaøn caàu . Nec.Americanus gaëp ôû AÙ , Phi vaø Baéc Myõ , Ankyl.Duodenale ôû Nam Myõ , Ñòa trung haûi , AÙ Ñoâng , Trung Ñoâng vaø Vieãn Ñoâng . III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Maãn ngöùa : 2- Trieäu chöùng ôû phoåi : 72 3- Trieäu chöùng ôû oáng tieâu hoùa : 4- Thieáu maùu : Thieáu maùu thieáu saét , suy dinh döôõng ; coù theå suy tim . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : döïa treân vuøng dòch teã, thieáu maùu maõn do thieáu saét vaø caùc xeùt nghieäm phaân , tình traïng thieáu maùu do thieáu saét , Xquang phoåi ( hoäi chöùng Loeffler ). 2- Chaån ñoaùn phaân bieät : thieáu maùu do caùc nguyeân nhaân khaùc vaø ñau buïng do bònh loeùt hay do nguyeân nhaân khaùc . V. ÑIEÀU TRÒ : 1- Xoå giun moùc: 1.1- Tetrachlorethylene ( TCE ) : Coâng hieäu vôùi Nec.Americanus. Lieàu duy nhaát 5ml ( vieân 1ml ) hoaëc 0,12ml/kg. 1.2- Alcopar ( Bephemium Palmoate ) Coâng hieäu vôùi Ankyl. Duodenale . Lieàu 5gr/ngaøy X 3 ngaøy . 1.3- Pyrantel Palmoate ( Bantel , Combamtrin ): 20mg/kg/ng. X 1 - 2ng. 1.4-Levamisole(Vinacort,Solaskine): Lieàu 6mh/kg/ngaøy X 1 - 2ngaøy . 1.5- Imidazole : Mebendazole ( Vermox ) : 200mg/ng. X 3ng. hoaëc 500mg lieàu duy nhaát . Flubendazole ( Fluvermal ) gioáng nhö lieàu Mebendazole . Albendazole ( Zentel ) : 400mg lieàu duy nhaát . Thiabendazole ( Mintezole ) : 1gr /ngaøy X 2ngaøy . 2- Ñieàu trò phoái hôïp : Sinh toá , saét , aên taêng ñaïm , truyeàn maùu khi caàn . VI. TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG : 1- Tieân löôïng : - Gaàn : toát - Xa : thöôøng bò taùi nhieãm , thieáùu maùu maõn , suy dinh döôõng vaø suy tim do 73 thieáu maùu . 2- Döï phoøng : - Caûi thieän moâi tröôøng . - Xoå giun moùc ñònh kyø moãi 6 thaùng . NHIEÃM GIUN ÑUÛA I. NGUYEÂN NHAÂN : - Ascaris Lumbricoide vaø Asc.Suum . Giun ñöïc 10 -30cm ; giun caùi 22 - 35cm , giun ñeõ # 200.000 tröùng/ngaøy , tröùng 30 - 40μ x 50 - 60μ . II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : Tröùng → phaân → moâi tröôøng ôû nhieät ñoä 21 - 30o hoùa phoâi , laây nhieãm qua ñöôøng mieäng . Phoâi xaâm nhaäp n.maïc ruoät vaøo t.maïch cöûa leân gan , tim , ñeán phoåi # 7 ngaøy sau . Phoâi phaù vôõ caùc mao maïch vaøo pheá nang , ngöôïc doøng khí quaõn xuoáng thöïc quaûn ñeán ruoät non sau 2 thaùng , thaønh giun tröôûng thaønh . Giun soáng trong ruoät töø 12 - 18 thaùng . 2- Dòch teã hoïc : # 25% daân soá theá giôùi bò nhieãm , ña soá thuoäc caùc nöôùc ñang phaùt trieån . Tröùng soáng ñöôïc nhieàu thaùng trong ñaát aåm khoâng ñöôïc chieáu saùng . Tröùng soáng ñöôïc 15giôø döôùi aùnh naéng maët trôøi vaø raát ñeà khaùng vôùi caùc loaïi thuoác saùt truøng . III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Vieâm Phoåi : ( hoäi chöùng Loeffler ) 2- Ñau buïng giun : 3- Bieán chöùng : *Suy dinh döôõng, chaäm lôùn ôû treû con * Taéc ruoät 74 * Vieâm ruoät thöøa, Nhieãm truøng ñöôøng maät , vieâm tuî, Aùp xe gan . * Thuûng loã vaù , loã noái ruoät . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : Laâm saøng khoâng trieäu chöùng ñaëc hieäu ; Caùc bieán chöùng thöôøng coù trieäu chöùng roõ hôn . Caän laâm saøng : phaân , taêng baïch caàu aùi toan ; chaån ñoaùn caùc bieán chöùng döïa treân Xquang ñöôøng maät , sieâu aâm gan maät . 2- Chaån ñoaùn phaân bieät : Loeùt DD-TT , vieâm tuî caáp do nguyeân nhaân khaùc . V. ÑIEÀU TRÒ : 1- Thuoác taây y : 1.1- Pipeùrazine ( Piperaverm ) : ÖÙc cheá ac.succinique laøm teâ lieät giun . Lieàu 75mg/kg/ngaøy X 2 - 3ngaøy . 1.2- Pyrantel Palmoate : Lieàu duy nhaát 10mg/kg . 1.3- Imidazole : Lieàu nhö xoå giun moùc 1.4- Leùvamisole:Lieàu duy nhaát 30mg/kg. 2- Thuoác ñoâng y : 2.1- Hoät traâm baàu : Siroâ 5 - 10ml x 2laàn/ng. X 3 ng . 2.2- Söû quaân töû ( Ac. Quisqualic ) : 10 – 20gr , sau 3 giôø uoáng thuoác nh.tröôøng . 2.3- Keo daäu : 20 -50gr hoät töôi . 2.4- Soan ( Saàu ñaâu ): Margosin 7 - 8gr/ngaøy X 3 ngaøy . VI. TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG : 1-Tieân löôïng : Nhieãm khoâng bieán chöùng tieân löôïng toát . Khi coù bieán chöùng nhö taéc ruoät , nhieãm truøng ñöôøng maät , aùp xe gan , vieâm tuî caáp coù theå gaây töû vong . 2- Döï phoøng : Caûi thieän moâi tröôøng vaø giöû veä sinh caù nhaân veà aên uoáng . 75 NHIEÃM SAÙN DAÂY I. NGUYEÂN NHAÂN : 1- Toenia Saginata ( Saùn boø ) : daøi 5 - 10m, coù töø 1.000 - 2.000 ñoát , coù theå soáng 25 naêm . 2- Toenia Solium ( Saùn heo ) : daøi 3 - 5m, coù töø 800 - 1.000 ñoát, soáng nhieàu chuïc naêm . Tröùng kích thöôùc 30 - 40μ . II. DICH TEÃ HOÏC VAØ CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG : 1- Chu trình ñôøi soáng : Töø vaät trung gian ( boø , heo ) do thòt naáu chöa chín , caùc aáu truøng cuûa saùn nhieãm cho ngöôøi vaøo hoãng traøng sau 8 - 10 tuaàn thì tröôõng thaønh . Ngöôøi bò nhieãm do thoùi quen aên thòt chöa ñöôïc naáu chín . 2- Dòch teã hoïc : T.Saginata gaëp ôû Ethiopie , Kenia , Trung ñoâng , Nam Myõ ; T.Solium gaëp ôû Mexico , Nam Myõ , AÙ , Phi vaø Taây Aâu . III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Khoâng trieäu chöùng 2- Trieäu chöùng: ñau buïng , gaày suùt caân , ñi caàu ra ñoát saùn . 3- Nhieãm cysticercus ( T.Solium ) : ôû caùc moâ , vieâm naõo-maøng naõo , u naõo ( roái loaïn taâm thaàn , ñoäng kinh) . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Tìm tröùng , ñoát saùn trong phaân . 2- Nhieãm cysticercus coù theå ñöôïc phaùt hieän qua Xquang , sinh thieát da hoaëc phaûn öùng Elisa . 76