🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bài giảng chuẩn đoán X Quang Ebooks Nhóm Zalo Cao Đảng Y tế Phú Thọ - Thư viện • • c L K M . 0 0 3 3 3 0 T h S . L Ê V Ă N P H Ứ Ơ C ? ìầ % , i - i JilW i 1 Fa V 2 2 0F i^k 11j b : h b h : i I ! Il'lil È TS-BS PHẠM NGỌC HOA ThS LÊ VĂN PHƯỚC BAI GIANG CHẨN ĐOÁN X QUANG y x > NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUÔC GIA I P H ồ CHÍ MINH LỜI NÓI ĐẦU Sách B à i g iảng C hẩn đoán X quang nhằm cung cấp tài liệu giáo khoa cho sinh viên Y khoa vù Bác sĩ tham khao. X quang lù kỹ thuật chẩn đoán các quá trình bệnh lý dựa vào tia X. Chẩn đoán hình ảnh X quang dựa vào nhiều kiến thức cơ bản: tạo hình tia X, giải phẫu hình ảnh, thay đối bệnh lý trên hình anh, bệnh học, lâm sàng... Cuốn sách đưa ra những kiến thức cơ bủn về hình ảnh X quang của các bộ phận cơ quan như sọ não, cột sống, cơ xương khớp, lồng ngực, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu... mù X quang qui ước còn giá trị trong chấn đoán. Trong cuốn sách chúng tôi cô gắng trình bày rất ngắn gọn các vấn đề, nhấn mạnh về m ặt triệu chứng học, phương pháp luận phân tích hình ảnh, đưa ra nhiều hình anh minh họa giúp dễ nắm bắt vân đề. Trong việc biên tập tài liệu chắc chắn còn sai sót, rất mong sự góp ý đ ể lần tái bủn sau được hoàn chỉnh hơn. MỤC LỤC Chưưng 1: X quang s ọ ...................................................................................................7 I. Giải phẫu hình ảnh X quang hộp s ọ ...................................................................... 8 II. Phân tích X quang qui ước hộp sọ bình thường............................................. 13 III. Các thay đổi bệnh lý hộp s ọ ..............................................................................22 IV. Chí định - chống chỉ đ ịn h .................................................................................. 30 Chương 2: X quang ngực............................................................................................ 33 I. Kỹ thuật......................................................................................................................34 II. Giải phẫu hình ảnh X quang n g ự c .....................................................................35 III. Triệu chứng học bệnh lý ngực...........................................................................41 IV. Bệnh lý lâm sàng thường g ặp ............................................................................79 Chương 3: X quang tim -m ạ ch ................................................................................. 87 I. Giải phẫu hình ảnh tim m ạ c h ............................................................................... 88 II. Hình ảnh tim mạch trên X quang........................................................................91 III. Một sô bệnh lý tim mắc phải........................................................................ 100 IV. Một sô bệnh tim bẩm sinh.............................................................................102 V. Bệnh lý khác....................................................................................................... 105 Chương 4: X quang bụng không chuẩn bị và bệnh lý bụng ngoại khoa.. 109 I. Kỹ th u ậ t.................................................................................................................... 110 II. Giải phẫu và các hình ảnh bình thường trên phim bụng không chuẩn bị.. 110 III. Các hình ảnh bất thường phim bụng không chuẩn b ị ............................... 113 IV. Hình ảnh bệnh lý bụng cấ p ...............................................................................114 Chương 5: X quang tiêu hoá có châ't tương phản.............................................127 I. Kỹ thuật X quans tiêu h o á .................................................................................. 128 II. Triệu chứnơ học X quang tiêu h o á .................................................................. 131 III. Các bệnh lý tiêu h o á .......................................................................................... 134 6 Chương 6: X quang hệ n iệ u ................................................................................... I. Giải phẫu hình ảnh X quang hệ n i ệ u .................................................................160 II. Kỹ thuật X quang hệ n iệ u ....................................................................................161 III. Triệu chứng học hệ n iệ u .................................................................................... 170 IV. Bệnh lý hệ n iệ u .....................................................................................................185 Chương 7: X quang xương-khớp............................................................................ 199 Phần A: X quang xương.............................................................................................200 I. Giải phẫu X quang xương............................................................................... 200 II. Triệu chứng học X quang xương..................................................................201 III. Bệnh lý lâm s à n g ...........................................................................................208 Phần B: X quang khớ p............................................................................................... 223 I. Giải phẫu X quang khớp................................................................................. 223 II. Triệu chứng học X quang khớp................................................................... 223 III. Một sô bệnh lý k h ớ p .....................................................................................225 Chương 8: X quang cột sống.................................................................................... 229 I. Kỹ th u ậ t..................................................................................................................... 230 II. Giải phẫu hình ả n h ...............................................................................................230 III. Phân tích p h im ...................................................................................................... 232 IV. Bệnh lý cột s ô n g ................................................................................................. 234 " a o .......................................................................................................244 Chương 1 X QUANG SỌ 8 CHƯƠNG I Hộp sọ là cấu trúc xương khá phức tạp, bao gồm trên 20 xương khác nhau. Đê khảo sát X quang các xương sọ có nhiều chiều thế. Tuy nhiên về mặt thực hành, không thể khảo sát tất cả các xương sọ bằng phương pháp X quang thông thường. Ngoài ra, hiện nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác có giá trị hơn trong khảo sát bệnh lý ở hộp sọ như chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI). Do đó, vai ưò cũng như chỉ định khảo sát X quang hộp sọ không nhiều như trước đây. Mặc dầu X quang qui ước có nhiều hạn chế, nhưng vẫn còn có giá trị vì cho các thông tin cơ bản, định hướng chẩn đoán, đặc biệt các bệnh lý liên quan xương hộp sọ như gãy xương, u xương, viêm xương...Hiện nay, khảo sát X quang sọ thường chụp ở bôn thế cơ bản: sọ thẳng, sọ nghiêng, Towne và Hirtz. Ngoài ra, còn nhiều thế chụp bổ sung khac như chụp lỗ thị giác, xoang, xương chũm, xương đá, hố yên... I. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH X QUANG HỘP s ọ Hình X quang sọ biểu hiện quan hệ giữa hộp sọ, đầu đèn, phim. Tùy vị trí giải phẫu, mục đích khảo sát, sẽ có các thay đổi tư thế hộp sọ, hướng của đầu đèn và tia trung tâm thích hợp để bộc lộ tổn thương rõ nhất. Ví dụ ở thế sọ thẳng, để tránh chồng hình xương đá vào hốc mắt có thể bẻ góc đầu đèn về phía chân 20°. Phần dưới đây là hình minh họa chiều thế chụp và giải phẫu hình ảnh X quang ở bôn thế chụp sọ cơ bản: sọ thẳng [H.1.1], sọ nghiêng [H.1.2], Towne [H.1.3] và Hirtz [H.1.4] c Hình minh họa bốn chiều thế X quang sọ cơ bản: sọ nghiêng (A), sọ thẳng íB), Towne (C) và Hirtz (D). Các mũi tên là hướng của tia X. ■V QUANG SỌ 9 H. 1.1.Hình sọ tluing’A. Đường khớp dọc; 2. Bản sọ nsoài; 3. Bản sọ trong; 4. Đường khớp vành; 5. Đường khớp lambda; 6. Bờ trên ổ mắt; 7. Bờ trên xương đá; 8. Xoang trán; 9. Xoans sàng: 10. Lưnơ yên; 11. Ông tai trong; 12. Vách ngăn mũi; 13. Lồi cầu xươns hàm dưới. 10 CHƯƠXG1 H .Ị.2. Hình sọ nghiêng: 1. Đườns khớp vành; 2. Các dâu ân động mạch màng não giữa; 3. Xoang trán; 4. Xoang bướm; 5. Thành ổ mắt; 6. Khẩu cái cứng. 7. Lồi cầu xương hàm dưới; 8. Lỗ ông tai ngoài; 9. Khí bào xươns chũm; 10. Khi'fp lambda: 11. Vành tai 12. Bán sọ ngoài; 13. Bản sọ tron2 : 14. Mâu giường trước: 15. Hô yen: 16. Mâu giườns sau; 17. Cung trước c r . 18. Thân đôt sông C2. X QUANG SỌ 11 H. 1.3.Hình sọ thê Toxvne: 1. Đường khớp dọc; 2. Đường khớp lambda; 3. Rãnh xoang tĩnh mạch bên; 4. Lưng yên; 5. Lô chẩm; 6. Xương đá; 7. Lỗ ống tai trong; 8. Khí bào xương chũm. 12 CHƯƠNG 1 H. 1.4.Hình sọ thê Hirtz: 1. Hình chồng của xương hàm dưới; 2. Cung xương gò má; 3. Góc xương hàm dưới; 4. Ông tai ngoài; 5. Khí bào xương chũm: 6. Mỏm răng C2; 7. Lỗ chẩm; 8. Lồi cầu xương chẩm; 9. Lỗ gai; 10. Lỗ bầu dục; 11. Lỗ rách; 12. Bản vuông; 13. Xoans hàm; 14. Xoang bướm. A QUANG SỌ 13 II. PHÂN TÍCH X QUANG QUI ƯỚC HỘP s ọ BÌNH THƯỜNG Để dễ phân tích hình ảnh, người ta chia hộp sọ thành hai phần chính: vòm sọ, nền sọ và khôi xương mặt (hốc mắt, xoang, xương hàm). Vùng vòm và nền sọ các tư thê khảo sát thường qui sọ não có thể đánh giá được, còn khối xương mặt cần được khảo sát thêm các iư thê đặc biệt khác. Phân tích X quang qui ước sọ (phần vòm-nền sọ) phải theo một trình tự nhât định:. - Vùng vòm sọ: + Kích thước và hình dạng của hộp sọ + Độ dày và cấu trúc của xươna + Các khớp sọ + Các dâu ấn mạch máu - Khoang hộp sọ: tìm các đóng vôi bất thườns - Vùng nền sọ: hố sọ trước, giữa và sau. - Vùng bản lề chẩm-cổ. 1. Vùng vòm sợ 1.1. Kích thước hộp sọ Có nhiều khác biệt về kích thước hộp sọ giữa các cá thể và chủníi lọai. Để xác định kích thước hộp sọ, người ta thường sử dụng chỉ số hộp sọ của Cronqvist [H. 1.5]: Chỉ số hộp sọ của Cronqvist = [(H+L+La) /M]x 10 H: chiều cao lớn nhất (giữa bản sọ trong và đường giữa gốc mũi-bờ sau lỗ chẩm) L: chiều trước -sau lớn nhât giữa hai bản sọ trong. La: chiều ngang lớn nhất giữa hai bản sọ trong. M: chiều ngang lớn nhất giữa hai cổ xương hàm dưới. Đánh giá: - Bình thường: chỉ sô" này từ 51 đến 56. - Hộp sọ lớn: khi chỉ sô" này trên 58 - Hộp sọ nhỏ: khi chỉ sô" này nhỏ hơn 49. 14 Gttươsc I H.1.5. Đo chỉ sô" Cronqvist trên phim sọ thẳng- nghiêng 1.2. D ạng hộp sọ: Thường hình dạns hộp sọ có thể được mô tả mà khôns; cần phải đo chính xác. Chỉ trong trường hợp nghi ngờ, người ta sử dụng các chỉ số đầu của Retzius: Chỉ sô đầu của Retzius = [Chiều ngang lớn nhất / Chiều dọc lớn nhất]xl00 Các chiều này được đo ở bản sọ trong. Đánh giá: - Nếu chỉ số Retzius từ 75 đến 84, hộp sọ được xem là đầu cân đối. - Nếu chỉ số Retzius dưới 75, hộp sọ được xem là dạng đầu dài. - Nếu chỉ sô Retzius trên 84, hộp sọ được xem là dạns đầu ngắn. 1.3. Độ dày bản sọ và câu trúc xươiig bản sọ: Độ dày xương sọ rất khác nhau và liên quan với độ rộng khoana tủy. Khi khoang tủy dày, xương sọ cũng dày và được 2ỌĨ là: sọ tủy; ngược lại, khi bản sọ dày. khoang tủy hẹp hoặc mất, nsười ta ơọi là sọ đặc. A OL AX(, SỌ Ớ tiên cùrii! mót nmíìíi, hộp so có the CO cac \ IIII'J nuui;,: \ 1111:1 kliac. T h ư ờ n s i u ặ p b ó n vị trí m ó n lĩ ở v ò m so: t rán. c h â m , lluíi ciu'o'iij \ a lh' l i e u n ã o . Do đỏ, trên hình X quan^i sọ, các vùiiii này ihườim sáim htín các \ ùnư khác. Độ dày xươnti sọ thườim khône quá 1 cm. neoại trừ \ ù nil ụ châm (thưìỉng khá dày). Độ dày tru ni! bình bản sọ Hiioài là 1,5 mm, hán sọ troiiii là 0.5 111111. Mót sỏ thay đôi độ dày xươnti hán sọ đáiiii lưu v: 1.3. ì . D à y xư sọ nhưiĩíi k h ô n x thay d ô i c â u t rú c XIÙ/IÌÍỈ - Dày lan lỏa: thườne iiặp ironiĩ bênh to cực chi. hoăc iruíínii blip iiiám san nhu ITÌÔ não bên dưới. - Dày khu trú: + Dày bản trong sọ trán: Có thê iiặp hình thườnii ơ khouiiii 15rÝ phu nữ sau 40 tuổi. Hoặc sặp tình cờ trong một sỏ hội chứne nội tict liên quan héo phì, rậm lône, rôi loạn thần kinh-tâm thần. Dày xương này thườiiii hai hên, đôi xứniĩ. không anh hưỏnc vùntĩ đườim ciữa, thườn II kèm theo nhiều dâu ân tĩnh mạch. 1.3.2. MỎIÌÍ> Mù/Hí* nhưng kliôiií> thay d ô i câu trúc xư: a. Các dấu ân nsón tay (H. 1.6): Liên quan với các dâu ân của các cuộn nào vào hán sọ. Các dâu ân này lúc sinh khô ne có, sau đó chúnc phát triển sons sons với sự phát triển của não, khá rõ nét ờ trẻ em cho đến lúc dậy thì. siảm dần ở tuổi thanh niên và biên mât ở người lớn. Có th ể gặp hình án/ì dấu ấn ỈĨÍỊÓÌI ĩuy rất nhiều, nồi bật ở cá c trườnạ hợp ĩăỉìiỊ á p nội sọ. b. Các hô Pachioni: Được tạo ra đo các hạt nhện, ép vào bản sọ trons. Các hô này thường gặp ở cạnh đường giữa, từ vùng sau sọ trán đến 1/3 sau sọ đỉnh. Trên hình X quang, thường cho hình ảnh giá khuyết với đườna viền không hoàn toàn. Dỗ gây nhầm lần khi chẩn đoán khuyết sọ. CHƯƠNG I H 1.6. Dấu ấn ngón tay c. Mỏnơ sọ đỉnh: Biểu hiện trên phim sọ n2hiên2 với hình sáns ở vùnơ cao của xương đỉnh. Mỏng sọ đính có thể 2ặp hai bên hoặc một bên, chỉ là biểu hiện sự khác thườne giải phẫu, khôns phải là tình trạnh bệnh lý. d. Lỗ đỉnh bẩm sinh (H.1.7): Là hai lỗ tròn hay bầu dục, có trục lớn theo hướns trước-sau, bờ rõ, nằm ở phần cao, 1/3 sau của xương đỉnh, hai bên của khớp dọc. Lỗ đỉnh bẩm sinh thường do khiếm khuyết phát triển xươns, được xem là dạng dị thườns giải phẫu, khôns phải bệnh lý. L ? B' Ij-J* I teis I ’ H. 1.7. Lỗ đỉnh bẩm sinh trên phim chụp thậng và tiêp tuyên ■V QUANG SỌ 17 1.4. Khớp sọ Gồm có các đường khớp sau: Đường khớp vành (coronal) giữa xương trán và đỉnh. Đường khớp dọc (sagittal) giữa hai xương đỉnh. Đường khớp trai-đỉnh giữa phần trai xương thái dương và xương đỉnh. Đường khớp lambda giữa xươnii đỉnh và xương chẩm. Các khớp sọ là các dải mô liên kết, nô'i các xương sọ với nhau, ở người lớn, các khớp được bao quanh bởi vùng đậm hơn do sự xơ hóa quanh khớp sọ, rất quan trọng trong chẩn đoán phân biệt giữa đường khớp sọ hay nứt sọ. Có thể gặp các khớp và xương phụ dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán: xương Riolan (là xương phụ ở vùng eiữa xương chẩm và phần chũm xương thái dương), khớp trán-sàng, quanh lỗ chẩm ... 1.5. Các rãnh và các dấu ấn m ạch m áu: Các rãnh và ân mạch máu này thây rõ trên phim nghiêng, thường do các động mạch, tĩnh mạch tủy xương sọ, xoans tĩnh mạch tạo ra. 1.5.1. Rãnh động mạch: Do động mạch màng não giữa ấn lên bản sọ trong. Ở người binh thường, các rãnh động mạch màng não giữa đôi xứng hai bên. Các rãnh mạch máu này đôi lúc khó phân biệt với đường nứt sọ. Tuy nhiên, các rãnh mạch máu thường có vị trí xác định, ít rõ hơn đường nứt, bờ mạch máu thường ít nét hơn, phân bố theo hướng phân đôi, khẩu kính giảm dần, phân bô" hai bên và khá đốì xứng. 1.5.2. Tĩnh mạch tuỷ xương sọ (H.1.8): Các finh mạch tủy xương sọ tạo hình sáng dạng đường cong hoặc đường đứt đọan, nối thông nhau, tạo ra hình ngôi sao hoặc hình lưới đặc biệt rõ ở vùng đỉnh. Các đường này khá rõ, nhưng bờ không nét, khẩu kính thường không đều. 1.5.3. Xoang màng cứng: Các xoang này tạo dâu ân khá đặc trưng ở bản trong xươn2 sọ. nìUỠNG 1.5.4. Tĩnh mạch liên i •' Là các tĩnh mạch xuyên sọ, chúng nối các xoang tĩnh mạch màng cứn'èvếi c; c tĩnh mạch nông của da đầu. IK ( H i V/VG / H. 1.8. Hình sáng dạng đường của các tĩnh H.1.9. Hình tăng đậm độ ử đường mạch tuỷ xương sọ khớp vành 2. Khoang hộp sọ Đánh giá khoane hộp sọ trên X quang qui ước, chủ yếu phân tích các đóne vôi trong hộp sọ. Các đóne vôi sinh lý thườntz 2ặp gồm có: 2.1. Đ óng vôi tuyến tùng (H.1.11): 2.1.1. Ở người trên 20 tuổi, đóns vôi tuyến tùns eặp khoảne 50-60% trên phim X quang qui ước và eần 80% trên CT. Hình thái đóng vôi rất khác nhau: bầu dục, lấm tấm, dạns đám, đôi lúc dạnơ vònơ nhẫn. Kích thước thay đổi từ 3 đến 12mm. v ề mặt thực hành, khi kích thước đóne vôi tuyến tùn2 trên 1 cm. cần xem là bất thường. Đónơ vôi tuyến tùnơ là mốc cơ bản của việc đánh 2Ĩá di lệch đường giữa trên X quans qui ước. 2.1.2. Định vị đóng vôi tuyến tùng: - Phương pháp Lorenz: Vạch vòng cung với tâm là điểm gốc mũi (nasion), bán kính là khoảns cách điểm gôc mũi và lỗ ống tai neoài. Bình thườn2 tuyến tùng nằm trên đường cung đó và góc tạo bởi tuyến tùnơ (P), 2ốc mũi (N) và củ yên (O) thường là: 13° < P N O < 17°. Thê thẳng, tuyên tùng nằm trên đườns thẳng 2ÓC với đường nối liền hai mỏm xương chũm ở điểm giữa. ■V QUANG SỌ 19 - Phương pháp Pawl-Walter: H.1.10. Xác định đóng vôi tuyến tùng theo phương pháp Pau'1-Walter P1 là điểm giữa đường nền sọ và bản trong vòm sọ đỉnh. P2 là điểm giữa đường vuông góc với đường trên, ngang qua tuyên tùng, từ bản trong xương trán đên bán ngoài xương chẩm. Đóng vôi tuyến tùng thường nằm ở điểm p. Điểm p này ở khoảng 1 cm dưới điểm P1 và 1 cm sau điểm P2. Các di lệch tuyến tùng trong giới hạn vòng tròn đường kính 1 cm với tâm là điểm p này được xem là bình thường. 2.2. Đ óng vôi cuông trước tuyển tùng: Là các đóns vôi dạng chữ c, nằm trước tuyến tùng, trona phần sau của não thất III (H. 1.11). 2.3. Đ óng vôi đám rối m ạch mạc: Đóng vôi này ơặp ở các cuộn mạch mạc thường; gặp ở vùng n2ã ba não thất bên. Biểu hiện dưới nhiều dạng: tròn, bầu dục, vòng nhẫn. Kích thước thav đổi từ vài mm đến 2cm. Trên thế thẳng, thường nằm hai bên, đối xứng, cách đường giữa 2,5-3,0 cm. Trên thế nghiêng, nằm ở phần cao và phía sau so với tuyến tùnơ (H. 1.11). H.1.11. Đóng vôi cuống tuyến tùng {mũi tên), tuyến tùng và đám rối mạch mạc 20 CHƠƠSÍ, 1 2.4. D óng vôi m àng cứng 2.4.1. Liềm đại não và xoang tĩnh mạch dọc trên: Gặp 7-9%. a. Đóng vôi liềm não: Trên phim thẳng, có dạng đường mờ thẳng đứng, có bề dày thay đổi, nằm giữa hai bán cầu. Trên phim nghiêng khó thây hơn. dưới dạng một hoặc nhiều đám mờ khá đậm, tròn hay đa cung. b. Đóng vôi ở xoang tĩnh mạch dọc trên: Có hình ảnh đặc trưng chữ V hay Y, do các đóng vôi dạng đám dính vào thành của xoang tĩnh mạch. c. Lều tiểu não: ít gặp so với liềm não. Biểu hiện dưới dạng đám, thường không đều, đi theo đường đi của lều tiểu não, dạng hình chữ V quay ra trước. d. Dây chằng đ á-m âu giường: Gặp khoảng 12%, kích thước thay đổi, nằm ở giữa mấu giường sau và bờ trên xương đá. e. Đóng vôi dây chằng gian mấu: Nằm ở giữa mấu giường trước và sau, tạo hình ảnh hố yên đóng (kích thước hố yên không đổi) f. Dị sản xương của màng cứng: Màng cứng ở vòm sọ hay đáy sọ là các nhân tạo xương thực sự. Thường có hình ảnh viền ngoài xương rất đậm khác với các đóng vôi khác. 3. Nền sọ v ề mặt hình thái, nền sọ biểu hiện một loạt các chỗ lún xuống của hộp sọ, nơi chứa đựng các cấu trúc thần kinh và các lồ đi qua của đa số các dây thần kinh sọ não. Các mào xương (cánh bé xương bướm, bờ trên XƯƠI12 đá) tạo các chỗ lún này và chia nền sọ làm ba vùng: ho’ sọ trước, giữa và sau. Giới hạn hố sọ trước và giữa là máng thị giác và bờ sau cánh bé xương bướm. Giới hạn hố sọ giữa và sau là mảnh vuông xương bướm và bờ trên xương đá. Các cấu trúc cần lưu ý: 3.1. Hô yên Hình dạng của hô yên khác nhau tùy theo dạng hộp sọ: dài và nôns ở dạng hộp sọ dài, hoặc tròn và trải chiều ngang ở hộp sọ ngắn. Kích thước: hố yên trung bình có chiều dài <16 mm và chiều cao <11-12 mm. Trong thực hành, lưu ý: - Xem xét cân thận thành xương (củ, vỏ, lưng, mỏm yên) quan trọng hơn đo kích thước h ố yên - Tuyến yên có thê bất thường nhưng kích thước hô yên không lớn. X QUANG SỤ 21 3.2. Các lỗ nền sọ 3.2. ì.L ỗ bầu dục: Nơi đi qua của dây thần kinh hàm dưới (V3), động mạch màng não phụ, dây thần kinh đá bé. Chỉ xem là bệnh lý khi lỗ quá lớn, dạng tròn và bờ bị gặm nham nhở. 3.2.2. Lỗ gai: Nơi đi vào của động mạch màng não giữa. Lỗ này nằm hơi ra sau và ra ngoài so với lỗ bầu dục. 3.2.3. Lỗ rách: Nơi đi vào động mạch cảnh. Nằm ngang mức với lỗ gai. 3.2.4. Ông cành: Nơi đi qua động mạch cảnh trong, thường khó thây và có thể đoán bằng cách đi dọc theo trục lớn của xương đá cho đên lỗ rách. 3.2.5. Lỗ tròn: Nơi đi qua của thần kinh hàm trên (V2). Không nhìn thây trên thê Hirtz do hướng chạy trước-sau. Có thể thây trên thế thẳng, ở chỗ nôi thành trong hốc mắt. 3.2.6. Vòi Eustache: Tạo nên đường sáng dài, lên cao, vào trong so với hòm nhĩ, phía sau-trong so với lỗ gai. 3.2.7. Ông tai trong: Khảo sát ống xương đá trên X quang qui ước, có thể bằng thế thẳng đôi xứng (xương đá trong hốc mắt) và bổ sung bằng thế Stenvers. 4. Vùng b ả n lề c h ẩ m - c ổ : c ầ n lưu ý các đường sau (H.1.12): 4.1. Đường M e Gregor: nôi khẩu cái cứng với điểm thấp nhât của xương chẩm trên đườns giữa. 4.2. Đường Cham berlain: nôi bờ sau khẩu cái cứng và bờ sau lỗ chẩm. Bình thường, đỉnh của mâu răng khôna vượt hai đường trên 5 mm. Người ta gọi Ià:’dấu ân nền sọ’ (impression basilaire) khi đỉnh mấu răng vượt qua quá 7 mm. 4.3. Đường nền: đường kéo dài theo mặt phẳng bảng vuông xuống phía nền sọ. Bình thường nó tiếp tuyến với phía sau đỉnh của mỏm răng. Đường này là môc cơ bản trong trật khớp trục-đội. 4.4. Góc nền sọ: Tạo bởi hai đường: trung tâm hô^ yên đến 2ốc mũi và đến bờ trước lỗ chẩm. Góc này không phải dùng đánh giá ‘dấu ấn nền sọ ’, nó chỉ xác định quan hệ của phần này so với phần khác của nền sọ. Thường 2ÓC này khoảng 120-150°. Khi góc này trên 150° gọi là sọ đáy dẹt. Khi góc này dưới 120°, gọi là sọ đáy lồi. 22 C H Ư Ơ \C I H.1.12. Các đường nền sọ 1. Đường Chamberlain 2. Đường Mc-Gregor 3. Đường nền III. CÁC THAY ĐỔI BỆNH LÝ HỘP s ọ 1. Đóng vôi nội sọ 1.1. Bệnh xơ não củ (Tuberous sclerosis) Nhiều vùng đóng vôi khôns đều ở vùna cạnh não thất, nhân nền và vùng dưới vỏ. Thường kích thước < 15 mm. Có thể có các vùng xơ hoá dạng đám, kích thước từ vài mm đến vài cm, ở xươns trán, đính. 1.2. Hội chứng Sturge-W eber-Dim itri (H. 1.13) Có các nevus da thuộc vùng phân bô" dây V. Thường có chậm phát triển tinh thần, co giật, liệt, tăng nhãn áp. Có nhiều vùnơ đóng vôi ở vỏ não, dạn2 đường, ngoằn ngoèo. 1.3. Bệnh lý nhiễm trùng (H. 1.15): Thường do CMV, Toxoplasmosis lúc sơ sinh, tổn thương viêm não khác, biểu hiện các đóng vôi dạng nôi, đường ở cạnh não thất, nhu mô não. 1.4. u não: Đóng vôi trong u não do: 1.4.1. u sọ hầu Thường ở vùng trên yên. Đóng vôi nhiều dạng: nốt, đường cung. Thườns nằm ở một phần hay toàn bộ viền u. 1.4.2.U màng não (H.1.14) Đóng vôi nhiều dạng: từng phần hay toàn bộ u. Kèm thay đổi xươns. V QUANG SO _________________________________________ 23 1.4.3. u tế bùo đệm (Glioma) Thường gặp ở u tế bào đệm ít nhánh, u tế bào thành não thất, hay u sao bào. Dạng đóng vôi khác nhau, thường dạng nốt nhỏ mịn hay thô, lớn. 1.4.4. Các nguyên nhân đóng vôi nội sọ Đóng vôi sinh lý Viêm nliiễm Khác - Tuyến tùrỉịị Áp-xe Tụ máu mãn - Liềm, lều não u mô hạt Nhũn não cũ.. - Dám rối mạch mạc CMV, Toxoplasmosis - Nhân nến Rubella u não Herpes simplex - u màng não Ký sinh trùng - Astrocxrơma Hội chứng thần kinh-da - Oilgodenvoglioma H/c St urge—Weber - Glioblastoma Xơ não cù - Ependymoma Mạch máu - u sọ hầu Phình mạch - Teratoma Dị dạng mạch máu H.1.13. Đóng vôi trung bệnh Sturge-Weber H.1.14. Đóng vôi trong u màng não 24 CHƯƠNG/ H.1.15. Đóng vôi trong di chứng nhiễm CMV 2. Thay đói đậm độ xương sọ 2.1. Giảm đậm độ 2.1.1. u thượng bì ị Epidermoid) (H.1.19) Tổn thương hình tròn, bầu dục, có thể phân múi, bờ rõ, có xơ hoá. Thường nằm ở gần khớp vành ở xương trán hay đính, hoặc ở phần trai của xương thái dương. 2.7.2. u máu (Hemangioma) Kích thước khác nhau. Hình giảm đậm độ với dạng nan hoa, tia sánơ mặt trời. Bờ rõ, có thể xơ hoá. 2.1.3. u hạt ưa acid ịEsinophylic granulomas) Là dạng tổn thương lành tính của bệnh lý mô bào X [bệnh này bao 2ồm: Letterer-Siwe và Hand-Schuller-Christian]. Tổn thương huỷ xương, bờ rõ nét (dạng bản đồ) với kích thước khác nhau. Bờ thường không xơ hoá. 2.2.4. Đa u tuỷ (H.1.16) Tổn thương huỷ xương sọ nhiều nơi, bờ rất nét, giống như hình ‘ lỗ đ ục’, thườns không xơ hoá. 2.2.5. Di căn Tổn thương di căn có thể huỳ hay tạo xương, nhưng thường là huỷ xươns. Có thể gặp ở một hay nhiều nơi. Tổn thương có kích thước, hình dánơ khác nhau, bờ không đều, không rõ. V QUANG SỌ________________________________________________25 2.2.6. Nguyên nhân giảm đậm độ ở xương sọ - Với bờ không xơ hoú: + Nị>ười lớn: u (đa u tuỷ, di căn, u mạch máu), chấn tlĩiùmg, bệnh Paget, chuyển hoá (tăng năng cận giáp), nhiễm trùng.. + Trẻ em: u (di căn, u mô bào.), chấn thương. - Với bờ có xơ hoá: Loạn sản sợi xương, u mạch mâu, u mô bào, nhiễm trùng mạn tính... 2.2. Tăng đậm độ 2.2.1. u mùng não (Meningioma): u màng não thường kèm các thay đổi xương. Có nhiều dạng thay đôi xương cạnh u, thường gặp nhất là dày xương ở vị trí cạnh u. 2.2.2. Loạn sản -s ợ i ở xương (H.J.I7): Tổn thương có thể huỷ, xơ hoá hay hỗn hợp. Thườnii ơặp là xơ hoá xương. Tổn thươns liên quan nhiều bản sọ ngoài. Khoang tuv rộng, xơ hoá tạo xương có hình ảnh ‘kính m ờ’. Tổn thương có bờ không đều, có thể lan vào và làm mất các xoanơ cạnh mũi và lỗ nền sọ. 2.2.3. Nguyên nhân tăng đậm độ ở xương sọ: Tăng đậm độ lan toả: Bệnh Píiget, di căn sinh xiùMg, loạn sản sợi xiửmg, xơ tuỷ xương (myelosclerosis), to cực chi, thiếu máu tán huyết mãn, bệnh bẩm sinh. Tăng đậm độ khu trú: u {di căn tạo xương, u xương..) bệnh Paget, loạn sản sợi .xương, gãy lún xương, các tăng sinh xương lành tính khác.. 2.3. Đậm độ hỗn họp 2.3.1. Bệnh Paget Thường hai giai đoạn. Giai đoạn đầu là huỷ xương thườns ở trán, chẩm lan lên vòm sọ. Tổn thương liên quan bản sọ ngoài. Sau đó là giai đoạn đặc xương, làm dày và xơ đặc bản sọ ngoài và khoanơ tuỷ. Các lỗ nền sọ có thể hẹp lại. CHƯƠXti í 2.3.2. Viêm xưc/ng tuỹ xương (H.I.1H) Tổn thương tuỳ giai đoạn có thể có hình huỷ xương hay đặc xương. Bờ thường không rõ. Có thể thấy hình ánh các đảo xương chết trong vùng khuyết xương. H.1.16. Khuyết xương dụng 'lô đục' trong đa u tuỷ H.1.17. Tăng đậm độ vùng nền sọ trong loạn sàn sợi H.1.18. Đậm độ xương hon hợp vừa huỷ và tạo xương trong viêm xương tux xương H.1.19. u thượng bì ở vòm sọ V QUASGSO 27 3. Thay đổi trong chấn thươn ị 3.1. Vỡ sọ: Có thế dạng đường (nứt sọ) hoặc vỡ lún sọ. 3.1.1. Nứt sọ (H.1.21) Thường gặp ở vòm sọ. Dạng các đườnơ sáng, sáng hơn các mạch máu. Ánh hưởng lên hai bản xương. Tổn thươns rất thẳng, có thể thay đổi hướng chạy đột ngột, bờ rất nét, gọn, có thể chạy nsans qua các ân mạch máu hay các khớp sọ. 3.1.2. Lún sọ (H.1.20) Đậm độ xương vùng tổn thương khôns đồne nhât: vùne 2 Ìảm và vùng tăng đậm độ. Trên phim chụp tiếp tuyến, thấy được mức độ lún xương so với bản sọ. LƯU ý : Chẩn đoán phân biệt đường nứt sọ với đường mạch máu hay khớp sọ: Khúc với đườníỉ nứt sọ, các đường khớp sọ thườníỊ có cỉụníỊ đường khiu rúng cưa, bờ xơ đặc, nằm ở các vị trí giải phẫu nhất định. Còn cúc đường mạch m áu thì thườn? ít sáng hơn, bờ không nét như đường nứt sọ, phân nhánh và nhỏ dần khi di ra plúa ngoại biên, ở hai bên vù thường nằm ớ các vị trí giúi plĩẫu nhất định. 3.2. Các thay đổi khác - Nứt sọ tiến triển do thoát vị kén màng não sau chân thươns (H. 1.22). - Các thay đổi xương do phẫu thuật: lỗ khoan hút máu tụ mãn, các vùng khuyết do mất xươn2 chưa ghép. 28 CHƯƠNG 1 H.1.21. Đường nứt sọ trán - thái H.1.22. Nứt sọ tiến triển sau chấn dươìĩịị - dính thương do thoát vị màng não qua vết nứt sụ 4. Tăng áp lực nội sọ Có ba dấu hiệu chính: 4.1. D ãn khớp sọ (H. 1.23) ở trẻ em khi các khớp sọ chưa dính, tăng áp lực nội sọ thường gây dãn các khớp. Bình thường, độ rộng các khớp này < 3mm ở trẻ em < 2 tuổi và < 2mm ở trẻ em > 3tuổi. * ' 'ÌhL H.1.23. Dãn khớp sọ trong tănÍJ áp nội sọ V QUA.\C SỌ 29 4.2. Thay đổi h ố yên Ớ người lớn, các khớp sọ đã dính, các thay đổi tăng áp lực nội sọ thường biểu hiện ở vùng h ố yên. Thường làm mỏnơ lớp vỏ xương ở thành trước của lưng yên. Biểu hiện trên phim là không thây rõ lớp vỏ xương này [H.1.24]. Sau đó thay đổi xương tương tự xảy ra ở nền hố yên, mấu giườns sau. 4.3. Dấu ấn ngón tay Hình ảnh dấu ân nsón tay trở nên rõ và nhiều [H.1.25]. Tuy nhiên dấu này ít có giá trị vì có nhiều trường hợp có dâu ấn ngón tay mà khônơ có tăng áp lực nội sọ não hay ở người lớn biểu hiện này không rõ ràng. H.1.24. Mỏnịi và mất vôi ở vỏ xương thành trước lưng yên (trong tăng áp lực nội so) su với vùng sàn yên vù phía trước hô'yên còn bình thường ■ H.1.25. Dấu ấn ngón tay rõ và nhiều trong tăng áp lực nội sọ 5. Dính khớp sọ sớm (craniosynostosis) Là sự dính sớm của một hay nhiều khớp sọ. Dính khớp sớm làm thay đổi hình dáng, kích thước hộp sọ. Thường có xơ đặc xương vùng cạnh khớp bị dính. 5.1. D ính khớp dọc (sagittal) [H.1.26]: Làm sọ dài theo hướng trước-sau, 30 CHƯƠSC I 5.2. Dính khớp vành (coronal): LI dinh mọt lcim nÍẢrita C.HO tron hốc mắt và cánh lớn xươnơ bướm. Bên đó, biến dạng sọ dạng ‘đầu nghiêng' (plagiocephaly). Nếu dính hai bên, sọ ngắn, biến dạng sọ dạng ‘đầu hình tháp’ (turricephaly). H.1.26. Dính khớp dọc làm sọ dùi hướng trước—sau kèm dãn khớp vành. 6. Hình ánh Luckenschadel (craniolacunia) Là dạng thay đổi sọ thườns sập ở các bệnh lý bẩm sinh: Chiari II, thoát vị màng não-tuỷ. Hộp sọ có nliiều hình sáng clạng ‘tổ ong’, hình tròn hay bầu dục không đều (H. 1.27). Các hình ảnh này thường trở lại bình thường trước 1 năm. H.1.27. Hình sáng tròn ở vòm sọ trong Luckenschadel IV. CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chỉ định X quang qui ước sọ Với sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán mới CT, MRI hiện nay, chỉ định X quang hộp sọ trong bệnh lý thần kinh rât hạn chê. Sau đây là bản2 hướns dẫn chỉ định chụp X quang sọ: \ (JL ASCi SO 31 Trường hựp Hướng dẫn chỉ định Ngoại trừ 1 Có dâu hiệu thần kinh Ị khu trú Không có dấu hiệu thần Thường chỉ chụp sọ nghiêng Không khuyến cáo Xác định vị trí vùng đóng vôi i kinh khu trú chup-------1 Chân thương đầu Không khuyến cáo chụp thường qui - Chí định chọn lọc ở các trường hợp: , + Nghi ngờ tôn thươns xuyên thâu + Chảy dịch não tuy. máu qua mũi. tai1 + Mất ý thức + Chân thưưna đầu kết hợp chân thương nặng nơi khác + Niỉhi nsiờ chân thươnc đầu ở bệnh nhân khó thăm khám: đột quị. co giật, khiêm khuyết tinh thần, say rươu - Chân thươna đầu/say rượu Có thể Động kinh Không Viêm xoang Hạn chế chỉ định ở 6-9 tuổi (Royal college of radiologists Guidelines 11/1993) 2. Chông chỉ định - ít chôns chỉ định. Chống chỉ định giông như X quans chunổ - Lưu ý: Các trường hợp không nên khảo sát khi X quane sọ khôns thích hợp như: chân thươns sọ não nặng... Chương 2 X QUANG NGựC 3 4 _______________________________________________ ________________________________CHL'tfMmJ_ Hiện nay, có nhiều phương pháp khảo sát hình ảnh bệnh lý lồng neực: X quang qui ước, chụp mạch máu. CT. MRI, y học hạt nhân. Tuy nhiên. X quansỉ qui ước vẫn còn vai trò cơ bản trong đánh giá bệnh lý lồng ngực. Trone các trường hợp X quang qui ước nshi I12Ờ, thường có chỉ định khảo sát thêm các phương pháp khác (nhất là CT). I. KỸ THUẬT 1. Kỹ thuật chụp Có nhiều chiều thê khảo sát X quang ngực: - Thắng đứng (san trước) lù chiều tliê hay kháo sát nluít - Thẳng nằm (trước sau): dùng cho các bệnh nhân yếu, nằm tại 2Ườn2 . - Nghiêng: để định vị các bất thườnơ trên phim thẳng. - Chêch: đánh giá các bất thường thành imực. màng phổi. - Nằm nghiêng (lateral decubitus): Phát hiện các tràn dịch lượns ít. - Đỉnh ưỡn (apicolordotic view): Khảo sát tổn thươns bị chc lâp YÙne đỉnh phổi [H.2.1 ]. - Chụp phim ở thì thở ra đế phát hiện tràn khí màng phổi lượns ít. khí thũng khu trú. A B H.2.1. Hình ảnli u phôi (mũi tên) bị cunạ sườn và xiũmg đòn che lấp ở đỉnh phổi (T) ỊAỊ, rõ lum ở tư thê đỉnh ưỡn [BI -V QUANG NGựC 35 2. Yêu cầu kỹ thuật: Để có một phim X quang phổi thẳns đạt yêu cầu kỹ thuật, cần đảm bảo các tiêu chuẩn sau: - Độ xuyên thấu tia: Thây rõ các đốt sống từ D4 trở lên, còn từ D5 trở xuống không thấy rõ, thây được các mạch máu sau bóng tim. - Cân xứng: Hai xương đòn đôi xứng qua đường giữa - Hít vào đủ sâu: Đỉnh hoành (P) dưới cunơ sau xương sườn 10. - Hình không bị rung: Hình rõ nét. Trên phim nghiêng, các cung sau xươns sườn phải chồng lên nhau, cùng đồ sau thật rõ, vòm hoành trước nằm cao hơn xương sườn 6 trước. II. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH X QUANG NGựC 1. Câu trúc thành ngực Thành ngực câu tạo bởi xương và phần mềm. Khung xương lồng ngực gồm có xương sốnơ, sườn, đòn, ức, bả vai. Xiửtog tạo hình mờ, đậm độ cao trên phim X quang. Phần mềm làm tăng thêm đậm độ của nhu mô phổi trên phim. 2. Câu trúc nhu mô phổi Khí quản và p h ế quan gốc có hình dai sáng ở giữa trung thất. Khí quản chia đôi khoảne ngang D5. Góc chia phế quản khoảng 45-70°. Phế quản gốc (P) dốc hơn (T). Theo sự phân chia phế quản, phổi được chia thành các thuỳ và phân thuỳ. Phổi (P) có 3 thuỳ: trên, giữa và dưới. Phổi (T) có 2 thuỳ: trên và dưới. Phổi (P) có 10 phân thuỳ, được đánh số từ BI đến B10. Ở phổi (T), có sự sộp chuna phân thuỳ Bl-2, B7-8. Từng phế quản phân thuỳ phân chia tiếp tục đến các tiểu phê quản tận. Nhiều tiểu phế quản tận dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi thứ câp (secondary), là các câu trúc đa giác, kích thước # 1.5-2cm, 2ồm khoảng 3-5 chùm p h ế nang (acinus). Đây là đơn vị phối cơ bản thây được trên hình ảnh cắt lớp ly giải cao (HRCT). Chùm phê nang là các câu trúc nằm sau tiểu phế quản tận, kích thước # 5-6mm, chứa khoảng 400 phế nang (aveoli). Các phế nanơ thông nhau nhờ các lồ Kohn và thông với các tiểu p h ế quản xa nhờ ông Lambert. Phần nhu mô phổi xung quanh phế nang là khoảng kẻ. Các cấu trúc nhu mô p h ổ i, m áu và khí trong phổi tạo hình sáng tương đối cao của hai trườnẹ phổi. Các thuỳ phổi được phân chia bằng các rãnh liên thuỳ. Rãnh liên thuỳ lớn chạy chéo, phân chia thuỳ trên-giữa với thuỳ dưới bên (P) và thuỳ trên 36 CHƯƠSfj 2 với thùy dưới ben (T). Rãnh liên thuỳ bé chạy ngang, phân chia thuỳ trên với thuỳ giữa ở bên (P). Ngoài ra còn có các rãnh phụ như rãnh đơn (Azyszos), rãnh trcn và dưới. Rãnh liên thuỳ tạo cúc hình mờ, dụng đường, rõ nét nam ở các vị trí giải phẫu tương ứng trên phim X quang phổi [H.2.2]. Động mạch phổi gồm động mạch phổi (P) và (T) tách ra từ thân độnơ mạch phổi. Động mạch phổi (T) nằm cao hơn so với động mạch phổi (P). Động mạch phổi phân nhánh nhỏ dần khi ra phía ngoại biên, đi kèm với phế quản. Tĩnh mạch phổi từ các vách liên thuỳ, £ồm 3-8 nhánh, chạy và đổ về nhĩ (T). Cúc mạch máu phổi tạo hình mờ dụng đường, phân nhánh trên phim X quang phối. 3. Trung thất Trung thất là khoang giữa của lồng ngực. Trung thất chứa các cơ quan như: tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản gốc, thực quản, thần kinh, hạch, tuyên ức... Bờ trung thât bên (T) có 4 cung: quai động mạch chủ, cung động mạch phối, cung tiểu nhĩ (T) (ít thấy) vù bờ thất (T). Bờ bên ịp) có ba cung lù cung tĩnh mạch chủ trên, nhĩ (P) vù tĩnh mạch chù dưới (ít thấy). Một số đườn2 trung thất khác cần chú ý như: đường trung thất trước và sau, đườne cạnh sống, đường cạnh động mạch chủ, quai đơn (Azygos), đường cạnh thực quản, cạnh khí quản...[H.2.38] H.2.2. Các thuỳ và rãnh liên thux phôi trên hình thắng và nghiêng X QUANG NGỰC 37 H.2.3. Hình ảnh X quang ngực thẳng bình thường 38 CHƯƠXG2 Hình 2.4. Chú thích hình X quang ngực thẳng: 1. Khí quản; 2. Phế quản gốc (P): 3. Phế quản gốc (T); 4. Động mạch phổi (T); 5. Động mạch phổi thuỳ trên (P); ổ. Động mạch liên thuỳ (P); 7. Tĩnh mạch phổi thuỳ giữa và dưới (P); 8. Quai dộng mạch chủ; 9. Tĩnh mạch chủ trên; 10. Bờ nhĩ (P); 11. Bờ thất íPl; 12. Xương sườn I; 13. Xương đòn 14. Hõm nách; 15. Bóng vú; 16. Góc sườn-hoành; 17. Góc tâm-hoành; 18. Vòm hoành. A QUANG \G ự L 39 H.2.5. Hình ảnh X quang ngực nghiêng bình thường CHƯƠXG2 Hình 2.6. Chú thích hình X quang ngực thê'nghiêng: I. Khí quán’ 2. Phế quăn gốc (P); 3. Phế quản gốc; (T); 4. Động mạch liên thuỳ phổi (Tị: 5. Dộng mạch phổi (P); 6. Hợp lưu tĩnh mạch phổi; 7. Quai động mạch chủ: 8. Tĩnh mạch cánh tay dầu; 9. XiùtnỊỊ ức; 10. Xương bả vai; 11. Vòm hoành; 12. Tĩnh mạch chủ dưới. V QUANG NGựC 41 III. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH LÝ NGựC Đổ dễ dàng trong việc phân tích các tổn thương trên phim X quang ngực, người ta thường đưa các dấu hiệu bất thườne trên hình ảnh vào các hội chứng bệnh lý tùy thuộc vào vị trí tổn thương: hội chứnơ thành ngực, màng phổi, nhu mô phổi, trung thất. Riêng hội chứng nhu mô được phân thành các hội chứng riêng biệt hơn: hội chứng phê nang, mô kẻ, phê quản và mạch máu. 1. Hội chứng thành ngực 1.1. Định nghĩa Hội chứng thành ngực bao gồm các dấu hiệu X quang biểu thị tổn thương thành ngực. 1.2. Đặc điểm Tổn thương thành naực là các tổn thương của mô mềm và xương thành ngực. Thường biểu hiện trên phim bằng các hình mờ (do tăng độ cản tia X) ỊH.2.8a,b] đôi với các tổn thương như: viêm, u... Đôi lúc cho các hình sáng không đôi xứns hai bên thành ngực do bất sản hay teo cơ thành ngực, cắt vú... Có thể cho hình đậm độ vôi do ngâm vôi ở các tổn thương hay các câu trúc phần mềm thành neực (các hạch, nhiễm ký sinh trùng, tụ máu cũ). - Phim thẳng: Hình mờ của tổn thương thành nsực không làm thay đổi cấu trúc mạch máu phổi do chỉ là sự chồng hình với nhau [H.2.8Ồ], khác với tổn thươns trong phổi thườnơ kèm thay đổi mạch máu phổi như chèn ép, xoá mờ..Tuỳ theo mức độ tia X tiếp tuyến với bờ của tổn thươn2 thành ngực, hình mờ có thể có các dạng: các bờ đều rõ hay các bờ đều mờ hoặc m ột bờ m ờ và m ột bờ rõ. - Phim chụp tiếp tuyến: + Tổn thương thành ngực nằm phía ngoại vi của phổi [H.2.8a,b]. + Nền rộns tổn thương nằm phía ngoại biên. + Tạo với thành nơực góc nhọn (góc Bernou) [H.2.7Ị. CHƯƠSíi 2 H.2.7. Góc Bernou Khi kẻ tiếp tuyến tốn thUifng và thành ngực, góc cửa các tôn thươnạ ngoài phổi (thành ngực. màng phôi) là ịỉỏc nhọn 11) trong lúc Ịịóc tôn thương trong phổi là Ịịóc tù (2) + Dấu đường viền: là đườnii viền quanh tổn thương do lá màng phổi (eồm lá thành và lá tạns) có đậm độ mô mềm (hình mờ) nằm giữa vù ne đậm độ mỡ (hình sáng) của mỡ nsoài màng phổi và đậm độ khí (hình sáng) của nhu I11Ô phổi. - LƯU ý: Khi có tổn thương xương done nehĩa với có hôi chứng thành nsưc. H.2.Sa. I (>11 thu on Ịi ỉ l ìa n h ỉĩíiực (lí SƯỜÌĨ 5 (P)) trên phiỉH iluíniỊ tụo lunlì Iìi(f c() huy XIỈƠÌÌí! (A) và năm plìui níỉoụi biên, tạo 1'óc Bernou nhọn ĩrên phun chụp liếp tuyên iB) X QUA.XG s a ực 43 H.2.8b. Bong mờ tliùnh niỊực (áp-xe vú) khôriỊỉ làm tliay đôi câu trúc mạch máu phôi ; chụp Hi>hiêng nằm ớ ngoại vi của phôi I.3. B ệnh căn: Bất thường thành ngực có thể do nhiều nơuyên nhân: - Bẩm sinh: Sườn cổ, dính sườn, sườn đôi. teo cơ ntiực lớn, hội chứng Sprengel (xương bả vai cao do dính xương bá vai-cột sống cổ)... - Mắc phải: gãy xươns, viêm cột sốns, xươne sườn hay mô mềm; u lành hay ác tính của xươna - mô mềm thành Iiiiực.. H.2.8c. Dị dụtìỊỉ XIÙĨỈ1ỊỊ sườn đôi {A) vù .UÙỈỈĨỊỈ sườn cố hai bèn (B) 44 CHƯƯSíi 2 2. Hội chứng m àn g phổi 2.1. Định nghĩa Hội chứng màng phôi bao gồm các dâu hiệu X quang biểu thị sự hiện diện của khí, dịch hoặc mô bất thường trong khoang màng phổi hoặc ngay ở màng phổi. Các tổn thương màng phổi thường gặp là tràn dịch màng phổi, Iran khí màng phổi, tràn khí—dịch màng phổi, u màng phổi, dày và vôi hoá màng phổi. Bình thường trong khoang màng phổi có thể có lượng dịch khoảng 3-5ml, tối đa dưới 15 ml. Khi lượng dịch vượt trên số lượng này do nhiều nguyên nhân khác nhau gọi là tràn dịch màng phổi. Khi dịch trong khoang màng phổi thay đổi theo tư thế gọi là tràn dịch màns phổi tự do còn không thay đổi theo tư thế gọi là tràn dịch màng phổi khu trú. 2.2. Tràn dịch màng phổi tự do Tùy theo vị trí, sô lượng dịch ít hay nhiều, có kèm theo hay không xẹp phổi thụ động, tuỳ theo tư thế chụp phim mà biểu hiện hình ảnh của tràn dịch mà ne phổi sẽ khác nhau. 2.2.1. Tư th ế đứng Tràn dịch màng phổi tự do sẽ tạo bóng mờ ở vùng thấp, xoá bờ vòm hoành (do tiếp xúc và cùng đậm độ với dịch). Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong Damoiseau - là đường cong lõm xuống dưới, hướna lên cao từ trung thất ra thành ngực [H.2.9]. Hình dáng bóng mờ sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế do sự di độns của dich. A QUANG yaực 45 H.2.9. Sơ dồ vù hình X quang TDMP (P) với hình mờ ở vùng đáy phổi, có giới hạn trên là đường cong Damoiseau, phía dưới không xác định ranh giới với bờ của vòm hoành ở giai đoạn đầu, khi lượng dịch còn ít, tràn dịch m ans phổi đầu tiên sẽ lùm tù góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng sau đó nhiều hơn sẽ làm tù góc sườn hoành trên phim thẳne. Khi lượng dịch ít còn ở góc sườn hoành sau, người ta có thể phát hiện trên phim thẳng. Bình thườns trên phim thẳng sẽ thây bóng các mạch máu đáy phổi chạy qua vòm hoành. Do có dịch ở góc sườn hoành, đáy phổi sẽ bị đẩy cao và sẽ không thây bóng các mạch máu vùng đáy phổi chạy ngang qua vòm hoành nữa. Dâu hiệu này ơọi là dấu hiệu J. Rémy. Ớ phim nghiêng dấu hiệu tù góc sườn hoành sau khi lượns dịch khoảng >75 ml, và ở phim thẳng có tù góc sườn hoành bôn khi lượntĩ dịch khoảng >175ml. 46 CHƯƠXG2 2.2.2. Tư thê đứng, phim nghiêng Tràn dịch màng phổi tạo bóns mờ ở vùng thâp, bờ trên là hình cong lõm xuống dưới, hai góc trước và sau thường nhọn [H.2.10]. 2.2.3. Tư th ế nằm Trùn dịch màng phổi sẽ trải rộng theo khoang màng phổi phía thâp. tạo hình ánh mờ lan toa phế trường phổi cùns bên. H.2.10. Sơ dồ và hình X quang TDMP trên phim nghiêng với hình mờ phần thấp của phổi, có đường cơng lõm ở bờ trên (mũi tên). 2.2.4. Thể đặc biệt của tràn dịch mànơ phổi tự do là trùn dịch mànẹ phôi thế hoành hay thê' dưới phổi (subpuỉmonary pleurisy) [H .2.11 ]. Trong thể này, do độ dãn nở nhu mô phổi kém, dịch sẽ nằm giữa bờ dưới của phổi và vòm hoành. Trên hình X quang, biểu hiện bằna các hình ảnh: - Bên (T): đáy phôi cao, tăng khoảng cách đáy phổi và túi hơi dạ dày (>1.5 cnư cần clĩụp thêm phim nghiêng) - Bên (P): vòm lioành (p ) cao, gần rốn phổi, đỉnh cao nhất đáy phổi lệch nhiều ra ngoài, không có đường COMỊ Damoiseau. V QUASG NGỰC 47 B f H.2.1 1. Hình drill tràn dịch măng phối thế lĩoànlĩ. Hình A: TDMP bên (P) với đáy phổi cao, đỉnh hoành lệch ra ngoài nhiều (mũi tên mơ), kèm tlieo hìnlĩ liềm khí dưới hoành (mũi tên nhỏ). Phía bên {T) là độ dày bình thường củci đáy phôi và bóng lĩơi dụ dày. Hình B: TDMP bên (T), dày khoănạ cách đáy phổi và bóníi hơi dạ dày 2.3. Tràn dịch màng phổi khu trú hoặc U màng phổi Đây là các trường hợp tổn thương dựa vào màng phổi phát triển hướrm vào trong khoang lồng ngực và đẩy cấu trúc phổi. Tràn dịch màng phổi khu trú có thể gặp nhiều vị trí: đỉnh, phía trunơ thất, thành ngực sau, bên, hoành.-hoặc giữa các rãnh màng phổi. Bóns mờ do u mà 112 phổi hầu như cũng eiống như tràn dịch màng phổi khu trú, cả hai đều có các đặc điểm sau: + Phim thẳng: giống tổn thương thành nơực. c c cr o o . + Phim chụp tiếp tuyến: nằm phía ngoại vi, tạo 2ÓC nhọn với thành nsực. + Khônơ thay đổi khi thay đổi tư thế. + Thườnơ kết hợp các tổn thươns khác của mànơ phổi như dày màns phổi lân cận... Trong trường hợp tràn dịch rãnh liên thùy, thườnơ ơặp ỳ bệnh nhân suy tim, thường mất đi sau điều trị. Hình ảnh biểu hiện tùy mức độ và vị trí tràn dịch. Trên phim nglìiêng, thường biểu hiện bằng bóng m ờ hình thoi, hai đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh liên thuỳ, dày rãnh liên thưỳ. Trên phim thẳng bóng m ờ giống tổn thương thành ngực hay có thể giống u phổi. w thế người ta còn gọi bóng mờ tổn thương trong tràn dịch mànơ phổi tron2 rãnh liên thuỳ là u ‘m a ’ (ghost tumor) hay ơiả u [H.2.12,13]. CHƯƠSC2 H.2.12. Sơ đồ trùn dịch mùng phổi khu trú trên phim thẳng và nghiêng: (a) khu trú ở vùng đỉnh; (b) phía sau; (c) vùng nách; (d) rãnh liên thuỳ bé; (e) rãnh liên thuỳ lớn; (f) vùng hoành H.2.13a. Tràn dịch màng phôi khu trú. Hình (A) trên phim thẳng, giông hình giá u (PT). Hình (B) phim nghiêng, nằm ở rãnh liên íhuỳ lớn (M) và rãnh liên thuỳ bé (H); kèm hai tôn thương phổi (mũi tên) X QUANG NGựC 49 H.2.13Ồ. Tràn dịch màng phổi khu trú ở màng phổi thành ngực (T) 2.4. Tràn khí màng phổi Là sự hiện diện bất thường của khí trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể do từ tổn thương thành ngực hay từ phổi. 2.4.1. Đặc điểm của trùn khí màng phổi ở tư th ế đứng [H.2.14]: - Vùng tràn khí biểu hiện bằng vùng sáng (do khí giảm độ hấp thu tia X), thường gặp rõ nhất ở vùng đỉnh khi chụp tư thế đứng. - Không thấy các bóng mờ mạch máu trong vùng sáng này (do không có nhu mô phổi). - Vùng sáng này nằm ngoài ngoài lá tạng. Lá tạng thây được dưới dạng đường mờ rõ, bao lấy nhu mô phổi xẹp. H.2.14. Sơ đồ và hình X quang tràn khí màng phổi (T) với hình sáng trong vùng tràn khí, không có mạch máu phổi và nhu mô phổi xẹp. 50 ________________________________ _____________ CHL'tfS it 2 Trường hợp lượng khí ít đố dề phát hiện tràn khí người ta thường chup ỏ thì thở ra, nhằm eiảm thể tích phổi đế dễ thấy khí trong khoang màng phổi hưn. Nằm nghiêng tia phóns ngarm (lateral decubitus) cũng có thể phát hiện với lượng khí khoảng 5 ml. 2.4.2. Ở tư thê nồm Tuỳ mức độ tràn khí mà hình ánh khác nhau. Trường hợp tràn khí màng phổi ít, lượng khí nằm ở phan cao, rất khó phát hiện do sự thay đổi đậm độ râì ít trên phim thẳng. Trườna hợp khí nhiều hơn ta có thể thấy góc sườn hoành trước trở nên rất rõ (dâu hiệu khe sâu / deep sulcus sign) hay hình xẹp phổi và vùng sáng ngoại biên như phim đứng. 2.4.3. Tràn khí có áp lực (compressive pneumothorax) [H.2.15]: Do hiệu ứng van trong thì thở ra và hít vào làm gia tăng lượntĩ khí ironi! khoang màng phối. Dâu hiệu của tràn khí maim phôi có áp lực là: phổi bị ép. vòm hoành bị ép dẹt, rộng khoảna liên sườn, trung thất và tim bị đẩy sang phía đối diện. Trường hợp tràn khí màng phổi có áp lực, có chỉ định chọc tháo khí màng phổi. H.2.15. Tràn khí màng phổi ị P) dạng có áp lực đẩy trung thất sang (T), ép vòm hoành vù rộng khoang liên sườn ị P) V QUASG NGựC 51 2.5. Tràn khí kết hựp tràn dịch màng phổi Trong trường hợp kết hợp tràn khí và dịch, trên phim chụp nếu tia ngang với mức dịch - khí sẽ tạo hình mức clịch-kìú trên phim. Đây là đường nằm niíang, phần thấp của đường này là đậm độ dịch, phần cao là đậm độ khí I H .2.16]. ( Ầ H.2.16. Sơ đồ và hình X quang trăn khí-dịch màng pliưi bên (Tị. Lưu ý dâu hiệu mức dịch—khí này ngoài tràn khí-dịch của mànơ phổi có thể gặp trong áp-xe phổi. Trong trường hợp 2ặp mức dịch—khí ở trường phổi trên phim vấn đề cần quan tâm là phân biệt giữa tràn khí -d ịch mùng pliổi và á p -x e phổi. Nếu tràn khí—dịch màng phổi tự do thì dễ chẩn đoán do hình mức dịch khí này thay đổi theo tư thế. Trường hợp tràn dịch khí khu trú ở mà ne phổi thì khó hơn. Người ta thường áp dụna dấu mức ngang của José Ré my để phân biệt [H.2.17]. Người ta đo kích thước của mực naans trên hai thế chụp thẳng và nghiêng.‘N ếu kích thước này thay đổi thì đó thườn2 là tổn thươnvi 52 CHƯƠNG 2 của màng phổi. Còn nếu không thay đổi thì là tổn thương trong phổi. Ngoài ra, tổn thương màng phổi khác với áp-xe trong phổi là thường có trục dọc dài theo hướng thành ngực, thành thường mỏng, rõ nét, nhu mô phổi lân cận bị đẩy xa. a/ 0 B H.2.17a. Dấu mức ngang của José Rémy: đường kính của mức ngang không thay đổi trên phim thắng và nghiêng thì dó là tổn thư(fnị> của phổi (áp-xe: A) còn nếu thay đôi là tôn thương cửa măng phổi (trăn dịch-khí mùng phổi: B) 2.6. Dày màng phổi Day mang phoi có thê khu trú hay lan toả. Nsuyên nhân có thể do hậu qua cua tran dich mang phoi huy do bệnh bui phôi, u màng phổi. Dày ác tính (do u mang phoi ác tính) thường dày nhiêu, bờ không đều, liên quan với màng phoi phía trung that, co CQC dciu hiẹu xâm lân tai chô hay di căn. Dày m à n ơ phổi do hậu quả tràn dịch màng phổi thường ít dày, ít lan toả hơn, kem các đóng vôi đỉnh, góc sườn-hoành, thành ngực bên, trung thất... X QUANG NGựC 53 2.7. Vôi hoá màng phổi Biểu hiện trên hình bằng đậm độ vôi. Hiện tượng đóng vôi màng phổi có thể do nhiều nguyên nhân: hậu quả chảy máu, tràn dịch, viêm nhiễm màng phổi hoặc bệnh lý bụi phổi, u màng phổi. Có thể biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau: dạng nốt, bờ không đều, hoặc dạng đám, đường dọc theo màng phổi thành ngực bên, phía trung thất hay vùng hoành. Thông thường các đóng vôi màng phổi nằm ở ngoại biên, hướng thẳng đứng, chạy ngang qua không theo các cấu trúc giải phẫu bình thường của lồng ngực. Đôi lúc ta có hình ảnh điển hình dạng đóng vôi hình ‘nang mực’ [H.17.b]. 2.8. ư màng phổi 2.8.1. u nguyên phát u trung biểu mô (mesothelioma) lành hoặc ác tính, u trung biểu mô ác tính thường gặp ở các công nhân với bệnh lý bụi phổi. Biểu hiện hình ảnh bằng sự dày màng phổi không đều, tràn dịch màng phổi cùng bên (15%) đóng vôi màng phổi, xâm lâ'n trung thất, thành ngực, vòm hoành, di căn. [H.2.18] 2.8.2. u di căn: Thường tràn dịch nhiều, nhanh. H.2.17b. Đóng vôi H.2.18. ư màng phổi ác tính bờ phân múi, không dạng hình 'nang mực' đều, chạy dọc theo màng phổi, có huỷ xương sườn, của màng phổi 3. Hội chứng phê nang 3.1. Định nghĩa Hôi chứng phê nans bíio 2Ôm các dâu hiệu biêu thi sự hicn diọn CU3 dịch, tế hào lành hay ác tính bất thường trong phế nang. 3.2. Dặc điểm: Có 7 dấu hiệu nhằm nhận biết tổn thương phế nang là: - Bóng mờ tổn thương phế nang có bờ không rồ - Có tính hợp lưu: tổn thương lan theo và hợp lưu với các bóng mờ lân cận (theo các lỗ Kohn và ống Lambert). - Có tính hệ thống: tổn thươnơ có tính hệ thống do đi theo phân bố giải phẫu của phối. - Hình ánh khí phê quan đồ (air bronchogram) và khí phê nang đồ [H.2.19]: là hình ảnh sáns của cây phế quan thây được dạng đường phán nhánh hav hình sá nu của khí trong các phê nanơ. Các hình sán2 nàv do khí của phế quán và phê nann không bị tốn thươne nằm trons bón2 mờ của các phê nang xung quanh bị tổn thươne (Tạo hình anh 'đỏng đặc phôi': consolidation). - Hình cánh bướm hay ơặp trone phù phổi câp [H.2.20]: Tổn thươns phế nang hai bên rốn phối tạo hình cánh bướm. - Tôn thương tiến triển nhanh và sớm - Đường kính nốt phê nans # 0.5->0.6 cm. 3.3. B ệnh căn - Trường hợp tổn thương phế nang khu trú: viêm phổi, nhồi máu. lao, nâm. K phê nang.. - Trường hợp tổn thươns phế nans lan tỏa: + Nếu cấp tính thường là: phù phổi cấp. viêm phổi... + Nếu mạn tính thường do lao. nấm. K. sỏi nhỏ phếnanơ (microlithiasis)... V ỌiÁ\(, \(iự ( H.2.19. Hình ánh khí phế quản đồ: Sơ đồ và hình X quang cho thấy hình sáng của cây phê quán trong vùng mờ của nhu mô phổi do tổn thương phế nang (hình ảnh dỏnx đặc phối/ consolidation) H.2.20. Hìnlỉ cánh bướm trong phù phổi cấp: Tổn thương phê' nang phân bô hai bên rốn phối (ẹiống cánli bướm) với hình mờ có bờ không rõ, có dâu khí phế quản đồ (mũi tên). 56 CHƯƠNG 2 4. Hội chứng mô kẻ 4.1. Định nghĩa Hội chứng mô kẻ bao gồm các dâu hiệu X quang biểu thị hiện diện của dịch hay tế bào bất thường ở khoảng kẻ nhu mô phổi. 4.2. Đặc điểm: Bóng mờ tổn thương mô kẻ có các đặc điểm sau: - Bờ tổn thương rõ - Không có tính hợp lưu và tính hệ thông - Không có hình ảnh khí phế quản (air- bronchogram) - Tiến triển thường chậm. 4.3. Biểu hiện - Dạng đường: Do dày các vách trong tiểu thuỳ hay vách liên tiểu thuỳ. Biểu hiện bằng các đường Kerley A,B,C. + Đường Kerley A là các đường mờ, thường có hình cung, kích thước 3-5 cm, dày 3-4 mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, trung tâm, phía trong nhu mô [H.2.22]. + Đường Kerley B: là các đường mờ, kích thước dưới 2cm, dày < 2 mm, nằm ở vùng đáy, ngoại biên và vuông góc màng phổi [H.2.21]. + Đường Kerley C: do chồng nhau của các đường Kerley A, B. - Dạng các bóng mờ: + Có thể ở dạng kính mờ (ground glass opacity) [do kích thước tổn thương rất nhỏ, phế trường trông như bị đục, bẩn] + Dạng nốt: dạng nốt nhỏ (l->3mm), nốt lớn (>3 mm) + Dạng lưới, dạng nốt- lưới, dạng tổ ong. 4.4. B ệnh căn - Đường Kerley gặp trong suy tim (T). - Dạng nốt gặp trong lao, di căn. [H.2.23,24] - Dạng tổ ong trong xơ phổi, bụi phổi... . X QUANG NGỰC 57 H.2.23. Hình ảnh tôn thương mô kẻ dạng nốt nhỏ ở hai bên trường phổi trong lao kê H.2.24. Hình ảnh tổn thương mô kẻ dạng nốt lớn (hình ảnh 'thả bóng') trong di căn ung thư vú 5H ________________________________ CHLt/\(.2 5. Hội chứníí phế quán 5.7. Dịnh nghĩa Hội chứng phố quản bao 2ồm các dấu hiệu X quang, biểu thị tổn thương trưc tiếp hay gián tiếp của phê' quản: dày thành, dãn phế quản hay tắc nghẽn phố quan. 5.2. Biểu hiện 5.2. ỉ. Dày thành pliê quán Do tổn Ihươnsi niêm mạc phê quan (viêm, sẹo..) hoặc phù nề mô kẻ quanh phê quán. Biêu hiện dày phê quán dưới dạnn hình “nònn súng’ (khi lia tới cùng hướntĩ với nhánh phê quán), đườiiii ray (tram lines) (hướng tia tới khỏnii cùng hướng với đườnn đi của phê quán). 5.2.2. Dãn phê Cịiídn Do dãn phê quan, cỏ thê dạiiii hình ốiiii. tràiiii hạt, túi. Biêu hiện trên phim dạng các đường mờ, kén sá ne, mực khí - dịch ỊH.2.25,26]. Hiện nay để chân đoán. CT với kỹ thuật chụp ly iiiai cao (hiiih resolution/ HRCT) đã thay thè cho kỹ thuật chụp phê quan can quaiiii và nội soi trước đây. H.2.25. Dãn phê quân với hình ảnh UỊión tay deo ịiătĩịị ịgant) ở tíĩuỳ trên phôi ị T) do phê quán chứa dấy dịch (mũi tên) -V QUANG NGựC_____________________________ ___________________________ 5‘) H.2.26. Hìnlì ảnh tôn thương dạnịi kén. dày thành phê quán trong dãn p h ế quản 5.2.3. Tắc p h ế quản hoàn toàn (Xẹp pliối) Là sự tắc nghẽn thông khí và sau đó là mất khí ở phần phổi phía sau đoan phế quản bị tắc. Biêu hiện trên hình ảnh bans các dâu hiệu sau [H.2.27Ị: - Dâu trực liếp: Tăng đậm độ nhu mô phổi xẹp, lĩiam thể tích vù nil phổi xẹp. các mạch máu vùng này bị khép lại tĩần nhau. - Dấu sián tiếp: Lồi rãnh liên tlìùy về vùnịỊ xẹp (do phổi xẹp kéo rãnh về phía tốn ĩlĩư(fnỉ>), tăng thông khí hù trừ ỏ các vùng phổi khô 112 bị tổn thương canh nó. có hình ánh rốn phổi, truiiii thất bị kéo về phía tổn thương, vòm hoành cùII2 bên bị kéo cao và khoảng liên sườn bị hẹp. Trong tất củ dấu hiệu trên. dấu hiệu lồi rãnli liên tlìiíỳ vế phía phối xẹp là dâu hiệu sớm và CỊULIÌÌ ỉrọniỉ nhất irony chấn đoán xẹp phối. 6«CHƯƠSCÌ H.2.27. Hình ảnh xẹp phổi thuỳ trên (P), cu kéo rãnh liên thuỳ lồi về phía xẹp phổi. Lưu ý: phía trong rãnh liên thuỳ lồi ra tạo hình chữ 'S ngược’ do lí phôi chèn ép (dấu hiệu 'S ngược’ trong chấn đoán xẹp phổi do u). 5.2.4. Tắc p h ế quản không hoàn toàn Sự tắc nghẽn phc^ quản không hoàn toàn làm cho khí đi vào thì được nhưng đi ra khó khăn làm ứ khí ở phần phổi phía sau chỗ hẹp ở thì thở ra. Biểu hiện trên hình ảnh bằng các dấu hiệu sau: - Dấu trực tiếp: Tăng thể tích vùng bệnh lý kèm theo hình ảnh tăng sáng vùnơ này vì giảm mạch máu do các phế nang ứ khí căng chướng. - Dâu gián tiếp: Lồi rãnh liên thùy về phía lành, lệch trung thất về bên lành khi thở ra: vòm hoành thấp, dẹt; rộng khoảng liên sườn. Tất cả là do ứ khí vùnơ phổi tổn thương. Các dâu hiệu này rõ ÌUĨ11 trên phim thì thở ra. Tuy nhiên, nếu mức độ rỗi loạn thông khí nhẹ thì rất khó phút hiện. V QUANG SGựC 61 5.2.5. Xẹp phổi dạng đường: Do xẹp phổi với thể tích tổn thương nhỏ. Thường gặp ở bệnh nhân sau mổ vùng bụng, bệnh nhân già, thông khí kém... Biểu hiện các hình mờ dạng đường, nằm ngang, trên vòm hoành, ihường ở các hạ phân thùy kém thông khí ỊH.2.28]. Diễn tiến thường hết tự nhiên khi lâm sànc và thông khí cải thiện. H.2.28. Hìnlì ảnh xẹp phối dạng đường vùng đáy (P) 6. Hội chứng mạch máu 6.1. Định nghĩa Hội chứng mạch máu bao gồm các dấu hiệu X quang biểu thị các thay đổi khẩu kính, số lượng cũng như tình trạng mạch máu phổi. 6.2. Biểu hiện 6.2.1. Phăn b ố và tái phân b ố tnần hoàn phổi Bình thường máu ở vùns đáy phổi nhiều hơn vùng đỉnh phổi. Khẩu kính mạch máu vùng đáy lớn 2 ấp hai lần mạch máu vùnơ đỉnh {phân b ố theo tí lệ 0.5/1.0). Ngoài ra, binh thường khẩu kính mạch máu cũnơ giảm dần khi đi từ 1/3 trong, ra 1/3 giữa và 1/3 ngoài của trường phổi. Khi có sự giảm lưu lượng tuần hoàn tại một vùng sẽ dẫn đến sự gia tăng máu đến vùng khác kế cận: hiện tượng tái phân bổ. Trong trườns hợp tăng áp tĩnh mạch phổi, máu của động mạch phổi sẽ tái phân bố ở vùng đỉnh phổi - khu vực dự trữ của tuần hoàn động mạch phổi [H.2.29]. Trường hợp này, khẩu CHƯƠSG2 kính mạch máu vùniĩ đính sẽ eấp đôi vùng đáy (phân bố" tỉ lệ 1.0/0.5: Tăng tuấn hoàn thụ dộny,). Lưu ý: Khí thũiiii khu trú ở vùng đáy cũng dẫn đến sự tái phán bố tuần hoàn ớ vùng đính. 6.2.2. TữỉĩỊỊ khấu kính mạch máu khu trú: gặp trong phình động mạch phổi (thay đổi truna thất) hay dò độna - tĩnh mạch phổi (có hình khối tròn với nhánh động mạch đôn và tĩnh mạch dẫn lưu dãn lớn). 6.2.3. Tăn í” khau kính mạch máu lan tocỉ Tro 11‘Ị một số trườnII hợp sinh lý (có thai, gắng sức, sốt) hay bệnh lý (shunt (T)-(P)) cố nia tănii cung lượng độn lĩ mạch phổi làm tăng khẩu kính mạch máu ở trunc tâm và nsoại biên. Thường khẩu kính mạch máu đỉnh bằng vùng đáy (plỉân bô tí lệ Ị .0/1.0: Tăng tuần hoàn chủ động). 6.2.4. Tãnỵ khâu k ín h inạclĩ máu trung tâm vù giam khẩu kính mạch máu nsỉoạị biên: Hình ảnh liên quan đến tăng áp động mạch phổi tiến triển: bệnh tâm phê mạn tính, shunt (T)-(P) tiên triển (tim bẩm sinh), thuyên tắc động mạch phổi. 6.2.5. Giám khâu kính mạcli máu klm trú hay lan toa Thường gặp trong: hẹp hay thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp lực phế nang (khí thũng, tác nghẽn phê quản), tăng áp lực trong khoang màne phổi (tràn khí màng phổi). H.2.29. Hình ảnh tăn ạ kliẩu kính mạch máu lan toã (tăng tuấn hoàn chú ítộìĩịi) trong thông liên thất V n i'A S d S C,ực í>.< 6.2.6. Tlìuy dổi rốn phối: lớn một hên (dãn hâm sinh, tắc động mạch), lớn hai hên (tãnn áp phổi, shunt (T)->(P)) nhỏ một hên (nia111 san độnti mạch phối mót bên) nhỏ hai hên (hẹp thân động mạch phối) 6.2.7. TãI1!I áp tĩnh mạch sau mao mạch hay tăniĩ áp độ 11 SI mạch trước mao mạch: dấu hiệu '(ini’ nliòm' (eiì ịumelle) IH.2.30Ị. Dâu hiệu này thây ỏ VÍUÌÌỊ rốn huy cạnh rốn. do hình độiiii mạch và phê quan đi k èm soil II sonii tia tới tạo nên. ĐỘHii m ạch mờ đậm . tròn, rõ net CÙI1ÍỊ kícli thước phố quan cổ hình viền tròn. manh. rõ. Tron lĩ tăim áp tĩnh mạch, viền phố quán dày. không rõ-^cho dấu liiệit vòmỉ nhẫn d ’Linneau). Do phù I11Ô ke thành phê quán và bó mạch quanh phê quán. Troniỉ tăng áp độne mạch trước mao mạch, độnn mạch dãn lớn so với phê quản tạo liìnli ‘con dấu' ị en sceau) • °B• o H.2.30. A: Hình ‘Ống nhòm': vòng tròn mảnh lù thành phế quản (b), hình tròn đậm, cùng kích thước là động mạch di kèm (a). Dấu hiệu ‘ống nhòm' trong tăng áp động mạch (B) và tăng áp tĩnh mạch (C) 64 CHƯƠNG 2 7. Hội chứng nhu mô: Tập hợp tất cả các hội chứng phổi trên (mục 3->6). 7.1. Định nghĩa Hội chứng nhu mô bao gồm các dâu hiệu X quang biểu thị các tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi. 7.2. Dặc điểm Tổn thương có nguồn gốc nhu mô phổi là các tổn thương có đặc điểm: - Bao quanh toàn bộ bởi phổi - Nếu ở ngoại vi phổi sẽ tạo với thành ngực góc tù - Nếu là hình ánh quá sáng lan toả hay khu trú thường kèm theo thay đổi số lượng hoặc khấu kính mạch máu. 7.3. Dậm độ Iihu mô pliổi (Lung density) - Ba yếu tố quyết định đậm độ nhu mô phổi: Máu - Khí - Mô. - Những thay đổi của một hay nhiều yếu tố trên làm thay đổi đậm độ nhu mỏ phổi. 7.4. Biếu hiện tổn thươìig nhu mô phổi 7.4.1. Bóng mờ tròn đơn dộc [H.2.31 ]: Thường là u phổi. Có thể lành hay ác tính. Đ ể đánh giá tổn thương u phổi lành hay ác tính trên X quang, thường dựa vào: kích thước (lớn hay nhỏ), đường bờ (đều hay nham nhở), câu trúc (vôi hoá...), tiến triển (nhanh hay chậm...) H.2.31. Hình mờ đơn độc ở ung thư p hế quản ngoại biên X QUANG NGựC 65 C hẩn đoán p h â n biệt bóng m ờ p h ổ i lành tính hay ác tính Lành tính Ác tính Hình dáng Tròn Bờ không đều Kích thước <3cm >3cm Bờ hình gai Không Có Bờ Rõ Không rõ Tổn thương vệ tinh Có Không Tạo hang + /- + /- Thời gian gấp đôi thể tích (double time) <1 tháng, >2 năm >1 tháng, <2 năm 7.4.2. Hình nhiều bóng mờ: Thường gặp do di căn (hình ‘thả bóng’) hay các bệnh lý khác như nang hydratic, lao, Hodgkin.. 7.4.3. Hình hang - Kèm hay không với hình mực dịch khí: thường gặp trong hang lao, u hoại tử, áp-xe hoá... [H.2.32-35] - Hình u nâm bên trong hang (Aspergilloma) với dấu hiệu liềm khí rất đặc trưng (air crescent sign) [H.2.34]. Dâu hiệu liềm khí này cũng thây ở nhiều nguyên nhân khác như: các loại nâm khác, viêm phổi do klebsiella, lao, u... - Vài đặc điểm hình thái cũng như độ dày thành có thể gợi ý bản chất lành tính hay ác tính của hang. + Độ dày thành hang: thành dày <2mm: có đến 95% là lành tính. Thành dày 2-15mm: tổn thương ác tính gặp đến 50%. Thành dày >15mm: tổn thương ác tính gặp đến >95%. + Hang nằm lệch tâm của bóng mờ hay bờ trong của thành không đều cũng gợi ý bản chất ác tính của hang. 66CHƯƠSti H.2.32. Hình hang lao với thành mỏng, H.2.33. Hình áp-xe với thành nhiều tổn thương cũ xung quanh mỏng, có mực dịch-khí H.2.34. Hình hang với hình u H.2.35. Hình hang với thành dày không nấm ịAspergilloma) bên trong, đều, bờ nham nhở, có mực dịch-khí tạo hình 'liềm khi'. bên trong trong ung thư phổi hoại tử A (JVA .XLi NGựC 67 7.4.4. Hình bóng sáng Nguyên nhân là các kén khí-phế quản phổi, khí phế thũng khu trú. Biểu hiện hình ảnh là các hình sáng, với viền mỏng xung quanh, không mạch máu. Có thể có mức dịch khí hay liềm khí khi bội nhiễm hoặc nhiễm nâm Aspergillose. 7.4.5. Hình tăng súng lan toa hoặc khu trú Nguyên nhân có thể do hen, tâm phế mạn, khí thũng khu trú, bónơ khí, tắc phê quan không hoàn toàn...[H.2.36] 7.4.6. Hình vôi hoủ Có thể gặp do nhiều nguyên nhân như u hạt, lao, lắng đọng hemosiderosin, u ác, u lành... [H.2.371 H.2.36. Hình sáng kìm trú ở đỉnh H.2.37. u lành (hamartoma) dóng vôi phổi ịP) và (T) do các bóng khí ở vùng giữa phổi (T) (mũi tên) (bulla) (mũi tên đen), có ép khí quản (mũi tên trắng) 70 CHƯƠNG 2 8.3. Đặc điểm Bóng mờ trung thất có các đặc điểm: - Giới hạn ngoài rõ (do tiếp xúc đậm độ khí của nhu mô phổi) - Giới hạn trone không rõ (do tiếp xúc, lẫn trong đậm độ nước-mô mềm của trung thất) - Tạo góc nhọn với đường tiếp tuyến ngoại vi phổi. Phân biệt khối mờ trung thất và phổi Trung thất Phổi 1 Trung tâm ở trung thất Trung tâm ở phổi Tạo góc nhọn Tạo góc tù Không có dâu khí phế quản đồ Có thể có hay không Bờ rõ, đều Bờ không đều Di động khi nuốt Di động khi thở Có thể hai bên Thường một bên H.4. Định vị tổn thươìig trung thất Nguồn gốc các tổn thương trung thất phụ thuộc nhiều vào vị trí tổn thương. Có nhiều cách phân chia các ngăn trung thất. — Phân chia được sử dụng phổ biên hiện nay(I) là trung thất CŨĨ12 được chia thành ba ngăn: trước, giữa và sau. Trưng thất trước là khoảng trước khí LỊULin, t u n , m ạ c h m á u lớ n . T r u n g th ấ t s a u lù k h o ả n g s a u k h í q u ả n , tim v à rốn phối. Trung thất giữa là khoảng giữa hai ranh giới trên [H.2.39]. - Phân chia khác theo Felson [H.2.40]: + Trung thất trước gồm phía sau xương ức đến bờ trước khí quản và bờ sau tim + Trung that giưa năm sau đường này đên một mặt phẳng phía sau của bờ trước cột sông 1 cm. + Trung thât sau từ mặt phẳng trên (2) ra sau đến rãnh bên cạnh cột sông, cung sau xương sườn H.2.39. Phân chia trung thất: T: Trung thất trước G: Trung thất giữa S: Trung thất sau H.2.40. Phân chia trung thất: theoFelson 1: Trung thất trước 2: Trung thất giữa 3: Trung thất sau 72 CHƯƯSG2 8.5. Vài dấu hiệu trung thất 8.5. ỉ . Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette) [H.2^41 ] Đây là dấu hiệu cơ bản trong phân tích phim X quang ngực. Được mô tả bởi H. Kennon vào 1935, nhưng thật sự áp dụng rộng rãi nhờ Felson. Dấu hiệu n à y g i ú p x á c đ ịn h v ị t r í c ủ a b ó n g m ờ tr o n g lồ n g n g ự c . Nội dung dâu hiệu như sau: Các bóng mờ trong lồng ngực nếu có mật độ nước và tiếp cận với các bờ tim hay với các mạch máu thì xóa mờ các câu trúc đó (đậm độ nước + đậm độ nước). Nghĩa là nếu hai bóng mờ (có phần chồng nhau) có cùng đậm độ nước, nếu chúng xoá bờ nhau thì cùng nằm trong cùng một mặt phẳng. Còn khi hai bóng mờ cùng đậm độ nước, không xoá bờ nhau thì không cùng nằm trong cùng một mặt phẳng [H.2.42,43]. Ví dụ: Nếu tổn thương xóa mờ các bờ tim (P) và (T) thì nằm tại thùy eiữa phổi (P) thùy lưỡi phổi (T), trung thất trước, phần trước màng phổi tương ứng các bờ tim (P) & (T). Nếu tổn thương tiếp cận và không xóa mờ các bờ tim (P) và (T) thì xuât phát từ: các đáy phổi chủ yếu tại phân thùy 10, phần sau của màng phổi đáy, trung thất sau. H.2.41. Dấu hiệu bóng mờ Tôn thương A xoá bờ tim (P) nằm ở thuỳ giữa (P). Tổn thương B không, xoá bờ VỚI bờ tim (P) nằm ở vùng đáy phôi phân thuỳ 10, hoặc màng phổi sau. X QUANG NGỰC 73 H.2.42. Dấu hiệu bóng mờ dương tính: II trim í: ilìíít trước {P) do II xoá bờ tim (T) H.2.43. Dâu hiệu bóng mờ âm tính: u ở phía sau (phân thuỳ 10) do đó k h ô n g xoá bờ tim - Ngoài ra còn một số dấu hiệu khác ứng dụng của dấu hiệu bóng mờ như sau: 8.5.2. Dấu cổ-ngực (le signe cervico- thoracique) Dâu hiệu này nhầm xác định tổn thương thuộc vùng cổ hay ngực trên. Nếu tổn thương thuộc trung thất trên mà bờ trên vượt qua quá bờ trên xương đòn, tổn thương đó nằm ở phần trunơ thất sau. Nếu không đi qua bờ trên xương đòn thì tổn thươnơ nằm ở trung thất trước [H.2.44-46]. 74 CHƯƠSC2 H.2.44. Dấu hiệu cổ ngực: Tốn thương A ờ trung thất sau có bờ trên vượt quá bờ trên xương đòn. Tốn thương B ở trung thất trước có bờ trên không vượt quá bờ trên xư nam phía trước hay san dộnịi much phôi. Khi giữa bóng I11CÍ vìing rôn. mà còn thây đước dộng mạcli phôi và các nhánh của MÓ thì bỏng mờ dó không nằm ờ rô 11. Nêu nằm ờ ròn. theo (lâu hiệu bóng mờ IIÓ pliải xoá 111Ờ bờ mạch máu dộng mạch pliổi. Cổ hai trường liỢp: - Nêu hổng mờ dó mà xoá bờ tim thì I1Ó sẽ nằm cùng mật phang với tim tức nằm phin trước động mạch phổi: dâu liiệu che phú I>hía trước ịrcconvrcmcni anlớricur) ỊH.2.52]. - Nêu bóng mờ đổ không xoá bờ tim thì I1Ó sẽ không nằm cùng mặt phẳng với tim tức nằm phía sail động mạch phoi: dâu hiệu che phú pliía sau ịrccouvrciììcní poslérieur) [H.2.51]. ặ ' H H.2.50. Dấu hiệu che phủ plìía trước ịrecouvrement antérieur) (liìnli A) và pltía sau ịrecouvrement postérieur) (hình tì). 78 CHƯƠNG 2 H.2.51. Dâu liiệu che phú pliía sau rốn phổi: Bóng mờ nam pliía sau rốn phối do klionq xoá hờ tim H.2.52. Dấu hiệu che phú phía trước rốn phổi: Iìóng mờ nằm pliía trước rốn phối do có xoá bờ tim X QUANG NGỰC 79 tí.5.5. Dâu hội tụ của mạch máu (cơnvergence)[H.2.53] Dấu này giúp xác định bóng mờ thấy ở vùng rốn trên phim thẳng lù nằm thực sự ở rốn phổi hay không và bỏng mờ đó cỏ bủn chất là mạch máu hay không phủi mạch máu. Nếu các mạch máu phổi dừng lại ở bờ của bóng mờ ở vùng rốn phổi, thì bóng mờ đó nằm thực sự ở vùng rốn. Nếu các mạch máu hướng về trung tâm của bóng mờ vùnơ rốn đó thì người ta có thể nghĩ đến nguồn gốc mạch máu của bóng mờ. Nếu các mạch máu hướng về một điểm mà không phải là trung tâm của bóng mờ vùng rốn đó thì bóng mờ đó không phải là nguồn gốc mạch máu (có thể u..) H..2.53. Dâu hiệu hội tụ rốn phổi IV. BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP 1. Viêm phổi (pneumonia) Có thể phân biệt viêm phổi thuỳ là viêm phổi chỉ liên quan một thuỳ và viêm phế quản phổi (hay viêm phổi tiểu thuỳ) là các tổn thương đông đặc phổi liên quan nhiều nơi, hai bên phổi [H.2.54,55]. Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi: virus, tụ cầu, liên cầu, Klebsiella, nâm, do tia xạ.. so CHƯƠSG2 Hình ảnh: Trên phim X quang k h ô n g th ể chẩn đoán tác nhân gây bệnh từ hình anh các bóng mờ. Phổi bị tổn thương thường tăng đậm độ do dịch viêm, xuât tiết tạo các hình mờ dạng tổn thương p hế nang (bóng mờ hợp lưu. bờ mờ có hình ảnh khí phê quản đồ..) hay dạn2 mô kẻ. Có thể có ít dịch mà ne phổi phản ứng. H.2.55. Hình ảnh phế quản p h ế viêm: nhiều bóng mờ rải rác hai phổi